みどり 住民票等の請求・申出書 川崎市

請
①どなたの証明が必要ですか 令和 年 月 日 求
川崎市 区 ・
住 所
申
フリガナ 生 明・大・昭・平・令 / 西暦 出
年
氏 名
月
に
年 月 日 は
日
本
②どの証明が何通必要ですか
人
□住民票の写し (300円) 世帯
通
（必要な人の氏名・生年月日）
確
全員
□消除者( )を含む
世帯
認
通 明・大・昭・平・令 / 西暦 年 月
□除 票 一部 書
日
世帯
通
類
全員 が
□記載事項証明書 (300円） 世帯
通 明・大・昭・平・令 / 西暦 年 月
一部 必
要
□その他（ 証明書） 通
明・大・昭・平・令 / 西暦 年 月 で

。
通 す
(うち無料 通） 円
③記載の要否をチェックしてください (チェックがなければ省略します)
日本国籍の方 外国籍の方 注意事項

世帯主氏名と続柄 □のせる □のせない ※

基
※
民
※
偽
※
個
本籍と筆頭者氏名 □のせる □のせない 国籍・地域 □のせる □のせない 本
的
間
事
り
そ
人
番

在留資格等 □のせる □のせない

人 業 の 号
権 者 他 を

□のせる □のせない

、
又 が 不 記
世帯主氏名と続柄 □のせる □のせない 在留カード番号 は
本
正 載
プ の し
中長期在留・特別永住等の区分 □のせる □のせない ラ
イ
人
に
手
段
た
証
※住民票コード・個人番号（マイナンバー）の記載が必要な方は申し出てください
住
住コ 個人番号 バ
民
に 明

ー
シ よ 書
票
り の
の コ

ー
④請求理由・利用目的（提出先等)をチェックしてください 侵
ド
住
民
提
出
害 票 先
□保険申請 □家族手当申請 □登記申請 □不動産手続き □確定申告 □免許申請 に
を
聞 等 は
つ の 法
□金融機関 □入国管理局 □査証申請 □勤務先 □進学 □年金申請 な い 交 律
が た 付 に
る り
□その他 お 書
を
受
よ
り
そ 面 け 行
れ に
⑤証明書を使用するのはどなたですか 書 た 政
の と 機
か
あ

、
せ き 関
□①と同じ（本人）※窓口に来た方が①と同じ方の場合は、①欄に署名又は記名押印が必要です。 連絡先 る
場
た は
３
独
り 立
合 ０
署名または記名押印
□①と同一世帯員【 ㊞】 ☎
す 行
（ ） は
交
る
万
円 政
こ 法
付 以
現住所（①の住所と異なる場合のみ記入） で
と
下 人
、

は の
き の
、

ま 法 罰 他
せ 律 金 社
□その他の人・法人（法人が申出する際は法人の名称、代表者氏名、事務所の所在地の記載及び代表者印を押印してください）
。

ん で に 会
禁 処 保
止 せ
住 所
、 、

障
①との さ ら
税
（所在 関係 れ れ
て ま 災
氏 名
。

い す
㊞
害
☎ （ ） ま 対
（法人名）
。

す 策
の
※本人または同一世帯員の人以外による申出の場合は利用目的の詳細を記載して下さい。また利用目的を確認するための資料が必要です。 手
続
き
を
行
う
民
⑥窓口に来た方はどなたですか（⑤と同じ場合は記載不要です） 間
事

□①と同一世帯員 □代理人（委任状が必要です） □法人の使者（委任状が必要な場合があります）

業
者
に
限
⑤との 定
住 所 関係 さ
れ
て
署名または記名押印 い
氏 名 ㊞ ☎ （ ） ま
。

本人 □免許証 □旅券 □個Ｃ □住Ｃ □在Ｃ □特永 □健康保険証 受付 照合・交付

確認 □年金手帳 □介護 □学生証 □社員証 □その他（ ）