แบบประเมินความเสี่ยง COVID-19

นาย ระ ก ผล โยงๅ
ชื่อ-สกุล ……………………………………………………………………………………………รหั สนิสิต……………………………………
6101010710027

26 นวาคม 2564
วัน/เดือน/ป7 ที่ประเมิน………………………………………………………………………………………………………………………….
*กรุณาแนบ Timeline ยIอนหลัง 14 วัน

ตอนที่ 1 การประเมินความเสี่ยง
กรุณาใสNเครื่องหมาย Ö ลงในชNองที่ตรงกับความเปPนจริง
ลำดับ คำถาม ใชE ไมEใชE
1 ใน 14 วันที่ผNานมา ทNานเดินทางไปในพื้นที่ที่มรี ายงานการระบาดของโรค
COVID -19 (ทั้งในและนอกประเทศ) หรือไปในสถานที่ที่ประชากรหนาแนNน
หรือมีความเสี่ยง เชNน สถานบันเทิง การเขIาชมการแสดงคอนเสิรbต สถาน ✓
บริการรIานนวด
2 ใน 14 วันที่ผาN นมา ทNานมีประวัติใกลIชิดหรือสัมผัสกับผูปI วe ยยืนยันการติดเชื้อ
COVID -19 ✓
3 มีผูIที่อยูอN าศัยรNวมบIานเดียวกันเดินทางกลับมาจากพืน้ ที่ที่มีรายงานการระบาด
ของเชื้อ COVID -19 ✓
4 ทNานเปPนบุคคลในกลุมN เสี่ยงติดเชื้อ COVID -19 (เด็กเล็ก ผูสI ูงอายุ มีโรค
ประจําตัว เชNน โรคหัวใจ โรคเบาหวาน โรคปอดเรื้อรัง โรคภูมคุIมกันผิดปกติ ✓
หรือกินยากดภูมติ IานทานโรคอยูN มีน้ำหนักเกินมาตรฐาน)

ตอนที่ 2 ทEานมีอาการและอาการแสดงดังตEอไปนี้หรือไมE
กรุณาใสNเครื่องหมาย Ö ลงในชNองที่ตรงกับความเปPนจริง
วันที่เริ่มปeวยหรือมีอาการอยNางใดอยNางหนึ่งดIานลNางนี้……………………………………………………………………………...
ลำดับ คำถาม ใชE ไมEใชE
1 มีอาการครั่นเนื้อครั่นตัว เหมือนมีไขI หรือวัดอุณหภูมิไดIตั้งแตN 37.5 องศา
เซลเซียสขึ้นไป หรือ มีประวัติมีไขIมากNอน 1-2 วัน

ะ
2 มีอาการไอ เจ็บคอ มีน้ำมูก หายใจหอบเหนื่อย ลิ้นไมNรับรส จมูกไมNไดIกลิ่น
ทIองเสีย มีผื่น ตาแดง
อื่นๆ ระบุ………………………………………………………………………………………..

ขIาพเจIาขอรับรองวNา ขIอมูลขIางตIนเปPนความจริงทุกประการ

ระสกศ
ลงชื่อ ......................................................
นาย ระ ก พจโยก
(………………………………………………….)
13 นวาคม 2564

9 00 และออ มาเ ยน คณะ

1700 18ะออ ทาน าว านบะห เ ด
19 00 นอน หอ กthe noble.

µ นวาคม

9 00 และออ มาเ ยน คณะ

1700 18ะออ ๗µ ตลาด ด

19 00 นอน หอ กthe noble.

15 นวาคม 2564

9 00 16 00 มาเ ยน คณะ
17 00 18 00 ทาน าว านGRAB

19ะ00 นอน หอ ก the noble

16 นวาคม 2564

9 00 แะออ มาเ ยน คณะ

lti00 18.00 ทาน าว าน NUM NUM
19 00 นอน หอ ก the noble
17 นวาคม 25แ
10 00 |6 00 สวน ตขอนแ น
น าวเ ยง ไ างวรรณนา

17 00 20 00 เ ด 0ขอนแ น

18 นวาคม 2564

และ00 เ2 00 อของ แมคโคร

12 00 นอน หอ Thenoble าง านGRAB

อ

19 นวาคม 2564
 หอThenoble าว านGRAB.
10 00 นอน อ

20 นวาคม 2564

8 00 16 00 เ ยน คณะ
16 00 นอน ทาน าว ตลาด ด

มา นวาคม 2564

8 00 แะออ เ ยน คน
16 00 นอน ทาน าว GRAB อ หอ thenoble
22 นวาคม