FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PMR

SMK NEGERI 3 PAREPARE

ANGKATAN XVIII
Jl. Karaeng Burane No.16 Mallusetasi kec. Ujung Parepare 91111

Nama Lengkap …………………………………………………………………..

Tempat Tanggal Lahir …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin …………………………………………………………………..
Kalas …………………………………………………………………..
Agama …………………………………………………………………..
Gol.Darah …………………………………………………………………..
Alamat …………………………………………………………………..
No.Hp/WA …………………………………………………………………..
Nama Orang Tua
a. Ayah …………………………………………………………………..
b. Ibu …………………………………………………………………..
Alamat Orang tua …………………………………………………………………..
No. Hp …………………………………………………………………..
Alasan Ingin Bergbung …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Parepare, ………………… 2022

Menyutujui

Calon Anggota Orang Tua/Wali Calon Anggota