SURAT KETERANGAN

Bismillahirrohmaanirrohiim.

Dengan Rahmat Allah SWT, pada hari ini ………………………………………………………………………………………………….

pukul …………………WIB, telah dilangsungkan akad nikah secara sah menurut hukum agama Islam.

1. Suami
Nama : ……………………………………………………………….
Tempat, Tanggal lahir : ……………………………………………………………….
Warga Negara : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Status : ……………………………………………………………….
Orang Tua : ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….

2. Istri
Nama : ……………………………………………………………….
Tempat, Tanggal lahir : ……………………………………………………………….
Warga Negara : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Status : ……………………………………………………………….
Orang Tua : ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….

3. Wali Nikah
Nama : ……………………………………………………………….
Status : ……………………………………………………………….

4. Maskawin
Berupa apa dan berapa : ……………………………………………………………….
Pembayaran : ……………………………………………………………….

5. Saksi
Saksi I : ……………………………………………………………….
Saksi II : ……………………………………………………………….

Sumedang, ……………………………………….

…………………………………. …………………………………………….

Mengetahui Wali Nikah Saksi - Saksi

…………………………………….
Saksi I

Saksi II
………………………………. …………………………..