Το Χαμόγελο του Παιδιού

Tμήμα Μελών &

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΕΘΕΛΟΝΤΗ Εθελοντισμού
Κωδικός: Δ1 - 01
Έκδοση: 6η -7/2020

Α. ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

1. ΟΝΟΜΑ ΚΑΤΕΡΙΝΑ
2. ΕΠΩΝΥΜΟ ΚΟΦΙΝΑΚΟΥ
3. ONOMA ΠΑΤΡΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ
4. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ 10/10/1981
5. ΑΡ.ΔΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ΑΙ571157
Τ.Α. ...............................

6. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΛΑΕΡΤΟΥ 1 ΠΕΡΙΟΧΗ ΝΕΑ ΜΑΚΡΗ Τ.Κ 19005

7. ΤΗΛΕΦΩΝΟ 22940-91760 ΚΙΝΗΤΟ 697-7632382

8. E-MAIL katerina_kofinakou@hotmail.com

Β. ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ

ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ ΛΥΚΕΙΟ Χ

ΜΕΤΑΛΥΚΕΙΑΚΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ (ΙΕΚ κ.α.)

ΑΠΟΦΟΙΤΗΣΗ Ή ΦΟΙΤΗΣΗ ΣΕ: Canterbury Christ Church University

ΑΤΕΙ ΑΕΙ Χ

Τμήμα ΨΥΧΟΛΟΓΙΑ

ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ

Τίτλος ....................................................................

ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΟ

Τίτλος ……………………………………………………………….

Γ. ΕΡΓΑΣΙΑΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ
 1. ΤΡΕΧΟΥΣΑ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗ ………………………………………………………………………

ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ…………………………………………………………………………………………

2. ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΑ………………………………………………………………………………………
…………..

3. ΕΘΕΛΟΝΤΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ …………………………………………………..

.…………………………………………………………………………………………………………..

Δ. ΤΟΜΕΙΣ ΕΘΕΛΟΝΤΙΚΗΣ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ ΣΤΟ ΧΑΜΟΓΕΛΟ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ

Σημείωσε τη δράση με την οποία θα ξεκινήσεις τον εθελοντισμό:

ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΠΑΙΔΙΩΝ ΣΤΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ ΠΑΙΔΩΝ (όλη την εβδομάδα)

ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗ ΣΤΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ ΠΑΙΔΩΝ

(Καθημερινές 17:00-20:00 εκτός Σαββατοκύριακου)

ΠΑΖΑΡΙΑ/ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

ΓΡΑΦΕΙΟ (Καθημερινές 09.00-17.00, εκτός Σαββατοκύριακου)

ΕΘΕΛΟΝΤΙΚΟ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙ

(Καθημερινές 09.00-17.00, εκτός Σαββατοκύριακου)

ΕΘΕΛΟΝΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΣΤΑ ΣΠΙΤΙΑ ΜΑΣ

 Μελέτη

 Δημιουργική Απασχόληση

 Οικιακές/Τεχνικές εργασίες

 Συνοδεία
ΚΕΝΤΡΟ ΣΤΗΡΙΞΗΣ ΠΑΙΔΙΟΥ ΚΑΙ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ

(Καθημερινές 09.00-17.00, εκτός Σαββατοκύριακου)

ΟΜΑΔΑ ΕΡΕΥΝΑΣ ΚΑΙ ΔΙΑΣΩΣΗΣ «ΘΑΝΑΣΗΣ ΜΑΚΡΗΣ»

Εάν είσαι εθελοντής αιμοδότης ή αιμοπεταλίων, θα μπορούσες να δηλώσεις τη διαθεσιμότητα

σου:

ΕΘΕΛΟΝΤΗΣ ΑΙΜΑΤΟΣ ΟΜΑΔΑ ΑΙΜΑΤΟΣ ………….

ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ

Ε. ΔΙΑΘΕΣΙΜΟΤΗΤΑ

ΗΜΕΡΕΣ ΠΟΥ ΜΠΟΡΩ ΝΑ ΔΙΑΘΕΣΩ

ΔΕΥΤΕΡΑ ΤΡΙΤΗ

ΤΕΤΑΡΤΗ ΠΕΜΠΤΗ

ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΣΑΒΒΑΤΟ

ΚΥΡΙΑΚΗ

Ευέλικτο ωράριο

Δηλώνω υπεύθυνα ότι :

o Όλα τα ανωτέρω στοιχεία είναι αληθή και σωστά

o Γνωρίζω ότι τα ανωτέρω στοιχεία θα παραμείνουν στο φορέα και θα συμπεριληφθούν
στο Μητρώο Εθελοντών του Οργανισμού «Το Χαμόγελο του Παιδιού»
o Συναινώ για τη χρήση των προσωπικών μου δεδομένων για τους σκοπούς του
Οργανισμού.
Ο/Η ΑΙΤΩΝ/ΟΥΣΑ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ

(ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ / ΥΠΟΓΡΑΦΗ)

ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΟΜΕΝΑ

1. ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ
2. ΠΟΙΝΙΚΟ ΜΗΤΡΩΟ
3. ΙΑΤΡΙΚΗ ΒΕΒΑΙΩΣΗ
4. ΜΙΑ (1) ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΑ