You are on page 1of 16

FORM PEMANTAUAN AMBULANCE

INSTALASI GAWAT DARURAT


RUMAH SAKIT HERMINA SUKABUMI
NO NAMA ALAT KESEHATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 BAG VALVE MASK BAYI v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
2 BAG VALVE MASK ANAK v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
3 BAG VALVE MASK DEWASA v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
4 LARYNGOSCOPE ANAK v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
5 LARYNGOSCOPE DEWASA v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
6 PEN LIGHT v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
7 PULSE OXYMETRI v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
8 STETOSKOP DEWASA v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
9 STYLET v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
10 SUCTION v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
11 TABUNG OKSIGEN v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
12 TERMOMETER v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
13 MONITOR v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
14 SYRINGE PUMP v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
15 INFUS SET v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
16 ETT v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
17 NASAL CANULE ANAK v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
18 NASAL CANULE DEWASA v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
19 NRM DEWASA v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
20 NRM ANAK v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
21 OROPHARINGEAL v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
22 SARUNG TANGAN v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
23 SURGICAL FACE MASK v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
24 IV CATHETER v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
25 LUBRICATING JELLY v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

OBAT-OBATAN
1 ASPILET 80 mg v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
2 DEXTROSE 40% v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
3 DEXAMETHASONE INJ v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
4 DIAZEPAM INJ v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
5 EPINEPHRINE INJ v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
6 NACL 0,9% v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
7 ISDN TABLET 5 mg v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
8 RINGER LAKTAT v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
9 SULFAS ATROPIN v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
9 STESOLID SUPP v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
10 DORMICUM v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

NAMA & PARAF PETUGAS Azhar Nabilah

Kaper Instalasi Gawat Darurat


Hekata Meyat
GAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v

bilah

PJ Ambulance
Azhar Nabilah
FORM PEMANTAUAN AMBULANCE
INSTALASI GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT HERMINA SUKABUMI
NO NAMA ALAT KESEHATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 BAG VALVE MASK BAYI v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
2 BAG VALVE MASK ANAK v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
3 BAG VALVE MASK DEWASA v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
4 LARYNGOSCOPE ANAK v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
5 LARYNGOSCOPE DEWASA v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
6 PEN LIGHT v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
7 PULSE OXYMETRI v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
8 STETOSKOP DEWASA v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
9 STYLET v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
10 SUCTION v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
11 TABUNG OKSIGEN v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
12 TERMOMETER v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
13 MONITOR v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
14 SYRINGE PUMP v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
15 INFUS SET v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
16 ETT v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
17 NASAL CANULE ANAK v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
18 NASAL CANULE DEWASA v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
19 NRM DEWASA v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
20 NRM ANAK v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
21 OROPHARINGEAL v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
22 SARUNG TANGAN v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
23 SURGICAL FACE MASK v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
24 IV CATHETER v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
25 LUBRICATING JELLY v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

OBAT-OBATAN
1 ASPILET 80 mg v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
2 DEXTROSE 40% v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
3 DEXAMETHASONE INJ v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
4 DIAZEPAM INJ v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
5 EPINEPHRINE INJ v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
6 NACL 0,9% v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
7 ISDN TABLET 5 mg v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
8 RINGER LAKTAT v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
9 SULFAS ATROPIN v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
9 STESOLID SUPP v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
10 DORMICUM v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

NAMA & PARAF PETUGAS Azhar Nabilah


Kaper Instalasi Gawat Darurat

Hekata Meyat
GAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v v

bilah
PJ Ambulance

Azhar Nabilah
FORM PEMANTAUAN AMBULANCE
INSTALASI GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT HERMINA SUKABUMI
NO NAMA ALAT KESEHATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 BAG VALVE MASK BAYI v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
2 BAG VALVE MASK ANAK v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
3 BAG VALVE MASK DEWASA v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
4 LARYNGOSCOPE ANAK v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
5 LARYNGOSCOPE DEWASA v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
6 PEN LIGHT v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
7 PULSE OXYMETRI v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
8 STETOSKOP DEWASA v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
9 STYLET v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
10 SUCTION v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
11 TABUNG OKSIGEN v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
12 TERMOMETER v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
13 MONITOR v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
14 SYRINGE PUMP v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
15 INFUS SET v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
16 ETT v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
17 NASAL CANULE ANAK v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
18 NASAL CANULE DEWASA v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
19 NRM DEWASA v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
20 NRM ANAK v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
21 OROPHARINGEAL v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
22 SARUNG TANGAN v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
23 SURGICAL FACE MASK v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
24 IV CATHETER v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
25 LUBRICATING JELLY v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

OBAT-OBATAN
1 ASPILET 80 mg v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
2 DEXTROSE 40% v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
3 DEXAMETHASONE INJ v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
4 DIAZEPAM INJ v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
5 EPINEPHRINE INJ v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
6 NACL 0,9% v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
7 ISDN TABLET 5 mg v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
8 RINGER LAKTAT v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
9 SULFAS ATROPIN v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
9 STESOLID SUPP v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
10 DORMICUM v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

NAMA & PARAF PETUGAS Azhar Nabilah


Kaper Instalasi Gawat Darurat

Hekata Meyat
GAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v v

bilah
PJ Ambulance

Azhar Nabilah
FORM PEMANTAUAN AMBULANCE
INSTALASI GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT HERMINA SUKABUMI
NO NAMA ALAT KESEHATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 BAG VALVE MASK BAYI v v v v v v v v v v v v v
2 BAG VALVE MASK ANAK v v v v v v v v v v v v v
3 BAG VALVE MASK DEWASA v v v v v v v v v v v v v
4 LARYNGOSCOPE ANAK v v v v v v v v v v v v v
5 LARYNGOSCOPE DEWASA v v v v v v v v v v v v v
6 PEN LIGHT v v v v v v v v v v v v v
7 PULSE OXYMETRI v v v v v v v v v v v v v
8 STETOSKOP DEWASA v v v v v v v v v v v v v
9 STYLET v v v v v v v v v v v v v
10 SUCTION v v v v v v v v v v v v v
11 TABUNG OKSIGEN v v v v v v v v v v v v v
12 TERMOMETER v v v v v v v v v v v v v
13 MONITOR v v v v v v v v v v v v v
14 SYRINGE PUMP v v v v v v v v v v v v v
15 INFUS SET v v v v v v v v v v v v v
16 ETT v v v v v v v v v v v v v
17 NASAL CANULE ANAK v v v v v v v v v v v v v
18 NASAL CANULE DEWASA v v v v v v v v v v v v v
19 NRM DEWASA v v v v v v v v v v v v v
20 NRM ANAK v v v v v v v v v v v v v
21 OROPHARINGEAL v v v v v v v v v v v v v
22 SARUNG TANGAN v v v v v v v v v v v v v
23 SURGICAL FACE MASK v v v v v v v v v v v v v
24 IV CATHETER v v v v v v v v v v v v v
25 LUBRICATING JELLY v v v v v v v v v v v v v

OBAT-OBATAN
1 ASPILET 80 mg v v v v v v v v v v v v v
2 DEXTROSE 40% v v v v v v v v v v v v v
3 DEXAMETHASONE INJ v v v v v v v v v v v v v
4 DIAZEPAM INJ v v v v v v v v v v v v v
5 EPINEPHRINE INJ v v v v v v v v v v v v v
6 NACL 0,9% v v v v v v v v v v v v v
7 ISDN TABLET 5 mg v v v v v v v v v v v v v
8 RINGER LAKTAT v v v v v v v v v v v v v
9 SULFAS ATROPIN v v v v v v v v v v v v v
9 STESOLID SUPP v v v v v v v v v v v v v
10 DORMICUM v v v v v v v v v v v v v

NAMA & PARAF PETUGAS Azhar Nabilah


Kaper Instalasi Gawat Darurat

Hekata Meyat
GAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

bilah
PJ Ambulance

Azhar Nabilah

You might also like