Larsen R - Anestezjologia 3. Anestezjologia Specjalistyczna

Anestezjologia specjalistycznaSpis tresci 22 23 24 25. 41 42 43 44 43 46 47 5 52 53 Wstep aa 984 ‘Zmiany fizjologiczne podczas ciazy .. 985 Drogi oddechowe i ezynnosé ukladu ‘oddechowego . 985 2.4.1 Zmiany anatomiczne 985 2.1.2 Wentylacia i auéyeie tenu......... 985 2.1.3. Oddychanie podezas porodu . 986 Czynnosé ukiadu krazenia.............. 986 2.2.1 Hemodynamika a utozenie ciaia .... 987 2.2.2. Hemodynamika podezas porodu . .. . 987, 22.3 Hemodynamika a zniecaulenie regionalne e 987 Objgtosé i sktad krwi 987 2.3.1 Objetosé krwi 987 2.3.2 Sktad krwi. .. = 988 Preew6d pokarmowy ogg Zmiany psychiki 989 Macica i lozysko...... cece 989 Krazenie maciczno-lozyskowe. .......-..989 3.1.1 Matczyny przeplyw lozyskowy .... . 989 3.1.2, Plodowe krazenie tozyskowe .......990 3.1.3, Wymiana lozyskowa 990 Czynnosé skurczowa macicy - 990 Dziatanie anestetykéw i srodkéw pomocniczych na ee yinae skurezowg macicy. Wena! 991 Anestetyki weiewne 991 ‘Anestetyki dozylne, opioidy i leki uspokajajgce . = 992 Srodki znieczulajgce crane 902 Leki stymulujace ezynnos¢ skurezowa macicy....... 2993 Leki pobudzajace receptory B . -993 Leki obkurczajgce naczynia. wee 994 ‘Wplyw innych czynnik6w.. +. +... 50-5. 995 Przechodzenie anestetykow i srodkow pomocniczych przez fozysko ........995 Fizykochemiczne wlasciwosci lekéw...... 995 Wiasciwosei jednostki macicano-tozyskowo- -plodowej = 996 Farmakologia plodowa ..... 996 61 62 63 64 65 6.6 37 Potoznictwo tlum. G. Durek 53.1 Praenikanie srodkow farmakologicznych do plodu....... 996 5.3.2. Dystiybucja lek6w w organizmie plodu 997 5.3.3. Plodowy metabolizm i wydalanie TAGW acne 2-997 5.3.4. Driaianie lekOw na plod ‘Nadz6r ptodu podezas porodu....... 1002 5.4.1 Gazometria krwi plodu 1003 5.4.2 Diagnostyka kardiotokograficana (KTG).. e121 1003 5.4.3. Czgstosé aki serea plodu. ....... 1003 Znieczulenie regionalne do porodu sifami natury ... eevee 1004 Béle porodowe 1005 6.1.1 Pierwszy okres porodu (okres rozwierania) . 1005 6.1.2. Drugiokres porodu foktes wydalani), 1005 Ledéwiowe znieczulenie zewngtr2- OPONOWE ev ceeeeseee - 1006 6.2.1 Wskazania. 1006 6.2.2 Preeciwwskazania 1008 623 Dzialanie niepodadane i powiklenia 1008 624 1010 625 +101 6.2.6 Wybér Srodka acca migiscowd 4... 101 62.7 Zewnatreoponoyie stosowanie opividew ... =. 1012 62.8. Podpejeceyndwkowe stosowanie opioidéw ake 1013 62.9 Zevmatrzoponowe stosowanie Klonidyny rife ree teeeeal OL 6.2.10 Zastosowanie znieczulenia zewngtrzoponowego w poloinictwie....... 1014 6.2.11 Podzial zadas — wspétpraca anestezjologa z poloznikiem 1018 Znicczulenie krzyzowe ....66.6..2.... 1018 Znieczulenie podpajeczynéwkowe. ...... 1018 Blokads nerwu sromowego ... 1019 Blokada przyszyjkowa. .... eee 1019 Znieczulenie do ciecia cesarskiego . . 1019 Wkazania. eee oo ec cece eee LOTS984 Ill Anestezjologia specjalistyczna 1.2. Wybér metody zniecznlenia............ 1019 73 Znieczulenie zewnatrzoponowe 1020 73.1 Wizyta anestezjologicana. ........ 1020 7.3.2. Wyb6r Stodka mieczulajgcego migjscowo. - 1021 733. Skojarzenie Sodka znicczulajgcego miejscowo z opioidem podawanym zewngtrzoponowo 1022 7.3.4 Wetrayknigcie srodka zaieczulajacego miejscowo przez igle lub przez cewnik? ....., aidtnirs pe1028 735 Dawketestowa . - 1023 7.36 Postgpowanie po niezamierzonyim nakluciu opany twardej = 1023 737 Hipotengja..... <5 6.0... oe.» 1023 73.8 Dreenia migsniowe .. pee 1024 73.9. Reakeje toksyeae po podanin Srdidka miecaulajgcego migjscowo . 1024 7.3.10 Calkowite znieczulenie podpajgczyndwkowe: lub ZewngtrZoponowe . 6... ne 1024 73.11 Niewystarczajace dzialanie przeciwbdlowe ...... = 1025 73.12 Cay pacjentki naleZy poddaé sedaeji? 1025 73.13 Nudnoset i wymioty 1025, 7.3.14Zaburzenia oddyshania (dyspnoe) .. 1026 7.3.15 Postepowanie préktyczne. ........ 1026 7A Zniecaulenie podpagezynowkowe = 1027 74.1 Wybér Srodke znieezulajacégo miejscowo ..., -+- 1028 742. Wybér ighy rdzeniowe} . - 1029 7.4.3 Postepowanie praktyezne - 1029 744 Laczone mieezulenie podpijeczy- ndwkowo-zewngtrzoponowe ...... 1030 75 Zuicozulenie ogdlne......... 1030 75.1 Zespsl zyly gl6wnej dolnej - 1030 752 Aspiracja wesci dotgdkowej do phic ..... - 1031 75.3 Teudnosei i niepowodzenia podezas intubacji dotehawiezej .... 1033 754 Duidlatiena pldd ....... 1034 755. Wybér srodka do worowadzenia do znieczulenia es Peeper a re aa 1034 75.6 Anestetyki stosowane do podtrzymania zniecaulenia .... 1035 78.7 Scodki zwiotezajgce migsnie ..... . 1036 7.5.8 Preoksygenacja ~~ 1036 - 1036 . 1037 75.9 Nada6r podezas zicczulenia 7.5.10 Postepowanie praktyczne 8 Znieczulenie w wybranych sytuacjach potozniczych ........... 1037 8.1, Polozenie miednicowe, 1037 8.1.1, Uwagi praktyczne - 1038 8.2 Cigza mnoga........ 1038 8.2.1. Uwagi praktycane - - 1038 83. Pordd preedwezesny - 1039 8.3.1. Uwagi praktyczne - 1039 84 Krwotoki przed porodem i po porodzie -. - 1039 8.4.1 Loiysko przodujgce ....... - 1040 8.4.2. Pracdwezesne odklejenie toiyska .. 1040 8.4.3. Krwawienie 2 prrodujacego naczynia....... - 1041 84.4 Peknigcic macicy ... - 1041 84.5 Atonia macicy..... cee 1041 8.5.Reozne wydobycie lozyska .... 1042 8.6 Stan przedraucawkowy, raucawka porodowa i zespol HELLP. ............ 1042 8.6.1 Terminologia. ..... e+ 1042, 8.6.2 Etiologia i patofizilogia ........ 1043 86.3 Leczenie co 1045 8.6.4 Postepowanie praktyezne......... 1047 87 Cukrzyea... 2.2... cite saa ae LOS 8.8 Choroby serea.....-. eget) 8.8.1 Postepowanie praklyezne ......... 1050 9 Znieczulenie w okresie city .... ... 1050 9.1 Wolyw lekéw na pléd 0.0... .-.- 1050 9.2. Wplyw znieczulenia i operacji na pacjentky . 1053 9.3. Zagrozenia wystepujgce u cigzame) ..... 1053 9.4 Postepowanie praktyczne, eet 9.4.1 Ovena praedoperacyjna . .. 1054 9.4.2. Profilaktyozna tokoliza .. . 1054 9.4.3. Czy istnieje 2wigkszone ryzyko aspiragji do pluc? .. % 1054 944 Wyb6r metody znicezulenia ...... 1054 9.4.5 Leczenie poopericyjne .......... 1055 9.4.6 Operacie lapsroskopowe uciegamych ........ 1055 9.4.7 Zniecnulenie w okresie karmienia Peis 2: i ces ne desea TOS 10 Zgony w okresie ciazy zwigzane ze znieczuleniem seces ee 1056 10.1 Definicie. woo ods 1056 10.2 Copstosé zgonéw matek. z 1057 10.3 Praycayny . 22.26. eee ceebeeeees eee 10ST 10.4 Wnioski.......... z = + 1058 Pistiennictwe. oe. SNL erOSet 1 Wstep W ciazy, podezas nasilenia b6l6w porodowych i w trakcie porodu dochodzi do wystapienia fizjo- logicanych zmian, ktére dla znieczulenia w potoznictwie majg istotne znaczenie. Te zmiany decydu- Ja nie tylko 0 wyborze anestetyku i rodzaju znie~ czulenia, ale takze wymagaja zwrdcenia uwagi na dzialanie tych stodk6w na czynmos¢ skurezowa macicy, nasilenie béléw porodowych i na pléd.37. Potoznictwo Istotng role odgrywaja rowniez specyficane, zwi zane 7 ciaza, powiklania znieczulenia mogace spo~ wodowaé zagrozenie Zycia cigzarnej i plodu. Znieczulenie jest sz6stq pod wzgiedem czgsto- Sei prayezyng Smicrei u cigzarnych: 2,2% wszystkich 2wigzanych z cigzq przypadk6w smiertelnych (na podstawie danych angielskich) spowodowane sq znieczuleniem, z ktérych blisko 100% byloby moiliwe do uniknigcia. Niedoswiadezenie i niedostateczne opanowanie techniki znieczulenia przez anestezjologa sq jednym z najwazniejszych czyn- nikéw sprawezych Smiertelnosei matek. 2 Zmiany fizjologiczne podczas ciqzy Zmiany fizjologicmne podczas ciazy dotycza wszystkich, nie tylko bezposrednio zwiazanych 7 cigiq narzadéw. Bezposrednie znaczenie dla znieczulenia cigzamych maja przede wszystkim nastepujace narzady oraz zmiany ich ezynnosci: drogi oddechowe i czynnosé uktadu oddechowego, serce i uktad naczyniowy, objgtosé krwi i sktad knwi, przew6d pokarmowy. 2.1 Drogi oddechowe i czynnosé ukladu oddechowego. Ciqéa prowadzi do anatomicznych i funkejonal- nych zmian w ukladzie oddechowym, ktére podczas znieczulenia musza byé brane pod uwage (tab, 37.1). Dodatkowo na ezynnosé ukladu oddechowego wplywajq rowniez: bél, strach, stosowane Ieki przeciwbélowe i anestetyki. 2.1.1 Zmiany anatomiczne Blona Sluzowa nosogardzieli, krtani, tchawicy i oskrzeli jest przekrwiona i z tego powodu obragknigta i zaczerwieniona, Te zmiany moga lec nasileniu w przebiegu niezbyt zaawan- sowanych zakazefi gomych drég oddechowych iub w stanach przedrzucawkowych i rzucawee. Wane xklinicznego punktu widzenia: ~ lekkie zakazenia moga byé zludne, = oddychanie przez nos, przede wszystkim podczas porodu, jest utrudnione, 985 ee alae Pee oe Parametry Preecietne zmiany Calkowita pojemnosé pluc Odo 5% Wedechowa objetosé zapasowa 45% \Wydechowa objetose zapasowa 20% Objetosé zalegajace -20% Czynnosciowa pojemnosé zalegajaca 20% Pojemnos¢ éyciowa bez zmian Objgtose zamykania bez zmian Objetose oddechowa +40% Czestosé oddechow +15% Wentylacja minutowa +50% Minutowa wentylacja pecherzykowa — +70%. Preestrzefi mattiva bee anniiat Opér oddechowy 36% Podatnos¢ pluc bez zmian Catkowita podatnosé =30% — podezas intubacji przez nos istnieje zwigkszone ryzyko krwawienia, Przepona jest przesunigta ok. 4 cm ku gorze przez powigkszong macicg. Ustawienie Zeber jest pozio- me, przednio-tylny i poprzeczny przekréj klatki piersiowej zwigksza sig 0 2 cm, a obw6d Klatki piersiowej 0 5-7 cm, Wdechowa objetos¢ zapasowa zwigksza sig, a calkowita pojemnosé pluc pozostaje niezmieniona, CzynnoSciowa pojemnosé zalegajgea. Od ok. 20 tygodnia ciqzy zmniejszaja sie wydechowa objetos zapasowa i objetos¢ zalegajqca. Powoduje to spadek czynnosciowej pojemnosci zalegajqce] 0 ok. 20% lub tez 0 300 ml. 2.4.2 Wentylaeja i zudycie tlenu Od 10-12 tygodnia cigzy dochodzi w spoczynku do wzrostu wentylacji minutowej, ktéra w terminie porodn jest 2wigkszona 0 ok. 50% w stosunku do wartosei wyjéciowych. Ten wzrost wentylagji minntowej jest przede wszystkim spowodowany zwigkszeniem objetosci oddechowej, natomiast ilosé oddech6w warasta nieznacznie lub pozostaje niezmieniona. Anatomiczna i fizjologiczna prze- strzefi martwa pozostaje niezmieniona, znacznie zwigkszona jest wentylacja pecherzykowa. Ta fizjologicena hiperwentylacja u cigzarnych jest prawdopodobnie spowodowana zmiana- mi hormonalnymi i prowadzi do nastepujacych zmian w gazometrii:986 Ill Anestezjologia specjalistyczna Wartosti gazometryemne u cigzarhyen: ~ paCOy: 32-33 mmHg, ~ paOs: 106-108 mmHg, ~ pH: bez zmian, ~ BE: ~4 mEq/. Pomimo hiperwentylacji nie stwiendza sig jednak oddechowej alkalozy, poniewaz wodoroweglany Ww surowicy kompensacyjnie obnizaja sig o ok. 4 mEq/l. Zuiycie tlenu w czasie ciazy werasta i w terminie porodu jest wyzsze o ok. 20% w stosunku do wartosei wyjsciowych. Prayezyng tego warostu jest zwigkszone zapotrebowanie przez jednostke plo- dowo-lozyskowa oraz wzrost pracy oddechowej i pracy serca, 2.1.3 Oddychanie podezas porodu Wentylacja i zuiycie tlenu werasta dale} podezas porodu. Béle porodowe, strach i pobudzenie mo- 29 zacznie przyspieszyé oddychanie, co prowadzi do istotne} hiperwentylagji. Moze sig. to. wiqzaé x nastepujacymi zagrozeniami: — kurezem naczyfi mézgowych ze zmniejszeniem przeplywu mézgowego, — kurezem naczyi maciezno-tozyskowych 2¢ spadkiem przeply wu kewi przez macice i plodo- ‘wego zaopatrzenia w krew, — zaleznym od alkalozy przesunigciem w tewo krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny 2¢zmni¢}- szeniem oddawania tlenu tkankom matki i plodu. Nadmiernie prayspieazone oddychanie w za sie porodu moze byé za pomoca skutecznego leczenia bélu porodowego istotnie zmniejsz0- ne lub prawie zlikwidowane. Szczegdlnie przydatne jest ciggte znieczulenie zewnatre- oponowe, Znaczénie zmian w ukladzie oddechowym dla anestezjologa: — Wprowadzenie do znieczulenia 2 uiyciem anestetykéw wziewnych u cigzarnych nastepuje szybciej nit u niecigzarych pacjentek. Pe- cherzykowy pobér anestetykéw jest wigkszy 2 powodu zwigkszonej wentylacji i zmniejszo- nej pojeninosei.zalegajqce} (zob. rozdz. 3). — Wyprowadzenie ze znieczulenia wziewnego Jest szybsze, poniewaz czas wydychania aneste- tyk6w 2 powodu wyze) podanych prayczyn jest krotszy, — Podezas znieczulania cigzamych w3trymestrae cigdy, istotaym zagrozeniem jest: hipoksja, hiperkapnia i kwasica oddechowa. Moze mieé to miejsce podezas fazy bezdechu w trakcie wy- konywania intubacji, kiedy dochodzi do szybkiego spadku paO; (prawdopodobnie z powodu awigkszonego zapotrzebowania na tlen i zminiejszonej czynnosciowej pojemnosei zale- gajacej) juz po 30 s do 50-60 mmHg. Waine: HS SES EG Przed wprowadzeniem do znieczulenia Koniecz- a jest wystarczajaca preoksygenacja, ktora za- bezpieczy matke i ptéd przed niedoborem tlenu. Takie podczas intubacji tchawicy nie bedzie tra- cony niepotrzebnie czas Nadmierna hiperwentylacja podezas znieczulenia musi byé zmniejszona, gdy2 wyragna hipokapnia u cigzarnych powoduje zmniejszenie praeply- ‘wa maciczno-lozyskowego z. hipoksja u plodu. 2.2 Czynnosé uktadu krazenia Pojemnosé minutowa serea. Podezas cigiy po- jemnosé minutowa serea wzrasta, Wzrost ten rozpoczyna si¢ w 8 tygodniu ciazy, a jego maksymalne zwigkszenie 6 30-50% w stosunku do wartosci wyjsciowej obserwowane jest w 30-34 tygodniu cigzy (tab. 37.2). ‘Ten wzrost utrzymuje sig az do porodu. Warost pojemmogei minutowej serea jest spowodowany wzrostem czgstosci akeji serea i objgto- Sci wyrzutowej. Obeigienie wstgpne (preload) warasta w wyniku zwigkszone} objgtosei krwi, spadek natomiast obwodowego oporu naezynio- wego i lepkosci krwi powoduje spadek obeiazenia nastepezego (afterload). Pologenie serca jest zmienione pizez wysokie ustawienie przepony, co powodnje Jewogram w zapisie EKG, ana 2djgciu RIG klatki piersiowej widoczne jest niewielkie, rekome powiekszenie serca, Podezas ostuchiwania serca stwierdza sig glosny, rozdwojony pierwszy ton, a czasami takée delikatny, Klapigey skurezowy szmer. Crestosé akeji seren. Podezas cigzy dochodzi do {i¢j wzrostu 0 10-15 uderzeri na minute. Cignienie tetnicze kewi. Poniewai. obwodowy opér naczyniowy obnida sig, cisnienie tgtnicze nieznacznie spada. Bardziej odnosi sig to do cisnienia rozkurczowego, tak Ze amplituda cisnicnia tetni-Sf. FOOEICHO: Ee nea = Parametry Czesto¥é akcji serca 17% Pojemnos¢ minutowa serca +30%-50% Objetosé wyrzutowa +18% Obwodowy opér naczyhiowy 20% Plucny op6r naczyniowy 35% czego krwi jest zwigkszona 0 ok. 10 mmHg. Ten spadek cignienia tetniczego krwi zaczyna sig w L trymestrze ciazy, a najniisza wartosé uzyskuje wil trymestrze. Przyjmuje sig, Ze ta wazodylatacja spowodowana jest praede wszystkim zwigkszona produkejq prostacyklin przez. Srédbionek. exisreaacminayrcrn Tetniczego krwi w ciaéy sq zawsze patologicane. Za gome wartosci ciénienia teiniczego krwi przyjmuje sig najezescie] 140/90 mmHg. Skurczowe ci- fnienie > 160 mmHg lub rozkurczowe cisnienie > 110 mmHg sq objawami cigekiego nadcisnienia. CiSnienie zylne. Cignienie ZyIne, poza doing cze- Scig ciala, pozostaje w zakresie normy. Rozszerzal- nose 2yt warasta podezas ciazy nawet 0 150%, Zyl- na c7e8¢ kapilar jest rozszerzona, zwigksza sig ich ‘wypelnienie, a przeplyw krwi sig zmnicjsza. 2.2.1 Hemodynamika a ulozenie ciala Powszechnie jest znane, ze podczas zmiany pozy- ji rodzqce} 2 polozenia na plecach do pozycji bocznej pojemnos¢ minutowa serca wzrasta. Nato- miast podezas skurczu macicy wzrost pojemnosei minutowej serca jest w pozycji na pleeach wigkszy niz.w uloeniu na boku Unicktorych cigzamych w ulozeniu na plecach dochodzi do zespotu ucisku Zyly glownej dolnej ze spadkiem pojemnosci minutowej serea, co mo- ie prowadaié do wstrzasu, niebezpiecmego powi- Klania u matki i plodu. Ten zespét powinien byé natychmiast rozpoznany i leczony. 2.2.2. Hemodynamika podczas porodu Hemodynamiczne zmiany podczas ezynnosci skurczowej i porodu zaleia przede wszystkim od nastepujacych czynnikéw: For — rodzaju porodu, = ulozenia ciata rodzacej, = sily uéytej do wydobycia piodu, — stosowanych anestetyk6w, = dzialania lek6w i plynéw infuzyjnych. Podezas crynnosci skurezowej 2 kaidym skurczem macicy dochodzi do znacznego wzrostu pojemnosci minutowej i pracy serea, pray czym ich gwaltowny wzrost jest obserwowany bezposrednio po wydobyciu lozyska. Czgstosé akeji serca podczas skurezu macicy zazwyczaj sie zmniejsza, podczas gdy cisnienie tetnicze wzrasta: skurczowe o 15-20 mmHg, a rozkurezowe 0 10-15 mmHg; cisnienie w 2yle udowej réwniez wzrasta. Podezas b6l6w partyeh wzrasta cisnienie wewngtrz Klatki piersiowe} oraz. osrodkowe (central- ne) ciSnienie zylne. Bezposrednio po rozpoczeciu b6l6w partych krew z pluc zostaje ptzesunigta do lewego serca, warasta cisnienie skurezowe i roz- Kurezowe. W dalszym przebiegu zatrzymanie od- dechu powoduje spadek cisnienia tetniezego przez hamowanie wzrostu Zylnego naplywu. We wezesnym okresie po porodzie pojemnos minutowa serca najpierw jeszcze wzrasta, nastepnie razem z czestoscig akeji serca i objetoscig wyrzutowa w okresie 24-72 godz. zblida sie do wartosci stwierdzanych we wezesnym okresie ciazy. Wartosci wyjsciowe sq ponownie uzyskane 6-8 tyg. po porodzie. 2.2.3 Hemodynamika a znieczulenie regionalne W przypadku zastosowania znieczulenia zewnatrzoponowego wzrost pojemnosci minutowej serca podezas porodu, 2 niedokladnie znanych preyezyn, jest mnie} zaznaczony. Ten efekt jest pozadany u pacjentek z chorobami serca lub innymi schorze- niami, w kt6rych 2wigkszona pojemnosé minuto- ‘wa serca musi by¢ obnizona, 2.3 Objetosé krwi i sktad krwi 23.1 Objetosé krwi Podezas ciazy calkowita objetosé krwi progre- sywnie warasta, uzyskujge maksymalna objetosé w 30-34 tygodniu ciazy; objetost ta utrzymuije sig do porodu.988 Ill Anestezjologia specalistyczna Objetosé osocza i komérkowa ezgésé skladowa krwi nie ulegajq zmianom w tym samym wymia- ve. Warost objetosci osocza nastepuje istotnie szyboiej. Maksymalny wzrost 0 ok. 30-40% nastg- puje w 30-34 tygodniu cigzy, podezas gdy liezba krwinek czerwonych wztasta wolniej i tylko 0 ok. 20-30%. Zmiany te prowadza do hemodylu spadkiem liezby erytrocyt6w, hematokrytu (0 ok. 10-15%) i stezenia bialek kiwi. Te spadki sq jednak tylko relatywne i spowodowane rozcieticze- niem, gdyé ich hezwegledne wartosei wzrastajg. Klinicznie jest wazne: Doha granica stezenia hemoglobiny u cigzarnych: = 11 g/dl w Li Ill trymestize cigzy. = 105 g/dl w I rymestrze ciaiy. W wynikn hemodylucji dechodzi do obnizenia lepkosci kerwi o ok. 12%. Dodatkowa czgsé calkowitej objetosei krwi 2najduje sig przede wszystkim w naczyniach maci- oy, piersi, migsni i skéry. Ta zwiekszona objetosé krwi zabezpiecza przemiang materi pomigdzy matka a plodem, a opréez tego stanowi ochrone przed utratg podezas porodu. prawidlowego, przebiegala- ccego bez komplikacji porodu przez pochwe wynosi ok. 400-500 mi. Wskazaniem do pretoczenia koncentratu krwinek czerwonych jest stezenie Hb < 6 g/dl. Jak przedstawiono w rozdz. 28, przy ustalaniu wskazai do przetoezenia nalezy braé pod uwage. dodatkowe ryzyko i stan pacjentki, 2.3.2 Sklad krwi Leukocyty. Podezas cigiy liczba Teukacyt6w 10000- 12 006/41 uwadana jest za normg, Podczas porodu i po porodzie ich liczba moze jeszcze werosnaé. Czynniki_krzepnigcia. Aktywnos¢ ezynnikéw VILVIIL i X istotnie warasta, a takze nieznacanie czynnikéw I i IX. Stezenie fibrynogenu osiaga <¢ 400-600 mg/dl. A zatem krzepliwosé krwi y Werasta, Tanadkrzepliwosé krwi z jednej strony chroni praed nadmierna jej utrata, natomiast 2 drugiej nasila obserwowane podezas cigzy powi- Klania zatorowo-zakrzepowe, Zmnicjszona podezas cigzy aktywnosé fibry- nolityezna nasila sig podezas porodu. W macicy stwierdza si¢-podwyzszone stezenie aktywatora plazminogenus wskutek peknigcia na- ezyri macicy lub wnikania czesci tkanek 2 migSnia macicy do krazenia matezynego moze dojs¢ do ak- tywacji fibrynolizy i cigzkiego krwawienia. W praeciwiesistwie do tego, lozysko jest fibrynoli- tycznie nicaktywne i zawiera czynniki hamujgce fibrynolize Bialka osoeza. Bezwzgledna zawartos¢ biatck w surowiey krwi wzrasta, z powodu jednak liemo- dylucji ich stgzenie w surowicy spada. U cigéat- nych stegenie bialek w surowicy utrzymuje sig na doine} granicy normy i wynosi ok. 4,4 g/dl. Obnizenie cisnienia koloidoosmotyeznego spowodowane spadkiem stgzenia bialek w surowicy kewi sprzyja powstawanin obtzek6w pod koniee ciaty. Cholinoesteraza w surowiey, AktywnoS tego en- zymy w terminie porodu jest zmniejszona o ok. 30%; wystareza to jednak, aby hydroliza estro- wych anestetykéw lokalnych i sukeystylocholiny preebiegala bez zaburzeii i ich dziadanie nie ulega- to wydluzenin Elektrolity w surowicy. Stezenia elektrolitéw utrzymujg sig w zakresie doinyeh wartosci normy, aich zmiany nie majg znaczenia Klinicanego. 2.4 Przewéd pokarmowy Podezas ciazy Zotadck moze zostaé przesunigty przez powiekszony trzon macicy; co powoduje zmiang osi Zolgdka 2 pionowej na pozioma, Werost natomiast cignienia wewngtrz zoladka 2 jednoczesnym obnizeniem napigcia ,zwieracza” przelykowo-Zoladkowego sprzyja regurgitacjom, Napiecie i perystaltyka Zoladka sq podezas ciqzy umniejszone, dlatego ted u cigzarnych wystepuje wigksza sklonnos¢ do nudnosci i wymiot6w. Sa- ma ezynnost porodowa nie ma zadnego wplywu na perystaltyke w obrebie dolgdka. Anestezjolog musi zwr6cié uwage, Ze: bem strach, leki uspokajajqce ora? analgetyki Zgrupy morfiny, a takze lezaca plaska pozycja powoduja nieprzewidywalne opdénienie oproznia- nia Zolqdka, Dlatego tez kaéda cigzarna w Il trymestrze ciady musi by traktowana jako pacjant- ka z pelnym zoladkiem i seczegslnie zagrozona aspiracja podczas wprawadzenia do znieczul37. Poloznictwo 989 2.5 Zmiany psychiki Prawie wszystkie kobiety podczas cigzy sq obciq- Zone dodatkowymi, emocjonalnymi. problemami. Te specyfiezne, zwigzane z ciqza problemy sq cz¢- Sciowo przezywane Swiadomie, a czgSciowo wyni- kajq one z podswiadomosci. Istotna role odgrywa fakt, czy dziecko jest oczekiwane i w jakim zwig- ku pozostaje rodzqca z ojcem dziecka. Nieakcepto- wanie dziecka i/lub ojea powoduje bolesne przeiy- cie porodu. ‘Takée wowezas, gdy dziecko jest oczekiwane, pozadane, moze wystepowac strach i okreslone obawy moga uszkadzaé psychiczng r6wnowage Tub prowadzq do somatycznych reakeji. Typowe sq nastepujace objawy (rodzaje strachu, niepokoju): — strach przed niewiadoma, — strach przed Smiercia wlasna lub dziecka, — obawy 0 wady rozwojowe u dziecka, = obawa przed powiklaniami podczas porodu, — strach pred znieczuleniem. stezjologa podezas rozmowy wyja: mieczuleniem og6lnym lub zewnatrzoponowym. 3 Macica i tozysko Macica i lozysko sq wprawdzie biologicznie i ana- tomicznie rznymi narzadami, jednakée funkcjo- nalnie pozostaja jednosciq odpowiedzialng za utrzymanie ciazy. Oba te narzady podezas znieczulenia odgrywajq istotng role, poniewaz ich finkeja W wieloraki sposdb mode byé zmieniona przez anestetyki, srodki wspomagajqce i metody znie- ceuleuia. 3.1 Krazenie maciczno-lozyskowe Zadaniem kragenia maciczno-lozyskowego jest dostarczenie tlenu i substratw do plodu i odtran- sportowanie plodowego CO; i produkt6w przemiany materii. Krazenie maciczno-lozyskowe sktada sig z czesci matezynej i plodowe}, ktore sq rozdzic- lone i niezalezne od siebie. 3.1.1. Matezyny przeplyw loyskowy Proeplyw przez matczyng cze6é krazenia tozysko- wego adbywa sig przez teinice maciczne. Kr lozyskowe nie posiada zadnej autoregulacji, utrzy- mywane jest przez. cisnienie w tetnicy maviezne}, cignieniem w zytach macicy i macicznym oporem naczyniowym. Naczynia macicy posiadajy unez wienie wspélczulne, a ze wzgledu na przewage o-airenergicanych receptoréw przeplyw krwi jest okreslany przez napigcie ukladu wspélezulnego. Pod Koniee ciazy ealkowity przeplyw przez macicg wynosi ok. 500-700 m/min, jego najwigk- sza cze$6, to jest ok. 400-600 ml/min, przeplywa przez lozysko, Krew do lozyska doplywa przez Jozyskowe tgtnice, t2w. tetnice spiralne, ktére uchodzq bezposrednio do praestrzeni_ migdzy- Kosmkowej lozyska (rye. 37.1). Krew matki pod cisnieniem 60-70 mmHg osiaga przestrzen migdzy- kosmkowa, w ktérej cisnienie wynosi 10 mmHg. Krew oplukujac plodowe kosmki i ich kapilary zostaje ostatecznie drenowana przez przewody zylne. W. przestzeni_migdzykosmkowej odbywa sig wymiana produkt6w przemiany materi migdzy matkq a piodem, Eozyskowy migdzykosmkowy przeplyw krwi nie podlega prawdopodobnie regu- lacyjnemu wplywowi wsplezulnego ukladu nerwowego, lecz zalezy proporcjonalnie od przeplywu w tetnicy maciczne} W terminie porodu w przestrzeni migdzykosmkowej znajduje sig ok. 150 ml krwi z zapasem tlenu, ktéry wystareza na ok. 15-2 min. Z tego powodu migdzykosmkowy przeplyw krwi ma zy- ciowe znaczenie dla plodu. Spadek miedzykosmkowego przeplywu krwi z nastepowym zagrozeniem ptodu moze byé spowodowany przez dwa mechanizmy: = werost migdzykosmkowego cisnienia, np. w wyniku skurezu macicy; = spadek ciSnienia w zakresie spiralnych temic w przebiegu hipotensji u matki iflub zespolu ucisku Zyly gl6wnej dolnej. Szczegdlnie zespél zyly glownej dolnej prowadzi do znacznego spadku przeplywu. migdzykosmkowego. Watne: Vepscew amiiens Winiezego u alll spowodowa- * ny przez anestetyki, krwawienie, zespot zyly glownej dolnej itp. jest najczestsza preyczyng zmniejszonego przeplywu krwi w przestreni miedzy- kosmkowej z nastepowym zagrozeniem plodu. Klinicznie skureze macicy w niewielkim stopnia wplywaja na przeplyw miedzykosmkowy: = skureze do 20 mmHg lub mnie} wplywajq na przeplyw migdzykosmkowy tyiko w niewielkim stopniu Jub prawie weale;990 IU Anestezjologia specjalistyezna ‘macicany preeplyw fetniay teniea rracicena. la macicena eetnca pepkowa 2y!= pepkowa, Ryc. 37.4. Krazenie maciczno-lozyskowe. tozysko zaopatrywane jest w krew tetnicami spiralnymi, Ktore uchodza bezposrednio do preestrzeni miedzy- kosmkowej lozyska ~ pray skurezach 20-30 mmlg przeplyw migdzykosmkowy obniza sig 0 50%; — skureze powyzej 40 mmlg prowadza do ealko- witego zatrzymania przeplywu. Powtarzajace sie skurcze podezas porodu, pola- czone 2 kr6tkimi okresami zmniejszonego przeplywu migdzykosmkowego, uszkadzaja plodowa, wymiang gazw i prowadza do lekkiej oddecho- ‘wej kwasicy i hipoksemii ptodu, co stanowi po porodzie fizjologiczng stymulacje oddychania u noworodka. Waine w praktyce kliniczngj = Nieprawidiowa czynnosé skurezowa macicy, a takée ucisk na sznur pepowinowy moga po- watnie uszkodzié preeplyw migdzykosmkowy i spowodowa¢ nastepowa zamartwice (asfiksje) plodu = Znieczulenie ogdine moze doprowadzié do spadku przeplywu migdzykosmkowego, natomiast podezas mieczulenia zewnqtrzoponowe- go dochodzi do jego niewielkiego wrostu lub nie. stwierdza sig zmian przeplywu migdzykosmkowego. ~ W wyniku ekstremalnej hiperwentylacji prowa- dzgcej do hipokapni, dochodzi do spadkn przeplywu miedzykosmkowego wskutek kurezu spiralnych tetnic, co powoduje zagrozenie plodu. 3.1.2 Plodowe krazenie lozyskowe Krew plodu przeplywa do lozyska przez dwie tetnice pepowinowe; te tetnice w plodowych kosm- kach otwieraja sig zawsze w male naczynia osiaga- Jae ostatecznie kapilary na koiicu kosmka przestrzeni migdzykosmkowej, przez ktére nastepuje wymiana produktéw przemiany materii. Krew matki i plodu jest rozdzielona przez try warstwy tkanek lozyska, kt6re tworza barierg dla krwi lozyskowej: plodowy trofoblast, piodowa tkanke 1acz- na i Stédblonek plodowych kapilar. Po wymianie produkt6w przemiany materii Krew plodowa zbiera sig w pojedynczej zyle pepowinowej, ktora biegnae w sznurze pepowinowym uchodzi do Zyly gléwnej dolne| ptodu. 3.1.3 Wymiana lozyskowa W wymianie produkt6w przemiany materii przez biony lozyskowe o grubosci 2-6 jum biorg udzial rane mechanizmy: — dyfuzja, = aktywny transport, specjalne procesy, takie jak preenikanie przez pory ¢zy pinocytoza, ‘Wymiana tlenu i dwutlenku wegla pomigdzy dwie- ma przestrzeniami plynowymi, podobnie jak w phicach, odbywa sig preez dyfuzie. W terminie porodn powierzchnia wymiany ludzkiego tozyska wynosi przecigtnie 15 m?, 3.2. Czynnos¢ skurczowa macicy Anestetyki oraz irine leki stosowane podezas porodu mogq mie¢ istotny wplyw na prawidlowg czyn- nosé porodowa oraz przebieg porodu. To dzialanie ‘musi byé brane pod uwage przez. anestezjologa pizy wyborze rodzaju Srodka i metody znieczulenia, CzynnoSé skurezowa macicy jest okreslana przez sile skurezu migsnia macicy w munFlg i czestosci skuroz6w. Sila skurezéw maciey moze byé zmie- rzona bezpostednio przez cewnik zalozony do ja- my owodni. Czestost’ skurezow to liczba skurezow macicy w ciggu 10 min. Czynnosé skurezowa macicy okreslana jest jednostka Montevideo:37. Potoznictwo 991 " Jednostka Montevideo = liczba skurez6w/ 10 min x wewnatrzowodniowa amplituda skur- cau w mmHg, Géma granica w 35 tygodniu ciqzy ma wartos¢ 20 jednostek. W praktyce Klinieznej ten pomiar nie jest stosowany. Nastepnie pojawiaja sie rytmiczne, skoordyno- wane skurcze, wystepujqce z czestoscig 1-2/10 min io sile 20-40 mmHg. Te skureze sq znane jako skureze Braxtona-Hicksa i sq skurezami przepowia- dajgeymi, kt6re przygotowuja macice do porodu. Podezas porodu w okresie rozwierania, sily parte sq wywolane wyigcznie przez skureze macicy. Dominujg one w zakresie dna macicy, dlatego wy- padkowa sit skierowana jest na zewnatrz. Sita skurezu wynosi 30-60 mmEig, czestosé 3-5/min, fizjologicany czas trwania skurczu 20-60 s, a niekiedy 90-100 s. Pomigdzy skurczami macica jest zwiotezala, a w fazic spoczynku jej napigcie wynosi $12 mmHg. Opisywana czynnosé skurezowa macicy prowadzi do rozwarcia ujscia macicy i powoduje obnizenie sie przadujacej czesci ptodu, Hiperaktywnose macicy lub spontanicane zw szenie liceby skurczow woweczas, gdy czestose skurezow wynosi > 5/10 min. Uwaga: niebez- pieczenistwo hipoksemii u plodu z nastepowa kewasica! Podezas porodu w okresie wydalania dochodzi do wzmocnienia skurez6w macicy, kt6re sq wspie- rane przez odruch parcia. Odruch Fergusona skia- da sig z giebokiego wdechu, polaczonego z za- mknigciem szpary glosni, skurczem przepony i migsni braucha; ten odruch jest konieczny do odbycia spontanicznego porodu. Moze on sig odbyé dopiero wtedy, kiedy szyjka macicy jest \w peini rozwarta, a przodujqca czes¢ plodu napina krocze. Dosrodkowe bodéce odruchn Fergusona sq przewodzone w nerwie sromowym. Waine w praktyce klinicznej: — Analgetyki, anestetyki i Srodki znieczulajace miejscowo mogq wydluzyé podezas porodu okres rozwierania, — W ulofeniu na plecach skurcze porodowe sq mnigj silne i czgstsze niz w ulozeniu na boku; napigcie spoczynkowe jest podwyzszone, ~ Spadek cisnienia tetniezego u rodzacych obniza sile, czas trwania i regulamos¢ bél6w porodowych, podezas gdy nadcisnienie wywotuje przeciwny efekt. — B6l, strach i pobudzenie moga zmniejszyé czynnosé macicy, chociad niekiedy moga ja ted wzmocni€. = Znieczulenie xewnatrzoponowe blokujge do- Srodkowq droge odruchu Fergusona moze wskutek tego ostabiaé samoistne skureze parte. Zbyt wysoka blokada moze dodatkowo zmniej- szaé kurezliwos przepony i migsni brzucha. 4 Dzialanie anestetykow i Srodk6w pomocniczych na czynnosé skurczowg macicy Anestetyki i wiele innych stodkéw moga wplywaé na czynnosé skurczowg, aktywnosé i preepiyw krwi przez, macice, zmieniajgc przebieg porodu. Na podstawie badati klinicznych stwierdzono, ze dzia- Janie tych srodk6w dotyczy przede wszystkim aktywnosei macicy (liczby i amplitudy skurczéw oraz napigcia spoczynkowego macicy) i oceny czasu trwania procesu porodowego. Dlatego tez anestezjolog musi zwrécié uwage na interakeje pomigdzy lekami wspomagaj4cymi poréd a stosowanymi przez niego srodkami, 4.1 Anestetyki wziewne Wozystkic halogenowe anestetyki wziewne powoduja zalezne od dawki ostabienic aktywnosei macicy: czynnosé skurczowa macicy i jej napigcie spoczyukowe ubnizajg sig, pray bardzo nalomiast ‘wysokim stezeniu tych srodkéw dochodzi do ato- nii maciey. Réwnowadne stedenia halotanu, enfluranu, izofluranu, desfluranu i sewofluranu powodujg rela- ksacje macicy w poréwaywalnym stopniu, Efekt tlumigcy spontaniczng aktywnosé macicy rozpoczyna sig od 0,5 MAC; przy MAC 0,8-0,9 mode dojsé do oslabienia reakeji na oksytocyne (Syntocinon), ‘Te driatania sq odwracalne i ustepuja szybko, kiedy koriczy sie znieczulenie lub podaz anestetyk6w waiewnych zostaje calkowicie praerwana, ! ‘Zasadniczo, anestetyki wziewne powodujace re- laksacje macicy moga zwiekszy¢ utrate krwi po porodzie.992 Il Anestezjologia specjalistyezna »Steéenie analgetycene” halotanu, enflurann, izofluranu, desfluranu i sewofluranu-nie wplywa na czynnosé skurezowa macicy, czas trwania porodu i poporodows utrate krwi Podtlenek azotu w stezeniach stosowanych w praktyce Klinicznej nie ma zadnego wplywu na ezynnosé skurezowa macicy i reakcjg na oksyto- cynie: Dziakanie anestetykéw wziewnych powodujace relaksacjg maciey jest wykorzystywane w praktyce Klinicznej, kiedy w okreslonych pologniezyeh celach Konicezne jest zwiotezenie macicy, np. przy manipulacjach wewngtrzmaciezaych, zakda- daniu Kleszezy czy recenym wydobyciu lozyska. W twch prypadkach wystarezajgce sq niskie stezenia; nalezy unikaé wysokich stezei z powodu zagrazajacego Zyciu krwawienia z atonicznej maciey bezpostednio po porodzie. 4.2 Anestetyki dozylne, o| i leki uspokajajace Barbiturany we wezesnym okresie porodu moga zmniejszaé czestosé i amplitade skurez6w macicy; natomiast w II akresie porodu nie wywierajg zadnego efektu. Opioidy, morfina lub dolantyna (petydyna), w klinicznych, analgetycznych dawkach nie wywieraja wplywu na czestos¢ i site skurezow maciey, kiedy zostanie osiagnigty TI oktes potodu. Przeciwnie, wysokie dawki podane w fazie rozwierania moga zmniejszyé aktywnosé macicy. Pentazocyna (For- tral) w wyniku analgetyeznego dzialania moze awigkszyé aktywnosé macicy. Ketamina (Ketanest), W niskich dawkach (poni- Ze) 1,1 mg/kg) ketamina wywiera niewielki wplyw na napigcie spoczynkowe macicy, natomiast dawki 1,27-2,2 mg/kg wywoluja wyrazny wzrost na- Pigcia, Dawki powyzej 2,2 mg/kg mogyzwiekszaé napigcie 040%. Z podaniem ketaminy w calkow! tej dawee od 75 img do 100 mg zwijzany jest krot- kotrwaly wzrost kurezliwosci macicy, pordwny- walny z iniekejq 10 j. oksytocyny. Benzodiazepiny i neuroleptyki —stosowane w dawkach klinicenych nie powodujq uposiedze- nia kurczliwosci maciey: Srodki te ezesto przez li- kwidacje strachu i niepokoju koordynuja, a nawet poprawiajq czynnosé skurezowg macicy. 4.3 Srodki znieczulajace miejscowo Regionalné techniki zniecaulenia powodujq zinnigjszenie aktywnosci macicy podezas porodu i wydluzaja czas jego trwania. Dokladay mechanizm tego dziatania nie jest jednak znany. Dysku- towane jest bezpostednie’ dziatanie anestetykow lokalnych na macicg i posrednie dziatanie blokady nerwowej lub kombinacja obydwu tych efektéw. Pizedstawiane wyniki sq sprzeczne. W badaniach eksperymentalnych na cigéarych i niecigzarych preparatach migsnia macicy stwierdzono zaréwno zmniejszenie, jak i zwigkszenie aktywno- Sci. Wysokie znieczulenie podpajeczynéwkawe (do Th6) moze nie wywieraé wpiywu na czynnosé ‘macicy, natomiast znieczulenie zewnatrzoponowe moze przejsciowo zmniejszaé aktywnosé macicy, co moina wigzaé 2 wyzszym stedeniem we kewi Srodka znieczulajgcego miejseowo. Podezas zn emulenia zewnatrzoponowego dziatanie to bedzie zalezalo od typu anestetyku lokalnego oraz. doda- nia adrenaliny. Pochodne aminoamidowe, takie jak lidokaina ezy mepiwakaina, po 10-15 min od zewnatrzoponowego ich podania powodujq zmniejszenie sily skurezu macicy. To dziatanie podezas stosowania bupiwakainy jest mniej widoczne. Pochodne aminoestrowe, takie jak tetrakaina i chlorprokaina, wie wykazujg Zadnego driatania ha macice, co moze byé spowodowane ich szyb- kim fhydrotityeznym rozkladem we krwi przez cholinoesteraze. Dodanie adrenaliny do srodka znieczulajacego miejscowo powoduje zalezne od dawki zmniejszenie aktywnosci macicy; im wigksze objetosci anestetyku lokalnego z dodatkiem adrenaliny sq stosowane w 2nieczuleniu zewngtrzoponowym, tym diudszy okres rozwierania i tym wyzsze zapotrze- bowanie na oksytocyne do stymulacji czynno: skurezowej macicy. Srodki znieczulajace miejscowo dzialajg nie tylko na czynnosé macicy, ale wplywajg takzena ukrwienie macicy. U cigzarnych owiec, podanie do tetnicy téanych anestetykéw lokalnych, powoduje zaleine od dawki obnizenie przeplywu krwi przez macieg. Spotykana czesto podezas. prey szyjkowej blokady plodowa bradykardia i kwasica, byé moze spowodowana jest (wywolanym przez podanie anesteryku lokalnego) skurezem naczyfi macicy i lozyska z nastepowa hipoksjq plodu,37. Poloénictwo 993 4.4 Leki stymulujace czynnosé skurczowa macicy Oksytocyna (Syntocinon, Orasthin) nasila. site i intensywnosé skurezu eigzarne} macicy. Dziala- nie to jest widoczne dopiero w pégnym okresie ostatniego trymestru ciazy, podezas gdy we wezesnym okresie cigzy nawet wysokie dawki oksyto- eyny nie wywierajq wplywu na aktywnosé macicy. Podezas wlewu oksytocyny nie nalezy prze- kraczaé fizjologicznej dawki 16 j/min, co po- zwoli uniknaé nieprawidiowej czynnosei skurezo- ‘wej macicy, z wysoka ezestoscig skurezéw i wyso- ‘kim napigciem spoczynkowym, a take skurezu tezcowego macicy. Dozyine stosowanie lekéw obkurezajqeych naezynia, np. teodrenaliny (Akrinor) 2 jednoczesnym podawaniem oksytocyny, moze prowadzi¢ do istomego wzrostu cisnienia tetniczego. Interakeja pomiedzy oksytocyna a halotanem jest rowniex moéliwa: po podaniu bolusu oksytocyny podezas znieczulenia halotanem mozna zaobserwowaé hi. potonie, bradykardig i zaburzenia rytmu serca Pochodne ergotaminy, np. metergina, sq stosowane w okresie loZyskowym, po porodzie, kiedy podezas krwawienia poporodowego konieczne jest szybkie obkurezenie macicy. Srodki te powoduja podwyzszenie napigcia spoczynkowego macicy, a takZe 2wigkszajq site i czgstost je skurez6w. Ze wagledu na znaczne ich dzialanie na napigcie spo- ezynkowe macicy, nie powinny byé stosowane podezas porodu. Waine dla anestezjologa: Pachodne ergotaminy wykazuja dziatanie kurera- ce naczynia. U pacjentek z nadcifnieniem lub otrzymujacych podczas porodu leki obkurczajace naczynia_moga one spowodowaé gwaltowny wzrost cignienia teiniceego i w konsekwencji krwawienie Srodczaszkowe. Opisywane byly rownied przypadid zawalu migsnia sercowego 7 za- traymaniom krazenia, Srodk’ te nie powinny wige byé stosowane podczas znieczulenia ogéinego. W okresie pooperacyjnym, pochodne ergotaminy podaje sig pized innymi lekami obkurczajgcymi naczynia i preferowane jest ich domigsniowe stosowanie. Prostaglandyny stymuluja r6wniez aktywnose macicy. Srodki te sq stosowane gléwnie do wywo- Jania poronienia przed 20 tyg. ciazy. 4.5 Leki pobudzajace receptory B Stymulacja receptoréw B powoduje zmniejszenie aktywnosci macicy. Srodki B-adrenergiczne, takie jak: fenoterol (Partusisten) lub ritodryna (Pre-par), sq stosowane do zahamowania zbyt wezesnie wy- stepujacej ezynnosei porodowej lub tez leezenia zagrazajacego poronienia, a takée zahamowania ezynnosci porodowej do ezasu rozpoczgcia cigcia cesarskiego, Te srodki stosowane w dawkach Kli- nicznych pobudzaja takze receptory B,. wskutek ezego moina oczekiwaé wystapienia odpowie~ dnich krageniowych i oddechowych dziatatt (nie~ potadanych) = zob. nize}. ‘W ostrej terapii infuzyjnej srednie dawki fenoterolu wyrios7a 0,8-4 jig/min dla ritodryny 60-400 gy min, a dla heksoprenatiny 0,075-0,3 g/min. Stosowanie fenoterolu lub B-sympatykomime- tycznej terapii zwigzane jest 2. okreslonymi dziataniami, Kt6re dla anestezjologa maja znaczenie: ~ Crgstosé akeji serca, zaleznie od stosowanej daw- kii czasu trwania infuzji, wzrasta 0 ok. 30%, podczas dlugotrwalej terapii o ok, 20%. Polczenie fenoterolu z antagonist kanaku wapniowego — we- rapamilem — pozostaje bez. wplywu na c7gstosé akeji serca, natomiast jednoczesne stosowanie B-adrenolityku — meioprololu (Betaloc) — powoduje znacznie mnigjszy warost ezestosei akeji ser- cau cigzamych. (Zwwr6é uwage na interakejg me- toprololn z anestetykami wziewnymi!). Dziatanie B-sympatykomimetykGw na ezestosé akcji serca plodu nie jest jeszeze definitywnie wyjasnione, jenie tetnieze po podaniu tych lek6w obni- Za sig 0 ok. 10-20% w wyniku spadku obwodo- vwego oporu naczyniowego, = Stosowanie Klinicznych dawek tych lekéw powoduje wzrost pojemnosci minutowej serca 0 40-70%; przez skojarzenie ich z metoprolo- lem moéna zapobiec temu efektowi — Cignienie w tetnicy plucnej przewainie nie- zmacznie wzrasta w wyniku wzrostu rzutu serea, podezas gdy cignienie w kapilarach piuenych i opér naczyn pluenych nie wykazujq istotnych zmian, ~ Dziatanie na nerki obejmuje nastepuigce zmiany: spadek przeplywu nerkowego i filtracji Klebkowej, ograniczenie _wydalania_moczu iclektrolit6w, wzrost wydzielania ADH i reniny oraz, wyrazna retencjg wody. Normalizacja tych zmian nastepuje dopiero po 3 dniach od odsta- wienia terapii §-sympatykomimetykami. Podezas leczenia B-sympatykomimetykami moze dojsé do powaznego powiklania, jakim jest zagra-994 lil. Anestezjologia specjalistyczna Zajqcy Zyciu obrzek plue, nawet w ostatnim trymestrze ciazy i zazwyezaj zwigzany 2 duza dozylng po- dada plynéw, stosowaniem glukokortykoid6w i/lub antagonistéw prostaglandyn, jak réwniez weze- Snigjszymi lub specyficanymi dla cigzy schorzenia- mi (np. stanem przedrzucawkowym, rzucawka) Nastepujace patofizjologiczne mechanizmy dys- kutowane sq jako prayezyna tych amian: = dzialanie antydiuretyczne z jednoczesnym wzrostem uczucia pragnienia; — watost cifnienia hydrostatycznego w plucach przez werost pojermosci minntowej serca, — \wzrost-praepuszezalnosci blon dla wody i sodu. Podezas anieezulenia agdinego i zewnatrzoponowego pacjentek leczonych f-sympatykomimetykami nalezy 2wrécié uwage 2 > Szczegdlnie zagrozone sq pacjentki, u ktérych leczenie tokolitykami lub B-sympatykomimetykami byto rozpoezete dopiero w ciggu ostatnich 3 dhi lub kt6re do rozpoczecia cigcia cesarskiego otzzymaly:jedng Iub wigce} dawek lekow Besympatykomimetycanych. > Nadmiem podaé. plyndw uw pacjentek leczonych B-sympatykomimetykami naley koniecz- nie ograniczyé, aby zmniejszyé skionnosé do zatrzymywania wody w organizmie. Podczas znieczulenia 2ewngtrzoponowego do cigcia cesarskiego, stosowane. zazwyczaj _przetoczenie 750-1000 ml roztworu elektrolitowego w krot- kim czasie przed blokadg jest niebezpieczne idlatego nie powinno sig go podawac. > Podstawowe znaczenie ma staranne bilansowa- nie podazy. plynéw pod kontrola diurezy, konieczny byé mote takée pomiar ostodkowego cisnienia Zylnego. > Z powodu. nicbezpiccrefstwa nadmiernego warostu czgstosei akeji serca nalezy zrezygno- Wac z podania atropiny > Skojarzone stosowanie {-sympatykomimery- k6w i dehydrobenzperidolu moze prowadzié do nasitenia spadku cisnienia temiezego i dlatego nalezy unikaé stosowania DHBP. > Ze wzgledu na niezalezng od nerek eliminacje, zalety remifentanylu w_ stosunku do. innych opicidéw stanowig o jego zastasowaniu podczas 2nieczulenia. > W pierwszych 24 godz. po zabiegu operacyj- nym konieczne jest utrzymanie ujemnego bilan- su plynowego, poniewaz szczegélnie w pierw- szym dniu po cigciu cesarskim utrzymuje sig zwigkszona retencja piynéw, zwlaszeza w polq- ezeniu z leczeniem B-sympatykomimetykami, 4.6 Leki obkurczajace naczynia Leki obkurezajgce naczynia (Stodki o-adrenergiczne) sq stosowane podezas znieczulenia w poloznictwie, przede wszystkim do leezenia spadku cignienia tetniezego spowodowanego 2nieczule- niem regionalnym. Dlatego naleay uwzglednié dzialanie tych Srodk6w na przeplyw kewi przez macicg, co moze spowodowaé niekorzysine dzia- Janie na pléd, 1 ‘Waezystiie srodki ocadrenergiczne powoduja ob- kurczenie naczyii macicy, co prowadzi do zmniej- szenia przeplywu krwi przez macice. Diatego nie powinny one by¢ stosowane w_ znieczuleniu w poloinictwie. Mogg one réwniez zmniejszyé caynnos skurezowa maciey, Efedryna pobudza zaréwno reveptory o-, jak iB -adrenergiczne; cisnienie skurezowe i rozkurczo- swe warasta, o7gstos¢ akcji serea nie zmienia sig lub warasta. Kurczliwosé migSnia sercowego i (przy dostatecznym powrocie ZyInym) pojemnosé minutowa serca moga warosnaé, Czynnosé skurczowa macicy ulega zmniejsze- niu, natomiast praeplyw krwi przez macice nie zmienia sig tub jest uposiedzony w mniejszym stopniu iz po innych lekach obkurezajgcych naczynia. Dlatego te2 efedryna jest 2 wyboru srod- Kien obkurezajjeym naezynia w znicezulenin w polodnictwie. Wediug Marxa, warunkiem wstgpnym dla skutecznego dzialania efedryny w leczeniu spadku cignienia teticzego podezas cigcia cesarskiego w znieczuleniu zewnatrzoponowym lub podpajeczynéwkowym jest wlasciwe wypelnienie lozyska naczyniowego. Klinicane dawki efedryny wynosza 25-50 mg inv. ‘Teodrenalina (Akrinor) W Niemezech srodkiem obkurezajgeym naczynia, stosowanym czescie} od efedryny, jest teodrenalina. [W Polsce czgscie} stosowana jest efedryna — przyp. red.]. Preparat zlozony jest dostepny w 2 ml-amputkach, Jedna amputka za- wicra 200 mg pochodnej teofiliny i 10 mg chlorowo- dorku teodrenaliny oraz 0,6 mg dwusiarczynu sodu. Dawkowanie podezas znacznego spadku cisnienia teiniczego: 0.5=1 amp. powoli i.v. (ok. | ml/min). Najwainiejsze dzialania niepozadane: — dlawica piersiowa,37. Potoznictwo 995 — kolatania serca, = Komorowe zaburzenia rytmu serca, — nadmiemy wrost cisnienia tetniczego (w pray- padku przedawkowania), Przeciwwskazaniami do zastosowania Alcinoru sa: — nadeignienie tetnieze, — awezenie zastawki mitralne}, — nadezynnosé tarczycy, — guz.chromochtonny nadnerezy (pheochromocy- toma), jaskra 2 waskim katem przesaczania 4.7. Wplyw innych czynnikow Bal, strach i niepok6j, powodujge zwigkszone wydzielanie amin katecholowych, moga posrednio wplywaé na czynnos¢ skurezowa macicy. Adrenalina zmniejsza_napigcie spoczynkowe maciey, jak rownied czestos¢ i sile skurezw macicy, podezas gdy noradrenalina powoduje awigkszenie napigcia spoczynkowego, czestosei i nasilenia skurez6w maciey. Zwigkszone wydzielanie amin katecholowych objawia sig Kli- nicznie czgstymi i nieskoordynowanymii skurezami o niewielkim nasileniu, Te niekorzystne reak- cje mogq byé przerwane przez dostateczng analgezje (ap. znieczulenie zewngtrzoponowe, ogéine stosowanie analgetyk6w), ta terapia powinna byé rozpoczeta dopiero na poczatku ak- tywnej czynnosci porodowe}. Spadek ciSnienia tetniczego zmniejszajac przeplyw krwi przez macice prowadzi do hipoksji ptodu. Hiperkapnia w badaniach eksperymentainych powoduje tezcowy skurez migsnia macicy, elimina- cja nadmiaru dwutlenku wegla prowadzi do usta- pienia skurozu tezcowego. Hipokapnia u cigzarnych owiee powoduje kurez naczysi macicy; przeplyw krwi przez macice sig zmnicjsza. Hipoksja w eksperymencie na zwierzetach powoduje wzrost kurezliwosci macicy, natomiast napigcie spoczynkowe nie ulega zmianie, Hiperoksja, np. w wyniku oddychania czystym tlenem, u ludzi nie wykazuje zadnego, uchwytnego Klinicznie wplywu na przeplyw kewi przez macice 5 Przechodzenie anestetykow i innych Srodk6w pomocniczych przez tozysko Lozysko nie stanowi istotnej bariery dla lekéw, dlatego niemal wszystkie srodki stosowane w znieczuleniu w poloznictwie przechodza z mat- czynego krazenia przez tozysko do krazenia i tkanek plodu. Moga one wywolywaé niepo?qdane dzialania, kt6re muszq byé uwzglednione przy wyborze tych srodkow. Przechodzenie lek6w przez iozysko regulowane jest przez wiele czynnikow, ktOre ze wzgled6w etyeznych i eksperymentalno-technicznych trudnosci u ludzi nie moga byé praeprowadzone. Dla tego tez znaczenie dla ludzi wieksz0sci wynik6w uzyskanych w badaniach eksperymentalnych pro- wadzonych na zwierzetach, nie zawsze jest wy- starezajaco udowodnione. Istotne znaczenie dla pasazu lek6w przez lozysko maja dwa czynniki: fizykochemiczne wiasciwosei stosowanych srodkéw oraz fizjologiczne wiasciwo- Sci jednostki maciezno-tozyskowo-plodowej. 5.1 Fizykochemiczne wiasciwosci lekow Nastepujace wlasciwosei fizykochemiczne maja istome znaczenie dla pasain lozyskowego srod- k6w farmakologicznych: = rozpuszézalnosé w tuszezach i stopies jonizacji, — wigzanie si¢ z bialkami, — cigzar ezasteczkowy, — stezenie we krwi matki, Rozpuszezalnosé w thuszezach i stopiefi joniza- ji. Substance lipofitne, ktGre przy fizjologicznym, pH nie sq lub sq w niewielkim stopniu zjonizowane, fatwo dyfundujg przez tozysko i szybko dostajq sig do krazenia plodowego (przyktad: barbiturany).. Prreciwnie, wysoki stopien jonizacji: powoduje utrudnione przechodzenie srodk6w przez. tozysko; substancle te przechodza powoli, a ich sigzenie we kkrwi plodu jest niskie (przyklad: sukcynylocholina). Wiazanie z bialkami. Liczne srodki farmakolo- giczne we krwi matki ulegaja w réznym stopniu poigczeniu z bialkami, co moze wplywaé na ich pasaz przez loZysko. Stopieti pasaiu przez lozysko996 lil Anestezjologia specjalistyczna zaledy od tego, czy Stodek jest lipofitny i niezjoni- zowany lub lipofobowy i silnie zjonizowany. Lipofilne, niezjonizowane substancje, w wyniku potgczenia z biallcami, wy wietajg tylko nieznaceny wiplyw, ich praechodzenie przez iozysko zalezy proporcjonalnie od przeplywu krwi przez fozysko. Prenikanie natomiast srodkéw silnie zjonizo- wanych (ipofobowych) i powoli dyfundujacych wskutek poigezenia z. bialkami jest 2mniejszone. far ezasteczkowy. Wszystkie Srodki o cigdarze czqsteczkowym ponize} 600 Da przez lozysko dyfundujg Jatwo, 2aden natomiast pasaé. przez tozysko nie odbywa sig po praekroczeniu cigzaru eza- steczkowego powyie} 1000 Da. Cigzar czastecz- kowy wigkszosci stodk6w farmakologicznych Wwynosi 250-500 Da, moga one zalednie od rozpu- szezalnosci w tluszczach i stopnia jonizacji, prawie callowicie przechodzi¢ przez tozysko. Gradient stezef po obydwoch stronach bariery lozyskowej. Ogélne zalozenie: im wyzsze stezenie jednego Srodka we krwi matki Jub im wyésza r6zni- casstezet migdzy matezyna i plodowa krwig w lozy- sku, tym latwiejsza dyfuzja przez. bariere lozyskowa, Waine w praktyce kliniczngj: Im nigszy ciezar czgsteczkowy i wigksza rozpu- szeralnios¢ w tuszezach, a takée im nizszy stopieti jonizacji i wyzsze stezenie srodka, tym wigksze preenikanie leku przez iozysko. 5.2 Wlasciwosci jednostki maciczno-lozyskowo-plodowej Nastepujgce ezynniki jednostki maciczno-lozyskowo-plodowej wywieraja wplyw na przechodzenie Srodk6w przez fozysko: — przeplyw krwi przez lozysko, = dojrzatosé lozyska, — lozyskowy metabolizm lekéw. Przeplyw kewi przez loiysko, los srodka, ktéra dojdzie do tozyskowe} powierzchni wymiany, zalezy od praeplywu przez macice wzglednie: przez lozysko. Jak dalece zmiany matezyne| hemodyna- miki wywieraja wplyw na transport lekéw do lozyska, jest jeszcze malo 2nane. Teoretycznie, np. spadek lub: wzrost cignienia tetniczego matki oraz czynnost skurczowa macicy, a takze ucisk na dyte cze7a, i aorte zwigkszajq lub zmniejszajq transport ptzez lozysko w danym przypadku, Dojraalosé tozyska. Dyfuzja srodk6w jest najwol- niejsza w Il trymestrze cigzy; a najszybsza w Li TIL trymestrze, poniewaz w tym ezasie nablonek tio- foblastu jest skapy. Eozyskowy metabolizm lekéw. Eozysko poprzez swoje uklady enzymatyczie mote inaktywowaé leki, Ta aktywnos¢ jest jednak istotnie mniejsza od aktywnosci watroby matki i plodu, Kliniczne znaczenie tych enzymatycanych systeméw jest obecnie nadal niewiadome. Bezspraeczna jest jednakze ich rola w biotransformagji hormonéw steroidowych. Predkos¢ dyfuaji przez tozysko. Wielkos¢ dyfuzji przez lozysko (Q/t) srodkow farmakologieznych na podstawie prawa dyfuzji Ficka jest funkeja: ~ rOinicy stgzen substancji pomigdzy krwig mati iplodu, — powierzchni wymiany (F), — gmubosci blony (D). ‘To znaczy: Pa kxFxGee Cu — stetenie we lrwi mathi, C;~ stezenie we krwi plodu, K-stala dyfugj Gradient stezeri ma znaczenie nie tylko dla wielko- Sci dyfugji, ale takze dla jej kierunku. Kiedy C; jest wigksze niz Ca, leki dyfundujg od ptodu z powro- tem do krwi matki, Prawo Ficka zakiada stalosé wlasciwosci blon i nie uwzglednia, Ze niektére srodki mogq zmie- niaé te wlasciwosci i zwigzang z-tym dyfuzig. Dla anestezjologa zasada Ficka ma istotne znaczenie Klinicane, poniewa?. moze on wywieraé wplyw na Cy, (Stezenia srodka we krwi matki). 5.3 Farmakologia ptodowa W przechodzenin srodk6w farmakologieznych przez lozysko zaangezowane sy nastepujgce dzia- Yania i czynniki plodowe. 5.3.1 Pracnikanie srodkéw farmakologicznych do plodu Przenikanie érodkéw farmakologicznych do ptodu uzalednione jest od nastepujgcych czynnikow: — rozpuszezalnosei lekéw we krwi plodu, — wielkosci i rozdziatu krwi plodowej w przestrzeni migdzykosmkowej,37. Potoznictwo 997 = stezenia srodka w powracajacej do lozyska krwi plodowej, = réénicy pH miedzy krwig matki i piodu. 5.3.2 Dystrybucja lekow w organizmie plodu Krqzenie plodowe wywiera istomy wplyw na dys- trybucje lek6w (ryc. 37.2). Krew plodowa plynie z lozyska przez. zyle pepowinowa, a nastepnie albo przez watrobe albo przez przewdd Zylny do Zyly gléwnej dolne} Krew ayly giéwnej dolnej zawiera krew z zyly watrobowej zmieszanq z arterializowang krwig z lozyska oraz Zylng krew z przewodu pokarmo- ‘wego i koriczyn dolnych plodu. Ta mieszana krew dzieli sig na dwa strumienie: = Okoio 40% dociera do prawego serca, gdzie miesza sig z krwig z Zyly glownej gémej, ktéra zawiera krew Z mézgu, glowy i koriezyn gor nych plodu. Ta mieszana krew plynie do gléw- nego pnia tetnicy plucne} i stad praez przewéd tetniczy (Botalla) do aorty. Czes¢ tej krwi dociera do nierozwinigtych jeszeze pluc. = Okolo 60% krwi plynie przez otw6r owalny do lewego przedsionka, gdzie miesza sig z powra- cajacq z pluc krwig. Ta krew plynie do aorty i dociera do glowy, koriczyn gémych, pnia, a takée do koficzyn dolnych i na zakoriczenie przez obie tgtnice pepowinowe do iozyska. ‘Wyniika z tego, ze: — rozcieticzenie kaidego leku bedzie sie zwigk- szalo, zanim znajdzie sie on w tetnicze} c7esci krazenia plodowego. Stgienie leku, w powracajace} do lozyska krwi w tetnicach pepowinowyeh, istotnie zalezy od na- stepujqcych czynnikow: = ilosei srodka, ktéra dotaria do krazenia plodowego, — wychwytu leku przez tkanki plodu, — wartosci pH krwi plodu, — wigzania 2 bialkiem we krwi plodu. Klinicznie wazne: ‘Tkanki plodu wykaznjq wysokie powinowactwo do srodk6w znieczulajgcych miejscowo. 5.3.3 Plodowy metabolizm i wydalanie lekéw Aktywnosé enzymatyczna u plodu jest najezescie] mnigjsza niz doroslych: drogi przemiany materi prowadzace do utleniania i sprzggania lekow nie sq dostatecznie wyksztalcone, Dlatego tez leki w organizmie ptodu nie sq rozkladane w poréwaywalnym, stopniu jak u doroslych. Z powodu relatywnie nie- dojrzaie} czynnosei nerek, dziaianie lekow, ktore sq pierwotnie eliminowane przez nerki, moze tak- Ze ulec wydluzeniu. 5.3.4 Dzialanie lekéw na pléd Dla anestezjologa istotne znaczenie ma dziatanie na pl6d srodkéw, kt6re sq stosowane podczas zniecaulenia w poloinictwie, poniewa? moga one przez bezposredni proces przystosowawezy nieko- raystnie wplywaé na Zycie pozamaciczne. ‘Te dziatania sq Klinicanie tylko szacowane, poniewaz stan noworodk6w bezposrednio po porodzie zalezy ezgsto od wielu innych ezynnikéw. Aby ove- nig dzialanie Srodkow farmakologicznych na pléd lub noworodka najczesciej uwzgledniane sq: punktacja w skali Apgar, réwnowaga kwasowo-casado- wa oraz gazometria krwi sznura pepowinowego. Barbiturany Wszystkie barbiturany szybko przechodza przez lozysko, ich rozciericzenie we krwi plodu wzrasta 2 powodu gromadzenia sig tych Srodkéw w mézgu i czeSciowo w watrobie plodu. W krazeniu plodu obecnos€ ultrakrétko dzialajqcych srodk6w, takich jak tiopentalu, tiamylalu czy metohexitalu, mozna stwierdzié 45 s po dozyinym podaniu cigzarnej; maksymalne stezenie (Ktére jednak jest nizsze od stwierdzanego we krwi matki) uzyskane jest po 2-3 min od dozylnego podania Srodka. Po 10 min od wykonania iniekcji stezenie u plodu spada do 50% maksymalnej wartoSci. Powt6rzenie iniekcji w dawee rwnej 1/3 dawki wyjsciowe} prowadzi do chwilowego, ponownego wzrostu do muaksy- malnego stgzenia w surowicy, kt6re odpowiada dawee poczatkowej. Jednorazowy bolus barbituranu przy wprowadzeniu do znieczulenia nie powoduje zadnego znieczulenia plodu lub noworodka, natomiast podezas powtarzania dawek barbitura- n6w naledy sig liczyé z depresja plodu ‘Vier wyisea davika barbituranny im Bardaley We doczna depresja plodu. Nie istnieje jednak zadna Scista korelacja pomiedzy stezeniem w surowicy u plodu a stanem noworodka bezposrednio po porodzie. Postepowania zalecane podczas stosowania barbituranéw w zabiegach potoiniczych: > Calkowita dawka tiopentalu stosowanego do998 Il Anestezjologia specjalistycena =. glowna dolna preewéd 2ylny———— 2 pepkowa . Ryc. 37.2. Schemat krazenia ptodowego. wprowadzenia do znieezulenia nie powinua praekraczaé 4-7 mg/kg. > Nie istnicje Zaden ,optymalny ezas” do wydobycia dziecka, > Podanie barbituranu na poczatku béln porodowego moze zmniejszyé ilosé Srodla preecho- dzacego przez lozysko (nie na pewno). > Czas twania anieczulenia 2 zastosowaniem tiopentalu/podtlenku azotu/tlenu powinien byé tylko taki, jaki jest konieczny do wykonania bezpiceznej operacji polozniczej, aby zmniej- szyé ekspozycje plodu ma podtlenck azotu. Dlatego pole operacyjne-powinno byé przygo- towane przed wprowadzeniem do znieczulenia. > W praypadkach krwawienia, nadeisnienia, stanu przedrancawkawega nalezy zredukowaé dawke barbituranu, Podobne zalecenia sq takze stosowane w odniesic- niu do. metohexitalu. Maksymalna jego dawka, ok. 1 mg/kg, nie powinna byé przekraczana. Wy- ‘2sze dawki powodujg ezesto depresjg plodu i obni- Zenie punktacji w skali Apgar. ~ praewéd tetniczy Botalla — lewy przedsionek ———lewa komora === prava koriora f-—— watroba —t bodrowa wspilna — 2. biodrowa wspéina Propofol Eoiyskowy pasaz propofolu jest podobny do tiopentalu. W badaniach na macicach owiee okazalo sig, 2 po podaniu poczatkowej dawki propofolu nie obserwowano Zadnego niekorzystnego wplywu na krwawienie 2 macicy ani stan plodu, Takée w badaniach Klinicznych, podezas wprowadzenia do cigcia cesarskiezo, w czasie kt6rego stosowano propofol w dawee 2,0-2,8 mg/kg, i poréwnujac go z tiopentalem w dawce 4-5 mg/kg, nie wykazano Zadnych rSénic w punktaeji w skali Apgar, parame- tach réwnowagi kwasowo-zasadowej i neurologicznym stanie noworodkéw. Do spadku cignienia tetniczego dochodzito réwnie? nie ezgsciej jak po tiopentalu. Znane sq jednak inne badania, ktore wykazaly nizszq punktacje w skali Apgar, przcjéciowa sennosé i nizsze napigcie miesni po propofolu. Ketamina Ketamina przechodai szybko praez tozysko. Dawki ketaminy wyzsze od 1 mg/kg powoduja depresie37. Poloznictwo 999 plodu z niska punktacja w skali Apgar i sztywno- Sciq Klatki piersiowej u noworodk6w; dlatego ted, powinny byé zmniejszone. Stosowanie dawek ketaminy nigszych od 1 mg/kg Iub maksymalnie 100 mg nie powoduje Zadnej depresji ptodu, Opioidy Wszyskie opioidy, po ich dozylnym podaniu, szybko i w duiej ilosci przechodza przez lozysko, powo- Gujge depresie oddechowg u plodu. Natomiast po domigsniowym. stosowaniu opioidéw maksymalne stezenie W osoczu u plodu zostaje uzyskane dopiero po 2-3 godz. i dlatego w tym czasie mozna sig li- cayé Z wystapieniem depresji oddechowej. Jezeli Jednak poréd odbedzie sie w ciqgu pierwszej godzi- ny lub pOénie} niz 4 godz. od ich domigsniowego podania, nie obscrwuje sig Zadnej depresji u plodu. Dzialanic opioid6w na piéd moze zostaé od- wrécone przez. dozylne podanie rodzacej antagoni- sty receptora opioidowego naloksonu. To postepowanie nie jest jednak godne polecenia. Antago- nista powinien byé raczej podany dopiero po porodzie do naczynia sznura pepowinowego, kiedy u noworodka zostang stwierdzone pewne objawy depresji po opioidach. Obserwacji wymagajq noworodki matek uzaled- nionych od opioidéw ze wzgledu na modliwosé wystapienia depresji oddechowej lub zespolu od- stawienia, Klinieznie waine: Podczas zablegdw poloaniczych a2 do wydobycia dziecka, nie powinno sie stosowaé znie~ caulenia zlozonego z uzyciem opioidow. fentanylu; w 1 pacjentki z powodu sennosei i u po- zostalych 4 z powodu nadmiemnej sedacji. Benzodiazepiny Benzodiazepiny tatwo przechodza przez lozysko i'w due} ilosci stwierdzane sq w krazeniu plodu. Najlepiej przebadanym srodkiem jest diazepam Diazepam w potoznictwie jest stosowany jako srodek sedacyjny w premedykacji przed cigciem cesarskim, a takée jako lek przeciwdrgawkowy w leczeniu rzueawki, Praez,tozysko dostaje sig on w znaczne} ilosci do krazenia plodu: w ciggu kilku minut po podaniu dozyinym uzyskuje r6wnowage w stezeniu osoczowym pomigdzy matka a piodem. Piéd moze metabolizowaé ten srodek tylko w niewielkim stopniu, z tego powodu po podaniu u rodzace] dude} dawki diazepamn, u noworodka co najmniej praez 1 tydz. utrzymuje sig aktywne farmakologicznie stezenie diazepamn i jego metabolitow. Najwatniejsze objawy niepoiqdane u nowo- rodk6w, ktérych matki otrzymywaly wysokie daw- Ki diazepamu (ok. 30 mg), to: — obnizone napigcie migsni, — sennosé, ospalosé, — zaburzenia termoregulaeji z hipotermig, — trudnosci w ssaniu. Oprécz tego diazepam uszkadza fizjologiczna nie regularnosé rytmu serca i okresowe wahania czestosci akcji serea u plodu. Kliniczne znaczenie te- ‘go dziatania nie jest znane. Podezas stosowania diazepamu (a takze innych benzodiazepin) w praktyce Klinicznej jest wane: Remifentanyl. Stosowanie tego opioidu podezas polozniczych zabieg6w i porodu obecnie nie jest wystarczajaco przebadane. Kan i wsp. ograniczyli stosowanie remifentanylu w dawce 0,1 jg/kg/min do znieczilenia zewnatrzoponawego w czasie planowego cigcia cesarskiego. Przy tym moze byé wykazane istotne praechodzenic przez lozysko te- g0 srodka i jego plodowy metabolizm; srodek ten nie powodowal niepozadanych objawow w zad- nym przedziale czasowym podczas 24-godzinnego okresu obserwacji. Wobec przejsciowego spadku cisnienia tetniczego u 1 z 17 pacjentek oraz u 2 z powodu nadmiemej sedacji przed wydobyciem dziecka, dawkowanie remifentanylu musialo byé zredukowane. Po wydobyciu dziecka u kolejnych 5 pacjentek Konieczna byla redukeja dawki remi- ” iskie dawkt diazepam (25-10 mg) nie Wywie- raja Zadnego niekorzystnego wplywu na pléd podezas caynnosci porodowe| i porodu espét wiotkiego dziecka (floppy-infant syndrom) Dlugotrwate leczenie henzodiazepinami (takie w malych dawkach) podezas cigzy lub podanie du- Ze} dawki kr6tko przed porodem moze spowodo- waé u noworodkéw zagrazajace zyciu zatrucie, ‘mane jako zesp6l wiotkiego dziecka, ktéry objawia sig: — zmniejszonym napigciem migsni, — zmniejszong pobudliwoscig odruchowa, — hipotermia, — okresowym wystepowaniem bezdechu, — niska punktacjg w skali Apgar ze zlym stanem neurologicznym.1000 Ill Anestezjologia specjalistycana Ten zespét prawdopodobnie. wystepuje tylko wtedy, kiedy istnieja indywidualne predyspozycje u ciggamej i ptodu, a nie po kaidym stosowaniu Denzodiazepin podezas porodu, Po dlugotrwatym leczeniu cigzainych benzodia- zepinami oznaki tego zespoiu lub objawy odstawie- nia u dzieci moga utraymywaé sig kilka miesigcy, co wymaga odpowiedniego nadzoru lekarskiego, Neuroleptyki Pochodne fenotiazyny, np. prometazyna, i butyro- fenonu, np. droperidol. rwniez szybko przecho- dzq przez lozysko, stosowane jednak w niskich dawkach nie wywierajg istotnego wplywu na phéd. Srodki zwiotezajace migsnie Srodki zwiotezajgce migsnie sq stabo rozpuszezal- ne w tinszczach i silnie zjonizowane, dlatego ich przejscie przez lozysko jest utrudnione. Mimo to takie i te Srodki znajduje sig we krwi ptodu, Depolaryzujace Srodki zwiotezajace migsni Sukcynylocholina tylko w niewielkiej ilosei dochodzi do lozyska. Klinicenych efekt6w mozna oczekiwaé dopiero po podaniu duzych dawek (> 10 mg/kg). Wazne w praktyce klinicznej: t Sakeynylocholina w dawkach 2-3 ma/RE Rie po woduje zwictczenia miesni u plodu lub noworodka. Niedepolaryzujace Srodki 2wiotczajace migénie: Pankuronium w Klinicznych dawkach (0,06-0,| mg/kg) szybko dochodzi do tozyska, nie powoduje jednak zadnego istotnego zwiotezenia migsni u plodu; podobnie odnosi sig to do wekuronium, rokuronium, atrakurium i cis-atrakurium. Wy- sokie dawki srodkéw niedepolaryzujqeych powoduja jednak 2wiotezenie migsni plodu. Atropina Alkaloidy pokrzyku, atropina i skopolamina, szybko przechodza przez, tozysko. Podanie atropiny w dawice 0,5 mg dozylnie, po ok. 1 min powoduje warost ezestosei akji serca u matki i u plodu. Preeplyw krwi przez szmur pepowinowy moze sie zwigkszyé, Attopina podawana w dawkach nie- zbednych do znieczillenia moe byé stosowana bez niebezpieczefistwa dla piodu Anestetyki wziewne Wezystkie anestetyki wziewne szybko preechod2a przez lozysko i powoduija w anestetycznych stezeniach depresig u plodu, Wazne: wire depresji u noworodkow ™ niu ariestetykow weiewnych zaledy od gleboko- Sci czasu trwania znieczulenia u ciezarne| Podtlenek azotu, niezaleznie od ezynnosei skur- ‘ezowe| macicy, szybko przechodzi przez lozysko i pod min gradient stezenia matka-pl6d wynosi 0,8. Rownie szybko podtlenek azotu dochodzi do tkanek plodu. Wraz z wydiuzaniem sie czasu trwania 2nieczulenia, wzrasta gradient stezenia miedzy tetnicg pepowinowa a Zyl4 pepowinowa; po 15-36 min ustala sig rownowaga steient w ok. 90%. Klinicznie nalezy 2wrdcié uwage, Ze: ! Preedilzone” stoswanie podtlenku azow (27-17 min) jest 2wiqzane ze werostem depre- syjniego oddzialywania na noworodka ‘Najwazniejszq prayezyng jest przypuszezalnie be2- posrednie dzialanie podtlenku azotu na mézg plo- lu, podezas gdy hipoksja dyfuzyjna u noworodkéw po odpepnienin od matki ma znaczenie raczej teo- retyezne, klinicznie natomiast nie odgrywa Zadnej roli, Zgodnie z wezesniejszq Koncepcja Marxa, wdechowe stezenie Jena podezas. znicezulenia W potoznictwie nie powinno byé nigsze niz 50% i opréez. tego 2 min przed odpepnieniem dziecka matka powinna oddychaé 100% tlenem; obecnie wielu anestezjologow nie stosuje takiego postepowania ze wzgledu na zbyt plytkie znieczulenie, Nawet 70% wdechowe stezenie podtlenku azotu (uzupeiniane przez. anestetyki wziewne) podezas planowego cigcia cesarskiego bez tyzyka ze strony. plodu nie jest juz traktowane jako niebezpieczne. Bardzo ostrozii anestezjolodzy przez kilka minut wentyluja noworodki przez maske twarzowa ezystym tlenem, jezeli podtlenek azowu zostal wy- Igezony dopiero po odpepnieniu noworodka. Halotan szybko przechodzi przez loiysko i po 2 min od rozpoczgcia znieczulenia jest stwierdzany we krwi w zyle pepowinowej, Depresja nowo- rodk6w, zwiotczenie macicy i dziatanie obnizajace cisnienie tgtnicze ogranicza stosowanie halotanu ww poloznictwie.37. Poloznictwo 1001 Wadne w praktyce Kliniczne}: Wiecinia ecallenia 2 zastosowaniem niskiego " stgienia halotanu (0,5%) i podienku-azotu (25-50%) wiacznie ze srodkami zwietezajacymi migsnie prawdopodobnie nie wywiera depresy)- nego wplywu na naworodka Stgzenie halotanu ponizej 0.5% nie powoduje spadku ciSnienia tetniczego ani zwigkszenia krwawienia po porodzie, Take w tej metodzie, czestosé depresji plodu jest mniejsza niz. w metodzie z zastosowaniem podtlenku azotu (70%), tlenu (30%) i Srodk6w zwiotczajgcych. Niebezpieczeristwo kurezu naczyri macieznych i obnizenia przeplywu Kawi jest bowiem zmniejszone przez wystarczaja- 4 gigbokos¢ znieczulenia. Enfluran, Dzialanie tego srodka w istotnym stopniu odpowiada halotanowi. Wdechowe stezenie od 05 do 0,7 obj. uwaza sie za bezpieczne podezas cigcia cesarskiego bez. ryzyka dla plodu, takze w skojarzeniu z 50-70% podtlenkiem azotu. Izofluran szybko przechodzi przez lozysko. Bada- nia eksperymentalne wykazaly, 2e dziatanie tego Srodka na pléd w duzej mierze odpowiada halotanowi i enfluranowi "Wigienie’izofluranu "do" 0.75% Ww" skojarzenia 250% podtlenkiem azotu nie wywotuje zadnej depresji u noworodkéw. Srodki znieczulajqce miejscowo Z powodu swoich fizykochemicznych wlasciwosei Srodki znieczulajgce iniejscowo szybko przecho- dzq przez loaysko. Wysokie stezenie u plodu moze prowadzi¢ do toksycznego drialania z nastepowa, depresja plodu lub noworodka. Najwainiejszymi dziataniami sq: — uposledzenie czynnosei serca z plodowa bradykardia, = depresja osrodkowego uktadu nerwowego, = zaburzenia stanu neurologicznego Srodki znieczulajace miejscowo o budowie estro- wej r6znig sig ilosciowo w praechodzeniu przez t0- aysko od anestetyk6w 0 budowie amidowej. Po- chodne estrowe, z powodu szybkiego hydrolityez- nego rozkladu we krwi cigzarnej, tyIko w nieistotnej iloS6 docierajy do tozyska i plodu. Dlatego srodki te nie wykazuja szkodliwego dziatania na piéd. Srodki znieczulajace miejscowo 0 budowie amidowej zachowuj sig inaczej. Po podanin tych Srodk6w docierajq one szybko do krazenia plodu. Plodowe stezenie zaleine jest od miejsca podania, steZenie we krwi matki na og6t jest proporcjonal- ne, Wysokic steZenie stwierdzane jest szezegdlnie w znieczuleniu kezyzowym, natomiast podezas I¢- déwiowego zieczulenia zewnatrzoponowego, blokady nerwu sromowego i blokady przyszyjko- wej stezenia u matki sg poréwaywalne. W praktyce Klinicznej nalezy zwrdcié uwage, Ze: Wawiekezenie daw Srodka zniecaulajacego mie). scowo prowadzi do zaleznego od miejsca podania zwigkszonego stezenia we krwi u cigzarnej iu plodu, Stopien dyfuzji przez lozysko jest rzny dla po- szczegsInych anestetyk6w lokalnych; stezenie eti- dokainy i bupiwakainy we krwi pepowinowej jest mniejsze niz lidokainy, podczas gdy prilokaina moze przekroczyé nawet stezenie we krwi matki (tab, 37.3) Ten réiny stosunek stgen dla poszezegéinych Srodk6w znieczulajacych wynika 2 réinego wigzania z biatkami, Etidokaina i bupiwakaina sq we kewi matki w ponad 90% zwiqzane z bialkami: stosunek stgzenia we kewi pepowinowej do krwi matki jest niski. Lidokaina i mepiwakaina sq tylko w 50-70% zwiqzane z bialkami: stosunek ich stedeti jest wysoki. Tylko walne anestetyki, czyli niezwigzane 2 biaikami matki, moga przechodzié przez lozysko. Dlatego srodki wysokim powinowactwie do biaiek (etidokaina, bupiwakaina) w mniejszej ilosci przechodza przez lozysko niz, Srodki 0 nizszym powinowactwie (lidokaina, mepiwakaina). Ta hipoteza jest sporna, poniewat pod uwage powinna byé brana takée dysocjacja anestetykow znieczulajgcych miejscowo z potaczenia Z biatkami, Tak mode byé wowezas, gdy znaczne- g0 stopnia polaczenie z bialkami nie przeszkadza przechodzeniu przez lozysko, kiedy nastepuje szybka dysogjacja tego srodka 2 polaczenia z bialkami. Wolne srodki moga bez. przeszkéd przecho- dzié przez lozysko. W stanie rownowagi stezenie wolnego srodka we krwi matki i piodu jest w przy- blideniu réwne, podezas gdy calkowita ilos¢ jest réina. Klinicznie jest waine niskie powinowactwo Srodkéw znieczulajacych miejscowo do bialek kewi plodu, Zwigzane jest to przypuszczalnie 2 niedoborem o,-globuliny n plodu. Prowadzi toIll Anestezjologia spedjalistyczna Crewe znieczulajacych miejscowo we krwi pepowinowe} j ro ‘$rodek lloraz stezen Prilokaina 4,044 Lidokaina 0,5-0.7 Mepiwakaina a7 Bupiwakaina 02-04 Etidokaina 02-03 do relatywnego zwiekszenia ozesci aktywne} (wol- nej) postaci lokalnego anestetyku. Kwasica u plodu moze byé spowodowana przez silnie zjonizowane stodki znieczulajace miejscowo, ktérych lodyskowy pasad powrotny do krwi matki jest utrudniony, co powoduje zwigkszenie stezenia wolnego srodka u plodu. Bupiwakaina. Ten dingo dziatajacy amidowy srodek znieczulajacy oderywa wiodaca role w anie- czuleniv w poloinictwie. Stopies przenikania przez lozysko dia bupiwakainy nie jest dokladnic znany. Czas péltrwania leku w osoczu dla nowo- rodk6w wynosi 18-25 godz, Bupiwakaina nie powoduje zaburzeit funkcji neurologicznych nowo- rodkéw. Etidokaina. Srodek ten wykazuje wysokie powinowactwo do bialck we krwi marki, jednak u ro- dzaeych wtrakcie porodu moze ono byé mniejsze niz uw nieciezamych. Moze:to prowadzié do zwiekszenia toksyeznosci, Etidokaina maksymalne ste- Zenie u plodu osigga po 30 min od je} podania, Mepiwakaina. Podezas jej stosowania maksymalne stezenie we krwi plodu wystepuje po 3040 min, a stezenie wynosi ok. 2/3 stezenia we krwi matki. Czas: péltrwania wosoczu u noworodkow wynosi 9-11 godz. * Mepiwakaina z powodl dlugiego okresu pol trwania u noworodkéw, a takce dzialania powo- dujacego oslabienie ezynnosci migsni noworod- kéw nie powinna byé stosowana w znieceule- niach w polognictwie. Lidokaina. Ten stodek 3-5 min po wykonaniu znieczulenia zewnatrzoponowego, blokady przy- szyjkowej lub blokady herwu sromowego dociera do krazenia matki, a 2-5 min pééniej jest obecny w krazeniu plodu. Maksymalne stgzenie we krwi plodu zostaje osiagnigte po ok. 10-15 min. Steze~ nie we krwi pepowinowej wynosi ok, 2/3 stezenia we krwi matki. W eksperymencie na zwierzetach, podcras kwasicy u ptodu dochodzi do warostu stezenia lidokainy we krwi plodu. Przypuszezalnie z powodu spadku wartosei pH wieksza ilosé srodka zostaje zjonizowana i dlatego nie moze on po- wrécié do krazenia matki, Czas polowiczego rozpa- du dia lidokainy w noworodk6w wynosi 3-7 godz, Cay ten srodek powoduje zaburzenia stanu neurologicznego, obecnie nic jest wystarczajqco potwier= dzone. Prilokaina. Srodek ten powoduje zalezng od dawki methemoglobinemig. I dlatego do znieczulenia W polodnictwie nie powinien byé stosowany. Chlorprokaina. ‘Ten kiétko dzialajgcy, estrowy Srodek znieczulajycy miejscowo we krwi plodu stwierdzany jest tylko w niewielkiej ilosci i jest szybko hydrolizowany przez plodowa cholinoesteraze. W przeciwiesistwie do zalety, jaka jest brak toksycznosei u plodu, niekorzystny jest jego krét= ki czas dziatania, 5.4 Nadzor ptodu podczas porodu Rutynowe stosowanie elektronicznego nadzoru plodu podezas porodu wwielu osrodkach jest obli- gatoryjne. Na podstawie: prowadzonego za pomoca aparatury nadzoru mazna uzyskaé informacje: = czy istnieje ostre zagrozenie plodu spowodowane kwasicg (,,zamartwica”)? = cay pléd moze jeszcze pozostaé w macicy, czy poréd musi byé zakoiiezony? Koniecznosé rutynowego elektronicznego nadzo- rowania plodu podczas porodu jest obecnie niejed- noznacznie oceniana, poniewai aktaine normy mogq nie-obejmowa¢ réznych patologicznyeh sta- néw. Kardiotokografia (KTG) charakteryzuje sig wige mal speeyficznoseig i dlatego wediug wich poloznikéw stosowanie ciggle} kardiotokografii udonoszonych plodéw, z prawidlowe cigzy i pode caas potodu 0 czasie, nie jest konieczne. Kardioto- kografia umozliwia jakosciowe szacowanie zmian, natomiast kwasice uw plodu mogna ocenié iloscio- Wo i r6¢icowaé przez oznaczenie wartosci pH, deficytu 2asad i gazometrii z krwi pobranej ze skalpu glowy.37. Potoénictwo 1003 5.4.1 Gazometria krwi plodu Niedostateczne zaopatrzenie ptodu w tlen prowadzi do kwasicy (,,zamartwicy”), rozpoznawanej na podstawic spadku wartosei pH u plodu. Rozréznia sig nastepujace rodzaje piodowe| kwasicy: — kwasice oddechowa: pCO, > 65 mmHg, niedo- bér zasad (BE) — w normie (-6,4+1,9); — kwasice metaboliczng: pCO, w normie, ezyli < 65 mmHg, niedobér zasad duzy (-15,9+2,8); — mieszang kwasice: pCO; > 65 mmHg, niedobér zasad wysoki (-9,842,5). Kwasica oddechowa jest spowodowana kréotkotrwa- aym ueiskiem pepowiny, a metaboliczna kwasica powstaje w wyniku dlugo utrzymujacego sig kurezu naczyfi lub spadku przeplywu krwi przez lozysko. Stadia kwasicy: pH 7,24 do 7,20: zagrazajgca kwasica, pH 7,19 do 7,15: lekka kwasica, pl 7,14 do 7,10: stedniego stopnia kwasica, pH 7,09 do 7,00: zaawansowana kwasica, pH < 6,99: cigzka kwasica. Lepszq oceng stanu noworodkdw uzyskuje sig za pomoca pomiaru niedoboru zasad (BE) niz przez oznaczanie wartosci pH. Deficyt zasad jest para: metrem bezposrednio wskazujgcym na modliwos beztlenowej glikolizy spowodowanej deficytem tlenu. Nalezy braé pod uwagg, ze dopiero réanica pH 0 > 0,05 pomigdzy krwig matki a plodu wskazuje na zmniejszone zaopatrzenie w tlen u plodu OP Rae ee ey * u plodu mozliwe jest tylko na podstawie ozna~ czenia parametrow rownowagi kwasowo-zasa- jowe] we krwi ptod Kardiotokografia natomiast moze dostarezyé tylko posrednich wskazéwek do rozpoznania kwasicy u_ ptodu. Cigzka, wewngtrzmaciczna kwasica u plodu, trwajgca dluzej niz 15-20 min, przebiega z wysokq czestoseig (liczba) péénych uszkodzen Zgodnie ze stanowiskiem przyjetym przez. Nie- mieckie Towarzystwo Ginekologii i Poloznictwa po rozpoznaniu cigzkiej kwasicy u plodu, noworo- dek musi byé wydobyty 15-20 min po ustaleniu wskazari do cigcia cesarskiego. Pree iu ciezkie] kwasicy u plodu akcep- towany czas pomiedzy decyzja a wydobyciem plodu (czas D-D - decision-delivery) wynosi 20 min, Po uplywie tego czasu okoloporodowe ryzyko uszkodzenia mézgu wzrasta 0 50%: 5.4.2 Diagnostyka kardiotokograficzna (KTG) Kardiotokograf pozwala na oceng czgstosei akeji serca u plodu oraz czynnosei skurczowej macicy (czynnosci porodowej). Bezpostednie monitoro- wanie prowadzone jest przez zatozenie odpowie- dniej elektrody na czes¢ przodujaca (glowa, posla- deck), co wymaga rozerwania pecherza plodowego, natomiast szyjka macicy musi by¢ rozwarta na ok. 1,5 om, poza tym ezgsé przodujaca musi sig znaj- dowaé w miednicy. Zaleta tego postepowania jest rejestrowanie kazdego uderzenia serca, niekorzy- stnym efektem jest koniecznosé otworzenia peche- za plodowego. Czgstosé akeji serea mode byé réwniez oceniana postednio za pomoca ulta- diwigkowej kardiografii, konieczne jest do tego umieszezenie na brzuchu rodzacej odpowiedniego przetwomika. Cignienie wewnatrzmaciczne mote byé rowniez bezpostednio mierzone za pomoca cewnika z wbudowanym transducerem, wprowadzonym przez szyjke macicy. Posredni pomiar uzyskuje sig za pomoca odpowiedniego tokodynamomeiru umigjscowionego na brzuchu cigzame}. Posrednie metody nadzoru pozwalaja na jakosciowg oceng. Zaleta takiego postepowania jest brak otwarcia pecherza plodowego, a jego stosowanie moiliwe jest od momentu rozpoczecia porodu. Specyficznosé. Specyficznosé kandiotokografii stosowanej podezas porodu jest nieduza. W 50% kardiotokograméw, zwracajgcych uwage lub oce- nionych jako patologiczne, stan noworodkéw by! dobry. Podezas gdy nieodbiegajgcy od normy (pra- widiowy) KTG wskazuje na dobry stan plodu, to ptzy nieprawidtowym zapisie KTG wlasciwe zaopatrzenie w tlen plodu musi byé wyjasnione przez dodatkowe badania, w celu wykluczania wskazan do cigcia cesarskiego. Siwierdzenie jednoznacznie patologicanego za su KTG stanowi wskazanie do natychmiastowego ukoniczenia porodu 5.4.3. Czgstos¢ akeji serca plodu Akeja serca plodu jest szybka, a podstawowy rytm jest zmienny i wykazuje zakres od 10-25 ude- ret/min.1004 Ill Anestezjologia specjalistyeena * Prawidlowa warlosé ezestosci akoji serea plodu pomiedzy bélami wynosi 120-160/min. Warost czestosci akeji serea podezas bélu — akce- Jeracja - 2wykle nie ma Klinicznego znagzenia, natomiast spadek o wigcej niz 20/min okreslany jako deceleracja jest czesto patologiczny. Rozroania sig nastepujace rodzaje deceleracji: — wezesna deceleracje (DIP 1), — pOéng deceleracie (DIP Il), — zmienny deceleracje. ‘Wezesna deceleracja. Jest to nagly spadek czesto- Sci akeji sera w wyniku wzrost wewnatrama- cicznego cisnienia na poczatku sknrezu porodowego. Wraz ze spadkiem wewnatrzmacicznege ci- Snienid, czestosé akeji serca plodu ulega ponownie normalizacji. Czynnikiem powodujgcym bradykardig jest odruch wagalny, spowodowany uci- skiem glowy a’dno miednicy. Wezesna decelera- ja wystepuje w oktesie rozwierania i jest uwaza- na za reakeje fizjologiczna, P6fna deceleracja. Bradykardia pojawia sig na poozatku skurczu i utrzymuje sig jeszeze po jego zakoriczeniu. Pééne deceleraeje traktowane sa jako objawy niewydolnosci maciczno-tozyskowej, co oznacza takze niedostateczné zaopatrzenie plodu w Uen. Hipoksja jest przypuszezalnie spowodowana niewystarezajqcym przeptywem krwi przez spiralne tetnice lozyska podezas wzrost cisnienia w migsniu macicy. Prowadzi t0 do pizejsciowej kwasicy u ptodu. Pééne deceleracje sq patologiy i wymagaja dalszego wyjasnienia przez wykona- nic badania parametréw réwnowagi kwasowo-zasadowej i gazomettii krwi ‘Zmienne deceleracje. Naleza do nich powtarza} ce sig bradykardie, niezwigzane bezpostednio 2 wystepujacym skurezem macicy, a wige w do- wolnych punktach ezasowych (ryc. 37.3). Zmien- ne deceleracje majq wartos¢ take jako objawy plodowej hipoksji i kwasicy. Preypuszezatnie sq one spowedowane przez, powtatzajgcy sig ucisk pepowiny, np. pomigdzy gléwka plodu a miednicg matki lub owinigcie sie wok6l koticzyny. Zmienne deceleracje sq. wskazaniem do wykonania ozna- czenia parametréw.réwnowagi kwasowo-zasado- we} i gaz6w we krwi plodu. ‘Odchylenia zmiennosci ezestosci akeji serca. Jak juz wezesniej praedstawiono, akeja serca plodu nie jest stale szybka, ale wykazuje stale zmiany pod- stawowego rytmu, spowodowane prawdopodobnie przez zmiany napigeia nerwu bigdnego i ukladu sympatykoadrenergicznego, W okreslonych wa- runkach moze dojs¢ do braku zmiennosei w akeji serca, np. w wyniku: — hipoksji lub uszkodzenia oSradkawego ukladu nerwowego, ~ dziatania srodk6w farmakologicanych na 2dro- wy pid, np. anestetyk6w dzialajaeych na auto- nomiezny uktad nerwowy. Obecnie nie istniejg Zadne standardy dla interpre- tagji odehylei w zmianach ezgstosei akeji serca. 6 Znieczulenie regionalne do porodu sifami natury Bél jest naturalnym zjawiskiem towarzyszacym aktowi porodowemu i wydaje sig, Ze kobiety w kazdym okresie historycznym i prawdopodobnie w wigkszosci kregw Kulturowych Kojarzyty poréd z doznawaniem bélu. Na zjawisko odezuwa- nia bélu. wplywajq czynniki socjokulturowe; psychologiczne i fizyezne. Dlatego istnieja duze réznice indywidualne i kultarowe w sposobie i intensywnosci przezywania bélu oraz wiele odpo- wiadajqcych im metod sluzqcych lagodzeniu bélu wystepujacego w czasie porodu. W ostatnich latach postep wiedzy 0 fizjologii plodu doprowadzit do tego, ze ogdine podawanie analgetyk6w i anestetyk6w celem zniesienia bélu porodowego podezas porodu sitami natury jest juz vadkie. Na to miejste, obok postepowania psy- chologicznego zmniejszajqcego bél, stosowane sq pizede wszystkim metody wykorzystujace blokady nerwowe. Nalezg do nich: — ledéwiowe znieczulenie zewnatrzoponowe, = mieczulenie krzyzowe, — mieczulenie podpaieczynéwkowe, — blokada nerwu sromowego, — blokada okoloszyjkowa (przyszyjkowa). Istotng role dla anestezjologdw maja wylqcznie cen- traine blokady; blokade nerwu sromowego i okoloszyjkowa wykonnjq zazwyezaj sami polodnicy. Duze znaczenie, spostéd regionalnych technik, ma ciagle Iedéwiowe znieczulenie zewnatrzoponowe jako najbardziej skuteczne i bezpiecane postepowanie w zwalezaniu b6lu porodawego podczas prawidlowego porodu przez pochwe. Aby do- brze wykonaé znieczulenie zewngtrzoponowe, anestezjolog musi posiadaé wiedze 0 mechani- zmach bolu i drogach jego przewodzenia, 0 prawi-37. Potoznictwo Ryc. 37.3. Cigzkie zmiany deceleracji akeji serca plodu (géma krzywa). Dolna krzywa — tokogram. diowym przebiegu porodu i jego zmianach wywo- Janych stosowanymi metodami znieczulenia. 6.1 Bole porodowe ‘W praktyce centralnych blokad watne jest rozr6a- nienie dolegliwosci bélowych wystepujgcych w Ii okresie porodu. W okresie rozwierania wystepuje b6] trzewny, natomiast w okresie wydalania dominuje b6l somatyczny. 6.1.1 Pierwszy okres porodu (okxes rozwierania) Okres rozwierania (I okres porodu) obejmuje ezas od pierwszych regularnych skurez6w porodowych az do pelnego rozwarcia ujscia macicy. Okres ten trwa u pierworédek 10-12 godz., au wielorédek 6-8 godz. W tym okresie wystepujg béle trzewne spowodowane przez nastepujgce mechanizmy: — rozwieranie szyjki i dolnych segment6w macicy, — rozciaganie trzonu macicy podezas skurczn. Intensywnose blu zalezy przede wszystkim od sily skurezu i powstajacego cisnienia. Drogi przewodzenia. Impulsy blowe z szyjki i macicy przewodzone sq przez. trzewne dosrodkowe drogi nerwowe (bezrdzenne widkna C) i wiok- na wspélezulne przez tylne korzenie nerwow rdze- niowych Thi0-LI do rdzenia kregowego (rye. 37.4). We wezesnej fazie I okresu porodu biora udziat tylko korzenie nerwowe Thil i ThI2, a pry zwigkszajace] sig intensywnosci skurcz6w takze jeszcze sqsiadujgce segmenty Th10 i LI Bol podezas 1 okresu porodu jest odezuwany przez rodzqce w obrebie podbrzusza. Rozciqga sig on od pepka az do pachwiny i bocznie od grzebie- nia kosei biodrowej az.do krgtarza wigkszego i od- czuwany jest w okolicy grabietowej jako bél krzyzowy (rye. 37.5). 6.1.2 Drugi okres porodu (okres wydalania) Okres wydalania (II okres porodu) obejmuje czas od peinego rozwarcia ujscia macicy (10cm) do porodu dziecka. U pierworédek okres ten twa ok. 30-40 min, au wielorédek 20-30 min. U pierwo- rédek nie powinien trwaé diuzej niz 2 godz. au wielorédek 1 godz., aby nie doszto do zagrozenia plodu. W przypadku znieczulenia regionalnego czas ten moze sig wydluzyé 0 1 godz. Okres parcia rozpoczyna sig wraz z odruchem parcia spowodowanym przez. ucisk czaszki na splot Iedéwiowo-krzyzowy podczas przechodzenia przez. czesé Srodkowa miednicy. Okres parcia u pierworddek nie powinien trwaé diuzej niz 30 min, au wielorédek nie dluzej niz 20 min W tym okresie porodu bél wywolany jest przez nastgpujgce mechanizmy: = ciggly skurez macicy, = rozciagnigcie tkanek miednicy i ucisk na korze-1006 lil Anestezjologia specjalistyczna Ryc. 37.4. Drogi przewodzenia bélu porodowego. W okresie rozwierania zaangazowane sq segmenty Th10-L1, w okresie wydalania dodatkowo segmenty L2-sa. nie splotu Iedéwiowo-krzyZowego: przez pléd przechodzacy przez miednice, Drogi przewodzenia, Impulsy bélowe do rdzenia kregowego nadal przewodzone sq przez Th10-L1 Do tego dochodzq segmenty od L2-S4: — L2-S1: gieboki bd plecdw oraz bol w zakresie ud indg, — $2-82 (n. sromowy): somatyczne bole rozcia- gnigtego krocza, W tym okresie porodu, obok bélu rodzace odezu- waja dodatkowo skurcze parte, ktore sq wywotane przez odruch Fergusona, We wszystkich metodach blokad nerwowych stosowanych do porodu przez pochwe muszq byé uwzglednione mechanizmy powodujace bél oraz anatomiczne drogi przewodzenia tego bélu, 6.2 Ledzwiowe znieczulenie zewnatrzoponowe Ciagle odeinkowe znieczulenie zewnatrzaponowe ‘uwazane jest. za metody z wyboru podezas porodu silami natury. Uwzglednia ono wigce} fizjologicz- aych whasciwosei mechanizméw bélu obserwowa- nych podezas porodu niz w innyeh metodach blokad nerwowych. Podezas I okresu porodu zostajq zablokowane tylko segmenty rizeniowe Th10-L1, co powoduje wylaezenie bélu porodowego i bélu spowodowanego rozwieraniem szyjki macicy. Pozostale 1e- déwiowe i kezyzowe segmenty nie sq jeszcze wy- igczone, nadal jest utrzymane napigcie migsni dna miednicy, dzieki czemu rotacja glowki dziecka nie ulega zaburzeniu podezas tego znieczulenia. Za- kres znieczulenia przedstawiono na rye. 37.62. Podczas Il okresu porodu, obok segmentow Thl0-L1 zablokowane czuciowo zostaja r6w- nied segmenty Th10-S5. Pozwala to na calkowite zniesicnie bélu porodowego. Rodzaca przy dobre} jakosci znieczulenia odczuwa tylko nicokreslone uczucie napinania. W tym okresie_znietzulenie zewnatrzponowe po7wala na bezbolesne wykonanie pochwowych zabiegow potozniczych, jak rownied zeszycie nacigtego krocza. Zakres zie- ezulenia przedstaviono na rye. 37.6b. Waine w praktyce Klinicznej: Znieczulenie powinno dotycayé wyigeanie Blo- kady czuciowej, dlatego nalezy stosowae niskie stezenia srodkow znieczulajacych miejscowo. Wyzsze stezenia (np. bupiwakaina 2 0,25%) lub dude ilosci anestetykow powoduja dodatikowo wylaczenie motoryki, wskutek czego zaburzaja preebieg porodu 6.2.1 Wskazania Oprécz zyczenia rodzqcej, istnieja rownied szeze- g6Ine wskazania, w kt6rych znieczulenie z powodu swojego korzystego dzialania powinno byé wykonane. Najwadniejszymi wskazaniami sq: — pordd o wysokim stopniu ryzyka, — wywolanie porodu za pomoca wlewu oksytocyny, = przedluzajacy sig poréd, — nieskoordynowana czynnosé porodowa (dysto- Kia), — potozenie miednicowe plodu, — cigza mnoga, — stan przedrzucawkowy, tzucawka, = choroby matki: choroby serca, choroby ukladu oddechowego, cukrzyca, — przezpochwowe zabiegi poloznicze w celu ukor- czenia porodu, Poréd 6 wysokim stopnin ryzyka. Obejmuje to: poréd przedwezesny, cukrzyoe u matki, stan przedraucawkowy —rzucawke, opéénione srédma- ciczne dojrzewanie plodu, Podezas znieczulenia zewnatzoponowego nié stosuje sig nicbezpiecz- nych dla plodu srodkéw sedacyjnych czy’ opioi-37. Poloznictwo 1007 Ryc. 37.5. Lokalizacja bélu w okresie rozwierania. déw. Z powodu dobrego zwiotczenia kanatu rod- nego oraz krocza zmniejsza sig ryzyko urazu gidw- ki dziecka. Zmniejszenie, powodowanego bélem i niepokojem stresu u matki, ogranicza ryzyko niebezpieczeristwa zwigzanego z hipoksjq plodu. Wywolywanie porodu, przediuzajacy sig poréd i nieskoordynowana czynnosé porodowa. Pod- czas porodu prowokowanego za pomoca oksytocyny, wywolana ezynnosé skurczowa macicy jest czesciowo bardzo bolesna, a takée nieskoordynowana. Znieczulenie zewngtrzoponowe blokuje wspélczulne widkna biegngce do macicy i poprawia lub likwiduje dyskineze macicy u ponad 70% wszystkich rodzqcych: poprawia takze odpowied# macicy na oksytocyne. Podezas przediutajqcego sie porodu, rodzace sq najezeScie} wyczerpane i przygnebione, poza tym istnieje niebezpieczeristwo hipoksji u plodu. Przez Ryc. 37.6a i b. Znieczulenie zewnatrzoponowe ledéwiowe do porodu przez pochwe. a) Zakres zniecaulenia w okresie rozwierania. b) Zakres znieczulenia w okresie wydalania. wykonanie znieczulenia _zewnatrzoponowego w tych przypadkach u wielu pacjentek mozna po- prawié czynnosé skurezowa macicy i zmniejszyé koniecznosé wykonania cigcia cesarskiego. Polozenie miednicowe. W prieciwiesstwie do wezesniejszych pogladéw, wykonanie znieczulenia zewngtrzoponowego korzystnie wplywa na przebieg porodu w polozeniu miednicowym, po- prawiajgc stan noworodk6w w poréwnaniu z innymi metodami zwalczania bolu. Moze to byé efektem: lepszej wspélpracy z rodzacq, starannego badania rodzacej przez pochwe, co pozwala na lepszq kontrole przebiegu porodu, dobrego zwiotczenia dna macicy, umoéliwiajacego wydobywa- nie oszezedzajace dziecko. Najnowsze badania wykazaly, ze znieczulenie zewnatrzoponowe podezas potozenia miednicowe- go nie powoduje przediuzenia porodu ani zwigkszenia czgstosci stosowania kleszczy, mnogie przebiegaja najezesciej 2 weze- Sniactwem i stanem przedrzucawkowym, take Smiertelnos¢ i umieralnos¢ drugiego dziecka jest zwigkszona. Dlatego ezesto przeprowadzane muszq byé zabiegi potoinicze, do kiérych wykonania konieczne jest odpowiednie znieczulen Znieczulenie zewnatrzoponowe przediuza wprawdzie Tl okres porodu w porodzie bligniaczym, poprawia jednak stan, zwlaszcza drugiego noworodka, umozliwiajac jednoczesnie wykonanie zabiegow potozniczych bez Koniecznosei wykonanego w pospie- chu i niebezpiecznego znieczulenia ogdInego. Stan przedrzucawkowy - rzucawka przebiega 2 podwyzszonym ryzykiem u matki i plodu. Wy- 3 a

Larsen R - Anestezjologia 3. Anestezjologia Specjalistyczna

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Larsen R - Anestezjologia 3. Anestezjologia Specjalistyczna

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like