BORANG PENCALONAN

SEKOLAH KECEMERLANGAN SUKAN

MAJLIS SUKAN SEKOLAH SELANGOR
TAHUN 2022

KETERANGAN UNTUK MENGISI BORANG PENCALONAN

1. Semua ruang perlu diisi dengan terang dan jelas. (Mohon sertakan lampiran
jika ruangan tidak mencukupi)
2. Hanya Borang Pencalonan yang lengkap butir-butir seperti yang dikehendaki
akan dipertimbangkan.
3. Semua pencalonan negeri harus melalui PPD masing-masing dan mendapat
pengesahan dari PPD Daerah masing-masing.
1. Borang Pencalonan yang telah diisi dengan lengkap boleh dihantar melalui
pos atau emel ke alamat seperti tertera di bawah sebelum atau pada 04
November 2022.
2. Borang yang lewat diterima selepas tarikh di atas tidak akan dipertimbangkan
untuk pencalonan.
3. Untuk maklumat lanjut, sila hubungi :

Unit Pembangunan Bakat Murid

Jabatan Pendidikan Negeri Selangor
Jalan Jambu Bol 4/3E, Seksyen 4
40604 Shah Alam, Selangor

u.p. Pn. Leong Pei Wei (03-55138262)

leongpeiwei@moe.gov.my
 Gambar
BORANG PENCALONAN Pasport
MURID KECEMERLANGAN SUKAN
PGB
MAJLIS SUKAN SEKOLAH SELANGOR
TAHUN 2022

Bil Kategori Anugerah Tanda (√ )

Kategori
3. Ulasan Pengetua / Guru Besar :
1. Anugerah Sekolah Rendah
Anugerah ini adalah untuk sekolah rendah yang aktif dalam bidang sukan yang telah mempamerkan prestasi cemerlang
dalam sukan yang diceburi di peringkat kebangsaan dan antarabangsa.

1.1 Sukan:
(Cth: Olahraga/Bola Jaring dsb)

2. Anugerah Sekolah Menengah

Anugerah ini adalah untuk sekolah rendah yang aktif dalam bidang sukan yang telah mempamerkan prestasi cemerlang
dalam sukan yang diceburi di peringkat kebangsaan dan antarabangsa.

2.1 Sukan:
Disahkan oleh :
(Cth: Olahraga/Bola Jaring dsb)

1. LATAR BELAKANG SEKOLAH

*(Pengetua/Guru
Nama Sekolah : Besar ) (Cop Rasmi)
1.1
Kod Sekolah :
Tarikh:

Alamat
1.2
Sekolah:
*( Catatan : Ruang ini harus ditandatangani oleh Pengetua / Guru Besar berkenaan sahaja )

1.3 Nama
4. Pengetua
Ulasan / Guru Besar:
Panel:

1.4 Daerah :

1.5 Telefon Sekolah :

1.6 Emel Sekolah:

2 KEJAYAAN YANG DICAPAI OLEH SEKOLAH PADA TAHUN 2022
2.1 PERINGKAT NEGERI 2022
– Senaraikan 5 Terbaik (Peringkat sekolah dan daerah Tidak Perlu dinyatakan di sini)
Pencapaian: Catatan: (Rekod/Anugerah)
2.1.1 Tarikh:
Nama Kejohanan: (Pingat/Suku Akhir/Acara/ Masa/Mata):

Tempat:

Pencapaian: Catatan: (Rekod/Anugerah)

2.1.2 Tarikh:
Nama Kejohanan: (Pingat/Suku Akhir/Acara/ Masa/Mata):

Tempat:

Pencapaian: Catatan: (Rekod/Anugerah)

2.1.3 Tarikh:
Nama Kejohanan: (Pingat/Suku Akhir/Acara/ Masa/Mata):

Tempat:
2.2 PERINGKAT KEBANGSAAN 2022
– Senaraikan 5 Terbaik (Peringkat sekolah dan daerah Tidak Perlu dinyatakan di sini)
Pencapaian: Catatan: (Rekod/Anugerah)
2.2.1 Tarikh:
Nama Kejohanan: (Pingat/Suku Akhir/Acara/ Masa/Mata):

Tempat:

Pencapaian: Catatan: (Rekod/Anugerah)

2.2.2 Tarikh:
Nama Kejohanan: (Pingat/Suku Akhir/Acara/ Masa/Mata):

Tempat:

Pencapaian: Catatan: (Rekod/Anugerah)

2.2.3 Tarikh:
Nama Kejohanan: (Pingat/Suku Akhir/Acara/ Masa/Mata):

Tempat:

Pencapaian: Catatan: (Rekod/Anugerah)

2.2.4 Tarikh:
Nama Kejohanan: (Pingat/Suku Akhir/Acara/ Masa/Mata):

Tempat:

Pencapaian: Catatan: (Rekod/Anugerah)

2.2.5 Nama Kejohanan: Tarikh:
(Pingat/Suku Akhir/Acara/ Masa/Mata):

Tempat:
2.3 PERINGKAT ANTARABANGSA 2022
- Nyatakan kejohanan dan tanda (√) pada petak berkenaan

Pencapaian: Catatan (Rekod/Anugerah):

2.3.1Nama Kejohanan: Tarikh: (Pingat/Suku Akhir/Acara/Masa
/Mata)

Tempat:

Persahabatan Terbuka

Jemputan Diiktiraf
Pencapaian: Catatan (Rekod/Anugerah):
2.3.2Nama Kejohanan: Tarikh: (Pingat/Suku Akhir/Acara/
Masa/Mata)

Tempat:

Persahabatan Terbuka

Jemputan Diiktiraf
Pencapaian: Catatan (Rekod/Anugerah):
2.3.3Kejohanan: Tarikh: (Pingat/Suku Akhir/Acara/
Masa/Mata)

Tempat:

Persahabatan Terbuka

Jemputan Diiktiraf
Pencapaian: Catatan (Rekod/Anugerah):
2.3.4Kejohanan: Tarikh: (Pingat/Suku Akhir/Acara/
Masa/Mata)

Persahabatan Terbuka
Tempat:

Jemputan Diiktiraf
Pencapaian: Catatan (Rekod/Anugerah):
2.3.5Kejohanan: Tarikh: (Pingat/Suku Akhir/Acara/Masa
/Mata)

Tempat:

Persahabatan Terbuka

Jemputan Diiktiraf
 3. ULASAN PEGAWAI PENDIDIKAN DAERAH :

Disahkan oleh :

*(PPD ) (Cop Rasmi)

Tarikh:

*Catatan : Ruang ini harus ditandatangani oleh Pegawai Pendidikan Daerah berkenaan sahaja

4. Ulasan Panel:

Tandatangan Panel :

(Cop Rasmi)

Tarikh: