ARRETA PSIKOLOGIKORAKO ZERBITZUA

SERVICIO DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA

SAP/APZen LAGUNTZA ESKATU DUTENEN DATUAK BILTZEKO FITXA (Ikasleak)

FICHA DE DATOS PARA SOLICITUD DE ATENCIÓN EN EL SAP/APZ (Alumnado)

Kontsultaren eguna/Fecha de consulta:

Izen-abizenak/Nombre y apellidos:

Jaiotze data/Fecha de nacimiento:

Sexua/Sexo: E/M G/H EB/NB

Helbidea/Domicilio:

Bizilekua (Herria)/Ciudad de residencia:

Posta-kodea/C. Postal:

Bizilekua (bakarrik bete lehengokoaren ezberdina bada):

Ciudad de Residencia durante el curso (sólo rellenar si es diferente a la anterior):

Telefonoa/Teléfono:

Posta elektronikoa/Correo electrónico:

Campusa/Campus:

Titulazioa/Titulación:

Kurtsoa/Curso:

UPV/EHUko zerbitzu batek bideratuta zatoz?/¿Vienes derivado por algún Servicio de la

UPV/EHU?

Nola ezagutu zenuen Zerbitzua?/¿Cómo conociste nuestro Servicio?

Kontsulta/Consulta: Presentziala On-line Bimodal

Kontsultaren arrazoia-Oharrak/Motivo de consulta-Observaciones

Ignacio Mª Barriola Zentroa

Elhuyar Plaza 1
20018 Donostia-San Sebastián
sap@ehu.eus (Gipuzkoa)
www.ehu.eus/es/web/servicio-atencion-psicologica
 ARRETA PSIKOLOGIKORAKO ZERBITZUA
SERVICIO DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA

Datuen babesari buruzko oinarrizko informazioa

Europako Parlamentuak eta Kontseiluak apirilaren 27an emandako 2016/679 EB Erreglamenduko 13. artikuluarekin bat etorrita
(datu pertsonalen tratamenduari eta datu horien zirkulazio askeari dagokienez pertsona fisikoak babesteari buruzko
erreglamendua), honen bidez jakinarazi nahi dizut zure datuak UPV/EHUren erantzukizunpeko fitxategian gordeko direla, eta,
era berean, honen berri ere eman nahi dizut:

Datuen babesari buruzko oinarrizko informazioa

Datu tratamenduaren arduraduna
Datu tratamenduaren helburua
Datu tratamenduaren legitimazioa
Datu tratamenduaren hartzaileak
Eskubideak
Informazio osagarria
Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea
Ikasleei laguntza psikologikoa ematea helburu terapeutikoekin
Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatearen Laguntza
Psikologikorako Zerbitzuan.
☐ Baimena eman dut nire datuak helburu horietarako erabiltzeko
Graduondoko irakaskuntza jarduerak egitea.
☐ Baimena eman dut nire datuak helburu horietarako erabiltzeko.
Zure adostasuna.Hala ere, jakinarazten dizugu adostasuna edozein
unetan kentzeko eskubidea duzula, baina horrek ez duela inongo
eraginik lehendik emandako adostasunean oinarritutako
tratamenduaren zilegitasunean.
Ez zaie daturik lagako hirugarrenei, legeak agindu ezean.
Datuak atzitzeko, zuzentzeko eta ezabatzeko; bai eta beste eskubide
batzuk ere, informazio osagarrian azaltzen denez.
http://www.ehu.eus/babestu

Información básica sobre protección de datos

De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 13 del Reglamento UE 2016/679, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de
abril, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación
de estos datos, le informamos que sus datos pasan a formar parte de un fichero responsabilidad de la UPV/EHU, así como de los
siguientes extremos:

Información básica sobre Protección de Datos

Responsable del tratamiento de datos
Finalidad del tratamiento de datos
Legitimación del tratamiento de datos
Destinatarios de cesiones de datos
Derechos
Información adicional
Universidad del País Vasco/ EuskalHerrikoUnibertsitatea
Prestación deorientación yatención psicológicacon fines terapéuticos
al alumnado de la UPV/EHU en el servicio de Atención Psicológica de
la Universidad del País Vasco / Euskal Herriko Unibertsitatea.
☐ La persona interesada consiente el tratamiento de sus datos con
dicha finalidad.
Desarrollar actividad docente de postgrado.
☐ La persona interesada consiente el tratamiento de sus datos con
dicha finalidad.
Consentimiento de la persona interesada.La persona interesada
tendrá derecho a retirar su consentimiento en cualquier momento,
pero no afectará a la licitud del tratamiento basada en el
consentimiento previamente otorgado.
No se cederán datos a otros terceros salvo previsión legal.
Acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos,
como se explica en la información adicional.
http://www.ehu.eus/babestu

Ignacio Mª Barriola Zentroa

Elhuyar Plaza 1
20018 Donostia-San Sebastián
sap@ehu.eus (Gipuzkoa)
www.ehu.eus/es/web/servicio-atencion-psicologica