SADRŽAJ

NEONATOLOGIJA
1. Prenatalna dijagnostika .............................................................................................................. 10
2. Normalan porođaj i postupak sa zdravim novorođenčem .......... ................................12
3. Procjena vitalnosti novorođenčadi po Apgar metodi .................................................... 13
4. Fizikalni pregled novorođenčeta i procjena gestacije ................................................... 13
5. Perinatalna asfiksija ..................................................................................................................... 19
6. Reanimacija novorođenčeta ..................................................................................................... 20
7. Postasfiktični sindrom u novorođenčeta ............................................................................ 21
8. Hipoksično-ishemična encefalopatija ................................................................................... 22
9. Intrakranijalno, intraventrikularno krvarenje ................................................................. 23
10. Neonatalne konvulzije ................................................................................................................ 24
11. Porođajne povrede ........................................................................................................... ............25
12. Respiratorni poremećaji kod novorođenčeta ................................................................... 26
13. Respiratorni distres sindrom ................................................................................................... 28
14. Sindrom aspiracije mekonija .................................................................................................... 29
15. Neonatalna hiperbilirubinemija ............................................................................................ 30
16. Hiperbilirubinemije ..................................................................................................................... 30
17. Patološka žutica ............................................................................................................ .................30
18. Principi liječenja patološke žutice ......................................................................................... 30
19. Nenonatalna sepsa ....................................................................................................................... 35
20. Neonatalni meningitis ................................................................................................................. 37
21. Nekrotični enterokolitis .................................................................................................... .........38
22. Kongenitalne infekcije ................................................................................................................ 39
23. Hemoragična bolest nvovorđenčeta .................................................................................... 42
IMUNOLOGIJA
1.Primarne imunodeficijencije ...................................................................................................... 44
2.Imunodeficijencije sistema nespecifične imunosti ........................................................... 49
REUMATOLOGIJA
1. Juvenilni idiopatski artritis ........................................................................................................ 54
2. SLE ........................................................................................................................................................ 58
3. Dermatomiozitis ............................................................................................................................. 60
4. Kawassaki sy .................................................................................................................................... 61
5. Purpura Henoch Schonlein ......................................................................................................... 62
BOLESTI ORGANA ZA VARENJE I JETRE
1. Abdominalnia bol .......................................................................................................................... 64
2. Akutna abdominalnia bol ............................................................................................................ 64

2
 3. Rekurentni abdominalni bol ...................................................................................................... 65
4. Povraćanje......................................................................................................................................... 65
5. Akutna i hronična dijareja .......................................................................................................... 66
6. Opstipacija i enkopreza ............................................................................................................... 66
7. Gastrointestinalno krvarenje .................................................................................................... 67
8. Atrezija jednjaka i gastroezofagusna fistula ....................................................................... 68
9. Strana tijela jednjaka i želuca .................................................................................................... 69
10. Pilorusna stenoza ........................................................................................................................... 69
11. Ulkusna bolest .................................................................................................................................. 70
12. Kongenitalna atrezija i stenoza tankog crijeva .................................................................. 70
13. Malrotacija crijeva .......................................................................................................................... 71
14. Akutni gastroenteritits ................................................................................................................. 73
15. Alergija na proteine kravljeg mlijeka ..................................................................................... 77
16. Malapsorpcija monosaharida .................................................................................................... 79
17. Celijačna bolest ................................................................................................................................ 79
18. Inflamatorne bolesti crijeva ....................................................................................................... 82
19. Akutni pankreatitis ........................................................................................................................ 85
20. Hronični pankreatitis .................................................................................................................... 85
21. Holestaza ............................................................................................................................................ 86
22. Bilijarna atrezija .............................................................................................................................. 87
23. Neonatalni hepatitis ....................................................................................................................... 87
24. Lečenje holestaznih sindroma ................................................................................................... 87
25. Akutni virusni hepatitisi .............................................................................................................. 88
26. Fulminatna insuficijencija jetre ................................................................................................ 89
27. Hronične bolesti jetre ................................................................................................................... 89
28. Wilsonova bolest ............................................................................................................................ 90
29. Autoimuni hepatitis ....................................................................................................................... 91
30. Holelitijaza ......................................................................................................................................... 91
31. Holecistitis .......................................................................................................................................... 92
BOLESTI ORGANA ZA DISANJE
1. Struktura i funkcija respiratornog sistema u djece .......................................................... 93
2. Dijagnostički postupci u dječijoj pulmologiji ...................................................................... 96
3. Karakteristike kliničkog pregleda respiratornog trakta u djece ................................ 99
4. Kongenitalne anomalije disajnih puteva i pluća ............................................................. 102
5. Traheomalacija .............................................................................................................................. 104
6. Akutne infekcije gornjih respiratornih puteva, Rhinitis, Pharyngitis .................... 105
7. Laryngotracheobronchitis ........................................................................................................ 106

3
 8. Cistična fibroza .............................................................................................................................. 108
9. Pneumonije...................................................................................................................................... 110
10. Akutni bronhiolitis .................................................................................................................. 115
11. Bronhopulmonalna displazija ............................................................................................ 117
ALERGOLOGIJA
1. Najčešće alergijske bolesti kod djece .............................................................................. 119
2. Alergija na kravlje mlijeko ................................................................................................... 141
3. Astma-klinički oblici ............................................................................................................... 143
4. Astma-dijagnoza ....................................................................................................................... 144
5. Liječenja akutnog napada ..................................................................................................... 145
HEMATOLOGIJA
1. Anemije ......................................................................................................................................... 147
2. Sideropenijska anemija ......................................................................................................... 149
3. Talasemije, hemoglobinopatije .......................................................................................... 152
4. Hemolizne anemije .................................................................................................................. 153
5. Pancitopenija ............................................................................................................................. 154
6. Neutropenija .............................................................................................................................. 155
7. Fiziologija hemostaze ............................................................................................................. 157
8. Pristup bolesniku sa poremećajem hemostaze .......................................................... 158
9. Hemofilije .................................................................................................................................... 158
10. Von Willebrand ......................................................................................................................... 159
11. Tromboze .................................................................................................................................... 160
12. Trombocitopenije .................................................................................................................... 161
13. Imuna trombocitopenijska purpura ................................................................................ 162
14. DIK .................................................................................................................................................. 163
15. Limfadenopatija i limfadenitis ............................................................................................ 165
16. Febrilni sindrom ....................................................................................................................... 167
KARDIOVASKULARNI SISTEM
1. Urođene srčane mane ............................................................................................................. 169
2. Poremećaji srčanog ritma ..................................................................................................... 187
3. Srčana insuficijencija ............................................................................................................... 194
4. Zapaljenske bolesti srca i kardiomiopatije ..................................................................... 197
5. Infektivni endokarditis ........................................................................................................... 203
6. Reumatska groznica ................................................................................................................. 206
ONKOLOGIJA
1. Akutna limfoblasna leukemija ............................................................................................ 210
2. Akutna mijeloidan leukemija ............................................................................................... 211

4
 3. Limfomi ......................................................................................................................................... 212
4. Tumori CNS-a ............................................................................................................................. 214
5. Klasifikacija tumora CNS-a ................................................................................................... 216
6. Neuroblastom ........................................................................................................................... 218
7. Wilmsom tumor ...................................................................................................................... 219
8. Sarkomi ........................................................................................................................................ 220
NEFROLOGIJA
1. Metode pregelda i ispitivanja u pedijatrijskoj nefrologiji ...................................... 223
2. Glomerulonefritis .................................................................................................................... 226
3. Nefrotski sindrom ................................................................................................................... 228
4. Hemolizno-uremijski sindrom ........................................................................................... 231
5. Akutna insuficijencija bubrega .......................................................................................... 232
6. Infekcija urinarnog trakta .................................................................................................... 234
7. Hronična bolest bubrega ...................................................................................................... 236
8. Vezikouretralni refluks ......................................................................................................... 238
9. Arterijska hipertenzija .......................................................................................................... 240
10. Nefrolitijaza ............................................................................................................................... 242
11. Monosimptomatska noćna enureza ................................................................................ 244
12. Kongenitalne i razvojne anomalije bubrega ................................................................ 245
NEUROLOGIJA
1. Dijagnostičke procedure u neuropedijatriji ................................................................. 247
2. Glavobolja i migrena ............................................................................................................... 251
3. Konvulzivni poremećaji (definicija osnovnih pojmova) ......................................... 254
4. Epilepsije, klasifikacija ........................................................................................................... 254
5. Kliničke manifestacije epilepsija ....................................................................................... 255
6. West-ov sindrom ...................................................................................................................... 258
7. Lennox –Gastaut sy .................................................................................................................. 259
8. Apsans epilepsije ...................................................................................................................... 260
9. Parcijalne epilepsije ................................................................................................................ 260
10. Epliptički status ........................................................................................................................ 260
11. Febrilne konvulzije .................................................................................................................. 261
12. Neuromišićna oboljenja ........................................................................................................ 265
13. Spinalna mišićna atrofija ...................................................................................................... 266
14. Guillain Barre sy ....................................................................................................................... 267
15. Mišićne distrofije ..................................................................................................................... 268
16. Cerebralna paraliza ................................................................................................................ 271
17. Trauma CNS ............................................................................................................................... 274

5
 18. Poremećaji svijesti .................................................................................................................. 277
19. Glazgov koma skala ................................................................................................................ 279
20. Moždana smrt ........................................................................................................................... 280
21. Razvojne anomalije CNS ....................................................................................................... 282
22. Hidrocefalus ............................................................................................................................... 285
23. Kraniostenoze ........................................................................................................................... 287
24. Mentalna zaostalost ................................................................................................................ 289
RAST I RAZVOJ DJETETA
Procjena stanja ishranjenosti ......................................................................................
1. 291
2. Procjena i praćenje pubertetskog razvoja ............................................................. 292
TJELESNI RAST I RAZVOJ
3. Socijalni i medicinski značaj praćenja tjelesnog rasta ...................................... 292
4. Glavne karakteristike tjelesnog rasta ..................................................................... 293
5. Postnatalni rast ................................................................................................................. 294
6. Činioci koji utiču na rast ................................................................................................ 295
7. Otkrivanje poremećaja rasta ....................................................................................... 297
8. Izračunavanje brzine rastenja .................................................................................... 298
9. Procjena i praćenje koštane zrelosti ........................................................................ 299
PUBERTET
10. Definicija adolescencije i puberteta ......................................................................... 299
11. Osnovni fiziološki mehanizmi nastanka puberteta .......................................... 300
12. Tjelesne promjene u pubertetu ................................................................................. 301
ISHRANA I BOLESTI NUTRICIJE
1. Ishrana odojčeta ............................................................................................................. 304
2. Dnevne nutritivne potrebe odojčeta ........................................................................ 306
3. Majčino mlijeko ................................................................................................................. 307
4. Ishrana sondom (Osnovne indikacije za ishranu sondom) ............................ 309
STANJA GLOBALNOG NUTRITIVNOG DEFICITA
1. Etiopatogeneza nedovoljne ishranjenosti djeteta .............................................. 312
2. Deficit vitamina A ............................................................................................................. 314
3. Vitamin D ............................................................................................................................. 315
4. Intoksikacija vitaminom D ........................................................................................... 317
5. Rahitis - klasifikacija rahitisa prema etiopatogenezi ....................................... 318
6. Vitamin D deficitni rahitis ............................................................................................ 319
7. Vitamin D zavisni i rezistentni oblici ....................................................................... 320
8. Deficit folne kiseline ....................................................................................................... 321
9. Deficit vitamina B12 ....................................................................................................... 322

6
 10. Deficit mikroelemenata ................................................................................................. 322
GOJAZNOST
1. Uzroci gojaznosti u djetinstvu .................................................................................... 329
2. Prevencija gojaznosti i terapijske mogućnosti ................................................... 330

VODA I ELEKTROLITI
1. Bazalne potrebe u vodi i elektrolitima .................................................................... 332
2. Dehidracija i osnovni principi rehidracije djeteta ............................................. 333
3. Poremećaji metabolizma natrijuma ......................................................................... 339
4. Poremećaji homeostaze kalijuma .............................................................................. 341
5. Acidoza i Alkaloza ............................................................................................................. 344
METABOLIZAM
1. Urođene greške metabolizma, klinička prezentacija i dijagnostika ............ 347
2. Glikogenoze .......................................................................................................................... 348
3. Galaktozemija ...................................................................................................................... 350
4. Fenilketonurija .................................................................................................................... 350
5. Poremećaj metabolizma lipida ..................................................................................... 351
6. Lizozomalne bolesti .......................................................................................................... 353
GENETIKA
1. Osnovi kliničke genetike, monogensko naslijeđivanje ...................................... 361
2. Specifični način nasljeđivanja ....................................................................................... 369
3. Hromosomske aberacije ................................................................................................. 371
4. Klinički sindromi autosomnih trisomija .................................................................. 372
5. Monosomije .......................................................................................................................... 375
6. Teratogeni agensi .............................................................................................................. 376
BOLESTI ENDOKRINOG SISTEMA
1. Patološki uzroci niskog rasta ................................................................................................. 378
2. Etiološka klasifikacija uzroka nedostatka hormona rasta- hipopituitarizma ...379
3. Dijagnoza nedostatka hormona rasta ................................................................................. 379
4. Nizak rast kod djece rođene kao mala za gestaciono doba ....................................... 380
5. VISOK RAST ................................................................................................................................... 381
POREMEĆAJI PUBERTETA
1. Klasifikacija i glavni uzroci preranog puberteta .......................................................... 382
2. Pravi (centralni) prerani pubertet (Pubertas praecox vera) .................................... 382
3. Lažni prerani pubertet (Pubertas praecox spuria) ....................................................... 383
4. Parcijalni oblici preranog puberteta ................................................................................... 384
5. KASNI PUBERTET ....................................................................................................................... 384

7
 6. Hipogonadotropni hipogonadizam ...................................................................................... 386
7. Hipergonadotropni hipogonadizam (Turner sy, Klinefelterov sy) ........................ 386
8. DIJABETES INSIPIDUS .............................................................................................................. 388
BOLESTI TIROIDNE ŽLIJEZDE
1. HIPOTIROIDIZAM: Kongenitalni hipotiroidizam ........................................................... 389
2. Klinički znaci kongenitalnog hipotiroidizma u različitim uzrastima ..................... 389
3. Skrining novorođenčadi na kongenitalni hipotiroidizam i potvrda dijagnoze ... 390
4. Stečeni hipotiroidizam (Hashimotov tiroiditis) .............................................................. 391
5. HIPERTIROIDIZAM ........................................................................................................................ 391
POREMEĆAJI PARATIROIDNIH ŽLIJEZDA I HIPOKALCIJEMIJA
1. Paratiroidni hormon i vitamin D ............................................................................................. 393
2. Hipokalcemija .................................................................................................................................. 396
3. Primarni hipoparatiroidizam .................................................................................................... 396
4. Pseudohipoparatiroidizam ........................................................................................................ 397
5. Tranzitorni hipoparatiroidizam novorođenčeta .............................................................. 397
6. POREMEĆAJI POLNE DIFERENCIJACIJE ............................................................................... 397
BOLESTI NADBUBREŽNIH ŽLIJEZDA
1. Adrenalna insuficijencija ............................................................................................................ 398
2. Liječenje akutne adrenalne insuficijencije kod djece različitih uzrasta ................. 399
3. Kongenitalna adrenalna hiperplazija .................................................................................... 399
4. Addisonova bolest .......................................................................................................................... 401
5. Cushingov sindrom ....................................................................................................................... 402
DIJABETES MELITUS
1. Dijabetes melitus tipa 1 ................................................................................................................ 403
2. Klasifikacija dijabetesa melitusa kod djece i adolescenata ........................................... 409
3. Dijabetesna ketoacidoza .............................................................................................................. 410
4. Kriterijumi dobre metaboličke kontrole kod djece sa DM tip I ................................... 411
5. Tipovi insulinskih preparata koji se koriste kod djece sa DM ..................................... 412
HIPOGLIKEMIJE
1. Osnovni mehanizmi regulacije glikemije .............................................................................. 415
2. Uzroci hipoglikemije kod odojčadi i djece ............................................................................ 415
3. Simptomi i znaci hipoglikemije ................................................................................................. 417
4. Klasifikacija težine hipoglikemije kod djece i adolescenata ......................................... 418
5. Hiperinsulinizam ............................................................................................................................. 419
TROVANJA
1. Akutna trovanja ............................................................................................................................... 420
2. Opšti principi u liječenju trovanja ........................................................................................... 424

8
3. Dekontaminacija digestivnog trakta........................................................................................425
4. Najčešća trovanja kod djece........................................................................................................427
5. Simptomi trovanja lijekovima....................................................................................................427
6. Trovanje ugljen- monoksidom...................................................................................................431
7. Trovanje organofosfatima............................................................................................................432
8. Trovanje korozivnim supstancama..........................................................................................432
9. Trovanje pečurkama.......................................................................................................................433
10. Trovanje olovom...........................................................................................................................433

9
 NEONATOLOGIJA

1. PRENATALNA DIJAGNOZA

Prenatalna dijagnoza predstavlja niz različitih postupaka koji omogućuju prenatalno otkrivanje
različitih malformacija i naslednih oboljenja u cilju rađanja zdravog deteta. Indikacije za
prenatalnu dijagnozu su:

majka starija od 35 godine,

prethodno dete rođeno sa hromosomskom aberacijom,

jedan od roditelja nosilac balansirane translokacije,

sumnja na oboljenje vezano za X hromosom,

pozitivna porodična anamneza za DNC

pozitivna porodična anamneza za monogenske bolesti

Metode - Ultrasonografija se koristi kao pomoćna metoda pri amniocentezi i biopsiji horionskih
čupica, ali i kao glavna metoda za dijagnozu mnogih malformacija. UZ je metoda izbora za
prenatalnu dijagnozu brojnih skeletnih displazija, DNC, anomalije bubrega i USM.

Neinvazivne metode:

10
 Određivanje biokemijskih parametara u majčinom serumu. Mjerenje alfa
fetoproteina(ALF) Ako plod ima oštećenje neurale cijevi (NTD eng.- neural tube defect)
razina ALF-a bit će znatno povišena i u amnijskoj tekućini i u serumu majke.

triple test Procjena rizika temelji se na mjerenju alfa fetoproteina (AFP), humanog
korionskog gonadotropina (hCG) i nekonjugiranog esteriola (E3) u serumu trudnice.
probir za kromosomske abnormalnosti posebno za Down sindrom. Test se provodi u
drugom trimestru trudnoće otprilike oko 15-18 tjedna uzimanjem krvi trudnice. Ukoliko
majka nosi plod s Downovim sindromom razina hCG će biti povišena a razine ALF-a i E3
će biti snižene

UZ 3 ili 4 pregleda

Invazivne metode:

Amniocenteza – obavlja se između 15. i 18.g.n.. Pod kontrolom UZ, igla se transabdominalno
uvodi u amnionski prostor i iz njega se aspirira oko 20 ml amnionske tečnosti za dijagnostičko
ispitivanje (obično citogenetsko ispitivaje amnionskih ćelija). Mogu da se rade i biohemijske
analize, ispitivanje DNK. Rizik nastanka komplikacija pri amniocentezi je <1%.

Biopsija horinskih čupica - Obavlja se uz kontrolu UZom. Mali uzorak horionskih čupica se
uzima iglom za biopsiju. Dobijeni materijal može direktno da se posmatra ili se vrši kultura ćelija.
Može da se koristi za analizu hromosoma, biohemijske analize i analizu DNK. Prednost analize
horionskih čupica je to što može da se obavi ranije nego amniocenteza ( 10. i 12. g.n. ), a ako se ne
vrši kultura ćelija rezultat se dobija za nekoliko dana. Nedostatak ovog postupka je što postoji
veći rizik gubitka ploda nego kod amniocenteze.

Kordocenteza - za dobijanje uzorka fetalne krvi radi vršenja citogenetske analize. Izvodi se
između 18-20.g.n.

Genetska ispitivanja sprovode se u novorođenčadi i male dece, adolescenata i odraslih osoba.

Neki neurodegenerativni poremećaji (Huntingtonova bolest, adultna SMA i Charcot-Marie-Tooth
periferne neuropatije) se javljaju kasnije u životu. Neki oblici naslednog slepila (retinalna
degenerativna bolest) i gluvoće (neurofibromatoza tip 2) se ne ispoljavaju do doba adolescencije
ili ranog zrelog doba. Genetska ispitivanja su neophodna ako u porodici postoji pozitivna
anamneza sindroma hereditarnog kancera (MEN tipa 2, rak dojke i jajnika). Pojedine osobe žele
da obave ispitivanja da bi se utvrdilo da li nose mutaciju koja je uzrok nekih sindroma i da li
postoji rizik da će se i kod njih razviti neki tip kancera. Ako je poznato da je u porodici ili kod
pojedinca bilo genetskih poremećaja ili hromosomskih nepravilnosti, testiranje je neophodno
obaviti u sklopu planiranja porodice.

11
 NORMALAN POROĐAJ I POSTUPAK SA ZDRAVIM NOVOROĐENČETOM

Normalan porođaj se smatra fiziološkim procesom i u novije vreme u sredinama sa visoko

kvalitetnom perinatalnom i antenatalnom zaštitom, značajan procenat porođaja obavlja se u
„kućnim uslovima“. Postoji težnja da se porođaj odigra u uslovima koji su približni kućnoj
atmosferi. Pored mogućnosti da porođaju prisustvuje otac, u savremenim porodilištima umesto
klasične “porođajne sale“ postoje zasebne sobe koje uz svu neophodnu opremu predstavljaju
humaniji, intimniji i komforniji ambijent.

Postupci neposrednog postnatalnog zbrinjavanja novorođenčeta odvijaju se po ustaljenom i

opšte prihvaćenom redosledu u cilju optimalne postnatalne adaptacije novorođenog deteta.
Odmah po kompletnoj ekspulziji i klemovanju pučane vrpce, zdravo novorođenče pravi prvi
udah praćen snažnim plačem. U tom slučaju sve je uobičajenije da se dete do presecanja
pupčanika stavi majci na grudi. Pored psihoemocijalnog aspekta, odlaganjem presecanja
pučanika do prestanka njegovih pulzacija novorođenom detetu se doprema dodanta količine
krvi. Prvo presecanje pupčanika vrši se iznad mesta klemovanja i potom se dete prenosi na
sterilnu i zagrejanu podlogu (optimalno na “babiterm“). Pažljivom i nežnom sukcijom sa
negativnim pritiskom (energična i dugotrajna sukcija može provocirati bradikardiju) iz usta i
ždrela se otklanja zaostali sadržaj i procenjuje se vitatalnost novorođenčeta – Apgar. Ukoliko se
radi o vitalnom novorođenčetu, posle postavljanja plastičnog klipa pristupa se završnom
presecanju pupčanika. Prilikom presecanja pupčanika treba proveriti položaj i broj krvnih
sudova. Normalno se na položajima koji prema brojčaniku časovnika odgovaraju brojevima “9“ i
“3“ nalaze umbilikalne arterije, dok se vena sa zjapećim otvorom nalazi na položaju broja “12“.
Odsustvo umbilikalne arterije može biti povezano sa izvesnim kongenitalnim anomalijama. Ostali
postupci neposrednog zbrinjavanja zdravog novorođenčeta podrazumevaju merenje telesne
mase, telesne dužine i obima glave, ukapavanje antibiotskih kapi u oči i i.m. davanje 1mg
vitamina K u cilju prevencije hemoragijske bolesti novorođenčeta. Uobičajeno prvo kupanje
danas se sve manje preporučuje. Osim što je veoma efikasan ovlaživač kože, kazeozni verniks ima
i antiinfektivna svojstva i njegovo tradicionalno energično uklanjanjanje se više ne smatra
neophodnim. Pre smeštaja deteta u prostor za novorođenčad ili u sobu sa majkom obavlja se prvi
pregled. Boravak zdravog novorođenčeta posle nekomplikovanog porođaja prirodnim putem
ograničava se na 3d. U tom periodu se naročita pažnja posvećuje podsticanju dojenja. Shodno
tome novorođenče je smešteno uz majku kojoj se pruža pomoć u uspostavljanju i održavanju
laktacije.

12
Za skrining na fenilketonuriju i kongenitalnu hipotireozu (skrining postupci koji su u našoj zemlji
obuhvaćeni obaveznom zdravstvenom zaštitom) pred otpust se punkcijom pete uzima uzorak
kapilarne krvi te senovorođenče vakciniše - BCG vakcina i prima prvu dozu vakcine protiv
hepatitisa B.

PROCENA VITALNOSTI NOVOROĐENČETA PO APGAR METODI – APGAR SKOR

Američki anesteziolog Virdžinija Apgar uvela je u kliničku praksu jednostavan metod procene
vitalnosti novorođenčeta neposredno po rođenju. Postupak podrazumeva ocenu pet pokazatelja
od kojih svaki 2,1,ili 0 bodova tako da se zbirna ocena, tzv. Apgar skor može kretati u rasponu od
0–10.

skor od 8 – 10 normalan

skor od 4 – 7 umerena

skor od 0 – 3 teška neuromišićna depresija do koje najčešće dolazi usled perinatalne

asfiksije.

Uobičajeno je da se procena po Apgar metodi vrši dva dva puta u 1. i 5.min po rođenju deteta.
Veći značaj se pridaje skoru u 5.min koji označava brzinu adaptacije zdravog, odnosno dinamiku
oporavka asfiktičnog novorođenčeta. Ukoliko je petominutni Apgar skor 7 ili niži, procena se
ponavljano vrši na svakih pet minuta do postizanja normalnog raspona (tzv.produženi Apgar
skor).

FIZIKALNI PREGLED NOVOROĐENČETA I PROCENA GESTACIJE

Prvi pregled novorođenčeta se obavlja odmah nakon rođenja. Pregled novorođenčeta ima tri
cilja:

13
 potvrđivanje stanja zdravlja odnosno isključenje (dijagnostika) bolesti;

otkrivanje kongenitalnih anomalija;

otkrivanje porođajnih povreda.

KOŽ A

Zdravog novorođenčeta je ružičasta i bez patoloških promena. Na koži treba prilikom prvog
pregleda uočiti bledilo, pletoru, cijanozu, žutu prebojenost, petehije, kongenitalne nevuse,
prebojenost mekonijumom. Marmorizacija kože i akrocijanoza obično nisu patološki znaci već
posledica vazomotorne i temperaturne nestabilnosti novorođenčeta. Ponekad u okviru
normalnog nalaza viđa promena boje kože po tipu “harlekina” kada je polovina glave i trupa
prebojena bledo, a druga polovina jako crveno pri čemu je linija razdvajanja obično u
sagitalnoj ravni. Milije su fiziološka promena u vidu sitnih belih papula na licu i nosu.
Milijarija kristalina je zapušenje znojnog kanalića na površini kože i ima izgled sitnih vezikulica
sa bistrim sadržajem. Milijarija rubra je zapušenje znojnog kanalića u dermu zbog čega dolazi do
nakupljanja leukocita što se na koži manifestuje crvenim makulama promera 1-2 mm. Mongolska
mrlja je tranzitorna tamno plava makula različitih dimenzija u lumbosakralnom predelu ili na
koži gluteusa i javlja se kod 90% novorođenčadi naroda azijskog i afričkog porekla.

Eritema toksikum (neonatalna urtikarija) su makulozne promene sa bledožućkastom papulom u

centru. Na koži se može prepoznati porođajna povreda potkožnog masnog tkiva koja se naziva
subkutana masna nekroza. Predilekciona mesta su ramena, leđa i gluteusi. Ukoliko nema
povrede kože, jedino palpacija otkriva otvrdnuća pod kožom koja se spontano povlače.

GLAVA

Nakon porođaja lobanja može imati izmenjen oblik i dimenzije usled izloženosti pritisku.
Otvorene suture omogućavaju remodeliranje tako da se normalan oblik uspostavlja nakon kraćeg
perioda. Prepoznavanje patoloških oblika lobanje (dolihocefalija, brahicefalija, plagiocefalija itd.)
je od značaja, jer može ukazivati na srastanje (sinostozu) određene suture. Potrebno je palpirati
sve suture kao i fontanele. Velika fontanela je romboidnog oblika, u nivou poglavine i meka pri
palpaciji. Napeta je kod hidrocefalusa, intrakranijalnog krvarenja, meningitisa itd. Uvučena je
najčešće kod dehidracije. Mala fontanela treba da je otvorena 0,25-1 cm. Prosečan obim glave
kod terminskog novorođenčeta je 34-38 cm. Kod prevremano rođenog deteta obim glave zavisi
od gestacijske zrelosti. Preveliki obim glave se naziva makrocefalija, a premali mikrocefalija.

Na licu se mogu javiti različite minor i major anomalije: epikantusi (treći kapak), hipertelorizam,
nisko postavljene ušne školjke, rascep usne i nepca, hipolazija polovine lica. Asimetrija lica
ukazue na parezu/paralizu n. facialisa. Konjunktivalna krvarenja su česta kao rezultat pritiska

14
tokom porođaja i spontano se povlače. Bela zenica ili leukokoria može značiti patološki proces na
različi tim strukturama oka (katarakta, tumor oka, horioretinitis, retinopatija prematuriteta itd.).
Nos treba da je bez deformiteta i prohodnih nosnica, što se najbolje potvrđuje kada se dete hrani,
odnosno diše na nos. Pregledom usne duplje mogu se otkriti frenulum linguae brevis, neonatalni
zub, ekhimoze itd. Beličaste nakupine epitelnih ćelija promera oko 1-2 mm na nepcu
predstavljaju fiziološku pojavu. Zbog imunološke nezrelosti, sluznica usne duplje često je
obložena naslagama kandide (soor).

VRAT I GRUDNI KOŠ

Vrat je u odnosu prema drugim delovima tela kratak u poređe- nju sa telesnim proporcijama
deteta starijeg uzrasta. Na vratu treba uočiti kongenitalne abnormalnosti (cista duktusa
tireoglosusa, cistični higrom itd).Grudni koš je zvonastog oblika. Obratiti pažnju na simetričnost
respiratornih pokreta i prisustvo uvlačenja mekih tkiva grudnog koša (respiratorni distres).
Dimenzije i razvijenost mamila ukazuju na gestacionu starost. Nakon posmatranja, palpacijom
mlečnih žlezda isključujemo mastitis (otok, crvenilo, bol). Uobičajeno je da kod većine
novorođenčadi mlečne žlezde stvaraju mleko u prvih 15- ak dana (efekat dejstva hormona
majke). Prekobrojne mamile mogu biti udružene sa anomalijama bubrega.

PLUĆA I SRCE

Pregled pluća podrazumeva utvrđivanje respiratorne frekvence i obrasca disanja (amplitude

disajnih pokreta, ritmičnost, uvlačenje mekih tkiva grudnog koša). Disajni zvuk je simetričan
iznad oba plućna krila. Posle 1-2h od rođenja, nakon resorpcije tečnosti iz pluća, normalno se
više ne čuju pukoti. Nečujan disajni zvuk sa jedne strane ukazuje na pneumotoraks,pleuralni izliv
ili kongenitalnu dijafragmalnu herniju. Subkutani emfizem vrata ukazuje na pneumotoraks ili
pneumomedijastinum, dok se čujna crevna peristaltika nad grudnim košem i uvučen abdomen
povezuju sa kongenitalnom dijafragmalnom hernijom.Pregledom srca treba utvrditi da li je ritam
pravilan, tonovi jasni (pojačani, oslabljeni) i da li ima šumova (sistolni, dijastolni). Srčani šumovi
su česti u ranom novorođenačkom periodu. Većina ovih šumova su prolazni i čuju se nakon
zatvaranja duktus arteriozusa, zbog periferne stenoze plućne arterije ili malog ventrikularnog
septalnog defekta. Puls se palpira nad brahijalnim i femoralnim arterijama. Krvni pritisak treba
izmeriti na gornjim i donjim ekstremitetima kod svih pacijenata sa šumom ili srčanom
insuficijencijom. Razlika u pritiscima između gornjih i donjih ekstremiteta više od 10-20 mm Hg
ukazuje na koarktaciju aorte.

ABDOMEN

Obično je lako iznad ravni grudnog koša. Jetra se normalno može palpirati do 2 cm ispod desnog
rebarnog luka. Palpabilna jetra sa leve strane ukazuje na situs inverzus i asplenija sindrom.
Prisustvo bubrega se može potvrditi u prvom danu života pažljivom dubokom palpacijom. Prva
mikcija se javlja kod 95% novorođenčadi u 1.d života, a kod sve novorođenčadi do 2.d.

15
Abdominalni tumefakti su najčešće hidronefroza ili multicistični displastični bubreg, a ređe
ovarijalna cista, intestinalna duplikacija ili neuroblastom. Ključna dijagnostika je ultrazvučna.
Distendiran trbuh je najčešće posledica intestinalne opstrukcije (atrezija ileuma, mekonijalni
ileus, volvulus, anus imperforatus ili Hirschprung-ova bolest). Prvi mekonijum se normalno
javlja do 48 h od rođenja kod 99% terminske novorođenčadi. Atretičan anus nije moguće uvek
dijagnostikovati inspekcijom o čemu treba misliti prilikom prvog rektalnog merenja telesne
tempareture. Pregledom treba potvrditi da pupčana vrpca ima dve arterije i jednu venu i da
nema urahusa. Crvenilo oko pupčane rane upućuje na omfalitis, čije posledice mogu biti ozbiljne
(sepsa, tromboflebitis vene porte sa posledičnom portnom hipertenzijom). Hernijacija
abdominalnih organa u pupčanu vrpcu - omfalocela koja može biti deo sindroma (trizomije,
hipoglikemija-Beckwith-Wiedemann sindrom). Hernijacija creva kroz otvor na abdominalnom
zidu 2-3 cm lateralno od pupka - gastrošiza.

GENITALIJE

Izgled genitalija je u korelaciji sa gestacionom starosti. Kod terminskog novorođenčeta testisi su

u skrotumu koji ima dobro izražene nabore. Kod preterminskog novorođenčeta testisi su često u
ingvinalnim kanalima ili postoji kriptorhizam (nepalpabilni testisi). Otvor uretre postavljen na
donjojstrani sve do korena penisa naziva se hipospadija. Kada je otvor sa gornje strane radi se o
epispadijiKod ženskog novorođenčeta se u 1.n može javiti beličasti vaginalni sekret u kome
može biti i tragova krvi. Pojava je fiziološka i rezultat je dejstva hormona majke. Velike usne kod
terminskog deteta pokrivaju male, a pokrivenost je sve manja što je dete gestaciono mlađe.
Uvećanje klitorisa sa labioskrotalnim naborima otvara sumnju na adrenogenitalni sindrom.

EKSTREMITETI I KIČMENI STUB

Pregled podrazumeva procenu dužine ekstremiteta, simetričnost, deformitete, otoke, frakture,

hemihipertofiju, atrofiju, polidaktiliju, sindaktiliju, amputacije itd. Pregledom kičmenog stuba
treba isključiti deformitete, mekotkivne tumefakte (lipomi i meningomijelokele), a u skralno-
glutealnom predelu pojačanu maljavost i dermalni sinus. Pregledom kukova mođe se isključiti
kongenitalna displazija (dislokacija). U tom cilju izvode se dva manevra:

Barlow - obe noge su sa kolenima u fleksiji, natkolenice su dovedene u addukcioni položaj.

Pritiskom na kolena, glava femura će se naći u položaju van acetabuluma ukoliko postoji
luksacija.

Ortolani – iz adukcionog položaja ispitivač vrši abdukciju kada glava femura koja je bila
van acetabuluma “uskače“ u acetabulum uz palpatorni osećaj “klika“.

16
NEUROLOŠ KI PREGLED NOVOROĐENČETA

Neurološki pregled treba obavljati kada je novorođenče budno i mirno, jer u suprotnom se neće
dobiti realna procena. Stanja svesti procenjuje se posmatranjem stepena depresije (somnolencija,
sopor, koma) ili ekscitacije. Kvalitet plača je važna neurološka kategorija i opisuje se kao snažan,
krepak ili patološki (slab, apatičan, piskav, afoničan itd.). Posmatranjem treba proveriti spontanu
pokretljivost očnih jabučica. Fiziološki strabizam je prisutan do 2. meseca kada dete počinje da
fiksira pogled. Neurološki pregled u užem smislu ima tri osnovna dela:

procena položaja;

ispitivanje tonusa;

ispitivanje primitivnih refleksa.

Normalan položaj tela novorođenčeta je delimična fleksija ekstremiteta. Postoji spontana

motorna aktivnost ako je dete budno. Opruženi ekstremiteti koji mlitavo padaju prilikom
podizanja i ispuštanja ukazuju na hipotoniju. Sumnja na hipertoniju postoji ako su ekstremiteti u
jakoj fleksiji i/ili ako su ukršteni. Ispitivač može proveriti stepen hipertonije ako izvede nekoliko
pokreta fleksije i ekstenzije ekstremiteta. Ispitivanjem tonusa proverava se aktivan tonus
(podizanje/držanje glave, odupiranje nogama iz ležećeg položaja na trbuhu prilikom nadražaja
tabana) i pasivan tonus koji predstavlja i neuromuskularne znake gestacijske zrelosti. Tetivni
refleksi su kod novorođenčeta prisutni, a najlakše se izaziva patelarni refleks. Primitivni refleksi
su prisutni samo kod novorođenčeta. Odražavaju nedovoljno razvijeno inhibicijsko delovanje
kore velikog mozga na subkortikalne delove CNS. Refleksi se održavaju 2-4 meseca (Moro do 6.
meseca) i nakon toga se normalno više nikada ne javljaju. U svakodnevnom radu se najčešće
ispitju sledeći neonatalni – primitivni refleksi:

Refleks sisanja i gutanja: najednostavnije je da dete sisa u naručju majke ili se ponudi flašica
sa tečnošću ili stavljanjem čistog malog prsta ispitivača u usta deteta, a gutanja tako što
se kapaljkom sipa 2-3 kapi tečnosti na bazu jezika. Rooting refleks (refleks četiri tačke):
draženjem gornje, donje ili uglova usana pomera glavu, h oće da uhvati izvor nadražaja.

17
 Simetrični vratni refleks: flektiranjem glave prema toraksu, dolazi do fleksije nogu.

Asimetrični vratni refleks (Magnusov ili refleks mačevaoca): glava se ponavljano bočno
okreće u obe strane; pri svakom okretanju dolazi do ekstenzije ruke i noge na istoj, a
fleksije ruke i noge na suprotnoj strani.

Refleks hvatanja: na rukama se izaziva stavljanjem po jednog prsta ispitivača u obe šake
deteta. i pri povlačnju na gore postiže se da dete samo drži prste ispitivača. Na nogama
se izaziva pritiskom vrhovima oba palca ispitivača na tabane deteta neposredno ispod
prstiju stopala; odgovor je fleksija prstiju oba stopala (obratiti pažnju na simetriju !)

Automatski hod i preskakanje: dete se obuhvati sa obe šake ispitivača ispod pazuha,
dovede u uspravan položaj, a zatim osloni na podlogu i lako nagne napred kako bi se
izazvali pokreti koračanja (normalno je da napravi nekoliko koraka).

Galantov refleks: pri držanju deteta u ventralnoj suspenziji (šaka obuhvata grudni koš , palac se
postavlja ispod jednog, kažiprst ispod drugog pazuha) vrši se pritisak po paravertebralnoj
muskulaturi sa leve i desne strane pri čemu se karlica podiže i pomera bočno levo i desno.
Ispitivanje je značajno za uočavanje lezije kičmene moždine.

Morov refleks: pri lezanju na ledjima, čaršaf ispod se naglo se povuče – naglo širi ruke i
prste šaka, a potom adukcija ruku (reakcija obgrljavanja) i skupljanje prstiju. Refleks
se gubi u 6.m

Ocenjivanje neonatalnih refleksa je kvalitativno: refleks je prisutan, nije prisutan ili je oslabljen.
Slabljenje ili gašenje refleksa se javlja kod oštećenja CNS-a (asfiksija, intrakranijalna hemoragija,
trauma, zapaljenja CNS-a) ili teškog opšteg stanja (sepsa, urođena srčana mana, respiratorni
distres).

PROCENA GESTACIJSKE ZRELOSTI

Procena gestacijske zrelosti novorođenčeta je obavezan deo pregleda i može se izvršiti na osnovu
specijalnih tablica fizikalnih i neuroloških znakova zrelosti. Ovaj način omogućava precizanu
procenu, ali pretpostavlja određeno iskustvo ispitivača. Zato se pri prvom pregledu
novorođenčeta orijentaciona procena može vršiti jednostavnijim pristupom posmatranja
plantarnih brazdi, merenja promera mamila, proceni čvrstine ušne školjke i posmatranju
spoljašnjih genitalija.

18
 5.PERINATALNA ASFIKSIJA

Termin asfiksija označava nedostatak O2a u tkivima (hipoksija) usled nedovoljne oksigenacije i
tkivne perfuzije (hipoksemije i ishemija). Stoga se kao sinonim za asfiksiju često koristi i termin
hipoksično – ishemični stres ili inzult. Može biti prenatalna, intrapartalna, postnatalna ili
perinatalna asfiksija. Prenatalna fetalna asfiksija je posledica različitih patoloških stanja u
trudnoći i fetalnih poremećaja, dok intrapartalna asfiksija nastaje usled različitih komplikacija
toka porođaja. Najčešći uzroci asfiksije mogu delovati udruženo, dok je samo u 10% slučajeva
asfiskija izolovani postnatalni poremećaj usled neonatalnih plućnih ili oboljenja CNS/PNS.

Osnovni patofiziološki mehanizam perinatalne asfiksije je:

faza cirkulatorne kompenzacije sa centralizacijom krvotoka - usled vazokonstrikcije u koži,

mišićima, bubrezima i GIT, omogućava zadovoljavajuća perfuzija mozga, miokarda
nadbubrežnih žlezda.

faza cirkulatorne dekompenzacije - kod dužeg delovanja asfiksije se smanjuje priliv krvi
desno srce, redukuje se MV, sistemska hipotenzija sa ishemijom svih organa.

19
Nedostatak O2a u tkivima se takođe može kratkotrajno kompenzovati anaerobnom glikolizom.
Tada se oslobađa višestruko manje ATP i usled brzog utroška ograničenih glikogenskih rezervi
novorođenčeta, ubrzo dolazi do energetskog deficita i katabolizma ATP. Poremećaj energetskog
metabolizma remeti Na - K pumpu i dovodi do nakupljanja vode u ćelijama. Usled nedostatka
ATP u sinaptičkoj pukotini se nakuplja neuroekscitatorni glutamat, a ulazak jona Ca remeti
mitohondrijalne procese. Krajnje posledice u CNS su edem mozga i nekroza neurona što se
klinički ispoljava neuromišićnom depresijom deteta neposredno po rođenju, a potom i razvojem
hipoksično – ishemične encefalopatije. Po dovršenju porođaja, kod novorođenčadi koja su bila
izložena asfiksiji mogu se javiti znaci umerene ili teške asfiksije.

Umjerena asfiksija - periferijska cijanoza sa umerenom hipotonijom i redukovanom

spontanom motorikom. Plač je oslabljen, a disanje iregularno, dok je frekvencija pulsa po
pravilu >100/min. Apgar skor je kod umerene asfiksije 4 – 7.

Teška asfiksiju karakterišu generalizovana cijanoza ili bledilo, plač, disanje i spontana
motorika su odsutni, a uz tešku hipotoniju i odsustvo reakcije na nadražaje, postoji i
bradikardija sa frekvencijom pulsa manjom od 100/min. Tad Apgar skor ne prelazi 3.

6.REANIMACIJA NOVOROĐENČETA

Reanimacija podrazumeva urgentne postupke uspostavljanja i održavanja odgovarajuće

respiratorne i cirkulatorne funkcije. Smatra se da oko 10% novorođenčadi u neposrednom
postnatalnom periodu zahteva neku vrstu pomoći u cilju započinjanja spoontanog disanja, dok su
kod 1% dece neophodni arteficijelna asistirana ventilacija i drugi reanimacioni postupci.

Neposredno po rođenju merenje pulsa vrši se palpacijom pulzacija baze pupčanika u trajanju od
6 s i dobijena frekvencija se množi sa 10. Bradikardija (frekvencija pulsa < 100/min.) je
najpouzdaniji znak teške asfiksije. Kod novorođenčeta sa znacima umerene asfiksije ponekada
može biti od koristi jednostavna stimulacija koja se izvodi kratkotrajnim pljeskanjem tabana ili
trljanjem predela kičmenog stuba. Efikasna stimulacija postiže se i uobičajenom sukcijom nosa,
usta i ždrela. U slučaju održavanja apneje ili bradikardije, neodložno se započinje osnovna
reanimacija. Osnovne mere reanimacije obuhvataju:

uspostavljanje prolaznosti gornjih disajnih puteva otklanjanjem stranog sadržaja

sukcijom pod negativnim pritiskom. Pri tome treba voditi računa da energična i
dugotrajna sukcija može provocirati bradikardiju.

započinjanje asistirane ventilacije balonom i maskom. Ispravna tehnika ovog postupka

zahteva da je glava novorođenčeta u neutralnom položaju. Maska prilagođena telesnoj

20
 masi i gestaciji novorođenčeta postavlja se preko nosa i usta dovoljno čvrsto da nema
gubitka vazduha prilikom insuflacije balona, kao ni traume hrskavica nosa i očiju.
Ispravno fiksiranje maske: postavljanje palca i kažiprsta na obod maske, dok srednji prst
prihvata i lagano podiže naviše koren brade novorođenčeta (tzv. E položaj prstiju
reanimatora). Insuflacija balona vrši se ritmom od oko 40 / min. i pritiskom kojim se
postiže vidljivo odizanje grudnog koša. Reanimaciju treba započeti 100% kisenikom uz
što brže svođenje na niže koncentracije.

spoljašnja masaža srca, ukoliko nakon 1. i 2., oporavak izostane, ako je frekvencija pulsa niža
od 50/min. ili nastane srčani zastoj. Grudni koš novorođenčeta se obuhvata dlanovima
koji služe kao čvrsta podloga, dok se kompresija grudnog koša vrši palčevoma u predelu
srednje sternalne linije, 1 cm iznad intermamilarne linije. Grudni koš se komprimuje do
1/3 svog dijametra ritmom od oko 120 / min. Ventilacija i masaža srca se sinhronizuju
tako da se na 3 – 4 kompresije vrši jedna isuflacija vazduha. Reanimacija novorođenčeta
treba vršiti uz istovremene mere sprečavanja rashlađenja.

Ukoliko ne dođe do oporavka, reanimacija se dopunjuje endotrahealnom intubacijom i davanjem

lekova. Koriste se adrenalin, 8,4% rasvor natrijum – bikarbonata, a u slučaju opijatne
respiratorne depresije primenjuje se nalokson. Za davanje lekova se koristi umbilikalna vena, a
adrenalin se može dati i kroz endotrahealni tubus.

7.POSTASFIKTIČNI POREMEĆAJI KOD NOVOROĐENČADI

U zavisnosti od stpena i trajanja asfiksije posle reanimacije može doći do potpunog oporavka,
ili do razvoja poremećaja u sklopu neonatalnog postasfiktičnog sindroma.

21
Posebnu pažnju zaslužuju postasfiktične lezije CNS. Njihove neuropatološke i kliničke
karakteristike uglavnom zavise od gestacije novorođenčeta (hipoksično – ishemična
encefaloptija za dijete rođeno u terminu, dok je intraventrikularno krvarenje postasfiktična lezija
CNS svojstvena preterminskom novorođenčetu).

8.HIPOKSIČNO – ISHEMIČNA ENCEFALOPATIJA

HIE je neuropatološki i klinički entitet čiji osnovni morfološki supstrat čini nekroza neurona kore
velikog mozga, moždanog stabla i cerebeluma (tzv. selektivna neuronalna nekroza). Ishemične lezije
nastaju i u bazalnim ganglijama sa promenama koje se označavaju kao status marmoratus.

Već duže od tri decenije primenjuje se klasifikacije HIE u tri klinička stadijuma:

lakši stadijum - stanje povišene i produžene budnosti. Novorođenče u većem delu dana ne
spava, ima široko otvorene oči i retko trepće. Prag nadražljivosti je snižen i Moro refleks
provociraju sasvim slabe draži, a refleksni odgovor nastaje i spontano.Tonus muskulature
nije značajnije izmenjen, a prisutni su refleksi sisanja i gutanja.

umereno težak stadijum - postoji somnolencija sa usporenim i nepotpunim refleksnim

odgovorom, uključujući i oslabljene reflekse sisanja i gutanja. Spontana motorna aktivnost je
redukovana, a mogu se javiti poremećaji uzrokovani dominacijom parasimpatikusa (mijoza,
bradikardija, obilona sekrecija iz respiratornog i gastrointetinalnog trakta).

teži stadijum - izostaje reakcija i na naj-intenzivnije draži uz potpuno ugašene sve reflekse.
Hipotonija mišića progredira do potpune flakcidne paralize, hipotermija ukazuje na
vegetativnu depresiju, a poremećaji ritma i dubine disanja sa pojavom apneja
nagoveštavaju skori respiratorni zastoj.

22
Različiti oblici konvulzija viđaju se u više od 60% novorođenčadi sa HIE . Napadi se uglavnom
javljaju u 1.d života i posebno su karakteristični za drugi stadijum HIE. Promene na EEG – u
odražavaju stepen oštećenja CNS i u težim oblicima HIE predstavljene su depresijom i
usporenjem osnovne električne aktivnosti. Klinička dijagnostika sa procenom stepena oštećenja
HIE mogu se dopuniti sa CT i MRI.

Lečenje i prognoza

Lečenje je u domenu intenzivne terapije. Osnovni ciljevi su sprečavanje dodatnih oštećenja CNS
usled neadekvatne gasne razmene, cirkulatorne insuficijencije, ponavljanih konvulzija i
metaboličkih poremećaja. Standardni postupci podrazumevaju održavanje normalne gasne
razmene, u težim oblicima čak primena respiratoroma Održavanje cirkulatorne stabilnosti čime
se obezbeđuje odgovarajuća cerebralna perfuzija, zatim kupiranje konvulzija i korekcija
metaboličkih poremećaja od kojih se najčešće javljaju hipoglikemija, hipoCa i hipoNa. U novije
vreme se kao potencijalno efikasan terapijski postupak u pojedinim centrima primenjuje
kontrolisana hipotermija.

Prognoza zavisi od kliničkog oblika HIE. Kod lakšeg stadijuma se može očekivati potpuni
neposredan oporavak i normalan psihomotorni razvoj. U slučaju postojanja 2. stadijuma HIE
neuroloski sindrom se može održavati do dve nedelje, smrtnost iznosi 5%, a kod 20 – 50%
preživelih bolesnika nastaje cerebralna paraliza, mentalni deficit ili epilepsija. Smrtnost u
akutnoj fazi 3. stadijuma iznosi 60 – 70%, a duže preživljavanje je praktično bez izuzetka praćeno
teškim neurološkim sekvelama.

9.INTRAKRANIJALNO – INTRAVENTRIKULARNO KRVARENJE

Intrakranijalno – intraventrikularno krvarenje (IVH) nastaje kod prematurusa i kod njih je glavni
uzrok oštećenja CNS, te jedan od vodećih činilaca visokog mobiditeta i mortaliteta.

Etiopatogeneza i neuropatologija IVH inicijalno nastaje u zoni subependimalnog germinativnog

matriksa (SGM) koja se nalazi u ventrolateralnoj zoni bočnih moždanih komora. SGM sadrži
nediferentovane nervne ćelije sa bogatom mrežom kapilara i oskudnom vezivotkivnom
“armaturom“. Fragilni kapilari SGM su veoma podložni asfiktičnim oštećenjima. Pored prenatalne
i intrapartalne asfiksije, do rupture krvnih sudova SGM dolazi i usled postnatalnih poremećaja u
gasnoj razmeni kod novorođenčadi sa RDS. Posle 35.g.n. počinje brza involucija svih elemenata
SGM zbog čega se IVH rijetko viđa kod dece rođene u terminu.

23
Klinička slika i dijagnoza

Mogućnost IVH treba uzeti u obzir kod svakog prematurusa, posebno ako je rođeno pre 32.g.n. sa
telesnom masom manjom od 1.500 g (grupa dece označena kao novorođenčad sa “veoma malom
telesnom masom) jer kod njih učestalost IVH dostiže 75%. Nastaju tokom prva 72h od rođenja.

Nagli tok - tokom nekoliko sati razvijaju težak poremećaj svesti, flakcidna kvadripareza,
prestanak disanja i srčanog rada.

Postepeni tok odlikuju izemena stanja svesti sa smanjenom motornom akivnošću,

generalizovanom hipotonijom, konvulzijama i održavanjem anemije i pored ponavljanih
transfuzija krvi.

Dijagnostički postupak izbora je UZ pregled CNS i zahvaljujući ovoj metodi IVH je klasifikovana u
četiri stadijuma ( navedeno u tabeli). S obzirom na dostupnost i neinvazivnost metode,
ponavljani UZ pregledi su od izuzetne koristi i za praćenje toka i terapije IVH.

Prevencija, lečenje i prognoza

Osnovu prevencije IVH predstavlja izbegavanje ili svođenje hipoksično – ishemičnog stresa na
najmanju moguću meru, ubrzanje maturacije pluća podsticanjem sinteze surfaktanta. Lečenje je
uglavnom simptomatsko - očuvanje respiratorne, cirkulatorne i metaboličke homeostaze. U
izvesnim slučajevima - evakuaciona lumbalne punkcije (posthemoragijski
hidrocefalus→ventrikuloperitonealna drenaža CLS). Neposredni i udaljeni ishod zavise od
opsega IVH, tako da se smrtnost kreće u rasponu od 10 – 60%, a posthemoragijski hidrocefalus i
trajne neurološke sekvele se mogu očekivati kod 20 – 90% preživele novorođenčadi.

10.NEONATALNE KONVULZIJE

Neonatalne konvulzije (NK) prate teže oblike hipoksično – ishemične envefalopatije,

intrakranijalnog ktvarenja, intrautersnih ili postnatalnih infekcija. U ređe uzroke spadaju
strukturne anomalije CNS i urođeni poremečaji metabolizma. Nevezano za primarno obloljenje

24
CNS, NK mogu nastati zbog hipoglikemije, hipoCa ili hipoMg. Usled nepotpune mijelinizacije
motorne kore velikog mozga i otežane propagacije impulsa, NK najčešće nemaju generalizovani
tonično – klonični karakter, već se ispoljavaju u sledećih pet tipova napada:

diskretni ili atipični - bizarni motorni automatizmi (treptanje, žvakanje, štucanje, zevanje,
pokreti plivanja ili “pedaliranja“

generalizovani tonični - podsećaju na decerabracioni ili dekortikacioni položaj sa

ekstenzionim poližajem trupa uz unutrašnju rotaciju gornjih ekstremiteta

multifokalni - bez pravilnosti zahvataju razne grupe mišića

mioklonični - u vidu sinhronih, kratkotrajnih trzajeva gornjih i donjih ekstremiteta.

Svako novorođenče sa konvulzijama zahteva hospitalno ispitivanje, a dijagnostički postupci se

usmeravaju prema utvrđivanju osnovnog uzroka NK. Prvi red u dijagnostici : serumske
koncentracije glukoze i elektrolita, razmatranje potrebe LP sa citološkim, biohemijskim i
mikrobiološkim pregledom CLS, EEG sa kontinuiranim i istovremenim video zapisom. UZ, CT,
MRI mogu presuditi u postavljanju etiološke dijagnoze. Neposredno po uzimanju uzoraka krvi za
osnovne biohemijske analize, može se primeniti intravenska infuzija rastvora hipertone glukoze,
Ca i Mg.

Antiepileptik izbora za kupiranje napada NK je fenobarbiton, i.v. ili i.m. u početnoj dozi od 20
mg/kg TM. U cilju zaustavljanja napada, ukupna doza fenobarbitona može dostići 40 mg/kg TM.
Kod rezistentnih NK u terapiju se uvodi i fenitoin, a ponekada je neohodna kontinuirana infuzija
benzodiazepina (diazepam; midazolam).

Prognoza NK uglavnom zavisi od osnovnog uzroka, a najpovoljnija je u slučaju pravovremeno

prepoznatih, izolovanih metabolićkih poremećaja – hipoglikemije, hipoCa ili hipoMg.

11.POROĐAJNE POVREDE

Tokom porođaja kod deteta neretko dolazi do traume mekih tkiva, kostiju ili nervnih
elemenata. Rizik porođajnih povreda postoji u slučaju makrozomije sa cefalo- pelvičnom
disproporcijom, kod višestruke trudnoće i patoloških prezentacija (naročito karlične), kao i
prilikom nekih akušerskih intervencija (vakum ekstrakcija; forceps).

Kefalhematom je jedna od najuobičajenijih porođajnih povreda, predstavlja suberiostalno

krvarenje sa najčešćom lokalizacijom na parijetalnim kostima. Nastaje usled pritiska koštanog
dela porođajnog kanala na glavicu fetusa. Ne prelazi ivicu kranijalnih

25
 kostiju, a kod velikih kefalhematoma treba očekivati anemiju ili hiperbilrubinemija. Ne
zahteva terapiju i spontano prolazi.

Linearne frakture kranijalnih kostiju mogu postojati na mestu kefalhematoma, ne

zahtevaju terapiju. Impresioni prelomi su retki i mogu indikovati hiruršku intervenciju.

Frakture kostiju lica su retke ukoliko se izuzme dislokacija hrskavice septuma nosa.
Lečenje podrazumeva hiruršku repoziciju.

Tortikolis sternokleidomastoidnog mišića usled hematoma. Pravovremena fizikalna

terapija uvek ima za rezultat potpuni oporavak.

Fraktura klavikule je česta. U prvim danima se nad klavikulom palpiraju krepitacije, a

ubrzo dolazi do formiranja kalusa. U izvesnim slučajevima na zahvaćenoj strani izostaje
spontana pokretljivost, a odgovor Moro refleksa je asimetričan. Samo izuzetno dolazi u
obzir kratkotrajna imobilizacija.

Frakture dugih kostiju su češće na gornjim ekstremitetima (fraktura humerusa) i

uglavnom imaju dobru prognozu.

Pareza ili paraliza brahijalnog pleksusa često nastaje u slučaju karlične prezentacije.
Morfološke lezije su predstavljenje edemom nerva, prekidom nervnih vlakana bez
oštćenja mijelinskog omotača i potpunom disrupcijom nerva. Erb – Dišenova paraliza je
najčešći oblik kada su zahvaćeni 5. i 6. cervikalni nerv sa odsustvom abdukcije ramena i
nadlaktice, a ruka je u položaju unutrašnje rotacije sa supinacijom podlaktice. U slučaju
Klumpkeove paralize zahvaćeni su nervi od C5 do Th1 sa oduzetošću podlaktice i šake
(odsustvo refleksa hvatanja) i mogućim Hornerovim sindromom (ptoza, mioza). U težim
slučajevima postoji potpuna paraliza celog brahijalnog pleksusa. Lečenje se usmerava
prema prevenciji kontraktura i merama fizikalne terapije.

Povrede kičmene moždine uglavnom nastaju u predelu vratnih i torakalnih pršljenova, a

klinička slika je obično maskirana istovremenim znacima lezije CNS. Zato se dijagnoza
nereko postavlja kasnije na osnovu inkontinecije i spasticiteta ekstremiteta.

Povrede jetre i slezine, neuobičajene ponekada nastaju u slučaju makrozomije ili

ektremne nezrelosti, kao i kod karlične prezentacije. Ispoljavaju se naglo nastalim
znacima hemoragijskog šoka koji može ugroziti život novorođenog deteta.

12.RESPIRATORNI POREMEĆAJI KOD NOVOROĐENČADI

Složeni procesi postnatalne adaptacije započinju prvim udahom i uspostavljanjem razmene gasova
između spoljašnje sredine, alveola i plućnih krvnih sudova. S obzirom da su pluća fetusa

26
ispunjena tečnošću, a plućni krvni sudovi kontrahovani i plućna vaskularna rezistencija (PVR)
povišena, samo oko 8% minutnog volumena krvi dospeva u pluća. Usled povišenog pritiska u
plućnoj arteriji, veći deo fetalne krvi se iz desne polovine srca kroz foramen ovale, ductus
arteriosus , usmerava u sistemsku cirkulaciju .

U završnim fazama porođaja dolazi do istiskivanja većeg dela tečnosti iz alveola, a pošto se
presecanjem pupčanika prekine dotok oksigenisane placentarne krvi, pa razvoj hipoksemije,
hiperkapnije i acidoze stimulišu respiratorni centar deteta provocirajući prvi udah. Tada u pluća
dospeva oko 50 ml vazduha, a približno 1/3 tog volumena trajno ostaje u alveolama formirajući
funkcionalni rezidualni kapacitet (FRC). Očuvanje FRC je bitan preduslov normalne gasne
razmene i u najvećoj meri zavisi od prisustva surfaktanta u alveolama. Surfaktant je lipoprotein
čiji je osnovni sastojak lecitin. Sinteza surfaktanta u alveolarnim ćelijama tip II započinje posle
26.g.n., a dovoljne količine nalaze se posle 34. – 36. nedelje gestacije. Osnovna funkcija
surfaktanta je snižavanje površinskog napona u alveolama i sprečavanje njihovog kolaps tokom
ekspirijuma.. Prvi udah i aeraciju alveola prati vazodilatacija plućne vaskularne mreže sa
redukcijom PVR i padom pritiska u plućnoj arteriji. Za razliku od fetalnog tipa cirkulacije, veći
deo minutnog volumena krvi protiče kroz pluća čime se uspostavlja gasna razmena na nivou
alveokapilarne membrane. Osetljive procese postnatalne respiratorne i cirkulatorne adaptacije
mogu poremetiti plućna oboljenja ranog neonatalnog perioda:

Respiratorni distres sindrom ili bolest hijalinih membrana

Sindrom aspiracije mekonijuma

Tranzitorna tehipneja

Perzistenta plućna hipertenzija novorođenčeta

Pored visoke učestalosti i značajnog udela u perinatalnom i neonatalnom morbiditetu i

mortalitetu, zajednička odlika navedenih entiteta je pojava u prvom danu života i akutan, po
pravilu težak tok obeležen znacima respiratornog distresa. Respiratorni distres podazumeva
pojavu tahipneje sa više od 60 resp/min, vidljivo uvlačenje mekih tkiva grudnog koša tokom
inspirijuma, nastanak centralne (ili generalizovane) cijanoze i čujno ekspiratorno ječanje.

Diferencijalna dijagnoza uzroka respiratornog distresa i uvid u stepen poremećaja gasne

razmene zahtevaju neodložan RTG pluća i srca, merenje parcijalnih pritisaka O2 i CO2 u krvi uz
određevanje ABS. Kod svakog novorođenčeta sa respiratornim distresom neophodna su i
osnovna hematološka, biohemijska i mikrobiološka ispitivanja, zatim UZ pregled srca i velikih
krvnih sudova.

27
13.RESPIRATORNI DISTRES SINDROM

Respiratorni distres sindrom (RDS) – sinonim je bolest hijalinih membrana (BHM) je

prouzrokovan progresivnim kolapsom alveola i razvojem difuznih mikroatelektaza usled
nedovoljne sinteze surfaktanta. Oboljenje je svojstveno prematurusima i viđa se prosečno u 10 -
15% ove novorođenčadi sa učestalošću koja dostiže 70% ukoliko je porođaj nastupio pre 30 –
32.g.n. Nastanak RDS favorizuju perinatalna asfiksija, gestacijski dijabetes i višestruka trudnoća,
a oboljenje je 2x češće kod muške dj.

Patologija i patofiziologija

Mikroskopskim pregledom se u alveolama nalaze karakteristične hijaline membrane sastavljene

od fibrinskog matriksa i nekrotičnih epitelnih ćelija. U atelektatičnim delovima pluća izostaje
oksigenacija venske krvi i u sistemsku cirkulaciju odlazi desaturisana krv. Ukoliko atelektaze
zahvataju veliku površinu pluća, hipoksemiju prate hiperkapnija i respiratorna , a potom
mešovita acidoza sa dodatno ↓ sintezom surfaktanta. Pluća su usled difuznog kolapsa alveola
smanjene elastičnosti (smanjena je komlijansa) i za njihovo rastezanje je potreban znatno veći
mišićni rad.

Kod obolele novorođenčadi znaci RD se javljaju neposredno ili najkasnije 4–6h od rođenja.
Tahipnejom novorođenče pokušava da kompenzuje nedovoljan disajni volumen usled smanjene
plućne komplijanse i tako očuva minutnu ventilaciju. Istovremeno, povećan negativan pritisak
tokom inspirijuma “usisava“ meka tkiva grudnog koša (natključne jame, interkostalne prostore,
substernalni predeo), dok potiskivanje vazdušne struje kroz refleksno sužen glotis, uz čujno
ekspiratorno ječanje, povećava pritisak u alveolama smanjujući mogućnost njihovog kolapsa.
Dugotrajnija tahipneja značajno povećava rad disajne muskulature i dodatno pogoršava
hipoksemiju, hiperkapniju i acidozu. Ovakav tok nosi rizik pojave apneja, bradikardije, a potom
i potpunog prestanka disanja i srčanog rada.

Auskultacijski nalaz kod RDS nije karakterističan i dijagnoza se postavlja na osnovu

rengenografskog nalaza diseminovanih, sitnih retikulogranularnih zasenčenja. Spontani tok RDS
odlikuje progresija respiratornog distresa tokom 48 – 72h, a potom, u slučaju povoljne evolucije,
dolazi do postepene regresije kliničkih i rengenografskih promena. Duže održavanje
respiratornog distresa ukazuje na hemodinamske ili jatrogene komplikacije.

Prevencija

Opšte mere prevencije RDS usmerene su prema smanjenju učestalosti prevremenog rađanja. U
slučaju pretećeg prevremenog porođaja dolazi u obzir farmakološka tokoliza.

28
U slučaju medicinski indikovanog ili neizbežnog prevremenog porođaja, trudnici se u cilju
prenatalne indukcije sinteze surfaktanta daju kortikosteroidi (betametazon ili deksametazon).
Značajan napredak u prevenciji i lečenju RDS postignut je i zahvaljujući primeni preparata bovinog
ili svinjskog surfaktanta. Prema “Evropskom konsenzusu za prevenciju i lečenje RDS“, profilaktična
primena egzogenog surfaktanta indikovana je kod svakog deteta rođenog pre 27. nedelje gestacije i
to odmah po dovršenju porođaja. U cilju terapije RDS surfaktant treba dati što pre svakom novorođe
nčetu rođenom pre termina sa ranim razvojem respiratornog distresa.

14.SINDROM ASPIRACIJE MEKONIJUMA

Respiratorni distres sa karakterističnim RTG nalazom usled prisustva mekonijuma u plućima

novrođenčeta uobičajeno se naziva sindrom aspiracije mekonijuma (SAM): Mekonijum može
dospeti u disajne puteve i alveole ukoliko je prethodno ispušten u amnionsku tečnost.
Prevremena evakuacija mekonijuma nastaje u prosečno 10% porođaja koji se dešavaju posle
37.g.n. i u većini slučajeva je posledica intrauterusne hipoksije.

Etiopatogeneza i patofiziologija

Prema osnovnim mehanizmima nastanka, SAM spada u postasfiktični sindrom novorođenog

deteta. Pored intrauterusne evakuacije mekonijuma, hipoksija, acidoza i hiperkapnija provociraju
snažne disajne pokrete fetusa kojima se mekonijum unosi u početne delove repisratornog trakta.
Spontano disanje posle dovršenja porođaja dovodi do diseminacije mekonijuma do periferijskih
delova pluća sa istovremenom parcijalnom i potpunom opstrkcijom malih disajnih puteva. U
nekim delovima pluća razvija se hiperinflacija sa ventilnim mehanizmom i zarobljavanjem
vazduha u alveolama vezanim za delimično opstruirane disajne puteve. Istovremeno, u drugim
delovima nastaju atelektaze posle resorpcije vazduha iz alveola koje pripadaju potpuno
opstruiranim bronhiolama. Razvoj atelektaza potencira i citotoksično delovanje mekonijuma sa
razvojem “hemijskog pneumonitisa“ i destrukcijom surfaktanta. Razmena gasova u zahvaćenim
delovima pluća je otežana ili onemogućena što za posledicu ima hipoksemiju, hiperkapniju i
acidozu. Tok SAM u znatnoj meri otežava česta udruženost sa hemodinamskim promenama po
tipu perzistentne plućne hipertenzije novorođenčeta

Klinička slika, dijagnoza i tok bolesti

29
SAM takođe karakteriše rana pojava respiratornog distresa, a ukoliko u plućima dominira
hiperinflacija, grudni koš ima bačvast izgled. Auskultacijski nalaz karakteriše produženje
ekspirijuma sa difuznim pukotima u kasnom inspirijumu. Rentgenografija pluća odražava
polimorfizam promena sa istovremenim znacima hiperinflacije i krupnim mrljastim
zasenčenjima koja odgovaraju zonama kondenzcije plućnog parenhima. U većine bolesnika
znaci SAM se održavaju do 10 d. U približno 1/3 bolesnika tok bolesti komplikuju
hemodinamski poremećaji ili ruptura alveola. Letalitet SAM dostiže 30%, a na ishod napovoljno
utiču udruženi postasfiktični i istovremeni hemodinamski poremećaji.

Prevencija

U slučaju intrauterusne evakuacije mekonijuma akušer može da aspiracijom sadržaja usta, nosa
ždrela odmah po rađanju glave značajno umanji nastanak težeg oblika sam. Po dovršenju
porođaja, u odsustvu znakova teže asfiksije, mekonijum se dodatno odstranjuje uobčajenom
sukcijom. Ukoliko postoji teška depresija disanja koja zahteva asistiranu ventilaciju, umjesto
aplikacije maske dete treba neodložno intubirati.

15.NEONATALNA HIPERBILIRUBINEMIJA

16.HIPERBILIRUBINEMIJE

17.PATOLOŠKA ŽUTICA

18.PRINCIPI LIJEČENJA PATOLOŠKE ŽUTICE

Ž utica predstavlja žutu prebojenost vidljivih sluznica i kože, nastaje zbog prekomernog
stvaranja i/ili nemogućnosti eliminaci je bilirubina. Ž utica može biti nekonjugovana (indirektna)
i konju- govana (direktna). Kod novorodjenčeta se žutica primećuje kad su vrednosti bilirubina u
serumu iznad 83,3 µmol/L. Bilirubin ploda (u čijoj se plazmi utvrdjuje u 14.gn., u njegovoj žuči u
16.gn) se eliminiše preko placente, odnosno jetre majke.

Metabolizam bilirubina: Bilirubin je lipofilni, hidrofoban, potencijalno toksičan žuti pigment

koji nastaje razlaganjem hema (fero- protoporfirin IX) u ćelijama RES. Iz RES bilirubin prelazi u
plazmu , veže za albumin ili ostaje slobodan. Sa albumin bilirubin može biti istisnut endogenim
(slobodne masne kiseline) i egzogenim kompetitorima (furosemid, prostaglandini). Za albumin
vezan bilirubin dolazi do hepatocita koji konjuguje bilirubin, napušta albumin, veže se za
hepatocitne proteine: glutation-S transferaze koji ga dovode do endoplazmatskog retikuluma na
kom se, uz enzimsko dejstvo glukuronil transferaze, konjuguje u bilirubin- monoglukuronid, a
potom se iz 2 molekula bilirubin-monoglukuronida, uz dejstvo uridin diglukuronid-

30
glukuronozil transferaze, stvara bilirubin-diglukuronid koji se sekretuje iz hepatocita u žučne
kanaliće do duodenuma. Oko 65% izlučenog konjugovanog bilirubina pod dejstvom bakterija
terminalnog ileuma i kolona prelazi u urobilinogen (i urobilin), promezobilifuscin i
mezobilifuscin (koprohrom) i eliminiše stolicom, 10% se eliminiše stolicom nepromenjen, a
preostalih 25% se pretvara u nekonjugovani bilirubin, te resorbuje u cirkulaciju.

1.NEKONJUGOVANE Ž UTICE:

RAZVOJNA (“FIZIOLOŠKA”)

POVEĆAN PRILIV BILIRUBINA U JETRU

policitemija (hiperviskozni sindrom)

hemoliza

aloimunizacija (Rh, ABO, minor)

nenormalnosti membrane RBC (sferocitoza, eliptocitoza, stomatocitoza)

Hbopatije

ekstravazati

infekcije

deficit enzima RBC (G-6-PDH, piruvat kinaze, glutation reduktaze)

hemolizni agensi

31
 DISFUNKCIJA MEMBRANE RBC (M.Gilbert)

DEFICIT KONJUGACIJE

inhibicija konjugacije

prirodni inhibitori (Sy Lucey-Driscol)

majčino mleko

kongenitalni deficit UDPG-transferaze

5. OSTALO (hipotireoza, opstrukcija digestvinog trakta)

Razvojna žutica predstavlja razvojnu ograničenost metabolizma na bilirubina. Nikad se ne javlja

prvog dana života, najvišu vrednost dostiže 3.-5. dana starosti, povlači se do kraja druge
nedelje, a konjugovani bilirubin čini <15% ukupnog bilirubina. Uzroci nastanka su: povećana
masa RBC kod novorodjenčeta, povećana aktivnost enzima hemoksigenaze, niska koncentracija
Y proteina, snižena aktivnost enzima dehidrogenaze uridin- difosfoglukoze i glukuronil-
transferaze. Ovu žuticu ima oko 60% terminske i oko 90% prematurusa, a intenzitet ove žutice
zavisi od gestacione starosti, etničke pripadnosti, nadmorske visine, navika (npr. pušenje),
načina završetka porodjaja i dr.

Patološka žutica («žutica prvog dana») je žutica koja se javlja u prvih 24 h života, kod koje je
porast bilirubina >83 µmol/L/dan, koncentracija konjugovanog bilirubina je >15% ukupnog,
žutica perzistira duže od dve nedelje ili žutica bolesnog novorodjenčeta.

Hemolizna bolest novorodjenčeta je patološko stanje nastalo feto-maternalnom aloimunizacijom

u Rh, ABO i minor sistemu krvnih grupa

Rh aloimunizacija. Rh sistem čini 6 Aga (C,c,D,d, E,e). Da li je osoba Rh pozitivna (Rh+) ili Rh
negativna (Rh-) odredjuje prisustvo D Aga, tako da Rh+ osoba može biti homozigot (D/D) ili
hetero- zigot (D/d). Rh Ag je lipoproteim koji se nalazi isključivo na RBCma. Ukoliko Rh- osoba
dodje u kontakt sa Rh+ RBCma nastaje imuna reakcija: primarna koju karakteriše pojava IgM At
sekundarna sa pojavom IgG At. Ukoliko Rh- majka nosi Rh+ plod (ukoliko je već bila u kontaktu
sa Rh+ RBCma), Rh At IgG klase (koja karakterišu sekundarni imuni odgovor i koja mogu proći
kroz placentu) će prelaziti u plod i lizirati njegove Rh+ RBC, te dovesti do posledične anemije
različitog stepena. Plod se bori protiv anemije povećanim stvaranjem RBC i u
nehematopoetskim organima, te na taj način prvenstveno u jetri dolazi do potiskivanja
hepatocita ognjištima hematopoeze, čim se smanjuje njena sintetska funkcija prvenstveno
albumina, te nastaje hipoalbuminemija, a uvećana jetra pritiska na krvne i limfne sudove.
Posledica ovoga je nastanak edema i ascita. Klinička slika se deli na

32
 laku, karakteriše je anemija (Hb <140 g/L),

srednje tešku koju karakteriše hiperbillirubinemija (vrednosti bilirubina >2SD za

starost, odnosno iznad normale krive nastanka bilirubina) i

teška, koja se, zavisno od prisustva edema i ascita deli na 3 stepena:

anemija (Hb <90 g/L) sa eritroblastima u periferiji, ali nema edema, ni ascita);

prehidrops (laki edemi, mali ascit) i

hidrops (teški edemi do anasarke i ogroman ascit).

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestičkih podataka (krvna grupa, ranije i tok aktuelne
trudnoće), kliničke slike (žutica, edemi) i laboratorijskih rezultata (krvna grupa i Rh faktor,
Coombs- ov test, prisustvom Rh-At, količina Hb, broj eritro- cita, bilirubinemija. Prenatalni
tretman je u domenu akušera (intrauterine intravaskularne transfuzije RBC, primena RhoGHam-
i postnatalni u domenu pedijatra (fototerapija i eksangvinotransfuzija uz ostalu simptomatsku
terapiju).

ABO aloimunizacija. Za razliku od Rh aloimunizacije u kojoj je neophodan prethodni kontakt Rh-

majke sa Rh poz RBCma, kod ABO aloimunizacije u serumu majke postoji različit titar prirodnih
anti-A i/ili anti-B At, IgM i IgG klase. Klinička slika aloimunizacije u ABO sistemu je lakša,
karakteriše je umerena hemoliza (Agi A i/ili B, sem na RBCma, nalaze i na drugim tkivima),
ispoljava se žuticom i slabije izraženom anemijom. Dijagnoza se postavlja kao i kod Rh
aloimunizacije (ali prisustvom anti-A i/ili anti-B At), a tretman je u domenu pedijatra, kao i kod
Rh aloimunizacije.

Žutica zbog majčinog mleka je indirektna hiperbilirubinemija bez hemolize, javlja se kod zdravog
novorodjenčeta na prirodnoj ishrani (dobro napreduje). Bilirubinemija je retko >205 µmol/L, a
posledica prisustva inhibitora konjugacije u majčinom mleku ili povećane enterohepatične
cirkulacije bilirubina izazvane prisu- stvom glukuronidaze u majčinom mleku. Prekidanjem
prirodne ishrane 2-3 dana bilirubin u serumu brzo opada i ne povećava se ponovnim uvođenjem
prirodne ishrane.

Sindrom Crigler-Najjar je ozbiljan, redak nasledni poremećaj izazvan nedostatkom enzima

glukuroniltransferaze, koji se ispoljava teškom indirektnom hiperbilirubinemijom. Oblik koji se
nasledjuje autosomno dominantno reaguje na tretman enzimske indukcije kojom se povećava
aktivnost glukuroniltransferaze, te dolazi do smanjivanja bilirubinemije, a oblik koji se nasledjuje
autosomno recesivno ne reaguje na enzimsku indukciju, manifestuje se teškom indirektnom
hiperbilirubinemijom koja najčešće dovodi do kernikterusa. Tretman ovog oblika je, uz
fototerapiju, u funkciji transfuzije hepatocita ili parcijalne transplantacije jetre.

33
Bilirubinska encefalopatija, najteža komplikacija nekonjugovane hiperbilirubinemije je fatalna
bolest karakterističnog klinikog spektra znakova. Kernikterus je patoanatomski supstrat
bilirubinske encefalopatije. Osnovni patogenetski faktor bilirubinske encefalopatije je slobodan
bilirubin koji se vezuje za membrane ćelije i subcelularnih struktura, oštećujući metabolizam
ćelije, prvenstveno oksidativnu fosforilizaciju. Sledstveni nedostatak energije onemogućafa
normalne funkcije ćelije, dovodeći do njene promene. Bilirubin selektivno deluje na mozak
novorođenčeta zbog lipidnog sastava njegovog mozga, uz često prisutan dodatni faktor, koji mu
olakšava prolazak kroz hematoencefalnu barijeru (asfiksija, intrakranijalna hemoragija,
infekcija, primena hipertonih rastvora). Bilirubin ulazi u moždane ćelije kad je njegova
koncentracija u serumu visoka, kad je albuminemija niska i oštećena hematoencefalna barijera.
Klinički, obično izmedju 3. i 5. dana žuti- ce dolazi do promene tonusa mišića, javlja se letargija i
apneje, zatim se gubi Moro refleks i refleks sisanja. Kod 50% ovakve novorodjenčadi se uočavaju
konvulzije. U daljem toku nastaje hipotonija i hipertermija, pojavljuju crvuljasti pokreti i «krici».
Približno polovina ovako obolele novorodjenčadi umire, a kod ostalih se razvija bilirubinska
encefalopatija:

tip I, kerniketerusni, kojim dominira hipotonija u 1.godini, prisustvo toničnog vratnog

refleksa, tetivne hiperrefleksije, razvijaju motorni poremećaji, zatim se pojavljuju znaci
oštećenja ekstrapiramidnog sistema, senzoneural- na gluvoća i mentalna retardacija;

tip II, suptilni, koji karakterišu minimalna odstupanja u neurološkoj, psihološkoj i

intelektual- noj sferi. Nekad je senzoneuralna gluvoća jedini znak ove bolesti.

Fototerapija (Foth) je način pretvaranja nekonjugovanog bilirubina u produkte koji se mogu

izlučiti preko jetre ili bubrega. Svetlost određene talasne dužine (fotoni) deluje na molekule
nekonjugovanog bilirubina u krvnim sudovima kože: izomerizacijom, oksidacijom i adicijom, a
nastali reverzibilni produkti se izlučuju preko jetre i bubrega. Ova vrsta lečenja se primenjuje od
1968.g. Efikasnost foth zavisi od talasne dužine svetlosti koja odredjuje boju spektra, penetracija
kroz kožu i apsorpcija od stranje bilirubina, doze zračenja, izloženosti površine tela, lampe
distance od izvora svetlosti i odbijene svetlosti. Indikacije za primenu foth su u funkciji
koncentracije i brzine porasta bilirubina u serumu, starosti, faktora rizika: asfiksija, infekcija,
hemoliza, cerebralna patnja i dr. Neželjeni efekti foth su povećanje insensibilnog gubitka
tečnosti i ubrzana pasaža crijeva. U poremećajima ekskretorne funkcije jetre (opstrukcija žučnih
puteva), primena foth dovodi do tzv. «Sy. bronzane bebe» - karakteritične prebojenosti kože, kao
posledice zadržavanja fotodegradacionih produkata bilirubina, koji se ne mogu izlučiti preko
jetre. Pri primeni foth golo novorođenče, sa zaštićenim očima, treba staviti u termoneutralnu
sredinu i obezbediti adekvatnu količinu tečnosti za nadoknadu gubitaka. Danas se preporučuje
kontinuriana primena foth, tj. foth se

34
prekida samo za vreme hranjenja i nege deteta, a bilirubinemija se redovno kontroliše. Postoji još
i fiberoptička foth.

Eksangvinotransfuzija (EST), predstavlja postupak zamene krvi novorođenčetu u cilju smanjenja

bilirubina (na 50% početnih vrednosti), zamene oštećenih RBC, uklanjanja At i korekcije anemije.
Izvodi se kroz umbilikalnu ili neku perifernu venu, zatvorenim sistemom, pri čemu se zamenjuje
određena količina krvi u odgovarajućim porcijama (u zavisnosti od TM novorodjenčeta).
Preporučuje se dvolumenska EST (novorodjenče ima oko 85 ml krvi/kg TM, znači dvostruki
volumen je 170 ml/kg TM), odgovarajuće krvi. Kod ABO aloimunizacije se primenjuju RBC «O»
krvne grupe, odgovarajućeg Rh faktora resuspendovani u plazmi «AB» krvne grupe (tj plazma
bez anti-A i anti-B At), a kod Rh aloimunizacije Rh neg.RBC odgovarajuće krvne grupe,
resuspendovani u odgovarajućoj plazmi. Indikacije su u funkciji bilirubinemije, dinamike porasta
bilirubina, starosti i ranije navedenih faktora rizika. Komplikacije EST (1-5%) su embolije,
tromboze, perforacija krvnog suda, aritmije, apneja, hemoragijski sindrom, hipokalcijemija,
hiperkalijemija, infekcija,»graft protiv domaćina», hipotermija i smanjenje koncentracije
primenjivanog leka.

2.KONJUGOVANA HIPERBILIRUBINEMIJA

Konjugovanu hiperbilirubinemiju karakteriše vrednost konjugovanog, direktnog bilirubina

>20% ukupnog bilirubina. Posledica je holestaze, tj redukcije toka bilirubina zbog opstrukcije
ekskrecije ili oštećenja hepatocita. Nikad nije fiziološka, uvek zahteva ispitivanje. Ovu vrsta žutice
može biti posledica primarnog hepatitisa (identifikovanim ili neidentifikovanim uzročnicima),
«toksičnog» hepatitisa, hematoloških i metaboličkih poremećaja, kao i opstrukcije žučnih puteva

19. NEONATALNA SEPSA

To je sindrom sistemskog inflamatornog odgovora na infekciju (mislimo na generalizovanu

bakterijsku infekciju) u 1.m života. Ona zauzima drugo mesto u morbiditetu novorođenčeta.
Mortalitet je 13-80%. Može nastati tranplacentalno, ascendentno iz genitalnog trakta majke,
tokom prolaska kroz porodjajni kanal ili posle rođenja. Predisponirajući faktori nastanka
sepse potiču od majke (prevremeno prsnuće plodovih ovojaka, infekcije: infekcija urinarnog
trakta, kolonizacija), ploda (prevremeno rodjenje, kongenitalne malformacije, asfiksija,

35
porodjajna trauma) i novorodjenčeta (nezrelost imunološke odbrane, savremeni tretman),
Sepsa može biti rana (prva 3 dana života) i kasna (od 4. dana života).

Etiologija rane sepse reflektuje bakterijsku floru porodjajnog kanala (Streptococcus β-

haemolyticus grupe B, E.coli i Lysteria monocitogenes), a kasne uzročnike iz okoline (E.coli i dr.
gram negativne uzročnike, Streptococcus β-haemolyticus grupe B, Lysteria monocitogenes,
Staphylococcus aureus, koagulaza negativni stafilo- kok, Haemophilus). Ulazno mesto uzročnika
može biti koža, pupčana rana, konjuktiva, urinarni trakt i sl., a najčešće se ne utvrdi.

Klinička slika je nespecifična, dominira anamnestički podatak o izmenjenom opštem stanju

(“dete nije dobro”), nestabilna temp. (češće hipotermija), podsećamo da se kod novorodjenčeta
smatra febrilnošću stanje u kom je centralna temperatura >37,8 ºC duže od 1 h, slabo uzimanje
obroka (bljuckanje, povraćanje), meteorizam, dijareja, vazomotorna
nestabilnost(marmoriziranost, simptom arlekina), tahikardija, bradikardija, hipotenzija, žutica,
znaci hemoragijskog sindroma, hepatosplenomegalija, respiratorni distres (češće kod rane) i
apneja iritabilnost, letargija, hipo- ili hipertonija, konvulzije, poremećaj svesti (češće kod kasne).
Meningitis se javlja u oko 30% slučajeva rane i 70-75% slučajeva kasne sepse, što iziskuje
potrebu lumbalne punkcije.

Dijagnoza sepse se postavlja na osnovu anamnestičkih podataka, kliničke slike i

laboratorijskih rezultata:

hemokultura, a moguća je brza identifikacija uzročnika primenom monoklonalnih At ili lateks

aglutinacijom;

leukocitoza (iznad 2 SD za starost), leukopenija (< 2000/mm³), trombocitopenija

(<100000/mm³), odnos nezrelih prema zrelim neutrofilima, (I:T) >0,16 od 3.dana,
prisustvo toksičnih granula u neutrofilnim leukocitima;

povišene vrednosti CRP i prokalcitonina

. Uvek treba imati na umu da je ključ dijagnoze sepse kod novorodjenčeta visok stepen
suspektnosti.

Diferencijalna dijagnoza uključuje: hipoglikemiju, hipokalciemiju, hiperamonijemiju,

hipoplaziju levog srca, intrakranijalnu hemoragiju, supraventrikularnu paroksizmalnu
tahikardiju, kongenitalnu adrenalnu hiperplaziju i volvulus, odnosno teška, po život opasna
stanja.

Lečenje

kauzalno, antibioticima koji se kod gram pozitiv-ne sepse primenjuju 2, a kod gram
negativne, 3 nedelje od sterili- zacije hemokulture. Tretman treba započeti odmah, te

36
 se danas, obzirom na etiologiju, za ranu sepsu preporučuje primena ampici- lina i
aminoglikozida, a za kasnu vankomicina i cefalosponina III generacije, a po
dobijanju rezultata antibiograma korigovati. Mogući tretman je u modifikaciji
odbrambenih mehanizama (bloki- ranje citokina, azot oksida i c-GMP);

suportivni tretman se sastoji u transfuzijama koncentrovanih RBC, leukocita, trombocita,

primeni plazme i iv imunoglobulina, kao i sprovodjenju

opšte mera (termoneutralna sredine, adekvatna količina tečnosti i elek- trolita, a posebno
važno je obezbediti adekvatan kalorijski unos.

20.NEONATALNI MENINGITIS

Neonatalni meningitis predstavlja zapaljenje mekih moždanica. Uzročnici su: E.Coli (40%), β
hemolitični streptok grupe B (40%), Lysteria (10%) i ostali (10%). Bolest nastaje primarno
hematogeno (sepsa), diseminacijom iz fokalne infekcije van CNS (npr. ostaoartritis, otoan- tritis)
direktnom inokulacijom (trauma, meningomijelocela). Patoanatomski se nalazi eksudat na
bazi.

Klinička slika je slična sepsi, ali je češća pojava febrilnosti, letargije, iritabilnosti, a u 40%
slučajeva se javljaju konvulzije. Zbog povišenja intrakranijalnog pritiska velika fontanela je
«puna», a suture mogu biti razmaknute.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestičkih podataka kao kod sepse, kliničke slike i
laboratorijskih analiza pri čemu je neop- hodno uraditi lumbalnu punkciju, a likvor pregledati
citološki (patognomoničan znak je >30 ćelija/mm³), biohemijski (sa hipoglikorahijom < 50%
glikemije, proteinorahijom > 90 mg% kod ročnog i > 170 mg% za prevremeno rodjeno dete) i
bakteriološki (izolacija uzročnika). Ostale laboratorijske analize kao kod sepse.

Diferencijalno dijagnostički treba isključiti intrakranijalnu hemoragiju, metaboličke

poremećaje (hipoglikemija, hipokalcijemija, hiperamonijemija),virusni meningoencefalitis.

Lečenje započeti ampicilinom i cefalosporinom III generacije (aminoglikozidi veoma slabo

prolaze kroz hematoencefalnu barijeru), pri čemu treba voditi računa da koncentracija
antibiotika u likvoru je 40% koncentracije u krvi. Komplikacije su ventrikulitis (kad je
indikovana aplikacija anti- biotika intraventrikularno) i apsces mozga. Sekvele (teškoće u govoru,

37
gluvoća, slepilo, motorni poremećaji, mentalna retardacija, epilepsija, hidrocefalus) se
utvrdjuju kod 1/3-1/2 obolele novorodjenčadi. Smrtnost je 25%.

21.NEKROTIČNI ENTEROKOLITIS

Nekrotični enterokolitis (NEK) je najčešće urgentno stanje vezano za gastrointestinalni trakt

novorođenčeta i predstavlja sindrom oštećenja creva sa poremećajem crevne pasaže. Učestalost
se kreće od 1-3 na 1000 živorođene novorođenčadi. Najznačajniji faktor udružen sa NEK je
prevremeno rođenje, odnosno nezrelost gastrointestinalnog trakta. Početak enteralne ishrane se
pove- zuje sa preko 90% slučajeva NEK. Od značaja su i ishemija creva, kao i crevna flora koja je
drugačija nego kod zdrave novo- rođenčadi. Češća je pojava NEK kod ishrane mlečnom
formulom nego kod ishrane majčinim mlekom.

Klinički znaci: abdominalna distenzija, odbijanje mleka, povraćanje, okultna krv u stolici ili
vidljivo rektalno krvarenje, a ponekad dijareja. Dalji tok kod nelečenih pacijenata karakteriše
izrazita abdominalna distenzija, povraćanje zelenog sadržaja (žuč), ascites, letargija,
temperaturna nestabilnost, epizode apnee i bradikardije, a može se javiti i diseminovana
intravasku- larna koagulacija sa šoknim stanjem.

Laboratorijski i RTG znaci: Broj leukocita je češće snižen nego povišen. Mogu se očekivati
trombocitopenija, poremećaji koagulacije, matabolička acidoza, poremećaj koncentracije elek-
trolita u krvi, hipo- ili hiperglikemija. Radiografija abdomena je ključna za dijagnozu. Prisutni su
znaci intestinalne opstrukcije (hidroaerične senke) i zadebljanje zida creva. Intestinalna
pneumatoza je patognomonična i predstavlja manje kolekcije gasa u zidu creva što daje izgled
raslojavanja zida. Ponekad se viđa gasna kolekcija u sistemu vene porte, a nakon perforacije
creva pneumoperitoneum.

Diferencijalna dijagnoza: sepsa, ileus i volvulus kod kojih se može javiti abdominalna
distenzija. Odsustvo intestinalne pneumatoze ne isključuje nekrotični enterokolitis, kao što
prisustvo ne znači da se sigurno radi o ovoj dijagnozi (Hirschsprung enterokolitis i
gastroenteritis).

38
Terapija: prekid enteralne ishrane, nazogastrična sukcija, korekcija acido-baznog i vodeno
elektrolitnog disbalansa, totalna parenteralna ishrana i antibiotici širokog spektra. Hirurška
intervencija je neophodna kod perforacije creva, dok u ostalim situacijama nije lako doneti
odluku. Brzo pogoršanje fizikalnog nalaza, progresija crevne pneumatoze ili crevna opstrukcija
najčešće doprinose odluci hirurga za operaciju.

22.KONGENITALNE INFEKCIJE

Kongenitalne infekcije nastaju tokom gestacije, transplacentarno. Najčešći uzročnici su:

toksoplazma (T), rubela (R), citomegalovirus (CMV), herpes simplex virus 1 i 2 (HSV), O – others,
koje označava akronim TORCH. Osim toga, u etiologiji treba pomenuti sifilis, parvovirus, varicella
– zoster, HIV, virus hepatitisa B, gonokok, klamidije i bacil tuberkuloze.Kliničke manifestacije
ovih infekcija su veoma slične: intrauterusna restrikcija rasta (IUGR), neimuni hidrops,
anemija, trombocitopenija, žutica, hepatosplenomegalija, horioretinitis i kongenitalne
malformacije. Evaluacija novorođenčeta sa kongenitalnom infekcijom uključuje: izolaciju
uzročnika (rubela,CMV, HSV, gonokok, bacil tuberkuloze), identifikaciju an gena (HBV,
C.trachomatis), identifikaciju DNK metodom PCR i identifikaciju specifičnih At koje produkuje
plod (IgM ili porast titra IgG za tokoplazmu, sifilis, parvovirus i HIV). Tretman ne postoji uvek,
nije specifičan, ni efikasan.

TOKSOPLAZMOZA

Vertikalna transmisija toksoplazme sa majke na plod se dešava posle akutne bolesti trudnice.
Transmisija sa majke na plod je u direktnoj korelaciji sa placentnim krvotokom, tj veća je sa
rastom trudnoće i oko termina porođaja transplacentalni transfer je oko 90%. Težina bolesti kod
novorođenčeta takođe je u korelaciji sa gestacijom. Obično je na rođenju bolest asimptomatska,
ali specifičan oftalmološki i neurološki pregled mogu otkriti abnormalnosti. Klasičan trijas:
hidrocefalus, horioretinitis i intracerebralne (difuzne kortikalne) kalcifikacije. Obolelo
novorođenče je malo za gestacionu starost, rano razvija žuticu, ima hepatosplenomegaliju,
trombocitopeniju i generalizovni makulopapulozni raš, a često se javljaju i konvulzije.
Dugoročna prognoza je loša, dominiraju psihomotorni poremećaji.

39
Dijagnoza se postavlja nalazom specifičnih IgM At, kao i 4x ↑ specifičnih IgG At. Tretman
(asimptomatske i simptomatske bolesti) uključuje pirimetamin i sulfadiazin, po prihvaćenoj
šemi, u trajanju od 12 m.

CITOMEGALOVIRUS

Kongenitalna infekcija koja dovodi do senzoneuralne gluvoće, mentalne retardacije, oboljenja

retine i cerebralne paralize. Rizik za transmisiju na plod ne zavisi od starosti trudnoće i moguć je
tokom primarne infekcije, reaktivacije i reinfekcije novom vrstom CMV. Samo 10%
novorođenčadi sa kongenitalnom CMV infekcijom pokazuje znake bole sti na rođenju sa
intrauterusnim zastojem u rastu, mikrocefalijom, trombocitopenijom, hepatosplenomegalijom i
hepatitisom. U CNS se razvijaju periventrikularne intrakranijalne kalcifikacije, na očima
horioretinitis, a kanije se zapažaju senzoneuralna gluvoći i mentalna retardacija. Na koži se kao
odraz dermalne eritropoeze mogu videti «bluberry muffin». Kongenitalna CMV infekcija se
dokazuje prisustvom virusa u urinu i pljuvački (klasičnom metodom kulture virusa ili PCR).
Otkrivanje virusa u prve tri nedelje života ukazuje da se radi o kongnitalnoj infekciji. U tretmanu
se primenjuje ganciklovir.

HERPES SIMPLEKS VIRUS (HSV)

Oko 70-85% neonatalne herpes simpleks infekcije je izazvano HSV2 virusom (genitalni herpes).
Najčešće infekcija novorođenčeta nastaje neposredno pred ili tokom prolaska kroz porođajni
kanal. Rizik za nastanak infekcije novorođenčadi majki sa primarnim genitalnim herpesom, je 33-
50%, a sa reaktiviranom infekcijom je do 5%. Skoro polovina inficirane novorođenčadi je rodjeno
pre termina. Najčešće se znaci bolesti javljaju izmedju 5. i 10.dana života (mada mogu tokom
celog neonatalnog perioda), kao:

diseminovani oblik (zahvata većinu organiskih sistema, liči na sepsu, posebno se ispoljavaju
znaci oštećenja jetre, a promene na koži se javljaju u kasnijoj fazi bolesti);

meningoencefalitis (dominira poremećaj svesti, visoka febrilnost i uporne konvulzije) i

lokalizovana infekcija kože, očiju i usta.

Dg se postavlja izolacijom virusa iz nazofarinksa, očiju, urina, krvi, likvora, stolice i promena na
koži, kao i dokazivanjem virusnog genoma sa PCR. (ukoliko je virus potvrdjen obradom ovog
materijala prvih 48 h života infekcija je nastala tokom radjanja). Terapija izbora je aciklovir
parenteralno. Najbolju prognozu ima lokalizovani oblik bolesti ograničen na kožu, oči i sluznicu
usne duplje.

40
VARICELA – ZOSTER VIRUS

Varicela embriopatija se manifestuje ožiljcima po koži i atrofijom donjih ekstremiteta, ali se

može ispoljiti i oštećenjem CNS (mikrocefalija, hidrocefalija) i očiju (katarakta i horioretinitis).
Infekcija ploda može biti fatalna (20-30%) ukoliko je majka obolela u periodu 5 dana pre i 2
dana nakon porođaja i ispoljava se teškim promenama po koži, hepatiti-som i pneumonijom.
Infekcija novorođenčeta varicelom je lakša ukoliko je majka obolela ranije od 5 dana pre
porođaja, zbog tran- splacentalnog prelaska varicela specifičnih IgG At. VZV se može izolovati iz
promena na koži (prvih 3-4 dana od erupcije), retko iz drugih sekreta a bolje se potvrđuje PCR u
telesnim tečnostima ili tkivima. Značajan porast specifičnih IgG At, takodje potvrđuje dijagnozu.

RUBELLA

Sa uvodjenjem vakcinacije, rubela je postala retko oboljenje. Stečena in utero, u ranoj gestaciji
dovodi do teških posledica po plod. Ukoliko je infekcija nastala u prve 4 nedelje trudnoće
kongenitalani defekti se uočavaju u 85% slučajeva, a spontani pobačaji i mrtvorodjenost u 40%.
Ukoliko infekcija nastane do 16 nedelje kongenitalne anomalije se utvrdjuju u 35%, a bolest se
ne javlja ukoliko infekcija nastane posle 4 meseca trudnoće. Najkarakterističnije anomalije
kongenitalne rubele su na očima (katarakta, retinopatija, glaukom), srcu (ductus arteriosus
persistens, stenoza a.pulmonalis), ušima (senzoneuralna gluvoća) i CNS (meningoencefalitis,
mentalna retardacija, bihejvioralni poremećaji). Uz ovo novorodjenčad mogu biti SGA, sa
hepatosplenomegalijom, ranom pojavom žutice, trombocitope- nijom, radiološki utvrdjenim
promenama na kostima i purpurnim prome- nama u koži kao posledici dermalne eritropoeze
(«bluberry muffin»). Otkrivanje specifičnih rubela IgM At ukazuje na skorašnju infekciju, a
kasnije praćenje specifičnih rubela IgG At potvrdjuje ranije utvrdjenu infekciju. Virus rubele se
može izolovati tokom prve godine života iz krvi, urina, stolice, respiratornih sekreta. Specifičan
tretman ne postoji.

KONGENITALNI SIFILIS

Najčešće je posledica transplacentalne infekcije ploda, mada je moguća kontaktna infekcija

tokom radjanja. Infekcija je češća u drugoj polovini trudnoće, zbog duže izloženosti ploda
infekciji. Intrauterusna infekcija može dovesti do mrtvorodjenosti, fetalnog hidropsa ili
prevremenog rodjenja. Klinički znaci kongenitalne infekcije variraju, obično se ispoljavaju u
prvih 5 nedelja života i uključuju: hepatosplenomegaliju, čujno disanje kroz nos, limfadenopatiju,
mukokutane lezije, osteohondritis, raš, hemoliznu anemiju i trombocitopeniju. Ukoliko nisu
lečena po rodjenju, posle 2. god se javljaju kasni znaci

41
oštećenja CNS, kostiju, zglobova, zuba, očiju i kože. Znaci bolesti se mogu javiti godinama kasnije
(intersticijelni keratitis, gluvoća zbog oštećenja VIII kranijalnog nerva, Hutchinson-ovi zubi,
sedlast nos, ragade oko usta i dr.). Sva novorodjenčad seropozitivnih majki na sifilis moraju biti
ispitana kvantitativnim netreponemalnim testovima. Novorodjenče je inficirano ukoliko je titar
netreponalnog testa 4x viši nego kod majke i ukoliko ispoljava znake bolesti, te im je neophodno
pregledati CLS.Terapija je penicilin (10-14 dana).

HUMANI PARVOVIRUS B19

Infekcija ovim virusom se najčešće karakteriše kao erythema infectiosum (umereni sistemski
znaci «gripa», nekad se pojavom raša na licu),. Parvovirus B19 oštećuje prekursore eritropoeze,
inhibišući njihov rast i sazrevanje, dovodeći do apoptoze sa posledičnom anemijom. Nekad
postoji i umerena granulocitopenija i trombocitopenija. Inficiran plod je ugrožen anemijom,
dolazi do inflamacije miokarada i nastanka hidropsa. Dijagnoza se postavlja serološki,
prisustvom specifičnih IgM At (dokazuju da je infekcija nastala 2-4 meseca ranije). Inficiran plod
se leči intrauterinim transfuzijama RBC, a kod novorodjenčeta se sprovode suportivne mere
lečenja hidropsa i anemije.

23.HEMORAGIJSKA BOLEST NOVOROĐENČETA

(HBN) se javlja usled izrazitog sniženja vitamin K zavisnih faktora koagulacije.

rana HBN prva dva dana života

klasična HBN 3.-7. dana, a od

kasna HBN 4.-8. nedelje

Najčešća mesta krvarenja kod klasične forme su: pupčani patrljak, koža, sluznice, i digestivni
trakt, dok i kod 70% dece sa kasnim oblikom HBN dolazi do intrakranijalnog krvarenja. Tepija
HBN podrazumeva primenu sveže smrznute plazme i vitamina K, a u slučaju bolesti jetre deteta
ili primene lekova kod majke, doza vitamina K se može povećati.

Diferencijalna dijagnoza hemoragijskog sindroma kod novorođenčeta delimično zavisi od

kliničkih okolnosti. Ako je opšte stanje novorođenčeta izmenjeno u težem stepenu, u obzir
dolaze DIK i insuficijencija jetre. U odsustvu znakova teže izmene opšteg stanja, može se

42
sumnjati na urođena oboljenja (nedostatak faktora koagulacije ili poremećaje broja i/ili funkcije
trombocita). Razlozi pojave DIK kod novorođenčeta su: asfiksija, hipotenzija, infekcije,
nekrotični enterokolitis, kavernozni hemangiom, hipo- termija, neoplazma ili bolest jetre.
Terapija DIK-a je problematična, jer stalno treba procenjivati da li preovlađuje krvarenje kada
se vrđi supstitucija (SSP, supstitucija faktora koagulacije, transfuzija trombocita) ili dominiraju
tromboze kada treba razmotriti antikoagulantnu terapiju(heparin).

Krvarenje kao poremećaj koagulacije kod novorođenčeta bez znakova bolesti ukazuje na
urođeni nedostatak faktora koagulacije. Najčešća je hemofilija (A-faktor VIII i B-faktor IX), a
krvarenja su česta na koži, sluznicama ili muskularna kod traume ili ako pacijent “greškom“
dobije intramuskularnu injekciju. Krvarenje u unutrašnje organe (mozak, jetra, slezina) ispoljava
se specifičnom simptomatologijom. Trombocitopenija kod bolesnog novorođenčeta može biti
posledica zarobljavanja-trošenja trombocita u velikom hemangiomu (Kasabach-Merritt
sindrom) ili tokom infekcije, nekrotičnog enterokolitisa, perinatalne asfiksije, endokarditisa,
organske acide- mije ili perzistentne plućne hipertenzije.

Trombocitopenija kod novorođenčeta koje izgleda zdravo može da se javi u sklopu Fanconi
anemije, aplazija radijusa-trombocito- penija sindroma ili Wikott-Aldrich sindroma. Različiti
lekovi koje majka uzima mogu izazvati sniženje broja trombocita (sulfonamidi, tiazidi, kinin).
Najčešći razlozi trombocitopenije kod novorođenčeta koje deluje zdravo su izoimuna (aloimuna)
i autoimuna trombocitopenija.

Laboratorijsko ispitivanje kod novorođenčeta koje krvari podrazumeva: krvnu sliku sa

brojem trombocita, mikroskopski pregled razmaza krvi, kao i određivanje PT i PTT.
Trombocitopenija kod naizgled zdravog novorođenčeta upućuje na imunološki razlog. Na DIK
ukazuje značajno produženje PT i PTT, trombocitopenija, a u krvnom razmazu se viđaju
fragmentisani RBC (mikroangiopatska hemolitička anemija).

43
 IMUNOLOGIJA

1. PRIMARNE IMUNODEFICIJENCIJE

Primarne imunodeficijencije (PID) su grupa od >120 definisanih naslednih oboljenja koja

nastaju usled mutacija različitih gena čija je funkcija od značaja za pravilno funkcionisanje
imunog sistema. Osnovno obeležje PID su učestale infekcije, najčešće tokom prvih meseci ili
godina života. Osnovna podela PID obuhvata poremećaje osnovnih komponenti imunog sistema,
T ili B limfocita, fagocita ili sistema komplementa. Za dijagnozu PID je značajna lična anamneza o
ponavljanim infekcijama te pozitivna porodična anamneza.

Sekundarne ili stečene imunodeficijencije u detinjstvu nastaju najčešće kao posledica

malnutricije, prematuriteta, primene imunosupresivnih lekova, posle traume ili opekotina, ili
infekcije virusom HIV.

ĆELIJSKE I KOMBINOVANE IMUNODEFICIJENCIJE

Kombinovane

Teška kombinovana imunodeficijencija SCID nastaje usled mutacija više različitih gena čiji su
produkti značajni u sazrevanju T ly u timusu i B ly u kostnoj srži. B ly čak i kad su normalnog
broja, ne mogu funkcionirati zbog nepostojanja T–stanica. Odojčad ispoljavaju kliničku sliku
različitih bakterijskih, virusnih, gljivičnih ili oportunističkih infekcija u prvim mesecima života.

44
Do 6. m života, u većine se dojenčadi s SCID razvije kandidijaza, pneumonija i proljev koji vode
zaostajanju u rastu. Nenapredovanje u telesnoj masi sa razvojem pothranjenosti posledica je
negativne energetske ravnoteže usled nedovoljnog kalorijskog unosa i hiperkatabolizma usled
hroničnih infekcija gastrointestinalnog trakta (rotavirusom, adenovirusima ili enterovirusima).

Omennov sindrom je varijanta SCID sa pojavom seboroičnog dermatitisa ili

eritrodermije, hepatosplenomegalije, limfadenopatije. Uzrok su mutacije gena koje
dozvoljavaju proliferaciju T autoreaktivnih limfocita koji infiltrišu creva, kožu, limfne
žlezde ili parenhimatozne organe.

DiGeorge sindrom (DGS) je ćelijska imunodeficijencija koja nastaje usled poremećaja

razvoja 3. I 4. škržnog luka tokom embriogeneze sa odsustvom descenzusa timusa u
prednji medijastinum. Odlikuje ga hipoCa tetanija na rođenju, urođena srčana mana i
imunodeficijencija. Kod većine bolesnika sa DGS ćelijski i humoralni imunitet je
delimično očuvan. Potpuno odsustvo funkcije T limfocita je retko, kada bolest ima
fenotipske odlike SCID. Dijagnoza se postavlja fluorescentnom in situ hibridizacijom
(FISH), specifičnom DNK probom pomoću koje se detektuje delecija 22. Lečenje DGS je
kompleksno i zahteva korekciju urođene srčane mane, korekciju hipokalcemije i lečenje
recidivnih infekcija.

Wiskott-aldrich sindrom - imunodeficijencija sa X-recesivnim nasleđivanjem. Proizlazi iz

kombiniranog poremećaja B i T ly, humoralnog i celularnog imuniteta. Očituje se ponavljajućim
krvavim prolivima, respiratornim infekcijama, atopičnim dermatitisom i trombocitopenijom.
Značajna predispozicija za nastanak malignih limfoma. Mutacije gena koje kodiraju WAS
protein dovode do nastanka bolesti. WAS je potreban za normalnu migraciju i interakciju B– i
T–stanica. Zbog narušenih funkcija T i B ćelija, razvijaju se infekcije s piogenim bakterijama i
oportunističkim mikroorganizmima, virusima i Pneumocystis jiroveci. Smrtnost je visoka, usled
fatalnog krvavljenja (CNS, gastrointestinalno) ili infekcija. Liječi se splenektomijom, stalnom
primjenom antibiotika, davanjem IVIG, a jedinu mogućnost potpunog izlečenja predstavlja
pokušaj TMĆH.

Ataksija-telangiektazija (a-t) je imunodeficijencija koja nastaje usled mutacija ATM gena koji
kodira enzim u procesu reparacije DNK. Bolest se ispoljava progresivnom cerebelarnom
ataksijom, najčešće od kraja 2. godine života, a deca koja su već obično prohodala postepeno
razvijaju ataksiju. Telangiektazije krvnih sudova bulbarne konjunktive, kapaka, lica ili ušnih
školjki se pojavljuju kasnije. Imunodeficijencija je varijabilna, a ↓ su IgA i IgG, funkcija T limfocita.
Ponavljane infekcije disajnih puteva i hronična aspiracija sekreta usled poremećaja akta gutanja
vodi u hroničnu plućnu bolestest. Bolesnici sa A-T imaju značajno povišen rizik za razvoj
maligniteta (leukemije i limfomi). Obično napreduje u sve izraženiju mišićnu slabost, paralizu,
demenciju i smrt. U terapiji se primenjuju IVIG i antibiotici Odlikuje rana smrtnost usled
infekcija i maligniteta.

45
Dijagnoza se postavlja na osnovu nalaza

sniženih vrednosti T limfocita u perifernoj krvi, odnosno limfopenije (osim kod bolesnika sa
OS), uz prethodno isključenje kongenitalne infekcije. Uzastopni nalaz limfopenije
apsolutni broj limfocita < 2,500- 3,000/mm3) sa prisustvom ponavljanih infekcija
predstavlja indikaciju za ispitivanje.

Serumske koncentracije Ig su značajno snižene (a kod kongenitalni inf je povičen IgM!!!), ali
serumski IgG može biti normalnih vrednosti u prvim mesecima života (pasivni transfer
IgG poreklom od majke kroz placentu).

PCRom dokazuje se prekid u sazrevanju određene ćelijske linije što omogućuje

imunološku klasifikaciju.

Proliferativni odgovor limfocita na stimulaciju mitogenima - Karakteristika SCID je

potpuno odsustvo odgovora na mitogene ili Age.

Uvođenje transplantacije matične ćelije hematopoeze (TMĆH) kao metode lečenja izmenilo je
prognozu SCID. TMĆH se sprovodi u sterilnim uslovima (komore sa laminarnim protokom
vazduha), a lečenje antimikrobnim lekovima i nadoknada intravenskih imunoglobulina je
neophodna u pripremi bolesnika za transplantaciju. Ako se TMĆH pokuša pre nastanka teških
respiratornih infekcija, u ranom uzrastu bolesnika, procenat trajnog izlečenja iznosi oko 80%.

IMUNODEFICIJENCIJE VEZANE ZA B LIMFOCITE

Hiperimunoglobulin-M sindrom HIGM je PID obilježena normalnom ili povišenom razinom

IgM u serumu, a ostali IG s smanjeni ili ih nema, što dovodi do podložnosti bakterijskim
infekcijama. HIGM I pripada poremećajima T limfocita i aktivacije Ag-prezentujućih ćelija, HIGM
II, III i IV su poremećaji B limfocita.

NIJMEGEN BREAKAGE SINDROM je retka AR bolest hromozomske nestabilnosti, slična A-T.

Njene odlike su izrazita mikrocefalija od rođenja sa očuvanom inteligencijom, „ptičji izgled“ lica,
infekcije i sklonost malignitetima (limfomi). Oko 50% bolesnika ima na koži mrlje boje bele kafe,
vitiligo, hiperpigmentaciju aksila, kongenitalne anomalije bubrega ili ekstremiteta, klinodaktiliju
ili sindaktiliju. Bolest nastaje usled mutacija NBS gena koji kodira nibrin, protein koji je značajan
u procesu reparacije DNK. Imunodeficijencija je često progresivnog tipa, a najčešće su
respiratorne i GIT infekcije. U poslednjih deset godina preživljavanje ovih bolesnika je
poboljšano, zahvaljuljujući prevenciji infekcija (IVIG) i lečenju maligniteta modifikovanim
protokolima sa smanjenom toksičnošću.

HRONIČNA MUKOKUTANA KANDIDIJAZA se odlikuje selektivnom ćelijskom imunodeficijencijom sa

hroničnom infekcijom kože, sluznica ili noktiju gljivicama iz roda Candida. Jedan deo bolesnika
tokom detinjstva razvije i endokrinopatiju (hipoparatireoidizam, Addisonovu bolest) i

46
ponekad druge autoimune bolesti. Udruženost HMK i endokrinopatije se naziva
autoimunski poliglandularni sindrom tip I (APS I). Lečenje HMK se zasniva na primeni
sistemskih antimikotika.

HIPERIMUNOGLOBULIN-E SINDROM

HIES odlikuje izrazito povišena koncentracija serumskog IgE, ekcematoidni dermatitis „sličan
atopijskom“, neonatalna pustuloza i recidivne stafilokokne infekcije pluća, kože ili drugih organa.
Hladni apscesi, sa odsustvom ili blagom lokalnom inflamacijom jedinstvena su odlika ove
imunodeficijencije. Pneumatocele su posledica destruktivnih stafilokoknih pneumonija, a mogu
biti sekundarno kolonizovane gljivicama (aspergilom). Tokom adolescencije bolesnici razvijaju
karakteristične, grube crte lica usled poremećaja mezenhimalnog i osteoidnog tkiva, denticija,
skolioza, spontane frakture kostiju. HIES je multisistemska bolest, a lečenje se zasniva na
primeni antistafilokoknih penicilina i antimikotika.

PRIMARNE IMUNODEFICIJENCIJE SA POREMEĆAJEM PRODUKCIJE At

Imunodeficijencije usled deficita funkcije B ly i produkcije specifičnih At se dijagnostikuju u više

od 50% svih bolesnika sa PID. Izostanak sinteze At posle infekcija značajan dijagnostički
kriterijum koji odlikuje ovu grupu PID. Recidivne infekcije kod ovih bolesnika su najčešće
prouzrokovane (S. pneumoniae, H. Influenzae, S. Aureus, Pseudomonas.. Lokalizacija infekcija je
različita. Najčešće su infekcije respiratornog sistema, GIT ili piodermija.. Imuni odgovor na
većinu virusnih uzročnika je normalan.

X-VEZANA AGAMAGLOBULINEMIJA ILI BRUTONOVA BOLEST (XLA). Nasleđuje se vezano za X-

hromozom, a majke su prenosioci bolesti. Bolest pogađa samo dječake. XLA nastaje usled mutacija
gena koji kodira enzim Brutonovu tirozin-kinazu (btk), značajnog za sazrevanje B limfocita u
kostnoj srži pa postoji ↓ ili nedostatak B ly. U djece se razvijaju respiratone infekcije,
gastroeneteritis ili kožne infekcije te mogu dobiti virusne infekcije mozga ( Hronični progresivni
meningoencefalitis uzrokovan Enterovirusima). Međutim, infekcije se pojavljuju nakon
6.mjeseca, kada se transplacentarno stečena At poreklom od majke katabolišu, a sinteza
sopstvenih Ig izostaje. Bolesnike odlikuje potpuno odsustvo limfnog tkiva ili veoma male tonzile,
a limfni čvorovi nisu palpabilni. Česte su recidivne respiratorne infekcije, gastroenteritis ili kožne
infekcije. Primena oralnog oblika polio vakcine može do vesti do vakcinalnog poliomijelitisa.
Liječenje: IVIG, antibiotici, plekonarila, antivirusni lek koji sprečava replikaciju enterovirusa
moguće je efikasno lečenje meningoencefalitisa.

AGAMAGLOBULINEMIJA SA AUTOSOMNO-RECESIVNIM NAČINOM NASLEĐIVANJA. Ovaj oblik

agamaglobulinemije (ARA) se može utvrditi kod bolesnika sa ranim prekidom u sazrevanju i
potpunim odsustvom zrelih B ly u perifernoj krvi, ali bez mutacija btk. ARA odlikuju teške,
ponavljane infekcije od najranijeg uzrasta. ARA nastaje usled mutacija nekoliko gena koji kodiraju
teške lance Ig ili signalne molekule receptorskog kompleksa pre-B limfocita.

47
HIPOGAMAGLOBULINEMIJA sa različitim početkom (engl. common variable immunodeficiency; skr.
CVID) je grupa imunih poremećaja sa imunom disregulacijom usled poremećaja funkcije T i/ili B
limfocita. Pojam „različiti početak” se odnosi na različiti uzrast u kome se CVID ispoljava, na
raznolikost u težini kliničke slike i stepen snižene produkcije Ig. Kod pojedinih podgrupa bolesnika
otkriven je genetski uzrok, ali je kod većine bolesnika etiologija još uvek nepoznata. Odlika CVID su
recidivne sinopulmonalne infekcije piogenim uzročnicima ili enterovirusima. Kod jedne polovine
bolesnika prisutni su gastrointestinalni poremećaji, atrofični gastritis ili malapsorpcija sa hroničnom
dijarejom. CVID se najčešće ispoljava tokom druge i treće decenije života, a do 20% bolesnika ispolji
oboljenje u detinjstvu. U serumu bolesnika se može utvrditi značajno sniženje koncentracija
serumskih imunoglobulina, ali za razliku od XLA, zreli B limfociti su prisutni u perifernoj krvi. Glavni
uzroci mortaliteta su limfomi i hronična plućna bolest.

PROLAZNA HIPOGAMAGLOBULINEMIJA DOJENČADI je prolazni pad serumskog IgG a ponekad

IgA i drugih izotipova Ig do vrijednosti ispod normale za dob.Kod prolazne
hipogamaglobulinemije dojenčadi, razina IgG je i dalje niska nakon fiziološkog pada majčinih IgG
oko 3. do 6. mjeseca života djeteta. Bolest rijetko vodi k značajnim infekcijama i nikada se ne
smatra pravom imunodeficijencijom. Dijagnoza se postavlja mjerenjem serumskih Ig i dokazujući
normalno stvaranje protutijela kao odgovor na Age cjepiva (npr. tetanus, difterija). Tako se ova
bolest može razlučiti od trajnih oblika hipogamaglobulinemije, kod kojih se ne stvaraju specifična
protutijela na Age cjepiva. Nadoknada IVIG je nepotrebna; ovakvo stanje može potrajati
mjesecima do par godina ali je obično izlječivo.

DEFICIJENCIJA IGA je najčešća primarna imunodeficijencija i može biti udružena sa čestim

respiratornim infekcijama, atopijskim ili autoimunim bolestima. Kod pojedine dece IgAD
je prolazna (tranzitorna IgAD) sa normalizacijom nivoa serumskog IgA u adolescenciji.
Nasleđivanje IgAD je genetski uslovljeno.

Terapija primarnih imunodeficijencija sa poremećajem produkcije At : Pravovremena

dijagnoza PID sa deficitom produkcije At omogućuje započinjanje redovne supstitucione terapije
sa IVIG ili supkutanim imunoglobulinom (scIG). Primena IVIG je neophodna radi sprečavanja
ponavljanih infekcija i razvoja hronične plućne bolesti kao najteže komplikacije. Kod bolesnika se
primenjuju isključivo preparati IVIG koji sadrže monomerni IgG u dozi od 300-400 mg/kg
telesne mase jednom mesečno (kod ispoljene hronične plućne bolesti). Ova terapija u značajnoj
meri sprečava pojavu ozbiljnih bakterijskih infekcija, ali nije apsolutno efikasna, i ne može
zaštititi pojedine bolesnike sa XLA ili CVID od enterovirusnih infekcija. Ozbiljne bakterijske
infekcije zahtevaju i parenteralnu primenu antibiotika širokog spektra.

48
 IMUNODEFICIJENCIJE SISTEMA NESPECIFIČNE IMUNOSTI

POREMEĆAJI BROJA I FUNKCIJE LEUKOCITA

Fagocitni sistem i leukociti kao njegova komponenta zauzimaju značajno mesto u odbrani
organizma u smislu efikasne fagocitoze i ubijanja patogena. Sklonost ka infekcijama može nastati
usled smanjenog broja ili poremećaja funkcije neutrofila. Urođeni poremećaji funkcije fagocitnog
sistema su relativno retki, a odlikuju se teškim bakterijskim i gljivičnim infekcijama. Najčešći
patogeni koji ugrožavaju ove bolesnike su Staphylococcus, Pseudomonas, Serratia, Klebsiella i
gljivice kao što su Candida, Nocardia ili Aspergillus spp. Polimorfonuklearni leukociti (neutrofili)
imaju primarnu ulogu u fagocitozi mikroba. Njihov poluživot iznosi od 6 do 7 dana u perifernoj
cirkulaciji, a po aktivaciji cirkulišući poluživot je od 6 do 10h. Poluživot u cirkulaciji
mononuklearnih fagocita iznosi oko 8h, a u tkivima preživljavaju i do nekoliko meseci. Faktori
hemotakse utiču na mobilizaciju fagocita ka mestu infekcije. Adhezivni molekuli su potrebni za
adheziju leukocita za endotel i njihovu ekstravazaciju u tkiva. Fagociti poseduju površinske
ćelijske receptore za imunoglobuline i receptore za komplement čime je olakšana fagocitoza
opsoniziranih mikroba. Unutarćelijsko ubijanje mikroba je posredovano aktivacijom
oksidativnog metbolizma neutrofila (NADPH oksidaza) ili posredstvom enzima. Deca sa
oštećenom fagocitnom funkcijom često oboljevaju od infekcija: aftozni stomatitis, gingivitis,
limfadenitis, potkožnih apscesa ili apscesa unutrašnjih organa, generalizovanih infekcija (sepsa)
tokom ranog detinjstva.

KVANTITATIVNI POREMEĆAJI GRANULOCITA

Neutropenija nastaje usled smanjene produkcije neutrofila ili povećane destrukcije neutrofila.
Neutropenija može biti kongenitalna ili stečena ili može biti sekundarna, izazvana dejstvom
spoljnih činioca na kostnu srž. Povećana sklonost ka infekcijama zavisi od apsolutnog broja
neutrofila (ABN). Posle navršenih godinu dana života ako je ABN 1000 do 1500/mm3 radi se o
blagoj neutropeniji, a kod umerene neutropenije ABN je od 500 do 1000/mm3. U teškoj
neutropeniji ABN je ispod 500/mm3 kada postoji značajan rizik od infekcija. Ova podela na tri
kategorije je korisna radi procene rizika od infekcija.

Infekcije - Virusne infekcije u detinjstvu su najčešći uzok prolazne neutropenije te

baterijske zbog mijelosupresije. U periodu akutne viremije u prvih 24-48h bolesti
nastaje neutropenija koja obično traje do 7 dana..

Infiltracija kostne srži malignim ćelijama, oštećenje progenitora primenom

citotoksičnih lekova, radijacija, ekspozicija hemijskim sredstvima i stanja malnutricije
mogu dovesti do smanjenja broja i funkcije leukocita.

49
 Autoimuna neutropenija se pojavljuje u ranom detinjstvu usled povećane destrukcije
neutrofila posredstvom At. U kostnoj srži je prisutna reaktivna mijeloidna
hiperplazija. Ova neutropenija nije uvod u autoimunu bolest i prolazna je, a lečenje se
sprovodi u zavisnosti od težine simptoma. Autoimuna neutropenija se pojavljuje u
sistemskim bolestima veziva, sistemskom lupusu ili reumatoidnom artritisu. Ako je
neutropenija udružena sa Coombs-pozitivnom hemoliznom anemijom i
trombocitopenijom, trijas je poznat kao Evansov sindrom i leči se imunosupresivnom
terapijom.

Izoimuna neonatalna neutropenija je prolazno stanje i nastaje usled senzibilizacije

imunog sistema majke na fetalne neutrofilne Age tokom trudnoće. At poreklom od
majke IgG klase prolaze kroz placentu i dovode do destrukcije neutrofila. Primena iv Ig
skraćuje trajanje neutropenije.

Urođene neutropenije su retke bolesti koje nastaju usled mutacija gena koji su
značajni u diferencijaciji granulocitne loze.

Ciklična neutropenija nastaje usled mutacija gena, odlikuje se cikličnim smanjenjem

ABN, svake 3. nedelje kada se mogu pojaviti stomatitis, afte, faringitis, celulitis.

Hronična benigna neutropenija detinjstva predstavlja poremećaj sa blagom ili

umerenom neutropenijom čiji je uzrok nepoznat, a teške infekcije su retke.

Shwachmann-Diamond sindrom je nasledno oboljenje koje se odlikuje

insuficijencijom egzokrinog pankreasa, neutropenijom i promenama na skeletu,
infekcije.

KVALITATIVNI POREMEĆAJI FUNKCIJE GRANULOCITA

Predstavljen je nizom naslednih i stečenih poremećaja fagocitnih funkcija u sposobnosti

adhezije, hemotakse, ingestije, degranulacije i oksidativnog metabolizma.

Hronična granulomatozna bolest (HGB) urođena imunodeficijencija, nastaje jer leukociti ne

mogu stvarati aktivirane spojeve kisika i zbog poremećene defektne baktericidne funkcije
fagocita. Manifestacije su ponavljajuće infekcije; višestruke granulomatozne lezije pluća, jetre,
limfnih čvorova, probavnog i genitourinarnog sustava; apscesi; limfadenitis;
hipergamaglobulinemija; ubrzana SE i anemija. Najčešći uzročnici infekcija kod bolesnika sa HGB
su S.aureus, Serratia, Salmonella, Pseudomonas ili gljivice Aspergillus. U laboratorijskim
analizama dominira neutrofilija i hipergamaglobulinemija. Nitroblutetrazolijum test (NBT) je
jednostavna metoda pomoću koje se postavlja dijagnoza. Bolesnici imaju potpuno odsustvo
redukcije testa u plave granule (formazan) u citoplazmi neutrofila. Infekcije se leče

50
antimikrobnim lekovima koji imaju sposobnost intraćelijske akumulacije. Jedino trajno izlečenje
je pokušaj TMĆH, a genska terapija je u razvoju.

Deficit adhezionih molekula leukocita (LAD) je retko, AR oboljenje koje nastaje usled
mutacija gena koje kodiraju podjedinicu adhezionog molekula, integrina (CD18) na membrani
leukocita. Odlikuje se odsustvom adhezije fagocita za zid krvnih sudiva i migracije na mesto
infekcije. Klinički se ispoljava zakasnelim otpadanjem pupčanog patrljka (> 14 dana) i teškim
kožnim, plućnim ili sistemskim infekcijama bez prisustva gnoja. U laboratorijskim nalazima
dominira hiperleukocitoza sa neutrofilijom. Smrtnost u ovih bolesnika je značajna. Jedino
uspešno lečenje je TMĆH. Blaži oblici se odlikuju recidivnim infekcijama usne duplje,
periodontitisom i destrukcijom alveolarne kosti zuba.

Chediak-higashijev sindrom (CHS) je AR obolenje koje karakterišu recidivne bakterijske

infekcije, parcijalni okulokutani albinizam, gigantske inkluzije citoplazme u granulocitima i
ponekad umerena hemoragična dijateza. U melanocitima gigantske inkluzije ometaju
preraspodelu melanina, što dovodi do hipopigmentacije kose, kože, irisa i očnog dna. Neutrofili
sadrže džinovske azurofilne granule. Broj trombocita je normalan, ali je često poremećana
njihova agregacija sa pojavom hematoma, epistaksom ili intestinalnim krvavljenjem. Hemotaksa
neutrofila su značajno snižena, a degranulacija je zakasnela i nekompletna. Lečenje CHS obuhvata
i pokušaj TMĆH zbog progresije bolesti i razvoja hemofagoctinog sindroma tokom faze
akceleracije.

Deficijencija glukoza-6-fosfat dehidrogenaze je redak poremećaj, fenotipski sličan HGB.

Sklonost piogenim infekcijama usled poremećaja baktericidne funkcije se klinički ne ispoljava
sve dok je aktivnost G6PD viša od 5%. Kongenitalna hemolizna anemija je druga odlika ovog
poremećaja. Lečenje se sastoji u profilaksi infekcija.

Deficit mijeloperoksidaze – AR, klinički se retko ispoljava. Bolesnici imaju povećanu sklonost
gljivičnim infekcijama (Candida).

Dijagnostički pristup deci sa poremećajem broja i funkcije neutrofila započinje dobro uzetom
ličnom i porodičnom anamnezom i fizikalnim pregledom. Anamnestički podaci o čestim
infekcijama kože i sluzokože, limfadenitisu, apscesima organa ili infekcijama druge lokalizacije
treba da pobude sumnju na poremećaj fagocitne funkcije. Osnovne laboratorijske analize
uključuju utvrđivanje broja leukocita i neutrofila i pregled perifernog razmaza krvi radi
ispitivanja morfoloških karakteristika neutrofila. Kod sumnje na cikličnu neutropeniju
neophodno je ponavljanje krvne slike dva puta nedeljno tokom 6 nedelja. Aspirat kostne srži je
ponekad neophodan u cilju isključenja infiltracije kostne srži malignim ćelijama. Antineutrofilna
At mogu biti od koristi u dijagnozi autoimune neutropenije. PCR. Terapija neutropenije zavisi od
neutropenije (akutna ili hronična), njene težine, udruženosti sa imunološkim ili hematološkim
poremećajima, predhodnim i postojećim drugim bolestima ili malignitetima. U teškim

51
infekcijama neophodna je primena antibiotika širokog spektra i ponekad granulocitnog faktora
rasta (G-CSF), radi smanjenja dužine trajanja neutropenije. Kod urođenih neutropenija
neophodna je dugotrajna primena G-CSF radi smanjenja učestalosti infekcija. Kod hronične
granulomatozne bolesti primenjuje se dugotrajna antimikrobna profilaksa. Transplantacija
kostne srži je rezervisana za bolesnike sa teškim urođenim poremećajima kao što su hronična
granulomatozna bolest ili deficit adhezionih mole kula leukocita.

POREMEĆAJI FUNKCIJE SISTEMA KOMPLEMENTA

Urođene deficijencije sistema komplementa su retke i dijagnostikuju se u oko 2 % bolesnika sa

PID. Sistem komplementa ima ulogu u nespecifičnom imunom odgovoru, humoralnom imunitetu,
fagocitozi i upalnom odgovoru. Sastoji se od 20 serumskih proteina i najmanje dva receptora na
leukocitima (komplement receptori 1 i 3; CR1, CR3)) i trećeg komplement receptora na B
limfocitima – CR2. Poznata su tri puta aktivacije komplementa, klasični, alternativni i lektinski
put. Klasični put aktiviraju imuni kompleksi (Ag-At), a alternativni put C3b. Nizom proteolitičkih
interakcija C1, C2 i C4 nastaje C3 konvertaza (C4b2a) koja aktivira C3 komponentu. C3 ima ulogu
opsonina i olakšava fagocitozu. Komponenta C5a ima hemotaktičnu aktivnost. U toku dalje
aktivacije, vezivanje komponenti kasne faze aktivacije C6, C7, C8 i C9 uz formiranje
makromolekularnog atak kompleksa (MAC). Ovaj kompleks se ubacuje u membranu ciljne ćelije i
dovodi do njene lize. Genetski poremećaji komponenti komplementa mogu se grupisati u četiri
kategorije u odnosu na kliničke simptome.

HEREDITARNI ANGIOEDEM (HAE) je deficijencija C1 inhibitora. Nasleđivanje je AD. 50%

bolesnika ispolji atake angioedema tokom ranog detinjstva, a drugi nemaju tegobe sve do druge
decenije života. U odsustvu C1 inhibitora, aktivacija klasičnog puta komplementa je
nekontrolisana sa posledičnom aktivacijom sistema bradikinin-kalikrein i sistema koagulacije što
dovodi do povećane vaskularne propustljivosti i nastanka edema. Trauma, stres ili hirurška
intervencija često prethode napadu HAE. Napadi se odlikuju iznenadnom pojavom otoka lica,
kapaka, usana ili vrata, sa ili bez širenja edema ka usnoj duplji, jeziku ili gornjim disajnim
putevima. Otok po pravilu ne svrbi, nije crven i bolesnici osećaju samo „pritisak“, „peckanje“ ili
„napetost“. Otoci traju od 24 do 48 sati, čvrsti su i napeti, ali bez bola i crvenila. U najtežim
slučajevima usled edema glotisa može doći do ugušenja.. U pubertetu i adolescenciji može
nastupiti značajno pogoršanje HAE sa težim simptomima. U osoba ženskog pola, napadi su
ponekad udruženi sa menstrualnim ciklusom. Primena oralnih kontraceptiva može provocirati
simptome HAE. HAE se deli na dva oblika. U HAE tip I, serumska koncentracija C1 inhibitora je
snižena (< 35% od normalnih vrednosti), U HAE tip II, serumska koncentracija C1 inhibitora je
normalna ili povišena, ali je protein nefunkcionalan. U lečenju težih napada se preporučuje
prečišćeni C1 inhibitor ili primena sveže smrznute plazme. Primena epinefrina i antihistaminika
nije od koristi. Endotrahealna intubacija ili traheotomija su neophodni kod teške opstrukcije
disajnih puteva. Kod pojave abdominalnih bolova primenjuju se analgetici. Za profilaksu ataka

52
preporučuju se inhibitori fibrinolize. Deficijencije komponenti klasičnog puta
aktivacije komplementa

Deficijencije komponenti C1, C2 i C4 obično nisu udružene sa čestim infekcijama, ali su ovi
bolesnici skloni razvoju autoimunih bolesti, najčešće sistemskog lupusa. Poremećaji nastaju
usled poremećenog uklanjanja imunih kompleksa iz cirkulacije i njihovog deponovanja u ciljnim
tkivima.

Deficijencije C3 - imaju sklonost ka rekurentnim piogenim infekcijama uzrokovanim sa

S.pneumoniae ili H.influenzae tip b.

Faktor I i Faktor H kontrolišu aktivaciju alternativnog puta komplementa i deficijencija bilo koga
od ova dva faktora dovodi do stalne potrošnje C3 sa predispozicijom ka piogenim infekcijama.

Deficijencija terminalnih komponenti komplementa C5,C6,C7,C8, properdina i faktora D -

ispoljavaju se rekurentnim infekcijama sa N.meningitidis ili N.gonorrhoeae. Odrediti hemoliznu
aktivnost komplementa. Ako je rezultat snižen, daljim specijalizovanim analizama se može
odrediti koja komponenta je snižena. Neophodno je imunizacija vakcinom protiv meningokoka
i antibiotska profilaksa.

53
 REUMATOLOGIJA

1. JUVENILNI IDIOPATSKI ARTRITIS

Obuhvata više različitih kliničkih entiteta. Artritis je definisan otokom i/ili prisustvom eksudata u
zglobu sa dva ili više dodatna klinička znaka: bol na palpaciju i/ili pri pokretima; ograničen obim
pokreta; lokalna toplota zgloba. Dijagnoza JIA je klinička i zahteva prisustvo artritisa jednog ili
više zglobova, trajanja dužeg od 6 nedjelja sa početkom bolesti pre navršene 16. godine života uz
prethodno isključenje drugih oboljenja ili stanja u kojima je artritis deo kliničke slike. Kriterijumi
za klasifikaciju JIA Internacionalne lige za borbu protivreumatizma (ILAR)

54
SISTEMSKI OBLIK JUVENILNOG IDIOPATSKOG ARTRITISA

Sistemski oblik JIA (SoJIA) je oboljenje nepoznate etiologije. Učestalost je podjednaka kod dečaka
i devojčica, što ga razlikuje od oligoartritisa i poliartritisa koji se pojavljuju sa većom učestalošću
kod ženskog pola u odnosu 3:1.

Poremećaj regulacije i gubitak genetske kontrole produkcije ovog citokina ima za posledicu povećanu
sekreciju IL-1β, IL-6 i razvoj sistemskih manifestacija kao što su temperatura, ospa, organomegalija
ili leukocitoza. Povišena telesna temperatura je dominatni simptom, intermitentnog je tipa sa naglim
skokovima (≥ 41°C) jednom do dva puta tokom jednog dana, i epizodoma koje traju nekoliko sati (1-
3h). Ospa je karakteristična, makulozna, bledo crvena ili ružičasta, migratornog tipa, pojavljuje se u
febrilnosti i najčešće je lokalizovana na ekstenzornim stranama ekstremiteta i trupu.
Hepatosplenomegalija ili splenomegalija su prisutne samo kod 1/3 bolesnika i označavaju aktivaciju
RES. Limfadenopatija je samo ponekad izražena. Serozitis se najčešće ispoljava kao perikarditis sa
umerenim perikardnim izlivom. Artritis kod bolesnika sa

55
soJIA ne mora biti ispoljen u samom početku bolesti u vreme kada dominiraju sistemski znaci,
ponekad je pojava odložena.. Artralgije su na početku bolesti povremeno prisutne. Roditelji
navode da je u toku febrilne epizode dete „bolno“ i ne dozvoljava ni pasivno pomeranje
ekstremeteta ili trupa. Artritis cervikalne kičme je tipičan znak kod soJIA. Značajni laboratorijski
nalazi su leukocitoza sa neutrofilijom, trombocitoza i anemija, porast serumskih koncentracija
reaktanata akutne faze zapaljenja. Sistemske manifestacije postepeno postaju blaže ispoljene,
najčešće tokom nekoliko meseci trajanja bolesti. Međutim, i posle nekoliko godina od početka,
moguća je pojava egzacerbacija sa pojavom febrilnog sindroma, ospe i/ili artritisa. Oko 25%
bolesnika sa pridruženim oligoartitisom (do 4 zgloba) se najčešće potpuno oporavi. Nasuprot
tome, kod drugih 25% bolesnika bolest je progresivna, sa zahvatanjem sve većeg broja zglobova
(poliartikularni artritis) sa lošijom prognozom.

POLIARTIKULARNI OBLIK JUVENILNOG IDIOPATSKOG ARTRITISA

Poliartikularni oblik JIA označava artritis ≥ 5 zglobova tokom prvih 6m trajanja bolesti. Ovo je
najčešći oblik JIA u detinjstvu i pojavljuje se kod oko 50% svih bolesnika. Reumatoidni faktor
(RF), autoantitelo IgM ili IgG klase usmereno protiv bolesnikovih serumskih imunoglobulina,
pozitivna antinuklearna At u serumu (ANA).

Ovaj oblik JIA počinje postepeno, bolovima, jutarnjom ukočenošću i simetričnim otocima malih
zglobova šaka i stopala, ručja, kolena i skočnih zglobova. Od ostalih zglobova, obično u kasnijem
toku mogu biti zahvaćeni zglobovi kuka, lakta, temporomandibularni zglob (otežano, bolno
žvakanje hrane) ili cervikalna kičma (atlantoaksijalna dislokacija). Vanzglobne manifestacije
bolesti su retke. SE i CRP mogu da budu značajno povišeni. Često je prisutna umerena
hipohromna anemija (hronična inflamacija), dok su leukociti su normalnih vrednosti. Postojanje
trombocitoze označava značajniju inflamaciju. Tok poliartritisa je intermitentan, sa periodima
pogoršanja i remisije. Kod RF negativnog artritisa tok bolesti je nešto sporiji, a prognoza bolja od
RF pozitivnog poliartritisa.

OLIGOARTIKULARNI OBLIK JUVENILNOG IDIOPATSKOG ARTRITISA

Oligoartritis označava upalu od 1-4 zgloba. Najčešći je artritis zgloba jednog kolena, zatim
skočnog, lakatnog ili zgloba ručja. Pojava ovog oblika je najčešća 3.-5.god, a ženski pol
predominira. Jutarnja ukočenost sa otežanim hodom je najčešći simptom, a kasnije natupa
fleksiona kontraktura u kolenom zglobu sa hipotrofijom butnih mišića. Laboratorijska
karakteristika ovog oblika artritisa je pozitivnost ANA u serumu, kod više od 80% bolesnika.
Ozbiljna vanzglobna manifestacija je hronični iridociklitis, koji se uočava kod 40 do 90%
bolesnika. Od 5 do 10% ovih bolesnika će razviti tokom prvih šest meseci razviti poliartritis
(ekstendirani poliartikularni oblik), koji kasnije ima isti tok kao RF(-) poliartritis. Laboratorijski
nalazi nisu od značaja za postavljanje dijagnoze, izuzev nalaza pozitivnih ANA u serumu.
Prognoza bolesnika sa oligoartritisom je uglavnom dobra. Neprepoznati iridociklitis može da

56
dovede do ireverzibilnog oštećenja vida i slepila i zato su neophodne redovne kontrole. Entezitis
(inflamacija mesta insercije tetiva) sa oligoartritisom je drugi, poseban oblik oligoartritisa sa
zahvatanjem velikih zglobova donjih ekstremiteta i sakroilijačnih zglobova. HLA B27 Ag je
pozitivan kod 25 do 50% bolesnika. Često, srodnici imaju oboljenja povezana sa pozitivnošću za
HLA B27 Ag (ankilozirajući spondilitis, reaktivni artritis, Rajterov sindrom, artritis udružena sa
hroničnim inflamacijskim bolestima creva, akutni prednji uveitis). Za razliku od oligoartritisa, ovi
bolesnici ponekad imaju akutni prednji uveitis, koji se odlikuje bolom, lakrimacijom, fotofobijom
i hiperemijom konjunktiva.

ТERAPIJA: simptomi juvenilnog reumatoidnog artritisa potpuno nestaju pod utjecajem lijekova u
oko 75% djece. Osnovu terapije JIA čini

NSAIL (ibuprofen ili naproksen) ponekad u kombinaciji sa kortikosteroidima.

Kortikosteroidi, primena je povezana sy Cushing i zastojem u rastu. Jedine opravdane

indikacije za primenu kortikosteroida su: soJIA; perikarditis; iridociklitis; aktivni oblik
poliartikulnog JIA sa izraženom hroničnom anemijom i povišenim inflamacijskim
parametrima. Ako se kortikosteriodi primenjuju neophodno je pažljivo praćenje bolesnika
i racionalno smanjenje doza kada se kliničko stanje bolesnika poboljša. Primena
metilprednizolona u visokim, „pulsnim“ dozama je ponekad neophodna za kontrolnu
aktivne bolesti kod soJIA. Doza se smanjuje nekoliko narednih mjeseci. Intraartikularna
primena kortikosteroida je indikovana kod bolesnika koji imaju aktivan artritis 1-3
zgloba.

Lekovi druge linije koji se koriste u lečenju JIA su

Antimalarici (hidroksihlorokvin) ili sulfasalazin.

Metotreksat, pokazuje napredak u terapiji JIA, naročito poliartritisa.

Biološka terapija se zasniva na primeni humanizovanih monoklonskih At usmerenih

protiv citokina ili citokinskih receptora i rezervisana je za bolesnike bez adekvatnog
odgovora na standarnu medikamentoznu terapiju. Efikasnost kod sistemskog JIA.

Antagonist receptora IL-1 predstavlja značajnu novost u biološkoj terapiji bolesnika sa

teškim oblikom sistemskog JIA bez odgovora na druge oblike terapije.

Fizikalna terapija i rehabilitacija, redovne oftalmološke kontrole svakih 6m, praćenje rasta i
razvoja, hirurška korekcija deformiteta, kao i rad socijalnog radnika i psihologa su od
izuzetnog značaja kod dece sa JIA.

57
Oko 40% bolesnika sa početkom JIA u detinjstvu ima tegobe i tokom odraslog doba. Zbog ove
činjenice značajno je rano lečenje JIA sa pokušajem sprečavanja trajnih deformiteta zglobova
i nastanka invaliditeta.

2. SISTEMSKI ERITEMSKI LUPUS

Sistemski eritemski lupus (SEL) je hronično, multisistemsko, autoimuno oboljenje sa različitim

kliničkim ispoljavanjem. Najčešće ispoljavanje bolesti je u uzrastu između adolescencije i kraja
treće decenije života, sa predominacijom ženskog pola (7:1).

Poremećaj uklanjanja autoAg nastalih poreklom od ćelija u procesu apoptoze, može dovesti do
prezentacije autoAg autoreaktivnim T i B ly i aktivacije autoimunskih procesa. Takođe, različiti
poremećaji aktivacije T limfocita, prekomerna ekspresija interferon-alfa su bitni u nastanku
pedijatrijskog SEL. Kao posledica ovih poremećaja kod bolesnika sa SEL nastupa produkcija
različitih autoAt, koji u cirkulaciji formiraju imune komplekse, deponuju se u zidu krvnih sudova
i dovode do nastanka vaskulitisa sa oštećenjem ciljnih tkiva i organa (CNS, bubreg, pluća, srce,
digestivni trakt, itd.) Takođe, autoAt protiv krvnih elemenata direktnom citotoksičnim efektom
mogu dovesti razvoja Coombs + hemolizna anemije, neutropenije ili trombocitopenije. AutoAt
usmerena protiv faktora koagulacije (lupus-antikoagulans) mogu paradoksno dovesti do
povećane sklonosti arterijskim i venskim trombozama što se naziva sekundarnim
antifosfolipidnim sindromom. Faktori koji imaju značajnu ulogu u pogoršanju bolesti Sunčeva
svetlost, lijekovi, estrogeni...

Kliničke manifestacije lupusa su različite. SEL se može ispoljiti akutno: malaksalost, febrilnost,
gubitak u telesnoj masi traju i više meseci do potpunog ispoljavanja bolesti. SEL se očituje
mnoštvom subjektivnih i kliničkih znakova najčešće na koži, zglobovima i visceralnim organima.
Eritematozne kožne promene koje zahvataju koren nosa i obraze („butterfly rash“) su
karakteristične. Fotosenzitivnost je značajan znak. Raynaudov fenomen ili livedo reticularis mogu
se često uočiti, iako nisu specifični samo za SEL. Najčešće promene na sluznici usne duplje su
bezbolne ulceracije (afte) na mekom nepcu ili nosnoj sluznici. Kod bolesnika sa aktivnim
lupusom, ponekad se ispoljavaju generalizirana limfadenopatija, splenomegalija, perikarditis ili
pleuritis. Artralgije i mialgije su čest simptom.

Bubrežna bolest u sklopu SEL jedna je od najozbiljnijih manifestacija sa učestalošću od 50 do

70% u pedijatrijskom uzrastu. Lupusni nefritis u odnosu na tip i stepen zahvaćenosti glomerula
i/ili tubula se klasifikuje u pet klasa. Simptomi su različiti, od pojave mikrohematurije, do
makrohematruje ili proteinurije, sekudarnog nefrotskog sindroma, hipertenzije sve do bubrežne
insuficijencije. Centralni nervni sistem može biti zahvaćen, od pojave simptoma kao što su
migrena, horea, ispadi kranijalnih nerava pa sve do jasno ispoljenih psihičkih poremećaja.
Hematološki poremećaji su česti kod SEL. Leukopenija, naročito limfopenija (< 1500/mm3) se

58
sreću u aktivnoj bolesti. Trombocitopenija, anemija usled hronične inflamacije, i ređe Coombs +
hemolizna anemija su druge hematološke manifestacije aktivne bolesti u SEL.

Kriterijumi za dijagnozu; klinički simptomi

malarni eritem

diskoidni lupus

fotosenzitivnost

oralne ili nazofaringealne ulceracije

artritis (neerozivni, ≥ 2 zgloba sa

efuzijom ili bolom)

serozitis (perikarditis, pleuritis)

konvulzije, psihoza u odsustvu

metaboličkog poremećaja

59
Laboratorijsko ispitivanje je značajno u postavljanju dg, prognoze i praćenja efikasnosti terapije
SEL.

+Antinuklearna At (ANA), iako nisu specifična za SEL su pozitivna kod 97% bolesnika.

+At na dvolančanu DNK (anti-dsDNK) su specifična za SEL, kod većine bolesnika.

+ anti-Sm

+Antifosfolipidna At

AntiRo-At (SSA) i La (SSB) -u pedijatriji su ova At značajna zato što je njihova pozitivnost
povezana sa patogenezom kongenitalnog AV bloka kod novorođenčadi rođenih od majki koje su
obolele od SEL. Lečenje SEL se zasniva na primeni kortikosteroida, uz pažljivo smanjenje dnevne
doze u trenutku kada se postigne klinička i laboratorijska remisija. Za bolesnike koji su zavisni od
kortikosteroida preporučuje se primena azatioprina. U lečenju zglobnih i kožnih promena
primenjuju se nesteroidni anti-inflamatorni lekovi (NSAIL) i antimalarici. U lečenju težih oblika
renalne bolesti i CNS manifestacija neophodna je imunosupresivna terapija visokim dozama
steroida i ciklofosfamida, a u novije vreme i primena mikofenolat-mofetila.

3. JUVENILNI DERMATOMIOZITIS

Juvenilni dermatomiozitis (JDM) je retko oboljenje nepoznate etiologije. U osnovi JDM

predstavlja vaskulitis sa depozitima imunskih kompleksa, usled čega nastupa sekundarna
inflamacija i nekroza mišićnih vlakana poprečno-prugaste muskulature. Bolest najčešće počinje
postepeno:

Progresivne mišićne slabosti i zamaranja. Kod bolesnika sa JDM zahvaćena proksimalna

muskulatura vrata, ramena i karlice što se ispoljava otežanim penjanjem uz stepenice i
nemogućnošću ustajanja iz sedećeg položaja ili čučnja.

kožne promene karakteristične za JDM su diskretna ljubičasta prebojenost očnih kapaka

(heliotropna ospa) i eritematozni plakovi i papule (Gottronove papule) sa deskvamacijom na
ekstenzornim stranama zglobova, najčešće kolena ili proksimalnih interfalangealnih
zglobova. Periungvalni eritem i dilatacija kapilarnih petlji korena noktiju.

Artralgije ili artritis se mogu pojaviti kod pojedinih bolesnika.

60
 Kalcinoza je osnovna komplikacija JDM, i ponekad je ograničena samo na mestima pritiska
(ekstenzorne strane ekstremiteta, gluteusi) ili na mestima gde je prethodno bila
prisutna značajna inflamacija kože i potkožnog tkiva.

Komplikacije JDM predstavljaju : 1. vaskulitis intestinalnog trakta, koji se može ispoljiti

krvavljenjem ili perforacijom, te 2. kalcinoze i lipodistrofije. Povišene vrednosti mišićnih enzima
(kreatin kinaza, aminotransferaza, aldolaza, laktat dehidrogenaza) su karakterističan nalaz u
JDM. ElMG i biopsija mišića su značajni za dijagnozu. U terapiji JDM primenjuju se kortikosteroidi,
imunosupresivi (metotreksat, ciklosporin) i intravenski Ig. Prognoza JDM zavisi od stepena
zahvaćenosti muskulature i dužine trajanja bolesti pre uvođenja terapije. Pojedina deca imaju
samo jedan atak JDM i stabilnu remisiju, dok je kod druge dece tok progresivan, sa slabim
odgovorom na terapiju i gubitkom motornih funkcija.

4. KAWASAKIJEVA BOLEST

Kawasakijeva bolest (KB) je vaskulitis krvnih sudova srednje veličine. Najčešći je u dece žute rae.
Ovaj vaskulitis se najčešće pojavljuje kod dece mlađe od 5godina života (75%), a do 8 godine
života u 90% bolesnika. Etiologija KB nije poznata. Bolest je uzrokovana različitim infektivnim
agensima kod jedinke sa određenom genetskom predispozicijom. U akutnoj fazi KB dolazi do
značajne aktivacije T ly. Infiltracija zidova koronarnih arterija citotoksičnim T ly i makrofagima
ukazuje na mogućnost virusnih „оkidača“ bolesti. Dijagnostički kriterijumi: povišena TT (39°C)
trajanja > 5 dana + 4 od 5 sledećih kriterijuma

bulbarni obostrani konjunktivitis bez eksudata

ospa slična šarlahu ili morbilima

promene sluznica (malinast jezik, ispucale usne, hiperemija )

limfadenopatija > 1,5 cm

edem ili eritem šaka i/ili stopala

Dodatni klinički znaci i simptomi su: razdražljivost/aseptični meningitis, poliartritis,

deskvamacija , eritem/induracija na mestu primene BCG vakcine, periferna vaskularna
gangrena. Laboratorijski znaci: serumske aminotransferaze, sterilna piurija, SE, CRP, anemija,
leukocitoza sa skretanjem ulevo, trombocitoza, hipoNa, hipoalbuminemija.

Proširenja (ektazije) koronarnih arterija se mogu uočiti na UZ srca već od 7.dana bolesti, a ako
terapija nije primenjena u prve dve nedelje bolesti, 15 do 25% bolesnika će razviti koronarne

61
aneurizme. Oko 2/3 aneurizmi, obično manje veličine (≤ 5 mm) ima sklonost da spontano
regredira, ali velike, džinovske aneurizme (>8 mm) nemaju tendenciju ka regresiji i nose
predispoziciju za ishemiju miokarda i infarkt. Kod bolesnika sa već oformljenim aneurizmama
neophodna je primena antikoagulantne terapije i redovno kardiološko praćenje.

PURPURA HENOCH SCHÖNLEIN

Purpura Henoch Schö nlein (HSP) je najčešći vaskulitis arteriola i venula u dece, koji se odlikuje
palpabilnom netrombocitopenijskom purpurom, abdominalnom simptomatologijom, artritisom i
glomerulonefritisom. Okidač za nastanak HSP su respiratorne ili GIT infekcije. Imunološki
poremećaji u HSP su raznoliki. Serumski IgA i IgG su signifikantno povišeni kod pojedinih
bolesnika sa HSP, a normalizuju se posle akutne faze bolesti. Prisutvo imunih kompleksa u
zahvaćenim zidovima krvnih sudova je patogenetski mehanizam nastanka vaskulitisa u HSP.
Imunofluorescencijom u bioptatima kožnih promena ili mezangijuma bubrega mogu se utvrditi
depoziti IgA i C3. IgG kompleksi su prisutni samo kod bolesnika sa HSP i nefritisom. Na mestu
depozita imunskih kompleksa nastupa aktivacija komplementa, hemotaksa neutrofila i
inflamacija (leukocitoklastični vaskulitis) sa poremećajem hemostaze uz minimalnu ili značajnu
depoziciju fibrina. Odlika HSP je i pojava potkožnih, crevnih krvavljenja ili hematurije uz
normalne trombocite i normalne parametre koagulacije osim F XIII (stabilizator fibrina) uz
povećanu depoziciju fibrina i sniženu fibrinolitičku aktivnost. Kožne lezije u HSP u početku su
urtikarijalne, s evolucijom u toku narednih sati u makulopapulozne lezije koje tamne do
ljubičastih petehijalnih promena. Purpura je palpabilna.. Kožne promene su lokalizovane na
ekstenzornim stranama ekstremiteta, gluteusu i bedrima. Kod odojčadi i dece do 2 godine života
kožne promene su često atipične, u vidu oštro ograničenih edema lica, čela, skrotuma, stopala ili
šaka. Artritis i artralgije usled inflamacije sinovije i periartikularnih struktura se pojavljuju u
75% bolesnika sa zahvatanjem kolenih, skočnih zglobova, ručja ili laktova. GIT manifestacije su
prisutne kod 60 do 70% bolesnika, najčešće u vidu recidivnih abdominalnih kolika, mučnine i
povraćanja. Gastrointestinalno krvavljenje se uočava kod 5% bolesnika. Retka (2-3% bolesnika),
ali ozbiljna komplikacija HSP je invaginacija creva. Na invaginaciju je potrebno posumnjati ako se
opšte stanje pogoršava kod bolesnika sa palpabilnom abdominalnom masom i pojavom sveže
crvene krvi u sadržaju rektuma. Renalne manifestacije u akutnoj fazi su najčešće mikroskopske
hematurija ili proteinurija do razvoja sekundarnog nefrotskog sindroma, ili veoma retko,
rapidnog glomerulonefritisa. U većini slučajeva, kontrolni imuni mehanizmi uspostavljaju
homeostazu koja vodi ka rezoluciji bolesti. Kod malog broja bolesnika (< 2%), HSP ima teži tok sa
nastankom rapidnoprogresivnog glomerulonefritisa, usled zatajenja kontrolnih imunih
mehanizama i značajne inflamacije.

62
TERAPIJA Savremena terapija vaskulitisa se zasniva na primeni imunosupresivnih lekova.
Protokoli koji uključuju primenu visokih, pulsnih doza kortikosteroida u kombinaciji s
imunosupresivnim lekovima kao što su azatioprin, ciklofosfamid ili ciklosporin značajno su
uticali na bolju prognozu sistemskih vaskulitisa. U akutnoj fazi KB primenjuje se aspirin u
umerenim dozama (30-50 mg/kg), a kod bolesnika sa već razvijenim koronarnim aneurizmama
kao antiagregacijski lek (3-5 mg/kg). Intravenski imunoglobulin (IVIG) u visokoj dozi (2 g/kg
TM) ako je primenjen u prvih deset dana bolesti efikasno smanjuje učestalost koronarnih
aneurizmi sa 25% na 3-5%. Pravovremeno postavljanje dijagnoze KB je značajno zato što
pojedini bolesnici razviju početnu dilataciju koronarnih arterija početkom 2.sedmice bolesti.
Kortikosteroidi su efikasni i u lečenju intestinalnog krvavljenja. Primena pulsnih doza
kortikosteroida ili imunosupresiva rezervisana je za bolesnike sa izraženim nefritisom u HSP.

63
 BOLESTI ORGANA ZA VARENJE I JETRE

1.ABDOMINALNI BOL

Abdominalni bol je porekla solidnih visceralnih organa, bilo kog dela alimentarnog trakta,
peritoneuma, struktura zidova trbuha i ekstraintestinalnih organa.

2.AKUTNI ABDOMINALNI BOL

On može da označava postojanje opasnog intraabdominalnog procesa (akutnog apendicitisa ili

crevne opstrukcije). U malog broja dece sa akutnim abdominalnim bolom u njegovoj osnovi je
hirurška bolest u trbuhu. Prilikom uzimanja anamneze treba da se obrati pažnja na sledeće: da li
je bol tup ili oštar, stalan ili u vidu kolika, odrediti njegovu lokaciju tj.da li je epigastričan,
umbilikalan ili periumbilikalan, udruženost sa uzimanjem obroka, febrilnošću, defekacijom, kašl-
jem, čestim mokrenjem. U kliničkom statusu treba da se obrati pažnja na: opšte stanje, položaj
tela, bolnost trbuha na palpaciju, rigiditet mišića trbušnog zida, tip peristaltike, palpabine
abdominalne mase. Treba uočiti postojanje eventualne torzije testisa i inkarceriranu herniju.
Pluća treba da se auskultuju i isključi pneumonija. Inspekcija anusa je obavezna sa obraćanjem
pažnje na impaktirane fekalne mase, upalu perianalnog tkiva i analnu strikturu. Laboratorijska
ispitivanja treba da obuhvate pregled krvne slike i urina, sedimentaciju RBC, koncentraciju C-
reaktivnog proteina u krvi, ALT, γGT, bilirubin, amilazu u krvi i urinu, lipazu u krvi, te u
adolescentkinja test na trunoću. Radiološki pregled truha u uspravnom stavu je značajan ako se
sumnja na crevnu opstrukciju, perforaciju creva, bilijarnu i urinarnu litijazu. UZ abdominalnih
organa je bitna za dijagnozu akutnog apendicitisa, holelitijazu i kamen u urinarnom traktu,
pankreatitis i invaginaciju. CT pregled je indiciran ako se sumnja na intraabdominalni abscess,

64
pankreatitis, Crohn-ovu bolest, bilijarni i urinarni konkrement, invaginacijui malrotaciju.
Proksimalna gastrointestinalna endoskopija se obavlja kada se sumnja na ezofagitis i peptički
ulkus. Rektalno krvarenje i sumnja na inflamatorne bolesti creva je indikacija za kolonoskopiju.

3.REKURENTNI ABDOMINALNI BOL

On se definiše kao događanje multiplih epizoda bola u trbuhu duže od 3 meseca. Ovaj bol
ograničava svakodnevne akivnosti dece. Opisuje se u oko 10% dece prosečne dobi 7 – 12 godina.
Većina dece sa ponavljanim bolom u trbuhu u njegovoj osnovi nema bolest intraabdominalnih
organa ili je zdravstveni problem u osnovi minoran. Fukcionalni abdominalni bol je podvrsta
rekurentno abdominalnog bola koji ima ove odlike: svakodnevan, nije intenzivan, nije vezan sa
obroke i pražnjenje creva, ne ometa dnevne aktivnosti deteta. Radi se deci koja su pored
perfekconizma često i anksiozna. Odlazak u školu i obdanište pogoršava bol. Klinički pregled i
sva ispitivanja su negativna. Bol je neretko povezan sa izmenom broja i konzistencije stolica. Ovo
stanje ima veze sa izmenama motiliteta creva. Kako rekurentni abdominalni bol nema patološki
supstrat, prvi korak u terapiji je psihološka podrška detetu u kući i školi. U neke dece je
indicirana primena tricikličnih antidepresiva, naprimer amitriptilina. Rekurentni bol se
pojavljuje kod sindroma iritabilnog creva. Simptomi se poboljšavaju primenom suplemenata sa
dosta biljnih vlaknastih materija.

4.POVRAĆANJE

To je česta manifestacija bolesti alimentarnog trakta. Uzrok je često ekstraintestinalni.

Povraćanje treba da se razlikuje od regurgitacije koja nije praćena pojavama kao što su nauzeja i
vraćanje sadržaja želuca uz naprezanje.

U novorođene dece i mlađe odojčadi, koja regurgitiraju hranu najšeći uzrok je gastroezofagusni
reluks. Treba da se isključi pilorusna stenoza, atrezija creva, membrane creva, malrotacija tankog
creva i druge anomalije. Uzrok mogu da budu urođene bolesti metabolizma kao naprimer
organske acidemije, galaktozemija i/ilienzimski deficiti urea ciklusa. U beba koje ne sisaju intole-
rancija proteina mleka je takođe mogući uzrok povraćanja.U to doba i otitis media je čest uzrok
povraćanja.

U veće dece uzrok povraćanja modu da budu virusni i baterijski gastroenteritisi, te trovanje
hranom. Uvek treba imati na umu i invaginaciju. Streptokokni faringitis, otitis media, zapaljenje
pluća i urinarna infekcija su takođe mogući uzroci povraćanja. Bolesti CNS-a -meningitisi, tumori
mozga i migrena kod dece koja protrahirano povraćaju. Prilikom uzimanja anamneze treba da se
obrati pažnja na sledeće činjenice: da li dete koje povraća je febrilno, potom da li je prisutan
abdominalni bol odnosno distenzija trbuha. Značajno je utvrditi da li povraćen materijal
odgovara crevnom sadržaju, zatim da li u njemu ima sveže ili hematinizirane krvi. Prisutan
vertigo, glavobolja, letargija, usporenost deteta i rigidan vrat ukazuju na bolest CNS-a. Bitno je
proveriti koje lekove dete koristi.U kliničkom statusu veoma je značajno da se proceni stanje

65
hidracije. Posle auskultacije pluća potreban je pregled trbuha sa obraćanjem pažnje na distenziju
trbuha, peristaltiku, organomegaliju i rigiditet mišića trbušnog zida. Minimum laboratorijskih
pregleda obuhvata procenu ABS, određivanje elektrolita u krvi, ureje i kreatinina, amilaze u krvi
i urinu, i rutinski pregled mokraće. Dalji planispitivanja je u funciji anamneze, kliničkog nalaza i
sprovedenih opštih ispitivanja. Lečenje povraćanja zavisi od njegove etiologije.Obavezna je
korekcija stanja dehidracije i korekcije elektrolitnih poremećaja.

5.AKUTNA I HRONIČNA DIJAREJA

Akutna dijareja je ozbiljan zdravstveni problem u dece koja su neishranjena. Najčešće je virusne
etiologije i kratkotrajna. Bakterijski prouzrokovači dovode do težih oblika akutne dijareje (proliv
praćen febrilnošću, krvavim i sluzavim stolicama). Hronična dijareja je ona koja traje preko 2
sedmice. Sekretorna dijareja je prouzrokovana aktivnom enterocitnom sekrecijom vode i
elektrolita u lumen creva. Ona može da bude rezultat dejstva bakterijskog toksina na enterocite
(E.coli), potom inflamacijskim procesom u crevima (Rotavirus) i nekim od hemijskih sredstava.
Pojedini tumori kao VIP-om i neuroblastom, koji luče vazoakivni intestinalni peptid (VIP), takođe
dovode do sekretorne dijareje. Osmotska dijareja je posledica malapsorpcije nutrijenata i
povlačenja vode u lumen creva. Tipičan primer je intolerancija laktoze. Čest uzrok je i
nekontrolisani unos velikih količina slatkih napitaka i voćnih sokova. Da li je dijarealna stolica
posledica osmotskog ili sekretornog proliva potrebno je da se izračuna da li postoji takozvani
osmotski zjap. Do njega se dolazi koristeći formulu: osmotski zjap= Conc Na u stolici + Conc K u
stolici. Ako je osmotski zjap <50 dijareja se sekretorna, a ako je on > 50 dijareja je osmotska.
Drugi način razdvajanja da li je dijareja osmotska ili sekretorna je potpuno prekid oralnog unosa
hrane i tečnosti. Ako se dijareja zaustavi, proliv je osmotski. U dece sa dijarejom, pored načina
početka alimentarnog poremećaja, treba da se obrati pažnja na dužinu trajanja poliva, potom tipa
dijareje, prisustva krvi u stolici, pratećoj febrilnosti, kolikama, povraćanju, i gubitku u težini. U
kliničkom statusu potrebno je da se obrati pažnja na stanje hidracije, distenzije trbuha odnosno
njegove bolnosti na palpaciju, hiperaktivnost crevne peristaltike, pregled analne zone i drugo.
Laboratorijski pregledi treba da obuhvate pregled krvne slike sa obraćanjem pažnje na
leukocitozu i neutrofiliju, brze testove stolice na virusne Ag, koprokulturu, elektrolitni i ABS u
slučaju srednje teške i teške dehidracije. U dece sa hroničnom dijarejom treba da se odredi
koncentraciju IgA i IgG anti-transglutaminaznih At (anti-tTG IgA i IgG) radi isključenja celijakije,
potom fekalna eliminacija masti ukoliko su stolice masnog izgleda, koncetracija himotripsina ili
elastaze u stolici ukoliko se sumnja na pankreasnu egzokrinu insuficijenciju, potom pH stolice u
slučaju sumnje na nepodnošljivost laktoze, i ileokolonoskopiju ako podaci ukazuju na Crohn-ovu
bolest ili ulcerozni kolitis.

6.OPSTIPACIJA I ENKOPREZA

U svakodnevnoj pedijatrijskoj praksi opstipacija je čest problem. Ona se definiše ako dete ima do
dve stolce ili manji broj stolica sedmično odnosno ako je stolica veoma tvrda i „petrifikovana“

66
barem tokom dve uzastopne nedelje. Odojčad tokom prva tri meseca mogu da imaju takozvanu
infantilnu diskeziju koja se odlikuje evakuacijom stolice koja nije tvrda uz napor i
plakanje.Veoma česti vid opstipacije je funkcionalna fekalna retencija. U njenoj osnovi jevoljno
zadržavanje stolica raznim manevrima kao naprimer stajanjem ili sedenjem uz noge koje su
ispravljene i stisnute odnosno prekrštene. Stolice se evakuišu uz napor.One su veoma tvrde i veli-
kog promera. Ova deca često „prljaju rublje“ usled praženjena minimalnih kvantuma stolica
(„overflow“ inkontinencija) koja je ekscesivno nakupljena u debelom crevu. U diferencijalnoj
dijagnozi zatvora prvo treba da se uzme u obzir takozvana habitualna opstipacija.Ona se
drugačije naziva i funkcionalna fekalna retencija.Prouzrokovana je zanemarivanjem i odlaganjem
pražnjenja creva. Najčešća je u vreme takozvanog „toaletnog treninga“ kada dete prestaje da nosi
pelene a nije voljno da prazni creva u toaletu. Dete se plaši novih okolnosti u kojima treba da
dođe do defekacija i zadržava stolice. One postaju tvrde i teško i bolno se evakuišu.To perpetuira
dalje zadržavanje stolica. Tada često dolazi do minimal-nog i nevoljnog pražnjenja creva oko
petrifikovanih fekalnih masa u rektumu tj. enkopreze. Hirschprungova bolest se odlikuje odlo-
ženim pražnjenjem mekonijuma i abdominalnom distenzijom tj.opstipacijom od rođenja. U
osnovi je izostanak migracije ganglionskih ćelija u distalnom delu kolona što dovodi do spazma i
funkcionalne opstrukucije na nivou aganglionarnog segmenta debelog creva. Pored opstipacije
deca sa ovom bolešću često imaju krize distalne subokluzije. Stolice su po dijametru
tanke.Ponekada postoje teški Hrischrung enterokolitisi.Digitalnim pregledom rektuma se
konstatuje prazna ampula rektuma osim ako postoji nizak i kratak aganglionarni segment
rektuma neposredno iznad anorektalnog spoja. U diferencijalnoj dijagnozi opstipacije treba da se
uzme i niz drugih bolesti kao naprimer: analna stenoza, imperforiran anus sa sinusnim kanalom
između rektuma i kože perinemuma, mišićna disrofija, meningomijelocela, cistična fibroza,
kongenitalna hipotireoza, dijabetes melitus, primena lekova i drugo. U evaluaciji opstipacije od
prvorazrednog značaja je isključenje anorektalnih malformacija ukoliko se zatvor javi od perioda
mladjeg odojčeta. Najveći broj dece sa zatvorom ima funkcionalnu opstipaciju sa aktivnom
fekalnom retencijom. Tada ispitivnja nisu potrebna. Upotreba blagih laksantnih sredstava kao
napimer laktuloze i navikavanje na pražnjenje creva posle obroka u toaletu je značajno.

7.GASTROINTESTINALNO KRVARENJE

U svakoga deteta koje ima hematemezu ili melenu nepohodna je hitna konsultacija pedijatra.
Potrebno je da se utvrdi da li je realno bilo sveže ili hematinizirane krvi u povraćenom sadržaju
i/ili stolici, potom da se proceni mogući volumen izgubljene krvi merenjam pulsa, krvnog pritiska
i odredjivanjem vrednosti Hb i hematokrita. Povraćanje krvi je uvek znak proksimalne
alimentane hemoragije.Ako je u stolici prisutna hematinizirana krv, ona dolazi iz tankog
creva.Sveža krv u stolici je znak krvarenja iz debelog creva. U svakoga deteta sa GI krvarenjem
potrebno je da se hitno uradi pregled krvne slike, potom odredi protrombinsko i parcijalno
tromboplastinsko vreme, krvna grupa i Rh faktor, potom testiraju funkcije jetre (ALT, AST,γGT,

67
alkalna fosfataza, bilirubini) i koprokultura u slučaju hemoragijskih dijareja. U svakog deteta sa
hematemezom indicirana je proksimalna GI endoskopija. Endoskopski pegled debelog creva je
indiciran u slučaju negativnih koprokultura i sumnji na inflamatorne bolesti creva. Ukoliko je
rektalno krvarenja praćeno normalnim stolicama kolonoskopija je neophodno porebna. Bezbolne
melene sa značajnim padom Hb i hematokrita su indikacija za radionuklearno ispitvanje, Tc-
skenovanje abdomena na ektopičnu gastričnu sluznicu Meckelovog divertikuluma. U
novorođenčeta hematemeza je najčešće prouzrokovana progutanom majčinom krvlju. Čest
razlog hematohezija tj.prisustva sveže krvi u stolici mlađe odojčadi je alergijski proktokolitis.
Ukoliko je stanje bebe ozbiljno promenjeno treba da se uzme u obzir nekrotizirajući ente-
rokolitis. U periodu odojčeta pa sve do navršene 2. godine života hematemezu i melenu često
mogu da prouzrokoju ulkusna bolest, variksi jednjaka i nekritična primena NSAIL. Sveža krv u
stolici može da bude znak invaginacije ili bakterijskog enteritisa. U dece uzrasta preko 2 godine
proksimalno GI krvarenje je najčešće prouzrokovano krvarećim ulkusom, erozivnim gastritisom
usled upotrebe nesteroidnih anti-inflamatornih lekova, krvarećim variksima u dece sa portnom
hipertenzijom i drugim manje čestim bolestima. U ovoj životnoj dobi hematohezija tj.sveža krv u
stolici je posledica krvarenja iz polipa debelog creva, Meckelovog divertikuluma, nodularne
limfoidne hiperplazije kolona, bakterijskog enteritisa i ulceroznog kolitisa. Lečenje deteta sa
alimentarnom hemoragijom se sastoji u stabilizaciji cirkulatornog statusa pacijenta ukoliko je
krvarenje bilo masivno. Potrebno je transfuzijama da nadoknaditi izgubljenu krvi. Infuzijama
kristaloida i plazme sa dalje stabilizuje cirkulacija. Tek nakon toga može da se pristupi
utvrđivanju uzroka i mesta krvarenja. U većini slučajeva krvarenje je neobilno i mere intenzivne
terapije nisu potrebne. Endoskopskim hemostatskim metodama u mnogo slučajeva GI krvarenja
mogu da se zaustave kao naprimer elektroresekcijom polipa, ligacijom variksa jednjaka,
laserfotokoagulacijom vaskularnih malformacija i ligiranjem štrčećih krvnih sudova u ulkusnom
krvarenju.

8.ATREZIJA JEDNJAKA I TRAHEOEZOFAGUSNA FISTULA

Ovo je ozbiljna razvojna anomalija jednjaka i traheje. Najčešći udruženi defekti udruženi sa
atrezijom jednjaka su obuhvaćeni VACTERL asocijacijom: traheo-ezofagusna fistula (70%),
anomalije vertebri (70%), imperforirani anus (50%), renalne anomalije (50%), urodjene srčane
mane (30%), anomalije ekstremiteta (70%) kao naprimer polidaktilija, defekti nadlaktice,
nedostatak palca i sindaktilija.U novorođenčadi sa atrezijom jednjaka često postoji podatak o
polihidramnionu. Neposredno po rođenju na pokušaj unosa tečnosti i mleka ona ga regurgitiraju
na usta i nos. Zbog aspiracije bebe posle pokušaja unosa tečnosti kašlju. Aspiracija hrane,
komunikacija jednjaka i traheje dovode do aspiracionih pneumonija u novorođene dece i mlađe
odojčadi.

68
Najjednostavniji način postavljanja dijagnoze atrezije jednjaka je plasiranja radioopaknog
katetera u ovoj organ pod kontrolom rentgena i dokazivanje nemogućnosti njegovog prolaska
u želudac. Karakteristično kateter se savija u gornjem delu jednjaka.

Lečenje ove anomalije je hirurško. Potrebno je u toku ekspolracije identifikovati TEF i podvezati
je. Nekada je razmak izmedju gornjeg i donjeg okrajka jednjaka veliki te je primarna anastomoza
nemoguća. Zato se u drugome aktu radi rekonstruktivna hirurgija ili plastika jednjaka. I posle
uspešne operacije atrefzije jednjaka, ovaj organ je često inefektivnog motiliteta. Potom je čest
postoperativni GER, striktura anastomoze sa disfagijom, rekurentna fistula itd.

9.STRANA TIJELA JEDNJAKA I ŽELUCA

Najčešće strano telo jednjaka i želuca je progutan metalni novac.Manji novčići obično prodju iz
želuca u tanko crevo. Zaglavljena strana tela dovode do akutne disfagije i retrosternalnih bolova.
Nekada je moguća perforacija ovoga organa.Dijagnoza se postavlja radiološkim snimkom
grudnog koša i nativnim radiološkim pregledom abdomena. Ukoliko je strano telo od plastike,
ono se nećeprikazati te je potrebno da se napravi rentgenski snimak posle male količine
progutanog kontrasta. Lečenje se sastoji u endoskopskoj ekstrakciji stranog tela.

10.PILORUSNA STENOZA

To je stečeni poremećaj u čijoj osnovi je hipertrofija i spazam pilorusnog sfinktera. Češća je

pojava u muške i prvorodjene dece. Uzrok pilorusne stenoze (PS) je deficit inhibotornih
neuronalnih signala mediranih azot monoksidom (NO).

69
Bolest se ispoljava projektilnim povraćanjem koje obično započinje posle duge nedelje života.
Ž eludac je distendiran sa vidljivom peristaltikom na prednjem trbušnom zidu. Nekada zadebljao
pilorusni prsten može da se palpira. Bebe sa PS nenapreduju, i često imaju metaboličku alkalozu
sa hipokalijemijom. Dijagnostička metoda izbora je UZ pregled abdomena. Konstatuje se izdužen
i tanak pilorusni kanal sa hipertrofičnim pilorusnim sfinkterom. U nejasnim slučajevima
neophodan je barijumski pregled želuca.Posle korekcije dahidracije i metaboličkih poremećaja,
lečenje je hirurško, longitudinalna piloromiotomija do nivoa sluznice.

11.ULKUSNA BOLEST

Ulkusna bolest može da zahvati jednak, želudac i duodenum. Najčešće lokacija je bulbus
duodenuma. Najčešće mesto gastričnog ulkusa je na maloj krivini na spoju korpusnog i antralnog
dela želuca.U hroničnoj ulkusnoj bolesti pored ključne uloge bakterije H.Pylori, drugi glavni
činilac je primena NSAIL. Rizik infekcije sa HP je nizak socioekonomski status i loša sanitacija.
Etiologija akutnog ulkusa je drugačija. Tu su glavni činioci šokna stanja, sepsa, opekotine, trauma
glave i drugi. Lokacija ulkusa je često u želucu. Često se ispoljava masivnim proksimalnim GI
krvarenjem koje nije praćeno bolnim sindromom.

Klasični simpom duodenalnog ulkusa je epigastrični bol koji se javlja više časova posle obroka i u
toku noći.Uzimanje obroka ga umanjuje.Bol u gastričnom ulkusu je pojačan posle uzimanje obro-
ka i praćen je gubitkom telesne težine. Upozoravajući simptomi su hematemeza i/ili melena,
hronično povraćanje, teška anemija, gubitak telesne težine i uporan noćni bol. Dijagnoza se
postavlja endoskopskim pregledom jednjaka, želuca i duodenuma, i biopsijskim testom antralne
sluznice želuca na HP. Neinvazivni test za HP je serloški test IgA i IgG At na HP u krvi i
odredjivanjem CO2 u izdisanom vazduhu. HP pozitivni ulkusi se leče eradikacionom terapijom za
ovu bakteriju u kombinaciji sa nekim inhibitorom protonske pumpe (omeprazol, amoksicilin,
metronidazol ili omeprazol, amokosicilin, klaritromicin ili omeprazol, klaritromicin i
metronidazol) tokom 10 dana. U HP negativnih ulkusima primenjuje se omeprazol ili pantoprazol
tokom 8 nedelja.

12.KONGENITALNA ATREZIJA I STENOZA TANKOG CRIJEVA

Atrezija tankog creva predstavlja potpuno odsustvo lumena, astenoza suženje lumena tankog
creva. Mogu biti lokalizovane u bilo komsegmentu creva, ali su mnogo češće u tankom nego
u debelom crevu.

Etiologija: U periodu izmedju 5.i 12. nedelje embrionalnog života primitivno crevo, koje je do tada
bilo šuplja cev, usled bujanja epitela se pretvara u solidnu traku, a zatim se ponovo rekanališe.
Prema jednoj teoriji, atrezija i stenoza creva su ostaci te „solidne faze“ u razvoju creva. Prema
drugoj, tzv. „vaskularnoj teoriji“, one su posledica oštećenja vaskularizacije creva u

70
toku različitih intrauterinih, intraabdominalnih bolesti (volvulus, strangulacija, invaginacija,
mekonijumski peritonitis). Atrezija creva je najčešće lokalizovana u ileumu, mnogo redje u
duodenumu i jejunumu. Nasuprot tome, stenoza creva se u 50% slučajeva nalazi na duodenumu.

Kliničke manifestacije: S obzirom da stepen stenoze može biti različit i klinička slika
varira.Teške stenoze imaju patofiziologiju i kliničku sliku kao atrezije, dok blage stenoze mogu
godinama ostati asimptomatske.Često se dobija anamnestički podatak o polihidramnionu.

Klinička slika atrezije i teške stenoze najčešći vodeći simptom je povraćanje.Počinje u prvim
satima nakon rodjenja i projektilno je, „u mlazu“.Po pravilu, što je opstrukcija viša, povraćanje je
snažnije i počinje ranije.U niskoj (distalnoj) opstrukciji povraćanje može početi i nakon 24h.U
povraćenom sadržaju ima primesa žuči.Prisutna je distenzija abdomena, koja se progresivno
pogoršava. Pri visokim (proksimalnim) opstrukcijama distenzija je slabija i ograničena je samo
na gornji deo abdomena. U niskoj (distalnoj) opstrukciji distenzija je difuzna i zahvata ceo
abdomen. Mogu biti vidljivi peristaltički talasi na prednjem trbušnom zidu. Opstipacija nije
redovan simptom, čak ni u atreziji.

Klinička slika umerene i blage stenoze: Povraćanje je takodje vodeći simptom.U povraćenom
sadržaju ima primesa žuči. Pojavljuje se kasnije, obično unutar prvih 10 do 14 dana. Distenzija
abdomena može biti velika. Opstipacije obično nema i stolica je normalna.

Dijagnoza se postavlja rentgenskim pregledom abdomena.Najbolji prikaz daje nativni snimak

abdomena u stojećem položaju. Kod atrezije ili teške stenoze duodenuma vidi se karakterističan
znak „dvostrukog mehura“ („double bubble“): jedan „balon“ vazduha u forniksu želuca, a drugi
malo niže i desno, u dilatiranom proksimalnom delu duodenuma (vidi sliku br. 1). Kod atrezije i
teške stenoze tankog creva vidi se dilatirani duodenum i vijuge creva sa hidroaeričnim nivoima, a
distalno od mesta opstrukcije creva su kolabirana i bez vazduha.Irigografija je važna za
utvrdjivanje lokalizacije niske opstrukcije i u diferencijalnoj dijagnozi prema Hirschprungovoj
bolesti.U atreziji creva postoji izrazito smanjen kalibar kolona, tzv.mikrokolon.Atrezija creva
može biti komplikacija mekonijumskog ileusa, koji se javlja u sklopu cistične fibroze.Potrebno je
uraditi laboratorijska ispitivanja u cilju isključenja ove bolesti.

Terapija: Važno je što pre postaviti dijagnozu.Odlaganjem operativnog zahvata pogoršava se

stanje novorodjenčeta, a distenzija creva dovodi do nekroze, a nekad i perforacije zida creva.
Terapija je hirurška i sastoji se u resekciji zahvaćenog segmenta creva i termino-terminalnoj
anastomozi. Jedna od najtežih postoperativnih komplikacija je „sindrom kratkog creva“. Ona se
javlja ako je dužina preostalog tankog creva manja od 75cm.

13.MALROTACIJA CRIJEVA

Pod pojmom „malrotacija“ podrazumevaju se abnormalnosti intestinalne rotacije i fiksacije, u

periodu embriogeneze.

71
Etiologija : Radi se o poremećaju embriogeneze u periodu izmedju 6.i 16.GN. U ovoj etapi
embrionalnog razvoja tzv. „srednje crevo“ (deo creva od duodenuma do sredine transverzalnog
kolona) rotira oko art. mesentericae superior, u smeru obrnutom od kretanja kazaljke na satu.
Kada je rotacija završena, cekum i ascendentni kolon zauzimaju svoj konačan položaj na desnoj, a
tanko crevo na levoj strani. Nakon toga se mezenterijum (koji je do tada bio zajednički i
pričvršćen za zadnji trbušni zid u obliku uske peteljke) fiksira za zadnji trbušni zid na širokom
području, trouglastog oblika. Na taj način, ascendentni kolon bude fiksiran, a tanko crevo dobija
novu insercionu liniju (radix mesenterii), koja ide koso od duodeno-jejunalne fleksure do desne
ilijačne jame.Poremećaj rotacije u različitim etapama dovodi do nastanka različitih mana, koje
mogu postati uzrok intestinalne opstrukcije. Najvažnije su:

Zaostajanje cekuma visoko u desnom hipohondrijumu, koji, svojim peritonealnim vezama

(kojima je pričvršćen za zadnji trbušni zid, tzv. Laddove bride) prelazi preko prednje strane
silaznog dela duodenuma i izaziva opstrukciju.

Izostanak fiksacije mezenterijuma za zadnji trbušni zid, što dovodi da celo tanko crevo visi
na mezenterijumu koji je samo uskim pripojem vezan za zadnji trbušni zid. U ovoj situaciji
postoje uslovi za nastanak volvulusa sa razvojem akutne intestinalne opstrukcije sa
strangulacijom.

Kliničke manifestacije; Malrotacija creva se može otkriti kao slučajan nalaz ili se može
prezentirati kao opstrukcija duodenuma Laddovim bridama ili kao volvulus tankog creva.

Klinička slika opstrukcije duodenuma: Dominira povraćanje sa primesama žuči. Ponekad je

prisutna distenzija gornjeg dela abdomena. Vidljivi peristaltički talasi na prednjem zidu
abdomena, zajedno sa povraćanjem i distenzijom trbuha, čine klasičan trijas simptoma
duodenalne opstrukcije. Česta je dehidracija zbog obilnog povraćanja. Obično nema opstipacije.U
većini slučajeva, prvi simptomi se jave akutno, tokom prvog meseca života.Med jutim, u neke
dece bolest se ispoljava kasnije, simptomima intermitentne delimične opstrukcije creva. Takve
epizode povraćanja se mogu ponavljati mesecima i obično se pogrešno dijagnostikuju kao
ciklično povraćanje, alimentarna intoksikacija ili subakutni apendicitis.

Klinička slika volvulusa tankog creva: Volvulus tankog creva spada u najteže komplikacije
malrotacije i jedno je od najhitnijih stanja u periodu novorodjenčeta i odojčeta. Tanko crevo se
zavrne oko uskog mezenteričkog pripoja što kompromituje vaskularizaciju zida i dovodi do
ishemije i nekroze zida creva. Počinje iznenadnim povraćanjem sa primesama žuči, distenzijom
abdomena, akutnim bolom, bledilom i pojavom krvi u stolici (okultno krvarenje, hematohezija ili
melena). Vrlo brzo nastaje hipovolemij ski šok.

72
Dijagnoza : Za dijagnozu duodenalne opstrukcije često je dovoljna samo nativna radiografija u
uspravnom položaju. Ž eludac i proksimalni duodenum su ispunjeni vazduhom, dok u ostalim
delovima creva vazduha nema uopšte ili ga ima veoma malo („double bubble“ znak). Rtg pasaža
gastroduodenuma i tankog creva može pokazati kompletnu ili inkompletnu opstrukciju
duodenuma (koji ne prelazi liniju kičme, duodenojejunalni spoj se nalazi desno od kičme).
Irigografija pokazuje cekum u srednjoj liniji ili levom hipohondrijumu, a kolon je lokalizovan
uglavnom u levoj polovini abdomena. Nekada je, naročito u neonatalnom periodu, dijagnozu
moguće postaviti jedino laparoskopski.

Terapija : Čim se pojave klinički znaci opstrukcije, indikovana je hirurška intervencija. Suština
intervencije je u sledećim merama: razdvajanje Laddovih brida i drugih adhezija, derotacija
volvulusa, resekcija nekrotičnog creva. Uvek treba uraditi i apendektomiju, pošto je
postoperativna lokalizacija apendiksa nepredvidiva.

14.AKUTNI GASTROENTERITIS

Etiologija, epidemiologija i patogeneza

Akutni gastroenteritis, enteritis ili gastroenterokolitis najčešće je infekcijske etiologije. Nakon

akutnih infekcija respiratornoga sustava, to je najčešća infekcijska bolest koja pogađa djecu. U
zemljama u razvoju je vodeći uzrok morbiditeta i mortaliteta među djecom mlađom od 5 godina.
Prema procjenama SZO, svake godine oko 1,5 milijun djece u Svijetu umre od posljedica akutnog
gastroenteritisa, najčešće akutne dehidracije. Od infekcijskih uzročnika, mogu ga uzrokovati
virusi, bakterije i paraziti.

Virusi su daleko najčešći uzročnici akutnog gastroenteritisa u djece i uzrokuju oko 70% ukupnog
broja slučajeva. U dijarogene viruse ubrajaju se rotavirusi, kalicivirusi (uključujući
noroviruse), astrovirusi i dijarogeni adenovirusi (serotipovi 40 i 41).

Rotavirus je najčešći uzročnik akutnog gastroenteritisa u dojenčadi i male djece. Uzrokuje oko
40% hospitalizacija zbog akutnog gastroenteritisa u Svijetu. Na osnovi razlike u građi dvaju
glavnih proteina vanjske ovojnice virusa (G- i P-protein), razlikuju se brojni genotipovi, od kojih
su četiri (G1P[8], G2P[4], G3P[8] i G4P[8]) odgovorna za oko 90% svih infekcija u čovjeka.
Obzirom na veliki broj različitih sojeva, čovjek se u životu može višekratno zaraziti rotavirusom.
Kako infekcija služi i kao „prirodna imunizacija“, a protutijela usmjerena protiv glavnih
površinskih antigena (G- i P-protein) pokazuju križnu neutralizacijsku aktivnost i prema drugim
sojevima, primoinfekcija rezultira najtežom kliničkom slikom, dok su slijedeće epizode sve blaže i
blaže. Infekcija rotavirusom je raširena diljem svijeta. Izvor infekcije je čovjek, najčešće bolesnik s
akutnim gastroenteritisom, a jedini dokazani put prijenosa je fekooralni. Virus se u velikom broju
luči u stolici oboljeloga 4 do 7 dana od početka simptoma te je za to vrijeme bolesnik najzarazniji
za okolinu. Inkubacija iznosi 1 do 7 dana. Rotavirus češće uzrokuje bolest tokom hladnijega dijela
godine. Oštećuje epitelne stanice na vrhu crijevnih resica, dok stanice kripta

73
ostaju neoštećene. Posljedica je gubitak apsorpcijske sposobnosti crijeva za vodu i natrij te kao
posljedica nastaje proljev.

Norovirusi uzrokuju akutni gastroenteritis tijekom cijele godine, a glavni im je put prijenosa

feko-oralni, iako se mogu širiti i aerosolom koji nastaje prilikom povraćanja. Norovirusi su drugi
po učestalosti virusni uzročnici akutnog gastroenteritisa, a u zemljama u kojima se provodi
aktivna imunizacija protiv rotavirusa, postaju najznačajniji virusni uzročnik akutnog
gastroenteritisa u djece. Inkubacija iznosi 1 do 2 dana.

Astrovirusi uzrokuju 5 – 7% ukupnog broja akutnog gastroenteritisa, najčešće u male djece.

Infekcija se prenosi feko-oralnim putem. Inkubacija traje 1 do 2 dana, a bolest je češća zimi.

Teške kliničke slike uzrokuje u imunokompromitiranih bolesnika. Dijarogeni adenovirusi

uzrokuju oko 10% akutnih gastroenteritisa u dojenčadi i male djece. Infekcija se javlja tijekom
cijele godine, a prenosi se feko-oralnim putem. Inkubacija iznosi 3 do 10 dana.

Bakterije. Niz različitih bakterija može uzrokovati akutni gastroenteritis, a patogenetski

mehanizmi kojima ostvaruju djelovanje na sluznicu probavnoga sustava različiti su. Neke
bakterije svoje patogeno djelovanje ostvaruju kroz infekciju probavnoga sustava – akutni
gastroenteritis u „užem smislu“ (salmonele, šigele, kampilobakter, jersinija, enteropetogene
ešerihije, vibrio kolere), dok su neke izvor toksina koji se stvara u kontaminiranoj hrani i svoje
patogeno djelovanje na probavni sustav ostvaruju isključivo preko toksina– tzv. alimentarne
toksoinfekcije/otrovanja hranom (stafilokok, C. perfringens, B. cereus).

Salmonele su najčešći bakterijski uzročnik akutnog gastroenterokolitisa, a gotovo polovica

oboljelih su djeca. Akutni gastroenterokolitis uzrokuju tzv. netifusne salmonele koje su primarno
paraziti probavnog sustava životinja, a na čovjeka se prenose prvenstveno kontaminiranom
hranom (meso peradi, jaja), a u znatno manjoj mjeri kontaktom sa životinjama. Kontaktne
infekcije – feko-oralni put prijenosa s bolesnika, odnosno rekonvalescentnog kliconoše na drugu
osobu iznimno je rijedak, a prevenira ga uobičajeno održavanje higijene. Kao komplikacija
akutnog gastroenteritisa uzrokovanog netifusnim salmonelama, može zbog prodora bakterija iz
crijeva u krvni optok nastati bakterijemija/sepsa. Ovaj se oblik bolesti naziva salmonela
vrućica ili enterična groznica. Ulazno mjesto salmonela je sluznica crijeva, a infekcijska doza
potrebna za izazivanje infekcije je velika (>250 000 bakterija). Netifusne salmonele uzrokuju
upalu sluznice ileuma i kolona, a luče i enterotoksine. Inkubacija iznosi 6 do 72 sata, a njezina
duljina ovisi o infekcijskoj dozi i aciditetu želuca. Osim netifusnih salmonela, infekciju u čovjeka
može uzrokovati i Salmonella typhi . Ona je isključivo patogena za čovjeka, a infekcija nastaje
feko-oralnim prijenosom s bolesnika, odnosno kliconoše na drugu osobu. Salmonella typhi
uzrokuje bakterijemičnu bolest –trbušni tifus.

74
Kampilobakter (C. jejuni, C. coli) je nakon salmonele najčešći bakterijski uzročnik akutnog
gastroenteritisa. Kampilobakter je komenzal probavnog sustava velikog broja ptica i sisavaca, a
na čovjeka se prenosi ingestijom kontaminiranog životinjskoga mesa, najčešće piletine.
Interhumani je prijenos iznimno rijedak. Za nastanak infekcije potrebno je oko 500 bakterija, a
upalni se proces događa na sluznici tankog i debelog crijeva. Kampilobakter invadira crijevnu
sluznicu, a iako ima sposobnost stvaranja enterotoksina, čini se da on ne doprinosi težini kliničke
slike. Inkubacija traje 2 do 7 dana.

Šigele su enterobakterije koje patogeni učinak ostvaruju invazijom sluznice crijeva i lučenjem
egzotoksina koji ima citotoksično djelovanje. Infekcija se širi feko-oralnim putem, a infekcijska je
doza mala (stotinjak bakterija). Učestalost šigeloze korelira s higijenskim i ekonomskim
standardom zajednice pa je danas u razvijenim zemljama rijetka bolest. Inkubacija varira od 48
sati do 7 dana. Osim akutnog gastroenteritisa, šigele mogu uzrokovati i akutni dizenterički
sindrom – stolice su oskudne, sluzave i krvave, a prate ih jaki, grčeviti bolovi u donjem dijelu
trbuha.

Yersinia enterocolitica relativno je rijedak uzročnik akutnog gastroenteritisa. Čovjek se najčešće

zarazi ingestijom kontaminirana mesa, najčešće svinjetine. Interhumani je prijenos iznimno
rijedak. Jersinija ima sposobnost invazije crijevne sluznice, a može se razmnažati i u limfnom
tkivu crijeva te stoga često uzrokuje mezenterijski limfadenitis. Zbog upale sluznice
terminalnog ileuma i limfnog tkiva crvuljka može uzrokovati i tzv. pseudoapendicitički
sindrom. Inkubacija jersinioze iznosi 4 do 7 dana.

Clostridium difficile je gram-pozitivni, anaerobni bacil kojega odlikuje sposobnost stvaranja

potentnih toksina: enterotoksina (toksin A) i citotoksina (toksin B), preko kojih ostvaruje svoje
patogeno djelovanje. C. difficile je mikroorganizam široko rasprostranjen u okolišu, uključujući i
bolnički ambijent. U čovjeka toksigeni sojevi uzrokuju tzv. postantimikrobni proljev, u
bolesnika koji primaju antibiotike širokog spektra, osobito u peroralnoj formi. Antimikrobni
lijekovi selekcioniraju normalnu crijevnu floru, omogućujući prerastanje C.difficile koji je
rezistentan na brojne antibiotike. pseudomembranozni kolitis rijedak i uglavnom se javlja u
imunokompromitiranih i onkoloških bolesnika.

Crijevne infekcije uzrokuje pet različitih skupina E. coli. U razvijenim zemljama najznačajnije su
infekcije koje uzrokuju enterohemoragične ešerihije, osobito serotipovi O157, O145, O026, O121
i O104, koje proizvode verotoksin (citotoksin sličan šiga-toksinu), koji blokira sintezu proteina u
endotelnim stanicama krvnih žila crijeva, bubrega i pluća. Enterohemoragične ešerihije su
paraziti probavnog sustava različitih životinja, a na čovjeka se prenose kontaminiranim,
nedovoljno termički obrađenim mesom ili kontaminiranim povrćem uzgojenim u zemlji gnojenoj
stajskim gnojem. Izazivaju krvavi proljev, a u 10% bolesnika s krvavim proljevom razvije se
dijarealni hemolitičko-uremički sindrom. Enterotoksične ešerihije su najznačaniji uzrok
putničke dijareje koja pogađa turiste koji posjećuju zemlje u razvoju.

75
Paraziti su u razvijenim zemljama rijedak uzročnik akutnog gastroenteritisa.

DIJAGNOSTIČKI POSTUPAK

Za dokaz uzročnika akutnog gastroenteritisa potreban je uzorak stolice. Stolica se za dokaz

bakterijskih uzročnika kultivira na hranilištu (koprokultura), dok se virusni uzročnici najčešće
dokazuju imunoenzimskim metodama koje se izvode direktno na uzorku stolice. Kako bi se
povećala vjerojatnost postavljanja etiološke dijagnoze proljeva, uobičajeno se od bolesnika
uzimaju dva do tri uzorka stolice. Prisutnost toksina u stolici (verotoksin, toksini C. difficile)
također se dokazuje imunoenzimskim metodama.

LIJEČENJE

Pri liječenju akutnog gastroenterokolitisa najznačanije je simptomatsko liječenje, odnosno

nadoknada tekućine. Antimikrobno liječenje u značajnog broja akutnih gastroenteritisa ne
donosi nikakovo kliničko poboljšanje.

Za akutne virusne gastroenteritise ni ne postoji specifični lijek.

Na akutni gastroenteritis uzrokovan netifusnim salmonelama antibiotici nemaju učinka pa se

njihova primjena ne preporučuje.Primjena antibiotika indicirana je samo u nekim slučajevima.
Valja ga dati u slučaju diseminacije infekcije izvan probavnog sustava, kao i svoj dojenčadi mlađoj
od tri mjeseca u koje je kao uzročnik gastroenteritisa dokazana netifusna salmonela. U toj dobi
diseminacija salmonela izvan probavne cijevi je česta pa se antimikrobno liječenje daje u cilju
prevencije diseminacije. Lijek izbora za liječenje salmonela vrućice je ceftriakson. Liječenje se
provodi 7 do 10 dana.

U bolesnika s kampilobakteriozom antimikrobno liječenje preporuča se samo u bolesnika s težim

oblikom bolesti. Najučinkovitiji su makrolidi (azitromicin, klaritromicin).

Antimikrobno liječenje indicirano je u bolesnika sa šigelozom, jer dokazano skraćuje trajanje

vrućice i proljeva. Zbog značajne rezistencije šigela na kotrimoksazol, u liječenju se u posljednje
vrijeme uglavnom koristi ceftriakson.

Antimikrobno liječenje preporuča se i u bolesnika u kojih je akutni gastroenterokolitis uzrokovan

ešerihijom, iako postoje i izvještaji koji primjenu antibiotika povezuju s većom učestalošću
hemolitičko-uremičkog sindroma. U liječenju se primjenjuju kotrimoksazol i cefalosporini.

Gastroenterokolitis uzrokovan s C. difficile također valja liječiti antibioticima i to metronidazolom

ili vankomicinom peroralno.

76
U liječenje jersinioze također treba uključiti antibiotik – djelotvorni su kotrimoksazol,
aminoglikozidi i cefalosporini treće generacije.

Akutni gastroenteritis može se pokušati prevenirati higijenskim mjerama. One su učinkovite u

svih uzročnika koji se prenose feko-oralnim putem. Aktivna imunizacija koristi se u prevenciji
rotavirusnih gastroenteritisa, a dostupna su dva živa atenuirana cjepiva koja se primjenjuju
peroralno

15.ALERGIJA NA PROTEIN KRAVLJEG MLIJEKA

Alergija na proteine kravljeg mleka predstavlja najčešći klinički entitet u okviru tzv. «protein-
senzitivnog sindroma» koji se javlja u ranom detinjstvu.Sreće se kod 2-3% dece, uglavnom u dobi
odojčeta i malog deteta. Poremećaj je, gotovo redovno, prolaznog karaktera i primarno pogađa
odojčad nasledno sklonu alergiji, posebno onu u prvom polugođu života i na veštačkoj ishrani. U
faktore koji značajno doprinose razvoju ovog patološkog stanja spadaju i urođeni deficit IgA, kao
i ishrana običnim (neadaptiranim) kravljim mlekom. Senzibilizacija najčešće nastaje u sklopu
veštačke ishrane, ali je moguća i posredstvom majčinog mleka, pa čak i intrauterino. Sklonost
neadekvatnom imunom odgovoru na Age hrane je neselektivnog karaktera, te je poremećaj
podnošenja proteina kravljeg mleka često udružen sa nepodnošenjem proteina jaja, pšeničnog
brašna, soje, pirinča, ribe, školjke, kikirikija, citrusnog i kupinastog voća i druge hrane.

Alergija na proteine kravljeg mleka nastaje usled defekta T-ćelijske supresije i pokretanja
neadekvatnih (hipersenzitivnih)imunih reakcija koje se javljaju kao odgovor na Agu stimulaciju.
Prema klasifikaciji Coombsa i Gella baziranoj na prirodi nastanka, hipersenzitivne reakcije se
diferenciraju na četiri osnovna tipa i to: reaginski (I), citotoksični (II), imunokompleksni (III) i T--
celularni (IV).

Alergijsku intoleranciju proteina kravljeg mleka karakteriše veoma širok spektar kliničkih
manifestacija. Moguće su i veoma teške sistemske reakcije, nekad i sa smrtnim ishodom. Prema
brzini ispoljavanja, odnosno tipu hipersenzitivnosti, neželjene pojave mogu biti ranog
(reaginskog) ili kasnog (nereaginskog) tipa. Po kontaktu sa Agom, reaginske promene se ispo-
ljavaju unutar 2 sata, a nereaginske kasnije, obično nakon 36-48 sati. Iako se najčešće javljaju u
prvih nekoliko minuta, teške reaginske reakcije, uključujući i anafilaktični šok, zabeležene su
posle9 i više sati nakon unosa kravljeg mleka.Takođe, nereaginske reakcije, posebno T-ćelijske,
mogu ostati nemanifestne i nakon 1-2 nedelje ekspozicije. Kod većine bolesnika se sreću kutane i
gastrointestinalne smetnje, dok su tegobe od strane drugih sistema ređe. Posmatrano sa
patogenetskog aspekta, reaginski oblik preosetljivosti je češći od nereaginskog, kao i
kombinovani od izolovanog.

77
Alergijski proktokolitis i protein-senzitivna enteropatija predstavljaju karakteristične i relativno
česte kliničke entitete praćene gastrointestinalnim znacima nepodnošenja proteina kravljeg
mleka. Iako nastaju kao posledica IV tipa hipersenzitivnosti, ne javljaju sezajedno.Izuzimajući
atopijski dermatitis (ekcem), retko su praćenidrugim promenama. Alergijski proktitis, uz ekcem,
spada u najraniju manifestaciju intolerancije proteine kravljeg mleka.Obično se javlja unutar
prva tri meseca po rođenju. Zbog visoke stope ekskluzivnog dojenja u ovoj dobi, do senzibilizacije
relativno često dolazi posredstvom majčinog mleka. Karakteriše ga hronična sluzavo-
hemoragijska dijareja, najčešće bez poremećaja napredovanja deteta.Kod manjeg broja bolesnika
rektalno krvarenje nije praćeno dijarejom.U slučajevima gde bolest traje duže javlja se
sideropenijskaanemija.Protein-senzitivna enteropatija se obično sreće u drugomtromesečju
života.Manifestuje se hroničnom nehemoragijskom dijarejom, poremećajem napredovanja i
sideropenijskom anemijom.

Dijagnoza alergije na proteine kravljeg mleka se zasniva na detaljnoj ličnoj i porodičnoj

anamnezi, kompletnom kliničkom pregledu i odgovarajućim laboratorijskim i drugim
ispitivanjima prilagođenim tipu hipersenzitivnosti i karakteru tegoba ispitanika. Kod svih
bolesnika sa hroničnom dijarejom neophodno je isključiti intoleranciju laktoze, kao i intestinalne
i ekstraintestinalne infekcije kao potencijalne uzroke tegoba. Za dokazivanje reaginske preo-
setljivosti na proteine kravljeg mleka potrebno je uraditi kožnu probu i/ili odrediti nivo
specifičnih IgE At u serumu. Od pomoćnog dijagnostičkog značaja je i nalaz većeg broja eozinofila
u perifernom razmazu krvi. Za pouzdanu potvrdu alergijskog proktokolitisa i protein-senzitivne
enteropatije, odnosno enteritisa, međutim, neophodno je uraditi biopsiju sa patohistološkim
pregledom uzoraka sluznice. Bitan dijagnostički značaj, ima i povlačenje tegoba bolesnika po
prelasku naeliminacionu dijetu.

Osnovu terapije alergije na proteine kravljeg mleka čini eliminaciona dijeta. Ukoliko je dete na
ekskluzivnoj prirodnoj ishrani, eliminaciona dijeta se propisuje majci, dok se odojčetu koje se
veštački ishrani daju mlečne formule bazirane na ekstenzivnom proteinskom hidrolizatu, a
nakon tog uzrasta formule sojinog mleka. Zbog visokog rizika od senzibilizacije, sojino mleko se
odojčetu alergičnom na proteine kravljeg mleka, posebno onom sa nereaginskim oblikom
preosetljivosti i mlađem od 6 meseci, ne savetuje. Pored navedenih proizvoda, postoje i mlečne
formule sačinjene od slobodnih amino kiselina, ali su one primarno namenjene za ishranu dece
koja su senzibilisana na ekstenzivne proteinske hidrolizate. Zbog čitavog niza nutritivnih
nedostataka, kao i velikog rizika od unakrsne i naknadne senzibilizacije, kozje i ovčje mleko se ne
preporučuje deci koja ne podnose proteine kravljeg mleka.

Zbog visokog rizika od senzibilizacije, odojčetu alergičnom na proteine kravljeg mleka,

nemlečna hrana se ne savetuje pre navršenih 6 meseci. Takođe, uvođenje žumanca i pšeničnog
brašna treba odložiti do navršenih godinu dana.

78
Osnovu prevencije poremećaja tolerancije proteina kravljeg mlekačini prirodna ishrana,
odnosno, kao njena alternativa, standardna mlečna formula. Kod odojčadi sa izrazitom
atopijskom konstitucijom,međutim, signifikantnu profilaktičnu prednost u odnosu na standardne
formule kravljeg mleka imaju parcijalni proteinski hidrolizati.

Poremećaj tolerancije proteina kravljeg mleka predstavlja prolaznu pojavu. U nereaginskom

obliku preosetljivosti, koji se sreće u alergijskom proktokolitisu i protein-senzitivnoj enteropatiji,
kod najvećeg broja bolesnika tolerancija proteina kravljeg mleka se uspostavlja u uzrastu od
godinu dana. Otuda navršena prva godina predstavlja najčešći termin provokacije tolerancije
proteina kravljeg mleka. Zbog rizika od težih alergijskih reakcija, izvođenje ove procedure se ne
savetuje van hospitalnih uslova. Međutim, u reaginskom obliku hipersenzitivnosti poremećaj
obično traje duže, a izuzetno retko i doživotno. Značajan broj bolesnika sa reaginskim oblikom
preosetljivosti na proteine kravljeg mleka u kasnijem detinjstvu boluje od astme i drugih
alergijskih manifestacija od strane respiratornog sistema

16.MALAPSORPCIJA MONOSAHARIDA

Autozomno recesivni defekt aktivnog kotransporta glukoze i galaktoze sa natrijumom je izuzetno

redak poremećaj. Nastaje usled mutacije na hromozomu 22q13.1, a manifestuje osmotskom
dijarejom po opterećenju ovim monosaharidima. Pored dijareje, registruje se i klinički
nesignifikantana glikozurija i galaktozurija. Terapija se zasniva na zamena glukoze i galaktoze
fruktozom. Sa uzrastom se tolerancija glukoze i galaktoze poboljšava.

Primarni oblik malapsorpcije fruktoze je, takođe, izuzetno redak autozomno recesivni
poremećaj. Nastaje kao posledica još neidentifikovane mutacije na hromozomu 1p31.
Osnovu lečenja čini dijeta bez bez saharoze i fruktoze.Poremećaj je najizraženiji u dobi
odojčeta i malog deteta, a nakon toga postepeno jenjava.

Sekundarni oblik malapsorpcije monosaharida je redak poremećaj.Javlja se u

patološkim stanjima praćenim u teškim oštećenjem tankog creva. Najčešće se viđa u
sklopu akutnog rotavirusnog gastroenteritisa i obično ne traje duže od 2-3 dana.

CELIJAČNA BOLEST

Celijačna bolest predstavlja trajni oblik intolerancije glijadina i srodnih prolamina prisutnih u
brašnu pšenice, raži i ječma. Primarno se sreće kod pripadnika bele rase (1:100-300), dok je kod
obojenih znatno ređa ili izuzetno retka. Osnovu bolesti, kao i ključni nalaz u njenoj dijagnostici,
čini nespecifično zapaljenje sluznice tankog creva koje isčezava na dijeti bez glutena. Pored toga,

79
u aktivnim oblicima bolesti, bilo simptomatskim ili asimptomatskim, u visokom stepenu se sreću
promene i na drugim organima i sistemima.

Celijačna bolest spada u grupu hroničnih inflamatornih oboljenja multifaktorske prirode,

tj.nastaje kao rezultat poligenske predispozicije i ekspozicije glutenu kao pokretaču autoimunog
odgovora. U prilog nasledne sklonosti govori velika varijabilnost incidence bolesti u različitim
populacijama, kao i njena visoka prevalenca kod jednojajnih blizanaca (80%) i srodnika prvog
reda (10-15%). Centralnu ulogu u naslednoj sklonosti bolesti imaju HLA geni klase II, ali uz bitno
učešće i drugih genskih lokusa. Dokazano je da više od 90% ispitanika sa celijačnom bolešću
poseduje HLA DQ2 haplotip, dok se kod ostalih, gotovo u potpunosti, registruje HLA DQ8
haplotip. Značaj glikoproteina HLA II klase prisutnih na Ag prezentirajućim ćelijama se ogleda u
svojstvu da, nakon spoja sa peptidnim hidrolizatom glijadina sačinjenim od 33 amino kiseline i
modifikovanim tkivnom transglutaminazom, aktiviraju intestinalne CD4+T-limfocite, koji,
lučenjem proinflamatornih citokina, dovode do infiltrativnog ili infiltrativno-destruktivnog
zapaljenja sluznice tankog creva, kao i do promena na drugim organima. Pored T-ćelijskog
imunog odgovora, bitno učešće u patogenezi bolesti ima i humoralni imunitet, o čemu govori
prisustvo autoAt na retikulin, endomizijum, tkivnu transglutaminazu i druge telesne strukture.

Stepen oštećenja sluznice tankog creva je najizraženiji u proksimalnom delu jejunuma i

progresivno opada ka ileumu. Promjene sluznice tankog creva mogu se klasifikovati u tri osno-
vne grupe: infiltrativne, infiltrativno-hiperplastične i destruktivne. U prvom obliku mukoznog
oštećenja nalazi se povećan broj intraepitelnih i intrastromalnih limfocita, dok visina crevnih
resica i dubina kripti ostaju očuvane. U drugom tipu oštećenja, pored izraženijih infiltrativnih
promena, javlja se hiperplazija kripti, dok u trećem, uz hiperplaziju dolazi do skraćenja i/ili
gubitka resica. Pored toga, moguć je i četvrti oblik oštećenja, koji karakteriše potpuna atrofija
resica, ali bez hiperplazije kripti.

Sa kliničkog aspekta, celijačna bolest se deli na dva osnovna tipa, simptomatski i asimptomatski.
U okviru simptomatske forme bolesti razlikuju se oblici sa klasičnom i atipičnom, tj. mono i oligo-
simptomatskom kliničkom prezentacijom. Klasični oblik bolesti se, uglavnom, sreće kod odojčadi
i male dece, a atipični u kasnijem uzrastu. U asimptomatskom obliku bolesti, koja može biti
latentna i potencijalna, registruju se samo serološki parametri intolerancij eglutena. Pored toga,
u potencijalnoj formi celijačne bolesti, za razliku od latentne, pri patohistološkom pregledu
sluznice tankog creva uočava se i povećana intraepitelna limfocitna infiltracija.

Klasični oblik celijačne bolesti se najčešće viđa u uzrastu od 9-36 meseci. Tegobe nastaju
postepeno i imaju progresivan tok, a čine ih hronična dijareja, anoraksija, apatija i
razdražljivost.Kao posledica nedovoljnog unosa i malapsorpcije hranljivih materija javlja se
globalna malnutricija praćena sideropenijskom anemijom, gubitkom masnog tkiva i redukocijom
koštano-mišićne mase. Longitudinalni rast deteta relativno dugo ostaje očuvan. S obzirom na
istovremeni deficit organskog i mineralnog dela kosti, klasični rahitis je redak. U najtežim

80
slučajevima bolesti javljaju se hipoproteinemijski edemi. .Unutar prvih 9 meseci života bolest
obično ima težak i brz klinički tok. U retkim sličajevima se sreće tzv. „celijačna kriza“ koju
karakteriše totalna gastrointestinalna insuficijencija praćena teškim hidroelektrolitnim i
acidobaznim poremećajem, drastičnim gubitkom telesne težine i eksudativnom enteropatijom.
Iako je klasična forma bolesti najčešće opisivan i najbolje proučen entitet, danas se zna da ona
predstavlja samo „vrh celijačnog brega“ i da najveći broj bolesnika, kako dece tako i odraslih,
predstavljaju oni sa atipičnim ili asimptomatskim oblikom bolesti.

Početak i tok celijačne bolesti posle 3.god života je dosta nekarakterističan i često
neprimetan.GIT smetnje nisu naglašene. Povremeno se sreće opstipacija ili dijareja, rekurentni
abdominalni bol, a često anemija, zastoj u rastu i razvoju i promene u ličnosti deteta.

U sklopu celijačne bolesti, pored enteropatije koja predstavlja redovan nalaz, sreću se i različite
ekstraintestinalne manifestacije autoimune i/ili nutritivne prirode. To se odnosi na neurološke
poremećaje kao što su ataksija, polineuropatija, miopatija, miastenija gravis, epilepsija,
šizofrenija, ali i na sideropenijsku anemiju rezistentnu na terapiju Fem, osteopeniju, izolovanu
hipertransaminazemiju, steatozu jetre, aftozni stomatitis, sklonost krvarenju uzrokovanim
nedostatkom vitamin K-zavisnih faktora koagulacije i druge. Takođe, celijačnu bolest, pored
značajne učestalosti među bliskim srodnicima sa obolelim, karakteriše i visoka udruženost sa
nekim imunim i neimunim oboljenjima kao što su dermatitis herpetiformis, dijabetes melitus
tip I, deficit IgA, Down sy itd.

Dijagnoza celijačne bolesti se zasniva na karakterističnom

patohistološkom nalazu pri pregledu sluznice tankog creva i

kliničkom oporavku bolesnika na dijeti bez glutena.

kontrolna enterobiopsija Za potvrdu asimptomatskog oblika bolesti, neophodna je i kojom se

dokazuje normalizacija izgleda sluznice tankog creva na eliminacionoj dijeti.

biopsijskom nalazu tokom provokacije tolerancije gluten Kod dece kod koje je bolest
konstatovana unutar prve dve godine po rođenju. Pošto može da ugrozi kravlitet stalnih
zuba, ovaj postupak se ne preporučuje pre navršene šeste godine, a zbog neželjenih
efekata na rast i razvoj deteta, ni tokom puberteta.

Serološki pokazatelji bolesti, autoAt na endomizijum i tkivnu transglutaminazu, imaju visoku

senzitivnost i specifičnost, ali ne i apsolutnu dijagnostičku vrednost. Otuda se primarno
koriste u otkrivanju asimptomatskih i netipičnih oblika celijačne bolesti, kao i u proceni
doslednosti eliminacione dijete u slučajevima gde je bolest već verifikovana. Pored toga,
primena ovih testova olakšava donošenje odluke za patohistološki pregled

81
 sluznice tankog creva kod bolesnika na provokaciji tolerancije glutena i daje potpuniji
uvid u remisiju bolesti tokom početne faze lečenja.

Osnovu lečenja celijačne bolesti čini doživotna dijeta bez glutena. Kod bolesnika sa
simptomatskim oblikom bolesti potrebna je korekcija deficita mikroelemenata i vitamina, pre
svega Fe i folata, privremena restrikcija laktoze. U najtežim oblicima bolesti, pored stabilizacije
vodeno-sonog bilansa i uklanjanja edema, primenjuju se semielementarna i/ili dodatna
parenteralna ishrana, a izuzetno retko i kratkotrajna glikokortikoidna terapija. Uz striktnu dijetu
oboleli od celijačne bolesti imaju dobru prognozu. Zapravo, ukoliko poštuju odgovarajući režim
ishrane ove osobe nisu bolesnici. Nepridržavanje dijete bez glutena,,može da dovede do različitih
nutritivnih i/ili autoimunskih komplikacija, nekad i veoma teških.

18. INFLAMATORNA BOLESTI CRIJEVA

U najužem smislu inflamatorne bolesti creva (IBD) obuhvataju Crohn-ovu bolest (CB) i
ulcerozni kolitis (UC). Premda je CB bolest celog alimentarnog trakta, ona najčešće zahvata
završni deo tankog creva i desni kolon. UC je isključivo bolest sluznice debelog creva. Najčešće
obolevaju pre- i adolescenti.Virusne infekcije pokreću IBD. Faktori hrane tek treba da se odrede.
Izmena tipa crevne bakterijske flore je činilac u etiopatogenezi CB.

Ulcerozni colitis se klinički ispoljava krvavo sluzavim prolivima, abdominalnim bolom,

tenezmima, bledilom i gubitkom u težini. Po život ugrožavajući oblik UC je toksični
megakolon.Tada inflamatorni kolitisni proces postaje transmuralni. Dete je febrilno, intok-
sicirano, distendiranog trbuha, bledo i često edematozno zbog velikih enteralnih gubitaka krvi
i crevne eksudacije albumina.

Simptomatologija CB zavisi od lokalizacije i fenotipa te bolesti koje može da bude inflamatorni

(najčešći), strikturizirajući i fistulizirajući. Najčešća lokalizacija bolesti je Crohn ileocolitis i to
inflamtornog fenotipa. Obolela dece imaju tupe abdominalne bolove koji se pojašavaju
uzimanjem obroka, hroničnu dijareju, gubitak telesne težine, niske febrilnosti, bledilo, odložen
pubertet ili prekid puberteta. Česte su prateće perianalne promene: duboke hronične analne
fissure, perianalne fistule i hemoridalne promene. Ekstraintestinalne manifestacije bolesti su
artralgije i artritisi, eritema nodozum i iridociklitis. Sklerozirajući holangitis je često udružen
kako sa CB tako i sa UC. Najčešći laboratorijski poremećaji su ubrzana SE, povisen CRP u krvi,
anemija i hipoalbuminemija u najtežim oblicima bolesti. Atipična perinuklearna antineutrofilna
At (pANCA) su + u oko 65% dece sa UC. AntiSaccharomyces cerevisiae (ASCA) At su + u CB.

Dijagnostička metoda izbora u UC je totalna kolonoskopija dopunjena biopsijama sluznice. Kada

je u pitanju CB u cilju definisanja topografije bolesti u svakog deteta treba da se načini ileo-
kolonoskopija i proksimalna gastrointestinalna endoskopija dopunjena radiološkim kontrastnim

82
pregledom tankog creva ili virtuelnom MRI enterografijom. Nuklerana magnentna
rezonanca (MRI) je metoda izbora u dijagnostici fistula u CB.

Proktosigmoiditisni oblik UC se leči primenom sulfasalazina. Ukoliko postoje neželjeni efekti

ovoga leka, primenjuju se čisti mesalazinski preparati (Salofalk, Asacol i drugi). Ektenzivni i teži
oblici UC zahtevaju primenu kortikosteroida. Steroid-zavisni oblici UC su indikacija za uvodjenje
u terapijsku shemu azathioprina. Toksični megakolon i pankolitisna steroid-zavisna bolest je
indikacija za hirurško lečenje, kolektomiju.

Indukcija remisije CB se postiže kortikosteroidima ili biološkim anti-TNF lekom, Infliximabom. U

oba slučaja deca treba da paralelno primaju azathioprin. Lokalizovana srikturizirajuća forma CB
je indikacija sa hriruški resekcijski tretman.

PERITONITIS

Peritonitis predstavlja akutnu infekciju peritoneuma. Opšte prihvaćena podela, prema

proširenosti infekcije, je podela na difuzni i lokalizovani, a prema etiologiji na bakterijski
(najčešći), hemijski i (izuzetno retki) gljivični peritonitis. Postoji takodje i vrlo prihvatljiva podela
na primarni, sekundarni i tercijerni peritonitis. U primarnom peritonitisu izvor infekcije je izvan
peritonealne duplje, a infekcija se prenosi na peritoneum hematogeno ili limfogeno. Sekundarni
peritonitis nastaje prelaskom infekcije sa intraabdominalnog organa, najčešće nakon rupture
intra-abdominalnog organa ili apscesa. Tercijerni peritonitis nastaje kao posledica poremećaja
imunog odgovora domaćina.

PRIMARNI PERITONITIS (IDIOPATSKI ILI SPONTANI)

Etiologija: Definiše se kao infektivni proces peritonealne šupljine, koji nema intraabdominalni
uzrok.U slučaju primarnog peritonitisa nije moguće dokazati intraabdominalni izvor infekcije.
Najčešće se dešava u dece koja imaju cirozu jetre sa ascitesom i iznačava se kao spontani
bakterijski peritonitis. Najčešći uzročnici su bakterije iz roda E. coli, Pneumococcus i
Streptococcus spesies.

Kliničke manifestacije: Može početi postepeno ili naglo, sa povišenom temperaturom,

abdominalnim bolom i povraćanjem, proliv. U slučaju teške infekcije, posebno u mladje odojčadi,
temperatura može biti normalna ili lako snižena. Dete može biti veoma uznemireno ili u
prostraciji. Puls je ubrzan i filiforman. Respiracije su ubrzane i plitke. Abdomen je distendiran i
difuzno bolno osetljiv na palpaciju. Često su prisutni klinički znaci ascitesa. Peristaltika je
oslabljena ili odsutna. Ukoliko nemamo anamnestički podatak o postojanju ciroze jetre, urinarne
infekcije ili nefrotskog sindroma, klinička prezentacija se teško razlikuje od apendicitisa.

83
Dijagnoza: U krvnoj slici postoji leukocitoza, sa 80-95% granulocita. Radiografski pregled
abdomena otkriva dilataciju tankog creva i kolona. Medjutim, i pored prisustva peritonealnih
znakova, Rtg abdomena nekad može biti normalan. Punkcijom ascitne tečnosti sa biohemijskom
i citološkom analizom, konstatuje se visoka koncentracija proteina I Le. pH peritonealne tečnosti
je < 7.35, a nivo laktata je jako povećan. Ukoliko se mikrobiološkim pregledom ascitne tečnosti
nadju Gram + mikroorganizmi, pacijent se leči antibioticima i ne zahteva eksploraciju
abdomena.Nekada se dijagnoza postavlja nakon laparotomije i isključenja drugih uzroka
navedenih tegoba.

Terapija: Indikovana je parenteralna antibiotska terapija, kombinacijom antibiotika koja pokriva

gram-pozitivne, gram-negativne i anaerobne uzročnike. Mogu se dati cefalosporini III generacije
ili kombinacija ampicilina i gentamicina, uz metronidazol. Iako već nakon 48h dolazi do
rezolucije simptoma i znakova bolesti, terapija treba da traje 10 dana. Hirurška eksploracija je
indikovana u slučaju sumnje na razvoj komplikacija: znaci perforacije creva na nativnom Rtg
snimku abdomena ili ako se i nakon 48h antibiotske terapije stanje deteta ne popravlja.

SEKUNDARNI PERITONITIS

Etiologija: Ovaj tip peritonitisa nastaje ulaskom bakterija u peritonealnu duplju najčešće preko
nekrotičnog defekta u zidu creva ili drugog organa, nastalog kao posledica opstrukcije ili
infarkcije. U dece, peritonitis se najčešće javlja kao posledica apendicitisa. Može se javiti i zbog
volvulusa, uklještene kile ili rupture Meckelovog divertikuluma, rupture peptičkog ulkusa
(hemijski peritoni). U neonatalnom periodu, peritonitis je najčešće posledica nekrotizirajućeg
enterokolitisa i mekonijumskog ileusa (mekonijumski peritonit).Najčešći uzročnici su aerobne i
anaerobne bakterije koje su normalni stanovnicigastrointestinalnog trakta. Može se javiti i kao
posledica hronične peritonealne dijalize i tada je uzrokovan bakterijama koje se nalaze na koži
(Staphylococcus epidermidis) ili Candidom albicans.

Kliničke manifestacije: U početku postoje kliničke manifestacije osnovne bolesti.Karakteristični

su povišena temperatura, difuzni abdominalni bol, muka i povraćanje. Znaci peritonealne
inflamacije su: palpatorna difuzna bolna osetljivost abdomena, rigiditet prednjeg trbušnog zida i
oslabljena ili odsutna peristaltika. Zbog gubitka velike količine tečnosti (sa visokim sadržajem
proteina) iz vaskularnog korita u peritonealnu šupljinu, javljaju se simptomi i znaci šoka. Dete
postaje uznemireno, iritabilno, tahikardično.Dominira opstipacija, zbog paralitičkog ileusa.
Temperatura raste na ~39.50C. Mogu se javiti i konvulzije.

Dijagnoza: Karakteristična je leukocitoza sa predominacijom granulocita. Nativni Rtg abdomena

može da pokaže prisustvo slobodnog vazduha u peritonealnoj duplji, znake ileusa ili opstrukcije
kao i slobodnu tečnost u abdomenu.

84
Terapija: Glavni principi terapije su: korekcija hipovolemije i elektrolitnog disbalansa,
nazogastrična sukcija i primena antibiotika širokog spektra. Najčešće se primenjuje kombinacija
ampicilina, gentamicina i klindamicina ili cefalosporina III generacije i metronidazola. Nakon
započinjanja antibiotske terapije i stabilizacije pacijenta, indikovana je hirurška korekcija
osnovnog poremećaja (ruptura organa, apendektomijai dr.)

19.AKUTNI PANKREATITIS

Etiologija: U osnovi patofizioloških zbivanja je intraduktalna aktivacija tripsina. Aktivirani

tripsin pokreće kaskadu aktivacije drugih enzima: himotripsina, elastaze, karboksipolipeptidaze
i drugih. Tako započinje autodigestija žlezde. Najčešći uzroci akutnog pankreatitisa u dece su:
virusne infekcije, tupa trauma prednjeg trbušnog zida, lekovi (steroidi, azathioprin,
karbamazepin, valproati, sulfasalazin i dr), bilijarna mikrolitijaza, hipertrigliceridemija, sistemski
vaskulitisi, giardiasa i drugi.

Kliničke manifestacije: nagla epigastrična bol koji pojasno iradira u ledja i koga pojačava
uzimnje hrane. Česti su nauzeja i povraćanje. U teskim formama su vidljive hemoragije na koži
slabina (Grey Turner-ov znak) i periumbilikanlo (Cullen-ov znak). Komplikacija bolesti je
pankreasna pseudocista.Na nju treba da se posumnja kad se bol i povišenje amilaze u krvi i urinu,
i lipaze u krvi održavaju. U toku teških formi akutnog pankreatitisa (hemoragij sko-nekrotični
oblik) može da dodje do zagnojenja nekrotičnog tkiva. Na to treba da se posumnja ako u toku
bolesti dodje do povišenja telesne temperature, CRP i leukocitoze.

Laboratorijska i ostala ispitivanja: 3x ↑ amilaze u krvi, 2x ↑ amilaze u urinu, ↑ lipaze i krvi su

kardinalne analize za akutni pankreatitis. Praćenje krvne slike, leukocitoza i trombocitoza uka-
zuju sa moguće septičke komplikacije bolesti. Veliki gubitci tečnosti u meka tkiva trbuha mogu da
dovedu do renalne insuficijencije te treba da se prate diureza, urea i kreatinin. Kontrola
glikemije, kalcemije i fosfatemije je značajna zbog mogućeg endokrinog zatajivanja žlezde i
masivne steatonekroze. UZ je veoma značajan jer se njime dokazuje edem i uvećanje žlezde. Ako
on nije moguć zbog meteorizma treba da se načini CT abdomena. Obema metodama se
dijagnosticira pseudocista pankreasa.

Lečenje: Intravenska rehidracija, inhibitori protonske pumpe, nazogastrična sukcija, primena

analgetika i somatostatin (sandostatin, oktreotid) su standardne metode lečenja.U teškim
formama bolesti treba da se primene i preparati za enteralnu nutriciju nazo-jejunalnim
kateterom.Tada je tok pankreatitisa blaži a rizik gnojnih komplkacija manji.U slučaju infekcije
indicirani su antibiotici širokog spektra, kao naprimer imipenem.

20.HRONIČNI PANKREATITIS

Etiologija: To je kontinuiran pankreatitisni proces ili česti recidivi pankreatitisa koji dovode do
ireverzibilnh strukturnih promena na gušterači.Evidentna su oštećenja pankreasnog duktalnog

85
sistema (suženja i proširenja Wirsungovog kanala koji je „brojaničast”) i fibroza žlezde.Gubi se
egzokrino acinarno tkivo i Langerhansova ostrvca.U odmakloj bolesti evidentni su znaci
pankreasne steatoreje i dijabetes.Hereditarni pankreatitis, blage mutacije cistične fibroze, pan-
kreas divisum, anomalije pankreasno-bilijarnog spoja i mutacije gena za tripsinogen su mogući
etiološki činioci.

Kliničke manifestacije: To je simptomatologija blage do srednje teške akutne pankreatitisne

bolesti. Glavni problem u ove dece je hronični i intenzivan abdominalni bol. Tek posle gubitka
90% mase žlezde dolazi do pojave znakova egzokrine insuficijencije.

Laboratorijska i ostala ispitivanja: Laboratorijske isptivanja su slična onim u akutnom

pankreatitisu.Treba pratiti egzokrinu i endokrinu funkciju žlezde.ERCP daje sliku o statusu
žlezde. Njom mogu da se odstrane kamenčići u Wirsungovom kanalu, dilatiraju strikture i
stavljuju stentovi na mestu suženja ovoga kanala.

Lečenje: Ono se sastoji u suportivnim merama kao naprimer: ishrana sa malo masti,
pankreasni enzimski suplementi, inhibitori protonske pumpe i preparati antioksidanasa. ERCP
se leče neke od gore navedenih komplikacija. Retko se primenjuje dekompresivna hirurgija
pankreasnog duktalnog sistema longitudinalnom pankreatiko-jejunostomijom po Puestowu.

21.HOLESTAZA

Etiologija i epidemiologija: Po definiciji holestaza podrazumeva bolesti i stanja poremećnog

toka žuči. Ona su praćena povišenjem ukupnog odnosno konjugovanog bilirubina, alkalne
fosfataze i gama glutamil transpeptidaze (γGT).U etiološkom pogledu uzroci holestaze zavise od
životne dobi deteta kada se ona javi. Kada se isključi neonatalna sepsa, u novo-rodjene dece i u
mladje odojčadi najčešći uzroci holestaze su: bilijarna atrezija, neonatalni hepatitisi,
nerazvijenost intrahepa¬tičnih žučnih vodova (bilijarna hipoplazija), cista holedohusa, spontana
perforacija žučnih vodova i drugi. U toj životnoj dobi metaboličke bolesti koje dovode do
holestaze su: deficit alfa-1 anti¬tripsina, galaktozemija, tirozij emija, redje fruktozemija, cistična
fibroza, Nieman Pick-ova bolest, progresivna familijalna intrahepa¬tična holestaza (Byler-ova
bolest) i druge.

U male i predškolske dece virusni hepatitisi, pre svega hepatitis A, postaju značajni uzrok
holestaznog ikterusa tj.konjugovane hiperbilirubinemije. Značajni etiološki faktori postaju i
toksični činioci kao naprimer trovanje paracetamolom, zloupotreba salici-lata, primena halotana,
izonijazida, valproične kiseline, fenitonin, totalna parenteralna nutricija, primena neispitanih
čajeva u okviru herbalne, homeopatske medicine i drugi.U školske dece, pre- i adlescenciji
bilijarna litijaza, Wilsonova bolest, autoimuni hepatitis i sklerozirajući holangitis su značajni
etiološki činioci holestaze, kliničke i/ili laboratorijske.

86
Rutinska ispitivanja infantilne holestaze/konjugovane hiperbi-rubinemije obuhvataju sledeće
laboratorijske preglede i ispivanja: ukupni bilirubin i konjugovana frakcija, γGT, alkalna
fosfataza, holesterol u krvi, krvna slika sa retikulocitima, PT (protrombinsko vreme) i PTT
(parcijalno protrombinsko veme), koncentracija alfa-1 antitripsina u krvi i njegov fenotip kada je
to indicirano, reduku¬juće supstance u urinu, metadolički skrining urina, aminokiseline u krvi,
hloride u znoju, UZ pregled jetre i žučnih vodova i biopsija jetre. Kada je to indiciranu
neophodno je načiniti i intrao¬perativnu holangiografiju.

22.BILIJARNA ATREZIJA

Ona se obično uspoljava holestaznim ikterusom počevši od druge sedmice života. Razlog te
pojave je činjenica da je najčešći, takozvani perinatalni tip bilijarne atrezije prouzrokovan
nastupa-jućim progresivnim inflamatornim, obliterantnim procesom nor-malno formiranih
žučnih vodova na rodjenju. Bebe su ikterične ali napreduju i ne izgledaju bitno poremećenog
zdravlja. Stolice su aholične.Jetra je uvećana. Tek posle trećeg meseca, kada je već raz¬vijen
cirotični proces i portna hipertenzija, odojčad prestaju da napreduju, gube u telesnoj masi,
postaju anemična, imaju pored hepatomegalije i splenomegaliju, i manji ili veći ascitni izliv.

Dijagnoza bilijarne atrezije se postavlja biopsijom jetre i intrao-perataivnom holangiografijom.

Na dijagnozu upućuje ehosonograf-ski nemoguće dokazivanje prisustva normalne ili
mikroholecista (> 85% pacijenata). Rani rekonstruktivni hirurški zahvat, hepatična porto-
enterostomija metodom po Kasai-u najdocnije do uzrasta 1.5 mesec zaustavlja progresiju bolesti
jetre i dovodi do kontrole bolestijetre. Postoperativno su česti ascedentni holangitisi. I u uspešno
operisane dece progresivni obliterantni holngitisni proces na intrahepatičnim žučnim vodovima
se nastavlja. Finalno izlečenje se postiže transplantacijom jetre.

23.NEONATALNI HEPATITIS

Na njega treba da se posumnja kod svakog novorodjenog deteta i mladjeg odojčeta koje pored
holestaznog ikterusa je izmenjenog opšteg stanja. Za ovu bolest (sindrom) ne postoji specifični
dijagnostički test.Biopsijski, promene u jetri odgovaraju gigantocelularnom hepatitisu.
Hepatobilijarna scintigrafija pokazuje usporeno zahvatanje radioobeleživača od strane
hepatocita i odloženu ekskreciju u creva. Infekcija Citomegalovirusom, Treponemom pallidum,
Toxoplasmom gondii i Herpes simplex virusom mora da se isključi serološkim testovima
(specifičnim IgM i IgG antitelima u krvi). Ukoliko su mikrobiološki nalazi negativni prognoza je
dobra sa potpunim oporavkom.

24.LIJEČENJE HOLESTAZNIH SINDROMA

Lečenje bilijarne atrezije je hirurško.Kada su u pitanju metaboličke bolesti, galaktozemija se leči

primenom mlečnih formula bez laktoze, a tirozinemija mlečnim formulama bez trozina i speci-
fičnim lekom (NTBC) koji vezuje toksične metabolite (sukcinil ace-ton). U ostale dece treba

87
primenjivati mlečne formule sa trigliceridima srednjih i kratkih lanaca (MCT) (Alfare,
Pregestimil) i suplemente liposolubilnih vitamina A, D, E i K. Oni za apsorpciju ne zahtevaju
prisustvo žučnih soli. Vredno je pokušati sa primenom urzodeoksiholne kiseline zbog njenog
holeretskog dejstva i sekvestransa žučnih soli, cholestiramina (Questran).

25.AKUTNI VIRUSNI HEPATITIS

U velikom broju virusnih infekcija testovi jetrinih funkcija pokazuju zahvaćenost jetre prolaznim
hepatitisnim procesom.U užem smislu virusni hepatitisi obuhvataju infekciju primarno hepatoto-
tropnim virusima A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV) i E (HEV).

HAV je visoko infektivan i prenosi se feko-oralnim putem.HBV i HCV su manje infektivni. Prenose
se inficiranim derivatima krvi, vertikalno od majke na dete, i seksualnim kontaktom. Striktna
kontrola krvnih derivata i rutinska anti-HBVvakcinacija dece je veoma smanjila prevalenciju HBV
pozitiviteta stanovništva. Infekcija HCV je takodje smanjena striktnom kontrolom krvnih derivata
na ovaj virus.

Kliničke manifestacije: HAV infekcija ima inkubaciju od 30 dana. U školske dece preadolescenciji
oko 50% dece saHAVinfekcijom je ikterično. U adolescenciji taj procenat raste na 80%. Prateći
simptomi su malaksalost, tupi abdominalni bolovi i anoreksija. Ikterus traje nekoliko
sedmica.Oporavak je potpun.Izuzetno bolest ima fulminantan tok.HBVinfekcija ima inkubaciju od
1 – 3 meseca. U prodromalnom stadijumu dominiraju malaksalost, nauseja, anoreksija i
artralgije.Pojavom ikterusa prodromi bolesti nestaju. Kao i u HAV infekciji, u većine male dece
saHBVhepatitisom bolest je anikterna. Procenat hroniciteta HBV infekcije je inverzno
proporcionalan sa životnim dobom obolelog deteta. Prenatalna infekcija gotovo po pravilu vodi
hroničnom HBV hepatitisu.HCV akutni hepatitis ima inkubaciju oko 6 – 7 sedmica.Bolest je
najčešće asimptomatska. Hronicitet HCV infekcije se kreće do 80%. Progresija u cirozu je u oko
25% obolelih unutar 30 godina. Brzinu progresije ubrzavaju koinfekcija saHIV, HBV, steatoza
jetre i upotreba alkohola u adolescenciji.

Laboratorijska i ostala ispitivanja: HAV infekcija se otkriva pozitivitetom anti-HCV IgM At još u
toku rane faze inkubacije i u toku hepatitisne bolesti. HBVinfekcija se otkriva pozitivnošću HBs i
HBe Aga u krvi od 4N inkubacije. Sa oporavkom deteta ovi Agi se u krvi negativiziraju. Dolazi do
serokonverzije tj. pojave anti-HBe i anti-HBs At nakon 3 odnosno 6 meseci. Ako HBs i Hbe Ag
perzistiraju i izostaje pojava anti-HBs At radi se o hroničnoj HBVinfekciji. HCV infekcija se
dokazuje pozitivnošću anti-HCV At u krvi. Ona se javljaju posle 2 meseca od ekspozicije. Virusni
RNA u krvi može da se dokaže PCR tehnikom posle2 sedmice. Stalno laboratorijsko praćenje
serumskih transaminaza, bilirubina, PT i PTT vremena ukazuje na težinu hepatitisnog procesa i
adekvatnost jetrinih sintetskih funkcija.

88
Lečenje: Specifičnog lečenja HAV nema. Kada je to indicirano preporučuje se parenteralna
rehidracija i multivitaminski preparati.Hronična HBV infekcja se leči interferonom, i antivirusnim
lekovima, lamivudinom i adefovirom.Hronična HBV infekcija se leči interferonom i ribavirinom.

26.FULMINANTNA INSUFICIJENCIJA JETRE

Prema definiciji ako do encefalopatije dodje unutar 8 nedelja od početka teške akutne bolesti
jetre onda se radi o fulminantnoj insuficijenciji jetre (FIJ). Do nje najčešće dovode virusni
hepatitisi, metaboličke bolesti jetre, cirkulatorna dekompenzacija i ishemija, toksini
(paracetamol) i neoplastične bolesti (akutna leukemija, limfoproliferativne bolesti). Postoji pet
stadijuma hepatične encefalopatije.

dete svesno, agitirano i normalnih efleksa

pacijent je letargičan, konfuzan, povremeno agresivan, refleksi su živi

postoji sopor, hiperefleksija i hiperventilacija

dete je u komi, ne reaguje na bolne nadražaje i postoji hiperefleksija

duboka koma, hipoaktivnošću refleksa i fiksnim zenicama.

Indikatori popuštanja hepatičnih funkcija su produženje PT i PTT vremena, hipoalbuminemija i

povišenje NH3 u krvi.Potrebno je laboratorijsko praćenje renalnih funkcija, glikemije, elektrolita
u krvi i krvne slike. Lečenje dece sa FIJ se sprovodi u odeljenjima intenzivne nege u bolnicma koje
rade transplantaciju jetre. Hemofiltracija i plazmafereza omogućuju korekciju intoksikacije,
renalne insuficijencije i koagulopatije. Oralna laktuloza i klizme povoljno deluju na
encefalopatiju. U stadijumu III i IV je indicirana mehanička ventilacija. Volumni unos fluida treba
da bude 60% od bazalnih potreba. Poreban je monitoring intrakranijalnog pritiska.

27. HRONIČNE BOLESTI JETRE

Hronične bolesti jetre u dece odlikuje razvoj ciroze i njenih komplikacija, i progresija u
terminalnu insuficijenciju ovoga organa. Hepatobilijarne bolesti u odojčadi koje su uzrok ciroze i
terminalne insuficijencije jetre su bilijarna atrezija, urodjene metaboličke bolesti jetre
(tirozinemija, galaktozemija), deficit alfa-1 antitripsina i Byler-ova blest. U veće dece to su
infekcije HBV i HCV, autoimuni hepatitis, Wilson-ova bolest, sklerozirajući holangitis, cistična
fibroza i bilijarna opstrukcija kao posledica neprepoznate ciste holedohusa.

89
Kliničke manifestacije: To su simptomi i znaci portne hipertenzije, deficita sintetskih funkcija
jetre i holestaza.

Portna hipertenzija dovodi do pojave variksa jednjaka i želuca, i variksnih krvarenja.

Uvek je prati splenomegalija i hematološki znaci hipersplenizma (anemija, lekopenija,
trombocitopenija).Portna hipertenzija i hipoalbuminemija su urok ascitesa.

Insuficijentnost hepatocelularnih funkcija dovodi do koagulopatije koja ne može da se

popravi davanjem vitamina K. Takodje njene posledice su hiperamonijemija i
hipoalbuminemija. Encefalopatija je kardinalni znak hepatocelularne insuficijencije.
Malnutricija, slabost i gubitak apetita su takodje značajne manifestacije
hepatocelularnog popuštanja.

Holestaza je uzrok debilitirajućeg svraba, malapsorpcije masti i liposolubilnih vitamina.To

doprinosi gubitku telesne mase, opšte slabosti i koagulacionih poremećaja.

Laboratorijska ispitivanja: Pored specifičnih testova neophodnih za etiološku dijaganozu

hronične bolesti jere i žučnih vodova, nepohodno je da se laboratorijski prati dinamika
hepatocelularne nekroze (ALT), procenjuju sinteteske funkcije jetre (PT, PTT, albumini u krvi),
prati nivo NH3, kontrolišu pokazatelji holestaze (bilirubini, γGT, alkalna fosfataza, holesterol),
odredjuje glikemije, urea i kreatinin. Postojanje portne hipertenzije se dokazuje Doppler UZom
lijeno-portnog sistema (brzina toka krvi <12 cm/sec) i ezofagoskopijom (varksi).Biopsija jetre,
ERCP i virtuelna MRI holangiografija su od velikog značaja.

Lečenje: Ono je veoma kompleksno. Mere podržavanja su od odlučnog značaja. Korekcije

malnutricije i vitaminskih deficita ima veliki značaj.Prevencija encefalopatije se postiže
primenom laktuloze.Predupredjene variksnih hemoragija metodom endoskopske ligacije variksa
je obavezno.U slučaju ascitesa primena diuretika i evakuacione punkcije ascitnog fluida podržane
albuminskim infuzijama su značajne.

28.WILSONOVA BOLEST

Wilson-ova bolest (WB) ili hepatolentikularna degeneracija je urodjena metabolička boleste jetre
koju odlikuje ekcesivno nakupljanje bakra u jetri. To dovodi do progresivne bolesti ovoga organa.
Nasledjuje se autosomno recesivno.Najčešća mutacija je ATP7B. Ona dovodi do defektne
hepatocitne Cu-pumpe i izostanak bilijarne ekskrecije Cu.Bolest se klinički manifestuje u školske
dece, pre- i adolescenata.U ovih poslednjih dominira neurološka, ekstrapiramidna simp-
tomatologija i smanjenje uspeha u školi. Nekada je prezentacija WB u vidu hemolizne krize i/ili
akutne insuficijencije jetre.

90
Dijagnoza se postavlja odredjivanjem koncentracije ceruloplazmina u krvi koja je snižena (<0.20
g/L), dokazivanjem hiperkupriurije (merenjem izlučivanja Cu 24h u urinu), prisustvom Kayser
Fleischer-ovog prstena na obodu irisa, nalazom Coombs-negativne hemolizne anemije i konačno,
kvantitativnim odredjivanjem Cu u punktatu jetre. Lek izbora je penicilamin i trientin.Oni
povećavaju urinarnu eliminaciju Cu. Primenjuje se i Zn koji smanjuje crevnu apsorpciju Cu.
Lečenje je doživotno.

29.AUTOIMUNI HEPATITIS

Autoimuni hepatitis (AIH) je hronična imunološka bolest jetre koja, ako se ne leči, dovodi do
ciroze jetre.Obolevaju češće ženska deca i adolescenti.Klinički se ispoljava zamorom, gubitkom
telesne mase, niskim febrilnostima i ponekada artralgijama.Klinički postoji
hepatosplenomegalija.Laboratorijski znaci bolesti su ubrzana sedimentacija, povišen ukupni IgG
u krvi i pozitivna autoAt u krvi (antinuklearna, antiglatkomišićna, anti-LKM). Dijagnoza se
postavlja na osnovu karakterističnog nalaza biopsije jetre (trijaditis, „interface“ hepatitis).
Lečenje se sastoji u primeni kortikosteroida i azathioprina.Lečenje je dugotrajno.Nekada
imunosupresivni lekovi mora da se primenjuju doživotno.AIH je često indikacija za
transplantaciju jetre.

30.HOLELITIJAZA

Zahvaljujući ultrazvučnoj dijagnostici, danas se zna da holelitijaza nije tako redak nalaz kod dece.
Najčešće se otkriva u poznijem detinjstvu, ali ne retko i ranije. Kod dece mlađeg uzrasta obično
nastaje kao komplikacija oboljenja praćenih sklonošću precipitaciji bilijarnog sadržaja, kao što su
hronična hemolizna stanja, cistična fibroza, resekcija terminalnog ileuma i dugotrajna totalna
parenteralna ishrana, a kasnije u sklopu porodične predispozicije, obeziteta, holecistitisa,
hiperholesterolemije, hroničnog hepatitisa, anoreksije nervoze i još nekih patoloških stanja.Sa
početkom puberteta je znatno češća kod devojčica u odnosu na dečake. Kod odojčeta i malog
deteta preovlađuju pigmentni (bilirubinski) kamenci, a u kasnijem uzrastu mešoviti.Čisti
holesterolski kamenci su retki. Takođe, multipli kamenci su češći od solitarnih. U 10-65%
slučajeva kalkulusi su impregnirani solima kalcijuma, te se mogu videti na nativnom snimku
abdomena.

Iako dugo, nekad i trajno, može biti asimptomatska, holelitijaza se u većini slučajeva manifestuje,
mada ne tako tipično kao kod odraslih. Karakteriše je akutni ili hronični (rekurentni) abdomina-
lni bol praćen osećajem muke i povraćanjem. Bol je tipa kolika ili tup i lokalizovan u desnom
hipohondrijumu, epigastrijumu ili periumbilikalno. Iako se najčešće javljaju postprandijalno,

91
podaci o provokativnom efektu masne hrane, kao i propagaciji bola u desno rame ili plećku su
retko pozitivni.Holelitijazu često komplikuje holecistitis.

Simptomatologija holelitijaze kod dece, posebno one u mlađem uzrastu, može biti dosta
netipična, te se diferencijalno-dijagnostički moraju uzeti u obzir akutni apendicitis,
intususcepcija i volvulus creva, kao i druga akutna hirurška stanja.UZ predstavlja suverenu
metodu u dijagnostici holelitijaze. Holecistografija se danas retko koristi. Nativnim snimkom
abdomena mogu se dokazati samo kamenci impregnirani kalcijumom.Terapija izbora je
laparoskopska holecistektomija. U slučajevima sa holedoholitijazom radi se klasična operacija sa
intraoperativnom holangiografijom.

31.HOLECISTITIS

Holecistitis može biti akalkulozni i kalkulozni. Akalkulozni holecistitis je u detinjstvu češći od

kalkuloznog i sreće se, uglavnom, kao komplikacija bilijarnih anomalija praćenih holestazom ili u
sklopu nekih infekcija, kao što su salmoneloza, šigeloza i bakterijska pneumonija. Bitno učešće u
etiologiji holecistitisa u nerazvijenim zemljama imaju Giardia lamblia i Ascaris lumbricoides.

Simptomatologija holecistitisa, bilo kalkuloznog ili akalkuloznog, slična je holelitijazi, s tim što je
abdominalni bol intenzivniji i praćen povišenom telesnom temperaturom i laboratorijskim
pokazateljima inflamacije (leukocitoza, visok CRP u krvi). U diferencijalnodijagnostičkom smislu
treba imati u vidu akutni apendicitis, intususcepciju creva, desnostranu bazalnu pneumoniju,
akutni pankreatitis i perforaciju ulkusa.Nalaz kamena u žučnoj kesi olakšava dijagnozu
kalkuloznog holecistitisa, dok se akalkulozni najčešće otkriva pri laparotomiji. Akutni holecistitis
može da se komplikuje perforacijom zida bešike i peritonitisom, empijemom holeciste,
holangitisom, holestazom i hroničnim holecistitisom. Rana holecistektomija je terapija izbora. U
određenim slučajevima se prvo daje antibiotska terapija, te se hirurška intervencija radi kasnije,
tj. po smirenju infekcije.

92
 BOLESTI ORGANA ZA DISANJE

STRUKTURA I FUNKCIJA RESPIRATORNOG SISTEMA

STRUKTURA RESPIRATORNOG SISTEMA

Vazduh u respiratorne organe ulazi kroz nos preko nosnih školjki, koštanih produžetaka koji su
prekriveni trepljastim respiratornim epitel. Sluznica u svakoj nozdrvi doprinosi povećanju
otpora protoku vazduha, usporenju njegovog protoka i stvaranju uslova za zagrevanje, vlaženje i
filtriranje udahnutog vazduha. Sekret koji iz paranazalnih sinusa dolazi u nos dalje se
transportuje prema farinksu zahvaljujući aktivnosti cilija respiratornog epitela. Eustahijeve tube
koje polaze iz bubnih duplji i dreniraju sekret iz srednjeg uha sa obe strane, završavaju se
otvorima na zadnjoj strani nazofarinksa. Limfno tkivo u okolini ovih otvora (adenoidne
vegetacije) može da hipertrofiše, prekrije otvore, omete drenažu sekreta i dovede do
sekretornog otitisa.

Epiglotis ima pomoćnu ulogu u zaštiti donjih disajnih puteva od prodora hrane tokom gutanja,
tako što skreće zalogaj prema jednjaku. Kod dece epiglotis ima oblik izduženog slova omega
(Ω). Aritenoidni produžeci pomažu u pomeranju glasnih žica i otvaranju i zatvaranju glotisa,
otvora oblika slova V, koji je sa strana oivičen glasnicama i čiji je vrh okrenut prema napred
gde se nala- zi baza epiglotisa. Ispod glasnih žica kratki subglotisni prostor se prostire do

93
krikoidne hrskavice, prvog trahealnog prstena i jedine hrskavice u disajnim putevima koja
formira potpuni hrskavični prsten, bez membranskog dela.

Kod dece u prve 3 god života krikoidni prsten je najuži deo gornjeg disajnog puta i zbog toga na
tom mestu često nastaje opstrukcija protoka vazduha. Kod starije dece i odraslih najuži deo
gornjeg disajnog puta je glotis. U zidu traheje i glavnih bronha, najveći udio ima hrskavica
zauzima, a ostatak na zadnjem zidu je sačinjen od membranskog dela. Distalno od lobarnih
bronha hrskavični skelet disajnih puteva se postepeno gubi, tako da periferijski disajni putevi
održavaju lumen samo zah- valjujući elastičnim silama iz plućnog parenhima.

Desno plućno krilo ima 3 režnja (gornji, srednji i donji). Levo plućno krilo ima 2 režnja (gornji
i donji). Pluća kod dece imaju veliki kapacitet za rast. U 29.g.n., pluća fetusa imaju oko 30
miliona alveola, na rođenju oko 100 miliona, a na kraju razvoja pluća između 400 i
miliona. Broj alveola najviše raste u prve 3 god života, a do 8.god alveolizacija se završava.
Porast bronha u poređenju sa alveolizacijom je manje intenzivan u prve 3.god života,u druge 3
postaje intenzivniji.

FUNKCIJA RESPIRATORNOG SISTEMA

Glavna funkcija sistema organa za disanje je razmena respiracionih gasova – O2 i CO2 između
atmosferskog vazduha i krvi. Faktori koji utiču na efikasnost ove razmene su struktura i
dinamika disajnih puteva, rad disajnih mišića i građa grudnog koša, celovitost alveolno-kapilarne
barijere, plućna cirkulacija, metaboličke potrebe periferijskih tkiva i centralni mehanizmi
neuromišićne kontrole ventilacije.

Vazduh ulazi u pluća kroz gornje disajne puteve uvek kada je pritisak u toraksu niži od o
atmosferskog. Subatmosferski pritisak u toraksu se stvara tokom inspirijuma kada kontrakcija i
spuštanje dijafragme, kao glavnog respiratornog mišića dovodi do širenja grudnog koša.
Pomoćni respiratorni mišići angažuju se tokom otežanog disanja. Tako, spoljašnji međurebarni,
skalenski i sternokleidomastoidni mišići odižu zid grudnog koša i imaju ulogu inspiracionih
mišića. Tokom mirnog disanja ekspirijum je gotovo u celini pasivan, ali tokom forsiranog
ekspirijuma ili opstrukcije donjih disajnih puteva, intratoraksni pritisak se povećava zbog
kontrakcije abdominalnih i unutrašnjih međurebarnih mišića koji privlače rebra.

Tokom mirnog disanja protok vazduha je laminaran. Kada je protok vazduha ubrzan, kretanje
postaje turbulentno i otpor raste. Male promene u prečniku disajnog puta mogu dovesti do
velikih promena u otporu protoku vazduha. Ovaj fenomen je naročito izražen kod odojčadi i

94
male dece kod kojih isto suženje disajnog puta uzrokuje znatno veće povećanje otpora
u poređenju sa većom decom.

Kada su sve mehaničke sile koje deluju u plućima uravnotežene (na kraju normalnog, mirnog,
ekspirijuma), pluća sadrže volumen vazduha koji se naziva funkcioni reziduumski kapacitet
(FRC). Ova zapremina vazduha je važna za održavanje razmene O2a i tokom ekspirijuma.
Smanjenje komplijanse pluća dovodi do smanjenja FRC, u bolestima kao što su RDS i restrikcijske
bolesti pluća. U opstrukcijskim bolestima pluća kao što su astma i cistična fibroza FRC se može
uvećati zbog„zarobljavanja vazduha“ koje se javlja u ovim patološkim stanjima.

Tokom normalnog disanja se ne dostižu ni rezidualni volumen (RV- volumen vazduha koji u
plućima ostaje posle max exp) , ni totalni plućni kapacitet (TLC), zapremina vazduha koja se u
plućima nalazi na kraju maksimalnog udaha. Vitalni kapacitet (VC) je razlika između TLC i RV.

Kada postoji delimična opstrukcija disajnih puteva, njihov prevremeni kolaps tokom
ekspirijuma onemogućuje potpuno pražnjenje pluća zbog čega raste RV, a smanjuje se VC.
Povećanje bronhoopstrukcije prati povećanje FRC i pad ekspiracionog protoka kroz disajne
puteve.

Alveolna ventilacija se definiše kao razmena vazduha između alveola i okoline. Zapremina gasa
koji uđe i izađe iz pluća u toku svakog udaha i izdaha naziva se disajni volumen. Pod minutnom
ventilacijom se podrazumeva količina vazduha koja ulazi i izlazi iz pluća tokom jednog minuta i
izračunava se tako što se disajni volumen pomnoži sa frekvencijom disanja.

Do alveola ne dođe sav vazduh koji se udahne. U normalnim uslovima oko 30% udahnutog vazduha
ispuni anatomski mrtvi prostor, deo disajnih puteva koji ne učestvuje u razmeni gasova.

Anatomski mrtvi prostor je relativno konstantan, pa se efikasnost ventilacije pluća povećava

tako što se uveća disajni volumen. Ako se disajni volumen smanji, kao u slučaju depresije centra
za disanje, odnos anatomskog mrtvog prostora prema disajnom volumenu raste, pa alveolna
ventilacija ↓. Najveći broj poremećaja i bolesti respiratornog sistema kod dece se ispoljava
opstrukcijom disajnih puteva. Opstrukcija može nastati zbog nakupljanja sekreta u disajnim
putevima, bronhokonstrikcije, otoka sluznice disajnih puteva i njene upale, stenoze disajnog
puta, aspiracije stranog tela ili spoljašnje i unutrašnje kompresije disajnog puta.

Restrikcijske bolesti pluća su kod dece ređe i karakteriše ih nizak TLC i VC, snižena plućna
komplijansa, a protok vazduha kroz disajne puteve je uglavnom normalan.

Restrikcijski poremećaj plućne ventilacije nastaje kao posledica neuromišćne slabosti, pneumonija,
pleurnih efuzija, skolioze, težih formi pektusa ekskavatuma i distenzije abdomena.

95
Razmena respiracionih gasova

Obavlja se difuzijom u plućima i u periferijskim tkivima – intracelularna razmena. O2 difunduje

krv, rastvara se u plazmi i vezuje za Hb. Potom sa krvlju dolazi do tkiva u kojima se
otpušta. Na kraju,O2 se utroši u tkivu a CO2 otpusti i eliminiše kroz pluća.

Razmena respiracionih gasova zavisi od alveolne ventilacije, protoka krvi u plućnim kapilarima i
difuzije respiracionih gasova kroz alveolno-kapilarnu barijeru. Različiti gasovi difunduju
različito, proporcionalno svojim koeficijentima difuzije. Tako, CO2 20x brže od O2a kroz
alveolno-kapilarnu barijeru. Zato se u bolestima koje su praćene poremećajima razmene
respiracijskih gasova javlja ranije hipoksemija nego hiperkapnija. Najčešći uzroci hipoksemije
kod dece su vezani za poremećaj V/P odnosa.

Odbrambeni mehanizmi pluća

Disajni putevi su direktna veza između pluća i atmosfere koja nije ni čista ni sterilna. U nosu se
prvo filtriraju velike čestice. Trepljasti epitel paranazalnih sinusa i nosnih školjki ove čestice
transportuje do ždrela. Čestice manje od 1μm mogu doći do alveola gde ili ostaju ili budu
izdahnute. Cilije se na ćelijama respiratornog epitela nalaze od nazofarinksa do bronhiola i
neprekidno pomeraju tanak sloj mukusa prema ustima. Najvažniji refleksni mehanizam koji štiti
pluća je kašalj, forsirani izdah kojim se iz disajnih puteva uklanja strani materijal. Kašalj
započinje dubokim inspirijumom, glotis se zatvara, ekspiratorni mišići se kontrahuju što dovodi
do povećanja intratoraksnog pritiska. Potom se glotis naglo otvara, a vazduh i strani sadržaj brzo
izbacuju iz respiratornog trakta. Odsustvo refleksa kašlja dovodi do zastoja sekreta u disajnim
putevima što stvara uslove za nastanak pneumonije. Deca u predškolskom uzrastu iskašljani
sekret češće progutaju nego što ga izbace u spoljašnju sredinu.

DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI

RADIOLOŠKE TEHNIKE

Rendgensko snimanje pluća je vrlo korisno u postavljanju dijagnoze poremećaja i oboljenja

organa za disanje kod dece. Najčešći problem u tumačenju rendgenskih snimaka kod dece je
nemogućnost da se snimak uvek načini u inspirijumu, što može dovesti do pogrešnog utiska da
je srčana senka uvećana ili da postoje infiltrati u plućnom parenhimu. Nabori kože, rotacija
grudnog koša ili pokretanje u toku snimanja takođe mogu povećati nejasnoću ili

96
izobličenost dobijene slike. Radiografiju grudnog koša treba načiniti u PA i bočnoj projekciji,
zbog toga što se položaj nekih lezija može odrediti samo na taj način. Radioskopija pluća
pomaže u otkrivanju delimične opstrukcije bronha aspiriranim stranim telom, kada plućno
krilo ili režanj koji se ne prazne tokom ekspirijuma ostaju u hiperinflaciji što dovodi do tzv.
„klaćenja medijastinuma“.

Kontrastna ezofagografija ponekad ima veliki značaj u dijagnozi respiratornih poremećaja.

Poremećaji akta gutanja i motiliteta ezofagusa, kompresija , gastroezofagusni refluks mogu da
dovedu do aspiracije hrane u disajne puteve i pridružene plućne bolesti. CT je naročito koristan u
proceni bolesti plućnog parenhima, medijastinuma i plućnih hilusa. Visokorezolutivna CT daje
precizne podatke o lumenu disajnih puteva, postojanju masa u centralnim disajnim putevima i
postojanju bronhiektazija.

Nuklearna magnetska rezonancija (NMR) može pomoći u definisanju lezija u lumenu disajnih
puteva i u vizuelizaciji odnosa između velikih krvnih sudova i centralnih disajnih puteva.

UZ pregledom se može utvrditi poreklo nekih masa u toraksu, otkriti prisustvo i proceniti
količina pleurne efuzije, identifikovati lokalizovana kolekcija gnoja koja prati razvoj empijema i
kom- plikovane parapneumonijske efuzije te disfunkcija dijafragme.

MERENJE RAZMENE RESPIRACIONIH GASOVA

Merenje respiracionih gasova i pH u arterijskoj krvi i određivanje ABS na osnovu ovih merenja su
među najkorisnijim testovima funkcije pluća, jer daju informacije o efikasnosti ventilacije i
oksigenacije. Metabolička acidoza koju karakteriše sniženje nivoa bikarbonata u krvi može da
bude kompenzovana hiperventilacijom koja snižava parcijalni pritisak ugljen dioksida (PCO2).
Respiratorna acidoza koja je praćena povećanjem PCO2 se može kompenzovati retencijom
bikarbonata od strane bubrega. Respiratorna kompenzacija je znatno brži proces od renalne
kompenzacije za koju je potrebno nekoliko dana da bi se dostigla AB ravnoteža.

Pulsnom oksimetrijom se na bezbolan i neinvazivan način određuje saturacija Hb O2om tako

što se meri razlika u apsorpciji svetlosti između redukovanog i oksidovanog Hb.

ISPITIVANJE FUNKCIJE PLUĆA

Najednostavniji način ispitivanja ventilacije pluća je merenje vitalnog kapaciteta (VC) i

ekspirijumskog protoka pomoću spirometra. Standardne vrednosti parametara u ovim
merenjima se određuju prema uzrastu, polu i visini deteta. Ekspirijumski protok na nižim
plućnim volumenima zavisi od disajnog napora i predstavlja meru funkcije periferijskih

97
disajnih puteva. Poremećaji funkcije pluća mogu se opisati kao opstrukcioni (snižen
protok kroz disajne puteve, a povišen RV ili FRC) i restrikcioni (sniženi VC i TLC, a
relativno očuvani protok i FRC).

Opstrukcioni poremećaji koji su češći kod dece i mogu se otkriti merenjem volumena vazduha
izdahnutog u 1.s manevra forsiranog vitalnog kapaciteta (forsirani ekspiracioni volumen u
prvoj sekundi – FEV1), kao i merenjem vršnog ekspiracionog protoka PEF koji predstavlja
maksimalnu brzinu protoka vazduha izmerenu tokom forsiranog ekspirijuma.

Ispitivanjem funkcije pluća se može utvrditi postojanje reverzibilne bronhoopstrukcije koja

karakteriše astmu. Značajan porast parametara funkcije pluća posle udisanja
bronhodilatatora (kod dece porast FEV1 za više od 10%) ukazuje na postojanje bronhalne
hiperreaktivnosti. Bronhoprovokacioni testovi se, takođe, koriste za postavljanje dijagnoze
bronhalne hiperreaktivnosti.

ENDOSKOPSKO ISPITIVANJE DISAJNIH PUTEVA I PLUĆA Bronhoskopija se

kod dece može činiti u dijagnostičke i terapijske svrhe. Indikacije za dijagnostičku
bronhoskopiju postoje kada se proceni da je ovaj metod najbezbedniji i najbrži način da se dođe
do potrebne informacije. Ispitivanje strukture i dinamike disajnih puteva, kao i uzimanje
bronhoalveolnog lavata za etiološku dijagnozu plućnih infekcija ili biopsija sluznice bronha i
transbronhalna biopsija pluća, su najčešće indikacije za bronhoskopiju kod dece. Apsolutne
kontraindikacije za bronhoskopiju praktički ne postoje. Iskašljani sekret bi trebalo da dolazi iz
donjih disajnih puteva, ali se takav uzorak teško dobija, naročito kod male dece. Ako se
reprezentativni uzorak sputuma ne može dobiti spontanim iskašljavanjem, može se pokušati sa
indukcijom izbacivanja sputuma davanjem aerosola hipertoničnog (4-7%) rastvora NaCl preko
inhalatora ili bronhoalveolnom lavažom – ispiranjem periferijskih disajnih puteva u toku
bronhoskopije.

ANALIZA RESPIRATORNIH SEKRETA

Analizom sputuma se mogu dobiti korisni podaci o prirodi inflamacionih procesa u donjim
odgovarajućim instrumentima od strane iskusnog endoskopiste. Danas se najveći broj
bronhoskopija kod dece izvodi fleksibilnim instrumentima kojima je moguće intervenciju
izvesti i kod intubiranih bolesnika u toku mehaničke ventilacije, kao i kod prevremeno rođene
dece sa telesnom masom ispod 1000 g. Terapijska bronhoskopija se najčešće izvodi sa ciljem da
se ukloni nagomilani sekret u disajnim putevima ili izvadi aspirirano strano telo.

Laringoskopija ima veliku vrednost za dijagnozu stridora kod dece. S obzirom da je

udruženost stridora sa anomalijama donjih disajnih puteva relativno česta, posle
laringoskopije u nastavku treba endoskopski pregledati i distalne disajne puteve.

98
 KLINIČKI PREGLED RESPIRATORNOG TRAKTA FIZIKALNI PREGLED

Fizikalni pregled se tradicionalno deli na inspekciju, palpaciju, auskultaciju i perkusiju.

Inspekcija

Inspekcijom se utvrđuje obrazac disanja, što obuhvata procenu frekvencije, ritma i disajnog
napora.

Frekvencija disanja (FD) opada sa uzrastom deteta i najviše varira tokom uzrasta novorođenčeta i
odojčeta. Frekvenciju disanja treba brojati tokom 1min, idealno kada dete spava ili je mirno. S
obzirom da se FD može značajno razlikovati u budnom sta- nju i spavanju, uvek treba naznačiti pod
kojim uslovima je merena. Posmatranje pokreta abdomena ili slušanje disajnih zvukova
stetoskopom ispred usta i nosa mogu da pomognu u brojanju respiracija.

Tahipneja se viđa kod dece sa ↓ komplijansom pluća i metaboličkom acidozom. Zatim povišenje
telesne temperature, anemija, fizičko naprezanje, intoksikacija salicilatima i psihogena
ventilacija. Bradipneja se viđa kod bolesnika sa metaboličkom alkalozom ili depresijom CNS.

Termini hiperpneja i hipopneja se odnose na abnormalno duboke ili plitke respiracije.

Kusmaulov tip disanja kod dijabetičke ketoacidoze je primer polipneje (udruženost tahipneje i
hiperpneje) zbog metaboličke acidoze.

Ritam. U prvim mesecima života se mogu zapaziti promene u ritmu disanja. Tako, zastoji u
disanju kraći od 10 s su respiratorne pauze, uobičajene su kod odojčadi mlađe od 3 meseca.

Periodično disanje Kada se respiratorne pauze javljaju u grupama od tri ili više, a odvojene
su periodima disanja kraćim od 20 s. Ovakav obrazac disanja se često viđa kod
prematurusa, a i kod njih se, ritam normalizuje do 6 meseca života.

Apneja je prestanak disanja duži od 15 sekundi koji može da bude praćen bradikardijom i
cijanozom. Čejn-Stoksovo disanje, naizmenični ciklusi povećavanja i smanjivanja disajnog
volumena međusobno odvojeni apnejama se javljaju kod dece sa kongestivnom srčanom
slabošću i povišenjem intrakranijalnog pritiska.

Biotovo disanje - nepravilni ciklusi disanja i promenljivi disajni volumeni i povremena

pojava apneja, a ovaj obrazac disanja se viđa kod teških oštećenja mozga.

Posle procene frekvencije i ritma disanja traga se za znacima povećanog respiratornog

napora. Starije dete može da prenese subjektivno iskustvo otežanog disanja – dispneje. Kod

99
malog deteta opisuju se objektivni znaci otežanog disanja: vidljivo angažovanje pomoćne
disajne muskulature, ortopneja i paradoksni respiratorni pokreti. Dolazi do uvlačenja mekih
delova grudnog koša – inter- i subkostalnih tkiva i suprasternalne i supraklavikularnih jama.
„Lepršanje nozdrva“ je znak respiratorne ugroženosti.

Normalno se tokom inspirijuma zidovi i grudnog koša i abdo mena kreću upolje. Kretanje zida
grudnog koša prema unutra tokom inspirijuma se naziva paradoksnim disanjem. Ovaj tip
disanja se često viđa kod prematurusa koji imaju mek grudni koš i u spavanju kod dece sa
opstrukcijom gornjih disajnih puteva. Kada se javi kod deteta u budnom stanju van
neonatalnog perioda, paradoksno disanje ukazuje na zamor respiratorne muskulature i preteći
respiratorni zastoj. Posle utvrđivanja obrasca disanja, inspekcija se nastavlja procenom
simetričnosti pokreta grudnog koša.

Inspekcija se nastavlja pregledom ekstratoraksnih regiona.

Pregled nosa, usne duplje, ušiju, regiona iznad maksilarnih sinusa.

Tokom pregleda treba potražiti ožiljak od BCG vakcinacije (na koži levog deltoidnog predela).

Cijanoza je pojava plave prebojenosti kože i vidljivih sluznica koja se javlja zbog povećane
koncentracije redukovanog Hb u kapilarnoj krvi. Tako, periferna cijanoza je ograničena na kožu
ekstremiteta, a centralna cijanoza se vidi na jeziku i sluznicama.

Desaturacija Hb kod bolesnika koji udiše sobni vazduh na normalnoj nadmorskoj visini nastaje
zbog:

alveolne hipoventilacije;

poremećaja difuzije kroz alveolo-kapilarnu membranu;

desno-levog šanta;

poremećaja odnosa ventilacije i perfuzije

nedovoljnog transporta O2 Hbom (anemija ili patološki Hbi).

Poremećaji odnosa V/P su najčešći uzroci desaturacije Hb, a koriguju se udisanjem dodatnog O2.

Batičasti prsti javljaju se zbog lokalnog nagomilavanja vezivnog tkiva u terminalnim

falangama prstiju na rukama i nogama. Javljaju se u hroničnim plućnim bolestima, naročito
onim praćenim nakupljanjem gnoja (bronhiektazije i apscesi) i bolestima intersticijuma.

Palpacija

100
ispalpira položaj traheje u suprasternalnoj jami. Mala devijacija traheje udesno je normalna, zbog
potiskivanja aortim lukom. Palpacija služi da se utvrdi: postojanje otoka i deformiteta; osetljivost
i uvećanje LČ; položaj traheje; kretanje grudnog koša tokom disanja i promena u prenosu
govornih zvukova kroz grudni koš. Počinje se palpacijom glave i vrata. Treba opisati cervikalnu
adenopatiju, osetljivost iznad paranazalnih sinusa. Palapcija orofarinksa je indikovana kada
postoji sumnja na submukozni rascep nepca. Položaj traheje-to se čini tako što se kažiprst i
domali prst postave na oba sternalna pripoja sternokleidomastoideusa, a srednjim prstom znak
penumomedijastinuma, što se viđa u teškim napadima astme ili kod aspiracije stranog tela.

Auskultacija

Subjektivna percepcija disajnih zvukova. Disajni zvuci mogu da nastanu u intratoraksnim

disajnim putevima i izvan njih. Izvan intratoraksnih disajnih puteva nastaju: pleuralno trenje,
stridor, ekspiratorno ječanje (stenjanje) i hrkanje (stertor). Stridor nastaje zbog suženja
ekstratoraksnih disajnih puteva i početnog dela intratoraksnog dela traheje i čuje se pretežno u
inspirijumu. Ekspirijumska komponenta stridora se javlja uz inspirijumsku kada je mesto
opstrukcije na glasnicama, a postaje naglašenija kada se mesto opstrukcije spušta prema
intratoraksnom delu traheje.

Zvuci koji se registruju auskultacijom, a nastaju u intratoraksnim disajnim putevima se mogu

podeliti na: disajni zvuk, prateće zvuke i govorne zvuke.

Disajni zvuk nastaje usled turbulentnog toka vazduha kroz disajne puteve. Opisuje se kao:

normalan;

oslabljen (aspiracije stranog tela u disajne puteve, paralize dijafragme i teškog napada
astme) i

bronhalno disanje (kod kondenzacije plućnog parenhima i atelektaza).

Kod pratećih zvukova se opisuje intenzitet, frekvencija i vreme pojave tokom respiratornog
ciklusa. Prateći zvuci se mogu podeliti na muzikalne, dugotrajne zvižduke i nemuzikalne,
kratkotrajne pukote. Zvižduci nastaju zbog oscilacija vazdušnog stuba u suženim disajnim
putevima. Opstrukcija malih disajnih puteva daje visokotonsko, a velikih niskotonsko zviždanje
(monofono zviždanje). Kada suženje zahvata disajne različite veličine, kao kod astme, čuje se
zviždanje različitih frekvencija koje se opisuje kao polifono zviždanje.Za nastanak pukota
potrebno je postojanje sekreta u disajnim putevima. U odnosu na fazu inspirijuma u kojoj se
čuju pukoti se dele na ranoinspirijumske i kasnoinspirijumske, a po karakteru na fine i grube.
Fini kasnoinspirijumski pukoti se čuju kod pneumonije i atelektaze. Grubi ranoinspirijumski
kod CF.

101
KONGENITALNE ANOMALIJE DISAJNIH PUTEVA I PLUĆA

Intrauterusni razvoj pluća podeljen je u pet faza (Tabela 2). Razvoj disajnih puteva je uglavnom
intrauterusni proces, jer su svi preacinusni disajni putevi već stvoreni do 17.GN. Alveolizacija je,
postnatalni proces, jer se broj alveola posle rođenja poveća 4x puta, naročito u prve 3g života.
Poznavanje stadijuma razvoja disajnih puteva i plućnog parenhima je važno za razumevanje
načina nastanka raznih urođenih anomalija.

Faza razvoja Nedelja Stvorene strukture

gestacije

Embrionska 0-7 Plućni pupoljci, krvni sudovi se

vezuju za srce, svi segmentni bronhi

Preacinausni disajni putevi (do

terminalnih bronhiolusa), krvni
Pseudoglandularn 8-17
sudovi, glatki mišići bronha
a

Respiratorni (intraacinusni)
razvoj. Pneumociti tip I i tip II.
Kanalikularna 18-27
Stvaranje surfak- tanta (oko 24.
nedelje gestacije)

Alveolarna 28-40 Razvoj sakulusa i alveola. U 29 n.g. -

30 mil ona alveola, na rođenju do
150 miliona.

Laringomalacija

Laringomalacija je najčešći urođeni poremećaj koji se karakteriše nedovoljnom čvrstinom hrskavice

grkljana. To sprečava normalan protok vazduha pri disanju, dolazi njegovog turulentnog toka te
pojave stridora u dece. Ovaj poremećaj je benigan i prolazi sam od sebe, u najvećem broju slučajeva
do 18. meseca života. Može zahvatiti aritenoidnu hrskavicu ili epiglotis:

Ariteonoidni oblik, kada veliki aritenoidni nastavci upadaju u toku inspirijuma u

lumen glotisa jer su veliki ili su veći nabori sluznice koji ih prekrivaju.

102
 Epiglotis - koji se može savijati tako da mu se lateralne ivice susreću na sredini ili da vrh
epiglotisa pada u glotis.

Moguća je i kombinacija ove dve vrste

Kongenitalna subglotisna stenoza traheje

Deca sa KSS, stridor najčešće ispoljavaju između 1.-4.m života, a nemaju u anamnezi podatke o
endotrahealnoj intubaciji ili drugoj manipulaciji larinksa. Javlja se u dve forme: “meka” koju
karakteriše postojanje simetričnog bilateralnog suženja zbog postojanja rastresitog tkiva i
“čvrsta” ili cirku.arna Deca sa KSS mogu da budu bez značajnih tegoba ako je orificijum glotisa
dovoljno veliki, ali imaju tegobe uz svaki akutni subglotisni laringitis. Mnoga od ove dece moraju
da budu traheotomisana ili podvrgnuta rekonstruktivnim operacijama u nivou krikoidne
hrskavice.

Traheoezofagusna fistula

TEF nastaje zbog nepotpunog odvajanja digestivnih i respiratornih puteva tokom

embrionalnog razvoja. Postoji četiri tipa TEF, a najčešći (oko 85%) se karakteriše postojanjem
atrezije proksimalnog dela ezofagusa, dok distalni patrljak preko fistule komunicira sa
trahejom. U oko 5% slučajeva TEF nije udružena sa atrezijom ezofagusa (tzv. “H-fistula”). Kod
novorođenčadi sa TEF vidi se velika količina sekreta u ustima (jer zbog atrezije ezofagusa ne
može da bude progutan), ne može se plasirati orogastrička sonda i ispoljeni su povraćanje i
respiratorna ugroženost. Terapija je hirurška, a danas je postoperativni mortalitet mali.

103
Bronhomalacija

Hrskavični skelet u lobusnim i segmentnim bronhima je nedovoljne čvrstine, što dovodi do

kolapsa zidova bronha u ekspirijumu. Ovo je naročito izraženo u toku forsiranog
ekspirijuma i kašlja. Bronhomalacija se klinički manifestuje perzistentnim vizingom, a u
veoma izraženim formama i “zarobljavanjem” vazduha.

Kongenitalni lobusni emfizem (KLE) je jedan od oblika ispoljavanja lokalizovane

bronhomalacije (i lokalizovane hiperinflacije). Kada kod deteta sa KLE postoji respiratorna
ugroženost zbog progresivne hiperinflacije levog gornjeg režnja i kom presije na traheju, čini se
gornja leva lobektomija

5. TRAHEOMALACIJA

Traheomalacija je najčešća kongenitalna anomalija traheje. Klinički se ispoljava

perzistentnim vizingom od rođenja. Najčešća forma traheomalacije je vezana za poremećaj u
odnosu između hrskavičnog i membranskog dela traheje. Normalno, hrskavica zauzima veći dio
traheje, a membranski dio je dosta manji. Kod pacijenata sa traheomalacijom membranski deo
je znatno veći nego što je normalno i zauzima 40-50% obima traheje. Oblik poprečnog preseka
je tada više elipsast nego kružan, a pokretljivost membranskog dela znatno veća. U toku
ekspirijuma, kada se povećava pritisak, zadnji i prednji zid traheje teže da se spoje, što uzrokuje
grub vizing koji se pojačava pri kašlju. U težim slučajevima traheomalacije, promene se mogu od
traheje širiti i na glavne bronhe, ali se perifernije od glavnih bronha promene gotovo

104
nikada ne nalaze. Bronhomalacija može da postoji i nezavisno od traheomalacije. Retko,
traheomalacija i laringomalacija mogu da postoje istovremeno, ali nezavisno,

6.AKUTNE INFEKCIJE GORNJIH RESPIRATORNIH PUTEVA

Akutne infekcije respiratornih puteva su najčešće infekcije u ranom detinjstvu. Obično u prvim
mesecima života kada nivo zaštitnih imunoglobulina pasivno stečenih od majke opada, počinju
da se javljaju respiratorne infekcije. Nije neuobičajeno da imunokompetentno dete tokom
ranog detinjstva ima 6-8 infekcija gornjih respiratornih puteva godišnje. Većina infekcija je
često udružena sa kongestijom nosne sluznice i rinitisom (obična prehlada, sinuzitis, zapaljenje
srednjeg uha).

OBIČAN NAZEB (RINITIS) nije značajan zbog težine kliničke slike, već zbog učestalosti. Naročito
su deca predškolskog uzrasta podložna ponovljanim epizodama. Prenošenje virusa nastaje
direktnim (kijanje, ruka-nos) ili indirektnim (dodirivanje zaraženog materijala) kontaktom sa
nazalnim sekretom. Inokulacija virusa je praćena invazijom na epitel sluznice nazofarinksa,
sinusa i gornjih respiratornih puteva. Inkubacioni period je od 2 do 5 dana. Replikacija virusa
dovodi do oštećenja epitela, oslobađanja inflamatornih medijatora i citokina koji utiču na
povećanu vaskularnu propustljivost, otok sluznice i produkciju mukusa. Uzročnici su rinovirusi,
koronavirusi, adenovirusi, RSV ili virusi parainfluence. Kliničke manifestacije prehlade su
kongestija nazalne sluznice i rinoreja. Simptomi kao što su kijanje, kašalj i promuklost mogu biti
pridruženi i traju obično oko nedelju dana. Komplikacije, naročito u dečjem uzrastu, su zapaljenje
otitis, sinuzitis ili egzacerbacija astmatičnog napada. Klinička slika je znatno teža u
novorođenčeta i mladog odojčeta sa znacima poremećaja opšteg stanja za razliku od lokalnog
karaktera infekcije kod starije dece. Dijagnoza obične prehlade se postavlja na osnovu anamneze
i fizikalnog pregleda. Obzirom na blagu i prolaznu prirodu bolesti, specifične dijagnostičke
procedure nisu opravdane. U lečenju, značajno mesto zauzima edukacija roditelja o prirodi
infekcije, očekivanom toku, trajanju, znacima i simptomima koji zahtevaju ponovno javljanje
lekaru. Vlaženje vazduha, rehidracija obolelog, kapi fiziološkog rastvora u nos i evakuacija
nosnog sekreta mogu da smanje produkciju nosnog sekreta i olakšaju stanje obolelog deteta.
Antibiotici i antivirusni agensi nemaju nikakvu ulogu u lečenju obične prehlade.

FARINGITIS (BOLNO Ž DRELO)

Faringitis je jedno od najčešćih oboljenja u dečijem uzrastu, Virusni faringitis je najčešći, a

infekcija β-hemolitičkim streptokokom grupe A je najznačajniji bakterijski uzrok. Vratni limfni
čvorovi su ponekad uvećani, i obično nisu bolno osetljivi. Udruženost bola u ždrelu sa

105
konjunktivitisom, kašljem i rinorejom sugeriše virusnu etiologiju. Streptokokni faringitis je
najčešća bakterijska infekcija kod dece starije od 3 godine. Ž drelo i tonzile su hiperemični,
otečeni, a tonzile su prekrivene eksudatom. Ponekad je prisutna disfagija, povišena temperatura,
povraćanje, glavobolja, osećaj umora i bol u trbuhu. Regionalne limfne žlezde su uvećane, a na
mekom nepcu i uvuli ponekad se uočava enantem. Skarlatiniformni raš, “jagodičast ili malinast
jezik” i Pastijeve linije (petehije na fleksornim stranama zglobova i prevojima kože) ukazuju na
šarlah. Pojava streptokoknog faringitisa je tipična u toku zimskih meseci i proleća. Retke akutne
komplikacije su peritonzilarni ili retrofaringealni apsces na koje je neophodno posumnjati ako se
održavaju temperatura, otežano gutanje ili bolan otok na vratu. Reumatska groznica i
glomerulonefritis su nesupurativne komplikacije streptokokne infekcije ždrela čija je učestalost
značajno smanjena adekvatnim lečenjem infekcija ždrela i poboljšanjem socioekonomskih uslova
života. Detaljna anamneza može uputiti na etiologiju faringitisa. Trajanje i intenzitet simptoma,
pridruženi znaci, prisustvo eksudata na tonzilama ili podaci o kontaktu sa obolelim u kolektivu
su korisni za dijagnozu. Bris ždrela je „zlatni standard“ za dijagnozu streptokoknog faringitisa.
Povišen antistreptolizinski O titar i antidezoksiribonukleaza-B titar mogu da ukažu na prethodnu
streptokoknu infekciju, ako je bris ždrela negativan. Terapija virusnih farigitisa je simptomska.
Terapija streptokoknog faringitisa se zasniva na primeni oralnog penicilina V u trajanju od 10
dana. Kombinacija prokain penicilina G i prokain benzatin penicilin G u jednoj dozi je indikovana
kod recidiva streptokoknog faringitisa. U slučaju dokazane rane anafilaktičke reakcije na
penicilin, indikovani su makrolidi. Kontrolni bris ždrela nije indikovan posle završetka 10d
terapije, usled činjenice da se eradikacija BHS iz ždrela može ostvariti samo u 80 do 94%
slučajeva primenom različitih penicilina i cefalosporina. Kontrolni bris ždrela je indikovan samo
u izuzetnim slučajevima: a) simptomski recidiv streptokoknog faringitisa;

b) kod bolesnika sa reumatskom groznicom.

Tokom zime i proleća od 10 do 15% dece školskog uzrasta su kliconoše. Kliconoštvo se ne leči, a
klicinoše nisu izvor infekcije. Kod streptokoknog kliconoštva, BHS je avirulentan (M protein koji
je nosilac virulencije je odsutan). Jedini izvor infekcije sa BHS jeste dete ili osoba od akutnim
streptokoknim faringitisom, a retko je izvor kontaminirana hrana.

7.LARINGOTRAHEOBRONHITIS

Laringotraheobronhitis ili krup je često oboljenje u dečijem uzrastu. Infekcija je najčešće

uzrokovana respiratornim virusima (parainfluenca, RSV 75% slučajeva). Inflamacija ispod nivoa
glasnih žica i traheje dovodi do laringitisa, laringotraheitisa ili laringotraheobronhitisa. Infekcija sa
simptomima krupa je najčešća kod dece uzrasta od 6m -3 godine, zato što i malo smanjenje
dijametra disajnih puteva usled edema sluznice eksponencijalno povećava otpor protoku

106
vazduha uz kolaps subglotisnog prostora tokom inspirijuma. Krup je heterogena grupa
infektivnih poremećaja čija su je odlika grubi, nadražajni, kašalj nalik „lavežu“, uz prisustvo
promuklosti, inspiratornog stridora i u najtežim slučajevima, respiratornog distresa. Stridor
nastaje usled turbulentnog protoka vazduha i znak je opstrukcije gornjih disajnih puteva do
bifurkacije traheje. U većini slučajeva deca dobro podnose ove simptome, ali retko može
nastupiti pogorošanje sa znacima respiratornog distresa (lepršanje nozdrva, retrakcije
interkostalnih prostora, hipoksija).

Kod dece sa virusnim laringotraheobronhitisom bolest nastaje posle prodroma sa rinorejom ili
faringitisom (2-3 dana) koje prati razvoj bitonalnog kašlja, stridor i promuklost. Temperatura
može biti povišena. Simptomi su više izraženi tokom noći, a rezolucija bolesti nastupa posle
nekoliko dana. Recidivi su relativno česti tokom ranog detinjstva.

-Epiglotitis ima akutni, ponekad fulminantni tok sa razvojem simptoma unutar 24 časa usled
inflamacije i otoka epiglotisa i okolnih struktura. Najčešći uzročnik epiglotitisa je H.influenzae tip
b, a rutinska imunizacija je značajno smanjila učestalost ovog potencijalno letalnog oboljenja.
Obolela deca su visoko febrilna, intoksiciranog izgleda, sa izrazitom dispnejom, afonična, ali nisu
promukla i ne kašlju. Zbog nemogućnosti gutanja pljuvačka im se sliva niz usta i zauzimaju
poseban prinudni položaj sa hiperekstenzijom vrata i izbačenom donjom vilicom. Stridor je blag
ili odsutan, a pojačanje stridora može ukazati na pogoršanje opstrukcije protoku vazduha.
Epiglotitis predstavlja urgentno stanje u pedijatriji. Pregled usne duplje ili laringoskopija nisu
dozvoljeni pre prijema bolesnika u odeljenje intenzivne nege zato što pokušaj pregleda može
dovesti do laringospazma i potpune opstrukcije disajnog puta. Bočni snimak vrata sa vratom u
hiperekstenziji može biti dijagnostički gde se može uočiti zadebljan i uvećan epiglotis. Diijagnoza
epiglotitisa se potvrđuje direktnim pregledom, ali samo u prisustvu ekipe anasteziologa ili
hirurga spremnih da učine endotrahealnu intubaciju ili traheotomiju. Kod bolesnika sa
epiglotitisom je prisutna leukocitoza sa neutrofilijom, a hemokulture mogu biti pozitivne. Hitna
hospitalizacija u odeljenje intenzivne nege je apsolutno indikovana kod dece sa epiglotitisom.
Elektivna endotrahealna intubacija, sedacija i primena antibiotika širokog spektra (cefalosporini
III generacije) su bitni za povoljan ishod ovog potencijalno letalnog oboljenja.

-Subglotisni laringitis (spazmodični krup) uzrokovan virusima, najčešći je do 3 godine života.

Razlikuje se od laringotraheobronhitisa odsustvom prodroma. Nastaje naglo tokom noći, bez
temperature ili rinoreje. Deca su iritabilna i imaju karakterističan laringealni kašalj. Obično se isti, ali
blaže izraženi simptomi ponavljaju tokom naredne dve noći. U slučajevima spazmodičnog krupa i
virusnog laringotraheobronhitisa rutinske analize nisu od koristi. Kod laringotraheobronhitisa ili
krupa se primenuje inhalacija razblaženog adrenalina u trajanju od nekoliko minuta. Kliničko
poboljšanje nastupa posle 10 do 30 minuta, ali dejstvo terapije prolazi posle 2h. U teškim
slučajevima, inhalacije se mogu ponavljati svakih 20 do 30 minuta (ne duže od 2h). Primena oralnog
ili parenteralnog oblika deksametazona može takođe ublažiti simptome.

107
Smirenje dece sa krupom je značajno, ali se primena sedativa rutinski ne primenjuje. Primena
inhalacije vodene pare može biti od koristi u cilju smanjenja suvoće laringealnog sekreta.

8. CISTIČNA FIBROZA

Disfunkcionalan protein CFTR ( od engl. „Cystic fibrosis transmembrane regulator“) koji Je

disfunkcionalan samo kod obolelih. Ovaj protein normalno funkcioniše kao Cl- kanal i kod
obolelih od CF je nedovoljno propustan, pa Cl- ne može izaći u lumen izvodnih kanala žlezda sa
spoljašnjim izlučivanjem. Blokada izlučivanja Cl- i hiperapsorpcija Na+ dovode do povlačenja
vode iz lumena izvodnih kanala žlezda, pa sekret u njima ostaje dehidrisan i viskozan. To dovodi
do opstrukcije bronha i izvodnih kanala pankreasa, što ima veliki značaj za razvoj kliničke slike
CF.

Kliničke manifestacije

Hronična progresivna bolest koja zahvata više organskih sistema i čije su manifestacije vezane
za razvoj hronične plućne bolesti i malnutriciju. Opstrukcija disajnih sekretom i usporenje
mukocilijarnog klirensa stvaraju uslove za razvoj infekcije. Bakterije koje kolonizuju disajne
puteve kod obolelih od CF u ranom uzrastu su H. influenzae i St.aureus, a kasnije i P.aeruginosa.
Hronična infekcija i inflamacija disajnih puteva dovodi do pojave upotnog kašlja, pertusiforman.
Zatim, povećanog stvaranja sputuma, nastanka hiperinflacije, azvoja bronhiektazija i nastaju
batičasti prsti. U konačnici, nastaje hronična respiratorna insuficijencija, razvija se hronično
plućno srce i dolazi do prevremene. U gornjim disajnim putevima bolest se gotovo bez izuzetka
ispoljava hroničnim sinuzitisom, a vrlo često i polipozom nosa.

Većina bolesnika sa CF neposredno po rođenju ima i znake insuficijencije egzokrinog pankreasa

koja nastaje zbog zapušenja izvodnih kanala pankreasa zgusnutim sekretom, regurgitacije
pankreasnih enzima i samosvarivanja gušterače još in utero. Zbog toga je smanjeno stvaranje
pankreasnih enzima - lipaze, amilaze i proteaza, pa se javlja maldigestija udružena sa
sekundarnom malapsorcijom. Ovo stanje se ispoljava deficitom liposolubilnih vitamina (A,D, E i
K). Maldigestija i malapsorpcija hranljivih materija ima za posledicu nenapredovanje deteta. U
oko 10% obolele dece prva manifestacija bolesti je mekonijumski ileus, intestinalna opstrukcija
koja nastaje kod novorođenčadi zbog nemogućnosti pasaže zgusnute, dehidrisane prve stolice
– mekonijuma. Zbog nemogućnosti znojnih kanala da zadrže elektrolite može se razviti

108
hipohloremijska alkaloza ili cirkulacijska insuficijencija. Komplikacije respiratornog sistema:
infekcije,atelektaze, hemoptizije i pneumotoraks.

Dijagnoza

Na CF treba posumnjati kod svakog deteta kod koga se dugotrajno i udruženo javljaju znaci
respiratorne i gastrointestinalne bolesti. Tada se postavlja indikacija za izvođenje znojnog testa,
kojim se određuje koncentracija jona Cl (nekad i Na , K ) u uzorku znoja prikupljenog sa dela
kože u kome je zno-jenje izazvano jontoforezom pilokarpina. Kriterijumi za postavljanje
dijagnoze CF :

Postojanje jednog ili više tipičnih fenotipskih karakteristika (hronična plućna bolest,
gastrointestinalni i poremećaji ishranjenosti, sindrom gubitka soli i opstrukciona
azoospermija)

Rođeni brat ili sestra sa CF ili pozitivnim rezultatom testa neonatalnog skrininga na CF,

Dva ili više puta pozitivan rezultat znojnog testa (> 60 mmol/l)

Identifikacija dve mutacije koje izazivaju CF kod ispitivanog deteta

Danas uvodi i skrining na CF kod novorođene dece ( post i prenatalno).

Liječenje

Plućna bolest u CF se leči kombinovanjem više vrsta terapijskih postupaka.

Respiratorna fizikalna terapija (položajno-perkusiona drenaža, fizička aktivnost, metodi

autodrenaže i upotreba oscilacionog pozitivnog pritiska) uz prethodnu primenu
bronhodilatatora pomaže u pokretanju i evakuaciji sekreta nakupljenog u disajnim putevima.

Farmakoterapija obuhvata primenu lekova koji služe za smanjenje gustine sekreta, suzbijanje
plućne infekcije, supstituciju enzima pankreasa i nadoknadu nedostatka liposolubilnih vitamina.
Preparat rekombinantne humane DNK-aze za udisanje hidrolizuje viskoznu DNK poreklom iz
raspadnutih neutrofila nakupljenih u sekretu. To pomaže da se lakše pomeri iz disajnih puteva i
tako poboljša njihova prohodnost. Antibiotici doprinose suzbijanju hronične plućne infekcije. U
akutnim pogoršanjima plućne infekcije bolesnici se leče parenteralnim davanjem bar dva
antipseudomonasna antibiotika tokom najmanje dve nedelje. Pankreasna insuficijencija i
malnutricija se leče nadoknadom enzima i povećanim kalorijskim unosom.

109
Mekonijumski ileus se leči hirurški. Kod bolesnika sa dijabetesom udruženim sa CF daje se
insulin,. Složeni i multidisciplinarni terapijski i postupci najbolje se sprovode u specijalizovanim
centrima u okviru tercijarnih zdravstvenih ustanova, pa bolesnike sa CF treba lečiti u ovakvim
odeljenjima.

9. PNEUMONIJA

Pneumonija je infekcija donjeg dela respiratornog trakta u kojoj su zahvaćeni disajni putevi i
parenhim pluća a alveolni prostori su kosolidovani.

EPIDEMIOLOGIJA I ETIOLOGIJA PNEUMONIJA KOD DECE

Česta i potencijalno teška infekcija koja se javlja kod dece u celom svetu, a u zemljama u razvoju
je vodeći uzrok smrtnosti u dece. Procenjuje se da virusi izazivaju nekoliko vanbolnički stečenih
pneumonija, i to uglavnom kod dece u prve 2 godine života ( RSV, virus parainfluence,
adenovirusi, VSV, virus influence, CMV). Od bakterijskih uzročnika - St. pneumoniae (najčešći) i
javlja se kod dece svih uzrasta. Direktno uzimanje uzoraka plućnog
tkiva ili bronhoalveolnog lavata se zbog invazivnosti ovih metoda retko čini, uzorak
sputuma koji dobro predstavlja floru donjih disajnih puteva se kod dece teško dobija, a
hemokulurom se retko izoluju izazivači pneumonije. Zato je teško otkriti uzročnika. Uzrast je
koristan činilac u utvrđivanju moguće etiologije i započinjanju empirijske terapije
pneumonija kod dece: virusi su često izazivači pneumonija kod mlađe dece; kod starije
dece najčešći izazivač pneumonije je St.pneumoniae, a potom slede Mycoplasma
pneumoniae i Chlamydia pneumoniae. Značajan broj pneumonija (8- 40%) izazvan je tzv.
“mešanim” (virusno-bakterijskim) infekcijama.

KLINIČKE MANIFESTACIJE

Tahipneja ima najveću vrednost u dijagnozi pneumonije kod dece. Tahipneja je definisana kao
frekvencija disanja veća od 60/min za decu uzrastado 2m, veća od 50/min za decu uzrasta od
2m-1G i veća od 40/min za decu >1G. Tahipneja od 70/min kod 1G deteta ukazuje na
hipoksemiju. Auskultacijski nalaz pukota i bronhalnog disanja je specifičan za

110
dijagnozu pneumonije. Uočene kliničke osobenosti mogu da pomognu da se pravilno
pretpostavi etiologija pneumonije kod deteta. Na bakterijsku treba posumnjati kada je telesna
temperatura iznad 38,5oC, tahipneja i uvlačenje mekih tkiva pri disanju. Postojanje vizinga i
hiperinflacije kod mlađe dece ukazuju na virusnu etiologiju, dok su kod starije dece pokazatelji
infekcije My.pneumoniae.

Pneumonija uzrokovana tzv. “atipičnim” izazivačima (Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia

pneumoniae) češće se ispoljava kod dece školskog uzrasta, praćena je upornim kašljem, pojavom
vizinga, često jednostranog i auskultacijskim znacima pneumonije. Radiološki nalaz nije tipičan,
pa se na rendgenskom snimku pluća mogu videti intersticijumski infiltrati, lobarna konsolidacija
i hilusna adenopatija

Bakterijska infekcija Virusna infekcija

T (oC) >38,5 >38,5

R (1/min) >50 Normalna ili povišena

Uvlačenje mekih tkiva

grudnog koša
Da Izrazito

Vizing Ne Da

Hiperinflacija Ne Da

Hiperinflacija, mrljaste senke

u 25%
Rtg Konsolidacija parenhima

RADIOLOŠKA ISPITIVANJA Rendgenski snimak grudnog koša nije od koristi u razlikovanju

bakterijske od nebakterijske pneumonije, pa ga ne treba rutinski činiti kod dece sa blagom i
nekomplikovanom akutnom respiratornom infekcijom donjih disajnih puteva. Kontrolne
rendgenske snimke treba činiti ako je prethodno utvrđen kolaps režnja, kružna pneumonija
(zbog sumnje na tumor u grudnom košu) ili ako simptomi i pored lečenja traju.

ISPITIVANJA (OPŠTA). Svakom detetu koje se hospitalizuje zbog pneumonije treba pulsnom
oksimetrij odrediti saturaciju oksiHb. Reaktanti akutne faze zapaljenja (SE i CRP) ne pomažu u
razlikovanju bakterijske od virusne infekcije, pa se njihova rutinska upotreba ne preporučuje.
Određivanje nivoa koncentracije elektrolita u serumu pomaže u proceni stepena
dehidracije i poremećaja vodeno-elektrolitne ravnoteže.

111
MIKROBIOLOŠKA ISPITIVANJA. Brza identifikacija izazivača omogućila bi ispravan izbor
antibiotika, smanjenje pojave rezistencije na lekove i manje njihovih neželjenih dejstava.
Međutim, kao što je već pomenuto, u velikom broju slučajeva uzročnika pneumonije nije moguće
naći. Smatra se da nema indikacija za rutinsko mikrobiološko ispitivanje vanbolnički stečene
pneumonije u dece jer ne postoji test koji je dovoljno specifičan da bi etiološka dijagnoza bila
postavljena samo na osnovu njega. Ipak, hemokulture bi trebalo uzeti u sve hospitalizovane dece
kod koje se sumnja na bakterijsku pneumoniju. Uzorke krvi koji su kod hospitalizovanog deteta
uzeti u akutnoj fazi bolesti treba sačuvati a parne serume uzeti u fazi oporavka u slučaju da
etiologija pneumonije nije razjašnjena na početku bolesti. Aspirate iz nazofarinksa uzete od
hospitalizovane dece mlađe od 18 meseci sa akutnom infekcijom donjih disajnih puteva bi
trebalo ispitati na prisustvo virusnih Aga. Kada postoji veći pleuralni izliv, treba ga aspirirati i
jedan deo uputiti na mikroskopski pregled i kulturu, a drugi deo uzorka sačuvati za detekciju
bakterijskih Aga.

PROCENA TEžINE PNEUMONIJE I INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU

Težina bolesti se može kretati od lake do veoma teške u kojoj je ugrožen život bolesnika.
Odojčad i deca sa blagom i umereno teškom bolešću se mogu bezbedno lečiti i u kućnim
uslovima. Deca sa znacima i simptomima teške bolesti se moraju primiti na bolničko lečenje.
Glavna indikacija za prijem deteta sa pneumonijom u bolnicu je hipoksemija.

112
Uzrast Blaga bolest Teška bolest

Temperatura <38,5°C Temperatura >38,5°C R

R < 50 udaha/min >70 udaha/min

Blage retrakcije Izražene retrakcije

Dobro uzima obroke Lepršanje nozdrvama

Deca do dve
godine Cijanoza

Povremena apneja

Stenjanje

Odbijanje hrane

Temperatura <38,5°C Temperatura <38,5°C R

R <50 udaha/min >50 udaha/min

Blago otežano disanje Veoma otežano disanje

Bez povraćanja Lepršanje nozdrvama

Starija deca
Cijanoza

Stenjanje

Dehidracija

113
 Indikacije za prijem odojčeta na bolničko lečenje su: saturacija oksiHb manja od 92% na
sobnom vazduhu, cijanoza, frekvencija disanja veća od 70/min, znaci otežanog disanja,
povremena pojava apneja, ekspiratorno ječanje, odbijanje obroka i nesposobnost
porodice da adekvatno njeguje dijete.

Indikacije za prijem starijeg deteta na bolničko lečenje su: saturacija oksiHb manja 92% na
sobnom vazduhu, cijanoza, frekvencija disanja veća od 50/min, znaci otežanog disanja,
dehidracija i nesposobnost porodice da adekvatno neguje dete.

Indikacije za prijem deteta u odeljenje intenzivne terapije

Dete treba da bude prevedeno u odeljenje intenzivne terapije kada: se i pored primene O2a u
inspiratornoj frakciji većoj od 60% ne održava saturacija oksiHb veća od 92%; bolesnik je u šoku;
frekvencija rada srca i disanja rastu, a ispoljavaju se znaci zamora disajne muskulature i kada se
javljaju recidivi apneje ili sporo, nepravilno disanje .

TERAPIJA PNEUMONIJA KOD DECE

Oksigenoterapija Kod odojčadi i male dece koja imaju hipoksemiju cijanoza se ne mora uvek
videti, a mogu biti prisutni samo uznemirenost i agitacija. Deca koja imaju saturaciju
oksiHb ↓ od 92% pri udisanju sobnog vazduha treba da dobiju O2 preko nosnih katetera,
hauba za O2 ili maski.

Unos tečnosti Deci oboleloj od težih oblika pneumonije, kao i onima koji povraćaju, tečnost
treba davati iv. Kada se hipovolemija koriguje, treba nastaviti unos koji iznosi 80% od
osnovnih potreba.

Lečenje febrilnosti i bola Antipiretici i analgetici se koriste za sniženje povišene telesne

temperature i lečenje pleuralnog i abdominalnog bola, artraligija (kod infekcije
mikoplazmom pneumonije) ili bola u uhu.

Terapija antibioticima

Lečenje dece sa vanbolnički stečenom pneumonijom uključuje i donošenje odluka

vezanih za primenu antibiotika, i to: a) da li uopšte davati antibiotike; b) koji

114
 antibiotik dati i kojim putem; c) kada sa parenteralnog davanja preći na oralno i d) koliko
dugo lečiti pneumoniju.

Rezistencija bakterija na antibiotike postaje sve veći problem, a činilac koji značajno utiče na
ovu pojavu je prekomerna i nekritična upotreba antibiotika Mlađu decu koja ispoljavaju
znake blage infekcije donjih disajnih puteva ne treba lečiti antibioticima.Kada se donese
odluka o lečenju bakterijske infekcije, izbor antibiotika je empirijski i zavisi od
prevalencije izazivača u raznim uzrastima i kliničke slike koju uzrokuju različiti izazivači.

Oralno dati antibiotici su bezbedni i efikasni u lečenju dece sa vanbolničkim pneumonijama. Iv

antibiotike treba davati onoj deci sa pneumonijom koja ne mogu da apsorbuju oralno date
antibiotike (na primer, zbog povraćanja) ili se ispolje znaci i simptomi teže bolesti. Antibiotici za
iv davanje u lečenju teške pneumonije uključuju cefuroksim, ceftriakson amoksicilina sa
klavulonskom kiselinom.

KLINIČKO PRAĆENJE TOKA BOLESTI I KOMPLIKACIJE

Učestalost merenja frekvencija disanja i rada srca, telesne temperature, saturacije oksiHb,
angažovanja pomoćne disajne muskulature i drugih znakova otežanog disanja, zavisi od težine
bolesti. Dugotrajna primena O2 češće je potrebna kod teže bolesne dece. Decu koja dobijaju
oksigenoterapiju treba obilaziti najmanje na 4h i meriti saturaciju oksiHb.

Ako je dete febrilno i nije dobro ni posle 48h od prijema, potrebno je ispitati mogućnost nastanka
komplikacija pneumonije.

PREVENCIJA

Glavne mere prevencije pneumonija kod dece su suzbijanje pasivnog i aktivnog pušenja i
postizanje što većeg obuhvata vakcinacijom posebno protiv bodetele pertusis i hemofilusa
influence tip b. Mesto vakcina protiv influence i pneumokokusa u prevenciji pneumonija kod
dece tek treba da bude utvrđeno.

10.AKUTNI BRONHIOLITIS

2-3% od ukupne populacije odojčadi se hospitalizuje, najčešće u sezoni oktobar – mart, zbog
težih oblika ovog oboljenja koje može da dovede i do respiratorne insuficijencije. Bolest najčešće
izaziva respiratorni sincicijalni virus (RSV), zatim humani metapneumovirus (HMPV),
adenovirus i virus parainfluence.

U osnovi patogeneze akutnog bronhiolitisa je zapaljenje malih disajnih puteva (bronhiola).

Infekcija epitelnih ćelija bronhiola dovodi do povećane sekrecije mukusa, nekroze ćelija i

115
njihovog otpadanja, stvaranja peribronhalnih limfocitnih infiltrata i submukoznog edema.
Debris u disajnim putevima nastao otpadanjem ćelija i edem, dovode do delimične ili potpune
opstrukcije disajnih puteva

Tokom ekspirijuma dodatno dinamičko suženje broniola uzrokuje dalje opadanje protoka
vazduha u delimično zapušenim disajnim putevima i pojavu „zarobljavanja vazduha“ i
hiperinflacije. Potpuna opstrukcija bronha dovodi do kolapsa dela pluća distalno od mesta
opstrukcije. I jedan i drugi proces dovode do poremećaja odnosa V/P i nastanka hipoksemije.
Napor u disanju se povećava usled ↓ komplijanse prekomerno naduvenih pluća, a u slučaju
razvoja teže kliničke forme bolesti razvija se respiratorna insuficijencija, naročito kod manje
dece.

Epitelne ćelije se oporavljaju posle 3-4 dana, a funkcija cilija respiratornog epitela tek dve
nedelje posle početka bolesti. Debris uklanjaju alveolni makrofagi.

KLINIČKA SLIKA I DIJAGNOZA

Posle kontakta sa obolelim inficiranim RSV prvo dolazi do pojave znakova infekcije gornjih
disajnih puteva - kijavice i rinoreje, najčešće praćeno ↓ apetitom i ↑ telesne temperature, od
gotovo normalne do 39°C. Postepeno dolazi do pojave otežanog disanja, kašlja u napadima,
povremeno praćenog čujnim vizingom, tahipneje i angažovanja pomoćne disajne muskulature.
Kod odojčadi mlađe od tri meseca ili prematurusa česte su krize apneje.

Dijagnoza akutnog bronhiolitisa je klinička i dopunska ispitivanja najčešće nisu potrebna. Na

radiografiji grudnog koša obolelih od bronhiolitisa uočava se nespecifični nalaz hiperinflacije i
segmentnih atelektaza. U cilju virusološke dijagnostike često se u hospitalizovanih bolesnika
izvode specifični dijagnostički testovi i u 70% slučajeva bude dokazano prisustvo RSV. S
obzirom da izolacija virusa najčešće ne utiče na način lečenja i ishod bolesti, ne preporučuje se
rutinska primena dijagnostičkih testova, osim u epidemiološke svhe.

TERAPIJA AKUTNOG BRONHIOLITISA

Lečenje dece sa akutnim bronhiolitisom za glavni cilj ima održavanje normalne oksigenacije i
hidracije. Saturaciju oksiHb kod dece sa akutnim bronhiolitisom treba održavati iznad 95% i
ne dopuštati njen pad ispod 92%. O2 se dodaje preko maske ili nosnih kanila.

Kod dece sa bronhiolitisom nema indikacija za rutinsku primenu antibiotika, jer njihova primena
ne menja tok bolesti. Antibiotike treba dati kada se sumnja na bakterijsku komplikaciju bolesti i
kada se zbog težine bolesti mora započeti mehanička ventilacija.

116
Bronhodilatatori (salbutamol i ipratropium bromid) se često daju u terapiji akutnog
bronhiolitisa. Mnogi centri započinju lečenje akutnog bronhiolitisa bronhodilatatorima i
obustavljaju ga ako se pokaže da je neefikasno. Ovaj pristup je racionalan, jer je kod neke
dece prva epizoda bronhoopstrukcije povezana sa početkom astme kod koje su
bronhodilatatori delotvorni.

PREVENCIJA AKUTNOG BRONHIOLITISA

Dezinfekcija ruku posle kontakta sa obolelim detetom, prirodna ishrana majčinim mlekom i
izbegavanje izlaganja deteta duvanskom dimu su najvažnije opšte mere prevencije akutnog
bronhiolitisa. Za sada ne postoji efikasna vakcina protiv RSV. Pasivna zaštita humanizovanim
monoklonskim IgG antitelima protiv RSV u sezoni oktobar-april je delotvorna zaštita odojčadi u
najvećem riziku od nepovoljnog ishoda (deca sa bronhopulmonalnom displazijom i urođenim
srčanim manama).

11. BRONHOPULMONALNA DISPLAZIJA

Bronhopulmonalna displazija (BPD) je hronična plućna bolest koja se najčešće javlja kod
prevremeno rođene dece kod koje je primenjivana mehanička ventilacija i oksigenoterapija
zbog akutne respiratorne ugroženosti, ali se može javiti i kod nezrele novorođenčadi kod koje
nije bilo izraženih znakova respiratorne ugroženosti na rođenju. Iako se ovaj poremećaj javlja
uglavnom kod prevremeno rođene dece, BPD se može javiti i kod dece rođene u terminu posle
primene mehaničke ventilacije zbog teške, akutne plućne bolesti (npr., masivne aspiracije
mekonijuma ili pneumonije).

BPD se definiše kao postojanje: 1. respiratornih znakova i simptoma (tahipneja, plitke respiracije,
retrakcije mekih tkiva grudnog koša, paradoksno disanje, pukoti i zvižduci čujni tokom
auskultacije); 2. potrebe za dodatnom oksigenoterapijom i 3. radioloških abnormalnosti
(hiperinflacija sa peribronhalnim zadebljanjima, fokalni intersticijumski infiltrati, fibroza i
atelektaze) u 36. postmenstrualnoj nedelji (gestacijska starost plus hronološki uzrast izraženo u
nedeljama. Uvođenje egzogenog surfaktanta u terapiju respiratornog distresa novorođenčadi,
prenatalna primena kortikosteroida, mere za brzo zatvaranje duktus arteriozus perzistensa,
poboljšanje nutricije i nove strategije mehaničke ven- ilacije doprineli su poboljšanju toka i
prognoze bolesti kod novorođenčadi sa respiratornom ugroženošću. „Nova“ BPD-glavno obeležje
prekid ili zastoj u rastu i razvoju distalnih delova pluća. U patogenezi BPD učestvuje više faktora.
Toksičnost O2 zbog povećanog stvaranja slobodnih kiseoničnih radikala uz nedovoljnost
antioksidantnih odbrambenih mehanizama novorođenčeta, dovodi do oštećenja pluća. Zatim
barotrauma i volumenska trauma koju uzrokuje primena mehaničke ventilacije.

117
Klinički znaci i simptomi respiratorne bolesti u BPD su tahipneja, plitke respiracije, retrakcije
mekih tkiva grudnog koša, paradoksno disanje, pukoti i zvižduci čujni tokom auskultacije.

Akutno oštećenje pluća dovodi do usporenja rasta i poremećaja strukture i funkcije plućne
cirkulacije kod prevremeno rođene dece. Ćelije endotela su naročito osetljive na ozledu
oksidantima koja nastaje usled hiperoksije i inflamacije. U mediji malih plućnih arterija dolazi do
proliferacije mišićnih ćelija i nagomilavanja fibroblasta. Ove strukturne promene u plućnoj
cirkulaciji dovode do sužavanja krvnih sudova i sniženja njihove rastegljivosti što doprinosi
porastu plućne vaskulne rezistencije (PVR). Na dalje povećanje PVR utiču i smanjena
angiogeneza i sledstvena redukcija površine mreže krvnih sudova, kao i povišena
vazoreaktivnost. Razvoj plućne hipertenzije značajno doprinosi morbiditetu i mortalitetu od
težih oblika BPD.

LEČENJE

Sistemski kortikosteroidi - brzo popravljaju plućnu mehaniku, ali se danas rutinska

primena kortiko- steroida kod prevremeno rođene dece ne preporučuje zbog rizika od
neurorazvojnih poremećaja. Sistemski kortikosteroidi se mogu kratkotrajno davati kod
odojčadi sa BPD u epizodama akutno nastalog vizinga.

Inhalacioni bronhodilatatori, β2-agonisti i antiholinergici kratokrajno poboljšavaju funkcije

pluća, ali ne sprečavaju pojavu egzacerbacija.

Primena diuretika kod odojčadi sa BPD može da poboljša mehaniku disanja.

Palivizumab, monoklonsko antitelo protiv RSV se može primenjivati u sezoni infekcije RSV kod
dece sa BPD mlađe od dve godine koja dobijaju terapiju za hroničnu plućnu bolest

118
 ALERGOLOGIJA

NAJČEŠĆE ALERGIJSKE BOLESTI KOD DJECE

PREOSJETLJIVOST I ALERGIJA

Preosjetljivost ili hipersenzitivnost jest objektivno ponovljiv skup simptoma i kliničkih promjena
koje su pokrenute izlaganjem određenom podražaju u dozi koju zdrave osobe inače podnose bez
osobitosti. Preosjetljivost može biti imunosno posredovana - alergijska, ili neimunosno
uvjetovana - nealergijska.

Atopijska preosjetljivost znači da postoji stalna sklonost reagiranju povećanim količinama IgE-
protutijela i da te reakcije često prelaze u kroničnu upalu. Atopijske su bolesti: atopijski egzem,
astma, rinokonjunktivitis.

Nealergijska preosjetljivost uključuje neželjene reakcije koje nisu imunosno posredovane, npr. na
hranu, aditive i konzervanse, lijekove, i druge tvari, , a također i psihogene reakcije, averzije itd.

Alergijske reakcije u užem smislu (IgE-posredovane) mogu biti atopijske i neatopijske. Atopijske
su praćene kroničnim upalnim odgovorom i sklonošću trajnoj proizvodnji specifičnih IgE, a
neatopijske su posljedica trenutne interakcije antigena sa sesilnim IgE na mastocitu, ali nema
kontinuirane proizvodnje specifičnog IgE niti kronične upale. Npr. IgE-posredovane alergijske

119
reakcije na ubode opnokrilaca ili na lijekove ne rezultiraju atopijskim bolestima, a pogađaju kako
neatopičare tako i atopičare.

ALERGIJA I ALERGENI

Alergija je reakcija preosjetljivosti pokrenuta specifičnim imunosnim mehanizmom protiv

određenog alergena. Pojam alergije u sebi uključuje oštećenje tkiva izazvano alergijskom
reakcijom.

Tipovi alergijskih reakcija

Alergija može biti humoralno ili stanično posredovana. Coombs i Gell su 1972. podijelili
alergijske reakcije u četiri tipa. Prva tri tipa humoralno su posredovana: tip I posredovan IgE-
protutijelima, tj. alergija u užem smislu; tip II posredovan IgG-protutijelima (npr. penicilinom
izazvana hemolitička anemija); tip III posredovan imunim kompleksima antigena s IgM i IgG
(npr. serumska bolest). Ima i kombinacija: alergijska bronhopulmonalna aspergiloza (ABPA)
udružuje tip I (astma) i tip III (alergijski alveolitis) reakcije na Aspergillus sp. u bolesnika s
cističnom fibrozom ili astmom. Tip IV jest stanično posredovana alergija (npr. alergijski
kontaktni dermatitis, glutenska enteropatija). Reakcije tipa IV mogu, u zavisnosti od antigena i
načina na koji su oni prezentirani Th-limfocitima, te smjera u kojem se Th-limfociti diferenciraju,
teći na četiri različita načina.

Humoralne i stanične reakcije nisu strogo odvojene. Neposredni rezultat akutne reakcije
posredovane IgE-protutijelima mogu biti bronhospazam, hipotenzija ili urtikarija, koji su
posljedica degranulacije histamina iz mastocita - rani alergijski odgovor. Međutim, u atopičara,
nakon 2-4 h slijedi kasni alergijski odgovor, a on je u osnovi stanično posredovana (pomagačkim
Th2-limfocitima) odgođena reakcija tipa Ivb. Reakcije tipa I uvijek su usmjerene protiv vanjskih
antigena = alergena, dok reakcije tipa II, III i IV mogu biti usmjerene protiv vanjskih (alergija) ili
protiv vlastitih antigena (autoimunost).

Alergeni

Alergen je antigen koji uzrokuje alergijsku bolest. Većina alergena su bjelančevine, ili
bjelančevine s ugljikohidratnim postraničnim lancima. Međutim, i niskomolekularni spojevi
poputi penicilina, izocijanata, ili samo elementi poput kroma ili nikla, mogu biti hapteni i, vezani
za tkivo ili za proteine, djelovati kao alergeni. Valja zapamtiti da alergenom može biti skoro sve s
čime organizam dolazi u doticaj. Da je neka tvar alergenom, počiva na dokazu specifičnih IgE-
protutijela na tu tvar, te dokazu da ona, u bolesnika s manifestacijama preosjetljivosti, izaziva
alergijsku reakciju tipa I. Glavni izvor alergena za atopijske bolesti su grinje iz kućne prašine
(Dermatophagoides pternoyssinus i Dermatophagoides farinae). Slijede peludi trava, stabala, i
korova, epitel mačke, plijesni i sastojci žohara. Grinje obitavaju uz ljude, hraneći se prhutima i
epitelnim otpacima ljudske kože. Zavlače se u tkaninaste predmete (posteljinu, plišane igračke,

120
zavjese itd.). Oko 70% kućne prašine sačinjavaju grinje i njihovi dijelovi. Zastupljenost
nutritivnih alergena zavisi o jelovniku stanovništva. Dok su u zapadnom svijetu dominantni
bjelanjak kokošjeg jajeta i kravlje mlijeko, a potom kikiriki, u Kini su to, npr., soja i riža.

ATOPIJA

Atopija je osobna ili obiteljska sklonost stvaranju IgE-protutijela na alergene iz okoliša, s

razvojem tipičnih kliničkih simptoma alergijske astme, alergijskog rinokonjunktivitisa i
atopijskog egzema. Za potvrdu atopije ključno je dokazati specifičnu IgE-posredovanu alergiju na
određeni(e) alergen(e). Atopičar nije osoba s povišenim samo ukupnim IgE, a bez kliničkih
atopijskih obilježja, ili bez dokaza specifičnih IgE-protutijela. Inače, prirodna uloga specifičnih
IgE-protutijela, jest obrana od višestaničnih parasita.

Imunosni procesi u podlozi atopijskih bolesti

Slika 11.3. Imunopatologija atopije u stijenci bronha. Makrofagi fagocitiraju alergen (¬¬) i
predočuju pomoćničkim limfocitima (Th). Specifični Th2-limfociti djeluju u 3 pravca: 1)
stimuliraju specifične B-limfocite u smjeru IgE-izotipa pri čemu značajnu ulogu ima IL-4; 2)
putem IL-5 potiču infiltraciju tkiva eozinofilima; 3) lučenjem IL-6 potiču umnažanje mastocita i
njihovo gomilanje u blizini epitela i glatkog mišićja bronha i krvnih žila. IgE zauzimaju

121
visokoafinitetne receptore (Fc¬R1) na površini mastocita. U slučaju ponovnog doticaja s
alergenom dolazi do degranulacije i akutne neposredne (rane) alergijske reakcije, ali se pri tome
osvježava i stanična reakcija, koja rezultira kroničnom eozinofilnom upalom u tkivima (kasna
reakcija). Eozinofili i njihovi solubilni produkti oštećuju tkiva: eozinofilni kationski protein (ECP)
i glavni bazični protein (major basic protein , MBP). U bronhalnom epitelu pod utjecajem Th2-
limfocita i mastocita dolazi do sinteze inducibilne sintetaze dušičnog oksida (iNO-sintetaza) te
stvaranja povećanih količina dušičnog oksida koji se otkriva u izdahnutom zraku kao biljeg
atopijske upale. Dušični oksid djeluje bronhodilatacijski i vazodilatacijski. (Kratice: ¬¬ -
makrofag, IL- interleukin, LTC4- leukotrien C4, TNF – tumor necrosis factor, NO – dušični oksid,
iNO sintetaza – inudcibilna sintetaza dušičnog oksida, eNO – izdahnuti dušični oksid, Eo –
eozinofil, TGF- transforming growth factor, GM-CSF – granulocyte monocyte colony stimulating
factor).

Valja istaknuti da su atopijske bolesti ne samo skup neposrednih reakcija mastocita na alergene,
već i kronična alergijska upala odgođenog tipa Ivb.

Teorije nastanka atopije

Atopija je snažno genetski uvjetovana. To je vidljivo po tome što atopija u jednog roditelja nosi
gotovo 50%-tni rizik za nastanak atopije u djeteta, pri čemu je jači utjecaj majčine, nego očeve
atopije. Ako su oba roditelja atopičari, rizik raste na 70%. Međutim, do sada nije identificiran
pojedinačni glavni gen za atopiju, već su otkrivane brojne jače ili slabije statističke povezanosti
varijacija određenih gena i atopije. Primjeri tih udruženosti su: geni za IL-4 i IL-13 (citokine koji
snažno utječu na pojačanjo stvaranje IgE), gen za IFN-γ koji inhibira Th2-stanice i gen za
visokoafinitetni IgE receptor na mastocitima FcεR1.

Alergijska se reakcija razvija na antigene koji su sami po sebi neškodljivi organizmu. Na njih
imunosni sustav normalno razvija toleranciju. Toleranciju osiguravaju regulacijski Tr1- i
pomagački Th3-limfociti. Za indukciju tolerancije potrebna je stimulacija makrofaga raznim
bakterijskim (endotoksinskim, lipopolisaharidnim) molekulama preko posebnih receptora
(CD14, TLR-2) koje nazivamo receptorima za prepoznavanje obrazaca (pattern recognition
receptor, PRR). Na slici 11.4 prikazan je razvoj tolerancije zahvaljujući vezanju
lipopolisaharida na CD14 u času predočavanja antigena

Indukcija tolerancije. Makrofag koji prima antigene (Ag) uz kostimulaciju receptora CD14
lipopolisaharidom (LPS) inducira diferencijaciju T-limfocita u pravcu tolerancije (Tr1 ili Th3-
limfocit), zavisno od organskog sustava. U odsustvu odgovarajuće (endotoksinske) kostimulacije,
raste mogućnost diferencijacije u Th2-limfocit i nastanka alergije. Na pojam razvoja tolerancije
naslanjaju se i teorija endotoksinskog prekapčanja (slika 11.5) i higijenska teorija. Zasnovana je na
epidemiološkim opažanjima u školske djece, da se astma, i općenito atopija, nalaze dvostruko rjeđe u
onih koji žive na seoskim gazdinstvima, koja su isključivo bila dojena prvih 4-6 mjeseci, i

122
koja su potom konzumirala sirovo kravlje mlijeko, nego u onih iz istog razreda koji stanuju u
gradskim sredinama, koji su umjetno hranjeni i koji nemaju prigode konzumirati sirovo kravlje
mlijeko. Ove teorije ukazuju da su, uz složenu genetsku podlogu, glavni pokretači atopije okolišni
čimbenici vezani uz urbanizirani zapadnjački način života.

Učestalost Th2-odgovora obrnuto je razmjerna koncentraciji endotoksina u okolišu. Što više

endotoksina, to manje alergije. Da bi stvar bila složenijom, odnos nije linearan (što više
endotoksina – to manje alergije). Naime, različite funkcionalne genetske inačice (polimorfizmi)
istog PRR-a šalju različite diferencijacijske signale u svezi s istim antigenom i endotoksinom, a, k
tome, isti polimorfizmi šalju različite signale zavisno od doze alergena i endotoksina. Tako,
različiti stupanj ekspozicije alergenima može, na istoj genetskoj podlozi, rezultirati i tolerancijom
i atopijom, odnosno, isti stupanj ekspozicije, može jednom rezultirati atopijom, a drugi puta
tolerancijom zavisno o polimorfizmima PRR-a. Zato se atopijske bolesti često opisuju kao
nasljedna fenotipska raznolikost među pojedincima istog genotipa koju izazivaju različiti utjecaji
okoliša.

Atopijske se bolesti manifestiraju određenim dobnim slijedom koji nazivamo atopijskim ili
„alergijskim hodom“.

U prvim godinama života (prve 2-3 godine) prevladavaju nutritivni alergeni i atopijski egzem,
zatim se javlja astma i na kraju alergijski rinokonjunktivitis. Senzitizacija na neki alergen ne mora
ujedno značiti i atopijsku bolest od istog alergena, ali je takav nalaz jasan biljeg atopije.

Epidemiologija atopijskih bolesti

Prevalencija astme u djece sada je bitno viša no prije 30 godina, što je posljedica, ne samo bolje
dijagnostike već i stvarnog porasta. Prevalencija atopijskih bolesti, koje uključuju atopijski
dermatitis, alergijski rinitis i astmu, u stalnom su porastu i procjenjuje se na 20% populacije u
razvijenim zemljama. Porast prevalencije alergijskih bolesti u razvijenim zemljama posljedica je
poboljšanja općih uvjeta života i višeg higijenskog standarda.

Metode alergološke dijagnostike

123
Preosjetljivost tipa I dokazuje se mjerenjem specifičnih protutijela klase IgE u krvi (serumu), ili
in vivo dokazom da ona postoje izazivanjem alergijske reakcije tipa I u koži (kožni test). Mjerenje
specifičnih IgE-protutijela nešto je osjetljivije od kožnog testa, ali je skuplje i nužno ograničeno
na određeni broj pojedinačnih alergena koje, upravo zbog toga, valja znati pomno izabrati na
temelju anamneze i poznavanja prevalencije specifičnih alergija u stanovništvu. Normalno u krvi
nema IgE na specifične alergene (koncentracija <0,35 kU/L, razred 0). Visoka preosjetljivost
dostiže koncentracije specifičnog IgE >100 kU/L (razred 6+).

Povišeni ukupni IgE ne dokazuje atopiju sve dok nema dokaza preosjetljivosti na određeni
alergen. Ipak, kada dijete, npr., ima jasni atopijski egzem, ali nema pozitivni nalaz na određeni
alergen, povišeni ukupni IgE upućuje na atopiju, koja se obično pokaže s vremenom.

Kožni test se najčešće izvodi se ubodnom ili prick-metodom (engl. prick test) na volarnoj strani
podlaktice. Kroz kap alergenskog pripravka vrhom lancete probada se samo rožnati sloj
epidermisa, tako da zaostane minijaturna jamica kroz koju alergen prodire u epidermis i dermis,
gdje se veže za sebe specifični IgE na mastocitu i izaziva degranulaciju s otpuštanjem histamina.
Uvijek se učini i ubod kroz otopinu histamina (pozitivna proba) i kroz fiziološku otopinu
(negativna proba). Pozitivna reakcija sastoji se u pojavi urtike veličine ≥ 3 mm u roku od 15-20
min. Eritem se ne računa. Stupanj reakcije uspoređuje se s pozitivnom kontrolom i označuje se s
0 (urtika <3 mm) do 4+ (pseudopodiji, ili urtika dvaput veća od pozitivne kontrole). Kožni test
može zahvatiti široke srodne alergenske skupine u jednoj kapi reagensa i daje upotrebljiv nalaz u
roku od 20 minuta. Za razliku od mjerenja specifičnog IgE iz krvi, dijete najmanje 5-7 dana prije
testiranja ne smije dobivati antihistaminike, a najmanje 3 tjedna sistemne niti lokalne
kortikosteroide na kožu (inhalacijski ne smetaju).

Prick-test i mjerenje specifičnog IgE u serumu odlično koreliraju i pogrešno je misliti da je

mjerodavan samo nalaz iz krvi. Bolesnici su često višestruko senzitizirani pa za pozitivni nalaz
valja znati utvrditi kliničku relevantnost.

Kožni test alergenima može se uraditi intradermalno i očitati nakon 15-20 min. Ima visoku
senzitivnost, ali veliki broj lažno pozitivnih nalaza (niska specifičnost). Uglavnom se radi istim
pripravcima, u paru s prick-testom, kod obrade preosjetljivosti na lijekove.

Epikutani test za atopiju (engl. atopy patch test) sastoji se u epikutanoj primjeni alergena
sadržanog u prikladnom masnom vehikulumu. Testom se otkriva odgođena reakcija na alergen
(tip IV alergijske reakcije, očitanje nakon 48 i 72 sata). Indiciran je u obradi bolesnika s
atopijskim egzemom ili nutritivnom alergijom kada su nalazi kožnog i krvnog testa na specifične
IgE nejasni ili je nejasna veza utvrđenog alergena i kliničkih smetnji.

Periferna eozinofilija znakovita je za alergijske bolesti. Obično je umjereno visoka, oko 8-15%
(apsolutni broj eozinofila >400/mm3). U diferencijalnoj dijagnozi treba, osim alergija, razmotriti
parasitoze, neke maligne i autoimune bolesti. Nalaz koji korelira s perifernom eozinofilijom jest

124
koncentracija serumskog eozinofilnog kationskog proteina. Eozinofili se mogu tražiti i u
tkivima (citološki pregled nosne sluzi ili bronhoalveolarnog ispirka).

Triptaza je enzim koji se izlijeva iz mastocita zajedno s histaminom. Koncentracija triptaze u

serumu predstavlja biljeg aktivacije mastocita u bolestima kao što je kronična urtikarija,
mastocitoza, ili anafilaktička reakcija. Trajno povišenje triptaze govori da je osoba vrlo osjetljiva i
ugrožena mogućom teškom reakcijom.

Test otpuštanja cisteinil-leukotriena (cellular antigen stimulation test, CAST-ELISA) mjeri

koncentraciju cisteinil-leukotriena iz bazofila periferne krvi bolesnika kada se pomiješaju s
određenim alergenom, lijekom ili konzervansom. Povišene koncentracije upućuju na
preosjetljivost, koja može biti posljedica alergije tipa I, kao i nealergijskog mehanizma.
Pretraga je slabe senzitivnosti pa negativni nalaz ne isključuje preosjetljivost.

Test degranulacije bazofilnih leukocita, u kojem se, umjesto leukotriena, mjeri otpuštanje
histamina. Test s histaminom je nepouzdan i stoga od male koristi.

Mjerenje aktivacije bazofila protočnom citometrijom (FLOW-CAST) sastoji se u inkubaciji

bolesnikovih bazofila s antigenima/alergenima i detekciji aktivacijskog biljega CD63 na
bazofilima. S obzirom da se bazofili mogu aktivirati specifičnim (IgEposredovanim) i
nespecifičnim (izravnim) meahnizmima, test se, slično kao CAST-ELISA, pokazao korisnim u
obradi alergijske i nealergijske preosjetljivosti, osobito na lijekove.

Provokacijski pokus je zlatni standard kojim se dokazuje ili opovrgava preosjetljivost. Radi se o
kontroliranom izlaganju sumnjivom čimbeniku (najčešće lijek ili nutritivni alergen), istim putem
kao u stvarnom životu, ali u malim, postupno rastućim dozama. Prati se kliničko stanje.
Provokacijski pokus može biti otvoreni, ili slijepi, te nekontrolirani, ili placebom kontrolirani.
Najpouzdanije rezultate daje dvostruko slijepi, placebom kontrolirani provokacijski pokus, pri
kojemu niti liječnik, niti pacijent ne znaju u kojem se od dva postupka provokacije daje suspektni
lijek, a u kojem placebo.

125
Načela liječenja alergijskih bolesti

Liječenje atopijske bolesti počiva na nekoliko načela:

izbjegavanje izlaganja uzročnom alergenu

protuupalno liječenje

simptomatsko liječenje

imunomodulacijska terapija.

126
Ekspozicijskom profilaksom (izbjegavanje izlaganja alergenu) ne samo da se sprječavaju akutne
tegobe i pogoršanja alergijske bolesti, nego se smanjuje atopijska upala, koja se, kako su pokazala
neka istraživanja, može skoro sasvim smiriti. Protuupalno liječenje zasniva se na primjeni
kortikosteroida. Najbolje ih je davati topički (u inhalacijama). Kortikosteroidi inhibiraju mnoge
upalne puteve i stanice. Postoje i drugi protuupalni lijekovi koji se koriste u liječenju atopijskih
bolesti: antagonisti leukotriena. Imunosupresivi (azatioprin, ciklosporin, takrolimus) u djece se daju
izuzetno rijetko. Simptomatsko liječenje sastoji se u davanju lijekova koji inhibiraju neki klinički
simptom alergijske reakcije, npr. β2-agonista, antihistaminika i antikolinergika.

Imunomodulacijska terapija uključuje omalizumab, monoklonsko anti-IgE protutijelo, koje

uklanja IgE iz optoka i smanjuje alergijsku upalu. Indiciran je u astmi, a ima učinka i na
pridružene atopijske bolesti.

Posebni vid imunomodulacije jest specifična imunoterapija alergenima (alergenska vakcinacija ili
hiposenzibilizacija). Supkutano ili sublingvalno u organizam se postupno unose rastuće doze
uzročnog alergena, dok se ne postigne anergičnost.

Preduvjet imunoterapije jest točna identifikacija uzročnog alergena. Specifična imunoterapija

indicirana je u liječenju alergije na otrov opnokrilaca i alergijskog rinokonjunktivitisa. Nije
indicirana za alergije prouzročene nutrit ivnim alergenima, kao niti za atopijski dermatitis, dok je
indikacija za astmu dvojbena.

Prevencija alergijskih bolesti

Primarna prevencija ima za cilj spriječiti nastanak alergijske preosjetljivosti, a sekundarna ima za
cilj spriječiti razvoj alergijske bolesti u već preosjetljivog djeteta.

Glavne mjere primarne prevencije su:

Isključivo dojenje tijekom prvih 4-6 mjeseci života, potom uvođenje raznovrsne hrane, uz
nastavak dojenja ako to dijete i majka žele.

Izbjegavanje izlaganja duhanskom dimu, tijekom trudnoće i po porodu jer to znatno podiže
rizik kasnije alergijske senzitizacije.

Ako postoji obiteljsko opterećenje atopijom na način da su oba roditelja ili jedan roditelj i brat ili
sestra atopičari majka isključivo doji 4-6 mjeseci. Ako majka ne doji, u prvih 4-6 mjeseci daje se
ekstenzivni hidrolizat kravljeg mlijeka, a dalje je postupak uvođenja druge hrane kao i u
nerizične djece. Zbog proširene uloge jaja u prehrani zapadnog svijeta neki savjetuju izbjegavanje
vidjlivih jaja do konca dojenačke dobi. Treba, međutim, znati, da i u takvim okolnostima, dijete
pojede skoro isto toliko jaja skrivenog u drugim namirnicama.

127
Mjere sekundarne prevencije odnose se na sprečavanje razvoja atopijske bolesti, kada je
senzitizacija već prisutna. Uglavnom su vezane za astmu. Rizik prijelaza u astmu moguće je
gotovo prepoloviti: 1. specifičnom imunoterapijom izvdojenog alergijskog rinitisa; 2.
dugotrajnom profilaksom antihistaminikom u malog djeteta s atopijskim egzemom i pozitivnim
alergološkim nalazom (specifični IgE i/ili prick-test) na inhalacijske alergene.

ALERGIJSKI RINITIS

Alergijski rinitis jest simptomatski poremećaj nosne sluznice izazvan alergijskom upalom.
Klinički je obilježen kihanjem, curenjem, te svrbežom, i zatvorenošću nosa. Bolesnika obično
najviše smeta nemogućnost disanja na nos i često pridruženi alergijski konjunktivitis: svrbež i
osjećaj pijeska u očima. Obilježen je eozinfilijom nosne sluzi.

Potrebno je dokazati specifičnu preosjetljivost tipa I na određeni alergen. Alergijski je rinitis

prisutan i u djece mlađe od 3 godine. Moguća je jasna povezanost s namirnicama (bjelanjak,
kravlje mlijeko). Pri dodiru alergena usnicama ili ustima, ili nakon ingestije, dijete počinje kihati,
poteče mu serozni sekret iz nosa i očiju, najčešće u sklopu perioralnog alergijskog sindroma,
egzema, kontaktne urtikarije ili astme. Nakon dobi od 3 godine nutritivne alergije zamjenjuju
aeroalergeni. Slično astmi i atopijskom egzemu, postoji rinitis u svemu sličan alergijskom, samo
što nema uzročnog alergena. Nazivamo ga nealergijskim rinitisom s eozinofilijom. Liječi se slično
alergijskom.

Klinički, alergijski rinitis može biti povremeni ili trajni, te blagi, odnosno teški. Blagi oblik
ne ometa san i dnevne funkcije bolesnika, dok teški oblik remeti san te školske i druge
dnevne aktivnosti djeteta.

Povezanost astme i rinitisa, i drugih bolesti

Alergijska astma i rinitis (rinokonjunktivitis) povezani su na osobiti način jedninstvenim dišnim

putem, istom vrstom epitela i reaktivnosti sluznice. Oko 80% bolesnika s astmom ujedno ima
rinitis, dok oko 40% bolesnika s rinitisom ujedno pati od astme. U hrvatske djece astma je
prisutna u oko 8% školske populacije, dok se alergijski rinitis/rinokonjunktivitis bilježi u oko 16-
20%. Stoga je važno da se svaki bolesnik s alergijskim rinitisom obradi na moguću prisutnost
astme, i obrnuto. Astmu je lakše liječiti ako se istodobno liječi alergijski rinitis. Mnogi bolesnici s
alergijskim rinitisom mogu imati bronhalnu hiperreaktivnost i povišeni eNO u izdahu, mada
nemaju nikakve simptome astme. Smatra se da je u njih veći rizik kasnijeg razvoja astme.

Uz alergijski rinitis katkada se nađe tubarna disfunkcija i posljedično tome kronična

sekretorna upala srednjeg uha. Također se nalazi nešto veća učestalost paranazalnog sinuitisa.

Liječenje alergijskog rinitisa

128
Ponajprije valja izbjegavati alergene. Od lijekova se primjenjuju topički i sistemni antihistaminici,
antagonisti leukotriena, topički stabilizatori mastocita i intranazalni kortikosteroidi.
Antihistaminici djeluju dobro na svrbež, rinoreju, kihanje i očne simptome.

Topički (intranazalni) antihistaminici (npr. azelastin, olopatadin, levokabastin) imaju brzi nastup
djelovanja, jači su od peroralnih antihistaminika, a slični intranazalnim kortikosteroidima.

Olopatadin je dobar topički blokator očnih H1-receptora i ujedno stabilizator mastocita.

Antileukotrieni imaju izraženije djelovanje na edem i opstrukciju. Daju se u kombinaciji s
antihistaminicima, osobito u slučaju popratne alergijske astme jer ujedno djeluju na astmatsku
upalu. Kromoni (stabilizatori mastocita) imaju razmjerno slabi učinak.

Kortikosteroidi u spreju za intranazalnu primjenu djeluju najtemeljitije na sve simptome svojim

protuupalnim učinkom, ali dugim davanjam nastaje atrofija sluznice i katkada perforacija
hrskavičnog dijela septuma. Dobro je da svakog bolesnika s alergijskim rinitisom pregleda
otorinolaringolog, a s konjunktivitisom i oftalmolog. Očne kapi kortikosteroida, zbog
omekšavanja rožnice i sklonosti herpetičnom keratitisu, ne bi trebalo davati duže od 3 dana bez
kontrole oftalmologa.

Nazalni dekongestivi, koji su u pravilu vazokonstrikcijske kapi, djeluju na edem i opstrukciju.

Zbog nepovoljnih posljedica dugotrajne anemizacije sluznice i pogoršanja nakon prestanka
djelovanja, ne preporučuju se duže od nekoliko dana, tj. tek onoliko koliko je potrebno da trajna
terapija pokaže učinkovitost.

Specifična alergenska imunoterapija vrlo je djelotvorna u alergijskom rinokonjunktivitisu.

Indicira se kada su smetnje trajne i/ili teške, i kada je moguće sa sigurnošću identificirati
relevantni alergen(e). Zbog opasnosti bronhospazma za vrijeme imunoterapije
pridružena alergijska astma mora biti pod besprijekornom kontrolom.

129
ATOPIJSKI EGZEM (ATOPIJSKI DERMATITIS, NEURODERMITIS)

Atopijski egzem jest upalna bolest kože obilježena svrbežom, suhoćom kože i egzematičnim
promjenama koje se smjenjuju u kroničnom tijeku egzacerbacija i remisija.

Atopijski dermatitis naziva se još neurodermitis, konstitucijski pruridermatitis, prurigo Besnier,

ili, samo, egzem. On je dio atopijskog spektra koji još uključuje astmu i alergijski
rinokonjunktivitis. U slijedu atopijskih bolesti, najčeće je upravo atopijski egzem taj koji se pojavi
kao prvi znak atopije već u dobi malog dojenčeta. Oko 40% djece s atopijskim egzemom ima
nutritivnu alergiju, a 30% ima alergiju na aeroalergene, pa se takav atopijski egzem još naziva
ekstrinzičnim. Ostalih 30% nema alergijske preosjetljivosti niti povišenja ukupnog IgE, ali se
svejedno naziva atopijskim, uz naznaku - intrinzični.

Na nastanak atopijskog egzema, slično kao i astme, odlučujući utjecaj imaju atopija i neatopijski
genetski čimbenici. Otkriveno je da mutacije gena za protein filaggrin koji učvršćuje keratinske niti
u rožnatom sloju epidermisa značajno utječu na razvoj atopijskog egzema, ali i astme.
Vjerojatno je da slabiji rožnati sloj omogućuje nastanak sitnih pukotina u koži i doticaj s
alergenima, mikrobima i nespecifičnim agensima. Hladni i suhi zrak jako oštećuje atopijsku kožu;
pretjerana higijena također joj smeta jer se uklanja prirodni masni sloj, što otvara vrata ulazu
alergena u epidermis.

Klinička slika. Osnovni je simptom uporni svrbež, a objektivni znak suhoća kože. Dojenčad/djeca se
intenzivno češu, pa izgleda da su nervozna i da si sama naprave osip („neurodermitis“). Puna klinička
slika uključuje crvenilo, papule, ljuskanje, edem, vezikule, vlaženje, kruste, ekskorijacije i
lihenifikaciju. Krastice su skoro uvijek povezane sa sekundarnom infekcijom (impetiginizacijom).
Eflorescence, rijetko, gusto ili konfluentno raspoređene, mogu se zateći na obrazima (eczema faciei),
čelu, vlasištu, trupu i udovima i intertriginoznim brazdama, a samo izuzetno genitoglutealno. U
većine se s vremenom promjene povuku u fleksorna područja velikih zglobova
– eczema flexurarum (laktovi, doručja, koljenske jame). Dijete s nutritivnom alergijom obično
ima raniji i teži egzem. Uz to može biti razdražljivo, imati proljevaste stolice, i akutne alergijske
reakcije nakon kontakta s uzročnom hranom (npr. urtikariju, angioedem, perioralni alergijski
sindrom, kolike). Za pogoršanje egzematičnih promjena potrebno je više sati, dana ili tjedana.
Dijete s atopijskim egzemom i preosjetljivošću na grinju često pati od jakog svrbeža i nesanice
zbog velike količine grinja u krevetnini.

Kod intrinzičnog atopijskog egzema nema nikakvih popratnih alergijskih bolesti niti nalaza, i
praktički nikada nema prijelaza u astmu.

Dijagnoza proizlazi iz kliničke slike i podatka o obiteljskoj atopiji. Diferencijalno dijagnostički kod
rane pojave valja pomišljati na različite deskvamativne/lamelozne dermatoze i eritrodermije koje
mogu površno nalikovati na egzem ili se u određenim fazama egzematizirati. Seboroični dermatitis
javi se već u prvom mjesecu života, karakteriziran je pretežito masnom i ljuskavom

130
kožom vlasišta i intertriginoznih brazda, a bez upadljivog svrbeža. Slikom deskvamativne
eritrodermije očituju se kongenitalna ihthioza, acrodermatitis enteropathica, nasljedni
nedostatak biotinidaze, morbus Leiner, histiocitoza X. Neke primane imunodeficijencije mogu
imati slične promjene (Omennov sindrom i reakcija graft-versushost kod teške složene
imunodeficijencije), ili je atopijski egzem sastavni dio bolesti (Wiskott-Aldrichev sindrom,
Nethertonov sindrom, sindrom hiper-IgE).

Treba učiniti alergološku obradu. Najčešći su alergeni bjelanjak kokošjeg jajeta, kravlje mlijeko
i kikiriki, a od aeroalergena grinja i pelud trava. Obradu se dopunjuje alergenima sumnjivim
prema anamnezi. Pojava egzema u isključivo dojenog djeteta ne isključuje alergizaciju na tvari
koje dojenče još nije jelo, jer praktički svi proteini koje majka pojede prelaze u njezino mlijeko.
Važno je izdvojiti one alergene koji su klinički relevantni. U tu svrhu kadikad se mora pribjeći
eliminacijskoj dijeti kroz 3-4 tjedna, za jedan po jedan alergen. Od pomoći može biti i epikutani
test.

Liječenje se sastoji od eliminacijskih postupaka, ako postoji uzročni alergen (ako je dijete
isključivo dojeno, kod nutritivne alergije djeteta na dijeti treba biti majka), i topičkih
emolijentnih, protuupalnih i dezinfekcijskih mjera. Emolijentnu neutralnu njegu masnim
kremama i uljima treba nanositi svakodnevno. U djece s umjerenim do težim oblicima bolesti
povremno treba uključiti topičke kortikosteroide. Topički imunosupresivi poput takrolimusa ne
preporučuju se djeci mlađoj od 2 godine. U slučaju superinfekcije, a što je skoro uvijek slučaj kod
vlaženja, krasti i izgrebenosti, valja primijeniti kombinirane antibiotske-antifungalne-
kortikosteroidne pripravke. Rijetko, u teškim ili zapuštenim slučajevima, treba davati sustavne
antibiotike i kortikosteroide. U slučaju alergije na grinju, dobro je jastuk, pokrivač i madrac
presvući u zaštitne navlake (antialergijska posteljina) koje su nepropusne za grinje i njihove
dijelove. Većini djece koristi ubrzanje izmjene epidermalnog sloja (boravak na moru, s više
sunca). Specifična imunoterapija nema mjesta u liječenju atopijskog egzema.

Prognoza i prevencija. Prognoza atopijskog egzema u većine je djece dobra, jer se klinička slika u
pravilu ublažava odrastanjem, a do puberteta u većine iščezne. Lošija je prognoza egzema s
ranim početkom i nutritivnom alergijom. Isključivo dojenje tijekom 4-6 mjeseci smanjuje, ali ne
isključuje rizik egzema i astme.

NUTRITIVNA ALERGIJA

Nutritivna alergija ili alergija na hranu jest oblik nepodnošljivosti hrane posredovan imunosnim
mehanizmom. U užem smislu misli se na alergijsku reakciju tipa I, posredovanu
imunoglobulinom E. Ona je u pravilu pojava u okviru atopijske dijateze. Većina preosjetljivosti
odnosi se na 6 namirnica: kravlje mlijeko, bjelanjak kokošjeg jajeta, kikiriki, pšenicu, soju i bijelu
ribu (oslić, bakalar).

131
Djeca su često polisenzitizirana na više nesrodnih nutritivnih alergena (najčešće kravlje mlijeko,
jaje i kikiriki). Križna reaktivnost znači da IgE protutijela specifična za jedan alergen, reagiraju
sa sličnim alergenima koji mogu biti posve različitog podrijetla.

Patogeneza. Alergen iz hrane može izazvati reakciju tipa I već na sluznici probavnog sustava sa
slikom lokalne, probavne neposredne reakcije, ili prodrijeti u dubinu organizma i izazvati
reakciju na krvnim žilama, dišnoj sluznici ili koži (sistemna reakcija). Senzitizacija je moguća već
in utero i rano postnatalno, a da dijete još nije okusilo dotičnu namirnicu. Naime, mlijeko i jaje su
sveprisutni u domaćinstvima. Manje količine vrlo se lako osuše i aerosoliziraju i mogu
senzitizirati atopičara preko kože i/ili sluznica. Nisu rijetki slučajevi akutne urtikarije nakon
prvog obroka mliječne formule u do tada isključivo dojenog dojenčeta, ili nakon prve ingestije
jajeta. Slično i kikiriki može inducirati reakciju već nakon prve ili druge konzumacije, dok je kod
ostale hrane obično potrebno ponavljano peroralno uzimanje prije uspostave preosjetljivosti.

Klinička slika. Nutritivna alergija može se očitovati već pri dodiru hrane usnicama ili ustima:
eritemom, urtikama i žarenjem oko ustiju/u ustima, sa ili bez oticanja jezika i mekog nepca
(perioralni ili oralni alergijski sindrom). Dojenče i malo dijete može postati nemirno, plakati,
gurati jezik van, pljuckati hranu, ili općenito odbijati hranu. Dalje, obično unutar par minuta do
najviše 2 sata, mogu nastati akutne probavne smetnje: mučnina, povraćanje, proljev, grčevi, krv
u stolici. Kod kroničnog tijeka javlja se eozinofilno oštećenje sluznice i malapsorpcija.
Neposredno povraćanje hrane može spasiti dijete od produbljivanja alergijske reakcije.
Međutim, nutritivna alergija se najčešće očituje kožnim promjenama (egzemom i pogoršanjem
egzema, urtikarijom, angioedemom). Mogu nastupiti i znaci od strane dišnog sustava (profuzni
rinokonjunktivitis, laringealni edem i astma), ili kombinacija simptoma. Moguća je i
generalizirana reakcija - anafilaksija, u kojoj dominiraju urtikarija, bronhospazam i hipotenzija.

Dijagnoza se temelji na anamnezi, alergološkim testovima i provokacijskom pokusu.

Anamnestički dijagnostički pogodak najtočniji je u slučaju burne reakcije neposredno nakon

ingestije ili tek dodira usnama ili kožom. Temelj dijagnostike je kožni prick-test i/ili mjerenje
serumske koncentracije specifičnog IgE. Pozitivni nalaz, iako potvrda atopije, ne znači da su
smetnje baš od tog alergena. Pomnim anamnestičkim ispitivanjem treba otkriti vezu alergena s
alergijskom reakcijom. Ipak, što je veća urtika, ili viša koncentracija specifičnog IgE, to je veća
vjerojatnost klinički značajne alergijske reakcije. U određenom broju slučajeva ostaje nejasno je li
određeni alergen, izdvojen alergološkom obradom, ujedno klinički relevantan. Tada se
pribjegava eliminacijskoj dijeti (jedan po jedan alergen izostavlja se na po četiri tjedna i prati
rezultat uskrate, te ponovnog uvođenja), ili provokacijskom pokusu.

S vremenom se većina nutritivnih alergija izgubi. To je obično slučaj s ranim preosjetljivostima na

kravlje mlijeko i bjelanjak, koje nestaju većinom do dobi od 3 godine, a u >85% djece do kraja prvog
desetljeća. Neke alergije imaju jaču sklonost ustrajavanju: kikiriki, ostali orašasti plodovi,

132
kivi, bijela riba i plodovi mora. Ove namirnice, makar i u malim količinama ili sakrivene u drugim
jelima, najznačajniji su uzrok akutnim težim, a kadikad i smrtnim anafilaktičkim reakcijama.

Liječenje nutritivne alergije počiva na izbjegavanju relevantnog alergena. U slučaju urtikarijskih

ili egzematičnih alergijskih manifestacija, daje se antihistaminik sa ili bez topičkog ili sistemnog
kortikosteroida, a u slučaju težih reakcija postupa se po pravilima liječenja anafilaksije. Kod
visoko rizičnih nutritivnih alergija roditeljima se savjetuje da imaju autoinjektor adrenalina.
Često je pitanje cijepljenja. Nutritivna alergija nije kontraindikacija, no u slučaju cjepiva protiv
ospica, zaušnjaka i rubele te gripe i krpeljnog meningoencefalitisa, koja su uzgojena na pilećem
embriju, cijepljenje se odlaže do vremena kada su alergološki testovi na jaje negativni, ili dijete
jede jaje bez reakcija.

ALERGIJA NA LIJEKOVE

Alergija na lijek jest imunosno posredovana reakcija preosjetljivosti na lijek. Ako želimo istaknuti
neposredni imunosni mehanizam, govorimo o IgE-posredovanoj alergiji na lijek (alergijska
reakcija na lijek neposrednog tipa. Oko 50-60% svih alergijskih reakcija na lijekove otpada na
antibiotike, ponajprije betalaktamske antibiotike. Daljnjih 20% odnosi se na acetilsalicilnu
kiselinu i ostale nesteroidne protuupalne lijekove, zatim oko 10-15% na anestetike (opće i
lokalne), dok ostatak čine reakcije na ostale lijekove (prvenstveno sulfonamide, antiepileptike,
hormonske i enzimske lijekove, derivate krvi, itd.). Većina lijekova postaje antigenična
haptenizacijom s proteinskim nosačima. Neki su lijekovi i sami proteini dovoljne molekulske
težine i prostorne strukture da su sami po sebi antigenični, npr. inzulin, L-asparaginaza, ACTH,
enzimi za nadomjesnu terapiju, faktori zgrušavanja i dr.

Senzitizacija je češća u odraslih nego u djece. Senzitizaciju pospješuje učestalo, isprekidano

davanje lijeka, kao i primjena preko kože. Akutna infekcija Epstein-Barrovim virusom silno
povisuje rizik senzitizacije na aminopeniciline (ampicilin i amoksicilin), koja se javi u obliku
generaliziranog makulo-papuloznog osipa u praktički 70-100% oboljelih, ako u akutnoj fazi
infekcije (slika angine!) dobiju lijek.

Tip I alergijske reakcije na lijekove moguć je tek nakon prethodnog izlaganja lijeku. Može biti od
blage, samo sa svrbežom i eritemom kože, preko urtikarije, angioedema, laringospazma,
bronhospazma, crijevnih kolika, do anafilaktičkog šoka. Reakcija je obično brza, i javi se unutar
par minuta do najviše 2 sata od dodira s lijekom. Neki lijekovi izravno potiču degranulaciju
mastocita (tzv. nealergijska preosjetljivost ili pseudoalergija) s kliničkom slikom koja je u svemu
slična alergijskoj, osim što nema specifičnog IgE. Osobito su po tome poznati acetilsalicilna
kiselina, vankomicin, jodni rendgenski kontrasti, dekstran i opioidni analgetici.

Najopasnije reakcije tipa I uzrokuje penicilin. Benzilpenicilin se u organizmu brzo razlaže u

haptenske molekule od kojih je benzilpeniciloil-poli-lizin (PPL) najčešći uzročni hapten, pa se još
zove i maior determinantom. I drugi beta-laktami (aminopenicilini, cefalosporini) razmjerno su

133
česti uzročnici alergijskih reakcija tipa I. Alergija na jedan beta-laktam, može biti ograničena
samo na taj lijek (selektivna reaktivnost), no može biti ukrižena s drugim beta-laktamima (križna
reaktivnost). U slučaju alergije na penicilin ili aminopenicilin, ukrižena reaktivnost prema
cefalosporinima procjenjuje se na 10-40%. Što je cefalosporin niže generacije, to je vjerojatnost
ukrižene reaktivnosti s penicilinom veća.

Reakcije tipa II, III i IV mogu nastati tijekom prve kure određenim lijekom, osobito ako se uzima u
većim dozama i duže vremena. Latencija do pojave reakcije može iznositi od 7 dana do nekoliko
tjedana kod prvog dodira s lijekom. U slučaju ponovljenog izlaganja reakcija nastupa u roku od
nekoliko sati pa do 5 dana.

Dijagnoza se temelji na anamnezi i što točnijem vremenskom povezivanju reakcije sa suspektnim

lijekom. Klinička slika i kratka latencija (par sekundi do 2 sata) upućuju na alergijsku reakciju
tipa I. U tom slučaju valja učiniti alergološku dijagnostičku obradu (kožne testove, specifični IgE,
CAST-ELISA) i po potrebi provokacijski pokus.

Obrada alergije na beta-laktame, bez obzira o kojem se lijeku radi, sastoji se u prick- i
intradermalnom testiranju dotičnim lijekom, uz dodatno testiranje na haptenske molekule,
ampicilin i amoksicilin zbog mogućnosti ukrižene reaktivnosti. Kožni test dopunjuje se in
vitro pretragama. Konačni dokaz je provokacijski pokus. On se ne izvodi u slučaju najtežih
reakcija, poput anafilaktičkog šoka ili febrilnih mukokutanih sindroma

Liječenje se sastoji u prekidanju uzimanja i zamjeni uzročnog lijeka drugim. Akutna terapija
(antihistaminici, kortikosteroidi, adrenalin), ako je potrebna, ravna se prema težini kliničke slike.
Desenzitizacija je kod reakcija tipa I moguća, ali se radije odabire alternativni lijek. Febrilne

134
mukokutane reakcije poput toksične epidermalne nekrolize (Lyell) znaju promptno
odgovoriti na visoke doze polivalentnog humanog intravenskog imunoglobulina; smatra se da
on sadrži blokadna protutijela za receptor Fas.

ALERGIJA NA OTROV OPNOKRILACA

U opnokrilce koji ubadaju i ubrizgavaju otrov u ljude spadaju pčela medarica, bumbari, razne ose
i stršljen. Otrovi ovih kukaca sadrže biogene amine, razne peptide i enzime (hijaluronidaza,
fosfolipaza). Oni izazivaju lokalnu i sistemnu toksičnost. Enzimski i peptidni sastojci imaju visoki
alergogeni potencijal. Već vrlo niski stupanj senzibilizacije i vrlo mala količina otrova mogu
dovesti do alergijske reakcije, od blage i lokalne, do po život opasne. Česta je križna reaktivnost
između pčela i bumbara, te osa i stršljena. Npr., već prvi ubod stršljena u djeteta prethodno
senzibiliziranog na osu, može izazvati alergijsku reakciju. Iza hrane i lijekova, preosjetljivost na
otrov opnokrilaca treća je po redu kao uzrok smrti od anfilaksije.

Na mjestu uboda u roku od nekoliko minuta, kao posljedica toksičnosti, nastaje manja lokalna
reakcija - otok i crvenilo - koji iščezavaju u roku od 24 sata. Alergijske se reakcije mogu javiti
neposredno, ili u roku od pola sata, do najviše 1 sat kasnije, zavisno od toga da li je osoba više ili
manje senzibilizirana. Velika lokalna reakcija, tj. ona koja je veća od 5-7 cm, i koja traje >24 h,
ukazuje na imunosno posredovanu preosjetljivost. Generalizirane reakcije skoro su uvijek
povezane s IgE-posredovanom preosjetljivosti i stupnjuju se u 4 jačine: I. generalizirana
urtikarija, II. angioedem, III. bronhoopstrukcija i/ili stridor, IV. hipotenzija. Nakon ponovljenog
uboda, alergijska reakcija može biti slična, ali i teža od prethodne.

Neposredno liječenje ravna se prema kliničkoj slici. Za velike lokalne reakcije daju se hladni
oblozi, anithistaminici sa ili bez kortikosteroida, lokalno ili sistemno. Blaže generalizirane
reakcije, npr. urtikarija i angioedem, bez opstrukcije disanja, tretiraju se antihistaminicima i
kortikosteroidima sistemno. Teške sistemne reakcije III. ili IV. Stupnja liječe se kao anafilaksija.

Dijagnostička obrada uključuje kožni (prick) test i mjerenje specifičnih IgE na otrov pčele, ose i
stršljena. Obradu treba učiniti najranije 3-4 tjedna nakon reakcije, koja neposredno istroši
medijatore. Po potrebi obradu valja i ponoviti. Nakon više godina bez uboda, pozitivni alergološki
nalazi mogu se smanjiti ili čak nestati. Bolesnicima s teškom sistemnom reakcijom trebalo bi
izmjeriti koncentraciju triptaze u serumu. Stalno povišena koncentracija upućuje na značajni
rizik anafilaktičke reakcije. Sve osobe u kojih je nakon uboda opnokrilca dokazana preosjetljivost
trebale bi uza se nositi autoinjektor adrenalina.

Trajnu zaštitu pruža specifična imunoterapija. Apsolutno je indicirana djeci koja su imala
tešku sistemnu reakciju III. i IV. stupnja. Indicira se i djeci s generaliziranom urtikarijskom
reakcijom ako postoje jasni rizični faktori (npr. blizina košnice, jasna atopija, astma, i sl.).

135
Osobama s jakim lokalnim reakcijama može se postaviti relativna indikacija, to jača ako postoje
faktori rizika (npr. astma ili nalazi visokog stupnja preosjetljivosti). Osobama s uvjerljivo
negativnim nalazima preosjetljivosti ne daje se imunoterapija. Dvije najčešće alergenske vakcine
namijenjene specifičnoj imunoterapiji sadrže otrov pčele i otrov osâ . Imunoterapija na pčelu štitit
će u izvjesnoj mjeri od uboda bumbara, a imunoterapija na osu, od stršljena. Doza održavanja
može se dosegnuti konvencionalnim tjednim davanjem kroz više tjedana, ili ubrzanim
protokolom u nekoliko dana. Doza održavanja ponavlja se svakih mjesec dana tijekom 3-5
godina, a katkada je potrebno produžiti imunoterapiju na neodređeno vrijeme.

ANAFILAKSIJA

Anafilaksija je teška, po život opasna reakcija preosjetljivosti koja zahvaća jedan ili više
organskih sustava. U etiologiji alergijske anafilaksije na prvom je mjestu hrana (kikiriki, jaje,
kravlje mlijeko, bijela riba, kivi), lijekovi (uključujući i alergenske vakcine za specifičnu
imunoterapiju, intravenske anestetike i acetilsalicilnu kiselinu), zatim ubodi opnokrilaca i
lateks (guma).

Anafilaktička reakcija može nastupiti i bez posredovanja imunosnog mehanizma (nealergijska

anafilaksija), zbog sposobnosti nekih tvari da izravno izazovu degranulaciju mastocita (jodna
kontrastna sredstva, acetilsalicilna kiselina i drugi nesteroidni antiflogistici, opijati,
kurariformni lijekovi, vankomicin, tiamin, dekstran, itd.).

Anafilaktička reakcija nastupa unutar nakoliko sekundi, minuta ili najviše 2 sata od dodira s
uzročnim alergenom. Klinička slika obuhvaća simptome na koži i sluznicama (u 90% slučajeva),
bronhima (70%), krvnim žilama (40%) i probavnom sustavu (25%). Na koži se jave pruritus i
urtikarija koji mogu biti lokalni ili generalizirani, te angioedem. Bronhi reagiraju
bronhoopstrukcijom sa šumovima i sviranjem. Mogući su i intestinalni spazmi s kolikama,
proljevom i povraćanjem. Obrnuta je reakcija glatkih mišića krvnih žila koji se opuštaju i
nastaje hipotenzija s reaktivnom tahikardijom.

Reakcija obično ima određeni slijed. Ako je dodir s alergenom išao preko ustiju, prve su smetnje
peckanje i/ili svrbež usnica te ustiju i ždrijela, lokalna urtikarija (perioralni alergijski sindrom).
Dijete može povratiti hranu i otkloniti daljnji dodir s alergenom. Katkada burna urtikarijska
lokalna reakcija nastane na sam dodir alergena s kožom (kontaktna urtikarija). Reakcija se može
proširiti u bronhospazam, vazoplegiju i šok. U potpunoj kliničkoj slici bolesnik je nemiran, osut,
dispnoičan (stridor, wheezing), prostriran, blijed, marmoriran, oznojen, ubrzanog filiformnog
pulsa, s lošom perifernom reperfuzijom.

Ako je antigen ušao ubodom kroz kožu (npr. ubod pčele ili ose, injekcija lijeka) tijek može biti
vrlo nagao, s trenutnom pojavom lokalne urtikarijske reakcije i svrbeža, te generalizacijom tih

136
znakova uz pridruživanje simptoma sa strane bronha i krvnog optoka. Ako je u pitanju bio
intravenski put, onda nema lokalne reakcije, već su simptomi od početka generalizirani, a
hipotenzija i šok vrlo vjerojatni.

Klinički kriteriji za dijagnozu anafilaksije su:

akutni početak mukokutanih znakova + bronhoopstrukcija i/ili hipotenzija;

u slučaju izloženosti vjerojatnom alergenu: bilo koja kombinacija dvaju od sljedećih simptoma:
urtikarija/angioedem, bronhoopstrukcija, hipotenzija, gastrointestinalni simptomi;

u slučaju izloženosti poznatom alergenu: hipotenzija. Npr., dojenče ili malo dijete koje 10-ak
minuta po cijepljenju počinje suho kašljati, uz crvenilo lica, urtike po tijelu, otok usnica i
klonjenje glave, zadovoljava kriterije pod (1): „akutni početak mukokutanih znakova +
hipotenzija“, makar prije nije reagiralo na dato cjepivo. S druge strane, dijete s atopijskim
dermatitisom i poznatom alergijom na kravlje mlijeko, koje drugi dan po cijepljenju pokazuje
pogoršanje kožnih egzematičnih promjena, vrlo vjerojatno nema povezanost cijepljenja s tim
promjenama, a pogotovo se ne može govoriti o anafilaksiji nakon tako duge latencije.

Anafilaksija je hitno stanje. Kod razvijene slike, ili slike s bronhospazmom i/ili hipotenzijom,
primjenjuje se adrenalin 0,01 mg/kg i.m. u m. vastus lateralis (sredina anterolateralnog dijela
bedra); maksimalna doza u djeteta ne smije prijeći 0,5 mg. Potom se daje antihistaminik (tablica
11.6) i sistemni kortikosteroid (metilprednizolon 1-2 mg/kg parenteralno, ili, hidrokortizon 4-8
mg i.v.; može se ponoviti nakon 4 sata i nakon 24 sata. Od 10-20% djece zatrebat će drugu dozu
adrenalina unutar 1-2 sata, a u 20% djece simptomi će se ponovo izbiti nakon 4-24 sata. To znači
da dijete valja obavezno uputiti na bolničko liječenje, ako je moguće s venskim putom i infuzijom
kristaloidne otopine (20 ml/kg kroz 30 minuta). Potrebno je prekinuti dodir s alergenom.

Poznatim alergičarima, osobito na otrov opnokrilaca ili određenu hranu (npr. kikiriki), propisuje
se držanje autoinjektora adrenalina od 0,15 mg (za djecu <30 kg) i 0,30 mg (za djecu ≥30 kg), koji
mogu primijeniti njihovi roditelji ili oni sami.

URTIKARIJA I ANGIOEDEM

Urtikarija ili koprivnjača jest pojava blijedog ili blijedo-crvenog otoka kože koji u najrazličitijim
oblicima i veličinama, pojedinačno ili u skupinama, može izbiti na bilo kojem dijelu kože. Koža
izgleda kao da je ošinuta koprivom, ali ne boli, već prije svega svrbi.

Slika 11.26. Urtikarija. Lijevo je „prava urtikarija“ ili koprivnjača, s izdignutim blijedim
nepravilnim eflorescencama na eirtematoznoj podlozi. Desno ima elemenata multiformnog
eritema, tj. prstenastih morfi s blijedim središtem, što se može vidjeti kod reakcija na lijekove

Urtikarija je u biti prolazni reaktivni edem i hiperemija papilarnog sloja dermisa.

137
Angioedem odgovara dubljim urtikarijskim promjenama u području lica, kapaka, usne šupljine,
ždrijela, grkljana i tankog crijeva. Angioedem se može javiti u sklopu urtikarijske reakcije (90%
slučajeva angioedema), ili izdvojeno (10%) kada se može raditi o hereditarnom angioedemu.
Urtike najčešće dolaze i prolaze vrlo brzo. Urtikarija može biti akutna ili kronična. Akutna je
ona u kojoj urtike brzo dolaze i prolaze (par minuta, do najduže 24 sata), i ne ponavlja se duže
od 6 tjedana. Kronična je urtikarija ona koja traje 6 i više tjedana ili pojedine urtike opstaju
duže od 24 sata.

Patogeneza urtikarije vezana je uz degranulaciju mastocita. U akutnoj urtikariji nema

značajnijih histoloških promjena, a u kroničnoj urtikariji značajno je umnožen broj i gustoća
dermalnih mastocita i limfocita T. U oko 50% slučajeva može se dokazati autoimunosna podloga
kronične urtikarije.

Sve se okreće oko degranulacije mastocita i pokretanja otpuštanja histamina i drugih medijatora
(npr. leukotriena). Akutnu urtikariju uzrokuju alergen (hrana, aeroalergeni, lijekovi),
premošćenjem dva sesilna IgE protutijela, i virusi putem imunih kompleksa i degranulacije
posredstvom anafilatoksina iz sustava komplementa. Izravnu degranulaciju i akutnu ne-
alergijsku urtikariju mogu izazvati hiperosmolarne otopine. U kroničnoj urtikariji izravnu
degranulaciju mastocita mogu izazvati fizikalni čimbenici, različiti lijekovi i aditivi te kolinergička
neurogena stimulacija. Kronična je urtikarija u barem 50% slučajeva posljedica autoimunosti –
prisustva autoprotutijela na visokoafinitetni receptor za IgE (FcεRI) ili autoprotutijela na vlastite
sesilne imunoglobuline E, koja, zajedno s drugim nabrojanim provokacijskim čimbenicima,
rezultira kroničnom urtikarijskom reakcijom. (Kratice GM-CSF – granulocyte monocyte colony
stimulating factor; PAF 4 – platelet activating factor 4)

Akutna urtikarija

Glavni uzrok akutne urtikarije u djece jest virusna infekcija. Tijekom virusnih bolesti često dolazi
do izbijanja urtikarije ili nespecifičnih makulo-papuloznih osipa koji se obično povezuju s
uzimanjem antibiotika i antipiretika. No, valja zapaziti da vremenski razmak od uzimanja lijeka
do izbijanja osipa ukazuje da to dvoje nije povezano: npr. lijek uzet navečer, a osip se javio ujutro.
Uglavnom se urtikarija, kao alergijska reakcija na lijek, javlja unutar 2 sata od peroralnog
uzimanja lijeka.

Drugi najvažniji uzrok akutne urtikarije u djece jest alergija tipa I na alergene iz hrane. Ponekad
akutna urtikarija nastupi već pri dodiru hrane s usnama ili kožom lica ili drugog dijela tijela. To
je sindrom kontaktne urtikarije koji upućuje na osobito jaki stupanj preosjetljivosti. Može biti
opasan zbog edema koji može zatvoriti dišne puteve (oralni alergijski sindrom) Kadikad se slika
perioralnog alergijskog sindroma uoči uz konzumaciju citričnog voća, a da nema prave alergijske
senzitizacije tipa I. Nastaje zbog izravnog podraživanja mastocita citratom i salicilatom koji su
prirodno sadržani u tom voću.

138
Treći glavni uzrok akutne urtikarije u djece su lijekovi. Oni mogu prouzročiti urtikariju na dva
načina: alergijskom reakcijom tipa I, po čemu su najpoznatiji penicilinski i cefalosporinski
antibiotici, te izravnom degranulacijom mastocita (pseudoalergija ili nealergijska
preosjetljivost): opijati, vankomicin, hiperosmolarne otopine (jodni kontrasti, dekstran),
anestetici (lokalni i opći), salicilati i nesteroidni antiflogistici te konzervansi.

Kronična urtikarija

Kronična urtikarija je etiopatogenetski posve različita od akutne. Za razliku od akutne,

kronična urtikarija karakteristično traje ili se ponavlja duže od 6 tjedana.

U velikom broju slučajeva u podlozi je autoimunost (autoprotutijelo iz klase IgG) prema

receptoru za IgE na mastocitu ili samom sesilnom IgE. Smatra se da su neke kronične urtikarije
posljedica kroničnih infekcija (Helicobacter, Yersinia, hepatitis B, EBV), a jedan dio može biti
izrazom vaskulitisa ili paraneoplastičnog sindroma. Na vaskulitis je osobito sumnjiva urtika koja
perzistira >24 h. I alergija može biti u podlozi kronične urtikarije. Do 50% slučajeva ostaje
etiopatogenetski nerazjašnjenim (idiopatskim). Različiti nespecifični podražaji često su vidljivi
provokacijski otponac. Među njima su pritisak, voda, hladnoća, toplina, sunčanje, tjelesni napor.
Čest je fenomen dermografizma – pojave urtike ubrzo nakon kratkog umjerenog pritiska na kožu.

Darierov znak je pojava urtikarije na mjestu trljanja kože. Ovaj fenomen upućuje na osobito
brojne mastocite, i može upozoriti na mastocitozu. Kronična se urtikarija nerijetko egzacerbira
hranom i pićima s većim količinama konzervansa te uzimanjem nesteroidnih antiflogistika.

Dijagnoza urtikarije

Neovisno radi li se o akutnoj ili kroničnoj urtikariji treba provesti standardnu alergološku obradu
te kožni test i/ili in vitro test otpuštanja cisteinil-leukotriena na najčešće konzervanse iz hrane
(salicilat, Na-benzoat, K-metabisulfit, tartrazin, glutaraldehid). Valja ispitati fizikalne
provokacijske podražaje. U slučaju kronične urtikarije, treba ocijeniti je li potrebna biopsija
(Darierov znak - mastocitoza?, urtika >24 h - vaskulitis?). Dobro je isključiti infekcije
helikobakterom, jersinijom, virusom hepatitisa B i EBV-om. Autoimunost se može dokazivati in
vivo kožnim testom autolognim serumom. To je intradermalni test vlastitim serumom, koji
izazove urtiku zbog prisustva autoprotutijela protiv FcεRI). Katkada se nađu razna
autoprotutijela (štitnjača).

Liječenje urtikarije

Akutna se urtikarija liječi antihistaminicima i izbjegavanjem provokacijskih čimbenika.

139
Liječenje kronične urtikarije znatno je složenije. Preporučuje se dijeta bez konzervansa i
salicilata. To, ukratko, znači sljedeće: izbjegavanje sve hrane iz industrijske suhomesnate
prerade, vakuum pakiranja, limenki, tegli, staklenki i tetrapaka (izuzetak je čisto pasterizirano
mlijeko), te svih umjetno obojenih i gaziranih pića i slastica. Valja voditi računa da se ne uzima
salicilate ali niti hranu koja prirodno sadrži veće količine salicilata (npr. kukuruz, banane,
citrično voće).

Farmakoterapija uključuje antihistaminike (tablica 11.6). Njih treba uzimati sustavno, tjednima i
mjesecima, jer je tako učinak bolji. Preporučuje se liječenje infekcija i iskorjenjivanje infekcijskih
žarišta.

Kadikad je potrebno uključiti sistemni kortikosteroid, a rijetko i ciklosporin A, visoke doze

polivalentnog humanog intravenskog imunoglobulina ili plazmaferezu. Djecu s autoimunosnom
kroničnom urtikarijom valja pratiti i zbog češće pojave drugih autoimunosnih bolesti (najčešće
neka autoimunosna endokrinopatija, npr. autoimunosni tireoiditis). Kronična urtikarija u
prosjeku traje oko 6-7 godina i može znatno narušavati kvalitetu života.

Hereditarni angioedem

Hereditarni angioedem je autosomno dominantni poremećaj gena za inhibitor C1 sastavnice

komplementa (C1INH). Predstavlja se napadajima angioedema lica, ustiju, ždrijela grkljana ili
tankog crijeva, ali bez urtikarije, izrazitijeg crvenila i svrbeža. Iako je bolest nasljedna, uglavnom
se počinje javljati nakon prvog desetljeća života. Napadaji dolaze naglo, često i bez provokacijskih
okolnosti, traju od 1-4 sata, ili više dana. Prosječna učestalost napadaja je jednom u mjesec dana.
Akutni napadaji mogu završiti smrću (gušenje, ileus).

Nedostatak C1INH otvara prostor neinhibiranom stvaranju bradikinina od kojeg krvne žile
postaju propusne pa nastaje edem, najviše u rahlom tkivu u kojem se brzo širi.

Karakteristični je nalaz trajno niskog C4, uz uredan C3. Konačna dijagnoza počiva na dokazu
smanjene aktivnosti C1INH. Dijagnoza je moguća i analizom gena. Katkada se angioedem javlja
kao nuspojava liječenja antihipertenzivima iz skupine inhibitora angiotenzin-konvertaze, koja je
važna u razgradnji bradikinina.

Liječenje je akutno i kronično. U akutnom napadaju najdjelotvorniji su pripravci koncentrata ili

rekombinantnog C1INH. U nedostatku ovih lijekova može se dati svježa smrznuta plazma
(sadrži C1INH). Adrenalin, antihistaminici i kortikosteroidi nisu djelotvorni.

Kronično liječenje zasniva se na upotrebi atenuiranih analoga androgena (danazol, stanozolol),

koji su učinkoviti u sprečavanju napadaja, ali nemaju učinka u akutnoj krizi. Kronično se mogu
se davati i inhibitori plazmina (ε-aminokapronska kiselina i traneksamska kiselina) koji
smanjuju aktivaciju komplementa.

140
SERUMSKA BOLEST

Serumska bolest primjer je alergijske reakcije tipa III, koja se razvija na strane serumske
bjelančevine ili haptene primijenjene parenteralno. Patomehanizam se sastoji u stvaranju
imunokompleksa stranih antigena/haptena s vlastitim imunoglobulinima. Talože se na endotelu
krvnih žila i lokalno aktiviraju komplement. Nastaje leukocitoklastični vaskulitis. Protutijela iz
klase IgM i IgG stvaraju imunokomplekse, često krioglobuline već 7-12 dana nakon prve injekcije
antigena, a u slučaju ponovljene ekspozicije, već nakon 1-5 dana.

Povijesno je serumska bolest bila povezana s antiserumima protiv tetanusa i difterije, a danas se
može pojaviti uz antiserume protiv zmijskog otrova ili otrova nekih paučnjaka (štipavaca, crne
udovice), ali i zbog primanja antitimocitnog seruma i čak nekih monoklonskih protutijela
(rituksimab – protutijelo anti-CD20) i nekih lijekova (penicilini, sulfonamidi, cefaklor).

Kliničkom slikom prevladavaju povišena temperatura, glavobolja, mijalgije, te polimorfni

makulo-papulozni ili urtikarijski često pruritični osipi, simetrični otok malih zglobova i katkada
koljena, limfadenopatija, splenomegalija, edem lica i, rijetko, periferna neuropatija, Guillain-
Barréov sindrom ili glomerulonefritis. Simptomi traju nekoliko dana do tri tjedna, i sponatno
prolaze. Laboratorijski postoji ubrzanje sedimentacije, povišenje CRP-a, leukopenija, smanjenje
ukupne hemolitičke aktivnosti komplementa, na račun sniženja C3 ili C3 i C4 frakcije, te pozitivni
cirkulirajući IgG- i IgM-imunokompleksi.

Liječenje se sastoji u prekidanju ekspozicije serumu ili lijeku, i mirovanju. Od lijekova daju se:
nesteroidni antiflogistici (npr. ibuprofen, 3 × 5-10 mg/kg p.o.), antihistaminici, a u težim
slučajevima i kortikosteroidi (metilprednizolon 0,4-0,8 mg/kg/dan, podijeljeno u 2-4 doze kroz
14 dana, u padajućoj dozi).

Najčešći je slučaj potpunog oporavka. Nužno je isključiti uzročni serum/lijek/monoklonsko

protutijelo iz daljnje primjene. Premedikacija kortikosteroidima i antihistaminicima nema
učinka. Neki bolesnici mogu razviti anafilaksiju na uzročne tvari.

2. ALERGIJA NA PROTEINE KRAVLJEG MLIJEKA

Alergija na proteine kravljeg mlijeka predstavlja najčešći klinički entitet u okviru tzv. «protein-
senzitivnog sindroma» koji se javlja u ranom djetinjstvu (uglavnom u dobi odojčeta i malog
djeteta). Poremećaj je prolaznog karaktera i primarno pogađa odojčad naslijedno sklonu alergiji i
na vještačkoj ishrani. Sklonost neadekvatnom imunom odgovoru na Age hrane je neselektivnog
karaktera, te je poremećaj podnošenja proteina kravljeg mlijeka često udružen sa
nepodnošenjem proteina jaja, pšeničnog brašna, soje, pirinača, ribe, školjki, kikirikija, citrusnog i
kupinastog voća i druge hrane. Alergija na proteine kravljeg mlijeka nastaje uslijed defekta T-
ćelijske supresije i pokretanja hipersenzitivnih imunih reakcija.Prema klasifikaciji Coombsa i

141
Gella baziranoj na prirodi nastanka, hipersenzitivne reakcije se diferenciraju na četiri osnovna
tipa i to:

reaginski (I),
citotoksični (II),
imunokompleksni (III) i
T-celularni (IV)
Moguće su i teške sistemske reakcije, nekad sa smrtnim ishodom. Prema brzini ispoljavanja,
neželjene pojave mogu biti ranog (reaginskog) ili kasnog (nereaginskog) tipa.

reaginske promjene, se ispoljavaju unutar 2h od kontakta sa Ag. On je češći.

nereaginske kasnije, obično nakon 36-48h, a mogu ostati nemanifestne i nakon 1-2
nedjelje ekspozicije.
Kod većine bolesnika se sreću kutane i GIT smetnje, a tegobe od strane drugih sistema rjeđe:

Alergijski proktokolitis i protein-senzitivna enteropatija predstavljaju karakteristične i

relativno česte kliničke entitete praćene GIT znacima nepodnošenja proteina kravljeg
mlijeka. Nastaju kao posledica IV tipa hipersenzitivnosti.
Atopijski dermatitis (ekcem)
Obično se javlja unutar prva tri mjeseca po rođenju. Zbog visoke stope ekskluzivnog dojenja u
ovoj dobi, do senzibilizacije relativno često dolazi posredstvom majčinog mlijeka. Karakteriše ga
hronična sluzavo hemoragijska dijareja, najčešće bez poremećaja napredovanja djeteta. Kod
manjeg broja bolesnika rektalno krvarenje nije praćeno dijarejom. U slučajevima gde bolest traje
duže javlja se sideropenijska anemija. Protein-senzitivna enteropatija se obično sreće u drugom
tromjesečju života. Manifestuje se hroničnom nehemoragijskom dijarejom, poremećajem
napredovanja i sideropenijskom anemijom.

Dijagnoza alergije na proteine kravljeg mleka se zasniva na:

detaljnoj ličnoj i porodičnoj anamnezi,

kompletnom kliničkom pregledu
odgovarajućim laboratorijskim i drugim ispitivanjima prilagođenim tipu hipersenzitivnosti i
karakteru tegoba ispitanika.
intoleranciju laktoze, intestinalne i ekstraintestinalne infekcije – isključiti prvo njihod
bolesnika sa hroničnom dijarejom
uraditi kožnu probu i/ili odrediti nivo specifičnih IgE antitijela u serumu za dokazivanje
reaginske preosetljivosti na proteine kravljeg mleka.
nalaz većeg broja eozinofila u perifernom razmazu krvi.
biopsija sa patohistološkim pregledom uzoraka sluznice za potvrdu alergijskog
proktokolitisa i enteritisa
Osnovu terapije alergije na proteine kravljeg mlijeka čini eliminaciona dijeta. Ukoliko je dijete
na ekskluzivnoj prirodnoj ishrani, eliminaciona dijeta se propisuje majci, dok se odojčetu koje se
vještački hrani, daju mliječne formule bazirane na ekstenzivnom proteinskom hidrolizatu, a

142
nakon tog uzrasta formule sojinog mlijeka. Zbog visokog rizika od senzibilizacije, sojino mlijeko
se odojčetu alergičnom na proteine kravljeg mlijeka, posebno mlađem od 6 meseci, ne savjetuje.

Zbog visokog rizika od senzibilizacije, odojčetu alergičnom na proteine kravljeg mlijeka,

nemliječna hrana se ne savjetuje prije navršenih 6 mjeseci. Takođe, uvođenje žumanca i
pšeničnog brašna treba odložiti do navršene 1.G. Osnovu prevencije poremećaja tolerancije
proteina kravljeg mlijeka čini prirodna ishrana, odnosno, standardna mliječna formula. Kao što je
rečeno, poremećaj tolerancije proteina kravljeg mlijeka predstavlja prolaznu pojavu.

U nereaginskom obliku preosetljivosti, koji se sreće u alergijskom proktokolitisu i protein-

senzitivnoj enteropatiji, kod najvećeg broja bolesnika tolerancija proteina kravljeg mlijeka se
uspostavlja u uzrastu od godinu dana. Otuda navršena prva godina predstavlja najčešći termin
provokacije tolerancije proteina kravljeg mlijeka. U reaginskom obliku hipersenzitivnosti
poremećaj obično traje duže, a izuzetno rijetko i doživotno. Značajan broj bolesnika sa
reaginskim oblikom preosetljivosti na proteine kravljeg mlijeka u kasnijem djetinjstvu boluje od
astme i drugih alergijskih manifestacija od strane respiratornog sistema.

gastroezofagusni refluks, ezofagitis, gastritis, abdominalne

Gastrointestinalne kolike, enteritis/protein-senzitivna enteropatija,
proktokolitis, opstipacija

Respiratorne rinitis, laringealni stridor, opstruktivni bronhitis

Sistemske anafilaktični šok

Druge otitis media, hiperaktivnost, insomnija

Tabela 1.

ASTMA – KLINIČKI OBLICI

Astma je hronična bolest obilježena napadima bronhopstrukcije, što se manifestuje

ekspiratornom dispnejom, wheezingom i kašljem, a nastaje zbog hiperreaktivnosti bronha na
vanjske podražaje.

Rani tranzitorni wheezing

Ovo je najčešći fenotip, a karakterišu ga odsustvo atopije (naslijedne sklonosti ka alergiji),

opstrukcije su vezane za postojanje virusne infekcije, povoljna prognoza (skoro uvijek se

143
opstrukcije gube do puberteta). Patološki postoji predominacija neutrofila u bronhijalnom
sekretu. Patofiziološki virusna infekcija dovodi do edema sluzokože, uz hipersekreciju mukusa, a
ovo sužava lumen bronha. Najčešći virusi koji izazivaju opstrukcije su RSV, rinovirusi, kao i
novootkriveni humani metapneumovirus. Ova djeca simptome imaju karakteristično u sezoni
respiratornih virusa, od oktobra do aprila.

Astma sa ranim početkom i alergijom

Oko 10% djece ima od samog početka astmu, koja se često naziva i perzistentnom, da bi se
naglasilo da je stepen prolaska do puberteta nizak. U ove djece postoji jasan atopijski status
(atopijski dermatitis, porodična anamneza za astmu ili alergiju, pozitivne probe na alergene),
opstrukcije su obično jake i često se ponavljaju u prvim godinama života. Patološki postoji
infiltracija bronhijalnog stabla eozinofilima. Patofiziološki dolazi do nastajanja bronhijalne
hiperreaktivnosti tj. uslijed postojanja zapaljenja suzokože bronhijalno stablo reaguje na
minimalne stimuluse. Kada se opstrukcija javi, ona je prekomjerna. Tokom godina, usled
postojanja procesa reparacije, koji se odigravaju uporedo sa procesima inflamacije, dolazi do
remodelovanja bronha (zadebljanje bazalne membrane, mišićnog sloja itd). Ovo učini da u
kasnijem životu postoji trajno, ireverzibilno oštećenje plućnih funkcija.

Astma sa kasnim početkom i alergijom

Ova grupa djece sa opstrukcijama počinje poslije treće godine života, u većini slučajeva ima
alergijsku konstituciju. Klinički tok je različit, polovina ima tzv. povremenu (intermitentnu)
astmu sa napadima koji su relativno rijetki, a manji procenat ima veoma česte i teške napade. Tok
bolesti je promjenljiv, većina prestaje sa opstrukcijama do puberteta. Lakši oblici imaju u osnovi
interakciju mast ćelija i eozinofila, dok u teškim oblicima postoji Th2 odgovor (Th2 limfociti luče
citokine kojima aktiviraju različite zapaljenske ćelije). Većina ove djece ima bronhijalnu
hiperreaktivnost, ali je stepen remodelovanja mnogo manji. Stoga ova djeca uglavnom imaju
potpunu reverzibilnost bronhoopstrukcije, a u kasnijem životu uglavnom nemaju trajno
oštećenje plućne funkcije.

4. ASTMA – DIJAGNOZA
Iz prethodnog se može zaključiti da je za dijagnozu dečje astme važno prepoznati klinički fenotip,
na osnovu vrste simptoma, porodične anamneze, vremena pojave simptoma, postojanje alergije i
reagovanja na bronhodilatatore. Postojanje porodične anamneze za astmu ili alergiju je veoma
važno, jer je astma nasljedna bolest. U obzir se uzimaju samo srodnici prvog stepena srodstva, a
najvažnija je astma u majke. Veliki broj ozbiljnih opstrukcija u prvim godinama života je veoma
sugestivno da je u pitanju astma. Dobro reagovanje na beta-2 agoniste je skoro patognomonično
za astmu, ali je problem što često izostaje u djece u prvoj godini života (uslijed nedostatka glatke
muskulature djeca sa astmom reaguju u svega oko 30% na primjenu bronhodilatatora).

144
Dokazivanje postojanja alergije je od izuzetne važnosti za postavljanje dijagnoze astme i njenog
diferenciranja od prolaznog wheezinga. Može se obaviti in vivo metodama (kožne probe prick
metodom) ili in vitro (dokazivanje specifičnih IgE At u krvi). Kožne probe se mogu raditi od prvih
mjeseci života, a rade na inhalatorne i nutritivne alergene. Prisustvo atopijskog dermatitisa
(posebno težeg oblika) nosi visok rizik za nastajanje astme (preko 60%). U djece preko 5-6
godina, mogu se raditi testovi plućnih fukcija, kojima se dokazuje reverzibilna bronhoopstrukcija.
Takođe, u mirnoj fazi bolesti se može raditi bronhoprovokativni test. On se u djece najčešće
izvodi trčanjem, koje traje 6 minuta. U djece sa astmom, posle oko 8-10 minuta dolazi do razvoja
bronhoopstrukcije u skoro 85% slučajeva. Ovaj test je lak za izvođenje i nije neprijatan za dijete

5. LIJEČENJE AKUTNOG NAPADA

Akutni napad astme je najčešće urgentno stanje u pedijatriji i čini 5-10% svih posjeta pedijatru.
Skoro 90% svih napada astme počinje sa prodromalnim simptomima infekcije gornjih dijelova
respiratornog trakta (kihanje, curenje iz nosa, suh kašalj itd). U ovoj fazi davanje beta-2 agonista
ili montelukasta (antagonist receptora za leukotrijene) može da spriječi nastajanje napada.
Primjena steroida nema preventivni efekat, ali može da ublaži napad koji se kasnije razvije.
Uslijed opstrukcije disajnih puteva, produžava se ekspirijum. Istovremeno, jedna količina
vazduha ostaje zarobljena u plućima, pa nastaje emfizem. Kada se ekspirijum jako produži, dolazi
do razvoja tahipneje. Ukoliko napad progredira, ekspirijum mora postati aktivan da bi se održala
ventilacija. Ovo se postiže kontrakcijom mišića prednjeg trbušnog zida, koji povećavaju
intraabdominalni pritisak. Ovaj pritisak se prenosi na toraks, a posljedica je povećavanje
intratorakalnog pritiska. On deluje na intratorakalne disajne puteve, dovodeći do njihovog
sužavanja ili kolapsa. Kada vazduh prolazi kroz ovako sužene disajne puteve, nastaje sviranje
koje je polifono, visokotonsko, ekspirijumsko, kontinuirano - vizing. Mali disajni putevi se ne
sužavaju, već kolabiraju. Kada počne udah, oni se otvaraju i tako nastaje rano inspirijumsko
pucketanje. Jačina wheezinga nije u korelaciji sa težinom napada (procjena težine napada astme
je data na tabeli

Lijekovi prve linije za liječenje napada astme su beta-2 agonisti. Ovi lijekovi se mogu davati
inhalatornim putem. Najčešće korišćeni lijek je salbutamol, a doza je 0,25 ml leka za predškolsku
dece, odnosno 0,5 ml za školsku po dozi (standardni rastvor lijeka za nebulizaciju je 5,5 mg po
ml). Ukoliko se daje kao sprej, daju se po 1-2 udaha po dozi. Ova doza ponavlja više puta u toku
dana (trajanje bronhodilatatornog efekta je oko 4 sata). Znaci predoziranja su tahikardija i
mišićni tremor. Ukoliko je reakcija na beta-2 agoniste dobra, drugi lijekovi nisu neophodni.
Potrebno je znati da beta-2 agonisti ne djeluju dobro kod veoma blagih bronhoopstrukcija.

145
Napad koji ne reaguje na primenu beta agonista se označava pojmom akutni teški napad (ovaj
termin zamjenjuje status asthmaticus u dječijem uzrastu). Ona može biti uslijed blokade
receptora ili je njihov broj snižen uslijed dugotrajne primjene beta-2 agonista. O kom mehanizmu
je riječ, provjerava se primjenom sistemskih steroida (0,5 mg prednizolona ili metilprednizolona
po kg težine). Ukoliko je u pitanju blokada receptora, poslije sat vremena od primjene steroida,
pacijent će imati reakciju na beta-2 agoniste. Ako je broj receptora smanjen, ova reakcija će
izostati i takve pacijente treba odmah hospitalizovati. Njima se mora dati O2, aminofilin i.v. (u
dozi od 7 mg/kg težine), uz nastavljanje primjene steroida i beta-2 agonista. Važan izuzetak od
ovog algoritma su djeca sa tranzitornim wheezingom. U njih se ne preporučuje primena
sistemskih steroida, jer je zapaljenje neutrofilno (steroidi povećavaju neutrofiliju). Antibiotici
nisu indikovani u akutnom napadu, osim ukoliko postoji pneumonija.

Blag napad Umjeren napad Težak napad

 Blaga dispneja  Umjerena dispneja  Izrazita dispneja

 Ekspirijum lako  I : E preko 1:1  Ekspirijum jako
produžen, wheezin na  Wheezing veći dio produžen,zviždanje i u
kraju ekspirijuma ekspirijuma inspirijumu
 PEFR iznad 80%*  PEFR između 50 i 80%  PEFR iznad 50%
 PP oko 10 mmHg**  PP između 10 i 20  PP preko 20 mmHg
mmHG
Tabela 1. – Procjena težine napada astme

* - maksimalni ekspirijumski protok mjeren

pik floumetrom

** - paradoksalni puls

146
 HEMATOLOGIJA

1. ANEMIJE

Embrionalna eritropoeza počinje u žumačanoj kesi, nastavlja se sredinom gestacije u jetri i

slezini, da bi se u poslednjem trimestru definitivno uspostavila u kostnoj srži. Prosečna
koncentrcija Hb na rođenju je oko 180 g/L, a sa 1m iznosi oko 140 g/L. Kod preterminske
novorođenčadi pad vrednosti Hb je brži. Tokom fetalnog perioda proizvodi se fetalni Hb koji ima
veći afinitet za O2.. Neposredno pre termina porođaja prestaje stvaranje fetalnog i započinje
stvaranje dultnog Hba. Terminsko novorođenče ima u krvi 60-90% fetalnog Hba, a u 4. mesecu
života koncentracije iznose samo 5%. Anemija je smanjenje koncentracije Hb ispod donje granice
normalnih vrijednosti (srednja vrijednost umanjena za dvije standardne devijacije) zdravih
osoba odgovarajućeg uzrasta.Uzrast (godine) Hb (g/l)

0,5-5 110

5-12 115

12-15 120

Devojčice >15 120

• Dečaci >15 130

Trudnice

147
Opšte pojave u anemiji. Kod anemije koja se razvija postepeno, simptomi i znaci su
posljedica tkivne hipoksije i kompenzatornih mehanizama koji joj se suprotstavljaju. U
tkivima koja imaju manje potrebe za O2 dolazi do vazokonstrikcije kapilara kako bi se
smanjio protok krvi, što rezultira bljedilom vidljivih sluznica i kože. U klinčkoj procjeni
treba uzeti u obzir da boja kože, kao genetski uslovljena osobina, nije pouzdan
pokazatelj anemije. Uslijed povećanja frekvencije srčanog rada i MV pri auskultaciji srca
se ponekad čuje sistolni šum, a u predjelu većih arterija se može zapaziti pulsiranje.
Gubitak apetita i mučnina nastaju zbog ishemije organa za varenje izazvane hipoksijom.
Osjećaj zamora je nekad nesrazmjeran sa padom Hb i može da se javi čak i u stanju
nedostatka Fe. Ukoliko anemija nastane naglo, kao kod iskrvarenja, kliničkom slikom
dominiraju znaci šoka.

Podjela anemija. Do anemije može doći uslijed smanjenog stvaranja RBC, njihove
povećane razgradnje ili uslijed gubitka krvi. Međutim, u nastanku anemije kod
nekih bolesti učestvuje više činilaca, te stoga ni jedna podjela anemija nije potpuno
zadovoljavajuća.

Anemije uslijed smanjenog stvaranja RBC

Aplastična anemija

Čista eritrocitna aplazija: kongenitalna – Dajmond-Blekfanov sindrom, stečena –

prolazna eritroblastopenija djece

Infiltracija ili oštećenje koštane srži

Smanjena produkcija eritropoetina: hronične infekcije, bubrežna insuficijencija,

pothranjenost

Eritrocitna aplazija

Dajmond-Blekfanov sindrom je urođeni poremećaj eritropoeze koji se manifestuje

već u prvim mjesecima života teškom normocitnom, normohromnom anemijom
uz odsustvo retikulocita. Liječi se kortikosteroidima, androgenima i
transplantacijom matičnih ćelija hematopoeze.

Prolazna eritroblastopenija nastaje nakon infekcija, najvjerovatnije virusnih.

Manifestuje se slično prethodno opisanom poremećaju, mada su djeca, po pravilu,
starija. Liječenje nije potrebno jer dolazi do spontanog oporavka eritropoeze.
Transfuziju koncentrovanih RBC ne treba davati osim ukoliko su vrijednosti
Hb jako niske.

148
Anemije uslijed poremećaja sazrevanja i nedjelotvorne eritropoeze

Nedostatak Fe

Talasemija i Hbopatije

Nedostatak folne kiseline i/ili vitamina B12

Hemolizne anemije

Talasemija i Hbopatije

Poremećaji opne RBC – nasljedna sferocitoza, nasljedna eliptocitoza

Poremećaji enzima RBC – deficit piruvat-kinaze, deficit glikoza-6-fosfat

dehidrogenaze

Autoimuna hemolizna anemija

Za dijagnozu anemije usled hemolize, potrebno je uraditi: krvnu sliku sa retikulocitima,

odrediti krvnu grupu i Rh faktor majke i deteta sa Coombsovim testom i razmazom
periferne krvi (morfologija eritrocita). Kod imune hemolize pored niske koncentracije
Hb, prisutna je retikulocitoza, a u perifernom razmazu polihromazija i anizocitoza.
Sferociti se često viđaju kod ABO inkompatibilije. Coombs test će ukazati na Ag i At koji
su uzrok hemolize. Ako je Coombs test negativan, treba uzeti u obzir neimune uzroke
hemolize. Dijagnostika podrazumeva ispitivanje enzima eritrocita, elektroforezu Hba i
osmotsku rezistenciju eritrocita. Ako se sumnja na anemiju zbog unutrašnjeg krvarenja
neohodan je UZ pregled mozga, jetre, slezine i nadbubrežnih žlezda. Terapija anemije je
transfuzija koncentrovanih eritrocita u dozi od 10 do 15 ml/kg. Koncentracija Hba kao
kriterijum za anemiju je sniženje za više od dve standardne devijacije za uzrast. Prema
ovom pravilu anmenija postoji ukoliko su koncentracije Hba u prvoj nedelji života niže
od 127 g/L, a u drugoj i trećoj niže od 104 g/L, dok u četvrtoj nedleji anemija postoji aku
su koncentracije Hba niže od 100 g/L.

2. SIDEROPENIJSKA ANEMIJA

Učestalost. Nedostatak Fe je najčešći uzrok anemije. Ukoliko se ne liječi, negativne

posljedice, vezane, za učestale infekcije i kognitivni deficit.

Metabolizam Fe. Od ukupne količine Fe u organizmu, približno 65% se nalazi u Hb, 4%

u mioglobinu, 1% u različitim jedinjenjima koja pomažu intracelularnu oksidaciju, 0,1%
u transferinu, a ostatak u feritinu i hemosiderinu. U fiziološkim uslovima, količina Fe u
organizmu prevashodno zavisi od apsorpcije iz hrane.

149
Fe u toku rasta i razvoja djece. Dijete dobija Fe od majke, najviše u posljednjem mjesecu
trudnoće. Stoga se svaki značajan deficit Fe kod majke, povećani gubici krvi u toku
porođaja, kao i prijevremeno rođenje, odražavaju na količinu Fe kod djeteta. Intenzivna
eritropoeza fetusa, uzrokovana relativnom hipoksijom in utero, smanjuje se po rođenju,
tako da koncentracija Hb kod donesenog djeteta opada.. Ovu fiziološku pojavu kod
novorođenčadi stari kliničari su nazvali trimenonskom anemijom. U trećem mjesecu
eritropoeza se intenzivira, kako bi broj RBC mogao da prati brz porast tjelesne težine
odojčeta, uslijed čega između četvrtog i šestog mjeseca bivaju istrošeni depoi Fe. Od tog
trenutka koncentracija Hb zavisi od unosa Fe hranom. Međutim, kako su potrebe za Fem u
prvoj godiniživota takve da ih prirodne namirnice ne mogu zadovoljiti, dodavanje Fe
ishrani je neophodno. Adolescencija takođe predstavlja kritičan period u pogledu
ravnoteže Fe uslijed povećanog utroška Fe za povećanje mišićne mase kod oba pola, kao i
menstrualnih krvarenja kod djevojčica. Potrebe za Fe u djetinjstvu nakon druge godine
života iznose 10mg dnevno, a u adolescenciji oko 18mg.

Fe u hrani. Fe u majčinom mlijeku ima malo, ali se odatle izvanredno apsorbuje, što je
dodatni podstrek za insistiranje na prirodnoj ishrani. Kravlje mlijeko je siromašno u
gvožđu, a apsorpcija je jako slaba. Sem toga, proteinski agregati koji nastaju u
nedovoljno termički obrađenom punomasnom kravljem mlijeku mogu da izazivaju
mikroerozije na crijevnoj sluzokoži, što dovodi do gubitka Fe. Stoga odojčadi do šest
mjeseci koja nisu na prirodnoj ishrani treba preporučiti preparat adaptiranog mlijeka, a
ukoliko to materijalne mogućnosti porodice ne dozvoljavaju, mlijeko u prahu. Odojčadi
starijoj od 6m treba ograničiti dnevni unos mlijeka na 1l, a starijoj od godinu dana na
0,5l. Iako u biljnoj hrani ima dosta Fe, apsorpcija Fe u biljnim namirnicama nije
efikasna, jer je ometaju oksalati, fosfati i polifenoli (u povrću) ili fitati (u žitaricama),
koji sa Fem stvaraju nerastvorljive komplekse. Kalcijum i karbonati iz mlijeka i
mliječnih proizvoda te origano takođe ometaju apsorpciju Fe.

Etiologija i patogeneza. Najčešći razlog nastanka anemije uslijed nedostatka Fe je

nedovoljan unos Fe, a rjeđe je uzrok hronično krvarenje. Okultno krvarenje može da
nastane uslijed ulkusa, Mekelovog divertikuluma, polipa. U neliječenoj celijačnoj
bolesti onemogućena je resorpcija Fe u crijevima.

Klinička slika i dijagnoza. Detaljno uzeta anamneza će razotkriti podatke koji ukazuju
na uzroke nastanka deficita Fe. U fizikalnom nalazu prisutne su sve već opisane opšte
pojave u hroničnoj anemiji. Splenomegalija i subikterus se ne viđaju u anemiji uslijed
nedostatka Fe. Ukoliko su ovi znaci prisutni kod anemičnog djeteta, oni treba da pobude
sumnju na postojanje hemolize. Kada postoje tipični anamnestički podaci i fizikalni
nalaz, nakon određivanja koncentracije Hb ili Htc treba započeti dijagnostičko-
terapijski pokušaj Fe per os. Ukoliko je pokušaj Fem nakon mjesec dana neuspješan,
indikovano je izvršiti testove koji potvrđuju ili isključuju nedostatak Fe. Najčešći razlozi
za neuspjeh dijagnostičko-terapijskog pokušaja Fe su hronično krvarenje, celijakija,
bubrežna insuficijencija, talasemija minor, drugi uzroci anemija.

150
Laboratorijske analize. Tehnički dobro načinjen razmaz periferne krvi je nezaobilazno
sredstvo u diferencijalnoj dijagnozi anemije. Kod RBC se procjenjuje veličina, oblik,
bojenje i eventualne inkluzije. Tako mikrocitoza, anizocitoza i hipohromija, nekad do
stvaranja anulocita, ukazuju na nedostatak Fe, sferociti se javljaju u hemolizi,
fragmentirani RBC ukazuju na DIK ili HUS, polihromazija se javlja kod retikulocitoze,
megalociti označavaju nedostatak folata ili vitamina B12. ↓Hb prati i sniženje MCV
(srednja zapremina RBC). Za brzu orijentaciju može se uzeti da je donja granica MCV
jednaka 70 plus broj godina starosti. Broj RBC je normalan, a snižen tek ako se radi o
veoma izraženoj anemiji. Od koristi za dijagnozu je i povećanje vrijednosti parametra
RDW (raspodjela veličine RBC). Ovaj parametar brojčano izražava anizocitozu koja se
vidi pregledom razmaza periferne krvi. Broj trombocita je normalan ili povišen.
Trombocitoza nije zabrinjavajuća, jer se veoma brzo po uvođenju Fe u terapiju
trombociti normalizuju. Broj leukocita i leukocitarna formula u djeteta sa anemijom
izazvanom nedostatkom Fe su normalni. Retikulociti su kod nelječenih bolesnika
normalni ili sniženi, a nikada nisu povišeni. Nivo serumskog feritina je dobar pokazatelj
zaliha Fe u organizmu. Problem u interpretaciji ovog parametra se javlja stoga što je
feritin reaktant akutne faze, pa se povećava u stanjima infekcije i inflamacije koja su
česta u djece. Transferin, odnosno TIBC (total iron binding capacity) je povišen u deficitu
Fe. Određivanje serumskog Fe je, naizgled paradoksalno, najmanje pouzdana analiza za
procenu deficita Fe, jer vrijednosti fluktuiraju čak i u toku dana.

Liječenje i profilaksa. Fero-sulfat u dozi od 3mg/kg elementarnog Fe je najčešće

preporučivana terapija, jer je ovaj preparat najjeftiniji. Daje se u 1 ili 2 doze, najbolje
ujutro, 30min prije obroka, nikako sa mlijekom ili čajem. Ako se loše podnosi (mučnina,
dijareja), može se dati i u toku obroka. Poznato je da se nepodnošenje ovog preparata
javlja kod čak 30% bolesnika, pa se mora zamijeniti drugim preparatom Fe. Dodavanje
folata, vitamina C, kao i drugih metala preparatima Fe povećava cijenu, ali ne i efekat
leka. Parenteralna primena Fe (Fe-dekstran) nije indikovana (moguća je anafilaksa),
sem u bolesnika na totalnoj parenteralnoj ishrani, nakon resekcija tankog crijeva i u
teškoj malapsorpciji. Porast Hb nakon parenteralne primene Fe ne nastaje brže nego
nakon peroralne primjene. Davanje leka treba prekinuti kada je dete u infekciji, a po
prestanku simptoma, nastaviti. Liječenje treba da traje bar 2m nakon normalizacije
vrijednosti Hb, što ukupno čini najčešće 3-5 mjeseci. Ukoliko se prekine ranije, neće doći
do popune depoa Fe, pa će se anemija opet pojaviti. U našoj sredini profilaksa
nedostatka Fe je neophodna u prvoj godini života, i to u dozi od 1mg/kg. Maksimalne
profilaktičke doze iznose 10mg za donesenu decu od šestog meseca ako su na prirodnoj
ishrani, a od četvrtog meseca ako su na veštačkoj ishrani kravljim mlekom. Adaptirano
mleko je po pravilu obogaćeno Fe u dovoljnoj količini. Kod nedonesene dece potrebne su
veće doze i to od drugog meseca života: 2mg/kg, maksimalno 15mg, ako su rođeni sa
više od 1500gr, a 3 i 4mg/kg za decu rođenu sa manje od 1500gr, t.j. manje od 1000gr.

151
 3. TALASEMIJA I HBOPATIJE

Nasljedni poremećaji Hb nastaju kao posljedica defekata na nivou molekula DNA.

Ovi poremećaji mogu da budu

kvalitativni, kada je struktura Hbskih lanaca nenormalna – Hbopatije i Hbske

varijante,

kvantitativni, kada je stvaranje alfa- ili beta-lanaca smanjeno – talasemije.

Najčešća Hbopatija je anemija srpastih ćelija, ali se ovaj poremećaj ne viđa u

našoj sredini. Hbopatija i talasemija se nekad javljaju udruženo.

Beta-talasemija

Etiopatogeneza. Zbog smanjenog stvaranja beta-lanaca smanjuje se najvažnija frakcija

Hb – HbA, (na razmazu se konstatuje mikrocitoza i hipohromija), a povećava HbA2 i
HbF (fetalni Hb). Tako u RBC zaostaje višak alfa-lanaca koji precipitiraju na opni RBC
mijenjajući njegov oblik i uzrokujući hemolizu, a osim toga ometaju maturaciju
eritroblasta, dovodeći do nedjelotvorne eritropoeze (retikulociti su sniženi). Smanjenje
koncentracije Hb i mase RBC podstiče lučenje eritropoetina, razbuktavajući
hematopoezu u svim kostima. U prisustvu anemije Fe se pojačano resorbuje iz
gastrointestinalnog trakta, iako već postoji nataloženo Fe u parenhimskim organima.

Klinička slika. Bolesnici sa najtežim oblikom bolesti, koji se naziva talasemija major,
već u periodu odojčeta imaju anemiju (koja zahtjeva transfuzije koncentrovanih RBC),
splenomegaliju, početne karakteristične koštane promjene usled medularne hiperplazije
kostiju. U neliječenih bolesnika ubrzo se razvijaju promjene na lobanji i vilici, dajući
karakterističan izgled licu. Koža je blijedosmeđe boje, dijete zaostaje u rastu i razvoju,
ima česte infekcije, a vremenom zbog hemosideroze srčanog mišića dolazi do srčane
insuficijencije. Ukoliko se na vreme otpočne liječenje programom hipertransfuzije i
helacije Fe, djetetu se obezbjeđuje normalan rast i razvoj. Talasemija intermedija ima
blažu kliničku sliku. U beta-talasemiji minor se radi o heterozigotima za talasemijski gen,
kod kojih može da postoji blaga mikrocitna anemija. Dijagnoza se postavlja na osnovu
povećanja HbF i HbA2. Važno je razlikovati ovu bolest od anemije izazvane nedostatkom
Fe, jer terapija nije potrebna, ali je davanje genetskog savjeta obavezno. U najkraćim
crtama, to znači da treba obavijestiti o potrebi provjere Hb budućeg partnera osobe sa
beta-talasemijom minor i predočiti mogućnost prenatalne dijagnostike.

Liječenje beta-talasemije major. Održavanje Hb iznad 12g/dL trnasfuzijama

koncentrovanih RBC otklanja tkivnu hipoksiju i omogućava normalan rast i razvoj,
suprimira eritropoezu, pa tako eliminiše koštane probleme i smanjuje apsorpciju Fe iz

152
crijeva. Da bi se spriječila hemohromatoza Fem iz transfuzija, daju se lijekovi koji
vezuju Fe i izazivaju njegovo izlučivanje putem urina i žuči.

MetHbopatija

Nastaje uslijed defekta transporta O2a. Postoji više formi metHbemije i to urođena i
toksična, koja se viđa nakon uzimanja pijaće vode zagađene nitratima. Oboljeli dobija
tamno-sivu boju kože, uz dispneju i tahikardiju. Davanje O2a ne dovodi do
poboljšanja. Terapija toksične forme je primjena metilenskog plavog.

4. HEMOLIZNE ANEMIJE

Hemolizu odlikuje skraćenje životnog vijeka RBC, koji normalno iznosi 120 dana. Kao
posljedica toga, u kostnoj srži se intenzivira eritropoeza, a u perifernoj krvi su ↑ retikulociti.
U zavisnosti od stepena hemolize dolazi do ↑ indirektnog bilirubina u krvi, LDH i serumskog
Fe. Kod hronične hemolize dolazi do splenomegalije, a uz to pacijenti često imaju žučne
kamence. Hemolizne anemije se dijele na korpuskularne, ako je uzrok hemolize u samom
RBC, kao što su defekti opne, enzima i Hb i ekstrakorpuskularne, ako je eritrocit uništen
faktorima koji ne vode porijeklo od njega. U djece sa korpuskularnim hemoliznim
anemijama često se dobija anamnestički podatak o »produženoj fiziološkoj žutici
novorođenčeta« ili čak i nerazjašnjenoj potrebi za eksangvinotransfuzijom.

Nasljedna sferocitoza

Nastaje uslijed defekta bjelančevina opne RBC, najčešće spektrina, i nasljeđuje se

autozomno-dominantno u 75% slučajeva. Manifestuje se najčešće epizodama hemolize
koje mogu da budu veoma blage do veoma teških. Laboratorijske analize pokazuju
normohromnu anemiju sa retikulocitozom i sferocitima na razmazu periferne krvi.
Najkorisniji test za dijagnozu je sniženje osmotske rezistencije RBC. Liječenje
podrazumijeva splenektomiju. Splenektomijom se normalizuje životni vijek RBC, ali zbog
rizika koje nosi ova intervencija, naročito kod manje djece (infekcija fulminantnog toka),
treba je maksimalno odložiti, naravno u skladu sa težinom kliničke slike.

Poremećaji enzima RBC

Nasljeđuju se najčešće autozomno-recesivno, kao na primjer deficit piruvat-kinaze.

Deficit glikoza-6-fosfat dehidrogenaze se nasljeđuje X-vezano. Karakteriše ga
osjetljivost RBC na oksidativne nokse, tako da kriza hemolize dolazi nakon infekcija
praćenih acidozom, uzimanja određene hrane (bob) ili lijekova (sulfonamida,
antipiretika, antimalarika).

153
Autoimuna hemolizna anemija (AHA)

AHA je ekstrakorpuskularna stečena hemolizna anemija posredovana autoantitijelima.

Javlja se rjeđe od ITP, a češće od aplastične anemije. Najviše obolijevaju djeca uzrasta
do četiri godine. U male djece oboljenje je najčešće idiopatsko, a kada se javi u starije
djece češće je udružena sa drugim oboljenjima kao što su maligna oboljenja
(limfoproliferativna), sistemske autoimune bolesti, imunodeficijencije, infekcije
(mikoplazma pneumonije i virusi) i upotreba lijekova (cefalosporini).

Kliničku sliku odlikuje akutni, a ponekada i perakutni tok sabrzim padom koncentracije
Hb, pojavom bljedila i žutice,kada uslijed razvoja srčane insuficijencije i šoka kod 10%
bolesnika može da nastupi smrtni ishod. Hronični tok hemolize, u kome za razliku od
akutnog postoje splenomegalija i žučni kamenci, rjeđe se viđa. Hemoliza je po pravilu
ekstravaskularna.

Dijagnoza se postavlja na osnovu pozitivnog direktnog Kumbsovog (Coombs) testa

kojim se otkrivaju antitijela vezana na površinu RBC. Najčešće se radi o IgG antitijelima
koja svoju maksimalnu aktivnost ispoljavaju na 37°C, pa su dobila naziv topla antitijela.
Hladna antitijela sa maksimalnom aktivnošću na 4°C su po pravilu IgM klase i rijetko
se viđaju kod djece.

Liječenje. Bolest se liječi primjenom kortikosteroida, visokih doza intravenskih

imunoglobulina i drugim modalitetima imunosupresivne terapije. Splenektomija je
sve rjeđe indikovana.

5. PANCITOPENIJA

Pancitopenija nastaje zbog neadekvatne produkcije krvnih elemenata u kostnoj srži ili
povećane periferne razgradnje, što dovodi do sniženja broja RBC, leukocita i trombocita. Do
neadekvatne produkcije dolazi u oboljenjima kostne srži kao što su aplastične anemije i
mijelodisplazija i u stanjima u kojima postoji potiskivanje hematopoeze u kostnoj srži kao
što su infiltracija malignim ćelijama i osteopetroza. Primjer pancitopenije nastale uslijed
periferne destrukcije je hipersplenizam, što podrazumijeva povećanu razgradnju normalnih
krvnih elemenata u uvećanoj slezini. Najprije se manifestuje simptomima i znacima
infekcije ilikrvarenja, jer je životni vijek leukocita i trombocita kraći od životnog vijeka RBC.
Aplastična anemija je pancitopenija nastala odsustvom ili smanjenom produkcijom ćelija
kostne srži sa dominantim ispoljavanjima uslijed zahvatanja crvene loze. Aplastična
anemija može biti urođena ili stečena.

Stečena aplastična anemija

Etiologija i epidemiologija. Stečena aplastična anemija je najčešće idiopatska, ali se kao

uzrok spominju mnogi agensi i bolesti, kao što su jonizujuće zračenje, lijekovi (benzen,
hloramfenikol, antiinflamatorni lijekovi, anitepileptici), razne hemikalije i toksini

154
(benzen, aromatični ugljikovodonici), virusi (hepatitis B, C i dr., EBV, CMV, HHV, HIV),
trudnoća, paroksizmalna noćna Hburija i imunološke bolesti (eozinofilni fasciitis, timomi).
Tačan mehanizam nastanka stečene aplastične anemije nije poznat, ali se najvjerovatnije
radi o imunološki posredovanoj destrukciji matičnih ćelija hematopoeze.

Laboratorijska ispitivanja. Pancitopenija je manje ili više izražena. Snižen je broj

retikulocita, MCV je povišen, RDW je normalan, trombociti i leukociti su bez
morfoloških anomalija. Fetalni Hb može biti povišen. Dijagnoza bolesti se postavlja
patohistološkim pregledom bioptata kostne srži.

Liječenje. Liječenje teške aplastične anemije, koja se definiše kao apsolutan broj
neutrofila ispod 500/mm3 brojem trombocita ispod 20 x 109/l , sa manje od 1%
korigovanog broja retikulocita, sprovodi se transplantacijom matične ćelije
hematopoeze od srodnog davaoca. Preživljavanje djece sa teškom aplastičnom
anemijom uz primjenu samo suportivne terapije je oko 20%, dok je preživljavanje
transplantirane djece preko 80%. U djece koja nemaju srodnogdavaoca primjenjuje se
imunosupresivna terapija koju čine: antitimocitni globulin, ciklosporin i kortikosteoidi u
kombinaciji sa granulocitnim faktorom rasta.

Fankonijeva anemija

Etiologija i epidemiologija. Fankonijeva anemija je konstitucionalna forma

aplastične anemije koja se najčešće ispoljava između šeste i desete godine života.
Nastaje mutacijom u genima koji regulišu mehanizme popravke oštećenja DNK.
Nasljeđuje se autozomno recesivno. Dijagnoza se postavlja nalazom povećanog broja
hromozomskih prekida nakon izlaganja agensima (diepoksibutan, DEB test) koji
oštećuju DNK ili analizom genskih mutacija.

Klinička ispoljavanja. Djeca sa Fankonijevom anemijom mogu imati brojne fizičke

anomalije kao što su: kožne promjene u vidu mrlja boje bijele kafe, nizak rast,
mikrocefalija, abnormalnosti palca na ruci, široka baza nosa, epikantus, mikrognatija,
anomalije bubrega i gonada, srca, gastrointestinalnog sistema, razvojne anomalije
itd. Nizak rast i promjene na koži su najčešće i javljaju se u oko polovine oboljelih.

Liječenje. Izlječenje se može postići samo transplantacijom matične ćelije hematopoeze.

Primjena androgena dovodi do privremenog poboljšanja.

6. NEUTROPENIJE

Prirođeni poremećaji granulocita

Najčešći prirođeni, ali benigni poremećaj granulocita je Pelger-Huetova anomalija, koja se

prenosi autosomno recesivno: uz povećan broj nesegmentiranih granulocita (čak i do 50%),
riječ je o lažnom skretanju u lijevo. Inače je funkcija granulocita normalna, nosioci

155
anomalije nemaju nikakvih tegoba i nikakvo liječenje nije potrebno. Kod ostalih
prirođenih neutropenija, važani su podaci o uzimanju lijekova, o prethodnim stanjima
neutropenije, postojanju djece u obitelji koja su rano umrla od infekcije, ili o
postojanju nekih drugih prirođenih malformacija. Potom treba učiniti laboratorijsku
obradu uključujući analizu punktata koštane srži i provjeriti postojanje
antineutrofilnih (antigranulocitnih) antitijela.

Teška kongenitalna neutropenija i Kostmanova bolest dva su vrlo rijetka izolirana

prirođena poremećaja u sazrijevanju neutrofila, a očituju se već u novorođenačkom
razdoblju i ako se vrlo brzo ne učini transplantacija koštane srži ishod je fatalan.

Hronična benigna neutropenija stanje je smanjenog broja granulocita <0,5 x 109/L.

Pojavljuje se od 6. mjeseca života do navršene 4 godine i najčešće spontano prolazi. Ta
djeca nemaju teške infekcije jer je njihova koštana srž zdrava, pa u razdobljima
povećane potrebe (bakterijska infekcija) uspijeva proizvesti dostatnu količinu
neutrofila da suzbije težu infekciju.

Ciklična neutropenija pojava je granulocitopenije ili čak agranulocitoze u pravilnim

razmacima (obično svaka tri tjedna) koja traje 2-5 dana, tijekom kojih djeca mogu imati
teškebakterijske, ponekad fatalne infekcije. Liječi se uspješno davanjem čimbenika rasta
granulocita kroz 4-5 dana dok traje razdoblje neutropenije.Niz kongenitalnih
neutropenija povezan je s imunodeficijencijama, a Shwachmann- Diamondov sindrom
uz neutropeniju uključuje i insuficijenciju pankreasa.

Stečene neutropenije Sve teže neutropenije (apsolutni broj neutrofila manji od 0,5 x
109/L) očituju se sklonošću bakterijskim infekcijama, ranama na gingivi i sluznicama
(npr. rektuma), kožnim infekcijama, te učestalim upalama pluća i srednjeg uha.

Ako uz neutropeniju postoji i anemija ili trombocitopenija, najvjerojatnije je riječ o

bolesti koštane srži: aplazija, infiltracija malignim stanicama ili makrofazima s
nakupljenim makromolekulama kod tezaurizmoza ili posljedicama kemoterapije.
Stečena izolirana neutropenija najčešće se vidi u sklopu nekih virusnih infekcijai
najčešće prolazi tijekom 3 do 7 dana, odnosno nakon izlječenja od virusne infekcije.

Teška neutropenija može nastati i kao posljedica djelovanja različitih lijekova. Osim
citostatika neutropeniju mogu uzrokovati među ostalima sulfonamidi, cefalosporini,
metamizoli, nesteroidni antireumatici, antiepileptici, te antitiroidni lijekovi.

Imunosne neutropenije dijele se u neonatalne, te primarne i sekundarne

autoimunosne neutropenije. Neonatalne neutropenije mogu nastati zbog
transplacentarnog prijenosa protutijela iz majke (izoimune neonatalne kada dolazi do
imunizacije na neki fetalni Ag, slično kao Rh-izoimunizacija), ili autoimune neonatalne,
kada majka ima neku autoimunosnu bolest, pa protutijela stvorena na neki Ag
majčinih neutrofila prelaze u fetus.

156
Primarna autoimunosna neutropenija čest je uzrok neutropenije u djetinjstvu.
Javlja se u dobi od 5 mjeseca do kraja treće godineživota. Slično kao i kod kronične
benigne neutropenije, djeca unatoč granulocitopeniji nemaju težih infekcija. U serumu
se pronađu antineutrofilna protutijela. Često se pojavljuje kompenzatorna monocitoza,
a rjeđe i kompenzatorna eozinofilija. Bolest spontano prolazi obično do kraja četvrte
godine života. Tek 10% djece u razdoblju teške neutropenije ima izraženiju bakterijsku
infekciju. U djece s težim infekcijama može se dati granulocitni čimbenik rasta.

Sekundarne autoimunosne neutropenije puno su češće u odraslih. Pojavljuju se

u sklopu nekih autoimunosnih bolesti. Prognoza ovisi o aktivnosti osnovne bolesti.

7. FIZIOLOGIJA HEMOSTAZE

Hemostazni sistem sačinjavaju endotel krvnih sudova, trombociti, faktori koagulacije,

fiziološki antikoagulansi i mehanizam fibrinolize. Neposredno po povredi krvnog suda
dolazi adhezije trombocita preko vWF za subendotelni kolagen, a potom do njihove
aktivacije i oslobađanja medijatora. Istovremeno sa nastankom tromba, odvija se
aktivacija faktora koagulacije i nastanka fibrinskog tromba. Membrana intaktnog
endotela ima osnovnu ulogu u spriječavanju aktivacije trombina van mjesta povrede
krvnog suda. Proces koagulacije se odvija u tri faze, i to: inicijacija, amplifikacija i
propagacija. Pored plazmatskih faktora, za koagulaciju su neophodne i dvije vrste ćelija:
trombociti i ćelije koje eksprimiraju tkivni faktor. Inicijacija započinje na ćelijama koje
eksprimiraju tkivni faktor (TF), a u fiziološkim uslovima se nalaze izvan cirkulacije.
Vezivanjem F7a za TF, nastaje kompleks TF/F7a. Ovaj kompleks aktivira male količine
F9 i 10. Aktivisani F10 (F10a) se vezuje sa kofaktorom, F5a, formirajući kompleks
protrombinaze na površini ćelija koje eksprimiraju TF. Amplifikacija započinje kada
dođe do narušavanja integriteta zida krvnog suda i kontakta trombocita i F8/vWF
kompleksa sa ćelijama koje na svojoj površini eksprimiraju TF. Propagacija se odvija na
površini aktivisanih trombocita. F10a se vezuje za F5a, koji je na površini trombocita
nastao tokom amplifikacije. Stvaranjem kompleksa protrombinaze (F5a/10a) na
površini trombocita akivira se trombin, koji polimerizuje fibrinogen u fibrin. Uporedo sa
procesom koagulacije, odvija se aktivacija prirodnih antikoagulanata koji vremenski i
prostorno ograničavaju proces koagulacije, kao i aktivacija sistema fibrinolize, koji treba
da ukloni ugrušak i uspostavi normalan protok krvi.

Hemostazni sistem novorođenčeta. Normalan broj trombocita je isti kod

prijevremeno rođene djece, terminske novorođenčadi i odraslih. Trombociti
novorođenčeta ispoljavaju smanjenu adheziju zbog nedovoljnog transporta Ca u
citoplazmu. Koncentracije vitamin K-zavisnih činilaca koagulacije (protrombin, F7, F9,
F10) su niže za 20-50% od aktivnosti u odraslih osoba, a takođe je snižena i
koncentracija koagulacijskih faktora koji aktiviraju trombin putem kontaktne aktivacije
(F11, F12). Zbog navedenog, referentne vrijednosti testova hemostaze u
novorođenčadi razlikuju se od djece starijeg uzrasta i odraslih osoba.

157
8. PRISTUP BOLESNIKU SA POREMEĆAJEM HEMOSTAZE

Ispitivanje poremećaja hemostaze počinje prikupljanjem podataka iz lične anamneze o

uzrastu u kome se ispoljio hemoragijski sindrom, intenzitetu povrede i tipu krvarenja
(krvarenja iz sluzokoža, krvarenja u mišiće i zglobove). Pojava hematoma je čest razlog
za ispitivanje hemostaze. Manji hematomi kod djece koja se samostalno, nisu
neuobičajene. Međutim, kod djeteta koje još uvijek nije samostalno pokretno, nalaz
hematoma treba da bude povod za ispitivanje hemostaze. Neuobičajena lokalizacija
hematoma (leđa, abdomen, nadlaktice) treba da skrene pažnju na mogući hemoragijski
sindrom, a u diferencijalnoj dijagnozi treba razmatrati i mogućnost zlostavljanja.
Krvarenja u koži su karakteristična za snižen broj trombocita. Prema veličini dijele se
na petehije (manje od 2 mm u prečniku), a više petehija se naziva purpura. Ekhimoze su
izolovana krvarenja u koži veća od petehija, a hematomi su definisani kao velike,
palpabilne ekhimoze. Kod bolesnika sa trombocitopenijom nalaze se i krvarenja iz
sluzokoža (desni, krvarenja iz nosa i produžena, obilna menstrualna krvarenja)..

U porodičnoj anamnezi treba uzeti podatke o zdravstvenom stanju najmanje dvije

generacije unazad, precizne podatke o uzroku smrti kod bliskih krvnih srodnika. Podaci
o konsangvinitetu roditelja takođe su od značaja. U oboljelih od hemofilije zbog X-
vezanog nasljeđivanja, oboljeli članovi porodice su srodnici majke. Ipak, oko 30%
dječaka sa hemofilijom nema podatke u porodičnoj anamnezi koji govore u prilog
urođene koaogulopatije, s obzirom na to da se radi o novim mutacijama. Bolesnici sa fon
Vilebrandovom bolešću imaju srodnike oba pola sa sklonošću ka krvarenju, s obzirom
na to da se ovaj poremećaj nasleđuje autozomno. Odloženo krvarenje iz pupčanika,
praćeno usporenim zarastanjem rana, karakteristično je za deficit F8. Kod djece sa
trombozama ispitivanje porodične anamneze treba usmeriti u pravcu podataka o
srodnicima koji su imali tromboze i infarkte miokarda, naročito u mlađem odraslom
životnom dobu. Duboke venske tromboze ekstremiteta odlikuju se toplim i otečenim
ekstremitetom, dok se arterijske tromboze ekstremiteta odlikuju bolnim, hladnim
otokom, a ekstremitet je blijed.

9. HEMOFILIJA

Hemofilija A je urođeni nedostatak F8. Hemofilija B je urođeni deficit F9. Geni se nalaze
na dugom kraku hromozoma X, zbog čega se ovaj poremećaj nalazi gotovo uvijek kod
dječaka. Uzrast u kome se ispoljava hemoragijski sindrom, težina i učestalost krvarenja,
zavise od stepena deficita F8 i F9. Normalna vrijednost ovih faktora koagulacije nalazi
se u rasponu 50-150%. Na osnovu stepena deficita, hemofilija se deli na težak (< 1%),
srednje težak (1-5%) i lak oblik (> 5%).

158
Težak oblik hemofilije se po pravilu ispoljava u 1. god života, kada dijete počinje da puzi
i hoda. Roditelji obično primete veliki broj hematoma, koji dugo traju. Kod teskog i
srednje teskog oblika mogu nastati i spontano. Krvarenja zbog povrede usana ili jezika,
hematomi na mestu i.m. injekcija su u nekih bolesnika prvi znak koagulopatije. Osnovna
karakteristika teškog i srednje teškog oblika hemofilije su krvarenja u velike zglobove
(koljeno, skočni zglob, lakat) i mišiće. Neadekvatno liječene hemartroze vode trajnom
oštećenju zglobova - hemofilična artropatija. Bolesnici sa lakim oblikom hemofilije
nemaju spontana krvarenja. Ovaj oblik hemofilije često se otkrije ispitivanjem
hemostaze zbog produženog krvarenja poslije povrede ili hirurških intervencija.

U novorođenčadi se hemofilija najčešće ispoljava produženim krvarenjem na mjestu

uboda (venepunkcija ili intramuskularno davanje vitamina K), velikim
kefalhematomima, intakranijalnom hemoragijom. U ovom uzrastu važna je
diferencijalna dijagnoza prema hemoragijskoj bolesti novorođenčeta. U bolesnika sa
hemofilijom nalazi se produženo aPTT, dok su vrijeme krvarenja, PT i TT normalni.

Liječenje krvarenja kod bolesnika sa hemofilijom se sprovodi supstitucionom terapijom,

primjenom koncentrata odgovarajućeg faktora koagulacije kada dođe do krvarenja, ili
profilaktički (1-3x nedeljno). Kada dođe do krvarenja od izuzetnog značaja je da se
supstituciona terapija primijeni što prije, jer se na taj način smanjuje mogućnost
nastanka hemofilične artropatije, kao i drugih komplikacija. U bolesnika s hemofilijom
kontraindikovana je primjena aspirina, NSAIL i intramuskularnh injekcija. Kao
analgoantipiretik preporučuje se paracetamol. Prilikom vakcinacija intramuskularnim
injekcijama potrebna je primjena supstitucione terapije.

10. VON WILLEBRAND-OVA BOLEST

Fon Vilebrandova bolest, urođeni poremećaj koagulacije, posljedica je potpunog ili

djelimičnog nedostatka fon Vilebrandovog faktora ili sinteze disfunkcionalnog
proteina. Fon Vilebrandov faktor se sintetiše i zadržava u ćelijama endotela i u
megakariocitima, dok se u plazmi nalazi djelimično vezan za F8. Prilikom aktivacije
hemostaznog sistema fon Vilebrandov faktor vezuje trombocite međusobno, a i za
subendotelni matriks na mjestu povrede krvnog suda. Istovremeno, fon Vilebrandov
faktor vezuje F8 i na taj način usporava njegovu eliminaciju iz plazme.

U zavisnosti od prirode nedostatka vWF postoje tri osnovna tipa bolesti:

djelimični (tip1) ili potpuni (tip 3) nedostatak, dok je kod bolesnika sa tipom 2
izmijenjene strukture i funkcije.

Klinička slika zavisi od podtipa i stepena deficita, a ispoljava se kao poremećaj funkcije
trombocita ili nedostatak F8. Kod bolesnika sa tipom 3 krvarenja su posljedica oba
hemostatska deficita. Kod najvećeg broja oboljelih se javljaju laka do umjereno teška
krvarenja iz sluzokoža, najčešće ponavljane epistakse i menoragija. Karakteristična su i

159
krvarenja iz desni, modrice, kao i krvarenja posle ekstrakcije zuba ili hirurških intervencija.
U bolesnika sa tipom 3 mogu da nastanu krvarenja u meka tkiva i zglobove. U većine
bolesnika sa vWF nalazi se produženo vrijeme krvarenja, pri čemu normalna vrijednost ne
isključuje ovu dijagnozu. Definitivna dijagnoza postavlja se na osnovu rezultata dopunskih
ispitivanja (koncentracija Aga i aktivnost fon Vilebrandovog faktora, test agregacije
trombocita sa ristocetinom, koncentracija FVIII itd)

U liječenju krvarenja kod bolesnika sa fon Vilebrandovom bolešću primijenjuju se

DDAVP – dezmopresin (tip 1 i 2), koncentrati F8 koji sadrže dovoljnu koncentraciju
vWF (Hemate P®) ili koncentrati fon Vilebrandovog faktora.

11. TROMBOZE

U okviru pedijatrijske populacije najveća učestalost tromboza bilježi se kod

novorođenčadi i adolescenata. U oko 80% pedijatrijskih bolesnika sa trombozom
prisutan je neki od predisponirajućih faktora, koji može biti udružen sa urođenom
sklonošću za razvoj tromboze (urođena trombofilija). Veća sklonost novorođenčadi
ka trombozama povezuje se s brojnim perinatalnim poremećajima (asfiksija,
sistemske infekcije, hiperviskozni sindrom), a karakteristične lokalizacije su VCI,
renalne vene i mozak. Nastanak tromboza vezuje se i za određene terapijske postupke
(kanulacija krvnih sudova), pojedina patološka stanja (dehidracija različite etilologije,
opekotine, urođene srčane mane, nefrotski i HUS.). Kod djece starijeg uzrasta, pored
ishemijskog moždanog udara, tromboze mogu da se jave u mezenterijalnim i krvnim
sudovima ekstremiteta, aorti, a rijetko i u koronarnoj cirkulaciji.

Urođena sklonost ka razvoju tromboza posljedica je mutacije gena za neke činioce

koagulacije (protrombin, FV), prirodne antikoagulanse (antitrombin, protein C,
protein S) i enzime (metilen tetra-hidrofolat reduktaza).

Simptomi venske tromboze su otok, bol i promjena boje kože u zahvaćenom dijelu,
najčešće na ekstremitetima. U slučaju tromboze VCS može se javiti hilotoraks,
hiloperikard i sindrom VCS.. Tromboza VCI može se očitovati bolima u trbuhu ili
ingvinumu, sa ili bez otoka nogu, dok se tromboza vena nogu očituje jakom boli
zahvaćene noge, uz otok i promjenu boje kože u modroljubičastu. Ako je kod djeteta
već od ranije razvijena kolateralna cirkulacija otok može izostati, pa se javlja samo jaka
bol. U novorođenčadi samostalna (potrošna) trombocitopenija može biti jedini znak
venske tromboze. Homozigoti za nedostatak proteina C i proteina S u neonatalnom
razdoblju mogu imati kliničku sliku purpure fulminans kod koje se pojavljuju opsežne
promjene s nekrozom i bulama po koži.

160
UZ mjerenjem protoka kroz vene doplerskom metodom može se u velikom broju
slučajeva postaviti dijagnoza. Ponekad je potrebno učiniti i CT s kontrastom ili
MRI. Povišenje količine D-dimera je tipično za vensku trombozu.

Terapija se temelji na IV davanju heparina, pri čemu treba često kontrolirati aktivirano
protrombinsko vrijeme (APTV). Može se potkožno dati niskomolekularni heparin. Obično
se već prvi ili drugi dan terapije heparinom uvodi i varfarin. Trajanje liječenja varfarinom
kod nekompliciranih tromboza je 3 do 6 mjeseci, a kod autoimunosnih bolesti i težih
prirođenih nedostataka inhibitora koagulacije terapija se može davati i puno duže.
Liječenje varfarinom prati se mjerenjem protrombinskog vremena.Svi oni koji su bilo kada
imali vensku trombozu trebaju uvijek biti dobro hidrirani, što je posebice važno tijekom
febrilnih epizoda, te tijekom toplih godišnjih razdoblja. U djece se u rijetkim slučajevima, u
razdoblju neposredno nakon tromboze, posebno arterijske, može pokušati s
trombolitičkom terapijom pomoću tkivnog aktivatora plazminogena.

12. TROMBOCITOPENIJE

Trombocitopenije spadaju u kvantitativne poremećaje i definišu se sniženjem broja

trombocita ispod 150 x 109/L. Klinički poremećaji se ne javljaju ukoliko broj trombocita
nije niži od 100 x 109/L, dok je kod trombocitopenija sa manje od 50 x 109/L trombocita
moguće opsežnije spontano ili provocirano krvarenje. Trombocitopenija sa < 10 x 109/L
može dovesti do krvarenja koje ugrožava život. Trombocitopenija nastaje uslijed:

imune ili neimune razgradnje trombocita

smanjenog stvaranja trombocita

sekvestracije trombocita kod hipersplenizma.

Sa praktičnog aspekta, naročiti značaj imaju trombocitopenije usled imune razgradnje

trombocita, od kojih se kod dece najčešće sreću idiopatska (imuna) trombocitopenija i
neonatalna alo- i autoimuna trombocitopenija. Imuni mehanizmi postoje i u slučaju
trombocitopenije kod SLE, kod primene nekih lekova (heparin, kinidin, digoksin,
penicilin), kao i tokom infekcija CMV, herpes i HIV virusima.

Neimuna razgradnja trombocita je najčešće zastupljena kod DIK. Javlja se i kod dece sa
različitim mikroangiopatskim promenama (hemolizno-uremijski sindrom, trombotička
mikroangiopatija i dr), zbog razgradnje trombocita u kapilarnoj mreži. Takođe postoji
mogućnost destrukcije trombocita kod bolesnika sa opsežnim hemangiomima usklopu
Kasabah-Meritovog sindroma.

Neonatalna trombocitopenija

Neonatalna alo ili izoimuna trombocitopenija (NAIT) ima istu patogenezu kao
hemolitička bolest novorođenčeta uslijed Rh senzibilizacije. Kod NAIT dolazi do

161
senzibilizacije trudnice na trombocitne Age fetusa sa stvaranjem i transplacentarnim
prolaskom majčinih aloantitijela. Klinički manifestna NAIT se viđa kod jednog od 1500
novorođenčadi. U tim slučajevima klinička slika može imati spektar od hemoragija
koje po lokalizaciji, opsegu i ograničenom trajanju ne ugrožavaju novorođeno dijete do
intrakranijalnog krvarenja sa rizikom smrtnog ishoda ili kasnih neuroloških sekvela.

Neonatalna autoimuna trombocitopenija nastaje uslijed transplacentarnog prelaska

antitrombocitnih antitijela trudnica sa prethodnim različitim autoimnim oboljenjima.
Klinička ispoljavanja su istovjetna kao i u slučaju NAIT. Osnovu terapije neonatalne
trombocitopenije čine imunoglobulini za intravensku primjenu. U urgentnim slučajevima
indikovana je i transfuzija trombocita.U diferencijalnoj dijagnozi neonatalne alo- i
autoimune trombocitopenije dolaze u obzir sepsa, intrauterine infekcije (prije svega
citomegalovirus i toksoplazmoza), kao i urođene trombocitopenije.

Urođene trombocitopenije

Urođene trombocitopenije su grupa rijetkih, heterogenih bolesti koje se uslijed

smanjenog stvaranja trombocita mogu ispoljiti na rođenju. Za dijagnozu su značajni
pozitivna porodična anamneza, odsustvo odgovora na primijenjenu terapiju za
autoimunu trombocitopeniju, snižena ili povišena vrijednost srednjeg volumena
trombocita (MPV), odsustvo alfa granula u trombocitima (sivi trombociti), kao i
krvarenje koje po opsegu nije u korelaciji sa težinom trombocitopenije. Urođena
trombocitopenija postoji kod tzv. TAR sindroma (trombocitopenija s odsustvom
radijusa), kao i kod Viskot-Oldrič (Wiskott-Aldrich) sindroma. Takođe postoje oblici
udruženi s mentalnom retardacijom, bubrežnom insuficijencijom i kataraktom. U
liječenju bolesnika s urođenim trombocitopenijama primenjuju se dezmopresin i
antifibrinolitici (epsilon-aminokapronska kiselina). Neophodna je kontrola
menstrualnih krvavljenja primjenom hormonske terapije. Transfuzije trombocita
primijenjuju se samo kada bolesnik krvari. Jedine indikacije za transplantaciju matičnih
ćelija hematopoeze, u ovoj grupi bolesti, su: amegakariocitna trombocitopenija i
Viskot-Oldričov sindrom.

13. IMUNA TROMBOCITOPENIJSKA PURPURA

Imuna trombocitopenijska purpura je najčešće hematološko autoimuno oboljenje u

pedijatriji. Ima sezonsku tendenciju pojave tokom zimskog perioda i to češće poslije
virusnih infekcija. ITP takođe mogu provocirati imunizacija (posebno MMR), alergijske
reakcije ili ujed insekta. U svim navedenim slučajevima ITP je prouzrokovana
antitijelima koja se vezuju za trombocite i dovode do njihove razgradnje u monocitno-
makrofagnom sistemu prvenstveno u slezini. Kod 80-90% obolelih dolazi do potpunog

162
oporavka broja trombocita tokom 6-12 mjeseci, dok kod preostale djece ITP ima
hronični tok.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, fizikalnog nalaza i laboratorijskih

ispitivanja. ITP obično nastaje u periodu od 1-4 sedmice poslije virusne infekcije kada
dolazi do pojave modrica, purpure, petehija, krvarenja iz desni i epistakse pri čemu je
dijete dobrog opšteg stanja. Kod dece sa ITP-om neophodno je uraditi krvnu sliku i
razmaz periferne krvi. Na ITP ukazuju snižen broj trombocita koji imaju normalne ili
veće dimenzije, dok je broj RBC i leukocita normalan, a njihova morfologija očuvana.
Ukoliko su anamneza, fizikalni nalaz, krvna slika i razmaz periferne krvi tipični za ITP,
druga ispitivanja najčešće nisu potrebna. Ukoliko se u nejasnim slučajevima postavi
indikacija za aspiraciju kostne srži, neophodno je da se uzorak uzme prije započinjanja
terapije kortikosteroidima. Kod ITP se u aspiratu koštane srži uvijek nalazi povišen broj
megakariocita. U diferencijalnoj dijagnozi treba razmotriti bolesti i stanja praćena
smanjenjem broja trombocita, kao što su: HIV infekcija, autoimune bolesti (sistemski
lupus), limfoproliferativne bolesti, mijelodisplazija, solidni tumori (neuroblastom),
imunodeficijencije i urođene trombocitopenije. Za razliku od ITP u tim oboljenjima
postoje povišena temperatura, letargija, gubitak u tjelesnoj masi, bolovi u kostima i
zglobovima, bljedilo, hepatosplenomegalija i limfadenopatija.

Odluka o lečenju ITP-a donosi se na osnovu težine kliničke slike i stepena sniženja broja
trombocita. Kod bolesnika koji imaju blag hemoragijski sindrom (nekoliko petehija i
hematoma, bezmukoznih krvavljenja) sa brojem trombocita preko 20 x 109/l terapija
nije neophodna, ali treba ograničiti motorne aktivnosti, zabraniti upotrebu lijekova, kao
što je acetilsalicilna kiselina, i izbjegavati neke procedure (vađenje zuba,
intramuskularne injekcije). Ako je broj trombocita niži od 20 x 109/l uz istovremeno
izražena mukozna krvavljenja, kao i u slučaju teških oblika ITP sa brojem trombocita
ispod 10 x 109/l bez obzira na opseg krvarenja, preporučuje se da se sprovede
adekvatno liječenje. Kod akutnog oblika ITP liječenje podrazumijeva primjenu
koritkosteroida, preparata imunoglobulina za intravensku primjenu i anti RhD
imunoglobulina. U liječenju hroničnog oblika ITP primenjuju se i vinkristin, danazol, a u
novije vrijeme i monoklonsko At CD20. Izostanak efekta zahtjeva razmatranje
splenektomije.

14. DIK

Diseminovana intravaskularna koagulacija je sindrom koji se odlikuje sistemskom

aktivacijom koagulacije, što istovremeno dovodi do krvarenja (uslijed potrošnje
trombocita i faktora koagulacije) i tromboze (zog taloženja fibrina u cirkulaciji). Time
se kompromituje snabdjevanje organa krvlju i nastaje multiorganska disfunkcija. DIK je
uvijek sekundarni poremećaj koagulacije koji komplikuje tok brojnih oboljenja i drugih
patoloških stanja.

163
Patološko Uzrok/etiologija
stanje/oboljenje

Infekcija / septikemija Bakterije (češće G-)

Trauma Politrauma

Malignitet Akutna promijelocitna leukemija

Perinatalni poremećaji Abrupcija placente, placenta previja, toksemija

trudnoće, nekrotizirajući enterokolitis

Toksične reakcije Ujed zmije, insekta

Imunološke reakcije Hemolizna transfuzijska reakcija

Disfunkcija organa Fulminantni hepatitis, pankreatitis

Vaskulopatije Velike aneurizme, Kasabach-Merittov sy

Mikroangiopatske bolesti Trombotička trombocitopenijska purpura, hemolitičko-

uremijski sy

Urođene koagulopatije Deficit antitrombina III, homozigot za deficit proteina C

Klinička slika, dijagnoza i diferencijalna dijagnoza. Zavisno od osnovnog oboljenja

(tabela) DIK može imati asimptomatski oblik sa laboratorijskim odstupanjima ili se ispoljiti
slikom teškog krvarenja i multiplih tromboza. Kod simptomskih oblika najčešći znak DIK je
provocirano ili spontano krvarenje veoma različitog oblika i lokalizacija (punkcija krvnih
sudova, hirurške ili traumatske rane, petehije, ekhimoze, purpure, hematomi, hematurija,
hemoptizija, gastrointestinalno, intrakranijalno krvarenje). Istovremeno svaranje fibrinskih
mikrotromba često dovodi do disfunkcije bubrega uslijed akutne tubulske nekroze. Uslijed
tromboze malih krvnih sudova mozga i pluća dolazi do različitih poremećaja od strane CNS,
odnosno do razvoja akutnog respiratornog distres sindroma. DIK se nekada ispoljava kao
purpura fulminans sa pojavom hemoragičnih nekroza na koži i gangrenom distalnih falangi
prstiju, što je posledica stvaranja mikrotromba u arterijskim krvnim sudovima. Ovaj oblik se
najčešće javlja u Gram negativnoj sepsi, kada se povezuje s sniženjem koncentracije proteina
C i S.

Klasični laboratorijski nalazi u DIK su produženje protrombinskog, aktiviranog parcijalnog

tromboplastinskog i trombinskog vremena. Istovremeno se nalaze povišene

164
vrednosti fibrin-degradacionih produkata (FDP) i D-dimera (DD), uz snižen broj
trombocita i smanjene koncentracije fibrinogena, kao i pojedinih faktora (V i VIII)
i inhibitora koagulacije (antitrombin III i protein C).

Liječenje DIK prvenstveno je zasnovano na otklanjanju osnovnog poremećaja i

potpornoj terapiji usmjerenoj ka cirkulatornoj i respiratornoj insuficijenciji. Kod
manifestnih akutnih krvarenja terapija takođe podrazumeva nadoknadu potrošenih
faktora koagulacije davanjem plazme, krioprecipitata i trombocita. Uloga heparina, kao
antikoagulantne terapije, u lečenju DIK i dalje je kontroverzna. U lečenju refrakternih
oblika DIK razmatra se i primjena antitrombina III, rekombinantnog aktiviranog
proteina C i antifibrinolitičkih lijekova.

15. LIMFADENOPATIJA I LIMFADENITIS

Povećanje limfnih čvorova u djece i mladeži česta je pojava. Većina limfadenopatija

ima sasvim benigan tijek i odličnu prognozu, što se u većini slučajeva može ustanoviti
već nakon temeljite anamneze i kliničkog pregleda. Limfadenitis je oznaka za upalu, a
limfadenopatija je povećanje limfnog čvora bez obzira nauzrok. Limfni čvorovi su dio
retikuloendotelnog sustava i služe kao filtar za različite Age koji se limfom ulijevaju iz
određenog područja tijela. Limfni čvorovi se mogu palpirati već od neonatalnog
razdoblja, a tijekom djetinjstva zbog povećanog izlaganja Agima velik udio djece ima
palpabilne limfne čvorove. Najčešća područja kod djece u kojima se mogu palpirati
limfni čvorovi su vrat, aksile i prepone. Nakon puberteta počinje involucija čitavog
limfatičkog sustava, pa tako i postupno smanjivanje svih limfnih čvorova.

Povećanim limfnim čvorom smatramo svaki kojemu je promjer veći od l cm. Izuzetak su
ingvinalni limfni čvorovi koji se smatraju značajno povećanima ako su veći 1,5 cm, te
supraklavikularni veći 0,5 cm. Palpabilni supraklavikularni, ilijačni ili poplitealni limfni
čvorovi su uvijek patološki.

Uzroci uvećanja limfnih čvorova mogu biti:

imunološka reakcija na različite mikrobe u drenažnom području (virusi,

bakterije, gljivice),

upala zbog infekcije samog limfnog čvora,

infiltracija limfnog čvora malignim stanicama,

lokalizirana proliferacija malignih stanica iz samog limnog čvora (npr. limfomi),

infiltracija čvora makrofagima ispunjenim lipidima (bolesti taloženja).

165
Kada su povećani limfni čvorovi na više tjelesnih područja uzročnici su najčešće virusi,
leukemija ili limfomi, kolagenoze, te lijekovi (npr.karbamazepin, fenitoin). Prilikom
kliničkog pregleda djeteta s limfadenopatijom , treba temeljito pogledati kožu i sluznice
drenažnog područja. Palpacijom treba utvrditi položaj, veličinu, oblik, bolnost na dodir,
promjene kože i okolnog tkiva iznad povećanog limfnog čvora, te pokretljivost u
odnosu na podlogu i kožu.

Kada su virusne infekcije uzročnik limfadenopatije, limfni čvorovi su obično mali (uz
neke iznimke npr. EBV infekciju), pokretni, obostrano palpabilni, malo bolni. Kod
bakterijskih infekcija limfni čvorovi su obično jednostrano povećani i veliki (izuzetak je
obostrana angularna limfadenopatije pri infekciji tonzila beta hemolitičnim
streptokokom). Povećanje nastupa naglo, koža iznad njih je topla i edematozna, bolni
su na dodir, a često postoji i upala okolnog vezivnog i masnog tkiva. Kod malignih
bolesti limfni čvorovi su tvrdi, teško pokretni, bezbolni, postupno se povećavaju, nema
okolne upale, često su veći od 2 cm.

Limfni čvorovi na vratu mogu se palpirati u oko 40-45% zdrave djece do 7 godina.
Virusne infekcije su najčešći uzročnici povećanja limfnih čvorova na vratu
(rubeole, mumps i toksoplazma) Kod bakterijske limfadenopatije u
novorođenačkom razdoblju najčešći uzrok su stafilokok i streptokok grupe B,
a uz opće simptome infekcije često su i otitis ili bakterijemija. Starija djeca i
adolescenti s limfadenopatijom bakterijske etiologije imaju redovito infekciju
streptokokom grupe A. Anaerobne bakterije češće izazivaju jednostrano
povećanje limfnihč vorova vrata. Kad je posrijedi maligna etiologija
limfadenopatije na vratu, limfni čvorovi su tvrdi, bezbolni, postupno se
povećavaju.

Medijastinalna limfadenopatija je u svega 50% slučajeva simptomatska. Od

toga se u oko polovice bolesnika radi o zloćudnoj bolesti. U stražnjem dijelu
medijastinuma limfadenopatiju uzrokuju neurogeni tumori, u srednjem i
prednjem maligni limfomi i tumori zametnog epitela. Tumorozne tvorbe u
prednjem medijastinumu mogu biti hipertrofični timus ili timomi.

Limfadenopatiju u abdomenu najčešće uzrokuju virusni i bakterijski uzročnici

crijevnih infekcija. Dijagnostičku dvojbu prema upali crvuljka može pobuditi
akutni mezenterijalni limfadenitis praćen povišenom tjelesnom temperaturom,
abdominalnom boli, mučninom, proljevastim stolicama, a rijetko opstipacijom,
koji često nastaje nakon prethodne respiratorne infekcije. Limfadenopatiju u
trbuhu uzrokuju i Ebstein-Barrov virus, bolest mačjeg ogreba, mikobakterije,
limfomi, te infiltracija limfnog čvora malignim stanicama.

Limfadenopatija u aksilama uzrokovana je najčešće bakterijskim infekcijama oko

noktiju na prstima, virusnim infekcijama, bolešću mačjeg ogreba.

166
 Limfadenitis u lijevoj aksili najčešće je uzrokovan reakcijom na cjepljenje BCG
(BCG-itis).

Ingvinalna. Nekoliko dana ili tjedana nakon bezazlene ili zaboravljene ozljede na
stopalu ili nozi kada je već primarna rana zacijelila, pojavi se ingvinalna
limfadenopatija. Ingvinalno se osim noge drenira i područje anusa i perineuma,
pa je potrebno pregledati i tu regiju.

Većina limfadenitisa može etiološki riješiti nakon temeljite anamneze i pregleda.

Citološka punkcija i biopsija radi se kod svih nejasnih limfadenopatija koje pobuđuju
sumnju na malignu bolest. Limfadenopatija koja nije etiološki razjašnjena - bolesnike
redovito kontrolirati. Svaku sumnjivu limfadenopatiju koja se pojavljuje u
supraklavikularnom području, u donjem prednjem dijelu vrata, te ako je čvor
bezbolan, tvrd i postupno raste, etiološki treba razrješiti biopsijom.

18. FEBRILNI SINDROM

Febrilnost označava kontrolisani porast tjelesne temperature iznad normalnih

vrijednosti za jedinku. Povišena tjelesna temperatura označava aksilarno
izmjerenu vrijednost ≥38°C. Povišena tjelesna temperatura predstavlja filogenetski
najstariji odgovor na infekciju koji je koristan jer ograničava razmnožavanje
patogenih mikroorganizama.

Uzroci febrilnog stanja su mnogobrojni. Uzroci: infekcija (najčešći uzrok), povrede tkiva
i organa (npr. opekotine), maligniteti (limfomi), lijekovi, biološki agensi, inflamatorne
bolesti, endokrine bolesti (npr. hipertireoza) ili pojedine metaboličke bolesti mogu se
ispoljiti febrilnim stanjem. Termosenzitivni neuroni koji su lokalizovani u preoptičkim
jedrima hipotalamusa (termoregulacioni centar) reaguju na promjene temperature
krvotoka, ili mogu biti stimulisani putem direktnih neuronskih veza sa receptorima za
toplotu i hladnoću iz kože i mišića. Hipotalamusni termostat reaguje na prisustvo
endogenih pirogena (IL-1, IL-6, TNF, interferon beta) koje produkuju stimulisani
leukociti i makrofagi. PGE2 ima značajnu i do danas najbolje ispitanu ulogu endogenog
pirogena. Mikrobi, putem egzogenih pirogena stimulišu leukocite na produkciju
endogenih pirogena. Endotoksin G- bakterija je jedini egzogeni molekul koji može
direktno stimulisati termoregulacioni centar i indirektno stimulisati produkciju
endogenih pirogena.

U oko 2/3 bolesnika nastupi spontana rezolucija febrilnog stanja, a često etiološki uzrok
ostane nepoznat. Značaj ispitivanja bolesnika sa produženim febrilnim stanjem je u
tome da, osim infektivnih uzroka, ovi bolesnici mogu imati i druga oboljenja kao što su
maligniteti ili autoimune bolesti. Etiologija febrilnog sindroma nejasnog uzroka
obuhavata oko 400 različitih oboljenja i stanja, a najvažniji uzroci su prikazani u tabeli.

167
Bakterijske infekcije • tuberkuloza, bruceloza, salmoneloza

Lokalizovane infekcije • apscesi ,endokarditis, osteomijelitis, sinuzitis

• apendicitis, infekcije urinarnog trakta

Virusne infekcije • infektivna mononukleoza

Infekcije spirohetama • Lajmska bolest (B.burgdorferi), leptospiroza, bolest

mačjeg ogreba (B.hensellae)

Parazitarne infekcije • malarija, toksokarijaza, visceralna lajšmanijaza

Autoimune bolesti • juvenilni idiopatski artritis (sistemski oblik), SLE,

Kawasakijeva bolest

Maligne bolesti • limfomi, leukemije, mijelodisplazni sindrom

Razno diabetes insipidus, m.Crohn, tireotoksikoza, anhidrotska

ektodermalna displazija, pseudofebrilno stanje

Laboratorijska dijagnostika obuhvata rutinske hematološke analize i uzimanje

bakterioloških uzoraka (hemokulture, urinokultura), serološke analize. RTG pluća i
srca, UZ abdomena. Složenije analize kao što su CT, scintigrafija ili pregled kostne srži se
koriste samo ako novonastali simptomi ili ponavljani klinički pregled ciljano ukazuje na
potrebu za dodatnim ispitivanjima.

Prognoza bolesnika sa produženim febrilnim stanjem zavisi od osnovne dijagnoze.

168
 KARDIOVASKULARNI SISTEM

UROĐENE SRČANE MANE

Urođene srčane mane (USM) su velike strukturne anomalije srca i/ili velikih krvnih
sudova, sa trenutno ili potencijalno značajnim funkcionalnim poremećajima. Urođene
srčane mane su najšće urođene anomalije koje čine oko 23% svih kongenitalnih
anomalija.

Etiologija USM je genetske prirode. Većina USM nastaje multifaktorijalno, mada se neke
bolesti javljaju kao bolesti jednog gena ili u sklopu hromozomopatija. Urođene srčane
mane se formiraju veoma rano, u fetalnom periodu, kao poremećaj u organogenezi srca.
Poremeća funkcije dovodi dalje do fenomena remodelovanja koji je kontinuirani proces
i traje celog života. USM se tokom detinjstva klinički dobro tolerišu, tj. deca su bez
simptoma i normalno rastu. Pojava simptoma bolesti, u bilo kom uzrastu, ukazuje na
veoma teško oboljenje i zahteva hitno lečenje.

Podela prema boji kože na necijanogene (sa L-D šantom) i cijanogene srčane mane.

NECIJANOGENE UROĐENE SRČANE MANE SA LEVO-DESNIM ŠANTOVIMA

Bolesti kod kojih se tipično ne javlja cijanoza. Obzirom da je pritisak u L polovini srca
znatno veći od D, šant je L-D smera. Kod tih oboljenja se, kao komplikacija, može
razviti plućna hipertenzija sa reverzijom šanta, tada se klinički pojavljuje i cijanoza.
Druga grupa necijanogenih USM su tkz. osptsruktivne anomalije na valvulama ili
perifernim krvnim sudovima ili regurgitacione lezije na valvulama srca.

169
 Atrijalni septalni defekt

ASD čini oko 10% svih srčanih mana, a veoma često se kombinuje sa ostalim USM. Često
je familijarna bolest, sa dominantnim tipom nasleđivanja. ASD predstvlja otvor na
interatrijalnom septumu i preko koga direktno komuniciraju leva i desna pretkomora.
Interatrijalni septum ima kompleksan embrionalni razvoj, pri čemu se defekt formira ili
zbog izostanka rasta septma ili izražene reabsorbcije tkiva. Pored toga, kod oko 20 do
25% osoba ne dođe do srastanja listova septuma u fosi ovalis, tako da postoji
minimalna interatrijalna kominikacija koju nazivamo otvoren fora men ovalae (foramen
ovalae apertum).

Prema lokalizaciji defekti se klasifikuju na sledeće tipove

ASD tip sekundum, koji su najčešći, lokalizovani su u predelu fose ovalis

ASD tip primum, lokalizovan u distalnom delu septuma, neposredno uz AV

valvule

tip sinus venosus, lokalizovani u blizini utoka VCS i desne gornje plućne vene,

ASD donji kavalni tip, u blizini utoka VCI

Osnovna karakteristika svih tipova ASD-a je postojanje L-D šanta. Arterijska krv iz LPK
odlazi u DPK, a potom DK i a.pulmonalis. Kao posledica toga, javlja se dilatacija D ½
srca i a.pulmonalis. Kod velikih defekata je ključan problem volumno opterećenje D
srca i pluća.

170
ASD je u detinjstvu najčešće asimptomatska bolest. Ako se jave simptomi, kod velikih
defekata su nespecifični ( u vidu čestih respiratornih infekcija i slabijeg napredovanja u
telesnoj težini). Neki defekti u fosi ovalis se spontano zatvore u 1. godini života.
Komplikacije i simptomi se najčešće javljaju posle druge decenije života u vidu poremećaja
srčanog ritma i lošije tolerancije napora. U kasnijim godinama je moguća pojava
paradoksnih tromboembolija CNS-a.

Dijagnostika

auskultatorni nalaz je fiksno udvajanje 2. pulmonalnog tona i sistolni šum nad

a.pulmonalis. Javljaju se kao posledica povećanog volumena protoka kroz
a.pulmonalis.

EKG nalaz je desna srčanaosovina i inkompletni RBBB, sa ili bez znakova dilatacije i
hipertrofije DK. Teleradiografija srca pokazuje uvećanje D ½ i pojačanu plućnu
vaskularnu šaru.

UZ je idealna dijagnostika metoda, daje podatke od morfologije do hemodinamike i

funkcije srca. Najčešće je dovoljna da se postavi indikacija za lečenje, a ključna je i za
izbor metode zatvaranja defekta.

Kateterizacija srca se retko koristi u dijagnostici, sem za transkatetrsko zatvaranje

defekta.

Lečenje

Atrijlalni septalni defekt treba zatvoriti, bez obzira na veličinu, zbog mogućih kasnih
komplikacija bolesti. Idealna metoda je, nehirurško, transkatetrsko zatvaranje različitim
zatvaračima. Ta metoda je primenljiva kod defekata tipa sekundum, koji imaju dovoljno
velike tkivne rubove, sposobne da podrže zatvarač. Ukoliko je ta metoda primenljiva,
zatvaranje se preporučuje kod veće dece. Kod ostalih tipova defekata i jako velikih,
nepovoljnih sekundum defekata, zatvaranje se radi hirurškim putem. Uspeh lečenja je
izuzetno dobar.

Otvoren duktus arteriozus

DAP čini oko 5-10% svih srčanih mana. Posebno je čest problem kod prevremeno rođene
dece. Duktus arteriozus je vaskularna komunikacija koja spaja istmus aorte sa
bifurkacijom plućne arterije. DA je normalno otvoren tokom fetalnog života, a po rođenju
se zatvara u prvim satima i danima života. Izostanak prirodnog postnatalnog zatvaranja se
smatra anomalijom koju nazivamo DAP.

171
Osnovna hemodinamska karakteristika DAP-a postojanje L-D šanta. Arterijska krv iz aorte,
tokom celog srčanog ciklusa odlazi u a.pulmonalis, a potom L ½ srca. Volumen šanta zavisi
od veličine duktusa i plućne vaskularne rezistencije. Kao posledica toga, tipično se javlja
volumno opterećenje plućne cirkulacije i dilatacija L ½ srca.

DAP je najčešće asimptomatski, sem kod prevremeno rođene dece. Ukoliko se i jave
simptomi, kod velikih komunikacija, oni su nespecifični, u vidu čestih respiratornih
infekcija i slabijeg napredovanja u telesnoj težini. Odredjen broj DAP-a se tokom
prve godine života spontano zatvori. U kasnijim godinama je moguć razvoj
infektivnog endokarditisa, a retko i plućne hipertenzije.

Dijagnostika

Karakterističan auskultatorni nalaz je kontinuiran šum na bazi srca.

EKG nalaz je najčešće normalan, a kod velikog volumena šanta se registruje uvećanje
LPK i LK.

Teleradiografija srca pokazuje na uvećanje plućne arterije i pojačanu plućnu

vaskularnu šaru.

UZ je idealna dijagnostika metoda, koja daje jako veliki broj podataka, od

morfologije do hemodinamike i funkcije srca. Najčešće je dovoljna da se
postavi indikacija za lečenje, a ključna je i za izbor metode zatvaranja DAP-a.

Kateterizacija srca se danas retko koristi u dijagnostici, sem za transkatetrsko

zatvaranje DAP.

172
Lečenje

Ductus arteriosus persistens treba zatvoriti, sem kada je veoma mali. U neonatalnom
periodu je moguće medikamentno zatvaranje DAP-a antagonistima Prostaglandina
(indometacin, ibuprofen). U kasnijem uzrastu je idealna metoda transkatetrsko zatvaranje
različitim zatvaračima (spiralama ili diskovima). Ta metoda je primenljiva kod većine
dece. Kod jako velikih i morfološki nepovoljnih DAP-a, zatvaranje se radi hirurškim putem.
Uspeh lečenja je izuzetno dobar.

Ventrikularni septalni defekt

VSD je najčešća urodjena srčana mana. Može se javiti izolovano ili udruženo sa
drugim strukturnim anom- alijama srca ili velikih krvnih sudova.

VSD predstavlja otvor na interventrikularnom septumu, preko koga direktno komuniciraju

LK I DK.. Interventrikularni septum se sastoji od malog, tankog membranoznog septuma i
većeg, mišićnog dela. Defekti se klasifikuju prema lokalizaciji i kriterijumu šta formira ivice
defekta na:

Perimembranozni defekti, koji uključuju membranozni deo IVS-a. Učestalost je

65%.

Muskularni defekti, oni kod kojih ivice defakta čine mišićni deo IVS-a. Učestalost je
30%.

Subarterijski defekti, pri čemu mogu biti subaortni, subpulmonalni ili ispod oba
velika krvna suda. Učestalost je 5%.

Perimenbranozni i muskularni defekti se dalje mogu, prema preciznoj lokalizaciji, podeliti

na one u ulaznom (inlet), trabekularnom ili izlaznom (outlet) segmentu.

Osnovna karakteristika svih tipova VSD-a je postojanje L-D šanta. Arterijska krv iz LK
tokom sistole delom odlazi u aortu, a delom u a.puulmonalis, jer je u tom trenutku i DK
u fazi ejekcije. Volumen šanta zavisi od veličine defekta i plućne vaskularne rezistencije.
U plućima se nalazi povećan volumen krvi koji potom puni LPK i LK. Kao posledica toga,
tipično se javlja dilatacija L ½ i a.pulmonalis.

Kod bolesnika sa jako velikim VSD-om i plućnom hipertenzijom se razvija tlačno opterećenje
DK, a LD šant se smanjuje. Dugotrajna plućna hipertenzija vodi u plućnu vaskularnu
opstruktivnu bolest. Ukoliko se plućna vaskularna rezistencija poveća, približi

173
ili izjednači sa sistemskom, ulazi se u fazu teške komplikacije te bolest koja se na
kraju manifestuje reverzijom šanta. U tom stadijumu bolesti hiruruška korekcija više
nije moguća, što vremenom vodi u tragičan ishod (Eisenmengerov sindrom).

Prema veličini, a prema tome i kliničkom ispoljavanju, VSD se deli na male (opstruktivne),
srednje velike i velike (neopstruktivne) defekte. Relativna i apsolutna veličina defekta se
tokom života menja. Kod najvećeg broja dece bolest se otkrije za vreme novorođenačkog ili
ranog odojačkog perioda, kada se konstatuje pojava sistolnog šuma u prekordijumu.
Karakteristično je da se šum javlja tek kada plućna vaskularna rezistencija padne, tipično posle
prvog meseca života. Bolesnici sa malim VSD-om najčešće nemaju nikakve simptome bolesti.
Deca sa srednje velikim defektom, obzirom na povećan protok kroz pluća, imaju sklonost ka
češćim respiratornim infekcijama, pre svega bronhitisima Ii penumonijama. Deca sa velikim
VSD-om, imaju znake kongestivne SI. Takva deca, uz česte respiratorne infekcije, imaju:
usporen rast i razvoj, probleme sa hranjenjem, ubrzano i otežano dišu, obilno se znoje,
posebno po glavi. Odredjen broj defekata se tokom života spontano zatvori.

Dijagnostika

Fizikalni nalaz: tril u prekordijumu i grub sistolni šum u sredogruđu koji se

lepezasto širi levo i desno od sternuma. Šum često prekriva tonove. Kod razvoja
plućne hiperenzije se šum smanjuje, a 2.pulmonalni ton pojačava. U fazi
Eisenmengerevog kompleksa se šum gubi, a 2. pulmonalni ton dobija snažan,
metalni prizvuk.

EKG : hipertrofija LK, a teleradiografija srca : uvećanje L ½ srca i pojačana plućna

vaskularna šara.

UZ je idealna dijagnostička metoda, koja daje podatak o morfologiji, hemodinamici i

funkciji srca. Najčešće je dovoljna da se postavi indikacija za hirurško lečenje.

Kateterizacija srca se danas retko koristi u dijagnostici, sem za procenu plućne

vaskularne rezistencije, kod granično operabilnih bolesnika.

Lečenje

Zadnji izbor lečenja je hirurški. Indikacije za hirurško zatvaranje VSD-a:

pacijenti, bez obzira na uzrast, kod kojih se klinički siptomi kao i nenapredovanje ne
mogu kupirati medikamentom terapijom;

odojčad uzrasta 6–12 meseci, sa velikim defektom i pridru- ženom plućnom

hipertenzijom, čak i ako se simptomi medikamentno dobro kontolišu;

174
 deca starija od 24 m kod kojih je odnos volumena plućne i sistemske cirkulacije >
2:1;

subaortni VSD, bez obzira na veličinu defekta.

AV kanal

je relativno česta anomalija koja čini oko 4% svih USM. Posebno je često oboljenje kod
dece sa Downovim sindromom (incidenca oko 40%).

Spektar anomalija nazvanih AV kanal su USM koje nastaju zbog nepravilnog embrionalnog
razvoja endokardnih jastučića, koji učestvuju u stvaranju mitralne i trikuspidne valvule,
distalnog dela atrijalnog i proksimalnog dela ventrikularnog septuma. U zavisnosti od
težine poremećaja u embrionalnom razvoju postoji čitav spektar anomalija, od takozvane
kompletne forme do parcijalnih formi bolesti. Kompletna forma AV kanala podrazumeva
postojanje jedne, petozalisne AV valvule, ASD-a tipa primum i VSD-a u inlet, posteriornom
delu. U suštini, kod te forme bolesti, postoji defekt oba septuma u centralnom delu srca, sa
jednom petozalisnom AV val vulom. Kada se u dijastoli otvori AV valvula, direktno komu
niciraju sve 4 srčane šupljine, dok u sistoli postoje atrijalna i ventrikularna kom ponenta
defakta i različit stepen insuficijencije na AV valvuli. Parcijalne forme AV kanala se
najčešće sastoje od ASD tipa primum i rascepa prednjeg listića mitralne valvule, ali su
moguće i druge izolovane anomalije struktura koje potiču od endokardnih jastučića.

Hemodinamske karakteristike

Osnovna hemodinamska karakteristika AV kanala je postojanje LD šantova na ASD ili VSD.

Različiti stepen regurgitacije na zajedničkoj AV valvuli, ili mitralnoj valvuli kod parcijalnih
formi bolesti. Težina hemodinamskog poremećaja varira u zavisnosti od kombinacije i
težine lezija i plućne vaskularne rezistencije. Kod kompletnih formi bolesti, vodeći
problem je postojanje velikog LD šanta i/ili značajna mitralana i trikuspidna insuficijencija.
Kod te dece se veoma često razvija slika rane, odojačke SI. Kod parcijalnih formi, posebno
ukoliko mitralna regurgitacija nije velika, pacijent se ponaša kao dete sa ASD-om.

Klinička slika varira od asimptomatske dece sa inkompletnom formom AV kanala, do dece

sa teškom kongestivnom srčanom insuficijencijom (deca sa kompletnom formom bolesti).
Klinička slika SI se razvija posle pada plućne vaskularne rezistencije, a to je 6 do 8 N po
rođenju, a posebno je teška kod značajne regurgitacije na AV valvulama.Plućna
hipetenzija se često razvija kod dece sa kompletnom formom AV kanala, a posebno često
kod dece sa Sy Down.

Dijagnostika

175
Na osnovu zastoja u rastu i pojave simptoma SI i/ili prisustva šuma na srcu. Kod sve dece
sa Sy Down treba posumnjati na postojanje te USM. Karakterističan auskultatorni nalaz je
grub sistolni šum koji se lepezasto širi u prekordijumu (šum VSD-a) i/ili šum mitralne
insuficijencije na vrhu srca. Sa razvojem plućne hipertenzije pojačava se intenzitet 2.
pulmonalnog tona na bazi srca. EKG je karakterističan, sa patološkom levom osovinom QRS
kompleksa i različitim stepenom hipertrofija komora, ali i pretkomora. Teleradiografija
srca pokazuje na uvećanje srca i pojačanu plućnu vaskularnu šaru.UZ je idealna
dijagnostika metoda, prikazuje sve morfološke karakteristike AV valvula i ostalih struktura,
hemodinamske karakteristike bolesti i funkciju srca..

Lečenje

U slučaju razvoja SI primenjuje se medikamentna antikongestivna terapija, u cilju

stabilizovanja stanja deteta i priprema za operaciju. Ključno lečenje je hirurško. Vreme
operacije zavisi od težine bolesti, a najčešće se završava u 1. godini života. Uspeh lečenja je
dobar.

OPSTRUKTIVNE ANOMALIJE

Stenoza plućne arterije

PS je zastupljena u 10% bolesnika sa USM. Genetski faktori imaju ključnu ulogu u

nastanku različitih formi ove srčane mane. Često je udružena sa različitim sindromima.

PS predstavlja morfološko suženje na putu krvi iz DK u plućnu cirkulaciju. Nastaje kao

posledica poremećaja u razvoju tri listića koja čine plućni zalistak, nepotpune resorpcije
tkiva DK ili nekompletnog procesa kanalizacije perifernih plućnih arterija. Stenoza može
biti valvularna, subvalvularna, supravalvularna i periferna, tj. na granama PA. V

Opstrukcija krvi na putu iz DK ka plućnoj cirkulaciji dovodi do opterećenja pritiskom DK

koja mora, uprkos suženju, da istisne svu krv prispelu u a.pulmonalis. Zbog toga se
generiše gradijent pritiska, koji je jedan od najbitnijih parametara za procenu težine
opstrukcije. Vremenom se razvija hipertofija DK. Na osnovu visine gradijenta se PS dele na
blage, srednje teške, teške i kritične stenoze.

Odojčad i deca sa blagom i umerenom PS su, po pravilu, bez simptoma. Blaga valvularna
PS obično vremenom postaje još blaža. Simptomi se javljaju kod kritičnih neonatalnih i
eventualno teških PS, i to u vidu dispnee i slabije tolerancije napora. U novorođenačkom
uzrastu, se može javiti i cijanoza, koja je posledica D-L šanta na pretkomorskom nivou.
Teška PS je vremenom sve teža, sa progresivnim povećanjem gradijenta pritiska,
hipertrofijom i fibrozom DK, a kasnije i desnostranom SI

176
Dijagnostika

Auskultatorni nalaz na srcu koji se čuje od novorođenačkog uzrasta. Kod značajnih PS

se palpatorno registruje tril nad plućnom arterijom, kao posledica turbulentnog
protoka. Auskultatorni nalaz se karakteriše postojanjem oslabljene pulmonalne
komponente drugog tona i sistolnog klika, uz sistolni ejekcioni šum lokalizovanog
u 2.levom međurebarnom prostoru, koji se propagira ka leđima.

EKG- umerena do teška PS manifestuje pomeranjem električne osovine srca uD i

hipertrofijom DK

Na radiografiji grudnog koša veličina srca je normalna, iako luk plućne arterije može
biti naglašen zbog postenotične dilatacije stabla i leve grane.

UZ - detaljna procenu mesta i stepena stenoze, visinu gradijenta pritiska između DK i

plućne arterije, morfologije zaliska i stepena hipertrofije DK.

Kateterizacija srca se koristi retko u dijagnostične svrhe, već uglavnom za balon

dilataciju PS.

Lečenje

Srednje teške, teške i kritične PS zahtevaju lečenje. Danas je nehirurška, kateterizaciona

balon dilatacija metoda izbora za lečenje valvularne, odnosno periferne PS. Ukoliko je
stenoza subvalvularnog tipa ili je dilatacija balonom bila bezuspešna, primenjuje se
hirurško lečenje.

Stenoza aorte

Stenoza aorte (SAo)je zastupljena u 5% bolesnika sa USM. Ako se tome pridodada i

bikuspidna aortna valvula, ovo je najčešći urođeni poremećaj. Stenoza aorte predstavlja
morfološko suženje na putu krvi iz LK u sistemsku cirkulaciju. Zalisci se razvijaju u ranoj
fazi gestacije i stenotične lezije su posledica poremećaja u stvaranju zalizaka ili
resorpcije tkiva oko zalizaka. Stenoza može biti valvularna (75%), subvalvularna (23%) i
supravalvularna (2%).

Hemodinamske karakteristike

Opstrukcija krvi na putu iz LK ka sistemskoj cirkulaciji, bez obzira na lokalizaciju suženja,

dovodi do opterećenja pritiskom LK koja mora, uprkos suženju, da tokom sistole u aortu
istisne svu krv prispelu tokom dijastole. Zbog toga se generiše razlika pritisaka, tkz.
gradijent pritiska, koji je jedan od najbitnijih parametara za procenu težine opstrukcije.

177
Vremenom se razvijaju hipertofija i fibroza LK. Na osnovu visine gradijenta se SAo dele na
blage, srednje teške, teške i kritične stenoze.

Pojava i težina simptoma kod dece sa SAo zavise od stepena opstrukcije. Blaga do umerena
stenoza ne prouzrokuje simptome. Teška stenoza je praćena pojačanim zamaranjem, bolom
u grudima pri naporu i sinkopama. Novorođenčad i odojčad sa kritičnom stenozom aorte
imaju znake i simptome srčane slabosti.

Dijagnostika

Bolest se najšešće dijagnostikuje na osnovu patološkog auskultatornog nalaza na srcu koji

se čuje od novorođenačkog uzrasta. U auskultatornom nalazu dominira sistolni ejekcioni
šum, najbolje čujan u drugom međurebarnom prostoru sa desne strane, uz ivicu grudne
kosti, praćen trilom na mestu najbolje čujnosti i u jugularnoj jami. Što je stenoza izraženija,
to se povećavaju trajanje i frekvencija šuma. Kod valvularne stenoze aorte često se čuje
sistolni ejekcioni klik, dok je aortna komponentna drugog tona oslabljena. Kod blage
stenoze aorte EKG i radiografija srca i pluća ne pokazuju patološke karakteristike, dok se
kod teške stenoze zapažaju znaci hipertrofije LK i postenotične dilatacije ushodnog dela
aorte. Stepen stenoze aorte progredira sa rastom deteta. Često se pridružuje ili progredira
i aortna regurgitacija. Ehokardiografija je vodeća dijagnostička metoda kojom se definiše
mesto stenoze, morfologija zalizaka i stepen hipertrofije LK. Doppler ehokardiografski se
određuje gradijent pritisaka između LK i mesta iznad stenoze.

Lečenje

Iako je hirurška valvulotomija dugo bila jedini način lečenja bolesnika sa značajnom
stenozom aorte, dilatacija balonom je postala široko prihvaćena terapijska metoda. Ishod
balon dilatacije može da bude kompromitovan nastankom značajne aortne regurgitacije.
Stenoza aorte subvalvularnog ili supra valvularnog tipa, neuspešna dilatacija balonom ili
nastanak regurgitacije aorte posle interventne kardiološke procedure predstavljaju
indikacije za hirurško lečenje.

Koarktacija aorte

Zastupljena u oko 10% bolesnika sa USM, najčešće udružena sa drugim USM. Često se javlja
kod dece sa Turner-ovim sindromom.

Koarktacija aortae predstavlja suženje aortne na mestu ismusa. Smatra se da nastaje kao
posledica postojanja ekstraduktalnog tkiva koje iz ductus arteriosusua ulazi u luk aorte i
izaziva suženje. Prema težini i morfologiji celog luka aorte, vremenu kliničke prezentacije
deli se na infantilni i adultni tip.

178
Kod dece sa CoAo, LK mora da generiše povećan pritisak, da bi savladala opstrukciju na
luku i da bi se obezbedila normana cirkulacija u donjem delu tela. Na mestu opstrukcije se
generiše gradijent pritiska. Obzirom na razliku pritisaka pre i posle opstrukcije, razvija se
fenomen povećanog pritiska, ne samo u LK, nego i gornjoj polovini tela, uz niže pritiske i
slabije pulseve u donjoj polovini tela. Vremenom se razvijaju hipertofija i fibroza LK. Na
osnovu visine gradijenta i morfologije luka aote CoAo se dele na blage, srednje teške, teške
i kritične.

Vreme kliničkog ispoljavanja zavisi od težine opstrukcije i pridruženih anomalija. Kod

kritičnih, neonatalnih CoAo, donji deo tela se dodatno napaja iz plućne arterije koz
otvoreni duktus arteriosus. Kada duktus počne da se zatvara, javljaju se simptomi u vidu
zamaranja pri hranjenju, otežanog i ubrzanog disanja (respiratorni distres) i šoka, i to
obično pre 2. nedelje života. Takav tip bolesti se naziva “duktus zavisna koarktacija aorte”.
Kod starije dece su simptomi ređi, a dominanto se javljaju u vidu glavobolja, epistakse,
bolova u nogama tokom fizičkg napora i lošije tolerancije napora.Nelečena ili kasno lečena
CoAo se koplikuje teškom arterijskom hipertenzijom i znacima disfunkcije LK.

Dijagnostika

Odsutan ili oslabljen puls a.femoralis u odnosu na puls a.radialis. Arterijski pritisak
meren na nogama je niži u odnosu na pritisak na gornjim ekstremitetima.

Š um na srcu koji se čuje intrascapularno, na mestu opstrukcije je tipičan, a često se

čuju i šumovi pridruženih lezija, npr. stenoze valvulae aorte ili VSD-a. Kod srčane
slabosti nastale zbog koarktacije aorte šum može biti odsutan, ali auskultacijom se
registruje protodijastolni ton (S3).

EKG i radiografija grudnog koša pokazuju znake hipertrofije DK, sa uvećanjem srčane
senke i plućnim edemom. Kod dece starije od osam godina mogu se zapaziti uzure
na donjoj ivici rebara zbog postojanja velikih kolaterala.

UZ prikazuje mesto koarkacije, oblik luka aorte i udružene srčane mane, sa procenom
prohodnostI arterijskog kanala. Stepen opstrukcije se određuje Doppler
ehokardiografskom analizom oblika krive protoka i visinom sistolnog i dijastOlnig
gradijenta pritiska.

Lečenje

Lečenje CoAo može biti hirurško ili balon dilatacijom, što zavisi od uzrasta i oblika luka aorte.
Uspeh lečenja je dobar, mada se kasnije u životu često javlja arterijska hipertenzija.

179
 CIJANOGENE UROĐENE SRČANE MANE

Centralna cijanoza se kod dece sa urođenim srčanim manama (USM) javlja u situacijama
kada se venska (desaturisana) krv umesto u pulmonalnu cirkulaciju ubrizgava u sistemsku
cirkulaciju. To se dešava kod različitih kompleksnih srčanih mana, kao posledica desno-
levog šanta ili transpozicije velikih krvnih sudova. Arterijska hipoksemija, bez obzira na
osnovno oboljenje, nosi određene kliničke i hematološke karakteristike.

Pacijenti sa dugotrajnom cijanozom imaju smanjenu toleranciju napora i povećan rizik za

pojavu hiperviskoznosti krvi, a zbog sekundarne eritrocitoze. Ona nastaje kao posledica
kompezatornog mehanizama, jer je povećana masa eritrocita neophodna za optimalniju
isporuku O2a perifernim tkivima. Posledice hiperviskozne krvi mogu biti arterijske i
venske tromboze, cerebrovaskularni akcidenti i poremećaji koagulacije. Hronično
povećana produkcija eritrocita može iscrpeti telesne depoe Fe i rezultira sideroblastnom,
mikrocitnom anemijom koja dodatno pogoršava kapilarni protok kod hiperviskoznog
sindroma. Simptomi hiperviskoznog sindroma krvi se tipično javljaju kada je Htc >65%, ili
već na nižim nivoima Htc oko 60%, ukoliko je pridružena i mikrocitna anemija.

Tetralogia Fallot

Tetralogija Fallot (TF) je najčešća cijanogena USM, koja čini 6-7% svih USM.

TF patoanatomski sačinjavaju 4 elementa: veliki subaortni VSD, opstrukcija izlaznog trakta

DK, dekstroponirana, tj. jašuća aorta i hipertrofija DK. Težinu bolesti određuje stepen
ODK.. Krajnji stepen ODK je atrezija plućne arterije, kada se plućna cirkulacija napaja
preko duktus arteriozus persistensa ili patoloških aorto-pulmonalnoh kolaterala.

Krv iz DK se delom usmerava u a.pulmonalis, a delom direktno u aortu, a stepen D-L šanta
određuje stepen stenoze izlaznog trakta DK. Kako je stenoza delom infundibularna, tj.
mišićna , a delom valvularna, težina DL šanta može da se menja kod istog deteta.Bolest se
dobro toleriše u neonatalnom i ranom odojačkom uzrastu, kada cijanoza može biti klinički
neprimetna ili blaga. Sa rastom deteta se povećava stepen ODK i cijanoza postaje sve
izraženija. Kod teških ODK se između 6. i 9.-og meseca života mogu se javiti „krize cijanoze“.
One se javljaju u stanjima simpatičke stimulacije, npr. uznemirenosti, bola, posle kupanja i
produženog plača, a karakterišu progresivnim pogoršanjem cijanoze, tahipnee i metaboličke
acidoze, sa mogućim gubitkom svesti i posturalnog tonusa. Ove situacije su životno
ugrožavajuće i bez urgentne terapije se mogu fatalno završiti. Veća deca sa

180
nekorigovanom T. Fallot, koja prohodaju, u toku igranja često čučnu i imaju lošu
toleranciju napora.

Dijagnostika

Fizikalni nalaz: neonatalnom uzrastu se javlja ejekcioni sistolni šum na bazi srca levo,
sa širokom propagacijom, uz oslabljen S2 ton na pulmonalnom ušću. Cijanoza se
klinički javlja kasnije. Dugotrajna arterijska hipoksemija, posebno teška, u
kasnijem uzrastu formira maljičaste prste.

EKG promene karakteriše desna srčana osovina sa znacima hipertrofije DK.

Rendgenske karaktaristike: srčana silueta je karakteristična, u obliku klompe, koju

formira zaobljen vrh srca (zbog hipertrofije DK) i naglašen pulmonalni zaliv, zbog
male plućne arterije. Plućna vaskularna šara je oskudna.

UZ se mogu prikazati veoma precizno sve morfološke, hemodinamske i funkcionalne

karakteristike TF.

Kateterizacija srca se radi samo u slučaju kompleksnih formi TF sa hipoplazijom

pulmonalnog vaskularnog stabla ili kod sumnje na postojanje, za hirurgiju
značajnih, pridruženih anomalija.

Lečenje

Lečenje TF je hirurško, optimalno između 6. i 12. m života. Palijativna korekcija se radi

veoma rano, i to kod dece sa teškom hipoplazijom a.pulmonalis. Sastoji se od kreiranja
aorto-pulmonalnog šanta (modifikovani Blalock Taussig šant), gde se interponira
vaskularni sintetički graft između a. subclaviae i grane plućne arterije, sa ciljem da se
izazove rast plućne arterije i da se kasnije omogući kompletna korekcija mane.
Medikamentno lečenje cijanogenih kriza se sastoji u postavljanju deteta u poziciju “koleno-
grudi”, tj. savijene noge na grudi, sedaciji deteta (diazepam), davanju infuzije kristaloida,
korekcija metabličke acidoze, a ukoliko kriza duže traje iv davanju beta blokatora.
Hipoksične krize zahtevaju relativno hitnu hiruršku korekciju, a do toga se kao prevencija
cijanogenih kriza peroralno uvodi beta blokator (Propranolol).

Transpozicija velikih krvnih sudova

TGA je jedna od najčešćih USM koje se manifestuju teškom cijanozom u novorođenačkom

uzrastu. Rano prepoznavanje i hitno lečenje su ključ uspeha.TGA je anomalija kod koje su

181
aorta i a.pulmonalis zamenile mesta, tj. izlaze iz „pogrešnih komora“. TGA može biti
prosta ili kompleksna (ukoliko postoje značajne pridružene anomalije).

Za razliku od serijskog tipa cirkulacije kod normalnog srca, kod TGA postoje odvojene,
paralelne cirkulacije. Venska krv koja dolazi u desno srce umesto u plućnu cirkulaciju
odlazi u aortu, dok arterijska krv iz pulmonalnih vena odlazi na ponovnu oksigenaciju u
plućnu cirkulaciju Bez dobrog mešanja krvi između ove dve odvojene cirkulacije, život
deteta nije moguć. Tipično se mešanje krvi u prvim danima života odvija na nivou foramena
ovale i duktus arteriozusa. Moguće su i pridružene anomalije, npr. VSD.Proces spontanog
zatvaranja fetalnih komunikacija izaziva nagli pad saturacije O2, što ugrožava život deteta.

Cijanoza je prisutna odmah po rođenju. Postoji trend ranog pogoršavanja cijanoze, što je
posledica zatvaranja duktus arteriozusa i/ili nedovoljnog mešanja krvi. Kasno
prepoznavanje TGA vodi u tešku hipoksemiju i metaboličku acidozu, praćene disfunkcijom
vitalnih organa i vrlo brzog smrtnog ishoda.

Dijagnostika

centralna cijanoza u pvim danima života je najčešći klinički znak koji pedijatru
ukazuje na moguću tešku USM.

auskultatorni nalaz na srcu je obično normalan, osim ako ne postoje pridružene

anomalije (VSD, stenoza plućne arterije...).

EKG pokazuje desnu srčanu osovinu i znake hipertrofije DK.

Teleradiografija pokazuje «jajastu» srčanu senku normalne veličine, sa uskom

vaskularnom peteljkom i normalnom pulmonalnom vaskularnom šarom.

UZ se lako dokazuje anomalni izlazak velikih krvnih sudova iz pogrešnih komora, sa

paralelno postavljenim velikim krvnim sudovima, kao i pridružene anomalije. Bitan
je podatak o nivoima i volumenu mešanja krvi između cirkulacija.

182
Lečenje

Potrebno je uključiti kontinuiranu iv. infuziju prostaglandina E1 (Prostin), koji sprečava

zatvaranje duktus arteriozusa. Ukoliko je otvor na interatrijalnom septumu (IAS)
restriktivan, potrebno je da se kreira stabilan, dovoljno veliki defekt na septumu. Ta se
procedura zove balon atrioseptostomija po Rashkindu, kojom se specijalnim kateterom
sa balonom cepa IAS, podkontrolom UZa ili rentgena. Uspostavljanje dobre komunikacije
omogućava stabilizaciji stanja deteta, posle čega se planira kompletna kardiohirurška
korekcija. Optimalna metoda je vraćanje krvnih sudova u normalan položaj - «arterijski
switch». Optmalno vreme za njeno izvođenje je 2.-4. nedelja života. Kod dece koja ne
ispunjavaju morfološke kriterijume za ASO operaciju, radi se korekcija mane na
pretkomorskom nivou, tkz. atrijalni switch.

Trikuspidna atrezija

Atrezija trikuspidne valvule (ATV) je retka urođena srčana mana (1-2% od svih USM). ATV
je USM kod koje postoji potpun nedostatak trikuspidne valvule ili je ona neperforirana
membrana. Nastaje embrionalnim prekidom diferencijacije endokardnih jastučića u
valvularno tkivo. Odsustvo trikuspidne valvule je udruženo sa hipoplazijom DK. Najčešće
pridružene anomalije su ASD i VSD.Kompletan sistemski venski priliv iz DPK, preko
atrijalnog septalnog defekta odlazi u levo srce, zbog čega se javlja desaturacija u
arterijskom sistemu. Pulmonalni protok je zavistan od prisustva VSD-a i/ili otvorenog
duktus arteriosusa.Bolest se manifestuje centralnom cijanozom, koja je obično izražena već
u neonatalnom uzrastu. Njena težina zavisi, pre svega, od količine pulmonalnog protoka.
Veoma mali broj dece može da živi duže, bez hirurških intervencija.

Dijagnostika

Auskultatorni nalaz na srcu je obično oskudan, bez značajnog šuma, osim ako je VSD
restriktivnog karaktera. Karakteristične promene u EKG-u su pomeranje srčane, QRS
osovine ulevo sa znacima hipertrofije LK. Teleradiografija srca i pluća pokazuje normalnu
ili lako uvećanu srčanu senku sa smanjenim pulmonalnim protokom. UZ pored
karakterističnih anatomskih detalja (sulkusno tkivo na mestu trikuspidne valvule,
hipoplastična desna komora, veličina ASD-a i karakter interatrijalnog protoka) treba da
pokaže sve pridružene anomalije i izvore snabdevanja pulmonalne cirkulacije.

Lečenje

183
Lečenje je hirurško. Ukoliko je VSD mali i pulmonalni protok nedovoljan, palijativno lečenje
započinje u neonatalnom uzrastu: prvo se daje prostaglandin E1, a zatim hitna palijativna
operacija tipa aorto-pulmonalnog šanta (modifikovani Blalock-Taussig shunt). To se čini da
bi se privremeno povećao protok kroz pluća. Suštinski se ATV (kod koje je DK
hipoplastična) leči operacijom koja se koristi kod različitih kompleksnih srčanih mana sa
jednom funkcionalnom komorom, tkz. jednokomorska korekcija (Fontan-ova operacija).

Glennova Fontanova

Zajednički trunkus arteriozus

TAC je retka i teška KVS anomalija koja spada u grupu konotrunkalnih anomalija. Nastaje
u prvih 3-4 GN, odsustvom septacije zajedničkog vaskularnog stabla. TAC je USM kod koje
iz srca izlazi samo jedan veliki, zajednički krvni sud, koji će u daljem toku formirati i aortu
i a.pulmonalis. Taj sud nosi koronarne arterije i «jaše» nad VSD-om, tako da se snabdeva
krvlju iz obe komore. A.pulmonalis izlazi iz zajedničkog trunkusa kao jedan krvni sud ili
kao odvojene grane za levi i desni hemitoraks. Veoma često postoji teška anomalija
trunkalne valvule, koja je obično četvoro i petozalisna, sa elementima stenoze i/ili
insuficijencije.

Kod TAC se krv iz LK i DK usmerava u zajednički arterijski kanal, a odatle se odliva u sistemsku
i plućnu cirkulaciju. Volumen krvi u tim cirkulacijama zavisi od odnosa njihovih vaskularnih
rezistencija. Sve dok je plućna vaskularna rezistensija visoka, u pluća odlazi približno ista
količina krvi kao i u aoru, tako da se mana dobro toleriše. Sa padom plućne vaskularne
rezistencije u pluća odlazi sve više krvi, a kompezatorni mehanizmi pokušavaju da održe
zadovoljavajući sistemski volumen protoka. To kreira veliki minutni volumen srca i vodi u brz
razvoj SI. Mana se u suštini ponaša kao mana sa jako velikim LD šantom, uz

184
značajno mešanje krvi na nivou trunkusa, što je razlog za postojanje blage arterisjke
hipoksemije.

Kliničko ispoljavanje TAC zavisi pre svega od količine pulmonalnog protoka. Što je protok
kroz pluća veći, cijanoza je diskretnija, a znaci SI izraženiji. Obrnuto, ukoliko je protokkroz
pluća mali, kod stenoza na granama plućne arterije, cijanoza je izraženija, a stanje deteta
bolje.Tipično, mana se dobro tolreriše u prvim nedeljama života. Sa padom plućne
vaskularne rezistencije se pojavljuju znaci SI, koja je praćena jako slabim napredovanjem
u telesnoj težini, propadanjem deteta, sa svim znacima srčane isuficijencije, a kasnije i
brzim razvojem teške plućne hipertenzije, do Eisnemengerovog sindroma.

Dijagnostika

Bolest se prepoznaje u prvim nedeljama života, pre svega kada počnu znaci SI. Kod neke
dece je rano prisutan i šum na srcu (sistolni i/ili dijastolni), posebno ukoliko postoji
aomalija trunkalne valvule (senoza i/ili insuficijencija). Obavezni auskultatorni nalaz je
pojačan i jedinstven II ton na bazi srca. Periferni pulsevi su izmenjenog kvaliteta, po tipu
altus et celler (visok i brz), a nastaje kao posledica brzog i obilnog isticanja krvi iz aorte u
plućnu cirkulaciju. EKG pokazuje biventrikularnu hipertrofiju. Rendgenski pregled srca i
pluća pokazuje kardiomegaliju i povećan pulmonalni protok. UZ pored dokazivanja
zajedničkog vaskularnog stabla veoma je važno pokazati na koji način i sa kojim
stepenom opstrukcije izlaze grane plućne arterije, kao i morfologiju i funkciju zajedničke
trunkalne valvule.

Lečenje

Lečenje je hirurško, ali koliko se srčana insufucijencija javi preoperacije, mora se

medikamentno korigovati. Hirurška korekcija se radi u prvim nedeljama života, tako što se
zatvori VSD, a plućni krvni sudovi, tj. a.pulmonalis spoji sa desnom komorom preko
valvuliranog konduita, ili homgrafta. Tokom života je neophodno raditi povremene
zamene konduita ili homografata, a zbog degenerativnih promena na njemu i rasta deteta.

Totalni anomalni utok plućnih vena

TAUPV je retka anomalija koja nastaje pogrešnom inkorporacijom primitivnog

pulmonalnog venskog pleksusa, umesto u LPK, u neku od okolnih
kardiovaskularnih struktura.

Kod TAUPV postoji anomalija plućnih vena, koje se one najčešće prvo spoje u jedan
vaskularni konfluens, a potom anomalno uliju u neku vensku strukturu, koja nije LPK. Prema
mestu zajedničke drenaže pulmonalnih vena, TAUPV se deli na: suprakardijalni (u

185
brahiocefaličnu ili gornju šuplju venu), kardijalni (koronarni sinus, desna pretkomora),
infrakardijalni (portna vena ili hepatične vene) i mešoviti. Da bi se obezbedila sistemska
cirkulacija, to jest protok kroz levu polovnu srca (koja je obično slabo razvijena), mora
postojati nerestriktivni atrijalni septalni defekt .

Kod TAUPV se sve plućne vene, preko venskog konfluensa, uliju u neku od venskih
struktura ili desnu pretkomoru, tako da se kompletno prazne u desnu polovnu srca, sa tkz.
100% LD šantom. Pri tome postoji potpuno mešanje sistemske i plućne venske krvi. Da
nema ASD-a, preko koga se deo krvi iz DPK unese u levu petkomoru, a potom sistemsku
cirkulaciju, život ne bi bio moguć. Posledica mane je značajno opterećenje desne polovine
srca volumenom protoka, a u prvim danima života i plućna hipertenzija. Posebna problem
je fenomen opstrukcije na dotoku venske krvi u srce (opstruktivne forme TAUPV) koji se
najčešće javlja kod infradijafragmalnog tipa TAUPV. U toj situaciji nastaje fenomen zastoja,
tj. edema pluća, praćen velikim opterećenjem DK, ne samo volumenom, nego i pritiskom.

Najvažniji faktor koji određuje vreme i težinu ispoljavanja kliničke slike je postojanje ili
odsustvo opstrukcije utoka zajedničkog pulmonalnog venskog kofluensa. Deca bez
opstrukcija su blago cijanotična, sa manje ili više izraženom tahidispneom i slabim
napredovanjem. Opstruktivne forme TAUPV se ispoljavaju veoma rano, već u neonatalnom
uzrastu, znacima teške tahidispnee i znacima slabosti DK, sa hepatomegalijom.

Dijagnostika

Mana se najčešće dijagnostikuje rano, u prvim danima ili nedeljama života, sa kardio-
respiratornom simptomatologijom ili slikom neonatalne plućne hipertenzije. Kod dece sa
TAUPV se čuje pojačan II pulmonalni ton i sistolni šum u izlaznom traktu DK. Deca bez
opstruktivnog TAUPV imaju na EKG-u znake volumnog opterećenja desnog srca.
Rendgen srca i pluća karakteriše kardiomegalija, sa povećanim protokom kroz pluća.

Opstruktivni TAUPV se karakteriše time što je srčana senka obično normalne veličine, sa
izraženim pulmonalnim edemom koji podseća na bolest hijaline membrane.
Ehokardiografske promene karakteriše odsustvo utoka pulmonalnih vena u LPK, dilatacija
desnog srca, ASD i hipoplazija levog srca. Kateterizacija srca se radi ukoliko se
ehokardiografski precizno ne prikaže mesto anomalnog utoka plućnih vena i jasno isključi
opstrukcija.

Lečenje

Lečenjeje hirurško. Mana se rešava reimplantacijom pulmonalnih vena u LPK, sa

zatvaranjem ASD-a. Prognoza je izuzetno dobra, ukoliko je novokreiran spoj plućih vena
sa levom pretkomorom neopstruktivan.

186
 POREMEĆAJI SRČANOG RITMA

Skoro svako dete ima neku od aritmija, ali su one kod ogromne većine dece bezazlene. Ipak,
postoje poremećaji ritma koji mogu ugroziti život deteta, pa ih je potrebno na vreme otkriti
i lečiti.Aritmije kod dece mogu biti posledica urođenih i stečenih bolesti srca, elektrolititnih,
acidobaznih i metaboličkih poremećaja.

Brojni su poremećaji ritma koji se dešavaju na strukturno neoštećenom srcu, a uzrok

se krije na membranskom i subcelularnom nivou. Pored toga, poremećaji vegetativnog
nervnog sistema mogu biti jedan od pokretača aritmija kod djece. Respiratorna sinusna
aritmija Umerena sinusna bradikardija

Lutajuči atrijalni vodič

Funkcionalni AV blok (I i II stepena tip Wenckebach) Pojedinačne uniformne VES,

ubrzani idioventrikularni ritam. Klinički pristup detetu sa aritmijama počiva na tri
stuba:simptomatologija, srčana funkcija i vrsta poremećaja ritma. Vodeće dijagnostičke
metode su elektrokardiografija (EKG) i 24h holter EKG monitoring. Aritmije se najčešće
dele prema mehanizmu nastanka ili topografski. Za lakši opis i razumevanje prvo ćemo
obraditi supraventrikularne i ventrikularne aritmije, a bradiaritmije sa poremećajima
sprovođenja će biti posebno opisani.

SUPRAVENTRIKULARNE ARITMIJE

Supraventrikularne aritmije su poremećaji ritma koji nastaju proksimalno od bifurkacije

Hisovog snopa. Supraventrikularne aritmije se dele na supraventrikularne ekstrasistole
(SVES) i supraventrikularne tahikardije (SVT). Atrijalni flater i fibrilacija topografski
pripadaju supraventrikularnim tahikardijama, ali se, zbog specifičnog dijagnostičko-
terapijskog pristupa, obično prikazuju odvojeno.

Supraventrikularne ekstrasistole

Supraventrikularne ekstrasistole nastaju kada se pretkomora depolariše pre očekivane

depolarizacije u regularnom ritmu. QRS kompleks ekstrasistole najčešće ima isti oblik i
trajanje kao QRS regularnog ritma. P talas prethodi QRS kopmleksu ekstrasistole, mada je
često sakriven u T talasu. Kada zaista nema P talasa ispred QRS kompleksa (koji je

187
normalnog trajanja), onda se radi o nodalnoj (junctional) ekstrasistoli. SVES se može
manifestovati samo P talasom, kada se radi o nesprovedenim SVES. Tada je
pretkomorski impuls stigao do AV čvora koji je u refrakternom periodu, pa izostaje
atrioventrikularno sprovođenje. Izolovane SVES kod dece se smatraju bezazlenim
poremećaje ritma, tako da ne zahtevaju posebnu evaluaciju. Ni veliki broj SVES, kao ni
parovi SVES nisu razlog za dodatna ispitivanja. Ona se preporučuju samo u slučaju
pridruženih aritmija, pre svega SVT, ili postojanje drugih bolesti srca.

Supraventrikularna tahikardija

Supraventrikularna tahikardija je najčešća simptomatska aritmija kod dece. Definiše se kao

tahiaritmija koja nastaje proksimalno od bifurkacije Hisovog snopa, sa frekvencom koja
prelazi gornju granicu (95. percentil) za uzrast. Za razliku od odraslih, gornja granica
frekvence rada srca zavisi od uzrasta i definisana je prema različitim autorima i zemljama.
Uprošćeno, SVT kod novo- rođenčadi je obično brža od 220/min, kod predškolske dece
frekvenca SVT je obično preko 200/min, a kod škoske dece obično preko 180/min.
Navedeni podaci se ipak uzimaju kao orijentacioni i važe za atrijalnu frekvencu. Komorska
frekvenca ne mora da prati atrijalnu, kada postoji AV blok različitog stepena, mada najveći
broj tipova SVT kod dece karakteriše AV sprovođenje 1:1, pa komorska frekvenca odgovara
pretkomorskoj.

Postoje tri elektrofiziološka mehanizma nastanka SVT. Reentry– kružno kretanje impulsa
je najčešći elektrofiziološki mehanizam odgovoran za nastajanje SVT kod dece. Abnormalni
automatizam fokusa u pretkomorama ili atrioventrikularnoj spojnici je odgovoran za
ektopične ili automatske (atrijalna i junctional) tahikardije. Okidačka aktivnost (trigger
activity) može biti uvod u reentry SVT, ali je i jedan od mogućih pokretača atrijalne
fibrilacije. Najveći broj dece sa SVT ima AVRT (atrioventrikularna reentry tahikardija),
kada postoji akcesorni put između pretkomora i komora. Druga najčešća SVT kod dece je
AVNRT (atrioventrikularna nodalana reentry tahikardija) koja je najčešća SVT kod
odraslih.Skoro sve reentry tahikardije nastaju naglo, a ako spontano prestaju, to se takođe
dešava iznenada, pa se i zovu paroksizmalne tahikardije. Starija deca lepo opisuju ove
napade kao iznenadna, neprijatna lupanja srca (pal pit acije). Pojava i težina tegoba zavise
od brzine srčane frekvence i trajanja napada SVT. Preko 90% reentry SVT ima uzak QRS
(normalnog trajanja), a koda manjeg broja dece se vidi široka QRS tahikardija, iako je u
pitanju SVT .

Wolf-Parkinson-White-ov (WPW) sindrom

Suština WPW sindroma leži u postojanju kongenitalnog atrioventrikularnog akcesornog

puta (Kentov snop) koji povezuje pretkomoru sa radnom muskulaturom komore. Tako

188
pretkomorska depolarizacija stiže prerano u komoru (preekscitacija – izostaje fiziološko
usporavanje u AV čvoru). EKG karakteristike WPW sindroma su

skraćen PQ interval – koji je rezultat brzog sprovođenja kroz Kentov snop

(izostaje usporavanje impulsa od strane AV čvora)

proširen QRS kompleks, na račun početnog dela koji se naziva delta talas,
nastaje zbog depolarizacije radne muskulature komore

promene repolarizacije – inverzan T talas je logična posledica abnormalne

depolarizacije (preekscitacije) komora i sreće se kod većine dece sa WPW
sindromom

WPW sindrom se klinički manifestuje sa povremenim napadima SVT. Bolest je

genetske prirode, često familijarna.

U okviru atrio-ventrikularnih akcesornih puteva posebno se opisuju još dve retke

vrste SVT: Permanentna junctionalna recipročna tahikardija (PJRT) i Mahaim-fiber
SVT.

Ektopične tahikardije

Ektopične tahikardije (atrijalna i junctional) su relativno retke, ali opasne SVT, jer zbog
dugotrajnog i podmuklog toka mogu dovesti do razvoja dilatirajuće kardiomiopatije.
Nastaju kao rezultat brze (obično preko 350/min), haotične depolarizacije pretkomora. Na
standardnom EKG-u nema izoelektrične linije, već se uočavaju brojni nepravilni P talasi,
obično različite amplitude u različitim odvodima. Tokom AF najčešće postoji različit stepen
AV bloka, pa su i RR intervali nepravilni, zato je stari naziv za atrijalnu fibrilaciju apsolutna
aritmija.

Atrijalni flater

Atrijalni flater(AFl) je brza, ali ritmična atrijalna depolarizacija koja se elektrokardiografski

manifestuje karakterističnim testerastim izgledom niza P talasa. Kod veće dece, slično
odraslima, se najčešće beleži atrijalna frekvenca između 250 i 350/min, dok u prvoj godini
života atrijalna frekvenca može biti čak 350-600/min. Za razliku od atrijalne fibrilacije, kod
skoro sve dece sa AFl se vide jednaki RR intervali.

Lečenje supraventrikularnih tahikardija

Terapija se deli na urgentnu i profilaktičku. Urgentna terapija SVT Urgentna terapija SVT
kod dece zavisi od hemodinamskog statusa deteta koje ima tahikardiju. Neodložno lečenje
zahtevaju deca koja su hemodinamski kompromitovana, što se manifestuje sledećim
znacima: ubrzano disanje, hladna periferija, slabi pulsevi, hipotenzija, uvećana jetra, hladan

189
znoj (posledice malog udarnog volumena). Ovakvi pacijenti su, srećom veoma retki, ali su
životno ugroženi, pa zahtevaju hitnu, sinhronizovanu elektrokardio verziju (DC
kardioverziju sa1 J/kg telesne mase). Kod dece koja su hemodinalmski stabilna, dakle koja
nisu u pretećoj akutnoj SI, imamo vremena da probamo vagalne manevre, ili da započnemo
medikamentoznu terapiju. Za prekidanje SVT kod dece su najbolji brzi antiaritmici:
adenozin ili verapamil, a uspešan je i propafenon. Digoksin, koji je do pre par decenija bio
lek izbora, ostaje razumna alternativa brzim antiaritmicima kod dece sa oštećenom
kontraktilnošću, iili kod dece u prvoj godini života i kada nema adenozina ili propafena.

Profilaktička terapija

Profilaktička terapija se sprovodi i cilju održavanja sinusnog ritama, ali i da se spreče (ili
prorede i ublaže) novi napadi tahikardije. Ovo se može ostvariti lekovima (antiaritmicima).
Beta blokatori, kalcijumski antagosti, antiaritmici klase Ic i III klase se najčešće koriste za
profilaksu SVT kod dece. Digoksin je rezervisan za pacijente sa oslabljenom
kontraktilnošću miokarda, ili kod određenih vrsta SVT, u kombinaciji sa drugim
antiaritmicima.

Potpuno izlečenje SVT se može obaviti ablacijom (spaljivanjam) obolelog tkiva

elektromagnetnim talasima visoke frekvence, koja se sprovodi posebnim intrakardijalnim
kateterima.

VENTRIKULARNE ARITMIJE

Komorski poremećaji nastaju distalno od bifurkacije Hisovog snopa i dele se na

ventrikularne ekstrasistole (VES), ubrzani idioventrikularni ritam (AIVR),
ventrikularnu tahikardiju (VT), ventrikularni flater (VFl) i ventrikularnu fibrilaciju (VF).

Ventrikularne ekstrasistole

Ventrikularne ekstrasistole su kod najvećeg broja dece bezazlene aritmije, koje

ne zahtevaju terapiju. VES imaju sledeće EKG

QRS kompleks nastaje pre očekivanog u regularnom ritmu

Ne registruje se P talas ispred ekstrasistole (mada se može videti kod

fuzionih kom pleksa)

Morfologija QRS kompleksa ekstrasistole se značajno razlikuje od QRS-a u

regularnom ritmu, a QRS kompleks je širi od QRS-a regularnog ritma

Prisutne su promene repo larizacije: denivelacija ST seg men ta, uz bizaran T

talasu posle QRS-a ekstra sistole.

190
Ventrikularne ekstarsistole mogu biti uniformne ili multiformne, pojedinačne, u formi
bigeminije (kada se između dve VES nalazi jedan regularni QRS kompleks), trigeminije
(kada se između dve VES dva normalna QRS-a) ili kao parovi (coupleti – dve uzastopne VES,
bez normalnog QRS-a između njih).Pojedinačne, uniformne VES se mogu javiti kod dece
koja nemaju znake oboljenja srca. Kod te dece uniformne, pojedinačne VES, čak i kada se
jave u velikom broju, ne zahtevaju terapiju, pod uslovom da se gube na testu opterećenja i
da deca nemaju simptoma. Simptomatski pacijenti, deca sa naporom indu - kovanim VES i
deca sa ventri kularnom tahikardijom zahtevaju detaljnije ispitivanje i praćenje, a jedan
broj ovih pacijenata zahteva profilaktičku medi - kamento znu terapiju. Beta blo katori su
lekovi izbora, a mogu se koristiti i lekovi iz III, Ic klase, ređe kalcijumski antagonisti
(verapamil).

Ubrzani idioventrikularni ritam (AIVR) predstavlja tri ili više uzastopnih

ventrikularnih udara čija frekvenca ne prelazi 120/min. Spada u bezazlene aritmije.

Ventrikularna fibrilacija je fatalna aritmija, pa je potrebna trenutna defibrilacija (2

– 4 J/kg), neretko i kompletna kardio pulmonalna reanimacija, a odmah potom
brza dijagnostička evaluacija i lečenje.

Ventrikularna tahikardija

Ventrikularna tahikardija se definiše kao tri ili više vezanih ventrikularnih udara frekvence
veće od 120/min. Prema trajanju se dele na kratkotrajne (non-sustained), kada spontano pre
staju do 30s od početka tah i kardije, i dugotrajne (sustained) koje traju preko 30 s.

Prema broju formi ventrikularnih udara koji sačinjavaju tahikardju VT se deli na uniformne
(monomorfne) i multiformne (polimorfne VT). Na EKG-u se vidi niz širokih QRS kompleksa
(široka QRS tahi kar dija) i treba znati da preko 90% dece sa tahikardijom sa širokim QRS-
ima ima VT. Ventrikularna tahikardija je obično pratilac bolesti srca kod dece, mada se
može javiti i na strukturno neoštećenom srcu.

Najopasnija VT je polimorfna tahikardija, po tipu uvijanja (tor sades de pointes) koja je

uvod u ventrikularnu fibrilaciju i skoro uvek je pratilac težih bolesti srca. Sindrom
produženog QT intervala (uro đeni ili stečeni) je bolest koja se često komplikuje ovom
vrstom VT.

Lečenje VT

Svako dete sa VT zahteva brzu dijagnostičku obradu. Ne leči se svaka VT, a kada je potrebna,
terapija se deli na akutnu (urgentnu) i dugotrajnu (profilaktičku).Hemodinamski
kompromitovana deca sa VT zahtevaju neodložnu sinhronizovanu elektrokardioverziju (1-

191
4 J/kg), a hemo dinamski stabilni pacijenti sa dugotrajnom tahikardijom se leće
antiaritmicima. Kod dece se najviše koriste lidokain, amjo da - ron, propafenon, a za
polimorfne VT i magnezijum sulfat. Profilaktička terapija VT se sprovodi beta blokatorima,
antiaritmicima Ic i III klase, ređe verapamilom. Primena ICD (implatable cardioverter
device) – “pejsmejker defibrilatora” je rezervisana za pacijente sa velikim rizikom od
iznenadne smrti usled ventrikularne fibrilacije.

BRADIARITMIJE KOD DECE

Za razliku od odraslih, gde je bradikardija sve što je sporije od 60 otkucaja srca u minuti,
kod dece donja fiziološka frekvenca srčanog rada zavisi, pre svega, od uzrasta.

Imajući u vidu da je standardni EKG prvi kontakt sa frekvencom sinusnog čvora, potrebno je
znati orijentacione vrednosti donje granice frekvence sinusnog ritma u mirnom stanju .

Bradikardije (bradiaritmije) – usporen rad srca kod dece, su heterogena grupa aritmija koja
obuhvata poremećaje funkcije sinoatrijalnog čvora, atrioventrikularne spojnice i intra
ventri ku lar ne poremećaje sprovođenja. Najveći broj bradikardija kod dece spada u
funkcionalne poremećaje, uzrokovane prevagom parasimpatikusa, i to u odgovarajućim
situacijama (odmor, san, utrenirani sportisti).Ipak, jedan broj bradiaritmija zahteva lečenje,
koje za najveći broj dece znači privremeni ili stalni pejsing. Prvi znak ozbiljnosti
bradikardija kod dece je prisustvo simptoma – presinkopa ili sinkopa. Potom je važno
dijagnostikovati tip bradiaritmije, a na kraju i proceniti funkciju srca – otkriti even tu alnu
bolest miokarda koja je važna za prognozu i lečenje bradi kar dije.

Disfunkcija SA čvora

Kod dece je veoma česta, ali skoro uvek benigna dizritmija. Sinusna respiratorna aritmija,
umerena sinusna bradikardija i lutajući atrijalni predvodnik su znaci zdravog dečjeg srca,
dok su skoro svi SA blokovi funkcionalni. Veoma retko postoje znaci teške disfunkcije
sinusnog čvora (stari, ali popularniji termin je sindrom bolesnog sinusa) – duge pauze
(preko 2,5 s) uzrokovane povremenim zastojem rada SA čvora, ekstremne sinusne
bradikardije ili potpuno odsustvo sinusne aktivnosti. Obično se radi o deci koja imaju
oštećenje pretkomorskog tkiva, bilo zbog kardiohirurške traume, ili urođene ili stečene
bolesti srca. Ugradnja pejsmejkera je jedina terapija.

Poremećaji AV sprovođenja

192
Poremećaji atrioventrikularnog sprovođenja se često sreću kod dece, a obuhvataju AV blok
I, II i III stepena (kompletni AV blok).

Poremećaj sprovođenja može biti lokalizovan u samom atrio ven tri - kularnom čvoru, ali i
u Hisovom snopu. AV blok može biti funk cio nalan, kada je rezultat prevage
parasimpatikusa i sreće se kod većeg broja zdrave dece, ili, kada postoji oštećenje tkiva
AV čvora ili Hisosvog snopa.

AV blok I stepena

AV blok I stepena (PQ interval je duži od 0,17 s kod novorođenčeta, preko 0,2 s kod
adolescenata) i AV blok II stepena po tipu Wenckebacha (progresivno produženje PQ
intervala koje se završava nesprovedenim P talasom) sapadaju u funkcionalne poremećaje,
pa ne zahtevaju dijagnostičku evaluaciju kod asimptomatske dece.

do 3 godine 100/min

3 do 9 godina 60/min

9 do 16 godina 50/min

preko 16 godina 40/min

193
AV blok II stepena tip Mobitz II

AV blok II stepena tip Mobitz II (postoji nesproveden P talas sa jednakim PQ intervalima

pre i posle blokiranog P) i AV blok III stepena – kompletni AV blok (nema AV
sprovođenja pa postoji AV disocijacija) su uzrokovani oštećenjem tkiva atrio
ventrikularne spojnice i Hisovog snopa pa spadaju u struk turne blokove (Slika 24.).
Kongenitalni AV blok III stepena je uzrokovan prodorom destruktivnih IgG At majke
koja boluje od neke autoimune bolesti, ili oštećenjem AV čvora u sklopu urođene srčane
mane (ređe fetalnog miokarditisa). Pre ili kasnije, deca sa kongenitalnim kompletnim AV
blokom dobiju stalni pejsmejker. Stečeni kompletni AV blok nastaje posle
kardiohirurške traume ili zapaljenskog ili degenerativnog oštećenja AV čvora. Stečeni
AV blok III stepena je nekada tranzitoran, ali ako potraje duže od dve nedelje potrebna
je ugradnja stalnog pejsmejkera.

Intraventrikularni poremećaji sprovođenja

Blok desne grane Hisovog snopa Kod dece je najčešći blok desne grane Hisovog snopa
(RBBB). RBBB se obično sreće kod urođenih srčanih mana koje su praćenje
hipertrofijom DK (tetralogija Fallot). Degenerativne boleti DK mogu biti uzrok bloka
desne grane (aritmogena kardiomiopatija DK).

Kardiohirurška trauma u predelu RBBB je skoro uvek praćenja ovom vrstom bloka
(tetralogija Fallot, VSD, AV kanal). Postoji i idiopatski RBBB gde nema strukturnog
oštećenja miokarda.

Blok leve grane Hisovog snopa LBBB kod dece je izuzetno redak, a sreće se kod
teških degenerativnih ili zapaljenskih oštećenja LK. WPW sindrom je najčešći uzrok
pogrešno dijagnostikovanog LBBB.

Prednje levi hemiblok LAH se sreće kod odrećenih urođenih srčanih mana (AV
kanal), a obično se tumači kao leva srčana osovina (levogram).

SRČANA INSUFICIJENCIJA

Patofiziološko stanje kod koga srce ne može da ispumpa dovoljnu količinu krvi da
zadovolji meta- boličke potrebe tkiva. Posednjih desetak godina je došlo da brojnih
naučnih saznanja koja su promenila razumevanje tog stanja. Među decom sa SI postoji
ogromna heterogenost u uzrastu različitim patofiziološkim mehanizmima koji vode srce
u SI. Najčešći uzroci kongestivne SI kod dece su:

Urođene srčane mane koje izazivaju veliko opterećenje, bilo volumenom ili
pritiskom, tj. zahtev za povećanim radom miokarda. Pri tome je sam
miokard zdrav.

194
 Kardiomiopatije, tj. bolesti samog miokarda

Miokardna disfunkcija nastala posle kompletne ili palijativne hirurške korekcije

urođenih srčanih mana

Dugotrajni poremećaji srčanog ritma

Kad god postoji teško oboljenje srca koje smanjuje njegovu funkcionalnu rezervu, bez
obzira na vrstu opterećenja ili oštećenja, u organizmu se regrutuju različiti
kompenzatorni mehanizmi koji pokušavaju da održe minutni volumen. Pre svega
dolazi do aktivacije brojnih neurohormonalnih sitema:

Renin-angiotenzin sistem

Simpatički nervni sistem (noradrenalin)

I pojačane sekecije:

Natriuretskih peptida (atrijalni ANP i moždani BNP)

Endotelina

Inflamatornih citokina

Azot monoksida

Pored toga, dolazi do razvoja fenomena remodelovanja i uvećanja srca, što sve zajedno
najčešće, bar za jedno vreme, uspeva da zado- volji potrebe organizma za minutnim
volumenom. Ta faza bolesti se naziva faza asimptomatske srčane disfunkcije. Ukoliko
oštećenje srca pogredira, razvija se progresivno uvećanje i remodelovanje srca, a
neurohumoralna aktivnost je tako visoka da prelazi u svoju negaciju. Tada srce više ne
može da ostvari potreban minutni volumen i javljaju se prvi simptomi srčanog
popuštanja, tj. srčana insuficijencija. U celokupnom procesu razvoja SI jednu od
ključnih uloga igra fenomen remodelovanja srca, koji podrazumva brojne celularne
mehanizme: promene fenotipa, hipertrofiju miocita, fibrozu, smanjenu vaskularizaciju,
deficit mitohondrija i smrt miocita.

KLINIČKE MANIFESTACIJE SI KOD DECE

Kliničke manifestacije SI se razlikuju u zavisnosti od uzrasta deteta.Kod odojčadi se SI

najčešće manifestuje sa tahinpeom, tahikardijom, preznojavanjem u gornjem delu tela u
naporu, problemima sa hranjenjem i usporenim napredovanjem u telesnoj masi. Drugi
znaci SI su uvećanje jetre, galopski ritam na srcu, a na rendgenskom pregledu izraženo
uvećanje srca i znaci edema pluća. Deca posle perioda odojčadi i školska deca takođe mogi
imati znake tahipnee i tahikardije, ali se tipično manifestuju osećajem malaksalosti i loše
tolerancije napora, us slab apetit i zaostatak u rastu. Adolescenti imaju simptome slične
odraslim osobama, u vidu nedostatka daha, zamaranja, loše tolerancije napora, ortopnee,
noćne dispnee i simptome od strane gastrointestinalnog sistema.

195
Klinička procena težine SI kod dece se vrši na osnovu dve klasifikacije: kod odojčadi
i manje dece tkz. Rossova klasifikacija (određuje se klinički score od 0-12), a kod veće
dece i odraslih tkz. NYHA (New York Heart Association) klasifikacija na 4 stadijuma
težine bolesti.

LEČENJE SI KOD DECE

Terapija SI kod dece je veoma kompleksna, pre svega zbog velike uzrastne specifičnosti i
različitih hemodinamskih i patofizioloških mehanizama koji je izazivaju. Tradicionalno
se terapija SI kod dece bazira na iskustvima u lečenju tog stanja kod odraslih. Mali je
broj multicnetričnih, randomiziranih studija koje testiraju različite lekove za SI kod
dece. Postoje, međutim Evropske preporuke, tj.smernice za terapiju asimptomatske
srčane disfunkcije i SI kod dece.

Generalno je kod dece uloga medikamentne terapije SI ograničena, zato što se većina
oboljenja koja do nje dovode mogu hirurški korigovati. Kad god je moguće hirurško
lečenje osnovnog oboljenja, to je metoda izbora. U toku pripreme za operaciju, ili u
slučajevima kada se odlaže hirurško lečenje primenjuje se medikamentna terapija, koja
je ipak vremenski ograničena. Vodeću ulogu u lečenju

SI kod dece imaju sledeći lekovi: digitalis, diuretici (furosemid i spirinolactone) i ACE
inhibitori (Captopril ili Enalapril). Ovi lekovi popravljaju kliničke simptome SI, ali se ne
može jasno reći da li smanjuju mortalitet. Kod bolesnika sa kardiomiopatijama
medikamentna terapija igra daleko veću ulogu. Kod malog broja bolesnika postoji
specifična terapija osnovne bolesti, npr. metaboličke bolesti. Simptomi se kontrolišu sa
digitalisom, diureticima, ACE inhibitorima. Uloga beta blokatora je i dalje kontroverzna i
rezervisana za neke grupe bolesti. U poslednje vreme je sve više u upotrebi terapija koja

196
smanjuje vaskularnu rezistenciju, pre svega vazodlatatorna terapija. I kod ove grupe
bolesnika, terapija najvećim delom dovodi do smanjenja tegoba, dok se prognoza bolesni
značajno ne menja.

Kod bolesnika sa poremećajima ritma, korekcija disritmije (bilo medikamentna,

pace maker ili intrakardijalni defiblirator), najčešće dovodi do regresije simptoma i
remodelovanje srca.

4. ZAPALJENJSKE BOLESTI SRCA I KARDIOMIOPATIJE

MIOKARDITIS

Miokarditis je zapaljenska infiltracija srčanog mišića praćena nekrozom i/ili

degeneracijom miocita. Nejčešće nastaje posle virusnih infekcija (parvo virus B19,
Coxackie virus) koja je najčešće blaga. Među ređim uzročnicima su bakterije, rikecije ili
gljivice. Miokarditis se može javiti i kao posledica lekova (toksični miokarditis),
autoimunih bolesti (juvenilni reumatoidni artritis, reumatska groznica, sistemski
lupus eritematodes) ili kod drugih sistemskih bolesti (sarkoidoza, sklerodermia).

Prema toku bolesti miokarditis se može ponašati trojako:-

subklinički, neprepoznat, koji prolazi spontano, bez posledica što je i najčećšće

može preći u hronično stanje koje vodi u dilatacionu kardiomiopatiju

imati veoma težak, fulminantan tok, sa brzim letalnim ishodom (veoma retko)

Imunopatogeneza miokarditisa je najbolje ispitana na primeru Coxsackie B infekcije.

Virusi mogu direktno oštetiti miofibrile, ali najveći stepen oštećenja nastaje zbog
interakcije miofibrila i T-limfocita. Virusom inficirane ćelije produkuju neoAg koji
biva prepoznat od citotoksičnih T-limfocita koji zatim razara ćelije miokarda.Faktori
“domaćina”, kao što su uzrast, pol i imunokompetentnost, igraju ključnu ulogu u
modeliranju imunoloških procesa, odnosno određuju potencijal domaćina za
miokarditis.

Kliničke manifestacije

Klinička prezentacija miokarditisa je veoma šarolika. Generalno se javljaju znaci infekcije, tj.
imunološke reakcije, ali i znaci koji su posledica oštećenja miokarda, sve do SI i poremećaji
srčanog ritma. Klinička slika značajno zavisi i od uzrasta. Miokarditis kod novorođenčeta i
odojčeta, koji je još intrauterino nastao, može dati veoma tešku kliničku sliku, pa čak i
iznenadnu smrt. U tom uzrastu je klinička slika nespecifična, poput

197
letargije, povišene temperature, neadekvatnog dobijanja u telesnoj težini,
respiratornog distresa, kardiomegalije, tahikardija i promena na EKG-u.

Klinička prezentacija kod veće dece je obično manje dramatična nego u prvoj godini
života. Prve manifestacije su obično blaga respiratorna infekcija i subfebrilno stanje. U
kliničkom nalazu mogu se uočiti bledilo ili blaga periferna cijanoza, koža je obično
hladna i vlažna. Tahipnea i dispnea se uočavaju kod težih formi bolesti. Puls je oslabljen,
ali arterijski pritisak je uglavnom normalan ili lako snižen, osim kod težih bolesnika sa
cirkulatornim šokom. Auskultacijom se obično registruje tahikardija, tonovi su tmuli i
tihi (posebno kada postoji i perikarditis), često se čuje i ritam galopa. U težim formama
bolesti, sa povišenim enddijastolnim volumenom LK, na vrhu se čuje sistolni šum
mitralne regur gitacije. Kliničkim pregledom mogu se naći i kasni inspiratorni pukoti
(edem pluća) i hepatomegalija.

Dijagnostika

Dijagnozu akutnog miokarditisa je veoma teško postaviti, jer ne postoje specifični

dijagnostički kriterijumi. Na miokarditis bi trebalo sumnjati kod svakog deteta sa
neobjašnjivom srčanom insuficijencijom ili ozbiljnim poremećajem ritma
(ventrikularna tahikardija), posebno ukoliko je ovome prethodila virusna infekcija.
UPrisustvo više pozitivnih nalaza, i posebno njihova promenljivost tokom vremena
(evolutivnost), povećavaju verovatnoću postojanja miokarditisa.

Terapija i prognoza

Lečenje dece sa kliničkom slikom suspektnom na miokarditis zavisi od stepena

oštećenja miokardne funkcijeBrojne eksperimentalne studije na životinjama su
pokazale da mirovanje u akutnoj fazi bolesti smanjuje replikaciju virusa u miocitima.
Zbog toga se mirovanje preporučuje kao osnovna “terapija” kod svih bolesnika sa
sumnjom na miokarditis.

Ukoliko postoje znaci SI obavezno je uvest antikongestivnu terapiju (diuretici,

vazodilatatori, digitalis). Ukoliko standarna antikongestivna terapija ne da željene
rezultate, neophodno je uvesti inotropne lekove koji se daju kontinuiranom
intravenskom infuzijom (dobutamin ili inhibitori fosfodiesteraze).

Poremećaji ritma, posebno tahiaritmije, kod bolesnika sa miokarditisom zahtevaju što

hitniju terapiju odgovarajućim antiaritmicima. Ukoliko se tokom praćenja razvije
kompletni AV blok potrebno je ugraditi najpre privremeni pejsmejker, a ukoliko ne
dođe do oporavka u narednih 10-14 dana, i stalni pacemaker.Uloga i efekti
imunosupresivne i imunomodulatorne terapije kod bolesnika sa miokarditisom i dalje
su kontroverzni. U lečenju najtežih, fulminantnih, oblika miokarditisa danas se koriste
imunoglubulini u visokim dozama i kortikosteroidi.

Prognoza kod bolesnika sa miokarditisom zavisi od uzročnika i starosne dobi. Najlošiju

prognozu imaju novorođenčad sa Coxsackie B miokarditisom, kod kojih se opisuje

198
mortalitet i do 75%. Kod starije dece prognoza je mnogo bolja, sa mortalitetom od 10-
25% otkrivenih slučajeva. Najveći broj ovih bolesnika se potpuno oporavi, bez sekvela.
Kod jednog broja bolesnika akutni miokarditis prelazi u hroničan oblik, koji se klinički
i patohistološki praktično ne razlikuje od dilatacione kardiomiopatije.

PERIKARDITIS

Perikarditis je zapaljenje koje zahvata parijetalni i visceralni list perikarda. Daleko

najčešći uzrok perikarditisa su virusne infekcije, ali može se pojaviti i kod bakterijskih
infekcija, sistemskih bolesti vezivnog tkiva (kolagenoze, reumatoidni artritis), reumatske
groznice, tuberkuloze, kod bolesnika u terminalnoj bubrežnoj insuficijenciji (uremični
perikarditis) ili kod pacijenata koji su nekoliko nedelja ranije bili podvrgnuti
kardiohirurškoj intervenciji (postperikardiotomni sindrom). Vrlo često je istovremeno
zapaljenskim procesom zahvaćen i miokard (miokarditis) ili pleura (pleuritis).

Kliničke manifestacije

Simptomi perikarditisa zavise od količine tečnosti u perikardu i brzine nastajanja.

Bolesnici sa manjim perikardnim izlivom uglavnom nemaju simptome i oni se slučajno
otkriju (najčešće ehokardiografski). Kod većih perikardnih izliva, dominantan simptom
je bol u grudnom košu koji se pojačava sa kašljem, disanjem i pri pokretima. Ukoliko
perikardni izliv sporo nastaje, bolesnik ga relativno dobro podnosi, ali najčešće ne
može da leži ravno u postelji, već na uzdignutom uzglavlju ili polusedeći. Bolest je
najčešće praćena febrilnim stanjem.

Tipičan auskultatorni znak je perikardno trenje, koje se čuje u početnoj fazi bolesti
(nastaje zbog trenja visceralnog o parijetalni perikard). Perikardno trenje je zvuk nalik
struganju šmirgle o drvo ili gaženju po dubokom snegu, najbolje se čuje ukoliko
bolesnik sedi, ili je nagnut napred. Sa nakupljanjem veće količine tečnosti u perikardu,
ovaj znak bolesti se gubi, ali su tonovi tiši. Tahikardija je neproporcionalna stepenu
febrilnosti, ali može biti i znak miokar- ditisa ili preteće tamponade.

Najteži oblik akutnog pericarditisa je tamponada srca, kod koje u kratkom periodu dolazi
do nakupljanja velike količine perikardnog izliva koji otežava punjenje srca. Ovi bolesnici
su izuzetno teški, zauzimaju prinudan, sedeći položaj, puls im je slab, kao i periferna
perfuzija, pritisak nizak i konvergentan, vene na vratu su nabrekle, jetra je uvećana.
Neophodna je hitna dijagnostika i terapija (punkcija perikardne tešnosti).

Dijagnostika

Dijagnostika perikarditisa je laka i brza zahvaljujući, pre svega, tipičnom

ehokardiografskom nalazu, EKG-u i rentgenskom snimku. EKG

konkavna elevacija ST segmenta uz depresiju PR segmenta

niska voltaža QRS

199
 evolucija promena u ST segmentu (aplatiran, pa negativan T talas)

sinusna tahikardija (nesrazmerna stepenu febril- nosti)

Ehokardiografija

serozna ili sero-fibrinozna tečnost u perikardnoj kesi

kompresija DPK i/ili DK

Rentgenski snimak

izrazita kardiomegalija

Laboratorijski testovi

povišeni SE, CRP, LDH, broj leukocita

povišen troponin i CK-MB (kod pridruženog miokarditisa)

Perikardna tečnost

citologija, serologija, bakteriologija

PCR na virusne Age ili Mycobacterium tuberculosae

Terapija

Terapija perikarditisa, bez obzira na etiologiju, je antiinflamatorna. U tu svrhu se

koriste ibuprofen, salicilati ili kolhicin, veoma retko kortikosteroidi. Kauzalna terapija
se sprovodi kada god je poznat etiološki faktor koji je uzrokovao perikarditis, na primer
kod bakterijske infekcije (antibiotici), tuberkuloze (tuberkulostatici), uremičnog
perikarditisa (hemodijaliza).

U akutnim stanjima (nakupljanje veće količine izliva, preteća tamponada), indikovana je

hitna punkcija perikardne tečnosti (perikardiocenteza), koja se izvodi pod kontrolom
rentgenskih zraka ili pod kontrolom UZa.

KARDIOMIOPATIJE

Kardiomiopatije su, prema definiciji i klasifikaciji SZO definisane kao bolesti miokarda
udružene sa srčanom disfunkcijom. U suštini predstavljaju primarna oboljenja
srčanog mišića, koja nisu udružena ili nisu posledica drugih oboljenja srca. Na osnovu

200
anatomskih i funkcionalnih karakteristika, kardiomiopatije se dele u tri grupe
- dilatacione, hipertrofične i restriktivne.

Dilataciona kardiomiopatija je najčešća primarna bolest miokarda, čija je etiologija

u oko 70% slučajeva nepoznata. Suštinu bolesti čini slabost miokarda, praćena
dilatacijom leve polovine srca i sistolnom disfunkcijom.

Hipertrofična kardiomiopatija nastaje kao posledica brojnih mutacija na genima

koji su odgovorni za stvaranje miocita. Histološki postoji nepravilan raspored
miofibrila i izražena hipertrofija zidova LK, praćena dominantno dijastonom
disfunkcijom.

Restriktivna kardiomiopatija izuzetno retka, uglavnom idiopatska ili nastala usled

infiltrativnih promena miokardu. Karakteriše se smanjenom komplijansom
(otežanim punjenjem i smanjenim dijastolnim volumenom), fibrozom miokarda,
uz skoro potpuno očuvanu sistolnu funkciju. Prisutna je regurgitacija a obe AV
valvule, dok su pretkomore enormno dilatirane. Patofiziološki dominira slika
dijastolne disfunkcije.

Kliničke manifestacije

Glavna anatomska karakteristika DKM je izrazita dilatacija LK, praćena teškom

sistolnom disfunkcijom (hipokontraktilnošću). Znaci SI dominiraju kliničkom slikom.
Bolest se često dobro toleriše, a pacijent prepozna simptome u odmakloj fazi SI, sa
intolerancijom i najmanjeg napora, tahikardijom, a u težim slučajevima i cirkulatornim
šokom. Bolest često prate i poremećaji srčanog ritma. Kod više od polovine bolesnika,
DKM se ispoljava u prve dve godine života, u vidu problema pri hranjenju, dispnee i
tahipnee, prekomernog znojenja, ali prve manifestacije mogu biti i nespecifične
respiratorne ili gastrointestinalne smetnje. Auskultacijom srca registruje se tahikardija,
tmuli tonovi, sa prisutnim trećim tonom, a u težim stanjima, i ritmom galopa. Sistolni
šum na vrhu je posledica mitralne i/ili trikuspidne regurgitacije. Postoje znaci zastoja
na plućima i hepatomegalija, a u teškim dekompenzacijama i edemi. Arterijski pritisak je
nizak i konvergentan. Prognoza bolesti je generalno loša, sa stopom petogodišnjeg
preživljavanja kod odojčadi i dece ispod 50%..

Hipertrofična kardiomiopatija (HKM) ima veoma šaroliku kliničku prezentaciju, od

asimptomatske do pojave iznenadne smrti (HKM je najčešći uzrok iznenadne smrti kod
mladih osoba, uključujući i aktivne sportiste). Najteže forme se klinički manifestuju već kod
odojčadi, sa znacima SI (tahipnea, tahikardija, slabije uzimanje hrane i napredovanje),
hipertrofijom i opstrukcijom izlaznog trakta obe komore. S druge strane, najveći broj starije
dece sa HKM je asimptomatski u trenutku postavljenja dijagnoze, a bolest se otkriva na
osnovu šuma ili aritmije, ili prisustva HKM kod nekog od članova porodice. Ređe postoje
dispnea, zamaranje, bolovi u grudima, palpitacije, presinkope ili sinkope. U kliničkom
nalazu bolesnika sa opstruktivnim oblikom bolesti se na vrhu srca palpira dvostuki udar
srca, sistolni i presistolni. Drugi ton je najčešće udvojen, a na vrhu

201
srca se čuje III ili IV ton. Duž leve ivice sternuma se čuje sistolni ejekcioni šum, čiji
intezitet zavisi od težine opstrukcije. Kod bolesnika se neopstruktivnom formom
bolesti, klinički nalaz je veoma oskudan. Prognoza bolesti je generalno dobra, sem kod
kod opstruktivnih formi bolesti (opstrukcija izlaznog trakta leve i/ili DK hipertrofičnim
miokardom). Kod ovih bolesnika je veća učestalost razvoja SI i malignih poremećaja
srčanog ritma.

Restriktivna kardiomiopatija (RKM) je veoma retko oboljenje kod dece. Bolesnici sa

RKM imaju nespecifične simptome, poput intolerancije napora, dispnee i bola u
grudnom košu. Klinički nalaz uključuje distendirane vene na vratu, periferne edeme,
ređe periferne tromboembolije. Auskultacijom se registruje galopni ritam (III i IV ton)
i holosistolni šum mitralne i/ili trikuspidne regurgitacije. Prognoza bolesti je loša.

Dijagnostika

Najveću dijagnostičku vrednost u dijagnostici i diferencijalnoj dijagnostici

kardiomiopatija imaju RTG snimak srca i pluća i UZ.

Definitivna dijagnoza u nejasnim slučajevima se postavlja endomiokardnom

biopsijom.

Tipičan rendgenski nalaz kod sve tri vrste kardiomiopatija je uvećana srčana
senka i zastoj u plućnoj cirkulaciji (najmanje izraženi kod hipertrofične
kardiomiopatije).

UZ nalaz je patognomoničan i potpuno različit kod sva tri oblika kardiomiopatija.

Kod dilatacione kardiomiopatije se konstatuje povećanje levih srčanih šupljina,
posebno LK, koja je normalne debljine zidova, ali veoma hipokontraktilna, sa
smanjenom ejekcionom frakcijom

Osnovna morfološka karakteristika HKM je hipertrofija zidova, pre svega LK, bez
pridružene dilatacije. Doppler UZ se meri visina sistolnog gradijenta na izlaznom
traktu LK, što je bitan elemenat za donošenje terapijskih odluka i za prognozu bolesti.

Karakterističan nalaz kod restriktivne kardiomiopatije je dilatacija jedne ili obe PK, uz
normalnu veličinu i sistolnu funkciju komora. Doppler ispitivanja na AV valvulama
ukazuju na poremećenu dijastolnu funkciju komora, uz obaveznu regurgitaciju.

Terapija i prognoza

Terapija dilatacione kardiomiopatije se sastoji iz agresivnog lečenja SI diureticima,

kardiotonicima i drugim inotropnim lekovima (dopamin, dobutamin), kao i perifernim
vazodilatatorima. Odgovor na terapiju je u početku dobar, ali se ponavljaju akutizacije
dekompenzacija, koje se sve teže leče. U terapiji kod ovih bolesnika značajnu ulogu
imaju antiaritmici i antikoagulansi. Kod bolesnika refrakternih na medikamentnu
terapiju indikovana je transplantacija srca. Medikamentna terapija kod hipertrofične

202
kardiomiopatije se primenjuje kod bolesnika sa opstruktivnim formama bolesti i
malignim poremećajima srčanog ritma. Beta-blokatori i kalcijumski antagonisti
smanjuju stepen opstrukcije, ali i frekvencu i kontraktilnost miokarda (čime smanjuju
radno opterećenje srca i potrošnju O2a), a indirektno popravljaju i dijastolnu funkciju
komora. Brojne studije su, međutim, pokazale da ovi lekovi nemaju uticaj na progresiju
hipertrofije niti profilaktički uticaj na poremećaje ritma, odnosno da ne umanjuju rizik
od naprasne smrti. Kod bolesnika rezistentnih na medikamentnu terapiju, sprovode se
hirurške procedure (isecanje izlaznog dela miokarda septuma).

Najefikasnija mera u prevencija iznenadne smrti kod rizičnih grupa je ugradnja

pacemaker-defibrilatora (implantibilni kardioverter), koji automatski zaustavlja
maligne ventrikularne tahikardije i fibrilacije.Medikamentna terapija kod bolesnika sa
restriktivnom kardiomiopatijom je ograničena, pre svega na diuretike, a izvesnog efekta
mogu imati i blokatori kalcijumovih kanala. Antikoagulantna i antiagregaciona terapija
je neophodna u prevenciji tromboze. Pacijenti sa RKM su kandidati za transplantaciju
srca.

5. INFEKTIVNI ENDOKARDITIS

DEFINICIJA

Infektivni endokarditis (IE), ranije nazivan bakterijski endo kar ditis, je teško, ali retko
zapaljenjsko oboljenje endokarda ili valvula srca, izazvano različitim bakterijama,
gljivicama ili drugim mikroorganizmima.

PATOGENEZA INFEKTIVNOG ENDOKARDITISA

Bolest najčešće nastaje kao posledica prisustva bakterija u krvi.Tranzitorne

bakterijemije nastaju kod svih ljudi, tokom različitih uobičajenih dnevnih aktivnosti, kao
što je pranje ili čačkanje zuba i sl., ali i tokom stomatoloških, invazivnih, dijagnostičkih
ili hirurških intervencija. Za nastanak IE su posebno predisponirane osobe sa
oboljenjima srca, i to sa: veštačkim valvulama ili veštačkim materijalima, urođenim ili
stečenim srčanim manama. Najčešće nastaje kod oboljenja srca praćenih postojanjem
brzih, turbulentnih mlazeva krvi. Veoma se retko javlja kod osoba sa zdravim srcem, sa
izuzetkom intravenskih narkomana. Infektivni endokarditis je mnogo češći kod odraslih
osoba nego kod dece i adolescenata.

Endokarditis se karakteriše lezijom koja se naziva vegetacija, a koja se sastoji od mase

trombocita, fibrina, mikrokolonija mikroorganizama i inflamatornih ćelija. Delovi
vegetacija se otkidaju, šireći infekciju i stvarajući infektivne emboluse, a mogu izazvati
i destrukciju valvula. Bakterijemija visokog ili niskog stepena intenziteta (nekoliko
bakterija u mililitru krvi) je stalno prisutna kod osoba sa IE.

203
Najčešći prouzrokovači su Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans i HACEK
grupa bakterija (Haemophilus, Acinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella),
mada i sve druge bakterije i gljivice mogu izazvati bolest.

KLINIČKA SLIKA INFEKTIVNOG ENDOKARDITISA

Infektivni endokarditis se karakteriše brojnim simptomima i znacima, koji nastaju

kao posledica:

teške bakterijske infekcije (sepse),

mikroembolija i/ili taloženja imunskih kompleksa

oštećenja struktura srca infekcijom (naglo nastale valvularne regurgitacije, SI)

Simptomi: povišena temperatura, Drhtavica, Malaksalost, Bol u grudima, Bolovi

u zglobovima i mišićima, Dispneja.

Znaci: Povišena temperatura, Tahikardija, Embolijski fenomeni (Rothove mrlje,

Oslerovičvorići, lezije u CNS), Janewayove lezije, Novonastali ili promenjen intenzitet
i kvalitet šuma, Splenomegalija, Artritis, Srčana slabost, Aritmije

DIJAGNOSTIKA INFEKTIVNOG ENDOKARDITISA

Anamneza (Kongenitalna ili reumatska bolest srca, Prethodne stomatološke,

urinarne I gastroenterološke invazivne procedure.)

Laboratorijski testovi : Pozitivna hemokultura, Povišena sedimentacija eritrocita

i CRP, Leukocitoza, Imunski kompleksi, Reumatski factor, Hematurija,
Ehokardiografska potvrda vegetacija na zaliscima

Ehokardiografsko dokazivanje prisustva, lokalizacija, veličina i oblik vegetacija su od

ključnog značaja za izbor medikamentne, posebno hirurške terapije i procenu
prognoze bolesti.

TERAPIJA INFEKTIVNOG ENDOKARDITISA:

Obavezni deo lečenja bolesnika sa IE je intenzivna, najčešće i.v. antibiotska terapija, u

trajanju od 4-8 nedelja. Izbor antibiotika je olakšan kod osoba sa pozitivnom
hemokulturom. Kod bolesnika sa

Osnovne kliničke karakteristike IE negativnom hemokulturom izbor antibotoka je

empirijski, baziran na anamnestičkim podacim, epidemiološkim i drugim
faktorima rizika. Indikacija za hirurško lečenje postavlja se ukoliko primena
antibiotika nije rezultovala eradikacijom uzročnika i kliničkim poboljšanjem ili su
se razvile komplikacije endokarditisa, kao što su apscesne formacije u miokardu,
refraktorna srčana slabost, ozbiljne embolijske komplikacije ili refraktorna bolest
prostetskog zaliska.

204
PREVENCIJA INFEKTIVNOG ENDOKARDITISA

Prevencija IE (PIE) je decenijama bazirana na činjenici da iako je to retko oboljenje, ono

je životno ugrožavajuće, zbog čega je prevencija najbolji način borbe. Vremenom su se
veoma stroge prepo ruke više puta menjale. U suštini prevencija IE je preporučivana
svim bolesnicima sa urođenim ili stečenim srčanim manama, operisanim ili
neoperisanim, reumatskim oštećenjem zalizaka, prolapsom mitralnog zaliska sa
regurgitacijom, idiopatskom hipertrofičnom subaortnom stenozom, transvenskim
elektrodama pejsmejkera, i anamnezom o prethodnom endokarditisu.

Najnovije preporuke za PIE

Poslednja revizija preporuka za PIE je sa sledećim obrazloženjima:

IE je verovatno znatno češće posledica bakterijemija tokom uobičajenih dnevnih

aktivnosti, nego stomatoloških, gastroenteroloških, genitourinarnih ili hirurških
intervencija

Profilaksa može sprečiti ekstremno mali broj slučajeva IE

Rizik od neželjenih efekata pri antibiotskoj profilaksi nadmašuje dobrobit koju

pruža PIE

Održavanje optimalne dentalne i oralne higijene značajnije redukuje incidenciju

bakteriemija u toku dana nego što to čini PIE upovremenim stomatološkim,
gastrointestinalnih i genitourinarnih procedurama

Izuzetno je teško dokazati dugotrajnu efikasnost antibiotske profilakse IE. Preterana i

neosnovana upotreba antibiotika može proizvesti više neželjenih nego dobrih efekata,
kao npr. razvoj rezistentnih bakterijskih sojeva i povećanu mogućnost pojave neželjenih
alergijsko-toksičnih efekata. Uzimajući navedene činjenice u obzir, prevencija IE je
jedino sigurno opravdana kod pacijenata sa najvećim rizikom za pojavu komplikovanih
formi IE (Veštačke valvule.)Za stomatološke procedure antibiotik profilaktički treba
dati samo u jednoj dozi, 30-60 minuta pre procedure kod svih visoko rizičnih grupa, dok
je kod manje rizičnih grupa potrebno davanje samo kod procedura skopčanih sa
verovatnom postproceduralnom bakteriemijom

Ukoliko se, iz bilo kojih razloga, antibiotik ne primeni pravovremeno pre procedure, može
se dati do 2h posle procedure. Pojava febrilnosti i znakova sistemske infekcije kod rizičnih
pacijenata treba da pobude pažnju na IE i da se određivanjem biohumoralnih markera
infekcije i hemokultura pravovremeno prepozna IE, jer neadekvatna primena antibiotika
može zamaskirati tačnu dijagnozu i pogoršati prognozu.Kod hirurških procedura ili
invazivnih dijagnostičkih procedura antibiotik treba dati parenteralno, na uvođenju u
anesteziju, kao jednokratnu celokupnu dnevnu dozu adekvatnog antibiotika.

205
 6. REUMATSKA GROZNICA

RG je oboljenje koje nastaje kompleksnom interreakcijom streptokoka grupe A,

pogodnog domaćina i predisponirajućih faktora okoline. Izmenjen imuni odgovor na
streptokok dovodi do akutne infekcije koja zahvata zglobove, srce, kožu i centralni
nervni sistem (CNS).Osnovni preduslov nastanka RG je respiratorna infekcija
(faringitis) uzrokovana b-hemolitičkim streptokokom grupe A. Predisponirajući faktori,
koji uslovljavaju da samo 2-3% osoba sa nelečenom streptokoknom infekcijom ždrela
oboli od reumatske groznice, su genetski faktori i uzrast deteta. Incidenca RG je najveća
između 5. i 15. god.

PATOGENEZA

Tačan patogenetski mehanizam nastanka akutne RG je još uvek nepoznat.

Najverovatnija je pretpostavka da RG nastaje usled izmenjenog imunog odgovora
domaćina, na još uvek nedefinisanu komponentu streptokoka grupe A. Do sada su
poznata dva streptokokna Aga, koja zbog sličnosti sa Agom sarkoleme mišićnih ćelija
srca, izazivaju ukrštenu (autoimunu) reakciju. At koja tom prilikom nastaju izazivaju
oštećenja koja se manifestuju karakterističnom kliničkom slikom.

KLINIČKA SLIKA I DIJAGNOSTIKA

Klinička slika RG predstavlja zbir karakterističnih manifestacija na različitim organima,

a njihovo istovremeno prisustvo povećava verovatnoću ispravne dijagnoze ove bolesti.
Ovi klasični klinički znaci se prema Jones-ovim kriterijumima, modifikovanim od strane
Svetske zdrav stve ne organizacije svrstavaju u dve grupe, tzv. major i minor znake
Dijagnoza reumatske groznice je verovatna ukoliko su prisutna dva major ili jedan major
i dva minor znaka.

206
Karditis se javlja u 40-80% bolesnika sa reumatskom groznicom. To je jedini
znak reumatske groznice koji može da poprimi hroničan tok.

Znaci koji mogu ukazivati na reumatski karditis su:

pojava šuma (najčešće na mitralnom ili aortnom ušću) koji se ranije nije
čuo

perikarditis (trenje, izliv, EKG promene)

kardiomegalija (zbog perikarditisa, pankarditisa, SI)

srčana insuficijencija (galopni ritam, tihi tonovi, kardiomegalija)

poremećaji srčanog ritma(tahikardija neproporcionalna febrilnom stanju, AV

blok I stepena, ređe kompletan AV blok).

Težina karditisa u akutnoj reumatskoj groznici može biti od lakog do teškog stepena.
Najteži slučajevi se karakterišu pankarditisom i hemodinamski značajnom valvularnom
regurgitacijom, sa kardiomegalijom i srčanom insuficijencijom. Kod lakših oblika, jedini
znak karditisa može biti ehokardiografski dokazana mitralna i/ili aortna insuficijencija.

Artritis - učestalost u bolesnika sa RG je 50-80%. Za RG je karakterističan migratorni,

nesimetrični poliartritis koji zahvata velike zglobove (lakat, koleno, skočni zglob, ručje).
Poliartritis je praćen svim lokalnim znacima zapaljenja. Dominantan simptom je izrazito
jak bol, neproporcionalan izgledu zahvaćenog zgloba, koji se javlja i u miru (deca ne
mogu da podnesu čak ni pokrivač preko obolelog zgloba). Prisutni su i otok, crvenilo i
toplina zglobova, a njegova funkcija je oštećena.

Chorea minor - kod 10-15% bolesnikasa RG. To može biti i jedini klinički znak u
inicijalnoj fazi reumatske groznice. Najčešće se javlja kod devojčica u pre pu bertet
skom periodu (8-12 godina). Početni znaci horee minor su nespecifični: neraspoloženje,
emocionalna nestabilnost. Kasnije se javljaju tipični horeatični pokreti (brzi, nevoljni,
neritmični pokreti), grimase na licu, gubitak koordinacije ekstremiteta (dete ne može da
se obuče ni svuče), nečitak rukopis i usporen, skandiran govor. U najtežim slučajevima
izražena je hipotonija svih poprečno-prugastih mišića, dete ne može da stoji, hoda,
žvaće i guta (pseudoparaliza).

Erythema marginatum (annulare) Javlja se kod manje od 10% bolesnika sa RG.

Promene se najpre javljaju na trupu i unutrašnjim stranama ekstremiteta u obliku
ružičaste makule. Kasnije, centar ove makule izbledi, a rubovi postaju eritematozni
i izdignuti.

Nodulli rheumatici Subkutani čvorići se nalaze kod 2-10% bolesnika sa RG, najčešće kod
bolesnika sa teškim karditisom ili kod recidiva bolesti. To su tvrdi, bezbolni, pokretni
čvorići veličine zrna graška do manjeg oraha, bez znakova lokalnog zapaljenja iznad njih,
na ekstenzornim stranama zglobova (koleno, lakat, kičmeni pršljenovi).

207
Dokaz o prethodnoj streptokoknoj infekciji. Ovo je jedan od najvažnijih kriterijuma za
dokazivanje RG. Pozitivan nalaz u brisu ždrela još uvek predstavlja zlatan standard za
potvrdu prisustva streptokoka grupe A. Drugi način za dokazivanje prethodne
streptokokne infekcije je otkrivanje At na streptokokne Age, najčešće antistreptolizin O
(ASO). Za potvrdu reumatske groznice najspecifičniji je porast ASO titra (najmanje
dvostruki) tokom evolucije bolesti.

TERAPIJA

Lečenje akutne RG obuhvata tri terapijska cilja:

kauzalna terapija (lečenje streptokokne infekcije - antibiotik)

simptomatska terapija (antiinflamatorna terapija - salicilati)

suportivna terapija (lečenje SI)

Salicilati smiruju zapaljenski proces. Promptno reagovanje poliartritisa na salicilate je

karakteristično za RG i koristi se i kao test u diferencijalnoj dijagnozi artritisa. S druge
strane, rano davanje salicilata može prikriti tipičnu sliku migratornog poliartritisa i
otežati postavljanje ispravne dijagnoze. Počinje se sa dozama od 80-100 mg/kg/dan,
podeljenim u 4 pojedinačne doze (kod odraslih 4-8 g/dan). Zbog ovako visokih doza,
mora se redovno pratiti nivo salicilata u serumu i funkcija jetre. Po smirivanju akutnog
zapaljenskog procesa, obično posle 2 nedelje lečenja, doza salicilata se može smanjiti na
oko 60 mg/kg/dan. Kod bolesnika sa teškim oblicima karditisa, praćenim srčanom
insuficijencijom, lečenje se započinje kortikosteroidima u dozi od 2 mg/kg/dan
prednizona podeljenoj u 3-4 pojedinačne doze. Posle 2-3 nedelje, doza kortikosteroida
se postepeno smanjuje, i uvode se salicilati.

SI kod bolesnika sa teškim karditisom se leči konvencionalnom antikongestivnom

terapijom (diuretici, vazodilatatori, kardiotonici). Za vreme akutne faze bolesti
neophodno potpuno mirovanje u krevetu. Puna aktivnost se može dozvoliti posle 2-3
meseca kod artritisa i lakših karditisa, odnosno tek posle 6 i više meseci kod težih
oblika karditisa.

PREVENCIJA

Prevencija i terapija streptokoknih infekcija može sprečiti nastanak RG. Profilaksa RG

se deli na primarnu i sekundarnu.

Primarna prevencija RG je fokusirana na lečenje simptomatskog streptokoknog

faringitisa. Primenu antibiotika bi trebalo početi do 9.og dana od početka infekcije
da bi se efikasno prevenirala RG. U tabeli 17 su prikazane 3 mogućnosti izbora leka i
dozni režimi antibiotika u primarnoj prevencija reumatske groznice. Čak i u
idealnim okolnostima, efikasnost primarne prevencije je ograničena

208
 činjenicom da 2/3 pacijenata sa akutnom RG nema prethodno manifestnu
infekciju ždrela zbog čega i ne dođu do lekara.U okviru pokušaja poboljšanja
primarne prevencije RG, razvijeno je nekoliko potencijalnih antistreptokoknih
A vakcina sa multivalentnim M-serotip specifičnim Agima, ali je u zemljama sa
visokom učestalošću akutne RG efikasnost diskutabilna zbog veoma izražene
raznolikosti i brze izmene M-serotipova.

Sekundarna profilaksa dugotrajnom primenom antibiotika. Lek izbora je benzatin-

penicilin G koji se daje u intervalima od 3-4 nedelje koji je pokazao veću
efikasnost u odnosu na oralne peniciline ili sulfadiazine. Preporučuje se davanje
benzatin penicilina G u 4-nedeljnim intervalima, osim kod visokomotivisanih
osoba sa značajnim reumatskim valvularnim oštećenjima kod kojih se može
davati u tronedeljnim intervalima.Trajanje sekundarne profilakse RG zavisi od
godina pacijenta, dužine intervala od poslednjeg ataka RG i prisustva reumatskih
valvularnih oštećenja.

209
 ONKOLOGIJA

1. AKUTNA LIMFOBLASTNA LEUKEMIJA

Klinička slika i dijagnoza

Znaci i simptomi zavise od stepena blastne infiltracije koštane srži i ekstramedularnih

organa i uobičajeno podrazumjevaju različitu udruženost kliničkih i laboratorijskih
poremećaja.U neuobičajene kliničke i laboratorijske poremećaje u ranim stadijumima
ALL spadaju znaci zahvaćenosti CNS i povećanja intrakranijalnog pritiska (glavobolja,
povraćanje, konvulzije, poremećaj svijesti, različiti poremećaji vida i sluha, edem papile
i dr.). Kod manje od 5% obolelih javljaju se znaci cerebelarne disfunkcije, halucinacije i
poremećaji ponašanja, dok se kod manje od 1% oboljele djece registruju
hipereozinofilija, ciklična neutropenija i bubrežna insuficijencija. Za dijagnozu je ključan
nalaz malignih limfoblasta u kostnoj srži. U cilju procjene stepena rizika i planiranja
odgovarajućeg terapijskog pristupa neophodna su i dopunska ispitivanja od kojih
poseban značaj imaju imunofenotipizacija i metode citogenetike i molekularne genetike.
U diferencijalnoj dijagnozi najveći problem predstavljaju bol i otok zglobova koji mogu
da budu pripisani hroničnom juvenilnom artritisu.

Liječenje i prognostički faktori

Dok je početkom šezdesetih godina ALL bila neizlječiva bolest, danas je moguće izliječiti
oko 80% oboljele dece. Na povoljnu prognozu ukazuju uzrast od dvije do šest godina,
odsustvo hiperleukocitoze, zahvaćenosti CNS i tumorskih masa. Danas se zna da se

210
povoljan ishod naročito očekuje kod tzv. uobičajene (common) ALL porijeklom iz B
limfocita. Taj tip se bliže klasifikuje kao rani pre-B imunofenotip sa CD10 pozitivnošću i
sa citogenetskog aspekta se odlikuje hiperdiploidijom i odsustvom strukturnih
aberacija. Izuzetak su bolesnici kod kojih jeprisutan tzv. Filadelfija hromozom i koji
imaju jako nepovoljnu prognozu. U grupi bolesnika sa pre-B ALL nepovoljan ishod je
češći kod odojčadi, u slučaju organomegalije, infiltracije CNS, hiperleukocitoze, kao i
strukturnih hromozomskih anomalija (promene u regionu q23 hromozoma 11). Oboljeli
sa leukemijom porijeklom od T limfocita su najčešće adolescenti muškog pola sa velikim
brojem limfoblasta u periferiji, zahvaćenošću CNS i medijastinalnim tumorom.
Nepovoljnu prognozu ima akutna leukemija porijekla zrelih B limfocita. Najveći broj
ovih bolesnika ima translokaciju t(8;14) u kojoj se proto-onkogen c-myc sa hromozoma
8 prebacuje na distalni kraj hromozoma 14. Najvažniji nezavisan prognostički faktor je
odgovor na pronizon u indukcionoj terapiji kada se kao parametar za povoljan tok i
ishod uzima smanjenje broja blasta u perifernoj krvi na manje od 1000/mm3 osmog
dana terapije. Liječenje ALL se odvija u nekoliko faza. Cilj indukcione faze je postizanje
remisije bolesti, što se manifestuje odsustvom blasta u kostnoj srži. Zatim sledi primena
citostatika koji prolaze hemato-encefalnu barijeru da bi se uništili blasti u CNS, a nakon
toga opet faza intenzivne citostatske terapije, slična indukciji. Poslednja i najduža faza je
održavanje kada se citostatici primenjuju peroralnim putem.

2. AKUTNA MIJELOIDNA LEUKEMIJA

Prema FAB (French-American-British) klasifikaciji blasti se u AML na osnovu

morfologije klasifikuju u sedam kategorija koje imaju i svoje osobenosti u pogledu
citogenetskih aberacija kao i prognoze M1-M7 (koga zanima nek se dodatno obrazuje)

Klinička slika i dijagnoza

I u AML klinička slika je uslovljena disfunkcijom kostne srži usjled infiltracije malignim
ćelijama. Kod obolelih od AML se javlja krvarenje usled diseminovane intravaskularne
koagulacije (naročito u M3 obliku). Takođe je karakteristična pojava tu morskihmasa
koje se nazivaju hloromi ili granulocitni sarkomi. Ove na kupine malignih ćeli ja se
javljaju u koži, orbi ti i epiduralno.Pozitivno citohemijsko bojenje mije loperoksi da
zom leukemijskih blasta omogućava razlikovanje AML od ALL.

211
Liječenje.

U poređenju sa ALL terapiju AML odlikuje intenzivnija indukciona terapija unekoliko

različitim citostaticima. Takođe se češće postavljaju indikacije za transplantaciju
matičnih ćelija hematopoeze. Povoljan ishod se očekuje kod oko 60% oboljelih, a kod
akutne promijelocitne leukemije (M3 podtip) povoljan terapijski odgovordaje
primjena retinoične kiseline.

3. LIMFOMI

Limfomi su maligni tumori limfnog tkiva koji se dijele na Hodžkinov (Hodgkin) limfom
(HL) i nehodžkinske limfome (NHL). Liječenje HL ne zavisi od histološkog tipa (postoji
pet histoloških tipova HL). Tri histološke grupe NHL obuhvataju B, T i anaplastične
krupnoćelijske limfome (ALCL od engl. anaplastic large cell lymphoma) sa značajno
različitim terapijskim pristupom.

Etiologija

U još uvek nedovoljno razjašnjenoj etiologiji limfoma kao mogući značajni činioci
navode se infekcije (naročito infekcija Epstein-Barr virusom-EBV) i genetski poremećaji.
Pored najčešćih translokacija koje se viđaju u dece sa NHL (prikazane u tabeli 1), uprilog
povezanosti sa nasleđem govori i veća učestalost HL kod identičnih blizanaca. NHL se
češće javljaju kod dece sa primarnom i sekundarnom imunodeficijencijom, kao i posle
transplantacije organa i matičnih ćelija hematopoeze.

Klinička slika

Uvećanje površinskih limfnih čvorova je najčešći znak HL. Limfni čvorovi su bezbolni,
čvrste konzistencije i palpiraju se kao pojedinačni ili „u paketima“. Kod 70-80% bolesnika
limfadenopatija ima cervikalnu, a u 25% slučajeva aksilarnu lokalizaciju. Uvećani limfni
čvorovi se ređe nađu supraklavikularno, ingvinalno ili epitrohlearno. Medijastinalna
lokalizacija limfoma je udružena s kašljem, otežanim disanjem, bolom u

212
grudima ili sindromom gornje šuplje vene.Nekada su prisutni takozvani B simptomi:
febrilnost, noćno znojenje i gubitak na težini veći od 10% u proteklih 6 meseci. Ostali
mogući simptomi su svrab i malaksalost. Može biti uvećana slezina, a ređe i jetra.
Ekstranodalna lokalizacija (pluća, jetra, koštana srž, kosti) je rijetka. Na osnovu
rasprostranjenosti bolesti HL se svrstavaju po En Arbor (Ann Arbor) klasifikaciji u
četiri klinička stadijuma:

I stadijum- limfni čvor u jednoj regiji ili pojedinačna ekstranodalna lokalizacija

stadijum - limfni čvorovi dve ili više nezavisnih anatomskih lokalizacija, sa iste strane
dijafragme

stadijum - limfni čvorovi sa obe strane dijafragme

IV stadijum - zahvaćenost jednog ili više ekstranodalnih organa ili tkiva, sa ili bez
zahvaćenosti limfnih čvorova (slezina se računa kao limfatična lokalizacija). Sporadični
B NHL se najčešće javlja u trbuhu i praćen je bolovima. Potencijalne komplikacije
manifestuju se znacima crijevne opstrukcije, invagincije ili perforacije. Endemska forma
se karakteriše pojavom brzo rastućih tumora u predelu viličnih kostiju, nazofarinksa i
orbite. Za T oblik NHL je karakteristično uvećanje limfnih čvorova na vratu ili u
prednjem medijastinumu. S obzirom na brz rast, medijastinalna lokalizacija T NHL
neretko dovodi do sindroma gornje šuplje vene i opstrukcije traheje. Anaplastični
krupnoćelijski limfomi se manifestuju uvećanjem limfnih čvorova ili tumefaktima u koži,
mekim tkivima ili kostima.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na osnovu patohistološkog pregleda uzorka tumora.

Imunohistohemija je neophodna za savremenu klasifikaciju limfoma, dok aspiracija ili
biopsija koštane srži i pregled cerebrospinalnog likvora služe za procenu
rasprostranjenosti bolesti. U krvnoj slici može da se nađe snižen broj ćelija jedne ili više
krvnih loza kao posledica infiltracije koštane srži. Kod HL se ponekada nalaze znaci
hemolizne, Kumbs (Coombs) pozitivne anemije ili eozinofilija, dok se kod leukemijskog
oblika NHL javljaju leukoblasti. Kod HL sedimentacija eritrocita je ubrzana, a serumske
koncentracije fibrinogena i ostalih reaktanata akutne faze su povišene. Povišene serumske
koncentracije LDH su srazmerne veličini tumorske mase, a porast nivoa mokraćne kiseline
u serumu ukazuje na početnu fazu sindroma lize tumora.

213
Lečenje

Kod djece sa HL zadovoljavajući rezultati se u najvećem broju slučajeva postižu samo

hemioterapijom. Zračna terapija je rezervisana za uznapredovale oblike HL. NHL su
u većini slučajeva diseminovani i zahtevaju intenzivnu, visokodoznu hemioterapiju.
Operativno lečenje limfoma treba izbegavati zbog rizika brojnih komplikacija. U liječenju
limfoma često su neophodne mere navedene u poglavlju o hitnim stanjima u onkologiji.
Savremeno liječenje omogućava petogodišnje preživljavanje oko 90% dece obolele od
limfoma.

Diferencijalna dijagnoza limfadenopatije

Sa izuzetkom neonatalnog perioda, površinski limfni čvorovi se palpiraju tokom celog

detinjstva. Normalna veličina limfnih čvorova u dece iznosi 1,5cm do 2cm. Uvećanje
limfnih čvorova preko ovih dimenzija predstavlja limfadenopatiju. Najčešći uzrok
limfadenopatije je infekcija u regiji koja se drenira ka tom limfnom čvoru. Uvećanje
limfnih čvorova u jednoj ili dve anatomski nezavisne regije definiše se kao regionalna
limfadenopatija. Generalizovana limfadenopatija se najčešće viđa kod virusnih
infekcija. Uzroci limfadenopatije su brojni ali su najčešće infektivne prirode, dok su
ostali uzroci izuzetno rijetki (v. Poglavlje o limfadenopatiji i limfadenitisu). Ukoliko
postoji jasna infekcija u drenažnom području uvećanog limfnog čvora, dolazi u obzir
odgovarajuća antiifekcijska terapija, a dalje ispitivanje nije potrebno.

4. TUMORI CNS-a

Tumori centralnog nervnog sistema (CNS) su heterogena grupa malignih bolesti, koje
se javljaju u djece svih uzrasta, sa najvećom učestalošću do sedme godine života.

Etiologija i epidemiologija

U djece je većina tumora CNS primarna, a etiogija je najčešće nepoznata. Tumori CNS
češće nastaju u bolesnika koji su liječeni radioterapijom i kod bolesnika sa urođenim
sindromima: neurofibromatoza tip I i II, fon Hipel-Lindau (von Hippel-Lindau),
tuberozna skleroza, Li-Fraumeni i Turkotov (Turcot) sindrom. Tumori CNS su
najčešći solidni tumori u djece, a u ukupnoj učestalosti malignih bolesti su na drugom
mjestu, posle akutnih leukemija.

214
Klinička slika

Simptomi i znaci koji nastaju zbog tumora CNS zavise od uzrasta djeteta, lokalizacije i
histoloških karakteristika tumora. Tokom prve godine života tumori CNS se najčešće
ispoljavaju povećanjem obima glave, kao prvim znakom povišenog intrakranijalnog
pritiska. Istovremeno ili nešto kasnije, kada se intrakranijalna hipertenzija više ne
kompenzuje razmicanjem sutura, dolazi do povraćanja, konvulzija, poremećaja svijesti i
fokalnih neuroloških ispada sa nistagmoidnim pokretima očiju i disfunkcijom
kranijalnih nerava. Sporiji rast tumora odlikuju poremećaji ponašanja, sa letargijom i
iritabilnošću. Takođe dolazi do zastoja u napredovanju što može da navede na pogrešnu
dijagnozu češćih poremećaja kao što su gastrointestinalna oboljenja. Zaostajanje u
psihofizičkomrazvoju ili, češće, regresija stečenih motornih veština su, uz konvulzije,
vodeći simptomi kod manje dece. Kod dece starijeg uzrasta simptomi i znaci tumora CNS
mogu biti posledica infiltrativnog rasta tumora (fokalni neurološki ispadi, konvulzije) ili
povećanog intrakranijalnog pritiska i to, ili zbog opstrukcije toka likvora ili zbog
povećanja zapremine mekotkivnih elemenata u endokranijumu. Tumori koji dovode do
opstrukcije toka likvora obično vrlo brzo daju simptome. Povišen intrakranijalni pritisak
se ispoljava letargijom, glavoboljom i povraćanjem (karakteristično ujutru, neposredno
po buđenju, i nije praćeno osjećajem mučnine). Znak uznapredovalog povećanja
intrakranijalnog pritiska je Kušingov (Cushing) trijas, koji čine bradikardija, hipertenzija
i tahipneja. Paraliza spoljašnjih okulomotora koja nastaje zbog oštećenja n.abducensa
takođe je jedan od znakova povišenog intrakranijalnog pritiska. Tumori koji sporo rastu
mogu da se ispolje promenama u afektu, govoru, regresijom u psihomotornom razvoju i
slabijim uspehom u školi. Ukoliko tumori zahvataju optičke puteve mogu da se jave
slabovidost i ispadi u vidnom polju. Poremećaji funkcije drugih kranijalnih nerava osim
abducensa, uz simptome i znake povišenog intrakranijalnog pritiska ukazuju na
lokalizaciju tumora u moždanom stablu. Konvulzije se javljaju kod 20-50% djece sa
supratentorijalnim tumorima. Tumori koji zahvataju regiju neurohipofize ispoljavaju se
glavoboljom, ispadima u vidnom polju i endokrinim poremećajima (galaktoreja,
prevremni pubertet, nizak rast). Tumori u predjelu epifize i mezencefalona manifestuju
se Parinoovim (Parinaud) sindromom (paraliza konjugovanog pogleda nagore, slabo
reaktivne zenice na svetlost, ali ne i akomodaciju, nistagmus i retrakcija kapka).
Cerebelarni tumori se ispoljavaju poremećajem koordinacije, ataksijom i povišenim
intrakranijalnim pritiskom. Tumori kičmene moždine se manifestuju bolom u leđima,
poremećajima koordinacije i ravnoteže, deformitetima kičmenog stuba, fokalnim
motornim deficitima i poremećajima funkcije sfinktera.

215
 5. KLASIFIKACIJA TUMORA CNS-a

U odnosu na lokalizaciju kod dece uzrasta do godinu dana i adolescenata češći su

supratentorijalni tumori, a između 1.-10. godine života veća učestalost infratentorijalnih
tumora.

Gliomi niskog stepena anaplazije

Kao podgrupa neuroepitelijalnih tumora predstavljaju najčešće maligne neoplazme CNS

kod dece. U ovoj podgrupi najveću učestalost ima juvenilni pilocitičniastrocitom koji
se uglavnom javlja u cerebelumu, pre svega između šeste i osme godine života. U malog
broja djece mlađeg uzrasta moguća je diseminacija hipotalamo-hijazmatskih glioma duž
kraniospinalne osovine sa lošom prognozom. Značajna je poveznost ovog tipa tumora
sa neurofibromatozom tip I. Histološka potvrda dijagnoze je obavezna, osim kod
hipotalamohijazmatske lokalizacije tumora u dece sa neurofibromatozom tip I, i kod
bolesnika sa opsežnim zahvatanjem optičkih puteva. Potpuna resekcija tumora je
moguća kod oko 30% bolesnika i sa velikom verovatnoćom je dovoljna za potpuno
izlečenje. Radio i hemioterapija su indikovane kod progresije ili recidiva bolesti.

Gliomi visokog stepena anaplazije

U ovu grupu spadaju anaplastični astrocitom i glioblastoma multiforme. Javljaju se

na svakoj lokalizacijiu CNS. Najčešći su u uzrastu do tri godine i kod
adolescenata.Ishod liječenja najviše zavisi od mogućnosti zapotpunu resekciju
tumora. U bolesnika sa nepotpunomresekcijom tumora ili progresijom bolesti
primenjuju seradioterapija i hemioterapija.

Gliomi moždanog stabla

Predstavljaju oko 10% tumora CNS. Najveća učestalost je u uzrastu između 5 i 10

godina. Prognoza je izuzetno loša i svega 20% bolesnika živi duže od godinu dana od
postavljnja dijagnoze. Najčešće su lokalizovani u ponsu. Karakterističan nalaz na NMR je
najčešće dovoljan za postavljanje dijagnoze. Zbog specifične lokalizacije ovi tumori
uglavnom ne mogu da se leče operativnim putem i zbog rezistencije na hemioterapiju
primenjuje se samo radioterapija.

216
Embrionalni tumori CNS

Karakterišu se potencijalom za širenje u kičmeni kanal i visokim stepenom maligniteta.

U ovoj grupi nalaze se meduloblastom, supratentorijalni primitivni periferni
neuroektodermalnitumor (PNET), ependimoblastom, meduloepitelioblastom i
atipičniteratoidni/rabdoidni tumor. Meduloblastom je najčešći embrionalni tumor
(90%), a nastaje iz cerebeluma. Čini oko 40% svih tumora koji se nalaze u zadnjoj
lobanjskoj jami. Najveća učestalost je oko pete godine života. Kod bolesnika sa
Turkotovim (Turcot) sindromom (mutacija gena na lokusu 5q21) pored familijarne
adenomatozne polipoze kolona, u oko 40% slučajeva dolazi do pojave meduloblastoma.
Ispoljava se simptomima i znacima povišenog intrakranijalnog pritiska i ataksijom, a
trajanje simptoma je obrnuto proporcionalno stadijumu bolesti. Kod 20-30% bolesnika
dolazi do diseminacije tumora duž kraniospinalne osovine. U odnosu na prognozu
postoji standardni i visoki rizik. U prvu grupu se svrstavaju bolesnici sa lokalizovanom
bolešću posle treće godine života i mogućom potpunom resekcijom ili postoperativnom
tumorskom reziduom manjom od 1,5 cm2. Posle operativnog zahvata primenjuju se
kraniospinalna radioterapija i hemioterapija. Preživljavanje duže od pet godina ima oko
80% dece u grupi standardnog i oko 50% dece u grupi visokog rizika. Kod 10-25%
bolesnika u kojih je učinjena opsežna resekcija tumora u zadnjoj lobanjskoj jami nastaje
sindrom zadnje lobanjske jame ili sindromcerebelarnog mutizma koji se odlikuje
mutizmom, disfagijom, poremećajima funkcije kranijalnih nerava, hipotonijom i
ataksijom. Iako dolazi do spontanog povlačenja većine simptoma, različit stepen
oštećenja govora i intelektualnih funkcija ostaje kao trajna posledica u većine bolesnika.

Ependimom

Nastaje iz epitela koji oblaže komore i najčešće se nalazi u zadnjoj lobanjskoj jami.
Lokalizacija u kičmenom kanalu se nalazi kod 10% bolesnika, a češća je u dece
oboljele od neurofibromatoze tip II. Ependimomi mogu da nastanu i u moždanom
parenhimu, kada se ispoljavaju fokalnim neurološkim ispadima i konvulzijama.
Prognoza zavisi od stepena anaplazije tumora i mogućnosti za potpunu resekciju. S
obzirom na visok maligni potencijal, hemioterapija i radioterapija su potrebni i kod
bolesnika u kojih je tumor u potpunosti odstranjen. Primjenom intenzivne
hemioterapije postiže se petogodišnje preživljavanje kod 60% obolele dece

Kraniofaringeom

Radi se o najčešćem uzroku tumorske mase u predjelu hipofize. Učestalost pojave

kraniofaringeoma pokazuje bimodalnu distribuciju – najčešći je u uzrastu između pet i
14 i poslije 65. godine. Radiografski nalaz kod kraniofaringeoma odgovara solidnoj
često kalcifikovanoj tumorskoj masi sa cističnim fomacijama. Ispoljava se glavoboljom i
poremećajima vida, najčešće ispadima u centralnom delu vidnog polja. Većina bolesnika
u trenutku postavljanja dijagnoze ima i endokrine poremećaje, najčešće nedostatak

217
hormona rasta. Osnovni način lečenja je hirurška intervencija. Kod bolesnika sa
nepotpunom resekcijom tumora primjenjuje se radioterapija. Povoljan ishod liječenja
može se očekivati kod bolesnika mlađih od pet godina sa tumorom manjim od 4cm
koji ne zahvata hipotalamus i dopušta kompletnu resekciju. Komplikacije hirurškog
lečenja su insipidni dijabetes i poremećaji funkcije hipotalamusa (gojaznost,
narkolepsija, poremećaji ponašanja).

6. NEUROBLASTOM

NB je najčešći ekstrakranijalni solidni tumor dečjeg doba. Odlikuje se širokim

spektrom kliničkih ispoljavanja i tokom u rasponu od spontanog povlačenja do brze
progresije ismrtnog ishoda. Potiče od ćelija neuralnog grebena od kojih se razvijaju srž
nadbubrežnih žlezda i simpatički NS. Najčešće primarne lokalizacije NB su srž
nadbubrežnih žlezda i paraspinalne ganglije. Kod oko 5% bolesnika sa diseminovanom
bolešću nije moguće otkriti primarnu lokalizaciju tumora. Ćelije NB kod više od 95%
bolesnika sintetišu i luče kateholamine (epinefrin, norepinefrin i dopamin) čiji se
metaboliti vanililmandelična kiselina (VMA) i homovanilična kiselina (HVA) mogu
detektovati u urinu, serumu ili tumorskom tkivu.

Klinička slika i dijagnoza

Kod bolesnika sa najčešćom primarnom lokalizacijom tumora u abdomenu često se

palpira tumorska masa, a takođe može doći do distenzije trbuha, razvoja hipertenzije
zbog kompresije renalne arterije, disfunkcije kolona i mokraćne bešike. Veliki
abdominalni tumor ili infiltraciju jetre prati i dispneja zbog potiskivanja dijafragme.
Tumor u predelu vrata često prouzrokuje stridor, disfagiju i Hornerov sindrom usled
lezije regionalnih simpatičkih ganglija. Iz istog razloga se ponekada javlja bledilo jedne
polovine lica (znak harlekina). Tumorska masa u grudnom košu praćena je dispnejom.
Encefalopatija kod dece oboljele od NB nastaje zbog arterijske hipertenzije koja je
izazvana kateholaminima ili zbog autoimunskog odgovora organizma na tumor.
Poremećaji vida ukazuju na metastaze u orbiti i infiltraciju optičkog živca. Infiltraciju
periorbitalnih tkiva prate protruzija bulbusa i periorbitalni edemi. Manje od 2%
bolesnika ima paraneoplastične sindrome (sindrom opsoklonus–mioklonus–ataksija;
sindrom vodene dijareje). Srednji uzrast u vreme postavljanja dijagnoze je 22 mjeseca, a
preko 90% oboljele djece je mlađe od pet godina. Zlatni standard u postavljanju
dijagnoze neuroblastoma je ispitivanje tkiva primarnog tumora ili metastaza
histopatološkim i imunohistohemijskim metodama. Tumorsko tkivo služi i za
određivanje genetskih markera. Za procenu stadijuma bolesti i određivanje grupe rizika
neophodno je uz radiografske metode uraditi scintigrafiju skeleta (meta--jod-
benzilgvanidin, MIBG), pregled kostne srži sa određivanjem kariotipa. Sa istovjetnim

218
ciljem prate se koncentracije kateholamina u urinu i biohemijski markeri u
serumu (laktat-dehidrogenaza, neuron-specifična enolaza i feritin).

Prema International Neuroblastoma Staging System – INSS, stadijum bolesti se

definišena osnovu raširenosti bolesti i operabilnosti tumora.

Liječenje i prognoza

U prvom i drugom kliničkom stadijumu dovoljna je hirurška resekcija tumora, dok se u

odmaklijim stadijumima primenjuju hemio i radioterapija. Najznačajniji klinički
prognostički parametri su: stadijum bolesti, uzrast u vreme postavljanja dijagnoze i
mesto primarne lokalizacije tumora. Kod više od 75% djece uzrasta preko godinu dana
bolest je diseminovana, sa agresivnim tokom i manje povoljnom prognozom. Stepen
rizika se uvećava u starijim kategorijama kada se trogodišnje preživljavanje zavisno od
kliničkog stadijuma očekuje kod 15-50% bolesnika. Nasuprot tome, bolest je kod
odojčadi hemiosenzitivna i izlječenje se postiže u 60-90% slučajeva. U ovom uzrastu je
i kod raširenog oblika NB moguća spontana regresija tumora. Nepovoljniju prognozu
imaju djeca sa tumorom u nadbubrežnim žlezdama.

7. VILMSOV TUMOR

Vilmsov tumor ili nefroblastom je embrionalni tumor porekla iz perzistentnih

primitivnih embrionalnih ćelija bubrega. Sastoji se od stromalnih, blastemskih
i epitelnih elemenata.

Etiologija i epidemilogija

Smatra se da Vilsmov tumor nastaje mutacijom gena hromozomu 11 koji su odgovorni

za normalan razvoj urogenitalnog sistema. Vilmsov tumor je najčešći maligni tumor
bubrega u djece. U većine oboljelih lokalizovan je na jednom bubregu, a u oko 5% djece
se javlja obostrano i to ili istovremeno (sinhroni tumori) ili prvo na jednom, a potom na
drugom bubregu (metahroni tumori). Podjednako obolevaju djeca oba pola i to
najčešće do pete godine života. Često postoji udrženost Vilmsovog tumora i račličitih
kongenitalnih anomalija (aniridija, hemihipertofija, anomalije urogenitalnog sistema),

219
sindroma i hromozomskih aberacija. Primjeri takve udruženosti su VAGR sindrom
(Vilmsov tumor, aniridija, urogenitalne malformacije, mentalna retardacija i
delecija kratkog kraka 11 hromozoma).

Klinička slika i dijagnoza

Najčešće je prvi znak bezbolno uvećanje trbuha. Hipertenzija, hematurija i povišena

temperatura

se javljaju u 5 do 30% dece. U malog broja dece zbog krvarenja u tumor mogu postojati
znaci anemije. Pažljivom palpacijom (snažniji pritisak može dovesti do rupture tumora)
nalazi se abdominalna masa često velikih dimenzija. UZ pregledom i drugim radiološkim
dijagnostičkim postupcima se može postaviti dijagnoza. Patohistološkim pregledom,
sem postavljanja dijagnoze, određuje se i tip tumora, od čega zavisi terapijski pristup. U
većini slučajeva Vilmsovog tumora radi se o histološkim oblicima sa povoljnom
prognozom. U diferencijalnoj dijagnozi pre svega treba isključiti neuroblastom,
hidronefrozu i policističnu bolest bubrega, a potom i ostaletumore bubrega kao što su
mezoblastni nefrom i hamartom.

Liječenje

Inicijalno liječenje se sprovodi citostatskom terapijom (bez prethodne biopsije) u cilju

smanjenja tumora, a onda hirurško lečenje, postoperativna hemioterapija i
eventualno zračna terapija. U SAD se odmah pristupa operativnom lečenju. Izlječenje
se postiže u 90% dece.

8. SARKOM

Sarkomi su maligni mekotkivni ili koštani tumori koji nastaju iz primitivnih

mezenhimnih ćelija. Rabdomiosarkom je najčešči mekotkivni sarkom u djece. Nastaje
od mezenhimnih ćelija opredeljenih za nastanak poprečno prugastih mišića. Ostali
česti mekotkivni tumori su fibrosakom, sinovijalni sarkom i ekstraosealni Juingov

220
(Ewing) sarkom. Najčešći koštani tumori u dece su osteosarkom i Juingov sarkom.
Etiologija sarkoma u dece nije razjašnjena. .

Klinička slika i dijagnoza

Klinička slika mekotkivnih sarkoma zavisi od lokalizacije, veličine tumorske mase i

prisustva metastaza. Rabdomiosarkom u orbiti se manifestuje egzoftalmusom i
ograničenom pokretljivošću bulbusa. Tumori genitourinarnog trakta se manifestuju
otežanim mokrenjem, gubitkom kontrole mokrenja i paratestikularnim otokom.
Metastastaze u kostima su praćene bolovima i znacima snižene produkcije ćelija krvih
loza. Osteosarkom je većinom lokalizovan u predelu epifiza i metafiza kostiju sa
najvećim potencijalom rasta. Zbog toga dovodi do pojave bolnog otoka u predjelu
distalnog femura i proksimalnih delova tibije i humerusa. Koštani Juingov sarkom se
najčešće razvija na femuru i karlici. S obzirom na koincidiranje sa periodom ubrzanog
rasta ovi tumori se najčešće javljaju u adolescenata. Dijagnoza sarkoma se postavlja
patohistološkim pregledom uzorka tumorskog tkiva. Sarkomi su često toliko
nediferentovani da se svetlosnom mikroskopijom mogu okarakterisati samo kao tumori
malih plavih ćelija. Zbog toga je za njihovu dijagnozu i određivanje podtipova
neophodna imunohistohemijska i citogenetska analiza kojom se nalaze specifične
translokacije hromozoma. U diferencijalnoj dijagnozi mekotkivnih sarkoma značajna je
lokalizacija. Orbitalni rabdomiosarkom može da podseća na celulitis orbite, dok kod
tumora u predelu ekstremiteta trupa i trbuha diferencijalno-dijagnostički dolaze u obzir
drugi benigni i maligni tumori dečjeg doba.

Terapija i prognoza

Kao ostala maligna oboljenja sarkomi se liječe po protokolima koji bolest svrstavaju u
grupe rizika zavisno od patohistologije, operabilnosti, rasprostranjenosti tumora i
reagovanja na hemioterapiju. Većina sarkoma su hemio- i radiosenzitivni.
Hemioterapijom se postiže bolja lokalna kontrola bolesti i otklanjanje mikrometastaza.
Kod primarno neoperabilnih tumora nakon dijagnostičke biopsije lečenje se počinje
hemioterapijom. Potom mogu uslediti operativna i zračna terapija, a zatim ponovo
primena citostatika. Osteosarkom se uvek liječi kombinovanom pre i postoperativnom
hemioterapijom. Najbolji rezultati lečenja se postižu kada su tumori primarno operabilni
i kada nema lokalnog širenja u susedna tkiva i organe, kao ni udaljenih metastaza.
Bolesnici sa lokalizovanim oblicima bolesti nakon operacije i hemioterapije imaju dobru

221
prognozu. Procenat izlečenja bolesnika sa lokalizovanim oblikom sarkoma dostiže
70%, dok se povoljni rezultati mogu očekivati samo kod 30% bolesnika sa udaljenim
metastazama.

222
 NEFROLOGIJA

1.METODE PREGLEDA I ISPITIVANJA U PEDIJATRIJSKOJ NEFROLOGIJI

1. Metode pregelda i ispitivanja u pedijatrijskoj nefrologiji

U dijagnostici oboljenja bubrega nam pomažu:

Podaci iz historije bolesti (anamneza)

Opšti podaci - konsangvinitet, kako dijete mokri (npr. slab isprekidan nalaz
urina - opstruktivni problemi), familijarna anamneza bubrežnih bolesti i
gluhoće, urinarne infekcije i nejasna febrilna stanja, oligurija, poliurija (i
polidipsija), enureza
Prenatalni period - količina amnionske tečnosti (oligohidramnion -
opstruktivne anomalije UT, teška oštećenja bubrega; polihidramnion -
kongenitalne tubulopatije), AFP u amnionskoj tečnosti (kongenitalni nefrotski
sy, spinalna mijelodisplazija), ishod prethodnih trudnoća, fetalni distres
(tromboza renalnih vena i kortikalna ne kroza bubrega - ABI)

Detaljan fizikalni pregled

Bol - uglavnom nije prisutan, a ukoliko jeste upućuje na akutne procese - upalni

223
 tromboembolijske lezije, urolitijaza
Edem - karakterističan periorbitalni edem. Javlja se kod nefrotskog sindroma,
akutnog GNF, hipo/hipervolemiji
Hipertenzija - bubrežne bolesti su vodeći uzrok simptomatske hipertenzije
u djece! Mogu biti vaskularne etiologije (bubrežna venska tromboza, stenoza
a. renalis) ili renoparenhimskog porijekla (akutni GNF, HBI).
Palpabilne mase u trbuhu - 55% palpabilnih masa u trbuhu novorođenčadi
pripadaju bubregu. Benigne mase (multicistični displastični bubreg, policistični
bubreg, hidronefroza) ili maligne mase (Wilmsov tumor, neuroblastom). Ukoliko
se palpira suprapubično - distendirani mokraćni mjehur

Pregled mokraće
Je jednostavna metoda koja daje niz podataka o bolestima mokraćnog sistema.
Bitno je pravilno prikupiti uzorak urina. Kod dojenčadi se prikuplja pomoću
sterilne plastične vrećice, a kod teško bolesne, febrilne dojenčadi
suprapubičnom punkcijom mokraćnog mjehura. U starije djece se prikuplja
spontanim mokrenjem.
Za pregled se uzima oko 10ml srednjeg mlaza prvog jutarnjeg urina. Koriste se
trakice sa specifičnim reagensima, a nalazi se potvrđuju specifičnim hemijskim
analizama ili mikroskopskim pregledom mokraće. Mikroskopskim pregledom se
dokazuje prisustvo formiranih elemenata (eukociti, eritrociti, epitelne stanice,
cilindri, kristali, bakterije) u sedimentu urina.

pH mokraće (4,5 do 8,5). Kiseo urin se vidi u acidozi, povišenoj

temperaturi, gladovanju, proljevu, a alkalni urin u uroinfekcijama.
Osmolalnost (specifična težina) mokraće (1.003-1.030) se koristi za grubu procjenu
sposobnosti bubrega da koncentriraju/dilutiraju mokraću. Osmolalnost (broj
otopljenih čestica koje su osmotski aktivne) direktno odražava koncentracijsku
sposobnost bubrega, mjeri se osmometrom, normalno iznosi 50-1200 mOsm/kg.
Proteinurija označava izlučivanje povećane količine proteina urinom. Na količinu
izlučenih proteina utiču GF, reaporpcija u tubulima, sekrecija iz bubrega i urotrakta.
Novorođenčad i odojčad izlučuju normalno do 300mg/m2/24h, školska djeca oko
100mg/m2/24h, a adolescenti do 150mg/m2/24h.
Patološka proteinurija nastaje kad: 1. filtrirana količina premaši tubularni kapacitet
reapsorpcije, što se vidi pri povećanoj propustljivosti glomerularne filtracijske
barijere (glomerularna proteinurija) ili rijetko pri povećanju koncentracije
normalnih ili patoloških bjelančevina (Bence-Jones) u plazmi (preljevna
proteinurija) i 2. oštećen tubul nije u stanju reapsorbirati ni one male količine
bjelančevina koje se normalno filtriraju (tubularna proteinurija).
Patološka proteinurija može biti prolazna i trajna. Prolazna proteinurija bez drugih
patoloških nalaza relativno je čest nalaz, obično bez kliničkog značenja. Vidi se pri
akutnim febrilnim bolestima, povraćanju i proljevu, većem naporu, rashlađivanju tijela,
nakon transfuzije krvi ili plazme, pri opeklinama. Trajna proteinurija zahtijeva međutim

224
temeljitu kliničku obradu, jer je najčešće znak bubrežne bolesti. Kod glomerularne
proteinurije prevladava albumin, dok kod tubularne globulini (beta-2-mikroglobulin).
Selektivna proteinurija - proteini male molekulske težine, a kod neselektivne se
izlučuju i proteini veće molekularne težine (teže lezije).
Hematurija - pojava krvi u mokraći. Može biti makrohematurija (vidljiva golim okom) i
mikrohematurija (vidljiva pod mikroskopom). Normalan nalaz je do 5 Er u mm 3. Ukoliko
je uz hematuriju prisutna suprapubična bol sa disurijom, izvor je u gornjem mokraćnom
sistemu (mokraćnom mjehuru). Oštra bol tipa kolika upućuje na urolitijazu. Kod
makroskopske hematurije, boja ima određeno značenje. Svijetlocrvena mokraća
upućuje na krvarenje iz donjeg dijela mokraćnog sistema, a smeđ urin (poput Coca-
Cole) na bubrežno porijeklo krvarenja.
Leukociturija se nalazi kod bakterijskih infekcija bubrega i mokraćnog sistema.
Normalno se nalazi do 11 Le u mm3.
Cilindrurija - cilindri nastaju u distalnim tubulima. Mogu biti hijalini (nisu patološki),
leukocitni (infekcija zahvatila bubrežni parenhim), eritrocitni (u hematuriji upućuju na
glomerularno porijeklo), epitelni (upućuju na svježu leziju, a raspadanjem nastaju
granulirani i voštani koji upućuju na hroničnu leziju), masni (nefrotski sindrom), te tzv.
cilindri bubrežne insuficijencije (puno veći od ostalih).
Bakteriurija - mokraća u mjehuru je normalno sterilna. U donjem dijelu uretre se
nalazi nešto bakterija. Značajnom bakteriurijom se smatra >100.000 klica u 1ml.

Ispitivanje funkcije bubrega - glomerularna filtracija (GF) se ispituje

metodom klirensa; tubularna sekrecija, koncentrisanje mokraće

Slikovne dijagnostičke pretrage mokraćenog sistema

UZ pregled - jednostavna i neinvazivna metoda kojom se mogu procijeniti
položaj, veličina i oblik bubrega, te osobine bubrežnog parenhima (upale, ožiljci,
solidne i cistične tvorbe), vidjeti konkrementi, ev. proširenja kanalnog sistema,
procijeniti protok krvi kroz a. Renales, prikazati mokraćni mjehur, uretra,
izračunati količina mokraće.
RTG pretrage
Nativni snimak abdomena - uz dobru pripremu djeteta se mogu
prikazati položaj, veličina i oblik bubrega, kalcifikacije i konkrementi
Ekskrecijska urografija nakon intravenozne aplikacije kontrastnog sredstva se
prikazuje bubrežni parenhim, pelvikalicealni sistemi, ureteri i mokraćni mjehur.
Daje informacije o anatomiji, a u manjoj mjeri i funkciji mokraćnog sistema.
Nedostaci su zračenje, alergijske reakcije na kontrast, nučnost venepunkcije itd
Retrogradna pijelografija - ubrizgavanjem kontrasta u ureter preko
katetera može se prikazati bubreg i mjesto opstrukcije.
Mikcijska cistouretrografija služi za otkrivanje VER i prepreka protoku
mokraće kroz uretru, a snima se kod punog mjehura, pri mokrenju
nakon uvođenja kontrasta u mjehur kateterom.

225
 Selektivna renalna angiografija služi za prikaz krvožilnog sistema
bubrega (potvrda dg suženja renalne arterije)
CT dobro prikazuje gustoću patološkog procesa, veličinu i odnose sa susjednim
strukturama. Upotrebom kontrasta se mogu prikazati krvne žile (CT
angiografija) i nakanli sistem (CT urografija).

Radioizotopske pretrage (dinamička scintigrafija) se temelje na serijskom snimanju

bubrega i mokraćnih organa nakon iv injekcije radiofarmaka (npr. 99Tc-EC) što
omogućuje praćenje dinamike prolaza radiofarmaka kroz bubrege i odvodne puteve.
Potom se analizira renografska krivulja (ravna kod afukncionalnog bubrega, a kod
opstrukcije nema pada aktivnosti).

Magnetnorezonancijska tomografija (MR) - prednost je izostanak

jonizirajućeg zračenja i neinvazivnost. MR urografija daje informacije i o
morfologiji i funkciji mokraćnog sistema.

Endoskopija - cistoskopija - posmatranje unutrašnjosti mokraćnog

mjehura uretroskopija - kod sumnje na anomalije uretre kod M djece

Urodinamska ispitivanja - ispitivanje funkcije transporta urina izvodnim putovima

mokraćnog sistema.

Biopsija bubrega - dobivanje utorka tkiva za histološku dijagnozu kod nerazjašnjene

hematurije/proteinurije, nefrotskog sy, perfistentnog GNF, sistemskih bolesti u kojima
je pogođen bubreg, hipertenzije...

2.GLOMERULONEFRITISI

Pojmom glomerulonefritisa (GN) označava se velika grupa primarnih i

sekundarnih oboljenja bubrega čija je zajednička karakteristika oštećenje glomerula,
najčešće izazvano imunopatogenetskim mehanizmima. Kliničke karakteristike su
glomerulska hematurija i proteinurija manja od 1g/m2/24h.

Akutni nefritički sindrom se odlikuje naglom pojavom hematurije i proteinurije,

hipertenzije, smanjenjem JGF i oligurije sa retencijom soli i vode.

Rapidno progresivni nefritički sindrom podrazumeva naglu ili postepenu

pojavu hematurije, proteinurije i anemije sa brzim slabljenjem funkcije bubrega.
Hronični nefritički sindrom se ispoljava postepenim slabljenjem funkcije bubrega
praćene hematurijom, proteinurijom i hipertenzijom.

Glomerulonefritis može da bude primarna bolest, definisana histološkim

karakteristikama i sekundarna – u sklopu sistemskih bolesti.

226
Akutni poststreptokokni glomerulonefritis (APSGN) je najčešći uzrok akutnog
nefritičkog sindroma. Karakteristično je da slijedi infekciju ždrela ili kože izazvanu
nefritogenim tipovima betahemolitičkog streptokoka grupe A. To je bolest imunskih
kompleksa sa aktivacijom komplementa i morfološkom slikom proliferacionog
glomerulonefritisa. Najčešće se javlja kod djece uzrasta 3-12 godina, češće kod dječaka,
sporadično ili u vidu malih epidemija (porodica, kolektiv). Klinički su simptomi
varijabilni. Bolest može biti vrlo blaga, ali i vrlo teška i opasna za život. Broj
supkliničkih slučajeva puno je veći od broja simptomatskih, tako da se mnogi slučajevi i
ne dijagnosticiraju.
Tipična klinička slika se ispoljava makro- ili mikrohematurijom, blagom ili umjerenom
proteinurijom, hipertenzijom, periorbitalnim edemom i kongestijom visceralnih organa.
Koncentracije ureje i kreatinina su prolazno povećane. Prethodna streptokokna
infekcija se dokazuje porastom titra antistreptokoknih antitijela. Snižen nivo C3 u
serumu odražava aktivaciju komplementa. Za 1-2 nedjelje dođe do povećanja diureze,
normalizacije krvnog pritiska i ureje i kreatinina. Mikroskopska hematurija može da
postoji i do godinu dana od početka bolesti. C3 se normalizuje za 6-8 nedjelja, a njegovo
perzistentno sniženje govori za drugu bolest, najčešće mezangiokapilarni
(membranoproliferacioni) glomerulonefritis. APSGN je bolest po sebi ograničenog
trajanja.
Terapija nije specifična i u akutnoj fazi se sastoji u prevenciji i terapiji hipertenzije i
njenih komplikacija. U djece sa izraženim edemima, plućnom kongestijom i
hipertenzijom je potrebno ograničenje soli na 1-2g/dan, ograničenje unosa tekućine, te
davanje diuretika (furosemid) i antihipertenziva (hidralazin). Terapija streptokokne
infekcije ne sprječava nastanak APSGN. Prognoza je odlična – više od 95% oboljelih
potpuno ozdravi, a vrlo rijetko dolazi do nastanka hronične insuficijencije bubrega i to
poslije više godina od akutne faze bolesti.

IgA nefropatija je najčešći primarni hronični GN. Najčešće se prezentuje rekurentnom

makroskopskom hematurijom u toku ili u roku do 5 dana posle infekcije gornjih disajnih
organa. Između ataka makrohematurije nalaz u urinu može da bude normalan ili postoji
mikrohematurija. Može da se ispolji i kompletna slika akutnog nefritičkog sindroma s
normalnim komplementom. Drugi oblici prezentacije su perzistentna mikroskopska
hematurija sa ili bez proteinurije. Dijagnoza se postavlja biopsijom i histološkim
pregledom na kome se nalazi mezangioproliferativni glomerulonefritis sa dominantnim
IgA na imunofluorescenciji. Češće se javlja kod dečaka i tinejdžera. U detinjstvu je obično
benignog toka ali se bolest često protegne i posle adolescencije i kod 25-30% odraslih
bolesnika dovodi do terminalne insuficijencije bubrega, naročito kod onih koji imaju i
proteinuriju > 1g/24h. Ne postoji specifična terapija a kod bolesnika s proteinurijom
daju se antiproteinurički i imunomodulatorni lekovi.

Brzo progresivni GN je bolest glomerula s kliničkom slikom akutnog nefritičkog

sindroma koji brzo progredira ububrežno zatajenje. Naziva se još i subakutnim i
malignim glomerulonefritisom.

227
Histološki se odlikuje difuznom ekstrakapilarnom proliferacijom, tj. nalazom
«polumeseca» u Boumanovom prostoru. Može da bude idiopatski ili se viđa u toku
različitih stanja, uključujući mezangiokapilarni GN, APSGN, vaskulitis s antitelima prema
sastojcima citoplazme neutrofila (ANCA), IgA nefritis, lupusni i Henoh-Šenlajnov nefritis.
Terapija zavisi od osnovne bolesti i obično se sastoji od suprafarmakoloških doza
kortikosteroida, citostatika a nekada se provodi i plazmafereza.

Hereditarni progresivni nefritis s neurosenzornom gluvoćom (Alportov sindrom)

je najčešća nasljedna bolest glomerula. Prouzrokovan je mutacijama u genima koji kodiraju
alfa lance tipa IV kolagena. Većinom se prenosi vezano za X hromozom (85%), autozomno-
recesivno i autozomno-dominantno. U svom klasičnom obliku očituje se nefritisom,
neurogenim oštećenjem sluha i abnormalnostima oka (lentikonus, keratokonus,
mikrosferofakija, retinopatija). Može da se ispolji asimptomatskom hematurijom od prvih
godina života ili rekurentnom makroskopskom hematurijom. Udružen je s bilateralnim
oštećenjem sluha za visoke tonove. U drugoj deceniji života se ispoljavaju hipertenzija,
proteinurija i bubrežna insuficijencija, naročito kod muškaraca. Dijagnoza se postavlja na
temelju pozitivne obiteljske anamneze te karakteristične kombinacije nefritisa i
neurosenzorne gluhoće. Biopsija bubrega je potvrđuje. Liječenje je simptomatsko. ACE
inhibitori i ciklosporin mogu usporiti progresiju bubrežne bolesti. U Bolesnika sa
terminalnim bubrežnim zatajenjem se radi transplantacija bubrega

Benigna familijarna hematurija je benigna, neprogresivna glomerulopatiji, koja se

klinički očituje jedino perzistentnom ili rekurentnom mikrohematurijom. Nasljeđuje
se autosomno dominantno. Liječenje nije potrebno, a prognoza je dobra.

3.NEFROTSKI SINDROM

Nefrotski sindrom (NS) je kliničko stanje koje se odlikuje jakom proteinurijom

(>1g/m2/24h ili odnos proteini/kreatinin u urinu > 200mg/mmol),
hipoalbuminemijom i hipoproteinemijom (albumin < 25g/L, proteini < 50g/L),
hiperholesterolemijom (>6,5mmol/L) i edemima. Osnovna odlika jeste jaka
(«nefrotska») proteinurija koja nastaje zbog pojačane propustljivosti glomerula za
proteine (uglavnom albumine) plazme. Uz navedene poremećaje mogu da postoje i
hematurija, hipertenzija i smanjena glomerulska filtracija. Brojne glomerulske bolesti
mogu da se ispolje kao NS, ali je kod djece najčešći idiopatski NS, u kome postoje
nespecifične glomerulske lezije: minimalne promene (NS s minimalnim promjenama;
skr.engl. MNCS). Kod NS se takođe može naći fokalna segmentna glomerulska skleroza
(FSGS) ili difuzna mezangijumska hipercelularnost/proliferacija (DMH/P). Primarni
hronični glomerulonefritisi (membranski, membrano- i mezangioproliferacioni) i
sistemske bolesti (Henoch-Schonlein-ova purpura i sistemski lupus) su rijetki uzroci NS
kod dece. Veoma rijetko se NS nalazi u toku infekcija (hepatitis B i C, HIV), kod
uzimanja lekova, u limfoproliferacionim i metaboličkim bolestima.

228
Genetski uslovljen (familijarni) NS je posljedica mutacija u genima koji kodiraju
proteine podocita – nefrin, podocin, aktinin i druge, sastojke glomerulske bazalne
membrane – laminin (LAMB2) i kolagen tipa IV, ili faktore transkripcije – WT1, LMX1B i
druge. Kao inače veoma rijedak oblik izdvaja se NS u prvoj godini života. Često se
razmatra kao posebna potkategorija i dijeli se na kongenitalni – od rođenja do trećeg
meseca i infantilni – od četvrtog mjeseca do kraja prve godine.

Idiopatski nefrotski sindrom se nalazi u 90% djece s primarnim NS, a MCNS je

najzastupljeniji oblik i nalazi se u 70-80% djece sa NS. Najčešće se javlja u uzrastu do 7
godina, a docnije se njegova relativna učestalost smanjuje. Muška djeca obolijevaju u
prosjeku dva puta češće. Godišnja incidencija se procenjuje na 2/100 000, a
prevalencija na 16/100 000 dece < 16 godina. Etiologija idiopatskog NS nije utvrđena.
Neki podaci ukazuju na češće javljanje bolesti u pojedinim porodicama i udruženost s
određenim HLA-haplotipovima (HLA-DR7, HLA-B8, HLA-B12).

229
Patogeneza idiopatskog NS nije potpuno rasvijetljena. U posljednjih 5-10 godina u prvi
plan se ističe poremećena funkcija podocita kao uzrok obilne proteinurije. Dokaz za to
su mutacije u gore navedenim genima koje se nalaze u nasljednom i nekim slučajevima
sporadičnog idiopatskog NS. Propustljivost glomerulskog filtra mogu da povećaju i
činioci iz cirkulacije, od kojih su neki poreklom od limfoidnih ćelija. Prema jednoj
hipotezi, poremećaj imunske regulacije i funkcije T-limfocita dovodi do produkcije
činilaca permeabilnosti koji remete ekspresiju ili funkciju ključnih proteina podocita.
Edem je prva i kardinalna klinička odlika idiopatskog NS sa MCNS. Pojavljuje se prvo na
kapcima, obično poslije buđenja a potom i na drugim dijelovima tela, slijedeći silu teže.
Pojava ascita može da bude praćena i bolom u trbuhu, a uslijed edema crijevne sluzokož
eponekada se javlja dijareja. U fazi akumulacije edema može da nastane i hipovolemijski
šok. Osim toplih, tjestastih edema, nalaz pri pregledu je obično normalan, uključujući i
krvni pritisak. Pregledom urina nalazi se obilna proteinurija, sediment urina je
obično «prazan» (mada hematurija može da postoji kod 20% obolelih), urea i kreatinin u
serumu su normalni a takođe i komplement.

Dijagnoza idiopatskog NS sa minimalnim promenama je vjerovatna kod djeteta mlađeg od

7 godina koje ima NS bez hipertenzije, hematurije, azotemije i hipokomplementemije.

Terapija. U inicijalnoj fazi bolesti je potrebna hospitalizacija, ali se ne preporučuje

potpuno mirovanje u postelji. Ograničava se unos soli, a i tečnosti ako su edemi veoma
izraženi. Unos proteina je kao i kod zdrave dece. Kod jače izraženih edema daju se
diuretici (tijazidi,furosemid, spironolakton, amilorid), pojedinačno ili kombinovano.
Kod djeteta sa tipičnim odlikama MCNS nije potrebna biopsija bubrega već se započinje
terapija kortikosteroidima: prednizon, 2mg/kg (60mg/m2) svakodnevno tokom 4-6
nedelja a potom 1,5mg/kg (40mg/m2) svako drugo jutro još 4-6 nedelja ili duže.
Sadašnja praksa je da inicijalna terapija traje najmanje tri a prosečno 4-5 meseci. Oko
95% dece sa MCNS reaguje na kortikosteroide remisijom – povlačenjem proteinurije, a
potom i normalizacijom lipidno-proteinskih poremećaja seruma. Ako se za 4 nedjelje
terapije prednizonom ne postigne remisija treba učiniti biopsiju bubrega pošto se kod
rezistencije na kortikosteroide u oko 80% slučajeva nalaze FSGS (fokalne segmentalne
glomeruloskleroze) ili DMH/P. Odgovor na kortikosteroidnu terapiju je od velike
važnosti za prognozu: oboljeli koji reaguju remisijom imaju tzv. kortikosteroid-
senzitivni NS i odličnu dugoročnu prognozu dok je kod pacijenata sa kortikosteroid-
rezistentnim NS prognoza najčešće loša ili neizvjesna.

Komplikacije su posljedica same bolesti ili primenjene terapije. Najčešće komplikacije

su bakterijske infekcije, naročito pneumokokne (peritonitis, celulitis, sepsa, meningitis),
hipovolemija i šok, tromboze i akutna insuficijencija bubrega. Za prevenciju infekcija
daju se antibiotici ili pneumokokna vakcina, hipovolemija se koriguje infuzijama
albumina, a tromboze liječe antikoagulansima. Hipertenzija (zbog hipovolemije ili
terapije prednizonom) liječi se inhibitorima ACE i drugim antihipertenzivnim
lijekovima. Poslije inicijalne remisije oko 80% dece ima u daljem toku relapse (recidive)
bolesti, koji se definišu pojavom jake proteinurije najmanje tri uzastopna dana. Rijetki
relapsi, do tri godišnje, liječe se slično kao prvi atak. Pacijenti s čestim relapsima (≥
4/12 meseci) zahtijevaju produženu primjenu kortikosteroida, a nekada i drugih
lijekova – ciklosporina, takrolimusa, citostatika, mikofenolat-mofetila, levamizola.

230
Prognoza MCNS je odlična i rizik za hroničnu insuficijenciju bubrega je mali. Morbiditet
i mortalitet su rezultat komplikacija. Kod pacijenata sa kortikosteroid-rezistentnim NS
najčešće je u pitanju FSGS za koju ne postoji pouzdana efikasna terapija. Kod dijela
oboljelih može da se postigne kompletna ili parcijalna remisija ciklosporinom ili
produženom primjenom kortikosteroida i imunosupresivnih lijekova. Oko 80%
pacijenata sa FSGS ne reaguje na kortikosteroidnu terapiju. Pacijenti sa FSGS koji su
rezistentni na terapiju imaju lošu prognozu – posle 7-10 godina oko 50% je u
terminalnoj insuficijenciji bubrega. Recidivi bolesti u transplantirani bubreg javlaju se u
više od 30% slučajeva.

4.HEMOLIZNO-UREMIJSKI SINDROM

HUS se odlikuje istovremenom pojavom mikroangiopatske hemolizne anemije, akutne

insuficijencije bubrega (ABI) i trombocitopenije. Ovaj trijas nije specifičan za HUS već
može da postoji i u sepsi, DIK-u, vaskulitisu i malignoj hipertenziji pa je za dijagnozu
HUS-a potrebno isključiti ove bolesti. HUS je među vodećim uzrocima ABI kod odojčadi
i male dece u mnogim krajevima sveta,. Glavni uzrok HUS-a u detinjstvu je infekcija
izazvana bakterijama, uglavnom E. coli, koje produkuju verocitotoksin. Najčešće su u
pitanju sojevi O157: H7, O26, O103, O145. Ovi sojevi su stanovnici crevne flore goveda
odakle nastaje kontaminacija mesa, voća, povrća, vode i drugih namirnica.

Posle inkubacije od 4-7 dana naglo nastaje sluzava i krvava dijareja i grčeviti bolovi.
Potom se naglo razvije bledilo i oligurija, a nekada i purpura. Hipertenzija je
hipervolemijska ili hiperreninemijska. Poremećaji svesti i fokalni neurološki simptomi
su posledica hipoNa, mikroangiopatije ili krvavljenja u CNS-u.

Pregledom krvne slike nalaze se anemija, trombocitopenija (95%), neutrofilija a

u razmazu fragmentisani RBC. Retko postoje znaci DIK-a. Coombs-ov test je - .
Pregledom urina se nalaze mikroskopska hematurija, proteinurija i cilindri.
U stolici se može izolovati soj E.coli koji produkuje toksin, a u serumu dolazi do
porasta titra At prema toksinu.

Neinfektivni uzroci HUS-a su poremećaji regulacije komplementa i proteinaze von

Willebrand-ovog faktora, defektan metabolizam kobalamina i senzibilizacija na kinin.
HUS može da se nađe i udružen sa infekcijom HIV-om, malignim neoplazmama,
trudnoćom, sistemskim lupusom, glomerulskimbolestima, uzimanjem nekih lekova i u
brojnim drugim stanjima. Etiologija HUS-a u ovim slučajevima nije razjašnjena.

Terapija postdijarealnog HUS-a je simptomska: dijaliza, korekcija anemije i hipertenzije.

Antimotilitetni lekovi i antibiotici u dijarealnom prodromu povećavaju rizik za HUS.
Mortalitet u akutnoj fazi manji je od 5% a oko 75% obolelih ima normalnu funkciju
bubrega posle pet godina. Najteže oboleli mogu da ostanu u bubrežnoj insuficijenciji ili

231
ona nastane posle više godina. Prognoza drugih oblika HUS-a je nepovoljnija: bolest
često recidiviše i komplikuje se težom hipertenzijom i bubrežnom insuficijencijom.
Terapija se sastoji od infuzija sveže smrznute plazme, plazmafereze i
imunomodulatornih lekova. Nije redak recidiv bolesti i u transplantiranom bubregu.

5.AKUTNA INSUFICIJENCIJA BUBREGA

Akutna insuficijencija bubrega (AIB) se definiše kao iznenadna, potencijalno

reverzibilna nesposobnost bubrega da održava normalan sastav i volumen telesne
tečnosti. Rana dijagnostika i lečenje su važni da se spreči progresija u HBI. Prema diurezi
AIB se deli u: oligurijsku (diureza <1 ml/kg/h kod novorodjenčeta i odojčeta, a kod
starijih< 0,5 ml/kg/h) i neoligurijsku (očuvana diureza, javlja se u oko 20% AIB), a
prema etiopatogenezi na : prerenalnu, renalnu i postrenalnu

Dijagnoza AIB se postavlja anamnezom, fizikalnim pegledom i laboratorijskim

ispitivanjem. U anamnezi bolesti važni podaci se odnose na gubitke telesnih tečnosti,
dejstvo hipoksije, toksičnih supstancija ili lekova, te simptome dehidratacije,
hipervolemije, hiperK, hipoNa, hipoCa i acidoze. U fizikalnom pregledu obratiti pažnju
na: stanje hidracije (edemi) i oksigenacije (anemija, cijanoza), KVS (krvni pritisak, puls,
srćana insuficijencija) i NS (poremećaj svesti zbog elektrolitnih poremećaja i
azotemije), te simtpome infekcije i inflamacije.

DOPUNSKA ISPITIVANJA

232
 UZ pregled urotrakta (kolor-Doppler kod sumnje na vaskularni uzrok)

Analiza urina je neophodna pre nego što se započne stimulacija diureze. Ako je
natrijum (Na) urina <10 mmol/l (kod neonatusa < 20 mmol/l), frakciona
ekskrecija Na (FeNa) <1% (kod neonatusa < 2,5%) i ako je osmolalnost urina
>500 mOsmol/kg (kod neonatusa >400 mOsmol/kg) radi se o prerenalnoj AIB.
FeNa se računa na sledeći način : [U/P Na: U/P kreatinina] x 100, gde su U i
P koncentracije u urinu i u plazmi, izrazene u istim jedinicama.

Biohemijske analize u krvi: ureja, kreatinin, bikarbonati, kalcijum, fosfor,

magnezijum, alkalna fosfataza, albumin, ukupni proteini, bilirubin,
transaminaze, glukoza, C reaktivni protein (CRP).

Kompletnu krvnu sliku i koagulacioni skrining (PT, PTT) i hemokulturu takođe

treba uraditi kod svakog bolesnika, a po potrebi dolaze u obzir i . radiografski
pregled grudnog koša i ehokardiografija

KLINIČKA I LABORATORIJSKO PRAĆENJE TOKA AIB

Prva 24h: meriti telesnu masu 2x dnevno, a svakog sata meriti bilans tečnosti
(unos-gubici), krvni pritisak i odnos izmedju centralne i periferne temperature,
ponavljana procena neurološkog statusa. U ovoj fazi se svakih 6 sati vrše
biohemijskeanalize (urea, elektroliti, kreatinin, bikarbonati, kalcijum), apregled
krvne slike i urina treba obavljati najmanje jednom dnevno.

Sledećih 48-72 h se svi navedeni klinički i laboratorijski pokazateljiprate najmanje

jednom dnevno.

Faza oporavka zbog očekivane poliurje zahteva merenje telesnemase dva puta
dnevno, dok se krvni pritisak i bilans tečnosti meresvakog sata.

LEČENJE I PROGNOZA

Acidoza se koriguje rastvorom 8,4% Na-bikarbonata ukoliko je bazni deficit (BD)

veći od -5, odnosno ako su bikarbonati seruma niži od18 mmol/l. Formule za
korekciju: 8,4% NaHCO3 (u ml) = (18 – izmereniHCO3) x 0,5 x TM (u kg), ili
(izmereni BD-5) x 0,5 x TM (u kg). Pre primene bikarbonata treba proveriti
jonizovani Ca++ i po potrebikorigovati hipokalcemiju pre davanja bikarbonata.

Hipokalcemija zahteva korekciju ukoliko je serumski Ca++<2,2 mmol/l(za

novorođenče < 2 mmol/l), dok se fosfor dodaje ako je serumska
koncentracija niža od 1,7 mmol/l.

Hipertenzija je obično uzrokovana hipervolemijom. Lek izbora je furosemid

(lasix), a potom dolaze u obzir blokatori Ca++ kanala. Kod teške hipertenzije sa
znacima encefalopatije do otpočinjanja hitne hemodijalize može se primeniti
labetolol.

233
 Indikacije za dijalizu: hiperkalemija >6,5 mmol/l, hipervolemija praćena plućnim
edemom rezistentna na primenu furosemida, ureja u serumu >40 mmol/l ( više
od 30mmol/l kod novorođenčeta), teška hipo/hipernatremija ili acidoza,
anurija, multiorganska disfunkcija(MOF).

Kod dugotrajne oligurije dijaliza omogućuje adekvatnu ishranui energetski unos.

Kod svih bolesnika sa AIB treba voditi računa o izboru i dozama lekova. Ukoliko je
neophodna primena lekova koji se metabolišu iizlučuju u bubrezima onda se doza
ovih lekova smanjuje srazmerno smanjenju funkcije bubrega. U ovom periodu se
najčešće donosi odluka o nastavku konzervativnog lečenja ili primeni dijalize.

Oporavak od AIB zavisi od osnovne etiologije, mogućnosti aktivne terapije i drugih

aspekata kliničkog toka bolesti. Sepsa je glavna komorbidna komplikacija AIB.

6.INFEKCIJA URINARNOG TRAKTA

IUT označava heterogenu grupu stanja kojima je zajednička karakteristika

signifikantna bakteriurija, tj.nalaz određenog broja uropatogenih bakterija u urinu
dobijenom iz mokraćne bešike. U užem smislu, termin IUT koristi se kada dete sa
signifikantnom bakteriurijom ima tegobe i inflamacionu reakciju izraženu piurijom.
Asimptomatska bakteriurija označava nalaz signifikantne bakteriurije u najmanje dva
uzorka urina kod deteta bez simptoma IUT i ne smatra se infekcijom u užem smislu
reči.To je benigni nalaz koji ne zahteva lečenje.

EPIDEMIOLOGIJA I ETIOPATOGENEZA

Kod ½ obolelih IUT se ispoljava kliničkom slikom pijelonefritisa (afekcijom parenhima

bubrega). IUT su izazvane, po pravilu, jednom vrstom bakterija. Najčešći uzročnici su
E. coli, Klebsiella, enterobacter - Proteus, enterokok i stafilokok kod adolescentkinja.
Primarni uropatogeni su visoko virulentne bakterije koje invadiraju normalni urinarni
trakt. Najčešći uzročnik IUT je E. coli (nalazise u oko 80% obolelih), a onda rod
Klebsiella. Sekundarni uropatogeni vrše invaziju izmenjenog urinarnog trakta i u tu
grupu spadaju Proteus, Pseudomonas, Enterococcus i Haemophilus infuenzae. Bakterije
ascendentnim putem dospevaju u urinarni trakt i izazivaju inflamacionu reakciju
domaćina. Inflamacija u parenhimu bubrega može da se sanira restitucijom ad integrum
ili stvaranjem ožiljka.

KLINIČKA ISPOLJAVANJA I DIJAGNOZA

Simptomi i klinički znaci IUT zavise od uzrasta deteta i lokalizacije infekcije. U

novorođenčadi se javljaju nespecifični znaci bakterijemije koja u ovom uzrastu
često komplikuje IUT. Često se viđa različita udruženost varijacije temperature,

234
marmorizovanja kože, distenzije trbuha, odbijanja obroka, povraćanja, letargije
ili iritabilnosti, dok se ponekada mogu javiti i konvulzije.

Odojčad i deca do 3 godine uglavnom imaju samo visoku temperaturu i druge

nespecifične znake infekcije – digestivne simptome, nenapredovanje, bledilo,
anoreksiju, a ponekad postoji plač pri mokrenju i promenjen miris urina.

Starija deca imaju klasične simptome IUT: pijelonefritis se ispoljava febrilnošću

>38,5oC, groznicom, malaksalošću, anoreksijom, povraćanjem, bledilom,
lumbalnim bolom i bolnom osetljivošću kostovertebralnog ugla pri perkusiji;
kod cistitisanema febrilnosti ili je manja od 38oC a postoji polakiurija,
dizurija,suprapubisni bol i osetljivost u predelu bešike.

Dijagnoza IUT se postavlja na osnovu anamneze, kliničkog nalaza i rutinskog i

bakteriološkog pregleda urina. Rutinski pregled urina: na dijagnozu IUT upućuju
pozitivan nitritni test, leukocitna esteraza i piurija (> 10 leukocita na vidnom polju),
nalaz bakterija na preparatu obojenom po Gramu. Kod febrilne dece treba odrediti SE,
CRP, broj leukocita i leukocitnu formulu. Dijagnoza se potvrđuje urinokulturom.

Uzorak urina za urinokulturu uzima se tehnikom srednjeg mlaza, posle higijenskog

pranja genitalija toplom vodom i sapunom, bez korišćenja dezinfekcionog sredstva.
Uzorak se uzima u sterilnu bočicu ili se direktno zasejava na podlogu . U prvom slučaju
se dostavlja odmah u laboratoriju ili se preko noći može čuvati u frižideru na +4oC.
Uzimanjem uzorka u sterilnu kesicu aplikovanu u perigenitalni predeo IUT se može
isključiti (ako je kultura sterilna) a pozitivna kultura je često rezultat kontaminacije te je
stoga ovaj način uzorkovanja nepouzdan. U bolničkim uslovima urin može da se uzme
direktno iz bešike, kateterizacijom ili suprapubisnom aspiracijom pomoću igle i
brizgalice. Signifikantna bakteriurija prilikom uzimanja srednjeg mlaza je nalaz jedne
bakterijske vrste u broju od ≥ 100000/mL urina. Odgovarajući nalaz kod kateterizacije
je porast bakterija više od 1000/ml urina, dok se u slučaju kateterizacije mokraćne
bešike svaki porast smatra dovoljnim za dijagnozu IUT. .

Dijagnoza akutnog pijelonefritisa se postavlja kod deteta s dokazanom IUT koje je

febrilno (>38,5oC), ima bolnu osetljivost u kostovertebralnom uglu i pozitivne reaktante
akutne faze – SE, CRP, leukocitozu s neutrofilijom.

LEČENJE Lečenje IUT, naročito ako je praćena febrilnošću, treba početišto pre, najdalje
do 48h po početku bolesti. Hospitalno lečenje IUT je indikovano kod:

novorođenčadi,

febrilne odojčadi i male dece,

febrilne dece starije od 3 godine sa težom kliničkom slikom,

kod dece s poznatim rizikom za komplikovan tok (anomalije urotrakta),

235
 ako je saradnja s roditeljima u lečenju nezadovoljavajuća.

Terapiju treba započeti po uzimanju uzorka urina za bakteriološki pregled, ne

čekajući rezultat.

Pijelonefritis- za parenteralnu terapiju se koriste aminoglikozidi u jednoj dnevnoj

dozi ili cefalosporini 2. Ili 3. generacije. Terapija per os se provodi
cefalosporinima 1., 2. ili 3. generacije. Amino-penicilini i kotrimoksazol se ne
preporučuju pre dobijanja antibiograma zbog visokog procenta rezistentnih
sojeva uropatogena. Posle 3-5 dana parenteralne, terapija se može nastaviti
oralnom primenom, prema antibiogramu, u ukupnom trajanju 7-14 dana. Kada je
terapijski odgovor povoljan febrilnost i tegobe nestaju posle 48-72 h i tada uzeta
urinokultura ostaće sterilna.

Cistitis se leči peroralnom primenom cefalosporina ili uroantiseptika

(nitrofurantonina) ili kotrimoksazolai to 5-7 dana kod dece uzrasta do 5 godina,
a 2-4 dana kod starije dece.

Nespecifikovana IUT, tj. ona koju nije moguće klasifikovati prema lokalizaciji, leči se
kao akutni pijelonefritis. Kod dece s prvom dokazanom IUT učiniti i
odgovarajuća ispitivanja bubrega i urotrakta (pregled pomoćuUZ,radiografska i
radioizotopska) radi identifikovanja pacijenata srizikom za recidive ili trajno
oštećenje parenhima bubrega.

7.HRONIČNA BOLEST BUBREGA

HBI se definiše kao strukturno i/ili funkcionalno oštećenje bubrega, koje traje ≥3
meseca, a ispoljava se jednim ili više poremećaja u sastavu krvi i/ili urina, odnosno
poremećajima morfologijei/ili funkcije bubrega. Globalna bubrežna funkcija
merena jačinom glomerulske filtracije (JGF), manja od 60 ml/min/1,73 m2.
Terminalna bubrežna insuficijencija (TBI) se definiše bilo preko smanjenja JGF
ispod 15 ml/min/1,73 m2 ili kao potreba za započinjanjem dijalize.

ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA

Etiologija HBI u detinjstvu zavisi od uzrasta u kojem se bolest javlja. Do desete godine
života najčešće su kongenitalne anomalije bubrega i mokraćnih puteva. Posle desete
godine povećava se prevalencija stečenih obolenja bubrega od kojih je najčešća
fokalna segmentna glomeruloskleroza. Progresija se pojačava za vreme ubrzanog rasta
u toku puberteta.

236
KLINIČKA ISPOLJAVANJA

U ranim stadijumima odražavaju primarnu bolest bubrega, a u HBI zavise od rezidualne

funkcije bubrega;ukoliko je ona manja simptomi su teži i u krajnjem stadijumu dolazi
do multisistemskih poremećaja svojstvenih stanju uremije. To su vodeno-elektrolitni
poremećaji, usporen rast, renalna osteodistrofija,anemija, metabolička acidoza,
arterijska hipertenzija i KVS, hematološki, endokrini, imunološki i neurološki
poremećaji.

Klinički poremećaji vodene ravnoteže se ogledaju u ranoj pojavi poliurije i

polidipsije, a kasnije oligurijom i hipervolemijom.

Poremećaji metabolizma natrijuma i kalijuma se javljaju kod ↓ glomerulske filtracije

na <10% od normalnih vrednosti. Medjutim, kada regulacioni mehanizmi
nemaju vremena da ispolje svoje dejstvo, nagla opterećenja u unosu kalijuma
hranom, u stanjima povećanog katabolizma (infekcija, hemoliza), može nastati
hiperK sa neposrednim ugrožavanjem vitalnih funckcija.

Usporen rast - Što je raniji početak bubrežne slabosti to je zaostajanje u rastu

izraženije. Usporen rast nastaje zbog: neadekvatnog proteinskog i
kalorijskog unosa, povećanog gubitka vode i elektrolita, anemije, metaboličke
acidoze, renalne osteodistrofije...

Renalna osteodistrofija je komplikacija HBI na kostima koja nastaje zbog poremećaja

homeostaze Ca i P. Ispoljava se cističnim promenama sa istovremenom fibrozom
kostne srži ili kao tzv. adinamična ROD sa zaustavljenim rastom i povećanom
lomljivošću kostiju.

Normohromna i normocitna anemija sa smanjenim retikulocitnim odgovorom - kada

je JGF manja od 35 ml/min/1,73 m2. Anemija je posledica smanjene sinteze
eritropoetina (90% se normalno stvara u bubrezima), skraćenog života RBC,
smanjenog odgovora kostne srži na eritropoetin i fibroze kostne srži.

Hipertenzija je čest pratilac HBI. Prevalencija hipertenzije je u negativnoj korelaciji s

jačinom glomerulske filtracije. Najvažniji patogenetski činioci su retencija soli i
vode, aktivacija RAAS, pojačana aktivnost simpatičkog NS, dominacija
vazokonstriktornih endotelnih faktor ai sekundarni hiperparatireoidizam.
Nelečena arterijska hipertenzija dovodi do kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih
komplikacija, ubrzava progresiju HBI sa

237
 značajnim nepovoljnim uticajem na prognozu krajnjeg ishoda kod
novih bolesnika.

LEČENJE I PROGNOZA Lečenje dece sa HBI zahteva timski rad pedijatra

nefrologa,nutricioniste, socijalnog radnika, psihijatra, psihologa i po potrebit erapeuta
različitih specijalnosti. Ishrana treba da obezbedi normalan kalorijski i odgovarajući
unos belančevina. Anemija se leči eritropoetinom, peroralnim unosom ili iv primenom
preparata Fe uz vitaminsku terapiju (folna kiselina;vitaminC). Kod dece koja značajno
zaostaju u rastu dolazi u obzir terapija rekombinantnim HR. Acidoza se koriguje
natrijumbikarbonatom ili natrijum-citratom. Ako dete nije oligurično, nije potrebna
restrikcija tečnosti, a unos natrijuma zavisi od primarne bolesti bubrega. Kod dece sa
hroničnom insuficijencijom bubrega treba biti oprezan sa unosom namirnica koje su
bogate K. Inicijalna terapija renalne osteodistrofije je ograničenje unosa, uz preparate
koji vezuju fosfate iz hrane. Ukoliko je fosfatemija pod kontrolom započinje se sa
vitaminom D. Transplantacija bubrega ima odličnu prognozu. Imunosupresivna
terapija posle transplantacije je doživotna, ali se njen intenzitet smanjuje.

8. VEZIKOURETRALNI REFLUKS

Vezikoureterni refluks (VUR) podrazumeva retrogradni tok urina od mokraćne

bešike prema bubregu.

ETIOLOGIJA I KLASIFIKACIJA

VUR nastaje usled anatomskog ili funkcionalnog poremećaja vezikoureternog spoja.

Vezikoureterno ušće postaje nekompetentno,odnosno ostaje bez valvularnog mehanizma
koji omogućava jednosmerni, anterogradni tok urinaod bubrega ka mokraćnoj bešici čime
se stvaraju uslovi za retrogradni tok urina. Primarni VUR nastaje kao posledica razvojnog
poremećaja vezikoureternog spoja tokom organogeneze. Primarni VUR je uvek
kongenitalnii genetski je ulovljen. Sekundarni VUR je posledica visokog intravezikalnog
pritiska tokom mikcije usled kongenitalnih anomalija od kojih su najčešće valvule zadnje
uretre, “prune belly” sindrom i ureterocele sa duplikacijom uretera i distorzijom trigonuma
mokraćne bešike. Sekundarni kongenitalni VUR se takođe nalazi kod neurogene mokraćne
bešike zbog oštećenja gornjeg ili donjeg motornog neurona, megauretera i ekstrofije
mokraćne bešike.

EPIDEMIOLOGIJA I DIJAGNOZA

Ispitivanjem posle infekcije urinarnog trakta VUR se otkriva kod trećine dece, odnosno
čak kod 50% odojčadi , dok 10-40%dece sa prenatalno otkrivenom dilatacijom
pijelokaliksnog sistema bubrega ima VUR. Shodno tome, VUR se najčešće otkriva:

238
 ispitivanjem deteta nakon urinarne infekcije

u sklopu ispitivanja deteta zbog prenatalno utvrdjenogpostojanja dilatacije

pijelokaliksnog sistema ili uretera

skriningom kod dece iz porodica u kojima već ima članova sadokazanim VUR-om.

Dijagnoza VUR-a se postavlja radiografskom me to dom - mikcionomcistografijom.

Za praćenje uspešnosti terapije i skrining asimptomske deceiz rizičnih grupa,
mogu sekoristiti radionuklidna i ultrazvučna cistografija.Prema nalazu na
mikcionojcistografiji VUR je stepenovanod I do V stepena

LEČENJE I PROGNOZA

Terapija VUR biti farmakološka ili hiruška. Farmakološka terapijapodrazumeva

antibakterijsku profilaksu u cilju prevencije ponavaljanjaurinarnih infekcija i smanjenja
rizika od ožiljne-refluksnenefropatije. Uspeh medikamentozne terapije zavisi od vrste
refluksa(primani ili sekundarni) i stepena VUR. Ishod takođe zavisi od toga da li je VUR
jednostran ili obostran, a od značaja je i uzrast deteta.Primarni , unilateralni refluks
manjeg stepena kod mladje dece imanajveće izglede za izlečenje uz antibakterijsku
profilaksu.Hiruške metode lečenja su operativna reimplantacija uretera iendoskopska
submukozna instilacija posebne paste oko ušća uretera.Hiruška terapija je indikovana u
slučaju VUR V stepena, potom kod starije dece sa VUR III ili IV stepena sa ožiljnim
promenama nabubrezima, kao i ukoliko se pored antimikrobne profilakse održava VUR
III, IV ili V stepena i /ili ponavljaju urinarne infekcije.Najznačajnija komplikacija VUR-a
je nastanak ožiljnih promenana bubrezima i njihova progresija u ožiljnu - refluksnu
nefropatijui dalje u bubrežnu insuficijenciju. U najvećem riziku od ožiljnenefropatije su
deca sa VUR i nekontrolisanom urinarnom infekcijom,kao i kada postoji intrarenalni
refluks.

239
9.ARTERIJSKA HIPERTENZIJA

Normalan sistolni i dijastolni krvni pritisak kod dece je manji od 90-og percentila za
pol, uzrast i visinu (v.Metode pregleda i ispitivanja u nefrologiji). Pritisak izmedju 90. i
95. percentila predstavlja prehipertenzivno stanje koje zahteva da se merenje krvnog
pritiskaponovi više puta i da se ispitaju ostali rizici prevremene arterioskleroze.Krvni
pritisak veći od 120/80 mmHg kod adolescenata označava prehipertenzivno stanje i
kada su vrednosti ispod odgovarajućeg 90. percentila.

Hipertenzija I stadijuma se definiše krvnim pritiskom izmedju 95. i 99.

percentila plus 5 mm Hg, dok hipertenziju

II stadijuma krvni pritisak preko 99. percentila plus 5 mm Hg.

Bolesnici koji imaju II stadijum, zahtevaju neodložno ispitivanje i lečenje. Merenje

krvnog pritiska je najčešće neinvazivno, a u jedinicama intenzivne nege, vrši se
direktno, invazivno merenje krvnog pritiska koje je i najtačnije. Merenje krvnog pritiska
može biti intermitentno,ili kontinuirano, a metode su auskultaciona, oscilometrijska ili
pomoću doplera. Auskultaciona tehnika korišćenjem konvencionalnog živinog
manometra se smatra “zlatnim” standardom za interminentno merenje krvnog pritiska.
Doplerovi aparati se primenjuju za merenje krvnog pritiska kod novorođenčadi i
odojčadi.Kontinuirano ambulatorno merenje krvnog pritiska je neinvazivnametoda koja
koristi sve češće oscilometrijski metod merenja krvnog pritiska u toku dnevnih
aktivnosti i u toku sna, najčešće uperiodu od 24h. Za sve pomenute metode merenja
krvnog pritiskaje veoma važan izbor odgovarajuće manžetne za merenje krvnog
pritiska kod dece. Smatra se da je najbolja manžetna čija širina iznosi najmanje 40%
obima srednjeg dela nadlaktice (sredina između olekranona i akromioma), a dužina je
80 - 100% ovog obima.

EPIDEMIOLOGIJA I ETIOLOGIJA Prevalencija arterijske hipertenzije kod dece je 1 -

3%, dok sepovišenje krvnog pritiska nalazi i kod 30% gojaznih adolescenata.Teška
arterijska hipertenzija se nalazi u 0,1% pedijatrijske populacijei češća je u mlađe dece.
Teška arterijska hipertenzija je u 80 - 90% sekundarnog porekla, a prehipertenzivno
stanje i I stadijum hipertenzije su češći u kod dece iz kasnijih uzrasnih grupa i
adolescenatasa primarnom, esencijalnom hipertenzijom .

240
Bubrežne bolesti su vodeći uzrok sekundarne hipertenzije (hronični glomerulonefritis,
hipoplazija bubrega). Hipertenzija je najčešća u dece sa HBI Koarktacija aorte se nalazi u
trećine hipertenzivne dece u prvoj godini života.

KLINIČKA SLIKA I ISPITIVANJE

Ispoljavanje simptoma hipertenzije zavisi od uzrasta bolesnika, primarne bolesti i težine

hipertenzije. Kod starijeg deteta glavobolja je najčešća tegoba, a SI kod novorođenčeta I
odojčeta. Prehipertenzija i I stadijum hipertenzije često prolaze nezapaženo i obično se
otkrivaju slučajno, ili pri sistematskom pregledu. Poremećaj vida, periferna paraliza
facijalnog nerva, poremećaj vida, poliurija i polidipsija su simptomi teške hipertenzije. U
toku hipertenzivne krize najčešća je neurološka (konvulzije,koma) i kardijalna
simptomatologija (edem pluća), ali teška hiperreninska hipertenzija se može ispoljiti i
hipoNa dehidratacijom. Hematurija, akutna, odnosno akutizacija HBI se mogu javiti kao
posledice teške hipertenzijei/ili agresivne terapije diureticima. Ispitivanje hipertenzivnog
deteta je postupno. Ono ima za ciljda proveri da li dete ima hipertenziju, da odredi njenu
težinu(oštećenja organa) i otkrije uzrok hipertenzije.

LEČENJE

Lečenje ima za cilj da smanji krvni pritisak ispod odgovarajućeg 90.percentila. U teškoj
hroničnoj hipertenziji, a naročito u hipertenzivnoj krizi krvni pritisak se normalizuje
postepeno. Tokom prva 24h, krvni pritisak na svakih 12h smanjuje za 1/3 ukupne ciljne
redukcije, a potpuna normalizacija krvnog pritiska tek posle 48-72h od započinjanja
terapije. U tom cilju najčešće se primenjuje intravenska infuzija labetolola (0,5-3

241
mg/kg/sat) ili natrijuma nitroprusida (0,5 do 8mcg/kg/min), odnosno nikardipina (1-3
mcg/kg/min) uz intenzivni monitoring krvnog pritiska. Pored farmakološke terapaije,
antihipertenzivna strategija i kod dece obuhvata nefarmakološke postupke
(normalizaciju telesnemase, smanjen unos kuhinjske soli, rekreativne dinamičke
fizičkevežbe).U retkim slučajevima se primenjuje operativno lečenje (otklanjanjetumora
bubrega, nadbubrega ili feohromocitoma,korekciju koarktacije aorte, revaskularizaciju
stenoze renalne arterije). Perkutana transluminalna dilatacija renalne arterije se danas
sprovodi sa uspehom i kod odojčeta.

10.NEFROLITIJAZA

Nefrolitijaza ili urolitijaza označava prisustvo kalkukusa i agregatakristala u

mokraćnim putevima.

EPIDEMIOLOGIJA I ETIOPATOGENEZA

U 1/3 slučajeva nefrolitijaza nastaje pre druge godine života, a u svim dobnim
grupama je češća kod dečaka.Kod 75% dece i adolescenata sa nefrolitijazom moguće je
utvrditi jedan ili više uzroka za nastanak kalkulusa, dok se u 25% slučajevaradi o
idiopatskom obliku. Najčešći razlozi za nastanak nefrolitijaze kod dece su urinarna
infekcija, poremećaj u toku urinai metabolički poremećaji.

Urinarna infekcija predisponira nastanak kalkulusa u 60-80%svih slučajeva i po tome

je vodeći činilac za nefrolitijazu kod dece,naročito kod odojčadi i deca mladjeg uzrasta.
Infekcije bakterijama koje produkuju ureazu (Proteus sp.,Pseudomonas sp., Klebsiella sp. i
dr.) i menjaju pH urina, koji postaje alkalan,stvaraju uslove za precipitaciju kalcijum-
fosfata i magnezijum- amonijum-fosfata (struvita) a time i formiranje kalkulusa.

Poremećaj u protoku urina kao uzrok nefrolitijaze postoji kod urođenih razvojnih
anomalija sa zastojem urina u sabirnom sistemu bubrega ili ureteru, kao kod
poremećaja mokrenja ( neurogena mokraćna bešika, funkcionalni poremećaj mokrenja).

Najčešći metabolički poremećaji kod dece sa nefrolitijazom su hiperkalciurija i

poremećaji metabolizma oksalata, cistina, urata i citrata. Visoke koncentracije kalcijuma,
oksalata, mokraćne kiseline,ili cistina u urinu, bilo da nastaju kao posledica njihove
povećaneekskrecije ili sniženog volumena urina, imaju za posledicuhipersaturaciju
urina ovim kristalima što stvara uslove za nastanaknefrolitijaze. Za nastanak nefrolitiaze
od značaja je i poremećajhomeostaze prirodnih inhibitora kristalizacije u urinu
(citrati,magnezijum, pirofosfati).Njihove koncentracije u urinu kod decesu više nego kod
odraslih osoba čime se i objašnjava manja učestalostnefrolitijaze u pedijatrijskoj
populaciji.

242
KLINIČKA SLIKA I DIJAGNOZA

Lumbalni ili abdominalni bol ili hematurija su prisutni kod 94%adolescenata, 72% dece
školskog uzrasta i u oko 56% dece uzrastado 5 godina sa nefrolitijazom. Kod 44% dece
uzrasta do 5 godinadijagnoza nefrolitijaze se postavlja ispitivanjem nakon
urinarneinfekcije ili se otkriva kao usputni nalaz na radiografijama abdomenaučinjenim
tokom evaluacije nekih drugih problema kod deteta.Renalne kolike i makroskopska
hematurija, patognomoničnisimptom i znak nefrolitijaze kod odraslih, redje su prisutni
koddece.Kod sumnje na nefrolitijazu neophodno je i potvrditi je
vizualizacijomkalkulusa radigrafskim metodama ili ultrasonografijom.Izbor metode
zavisi od sastava i lokalizacije kalkulusa.Najveći broj kalkulusa kod dece (40-60%) je
sastavljen od kalcijumoksalata,dok 15-25% kalkulusa mešovitog sastava (najčešće
kalcijumoksalati kalcijum- fosfat). U preostalim ređim slučajevima se radi o
kalkulusimasastavljenim od magnezijum-amonijum fosfat- struvita, cistinaili mokraćne
kiseline. U vreme dijagnoze 60-80% kalkulusa se nalazi ububregu. Kalkulusi u ureteru,
mokraćnoj bešici ili uretri takođe su pretežnoprimarno renalnog porekla. Kalkulusi koji
se inicijalno formiraju umokraćnoj bešici (manje od 10% svih kalkulusa) najčešće su
posledicamalformalcija mokraćne bešike i praćeni su urinarnom infekcijom.

Radiografske metode najbolje prikazuju radioopalescentni kalkulusi(sastavljeni od

kalcijum oksalata i kalcijum- fosfata), lošije starviti i cistinskikalkukusi, a ne prikazuju se
radiolucentni kalkulusi (kalkulusi sastavljeniod mokraćne kiseline i ksantina). Nativnom
radiografijom prikazujuse radioopalescenti kalkulusi u bubregu, ureteru i mokraćnoj
bešici. Zaprikazivanje radiolucentnih kalkulusa na svim lokalizacijama, kao i
kodpostojanja delimične ili kompletne opstrukcije urinarnih puteva neophodnaje
primena kontrastnih metoda ( intravenske pijelografije, kompjuterizovaneili magnetske
urografije).

Ultrasonografijom se mogu vizuelizovati kalkulusi, bez obzira na

radioopalescentnost, lokalizovani u bubregu. Ova metoda je manje senzitivna za
prikazivanje kalkulusa u ureteru i mokraćnoj bešici.

LEČENJE Terapija nefrolitijaze je usmerana ka prevenciji formiranjanovih i sprečavanju

rasta već formiranih kalkulusa. Mali intrarenalnikalkulusi ukoliko ne dovode do
opstrukcije i nisu inficirani i kada seočekuje spontano spuštanje niz ureter, mogu se
lečiti konzervetivnohidracijom uz primenu analgetika. Ukoliko kalkulus dovede
doopstrukcije urinarnih puteva neophodna je primena neke od metodaaktivnog
hiruškog lečenja.

243
11.MONOSIMPTOMATSKA NOĆNA ENUREZA

Umokravanje je jedan od najčešćih problema dečjeg doba. Uspostavljanje kontrole

mokrenja je razvojni proces uslovljen brojnim neurohumoralnim, psihološkim,
sociološkim i kulturološkim faktorima sredine u kojoj dete odrasta.Najveći broj dece
uspostavi kontrolu mokrenja, odnosno skine pelene i kontroliše mokrenje izmedju 2.i 3.
godine života.

DEFINICIJA I KLASIFIKACIJA NOĆNE ENUREZE

Svako umokravanje se označava terminom inkontinencija koja može biti kontinuirana

ili intermitentna. Noćna enureza (enuresis nocturna) se definiše kao intermitentna
inkontinencija u snu kod dece posle pete godine. Noćna intermitentna inkontinencija i
noćna enureza su sinonimi.Kod 90% dece postoji tzv.primarnanoćna enureza kada
nikada u kontinuitetu nije postojao period duži od šest meseci bez noćnog umokravanja.
Sekundarna noćna enureza se sreće kod znatno manjeg broja dece sa umokravanjem
posle „suvog“ perioda dužeg od šest meseci. U zavisnosti od toga da li označava stanje ili
simptom, noćna enureza može biti monosimptomska kada označava stanje bez drugih
kliničkih poremećaja i ne-monosimptomska kada pored noćnog umokravanja postoje i
drugi simptomi i znaci poremećaja u funkciji donjih urinarnih puteva.

PREVALENCIJA I ETIOPATOGENEZA

U uzrastu posle pete godine 20-25% dece ima noćnu enurezu, dok se u vreme polaska u
školu noću umokrava svako deseto dete.Sa uzastom se broj dece sa enurezom smanjuje,
ali će 1-2% imatiovaj problem i u odraslom dobu. Noćna enureza je češća kod
dečakanego kod devojčica.Od brojnih razloga za koje se veruje da su uzrok
monosimptomskenoćne enureze, najznačajniji su porodični, odnosno genetskifaktori,
povišen prag budjenja, noćna poliurija i snižen kapacitetmokraćne bešike u snu.U
porodicima dece sa enurezom, postoje i drugi članovi bliže ili daljefamilije koji su u
periodu detinjstva imali isti problem. Populacione studije pokazuju da ukoliko su se oba
roditelja noću umokravala kao decaverovatnoća da će se i njihovo dete umokrvati je
75%. Ako je samo jedanroditelj imao ovaj problem u detinjstvu vrerovatnoća je 25% da
će se I njegovo dete umokravati. Identifikovano je nekoliko genskih lokusa koji su od
značaja za nastanak enureze. Povišen prag budjenja, odnosno čvrstsan kao mogući uzrok
noćne enureze takođe je genski uslovljen.Smatra se da je za nastanak
monosimptomatske noćne enureze najznačajnijičinilac noćna poliurija. Ova pojava
nastaje kao posledica poremećajau cirkadijalnom ritmu sa smanjenim noćnim lučenjem
vazopresinai povećanim stvaranjem hipoosmolrne mokraće u sabirnim
kanalićimabubrega. Snižen kapacitet mokraćne bešike usled hiperaktivnosti detruzorau
snu postoji kod manjeg broja dece sa noćnom enurezom.

244
DIJAGNOZA, DIFERENCIJALA DIJAGNOZA I LEČENJE

Dijagnoza monosimptomske noćne enureze se postavlja isključivanjem drugih stanja

koja mogu dovesti do noćnog umokravanja kod dece. Optimalno vreme započinjanja
lečenja monosimptomatskenoćne enureze terapije je individualno, ali pravilo je da
terapiju treba početi što ranije što kod najvećeg broja dece znači do polaska u školu.
Izbor terpije zavisi od prirode osnovnog poremećaja koji je doveo do enureze, a najčešće
se primenjuju farmakoterapija i tzv. kondicionirana terapija. S obzirom da je noćna
poliurija glavni uzrok enureze, lek izbora može biti dezmopresin. Kod manjeg broja dece
sa monosimptomskom noncom enurezom sa smanjenim kapacitetom mokraćne bešike
u snu, lečenje se sprovodi kondicioniranom terapijom, odnosno primenom posebnih
alarma. Ova dva terapijska pristupa kod neke decese mogu sprovoditi istovremeno. Za
razliku od drugih oblika umokravanja kod dece monosimptomatska noćna enureza ne
dovodi do sekundarnih otećenjabubrega niti nastanka sekundarnih anomalija na
mokraćnim putevima.Jedna od najznačajnijih posledica monosimptomatske
noćneenureze je da nepovoljno deluje na mentalni, emotivni i sociološkirazvoj deteta.
Ukoliko se terapija započne na vreme svi psihološkiproblemi deteta imaju prolazni
karakter.

12. KONGENITALNE I RAZVOJNE ANOMALIJE BUBREGA

Anomalije urinarnog trakta se otkrivaju kod 3-4% dece u 1.godini života i često su
udružene s anomalijama drugih organa..Ukoliko ova udruženost postoji, anomalije
bubrega se označavaju kao “sindromske”.Malformacije bubrega, opstruktivne uropatije i
herediterne bolesti uzrok su 67% slučajeva HBI. Od značaja je da anomalije bubrega
čine 20% svih značajnijih abnormalnost koje se prenatalno otkrivaju UZ u periodu od
18-20 GN.

KLASIFIKACIJA I KARKTERISTIKE ANOMALIJA BUBREGA

Anomalije bubrega podrazumevaju anomalije broja: bilateralnu ili unilateralnu

ageneziju koje kao zajedničku odliku imaju udruženost sa drugim kongenitalnim
poremećajima i sindromima (Potterov sindrom, srčanim manama, traheoezofagealnom
fistulom, Turnerovim i Polandovim sindrom). Za razliku od unilateralne agenezije koja
nije praćena značajnijim poremećajima bubrežne funkcije, bilateralna agenezija po
pravilu ima letalan ishod.

Anomalije pozicije obuhvataju ektopični i potkovičast bubreg, kao i tzv.ukrštenu

ektopiju. Često su praćene displazijom bubrega, vezikoureternim refluksom i

245
 opstrukcijom urinarnih puteva. Potkovičast bubreg se češće javlja kod dece
sa Turnerovim sindromom.

Anomalije veličine - posledica drugih razvojnih poremećaja ili oboljenja bubrega

(hipoplazija/displazija, oštećenje bubrega zbog opstruktivne uropatije kod
malog; hidronefroza, policistične bolesti bubrega, kongenitalni nefrotski
sindrom, kompenzatorna hipertrofija solitarnog bubrega, tumor bubrega kod
uvećanja bubrega).

Anomalije razvoja strukture parenhima (hipoplazija,displazija,

hipoplazija/displazija) pćene progresivnim gubitkom bubrežne funkcije.

Policistične bolesti bubrega su genetski uslovljene anomalije. U zahvaćenom

bubregu nema funckionalnog parenhima, tako da je bilateralna forma
letalna. Unilateralna forma je često udružena sa VUR u drugi bubreg.

Hidronefroza označava dilataciju sabirnog sistema bubrega (čašica i pijelona), a

može se javiti kod:

displazije bubrega, kao unilateralna ili bilateralna, izolovana ili udržena sa

dilaatcijom uretera

stenoze ureteropijeličnog spoja, kada nije praćena dilatacijom uretera

opstrukcije ureterovezikalnog spoja, kada je praćena dilatacijom uretera

(opstruktivni megaureter)

vezikuoreternog refluksa, kada može biti unilateralna ili bilateralna sa ili

bez dilatacije uretera

subvezikalne opstrukcije, kada je bilateralna i praćena dilatacijom uretera.

Valvula zadnje uretre je najčešći uzrok subvezikalne opstrukcije kod dečaka. Označava
prisustvo membrane u obliku jedra koja kompromituje normalan anterogradni tok urina
sa progresivnom proksimalnom dilatadilatacijom uretera. Valvula zadnje uretre je često
udružena sa displazijom bubrega. Kardinalni klinički znak, ključni za dijagnozu valvule
uretre posterior je slab, diskontinurani mlaz pri mikciji.

246
 NEUROLOGIJA

1.DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE U NEUROPEDIJATRIJI

Lumbalna punkcija i analiza cerebrospinalne tekućine

Pomoću lumbalne punkcije dobiva se uzorak cerebrospinalnog likvora za

citološku, biokemijsku te bakteriološku, virološku i mikološku analizu. Lumbalna
punkcija je nezaobilazna za dijagnozu upalnih i drugih bolesti (metaboličkih,
autoimunosnih, degenerativnih) te tumora, unutar subarahnoidalnog prostora.
Kontraindikacija za lumbalnu punkciju je povišen intrakranijalni tlak, pa prije
lumbalne punkcije treba pregledati očnu pozadinu ili učiniti rendgensku
kompjutoriziranu tomografiju (CT) glave. Trombocitopenija (< 20x109) i lokalna
infekcija kože kontraindikacije su za lumbalnu punkciju.

Elektroencefalografija

Elektroencefalografija je metoda za procjenu elektrokortikalne aktivnosti.

Elektrokortikalna aktivnost je rezultat električnih napona koji nastaju zbrajanjem
ekscitatornih i inhibitornih potencijala neurona kore. Elektroencefalogram je grafički

247
zapis električne moždane aktivnosti. Snima se pomoću bipolarnih elektroda
postavljenih u standardnom sustavu 10-20 elektroda. Procjenjuje se amplituda i
frekvencija potencijala. Moždana aktivnost 1-3 Hz naziva se delta-ritam i normalna je
aktivnost u dojenčadi do dobi od 3 mjeseca, theta-ritam iznosi 4-7 Hz, alfa-ritam 8-12
Hz, a beta-ritam su frekvencije veče od 13 Hz. Snima se u budnosti ili spavanju, a
primjenjuju se i aktivacijske metode: fotostimulacija, hiperventilacija i snimanje nakon
neprospavane noći.

Elektrokortikografija (snimanje subduralnim elektrodama) i snimanje dubokim

elektrodama je invazivan postupak koji prethodi ili se radi u tijeku neurokirurškog
zahvata u okviru kirurškog liječenja tvrdokornih epilepsija. U elektroencefalogramu se
procjenjuje osnovna moždana aktivnost te grafoelementi (normalni, nespecifični ili
epileptiformni-patološki). Epileptiformne promjene nalaze se u 2% zdrave djece.
Patološke promjene pojavljuju se kao žarišna, ili difuzna izbijanja, te kao
paroksizmalna ili kontinuirana abnormalnost.

Ž arišna izbijanja šiljaka i šiljak val kompleksi su najčešća epileptiformna aktivnost u

djece. Skrivena epileptiformna aktivnost može se u elektroencefalogramu
provocirati metodom neprospavane noći, ili fotostimulacijom ili hiperventilacijom.

generaliziranim (u pravilu genetski uzrokovanim) epilepsijama izbijanje šiljak-valova

je simetrično i provocira se hiperventilacijom.

Hipsaritmija je difuzna abnormalnost i jedno je od obilježja Westova sindroma.

Supresijska izbijanja pojavljuju se u hipoksiji, u anesteziji te u ranoj infantilnoj
epileptičkoj encefalopatiji. Spora visokovoltažna aktivnost može biti difuzna u edemu
mozga ili encefalitisu te u trećoj fazi spavanja, a lokalizirana kod tumora ili krvarenja.
Izoelektrična linija registrira se u moždanoj smrti iako se katkad može uočiti u teškoj
hipoksiji, ishemiji ili uz tešku traumu glave.

Magnetoencefalografija (MEG) omogućava prikaz lokalizacije epileptiformnih izbijanja

snimanjem električne aktivnosti aktiviranih neurona u magnetskom polju.
Kombinacija magnetno-rezonancijskog slikanja (MR) mozga i magnetoencefalografije
(MEG) je tehnički vrlo složena metoda (magnetic source imaging-MSI) a izvodi se radi
preoperativne lokalizacije elektrokortikalnih izbijanja u bolesnika s nekontroliranom
epilepsijom koji su kandidati za neurokirurško liječenje.

Elektromioneurografija

Dijagnostička metoda za analizu poremećaja pojedinih dijelova motorne jedinice naziva se

elektromioneurografija. Ta metoda obuhvaća ispitivanje mišića i živaca s procjenom brzina
provodljivosti u perifernim živcima. Hipotonija mišića je primarna indikacija za

248
elektromioneurografiju. Potrebna je suradnja s djetetom radi procjene uzorka pri
maksimalnoj voljnoj kontrakciji; pretraga je vrlo neugodna za dijete pa se radi samo uz
strogu indikaciju.

Klinički pregled je osnova elektromiografske pretrage i nalaza i određuje u potpunosti

smjer i opseg pretrage. Priprema bolesnika obuhvaća primjenu analgetika
(paracetamol) i sedativa (diazepam, midazolam-per os). Dob djeteta je važna za
procjenu nalaza. Brzine provodljivosti uvjetovane su sazrijevanjem mijelina i uvijek se
procjenjuju u odnosu na dob bolesnika. Usporena je brzina odraz oštećenja mijelina.
Mijelinizacija započinje intrauterino u 3. mjesecu trudnoće i nastavlja se do 5. godine
života. Brzine provodljivosti se približavaju brzinama u odraslih u dobi od 2 godine.
Tjelesna temperatura također utječe na brzinu provodljivosti.

Miopatski uzorak je vrlo gust i očituje se potencijalima niskih amplituda i

kratkog trajanja.

Neuropatski uzorak je prorijeđen sa znakovima prostorne i vremenske kompenzacije

(potencijali visokih amplituda i brze frekvencije izbijanja) i posljedica je gubitka
pojedinih dijelova motorne jedinice zbog oštećenja donjeg motoneurona, korijena ili
perifernog živca.

Ako postoje znaci neurogenog oštećenja potrebno je procijeniti brzine provodljivosti.

Elektromiografija se provodi bipolarnom iglenom elektrodom.

Rendgensko i magnetno-rezonancijsko slikanje mozga

Rendgenska kompjutorizirana tomografija (CT) mozga važna je za utvrđivanje

lokalizacije i veličine patološkog procesa te procjenu prirode procesa (upala, ishemija,
tumori). Po potrebi se izvodi uz primjenu kontrastnog sredstva. Za sedaciju služe
fenobarbiton ili kloralhidrat (potonji se primjenjuje u Americi i zapadnoj Europi).

Magnetno- rezonancijsko slikanje mozga (MRI – prema engl. magnetic resonance

imageing) je indicirana uz sumnje na demijelinizirajuće ili neurodegenerativne bolesti,
zatim sumnje na moždane udare, tumore i prirođene malformacije u području stražnje
lubanjske jame te kralježnične moždine. Različite tehnike magnetne rezonancije mogu biti
uključene u standardni protokol poput difuzijske magnetne rezonancije, magentno
rezonancijske angiografije ili magnetno rezonancijske spektroskopije. Pretraga mozga
funkcionalnom magnetnom rezonancijsom temelji se na registranju hemodinamskih
promjena uzrokovanih lokaliziranom aktivnošću neurona u mozgu za vrijeme određene
kognitivne ili osjetne odnosno motoričke funkcije (govor, pisanje). Kontraindikacija za

249
pretragu magnetnom rezonancijom su metalni elektrostimulatori srca i metalna
strana tijela (proteze) s izuzećem titana.

Digitalna suptrakcijska angiografija (DSA) – najčešće u području karotida i

vertebralnih arterija – korisna je u dijagnozi arteriovenskih malformacija, okluzija
arterija i aneurizama te u terapijske svrhe u okviru endovaskularne interventne
radiologije. Digitalna suptrakcijska angiografija je invazivna dijagnostička pretraga
koja može biti uzrok komplikacija, pa treba biti strogo indicirana, prvenstveno prije
neurokirurških zahvata radi orijentacije neurokirurgu, te za invazivne terapijske
zahvate (u liječenja aneurizama i arteriovenskih malformacija) sklerozacijom,
embolizacijom i postavljanjem zavojnica (engl. coil).

Ultrazvučni pregled mozga i doplerski ultrazvuk

Na glavi dojenčeta dva su akustična prozora: velika i mala fontanela. Ultrazvučna

pretraga je neinvazivna i pouzdana u dojenačkoj dobi, može se izvoditi i u inkubatoru.
Pretragu u neurorizičnog novorođenčeta treba izvesti u prvih 48 sati, a indikacije
obuhvaćaju neurološke poremećaje, konvulzije, nedonoščad, posebno s gesacijskom dobi
kraćom od 35 tjedana, asfiksiju, hidrocefalus, traumu glave, infekcije mozga,
novorođenčad majki s dijabetesom i novorođenčad s rascjepom neuralne cijevi.

Doplerski ultrazvuk omogućava dijagnostiku većih arteriovenskih malformacija.

Odsutnost bilo kakvog protoka ili doplerskog signala je siguran dokaz moždane smrti, no
dopler je ipak pomoćna metoda u dokazivanju moždane smrti obzirom na mogućnost
lažno pozitivnih nalaza.

Evocirani potencijali

Evocirani potencijali su odgovor središnjeg živčanog sustava na stimulaciju specifičnim

podražajem vidnog, slušnog ili senzornog sustava. Evociranim se potencijalima može
procijeniti funkcija odgovarajaćih sustava. Procjenjuju se amplituda, koja je uvjetovana
brojem neurona u stvaranju potencijala, latencija – vrijeme od stimulacije do registracije
odgovora što je odraz brzine provođenja i odraz stanja mijelinskih ovojnica te polaritet
(pozitivni ili negativni) u odnosu na širenje signala prema detekcijskoj metodi.

Vidni evocirani potencijali rezultat su podražaja vidnog puta od mrežnice do neurona

vidnog korteksa. Retinogram omogućava procjenu oštećenja mrežnice. Vidni evocirani
potencijali indicirani su u procjeni oštećenja vida kod male djece, neuropatije odnosno
neuritisa vidnog živca, tumora u području vidnog puta, radi lokalizacije oštećenja (vidni

250
živac, kijazma), metaboličkih bolesti i demijelinizirajućih procesa te toksičnih oštećenja
uzrokovanih lijekovima.

Slušni evocirani potencijali ili potencijali moždanog debla omogućavaju procjenu

sluha, posebno u novorođenčadi i dojenčadi odnosno u djece zbog nedostatka
suradnje, te procjenu oštećenja slušnih puteva u području moždanog debla u slučaju
tumora, krvarenja ili degenerativnog procesa i za dokaz moždane smrti.

Somatosenzorni evocirani potencijali dobivaju se stimulacijom perifernih živaca (n.

medianus, n.tibialis i n.peroneus) pri čemu dobivamo neurogram. Detekcijom odgovora
nad kralježnicom dobivamo spinogram, a nad kortikalnom projekcijom
somatosenzornog puta u kontralateralnoj parijetalnoj regiji dobivamo kortikalni
odgovor. Pomoću somatosenzornih evociranih potencijala ispituje se integritet stražnjih
snopova i medijalnog lemniska te osjetnih regija moždanih hemisfera. Ispituju se u
tijeku operativnog zahvata na kralježnici i kralježničkoj moždini (mijelomeningokele) te
u dijagnostici nasljednih i stečenih mijelopatija, radi procjene nivoa (visine), oštećenja i
traume središnjeg živčanog sustava.

Metode nuklearne medicine

Jednofotonska emisijska tomografija (SPECT - prema single photon emission computerized

tomography) i pozitronska emisijska tomografija (PET) omogućavaju procjenu perfuzije i
metaboličke aktivnosti mozga, potrošnje kisika i glukoze te transmisijske funcije neurona.
SPECT je indiciran u bolesnika s kriptogenom (vjerojatno simptomatskom) epilepsijom,
tumorom mozga ili moždanom smrti. U SPECT-u primjenjuju se različiti radionuklidi (Tc-
99m-heksametil propilenamin oksim-HMPAO; tehnecij). Radionuklid Tc-99 se nakuplja na
mjestima oštećenja hematoencefalne barijere, te se može primijeniti u dijagnostici
lokaliziranih upala središnjeg živčanog sustava (apscesa ili encefalitisa). Hipometabolizam
je najčešća patološka promjena zbog gubitka i neaktivnosti neurona. Hipermetabolizam se
pojavljuje u području epileptičkog žarišta ili malignog tumora. PET se koristi u slučaju
preoperativne obrade bolesnika s nekontroliranom epilepsijom te za detekciju tumorskih
metastaza.

2.GLAVOBOLJA I MIGRENA

Glavobolja je vrlo čest simptom u dječjoj dobi. Najveća prevalencija je oko 15. godine,
kad se kreće od 50 do 80 %.

Glavobolja je određena lokalizacijom (frontalna, okcipitalna, temporalna), tipom bola

(tupa, pulsirajuća bol), učestalošću, trajanjem i pridruženim simptomima. Glavobolje
mogu biti primarne ili sekundarne. Primarne glavobolje su migrena, psihogena
(tenzijska) glavobolja, glavobolja uzrokovana trigeminalnom neuralgijom i ciklička
jaka glavobolja (engl. cluster headache). Psihogena (tenzijska) glavobolja je najčešći tip

251
primarne glavobolje. Uzrok primarne glavobolje upojedinačnom slučaju najčešće
nije poznat, pa se može dokazati samo isključivanjem sekundarnih uzroka.

Sekundarne glavobolje posljedica su mnogobrojnih mogućih uzroka. Većina

struktura u području glave i vrata, koža i potkožno tkivo, krvne žile, dura, sinusi te
moždani i cervikalni živci osjetljivi su na bol.

Glavobolje mogu prema vremenskom slijedu biti akutne ili kronične. O kroničnoj je
glavobolji riječ kad se pojavljuje svakodnevno ili više od 15 puta mjesečno unatrag
zadnjih triju mjeseci. Vrlo čest uzrok akutne glavobolje u djece su upale u području
glave i vrata (najčešće sinusitis), patološka zbivanja unutar usne šupljine, ali i općenito
febrilnost ili infekciozna bolest. Glavobolja koja je nastala iznenadno (apoplektiformno),
poput udara groma, uz poremećaj svijesti uvijek je sumnjiva na intrakranijalno
krvarenje. Akutna glavobolja udružena s menignitičkim sindromom upućuje na
meningoencefalitis. Relativno čest uzrok kronične glavobolje su nekorigirani poremećaji
refrakcije i smetnje vida (kratkovidnost, dalekovidnost, slabovidnost). Rjeđi uzroci u
djece su porast arterijskog tlaka i povećan intrakranijalni tlak uzrokovan ekspanzivnim
procesima u glavi. Progresivan tijek glavobolje može upućivati na intrakranijalni
ekspanzivni proces (tumor, krvarenje, edem, upalu). Glavobolja uzrokovana tumorom
mozga budi dijete noću i udružena je s jutarnjim povraćanjem. U djece su rijetki uzroci
ozljede, upalne ili deenerativne promjene vratne kralježnice . Glavobolja se može
pojaviti u tijeku tjelesnog napora ili nakon lumbalne punkcije.

Migrena se očituje pulsirajućim tipom glavobolje, koja je lokalizirana na jednoj

strani glave (hemikranija), praćena je u djece bolovima u trbuhu, povraćanjem i
vizualnim simptomima (aurom). Složena migrena može se očitovati i motoričkim
znakovima (hemiparezom) ili senzoričkim (parestezijama).

Obično je obiteljska anamneza pozitivna na migrenu. Mutacije nekoliko gena na

različitim kromosomima povezuju se s pojavom migrene. Učestalost je podjednaka u
dječaka i djevojčica do 11 godina, a potom je značajno veća u djevojčica. Vjeruje se da
migrena nastaje kao rezultat poremećaja funkcije i inervacije krvnih žila.Napad migrene
može biti provociran naporom ili prekomjernom upotrebom analgetika, stresom ili
traumom, može se pojavljivati sa ili – osobito u djece – bez aure. Glavobolja može trajati
i do 3 dana, praćena je mučninom, bolovima u trbuhu, povišenom tjelesnom
temperaturom, fotofobijom i fonofobijom, osjetljivošću na mirise te povraćanjem.
Bazilarna migrena očituje se vrtoglavicom, motoričkim poremećajima (hemiparezom)
ataksijom i pospanošću, uz nistagmus, dvoslike, tinitus i s blažim poremećajima svijesti.
Oftalmoplegična migrena očituje se znakovima oštećenja III, IV. i VI. moždanog živca
prolaznog tipa, praćena jakom istostranom glavoboljom. Oftalmička ili retinalna migrena
praćena je prolaznim gubicima vida i jakom glavoboljom. Abdominalna migrena očituje
se epizodama bolova u trbuhu bez glavobolje. Pojavljuje se najčešće između 5. i 7.
godine.

252
Cikličko povraćanje pojavljuje se u dobi od 5 godina, često u djece čiji srodnici boluju od
migrene. Cikličko povraćanje nerijetko prethodi migreni, može trajati 1-5 dana. Nakon
povraćanja i nakon spavanja nekoliko sati, glavobolja prestane uz normalan neurološki
status. Benigni paroksizmalni vertigo, pojavljuje se u dobi od 2-4 godine i prestane se
javljati u dobi do 5 godina. Očituje se epizodama vrtoglavice pri čemu dijete ne može
samostalno stajati u trajanju od nekoliko sekunda do nekoliko minuta. Benigni
paroksizmalni tortikolis pojavljuje se u dobi od 2-8 mjeseci i nestaje u dobi do 5 godina,
pri čemu je glava nagnuta i rotirana zbog cervikalne distonije.

Benigni paroksizmalni tortikolis i benigni paroksizmalni vertigo svrstavaju se danas

u primarne glavobolje kao periodički sindromi u djetinjstvu koji prethode razvoju
migrene.

Terapija prvog izbora u liječenju glavobolja je paracetamol ili ibuprofen. U adolescenata

se može primijeniti ergotamin (tablica 1). Agonist serotoninskih receptora sumatriptan
je djelotvoran u vrlo intenzivnim glavoboljama migrenskoga tipa, ali se zbog nuspojava
treba izbjegavati kad je glavobolja blažeg intenziteta.

(Tablica 1. - Terapija glavobolja)

Psihogena ili tenzijska glavobolja (glavobolja zbog psihičke napetosti) nerijetko se

pojavljuje u adolescenata. Povezana je s psihičkom napetošću. Često je svakodnevna,
može trajati i više dana za redom. Mišići vrata i glave osjetljivi su na dodir. Lokalizirana
je uglavnom u frontalnim režnjevima i nije praćena povraćanjem. Nerijetko je povezana
s poremećajima spavanja. Osim simptomatske terapije analgeticima, liječi se
psihoterapijom, a katkad je djelotvoran kratak boravak u bolnici. Sedativi i antipsihotici
u pravilu nisu potrebni u liječenju psihogene glavobolje.

Benigna intrakranijalna hipertenzija ili pseudotumor cerebri očituje se glavoboljom,

nalazom zastojnih promjena na papili vidnog živca, te ponekad znakovima oštećenja živca
abducensa. Magentnorezonancijsko slikanje mozga pokazuje samo uske lateralne komore.
Uzroci ovoj pojavi mogu biti: infekcije (Borrelia burgdorferi), upala

253
srednjeg uha, Guillain- Barreov sindrom, meningitis, intoksikacija vitaminom A, terapija
tetraciklinima, prekomjerna upotreba analgetika, pretilost, hipoparatireoidizam te
Addisonova bolest. Terapija uključuje analgetike, antiedematoznu terapiju (manitol,
furosemid i deksametazon) i acetazolamid. Rijetko treba pribjeći lumboperitonealnoj
drenaži ili fenestraciji ovojnica vidnog živca radi sprječavanja atrofije vidnog živca.

3.KONVULZIVNI POREMEĆAJI (DEFINICIJA OSNOVNIH POJMOVA)

Cerebralni napadaji su iznenadni ali prolazni poremećaji funkcije središnjeg živčanog

sustava. Očituju se motoričkim, senzoričkim, autonomnim (neurovegetativnim) ili
psihičkim simptomima uz različite stupnjeve poremećaja svijesti ili bez njih.
Cerebralni napadaji obuhvaćaju epileptičke i neepileptičke napadaje.

Epileptički napadaji su patološka pojava. Nastaju iznenadnim, prekomjernim,

hipersinkronim ali prolaznim izbijanjima bioelektričnih potencijala određene skupine
neurona (neuronske mreže) moždane kore ili subkortikalnih struktura. Epileptički su
napadaji u pravilu obilježeni i karakterističnim promjenama u elektroencefalogramu.

Neepileptički napadaji po svojoj se patogenezi razlikuju od epileptičkih, iako se od

njih klinički ne mogu uvijek razdvojiti. Neepileptični cerebralni napadaji nisu posljedica
hipersinkronog izbijanja bioelektričnih potencijala određenih skupina cerebralnnih
neurona. Elektroencefalogram je za vrijeme neepileptičkih napadaja normalan ili
pokazuje sporu visokovoltažnu aktivnost.

Cerebralni napadaji koji nisu epileptički nazivaju se još i prigodni napadaji jer se
pojavljuju u okviru i zajedno s različitim fiziološkim stanjima (spavanje, uzbuđenje,
strah) ili s bolestima kao što su infekcije središnjeg živčanog sustava, hipoksija ili
hipoperfuzija mozga, različiti metabolički poremećaji (poremećaji glikemije, ionske i
acidobazne ravnoteže) ili uz otrovanja (npr. antidepresivima).

4.EPILEPSIJE, KLASIFIKACIJA

Klasifikacija epileptičkih napadaja osniva se na preporukama Međunarodne lige protiv

epilepsije (ILAE – International League Against Epilepsy), koja se obnavlja svakih
nekoliko godina. U skladu s današnjim znanjem, epileptički napadaji (tj. patološka
hipersinkrona izbijanja bioelektričnih potencijala određene skupine neurona) izviru i
šîre se putem neuronskih mreža.

Izvorište napadaja može biti prostorno ograničeno (lokalizirano, žarišno), može biti
ograničeno na jednu hemisferu mozga ili može biti obostrano (generalizirani napadaji).

Neuronska mreža koja je zahvaćena može biti kortikalna ili supkortikalna. Ovisno o
izvorištu u mozgu odakle se šire, epileptički napadaji mogu biti žarišni (parcijalni) ili

254
generalizirani. Ž arišni napadaji češće su uzročno povezani s razvojnim anomalijama
(malformacijama) moždane kore, neurokutanim sindromima, angiomima, infekcijom
središnjeg živčanog sustava, moždanim udarom ili tumorom, dok su (primarno)
generalizirani napadaji češće kriptogene (skrivene) etiologije ili su “idiopatski“. Brojni
oblici epilepsija, osobito oni s generaliziranim napadajima mogu biti uzrokovani
točno definiranim genskim mutacijama. Pojedini elektroklinički sindromi razlikuju se
međusobno oblikom napadaja i lokalizacijom njihova ishodišta, po dobi djeteta u kojoj
su se počeli javljati prvi napadaji, po elektroencefalografskim nalazima koji ih prate,
te po etiologiji i prognozi (kada su one poznate).

Prema dobi kada se pojavio prvi napadaj, epileptičke sindrome razvrstavamo u one
koji se pojave u novorođenačkoj dobi, u dojenačkoj dobi do kraja prve ili eventualno
druge godine života, u dječjoj dobi poslije druge godine žvota, u adolescenciji ili tek u
odrasloj dobi.

Ž arišni (parcijalni) epileptički napadaji klasificiraju se prema lokalizaciji, odnosno

ishodištu, pa se epilepsije u kojima prevladavaju određeni oblici žarišnih
napadajaoznačavaju kao temporalne, frontalne, okcipitalne ili parijetalne epilepsije,
što može biti važno za neurokirurško liječenje.

Prema etiologiji, u skladu s prijedlogom Međunarodnom ligom protiv epilepsije (ILAE)

epilepsije ili epileptički sindromi klasificiraju se na genetske kojima je poznata genska
etiologija, na strukturno/metaboličke, kojima je uzrok u poremećajima razvoja moždane
kore, u metaboličkim bolestima, u poremećajima u neurokutanim sindromima,
angiomima i drugim tumorima, u infekciji ili moždanim udarima. Treću kategoriju čine
epilepsije kojima uzrok nije poznat; ova je skupina najbliža skupini idiopatskih
epilepsija iz ranije, tradicionalne klasifikacije.

5.KLINIČKE MANIFESTACIJE EPILEPSIJA

ŽARIŠNI ILI PARCIJALNI NAPADI

Ž arišni ili parcijalni napadaji potječu iz ograničenog dijela neuronskih mreža korteksa
ili subkorteksa jedne hemisfere, ali tijekom napadaja mogu zahvatiti i suprotnu
hemisferu. Određeni tip napadaja u pojedinog bolesnika ima više manje ustaljeno
izvorište i put širenja. Parcijalni napadaji mogu biti jednostavni ili složeni, ovisno o
tome u kojoj je mjeri očuvana ili potisnuta svijest.

255
Jednostavni parcijalni napadaji obilježeni su očuvanom sviješću. Osoba u napadaju
može odgovarati na pitanja i izvršavati naredbe. Poslije završetka napadaja sjeća se
događaja.

Složeni parcijalni napadaji obilježeni su poremećajem svijesti koji može nastupiti od

samog početka napadaja, ili nakon kraćeg vremena (nekoliko sekunda do minuta), te
može biti blažeg (konfuznost, somnolencija) ili težeg stupnja (potpuni gubitak svijesti).
Sposobnost odgovaranja na pitanja i izvršavanja naredbi za trajanja napadaja
ograničena je ili potpuno izgubljena. Po završetku napadaja bolesnik se ne sjeća što se
događalo za vrijeme napadaja. Širok je raspon oblika žarišnih (parcijalnih) napadaja.
Oni mogu biti motorički, senzorički, neurovegetativni (autonomni) ili psihički.

Motorički parcijalni napadaji potječu najčešće iz precentralne vijuge frontalnog

režnja i mogu se oc itovati tonic kim grc (emtonizmom“, lokaliziranom ukočenošću) ili
serijama kloničkih grčeva (trzajeva) ili mioklonusom. Termini klonus i mioklonus – iako
se ponekad međusobno zamjenjuju – nisu oznaka za identične pojave. Klonus mahom
označava niz opetovanih, ritmičkih, monofaznih (tj. u jednome smjeru) kontrakcija i
relaksacija određene skupine mišića. On se jednosmjernošću kontrakcija razlikuje od
tremora, kojemu je temelj bifazična, tj. dvosmjerna kontrakcija.

Mioklonus je nasuprot klonusu, pojedinačni munjeviti grč skupine mišića koji nastaje
spontano, a ako se i ponavlja u vremenskom slijedu, niz kontrakcija – za razliku od
klonusa – niti je vremenski ujednačen, niti su kontrakcije po intenzitetu podjednake.

Nenormalne kontrakcije i njima izazvani pokreti mogu biti i ostati lokalizirani

naodređenom dijelu tijela ili se mogu širiti na susjedna područja iste strane tijela. Ponekad,
kada širenje teče određenim očekivanim redosljedom, napadaj poprima oblik tzv.
Jacksonova marša: trzanje započinje na jednoj strani lica, uz skretanje pogleda u stranu,
na što se nadovezuju trzajevi ruke, pa noge na istoj strani. Konačno, grčevi se prošire na
obje strane tijela uz gubitak svijesti (sekundarno generalizirani napadaji). Poslije
motoričkog napadaja može se pojaviti prolazna (Toddova) pareza koja može potrajati
nekoliko sati ali i do 7 dana na strani na kojoj su bili trzajevi, posebno ako je bila riječ o
dugotrajnijem epileptičkom statusu. Parcijalni napadaji mogu se – osobito u dojenačkoj
dobi – očitovati ponekad fenomenima vegetatitvnog (autonomnog) živčanog sustava:
pojačanom salivacijom, crvenilom lica, znojenjem ili apnejom. U starije djece nerijetko se
vide poremećaji ponašanja, te emocije poput straha, radosti ili tuge.

Aura je naziv za kratko početno razdoblje napadaja tijekom kojeg je svijest još
očuvana. Aura se može očitovati somatosenzornim simptomima (osjećajem trnjenja,
bockanja,kuckanja, žarenja) ili psihičkim simptomima (neugodom, mučninom,
neobičnim osjećajima, strahom), te vidnim, slušnim, njušnim ili okusnim (gustatornim)
halucinacijama.

Jednostavni parcijalni napadaji koji počinju na ograničenom području jednog od

temporalnih režnjeva (hipokampusu ili amigdali) u pravilu izazivaju samo senzorične i

256
psihičke simptome. Psihički znakovi javljaju se npr. u obliku poremećaja kratkoroc nog
zapamc ivanja; to je fenomen de ja vu(c itaj dez a, navifrancuskome vec viđeno)–
subjektivan doz ivljaj kao da smo vec bili u nekoj okolini i kao da smo je vec doz –ivjeliili
doz ivljaj jamais vu(c itaj z ame, navifrancuskome nikad viđeno) – osjećaj nepoznavanja i
nesnalaženja u aktualnoj okolini. Senzorički napadaji mogu proizvesti vidne bezlične
osjete, osjete dodira na koži ili u unutrašnjim organima. Ponekad se napadaji koji potječu
iz drugih dijelova temporalnog režnja (osim hipokampusa ili amigdale) očituju
okretanjem glave i očiju u stranu uz fiksaciju pogleda (zurenjem), redukcijom pokreta
(hipomotorni napadaji) ili motornom disfazijom (otežanim govorom). Epileptički
napadaji iz okcipitalnog režnja očituju se pojavom vidnih halucinacija, nistagmusom,
pojavljivanjem svjetlucanja i fosfema (zelenih točkica) pred očima, dvoslikama ili
prolaznim gubicima vida. Epileptički napadaji iz parijetalnog režnja očituju se
somatosenzornim doživljajima kao što su utrnutost kožnih osjeta, trnci ili „mravci“, osjet
topline ili pritiska, “struje“ ili bolne preosjetljivosti kože. Tomu se mogu pridružiti
tjelesne iluzije kao što su lažni doživljaj neobičnog položaja tijela ili nedostatka ili
otuđenja ekstremiteta. Moguća je vrtoglavica te vidne halucinacije uz koje se predmeti iz
okoline doživljavaju kao udaljeni, približeni,prevelilki, premaleni ili deformirani, kao
dvoslike ili se priviđaju predmeti kojih u zbilji nema. Konačno, iako rjeđe, napadaji iz
parijetalnog režnja mogu se očitovati teškoćama u razumijevanju izrečenih riječi,
teškoćama u čitanju ili u jednostavnom računanju.

Jednostavni parcijalni napadaji traju u pravilu manje od 60 sekunda, složeni parcijalni

napadaji manje od 2 minute, a sekundarni generalizirani toničko-klonički napadaji
manje od 3 minute. Poslije završetka bilo kojeg od ovih napadaja ostaje određeno
razdoblje ometene neurološke funkcije koje se označava kao postiktalno stanje. Budući
da je jedna od glavnih funkcija temporalnog režnja kratkoročna memorija, brojne
osobe sa složenim parcijalnim napadajima i sekundarno generaliziranim napadajima iz
temporalnog režnja ne sjećaju se napadaja.

B) GENERALIZIRANI NAPADI

Generalizirani napadaji zahvaćaju istodobno i od samog početka obje moždane

hemisfere, a nastaju obostranim istodobnim izbijanjem bioelektričnih potencijala iz
kortikalnih ili supkortikalnih neuronskih mreža obih hemisfera. Jedno od bitnih
kliničkih obilježja generaliziranih napadaja jest da se – pored ostalog – očituju gubitkom
svijesti koji traje kraće ili dulje vrijeme. Ima više tipova generaliziranih epileptičkih
napadaja; to su apsansi, generalizirani mioklonički, atonički, tonički i toničko-klonički
napadaji.

Apsansi (prema francuskome absence – odsutnost) u pravilu su kratkotrajni (3-

20sekunda) napadaji s vrlo naglim pomuc enjem svijesti(zagledanost, buljenje), poslije
kojih se bolesnik izravno i jednako naglo vraća u stanje pune svijesti i komunikativnosti.
Ako im je trajanje dulje od desetak sekunda mogu se vidjeti i diskretni motorički

257
fenomeni kao treptanje kapcima, stereotipni pokreti ustima (mljackanje, žvakanje) ili
promjene mišićnog tonusa. Epilepsije s apsansima se najčešće počinju javljati u djece
između 4 i 14 godina života. Elektroencefalogram pokazuje šiljak-val komplekse u
frekvenciji od 3,0 Hz.

Atipični apsansi započinju i završavaju malo sporije od tipičnih apsansa, a traju od 5 do

30 sekunda. U usporedbi s tipičnim apsansima svijest je obično blaže ometena, a češće
su praćeni treptanjem očnih kapaka i drugim automatizmima muskulature lica. Obično
se ne mogu izazvati hiperventilacijom. Elektroencefalogram pokazuje šiljak-val
komplekse, koji su sporiji (2,5 Hz) od onih uz klasične apsanse. Epilepsije s atipičnim
apsansima češće su u djece koja inače zbog drugog razloga zaostaju u psihomotoričkom
razvoju. Uz atipične apsanse, u tih se bolesnika često mogu javiti i atonički i tonički
napadaji.

Generalizirani toničko-klonički napadaji (ili grand mal – s to francuski znac i velika

bolest ) očituju se – uz potpun gubitak svijesti – ritmičkim kontrakcijama muskulature
ekstremiteta i trupa, krkljanjem, cijanozom, pjenom na ustima, nakon čega se često
bolesnik pomokri.

6.WESTOV SINDROM

Westov sindrom je relativno čest oblik teškog oblika epilepsije u dojenčadi. Obilježen je
početkom bolesti u dojenačkoj dobi između 3 i 12 mjeseci, 2. osobitim oblikom napadaja
koje nazivamo infantilni spazmi i 3. osobitim elektroencefalografskim nalazom, tzv.
Hipsaritmijom. Infantilni spazmi su istodobne simetrične kontrakcije ekstremiteta,vrata
i trupa koje traju 2 do 10 sekunda nakon čega slijedi relaksacija. Takvi se pojedinačni
grčevi (spazmi) ponavljaju u razmacima od nekoliko sekunda, tvoreći nizove od
nekoliko desetaka pojedinačnih spazama, što se sve zajedno označava kao jedan
epileptički napadaj. Svaki pojedinačni spazam počinje najčeće naglom abdukcijom (u
ramenima) i ekstenzijom (u laktovima i šakama) na što se nadovezuje adukcija i fleksija,
što podsjeća na Moroov refleks. Vrat, trup i donji ekstremiteti prate kontrakcije u
gornjim ekstremitetima. Rjeđe, slika pojedinačnog spazma može imati i obrnuti tijek,
tako da se ruke najprije aduciraju i flektiraju, a potom abduciraju i ekstendiraju.
Napadaji se češće (oko 60% oboljelih) jave u djeteta koje je zbog neke druge osnovne
bolesti psihomotorički i neurorazvojno ometeno (“simptomatski“ Westov sindrom) – ali
je moguća i pojava u dojenčeta koje se do prvih napadaja potpuno normalno razvijalo
(“kriptogeni“ Westov sindrom) – oko 40% oboljelih. U toj kategoriji prividno
neurorazvojno zdrave dojenčadi, pojavom infantilnih spazama počinje i zaostajanje
psihomotoričkog razvoja, a kasnije i jasna regresija, tj . gubitak već stečenih funkcija.

Uzroci simptomatskog Westovog sindroma mogu biti 1. prirođene anomalije razvoja mozga
(npr. kortikalne displazije i dr.), 2. intrauterino i perinatalno stečene infekcije kao

258
toksoplazmoza, citomegaloviroza, herpes encefalitis, rana nonatalna sepsa i druge, 3.
perinatalna oštećenja uzrokovana ishemičnim moždanim udarom ili
intrakranijalnim krvarenjem, 4. prirođene i nasljedne metaboličke bolesti kao što su
npr. tuberozna skleroza, neki mitohondrijski poremećaji stvaranje energije i dr.

Liječenje infantilnih spazama tj. epileptičkih napadaja u okviru Westova sindroma

započinje jednim od dvaju lijekova: ACTH-om ili vigabatrinom. Vigabatrin je osobito
učinkovit u suzbijanju infantilnih spazama u djece s tuberoznom sklerozom, a inače se
ACTH, ako stavovi nisu jedinstveni, čini djelotvorniji. Koji god se lijek odabere, važno je
da liječenje počne što ranije zbog razornog djelovanja bolesti na mozak i želje da se ne
samo zaustave napadaji već i pokuša sačuvati normalni razvoj djeteta. Zato je važno
infantilne spazme što ranije prepoznati kao epileptičke napadaje. U praksi to često nije
slučaj zbog kratkoće napadaja, dojma da se radi o abdominalnim kolikama i drugih
razloga. Oba su lijeka, osobito ACTH, opterećena nepoželjnim nuspojavama. Uz njega se,
među ostalim, opisuju prirast tjelesne težine (osobito debljanje u licu i na trupu),
arterijska hipertenzija, metabolički poremećaji (npr.hiperglilkemija, hipokalemija),
razdražljivost, osteoporoza, sepsa, zastojna insuficijanija srca, pa i smrtni ishodi.
Zadnjih godina pokazuje se da značajno manje doze ACTH od tradicionalnih mogu biti
jednako učinkovite, a povezane su s manje nuspojava. Među nuspojavama vigabatrina
ističu se poremećaji vida (suženje vidnog polja i dr.).

Ako niti jedan od spomenutih dvaju lijekova nije dovoljno učinkovit, dolazi u
obzirprimjena i drugih lijekova, samostalno ili u kombinaciji s prethodnim: to su
kortikosteroidi, topiramat, lamotrigin i drugi. Westov sindrom može tijekom druge ili
treće godine života evoluirati u Lennox-Gastautov sindrom uz pojavu psihomotoričke
retardacije, a u 1/3 bolesnika završava smrću. Ishod je povoljniji za bolesnika s do
tada normalnim psihomotoričkim razvojem i s nepoznatim uzrokom bolesti; u njih
mogu napadaji i spontano prestati, nakon čega se djeca mogu normalno
psihomotorički razvijati.

7.LENNOX - GASTAUT SINDROM

Lennox-Gastautov sindrom očituje se od druge godine života ili kasnije žarišnim I

generaliziranim napadajima, osobito grand mal i atoničkim napadajima koji se očituju
padom zbog naglog gubitka mišićnog tonusa (tzv.“drop-atake“), pri čemu bolesnik
često zadobije ozljede. U djece koja boluju od Westova sindroma nerijetko se poslije
prve godine života razvije Lennox-Gastautov sindrom, koji je u pravilu praćen sve
težom psihomotoričkom retardacijom, te elektroencefalografski difuznom pojavom
sporih šiljak-valova od 2Hz i manje. Liječenje je često bezuspješno. Osim
farmakoterapije (valproat, klonazepam), primjenjuje se stimulacija nervusa vagusa te
kalozotomija (neurokirurški zahvat presjecanja korpusa kalozuma).

259
8.APSANS EPILEPSIJE

Apsansi (prema francuskome absence – odsutnost) u pravilu su kratkotrajni (3-

20sekunda) napadaji s vrlo naglim pomuc enjem svijesti(zagledanost, buljenje), poslije
kojih se bolesnik izravno i jednako naglo vraća u stanje pune svijesti i
komunikativnosti. Ako im je trajanje dulje od desetak sekunda mogu se vidjeti i
diskretni motorički fenomeni kao treptanje kapcima, stereotipni pokreti ustima
(mljackanje, žvakanje) ili promjene mišićnog tonusa. Epilepsije s apsansima se najčešće
počinju javljati u djece između 4 i 14 godina života. Elektroencefalogram pokazuje
šiljak-val komplekse u frekvenciji od 3,0 Hz.

Atipični apsansi započinju i završavaju malo sporije od tipičnih apsansa, a traju od 5 do

30 sekunda. U usporedbi s tipičnim apsansima svijest je obično blaže ometena, a češće
su praćeni treptanjem očnih kapaka i drugim automatizmima muskulature lica. Obično
se ne mogu izazvati hiperventilacijom. Elektroencefalogram pokazuje šiljak-val
komplekse, koji su sporiji (2,5 Hz) od onih uz klasične apsanse. Epilepsije s atipičnim
apsansima češće su u djece koja inače zbog drugog razloga zaostaju u psihomotoričkom
razvoju. Uz atipične apsanse, u tih se bolesnika često mogu javiti i atonički i tonički
napadaji.

9.PARCIJALNE EPILEPSIJE (obrađene u pitanju 4.)

10.EPILEPTIČKI STATUS

Epileptički status je epileptički napadaj koji spontano ne prestaje ni poslije 20 minuta ili
je to više napadaja u nizu između kojih bolesnik ne dolazi k svijesti. U dječjoj dobi
najčešće se pojavljuje u dojenčadi u febrilitetu. Moguć je žarišni ili generalizirani, te
konvulzivni ili nekonvulzivni epileptički status.

Letalitet epileptičkog statusa je oko 5%. Etiologija epileptičkog statusa na prvom

mjestu obuhvaća febrilne infekcije u dojenčadi i djece, zatim intoksikacije, te
metaboličke poremećaje. Infekcije središnjeg živčanog sutava (encefalitis) uzrokovane
Herpes simplex virusom tip 1 i 2 i influencom A nerijetko uzrokuju epileptički status.
Elekroencefalogram u epileptičkom statusu pokazuje žarišna izbijanja šiljaka ili šiljak-
sporih valova i visoko voltažnu aktivnost koja je odraz lokaliziranog ili generaliziranog
edema. Promjene na očnoj pozadini mogu pokazivati edem i nejasne granice papile
vidnog živca; ovaj je nalaz važan jer je kontraindikacija za izvođenje lumbalne punkcije.

U liječenju epileptičkog statusa najvažnije je održati prolaznost dišnih puteva uz

sukciju sadržaja usne šupljine i nosnih hodnika. Uvijek treba bolesnika bez svijesti
postaviti u bočni položaj, primijeniti 100%-tni kisik na masku (ili nosne nastavke),
postaviti intravenski put uz istodobno prekidanje napadaja primjenom diazepama
polako intravesnki u dozi 0,25 mg/kg ili lorazepama (0,05-0,1mg/kg i.v.). Ako napad ne
prestane treba pokrenuti infuziju midazolama u dozi 0,02-0,4 mg/kg/sat). Primjenjuje

260
se i fenitoin u dozi 10-18 mg/kg i.v. polagano uz nadzor srčane akcije putem
elektrokardiograma. Valproat se može primijeniti intravenski u dozi 30 mg/kg i
indiciran je na prvom mjestu u bolesnika s juvenilnom mioklonom epilepsijom koji su u
epileptičkom statusu. Kada nije moguće postaviti venski put, treba primijeniti diazepam
rektalno (0,5 mg/kg). Ako napadaj ne prestane nakon 1 do 2 sata treba primijeniti
tiopental ili druge intravenske opće anestetike, uz mehaničku ventilaciju u jedinicama za
intenzivno liječenje.

Edem mozga liječi se primjenom 20%-tne otopine manitola 0,5 g/kg po dozi 3-4 puta na
dan, uz furosemid u dozi 0,5-1 mg/kg intravenski te deksametazonom 0,15 mg/kg/dozi 3-4
puta na dan uz primjenu rehidracijske otopine (5%-tna glukoza i elektroliti).

Tijekom terapije treba nadzirati vitalne funkcije i uzeti uzorke krvi i mokraće za
odgovarajuće biokemijske pretrage. U febrilnog bolesnika uvijek je indicirana lumbalna
punkcija radi isključenja meningoencefalitisa. Nakon početne stabilizacije indicirana je
slikovna dijagnostika mozga (ultrazvuk , rendgenska kopjutorizirana tomografija ili
magnetsko rezonancijska tomografija,) sukladno kliničkom statusu i dobivenim
nalazima.

11.FEBRILNE KONVULZIJE

Febrilne se konvulzije danas više ne svrstavaju u epilepsiju, iako je svaki pojedini

napadaj febrilnih konvulzija po svojoj patogenezi nedvojbeno epileptički napadaj. Javlja
se uz povišenu temperaturu, zbog njezina djelovanja na nezreli mozak. Oko 90%
napadaja javlja se u prve 3 godine života. Febrilne se konvulzije nasljeđuju
najvjerojatnije autosomno dominantno kao posljedica mutacija jednog među velikim
brojem gena. Većina tih gena (FEB1, FEB3, FEB8, SCN1A, GABRG, IL1β) vezana je i s
različitim oblicima epilepsija i epileptičkih sindroma, dok se mutacije gena FEB2 i FEB5
očituju samo febrilnim konvulzijama.

U febrilnog djeteta s napadajem konvulzija najvažnije je procijeniti postoji li

akutnainfekcija središnjeg živčanog sustava (meningitis ili encefalitis). Pri porastu
temperature pojavljuje se tresavica koju treba razlikovati od konvulzija. U povišenoj
temperaturi mogući su i epileptički napadaji u okviru nekih epileptičkih sindroma.
Febrilne konvulzije najčešće se javljaju u tijeku virusnih respiratornih infekcija. Bolest
exanthema subitum kojoj je uzrok infekcija humanim herpesvirusom 6 (HHV-6)
osobito često izaziva napadaje febrilnih konvulzija. Febrilne konvulzije mogu se
okvalificirati kao jednostavne (ili tipične) i složene (ili atipične).

Kriteriji za dijagnozu jednostavnih febrilnih konvulzija uključuju djetetovu dob od

6mjeseci do 6 godina, generalizirani napadaj tipa grand mal ili tonizam, najviše 2
napadaja (u životu), trajanje do 15 minuta, temperaturu >38,5 0, C te normalan
neurološki status i elektroencefalogram prije i poslije napadaja. Dijagnoza složenih

261
febrilnih konvulzija postavlja se ako makar i samo jedan od navedenih kriterija za
jednostavne konvulzije nije zadovoljen. Lumbalna punkcija i pregled cerebrospinalne
tekućine indicirani su u sve dojenčadi i djece s febrilnim konvulzijama do 18 mjeseci
života, zbog činjenice da se znaci meningitičnog sindroma razvijaju tek poslije te dobi.
Odluka o lumbalnoj punkciji i pretrazi cerebrospinalnog likvora u djece starije od 18
mjeseci treba se temeljiti na kliničkoj slici te nalazima i anamnestičkim podacima.
Kliničko stanje djeteta (razdražljivost, povraćanje, poremećaj svijesti), pozitivni
znakovi meningitičkog sindroma i sumnja na meningitis, abnormalnosti u neurološkom
statusu nakon febrilnog napadaja, nejasno febrilno stanje, petehije, žarišni napadaji i
epileptički status u povišenoj temperaturi te prethodna primjena antibiotika i podatak
o prethodnom cijepljenju (zbog mogućih komplikacija i nuspojava cjepiva DiTPer,
MoPaRu) također su indikacija za pretragu cerebrospinalne tekućine. Ako nije bila
učinjena lumbalna punkcija uz prvi pregled djeteta, obvezatan je kontrolni pregled i
pretrage unutar idućih 24 sata. Kompjutorizirana tomografija mozga indicirana je prije
lumbalne punkcije u djeteta s težim poremećajima svijesti (sopor i koma).
Elektroencefalogram je nužno učiniti poslilje dugotrajnog napadaja (epileptičkog
statusa), recidivirajućih napadaja, poremećaja psihomotornog razvoja te neuroloških
poremećaja poslije napadaja (npr. postiktalne Toddove kljenuti).

Napadaj febrilnih konvulzija prekida se primjenom diazepama intravenski u dozi 0,1-

0,2mg/kg ili primjenom rektalne klizme diazepama u dozi 0,5mg/kg po dozi. Ako je
prije toga napadaj spontano prestao nije potrebno dati antikonvulzivni lijek, nego samo
primijeniti antipiretske mjere.

Intermitentna kronična profilaksa jednostavnih febrilnih konvulzija (što znači mjere i

postupke u djeteta koje je ranije imalo već napadaj febrilnih konvulzija) u vrijeme kad je
dijete ponovo febrilno provodi se isključivo primjenom antipiretskih postupaka.

U slučaju složenih febrilnih konvulzija u tijeku novog febrilnog stanja opravdano je

profilaktično davanje diazepama (u obliku rektalne klizme ili peroralno). Roditeljima
(starateljima) je potrebno vrlo detaljno objasniti način primjene klizme diazepama.

Ako febrilne konvulzije recidiviraju (više od dva napadaja, tj. uz pojavu trećeg napadaja)
unatoč redovitoj kroničnoj intermitentnoj profilaksi, indicirana je primjena kronične
kontinuirane profilakse primjenom fenobarbitona (5mg/kg na dan podijeljeno u 2 doze
peroralno) ili valproata (30 mg/kg na dan). Roditeljima treba dati preporuke u tiskanom
obliku kako treba postupati u slučaju febriliteta ili pojave napadaja. Manje od 2 % djece
s jednostavnim febrilnim konvulzijama i oko 5-20% djece sa složenim febrilnim
konvulzijama oboli prije ili poslije od epilepsije.

10.EPILEPTIČKI STATUS (NASTAVAK)

Epileptički status je epileptički napadaj koji spontano ne prestaje ni poslije 20 minuta ili
je to više napadaja u nizu između kojih bolesnik ne dolazi k svijesti. Moguć je žarišni ili
generalizirani, te konvulzivni ili nekonvulzivni epileptički status. Etiologija epileptičkog

262
 statusa na prvom mjestu obuhvaća febrilne infekcije u dojenčadi i djece, zatim
intoksikacije te metaboličke poremećaje. Infekcije CNS (encefalitis) uzrokovane
Herpes simplex virusom tip 1 i 2 i influencom A nerijetko uzrokuju epileptički status.
EEG u epileptičkom statusu pokazuje žarišna izbijanja šiljaka ili šiljak I sporihvalova i
visoko voltažnu aktivnost koja je odraz lokaliziranog ili generaliziranog edema.
Promjene na očnoj pozadini mogu pokazivati edem papile vidnog živca I on je
kontraindikacija za izvođenje lumbalne punkcije. U liječenju epileptičkog statusa
najvažnije je

održati prolaznost dišnih puteva uz sukciju sadržaja usne šupljine i nosnih hodnika

bolesnika bez svijesti postaviti u bočni položaj

primijeniti 100%-tni kisik na masku

postaviti IV put – iv primjena diazepama 0,25 mg/kg ili lorazepama (0,05-0,1mg/kg i.v.)

ako napad ne prestane → infuzija midazolama 0,02-0,4 mg/kg/sat)

fenitoin 10-18 mg/kg i.v.polagano uz nadzor srčane akcije EKGom.

valproat iv 30 mg/kg (na 1. mjestu u bolesnika s juvenilnom mioklonom epilepsijom)

Kada nije moguće postaviti venski put, treba primijeniti diazepam rektalno (0,5
mg/kg). Ako napadaj ne prestane nakon 1-2h treba primijeniti tiopental ili druge iv
opće anestetike, uz mehaničku ventilaciju u jedinicama za intenzivno liječenje. Edem
mozga liječi se primjenom 20%-tne otopine manitola 0,5 g/kg po dozi 3-4 puta/dan, uz
furosemid u dozi 0,5-1 mg/kg iv te deksametazonom 0,15 mg/kg/dozi 3-4 puta/dan uz
primjenu rehidracijske otopine (5%-tna glukoza i elektroliti). Tijekom terapije treba
nadzirati vitalne funkcije i uzeti uzorke krvi i urinu za odgovarajuće biokemijske
pretrage. U febrilnog bolesnika uvijek je indicirana lumbalna punkcija radi isključenja
meningoencefalitisa. Nakon početne stabilizacije indicirana je slikovna dijagnostika
mozga (UZ, RTG, CT ili MRI) sukladno kliničkom statusu i dobivenim nalazima.

Liječenje epilepsija

U liječenju epilepsija primjenjuju se antiepileptički lijekovi. Za dugoročno liječenje,

lijekovi prvog izbora za žarišne epilepsije su karbamazepin i okskarbazepin, a za
generalizirane epilepsije je valproat. Pojedinačni se napadaji prije svega prekidaju iv
primjenom diazepama 0,2-0,3 mg/kg, odnosno lorazepamom u dozi 0,1mg/kg iv. Ako se
napadaji pojavljuju unatoč terapiji, treba prvo procijeniti koncentraciju lijekova u
plazmi. Čvrste indikacije za mjerenje koncentracije antiepiletpika su nuspojave lijekova,
interakcija lijekova zbog politerapije, zatim procjena redovitosti uzimanja lijekova i
povećana učestalost napadaja.Među nuspojavama lijekova najčešće su kožne pojave –
osipi. Potrebne suredovite kontrole krvne slike i jetrenih enzima u razdoblju od 3-6 m,
te procjena kalcijemije, alkalne fosfataze, fosfata i vitamina D zbog sekundarne
hipovitaminoze vitamina D i mogućeg razvoja rahitisa odnosno kasnije osteoporoze.

263
 Antiepileptici imaju teratogeni učinak i mogu uzrokovati razvojne anomalije u djece
majki koje su tijekom trudnoće liječene antiepilepticima. Kad se napadi pojavljuju
unatoč redovitom uzimanju lijekova indicirana je promjena terapije. Ukoliko se pokaže
nedjelotvornost dvaju antiepileptika primijenjenih u terapijskoj dozi smatra se da je
posrijedi nekontrolirana ili farmakorezistentna epilepsija. Farmakogenetskom analizom
može se katkad dokazati genetska etiologija farmakorezistencije. U liječenju bolesnika s
nekontroliranom epilepsijom primjenjuje se i ketogena dijeta, dijeta s niskim
glikemičkim indeksom, stimulacija lijevog živca vagusa te neurokirurško liječenje.
Kirurško liječenje epilepsija obuhvaća resekciju epileptičkog žarišta i posljedično
prekidanje neželjene električne aktivnosti. Resekcija obuhvaća hemisferektomiju,
lobektomiju tetopektomiju, odnosno resekciju određenog ograničenog područja kore
mozga. Najčešće se provodi prednja i stražnja temporalna lobektomija.

11.FEBRILNE KONVULZIJE

Febrilne se konvulzije više ne svrstavaju u epilepsiju, iako je svaki pojedini napadaja

febrilnih konvulzija po svojoj patogenezi nedvojbeno epileptički napadaj. Javlja se uz
povišenu temperaturu, zbog njezina djelovanja na nezreli mozak. Oko 90% napadaja
javlja se u prve 3 godine života. Febrilne se konvulzije nasljeđuju najvjerojatnije AD
kao posljedica mutacija jednog među velikim brojem gena. U febrilnog djeteta s
napadajem konvulzija najvažnije je procijeniti postoji li akutna infekcija CNS. Pri
porastu temperature pojavljuje se tresavica koju treba razlikovati od konvulzija.
Febrilne konvulzije najčešće se javljaju u tijeku virusnih respiratornih infekcija
(exanthema subitum HHV-6). Kriteriji za dg jednostavnih febrilnih konvulzija:

djetetova dob od 6 mjeseci do 6 godina,

generalizirani napadaj tipa grand mal ili tonizam,

najviše 2 napadaja (u životu), trajanje do 15 minuta,

temperatura >38,50,C te

normalan neurološki status i EEG prije i poslije napadaja.

Dg složenih febrilnih konvulzija postavlja se ako makar i samo jedan od navedenih

kriterija za jednostavne konvulzije nije zadovoljen. Lumbalna punkcija i pregled CSL
indicirani su u sve dojenčadi i djeces febrilnim konvulzijama do 18 mjeseci života, zbog
činjenice da se znaci meningitičnog sindroma razvijaju tek poslije te dobi. Kliničko stanje
djeteta (razdražljivost, povraćanje,poremećaj svijesti), pozitivni znakovi meningitičkog
sindroma i sumnja na meningitis,abnormalnosti u neurološkom statusu nakon febrilnog
napadaja, nejasno febrilno stanje, petehije, žarišni napadaji i epileptički status u
povišenoj temperaturi te prethodna primjena antibiotika i podatak o prethodnom
cijepljenju (zbog mogućih komplikacija i nuspojavacjepiva DiTPer, MoPaRu) također su
indikacija za pretragu CSL. Ako nije bila učinjena lumbalna punkcija uz prvi pregled

264
djeteta, obvezatan je kontrolni pregled I pretrage unutar idućih 24 sata. CT mozga
indiciran je prije LP u djeteta s težim poremećajima svijesti. EEG je nužno učiniti
poslilje dugotrajnog napadaja (epi statusa), recidivirajućih napadaja, poremećaja
psihomotornog razvoja te neuroloških poremećaja poslije napadaja.

Napadaj febrilnih konvulzija prekida se primjenom diazepama iv 0,1-0,2mg/kg ili

primjenom rektalne klizme diazepama u dozi 0,5mg/kg po dozi. Ako je prij etoga napadaj
spontano prestao nije potrebno dati antikonvulzivni lijek, nego samo primijeniti
antipiretske mjere. Intermitentna kronična profilaksa jednostavnih febrilnih konvulzija u
vrijeme kad je dijete ponovo febrilno provodi se isključivo primjenom antipiretskih
postupaka. U slučaju složenih febrilnih konvulzija u tijeku novog febrilnog stanja opravdano
je profilaktično davanje diazepama. Ako febrilne konvulzije unatoč redovitoj kroničnoj
intermitentnoj profilaksi, indicirana je primjena kronične kontinuirane profilakse
primjenom fenobarbitona (5mg/kg na dan podijeljeno u 2 doze per os) ili valproata (30
mg/kg na dan). Manje od 2 % djece sjednostavnim febrilnim konvulzijama i oko 5-20%
djece sa složenim febrilnim konvulzijama oboli prije ili poslije od epilepsije.

12.NEUROMIŠIĆNA OBOLJENJA

Mijastenija gravis - MG

Mijastenija gravis je stečena autoimunosna bolest neuromuskularne spojnice koja

dovodi do pojave mišićne slabosti. Nastaje zbog djelovanja autoAt na acetilholinske
receptore na postsinaptičkoj mišićnoj membrani. Posljedica je oslabljen učinak
acetilholina potrebnog za izazivanje mišićnog akcijskog potencijala.

Klinička slika

Ujutru nema smetnji, ali se spimpomi jave tokom dana te s odmorom prolaze. U prvim
godinama simptomi mogu spontano nestati pa ih bolesnik često zanemari. Klinički se
očituje najčešće u djevojčica starijih od 7 godina pojavom slabosti mišića i zamorom
tokom dana. Postepeno se pojavljuju slabost, ptoza, oftalmopareza, diplopije,
disartrija, otežano gutanje. Prolazna novorođenačka mijastenija razvija se u
novorođenčadi majki koje boluju od MG, kao posljedica prijenosa majčinih antitijela na
acetilholinske receptore njezina ploda. U kliničkoj slici se zapaža otežano sisanje i
gutanje, slab plač, hipotonija te ponekad respiratorna insuficijencija.

Dijagnoza

Temelji na tenzilonskom ili prostigminskom testu. To su inhibitori kolinesteraze čijom se

inhibicijom povećava količina acetilholina na postsinaptičkoj membrani i time jača

265
mišićna kontrakcija. Dijagnoza se može poduprijeti traženjem At na receptore za
acetilholin i mišićno-specifičnu kinazu.

Liječenje

Primjenjuje se Piridostigmin 1 mg/kg po dozi, 15 min prije obroka te kortikosteroid,

Prednisolon (postepeno do 2 mg/kg). Gama-globulini iv i plazmafereza primjenjuju se u
slučaju pogoršanja bolesti, a imunosupresivi kod rezistentnih bolesnika.

13.SPINALNA MIŠIĆNA ATROFIJA

SMA je progresivna i smrtonosna neuromišićna bolest. Karakterizirana

degeneracijom donjega alfa-motoneurona (na prednjem rogu kičmene moždine).
Nasljeđuje se AR. Postoje četiri tipa bolesti.

Tip I (Werdnig Hoffmanova bolesti) je najteži oblik SMA. Progresija je izuzetno brza i
akutna. Očituje se u prvih 6 m života uz fascikulacije jezika, tih i slabašan plač, mišićnu
hipotoniju, oskudnu spontanu motoriku, odsutne tetivne reflekse i jasnu atrofiju mišića.
Bebe sa SMA tip 1 nikada ne mogu samostalno da sede. Prirođene kontrakture i
artrogripoza pojavljuju se u 10% bolesnika. Mentalni razvoj je normalan. Ž ivotni vek je
do 2 godine starosti. Do tog perioda kod ove dece nastupi totalna paraliza, pa čak
izgube i mogućnost da se nasmiju. Smrtni ishod povezan je najčešće s popratnom
respiratornom infekcijom ili aspiracijom hrane. Uz pomoć mehaničke ventilacije mogu
da žive i duže od dve godine, ali zahtevaju stalnu i intenzivnu negu.

Spinalna mišićna atrofija tip II očituje se od 3. mjeseca života, finim tremorom kao
odrazom mišićne slabosti gornjih ekstremiteta. Djeca nemaju teškoće sisanja, gutanja
ili disanja. Uglavnom mogu da sjede bez podrške, ali nikada ne mogu samostalno da
hodaju. Vremenom postaju sve slabiji. Ž ivotni vijek nije reduciran u toj mjeri kao u
bolesnika s tipom I. Kasnije se razvije skolioza i teška invalidnost, pa su djeca ovisna o
invalidskim kolicima. U nekom periodu počinju da zahtevaju tubu za hranjenje, mašine
za disanje, operacije kičme i kukova usled skolioze i deformiteta, te stalnu i intenzivnu
negu.

U tipu III (Kugelberg-Welanderov oblik) se uglavnom dijagnostikuje posle 18 mjeseci

života, a prije 3. god. U nekim slučajevima, tip 3 se može dijagnostifikovati i u kasnoj
adolescenciji, ako su simptomi kasnije počeli ili su bili blažeg oblika u početku. Deca tipa
3 mogu samostalno da hodaju. Vremenom postaju sve slabiji, mišići atrofiraju i funkcije
počinju da se gube. Dijete prohoda kasnije, oko 3.godine života. Hoda gegajući ali

266
samostalno, prilikom ustajanja iz čučnja izražen je Gowersov znak. U nekom periodu
potpuno izgubemogućnost hoda, osjete progresivnu slabost i limitiranu
pokretljivost ruku i nogu, imaju problema sa varenjem hrane, gutanjem i disanjem.

Tip 4 je veoma rijedak. Uglavnom se ispoljava u odraslom dobu i prouzrokuje blage

motorne potoškoće.Iako simptomi mogu da se pojave i posle 18.godine života,
uglavnom se ispoljavaju tek posle 35. godine.

Dijagnoza svih oblika se postavlja na temelju kliničke slike i EMNG nalaza koji pokazuje
neurogeno oštećenje. Brzine provodljivosti su u pravilu u granicama normale, no
kasnije mogu pokazivati i usporenja. Nalaz biopsije mišića pokazuje neurogeno
oštećenje te atrofiju vlakana oba tipa. Aktivnost mišićnih enzima su također normalne ili
u težim oblicima bolesti blago povišene. Dijagnozu treba potvrditi nalazom mutacija
gena SMN1. Moguća je prenatalna dijagnoza.

U liječenju se primjenjuje fizikalna terapija te ortopedsko operativno liječenje skolioze.

Potrebna je kontrola progresije skolioze (SMA II svakih 6-12 mjeseci), kontrola RTG
kukova i kontrolna denzitometrija (u SMA II i III). Primjena valproata te fenilbutirata
pokazala se donekle djelotvornom u manjeg broja bolesnika. Respiratorne komplikacije
bolesti su glavni uzrok mortaliteta i morbiditeta. Neučinkoviti kašalj, hipoventilacija za
vrijeme spavanja i ponavljajuće infekcije posljedice su poremećene funkcije dišnog
sustava. Konačan cilj treba biti smanjene učestalosti infekcija i trajanje
hospitalizacija.Važno je pratiti stanje dišnog sustava putem redovitih kontrolnih
pulmoloških pregleda. U SMA tip I potrebno je svaka 3 mjeseca pratiti saturaciju
pulsnim oksimetrom kroz 24h, paO2, učiniti kontrolni RTG pluća. Također se
preporučuje učiniti polisomnografiju, i spirometriju nakon 5.godine. Slijedeći segment o
kojemu valja voditi računa je prehrana i gastroenterološke manifestacije bolesti.
Otežano gutanje, gastrointestinalna disfunkcija, tegastroezofagealni refluks učestali su
problemi kao i povećan rizik od aspiracije hrane i aspiracijske pneumonije

14.GUILLAIN-BARREOV SINDROM

Autoimuna demijenilizirajuća polineuropatija koja je dosta česta i važna u dječijoj dobi,

najčešće je potaknuta akutnim upalnim procesom. Sve varijante GBS nastaju zbog
imunološke reakcije na strane antigene, no tijelo pogrešno reaguje, te kao antigene
prepoznaje živčana tkiva samog domaćina - jedan oblik antigenske mimikrije. Mete
takvih napada su prema mišljenju stručnjaka gangliozidi, kompleksni glikosfingolipidi
koji su u živčanim tkivima prisutni u velikim količinama, a najviše ih ima u
Ranvierovim čvorovima. Bolest se javlja već poslije prve godine života, obično 10-15
dana nakon infekcije virusima (EBV, CMV, Coxsackie), mikoplazmom, borelijama ili
poslije vakcinacije. Krajni rezultat autoimunog napada na PNS je upala mijelina i
kondukcijski blok koji dovodi do paralize mišića koja može biti popraćena smetnjama u
osjetilnom ili autonomnom NS.

Klinička slika

267
Očituje se kao simetrična pareza ili paraliza, pretežno proksimalne muskulature donjih
ekstremiteta, ali se ubrzo širi na čitavo tijelo. Početna karakteristika bolesti je slabost
koja započinje u donjim ekstremitetima te se širi po tjelu uzlaznom putanjom. Oboljeli
uglavnom primjete tu slabost koja se manifestira u obliku "gumenih nogu" ili nogu
koje se same izvijaju, sa ili bez disestezije. Postoji hipotonija, arefleksija, a povremeno i
radikularne boli. Kod pojave radikularne boli javlja se i meningizam pa treba isključiti
djagnozu meningitisa i SAH. Kliničkom slikom može dominirati ataksija ako su jače
zahvaćeni senzibilni živci. U slučajevima kada bolest i dalje progredira, mogu se javiti
bulbarni simptomi s paralizom respiracije (Landryjeva paraliza).U težim slučajevima
bolesti, čest je gubitak autonomnih funkcija, koji se manifestira u obliki fluktuacija u
krvnom pritisku, ortostatske hipotezije i srčanih aritmija.

Dijagnoza

Najvažnija labaratorijska pretraga je pregled likvora. Najčešći rezultati analize likvora

su albumino-citološka disocijacija, povišen broj proteina bez prateće pleocitoze
(povišen broj stanica). EMG i proučavanje kondukcije živaca može otkriti usporavanje
kondukcije, kondukcijsku blokadu i privremenu disperziju složenog akcijskog
potencijala kod slučaja demijelinacije. Kod aksonalne štete, najčešći rezultat pretrage je
smanjena amplituda akcijskog potencijala bez usporavanja kondukcije.

Liječenje

Intenzivna njega i promatranje vitalnih funkcija predstavljaju osnov u liječenju bolesti.

Najveći problem mogu predstavljati respiratorni problemi koji mogu nastati zbog paralize
dijafragme. Najbolji tretmani su iv Ig tokom 5 dana ili plazmafereza. Potrebno je što ranije
započeti fizikalnu terapiju, odmah nakon prestanka općih simptoma bolesti.

MIŠIĆNE DISTROFIJE

Progresivne mišićne distrofije

Mišićna distrofija Duchenne i mišićna distrofija Becker

DMD najčešća je nasljedna neuromuskularna bolesti kod djece. Sve mišićne distrofije
osim kongenitalnih, uzrokovane su mutacijama gena za distrofin. Distrofin je mišićni
protein, koji se može analizirati u biopsijskom uzorku skeletnih mišića. Bolesti se
nasljeđuju X-vezano , a ženske članice porodice prenose bolest. DMD i BMD su u suštini
ista bolest, osim što Beckerova bolest ima blaži tok.

Klinička slika

Obje se bolesti počinju očitovati u muške djece, u DMD između 2. i 5. godine života, a kod
BMD obično kasnije, nespretnošću u hodanju i sve otežanijem trčanju. U nekih se dječaka u
anamnezi spominje usporeno sticanje vještine hodanja i penjenja uz stepenice

268
već u prvoj ili drugoj godini života. U daljem toku sve je očiglednija mišićna slabost uz
geganje pri hodu, s jakom lumbalnom lordozom, te pozitivnim Gowersovim znakom (pri
ustajanju iz ležećeg u uspravni stav dijete se podupire rukama o vlastito tijelo). Taj znak
pozitivan je i kod drugih bolesti sa slabošću proksimalnih mišićnih skupina donjih
ekstremiteta. Potkoljenice budu zadebljane zbog umnoženog masnog tiva
(“pseudohipertrofija“). Mišići su tvrdi i neelastični.

Patelarni tetivni refleks je odsutan već pri prvim kliničkim znakovima, dok refleks
Achilove tetive je dugo održan. Postepeno se razvija i kontraktura Achilove tetive s
posljedičnim ekvinovarusom, te se pacijent oslanja na prednji dio stopala. Postepeno
pacijent postaje nepokretan, obično krajem prvog desetljeća u neliječenih bolesnika.
Razvijaju se kontrakture prvenstveno donjih ekstremiteta, potom gornjih i kifoskolioza.
Razvoj slabost uz razvoj kontraktura dovodi do potpune invalidnosti. Respiratorna
funkcija postepeno se pogoršava zbog slabosti interkostalnih i dijafragmalnih mišića. U
bolesnika s DMD izražena je mentalna zaostalost blažeg do umjerenog stupnja. U nekih
bolesnika pojave se promjene na mrežnici uz kasniji razvoj slabovidnosti i sljepoće.
Glavni uzrok smrti je zatajenje srčanog mišića te restriktivno zatajenje pluća. Smrt
najčešće nastupa u drugom ili trećem desetljeću života.

Dijagnoza

Karakteristična klinička slika i nalazi, dob nastupanja bolesti, te porodična anamneza.

Labaratorijskim pretragama nalaze se jako povišena aktivnost kreatinfosfokinaze (CK)
i laktatne dehidrogenaze (LDH). Precizna molekularna dijagnoza neophodna je u svih
pacijenata sa DMD i BMD, pa čak iako je dijagnoza postavljena imunohistokemijski na
mišićnom bioptu. Biopsija mišića pokazuje mišićna vlakna različite veličine, uz
degenerativne promjene, endomizijalnu fibrozu i ekscesivno nakupljanje masnog i
vezivnog tkiva.

Liječenje je usmjereno na inhibiciju aktivnog razvoja distrofijskih procesa u mišićnim

strukturama. Provodi se ponajprije fizijatrijskim metodama, uz ortopedske operativne
zahvate (tenotomije, ispravljanje skolioze i kontraktura). Rehabilitacijsko liječenje
pomaže u održavanj ušto bolje motoričke funkcije, sprječava razvoj deformiteta, kao i
kožnih promjena zbog pritiska. Primjena kortikosteroida usporuje napredovanje
bolesti i odgađa nastup nepokretljivosti, ali nažalost samo za najviše 2 godine. Najbolje
vrijeme za uvođenje steroida u liječenje je ona faza kada motorne funkcije djeteta
stagniraju, i kada se još nisu počele pogoršavati (4.-6.god života).

Prognoza je daleko povoljnija za bolesnike s BMD. Međutim, kardiomiopatija se razvija

i u bolesnika s Beckerovom bolešću, pa i to može biti uzrokom smrtnog ishoda.

Pojasna mišićna distrofija

Pojasno mišićne distrofije su heterogena grupa progresivnih, nasljednih bolesti, koja

predominantno zahvataju područje ramenog i zdjeličnog pojasa. Češće se nasljeđuju AR

269
(pojasne MD tip 2) a rjeđe AD (pojasne MD tip 1). Prvi simptomi mogu se pojaviti još u
dječjoj dobi i sličiti simptomima DMD, ali mogu se pojaviti i znatno kasnije, u
adolescentnoj dobi ili ranoj odrasloj dobi. Očituju se slabošću i atrofijom mišića,
ponajprije u području zdjeličnog, a zatim i ramenog pojasa gdje se atrofija mišića
prepoznaje po krilastim lopaticama. Tetivni refleksi su oslabljeni ili ih nema. U nekih su
bolesnika izraženi bolovi u mišićima, posebno pri naporu.U težim oblicima razviju se
kontrakture, hipertrofija jezika i pseudohipertrofija potkoljenica, ograničenja
pokretljivostiod 10. godine, respiratorna insuficijencija i teška kardiomiopatija.
Aktivnosti mišićnih enzima su blago ili jako povećane.

Facioskapulohumeralna mišićna distrofija

FSHD je dobila naziv po mišićima koje primarno zahvata. Ova mišićna distrofija
nasljeđuje se AD, a najčešće se očituje između 15. i 19. godine, iako može biti vidljiva i
već pri rođenju. Sporo napreduje, s povremenim kratkim periodima brzog
onesposobljenja mišića i njihove slabosti. Tipično se javljaju problemi sa žvakanjem,
gutanjem i govorom, a lice zbog grča mišića izgleda poput maske. Izražena je slabost
mišića lica, što se prepoznaje blagom ptozom i otežanim zatvaranjem očiju, slabom
izražajnošću mimke i teškoćama pri pokušaju nabiranja usana i zviždanja. Progresijom
bolesti otežano je hodanje, a 50% oboljelih može hodati cijeli život. Slabost
proksimalnih mišića gornjih ekstremiteta očituje se teškoćama pri dizanju nadlaktica u
ramenu, krilastim lopaticama (scapulae alatae) i hipotrofijom mišića nadlaktice.
Postupno nastaju lordoza i skolioza. Aktivnost mišićnih enzima umjereno je povišena. U
biopsiji se nalaze znakovi upalne infiltracije slični nalazu uz polimiozitis. Ž ivotni vijek
obično nije skraćen.

Emery-Dreifussova mišićna distrofija

EDMD je oblik MD karakteriziran trijadom simptoma koji čine pojava kontraktura u

ranom djetinjstvu, progresivna slabost mišića koja se najprije javlja u području
nadlaktice i potkoljenica, a kasnije širi na područje lopatica i zdjelice te srčane
poteškoće koje se manifestuju kao palpitacije, presinkopa i sinkopa, niska tolerancija
na vježbanje i kongestivno zatajenje srca. Skraćenja mišića javljaju se rano tokom
bolesti. Slabost može zahvatiti prsa i zdjeličnu muskulaturu. Bolest sporo napreduje i
simptomi su blaži nego kod ostalih mišićnih distrofija, ali je zbog česte zahvaćenosti
srca uz paralizu atrija, poremećaje srčanog ritma, abnormalnosti provođenja (AV blok),
kardiomiopatiju veća vjerojatnost naglog smrtnog ishoda. Terapija je fizikalna.U
bolesnika s aritmijom primjenjuju se antiaritmici, a po potrebi ugrađuje
elektrostimulator srca.

Kongenitalne MD

270
 Uzrok bolesti je dinamička mutacija gena na kromosomu 19 koja se očituje patološkim
produljenjem lanca DNK zbog niza ponavljajućih sljedova trinukleotida CTG (više od 50
trinukleotida CTG u nizu). Što je veći broj trinukleotida u produljenoj sekvenciji, to se
bolest javlja ranije u životu nositelja, a oblik i tijek bolesti sve su teži. Kongenitalna
miotonička distrofija očituje se vrlo rano fetalnom hipotonijom i slabim intrauterinim
pokretima. Novorođena djeca imaju “miopatski“ izraz lica s poluotvorenim ustima.

U adolescentnom tipu miotonične distrofije (miotonična distrofija Steinert) bolest se

razvija sporije s početkom obično u školskoj dobi, s “miopatskim“ izrazom lica, općom
hipotonijom i slabošću mišića. Fenomen miotonije, očituje se npr. kad pacijent bez
teškoća šakom uhvati predmet, ali ga zbog miotonije otežano ispušta. Simptom se obično
pogoršava pri hladnijim temperaturama.U tom klasičnom tipu adolescentne miotoničke
distrofije, osim mišićnih simptoma vidljivi su i znakovi zahvaćenosti drugih organskih
sustava. To su kardiomiopatija, hipogonadizam, hipotireoza, adrenalna insuficijencija,
rezistencija na inzulin, aspiracijske pneumonije i gastroezofagealni refluks, uz
ograničene više kognitivne funkcije. U kasnijoj dobi moguća je pojava katarakte
stražnjeg pola leće.Kod ovih je bolesnika smanjen očekivani životni vijek.

U rijetke oblike mišićnih distrofija ubrajamo :

Kongenitalna mišićna distrofija sporo napreduje i pogađa oba spola.Dva su oblika

bolest, Fukuyama i kongenitalna mišićna distrofija s deficitom merozina.Uzrokuju
mišićnu slabost odmah po rođenju ili nakon nekoliko mjeseci. Zajedno se javljaju i
skraćenja mišića koja uzrokuju probleme sa zglobovima. Fukuyama oblik se odlikuje
i abnormalnostima u mozgu i čestim grčevitim napadima.

Okulofaringealna mišićna distrofija napada oba spola u 40-im, 50-im i 60-im

godinama. Sporo napreduje, a simptomi su slabost mišića oka i lica te otežano gutanje.
Kasnije se mogu javiti i slabosti mišića ramena i zdjelice.Može se javiti gušenje
hranom zbog nemogućnosti gutanja i česte upale pluća.

Distalne mišićne distrofije uzrokuj slabost distalnih mišića (udaljenih od trupa) -

podlaktica, šaka, potkoljenica i stopala. Simptomi su obicno blagi.

16.CEREBRALNA PARALIZA

Cerebralna paraliza je neprogresivni razvojni motorički poremećaj kretanja i položaja koji

može biti udružen s mentalnom retardacijom (52%), epilepsijom (32-64%),
poremećajimavida (28%) te poremećajem razvoja govora (38%). Poremećaji motoričke
kontrole, tonusa,ravnoteže , usporen razvoj motorike te mišićna slabost obilježavaju
cerebralnu paralizu.Nastaje kao posljedica prenatalnih, perinatalnih ili postnatalnih
(unutar nekoliko prvih mjeseciživota) oštećenja središnjeg živčanog sustava koja

271
zahvaćaju koru i subkortikalne strukture.Klinički se najčešće očituje tijekom prvih triju
godina života. Incidencija cerebralne paralizeje 1-2 /1.000 živorođene djece; češća je u
dječaka u kojih je kognitivni deficit češći nego udjevojčica.Klinička slika ovisi o
lokalizaciji i proširenosti oštećenja mozga.Najčešći uzroci cerebralne paralize su
prenatalni i uključuju hipoksiju i ishemiju,intracerebralna krvarenja, nedonošenost
(naročito <28 tjedana trudnoće), intrauterineinfekcije, ponajprije korioamnionitis i
razvojne anomalije središnjeg živčanog sustava.Trauma mozga, te infekcije središnjeg
živčanog sustava najčešći su postnatalni uzrocicerebralne paralize. Niska rodna masa,
ponajprije nedonoščad vrlo niske rodne mase ( manjeod 1.500 gr ) , višeplodne
trudnoće, sepsa i povišena tjelesna temepratura majke za vrijemeporoda, te infekcije
mokraćnih puteva trudnice povećavaju rizik za pojavu cerebralne paralize.Asfiksija u
vrijeme poroda uzrokom je cerebralne paralize (nasuprot općem uvjerenju) u
samo10% oboljele djece.Selektivna ranjivost mozga ovisna je o dobi, odnosno o stupnju
dozrelosti mozga. Bijelatvar odnosno oligodendroglija posebno je osjetljiva na ošećenje
u nedonoščeta u razdoblju od24. do 34. tjedna gestacije, dok su neuroni i subkortikalne
strukture te bazalni ganglijiosjetljiviji u donošenog novorođenčeta. Periventrikularna
leukomalacija odraz je selektivneranjivosti oligodendroglije u nedonoščeta.

Klinička slika i dijagnoza

Cerebralna paraliza može se prema kliničkoj slici oštećenja motorike, klasificirati

u spastični (jednostrani i obostrani), diskinetični (koreoatetozni i distonični), i
ataksijski oblik cerebralne paralize sukladno novoj podjeli.

Spastična cerebralna paraliza je najčešća i pojavljuje se u oko 85% bolesnika, češće

obostrano. Uz poremećaj položaja i pokreta spastična cerebralna paraliza očituje se
hipertonusom piramidnog tipa i hiperrefleksijom, uz prisustvo ekstenzornog plantarnog
odgovora. U okviru diskinetske cerebralne paralize distonija se manifestira
ograničenom motoričkom aktivnošću i hipertonusom, a koreoatetoza iregularnim,
grčevitim nevoljnim pokretima ekstremiteta ili lica.

Ataktična cerebralna paraliza očituje se nedostatkom koordinacije mišića, a pokreti se

izvode abnormalnom snagom, ritmom i preciznošću. Koristi se funkcionalno
stupnjevanje grubih motoričkih funkcija, za donje ekstremitete i za finu motoriku šake.
Prema (tradicionalnoj) topografskoj podjeli cerebralna se paraliza može očitovati i kao
parapareza, hemipareza, dipareza , tetrapareza odnosno monopareza.

Paraplegija ili parapareza se razvija najčešće u nedonoščadi kao posljedica

periventrikularnih oštećenja i može biti praćena epilepsijom, hiperrefleksijom i
distonijom pri čemu je motorički poremećaj češći na donjim ekstremitetima. U tome
slučaju spastičnu paraplegiju prati hipotrofija donjih ekstremiteta u odnosu na trup, dok
je osebujan hod (“kao na škarama“) posljedica izraženog hipertonusa aduktora
natkoljenice. Teži oblik periventrikularnog oštećenja uzrokom je spastične tetrapareze
ili tetraplegij koja je udružena s mentalnim zaostajanjem te otežanim gutanjem,
žvakanjem i ponekadotežanim disanjem zbog oštećenja funkcije moždanih živaca (n.

272
trigeminus, n. facialis, n.glossopharyngeus, n. vagus i n. hypoglossus). Tetraparezu
često prati epilepsija uz kasnijepojave kontraktura i skolioze. Hemipareza najčešće
nastaje kao posljedica moždanog udara ili asimetričnog krvarenja,često je udružena s
epilepsijom, dok mentalno zaostajanje u pravilu ne prati hemiparezu.

Krvarenja, hipoksija i hiperbilirubinemija uzrok su oštećenja bazalnih ganglija i razvoj

diskinetičnog ili ekstrapiramidnog oblika cerebralne paralize pri čemu postoji
fluktuacija hipotonusa s rigiditetom te distonijom, uz otežan govor ili zaostatak u
razvoju govora,prisutan je obrazac primitivnih refleksa, te hiperkineze i stereotipije.
U diskinetičkom obliku rjeđe je izražena mentalna retardacija i epilepsija u odnosu na
spastički oblik cerebralneparalize. Hipotonija se razvija pri oštećenjima u stražnjoj
lobanjskoj jami koja zahvaćaju mali mozak i moždano deblo te cervikalni dio
kralježnične moždine. Tetivni su refleksi živahni ili pojačani do klonusa uznaznačen
plantarni ekstenzorni odgovor (Babinskijev znak). Hipotonija je najčešće izražena
udiskinetičkom (koreo-atetotičkom) ili ataktičkom obliku cerebralne paralize.

Dijagnoza svih oblika temelji se prvenstveno na kliničkom promatranju sa UZ, MRI radi
utvrđivanja lokalizacije patološkog procesa. Zbog promjenjivosti kliničkih znakova
motoričkog poremećaja tijekom prvih godina života, konačnu dijagnozu koja uključuje i
procjenu tipa cerebralne paralize ne preporuča se postaviti prije četvrte godine. Epilepsija
udružena s cerebralnom paralizom je po definiciji simptomatska, najčešće sažarišnim
napadajima koji se sekundarno generaliziraju. Westov sindrom se češće očituje udjece s
difuznim, ali također i lokaliziranim oštećenjima mozga. Strabizam, nistagmus,poremećaji
oštrine vida, oštećenje vidnog i slušnog puta te poremećaj razvoja govora,disartrija i
disfazija i govorna dispraksija pojavljuju se u djece s cerebralnom paralizom,posebno ako je
ona posljedica hipoksičnih oštećenja. Treba stoga procijeniti oštrinu vida,pregledati očnu
pozadinu i snimiti evocirane vidne i slušne potencijale te tonalni audiogram. Prognoza je
varijabilna. Čak oko 70 % djece s tetraparetičkim oblikom moglo bi prohodatido 5.godine,
no u pravilu bolja je prognoza za hipotonični i ataktični oblik. Kao komplikacijemogu se
razviti skolioza i kontrakture, te pothranjenost.

Terapija

Liječenje treba započeti vrlo rano u dojenačkoj dobi i ono obuhvaća postupke
ranehabilitacije. U praksi osposobljavanja djece postoji nekoliko sustava koji nose
nazive po njihovim osnivačima; u Europi su najpoznatijadva sustava – po Vojti i po
Bobathu. Osim fizikalne terapije oni obuhvaćaju i logopedski tretman uz timski pristup
koji uključuje fizijatra, psihologa, defektologa i socijalnog radnikate prilagođeni program
edukacije. Habilitacija po Vojti temelji se na energičnoj i vrlo neugodnoj provokaciji
pokreta mehaničkim podražajima (pritiskom određenih dijelova tijela). Bobathova
metoda osniva se na izazivanju i poticanju ontogenetskog slijeda motoričkog razvoja
odgovarajućim vježbama. Od lijekova primjenjuju se miorelaksans baklofen te botulinus
toksin u liječenju spasticiteta te dopaminergici triheksifenidil, levodopa i antiepileptik
klonazepam u liječenju distonije odnosno ekstrapiramidnog poremećaja.

273
Novorođenačke konvulzije te epileptičkistatus češći su u djece s cerebralnom paralizom,
u koje se epilepsija teže suzbija odgovarajućim antiepilepticima .Primjena ortoza
indicirana je u djece sa spastičkom paraplegijom, poslije ortopedskih zahvata
(tenotomija, transfer tetiva) i u liječenju kontraktura. Elektronski pisači pomažu
uodgoju i komunikaciji teško motorički oštećene djece, poglavito s tetraparezom. Zbog
otežanog gutanja, ponekad je potrebna prehrana sondom i hiperalimentacija.
Poremećaji ismetnje ponašanja, učenja i pažnje odnosno pamćenja zahtijevaju nadzor
psihologa, ponekad ipsihijatra te defektologa. Infekcije mokraćnih puteva te opstipacija
često se pojavljuju kodbolesnika koji nisu samostalno pokretni, a također je povećana
opasnost od aspiracijskepneumonije.

Diferencijalna dijagnoza

Kada anamnestički podaci upućuju na nasljedni oblik neprogresivne encefalopatije ili

mentalnog zaostajanja treba učiniti dodatnu obradu, a ako dijete s neurološkim
deficitom pokazuje dismorfna tjelesna obilježja treba učiniti kariotip .Hipotonija i
mišićna slabost obilježja su hipotonog oblika dječje cerebralne paralize, ali I bolesti
perifernih živaca ili mišića. U djece s hipotonim oblikom cerebralne paralize izraženaje
hiperrefleksija, a u hipotoničnih bolesnika s neuromuskularnim bolestima – arefleksija
ilioslabljeni refleksi.Kada anamneza i klinička slika upućuju na progresiju spastične
paralize treba uzeti u obzirjedan od brojnih oblika nasljedne spastične paraplegije.
Klinički se očituju otežanim hodom,spastičnošću, hiperrefleksijom, pozitivnim
Babinskijevim znakom, često pojačanomlumbalnom lordozom i ekskaviranim stopalom
(pes excavatus), disartrijom, poremećajemkontrole mokrenja (neurogenim mjehurom),
atrofijom mišića potkoljenica te malih mišićašaka i stopala i poremećajem dubokog
osjeta distalnih dijelova donjih ekstremiteta, ponajprijeskraćenim osjetom
vibracije.Spastične se paraplegije nasljeđuju autosomno – dominantno ili recesivno – ili
X-vezanorecesivno. Poznato je dvadesetak tipova nasljednih spastičnih paraplegija,
ovisno o lokusugenske mutacije i alelu na tom lokusu, koje se klinički međusobno
razlikuju prema dodatnimneurološkim ispadima uz temeljnu zajedničku pojavu –
spastičnu paraplegiju.Terapija nasljednih spastičnih paraplegija je isključivo
simptomatska i uključuje ponajprijefizikalnu terapiju i ortopedske zahvate zbog
kontraktura te skolioze. U liječenju se moguprimijeniti lijekovi koji smanjuju
spastičnost poput baklofena ili botulinum toksina.

17. TRAUMA CNS-A

OŠTEĆENJE LIČNOG ŽIVCA

Idiopatska paraliza facijalisa (Bellova kljenut) vrlo je česta bolest u djece,

pretežnoposlije pete godine života, nedovoljno razjašnjena uzroka. Vjerojatno je

274
najčešćiautoimunosni neuritis poslije virusnih infekcija (Epstein-Barr, mumps, herpes) ili u
okviruborelioze. Upale uha najvjerojatnije nisu uzročni čimbenik.Bolest se javlja
jednostrano, razvije se unutar nekoliko dana, dijete ne može zatvoriti oko,usni kut visi i
zaostaje u pokretu, a čelo se ne može nabrati. Često su zahvaćena samo srednjai donja
grana facijalisa pa se čelo može nabrati i kod dijela bolesnika s Bellovom kljenuti.Indikacija
za lumbalnu punkciju je relativna; katkad se u likvoru nađe blaži upalni
nalaz.Diferencijalnodijagnostički važno je utvrditi je li riječ o centralnoj kljenuti kod koje
bolesnikmože nabrati čelo inervirano s oba kortikobulbarna puta, no ovo nije apsolutan
znakrazlikovanja.Bolest u velikoj većini slučajeva spontano iščezne unutar mjesec dana, a
rijetko ostanublaže pareze. Važno je zaštititi rožnicu otvorenog oka, osobito noću
stavljanjem masti.Kortikosteroidi vjerojatno nemaju povoljno djelovanje, ni kirurška
dekompresija facijalnogkanala. Ako je posrijedi lajmska borelioza, treba provesti
antibiotsko liječenje borelioze.Usubakutnoj fazi treba početi elektrostimulaciju.

KRANIOCEREBRALNE OZLJEDE I OZLJEDE

KRALJEŽNICE Prijelomi lubanje i kralježnice

Ozljede glave i kralježnice mogu biti otvorene ili zatvorene ovisno o integritetu kože
isluznice. Prema integritetu tvrde moždane ovojnice (dure) razlikuju se penetrantne
inepenetrantne ozljede.Na mjestima ozljede može istjecati likvor i mogu nastati
likvorskefistule.Ozljede mogu zahvatiti kožu glave, kosti, moždane ovojnice, živce i
mozak odnosnokralježničnu moždinu. Zatvorene su ozljede kontuzija glave,
kefalhematom, potres mozga,nagnječenje (kontuzija) mozga i kralježnične moždine.
Najteža je posljedica difuznooštećenje aksona.Prijelomi lubanje mogu biti otvoreni ili
zatvoreni, prema obliku linearni ili komadni(kominutivni), a prema položaju u odnosu na
okolnu kost, mogu biti iznad, u razini i ispodrazine kosti (impresivni). U novorođenčadi
nastaju prijelomi poput utisnuća na ping-pongloptici, a u dojenčadi se mogu uočiti
dijastatski (koji razmiču suture) prijelomi zbog prodoramozga i moždanih ovojnica kroz
frakturnu pukotinu.Dijete može imati normalan neurološki status i u slučaju prijeloma
lubanje. Osobito jevažna procjena stanja svijesti i neurološkog statusa. Glavobolja,
povraćanje te različitistupnjevi poremećaja svijesti mogu biti posljedica traume glave,
nagnječenja mozga ilikralježnične moždine, jednako kao i prolazni poremećaji motorike
s parestezijama i prolaznigubici vida. Uvijek treba procijeniti postoji li likvoreja kroz
nos (rinoreja likvora) ili kroz uho(otoreja likvora).Rendgenogram glave i kralježnice
indicirani su u svakog bolesnika s traumom glave.Kompjutorizirana tomografija glave
indicirana je nakon traume glave u svakog bolesnika sporemećajima svijesti ili bilo
kojim drugim neurološkim simptomima i znakovima radiisključenja intrakranijalnih
komplikacija (krvarenja, edema, ishemija, i drugih).Ozljede kralježnice najčešće nastaju
u vratnom dijelu pri čemu mogu nastati teškaneurološka oštećenja u slučaju prijeloma
vratnih kralješaka. Normalan nalaz rendgenogramane isključuje mogućnost traume

275
kralježnične moždine.Terapijski pristup je konzervativan ili neurokirurški. U slučaju
zatvorenih povredapotrebna je imobilizacija.Metilprednizolon se može primijeniti
intravenski unutar 8 sati odtraume kralježnice (10 mg/kg) ako postoji neurološki
deficit, iako djelotvornost navedeneterapije nije dovoljno potvrđena.

Potres mozga

Potres mozga (commotio cerebri) obilježavaju različiti stupnjevi poremećaja

svijesti,amnezija (retrogradna, anterogradna ili potpuna amnezija) te povraćanje,
glavobolja ivrtoglavica, koji se pojavljuju nakon potresa mozga uz poremećaje
koncentracije i pamćenja.Treba učiniti kraniogram i elektroencefalogram. Za
otkrivanje kontuzije mozga elektroencefalogramje osjetljvija pretraga od rendgenske
kompjutorizirane tomografije mozga.Dijagnoza potresa mozga postavlja se na temelju
anamnestičkih podataka te kliničkogpregleda, a nakon isključenja intrakranijalnih
komplikacija. Hospitalizacija do 48 sati poslijeozljede potrebna je u djece s potresom
mozga radi mogućeg razvoja intrakranijalnihkomplikacija traume glave. Poseban rizik
od intrakranijalnih komplikacija postoji u bolesnikakoji boluju od poremećaja
koagulacije.U liječenju potresa mozga primjenjuje se mirovanje, analgetici i po potrebi
drugasimptomatska terapija. Prognoza je u pravilu povoljna.

Nagnječenje (kontuzija) mozga

Nagnječenje mozga (contusio cerebri) ili kralježnične moždine može se očitovati

namjestu djelovanja sile (na mjestu udara – franc. coup, čitaj “ku“) i suprotno od
mjestadjelovanja sile (protuudar – franc. cauntre coup, čitaj “kontrku“) ili u obliku
difuznogoštećenja aksona. Kompjutorizirana tomografija mozga pokazuje hiperdenzitete
kojiodgovaraju hemoragiji i hipodenzitete kao posljedice edema.Klinička slika obuhvaća
glavobolju, poremećaje svijesti, epileptičke napadaje teporemećaje vida, sluha i
motorike uz znakove povišenog intrakranijalnog tlaka (povraćanje,mučnina i
glavobolja). Bolesnici sa znakovima povišenog intrakranijalnog tlaka (vidiodlomak
22.2.12.) te s poremećajima svijesti trebaju nadzor intrakranijalnog tlaka radiodržavanja
adekvatne perfuzije uz antiedematoznu terapiju manitolom.

Epiduralni hematom

Epiduralni hematom je nakupina krvi u epiduralnom prostoru, tj.prostoru između

dure ikosti i nastaje na mjestu udarca u svim dijelovima središnjeg živčanog sustava, a

276
najčešće utemporalnoj regiji, zbog oštećenja meningealnih krvnih žila.Između udarca
(primarne ozljede) i pogoršanja stanja u slučaju blažih povreda pojavljujese slobodni
interval u trajaju od 6-12 sati. Nakon tog razdoblja slijedi pogoršanje
praćenoporemećajima svijesti, znakovima povišenog intrakranijalnog tlaka, epileptičkim
napadajimate znakovima hernijacije mozga. Anizokorija uz internu oftalmoplegiju
razvija se na stranikompresije III. moždanog živca. Uz hernijaciju kroz formen occipitale
magnum bolesnik ležiu položaju dekortikacije ili decerebracije s Cushingovim trijasom
(bradikardija, arterijskahipertenzija i poremećaji disanja). Kompjutorizirana
tomografija mozga je dijagnostičkametoda izbora Liječenje je neurokirurško, jer je bez
kirurškog liječenja ishod najčešće fatalan.

Subduralni hematom

Subduralni hematom je nakupljanje krvi u subduralnom prostoru, tj.između dure

iarahnoideje. Može biti akutan (razvija se u tijeku prvih 7 dana) ili kroničan (koji se
pojaviposlije 7 dana). Akutni subduralni hematom je posljedica udarca i oštećenja
rupturiranihmosnih vena i kortikalnih arterija.Krvarenja iz aneurizama, tumora i
angioma rijetki su uzrocinetreumatskih subduralnih hematoma.Akutni subduralni
hematom razvija se u dojenčadi i male djece često nažalost kaoposljedica zlostavljanja
(sindroma zlostavljanog djeteta), pri čemu povreda nastaje trešnjom iudaranjem
glavom o tvrdu podlogu. Nerijetko se uz znakove encefalopatije nalaze krvarenjana
očnoj pozadini uz prijelome rebara ili prijeloma u području metafiza dugih
kostiju.Klinička slika odgovara slici djeteta s epiduralnim hematomom. Dojenče povraća,
odbijahranu i gubi se svijest uz epileptičke napadaje te poremećaje disanja i
apneju.Dijagnostički je najvažnija pretraga kompjutorizirana tomografija mozga pri
čemu seuočava hiperdenzitet često preko cijele hemisfere Uvijek treba učiniti
irendgensku sliku grudnog koža i trbuha te u nejasnim slučajevima i lumbalnu
punkciju.Liječenje je kirurško.

18.POREMEĆAJI SVIJESTI

Normalno stanje svijesti znači budnost, svijest o sebi i okolini te odgovarajuće reakcije
napodražaj. Poremećaj svijesti obuhvaća somnolenciju, konfuziju, delirij, sopor i komu.

Somnolencija se očituje smanjenom mentalnom i fizičkom aktivnošću, dijete

se možerazbuditi laganim podražajem (dodirom ili glasnim govorom).

Konfuzija ili smetenost jestanje dezorijentacije u vremenu i prostoru.

Delirij je poremećaj svijesti praćenhalucinacijama, nemirom, tremorom

i hiperekscitabilnošću.

Sopor je teži poremećaj svijestipri čemu se bolesnik može razbuditi bolnim

podražajem.Svi su refleksi održani.Sopor možebiti praćen motoričkim nemirom.

277
Koma je najteži poremećaj svijesti u kojemu bolesnik nereagira na bolne podražaje pri čemu
u plićoj komi neki refleksi mogu biti održani, dok su unajdubljoj odsutni kornealni,
faringealni, tetivni, pupilarni i plantarni refleksi uz opću mišićnuhipotoniju.Okulocefalički
refleks (refleks “lutkinih očiju“) – kretanje očiju suprotno od smjeraokretanja glave –
prisutan je kada nije oštećeno moždano deblo.Koma se razvija kao posljedica obostranih i
difuznih oštećenja moždane kore i moždanogdebla odnosno retikularne formacije. Uzroci
kome mogu biti trauma glave, upale središnjegživčanog sustava (meningitis, encefalitis),
intoksikacije (alkohol, ugljični monoksid),epileptički napadaji (posebno epileptički status),
hipoksija, ishemički moždani udar,intrakranijalno krvarenje, poremećaji cirkulacije, ili
tumori koji mogu uzrokovati edem mozgauz razvoj poremećaja svijesti. Metabolički
poremećaji (poremećaji glikemije, poremećajprometa natrija, kalcija, prirođene bolesti
metabolizma aminokiselina, ugljikohidrata,organske acidurije ili poremećaji ciklusa ureje
odnosno hiperamonijemija), zatim šok, sepsa,insuficijencija jetre, bubrega ili dišnog sustava
kao i teška anemija, te terminalne fazedegenerativnih bolesti (neuronalna ceroidna
lipofuscinoza) mogu uzrokovati poremećajsvijesti uključujući komu.

Postupnik pri neurološkom pregledu djeteta starijeg od godine danaZbrinjavanje

bolesnika bez svijesti obuhvaća normalizaciju i održavanje prohodnostidišnih puteva,
disanja i cirkulacije (ABC-postupak, prema engl. airway-breathingcirculation).Djetetu
bez svijesti treba davati 100%-tni kisik preko maske, nosne kanile ili natubus. Ako
postoji bilo kakva sumnja na traumu, vrat treba oprezno imobilizirati u
neutralnompoložaju. Ako dijete plače ili govori, znači da su dišni putevi prohodni. Ako
dijete diše, trebaga postaviti u bočni položaj i pratiti disanje, zasićenost kisikom, puls i
tlak, te temperaturu.Ukoliko dijete odgovara na bolni podražaj samo povlačenjem ili
stenjanjem i ne diše kakotreba, odnosno ne reagira, treba ga postaviti u supinacijski
položaj te zabaciti donju čeljust iponovno provjeriti prohodnost dišnih puteva. Ako niti
tada nema pokreta disanja, treba početis upuhivanjem zraka putem zrakovoda
("airway"), ili treba dijete intubirati.Potrebno je uočiti ima li dijete osip, krvarenja,
znakove neurokutanog sindroma ili traumeglave; treba pregledati nos i uši te vidjeti
postoji li krvav ili bistar sekret (likvoreja) kojiupućuje na moguć prijelom baze lubanje.
Povišena temperatura uz pozitivan meningitičkisindrom upućuje na infekcije središnjeg
živčanog sustava (meningitis, encefalitis). Kliničkisimptomi meningitisa u djeteta
mlađeg od tri godine života nisu klasični, stoga pospanost,razdražljivost, odbijanje
obroka, neobjašnjeno visoka tjelesna temperatura, konvulzije, apnejeili osip upućuju na
meningitis, odnosno encefalitis. Usporeno disanje upozorava na mogućeotrovanje
opijatima ili barbituratima. Miris može ukazati na metabolički uzrok, odnosnootrovanje.
Treba pregledati trbuh i uočiti jesu li povećana jetra što bi upućivalo na
hepatičniuzrok.U svakog djeteta s poremećenom svijesti treba procijeniti dubinu
poremećaja prema premaglasgovskoj ljestvici stupnjevanja kome.Poremećaj disanja
(hiperventilacija, Cheyne-Stokesovo disanje, disanje praćeno periodimaapneje,
hiperpneje ili bradipneje) znak je povišenog intrakranijalnog tlaka. Izgled zjenica
ireakcija na svjetlost su važni za utvrđivanje uzroka poremećaja svijesti te za

278
lokalizacijulezije. Sužene reaktivne zjenice odgovaraju metaboličkim oštećenjima,
otrovanjubarbituratima, kolinergicima, organofosfatima i narkoticima, a vrlo uske
(točkaste) oštećenjuponsa.Nakon postavljanja intravenskog puta, treba se brinuti o
nadoknadi tekućine, inotropnojpotpori, terapiji šoka, o primjeni antibiotika, o
ispravljanju elektrolitskog poremećaja te opovišenom intrakranijalnom tlaku. Ako
postoji sumnja na otrovanje opijatima treba dati 10μg/kg naloksona, te nastaviti u
infuziji tako da svake minute bolesnik primi istu dozu, tj. 10μg/kg naloksona.U svim
akutnim poremećajima svijesti nerazjašnjenog uzroka, a osobito ako su
popraćenižarišnim abnormalnostima u neurološkom statusu, treba učiniti slikovnu
dijagnostiku(ultrasonografiju, rendgensku kompjutoriziranu tomografiju ili
magnetskorezonancijskoslikanje mozga).Uz to treba pokrenuti laboratorijsku obradu
(glukoza u krvi, krvna slika, urea, kreatinin,aminotransferaze, acidobazni status,
elektroliti u serumu, amonijak, laktat), učiniti lumbalnupunkciju (nakon učinjene
neuroradiološke obrade), te kardiološku obradu, što uključuje ielektrokardiogram i
ultrasonografiju srca. Dubok san je nekad teško klinički razlikovati odkome, a također i
elektroencefalogram u komi vrlo je sličan onome u non-REM fazispavanja.Coma vigile
(akinetski mutizam) je stanje u kojem se bolesnik koji je u komi doimabudnim jer otvara
oči, ali ne reagira na podražaje. Perzistentno vegetativno stanje je trajniduboki poremećaj
svijesti pri čemu ipak postoje neke reakcije na vanjski podražaj (najčešćevegetativne
reakcije – tahikardija, crvenilo, znojenje). Dijagnoza trajnog vegetativnog stanjamože se
postaviti tek nakon više od 6 mjeseci od početka teškog poremećaja svijesti.Sindrom
zaključanosti u vlastitom tijelu (engl. locked in) očituje se u bolesnika soštećenjem
ponsa. Bolesnik je pri svijesti, no uopće nema motorike osim vertikalnih pokretaočiju i
treptanja.

19.GLAZGOV KOMA SKALA

GLASGOW KOMA SKALA

Skala se dobiva zbrajanjem vrijednosti 3 parametra: najboljeg očnog odgovora s

najvećom vrijednosti 4, najboljeg govornog odgovora s najvećom vrijednosti 5
te najboljeg motoričkog odgovora s najvećom vrijednosti 6.

Odgovori se vrednuju na sljedeći način:

Najbolji očni odgovor(O):

ne otvara oči

oči otvara na bolni podražaj

oči otvara na glasovnu naredbu

spontano otvara oči

Najbolji verbalni (govorni) odgovor (V)

279
 nema glasovnog odgovora

odgovara nerazumljivim zvukovima (mrmljanje)

odgovara besmislenim riječima (perzistentan plač I vrištanje)

odgovora konfuzno

odgovara orijentirano

Najbolji motorički odgovor (M)

nema motoričkog odgovora

odgovara ekstenzijom na bolni podražaj

(tzv. decerebracijski odgovor)

odgovara fleksijom na bolni podražaj (tzv. dekortikacijski

odgovor)

odmiče se od bolnog podražaja

Lokalizira bolni podražaj

prati naredbe

Osim što se može tumačiti zbroj dobivenih vrijednosti 3 mjrena parametara,mogu

se tumačiti i pojedinačni rezultati unutar pojedinog prametra. Tako, na primjer,
rezulat mjerenja može glasiti "GKS 9 = O2 V4 M3 at 07:35".

Općenito, kome možemo klasificirati kao:

Teške, ako je GKS ≤ 8

Srednje teške, ako je GKS 9 – 12

Plitke, ako GKS ≥ 13.

20.MOŽDANA SMRT

Moždana smrt podrazumijeva besvjesno stanje, nemogućnost samostalnog disanja i

trajni gubitak refleksa moždanog debla; spinalni refleksi, uključujući duboke tetivne
reflekse, plantarnu fleksiju i reflekse povlačenja na bolni podražaj mogu biti očuvani.

Pojam moždane smrti razvijen je zbog toga što mehanička ventilacija i primjena lijekova
mogu produljiti funkciju disanja i rada srca unatoč potpunom prestanku regulacije
vlastitim moždanim funkcijama. Stoga, definicija moždane smrti osobe kao potpuni

280
prestanak integriteta moždane funkcije, osobito moždanog debla, široko je
prihvaćena legalno i socijalno.

Da bi liječnik proglasio moždanu smrt potrebno je potvrditi prisutnost strukturne lezije

ili poznatog metaboličkog uzroka moždanog oštećenja, a uporaba potencijalno
anestezirajućih ili paralizirajućih lijekova, osobito ako ih je bolesnik sam primijenio
mora se isključiti. Hipotermija ispod 32° C mora se ispraviti, a epileptični status ne smije
biti prisutan. Potrebno je testiranje tijekom 6 do 24 sata (vidi TBL. 212–4). Pregled
uključuje reaktivnost zjenica, ispitivanje okulovestibularnih i okulocefaličkih refleksa,
kornealnih refleksa i apneja testiranje. EEG se može koristiti kako bi se potvrdio
izostanak moždane aktivnosti i pružio dodatni dokaz članovima obitelji, ali nije nužan.

Oporavak nakon pravilno postavljene dijagnoze moždane smrti još nije zabilježen, a
unatoč mehaničkoj ventilaciji, asistolija obično nastaje unutar nekoliko dana. Prestanak
mehaničke ventilacije dovodi do terminalne aritmije. Spinalni motorni refleksi mogu
nastati tijekom terminalne apneje; a uključuju izvijanje leđa u opistotonus, okretanje
glave, ukrućenje nogu i fleksiju gornjih ekstremiteta (tzv. Lazarov znak). Članove obitelji,
koji žele biti prisutni u trenutku isključivanja potpore mehaničkim respiratorom, mora
se upozoriti na takve refleksne pokrete.

281
21.RAZVOJNE ANOMALIJE CNS-a

Poremećaji razvoja i organizacije moždane kore mogu biti žarišni ili difuzni. Uzrok su
im smetnje migracije, proliferacije ili diferencijacije neurona uz pojavu programirane
stanične smrti.

Poremećaji proliferacije uzrokuju anomalije veličine mozga uz pojavu

makrocefalije, mikrocefalije ili hemimegalencefalije.

Poremećaji migracije neurona uključuju lisencefaliju, heterotopije, fokalne

kortikalne displazije, polimikrogiriju i shizencefaliju.

Žarišne displazije kore nastaju kao posljedica poremećaja razvoja laminarne strukture
moždane kore, uz nakupljanje baloniranih neurona, glioze te žarišta demijelinizacije.
Posljedica su ranih oštećenja mozga koja nastaju zbog infekcije, ishemije i moždanih
udara.

Kortikalne displazije uzrok su epilepsije te motoričkih oštećenja (npr. hemipareze).

Heterotopijama se nazivaju nakupine dezorganiziranih neurona u bijeloj tvari i

uključuju periventrikularne nodularne, subkortikalne i marginalne heterotopije.

Lisencefalija je poremećaj razvoja moždane kore koji se očituje odsutnošću vijuga, pa je

kora glatka i sastoji se od manjeg broja primitivnih slojeva. Lisencefalija obuhvaća
potpuni gubitak vijuga (agiriju), zadebljane, široke giruse (pahigiriju) te subkortikalnu
slojevnu heterotopiju. Mutacije velikog broja gena (LYS1, ARX, RELN) te kromosomopatije
(monosomija 17p, trisomija 20, prstenasti kromosomi) praćene su lisencefalijom.

U Miller-Dieckerovu sindromu lisencefaliju prate kalcifikacije korpusa kalozuma, a

klinički djeca imaju izbočeno čelo i obostrano temporalno udubljenja, izraženu gornju
usnu i uzdignute nosnice, srčane i renalne anomalije, omfalokelu i kriptorhizam.

Polimikrogirija je poremećaj je razvoja kore koji se sastoji od malih vijuga i plitkih

sulkusa, a nastaje kao posljedica oštećenja neurona u postmitotičnoj fazi. Može biti
lokalizirana ili generalizirana. Generalizirana polimikrogirija je posljedica teških

282
oštećenja mozga nastalih zbog infekcija ili moždanih udara, a očituje se mikrocefalijom,
epilepsijom, poremećajima razvoja govora i psihomotoričkom retardacijom.

Shizencefalija se očituje obostranim rascjepom moždanih hemisfera. Bolesnici u pravilu

imaju mikrocefaliju, epilepsiju i mentalno su zaostali, a nerijetko – u slučaju obostranog
rascjepa – imaju tetraparezu.

Encefalokela jedan je od oblika rascjepa lubanje (disrafija, ili cranium bifidum) pri
čemu dijelovi mozga prolabiraju kroz defekt kosti u središnjoj liniji. Najčešće se nalaze
u području okcipitalne kosti, rjeđe frontonazalno i različitih su dimenzija, od vrlo malih
do većih od same lubanje. Encefalokela se sastoji od šupljine prekrivene meningealnim
ovojnicama i ispunjene dijelovima mozga koji u pravilu pokazuju mikroskopske
abnormalnosti. Dijelovi encefalokele mogu biti prekriveni kožom ili ogoljeni pa
zahtijevaju hitno neurokirurško liječenje. Neurološki poremećaji, posebno u djece s
posteriornom encefalokelom obuhvaćaju poremećaje vida, epileptičke napadaje,
mentalnu retardaciju i mikrocefaliju, dok u neke djece nema odstupanja u neurološkom
razvoju.

Anencefalija nastaje zbog nezatvaranja prednjeg (rostralnog) otvora neuralne cijevi u

najranijem embrionalnom razvoju i očituje se kao velik defekt kalvarije i meningealnih
ovojnica s ostacima moždanog tkiva. Vjerojatno je genetski uzrokovana, ali utječu i
činioci iz okoline, kao što su nedostatna prehrana i manjak vitamina. Moždane hemisfere
i mali mozak, kao i kortikospinalni putevi kralježnične moždine nisu razvijeni, hipofiza
je hipoplastična i jedino je razvijeno moždano deblo. Češće su anomalije razvoja srca,
rascjep nepca i polihidroamnion. Djeca najčešće umiru unutar nekoliko dana od rođenja.

Holoprosencefalija je posljedica nepotpune podjele prosencefalona u desnu i lijevu

hemisferu. Praćena je mikrocefalijom, epilepsijom i psihomotoričnom retardacijom.
Holoprosencefalija je često udružena s anomalijom razvoja nosa, rascjepom usne,
ciklopijom, jednim centralnim sjekutićem, te premaksilarnom agenezom, ali ponekad i
samo s blagim dismorfijama. Smrtnost je vrlo visoka. Djeca s težim oblicima
holoprosencefalije najčešće umiru u prvim godinama života.

Porencefalija se očituje pojedinačnim ili višestrukim cistama unutar mozga koje mogu
biti posljedica nasljednih poremećaja razvoja ili stečenih oštećenja.
Pseudoporencefalička cista je unilateralna šupljina koja može komunicirati s
postraničnom komorom ili subarahnoidnim prostorom, a nastaje kao posljedica
žarišne ili multifokalne nekroze mozga u prenatalnom ili ranom postnatalnom
razdoblju. Uzrokovana je najčešće ishemičnim, a rijeđe hemoragičnim moždanim
udarom. Može biti uzrok hemipareze i žarišnih epileptičkih napadaja. Prava
porencefalička cista najčešće se nalazi u području fisure Sylvii i posljedica je
poremećaja migracije neurona. Očituje se se hemi- ili tetraparezom, optičkom
atrofijom, epileptičkim napadajima i mentalnom retardacijom.

283
Ageneza korpusa kalozuma je razvojni poremećaj mozga koji se pojavljuje u nekim
kromosomopatijama, nekim monogenskim bolestima te kao posljedica egzogenog
toksičnog učinka. Pojavljuje se u okviru sindroma nasljednog hidrocefalusa i uz
druge složene malformacijske sindrome.

Samostalna ageneza kranijalnih živaca (n. facialis i n. abducens) očituje se obostranom

plegijom mišića lica i otežanim sisanjem i gutanjem u okviru Moebiusova sindroma.
Hipoplazija može zahvatiti i jezgre drugih moždanih živaca (IX, X, XI i XII).

Hidranencefalija je poremećaj razvoja mozga pri čemu nema razvoja moždanih

hemisfera ili su one poput vreća sačinjenih od moždanih ovojnica koje su ispunjene
likvorom. Pretpostavlja se da je uzrok potpuna neprolaznost unutarnjih karotidnih
arterija u ranom fetalnom razvoju. Iako opseg glave pri rođenju može biti normalan,
kasnije glava raste do ekstremnog makrokranija. Dijete slabo napreduje, razdražljivo
je, pojavljuju se epileptički napadaji i tetrapareza. Ventrikuloperitonealna drenaža
može ublažiti tijek bolesti.

Otvorena i zatvorena meningokela. Poremećaj zatvaranja neuralne cijevi u području

stražnje (dorzalne) linije naziva se spinalna disrafija. Poremećaj se može očitovati
defektima kralježnične moždine, kralježnice i/ili kože. Mogući uzroci su brojni, te
uključuju genetske mutacije, hipertermiju, nedostatak folne kiseline, majčin diabetes i
lijekove poput nekih antiepileptika. U plodnoj vodi bolesnika s rascjepom neuralne
cijevi povišene su koncentracije alfa fetoproteina te aktivnost acetilkolinesteraze.
Dijagnoza se može postaviti uz pomoć fetalne ultrasonografije. Otvorena
meningomijelokela (spina bifida aperta) nije pokrivena kožom za razliku od zatvorene
meningomijelokele (spina bifida occulta). Učestalost i rizik ponovne pojave otvorene
disrafije u obitelji bolesnika koji boluje od spinalne disrafije iznosi 4 %, dok je učestalost
u općoj populaciji 0,8%. Mijelomeningokela se može naći bilo gdje u području
neuroaksisa, a najčešće lumbosakralno. Prekrivena je tankim slojem epiteliziranog tkiva
i očituje se najčešće disfunkcijom i anomalijama genitourinarnog sustava, uz
inkontinenciju mokraće i stolice te mlohavom paraplegijom. Ako je smještena niže, u
području sakruma, tada motorički deficit donjih ekstremiteta nije izražen. Može biti
udružena s hidrocefalusom. Tada uz njega najčešće postoje i anomalije stražnje
lubanjske jame te cervikalnog segmenta kralježnične moždine. Liječenje
mijelomeningokele zahtijeva timski pristup uz neurokirururške zahvate. Rascjep
kralješaka je najčešći oblik zatvorene disrafije (spina bifida occulta) ponajprije u visini
kralješaka S1 i S2 te L5 i pojavljuje se na 20-30% (!) rendgenograma.

Sindrom zauzdane kralježnične moždine (engl. tethered cord) posljedica je niskog

smještaja konusa kralježnične moždine u odnosu na kralježnicu i posljedičnog
istezanja korijenova i segmenata. Intraspinalni lipomi ili lipomeningokele najčešće se
nalaze u području konusa.

Dijastematomijelija sastoji se od dviju uzdužnih polovina kralježnične moždine koje

su odvojene hrskavičnom pregradom i svaka ima svoju duralnu ovojnicu.

284
Siringomijelija je šupljina koja se nalazi unutar kralježnične moždine, a hidromijelija
je proširenje centralnog kanala kralježnične moždine. Pojavljuje se iznad oštećenja
uzrokovanih spinalnom disrafijom.

Ageneza sakruma najčešće je asimptomatska do dobi od 5 godina. Klinički se nađe

blaža hipotrofija natkoljenica i glutealnih mišića te abnormalnosti funkcije mokrenja i
defekacije. Klinička slika zatvorenog oblika disrafije obuhvaća neurološke
poremećaje, bolove radikularnog tipa, poremećaje hoda, hipotrofiju mišića, te
poremećaje kontrole mokrenja ili stolice, zatim ekskavirano stopalo, skoliozu te
promjene boje kože iznad kralježnice, kapilarne hemangiome ili lokalno pojačanu
dlakavost. Vaskularni nevusi u području glave i vrata najčešće nisu povezani s
disrafijom. Tetivni su refleksi najčešće oslabljeni ili odsutni, no može se registrirati i
hiperrefleksija i pozitivni plantarni ekstenzorni odgovor zbog segmentalnog oštećenja
kortikospinalnih puteva. Disfonija i vrtoglavica se pojavljuju u bolesnika s
cervikalnom siringomijelijom uz tortikolis, poremećaje znojenja i trofičke ulkuse.

Dermalni sinus je otvor na površini kože koji slijepo završava ili komunicira sa
spinalnim kanalom. Može biti povezan sa spinalnim tumorom i predstavlja opasnost
za razvoj meningitisa ili apscesa. Sakrokokcigealne jamice nisu udružene s
intraspinalnom patologijom. Oštećenja mokraćnog sustava udružena su s disrafijom i
uključuju proširenje kanalnog sustava i najčešće neurogeni mjehur uz inkontinenciju
mokraće.

U praćenju bolesnika s disrafijom trebaju biti uključeni neuropedijatar, fizijatar,

nefrolog, ortoped i neurokirurg. Neurokirurško liječenje je indicirano kod otvorenih
meningomijelokela, te udruženog hidrocefalusa, potom u slučaju znakova progresije
neuroloških znakova, progresivne skolioze, te poremećaja kontrole mokrenja i stolice. U
prevenciji spinalne disrafije u inače zdravih žena djelomično je učinkovita primjena
folne kiseline u dozi od 0,4 mg na dan, od 3 mjeseca prije koncepcije do 3 mjeseca
poslije koncepcije. U majki koje su imale djecu s disrafijom ili u obiteljima u kojima ima
bolesnika s disrafijom profilaktička doza folata je desetorostruka, tj. 4 mg na dan u
spomenutom perikoncepcijskom razdoblju.

22. HIDROCEFALUS

Hidrocefalusa je oznaka za povećanu količinu cerebrospinalnog likvora na račun

moždanemase. Ventrikularni sustav, a katkad i subarahnoidalni prostor su
prošireni.Kada je u kliničkoj praksi riječ o hidrocefalusu, misli se prvenstveno na
hipertenzivnihidrocefalus kod kojega je tlak likvora povišen zbog neusklađenosti
između produkcije,cirkulacije i resorpcije likvora. Pritom povišen tlak likvora pritišće
na moždanu masu,likvorski se prostori proširuju, a moždana masa atrofira. U prvim
mjesecima života, dokkranijalne suture još nisu srasle, povišen tlak likvora razmiče
lubanjske kosti po šavovima ifontanelama, pa se one šire, a opseg glave se povećava.
Povećanje glave koje tako nastajemože doseći i groteskne razmjere.Postoji međutim i
tzv.hidrocefalus ex vacuo koji nastaje zbog primarne atrofije moždanogtkiva i

285
posljedičnog punjenja nastalog prostora likvorom; pritom likvorski tlak nije
povišen;stoga je hidrocefalus ec vacuo u pravilu normotenzivan i nije praćen povećanjem
opsegaglave.

Hipertenzivni hidrocefalus nastaje bilo zbog zapreke u protjecanju likvora

izventrikularnog sustava (opstruktivni hidrocefalus), ili otežane resorpcije u
subarahnoidalnimprostorima konveksiteta mozga (aresorptivni hidrocefalus) ili rijetko
zbog povećaneprodukcije likvora npr. kod papiloma koroidnog pleksusa
(hipersekrecijski hidrocefalus). Uvezi s patofiziologijom hidrocefalusa postoje još neki
pojmovi koji s jedne strane boljeobjašnjavaju problem, a s druge strane ga kompliciraju.

Komunicirajući hidrocefalus je onajgdje postoji komunikacija između ventrikularnih

likvorskih prostora i spinalnoga likvorskogprostora. On obuhvaća slučajeve
aresorptivnog hidrocefalusa, rijetke slučajevehipersekretornog hidrocefalusa, ali i sve
slučajeve normotenzivnog hidrocefalusa ex vacuo.

Nekomunicirajući hidrocefalus je onaj gdje nema komunikacije između

ventrikularnog ispinalnoga likvorskog prostora, kamo pripadaju svi slučajevi
opstruktivnog hidrocefalusa, kaoi slučajevi koji su nastali uklještenjem tonzile malog
mozga u foramen okcipitale magnum.

Zaustavljeni hidrocefalus (engl. arrested hydrocephalus) važna je skupina

hipertenzivnihhidrocefalusa bilo kojeg mehanizma nastanka gdje je prekinut rast glave
u dojenčeta i malogdjeteta jer se pomicanjem i restrukturiranjem intracerebralnih
struktura uspostavila ravnotežaizmeđu produkcije, tijeka i resorpcije likvora, na razini
većeg volumena likvora i višegintrakranijalnog tlaka; to je dakle kompenzirani,
neprogresivni hidrocefalus.Neki upotrebljavaju i nazive interni, odnosno eksterni
hidrocefalus koji morfološkioznačavaju proširene ventrikule, odnosno proširene
subarahnoidalne prostore. Raspodjelaviška likvora između ventrikularnog i
subarahnoidalnog prostora upućuje na mehanizamnastanka hidrocefalusa, njegovo
trajanje i reakciju mozgovine (atrofiju) na poremećenucirkulaciju likvora.Hidrocefalus
može biti prirođen ili stečen.

Uzroci prirođenog hidrocefalusa su anomalije u razvoju mozga koje mogu biti velike
iudružene s drugim anomalijama, ali mogu biti i pojedinačne i jedva uočljive. Stenoza
iliopstrukcija akvedukta, začepljenje foramina Luschke i Magendie (Dandy-
Walkerovamalformacija) s baloniranjem četvrte moždane komore i Arnold-Chiarijeva
malformacija suklještenjem produljene moždine i dijela malog mozga u foramen
okcipitale magnum primjerisu za prirođeni opstruktivni hidrocefalus, a adhezije u
subarahnoidalnom prostoru poslijefetalnog meningitisa (toksoplazmoza) primjer su
uzroka aresorptivnog prirođenoghidrocefalusa.Uzroci stečenog hidrocefalusa u djece
najčešće su priraslice poslije subarahnoidalnog iintraventrikularnog krvarenja,
hipoksična periventrikularana encefalomalacija, intrapartalnosubduralno krvarenje u
stražnjoj jami, poslije gnojnog meningitisa (prije je najčešći biotuberkulozni) i

286
ventrikulitisa te suptentorijalni tumori.Slika 22.12. Hipertenzivni hidrocefalus zbog
stenoze akvedukta cerebri Sylvii

Klinička slika

Povraćanje, porast opsega glave uz izražen venski crtež, napeta i izbočenavelika

fontanela i razmaknuti šavovi, te devijacija očnih jabučica prema dolje (“pogledzalazećeg
sunca“) uz slabo napredovanje osnovna su obilježja hidrocefalusa u
dojenčadi.Glavobolja se pojavljuje udružena s epileptičkim napadajima, uz poremećaje
vida, paralitičkistrabizam te pojačanu razdražljivost ili adinamiju. U fazi dekompenzacije
povećanogintrakranijalnog tlaka dolazi do teškoća disanja uz hipertenziju i bradikardiju.
U školske djeceizraženi su poremećaji ponašanja i slab uspjeh u školi, teškoće pamćenja,
pisanja, čitanja iračunanja. Hidrocefalus se može razvijati vrlo sporo ili pak vrlo brzo u
slučaju krvarenja itumora.

Dijagnoza se može postaviti i prenatalno ultrazvučnim pregledom fetusa, u

novorođenčadii mlade dojenčadi ultrazvučnom pretragom mozga, te u svakoj dobi
i drugim slikovnimdijagnostičkim metodama (kompjutorizirana tomografija ili
magnetsko-rezonancijskoslikanje).

U liječenju hipertenzivnog hidrocefalusa primjenjuje se ventrikuloperitonealna

drenaža po Pudenzu te endoskopska ventrikulostomija ili septostomija ili
ventrikulocisternostomija te neurokirurško uklanjanje tumora u slučaju postojanja
tumora kao uzroka hidrocefalusa. Unovorođenčeta se primjenjuju punkcije komora,
odnosno opetovana lumbalna punkcija.Acetazolamid (inhibitor karboanhidraze)
smanjuje stvaranje likvora pa ga se može pokušatiprimijeniti u neke djece s
poremećajem resorpcije likvoraPotrebno je redovito praćenje djeteta s liječenim
hidrocefalusom, među ostalim i redovitimmjerenjem opsega glave. Smanjeno
intelektualno fukcioniranje jedna je od mogućihposljedica hidrocefalusa odnosno
disfunkcije drenažnog sustava.Teška komplikacija drenažnih sustava jest infekcija, tzv.
šant-meningitis ili peritonitis. Oduzročnika čest je Staphyloccocus epidermidis.Nerijetko
treba odstraniti drenažni sustav iprivremeno postaviti vanjsku drenažu dok se
antibioticima ne izliječi infekcija.Povraćanje i znakovi povećanog intrakranijalnog tlaka
osnovni su klinički znakovi disfunkcije drenažnog sustava odnosno šant-meningitisa.
Temperatura ne mora biti povišena,a ne mora biti niti laboratorijskih znakova upale.
Nenapredovanje i inapetencija mogu bitijedini znakovi kroničnog oblika šant-
meningitisa. Dijagnoza disfunkcije drenažnog sustavapostavlja se temeljem nalaza
slikovnih pretraga mozga te lumbalnom punkcijom i punkcijomdrenažnog sustava uz
pregled uzoraka cerebrospinalnog i ventrikularnog likvora.

23.KRANIOSTENOZE

Velik opseg glave upućuje na intrakranijalnu hipertenziju, iako velik opseg lubanje
može postojati i bez intrakranijalne hipertenzije – tada je riječ o megacefaliji.
Transluminacijom lubanje novorođenčeta u tamnoj prostoriji ili ultrazvučnim

287
pregledom može se postaviti dijagnoza hidrocefalusa ili hidranencefalije. Novorođenče
ima dvije fontanele, veliku ili prednju i malu ili stražnju. Otvorena velika fontanela u
vrijeme kad bi se očekivalo da se zatvorila, uz otvorenu malu fontanelu nalazi se u
hidrocefalusu, ahondroplaziji, osteogenesis imperfecta, hipotireozi, nedostatku vitamina
D, nekim kromosomopatijama, nekim drugim sindromima i u rubeolarnoj embriopatiji.
Fontanela je napeta iznad razine kosti u djece s povećanim intrakranijalnim tlakom ali i
u plaču. Prednja (velika) fontanela premalenih dimenzija u novorođenčeta upućuje na
mikrocefaliju ili na kraniosinostozu. Stražnja fontanela koja se nalazi u području spoja
okcipitalne i parijetalnih kostiju je zatvorena pri porodu u donešenog novorođenčeta, no
može biti otvorena uz povećan intrakranijalni tlak ili u djece s hipotireozom.

Primarna kraniosinostoza je primarno prerano sraštavanje jedne ili više sutura.

Atributom „primarna” kraniosinostoza želi se istaknuti da je uzrok u kostima lubanje, a
ne u sadržaju lubanje. Ovisno o suturi koja je prerano srasla javljaju se različiti oblici
glave: skafocefalija (dolihocefalija), dugoljasta glava produljena u anterioposteriornom
smjeru poput broda nastaje kad prerano sraste sagitalna sutura, čini oko 60% svih
kraniosinostoza; brahicefalija (široka glava), kad prerano sraste koronarna sutura;
oksicefalija ili akrocefalija (šiljasta glava), kad srastu istodobno sagitalna i koronarna
sutura; turicefalija (tornjasta ili stožasta glava) kad prerano srastu koronarni i
sfenoparijetalni šavovi. Postoje i drugi rjeđi – osobito nesimetrični oblici. Neurološki
poremećaji kao posljedica patologije lubanje rijetko nastaju kad je samo jedan šav
prijevremeno zatvoren.

Kraniosinostoza nastaje u ranom embrionalnom razvoju. U nekim se slučajevima

predmnijeva patogeno djelovanje izvanjskih negenetskih čimbenika: povećan je rizik u
trudnica koje puše, kao i u onih koje žive na više od 2000 m nadmorske visine. U većini
slučajeva međutim uzrok nije poznat, osobito uz sporadičnu pojavu kraniosinostoze.
Drugi su pak slučajevi kraniosinostoze praćeni određenim izvankranijalnim
malformacijama tvoreći određene klinički prepoznatljive monogenski (mendelski)
nasljedne sindrome, za neke od kojih je otkriven odgovorni gen. Primjeri za to su npr.
Apertova i Crouzonova anomalija koje čini oksicefalija s dodatnim anomalijama lica, s
posebno naglašenim egzoftalmusom, a opisano je stotinjak drugih prirođenih
malformacijskih sindroma u kojima se javlja kraniosinostoza. Molekularnogenetička
proučavanja pokazala su da su, nasuprot ranijim vjerovanjima, Apertova
(akrocefalosindaktilija) i Crouzonova malformacija samo alelne varijante mutiranog
gena FGRF (označenog prema svome genskom produktu – prema engl. fibroblast
growth factor receptor)- receptor fibroblastnog faktora rasta. Ove su malformacije
utoliko zanimljive što su primjer mutacije s pojačanjem funkcije (engl. gain of function

mutation), za razliku od velike većine drugih mutacija u kojima genski produkt gubi
svoju biološku funkciju. Tako mutacije gena FGFR izazivaju permanentnu aktivaciju
receptora i bez sudjelovanja svog liganda – fibroblastnog faktora rasta. Budući da je
riječ o osteoblastima, time bi bilo objašnjeno kako nekontrolirana aktivnost tih stanica
rezultira kraniosinostozom.

288
Klinički je važno što prije uočiti kraniosinostozu. Često se vidi i palpira greben srasle
suture koji je vidljiv i na kraniogramu. Kod primarne kraniosinostoze mozak je
primarno normalan, ali zbog kompresije može nastati sekundarno oštećenje. Tada
govorimo o kraniostenozi. Zbog toga je važno što prije postaviti dijagnozu, procijeniti
stupanj kompresije mozga i po potrebi operacijom otvoriti srasle suture, čime se
omogućuje normalan rast mozga. Ova terapijska mogućnost osnovni je razlog zbog kojeg
je važno razlikovati kraniosinostozu (primarnu) od mikrocefalije (tj. male glave zbog
primarne atrofije mozga). Kirurški zahvat može biti indiciran i iz kozmetičkih razloga.
Poznato je međutim, da najčešća kraniosinostoza – skafocefalija – ne oštećuje funkciju
mozga u razvoju, pa je indikacija za operaciju samo relativna.

Mikrocefalija je oznaka za poremećaj razvoja mozga, ponajprije kore, pri čemu

zaostaje rast lubanje. Mikrocefalija može biti primarna (genetski uvjetovana) i nije
udružena s drugim malformacijama ili sekundarna (negenetski uvjetovana ili stečena).
Vrlo malen opseg glave posljedica je djelovanja štetnih utjecaja vrlo rano u
embrionalnoj ili fetalnoj fazi razvoja. Opseg glave je ispod 3. centila za dob. Bolesnici s
mikrocefalijom u pravilu su mentalno retardirani i boluju od epilepsije. Potrebno je
učiniti magnetskorezonancijsku sliku mozga i isključiti morfološke abnormalnosti
razvoja mozga. Uz to treba učiniti potpunu dijagnostičku obradu radi eventualnog
otkrivanja uzroka poremećenom razvoju mozga.

Makrokranija je oznaka za abnormalno velik opseg neurokranija u odnosu na veličinu

lica. Najčešće je rezultat povećanog intrakranijalnog sadržaja. Makrokranija može biti
sporadična pojava, ali i porodično obilježje bez intrakranijalne patologije, a pojavljuje
se i u cerebralnom gigantizmu, glutarnoj aciduriji tipa 1 i neurokutanim bolestima. Kad
je uzrok makrokraniji povećan volumen mozga riječ je o megalencefaliji.

Megalencefalija nastaje kao rezultat patoloških zbivanja u mozgu: nasljednih

metaboličkih bolesti (lipidoze, Alexanderova bolest), razvojnih anomalija mozga
(hemimegalencefalija, hidranencefalija), te u ahondroplaziji. I hidrocefalus može
uzrokovati makrokraniju uz otvorene fontanele i razmaknute šavove lubanje.

24.MENTALNA ZAOSTALOST

Umnu zaostalost mogu uzrokvati nasljedni (genske bolesti, kromosomopatije) ili

stečeni(intrauterini, perinatalni i postnatalni) faktori. Danas se nastoji izraz mentalna
retardacija zamijeniti oznakom intelektualna ometenost. Primjer nasljedne umne
zaostalosti je npr. X-vezano nasljedni sindrom fragilnog X kromosoma(FRAXA, Martin-
Bellov sindrom). Mentalna retardacija izražena je i u okviru tri-X sindroma, te u
Klinefelterovu sindromu uz smetnje ponašanja, a u 47, XXX uz to je povećana i
sklonost pojavi psihoza.

289
Rettov sindrom je značajan uzrok mentalne retardacije u djevojčica. Mutacija se nalazi i u
zdravih ženskih prenositeljica bolesti, a ponekad i u muške djece s mentalnom
retardacijom, a bez klasičnog fenotipa Rettova sindroma. Naime,rijetko prežive dječaci s
potpuno izraženim fenotipskim obilježjima Rettova sindroma.U Rettovu sindromu
izražena je hipoplazija malog mozga. Djeca se normalno razvijaju do oko 18. mjeseca
kad se zapazi regresija u razvoju govora, epilepsija, elementi autističnog tipa ponašanja,
nesvrsishodne sterotipine kretnje poput pranja ruku, plaženja jezika i tremor, uz
zaostajanje tjelesnog razvoja. Pojavljuju se i neobične respiracije poput uzdisanja nakon
čega slijedi apneja te ponekad cijanoza. Kasnije se razvije skolioza koja može uzrokovati
potpunu nepokretnost. Srčane aritmije mogu biti uzrokom iznenadne smrti. Bolest se u
daljem tijeku može i stabilizirati uz djelomično poboljšanje socijalnog kontakta.

U Turnerovu sindromu (45 X0), izražena je tek blaža mentalna retradacija iako je
često kvocijent inteligencije u granicama normale.

različitim kromosomopatijama poput Downova sindroma, u Prader-Willijevom sindromu

mentalna retardacija je obilježje kliničke slike bolesti. Teškamentalna retardacija
obilježje je Smith Magenisova sindroma, koji je udružen sautoagresivnim ponašanjem,
hiperaktivnošću i poremećajem spavanja.Umjerena i teška retardacija
(IQ<50) rijetke su i pojavljuju se u oko 1% cjelokupne populacije. U 20-30% djece s
mentalnom retardacijom postoji i autizam. Poremećaji spavanja I sindrom
hiperaktivnosti također češće prate djecu s mentalnom retardacijom. Stereotipije su
izražene u bolesnika s težom mentalnom retardacijom. Različite nasljedne metaboličke
bolesti: poremećaji metabolizma aminokiselina (fenilketonurija, homocistinurija,
bolestipraćene hiperamonijemijom ), metabolizma ugljikohidrata (galaktozemija),
purina (Lesch-Nyhanov sindrom), mukopolisaharida (Hurlerin sindrom), te lipida
(gangliozidoze,sfigolipidoze), zatim mitohondrijske bolesti, degenerativne bolesti sive
(neuronalna ceroidnalipofuscinoza, Alpersova hepatoencefalopatija) i bijele tvari
(leukodistrofije: metakromatska,Krabbeova) mogu biti uzrokom mentalnoj retardaciji.
Rizik za razvoj mentalne retardacije povećava pušenje i infekcije majke u trudnoći, a
jednak učinak imaju i hipoksično-ishemična encefalopatija novorođenčeta, te
perinatalna krvarenja i komplikacije pri porodu, kao i nedonešenost. Intrauterina
izloženost olovu I alkoholu uzrokom je umne zaostalosti kao i nedostatak vitamina
B.Teške postnatalneinfekcije (meningoencefalitisi), moždani udari, cerebralna paraliza,
trauma mozga, hipoksičneencefalopatije, endokrinološke bolesti (hipotireoza,
pseudohipopartireoidizam), neurokutanebolesti (tuberozna skleroza) te odgojna
zapuštenost kao i drugi socijalni uzroci mogu bitiuzrokom ili pridonijeti pojavi
mentalne zaostalosti. Za postavljanje dijagnoze mentalneretardacije od izuzetnog su
značenja anamneza i detaljan klinički pregled.

290
 RAST I RAZVOJ DJETETA

1.PROCENA STANJA ISHRANJENOSTI

Klinička procena stanja ishranjenosti se zasniva na:

Merenju i poređenju telesne mase sa standardima telesnih masa dece istog

uzrasta i pola (tabele ili grafikoni percentilnih vrednosti telesnih masa),

proceni razvijenosti i rasporeda potkožnog masnog tkiva i

merenju debljine kožnog nabora. Procena rasporeda i razvijenosti potkožnog

masnog tkiva važna je u svim uzrastima, a posebno za procenu stanja
ishranjenosti kod novorođenčadi, odojčadi i male dece.

U slučaju pothranjenosti odojčeta gubitak potkožnog masnog tkiva nije ravnomeran na

svim delovima tela. U blažim stepenima pothranjenosti (hipotrofija prvog stepena)
potkožno masno tkivo prvo nestaje u predelu trbuha i grudnog koša, u srednje teškoj
pothranjenosti (hipotrofija drugog stepena) ono nestaje i na rukama i nogama, a u
najtežim oblicima pothranjenosti (hipotrofija trećeg stepena, atrofija) gubi se i sa lica.
Poslednje nestaje masno tkivo obraza (Buchatovo jastuče) tako da lice deteta dobija
starački izgled. Otkrivanje i procena stepena preuhranjenosti i gojaznosti zasniva se na

291
izračunavanju Indeksa Telesne Mase - ITM (Body Mass Index – BMI). BMI pokazuje
zadovoljavajući stepen korelacije sa znatno preciznijim metodama merenja ukupnog
sadržaja telesne masti i kod dece i kod odraslih. Stepen preuhranjenosti ispitanika se
procenjuje tako što se izračunati BMI unosi u grafikon BMI specifičnog za uzrast i pol
deteta, a izražava kao percentilna vrednost. Danas se sve više u proceni stepena
gojaznosti i proceni rizika za udružene bolesti i poremećaje koristi merenje obima
struka koji se upoređuje sa odgovarajućim normalnim vrednostima. Merenje debljine
kožnog nabora je brz i jednostavan metod koji pruža informacije o distribuciji masti u
organizmu pošto može da se izvodi na nekoliko mesta na telu. Najčešće se koristi
merenje debljine kožnog nabora u predelu tricepsa i u subskapularnom regionu. Obavlja
se kaliperom.

PROCENA I PRAĆENJE PUBERTETSKOG RAZVOJA

Devojčice. Razvoj puberteta kod devojčica se prati na osnovu praćenja rasta dojki i
pubične kosmatosti koji su prema standardima Tannera i saradnika podeljeni u 5
stadijuma. Razvoj dojki je najčešći 1. klinički znak puberteta, počinje u proseku oko 11
godina, a pubična kosmatost oko 6m kasnije, u proseku oko 11,5 godina. Menarha se
obično javlja polovinom puberteta, u proseku sa 12,5 godina.

Dečaci. Procena i praćenje puberteteta kod dečaka obavlja se na osnovu veličine i

izgleda spoljašnjih polnih organa. Ceo pubertetski razvoj je podeljen na pet stadijuma.
Stadijum 1 označava izgled i veličinu spoljašnjih polnih organa kod dečaka pre početka
puberteta, dok stadijum 5 označava veličinu i izgled spoljašnjih polnih organa, odnosno
pubične kosmatosti. Pazušna kosmatost se razvija 2 godine, a kosmatosti na licu i bradi
3 godine posle pubične kosmatosti. U svim stadijumima rastenja desni testis je obično
nešto veći od levog, dok je levi niže postavljen u skrotumu od desnog.

Volumen testisa se procenjuje Praderovim orhidometrom metodom upoređivanja.

Volumen testisa kod dečaka prepubertetskog uzrasta iznosi normalno 1 do 3 ml i
praktično ne raste do početka puberteta. Nalaz testisa volumena ≥4 ml predstavlja
pouzdan znak početka polnog sazrevanja. Dečaci ulaze u period brzog rastenja u
pubertetu kada testisi dostignu zapreminu od oko 10 ml. Zapremina testisa
odraslih polno zrelih muškaraca se kreće u rasponu od 15 do 25 ml.

3.SOCIJALNI I MEDICINSKI ZNAČAJ PRAĆENJA TELESNOG RASTA

Telesni rast je složen proces koji se odvija pod uticajem brojnih genetskih i faktora
okoline. Normalan rast u detinjstvu je jedan od najpouzdanijih pokazatelja dobrog
zdravstvenog stanja, adekvatne ishrane i povoljnog psihoemocionalnog okruženja.
Poremećaji rasta nastaju u različitim genetski uslovljenim bolestima, poremećajima
ishrane, stečenim hroničnim oboljenjima, endokrinim poremećajima ili u nepovoljnim

292
socijalnim i psihoemocionalnim okolnostima. Rano otkrivanje poremećaja rasta i razvoja
koji se mogu uspešno lečiti, poboljšava krajnji ishod terapije (nedovoljna ishrana,
celijakija, nedostatak hormona rasta ili hipotiroidizam, prerani pubertet), omogućuje
bolju prognozu (hronične inflamatorne bolesti creva, bolesti bubrega) ili može sprečiti
rađanje drugog obolelog deteta u porodici (skeletne displazije). Za otkrivanje, praćenje i
lečenje poremećaja od ključnog značaja je poznavanje glavnih karakteristika normalnog
prenatalnog i postnatalnog rasta.

4.GLAVNE KARAKTERISTIKE TELESNOG RASTA

Glavna spoljašnja odlika složenog procesa rasta je povećanje ukupnih dimenzija

organizma. Kod višećelijskih organizama rastenje se sastoji od umnožavanja
(hiperplazija, mitoza) i porasta dimenzija ćelija (hipertrofija) kao i porasta međućelijske
supstancije. Odnos između procesa hiperplazije i hipertrofije ćelija se značajno menja u
različitim periodima rastenja. Celokupni period telesnog rasta se deli na prenatalni i
postnatalni rast.

Prenatalni rast

Prenatalni rast se deli na fazu rasta embriona - koja traje prvih 12 nedelja trudnoće
(prvi trimestar) i fazu rasta fetusa – koja traje do kraja trudnoće. U periodu pre
uspostavljanja funkcije placente rast se odvija u uslovima anaerobnog metabolizma.
Veze između ćelija ostvaruju se neposrednim kontaktom, a rast regulišu autokrini i
parakrini činioci. Posle uspostavljanja funkcije placente metabolički procesi se odvijaju u
aerobnim uslovima uz značajan porast priliva nutritivnih materija. Rastenja embriona
odlikuje veoma brza deoba ćelija bez značajnijeg porasta njihovih dimenzija tako sa 12N
plod dostiže dužinu od 3 cm, a masu od samo 1g. Prenatalni rast, pored umnožavanja,
obuhvata diferencijaciju i migraciju ćelija, stvaranje ekstracelularnog matriksa, nastanak
različitih tkiva. Zahvaljujući brzom rastu i diferencijaciji plod do kraja 1. trimestra stiče
većinu anatomskih odlika ljudskog bića uključujući formiranje svih unutrašnjih organa.
Izgled spoljašnjih genitalija omogućuje jasno razlikovanje pola ploda. Drugi trimestar
trudnoće odlikuje se veoma brzim linearnim rastom koji dostiže vrhunac oko 20.N i
iznosi 2,5 cm/N. Uporedo s procesom diferencijacije u građi ćelija, tkiva i organa, odvija
se i funkcionalno sazrevanje metaboličkih sistema u jetri, bubrezima, crevu i plućima,
odnosno priprema ploda za ekstrauterusni život. Zahvaljujući razvoju potkožnog
masnog tkiva i skeletnih mišića tokom 3. trimestra veoma brzo raste telesna masa ploda.
Već oko 36. N linearni rast se značajno usporava.

293
5.POSTNATALNI RAST

U našoj zemlji prosečna telesna masa muške novorođenčadi rođene u terminu iznosi
362,6 do 410 g, a dužina 51,4 } 1,6 cm; prosečna masa ženske novorođenčadi je
3474 } 360 g, a dužina 50,7 } 1,6 cm. Celokupni period postnatalnog rasta može se
podeliti na tri faze koje se nadovezuju jedna na drugu, a svaku odlikuju razlike u
pogledu osnovnih činilaca koji određuju brzinu rastenja:

Period odojčeta i malog deteta (prve 2-3 godine života) - Ključni uticaj na brzinu
rasta u tom periodu igraju ishrana i nedovoljno definisani genetski činioci, dok je
doprinos endokrinih faktora manje poznat. Postnatalni rast je najbrži u prva tri meseca
posle rođenja. Od rođenja do kraja prve godine brzina rastenja i prirasta u telesnoj
masi se progresivno i veoma brzo smanjuju.

Detinjstvo - Posle 3.god do početka puberteta brzina linearnog rasta je uglavnom

ujednačena i kod većine dece iznosi 5 - 7,5 cm, dok prirast u telesnoj masi iznosi oko 2-3
kg na godinu. Telesna visina većine zdrave dece u predškolskom i školskom uzrastu
trajno sledi određenu percentilnu krivu („kanal rastenja”). U godinama koje prethode
pojavi puberteta kod

većine dece se zapaža dalje usporavanje brzine rastenja koje se lakše zapaža kod
dečaka, a posebno kod dece s kasnim početkom puberteta. Blage sezonske varijacije u
brzini rastenja se odlikuju nešto sporijim rastenjem u periodu jesen-zima, a nešto bržim
u periodu proleće-leto. Tokom detinjstva sve do početka ubrzanog rastenja u pubertetu
presudnu ulogu u održavanju normalnog rastenja imaju hormon rasta i tiroksin.
Međutim, i poremećaji ishrane (neprepoznata celijakija, siromaštvo, gubitak apetita)
mogu prouzrokovati zaostajanje u rastu.

Pubertet - Neposredno pred početak puberteta prosečne telesne mase i visine dečaka i
devojčica su skoro jednake. Nagli porast brzine rasta kod devojčica nastupa već u vreme
pojave prvih sekundarnih polnih odlika, obično oko 11. godine i traje do menarhe. Iako
dečaci ulaze u pubertet samo 6-8 meseci kasnije, porast brzine rasta nastupa 2god
kasnije u odnosu na devojčice, odnosno oko 13. godine i odvija se tokom druge polovine
puberteta. Ubrzo posle sticanja polne zrelosti i spajanja epifiza dugih kostiju rastenje se
završava. Razlika u prosečnoj visini između odraslog muškarca i žene nastaje, zbog
dužeg perioda prepubertetskog rasta kod dečaka i zbog njihovog ukupno većeg dobitka
u telesnoj visini tokom puberteta. Normalne telesne proporcije su različite u različitim
uzrastima. Odnos između gornjeg (glava, vrat i trup) i donjeg telesnog segmenta (noge)
kod novorođenčeta iznosi 1,7; zahvaljujući bržem rastu ekstremiteta u uzrastu od tri
godine 1,3, u uzrastu od 10 godina 1,0; kod odraslih je nešto manji od 1,0. Slično tome,
raspon ruku kod odraslih je 1-3 cm veći od telesne visine – nešto više kod muškaraca.

294
Oči i mozak su veoma razvijeni na rođenju i dostižu skoro adultnu veličinu u toku prvih
nekoliko godina života. Masa limfnog tkiva (limfni čvorovi, krajnici) se povećava tokom
detinjstva dostižući vrhunac neposredno pred pubertet, a zatim se smanjuje tokom odraslog
doba. Unutrašnji i spoljašnji polni organi su relativno nerazvijeni do početka puberteta kada
počinju brzo da rastu i adultnu veličinu dostižu za svega nekoliko godina.

6.ČINIOCI KOJI UTIČU NA RAST

Pored genetskih na rast deluje i niz uzajamno povezanih faktora iz okoline – nutritivni,
endokrini, higijenske i psihosocijalne prilike, učestalost oboljevanja. Savremena
saznanja još uvek ne daju objašnjenje za uzroke relativno velikih razlika u telesnoj
visini zdrave dece istog uzrasta i pola, ranijeg početka puberteta i povećanja visine
odraslih osoba. Danas još uvek u brojnim kliničkim poremećajima nije utvrđen
osnovni uzrok niskog rasta.

Genetski činioci. Uslovljavaju velike razlike u telesnim visinama zdrave dece istog
uzrasta i pola, i u vremenu početka polnog sazrevanja. Oni utiču na proces rastenja već u
prenatalnom periodu. Telesna dužina i masa na rođenju su rezultat složenog uticaja
genotipa majke, genotipa fetusa kao i pola ploda. Uticaj pola ogleda se u postojanju
razlika u telesnoj masi između zdrave muške i ženske novorođenčadi, te sam uticaj
pojedinih rasa, etiničkih grupa. Značaj genetskih faktora na rast posebno se ogleda u
hromozomskim poremećajima kao što su Downov ili Turnerov sindrom. S obzirom na
činjenicu da na rastenje ploda pretežan uticaj imaju činioci okoline, telesna dužina
novorođenčeta često nije u skladu sa visinom roditelja. Ipak uticaj genetskih činilaca
izražen kroz visinu roditelja postaje jasan posle druge godine života. Već u tom uzrastu
kod zdrave dece postoji statistički značajna pozitivna korelacija između visine deteta i
srednje visine roditelja. Otuda zdravo dete od 3.-4. godine do puberteta sledi određenu
percentilnu krivu rastenja koja je u skladu sa visinom roditelja. Nasleđivanje telesne
visine je multifaktorskog karaktera. Sam proces rastenja stoji pod uticajem dve grupe
gena. Jedna grupa određuje telesnu visinu osobe u odraslom dobu i ona je u tesnoj vezi
sa srednjom visinom roditelja. Druga grupa gena određuje brzinu telesnog sazrevanja,
odnosno uzrast u kome počinje polno sazrevanje, ubrzano pubertetsko rastenje kao i
prestanak rastenja.

Ishrana. Rast ćelija zavisi od dostupnosti nutritivnih materija (proteini pogotovo

esencijalne AK, vitamini pogotovo A i D, mikroelementi...) neophodnih za energetske i
gradivne potrebe. Uticaj nedovoljne ishrane naročito je izražen u periodima brzog rasta,
odnosno tokom prenatalnog rastenja i u periodu odojčeta. Glavni uzroci poremećaja
ishranjenosti fetusa su: nedovoljna ishrane majke, smanjen krvotok i poremećaj
transporta preko placente, nesposobnost adekvatnog korišćenja i metabolizma
nutritivnih materija od strane ploda ili neka od kombinacija navedenih poremećaja.
Loša ishranjenost može dovesti do zastoja u linearnom rastu i posle rođenja. U slučaju
hroničnih poremećaja ishrane gubitak u telesnoj visini može biti trajan. Nedovoljna

295
ishranjenost najčešće je rezultat poremećaja apsorpcije (celijakija, hronične
inflamacione bolesti creva), ali i drugih hroničnih oboljenja, naročito bubrežnih
bolesti, hroničnih infekcija ili psiholoških poremećaja praćenih gubitkom apetita.

Hormoni endokrinih žlezda. Od rođenja do odraslog doba na rastenje utiču i hormoni

različitih endokrinih žlezda. Delovanje hormona u procesu ćelijskog rasta povezano je s
transportom aminokiselina, energetskih materija i jona kroz ćelijsku membranu, zatim s
procesom prenošenja genske informacije preko sinteze RNK, sinteze proteina u
ribozomima. U ljudskoj vrsti neposredan uticaj na rast tkiva ispoljavaju: hormon rasta,
tiroksin, insulin, kortizol i steroidni hormoni polnih žlezda. Delovanja hormona rasta (HR)
i tiroidnih hormona su posebna važna u procesu umnožavanja ćelija. Drugi hormoni, kao
što su glukagon i kateholamini, igraju važnu ulogu u obezbeđivanju energetskih materija,
a parathormon, antidiurezni hormon i aldosteron omogućuje normalno rastenje preko
održavanja stabilne jonske ravnoteže.

Hormon rasta. Iako koncentracije HR u krvotoku ploda u toku 2. i 3. trimestra

trudnoće prevazilaze njegove koncentracije u periodu postnatalnog rasta, on ne igra
značajnu ulogu u prenatalnom rastenju. Navedeni stav je zasnovan na kliničkim
iskustvima kod dece s kongenitalnim nedostatkom hormona rasta (npr. anencefalija)
koja imaju normalnu telesnu dužinu na rođenju. Bogata klinička iskustva kod dece sa
hipopituitarizmom svedoče da HR tokom celog detinjstva i puberteta igra jednu od
ključnih uloga u održavanju normalne brzine rasta.

Steroidni hormoni polnih žlezda. Polni steroidni hormoni ispoljavaju direktno anaboličko
delovanje i neposredno stimulišu rastenje i koštano sazrevanje. Njihov uticaj najbolje se
ogleda u veoma ubrzanom linearnom rastu tokom puberteta što je naročito izraženo kod
dece sa preranim pubertetom. Testosteron posebno stimuliše rast kičmenih pršljenova,
odnosno trupa. Otuda kod dece sa hipogonadizmom nedostatak polnih steroida
prouzrokuje nesrazmerno veći rast ekstremiteta, odnosno evnuhoidne telesne proporcije.
Polni steroidi utiču na rast i posredno preko stimulacije sekrecije HR.

Tiroidni hormoni. Nedostatak hormona štitaste žlezde dovodi do opšteg zastoja u rastu
zbog smanjivanjene ćelijske deobe u svim tkivima. Supstituciona terapija tiroksinom kod
dece sa hipotiroidizmom normalizuje brzinu rasta, a višak tiroidnih hormona u
hipertiroidizmu

često prouzrokuje ubrzan rast i koštano sazrevanje.

Insulin. Niz kliničkih iskustava upućuje na značajne uloge insulina u normalnom

rastenju fetusa. Agenezija pankreasa ili eksperimentalna pankreatektomija povezane
su sa zastojem u rastu ploda dok hiperinsulinizam ploda kod trudnica sa dijabetesom
stimuliše rast fetusa. U postnatalnom periodu hiperinsulinizam kod gojazne dece je
povezan s ubrzanim, dok nedovoljna terapija insulinom kod dece sa dijabetesom
melitusom prouzrokuje nizak rast.

296
Tkivni faktori rastenja. Rastenje ćelije počinje posle delovanja određenog „signala” na
receptor koji zatim pokreće proces intracelularne sinteze cikličnih nukleotida (ciklični
adenozin monofosfat – cAMP i ciklični guanozin monofosfat – cGMP). Ciklični nukleotidi
kao sekundarni „glasnici” određuju ćelijsku pokretljivost, adhezivnost, mitoznu
aktivnost i utiču na diferencijaciju građe i funkcija. Tkivni faktori rasta utiču na proces
rasta stimulacijom ili inhibicijom deobe ili rasta ćelija, odnosno utiču na diferencijaciju
građe i funkcija. Jedna od bitnih razlika između tkivnih faktora rasta i klasičnih hormona
je u tome što faktori rasta potiču iz brojnih i različitih tkiva i organa. Za razliku od
hormona endokrinih žlezda, tkivni faktori rasta primarno deluju na okolna tkiva
(parakrino delovanje) ili na same ćelije koje ih sintetišu (autokrino delovanje).

Najvažniji uticaj na opšti telesni rast imaju insulinu slični faktori rasta – IGF-1 i IGF-2.
IGF-2 ima glavnu ulogu u rastu ploda. Koncentracija IGF-1 zavisi od količine izlučenog
HR, niska je kod dece sa hipopituitarizmom, a visoka kod osoba s akromegalijom. U
poremećajima ishrane, koncentracija IGF-1 je niska uprkos visokim koncentracijama
HR. Za razliku od insulina i većine drugih polipeptidnih hormona, IGF-1 je u cirkulaciji
najvećim delom vezan za proteine (zajednički naziv za porodicu tih proteina je IGF-
vezujući proteini). Zahvaljujući tome poluživot IGF-1 u krvotoku je oko 24h , a
koncentracija stabilna. Od tih proteina najvažniji je IGFBP-3 čija koncentracija nije
podložna uticaju malnutricije.

7.OTKRIVANJE POREMEĆAJA RASTA

Osnovni metod za otkrivanje poremećaja rasta je redovno merenje telesne visine

(dužine), registrovanje u zdravstveni karton deteta i njihovo poređenje sa referentnim
vrednostima visina dece istog uzrasta i pola. Telesna visina i telesna masa kod svakog
deteta i adolescenta treba da se mere na redovnom sistematkom pregled, a preporuke
su da se mjeri jedanput godišnje. Izmerena telesna visina (TV) se upoređuje sa visinom
zdrave dece istog uzrasta, pola i istog etničkog porekla. U tu svrhu se koriste grafikoni
rastenja na kojima su telesne visine izražene u obliku percentilnih vrednosti. Vrednost
percentila se poklapa s aritmetičkom sredinom (medijanom), a vrednost 3, odnosno
percentila se približno poklapa se odstupanjem od 2 standardne devijacije ispod ili iznad
proseka za odgovarajući uzrast i pol. Prema tome, telesne visine koje se nalaze u rasponu
između 3. i 97. percentila se smatraju normalnim. Grafikoni rastenja sadrže i druge glavne
percentilne krive (10, 25, 75, 90 percentil) čiji je osnovni značaj u praćenju brzine rasta
dece čija je TV unutar navedenih granica normale. Za mušku i žensku decu

297
uzrasta od rođenja do 3. Ili 5.godina postoje posebni grafikoni rastenja. Percentilne krive
se koriste tako što se izmerena visina unese tačno na mesto gde ona preseca vertikalnu
liniju koja odgovara hronološkom uzrastu deteta, čime se dobija dobar uvid u veličinu
odstupanja od proseka ili od donje, odnosno gornje granice normale. Veličina
odstupanja od normale najbolje se procenjuje kada se izmerena TV izrazi u obliku „skora
standardnih devijacija” (SSD).

SSD za telesnu visinu = Telesna visina (cm) - Telesna visina P50 (cm)

SD

8.IZRAČUNAVANJE BRZINE RASTENJA

Poremećaj rastenja može postojati i kod dece čija je TV u granicama normale, odnosno
iznad 3. percentila. Kod sve dece sa visinom bliskom donjoj granici normalnih vrednosti
(ispod 25. percentila) neophodno je praćenje i izračunavanje brzine rasta. Brzina rasta
se izračunava na osnovu dva uzastopna merenja u periodu koji ne treba da bude kraći
od 6., niti duži od 18 meseci (najbolje posle 12 meseci zbog poznatih sezonskih varijacija
u brzini rastenja). Ako u toku praćenja dete raste duž percentilne linije koja je u skladu s
genetskim potencijalom, najverovatnije je reč o porodičnom (genetskom) niskom rastu.
Pad TV tokom praćenja na niže percentilne krive je posledica niske brzine rasta i
ukazuje na postojanje poremećaja rasta.

Izračunavanje genetskog potencijala rasta. Genetski potencijal rasta („ciljna visina”)

se procenjuje na osnovu izračunavanja korigovane srednje visine roditelja različito
za dečaka, odnosno devojčicu zbog razlika u prosečnoj telesnoj visini odraslih
muškaraca i žena (u beloj rasi iznosi 13 centimetara).

Ciljna visina za dečaka (cm) = (visina oca + visina majke)/ 2 + 6,5

Ciljna visina za devojčicu (cm) = (visina oca + visina majke)/ 2 – 6,5

Izračunata ciljna visina se unosi u grafikon rasta na vertikalnoj liniji koja označava
uzrast od 18 godina, odnosno određuje percentil srednje visine roditelja. Projektovana
visina deteta u odraslom dobu se određuje metodom ekstrapolacije, a na osnovu
aktuelne pozicije izražene kao percentilna vrednost. Visina deteta je u skladu sa visinom
roditelja u slučaju da je projektovana (anticipirana) adultna visina unutar raspona: ciljna

298
visina } 5 cm. Odstupanje projektovane od ciljne visine veće od 5 cm ukazuje na mogući
patološki uzrok niskog rasta.

9.PROCENA I PRAĆENJE KOŠTANE ZRELOSTI

Procena koštane zrelosti na osnovu radiografije leve šake i doručja (metodom atlasa
prema Greulich-Pyleu ili metodom Tanner-Whitehousea) je deo rutinskog ispitivanja
deteta koje ispoljava zastoj u rastu i ima značajnu ulogu u dijagnostici i praćenju lečenja.
Kod dece mlađe od godinu dana koštana zrelost se procenjuje na osnovu uporedne
radiografije kolena.

10.DEFINICIJA ADOLESCENCIJE I PUBERTETA

Pubertet je period rasta i razvoja u toku kojeg ljudska jedinka završava proces polnog
sazrijevanja i stiče tjelesnu sposobnost za onbavljanje vrste. Obuhvata prvu polovinu
ili dvije trećine adolescencije.

Adolescencija (mladost) označava period ukupnog tjelesnog, emocionalnog, psihološkog

i socijalnog odrastanja koji se proteže od kraja djetnjstva do odraslog doba. U ovom
periodu tijelo dostiže visinu i proporcije odrasle osobe. Nastavlja se rast skeleta (u
manjem obimu nego u prethodnom periodu), a pri tome se sve više ističu razlike koje
određuju spol. U dječaka se povećava biakromijalna širina (širina ramena), a u
djevojčica bitrohanterna širina (širina bokova).

Početak i brzina polnog sazrijevanja zavise od ishrane i uslova života, ali i

geografskih karakteristika (kasnije u planinskim područjima u odnosu na primorje i
ravničarske prostore), etničkog porijekla (kod crnkinja se pubertet razvija ranije
neovisno o ekonomskim i socijalnim faktorima) i emocionalnih faktora.

Srednja dob početka puberteta u djevojčica je 10 godina, sa uvećanjem prsa i/ili

pojavom pubične dlakavosti kao prvom sekundarnom spolnom oznakom. Srednja
dob pojave menarhe je nekoliko mjeseci prije 13 godina.

Srednja dob početka puberteta u dječaka je oko 12 godina, a prva sekundarna

spolna karakteristika je uvećanje testisa.

299
11.OSNOVNI FIZIOLOŠKI MEHANIZMI NASTANKA PUBERTETA

Još uvijek je nepoznat osnovni faktor koji kod zdravih dječaka i djevojčica dovodi do
početka puberteta. Postoji nekoliko različitih pretpostavki koje objašnjavaju uzroke i
mehanizam nastanka puberteta:

postojanje mehanizma u CNS koji se aktiviše u određenom uzrastu (teorija

„biološkog časovnika”),

pretpostavka da aktivacija nastaje pod uticajem tjelesnog rasta i stanja

ishranjenosti, odnosno ukupnog procenta masnog tkiva u organizmu

Razvoj tjelesnih promjena koje odlikuju pubertet kod dječaka nastaje pod uticajem
muških spolnih hormona (testosterona), odnosno ženskih spolnih hormona (estrogena)
kod djevojčica. Sazrijevanje i lučenje polnih hormona se odvija pod dejstvom LH i FSH iz
hipofize. Lučenje hipofiznih hormona se odvija pod dejstvom GnRH iz hipotalamusa čija
je sekrecija tijesno povezana sa nadređenim centrima u CNS. Do početka puberteta su
nervne ćelije koje luče GnRH u mirovanju. S početkom puberteta dolazi i do povećanja
sekrecije GnRH.

Za indukciju i održavanje pubertetskog zamaha rasta i razvoja uz pojačano

izlučivanje spolnih hormona potrebno i sinergističko djelovanje hormona rasta.

Sa izuzetkom gonada, koje rastu pod utjecajem gonadotropina, praktički sve ostale
vidljive promjene udružene s pojavom puberteta rezultat su povećane produkcije
steroidnih hormona. Ovi hormoni izlučuju se izravno iz gonada i nadbubrežnih žlijezda
ili manjim dijelom nastaju pretvorbom steroidnih preteča iz kore nadbubrežnih žlijezda.
Kao rezultat njihova djelovanja u djevojčica dolazi do razvoja prsa, ženskog tipa
raspodjele masnog tkiva, razvoja vagine i uterusa, ubrzanja rasta i dozrijevanja kostiju,
a u dječaka do razvoja pubične, aksilarne dlakavosti i dlakavosti lica, rasta penisa,
povećanja mišićne mase te rasta i dozrijevanja kostiju.

Razvoj ovarijuma. Tokom puberteta dolazi do potpunog sazrevanja jajnika. Prosečne

dimenzije jajnika kod zdravih, polno zrelih devojaka iznose 4 x 3 cm, dok je njihova
masa 14 grama. U uzrastu prve menstruacije u oba jajnika se nalazi ukupno oko 400.000
nezrelih jajnih ćelija (primarni oociti). U proces sazrevanja tokom svakog
menstruacionog ciklusa ulazi oko 20 primarnih oocita od kojih po pravilu samo jedan
(izuzetno dva ili više) sazrijeva do stadijuma zrele jajne ćelije sposobne za oplođenje
dok ostali propadaju. Prema tome, svaka žena tokom perioda u kome je sposobna za

300
trudnoću i rađanje ima sasvim ograničen broj oocita od kojih tokom svakog
menstruacionog ciklusa nastaje po jedna jajna ćelija sposobna za oplođenje. Gubitak
jednog jajnika zbog bolesti ili operacije povezan je sa dvostruko manjim brojem tih
ćelija što ne mora da utiče na sposobnost začeća.

Razvoj testisa. U cijelom periodu od rođenja do početka puberteta promene u veličini i

građi testisa su neznatne. Početak puberteta obilježava porast njihovih dimenzija. Iz
hormonski aktivnih Leydigоvih ćelija pod uticajem LH luči se glavni muški polni
hormon testosteron. Takođe, u kanalićima testisa pod uticajem FSH počinje sazrijevanje
ćelija iz kojih na kraju nastaju zrele muške oplodne ćelije - spermatozoidi. Za potpun
razvoj testisa od presudnog značaja je da se oni nalaze u skrotumu. Nešto viša
temperatura u trbušnoj duplji od one koja je u skrotumu nepovoljno deluje na njihov
razvoj i spermatogenezu.

12.TJELESNE PROMJENE U PUBERTETU

Promjene veličine, građe i funkcije organizma pod uticajem hormona polnih žlijezda
u pubertetu zahvataju skoro sve dijelove dječijeg organizma.

Glavne kliničke pojave puberteta čine: povećana brzina rasta, razvoj polnih žlijezda,
razvoj sekundarnih polnih organa i sekundarnuh polnih odlika, promjene u tjelesnom
sastavu i proporcijama uzrokoane promjenama u količini i rasporedu masnog tkiva,
rastom dugih kostiju i razvojem mišića, razvoj KVS i respiratornog sistema što dovodi
do porasta snage i izdržljivosti.

Djevojčice

Prvi znak je najčešće porast dojki, ali u 15% tome prethodi rast pubične kosmatosti.
Porast koncentracije estrogena stimuliše rast dojki (telarha) i karakterističan ženski
raspored masnog tkiva. Pri rastu dojki je česta asimetrija u njihovoj veličini. Na veličinu i
oblik dojki pored hormona utiču i stanje ishranjenosti i nasljedni faktori. Velike i male
usne stidnice se uvećavaju. Dolazi i do progresivnog rasta unutrašnjih polnih organa –
vagine, materice i jajnika.

Pubarha (rast pubične) i aksilarne kosmatosti, porast lučenja znoja u pazuhu

počinju unutar 6 mjeseci od početka rasta dojki pod uticajem mških polnih hormona iz
nadbubrežne žlijezde.

301
Kod djevojčica se postepeni porast ukupnog sadržaja masti u organizmu proteže na
cijeli pubertet. Menarha (prva menstruacija) je povezana s dostizanjem određenog
procenta masti u organizmu, a najčešće nastupa u prosjeku 2 godine nakon telarhe (sa
12,7 godina). Česta je pojava neurednost menstruacija u trajanju od godinu ili nekoliko
godina nakon menarhe.

Pored očitih razlika s obzirom na razvoj sekundarnih spolnih oznaka, međusobno se

razlikuju i krivulje rasta u dječaka i djevojčica u pubertetu. Tako djevojčice dosežu oko
84% svoje konačne visine u vrijeme kada im je koštana dob oko 10 godina, a dalja 23-38
cm dobiju tijekom puberteta. Oko 95% konačne visine dostignu kada im je koštana dob
oko 13 godina. Maksimalna brzina rasta u djevojčica je u dobi od oko 12 godina,
odnosno oko godinu i pol dana prije menarhe. Nakon menarhe djevojčice obično narastu
još samo 5-7 cm.

Dječaci

Sve tjelesne promjene u pubertetu kod dječaka su prvenstveno posljedica lučenja

testosterona iz testisa. Prvi znak puberteta je porast veličine testisa praćen rastom
skrotuma u prosjeku u uzrastu 11,5 – 12 (raspon 9 do 14) godina. Nakon 6 mjeseci
počinje rast pubične kosmatosti i rast penisa. Kod dječaka se povećava širina ramena
i dužina stopala.

Dječaci oko 84% svoje konačne visine dostignu kada im je koštana dob oko 12 godina, a oko
95% konačne visine s koštanom dobi od oko 15 godina. Maksimalna brzina rasta u dječaka
je u dobi od oko 14 godina, a tijekom 4-5 godina pubertetskog razvoja izrastu oko 28 cm.
Valja reći da je za indukciju i održavanje pubertetskog zamaha rasta i razvoja

302
uz pojačano izlučivanje spolnih hormona potrebno i sinergističko djelovanje
hormona rasta.

303
 ISHRANA I BOLESTI NUTRICIJE

ISHRANA ODOJČETA

Dete u prvoj godini života karakteriše veoma intenzivan rast i razvoj i, srazmerno tome,
relativno visok zahtev u hranljivim materijama. Ukoliko je zdravo i adekvatno hranjeno,
ono sa 5-6 meseci udvostruči porođajnu težinu, dok je sa godinu dana utrostruči. Brz
porast beleži i telesna dužina koja se u prvom polugođu po rođenju uvećava za oko 15
cm, a u drugom za 10 cm. Uz povećanje antropometrijskih parametara, odojče pokazuje
i izuzetno brz napredak u psihomotornom pogledu, kao i u funkcionalnoj maturaciji
organizma u celini. U skladu sa brzinom rasta i razvoja, relativne nutritivne potrebe
odojčeta u prvom polugođu života su znatno veće u odnosu na drugo. Pravilna ishrana
podrazumeva optimalan unos svih neophodnih činilaca, koji se, sa aspekta
zastupljenosti, dele na makronutrijente i mikronutrijente.

U makronutrijente spadaju belančevine, masti, ugljeni hidrati i voda, a u

mikronutrijente elektroliti, mikroelementi i vitamini.

Belančevine su primarno gradivne materije i, u normalnoj ishrani, čine 10-15% ukupne

kalorijske vrednosti hrane. Ove hranljive materije, odnosno amino kiseline kao produkt
njihove hidrolize, ulaze u sastav različitih strukturnih i funkcionalnih proteina organizma i
katabolišu se samo u stanjima ekscesivnog unosa ili ekstremnog gladovanja. Belančevinama
se unosi 20 amino kiselina koje se dele na esencijalne (izoleucin, leucin, lizin, metionin,
fenilalanin, treonin, triptofan, valin) i neesencijalne. Esencijalne amino kiseline se moraju
unositi hranom, dok se neesencijalne sintetišu u jetri iz svojih prekursora. Izvesne,
primarno neesencijalne amino kiseline, u detinjstvu spadaju u

304
kategoriju tzv. semiesencijalnih amino kiselina, koje dete, zbog nemogućnosti optimalne
endogene sinteze u odnosu na potrebe, mora dodatno unositi. U grupu semiesencijalnih
amino kiselina spadaju histidin, taurin, cistein i arginin. Histidin je semiesencijalna
amino kiselina do kraja rasta i razvoja, pa i kasnije, a taurin, cistein i arginin samo tokom
dojenačkog perioda. Pored ovih amino kiselina, prevremeno rođena novorođenčad
zahtevaju i dodatni unos glicina i tirozina. Namirnice životinjskog porekla su bogatije u
esencijalnim amino kiselinama u odnosu na one biljnog porekla te, zbog toga, imaju
prioritet u ishrani čoveka.

Masti primarno služe kao izvor energije, ali su važne i kao strukturni i funkcionalni
činioci organizma. Unutar prve 2-3 godine masti treba da čine 40-50% ukupne
kalorijske vrednosti hrane, a potom do 30%. Najveći deo masti (preko 98%) u ishrani
čoveka čine trigliceridi, a ostatak fosfolipidi, holesteridi, mono i digliceridi i druge.
Najviše 10% ukupnih kalorija koje se unose hranom treba da pripadaju zasićenim
masnim kiselinama, a preostali deo nezasićenim. Grupi nezasićenih masnih kiselina
pripadaju i esencijalne masne kiseline (linolna i alfa-linolenska) koje prevashodno služe
za sintezu dugolančanih višestruko nezasićenih masnih kiselina (n-3 i n-6 LCPUFA).
Prema aktuelnim preporukama esencijalne masne kiseline u optimalnoj ishrani treba da
čine 3-10% ukupnog kalorijskog unosa (prostanoidi, leukotrieni, lipoksini) i konstituenti
fosfolipida celularnih i subcelularnih membrana, izuzetno značajnih za razvoj centralnog
nervnog sistema i retine. LCPUFA nastaju procesima sukcesivne elongacije i desaturacije
matičnih esencijalnih masnih kiselina u mikrozomima hepatocita i ćelija centralnog
nervnog sistema. U periodu mladog odojčeta, a posebno prevremeno rođenog, kapacitet
endogene sinteze LCPUFA u odnosu na potrebe je nedovoljan, te ih je, prema najnovijim
preporukama, poželjno unositi hranom.

Ugljeni hidrati čine 40-50% ukupne kalorijske vrednosti hrane. Pored energetskog
značaja, ugljeni hidrati su izuzetno važni u održavanju metaboličke ravnoteže u
organizmu. Ova jedinjenja, između ostalog, obezbeđuju stalni nivo oksal-sirćetne
kiseline koja ima centralnu ulogu u adekvatnom katabolizmu masti. Ishrana sa manje od
10% kalorija ugljeno-hidratnog porekla dovodi do ketoze. Osnovni ugljeni hidrat u
ishrani odojčeta je laktoza, a u kasnijem uzrastu polisaharidi koji, i inače, imaju prioritet
u pravilnoj ishrani čoveka.

Elektroliti, mikroelementi, vitamini i voda su, takođe, od vitalnog nutritivnog značaja, te

se, u skladu sa potrebama, moraju unositi. Dojenački period karakteriše čitav niz
specifičnosti vezanih za metabolizam ovih nutrijenata. Tako na primer, zbog ograničene
glomerulske filtracije, koja je posebno izražena u prvih 6-9 meseci po rođenju, odojče
pokazuje izrazitu vulnerabilnost na previsok unos natrijum-hlorida. Potrebe u kalcijumu i
fosforu su, s druge strane, usled brze osteogeneze izuzetno visoke i, prema telesnoj težini,
desetostruko veće u odnosu na odraslog. Za efikasnu intestinalnu apsorpciju ova

305
dva elementa, osim vitamina D, bitan je i njihov molarni odnos od približno 2:1, kakav
je u humanom mleku. Tokom zadnjeg trimestra intrauterinog razvoja u jetri se
deponuju solidne rezerve mikroelemenata, što za donešeno odojče predstavlja važan
izvor ovih esencijalnih činilaca unutar prvih 4-6 meseci po rođenju, tj. u fazi njihovog
relativno oskudnog unosa hranom. Kod prevremeno rođenog deteta prenatalno stečeni
depoi u mikroelementima su znatno siromašniji, te se sa njihovim dodatnim unosom,
hranom i/ili medikamentima, mora započeti ranije. Rezerve vitamina na rođenju su
uglavnom niske, što iziskuje njihov kompletan unos od prvih dana života. Izuzetak od
ovoga čine vitamin B12 i, donekle, vitamini A i D. Potrebe deteta u vodi su prvih dana
po rođenju relativno niske usled prolazne hipersekrecije antidiureznog hormona kao i
drugih stres hormona indukovanih porođajem.

Zbog svojih nutritivnih i fizičko-hemijskih kvaliteta mleko predstavlja osnovu ishrane

odojčeta i jedinu hranu koju ono u prvih 4-6 meseci može da unosi i uspešno koristi.
Medutim, sa navršenih 4-6 meseci, tj. sa iscrpljenjem prenatalno stečenih rezervi u
mikroelementima i povećanjem potreba u kalorijama, proteinima i vitaminima,
mleko postaje nedovoljan izvor hranljivih materija, te se u jelovnik deteta uvodi i
nemlečna hrana. U isto vreme sa pojavom potrebe za novom hranom dete stiče i
odgovarajući stepen funkcionalne zrelosti, a time i mogućnost da je prihvati.

DNEVNE NUTRITIVNE POTREBE ODOJČETA

Trajna i primjerena opskrba energijom nužna je za preživljavanje. Energijske potrebe

novorođenčeta su oko 120 kcal/kg na dan i cijelu prvu godinu ostaju visoke, približno
100-120 kcal/kg (420-504 kJ/kg) na dan. Potom se usporedo s usporenjem rasta
postupno smanjuju do potreba odraslih oko 40-50 kcal/kg (168-210 kJ/kg) na dan.
Ugljikohidrati i masti su „čuvari bjelančevina“, jer se za vrijeme normalne prehrane
gotovo sva energija oslobađa iz njih. U dojenačkoj dobi to je 30-40% energije iz
ugljikohidrata i 50% energije iz masti, a za dijete predškolske dobi ti su odnosi: 50-60%
iz ugljikohidrata, 30% iz masti, dok je ostatak iz proteina. Kad ne unosimo dovoljno
hrane za energijske potrebe, aktivira se nekoliko kratkoročnih i dugoročnih nadzornih
sustava koji reguliraju potrošnju količinu pohranjene energije. Zaliha ugljikohidrata je
glikogen u jetri i u mišićima. Razgradnjom glikogena održava se normoglikemija između
obroka, npr. noću. Što je dijete manje, manje su i zalihe energije pa se treba češće hraniti.
Glikogenska se rezerva iscrpi za 12 do najviše 48 sati, a u novorođenčeta i dojenčeta i
brže, osobito ako postoje dodatne okolnosti kao što je npr. povišena temperatura. Zaliha
lipida je u masnom tkivu. Kad se tijekom gladovanja potroše ugljikohidrati i masti, počnu
se za stvaranje energije ubrzano trošiti proteini.

Dnevna potrošnja energije obuhvaća:

bazalni metabolizam,

rast,

306
specifično dinamsko djelovanje hrane,

gubitke energije putem ekskreta i

tjelesnu aktivnost.

Tijekom rasta povećava se ukupna dnevna potrošnja energije, ali s obzirom na sve
veću tjelesnu masu, opadaju dnevne potrebe izračunate na kilogram tjelesne težine.

Bazalni metabolizam je minimalna energija potrebna za opstanak, tj. za odvijanje

osnovnih metaboličkih zadaća - disanja, cirkulacije, probave, metabolizma,
termoregulacije i aktivnosti mozga. U prosječno aktivnih ljudi na njega otpada 50-70%
dnevnog utroška energije. U djece se bazalni metabolizam procjenjuje na oko 55
kcal/kg (231 kJ/kg) na dan u prvoj godini života, nakon čega postupno pada do oko 25
kcal/kg na dan u adolescenta. Svako povećanje temperature tijela za 1,0 ºC povećava
metabolizam za oko 10% od bazalnoga.

Energija potrebna za rast troši se za kemijski rad pri sintezi novih tkiva i za energiju
koja je ugrađena u novonastala tkiva. U svaki gram prirasta težine „ugrađeno je“ oko
2,5 kcal. Lako je prema tome izračunati da mlado dojenče treba za rast i do 50 kcal/kg
na dan, a poslije sve manje.

Energija za specifično dinamsko djelovanje hrane potrebna je za probavu, apsorpciju

i preradu hranjivih tvari, a kreće se od 4 do 8 kcal/kg na dan.

Energija izgubljena ekskretima je onaj dio energije koji „odnose“ neapsorbirane

masnoće (oko 5%) i bjelančevine (oko 8%) iz hrane, a kreće se oko oko 10 kcal/kg
(42 kJ/kg) na dan.

Energija za tjelesnu aktivnost mijenja se iz dana u dan u istog djeteta, jer ovisi o nizu
čimbenika – omjeru sna i budnosti, o godišnjoj dobi, o aktivnosti djeteta, o navikama i
drugim okolnostima. Okvirno, kreće se između 10 i 30 kcal/kg na dan. Gotovo sva
energija potrošena u tijelu na posljetku se pretvori u toplinu. Izuzetak je mišićni rad i
sinteza tvari.

MAJČINO MLIJEKO

Mleko je po svom sastavu koloidni rastvor belančevina, emulzija masti i pravi rastvor
ostalih činilaca rastvorenih u vodi. Pored toga, u mleku su suspenzovani i različiti ćelijski
elementi kao što su makrofagi, polimorfonukleari i limfociti. Biohemijska i nutritivna
svojstva mleka primarno zavise od vrste sisara kojoj je namenjeno, te se u ishrani
odojčeta, u nemogućnosti dojenja, mogu koristiti samo adaptirane mlečne formule.

307
Majčino mleko predstavlja hranu koju je priroda maksimalno prilagodila fiziološkim
potrebama i mogućnostima humanog odojčeta. Otuda ono ima apsolutni prioritet u
ishrani deteta u ovoj životnoj dobi i savetuje se, kad god je to moguće, do kraja prve
godine, pa i duže. Voda je osnovni sastojak i glavni rastvarač ostalih komponenti mleka.
Sadržaj vode u majčinom mleku iznosi 82,5-90%, a osmolalnost 280-300 mOsm/kg
vode. Nivo belančevina u humanom mleku je relativno mali (9-11 g/l), ali je njihov
aminokiselinski sadržaj maksimalno prilagođen potrebama odojčeta. U proteinskoj
strukturi mleka dominiraju proteini surutke u odnosu na kazein (60:40-70:30). Najveći
deo belančevina surutke čini laktalbumin (37,14%), a ostatak imunoglobulini, laktoferin,
lizozim i serumski albumini. U majčinom mleku nema beta-laktoglobulina koji ima
ključnu ulogu u senzibilizaciji na proteine kravljeg mleka. Belančevine humanog mleka
karakteriše visok sadržaj esencijalnih amino kiselina (45%), kao i značajno prisustvo
semiesencijalnih amino kiselina, cisteina, taurina i triptofana. Cistein nastaje iz
metionina u sklopu niza složenih enzimskih reakcija koje se obavljaju u jetri. Taurin je
derivat cisteina i važan je za konjugaciju žučnih kiselina, kao i razvoj centralnog nervnog
sistema i retine. Kod donešenog novorođenčeta i mladog odojčeta nedostaje puna
aktivnost cistationaze koja je neophodna za konverziju metionina u cistein, dok
nedonošče, pored cistationaze, oskudeva i dekarboksilazi cistein-sulfinske kiseline koja
učestvuje u prevođenju cisteina u taurin. Sadržaj masti u humanom mleku je varijabilan
i uslovljen većim brojem činilaca među kojima su najbitniji stadijum laktacije, stanje

ishranjenosti i režim ishrane dojilje. Koncentracija masti u zrelom mleku je veća u

prvim mesecima laktacije u odnosu na kasniji period i kreće se u intervalu od 35-45 g/l.
Masti čine 45-55% svih kalorija humanog mleka i nalaze se u obliku sitnih kapljica sa
predominantnim sadržajem triglicerida sastavljenih iz masnih kiselina nezasićenog tipa
(57%). U sklopu ove frakcije masti nalaze se i esencijalne masne kiseline, linolna i alfa-
linolenska, kao i njihovi derivati, dugolančane višestruko nezasićene masne kiseline
(LCPUFA). Na esencijalne masne kiseline i LCPUFA otpada 16% svih masnih kiselina ili
3-7% ukupnih kalorija mleka. Zahvaljujući visokoj zastupljenosti triglicerida sa masnim
kiselinama nezasićenog tipa, kao i prisustvu mlečne lipaze, stepen iskoristljivosti masti
iz majčinog mleka je znatno veći u odnosu na kravlje (95:85%).Humano mleko
karakteriše i značajno učešće srednjelančanih triglicerida (6-8% masti), kao i relativno
visoka koncentracija holesterola (90-200 mg/l), koja, za sada, ostaje bez punog
objašnjenja. Ugljeni hidrati se nalaze u u koncentraciji od 72-83 g/l i čine oko 40%
kalorijske vrednosti humanog mleka. Glavni ugljeni hidrat mleka je laktoza (60-70 g/l),
disaharid sastavljen iz molekula glukoze i galaktoze koji su međusobno povezani beta-
l,4 glikozidnom vezom. Pored laktoze, majčino mleko sadrži i male količine glukoze i
galaktoze, kao i složenije ugljene hidrate koji se nalaze slobodni ili u sklopu glikolipida i
glikoproteida. Laktoza je dragocen izvor ugljeno-hidratne energije i bitan stimulator
intestinalne apsorpcije minerala (Ca, Mg, Fe, Zn, Mn, Co). Sem toga, laktoza favorizuje
rast acidofilnih bakterija (Bifidobacterium i Lactobacillus sp.) u kolonu koje imaju
značajno učešće u prevenciji gastrointestinalnih infekcija i nutritivnih alergijskih
manifestacija. Koncentracija elektrolita u humanom mleku je niska, što je u skladu sa

308
potrebama odojčeta i ograničenim kapacitetom njegove renalne funkcije.
Zahvaljujući ovoj činjenici, kao i optimalnom sadržaju belančevina, renalno osmotsko
opterećenje kod odojčeta na prirodnoj ishrani je prilagođeno bubrežnoj funkciji.

Mikroelementi su, takođe, relativno slabo zastupljeni u majčinom mleku, ali je, usled
povoljnih transportnih uslova u tankom crevu, stepen njihove iskoristljivosti izuzetno
visok. Tako, na primer, zbog prisustva laktoferina, visoke koncentracije laktoze i C
vitamina i niskog nivoa fosfata, stepen resorpcije gvožđa iz humanog mleka dostiže
vrednost od 50%, što je petostruko više u odnosu na drugu mlečnu hranu. Slična je
situacija sa cinkom, kao i ostalim elementima u tragu. Zahvaljujući ovoj činjenici, kao i
korišćenju prenatalno stečenih rezervi unutar prvih 4-6 meseci i nemlečne hrane
nakon toga, donešeno i zdravo odojče na optimalnoj prirodnoj ishrani obezbeđuje svoje
potrebe u mikroelementima. Izuzimajući vitamine D i K, ostali vitamini su optimalno
zastupljeni u majčinom mleku. Otuda se ova dva vitamina moraju dodatno unositi –
vitamin D tokom celog dojenačkog perioda, a vitamin K samo po rođenju, tj. do
uspostavljanja bakterijske flore kolona koja ga sintetiše.

Pored idealnog nutritivnog sastava, majčino mleko odlikuje i značajno prisustvo mlečne
lipaze i amilaze, kao i brojnih specifičnih i nespecifičnih protektivnih činilaca. Mlečna
lipaza i amilaza imaju važnu ulogu u kompenzaciji razvojne insuficijencije egzokrinog
pankreasa, koja je posebno izražena u prvim mesecima po rođenju, dok su zaštitni
činioci, celularni i humoralni, bitni u prevenciji gastrointestinalnih i respiratornih
infekcija, kao i poremećaja tolerancije antigena hrane. Majčino mleko sadrži i još neke
činioce kao što su hormoni (somatostatin, prolaktin, TSH, T3, T4, PTH, kalcitonin,
ovarijalni i adrenalni steroidi, eritropoetin), epidermalni faktor rasta, enzimski
antioksidansi (superoksid dismutaza, glutation peroksidaza), citokini, nukleotidi i drugi,
ali njihov značaj, za sada, nije dovoljno jasan.

Mlečne formule, kao što je rečeno, predstavljaju samo nužnu alternativu prirodnoj ishrani i
savetuju se samo u stanjima kada je dojenje nemoguće, nedovoljno ili kontraindikovano.
Imajući u vidu da sadrže optimalnu količinu svih nutrijenata neophodnih za normalan rast i
razvoj odojčeta, savremene mlečne formule spadaju u kategoriju kompletne hrane. Prioritet
u ishrani zdravog odojčeta, svakako, imaju adaptirane formule kravljeg mleka, ali se u nekim
zemljama, kao što su Sjedinjene američke države i Kanada, dosta koriste i formule bazirane
na izolatu proteina soje. Zbog nedovoljne mineralizacije skeleta usled malapsorpcijom
kalcijuma, formule bazirane na izolatu proteina soje se ne preporučuju za ishranu
preterminskog novorođenčeta.

4. ISHRANA SONDOM

Ishrana sondom predstavlja metodu izbora u obezbeđenju nutritivnih potreba bolesnika

lišenog mogućnosti adekvatnog oralnog unosa. U odnosu na parenteralnu ishranu, ona je
prirodnija, jednostavnija, manje rizična, jevtinija i za bolesnika daleko konfornija. Od

309
posebnog značaja je odsustvo ozbiljnih komplikacija koje se javljaju u sklopu totalne
parenteralne ishrane, kao što su holestazni sindrom i infekcije, tromboembolije i
mehaničke povrede vezane za centralni venski kateter. Sem toga, strukturne i
funkcionalne promene na digestivnom sistemu, karakteristične za dugotrajnu totalnu
parenteralnu ishranu, su mnogo manje, te je nutritivna rehabilitacija bolesnika po
njenom prekidu znatno kraća i efikasnija. Osnovni preduslov za ishranu sondom je
očuvan anatomski integritet i motilitet creva, dok se poremećaj digestije i apsorpcije,
primenom elementarne ili semielementarne hrane, može lako premostiti. Imajući u vidu
ove činjenice, ishrana sondom je danas značajno potisnula parenteralnu. Ishrana
sondom mora bolesniku da obezbedi sve neophodne makro i mikronutrijente koje će mu
omogućiti, ne samo preživljavanje, nego i adekvatan rast i razvoj. Hrana, bilo standardna
ili specijalna, se aplikuje u likvidnom obliku. U većini slučajeva ona se po sastavu ne
razlikuje od normalne za uzrast deteta, dok je u određenim patološkim stanjima, kao što
su poremećaji digestije i apsorpcije, teška malnutricija, prolongirano hiperkatabolično
stanje, akutni pankreatitis, Crohnova bolest, hepatična insuficijencija i uremija,
neophodna primena specijalnih preparata. Sonda se uvodi preko nosa ili kroz stomu i
plasira u želudac ili jejunum. Gastro ili jejunostomija, hirurška, rendgenska ili
endoskopska, je indikovana u slučajevima gde se predviđa da će ishrana sondom trajati
duže od 4-6 nedelja. Sem u prisustvu gastroezofagusnog refluksa koji zahteva Nisenovu
fundplikaciju, perkutana endoskopska gastrostomija ima apsolutnu prednost u odnosu
na druge metode, te se danas, tamo gde za to postoji mogućnost, sve češće koristi. Hrana
se preko gastrične sonde daje intermitentno, tj. imitira fiziološki vid unosa, dok se preko
jejunostome aplikuje pumpom u vidu kontinuirane infuzije. Izuzimajući stanja praćena
kardiorespiratornom insuficijencijom ili poremećajem pražnjenja želuca, kao i ona gde
je neophodan visok kalorijski unos, intragastrična ishrana je, generalno gledano,
superiornija u odnosu na postpiloričnu. Iako bezbednija od parenteralne, ni ishrana
sondom nije pošteđena od komplikacija. Tu se, sem nedovoljnog nutritivnog unosa, misli
na različite mehaničke povrede, posledice gastroezofagusne regurgitacije i infekcije. Naj
češće se sreću traume nosa, rinitis, sinuzitis, refluks ezofagitis, aspiraciona pneumonija,
lokalna infekcija i/ili nekroza i ekstruzija stome, dok su perforacije farinksa, jednjaka,
želuca i creva i metaplazija ili pseudotumorska proliferacija gastrične mukoze znatno
ređe.

310
311
 STANJA GLOBALNOG NUTRITIVNOG DEFICITA
1. ETIOPATOGENEZA NEDOVOLJNE ISHRANJENOSTI DJETETA

Zahvaljujući zavidnom nivou zdravstvene zaštite, kao i poboljšanju uslova života i

prosvećenosti tokom poslednjih decenija, učestalost nutritivnih deficitnih stanja kod
dece u našoj sredini pokazuje stalnu tendencu opadanja. Otuda, globalne oblike
malnutricije danas, gotovo redovno, srećemo u sklopu različitih oboljenja praćenih
neadekvatnim unosom, lošom digestijom ili apsorpcijom, patološkim gubitkom,
insuficijentnim anabolizmom ili previsokim nutritivnim zahtevom. U patogenezi težih
oblika globalne malnutricije, kod većine bolesnika, učestvuje više patogenetskih činilaca.
Nedovoljan nutritivni unos zbog nemaštine i neprosvećenosti je vodeći uzrok
proteinskokalorijske malnutricije kod dece u nerazvijenim zemljama. Ovaj oblik
neishranjenosti je kod nas izuzetno redak i sreće se, uglavnom, kod mlade odojčadi u
stanju neprepoznate hipogalaktije ili na ishrani previše razblaženim kravljim mlekom.

Negativni nutritivni bilans se viđa i u slučajevima insuficijentne ishrane sondom ili

parenteralnim putem. Anoreksija prati brojna oboljenja kao što su hronične infekcije
(tuberkuloza, infekcija urotrakta), deficit gvožđa i cinka, glutenska enteropatija,
hronične inflamatorne bolesti creva, hepatična i renalna insuficijencija, psihoemotivni
poremećaji (psihoemotivna deprivacija, anoreksija nervoza), maligniteti i druga.

312
Malnutricija usled teškoća u hranjenju karakteriše različite anomalije usne duplje i
gastrointestinalnog trakta, teška oštećenja centralnog nervnog sistema, kardio-
respiratornu insuficijenciju i druga oboljenja. Povraćanje, kao uzrok negativnog
nutritivnog bilansa, prati anomalije digestivnog trakta, teške infekcije, povećan
intrakranijalni pritisak, psihoemotivne i druge poremećaje.

Malapsorpcija uzrokovana maldigestijom hranljivih materija karakteriše egzokrinu

insuficijenciju pankreasa i holestazni sindrom. Ona se, takođe, javlja i u oboljenjima
tankog creva praćenim insuficijencijom apsorpcije u užem smislu, kao što su glutenska
enteropatija, Crohnova bolest, sindrom kratkog creva i druga. U eksudativnoj
enteropatiji, nefrotskom sindromu i teškim opekotinama primarno dolazi do gubitka
belančevina i mikroelemenata sa odgovarajućim posledicama. Patološki gubitak glukoze,
glavnog izvora kalorija u ishrani čoveka, predstavlja osnovu pada telesne težine u
dijabetesu melitusu. Urođene poremećaje metabolizma i hipotireozu prati neadekvatan
anabolizam. Sličan poremećaj se viđa i u sklopu hronične hepatične i renalne
insuficijencije, kao i u hroničnim inflamatornim i infektivnim oboljenjima. Zbog
disproporcije između visine nutritivnog zahteva i stepena zrelosti digestivnog sistema,
adekvatan rast i razvoj prematurusa iziskuje ishranu nutritivno obogaćenim humanim
mlekom i/ili specijalnim mlečnim formulama, a nekad i parenteralnim putem. Poznato je
da porast telesne temperature za svaki 10C iznad 380 C povećava bazalni kalorijski
zahtev za 12-13%, što predstavlja osnovni razlog razvoja malnutricije u prolongiranom
febrilnom stanju. Slična pojava nastaje i u hipertireozi usled ekscesivnog efekta tiroksina
na energetski metabolizam. Takođe, do veće kalorijske potrošnje dolazi u

pojačanom mišićnom radu u sklopu kardio-respiratorne insuficijencije i

cerebralnih lezija praćenih horeoatetozom i spasticitetom.

Klinička slika malnutricije zavisi od uzroka, uzrasta deteta, kao i težine i dužine
nutritivnog deficita. Ona se posebno brzo razvija kod dece najmlađe životne dobi. Kao
posledica kalorijskog deficita dolazi do pada telesne težine na vrednost veću od 20% u
odnosu na normalnu. Najupadljiviji je gubitak masnog tkiva, prvo na trupu, potom na
ekstremitetima i na kraju na licu. Takođe, smanjuje se mišićna i kostna masa. U daljem
toku dolazi do gubitka i „masnog jastučeta“ na licu, kao i zastoja u longitudinalnom
rastu. Dete postaje apatično, razdražljivo, upadljivo bledo i bez apetita. U stanjima
izraženog proteinsko-kalorijskog deficita javljaju se hipoproteinemijski edemi i
sekundarna imunodeficijencija.

Globalna malnutricija je praćena nizom laboratorijskih abnormalnosti proporcionalnih

težini nutritivnog deficita. U blažim poremećajima se registruje samo pad albumina, a
u težim i ostalih proteina plazme. Analizom krvi se nalazi snižen nivo hemoglobina,
glukoze, ureje, lipida, elektrolita, mikroelemenata i vitamina. Nalaz niske aktivnosti
alkalne fosfataze je pokazatelj zastoja u longitudinalnom rastu deteta.

Pored korekcije nutritivnog deficita, terapija malnutricije podrazumeva i otklanjanje

osnovnog uzroka. U cilju brzog oporavka, bolesniku je neophodno obezbediti veći

313
proteinsko-kalorijski unos, kao i nadoknadu deficita mikroelemenata i vitamina. U najtežim
stanjima se kod deteta najmlađeg uzrasta dnevno daje 2-3 gr belančevina i 150-200 kcal na
kilogram telesne težine. Da bi se to ostvarilo, posebno kod dece u najmlađem uzrastu, često
je neminovna semielementarna, pa i dodatna parenteralna ishrana.

Prognoza u malnutriciji zavisi od prirode osnovnog poremećaja, uzrasta deteta, kao i

od težine i dužine trajanja nutritivnog deficita. Niži intelektualni nivo, koji se registruje
kasnije, predstavlja jednu od mogućih sekvela nejtežih oblika malnutricije u najmlađoj
životnoj dobi.

2. DEFICIT VITAMINA A

Vitamin A je skupni naziv za spojeve s biološkom aktivnosti retinola. Beta- karotenoidi

su provitaminski oblik manje učinkovitosti. Retinol ima važnu funkciju u stvaranju
vidnog purpura rodopsina koji je fotosenzibilan pigment u retini i odgovoran je za
adaptaciju vida u tami. Osim toga, retinol je važan za integritet epitela i za sintezu
keratina kože. Sudjeluje i u metabolizmu kosti, u rastu, spermatogenezi i u imunosnom
odgovoru. Poboljšanje imunosnog odgovora pripisuje se dijelom utjecaju vitamina A
na održanje integriteta epitela i sluznica, a dijelom izravnom djelovanju na humoralnu
i celularnu imunost. U novije je vrijeme utvrđeno da nedostatak retinola može biti
uzrokom hipokromne anemije, koja je za razliku od sideropenične anemije praćena
normalnom koncentracijom feritina u plazmi.

Klinički znakovi hipovitaminoze A. Najizraženiji su u dojenčadi i predškolskoj dobi

zbog malenih zaliha vitamina A pri rođenju i velikih potreba za rast. Tipični znakovi
javljaju se na očima i koži. Prvi znak hipovitaminoze A je noćno sljepilo (hemeralopija),
zbog funkcionalne promjene u štapićima retine koji se ne mogu adaptirati na gledanje u
sumraku. Djeca djeluju „nespretno“ jer se spotiču u sumraku, a zbog suhoće spojnice i
rožnice postoji fotofobija i konjunktivitis. Patognomonične za hipovitaminozu A u
dojenčadi i male djece su Biotove pjege (trokutasta proliferacija keratiniziranih stanica
epitela konjunktive), ali u veće djece i odraslih često nemaju veze s deficitom vitamina A.
Očni simptomi dalje napreduju do keratomalacije s neminovnim trajnim oštećenjem i
konačno sljepoćom. Zajednički naziv za ove pojave na oku jest kseroftalmija.

Na koži se hipovitaminoza A očituje u školskoj dobi ili tek u adolescenciji,

promjenama kojima je naziv folikularna hiperkeratoza. Rožnati sloj epitela može se
pojaviti i u vagini, u uretri, te na sluznici dišnog stabla izazivajući simptome poput
hematurije, kašlja i promuklosti.

Osim navedenog, nedostatak retinola može se očitovati većom učestalošću i težim

oblikom raznih infekcija, osobito ospica, hipokromnom anemijom, usporenim
rastom, apatijom i, rijetko, benignim povišenjem intrakranijskog tlaka (tzv.
pseudotumor cerebri).

314
Epidemiologija, prevencija i liječenje. Nedostatak vitamina A javno je zdravstveni

problem u mnogim siromašnim zemljama jugoistočne Azije i Afrike, gdje se prehrana

temelji na riži. Procjenjuje se da oko 250 milijuna djece predškolske dobi pati od manjka
vitamina A. Između 250 i 500 tisuća djece oslijepi, a mnogo ih umire, jer su skloniji
kompliciranom obliku malarije, ospica i proljeva, nerijetko sa smrtnim ishodom. Na poticaj
Svjetske zdravstvene organizacije provodi se od godine 1998. sustavno dodavanje vitamina
A u mnogim zemljama svijeta, što se pokazalo jednom od najisplativijih javnozdravstvenih
intervencija ikad poduzetih: učinak jedne doze vitamina A na smanjenje mortaliteta mjerljiv
je s učinkom cijepljenja od zaraznih bolesti.

U našoj zemlji ne treba preventivno davati vitamin A zdravoj djeci. Prevencijom treba
međutim obuhvatiti svu djecu s malapsorpcijom masti. Daje se peroralno
vodotopljiva emulzija vitamina A u višestrukoj dozi fizioloških potreba (npr. 5000 IJ
na dan) ili deseterostruko veće pojedinačne intramuskularne doze svaka 2-3 mjeseca.

Liječenje hipovitaminoze provodi se istim dozama per os ili intramuskularno do

nestanka simptoma, obično za 3-6 tjedana. U bolesnika s malapsorpcijom najčešće se
vitamin A daje parenteralno.

3. VITAMIN D

Vitamin D je skupina steroida među kojima su za čovjeka najvažniji kolekalciferol

(vitamin D3) i ergokalciferol (vitamin D2). Kolekalciferol nastaje u epidermisu kože
djelovanjem ultravioletnih zraka na 7-dehidrokolesterol, a ergokalciferol iz biljnog
ergosterola također pod utjecajem sunčeva zračenja. Čini se da vitamin D2 i D3
slijede iste metaboličke putove, ali su metaboliti vitamina D2 manje biološki aktivni,
brže se razgrađuju i izlučuju.

Funkcija vitamina D. Vitamin D se razlikuje od ostalih vitamina, prvo što u idealnim

uvjetima (izloženost sunčevom svjetlu), čovjek sam stvara vitamin D, i drugo što je
vitamin D steroid, a njegov glavni metabolit, 1,25(OH)2D3 djeluje u stanici slično
drugim steroidnim hormonima, pa se katkad i ubraja među hormone. Najbolje je
poznata i proučena njegova uloga u homeostazi kalcija (kako je to prikazano na slici
8.18). O kalciju i njegovoj koncentraciji u serumu ovisi kontraktilnost mišića, živčana
provodljivost i mnoge opće stanične funkcije u svim tkivima.
Nedavno je otkriveno i drugo, „nekalcemično“ djelovanje vitamina D. Naime, osim u
kostima i crijevnom epitelu, receptori za ovaj vitamin postoje i drugdje: u mozgu,
timusu, koži, stanicama koštane srži. On sudjeluje u ekspresiji više od tisuću gena,
između ostalog modulira proliferaciju i diferencijaciju stanica s mogućim utjecajem
na imunosni odgovor u infekciji i upali.

Klinički znakovi hipovitaminoze D su simptomi poremećene mineralizacije kostiju. U

djeteta koje raste ovaj se poremećaj očituje kao rahitis, a nakon završetka rasta, poslije
puberteta, kao osteomalacija. Razvoj bolesti, klinička slika i liječenje hipovitaminskog
rahitisa opisani su u 7. poglavlju među poremećajima metabolizma kalcija i fosfata. Valja

315
istaći da nedostatak vitamina ponekad postoji mjesecima prije kliničkih
znakova rahitisa. Može biti asimptomatski, a može se očitovati znakovima
hipokalcemije (konvulzije, stridor, pojačana neuromišićna podražljivost,
apneja), apatijom ili razdražljivošću, usporenim rastom i sklonošću infekcijama
dišnog puta u ranom djetinjstvu.
U pogledu „nekalcemičnih“ učinaka, postoje dokazi da su suboptimalne koncentracije
vitamina D povezane s većim rizikom za osteoporozu, povišen krvni tlak i aterosklerozu,
rak debelog crijeva i neke autoimunosne bolesti, no potrebna su detaljnija istraživanja
za konačni sud o tome.

Epidemiologija hipovitaminoze D. Primarna hipovitaminoza D posljedica je ili

nedovoljne izloženosti ultraljubičastim zrakama ili nedostatka vitamina D u hrani. Kožna
fotosinteza vitamina D pod utjecajem ultraljubičastih zraka jako varira. Ovisi o
nadmorskoj visini, sezoni i geografskoj širini, o trajanju sunčanja i površini kože izložene
suncu, a manja je u tamno pigmentiranih osoba, kod upotrebe zaštitnih krema protiv
sunca, u onečišćenoj atmosferi i dr. Karencijski rahitis, tj. rahitis zbog nedovoljnog unosa
vitamina D, danas je javnozdravstveni problem samo među djecom u nekim zemljama u
razvoju. I u razvijenim zemljama unos vitamina D putem hrane može biti nedostatan u
nekim razdobljima života i oblicima prehrane – primjerice, u majčinom i nativnom
kravljem mlijeku ga nema dovoljno. Ipak, u zemljama s dobro organiziranom
zdravstvenom zaštitom hipovitaminski je rahitis postao rijetkost, jer se sustavno
provodi prevencija vitaminom D. Pojedinačni slučajevi rahitisa u nas posljedica su
nedovoljne i neredovite profilakse. Zato je osobito važno pri praćenju razvoja djeteta u
prvoj godini života pri svakom pregledu djeteta poticati dosljedno provođenje
medikamentne profilakse. Pri pojavi znakova rahitisa treba utvrditi vjerojatne uzroke i
postupak profilakse ili terapije prilagoditi potrebama pojedinačnog djeteta.

Prevencija hipovitaminoze D zbog svog velikog javnozdravstvenog značenja na jednoj

strani i zbog spoznaja o toksičnom učinku predoziranja vitamina D na drugoj strani,
često je predmet rasprava i revidiranja općeprihvaćenih preporuka. Pretpostavlja se da
su takvim programom prevencije zadovoljene potrebe i one djece s najvećim
potrebama, dok ona s najmanjim potrebama još neće biti ugrožena od toksičnog
djelovanja vitamina D, čak i ako se hrane tvorničkim dojenačkim mlijekom kojemu je
industrijski dodan vitamin D.
Profilaktičke doze vitamina D treba prilagoditi specifičnim okolnostima. Povećavaju se
za djecu koja brže rastu (nedostaščad, nedonoščad, blizanci), ili u slučajevima otežane
apsorpcije masnoća (bolesti jetre, žučnih vodova i gušterače i ometena resorpcija
masti). Doziranje je individualno, obično dva do tri puta više. Kod malapsorpcije se
iznimno, uz pojačan nadzor može vitamin D primijeniti parenteralno u većim
pojedinačnim dozama između 50.000 i 100.000 IJ.
Pothranjena djeca koja slabo napreduju i ne rastu trebaju u toj fazi sporog rasta
manje količine vitamina D, ali za nadoknadnog rasta treba povećati unos vitamina D
na profilaktičku doze ili čak i veće.
Djeci koja se trajno liječe antikonvulzivima fenobarbitonom ili fenitoinom obično se
daju malo veće profilaktičke doze vitamina D (1000 IJ na dan), budući da u neke među
tom djecom mogu nastati jetrene teškoće konverzije D vitamina u aktivne oblike.

Profilaksa neće imati uspjeha ako se ne osigura dovoljno kalcija. Npr.,

316
bezmliječna dijeta ili hrana bogata „hvatačima kalcija” kao što su fitinska kiselina u
brašnu, oksalati u špinatu ili fosfati u nerazrijeđenom kravljem mlijeku mogu u nekim
okolnostima, pogodovati razvoju rahitisa i uz dovoljne količine vitamina D u hrani.
Spomenimo na kraju mogućnost nekad popularne tzv. udarne profilakse. Riječ je o
nefiziološki velikim dozama vitamina, vremenski neprirodno raspodijeljenim (jednom
mjesečno, ili svakih nekoliko mjeseci). Primjenjuje se iznimno, u izvanrednim
okolnostima (izbjeglištvo) , ili u vrlo teškim socijalnim prilikama. Uvijek se daje
prednost peroralnoj profilaksi ispred intramuskularne.

Hrana je, izuzimajući riblje ulje, morsku ribu, crnu džigericu, žumance i mlečne formule,
siromašan izvor vitamina D. Najveći deo potreba u ovom vitaminu se zadovoljava
izlaganjem Suncu. Međutim, strah od malignih oboljenja kože doveo je do izbegavanja
direktne ekspozicije Suncu ili upotrebe krema za sunčanje sa visokim zaštitnim
faktorima, naročito u prvoj godini života kada su i potrebe za vitaminom D najveće. Ovo
je praktično redukovalo prirodni izvor vitamina D i nametnulo neophodnost njegovog
redovnog unosa u obliku suplementa. Optimalne potrebe u vitamina D prevremeno
rođenog odojčeta, kao i onog sa malom porođajnom težinom za gestacijsku dob, takođe
iznose 400 IJ dnevno. Danas se najveći broj preparata vitamina D nalazi u obliku
holekalciferola pošto je njegova biološka aktivnost oko dva puta veća i pouzdanija od
aktivnosti ergokalciferola. Preparat ove vrste, koji se duže vremena nalazi na našem
tržištu, je Vigantol (Merck, Nemačka).

4. INTOKSIKACIJA VITAMINOM D

Unos vitamina D mora biti striktno prilagođen optimalnim potrebama, bilo da je reč o
fiziološkom ili patološkom stanju. Poznato je da višemesečni dnevni unos 1000-4000
IJ vitamina D kod zdravih osoba dovodi do intoksikacije, tj. do hiperkalcemije sa
kalcinozom krvnih sudova i ektopičnim kalcifikacijama mekih tkiva. Neželjeni efekti
vitaminom D su mogući i kod nekritično visoke primene vitamina D ili njegovih
metabolita u lečenju vitamin D deficitnog, rezistentnog, pa i zavisnog rahita. Takođe,
primena vitamina D u terapijskim dozama se, zbog rizika od intoksikacije, prekida u
svim stanjima koja iziskuju imobilizaciju bolesnika.

Kao posledica hiperkalcemije usled intoksikacije vitaminom D javlja se depresija

bioelektrične aktivnosti neuromišićnog sistema praćena opštom slabošću, opstipacijom,
mukom, anoreksijom, apatijom, glavoboljom i poremećajem srčanog ritma. Kalcijum se
najviše deponuje u krvne sudove bubrega dovodeći do nefrokalcinoze, hipertenzije i
renalne insuficijencije. U najtežim stanjima nastaju ektopične kalcifikacije koje se
prikazuju na rendgenskim snimcima miokarda, pluća, pankreasa i želuca. Obzirom da
vanskeletna resorpcija kalcijuma nikad nije kompletna, promene na krvnim sudovima i
ostalim mekim tkivima ostaju trajno.

317
Dijagnostika intoksikacije vitaminom D se zasniva na visokim vrednostima 25(OH)D u
krvi, kao i odnosom kalciurije prema kreatinuriji (izražen u mg/100 ml) većim od 0,4.

Terapija se zasniva na prekidu unosa vitamina D i izlaganja suncu, maksimalnoj

restrikciji kalcijuma u ishrani, obezbeđenju dobre diureze i, u najtežim
slučajevima, primeni pronizona.

5. RAHITIS – KLASIFIKACIJA RAHITISA PREMA ETIOPATOGENEZI

Termin rahitis označava osteomalaciju, odnosno patološko stanje uzrokovano negativnim

bilansom kalcijuma i/ili fosfora u periodu rasta i razvoja. Najčešće nastaje usled deficita
vitamina D, a retko zbog poremećaja njegovog metabolizma (niske aktivacije ili visoke
inaktivacije), manjka receptora 1,25(OH)2 ili deficita kalcijuma i/ili fosfora usled njihovog
nedovoljnog unosa, malapsorpcije ili patološkog gubitka urinom.

Klasifikacija rahitisa prema etiopatogenezi prikazana je na tabeli.

318
 6. VITAMIN D DEFICITNI RAHITIS

Vitamin D deficitni rahitis se danas retko sreće u našoj sredini. Viđa se, uglavnom, kod
dece krajem prve i početkom druge godine života. Nastaje zbog nedovoljnog unosa
vitamina D u odsustvu izlaganja suncu, koje se, i inače, u ovoj životnoj dobi ne
preporučuje. Za razliku od ranijeg perioda, danas se kod nas neonatalni, rani dojenački i
rahitis veće dece i ne viđa. Kao posledica osteomalacije i kompenzatorne hiperplazije
osteoidnog tkiva, u kliničkoj slici dominiraju karakteristični skeletni deformiteti, najpre
na glavi i grudnom košu, a sa početkom oslanjanja na noge i na ekstremitetima. U
području okcipitalnih tubera se registruje razmekšanje kostnog tkiva (kraniotabes), dok
je prednja fontanela većeg promera ili kasni sa zatvaranjem. Mlečna denticija se odvija
sa zakašnjenjem. Grudni koš je deformisan, zvonast, naglašenih granica između
hrskavičnog u kostni deo rebara i sa Harrisonovim uvalama u dijafragmalnoj projekciji.
Na distalnim okrajcima ekstremiteta uočavaju se metafizarna zadebljanja i deformiteti
nogu tipa gena et crura vara ili valga. U najtežim stanjima, usled deficita kalcijuma i

319
fosfora, javlja se opšta mišićna slabost, distenzija abdomena i zastoj u motornom
razvoju. Moguća je i hipokalcijemijska tetanija.

Dijagnoza vitamin D deficitnog rahitisa počiva na anamnezi, karakterističnom

kliničkom nalazu i povišenoj vrednosti alkalne fosfataze u krvi. Zbog sekundarnog
hiperparatireoidizma kalcijemija je obično normalna, dok je fosfatemija često
snižena. Vrednost 25(OH)D u krvi je niska. Na radiografskim snimcima skeleta se
vide tipični deformiteti, znaci demineralizacije i metafizarna zadebljanja sa širokom
epifizo-metafizarnom granicom. Rendgenske promene su najizraženije u području
skočnih zglobova, kolena i ručja.

Terapija se sastoji u primeni vitamina D u dozi od 2000-5000 IJ dnevno per os tokom

4-8 nedelja. Pored toga, neophodan je i adekvatan unos kalcijuma i fosfora.
Parenteralno davanje vitamina D je opravdano samo u slučajevima gde postoji rizik da
se oralna terapija neće adekvatno sprovesti. Unutar dve nedelje po započinjanju lečenja,
u većini slučajeva, registruje se pad alkalne fosfataze, a ubrzo potom i radiografski znaci
ozdravljenja. Nakon sanacije rahitisa, dete se stavlja na uobičajenu antirahitisnu
profilaksu, kao i korektan režim ishrane.

7. VITAMIN D ZAVISNI I REZISTENTNI OBLICI RAHITISA

Vitamin D zavisni i rezistentni oblici rahitisa su relativno retki i na njih treba misliti u
slučajevima gde se rahitisne promene javljaju i pored adekvatne profilakse, odnosno gde
izostaje terapijski efekat namenjen za vitamin D deficitno stanje. Pored toga, ova deca
pokazuju i zaostatak u longitudinalnom rastu.

320
Vitamin D zavisni rahitis je izuzetno redak autozomno recesivni poremećaj. Rahitisne
promene se javljaju već sa 3-6 meseci po rođenju. Razlikuju se dva tipa vitamin D
zavisnog rahitisa: prvi, u kome nedostaje alfa-1- hidroksilaza 25(OH)D i drugi, u kome
nedostaju receptori za 1,25(OH)2D. Uz upadljive skeletne promene 50-70% bolesnika sa
vitamin D zavisnim rahitisom tip II ima i alopeciju (mestimičnu ili totalnu). Dnevna
terapijska doza 1,25(OH)2D u vitamin D zavisnom rahitisu tip I iznosi 0,25-2 μg, a u tipu
5-20 μg. Bolesnici sa vitamin D zavisnim rahitisom tip II zahtevaju i dodatni unos
kalcijuma (1-3 g dnevno).

Familijarni hipofosfatemijski rahitis je najčešći oblik vitamin D rezistentnog rahitisa.

Nasleđuje se dominantno preko X hromozoma, a ređe autozomno dominantno ili
recesivno. Osnovni patogenetski činilac osteomalacije je deficit fosfora koji nastaje kao
posledica izolovanog defekta proksimalnog tubula bubrega u njegovoj reapsorpciji.
Obzirom na fiziološku redukciju glomerulske filtracije u prvih 6-9 meseci, proksimalni
tubulski defekt i rahitisne promene se javljaju tek nakon dojenačkog perioda. Znaci
mišićne disfunkcije, pošto je homeostaza kalcijuma intaktna, su odsutni. Leči

se svakodnevnim unosom 1-4 g fosfata i 30-60 ng/kg 1,25(OH)2D.

Fanconijev sindrom je takođe redak. Karakteriše ga globalna proksimalna tubulska

insuficijencija koja se ogleda hiperaminoacidurijom, glikozurijom, proksimalnom
tubulskom acidozom, kao i patološkim gubitkom fosfora, kalcijuma, kalijuma, natrijuma i
belančevina. Javlja se u idiopatskoj formi ili kao sekundarna pojava u sklopu različitih
oboljenja kao što su cistinoza, tirozinoza, hereditarna intolerancija fruktoze,
galaktozemija, glikogenoza tip 1 i Wilsonova bolest. Osnovu rahitisa čini deficit fosfora
zbog hiperfosfaturije, kao i hronična acidoza. Pored visokih doza vitamina D i fosfata,
deca sa Fanconijevim sindromom moraju unositi i bikarbonate (2-15 mmol/kg dnevno).
Oralna doza fosfata, u odsustvu renalne insuficijencije, iznosi 1-4 g, a 1,25(OH)2D 10-15
ng/kg dnevno. U slučajevima gde se bolest komplikuje renalnom insuficijencijom
terapija fosfatima se prekida.

8. DEFICIT FOLNE KISELINE

Folna kiselina je bitan činilac u sintezi nukleinskih kiselina. Spada u hidrosolubilne i

termolabilne vitamine. Ima je dovoljno i u biljnoj i životinjskoj hrani. Resorbuje se u
gornjem delu tankog creva, a fiziološki efekat ostvaruje nakon redukcije u
tetrahidrofolate. Deficit folne kiseline je relativno redak problem. Nastaje usled
nedovoljnog unosa, malapsorpcije ili povećanog zahteva. Viđa se kod dece sa
zapuštenom celijačnom bolešću, intestinalnom lamblijazom i slepom vijugom, kao i
kod mlade odojčadi na ishrani kozjim mlekom, kod nedonoščadi i u slučajevima teške
globalne malnutricije. Deficit folata je moguć i kod primene fenobarbitona, fenitoina,
primidona, sulfonamida, pirimetamina i nitrofurantoina. Javlja se i u hroničnim
hemoliznim stanjima.

321
Kao posledica deficita folata nastaje megaloblastna anemija sa granulocitopenijom i
trombocitopenijom. Nivo folata u krvi i eritrocitima je nizak, dok se u razmazu periferne
krvi, pored pancitopenije i niskog broja retikulocita, uočava hipersegmentiranost
granulocitnih jedara. Za razliku od deficita vitamina B12, neurološki nalaz je normalan.

Leči se oralnom ili parenteralnom primenom folne kiseline u dozi od 0,5-1 mg

dnevno tokom 3-4 nedelje. Pored toga, deficit folata uzrokovan malapsorpcijom,
zahteva i lečenje osnovnog oboljenja.

9. DEFICIT VITAMINA B-12

Vitamin B12 je esencijalni činilac u hematopoezi i funkciji nervnog sistema. Iako je slabo
rastvorljiv u vodi, svrstava se u hidrosolubilne vitamine. Termostabilan je i pretežno
zastupljen u hrani animalnog porekla.

Deficit vitamina B12 se izuzetno retko sreće kod dece. Javlja se zbog nedovoljnog unosa
(striktno vegetarijanstvo, odojče dojilje sa pernicioznom anemijom), nedostatka
gastričnog intrinzing faktora (resekcija želuca, kongenitalna i juvenilna perniciozna
anemija), poremećaja apsorpcije na nivou terminalnog ileuma (Crohn-enteritis,
neonatalni nekrotizirajući enterokolitis, resekcija terminalnog ileuma, familijarni defekt
receptora za kompleks intrinzing faktor-vitamin B12) ili autozomno recesivnog
nedostatka transkobalamina II, transportnog proteina za vitamin B12 u cirkulaciji.

U deficitu vitamina B12 se, pored megaloblastoze sa pancitopenijom, nalaze i znaci

funikularne mijeloze. Dijagnoza se potvrđuje pozitivnim Schillingovim testom, kao i
nalazom niskog nivoa vitamina B12 u serumu.

Intramuskularna primena vitamina B12 u dozi od 1 mg dovodi do brze normalizacije

hematološkog nalaza, dok je za povlačenje neuroloških smetnji neophodna
svakodnevna primena iste doze u trajanju od najmanje dve nedelje. Prevencija deficita,
koja je neophodna u određenim patološkim stanjima, ostvaruje se intramuskularnom
primenom 1 mg vitamina B12 jednom mesečno.

10. DEFICIT MIKROELEMENATA

Pored 11 osnovnih, u ljudskom organizmu se nalazi još 25 elemenata čiji je ukupan

sadržaj niži od 0,01% telesne mase. Samo 14 mikroelemenata je od fiziološkog značaja, od
čega su za 9 jasno definisane potrebe (gvožđe, cink, bakar, hrom, selen, molibden,

322
mangan, jod i fluor). Ovoj grupi mikroelemenata treba pridodati i kobalt, koji se nalazi u
sastavu vitamina B12.

Iako nisko zastupljeni, mikroelementi su od esencijalnog značaja za brojne fiziološke

procese. Neki od njih (Fe, Cu, Zn, Mn, Mo i Se), pre svega, regulišu aktivnost enzima, bilo
kao konstituenti (metaloenzimi) ili aktivatori (metaloaktivirajući enzimi). Pored toga,
oni ulaze u sastav drugih komponenti organizma, kao što su hemoglobin (Fe),
nukleinske kiseline (više mikroelemenata), transkipcioni proteinski faktor (Zn),
vitamin B12 (Co), tiroksin i trijodtironin (J), steroidni hormonski receptori (Zn),
insulin-facilitirajući činilac (Cr) i td.

Osnovni izvor mikroelemenata je hrana životinjskog porekla, pre svega iz mora (ribe,
školjke). Prisutni su i u biljnoj hrani, kao što su leguminoze, žitarice, koštuničavo voće,
ali je stepen njihove iskoristljivosti, zbog istovremenog prisustva inhibirajućih činilaca,
nizak. Dete se rađa sa prenatalno stečenim rezervama mikroelemenata, koje mu, uz
odgovarajuću ishranu, zadovoljavaju potrebe unutar prvih 4-6 meseci po rođenju.
Majčino mleko je, generalno gledano, siromašno u mikroelementima, ali je, zahvaljujući
drugim prisutnim komponentama, stepen njihove iskoristljivoti izuzetno visok. Tako na
primer, zahvaljujući laktoferinu, laktozi i vitaminu C, kao i relativno niskom sadržaju
fosfata i kazeina, stepen iskoristljivosti gvožđa iz majčinog mleka iznosi oko 50%. Pored
toga, bitan činilac u intestinalnoj resorpciji mikroelemenata je i hemijski oblik u kome
se oni nalaze. Primer za ovo je znatno bolja resorpcija gvožđa ukoliko se unosi u obliku
hema (15-30%), nego u non-hem obliku (5-10%). Ipak, stepen iskoristljivosti unetih
mikroelemenata ne zavisi samo od količine i oblika u kome se oni nalaze, nego i od
aktuelnih potreba organizma. To znači da će u slučaju da su potrebe visoke ili ponuda
mala, stepen iskoristljivosti biti veći i obrnuto. Budući da se mikroelementi resorbuju na
nivou enterocita i potom transportuju dalje do svih ćelija organizma, uključujući i
depoe, ključnu ulogu u njihovoj homeostazi upravo ima sluznica tankog creva. U skladu
sa ovim je i činjenica da je njihova eliminacija iz organizma, u principu, ograničena.
Izuzimajući gvožđe i fluor, druga mikroelementna deficitna stanja kod dece u našoj
sredini su danas retka.

323
Deficit gvožđa predstavlja najčešći nutritivni poremećaj kod dece, ne samo u
nerazvijenim, nego i u razvijenim zemljama sveta. Iako se sreće u svim
uzrastima, najučestaliji je od 6-24 meseci i krajem puberteta.

Negativan bilans gvožđa, uglavnom, nastaje kao posledica nepravilne ishrane, a ređe
usled oboljenja praćenih njegovom malapsorpcijom ili patološkim gubitkom. Otuda
pravilna ishrana, koja podrazumeva, ne samo optimalnu količinu gvožđa, nego i
adekvatne uslove za njegovu crevnu apsorpciju, čini osnovu prevencije ovog patološkog
stanja. U tom cilju se odojčetu rođenom u terminu, uz majčino mleko i/ili adaptiranu
mlečnu formulu obogaćenu gvožđem, sa navršenih 4-6 meseci uvodi nemlečna hrana,
odnosno, ukoliko je na isključivo prirodnoj ishrani, medikamentni dodatak gvožđa u
dozi od 1 mg/kg tt dnevno. Ukoliko se, međutim, radi o odojčetu rođenom pre termina ili
sa malom porođajnom težinom za gestacijsku dob, medikamentna profilaksa
sideropenijske anemije započinje od navršenog prvog meseca po rođenju i to ako je na
ishrani majčinim mlekom u dozi od 2 mg/kg tt dnevno (maksimalno 15 mg dnevno), a
ako se hrani odgovarajućom formulom kravljeg mleka 1 mg/kg tt. Kod deteta starijeg od
godinu dana, pod uslovom da je zdravo i da se pravilno hrani, a posebno ako unosi
dovoljno mesa i određene vrste povrća, kao što su pasulj, grašak i druga, problem
sideropenijske anemije se ne postavlja. Optimalan unos mesa, koje je najbolji izvor
gvožđa, kao i navedenih vrsta povrća je posebno važan u periodu najbržeg rasta i
razvoja, tj. do navršenih 3 godine i tokom puberteta.

Sem neadekvatne ishrane ili u kombinaciji s njom, negativan bilans gvožđa mogu uzrokovati
i različita oboljenja kao što su protein-senzitivne enteropatije (nepodnošenje glutena,
proteina kravljeg mleka i dr.), alergijski kolitis, gastroezofagusni refluks,

324
poremećaji praćeni krvarenjem, hronične inflamatorne bolesti creva (ulcerozni kolitis
i Crohnova bolest), crevne parazitoze i druga.

Takođe, deficit gvožđa je čest nalaz i kod bolesnika sa hroničnim

ekstraintestinalnim zapaljenskim oboljenjima infektivne ili neinfektivne prirode.

Pored odgovarajuće ishrane i medikamentne nadoknade deficita gvožđa,

uspešna prevencija, kao i korekcija sideropenijske anemije u ovim stanjima,
svakako, podrazumeva i tretman osnovne bolesti.

Kliničke posljedice. Najpoznatiji je pojavni oblik nedostatka željeza sideropenična,

hipokromna mikrocitna anemija. Anemija je tek kasna manifestacija manjka željeza, pa
se računa da je svega 50% sideropeničnih osoba istodobno i slabokrvno. Postoje
međutim i drugi, nehematološki poremećaji uzrokovani sideropenijom, mnogi prisutni i
prije anemije. Naime, kad se iscrpljuju tkivne zalihe, strada ne samo hematopoeza, nego
je ometen i stanični metabolizam u svim procesima gdje je željezo bilo kofaktor,bilo
sastavni dio bjelančevine, ili je dio enzimske molekule. Klinički znaci sideropenije mogu
biti stomatitis, glositis i angularni heilitis. Opisana je malapsorpcija i atrofija sluznice
crijeva. Sideropenična djeca pojačano apsorbiraju olovo ako su izložena olovnim
spojevima. Smanjena je izdržljivost mišića i radni kapacitet zbog smanjene aktivnosti
oksidativnih mitohondrijskih enzima ovisnih o željezu. Promjene ponašanja
(razdražljivost, rastresenost, nezainteresiranost) i smetnje učenja smatraju se
posljedicom poremećaja u metabolizmu neurotransmitora. Treba spomenuti i
posljedice sideropenije na mijelinizaciju, što se očituje suboptimalnim razvojem
kognitivnih sposobnosti u predškolskoj i školskoj dobi.

Prevencija sideropenije provodi se prehrambenim mjerama i davanjem željeza u

obliku farmaceutskog pripravka. Prevencija prehranom prvi je izbor u svim dobnim
skupinama. Dobro odabran jelovnik u tom smislu podrazumijeva izbjegavanje
namirnica siromašnih željezom (slatkiši, osobito rafinirani šećer), odabir hrane bogate
željezom (po jedinici mase, po jedinici energije i po stupnju apsorpcije), uz te namirnice
valja dati promotore apsorpcije željeza (citrusno voće, sokove, povrće bogato
vitaminom C), a izbjegavati inhibitore apsorpcije.

Za prevenciju sideropenije u dojenčadi putem prehrane valja istaći sljedeće mjere:

Od mliječne prehrane optimum je dojenje, jer je biološka dostupnost željeza velika,

usprkos skromnoj koncentraciji u humanom mlijeku. Alternativa je tvorničko
dojenačko mlijeko obogaćeno željezom;

dohrana namirnicama koje su prirodno bogate željezom s navršena 4 mjeseca života;

davanje žitarica obogaćenih željezom i hrane koja sadržava hemsko željezo (meso,
riba, iznutrice) i vitamin C (limun, naranča, rajčica, krumpir).

325
Takvom prehranom zdravo dojenče može namiriti svoje potrebe za željezom. Majčino
mlijeko dostatan je izvor željeza u prvih 6 mjeseci, a poslije dojenom djetetu treba
dodatno željezo (ili u obliku lijeka, ili dovoljnih količina tvorničkih pripravaka
mješovite dojenačke hrane obogaćenih željezom).

Prevencija u obliku lijeka provodi se kad se prehranom ne uspijevaju popuniti zalihe

željeza, bilo iz objektivnih okolnosti, bilo zbog zdravstvene neprosvijećenosti,
specifičnih uvjerenja u pogledu prehrane ili siromaštva.

Oralni preparati željeza potrebni su u:

nedonoščadi (od 2. mjeseca života bez obzira na kvalitetu prehrane),

blizancima i djeci s intrauterinim zaostajanjem rasta,

djeci s niskom koncentracijom hemoglobina pri rođenju (djece sideropeničnih majki),

dojenčadi i djeci koja su pretrpjela perinatalni gubitak krvi,

djeci s izrazito brzim rastom,

djeci hranjenoj konzumnim kravljim mlijekom.

dojenoj djeci nakon 6 mjeseci života (osim ako dnevno ne jedu dostatne količine
dojenačkih proizvoda obogaćenih željezom);

djeci iz loših socijalno-ekonomskih prilika koja se nekvalitetno hrane

djeci vegetarijanacima

djeci s kroničnom hipoksijom (cijanotične srčane mane),

djeci koja žive na većim nadmorskim visinama,

djeci s čestim infekcijama,

djeci prije i/ili poslije operativnih zahvata

Nedonoščadi treba davati 2-4 mg/kg tjelesne težine na dan (elementarnog) željeza, a
ostaloj dojenčadi i djeci s navedenim faktorima rizika 1-2 mg/kg tjelesne težine željeza
na dan. Većinom je opravdano početi profilaksu u navedenim rizičnim skupinama bez
prethodne laboratorijske provjere pokazatelja statusa željeza u organizmu. Valja
istodobno znati da sa željezom ne treba pretjerivati, jer se spominju zdravstveni rizici
„profilakse“ u djece s normalnim statusom željeza. Naime, mlađa dojenčad nema
razvijene homeostatske mehanizme za kontrolu apsorpcije koja bi ovisila o zalihama
organizma.

326
Nedostatak fluora uzročno je povezan sa zubnim karijesom.

Nastaje najčešće zbog roditeljskog nepoznavanja mjera o očuvanju zdravlja mliječnih

zuba, neadekvatne noćne prehrane i loše oralne higijene. Naši se dječji stomatolozi
zalažu za preventivne stomatološke preglede svakih šest mjeseci, počevši od vremena
nicanja prvih mliječnih zubi, a najkasnije od druge godine života, dok fluorna profilaksa
fluoriranjem vode ili tabletama natrij-fluorida unatoč desetljećima afirmiranim
pozitivnim iskustima u mnogim krajevima svijeta.

Unos fluora najviše ovisi o koncentraciji fluorida u vodi. Ako je njihova koncentracija u
vodi manja od 30 μg/100 mL, a takva je u cijeloj Hrvatskoj, potrebno je dodavati fluor.
Moguća je sustavna profilaksa nedostatka ovog minerala fluoriranjem vode, što je
praksa u nekim zemljama.

Fluor se može primijeniti sistemno i topički, izravno na zube. Naši stomatolozi

preporučuju topičku profilaksu čime se direktnim kontaktom cakline izniklih zuba
s različitim preparatima

fluora u obliku otopine, laka ili želea poboljšava stabilnost cakline, a time i otpornost
prema uzročnicima karijesa. Ovisno o vrsti preparata i organizaciji stomatološke
zaštite, topičku fluoridaciju provodi stomatolog ili roditelj upotrebom zubnih pasta s
fluorom i četkanjem posebnim želeom. Dijete ne smije gutati zubnu pastu s fluorom niti
pjenu od želea jer može doći do predoziranja fluora. Uz to je važna redovita oralna
higijena na koju dijete valja privikavati od nicanja prvih zuba. Treba savjetima otkloniti
noćno hranjenje starije dojenčadi i djece, kao i upotrebu dude varalice (osobito ne
namočene u med ili šećer).

Ako topička fluoridacija nije dostupna, može se do 6. godine uzimati natrij-fluorid (NaF)
u obliku tablete koje treba otopiti u ustima, a ne odmah progutati. Na svjetskim
tržištima postoje i kombinirani preparati s profilaktičkim dozama vitamina D i fluora,
tradicionalno se koriste u Njemačkoj. Ako dijete doji, tabletu NaF uzima majka, jer fluor
prelazi u mlijeko. Danas nije sigurno poznato prevenira li i u kojoj mjeri davanje fluora
trudnici karijes mliječnih i trajnih zubi djeteta.

Gornja dozvoljena doza je do 0.1 mg F/kg tjelesne težine na dan . Ne smije se prekoračiti
jer višak fluora uzrokuje fluorozu, oštećenje zubne cakline, iako postoje mišljenja da
fluoridi i u malim koncentracijama uzrokuju mrlje na zubima. Treba voditi računa da se
u djece ne provodi paralelno više metoda fluoridacije, niti da se koriste pripravci s
mnogo fluora. Moguća su akcidentalna otrovanja fluorom ako jednokratno uzeta
količina pređe 5 mg/kg.

327
Deficit cinka. Za razliku od gvožđa, deficit cinka je redak problem kod nas. Sreće se u
sklopu težih oblika malnutricije, steatoreje, nefrotskog sindroma i prematuriteta.
Takođe, u ovu grupu oboljenja spada i acrodermatitis enteropathica, izuzetno redak i
potencijalno letalan autozomno recesivni poremećaj intestinalne apsorpcije cinka.
Osnovne kliničke karakteristike deficita cinka su anoreksija, dijareja, usporen rast,
razvoj i maturacija, karakteristične akro-orificijalne kožne lezije, alopecija, glositis,
sekundarna imunodeficijencija i druge.

Terapija je supstituciona. Lekovi izbora za oralnu primenu su ZnSO4 i Zn-glukonat, a za

intravensku ZnCl2. Bolesnici sa acrodermatitis enteropathica moraju trajno oralno
unositi 20-50 mg elementarnog cinka dnevno, bilo u obliku ZnSO4 ili nekog drugog
preparata.

Deficit bakra. Negativan bilans bakra se ekstremno retko sreće u našoj sredini. Sreće
se kod dece sa zapuštenom hroničnom dijarejom praćenom teškom malnutricijom, kod
loše hranjenog prematurusa i u slučajevima nekompletne ishrane sondom ili
parenteralnim putem. Takođe, viđa se i u sklopu dugotrajne primene penicilamina, kao
i peritonealne dijalize. Deficit bakra karakteriše hipohromna anemija rezistentna na
terapiju gvožđem, neutropenija i osteoporoza. Poremećaj se koriguje oralnom
primenom 1% CuSO4 u dozi od 2-3 mg/kg dnevno.

Deficit magnezijuma. Magnezij je važan intracelularni kation koji je bitan za

prijenos živčanog signala i stvaranje energije. Nedostatak magnezija može nastati kao
posljedica povećanog gubitka u sklopu bubrežnih bolesti i bolesti crijeva. Klinički
znakovi deficita prethode padu serumske koncentracije magnezija. Simptomi su
neuromišićni (mišićna slabost, tremor, fascikulacije, disfagija i znakovi latentne ili
manifestne tetanije), srčani (promjene u EKG-u: najčešće produžen PQ-interval,
proširen QRS-kompleks, produžen QT-interval i aritmije) i moždani (promjena
raspoloženja, psihoza, konvulzije s mogućim poremećajem svijesti). U više od trećine
novorođenčadi majki s dijabetesom nedostaje magnezij u prva tri dana života, što se
klinički može očitovati apnejom, slabošću i konvulzijama. Hipomagnezemična tetanija
liječi se otopinom 10%-tnog MgSO4 vrlo polagano iv. u dozi 0,8 mEq/kg, a u nastavku
magnezijevim solima per os. Djeci s kroničnom malapsorpcijom može se preventivno
davati 1,0-1,5 mEq/kg na dan per os u više doza.

Deficit joda. Nedostatak joda u hrani uzrok je smanjene sinteze hormona štitnjače
s više mogućih pojavnih oblika, od „benigne“ eutireotične strume štitne žlijezde, do
endemskog kretenizma, umne zaostalosti i smanjene plodnosti.

328
 GOJAZNOST

1.UZROCI GOJAZNOSTI U DJETINJSTVU

Veoma je važno razlikovanje primarne od retkih oblika sekundarne gojaznosti. Primarna

gojaznost je najčešći uzrok gojaznosti u detinjstvu i adolescenciji. Sekundarna gojaznost
obično počinje u ranom uzrastu, može biti prouzrokovana – TABELA. Ipak, svi navedeni
poremećaji mogu da objasne uzrok gojaznosti kod manje od 5% gojazne dece. Većina
ovih uzroka gojaznosti može se prepoznati na osnovu kliničkog pregleda.

329
2. PREVENCIJA I TERAPIJSKE MOGUĆNOSTI
Pošto su rezultati lečenja uglavnom nezadovoljavajući, izvanredno raste značaj mera na
prevenciji gojaznosti u detinjstvu i adolescenciji. Ishrana prilagođena optimalnim energetskim
potrebama od najranijeg detinjstva te sticanje navike u ishrani predstavlja osnovu u prevenciji
gojaznosti i njenih komplikacija. To se, pre svega, odnosi na prednost ishrane odojčeta majčinim
mlekom u odnosu na veštačku ishranu adaptiranim mlečnim formulama, kao i prerano uvođenje
nemlečne hrane, a posebno one s preteranim sadržajem polisaharida i šećera. Negovanje pravilne
ishrane se nastavlja i u kasnijem detinjstvu sprečavanjem prekomernog unosa kalorija u obliku
masti i ugljenih hidrata, optimalnim unosom proteina, unos hrane bogate vlaknima.

Pored pravilne ishrane, bitno učešće u prevenciji gojaznosti ima favorizovanje fizičke aktivnosti.
U tom cilju se deci starijoj od 2 god savetuje svakodnevna intenzivna ili umereno intenzivna
fizička aktivnost u trajanju od 30 minuta 3x nedeljno, dok se boravak uz televizor, kompjuter i
slično ograničava na najviše 2h dnevno. Bitnu ulogu u negovanju fizičke aktivnosti, pored
redovnih časova fizičkog vaspitanja, imaju programi koji se organizuju u predškolskim i školskim
institucijama ili u okviru različitih sportskih organizacija. Za dugoročni uspeh od ključnog
značaja je počinjanje lečenja u što ranijem stadijumu razvoja gojaznosti.

1.stadijum - „hipertrofična gojaznost” - višak kalorija dovodi do porasta dimenzija adipocita,

2.stadijum - „hiperplastična gojaznost” - masne ćelije dostignu svoju maksimalnu zapreminu,
pa se njihov broj počinje povećavati). Teže se liječi.

Suština lečenja gojaznosti je gubitak masnog tkiva iz organizma tj., smanjivanje ukupne telesne
mase. To je neophodno kod veoma gojazne dece čija je težina iznad očekivane u odraslom dobu.
Primarni cilj u tretmanu nekomplikovane gojaznosti u detinjstvu je korekcija načina ishrane
(uvođenje „zdrave ishrane”) i povećanje fizičke aktivnosti, a ne dostizanje „idealne telesne mase”.
Terapijski program treba da obuhvati informisanje roditelja i dece o mogućim komplikacijama i
dugoročnim rizicima gojaznosti. Osnovni princip ishrane za gojaznu decu i njihove porodice je
uzimanje uravnoteženih obroka, koji obezbeđuju nutritivne potrebe organizma koji se razvija i
raste. Celokupni unos masti treba da bude ograničen na najviše 30%, proteini treba da iznose
15%, a ugljeni hidrati 55% ili više od ukupnog kalorijskog unosa. Fizička aktivnost povećava
utrošak energije i prema tome potpomaže mršavljenje. Neophodno je da svaka mlada osoba
najmanje pet dana nedeljno provodi 30 do 60 minuta u vežbanju koje intenzivno angažuje veće
grupe skeletnih mišića.

Poznato je da kod dečaka koji postaju gojazni neposredno pred početak puberteta, dolazi do
spontanog gubitka viška masnog tkiva u periodu ubrzanog pubertetskog rastenja. Pojedine
devojčice postaju umereno gojazne u doba menarhe, ali gube višak masti u kasnim
adolescentnim godinama. Neodložno lečenje gojaznosti je potrebno kod dece i adolescenata sa
komplikacijama gojaznosti (npr. benigna intrakranijumska hipertezija, apnoične krize u

330
spavanju, odnosno sindrom gojaznosti i hipoventilacije, ortopedski problemi). Deca mlađa od dve
godine, kao i deca sa masivnom gojaznošću, čak i kada su bez komplikacija, treba da se upute u
pedijatrijski centar gde je obezbeđen multidisciplinarni pristup u lečenju. U odsustvu
sekundarnih komplikacija, prvi korak u tretmanu gojaznosti kod sve dece uzrasta iznad dve
godine je zaustavljanje daljeg napredovanja.

331
 VODA I ELEKTROLITI

1.BAZALNE POTREBE U VODI I ELEKTROLITIMA

Voda je osnovni sastojak ljudskog organizma. Relativni sadržaj vode je najveći na rođenju, a
uzrastom postepeno opada. Kod preterminskog novorođenčeta ona čini 78% telesne težine, kod
terminskog 75%, a na završetku rasta i razvoja 50-60%. Pošto je masno tkivo u odnosu na
mišićno siromašnije u vodi, njena relativna zastupljenost je kod devojčica u pubertetu nešto niža
nego kod dečaka. Pored toga, sa uzrastom se menja i odnos između intracelularne i
ekstracelularne vode. U prvih 3-6 meseci po rođenju ona se većim delom nalazi ETC što dete u
ovoj dobi čini veoma sklonim dehidraciji. Nakon ovog perioda, ITC postaje sve dominantniji, te u
završnoj fazi rasta i razvoja dostiže 2x veću vrednost u odnosu na ETC. To zajedno sa
progresivnim sazrevanjem kontrolnih mehanizama, dovodi do stabilnost homeostaze vode i
elektrolita. Iako identične po osmolalnosti (285-295 mOsm/kg), ITD i ETC tečnost se značajno
razlikuju u hemijskom sastavu. Centralnu ulogu u održavanju volumena, osmolalnosti i
konstantnosti jonskog sastava ćelijske tečnosti, kao i njenog odnosa sa vanćelijskom frakcijom,
ima NaK pumpa koja aktivnim putem neprestano iz ćelije izbacuje Na, a u nju ubacuje K. Otuda
je K glavni katjon intracelularno, a Na ekstracelularno, dok njihove anjonske parove u ćeliji čine
fosfati, proteini i bikarbonati, a van nje hlor, bikarbonati i proteini. Osnovni delovi ETC su

332
intersticijum, krvna plazma i limfa. Kod starijeg deteta i odraslog intersticijumska tečnost čini
15%, a plazma 5% ukupne telesne težine, dok su te vrednosti kod novorođenčeta, odojčeta i
malog deteta znatno veće.

Voda se primarno unosi u svom osnovnom obliku, a manje u sklopu različitih napitaka ili hrane.
Resorbuje se u tankom i debelom crevu, a eliminiše urinom (50%), perspiracijom insensibilis
(45%), stolicom (5%) i, minimalno, znojem. U stanjima praćenim pojačanim znojenjem i
insenzibilnom perspiracijom plućima i kožom, kao što su intenzivna fizička aktivnost i febrilnost,
potrebe u vodi se znatno povećavaju. Tako na primer, svaki 1 C telesne temperature iznad 38 C
uvećava zahtev u vodi za 12-13%. Osnovne dnevne potrebe deteta u vodi i elektrolitima se
određuju na osnovu telesne površine ili stepena kalorijske potrošnje. Ove vrednosti su izražene
tzv. «kalorijskom metodom» . Održavanje normalnog bilansa tečnosti u organizmu, regulisano je
aktivnošću sistema renin-angiotenzin, atrijalnog natriureznog peptida (ANP), centra za žeđ i
antidiureznog hormonog (ADH). Iako deluju sinhrono, prva dva mehanizma primarno regulišu
volumen, a druga dva osmolalnost telesnih tečnosti.

Sistem renin-angiotenzin pokreće pad glomerulske filtracije i/ili niska koncentracija Na+ u
primarnom urinu. Uključenje ovog sistema u regulaciju, započinje sekrecijom renina, koji
angiotenzinogen pretvara u angiotenzin I, a on u angiotenzin II. Angiotenzin II je moćan periferni
vazokonstriktor i aktivator lučenja aldosterona iz zone glomeruloze nadbubrežne žlezde.
Aldosteron je glavni mineralokortikoid organizma koji svojim efektom na nivou tubula bubrega,
tj. retencijom Na, Cl i vode, ima ključnu ulogu u korekciji hipovolemije, kao i deficita
ekstracelularne tečnosti u celini. ANP je fiziološki antagonist renin-angiotenzin sistema.
Primarno nastaje u mišićnim ćelijama pretkomora iz kojih se luči pri hipervolemiji. ANP ima
diuretsko svojstvo koje ostvaruje istovremenom stimulacijom glomerulske filtracije i blokadom
proksimalne tubulske reapsorpcije natrijuma. Centar za žeđ, smešten u hipotalamusu, pokazuje
potpunu funkcionalnu zrelost već na rođenju. Njegovom stimulacijom, koju pokreću
hiperosmolalnost i smanjenje ekstracelularnog volumena, nastaje osećaj žeđi. Isti mehanizam
dovodi i do lučenja ADH koji, pojačanom reapsorpcijom vode na nivou distalnog tubula bubrega,
dodatno doprinosi korekciji hiperosmolalnosti i/ili deficita telesne tečnosti.

2.DEHIDRACIJA I OSNOVNI PRINCIPI REHIDRACIJE DETETA

Dehidratacija znaci nedostatak, tj.smanjenu zalihu vode i elektrolita u organizmu. Svakom

deficitu tjelesne tekucine uzrok je negativna bilanca vode i elektrolita. U momentu kad
posmatramo dehidrirano dijete njegova bilanca tekucine moze biti uravnotezena, negativna ili

333
pozitivna ali je uvijek i svakoj dehidrataciji predhodilo razdoblje negativne bilance tekucine
koja do tog momenta nije nadoknadjena.

Simptomi dehidratacije ovise o stepenu dehidratacije tj.velicini aktnog deficita tekucine u

organizmu. U odnosu na tom dehidratacija moze biti blaga, umjerena i teska te se na temelju
klinicke slike treba procjeniti koji je stepen dehidratacije u pitanju.

Simptomi blage dehidratacije:

Podocnjaci, suh jezik, zedj(ali je nema uvijek)+deficit tekucine u ml/tt kod dojenceta je 50ml/kg a
u starije djece 30ml/kg.

Simptomi umjerene dehidratacije:

Halonirane oci, ušiljen nos, suha usta i jezik, oslabljen turgor, oligurija+ deficit tekucine do
100ml/kg kod dojenceta, a kod starijeg djeteta do 60ml/kg.

Simptomi teske dehidratacije:

Hiperpneja(ne uvijek), kao gore uz znakove hipovolemicnog soka:bljedilo, hladna akra, sitan
frekfrentan puls, tahikardija, tihi srcani tonovi, smanjen pulsni tlak, sopor, koma, anurija+ deficit
tekucine kod dojenceta do 150ml/kg a starije dijete ima deficit do 100ml/kg.

Tacnija procjena stepena dehidratacije moguca je ako nam je poznata tjelesna tezina
djeteta neposredno prije pocetka akutne bolesti koja je izazvala dehidrataciju. Akutni pad
tezine u gramuima je izravno mjerilo za deficit tekucine u ml(g=ml).

Svaka promjena tjelesne tezine koja je veca od 2% na dan, znaci uvijek gubitak ili retenciju
tjelesne tekucine.

Uz svaku dehidrataciju postoji i smanjenje zalihe vode u organizmu, ali je u pravilu uvijek
smanjena i zaliha elektrolita(Na,K,Cl). Vecinom je smanjenje zaliha vode i elektrolita medjusobno
proporcionalno pa koncentracija elektrolita u tjelesnim tekucinama i plazmi ostaje u normalnim
granicama-tad je u pitanju izoosmolarna ili izonatremicna dehidratacija.

U neke djece cesto u dojencadi prvih mjeseci zivota deficit vode je mnogo veci od deficita
elektrolita, pa u organizmu zaostaje relativni visak elektrolita, koncentracija natrija u plazmi bit
ce povecana(veca od 150mmol/l)-rijec je o hiperosmolarnoj, hipernatriemicnoj
dehidrataciji.

U druge pak djece deficit elektrolita bude proporcionalno mnogo veci od deficita vode, pa je
koncentracija elektrolita a posebno natrija u plazmi snizena , i tada govorimo o hipoosmolarnoj
li hiponatriemiskoj dehidrataciji.

334
Vrsta dehidratacije koja ce se javiti ne ovisi samo o omjeru gubitaka vode i elektrolita, nego i o
kolicini i osobito o sastavu tekucine koje dijete dobija(bilanca vode i soli je rezultanta unosa i
gubitaka), kao i o adaptacijskim mehanizmima u organizmu koji sudjeluju u reguliraju volumena
tjelesnih tekcina i osmotsko tlaka(bubrezi, antidiuretski hormon i renin-aldosteronski sistem).

IZOOSMOLARNA(IZONATRIJEMIJSKA) DEHIDRATACIJA:

Ova vrsta dehidratacije se najcesce vidi u praksi, jer je dehidratacija blaga ili umjerena, fizioloske
adaptacije, prvenstveno bubreg i neuroendokrini sistem(ADH,aldosteron)uspijevaju odrzati
homeostazu tjelesnih tekucina pa i kontcentraciju Na+ a time i osmotski tlak. Uz izoosmotsku
dehidrataciju gotovo cjelokupni deficit vode iz organizma otpada na ekstracelularni prostor, dok
volumen intracelularne tekucine bude i uz tezu dehidrataciju neznatno izmjenjen.

HIPEROSMOLARNA(HIPERNATRIJEMIJSKA) DEHIDRATACIJA

Ovoj vrsti dehidratacije osobito su sklona dojencad prvih mjeseci zivota zbog vise razloga. U te
djece relativno cesto susrecemo ekstremno visoke tjelesne temperature(40*C i vise) uz jaku
hiperventilaciju, sto uzrokuje velike gubitke vode ali bez elektrolita s njihove relativno velike
povrsine respiratorne sluznice i koze u odnosu na malenu tjelesnu masu. Takodje u toj dobi jos
nije potpuno uspostavljena sposobnost bubrega da maksimalno koncentriraju mokracu, tj.da u
sto manjem volumenu izluci sto vise elektrolita, pa da na taj nacin kompenzira gubitke vode i
retenciju elektrolita u organizmu. I jos jedan uzrok hiponatrijemije u toj dobi moze biti i
jatrogen, pospjesen davanjem tekucine s relativno velikom koncentracijom soli(nerazredjeno
kravlje mlijeko ili intravenska otopina velikih kolicina izotonicne otopine NaCl-a ili NaHCO3.)

Razlika hipernatrijemijske dehidratacije od izonatrijemijske je da zbog osmotskog pomicanja

vode iz intracelularnog prostora u ekstracelularni uvijek i u velikoj mjeri je smanjen volumen
intracelularne tekucine. Deficit ekstracelularne tekucine je u odnosu na izonatrijemijsku
dehidrataciju jednakog stupnja-relativno manji. To se u klinickoj slici ocituje pojavom simptoma
intracelularne dehidratacije, prvenstveno celija mozga koje su posebno osjetljive na promjene
volumena. Simptomi su:pomucenje svijesti, sopor i koma i eventualno cerebralne konvulzije.
Simptomi ekstracelularne dehidratacije su relativno blazi:neznatno oslabljen turgor, i blagi
znakovi hipovolemicnog zatajenja cirkulacije.

Ova hipernatrijemijska dehidratacija u ranoj dojenackoj dobi moze izazvati i nepopravljiva

ostecenja mozga pa uprkos tome sto dijete preboli akutnu epizodu, zaostanu trajni neuroloski
poremecaji u obliku cerebralne djecije paralize, zaostajanja u mentalnom razvoju,epilepsije i dr.

HIPOOSMOLARNA(HIPONATRIJEMIJSKA)DEHIDRATACIJA:

Ova vrsta dehidratacije se najredje susrece. Osim rijetkih uzroka neproporcionalno velikih
gubitaka Na+ u osnosu na gubitke vode, nastanku hiponatrijemijske dehidratacije pogoduje
davanje tekucine djetetu sa povecanim gubicima bilo kojeg uzroka.

335
Hiponatrijemijskoj dehidrataciji su cesce sklona teze pothranjena dojencad i djeca u koje i prije
akutne epizode dehidratacije postoji hronicna dilucijska hiponatrijemija. Obiljezje ove
dehidratacije je da je deficit tekucine u ekstracelularnom prostoru osobito velik, cak i veci od
ukupnog deficita tekucine, sto znaci da je volumen intracelularne tekucine povbecan zbog
osmotski uslovljenog prelaska dijela ekstracelularne tekucine u stanice. Klinicki se
hiponatrijemijska dehidratacija ocituje osobito jako izrazenim simptomima koji poticu od
smanjenja volumena ekstracelularne tekucine(oslabljen turgor) i hipovolemickog zatajenja
cirkulacije, dok simptoma koji poticu od intracelularne dehidratacije obicno nema.

Bez obzira na uzrok koji je doveo do dehidratacije, svako dehidrirano dijete treba uz terapiju
osnovne bolesti koja je dovela do dehidratacije sto prije rehidrirati.

Na temelju podataka dobijenih anamnezom, fizikalnim pregledom, vaganjem i osnovnim

labaratorijskim pretragama, treba nastojati odgovoriti na ova osnovna pitanja:

Koliki je stepen dehidratacije i u okviru toga utvrditi sledece;

Postoje li znakovi hipovolemije sa zatajenjem cirkulacije?

Kakav je tip dehidratacije s obzirom na koncentraciju Na u serumu?

Postoji li uz dehidrataciju i poremecaj ABS-a

Postoji li u organizmu kalipenija(smanjen nivo K)

S obzirom na to da je dehidratacija opasna, osobito za dojencad i malu djecu,

dehidriranom djetetu je potrebno sto prije pomoci. Redosled postupaka je obicno ovaj:

I. Procjeniti stepen dehidratacije, tj.koliko tekucine u casu pregleda nedostaje djetetu;

Sto tacnije izvagati dijete i zapisati tezinu razodjenuta djeteta prije pocetka bilo kakvog
lijecenja;

Uzeti uzorke krvi za labaratorijsku analizu hematokrita, elektrolita(Na,K,Cl-a),

acidobaznog statusa, ureje i glukoze te mokrace za analizu osmolalnosti.

IV. Dobiti podatke o mogucim uzrocima dehidratacije i zapoceti lijecenje osnovne bolesti.

Bez obzira na uzrok i tezinu dehidratacije, prilikom predvidjanja kolicine, sastava i brzina
davanja tekucine treba uzeti u obzir tri elementa:

Nadoknadu postojeceg nedostatka tekucine,

336
 zadovoljavanje normalne dnevne potrebe djeteta za tekucinom(koja postoji i kada je
dijete zdravo)

nadoknadu daljih patoloskih gubitaka koji ce se vjerovatno nastaviti i nakon

pocetka lijecenja, jer se vecina uzroka gubitaka tekucine obicno ne moze odmah
otkloniti.

Rehidratacija oralnim putem:

Uz blag stepen dehidratacije i pod uslovom da dijete ne povraca, rehidratacija se moze pokusati
provesti u kuci djeteta oralnim davanjem tekucine u obliku vode ili caja sa glukozom i
elektrolitima.

Sastav otopine za peroralu rehidrataciju djece sa prolivom:N,K,Cl,HCO3,Glukoza i voda. Pri

doziranju tekucine treba imati u vidu cijeicu da dijete mora nadoknaditi postojeci deficit ali mu
se mora i osigurati tekucina za odrzavanje dnevnih fizioloskih potreba, povecana za eventualne
patoloske gubitke.

Intravenska rehidratacija-prva pomoc:

Dijete koje povraca ili odbija tekucinu pa makar bilo i samo blaze dehidrirano kao i dijete koje
pokazuje umjeren ili cak tezak stepen dehidratacije moze se rehidrirati trajnom intravenskom
infuzijom sto zahtijeva hospitalizaciju.

Takvoj djeci bez obzira na uzrok, tezinu i druge modalitete dehidratacije ambulantni lijecnik
mora prije upucivanja u ustanovu za dehinitivno lijecenje pruziti prvu pomoc.

Prva pomoc u ambulanti se sastoji iz sledeceg:

Intravensko iniciranje 20ml/kg tjelesne tezine izotonicne otopine NaCl-a, ''glucosaline'',

Ringerove otopine a u nedostatku moze poosluziti i 5%-tna glukoza. Inicirati treba relativno
brzo,u toku cetvrt do pola sata izravno iz brizgalice najbolje kroz tanku iglu sa plasticnom
cjevcicom. Takva infuzija ce da suzbije hipovolemiju koja moze biti uzrok zatajenja cirkulacije.

Plan infuzijske terapije dehidratacije:

Terapija dehidratacije obicne tece u 3 faze. Cilj prve faze(1-2h) je suzbiti hipovolemiju i zapoceti
uspostavljanje acidobazne ravnoteze. U drugoj fazi(12-24h iznimno i 48h) cilj je nadoknaditi
postojeci deficit tekucine i definitivno uspostavljanje poremecenu acidobaznu ravnotezu.

337
U trecoj fazi(nekoliko dana) nadoknadjuje se deficit kalija i drugih intracelularnih jona.

Prije pocetka lijecenja i na kraju svake faze treba preispitati stanje djeteta, zabiljeziti tjelesnu
masu i uzeti materijal-krv,urin za osnovne labaratorijske pretrage(Na,K,Cl u
plazmi,ureja,pH,Pco2,HCO3 u krvi i hematokrit, volumen i osmolarnost te u uzorku urina(ne 24h
volumenu)pH,K,Na, I Cl.

Prva faza:

Hipoolemija se suzbija intravenskom infuzijom oko 20ml/kg tjelesne tezine izotonicne NaCl
(plazma ili zamjene ide 10ml/kg tjelesne tezine. Infuzija u blazim slucajevima moze teci kap po
kap a u tezim ide direktno iz brizgalice).

U tezem cirkulacijskom soku dolazi u obzir uz to i intravensko infundiranje humane plazme ili
umjetnog nadomjeska plazme(dekstran)nu kolicini 10mg/kg tjelesne tezine.

U metabolickoj acidozi treba otopini dodati najvise 3ml jednomolarne otopine NaHCO3 na
kg/tjelesne tezine. Na kraju ove faze terapije vidi se blago poboljsanje cirkulacije, javlja se
diureza a i stanje svijesti se popravlja.

Druga faza:

Traje obicno 12-24h, iznimno 48h od pocetka lijecenja. Cilj je nadoknaditi postojeci deficit vode i
natrija, opskrbiti organizam normalnom dnevnom potrebom vode, soli i minimumom energije i
nadoknaditi sve tekuce patoloske gubitke nastale povracanjem, prolivom, poliurijom, povecanom
perspiracijom i druge.

Sastav infundirane otopine ovisi o tipu dehidratacije i o eventualnom poremecaju acidobazne

ravnoteze. Uz tezu slabo kompenzovanu metabolicku acidozu(pH manji od 7,20) infuzijskoj
otopini se moze dodati jednomolarna otopina natrijum hidrogen karbonata u kolicini koja ja data
formulom:

Broj ml 1 molarnog NaHCO3=BE(deficit baza u milimolovima po L)x kg x 0,3

Ako acidoza nije teska nije potrebno dodavati NaHCO3 jer sama rehidratacija stvara u organizmu
uslove za ispravljanje acidoze.

Lijecenje hipernatrijemske dehidratacije ima svoje osobenosti. Naknada teucine se mora vrsiti
sporije, u tijeku 48h. Otopina koja se infundira mora sadrzavati malo soli, samo 30mmol/l, u
10%tnoj glukozi, u obliku natrijum hidrogen karbonata jer uvijek postoji jaka acidoza.

Treca faza:

338
Ova faza ima za cilj definitivnu nadoknadu nedostatka K i eventualno drugih intracelularnih
elektrolita. Bez obzira na velicinu deficita brzina kojom kalij difundira iz ekstracelularnohg
prostora(kamo ga infundiramo) u stanice nije veca od 3-4 mmol/kg tjelesne tezine na dan, pa je
to i doza kalija koju trebamo davatu. Odmah se vidi da uz tu dozu veci degicit kalija(do
14mmol/l) se ne moze nadoknaditi prije 3-4 dana.

3.POREMEĆAJI METABOLIZMA NATRIJUMA

Natrijum (Na) je glavni katjon ekstracelularne tečnosti (ECT) i odgovoran je za održavanje

volumena i osmolalnosti ECT. Normalna koncentracija Na u serumu je 135-145 mmol/L.. Glavni
izvor Na u ishrani odojčeta je mleko. Odojče na prirodnoj ishrani dobija oko 1mmol/kg/24h, a
odojče na ishrani sa kravljim mlekom 3 puta više Na. Starija deca i odrasli prosečnom ishranom
unose 80-150 mmol (1,5 -3,5 gr) Na dnevno. Apsorpcija Na se odvija najviše u jejunumu. U
kolonu se asporbuje u zamenu za kalijum. Na se apsorbuje aktivnim transportom, pod dejstvom
NaK ATP-aze. Glavni put ekskrecije Na (95%) je urinom, samo male količine Na putem znoja i
preko stolice. Veća koncentracija Na u znoju se nalazi u dece sa cističnom fibrozom i Adisonovom
bolešću. Veća količina Na u stolici je prisutna u slučaju postojanja sekretorne dijareje. Glavni
organ koji reguliše promet Na u organizmu su bubrezi. Više od 99% filtrovanog Na se
reapsorbuje u bubrežnim tubulima, a manje od 1% se ekskretuje. Glavni hormon koji reguliše
koncentraciju Na u plazmi je ADH! Pri povećanju koncentracije Na u plazmi dolazi do povećanja
osmolalnosti plazme, što uzrokuje pojačan osećaj žeđi i povećanje sekrecije ADH. ADH zatim
deluje na tubule bubrega i dovodi do reapsorpcije vode. Ovo povećanje količine vode u
organizmu vraća koncentraciju Na na normalne vrednosti. U slučaju hipoNa, smanjenje
osmolalnosti plazme smanjuje sekreciju ADH, što povećava eliminaciju vode bubrezima i na taj
način dovodi do povećanja koncentracije Na.

HIPONA - ako je koncentracija Na u serumu ispod 130 mmol/L.. Osmolalnost plazme je niska!
Nivo Na u plazmi zavisi od volumena cirkulišuće tečnosti, tako da razlikujemo hipovolemijsku,
izovolemijsku i hipervolemijsku hipoNa.

Hipovolemijska hipoNa nastaje usled gubitka Na ili Na i vode (pri čemu je neto gubitak Na
veći nego gubitak vode) i tada je koncentracija Na u urinu visoka . Češće je uzrokovana
nerenalnim gubicima - putem gastrointestinalnog trakta (povraćanje, proliv), putem kože
(pojačano znojenje deteta sa cističnom fibrozom, opekotine) ili gubitkom u tzv. „treći“
prostor; tada je koncentracija Na u urinu niska (<10mmol/L)

Izovolemijska hipoNa postoji u slučajevima snižene koncentracije Na uz odsustvo kliničkih

znakova hiperhidracije ili dehidracije. Najčešće je uzrokovana sindromom neadekvatne
sekrecije ADH. U ovom sindromu, sekrecija ADH nije inhibirana niskom

339
 osmolalnošću seruma niti povećanim iv volumenom. Javlja se u sklopu pneumonije,
meningitisa, traume CNS-a ili u toku mehaničke ventilacije.

Hipervolemijska hipoNa nastaje usled nagomilavanja vode i Na u organizmu, pri čemu je

retencija vode veća u odnosu na Na. Najčešći uzrok je ABI ili HBI (zbog nemogućnosti
ekskrecije vode i Na). U ovim situacijama dolazi do smanjenja cirkulišućeg volumena što
stimuliše sekreciju ADH i dovodi do retencije vode.

HipoNa dovodi do sniženja osmolalnosti ETC tečnosti. U ovim okolnostima, intracelularna

tečnost ima višu osmolalnost, te voda ulazi u ćeliju i ponovo uspostavlja osmotsku ravnotežu.
Ovo dovodi do edema ćelija različitih organa. Neurološki simptomi hiponatremije su: anoreksija,
muka, povraćanje, malaksalost, pospanost, konfuzija, uznemirenost, glavobolja, konvulzije, koma.
Može se razviti hipotermija i Cheyne-Stokes tip disanja. Dete može imati grčeve u mišićima ili
mišićnu slabost. Simptomi su više izraženi ukoliko se hipoNa razvije brzo. Hronična hipoNa može
biti asimptomatska, zbog postepenog kompenzatornog smanjenja osmolalnosti moždanih ćelija,
koje smanjuje stepen edema mozga. Terapija : nivo Na u plazmi treba povećavati za (najviše) 12
mmol/L svaka 24h. Terapija hipovolemijske hiponatremije zahteva iv primenu tečnosti sa
natrijumom. U dece sa SIADH, osnov terapije je restrikcija unosa tečnosti. Akutna intoksikacija
vodom se vrlo brzo koriguje prolaznom restrikcijom unosa tečnosti. Terapija hipervolemijske
hiponatremije se svodi na restrikciju unosa vode i Na, mada su nekada potrebne i specifične
mere (dijaliza). Urgentna terapija simptomatske hipoNa (konvulzija) zahteva brzu iv primenu
hipertonog rastvora NaCl-a, što dovodi do smanjenja edema mozga. Primena 3% NaCl-a u dozi od
1 ml/kg povećava nivo Na u serumu za oko 1 mmol/L. Obično je potrebno primeniti 4 do 6 ml/kg
3% NaCl-a. Cilj je povećati koncentraciju Na u serumu najviše do 130 mmol/L.

HIPERNA - ako je koncentracija Na u serumu >150 mmol/L. Ona može nastati zbog prekomernog
unosa Na, zbog velikog gubitka vode ili zbog deficita i vode i Na (pri čemu je deficit vode više
izražen). Intoksikacija Na je najčešće jatrogena, u hospitalnim uslovima. Veliki gubitak vode može
biti uzrok hiperNa u slučaju da detetu nije dostupan izvor vode ili da ne može da pije dovoljnu
količinu vode (neurološko oštećenje, povraćanje, anoreksija). Masivni gubici vode urinom
postoje u insipidnom dijabetesu. Pojačano gubljenje vode putem kože postoji kod prevremeno
rodjenih beba, kod novorodjenčadi koja su na fototerapiji ili borave u pregrejanoj prostoriji.
Istovremeni gubitak vode i Na dovodi do hiperNa samo ako dete nije u stanju da popije dovoljnu
količinu vode. Najčešći uzroci su gastrointestinalni gubici (proliv, povraćanje, nazo gas trič na
sukcija) ili gubici putem kože (opekotine, pojačano znojenje) ili oboljenja bubrega. U ovim
situacijama eliminiše se mala količina, maksimalno koncentrovanog urina. U ovim slučajevima
postoji poliurija i urin nije max koncentrovan. Većina dece sa hiperNa su dehidrirana i imaju
tipične simptome i znake dehidracije. Posebno su osetljiva odojčad u prvim mesecima života
(visoka temperatura, hiperventilacija, nepotpuno razvijena sposobnost bubrega da koncentriše
mokraću, ishrana kravljim mlekom, koje je hiperosmolarno). U hiperNa postoji povećanje
osmolalnosti ETC tečnosti što dovodi do pomaka vode iz ITC u ETC prostor. To dovodi do razvoja

340
intracelularne dehidracije, a povećava intravaskularni volumen i održava krvni pritisak i diurezu
u granicama normale. To znači da su simptomi i znaci dehidracije, inicijalno, manje izraženi
(neznatno oslabljen turgor, znaci blage hipovolemije). U ovoj situaciji postoji opasnost da se
znaci dehidracije ne prepoznaju na vreme i da dete dodje u stanje teške dehidracije pre nego što
se zatraži pomoć lekara. Simptomatologija hiperNa je, uglavnom, neurološka: iritabilnost, nemir,
slabost, letargija. Neka odojčad imaju „piskav“ plač. Veoma je izražena žeđ. HiperNa uzrokuje
febrilnost. Udružena je sa hiperglikemijom i blagom hipoCa. Najteža posledica hiperNa je
intrakranijalna hemoragija. Kao rezultat dehidracije ćelija CNS-a dolazi do smanjenja volumena
mozga. On se „udaljava“ od kostiju lobanje i meninga, što dovodi do rupture zida krvnih sudova i
krvarenja. Terapija U toku razvoja hipernatremije, u moždanim ćelijama se stvaraju tzv. „idiogeni
osmoli“, peptidi koji povećavaju intracelularnu osmolalnost i sprečavaju izlazak vode iz ćelije.
Ovaj proces je najizraženiji ako se hiperNa razvija postepeno. Ukoliko bismo terapijskim
postupkom brzo spuštali koncentraciju Na u serumu, došlo bi do brzog prelaska vode iz seruma u
moždane ćelije u cilju uspostavljanja osmotske ravnoteže. Ovo bi dovelo do edema mozga, pojave
konvulzija i/ili kome. Iz ovih razloga, hipernatremiju treba korigovati postepeno, ne brže od 0,5
mmol/L/h, odn. najviše 12 mmol/L/24h. Treba primeniti hipotoni rastvor, u kom je odnos 5%
glukoze i 0,9% NaCl 6,5:1 Veoma je važno, u toku terapije, često kontrolisati nivo Na u serumu i
prema njemu korigovati količinu iv tečnosti koju dajemo. Ukoliko se, usled prebrze korekcije,
pojave konvulzije, treba prekinuti davanje hipotonog rastvora i dati infuziju hipertonog, 3%
NaCl-a, radi sprečavanja nastanka edema mozga. U slučaju hiperNa dehidracije izazvane
gastroenteritisom, neophodno je prvo korigovati hipovolemiju primenom izotonog rastvora, a
zatim korigovati dehidraciju i hipernatremiju, postepeno, u toku 48h. Hipernatremiju nastalu u
sklopu insipidnog dijabeta treba lečiti u skladu sa osnovnom bolešću (kod nefrogenog tipa -
hipotoni iv rastvor, a kod centralnog – primenom ADH). Akutna hiperNa nastala intoksikacijom
Na se može korigovati brže, bez opasnosti od nastanka edema mozga. Za korekciju se koristi iv
solucija bez Na. Nekada je potrebno primeniti „loop“ diuretike ili peritonealnu dijalizu.

4.POREMEĆAJI HOMEOSTAZE KALIJUMA

Kalijum je po sadržaju sedmi element i glavni intracelularni katjon u ljudskom organizmu. Oko
90% ukupnog telesnog kalijuma se nalazi intracelularno, najvećim delom u skeletnim mišićima
(60%), a ostatak van ćelija, 8-9% u kostima, mekom vezivnom tkivu i transcelularnom prostoru i
1-2% u plazmi i intersticijumu.

Kao rezultat rada K+/Na+ pumpe, koncentracija kalijuma intracelularno dostiže vrednost od oko
140 mmol/l, a ekstracelularno svega 3,4-5,6 mmol/l, dok nivo natrijuma u ćeliji iznosi 10-15
mmol/l, a van ćelije 130-150 mmol/l. Visok intracelularni sadržaj K ima esencijalni značaj u

341
očuvanju morfološkog i funkcionalnog integriteta ćelije, dok difuzija kalijumovih jona iz ćelije
preko specifičnih (kalijumovih) kanala, kao posledica koncentracijskog gradijenta između intra i
ekstracelularnog prostora, čini fiziološku osnovu mirovnog membranskog potencijala i
bioelektrične ekscitabilnosti neuromišićnog sistema. Homeostaza K predstavlja rezultat
izbalansiranog odnosa između njegovog unosa, unutrašnje preraspodele i ekskrecije. Uobičajena
ishrana obezbedjuje optimalne potrebe zdravog organizma u kalijumu. Njegova resorpcija se
obavlja na nivou tankog creva, a višak izlučuje urinom (90%), fecesom (10%) i minimalno,
znojem. Bilans kalijuma kod odraslog je uravnotežen, dok je kod deteta, srazmerno sa brzinom
njegovog rasta i razvoja, lako pozitivan. Hipokalijemija se znatno češće sreće od hiperkalijemije.
Osnovni uzroci niske vrednosti serumskog kalijuma

Nedovoljan unos

Prelazak kalijuma u ćeliju

Alkaloza Infuzija glukoze i amino kiselina

Primena insulina, mineralokortikoida i simpatikomimetika

Familijarna hipokalijemijska periodična paraliza

Patološki gastrointestinalni gubici

Povraćanje, proliv , bilijarne, pankreasne i gastrointestinalne fistule, drenaže i

stome

Visoki gubici mokraćom

Primena diuretika, osmotska poliurija, hiperaldosteronizam, glikokortikoidna

terapija

Hipomagnezijemija

Ekscesivno znojenje

Klinički znaci akutne hipoK se javljaju pri padu serumskog K na vrednost nižu od 3,0 mmol/l. U
blažim oblicima poremećaja uočava se samo opšta slabost skeletne muskulature, u težim
meteorizam i teškoće sa mokrenjem, a u najtežim srčana disfunkcija. Pad serumskog kalijuma na
nivo ispod 1,5 mmol/l dovodi do letalnog ishoda usled kardiorespiratornog zastoja. Međutim, u
hroničnoj hipokalijemiji, koja je obično praćena značajnim deficitom intracelularnog kalijuma,
dominiraju znaci energetske insuficijencije miocita koji se ispoljavaju mišićnom degeneracijom, a
u najtežim slučajevima i rabdomiolizom. Strukturne pro me ne se dešavaju i u bubregu.

342
Hipokalijemija se dokazuje rutinskim pregledom krvi. U težim stanjima, posebno u akutnoj
hipokalijemiji, korisno je uraditi EKG na kome se uočavaju karakteristične promene, kao što su:
aplatiran i širok T talas, izražen U zubac, deniveliran ST segment, produžen PQ interval i druge.
Budući da nivo kalijuma u serumu nije uvek u korelaciji sa njegovom intracelularnom frakcijom,
za procenu ukupnog deficita kalijuma u organizmu, pored kalijemije, neophodno je odrediti i ABS
krvi. Pri tumačenju ovih nalaza potrebno je znati da promena pH krvi od 0,1 menja kalijemiju za
0,6 mmol/l, kao i da pad nivoa serumskog kalijuma za 1 mmol/l, pri normalnom pH krvi, ukazuje
na njegov ukupan manjak od oko 10%. Rutinsko određivanje pH krvi u stanju hipoK može
ukazati na samu osnovu njegovog poremećaja, kao i na to da se pod slikom nejasne metaboličke
alkaloze, ne retko, krije deficit kalijuma u organizmu. Korekcija deficita kalijuma i hipoK
podrazumeva njegovu adekvatnu nadoknadu i otklanjanje osnovnog uzroka. U stanjima teže
hipoK, K se daje kontinuiranom 24- časovnom i.v. infuzijom u dozi od 3-4 mmol/kg tt/24 časa.
Pre uključenja infuzije sa kalijumom, čija koncentracija u infuzionoj tečnosti ne sme biti veća od
40 mmol/l, neophodno je znati da bolesnik ima očuvanu diurezu. U ekstremno teškim oblicima
poremećaja korekcija hipokalijemije može biti brža i u većoj dozi, ali uz odgovarajući monitoring.
U lakšim oblicima hipokalijemije, u odsustvu povraćanja i/ili težeg proliva, kalijum se
nadoknadjuje per os. Za terapiju deficita kalijuma koristi se KCl koji u 1 ml 7,45% rastvora sadrži
1 mmol, a u 1 gr praha ili tablete 13,4 mmol-a kalijuma.

Hiperkalijemija nastaje u stanjima kada unos ili endo genooslobadjanje K premašuje njegovu
renalnu ekskreciju.

Renalna insuficijencija

Prelazak K+ iz ćelije ekstracelularno

Acidoza, hemoliza, hemioterapija, kraš povrede, teške opekotine

Deficit mineralokortikoida

Neadekvatna iv infuzija K+

Hiperkalijemija dovodi do hipopolarizacije ćelijske membrane, dominiraju neuromišićne

smetnje. Prvi simptomi i znaci povišenog nivoa serumskog K se javljaju od 6-6,5 mmol/l, dok
vrednosti preko 8-9 mmol/l dovode do letalnog ishoda usled srčanog ili respiratornog zastoja.
Sem opšte slabosti skeletne muskulature i meteorizma do paralitičnog ileusa, javljaju se i
karakteristične EKG promene kao što su: visok i šiljat T talas, deniveliran ST segment, nizak P
talas, produžen PQ interval i druge. Pored otklanjanja osnovnog uzroka, terapija hiperkalijemije
podrazumeva prekid unosa K, kardioprotektivnu primenu Ca i mere usmerene na eliminaciju K iz
organizma ili njegovo pomeranje u ćeliju. Ukoliko je renalna funkcija očuvana, eliminacija K iz
organizma se postiže primenom diuretika, u slučajevima gde je ona oštećena, njenom korekcijom
ili dijalizom. Pomeranje K iz ekstracelularnog u intracelularni prostor se postiže i.v.infuzijom

343
NaHCO3 i/ili glukoze sa dodatkom insulina. Od koristi su i jonoizmenjivačke smole, koje
vezivanjem K u zamenu za Na preveniraju njegovu intestinalnu resorpciju. Kod bolesnika sa
hiperK zbog hipovolemije i metaboličke acidoze u sklopu teške dehidracije za korekciju
poremećaja najčešće je dovoljna samo odgovarajuća rehidracija.

5.ACIDOZA I ALKALOZA:

Funkcija tjelesnih stanica zavisi kiselosti tjelesnih tekucina tj.o koncentraciji H+ u otopini; sto je
tekucina kiselija to je koncentracija vodonikovih jona veca i obrnuto. Umjesto koncentracije H+
upotrebljava se matematicki izveden broj-negativan logoritam koncentracije H+ jona, koji se
oznacava kao pH. Što je kiselost veća, koncentracija H+ jona je veća, a pH je manji i obrnuito. pH
ekstracelularne tekucine i krvne plazme je 7.35 do 7.45, pH mokrace moze varirati od pH 5-pH 8.
U tjelesnim celijama neprekidno nastaju dvije vrste kiselina koje disociraju na vodikove jone.
Prva je H2C03, koja iz celija odlazi u krv i odstranjuje se preko pluca u obliku gasovitog C02.
Druga vrsta kiselina su tzv.nehlapljive kiseline (laktatna, ketokiseline, fosfatna kiselina, sulfatna
kiselina) mogu se odstraniti iz organizma jedino urinom. Kada u organizmu nastaje vise
kiselinam nego sto ih pluca i bubrezi mogu odstraniti, povecava se koncentracija H+ jona u
tjelesnim tekucinama, pH se snizava te nastaje poremecaj koji se oznacava kao acidoza. Ako se iz
tijela gubi velika kolicina kiselina(uporno povracanje kiselog zelucanog soka), pa se u ECT
smanjuje koncentracija H+ jona. U tom slucaju pH je visok, pa se ovo stanje oznacava kao
alkaloza.

Ravnoteza izmedju stvaranja kiselina u celijama i njihova izlucivanja naziva se acidobazna

ravnoteža. Ravnotezu odrzavaju pluca-izlucivanjem C02 i bubrezi-izlucivanjem nehlapljivih
kiselina i njihovih H+ jona. Acidobazna ravnoteza je normalna kad je pH krvi i ECT unutar
granica od 7,35 do 7,45.

UZROCI ACIDOZE I ALKALOZE:

Acidoza je cesci poremecaj, i najcesce nastaje :

Zbog nedovoljnog odstranjivanja C02 putem pluca(respiracijska acidoza).

Respiracijske bolesti nastaju uvijek zbog zatajenja funkcije disanja, akutne i hronicne bolesti
pluca, zatajenje centra za disanje, bolesti zivaca i misica koji ucestvuju u disanju, itd.)

344
 Zbog nakupljanja nehlapljivih kiselina(nerespiracijska ili metabolicka acidoza), a
prepoznajemo ih po snizenju koncentracije HCO3 i ukupnih baza u krvi(BE) uz snizen
pH.

Ove acidoze mogu nastati zbog hipooksije(hipooksicka laktacidoza), usled

gladovanja(ketoacidoza gladovanja), usled dijabetesa(diabeticka ketoacidoza, kod akutnog
otrovanja nekim otrovima uz prirodjene bolesti s poremecajima celijskog
metabolizma(org.acidurije), usled zatajenja bubrega(renalna uremicna acidoza), zbog gubitka
hidrogen karbonata crijevima(proljevna acidoza) ili bubrezima(renalna tubularna acidoza)

Alkaloza nastaje puno redje nego acidoza. Uzrok moze biti:

Prekomjerno izlučivanje C02 iz krvi putem pluca zbog pojacanog disanja(hiperventilacija), to

je respiracijska alkaloza koju prepoznajemo po povisenom pH krvi uz nizak pC02.

Respiracijska alkaloza nastaje kad neki uzrok potice centar disanja u mozgu na hiperventilaciju,
to moze biti npr.prevelika kolicina amonijaka u krvi(hiperamonemicna respiracijska alkaloza)
sto je najcesce u nekim bolestima jetre.

Nerespiracijska ili metabolicka alkaloza nastaje uz prekomjerno gubljenje nehlapljivih

kiselina i njihovih vodonikovih jona iz ekstracelularnog prostora. Prepoznajemo je po
povisenom nivou HC03 i ukupnih baza u krvi(BE) uz povisen pH.Metabolicka alkaloza
se vidja npr.u dojencadi kod upornog zestokog povracanja kiselog zelucanog soka zbog
hipertroficne stenoze pilorusa npr. Drugi cesti uzrok metabolicke alkaloze jest
nedostatak kalija u celijama kada joni H+ iz izvanstanicnog prostora prelaze u celije u
zamjenu za kalij pa u izvanstanicnom prostoru nedostaju joni H+.

SUZBIJANJE POREMECAJA ACIDOBAZNE RAVNOTEŽE:

Poremecaji ABS-a vazno su mjerilo tezine neke bolesti i uspjesnosti lijecenja. Vece i dugotrajnije
odstupanje acidobazne ravnoteze, osobito acidoze sama po sebi dodatno ometa brojne celijske
procese, kontraktilnost misica i rad mozga sto se izmedju ostalog ocituje i pomucenjem svijesti.

Acidoza i alkaloza se mogu otkriti labaratorijskim pretrazivanjima krvi. Iznimno, postoji jedan
znak koji nas moze uputiti na postojanje teze acidoze a to je hiperventulacija tj.ubrzano i
produbljeno disanje, bez odmora-predaha izmedju izdaha i sledeceg udaha.

Postupci kojima suzbijamo poremecenu acidobaznu ravnotezu su:

345
 Lijecenje osnovne bolesti koja je poremetila ravnotezu;

Odrzavanje funkcije vitalnih organa(krvotoka i bubrega dobrom hidracijom, te odrzavanje

disanja da bi organizam vlastitim snagama vratio poremecenu ravnotezu u normalne
granice)

Suzbijanje acidoze davanjem pufera(baza) npr.NaHC03 radi neutralizacije viska

kiselina u tjelesnim tekucinama;

Suzbijanje alkaloze davanjem KCl-a radi nadoknade kalija ciji je nedostatak cesti uzrok ali i
posledica alkaloze, i radi nadoknade hlorida ciji nedostatak takodje moze biti uzrok
alkaloze.

Udruzeni poremecaji acidobazne ravnoteze:

Cetiri osnovna primarna poremecaja acidobazne ravnoteze(met.acidoza i alkaloza, resp.acidoza

i alkaloza) oznacavaju se i kao jednostavni poremecaji jer je uvijek rijec o jednom primarnom
patoloskom proces koji zahvaca bilo metabolicku bilo respiracijsku komponentu acidobazne
ravnoteze i koji pokrece sekundarnu kompenzacijsku reakciju u dreugoj glavnoj komponenti
acidobazne ravnoteze.

U neke djece medjutim mogu postojati i teci istodobno 2 primarna medjusobno neovisna
poremecaja, od kojih jedan zahvata primarno metabolicku a drugi respiratornu komponentu. U
ovakvim slucajevima goborimo o slozenim ili udruzenim poremecajima acidobazne ravnoteze.
(npr.dijete ima diabetes mellitus, i slucajno uz to boluje od akutnog opstruktivnog bronhitisa).

HCO3 PCO2 pH

Metabolicka acidoza sa respiratornom acidozom   

Metabolicka alkaloza sa respiratornom alkalozom   

Metabolicka acidoza sa respiratornom alkalozom   N

Metabolicka alkaloza sa respiratornom acidozom   N

346
 METABOLIZAM
1.UROĐENE GREŠKE METABOLIZMA, KLINIČKA PREZENTACIJA I DIJAGNOSTIKA

Simptomi i znaci urodjenih grešaka metabolizma su šaroliki i promenljivi jer svaki organski
sistem može da bude zahvaćen. Na rodjenju deca izgledaju potpuno zdrava. Ukoliko se bolest ne
ispolji u neonatalnom periodu, onda se simptomi i znaci često javljaju periodično. Porodična
anamneza može da ukaže na neku od urodjenih grešaka metabolizma. Podatak o neobjašnjivoj
smrti u neonatalnoj dobi je od velikog značaja. Prezentacija može bude sa dominantnim
toksičnim simptomima i znacima, potom specifičnom zahvaćenošću nekog organa/sistema,
stanjima deficita energetskog metabolizma, dismorfičnošću i akumulacijom metabolita u
pojedinim organima.

MODELI KLINIČKE PREZENTACIJE

Toksička prezentacija. Najčešće se ispoljava encefalopatijom, a može da se manifestuje

metaboličkom acidozom, hipoglikemijom, povraćanjem i letargijom udruženom sa drugim
neurološkim znacima. U osnovi ovih manifestacija su urodjene greške u metabolizmu
aminokiselina, organskih kiselina i ugljenih hidrata. U svakog deteta sa toksičnom
encefalopatijom treba da se isključi hiperamonijemija.. U neonatalnoj dobi u njenoj osnovi
je genetski deficit nekog od enzima urea ciklusa, potom neonatalna hiperamonijemija i
hiperamonijemija u sklopu genetski odredjenih poremecaja metabolizma organskih
kiselina. Nivo NH3 u krvi je >1000 μmol/l (normalno < 100). Slabo uzimanje obroka,
hipotonija, krize apneje, hipotermija, konvulzije, povraćanje i koma su kardinalna klinička
ispoljavanja ovoga poremećaja. Ukoliko se deficit urea ciklusa ne ispolji u doba
odojčeta ,postaju manifestni kada se unos proteina hranom poveća i kada dete bude u
stanju kataboličkog stresa. Kliničkom slikom dominiraju povraćanje i letargija. Može da
dodje do progresije poremećaja svesti do kome. Upadljivo je da prekid peroralnog unosa
hrane i parentaralna primena glukoze dovode do brzog opravka deteta.

Organ specifična prezentacija. U urodjenim greškama metabolizma svaki organ može da bude
pogodjen toksičnom akumulacijom metabolita. Tako naprimer hepatomegalija može da bude
znak glikogenoze tip 1 i 3, mukopolisaharidoze 1 i 3, Gaucher-ve i Niemann Pick-ove bolesti.
Ikterus i insuficijencija jetre su kardinalni znaci galaktozemije, tirozinemije i hereditarne
intolerancije fruktoze. Katarkta je znak galaktozemije. Konvulzije i koma se javljaju u sklopu
defekta beta-oksidacije masnih kiselina, propijonskoj acidemiji, deficitu piruvat karboksilaze,
kongenitalnoj laktičnoj acidozi i mnogim drugim poremećajima.

Deficit energetskog metabolizma. On može da se ispolji: miopatijom, CNS poremećajima

(mentalna retardacija, konvulzije), kardiomiopatijom, povraćanjem i renalnom
tubularnom acidozom. Primeri ovih bolesti su: deficit oksidacije masnih kiselina, bolesti
mitohondrija (deficitna oksidativna fosforilazacija) i greške u metabolizmu ugljenih

347
 hidrata (glikogenoze). Ketotska hipoglikemija je relativno često stanje smanjene
sposobnosti tolerisanja gladovanja. Odlikuje je ketonurija. Ovaj poremećaj može ponekada
da dovede do hipoglikemije i konvulzija. Treba da se ima na umu da se u svakoj
metaboličkoj acidozi sa anjonskim zjapom >20 (sa ili bez ketoze) diferencijalno
dijagnostički mora da se uzme u obzir neka od metaboličkih bolesti.

IV. Telesni diformizam. Urodjene greške metabolizma nisu obavezno udružene sa telesnim
dismofizmom. Stanja udružena sa 82 malformacijama su sledeća: deficit sinteze
glikoproteina, poremećaj sinteze holesterola (Smith Lemli Opitz-ov sindrom), urodjena
greška apsorpcije bakra (Menkes sindrom), mukopolisaharidoze, glikogenoze i druge.

Bolesti deponovanja. One nastaju kada se u ćelijama pojedinih organa nagomilavaju nepotpuno
razgradjene materije kao naprimer glikogen (glikogenoze) i mukopolisaharidi
(mukopolisaharidoze). Ovaj tip bolesti počinje da se ispoljava u prvoj godini ili kasnije.

U bitne laboratorijske testove spadaju odredjivanje glikemije, gasovi u arterijskoj krvi,

amonijemija, serumski elektroliti (anjonski zjap >20), AST, ALT, laktati i piruvati u krvi, organske
kiseline i aminokiseline u krvi, i karnitin. U urinu treba proveriti da li postoji glikozurija,
pozitivnost redukujućih supstancija, pH urina, orotska i organska acidurija.

PCR- molekularna dijagnostika.

NEONATALNI SKRINING PROGRAM. Cilj šireg neonatalnog scrining programa je okrivanje na

rodjenju barem 8 urodjenih grešaka metabolizma koje mogu da se leče. Metoda je mass
spektometrija (MS) koja se radi iz jednog uzorka krvi unutar 7 dana od rodjenja. Pozitivni
neonatalni skrining testovi treba da se potvrde specifičnim ispitivanjima. Kada je reč o sumnji na
urodjene greške metabolizma AK potrebno je da se odredi njihova koncetracija u krvi. Kada su u
pitanju organske acidemije, odredjivanje izlučivanja organskih kiselina u urinu je od
prvorazrednog dijagnostičkog značaja. U bolestima urodjenih defekta beta-oksidacije masnih
kiselina odredjivanje konjugata intermedijarnih metabolita njihove oksidacije sa glicinom i
karnitinom je dijagnostičko. Odredjivanje profila masnih

2.GLIKOGENOZE:

Karakteriše ih poremećaj metabolizma glikogena koji nastaje kao posljedica nedostatka jednog
od brojnih enzima koji učestvuju u sintezi i razgradnji glikogena. Zajedničko obilježje im je
abnormalno taloženje glikogena normalne ili abnormalne strukture u raznim organima. Na
glikogenoze treba da se posumnja u svakoga deteta sa hipoglikemijom i hepatomegalijom.
Zavisno o tipu glikogenoze mogu biti zahvaćeni jetra, bubrezi, mišići, miokrad i mozak.

348
Klasifikcija glikogenoza se zasniva na osnovu target organa koji su pretežno zahvaćeni
ovom grupom bolesti. Na taj način ova grupa bolesti može da se podeli u četiri kategorije:

Bolest sa prevashodnom zahvaćenošću jetre i hipoglikemijom: Glikogenoze tip 1, 6, 8

Bolest sa mišićnom zahvaćenošću:Glikogenoze tip 5, 7 3.

Bolest sa afekcijom jetre i mišića (hipoglikemijom i mišićnom slabošću): Glikogenoza tip 3

4.

Multiorganska bolest (jetra, mišići, miokard, nervne ćelije): Glikogenoze tip 2 i 4.

HEPATORENALNA GLIKOGENOZA TIP 1A-Gierkeova bolest

Najčešći oblik glikogenoze, nastaje zbog nedostatka glikogozo-6-fosfataze sa taloženjem velikih

količina glikogena u citosolu stanica jetre i bubrega sa sklonošću hipoglikemije i laktacidoze.
Klinički se pojavljuje u dojenačkoj dobi napadima hipoglikemije (malaksalost, hipotonija,
pojačano znojenje, razdražljivost, suženje svijesti, konvulzijama).

Karaterističan izgled sa proporcionalno malim rastom, razvijenim potkožnim masnim tkivom,

okruglim licem kao kod lutke, velikim stomakom, hipotrofičnim ekstremitetima.

Laboratorijski: hipoglikemija prije obroka zbog nemogućnosti razgradnje glikogena i stvaranja

glukoze iz galaktoze, fruktoze i međuprodukata glukoneogeneze.

Glukozo-6-fosfat koji se gomila u ćelijama pretvara se sa jedne strane u glikogen, a sa druge

strane djelimično razgrađuje u laktate. Česte hipoglikemije dovode do mobilizacije masti što
dovodi do hiperlipidemije, sklona su nakupljanju urata u krvi-hiperurikemija i znakovima
disfunkcije proksimalnog tubula.

Liječenje je čestim obrocima kako bi se smanjili rizici hipoglikemije, davanje ŠKROBA danju
2gr/kg na 4h , a noću svaka 2 h 10% Glucosu.

GENERALIZIRANA ili GLIKOGENOZA TIP 2(Pompeova bolest):

Nedostatak lizozomskog enzima alfa-glukozidaze koja u zdravih osoba hidrolizira glikogen

neovisno od enzimskog sistema fosforilaze, te se glikogen taloži u lizozomima svih ćelija

klinički se očituje od 2 mjeseca života, hipotonijom cijele poprečnoprugaste muskulature, zbog

slabosti dojenče leži pretežno na leđim, bez mimike, kao luta, poluotvorenih usta, a zbog slabosti
interkostalnih mišića i dispenom koja sve više progredira, a zbog taloženja u miokardu i
uvećanjem srca zbog nakupljanja glikogena, sa znacima kardialnog zatajenja,

Liječenje isključivo simptomatsko!!!!!!!!!

349
3.GALAKTOZEMIJA

Autosomno-recesivna nasljedna bolest kao rezultat poremećaja metabolizma galaktoze.

Javlja se kod novorođenčadi, neposredno nakon prvog mliječnog obroka. U pitanju je nedostatak
enzima galaktoza-1-fosfat-uridil-transferaze. Nagomilavanje galaktoze u stanicama jetre i dr.
organa što dovodi do oštećenja funkcije i strukture.

Klinički simptomi:

U prvim danima života hiperbilirubinemija (konjugovana i nekonjugovana), hepatomegalija,

odbijanje hrane, povraćanje, proliv, meteorizam, hipotonija, hipoglikemija i zamućenje leće.
Hipoproteinemija, edemi, ascites, krvarenja, konvulzije. Ove bebe su sklone E.coli sepsi. Starija
deca imaju problema sa nedgovarajućom intelektualnom preformansom. U devojaka je uočeno
prerano popuštanje ovarijalnih funkcija.

DG: + test na reduktivne supstance (Fehling ili Benedict) u urinu, test na glukozu metodom
oksidaze negativan. Finalna dijagnoza se postavlja DNA analizom tipa mutacije i odredjivanjem
aktivnosti deficitnog enzima u eritrocitima. U krvi su povišene vrijednosti galaktoze uz
hipoglikemiju.

Liječenje: dijeta bez galaktoze- sojino mlijeko.

4.FENILKETONURIJA:

Nasljedni poremećaj oksidacije fenilalanina u tirozin, nastaje kao posljedica nedostatka enzima
fenilalanin hidroksilaze u jetri, sto dovodi do povećanja koncentracije fenilalanina i njegovih
štetnih metabolita (fenilpiruvična kiselina) u ćelijama i tjelesnim tekućinama. Prvi simtpomi
nakon nekoliko sedmica sa usporenim psihomotornim razvojem (ne sjede, ne hodaju, epileptični
napadi, promjene ponašanja, mikrocefalija), hipoplazija zubne cakline, hipopigmentacije kože-
plavog tena, kose i očiju, koža je ekcemski izmenjena, miris urina odgovara mirisu miša. Već
tokom prve godine dolazi do teške mentalne retadracije (IQ 30).

Dijagnoza:

-skrining na PKU (Guthriejev test),

350
 -nalaz fenilpiruvične kiseline u urinu, odredjuje se koncentracija FA i tirozina u krvi

Treba da se napomene da u jednog broja prematurno rodjene dece postoji prolazno povišenje FA
(tranzitorna fenil-alaninemija) koja prolazi bez sekvela. Radi se o usporenom sazrevanju enzima
FA-hidroksilaze.

Terapija:

ograničen unos FA do količine neophodne za izgradnju vlastitih proteina od rodjenja. U odojčadi

se iskljućivo koriste mlečne formule sa malo FA (Lofenalac, Nofelan, Aminogram).

5.POREMEĆAJI METABOLIZMA LIPIDA

DISLIPOPROTEINEMIJE Lipoproteini su kompleksna jedinjenja neophodna za transport lipida u

organizmu. Sastoje se od hidrofobnog jezgra koje čine trigliceridi i estri holesterola i omotača
koji u svom sastavu ima proteinske nosače (apoproteine), fosfolipide i slobodan holesterol.
Prema elektroforetskim svojstvima, odnosno gustini, dele se na hilomikrone, lipoproteine vrlo
male gustine, VLDL), lipoproteine male gustine, LDL i lipoproteine velike gustine, HDL.

Na osnovu nivoa lipoproteina u serumu, dislipoproteinemije se dele na dve osnovne grupe: hipo i
hiperlipoproteinemije. Ovi poremećaji, prema etiologiji, mogu biti primarni ili sekundarni.
Primarni poremećaji su naslednog karaktera, dok su sekundarni posledica različitih oboljenja.

Hipolipoproteinemije

1.Primarne hipolipoproteinemije su relativno retka patološka stanja u čiji sastav ulaze

abetalipoproteinemija, hipobetalipoprotenemija, familijarni deficit alfa-lipoproteina (Tangierska
bolest) i familijarni deficit lecitin-holesterol acil-transferaze (LCAT).

Abetalipoproteinemija je uzrokovan odsustvom proteina u enterocitima i hepatocitima koji

je odgovoran za intracelularni transfer lipida na apoprotein B (Apo B) pa nastaje
poremećaj transporta lipida. Histološkim pregledom sluznice tankog creva dokazuje se
obilje masnih kapljica u enterocitima. Abetalipoproteinemiju karakteriše steatoreja sa
sekundarnom malnutricijom, deficit liposolubilnih vitamina i esencijalnih MK. Pregledom
krvi nalazi se snižena vrednost holesterola (LDL frakcija) i triglicerida, dok je nivo HDL
holesterola neizmenjen. Osnovu lečenja ove bolesti čini unos vitamina E, redukcija unosa
masti, ali uz odgovarajući dodatak esencijalnih masnih kiselina i vitamina A, D i K, kao i
kalorijsku kompenzaciju ugljenim hidratima.

351
 Hipobetalipoproteinemija. AD. Osnovu genskog defekta čini poremećaj u sintezi Apo B.
Klinička ekspresija bolesti kod homozigota je identična kao kod abetalipoproteinemije,
dok je kod heterozigota ona blaga ili odsutna. Terapija je neophodna samo kod
homozigota i slična je kao u abetalipoproteinemiji.

Hilomikronska retenciona bolest (Andersonova bolest) je redak AR poremećaj uzrokovan

defektom u sintezi hilomikrona. Klinička slika i terapija su slične kao kod
abetalipoproteinemije.

Tangierska bolest je ekstremno redak AD poremećaj koji u homozigotnom stanju

karakteriše odsustvo HDL u serumu, deponovanje holesterola u ćelije RES i rana
ateroskleroza. Prepoznaje se po narandžasto prebojenim i uvećanim tonzilama,
hepatosplenomegaliji i zamućenju korneje. Osnovu terapije čini maksimalna restrikcija
masti, posebno holesterola i zasićenih masnih kiselina.

Deficit LCAT predstavlja ekstremno redak autozomno recesivni poremećaj praćen

zamućenjem korneje, glomerulosklerozom, prevremenom perifernom aterosklerozom i
hipohromnom anemijom. Biohemijski se karakteriše niskim nivoom serumskog HDL i Apo
A, hipertrigliceridemijom i odnosom slobodnog i ukupnog holesterola većim od 0,7.
Terapija je identična kao u Tangierskoj bolesti.

2.Sekundarne hipolipoproteinemije se nalaze u hipertireozi, hepatičnoj insuficijenciji,

oboljenjima praćenim malapsorpcijom masti ili gladovanjem.

Hiperlipoproteinemije

1.Primarne hiperlipoproteinemije se mogu klasifikovati u pet osnovnih tipova, od kojih su

najčešće: familijarna hiperhilomikronemija (tip I), familijarna hiperholesterolemija (tip IIa) i
familijarna kombinovana hiperlipidemija (tip IIb).

Familijarna hiperhilomikronemija-AR poremećaj uzrokovan odsustvom ili defektom

lipoproteinske lipaze ili deficitom njenog kofaktora Apo CII. Ispoljava se ekstremno
visokom postprandijalnom hipertrigliceridemijom i hiperholesterolemijom. Najčešće
se otkriva nalazom hiloznog seruma pri rutinskoj analizi krvi ili lipemije retine tokom
pregleda očnog dna, onda su karakteristicni ksantomi, hepatosplenomegalija i ataci
pankreatitisa. Terapija se zasniva na maksimalnoj restrikciji masti uz optimalni
dodatak esencijalnih MK i liposolubilnih vitamina, apo cII.

352
 Familijarnu hiperholesterolemiju- AD poremeceja, mutacija LDL receptora koje se
nasleđuju autozomno kodominantno. U heterozigotnom stanju broj LDL receptora je
sveden na 50%, dok su kod homozigota oni praktično odsutni. Javlja se
hiperholesterolemija sa aterosklerozom, ksantomi. Osnovu tretmana, kao i prevencije
komplikacija čini maksimalna restrikcija masti, egzogenog unosa holesterola i
zasićenih MK, biljna hrana bogata vlaknima i primerena fizička aktivnost. Primena
lekova u cilju regulacije hiperlipidemije je indikovana samo u stanjima gde nivo
holesterola i pored svih dijetetskih mera ostaje iznad 8 mmol/l. Najčešće se daju
apsorberi holesterola i žučnih kiselina, kao što su holestiramin (Questran) i holestipol
(Cholestid). Kod homozigota sa naglašenim zdravstvenim problemima primenjuje se
plazmafereza.

Familijarna kombinovana hiperlipidemija AD i predstavlja najčešći nasledni oblik

dislipoproteinemije. Ispoljava se povećanjem serumskog nivoa VLDL, LDL, holesterola
i triglicerida. Terapija je slična kao kod hiperholesterolemija tip II a, s tim što su
dijetetske mere efikasnije.

Bolest hilomikronskih ostataka (hiperlipoproteinemija tip III) AD/AR poremećaj

praćen abnormalnošću u sintezi Apo E. Povećanje IDL, hilomikrona, holesterola i
triglicerida, kao i pojava ksantoma u području dlanova.

Hiperlipoproteinemije tip IV i V, AD poremećaji koji se retko ispoljavaju u detinjstvu.

2.Sekundarne hiperlipoproteinemije se sreću u sklopu gojaznosti, dijabetesa melitusa,

hipotireoze, nefrotskog sindroma, pankreatitisa, opstruktivne žutice, glikogenoza tip I, III i VI,
hiperkalcemije i primene različitih lekova kao što su kortikosteroidi, progesteronski preparati, l-
asparaginaza, proteazni inhibitori i drugi.

6.LIZOZOMALNE BOLESTI

Radi se o velikoj grupi bolesti, koje nastaju taloženjem odredjenih suspstanci u lizozomima, što
dovodi do destrukcije ćelija. Nastaju usled urodjenog deficita u sintezi enzima koji učestvuju u
degradaciji nekih lipida i složenih ugljenih hidrata, što dovodi do akumulacije intermedijernih
produkata metabolzma u liozomima. Dele se na dve velike grupe: lipidoze i mukopolisaharidoze.

353
 1. LIPIDOZE

To su nasledne bolesti koje nastaju zbog poremećaja u razgradnji odredjenih lipida, pri čemu se
nerazgradjeni ili delimično razgradjeni lipidi talože u lizozomima ćelija raznih organa,
prvenstveno nervnog sistema. Gotovo sve se nasledjuju autozomno recesivno. Postoji mogućnost
prenatalne dijagnoze. Lipidni materijal koji se taloži pripada grupi sfingolipida. Sfingolipidi su
komponenta ćelijske mebrane i nalaze se u svakoj ćeliji. Njihovu osnovnu strukturu čini
sfingozin, koji nastaje spajanjem serina (amino kis.) i palmitinske kiseline (masna kis.).
Vezivanjem još jedne masne kiseline, nastaje ceramid. Za ceramid se mogu vezati šećeri (glukoza,
galaktoza) i nastati cerebrozid (gluko-, galaktocerebrozid). Za ceramid se može vezati i
galaktoza-sulfat i nastaju cerebrozid-sulfatidi. Ako se umesto šećera veže fosfatidilholin, nastaje
sfingomijelin. Ukoliko se za ceramid veže neuraminska kiselina, nastaje gangliozid. Sve ove
supstance se razgradjuju pod dejstvom lizozomalnih enzima. Defekt na bilo kom nivou
razgradnje dovodi do taloženja odredjene supstance i nastanka lipidoze.

Cerebrozidoze

-Deficit enzima glukocerebrozidaze i taloženja glukocerebrozida u ćelijama RES -

M.Gaucher

Adultni (hronični) oblik : u školskom uzrastu ili kasnije. Prvi klinički znak je splenomegalija,
infiltracija kostne srži, javlja se trombocitopenija, anemija i leukopenija. Imaju bolove u
zglobovima i patološke frakture. Jetra je minimalno zahvaćena. Nema znakova zahvaćenosti
nervnog sistema.

Infantilni (akutni) oblik u 1.g života, zaostajanje u psihomotornom razvoju i progresivnim

neurološkim oštećenjima do decerebracije. Smrt u uzrastu 3-4 godine

Juvenilni oblik. Neurološki znaci se javljaju u 1. ili 2. dekadi života: ataxia, mioklonus, periferna
neuropatija, oftalmoplegija, demencija. Progresija bolesti je sporija

Dijagnoza svih oblika bolesti se postavlja, uz odgovarajuću kliničku sliku, na osnovu nalaza
Gaucher-ovih ćelija u punktatu kostne srži. Definitivna dijagnoza počiva na nalazu smanjene ili
odsutne funkcije enzima glukocerebrozidaze u leukocitima ili kulturi fibroblasta kože. Poslednjih
godina se primenjuje kauzalna, enzimska terapija.

-Deficit enzima galaktocerebrozidaze i taloženja galaktocerebrozida u beloj masi CNS-a i

Schwannovim ćelijama perifernog nervnog sistema – M.Krabbe (lipidoza sa globoidnim
celijama) - Visceralni organi nisu zahvaćeni. Počinje oko 3.m života sa iritabilnošću, hipertonusom i
konvulzijama. Razvija se atrofija n.opticusa, teško mentalno retardirani. Sa progresijom bolesti
razvija se opsitotonus i ugašeni tetivni refleksi. Smrt nastupa oko 3. g života.

354
Dijagnoza se postavlja NMR pregledom endokranijuma (atenuacija bele mase) i na osnovu
smanjene brzine sprovodjenja nervnog impulsa kroz periferni nerv. Definitivna dijagnoza je
nalaz smanjene ili odsutne funkcije enzima galaktocerebrozidaze u leukocitima ili kulturi
fibroblasta kože. Terapija je simptomatska.

-Deficita enzima α-galaktozidaze i nagomilavanja ceramid-triheksozida u endotelnim i

glatkim mišićnim ćelijama krvnih sudova, epitelnim ćelijama parenhimatoznih organa.
Jedino ona, od svih lipidoza, se nasledjuje recesivno vezano za X-hromozom. Simptomi se javljaju
u adolescenata muškog pola u vidu bolova i parestezija distalnih delova ekstremiteta.
Karakteristični su angiokeratomi (tamne purpurno-plave teleangiektazije) na koži glutealne
regije. U daljem toku se razvijaju kardiološke manifestacije (mitralna insuficijencija, poremećaji
sprovodjenja, ishemija miokarda). Zahvaćenost bubrega se manifestuje proteinurijom; može
progredirati do renalne insuficijencije. Ne postoji mentalna retardacija. Osobe ženskog pola
imaju zamućenje korneje kao jedini znak bolesti. Kliničku sumnju može potvrditi biopsija
bubrega i nalaz akumulacije lipida u epitelnim i endotelnim ćelijama glomerula i tubula.
Definitivna dijagnoza je nalaz smanjene ili odsutne funkcije enzima α-galaktozidaze u
leukocitima ili kulturi fibroblasta kože. Terapija bolnih kriza je simptomatska. Renalna
insuficijencija može zahtevati transplantaciju bubrega.

Sulfatidna lipidoza

-Metahromatska leukodistrofija - usled deficita enzima arilsulfataze A (cerebrozid-sulfatidaze) i

taloženja cerebrozid-sulfatida u beloj masi CNS-a i mijelinskom omotaču perifernih nerava. Ovaj
proces je praćen demijelinizacijom CNS-a i perifernih neurona (leukodistrofija). Postoji nekoliko
kliničkih oblika bolesti:

Kasni infantilni oblik. On je najteži i najčešće se javlja. Počinje izmedju 12. i 18. meseca života
sa iritabilnošću, otežanim hodom i hiperekstenzijom u zglobu kolena (genu recurvatum).
Mišićni refleksi su ugašeni. Progresivno se razvija hipotrofija i hipotonija mišića i dete
postaje vezano za krevet. U krajnjem stadijumu se javlja nistagmus, atrofija n. opticusa,
konvulzije i kvadripareza. Smrt nastupa u prvoj dekadi života.

Juvenilni oblik. Ima sporiji tok, a može početi i u 20.god. života. Ispoljava se ataksijom,
mentalnom retardacijom i emocionalnim poteškoćama. Javljaju se konvulzije, atrofija n.
opticusa i demencija.

Adultni oblik. Može početi u 2. ili 3. dekadi života. On je sličan juvenilnom obliku, osim što su
emocionalne poteškoće izraženije. Mogu imati i psihozu.

355
Laboratorijski nalazi koji mogu pomoći u postavljanju dijagnoze su: ↑koncentracija proteina u
likvoru uz normalan broj ćelija, metahromatske granule u sedimentu urina (nagomilani sulfatidi
u normalnim ćelijama sedimenta, sa toluidin-plavim se boje smedje, “metahromatski”, umesto
plavo, “ortohromatski”), ↑koncentracije sulfatida u urinu. Brzina sprovodjenja impulsa kroz
periferne nerve je smanjena. U bioptatu n. suralisa vide se metahromatski depoziti u
perinuklearnoj citoplazmi Schwannovih ćelija. NMR endokranijuma pokazuje atenuaciju bele
mase. Definitivna dijagnoza je nalaz smanjene funkcije enzima arilsulfataze A u urinu,
leukocitima ili kulturi fibroblasta kože. Terapija je simptomatska. Postoje pokušaji lečenja
transplantacijom kostne srži. Ovim se može postići normalan nivo enzima u krvi, ali se ne može
postići poboljšanje neurološke simptomatologije.

Sfingomijelinoze

M. Niemann-Pick - zbog deficita enzima sfingomijelinaze i nagomilavanja sfingomijelina i

holesterola u slezini, jetri, kostnoj srži i mozgu. Postoji više, genetski i klinički različitih, tipova
bolesti.

Tip A. Bolest počinje oko 4.m života, poteškoćama u hranjenju i slabijim napredovanjem.
Psihomotorni razvoj je usporen. U fizikalnom nalazu dominira hepato-splenomegalija. Sa
napredovanjem bolesti pogoršava se stepen mentalne retardacije. Razvija se hipotonija i
znaci malnutricije. Sluh i vid se pogoršavaju, a u uznapredovalom stadijumu se razvija
slepilo. Pregledom očnog dna, u 50% slučajeva vide se “cherry-red- spots” na makuli.
Imaju hipoakuziju. Smrt nastupa pre 4. godine života. Dijagnozu podupire nalaz “penastih
ćelija” u kostnoj srži ili razmazu periferne krvi. Definitivna dijagnoza je nalaz smanjene ili
odsutne aktivnosti enzima sfingomijelinaze u leukocitima ili kulturi fibroblasta kože. Ne
postoji specifična terapija. Moguća je prenatalna dijagnoza.

Tip B. Ovo je benigna forma bolesti, kod koje postoji hepatosplenomegalija i minimanlna ili
odsutna neurološka oštećenja. U kostnoj srži su prisutne “penaste ćelije”. Ove osobe
imaju normalan životni vek.

Tip C. Ovaj oblik nije uzrokovan deficitom sfingomijelinaze. Enzimski deficit nije
identifikovan, ali izgleda da je više vezan za metabolizam holesterola nego sfingomijelina.
Postoji hepatosplenomegalija i “penaste ćelije”. Dete se normalno razvija do 2-3.
god.života, kada se razvijaju znaci oštećenja ekstrapiramidnog sistema. Dijagnoza se
postavlja na osnovu postojanja splenomegalije, “penastih ćelija” u kostnoj srži i normalne
aktivnosti sfingomijelinaze.

356
Gangliozidoze M. Tay-Sachs - nagomilavanja gangliozida u neuronima CNS-a i perifernih ganglija
autonomnog NS.. Nema znakova zahvaćenosti visceralnih organa. Od svih lipidoza, ova bolest se
ispoljava sa najtežim neurološkim oštećenjima. Bolest se ispoljava oko 5. m života gubitkom
sposobnosti fokusiranja predmeta i hiperakuzijom (neobično jaka motorna reakcija deteta na
nagli zvučni podražaj, dete se prekomerno trgne na svaki zvuk). U najboljem slučaju deca nauče
da puze i sede, ali ne i da hodaju. Veoma malo komuniciraju sa svojom okolinom. U fizikalnom
nalazu dominira teška hipotonija (dete zauzima “žablji” položaj) i slepilo. Pregledom očnog dna, u
95% slučajeva nadju se “cherry red spots” na makuli (pege boje višnje, nastaju taloženjem
gangliozida). Mogu imati makrocefaliju (zbog glioze mozga). Javljaju se konvulzije i znaci
decerebracije. Smrt obično nastupa izmedju 2. i 4. godine života. Na ovu bolest mislimo u slučaju
teško retardiranog deteta koje ima “cherry-red spots” na makuli i odsustvo visceromegalije.
Depoziti na makuli mogu biti prisutni i u nekim drugim lipidozama (M. Sandhoff, M. Niemann-
Pick tipA), ali samo u M. Tay-Sachs nema hepatosplenomegalije! Definitivna dijagnoza se
postavlja dokazivanjem smanjene aktivnosti enzima ? -heksozaminidaze A u plazmi, leukocitima
ili kulturi fibroblasta kože. Ne postoji specifična terapija.

M. Sandhoff Nastaje zbog deficita enzima ? -heksozaminidaze A i B (oba izoenzima) i

nagomilavanja gangliozida GM2 u neuronima CNS-a, ali i u visceralnim organima. Klinički je
gotovo identična sa M. Tay-Sachs, osim što postoji i hepatosplenomegalija. Definitivna dijagnoza
se postavlja dokazivanjem potpunog odsustva aktivnosti enzima ? - heksozaminidaze u plazmi,
leukocitima ili kulturi fibroblasta kože.

Diseminovana ceramidoza - M. Farber Nastaje zbog deficita enzima ceramidaze (koji odvaja
masnu kiselinu od sfingozina) i taloženja ceramida u različitim tkivima (bubrezi, jetra, pluća,
limfni čvorovi), a posebno u zglobovima. Bolest može početi u 1. god. života sa bolnim otokom
zglobova i stvaranjem čvorića (granulomi sastavljeni od penastih ćelija punih ceramida). Obično
se posumnja na reumatoidni artritis. Ovi čvorići se mogu stvoriti i na glasnim žicama, što se
manifestuje grubim, promuklim glasom i teškoćama pri disanju. Kako bolest napreduje, javljaju
se znaci malnutricije. Smrt obično nastupa krajem 2. dekade života, sa znacima respiratorne
insuficijencije. Klinička sumnja postoji kod deteta koje ima čvoriće na koži iznad zglobova, a
nema znake reumatoidnog artritisa. Definitivna dijagnoza se postavlja dokazivanjem smanjene
aktivnosti enzima ceramidaze u leukocitima ili kulturi fibroblasta kože. Ne postoji specifična
terapija.

Nesfingolipidne lipidoze - Wolman Nastaje zbog deficita lizozomskog enzima kisele lipaze
(odgovorna za hidrolizu holesterol-estara i triglicerida) i taloženja holesterola i holesterol-estara

357
u ćelijama visceralnih organa. Bolest obično počinje u prvim nedeljama života slabijim
napredovanjem, upornim povraćanjem, hroničnim prolivom sa steatorejom, abdominalnom
distenzijom i hepato-splenomegalijom. Patognomoničan je nalaz kalcifikacija nadbubrežnih
žlezda (nativni Rtg abdomena). Smrt nastupa oko 6. meseca života zbog kaheksije. Definitivna
dijagnoza se postavlja dokazivanjem smanjene aktivnosti enzima kisele lipaze u leukocitima ili
kulturi fibroblasta kože. Ne postoji specifična terapija.

2. MUKOPOLISAHARIDOZE (MPS)

To su nasledne bolesti koje nastaju zbog poremećaja u razgradnji složenih ugljenih hidrata,
mukopolisaharida. Nerazgradjeni mukopolisaharidi (dermatan sulfat, heparan sulfat, keratan
sulfat) se talože u lizozomima ćelija velikog broja organa i tkiva (CNS, KVS, jetra, slezina, kosti,
zglobovi, koža). S obzirom da su mukopolisaharidi glavna komponenta medjućelijskog vezivnog
tkiva, karakteristika ovih bolesti su promene na kostima. Gotovo sve se nasledjuju autozomno
recesivno (osim MPS II). Sve ove bolesti imaju neke zajedničke karakteristike:

-grube crte lica (zbog poremećaja u rastu kostiju lica i zadebljanja kože i vezivnog tkiva)

-neurološki simptomi i mentalna retardacija (osim MPS IV i MPS VI)

-poremećaj u rastu i razvoju kostiju (“dysostosis multiplex”)

-nizak rast - ograničena pokretljivost zglobova i fleksione kontrakture (osim MPS IV)

-hepatosplenomegalija

-zamućenje rožnjače (osim u MPS II i MPS III)

-umbilikalna i ingvinalna hernija

-vakuole u citoplazmi limfocita periferne krvi i ćelijama kostne srži (Alder-Reilly telašca)

-povećana koncentracija kiselih mukopolisaharida u urinu

Hurler (MPS I) Nastaje zbog deficita enzima α-L-iduronidaze (koja od dermatan- i heparan sulfata
odvaja iduronsku kiselinu) i taloženja dermatan i heparan sulfata u brojnim tkivima. Ovo oboljenje
ima najtežu klinički sliku od svih MPS. U gotovo svim tkivima se nalaze vakuolizirane ćelije, sa
lizozomima koji su prepunjeni mukopolisaharidima. Javlja se hijalinizacija kolagena i separacija
kolagenih vlakana, što dovodi do ukočenosti i deformiteta zglobova, kontrakture grudnog koša,
zadebljanja meninga, hidrocefalusa i sklonosti za nastanak hernija. Suženje koronarnih arterija,
zadebljanje srčanih zalistaka, endokarda i miokarda dovode do kongestivne

358
SI. Bolest se ispoljava u drugoj polovini 1. godine života, a u 2. ili 3. godini klinička slika je
potpuno razvijena i prepoznatljiva. Karakteristične su grube crte lica (antimongoloidno
postavljene oči, ugnuta baza nosa, nozdrve široke i put napred, stalno otvorena usta). Glava je
velika i dolihocefalična, disanje je stridorozno, toraks je deformisan, skraćen i proširen,
hepatosplenomegalija, torakolumbalna kifoza. Imaju zamućenu rožnjaču, umbilikalnu i
ingvinalnu herniju. Postepeno dolazi do razvoja respiratorne i kongestivne SI. Psihomotorni
razvoj ostaje i smrt nastupa u ranom adolescentnom uzrastu. Radiografske promene - na rebrima
karakteristično proširenje sternalnih krajeva (“poput vesla”), a profilni snimak torakolumbalne
kičme pokazuje deformitet pršljenova u vidu “žandarmske kape”. Prisutan je gibus. Postoji
hipoplazija kostiju karlice, coxa valga i skraćenje dugih kostiju. Dijagnoza počiva na kliničkoj slici,
laboratorijskim nalazima (Alderova telašca u limfocitima, visoka koncentracija dermatan- i
heparan sulfata u urinu), oftalmološkom pregledu, karakterističnim Rtg promenama. Definitivna
dijagnoza se postavlja dokazivanjem deficita enzima α-L-iduronidaze u serumu, leukocitima ili
kulturi fibroblasta kože. Ne postoji specifična terapija. Moguća je prenatalna dijagnoza.

M. Hunter (MPS II) Nastaje zbog deficita enzima iduronat-2-sulfataze i nagomilavanja dermatan-
i heparan sulfata u brojnim tkivima. Nasledjuje se recesivno, vezano za X-hromozom. Ima blažu
kliničku sliku u odnosu na M. Hurler. Stepen mentalne retardacije je blaži. Skeletni deformiteti
su manje izraženi (nemaju gibus, već samo blagu kifozu). Rožnjača je bistra, bez zamućenja.
Progresija bolesti je sporija i obično žive do 3. decenije života.

M. Sanfilippo (MPS III) Nastaje zbog deficita 4 različite enzimske varijante, ali sve imaju isti
rezultat – taloženje heparan sulfata. Karakteristični su blagi somatski simptomi i teško oštećenje
CNS-a. Ova deca su u ranom uzrastu hiperaktivna. Krajem 1. decenije života počinje brzo
neurološko propadanje: nestabilan hod i vrlo brzo postaju vezani za krevet, uz razvoj mentalne
retardacije. Nemaju zamućenu rožnjaču. Karakteristični fenotipski znaci su manje izraženi. Smrt
nastupa oko 15. god. života.

M. Morquio (MPS IV) - zbog deficita 2 enzima koji razlažu keratan sulfat, te dolazi do njegovog
nagomilavanja u tkivima. Obe varijante imaju istu kliničku prezentaciju – normalan psihomotorni
razvoj i tešku skeletnu displaziju. Tipičan fenotip dizostoze je razvijen u 2. god. života: nizak rast,
kratak vrat sa dorzifleksijom glave, deformisan toraks (gotovo horizontalno položen manubrijum
sternuma, pectus carinatum, torakalna kifoza uz lumbalnu lordozu), kratak trup i relativno dugi
ekstremiteti. Zglobovi su labavi (za razliku od svih drugih MPS, gde postoje kontrakture). Lice je
karakteristično: hipoplazija srednje linije lica sa ugnutom bazom nosa i protruzijom mandibule.
Zbog teške kifoskolioze i ograničenih pokreta grudnog koša razvija se respiratorna insuficijencija

359
i hronično plućno srce, insuficijencija aortne valvule. Smrt nastupa u 3. ili 4. deceniji, zbog
respiratornih i kardioloških komplikacija.

M. Maroteaux-Lamy (MPS VI) Nastaje zbog deficita enzima arilsulfataze B i nagomilavanja

dermatan sulfata u organizmu. Klinički liči na M. Hurler, ali su ova deca očuvane inteligencije.
Imaju tipične grube crte lica. Glava je velika, a vrat i trup su kratki. Prisutan je pectus carinatum.
Tipično se javljaju kontrakture zglobova. Abdomen je distendiran zbog hepatosplenomegalije.
Mentalne sposobnosti su očuvane. Ž ivotni vek je kao kod M. Hurler.

M. Sly (MPS VII) Nastaje usled deficita enzima glukuronidaze i nagomilavanja hondroitin
sulfata u tkivima. Imaju sve kliničke karakteristike, skeletne malformacije i mentalnu
retardaciju kao deca sa M. Hurler.

360
 GENETIKA

1.OSNOVI KLINIČKE GENETIKE, MONOGENSKO NASLIJEĐIVANJE

Genetska oboljenja mogu da se ispolje u bilo kom uzrastnom dobu, ali približno
50% bolesnikana pedijatrijskim odjeljenjima su djeca koja boluju od različitih
nasljednjih oboljenja i imaju posljedice tih oboljenja.

DNK molekulu izgrađuju 4 tipa nukleotida - adenin (A), guanin (G), citozin (C) i timin
(T), šećer dezoksiriboza za koji su vezani azotna baza i fosfatna grupa. Nukleotidi se
međusobno povezuju fosfo-diestarskim vezama, a DNK se sastoji od 2 lanca nukleotida
vezana vodoničnim vezama. Povezuje se A sa T i G sa C, tako da redoslijed jednog lanca
nukleotida određuje redoslijed nukleotida drugog lanca. Ovo je korisno u replikaciji,
kada dolazi do razdvajanja lanaca, a na svaki se vežu komplementarni nukleotidi.
DNK je spakovana u hromosome, a svaka somatska ćelija ima 23 para hromosoma,
jedan od majke, a jedan od oca. 22 para su autosomi, a 1 par su polni hromosomi. Ž ene
imaju dva X hromosoma, a muškarci XY hromosome.

Genski lokus je fiziško mjesto na hromosomu koje pripada određenom genu. Aleli su
različiti oblici koje jedan gen može imati na određenom lokusu homolognog para
hromosoma. Ukoliko se na genskom lokusu nalaze identični aleli, onda je ta osoba
homozigot za dati genski lokus. Ukoliko se na genskom lokusu nalaze različiti aleli, onda
je ta osoba heterozigot. Ukoliko se učinak jednog gena u heterozigotne osobe klinički ne
očituje na fenotip, taj alel je recesivan. Ako prisutnost jednog alela u heterozigotne osobe
ima klinički učinak, onda je alel dominantan.

Recesivni geni proizvode određeni učinak samo u osobe koja na oba homologna
kromosoma ima mutacijom izmijenjen gen, pa nema ni jedan normalan, „divlji” alel. Ako
takva osoba na svoja dva homologna kromosoma ima mutacijom identično izmijenjene
alele, kažemo da je ona homozigotna za tu mutaciju. Postoji međutim mogućnost koja i
nije rijetka, da određena osoba na jednom kromosomu nosi jedan mutacijom
izmijenjeni alel, a na homolognom kromosomu alel izmijenjen drugačijom mutacijom.
Ni ta osoba nema niti jedan normalan (divlji) alel, pa je nazivamo složeni heterozigot

Dva su gena na određenom homolognom paru lokusa kodominantna ako se učinak i

jednog i drugog očituje u fenotipu njegova nosioca. Primjer su krvne grupe A i B. U
osobe koja na jednom kromosomu ima gen za krvnu grupu A, a na homolognom lokusu
drugog kromosoma alel za krvnu grupu B, u (hematološkom, laboratorijskom) fenotipu
to će se očitovati kao krvna grupa AB, tj. na membrani eritrocita mogu se dokazati i
antigen A i antigen B.

Genetski materijal čoveka sastoji se od 3,1 giga baza bp. po haploidnom setu (3,1
milijarda). Manje od 2% DNK kodira proteine i gradi oko 25.000 gena u genomu. Preko

361
mehanizma koji se naziva alternativni “splajsing” (alternativno kombinovanje u niz)
ovih 25.000 gena može da odredi preko 100.000 proteina. Preko 50% DNK predstavlja
ponovljene sekvence ili nizove u kojima se dve ili tri baze ponavljaju.Bolesti mogu biti
posledica mutacija u molekulu DNK. Mutacije mogu da se razvrstaju prema uzročnom
mehanizmu ili funkcionalnim efektima. Ako se razvrstaju prema uzročnom mehanizmu,
najzastupljenije su “point mutacije“ (tačkaste mutacije) koje su oromjena u samo
jednom paru baza DNK. Mutacija u kojoj dolazi do izmjene kodona i rezultujuće amino
kiseline koja ulazi u sastav proteina, naziva se “misens mutacija“ (mutacija pogrešnog
smisla). “Nonsens mutacija“ (nonsense mutation – besmislena mutacija) je “point
mutacija“ u kojoj funkcionalan kodon postaje stop-kodon, tako da dolazi do preranog
zaustavljanja translacije. “Frejmšift” mutacija (frameshift mutation) nastaje usljed
gubitka ili dodavanja jedne ili više baza DNK iz okvira za čitanje; ovo izaziva promjenu u
čitanju genetske inormacije. Frejmšift mutacija obično vodi do prerane pojave stop
kodona. Navedene mutacije nazivaju se “single gene mutations“ (mutacije jednog gena,
proste mutacije) i mogu biti autosomno dominantne (AD), autosomno recesivne (AR) ili
“X-linked” mutacije (mutacija povezane sa hromosomom X). Genetski poremećaji mogu
da nastanu i uslijed poremećaja u količini prisutnog genetskog materijala (tzv.
hromosomski poremećaji), uslijed interakcija genetskih faktora i faktora okoline
(nazvani multifaktorsko naslijeđivanje), zatim uslijed neuobičajenog načina
nasljeđivanja kao i uslijed izloženosti djelovanju nekih lijekova i hemikalija za koje se
zna da izazivaju anomalije (teratogeni). Da bi razumjeli put i mehanizam po kome se
odvija naslijeđivanje, potrebno je napraviti i analizirati rodoslovno stablo. Osobe
muškog pola predstavljene su kvadratima a ženskog kružićima.

MONOGENSKO NASLIJEĐIVANJE

Definisanje načina nasljeđivanja monogeno nasljednih boleti je determinisano sa

dva faktora

da li se gen odgovoran za ispoljavanje neke karakteristike nalazi na autosomnom ili

X hromosomu

Da li je gen dominantan ili recesivan

Prema tome postoje četiri tipa monogenskog naslijeđivanja

autosomno dominantno

Autosomno recesivno

X vezano dominantno

X vezano recesivno

362
Kod autosomno dominantnih poremećaja je dovoljna samo jedna kopija gena koji nosi
mutacju da izazove bolest. Svaka oboljela osoba, heterozigot, nosi 50% rizik da će bolest
prenijeti na svoje potomstvo. Bolesti koje se naslijeđuju na ovaj način su
ahondroplazija, neurofibomatoza I, Huntingtonova bolest, Marfanov sindrom,
hereditarni angioneurotski edem. Nema razlike u odnosu na pol. Djeca oba pola imaju
jednaku mogućnost da obole i jednaku vjerovatnoću da će bolest prenijeti na djecu oba
pola. Zdravi članovi familije ne prenose bolest na svoje potomstvo. Ako su oba roditelja
oboleli heterozigoti postoje slijedeće mogućnosti za potomstvo:

oboljeli heterozigot 50%

oboljeli homozigot 25%

zdrav homozigot 25%

Dominantne karakteristike obično se odnose na mutacije u genima koji kodiraju

regulatorne ili strukturne proteine. Neke osobe koje su obavezni nosioci mutacije za
koju se zna da izaziva AD poremećaj, mogu da ne pokazuju kliničke znake poremećaja,
dok druge takve osobe te simptome pokazuju. Ovaj fenomen naziva se penetrantnost
(probojnost). Ako sve osobe, nosioci mutacije koja izaziva AD poremećaj, pokazuju
znake da tu bolest imaju, za taj gen se kaže da ima potpunu ili 100% penetraciju ili
prodornost. Mnogi AD poremećaji pokazuju smanjenu penetraciju. Klinička slika
oboljenja koja se autosomno dominantno nasleđuju može se razlikovati kod različitih
osoba koje nose isti mutirani gen. Kod nekih osoba klinički simptomi mogu biti blagi
dok se kod drugih bolest javljaju u težem obliku. Ovaj fenomen naziva se varijabilna
ekspresivnost (izražajnost). Usled spontane mutacije AD poremećaji mogu da se ispolje
i kod dece zdravih roditelja. U tom slučaju postoji takozvana “de novo” mutacija koja se
nekada povezuje sa starijim godinama roditelja.

Ahondroplazija je najčešća skeletna displazija kod ljudi koja nastaje uslijed poremećaja
enhondralnom
okoštavanju. Odlikuju
je mali rast, rizomelično
skraćenje ekstremiteta,
makrocefalija sa
spljoštenim srednjim
dijelom lica i
naglašenim čelom. Šake
su kratke, zdepaste,
trozube. Rezultat je
mutacije na genu
FGFR3.

Tokom rasta može doći

do pojave hidrocefalusa

363
i centralne apnee uslijed sužavanja foramen magnuma i kompresije mozga. Uslijed
neravnomjernog rasta tibije i fibule može doći do krivljenja nogu. Često dolazi i do
malokluzije i gubitka sluha. Ž ive normalno dugo i normalne su inteligencije. Dijagnoza
se postavlja na osnovu kliničkih i radioloških nalaza.

Neurofibromatoza tip I je posljedica mutacije gena za neurofibromin na hromosomu

17q11.2. Ispoljavanje poremećaja je različito, a kod mnogih osoba klinička slika je
neupadljiva i ne
dijagnostikuje se. Klinički
se mogu naći “cafe au lait”
mrlje, aksilarne ili
ingvinalne pjege, Lischovi
noduli (pigmentirani
hamartomi irisa) i
neurofibromi (tumori
Schwanovih ćelija). Kod
10-20% slučajeva se
javljaju tumori na mozgu
(optički gliomi,
astrocitomi), hipertenzija,
deformacije skeleta
(skolioza, pseudoartritis
tibije) i kraniofacijalna
dismorfija. Dijagnoza se
zasniva na kliničkim znacima.

Dijagnostički kriterijumi za neurofibromatozu tipa:

Mrlje boje «cafe au lait»

Predpubertetske: ≥5 ( > 0,5 cm u prečniku)

Postpubertetske: ≥5 ( > 1,5 cm u prečniku)

Aksilarne ili ingvinalne “pege“

Dva ili više neurofibroma (tumori Schwannovih ćelija)

Prisustvo pleksiformnihe neuroma

364
 Lisch-ovi noduli

Optički gliom

Manifestacije na skeletu

Skolioza (često sa brzim napredovanjem)

Pseudoartroza

Rarefakcija ili prekomeran rast kostiju usled prisustva pleksiformnog

neuroma

Displazija krila sfenoidalne kosti

Anamnezni podatak o neurofibromatozi tipa 1 kod roditelja

Za potvrdu dijagnoze potrebna su najmanje dva kriterijuma.

Marfanov sindrom je posljedica brojnih mutacija FBN-1 gena. Klinički simptomi

se dijele na kardijalne, muskuloskeletne i oftalmološke.

365
Autosomno recesivne (AR) bolesti čine jednu trećinu monogensko nasljednih
oboljenja. One se fenotipski ispoljavaju samo kod osoba koje su homozigoti. Principi
AR naslijeđivanja su da

roditelji oboljelog djeteta su zdravi heterozigoti

Ako imaju jedno oboljelo dijete, rizik za svaku sljedeću trudnoću je 1:4, a odnosi se
na djecu oba spola podjednako

Recesivno nasljedne bolesti se ispoljavaju unutar jedne generacije (“horizontalno

prenošenje)

366
X vezano naslijeđivanje - na X hromosomu je identifikovano preko 500 gena.
Muškarci posjeduju jedan, dok žene posjeduju dva X hromosoma. Prema Lyon hipotezi,
jedan X chromosome se u ranoj fazi razvoja ženskog embriona inaktivira u svakoj ćeliji.

Recesivno X vezano naslijeđivanje - većina poremećaja se rijetko ili uopšte ne

ispoljava kod osoba ženskog spola (samo ukoliko su homozigoti), a ispoljavaju se
kod svih osoba muškog pola. Principi ovog tipa naslijeđivanja su:

Oboljeli muškarci prenose mutirani gen na svu djecu ženskog spola

(heterozigotni nosioci)

Oboljeli muškarci nikada ne prenose gen na sina

Ž ene nosioci mutiranog gena prenose ga na polovinu svoji kćerki (heterozigoti) i

polovinu sinova (oboljeli)

367
Dominantno X vezano naslijeđivanje je rijetko, a bolesti koje se naslijeđuju po ovom
tipu naslijeđivanja su vitamin D rezistentni rahitis, pigmentna inkontinencija itd.

Kod ovog tipa naslijeđivanja se bolest može ispoljiti kod osoba oba pola, oboljela muška
osoba ne prenosi bolest na djecu muškog pola, ali prenosi na svu djecu ženskog pola;
oboljela ženska osoba (heterofizgot) prenosi bolest na polovinu svojih potomaka bez
obzira na pol, dok su kod homozigotne majke sva djeca oboljela nezavisno od pola.

368
2.SPECIFIČNI NAČINI NASLJEĐIVANJA

Mitohondrijsko nasljeđivanje

DNK se van jedra nalazi u mitohondrijama i označena je kao mitohondrijska DNK

(mtDNK). Replicira se nezavisno od jedarne DNK. Uključena je u proizvodnju energije
potrebne za funkciju ćelije i kodira nekoliko proteina respiratornog laca, grupu
transportnih (tRNK) i ribosomalnih (rRNK) RNK. Budući organizam dobija mitohondrije
od citoplazme oocite, tako da žene kod kojih postoji mutacija u mtDNK tu mutaciju
prenose na svoju djecu. Zbog toga mutacije mtDNK mogu svojoj djeci prenijeti samo
žene, ali ne i oboljeli muškarci (maternalni tip nasljeđivanja koji ne slijedi Mendelova
pravila).U oociti mogu biti prisutne populacije mitohondrija koje sadrže i ne sadrže
mutaciju što se naziva heteroplazmija. Kada se zigot podijeli, mitohondrije se mogu
rasporediti u različita tkiva i završiti u različitim organima. Ukoliko mutirana mtDNK
dospije u organe koji imaju veliku potrebu za energijom (mozak, jetra, mišići, bubrezi),
javljaju se klinički simptomi. Težina kliničke slike mitohondrijski nasljednih bolesti ovisi
o više čimbenika: o potrebi zahvaćenog tkiva za energijom, o proporciji mutiranih
mitohondrijskih DNK u mitohondrijima i o dobi nositelja. Dokazano je da se s godinama
života često povećava proporcija mutacijom izmijenjene mtDNK.

MELAS (mitohondrijska encefalomiopatija sa laktičkom acidozom i epizodama koje

podsjećaju na inzult) je primjer mitohondrijskog poremećaja. Osobe koje imaju MELAS u
ranom djetinjstvu nemaju simptoma. U dobi 5-15 godina se javljaju epizode povraćanja,
epi napada, rekurentnih cerebralnih insulta koji podsjećaju na moždane udare. U
rođaka prvog reda se mogu vidjeti brojni neurološki simptomi i znaci (progresivna
eksterna oftalmoplegija, gubitak sluha), kardiomiopatija i dijabetes melitus. Usljed
heteroplazmije, klinička slika varira. U 80% slučajeva je prisutna specifična mutacija u
MTTL1 genu.

2. Uniparentalna dizomija (UPD)

U slučaju UPD dijete nasljeđuje dvije kopije hromosoma ili samo od majke ili samo od
oca. Smatra se da je u vrijeme začeća, prije diobe zigota on trizomičan za svaki
hromosom (sadrži 2 kopije jednog, 2 kopiju drugog rodtelja). Većina ovih embrija bude
odbačena, ali prežive oni koji spontano izgube jednu od tri kopije hromosoma. Ukoliko
izgube jedinu kopiju jednog roditelja, nastaje uniparentalna dizomija.

Prader-Willijev sindrom (PWS)- u 20% slučajeva je uzrokovan UPD-om hromosoma 15, a

kod većine pacijenata uzrok je mikrodelecija na hromosomu 15. Karakteriše se
prenatalnom hipotonijom, postnatalnim usporenim rastom i karakterističnim fenotipom
(oči oblika badema, male šake i stopala, usporen razvoj, hipogonadotropni
hipogonadizam, gojaznost). Hipotonija otežava hranjenje, te je neophodna NG ishrana.

369
Angelmanov sindrom je stanje sa karakterističnim oblikom lica, umjerenom do
izraženom mentalnom retardacijom, odsustvom moći govora, ataksičnim pokretima
ruku i nogu, karakterističnom kraniofacijalnom građom i grčevitim napadima smijeha.
Uzrok je također mikrodelecija u regionu 15q11, a 10% pacijenata ima UPD
hromosoma 15.

Ukoliko do delecije dođe na hromosomu 15 od oca, te ukoliko je u pitanju maternalni

UPD hromosoma 15, nastaje Prader-Willijev sindrom. Ukoliko je prisutna delecija na
hromosomu 15 od majke, te ukoliko je u pitanju očev UPD hromosoma 15, doći će do
pojave Angelmanovog sindroma. Ovo se objašnjava “genomskim imprintingom”
(otiskom) koji predstavlja epigenetski fenomen, nenasljednu promjenu DNK koja
uzrokuje promjenu u ekspresiji gena. PWS je uzrokovan nedostatkom proteina kojeg
kodira SNRPN gen koji se eksprimira samo na hromosomu dobijenom od oca. Kod AS
je u istom regionu značajan drugi gen UBE3A (ubikvitin-protein-ligaza) do čije
ekspresije dolazi ako je gen dobijen od majke.

3. Ekspanzija ponovljenih tripleta

U poremećaje izazvane poremećajem broja

trinukleotidnih ponovaka spadaju sindrom
“fragilnog X”, Huntingtonova bolest,
miotonična distrofija, Friedreich-ova ataksija
spinocerebelarna ataksija.

Sindrom fragilnog X-hromosoma je poslije Down

sy najčešći nasljeni i prepoznatljivi uzrok
mentalne retardacije u muškaraca, rjeđe blaže
zaostalosti i u žena. Sindrom obiljeđavaju umna
zaostalost (IQ od 35 do 70), s teškoćama u
razvoju govora, hiperaktivnim ponašanjem i
ponekada elementima autizma, ubrzan rast u
djetinjstvu, osebujna fizionomija (izbočeno čelo
i brada, duguljasto lice, velike uške) koja s dobi
postaje sve upadljivija, te u dječaka poslije
desete godine uvećani testisi (makroorhija).
Uzrok je dinamička mutacija na FMR-1 (eng.
fragile-X mental retardation 1) genu lociranom
na dugom kraku X-hromosoma. U normalnoj populaciji na tom mjestu postoji slijed 6-54
trinukleotida CGG, dok kod zahvaćene osobe je slijed produžen na 200 do nekoliko
hiljada ponavljanja CGG trinukleotida. U zahvaćenim porodicama pstoji korelacija
između dužine slijeda ponavljanog trinukleotida, težine kliničke slike i dobi u kojoj se
bolest pojavljuje. Nasljeđuje se kao X-vezano obiljeđje. Sukladno tome, muškarci
prenose mutaciju samo na kćeri.

370
3.HROMOSOMSKE ABERACIJE

Hromosomske anomalije (hromosomske aberacije) su odstupanja u broju (aneuploidije)

ili strukturi hromozoma u ćelijama (duplikacije, delecije, inverzije) i bolesti/anomalije
koje zbog toga nastaju. Mogu nastati u mejozi, tokom stvaranja gameta ili u prvim
diobama nakon formiranja zigota (kada nastaje mozaični oblik kariotipa). Hromosomske
abnormalnosti su uzrok spontanih abortusa u 50% slučajeva. Poznato je nekoliko
stotina klinički prepoznatljivih bolesti odnosdno sindroma kojima osnovu čine
hromosomske anomalije. One u pravilu zahvataju duboko u strukturu i funkciju više
organskih sistema djeteta.
Aneuploidije su promjene u broju hromosoma koje nastaju kao posljedica
nerazdvajanja jednog hromosomskog para. Ćelija može imati jedan (monosomije) ili tri
(trisomije) kopije određenog hromosoma. Najčešći oblik autosomalne aneuploidije
kompatibilne sa životom je Downov sindrom.

Kod novorođenčeta i starijeg djeteta mnoge kliničke karakteristike ukazuju na

prisustvo hromosomske aberacije: mala porođajna težina (za gestacijsku dob), slabo
napredovanje, usporen psihomotorni razvoj i prisustvo tri ili više kongenitalnih
malformacija.

Mogući su terapijski zahvati kao npr. hirurško liječenje djece s malformacijama (npr.
srca) uz neku od hromosomopatija ili hormonsko liječenje djece s nekim
anomalijama spolnih hromosoma (npr. Turnerovog sindroma).

371
4.KLINIČKI SINDROMI AUTOSOMNIH TRISOMIJA

Down sindrom (trisomija 21) je najčešća klinički važna hromosomopatija, sa

učestalošću 1:650 živorođene djece.

Postoje trip tipa Down sindroma u citogenetskom pogledu:

regularni tip (47,XY+ 21 ili 47 XX +21) u 95% slučajeva i posljedica je nerazdvajanja

hromosomskog para 21

translokacijski tip (46,XX, t (14q 21q)) u 3% slučajeva i posljedica je nebalansirane

translokacije tzv. Robertsonove translokacije

mozaični tip (46,XX /47XX+21 ili 46XY /47XY +21) u 2 % slučajeva.

Kod osoba sa mozaičnim tipom postoje dvije ćeliske linije: jedna sa trisomijom 21 i
druga sa normalnim hromosomskim komplementom. Mozaicizam nastaje u
slučajevima kada se nerazdvajanje odigra poslije fertilizacije i poslije prvih nekoliko
ćelijskih dioba. Ove osobe imaju blažu kliničku sliku.

Downov sindrom se očituje mentalnom zaostalošću različitog stepena, intauterinim i

postnatalnim zaostajanjem u tjelesnom razvoju i rastu. Glava je manjeg obima, azatiljak
pljosnat. Oči su položene koso “mongoloidno”, više razmaknute (hipertelorizam), u
medijalnom očnom uglu postoji nabor kože - epikantus, a uz obod šarenice
Brushfieldove bijele pjege. Nos i usta su maleni kao i uške. Zglobovi hu hiperfleksibilni,
a muskulatura hipotonična. Šake su široke i kratke s kratkim prstima, česta je
klnodaktilija. Na dlanovim postoji brazda četiri prsta. Oko 40% ima urođenu srčanu
manu (atrioventrikularni kanal, VSD, ASD, valvularne mane), česte su stenoze i atrezije
probavnog sistema (stenoza duodenuma, prstenasti pankreas, atrezija anusa),
Hirsprungova bolest, akutna leukemija i smanjena je otpornost prema infekcijama
(osjetljiviji su na respiratorne infekcije). Oko 1% ima urođeni hipotireoidizam, a čest je i
stečeni hipotireoidizam. Većina osoba sa Downovim sindromom >35 godina razvija
kliničku sliku Aalzheimerove bolesti.

Prognoza trajanja života u prosjeku je smanjena na polovinu, a uvelikoj mjeri ovisi o

postojanju malformacija vitalnih organa i životnih uvjeta djeteta.

Rizik za rađanje djece sa Downovim sindromom se značajno povećava sa godinama

majke, te je stoga potrebno napraviti profil rizika za trudnice pomoću “tripl testa”
(maternalni serumski AFP, HCG i nekonjugovani estriol E3. Ž ene sa povećanim rizikom
od rađanja djeteta sa Dwonovim sindromom se podvrgavaju daljim ispitivanjima i
upućuju na prenatalnu dijagnostiku. Procjena rizika za slijedeću trudnoću zavisi od
citogenetskog nalaza djeteta sa Downovim sindormom. Ako ima klasičnu trisomiju, rizik
je 1%. Ukoliko je u pitanju translokacija kod majke 10-15%, a kod oca 2-5%.

372
Trisomija 18 - Edwardsov sindrom (47,XX,+18 ili 47,XY, +18) je druga po učestalosti

autosomnih trisomija. Približna učestalost je 1 :

7500 živorođene djece, a odnos djevojčica i
dječaka je 4:1. Više od 95% trisomija 18 se
završi spontanim abortusom u prvom trimestru
trudnoće. Djeca sa trisomijom 18 imaju veliku
neonatalnu smrtnost. Najveći broj ove djece ima
malu porođajnu težinu. U kliničkoj slici izražena
je hipertonija, naglašen okcipitalni dio glave,
mala usta, uske palpebralne fisure, nisko
usađene i malformisane ušne školjke, kratak
sternum, hipoplastične nokte. Karakteristične
su fleksione kontrakture prstiju šaka kao i
položaj prstiju - drugi i peti prst preklapaju treći
i četvrti.

Trisomija 13 - Patau sindrom (47XX,+13 ili

47,XY+13) javlja se sa učestalošću 1 : 12 000

živorođene dece. Najčešće je posljedica

nerazdvajanja hromosoma 13 u mejozi gameta
jedno od roditelja. Završava se letalno u prvoj
godini života. Djeca sa trisomijom 13 imaju
brojne malformacije. Ona su manje porođajne
težine za gestacionu starost i imaju izraženu
mikrocefaliju. Najčešće su malformacije srednjeg
dijela lica: cyclopia (jedna

orbita),cebocephalija (jedan nosni hodnik),

rascjep usne i nepca kao i anomalije CNS-a
(holoprosencephalija ), anomalije srca (defekti
septuma), bubrega (cistični bubrezi, dvostruki
ureteri, potkovasti bubreg) i probavnog sistema.

373
Čelo je zaravnjeno, uši su male i loše modelirane. Može da postoji mikroftalmija i
anoftalmija. Česta je postaksijalna polidaktilija. Kod dječaka je česta hipospadija i
kriptorhizam dok kod djevojčica često postoji hipoplazija labia minora. Većina djece sa
trisomijom 13 ima urođenu srčanu manu. Mnoga od ove djece imaju defekt skalpa na
lijevoj ili na desnoj strani okcipitalnog dijela - aplasia cutis congenita. Ovaj nalaz,
udružen sa polidaktilijom i nekim od pomenutih kliničkih karakteristika
patognomoničan je za trisomiju 13.

Klinefelterov sindrom ima učestalost 1 : 1000 muške novorođenčadi. To je

najčešći genetski uzrok hipogonadizma i steriliteta kod muškaraca. Uzrokovan je
prisustvom viška X hromosoma

(47,XXY). Oko 15% dečaka sa Klinefelterovim sindromom ima mozaični oblik od kojih je
najčešći 46,XY/47,XXY, ali se mogu otkriti i 48,XXYY, 48,XXXY, i 49 XXXXY. Povećan broj
X hromosoma povećava rizik od mentalne retardacije i obično je udružen sa većom
dismorfijom.

Djeca sa Klinefelterovim sindromom retko se otkrivaju u doba novorođenčeta i u

prvoj godini života. Dječaci sa Klinefelterovim sindromom u prepubertalnom
stadijumu izgledaju normalno.

Dijagnoza se najčešće postavlja kod dečaka između 15 i 16 godine života. Nalaz razvijene
pubične i aksilarne maljavosti a prisustvo infanatilnih testisa kao i pojava ginekomastije
pobuđuju sumnju na ovo oboljenje. Adolescenti i mlade osobe sa Klinefelterovim
sindromom su visokog rasta, dugačkih ruku i nogu. Kod nekih bolesnika postoji blaga do
umerena mentalta zaostalost. Zbog poremećaja u rastu i sazrevanju testisa, muškarci sa
Klinefelterovim sindromom imaju nedostatak testosterona i nemogućnost stvaranja
aktivnih spermatozoida. Nedovoljna produkcija testosterona dovodi do poremećaja
razvoja sekundarnih polinih karakteristika. U odraslo doba razvijaju se osteopenija i
osteoporoza, te je indikovana supstituciona terapija testosteronom. Klinefelterov
sindrom je jedan od najčešćih uzroka steriliteta muškaraca.

374
5.MONOSOMIJE

Turnerov sindrom je jedini primjer

monosomije koji je spojiv sa gotovo
normalnim životnim vijekom. To su
fenotipski ženske osobe niska rasta već
prilikom rođenja, koje kao odrasle osobe
dosegnu prosječnu visinu između 140 i
150 cm, uz primarnu amenoreju,
sterilnost i izostanak pojave sekundarnih
spolnih oznaka. Umjesto ovarija postoje
samo fibrozni tračci, a spolnih stanica
nema. Na licu postoji mikrognatija,
visoko nepce, kratak vrat katkad uz
kožne nabore na lateralnoj strani vrata
koji se protežu od uha do ramena
(pterigij). Na ekstremitetima se pri
rođenju mogu vidjeti limfedemi na
dorzumu šaka i stopala. Poslije se na
gornjim ekstremitetima vidi kubitus
valgus, skraćenje četvrte i pete
metakarpalne kosti i hipoplazija nokata. Često postoje anomalije srca, prvenstveno
koarktacija aorte i anomalije mokraćnih organa. Mentalni je razvoj uglavnom
normalan, avelik broj bolesnica bude prepoznat tek u školskoj dobi kad se zamijeti sve
veći zaostatak rasta u visinu.

Citogenetski nalaz pokazuje u oko polovice bolesnica potpunu monosomiju za X-

kromosom, 45,X ili parcijalnu monosomiju zbog delecije kratkog kraka X-kromosoma:
46,X,(Xp) ili zbog postojanja izokromosoma nastalog spajanjem dugih krakova;
46,X,i(Xq). U oko 80% žena s kariotipom 45,X jedini postojeći X-kromosom je
majčinskog podrijetla. Osobe s delecijom dugih krakova X-kromosoma pokazuju samo
fenotipske osobine gonadne disgeneze – fibrozu ovarija i odsutnost spolnih stanica uz
posljedični infantilizam, amenoreju i sterilnost, ali bez drugih osobina Turnerova
fenotipa.

Ž ivotna prognoza djeteta s Turnerovim sindromom ovisi o postojanju ili

nepostojanju anomalija srca i bubrega, inače životni vijek može biti normalan.

Liječenje hormonom rasta tijekom određenog broja godina prije i za vrijeme

očekivanog puberteta može u najboljem slučaju povisiti krajnje dosegnutu visinu za oko
5 cm. Davanjem estrogenih hormona i gestagena može se izazvati pojava sekundarnih
spolnih osobina ako se ono započne u vrijeme inače očekivanog puberteta u dobi od oko
13 godina. Tom trajnom supstitucijskom terapijom može se spriječiti i rana pojava
osteoporoze.

375
U pravilu ne treba očekivati povećan rizik javljanja sindroma u braće i sestara.

6.TERATOGENI AGENSI

Uzroci prenatalnih oštećenja teratogeni agensi, mogu dovesti do odumiranja ploda,

poremećaja razvoja sa malformacijama ili displazijama pojedinih organskih sistema,
kočiti rast ili uzrokovati oštećenje ploda koje se postnatalno očituju kao
funkcionalni poremećaji.
Oblik i opseg učinka nekog teratogena na razvoj ploda ovisi o samom agensu, ali i o
razdoblju tijekom gestacije u kojem je djelovao. Osjetljivost na teratogene naglo raste
početkom organogeneze (krajem druge sedmice) s maksimumom osjetljivosti za
nastanak trajnih oštećenja između četvrte i osme sedmice gestacije. Poslije 12. nedjelje
intrauterinog života, u fetalnom razdoblju, mogućnost nastanka trajnih malformacija
se smanjuje, a teratogeni agensi više ne mogu izazvati grublje morfološke
malformacije, nego samo poremećaje histološke diferencijacije tkiva i stanica
(displazije), osobito diferencijacije mozga.

Infekcije majke

Rubella je bila prva infekcija za koju se znalo da izaziva malformacije na fetusu in utero.
Citomegalovirus, Toksoplazma gondii, herpes simplex i varičela su isto tako potencijalno
teratogene in utero infekcije.

Bolesti majke

Dijabetes melitus trudnice koji nije adekvatno kontrolisan izaziva u prvim sedmicama
trudnoće povećanu incidenciju spontanih pobačaja i povećanu incidencu malformacija
(dijabetična embriopatija) u obliku displazije kaudalnog dijela kičme (aplazija sakralne
kosti, katkad i femura) uz druge anomalije (npr prirođene srčane mane). Dijabetes u
trudnoći uzrokuje i dijabetičnu fetopatiju koja se odlikuje rađanjem hipertrofičnog djeteta
kušingoidna izgleda sklonog hipoglikemiji i drugim poremećajima.

Lijekovi i hemikalije

Za relativno malen broj lijekova postoje pouzdani dokazi o teratogenom djelovanju (npr.
Talidomid, retinoička kiselina, varfarin), dok za većinu postoje samo pretpostavke.
Stoga treba prilikom propisivanja lijekova trudnici dobro odvagnuti potrebu za lijekom
na jednoj strani i moguću štetnost za fetus na drugoj.

Fetalni alkoholni sindrom je vjerovatno najučestaliji teratogeni sindrom. Incidenca je 3

– 5 : 1000 dece. Klinički znaci su: intrauterini i postnatalni zastoj u rastu, mikrocefalija,
anomalije na skeletu i srcu i karakterističan izgled lica. Ž ena u trudnoći mora da popije
najmanje 180 grama alkohola dnevno da bi se kod fetusa ispoljio ovaj sindrom. Ako

376
konzumiranje alkohola otpočne poslije prvog trimestra, kada je organogeneza završena,
dijete vjerovatno neće imati fizičke karakteristike koje odgovaraju fetalnom
alkoholnom sindromu. Međutim, ostaje rizik u pogledu neadekvatnog psihomotornog
razvoja i ponašanja. Ovo stanje poremećaja u razvoju i

ponašanju naziva se “fetal alcohol effect” (efekat alkohola kod fetusa). Efekat
alkohola kod fetusa prisutan je kod 20% do 30% djece od žena koje su alkoholičarke.

Pušenje u trudnoći izaziva također u prosjeku puno sporiji intrauterini tjelesni rast
s bitno manjom prosječnom rodnom težinom novorođenčeta.

Hipertermija

Ekperimentalne studije ukazuju da postoji mogućnost teratogenog delovanja

hipertermije koja dovodi do mikroftalmije, encefalocele, facijalne fisure i
hipoplazije maksile.

Za vrijeme prvog trimestra preporučuje se izbjegavanje uslova koji mogu da

povećaju temperaturu u unutrašnjosti (npr. vruće kupke).

Ionizirajuće zračenje

Zračenje može imati dvostruki efekat: mutageni (oštećenje germinativne ćelije prije
začeća) i teratogeni (oštećenje vezano za razvoj embriona). Izloženost visokim dozama
radijacije za vreme trudnoće (Hirošima i Nagasaki) povećala je broj spontanih pobačaja i
broj dece rođene sa mikrocefalijom, mentalnom retardacijom i malformacijama na
skeletu. Gornja dopuštena granica izloženosti trudnice zračenju je 500 milirada tokom
cijele trudnoće. Doza zračenja od 300.000 milirada izaziva smrt ploda, 100.000 milirada
malformacije mozga (mikrocefalus, mentalnu zaostalost) i očiju (mikroftalmiju), a doza
preko 10.000 još uvijek toliko povećava rizik malformacije da je razumno s roditeljima
razmotriti indikaciju arteficijalnog prekida trudnoće.

377
 BOLESTI ENDOKRINOG SISTEMA

1.PATOLOČKI UZROCI NISKOG RASTA

Uzroci patološkog niskog rasta obuhvataju brojne hronične bolesti i genetske

poremećaje. Pothranjenost je vodeći uzrok niskog rasta u nerazvijenim zemljama.
Endokrini poremećaji su uzrok niskog rasta samo kod oko 5% dece. Najčešći
patološki (organski) uzroci u kojima je nizak rast glavna tegoba i osnovna klinička
manifestacija bolesti obuhvataju sledeće:

Nedostatak hormona rasta - hipopituitarizam

Hipotiroidizam – u zemljama kojima se sprovodi skrining na kongenitalni

hipotiroidizam najčešći su stečeni oblici bolesti

Turnerov sindrom kod devojčica

Skeletne displazije i rahitis

Nizak rast kod dece rođene kao mala za gestaciono doba

Celijakija, inflamatorne bolesti creva

378
 Hronična bubrežna insuficijencija

Zračenje lobanje (prouzrokuje nedostatak hormona rasta) ili kičme (prouzrokuje

poremećaj rasta pršljenova)

Genetski sindromi (Prader-Willijev sindrom, Noonanov sin - drom, Silver-

Russelov sindrom i drugi)

Terapija glikokortikoidima u suprafiziološkim dozama (astma, sistemske bolesti

vezivnog tkiva)

2.ETIOLOŠKA KLASIFIKACIJA UZROKA NEDOSTATKA HORMONA

RASTA-HIPOPITUITARIZMA

Svi uzroci nedostatka hormona rasta (HR) mogu se klasifikovati u dve podgrupe:

nedostatak hormona poznatog porekla

idiopatski nedostatak hormona rasta.

Nedostatak HR može biti težak (kompletan) ili umeren (parcijalan), odnosno izolovan ili
udružen s nedostatkom jednog ili više drugih hormona hipofize

3.DIJAGNOZA NEDOSTATKA HORMONA RASTA

Ispitivanja u cilju utvrđivanja nedostataka HR počinju onda kad su drugi uzroci niskog
rasta sa sigurnošću isključeni (npr. hipotiroidizam, Turnerov sindrom ili skeletne
displazije). Neodložno ispitivanje u cilju dokazivanja hipopituitarizma zahtevaju sva deca
koja pokazuju veoma nizak rast sa telesnom visinom manjom od -3 SD, umereno nizak
rast sa jasno niskom brzinom rastenja, znake intrakranijumskog oboljenja, znake

379
udruženog nedostatka hormona hipofize (sekundarni hipotiroidizam,
hipoglikemija, mikropenis).

Niske koncentracije insulinu sličnog faktora rasta (IGF-1) i njegovog vezujućeg

proteina 3 (IGFBP3) sugerišu poremećaj u sekreciji HR (pod uslovom da se
isključe drugi uzroci kao što su pothranjenost ili bolesti jetre).

Stimulacioni testovi za procenu sekrecije HR (insulinski, klonidinski, glukagonski,

argininski ili L-dopa). Kod dece s izolovanim nedostatkom HR potvrda dijagnoze se
zasniva na nalazu nedovoljnog odgovora u dva različita stimulaciona testa.

Genetska ispitivanja, kao što su otkrivanje mutacija PROP1, POU1F1, SOD

(septooptička displazija) i drugih gena, nisu deo rutinske kliničke prakse.

MRI mozga se koristi u otkrivanju strukturnih abnormalnosti hipotalamusa i

hipofize (razvojni poremećaji, tumori, pomeranje i prekid hipofizne peteljke), a
CT lobanje za otkrivanje invazivnih tumora, kalcifikacija i cista. Standardnom
radiografijom lobanje mogu se otkriti kalcifikacije (kraniofaringeom) ili
osteolitičke promene (histiocitoza).

4.NIZAK RAST KOD DECE ROĐENE KAO MALA ZA GESTACIONO DOBA

Precizna definicija pojma „deteta malog za gestaciono doba“ (MZGD) obuhvata TM, odnosno
TD koja odstupa više od 2 SD ispod proseka uporedivog gestacionog doba. Kod većine dece
iz ove grupe niska TM, odnosno TD su posledica intrauterusnog (prenatalnog) zastoja u
rastu. Kao mera adekvatnog intrauterusnog rasta često se koristi
ponderalni indeks. (PI)=težina neonatusa u gramima x 100/ duljina u cm3.
(Raspon normale je 2,32 do 2,85 g/cm3).

Oko 5,5% dece se rađa kao malo za gestaciono doba. Uzrok prenatalnog zastoja u
rastenju ostane nepoznat kod gotovo 50% dece. Oko 90% dece rođene kao MZGD u
periodu od prve dve, a najkasnije četiri godine posle rođenja prolaze kroz period
ubrzanog ili nadoknađujućeg rasta (tzv. „catch up“ rast) i dostiže normalnu TV. Dalje
rastu sopstvenim „kanalom“ rasta koji je obično u skladu sa genetskim potencijalom.
Međutim, kod 8-10% te dece „catch up“ rast izostaje tako da ona ostaju niskog rasta i u
odraslom dobu. Skoro 20% odraslih osoba niskog rasta je rođeno kao malo za
gestaciono doba. Deca niske TM i TD na rođenju zahtevaju praćenje rasta na svakih 6m u
toku prve 2 godine. Kod dece koja su niskog rasta terapija HR se počinje u uzrastu od 4
godine u dozi od 0,035 mg/kg/dan. UZROCI:

Maternalni: Nedostatak nutritiva - nedostatak kiseonika, Infekcije, Toksini

380
 Placentni : Vaskularne anomalije, Insuficijencija placente

Fetusni : Hromozomske aneuploidije, Genetski sindromi, Poremećaji sekrecije

insulina

5.VISOK RAST

Povećan rast može se javiti kao jedan od simptoma u nizu bolesti dječje i adolescentne
dobi.

Te su bolesti su gigantizam, akromegalija, preuranjeni pubertet, hiperprodukcija

androgena kore nadbubrežne žlijezde, Marfanov sindrom, Beckwith-Wiedemannov
sindrom, homocistinurija, generalizirana lipodistrofija, neurofibromatoza, Klinefelterov
sindrom). Osim ovih primjera sekundarnog visokog rasta, postoje i primarni oblici.
Najčešći uzroci visokog rasta su: konstitucionalni (porodični) visok rast i hipertireoza.

PRIMARNI OBLICI:

Konstitucionalno visok rast. Djeca iz ove skupine, koja dolaze na pregled zbog visoka
rasta, osim što su visinom iznad 95. centila za dob, najčešće su zapravo potpuno zdrava,
normalnih su tjelesnih proporcija, a obično su im i roditelji visoki. Izlučivanje hormona
rasta u ove djece je normalno. Konstitucionalno visok rast u dječaka rijetko zahtijeva
liječenje, dok bi to u djevojčica zbog mogućih psihičkih posljedica ponekad bilo opravdano.
Liječenje se može provoditi davanjem estrogena, što je vezano i uz određene nuspojave.
Takvim se liječenjem u najboljem slučaju postigne smanjenje krajnje visine za samo 4- 6 cm.
Međutim, budući da za određenu djevojčicu nije moguće unaprijed dovoljno točno
procijeniti koju bi krajnju visinu dosegla bez liječenja, a niti uspjeh liječenja nije sigurno
predvidiv, treba biti suzdržljiv u donošenju odluke o liječenju.

Cerebralni gigantizam (Sotosov sindrom). To su djeca koja se rađaju s

iznadprosječnom duljinom i težinom. Rast je osobito ubrzan u prve 4-5 godina života, da
bi se potom postupno normalizirao, tako da teče iznad i usporedno s 97. centilom. Uz
akromegaloidni izgled uočava se makrokranija, široko čelo, hipertelorizam,
antimongoloidno postavljeni očni rasporci, zaostajanje u psihomotoričkom razvoju te
smetnje u koordinaciji pokreta uz nespretan hod. Pored uznapredovalog koštanog
dozrijevanja ponekad dolazi i do preuranjenog spolnog razvoja. Etiologija nije poznata,
a sekrecija hormona rasta je normalna.

381
POREMEĆAJI PUBERTETA

1.KLASIFIKACIJA I GLAVNI UZROCI PRERANOG PUBERTETA

Ako razvoj sekundarnih spolnih oznaka počne prije osme godine u djevojčica i devete godine
u dječaka, riječ je o preuranjenom pubertetu.
Klinički entiteti koji uzrokuju preuranjeni pubertet mogu se podijeliti na ovisne i neovisne o
rilizing hormonu za gonadotropine (GnRH).
U prvom slučaju aktivira se pulsatilni generator GnRH i cijeli hipotalamo-hipofizno-gonadni
(H-H-G) sustav i riječ je o pravom preuranjenom pubertetu.
U drugom slučaju povećano lučenje spolnih hormona nije uzrokovano aktiviranjem
pulsatilnog generatora GnRH, već je poremećaj u gonadama ili nadbubrež-nim žlijezdama
koje izlučuju povećane količine spolnih steroida. U tom slučaju radi se o laž-nom
preuranjenom pubertetu.
Pravi preuranjeni pubertet (pubertas praecox vera) koji potpuno imitira fiziološki
pubertetski razvoj, karakteriziran je ne samo razvojem sekundarnih spolnih oznaka već i
povećanjem spolnih žlijezda, a isključivo je izoseksualan. U ovih su bolesnika povećane
koncentracije gonadotropina i spolnih hormona.
lažnom preuranjenom pubertetu (pubertas praecox spuria, pseudopubertas praecox)
preuranjeno se razvijaju samo sekundarne spolne oznake, dok nema bilateralnog povećanja
spolnih žlijezda. Preuranjeni spolni razvoj može biti izoseksualan, ali i heteroseksualan, a
povećane su samo koncentracije spolnih hormona, dok je razina gonadotropina u krvi niska.
Dijagnostika preuranjenog puberteta:
Počinje s detaljnom anamnezom, fizikalnim pregledom i procjenom brzine rasta. Pažnju treba
obratiti na promjene ponašanja, promjene mirisa tijela, vaginalni iscjedak ili krvarenje, traume
i infekcije središnjega živčanog sustava, upotrebu krema za lice i tijelo, oralnih, topičkih i
parenteralno primijenjenih lijekova. Uz fizikalni i neurološki pregled, djetetu treba pregledati
fundus i vidno polje. Za procjenu veličine uterusa i otkrivanje tvorbi u području adneksa treba
napraviti bimanualni abdominalni i rektalni pregled, kao i ultrazvučni pregled donjeg dijela
abdomena.

2.PRAVI PRERANI PUBERTET (PUBERTAS PRAECOX VERA)

U pravom preuranjenom pubertetu progresija sekundarnih spolnih oznaka često je brža nego u
normalnom pubertetu. Katkad se mogu uočiti i periodi bržeg i sporijeg napredovanja u
spolnom razvoju. dječaka se uspostavlja spermatogeneza, dok su u djevojčica ciklusi
ovulatorni, pa su bolesnici fertilni. Preuranjeni pubertet u djevojčica ne dovodi do ranije
menopauze. Ako se pravi preuranjeni pubertet prije pete ili šeste godine života, gonadarhe
obično nije praćena s adrenarhe i pubična je dlakavost u tih djevojčica odsutna ili oskudna.
Kao u djece u normalnom pubertetu LH se izlučuje pulsatilno, i to u početku samo noću,
odgovor gonadotropina na stimulaciju s GnRH je pojačan, a povećane su i koncentracije
spolnih hormona u krvi. U djevojčica se uočava razvoj grudi, povećanje velikih labija,
znakovi estrogenog djelovanja na vaginalnoj sluznici, pojava pubične dlakavosti i
menstruacija. U dječaka se vidi povećanje testisa i penisa, pojava pubične dlakavosti,
mišićavost, dubok glas i agresivnost u ponašanju. Ubrzanje rasta i koštanog dozrijevanja
karakteristično je za oba spola. Ako je uzrok preuranjenog spolnog razvoja ekspanzivna
tvorba u središnjem živčanom sustavu, javljaju se i neurološki i oftalmološki simptomi.
Etiologija:

382
Pravi preuranjeni pubertet javlja se 5-6 puta češće u djevojčica nego u dječaka, no samo u 10-
15% djevojčica (ali u više od 50% dječaka) uzrokovan je tumorima ili nekim drugim
uočljivim poremećajima CNS. Najčešće se radi o pravom idiopatskom preuranjenom
pubertetu, kada iz nepoznatih razloga dolazi do preuranjenog aktiviranja gonadostata. Tumori
CNS koji uzrokuju pravi preuranjeni pubertet, obično su smješteni smješteni tako da je svaki
pokušaj njihova radikalnog kirurškog odstranjenja vrlo rizičan.
Medikamentno liječenje pravog preuranjenog puberteta:
Lijek izbora u liječenju pravog preuranjenog puberteta su superaktivni agonisti GnRH
(sintetski analozi GnRH). Njihova kontinuirana primjena dovodi do paradoksalnog
suprimirajućeg djelovanja na fiziološko pulsatilno izlučivanje gonadotropina (FSH i LH),
sintezu spolnih steroida i gametogenezu. Do supresije izlučivanja gonadotropina dolazi zbog
vezanja agonista GnRH na receptore za GnRH u gonadotropima hipofize.

3.LAŽNI PREURANJENI PUBERTET (PUBERTAS PRAECOX SPURIA)

Glavne karakteristike lažnog preranog puberteta (pubertas praecox spuria) su da ne nastaje

aktivacijom funkcije hipotalamus-hipofiza-gonade osovine i da pacijent ne stiče sposobnost
reprodukcije. Uzroci lažnog preranog puberteta su oboljenja nadbubrežnih žlijezda i gonada,
tumori koji su locirani van hipofize a luče velike količine gonadotropina; kao etiološki činilac
je i primanje medikamenata sa hormonskim djelovanjem (medikamentni lažni pubertet).
Znaci preranog polnog sazrijevanja ispoljavaju se samo pojavom sekundarnih polnih odlika
koje mogu biti izoseksualnog ili heteroseksualnog tipa.

Kod djevojčica najčešći uzrok lažnog preranog puberteta izoseksualnog tipa su tumori
ovarijuma ili funkcionalne ciste koji proizvode estrogene. Ovi tumori su obično benigne
prirode i dijagnoza je relativno jednostavna. Pozitivan ultrasonografski nalaz uz povišene
vrijednosti estradiola i progesterona i snižene vrijednoti gonadotropina u krvi ukazuju na
funkcionalni tumor ovarijuma. Terapijski pristup je operativno odstranjivanje tumora.

Daleko najčešći uzrok preranog lažnog puberteta heteroseksualnog tipa je kongenitalna

adrenalna hiperplazija sa nepotpunim nedostatkom 21 hidroksilaze, pri kojem se pored
znakova maskulinizacije spoljnih genitalija, već na rodjenju, javljaju i drugi znaci djelovanja
androgenih hormona (ubrzano rastenje, kostno sazrijevanje i dr.) .Prioritetni dijagnostički
pristup u ovom slučaju je da se isključi tumor nadbubrežnih žlijezda. Tumori Leydigovih
ćelija testisa su veoma rijetki i benigne su prirode.

McCune-Albrightov sindrom javlja se uglavnom u djevojčica i karakteriziran je preuranjenim

pubertetskim razvojem, unilateralnim cističnim promjenama na kostima i pjegama boje bijele
kave po koži. koži. Prije se smatralo da je poremećaj na razini hipotalamusa, no dokazano je
da se radi o autonomnoj hipersekreciji više žlijezda, uključujući i ovarije. Uzrokovana je
mutacijom G-proteina koji stimulira stvaranje cAMP-a što pojačano aktivira receptore za
FSH, LH, ACTH, TSH. Zbog toga se u sklopu sindroma mogu naći i hipertireoza, gigantizam
i Cushingov sindrom.

Testotoksikoza. Radi se o X-vezanoj bolesti koja dovodi do preuranjenog sazrijevanja

Leydigovih, a a katkad i zametnih stanica testisa. Uzrok aktivacije testisa je mutacija
receptora za gonadotropine (u prvom redu LH), koja dovodi do pojačanog stvaranja cAMP-a.

383
4.PARCIJALNI OBLICI PRERANOG PUBERTETA

Prematurna telarhe. Radi se o preuranjenom razvoju dojki bez drugih sekundarnih spolnih
oznaka, najčešće u dobi od 1 do 3 godine života. Pretjerana sekrecija FSH sa dominacijom
nad LH povećava ovarijalnu sekreciju estrogena koji pokreću razvoj dojki. Prospektivnim
praćenjem kod njih se menarha javlja na vrijeme, fertilitet je normalan, normalna je i adultna
visina. Oko 20% djevojčica sa prematurnom telarhom doživi pojavu pubereta u ranijem
uzrastu. Točan uzrok ovog benignog povećanja dojki nije poznat. Dijete treba kontrolirati
najmanje godinu dana jer rast dojki može biti i prvi znak pravog ili lažnog preuranjenog
preuranjenog puberteta.

Prematurna adrenarhe. Preuranjena pojava pubične dlakavosti bez razvoja drugih

sekundarnih spolnih oznaka nastaje zbog pojačane sekrecije adrenalnih androgena i ne
zahtijeva nikakvu terapiju. Nerijetko se uočava ubrzan rast i koštano dozrijevanje,ali je
definitivna visina normalna. Povišene su razine adrenalnih androgena u krvi.
Diferencijalnodijagnostičkim praćenjem i laboratorijskim pretragama treba isključiti pravi i
lažni preuranjeni pubertet,neklasični oblik kongenitalne adrenalne hiperplazije zbog manjka
21- hidroksilaze i virilizirajuće tumore kore nadbubrežne žlijezde.

Prerana pojava menarhe (menarcha praecox) je relativno rijetka pojava. Najčešće se javlja 1-3
oskudna krvarenja. Gonadotropini su normalni, a estrogeni mogu biti lako povišeni. U
diferencijalnoj dijagnozi potrebno je isključiti strana tijela u vagini, infekcije, poremećaje
hemostaze, uretralni prolaps, tumore. Ako se isključe ove mogućnosti, terapija nije potrebna.

5.KASNI PUBERTET (PUBERTAS TARDA)

Pubertet smatramo zakasnjelim ako se sekundarne spolne oznake ne pojavljuju prije 13.
godine u djevojčica odnosno 14. godine u dječaka, ili ako prođe više od 5 godina od pojave
prvih znakova puberteta do pojave menarhe u djevojčica, odnosno kompletnog razvoja
genitala u dječaka.
Dijagnostički pristup:
Za razliku od preuranjenog spolnog razvoja koji je češći u djevojčica, zakasnjeli je spolni
razvoj češći u dječaka. Uz detaljnu anamnezu i klinički pregled treba napraviti ove pretrage:
kompletnu krvnu sliku, sedimentaciju, analizu sedimenta urina, kompjuteriziranu tomografiju
ili magnetsku rezonanciju hipotalamo-hipofiznog područja, procjenu koštane zrelosti,
mjerenje koncentracije gonadotropina, spolnih hormona i tiroksina u serumu, a u djevojčica i
kariogram.
Konstitucionalni zaostatak u rastu i pubertetskom razvoju:
To je stanje koje ima odličnu dugoročnu prognozu i najčešći je razlog zaostatka u
pubertetskom razvoju. Ova djeca ulaze u pubertet kasnije, u skladu sa svojom koštanom dobi,
koja zaostaje za kronološkom. Pubertetski razvoj im je normalan i obično dostižu normalnu
visinu, ali nešto kasnije od prosNjeakap.regled češće dolaze izgledom posve zdravi dječaci
nego djevojčice, a obično se doimlju nekoliko godina mlađi nego što to odgovara njihovoj

384
kronološkoj dobi. Nerijetko nailazimo na podatke o kasnom pubertetu ili kasnom nastupu
menarhe u starijih članova obitelji.
Pri rođenju su obično normalne dužine i težine. Brzina rasta najčešće im je normalna u prvih 6
do 9 mjeseci života, a onda se u sljedećih godinu do dvije usporava, dok se u dobi između
dvije ili tri godine ne spusti na donju granicu normalne brzine rasta. Nakon toga, u sljedećih
desetak godina dijete raste na 5. centilu ili nešto ispod njega.
Preostali uzroci zakasnjelog puberteta:
Kronične bolesti i emocionalna opterećenja. Najčešće se radi o regionalnom enteritisu,
anemiji srpastih stanica, šećernoj bolesti, cijanotičkim srčanim manama, kroničnim
bolestima veziva, anoreksiji nervozi,zloupotrebi droga ili lijekova.
Hipopituitarizam je rijedak uzrok zaostatka u pubertetskom razvoju, na koji se mora
posebno misliti u bolesnika koji su vrlo niski, imaju lice poput lutke, pojasnu
pretilost, malene šake i stopala i malene vanjske genitale.
Samostalni manjak gonadotropina. Združen s hiposmijom ili anosmijom naziva se
Kallmanov sindrom. Za pouzdano razlikovanje manjka gonadotropina od
konstitucionalnog zaostatka u pubertetskom razvoju, najčešće je potrebno duže
praćenje. Korisno je i mjerenje koncentracije gonadotropina nakon stimulacije rilizing
hormonom za gonadotropine (GnRH). U bolesnika sa zaostatkom u pubertetskom
razvoju i koštanom zrelošću iznad 12 god odgovor LH je obično kao u adolescenata,
dok je u onih s manjkom gonadotropina kao u djece u pretpubertetskoj dobi.
Hiperprolaktinemija uzrokovana lijekovima ili pituitarnim mikroadenomom rijedak je
uzrok primarne amenoreje ili zaostatka u pubertetskom razvoju. Koncentraciju
prolaktina u krvi treba mjeriti u svih djevojčica s galaktorejom, a isto tako i u
evaluaciji bolesnika sa sekundarnom amenorejom.
Debljina. Udjece najčešće praćena visokim rastom i normalnim ili ranijim pubertetskim
razvojem, jaka debljina može biti združena sa zaostatkom u pubertetskom
razvoju, malim genitalima i slabim odgovorom gonadotropina na GnRH.
Kongenitalne anomalije Müllerovih kanala. Obično su udružene s kasnom pojavom ili
potpunim izostankom menstruacija, uz istodobno normalnu progresiju u razvoju
sekundarnih spolnih oznaka, jer je funkcija ovarija u tih djevojaka posve uredna.
Obostrano oštećenje gonada. S godinama liječenje malignoma u djece postaje sve
uspješnije, raste i učestalost primarnog hipogonadizma zbog kemoterapije, radijacije i
kirurškog liječenja.
Autoimunosni ooforitis rijedak je uzrok oštećenja ovarija, a obično je združen s
Addisonovom bolesti i drugim autoimunosnim endokrinopatijama.
Za zakasnjeli pubertet, sporu progresiju u pubertetskom razvoju i poremećaje menstrualnog
ciklusa u djevojaka i mladih žena s galaktozemijom odgovorno je toksično djelovanje
galaktoze ili njezinih metabolita na ovarij u fetalnom ili ranom neonatalnom periodu.
U kromatin-pozitivnih bolesnica (45,XX) sa sindromom rezistentnih ovarija uzrokovanim
poremećajima receptora za FSH, nađu se obično primarna amenoreja, spolna nezrelost i
maleni ovariji s primordijalim folikulima.
Liječenje zakasnjelog pubertetskog razvoja
Dječaka treba umiriti (kao i njegove roditelje) objasnivši mu da će njegov pubertetski razvoj
biti normalan, premda će nastupiti nešto kasnije i da terapija nije potrebna. Ako je on pak
izrazito zabrinut zbog svog zakasnjelog razvoja, mogu mu se kraće vrijeme davati male doze
androgena (intramuskularne injekcije testosteron enantata u dozi od 50 do 100 mg jednom na
mjesec u 3-6 mjeseci). Ova terapija dovest će do maskulinizacije koja će umiriti pacijenta, a
neće imati štetnog djelovanja na njegovu konačnu visinu. Većina djevojčica bit će zadovoljna
ako im se samo objasni da će im pubertetski razvoj biti normalan, no s nešto kasnijim
početkom. Rjeđe im se daju konjugirani estrogeni 0,3 mg ili etinil estradiol 5µg na dan per os,

385
tijekom 3-6 mjeseci. Bolesnici s bilateralnim oštećenjem gonada ili manjkom gonadotropina
zahtijevaju trajnu nadomjesnu terapiju spolnim steroidima. U djevojčica terapiju treba početi
malim dozama konjugiranih semisintetskih estrogena i onda ih postupno povisivati, do pune
nadomjesne doze. Kada počnu vaginalna krvarenja, treba započeti s cikličkom terapijom
spolnim hormonima. U dječaka se u početku daje testosteron enantat 75 do 100 mg
intramuskularno jednom na mjesec, s tim da se doza tijekom godinu dana povisuje do doze
održavanja od 250 do 300 mg svaka tri ili četiri tjedna. Bolesnici s manjkom gonadotropina
obično se liječe na isti način sve do vremena kada žele biti fertilni, kada se prelazi na terapiju
gonadotropinima ili GnRH.

6.HIPOGONADOTROPNI HIPOGONADIZAM

Kad hipofunkcija testisa nastane zbog nedostatka pituitarnih gonadotropina, govorimo o

sekundarnom hipogonadizmu koji je karakteriziran niskim razinama gonadotropina i spolnih
hormona pa se naziva i hipogonadotropni hipogonadizam. Postoji nekoliko mogućnosti
nastanka sekundarnog hipogonadizma:

Hipopituitarizam je najčešći razlog nastanka sekundarnog ili tercijarnog hipogonadizma,

kada uz nedostatak ostalih pituitarnih hormona manjkaju i gonadotropini ili njihov
rilizing hormon.
Kallmanov sindrom (hipogonadotropni hipogonadizam i anosmija). Radi se o nasljednom
hipotalamičkom poremećaju gdje uz nedostatak rilizing hormona za gonadotropine
postoji i anosmija zbog ageneze olfaktornih bulbusa. Nasljeđuje se autosomno-
dominantno s varijabilnom ekspresivnošću. U sklopu sindroma može se naći
kriptorhizam, kongenitalna gluhoća, sljepoća za boje, rascjep usne i anomalije
uropoetskog sustava.
Samostalni nedostatak LH. U ovih bolesnika izostaje razvoj sekundarnih spolnih oznaka
zbog nedostatka testosterona, dok spermatogeneza može biti djelomično očuvana.
Razina FSH u plazmi je normalna, a razina LH snižena i raste nakon stimulacije s LH-
RH, što upućuje na hipotalamički poremećaj.
Sekundarni ili još češće tercijarni hipogonadizam javljaju se i u sklopu nekih sindroma
kao Prader-Willijeva (hipotonija, pretilost, zaostao rast, mentalna retardacija, sklonost
dijabetesu i hipogonadizam), Laurence-Moon-Biedlova (retinitis pigmentoza,
polidaktilija, pretilost, mentalna retardacija i hipogonadizam) i Carpenterova
(kraniosinostoza, polidaktilija, sindaktilija, mentalna retardacija i hipogonadizam)

Diferencijalna dijagnoza. Nerijetko je u dječaka u pubertetu sa slabije razvijenim genitalom

teško razlučiti da li se radi o hipogonadotropnom hipogonadizmu ili mnogo češćem
konstitucionalnom zaostatku u razvoju puberteta (vidi poglavlje o rastu i razvoju). Zato u
svakog takvog bolesnika treba uz mjerenje razine gonadotropina i androgena u plazmi i uz
praćenje spolnog razvoja, uzeti detaljnu obiteljsku anamnezu, ispitati osjet mirisa i isključiti
nedostatak drugih hormona hipofize.

7.HIPERGONADOTROPNI HIPOGONADIZAM

Hipofunkcija testisa može biti uzrokovana promjenama u samom testisu i u tom slučaju
govorimo o primarnom hipogonadizmu, koji je karakteriziran niskom razinom spolnih

386
hormona i povišenom razinom gonadotropina, pa se stoga naziva i hipergonadotropni
hipogonadizam.

TURNEROV SINDROM(Bonnevie–Ullrichov sindrom):

Turnerov sindrom nastaje uslijed potpunog ili djelomičnog nedostatka jednog od dva spolna
kromosoma, pri čemu fenotipski nastaje žena. Dijagnoza počiva na kliničkim nalazima a
potvrđuje se analizom kariotipa. Liječenje ovisi o simptomima i može uključivati operaciju
zbog srčanih grešaka te, često, liječenje hormonom rasta zbog niskog rasta i nadoknadu
estrogena zbog izostajanja puberteta. Turnerov sindrom se javlja u oko 1/4000 živorođene
ženske djece i najčešći je poremećaj spolnih kromosoma u žena.

Klinicka slika. Mnoga novorođenčad je vrlo blago pogođena, međutim, kod nekih postoji jako
izražen limfedem dorzuma šaka i stopala te limfedem ili labavi kožni nabori na stražnjoj strani
vrata., pterigij na vratu i širok prsni koš sa široko razmaknutim i uvučenim bradavicama.
Pogođene djevojčice su nižeg rasta. Rjeđe se nalazi niska linija kose na stražnjoj
strani vrata, ptoza, brojni pigmentirani nevusi, kratke metakarpalne i metatarzalne kosti,
upadljive jagodice prstiju s petljama na dermatoglifima te hipoplazija noktiju, povećanje kuta
između kostiju u laktu. Česte srčane greške su koarktacija aorte i bikuspidni aortalni zalistak.
Starenjem se često razvija hipertenzija, čak i bez koarktacije. Česte su malformacije bubrega i
hemangiomi. Ponekad, do teleangiektazije dolazi u GI sustavu, s posljedičnim GI krvarenjem
ili gubitkom bjelančevina.

Disgeneza gonada (jajnici su zamijenjeni obostranim tračcima vezivne strome i ne sadrže

jajne stanice u razvoju) se zbiva u 90% slučajeva, onemogućujući početak puberteta, razvoj
tkiva dojki i početak menstruacije. Međutim, 5 do 10% pogođenih djevojčica spontano dobiva
menarhu, a vrlo rijetko su te žene plodne i imaju djecu.Umna zaostalost je rijetka, no mnoge
osobe imaju izvjesno smanjenje nekih perceptivnih sposobnosti zbog čega postižu loš uspjeh
na testovima iz matematike, premda prilikom verbalnog dijela testova inteligencije postižu
prosječne ili iznadprosječne rezultate.

Dijagnoza.U novorođenčadi, na dijagnozu se može posumnjati na osnovi postojanja

limfedema ili pterigija na vratu. Ako ovih osobina nema, kod neke djece se dijagnoza
postavlja kasnije, na osnovi niskog rasta, izostanka pubertetskog razvoja i amenoreje.
Dijagnoza se potvrđuje analizom kariotipa.
Liječenje.Za osnovnu gensku anomaliju ne postoji specifično liječenje. Koarktacija aorte se
obično otklanja kirurški. Ostale srčane greške se prate i otklanjaju prema potrebi.

KLINENFELTEROV SINDROM(47, XXY)

Klinefelterov sindrom ima ≥2 X kromosoma uz 1 Y kromosom, što dovodi do razvoja
muškog fenotipa. Višak X kromosoma je u 60% slučajeva porijekla od majke. Pogođeni
dječaci su obično visoki, s nesrazmjerno dugim rukama i nogama. Često imaju male, čvrste
testise, u oko 30% se razvija ginekomastija. Pubertet obično nastupa u uobičajeno doba, no
dlakavost lica je slabo izražena. Postoji sklonost poteškoćama pri učenju a mnogi pokazuju
niži verbalni IQ, slabija obrada slušnih informacija i otežano čitanje. Razlika u kliničkim
slikama je velika, a mnogi muškarci s 47, XXY imaju normalan izgled i intelekt. Mnogi
slučajevi se otkrivaju prilikom obrade neplodnosti (vjerojatno su svi 47, XXY muškarci

387
neplodni). Razvoj testisa se proteže od hijaliniziranih nefunkcionalnih tubula do određenog
stvaranja spermija; izlučivanje folikulo–stimulirajućeg hormona (FSH) urinom je često
povećano.
U 15% slučajeva se radi o mozaicizmu, a ti muškarci mogu biti plodni. S povećanjem broja X
kromosoma povećava se izraženost umne zaostalosti i malformacija.
Parcijalna monosomija 5p - sindrom mačjeg plača” (mentalna zaostalost, mikrocefalija,
lice poput punog mjeseca, hipertelorizam, epikantus, strabizam, hipoplastična
mandibula, karakterističan plač)
Parcijalna monosomija 4p- Wolf s.
Mikrodelecijski sindromi
Sindrom tri-X- (klinički zdrave i fertilne, blaža metalna retardacija, poteškoće u
društvenom prilagođavanju)
Sindrom XYY- (klinički zdravi,poteškoće u društvenom prilagođavanju)
Sindrom lomljivog X- hromosoma (Martin-Bellov sindrom) – (umna zaostalost
muškaraca, veći obim glave, makroorhija)

8.DIABETES INSIPIDUS

Djelomični ili potpuni nedostatak ADH uzrokuje sindrom dijabetesa insipidusa koji je
karakteriziran poliurijom i polidipsijom. Razlog nemogućnosti koncentriranja urina može biti
niska razina ADH u plazmi (centralni dijabetes insipidus) ili neadekvatni odgovor bubrežnih
tubula na normalne ili dapače povišene razine ADH (renalni dijabetes insipidus).
Centralni dijabetes insipidus. Najčešći razlog nastanka su stečene organske lezije
hipotalamo- hipofiznog područja kao što su: tumori i traume glave, stanja nakon
neurokirurških zahvata, infekcije mozga, histiocitoza i leukemija.
Katkad se centralni dijabetes insipidus javlja familijarno bez organskog supstrata, a nasljeđuje
se autosomno-dominantno ili spolno vezano.
Klinička slika. Glavni su simptomi poliurija i polidipsija, koju u dojenačkoj dobi prate zaostatak
u rastu i razvoju, povišena temperatura, povraćanje, opstipacija, kronična dehidracija i intenzivni
plač. U starije djece koja su već kontrolirala uriniranje nerijetko je pojava enureze prvi simptom.
Jaka žeđ ometa dijete u toj životnoj dobi u igri, učenju i spavanju. Ovisno o lokalizaciji i veličini
primarne hipotalamo-hipofizne lezije mogu se javiti i drugi simptomi.
Laboratorijski nalazi. Količina urina varira od 4 do 10 litara na dan, svijetle je boje,
specifična težina kreće se od 1,001 do 1,005, a osmolalnost urina obično je ispod 150
mOsm/kg. Osmolalnost plazme uz dobru hidraciju je normalna (285-295 mOsm/kg).
Razina antidiuretskog hormona u plazmi je niska, no s obzirom na to da radioimunološko
određivanje ovog hormona nije još u širokoj primjeni, dijagnoza se ipak danas temelji
prvenstveno na pokusu koncentracije i na vazopresinskom testu.
Diferencijalna dijagnoza. Pored renalnog dijabetesa insipidusa, ostali uzroci poliurije u
dječjoj dobi mogu biti psihogena polidipsija, kronična kalipenija, kronična hiperkalcemija,
dijabetes melitus i kronična renalna insuficijencija.
Što se tiče bolesnika sa psihogenom polidipsijom za njih je karakteristično da za razliku od
bolesnika s dijabetesom insipidusom lako podnose pokus koncentracije i imaju praktički
normalnu sposobnost koncentracije urina nakon što im se uskrati uzimanje vode.
Terapija. Lijek izbora danas je sintetski preparat vazopresina DDAVP (1-desamino-8-
arginin-vazopresin) u obliku spreja za za nos ili tableta čije antidiuretsko djelovanje traje 10-
12 sati. Praktički nema nuspojava, jedino u slučaju predoziranja postoji opasnost od
intoksikacije vodom, pa je najsigurnije slijedeću dozu lijeka davati tek nakon što bolesnik
počinje jače žeđati i češće mokriti, ravnajući se prema tzv. “escape” efektu.

388
BOLESTI ŠTITNE ŽLIJEZDE

1.HIPOTIROIDIZAM: KONGENITALNI HIPOTIROIDIZAM

2.KLINIČKI ZNACI KONGENITALNOG HIPOTIROIDIZMA U RAZLIČITIM UZRASTIMA

Hipotiroidizam se klasifikuje na osnovu životnog doba u kome se bolest ispoljava na

kongenitalni i stečeni, anatomskog nivoa osnovnog poremećaja na primarni (poremećaji
tiroidne žlezde), sekundarni (hipofizni) i tercijarni (hipotalamusni) kao i težine bolesti
na klinički (manifestan) i supklinički (blag). Termin miksedem je uglavnom rezervisan
za bolesnike s teškim ili komplikovanim hipotiroidizmom

Kongenitalni hipotiroidizam

najčešći uzrok mentalne retardacije koja se može prevenirati. Prema rezultatima

skrininga 463 novorođenčadi, koji se sprovodi u Centralnoj Srbiji od 1983. godine,
učestalost KH iznosi 1: 5700 novorođenčadi. Pošto su tiroidni hormoni neophodni za
normalan razvoj CNS od prenatalnog perioda do uzrasta 24-36 meseci, neprepoznat i
nelečen KH dovodi do teške mentalne retardacije. Pojava jasnih kliničkih znakova KH
označava ireverzibilno oštećenje CNS (Slika 4). Kongenitalni hipotiroidizam može biti :

Trajni KH u oko 85% slučajeva je posledica disgenezije, odnosno poremećaja u

embriogenezi tiroidne žlezde koji obuhvataju ageneziju, aplaziju i ektopiju
(nespuštena sublingvalna tiroidna žlezda). Većina dece s tiroidnom disgenezijom su
sporadični, a samo 2-5% porodični oblici bolesti. U toj grupi bolesnika mogu se otkriti
mutacije u genima koji su odgovorni za embrionalni razvoj tiroidne žlezde. Kod 10-
15% novorođenčadi uzrok KH je dishormonogeneza prouzrokovana genetskim
nedostatkom jednog od enzima neophodnih u sintezi tiroidnih hormona koji se
nasleđuju autosomno recesivno tako da je moguća pojava bolesti kod braće i sestara.
Klinički se prepoznaju na osnovu nalaza difuzne strume . Znatno ređe KH je
prouzrokovan hipofiznim ili hipotalamusnim poremećajima, obično u okviru
hipopituitarizma.

Tranzitorni hipotiroidizam, koji se otkriva nalazom visokih nivoa TSH u krvi u

skriningu novorođenčadi, nastaje zbog transplacentnog prelaska maternalnih
antitela (maternalna autoimunska bolest štitnjače), antitiroidnih lekova ili
supstancija koje sadrže jod. Obično se povlači spontano u periodu od nekoliko
nedelja do nekoliko meseci. Klinička slika U zavisnosti od uzrasta u kome se bolest
otkriva postoje velike razlike u stepenu izraženosti kliničkih manifestacija primarnog
KH. Danas, u eri skrininga većina novorođenčadi sa KH otkriva se pre pojave jasnih
kliničkih znakova bolesti

389
3.SKRINING NOVOROĐENČADI NA KONGENITALNI HIPOTIROIDIZAM I POTVRDA
DIJAGNOZE

Procedura skrininga obuhvata: (1) adekvatno uzimanje i slanje uzorka osušene kapilarne
krvi na filter papiru u centralnu labora toriju kod sve novorođenčadi i njegovu analizu u
najkraćem mogućem vremenu, (2) neposredno obaveštavanje porodilišta o nalazu visoke
koncentracije TSH, (3) neodložnu potvrdu dijagnoze i uvođenje terapije kao i (4) dugoročni
nadzor od strane iskusnog pedijatrijskog endokrinologa. Nalaz visoke koncentracije TSH u
krvi (u većini skrining programa uzima se nivo veći od 15 do 25 mJ/l) je specifičan i
najsenzitivniji skrining test za primarni KH. Idealno vreme za uzimanje uzorka krvi je
između trećeg i petog dana posle rođenja čime se na najmanju meru svodi učestalost lažno
pozitivnih nalaza visokog TSH prouzrokovanog fiziološkim porastom njegove sekrecije
neposredno posle rođenja. Za potvrdu dijagnoze primarnog KH neophodan je nalaz niske
koncentracije T4 (ili slobodnog T4) i visoke koncentracije TSH u serumu. U cilju otkrivanja
etiologije KH izvodi se ultrazvučni pregled i scintigrafija štitaste žlezde. Procena auditivne
funkcije je potrebna već u neonatalnom periodu zbog desetostruko većeg rizika od
poremećaja sluha u odnosu na zdravu novorođenčad.

Skrining novorođenčadi omogućio je rano otkrivanje, blagovremeno lečenje i izvanredno

poboljšanje ishoda kognitivnog i neurološkog razvoja kod dece s primarnim KH.

Terapija i prognoza Terapija se počinje odmah posle potvrde dijagnoze. Savremeni

programi skrininga omogućavaju početak terapije u prvih 7–14 dana posle rođenja. U
cilju postizanja normalnih nivoa tiroidnih hormona u krvi u što ranijem uzrastu, terapija
L-tiroksinom se počinje u dozi 10-15 μg/kg/dan. Celokupna dnevna doza (tableta od 50
μg je dovoljna za većinu novorođenčadi rođenu u terminu s telesnom masom većom od
3,5 kg) daje se ujutro pre podoja. Pored kliničkog pregleda u nadzoru terapije KH
neophodno je redovno merenje koncentracija T4 (ili slobodnog T4) i TSH u serumu.
Postizanje željenih nivoa T4 (većih od 130 nmol/l) ili slobodnog T4 (većih od 20 pmol/l)
obično se postiže unutar dve nedelje, a zadovoljavajući pad TSH (ispod 10 mJ/l) u toku
prvog meseca od početka lečenja. Koncentracije T4, odnosno slobodnog T4 treba
održavati u gornjoj polovini raspona normalnih vrednosti za uzrast odojčeta (130-210
nmol/l, odnosno 10-16 μg/dl). Zahvaljujući skriningu novorođenčadi i ranom početku
lečenja danas većina dece s KH ima normalan motorni i mentalni razvoj, odnosno
normalan koeficijent inteligencije.

390
4.STEČENI HIPOTIROIDIZAM (HASHIMOTOV TIROIDITIS)

To je česta bolest štitne žlijezde u dječjoj i adolescentnoj dobi. Radi se o autoimunosnoj

bolesti koja je u uskoj vezi s hipertireozom, a čak se misli da ove dvije bolesti imaju istu
etiološku osnovu. Histološki je označen abnormalnim epitelnim stanicama i limfocitnom
infiltracijom štitne žlijezde.

Klinička slika:

Početak bolesti je podmukao, a katkad se bolest u početku očituje povremenom

tahikardijom, nervozom i drugim kliničkim znakovima hipertireoze. Štitna je žlijezda
neravnomjerno povećana i tvrda, a može se javiti osjećaj lokalnog pritiska i smetnje
gutanja. Tok bolesti teško je predvidiv, no ipak se najčešće uočava spori rast štitne
žlijezde s time da se dulje vrijeme održava eutiroidno stanje, no nakon niza godina
bolesnici postaju hipotiroidni. U manjeg broja oboljelih bolest spontano regredira.
Katkad atrofija štitne žlijezde počinje odmah, bez uočljiva razdoblja kompenzatorne
hipertrofije, a rjeđe bolest spontano regredira, pa bolesnik ostaje eutiroidan. U obitelji
oboljelih često ima i drugih članova s Hashimotovim tiroiditisom, hipertireozom ili
samo povišenim titrom tiroidnih autoantitijela, a katkad je bolest kombinirana i s
drugim autoimunosnim endokrinopatijama, kao što su Addisonova bolest, dijabetes
melitus i perniciozna anemija.

Laboratorijski nalazi: Patognomoničan je nalaz povišenog titra tiroidnih

autoantitijela u krvi i histološki nalaz limfocitne infiltracije štitne žlijezde, a izmjerene
koncentracije TSH ,T4 i T3 biti će u skladu s metaboličkim stanjem

Diferencijalnodijagnostički dolaze u obzir svi oblici gušavosti, napose stečene.

Terapija: mišljenja se razilaze, a neki liječe tek kada se pojave laboratorijski znakovi
subkliničke primarne hipotireoze (normalne koncentracije T4 i T3 uz povišenu
koncentraciju TSH), dok drugi počinju terapiju hormonima štitne žlijezde čim se
postavi dijagnoza, bez obzira na to što je bolesnik eutiroidan, da bi se spriječilo dalje
povećanje štitne žlijezde i razvoj hipotireoze.

5.HIPERTIROIDIZAM

Hipertireoza je hipermetaboličko stanje nastalo zbog pojačane produkcije tiroidnih

hormona. U dječjoj dobi hipertireoza je uglavnom združena s difuznom hiperplazijom
štitne (Gravesova bolest – čitaj greivzova, Basedowljeva bolest). Drugi rijetki uzroci

391
hipertireoze u djece sutoksični adenom (Plummerova bolest), toksična nodozna struma i
karcinom štitne žlijezde.

Gravesova je bolest multisistemska bolest koja uzrokuje hipertireozu, promjene na

očima i dermopatiju. U djece su, za razliku od odraslih, promjene na očima, a posebno
dermopatija rijetki. Radi se o autoimunosnoj bolesti, koja ima puno sličnosti s
Hashimotovim tiroiditisom i obje se bolesti javljaju češće u genetski disponiranim
populacijama.

Glavnu ulogu u patogenezi Gravesove bolesti imaju stimulirajuća autoantitijela na

receptore za TSH, (TSH receptor stimulating antibodies -TSA) koja kompetirajući s TSH
potiču stvaranje adenil ciklaze i cikličkog adenozin monofosfata. Ona se vežu i na
receptore u očnim mišićima, retrobulbarnom tkivu i potkož-nim mukopolisaharidima,
pa se na taj način mogu protumačiti i ekstratiroidne manifestacije bolesti. U bolesnika se
nađu još i autoantitijela na tiroidnu peroksidazu i tireoglobulin.

Klinička slika:

Bolest se obično očituje postepeno tako da bolesnici postaju emocionalno labilni,

nervozni, pojačano se znoje, imaju pojačan apetit, ali ne dobivaju na težini, ne
podnose toplinu, imaju proljevaste stolice, tremor i osjećaj slabosti.

Fizikalnim pregledom nađe se povećana štitna žlijezda, tahikardija, povišen sistolički

tlak, topla i vlaž-na koža, a u nekih bolesnika i egzoftalmus s karakterističnim
znakovima: Graefeov (zaostajanje gornje vjeđe kod pogleda nadolje), Moebiusov
(nemogućnost konvergencije), Stellwagov (retrakcija gornje vjeđe i rijetko treptanje).

Laboratorijske pretrage: Karakterističan je nalaz povišene razine T3 i T4 uz

suprimirani TSH i povišen titar TSA. Katkad je povišena samo razina T3 uz normalan
T4, pa govorimo o trijodtironinskoj hipertireozi. TRH-test je negativan, tj. na stimulaciju
s TRH nema odgovora TSH. Scintigrafijski se vidi više ili manje povećana štitna žlijezda.

Diferencijalna dijagnoza obuhvaća emocionalno labilne i nervozne bolesnike

s eutiroidnom strumom, feokromocitom, koreju minor.

Terapija:U dječjoj dobi najčešće se hipertireoza liječi tireostaticima, i to

propiltiouracilom ili metimazolom. Oni djeluju tako da blokiraju sintezu tiroidnih
hormona u štitnoj žlijezdi, a propiltiouracil uz uz to smanjuje i pretvorbu T4 u T3
u perifernim tkivima.

HIPERTIREOZA NOVORODJENCETA:

To je rijetko i za život opasno stanje koje se javlja u novorođenčadi čije su majke

preboljele ili boluju od Gravesove bolesti, a nastaje transplacentarnim prijelazom
protutijela kojastimuliraju receptore za TSH (TSA) od majke na dijete. Posrijedi je

392
najčešće prerano rođeno dijete u kojeg se vide struma, egzoftalmus, hiperekscitabilnost,
tahikardija, dekompenzacija srca i hepatomegalija.

Kod novorođenčadi s izraženim znacima hipertiroidizma neophodno je da se preduzme

lečenje koje obuhvata peroralno davanje propranolola, 2-3 mg/kg/dan u dve do tri
pojedinačne doze i propiltiouracila (5 mg/kg/dan u tri doze) kao i trajni nadzor u
bolnici. Pošto je poluživot Ig nekoliko nedelja, nestankom majčinih At iz cirkulacije
novorođenčeta bolest spontano prolazi. Spontano povlačenje neonatalne
tireotoksikoze nastaje obično u uzrastu od 2-3m. Brižljiv klinički i biohemijski nadzor
tokom prvih nekoliko nedelja života je neophodan i kod novorođenčadi sa blagom
kliničkom slikom koja ne zahtevaju terapiju.

POREMEĆAJI PARATIREOIDNIH ŽLIJEZDA I

HIPOKALCIJEMIJA 1.PARATIROIDNI HORMON I VITAMIN D

Najvažniji činioci homeostaze kalcijuma i fosfora su ishrana i tri hormona: parathormon

(PTH), vitamin D i kalcitonin. Stimulus za lučenje PTH je pad koncentracije jonizovanog
Ca u serumu. Vezujući se za svoj membranski receptor, a zatim delujući preko adenilat
ciklaze, PTH mobiliše Ca iz kostiju, u bubrezima povećava reapsorpciju Ca i izlučivanje
fosfata. Rezultat je porast koncentracije Ca, a pad koncentracije fosfata u serumu.
Nedostatak PTH se karakteriše niskom koncentracijom Ca i visokom koncentracijom
fosfata. Stimulišući aktivnost 1αhidroksilaze u bubrezima, PTH povećava sintezu
kalcitriola (hormonski aktivna forma vitamina D tj vit D3) ) iz kalcidiola i indirektno
povećava koncentraciju Ca u serumu. Vitamin D je zapravo prohormon s nekoliko
aktivnih metabolita koji djeluju kao hormoni. Ljudski organizam moze vitamin D
sintetizirati u vlastitoj kozi i tako nadomjestiti nedostatak u hrani ako postoji, ali samo
pod uslovom da je koza u dovoljnoj mjeri izlozena suncevom svjetlu Kalcitriol (vit D3)
stimuliše apsorpciju Ca iz creva i poboljšava mineralizaciju kostiju. PTH, vitamin D i
kalcitonin mobilizira Ca i P iz kostiju, povećavaju reapsorpciju kalcija iz crijeva i
inhibiraju reapsorpciju P u bubrezima.

Naziv rahitis obuhvata skupinu bolesti koje nastaju zbog poremecaja mineralizacije u
podrucju metafize kostiju koje rastu. Termin rahitis označava patološko stanje
uzrokovano negativnim bilansom Ca i/ili P u periodu rasta i razvoja. Najčešće nastaje
usled deficita vitamina D, zbog poremećaja njegovog metabolizma ili deficita Ca i/ili P

393
usled njihovog nedovoljnog unosa, malapsorpcije ili patološkog gubitka urinom. Rahitis
je prema tome moguc samo u djece u koje rast jos uvijek nije zavrsen. Isti poremecaj
mineralizacije kosti koji izaziva rahitis ometa i mineralizaciju. Prema tome svi bolesnici
sa rahitisom imaju i osteomalaciju, dok u odraslih moze biti samo osteomalacija ali ne
vise rahitisa. Za dobru mineralizaciju kosti potrebne su dovoljne kolicine Ca i P. Rahitis
moze nastati zbog nedostatka jednog ili drugog minerala, stoga se razliciti oblici
rahitisa mogu prema patogenezi razvrstati na one koji su primarno nastali zbog
nedostatka Ca i one koji su nastali primarno zbog nedostatka fosfata. U prvoj skupini se
zbog tendencije nastanka hipoCa u pravilo razvija sekundarna paratireoza, u drugoj
strani hiperparatireoze nema.

Djelovanje(funkcija) vitamina D3

-podstice stvaranje kosti poticanjem osteoblasta na stvaranje veće kolicine alkalne

fosfataze i osteokalcina (koštane bjelančevine ovisne o vitaminu K) a manje kolagena,

-poboljsava imunološku i antitumorsku aktivnost,

-pojačava prijenos Ca i fosfata (apsorpciju) u crijevima,

-pojačava reapsorpciju Ca u kanalicima bubrega,

-sprječava lučenje parathormona (PTH)

Funkcija vitamina D je osobita medju ostalim vitaminima iz najmanje 2 razloga.

Prvo, vitamin D je steroid a njegov glavni metabolit vit D3, djeluje u celiji slicno
drugim steroidnim hormonima. Drugo, ako je dijete izlozeno dovoljnom uticaju UV
zraka, nutritivna potreba za vitaminom D i ne postoji.

HIPOVITAMINSKI RAHITIS:

Hipovitaminski rahiti javlja se u onim razdobljima djetinjstva kad je rast najbrzi:u

dojenackoj dobi i ranoj predskolskoj dobi te u pubertetu. Glavni uzrok je
nesdostatak vitamina D. Najvazniji su znakovi rahitisa na kostima te hipotonija
mišića (zablji stomak):

Kraniotabes-najraniji i najvazniji znak er se pojavljuje vec u toku 2 mjeseca

zivota. To je omeksanje parjetalne i oksipitalne kosti koje se palpira jacim
pritiskom prsta na to podrucje, pri cemu se kost ubija poput celuloidne
stolnoproteinske loptice.

Zadebljanje metafiza dugih kostiju se javlja kasnije, a najbolje se vidi i palpira na

distalnoj metafizi radijusa i ulne tzv.dvostruki zglobovi, ili iznad fibularnog
maleolusa tzv.Marfanov tuberkul.

394
 Rahiticna krunica-niz je zadebljanja kostohondralnih spojeva obostrano na
toraksu. U mrsave djece se lako vise a u debele djece se mogu palpirati.

Harisonova brazda:poprecni udubljenje na prednjoj strani toraksa na mjestu

gde se iznutra za rebra hvata dijafragma.

Cetvrtasta lobanja:nastaje zbog talozenja nekalcificiranog osteoida u podrucju

frontalnih i parjetalnih tubera, samo kod tezih i dugotrajniih oblika rahitisa.

Rahiticna kifoza nastaje na donjem torakalnom i lumbalnom dijelu kraljeznice,

zbog hipotonije ledjne muskulature u vrijeme kada dijete pocne sjediti, tek
krajem prve godine zivota.

Rahitična tetanija je uzrokovana hipoCa, može izazvati parestezije usnica, jezika i

prstiju; karpopedalni spazam i spazam lica; te, ako je jako izražena, konvulzije

deformacije nogu najcesce u obliku O nogu-rahiticna krura vara, redje u obliku X

nogu-rahiticna genua valga.

Dijagnoza hipovitaminskog rahitisa zasniva se na anamnezi, na postojanju

bioloskih dispozicijskih faktora, na osnovu tipicnih znakova na kosturu uz povecanu
aktivnost alkalne fosfataze, smanjenu koncentraciju fosfata u plazmi i normalnu ili
malo snizenu koncentraciju Ca. Biohemijska odstupanja u krvi koja prate rahitis
korisna su za potvrdu klinicke dijagnoze i za pracenje toka rahitisa. Uprkos primarno
smanjenoj resorpciji Ca u crijevima, nivo Ca u plazmi je normalna ili na donjoj granici
normale zahvaljujuci sekundarnoj hiperparatireozi koja prati hipovitaminski rahitis,
dok je koncentracija fosfata u plazmi ↓ zbog smanjene resorpcije fosfata iz crijeva zbog
povecanog izlucivanja fosfata mokracom, sto je posledica sekundarne hipoparatireoze.
Aktivnost alkalne fosfataze u serumu je povecana, sto je rezultat povecane aktivnosti
osteoblasta.

Lijecenje: Uobicajena doza je 5000 ij vitamina D/dan, peroralno u toku najmanje

3.tjedna, odnosno do normalizacije aktivnosti alkalne fosfataze, kada treba smanjiti
dozu vitamina D na dnevnu profilakticnu dozu 400 do 1000 ij na dan.

VITAMIN REZISTENTNI RAHITISI:

x vezano nasledni hipofosfatemicni rahitis(porodična hipofosfatemija):

pseudodeficitni vitamin rezistentni rahitis tip i i tip ii

rahitis zbog malapsorpcije

rahitis zbog bolesti jetre

395
 rahitis od antikonvulzivnih lijekova

renalni rahitis

2.HIPOKALCEMIJA

Hipokalcemija nastaje zbog ↓ mobilizacije kalcijuma (Ca) iz kostiju i ↓ reapsorpcije u

bubrežnim tubulima, zbog ↓ apsorpcije iz creva (smanjena sinteza vit D3). Kliničke
manifestacije (jonizovani Ca ispod 1,15 mmol/l ili celokupni Ca ispod 1,9 mmol/l uz
uslov normalne koncentracije proteina u serumu) nastaju zbog porasta neuromišićne
razdražljivosti i obuhvataju grčeve mišića, karpopedalni spazmi, malaksalost,
parestezije, laringospazam ili konvulzivne napade (za razliku od napada epilepsije
bolesnik je obično svestan). Latentna tetanija se može otkriti Chvostekovim znakom
(grč lica prouzrokovan laganim udarcima prstom iznad facijalnog nerva neposredno
ispred ušne školjke) ili Trusseauovim znakom (grč koji nastaje posle okluzije
arterijskog protoka krvi u šaku tokom 3-5 minuta podizanjem pritiska u manžeti
aparata za merenje krvnog pritiska 15 mmHg iznad sistolnog pritiska). U praksi se
obično meri koncentracija celokupnog Ca, mada je merenje jonizovanog Ca (iznosi
približno ½ koncentracije celokupnog kalcijuma) kao biološki aktivnog oblika, bolji
pokazatelj.

Lečenje hipokalcemije. Tetanija ili konvulzije - iv primenom 1–2 ml/kg TM 10% Ca

glukonata koga treba davati sporo tokom 10 min uz praćenje rada srca (rizik od
bradikardije, odnosno zastoja srca i smrtnog ishoda). U dugoročnom lečenju
hipoparatiroidizma koriste se vit D3 i kalcijum. Doziranje vit D3 se zasniva na
merenju nivoa Ca u serumu koji treba da se održava u rasponu donje polovine
normalnih koncentracija, a zbog rizika od hiperCa i nefrokalcinoze (može se otkriti
ultrazvučnim pregledom bubrega)

3.PRIMARNI HIPOPARATIROIDIZAM

U slučaju nedovoljnosti sekrecije ili delovanja PTH nastaje hipoCa. Uzroci primarnog
hipoparatiroidizma su: kongenitalne malfomacije, autoimunska destrukcija
paratiroidnih žlezda (izolovana ili u sklopu sindroma autoimunske poliendokrinopatije
tipa 1) ili hirurške intervencije (tiroidektomija). Najpoznatija kongenitalna
malformacija je DiGeorgeov sindrom. Nastaje zbog abnormalnosti razvoja trećeg i
četvrtog škržnog luka i obuhvata hipoparatiroidizam, hipoplaziju mandibule,
hipertelorizam, kratak filtrum, nisko usađene i nepravilne ušne školjke, anomalije srca i
velikih krvnih sudova kao što su defekti atrijumskog i ventrikulskog septuma, desni luk
aorte ili trunkus arteriozus.

396
4.PSEUDOHIPOPARATIROIDIZAM (PHP)

Pored hipokalcemije i hiperfosfatemije, PHP se otkriva na osnovu udruženih kliničkih

znakova Albrightove hereditarne osteodistrofije koje obuhvataju: nizak zdepast rast,
okruglo lice, kratku četvrtu i petu metakarpalnu kost, kalcifikacije bazalnih ganglija
mozga, supkutane kalcifikacije i često zaostajanje u psihomotornom razvoju. Nasleđuje
se autozomno dominantno i može se manifestovati na rođenju ili kasnije. Osnovni uzrok
PHP je poremećaj aktivnosti receptora za PTH.

5.TRANZITORNI HIPOPARATIROIDIZAM NOVOROĐENČETA

Tokom prva tri dana posle rođenja zbog prekida snabdevanja preko placente i često
udruženog usporenog sazrevanja funkcije paratiroidnih žlezda, nivo kalcijuma u
serumu normalno opada. To je najvažniji uzrok rane neonatalne hipokalcemije. Kasna
neonatalna hipokalcemija (tetanija) razvija se u periodu od 7 dana do kraja prvog
meseca najčešće kod novorođenčadi hranjene kravljim mlekom. Kravlje mleko ima
znatno veći sadržaj fosfata od humanog mleka što prouzrokuje hiperfosfatemiju i
sekundarno pad koncentracije kalcijuma u serumu.

6.POREMEĆAJI POLNE DIFERENCIJACIJE

Determinacija i diferencijacija pola su složeni procesi koji se odvijaju određenim

redosledom tokom prenatalnog razvoja, a nastavljaju posle rođenja sve do sticanja
polne zrelosti. Genetski, odnosno hromozomski pol, koji je determinisan prilikom
oplođenja i nastanka zigota sa ženskim 46,XX ili muškim 46,XY kariotipom, ima glavnu
ulogu u diferencijaciji primordijalne gonade u testis ili ovarijum (gonadni pol). Naredna
faza je diferencijacija fenotipskog pola koju odlikuju jasne razlike u izgledu i građi (polni
dimorfizam) unutrašnjih i spoljašnjih polnih organa. Prenatalni razvoj muškog fenotipa
zavisi od sekrecije hormona poreklom iz testisa, dok se ženski fenotip razvija nezavisno
od hormona ovarijuma. Svest o izgledu spoljašnjih genitalija, koja se razvija već u ranom
detinjstvu i vaspitanje imaju presudan uticaj na razvoj polnog identiteta, odnosno svesti
o pripadnosti muškom ili ženskom rodu. U pubertetu pod uticajem sekrecije gonadnih
hormona povećavaju se razlike u telesnom izgledu između dečaka i devojčica koje
naglašavaju fenotipski polni dimorfizam. U složenom procesu polne determinacije i
diferencijacije embriona i fetusa izdvajaju se četiri glavna događaja: determinacija
genetskog pola, diferencijacija testisa, odnosno ovarijuma, diferencijacija unutrašnjih
reproduktivnih organa i razvoj spoljašnjih genitalija. Poremećaji polne diferencijacije se
otkrivaju već na rođenju na osnovu kliničkog nalaza:

spoljašnjih genitalija neodređenog (hermafroditnog) izgleda u meri da nije

moguće odrediti fenotipski pol novorođenog deteta;

397
 pretežno ženskim izgledom spoljašnjih genitalija, ali s uvećanim klitorisom,
posteriornim spajanjem malih usana ili nalazom mase u ingvinumu ili
velikim usnama koja oblikom i konzistencijom podseća na testis;

pretežno muškim izgledom spoljašnjih genitalija s obostrano nespuštenim

testisima, mikropenisom, perinealnom hipospadijom ili blagom hipospadijom
s nespuštenim testisima;

porodične anamneze o poremećajima polne diferencije;

nalaza nepodudarnosti između izgleda polnih organa i prenatalno određenog

kariotipa.

Najčešći uzrok hermafroditizma, odnosno maskulinizacije spoljašnjih genitalija kod ženske

novorođenčadi je kongenitalna adrenalna hiperplazija (KAH) koja kod više od polovine
obolele dece dovodi do razvoja akutne adrenalne krize i neposredno ugrožava život.
Nedovoljna maskulinizacija spoljašnjih genitalija muškog deteta je rezultat nedostatka
testosterona (disgenezija testisa, enzimski nedostaci u lancu sinteze testosterona) ili
poremećaj njegove aktivnosti na nivou spoljašnjih genitalija (sindrom neosetljivosti na
androgene). Svako novorođenče s kliničkim nalazom koji upućuje na poremećaj polne
diferencijacije zahteva neodložno ispitivanje u ustanovi koja omogućuje timski rad
stručnjaka i izvođenje savremenih dijagnostičkih procedura, a u cilju razjašnjenja uzroka i
prirode poremećaja, prevencije razvoja akutne adrenalne krize (kod dece sa KAH),
određivanja i odnosno donošenja odluke o polu u kome će se dete podizati i primene
adekvatnih medikamentnih, hirurških i psiholoških mera.

BOLESTI NADBUBREŽNIH ŽLIJEZDA

1.ADRENALNA INSUFICIJENCIJA

Insuficijencija kore nadbubrežnih žlezda koja se manifestuje sindromom gubitka soli kod
novorođenčeta i odojčeta, odnosno slikom adisonske krize kod starije dece neposredno
ugrožava život obolelog deteta i spada u najurgentnija stanja u pedijatriji.

Klinički znaci kod novorođenčadi najčešće su posledica kongenitalne adrenalne

hiperplazije, kongenitalne adrenalne aplazije ili pseudohipoaldosteronizma. Akutna
adrenalna kriza nastaje kao posledica nedostatka kortizola i aldosterona („sindrom
gubitka soli“) i obično se razvija nekoliko dana ili nekoliko nedelja posle rođenja.
Novorođenče odbija obroke, prestaje da napreduje ili gubi u težini, povraća, razvija

398
znake dehidratacije i cirkulatornog kolapsa, poremećaj svesti i konvulzije. Smrtni
ishod nastaje zbog zastoja srca prouzrokovanog teškom hiperkalijemijom. U serumu se
otkrivaju hiponNa i hiperK koje se razvijaju obično tek 5 - 7 dana posle rođenja ili
kasnije.

Najčešći uzrok akutne insuficijencije kore nadbubrežnih žlezda je kongenitalna

adrenalna hiperplazija (KAH). Stoga nalaz hermafroditnih genitalija kod
novorođenog deteta uvek treba da pobudi sumnju na mogućnost KAH i rizik od
iznenadnog razvoja akutne adrenalne insuficijencije.

2.LIJEČENJE AKUTNE ADRENALNE INSUFICIJENCIJE KOD DJECE

RAZLIČITIH UZRASTA

IV- lečenje uzroka koji je precipitovao nastanak akutne adrenalne krize, najčešće akutne
infektivne bolesti. U slučaju hipovolemijskog šoka brže uspostavljanje iv volumena se
postiže primenom koloidnih rastvora. Zbog mogućnosti „intoksikacija vodom“ i posledičnog
edema mozga ili pluća, kod svih bolesnika s nedostatkom glikokortikoidnih hormona treba
pažljivo planirati iv unos tečnosti. Stoga je preporučeni unos tečnosti ograničen i ne treba
da pređe količine koje su za decu različitih uzrasta navedene u tabeli. Infuzija tečnosti u
početku lečenja treba da bude brza, odnosno da se u toku prva 2h da 20- 25% od
celokupnog planiranog dnevnog unosa.

3.KONGENITALNA ADRENALNA HIPERPLAZIJA

Predstavlja grupu monogenskih bolesti koje su prouzrokovane poremećajem u

aktivnosti jednog od pet različitih enzima neophodnih u lancu sinteze kortizola, a koje
se nasleđuju autosomno recesivno

Defekt 21-hidroksilaze

399
To je najčešći oblik kongenitalne adrenalne hiperplazije koji čini više do 90%, svih
slučajeva, a zahvaća podjednako mušku i žensku djecu. Svi ostali oblici bolesti čine
ukupno manje od 10% svih bolesnika s ovom bolešću. Danas se drži da postoje dva
klasična oblika bolesti uzrokovane defektom 21-hidroksilaze: potpuni defekt sa
sindromom gubitka soli i nepotpuni ili parcijalni bez gubitka soli.

Klinička slika:

U oba klasična oblika bolesti u djevojčica se na rođenju vidi dvosmisleno

vanjskospolovilo, zbog više ili manje viriliziranog vanjskoga genitala. Virilizacija je
rezultat hipersekrecije androgena u fetalnoj dobi, a očituje se povećanjem klitorisa,
različitim stupnjem fuzije labija i urogenitalnim sinusom, tj. zajedničkim otvorom za
vaginu i uretru. Unutrašnji genitali su ženski (normalno razvijeni uterus, tube i ovariji).
Nakon rođenja maskulinizacija progredira i dolazi do preuranjenog razvoja pubične i
aksilarne dlakavosti, pojave akni, glas ostaje dubok, a uz ubrzan rast i dozrijevanje
kostiju, bolesnice se doimaju snaž-ne osteomuskularne građe. U pubertetu nema
razvoja dojki dojki niti nastupa menarhe.

U dječaka se na rođenju vidi samo malo tamnije pigmentiran skrotum, pa je u to vrijeme

na osnovi same kliničke slike teško postaviti dijagnozu, ali se poslije, već u ranom
djetinjstvu uočava povećanje penisa, skrotuma i prostate, pojava pubične dlakavosti,
akne, muskuloznost, ubrzan rast i ubrzano dozrijevanje kostiju. Testisi ostaju međutim
maleni u odnosu prema velikom penisu, a u pubertetu nema spermatogeneze.

U potpunom nedostatku enizma 21-hidroksilaze uz znakove virilizacije javljaju se već u

neonatalnoj dobi teške adrenalne krize, jer je blok u sintezi kortizola i aldosterona
potpun. Novorođenčad ima teškoće pri hranjenju, povraća i slabo napreduje.
Adrenalne krize praćene su dehidracijom zbog gubitka soli i vode mokraćom,
bljedilom, hipotenzijom, cijanozom, hladnom i vlaž-nom kožom i obično se javljaju već
u prvim tjednima života. Uz ↓Na+ i ↑ K+ razvija se acidoza, periferni kolaps i šok, pa
takva djeca nerijetko umru ako se dijagnoza ne postavi na vrijeme.

U neklasičnom simptomatskom obliku bolesti znakovi virilizacije javljaju se kasnije u

djetinjstvu ili tek u pubertetu (hirzutizam, izražene akne, poremećaji menstruacijskog
ciklusa). U asimptomatskom obliku unatoč povećanim koncentracijama androgena
nema kliničkih znakova bolesti.

Laboratorijski nalazi:

Potvrda dijagnoze KAH se zasniva na nalazu visoke koncentracije 17-OHP (glavnog

supstrata enzima 21-hidroksilaze) u serumu koja kod novorođenčadi nekoliko stotina ili
nekoliko hiljada puta prevazilazi gornju granicu normale. U neklasičnom (blagom)
obliku bolesti obično je potrebno da se stimulacijom egzogenim ACTH dokaže
abnormalno visok porast bazalne koncentracije 17-OHP.

400
 Nedostatak 11-hidroksilaze

Nedostatak enzima 11-hidroksilaze je veoma redak, ali je na drugom mestu po

učestalosti iza nedostatka 21- hidroksilaze. U ovom obliku KAH virilizacija nastaje uz
retenciju soli, hipertenziju, hipokalijemiju i metaboličku alkalozu što je rezultat
nagomilavanja deoksikortikosterona koji ima snažno mineralokortikoidno delovanje

4.ADDISONOVA BOLEST

Addisonova bolest je najčešći stečeni uzrok primarne adrenalne insuficijencije i najčešće

je prouzrokovana autoimunskom destrukcijom nadbubrežnih žlezda. Kod starije dece
prvi simptomi i znaci bolesti su nespecifični i diskretno izraženi, ali se vremenom
pogoršavaju. Najčešći znaci su hiperpigmentacije kože i sluzokoža, želja za slanom
hranom, posturalna hipotenzija i hipoglikemija posle gladovanja. Bazalne koncentracije
kortizola su niske, a posle stimulacije egzogenim ACTH njegova koncentracije ostaje
niska. HipoNa, hiperK i visoka aktivnost renina u plazmi dokazuju nedostatak
mineralokortikoida. Addisonova bolest se može razviti i u sklopu sindroma
autoimunske poliendokrinopatije tip 1 . Važan uzrok ove bolesti je
adrenoleukodistrofija koja se ispoljava samo kod muške dece pošto se nasleđuje preko
hromozoma X. Kod svih bolesnika se sprovodi supstituciona terapija sa 13 - 18
mg/m2TP/24 časa hidrokortizona koju treba privremeno udvostručiti ili utrostručiti u
stresnim situacijama, i 0,1 - 0,2 mg fludrokortizona.

Akutna adrenalna insuficijencija (adisonska kriza).

Adisonska kriza se razvija kod dece sa neprepoznatom bolešću ili kod bolesnika s
neadekvatno lečenom Addisonovom bolešću. Kod veće lečene dece kriza je obično
precipitovana akutnim infektivnim bolestima ili povredama. Znaci adrenalne krize su
povraćanje, grčeviti bolovi u trbuhu, proliv, nekada i visoka temperatura. U slučaju da
se ne preduzme energično lečenje, obično nastaje hipotermija, pad arterijskog krvnog
pritiska, teška dehidracija, hipovolemijski šok, a na kraju poremećaj svesti i smrtni
ishod.

To stanje zahteva primenu neodložnih terapijskih mera koje obuhvataju:

nadoknadu gubitaka tečnosti i elektrolita intravenskim putem,

korekciju hipoglikemije (10% glukoza),

hidrokortizon u kontinuiranoj infuziji u veoma visokim dozama (150 – 250

mg/m2 telesne površine/24h) i

401
 lečenje uzroka koji je precipitovao nastanak akutne adrenalne krize

(Pogledaj tabelu iz 2. Pitanja - liječenje akutne adrenalne insuficijencije kod

djece različitih uzrasta.

U slučaju hipovolemijskog šoka brže uspostavljanje iv volumena se postiže primenom

plazma ili drugih koloidnih rastvora. Zbog mogućnosti neželjene retencije vode u
organizmu i posledičnog edema mozga ili pluća, kod svih bolesnika s nedostatkom
glikokortikoidnih hormona treba pažljivo planirati intravenski unos tečnosti. Stoga je
preporučeni unos tečnosti ograničen. Infuzija tečnosti u početku lečenja treba da
bude brza, odnosno da se u toku prva 2 sata da 20- 25% od celokupnog planiranog
dnevnog unosa.

5.CUSHINGOV SINDROM

Cushingov sindrom je rijetka bolest u dječjoj dobi, koja nastaje zbog povećanog
izlučivanja kortizola uslijed hiperfunkcije kore nadbubrež-ne žlijezde. U manje djece
češće je posrijedi maligni tumor kore nadbubrežne žlijezde, a u veće bilateralna
hiperplazija kore zbog hipersekrecije ACTH odnosno kortikotropin-rilizing faktora
(CRF) (Cushingova bolest), a vrlo je rijetko uzrok ektopična produkcija ACTH iz
feokromocitoma, neuroblastoma ili ganglioneuroblastoma. Uz nabrojene, najčešći uzrok
Cushingova sindroma u dječjoj dobi je ijatrogen, zbog dugotrajne terapije s ACTH ili
glukokortikoidima.

Klinička slika:

Kod djece je ključno uočiti debljanje, promjene u izgledu lica i zastoj rasta. Ostali
znakovi i simptomi koji se u djece pojavljuju rjeđe nego u odraslih su facijalna pletora,
puni obrazi (moon face), centralni tip debljine, nakupljanje masnog tkiva na vratu i u
supraklavikularnim jamama, strije, akne, hirzutizam, amenoreja, umor, depresija,
glavobolja, ansksioznost, emocionalna nestabilost. Važno je procijeniti sekundarne
spolne karakteristike. Pravi preuranjeni pubertet je rijedak, a češće se može uočiti
pojava brzog napredovanja pubične dlakavosti u odnosu na brzinu napredovanja
volumena testisa/veličine dojki.

Laboratorijski nalazi:

ACTH u plazmi je nizak ako je uzrok tumor nadbubrež-ne žlijezde, visok u slučaju
hipotalamo-hipofizne etiologije bolesti. Koncentracije ACTH i kortizola u Cushingovoj
bolesti ne moraju biti posebno povišene, već najraniji znak bolesti može biti poremećen
dnevni (cirkadijski) ritam sekrecije ACTH (visoke koncentracije ACTH i kortizola u

402
večernjim satima zbog kontinuirane hipersekrecije ACTH). KORTIZOL U 24H URINU !!!
Zatim test supresije deksametazonom ( u 23h 1mg deksametazona, izmjeriti ujutru u 8h
serumsku količinu kortizola ).

Diferencijalna dijagnoza:

Na Cushingov sindrom nerijetko se posumnja u pretile djece, ali ona su višeg rasta,
a nešto jača sekrecija glukokortikoida u njih lako se suprimira deksametazonom.

Terapija:

Tumor kore nadbubrežne žlijezde treba odstraniti unilateralnom adrenalektomijom, a

u slučaju bilateralne hiperplazije zbog hipersekrecije ACTH, terapija se može provoditi
zračenjem, implantacijom radioaktivnog itrija i zadnjih godina sve češće i sve uspješnije
transsfenoidalnom hipofizektomijom ili bilateralnom adrenalektomijom. Prije, za
vrijeme i nakon kirurških zahvata u bolesnika s Cushingovim sindromom potrebna
je supstitucija glukokortikoidima. Zračenje može dovesti do smanjenja lučenja HR i
preranog puberteta !

DIABETES MELLITUS

1.DIJABETES MELITUS TIPA I

DM pripada među češće hronične bolesti djece. Većina patoloških stanja koja su razlog
obolijevanja i umiranja udruženog s dijabetesom kao posljedica kasnih komplikacija, očituje
se u odrasloj dobi. Međutim, način na koji se dijabetes liječi u djetinjstvu ima bitnu ulogu ne

403
samo u poboljšanju kvalitete života ove djece već i u sprječavanju kasnih komplikacija bolesti.
Uspješno liječenje dijabetesa u djece i adolescenata velika je odgovornosti izazov za bolesnika,
obitelj i zdravstveno osoblje koje vodi brigu o djetetu. Zbog hroničnosti bolesti, kompleksnosti
i nesavršenosti današnjih metoda liječenja, dijabetes se često primjenjuje kao model za
proučavanje psihosocijalnih aspekata liječenja hroničnih bolesti u djece.

1.1. Epidemiologija
Na dijabetes tip I otpada 2-5% od ukupnog broja svih dijabetičara u općoj populaciji djece i
odraslih. Učestalost dijabetesa tipa I raste u svijetu i u nas s tim da se smatra da su uzrok tome
neki za sada još nepoznati faktori iz okoline.

1.2. Genetika i etiologija

Genetička komponenta izgleda da ima bitniju ulogu u dijabetesu tipa II nego tipa I, pa se
dijabetes tipa I javlja samo u oko 1-3% djece čije su majke, a 3-5% djece čiji su očevi bolesni
od dijabetesa tipa I.
Ako su oba roditelja bolesnici, rizik da će im i dijete imati dijabetes tipa I iznosi oko 30%. Što
se tiče braće i sestara bolesnika s dijabetesom tipa I, 5-10% među njima obolijeva od iste
bolesti. Kako manje od 50% identičnih blizanaca obolijeva od dijabetesa tipa I, očito je da i
okolina ima bitnu ulogu u nastanku bolesti. Prema tome, ono što se u dijabetesu tipa I
nasljeđuje nije bolest sama po sebi, već sklonost razvoju bolesti (dispozicija) na osnovi
autoimunosnog mehanizma.

Udruženost sa sustavom HLA, promjene humoralne i celularne imunosti u smislu djelovanja

na Langerhansove otočiće pankreasa i udruženost s drugim autoimunosnim bolestima to i
potvrđuju. Genetski biljezi vezani za dijabetes tipa I smješteni su unutar glavnog kompleksa
histokompatibilnosti (MHC) na kratkom kraku 6. kromosoma. To su HLA DR3 i DR4, dok HLA
DR2 čini se da ima protektivnu ulogu.
U bolesnika s dijabetesom tipa I mogu se naći antitijela na Langerhansove otočiće (ICA –
prema engl. islet cells antibody), antitijela na inzulin i antitijela na glutamičku kiselu
dekarboksilazu (GAD – prema engl. glutamic acid decarboxylase), antitijela na proteine
kravljeg mlijeka, promjene stanica i združenost s autoimunosnim tiroiditisom, Gravesovom
(Basedowljevom) bolesti, Addisonovom bolesti, reumatoidnim artritisom i upalnim crijevnim
bolestima.

Smatra se da u genetski sklonih osoba dolazi do autoimunosne upale i postupnog uništavanja

stanica Langerhansovih otočića, a cijeli je proces potaknut utjecajima iz okoline od kojih se
najčešće spominju virusi (rubeola, mumps, Coxsackie), toksini i lijekovi (aloksan,
streptozotocin, rodenticidi), sastojci hrane (kravlje mlijeko, nitrozamin) i stres.

Bolest se neće očitovati sve dok nije uništeno više od 90% svih β-stanica gušterače, pa je
to proces koji obično traje niz godina, što otvara mogućnost odgađanja ili potpunog
sprječavanja pojave bolesti.
1.3. Stadij bolesti
1.Predijabetes –period od začeća do eventualne pojave prvih abnormalnosti metabolizmu
ugljikohidrata u djece u koje postoji izrazito obiteljsko opterećenje s obzirom na dijabetes I. U
ovoj fazi bolesti nema međutim nikakvih znakova abnormalne tolerancije glukoze, uključujući i
pokus tolerancije glukoze kombiniran s uzimanjem steroida.

404
Supklinički dijabetes – metabolizam ugljikohidrata poremećen je samo u slučaju infekcije,
trauma ili operacije. Pokus tolerancije glukoze je normalan osim ako se davanje glukoze
kombinira s davanjem kortizola (kombinirani pokus opterećenja glukozom i kortizolom) koji
daje abnormalan. Ovaj test ima danas, međutim, sve manje dijagnostičko i prognostičko
značenje.

Latentni dijabetes – bolesnici su u ovoj fazi bolesti bez ikakvih simptoma, nerijetko imaju
normalnu razinu glukoze u krvi natašte, ali se javlja hiperglikemija nakon obroka i nakon
oralnog opterećenja glukozom.
Nakon što se otkrije latentni dijabetes u djeteta bez ikakve simptomatologije, tok bolesti nije
uopće predvidiv.
Terapija niskim dozama inzulina, primjena oralnih antidijabetika ili dijeta u ovoj latentnoj fazi
bolesti ne mijenjaju dalji tok i prognozu bolesti. Opterećenja kao što su povišena temperatura,
trauma, kirurški zahvat, encefalitis ili psihički napori mogu dovesti do prolazne intolerancije
ugljikohidrata. Djecu koja pokazuju hiperglikemiju i glukozuriju u ovakvim situacijama treba
nadzirati i ponavljati pokus opterećenja glukozom, po mogućnosti uz paralelno mjerenje
inzulina i C-peptida u plazmi.
Š to se tiče izvođenja oralnog pokusa opterećenja glukozom standardna je doza 1,75 g/kg
tjelesne težine, a djeci do tri godine života neki daju i višu dozu, čak do 2,5 g/kg. Iako bi svaki
laboratorij trebao imati vlastite podatke o kretanju koncentracije glukoze zdrave djece u toku
pokusa, podaci iz tablice mogu se uzeti kao standardni za zdravu djecu. Oni se odnose na djecu
u dobi od 4 do 16 godina, doza glukoze je 1,75 g/kg tjelesne težine, primijenjena je metoda
glukoza-oksidaze - tablica: OGTT u zdrave djece.

Srednja
+2SD
Vrijeme koncentracija*
(minuta) mmol mg/ mmol mg
/L dL /L /dL
0 4,4 80 5,5 100
30 7,7 140 11,6 210
60 6,6 120 9,9 180
120 5,5 100 7,7 140
180 4,1 75 6,6 120
240 4,4 80 6,1 110
*nalazi glikemije odnose se na kapilarnu krv

Prilikom interpretacije rezultata mjerenja razine glukoze u krvi treba voditi računa o tome a
je razina glukoze u plazmi i serumu jednaka, no u punoj krvi je niža nego u plazmi, i to za oko
14% uz normalan hematokrit. U uzorku krvi natašte ne postoji bitnija razlika u razini glukoze
u kapilarnoj i venskoj krvi, ali pola do dva sata nakon opterećenja razina u kapilarnoj krvi je
viša za 0,5 – 1,6 mmol/L (10 – 30 mg%).

Manifestni dijabetes – u dječjoj dobi obično nastupa naglo, a prijelaz iz latentnog u manifestni
stadij bolesti nerijetko je provociran opterećenjem organizma infekcijom, traumom, kirurškim
zahvatom. zahvatom. Klasičnu kliničku sliku dijabetesa tipa I čine

405
 poliurija, polidipsija, polifagija i gubitak težine, što
što su izravne posljedice smanjene mogućnosti
sinteze i izlučivanja inzulina nakon uzimanja
hrane.

1.4. Patofiziologija dijabetesa melitusa

Kolika je uloga i važnost inzulina u čitavom nizu metaboličkih procesa u organizmu vidljivo je
iz teškog metaboličkog poremećaja i katabolizma koji se razvijaju u slučaju njegova
nedostatka.
Tako su razlozi više ili manje izražene hiperglikemije prvenstveno smanjena oksidacija
glukoze u mišićnom i masnom tkivu kao izravna posljedica nedostatka inzulina, zatim
pojačana produkcija glukoze iz aminokiselina aktivacijom glukoneogeneze u jetri, a treći je
razlog naravno i kontinuirani unos glukoze hranom.

Nakon što razina glukoze u krvi prijeđe renalni prag izlučivanja, uz hiperglikemiju se javlja I
glukozurija, koja je onda odgovorna za niz klasičnih simptoma bolesti. Tako je jaka osmotska
diureza razlog pojavi poliurije, koja dovodi do polidipsije. Ako se u takvoj situaciji unosom
tekućine ne kompenzira veliki gubitak koji nastaje urinom, dolazi do dehidracije. Pojava
popratne polifagije odraz je nastojanja da se nadoknadi gubitak kalorija koji nastaje zbog
glukozurije.Budući da se zbog nedostatka inzulina glukoza ne može iskoristiti kao izvor
energije, ovu ulogu preuzimaju masti, pa se zbog pojačane oksidacije masnih kiselina stvaraju
velike količine acetil-koenzima A i produkata njegove nepotpune oksidacije – acetona,
acetoctene kiseline i beta-hidroksimaslačne kiseline, koji dovode do jakog zakiseljavanja
organizma. Istovremeno je ovaj proces potenciran i nagomilavanjem triglicerida i slobodnih
masnih kiselina u krvi zbog pojačane lipolize koja uvijek nastaje u situacijama kada nema
dovoljno inzulina. U normalnim se uvjetima stvorena ketonska tijela iskorištavaju kao izvor
energije u mišićima, dok u neliječenog dijabetičara dolazi do brže akumulacije u odnosu
prema potrošnji, što uzrokuje ketonemiju, acidozu i ketonuriju. Za izlučivanje velike količine
nakupljenih ketonskih tijela potrebni su kationi (Na, K, P, Mg), što je razlogom njihova daljeg
gubitka urinom.

Visoka koncentracija H iona kompenzira se do određenog stupnja uobičajenim renalnim i

respiratornim mehanizmima, ali njihova progresivna akumulacija dovest će do
nekompenzirane acidoze. Uzroci kome u stanju ovakve nekompenzirane acidoze nisu potpuno
jasni, no vjerojatno su rezultat kombiniranog djelovanja ketoze, acidoze, hiperosmolarnosti i
dehidracije. Zbog nedostatka inzulina dolazi također do poremećaja u metabolizmu proteina,
zbog smanjene sinteze tako i zbog razgradnje postojećih proteina u AK potrebne za
glukoneogenezu. Ovi katabolički procesi dovode do usporenja rasta, gubitka težine ili teške
kaheksije koja se vidi u kasno otkrivenih ili loše liječenih bolesnika.

1.5. Klinička slika i laboratorijski nalazi

Klinička slika i laboratorijski nalazi u direktnoj su ovisnosti o tome koliko traje inzulinska
insuficijencija. Danas se bolest u djece nerijetko dijagnosticira u gotovo asimptomatskoj fazi,
kada jedini simptom može biti intermitentna glukozurija.

Tipični simptomi na osnovi kojih se mora posumnjati na dijabetes jesu gubitak na težini,
polifagija, poliurija i katkad pojava noćne enureze u do tada „suhog” djeteta. Stalna diureza
dovodi do dehidracije koja se očituje suhoćom kože i sluznica, crvenilom obraza i upalim
očnim jabučicama. U slučaju jače ketoacidoze javlja se hiperpneja (Kussmaulovo disanje). U
ovakvim slučajevima javljaju se mučnina i povraćanje, kao i boli u trbuhu praćene katkad i
napetošću trbušnog zida.

406
Nerijetko su pojave i napredovanje bolesti tako brzi da dijete bude prvi put dovedeno
liječniku u teškoj ketoacidozi ili čak komi.

Laboratorijske promjene također ovise o tome koliko traje stanje nedostatne sekrecije
inzulina. Potrebno je napraviti OGTT radi potvrde dijagnoze, a nalaz glukozurije te
hiperglikemije iznad 6,5 mmol/L natašte ili iznad 8,5 mmol/L postprandijalno potvrdit će
dijagnozu ako se isključe drugi faktori koji mogu bitnije utjecati na iskorištavanje glukoze, kao
što su akutna ili hronična bolest, opterećenje organizma, hiperprodukcija hormona rasta ili
kortizola.

1.6. Liječenje
a) dijeta i prehrana
Prehrana dijabetičnog djeteta mora biti takva da uz održavanje optimalne težine omogući
normalan rast i razvoj djeteta. To je zapravo normalna, ali kontrolirana i ravnomjerno
raspoređena prehrana za dijete određene dobi, s time da se izbjegavaju koncentrirani
monosaharidi i disaharidi (šećer) u obliku slatkiša kao što su bomboni, čokolada, kolači, slatka
pića i slatko voće.
Broj potrebnih kalorija može se očitati iz postojećih tablica ili izračunati prema jednoj od
jednostavnih formula:
•kilokalorije na dan = 1000 + (100 x dob u godinama); ili
•kilokalorije na kg tjelesne težine na dan = 90 – (3 x dob u godinama).

Š to se tiče planiranja obroka koje se provodi uz pomoć dijetetičara najpogodnijima su se

pokazale upute i tablice koje je objavila Američka udruga za dijabetes pod naslovom:
Planiranje obroka s popisom za međusobnu zamjenu namirnica (tzv. ADA-tablice koje se
koriste i u nas).
U ovom sistemu namirnice su podijeljene prema sastavu u 6 skupina:
mlijeko i zamjene,
povrće A i B i zamjene,
voće i zamjene,
kruh i zamjene,
meso i zamjene,
masnoće i zamjene.
Dijeta je obično sastavljena tako da sadržava oko 15% energetskih izvora iz bjelančevina, 50 –
55% iz ugljikohidrata i 30 – 35% iz masti. Uz tri glavna obroka dijete dobije još dva do tri
manja obroka (oko 10, 17 i 21 sat), s time da se obroci nastoje uzimati svaki dan u približno
isto vrijeme. Prije napornijeg rada ili tjelovježbe preporučuje se uzimanje dopunskog obroka
(obično 10-15 g ugljikohidrata).

b) tjelesna aktivnost
Tjelesna je aktivnost jedna od vrlo vrijednih mjera u liječenju i regulaciji šećerne bolesti, pa se
stoga i potiče u djece dijabetičara. Ona pomaže u prvom redu da se uz pomoć inzulina glukoza
brže i lakše iskorištava u stanicama i iskoristi za energetske potrebe.
Tjelesna aktivnost koja je u skladu s dobi, spolom i mogućnostima bolesnika važna je ne samo
za njegovo tjelesno već i psihičko zdravlje. Kod planiranja tjelesne aktivnosti preporuča se da:
Ako je moguće, bude svakoga dana približno jednake jačine i da se provodi u približno slično
vrijeme.
Ako se radi o tjelesnoj aktivnosti koja se inače ne provodi svakodnevno, posebno ako se radi o
većem tjelesnom naporu, treba za svakih 30-45 minuta aktivnosti uzeti dodatnih 10-15 g

407
ugljikohidrata. Ako je tjelesna aktivnost planirana kanije, može se smanjiti dnevna doza
inzulina.
Bolesnik uvijek mora imati kod sebe nekoliko kockica šećera koje treba uzeti ako se jave
znakovi hipoglikemije.
Š to se tiče oblika tjelesne aktivnosti, ako je bolest dobro kontrolirana, to može biti sobna
gimnastika, pa pješačenje, trčanje te individualni sportovi kao što su stolni tenis, tenis,
plivanje, do zajedničkih sportova, ali ne preporučuju se jedino sportovi poput ronjenja,
padobranstva, automobilizma i sličnih.

c) nadzor bolesnika i mjerenje šečera

Nakon što su objavljeni rezultati studije DCCT (prema engl. Diabetes Control and Complication
Trial Research Group) i Stockholm Diabetes Inernational Study koji upućuju na potrebu što
stroge regulacije koncentracije glukoze u krvi, kao nužna se nameće potreba svakodnevnog
mjerenja koncentracije glukoze u krvi u kućnim uvjetima, kako bi se mogla mijenjati doza
inzulina.

Preporučuje se mjeriti koncentraciju glukoze u krvi prije svakog obroka i barem jednom noću
između 3 i 5 sati.

Treba međutim voditi računa o tome da svakom bolesniku treba pristupiti individualno,
procijenivši koristi i nedostatke čestih mjerenja koncentracija glukoze u krvi i zahtjeva za
strogom kontrolom bolesti, te u svemu tomu naći pravu i odgovarajuću mjeru.
Korisna su i povremena mjrenja količine glukoze i acetona u mokraći,posebno u vrijeme
interkurentnih infekcija kada postoji opasnost pojave ketacidoze. Posebno je važno mjeriti
koncentracije glukoze u krvi kod kuće kada se uoče simptomi koji upućuju hipoglikemiju, kao i
kada je dijete u interkurentnom infektu.

Jedno od najpouzdanijih mjerila kontrole bolesnika s dijabetesom danas je određivanje

glikoziliranog hemoglobina (HbA1C) u krvi. Ljudski eritrociti su propusni za glukozu, dio
glukoze koji ulazi u njih ireverzibilno se neenzimatski veže hemoglobin, odnosno glikozilira
ga, i to prvenstveno njegovu frakciju HbA1C. Količina ovog hemoglobina proporcionalna je
količini glukoze u krvi i postotak HbA1C vrlo precizno odražava koncentraciju glukoze u
proteklih 8 do 12 sedmica (koliko je trajanje života eritrocita). Na taj način mjerenjem HbA1C
dobivamo tačniju sliku metaboličke kontrole bolesti nego mjerenjima glukoze u krvi urinu,
zbog velikih fluktuacija u njezinim koncentracijama, kako tijekom dana tako i između
pojedinih dana. Koncentracija HbA1C neovisna je o tome je li pacijent u vrijeme uzimanja
uzorka krvi za njegovo određivanje bio natašte ili nije.
U zdravih osoba na HbA1C otpada samo 3-5% od ukupne količine hemoglobina, u odlično
reguliranih bolesnika je ispod 7%, dobro reguliranih ispod 8%, su regulirani ako prelazi 8,5%,
a u loše reguliranih bolesnika je iznad 9%.

Mjerenje tjelesne visine i težine također je važan pokazatelj u dugotrajnom praćenju bolesnika.
Većina je bolesnika u vrijeme postavljanja dijagnoze normalne visine, ali smanjene težine.
Uvođenjem terapije slijedi period brzog porasta težine, koji traje 1 do 2 mjeseca. Što se tiče
konačno dostignute visine ona je u većine dijabetičara nešto manja od prosjeka, dok se u loše
reguliranih bolesnika moženaći jači zaostatak u rastu, hepatomegalija, zaostatak u spolnom
razvoju i kušingoidni izgled (tzv. Mauriacov sindrom). Najmanje dva puta na godinu
preporučuje se u djece dijabetičara kontrolirati razinu triglicerida i holesterola u krvi i ako su
povišeni, treba modificirati terapiju, i to prvenstveno promijeniti način prehrane.

408
U bolesnika u kojih bolest traje duže od 3 do 5 godina jednom do dva puta na godinu treba
pregledati očno dno, ispitati funkciju bubrega (uočiti eventualnu albuminuriju) i učiniti EMG
da bi se što ranije uočile eventualne komplikacije bolesti. Osobito je važno rano otkrivanje
dijabetičke retinopatije, jer se danas fotokoagulacijom može usporiti dalju progresiju ove
teške komplikacije. Što se tiče dijabetičke nefropatije i neuropatije danas se ne može bitnije
utjecati na njihovu progresiju, osim nastojanja da se maksimalno poboljša kontrola i regulacija
osnovne bolesti.
Zbog visoke učestalosti autoimunosnih bolesti štitne žlijezde (prvenstveno Hashimotova
tiroiditisa i glutenske enteropatije) u bolesnika s dijabetesom tipa I, jednom na godinu trebalo
bi kontrolirati i koncentracije TSH, tiroidnih hormona, titar tiroidnih autoantitijela, titar
endomizijskih antitijela i tkivne transglutaminaze.

2.KLASIFIKACIJA DIJABETESA MELITUSA KOD DJECE I ADOLESCENATA

Bolest se javlja zbog nedostatka inzulina. To dovodi do poremećaja u metabolizmu

ugljikohidrata, masti i bjelančevina s tipičnim kliničkim pojavama u akutnoj i hroničnoj fazi
bolesti. Osnovna karakteristika dijabetesa u djece je njegova ovisnost o inzulinu, tj. nužnost
inzulinske terapije, i to ne samo za kontrolu bolesti već i za preživljavanje. Razlog tome je
apsolutni nedostatak inzulina koji se može dokazati u većine djece jednu do dvije godine
nakon početka bolesti.

Budući da se ovaj oblik bolesti uglavnom javlja prije 18 godina života, ranije se koristio naziv
juvenilni dijabetes melitus. Međutim, s obzirom na to da početak ovog tipa bolesti ipak nije
ograničen samo na mlađu dob, danas se radije upotrebljava novi naziv dijabetes tipa I – ovisan
o inzulinu.
Drugi tip šećerne bolesti je dijabetes tipa II – neovisan o inzulinu ili dijabetes odraslih koji
je udružen s pretilošću, uz intoleranciju glukoze, ne pokazuje sklonost ketozi.Do nedavno je
bio rijedak u djece i adolescenata no danas je učestalost bitno veća.

Kako postoje velike razlike u kliničkim pojavama, kao i u načinu liječenja ovih dvaju oblika
šećerne bolesti, njihova osnovna obilježja usporedno su prikazana na tablici “osnovna
obilježja dijabetesa melitusa tipa I i tipa II”.
Dijabetes tipa Dijabetes tipa II
Obilježja
(ovisan o inzulin (neovisan o inzulinu)
Početak brz, jasan spor, podmukao
Debljina nema utjecaja dispozicijski factor
Dob u kojoj se obično javlja 12 - 14 godina poslije 50 godina
u kasnijim stadijima, osobito uz
Ovisnost o inzulinu apsolutna
infekcije i operacije
Peroralni antidijabetici kontraindicirani sve manje u uporabi
Liječenje samo dijetom nedovoljno uspješno u oko 50% bolesnika
Sklonost ketoacidozi i hipoglikem postoji Rijetka

409
Broj β-stanica manji od 10% blaže reduciran
Povezanost sa HLA-sustavom dokazana ne postoji
Klinički simptomi zbog
obično poslije katkad već u vrijeme postavljanja
degenerativnih promjena na
adolescencije dijagnoze
krvnim žilama

3.DIJABETESNA KETOACIDOZA

Kod 40-50% djece se bolest dijagnosticira tek kada zapadnu u stanje teške ketoacidoze,
odnosno u prekomatozno ili čak komatozno stanje. Dijabetička ketoacidoza može se javiti i u
ranije otkrivenih bolesnika koji su propustili uzeti inzulin, u slučaju infekcija, trauma, stresa,
uključujući i psihički.

3.1. Klinička slika

U kliničkoj slici dominiraju dehidracija, povraćanje, acidotično (Kussmaulovo) disanje, boli u
trbuhu i pomućenje svijesti, nerijetko uz simptome infekcije ili nekog drugog opterećenja koje
je najčešće i provociralo početak bolesti.

3.2. Dijagnostika
Od laboratorijskih nalaza karakteristični su hiperglikemija, glukozurija, ketonemija i
ketonurija, metabolička acidoza i povišena razina lipida u serumu.
Koncentracije natrija i kalija u serumu obično su u granicama normale, premda najčešće
postoji manjak ukupne zalihe kalija u organizmu.

3.3. Terapija
Terapija dijabetičke ketoacidoze usmjerena je prema korigiranju navedenih biohemijskih
abnormalnosti.
aplikacija inzulina da bi se korigirao osnovni uzrok svih metaboličkih poremećaja
(„u bolusu”) 0,1 jedinica kristalnog inzulina/kgTT iv, a zatim se nastavlja s
kontinuiranom infuzijom 0,1 jedinicu/kgTT na sat.
Kada razina glukoze u krvi padne na 13-16 mmol/L , daje se 0,1 do 0,2 jedinice/kg
kristalnog inzulina supkutano s time da se u roku od 30min-1h prekine
kontinuirano iv davanje inzulina.
Svakog sata mjeri se glukoza u krvi, pad bi trebao biti između 4,5 i 5,5mmol/L na sat,
a ako je pad manji od 2,5 mmol/L na sat, dozu inzulina se može podvostručiti.
Nakon prekida kontinuirane iv inzulinske terapije nastavlja se sa sc davanjem
kristalnog inzulina svaka 4-6h.
Terapija dijabetičke ketoacidoze malim dozama inzulina u infuziji ima prednosti zbog toga što
se uspijeva održavati ravnomjernija razina inzulina u cirkulaciji, postepenim snižavanjem
razine glukoze u krvi smanjuje se na minimum mogućnost nastanka hipoglikemije, a izbjegava
se i pojava nagle hipokalemije i cerebralnog edema.
korekcija acidoze i ketoze, male količine NaHCO3 ako je pH krvi ispod 7,1-7,2
brza korekcija acidoze velikim količinama natrijeva hidrogen-karbonata može dovesti do
naglih osmotskih promjena i još teže stanične dehidracije. Provjeri ABS.
Rehidracija

410
 u prvim satima izotoničnom otopinom NaCl
razina glukoze u krvi padne ispod 16 mmol/L, prelazimo na rehidraciju
mješavinom jednakih dijelova 5%-tne glukoze i 0,9%-tnog NaCl.
nadoknada izgubljenog kalija tokom prvih 12h ako je bubrežna fx dobra, infuzija
liječenje eventualne infekcije.
Početkom drugog dana terapije obično se već može prijeći na peroralno primanje tekućine i
malih količina dijetne hrane. Od izuzetne je važnosti u liječenju dijabetičke ketoacidoze stalno
praćenje bolesnika i prilagođavanje terapije kliničkoj slici i laboratorijskim nalazima. Treba
voditi računa o tome da se dijabetička ketoacidoza razvija polako, pa je treba polako i
postupno korigirati. Posebno se to odnosi na korekciju hiperosmolalnosti, jer nagli pad
osmolalnosti krvi pridonosi razvoju edema mozga, najopasnije komplikacije u liječenju
dijabetičke ketoacidoze. Edem mozga javlja se u 1-2% djece s dijabetičkom ketoacidozom, a
odgovoran je za oko 30% smrtnih ishoda u dijabetičkoj ketoacidozi. Razvija se obično u
vrijeme kada se drugi klinički i laboratorijski parametri u djeteta koje se liječi zbog dijabetičke
ketoacidoze počinju popravljati. Na razvoj edema mozga treba posumnjati kada se javljaju
glavobolja, inkontinencija, bradikardija, poremećaji regulacije temperature, promjene veličine
zjenica, konvulzije i gubitak svijesti. U neliječenih bolesnika zbog hernijacije moždanog stabla
dolazi do zastoja (aresta) disanja. Razlozi nastanka edema mozga nisu posve jasni, no
najvažnijim se smatra nagli pad krvi koji uzrokuje ulazak velikih količina tekućine u
hiperosmolalne moždane ćelije uzrokujući edem. Određenu ulogu imaju sigurno i acidoza i
hipoksija mozga. Od najveće je važnosti na vrijeme uočiti cerebralnog edema. Terapija je
smanjenje unosa tekućine, ivo davanje manitola i eventualno primjena umjetne ventilacije.

4.KRITERIJUMI DOBRE METABOLIČKE KONTROLE KOD DJECE SA DM 1

Glavni i osnovni cilj liječenja dijabetesa tipa I jest postizanje i održavanje koncentracije
glukoze u krvi blizu granica normalnih vrijednosti. Na taj bi način trebalo na minimum
smanjiti opasnost od nastanka akutnih komplikacija bolesti (hipoglikemije i ketoacidoze) te
hroničnih komplikacija čiji je razvoj zasigurno dijelom uvjetovan i lošom regulacijom bolesti.
Pokazatelje uspješnog liječenja i zadovoljavajuće kontrole bolesti nije jednostavno odrediti i
precizirati. Treba znati da su svi klinički i osobito laboratorijski pokazatelji koje ćemo navesti
ipak samo kompromis između željenog i mogućeg u svakodnevnom životu djeteta s
dijabetesom.

Odsutnost kliničkih znakova hipoglikemije i hiperglikemije, odnosno odsutnost akutnih

komplikacija bolesti. Nastojanje da se koncentracije glukoze u krvi kreću između 4.2-6.6
mmol/L prije i 6.6-10 mmol/L nakon obroka.
Koncentracija HbA1c trebala bi biti manja od 8%.
Odsutnost glukoze u oko 3/4 pregledanih uzoraka mokraće
Odsutnost polidipsije i poliurije. Količina izlučene mokraće trebala bi biti manja od 1 litre/m2
na dan.
Odsutnost ketonskih tijela u svim uzorcima pregledane mokraće.
Normalan tjelesni razvoj djeteta (visina i težina), kao i psiho-emocionalni
Normalni spolni razvoj.
Uspješno školovanje, dobra socijalna prilagođenost kako u krugu obitelji tako i u društvu.

411
Odgovarajući izbor zvanja i osposobljenost za to zvanje.

Pri postavljanju kriterija i zahtjeva u pogledu ciljeva i pokazatelja uspješnosti liječenja treba
voditi računa o posebnostima svakog bolesnika i njegove obitelji i tomu se prilagođavati.
Ciljevi kojima treba težiti u kontroli bolesti moraju biti realni, dostižni i ostvarivi. U
suprotnom, ako postavimo previše stroge zahtjeve koje pacijent ne može ispunjavati, dolazi
do nezadovoljstva u bolesnika te sukoba i nepovjerenja između bolesnika, roditelja i
medicinskog osoblja. Isto tako valja voditi računa o tome da ne treba očekivati isti stupanj
metaboličke kontrole u dojenčeta ili djeteta u burno vrijeme puberteta, kao i u zrelog mladića
ili djevojke, koji bi trebali biti svjesni potrebe za dobrom kontrolom bolesti pa je nastoje i
ostvariti.

5.TIPOVI INSULINSKIH PREPARATA KOJI SE KORISTE KOD DJECE SA DM

Liječenje dijabetesa tipa I provodi se u prvom redu inzulinom te dijetom, tjelesnom

aktivnošću I zdravstvenim odgojem
Kao što je već naglašeno jedna od bitnih osobina tipa I dijabetesa jest ovisnost o inzulinu,
odnosno neizbježnost inzulina u provođenju terapije. Početak, maksimum i trajanje djelovanja
inzulina koji se najčešće primjenjuju u nas prikazani su na tablici: “osnovna farmakokinetska
obilježja humanih inzulina i inzulinskih analoga nakon subkutane primjene”.

Djelovanje
Naziv Napomene
početak Maksimu dužina
INZULINI ULTRAKRATKOG DJELOVANJA, inzulinski analozi
NovoRapid®(aspart) Koriste se u kombinaciji s inzulinom
NovoRapid®Penfill® 10-20 min 1-3 h 3-5 h srednje dugog ili dugog djelovanja, il
NovoRapid®FlexPen® sami u terapiji s inzulinskim pumpam
Humalog® (lispro)
Humalog® cartridges 10 min 30-90 min 3-3,5 h /
Humalog® Pen
BRZODJELUJUĆI INZULINI
Koristi se u kombinaciji s
inzulinom srednje dugog
ili dugog djelovanja.
Actrapid HM 100®
30 min 1-3 h 8h Može se koristiti sam u
Actrapid® Penfill®
inzulinskim pumpama.
Koristi se pomoću inzulinskog injek
NovoPen3
Humulin R
4-12 h /
Humulin R Pen
INZULINI SREDNJE DUGOG DJELOVANJA
Humulin N
do 24 h /
Humulin N Pen
INZULINI DUGOG DJELOVANJA, inzulinski analozi
Nema vrška koncentracije. djeluj
Lantus® (glargine) 18-26 h
ujednačeno tokom 24h
Levemir® (detemir) Djelovanje inzulina ovisi o
3-14 h* do 24 h*
Levemir® FlexPen® dozi (*- vrijedi za dozu 0,2-0,4 jed/

412
U posljednjem desetljeću došlo je do bitnog napretka u tehnologiji proizvodnje inzulina,
što je rezultiralo ponajprije produkcijom visokopročišćenih inzulina animalnog
podrijetla, nakon toga humanih inzulina dobivenih tehnologijom rekombinirane DNK i
konačno inzulinskih analoga. Alergijske reakcije na inzulin, stvaranje inzulinskih antitijela
i lipoatrofične promjene rijetke su komplikacije inzulinske terapije s obzirom na to da su
danas i u nas, posebno u djece u upotrebi humani inzulini ili inzulinski analozi.
Za manifestni dijabetes melitus karakteristično je da bolest u svom razvoju prolazi kroz
nekoliko tipičnih faza koje se pomnijim praćenjem praktički uvijek mogu jasno odijeliti, a
međusobno se razlikuju po veličini potrebne doze inzulina.

Akutni metabolički poremećaj

U našim prilikama u vrijeme postavljanja dijagnoze još uvijek oko 50% djece ima tako jaku
ketoacidozu da je potrebna urgentna intravenska terapija. Oko 40% bolesnika dolazi s više ili
manje izraženom glukozurijom i ketonurijom bez teže acidoze, dok se u oko 10% bolesnika
nađu samo hiperglikemija i glukozurija.
U djece bez znakova acidoze ovisno o kliničkom stanju i laboratorijskim nalazima počinje se
terapija s 0,3 do 0,5 jed/kg tjelesne težine inzulina brzog djelovanja koji se daje supkutano
svaka 4 sata uz stalnu kontrolu glukoze u krvi i glukoze i acetona u urinu.
2.-4. Dan - dodaje se uz inzulin brzog djelovanja i neki od inzulina produljenog djelovanja i
prelazi se na dvokratno davanje inzulina ujutro i navečer (konvencionalna terapija) ili se
inzulin daje više puta na dan (intenzivirana terapija).

Remisija
Gotovo 90% novootkrivenih bolesnika ulazi u fazu remisije ili tzv. medeni mjesec i to unutar 2
– 3 m nakon postavljanja dijagnoze. Najčešće se radi o tzv. parcijalnoj remisiji kada su ukupne
potrebe za inzulinom manje za 50% od količine koja je bila potrebna u vrijeme stabilizacije. U
5 – 10% djece dolazi do praktički potpune remisije, kada se u bolesnika ne nalazi glukozurija
unatoč tomu što ne prima inzulin. Ova faza normalizacije u sintezi i izlučivanju inzulina traje
od nekoliko sedmica do nekoliko mjeseci, a nakon toga neminovno prelazi u sljedeću fazu
bolesti.

Intenzifikacija
3 do 5 mjeseci nakon postavljanja dijagnoze dolazi obično do postepenog porasta potreba za
inzulinom. Veći broj, posebno male djece uspješno se liječi dvokratnim davanjem inzulina
ujutro i navečer - konvencionalna terapija.
Ukupna dnevna doza inzulina u pretpubertetu iznosi obično 0,6-0,8 jedinica/kg, od čega oko
1/3 otpada na inzulin kratkog djelovanja, a oko 2/3 na inzulin dugog djelovanja. Međutim u
pubertetu su potrebe za inzulinom veće i ukupna dnevna doza nerijetko prelazi 1 jedinicu/kg
tjelesne težine. Ove povećane potrebe za inzulinom u vrijeme puberteta rezultat su djelovanja
povećanih količina spolnih hormona, ubrzanog rasta i emocionalne nestabilnosti. Valja znati i
unaprijed objasniti djeci i roditeljima da se potrebe za inzulinom povećavaju s dobi i
tjelesnom masom bolesnika sve dok se ne završi rast djeteta, odnosno do dobi od 16 do 18
godina. Nakon toga postupno se smanjuje potreba za inzulinom za 1/3 do 1/2 od doze koja je
bila potrebna u vrijeme maksimalnog rasta.

413
Konvencionalna inzulinska terapija nameće potrebu dosta tačnog određivanja količine hrane
po pojedinom obroku, tako i tačnih vremenskih intervala u kojima će se ti obroci uzimati.
Doza inzulina može se mijenjati temeljem mjerenja koncentracije glukoze u krvi i urinu koja
se provode nekoliko puta na dan, a najčešće prije svakoga glavnog obroka. Ovako provođenim
liječenjem u nekih se bolesnika može postići vrlo dobra kontrola bolesti, posebno u onih čija
gušterača još uvijek luči određene količine inzulina. Jelovnik se planira tako da se najveći
obroci, u prvom redu s obzirom na udio ugljikohidrata, uzimaju u vrijeme kada se očekuje
najjače djelovanje inzulina. Isto se tako i tjelesna aktivnost prilagođava vremenu uzimanja
obroka, posebno onih bogatijih ugljikohidratima. Intenziviranom inzulinskom terapijom
nastoji se što vjernije oponašati izlučivanje inzulina kakvo je u zdravih osoba, u kojih se (uz
uglavnom stabilnu osnovnu sekreciju inzulina) u vrijeme i nakon obroka luče veće količine
inzulina. Zato u zamjenu za osnovnu sekreciju bolesnik prima jednu ili dvije injekcije inzulina
dugog djelovanja. Pojačana sekrecija inzulina u vrijeme i nakon obroka osigurava se davanjem
brzodjelujućeg inzulina prije svakog većeg obroka (doručak, ručak, večera), a katkad i prije
užine.
Valja međutim naglasiti da od bolesnika zahtijeva vrlo dobro poznavanje bolesti, kako bi
temeljem mjerenja koncentracija glukoze u krvi prije svakog obroka, saznanja o veličini
obroka (posebice sadržajaugljikohidrata) te očekivane tjelesne aktivnosti sam odredio
potrebnu dozu inzulina.

Zadnjih godina u sve većeg broja djece inzulin se daje kontinuirano putem supkutane infuzije
uz pomoć pumpe. Ovaj način terapije omogućava pacijentu veću fleksibilnost u
svakodnevnom životu obzirom na vrijeme i količinu obroka koje uzima i tjelesnu aktivnost,
smanjuje opasnost pojave težih hipoglikemija i najčešće rezultira i boljom kontrolom bolesti.

414
HIPOGLIKEMIJE

1.OSNOVNI MEHANIZMI REGULACIJE GLIKEMIJE

Normoglikemija se održava u relativno uskim granicama zahvaljujući interakciji brojnih

endokrinoloških faktora, metaboličkih reakcija i energetskih rezervi organizma (Shema).
Kod zdrave djece pad glikemije, npr. tokom gladovanja, izaziva supresiju sekrecije insulina, a
povećanje koncentracija kontraregulatornih hormona (hormona rasta, kortizola, glukagona
i epinefrina). Ovi hormonski mehanizmi obezbjeđuju oslobađanje

aminokiselina (posebno alanina) iz mišića koje ulaze u proces glukoneogeneze. Važan

je i proces lipolize - oslobađanja triglicerida (TG) iz rezervi masnog tkiva i slobodnih
masnih kiselina (SMK) koje su supstrat za ketogenezu u jetri. SMK i ketoni su važni
alternativni energetski supstrat za moždane ćelije. Navedeni hormonski mehanizmi
dovode i do oslobađanja glukoze iz glikogena jetre procesom glikogenolize.

Hipoglikemija se javlja kao rezultat nerazmjera između količine inzulina u krvi u odnosu
na koncentraciju glukoze i tjelesnu aktivnost. Ako je sekrecija kontrainzularnih
hormona (glukagona, adrenalina, noradrenalina, kortizola i hormona rasta) koji
reguliraju koncentraciju glukoze uredna, relativni višak inzulina može se kompenzirati
da se ne očituje značajnija hipoglikemija. Primarnu ulogu u sprječavanju i oporavku od
hipoglikemije ima glukagon. Adrenalin nije nužan, ali može kompenzirati nedostatak
glukagona i postati bitan ako nema glukagona. Kortizol i hormon rasta djeluju sporo i ne
mogu kompenzirati manjak glukagona i adrenalina.

2.UZROCI HIPOGLIKEMIJE KOD ODOJČADI I DJECE

Hipoglikemija je jedan od najčešćih metaboličkih i endokrinih poremećaja kod

novorođenčadi, odojčadi i male djece. Hipoglikemija sama za sebe nije bolest, nego je

415
biohemijski pokazatelj i simptom mnogih prirođenih i stečenih bolesti. Većinom se
prihvaća da je hipoglikemija stanje u kojem je koncentracija glukoze u krvi djeteta
poslije 72. sata života manja od 2,50
mmol/L, u donošenog novorođenčeta
do 72. sata života manja od 1,67
mmol/L, a u nedonoščeta manja od
1,10 mmol/L, bez obzira na to postoje
li uz to klinički simptomi ili ne.

Uzroci hipoglikemije su brojni. Dob

djeteta je važna jer su neki uzroci
specifični za pojedinu dob (npr.
ketotična hipoglikemija za djecu
predškolske dobi). Ubrzo nakon obroka
očituju se npr. intolerancija fruktoze,
leucinska hipoglikemija i neki drugi
oblici hiperinzulinizma,
postprandijalna hipoglikemija zbog
ubrzanog pražnjenja želuca ili drugog
razloga. Obično 3-4 sata nakon jela
javlja se hipoglikemija u glikogenozi
tipa 1, a dulje gladovanje, ako nema
drugih pogodovnih činitelja, potrebno
je da se pojavi hipoglikemija u
poremećajima razgradnje masnih
kiselina ili karnitinskog ciklusa. Š to je
dijete mlađe ova razdoblja su kraća.
Povećana jetra nalazi se uz većinu
jetrenih glikogenoza i neke druge
nasljedne metaboličke bolesti. Nizak
rast i hipogenitalizam upućuju na
manjak hormona rasta, tamnija koža na
primarnu adrenalnu insuficijenciju, a
dvosmisleno spolovilo na moguću
kongenitalnu adrenalnu hiperplaziju.
Jako je važno u trenutku hipoglikemije procijeniti pregledom urina ili krvi pridruženost
ketoze. Neadekvatna produkcija ketona upućuje na hiperinzulinizam, poremećaje beta-
oksidacije masnih kiselina i karnitinskog ciklusa, a u dojenčadi se može naći i uz manjak
kontrainzularnih hormona. Popratna laktacidoza sugerira nasljedne metaboličke
bolesti, npr. glikogenoze, poremećaje glukoneogeneze, poremećaje respiratornog lanca,
ali i neke druge.

416
Za održavanje normoglikemije su neophodne dovoljne rezerve glikogena u jetri i
mišićima, kao i masne rezerve u potkožnom tkivu. Kod prijevremeno rođene djece, kao
i novorođenčadi male za gestaciono doba, nedovoljne energetske rezerve kao i nezreli
enzimski sistemi u jetri predstavljaju bitan faktor za sklonost ka hipoglikemiji.
Nedovoljno oslobađanje energetskog supstrata zbog malih rezervi kod djece je najčešće
izraženo u slučaju ketotske hipoglikemije. Javlja se u periodu 18 mjeseci do 5 godina, a
nastanak hipoglikemije je povezan sa neuspješnom ili sporom adaptacijom djeteta na
stanje gladovanja. Najvažniji uzrok je deficit oslobađanja alanina, kao najvažnijeg
supstrata za glukoneogenezu, iz mišića. Dijagnozu potvrđuju nalaz pozitivnih ketonskih
tijela u urinu i jutarnje hipoglikemije.

3.SIMPTOMI I ZNACI HIPOGLIKEMIJE

Znakovi i simptomi i razina glukoze u krvi kod koje se javljaju razlikuje se od osobe do
osobe. Općenito ih dijelimo na adrenergičke ili neurogene, uzrokovane stimulacijom
autonomnog živčanog sustava (drhtanje,nemir, nervoza, tahikardija, glad, znojenje) i
neuroglikopeničke (glavobolja, smetnje vida, smušenost, otežani govor, letargija,
konvulzije, koma i smrt).

Simptomi hipoglikemije ovise o životnoj dobi djeteta, o brzini kojom se ona razvija,
o drugim raspoloživim izvorima energije, o uzroku odnosno popratnim simptomima
bolesti koja je uzrok hipoglikemije i individualnoj osjetljivosti na hipoglikemiju.
Hipoglikemija koja nastupi naglo očitovat će se burnijim simptomima od one koja se
polagano razvija tijekom nekoliko sati.

U predškolskog i školskog djeteta hipoglikemija se očituje nemirom ili apatijom,

razdražljivošću ili bizarnim ponašanjem, smetenošću, mučninom, bljedilom, znojenjem,
drhtanjem, tahikardijom, osjećajem gladi, dvoslikama, gubitkom svijesti i konvulzijama.

novorođenčeta i mlađeg dojenčeta simptomi hipoglikemije su manje tipični, a osobito

nedostaju oni koji u starijeg djeteta potječu od reaktivne hipersekrecije adrenalina: nema
bljedila, tahikardije i znojenja. U novorođenčeta se vidi tremor, cijanoza,

417
nepravilnosti disanja do apneje, konvulzije, apatija, razdražljivost, mlohavost mišića,
katkad povraćanje, bradikardija i dr.

dojenčeta poslije novorođenačke dobi hipoglikemija se očituje najčešće napadajem

generaliziranog toničkoga grča uz apneju, ali može načiniti i sliku bilo kojeg drugog
oblika cerebralnog napadaja; ako takvi napadaji recidiviraju, sliku katkad nije lako
razlikovati od epilepsije.

Terapija simptomske hipoglikemije je urgentna. Novorođenče i odojče treba da dobiju

intravenski bolus 10% glukoze u količini 2 ml/kg TM, a potom se nastavlja intravenska
infuzija 10% glukoze u količini koja je dovoljna da zadovolji uobičajene metaboličke
zahteve, odnosno 8-12 mg/kg/min. Kod starije dece se daje bolus 25% glukoze 2 ml/kg
i nastavlja infuzijom 10% glukoze 6-8 mg/kg TM/min.

4.KLASIFIKACIJA TEŽINE HIPOGLIKEMIJE KOD DJECE I ADOLESCENATA

418
5.HIPERINSULINIZAM

Hiperinzulinizam je najčešći uzrok hipoglikemije u novorođenčeta. O hiperinzulinizmu

je riječ kada je uz hipoglikemiju koncentracija inzulina veća od 8 mJ/L (iako ga niti
niže vrijednosti ne isključuju), a s obzirom na to da inzulin blokira ketogenezu, nema
ni očekivanog porasta slobodnih masnih kiselina i ketonskih tijela.

U prvim danima života je najčešće prolazan, uzrokovan majčinom hiperglikemijom

(intrauterino izloženo vsokim koncentracijama glukoze kod majki sa dijabetesom). Ako
perzistira razlog je neki od poremećaja regulacije izlučivanja inzulina u β-stanicama
pankreasa koji mogu biti difuzni (difuzna hiperplazija, nekad nezidioblastoza) ili češće
fokalni. Najčešći uzrok tih poremećaja su mutacije gena koji kodiraju podjedinice kalijevih
kanala u β-stanicama. Fokalni oblici javljaju se sporadično, uzrokovani somatskim
mutacijama ovih gena, dok svi ostali poremećaji, bez obzira na zahvaćeni gen, uzrokuju
difuzne oblike. Ponekad se hiperinzulizam pojavljuje i kod novorođenčadi s Beckwith-
Wiedemannovim sindromom ili nekim drugim razvojnim poremećajima, često povezanim s
makrosomijom i/ili ubrzanim rastom. Adenomi β-stanica najčešći su uzrok kasnije pojave
hiperinzulinizma, obično nakon četvrte godine. U prilog hiperinzulinizmu govori i veliki
unos glukoze potreban da se održi euglikemija, veći, ponekad i znatno, od 8 mg/kg/min te
pozitivan odgovor na glukagon. Hiperinzulinizam se uglavnom očituje čestim i teškim
recidivnim epizodama hipoglikemije natašte ili nakon obroka, obično od prvih tjedana ili
mjeseci života, koje se teško sprečavaju i izazivaju duboku nesvijest s konvulzivnim
krizama. Nakon brojnih recidiva najčešće ostaju trajna neurološka oštećenja sa
sekundarnom epilepsijom. Liječenje hiperinzulinizma zato mora biti energično. Osniva se u
početku na trajnom, katkad velikom, unosu glukoze intravenski (8-12 mg/kg/min, čak i do
15-20 mg /kg/min) uz češće obroke i lijekovima koje treba što prije isprobati. Tu su
ponajprije diazoksid, po potrebi u kombinaciji hidrohlortiazidom, pa nifedipin. Ako odgovor
izostane parenteralno se daju oktreotid i glukagon. Ne pomogne li niti to preostaje hirurško
liječenje (pankreatektomija). Scintigrafski se procjeni radi li se o fokalnom ili difuznom
obliku bolesti. Fokalni oblici se, kao i adenomi, liječe parcijalnom, a difuzni suptotalnom
resekcijom pankreasa. Disfunkcija β-stanica pankreasa katkad se, posebno u dojenčadi,
očituje kao preosjetljivost na leucin (leucinska hipoglikemija), što obično nakon obroka
bogatog proteinima izaziva hipoglikemije. Za dokaz ove bolesti potrebno je pažljivo učiniti
test opterećenja leucinom i u njemu dokazati pad glikemije za 50% i značajan porast
inzulina. Osnova liječenja je izbjegavanje leucina (obroka s puno proteina).

Jatrogeni hiperinsulinizam - Ponekad, posebno adolescenti oboljeli od DM1 mogu

namjerno dati velike doze insulina. Rijetko insulin ili peroralni hipoglikemijski lijek
mogu namjerno dati roditelji kao vid zlostavljanja djeteta (Minhauzenov sindrom). Na
ovu mogućnost upućuje nalaz visoke koncentracije insulina u serumu, iznad 100
μJ/ml, dok je C-peptid veoma nizak ili nemjerljiv.

419
 TROVANJA

1.AKUTNA OTROVANJA

Trovanja kod dece su češća nego kod odraslih. Preko 50% ukupnog broja trovanja,
računajući i odrasle osobe, dešavaju se kod dece uzrasta od jedne do pet godina, a
najveća učestalost je između 18 meseci i 3 godine. Kod većine odojčadi i male dece
trovanja su zadesna, ređe su posledica zlostavljanja i gotovo uvek se dešavaju u kućnim
uslovima. Kod starijih, posebno u drugoj deceniji života, trovanja su namerna,
uglavnom sa ciljom suicida, a najčešća su trovanja alkoholom, benzodiazepinima i
drugim sedativima.

Anamnestički podaci, koji govore o vrsti toksične materije i vremenu koje je prošlo od
kada je dete bilo sa njom u kontaktu su najćešće nepouzdani ili u potpunosti
nedostaju. Nekada se do podataka o uzetoj količini, na primer medikamenata, dolazi
prebrojavanjem ili merenjem preostalog sadržaja u originalnom pakovanju.

Akutno nastali simptomi i znaci, nepoznate etiologije, koji nas obavezuju da

razmišljamo i o trovanjima su: poremećaj svesti, konvulzije, povraćanje, proliv, oligurija
ili anurija, znaci akutne insuficijencije jetre, poremećaji srčanog ritma, simptomi koji
ukazuju na poremećaj acidobazne ravnoteže i drugo. Mali je broj rutinskih
laboratorijskih testova koji nas sa sigurnošću mogu uputiti na trovanje, tako da su
neophodne specifične analize.

420
Otrovanja su, uz prometne, najčešće nesreće u pedijatriji. Sve veća upotreba lijekova, sve
šira primjena hemijskih sredstava u domaćinstvu i agrotehničkih sredstava na selu
izlažu dijete hemijskim agensima, potencijalnim uzrocima otrovanja kojih ranije nije
bilo. Najčešće su žrtve nenamjernih otrovanja djeca od druge do sedme godine života.

Najčešći agensi otrovanja tradicionalno su lijekovi i alkoholna pića, zatim tehnička

kemijska sredstva, slijede pesticidi i insekticidi, pa inhalacijski otrovi (ugljikov
monoksid), a puno rjeđe su to otrovne biljke i gljive. Zadnjih godina opojne droge
zauzimaju sve značajnije mjesto. Među lijekovima za djecu su najprivlačniji, pa stoga
i najopasniji šarene dražeje i mirisni, obojeni sirupi.

U dobi poslije 10 godina pojavljuju se i samootrovanja djece, najčešće kao

demonstrativni pokušaji samoubojstva, što uvijek treba ozbiljno shvatiti. To je
svojevrstan vapaj djeteta za pomoć i znak da u odnosima djeteta i okoline nedostaje
prava komunikacija kao preduvjet za rješavanje katkad i minornih životnih teškoća.

Osnovni postupci u pristupu akutno otrovanom djetetu

Postupak s akutno otrovanim djetetom počinje ocjenom vitalnih funkcija (dišni putovi,
disanje, cirkulacija, svijest) i uobičajenim hitnim postupcima reanimacije. Iako mjere
koje treba poduzeti u prvome času ne ovise o prirodi otrova, istodobno treba dobiti
što iscrpnije anamnestičke podatke.

Nakon osiguranja vitalnih funkcija treba pokušati u prikladnim uzorcima (mokraća,

serum, želučani sadržaj) laboratorijskim pretragama ili na drugi način identificirati
otrov i ovisno o potrebi i vrsti otrova početi s općim i specifičnim postupcima
detoksikacije. Istovremeno treba provoditi svo potrebno simptomatsko liječenje

Anamneza i klinička slika otrovanja

Skup znakova i simptoma ponekad upućuju na otrovanje i mogući uzrok, a dobra i detaljna
anamneza može u tome puno pomoći. Informacije o potencijalnim otrovima (hemikalijama,
biljkama, hrani npr. gljivama) i njihovoj količini, lijekovima koje eventualno uzima, te
pojedinostima o okolišu u kojem se otrovanje zadesilo i socijalnom okruženju u kojem dijete
živi, izvanredno su važne u dijagnostičkom procesu. Anamneza o izloženosti djeteta otrovu
u pravilu nije odveć pouzdana. Često roditelji dovedu dijete liječniku bojeći se za njegovo
zdravlje, a da pri tome nisu sigurni je li dijete uopće uzelo nešto što bi mu moglo naškoditi.
Bez obzira na uvjerljivost anamneze, jedini ispravni postupak je pretpostaviti da je dodira s
otrovom možda ipak bilo i da je njegova količina

421
možda najveća koju dostupne informacije dopuštaju. Nejasni, proturječni podaci
dobiveni od roditelja ili staratelja i neobične okolnosti otrovanja moraju pobuditi
sumnju na zlostavljanje. Neki su nalazi kliničkog pregleda ključni u dijagnostičkom
postupku. Valja naglasiti da se ponekad radi o uzimanju više od jednog otrova, a da je
također moguć i više no jedan put otrovanja (npr. ingestija i inhalacija).

422
423
Dijagnostički postupak

Većina će nepoznatih otrovanja biti dijagnosticirana pomno uzetom anamnezom

i kliničkim pregledom. Ipak, ponekad analiza tjelesnih tekućina pokaže potpuno
neočekivani nalaz.

Toksikološki "screening" (sustavna analiza na određen broj toksičnih tvari u uzorcima

tjelesnih tekućina ispitanika) ima svoje neizostavno mjesto u dijagnostici otrovanja,
posebice u adolescenata, bilo u pokušaju samoubojstva ili u slučajevima uživanja opojnih
droga. I druge su laboratorijske pretrage korisne na putu postavljanja točne dijagnoze.

Koncentracije methemoglobina mogu biti povećane u otrovanjima anilinskim bojama,

proizvodima za njegu zubi koji sadrže benzokain, dapsonom, naftalinom ili nitritima.
Moguće je izmjeriti koncentracije nekih tvari poput antikonvulziva, cikličkih antidepresiva,
željeza, olova, litija, teofilina, alkohola. Koncentraciju karboksihemoglobina valja izmjeriti u
slučajevima otrovanja ugljikovim monoksidom. Povećani manjak aniona u serumu može
upućivati na otrovanje metanolom, etanolom, etilenglikolom, željezom, izonijazidom ili
salicilatima. Ponekad su laboratorijski nalazi lažno pozitivni ili lažno negativni. Tako, na
primjer, orijentacijski test na opijate može biti lažno pozitivan u slučaju konzumiranja
peciva ili kolača s makom, a među brojnim benzodiazepinima ima ih koji se ne mogu otkriti
uobičajenim laboratorijskim testovima. Ponekad će tek primjena specifičnog lijeka ili
antidota potvrditi dijagnozu otrovanja.

2.OPŠTI PRINCIPI LIJEČENJA TROVANJA

Postupak zbrinjavanja osobe koja se trovala treba da bude efikasan i po utvrđenim

pravilima. Pružanje prve pomoći u lečenju podrazumeva primenu opštih mera
reanimacije: oslobađanje disajnih puteva, obezbeđivanje disajnih pokreta i cirkulacije.
Ako su simptomi izraženi i poznat je uzrok trovanja, gotovo istovremeno treba dati
antidot, ukoliko postoji. Za mali broj trovanja antidot je poznat. Na tabeli prikazani su
najčešće korišćeni antidoti. Kod bolesnika u komi, nepoznate etiologije, pored kiseonika
treba primeniti bolus glukoze, u cilju lečenja moguće hipoglikemije, a ako se svest ne
poboljšava, zbog sumnje na trovanje, i flumazenil, nalokson i atropin. Ukoliko je koma i
dalje prisutna primenjuje se simptomska terapija. Ako je dete povraćalo potrebno je
sadržaj poslati na toksikološki pregled. U nekoliko minuta, detetu treba skinuti svu
odeću, zatim, pregledati kožu (modrice, osip, cijanoza), beonjače i zenice, pogledati
usnu duplju, auskultacijom proveriti srčani rad i nalaz nad plućima. Dekontaminacija
kože i očiju se obavlja ispiranjem vodom. Otrovi koji su dospeli inhalacijom se
odstranjuju iznošenjem bolesnika na svež vazduh. Odstranjivanje otrova iz digestivnog
trakta se obavlja različitim metodama.

Liječenje otrovanog djeteta osniva se na jednostavnim, osnovnim kliničkim načelima:

424
Procjena i stabilizacija životnih funkcija („abeceda oživljavanja“), uz odgovarajuću
potpornu skrb i nadzor

Gastrička dekontaminacija

Aktivno poticanje odstranjivanje otrova

Primjena specifičnog antidota (ako postoji)

Prehospitalna skrb u načelu uključuje stabilizaciju životnih funkcija i, ako je moguće,

početno uklanjanje otrova.

U svakom nejasnom slučaju otrovanja ili izloženosti otrovu treba odmah nazvati
Centar za kontrolu otrovanja, koji će dati upute o daljnjem postupku.

3.DEKONTAMINACIJA DIGESTIVNOG TRAKTA

Većina toksina se brzo resorbuje iz digestivnog trakta. Tečne supstance se resorbuju za

oko 30 minuta, a čvrste za 1-2 sata nakon ingestije. Ako se dekontaminacija digestivnog
trakta obavi posle ovog vremenskog perioda, rezultati su manje uspešni. Danas se

425
najviše preporučuje primena aktivnog medicinskog uglja, u dozi od 1g/kg telesne mase,
koji velikom apsorpitvnom površinom uklanja najveći deo otrova. Kod teških trovanja,
kada su prisutni simptomi koji ugrožavaju život, aktivni ugalj se može primeniti i više
puta. Davanje aktivnog uglja nije od značaja kod trovanja alkoholom, teškim metalima i
mineralima. Gastrična lavaža je tehnika koja podrazumeva ubacivanje sonde u želudac, a
zatim se kroz sondu naizmenično ubacuje izotoni rastvor natrijum hlorida i aspirira
rastvoreni sadržaj pomoću šprica. Na ovaj način se izbacuje manja količina toksina u
odnosu na proces dekontaminacije aktivnim medicinskim ugljem. Gastrična lavaža kod
bolesnika sa poremećajem svesti se primenjuje samo u bolničkim uslovima, zbog
mogućnosti aspiracije. Izazivanje povraćanja sirupom ipekakuane se danas retko koristi,
i takođe je kontraindikovana kod trovanja korozivnim supstancama. Primena rastvora
polietilen glikola za ispiranje celog digestivnog trakta smatra se da ima značaja kod
trovanja supstancama koje se sporo resorbuju, kao što je gvožđe, ali se zbog neželjenih
reakcija retko koristi.

Pražnjenje želuca

U slučaju peroralnog unosa značajne količine potencijalnog otrova treba nastojati

isprazniti želudac putem orogastrične sonde uz višekratno ispiranje fiziološkom
otopinom NaCl.

Prednost ispiranja sastoji se u brzom i potpunom pražnjenju želuca, kao i mogućnosti

trenutnog nastavka liječenja primjenom adsorbensa i eventualno laksansa.

Izvodi se tako da se dijete imobilizira zamatanjem u plahtu u lijevom bočnom položaju, pa

se kroz usta uvede sonda u želudac; prva tekućina koja spontano izađe spremi se u
hladnjak za toksikološku analizu. Zatim se kroz sondu unese u želudac 10 – 20 mL/kg
fiziološke otopine zagrijane na tjelesnu temperaturu i pusti da isteče kroz sondu van.
Postupak se ponavlja nekoliko puta, sve dok se iz želuca ne dobije potpuno bistri sadržaj.
Zadnju količinu ulivene fiziološke otopine (s eventualno dodanim aktivnim ugljenom ili
specifičnim antidotom) treba ostaviti u želucu i izvaditi sondu. U svakom slučaju, prije
ispiranja želuca valja procijeniti sposobnost djeteta da zaštiti vlastiti dišni put. U slučaju bilo
kakve sumnje djetetu treba intubirati traheju zrakovodom s manšetom.

Izazivanje povraćanja i ispiranje želuca kontraindicirano je u bolesnika s

konvulzijama ili u komi (ako nije zaštićen dišni put) te nakon ingestije koroziva,
derivata petroleja i detergenata.

Primjena adsorbensa

Adsorbensi na sebe vežu toksine i tako smanjuju količinu slobodnog otrova kojeg će
apsorbirati crijevna sluznica. Najčešće se primjenjuje aktivni ugljen. Ponavljane doze
učinkovite su u povećavanju eliminacije već apsorbiranih otrova, poput teofilina,
fenobarbitona, karbamazepina i amatoksina (tzv. gastrointestinalna dijaliza), prekidajući
enterohepatičku recirkulaciju otrova. Uobičajena doza aktivnog ugljena je 1

426
g/kg tjelesne mase. Premda nije ugodnog okusa, djeca ga uglavnom popiju bez većih
problema, a mogu mu se za poboljšanje okusa dodati aditivi poput voćnog sirupa ili
čokolade. U manje djece ponekad će biti potrebno postaviti nazogastričnu sondu.
Primjena aktivnog ugljena nije bezopasna jer postoji rizik povraćanja (javlja se u 15%
slučajeva njegove primjene) i aspiracije, koja može biti fatalna.

Primjena specifičnih antidota

Antidoti smanjuju ili sprječavaju učinak otrova bilo da ga odstranjuju, vežu ili
pretvaraju u manje toksičan spoj, ili inhibiraju učinak toksične supstancije suprotnim
djelovanjem (antagonisti).

S primjenom većine antidota može se pričekati kraće vrijeme da se stabilizira stanje

djetetovih vitalnih funkcija, da se nedvojbeno utvrdi priroda otrova i da se pokrenu opći
detoksikacijski postupci. Ima samo nekoliko protuotrova koje treba primijeniti odmah,
tj. čim je sigurno da je posrijedi otrovanje odgovarajućom otrovnom tvari, ne čekajući
provedbu prije navedenih općih detoksikacijskih mjera. Ta su otrovanja i odgovarajući
antidoti posebno istaknuti u tablici 24.15.

U slučaju teškog otrovanja dijalizabilnim tvarima primjenjuje se jedan od postupaka

pročišćavanja krvi; to su hemodijaliza, peritonejska dijaliza, hemoperfuzija i
plazmafereza.

4.NAJČEŠĆA TROVANJA KOD DJECE

5.SIMPTOMI TROVANJA LIJEKOVIMA

Medikamenti i sredstva koja se koriste u domaćinstvima Trovanja kod odojčeta i

malog deteta su najčešće posledica uzimanja medikamenata ili sredstava koji se
koriste u domaćinstvu. U ovom uzrastu deca su radoznala, i u trenucima nepažnje
roditelja, ili staratelja oni lako dolaze do ovih supstanci, istražuju ih ustima i gutaju. U
svakom domaćinstvu može se naći veliki broj medikamenata koje koriste neki od
članova porodice. Na tabeli prikazani su simptomi koji su posledica ingestije lekova.

427
Trovanja u ovom uzrastu mogu biti posledica toksičnog delovanja lekova koji se koriste
kao antipiretici i analgetici.

Acetaminofen (paracetamol) je danas najčešće korišćen analgetik i antipiretik. Kod

deteta ispod 12 godina 120 mg/kg paracetamola može da dovede do toksičnog oštećenja
jetre. Antidot je N- acetil cistein.

Ibuprofen se takođe dosta koristi u pedijatrijskoj praksi. Minimalna toksična doza

iznosi 100 mg/kg. Simptomi trovanja su posledica oštećenja gastrointestinalnog trakta,
bubrega i poremećaja funkcije trombocita. Antidot ne postoji, tako da je terapija
simptomatska.

Salicilati se danas retko primenjuju kod dece zbog toga što se upotreba ovih lekova
vezuje sa pojavom Reyeovog sindroma. Klinički simptomi akutnog trovanja su:
nauzeja, povraćanje, hematemeza, melena, hiperventilacija, povišena telesna
temperatura i različiti stepeni poremećaja svesti. Simptomi su posledica direktnog
delovanja na gastroinestinalni trakt, ali i uticaja na Krebsov ciklus i proces oksidativne
fosforilacije (metabolička acidoza), kao i direktnog delovanja na respiratorni centar
(respiratorna alkaloza). Lečenje je simptomatsko.

Sredstva u domaćinstvu U domaćinstvima se koriste sredstva koja mogu da imaju

toksično dejstvo, a s druge strane, neke od ovih supstanci, posebno ako se uzmu u maloj
količini bez potrebe navode roditelje da dete dovedu kod lekara. Tako naprimer,
ingestija manjih količina acetona, sem neprijatnosti ne izaziva veće probleme, dok veće
količine acetona imaju korozivno dejstvo. Aspiracija supstanci koje su u obliku pudera ili
praha mogu dovesti do hemijskog pneumonitisa. Benzin ne dovodi do toksičnih
oštećenja na gastrointestinalnom traktu, ali prilikom aspiracije može izazvati hemijski
pneumonitis. Ž iva iz termometra nije toksična, jer se ne resorbuje iz digestivnog trakta.
Ingestija deterdženata za ručno pranje posuđa nije toksična, dok deterdženti za
mašinsko pranje posuđa mogu imati korozivno dejstvo.

428
UBODI I UGRIZI OTROVNIH ŽIVOTINJA

Ubodi i ugrizi otrovnih životinja nisu rijetki u našim krajevima, posebice u ljetnim
mjesecima. Oni mogu izazvati manju ili veću neugodu, ali biti i po život opasni. Najčešće
životinje otrovnice u našim krajevima su insekti (pčele, ose, stršljeni, bumbari, pauk
crna udovica, škorpioni), zmije (poskok i riđovka), neke ribe (pauk i škarpina), te
žarnjaci (meduze).

Ubodi insekata

Insekti iz porodice opnokrilaca (pčele, ose, stršljeni, bumbari) smatraju se najvažnijim

otrovnicama zbog njihovog velikog broja i relativno čestih alergijskih reakcija koje
uključuju i anafilaktički šok. Njihov otrov sadrži tvari koje u slučaju masivnih uboda
izazivaju hemolizu, rabdomiolizu, bubrežno i jetreno oštećenje, djeluju kardio- i
neurotoksično, što može dovesti do višeorganskog zatajenja i smrtnog ishoda. Liječenje
je potporno. Za razliku od neimunosnih toksičnih učinaka pri masivnoj envenomaciji,
većina smrtnih ishoda povezanih s njihovim ubodima nastaje zbog alergijske reakcije
(anafilaksije). Sličnost između nekih simptoma anafilaksije i sustavnih toksičnih
učinaka (crvenilo kože, hipotenzija) ponekad otežavaju procjenu. Urtikarija i
bronhospazam nakon svega nekoliko uboda upućuju na anafilaksiju, dočim hemoliza,
rabdomioloza, jetreno ili bubrežno oštećenje na direktni toksični učinak.

Ubod izaziva bol, a na njegovom mjestu javlja se bijela papula s crvenilom, uz pojavu
otoka, topline, svrbeža, te ponekad mjehurića. Ponekad se javljaju opći simptomi i
znakovi, a u senzibiliziranih je moguća urtikarija ali i anafilaktički šok. Ubod u usnoj
šupljini može izazivanjem lokalnog edema ugroziti disanje i dovesti do gušenja.

U liječenju obično bude dostatna lokalna primjena hladnih obloga, eventualno

analgetika. Ukoliko je riječ o više od desetak uboda, takvo je dijete nužno hospitalizirati
s obzirom na mogućnost razvoja višeorganskog zatajenja koje pak indicira agresivno
potporno liječenje.

Ubod škorpiona u nas je bezazlen, obično nije jako bolan, uz razvoj manjeg crvenila
i kvržice sa svrbežom, sliči ubodu komarca.

Crna udovica najotrovniji je pauk naših primorskih krajeva. Crne je boje s crvenim
pjegama, kojih obično bude. Njen otrov je neurotropan, uzrokuje oslobađanje
acetilkolina na neuromuskularnim završecima, kao i katekolamina putem simpatičkog
živčanog sustava.

Pauk ujeda u samoobrani, obično kad bude nehotimice pritisnut u rukavu, nogavici ili u
cipeli. Česti su ujedi u osoba koje su spavale na otvorenom, budući da je aktivan noću. Na
mjestu uboda može se javiti bol, crvenilo i oteklina, ali u oko polovice ono bude bezbolno
pa ga ugriženi niti ne primijeti. Unutar jednog sata od ugriza javlja se limfangitis –

429
crvene trake od mjesta uboda k izrazito bolnim regionalnim limfnim čvorovima. Mjesto
ugriza se primijeti tek par sati kasnije kad se na njemu pojavi modro-ljubičasti kolobar
veličine malog novčića oko bijelog područja. Jaki se bolovi šire tijelom zahvaćajući i
trbuh, dolazi do grčeva mišića i psihomotornog nemira. Karakterističan je izgled
bolesnika, zacrvenjeno lice s blefaronjunktivitisom, izraženim suzenjem i slinjenjem, te
grčom žvačnih mišića. Moguća je naizmjenična tahi- i bradikardija, arterijska
hipertenzija, izraženo znojenje, oligurija, bronhospazam. U laboratorijskim nalazima
nalazi se leukocitoza s neutrofilijom, hiperglikemija i uremija. Bolovi traju oko 24 sata,
zatim se smiruju, a završavaju neuropatskim žarenjem tabana. Nekoliko dana kasnije
može se pojaviti i polimorfni osip. Bolest traje oko tjedan dana, a smrtnost je manja od
1%.

U liječenju se koristi antitoksin iz plazme konja imuniziranih otrovom pauka

crne udovice

Ugrizi zmija otrovnica

U Hrvatskoj su od kliničkog značaja dvije vrste otrovnih zmija, otrovniji poskok i riđovka
koja je najrasprostranjenija europska otrovnica. Osnovne sastavnice zmijskog otrova
(venoma) su proteini koji posjeduju enzimska i toksična svojstva, poput hijaluronidaze,
proteolitičkih enzima, peptidnih hidrolaza, fosfolipaza A2 i fosfodiesteraza. Enzimska
aktivnost venoma nastupa odmah. Potkožno tkivo, mišići, kapilarni endotel i bazalne
membrane budu oštećeni, s posljedičnom ekstravazacijom plazme i eritrocita, što
dovodi do progresivog oticanja tkiva i promjene boje kože. Širok raspon sistemskih
učinaka potaknut je aktivnošću venomskih enzima. Česti akutni učinci, poput
hipotenzije, gastrointestinalnih simptoma, angioedema ili bronhospazma, nastaju uslijed
oslobađanja endogenih medijatora poput histamina, bradikinina, prostaglandina i
serotonina. Lokalna i sistemska hemoliza i koagulopatija inducirane su venomskim
enzimima. Venom vjerojatno sadrži i sastavnice sa specifičnijim toksičkim svojstvima
što objašnjava poremetnje kranijalnih i perifernih živaca (neurotoksična komponenta),
ranu pojavu hematurije i proteinurije (nefrotoksična komponenta), kao i kardiotoksična
svojstva.

430
Zmijski otrov obično bude injiciran potkožno ili intramuskularno, ali je moguće i
intravenski. Njegovo brzo širenje tkivima olakšava hijaluronidaza, a u sistemsku
cirkulaciju bude dopremljen putem limfnih žila; taj je transport ubrzan mišićnom
aktivnošću, što naglašava potrebu za imobilizacijom ekstremiteta i mirovanjem odmah
po ujedu. Klinička slika zmijskog ugriza je varijabilna, od znakova vidljivih na koži ali
bez ikakvih drugih reakcija, pa do smrtnog ishoda. Navedena varijabilnost uzrokovana je
s nekoliko faktora. U prvom redu ona ovisi o količini otrova kojeg je otrovnica injicirala
(zna se da je 30 – 50% ugriza „suhih“ tj, ne dolazi do injiciranja venoma), dob i tjelesna
masa stradalog također su važni (manja djeca su u većoj opasnosti), a mjesto ujeda
poput glave ili vrata predstavlja dodatnu opasnost. Prijašnje zdravstveno stanje djeteta
može bitno utjecati na kliničku sliku, ali valja naglasiti da tjelesna aktivnost nakon ugriza
zasigurno predstavlja ozbiljnu opasnost. Toksični učinci svih europskih otrovnica su
slični, simptomi su prikazani na tablici 24.16., a indikacije za primjenu antiviperinog
seruma na tablici 24.17.

6.OTROVANJE UGLJIKOVIM MONOKSIDOM

Za vrijeme požara u zatvorenom prostoru, nepotpunim sagorijevanjem organskih tvari

nastaje ugljikov monoksid. Njegov je afinitet vezivanja za hemoglobin oko 200 puta veći

431
od afiniteta kisika, pa nastaje karboksihemoglobin koji je uzrok stanične hipoksije.
Klinički simptomi postaju vidljivi pri koncentraciji karboksihemoglobina višoj od 15%.
Zbog moždane hipoksije javljaju se glavobolje, smetenost, a pri još višim
koncentracijama uz mučninu i povraćanje dolazi do poremećaja svijesti sve do kome
ili smrti.

Svako dijete stradalo u požaru ili nađeno u situaciji gdje je moguće otrovanje ugljikovim
monoksidom (garaže, kupaonice s plinskim bojlerima), treba odmah primiti čisti kisik.
Ako diše spontano treba ga dati na masku, a ako disanje nije dostatno ili je bez svijesti,
valja ga intubirati i strojno prodisavati čistim kisikom. U najtežim slučajevima u obzir
dolazi i liječenje u hiperbaričnoj komori.

7.TROVANJE ORGANOFOSFATIMA

Organofosfati se primenjuju u poljoprivredi i domaćinstvu za suzbijanje štetnih insekata,

korova i gljiva. U nekim krajevima naše zemlje organofosfatni insekticidi se i danas se
koriste za uklanjanje vaši kod ljudi. Toksično dejstvo se zasniva na inhibiciji acetilholin
esteraze, zbog čega se acetil holin nagomilava na nikotinskim i muskarinskim
receptorima i CNSu. U cirkulaciju dospevaju ingestijom ili preko kože. Težina kliničke
slike je direktno srazmerna količini unetog otrova. Muskarinske manifestacije su:
hipersalivacija, lakrimacija, poliurija, dijareja (skraćenica SLUD, od početnih slova reči
salivacija, lakrimacija, uriniranje i dijareja), rinoreja, kašalj, bradikardija, hipotenzija i
mioza. Nikotinske manifestacije su: mišićne fascikulacije, tahikardija, hipertenzija,
bledilo i respiratorna insuficijencija. Simptomi koji su posledica oštećenja CNSa su:
strah, uznemirenost, glavobolja, konvulzije i koma. Na trovanje organofosfatima treba
posumnjati kada su prisutni pomenuti simptomi i neophodno je posle primenjenih
opštih mera reanimacije, i pre dobijanja toksikoloških analiza, početi sa primenom
antidota -atropina. U slučajevima ingestije veće količine otrova ili aplikacije otrova na
veću površinu tela i pored primene antidota prognoza je loša. Trovanje se dokazuje
određivanjem acetil holin esteraze u eritrocitima. Pored antidota koriste se i reaktivatori
holinesteraze koji mogu da ubrzaju oporavak bolesnika.

8.TROVANJE KOROZIVNIM SUPSTANCAMA

Korozivne supstance se dosta koriste u domaćinstvima kao sredstva za čišćenje sanitarija,

beljenje rublja, čišćenje rerni, mašinsko pranje rublja, dok esencija sirćetne kiseline ima
veliku primenu u pravljenju zimnice. Po svom hemijskom sastavu su baze (natrijum
hidroksid, kalijum hidroksid, tripolifosfat, amonijak, kalcijum oksid i drugi) ili kiseline
(sirćetna, glacijalna, hipohlorna). Baze izazivaju koagualacionu nekrozu, sporije deluju od
kiselina, a ingestijom najviše oštećuju sluzinicu donje polovine jednjaka i želudac. Kiseline
izazivaju kolikvacionu nekrozu, direktno razaraju tkiva i češće dovode

432
do rupture jednjaka i želuca, odnosno izazivaju oštećenja na višim delovima jednjaka u
odnosu na baze. Nakon ingestije korozivnih materija javlja se jak bol koji može da
izazove i šok. Akutne komplikacije su perforacija jednjaka i želuca i klinička slika
medijastinitisa i poeritonitisa. Hronične komplikacije su suženja jednjaka zbog čega su
nekada neophodne i hirurške korekcije. Važno je zapamtiti da je kod trovanja
korozivima apsolutno kontraindikovano izazivanje povraćanja. Stavljanje
nazogastrične sonde u prvih 48h od ingestije, primena simptomskih mera (analgezija,
antimikrobna terapija i kasnije eventualno hirurško lečenje) predstavljaju osnovu
terapije ovih trovanja.

9.TROVANJE PEČURKAMA

Trovanje pečurkama je najčešće u proleće i jesen, u sezonama obilnih padavina i

njihovog rezmnožavanja. Najveći broj trovanja pečurkama nisu opasna po život i
oporavak je spontan. Pojava simptoma od strane gastrointestinalnog trakta unutar tri
sata od ingestije, ukazuje da će ishod, i bez terapije, biti povoljan, za razliku od trovanja
Amanitom phalloides, kada se simptomi javljaju posle 6 sati. Amanita phalloides (zelena
pupavka ili zelena muhara) sadrži dva otrova faloidin i amanitatoksin, koji je jedan od
najjačih poznatih otrova. Srednja letalna doza amanitatoksina iznosi 0,1-0,3 mg/kg
telesne mase, a jedna kapa ove pečurke može da ima i 10- 15mg ovog otrova. Simptomi
trovanja Amanitom phalloides, za razliku od trovanja sa drugim pečurkama javljaju se
unutar 6-24h od ingestije. Najpre deluje toksin faloidin koji oštećuje gastrointestinalni
trakt i dovodi do obilnog povraćanja i dijareje. Nekada se javlja i povišena telesna
temperatura. Amanitatoksin se vezuje za albumine plazme i dovodi do oštećenja
mnogih organa. Nakon 24-48h od ingestije izaziva insuficijenciju jetre, između 48h i 72h
insuficijenciju bubrega, a posle trećeg dana od ingestije i insuficijenciju miokarda. Sa
terapijom treba početi odmah, davanjem aktivnog uglja ili gastričnom lavažom i
primenom antidota (Penicilin G i eventualno silibinin) koji sprečavaju vezivanje
amanitatoksina za albumine plazme. Pored toga primenjuju se i plazmafereza koja ima
za cilj uklanjanje otrova vezanog za albumine plazme.

10.TROVANJE OLOVOM

Trovanje olovom se javlja svuda u svetu. U organizmu ne postoji metabolički procesi za koje
je potrebno olovo. Izvori olova su olovni benzin i olovne boje, ali se može naći u vodi i
namirnicama koje su u blizini rudnika ovog teškog metala. Najčešća trovanja olovom su kod
male i predškolske dece. Simtomi trovanja su u direktnoj korelaciji sa koncentracijom olova
u krvi i zavise od dužine ekspozicije. Najčešće su zahvaćeni centralni i periferni nervni
sistem, gastrointestinalni trakt, neke endokrine žlezde, koštana srž, sprovodni sistem
miokarda i bubrezi. Kod visoke koncentracije olova u krvi mogu se videti i sivozelenkaste
promene na desnima. Prvi simptomi trovanja olovom su umor i mišićna slabost. Pored ovih
simptoma javljaju se anemija, anoreksija, povraćanje, konstipacija, renalna tubulska
disfunkcija, a u najtežim trovanjima i koma. Kongnitivne promene mogu biti ireverzibilne.
Olovo se dugo zadržava u organizmu, prvenstveno u

433
kostima. Dijagnoza trovanja olovom se postavlja merenjem koncentracije olova u
serumu. Prva mera u lečenju podrazumeva da se osoba sa povišenom koncentracijom
olova u krvi ukloni iz kontaminirane sredine. Koncentracija olova preko 45 μg/dl
zahteva medikamentoznu terapiju, odnosno primenu antidota. Antidoti su helatni
agensi koji vezuju olovo.

434