POVREDE OKA

UVOD:

Povrede oka mogu biti veoma raznovrsne, ovisno o agensu koji ih je izazvao, zatim o
intenzitetu djelovanja agensa i ekstenzitetu oštećenog tkiva, te o okolnostima pod
kojima se povreda desila.

Mehaničke povrede, mogu biti od relativno bezazlene (erozije rožnice, strana tijela
veznice i rožnice), do veoma teške povreda: kontuzione i perforativne povrede, sa
ili bez zadržavanja stranog tijela u oku. Uz perforativne povrede dolazi i
nezaobilazni problem simpatičke oftalmije i gnojnog endoftalmitisa.

Pored mehaničkih povreda, imamo hemijske povrede (kauzomama), opekotine

(kombustijama) i štećenja oka zračnom energijom (ultraljubičastim i infracrvenim
zracima, sunčevom svjetlošću, elektricitetom i jonizujućim zračenjem).
MEHANIČKE POVREDE:

Nedostatak standardne terminologije očnih povreda i upotreba dvosmislenih naziva bili

su povod da se 2002. godine razvije međunarodna standardna sistematizacija
nazvana Birminghamska terminologija očnih povreda, koja omogućava precizan
opis svih vrsta očnih povreda.
POVREDE KAPAKA I SUZNOG APARATA:
Trauma kapaka može izgledati dramatično, a u 80% slučajeva prisutna je i povreda
suznog aparata.Hematom kapka najčešći je nalaz nakon tupe traume kapaka ili
čela. Ako je prisutno i subkonjunktivalno krvarenje, bez vidljive granice prema
straga, potrebno je isključiti frakturu krova orbite, odnosno, retrobulbarni hematom.
Periorbitalni hematom je naziv za hematom gornjeg i donjeg kapka. U slučaju
bilateralne pojave ovog hematoma (tzv. Brillenhematom) potrebno je isključiti
frakturu baze lobanje.
POVREDE KAPAKA I SUZNOG APARATA:
Laceracija kapaka uvijek zahtijeva pažljivu eksploraciju rane i detaljan pregled oka
bez obzira na to kako bezazleno izgledala. Primarno zbrinjavanje laceracije kapaka
daje najbolji funkcionalni i estetski rezultat (zbog dobre prokrvljenosti, može se
odgoditi na 48 do 72 sata nakon povrede). Kod dubokih laceracija potrebno je
odrediti postoji li povreda orbitalnog septuma, mišića podizača gornjeg kapka ili
periosta. Emfizem kapaka je naziv za subkutano prisutan zrak. Najčešće nastaje
kao posljedica frakture orbite i prolaska zraka iz paranazalnih sinusa.
POVREDE KAPAKA I SUZNOG APARATA:
ZATVORENE POVREDE OKA:

Zatvorene povrede oka su povrede kod kojih nema defekta pune debljine
zida očne jabučice. Prilikom kontuzije dolazi do anteroposteriorne
kompresije i ekvatorijalne ekspanzije bulbusa sa širenjem pulsnog
talasa sve do stražnjeg pola. Svaku kontuziju treba shvatiti ozbiljno,
jer može uzrokovati teško oštećenje bilo koje od unutrašnjih struktura
oka.
POVREDE VEZNICE:
Pregled veznice moguće je obaviti golim okom, u fokalnom osvjetljenju ili pomoću
biomikroskopa. Erozija veznice nastaje kao posljedica oštećenja epitelnog sloja.
Hemoza je naziv za edem veznice. Može biti prisutna kod bilo kojeg oblika traume
oka te može upućivati na ozbiljna stanja. Emfizem veznice je naziv za
subkonjunktivalno prisutan zrak. Najčešće nastaje kao posljedica frakture orbite i
prolaska zraka iz paranazalnih sinusa. Hiposfagma je naziv za subkonjunktivalno
krvarenje. Strano tijelo veznice obično je lako prepoznati, osim u slučaju kada se
radi o staklu. Tada može pomoći bojenje fluoresceinom. Laceracija veznice je
naziv za reznu ranu i razderotinu veznice

STRANO TIJELO VEZNICE

POVREDE VEZNICE:

HEMOZA VEZNICE
POVREDE ROŽNICE:
Povrede rožnice mogu biti vrlo bolne. Pri sumnji na povredu rožnice potrebno je
napraviti pregled pomoću biomikroskopa. Prije pregleda, u slučaju jakih bolova,
potrebno je ukapati lokalni anestetik. Ako je povreda rožnice dublja od epitela,
dolazi do formiranja ožiljka. Erozija rožnice je naziv za defekt epitela rožnice. Radi
se o najčešćoj vrsti traume oka. Strano tijelo rožnice po učestalosti je drugi najčešči
oblik traume oka . Kontuzija rožnice je posljedica direktnog udarca u rožnicu tupim
predmetom. Prilikom kontuzije može doći do pojave frakturnih pukotina u
Bowmanovom sloju ili stromi rožnice, odnosno do pojave edema rožnice zbog
oštećenja endotelnih stanica. Laceracija nepotpune debljine rožnice dijagno­sticira
se na temelju detaljnog pregleda pomoću biomikroskopa i negativnog Seidelovog
testa.
PREDNJA SOBICA:

Prednja sobica pregleda se u fokalnom svjetlu ili pomoću biomikroskopa, pri čemu je
potrebno obratiti pažnju na dubinu, prozirnost i prisutnost stranih tijela. Hifema je
naziv za prisutnost krvi u prednjoj očnoj sobici i najčešći je nalaz u prednjoj očnoj
sobici povezan s traumom.
POVREDE DUŽICE I ZJENICE:

Prilikom pregleda dužice i zjenice, upoređuje se njihov izgled s drugim okom te

ispituje reakcija zjenica na svjetlost. Ukoliko postoje abnormalnosti, anamnestički
je potrebno utvrditi da li je stanje prisutno od ranije. Traumatska midrijaza
najčešće je posljedica rupture sfinktera dužice, a rjeđe privremenog
posttraumatskog šoka ili povrede okulomotornog živca. lridodijaliza je naziv za
dehiscenciju korijena dužice od cilijarnog tijela. Pri pregledu zjenica ima oblik
slova "D". Ako se radi o velikoj dijalizi, mogu biti prisutni fotofobija ili
monokularna diplopija.
POVREDE CILIJARNOG TIJELA:

Povrede cilijarnog tijela kod tupe traume su ruptura, cilijarni šok i ciklodijaliza.
Ruptura prednjeg dijela cilijarnog tijela rezultira recesijom (povlačenjem) očnog
ugla, zbog čega može nastati glaukom. Pacijente s recesijom očnog ugla potrebno je
dugoročno pratiti, jer se glaukom može pojaviti i nekoliko godina nakon traume.
Ciklodijaliza je naziv za odvajanje cilijarnog tijela od skleralnog grebena. Zbog
povećanog uveoskleralnog otjecanja očne vodice, nastaje hipotonija.
POVREDE SOČIVA:
Povrede sočiva koje nastaju kao posljedica tupe traume su katarakta, subluksacija i
luksacija sočiva. Često su udružene s povredama stražnjeg segmenta (intravitrealno
krvarenje, ruptura i ablacija mrežnice).
POVREDE ŽILNICE:

Povrede žilnice koje nastaju kao posljedica kontuzije su krvarenje i ruptura.

Dijagnosticiraju se pregledom očne pozadine (oftalmoskopija) i ultrazvučnim
pregledom. Ruptura žilnice naziv je za stanje gdje postoji rascjep sudovnice,
Bruchove membrane i retinalnog pigmentnog epitela. Direktna ruptura nastaje na
mjestu udarca („coup" mjesto) i paralelna je s limbusom rožnice. Indirektna ruptura
je češča, a nastaje na mjestu koje je dijametralno suprotno mjestu udarca ("contre­
coup" mjesto).
POVREDE STAKLASTOG TIJELA:

Povrede staklastog tijela dijagnosticiraju se oftalmoskopijom nakon širenja zjenice, a u

slučaju zamućenih optičkih struktura ultrazvukom. Avulzija baze staklastog tijela
nastaje rijetko. U području baze, staklasto tijelo je čvrsto vezano sa mrežnicom i
pars plana cilijarnog tijela te je potreban pažljiv pregled kako bi se isključila trauma
navedenih struktura (dijaliza ili ruptura mrežnice, recesija očnog ugla). Ablacija
stražnjeg dijela staklastog tijela naziv je za odvajanje stražnje hijaloidne
membrane i staklastog tijela od mrežnice. Intravitrealno krvarenje nastaje u jedne
trećine pacijenata nakon teške povrede oka. Izvor krvarenja može biti u bilo kojem
dijelu oka.
Liječenje je hirurško (vitrektomija) i treba se uraditi što prije ako ne dolazi do spontane
resorpcije krvarenja.

Avulzija baze staklastog tijela

POVREDE MREŽNICE:
Komocija mrežnice naziv je za potres mrežnice koji nastaje kao posljedica tupe
traume. Drugi naziv za ovo stanje je Berlinov edem. Najčešće se nalazi u
temporalnom dijelu mrežnice. Krvarenje mrežnice kao posljedica kontuzije može
biti smješteno preretinalno, intraretinalno ili subretinalno. Simptomi i liječenje ovise
o lokalizaciji i veličini krvarenja. Ruptura mrežnice naziv je za defekt pune
debljine mrežnice. Makularna ruptura nastaje rijetko, obično satima ili
sedmicama nakon kontuzije. Patogeneza makulame rupture nije do kraja
razjašnjena. Ablacija mrežnice nastaje u 10% pacijenata nakon kontuzije oka.
Incidencija je nešto veća ako je prisutno intravitrealno krvarenje.

Komocijo mrežnice – Berlinov edem Serozna ablacija

POVREDE MREŽNICE:

Macular hole Ablacija retine

OTVORENE POVREDE OKA:

Otvorene povrede oka su povrede gdje postoji defekt pune debljine zida očne jabučice.
Ustanovi li se prilikom pregleda da se radi o otvorenoj povredi oka, prije bilo kakve
daljnje manipulacije, potrebno je procijeniti rizik za pojavu ekspulzivnog
horoidalnog krvarenja, jer ono može dovesti do gubitka oka.
LACERACIJE:
Način primarne obrade rane ovisi o njenoj veličini i prisutnim komplikacijama.
Laceracije rožnice do 2 mm, adaptiranih rubova i sa održanom prednjom sobicom
zbrinjavaju se postavljanjem terapeutskog mekog kontaktnog sočiva. Laceracije
rožnice veće od 2 mm treba sašiti. Ako postoji prolaps dužice, prolabirani dio
potrebno je odstraniti kada postoji nekroza ili potpuna maceracija dužice, odnosno
povećan rizik od kontaminacije. U ostalim slučajevima prolabirani dio šarenice
potrebno je mehanički očistiti, isprati antibiotikom i reponirati. Ako postoji prolaps
staklastog tijela, potrebno ga je odstraniti iz rane, kako bi se izbjegle moguće
komplikacije. Ako postoji prolaps sočiva, potrebno je odstraniti čitavo sočivo
zajedno s kapsulom. Pri tome treba voditi računa da ne zaostanu dijelovi sočivne
kapsule. U mladih ljudi, kapsula se teže odstranjuje zbog čvršče povezanosti sa
zonulama i prednjom hijaloidnom membranom. Laceracija sklere može biti prednja
ili stražnja.
INTRAOKULARNO STRANO TIJELO:
Intraokularno strano tijelo može biti prisutno u bilo kojem dijelu oka. Oštećenje oka
posljedica je djelovanja mehaničkih sila, infekcije i toksičnog učinka. Prolaskom
kroz oko, strano tijelo može uzrokovati zamućenje sočiva, likvefakciju staklastog
tijela te krvarenja i rupturu mrežnice. lnfekcije su češće ako se radi o stranom tijelu
organskog porijekla (drvo, biljke) ili kontaminiranom stranom tijelu (zemlja,
kamen). Toksično dijelovanje javlja se kod stranih tijela građenih od željeza
(sideroza). Inertni materijali (olovo, srebro, zlato, mnoge vrste plastike, staklo) ne
uzrokuju toksičnu reakciju
RUPTURA BULBUSA:
Ruptura bulbusa najteža je povreda oka. Nastaje prilikom tupih povreda jakog
intenziteta. Po lokalizaciji može biti prednja ili stražnja. Prednje rupture češće su od
stražnjih. Stražnja ruptura naziva se i okultna, jer nije vidljiva tokom pregleda.
Ruptura rijetko nastaje na mjestu udarca. Najčešče nastaje na mjestima gdje je očna
stijenka najslabija (limbus rožnice, područje ekvatora). U bulbusu koji je prethodno
bio operiran ili povrijeđen, ruptura nastaje na mjestu hirurškog reza, odnosno rane.
POVREDE VIDNOG ŽIVCA:
Avulzija optikusa je rijetka povreda gdje je vidni živac u potpunosti istrgnut iz
stražnjeg dijela sklere. Smatra se da je mehanizam povrede ekstremna rotacija i
dislokacija bulbusa prema naprijed (najčešče nekim predmetom koji djeluje poput
poluge između bulbusa i zida orbite). Posttraumatska optikoneuropatija naziv je
za stanje nakon traume kod kojeg postoji gubitak vida bez vidljivog oštećenja oka
ili vidnog živca. Nastaje djelovanjem mehaničkih sila na dio vidnog živca koji je
fiksiran za kosti unutar optičkog kanala, pri čemu dolazi do rupture, tromboze ili
spazma sitnih krvnih žila koje opskrbljuju vidni živac
HEMIJSKE POVREDE:
Hemijske povrede, odnosno hemijske opekotine, nastaju kao posljedica djelovanja
kiselina i baza. Povrede bazama teže su od povreda kiselinama i nastaju dvostruko
češće. Patofiziološki baze uzrokuju kolikvacionu, a kiseline koagulacionu nekrozu
epitela veznice i rožnice.

Zbog koagulacije proteina, prodiranje kiselina slabije je od prodiranja baza i

ograničeno je na površinu oka, dok baze mogu prodrijeti u prednju očnu sobicu te
uzrokovati oštećenje dužice, sočiva i cilijarnog tijela. U oba slučaja dolazi do okluzije
limbalnih krvnih žila i gubitka limbalnih ćelija. Posljedično dolazi do vaskularizacije i
prerastanja veznice preko površine rožnice.
TERMIČKE OPEKOTINE:
Termičke opekotine u većini slučajeva ograničene su na očne adnekse, tj. kapke.
Nastaju kao posljedica direktnog kontakta s vrućim predmetom (npr. vatra, cigareta,
uvijač za kosu). Ponekad je zahvaćena i površina oka (veznica i rožnica), a moguća
je prisutnost opekotina očne površine i bez opekotina kapaka.
ELEKTROMAGNETNE POVREDE:
Elektromagnetne povrede oka mogu biti posljedica djelovanja elektromagnetnih talasa
vidljivog i nevidljivog dijela spektra. U nekim slučajevima bolesnik sam traži
pomoć zbog prisutnih simptoma (npr. bolovi i fotofobija nakon varenja), dok je u
drugim slučajevima teže otkriti uzrok oštećenja (npr. solarna makulopatija).
Fotokeratitis nakon varenja nastaje zbog djelovanja UV zračenja na površinu oka i
periokularnog područja. Osim varenja, uzrok može biti pretjerano izlaganje
pojačanom intenzitetu UV zračenja (npr. boravak u solariju ili npr. snježno sljepilo).
Solarna retinopatija naziv je za oštećenje mrežnice koje je posljedica direktnog
gledanja u sunce. Najčešče nastaje prilikom posmatranja pomračenja sunca bez
adekvatne zaštite.

Solarna retinopatija
TEŠKE KOMPLIKACIJE POVREDA OKA
Posttraumatski endoftalmitis:
Endoftalmitis je naziv za gnojnu upalu čitavog oka. Nakon ekspulzivnog horoidalnog
krvarenja, posttraumatski endoftalmitis je najozbiljnija komplikacija otvorene
povrede oka. U slučaju kada je prisutno intraokularno strano tijelo, rizik za pojavu
endoftalmitisa dvostruko je veći. Faktori rizika za pojavu endoftalmitisa nakon
otvorene povrede oka su:
 primarna obrada rane nakon više od 24 sata od povrede,
 povreda nastala u ruralnoj sredini,
 prisutnost intraokularnog stranog tijela,
 ruptura kapsule sočiva.
TEŠKE KOMPLIKACIJE POVREDA OKA
Simpatička oftalmija:
Simpatička oftalmija je granulomatozni uveitis oba oka koji nastaje nakon otvorene
povrede ili operativnog zahvata jednog oka. Etiologija nije do kraja razjašnjena.
Smatra se da je uzrok autoimuna reakcija na uvealni antigen u traumatiziranom oku.
Oko koje je traumatizirano naziva se ekscitirajuće, a ono drugo simpatizirajuće oko.
TEŠKE KOMPLIKACIJE POVREDA OKA
Glaukom kao posljedica traume:
Definicija glaukoma nakon traume nije jasna kao u slučaju primarnog glaukoma. U
ovom slučaju glaukom se definira kao sekundarno povišenje očnog pritiska koje,
ako se ne liječi, može dovesti do oštećenja vidnog živca. Dijagnoza se postavlja na
temelju kliničkog pregleda koji uključuje gonioskopiju i mjerenja očnog pritiska.
Kod svake se kontuzije, nakon 6 sedmica preporučuje napraviti gonioskopiju.

Kasni glaukom može biti posljedica recesije (povlačenja) očnog ugla. Recesija očnog
ugla javlja se u pacijenata s hifemom nakon kontuzije oka. Osim recesije očnog
ugla, kasni glaukom može biti posljedica začepljenja trabekuluma makrofazima koji
fagocitiraju krv (hemolitički glaukom), odnosno dehemoglobiniziranim eritrocitima
(tzv. "ghost cell glaucoma"). Ostale vrste kasnog glaukoma uključuju fakolitički,
fakoanafilaktički i maligni glaukom.