‫وزارة اﻟﻤﻮارد اﻟﻤﺎﺋﻴﺔ واﻟﺮى‬

‫ﻃﻠﺐ ﺧﺪﻣﺔ رﻗﻢ )‪ (٢‬رى‬ ‫ﻗﻄﺎع اﻟﺮي‬

‫اﻹدارة اﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﺮى‪-----------‬‬
‫دﻣﻐــﺔ‬

‫ﺷﻜـــﻮى‬
‫هﺪم‪/‬ردم ﻣﺴﻘﻰ ﺧﺼﻮﺻﻲ أو ﻗﻄﻊ ﻃﺮﻳﻖ رى‬
‫)ﻣﺎدة ‪ ٢٣‬ﻣﻦ اﻟﻘﺎﻧﻮن رﻗﻢ ‪ ١٢‬ﻟﺴﻨﺔ ‪ ١٩٨٤‬واﻟﻤﺎدة ‪ ١٢‬ﻣﻦ ﻻﺋﺤﺘﻪ اﻟﺘﻨﻔﻴﺬﻳﺔ(‬

‫اﻟﺴﻴﺪ اﻟﻤﻬﻨﺪس‪ /‬ﻣﺪﻳﺮ ﻋﺎم ري ‪------------‬‬

‫ﺗﺤﻴﺔ ﻃﻴﺒﺔ وﺑﻌﺪ‪٠٠٠‬‬

‫ﺑﺮﺟﺎء اﻟﺘﻔﻀﻞ ﺑﺎﻹﺣﺎﻃﺔ ﺑﺄﻧﻪ ﺗﻢ هﺪم‪ /‬ردم اﻟﻤﺴﻘﻰ ﺑﺤﻮض‪ --------‬زﻣﺎم‪ -------‬ﻧﺎﺣﻴﺔ‪---------‬‬
‫ﻣﺮآﺰ ‪ ------------‬ﺑﻤﻌﺮﻓﺔ اﻟﺴﻴﺪ‪---------------------------/‬‬
‫ﻋﻠﻤﺎ ﺑﺄن‪:‬‬
‫‪ .١‬اﺳﻢ ﺷﻴﺦ اﻟﻤﻨﻄﻘﺔ واﻟﻌﻤﺪة اﻟﻮاﻗﻊ ﻓﻰ ﻣﻨﻄﻘﺔ اﻟﻤﺴﻘﻰ هﻮ‪---------------‬‬
‫‪ .٢‬أﺳﻤﺎء اﻟﺠﻴﺮان أو ﻣﻦ ﻟﻬﻢ ﺣﻖ اﻻﺗﻔﺎق ﻋﻠﻰ اﻟﻤﺠﺮى هﻢ ‪---------------‬‬
‫‪ .٣‬اﺳﻢ اﻟﺠﻤﻌﻴﺔ اﻟﺘﻌﺎوﻧﻴﺔ اﻟﺰراﻋﻴﺔ اﻟﺘﻰ ﺗﻘﻊ ﻓﻰ داﺋﺮﺗﻬﺎ اﻟﻤﺴﻘﻰ هﻰ‪---------------‬‬
‫ﺑﺮﺟﺎء اﻟﺘﻨﺒﻴﻪ ﺑﻌﻤﻞ اﻟﻼزم ﻧﺤﻮ إﻋﺎدة اﻟﺸﺊ ﻷﺻﻠﻪ‪٠‬‬

‫وﺗﻔﻀﻠﻮا ﺑﻘﺒﻮل ﻓﺎﺋﻖ اﻻﺣﺘــــــــﺮام‪،،،‬‬

‫ﻣﻘﺪﻣﻪ ﻟﺴﻴﺎدﺗﻜﻢ‬
‫اﻻﺳﻢ‪:‬‬
‫اﻟﺼﻔﺔ )ﻣﺎﻟﻚ‪/‬ﻣﺴﺘﺄﺟﺮ(‪:‬‬
‫ﺑﻄﺎﻗﺔ ﻋﺎﺋﻠﻴﺔ‪/‬ﺷﺨﺼﻴﺔ‪/‬رﻗﻢ ﻗﻮﻣﻲ‪:‬‬
‫اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‪:‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ ﺗﻘﺪﻳﻢ اﻟﻄﻠﺐ‪:‬‬

‫إﻳﺼﺎل‬

‫اﺳﺘﻠﻤﺖ أﻧﺎ ‪ -------------------------------‬اﻟﻄﻠﺐ اﻟﻤﻘﺪم ﻣﻦ اﻟﺴﻴﺪ‪-------------------------- /‬‬

‫واﻟﺨﺎص ﺑﺸﻜﻮى هﺪم ﻣﺴﻘﻰ ‪ /‬ﻗﻄﻊ ﻃﺮﻳﻖ رى‪ --------------‬وﺳﻴﺘﻢ ﺣﺴﻢ اﻟﺸﻜﻮى ﺧﻼل ‪ ١٥‬ﻳﻮﻣﺎ‬
‫ﻣﻦ ﺗﺎرﻳﺦ ﺗﻘﺪﻳﻢ اﻟﺸﻜﻮى‪٠‬‬

‫اﻟﻤﻮﻇﻒ اﻟﻤﺨﺘﺺ‬
‫اﻻﺳﻢ‪:‬‬
‫اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‪:‬‬