SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Saya sudah dijelaskan oleh satgas covid kabupaten Probolinggo terkait pemakaman pasien secara protokol kesehatan atas

Nama :

Umur :

Alamat :

No Rm :

Menyatakan saya benar-benar menolak pemakaman pasien secara protokol kesehatan dan bersedia dilakukan tresing dan
swab oleh pihak DINAS KESEHATAN Kabupaten Probolinggo

Kraksaan, 21 Juli 2021

Satgas Covid Yang menyatakan,

Dokter Jaga
Swab Antigen Swab Antigen Swab Antigen
Swab 1, tgl Swab 1, tgl Swab 1, tgl
Swab 2, tgl Swab 2, tgl Swab 2, tgl
Swab 3, tgl Swab 3, tgl Swab 3, tgl
MRS tgl MRS tgl MRS tgl
Selesai Isolasi Selesai Isolasi Selesai Isolasi
Swab Antigen Swab Antigen Swab Antigen
Swab 1, tgl Swab 1, tgl Swab 1, tgl
Swab 2, tgl Swab 2, tgl Swab 2, tgl
Swab 3, tgl Swab 3, tgl Swab 3, tgl
MRS tgl MRS tgl MRS tgl
Selesai Isolasi Selesai Isolasi Selesai Isolasi
Swab Antigen Swab Antigen Swab Antigen
Swab 1, tgl Swab 1, tgl Swab 1, tgl
Swab 2, tgl Swab 2, tgl Swab 2, tgl
Swab 3, tgl Swab 3, tgl Swab 3, tgl
MRS tgl MRS tgl MRS tgl
Selesai Isolasi Selesai Isolasi Selesai Isolasi
Swab Antigen Swab Antigen Swab Antigen
Swab 1, tgl Swab 1, tgl Swab 1, tgl
Swab 2, tgl Swab 2, tgl Swab 2, tgl
Swab 3, tgl Swab 3, tgl Swab 3, tgl
MRS tgl MRS tgl MRS tgl
Selesai Isolasi Selesai Isolasi Selesai Isolasi
Swab Antigen Swab Antigen Swab Antigen
Swab 1, tgl Swab 1, tgl Swab 1, tgl
Swab 2, tgl Swab 2, tgl Swab 2, tgl
Swab 3, tgl Swab 3, tgl Swab 3, tgl
MRS tgl MRS tgl MRS tgl
Selesai Isolasi Selesai Isolasi Selesai Isolasi