ADATLAP

TSZK száma:
Tengerész szolgálati könyv kiállításához
Neve:

Születési neve:
Anyja neve: Fénykép
Születési helye:
Születési ideje:
Állampolgársága:
Állandó lakóhelye:
Értesítési címe:
Telefon: e-mail címe:
Termet (m): Arcforma: Hajszín: Szemszín_

Különös ismertető jel:

A kitöltés alapjául szolgáló személyazonosító okmány:
megnevezése: száma: kiállításának ideje: kiállításának helye:

Előző tengerész szolgálati könyv száma (eredetit bemutatni):

A tengerész szolgálati könyv kiállításához mellékelni kell:
 érvényes, személyazonosság igazolására szolgáló igazolvány vagy annak másolata
 egészségügyi alkalmasság igazolása (tengerész hajós-orvosi vizsgálatokra jogosult orvos
által kiállított )
 Elsősegély alapismeretek igazolás
 Személyi túléléstechnikai ismeretek igazolás
 Alapfokú tűzvédelmi ismeretek igazolás
 Személyi biztonságtechnikai és környezetvédelmi ismeretek igazolás
 Igazolás úszni tudásról
 2 db szabványos színes igazolványkép
 az eljárási díj befizetését igazoló banki átutalási bizonylat, vagy a Hatósági budapesti
pénztárába történt készpénzes befizetést igazoló számla eredeti példánya, vagy postai
feladóvevény.
 Előző TSZK (csere esetén)
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek,
egyúttal hozzájárulok személyes adataim hajózási hatóságnál történő nyilvántartásához.

Dátum: ……………..........…………….. …………………………………………….

Kérelmező aláírása
Az adatlap leadásának időpontja:

Dátum: ………………..…………….

Ügyintéző

Hajózási Engedélyezési és Ellenőrzési Osztály

1138 Budapest, Váci út 188. – 1387 Budapest Pf: 1007. – Telefon: +36 (1) 474-1753 – Fax: +36 (1) 311-1412
E-mail: heo@bfkh.gov.hu - Honlap: www.kormanyhivatal.hu