EB BEJELENTŐ ADATLAP

(Ebenként külön-külön adatlapot kell kitölteni!)

I. Tulajdonosra, ebtartóra vonatkozó adatok:
Az eb
tulajdonosának tartójának
neve: Csincsák Anna Fanni neve: Csincsák Anna Fanni
címe: 1155 Budapest, Kolozsvár utca 4/c 2.
címe: 1155 Budapest, Kolozsvár utca 4/c 2. em. 3. em. 3.
a. telefonszáma: +36704053569
e-mail címe: csincsakf@gmail.com

II. Az ebre vonatkozó általános adatok:

fajtája: Border Collie színe: Fekete-fehér
neme: Szuka hívóneve: Lili
tartási helye: 1155 Budapest, Kolozsvár utca
születési ideje: 2019. augusztus 27.
4/c 2. em. 3. (lakás)

III. Az ebre vonatkozó speciális adatok:

Transzponderrel (mikrochippel) Kisállat-útlevéllel
Ivartalanított eb esetén
ellátott eb esetén: rendelkező eb esetén
chip sorszáma: 900085000585850 ivartalanítás időpontja: útlevél száma:
(HU19)2215527
beültetés időpontja: 2019. október útlevél kiállításának
8. időpontja: 2019. október 26.
beültetést végző állatorvos neve: ivartalanítást végző állatorvos az útlevelet kiállító állatorvos
Dr. Kárpáti László neve: neve: Dr. Kárpáti László
beültetést végző állatorvos kamarai ivartalanítást végző állatorvos az útlevelet kiállító állatorvos
bélyegzője száma: 0255 kamarai bélyegzőjének kamarai bélyegzőjének
száma: száma: 0255

IV. Az eb oltására vonatkozó adatok:

oltási könyv száma:
oltási könyvét kiadó állatorvos neve:
oltási könyvét kiadó állatorvos kamarai
bélyegzőjének száma:
veszettség elleni védőoltásainak időpontja:
2019.12.22.
veszettség elleni védőoltás során használt
oltóanyag megnevezése: Versiguard Rabies zoetis
oltóanyag gyártási száma: 165225A02
oltását végző állatorvos neve: Dr. Tokács Máthé
Enikő
oltását végző állatorvos kamarai bélyegzőjének
száma: 4797

V. Egyéb adatok (veszettség, veszélyes eb)

veszettség szempontjából aggályos eb
megfigyelési státusza*: az eb veszélyessé minősítve:* igen / nem
megfigyelt / nem megfigyelt
megfigyelés időpontja:
veszélyessé minősítésének időpontja:
* a megfelelő választ kell megjelölni (bekarikázni vagy aláhúzni)

Elismert tenyésztő szervezet által törzskönyvezett eb esetén a származási igazolás másolatát is

kérjük csatolni a kitöltött nyomtatványhoz!
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
Kelt.: 2020. január 13.

………………………………………………. ………………………………………..
eb tulajdonos eb tartó
Az adatkezelés az állatok védelméről és kíméletéről szóló 1998. évi XXVIII. törvény 42/B. § (2) bekezdése, illetve
ugyanezen jogszabály 42/B. § (5) bekezdése, valamint az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról
szóló 2011. évi CXII. törvény 5. § (1) bekezdésének a) pontja alapján történik.