ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ

ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ
Α' ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ

Διευθυντής: Καθηγήτρια Ε.Ι. Γκόγκα

ΙΑ
ΤΡ
ΙΚΛΗΨΗΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ
ΑΡΧΕΣ Η
ΣΧ
ΓΕΝΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ
Ο ΕΞΕΤΑΣΗ ΛΗ
ΕΚ
ΠΑ
Μ. Σαμάρκος
Επ. Καθηγητής Παθολογίας
25-09-2019
 ΙΑΤΡΙΚΟΣ ΦΑΚΕΛΟΣ

 Ιατρικό ιστορικό
ΙΑ
• ΤΡ
Κλινική εξέταση
 ΙΚ
Αποτελέσματα εργαστηριακών εξετάσεων
Η
 ΣΧ
Αποτελέσματα ειδικών εξετάσεων
 Ευρήματα και διαγνώσεις ειδικώνΟ
ΛΗ
 Διαγνώσεις θεράποντα ιατρού
ΕΚ
 ΠΑ επεμβάσεις,
Σημειώσεις για τη θεραπεία (φάρμακα, χειρουργικές
άλλες θεραπείες πχ φυσικοθεραπεία)
 Πορεία νόσου (από τους ιατρούς, τις νοσηλεύτριες και
οποιονδήποτε άλλο εμπλέκεται στη νοσηλεία του ασθενούς)
 ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
ΛΗΨΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ
 ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

 Στοιχεία ταυτότητας του ασθενούς  Φάρμακα

ΙΑ
 Πληροφοριοδότης ΤΡ  Αλλεργίες και φαρμακευτικές
ΙΚ
 Κύριο ενόχλημα (ή αιτία εισόδου) αντιδράσεις
Η
 Παρούσα νόσος
ΣΧ  Οικογενειακό ιστορικό
 Ατομικό αναμνηστικό Ο ΛΚοινωνικό ιστορικό
• Γενική υγεία •ΗΣυμπεριλαμβάνει συνήθειες κλπ
• Οξέα νοσήματα ΕΚ συστημάτων
 Ανασκόπηση
• Χρόνια νοσήματα ΠΑ
 Advanced directives
• Χειρουργικές επεμβάσεις ή
τραυματισμοί
• Προηγούμενες νοσηλείες
 Γενικές αρχές

 Το ιστορικό είναι
Ι η άποψη του/της ασθενούς για την ασθένειά
ΑΤ σχετικές πληροφορίες τις οποίες έχετε
του μαζί με άλλες ΡΙ
συλλέξει από αυτόν/ήΚΗ
 Η λήψη του ιστορικού είναιΣμια
ΧΟσυζήτηση που έχει ένα σκοπό
 να βοηθήσει στη βελτίωση τηςΛ Η του ασθενούς
υγείας
ΕΚ
• Εδραίωση μιας σχέσης εμπιστοσύνης και υποστήριξης με τον ασθενή
• Συλλογή πληροφοριών από τον ασθενή ΠΑ
• Προσφορά πληροφοριών στον ασθενή
 Η διαγνωστική αξία του ιστορικού

 Ένας από τους κύριους στόχους του ιστορικού είναι η

ΙΑ
ΤΡ
δημιουργία διαγνωστικών υποθέσεων
ΙΚ
 Στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας το ιστορικό παρέχει τη
Η
διάγνωση σε πολύ μεγαλύτεροΣΧ ποσοστό ασθενών συγκριτικά
ΟΛ
με την κλινική εξέταση και τις διαγνωστικές εξετάσεις
 Λαμβάνοντας το ιστορικό ο γιατρός:Η Ε
• Συσσωρεύει δεδομένα ΚΠ
• Αξιολογεί τα δεδομένα (αξιοπιστία πληροφοριών,Α
διευκρινίσεις
ευρημάτων)
• Δημιουργεί διαγνωστικές υποθέσεις
 Η τεχνική της συνέντευξης

 Οι ασθενείς μας εμπιστεύονται την υγεία τους και προσωπικές τους πληροφορίες
ΙΑ
• Πρέπει να είμαστε εχέμυθοι και αξιόπιστοι απέναντί τους
 ΤΡ
Προσπαθήστε να προετοιμάσετε το περιβάλλον
ΙΚ
• Το δωμάτιο να είναι όσο το δυνατόν πιο ήσυχο και χωρίς επισκέπτες κλπ
Η
ΣΧ
• Αποφύγετε τη συνέντευξη σε ώρες αναπαύσεως πχ το μεσημέρι ή αργά το βράδυ
• Πρέπει όσοι συμμετέχουν στη συνέντευξη (πχ συγγενείς που δίνουν πληροφορίες) να κάθονται.
ΟΛ
 Χαιρετήστε τον ασθενή και συστηθείτε του
Η
 ΕΚ
Μιλάτε στους ασθενείς στον πληθυντικό – τουλάχιστον στην αρχή !
• Είναι σημαντικό να θυμάστε το όνομα του ασθενούς ΠΑ
 Δείξτε ότι προσέχετε τι σας λέει ο ασθενής
 Μην κοιτάτε το ρολόι σας!
 Κρατάτε σημειώσεις χωρίς όμως να χάνετε την οπτική επαφή με τον ασθενή για
πολύ
 Ευχαριστήστε τον ασθενή στο τέλος της συνέντευξης
 Οι τεχνικές της καλής συνέντευξης

 Ενεργή ακρόαση 
Ι ΑΤ
Καθησύχαση

ΡΙ
Εμπαθητική ανταπόκριση  Ανακεφαλαίωση
 ΚΗ
Προσαρμοζόμενες ερωτήσεις  Ενημέρωση μετάβασης
 Εξωλεκτική επικοινωνία ΣΧ Διευκόλυνση του ασθενούς
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
 Τύποι προσαρμοζόμενων ερωτήσεων
 Μετακίνηση από ανοικτές σε εστιασμένες ερωτήσεις
ΙΑ που δέχονται κλιμακωτές απαντήσεις
 Χρήση ερωτήσεων
• ΤΡ
«Πόση απόσταση μπορεί να περπατήσετε χωρίς διακοπή;»
ΙΚ διαδοχικά
Η
 Χρήση σειράς ερωτήσεων,
• ΣΧ
«Είχατε ποτέ φυματίωση, πλευρίτιδα, άσθμα, πνευμονία;»
• ΟΛ
«Είχατε κάτι από τα παρακάτω: φυματίωση; Πλευρίτιδα; Άσθμα;
Η
Πνευμονία;»
Ε
 Προσφορά πολλαπλών επιλογών απάντησης Κ ΠΑ
 Διευκρίνιση του τι εννοεί ο ασθενής
 Ενθάρρυνση: λεκτική ή εξωλεκτική ώστε ο ασθενής να συνεχίσει
 Επανάληψη των απαντήσεων του ασθενούς με σκοπό να δώσει
περισσότερες λεπτομέρειες
 Γλώσσα

 Αποφεύγετε να χρησιμοποιείτε ιατρικούς όρους – μπορεί οι ασθενείς να

ΙΑ
μην τους κατανοούν
• ΤΡ
 Μην θεωρείτε δεδομένο Κ
Ι
Πχ «παροξυνση», «απόγχρεμψη»
ότιΗ
κάποιοι όροι (όπως πχ «στηθάγχη» ή
ΣΧ να τους χρησιμοποιείτε
«ημικρανία») είναι γνωστοί και μπορείτε
 ΟΛ χρησιμοποιεί ιατρική ορολογία
Ψευδο-ιατρικοί όροι: αν ο ίδιος ο ασθενής
Η
Ε
πρέπει να γίνει σαφές τι εννοεί με τον συγκεκριμένο όρο
ΚΠδιάφορα συμπτώματα
• πχ «ίλιγγος»: πολλοί ασθενείς με τον όρο αυτό εννοούν
όπως κεφαλαλγία, θόλωση της οράσεως, αστάθεια κλπ. Α
 Γλωσσικός φραγμός:
• Αν ο ασθενής δεν μιλάει καλά κάποια γνωστή γλώσσα αναζητήστε μεταφραστή
• Αν μιλάει αλλά όχι καλά, τονίστε του ότι πρέπει να μην απαντάει στις ερωτήσεις
σας παρά μόνο αν τις καταλαβαίνει
 Διαφορετικές ερμηνείες !
Λέξη Η δική σας ερμηνεία Η ερμηνεία του ασθενούς

Οξύ ΙΑ
Με ταχεία έναρξη Πολύ έντονο, σοβαρό
ΤΡ
Χρόνιο Μεγάλης διάρκειας
ΙΚ Σοβαρό, βαρύ

Η
ΣΧ
Στηθάγχη Θωρακικό άλγος εξαιτίας ισχαιμικής Έμφραγμα, δύσπνοια, αίσθημα παλμών
καρδιοπάθειας
Μειωμένη αιμάτωση ιστών συνήθως με Ο Οποιαδήποτε οξεία κατάσταση πχ οι ασθενείς
Shock
χαμηλή αρτηριακή πίεση Λ Η
αναφέρουν αλλεργικό shock και εννοούν μια
Ε
ΟποιαδήποτεΚ
δερματική αναφυλακτική αντίδραση
Ημικρανία Ειδική μορφή κεφαλαλγίας
ΠΑ
έντονη κεφαλαλγία

Σπασμοί Τονικοί ή κλωνικοί Οποιαδήποτε μορφή κινήσεων όπως επιληπτικοί

σπασμοί, έντονο ρίγος ή και τρόμος
 Στοιχεία ταυτότητας

 Ονοματεπώνυμο: σωστή ορθογραφία !

• ΟπωσδήποτεΙκαι
ΑτοΤπατρώνυμο
ΡΙ
 Αριθμός μητρώου νοσοκομείου
ΚΗ φύλου καταγράφεται το φύλο που έλαβε ο
 Φύλο: σε περιπτώσεις αλλαγής
ασθενής ΣΧ
 Ηλικία: πρέπει να καταγράφεται και ηΟ
ημερομηνία γέννησης
ΛΗ
 Ταχυδρομική διεύθυνση: πλήρης και σωστή
 Τηλέφωνο επικοινωνίας ΕΚ
• ΠΑ
Καταγράφεται και εναλλακτικό τηλέφωνο πχ του πλησιέστερου συγγενή
 Πληροφοριοδότης: καταγράψτε αν το ιστορικό έχει ληφθεί από τον ασθενή
ή από κάποιον άλλο
• Αξιολογήστε την αξιοπιστία των πληροφοριών
 Κύριο ενόχλημα

 Το κύριο σύμπτωμα του ασθενούς

ΙΑστο μέτρο του δυνατού τις εκφράσεις του ασθενούς
• Χρησιμοποιούμε
Τγραμμή
• Περιορίζεται σε μία ΡΙ αν είναι δυνατόν
ΚΗ
• Σημειώνεται η διάρκεια του συμπτώματος (σε ώρες, ημέρες κλπ)
Σ σημαντικά συμπτώματα καταγράφονται
• Αν υπάρχουν περισσότερα από ένα
επιγραμματικά (ένα σε κάθε γραμμή)ΧΟ
Τεχνική: ρωτήστε ανοικτές ερωτήσεις, πχΛ«τι πρόβλημα έχετε;» ή «γιατί
 Η
ήλθατε στο νοσοκομείο;» ΕΚ πχ προγραμματισμένη
ΠΑ
• Μπορεί η αιτία να μην είναι σύμπτωμα αλλά διαδικασία
επέμβαση ή διαγνωστικός έλεγχος
 Στα περισσότερα φύλλα ιστορικού αναγράφεται ως «Αιτία εισόδου»:
• Συνήθως αυτός είναι ο λόγος ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ του ασθενούς
• Μπορεί να είναι διαφορετικός από το κύριο ενόχλημα πχ ο ασθενής έχει σαν
κύριο ενόχλημα βήχα και πυρετό – Στο ΤΕΠ διαπιστώνεται με α/α θώρακος
πνευμονία και εισάγεται λόγω της πνευμονίας
 Κύριο ενόχλημα ή Αιτία Εισόδου;

 Ιστορικό εξωτερικού
ΙΑ ασθενούς
ΤΡ το κύριο ενόχλημα (main complaint)
• Συνήθως καταγράφεται
ΙΚ ασθενούς
 Ιστορικό νοσηλευόμενου Η
ΣΧεισόδου (reason for admission)
• Συνήθως καταγράφεται η αιτία Ο ΛΗ
ΕΚ
ΠΑ
 Παρούσα νόσος

 Πλήρης και σαφής καταγραφή, σε χρονολογική σειρά, των

ΙΑπου οδήγησαν τον ασθενή στην αναζήτηση
προβλημάτων ΤΡ
ιατρικής φροντίδας ΙΚ
• Αφήγηση (narrative) όχιΗ ΣΧ
κατάλογος!
• Πλήρεις προτάσεις – όχι λέξεις ήΟ
φράσεις
ΛΗ
 Αναλύστε: ΕΚ
• Έναρξη του προβλήματος ΠΑ
• Συνθήκες κάτω από τις οποίες εμφανίστηκε
• Εκδηλώσεις του προβλήματος
• Αντιμετώπιση του προβληματος μέχρι τότε
 Τεχνική δύο φάσεων

 1η φάση: Ανοικτή ερώτηση – αφήνουμε τον ασθενή να μιλήσει χωρίς

ΑΤ Ι
να τον διακόψουμε
ΡΙ
• ΚΗ
Αρχική εκτίμηση του κυρίου προβλήματος αλλά και της προσωπικότητας,
ΣΧ
εκπαιδευτικού επιπέδου και ανησυχίας/ άγχους του ασθενή
 φάση: Ανασκόπηση της ιστορίας
2η ΟμεΛ λεπτομερείς ερωτήσεις
Η λεπτομέρειες»
• «Θα ήθελα να τα ξαναπούμε με περισσότερες
Ε ΚΠ
• Αποσαφήνιση χρονικού πλαισίου, συσχέτισης συμπτωμάτων κλπ
• Α
Σε χρονίζοντα προβλήματα αποσαφηνίστε γιατί ο ασθενής ζητάει ιατρική
βοήθεια τώρα
• Σε χρονίζοντα προβλήματα ρωτήστε τον ασθενή πότε ήταν η τελευταία φορά
που «ήταν καλά»
Ο κώνος των ερωτήσεων

ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
 Στοιχεία της παρούσας νοσου

 Συμπτώματα: οτιδήποτε βιώνει ο ασθενής και το οποίο δεν θεωρεί

φυσιολογικό ΙΑ
 Σημείο: οτιδήποτε Τ Ρ
μπορεί να ανιχνευθεί από τον γιατρό (απτικά, οπτικά,
ΙΚ
 Άλλα στοιχεία στην παρούσαΗνόσο
ακουστικά)

•
Σ ΧΟ
Διαταραχές που παρατήρησε ο ασθενής στο παρελθόν, επομένως δεν μπορούν
ΛΗ
να τεκμηριωθούν τώρα από τον εξεταστή
• ΕΚ
Γεγονότα που συνέβησαν στο παρελθόν αλλά δεν μπορούν να επιβεβαιωθούν

•
εύκολα πχ προηγούμενες διαγνώσεις
ΠΑ
Παρουσία ή απουσία αναμενόμενων συνοδών συμπτωμάτων, πχ αν ο ασθενής
αναφέρει πυρετό θα πρέπει να αναφερθεί η παρουσία ή απουσία βήχα,
απόγχρεμψης κλπ
 Εργαστηριακά ευρήματα σχετικά με το κύριο πρόβλημα
 Φάρμακα που έλαβε ο ασθενής στο διάστημα της παρούσας νόσου και
μπορεί να σχετίζονται με το κύριο πρόβλημα
 Διαφορές μεταξύ υποκειμενικών και αντικειμενικών
δεδομένων
Υποκειμενικά δεδομένα Αντικειμενικά δεδομένα
ΙΑ
ΤΡ
Αυτά που σας λέει ο ασθενής Αυτά που βρίσκετε στην κλινική εξέταση

ΙΚ
Η
Το ιστορικό, από το κύριο ενόχλημα μέχρι την Όλα τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης
Ανασκόπηση των συστημάτων
ΣΧ Παράδειγμα: Η κυρία Β.Δ. είναι μια ηλικιωμένη κυρία, η
Ο
Παράδειγμα: Η κυρία Α.Γ. είναι μια 54χρονη κομμώτρια
η οποία αναφέρει πίεση στο αριστερό μισό του θώρακα
ΛΗ ΑΠ 160/80 mmHg, 85 σφύξεις/λεπτό,
οποία συνεργάζεται καλά, με φυσιολογικό επίπεδο
«σαν κάποιος να κάθεται εκεί» και η οποία επεκτείνεται
συνείδησης,
προς το αριστερό της χέρι
ΕΚ
ρυθμικές, 24 αναπνοές/λεπτό, χωρίς πυρετό

ΠΑ

Bate’s Guide to Physical Examination & History Taking, 8th Ed, 2002
 Οι 7 συνιστώσες ενός συμπτώματος

1. Εντόπιση: Που είναι; Επεκτείνεται;

ΙΑείναι;
2. Ποιότητα: Πως ΤΡ
3. Ποσότητα ή βαρύτητα: ΙΚΠόσο έντονο είναι; (Για το άλγος ζητήστε να
βαθμολογηθεί με κλίμακαΗ 1 ως 10)
4. Χρονισμός: Πότε άρχισε; ΠόσοΣδιάρκεια
ΧΟ είχε; Πόσο συχνά συμβαίνει;
5. ΛΗ παράγοντες, προσωπικές
Συνθήκες: Συμπεριλάβετε περιβαλλοντικούς
δραστηριότητες, συναισθηματικές αντιδράσεις ΕΚή άλλες καταστάσεις που
μπορεί να συνεισέφεραν στην ασθένεια ΠΑ
6. Επιβαρυντικοί ή ανακουφιστικοί παράγοντες: Υπάρχει κάτι που το κάνει
καλύτερα ή χειρότερα;
7. Συνοδές εκδηλώσεις: Έχετε παρατηρήσει κάτι άλλο να το συνοδεύει;
 Κανόνας PQRST

 Provocative or
ΙΑPalliative manoeuvres
ΤΡ
 Quality of the symptom
ΙΚ
 Region involved Η
ΣΧ
 Severity ΟΛ
 Temporal pattern Η
ΕΚ
ΠΑ
 Ατομικό αναμνηστικό

 Γενική υγεία: δίαιτα, εμβολιασμοί, τακτικοί έλεγχοι, screening tests

(PSA, PAP test,ΙΑ ΤΡ
μαστογραφία)
 Παιδικά νοσήματα ΙΚ
Η
 Νοσήματα ενηλίκων Σ ΧΟ
• Οξέα νοσήματα
• ΛΗ
Χρόνια νοσήματα: σακχαρώδης διαβήτης, αρτηριακή υπέρταση,
δυσλιπιδαιμία, στεφανιαία νόσος ΕΚ
ΠΑ
 Χειρουργικές επεμβάσεις: είδος, ημερομηνία, ένδειξη
• Ρωτήστε ειδικά για προβλήματα στην αναισθησία
 Τραυματισμοί: είδος, ημερομηνία, αντιμετώπιση, έκβαση
 Προηγούμενες νοσηλείες: ημερομηνία, αιτιολογία, νοσοκομείο
 Γυναικολογικό ιστορικό

 Εμμηναρχή
ΙΑ κανονικότητα και ποσότητα εμμήνου ρύσεως
 ΤΡ
Διάρκεια, συχνότητα,
 ΙΚ
Διαταραχές εμμήνου ρύσεως
Η
 Δυσμηνόρροια ΣΧ
 Τελευταία έμμηνος ρύση ή ηλικίαΟ ΛΗ
εμμηνόπαυσης
 Αριθμός κυήσεων ΕΚ
 ΠΑ
Αριθμός τοκετών (φυσιολογικοί, με καισαρική τομή)
 Επιπλοκές κύησης
 Αποβολές (αυτόματες και προκλητές)
 Μέθοδοι αντισύλληψης
 Λεπτομέρειες

 Κατά τη λήψη
Ι του ατομικού αναμνηστικού προσπαθούμε να
ΑΤ παρά ανοικτές ερωτήσεις
Ρ
κάνουμε «κλειστές»
ΙΚ
• Πχ Η
αντί για «έχετε προβλήματα υγείας;» ρωτάμε συγκεκριμένα
«έχετε υπέρταση;» Σ
ΧΟ
ΛΗ
 Όταν οι ασθενείς αναφέρουν προηγούμενες διαγνώσεις
χρειάζεται να διευκρινίσουμε ΕΚ
• Πότε έγινε η διάγνωση; ΠΑ
• Πως έγινε η διάγνωση;
• Πως αντιμετωπίσθηκε το πρόβλημα;
 Παράδειγμα

 Ο ασθενής αναφέρει
ΙΑ ότι πάσχει από άσθμα
 Πρέπει να γίνουνΤοι ΡΙεξής ερωτήσεις:
• Ποιος και πότε έθεσεΚ τηΗδιάγνωση;
• Ο ασθενής έχει υποβληθεί σε ΣΧ
ΟΛ
σπιρομέτρηση;
• Έχει ποτέ εξεταστεί ή παρακολουθείταιΗαπό πνευμονολόγο;
• Παίρνει εισπνεόμενα φάρμακα; ΕΚ
ΠΑ
 Στην πραγματικότητα ο ασθενής μπορεί να πάσχει από χρόνια
βρογχίτιδα ή από καρδιακή ανεπάρκεια
 Παράδειγμα

 Ο ασθενής αναφέρει
ΙΑ ότι έχει πάθει γαστρορραγία
 Πρέπει να γίνουνΤοι
ΡΙεξής ερωτήσεις:
ΚΗ είχε; Πχ μέλαινες κενώσεις ή ζωηρά
• Τι συμπτώματα και σημεία
ερυθρό αίμα ΣΧ
•
Ο ΛΗ
Νοσηλεύθηκε; Αν ναι, ζητήστε λεπτομέρειες
• Εαιμορραγίας;
Έγινε γαστροσκόπηση; Βρέθηκε η αιτία της ΚΠ
• Έλαβε μεταγγίσεις; Α
 Καταστάσεις για τις οποίες ρωτάμε
ειδικά:
 Σακχαρώδης Διαβήτης  Άσθμα

Ι ΑΤ
Στηθάγχη
ΡΙ  Φυματίωση
 Έμφραγμα μυοκαρδίου ΚΗ  Επιληψία
 Υπερλιπιδαιμία ΣΧ  Ίκτερος
 Ο ΛΡευματικός πυρετός
Αρτηριακή υπέρταση
Η
 Εγκεφαλικό επεισόδιο ΕΚ
 Μεταγγίσεις
ΠΑ
 Φάρμακα

 Καταγράψτε όλα τα φάρμακα που λαμβάνει ο ασθενής

• ΙΑ
ΤΡ
Ονομασία, δοσολογία, έναρξη χορήγησης, αιτιολογία χορήγησης
• Συμμόρφωση με την αγωγή
• ΙΚ
Η
Αν δεν είστε βέβαιοι για την ονομασία καποιου φαρμάκου ζητήστε από τον ασθενή το
βιβλιάριο υγείας ή τα κουτιά από τα φάρμακα
• ΣΧ
Μπορείτε επίσης να χρησιμοποιήσετε την Ηλεκτρονική Συνταγογράφηση (με την άδεια του

 Καταγράψτε επίσης:
Ο
ασθενούς) για να δείτε ακριβώς ποια φάρμακα του συνταγογραφούνται
ΛΗ
• τα φυτικά σκευάσματα ή
Ε
• τα μη συνταγογραφούμενα φάρμακα (πχ αναλγητικά, βιταμίνες,
ΚΠ
υπακτικά κλπ)

• οποιαδήποτε άλλα σκευάσματα με θεραπευτική δράση λαμβάνειΑ ο ασθενής πχ κολλύρια,

αλοιφές, εισπνεόμενα,
• αντισυλληπτικά
 Ανάλογα με το ιστορικό μπορεί να χρειαστεί να καταγράψετε και φάρμακα τα
οποία ο ασθενής έχει διακόψει πχ λόγω μιας παρενέργειας ή λόγω μη
αποτελεσματικότητας
 Αλλεργίες και φαρμακευτικές αντιδράσεις

 Πρέπει να καταγράφεται ξεχωριστά από το φαρμακευτικό ιστορικό

ΙΑ τις αλλεργίες που αναφέρει ο ασθενής
 Καταγράψτε όλες Τ ΡΙ
• ΚΗ
Συμπεριλάβετε περιγραφή της αλλεργικής αντίδρασης πχ εξάνθημα ή

•
αναφυλαξία με υπόταση
ΣΧ
ΟΛ
Καταγράψτε τα πιθανά αίτια και τον τρόπο διάγνωσης πχ δερματικές
δοκιμασίες για αλλεργιογόνα
Η αντιδράσεις πχ έμετοι
ΕΚ
 Καταγράψτε φαρμακευτικές (μη αλλεργικές)
μετά από λήψη κάποιου φαρμάκου ΠΑ
 Αν ο ασθενής αναφέρει αναφυλακτική αντίδραση (δηλαδή δυνητικά
θανατηφόρα αλλεργική αντίδραση) επισημάνετε ιδιαίτερα τα
πιθανά αίτια πχ τσίμπημα μέλισσας, πενικιλλίνη κλπ.
 Οικογενειακό ιστορικό

 Καταγράψτε την ηλικία και την κατάσταση υγείας ή την ηλικία

και την αιτίαΙθανάτου
ΑΤ όλων των άμεσων συγγενών
ΡΙ
Κ
• Γονείς, Αδέλφια, Παιδιά
Η
 Ρωτήστε για την παρουσίαΣ των παρακάτω καταστάσεων:
Χ ΟΛ
• υπέρταση, στεφανιαία νόσος, υπερλιπιδαιμία, διαβήτης, εγκεφαλικό
επεισόδιο, καρκίνος (διευκρινήστε τηνΗ
εντόπιση), νεφρικά νοσήματα,
ΕΚ επιληψία, ψυχικά
άσθμα ή πνευμονοπάθειες, αυτοάνοσα νοσήματα,
νοσήματα, νευρολογικά νοσήματα, εξάρτηση απόΠΑαλκοόλ ή τοξικές
ουσίες, αλλεργίες
 Μπορείτε να ενσωματώσετε τις πληροφορίες αυτές στο
οικογενειακό δένδρο
ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
 Κοινωνικό ιστορικό

 Περιλαμβάνει λεπτομέρειες για την κοινωνική ζωή του

ΙΑ
ασθενούς ΤΡ
ΙΚ
• Οικογενειακή κατάσταση
• Εργασιακό ιστορικό Η Σ
ΧΟαλκοόλ κλπ
• Συνήθειες: κάπνισμα, κατανάλωση
• Κατοικίδια
ΛΗ
• Ταξίδια
Ε ΚΠ
• Σεξουαλικό ιστορικό Α
• Δίαιτα
• Άσκηση
 Ληψη σεξουαλικού ιστορικού

 Μπορεί να είναι άβολο τόσο για τον ασθενή όσο και για το γιατρό
ΙΑη συζήτησή σας δεν είναι ακουστή από συγγενείς,
 Εξασφαλίστε ότι Τ ΡΙ
φίλους ή άλλους ασθενείς
 Οι ερωτήσεις πρέπει ναΚείναι
Η άμεσες και ξεκάθαρες και να μην
δείχνετε εσείς ο ίδιος άβολα ΣΧ
ΟΛ
 Κοιτάτε τον ασθενή καθώς τον ρωτάτε
 Μην δείχνετε έκπληξη ή οποιασδήποτεΗ Ε
μορφής αντίδραση στις
απαντήσεις του ασθενή ΚΠ
• Αποφύγετε ΟΠΟΙΟΔΗΠΟΤΕ σχόλιο Α
 Μην χρησιμοποιείτε όρους της αργκό πρώτοι. Αν ο ασθενής τους
χρησιμοποιήσει μπορεί στη συνέχεια να τους χρησιμοποιήσετε και
εσείς.
 Ανασκόπηση συστημάτων

 Ερωτήσεις σχετικές με συμπτώματα που περιλαμβάνουν όλα τα

συστήματα ΙΑ
 Για κάθε σύστημαΤαρχίζουμε
ΡΙ με μια γενική ερώτηση (πχ πως είναι το
αναπνευστικό σας;) καιΚ Η
στη συνέχεια κάνουμε συγκεκριμένες
ερωτήσεις για κάθε σύμπτωμαΣΧΟ
•
Λ αποκαλύψει προβλήματα τα
Μπορεί να ρωτήσουμε και για συγκεκριμένες διαγνώσεις πχ νεφρολιθίαση
 Η ανασκόπηση συστημάτων μπορεί ναΗ
ΕΚ
οποία ο ασθενής έχει παραβλέψει, ειδικά σε περιοχές άσχετες με
την παρούσα νόσο ΠΑ
• Αν αποκαλυφθεί όχι απλά ένα σύμπτωμα αλλά ένα σημαντικό συμβάν ή μια
διάγνωση τότε αυτό θα πρέπει να καταγραφεί στο ατομικό αναμνηστικό ή
την παρούσα νόσο, ανάλογα.
 Ανασκόπηση συστημάτων

 Γενικά: συνήθες βάρος, αλλαγές στο βάρος, ρούχα που είναι

φαρδύτερα ή Ιστενότερα
ΑΤ από πριν, αδυναμία, καταβολή, πυρετός
 Δέρμα: εξανθήματα,Ρογκίδια,
Ι έλκη, κνησμός, ξηρότητα, αλλαγές στο
χρώμα, διαταραχές σταΚ Η ή στις τρίχες
νύχια
ΣΧ κάκωση κεφαλής, ζάλη, όραση,
 Κεφαλή και τράχηλος: κεφαλαλγία,
ΟΛ
γιαλιά ή φακοί επαφής, άλγος, ερυθρότητα, διπλωπία, θόλωση
οράσεως, σκοτώματα, καταρράκτης, ακοή,Η εμβοές, ίλιγγος, ωτικό
ΕΚ
έκκριμα, ρινική συμφόρηση, ρινορραγία, παραρρινοκολπίτιδες,
προβλήματα με τα δόντια, ουλίτιδα, ξηροστομία,Πβράγχος
Α φωνής,
διογκώσεις στον τράχηλο, βρογχοκήλη, αυχεναλγία ή αυχενική
δυσκαμψία
 Μαστοί: ογκίδια, άλγος, έκκριμα από τη θηλή, αυτοεξέταση
 Ανασκόπηση συστημάτων

 Αναπνευστικό: βήχας, απόγχρεμψη (χροιά, ποσότητα), αιμόπτυση,

ΙΑ πλευρίτιδα, τελευταία ακτινογραφία
δύσπνοια, συριγμός,
ΤΡ
Ι
 Καρδιαγγειακό: καρδιολογικά προβλήματα, υψηλή πίεση,
ΚΗ θωρακικό άλγος, αίσθημα παλμών,
ρευματικός πυρετός, φυσήματα,
δύσπνοια, ορθόπνοια, οίδημα,ΣΧπροηγούμενο ΗΚΓ ή
υπερηχογράφημα ΟΛ
Η οπισθοστερνικό καύσος,
 Γαστρεντερικό: διαταραχές στην κατάποση,
ΕΚ του εντέρου,
όρεξη, ναυτία, κενώσεις, αλλαγές στις συνήθειες
αιμορραγία από το ορθό, μέλαινα, αιμορροϊδες,Πδυσκοιλιότητα,
Α
διάρροια, κοιλιακό άλγος, ερυγές, ίκτερος.
 Ουροποιητικό: συχνότητα ούρησης, πολυουρία, νυκτουρία, έπειξη
προς ούρηση, δυσουρικά ενοχλήματα, αιματουρία, ουρολοιμώξεις,
νεφρολιθίαση, ακράτεια, ακτίνα ούρησης
 Ανασκόπηση συστημάτων
 Γεννητικά όργανα: κήλη, έκριμμα από την ουρήθρα, έλκη, άλγος στον
όρχι, μάζα στον όρχι, ιστορικό σεξουαλικά μεταδιδόμενων
ΙΑ έκκριμα, κνησμός.
νοσημάτων,κολπικό
Τ Διαλειπουσα χωλότητα, κιρσοί, κράμπες,
Περιφερικά αγγεία: Ρ

ιστορικό θρομβώσεων ΚΗ
Ι
 ΣΧ
Μυοσκελετικό: μυϊκά άλγη, αρθραλγία, δυσκαμψία, αρθρίτιδα,
ουρική αρθρίτιδα, οσφυαλγία ΟΛ
 Η αιμωδίες ή υπαισθησία,
Νευρικό: σπασμοί, αδυναμία, παράλυση,
τρόμος ή άλλες ακούσιες κινήσεις ΕΚ
 ΠΑ
Αιμοποιητικό: αναιμία, εύκολες εκχυμώσεις ή αιμορραγία, ιστορικό
μεταγγίσεων ή αντιδράσεων στη μετάγγιση
 Ενδοκρινικό: προβλήματα θυρεοειδούς, δυσανεξία στο ψύχος ή στη
θερμότητα, υπερβολική εφίδρωση, πολυουρία, αλλαγή στο μέγεθος
της ζώνης τη των παπουτσιών
 Οργισμένοι ασθενείς

 Μην υιοθετείτε και εσεις επιθετική στάση

ΙΑ
ΤΡ και ευγενικοί, αποφύγετε την
 Παραμείνετε ήρεμοι
ΙΚεξοργίζεστε και εσείς
αντιπαράθεση και μην
Η
 ΣΧ
Εξασφαλίστε την δική σας ασφάλεια
 ΟΛ
Ηρεμήστε την κατάσταση και στη συνέχεια ασχοληθείτε με τη
Η
συνέντευξη ΕΚ
 Αναγνωρίστε τα συναισθήματά τους ΠΑ
 Απομακρύνετε τη συζήτηση από την πηγή της έντασης
 Μην ενοχοποιείτε συναδέλφους σας
ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
 ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
 Βασικές αρχές

 Η πλήρης καιΙ ακριβής κλινική εξέταση προϋποθέτει την

ΑΤ
υιοθέτηση μιας ΡΙ
συστηματικής αλληλουχίας στην προσέγγιση
του ασθενούς ΚΗ
ΣΧ
• Μπορεί να χρησιμοποιείτε τα ειδικά φύλλα ιστορικού
Ο
 Ελαχιστοποιείστε τις φορές που οΛασθενής
Η πρέπει να αλλάξει
θέση ΕΚ
Π
 Σε κάθε τμήμα της εξέτασης ακολουθούμε τηνΑαλληλουχία:
επισκόπηση, ψηλάφηση, επίκρουση, ακρόαση
 Προετοιμασία

 Ελέγξτε τον εξοπλισμό σας

ΙΑ και το περιβάλλον
Τ
 Ελέγξτε το φωτισμό
ΡΙ
• Καλός φωτισμός ΚΗ
• Ιδιωτικότητα
ΣΧ
 Επιλέξτε την αλληλουχία της εξέτασης ΟΛ
• Πλήρης ή εστιασμένη κλινική εξέταση; Η
 Τοποθετήστε τον ασθενή σε άνετη θέση ΕΚ
•
ΠΑ
Καθιστός ή σε ύπτια θέση ανάλογα με την αλληλουχία της εξέτασης
• Αφαίρεση ενδυμάτων
 Υγιεινή χεριών
 Σημαντικές λεπτομέρειες

 Συστηθείτε πριν
ΙΑ αρχίσετε την εξέταση
 Ενημερώστε τονΤασθενή
ΡΙ ότι θα τον εξετάσετε
Κ Η πρόκειται να
 Ζητήστε του την άδεια όταν
ΣΧ
 Προειδοποιείστε τον ασθενή σεΟδύσκολα κομμάτια της
κλινικής εξέτασης
ΛΗ
• Αν υπάρχει πιθανότητα να πονέσει
ΕΚ
ΠΑ
• Αν η εξέταση είναι δυσάρεστη ή κουραστική
 Εξοπλισμός

 Στηθοσκόπιο 
Ι ΑΤ
Θερμομετρο
 Φακός
ΡΙ 
Παλμικό οξύμετρο
 Νευρολογικό σφυρί ΚΗ 
Οφθαλμοσκόπιο – ωτοσκόπιο
• + Παραμάνα ή μονοϊνίδιο ΣΧ Γάντια και λιπαντικό για την

 Σφυγμομανόμετρο ΟΛεξέταση του στόματος, του
Η και τη δακτυλική
 Γλωσσοπίεστρα ΕΚ
κόλπου
 Διαπασών Π
 Ρολόι με δευτερόλεπτα Α
 Μεζούρα
 Στηθοσκόπιο

 Σωστή τοποθέτηση στα αυτιά

Ι
 Έλεγχος πριν τηνΑακρόαση
ΤΡ
ΙΚ
 Κώδωνας ή διάφραγμα? Η
• Διάφραγμα: φίλτρο χαμηλών ΣΧ
συχνοτήτων ΟΛ
• Κώδωνας: χρησιμοποιείται όταν Η
θέλουμε να ακούσουμε χαμηλές ΕΚ
συχνότητες ΠΑ
 Νευρολογικό σφυρί

ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
Η σωστή θέση του στηθοσκοπίου

ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
Η σωστή θέση του στηθοσκοπίου

ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
 Μονοϊνίδιο

 Βαθμονομημένο πλαστικό νήμα το οποίο

ΙΑ
χρησιμοποιείται για να δημιουργεί ένα
ΤΡ
πρότυπο ερέθισμα πίεσης

ΙΚ
Χρησιμοποιούνται μονοϊνίδια του 1, 10, και
75 g
Η

ΣΧ
Το μονοϊνίδιο των 10-g φαίνεται ότι είναι

ΟΛ
το καλύτερο για την ανίχνευση απώλειας
επιπολής αισθητικότητας
 Το μονοϊνίδιο τοποθετείται στο δέρμα (πχ Η
στο πόδι) του ασθενούς και πιέζεται ώστε
ΕΚ
ΠΑ
να λυγίσει και στη συνέχεια
απομακρύνεται.
 Αν ο ασθενής έχει απώλεια αισθητικότητας
δεν αντιλαμβάνεται το ερέθισμα του
μονοϊνιδίου
 Πλήρης ή εστιασμένη κλινική εξέταση;

 Πλήρης κλινικήΙΑεξέταση:
ΤΡ νέους ασθενείς
• Στους περισσότερους
• Στους ασθενείς πουΙεισάγονται
ΚΗ στο νοσοκομείο
 Εστιασμένη κλινική εξέταση: ΣΧ
ΟΛ
• Σε ασθενείς με επείγοντα προβλήματα,Ηαρχικά
• Σε επανεξέταση ασθενούς ΕΚ
Π Α
• Η έκτασή της και η εστία της καθορίζεται από το ιστορικό του
ασθενούς
ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
 Γενική επισκόπηση

 Γενική κατάσταση,
ΙΑ βάρος, ύψος, σωματική κατασκευή
 Στάση σώματος,Τκινητικότητα,
ΡΙ βάδιση
Κ Η και περιποίηση
 Ένδυση, σωματική υγειινή
ΣΧ
 Έκφραση προσώπου, συναίσθημα,Ο συμπεριφορά, αντιδράσεις
Λ
σε πρόσωπα και πράγματα Η
ΕΚ
Πσυνείδησης
 Τρόπος ομιλίας, περιεχόμενο λόγου, επίπεδο
Α
 Ζωτικά σημεία

 Αρτηριακή πίεση
ΙΑ
ΤΡ ρυθμικότητα
 Σφύξεις: συχνότητα,
ΙΚ
Η αναπνοής
 Αναπνοές: συχνότητα, τρόπος
Σ Stokes, Kussmaul
• Διαταραχές αναπνοής: CheyneΧ– Ο
 Θερμοκρασία
ΛΗ
ΕΚ
 Χρόνος τριχοειδικής επαναπλήρωσης ΠΑ
 Μερική τάση O2 με παλμικό οξύμετρο
 Μέτρηση αρτηριακής πίεσης
 Ο εξεταζόμενος πρέπει να έχει
Ι
αναπαυθεί επί 5Αλεπτά
ΤΡ πριν τη
λήψη της ΑΠ ΙΚ
Η
 Η λήψη της ΑΠ μπορεί να γίνει
σε ύπτια ή καθιστή θέση
• Αν ο εξεταζόμενος είναι καθιστός
πρέπει το άνω άκρο να είναι
περίπου στο ύψος της καρδιάς
 Δεν πρέπει τα μανίκια του
εξεταζόμενου να είναι σφιχτά
 Πρέπει να γίνεται μέτρηση ΑΠ
και από τα δύο άνω άκρα
• Η υψηλότερη ΑΠ λαμβάνεται
ΣΧ υπόψη για τις θεραπευτικές
ΟΛ• αποφάσεις
ΗΣημειώνουμε
τωνΕ
τη διαφορά μεταξύ
δύο άκρων αν είναι >20 mmHg
ΚΠ
 Ορισμένες
Α
φορές πρέπει να γίνει
μέτρηση ΑΠ σε ύπτια και όρθια
θέση
• Ορθοστατική υπόταση
 Μέτρηση αρτηριακής πίεσης

 Επιλογή κατάλληλης
περιχειρίδας ΙΑ
ΤΡ να
• Ο αεροθάλαμος πρέπειΙ ΚΗ
καλύπτει τα 2/3 της περιφέρειας
του άκρου ΣΧ
 Τοποθέτηση περιχειρίδας στη ΟΛ
σωστή θέση Η
• Το μέσο του αεροθαλάμου πρέπει ΕΚ
να βρίσκεται πάνω από τη ΠΑ
βραχιόνια αρτηρία
• Η περιχειρίδα δεν πρέπει να είναι
πολύ σφιχτή ή πολύ χαλαρή
 Μέτρηση αρτηριακής πίεσης

 Ψηλάφηση σφυγμού βραχιονίου

αρτηρίας
Ι ΑΤ
ΡΙ
ΚΗ
 Φουσκώνουμε την περιχειρίδα
μέχρι να χαθεί ο σφυγμός  Σ
αδρή εκτίμηση συστολικής ΑΠ ΧΟ
 Φουσκώνουμε την περιχειρίδα
ΛΗ
ΕΚ
ακόμα 20-30 mmHg
ΠΑ
 Ξεφουσκώνουμε την περιχειρίδα
αργά (2-3 mmHg/sec)
 Ήχοι Korotkoff

 Συστολική ΑΠ: η πίεση του

ΙΑ ακούγεται ο
αεροθαλάμου όταν Τ
πρώτος ήχος KorotkoffΡΙ
ΚΗ
 Διαστολική ΑΠ: η πίεση του
αεροθαλάμου όταν ακούγεται ο Χ
Σ
τελευταίος ήχος Korotkoff
ΟΛΗ
 Αν οι ήχοι Korotkoff ΔΕΝ ΕΚ
εξαφανίζονται η διαστολική πίεση ΠΑ
ισούται με την πίεση στο σημείο
ΕΞΑΣΘΕΝΙΣΗΣ των ήχων
 Ήχοι Korotkoff

ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
 Ακροαστικό χάσμα

 Ένα διάστημα μεταξύ συστολικής

Ι
και διαστολικήςΑ
ΑΠΤστο
ΡΙ
οποίο
ΚΗ
δεν ακροώνται ήχοι Korotkoff
 Μπορεί να οδηγήσει σε ΣΧ
σημαντικό σφάλμα στη μέτρηση Ο
της ΑΠ (υποεκτίμηση συστολικής ΛΗ
ΑΠ) ΕΚ
 Συνήθως οφείλεται σε
ΠΑ
σκλήρυνση του αρτηριακού
τοιχώματος και απαντάται σε
αθηρωματική αρτηριακή νόσο
ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
 Θερμοκρασία

 Τύποι θερμομέτρων
• ΙΑ
•
Υδραργυρικό
ΤΡ
Ηλεκτρονικό
Ι
 Θέσεις θερμομέτρησηςΚ Η
• Μασχάλη ΣΧ
• Στοματική κοιλότητα ΟΛ
• Η
•
Ορθό
ΕΚ
•
Μέτωπο
Ακουστικός πόρος (τύμπανο) ΠΑ
 Ώρα θερμομέτρησης
• Ημερήσια διακύμανση θερμοκρασίας: χαμηλότερη 4 πμ και υψηλότερη 4-6
μμ
Διαταραχές της αναπνοής

ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
Χρόνος τριχοειδικής επαναπλήρωσης

ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
 Βάρος και ύψος

 Σωματική διάπλαση
ΙΑ
• Αχονδροπλασία,Τυποφυσιογενής
Ρ νανισμός, μεγαλακρία, σ. Turner
ΙΚ παχυσαρκία τύπου Cushing)
Η
(45,Χ), Marfan, κύφωση,
ΣΧ χρόνιες λοιμώξεις,
 Απίσχναση: κακοήθεια, διαβήτης,
κατάθλιψη ΟΛ
Η
 ΒΜΙ = Βάρος (Kg) / [Ύψος (m)]2 ΕΚ
ΠΑ
 Περιφέρεια μέσης αν BMI>35
ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
 Επίπεδο συνείδησης

 Εγρήγορση Ι
ΑΤ
Ρ ανοίγει τα μάτια και απαντάσει σε
 Λήθαργος: ο ασθενής
Ι ΚΗ εύκολα
ερωτήσεις αλλά κοιμάται
ΣΧ φαίνεται συγχυσμένος,
ΟΛ
 Άμβλυνση: ανταποκρίνεται αργά,
Η
μειωμένο ενδιαφέρον για το περιβάλλον
Ε
 Stupor: Ο ασθενής κοιμάται αλλά ξυπνάειΚμόνο
ΠΑμε επώδυνα
ερεθίσματα
 Κώμα: Ο ασθενής δεν ξυπνάει και έχει κλειστά μάτια
 Κλίμακα κώματος Γλασκώβης
1 2 3 4 5 6
Δεν Ανοίγει τα μάτια Ανοίγει τα μάτια Ανοίγει τα
Οφθαλμοί ανοίγει ΙΑ
με επώδυνα με λεκτικά μάτια N/A N/A
τα μάτια ΤΡ
ερεθίσματα ερεθίσματα αυτόματα
ΙΚ Προσανατολισμ
Δεν ΗΑπρόσφορες Σύγχυση,
ένος,
Ομιλία μιλάει
Ακατανόητοι ήχοι
ΣΧ
λέξεις
αποπροσανατο
φυσιολογική
N/A

Ο
λισμός
συζήτηση
Παθολογική Λ
Έκταση σε
ΗΑπόσυρση με Εντοπίζει τα
Δεν
επώδυνα κάμψη σε
Ε
κάμψη
Κ
σε Υπακούει
Κίνηση
Π ερεθίσματα
εγκεφαλιερεθίσμα επώδυνα επώδυνα
κινείται επώδυνα εντολές
ερεθίσματα Α
τα ερεθίσματα
(Απεγκεφαλισμός) (Αποφλοίωση)

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΒΛΑΒΗ
Βαριά GCS < 8–9
Μέτρια GCS 9–12
Ήπια GCS ≥ 13
 Επικοινωνία

 Αποπροσανατολισμός
ΙΑ
• Χώρος ΤΡ
ΙΚ
• Χρόνος Η
• Πρόσωπα ΣΧ
ΟΛ
 Σύγχυση Η
 Αφασικές διαταραχές Ε ΚΠ
 Παραλήρημα Α
ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
 Δέρμα

 Χρώμα ΙΑ
 Οίδημα ΤΡ
ΙΚ
 Δερματικές βλάβες Η
• Εντόπιση και κατανομή
ΣΧ
ΟΛ
• Τύπος - στοιχειώδεις βλάβες: κηλίδα, Η
βλατίδα, φυσαλλίδα,
φλυκταινα κλπ ΕΚ
ΠΑ
 Νύχια, τριχοφυία
 Χέρια: ερυθρότητα παλαμών, μυική ατροφία
 Χρώμα δέρματος

 Ωχρότητα: αναιμία, αγγειόσπασμος

 ΙΑ
Ερυθρότητα: υπεραιμία (άσκηση, πυρετός), πολυερυθραιμία
 Kυάνωση ΤΡ
 ΙΚ
Η
Ίκτερος
 Υπέρχρωση δέρματος:
• Αιμοχρωμάτωση: εναπόθεση σιδήρου ΣΧ
ΟΛ
• Νόσος Addison (επινεφριδιακή ανεπάρκεια): υπερπαραγωγή μελανίνης λόγω αυξημένης ACTH
 Η
Λεύκη: αμφοτερόπλευρος συμμετρικός αποχρωματισμός
 ΕΚ
Aλφισμός: γενικευμένος αποχρωματισμός λόγω μειωμένη παραγωγής μελανίνης
 Υπερκαρωτιναιμία: πρόσωπο, παλάμες και πέλματα ΠΑ
• ΌΧΙ στους σκληρούς  ΔΙΑΚΡΙΣΗ ΑΠΌ ΙΚΤΕΡΟ
 Εκχυμώσεις: διαταραχές πήξεως, θρομβοπενία
 Οίδημα

 ΕντοπισμένοΙ
ΑΤ
 Γενικευμένο ΡΙ
• Με εντύπωμα ή χωρίςΚΗ
• Χρώμα δέρματος ΣΧ
ΟΛ
• Θερμοκρασία Η
ΕΚ
ΠΑ
 Οίδημα

ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
 Κυάνωση

 Κυανή χρώση του δέρματος και των βλεννογόνων

ΙΑ
• ΤΡ
Εμφανής όταν η δεοξυαιμοσφαιρίνη είναι >3,5 g/dl
• Συνήθως SaO2<90% ΙΚ
Η
 Κεντρική κυάνωση: ΣΧ
• ΟΛ
Αναπνευστικό ή πνευμονικό νόσημα
• Εμφανής σε χείλη και γλώσσα Η
 Περιφερική κυάνωση: ΕΚ
• Διαταραχή της περιφερικής κυκλοφορίας ΠΑ
• Εμφανής σε άκρα, αυτιά

Ασθενείς με αναιμία: σπάνια η κεντρική κυάνωση ακόμα και με χαμηλό SaO2

Ασθενείς με πολυκυτταραιμία: κεντρική κυάνωση με φυσιολογικό SaO2
 Περιφερική κυάνωση

ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
 Ίκτερος

 Εναπόθεση χολερυθρίνης
ΙΑ από οποιαδήποτε αιτιολογία
• Ηπατική νόσος ΤΡ
ΙΚ
• Απόφραξη χοληφόρων Η
• Αιμόλυση ΣΧ
ΟΛ
Η χολερυθρίνη ορού>2,5-
 Εμφανής (70-80%) των εξεταστών όταν
3 mg/dl ΕΚ
• Εξαρτάται από τον φωτισμό
ΠΑ
• Δέρμα και σκληροί χιτώνες
 Ίκτερος

ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
 Αιμοχρωμάτωση

ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
 Λεύκη

ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
 Καρωτιναιμία

 Κατανάλωση τροφών πλούσιων

ΙΑ
ΤΡ σε καρωτένοειδή
ΙΚ  Υποθυρεοειδισμός, σακχαρώδης
Η
ΣΧ διαβήτης, νεφρωσικό σύνδρομο
Ο Νευρογενής ανορεξία
ΛΗ
ΕΚ
ΠΑ
 Στοιχειώδεις βλάβες του δέρματος
 Κηλίδα: μη ψηλαφητή
ΙΑ
 ΤΡ< 1 cm
Βλατίδα: ψηλαφητή,
ΙΚ > 1cm
 Πλάκα: ανυψωμένη περιοχήΗ
 Όζος: διακριτή στερρή βλάβηΣ ΧΟ
στο δέρμα ή το υποδόριο
 Πομφός: παροδική περιοχή οιδήματοςΛΗστην επιδερμίδα ή το δέρμα
 ΕΚδ<5 mm
Φυσαλλίδα: συλλογή υγρού στην επιδερμίδα
ΠΑ
 Πομφόλυγα: > 5 mm
 Φλύκταινα: περιέχει πύο
 Κύστη: έχει επιθηλιακό περίβλημα
Στοιχειώδεις βλάβες δέρματος

ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
 Χαρακτηριστικά προσωπεία

 Σύνδρομο Cushing:
ΙΑ πανσεληνοειδές, πληθωρικό
ΤΡ ελαφρά οιδηματώδες (puffy), απαθές,
 Υποθυρεοειδισμός:
Ι ΚΗ
αλωπεκία, απώλεια βλεφάρων, βλεφαρόπτωση.
 Νόσος Graves: εξόφθαλμος,Σσπασμός
ΧΟ άνω βλεφάρου
ΛΗ
 Νόσος Parkinson: Μειωμένη χρήση μιμικών μυών προσώπου,
Ε ΚΠ(blinking) που
μειωμένη συχνότητα σύγκλεισης βλεφάρων
οδηγεί σε χαρακτηριστικό βλέμμα Α
 Σύνδρομο Cushing

ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
 Εξόφθαλμος από
υπερθυρεοειδισμό
ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
 Προσωπεία

ΜΥΞΟΙΔΗΜΑ ΙΑ ΝΕΦΡΩΣΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
 Προσωπεία

ΜΕΓΑΛΑΚΡΙΑ ΙΑ ΝΟΣΟΣ PARKINSON

ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
 Οσμή σώματος και αναπνοής

 Δύσοσμη αναπνοή
ΙΑ
• Κακή στοματικήΤυγιεινή
ΡΙ
• Λοιμώξεις στοματικήςΚκοιλότητας
Η
• Πυλωρική στένωση ΣΧ
Ο ΛΗ
• Πνευμονικό απόστημα
 Αλκοόλ, τσιγάρο, μαριχουάνα ΕΚ
ΠΑ
 Κετόνη (Διαβητική κετοξέωση ή ασιτία): οσμή ακετόνης
 Ηπατική απόπνοια: πτητικη αμίνη (διμεθυλσουλφίδη)
 Ουραιμική απόπνοια: αμμωνία
 Τι μας λέει μια χειραψία!

 Ζεστά ή κρύα χέρια

ΙΑ Raynaud, υπερθυρεοειδισμός
• Ανησυχία, φαινόμενο
 Ιδρωμένα χέρια ΤΡ
ΙΚ υπερθυρεοειδισμός
Η
• Ανησυχία, φαινόμενο Raynaud,
 Μεγάλα χέρια ΣΧ
• Μεγαλακρία ΟΛ
 Μειωμένη μυική ισχύς στη χειραψία Η
ΕΚ
• Μυοτονική δυστροφία ή άλλες αιτίες μυικής αδυναμίας
 Παράμορφωμένα δάκτυλα ΠΑ
• Ρευματοειδής αρθρίτιδα
• Οστεοαρθρίτιδα
• Ρίκνωση Dupuytren
 Στάση

 Ορθόπνοια -Ικαρδιακή ανεπάρκεια

ΑΤ
ΡΙ
 Επιστράτευση επικουρικών αναπνευστικών μυών - ΧΑΠ
Κ Η (υπερθυρεοειδισμός, μανία)
 Ανησυχία - υπερκινητικότητα
ΣΧ
 Νωθρότητα (υποθυρεοειδισμός)Ο
ΛΗ
ΕΚ
ΠΑ
 Βάδιση

 Σπαστική ημιπάρεση
ΙΑ
 Πάρεση περονιαίουΤΡ νεύρου
ΙΚ
Η
 Παρεγκεφαλιδική ή αισθητική αταξία
ΣΧ
 Νόσος Parkinson ΟΛ
 Κινητικότητα: Η
ΕΚ
• Τρόμος: Parkinson, ιδιοπαθής τρόμος ΠΑ
• Ακούσιες κινήσεις: σπασμοί, μυοκλονίες
ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
 Παρκινσονικό βάδισμα

ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
 ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ – ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ
 Καταγραφή των ευρημάτων

 Ο ιατρικός φάκελος περιέχει την καταγραφή των προβλημάτων και της αντιμετώπισής
ΙΑ
τους, ώστε να μπορεί να χρησιμοποιηθεί στο μέλλον
 ΤΡ
Αποτελεί επίσης την καταγραφή των πράξεών σας – μέσα από αυτή την καταγραφή
ΙΚ
μπορεί να χρειαστεί να κριθείτε
 Η
Αποτελούν στοιχείο που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον έλεγχο της ποιότητας των
ιατρικών υπηρεσιών (audit) ΣΧ
 ΟΛ
Μην ξεχνάτε σε όλες τις καταγραφές να βάζετε ημερομηνία, ώρα και την υπογραφή σας

Η
Ότι έχει συμβεί πρέπει να καταγράφεται – ΟΤΙ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΓΡΑΜΜΕΝΟ ΔΕΝ ΕΧΕΙ ΣΥΜΒΕΙ!
 ΕΚ
Καταγράψτε το ιστορικό και τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης το συντομότερο δυνατό

ΠΑ
Βαθμός λεπτομέρειας: προσπαθήστε να καταγράψετε όσες πληροφορίες χρειάζονται –
όχι λιγότερες ούτε και περισσότερες
 Προσπαθήστε να γράφετε όσο γίνεται πιο ευανάγνωστα
ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
Σχηματική απεικόνιση ευρημάτων
από τους πνεύμονες
ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
Σχηματική απεικόνιση
καρδιακών ευρημάτων
ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
Σχηματική απεικόνιση ευρημάτων
από την κοιλιά
ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
Σχηματική απεικόνιση τενόντιων
αντανακλαστικών
ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
 Διάφορα ευρήματα

ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ
ΙΑ
ΤΡ
ΙΚ
Η
ΣΧ
ΟΛ
Η
ΕΚ
ΠΑ