…………………………………………………………

(miejscowość, data)

……………………………………………………………..…..
(imię i nazwisko /
nazwa i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis )

………………………………………………………….……

………………………………………………………….……

OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ / NIE OTRZYMANEJ*

POMOCY DE MINIMIS

W związku z art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu

w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tj.: Dz. U. z 2021 r. poz. 743)

oświadczam, że:

 w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat nie otrzymałem/nie

otrzymałam* środki stanowiące pomoc de minimis.

w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat otrzymałem/otrzymałam*

środki stanowiące pomoc de minimis w łącznej wysokości  ………………………………………………….. zł
(słownie: ……………………………………………………………………………………...),
co stanowi równowartość w euro … …………………………………………………………………………….
Na tę sumę składa się pomoc de minimis uzyskana z następujących tytułów:

Lp. Nazwa podmiotu udzielającego Dzień (data) Wartość pomocy Wartość pomocy
pomocy de minimis udzielenia pomocy (w zł) (w euro)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia:

imię i nazwisko nr telefonu podpis

Pomoc de minimis w rozumieniu art. 2 rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie
stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. WE L 379/5 z 28.12.2006) oznacza pomoc przyznaną temu
samemu podmiotowi gospodarczemu w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat
podatkowych, która łącznie z pomocą udzieloną na podstawie wniosku nie przekroczy równowartości 200 000 euro (100 000
euro w sektorze transportu drogowego). Wartość pomocy jest wartością brutto, tzn. nie uwzględnia potrąceń z tytułu
podatków bezpośrednich. Pułap ten stosuje się bez względu na formę pomocy i jej cel.

*) niewłaściwe przekreślić
Art. 37 [Zaświadczenia o pomocy de minimis]
1. Podmiot ubiegający się o pomoc de minimis jest zobowiązany do przedstawienia
podmiotowi udzielającemu pomocy, wraz z wnioskiem o udzielenie pomocy:
1) wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis oraz pomocy de minimis w rolnictwie lub
rybołówstwie, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2
poprzedzających go lat podatkowych, albo oświadczenia o wielkości tej pomocy otrzymanej
w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie;
2) informacji niezbędnych do udzielenia pomocy de minimis, dotyczących w szczególności
wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i
przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów
kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de
minimis.
2. Podmiot ubiegający się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie jest
zobowiązany do przedstawienia podmiotowi udzielającemu pomocy, wraz z wnioskiem o
udzielenie pomocy:
1) wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie oraz
pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2
poprzedzających go lat podatkowych, albo oświadczenia o wielkości tej pomocy otrzymanej
w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie;
2)
(uchylony)
3) informacji niezbędnych do udzielenia pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie,
dotyczących w szczególności wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności
gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do
tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być
przeznaczona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie.