Słupsk, dnia 13 kwietnia 2022 roku

Przedstawiciele ustawowi
małoletniej Kseni Rachwalskiej

matka
Anna Kurak
PESEL 74041600686
zam. ul. Wandy 11/23
76-200 Słupsk
nr tel 608 – 651 – 336

ojciec
Piotr Rachwalskiej
PESEL 73112002817
zam. Wrząca 31
76-251 Kobylnica
nr tel 692-488-664

ZGODA
PRZELOT I ODBYCIE WYCIECZKI ZAGRANICZNEJ

Niniejszym, jako przedstawiciele ustawowi małoletniej Kseni Rachwalskiej, legitymującej

się paszportem EL 460616 wydanym przez Wojewodę Pomorskiego,
wyrażamy zgodę na:
1) przelot na trasie Poznań – Liverpool w dniu 13.04.2022r.
2) przelot na trasie Liverpool – Poznań w dniu 20.04.2022r.
3) odbycie podróżny zagranicznej z miasta Poznań do Blackpooll w Anglii

pod opieką ciotki Izabeli Świderskiej, legitymującej się paszportem EF 0925690 wydanym przez
Wojewodę Wielkopolskiego, zamieszkałą 62-100 Wągrowiec ul. Ks. Wujka 22.

Opiekunem na terenie Anglii będzie dodatkowo kuzynka Roksana Świderska, zamieszkała 24

Forshaw Avenue FY3 7PW Blackpool England.

matka Anna Kurak ojciec Piotr Rachwalski