Kraków, dnia 20.09.2021r.

Anastasiia Kladko
10.01.2003 (data urodzenia)
FU771860 (paszport)
Sołtysowska 23A, m. 205
31-589 Kraków
WYDZIAŁ SPRAW CUDZOZIEMCÓW
ul. Przy Rondzie 6, Kraków
adres do korespondencji: ul. Przy Rondzie 6, 31-547 Kraków

Pracownik prowadzący postempowanie: Florentyna Pawłowska

Dotyczy: SC-W.6151.1.14433.2021

OŚWIADCZENIE
DOTYCZĄCE ZMIANY MIEJSCA ZAMIESZKANIA ORAZ ADRESU KORESPONDENCJI

Zgodnie z art.41. Ustawy z dnia 14.06.1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego ja, Kladko Anastasiia,
urodzona 10.01.2003r., legitymująca się paszportem FU771860, jako cudzoziemiec przebywający na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej, informuję, że z dniem 31.08.2021r., zmieniłam miejsce zamieszkania w Polsce.

Adres dotychczasowego miejsca zamieszkania to:

ul. Dąbska 20A, mieszkanie 51, 31-572 Kraków-Śródmieście

Adres obecnego miejsca zamieszkania to:

ul. Sołtysowska 23A, mieszkanie 205, 31-589 Kraków

Nr telefonu: +48575032491

Oświadczam, że ponoszę odpowiedzialność prawną wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny
(Dz.U. Nr 88 poz.553 z późn. zmianami) w przypadku podania danych niezgodnych z prawdą.

Zobowiązuję się w razie zmiany miejsca zamieszkania lub adresu korespondencyjnego do poinformowania Urzędu
Wojewódzkiego o zmianie pod rygorem, iż kierowana korespondencja uważana będzie za skutecznie doręczoną.

Wszelką korespondencję urzędową proszę kierować na adres obecnego miejsca zamieszkania.

Z poważaniem,