10501600106698288619731191887866160550640760

Prefiks ID 2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.54616.2.1

Kod dostępu 0308 Wystawiono 31.08.2022

Pacjent Ksenia Rachwalska

Wystawca Agata Sabatowska
PWZ lekarza 4450322
tel: 713323670
Recepta 1 z MEDFILE0000005023794PR
2

Do 30.09.2022 wykup pierwsze opakowanie

leku, żeby móc wykupić wszystkie przepisane
opakowania. Jeśli zrobisz to później
otrzymasz mniejszą ilość leku.
Asentra 100 mg Tabletki powlekane 30%
3 op. po 28 tabl.
D.S. 0-0-1
Odpłatność 30%
Data realizacji do 31 sierpnia 2023 r.
Recepta 2 z MEDFILE0000005023807PR
2

Do 30.09.2022 wykup pierwsze opakowanie

leku, żeby móc wykupić wszystkie przepisane
opakowania. Jeśli zrobisz to później
otrzymasz mniejszą ilość leku.
Asentra 50 mg Tabletki powlekane 30%
1 op. po 28 tabl.
D.S. 0-0-1 1/2
Odpłatność 30%
Data realizacji do 31 sierpnia 2023 r.
Wejdź na pacjent.gov.pl i skorzystaj z Internetowego Konta Pacjenta (IKP).

Oświadczam, że nie realizowałem/am wcześniej recept o pozycjach:

...........
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.
...................................................................
(data i podpis)