TRƯỜNG THPT CHUYÊN NGUYỄN HUỆ – Tp HÀ NỘI

PHIẾU ĐIỀU TRA LÝ LỊCH HỌC SINH LỚP 10 Hóa 1

NĂM HỌC 2021 – 2022
GVCN: Kim Phương Hà – Tel: 0988.555.488
Ảnh 3x4

I. PHẦN BẢN THÂN

- Họ và tên Học sinh:................................................Ngày, tháng, năm sinh:.................
- Nơi sinh: (theo đúng GKS)...............................................................Dân tộc...................
- Con chính sách: (thương binh, bệnh binh, DT thiểu số, Chiến sỹ, bộ đội – công an nơi biên giới, hải
đảo...)..................................................................………..................................................

- Số điện thoại cố định của gia đình:...............................................................................

- Địa chỉ gia đình hiện nay:.............................................................................................
- Theo Hộ khẩu thường trú:…………………………………………………………….
* Môn học thích nhất:………………………
- Sở thích:........................................................................................................................
- Năng khiếu:...................................................................................................................
- Nguyện vọng tham gia câu lạc bộ:
+ ………………………………………………………………………………...
+………………………………………………………………….……………..
- Nguyện vọng tham gia đội tuyển : Có Không
II. PHẦN GIA ĐÌNH
* Họ & tên Bố:........................................Năm sinh:..................ĐTDĐ:………….…….
- Nghề nghiệp...............................................................Chứcvụ:....................................
- Nơi công tác..................................................................................................................
* Họ & tên mẹ:......................................Năm sinh:...................ĐTDĐ……………….
- Nghề nghiệp.................................................................Chứcvụ:..................................
- Nơi công tác..................................................................................................................
* Anh/chị/em ruột:…………………………Năm sinh:...............ĐTDĐ:……..…….
- Nghề nghiệp.................................................................Chức vụ:..................................
- Nơi công tác..................................................................................................................

Họ, tên chữ ký của HS Họ, tên chữ ký của Bố Họ, tên chữ ký của Mẹ