Data

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI

na
finansowanie / dofinansowanie 1

INWESTYCJI
związanej z:
1) zakupem nieruchomości niezbędnych dla rozwoju przedszkoli, szkół lub placówek 1,2;
2) budową obiektów niezbędnych dla rozwoju przedszkoli, szkół lub placówek1,2;
3) dostosowaniem obiektów niezbędnych dla rozwoju przedszkoli, szkół lub placówek1,2;
4) wyposażeniem przedszkoli, szkół lub placówek1,2.

A. DANE WNIOSKODAWCY
1. Pełna nazwa wnioskodawcy3 / Imię i nazwisko4
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Adres siedziby3 / adres miejsca zamieszkania4 / adres do korespondencji

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
[ulica, numer domu, numer lokalu, kod pocztowy, miejscowość, województwo], [opcjonalnie: telefon, strona www.]

3. Numer NIP3, REGON3, KRS3 lub PESEL4

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Nazwa banku i numer wyodrębnionego rachunku bankowego, przeznaczonego wyłącznie do gromadzenia, wydatkowania i
rozliczania dotacji celowej

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Adres poczty elektronicznej

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Adres ePUAP [Elektroniczna skrzynka podawcza ESP (ePUAP)] - opcjonalnie

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
7. Dane osoby uprawnionej do reprezentacji i składania oświadczeń woli w imieniu i na rzecz Wnioskodawcy

…………………………………………………………………………………………………………………..………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
[Imię, Nazwisko, numer PESEL, rodzaj umocowania i jego zakres, adres do korespondencji]

1
Zakreśl właściwy rodzaj inwestycji.
2
Inwestycje z art. 75a pkt 2- 3 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o finansowaniu zadań oświatowych (Dz. U. z 2021 poz. 1930 i 2245 oraz z
2022 r. poz. 1116).
3
Należy podać dane zgodnie z danymi rejestrowymi.
4
Należy podać, w przypadku wnioskodawcy będącego osobą fizyczną.
1
B. DANE O INWESTYCJI
1. Określenie lokalizacji inwestycji lub miejsca inwestycji.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Wnioskowana kwota dotacji celowej na realizację inwestycji (w zł oraz słownie).

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Uzasadnienie wnioskowanej wysokości kwoty dotacji celowej z pkt 2.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

C. DANE FINANSOWE DLA INWESTYCJI

2
 1. Kosztorys ogólny inwestycji
Kosztorys ogólny

WNIOSKOWANA KWOTA DOTACJI KOSZTY OGÓŁEM - UDZIAŁ kosztów planowanych

Rok CELOWEJ z MEiN ( kwota w zł) na koszt realizacji inwestycji – (kwota w zł) do pokrycia z wnioskowanej
realizację inwestycji dotacji celowej z MEiN
w kosztach ogółem
20…
20…
20…

Razem

2.Kosztorys szczegółowy inwestycji

Kosztorys szczegółowy

Rok 20….. Rok 20….. Rok 20….. RAZEM (zł)

Wnioskowana kwota dotacji celowej z MEIN na inwestycję (zł)

Środki finansowe własne przeznaczone na

realizację inwestycji (kwota w zł)

Środki finansowe pochodzące z

zagranicy / UE przeznaczone na realizację
inwestycji6 (kwota w zł), tj.
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
Źródła …………………………………………………
współfinansowania ………………………………...………………
inwestycji 5
………………………………..………………

Inne środki finansowe przeznaczone na

realizację inwestycji6 (kwota w zł), tj.
………………………………..………………
……………………………….………………
……………………………….………………
……………………………….………………
……………………………….………………
……………………………….………………
……………………………….………………
……………………………….………………
……………………………….………………

RAZEM (zł)

OGÓŁEM

D. PLANOWANY ZAKRES RZECZOWO-FINANSOWY INWESTYCJI

Lp. Nazwa Liczba / Ilość Sumaryczne koszty / nakłady

5
Należy wypełnić, w przypadku, gdy występują inne źródła finansowania.
6
Należy wypełnić, jeśli dotyczy.
3
 Planowane roboty / materiały budowlane / inne – Planowane (w zł)
wymień koszty/nakłady
jednostkowe
(w zł)

1.

2.

SUMA

E. OPIS ANALIZY POTRZEB ODPOWIEDNIO PRZEDSZKOLA, SZKOŁY LUB PLACÓWKI

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

F. INFORMACJA O DZIAŁANIACH PODJĘTYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ W CELU REALIZACJI INWESTYCJI

ORAZ

4
 INFORMACJA O DOKONANYCH USTALENIACH

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
G. ZAŁOŻENIA I CEL INWESTYCJI
ORAZ
UZASADNIENIE ZNACZENIA REALIZACJI TEJ INWESTYCJI DLA ROZWOJU PRZEDSZKOLI, SZKÓŁ LUB PLACÓWEK,
Z UWZGLĘDNIENIEM REALIZOWANYCH ZADAŃ PUBLICZNYCH W ZAKRESIE OŚWIATY I WYCHOWANIA

5
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

H. OPIS PLANOWANEGO SPOSOBU UŻYTKOWANIA NIERUCHOMOŚCI, OBIEKTU LUB WYPOSAŻENIA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

6
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

I. DEKLAROWANY TERMIN TRWAŁOŚCI INWESTYCJI - NIE KRÓTSZY NIŻ 5 LAT

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

J. DEKLAROWANY TERMIN REALIZACJI INWESTYCJI, W TYM KOLEJNOŚĆ I TERMINY REALIZOWANIA

POSZCZEGÓLNYCH ETAPÓW INWESTYCJI (HARMON0GRAM INWESTYCJI)
7
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

K. INFORMACJA O REALIZOWANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ INWESTYCJA FINANSOWANYCH LUB

WSPÓŁFINANSOWANYCH ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH W OKRESIE OSTATNICH 5 LAT LICZONYCH OD DNIA
ZŁOŻENIA WNIOSKU

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ł. OŚWIADCZENIA7:

1. 󠆷 󠆷 O
󠆷 świadczam, że wnioskowane finansowanie lub dofinansowanie na realizację inwestycji nie stanowi pomocy publicznej I
pomocy de minimis.
 Tak  Nie

2. Oświadczam, że wnioskodawca nie zalega z wpłatami z tytułu należności budżetowych.

 Tak  Nie

7
Zaznacz właściwe pole.
8
 3. Oświadczam, że wnioskodawca nie posiada zaległości z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne i ubezpieczenie
zdrowotne.
 Tak  Nie

4. Wyrażam zgodę na przesyłanie korespondencji za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5
ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344), w szczególności na
adres poczty elektronicznej e-mail wnioskodawcy.
 Tak  Nie

5. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

 Tak  Nie

M. WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW8:

1) .....………………...…………………………………………………………………………………………………………………..

2)…………………………………………………………………………………………………………………………………………

… .……………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
… ..……………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………...

N. OSOBY UPRAWNIONE LUB PRZYGOTOWUJĄCE WNIOSEK

1. Dane osoby upoważnionej do podpisania wniosku/składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy 9

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
[imię, nazwisko, stanowisko / funkcja, adres e-mail, telefon(y) kontaktowy(e)]

2. Redaktor wniosku 10

8
O których mowa w Rozporządzeniu Ministra Edukacji i Nauki z dnia 22 lipca 2022 r. w sprawie przyznawania, przekazywania i rozliczania
dotacji celowej na finansowanie lub dofinansowanie kosztów realizacji remontów i inwestycji (poz. 1540) w § 5 pkt 5 lub 6 w zależności od
przedmiotu inwestycji, uwzględniając zapisy §6.
9
W przypadku, gdy wniosek podpisuje inna osoba niż wnioskodawca albo kierownik/członek(-owie) zarządu wnioskodawcy, wymagane jest
załączenie stosownego pełnomocnictwo/upoważnienie.
10
Wypełnić tylko w przypadku, gdy redaktorem wniosku jest inna osoba niż wskazana w pkt 1.
9
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
[Imię, Nazwisko, Stanowisko / Funkcja, adres e-mail]

……………………………………………………………………………………….
CZYTELNY PODPIS
osoby uprawnionej do reprezentacji i składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy

10