收件號： 承辦人編號姓名：

大陸地區人民在臺灣地區居留或定居申請書
姓 英文姓名 □ 初 次 申 請
名 （正楷填寫） □ 再 次 申 請
原 名 性 □男 出 省 縣 身 分 證 明 號 碼
生
(別名) 別 □女 地 （市） （市）
申 出生 民國 學歷 統一證號（無則免填）
年 月 日
年月 現住 □大陸 □港澳 □國外
日 （西元 年）
地區
申請 □依親居留 □定居 身分 所經 □香港 □澳門 臺 籍 人 民國
第三 士 何 時 年 月 日
請 事由 □長期居留 □ 代碼 地區 □ 抵 大 陸 (西元 年)
現 本職：

人 職 兼職：
經 歷
（含曾任職務、具有
資 何種專業造詣等）
大陸或
電
海 外
話
料 地 址 裝
證照 號 發照日 何 時 由 地點：
□ 大陸地區所發護照 何 地 到
期及效
資料 □ 其他 碼 期 僑 居 地 時間：
外國 國 種 日 效 停留
簽證
資料 別 類 期 期 期限

申 稱謂 姓 名 出生年月日 存歿 職 業 現 在 住 址 電 話

請 父
母
人 訂
配偶
親
養父
屬
養母
狀
子
況 女
居留設籍
□自宅 □租賃
地 址 線
現 居 住
□自宅 □租賃
地 址
依 親 對 象 稱謂 姓 名 出生年月日 身分證號 現 住 地 址 電話及手機號碼
資 料
(代)申請
人或在臺
連絡人
貼 照 片 處 代 辦 旅 行 社 或 □同意以簡訊方式通知核准
移 民 業 務 機 構 手機號碼：
1. 最近 2 年內所拍攝、直 4.5 公分
註冊
且橫 3.5 公分、脫帽、未戴有色 編號
眼鏡，五官清晰、不遮蓋，足資
公司及負責人戮記
辨識人貌、人像自頭頂至下顎之
長度不得小於 3.2 公分及超過
3.6 公分，白色背景之正面半身
薄光面紙彩色照片，且不得修改
或使用合成照片。
2. 背面請書寫姓名、出生日期。

服務網址: http://www.immigration.gov.tw/

條 碼 編 號 請 勿 污 損
申 一 、 依 臺 灣 地區 與 大陸 地 區人 民 關 係條 例 第七 十 七條 規 定 ：「大 陸 地區 人民 在 臺 灣地 區
以 外 之 地區 ， 犯內 亂 罪、 外 患 罪， 經 許可 進 入臺 灣 地 區， 而 於申 請 時據 實 申 報者 ，
免 予 追 訴、 處 罰。 」
報 二 、 申請人現任或曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構） 、團體之職務或為其成員
者，請於本欄據實詳述。如未據實填寫，經查獲或遭人檢舉者，應負法律責任。
□ 申 請 人未 曾 任大 陸 地區 黨 務、行政、軍 事 或 具政治性機關（構） 、團體之職務或為其成員者。
事 □ 申 請 人曾 任 大陸 地 區黨 務 、 行政 、 軍事 或 具政治性機關（構） 、團體之職務或為其成員者，
曾任職於
□ 申 請 人現 任 大陸 地 區黨 務 、 行政 、 軍事 或 具政治性機關（構） 、團體之職務或為其成員者，
項 現任職於

接待 地址
單位 電話 負責人
注 一、 本申請書由申請人或代申請人親自據實填寫，如未據實填寫經查獲者，得撤銷其入境許可，
意 並限期離境；來臺 期 間應 遵 守 中華 民 國法 令 ，且 不 得 從事 與 許可 目 的不 符 之 活動 。
事 二 、 申請人依親居留滿四年申請長期居留、長期居留滿二年申請定居時，申請人應親至移民署申
項 請，不得委託他人代為申請。

大陸地區
居民身分證影本資料

以上所填內容，俱屬事實，如有捏造或虛假情事，願負法律責任。
申請人： 簽章 代申請人 簽章
核轉單位簽註同意與否意見及簽章 移 民 署 處 理 意 見

備 中央目的事業主管機關核准大陸地
區專業人士來臺文號
機關名稱：
註 文號： 年 月 日 號函