FORMULIR R

KANKER PAYUDAR

Puskesmas : SUKAMULYA
Kabupaten : Tangerang
Provinsi : Banten
Bulan : MEI 2022

No Tgl No. Register Nama Klien Umur Nama Suami Alamat

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

18-05-2022 TINI SUHARTIN08-08-1992 KP.KEBON
KALAPA RT :
- 001 RW : 003

1
24-05-2022 MUSPIKOH 15-08-2001 KP. BOJONG
MANUK RT :
003 RW : 004
- - DS KUBANG

2
05-05-2022 TATI SUTIARSI01-04-1970 KP BOJONG
- - PINANG
3
4 13-05-2022 - TATI HAYATI 01-05-1982 - KP BENDA
21-05-2022 SUNARIAH 08-09-1972 KP. TEGAL
AMPROK RT :
- - 002 RW : 002

5
12-05-2022 NIA PERTIWI 20-12-1995 KP BALONG
004/003 DS
- - SUKAMULYA

6
13-05-2022 UMNAH 23-09-1986 KP,SUKAMUL
YA RT,005
- - RW,005
DS,KALIASIN
7
8 - - - - - -
9 - - - - - -
10 - - - - - -
dst - - - - - -
TOTAL 1 0 0 0
 FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

Dirujuk Dirujuk

Kel. IVA Negatif

Normal Tumor/ Curiga (Normal)
IVA Positif
Lesi luas
Payudara
benjolan Kanker
Lain

[8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]

V - - - √

- -

V - - - √

- -
- V
- - - - -
- - V - - - -

- V

- - - - -

V - - V - -

V - - - V - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
0 4 0 0 0 0 0
Pemeriksaan Leher Rahim
Dirujuk

Kel Keterangan
Curiga
Ginekologi Papsmear
Kanker
Lain
[15] [16] [17] [18]

- - -

- - -
-
- - -
- - - -

- - -

- - -

- - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
0 0 0 0