LAMPIRAN 1

(Pol. 292 A.)

PERMOHONAN PEMBAHARUAN LESEN

PENIAGA SEKENDHEND DI BAWAH AKTA 189
BAGI TAHUN 2023

(A) KETERANGAN PEMOHON

1. Nama Penuh : CHONG KAU @ CHONG SIN YEN

2. Nama Lain (jika ada) :
3. Nama Dalam Bahasa Cina :
4. Tarikh dan Tempat Lahir: 10/07/1943 5. Umur : 79

6. No. Kad Pengenalan Lama : Warna :

7. No. Kad Pengenalan Baru : 430710045001 *Lelaki/Perempuan : LELAKI

8. Pekerjaan : BUSINESS MAN

9. Alamat Rumah : NO 2, KEDAI KAMPUNG BARU, 73000, TAMPIN, NEGERI
SEMBILAN

No. Tel : +6064412564 H/P : 0166329332

(B) KETERANGAN PERNIAGAAN

1. Nama Firma Perniagaan : CHOP SIN WENG ON

2. No. Pendaftaran Syarikat : 000238729-U
Sertakan sesalinan Sijil Pendaftaran
3. Jenis Perniagaan : BARANG LUSUH
4. Alamat Premis :

5. No. Lesen Premis :

(Di bawah Akta Kerajaan Tempatan
1976 dan sertakan salinan lama)

6. Jenis Lesen Yang Telah Diluluskan :

6.1. TIADA MAKLUMAT

(C) PENGAKUAN

Saya mengesahkan bahawa keterangan-keterangan terkandung di dalam permohonan ini adalah

betul dan benar.

( CHONG KAU @ CHONG SIN YEN ) Tarikh : 15/12/2022

* Borang ini dijana oleh komputer. Tiada tandatangan atau meterai syarikat diperlukan.