JADUAL

GARIS PANDUAN PENGURUSAN PUNGUTAN KHAIRAT (NEGERI JOHOR) 2021

Borang 1
(Perkara 9)

PERMOHONAN BARU PUNGUTAN KHAIRAT

Bahagian A: Maklumat Pemohon

1. Nama Pemohon : MOHAMAD IZZUDDIN IZZAT BIN AB SHUKOR

2. No. Kad Pengenalan : 920615-01-5041
3. No Telefon : 017-7997129
4. Alamat Tetap : NO 47, JALAN MENGKIBOL 3/1, TAMAN MENGKIBOL,
86000 KLUANG, JOHOR.

Bahagian B: Maklumat Institusi/Pertubuhan

5. Nama Pertubuhan : SURAU TAMAN MENGKIBOL

6. No. Pendaftaran :
7. Alamat : TAMAN MENGKIBOL
8. Daerah : KLUANG
9. Negeri / Negara : JOHOR

Bahagian C: Maklumat Pungutan

10.Tujuan : PEMBINAAN SURAU BAHARU

11.Kaedah Pungutan : TABUNG / MELALUI AKAUN BANK
12.Tempat Pungutan :
13. Jumlah Anggaran Pungutan: RM 300 000.00

Bahagian D: Maklumat Pemungut

14.Bilangan (orang) : 15
15.Senarai Nama Pemungut mengandungi butiran berikut:
(a) Nama : ABU BAKAR BIN ISMAIL
(b) No. Kad Pengenalan:660603-01-6115
(c) No. Telefon : 012-7790134
(d) Pekerjaan : BERNIAGA

(sila sediakan lampiran jika ruang tidak mencukupi)

Saya akui bahawa semua maklumat yang dinyatakan adalah benar. Bersama-sama ini
disertakan dokumen-dokumen lampiran yang diperlukan.

.........................................
Nama :
No. Kad
Pengenalan Tarikh :