Delirium: prevención 


y manejo
Prof Guillermo Bugedo
Departamento de Medicina Intensiva
Pontificia Universidad Católica de Chile

Terapia Ventilatoria UC

/gbugedo
delirium: prevención y manejo
• prevención farmacológica
• prevención ambiental

• tratamiento del delirium

• delirium hiperactivo: agitación,
asincronía, hiperadrenergia…

• protocolo delirium UC

Gosch M, Nicholas JA. Z Gerontol Geriatr. 2014;47(2):105-9.

1789 critically ill adults at 21 ICUs
67% mech vent
141 patients on mechanical ventilation
(71 haloperidol, 70 placebo)

van den Boogaard M, et al. JAMA. 2018;319(7):680-690.

haloperidol is a useful agent for

management of agitation despite
having no effect on delirium

Duprey MS, et al. Crit Care Med. 2021;49(8):1303-1311. Page VJ, et al. Lancet Respir Med 2013;1: 515–23
 delirium coma

midazolam mean dose 0,056 mg/kg/h

(app 4 mg/h)
Riker RR, et al. JAMA 2009; 301: 489-99.

sedación profunda…
lorazepam 3 mg/h ! (2.2 - 6 mg/h)
en exceso !
Pandharipande PP, et al. JAMA 2007; 298: 2644-53.
• n=132 nonintubated patient w agitated delirium
(mean age: 70-71 yo)
• n= 86 patients (65.2%) responded to
haloperidol (max daily dose: 30 mg)
• n= 46 (34.8%) did not respond to haloperidol
• dexmedetomidine 0.2 to 0.7 μg/kg/min
Carrasco G, et al. Crit Care Med 2016.
• 74 patients in whom extubation was considered
inappropriate because of agitation and delirium.
• dexmedetomidine 0.5 μg/kg/h,
• up to 1.5 μg/kg/h for up to 7 days
• vs placebo
Reade MC, et al. JAMA 2016
 • RCT 4,000 patients MV >24 h
• dexmedetomidine vs usual care (propofol,
midazolam, or other)
• no differences in outcome
Shehabi Y, et al. N Engl J Med. 2019; 380(26): 2506-2517

• 798 patients undergoing cardiac surgery

• dex ↑delirium 12 to 17% (p 0.026)

Turan A, et al. Lancet 2020; 396: 177–85

• 422 patients MV and continuous sedation

Hughes CG, et al. N Engl J Med. 2021.

 el delirium
NO es prevenible
Shehabi Y, et al. N Engl J Med. 2019; 380(26): 2506-2517 con fármacos !

Turan A, et al. Lancet 2020; 396: 177–85

el delirium
NO se trata,
sino la AGITACION !

Hughes CG, et al. N Engl J Med. 2021.

• 140 patients without MV
• occupational therapy
• ↓ delirium (3% vs 20%, P=.001)
• higher scores in Motor Functional
Independence
• cognitive state
• grip strength in the dominant hand

Álvarez EA et al. / Journal of Critical Care 37 (2017) 85–90

• condición frecuente y relevante en
pacientes críticos,
• diagnóstico requiere herramientas
validadas como el CAM-ICU o el ICDSC,
• estrategias de prevención no
farmacológica cuentan con un adecuado
nivel de evidencia...

ergo, implementar! PREVENIR!
• manejo farmacológico cuenta con bajo
nivel de evidencia, recomendándose el
empleo de bajas dosis de neurolépticos...
problemas con sedación prolongada
• cómo prevenirlas?

• prospective cohort in 251 pt’s in Australia/NZ

• daily sedation stops • early deep sedation was an independent predictor
• sedation protocols of time to extubation, hospital death, and 180-day
mortality, but not delirium occurring after 48 hours
• spontaneous breathing trials
time to extubation survival
• early mobilization
• primary use of opiates without other
sedation

Kollef MH, et al. Chest 1998;114(2):541-548.

Brook AD, et al. Crit Care Med 1999; 27(12):2609-2615.
Girard TD, et al. Lancet 2008;371(9607): 126-134.
Schweickert WD, et al. Lancet 2009;373(9678):1874-1882.
Strøm T, et al. Lancet 2010;375 (9713):475-480.
Shehabi Y et al. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: 724–731,
the complexity of ICU sedation
• todos los alcances terapeúticos tienen the enemy is
efectos adversos
excess sedation
• tpo VM, infecciones, outcome
(not deep)
• cultural/organizational issues
• less is better
deep sedation light sedation

es por infusiones continuas !

(no por el tipo de droga)
no suspendemos sedantes !
somos ultraconservadores…
 lorazepam bolo i.v.
tratamiento haloperidol bolo i.v.
farmacológico (antipsicóticos)
(sintomático) propofol
NO OPIOIDES

el delirium es una
emergencia médica trabajar con modo presurizado CONTROLADO,
v frec resp 24-30,
el ventilator relación I:E

requiere un
plan de acción

The Godfather (1972) - Luca Brasi 's

 lorazepam bolo i.v.
tratamiento haloperidol bolo i.v.
farmacológico (antipsicóticos)
(sintomático) propofol
NO OPIOIDES

el delirium es una
emergencia médica trabajar con modo presurizado CONTROLADO,
v frec resp 24-30,
el ventilator relación I:E

requiere un
plan de acción ¿por qué?
busca razones
v
para el delirium
(control del foco, nuevos hits...)
suspensión de drogas
Stop

• disminuye infecciones sedatives

Assess
• disminuye tiempo en VM ventilatory
support
• facilita diagnóstico de patología de base
• delirium es signo de actividad de la Smooth Agitation, asynchrony
patología de base transition hyperadrenergia

• se mejora al mejorar el paciente

• no es prevenible, si predecible…
Advance in Organizing
• la sedación es sólo para controlar la weaning & pneumonia Thromboembolic
disease
rehabilitation
agitación (no el delirium hipoactivo) Sepsis
Pulmonary
Other edema

despertar es una 
 Back to sedation

maniobra diagnóstica & further dg workup

identificar DELIRIUM
FACTORES DE RIESGO: Una o más FR MEDIDAS GENERALES DE PREVENCIÓN
• Paciente >70 años • Re-orientación y acompañamiento / Estimulación cognitiva
• Enfermedad grave - IC Terapia Ocupacional
• Cambios en estado mental CAM ICU • Movilidad
-agitación, incoherente, insomne según unidad • Descanso y sueño
• Hidratación y evacuación
• Abuso de alcohol, drogas, tabaco • Educación
• Manejo del dolor
positivo
• Considerar profilaxis farmacológica
(ver Neuroléptico de mantención *)

DELIRIUM
EMERGENCIA MEDICA

TIPIFICAR DELIRIUM

HIPOACTIVO HIPERACTIVO

identificar
reconocer
 DELIRIUM
EMERGENCIA MEDICA

TIPIFICAR DELIRIUM

MANEJO FARMACOLOGICO
Terapia de elección: HALOPERIDOL
HIPOACTIVO HIPERACTIVO
- Corregir dosis en pac >70 años o
disfunción de órganos

A. EVALUAR CAUSAS Y TRATAR: B. Informar durante C. MANEJO NO FARMACOLÓGICO: D. NOTIFICAR FAMILIA **

• Polifarmacia, drogas,
• Infección, falla orgánica,
• Impactación fecal, retención urinaria,
• Hipoglicemia, alteración H-E,
• Dolor, déficit sensorial, alt sueño,
• Contención física (iatrogenia), etc
entrega de turno • Prevención de caídas (ver protocolo)
• Prevención de neumonia aspirativa
• Familiar o cuidador entrenado
• Contención física según protocolo
• Medidas generales de prevención
• Soporte nutricional.
• Explicar qué es delirium
• Riesgos, limitaciones y
efectos adversos del manejo
• Plantear manejo activo vs DNR

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL DELIRIUM

Deprivación por OH: Uso de BZD
(PACIENTE SIN VENTILACION MECANICA)
Wernicke (-): tiamina 250 mg/día i.v. por 3 días
Wernicke (+): tiamina 500 mg c/8 h i.v. por 3 días,
luego tiamina 250 mg/dia i.v. por 3 días,
luego tiamina 60 mg v.o.+ ác fólico 5 mg v.o. 6 meses

Deprivación por BZD: Uso de BZD

Lorazepam 0,5 a 1 mg i.v.
o restablecer tratamiento habitual
 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL DELIRIUM
(PACIENTE SIN VENTILACION MECANICA)

Realizar:
• Control de ECG
(QT ≥ 500 ms, NO neurolépticos)
• Evaluación vía aérea / ventilación /oxigenación

Agitación Agitación Agitación

leve moderada severa

D. NOTIFICAR FAMILIA **

Haloperidol 1 mg i.v.? Haloperidol 1 a 2,5 mg i.v.

+ +
Neuroléptico de mantención *
Neuroléptico de mantención *
Considerar:
Clonidina 0,1 c/12 h v.o.
Clonazepam 0,25 a 1 mg v.o.
Haloperidol 2,5 a 5 mg i.v.
+
Neuroléptico de mantención *
Considerar bolos i.v.
Lorazepam 0,5-1 mg bolo i.v
Fentanil 15 a 25 µg, ó
on demand
Morfina 0,5 a 2 mg

(sólo si hay dolor) Clonidina 0,1 c/8 a 12 h v.o.

Clonazepam 0,25 a 1 mg v.o.

** En caso de decidir manejo activo,

considerar manejo en Unidades de mayor complejidad
 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL DELIRIUM
(PACIENTE CON VENTILACION MECANICA)

Terapia de elección: HALOPERIDOL

t
$POUSPM
EF
&$(
(QT ≥ 500 ms, NO neurolépticos)
t Corregir dosis en pac >70 años o
disfunción de órganos
TIPIFICAR DELIRIUM

Evaluar función ventilatoria

HIPOACTIVO HIPERACTIVO (modo, mecánica, gasometría,
Vmin, frecuencia, flujo, etc)

Agitación Agitación Agitación

leve moderada severa

Haloperidol 1 mg i.v.?
Bolos i.v.
+ Haloperidol 2,5 a 5 mg
Neuroléptico de mantención * Propofol 20 a 50 mg Lorazepam 2-4 mg bolo i.v
Fentanil 25 a 50 µg on demand
Considerar: (sólo si hay dolor)
Clonidina y/o Clonazepam
Considerar:
Dexmedetomidina 0.3 a 1.0 µg/kg/h
Propofol BIC 0.5 a 2.0 mg/kg/h
delirium: prevención y manejo
• problema frecuente en UCI, multifactorial • delirium = emergencia médica
y con implicancias pronósticas • diagnosticar
• prevención ambiental (no farmacológica) • notificar a la familia sobre alcances
• mantener perfusión a corto y largo plazo
Carrasco MP, et al. Age Ageing. 2014; 43(3): 346-51. • tratamiento es sintomático
• disminuir sedación y polifarmacia • (agitación, asincronía)