Guideline for management of DKA in adults:

1- Hx. and examination

2- Open two large bore cannulas
3- Send for investigations: (CBC, B. UREA, S. CREATNIN, R.B.S., S. AMYLASE, G.U.E, L.F.T, COVID 19
SCREEN, electrolyte)
4- Foley catheter
5- NPO (nothing per oral)
6- If vomiting is intense, consider putting N/G tube for decompression
7- Send for: (ECG, CXR, BLOOD CLUTURE, and if DLOC is present send for CT BRAIN, troponin if age
above 40)
8- This guideline works for people above age of 14 and weight of 50 kg
9- Check DKA severity

criteria for severe DKA includes ≥ 1 of 3

- blood beta-hydroxybutyrate > 62.5 mg/dL (6 mmol/L)

- bicarbonate < 5 mEq/L (5 mmol/L)
- venous or arterial pH < 7
- hypokalemia (potassium < 3.5 mEq/L [3.5 mmol/L]) on admission
- Glasgow coma scale < 12 or abnormal alert, verbal, pain, unresponsive (AVPU) scale
- oxygen saturation < 92% on air (assuming normal respiratory function at baseline)
- systolic blood pressure < 90 mm Hg
- pulse > 100 beats per minute or < 60 beats per minute
- anion gap > 16

Parameter Mild DKA Moderate DKA Severe DKA

Serum glucose > 250 mg/dL > 250 mg/dL > 250 mg/dL

Arterial pH 7.25-7.3 7 to < 7.25 <7

Serum bicarbonate 15-18 mEq/L (15-18 10 to < 15 mEq/L (10 to < < 10 mEq/L (10
mmol/L) 15 mmol/L) mmol/L)

Serum and urine Positive Positive Positive

ketones

Effective serum Variable Variable Variable

osmolality

Anion gap > 10 mEq/L (10 > 12 mEq/L (12 mmol/L) > 12 mEq/L (12
mmol/L) mmol/L)

Mental status Alert Alert/drowsy Stupor/coma

DKA Severity Criteria

NOTE: If the patient is in severe DKA please send for RCU consultation!!
Management:

1- prepare the chart paper, if not present please check the emergency medicine resident for a copy
2- DO NOT GIVE INSULIN in the first hour ‫ال تعطي االنسولين اول ساعة‬
3- DO NOT FORGET clexan or heparin (VTE prophylaxis)

First hour:

CHECK IF THE PATIENT IS SHOCKED OR NOT:

Systolic BP > 90 (PATIENT IS STABLE):

- Give 2 pints in 1 hour

Systolic BP < 90 (PATIENT IS SCHOCKED):

- Give 1 pint in 15 min (repeat if no benefit)

- If 2 liter was given and BP<100  consider inotropic drugs

Second hour:

Wait for S.K level, DO NOT GIVE INSULIN WITH OUT POSTTASUIM measurement

if S.K is not available give only 0.9% NS without insulin

do not give potassium with initial fluid resuscitation due to risk of acute pre-renal kidney injury when
still severely dehydrated

Regarding serum potassium

- if serum potassium < 3.3  initiate fluid replacement first and then replace potassium prior to
giving insulin to avoid respiratory weakness and life-threatening arrhythmias, also wait for urine
output, if no urine output , do not give potassium ( give 40 meq )
‫يعني ال تنطي انسولين اذا البوتاسيوم جان قرائته قليلة كلش‬
- if serum potassium 3.3-5.2  give potassium 20 mEq in each Liter of IV fluid (every pint put 5cc
of 15% ) (5cc of 15% KCL contain 10 meq)
- if serum potassium ≥ 5.2  do not give supplemental potassium

Available dosage of KCl:

- 7.5 % ( 10 meq in 10 ml )
- 15 % ( 20 meq in 10 ml )
- 22.5 % ( 30 meq in 10 ml )

check serum potassium level every 4 hours

NOTE:

- if S.K > 6.9 start anti-hyperkalemic

- if S.k > 6.9 + PH<6.9 give 100 meq of sodium bicarbonate with 400cc of distal water
fluid therapy:

Hours Fluid hours fluid

1 2 pints (1000ml) 13 ½ pint (250cc) 125cc/hr
2 1 pint (500cc) 500cc/hr 14 ¼ pint (125cc)
3 1 pint (500cc) 15 ¼ pint (125cc)
4 1 pint (500cc) 16 ¼ pint (125cc)
5 1 pint (500cc) 17 ¼ pint (125cc)
6 ½ pint (250cc) 250cc/hr 18 ¼ pint (125cc)
7 ½ pint (250cc) 19 ¼ pint (125cc)
8 ½ pint (250cc) 20 ¼ pint (125cc)
9 ½ pint (250cc) 21 ¼ pint (125cc)
10 ½ pint (250cc) 22 ¼ pint (125cc)
11 ½ pint (250cc) 23 ¼ pint (125cc)
12 ½ pint (250cc) 24 ¼ pint (125cc)

 Patients without extreme volume depletion can be managed safely with a more modest fluid
replacement regimen such as 250 to 500 mL/h for 4 hours. Closely monitor the volume status in
the elderly or in those with heart or renal disease. Excess fluid may contribute to the
development of adult respiratory distress syndrome and cerebral edema.

Insulin dosing
Weight in Insulin dose per Weight in Insulin dose per Weight in Insulin dose per
kg hour (unit) kg hour (unit) kg hour (unit)
50-59 5 90-99 9 130-139 13
60-69 6 100-109 10 140-149 14
70-79 7 110-119 11 ≥ 150 15
80-89 8 120-129 12 Do not exceed 15 unit per hour

- If R.B.S is not dropping at rate of 60 – 75 mmol per hour , please increase the insulin infusion
rate by 1 unit/h

once serum glucose falls to 250 mg/dL (13.9 mmol/L):

- reduce regular insulin infusion rate to 0.05 units/kg/hour IV ( ‫) نص الدوز‬

- change fluid to 5% dextrose in 0.45% normal saline maintain serum glucose 150-200 mg/dL (8.3-
11.1 mmol/L) until resolution of DKA

if R.B.S below 150

- change fluid to 10% dextrose

R.B.S 

- Above 250  0.9% NS

- 250-150  5% dextrose in 0.45% NS (G/S 5% dextrose + 0.45 saline )
- Below 150  10% of dextrose

How to prepare 10% dextrose  450 cc of 5% dextrose with 50 cc of 50% hypertonic

Maintain R.B.S between 250 and 150

DKA resolution:

- Glucose <200 milligrams/dL (<11.1 mmol/L)

- Bicarbonate ≥18 mEq/L (≥18 mmol/L),
- Venous pH >7.3.
- normal calculated anion gap

 IV insulin should not be discontinued until 1-2 hours after administration of subcutaneous
insulin

Transition from IV Insulin After DKA Correction

- A transition from the IV insulin infusion to SC insulin is necessary to avoid relapse to

hyperglycemia or DKA when the insulin infusion is stopped. Relapse can occur quickly, within an
hour after IV insulin is stopped due to the short duration of action of IV insulin. The method of
insulin transition varies, and there is no set protocol. Once the patient eats, the glucose infusion
can be stopped, but it is important to overlap the IV and SC insulin for 2 to 4 hours to avoid
potential relapse to hyperglycemia or DKA.

General Notes

- How to prepare insulin: Put 50 unit of insulin in 500cc of NS and change the preparation every 8
hours
- Mannitol bed side (0.5 – 1 g/ kg over 20 -30 minute) if patient developed any signs of cerebellar
edema (headache, hypertension, bradycardia, or decrease in Glasgow coma scale )
- ABG should be sent every 6 -8 hours
- Patient GCS follow up
 ‫شلون حيصير المنجمنت باختصار ‪....‬‬
‫‪ -1‬اول ساعة ماكو ال انسولين و ال بوتاسيوم ‪ ...‬تنتظر نتيجه التحاليل ‪ ....‬و ياخذ‬
‫المريض بولس فلود ‪ 1000‬سي سي ‪ ..‬و اذا ضغطه جان وره هاي الباينتين بعده هايبو‬
‫تنسف ‪ ...‬ننطي شوت الخ ‪ ..‬وركزولنه على انو اكو كانيوالت ثنين‬
‫‪ -2‬اهم شي ركزو على تحليل البوتسيوم اول ساعة ‪ ...‬و اشرو على تحليل االلكترواليت‬
‫‪ ...‬النو ابو المخنبر ما دا يطلع النتيجه مرات‬
‫‪ -3‬ثاني ساعة طلعت التحاليل ‪ ...‬شوفوا البوتاسيوم شكد ‪ ...‬اذا البوتاسيوم اقل من ‪ 3.5‬ال‬
‫تنطون انسولين ‪ ...‬و بحاله انو البوتاسيوم طبيعي ‪ ..‬ابدي انسولين و الفلود الالخ بي‬
‫بوتاسيوم ‪...‬‬
‫‪ -4‬اللي حيصير كالتي ‪....‬‬
‫‪ ‬مغذي ‪ N/S 500 cc‬بي انسولين ‪ 50‬وحدة ‪....‬‬
‫‪ ‬االنسولين حسب الوزن بالجدول اللي متوفر فوك ‪ ( ..‬مثال من ‪ 70‬كيلو الى‬
‫‪ 79‬كيلو هذا يحتاج ‪ 7‬عدله تقريبا)‬
‫توصي المريض على ‪ macro dripper‬مال االطفال ‪ ...‬و تسحب من‬
‫المغذي اللي بي االنسولين حسب الوزن ‪ ...‬مثال يحتاج ‪ 7‬يونت انسولين‬
‫بالساعة الوحدة ‪ ...‬اسحب ‪ 70‬سي سي من المغذي ابو االنسولين (‬
‫كرياضيات حتى تفتمها ‪ ...‬المغذي بي ‪ 500‬سي سي بيها ‪ 50‬يونت انسولين‬
‫‪...‬‬
‫‪500cc N/S contain 50 unit insulin‬‬
‫‪which mean each 10 cc of NS now contain 1 unit of‬‬
‫‪insulin‬‬
‫يعني اذا احتاجيت ‪ 3‬يونت انسولين ‪ ...‬تخلي ‪ 30‬سي سي من هذا المغذي )‬
‫النو كلش صعبة االنسولين تسحب ‪ 3‬يونت بالسرنجة مال االنسولين ‪ ..‬ما‬
‫حتنظبط ابد ‪ ....‬فهيج القياسات حصير اضبط ‪...‬‬
‫باالضافة انو ال ‪ IM‬و ‪ SC‬هي صح مذكور ابعض الكتب مثل تنتالي و‬
‫روزن و ديفدسون ‪ ..‬بس كايل انو بس للمايلد دي كي اي ‪ ...‬المودريت و‬
‫السفير صعبة اتمشيها هيج ‪ ...‬و يطول ال االي ام علما يشتغل ‪ 3‬ساعات ‪..‬‬
‫بينما االنسولين االنفيوشن راسن يشغل‬
‫و بالكتب و االب تو ديت ذاكرين انو توع االنسولين اللي مستخدمي هو‬
‫‪ rapid‬و الجرعة ماله تختلف‬
‫‪subcutaneous administration of rapid-acting insulin analogs (eg,‬‬
‫‪insulin lispro, aspart) given every one or two hours in adults with‬‬
‫‪uncomplicated DKA Subcutaneous, rapid-acting insulin lispro as‬‬
‫‪an initial injection of 0.3 units/kg, followed by 0.1 units/kg every‬‬
‫‪hour until the serum glucose was less than 250 mg/dL (13.9‬‬
‫‪mmol/L). The insulin lispro dose was then decreased to 0.05 to‬‬
‫‪0.1 units/kg‬‬
‫يتبدل المغذي االنسولين كل ‪ 8‬ساعات بمغذي جديد‬ ‫‪‬‬
‫اذا نزل الراندم بين ‪ 150‬و ال ‪ 250‬يصير الدوز للنص‬ ‫‪‬‬
‫اذا نزل بين ال ‪ 150‬لل ‪ 100‬اما يتوقف االنسولين او يبقى بس الفلود اللي‬ ‫‪‬‬
‫يمشي وياه الزم ابو ال ‪ %10‬دكستروز‬
‫اذا نزل جوه ال ‪ 100‬وكف االنسولين و اللي موجود جوه ايدك ابو ال ‪ 5‬او‬ ‫‪‬‬
‫‪ % 10‬دكستورز مشي‬

‫مغذيات الفولد ربليسمنت حسب القراءة الراندم ‪...‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬اذا اكثر من ‪ == 250‬تنطي ‪N/S‬‬
‫‪ ‬اذا بين ال ‪ 250‬و ال ‪ G/S == 150‬و يكون تركيز ال ‪dextrose‬‬
‫‪ ( 5%‬اكو مغذيات متعادله تجي ‪ %2.5‬الدكستورز ‪ ..‬الزم انضيف ‪25‬‬
‫سي سي من ال هايبر تونك ابو ال ‪ %50‬حتى نعدله ونسوي ابو ال ‪% 5‬‬
‫‪ ‬اذا بين ال ‪ 150‬و ال ‪ G/W 10 % == 100‬بتركيز ‪ 10‬بالمية دكستروز ‪..‬‬
‫واذا ماكو يتحظر من اضافة ‪ 50‬سي سي هايبرتونك ل ابو ال ‪ % 5‬بدون‬
‫ما توقف االنسولين‬
‫‪ ‬اذا اقل من ‪ 100‬تبقي ابو ال ‪ %10‬او ابو ‪ %5‬بدون انسولين‬
‫كلهن ذني اضيف بيهن ‪ 5‬سي سي بوتاسيوم ( ‪ 10‬ميلي ايكوفلنت من ابو ال ‪%15‬‬ ‫‪‬‬
‫الموجود بالطوارئ حاليا )‬
‫رجاء ابد ابد التنسون البوتسايوم ‪ ...‬ابد ابد ‪ ...‬اكثر من مرة اشوف دا يمشون‬ ‫‪‬‬
‫مغذيات و االنسولين بدون بوتاسيوم‬
‫هدفنه انبقي الراندم فوك ال ‪ 200‬بال ‪ DKA‬و اذا صعد ماكو مشكلة ‪ ...‬احنه اهم‬ ‫‪‬‬
‫شي دا نقلل االسدوزز و ما يصير هايبو كاليسميا ‪ ....‬و اذا تكررت الهايبو‬
‫كاليسميا الزم يتعدل االنسولين انفيوشن‬
 ‫‪ -5‬الجارت يوكف من يصير رسولف للدي كي اي من يتعدلن ال ‪hco3, anion gap,‬‬
‫‪ ph‬و حتعرف انو المريض بده يستعدل من يبدي يجوع و يكلك اريد اكل ‪ ..‬هذي عالمه‬
‫كلش مهمة ‪ ......‬و ابو ال ‪ HHS‬هاي الرزليوشن ماله يصير حسب ال ‪serum‬‬
‫‪ osmolality‬الزم تقل جوه ‪ .... 310‬و الزم الكونشس ماله يرجع ‪ ...‬من يتعدلن اهم‬
‫شي اهم شي انو المريض ياكل و يضرب الجرع مال انسولين المعتاده سب كت ويبقى‬
‫انفيوشن ساعتين يال يوكف ‪ ....‬اتابع االكل بنفسك و االنسولين يضربها جوه الجلد و اشوفها‬
‫بعينك يال ( كلش مهمة هاي الخطوة )‬
‫‪ -6‬االندكيشن مال ‪mannitol‬‬
‫‪Mannitol bed side (0.5 – 1 g/ kg over 20 -30 minute) if patient‬‬
‫‪developed any signs of cerebellar edema (headache,‬‬
‫)‪hypertension, bradycardia, or decrease in Glasgow coma scale‬‬
‫‪ -7‬عيد االي بي جي كل ‪ 6‬ساعات الى ‪ 8‬ساعات ‪ ....‬و ياها تحليل االلكترواليت و من‬
‫تعيده سجله بالجارت‬
‫‪ -8‬اذا صار البيشنت هايبو كليميا ‪ ..‬وكف االنسولين ‪ ..‬ويمشي بس الفلود اللي بي بوتاسيوم‬
‫‪ ...‬اذا جنه وصلنه مرحلة انو دا نمشي ‪ 125‬سي سي بالساعة و انته دا تخلي بس ‪ 10‬ميلي‬
‫ايكوفلنت بالباينت ‪ ..‬هاي المريض ما حيستلم اقل من ‪ 2.5‬ملي ايكوفلنت ‪ ...‬و عليه زيد‬
‫البوتاسيوم اللي بالفلود من ‪ 5‬سي سي من ال ‪ 15‬بالمية بوتسايوم الى ‪ 10‬سي سي ‪ .....‬و‬
‫تكدر توصله الى ‪ 20‬سي سي بوتاسيوم اذا دا ضابط انو الفلود دا يمشي كلش بطئ‬
‫‪ -9‬الصوديوم بايكرب التوصل اله ‪ ...‬التوصل يم الصوديوم بايكاب ‪ ...‬اكو اندكشين كلش‬
‫قليله اله اللي هي من الكاريدك اوت بوت قليل او البوتسايوم صاير فوك ال ‪ .. 6‬و غيرها‬
‫الصوديوم بايكرب مشاكله هواي و ماكو ستديز عليه تكول انو مفيد بفير حاالت و الزم يتخله‬
‫ب سترايل وتر ‪ ...‬و ياه بوتاسيوم‬
‫‪give 100 mEq of sodium bicarbonate in 400 mL sterile water‬‬
‫‪administered over two hours. If the serum potassium is less than‬‬
‫‪5.3 mEq/L, we add 20 mEq of KCl. When the bicarbonate‬‬
‫‪concentration increases, the serum potassium may fall and more‬‬
‫‪aggressive KCl replacement may be required.‬‬