,

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGUJUNG
JL.RAYA KANAL NGUJUNG No.01 TLP.0351-867125
Email: ujung pus@gmail.com

ANALISA KETERSEDIAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

PUSKESMAS NGUJUNG TAHUN 2018

RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM

Rencana Tindak
No. Jenis Peralatan/Barang ( Permenkes 75 ) Jml Minimal Permenkes 75 Keadaan Yang Ada Analisa
Lanjut
1 Anuskopo 3 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
2 Baki logam steril bertutup 2 buah 1 Kurang
3 Bingkai uji coba pemeriksn refraksi 1 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
4 Buku ishihara tes 1 buah 2 Sesuai Standart PMK 75/14
5 Corong telinga 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
6 Emesia besin / Nerbeken 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
7 Garputala 512 hz 1 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
8 Handle kaca laring 1 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
9 Handle kaca nasophareng 1 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
10 Kaca laring ukuran2,4,5,6 1 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
11 Lampu kepala 1 buah 0 Sesuai Standart PMK 75/14
12 Llampu senter 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
13 Lensa uji coba pemeriksaan rekfraksi 1 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
14 Lop binokuler (lensa pembesar) 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
15 Kaca pembesar 1 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
 Rencana Tindak
No. Jenis Peralatan/Barang ( Permenkes 75 ) Jml Minimal Permenkes 75 Keadaan Yang Ada Analisa Lanjut
16 Kaca nasoparing 1 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
17 Metlen (pengukur pinggang) 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
18 Opthalmoscope 1 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
19 Palu reflek 1 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
20 Palilit kapas 1 buah 0 Sesuai Standart PMK 75/14
21 Skinfold calliper 1 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
22 Snellen Chart 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
23 Otoscop 1 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
24 speculum vagina 1 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
25 Spekulum hidung 1 buah 1 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
26 Speygmonometer dewasa 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
27 Stetoskop 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
28 Sundep lidah 4 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
29 Stetoskop 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
30 Tempat tidur pasien 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
31 Termoter meter dewasa 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
32 Timbangan dewasa 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
33 termometer 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
34 Tromol kasa 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
MEBELER
35 Kursi Kerja 3 buah 3 Sesuai Standart PMK 75/14
36 Lemari Arsip 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
37 Meja tulis 1/2 biro 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
Ruang Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat

No. Jenis Peralatan/Barang ( Permenkes 75 ) Jml Minimal Permenkes 75 Keadaan Yang Ada Analisa Rencana Tindak
Lanjut
1 Baki Logam tempat alat steriul tertutup 3 buah 1 Kurang 2 buah
2 Collar Brace /Neck Collar anak 1 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
3 Collar brance/ Neck Collar dewasa 1 buah 2 Sesuai Standart PMK 75/14
Cororng telinga/Speculum telinga
4 1 Set 4 Sesuai Standart PMK 75/14
ukuran kecilj besar, sedang
5 Doppler 1 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
6 dresing Forceps 1 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
7 EKG 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
8 Emisin basin/Nierbeken besar 2 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
9 Forceps Aligator 3 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
10 Forceps Bayonet 3 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
11 Guedel Airwey (Oropharringeal Airway) 2 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
12 Gunting bedah standar,lengkung 3 buah 1 Kurang 2 buah
Gunting bedah standar,lengkung , ujung
13 3 buah 1 Kurang 2 buah
tajam/tajam
Gunting bedah standar ,lengkung, ujung
14 3 buah 1 Kurang 2 buah
tajam/tumpul
Gunting bedah standar,lengkung,ujung
15 3 buah 1 Kurang 2 buah
tumpul/tumpul
16 Gunting bedah std lurus ujung tumpul 2 3 buah 1 Kurang 2 buah
Gunting bedah standar,lurus,ujung
17 3 buah 1 Kurang 2 buah
tajam2
Gunting bedah standar,lurus,ujung
18 3 buah 1 Kurang 2 buah
tajam/tumpul
19 Gunting pembalut 1 buah 2 Sesuai Standart PMK 75/14
No. Jenis Peralatan/Barang ( Permenkes 75 ) Jml Minimal Permenkes 75 Keadaan Yang Ada Analisa Rencana Tindak
Lanjut
20 Gunting pembalut 1 buah 0 Tidak tersedia Usul ke Dinas
21 Gunting pembuka jahitan lurus 3 buah 2 Sesuai Standart PMK 75/14
22 Handle kaca laring 1 buah 0 Tidak tersedia Usul ke Dinas
23 handle kaca nasopharing 1 buah 0 Tidak tersedia Usul ke Dinas
24 Hooked probes 1 buah 0 Tidak tersedia Usul ke Dinas
25 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 Set 0 Tidak tersedia Usul ke Dinas
26 Kaca nashoparing ukuran 2,4,5,6 1 Set 0 Tidak tersedia Usul ke Dinas
27 Kait dan kuret serumen 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
28 Kanula hidung anak 1 buah 0 Tidak tersedia Usul ke Dinas
29 Kanula hidung dewasa 1 buah 0 Tidak tersedia Usul ke Dinas
30 Klem arteri 14 cm (Kocher) 3 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
Klem arteri 12 cm lengkung , dengan
31 3 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
gigi
Klem1x2 ( Halstead-
arteri, Mosquito tanpa
12 cm lengkung, ) gigi
32 3 buah 4 Sesuai Standart PMK 75/14
(Halstead-Mosquito )
Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1/2
33 3 buah 2 Sesuai Standart PMK 75/14
(Halstead-Mosquito )
Klem arteri, 12 cm lurus, tanpa gigi
34 3 buah 3 Sesuai Standart PMK 75/14
( Halstead-Mosquito )
35 Klem arteri lurus (kelly) 3 buah 0 Tidak tersedia Usul ke Dinas
Klem/pemegang jarum jahit,18 cm
36 3 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
(mayo-hegar)
Korentang,lengkung,penjepit alat steril
37 2 buah 2 Sesuai Standart PMK 75/14
( 23 cm )
38 Korentang penjepit sponge 2 buah 0 Tidak tersedia Usul ke Dinas
39 Kursi Roda 1 buah 3 Sesuai Standart PMK 75/14
No. Jenis Peralatan/Barang ( Permenkes 75 ) Jml Minimal Permenkes 75 Keadaan Yang Ada Analisa Rencana Tindak
Lanjut
40 Lampu Kepala 1 buah 1 Sesui Permenkes 75/14 Usul ke Dinas
41 Laringoskop anak 1 buah 0 Tidak tersedia Usul ke Dinas
42 Laringoskop dewqasa 1 buah 0 Tidak tersedia Usul ke Dinas
43 Laringoskop neonatus billah lurus 1 buah 0 Tidak tersedia Usul ke Dinas
44 Magill Forceps 3 buah 0 Tidak tersedia Usul ke Dinas
45 Nebulizer 3 buah 2 Sesui Permenkes 75/14
46 Otoskop 1 buah 1 Tidak tersedia Usul ke Dinas
47 Palu reflek 1 buah 1 Tidak tersedia Usul ke Dinas
48 Pinzet alat, bengkok (Remky) 3 buah 1 Kurang 2
49 Pinset anatomi 14,5 cm 3 buah 1 Kurang 2
50 Pinset anatomi 18 cm 3 buah 1 Kurang 2
51 Pinset bedah 14,5 cm 3 buah 1 Kurang 2
52 Pinset epilepsi 3 buah 0 Tidak tersedia Usul ke Dinas
53 Pinset telinga 3 buah 0 Tidak tersedia Usul ke Dinas
54 pinset inisisi Hordiolum/Chalazion 1 buah 0 Tidak tersedia Usul ke Dinas
55 resusitator anak -anak & sungkup 1 buah 0 Tidak tersedia Usul ke Dinas
56 Resusitator Dewasa & sungkup 1 buah 1 Sesui Permenkes 75/14
57 Resusitator neonatus & sungkup 1 buah 0 Tidak tersedia Usul ke Dinas
58 Retraktor,pembuka kelopak mata 1 buah 0 Tidak tersedia Usul ke Dinas
59 Semprit Gliserin 1 buah 0 Tidak tersedia Usul ke Dinas
60 Silinder korentaqng steril 1 buah 1 Sesui Permenkes 75/14
61 Skelpel ,tqangkai pisau operasi 3 buah 1 Kurang 2
62 spalk 1 buah 1 Sesui Permenkes 75/14
63 Spekulum hidung 1 buah 0 Tidak tersedia Usul ke Dinas
64 Spekulum mata 1 buah 0 Tidak tersedia Usul ke Dinas

No. Jenis Peralatan/Barang ( Permenkes 75 ) Jml Minimal Permenkes 75 Keadaan Yang Ada Analisa Rencana Tindak
Lanjut
65 Sphygmomanometer untuk anak 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
66 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
67 Stand lamp untuk tindakan 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
68 Standar Infus 2 buah 4 Sesuai Standart PMK 75/14
69 Stetoskop anak 1 buah 0 Tidak tersedia
70 Stetoskop dewasa 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
71 Stetoskop janin / Laenac 1 buah 0 Tidak tersedia
72 Suction pump/alat penghisap 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
Sudip lidah logam/Spatula lidah logam
73 4 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
panjang 12 cm
Sudip lidah logam/Spatula lidah logam
74 4 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
panjang 16,5 cm
75 Tabung Oksigen dan reguler 1 buah 6 Sesuai Standart PMK 75/14
Tempat tidur periksa dan
76 1 buah 2 Sesuai Standart PMK 75/14
perlengkapannya
77 Termometer anak 1 buah 0 Tidak tersedia Usul ke Dinas
78 Termometer Dewasa 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
79 Timbangan anak 1 buah 0 Tidak tersedia Usul ke Dinas
80 Timbangan Dewasa 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
81 Tissue Forceps 1 buah 0 Tidak tersedia Usul ke Dinas
82 Torniket karet 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
83 Usungan ( Brankar ) 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
MEBELER
1 HB Sahli 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
2 IUD Kit 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
3 Meja Instrument 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
 4 Meja Tindakan 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14

RUANGAN KESEHATAN IBU, ANAK (KIA), KB, DAN IMUNISASI

Rencana Tindak
No. Jenis Peralatan/Barang ( Permenkes 75 ) Jml Minimal Permenkes 75 Keadaan Yang Ada Analisa Lanjut
I SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU
1 1/2 Klem Korcher 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
2 Anuskop 3 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
3 Bak Instrument dengan tutup 1 buah 8 Sesuai Standart PMK 75/14
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
5 Doppler 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
6 Gunting Benang 1 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
7 Gunting Verband 1 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
8 Korcher Tang 1 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
9 Mangkok untuk Larutan 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
10 Meja Instrumen / Alat 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
Meja Periksa Ginekologi dan kursi
11 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
periksa
12 Palu Refleks 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
13 Pen Lancet 1 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
14 Pinset Anatomi Panjang 1 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
15 Pinset Anatomi Pendek 1 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
16 Pinset Bedah 1 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
17 Silinder Korentang Steril 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
18 Sonde mulut 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
19 Spekulum Vagina ( Cocor Bebek ) Besar 3 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
20 Spekulum Vagina ( Cocor Bebek ) Kecil 2 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
Spekulum Vagina ( Cocor Bebek )
21 5 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
Sedang
22 Spekulum Vagina ( Sims ) 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
23 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
24 Stand Lamp untuk tindakan 1 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
25 Stetoskop Dewasa 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas

Rencana Tindak
No. Jenis Peralatan/Barang ( Permenkes 75 ) Jml Minimal Permenkes 75 Keadaan Yang Ada Analisa
Sundip lidah logam/ Spatula lidah logam Lanjut
27 2 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
panjanglidah
Sundip 12 cmlogam/ Spatula lidah logam
28 2 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
panjang 16,5 cm
29 Tampon Tang 1 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
30 Tempat Tidur Periksa 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
31 Termometer Dewasa 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
32 Timbangan Dewasa 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
33 Torniket Karet 1 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
II SET PEMERIKSAAN KESEHATAN
ANAK
34 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
35 Flowmeter anak ( high flow ) 1 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
36 Flowmeter neonatus ( low flow ) 1 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
37 Lampu periksa 1 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
38 Pengukur lingkar kepala 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
39 Pengukur tinggi badan anak 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
40 Sphymomanometer dan manset anak 1 buah 0 Tidak tersedia Usulan ke Dinas
41 Stetoskop pediatric 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
42 Termometer Anak 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
43 Timbangan Anak 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
44 Timbangan Bayi 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
 III SET PELAYANAN KB
45 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
46 Implant Kit 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
47 IUD Kit 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
IV SET IMUNISASI 1 buah
48 Vaccine carrier 1 buah 14 Tidak tersedia
49 Vaccine Refrigerator 1 buah 1 Tidak tersedia

MEBELER
50 Kursi Kerja 4 buah 4 Sesuai Standart PMK 75/14
51 Lemari Arsip 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
52 Meja Tulis 1/2 biro 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14

RUANG PERSALINAN

No. Jenis Peralatan/Barang ( Permenkes 75 ) Jml Minimal Permenkes 75 Keadaan Yang Ada Analisa Rencana Tindak
Lanjut
1 APAR 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
2 Bak Instrumen tertutup besar ( Obgin ) 3 buah 0 Tidak Tersedia
3 Bak Instrumen tertutup kecil 3 buah 5 Sesuai Standart PMK 75/14
4 Bak Instrumen tertutup Medium 3 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
5 Doppler 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
6 Doyeri Probe Lengkung 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
7 Endotracheal Tube Dewasa 2,5 3 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
8 Endotracheal Tube Dewasa 3 3 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
9 Endotracheal Tube Dewasa 4 3 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
10 Gunting Benang 3 buah 3 Sesuai Standart PMK 75/14
11 Gunting Episiotomi 3 buah 4 Sesuai Standart PMK 75/14
12 Gunting bengkok 3 buah 0 Kurang 1
13 Gunting Operasi Lurus 3 buah 3 Sesuai Standart PMK 75/14
14 Heatting Set 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
15 Incubator 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
16 Klem Kasa ( Korentang ) 3 buah 6 Sesuai Standart PMK 75/14
17 Klem Kelly / Klem Kocher Lurus 3 buah 7 Sesuai Standart PMK 75/14
18 Klem Linen Backhauss 3 buah 2 Kurang 1 Usulan ke Dinas
19 Klem Mosquito Halsted Lengkung 3 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
20 Klem Mosquito Halsted Lurus 3 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
21 Klem Pemasang Klip Hegen barth 3 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
22 Lampu Periksa Halogen 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14 Usulan ke Dinas

Rencana Tindak
No. Jenis Peralatan/Barang ( Permenkes 75 ) Jml Minimal Permenkes 75 Keadaan Yang Ada Analisa
Lanjut
23 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
24 Meja Instrumen 2 buah 1 Kurang 1 Usulan ke Dinas
25 Needle Holder Matheiu 3 buah 2 Kurang 1 Usulan ke Dinas
26 Partus Set 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
27 Pinset Jaringan ( Sirurgis ) 3 buah 2 Kurang1 Usulan ke Dinas
28 Pinset Jaringan Semken 3 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
29 Pinset Kasa ( Anatomis ) 3 buah 3 Sesuai Standart PMK 75/14
30 Reflek Hamer 1 set 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
31 Retraktor Finsen Tajam 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
32 Setengah Kocher 3 buah 3 Sesuai Standart PMK 75/14
33 Skapel No 3 3 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
34 Skapel No 4 3 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
35 Spekulum ( Sims ) Besar 5 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
36 Spekulum ( Sims ) Kecil 5 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
37 Spekulum ( Sims ) Medium 5 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
38 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 5 buah 6 Sesuai Standart PMK 75/14
39 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 5 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
40 Stetilisator 5 buah 1 Kurang 4 Usulan ke Dinas
41 Standart infus 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
42 Stetoskop Dewasa 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
43 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
44 Stilet untuk Pemasangan ETT 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
45 Tabung Oksigen dan Regulator 1 set 1 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
46 Tempat Klem Kasa ( Korentang ) 2 buah 1 Kurang1
47 Tempat Tidur Periksa ( Examinition bed ) 1 set 1 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
48 Tempat Tidur untuk Persalinan 1 set 1 Sesuai Standart PMK 75/14
49 Tensimeter Dewasa 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
50 Tensimeter Berdiri 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14

Rencana Tindak
No. Jenis Peralatan/Barang ( Permenkes 75 ) Jml Minimal Permenkes 75 Keadaan Yang Ada Analisa Lanjut
II SET INSERSI DAN EKSTRAKSI AKDR
51 Aligator Ekstraktor AKDR 3 buah 1 Kurang 2 Usulan ke Dinas
52 Gunting Mayo CVD 3 buah 1 Kurang 2 Usulan ke Dinas
53 Klem Kasa Lurus ( Sponge Foster Straight ) 3 buah 3 Sesuai Standart PMK 75/14
54 Klem Penarik Benang AKDR 3 buah 1 Kurang 2 Usulan ke Dinas
55 Sonde Uterus Sims 3 buah 2 Kurang 1 Usulan ke Dinas
56 Tenakulum Schoreder 3 buah 1 Kurang 2 Usulan ke Dinas

III SET RESUSITASI BAYI

57 Baby Suction Pump portable 1 set 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
58 Endotracheal Tube 2,5 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
59 Endotracheal Tube 3 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
60 Endotracheal Tube 3,5 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
61 Endotracheal Tube 4 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
62 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
63 Infant T piece System 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
64 Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran ) 1 set 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
65 Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant 1 set 0 Tidak Tersedia
Rudiant Warmer) Usulan ke Dinas
66 Oxygen Concentrator 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
67 Penghisap Delee ( Neonatus ) 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
68 Pompa Penghisap Delee Elektrik 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
69 Stetoskop Duples Neonatus 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas

IV PERLENGKAPAN
70 Lemari Alat 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
71 Lemari Obat 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
72 Kursi Roda 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas

Rencana Tindak
No. Jenis Peralatan/Barang ( Permenkes 75 ) Jml Minimal Permenkes 75 Keadaan Yang Ada Analisa
Lanjut
73 Pengukur Panjang Bayi 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
74 Pengukur Tinggi Badan ( Microtoise ) 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
75 Pisau Pencukur 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
76 Timbangan Bayi 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
77 Timbangan dewasa 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
78 Tromol Kasa 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
79 Waskom Bengkok Ukuran 30 cm 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
80 Waskom Bengkok Ukuran 23 cm 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14

V MEBELER
1 Kursi Kerja 3 buah 3 Sesuai Standart PMK 75/14
2 Lamari Arsip 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
3 Meja Tulis 1/2 Biro 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
RUANGAN RAWAT PASCA PERSALINAN
Rencana Tindak
No. Jenis Peralatan/Barang ( Permenkes 75 ) Jml Minimal Permenkes 75 Keadaan Yang Ada Analisa
Lanjut
1 ARI Timer 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
2 Boks Bayi 1 buah 0 Sesuai Standart Permenkes 75/14
Usulan ke Dinas
3 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
4 Standart Infus 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
5 Stetoskop Anak 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
6 Tabung Oksigen dan Regulator 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
7 Tempat Tidur Dewasa 1 set 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
8 Termometer Anak 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
9 Termometer Dewasa 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
10 Timbangan Bayi 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas

II MEBELER
1 Kursi Kerja 3 buah 2 Kurang 1 Usulan ke Dinas
2 Lamari Arsip 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
 3 Meja Tulis 1/2 Biro 1 buah 1 Sesuai Standart Permenkes 75/14

RUANGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

No. Jenis Peralatan/Barang ( Permenkes 75 ) Jml Minimal Permenkes 75 Keadaan Yang Ada Analisa Rencana Tindak
Lanjut
1 Amalgam 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
Atraumatic Restorative Treatment ( ART Tidak Tersedia
2 1 buah 0 Usulan ke Dinas
)
* Enamel Acce Cutter 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
* Eksavator Berbentuk Sendok ukuran Tidak Tersedia
1 buah 0 Usulan ke Dinas
Kecil ( Spoon
* Exsafator Excavator
berbentuk Smalllukuran
sendok )
1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
sedang (spon
* Exsavator Exsafatorsendok
berbentuk Medium)ukuran
1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
besar (spoon Exsavator Large)
* Doubel Ended Appler and Carver 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
* Spatula Plastik 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
* Hatcher 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
* Batu Asah 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
3 Bein Lurus Besar 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
4 BeinIntan
Bor Lurus(Diamond
Kecil Bor Assorted ) 1 buah 2 Sesuai Standart PMK 75/14
5 untuk air Jet Hand Piece(Kecepatan 1 set 1 Sesuai Standart PMK 75/14
Tinggi) (round inverted dan fissure)
 Bor Intan Kontra Angle Hand Piece
6 Conventional ( Kecepatan Rendah ) 1 set 1 Sesuai Standart PMK 75/14
7 (Dental
Round, inverted dan fissure )
Unit 1 buah 2 Sesuai Standart PMK 75/14
8 Ekskavator Berujung Dua ( Besar ) 5 buah 1 Kurang 4 Usulan ke Dinas
9 Ekskavator Berujung Dua ( Kecil ) 5 buah 6 Sesuai Standart PMK 75/14
10 Gunting Operasi Gusi (Wagner) ( 12 cm) 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas

No. Jenis Peralatan/Barang ( Permenkes 75 ) Jml Minimal Permenkes 75 Keadaan Yang Ada Analisa Rencana Tindak
Lanjut
11 Handpiece Contra Angle 1 buah 2 Sesuai Standart PMK 75/14
12 Handpiece Straight 1 buah 2 Sesuai Standart PMK 75/14
13 Kaca Mulut Datar No. 4 Tanpa Tangkai 5 buah 15 Sesuai Standart PMK 75/14
Klem / Pemegang Jarum Jahit (Mathieu
14 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
Standar )
15 Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari :
* Kursi Gigi 1 buah 2 Sesuai Standart PMK 75/14
* Cuspidor Unit 1 buah 2 Sesuai Standart PMK 75/14
* Meja Instrumen 1 buah 2 Sesuai Standart PMK 75/14
* Foot Controller untuk Hand Piece 1 buah 2 Sesuai Standart PMK 75/14
* Kompresor Oilless 1 PK 1 buah 2 Sesuai Standart PMK 75/14
Instrumen Kabinet 1 buah
16 Jarum Exterpasi 1 set 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
17 Jarum K-File ( 15 - 40 ) 1 set 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
18 Jarum K-File ( 45 - 80 ) 1 set 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
19 Light Curingdengan Straight dan Contra
Mikromotor 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
20 Angle Hand Piere (Low Speed Micro 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
21 Motor portable)
Pelindung Jari 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
22 Pemegang Matrika ( Matrix Holder ) 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
23 Penahan Lidah 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
Pengukit Akar Gigi Kanan Mesial ( Cryer
24 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
Distal ) Akar Gigi Kanan Mesial ( Cryer
Pengukit
25 1 buah 1 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
Mesial )
26 Penumpat Plastik 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
27 Periodontal Probe 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
28 Penumpat Semen Berujung Dua 1 buah 3 Sesuai Standart PMK 75/14
29 Pnset Gigi 5 buah 9 Kurang 4 Usulan ke Dinas
30 Polishing Bur 1 set 1 Sesuai Standart PMK 75/14 Usulan ke Dinas
31 Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kiri 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14 Usulan ke Dinas
( Type Chisel/Mesial)
No. Jenis Peralatan/Barang ( Permenkes 75 ) Jml Minimal Permenkes 75 Keadaan Yang Ada Analisa Rencana Tindak
Lanjut
32 Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kanan ( 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
33 Type
SkelerChisel/Mesial)
Standar, Bentuk Tombak ( Type 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
34 Hook)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
35 (Skeler
Type Chisel/Mesial)
Standar, Black Kiri dan Kiri 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
36 (Skeler
Type Chisel/Mesial)
Ultrasonik 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
37 Sonde Lengkung 5 buah 8 Sesuai Standart PMK 75/14
38 Sonde Lurus 5 buah 4 Kurang 1 Usulan ke Dinas
39 Spatula Pengaduk Semen 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
40 Spatula Pengaduk Semen Lonomer 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
41 Set Tang Pencabutan Dewasa ( set )
* Tang gigi anteerior rahang atas dewasa 1 buah 4 Sesuai Standart PMK 75/14
* Tang gigi premolar rahang atas 1 buah 3 Sesuai Standart PMK 75/14
* Tang gigi molar kanan rahang atas 1 buah 4 Sesuai Standart PMK 75/14
* Tang gigi molar kiri rahang atas 1 buah 4 Sesuai Standart PMK 75/14
* Tang gigi molar rahang atas 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
* Tang gigi premolar 3 rahang atas 1 buah 3 Sesuai Standart PMK 75/14
* Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
* Tang sisa akar gigi posterior rahang ata 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
* Tang gigi anterior gan premolar rahang 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
* Tang gigi molar rahang bawah kanan da 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
* Tang gigi molar 3 rahang bawah i 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
 * Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
42 Set Tang Pencabutan gigi anak
* Tang gigi anterior rahang atas 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
* Tang molar rahang atas 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
* Tang molar susu rahang atas 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
* Tang sisa akar rahang atas 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
* Tang gigi anterior ragang bawah 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
* Tang molar rahang bawah 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas

43 * Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
44 Skapel, Mata Pisau Bedah ( Besar ) 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
45 Skapel, Mata Pisau Bedah ( Kecil ) 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
46 Skapel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
47 Tangkai kaca mulut 5 buah 5 Sesuai Standart PMK 75/14

II PERLENGKAPAN
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
2 Korentang, Penjepit Sponge ( Foerster ) 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
3 Lampu spiritus isi 120 cc 1 buah 0 Sesuai Standart PMK 75/14
4 Lemari Peralatan 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
5 Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
6 Needle Destroyer 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
7 Silinder Korentang Steril 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
8 Sterilisator kering 1 buah 1 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
9 Tempat Alkohol ( Dappen Glas ) 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
10 Toples Kapas Logam dengan Pegas& Tut 1 buah 0 Sesuai Standart PMK 75/14
11 Toples Pembuangan Kapas ( 50 x 75 mm 1 buah 0 Sesuai Standart PMK 75/14
12 Waskom Bengkok ( Neirbeken ) 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
 MEBELER
1 Kursi Kerja 3 buah 3 Sesuai Standart PMK 75/14
2 Lamari Arsip 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
3 Meja Tulis 1/2 Biro 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14

PUSTU GAMBIRAN

No. Jenis Peralatan/Barang ( Permenkes 75 ) Jml Minimal Permenkes 75 Keadaan Yang Ada Analisa Rencana Tindak
Lanjut
1 Aligator Forsceps P. 247 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
2 Baki Logam
Corong Tempat Alat Steril
Telinga/Spekulum Bertutup
Telinga 2 buah 1 Kurang 1
3 P.241, Ukuran Kecil, Besar, Sedang 1 set 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
4 Duk Bolong, Sedang 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
5 Emesis basin/ Nerbeken besar 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
6 Gunting Bedah Standar, Lurus 2 buah 1 Kurang 1
7 Gunting Benang 2 buah 1 Kurang 1 Usulan ke Dinas
8 Gunting Pembalut, Lister 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
9 Klem Arteri, Lurus ( Kelly ) 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
 Klem/Pemegang Jarum Jahit,18 cm
10 (Mayo Hegar) 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
11 Korentang, Penjepit Sponge ( Foerster ) 2 buah 1 Kurang 1
12 Lampu senter untuk periksa / pen light 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14 Usulan ke Dinas
13 Meja Instrumen/Alat 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14 Usulan ke Dinas
14 Pengukur Tinggi Badan 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
15 Pengukur Panjang Badan 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
16 Pinset Anatomis ( Untuk Specimen ) 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
17 Pinset Anatomis 14,5 cm 2 buah 1 Kurang 1
18 Pinset Anatomis 18 cm 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
19 Pinset Bayonet P. 245 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
20 Pinset Badah, 18 cm 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
21 Pinset Bedah, 14,5 cm 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
22 Silinder Korentang Steril 2 buah 1 Kurang 1
23 Skapel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
24 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14

No. Jenis Peralatan/Barang ( Permenkes 75 ) Jml Minimal Permenkes 75 Keadaan Yang Ada Analisa Rencana Tindak
Lanjut
25 Standar Infus 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
26 Sterilisator 1 buah 0 Sesuai Standart PMK 75/14
27 Stetoskop 1 buah 2 Sesuai Standart PMK 75/14
28 Sudip
Tempat Lidah,
TidurLogam,
PeriksaPanjang
Dan 12 cm 1 buah 0 Sesuai Standart PMK 75/14
29 Perlengkapannya 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
30 Termometer 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
31 Timbangan dewasa 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
32 Timbangan Bayi 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
33 Torniket Karet
Tromol Kasa/Kain Steril ( 125 x 120 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
34 mm) 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
 PERLENGKAPAN
1 Handuk Kecil untuk lap tangan 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
2 Kasur 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
3 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
4 Pispot 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
5 Sikat Tangan 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
6 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
7 Steek Laken ( Sprei Kecil ) 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
8 Tempat Sampah Tertutup 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
8 Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14

MEBELER
1 Kursi Kerja 3 buah 3 Sesuai Standart PMK 75/14
2 Lamari Arsip 1 buah 2 Sesuai Standart PMK 75/14
3 Meja Tulis 1/2 Biro 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14

PUSTU PESU

No. Jenis Peralatan/Barang ( Permenkes 75 ) Jml Minimal Permenkes 75 Keadaan Yang Ada Analisa Rencana Tindak
Lanjut
1 Aligator Forsceps P. 247 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
2 Baki Logam
Corong Tempat Alat Steril
Telinga/Spekulum Bertutup
Telinga 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
3 P.241, Ukuran Kecil, Besar, Sedang 1 set 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
4 Duk Bolong, Sedang 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
5 Emesis basin/ Nerbeken besar 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
6 Gunting Bedah Standar, Lurus 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
7 Gunting Benang 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
8 Gunting Pembalut, Lister 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
9 Klem Arteri, LurusJarum
Klem/Pemegang ( KellyJahit,18
) cm 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
10 (Mayo Hegar) 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
11 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
12 Lampu senter untuk periksa / pen light 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
13 Meja Instrumen/Alat 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
14 Pengukur Tinggi Badan 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
15 Pengukur Panjang Badan 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
16 Pinset Anatomis ( Untuk Specimen ) 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
17 Pinset Anatomis 14,5 cm 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
18 Pinset Anatomis 18 cm 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
19 Pinset Bayonet P. 245 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
20 Pinset Badah, 18 cm 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
21 Pinset Bedah, 14,5 cm 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
22 Silinder Korentang Steril 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
23 Skapel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
24 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14

No. Jml Minimal Permenkes Keadaan Yang Rencana Tindak

Jenis Peralatan/Barang ( Permenkes 75 ) Analisa
75 Ada Lanjut
25 Standar Infus 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
26 Sterilisator 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
27 Stetoskop 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
28 Sudip
Tempat Lidah,
TidurLogam,
PeriksaPanjang
Dan 12 cm 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
29 Perlengkapannya 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
30 Termometer 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
31 Timbangan dewasa 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
32 Timbangan Bayi 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
 33 Torniket Karet
Tromol Kasa/Kain Steril ( 125 x 120 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
34 mm) 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas

PERLENGKAPAN
1 Handuk Kecil untuk lap tangan 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
2 Kasur 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
3 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
4 Pispot 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
5 Sikat Tangan 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
6 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
7 Steek Laken ( Sprei Kecil ) 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
8 Tempat Sampah Tertutup 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
8 Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas

MEBELER
1 Kursi Kerja 3 buah 3 Sesuai Standart PMK 75/14
2 Lamari Arsip 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
3 Meja Tulis 1/2 Biro 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14

PONKESDES PANDEYAN
Rencana Tindak
No. Jenis Peralatan/Barang ( Permenkes 75 ) Jml Minimal Permenkes 75 Keadaan Yang Ada Analisa
Lanjut
1 Aligator Forsceps P. 247 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
2 Baki Logam
Corong Tempat Alat Steril
Telinga/Spekulum Bertutup
Telinga 2 buah 2 Sesuai Standart PMK 75/14
3 P.241, Ukuran Kecil, Besar, Sedang 1 set 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
4 Duk Bolong, Sedang 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
5 Emesis basin/ Nerbeken besar 1 buah 2 Sesuai Standart PMK 75/14
6 Gunting Bedah Standar, Lurus 2 buah 1 Kurang 1
7 Gunting Benang 2 buah 1 Kurang 1
8 Gunting Pembalut, Lister 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
9 Klem Arteri, LurusJarum
Klem/Pemegang ( KellyJahit,18
) cm 2 buah 2 Sesuai Standart PMK 75/14
10 (Mayo Hegar) 2 buah 1 Kurang 1
11 Korentang, Penjepit Sponge ( Foerster ) 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
12 Lampu senter untuk periksa / pen light 1 buah 1 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
13 Meja Instrumen/Alat 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
14 Pengukur Tinggi Badan 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
15 Pengukur Panjang Badan 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
16 Pinset Anatomis ( Untuk Specimen ) 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
17 Pinset Anatomis 14,5 cm 2 buah 1 Kurang 1
18 Pinset Anatomis 18 cm 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
19 Pinset Bayonet P. 245 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
20 Pinset Badah, 18 cm 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
21 Pinset Bedah, 14,5 cm 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
22 Silinder Korentang Steril 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
23 Skapel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
24 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14

Rencana Tindak
No. Jenis Peralatan/Barang ( Permenkes 75 ) Jml Minimal Permenkes 75 Keadaan Yang Ada Analisa
Lanjut
25 Standar Infus 1 buah 1 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
26 Sterilisator 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
27 Stetoskop 1 buah 2 Sesuai Standart PMK 75/14
28 Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 cm 1 buah 1 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
 Tempat Tidur Periksa Dan
29 Perlengkapannya 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
30 Termometer 1 buah 1 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
31 Timbangan dewasa 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
32 Timbangan Bayi 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
33 Torniket Karet
Tromol Kasa/Kain Steril ( 125 x 120 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
34 mm) 1 buah 1 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas

PERLENGKAPAN
1 Handuk Kecil untuk lap tangan 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
2 Kasur 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
3 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
4 Pispot 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
5 Sikat Tangan 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
6 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
7 Steek Laken ( Sprei Kecil ) 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
8 Tempat Sampah Tertutup 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
8 Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14

MEBELER
1 Kursi Kerja 3 buah 3 Sesuai Standart PMK 75/14
2 Lamari Arsip 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
3 Meja Tulis 1/2 Biro 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14

PONKESDES SUMBEREJO
Rencana Tindak
No. Jenis Peralatan/Barang ( Permenkes 75 ) Jml Minimal Permenkes 75 Keadaan Yang Ada Analisa Lanjut
1 Aligator Forsceps P. 247 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
2 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah 1 Kurang 1
 Corong Telinga/Spekulum Telinga
3 P.241, Ukuran Kecil, Besar, Sedang 1 set 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
4 Duk Bolong, Sedang 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
5 Emesis basin/ Nerbeken besar 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
6 Gunting Bedah Standar, Lurus 2 buah 1 Kurang 1
7 Gunting Benang 2 buah 1 Kurang 1
8 Gunting Pembalut, Lister 1 buah 0 Sesuai Standart PMK 75/14
9 Klem Arteri, LurusJarum
Klem/Pemegang ( KellyJahit,18
) cm 2 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
10 (Mayo Hegar) 2 buah 0 Kurang 1
11 Korentang, Penjepit Sponge ( Foerster ) 2 buah 0 Kurang 1
12 Lampu senter untuk periksa / pen light 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
13 Meja Instrumen/Alat 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
14 Pengukur Tinggi Badan 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
15 Pengukur Panjang Badan 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
16 Pinset Anatomis ( Untuk Specimen ) 2 buah 0 Sesuai Standart PMK 75/14
17 Pinset Anatomis 14,5 cm 2 buah 1 Kurang 1
18 Pinset Anatomis 18 cm 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
19 Pinset Bayonet P. 245 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
20 Pinset Badah, 18 cm 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
21 Pinset Bedah, 14,5 cm 2 buah 1 Kurang 1
22 Silinder Korentang Steril 2 buah 1 Kurang 1
23 Skapel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
24 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 2 Sesuai Standart PMK 75/14

No. Jenis Peralatan/Barang ( Permenkes 75 ) Jml Minimal Permenkes 75 Keadaan Yang Ada Analisa Rencana Tindak
Lanjut
25 Standar Infus 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
26 Sterilisator 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
27 Stetoskop 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
 28 Sudip
TempatLidah,
TidurLogam,
PeriksaPanjang
Dan 12 cm 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
29 Perlengkapannya 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
30 Termometer 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
31 Timbangan dewasa 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
32 Timbangan Bayi 1 buah 0 Sesuai Standart PMK 75/14
33 Torniket Karet
Tromol Kasa/Kain Steril ( 125 x 120 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
34 mm) 1 buah 0 Sesuai Standart PMK 75/14

PERLENGKAPAN
1 Handuk Kecil untuk lap tangan 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
2 Kasur 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
3 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
4 Pispot 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
5 Sikat Tangan 1 buah 0 Sesuai Standart PMK 75/14
6 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 0 Sesuai Standart PMK 75/14
7 Steek Laken ( Sprei Kecil ) 1 buah 1 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
8 Tempat Sampah Tertutup 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
8 Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah 1 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas

MEBELER
1 Kursi Kerja 3 buah 3 Sesuai Standart PMK 75/14
2 Lamari Arsip 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
3 Meja Tulis 1/2 Biro 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14

PONKESDES SURATMAJAN
No. Jenis Peralatan/Barang ( Permenkes 75 ) Jml Minimal Permenkes 75 Keadaan Yang Ada Analisa Rencana Tindak
Lanjut
1 Aligator Forsceps P. 247 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
2 Baki
CorongLogam Tempat Alat Steril
Telinga/Spekulum Bertutup
Telinga 2 buah 2 Sesuai Standart PMK 75/14
3 P.241, Ukuran Kecil, Besar, Sedang 1 set 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
4 Duk Bolong, Sedang 2 buah 1 Kurang 1
5 Emesis basin/ Nerbeken besar 1 buah 2 Sesuai Standart PMK 75/14
6 Gunting Bedah Standar, Lurus 2 buah 1 Kurang 1
7 Gunting Benang 2 buah 1 Kurang 1
8 Gunting Pembalut, Lister 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
9 Klem Arteri, LurusJarum
Klem/Pemegang ( KellyJahit,18
) cm 2 buah 2 Sesuai Standart PMK 75/14
10 (Mayo Hegar) 2 buah 1 Kurang 1
11 Korentang, Penjepit Sponge ( Foerster ) 2 buah 1 Kurang 1
12 Lampu senter untuk periksa / pen light 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
13 Meja Instrumen/Alat 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
14 Pengukur Tinggi Badan 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
15 Pengukur Panjang Badan 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
16 Pinset Anatomis ( Untuk Specimen ) 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
17 Pinset Anatomis 14,5 cm 2 buah 1 Kurang 1
18 Pinset Anatomis 18 cm 2 buah 1 Kurang 1
19 Pinset Bayonet P. 245 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
20 Pinset Badah, 18 cm 2 buah 1 Kurang 1
21 Pinset Bedah, 14,5 cm 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
22 Silinder Korentang Steril 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
23 Skapel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah 1 Kurang 1
24 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14

Rencana Tindak
No. Jenis Peralatan/Barang ( Permenkes 75 ) Jml Minimal Permenkes 75 Keadaan Yang Ada Analisa
Lanjut
 25 Standar Infus 1 buah 1 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
26 Sterilisator 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
27 Stetoskop 1 buah 2 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
28 Sudip
Tempat Lidah,
TidurLogam,
PeriksaPanjang
Dan 12 cm 1 buah 1 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
29 Perlengkapannya 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
30 Termometer 1 buah 1 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
31 Timbangan dewasa 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
32 Timbangan Bayi 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
33 TorniketKasa/Kain
Tromol Karet Steril ( 125 x 120 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
34 mm) 1 buah 1 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas

PERLENGKAPAN
1 Handuk Kecil untuk lap tangan 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
2 Kasur 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
3 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
4 Pispot 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
5 Sikat Tangan 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
6 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
7 Steek Laken ( Sprei Kecil ) 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
8 Tempat Sampah Tertutup 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
8 Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas

MEBELER
1 Kursi Kerja 3 buah 2 Kurang 1
2 Lamari Arsip 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
3 Meja Tulis 1/2 Biro 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14

PONKESDES RONOWIJAYAN
No. Jenis Peralatan/Barang ( Permenkes 75 ) Jml Minimal Permenkes 75 Keadaan Yang Ada Analisa Rencana Tindak
Lanjut
1 Aligator Forsceps P. 247 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
2 Baki
CorongLogam Tempat Alat Steril
Telinga/Spekulum Bertutup
Telinga 2 buah 2 Sesuai Standart PMK 75/14
3 P.241, Ukuran Kecil, Besar, Sedang 1 set 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
4 Duk Bolong, Sedang 2 buah 1 Kurang 1
5 Emesis basin/ Nerbeken besar 1 buah 2 Sesuai Standart PMK 75/14
6 Gunting Bedah Standar, Lurus 2 buah 1 Kurang 1
7 Gunting Benang 2 buah 1 Kurang 1
8 Gunting Pembalut, Lister 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
9 Klem Arteri, LurusJarum
Klem/Pemegang ( KellyJahit,18
) cm 2 buah 2 Sesuai Standart PMK 75/14
10 (Mayo Hegar) 2 buah 1 Kurang 1
11 Korentang, Penjepit Sponge ( Foerster ) 2 buah 1 Kurang 1
12 Lampu senter untuk periksa / pen light 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
13 Meja Instrumen/Alat 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
14 Pengukur Tinggi Badan 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
15 Pengukur Panjang Badan 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
16 Pinset Anatomis ( Untuk Specimen ) 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
17 Pinset Anatomis 14,5 cm 2 buah 1 Kurang 1
18 Pinset Anatomis 18 cm 2 buah 1 Kurang 1
19 Pinset Bayonet P. 245 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
20 Pinset Badah, 18 cm 2 buah 1 Kurang 1
21 Pinset Bedah, 14,5 cm 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
22 Silinder Korentang Steril 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
23 Skapel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah 1 Kurang 1
24 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14

Rencana Tindak
No. Jenis Peralatan/Barang ( Permenkes 75 ) Jml Minimal Permenkes 75 Keadaan Yang Ada Analisa
Lanjut
25 Standar Infus 1 buah 1 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
26 Sterilisator 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
27 Stetoskop 1 buah 2 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
28 Sudip
Tempat Lidah,
TidurLogam,
PeriksaPanjang
Dan 12 cm 1 buah 1 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
29 Perlengkapannya 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
30 Termometer 1 buah 1 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
31 Timbangan dewasa 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
32 Timbangan Bayi 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
33 TorniketKasa/Kain
Tromol Karet Steril ( 125 x 120 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
34 mm) 1 buah 1 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas

PERLENGKAPAN
1 Handuk Kecil untuk lap tangan 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
2 Kasur 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
3 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
4 Pispot 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
5 Sikat Tangan 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
6 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
7 Steek Laken ( Sprei Kecil ) 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
8 Tempat Sampah Tertutup 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
8 Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas

MEBELER
1 Kursi Kerja 3 buah 2 Kurang 1
2 Lamari Arsip 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
3 Meja Tulis 1/2 Biro 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
LABORATORIUM

No. Jenis Peralatan/Barang ( Permenkes 75 ) Jml Minimal Permenkes 75 Keadaan Yang Ada Analisa Rencana Tindak
Lanjut
I SET LABORATORIUM
1 Batang Pengaduk 3 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
2 Botol Pencuci 3 buah 1 Kurang 2 Usulan ke Dinas
3 Bursen 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
4 Almari Besi 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
5 Corong Kaca ( 5 cm ) 3 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
6 Erlenmeyer, Gelas 2 buah 1 kurang 1 Usulan ke Dinas
7 Fotometer 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
8 Gelas Pengukur ( 100 cc ) 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
9 Gelas Pengukur ( 16 Oz / 500 ml ) 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
10 Hemotology Analizer ( HA ) 1 set 1
11 Hemositometer Set / Alat Hitung Manual 1 set 0 Sesuai Standart PMK 75/14
12 Lemari Es 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
13 Mikroskop Binokuler 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
14 Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 buah 3 Sesuai Standart PMK 75/14
15 Pipet Berkala ( Vol 1 cc ) 3 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
16 Pipet Berkala ( Vol 10 cc ) 3 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
17 Pipet Tetes ( Pipet Pasteur ) 12 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
18 Pot Spesimen Dahak ( Mulut Lebar ) Sesuai Kebutuhan 100 Sesuai Standart PMK 75/14 Usulan ke Dinas
19 Pot Spesimen Urine ( Mulut Lebar ) Sesuai Kebutuhan 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
20 Rotator Plate 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
21 Sentrifuse Listrik 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
22 Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah 0 Tidak Tersedia
23 Tip Pipet ( Kuning dan Biru ) 3 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
24 Tabung Kapiler Mikrohematokrit Sesuai Kebutuhan 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
25 Tabung Reaksi ( 12 mm ) Sesuai Kebutuhan 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas

Rencana Tindak
No. Jenis Peralatan/Barang ( Permenkes 75 ) Jml Minimal Permenkes 75 Keadaan Yang Ada Analisa Lanjut
26 Tabung Reksi dengan tutup karet gabus 12 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
27 Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
28 elly Counter 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
29 Termometer 0 - 50 * Celcius 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
30 Urine Analiser 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
31 Urinometer ( Alat Pengukur Berat Jenis Ur 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
32 Wadah Aquades 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
33 Westergren Set (Tabung Laju Endap Dara 3 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
II PERLENGKAPAN 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
1 Kaki Tiga 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
2 Lampu Spiritus 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
3 Pembendung 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
4 Penjepit Tabung dari Kayu 2 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
5 Pensil Kaca 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
6 Pamanas / Penangas dengan Air 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
7 Rak Pengering 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
8 Rak Pewarna Kaca Preparat 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
9 Rak tabung Reaksi 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
10 Stopwatch 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
11 Sengkelit / ose 3 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
12 Sikat Tabung Reaksi 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
13 Timer 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
III MEBELR
1 Kursi Kerja 2 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
2 Lemari Peralatan 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
 3 Meja Tulis 1/2 Biro 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14

RUANGAN FARMASI

No. Jenis Peralatan/Barang ( Permenkes 75 ) Jml Minimal Permenkes 75 Keadaan Yang Ada Analisa Rencana Tindak
Lanjut
I SET FARMASI
1 Analitical Balance ( Timbangan Mikro ) 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
2 Batang Pengaduk 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
3 Corong 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
4 Cawan Penguap Porselen ( d.5-15 cm ) 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
5 Gelas Pengukur 10 ml, 100 ml, dan 250 m 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
6 Gelas Piala 100 ml, 500 ml, dan 11 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
7 Higrometer 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
8 Motir (d.5-10 cm dan d. 10-15 cm) + stam 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
9 Pipet Berskala 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
10 Spatel Logam 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
11 Shaker 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
12 Termometer Skala 100 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14

II PERLENGKAPAN
1 Alat Pemanas yang sesuai 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
2 Botol Obat dan Labelnya 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
3 Lemari Pendingin 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas
4 Lemari
Lemari dan
untukrak untuk Menyimpan
Penyimpanan Obat
Narkotika, 1 buah 2 Sesuai Standart PMK 75/14
5 Psikotropika dan Bahan Obat 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
6 Berbahaya
Rak tempatlainnya
Pengeringan Alat 1 buah 0 Tidak Tersedia Usulan ke Dinas

III MEBELER
1 Kursi Kerja 2 buah 2 Sesuai Standart PMK 75/14
2 Lemari Peralatan 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14
3 Meja Tulis 1/2 Biro 1 buah 1 Sesuai Standart PMK 75/14

Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngujung Pembantu Pengurus Barang

dr. ARIF ILHAMDHI RICE KUSUMA PENGESTI

NIP 19770513 200604 1018 NIP. 19840410 200604 2015