REFERAT HERNIA

PEMBIMBING:

dr. Sjaiful Bachri SpB

dr Johan Lucas Sp B

DISUSUN OLEH:

Zaheera Arianie Zakaria 11-2009-258

5
 Daftar Isi

Lembar Persetujuan………………………………………………………………..……………………….. i
Kata Pengantar…………………………………………………………………………………………………. ii
Daftar isi………………………………………………………………………………..…………………….…… iii

Bab I Pendahuluan
I.1 Latar Belakang…………………………………………………………………….……................ 1
I.2 Epidemiologi……………………….…………………………………………………………….…….. 3

Bab II Tinjauan Pustaka

II.1 Hernia Umbilikal
II.1.1 Definisi………………………………………………………………………………………….. 5
II.1.2 Anatomi…………………………………………………………………………………………. 5
II.1.3 Faktor Risiko………………………………………………………………………………….. 8
II.1.4 Gejala Klinik…………………………………………………………………………………… 8
II.1.5 Pemeriksaan Fisik…………………………………………………………………………… 9
II.1.6 Pemeriksaan Penunjang…………………………………………………………………. 9
II.1.7 Penatalaksanaan……………………………………………………………………………..
10
II.1.8 Komplikasi……………………………………………………………………………………….
11
II.1.9 Prognosis…………………………………………………………………………………………
12
II.2 Hernia Diafragma
II.2.1 Definisi…………………………………………………………………………………….……..
13

6
 II.2.2 Anatomi………………………………………………………………………………….……….
13
II.2.3 Etiologi……………………………………………………………………………….…….……..
14
II.2.4 Klasifikasi…..…………………………………………………………………………….………
14
II.2.5 Gejala Klinik ………….…………………………………………………………………………
16
II.2.6 Pemeriksaan Fisik …………..……………………………………………………………….
17
II.2.7 Pemeriksaan Penunjang…………………………………………………………………..
18
II.2.8 Penatalaksanaan ……………………….…………………………………………………….
20
II.2.9 Prognosis…………………………………….……………………………………………………
22
II.3 Hernia Inguinalis
II.3.1 Definisi…………………………………………………………………………………….……..
24
II.3.2 Anatomi………………………………………………………………………………….……….
24
II.3.3 Etiologi……………………………………………………………………………….…….……..
26
II.3.4 Klasifikasi…..…………………………………………………………………………….………
26
II.3.5 Gejala Klinik ………….…………………………………………………………………………
27
II.3.6 Pemeriksaan Fisik …………..……………………………………………………………….
28

7
 II.3.7 Penatalaksanaan ……………………………………………………………………………..
30
II.3.8 Komplikasi………………………………….…………………………………………………….
37
II.3.9 Prognosis…………………………………….……………………………………………………
38
II.4 Hernia Femoralis
II.4.1 Definisi………………………………………………………………………………..…….……..
39
II.4.2 Anatomi…………………………………………………………………………………..……….
39
II.4.3 Etiologi……………………………………………………………………………….……..……..
40
II.4.4 Gejala Klinik ………….…………………………………………………………………………
41
II.4.5 Pemeriksaan Fisik …………..……………………………………………………………….
41
II.4.6 Penatalaksanaan ……………………………………………………………………………..
42
II.5 Jenis Hernia Lain
II.4.1 Hernia Richter..…………………………………………………………………..…….……..
44
II.4.2 Hernia Littre.…………………………………………………………………………..……….
44
II.4.3 Hernia Spigelian..……………………………………………………………….……..……..
45
II.4.4 Hernia Obturator ………….…………………………………………………………………
46

8
Bab III Ringkasan…………………………………………….…………………………………..................
47
Daftar Pustaka…………………………………………………………………………..………………….……. v

BAB I
Pendahuluan

II.1 Latar Belakang

Hernia adalah protrusi atau penonjolan organ dan isi rongga lainnya
akibat kelemahan struktur dinding rongga tersebut.1,2,3 Pada hernia
abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan
muskulo – aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri dari cincin, kantong,
dan isi hernia.3,4
Hernia diklasifikasikan menjadi berbagai macam berdasarkan cara
terjadinya, letak, dan sifatnya :
1. Hernia menurut cara terjadinya
a. Hernia kongenital
Merupakan hernia yang terjadi sejak lahir akibat adanya defek
atau malformasi anatomi maupun fisiologi secara kongenital. 3
b. Hernia akuisita
Hernia yang umumnya terjadi pada usia dewasa dan
dipengaruhi oleh faktor-faktor yang meningkatkan tekanan intra
abdomen seperti batuk kronis dan kebiasaan mengedan.3

2. Hernia menurut letaknya

a. Hernia umbilikal
b. Hernia diafragma
c. Hernia inguinal
9
 d. Hernia femoral

Gambar . Lokasi hernia5

3. Hernia menurut sifatnya

a. Hernia reponibel
Isi hernia dapat keluar – masuk melalui pintu masuk hernia.
Organ yang mengalami hernia biasanya keluar pada posisi berdiri
atau terjadi peningkatan tekanan intra abdomen, dan dapat masuk
lagi pada posisi berbaring atau didorong ke dalam rongga
abdomen.3
Pada hernia reponibel tidak ada keluhan nyeri ataupun tanda-
tanda adanya obstruksi usus.3
b. Hernia ireponibel
Isi hernia tidak dapat masuk lagi meskipun telah diusahakan
reposisi dengan mendorongnya ke rongga abdomen. Biasanya
disebabkan karena terjadi perlekatan isi kantong pada peritoneum
kantong hernia atau biasa disebut hernia akreta.3
Meskipun isi hernia tidak dapat masuk lagi, hernia ireponibel
juga tidak memberikan keluhan nyeri ataupun tanda obstruksi
usus.3

10
 c. Hernia inkarserata
Isi hernia terjepit oleh cincin hernia dan tidak dapat kembali ke
rongga perut sehingga isi hernia yang biasanya usus akan
mengalami gangguan pasase dan menimbulkan gejala obstruksi.3
d. Hernia strangulata
Penjepitan isi hernia oleh cincin hernia mengakibatkan
gangguan vaskularisasi pada organ yang mengalami hernia.
Gangguan vaskularisasi dapat terjadi dalam berbagai tahap, mulai
dari bendungan hingga terjadi nekrosis.3

Selain karena adanya defek pada dinding abdomen, hernia dipengaruhi

oleh peningkatan tekanan intra abdomen. Faktor yang mempengaruhi
peningkatan tersebut antara lain batuk kronis, kebiasaan mengejan saat
buang air, atau aktivitas mengangkat barang berat.4

I.2 Epidemiologi
Berdasarkan data penelitian di Amerika Serikat, dalam 1 tahun terdapat
setidaknya 1 juta kasus hernia dinding abdomen yang dilakukan tindakan
operatif. 75% di antaranya merupakan hernia yang terjadi pada daerah
sekitar lipat paha.6
Hernia umbilikal merupakan hernia yang paling banyak terjadi pada
anak-anak, terutama dari ras Afrika. Insiden hernia umbilikal pada anak
kulit hitam 8x lebih besar dibandingkan anak kulit putih. 6,7
Hernia diafragma kongenital terjadi pada 1 dari 2.000 – 3.000 kelahiran
hidup dan merupakan 8% dari keseluruhan kasus malformasi kongenital.
Hanya sekitar 61% janin dengan hernia diafragma yang dapat lahir hidup.
Dan setelah kelahiran, angka mortalitas mencapai 40 – 62%. 8
Hernia inguinal merupakan hernia yang paling banyak ditemukan, yaitu
sekitar 75% dari seluruh kasus hernia dinding abdomen. 2/3 nya merupakan
hernia inguinalis indirek dan 1/3 nya hernia inguinalis direk. Umumnya lebih
11
banyak terjadi pada pria dibandingkan wanita. Insiden hernia inguinalis
pada anak adalah 4,4% dari seluruh kelahiran hidup.1
Hernia femoralis hanya merupakan 3% dari seluruh kasus hernia dan
15% nya terjadi bilateral. Hernia femoralis lebih banyak terjadi pada wanita
dibandingkan pria karena bentuk anatomi tulang pelvis yang berbeda.
Namun wanita secara umum masih lebih sering terkena hernia inguinal
dibandingkan hernia femoralis.1
Perkembangan hernia menjadi inkarserasi maupun strangulasi biasanya
terjadi pada anak, yaitu sekitar 10 – 20%. 50% nya terjadi pada anak
berusia di bawah 6 bulan.1

BAB II

12
 Tinjauan Pustaka

II.1 HERNIA UMBILIKAL

II.1.1 Definisi
Hernia umbilikal merupakan suatu kelainan yang terjadi secara
kongenital maupun didapat, di mana terjadi penonjolan usus dan omentum
yang tertutup kulit di sekitar umbilikus. 7,9 Hernia ini terjadi pada daerah di
sekitar umbilikus yang struktur ototnya lemah.7
Hernia umbilikal pada bayi akan hilang dengan sendirinya saat berusia 1
atau 2 tahun. Sekitar 10% membutuhkan waktu lebih lama, yaitu hingga
usia 4 tahun. Apabila hernia umbilikal tidak hilang setelah usia 5 tahun
maka perlu dilakukan tindakan pembedahan. 7,9,10

Gambar 2. Hernia umbilikal11

II.1.2 Anatomi
Rongga abdomen pada bagian atas berbatasan dengan processus
xiphoideus dan costae XII, sementara pada bagian bawahnya berbatasan
dengan tulang iliaka dan tulang pubis dari pelvis. Kekuatan dinding
abdomen tergantung dari struktur otot penyusun dinding anterior
abdomen dan tendon-tendonnya.12

13
 Dinding abdomen dari luar ke dalam tersusun atas kulit, jaringan
subkutis, otot dengan aponeurosisnya, fasia transversa, jaringan lemak
preperitoneal, dan peritoneum.12
Fasia pada dinding abdomen umumnya terbagi menjadi :
1. Fasia superfisial yang tebalnya antara ½ – 6 inci.
2. Fasia profunda yang fleksibel sehingga memungkinkan pergerakan
abdomen. Fasia ini dapat berupa aponeurosis otot dinding abdomen
yang melekat pada tulang sehingga membentuk garis seperti linea alba.
3. Fasia subserosa atau fasia ekstraperitoneal yang berguna sebagai
perekat antara peritoneum ke batas luar dari organ traktus
gastrointestinal. Fasia ini memiliki nama yang berbeda berdasarkan
lokasinya, misalnya fasia transversa, fasia psoas, atau fasia iliaka. 13

Pada dinding abdomen bagian bawah atau sekitar umbilikus, fasia

superfisial terbagi menjadi 2 bagian, yaitu :
1. Fasia Camper : merupakan lapisan lemak superficial yang membentuk
lapisan yang sama pada bagian tubuh lain.
2. Fasia Scarpa : merupakan lapisan membranosa profunda yang terus
membentang ke arah perineum, melapisi penis, dan
membentuk suatu lapisan pada skrotum.13

Gambar 3. Lapisan fasia dinding abdomen regio umbilikal13

Dinding abdomen di bagian anterior dibentuk oleh muskulus rektus

abdominis yang terbentang mulai dari kartilago costae V, VI, dan VII sampai
14
ke simfisis pubis. Otot ini terbungkus oleh aponeurosis dari otot-otot
dinding lateral abdomen.14
Sementara dinding abdomen bagian lateral dibentuk oleh 3 lapisan otot
yang terbentang mulai dari costae bagian bawah, melalui fasia lumbal
hingga mencapai krista iliaka. Otot-otot tersebut adalah :
1. Muskulus oblikus eksternus
Serabut otot mulai terbentuk dari bagian bawah costae VIII
kemudian memanjang ke bawah membentuk aponeurosis di bagian
anterior. Di bagian inferior, aponeurosis ini menyisip ke spina iliaka
anterior superior dan terbentang hingga ke tuberkulum pubis
membentuk ligamentum inguinalis.14
2. Muskulus oblikus internus
Serabut otot mulai terbentang dari fasia lumbal, melalui krista iliaka
hingga ke bagian 2/3 lateral dari ligamentum inguinalis. Serabut otot ini
juga membentuk aponeurosis. Di bagian inferior, aponeurosis akan
menyirip ke simfisis pubis dan bergabung dengan aponeurosis dari
muskulus transversus abdominis membentuk conjoint tendon.14
3. Muskulus transversus abdominis
Serabut otot dimulai dari kartilago costae VI, melalui fasia lumbal
hingga ke krista iliaka. Aponeurosis otot ini membungkus muskulus
rektus abdominis di bagian belakang pada daerah di atas linea arkuata
dan membungkus bagian depan pada daerah di bawah linea arkuata. 14

15
 Gambar 4. Otot penyusun dinding lateral abdomen14

II.1.3 Faktor Risiko

Hernia umbilikal biasanya terjadi pada bayi baru lahir karena masih
lemahnya otot-otot dinding abdomen, terutama pada bayi prematur dan
bayi dengan berat lahir yang rendah.10
Sementara pada dewasa, hernia umbilikal terjadi akibat peningkatan
tekanan intra abdomen.9 Beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan
terjadinya peningkatan tekanan intra abdomen antara lain :9,10
a.Obesitas
b. Kebiasaan mengangkat barang berat
c.Kebiasaan mengejan saat buang air
d. Asites
e. Batuk kronis
f. Penyakit paru obstruksi kronis
g.Multi para

II.1.4 Gejala Klinik

Hernia umbilikal pada umumnya tidak menimbulkan gejala apapun
selain adanya penonjolan pada daerah sekitar umbilikus. Tonjolan ini
biasanya tampak lebih jelas ketika bayi menangis. Gejala yang perlu
diperhatikan sebagai indikasi perawatan oleh dokter adalah bila bayi mulai
muntah atau tampak kesakitan disertai pembengkakan dan peradangan
pada tonjolan tersebut.10
Perlu ditanyakan gejala-gejala lain pada pasien yang diduga sebagai
penyebab terjadinya peningkatan tekanan intra abdomen seperti adanya
batuk kronis.9

II.1.5 Pemeriksaan Fisik

16
 Hernia umbilikal tampak jelas sebagai suatu tonjolan lunak di sekitar
umbilikus dengan diameter bervariasi antara 1 – 5 sentimeter. Terkadang
kulit yang menutupi hernia tampak agak memar.9,10
Adanya obstruksi atau strangulasi jarang terjadi pada hernia umbilikal
karena defek pada dinding abdomen biasanya lebih besar dibandingkan
defek pada hernia inguinal. Namun ukuran hernia berhubungan dengan
risiko terjadinya strangulasi.7

Gambar 5. Bayi dengan hernia umbilikal15

II.1.6 Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis hernia umbilikal dapat ditegakkan melalui anamnesis dan
pemeriksaan fisik, tanpa perlu pemeriksaan penunjang. Namun terkadang
dilakukan pemeriksaan CT scan, USG, atau penggunaan kontras untuk
mengetahui isi hernia dan melihat adanya komplikasi.9,10
Gambaran hernia umbilikal akan tampak lebih jelas dan lebar pada saat
terjadi peregangan otot. Untuk melihat lebih jelas, maka pasien diminta
untuk batuk atau mengejan sebentar.16
USG prenatal dapat melihat terjadinya hernia umbilikal pada janin.
Gambaran USG menunjukkan adanya suatu penonjolan berbatas tegas
pada garis tengah abdomen janin. Tali pusat berada di bawah daerah
penonjolan tersebut.17

17
 Gambar 6. Gambaran hernia umbilikal melalui USG prenatal17

II.1.7 Penatalaksanaan
Pada umumnya hernia umbilikal dapat hilang secara spontan hingga
usia 4 tahun. Terkadang dokter melakukan pendorongan organ yang
mengalami hernia kembali ke rongga abdomen. 10 Bila hernia dapat
terreduksi, tidak membesar, dan tidak menunjukkan gejala apapun, maka
tindakan pembedahan tidak perlu dilakukan.7
Pada anak, pembedahan dilakukan pada hernia yang semakin
membesar pada usia 1 – 2 tahun, memberikan gejala nyeri, atau
menyebabkan sumbatan usus. Sementara hernia umbilikal pada orang
dewasa sebaiknya langsung dilakukan pembedahan.10
Tujuan dilakukannya tindakan pembedahan adalah untuk mengurangi
rasa tidak nyaman dan mencegah komplikasi lebih lanjut dari hernia. 18
Pembedahan dilakukan dengan membuat insisi pada bagian bawah
umbilikus, kemudian organ yang mengalami hernia dikembalikan ke
tempatnya semula di rongga abdomen.10
Dinding abdomen dapat langsung ditutup dengan jahitan atau dipasang
mesh poliuretan terlebih dahulu untuk memperkuat kantong hernia yang
dijahit ke dinding abdomen. Mesh biasanya digunakan apabila defek pada
dinding abdomen cukup besar.7,9,18

18
 Gambar 7. Pembedahan hernia umbilikal19

II.1.8 Komplikasi
Komplikasi hernia umbilikal biasanya berupa inkarserasi dari kantong
hernia dan isinya. Akibatnya aliran darah ke jaringan tersebut menjadi
berkurang atau mengalami strangulasi yang mengakibatkan nekrosis
jaringan. Nekrosis jaringan dapat menyebabkan terjadinya infeksi bakteri
sehingga memberikan gejala berupa nyeri perut, muntah, dan pasien bisa
mengalami syok.9
Komplikasi lain yang mungkin terjadi adalah rupturnya kantong hernia,
distensi abdomen, pneumonia, udem paru, ikterus, perdarahan usus, dan
gangguan pada ginjal.9
Tindakan pembedahan juga berisiko untuk terjadinya infeksi pada usus
dan kandung kemih. Komplikasi ini terjadi pada 1 dari 1.000 pasien hernia
19
 umbilikal yang menjalani operasi.18

II.1.9 Prognosis
Bila sudah menjalani tindakan pembedahan, rekurensi hernia umbilikal
terjadi pada 1 – 5% pasien. Sementara angka mortalitas pasien hernia
umbilikal usia tua yang perlu menjalani operasi sekitar 5%.18

II.2 HERNIA DIAFRAGMA

II.2.1 Definisi
Hernia diafragma merupakan suatu defek sejak lahir di mana terdapat
lubang pada diafragma sehingga terjadi hubungan langsung antara rongga
dada dengan rongga abdomen. Akibatnya, beberapa organ yang
seharusnya berada pada rongga abdomen dapat berpindah ke rongga dada
melalui defek diafragma tersebut.20

20
21
 Gambar 8. Perbandingan rongga tubuh normal dan dengan hernia 21

II.2.2 Anatomi
Diafragma mulai terbentuk antara minggu ke-7 hingga ke-10 kehamilan.
Diafragma ini merupakan suatu septum muskulo-fibrosa berbentuk kubah
yang terdapat di antara jantung dan hepar, dan meluas ke arah
posterolateral sehingga memisahkan rongga dada dan rongga abdomen
secara umum.8,20,22
Diafragma melekat pada costae VII hingga XII, processus xiphoideus,
dan processus transversus dari vertebrae L1. Berdasarkan tempat
perlekatan tersebut, maka diafragma di bagian anterior akan tampak lebih
rendah dibandingkan bagian posteriornya.23
Pada diafragma terdapat suatu lubang kecil atau hiatus sebagai tempat
lewatnya esophagus, saraf, serta pembuluh darah aorta dan vena cava. 24
Otot-otot diafragma merupakan otot skelet dan tidak ada serabut otot
polos. Pergerakan diafragma dapat terjadi secara disadari maupun berada
di bawah pengaruh susunan saraf pusat dengan merespon kadar oksigen,
karbondioksida, dan asam dalam darah melalui siklus bernafas. Diafragma
sendiri dipersarafi oleh nervus frenikus.24

Gambar 9. Diafragma25

II.2.3 Etiologi

22
 Penyebab hernia diafragma adalah multifaktorial baik dari faktor
genetik maupun lingkungan, namun penyebab secara jelasnya masih belum
diketahui.8,20,22 Sekitar 30% anak dengan hernia diafragma memiliki kelainan
kromosom berupa trisomi kromosom 13, 18, dan 21, maupun tetrasomi
kromosom 12. Delesi dari lengan kromosom 1q, 8p, dan 15q dilaporkan
berhubungan dengan kasus hernia diafragma kongenital. Secara genetis,
hernia diafragma dapat diturunkan secara autosom resesif, autosom
dominan, maupun terkait dengan kromosom X.8
Herniasi dari organ visera pada hernia diafragma kongenital terjadi
pada fase pseudoglandular saat perkembangan paru janin sehingga dapat
mengakibatkan terjadinya hipoplasia paru.8

II.2.4 Klasifikasi
Ada 2 tipe hernia diafragma :
1. Hernia Bochdalek
Organ abdomen masuk ke rongga dada melalui foramen Bochdalek
yang berada di posterolateral diafragma. Pada foto, organ tersebut
umumnya tampak berada pada sisi kiri. Organ yang sering mengalami
hernia adalah lambung, usus, dan lien.8,20,22
Hernia Bochdalek biasa terjadi pada minggu ke-6 saat
pembentukkan diafragma belum sempurna sehingga rongga
pleuroperitoneal belum menutup. Organ abdomen dapat terperangkap
di rongga dada pada saat pembentukkan diafragma. 20,22,26
Hernia jenis ini merupakan 90% dari seluruh kasus hernia diafragma.
Hernia Bochdalek lebih banyak ditemukan pada anak laki-laki
dibandingkan anak perempuan. Beberapa kasus disertai dengan
kelainan jantung bawaan dan kelainan sistem saraf pusat.20

23
 Gambar 10. Hernia Bochdalek26

2. Hernia Morgagni
Organ abdomen masuk ke rongga dada melalui foramen Morgagni
yang berada di anterior diafragma. Pada foto, organ tersebut tampak
berada pada sisi kanan diafragma. Organ yang sering mengalami hernia
adalah hepar dan colon ascenden.8,20,22
Hernia Morgagni terjadi karena tendon dari otot diafragma di
bagian tengah tidak berembang dengan sempurna sehingga merupakan
lokus minor dan menyebabkan organ abdomen masuk ke rongga
dada.20
Hernia jenis ini hanya terjadi pada 13% dari seluruh kasus hernia
diafragma. Hernia Morgagni lebih banyak ditemukan pada anak
perempuan dibandingkan anak laki-laki.20

24
 Gambar 11. Hernia Morgagni27

II.2.5 Gejala Klinik

Adanya organ abdomen di rongga dada dapat menekan perkembangan
paru sehingga terjadi hipoplasia paru. Hipoplasia terjadi karena kelainan
pada surfaktan yang berperan dalam proses perkembangan paru. Paru yang
mengalami hipoplasia umumnya adalah pada sisi yang mengalami hernia.
Namun apabila terjadi pendesakan mediastinum maka hipoplasia juga bisa
terjadi pada paru sisi yang berlawanan dengan sisi hernia. 8,26
Desakan dari rongga abdomen dapat mengakibatkan mengecilnya
penampang pembuluh darah paru sehingga aliran darah kapiler paru juga
berkurang. Keadaan ini dapat menyebabkan hipoplasia paru maupun
hipertensi pulmonal.8,24
Karena hernia diafragma mengakibatkan gangguan pada paru, maka
gejala yang muncul pada umumnya adalah gangguan dari sistem
pernafasan. Anak dengan hernia diafragma biasanya akan mengalami
kesulitan bernafas, nafas menjadi cepat, dan rasa berdebar-debar akibat
irama pompa jantung yang meningkat. Gangguan pernafasan lama-
kelamaan mengakibatkan hipoksia sehingga kulit menjadi tampak kebiruan
atau sianosis.20,22

25
 Gejala-gejala biasa nampak lebih nyata pada hernia Bochdalek.
Sementara pada hernia Morgagni gejala dapat terlihat tetapi terkadang
sama sekali tidak menunjukkan gejala apapun.20,22

II.2.6 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan, dinding abdomen tampak tidak simetris di mana sisi
yang tidak mengalami hernia akan terlihat lebih besar dibandingkan sisi
yang mengalami hernia. Bentuk dinding perut akan agak konkaf atau biasa
disebut scaphoid abdomen.8,20,22
Sementara rongga dada akan tampak lebih menggembung atau disebut
barrel chest akibat adanya pendesakan dari organ abdomen yang berada di
rongga dada.8

Gambar 12. Barrel chest29

Pada hernia Bochdalek yang berada pada sisi kiri dari diafragma, melalui
auskultasi dapat didengar kurangnya suara nafas pada sisi kiri sementara
suara jantung terdengar agak bergeser ke sebelah kanan. Pada hernia
dengan kondisi yang lebih buruk akan tampak tanda-tanda pneumotoraks
berupa berkurangnya udara pernafasan dan menurunnya perfusi jaringan. 8

II.2.7 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang penting untuk pasien hernia diafragma
adalah pemeriksaan analisa gas darah secara rutin untuk memantau pH,

26
PaCO2, dan PaO2 sehingga dapat diketahui kemampuan pernafasan
pasien.8,22
Bila diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan kromosom untuk
mengetahui adanya masalah genetis sebagai penyebab terjadinya hernia
diafragma. Pada sindrom Pallister – Killian (tetrasomi kromosom 12),
kelainan kromosom dapat diketahui melalui biopsi kulit.8
Kadar elektrolit serum sebaiknya dipantau secara berkala untuk
mencegah kondisi menjadi lebih buruk akibat ketidakseimbangan elektrolit.
Yang terpenting adalah menjaga keadaan homeostasis dari ion kalsium dan
kadar gula darah agar dalam batas normal.8

Radiologi
Pemeriksaan radiologi paling sederhana untuk membantu diagnosis
hernia diafragma adalah melalui foto toraks. Sebelumnya dapat dipasang
orogastric tube untuk membantu dekompresi lambung. Kemudian pada
foto dapat dilihat apakah orogastric tube berada di atas atau di bawah
diafragma.8
Pada hernia yang melalui sisi kiri diafragma tampak adanya gambaran
udara atau cairan dari usus pada hemitoraks kiri disertai pergeseran
gambaran jantung kea rah kanan. Pemeriksaan foto toraks pada keadaan
ini penting untuk melihat ada tidaknya pneumotoraks.8

Gambar 13. Foto toraks hernia diafragma30

27
 Pemeriksaan USG jantung perlu dilakukan mengingat hernia diafragma
seringkali berhubungan dengan kelainan jantung bawaan. Jenis kelainan
jantung yang sering ditemukan antara lain berupa atrial septal defect,
transposisi pembuluh darah besar, dan hipoplasia rongga jantung kiri.8
Sebagai tambahan, pemeriksaan echocardiography dapat dilakukan
untuk menilai fungsi dari otot-otot jantung dan melihat adanya massa di
ventrikel kiri.8
Hernia diafragma kongenital dapat diketahui sejak minggu ke-18
kehamilan melalui pemeriksaan USG. Pemeriksaan yang lebih canggih
untuk diagnosis yang lebih pasti adalah dengan MRI fetal. Tampak adanya
gelembung udara dari organ abdomen pada rongga dada serta pergeseran
mediastinum dan jantung. Ibu yang mengandung janin dengan hernia
diafragma kongenital akan mengalami polihidramnion. 8,22

Gambar 14. USG janin dengan hernia diafragma kongenital8

Pemeriksaan MRI pada janin dapat menunjukkan organ-organ
intratorakal dengan lebih jelas. Adanya diskontinuitas pada diafragma,
kompresi paru, dan segmen usus yang berada di antara rongga toraks dan
abdomen dapat terlihat lebih jelas. MRI dapat membedakan hernia
diafragma kongenital dengan massa pada rongga toraks lainnya. Selain itu
posisi hepar dapat lebih dipastikan apakah berada di atas atau di bawah
diafragma.8

28
 Gambar 15. MRI prenatal janin dengan hernia diafragma31

II.2.8 Penatalaksanaan
Anak dengan hernia diafragma kongenital perlu dilakukan intubasi
endotrakeal untuk menjaga jalan nafas sehingga mekanisme ventilasi dapat
tetap berlangsung secara adekuat.8
Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO) merupakan suatu
tindakan seperti bypass kardiopulmonal di mana kateter dimasukkan ke
arteri karotis interna, vena jugularis interna, atau keduanya. ECMO
membuat sistem oksigenasi menjadi lebih efektif karena langsung menuju
ke membran paru-paru.8
Pemasangan kateter arteri pada arteri umbilikalis atau pembuluh
perifer seperti arteri radialis maupun tibialis posterior berguna untuk
mengontrol tekanan darah dan analisa gas darah secara berkala. 8
Kateter pada vena sentral yang dipasang melalui vena umbilikalis
digunakan untuk pemberian zat inotropik seperti kalsium glukonat yang
berguna menjaga perfusi ke seluruh tubuh.8

Pemberian obat-obatan pada kasus hernia diafragma bertujuan untuk

mengendalikan tekanan darah, volume sirkulasi, pulmonary distress, dan
keadaan hipoksemia.8
29
 Pemberian obat golongan vasoaktif dapat meningkatkan cardiac output
tanpa mempengaruhi resistensi dari vaskularisasi sistemik maupun
pulmonal. Contoh obat yang biasa diberikan adalah dopamin atau
dobutamin.8
Analgesik golongan opioid seperti fentanil perlu diberikan untuk
mengurangi rasa sakit dan member efek sedasi agar mekanisme ventilasi
yang adekuat dapat terjadi secara maksimal. Selain itu obat ini mengurangi
efek simpatis vasokonstriksi pulmonal yang sering terjadi sebagai respon
terhadap tindakan pengisapan lendir.8
Gas NO2 sebagai vasodilator pulmonal umumnya digunakan pada anak-
anak dengan Persistent Pulmonary Hipertension of The Newborn untuk
menstabilkan keadaan umum. NO2 merupakan mediator penting yang
menjaga tekanan vaskular paru.8

Tindakan bedah dilakukan untuk mengembalikan organ yang

mengalami hernia dan menutup defek pada diafragma. Sebelum dilakukan
pembedahan, keadaan umum harus distabilkan dahulu. Pembedahan tidak
perlu dilakukan terburu-buru sebelum kondisi stabil karena hipoplasia paru
dan hipertensi pulmonal tidak memburuk dengan adanya herniasi organ
abdomen pada rongga dada selama dilakukan dekompresi dengan
nasogastric tube atau orogastric tube. Umumnya para ahli bedah baru akan
melakukan tindakan pembedahan bila tekanan arteri pulmonal normal dan
stabil selama 24 – 48 jam berdasarkan pemeriksaan echocardiography.8
Pembedahan dilakukan dengan membuat insisi pada abdomen di
bawah costae hingga organ abdomen yang berada di rongga dada dapat
teraba. Kemudian organ yang mengalami hernia ditarik secara perlahan dan
dikembalikan ke posisi yang benar pada rongga abdomen.32
Setelah dilakukan reposisi organ abdomen, lubang defek pada
diafragma diperbaiki. Terkadang digunakan plastic patch untuk membantu
menutup lubang defek diafragma.32
30
 Sesudah pembedahan biasanya dipasang drain selama beberapa hari
untuk mengeluarkan udara, darah, dan cairan dari rongga abdomen
sehingga paru-paru dapat mengembang dengan lebih baik. 32
Pemasangan chest tube sebagai drainase biasa dilakukan bila ada gejala
tension pneumotoraks. Namun penggunaan chest tube sebagai prosedur
rutin masih kontroversi. Beberapa ahli mengatakan penggunaan chest tube
tidak berpengaruh pada ketahanan hidup. Namun ada pendapat lain yang
mengatakan bahwa drainase intratorakal dapat menjaga tekanan
intratoraks dalam batas normal sehingga mengurangi kemungkinan cedera
paru.8

II.2.9 Prognosis
Angka mortalitas hernia diafragma rata-rata berkisar 50 – 64%. Namun
prognosis hernia diafragma dipengaruhi oleh usia, ukuran hernia, organ
yang mengalami hernia, adanya kelainan bawaan lain, perkembangan paru,
serta ada tidaknya komplikasi seperti infeksi dan gangguan fungsi paru. 28
Tindakan pemasangan kateter venoarteri seperti ECMO dapat
meningkatkan ketahanan hidup hingga 90%. Sementara pasien yang tidak
dilakukan ECMO yang mampu bertahan hidup hanya sekitar 52%. 8

31
II.3 HERNIA INGUINALIS
II.3.1 Definisi
Hernia inguinalis adalah suatu keadaan dimana sebagian usus masuk ke
dalam kanalis inguinalis akibat kelemahan pada dinding abdomen. 4,33 Hernia
inguinalis merupakan hernia yang paling sering terjadi pada orang dewasa,
dan yang kedua tersering pada anak-anak setelah hernia umbilikalis.34

32
 Gambar 16. Hernia inguinalis35

II.3.2 Anatomi
Kanalis inguinalis merupakan sebuah terowongan pada abdomen
anterior bagian bawah. Terowongan ini terbentuk oleh :
- Bagian atap : aponeurosis m. oblikus eksternus
- Bagian dasar : ligamentum inguinalis pouparti
- Batas kraniolateral : anulus inguinalis internus → bagian terbuka
dari fasia tranversa dan aponeurosis m.
transversus abdominis
- Batas medial bawah : anulus inguinalis eksternus → bagian terbuka
dari aponeurosis m. oblikus eksternus.4

Kanalis inguinalis berisi ligamentum inguinalis dan korda spermatika,

pada pria atau ligamentum rotundum pada wanita.4

Gambar 17. Kanalis inguinalis35

Trigonum Hasselbach merupakan suatu segitiga anatomis di dareah

inguinal yang digunakan untuk membedakan hernia inguinalis lateral dan
medial. Trigonum tersebut terbentuk dari :
- Bagian atap : m.oblikus internus

33
 - Bagian dasar : fasia transversa dan aponeurosis m.transversus
abdominis
- Batas medial : tepi m.rektus abdominis
- Batas lateral : vena epigastrika inferior
- Batas inferior : ligamentum inguinale36

Gambar 18. Trigonum Hasselbach36

II.3.3 Etiologi
Hernia terjadi jika bagian dari organ abdomen menonjol melalui suatu
titik yang lemah atau robekan pada dinding otot yang menahan organ
tersebut pada tempatnya.4
Hernia inguinalis dapat terjadi karena kelainan kongenital atau karena
sebab yang didapat. Banyak faktor yang berperan dalam pembentukan
pintu masuk hernia, yaitu anulus inguinalis internus, yang cukup lebar
sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Selain itu ada pula faktor
yang berperan mendorong isi hernia melewati pintu tersebut.4
Hernia inguinalis yang terjadi sejak lahir disebabkan oleh prosesus
vaginalis yang masih terbuka akibat proses turunnya testis untuk masuk ke
dalam skrotum. 90% prosessus vaginalis pada neonatus tetap terbuka dan
30% masih tetap belum menutup hingga usia 1 tahun.4

34
 Sementara hernia inguinalis yang terjadi pada orang dewasa terjadi
akibat peningkatan tekanan intra secara kronik seperti pada pasien dengan
hipertrofi prostat, konstipasi, asites, atau batuk kronis.4
Insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena
kekuatan struktur otot dan jaringan penunjang yang semakin berkurang.
Anulus inguinalis internus pada usia lanjut sudah kendur sehingga
membuat pintu masuk hernia semakin mudah dilalui oleh organ abdomen.
Kelemahan otot dinding perut juga bisa terjadi akibat kerusakan
n.ilioinguinalis dan n.iliofemoralis setelah apendektomi.4

II.3.4 Klasifikasi
Berdasarkan lokasi keluarnya organ abdomen ke kanalis inguinalis,
maka hernia inguinal dibedakan menjadi :
1. Hernia inguinalis lateralis / indirek
Penonjolan berada di lateral dari pembuluh darah epigastrika
inferior. Disebut juga hernia indirek karena organ yang mengalami
hernia tidak langsung ke anulus inguinalis eksternus, melainkan masuk
ke anulus inguinalis internus terlebih dahulu dan masuk ke dalam
kanalis inguinalis. Bila organ yang mengalami hernia cukup panjang
maka akan menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. 4
Tonjolan pada hernia inguinalis lateralis umumnya berbentuk
lonjong. Pada bayi dan anak disebabkan karena tidak menutupnya
prosesus vaginalis peritoneum saat penurunan testis ke skrotum. 4

2. Hernia inguinalis medialis / direk

Penonjolan berada di medial dari pembuluh darah epigastrika
inferior. Disebut juga hernia direk karena organ yang mengalami hernia
tidak melalui kanalis inguinalis, melainkan langsung menuju ke annulus
inguinalis eksterna melalui kelemahan dinding posterior, yaitu trigonum
Hasselbach.4

35
 Tonjolan pada hernia inguinalis medialis umumnya berbentuk bulat
dan dapat terjadi bilateral. Hernia ini hampir selalu disebabkan oleh
peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan dinding
trigonum Hasselbach. Karena tidak melalui kanalis inguinalis dan cincin
hernia yang longgar, jarang terjadi inkarserasi dan strangulasi. 4

3. Hernia pantalon
Merupakan hernia ingunalis lateralis dan medialis yang terjadi
secara bersamaan. Kedua kantong hernia dipisahkan oleh pembuluh
darah epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. Keadaan
ini ditemukan pada 15% dari keseluruhan kasus hernia inguinalis. 4

II.3.5 Gejala Klinik

Pada awalnya pasien akan mengeluh adanya rasa seperti terbakar di
daerah inguinal yang mendahului adanya benjolan yang dapat teraba. Rasa
terbakar ini mungkin tidak hanya dirasakan di daerah inguinal tetapi
menyebar ke daerah panggul, punggung, kaki, dan genital. Penyebaran
nyeri ini disebut nyeri alih atau reffered pain.4
Pasien akan datang ke dokter bila mulai terasa adanya benjolan di
daerah lipat paha paha yang semakin membesar secara progresif dan
terkadang disertai rasa nyeri. Tonjolan dan rasa nyeri tersebut biasanya
semakin nyata dan hebat saat bekerja, batuk, atau mengejan. Keluhan akan
berkurang saat malam hari saat pasien berbaring dan istirahat. Pada hernia
yang sudah mencapai skrotum, daerah tersebut akan mengalami mati
rasa.4
Nyeri yang disertai keluhan lain seperti mual dan muntah biasanya
terjadi pada hernia yang sudah mengalami strangulasi akibat nekrosis atau
inkarserasi akibat ileus.4

36
 Pada bayi dan anak-anak tonjolan akan terlihat semakin jelas dan
membesar saat menangis, mengejan, batuk, dan saat buang air kecil. 4

II.3.6 Pemeriksaan Fisik

Tonjolan kenyal yang terdapat di lipat paha perlu diperiksa lebih teliti
untuk memastikan tonjolan tersebut adalah hernia. Titik yang tepat untuk
meraba hernia adalah dengan meletakkan jari telunjuk di lateral kulit
skrotum dan dimasukkan sepanjang funikulus spermatikus sampai ujung
jari tengah mencapai anulus inguinalis internus. Jika jari tangan tak dapat
melewati anulus inguinalis internus karena adanya massa, maka umumnya
diindikasikan adanya hernia.4
Pemeriksaan tonjolan dilakukan pada posisi berdiri dan tidur untuk
membedakan dengan tonjolan yang disebabkan oleh limfadenopati. Pada
hernia, tonjolan berkurang dengan posisi tidur. Sementara pada
limfadenopati, ukuran tonjolan tidak berubah dengan perubahan posisi.4
Dalam memeriksa tonjolan yang terdapat pada lipat paha, perlu dicoba
untuk mereposisi organ yang mengalami hernia dengan mendorongnya
kembali ke rongga abdomen untuk menilai apakah hernia masih reponibel
atau sudah ireponibel.4
Untuk membedakan hernia inguinalis direk dan indirek, dilakukan
penekanan pada kedua anulus inguinalis. Hernia inguinalis indirek dapat
direposisi dengan melakukan penekanan pada anulus inguinalis internus,
sementara hernia direk dapat direposisi dengan melakukan penekanan
pada annulus inguinalis eksternus.37

37
 Gambar 19. Hernia indirek dapat direposisi dengan penekanan pada
anulus inguinalis internus37

Gambar 20. Hernia direk dapat direposisi dengan penekanan pada

anulus inguinalis eksternus37
Auskultasi dilakukan pada hernia inguinalis untuk membedakannya
dengan tonjolan lain. Bila terdengar adanya bising usus, maka penonjolan
tersebut adalah hernia. Bila hernia sudah turun hingga ke skrotum, maka
perlu dilakukan pemeriksaan transiluminasi untuk membedakannya dengan
hidrokel. Pada hernia didapatkan hasil transiluminasi yang negatif.4

II.3.7 Penatalaksanaan
1. Konservatif
Awalnya perlu dicoba untuk mereposisi organ yang mengalami
hernia. Reposisi dilakukan secara bimanual, yaitu tangan kiri memegang
38
isi hernia membentuk corong sementara tangan kanan mendorongnya
ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat dan menetap sampai
terjadi reposisi.4
Bila melakukan reposisi hernia pada anak-anak, sebaiknya diberikan
sedatif terlebih dahulu dan kompres es di atas hernia untuk mengurangi
edema. Bila reposisi tidak berhasil dalam waktu 6 jam, maka operasi
harus segera dilakukan.4

Selain melakukan reposisi, tindakan konservatif untuk hernia

inguinalis adalah dengan menggunakan alat penyangga. Penyangga
harus diletakkan dengan tepat untuk memberikan tekanan eksternal
yang cukup terhadap defek dinding abdomen. Penyangga dipasang pagi
hari sebelum pasien beraktivitas dan dilepas pada malam hari saat
menjelang tidur.4
Pemakaian bantalan penyangga hanya untuk menahan hernia yang
telah direposisi dan tidak menyembuhkan sehingga harus dipakai
seumur hidup. Kerugian dari penggunaan alat penyangga adalah
merusak kulit dan tonus otot dinding perut di daerah yang tertekan.
Pada anak-anak, cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena
tekanan pada funikulus spermatikus yang mengandung pembuluh
darah testis.4

Gambar 21. Alat penyangga untuk terapi konservatif 38

39
2. Operatif
Tindakan pembedahan pada hernia bertujuan untuk mengeliminasi
kantong peritoneum dan menutup defek pada fasia yang merupakan
dasar kanalis inguinalis. Prinsip dasar langkah operasi hernia adalah
herniotomi dan hernioplasti.4
Herniotomi adalah tindakan membebaskan kantong hernia sampai
ke jaringan lemak pre peritoneal. Kemudian kantong hernia dibuka agar
isi hernia dapat dibebaskan dari perlekatan yang ada dan kemudian
direposisi. Setelah dilakukan reposisi, kantong hernia dijahit kembali
dengan ikatan setinggi mungkin.4
Hernioplasti adalah tindakan memperkecil anulus inguinalis internus
dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Tindakan ini
sangat berperan dalam mencegah terjadinya residif. Dikenal berbagai
metode hernioplastik :

a. Metode Bassini
Metode ini memperkecil anulus inguinalis internus dengan cara
menutup dan memperkuat fasia transversa. Awalnya aponeurosis
m.oblikus eksternus dibuka sampai ke anulus inguinalis eksternus,
kemudian fasia m.kremaster direseksi sampai funikulus spermatikus
dapat terlihat. Setelah itu dinding kanalis inguinal posterior dibuka
agar rongga pre peritoneal dapat terlihat dengan jelas, kemudian
dilakukan diseksi dan ligasi kantong peritoneum ke fossa iliaka. 37
Dinding posterior kanalis inguinalis direkonstruksi dengan 3
lapisan. Awalnya aponeurosis m.oblikus internus, m.transversus
abdominis, dan fasia transversa diaproksimasikan ke bagian tepi
ligamentum inguinal dengan jahitan terputus. Isi kanalis inguinal
diletakkan di atas dinding yang sudah diperkuat tersebut, kemudian
ditutup dengan aponeurosis dari m.oblikus eksternus di atasnya. 37

40
 Kelemahan metode Bassini adalah adanya regangan berlebihan
dari otot dan fasia yang dijahit sehingga menyebabkan tidak
tertutupnya sarung femoral yang dapat mencetuskan hernia
femoralis. Namun risiko ini dapat dikurangi dengan penggunaan
mesh yang dapat memperkuat fasia transversa yang membentuk
dasar kanalis inguinalis tanpa menjahit otot-otot ke ligamentum
inguinal.4

Gambar 22. Metode Bassini37

b. Metode Shouldice
Prinsip metode ini adalah memperkuat dinding posterior kanalis
inguinal dengan 4 lapis jahitan kontinu menggunakan benang
monofilamen yang tidak diserap. Pada beberapa rumah sakit
digunakan kawat stainless untuk menjahit setiap lapisan, termasuk
lapis subkutan.37
Awalnya dilakukan insisi pada fasia transversa, kemudian fasia
ini diaproksimasi ulang ke ligamentum inguinal. Untuk mencegah
terlepasnya jahitan, conjoint tendon dan m.oblikus internus
dipertemukan dengan menggunakan benang yang tidak diserap dan
teknik jahitan kontinu.4
41
 Kelemahan metode ini adalah sering merusak berkas kremaster
lateral yang terdiri dari pembuluh darah spermatika eksterna dan
cabang genital dari n.genitofemoralis. Namun hingga kini belum ada
laporan kondisi tersebut menimbulkan efek yang merugikan pada
pasien. Terjadinya ptosis testis dapat dicegah dengan memperbaiki
pedikel distal dari fasia kremaster ke m.oblikus eksternus. 37
Metode ini sebenarnya dapat menurunkan angka rekurensi,
tetapi kini sudah tidak banyak digunakkan karena membutuhkan
diseksi yang luas dan keahlian yang tinggi.4

Gambar 23. Metode Shouldice37

c. Metode McVay
Metode ini memandang bahwa ligamentum pubis superior
merupakan tempat yang baik untuk merekonstruksi dinding
posterior kanalis inguinal karena berasal dari derivat jaringan yang
sama dengan fasia transversa.37
Prinsipnya adalah mempertemukan conjoint tendon ke
ligamentum Cooper dari tuberkulum pubis lateralis melewati
ligamentum inguinal sampai ke kanalis femoralis. 4
Kerugian metode ini adalah pasien sering mengeluh adanya
nyeri dan pemulihan pasca operasi yang lama. Namun

42
 keuntungannya, operator dapat menilai kekuatan ligamentum pubis
superior secara langsung untuk memperbaiki hernia. 37
Metode McVay biasanya dilakukan pada hernia inguinalis yang
besar, hernia inguinalis direk, hernia yang mengalami rekurensi, dan
hernia femoralis. Bila digunakan untuk memperbaiki hernia
femoralis, maka sarung femoral harus dipersempit.4

Gambar 24. Metode McVay37

Teknik operasi yang lebih canggih adalah dengan cara prosedur

laparaskopi. Prinsipnya adalah meletakkan mesh yang lebar pada
seluruh dinding bawah inguinal. Pada metode ini, rongga peritoneal
dijangkau dengan teknik Trans Abdominal Preperitoneal Procedure
(TAPP) atau Totally Extra Peritoneal (TEP).4
Pada teknik TAPP, rongga peritoneal dijangkau dengan laparaskopi
konvensional pada umbilikus. Kemudian peritoneum yang menjadi
dasar inguinal dilakukan diseksi menjadi flap. Keuntungan teknik TAPP
adalah lebih luasnya lapangan operasi sehingga gambaran anatomi
tampak lebih jelas dan dapat mendeteksi adanya hernia yang
tersembunyi.4

43
 Gambar 25. Metode laparaskopi TAPP39

Sementara pada teknik TEP, rongga peritoneal dikembangkan

dengan menggunakan balon yang dimasukkan di antara m.rektus
posterior dan peritoneum sehingga semua alat dapat masuk ke rongga
peritoneal.4 Keuntungan teknik TEP adalah memberikan efek nyeri yang
lebih minimal dan masa pemulihan lebih cepat.4

Gambar 26. Metode laparaskopi TEP39

44
 Untuk memperkuat dinding yang mengalami defek biasanya
digunakan mesh yang dilekatkan ke dinding abdomen secara permanen.
Penggunaan mesh ini dapat mengurangi risiko terjadinya kekambuhan
hernia. Keuntungan penggunaan mesh antara lain :
a. Aman digunakan pada pasien dengan penyakit penyerta yang kronik
b. Efektif dan kuat
c. Penyembuhan lebih cepat
d. Nyeri pasca operasi minimal
e. Jarang menimbulkan komplikasi.4

Gambar 27. Penggunaan mesh40

II.3.8 Komplikasi
Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh
penderita dan isi hernia. Komplikasi yang biasa terjadi antara lain :
1. Strangulasi
Jepitan cincin hernia terhadap isi hernia menyebabkan gangguan
perfusi pada isi hernia tersebut. Pada awalnya terjadi bendungan vena
yang menyebabkan edema dari organ yang mengalami hernia. Edema
organ akan memperberat jepitan cincin hernia sehingga peredaran
darah ke isi hernia menjadi terganggu dan lama kelamaan mengalami
nekrosis.4
Bila telah terjadi strangulasi akibat gangguan vaskularisasi maka
dapat terjadi keadaan toksik akibat gangren. Pasien akan mengeluh

45
 nyeri hebat di tempat hernia yang menetap karena rangsangan
peritoneal.4

2. Inkarserasi
Isi hernia terperangkap sedemikian rupa sehingga terjadi obstruksi
usus dan memberikan gejala ileus obstruktif. Pada anak, inkarserasi
sering terjadi pada umur di bawah 2 tahun. Hernia pada anak jarang
mengalami gangguan vitalitas dari isi hernia karena cincin hernia lebih
elastis dibandingkan orang dewasa.4
Gejala klinik hernia yang mengalami inkarserasi dimulai dengan
tanda-tanda obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan,
elektrolit, dan asam basa.4
Inkarserasi retrograd adalah suatu keadaan di mana 2 segmen usus
terperangkap di dalam kantong hernia dan 1 segmen lainnya berada di
dalam rongga peritoneum sehingga berbentuk seperti huruf W.4

3. Perluasan ke skrotum
Sebagian besar hernia inguinalis lateralis akan mengalami
pembesaran dan penekanan lebih lanjut sehingga isi hernia dapat
masuk sampai ke skrotum. Skrotum terlihat tidak simetris di mana sisi
yang mengalami hernia terlihat lebih besar, dan kadang disertai rasa
nyeri.4

II.3.9 Prognosis
Prognosis hernia inguinalis tergantung dari jenis dan kemampuan
hernia, serta kemampuan pasien untuk mengurangi faktor-faktor risiko
yang dapat menyebabkan perkembangan hernia.4
Bila hernia sudah dilakukan tindakan pembedahan dengan baik, maka
angka rekurensi dapat diturunkan hingga 1 – 3% dalam waktu 10 tahun.

46
 Kekambuhan biasanya disebabkan oleh tegangan yang berlebihan pada
saat perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasti yang tidak adekuat, dan
hernia yang terabaikan. Hernia direk, khususnya hernia direk bilateral,
biasanya lebih sering mengalami kekambuhan dibandingkan hernia
indirek.4

II.4 HERNIA FEMORALIS

II.4.1 Definisi
Hernia femoralis merupakan suatu penonjolan dari usus atau jaringan
lemak di daerah pangkal paha akibat kelemahan struktur dinding abdomen.
Pada hernia femoralis, organ intra abdomen masuk melalui kanalis
femoralis sehingga tampak penonjolan di pangkal paha.41,42,43,44

Gambar 28. Hernia femoralis46

II.4.2 Anatomi

47
 Sarung femoralis terbagi atas 3 bagian kompartemen. Kompartemen di
bagian lateral berisi arteri femoralis, di bagian tengah berisi vena femoralis,
dan kompartemen di bagian medial yang paling kecil adalah kanalis
femoralis.46
Kanalis femoralis merupakan suatu terowongan sepanjang 1,25 – 2
sentimeter yang berada di bawah ligamentum inguinal dan terletak di
medial dari pembuluh darah femoralis. Sarung pembentuk terowongan ini
dibentuk oleh fasia transversa yang juga membungkus arteri dan vena
femoralis.14,47 Batas-batas kanalis femoralis ini adalah :
- Batas anterior : ligamentum inguinalis
- Batas posterior : ligamentum Cooper / ligamentum pektineal
- Batas medial : ligamentum lakunar dan insersi aponeurosis
m.transversus abdominis
- Batas lateral : arteri dan vena femoralis46

Di dalam kanalis femoralis merupakan terdapat pembuluh dan kelenjar

limfe, kadang terdapat sedikit jaringan areolar. 46
Pintu masuk kanalis femoralis adalah cincin femoral yang diameternya
sekitar 1,25 sentimeter. Batas-batas cincin femoral di bagian anterior dan
posterior sama dengan batas kanalis femoralis. Sementara di bagian medial
cincin ini berbatasan dengan dasar cekungan dari ligamentum lakunar, dan
di lateral berbatasan dengan septum fibrosis yang berada di medial dari
vena femoralis.46

48
 Gambar 29. Kanalis femoralis48

II.4.3 Etiologi
Hernia femoralis terjadi karena adanya kelemahan pada daerah
berbentuk segitiga yang dibatasi oleh ligamentum inguinalis, bagian bawah
os. pubis, dan vena femoralis. Lokus minoris ini lebih besar pada wanita
karena mengikuti bentuk dan sudut dari tulang pelvis.49
Peningkatan tekanan intra abdomen merupakan penyebab terjadinya
hernia. Peningkatan tekanan ini menyebabkan lemak pre peritoneal
terdorong ke kanalis femoralis sehingga membuka jalan terjadinya hernia. 3
Peningkatan tekanan intra abdomen sering terjadi pada pasien dengan
pembesaran prostat yang mengalami kesulitan berkemih atau pasien yang
menderita batuk kronis. Pekerjaan mengangkat barang berat dan olahraga
peregangan otot perut yang berlebihan juga dapat mengakibatkan
peningkatan tekanan intra abdomen.43,44
Faktor penyebab lain terjadinya hernia femoralis adalah obesitas,
multipara, dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut. Hernia femoralis
dapat terjadi sebagai komplikasi herniorafi pada hernia inguinalis dengan
teknik Bassini atau Shouldice yang menyebabkan fasia transversa dan
ligamentum inguinalis bergeser ke ventrokranial sehingga kanalis femoralis
menjadi lebih besar.3

II.4.4 Gejala Klinik

Pasien hernia femoralis umumnya mengeluhkan benjolan yang terdapat
di sekitar pangkal paha. Ukuran penonjolan ini dapat berubah-ubah
sepanjang hari tergantung dari perubahan tekanan intra abdomen. Bila
terjadi peningkatan tekanan intra abdomen seperti saat pasien batuk, maka
tonjolan akan lebih besar.42,50

49
 Terkadang pasien juga mengeluhkan adanya rasa nyeri pada tonjolan di
pangkal paha tersebut. Rasa nyeri bertambah hebat bila terjadi
peningkatan tekanan intra abdomen. Nyeri tersebut dapat mengganggu
aktivitas sehari-hari terutama bila pekerjaannya mengharuskan pasien
mengangkat barang berat. Saat beraktivitas, daerah pangkal paha akan
terasa nyeri yang menjalar hingga ke sekitar tulang kemaluan. 41,50

II.4.5 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik secara palpasi, teraba tonjolan di pangkal paha
yang biasanya berukuran sebesar buah anggur dengan konsistensi yang
kenyal. Tonjolan tersebut perlu diperiksa pada posisi berdiri dan
terlentang. Tonjolan biasa akan tampak lebih jelas saat pasien dalam posisi
berdiri. Pasien diminta untuk sedikit mengejan saat pemeriksaan agar
tonjolan dapat teraba dengan lebih jelas.42,43,50
Terkadang dapat dicoba untuk memasukkan kembali organ yang
mengalami hernia dengan cara mendorongnya dari kantong hernia ke arah
abdomen. Bila organ tersebut dapat masuk kembali, maka hernia dikatakan
reponibel.43

II.4.6 Penatalaksanaan
Tindakan yang dilakukan pada pasien hernia femoralis adalah
pembedahan untuk mengembalikan organ yang mengalami hernia ke
posisinya semula. Pembedahan dapat dilakukan secara terbuka maupun
dengan teknik laparaskopi.42,43,51
Pembedahan terbuka memerlukan insisi yang cukup besar bagi
operator untuk mereduksi hernia. Insisi dibuat pada daerah pangkal paha di
sekitar lokasi yang mengalami hernia. 42,43,51 Setelah insisi cukup besar,
lapisan abdomen yang mendorong otot dan membentuk kantong hernia
akan dipisahkan. Setelah terpisah, maka kantong dan isi hernia

50
dikembalikan ke posisinya semula, kemudian dilakukan perbaikan pada
otot yang mengalami defek.42,43,44,51
Sementara pembedahan dengan teknik laparaskopi insisi dibuat lebih
minimal. Insisi dibuat pada kedua sisi hernia, kemudian alat laparoskop
dimasukkan melalui salah 1 sisi dan sisi yang lainnya digunakkan untuk
memasukkan instrumen pembedahan.44
Pembedahan laparaskopi memerlukan waktu sekitar 40 menit hingga
operasi selesai. Keuntungan lain dari teknik pembedahan laparaskopi
dibandingkan pembedahan terbuka adalah luka yang lebih minimal dan
masa pemulihan yang lebih cepat.43,51
Setelah organ dikembalikan, maka insisi dijahit kembali. Insisi dapat
ditutup dengan langsung menjahit dan mempertemukan kedua sisi luka,
atau sebelumnya dapat dipasang mesh yang dilekatkan ke dinding
abdomen secara permanen untuk memperkuat dinding yang mengalami
defek agar hernia tidak terulang kembali. 43,51 Pada teknik pembedahan
laparaskopi, mesh dipasang terlebih dahulu baru kemudian alat laparoskop
dilepaskan dan luka insisi dijahit.44
Penggunaan mesh dalam operasi hernia disebut tension free procedure
karena operator tidak memberikan tekanan pada otot yang diinsisi untuk
mempertautkan kedua tepi luka.51
Setelah operasi, daerah operasi mungkin akan terlihat bengkak atau
memar dan pasien akan merasa nyeri. Namun sebaiknya pasien mencoba
mobilisasi dan berjalan secara normal sesegera mungkin meskipun terasa
agak nyeri saat berjalan. Untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberikan
analgetik.43

51
 Gambar 30. Tindakan pembedahan hernia femoralis52

II.5 JENIS HERNIA LAIN

II.5.1 Hernia Richter
Hernia Richter merupakan suatu keadaan di mana terjadi protrusi atau
penonjolan dari dinding antemesenterial usus melalui defek dinding
abdomen.53 Hernia ini biasanya terjadi pada orang usia lanjut, terutama
pada wanita yang mengalami hernia femoralis. Umumnya ditemukan
bersamaan dengan hernia abdominal lainnya. 54
Hernia sering menjadi inkarserata maupun strangulata, namun tidak
mengalami obstruksi sehingga pasien tidak menunjukkan gejala seperti
muntah. Bagian usus yang sudah mengalami strangulasi dapat terreduksi

52
 dengan sendirinya ke dalam rongga abdomen, namun hal ini merupakan
risiko terjadinya perforasi dan peritonitis.6

Gambar 31. Hernia Richter53

II.5.2 Hernia Littre

Hernia Littre merupakan hernia yang kantongnya terbentuk dari
divertikulum Meckel, kemudian mengalami strangulasi atau inkarserasi.
Divertikulum Meckel merupakan suatu kelainan kongenital berupa tetap
adanya duktus omfalomesenterikus yang seharusnya sudah tidak ada pada
usia kehamilan 5 – 7 minggu. Akibatnya terbentuk sebuah kantong yang
susunan lapisannya sama dengan lapisan-lapisan usus.55,56
Hernia Littre dapat terjadi pada semua usia, lebih sering pada laki-laki,
dan lebih banyak terjadi pada sisi kanan. Hernia dengan kantong berupa
divertikulum Meckel dapat terjadi di mana saja. 50% di antaranya
merupakan hernia inguinal, 20% hernia femoralis, 20% hernia umbilikal,
dan 10% merupakan hernia yang lain.57
Karena mengalami strangulasi, gejala utamanya adalah nyeri.
Sementara adanya demam yang disebabkan oleh obstruksi usus biasanya
muncul belakangan.57

53
II.5.3 Hernia Spigelian
Hernia Spigelian merupakan hernia yang terjadi pada sisi lateral dari
linea semilunaris m.rektus abdominis. Hernia ini hampir selalu ditemukan
pada atau di bawah linea arkuata, umumnya disebabkan oleh kelemahan
dari sarung m.rektus posterior.58
Hernia Spigelian biasanya terjadi usia 50-an dan lebih banyak
ditemukan pada sisi kanan dari m.rektus abdominis.58
Adanya penonjolan biasanya tidak terlalu nampak jelas. Selain karena
ukuran hernia yang biasanya kecil, juga karena hernia tidak berada di
bawah jaringan subkutan, melainkan melekat di antara otot-otot
pembentuk dinding abdomen. Meskipun kecil, hernia ini memiliki risiko
untuk mengalami strangulasi.58
Diagnosis pasti biasanya melalui pemeriksaan USG maupun CT scan di
mana tampak ada massa hernia di kuadran kiri bawah abdomen. Usus halus
di bagian proksimal dari hernia biasanya tampak dilatasi akibat obstruksi
hernia.59

Gambar 32. CT scan hernia Spigelian60

II.5.4 Hernia Obturator

Hernia obturator adalah hernia yang terjadi pada foramen obturatoria,
yaitu di antara m.obturator dan m.pektineus. Lebih banyak ditemukan pada
wanita usia tua dan sering terjadi pada sisi kanan. 54,61

54
 Hernia obturator memberikan gejala berkurangnya sensasi dan rasa
nyeri yang hilang timbul pada daerah medial paha di sekitar m.trochanter
mayor. Rasa nyeri biasanya membaik dengan fleksi paha dan semakin berat
dengan gerakan endorotasi, aduksi, atau ekstensi panggul. 61

Gambar 33. Hernia Obturator62

BAB III
Ringkasan

Hernia adalah penonjolan organ yang pada umumnya adalah organ abdomen
akibat kelemahan struktur dinding pembentuk suatu rongga. Pada hernia
abdomen, isi perut menonjol melalui defek dari lapisan muskulo – aponeurotik
dinding perut. Hernia terdiri dari cincin, kantong, dan isi.
Hernia dapat diklasifikasikan berdsarakan cara terjadinya, letak, dan menurut
sifatnya. Namun ada beberapa jenis hernia lain yang diberi nama sesuai dengan
nama penemunya seperti hernia Richter, Littre, dan Spigelian. Hernia yang paling
banyak ditemukan adalah di daerah lipat paha, yaitu hernia inguinal.

55
 Diagnosis hernia pada umumnya dapat ditegakkan melalui anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang teliti. Sebagian besar pasien tidak mengeluhkan gejala
apapun selain adanya benjolan yang sesuai dengan letak hernia. Nyeri biasanya
terjadi bila hernia sudah berkembang lebih lanjut.
Komplikasi hernia yang paling sering adalah terjadinya strangulasi dan
inkarserasi dari isi hernia. Strangulasi berarti isi hernia mengalami gangguan
vaskularisasi akibat jepitan dari cincin hernia dan dapat menjadi nekrosis.
Sementara inkarserasi berarti isi hernia yang pada umumnya adalah usus
mengalami obstruksi sehingga memberikan gejala seperti ileus obstruktif.
Prinsip dasar penatalaksanaan hernia melalui tindakan pembedahan adalah
membersihkan kantong hernia, mengembalikan organ yang mengalami hernia ke
tempatnya semula, kemudian memperkuat dinding yang mengalami defek.
Dengan kemajuan teknologi, pembedahan hernia kini dapat menggunakan teknik
laparoskopi sehingga tidak diperlukan insisi yang terlalu besar.
Untuk memperkuat dinding yang mengalami defek, terutama pada hernia
yang besar, dapat digunakan mesh prolen yang dilekatkan pada dinding tersebut.
Prognosis hernia pada umumnya baik, di mana jarang terjadi kekambuhan.
Namun prognosis ini ditentukan oleh kemampuan pasien untuk mengontrol
faktor-faktor risiko yang dapat mencetuskan hernia kembali.

Daftar Pustaka

1. Wikipedia, The Free Encyclopedia. Hernia. Available from :

http://en.wikipedia.org/wiki/Hernia. 29 Oktober 2009
2. Jerry R Balentine. Hernia. Available from : http://www.medicinenet.com/
hernia/article.htm. 2009
3. R Sjamsuhidajat, Wim De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta :
2004
56
4. Seputar Kefokteran. Hernia Inguinalis. Available from : http://medlinux.
blogspot.com/2007/09/hernia-inguinalis.html. 6 September 2007
5. Stanley L Smith. Hernia. Available from : http://www.stanleysmithsurgery.
com/hernia_types.jpg. 2006
6. Bret A Nicks. Hernias. Available from : http://emedicine.medscape.com/
article/775630-overview. 4 November 2008
7. Wikipedia, The Free Encyclopedia. Umbilical Hernia. Available from :
http://en.wikipedia.org/wiki/Umbilical_hernia. 18 Oktober 2009
8. Robin H Steinhorn. Congenital Diaphragmatic Hernia. Available from :
http://emedicine.medscape.com/article/978118-overview. 7 Juli 2009
9. Medical Disability Advisor. Hernia Umbilical. Available from :
http://www.mdguidelines.com/hernia-umbilical. 2009
10. Mayo Clinic Staff. Umbilical Hernia. Available from : http://
www.mayoclinic.com/health/umbilical-hernia/DS00655. 22 Maret 2008
11. Nidus Information Services. Umbilical Hernia. Available from :
http://www.mdconsult.com/php/169185123-2/homepage. 2009
12. G Rodney Meeks, Therese Trenhaile. Surgical Anatomy of The Abdominal
Wall. Available from : http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do.
2009
13. Wesley Norman. Abdominal Wall. Avaiable from : http://home.comcast.net/
~WNOR/skel&wallsabd.htm
14. The Abdominal Wall. Available from : http://www.med.mun.ca/anatomyts/
digest/abwall.htm
15. Types of Hernias. Available from : http://typesofhernias.com/images/
herniaumbilical.jpg
16. S Upponi, H Bungay. Imaging of Abdominal Wall Hernias. Available from :
http://imaging.birjournals.org/cgi/content/full/18/4/268/F11. 2009

57
17. Douglas S Richards, David W Kays. Prenatal Ultrasonographic Diagnosis of A
Simple Umbilical Hernia. Available from : http://www.jultrasoundmed.org/
cgi/reprint/17/4/265.pdf
18. Esther Csapo Rastegari. Umbilical Hernia Repair. Available from :
http://www.surgeryencyclopedia.com/St-Wr/Umbilical-Hernia-Repair.html.
2009
19. Primary Surgery. Mayo's Operation for Umbilical Hernia. Available from :
http://ps.cnis.ca/wiki/images/a/ae/Figure20.JPG. 29 November 2007
20. University of Virginia, Health System. High Risk Newborn, Diaphragmatic
Hernia. Available from : http://www.healthsystem.virginia.edu/UVaHealth/
peds_hrnewborn/dph.cfm. 24 November 2006
21. Texas Pediatric Surgical Associates. Congenital Diaphragmatic Hernia.
Available from : http://www.pedisurg.com/PtEduc/Congenital_
Diaphragmatic_ Hernia.htm
22. Children's Hospital Boston. Congenital Diaphragmatic Hernia. Available
from : http://www.childrenshospital.org/az/Site476/mainpageS476P0.html.
2005
23. George R Harrison. Upper Gastrointerstinal Surgery-The Anatomy and
Physiology of The Diaphragm. 2005
24. World of Anatomy and Physiology. Diaphragm. Available form :
http://www.bookrags.com/research/diaphragm-wap/. 2005
25. Encyclopedia Britannica. Lung : Human Respiration. Available from :
http://media-2.web.britannica.com/eb-media/88/91188-034-20906818.jpg
26. Newborn With Breathing Distress. Available from : http://www.catscanman.
net/blog/wp-content/uploads/CDHlabelled.jpg. 26 November 2006
27. Elsevier Health. Hernia, Diaphragmatic (Neonatal GI). Available from :
http://download.imaging.consult.com/ic/images/S193303320670831X/gr5-
midi.jpg. 2009

58
28. Wikipedia, The Free Encyclopedia. Congenital Diaphragmatic Hernia.
Available from : http://en.wikipedia.org/wiki/Congenital_diaphragmatic_
hernia. 31 Oktober 2009
29. Ed Friedlander. Respiratory Disease. Available from : http://www.pathguy.
com/lectures/emphysema_blues.jpg
30. Alf Kolbenstvedt. Pathology Diaphragm. Available from : http://www.
medcyclopaedia.com/upload/book%20of%20radiology/chapter18. 2009
31. Geneva Foundation for Medical Education and Research. Diaphragmatic
Hernia - Prenatal Diagnosis. Available from : http://www.ajronline.org/
content/vol189/issue6/images/large/12_07_2063_02a.jpeg. 3 November
2008
32. Ehrlich PF, Coran AG. Diaphragmatic Hernia Repair – Congenital. Available
from : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002936.htm. 1
Oktober 2009
33. University of Virginia Health System. Genitourinary and Kidney Disorders-
Inguinal Hernia. Available from : http://www.healthsystem.virginia.edu/
UVaHealth/peds_urology/inghern.cfm. 7 November 2005
34. James A Goodyear. Inguinal Hernias. Available from : http://hernia.
tripod.com/ inguinal.html
35. Hernia Center of Southern California. Inguinal Hernia. Available from :
http://www.herniaonline.com/images/inguinalcanal.gif. 2006
36. Family Practice. Hasselbach's Triangle. Available from : http://www.
fpnotebook.com/Surgery/Exam/HslbchsTrngl.htm. 14 Agustus 2009
37. Inguinal Hernia : Anatomy and Management. Available from :
http://cme.medscape.com/viewarticle/420354_3
38. MD Valdosta. Hernia Treatment. Available from : http://z.hubpages.
com/u/746211_f496.jpg. 2009
39. Nucleus Medical Art. Laparoscopic Hernia Repair - Medical Illustration.
Available from : http://ebsco.smartimagebase.com/imagescooked/

59
40. Mesh Hernia. Available from : http://www.surgery.usc.edu/expertise2.html
41. David C Dugdale. Femoral Hernia. Available from : http://www.nlm.
nih.gov/medlineplus/ency/article/001136.htm. 24 Oktober 2008
42. Wikipedia, The Free Encyclopedia. Femoral Hernia. Available from :
http://en.wikipedia.org/wiki/Femoral_hernia. 10 September 2009
43. Bupa's Health Information Team. Femoral Hernia. Available from :
http://hcd2.bupa.co.uk/fact_sheets/html/femoral_hernia.html. April 2008
44. Jennifer Heisler. What Is A Femoral Hernia Surgery. Available from : http://
surgery.about.com/od/proceduresaz/a/FemoralHernia.htm. 3 Januari 2009
45. The North Penn Hernia Institute. Hernia Types and Classification. Available
from : http://hernia.tripod.com/femoral.gif
46. Wikipedia, The Free Encyclopedia. Femoral Canal. Available from :
http://en.wikipedia.org/wiki/Femoral_canal. 5 Oktober 2009
47. Robert Bendavid, Jack Abrahamson, Maurice E Arregui, Jean Bernard, Edward
H Phillips. Abdominal Wall Hernia Principles and Management. Springer
Vertag New York Inc. 2001
48. Vesalius : Clinical Photos. Femoral Hernia Anatomy and Repair. Available
from : http://www.vesalius.com/cfoli_frms.asp?VID=28&StartFrame=
1&tnVID. 1 Maret 1999
49. The North Penn Hernia Institute. Femoral Hernias. Availble from :
http://hernia.tripod.com/femoral.html
50. Elizabeth Ahders. Symptoms of Femoral Hernia. Available from :
http://www.livestrong.com/article/25747-symptoms-femoral-hernia/. 27
Oktober 2009
51. Esther Csapo Rastegari. Femoral Hernia Repair. Available from : http://www.
surgeryencyclopedia.com/Ce-Fi/Femoral-Hernia-Repair.html. 2009
52. Anonym. Available from : http://knol.google.com/k/-/-/1pavbw4oybdgp/
xzp5so/redux-3.tif

60
53. Steven R Hofstetter. Richter's Hernia. Available from :
http://herniaplasty.med.nyu.edu/richtershernia.html. 2001
54. Nicks B, Askew K. Abdominal and Pelvic Hernia. Available from :
http://www.learningradiology.com/archives2008/umbilherniacorrect.htm
55. Simon S Rabinowitz. Meckel Diverticulum. Available from : http://emedicine.
medscape.com/article/931229-overview. 2 November 2009
56. Muhammad S Mirza. Incarcerated Littre's Femoral Hernia. Available from :
http://emedicine.medscape.com/article/931229-overview. 2007
57. Rudolf Kleinert, Bad Reichenhall. Littre's Hernia. Available from :
http://www.whonamedit.com/synd.cfm/1261.html. 2009
58. Wikipedia, The Free Encyclopedia. Spigelian Hernia. Available from :
http://en.wikipedia.org/wiki/Spigelian_hernia. 15 Mei 2009
59. Spigelian Hernia. Available from : http://www.e-radiography.net/radpath/s/
Spigelian%20hernia.htm
60. Elsevier Health. Hernias, Abdominal Wall. Available from :
http://download.imaging.consult.com/ic/images/S1933033206708229/gr4-
midi.jpg. 2009
61. Kimberly McCrudden Erickson. Abdominal Hernias. Available from :
http://emedicine.medscape.com/article/189563-overview. 28 Agustus 2009
62. Netter Images. Lumbar and Obturator Hernias. Available from :
www.netterimages.com/image/12887.htm

61