NO.

CURRICULLUM VITAE（履歴書）

I. DATA PRIBADI（個人情報）
JENIS USIA TANGGAL LAHIR
ALPHABET （性別） （年齢） （生年月日）

カタカナ 123歳

ALAMAT LENGKAP
（現住所） AGAMA（宗教） NO. HP （電話番号）

TEMPAT LAHIR
PHOTO
（出身地）

JML. ANAK KANDUNG

STATUS MENIKAH（結婚歴）
( 子供の有無)

II. DATA FISIK (身体データ)

TINGGI BADAN（身長） UKURAN SEPATU （靴）
BERAT BADAN（体重） LINGKAR PINGGANG（ウエスト）
KACAMATA/LENSA KONTAK（眼鏡/コンタクト） KIDAL / TIDAK KIDAL（利き手） HOBI
GOL DARAH（血液型） TATTOO（入れ墨） 趣味

III. RIWAYAT PENDIDIKAN (学歴)

JURUSAN ESKUL Masuk (入社) Keluar　(終了)
TINGKAT PENDIDIKAN (学校種） NAMA SEKOLAH / UNIVERSITAS (学校名） (学科) (部活（クラブ）)
JANGKA WAKTU （期間） 〜
Thn 年 Bln 月 Thn 年 Bln 月
SMP/MTS（中学校） ～

SMA/K/MA （高校） ～
DIPLOMA/S1（大学） ～

IV. PENGALAMAN KERJA（職歴）

BIDANG KERJA Masuk (入社) Keluar　(終了)
NAMA PERUSAHAAN （会社名） (業種) DETIL PEKERJAAN (仕事内容詳細) JANGKA WAKTU （期間） 〜
Thn 年 Bln 月 Thn 年 Bln 月
1 ～

2 ～

3 ～

4 ～

NAMA SERTIFIKASI（資格・免許） Thn 年 Bln 月 KETERANGAN（詳細）

1
SERTIFIKASI NASIONAL
ATAU INTENASIONAL 2

（資格・免許） 3
4
5

V. INFORMASI KELUARGA 家族構成

JENIS KELAMIN UMUR TINGGAL BERSAMA/ TERPISAH NO. HP

HUBUNGAN （続柄） NAMA（名前） （性別） （年齢） (同居・別居) PEKERJAAN（職業・学年） （連絡先）

VI. INFORMASI PASSPORT DAN APPLY VISA パスポート情報・過去の在留資格申請状況

MASA BERLAKU Thn 年 Bln 月 Tgl 日

PASSPORT PASSPORT s/d ALASAN PUNYA PASSPORT
（パスポート有無） (有効期限) (パスポート所持理由)

JUMLAH PENGAJUAN
(申請回数)
RIWAYAT PENGAJUAN VISA TINGGAL/COE
(過去の在留認定証書交付申請歴)
JUMLAH DITOLAK
(不許可回数)

Tanda Tangan 署名
Dengan ini Saya menyatakan bahwa semua informasi yang tertera dalam dokumen ini adalah benar. Apabila ditemukan dan/atau terbukti adanya penipuan
atau pemalsuan atas informasi yang Saya sampaikan maka, Saya bersedia dikenakan dan menerima sanksi.
0
 NO. CURRICULLUM VITAE（履歴書）

I. DATA PRIBADI（個人情報）
ALPHABET OS SELNAJAYA
JENIS
（性別） （年齢）
USIA TANGGAL LAHIR
（生年月日） 1.DIISIKAN DENGAN
カタカナ

ALAMAT LENGKAP
オエス　セルナジャヤ L男 27歳 1995年3月20日
(CUKUP BAGIAN YA
2.DILARANG MERUB
JIKA BELUM BISA KATAKANA
JAKARTAPUSAT, MENARA ASTRA, LT 55PENULISAN AGAMA（宗教） NO. HP （電話番号）
（現住所）
DIKOSONGKAN SAJA BULAN/TANGGAL/TAHUN
TEMPAT LAHIR CONTOH PHOTO
DKI JAKARTA KRISTEN キリスト教 080-6543-2222

3. BEBERAPA PENGIS
（出身地） 3/20/1995
JML. ANAK KANDUNG
STATUS MENIKAH（結婚歴） BELUM MENIKAH (未婚) TIDAK ADA 無
( 子供の有無)

II. DATA FISIK (身体データ) 4. PENGISAN WAKTU

TINGGI BADAN（身長） 170 CM UKURAN SEPATU （靴） 26 CM
BERAT BADAN（体重） 80 KG LINGKAR PINGGANG（ウエスト） 70 CM
KACAMATA/LENSA KONTAK（眼鏡/コンタクト） KACAMATA (眼鏡) KIDAL / TIDAK KIDAL（利き手） KIDAL( 左利き) HOBI
FUTSAL
GOL DARAH（血液型） O TATTOO（入れ墨） TIDAK ADA (無) 趣味

III. RIWAYAT PENDIDIKAN (学歴)

JURUSAN ESKUL Masuk (入社) Keluar　(終了)
TINGKAT PENDIDIKAN (学校種） NAMA SEKOLAH / UNIVERSITAS (学校名） (学科) (部活（クラブ）) JANGKA WAKTU （期間） 〜
Thn 年 Bln 月 Thn 年 Bln 月
SMP/MTS（中学校） SMP PONOROGO TULIS JANGKA WAKTU
建築 TAHUN バスケット 3年間 1995年 4月 ～ 1998年 3月
SEKOLAH
SMA/K/MA （高校） 1 tahun/3 tahun/5 tahun/dll TULIS TAHUN DAN BULANNYA ～
SEUAI KOLOMNYA
DIPLOMA/S1（大学） ～

IV. PENGALAMAN KERJA（職歴）

BIDANG KERJA Masuk (入社) Keluar　(終了)
NAMA PERUSAHAAN （会社名） (業種) DETIL PEKERJAAN (仕事内容詳細) JANGKA WAKTU （期間） 〜
Thn 年 Bln 月 Thn 年 Bln 月
1 PT OS SELNAJAYA OTOMOTIF MFG OPERATOR PRODUKSI ASSY MOBIL 3年6ヶ月 1999年 4月 ～ 2004年 5月
2 Bidang kerja/Jenis kerja PERTANIAN BERTANI PADI ～
DETIL APA YANG KITA
3
seperti KERJAKAN, ～
Manufacture, pertanian,
4 ～

NAMA SERTIFIKASI（資格・免許） Thn 年 Bln 月 KETERANGAN（詳細）

1 SIO FORKLIFT 2015年 5月 PENGALAMAN OPERASI FORKLIFT 5 TAHUN

SERTIFIKASI NASIONAL
ATAU INTENASIONAL 2 JFTB BAHASA JEPANG 2019年 12月
（資格・免許） 3 SSW PERTANIAN 2020年 4月
4 SSW KAIGO 2022年 5月
5

V. INFORMASI KELUARGA 家族構成

JENIS KELAMIN UMUR TINGGAL BERSAMA/TERPISAH NO. HP
HUBUNGAN （続柄） NAMA（名前） （性別） （年齢） (同居・別居) PEKERJAAN（職業・学年）
（連絡先）

1 IBU　母 OS SELNAJAYA 1 L男 40歳 TINGGAL BERSAMA (同居) PETANI 農家 080-6543-2222

2 AYAH 父 OS SELNAJAYA 2 P女 50歳 TINGGAL TERPISAH (別居) TIDAK BEKERJA 無職

3 ISTRI (妻)
TINGGAL BERSAMA ATAU
TIDAK(DALAM SATU KK ATAU
4 SUAMI (夫)
TIDAKNYA).
5 SAUDARA LAKI-LAKI (兄弟)

6 SAUDARI PEREMPUAN (姉妹)

7 KAKEK (祖父)

8 NENEK (祖母)

VI. INFORMASI PASSPORT DAN APPLY VISA パスポート情報・過去の在留資格申請状況

MASA BERLAKU Thn 年 Bln 月 Tgl 日

PASSPORT PASSPORT s/d ALASAN PUNYA PASSPORT PERNAH BEKERJA DI LUAR NEGERI　海
ADA 有 (パスポート所持理由)
（パスポート有無） (有効期限) 外で仕事経験が有り
1989年 7月 31日

JUMLAH PENGAJUAN
1回 INFOKAN DETIL TERKAIT PUNYA PASSPORT ATAU
(申請回数)
RIWAYAT PENGAJUAN VISA TINGGAL/COE TIDAKNYA, PERNAH SUBMIT VISA ATAU TIDAK NYA (BAIK
(過去の在留認定証書交付申請歴) ADA 有 VISA MAGANG/VISA BELAJAR DLL) AGAR TIDAK ADA
JUMLAH DITOLAK
1回 DOUBLE SUBMIT DI KEIMIGRASIAN
(不許可回数)

Tanda Tangan 署名
Dengan ini Saya menyatakan bahwa semua informasi yang tertera dalam dokumen ini adalah benar. Apabila ditemukan dan/atau terbukti adanya penipuan
atau pemalsuan atas informasi yang Saya sampaikan maka, Saya bersedia dikenakan dan menerima sanksi.
オエス　セルナジャヤ