NO.

CURRICULLUM VITAE（履歴書）

I. DATA PRIBADI（個人情報）
JENIS USIA TANGGAL LAHIR
ALPHABET OS SELNAJAYA （性別） （年齢） （生年月日）

カタカナ ロハルディ ウィジャヤ プトラ L男 19歳 2003年12月14日

ALAMAT LENGKAP
（現住所）
Jl. Madrasah 2,Rt 10, Rw 10, Kampung Cilungup. Duren Sawit, Jakarta Timur. AGAMA（宗教） NO. HP （電話番号）

TEMPAT LAHIR
（出身地）
JAKARTA TIMUR ISLAM イスラム教 081291124459 PHOTO

JML. ANAK KANDUNG

STATUS MENIKAH（結婚歴） BELUM MENIKAH (未婚) ( 子供の有無) 2人

II. DATA FISIK (身体データ)

TINGGI BADAN（身長） 181 CM UKURAN SEPATU （靴） 42 CM

BERAT BADAN（体重） 66 KG LINGKAR PINGGANG（ウエスト） 79CM

KACAMATA/LENSA KONTAK（眼鏡/コンタクト） KACAMATA (眼鏡) KIDAL / TIDAK KIDAL（利き手） TIDAK KIDAL (右利き) HOBI Baca Komik dan Bermain
GOL DARAH（血液型） B TATTOO（入れ墨） TIDAK ADA (無) 趣味 Bola

III. RIWAYAT PENDIDIKAN (学歴)

JURUSAN ESKUL Masuk (入社) Keluar (終了)
TINGKAT PENDIDIKAN (学校種） NAMA SEKOLAH / UNIVERSITAS (学校名） JANGKA WAKTU （期間） 〜
(学科) (部活（クラブ）) Thn 年 Bln 月 Thn 年 Bln 月
SMP/MTS（中学校） SMP NEGERI 167 JAKARTA TIMUR - BASKET 3年間 2016年 5月 ～ 2019年 6月
SMA/K/MA （高校） SMK NEGERI 69 JAKARTA MEKATRONIK PRAMUKA 4年間 2019年 5月 ～ 2023年 6月
DIPLOMA/S1（大学） - ～

IV. PENGALAMAN KERJA（職歴）

BIDANG KERJA Masuk (入社) Keluar (終了)
NAMA PERUSAHAAN （会社名） (業種) DETIL PEKERJAAN (仕事内容詳細) JANGKA WAKTU （期間） 〜
Thn 年 Bln 月 Thn 年 Bln 月
1 PT. SANDY JAYA UTAMA Kantor Bantu - Bantu Kantor 10 Bulan 2022年 6月 ～ 2022年 4月
2 ～

3 ～

4 ～

NAMA SERTIFIKASI（資格・免許） Thn 年 Bln 月 KETERANGAN（詳細）

1
SERTIFIKASI NASIONAL
ATAU INTENASIONAL 2

（資格・免許） 3
4
5

V. INFORMASI KELUARGA 家族構成

JENIS KELAMIN UMUR TINGGAL BERSAMA/ TERPISAH NO. HP

HUBUNGAN （続柄） NAMA（名前） （性別） （年齢） (同居・別居) PEKERJAAN（職業・学年） （連絡先）

1 IBU 母 DEWI SUSILOWATI P女 47歳 TINGGAL TERPISAH (別居) KARYAWAN SWASTA 会社員 089602270080

2 SAUDARA LAKI-LAKI (兄弟) MAHANDI WIJAYA PUTRA L男 24歳 TINGGAL BERSAMA (同居) KARYAWAN SWASTA 会社員 089603726372

VI. INFORMASI PASSPORT DAN APPLY VISA パスポート情報・過去の在留資格申請状況

PASSPORT MASA BERLAKU Thn 年 Bln 月 Tgl 日 ALASAN PUNYA PASSPORT

PASSPORT s/d
（パスポート有無） (有効期限) (パスポート所持理由)

JUMLAH PENGAJUAN
RIWAYAT PENGAJUAN VISA TINGGAL/COE
(申請回数)
(過去の在留認定証書交付申請歴)
JUMLAH DITOLAK
(不許可回数)

Tanda Tangan 署名
Dengan ini Saya menyatakan bahwa semua informasi yang tertera dalam dokumen ini adalah benar. Apabila ditemukan dan/atau terbukti adanya penipuan
atau pemalsuan atas informasi yang Saya sampaikan maka, Saya bersedia dikenakan dan menerima sanksi.
ロハルディ ウィジャヤ プトラ
 NO.
CURRICULLUM VITAE（履歴書）

I. DATA PRIBADI（個人情報）

1.DIISIKAN DENGA
JENIS USIA TANGGAL LAHIR
ALPHABET OS SELNAJAYA （性別） （年齢） （生年月日）

JIKA
カタカナ

BELUM
ALAMAT BISA KATAKANA
LENGKAP
オエス セルナジャヤ
PENULISAN
L男 28歳 1995年3月20日
(CUKUP BAGIAN Y
2.DILARANG MERU
（現住所） SAJA JAKARTAPUSAT, MENARA ASTRA, LT 55BULAN/TANGGAL/AGAMA（宗教）
DIKOSONGKAN NO. HP （電話番号）

TEMPAT LAHIR
TAHUNCONTOH 3/20/1995
PHOTO

3. BEBERAPA PENG
（出身地）
DKI JAKARTA KRISTEN キリスト教 080-6543-2222

JML. ANAK KANDUNG

（結婚歴） BELUM MENIKAH (未婚) TIDAK ADA 無

4. PENGISAN WAKT
STATUS MENIKAH
( 子供の有無)

II. DATA FISIK (身体データ)

TINGGI BADAN（身長） 170 CM UKURAN SEPATU （靴） 26 CM

BERAT BADAN（体重） 80 KG LINGKAR PINGGANG（ウエスト） 70 CM

KACAMATA/LENSA KONTAK（眼鏡/コンタクト） KACAMATA (眼鏡) KIDAL / TIDAK KIDAL（利き手） KIDAL( 左利き) HOBI
FUTSAL
GOL DARAH（血液型） O TATTOO（入れ墨） TIDAK ADA (無) 趣味

III. RIWAYAT PENDIDIKAN (学歴)

JURUSAN ESKUL Masuk (入社) Keluar (終了)
TINGKAT PENDIDIKAN (学校種） NAMA SEKOLAH / UNIVERSITAS (学校名） JANGKA WAKTU （期間） 〜
(学科) (部活（クラブ）) Thn 年 Bln 月 Thn 年 Bln 月
TULIS JANGKA WAKTU TAHUN
SMP/MTS（中学校） SMP PONOROGO SEKOLAH 建築 バスケット 3年間 1995年 4月 ～ 1998年 3月
1 tahun/3 tahun/5 tahun/dll TULIS TAHUN DAN BULANNYA
SMA/K/MA （高校） SEUAI KOLOMNYA ～
DIPLOMA/S1（大学） ～

IV. PENGALAMAN KERJA（職歴）

BIDANG KERJA Masuk (入社) Keluar (終了)
NAMA PERUSAHAAN （会社名） (業種) DETIL PEKERJAAN (仕事内容詳細) JANGKA WAKTU （期間） 〜
Thn 年 Bln 月 Thn 年 Bln 月
1 PT OS SELNAJAYA OTOMOTIF MFG OPERATOR PRODUKSI ASSY MOBIL 3年6ヶ月 1999年 4月 ～ 2004年 5月
2 Bidang kerja/Jenis kerjaseperti PERTANIAN BERTANI PADI DETIL APA YANG KITA ～
Manufacture, pertanian, KERJAKAN,
3 ～

4 ～

NAMA SERTIFIKASI（資格・免許） Thn 年 Bln 月 KETERANGAN（詳細）

1 SIO FORKLIFT 2015年 5月 PENGALAMAN OPERASI FORKLIFT 5 TAHUN

SERTIFIKASI NASIONAL
ATAU INTENASIONAL 2 JFTB BAHASA JEPANG 2019年 12月
（資格・免許） 3 SSW PERTANIAN 2020年 4月
4 SSW KAIGO 2022年 5月
5

V. INFORMASI KELUARGA 家族構成

JENIS KELAMIN UMUR TINGGAL BERSAMA/TERPISAH NO. HP
HUBUNGAN （続柄） NAMA（名前） （性別） （年齢） (同居・別居) PEKERJAAN（職業・学年） （連絡先）

1 IBU 母 OS SELNAJAYA 1 L男 40歳 TINGGAL BERSAMA (同居) PETANI 農家 080-6543-2222

2 AYAH 父 OS SELNAJAYA 2 P女 50歳 TINGGAL TERPISAH (別居) TIDAK BEKERJA 無職

3 ISTRI (妻) TINGGAL BERSAMA ATAU

TIDAK(DALAM SATU KK ATAU
4 SUAMI (夫) TIDAKNYA).

5 SAUDARA LAKI-LAKI (兄弟)

6 SAUDARI PEREMPUAN (姉妹)

7 KAKEK (祖父)

8 NENEK (祖母)

VI. INFORMASI PASSPORT DAN APPLY VISA パスポート情報・過去の在留資格申請状況

MASA BERLAKU Thn 年 Bln 月 Tgl 日
PASSPORT ALASAN PUNYA PASSPORT PERNAH BEKERJA DI LUAR NEGERI 海
ADA 有
PASSPORT s/d
（パスポート有無） (有効期限) (パスポート所持理由) 外で仕事経験が有り
1989年 7月 31日
JUMLAH PENGAJUAN INFOKAN DETIL TERKAIT PUNYA PASSPORT ATAU
(申請回数) 1回 TIDAKNYA, PERNAH SUBMIT VISA ATAU TIDAK NYA (BAIK
RIWAYAT PENGAJUAN VISA TINGGAL/COE
ADA 有 VISA MAGANG/VISA BELAJAR DLL) AGAR TIDAK ADA
(過去の在留認定証書交付申請歴)
JUMLAH DITOLAK DOUBLE SUBMIT DI KEIMIGRASIAN
(不許可回数) 1回

Tanda Tangan 署名
Dengan ini Saya menyatakan bahwa semua informasi yang tertera dalam dokumen ini adalah benar. Apabila ditemukan dan/atau terbukti adanya penipuan
atau pemalsuan atas informasi yang Saya sampaikan maka, Saya bersedia dikenakan dan menerima sanksi.
オエス セルナジャヤ