Załącznik nr 3

do Wniosku o przyjęcie
do CKZiU w Strzelcach Opolskich

OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA

Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko, o którego przyjęcie do CKZiU w Strzelcach

Opolskich wnioskuję.

Jestem świadom/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

(art.233 kk).

………………………………………………………………………
data i podpis matki/opiekunki prawnej lub ojca/opiekuna prawnego