Nomor Serang, tanggal Lampiran Perihal Pengukuran Peta Bidang Tanah Kepada Yth, Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Serang di-SERANG Dengan Hormat, ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap 4. RSARA Dalam KTP Tertulis : H- ASARI Umut/Tanggal Lahir : $3 /27- l0-1964 Pekerjaan Wwirdsnastr NIK: 360 4160601}.60004 Alamat ep qaatg, Px Ira ou / coy, Fel exgertie, bec. krbin, Eb Serany Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari Nama Lengkap Dalam KTP Tertulis Umur/Tanggal Lahir : Pekerjaan NIK: Alamat Berdasarkan surat kuasa Nomor oe tAMGGAl essence dengan ini mengajukan permohonan : 1. Pengukuran 7. Pemecahan/Penggabungan Hak 2. Konversi/Pendaftaran Hak 8. Pendaftaran Hak Tanggungan 3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 9, Roya atas Hak Tanggungan 4. Pendaftaran Tahah Wakaf 10. Penerbitan Sertipikat Pengganti 5. Pendaftaran Peralihan Hak 11, Ganti Nama Sertipikat 6. Pendaftaran Perubahan Hak 12. ‘Atas bidang tanah hak / tanah negara : Terletak di Banten Kelurahan rill: Kecamatan etbin Kota/Kabupaten _: Serang ‘Nomor Hak 19, Luas: 2.342 Mo Penggunaan Tanah; 3" ‘Terhadap tanah yang kami mohon tersebut, kami menyatakan bahwa 1. Tanah tersebut tidak dalam sengketa 2. Tanah tersebut secara fisik telah dikuasai Demikian permohonan, keterangan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenarya dan bersedia menanggung semua akibat hukumnya. Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan : 1 SATHUEAE ABH sere 2 oy ae : 4... PUL rs Hormat Kami, *) Lingkari yang sesuaiSURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NIK Agama Umur Pekerjaan Alamat ng. ew 7a al Seer leab- serang, Dengan ini menyatakan den; bahwasaya menguasai/memi Jalan, RT/RW Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Alas Hak No. : SU No. NIB Status Tanah Dipergunakan untuk sesungguhnya serta dengan iktikad baik sebidang tanah yang terletak di: Batas-batas tanah; : Sebelah Utara HAA. Sebelah Timur : ase Sebelah Selatan: $2 Sebelah Barat —— | 1. _benar milik saya bukan milik orang lain dan statusnya adalah tanah bekas milikadat; 2. telah saya kuasai sejak tahun . 3. saya peroleh dari sejak tahun*); 4. saya kuasai dengan iktikad baik dan secara terbuka oleh saya sebagai yang berhak atas bidang tanah tersebut; 5. tidak terdapat keberatan dari pihak lain atas tanah yang. dimiliki dan/atau tidak dalam keadaan sengketa baik sengketa batas ataupun sengketa penguasaan/pemilikan; tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu utang: bukan aset Pemerintah/Pemerintah Daerah/Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah; tidak berada dalam Kawasan hutan; dan 10. Ingin digabung/dipecah/diukur ulang/dikembalikan batasnya dengan alasan P@rga 11. dst...**)Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik Secara perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak dibenarkan dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan disaksikan oleh: 1.Nama : Umur : Pekerjaan Alamat : 2.Nama 5 Umur Pekerjaan Alamat Saksi-saksi: Serang, ...... ‘Yang membuat pernyataan “) Menggambarkan tahun penguasaan/perolehan selama 20 (dua puluh) tahun atau lebihsecara berturut-turut oleh pemohon dan pendahulu- pendahulunya; **)Tambahkan apabila diperlukan pernyataan tambahan.SURAT KETERANGAN TIDAK SENGKETA Yang berlanda tangan cibawah ini Kepala Desakel,..WYeNUK.. Kecamatan EO Kabupaten Serang, menerangkan bahwa sebidang tanah yang terletak di Desalkel © \erule Kecamatan ... .kS240, - Kab/Kota Serang tercatat dalam girik/SegeV/AJB/Akta Hibah/APHB/SPPT No. 3b, 04 -o :004.. 06 Persil 2 BIOK oe sescsceceses KOhIP Luas 2392 ye r Dengan batas-batas sebagai berikut : | Sebelah Utara 7 : eet eeteme \ Timur \ | Selatan oe : | | Beret oo ae ae \ Pada saat ini tanah tersebut adalah kepunyaan? —=—=SCS*S*S~S* Nama nt A Tempat/Tgl. Lahir + Serang 7) 10 - 146.9. as ‘Alamat bp. garurg. 601 et cigertite, tec, kibin, tab Serang Dengan berdasarkan alat bukti diatas bahwa : - Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa ~ Tanah tersebut tidak pemah dijual belikan Tanah tersebut tidak sedang dijaminkan / diboraghkan Tanah tersebut belum pernah disertipikatkan Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenamya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Umur NIK Pekerjaan va tana kee Flbtn. kab Serang Adalah pemilik tanah dengan bukti hak/sertipikat No. .....169................ seluas + m2 yang terletak di Desa/Kelurahan ....¢gerule Kecamatan ..(b( Kabupaten Serang, Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut: 1. Telah dipasang patok/tanda batas; 2, Terhadap patok yang yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan; 3. Apabila dikemudian hari terdapat keberatan dari pihak-pihak lain yang berbatasan selain yang menandatangani persetyjuan batas pada surat pernyataan ini, maka saya bertanggung jawab atas kebenaran penunjukan dan pemasangan tanda batas bidang tanah saya tersebut: 4. Apabila dalam pelaksanaan pengukuran dan penetapan batas ternyata pemilik tanah yang berbatasan tidak dapat hadir untuk menyaksikan dan menyetujui batas-batas bidang tanah yang saya tunjukkan kepada Petugas Ukur, saya bertanggung jawab ates penunjukan batas tersebut; 5. Apabila ternyata Iuas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran petugas Kantor Pertanahan; dan 6. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak ada perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada gugatan/keberatan dari pihak lain, saya akan bertanggung jawab. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersediadituntut di hadapan pihak yang berwenang. Menyetujui pemilik yang berbatasan Sebelah Utara: Serang, .. Nama/NIK :, CHASER... ) hoes ‘Yang membuat pernyataan Sebelah Timur: Pane Nama/NIK_ a CR ABABA. eed Riv} “ Sebelah Selatan: Nama/NIK_ (Selnen /bamieun drat Sebelah Barat: Nama/NIK :, CSMANBS *melanpirkan fotokopi KIP para pihak yang bersebelahan/ berbatasan atau diketahui oleh Kepala Desa/ Lurah Paraf pemiik tanah (... .)SKETSA BIDANG TANAH Informasi Sketsa: 1. Harus ada alamat jelas; 2. Gambaran lokasi tetangga batas; 3. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh: Masjid, SPBU, dan lain-lain) atau unsur geografis(jalan, sungai, jembatan), Kolom Gambar Sketsa Bidang,BADAN PERTANAHAN NASIONAL KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN SERANG DIL201 RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS DAN PENETAPAN BATAS Desa /Kelurahan : . NIB [| IDENTIFIKASTBIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN 1._BIDANG TANAH LETAK TANAH FalaMVBIOK Sess ses ssesecce ses con 2._YANG BERKEPENTINGAN Nama: KTP/NOPEN ( perorangan ys Pekerjaan Tempat Tinggal : Badan Hukum : Badan Haku 1 Death ») Akta Pendirian No. ..., .Tanggal .., di Daftar di Pengadilan Negeri | Pethatian Bila yang berkepentingan terri davi (satu, sehingga ruangan ) | $idak muat, dapat diserati PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN, ) 3._SKETBIDANG TANAH .- RTRW.... + Perorangan/Badan Hukum *) pl Labi eeeeecaeetee | Satuaan koordinattitik tengah dan salah satu sisi bidang ae (y) dengan GPS L. 2, ete 3 4 PERSETUIUAN BATAS BIDANG TANAN Nama Tetangga yang Tanda Tangan persetujuan berkepentingan Tetangga | LTH, Osaes Utara . 2. z Timur ; af He Peg oie [3 [Cetojeens ARR LID ‘Selatan : mk [AT Cuan: Bunt! g | *): coret yang tidak perlu FM.08.5/1/01/2.20711SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini Nama He SARI Tempat / tanggal lahir Serang, Y- lo-laeg NIK Seoul bosoi 26-4004 Pekerjaan > Wadsuasta + Alamat Hp acing, PT/ uw eu /ooy, kel eyerat, ker kibin, lap Serang Selaku.. sss aias Sebidang tanah terletak di Jalan / Blok : Selokan, Desa / Kelurahan Cyyerue Keeanatan tilde Kabupaten Serang Provinsi Banten Luas 2342. m2 Sebagaimana diuraikan dalam No... Tanggal yang dilampirkan pada permohonan pengukuran, Setelah dilakukan pengukuran oleh petugas Kantor Pertanahan Kabupaten Serang, dengan batas- batas bidang tanahnya ditunjukan oleh sdr/sdri oer soy Selaku ate wesceecstececny Giperoleh Tuas hasil pengukuran. seluas ~«~M2, sehingga tedapat kelebihan / kekurangan luas, sebesat ........- MD Berdasarkan hal tersebut diatas, dengan ini menyatakan : 1. Bahwa saya menerima luas hasil pmgukuran yang dilakukan olth petugas Kantor Pertanahan Kabupaten Serang 2 Bahwa apabila temyata dikemudian hari, dengan sengaja atau tanpa sengaja ada tanah direvisi atau dibatalkan 3. Bahwa saya kan bertanggung jawab penuh, apabila dikemudian hari terjadi kesalahan atau kekeliruan dalam penunjukan batas, sehingga menimbulkan sengketa atau perkara dengan pihak lain 4 Bahwa apabila pernyataan ~ pernyataan saya tidak benar, saya bersedia dituntut secara hukum Pemikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar — benamya, Persetujuan Tetangga Batas Serang 1 Utara ASO. ( ) Yang membuat pemyataan 2. Timur Me Age ) 3. Selatan Celacan /Mntieys ) 4. Barat QKUDNT7» ( ) = . Cg eewovceeztoss )SURAT KUASA PENETAPAN BATAS BIDANG TANAH Pada hari... . tanggal yang bertanda tangan di bawah ini, bersama ini Nama Alamat Nomor KTP Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU Nama Alamat ‘Nomor KTP Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Berdasarkan permohonan pengukuran sesuai dengan DI. 302 Nomor . .. Tanggal 1. PIHAK KESATU memberi kuasa kepada PIEAK KEDUA untuk ‘menunjukan batas — batas bidang tanah yang telah disepakati bedasarkan Berita Acara Tanda Batas Bidang Tanah tanggal ... ea 2. Apabila dikemudian hari terjadi esalahan dalam penunjukan batas sehingga menyebabkan perselisihan dan sengketa batas fisik bidang tanah, PIHAK KESATU bertanggung jawab penuh secara yuridis dan materil dan tidak akan melibatkan petugas ukur / surveyor berlisensi dari Kementrian ATR/BPN ‘Pemikian surat kuesa inj dibuat dengan itikad untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, PI SATU PIHAK KEDUA, 08431 067 239 NoHp NoHpHASIL PEMOTRETAN PATOK BATAS BIDANG TANAH Alas Hak No. SU No. : Pemegang Hak: Patok Utara Barat (Barat Laut) Patok Utara Timur (Timur Laut) Patok Selatan Timur (Tenggara) Patok Selatan Barat (Barat Daya) Serang, Pemegang Hak, Rot At oe): “Jika patok lebih dari empat (bentuk bidang tanah dengan titik sudut lebih dari empat) dapat menambahkan gambar foto pada bagian belakang (sebaliknya) form ini atau dengan tambahankertas lain.