DAFTAR PERIKSA PEMELIHARAAN KENDARAAN

No. Pol. Kendaraan : …………………………. Odometer : ………………………….

Tgl. Pemeriksaan : …………………………. Servis berikutnya : ………………………….
KONDISI KONDISI
No. PARAMETER CATATAN No. PARAMETER CATATAN
Ada/Baik Tidak Ada/Baik Tidak
1 STNK/Buku Service/KIR 16 Mobil tampak depan
2 AC & radio tape 17 Mobil tampak samping kiri
3 Oli mesin 18 Mobil tampak samping kanan
4 Air Radiator 19 Ban serap
5 Air Accu 20 Kaca spion kiri dan kanan
6 Minyak Rem 21 Ban depan kiri dan kanan
7 Tekanan Ban 22 Ban belakang kiri dan kanan
8 Lampu Utama 23 Rem
9 Lampu Belok Sein 24 Kopling
10 Ban Cadangan 25 Persneling
11 Tool set Mobil 26 Obat P3K
12 Dongkrak 27 Karpet dalam
13 Segitiga Pengaman
14 Sabuk Pengaman Mobil
15 Interior rapi dan bersih

Temuan/Catatan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Diperiksa oleh, Diketahui oleh,

…………………………………….. ……………………………………..

DAFTAR PERIKSA PEMELIHARAAN KENDARAAN

No. Pol. Kendaraan : …………………………. Odometer : ………………………….
Tgl. Pemeriksaan : …………………………. Servis berikutnya : ………………………….
KONDISI KONDISI
No. PARAMETER CATATAN No. PARAMETER CATATAN
Ada/Baik Tidak Ada/Baik Tidak
1 STNK/Buku Service/KIR 16 Mobil tampak depan
2 AC & radio tape 17 Mobil tampak samping kiri
3 Oli mesin 18 Mobil tampak samping kanan
4 Air Radiator 19 Ban serap
5 Air Accu 20 Kaca spion kiri dan kanan
6 Minyak Rem 21 Ban depan kiri dan kanan
7 Tekanan Ban 22 Ban belakang kiri dan kanan
8 Lampu Utama 23 Rem
9 Lampu Belok Sein 24 Kopling
10 Ban Cadangan 25 Persneling
11 Tool set Mobil 26 Obat P3K
12 Dongkrak 27 Karpet dalam
13 Segitiga Pengaman
14 Sabuk Pengaman Mobil
15 Interior rapi dan bersih

Temuan/Catatan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Diperiksa oleh, Diketahui oleh,

…………………………………….. ……………………………………..