+ Nomor Serang, tanggal Lampiran Perihal _: Pemisahan/Pemecahan/Penggabungan Kepada Yth Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Serang di- SERANG Dengan Hormat, ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap A. RSACE Dalam KTP Tertulis : +. ASAD Umur/Tanggal Lahir : §%/24-I0-1g69 Pekerjaan WO wASWOSHOK NIK: 3604160 $01} $0064 Alamat Ep garung, T/T out /ooy, el agerne, bet Ibi, fat serang, Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari ‘Nama Lengkap Dalam KTP Tertulis ‘Umur/Tanggal Lahir Pekerjaan : NIK: Alamat Berdasarkan surat kuasa Nomor ..........-.--... tanggal , dengan ini mengajukan permohonan 1. Pengukuran 7. Pemecahan/Penggabungan Hak 2. Konversi/Pendaftaran Hak 8, Pendaftaran Hak Tanggungan 3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 9. Roya atas Hak Tanggungan 4. Pendaftaran Tahah Wakaf 10, Penerbitan Sertipikat Pengganti 5. Pendaftaran Peralihan Hak 11. Ganti Nama Sertipikat 6. Pendaftaran Perubahan Hak 12. ‘Atas bidang tanah hak / tanah negara Terletak di Banten Kelurahan crgetuk, Kecamatan {etbin Kota/Kabupaten _: Serang Nomor Hak 2 16D Laas: Losy M2 Penggunaan Tanah: plo Selo kan ‘Terhadap tanah yang kami mohon tersebut, kami menyatakan bahwa 1, Tanah tersebut tidak dalam sengketa 2. Tanah tersebut secara fisik telah dikuasai, Demikian permohonan, keterangan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan bersedia menanggung semua akibat hukumnya. Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan 1... Bertetla. ASU 3......O0et 2 AAR. 4. UL *) Lingkari yang sesuai **) Coret yang tidak perluSURAT PERNYATAAN, PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama 2H: ASAP Umur : NIK Pekerjaan Alamat Adalah pemilik tanah dengan bukti hak/sertipikat No. yang terletak di Desa/Kelurahan ..C\getut Kabupaten Serang, Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut: 1. Telah dipasang patok/tanda batas; 2. Terhadap patok yang yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan; 5. Apabila dikemudian hari terdapat keberatan dari pihak-pihak lain yang berbatasan sclain yang menandatangani persetujuan batas pada surat pernyataan ini, maka saya bertanggung jawab atas kebenaran penunjukan dan pemasangan tanda batas bidang tanah saya tersebut: * Apabila dalam pelaksanaan pengukuran dan penetapan batas ternyata pemilik tanah yang berbatasan tidak dapat hadir untuk menyaksikan dan menyetujui batas-batas bidang tanah yang saya tunjukkan kepada Petugas Ukur, saya bertanggung jawab atas penunjukan batas tersebut; 5. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran petugas Kantor Pertanahan; dan 6. Apabila Iuas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak ada perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada gugatan/keberatan dari pihak lain, saya akan bertanggung jawab. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersediadituntut di hadapan pihak yang berwenang. pos ert . Seluas + m2 ..-Kecamatan ,.,, E410 Menyetujui pemilik yang berbatasan: Sebelah Utara: Serang, .. Nama/NIK : . CHAM ) Yang membuat pernyataan Sebelah Timur: wy Nama/NIK : , i Cul Hab ) (nf Sebelah Selatan: Nama/NIK | AJA By Sebelah Barat Nama/NIK :, CR, Boat *melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/ berbatasan atau diketahui oleh Kepala Desa/ Lurah Paraf pemitk tanah (...)SKETSA BIDANG TANAH Informasi Sketsa: 1, Harus ada alamat jelas; 2. Gambaran lokasi tetangga batas; 3. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh: Masjid, SPBU, dan lain-lain) atau unsur geografis(jalan, sungai, jembatan), Kolom Gambar Sketsa Bidang:SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama 2 HAASRRA ‘Tempat / tanggal lahir : Serang. 2+- (- (964 NIK + Shoyrbosot? so0oy Pekerjaan 2 UOIrag WASH : Alamat vp. garung, rE! on Jovy, lek expert, fer bibin. bab Serand Selaku... «++» tas sebidang tanah terletak di : Jalan / Blok : Selokan Desa/Keluraban — : @1etuk Kecamatan 2 ktbiny Kabupaten : Serang Provinsi Luss Sebagaimana diuraikan dalam yang dilampirkan pada permohonan pengukuran. Setelah dilakukan pengukuran oleh petugas Kantor Pertanahan Kabupaten Serang, dengan batas- batas bidang tanahnya ditunjukan oleh sdr/sdri .» selaku cuney diperoleh Tuas asi! pengokuran’ seluas "MO, sehingga tedapat Kelebiban /kekurangan luas, sebesar.. =--..M2 Berdasarkan hal tersebutdiatas, dengan ini menyatakan : 1, Bahwa saya menerima tuas hasil pmgukuran yang dilakukan olrh petugas Kantor Pertanahan Kabupaten Serang 2. Bahwa apabila ternyata dikemudian hari, dengan sengaja atau tanpa sengaja ada tanah pihak Jain yang terbawa dan/atau merasa dirugikan, maka luas hasil pengukuran dapat direvisi atau dibatalkan 3. Bahwa saya kan bertanggung jawab penuh, apabila dikemudian hari terjadi kesalahan atau kekeliruan dalam penunjukan batas, sehingga menimbulkan sengketa atau perkara dengan pihak lain 4. Bahwa apabila pemyataan — pernyataan saya tidak benar, saya bersedia dituntut secara bukum ‘Demikian surat pemyataam ini saya’ buat dengan-sebenar ~ benamya, ae . ae Persetujuan Tetangga Batas: \, Serang 1. Utara Ha SM BRL \ Yang membuat pemyataan api \ 2. Timur BH DUCHY Sa ) | materai Rp.10000 3. Selatan Hal UR? 4. Barat te AGAR.SURAT KUASA PENETAPAN BATAS BIDANG TANAH Pada hari . tanggal .. . yang bertanda tangan di bawah ini, bersama ini : Nama Alamat Nomor KTP. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU Nama Alamat ‘Nomor KTP Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Berdasarkan permohonan pengukuran sesuai dengan DI. 302 Nomor . .. Tanggal 1. PIHAK KESATU memberi kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk menunjukan batas — batas bidang tanah yang telah disepakati bedasarkan Berita Acara Tanda Batas Bidang Tanah tanggal...... 2. Apabila dikemudian hari terjadi kesalahan dalam pemunjukan batas sehingga menyebabkan perselisihan dan sengketa batas fisik bidang tanah, PIHAK KESATU bertanggung jawab penuh sccara yuridis dan materil dan tidak akan melibatkan petugas ukur / surveyor berlisensi dari Kementrian ATR/BPN, Demikian surat kuasa ini dibuat dengan itikad untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya PIHAK KESATU PIHAK KEDUA, No.Hp NoHpHASIL PEMOTRETAN PATOK BATAS BIDANG TANAH Alas Hak No. SU No. Pemegang Hak: Patok Utara Barat (Barat Laut) Patok Utara Timur (Timur Laut) Patok Selatan Timur (Tenggara) Patok Selatan Barat (Barat Daya) Serang, Pemegang Hak, “Vika patok lebih dari empat (bentuk bidang tanah dengan titik sudut lebih dari empat) dapat menambahkan gambar/foto pada bagian belakang (sebaliknya) form ini atau dengan tambahankertas Iain.Kepada Yth : Srdr. Kepala Kantor Pertanahan Nomor —: Kota/Kabupaten Serang Lampiran Di Perihal —: Serang Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : HOASARI Umur $3 falun Pekerjaan =: Wwiragwasta NomorkTP : 2eoyiLosol9 $0004 alamet) kp garung, P/E ou /eoY, bel agetule, bec btbin, kab Serang Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari: Nama Umur Pekerjaan Nomor KTP Alamat Berdasarkan surat kuasa Nomor tanggal dengan ini mengajukan permohonan : 1. Pengukuran 8 Pemecahan/Penggabungan Hak 2. Konversi/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan 3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10, Roya atas Hak Tanggungan 4, Pendaftaran Tahah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti 5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah 6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat 7. Pendaftaran Perubahan Hak 14, Pencatatan enn ‘Atas bidang tanah hak / tanah negara : Terletak di Kelurahan : agerule Kecamatan kt bin Kota/Kabupaten : SERANG Nomor Hak leo Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan : Bahwa tanah yang dimohon tersebut tidak dalam keadaan sengketa dan dikuasai secara fisik. Bahwa semua berkas yang menjadi lampiran ini adalah sah dan apabila dikemudian hari dapat dibuktikan palsu, kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku, Serang, Hormat Kami, ys ( fTAKK049431099 )SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH Yang bertanda tangan di bawah ini: Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama 2 He Asart Umur 3 tahun Pekerjaan : Wiraswaste : 000 hee : een eae ou /ooy, Fel Cigerue. rec thin» kab seang Dengan ini menyatakan bahwa dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di : Status Hake Kelurahan/Desa: Cyyeruk Kecamatan > ktbin Kota/Kabupaten : Serang luas 1. 0SY sm PengunaanTanah: - Demikian Surat Peryataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya. Serang, Hormat kami,