Psychologia Kliniczna - Cierpiałkowska

Projekt
okładki i stron tytułowych

Przemysław Spiechowski
Fotografia na okładce
Sally Elford/Getty Images
Wydawca
Aleksandra Małek-Leśniewska
Redaktor prowadzący
Jolanta Kowalczuk
Redaktor
Magdalena Pluta
Produkcja
Mariola Iwona Keppel
Recenzent
prof. dr hab. Władysław Łosiak
Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa
Naukowego PWN: Mobisfera
Książka, którą nabyłeś, jest dziełem twórcy i wydawcy. Prosimy,
abyś przestrzegał praw, jakie im przysługują. Jej zawartość
możesz udostępnić nieodpłatnie osobom bliskim lub osobiście
znanym. Ale nie publikuj jej w internecie. Jeśli cytujesz jej
fragmenty, nie zmieniaj ich treści i koniecznie zaznacz, czyje to
dzieło. A kopiując jej część, rób to jedynie na użytek osobisty.
Szanujmy cudzą własność i prawo
Więcej na www.legalnakultura.pl
Polska Izba Książki
ISBN 978-83-01-18816-0
eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z
2016 r., (wyd. I)
Warszawa 2016
Wydawnictwo Naukowe PWN SA
02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2
tel. 22 69 54 321, faks 22 69 54 288
infolinia 801 33 33 88
e-mail: pwn@pwn.com.pl
www.pwn.pl
Spis treści
Okładka
Strona tytułowa
Strona redakcyjna
Spis treści
Wstęp (L. Cierpiałkowska, H. Sęk)
CZĘŚĆ 1. PODSTAWY PSYCHOLOGII KLINICZNEJ
Rozdział 1. Psychologia kliniczna jako dziedzina badań i praktyki
(Lidia Cierpiałkowska, Helena Sęk)
1.1. Korzenie i nurty rozwojowe psychologii klinicznej
1.1.1. Rozwój psychologii klinicznej w Polsce
1.2. Sposoby ujmowania, przedmiot i zadania psychologii klinicznej
1.2.1. Psychologia wśród innych dziedzin
1.2.2. Definicje i przedmiot psychologii klinicznej
1.2.3. Zadania psychologii klinicznej
1.2.4. Kompetencje zawodowe psychologa klinicznego
1.3. Podsumowanie
Rozdział 2. Teoretyczne i metodologiczne podstawy psychologii klinicznej
2.1. Znaczenie teoretycznych podstaw w psychologii klinicznej
2.2. Teorie, orientacje i modele w psychologii klinicznej
2.2.1. Rola modeli w psychologii klinicznej
2.2.2. Aspekty ujmowania psychologii klinicznej
2.3. Orientacja patogenetyczna i salutogenetyczna oraz ich znaczenie dla psychologii
klinicznej
2.3.1. Podejście patogenetyczne
2.3.2. Podejście salutogenetyczne
2.3.3. Komplementarność pato- i salutogenezy w działaniu psychologa klinicznego
2.3.4. Czy możliwa jest integracja i synteza podejścia patogenetycznego
i salutogenetycznego?
2.4. Podsumowanie
Rozdział 3. Pojęcia normy, normalności i zdrowia
3.1. Norma i normalność w psychologii klinicznej
3.1.1. Norma ilościowa jako wynik pomiaru
3.1.2. Norma i normalność społeczno-kulturowa
3.1.3. Norma teoretyczna w psychologii klinicznej jako podstawa orzekania
o normalności
3.2. Sposoby konstruowania pojęć zdrowia
3.2.1. Trudności w tworzeniu pojęcia pozytywnego zdrowia, podejście indukcyjne
i empiryczne
3.2.2. Koncepcje zdrowia zawarte w teoriach psychologicznych
3.2.3. Metateoretyczne refleksje nad zdrowiem i modele zdrowia
3.3. Psychologiczne koncepcje jakości życia i dobrostanu
3.3.1. Zdrowie a jakość życia
3.3.2. Zdrowie a dobrostan
3.4. Podsumowanie
Rozdział 4. Psychologia kliniczna i zdrowia a psychopatologia – wzajemne
zależności
4.1. Psychologia zaburzeń psychicznych a psychopatologia
4.1.1. Psychologia kliniczna w perspektywie dwóch podejść badawczych do
zaburzeń psychicznych
4.1.2. Psychopatologia jako nauka integrująca wiedzę z psychologii klinicznej
i psychiatrii
4.2. Psychologia kliniczna a klasyfikacje zaburzeń psychicznych
4.2.1. Psychopatologia procesów psychicznych i zachowania
4.2.2. Klasyfikacje Światowej Organizacji Zdrowia – ICD-10 i ICD-11
4.2.3. Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego – DSM-5
4.2.4. Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych i ich współwystępowanie
4.3. Kategorie wyjaśniające zdrowie i zaburzenia psychiczne w psychologii klinicznej
4.3.1. Psychopatologia mechanizmów regulacji – konflikt czy deficyt
4.3.2. Modele interakcji czynników biologicznych, psychologicznych i społecznych
w patogenezie i salutogenezie
4.4. Podsumowanie
Rozdział 5. Etyka postępowania psychologa klinicznego w badaniach
naukowych i praktyce
(Jerzy Marian Brzeziński)
5.1. Psychologia kliniczna na tle psychologii w ogóle
5.2. Metodologiczny wymóg intersubiektywności jako jeden z warunków etyczności
badania naukowego w psychologii klinicznej
5.3. Dwa konteksty etyczne badań naukowych i działań praktycznych w obrębie
psychologii klinicznej
5.4. Standardy postępowania psychologa klinicznego w sferze praktyki społecznej
5.5. Zasady relacji psychologa klinicznego z osobami uczestniczącymi w badaniach
naukowych i postępowaniu praktycznym
5.6. Nierzetelność w badaniach naukowych – przewinienia ffp (fabrykowanie,
fałszowanie, plagiatowanie)
5.7. Ważne informacje dla tworzenia przekonań o etyce zawodowej psychologa
klinicznego
5.8. Podsumowanie
CZĘŚĆ 2. KIERUNKI I PODEJŚCIA W PSYCHOLOGII KLINICZNEJ
Rozdział 6. Współczesna psychoanaliza i jej znaczenie dla psychologii
klinicznej
(Lidia Cierpiałkowska)
6.1. Psychoanaliza jako teoria rozwoju i zaburzeń okresu edypalnego
6.1.1. Metapsychologia – założenia ogólne psychoanalizy
6.1.2. Rozwój psychoseksualny
6.1.3. Psychopatologia – nerwice i perwersje seksualne
6.1.4. Psychoanaliza jako metoda leczenia
6.2. Zaburzenia okresu preedypalnego w teorii relacji z obiektem i psychologii self
6.2.1. Współczesna psychoanaliza a teoria marzeń sennych i teoria popędów
6.2.2. Teorie relacji z obiektem, psychologia ego i self
6.2.3. Rozwój psychiczny w okresie preedypalnym w teorii relacji z obiektem
6.2.4. Modele rozwoju struktury/organizacji osobowości
6.2.5. Psychopatologia – zaburzenia osobowości i psychozy
6.2.6. Psychoterapia skoncentrowana na przeniesieniu
6.3. Psychologia defektu i fałszywego self
6.3.1. Koncepcja rozwoju reprezentacji i struktury self
6.3.2. Psychopatologia – defekty struktury self i fałszywe self
6.3.3. Psychoterapia w psychologii self
6.4. Podsumowanie
Rozdział 7. Kierunki behawioralne i podejście poznawcze w psychologii
klinicznej
(Dominika Górska, Aleksandra Jasielska)
7.1. Podejście behawioralne
7.1.1. Zasady nabywania zachowań nieprzystosowawczych
7.1.2. Koncepcje uczenia się społecznego
7.1.3. Analiza behawioralna i techniki behawioralne w pomocy psychologicznej
i terapii zaburzeń psychicznych
7.2. Podejście poznawcze
7.2.1. Przekonania racjonalne (funkcjonalne) versus irracjonalne
(dysfunkcjonalne)
7.2.2. Mechanizmy podtrzymujące zaburzenia – ogólny model
7.2.3. Poznawcze rozumienie patogenezy zaburzeń – ogólny model
7.2.4. Specyficzne modele poznawcze zaburzeń psychicznych
7.2.5. Wykorzystanie technik służących restrukturyzacji poznawczej w pomocy
psychologicznej i terapii zaburzeń psychicznych
7.3. Nowe kierunki w rozwoju podejść poznawczo-behawioralnych
7.3.1. Teoria biospołeczna zaburzenia osobowości borderline Marshy M. Linehan
7.3.2. Od unikania behawioralnego do unikania doświadczenia
7.4. Podsumowanie
Rozdział 8. Podejście fenomenologiczne, egzystencjalne i humanistyczne
w psychologii klinicznej
(Helena Sęk)
8.1. Znaczenie nurtów filozoficznych dla tworzenia założeń psychologicznych w orientacji
fenomenologiczno-egzystencjalnej i humanistycznej
8.2. Założenia fenomenologii i egzystencjalizmu oraz ich znaczenie dla psychologii
8.2.1. Psychologia egzystencjalna, logoteoria i logoterapia
8.2.2. Między psychologią egzystencjalną a humanistyczną
8.3. Psychologia humanistyczna a psychologia kliniczna
8.3.1. Koncepcja zdrowia i samorealizacji Abrahama H. Maslowa
8.3.2. Carla Rogersa pojęcia zdrowia, zaburzeń oraz terapii skoncentrowanej na
kliencie
8.3.2. Terapia Gestalt Fredericka i Laury Perls
8.4. Podsumowanie
Rozdział 9. Koncepcje systemowe i ich znaczenie dla psychologii klinicznej
(Barbara Józefik)
9.1. Rozumienie psychopatologii w ujęciu systemowym – założenia ogólne
9.1.1. Rozwój podejścia systemowego
9.1.2. Rodzina jako system
9.1.2.1. Zasada cyrkularności
9.1.2.2. Stałość i zmiana
9.1.2.3. Wielowersyjność realności rodzinnej
9.1.2.4. Rozumienie objawów Pacjent identyfikowany
9.1.2.5. Mechanizmy podtrzymujące
9.1.2.6. Cykl życia rodziny
9.2. Mechanizmy rozwoju objawów w głównych nurtach systemowych
9.2.1. Perspektywa transgeneracyjna
9.2.1.1. Model systemów naturalnych Murraya Bowena
9.2.1.2. Koncepcja lojalności i obligacji Ivana Boszormenyi-Nagya
9.2.1.3. Koncepcja wiązania i delegowania Helma Stierlina
9.2.2. Modele ahistoryczne
9.2.2.1. Model interakcyjno-komunikacyjny
9.2.2.2. Model strategiczny
9.2.2.3. Model strukturalny
9.2.3. Perspektywa narracyjna
9.3. Znaczenie i ograniczenia diagnozy systemowej w psychologii klinicznej
9.4. Podsumowanie
CZĘŚĆ 3. PSYCHOLOGICZNA DIAGNOZA KLINICZNA
Rozdział 10. Modele diagnozy klinicznej a problemy diagnostyczne
(Lidia Cierpiałkowska, Emilia Soroko, Helena Sęk)
10.1. Konteksty diagnozowania i diagnozy
10.2. Podstawowe założenia koncepcji diagnozy klinicznej
10.2.1. Poziomy i modele diagnozy klinicznej
10.2.2. Opis zaburzeń psychicznych w modelach medycznym i psychologicznym
10.2.3. Wyjaśnianie patomechanizmów jednostek klinicznych w głównych teoriach
psychologicznych
10.2.4. Wyjaśnianie epigenezy zaburzeń psychicznych w różnych okresach życia
10.3. Diagnoza prospektywna w psychoterapii
10.3.1. Przebieg psychoterapii a diagnozowanie retrospektywne i prospektywne
10.4. Podsumowanie
Rozdział 11. Postępowanie diagnostyczne psychologa klinicznego
a konteksty i sytuacje społeczne tworzenia diagnozy
(Lidia Cierpiałkowska, Emilia Soroko, Helena Sęk)
11.1 Postępowanie diagnostyczne jako czynność profesjonalna psychologa klinicznego
– znaczenie kontekstów
11.1.1. Instytucjonalno-zawodowy kontekst postępowania diagnostycznego
11.1.2. Etapy postępowania diagnostycznego oraz charakterystyczne dla nich
wybrane problemy
11.1.2.1. Specyfika diagnozowania w sytuacji istnienia protodiagnozy
11.1.2.2. Diagnoza jako efekt – pisanie raportów i komunikowanie wyników
11.1.3. Działania diagnostyczne w kontakcie z klientem a przebieg procesu
diagnozowania
11.2. Postępowanie diagnostyczne wobec grup i społeczności
11.2.1. Diagnozowanie ukierunkowane na grupy
11.2.1.1. Poziomy zajmowania się zjawiskami grupowymi
11.2.1.2. Diagnozowanie procesu i dynamiki zmian w rozwoju grupy
11.2.1.3. Interwencje prowadzących grupę jako narzędzia jej diagnozy
11.2.1.4. Rola diagnozowania klinicznego przed uformowaniem się grupy
11.2.2. Diagnozowanie ukierunkowane na społeczności i problemy społeczne
11.2.2.1. Ekspertyzy psychologa klinicznego – charakterystyka ogólna
11.2.2.2. Wielostronna analiza uwarunkowań zachowań zdrowotnych –
przykład myślenia epigenetycznego w promocji zdrowia
11.2.2.3. Diagnozowanie ukierunkowane na społeczność na przykładzie
tworzenia i realizacji programów promocji zdrowia
11.3. Podsumowanie
Rozdział 12. Metody stosowane w psychologicznej diagnozie klinicznej
(Emilia Soroko)
12.1 Psychologiczna diagnoza kliniczna – zbieranie danych: metody, techniki, narzędzia,
testy
12.2. Najważniejsze grupy metod stosowanych w psychologii klinicznej
12.2.1. Rozmowa i obserwacja psychologiczna
12.2.1.1. Rozmowa i obserwacja psychologiczna jako podstawowe elementy
sytuacji diagnozowania i etap kontaktu z pacjentem
12.2.1.2. Rozmowa (wywiad) jako technika i narzędzie diagnostyczne
12.2.1.3. Rola założeń teoretycznych w klinicznych wywiadach
psychologicznych
12.2.1.4. Swobodne zbieranie danych i ich statystyczna agregacja na
przykładzie SWAP-200
12.2.1.5. Obserwacja jako technika i narzędzie diagnostyczne
12.2.1.6. Metody samoobserwacyjne i ambulatoryjne
12.2.2. Metody kwestionariuszowe
12.2.2.1. Wielowymiarowe kwestionariusze osobowości
12.2.2.2. Listy symptomów jako narzędzia pomiaru zdrowia i zaburzeń
12.2.3. Metody badania procesów poznawczych
12.2.3.1. Sposoby pomiaru inteligencji
12.2.3.2. Psychometryczne i kliniczne stosowanie testu Wechslera
12.2.3.3. Diagnozowanie poszczególnych funkcji poznawczych i metody
neuropsychologiczne
12.2.3.4. Eksperyment kliniczny i patopsychologiczny
12.2.4. Metody projekcyjne
12.2.4.1. Podstawowe właściwości testów projekcyjnych
12.2.4.2. Wybrane zagadnienia dotyczące właściwości testów projekcyjnych
jako narzędzi diagnostycznych
12.3. Wybrane problemy dotyczące stosowania metod diagnostycznych w psychologii
klinicznej
12.3.1. Różnica między diagnozowaniem a testowaniem
12.3.2. Konsekwencje dominacji kryteriów psychometrycznych w ocenie jakości
metod
12.3.3. Problem diagnozowania za pomocą wielu metod
12.3.4. Integracja danych diagnostycznych i problematyka triangulacji
12.4. Podsumowanie
Rozdział 13. Jakość diagnozy klinicznej i jej uwarunkowania
(Lidia Cierpiałkowska, Emilia Soroko)
13.1. Rola diagnozowania opartego na dowodach
13.1.1. Wybór diagnozowanych zmiennych
13.1.2. Dobór metod (narzędzi) diagnostycznych
13.1.3. Monitorowanie i kontrolowanie diagnostycznego procesu decyzyjnego
13.1.4. Niektóre możliwości i ograniczenia diagnozowania opartego na dowodach
13.2. Dbanie o jakość procesu diagnozowania
13.2.1. Uwarunkowania jakości diagnozowania – czynniki związane z pacjentem
13.2.2. Uwarunkowania jakości diagnozowania – czynniki związane z klinicystą
13.2.2.1. Błędy poznawcze i możliwości ich unikania w różnych typach diagnoz
i na różnych etapach procesu diagnostycznego
13.2.2.2. Rola doświadczenia zawodowego w diagnozowaniu w różnych
typach diagnoz
13.3. Wybrane standardy w obszarze psychologii klinicznej
13.3.1. Rola standardów diagnozowania w psychologii klinicznej
13.3.2. Cele kształcenia psychologów klinicznych w zakresie diagnozowania
13.4. Podsumowanie
CZĘŚĆ 4. PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH CZŁOWIEKA DOROSŁEGO
Rozdział 14. Psychologia zaburzeń osobowości
(Lidia Cierpiałkowska, Dominika Górska)
14.1. Zaburzenia osobowości w modelach opisowych
14.1.1. Zaburzenia charakteru i osobowości w opisach klinicznych i psychologii
różnic indywidualnych
14.1.2. Model kategorialny zaburzeń osobowości w ICD-10
14.1.3. Model hybrydowy osobowości normalnej i zaburzonej w DSM-5
14.1.4. Epidemiologia
14.2. Współczesna psychoanaliza a zaburzenia osobowości
14.2.1. Zaburzenia osobowości – model konfliktu i deficytu
14.2.2. Zaburzenia osobowości jako porażki w integracji pozytywnej i negatywnej
reprezentacji self i obiektu
14.2.3. Zaburzenia osobowości jako deficyt reprezentacji self i obiektu
14.2.4. Koncepcja przywiązania i jej znaczenie w wyjaśnianiu uwarunkowań
zaburzeń osobowości
14.3. Psychologia poznawcza i integracyjna a zaburzenia osobowości
14.3.1. Zaburzenia osobowości w podejściu poznawczym
14.3.2. Zaburzenia osobowości oparte na specyficznych schematach poznawczych
14.3.3. Podejścia integracyjne
14.4. Koncepcje bio-psycho-społeczne i ewolucyjne zaburzeń osobowości
14.4.1. Biologiczne podłoże zaburzeń osobowości
14.4.2. Zaburzenia osobowości w ewolucyjno-społecznej teorii uczenia się
14.5. Psychoterapia zaburzeń osobowości
14.6. Podsumowanie
Rozdział 15. Psychologia zaburzeń lękowych i dysocjacyjnych
(Lidia Cierpiałkowska, Dominika Górska)
15.1. Zaburzenia lękowe i dysocjacyjne w modelach opisowych
15.1.1. Zaburzenia lękowe i dysocjacyjne w opisach klinicznych
15.1.2. Zaburzenia lękowe, dysocjacyjne i z objawami somatycznymi w DSM-5
15.1.3. Model kategorialny nerwicy i zaburzeń lękowych w ICD-10
15.2. Współczesna psychoanaliza a zaburzenia lękowe i dysocjacyjne
15.2.1. Psychoanalityczne koncepcje zaburzeń lękowych
15.2.2. Zaburzenia lękowe i dysocjacyjne w teoriach psychodynamicznych
i przywiązania
15.3. Psychologia behawioralna i poznawcza zaburzeń lękowych
15.3.1. Fobie w behawioryzmie
15.3.2. Zaburzenia lękowe w podejściu poznawczo-behawioralnym
15.3.3. Zaburzenia lękowe i z objawami somatycznymi w podejściu integracyjnym
15.4. Koncepcje biologiczne zaburzeń lękowych i zaburzeń z objawami somatycznymi
15.5. Efektywność leczenia zaburzeń lękowych, dysocjacyjnych i zaburzeń z objawami
somatycznymi
15.5.1. Psychoterapia jako podstawowa forma leczenia
15.5.2. Standardy i skuteczność leczenia
15.6. Podsumowanie
Rozdział 16. Psychologia schizofrenii
(Helena Sęk, Stanisława Steuden)
16.1. Spektrum schizofrenii i zaburzenia psychotyczne
16.1.1. Analiza objawów schizofrenii
16.1.2. Typowe objawy zaburzeń schizofrenicznych
16.1.2.1. Objawy pozytywne w schizofrenii
16.1.2.2. Objawy negatywne w schizofrenii
16.2. Zaburzenia spektrum schizofrenii i zaburzenia psychotyczne w klasyfikacjach
16.2.1. Postacie schizofrenii
16.2.2. Zaburzenia z kręgu schizofrenii i psychozy urojeniowe
16.2.3. Przebieg zaburzeń schizofrenicznych
16.3. Schizofrenia w świetle klasyfikacji psychiatrycznych
16.4. Psychologiczne badania eksperymentalne w schizofrenii
16.4.1. Zaburzenia myślenia w schizofrenii
16.4.2. Myślenie i emocje w schizofrenii – eksperymentalne badanie zależności
16.5. Koncepcje wyjaśniające mechanizmy zaburzeń w schizofrenii
16.5.1. Ujęcia biologiczne
16.5.2. Koncepcje psychodynamiczne
16.5.3. Teorie rodzinne w wyjaśnianiu zaburzeń schizofrenicznych – podejście
systemowe
16.5.4. Podejście fenomenologiczno-egzystencjalne
16.5.5. Egzystencjalny i godnościowy wymiar przeżywania choroby
16.6. Sposób doświadczania zaburzeń schizofrenicznych
16.6.1. Uciążliwość objawów schizofrenii
16.6.2. Postawa wobec własnej choroby
16.7. Psychologiczne teorie wyjaśniające konsekwencje schizofrenii w życiu rodzinnym
16.7.1. Obciążenie schizofrenią w rodzinie i radzenie sobie ze stresem
16.7.2. Teoria obciążenia rodziny
16.7.3. Teoria odporności rodzinnej
16.7.4. Koncepcja ujawnianych emocji
16.7.5. Koncepcja redefiniowania roli rodzicielskiej
16.8. Społeczne konsekwencje schizofrenii
16.8.1. Naznaczenie społeczne
16.8.2. Samoizolacja pacjentów
16.9. Podsumowanie
Rozdział 17. Psychologia zaburzeń nastroju
(Helena Sęk)
17.1. Zaburzenia nastroju – charakterystyka objawów i zespołów symptomów
17.1.1. Epizod maniakalny o różnym nasileniu
17.1.2. Stany depresji, epizodyczne i nawracające a dystymia
17.1.3. Depresje sezonowe i poporodowe
17.1.4. Dwubiegunowe zaburzenia afektywne i cyklotymia
17.2. Zaburzenia nastroju w świetle klasyfikacji zaburzeń
17.3. Koncepcje wyjaśniające mechanizm i patogenezę zaburzeń afektywnych
17.3.1. Biologiczne modele zaburzeń afektywnych
17.3.1.1. Genetyczne uwarunkowania zaburzeń nastroju
17.3.1.2. Wybrane hipotezy neurobiologiczne zaburzeń nastroju
17.3.1.3. Hormony, mózg i zaburzenia nastroju
17.3.2. Psychoanalityczne koncepcje zaburzeń nastroju
17.3.3. Poznawczo-behawioralne podejście do zaburzeń nastroju
17.3.4. Wydarzenia stresowe a modele podatność–stres i depresja
17.3.5. Podejście interpersonalne do zaburzeń depresyjnych
17.3.6. Egzystencjalne i humanistyczne ujęcie procesów depresji
17.4. Wybrane zagadnienia psychologicznej diagnozy i terapii zaburzeń nastroju
17.4.1. Udział psychologii klinicznej w diagnozie różnicowej depresji
17.4.2. Diagnoza i terapia depresji – podejście paradygmatyczne
17.5. Podsumowanie
Rozdział 18. Psychologiczne następstwa doświadczeń traumatycznych
(Nina Ogińska-Bulik)
18.1. Trauma i jej negatywne następstwa
18.1.1. Pojęcie traumy
18.1.2. Negatywne następstwa zdarzeń traumatycznych
18.1.3. Zespół stresu pourazowego – kryteria diagnostyczne w klasyfikacjach
18.1.4. Rozpowszechnienie PTSD
18.1.5. Mechanizmy i uwarunkowania PTSD
18.2. Pozytywne skutki doświadczeń traumatycznych – zjawisko potraumatycznego
wzrostu
18.2.1. Konceptualizacja potraumatycznego wzrostu
18.2.2. Czynniki warunkujące występowanie pozytywnych zmian potraumatycznych
18.2.3. Współwystępowanie negatywnych i pozytywnych skutków doświadczeń
traumatycznych
18.3. Terapia PTSD i wspieranie wzrostu po traumie
18.2. Podsumowanie
Rozdział 19. Psychologia uzależnień
19.1. Wprowadzenie
19.2. Zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych i uzależnienia
behawioralne
19.2.1. Rodzaje substancji psychoaktywnych i ich właściwości farmakodynamiczne
19.2.2. Zespół uzależnienia i ryzykowne używanie substancji psychoaktywnych
19.2.3. Zespoły odstawienia
19.2.4. Zaburzenia nawyków i zespoły uzależnień behawioralnych
19.3. Biologiczne modele uzależnienia od środków psychoaktywnych
19.3.1. Uwarunkowania genetyczne i konstytucjonalne
19.3.1.1. Badania porównawcze nad bliźniętami
19.3.1.2. Badania nad dziećmi adoptowanymi
19.3.1.3. Badania markerów w grupach wysokiego i niskiego ryzyka
uzależnienia od substancji psychoaktywnych
19.3.2. Neurobiologiczne podłoże – układ nagrody
19.4. Koncepcje i modele psychospołeczne ryzykownego picia alkoholu i używania
innych substancji psychoaktywnych
19.4.1. Koncepcje poznawczo-behawioralne
19.4.2. Modele psychopatologii rozwojowej
19.5. Modele i efektywność programów leczenia
19.5.1. Model ograniczenia szkód i utrzymywania abstynencji
19.5.2. Efektywność programów leczenia w świetle badań
19.6. Podsumowanie
Rozdział 20. Psychologia zaburzeń odżywiania
(Beata Ziółkowska)
20.1. Wprowadzenie
20.2. Zaburzenia odżywiania w świetle obowiązujących klasyfikacji diagnostycznych
20.2.1. Klasyfikacja zaburzeń odżywiania według ICD-10 i ich charakterystyka
20.2.1.1. Anorexia nervosa – jadłowstręt psychiczny
20.2.1.2. Bulimia nervosa
20.2.1.3. Przejadanie się związane z innymi czynnikami psychologicznymi
20.2.1.4. Wymioty związane z innymi czynnikami psychologicznymi
20.2.1.5. Inne zaburzenia odżywiania się
20.2.1.6. Zaburzenia odżywiania się, nieokreślone
20.2.2. Zmiany w klasyfikacji DSM-5 dotyczące rozpoznawania zaburzeń
odżywiania
20.2.2.1. Zespół jedzenia kompulsyjnego – binge eating
20.2.2.2. Unikanie jedzenia/restrykcje w przyjmowaniu pokarmów
20.2.2.3. Nieprawidłowe zachowania żywieniowe nieuwzględnione
w klasyfikacji DSM
20.3. Psychofizjologiczny mechanizm sięgania po jedzenie
20.3.1. Głód versus apetyt
20.3.2. Pokarm jako narzędzie gratyfikacji wyższych potrzeb psychicznych
20.4. Mechanizm i patogeneza zaburzeń odżywiania w wybranych podejściach
psychologicznych
20.4.1. Ujęcie psychodynamiczne
20.4.2. Ujęcie poznawcze
20.4.3. Ujęcie kulturowe
20.4.4. Ujęcie systemowe
20.4.5. Nieprawidłowy stosunek do jedzenia jako forma uzależnienia
20.5. Psychoterapia i leczenie zaburzeń odżywiania
20.5.1. Postępowanie medyczne
20.5.2. Terapia poznawczo-behawioralna, poznawcza i behawioralna
20.5.3. Terapia z wykorzystaniem narracji
20.5.4. Terapia systemowa
20.6. Podsumowanie
Rozdział 21. Psychologia zaburzeń seksualnych
(Maria Beisert)
21.1. Klasyfikacja zaburzeń seksualnych
21.2. Tożsamość płciowa i jej zaburzenia
21.2.1. Geneza zaburzeń tożsamości
21.2.2. Wybrane rodzaje zaburzeń tożsamości
21.3. Orientacja seksualna i jej zaburzenia
21.3.1. Definicja orientacji seksualnej
21.3.2. Geneza orientacji seksualnej
21.3.2.1. Wyjaśnienia biologiczne
21.3.2.2. Wyjaśnienia psychodynamiczne
21.3.2.3. Wyjaśnienia behawioralne
21.3.2.4. Wyjaśnienia zintegrowane
21.3.3. Społeczne konsekwencje orientacji homoseksualnej
21.4. Zaburzenia preferencji seksualnych
21.4.1. Pojęcie i charakterystyka preferencji seksualnych
21.4.2. Klasyfikacje i kryteria diagnostyczne zaburzeń preferencji seksualnych
21.4.2.1. Fetyszyzm
21.4.2.2. Fetyszyzm transwestytyczny
21.4.2.3. Ekshibicjonizm
21.4.2.4. Oglądactwo (voyeryzm, skoptofilia)
21.4.2.5. Pedofilia
21.4.2.6. Sadomasochizm
21.4.2.7. Złożone zaburzenia preferencji seksualnych
21.4.2.8. Inne zaburzenia preferencji seksualnych
21.5. Realizacja roli płciowej
21.6. Dysfunkcje seksualne
21.6.1. Pojęcie dysfunkcji seksualnej
21.6.2. Przyczyny dysfunkcji seksualnych
21.6.3. Typy dysfunkcji seksualnych
21.7. Leczenie i pomoc psychologiczna
21.7.1. Interwencje wobec osób z zaburzeniami tożsamości płciowej
21.7.2. Interwencja wobec osób zorientowanych homo- i biseksualnie
21.7.3. Terapia zaburzeń preferencji seksualnych
21.7.4. Terapia dysfunkcji seksualnych
21.8. Podsumowanie
CZĘŚĆ 5. DZIEDZINY ZASTOSOWAŃ PSYCHOLOGII KLINICZNEJ
Rozdział 22. Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży
(Iwona Grzegorzewska, Ewa Pisula, Aneta R. Borkowska)
22.1. Specyfika zaburzeń okresu dzieciństwa i adolescencji
22.1.1. Podstawowe pojęcia opisujące zdrowie psychiczne oraz zaburzenia u dzieci
i młodzieży
22.1.2. Klasyfikacja i diagnoza zaburzeń
22.1.3. Psychologiczne wyjaśnianie zaburzeń dziecięcych
22.1.4. Aspekty rozwojowe w wyjaśnianiu mechanizmów i przyczyn zaburzeń wieku
dziecięcego i okresu dorastania
22.2. Zaburzenia emocjonalne u dzieci i młodzieży
22.2.1. Klasyfikacja i diagnoza zaburzeń emocjonalnych
22.2.2. Mechanizmy zaburzeń emocjonalnych
22.2.3. Etiologia
22.3. Zaburzenia behawioralne u dzieci i młodzieży
22.3.1. Klasyfikacja i diagnoza zaburzeń behawioralnych
22.3.2. Mechanizmy zaburzeń behawioralnych
22.3.3. Etiologia
22.4. Dziecko w sytuacji trudnej
22.4.1. Stres w życiu dziecka
22.4.2. Dziecko w obliczu choroby i śmierci
22.4.3. Dziecko rodziców z zaburzeniami psychicznymi
22.4.4. Dziecko w sytuacji separacji, rozwodu, ponownego małżeństwa rodziców
22.5. Specyfika terapii dzieci i młodzieży z zaburzeniami emocjonalnymi i zachowania
22.6. Całościowe zaburzenia rozwoju – definicja, klasyfikacja i etiologia
22.6.1. Klasyfikacja i definicja autyzmu w ICD-10 i DSM-5
22.6.2. Etiologia zaburzeń ze spektrum autyzmu
22.6.3. Neuroanatomiczne i neurofunkcjonalne korelaty autyzmu
22.7. Charakterystyka kliniczna całościowych zaburzeń rozwoju
22.7.1. Relacje społeczne i komunikowanie się
22.7.2. Ograniczone wzorce zachowania, aktywności i zainteresowań
22.7.3. Funkcjonowanie poznawcze i inne charakterystyki
22.8. Diagnoza zaburzeń ze spektrum autyzmu
22.8.1. Wczesne oznaki ASD
22.8.2. Proces diagnostyczny i narzędzia przydatne w diagnozie
22.9. Terapia i wspieranie rozwoju osób z zaburzeniami ze spektrum autyzmu
22.9.1. Wczesna interwencja
22.9.2. Podejścia behawioralne, edukacyjne i rozwojowe – terapie oparte na
dowodach naukowych
22.9.3. Podstawowe cechy dobrej interwencji
22.10. Problemy rodziny z dzieckiem z zaburzeniami ze spektrum autyzmu
22.11. Neuropsychologia dzieci i młodzieży
22.11.1. Neuropsychologia dzieci i młodzieży jako dziedzina nauki oraz praktyki
psychologicznej
22.11.2. Neuropsychologia osób dorosłych źródłem wyjaśnień trudności wieku
rozwojowego
22.11.3. Problemy kliniczne będące przedmiotem analiz neuropsychologii dzieci
i młodzieży
22.11.3.1. Zaburzenia neurorozwojowe
22.11.3.1.1. Mechanizmy neuronalne powstawania zaburzeń
neurorozwojowych
22.11.3.1.2. ADHD jako efekt nieznanych czynników w okresie rozwoju
prenatalnego
22.11.3.1.3. FASD (spektrum płodowych zaburzeń alkoholowych) – efekt
działania znanego czynnika patogennego: alkoholu
22.11.3.1.4. Wybrane choroby/zespoły genetyczne
22.11.3.2. Nabyte zmiany strukturalne i funkcjonalne OUN u dzieci i młodzieży
22.11.3.2.1. Neuroinfekcje
22.11.3.2.2. Urazy czaszkowo-mózgowe
22.11.3.2.3. Guzy mózgowia
22.11.3.2.4. Choroby metaboliczne
22.12. Neuropsychologiczna diagnoza dziecka
22.12.1. Cele i zadania neuropsychologicznej diagnozy dziecka
22.12.2. Model psychometryczny a model eksperymentalno-kliniczny diagnozy
22.13. Terapia dziecka z dysfunkcją OUN i jego rodziny
22.14. Podsumowanie
Rozdział 23. Neuropsychologia kliniczna jako dziedzina badań i praktyki
(Anna Herzyk)
23.1. Kształtowanie się przedmiotu i zakresu badań w neuropsychologii klinicznej
w kontekście rozwoju neuronauk
23.1.1. Neuropsychologia kliniczna – przedmiot i zakres badań
23.1.2. Ewolucja poglądów, modeli, koncepcji na temat RMP z perspektywy
neuropsychologii klinicznej
23.2. Przesłanki taksonomii zespołów i objawów neuropsychologicznych
23.2.1. Uwarunkowania patologii mózgu a rodzaje deficytów
neuropsychologicznych
23.2.2. Analiza zespołów neuropsychologicznych z uwzględnieniem procesów
świadomości i nieświadomości
23.3. Charakterystyka przedmiotu badań neuropsychologicznych w psychiatrii
23.4. Postępowanie diagnostyczne i oddziaływania terapeutyczne w neuropsychologii
23.4.1. Organizacja procesu diagnozowania w neuropsychologii klinicznej wobec
nowych potrzeb i wyzwań
23.4.2. Zadania i zasady programowania i realizacji oddziaływań terapeutycznych
w neuropsychologii
23.5. Podsumowanie
Rozdział 24. Kliniczna psychologia zdrowia
(Irena Heszen)
24.1. Wprowadzenie
24.2. Choroba w paradygmacie stresu psychologicznego
24.2.1. Główne tezy paradygmatu Richarda Lazarusa i Susan Folkman
24.2.2. Stres jako przyczyna chorób
24.2.2.1. Stres życiowy a zachorowalność i umieralność
24.2.2.2. Badania laboratoryjne nad zdrowotnymi skutkami stresu
24.2.3. Choroba jako źródło stresu
24.2.3.1. Sytuacja psychologiczna chorego somatycznie
24.2.3.2. Emocje towarzyszące chorobie somatycznej
24.2.3.3. Poznawcze odzwierciedlenie choroby
24.2.4. Radzenie sobie ze stresem spowodowanym przez chorobę
24.2.4.1. Radzenie sobie z chorobą ukierunkowane na emocje
24.2.4.2. Radzenie sobie z chorobą ukierunkowane na znaczenie
24.2.4.3. Instrumentalne radzenie sobie z chorobą; zachowania zdrowotne
24.2.4.4. Społeczny aspekt radzenia sobie z chorobą; radzenie sobie
w diadzie
24.2.4.5. Religijne radzenie sobie z chorobą
24.2.5. Korzystne następstwa choroby
24.3. Osobowość a zachorowalność i radzenie sobie z chorobą
24.3.1. Indywidualny styl radzenia sobie
24.3.2. Temperament
24.3.3. Typy osobowości ryzykowne dla zdrowia
24.3.3.1. Wzór zachowania A (WZA)
24.3.3.2. Osobowość typu C i D
24.3.4. Poczucie koherencji i inne właściwości osobowości sprzyjające zdrowiu
24.4. Podsumowanie
Rozdział 25. Psychologia niepełnosprawności i rehabilitacja psychologiczna
(Stanisław Kowalik)
25.1. Wprowadzenie
25.2. Niepełnosprawność i rehabilitacja – ustalenia pojęciowe i klasyfikacja
25.2.1. Znaczenie Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania,
Niepełnosprawności i Zdrowia – ICF
25.3. Psychologiczne koncepcje niepełnosprawności i rehabilitacji
25.3.1. Niepełnosprawność jako nieprzystosowanie – rehabilitacja jako
odzyskiwanie niezależności życiowej
25.3.2. Niepełnosprawność jako wykluczenie społeczne – rehabilitacja jako proces
integracji społecznej
25.4. Podsumowanie
Rozdział 26. Psychologia kliniczna seniorów
(Stanisława Steuden)
26.1. Psychologia starzenia się i starości – subdyscyplina psychologii klinicznej
26.1.1. Definicje, dziedziny, przedmiot badań i praktyka
26.1.2. Zarys rozwoju psychologii starzenia się
26.1.3. Czynniki demograficzne i ich konsekwencje społeczne
26.1.4. Pułapki cywilizacyjne
26.2. Charakterystyka procesu starzenia się i starości
26.2.1. Koncepcje wyjaśniające proces starzenia się
26.2.2. Zmiany biologiczne
26.2.3. Zmiany w obrazie psychicznym
26.2.3.1. Procesy poznawcze
26.2.3.2. Osobowość
26.2.3.3. Sfera emocjonalna
26.2.4. Zmiany w funkcjonowaniu społecznym i zawodowym
26.3. Doświadczanie starości przez osoby starsze
26.3.1. Teorie przystosowania się do starości
26.3.2. Mądrość życiowa osób starszych
26.3.3. Bilans życiowy i jego uwarunkowania
26.3.4. Postawa wobec własnej starości
26.3.5. Radzenie sobie z codziennymi wydarzeniami
26.4. Miejsce osoby starszej w rodzinie i społeczeństwie
26.4.1. Rola i zadania osoby starszej w rodzinie
26.4.2. Postawy społeczne wobec osób starszych
26.4.3. Integracja międzypokoleniowa
26.5. Formy aktywizacji osób starszych wspierające zdrowie
26.5.1. Działania promujące sprawność psychofizyczną
26.5.2. Działania nakierowane na integrację społeczną
26.5.3. Działania edukacyjne i nakierowane na integrację międzypokoleniową
26.6. Starzenie się patologiczne – wybrane zagadnienia
26.6.1. Zmiany o charakterze normatywnym a zmiany patologiczne
26.6.2. Dolegliwości chorobowe i zaburzenia pojawiające się z wiekiem
26.6.2.1. Choroby somatyczne
26.6.2.2. Zaburzenia funkcji narządów zmysłowych
26.6.2.3. Zaburzenia emocjonalne
26.6.2.4. Zaburzenia poznawcze
26.6.2.5. Zaburzenia psychiczne
26.6.3 Wsparcie terapeutyczne osób starszych i ich opiekunów
26.6.3.1. Podtrzymanie sprawności psychicznej i wzmacnianie samooceny
26.6.3.2. Psychoedukacja osób starszych i ich opiekunów
26.7. Podsumowanie
Rozdział 27. Psychologia sądowa a psychologia kliniczna
(Beata Pastwa-Wojciechowska, Jarosław Groth)
27.1. Przedmiot i zadania psychologii sądowej
27.1.1. Psychologia sądowa – dylematy definicyjne i obszary kompetencji
27.1.2. Praktyczne obszary zastosowania klinicznej psychologii sądowej
27.1.3. Czynniki stymulujące i ograniczające rozwój psychologii sądowej
27.2. Problemy opiniodawcze w obszarze psychologii sądowej
27.2.1. Psycholog jako biegły sądowy – rola i zadania
27.2.2. Metodologiczne aspekty opiniowania sądowo-psychologicznego
27.2.3. Rodzaje opinii sądowo-psychologicznych
27.3. Specyfika diagnozy sądowo-psychologicznej
27.3.1. Diagnoza psychologiczna w kontekście uwarunkowań prawnych
27.3.2. Diagnoza psychologiczna opisowa i wyjaśniająca
27.4. Problemy diagnostyczne psychologii penitencjarnej
27.4.1. Diagnoza w procesie resocjalizacji osób naruszających normy prawne
27.4.2. Specyfika problemów diagnostycznych w obszarze psychologii
penitencjarnej
27.5. Etyczno-zawodowe problemy biegłego psychologa sądowego i psychologa
penitencjarnego
27.6.1. Zasady etyczne psychologii sądowej
27.6.2. Powinności i dylematy psychologa sądowego
27.6.3. Problem nakładania się ról – psycholog jako biegły, funkcjonariusz czy
terapeuta
27.6. Podsumowanie
CZĘŚĆ 6. TYPY POMOCY PSYCHOLOGICZNEJ W ROZWIĄZYWANIU PROBLEMÓW
ZDROWOTNYCH
Rozdział 28. Psychoterapia indywidualna i grupowa
(Lidia Cierpiałkowska, Jan Czesław Czabała)
28.1. Psychoterapia i pomoc psychologiczna
28.1.1. Systemy i szkoły psychoterapii – kryteria klasyfikacji
28.1.2. Psychoterapia w modelach transteoretycznych i integracyjnych
28.1.3. Integracja teoretyczna, asymilatywna i oparta na wspólnych czynnikach
28.2. Psychoterapia jako metoda leczenia indywidualnego i grupowego
28.2.1. Czynniki leczące i warunki konieczne do osiągnięcia zmiany
28.2.2. Relacja i przymierze terapeutyczne
28.2.3. Zasady praktyki psychoterapeutycznej
28.3. Psychoanaliza i psychoterapia psychodynamiczna
28.3.1. Psychoanaliza i psychoterapia psychodynamiczna jako metoda leczenia –
proces i mechanizmy zmiany
28.3.2. Relacja i sojusz terapeutyczny w psychoterapii psychodynamicznej
28.3.3. Psychodynamiczna psychoterapia grupowa
28.4. Terapia behawioralna i poznawczo-behawioralna
28.4.1. Terapia behawioralna – strategie i mechanizmy zmiany zachowania
28.4.2. Psychoterapia poznawcza i integracyjna – strategie i mechanizmy zmiany
28.4.3. Relacja i sojusz terapeutyczny
28.4.4. Zjawiska w grupowej terapii poznawczo-behawioralnej
28.5. Psychoterapia humanistyczna i egzystencjalna
28.5.1. Psychoterapia humanistyczna i egzystencjalna – proces i mechanizmy
zmiany
28.5.2. Relacja terapeutyczna jako podstawowy czynnik leczący
28.5.3. Grupy terapeutyczne i rogeriańskie grupy spotkaniowe
28.6. Klasyczna i postmediolańska systemowa terapia rodzin
28.6.1. Systemowa terapia rodzin
28.6.2. Model terapii mediolańskiej i postmediolańskiej
28.7. Podsumowanie
Rozdział 29. Poradnictwo psychologiczno-zdrowotne
(Lidia Cierpiałkowska, Jan Czesław Czabała)
29.1. Poradnictwo psychologiczne – teoria i praktyka
29.1.1. Psychoterapia a poradnictwo psychologiczne
29.1.2. Poradnictwo psychologiczne paradygmatyczne
29.1.3. Psychologia pozytywna a poradnictwo zdrowotne
29.1.4. Obszary działania i cele poradnictwa
29.2. Etapy i cele poradnictwa psychologicznego w różnych modelach
29.2.1. Proces poradnictwa psychologicznego w różnych podejściach
29.2.2. Etapy poradnictwa w podejściu integracyjnym
29.3. Poradnictwo społeczne a przemiany społeczno-kulturowe
29.3.1. Feminizm i poradnictwo feministyczne
29.3.2. Integracja problemów wielokulturowych w poradnictwie
29.4. Podsumowanie
Rozdział 30. Promocja zdrowia i prewencja zaburzeń
(Helena Sęk, Łukasz D. Kaczmarek)
30.1. Promocja zdrowia w naukach o zdrowiu i podejściu Światowej Organizacji
Zdrowia
30.1.1. Definicja promocji zdrowia w ujęciu interdyscyplinarnym
30.1.2. Zadania promocji zdrowia w ujęciu światowym i regionalnym
30.2. Koncepcje promocji zdrowia w psychologii
30.2.1. Działanie na rzecz partycypacji i autonomii w promocji zdrowia
30.2.2. Cele i strategie realizacji zadań promocji zdrowia w ujęciu psychologicznym
30.3. Prewencja psychologiczna – terminologia i poziomy prewencji
30.3.1. Pojęcie i rodzaje ryzyka
30.3.2. Strategie pozytywne i negatywne w działaniach prewencyjnych
30.4. Promocja zdrowia i prewencja zaburzeń – podobieństwa i różnice
30.4.1. Relacje między promocją zdrowia a prewencją
30.4.2. Specyfika metod działania
30.5. Zastosowanie teorii w planowaniu programów promocji zdrowia i prewencji
zaburzeń
30.6. Inspiracje z obszaru psychologii pozytywnej dla promocji i prewencji
30.7. Podsumowanie
Rozdział 31. Pomoc psychologiczna w różnych typach kryzysu
(Dorota Kubacka-Jasiecka, Michał Ziarko)
31.1. Kryzys emocjonalny (psychologiczny)
31.1.2. Kryzys emocjonalny jako szczególny stan stresu
31.1.2. Wydarzenia krytyczne
31.1.3. Doświadczenia i kryzysy traumatyczne
31.1.4. Przebieg kryzysu, jego stadia i konsekwencje
31.2. Rodzaje kryzysów
31.2.1. Kryteria formalne i treściowe
31.2.2. Kryzysy rozwoju, małżeńskie i rodzinne
31.2.3. Kryzysy sytuacyjne (losowe) oraz kryzysy utraty
31.2.4. Kryzysy suicydalne
31.2.5. Kryzysy katastroficzne (środowiskowe)
31.2.6. Kryzysy powiązane z doznaniem przemocy
31.3. Pomoc w kryzysach emocjonalnych
31.3.1. Pojęcie pomocy psychologicznej
31.3.2. Pomoc psychologiczna w stanach kryzysowych a interwencja kryzysowa
31.3.3. Założenia i cele indywidualnej pomocy interwencyjnej w kryzysie
31.3.4. Rozpoznanie i ocena kryzysu
31.3.5. Kontakt i relacja pomocy interwencyjnej
31.3.6. Rozwiązywanie kryzysów emocjonalnych
31.4. Podejście systemowe w interwencji kryzysowej
31.4.1. Wielostronna i wieloaspektowa pomoc w kryzysie
31.4.2. Interwencja kryzysowa na rzecz społeczności
31.4.3. Psychologowie wobec zadań pomocy interwencyjnej
31.5. Choroba przewlekła jako sytuacja kryzysowa
32.5.1. Definicje chorób przewlekłych
31.5.1. Typologie chorób przewlekłych
31.5.2. Choroba przewlekła jako krytyczne wydarzenie życiowe
31.5.2.1. Cechy krytycznego wydarzenia życiowego, jakim jest choroba
przewlekła
31.5.2.2. Radzenie sobie z chorobą przewlekłą
31.5.2.3. Konsekwencje choroby przewlekłej
31.6. Pomoc psychologiczna osobom dotkniętym kryzysem zdrowotnym
31.7. Podsumowanie
Rozdział 32. Społeczna rehabilitacja zaburzeń psychicznych. Środowiskowe
metody pomocy osobom z doświadczeniem choroby psychicznej
(Maryla Sawicka, Paweł Bronowski)
32.1. Wprowadzenie
32.2. Modele powstawania zaburzeń psychicznych
32.2.1. Koncepcje neuropoznawcze przewlekłych zaburzeń psychicznych
32.2.2. Model poznawczo-behawioralny
32.2.3. Model zaburzeń społecznego poznania
32.3. Modele rehabilitacji w zaburzeniach psychicznych. Cele, zasady, efekty, postawy
terapeutyczne
32.3.1. Treningi neuropoznawcze
32.3.2. Treningi umiejętności społecznych
32.3.3. Treningi społecznego poznania
32.4. Nowe kierunki w pomocy psychologicznej dla osób chorujących psychicznie
32.4.1. Znaczenie i geneza terminów „umacnianie” i „proces zdrowienia” oraz
związane z nimi mechanizmy psychologiczne
32.4.2. Środowiskowy model leczenia
32.4.3. Środowiskowe programy wsparcia
32.5. Podsumowanie
Rozdział 33. Grupy samopomocowe a społeczność terapeutyczna
(Jan Chodkiewicz)
33.1. Idea samopomocy
33.2. Określenie i podział grup samopomocowych
33.2.1. Ruch Anonimowych Alkoholików jako przykład grupy samopomocowej
33.2.2. Grupy samopomocowe oparte na ideach AA
33.2.3. Inne grupy samopomocowe
33.2.4. Internetowe grupy samopomocowe
33.3. Modele społeczności terapeutycznej
33.3.1. Społeczności terapeutyczne pacjentów psychiatrycznych
33.3.2. MONAR jako przykład metody terapii osób uzależnionych opartej na idei
społeczności terapeutycznej
33.4. Grupy samopomocowe i społeczności terapeutyczne
33.4.1. Czynniki leczące
33.4.2. Zasady funkcjonowania grup
33.5 Psycholodzy w grupach samopomocowych i społecznościach terapeutycznych
33.6. Podsumowanie
Rozdział 34. Efektywność poradnictwa psychologicznego i psychoterapii
34.1. Cele pomagania w zdrowiu i zaburzeniach psychicznych – badania nad
skutecznością
34.1.1. Istota zmiany w oddziaływaniach psychologicznych i psychoterapeutycznych
34.1.2. Zmiana statystyczna a zmiana kliniczna i zdrowotna
34.2. Badania nad skutecznością psychoterapii i poradnictwa psychologicznego
34.2.1. Idee evidence-based practice
34.2.2. Dwa typy badań nad skutecznością psychoterapii – badania w warunkach
laboratoryjnych i naturalnych
34.2.3. Wspólne czynniki warunkujące efektywność poradnictwa i terapii
34.2.4. Perspektywy badań nad skutecznością psychoterapii
34.3. Podsumowanie
Załącznik. Praktyka psychologiczna oparta na dowodach
Bibliografia
Indeks nazwisk
O Autorach
Przypisy
Wstęp
Przed psychologią kliniczną, jako dziedziną teorii, badań
i praktyki społecznej, stają coraz to nowe wyzwania, wynikające
z ważnych zjawisk o charakterze jednostkowym i społecznym.
Podejmowanie nowych problemów teoretycznych i badawczych
wpływa na stały rozwój wiedzy o psychologicznych
mechanizmach i uwarunkowaniach zdrowia oraz zaburzeń
psychicznych, a także na konstruowanie bardziej wiarygodnych
narzędzi badawczych, trafniejszego postępowania
diagnostycznego oraz skuteczniejszych procedur i strategii
postępowania pomocowego. Wymaga to też aktualizacji wiedzy
podręcznikowej – teoretycznej i aplikacyjnej. Sądzimy jednak, że
dążeniu do aktualizacji i zmian powinna towarzyszyć troska
o tradycję i tożsamość psychologii klinicznej.
Podręcznik akademicki Psychologia kliniczna w obecnym
wydaniu jest kontynuacją poprzednich opracowań
podręcznikowych redagowanych przez Andrzeja Lewickiego
(1969/1978) w latach 60. i 70., a następnie w latach 90. XX w. i na
początku XXI w. przez Helenę Sęk (1991/2006). W wymienionych
podręcznikach – wydawanych czterokrotnie przez Państwowe
Wydawnictwo Naukowe i Wydawnictwo Naukowe PWN –
stworzono i kontynuowano pewną tradycję „uprawiania”
psychologii klinicznej w Polsce.
Ta tradycja zawiera się w podstawowych założeniach
Andrzeja Lewickiego, że psychologia kliniczna jest dziedziną
teorii, badań i praktyki, a wywodzące się z niej subdyscypliny, np.
psychologia sądowa, seksuologia kliniczna, psychologia
uzależnień czy psychologia kliniczna dzieci i młodzieży, powinny
odwoływać się do ogólnych twierdzeń wypracowanych zarówno
w psychologii w ogóle, jak i wiedzy specjalizacyjnej. Zakładamy
też, że podręcznikowa wiedza powinna odpowiadać na nowe
wyzwania i informować o najnowszych dokonaniach
i standardach w tej dziedzinie.
Tej uwewnętrznionej tradycji towarzyszy przekonanie, że
poziom naukowy psychologii klinicznej jest uwarunkowany
wykorzystaniem ogólnej i aktualnej wiedzy psychologicznej oraz
tworzeniem własnej teorii i prowadzeniem nowoczesnych badań
empirycznych, a ten poziom gwarantuje jakość zastosowania
wiedzy w różnych dziedzinach praktyki społecznej nastawionej
na rozwiązywanie problemów zdrowia i zaburzeń osób, grup
i społeczności. Wzajemne relacje między teorią a praktyką
stanowią więc stały temat do refleksji i podejmowania nowych
zadań.
Aby zrozumieć złożoność tych zadań, trzeba przypomnieć, że
psychologia kliniczna jest usytuowana w kręgu oddziaływań
nauk przyrodniczych, humanistycznych i społecznych, a o jej
rozwoju decyduje wyspecjalizowana działalność badawcza
i praktyczna (Cierpiałkowska i Sęk, 2015).
Podręcznik Psychologia kliniczna zawiera teksty przygotowane
– podobnie w jak poprzednich wydaniach – przez Autorki
i Autorów reprezentujących wiodące uczelnie w Polsce, uznanych
specjalistów, należących do trzech pokoleń psychologów
klinicznych. Dzięki temu sposób rozumienia i wyjaśnienia
różnych problemów klinicznych, w poszczególnych częściach
podręcznika, odzwierciedla wyniki dyskusji, w której
uwzględniono tradycję i nowoczesność w psychologii klinicznej.
Koncepcja i redakcja tego obszernego tomu są związane
z ośrodkiem, który inicjował wszystkie poprzednie wydania –
Zakładem Psychologii Zdrowia i Psychologii Klinicznej Instytutu
Psychologii UAM. Podręcznik łączy tradycję psychologii klinicznej
z najnowszymi wyzwaniami w dziedzinie teorii, badań
i standardów praktycznej działalności psychologa klinicznego.
Treść podręcznika została podzielona na sześć części.
W pierwszej części zawarto wiedzę o teoretycznych podstawach
psychologii klinicznej. Jest to wiedza najogólniejsza; traktuje
o sposobie definiowania dziedziny i jej przedmiocie, o normie
i zdrowiu oraz przedstawia ogólne teorie i modele stosowane do
analizy zjawisk zdrowia i zaburzeń. Opisano też w nowy sposób
zależności między psychologią kliniczną a psychopatologią.
Końcowy rozdział tej części został poświęcony etycznym zasadom
postępowania psychologa klinicznego jako badacza i praktyka.
W drugiej części poruszono zagadnienia zdrowia, zaburzeń
psychicznych i pomocy psychologa zawarte w wiodących
podejściach paradygmatycznych: orientacji psychoanalitycznej,
behawioralno-poznawczej, egzystencjalno-humanistycznej
i koncepcjach systemowych. Szczególną uwagę poświęcono
analizie wkładu tych podejść do rozumienia i wyjaśnienia
różnych zagadnień w psychologii klinicznej.
Trzecia część jest nową i bardzo rozbudowaną wersją
dotyczącą różnych aspektów klinicznej diagnozy psychologicznej.
Przedstawiono w niej modele diagnozy, postępowanie
diagnostyczne psychologa klinicznego, stosowane w diagnozie
klinicznej metody oraz czynniki warunkujące jakość tej diagnozy.
Czwartą część poświęcono psychologii zaburzeń psychicznych.
Obejmuje ona wiedzę psychologiczną i wyniki badań nad
wybranymi grupami zaburzeń psychicznych zawartych
w aktualnie funkcjonujących systemach klasyfikacyjnych.
W każdym z rozdziałów przedstawiono krótko objawy
konkretnych jednostek klinicznych według ICD-10 i DSM-5,
a następnie założenia i wyniki badań w ramach wiodących
koncepcji psychologicznych, wyjaśniających patomechanizm
i patogenezę zaburzeń, oraz wskazano przydatność tej wiedzy
w działaniach diagnostycznych i konstruowaniu różnych form
pomocy psychologicznej.
W piątej części specjaliści scharakteryzowali wybrane
subdyscypliny psychologii klinicznej. Najwięcej miejsca zajmuje
psychologia kliniczna dzieci i młodzieży; od tej problematyki
zaczęła się psychologia kliniczna za czasów Lightnera Witmera
i ona też najbardziej się wyodrębniła. Pozostałe rozdziały dotyczą
neuropsychologii klinicznej, klinicznej psychologii zdrowia,
psychologii niepełnosprawności i rehabilitacji,
psychogerontologii oraz psychologii sądowej.
Ostatnia, szósta część podręcznika obejmuje różne formy
praktycznej pomocnej działalności psychologa klinicznego.
Oprócz psychoterapii przedstawiono także zdrowotne
poradnictwo psychologiczne, promocję zdrowia i prewencję
zaburzeń, pomoc psychologiczną w sytuacjach kryzysu oraz
społeczne i środowiskowe formy rehabilitacji i pomocy; ponadto
opisano zasady działania grup samopomocy i społeczności
terapeutyczne. Specjalny rozdział poświęcono ewaluacji
programów pomocy psychologicznej.
Teksty podręcznika są adresowane przede wszystkim do
studentów psychologii, ale także do psychologów doskonalących
swoją wiedzę i kompetencje w toku studiów podyplomowych
i kształceniu specjalistycznym. Polecamy te opracowania także
klinicystom praktykom i badaczom, którzy aktywnie włączają się
w proces rozwoju własnej dziedziny i uzupełniają swoją wiedzę.
Być może skorzystają z niego również reprezentanci dziedzin
pokrewnych – pedagogiki, socjologii, medycyny itp.
Pomocą w niełatwych pracach tworzenia i redagowania
podręcznika była świadomość kontynuowania wieloletniej
tradycji i doświadczenia, jakie zebrano w pracy badawczej,
dydaktycznej i praktycznej psychologa klinicznego.
Najważniejszy w tym trudnym przedsięwzięciu był jednak fakt,
że do współpracy zechcieli przystąpić współautorzy, Koleżanki
i Koledzy specjaliści i znawcy spraw, które przekazują na co dzień
studentom oraz klinicystom-praktykom i które służą im
w codziennej pracy z pacjentami lub klientami.
Dziękujemy więc przede wszystkim Autorkom i Autorom za
ich wkład we wspólne dzieło: Marii Beisert, Anecie R.
Borkowskiej, Pawłowi Bronowskiemu, Jerzemu M.
Brzezińskiemu, Janowi Chodkiewiczowi, Lidii Cierpiałkowskiej,
Czesławowi Czabale, Dominice Górskiej, Jarosławowi Grothowi,
Iwonie Grzegorzewskiej, Annie Herzyk, Irenie Heszen,
Aleksandrze Jasielskiej, Barbarze Józefik, Łukaszowi D.
Kaczmarkowi, Stanisławowi Kowalikowi, Dorocie Kubackiej-
Jasieckiej, Ninie Ogińskiej-Bulik, Beacie Pastwa-Wojciechowskiej,
Ewie Pisuli, Maryli Sawickiej, Helenie Sęk, Emilii Soroko,
Stanisławie Steuden, Michałowi Ziarko i Beacie Ziółkowskiej.
Najważniejszym impulsem do podjęcia tego trudnego zadania
była przyjazna inicjatywa wypróbowanego Wydawnictwa
Naukowego PWN. Pragniemy podkreślić, że w toku
przygotowywania – pisania i redagowania obecnego wydania
podręcznika Psychologia kliniczna – spotkałyśmy się
z wyjątkowym zaangażowaniem i pomocą ze strony
Wydawnictwa Naukowego PWN w osobie pani Redaktor
Aleksandry Małek-Leśniewskiej, której dziękujemy za wytrwałość
i towarzyszenie nam na różnych etapach powstawania
ostatecznej wersji tej publikacji.
Zapewne Autorki i Autorzy pragną też podziękować swoim
bliskim oraz współpracownikom. Są wśród nich także nasi
Studenci i Czytelnicy, którzy czynią nasz trud sensownym.
W psychologii klinicznej jednak już od samych początków jej
powstania wszystko zaczyna się od osób i społeczności, którym
nasza wiedza ma służyć. Powtarzamy więc za wprowadzeniem
do poprzednich wydań podręcznikowych, że to ich udział
w poznawaniu tajników zdrowia, jego zaburzeń, dramatów
i cierpień ludzkich oraz satysfakcji w pokonywaniu trudności jest
podstawą naukowych i profesjonalnych analiz i dochodzenia od
wiedzy gorącej do uogólnionych prawidłowości. Dziękując im,
pragniemy wyrazić nadzieję, że podręcznik ten w końcowej
swojej wędrówce myśli przyczyni się do poprawy działań na
rzecz nie tylko dobrostanu ludzi zwracających się w trudnych
chwilach ku psychologii i psychologom klinicznym, lecz także ich
własnego dobrostanu.
Lidia Cierpiałkowska, Helena Sęk
Poznań, listopad 2015 roku
Część
PODSTAWY PSYCHOLOGII KLINICZNEJ

Rozdział 1
Psychologia kliniczna jako dziedzina badań

i praktyki
Lidia Cierpiałkowska
Helena Sęk
1.1. Korzenie i nurty rozwojowe psychologii
klinicznej
Powstanie psychologii klinicznej wiązało się z potrzebą

zastosowania psychologii naukowej do rozwiązywania
problemów praktycznych. W historii psychologii upowszechniło
się przekonanie, że ojcem psychologii klinicznej jest Lightner
Witmer, który w 1896 r. utworzył w Filadelfii przy Uniwersytecie
Pensylwania na bazie laboratorium psychologii pierwszą klinikę
psychologiczną, gdzie próbowano zastosować psychologię
empiryczną w praktyce i stworzyć studentom oraz doktorantom
psychologii możliwość zdobywania umiejętności praktycznych.
Na wzór tej pierwszej kliniki powstawały następne. Były to
ośrodki pomocy medyczno-psychologiczno-pedagogicznej dla
dzieci opóźnionych umysłowo oraz wykazujących zaburzenia
zachowania i adaptacji do wymagań szkolnych. W klinikach tych
problemami dzieci, ich rodziców i nauczycieli zajmowali się
zarówno lekarze, psychologowie, jak i nauczyciele, tworząc wzór
współpracy interdyscyplinarnej. Program nowego kształcenia
uniwersyteckiego z myślą o możliwości praktycznego
zastosowania Witmer przedstawił także członkom American
Psychological Association (APA); w tym środowisku nie znalazł
jednak szerszego odzewu. Zdaniem Hanny Thomas (2009), która
próbuje wyjaśniać, dlaczego Witmer należy raczej do
zapomnianych bohaterów, środowisko akademickie nie było
wówczas przygotowane do uznania i upowszechnienia idei
Witmerowskich (ryc. 1.1; por. blok rozszerzający 1.1).
Nazwę i pojęcie „psychologia kliniczna” Witmer (1907)
wyjaśnił w artykule wprowadzającym do nowego czasopisma
The Psychological Clinic, które miało przedstawiać
doświadczenia i nową wiedzę zdobytą w toku działania klinik
psychologicznych. Odnosząc się do pojęć „psychologia
kliniczna” i „klinika psychologiczna”, stwierdził, że określenie
„kliniczna” zostało zapożyczone z medycyny nie dlatego, że
oznacza ono miejsce, ale metodę rozmowy, obserwacji
w spotkaniu z człowiekiem potrzebującym pomocy – dzieckiem
lub dorosłym. W tym spotkaniu stosował także metodę
eksperymentu naturalnego. Zainteresowanie psychologa
klinicznego dotyczy przede wszystkim osoby – dziecka i jego
rozwoju. Psycholog kliniczny wnosi więc do nauki nowe
podejście – rozumienia istoty, przyczyn i skutków na podstawie
działania i rozwiązywania problemów związanych
z jednostkowym cierpieniem. Witmer ponadto uważał, że
psychologia kliniczna, choć ściśle związana z medycyną, nie jest
psychologią medyczną, a dziedziną samodzielną, która ma także
bliskie związki z socjologią i pedagogiką.
RYCINA 1.1. Ligthner Witmer i pierwszy numer pisma The Psychological Clinic
Źródło: opracowano na podstawie Ruth, 2011, s. 23–28.
W okresie powstawania psychologii klinicznej nastawienie na

praktyczne działanie, tworzenie zrębów profesji i kształcenie
psychologów klinicznych, a w szczególności przygotowanie do
badania jednostkowego osób zaburzonych i wykazujących
problemy życiowe, miało istotne znaczenie.
Warto też wspomnieć, że w tym samym czasie (w 1909 r.)
z inicjatywy Clifforda W. Beersa, Williama Jamesa oraz
Adolfa Meyera powstało Towarzystwo Higieny Psychicznej,
w którym działali psychiatrzy, psychologowie, pedagodzy
i wolontariusze. Można sądzić, że w tym interdyscyplinarnym
ruchu na rzecz zdrowia psychicznego tkwią korzenie społecznego
i środowiskowego modelu pracy psychologa klinicznego.
W 1917 r. – gdy Witmer jako wolontariusz Czerwonego Krzyża
pracował w Europie na rzecz rehabilitacji żołnierzy I wojny
światowej – powstało w ramach APA Amerykańskie Towarzystwo
Psychologii Klinicznej (American Academy of Clinical Psychology,
AACP), które oficjalnie używało terminu „psycholog kliniczny”
i stawiało sobie za cel podwyższanie standardów zawodowych
oraz rozwój badań w psychologii klinicznej (por. Sęk, 2008e).
Współczesne określenie „psychologia kliniczna” odnosi się do
idei jej twórcy i służy jako tradycyjna nazwa łącząca obszary
badań i działań praktycznych oraz wymiany doświadczeń dla
psychologów klinicznych na całym świecie. Określenie
„kliniczna” zawarte jest też w tytułach wielu czasopism
naukowych.
Korzenie psychologii klinicznej tkwią także w Europie.
W Wiedniu Sigmund Freud otworzył w 1886 r. praktykę
psychoanalityczną, a pod koniec XIX w. opublikował pierwsze
znaczące teksty, które dały początek nurtowi teoretycznemu
w psychologii klinicznej. Klasyczna psychoanaliza i różne jej
współczesne odmiany dostarczają psychologom klinicznym nie
tylko nowych metod terapii różnych zaburzeń psychicznych, lecz
także zróżnicowanej wiedzy o naturze zaburzeń psychicznych
i ich uwarunkowaniach oraz proponują koncepcje wyjaśniające
w całości zdrowe i zaburzone funkcjonowanie człowieka
w różnych okresach rozwojowych. W odniesieniu do tego nurtu
możemy mówić o stworzeniu całościowych koncepcji na temat
człowieka i jego rozwoju, klinicznych metod poznawania
(diagnozy) i psychologicznej terapii.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 1.1. Lightner Witmer
Lightner Witmer (1867–1956) urodził się w Filadelfii. Pierwszy etap swoich studiów
(1884–1888) odbył na Uniwersytecie Pensylwanii. W 1889 r. podjął pracę nauczyciela
w szkole średniej. W czasie tej praktyki spotkał się z trudnościami uczenia się
u uczniów. W tym samym roku rozpoczął współpracę z Jamesem McKeenem Cattellem
i zainteresował się badaniami eksperymentalnymi. W 1891 r. wyjechał do Lipska
z zamiarem przygotowania w laboratorium twórcy psychologii Wilhelma Wundta
pracy doktorskiej. Mimo odmiennego zdania przyjął propozycję swojego promotora,
aby opracować temat „On the experimental aestetics of simple spatial relationships of
form”.
Obroniona praca została opublikowana w Psychologische Studien, a stopień doktora
Witmer otrzymał w 1893 r. Wcześniej wrócił jednak na Uniwersytet Pensylwanii
i objął tam kierownictwo laboratorium psychologii eksperymentalnej. W tym czasie
współpracował z Edwardem Bradfordem Titchnerem, z którym założył Towarzystwo
Psychologów Eksperymentalnych. Wykładał także psychologię dziecka.
Pod koniec XIX w. jego zainteresowania coraz częściej dotyczyły zastosowań
akademickiej psychologii. Zgodnie ze swoim wcześniejszym doświadczeniem założył
w 1896 r. Klinikę Psychologiczną przy Uniwersytecie Stanowym Pensylwanii mającą
na celu pomoc dzieciom w nauce z powodów opóźnienia w rozwoju różnych funkcji
i trudności dostosowania się do wymogów szkolnych. W klinikach psychologicznych
pracowali lekarze różnych specjalności, młodzi psycholodzy i pedagodzy
przygotowywani przez zespół Witmera do wykonywania nowych zadań
diagnostycznych i terapeutycznych. Publikował prace na temat zastosowania
psychologii w praktyce i zgłosił do APA projekt nowego kształcenia uniwersyteckiego
pod auspicjami American Society for the Extention of University Teaching. W tym
czasie łączył badania eksperymentalne i kliniczne. W 1907 r. założył czasopismo
naukowe The Psychological Clinic, które wychodziło do 1935 r.
Witmer przeszedł oficjalnie i z honorami uniwersyteckimi na emeryturę w 1937 r.
W późniejszym okresie swego życia pracował jako psycholog doradca
w uniwersyteckim kształceniu specjalistów psychologii klinicznej dziecka pedagogiki
specjalnej.
Źródło: opracowanie własne.
Psychologia kliniczna wyrosła także z bogatej tradycji

eksperymentalnej psychologii. Gdy powstało w Lipsku pod
kierunkiem Wilhelma Wundta laboratorium psychologii
eksperymentalnej (1879), także reprezentanci innych nauk
pozostawali pod wpływem wykładów twórcy psychologii. Należał
do nich psychiatra Emil Kraepelin, twórca klasyfikacji chorób
psychicznych, który uważał, że cele psychiatrii powinny być
powiązane z psychologią eksperymentalną, i utworzył w klinice
w Dorpacie laboratorium psychologiczne. Znany jest także
psychologom z metody badania męczliwości, tzw. testu
Kraepelina. W psychologii klinicznej i psychopatologii rozwijano
ten nurt empiryczny w różnych kierunkach. W laboratoriach
rosyjskich fizjologów i psychologów rozwijała się
patopsychologia eksperymentalna. Doktorantka Kurta Lewina
Bluma W. Zeigarnik (1983) opracowała m.in. podstawy
patopsychologii klinicznej i zaproponowała zestaw
eksperymentów do badania zaburzeń procesów psychicznych.
Tradycja empiryczna rozwijała się też w toku tworzenia
i stosowania przez klinicystów behawioralnych i poznawczych
koncepcji człowieka i zaburzeń psychicznych (por.
Cierpiałkowska, 2007).
Zbiorczą charakterystykę początków i tradycji rozwojowych
psychologii klinicznej przedstawiono w tabeli 1.1.
TABELA 1.1. Korzenie psychologii klinicznej i ich znaczenie dla jej rozwoju
Charakterystyka Nurt Nurt pragmatyczny Nurt kliniczny

eksperymentalny
Twórca, Wilhelm Wundt 1879 Lightner Witmer Sigmund Freud 1893

początek, miejsce Niemcy 1896 Austria
USA
Metodologia Eksperyment Eksperyment Studium przypadku

laboratoryjny naturalny, metoda
kliniczna
Przedmiot Procesy psychiczne, Dziecko, adolescent, Osobowość

/podmiot poznawcze instytucja pomocy
zainteresowań
Tematyka badań, Badanie procesów Zrozumienie Wyjaśnianie

działań poznawczych trudności mechanizmów
emocjonalnych i ich rozwojowych nerwicy i perwersji
patologia (Kraepelin) i możliwości psychoanaliza –
pomocy, edukacja metoda
zawodowa leczenia
psychologów
Początek tradycji Behawioryzm, Podejście Psychoanaliza, teoria

i paradygmatu psychologia idiograficzne, relacji z obiektem
w psychologii behawioralno- psychologia
poznawcza kliniczna dziecka
Dorobek 1. Utworzenie 1. Ustanowienie 1. Rozwój metod

znaczący dla podstaw tożsamości badawczych –
rozwoju zastosowania dziedziny, wywiad kliniczny,
psychologii metody w szczególności techniki projekcyjne,
klinicznej eksperymentalnej psychologii metoda wolnych
do badania klinicznej dzieci skojarzeń
zaburzeń procesów i młodzieży 2. Stworzenie
psychicznych 2. Stworzenie koncepcji rozwoju
2. Rozwój analizy i umocnienie człowieka,
statycznej badań powiązania powstawania
psychologii i dynamiki zaburzeń
3. Opis i wyjaśnianie
akademickiej nerwicowych,
procesów
z praktyką osobowości i psychoz
psychicznych
warunkujących 3. Utworzenie 3. Stworzenie
uczenie się, wzorów i rozwijanie
przystosowanie instytucjonalnej psychoanalizy jako
i zaburzenia współpracy metody leczenia
zachowania interdyscyplinarnej 4. Stworzenie podstaw
4. Naukowe podstawy 4. Inicjowanie intensywnie
dla podejścia specjalistycznego rozwijanego
behawioralno- kształcenia paradygmatu
poznawczego studentów psychodynamicznego
w normie i patologii psychologii
oraz terapii opartej
na mechanizmach
uczenia się, a także
narzędzi do oceny
skuteczności
Źródło: zmodyfikowano na podstawie Cierpiałkowska, 2007, 2008.
1.1.1. Rozwój psychologii klinicznej w Polsce
W polskiej psychologii klinicznej już od początków obecne były

niemal wszystkie reprezentowane w świecie nurty jej rozwoju.
Nurt podobny do Witmerowskiego reprezentował jeden
z prekursorów tej dziedziny Julian Ochorowicz, który w 1981 r.
założył Sekcję Psychologii przy Towarzystwie Lekarzy
i Przyrodników, a następnie opublikował pracę pt. Psychologia
i medycyna, poszukiwał więc związków tych dziedzin
i zastosowania psychologii w medycynie. Podobne zasługi miał
też Stefan Błachowski – reprezentant Szkoły Lwowskiej – rektor
i profesor Uniwersytetu Poznańskiego, który wieloletnią
współpracę z lekarzami zainaugurował w 1911 r. Jego współpracę
z psychiatrą Borowieckiem nad zaburzeniami spostrzegania
podczas epidemii psychicznej należy jednak zaliczyć także do
nurtu empirycznego. Wśród prekursorów wymienia się też Marię
Grzegorzewską. Jest ona jednak przede wszystkim twórcą
pedagogiki specjalnej, ale jej prace psychologiczne od początku
dotyczyły problemów niepełnosprawności dzieci, a więc tych
problemów, którymi zajmował się Witmer. Stworzony przez nią
Instytut Pedagogiki Specjalnej (obecnie Akademia Pedagogiki
Specjalnej) jest też przykładem współpracy psychologów
i pedagogów. Natomiast nurt teoretyczny reprezentował
w swoich oryginalnych pracach na temat podświadomości
Edward Abramowski, założyciel Katedry Psychologii na
Uniwersytecie Warszawskim. W latach 30. XX w. istotną rolę dla
rozwoju praktyki klinicznej odegrał stworzony przez Kazimierza
Dąbrowskiego Instytut Higieny Psychicznej, w którym pracowali
zarówno psychiatrzy, jak i psycholodzy. Nurt psychoanalizy
rozwinął się znacznie później i stał się z czasem jednym
z ważniejszych w rozwoju psychologii klinicznej.
Rozwój psychologii klinicznej po II wojnie światowej we
wszystkich swoich fazach podlegał silnym wpływom przemian
społecznych – politycznych, ekonomicznych i ideologicznych.
Po krótkim okresie organizowania się, kiedy to dominowała
działalność środowiska Wyższej Szkoły Higieny Psychicznej,
której program kształcenia akcentował psychopatologię
wykładaną przez psychiatrów i badania testowe, doszło do
poważnego kryzysu. Jego konsekwencje odgrywają ważną rolę
w dalszym rozwoju psychologii klinicznej. W latach 1950–1956 ze
względów politycznych zlikwidowano zawód psychologa
i ogłoszono zakaz stosowania testów psychologicznych.
W praktyce psycholog zajmował wówczas stanowisko asystenta
psychiatrycznego, któremu przypisano kwalifikacje
paramedyczne laboranta i opiekuna społecznego. Można sądzić,
że ta sytuacja i związana z nią metafora asystenta innego zawodu
miała i być może nadal ma swoje konsekwencje w niekończącym
się od lat 80. XX w. procesie legislacji zawodu psychologa
(Cierpiałkowska i Sęk, 2015).
Za sprawą aktywności psychologów klinicznych w okresie tzw.
odwilży doszło podczas ogólnopolskich Konferencji Psychologii
Stosowanej (1956) i Psychologii Klinicznej (1958) do powstania
zorganizowanego ruchu odnowienia psychologii klinicznej
(Obuchowski, 1965). Lata 60. XX w. miały dla odrodzenia
i stabilizacji psychologii klinicznej kluczowe znaczenie. Po
początkowym okresie spontanicznego rozwoju ośrodków
uniwersyteckiego kształcenia w specjalności psychologia
kliniczna, w czasie gdy powstała pierwsza Katedra Psychologii
Klinicznej w Poznaniu pod kierunkiem Andrzeja Lewickiego
i Zakłady Psychologii Klinicznej w głównych ośrodkach
uniwersyteckich w Polsce (ryc. 1.2), zaczęła się toczyć zasadnicza
dyskusja nad poziomem naukowym psychologii klinicznej
i pojawiła się konieczność stworzenia nowoczesnej koncepcji tej
dziedziny. Koncepcję tę przedstawił Andrzej Lewicki w referacie
na II Krajowej Konferencji Psychologii Klinicznej pt. „Główne
problemy psychologii klinicznej” (1963), które rozwijał następnie
w pierwszym polskim podręczniku zbiorowym (Lewicki, 1969).
Specyfikę wydarzeń i zadań realizowanych w kolejnych
dziesięcioleciach XX w. przedstawiono zbiorczo na rycinie 1.2.
Rok 1964 można uznać za przełomowy i od tego czasu
analizować dorobek ponad 50 lat psychologii klinicznej.
W tworzeniu tego dorobku biorą udział zarówno ludzie
uniwersytetów, jak i praktycy. Świadczą o tym liczba, jakość
i zakres publikacji teoretycznych i empirycznych – od teorii
zdrowia przez liczne działy psychologii zaburzeń do
efektywności psychoterapii. Powstało wiele oryginalnych
podręczników psychologii klinicznej publikowanych
nieprzerwanie przez znaczące ogólnopolskie wydawnictwa
(Wydawnictwo Naukowe PWN, Wydawnictwo Naukowe Scholar,
Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne). W podręcznikach tych
reprezentowane są różne subdyscypliny psychologii klinicznej
i wiele ośrodków uniwersyteckich. Porozumienie między
ośrodkami oraz badaczami i praktykami realizowano
w zespołach badawczych podczas krajowych zjazdów Polskiego
Towarzystwa Psychologicznego i w ramach jego sekcji (por. blok
rozszerzający 1.2).
RYCINA 1.2. Przemiany psychologii klinicznej w Polsce
Źródło: zmodyfikowano na podstawie Sęk, 2001d, s. 25; 2008e, s. 26.
Od lat 70. XX w. zwiększał się stopniowo zakres zastosowania

psychologii klinicznej i znacznie wzrosła liczba psychologów
klinicznych zatrudnianych w publicznych i niepublicznych
instytucjach opieki zdrowotnej, a po transformacji powstało wiele
prywatnych ośrodków pomocy psychologicznej. Liczba
licencjonowanych psychoterapeutów posiadających certyfikaty
uznanych polskich i europejskich ośrodków pozwala stwierdzić,
że zajmujemy pod tym względem jedno z czołowych miejsc
w Europie (Cierpiałkowska i Sęk, 2015).
Początek XXI w. przynosi nowe wyzwania i zadania, które
podobnie jak w latach poprzednich są także wynikiem
oddziaływania przemian politycznych i ekonomicznych,
w których istotną rolę odgrywają procesy globalizacji. Do
kluczowych zadań należy tworzenie zespołów ekspertów, których
celem jest ustalanie standardów diagnostycznej i terapeutycznej
działalności psychologa klinicznego zgodnych z zasadami
evidence-based pracitce (APA, 2006; Cierpiałkowska i Sęk, 2016).
Wymaga to intensywnej pracy koncepcyjnej przy jednoczesnym
dbaniu o ochronę i rozwój oryginalnego dorobku naukowego
psychologii klinicznej.
Sądzimy, że znajomość historii psychologii klinicznej pozwala
lepiej zrozumieć jej współczesność i logikę przemian tej
dziedziny. Świadomość historii i tradycji pomaga znaleźć miejsce
psychologii klinicznej w świecie nauki, docenić dorobek
i określać źródła niedokończonych zadań. Wpływa też na
umacnianie jej tożsamości i aktywny udział psychologów
klinicznych w projektowaniu przyszłości (Sęk, 2001d;
Cierpiałkowska i Sęk, 2016).
Wiodącą rolę w tym procesie odegrał wspomniany już Andrzej
Lewicki – kierownik pierwszej Katedry Psychologii Klinicznej na
Uniwersytecie im. Adama Mickiewicza w Poznaniu utworzonej
w 1961 r. Został on zaliczony do grona Klasyków Nauki
Poznańskiej. Wydano też wybór jego znaczących tekstów
w opracowaniu Marii Lewickiej i Heleny Sęk (2009). Fragmenty
ze wstępu do tego wydania przedstawiamy w bloku
rozszerzającym 1.3.
1.2. Sposoby ujmowania, przedmiot i zadania

1.2.1. Psychologia wśród innych dziedzin

Psychologia kliniczna jest dziedziną teorii, badań i praktyki.
W odróżnieniu od dziedzin ściśle teoretycznych o poziomie
psychologii klinicznej decyduje jednoczesne rozwiązywanie
zarówno zadań badawczych, edukacyjnych, jak i praktycznych.
Poziom naukowy psychologii klinicznej jest uwarunkowany
tworzeniem własnej teorii i prowadzeniem nowoczesnych badań
empirycznych, co gwarantuje z kolei jakość zastosowania wiedzy
w różnych formach praktyki społecznej nastawionej na
rozwiązywanie problemów zdrowia i zaburzeń osób, grup
i społeczności (Cierpiałkowska i Sęk, 2015). Aby zrozumieć
złożoność tych zadań, trzeba przypomnieć, że psychologia
kliniczna ulokowana jest w kręgu oddziaływań nauk
przyrodniczych, humanistycznych i społecznych. Jej usytuowanie
wśród innych dziedzin przedstawia rycina 1.3.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 1.2. Interdyscyplinarne Sympozja Modlnicke
Przykładem takiej twórczej interdyscyplinarnej współpracy były też „Sympozja

Modlnickie” organizowane przez prof. Marię Susułowską w zabytkowym dworku
polskim w Modlnicy pod Krakowem. Swoista atmosfera XVII-wiecznego dworu
i klimat tych roboczych, bardzo dyskusyjnych spotkań sprzyjały twórczej pracy.
Tematyka była poświęcona podstawom teoretycznym diagnozy psychologiczno-
klinicznej i modelom współpracy psychologa z lekarzami i innymi specjalistami.
Uczestniczyli w nich psychologowie wszystkich wiodących uniwersytetów, znani
lekarze i praktycy. Pierwsze spotkanie odbyło się w 1966 r. i dotyczyło diagnozy
psychologicznej w psychiatrii, drugie obejmowało problematykę
neuropsychologiczną, trzecie odnosiło się do roli psychologa klinicznego w ośrodkach
penitencjarnych, a ostatnie z 1974 r. było poświęcone diagnozie i terapii w leczeniu
chorych somatycznie. Referaty i cenne zapisy toczonych wówczas dyskusji
publikowano w specjalnych zeszytach Uniwersytetu Jagiellońskiego (Susułowska,
1966, 1974). Lektura tych tekstów świadczy o istotnym już w tych latach dorobku
psychologii klinicznej jako dziedzinie teorii, badań i praktyki. Pokazuje też, jak ważną
rolę odgrywają otwarte dyskusje w roboczych, dobrze zorganizowanych zespołach.
Psychologia kliniczna należy do dziedzin stosowanych

psychologii. Ma silne umocowanie w psychologii i metodologii
badań psychologicznych i wyraźne związki z psychologią
teoretyczną. Z tych podstaw i powiązań wzajemnych wynika
praktyka kliniczna, która działa także zwrotnie na rozwój teorii.
Wykazano, że
nowe koncepcje teoretyczne są przenoszone na grunt badania zjawisk zdrowotnych,
a wyniki tych badań zwrotnie oddziałują na dziedziny badań podstawowych […]
ważne problemy społeczne w sferze zdrowia […] są podejmowane przez
psychologów zainteresowanych problemami praktyki, a próby ich opisu
i wyjaśniania wzbogacają badania podstawowe (Sęk, 2008e, s. 23–24).
1.2.2. Definicje i przedmiot psychologii klinicznej
Obszarem zainteresowania badawczego i praktycznego

wyróżniającym psychologię kliniczną są zjawiska rzeczywistości
związane ze zdrowiem i zaburzeniami zachowania
i psychicznymi. W definiowaniu tej dziedziny istotne znaczenie
ma jednak przedmiot psychologii klinicznej, czyli wiedza
ogólna i specjalistyczna decydująca o tym, jak opisuje i wyjaśnia
się problemy zdrowia i zaburzeń, ich przyczyny
i uwarunkowania. Do przedmiotu psychologii klinicznej
zaliczamy też specyficzne metody badania oraz wiedzę
o procedurach postępowania praktycznego.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 1.3. Andrzej Lewicki (1910–1974)
Ukończył studia psychologiczne i polonistyczne na Uniwersytecie

Jana Kazimierza we Lwowie, gdzie wykładali wówczas m.in.
Kazimierz Twardowski, Józef Kleiner, Kazimierz Ajdukiewicz,
Roman Ingarden, i pełnił w tym czasie funkcję asystenta pod
kierunkiem Mieczysława Kreutza, u którego pisał pracę z zakresu
psychologii eksperymentalnej.
W dziejach polskiej psychologii jest uznawany za jednego z ojców-
założycieli nowoczesnej psychologii klinicznej. Należał do tych
psychologów klinicznych, którzy uważali, że jest to dziedzina badań i praktyki.
W swoich pracach uzasadniał, że psychologii klinicznej potrzebna jest ogólna teoria
i w związku z tym w określaniu tej dziedziny wykorzystał najpierw teorię
przystosowania, a następnie teorię regulacji zachowania. Rozumiał psychologię
kliniczną jako dziedzinę psychologii, która opisuje i wyjaśnia wewnętrzne
mechanizmy oraz etiologię zaburzonych zachowań i funkcji somatycznych.
Stworzył nowoczesne podstawy psychologii klinicznej. Pokazał w swoich pracach
naukowych miejsce, jakie dziedzina ta zajmuje między humanistyką
a przyrodoznawstwem. W badaniach preferował metody eksperymentalne
i opracował oryginalną wersję eksperymentu klinicznego. Jego prace są przykładem
tego, jak można łączyć ogólne twierdzenia teoretyczne, np. na temat czynności
i procesów psychicznych, metodologię, z badaniami stosowanymi i praktyką kliniczną.
Do jego najważniejszych osiągnięć należy też pojęcie myślenia klinicznego.
Studia w środowisku uniwersyteckim Lwowa, obcowanie w literaturą i językami
klasycznymi, przedstawicielami polskiej Szkoły Lwowsko-Warszawskiej, współpraca
ze znakomitymi mistrzami, a przede wszystkim własna, oryginalna aktywność
naukowa sprawiły, że jego uczniom dane było obcować z osobą o szerokich
zainteresowaniach, wielkiej erudycji, z mistrzem precyzji w analizowaniu tekstów
naukowych. Promieniował ciekawością i wnikliwością badawczą. Wiele czasu i sił
poświęcał studentom, doktorantom i swoim współpracownikom oraz sprawom
organizacji studiów uniwersyteckich i podyplomowej specjalizacji z zakresu
psychologii klinicznej. Inicjował w środowisku i redagował podręczniki psychologii
klinicznej i tę tradycję przekazał swoim następcom.
Jego kolega z lat szkolnych, uniwersyteckich i późniejszych, Tadeusz Tomaszewski
(1973, s. 281), pisał o A. Lewickim, że „szukał wiedzy o człowieku w jej najbogatszych
i najczystszych źródłach – w literaturze pięknej i nauce […] szukał wiedzy o człowieku
nie dla niej samej, ale po to, aby służyła ludziom”.
Źródło: opracowano na podstawie Lewicka i Sęk, 2009.
Sposób definiowania psychologii klinicznej zmieniał się wraz

z powstawaniem nowej wiedzy i metod jej porządkowania. Dla
psychologii klinicznej przydatny jest podział, jaki Irwin Altman
(1996) zaproponował dla nowoczesnej edukacji akademickiej.
Wyróżnia on: (1) podstawową wiedzę teoretyczną – „kamienie
milowe” edukacji akademickiej – na którą składają się pojęcia,
koncepcje, kierunki, paradygmaty w ujmowaniu zdrowia
i zaburzeń jako wynik teoretycznej konceptualizacji lub badań
empirycznych; (2) wiedzę profesjonalną na temat zasad
i procedur postępowania diagnostycznego i pomocowego, metody
i techniki, z których powstają umiejętności i myślenie kliniczne
jako procedura stosowania w działaniu wiedzy podstawowej; (3)
wiedzę społecznie responsywną, tj. „wiedzę gorącą”,
„podrzuconą nauce przez praktykę”, będącą wynikiem badania
nowych zjawisk także z udziałem psychologów praktyków.
W psychologii klinicznej wszystkie te rodzaje wiedzy są ze sobą
powiązane i wzajemnie się warunkują (por. Sęk, 2001d, s. 13–15).
Wśród definicji psychologii klinicznej można wyróżnić wąskie
i szersze ujęcie. W podejściu węższym, ograniczającym obszar,
przedmiot i praktykę do zaburzeń definiuje się ją jako
dziedzinę psychologicznych badań i praktyki, która zajmuje się opisem
i wyjaśnianiem zaburzonego zachowania i przeżywania, określaniem ich
psychospołecznych przyczyn oraz stosowaniem tej wiedzy w diagnozie
i psychologicznej pomocy.
Wraz z rozwojem wiedzy o zdrowiu, sposobach jego

wspomagania i ochrony, obserwowanym w naukach
medycznych, społecznych i psychologicznych ostatnich lat,
spotyka się także szersze sposoby definiowania psychologii
klinicznej (Sęk, 2001d, 2008e), które trafniej oddają aktualny stan
wiedzy. W tym ujęciu można psychologię kliniczną określić jako
dziedzinę psychologicznych badań i praktyki, która zajmuje się: (1) opisem
zdrowia oraz zaburzeń psychicznych i zachowania; (2) wyjaśnianiem
mechanizmów zdrowia oraz patomechanizmów zaburzeń psychicznych
i zachowania; (3) określeniem udziału czynników psychospołecznych w genezie
zdrowia oraz zaburzeń psychicznych i zachowania; (4) tworzeniem zasad
i procedur postępowania diagnostycznego i integrowania danych oraz (5)
określaniem zasad i procedur pomocy psychologicznej (poradnictwa
psychologicznego i terapii psychologicznej) na podstawie najbardziej
wiarygodnych wyników badań naukowych.
RYCINA 1.3. Miejsce psychologii klinicznej wśród innych dziedzin psychologii

To szersze podejście do psychologii klinicznej wymaga nie

tylko określenia kryteriów zaburzeń, lecz także nowych refleksji
nad pojęciem zdrowia i jego bardziej subiektywnymi korelatami,
takimi jak jakość życia i poczucie dobrostanu.
Przytoczone definicje wymagają też dookreślenia zawartych
w nich pojęć. We wszystkich znaczących określeniach (tamże)
ujmuje się zachowanie człowieka jako czynność ukierunkowaną
na cel, która jest uwarunkowana mechanizmami regulacji
i samoregulacji, czyli przebiegiem procesów poznawczych,
emocjonalnych i motywacyjno-popędowych. Te mechanizmy
regulacji są z kolei uwarunkowane właściwościami biologicznymi
(w szczególności strukturą i funkcjami ośrodkowego układu
nerwowego, OUN), cechami osobowości i wpływami
środowiskowymi. Funkcjonowanie tych mechanizmów może być
zdrowe i rozwojowe lub zaburzone i sprzyjające pojawieniu się
problemów i zaburzeń psychicznych. Zachowanie i mechanizmy
jego regulacji wykazują różny poziom i rodzaje zaburzeń, co
objawia się tym, że człowiek nie zaspokaja swoich potrzeb, w tym
potrzeby rozwoju, ani nie realizuje zadań życiowych i wymagań
uspołecznionej kultury (por. Lewicki, 1963, 1969). Konsekwencją
sprawności i niesprawności mechanizmów regulacji jest poziom
poczucia dobrostanu vs. cierpienia psychicznego i somatycznego.
Do przedmiotu psychologii klinicznej należy też wiedza
o podstawach praktycznego działania. Chodzi tu o koncepcje
klinicznej diagnozy psychologicznej oraz teoretyczne
i profesjonalne podstawy różnych form pomocy psychologicznej,
nastawionych na realizację zróżnicowanych celów: promocji
zdrowia, prewencji zaburzeń, interwencji w kryzysie,
poradnictwa psychologicznego, psychoterapii i rehabilitacji.
Psychologia kliniczna jest więc nie tylko zastosowaniem
wiedzy psychologicznej, ale dziedziną odrębnych studiów i badań
w ramach, w których się tworzy, umacnia i rozwija przedmiot tej
dziedziny.
1.2.3. Zadania psychologii klinicznej

Do podstawowych zadań psychologów klinicznych należą dbałość
o teoretyczny dorobek tej dziedziny i stała refleksja nad jego
doskonaleniem. Zadania te przybierają różną postać i polegają na
tworzeniu nowych modeli i koncepcji. Dotyczy to szerokiego
obszaru treściowego. Należy do nich m.in. tworzenie: koncepcji
zdrowia i jego genezy (model saluto- i patogenezy),
psychologicznych koncepcji zaburzeń, podstaw badań
naukowych i diagnozy jednostkowej opartej na faktach, a także
podstawowych badań nad różnymi rodzajami pomocy
psychologicznej.
Psychologowie kliniczni prowadzą więc aktywność naukową,
wykorzystującą wiedzę psychologiczną i nauk pokrewnych,
których celem jest: (1) opis i wyjaśnianie zdrowych i zaburzonych
funkcji psychicznych i psychosomatycznych oraz zachowania
osób, grup i społeczności; (2) wyjaśnianie przyczyn zdrowia
i zaburzeń oraz ich biopsychospołecznych mechanizmów;
(3) ustalanie zasad badania i diagnozowania zdrowia i zaburzeń;
4) opis i wyjaśnianie zasad oraz mechanizmów działających
w procesie różnych interwencji pomocnych. W ramach
psychologii klinicznej powstała także znacząca wiedza
empiryczna. Inspiracją mogą być motywy doskonalenia podstaw
teoretycznych lub wyzwania społeczne, które są zaczątkiem
powstania wiedzy społecznie responsywnej i nowych
subdyscyplin (por. blok rozszerzający 1.4).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 1.4. Powstawanie i rola subdyscyplin w psychologii
klinicznej
U zarania psychologii klinicznej istniał podział na psychologię kliniczną dzieci

i młodzieży oraz człowieka dorosłego. Z psychologią kliniczną powiązane są także
neuropsychologia i psychologia rehabilitacji. Te dziedziny mają długą tradycję.
„W toku rozwoju psychologii klinicznej pojawiały się coraz częściej tendencje do
wyodrębniania wąskich subdyscyplin; między innymi takich jak psychologia
uzależnień, psychologia przemocy, psychologia zdrowia, psychoonkologia,
psychokardiologia, psychologia kataklizmów i katastrof. Rozpoznano dwie drogi
wyodrębniania się tych podspecjalności. W kręgu problematyki psychosomatycznej
powstają dziedziny na wzór specjalności medycznych i mają one najczęściej charakter
interdyscyplinarny. Te dziedziny, które odpowiadają na szerokie zapotrzebowanie
społeczne, takie jak psychologia uzależnień, przemocy, kryzysów i kataklizmów,
rozwijają się według pewnej logiki. Na początku jest tak, że praktycy muszą
odpowiadać na nowe zadania, dla których brak wiedzy (teorii), podejmują więc sami
albo wraz z badaczami nowe problemy i prowadząc badania, tworzą wiedzę naukową
umożliwiającą nie tylko opis zjawisk, ale też sposoby ich naukowego wyjaśniania.
Umocnienie tych naukowo praktycznych zespołów powoduje powstanie nowej
tożsamości, lepszą organizację praktyki i jej instytucjonalizację. Stwierdza się jednak,
że te subdyscypliny, odrywając się od ogólnych ram psychologii klinicznej, zawężają
pole rozważań, co powoduje też usztywnienie działań praktycznych. Powstaje więc
dla organizatorów nauki i wymiany doświadczeń problem zadbania o powiązanie
subdyscyplin z psychologią kliniczną i całym spektrum wiedzy o psychologii
człowieka, jego czynnościach oraz relacjach ze środowiskiem”.
Źródło: Cierpiałkowska i Sęk, 2015 s.
Do ważnych zadań akademickich należą rozwój

i doskonalenie wiedzy oraz umiejętności profesjonalnych
w zakresie diagnozowania i prowadzenia różnych rodzajów
pomocnej praktyki klinicznej. Wiedza ta dotyczy głównie zasad
i procedur warunkujących profesjonalne kompetencje.
Warunkiem profesjonalnego postępowania psychologa
klinicznego są jednak nie tylko wiedza i praktyczne
doświadczenie doskonalące umiejętności skutecznego działania,
lecz także przygotowanie osobiste, które wiąże się z poznaniem
własnych ograniczeń i mocnych stron, istotnych w zawodzie.
W realizowaniu zadań badawczych i praktycznych psychologa
klinicznego czołowe miejsce zajmują zinternalizowane zasady
etyczne tego zawodu, który stawia przed każdym jego
przedstawicielem najwyższe wymagania w związku z tym, że jest
zaliczany do zawodów zaufania społecznego. Zagadnieniom tym
poświęcono rozdział 5.
1.2.4. Kompetencje zawodowe psychologa klinicznego
Kompetencje psychologa klinicznego obejmują wiedzę

i umiejętności konieczne do trafnego i rzetelnego wykonywania
działań zawodowych, polegających na diagnozowaniu,
profilaktyce oraz klinicznym poradnictwie zdrowotnym. Na
kolejnych etapach kształcenia i praktyki zawodowej psycholog
nabywa i pogłębia wiedzę o zdrowiu i zaburzeniach
psychicznych, jak również umiejętności związane
z diagnozowaniem i poradnictwem psychologicznym oraz
poszerza te cechy i właściwości, które pozwalają na czerpanie
z osobistego doświadczenia klinicznego, zwłaszcza zdolności do
monitorowania efektów własnych działań i poddawania ich
refleksji, podczas realizacji zadań w różnych obszarach
aktywności zawodowej.
Ważną rolę w rozwoju zawodowym odgrywają działania
klinicystów polegające na: (1) regularnym poszerzaniu wiedzy
psychologicznej i stosowaniu odkryć naukowych w praktyce;
(2) praktykowaniu i wnioskowaniu klinicznym opartym na
naukowych i metodologicznych podstawach; (3) poddawaniu
regularnej ewaluacji własnej praktyki na poziomie ogólnym
i szczegółowym; (4) projektowaniu badań naukowych oraz
publikowaniu ich wyników; (5) współpracy z naukowcami
w prowadzeniu znaczących dla teorii i praktyki klinicznej badań
podstawowych. Taki styl funkcjonowania zawodowego
psychologa klinicznego jest zgodny z wzorcem,
nazywanym w literaturze modelem naukowiec-praktyk
(Lampropoulos i in., 2002). Takie są wymagania praktyki
psychologicznej opartej na dowodach empirycznych (evidence-
based practice in psychology, EBPP, 2006), która odwołuje się do
dorobku i standardów sformułowanych w medycynie opartej na
dowodach (evidence-based medicine, EBM). Taki sposób pracy
klinicznej zmierza do zwiększenia trafności działań
diagnostycznych oraz skuteczności postępowania
terapeutycznego, dzięki wdrażaniu sprawdzonych empirycznie
zasad postępowania.
Chociaż celowe stosowanie sprawdzonej empirycznie wiedzy
do rozwiązania problemów diagnostycznych bądź
terapeutycznych jest konieczne i wskazane, jednocześnie
znaczący wpływ na skuteczność postępowania ma także
doświadczenie osobiste psychologa. Powinno się je rozumieć
wielowymiarowo, a nie tylko jako liczbę przepracowanych lat po
ukończeniu studiów. Doświadczenie kliniczne to z jednej strony
praca z pacjentami o różnych zaburzeniach psychicznych
i problemach zdrowotnych, wielokrotność kontaktów z osobami
o tym samym rozpoznaniu klinicznym, ale ze
współwystępującymi innymi zaburzeniami psychicznymi (tzw.
podwójne rozpoznanie), oraz korzystanie z superwizji, z drugiej –
to możliwości i zdolności psychologa do monitorowania
i reflektowania procesu podejmowania decyzji diagnostycznych
i terapeutycznych, świadomość dokonywanych wyborów
zawodowych oraz wpływu własnych cech i właściwości na
przebieg wnioskowania diagnostycznego i pomocowego.
Wszystko to konstytuuje tożsamość zawodową psychologa
klinicznego (Cierpiałkowska i Soroko, 2015).
Zdolności do monitorowania i reflektowania procesu
diagnostycznego i pomocowego obejmują dwa aspekty:
poznawczy (np. świadomość ograniczeń własnego umysłu,
wynikających z natury jego funkcjonowania) oraz
osobowościowy lub emocjonalny, związany z osobistymi
doświadczeniami. Uaktywniane w relacji z pacjentem/klientem
doświadczenia mogą dotyczyć lub nie dotyczyć sytuacji
diagnozowania bądź pomagania, czyli mogą być bezpośrednio
związane z kontekstem kontaktu albo stanowić reakcję
przeciwprzeniesieniową u klinicysty. Rozróżnienie i właściwe
wykorzystanie wiedzy płynącej z doświadczanego przez
klinicystę stanu emocjonalnego jest warunkiem koniecznym
wiarygodnego wypełniania roli zawodowej. Rozwijanie
umiejętności w tym obszarze jest związane z korzystaniem
z superwizji, grup Balinta oraz permanentnej autoanalizy.
1.3. Podsumowanie
Psychologia kliniczna jako dziedzina teorii badań i praktyki od
początków swojego powstania i w toku rozwoju podlegała
oddziaływaniom zarówno filozofii, nauk humanistycznych,
społecznych, jak i przyrodniczych. Jest też ściśle powiązana
z medycyną. Można w niej wyróżnić nurty: pragmatyczny,
teoretyczny i empiryczny. Jest dziedziną psychologii stosowanej,
a w jej definiowaniu jako dziedziny badań psychologicznych
i praktyki istotną rolę odgrywa obszar zastosowań wiedzy
psychologicznej i przedmiot badania oraz praktycznego
działania, czyli zespół twierdzeń służących do opisu i wyjaśniania
zjawisk związanych ze zdrowiem i chorobą. W toku przemian
psycholog kliniczny realizuje zadania teoretyczne i praktyczne.
Zadania praktyczne wymagają uwzględnienia aktualnych
wymagań międzynarodowych. Zróżnicowana wiedza teoretyczna
i profesjonalna dotyczy zaburzeń i zdrowia ich wewnętrznych
mechanizmów oraz przyczyn, metodologii diagnozy i różnych
form interwencji. Psycholog kliniczny powinien także rozwijać
indywidualne kompetencje myślenia klinicznego i przestrzegania
zasad etyki uprawiania tego zawodu.
PODSTAWOWE POJĘCIA
klinika psychologiczna
metoda kliniczna
model naukowiec-praktyk
nurt empiryczny
nurt praktyczny
nurt teoretyczny
obszar i przedmiot psychologii klinicznej
przemiany w psychologii klinicznej
psychologia kliniczna
tożsamość zawodowa psychologa klinicznego
wiedza podstawowa, profesjonalna i społecznie responsywna
zinternalizowane zasady etyczne
LITERATURA ZALECANA
Cierpiałkowska, L., Sęk, H. (2015). Wyzwania dla psychologii
klinicznej w XXI wieku. Nauka, 2, 69–86.
Lewicki A. (1969). Psychologia kliniczna w zarysie. W: A. Lewicki
(red.), Psychologia kliniczna (wyd. 4; s. 10–155). Warszawa:
Państwowe Wydawnictwo Naukowe.
Witmer, L. (1897). The organization of practical work in
psychology. The Psychological Review, 4, 116–117.
Rozdział 2
Teoretyczne i metodologiczne podstawy

Helena Sęk
2.1. Znaczenie teoretycznych podstaw w psychologii
klinicznej
Wykazano, że rozwój psychologii klinicznej pozostawał pod

wyraźnym wpływem różnych nurtów uprawiania psychologii
jako nauki. Wiedza teoretyczna z zakresu psychologii jest
niezwykle różnorodna zarówno pod względem formalnym, jak
i treściowym. Autorzy analizujący poziom naukowości
psychologicznych teorii twierdzą, że w psychologii uprawnione
są różne podejścia (Paszkiewicz, 1983; Zamiara, 1974).
O znaczeniu wielości tych podejść piszą autorzy prac
monograficznych na temat osobowości (Oleś, 2003) i jej zaburzeń
(Cierpiałkowska i Soroko, 2014). Pogląd taki dominuje też
w podręcznikach z zakresu psychopatologii (Seligman, Walker
i Rosenhan, 2003; Cierpiałkowska, 2007) i psychologii klinicznej
(Sęk, 2008f). Z rozważań zawartych w tych pracach wynika, że
w psychologii klinicznej można wyodrębnić kierunki
teoretycznego myślenia o przedmiocie, metodach badań,
o diagnozie i terapii, które z uwagi na podobne założenia
ontologiczne i epistemologiczne spełniają warunki wiedzy
paradygmatycznej. Psycholog kliniczny w zależności od
podejmowanych problemów teoretycznych, badawczych
i praktycznych nawiązuje do różnych działów psychologii –
zwłaszcza do koncepcji człowieka i jego rozwoju, do psychologii
ogólnej, psychologii społecznej i środowiskowej, do wiedzy
o stresie i radzeniu sobie. W tych obszarach wiedza o człowieku
i jego aktywności w zdrowiu i chorobie ma postać ogólnych
i całościowych teorii należących do różnych paradygmatycznych
orientacji i węższych koncepcji. Przybiera też często formę
modeli nominalnych i sprawdzonych empirycznie. Ważne, aby
badacz i praktyk miał świadomość, czy i do jakiej wiedzy
odwołuje się w swoim działaniu.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 2.1. Kryteria poziomu naukowości teorii
Do kryteriów poziomu naukowości i użyteczności teorii zaliczono:

1. wszechstronność – obejmuje szeroki zakres wyjaśniania zjawisk;
2. prostotę – w prosty sposób wyjaśnia zjawiska;
3. spójność – nie zawiera tez wzajemnie sprzecznych;
4. testowalność – z teorii daje się wyprowadzić hipotezy, które podlegają procesowi
konfirmacji–falsyfikacji;
5. trafność empiryczna – większość hipotez postawionych trafnie na podstawie
teorii udaje się zweryfikować;
6. użyteczność – teoria ma wartość aplikacyjną, pozwala tworzyć programy
działań, np. terapeutycznych;
7. twórczość – teoria ma moc heurystyczną, prowadzi do nowych pytań i odkryć.
Źródło: Mc Adams, 1994; za: Oleś, 2003, s. 32.
2.2. Teorie, orientacje i modele w psychologii

klinicznej
Z definicji psychologii klinicznej wynika, że reprezentanci tej

dziedziny wykorzystują w swoim myśleniu ogólne teorie
adaptacji czy regulacji psychicznej zachowań po to, aby opisać
i wyjaśnić mechanizmy zdrowego i zaburzonego przebiegu tych
zjawisk. W swoim postępowaniu analizują funkcje biologiczne
jednostki, właściwości podmiotowe w postaci różnic
indywidualnych i dynamiki rozwoju osobowości. Jednocześnie
biorą pod uwagę środowisko, kontekst życia i działania oraz
aktualne sytuacje.
Do najbardziej podstawowej wiedzy należą teorie
psychologiczne, zwane też koncepcjami człowieka, teoriami
zachowania i zjawisk psychicznych. Tworzą one pewne zbiory
podejść (por. Paszkiewicz, 1983), które są na tyle spójne, że
przyjęło się w odniesieniu do nich używać terminów
„psychologiczna wiedza paradygmatyczna” lub „kierunki
psychologii” czy „orientacje w psychologii”.
Są to teorie zawarte w kierunkach psychodynamicznych,
behawioralno-poznawczych, fenomenologiczno-egzystencjalnych
oraz interakcyjno-systemowych. Orientacje składające się
z podobnych teorii różnią się między sobą założeniami co do
natury człowieka, uwarunkowania zachowań i rozwoju
(zdrowia), przyczyn patologii, metod poznawania i badania oraz
przewidywania i projektowania zmian w zachowaniu (Sęk,
2008b). Psychologowie kliniczni odkrywają te założenia w toku
studiów interpretacyjnych i precyzujących różne koncepcje.
Współcześnie coraz częściej wymienia się też podejście
neuronaukowe i socjobiologiczne.
Wśród teorii stosowanych w myśleniu klinicysty są takie, które
spełniają kryteria dobrej teorii empirycznie potwierdzonej
i teorie postulatywne, które służą jako narzędzia rozumienia
faktów klinicznych. Ważne, aby psycholog kliniczny był
świadomy ograniczenia niektórych koncepcji i stosował
dopasowane do danej teorii narzędzia poznania i ograniczonego
wnioskowania (tamże, s. 34).
Warto więc w tym kontekście przywołać uwagi na temat
ustalania kryteriów poziomu naukowości teorii psychologicznych
(por. blok rozszerzający 2.1).
2.2.1. Rola modeli w psychologii klinicznej
Określenie „model”, które często występuje w psychologii

klinicznej, używane jest w różnych znaczeniach. Z punktu
widzenia psychologa klinicznego badacza i praktyka można
wyodrębnić trzy typy modeli: (1) modele tworzenia wiedzy
naukowej; (2) modele rozumowania diagnostycznego; (3) modele
aktywności praktycznej. W każdym z tych typów wyodrębnia się
różne konkretne rodzaje.
Modele wiedzy naukowej mogą np. dotyczyć podejścia do
zjawisk klinicznych (patogenetyczne vs. salutogenetyczne) lub
teoretycznego konstruktu (model potraumatycznego wzrostu).
Modele diagnostyczne wyodrębnia się z uwagi na sposób
tworzenia założeń dla myślenia i działania diagnostycznego.
Modele działalności praktycznej wynikają z założeń naukowych
i diagnostycznych i mogą odnosić się do różnych postaci pomocy
psychologicznej (interwencji w kryzysie, doradztwa zdrowotnego,
terapii) czy sposobu wypełniania roli profesjonalnej (np. model
lidera społeczności terapeutycznej, model konsultanta).
W metodologii nauk przypisuje się modelom nominalnym lub
niektórym modelom realnym rolę tworzenia układu założeń dla
opisu i wyjaśniania problemów. Założenia te upraszczają
i ułatwiają uzgodnienie co do sposobów rozumienia zjawisk
i rozwiązania tych problemów. Dzięki modelom nadaje się
rzeczywistości określoną strukturę i wyodrębnia z niej cechy
istotne. Modele używane w psychologii klinicznej mogą mieć
status heurystyczny, teoretyczny i eksperymentalny. Model
nominalny to najczęściej teoretyczny konstrukt zakładający
sposób rozumienia natury zjawiska. Na przykład w modelu
biomedycznym zakłada się, że istotą pojęcia „zdrowie” jest brak
objawów, co określono jako negatywną definicję zdrowia. Model
realny to konstrukt teoretycznych założeń, który w całości lub
częściowo został sprawdzony w badaniach empirycznych. Model
salutogenezy Aarona Antonovsky’ego (1987, 1995), o którym
piszemy dalej, można uznać za model realny w naukach
o zdrowiu dzięki jego psychologicznej reinterpretacji
i zweryfikowaniu jego założeń w licznych badaniach
empirycznych.
Wiele prac empirycznych w psychologii klinicznej polega na
weryfikacji modelowych założeń o istocie badanych zjawisk i ich
wzajemnych zależnościach. Założenia teoretyczne przedstawia
się w tych pracach często za pomocą graficznych schematów
i nazywa modelem teoretycznym badań.
W psychologii klinicznej powstają też tzw. metamodele. Do
takich propozycji należy np. model transteoretyczny terapii (por.
rozdz. 28). Do tej grupy można też zaliczyć heurystyczny model
socjoekologiczny zdrowia, który obejmuje zjawiska zdrowia
i zasady promocji zdrowia. Ten typ modeli powstaje na styku
różnych dziedzin nauki.
W tworzeniu modeli używa się heurystycznych metafor (np.
metafora góry lodowej czy mandali zdrowia). Za pomocą metafor
wykraczamy, zdaniem Krystyny Drat-Ruszczak (2003, s. 29), poza
analogie typowe dla modeli, „uzyskując dzięki transpozycjom
nowy kontekst widzenia zjawisk”. Metafory nie zawsze sprzyjają
jednak tworzeniu pojęć, które mogłyby być operacjonalizowane
i poddawane badaniom empirycznym.
W dyskusjach i podręcznikowych tekstach na temat diagnozy
psychologicznej szczególnie często używa się pojęcia „model”
w bardzo różnych znaczeniach. Z powodu wagi i zmienności tej
wiedzy przedstawiamy ją w części trzeciej podręcznika
w rozdziałach poświęconych diagnozie (por. rozdz. 10–13).
Ważne znaczenie dla przemian praktyki psychologa
klinicznego miało wprowadzenie pojęć „model kliniczno-
opiekuńczy pracy” i „model środowiskowo-profilaktyczny”.
W założeniach modelu kliniczno-opiekuńczego zawarty jest
sposób ujmowania człowieka jako osoby niepełnosprawnej
wymagającej stałej opieki. Natomiast w modelu środowiskowo-
profilaktycznym psycholog nie koncentruje się tylko na
opiekowaniu się pojedynczym człowiekiem, ale działa
w środowisku i współpracuje z ludźmi, którzy są jego zdaniem
zdolni do zachowania zdrowia lub jego odzyskania, a także do
rozwoju, i którzy mogą w odpowiednio ukształtowanym
środowisku i warunkach wziąć odpowiedzialność za poziom
swojego funkcjonowania i dzielić ją z innymi ludźmi (Sęk, 2001a).
Także problemy zawodu psychologa klinicznego można
opisać, przywołując różne modele pracy zawodowej. We
wcześniejszych okresach rozwoju psychologii klinicznej
wyodrębniano model asystenta psychiatrycznego, model
laboranta lub model technika (Obuchowski, 1965; Cierpiałkowska
i Sęk, 2015). Wszystkie te modele pracy ograniczały w różnym
stopniu możliwość wykorzystania wiedzy i kompetencji
psychologa klinicznego i były lub są wyrazem dominacji regulacji
instytucjonalnych. Współcześnie uzasadnione są we współpracy
z innymi specjalistami w publicznych i niepublicznych ośrodkach
opieki zdrowotnej, takich jak szpitale, sanatoria, ośrodki
interwencji kryzysowej, model konsultacyjny i model zespołu
diagnostyczno-terapeutycznego. Model konsultacyjny realizują
psychologowie zakładów psychologii klinicznej
w wielospecjalistycznych szpitalach, a do ich zadań należą
diagnoza psychologicznego aspektu stanu zdrowia
i przedstawienie propozycji uwzględnienia w leczeniu metod
psychologicznych. Model partnerskiej zespołowej pracy realizują
psychologowie ośrodków leczenia zaburzeń psychicznych
zorganizowanych w społeczności terapeutyczne.
2.2.2. Aspekty ujmowania psychologii klinicznej
W badaniach i upowszechnianiu psychologii klinicznej

przedstawia się problematykę skoncentrowaną na wybranej
grupie zjawisk. Przykładem takiego podejścia może być
społeczna psychologia kliniczna i psychologia kliniczna
zorientowana na problemach rozwoju człowieka.
W podręczniku Społeczna psychologia kliniczna pod redakcją
Heleny Sęk (2000) zgodnie z tytułem dominowało ujęcie
społeczne problemów klinicznych. Zjawiska funkcjonowania
społecznego i wiedza z psychologii społecznej służyły w tym
podejściu do opisu zdrowia i zaburzeń, wyjaśniania zjawisk za
pomocą pojęć interakcji, więzi, ról społecznych i postaw,
wzajemnych relacji oraz działania kontekstu społeczno-
kulturowego. W ujęciu tym zwracano też szczególną uwagę na
społeczne przyczyny zdrowia i zaburzeń oraz konsekwencje
zachowań jednostkowych dla struktur społecznych (takie jak
patologia władzy, zarządzania i instytucji itp.)
Martin Seligman, Elaine Walker i David Rosenhan (2003)
uważają natomiast, że problemy zaburzeń psychicznych należy
rozpatrywać z punktu widzenia współczesnej wiedzy o rozwoju
człowieka, gdyż okresy rozwojowe stanowią odrębne ryzyko dla
zdrowia i to faza rozwojowa współdecyduje o postaci zaburzeń
albo o odmiennych szansach rozwoju. O znaczeniu dla
psychologii klinicznej modeli akcentujących rozwojowe ujęcie
psychopatologii piszą też Lidia Cierpiałkowska i Helena Sęk
(2006). W tym podejściu przyjmuje się, że każdy rodzaj zaburzeń
u dziecka, młodzieńca, dorosłego i osoby starej jest wynikiem
współdziałania czynników biologicznych, psychologicznych
i społecznych. Wzajemne interakcje między ludźmi, sposób
zaspokajania potrzeb i realizacji zadań życiowych tworzą
kontekst sprzyjający rozwojowi i zdrowiu lub warunkujący różne
rodzaje patologii. Zaburzenia występujące na różnych etapach
życia człowieka można więc ujmować także jako zaburzenie
rozwoju psychospołecznego (por. też Sęk, 2008f).
2.3. Orientacja patogenetyczna i salutogenetyczna

oraz ich znaczenie dla psychologii klinicznej
2.3.1. Podejście patogenetyczne
W podejściu patogenetycznym (por. Cierpiałkowska i Sęk, 2002;

Sęk, 2001a, 2008b, 2015) dominuje pytanie o przyczynę choroby
i o czynniki warunkujące zaburzenia strukturalne i funkcjonalne
różnych narządów ciała, struktur i funkcji psychicznych oraz
systemów i więzi społecznych. W klasycznej wersji tego podejścia
analizowano i badano szczegółowo etiopatogenezę
i patomechanizm poszczególnych, dobrze wyodrębnionych
chorób, w których znane są główna przyczyna, specyficzny
patomechanizm i zespół objawów, przebieg choroby, jej prognoza
i konsekwencje. Odkrycie czynników chorobotwórczych leżących
u podłoża objawów choroby i mechanizmu ich współdziałania
tworzącego dynamiczną strukturę procesów chorobowych
umożliwiło np. podział chorób na zakaźne, urazy, zatrucia,
metaboliczne i cywilizacyjne, choroby ostre i przewlekłe.
Odkrycia etiopatologów pozwoliły na skuteczne, przyczynowe
leczenie chorób somatycznych, psychosomatycznych
i psychicznych. Postęp w diagnozowaniu i leczeniu chorób oraz
zaburzeń zachowania przyniosły także opis i wyjaśnienia
mechanizmów współdziałania różnych czynników patogennych.
W psychopatologii i psychiatrii wyodrębnia się najczęściej
czynniki:
1. psychogenne – czynniki związane z kształtowaniem się

zaburzeń, zaburzeniem procesów regulacji, czynniki
hamujące i uniemożliwiające rozwój struktur osobowości;
2. egzogenne – czynniki związane ze środowiskiem rodzinnym
i pozarodzinnym, wpływające na kształtowanie się więzi,
określające warunki socjalizacji, czynniki związane
z działaniem trudnych, stresowych czy skutkujących urazem
sytuacji itp.;
3. somatogenne – znane czynniki patogenne chorób
somatycznych i ich korelaty powodujące zaburzenie funkcji
układu nerwowego – zakaźne, toksyczne, metaboliczne itp.;
4. endogenne – czynniki związane z predyspozycją genetyczną
i właściwościami konstytucjonalnymi człowieka, takimi jak:
cechy temperamentu i niektóre właściwości układów
fizjologicznych, w tym także ośrodkowego układu
nerwowego (Sęk, 2008b, s. 40).
W naukach medycznych dominuje ujmowanie choroby

i zdrowia jako kategorii rozłącznych (zgodnie z założeniami
Kartezjańskimi). W związku z tym powstanie choroby wyklucza
zdrowie, bo zdrowie jest brakiem choroby. W modelu tym,
zwanym biomedycznym, choroba i czynniki chorobowe są
kategoriami zobiektywizowanymi i badanymi jako przedmioty.
Współcześnie uznaje się ten model za redukcjonistyczny.
Podobnie model działania jednego czynnika patogenetycznego
należy zaliczyć do idealizacji, która w rzeczywistości nie
występuje.
Istnieją w psychopatologii tendencje do odrębnego badania
biologicznych i psychologicznych przyczyn oraz uwarunkowań
zaburzeń psychicznych. Biologicznie zorientowani badacze
udowadniają, że zaburzenia psychiczne są uwarunkowane
genami, hormonami, strukturami i funkcjami mózgu czy
chemizmem mózgu. Wynika z tego, że wykrycie przyczyn
i mechanizmów zaburzeń psychicznych zależy od postępu nauk
biologicznych (genetyki, neurochemii, immunologii).
Autorzy koncepcji zaburzeń psychicznych reprezentujący
inną orientację twierdzą natomiast, że zaburzenia te
spowodowane są zahamowaniem rozwoju lub deficytami
w obrębie pewnych struktur i procesów psychicznych. Uznano
m.in., że indywidualne doświadczenie w toku rozwoju
(poznawcze, emocjonalne, interpersonalne), wewnętrzne
konflikty, procesy nieświadome albo nieracjonalne przekonania
i nieadaptacyjne zachowania są przyczynami zaburzeń
psychicznych.
Zdaniem Seligmana i współautorów (2003) przedstawiciele
podejścia biologicznego i psychologicznego rozpoczęli współpracę
i tak powstała koncepcja oddolnego i odgórnego wyjaśniania
etiopatogenezy. W interpretacji oddolnej procesy biologiczne (np.
niedotlenienie, przyspieszone tętno i trudności oddechowe) są
powodem stanu psychicznego (niepokoju, lęku, zmartwienia).
W interpretacji odgórnej zaś stan psychiczny (np. strach przed
zawałem) powoduje przyspieszone tętno i trudności oddychania.
Gdy te zjawiska wzajemnie, spiralnie na siebie oddziałują,
dochodzi do rozwoju zaburzeń lękowych (lęk paniczny) i/lub
choroby psychosomatycznej. Zdaniem cytowanych autorów dla
wyjaśnienia przyczyn zaburzeń wystarczające jest podejście
biologiczne i psychologiczne, a czynniki behawioralne
i społeczno-kulturowe pełnią ich zdaniem jedynie funkcję
moderatorów.
Coraz częściej jednak uwzględnia się w modelach
etiopatogenetycznych trzy grupy czynników: wewnętrzne
biologiczne, psychiczne i zewnętrzne – cechy środowiska
naturalnego i społeczno-kulturowego. Wydaje się, że taką
interpretację umożliwia model „podatność–stres” (Carson,
Butcher i Mineka, 2003; Cierpiałkowska, 2004; Seligman i in.,
2003).
W tym modelu ujawniona choroba (proces chorobowy)
i zaburzenia są wynikiem uaktywnienia się podatności w sytuacji
działania stresu psychospołecznego. Podatność (uwrażliwienie)
na zaburzenia określana jest przez predyspozycje jednostki, które
mogą być spowodowane czynnikami biologicznymi,
psychologicznymi i społeczno-kulturowymi. Stresory – sytuacje
trudne i codzienne obciążenia, krytyczne wydarzenia życiowe
(ujmowane tu jako patogeny) – nie są samodzielnymi czynnikami
przyczyniającymi się do zaburzeń, gdyż dopiero działając
w interakcji z podatnością (skazą czy diatezą), powodują ich
powstanie. W modelu tym stresory i stres mają znaczenie
negatywne – jako jedna z przyczyn patologii (por. Cierpiałkowska
i Sęk, 2002; Sęk, 2015).
Współcześnie w koncepcjach akcentujących wielozmiennowe
uwarunkowania zastępuje się myślenie przyczynowo-skutkowe
analizą i badaniem czynników ryzyka zaburzeń. O czynnikach
tych wiadomo z badań epidemiologicznych i analiz
teoretycznych, że zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia
zaburzeń i chorób.
Model czynników ryzyka został najpełniej opracowany
w wyniku badań epidemiologicznych chorób serca,
w szczególności choroby niedokrwiennej i zawału mięśnia
sercowego, oraz wyjaśniania współdziałania wielu czynników
biologicznych, psychicznych, behawioralnych i stresu życiowego
(Wrześniewski, 1993, 2000). W tym podejściu istotne są próby
wyjaśnienia mechanizmów działania czynników ryzyka. Z badań
tych wiadomo również, że działanie czynników ryzyka może być
łagodzone przez czynniki ochronne, co przemawia za
znaczeniem czynników salutogenetycznych.
2.3.2. Podejście salutogenetyczne
Model salutogenezy powstał podobnie jak teoria stresu Hansa

Selyego (1963) w wyniku odkrycia (por. blok rozszerzający 2.2).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 2.2. Konteksty odkrycia zjawisk stresu i salutogenezy
Hans Selye (1963, s. 17–55) podaje, że jako student medycyny w roku 1925 podczas
diagnozowania pacjentów cierpiących na różne choroby zauważył, że mają oni
niewielką liczbę objawów specyficznych, podczas gdy większość objawów jest
wspólna np. dla odry, grypy, chorób alergicznych. Swój nowy punkt widzenia na te
zjawiska długo analizował i sprawdzał, aż wreszcie w 1936 r. ogłosił w piśmie Nature
artykuł składający się z 74 wierszy pt. „A syndrome produced by diverse nociuous
agents” na temat zespołu stresu, później nazwany stanem, który przejawia się
swoistym zespołem składającym się ze wszystkich nieswoistych zmian wywołanych
w układzie biologicznym przez wszystkie stawiane mu wymagania; jest to też wspólny
mianownik wszystkich odczynów przystosowawczych ustroju (tamże, s. 70).
Aaron Antonovsky (1979) zauważył natomiast w swoich badaniach nad
przystosowaniem się kobiet do klimakterium, że 29% kobiet, które przeżyły
ekstremalny stres (obóz koncentracyjny, doświadczenie przesiedlenia i życia
w warunkach wojennych), wykazywało dobry stan zdrowia psychicznego i fizycznego.
Nie skupił się tylko na wynikach 71% osób z objawami zaburzeń, ale także
zainteresował się wynikiem mniejszości. Postawił sobie przełomowe pytanie:
„Dlaczego ludzie, mimo oddziaływania wielu stresorów (patogenów), zachowują
zdrowie lub w razie choroby powracają do zdrowia?”. W ten sposób w ramach badań
nad stresem i radzeniem sobie z nim już w ujęciu transakcyjnym powstał nowy
kierunek badań nad zdrowiem nazwanym modelem salutogenezy.
W modelu salutogenezy (por. Sęk, 2001a, 2008b) zakłada się,

że człowiek, spotykając się z wszechobecnymi stresorami,
dostraja się do tych wyzwań, aby zachować dynamiczną
równowagę procesów życiowych na pewnym optymalnym dla
funkcjonowania poziomie. Zdrowie jest więc procesem stałego
reagowania na wymagania celem zachowania lub przywracania
pewnego poziomu organizacji, który bywa też nazywany
poziomem dynamicznej równowagi zewnętrznej i wewnątrz
systemu.
W podejściu salutogenetycznym zdrowie jest nie tylko
ujmowane procesualnie, lecz także można określać poziomy
zdrowia opisanego na, jak się zakłada, kontinuum. Antonovsky
(1979) wprowadził w związku z tym wymiar zdrowia i choroby,
stosując określenia health ease (HE) – dis ease (DE) i w skrócie
nazwał go wymiarem
He––––-x––––––––––—De
poziom (stan) zdrowia X
Lewy biegun (HE) oznacza idealne zdrowie. Można to też

określić jako stan pełnego zdrowia fizycznego, psychicznego
i społecznego – pełnego dobrostanu. Prawy biegun (DE) to stan
głębokiej choroby zagrażający życiu. Między tymi biegunami
stwierdza się dynamiczne stany pośrednie względnego zdrowia
lub choroby. Powstaje problem, jak określić te poziomy zdrowia
os. choroby i czy wszystko to dzieje się na jednym wymiarze. Stan
zdrowia w czasie t zależy, zdaniem autora (tamże), od transakcji
między spostrzeganymi wymaganiami (stresorami), zasobami
i wzorami zachowań w określonym kontekście. Stan (poziom)
zdrowia można ocenić obiektywnie z perspektywy obserwatora
(lekarza) i subiektywnie z perspektywy aktora (pacjenta).
Odpowiadając na pytanie, co powoduje utrzymywanie, rozwój
i powrót do zdrowia, Antonovsky (1995) przedstawił kilka
istotnych, salutogenetycznych czynników: uogólnione zasoby
odpornościowe (generalised resistance resources, GRR), stresory,
poczucie koherencji (sense of coherence, SOC) i styl życia.
Strukturalne i funkcjonalne właściwości tych czynników
zaprezentowano (za zgodą autora) w zmodyfikowanym modelu
graficznym, na którym starano się zobrazować, jak w procesach
zdrowia i zaburzeń (przerywana pionowa linia po prawej stronie
modelu) współdziałają wyróżnione czynniki (ryc. 2.1).
RYCINA 2.1. Model salutogenezy
C – poczucie zrozumiałości; MA – poczucie zaradności; ME – poczucie sensowności;

SOC – poczucie koherencji
Źródło: opracowano na podstawie Antonovsky, 1979, s. 184–185; Sęk, 2012, 2015.
Do głównych czynników w genezie zdrowia należą

uogólnione zasoby odpornościowe. Są to – zdaniem autora –
właściwości jednostki, grupy, środowiska i kultury, które
wyróżniają się cechą funkcjonalną polegającą na możliwości
uniknięcia stresorów i usprawnianiu procesu radzenia sobie
z wymaganiami w ten sposób, że zapobiegają przekształceniu się
napięcia w stan stresu; pomagając zwalczać stresory, sprzyjają
ochronie zdrowia i procesom zdrowienia. Przy użyciu terminu
„uogólnione zasoby” podkreślono, że na skutek uczenia się
i zdobywania doświadczenia mogą one działać niezależnie od
sytuacji.
Do uogólnionych zasobów można zaliczyć właściwości
człowieka i cechy środowiska, w którym żyje. Antonovsky (1979,
s. 184–185; por. też Sęk 2001a) wymienia zarówno cechy
środowiska fizycznego i naturalnego, jak i cechy
biologiczne człowieka (genetyczne, konstytucjonalne,
biochemiczne). Pisze o zasobach tkwiących w warunkach
materialnych. Szczególną uwagę przywiązuje do czynników
społeczno-kulturowych, a wśród nich wymienia wsparcie
społeczne, kulturową stabilność, religię, filozofię, sztukę oraz
instytucje społeczne, w tym opiekę zdrowotną.
Najbardziej rozbudowaną grupą zasobów są właściwości
psychiczne jednostki. W tej kategorii na czoło wysuwają się
właściwości struktury Ja, zwłaszcza poczucie tożsamości,
poczucie sprawstwa i kontroli, wszelkie kompetencje, inteligencja
i wiedza, które zgodnie z badaniami nad stresem gwarantują
odporność ogólną i specyficzną na stres.
Zasoby odpornościowe, takie jak typ układu OUN, układ
immunologiczny, sprawność zmysłowa i ruchowa, zdolności
i inteligencja, mogą mieć charakter wrodzony (także
dziedziczny). Wiele zasobów psychicznej odporności powstaje
jednak w toku socjalizacji i rozwoju ontogenetycznego. Zasoby
warunkują ocenę stresorów.
Antonovsky (1995, s. 42) zdefiniował stresory jako
wymagania, dla których nie ma gotowych
ani zautomatyzowanych reakcji adaptacyjnych. Stresory
powodują stan napięcia, nie muszą się jednak przeradzać w stres
i negatywne stany emocjonalne. Mogą mobilizować, wyzwalać
energię i wzmagać odporność, „Salutogeneza stwarza możliwość
rehabilitacji stresorów w życiu człowieka” (tamże, s. 25). Badacz
zajmował się przede wszystkim stresem wynikającym
z codziennego życia (dayly hassles) i wydarzeń życiowych
(stressful life events). Odróżnił stresory psychospołeczne
i fizyczno-biologiczne, stresory krótkotrwałe (ostre) i przewlekle
działające. Antonovsky (1979, 1995) zaznaczył, że stresowe
wydarzenia życiowe dobrze się mieszczą w orientacji
salutogenetycznej, są one bowiem potencjalnie dwuwartościowe:
pozytywne, negatywne i ambiwalentne (por. też Sęk, 2001c).
Istotną rolę odgrywa subiektywna ocena tych wydarzeń
i posiadane kompetencje tworzenia nowych sposobów
funkcjonowania w obliczu tych stresorów. Z punktu widzenia
salutogenezy stresory typu ważne wydarzenia życiowe mogą
zarówno sprzyjać osiąganiu zdrowia, jak i obciążać procesy
radzenia sobie z wymaganiami, a przy braku zasobów
i kompetencji zaradczych mogą zwiększać ryzyko załamania
zdrowia. Do załamania zdrowia dochodzi wówczas, gdy energia
własna i dostępne zasoby oraz możliwości są niewystarczające,
aby zaradzić wymaganiom – wówczas napięcie przeradza się
w stres i objawy zaburzeń.
„Kluczem zdrowia” jest centralnie umieszczona zmienna
zwana poczuciem koherencji (sens of coherence, SOC), która
składa się z poczucia zrozumiałości, zaradności i sensowności.
Trzeba pamiętać, że pojęcie to i konstrukt teoretyczny powstały
w ramach socjologii zdrowia. Antonovsky wykorzystał w tym
zakresie istniejące w socjologii pojęcie ogólnego nastawienia
orientacyjnego. Reinterpretacje psychologiczne i dyskusje
prowadzone z twórcą tej koncepcji zmieniły to pierwotne
rozumowanie. W bloku rozszerzającym 2.3 przedstawiono
uzasadnienie dla pierwotnego, oryginalnego podejścia.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 2.3. Dlaczego poczucie koherencji określono jako
orientację dyspozycyjną?
„Pojęcie poczucia koherencji zrodziło się z próby – po pierwsze, znalezienia cech

wspólnych dla wszystkich uogólnionych zasobów odpornościowych, i – po drugie,
zrozumienia, jaki proces wiąże uogólnione zasoby odpornościowe ze stanem zdrowia”
(Antonovsky, 2005, s. 68).
To ważne twierdzenie uzasadnia współczesne myślenie o poczuciu koherencji jako
metazasobie – pełniącym kluczową funkcję w radzeniu sobie z wymaganiami
i ochronie zdrowia poprzez „zarządzanie” zasobami odpornościowymi.
„[…] w konkretnej sytuacji poczucie koherencji jako orientacja dyspozycyjna
wprzęgnięte jest w poznawczą ocenę sytuacji […]. Myśląc kategoriami koncepcji
poczucia koherencji, można przewidzieć jakość zachowania, lecz nie jego treść […]
tylko człowiek o silnym poczuciu koherencji potrafi dostrzec wyjątkowość każdej
sytuacji, w której uczestniczy i potrafi zachować się elastycznie” (tamże, s. 172).
Poczucie koherencji zostało najpierw przez autora określone

jako „ogólna orientacja, wyrażająca, w jakim stopniu człowiek ma
dojmujące, trwałe, choć dynamiczne przekonanie
o przewidywalności świata wewnętrznego i zewnętrznego oraz
o tym, że z dużym prawdopodobieństwem sprawy przyjmą tak
pomyślny obrót, jakiego można oczekiwać na podstawie
racjonalnych przesłanek” (Antonovsky, 1979, s. 123, 1995, s. 11).
Z psychologicznego punktu widzenia można powiedzieć, że
poczucie koherencji jest ogólnym nastawieniem orientacyjnym,
wyrażającym trwałe i dynamiczne przekonanie
o przewidywalności i racjonalności świata oraz własnego
położenia życiowego.
Poczucie koherencji ma więc, jak się wydaje, rodowód
poznawczy. Dopiero w późniejszych swoich pracach (Antonovsky,
1987, 1995) autor przedstawił poczucie koherencji jako zmienną
przynależną jednostce składającą się trzech komponentów.
W tym nowym ujęciu poczucie koherencji zostało określone jako
„globalna orientacja człowieka wyrażająca stopień, w jakim
człowiek ma dojmujące, trwałe, choć dynamiczne poczucie
pewności, że (1) bodźce napływające w ciągu życia ze środowiska
wewnętrznego i zewnętrznego mają charakter
ustrukturalizowany, przewidywalny i wytłumaczalny; (2) ma
dostęp do środków, które mu pozwolą sprostać wymaganiom,
jakie stawiają te bodźce; (3) wymagania te są dla niego
wyzwaniem wartym wysiłku i zaangażowania” (Antonovsky,
1987, s. 19, 1995, s. 34).
Wynika z tego, że Antonovsky zmieniał i precyzował
rozumienie poczucia koherencji i w efekcie uznał, że składa się
ono z trzech komponentów: poznawczego, instrumentalno-
behawioralnego i motywacyjno-emocjonalnego. W jednej
z późniejszych prac pt. „Can attitudes contribute to health?”
(Antonovsky, 1992) skłaniał się do tego, aby tę zmienną nazwać
postawą wobec stresorów.
W dyskusji nad psychologiczną interpretacją komponentów
poczucia koherencji stwierdzono, że można je zaliczyć do trzech
typów właściwości podmiotowych: przekonań, kompetencji i cech
emocjonalno-motywacyjnych.
Poczucie zrozumiałości (comprehensibility) jest zmienną
poznawczą; odnosi się do stopnia, w jakim człowiek spostrzega
napływające informacje jako uporządkowane, spójne i dające się
zrozumieć, w związku z czym powstaje poczucie,
że wydarzeniom można nadać znaczenie i je przewidzieć.
Poczucie zaradności – sterowalności[1] (manageability) jest
zmienną poznawczo-instrumentalną. Wynika z przekonania, że
człowiekowi są dostępne zasoby zaradcze, choć nie muszą być
jego własnością. Może też chodzić o zasoby zewnętrzne, do
których można się odwołać, np. sieci wsparcia, autorytety,
sacrum. Mając poczucie zaradności, człowiek nie czuje się
bezradny, nie czuje się ofiarą zdarzeń, ma poczucie, że
trudnościom i niespodziankom życia można zaradzić, a sytuacją –
sterować.
Poczucie sensowności (meaningfulness) jest zmienną
motywacyjno-emocjonalną i wyraża stopień, w jakim człowiek
czuje, że życie ma sens, że wymagania życia warte są
zaangażowania i wysiłku. Ludzie z wysokim poczuciem
sensowności podejmują wyzwania życia i wysiłek rozwiązywania
problemów oraz poszukują sensu (por. Sęk, 2001d).
W nowszych pracach nad rolą zasobów w życiu człowieka
określa się poczucie koherencji jako metazasób albo zasób
kluczowy, tj. taki, który „zawiaduje” innymi zasobami i znajduje
się w hierarchii zasobów na wysokim miejscu (Sęk, 2012).
Do czynników salutogenetycznych zaliczono w opisywanym
modelu także styl życia. W schemacie czynniki te zostały
pominięte. Może to wynikać z tego, że autor kładł większy nacisk
na warunki kształtujące styl życia niż na same zachowania. Pisał
o tym w jednej z prac (Antonovsky, 1997), gdzie akcentował
znaczenie tych zachowań, które sprzyjają tworzeniu warunków
odpowiednich do rozwijania zasobów człowieka i kształtowania
doświadczenia gwarantującego rozwój poczucia koherencji.
Istotną rolę w rozwoju kompetencji salutogenetycznych
człowieka odgrywa kontekst: historyczny, ekonomiczny
i polityczny oraz społeczno-kulturowy, a źródłami
bezpośredniego kształtowania się poczucia koherencji są
doświadczenia stałości i równowagi między niedociążeniem
a przeciążeniem, oraz aktywne uczestnictwo w dokonywaniu
zmian życiowych.
Podsumowując tę wiedzę teoretyczną o modelu
salutogenetycznym i jej programy empirycznej weryfikacji (por.
blok rozszerzający 2.4), można stwierdzić, że poziom zdrowia
zależy od procesów regulacji, jakie zachodzą w sytuacji, gdy na
człowieka działają stresory. Ta konfrontacja ze stresorami
powoduje stan napięcia, który może być oceniany jako
nieszkodliwy albo jako wyzwanie, zagrożenie lub strata,
i wówczas człowiek podejmuje aktywność radzenia sobie. Gdy
procesy te są skuteczne, napięcie nie przeradza się w stres –
wynikiem tego jest prozdrowotny stan organizmu na poziomie
somatycznym i psychicznym, co można też określić jako nowy
poziom dynamicznej równowagi mechanizmów regulacyjnych.
Centralnym mechanizmem sterującym[2] przebiegiem tych
procesów jest poczucie koherencji, które mobilizuje uogólnione
zasoby odpornościowe i steruje wyborem strategii zaradczych,
dostosowanych do obciążeń i własnych możliwości podmiotu.
Owocuje to skutecznym radzeniem sobie, co oznacza, że stan
napięcia nie zamienia się w przewlekły i szkodliwy stres,
a zakłócenia powstałe wskutek działania stresu życiowego zostały
opanowane. Skutkiem tego człowiek utrzymuje zdrowie, powraca
do zdrowia i rozwija zasoby zdrowotne. Poczucie koherencji
warunkuje ocenę wymagań (sprzyja wyzwaniu i blokuje
zagrożenie oraz poczucie straty), a także mediuje pomiędzy
zasobami i zachowaniami zdrowotnymi oraz poczuciem zdrowia
i dobrostanu.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 2.4. Badania empiryczne weryfikujące założenia modelu
salutogenetycznego
Badania empiryczne nad znaczeniem prozdrowotnym poczucia koherencji jako

metazasobu i próby weryfikacji empirycznej modelu salutogenetycznego można
znaleźć zarówno w literaturze polskiej, jak i zagranicznej.
Tematyce tej poświęcono monografię pt. Stres i zdrowie (Pasikowski, 2000). W książce
pt. Zdrowie – stres – zasoby (Sęk i Pasikowski, 2001) zebrano badania polskie z lat 90.
XX w. Ta zbiorowa publikacja zawiera teksty oparte na referatach wygłoszonych na
konferencji naukowej pt. „Model salutogenezy – poczucie koherencji a poziomy
zdrowia” zorganizowanej w Instytucie Psychologii UAM w listopadzie 2000 r. i stanowi
dorobek 10 lat badań na ten temat. Wynikiem międzynarodowej konferencji na temat
poczucia koherencji był także specjalny numer Polish Psychological Bulletin (Frączek
i Mroziak, 1999).
Syntezę badań nad poczuciem koherencji i jego funkcjami regulacyjnymi w modelu
salutogenetycznym umożliwiła też partnerska współpraca kilku ośrodków
badawczych, w których zastosowano uzgodnioną adaptację oryginalnego
Kwestionariusza Orientacji Życiowej (SOC-29). Kwestionariusz ten został
przygotowany w Polsce (lata 1992–1994) pod okiem samego autora przez trzy
współpracujące ze sobą ośrodki: Zakład Psychologii Instytutu Medycyny Pracy
w Łodzi, Zakład Psychologii Zdrowia i Psychologii Klinicznej Instytutu Psychologii
UAM w Poznaniu oraz Zakład Psychologii Instytutu Psychiatrii i Neurologii
w Warszawie. Jest to kwestionariusz składający się z 29 pozycji. Powstały także wersje
skrócone i dla młodzieży.
Metody te były wielokrotnie używane i weryfikowane (Pasikowski, 2001; Zwoliński,
2001). Kwestionariusz ten służy aktualnie do badań naukowych wielu autorom.
Dokładny opis jego konstrukcji przedstawił Antonovsky (1995) w często cytowanej
książce pt. Rozwikłanie tajemnicy zdrowia. Jak radzić sobie ze stresem i nie
zachorować.
2.3.3. Komplementarność pato- i salutogenezy w działaniu

psychologa klinicznego
Zdaniem Antonovsky’ego (1995) podejścia patogenetyczne

i salutogenetyczne można uznać za komplementarne. Według
niego należy dzielić wysiłek intelektualny i nakłady badawcze
oraz diagnostyczne na oba podejścia. Błędem byłoby porzucenie
myślenia w modelu patogenetycznym. W opracowaniach
z zakresu psychologii zdrowia i klinicznej (Cierpiałkowska i Sęk,
2002), patopsychologii (Cierpiałkowska, 2007), a także
w opracowaniach podręcznikowych psychologii klinicznej
potwierdzano słuszność podejścia komplementarnego (por. też
Sęk, 2001d, 2008b).
Gdy celem diagnozy jest wyjaśnienie przyczyny załamania
zdrowia i rozwoju choroby, koncentrujemy się na patogenach,
stresorach i podatności usposabiającej do wystąpienia zaburzeń,
szukamy też czynników spustowych w jednostce, środowisku i jej
relacjach z otoczeniem. Wszystko to ma służyć pogłębionemu
rozumieniu mechanizmów patogenetycznych i genezy zaburzeń.
Psycholog kliniczny bada wówczas, jak zostały zakłócone funkcje
regulujące zachowanie w obszarze procesów poznawczych,
emocjonalnych, oceniających świat i siebie samego. Analizuje też
antyzdrowotny styl życia i generalnie poszukuje czynników
ryzyka. Do wyjaśnienia patomechanizmu wykorzystuje się
dostępne i trafne teorie oraz modele naukowe.
Model salutogenetyczny służy oczywiście wyjaśnianiu genezy
i ochronie zdrowia psychicznego. Przydaje się on szczególnie
wówczas, gdy psycholog kliniczny jest zainteresowany promocją
zdrowia i zapobieganiem patologii. Model ten jest też ważny
w sytuacji choroby, gdy chcemy lepiej poznać procesy
zdrowienia. To podejście wykorzystuje się także w ciężkim stanie
choroby, gdy przyczynowe leczenie somatyczne jest niemożliwe.
Wówczas użyteczna jest wiedza o psychicznych i duchowych
zasobach człowieka i jego środowiska, które warunkują, jak
wiadomo, poziom jakości życia w chorobie i zmniejszają
cierpienie człowieka, co znajduje zastosowanie w opiece
paliatywnej i hospicyjnej. Poszukuje się wówczas sił do walki
z chorobą zawartych w uogólnionych zasobach odpornościowych
człowieka: biologicznych, psychicznych i społeczno-kulturowych,
oraz określa siłę metazasobów zwłaszcza woli życia zawartej
w komponencie poczucia koherencji, jakim jest poczucie
sensowności.
Koncepcja komplementarności sprawdza się jednak, gdy
analizie poddaje się postępowanie psychologa klinicznego
i zespołu opieki zdrowotnej. Niemniej wydaje się, że trudno
zastosować w tych sytuacjach myślenie dymensjonalne na
wymiarze „zdrowie–choroba” i uznać mechanizmy
patopsychologiczne za jakościowo odpowiadające mechanizmom
salutogenetycznym (por. Sęk, 2008b, s. 51–52).
2.3.4. Czy możliwa jest integracja i synteza podejścia

patogenetycznego i salutogenetycznego?
Próby integracji obu tych podejść podejmowano w analizach

teoretycznych od początku XXI w. (por. Cierpiałkowska i Sęk,
2002, s. 181); stwierdzono też, że koncentracja na krańcach
wymiaru „zdrowie–choroba” może prowadzić do szkodliwych
ograniczeń. Takim zagrożeniem może być m.in. przesadne
skupienie się na promowaniu zachowań zdrowotnych. Ze
stosowania restrykcyjnej diety może wyniknąć patologia
odżywiania. Natomiast psycholog koncentrujący się na
patogenach może pominąć całkowicie potencjały i zasoby
zdrowotne, co ogranicza działanie na rzecz wzmacniania
pozytywnego zdrowia i dobrostanu. Problem polega na tym, jak
tworzyć podstawy do myślenia o równoczesnym działaniu
czynników patogenetycznych i salutogenetycznych.
Nawiązując do koncepcji Antonovsky’ego (1979, 1987) na
temat poziomu dobrostanu, można rozważać relacje między
salutogenezą a patogenezą na wymiarze dobrostanu i choroby
odczuwanej subiektywnie (illness–wellness continuum). Zdaniem
Edwarda Sarafino (2006) subiektywne podejście do zdrowia
i choroby umożliwia zastosowanie myślenia ilościowego.
Przedstawił on (tamże, s. 4–5) zobiektywizowane wskaźniki
charakterystyczne dla przeciętnego dobrostanu i wskaźniki
prawej strony kontinuum typowe dla podwyższonego i wysokiego
dobrostanu, u podłoża którego tkwią czynniki biologiczne,
psychologiczne (w tym styl życia) i społeczno-kulturowe. Lewa
strona kontinuum obejmuje różne stopnie obniżonego
dobrostanu, stan choroby i głębokie zaburzenie funkcji
organizmu, aż do stanu terminalnego. Po stronie obniżonego
dobrostanu stwierdza się deficyt zasobów i duże nasilenie
czynników ryzyka; po stronie podwyższonego dobrostanu
występuje odwrotny układ – rozbudowane zasoby i niski poziom
ryzyka zdrowotnego.
Stany chorobowe cechują się jednak nie tylko deficytem
potencjałów zdrowotnych, lecz także stanem jakościowo
zmienionych struktur i funkcji organizmu, u podłoża których
stwierdza się działanie różnych czynników uszkadzających,
chorobotwórczych. Analiza stanów chorobowych powinna więc
uwzględniać także obszerną i bardzo analityczną wiedzę
o rodzajach chorób.
Dobre zdrowie i różne poziomy dobrostanu analizuje się,
akcentując zjawiska psychiczne, takie jak pozytywne emocje,
różne zasoby kluczowe, np. poczucie koherencji (Sęk 2012),
i zasoby konkretne, np. poczucie kompetencji emocjonalnej czy
społecznej.
Nie wydaje się więc, że integrację pato- i salutogenezy można
przedstawić na jednym wymiarze. Zależności te są bardziej
złożone. Próbę uwzględnienia po stronie patogenetycznej
czynników ryzyka, w tym podatności na zaburzenia, a po stronie
salutogenetycznej – czynników ochronnych i zasobów
odpornościowych podjęto, wykorzystując i uzupełniając model
„podatność–stres” o odporność (Cierpiałkowska i Sęk, 2002). Ten
sposób bardziej złożonego podejścia przedstawiono na rycinie
2.2.
W podejściu tym psycholog kliniczny jest w swoim myśleniu
uwrażliwiony zarówno na cierpienie człowieka, jak i jego
dobrostan. W zależności od wymagań sytuacji badawczej lub
praktycznej rozwiązuje zadania z zakresu patogenezy i/lub
salutogenezy.
W modelu radzenia sobie ze stresem stwierdzono, że to, czy
wydarzenia życiowe i różne obciążenia doprowadzą do choroby,
czy wzmocnią zdrowie, zależy od następujących czynników:
(1) rodzaju stresorów (siła, nagłość, czas trwania); (2) oceny
stresorów; (3) osobowości (podatnej lub odpornej); (4) nawyków
reagowania (strategie zaradcze skuteczne vs. nieskuteczne,
zachowania prozdrowotne vs. antyzdrowotne); (5) zasobów
środowiska (fizycznego, materialnego i społecznego – bogatego
lub ubogiego w źródła wsparcia). W procesie nakładania się tych
czynników można rozpoznać ogniwa i tendencje patogenetyczne
i salutogenetyczne niemal równocześnie (por. Sęk, 2008b, s. 52–
53, 2015).
RYCINA 2.2. Interakcje czynników ryzyka i zasobów w procesach osiągania
zdrowia i zapobiegania patologii
Źródło: Sęk, 2008a, s. 52; Cierpiałkowska i Sęk, 2006, s. 32.
Zainteresowanie wyłącznie jednym z analizowanych ujęć jest

oczywiście sprawą podejścia do psychologii klinicznej
i preferencji psychologa klinicznego. Próby syntezy
przedstawione na graficznym modelu na rycinie 2.2. mają na
celu m.in. wskazanie, na jakie błędy i ograniczenia jest narażony
klinicysta, gdy kieruje się jednostronnym podejściem
w badaniach i praktyce. Ponadto w schemacie tym pokazano, że
procesy zdrowia i zaburzeń (choroby) zależne są od „zachodzenia
na siebie” „konfrontacji” czy „równoważenia” czynników
patogenetycznych i salutogenetycznych z różnych sfer
(wymiarów) i mają różną kategorialną jakość. Procesy
zaznaczone w centralnym bloku odpowiednimi strzałkami
wyrażającymi dynamikę prawdopodobnie nie zachodzą – jak
się przypuszcza – na jednolitych wymiarach. Możemy
jednocześnie określać i badać kategorie zmiennych oraz oceniać
wynik procesu zmagania się z zagrożeniami chorobowymi
i osiągania przewagi procesów zdrowotnych, jak również badać
subiektywnie odczuwany poziom samopoczucia,
dobrostanu/złego stanu czy jakości życia. Mechanizmy
jednoczesnego współdziałania czynników ryzyka i zasobów
wymagają nowych sposobów myślenia w tym zakresie. Ponadto
równoczesne działanie różnych kategorii wymiarów
zdrowotnych sprawia, że można stawiać uzasadnione pytanie:
„Ile zdrowia w chorobie i zaburzeń w zdrowiu?”.
2.4. Podsumowanie
Rozwój psychologii klinicznej pozostawał pod wyraźnym

wpływem różnych nurtów uprawiania psychologii jako nauki.
Wiedza teoretyczna z zakresu psychologii jest niezwykle
różnorodna zarówno pod względem formalnym, jak
i treściowym.
Psychologia kliniczna nie jest typową nauką praktyczną.
Klinicysta może w swojej działalności badawczej i praktycznej
odwoływać się do wielu teorii ogólnego funkcjonowania
człowieka, teorii osobowości i rozwoju oraz teorii szczegółowych
wybranych procesów czy właściwości. Szczególną rolę odgrywa
psychologiczna wiedza paradygmatyczna wyznaczająca rozmaite
orientacje w psychologii.
Poszczególne dziedziny psychologii teoretycznej i psychologii
klinicznej wzajemnie na siebie oddziałują i stymulują swój
rozwój. W badaniach i praktyce psychologa klinicznego ważne są
także adaptowane z innych dziedzin i konstruowane modele
opisowe, wyjaśniające, jako podstawy badań empirycznych,
modele diagnozowania i założenia modelowe programów
praktycznych działań.
Dla psychologii klinicznej ważne jest zarówno podejście
patogenetyczne, jak i salutogenetyczne. W patogenezie określa się
czynniki chorobotwórcze i sposób ich działania. Odkrycia
w ramach etiopatogenezy umożliwiają przyczynowe leczenie
zaburzeń. W psychopatologii wykorzystuje się też model
„podatność–stres” w celu określenia współdziałania różnych
czynników w genezie zaburzeń.
Przełomem w naukach o zdrowiu stał się model
salutogenetyczny stworzony w ramach koncepcji stresu. Za
pomocą tego modelu opisuje się i wyjaśnia uwarunkowania
i mechanizmy osiągania zdrowia. W jego ramach definiuje się
zdrowie jako proces równoważenia zasobów i obciążeń.
Wyodrębnia się czynniki tworzące zdrowie – zasoby
i zachowanie. Kluczową zmienną jest poczucie koherencji.
Modele pato- i salutogenetyczny można traktować
komplementarnie. Można też próbować poszukiwać dróg syntezy
obu tych podejść, a co za tym idzie – analizować
zdrowie i zaburzenia jako interakcję czynników ryzyka
i zasobów.
PODSTAWOWE POJĘCIA
kierunki psychologii
model biomedyczny
model patogenetyczny
model salutogenetyczny
model socjoekologiczny
model w psychologii
orientacje w psychologii
teoria naukowa
wiedza paradygmatyczna
LITERATURA ZALECANA
Antonovsky, A. (1995). Rozwikłanie tajemnicy zdrowia. Jak radzić
sobie ze stresem i nie zachorować, przeł. H. Grzegołowska-
Klarkowska. Warszawa: Wydawnictwo Fundacja Instytutu
Psychiatrii i Neurologii.
Paszkiewicz, E. (1983). Struktura teorii psychologicznych.
Warszawa: Państwowe Wydawnictwo Naukowe.
Rozdział 3
Pojęcia normy, normalności i zdrowia
Helena Sęk
3.1. Norma i normalność w psychologii klinicznej
Pojęcia „norma”, „normalność”, „zdrowie” i „dobrostan” są

przedmiotem podstawowych analiz zarówno w podręcznikach
psychopatologii, jak i psychologii klinicznej. We wczesnych
opracowaniach podręcznikowych oraz tematycznych
monografiach ograniczano się w zasadzie do rozważań na temat
konstruowania pojęcia normy i różnych typów norm (Syřištová,
1972; Sanocki, 1978; Sowa, 1984; Świrydowicz, 1984; Sęk, 1991a).
Niektórzy autorzy próbowali jednak głębiej wniknąć w istotę
pojęć „norma”, „normalność” i „zdrowie psychiczne” oraz je
porównywać (Sowa, 1984; Świrydowicz, 1984; Cierpiałkowska,
2007; Sęk, 1991a, 2001d). W psychopatologii z uwagi na to, że
podstawową rolę odgrywają kryteria i sposoby definiowania
zaburzeń oraz tworzenia ich klasyfikacji, autorzy (głównie
psychiatrzy, ale też psychologowie i przedstawiciele innych nauk)
bardziej koncentrują się na pojęciach zaburzeń i ilościowych oraz
jakościowych odchyleniach od norm (por. Adams, Luscher
i Bernat, 2001; Cierpiałkowska, 2007). W tych podejściach
stwierdza się wprawdzie, że pojęcie normy jest szersze od pojęcia
zdrowia psychicznego, niemniej zdarza się, że pojęcia
„normalność” i „zdrowie” traktuje się jako analogiczne pod
względem opisowym (por. Cierpiałkowska, 2007, s. 22).
Problematyka ta wydaje się jednak bardziej złożona, zwłaszcza
w kontekście tworzenia nowoczesnych podstaw szeroko
definiowanej psychologii klinicznej, o czym piszemy
w podrozdziale 3.3.
Świadomość metodologiczna znaczenia tych pojęć ma istotne
znaczenie zarówno w definiowaniu dziedziny, jak i rozwoju
badań oraz praktyki psychologa klinicznego, zwłaszcza
w czasach, gdy do podstawowych pojęć pozytywnego podejścia
do zdrowia dołączyły pojęcia jakości życia, dobrostanu
i szczęścia.
Tematyka ta jest nasycona wieloznacznościami, które
powodują, że wiedza z tego zakresu z trudnością jest przenoszona
do rozmaitych subdyscyplin psychologii klinicznej. W różnym
stopniu przydaje się w praktyce diagnostycznej, tej nastawionej
na różnicowanie zjawisk normalnych i nienormalnych, i tej
nastawionej na rozumienie funkcjonowania normalnego
i nienormalnego osób.
Na wstępie warto odróżnić pojęcie normy od pojęcia
normalności (por. Cierpiałkowska, 2007; Sęk, 2001d, 2008c). Przez
normę na ogół rozumie się idealny lub realny wzorzec
właściwości. Analizując znaczenie pojęcia normy dla psychologii
– choć odnosi się ono także do innych zjawisk – można myśleć
o wzorcu zachowania, przebiegu procesów psychicznych,
osobowości, rozwoju itp. Oznacza to, że normy mają różne
przedmiotowe (treściowe) odniesienia. Normalność jest
natomiast zbiorem właściwości przypisywanych osobom,
grupom, społecznościom i instytucjom, które są zgodne ze
wzorcem, czyli normą. Istnieje bogata literatura na temat typów
norm i normalności, w których określa się formalne i treściowe
kryteria norm. W psychologii klinicznej najbardziej
rozpowszechniony jest podział na normy ilościowe (statystyczne),
społeczno-kulturowe i teoretyczne.
3.1.1. Norma ilościowa jako wynik pomiaru
Norma ilościowa jest liczbą, zakresem liczb, miarą tendencji

centralnej reprezentatywnej dla pewnej populacji i może być
stosowana jako podstawa do porównań interindywidualnych. Za
pomocą normy ilościowej określa się normalność różnych
właściwości jako takie ich nasilenie, które mieści się w granicach
nieodbiegających od przeciętnych w danej populacji. Miarą tych
norm są najczęściej pewne zakresy wartości, które nie odbiegają
od średniej więcej niż o jedno, czasem dwa odchylenia
standardowe.
Przedmiotowe odniesienia mogą być bardzo różne.
W psychologii klinicznej ważne są te treści norm, które odnoszą
się do nauk biologicznych, do psychologii jako dziedziny
podstawowej i do nauk społecznych. Normy biologiczne to np.
wzrost, masa ciała (indeks wagi istotny dla zaburzeń
odżywiania), skład chemiczny płynów ustrojowych (stężenie
pierwiastków, hormonów), tętno, ciśnienie krwi, zapis EEG
(elektroencefalogram) itp. Wiele jest też treściowych
konkretyzacji norm psychicznych. Mogą one odnosić się do
obserwowalnego zachowania, do procesów psychicznych,
przekonań i właściwości jednostki; są to np. czas reakcji, zakres
i przerzutność uwagi, pojemność pamięci, poziom inteligencji,
poziom reaktywności lub kontroli emocjonalnej i wiele innych.
Znając normy ilościowe różnych cech, możemy wyniki
konkretnego człowieka do nich przyrównać i określić, czy
przysługuje mu atrybut normalności uczenia się, czasu reakcji,
zrównoważenia emocjonalnego, odporności i czy człowiek ów
reprezentuje normalny poziom inteligencji. W określaniu
normalności psychologicznej czasem podaje się, że wynik
ilościowy uzyskany przez badanego jest normalny w tym sensie,
że nie jest niższy od przeciętnego w populacji. To ważne
uzupełnienie w sposobie określania normalności psychicznej
zostało wprowadzone już w latach 60. XX w. (por. Ekel,
Jaroszyński i Ostaszewska, 1965), gdy toczyła się dyskusja wokół
normalności intelektualnej. Trudno bowiem twierdzić, że poziom
inteligencji wyższy od średniej, a nawet bardzo wysoki jest
wskaźnikiem nienormalności psychicznej człowieka. Stosując
normy ilościowe, odwołujemy się do różnych kategorii, m.in. do
motywów, myślenia, przeżywania, mechanizmów regulacyjnych,
a także do cech osobowości. Wiele z tych kategorii zawiera
w sobie odmienną myśl teoretyczną i w tym sensie norma
ilościowa jest powiązana z tym, co określono jako normę
teoretyczną. Julia Sowa (1984) pisała też o tym, że każdy pomiar
w populacji powinien być relatywizowany do wymiaru
społeczno-kulturowego.
3.1.2. Norma i normalność społeczno-kulturowa
Ten rodzaj norm przyjmowany w psychologii klinicznej można

interpretować, nawiązując do tego, jak definiują normę społeczną
socjologowie (Kojder, 1999). Wielu współczesnych socjologów –
mimo różnicy zdań – przyjmuje, że normy społeczne są
kulturowo ukształtowanymi definicjami zachowania uznawanego
za pożądane. Normy te określają, jakie zobowiązania ciążą na
jednostce w związku z pełnieniem przez nią określonych ról
społecznych.
Za normalne uznaje się też to, co jest powszechne, typowe dla
danej kultury, są to zachowania zgodne ze zwyczajami i ustaloną
konwencją. Z tym realistyczno-konwencjonalistycznym
rozumieniem normy wiąże się pojęcie człowieka normalnego
w sensie typowego dla danej grupy czy kultury. Spełnianie
wymagań kultury i oczekiwań społecznych związanych także
z przepisami ról społecznych ułatwia i warunkuje harmonijne
współżycie, uczestnictwo w kulturze i rozwój społeczny. Normy
społeczne odzwierciedlają wzory i wartości kultury, które
są przekazywane z pokolenia na pokolenie. Zapewniają one
harmonię stosunków międzyludzkich i zaspokajanie potrzeb
człowieka. Nazywane są normami obyczajowymi. Często jednak
te normy wynikające z konwencji utrudniają innowację i zmianę
społeczną.
Normy społeczne mogą być także normami skodyfikowanymi
i zinstytucjonalizowanymi. Do tego typu należą normy moralne
i normy prawne. Normy moralne (także etyka zawodowa) są
ściśle związane z rozwojem sumienia i powodują uczucie
powinności. Normy moralne i prawne odwołują się do sankcji
w postaci wyrzutów sumienia, potępienia ze strony opinii
społecznej i wykluczenia społecznego czy kar przewidzianych
w kodeksach prawnych (tamże).
Osoba, która spełnia wymagania powszechnych norm
uspołecznionej kultury, sprzyja zarówno rozwojowi własnemu,
jak i społeczności. Jest normalna w tym sensie, że nie narusza
ładu społecznego i nie zagraża funkcjonowaniu społeczności ani
rozwojowi innych osób. Termin „uspołeczniona kultura” (por.
Lewicki, 1969, s. 409) wprowadzono dlatego, że zapobiega on
nieporozumieniom związanym z normalnością wynikającą
z przystosowania do kultur przestępczych lub patologicznych,
takich jak sekty, mafie, struktury totalitarne.
Ład społeczny gwarantuje normalne funkcjonowanie. Sowa
(1984, s. 158) wypowiada się na ten temat w swojej monografii
o kulturowych założeniach normalności w psychiatrii, pisząc,
że jednym z warunków zdrowia psychicznego „jest to, aby nie być
całkowicie nieprzystosowanym do dostępnych w tej kulturze
wzorów postępowania”.
W okresach przemian społecznych, przełomów kulturowych
i nagłych zmian w systemach wartości zwiększa się społeczne
ryzyko, rozmywają się normy i wzrasta nienormalność. Trzeba
też pamiętać, że zachowania niemoralne i przestępstwa należy
w pierwszym rzędzie traktować w kategoriach pierwotnych dla
tych zachowań, tj. w kategoriach dewiacji, etyki i prawa.
Zachowania amoralne i przestępstwa można dopiero w drugiej
kolejności analizować pod kątem tego, czy naruszenie norm
moralnych i prawnych jest spowodowane odchyleniem od normy
psychologicznej (np. struktury osobowości), czy biologicznej
(funkcjonalnych zaburzeń lub uszkodzenia mózgu). Wówczas gdy
nienormalność w tym znaczeniu ma przyczyny kliniczne,
powstaje problem diagnostyczny i orzeczniczy dla klinicysty.
3.1.3. Norma teoretyczna w psychologii klinicznej jako podstawa

orzekania o normalności
Podstawą wzorów normalności mogą być w psychologii
twierdzenia naukowe pod postacią uzasadnionych koncepcji lub
empirycznie ustanowionych prawidłowości (por. Sęk 2001d,
2008c). Norma teoretyczna jest stosowana wówczas, gdy odnosi
się dane jednostkowe do uznanych teorii naukowych.
O normalności wnioskuje się, przyrównując obserwowalne
wskaźniki pod kątem jakościowym i ilościowym do wzorca
idealnego (norma idealna) lub realnego. Psycholog ma w tym
zakresie do dyspozycji wiele koncepcji ogólnego funkcjonowania,
przebiegu poszczególnych procesów i działania człowieka jako
zorganizowanej całości – czyli przyrównuje jego zachowania do
zachowań i wyjaśnień, jakie proponuje się w różnych teoriach
osobowości. Ten typ normy wydaje się najbardziej neutralny
względem wartości, ale zależy też od „dobroci” teorii naukowej
(por. blok rozszerzający 2.1, s. 37). Pojęcia „norma teoretyczna”
można używać w odniesieniu do sfery biologicznej,
psychologicznej czy społecznej człowieka. Możemy np.
stwierdzić, czy cechuje go normalny rozwój przewidziany dla
określonej fazy życia, czy jest osobą normalną w sensie
posiadania spójnej struktury Ja i poczucia tożsamości, czy jest
normalny w tym sensie, że zaspokaja swoje potrzeby, realizuje
swoje możliwości i spełnia wymagania życiowe (definicja
funkcjonalistyczno-regulacyjna, używana w definiowaniu
przedmiotu psychologii klinicznej). Założenia co do normalności
zawarte są także w koncepcjach zaliczanych do wiedzy
paradygmatycznej.
3.2. Sposoby konstruowania pojęć zdrowia
Pojęcie „zdrowie psychiczne” traktowano nierzadko jako

synonim normalności. Określenia te przeciwstawiano też
pojęciom „nienormalny”, „patologiczny”. Pojęcie normy i zdrowia
omawia się też z reguły w kontekście patologii, albo jako
biegunowo odmienny kraniec na wymiarze normalny–
nienormalny (zdrowy–chory), albo jako odwrotną stronę tego
samego medalu.
Takie podejścia do zdrowia wynikały z dominacji modelu
biomedycznego, zgodnie z którym zdrowie definiowano jako
brak zaburzeń i choroby. Współcześnie tzw. negatywną definicję
zdrowia uznaje się za ograniczenie w myśleniu o zdrowiu.
3.2.1. Trudności w tworzeniu pojęcia pozytywnego zdrowia,

podejście indukcyjne i empiryczne
Rozwój teorii i badań nad pozytywnymi koncepcjami zdrowia

postępuje jednak powoli. Wynika to z kilku powodów. Po
pierwsze, uznano, że zdrowie – podobnie jak dobrostan
i szczęście – jest kategorią obciążoną wartościowaniem i dlatego
nie może być przedmiotem ścisłych naukowych analiz i badań.
Inni z kolei uważają, że pojęcie zdrowia jest zbyt wieloznaczne
i złożone, aby mogło stać się przedmiotem naukowej analizy
(Vaux, 1978). Przeczą temu jednak współczesne projekty
i badania, dotyczące zwłaszcza czynników warunkujących
procesy zdrowienia i promocji zdrowia. O konieczności nowego
spojrzenia na zdrowie psychiczne informują też psychiatrzy
w swoich badaniach (por. Vaillant, 2012) i wiele akcji WHO oraz
ważne regulacje ustawowe, co przedstawiono w bloku
W związku z rozwojem psychologii zdrowia i pojawieniem się
modelu salutogenezy można nawet zaryzykować stwierdzenie
o zmianie paradygmatu w naukach o zdrowiu (por. Sheridan
i Radmacher, 1998).
Pierwszy krok w tym zakresie zrobiła Maria Jahoda (1958),
przygotowując raport dla Komisji Wspólnej ds. Choroby
Psychicznej i Zdrowia Psychicznego w USA. Było to pierwsze
programowe studium nad pozytywnym pojęciem zdrowia
psychicznego. Pojęciu zdrowia przypisano różne pozytywne
właściwości. W ten sposób powstały zbiory kryteriów zdrowia
psychicznego ustalone w drodze analizy założeń postulatywnych
różnych teorii psychologicznych, głównie teorii osobowości.
Zespoły kryteriów powstałe w wyniku tych teoretycznych
analiz Jahody dotyczą następujących właściwości:
1. postawa względem Ja – pozytywna i wysoka samoocena, silne

poczucie tożsamości;
2. zdolność do rozwoju i samorealizacji;
3. integracja – syntetyzująca funkcja doświadczeń;
4. autonomia – zdolność do bycia niezależnym od wpływów
społecznych i do samoregulacji;
5. realistyczne spostrzeganie rzeczywistości;
6. radzenie sobie z wymaganiami – zdolność do adaptacji
w zmieniającym się świecie.
Trzeba jednak pamiętać, że Jahoda (tamże) reprezentuje

typowe podejście indukcyjne, które krytykowano dlatego, że łączy
się w nim kryteria pochodzące z różnych teorii o odmiennych
założeniach ontologicznych i epistemologicznych (por. Sowa,
1984; Sęk, 2001d). To podejście ośmieliło prawdopodobnie innych
badaczy do tworzenia obszernych i wewnętrznie sprzecznych list
kryteriów zdrowia (por. Offer i Sabshin, 1966; Michalska, 1969).
Jahoda (1958) pisała tymczasem, że te grupy kryteriów można
wykorzystywać przy tworzeniu typów zdrowia, np. ludzi
adaptujących się do wymagań czy samorealizujących się. Można
te kryteria zrelatywizować do wieku, można je też
uhierarchizować lub odnieść do kultury.
Nieco inną próbę opisania i badania pozytywnego zdrowia
psychicznego przedstawił George Vaillant (2012), znany
psychiatra o orientacji analitycznej, profesor Havard Medical
School i Institute of Human Development, w artykule
przygotowanym dla World Psychiatry, organu Światowego
Stowarzyszenia Psychiatrycznego. Na wstępie swojej analizy,
ujawniającej także przekonanie o trudności stworzenia jednolitej
definicji zdrowia psychicznego, porównał sytuację budowania
tego nowego podejścia do dziesięcioboju, który jest złożoną
dyscypliną sportową tak samo ocenianą w różnych krajach. Aby
osiągnąć wysoki wynik w dziesięcioboju, trzeba mieć różne cechy
i sprawności, choć ich kombinacja i nasilenie mogą być dla
każdego sportowca nieco inne. Na poziom pozytywnego zdrowia
psychicznego składa się zatem pewien zbiór właściwości, którego
struktura może być różna i zależna np. od kultury.
Do tworzenia owego zespołu cech zdrowia psychicznego
badacz wybrał siedem modeli ujmowania zdrowia (tamże, s. 230–
236):
1. zdrowie psychiczne – jako wynik powyżej normy,

reprezentowany przez rezultat powyżej 80 punktów w skali
ocen Globalnej Oceny Funkcjonowania (Global Assessment of
Functioning, GAF, z DSM-IV – Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders);
2. zdrowie psychiczne – jako wiele mocnych stron życia
człowieka zgodnie z podejściem psychologii pozytywnej (por.
Peterson i Seligman, 2004), w której o poziomie dobrego życia
i dobrostanu w znacznym stopniu decydują cechy
charakteru, zwane cnotami i siłami człowieka; ich
konfiguracja także może być różna;
3. zdrowie psychiczne – jako dorosła dojrzałość w rozumieniu
teorii Erika Eriksona, czyli pomyślne rozwiązanie kryzysów
rozwojowych i osiąganie cnót umożliwiających realizację
zadań związanych z tożsamością, intymnością,
generatywnością i integralnością;
4. zdrowie psychiczne – jako pozytywne emocje; autor
wymienia wiele emocji, akcentuje emocje społeczne
i badania neuronaukowe, które potwierdzają ich
prozdrowotną funkcję, przywołuje też badania i koncepcję
Barbary Fredrickson (2001);
5. zdrowie psychiczne – jako inteligencja społeczno-
emocjonalna stanowi istotę zdrowia i polega – zgodnie
z ujęciem Daniela Golemana (1997) – na trafnym,
świadomym spostrzeganiu i monitorowaniu własnych
emocji, ich modyfikowaniu (tak aby je odpowiednio
wyrażać), trafnym rozpoznawaniu i właściwym reagowaniu
na emocje innych, umiejętności negocjowania w bliskich
relacjach z innymi, zdolności skupiania emocji (motywacji)
na pożądanych celach;
6. zdrowie psychiczne – jako subiektywny dobrostan, który jest
też określany jako autentyczne szczęście i polega według
Martina Seligmana (2005) na osiągnięciu zaangażowania,
poczucia sensu, pozytywnych emocjach i pozytywnych
relacjach;
7. zdrowie psychiczne – jako sprężystość psychiczna (resilience),
która, zdaniem autora, wyraża się w dojrzałych
mechanizmach obronnych – altruizmie, tłumieniu,
antycypacji, poczuciu humoru i sublimacji.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 3.1. Określenia zdrowia w ujęciach ustawowych
Definicja zdrowia zawarta w Konstytucji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO)

– 1948 ujmuje zdrowie jako „stan pełnego fizycznego, psychicznego
i społecznego dobrostanu (well-being)”. Była ona w kolejnych latach uzupełniana
i dyskutowana. W dyskusjach brano pod uwagę to, że ogranicza zdrowie do
stanu i że jest idealizacją. Wymaga też dookreślenia nowego pojęcia
„dobrostan”. W innych instytucjonalnych regulacjach dotyczących pozytywnego
ujęcia zdrowia autorzy jednak powołują się na tę najwcześniejszą i klasyczną
definicję zdrowia (por. Słońska, 1994).
Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z dnia 19 czerwca 1994 r. (Dz.U. z 2011
r., nr 231, poz. 1375) określa w preambule: „Zdrowie psychiczne to
fundamentalne dobro człowieka”. Człowiek jest zdrowy psychicznie, gdy
zaspokaja swoje potrzeby i realizuje wymagania uspołecznionej kultury, a to
zależy od: sprawności funkcji poznawczych i/lub od sprawności funkcji
emocjonalno-motywacyjnych, co w efekcie powoduje poczucie pełnego
fizycznego, psychicznego i społecznego dobrostanu i zdolność do rozwoju
potencjałów (Dąbrowski i Pietrzykowski, 1997).
Do tej definicji, akcentującej zdrowie jako wartość i fundamentalne dobro człowieka,
do którego ma on prawo i które powinno być chronione, odwołują się też późniejsze
deklaracje WHO (Zdrowie 21, 1999).
Podejście Vaillanta (2012) tym się różni od ujęcia Jahody

(1958), że porównuje się w nim różne modele, a nie tylko
właściwości, i ma charakter empiryczny. W harwardzkim
programie badań podłużnych nad rozwojem i zdrowiem (Study of
Adult Development, Vaillant, 2012, s. 236) wykazano, że pięć
modeli (GAF-50: dojrzałość, inteligencja społeczna, subiektywny
dobrostan i specyficznie rozumiana sprężystość psychiczna)
wysoko ze sobą koreluje i że są one prognostyczne dla
obiektywnego zdrowia psychicznego 15 lat później. Można się
zastanawiać nad wyborem koncepcji. Autor tego nie uzasadnia,
ale z wachlarza prozdrowotnych podejść preferował koncepcje
powstające w ramach psychologii pozytywnej oraz ujęcia
psychoanalityczne dotyczące „dojrzałości rozwoju” i dojrzałych
mechanizmów obronnych. Wyjściowy model nawiązuje do
klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM-IV i ma charakter
ilościowego pomiaru. Warto też zaznaczyć, że sposób ujmowania
resilience jest bardzo specyficzny i istotnie odbiega od
współczesnych badań i nagromadzonej wiedzy na ten temat
(Block i Kremen, 1996; Masten, 2001; Nadolska i Sęk, 2007; Tugade
i Fredrickson, 2004).
Zarówno przedstawione podejścia indukcyjne, jak
i empiryczne pokazują, jak wieloznaczne jest pojęcie zdrowia
i jak wiele ma treściowych (przedmiotowych) odniesień.
Powracając do metafory Vaillanta, zdrowie podobnie jak
dziesięciobój „można wygrywać” w różny sposób, ale zależy to od
wykorzystania mocnych stron podmiotu i jego relacji
z otoczeniem spełniających definicję zasobów ochronnych lub
odpornościowych.
Współczesne psychologiczne prace nad koncepcjami zdrowia
prowadzi się w dwóch nurtach. Pierwszy polega na
konstruowaniu i rekonstrukcji koncepcji zdrowia zawartych
w teoriach psychologicznych. Drugi dotyczy metateoretycznych
refleksji i tworzenia ogólnych modeli zdrowia.
3.2.2. Koncepcje zdrowia zawarte w teoriach psychologicznych
Pierwszą próbę takich analiz teoretycznych przedstawiła Sowa

(1984), dokonując krytycznego przeglądu tych koncepcji
socjologicznych i psychologicznych, w które uwikłane były wzory
kultury, pojęcia przystosowania (ogólnobiologicznego), realizmu
w spostrzeganiu i pojęcia rozwoju osobowości i samorealizacji.
Zdaniem autorki wiele z tych koncepcji nie spełnia wymogów
metodologicznych dla tworzenia teorii zdrowia użytecznej
bezpośrednio do diagnoz różnicowych, czyli odróżniania
nienormalności od normalności.
Kolejne próby polegały na takiej reinterpretacji teorii
psychologicznych, aby z nich wydobyć założenia dla koncepcji
zdrowia. Tak powstały prace zawierające próby rekonstrukcji
założeń o zdrowiu zawarte w koncepcjach psychoanalitycznych,
behawiorystycznych, poznawczych, humanistycznych
i egzystencjalnych oraz systemowo-interakcyjnych (Becker, 1982;
Stasiakiewicz, 1991; Ścigała, 1991; Sommerfeld, 1991; Sęk, 1991a,
2001d).
Zgodnie z podejściem dedukcyjnym i zaleceniami natury
metodologicznej odkrywa się założenia o naturze człowieka
zawartej w koncepcji psychologicznej, o sposobach poznania
funkcji psychicznych i osobowości. W dalszej kolejności odkrywa
się w toku analizy twierdzenia o adaptacyjnych, rozwojowych,
kreatywnych i sensotwórczych mechanizmach oraz
właściwościach jednostki i jej osobowości. Często też analizuje się
okres historyczny i kontekst kulturowy powstania koncepcji,
a nawet biograficzne aspekty autorów. Ten sposób analizy
założeń teoretycznych pozwala przede wszystkim odkryć
koncepcje zdrowia psychicznego. Przydaje się ono psychologom
klinicznym pracującym zgodnie z jednym wybranym
paradygmatem. Podejście takie przedstawiano w kolejnych
podręcznikach psychologii klinicznej (por. Sęk, 1991a, 2001d,
2008f). Założenia o zdrowiu stają się w ten sposób podstawą
myślenia klinicysty w toku pracy diagnostycznej i ustalania celów
profilaktycznych oraz terapeutycznych. Zgodnie z tym
podejściem mówi się o zdrowiu psychicznym w ujęciu
humanistycznym, behawioralnym, poznawczym i systemowym,
a więc o człowieku realizującym swoje potencjały, o człowieku
racjonalnym, mającym zróżnicowaną wiedzę i samowiedzę,
zdolnym do tworzenia więzi i kompetentnego komunikowania się
itp. Podejście to będzie w różny sposób prezentowane
w rozdziałach omawiających kierunki psychologii i ich znaczenie
w psychologii klinicznej.
3.2.3. Metateoretyczne refleksje nad zdrowiem i modele zdrowia
To podejście jest szczególnie intensywnie rozwijane w ramach

psychologii zdrowia. Jego cechą specyficzną jest to, że
psychologowie wykorzystują tu dokonania filozofów, socjologów,
ekologów i humanistycznie zorientowanych reprezentantów
nauk medycznych.
W związku z rozwojem studiów i badań nad dobrostanem
oraz jakością życia nowego znaczenia nabiera porównawcza
analiza pomiędzy pojęciem szczęścia i zdrowia psychicznego,
jaką przedstawił z perspektywy filozoficznej Władysław
Tatarkiewicz (1979). Wykazał on formalne podobieństwa
istniejące między tymi pojęciami. Pojęcia „zdrowie psychiczne”
i „szczęście” są zdaniem tego autora wieloznaczne, a polega to na
tym, że:
1. można je uznać za stan i stały układ czynności; zdrowie

i szczęście może więc być określane jako chwilowy stan albo
jako stały przebieg czynności;
2. zdrowie i szczęście mogą być rozpatrywane subiektywnie
jako przeżycie i poczucie dobrego stanu (często stanu
zadowolenia i satysfakcji, stąd określenie „dobrostan” – well-
being) lub mogą być określane obiektywnie przez układ
warunków lub przebieg procesów;
3. zdrowie i szczęście mogą być faktem dającym się określić za
pomocą badań empirycznych albo stanem idealnym
pojmowanym jako wzór – idealizacja.
Tatarkiewicz podsumowuje swoje analizy następującym

zdaniem:
A więc pojęcie zdrowia jest ukształtowane podobnie jak pojęcia szczęścia, waha się
tak samo między ujęciem przejściowym i stałym, obiektywnym i subiektywnym,
empirycznym a idealnym (tamże, s. 211).
Te pojęcia są nie tylko wieloznaczne w sensie formalnym, lecz

także pluralistyczne w sensie treści. Podobnie jak Jahoda (1958)
i Sowa (1984), Tatarkiewicz (1979) uznaje, że zdrowie psychiczne
może mieć różne przedmiotowe odniesienia. Nie są to jednak
pojęcia tożsame, choć zachodzi pomiędzy nimi bliski związek,
gdyż jego zdaniem „poczucie szczęścia jest objawem zdrowia
psychicznego, naturalnym, choć nie zawsze możliwym. A zdrowie
jest warunkiem szczęścia istotnym, choć nie jedynym” (tamże, s.
218).
W tej metateoretycznej analizie uwzględniono wszystkie
ważne aspekty zdrowia. Pośrednio wykazano, że nie można
stworzyć jednej powszechnie obowiązującej definicji zdrowia,
która odnosiłaby się do konkretnych postulatów
psychologicznych, istnieje bowiem wiele sprawdzonych koncepcji
psychologicznych człowieka. Zdrowym i szczęśliwym można być
na różny sposób.
W naukach o zdrowiu coraz większą rolę odrywają modele
zdrowia. Jednym z nich może być przedstawiony w rozdziale 2
model salutogenetyczny. Ogólnie rzecz ujmując, w publikacjach
nad modelami zdrowia ich autorzy jednak najczęściej odwołują
się do trzech modeli: biomedycznego, holistyczno-
funkcjonalnego i socjoekologicznego, i w ramach ich
charakterystyki przedstawiają też pojęcie zdrowia.
Model biomedyczny obowiązujący w XIX i XX w. jest wyrazem
koncentracji na wymiarze somatycznym funkcjonowania
człowieka i oddzielenia ciała od psychiki. Profesjonaliści
preferujący ten model skłonni są ujmować ciało jako mechanizm,
który się naprawia, usuwając lub wymieniając uszkodzone części.
Stany normalne i zdrowie nie są dostrzegane, bo nie są celem
profesjonalnego działania. Zdrowie jest więc pojmowane jako
brak objawów choroby i stanowi pojęcie całkowicie
zobiektywizowane. W stanie zdrowia funkcje przebiegają
w sposób znormalizowany. Zakłócenie tych funkcji jest
spowodowane działaniem patogenów, takich jak wirusy, bakterie
lub czynniki biochemiczne. Zdrowie jest także zależne od
wyposażenia genetycznego i struktury organizmu. Zdrowie
i choroba są kategoriami rozłącznymi: jest się albo zdrowym,
albo chorym, nie ma stanów pośrednich. Stan choroby pozostaje
pod kontrolą lekarza profesjonalisty, który stosując
specjalistyczne metody, leczy, czyli naprawia organizm. Zdrowie
i choroba nie zależą więc od wpływów psychicznych
i społecznych ani od świadomej aktywności człowieka. Od
człowieka (pacjenta) oczekuje się jedynie podporządkowania się
zaleceniom profesjonalisty w sytuacji choroby.
Inaczej ujmuje się zdrowie w podejściu holistyczno-
funkcjonalnym. Ten powrót do całościowych ujęć zdrowia –
charakterystyczny dla wczesnych okresów rozwoju cywilizacji
(np. starożytności) – znalazł wyraz w założeniach medycyny
psychosomatycznej, a następnie medycyny behawioralnej.
W ramach podejścia psychosomatycznego (Wrześniewski, 2000;
Ader, 1990) zgromadzono wiele danych dokumentujących
wzajemne powiązania i oddziaływania psychiki na funkcje
somatyczne i funkcji biologicznych na psychikę. Coraz lepiej
rozpoznawane są mechanizmy łączące procesy psychiczne
z reakcjami organizmu, ważnymi dla zdrowia, a zwłaszcza
procesy zachodzące w układzie nerwowym i odpowiadające im
procesy psychiczne. W podejściu typowym dla medycyny
behawioralnej do koncepcji zdrowia dołączono jeszcze
zachowania wspomagające zdrowie lub działające jako poważne
czynniki ryzyka (Wrześniewski, 2000). Zgodnie z tym podejściem
i modelem salutogenetycznym zdrowie jest definiowane jako
proces stałego, dynamicznego równoważenia potrzeb człowieka
i wymagań otoczenia. O poziomie zdrowia decydują zasoby
człowieka (wewnętrzne i znajdujące się w środowisku) oraz
wymagania, zwane też często stresorami. W tym holistyczno-
funkcjonalnym modelu ujmującym zdrowie jako proces
wyróżnione miejsce przypada świadomej aktywności podmiotu
(Sęk, 2001d).
Jeszcze bardziej rozbudowany jest model socjoekologiczny
zdrowia (Słońska, 1994; Włodarczyk, 1994). W tym ujęciu,
posługującym się też metaforą „mandali”, wykorzystano pojęcie
hierarchii systemów; każdy podsystem jest częścią ogólniejszego
systemu i pozostaje z nim we wzajemnych związkach. Człowiek
będący w centrum tego modelu i skrajne kręgi: biosfera i kultura,
tworzą podstawę w definiowaniu zdrowia. Tak zwane pola
zdrowia to biologiczne, behawioralne i środowiskowe
uwarunkowania zdrowia. W modelu socjoekologicznym człowiek
jest systemem funkcjonującym biologicznie, umysłowo
i duchowo. Jego zdrowie podlega wielorakim wpływom, a wśród
nich najistotniejsze są dążenia i działania danej osoby
zmierzające do rozwoju jej potencjałów, w uzgodnieniu
z wymaganiami społecznymi. Człowiek ma własne pojęcie
zdrowia, którym posługuje się w codziennym życiu. Oznacza to,
że może on swojemu zdrowiu nadać indywidualny sens
i umieścić je w systemie swoich wartości i celów. Zdrowie jest
w tym ujęciu definiowane zarówno jako proces, jak i właściwość
człowieka – jako zdolność do osiągania pełni własnych
możliwości (fizycznych, psychicznych i społecznych) i reagowania
na wyzwania otoczenia (Słońska, 1994, s. 38).
3.3. Psychologiczne koncepcje jakości życia

i dobrostanu
3.3.1. Zdrowie a jakość życia
Zdrowie pojmowane jako dobrostan i poczucie dobrej jakości

życia bywają utożsamiane. Tymczasem pojęcie jakości życia ma
znacznie szerszy zakres i jest stosowane zarówno przez
przedstawicieli nauk ekonomicznych, społecznych, jak
i medycznych. Większość badaczy powołuje się na pracę Angusa
Campbella, Philipa Converse’a i Willarda Rodgersa (1976)
i narzędzie do oceny jakości różnych sfer życia, społeczeństwa
amerykańskiego, które uzyskało zwłaszcza w psychologii
ogromną popularność i jest stosowane w sondażach społecznych
(Czapiński, 2000b).
W odniesieniu do tego pojęcia szczególnie trudna staje się jego
ogromna wieloznaczność (por. Sęk, 1993a; Wrześniewski, 2006).
Jakość życia określa się m.in. jako brak obciążeń i utrudnień,
czyli podobnie jak zdrowie – w ujęciu negatywnym. W podejściu
przeżyciowym (doświadczania codzienności) podkreśla się
przewagę afektów pozytywnych w bilansowaniu życia i jego
dziedzin, co wiąże się z pomiarem zadowolenia z życia. Podobne
do tego ujęcia jest to, które uznaje jakość życia za stan
zaspokojenia potrzeb.
Koncepcje jakości życia są jednak coraz częściej podstawą
badań w naukach medycznych i psychologii klinicznej,
a zwłaszcza psychologii zdrowia (por. Heszen i Sęk, 2007).
Odgrywają one szczególnie ważną rolę zarówno w badaniach nad
promocją zdrowia, której celem może być podnoszenie jakości
życia społeczności (por. Słońska, 1994), jak i w badaniach nad
poziomem dobrostanu pacjentów przewlekle chorych (np.
kardiologicznych lub onkologicznych) oraz w ocenach poziomu
zdrowia i zdrowienia związanego z jakością opieki zdrowotnej
(Wrześniewski, 2006).
Pojęcie jakości życia, podobnie jak zdrowie i szczęście, może
być rozumiane obiektywnie i subiektywnie (por. Heszen i Sęk,
2007; Sęk, 1993a). Obiektywnie rozumiana jakość życia to
zespół warunków, życia i działania człowieka. Obejmują one
środowisko fizyczne, materialne i społeczno-kulturowe. Do tych
uwarunkowań można np. zaliczyć: jakość powietrza, wody
i zasobów naturalnych, jakość mieszkania, pracy, szkoły, a także
jakość usług, urzędów, polityki czy mediów. Warunki te mogą
tworzyć kontekst różnych sfer życia i działania człowieka, mogą
dotyczyć rodziny, edukacji, pracy, wypoczynku, usług, prawa,
życia obywatelskiego, ochrony zdrowia itp. Odzwierciedlają się
one w subiektywnej jakości życia. Wyznacznikami jakości życia
mogą być także biologiczne i psychologiczne właściwości
człowieka, w tym np. somatyczny stan zdrowia i obiektywna
sprawność funkcjonalna.
Subiektywnie pojęta jakość życia jest wynikiem oceny
i wartościowania różnych sfer życia i życia jako całości. Efekt
oceny życia może mieć bardziej poznawczy charakter i wówczas
mierzymy jakość życia poczuciem satysfakcji, może też być
bardziej kategorią emocjonalno-przeżyciową i wówczas mówimy
raczej o poziomie zadowolenia z różnych sfer życia i życia jako
całości. Niekiedy tak pojętą jakość życia utożsamia się
z poczuciem dobrostanu. Badacze jakości życia wielokrotnie
podkreślali, że między obiektywnymi wyznacznikami
a subiektywną jakością życia rozumianą jako kategoria
poznawczo-emocjonalna i nastawieniem do życia jako całości nie
ma prostych zależności. Można żyć w bardzo dobrych warunkach
i być niezadowolonym, można też żyć w niekorzystnych
warunkach i pozytywnie oceniać jakość życia (tab. 3.1).
TABELA 3.1. Obiektywny i subiektywny aspekt określania jakości życia
Warunki życia Subiektywna ocena jakości życia
Pozytywna Negatywna
Korzystne A. Zadowolenie uzasadnione B. Dylemat niezadowolenia
Niekorzystne C. Paradoks zadowolenia D. Niezadowolenie uzasadnione
Źródło: Sęk, 1993a, s. 11; Heszen i Sęk, 2007, s. 58.
Koncepcja jakości życia znalazła szerokie zastosowanie

w naukach medycznych. Dla odróżnienia tego podejścia
wprowadzono termin „jakość życia uwarunkowana stanem
zdrowia” (health related quality of life, HRQoL). Celem badania
jakości życia w medycynie było dokładniejsze poznanie
samopoczucia pacjentów w procesie leczenia różnymi metodami
i potrzeba określenia zmian w czasie.
W badaniach jakości życia związanego ze zdrowiem łączy się
podejście zobiektywizowane i subiektywną ocenę jakości życia.
Wynika to ze specyficznego pojmowania jakości życia jako
funkcjonalnego efektu choroby i jej leczenia przeżywanego
i ocenianego przez pacjenta (de Walden-Gałuszko, 1997).
W konstruowaniu metod badania jakości życia związanego ze
zdrowiem nawiązano do definicji zdrowia WHO akcentującej
pozytywne aspekty zdrowia i zalecono uwzględnienie sfery
fizycznej, psychicznej i społecznej. Szczególną uwagę przywiązuje
się jednak do aspektu funkcjonalnego związanego ze sprawnością
wykonywania czynności życia codziennego oraz do reakcji
pacjenta na dolegliwości. Aby wyjaśnić te złożone zależności, Ira
Wilson i Paul Cleary (za: Wrześniewski, 2006) opracowali model
zależności między zmiennymi. Według nich ogólna jakość życia
uwarunkowana zdrowiem wynika z:
1. obiektywnie istniejących cech biologicznych (obiektywnie

określany stan organizmu na poziomie komórkowym,
narządowym);
2. percepcji i oceny objawów przez pacjenta;
3. oceny funkcjonowania na wymiarach fizycznym,
psychicznym i społecznym, która jest uwarunkowana
właściwościami podmiotu i środowiska;
4. ogólnej oceny zdrowia w różnych sferach.
Podsumowaniem tego badania jest ocena ogólna jakości życia,

czyli poziomu zadowolenia z życia jako całości.
Najczęściej stosowane narzędzia – adaptowane także do
warunków polskich – Kwestionariusz Nottingham Health Profile
i Kwestionariusz Jakości Życia WHOQOL (The World Health
Organization Quality of Life) mierzą bardzo złożone rodzaje
funkcjonowania, które przyporządkowano do:
1. sfery fizycznej związanej z energią życiową, sprawnością

ruchową, snem i bólem;
2. sfery psychicznej – sprawności poznawczej i przeżywania
pozytywnych emocji, samooceny z akceptacją własnego
wyglądu;
3. sfery samodzielnego radzenia sobie z zadaniami życia
codziennego;
4. funkcjonowania społecznego – porozumiewania się,
nawiązywania więzi, korzystania ze wsparcia społecznego,
mobilizowania go oraz dawania wsparcia;
5. do życia w środowisku z poczuciem bezpieczeństwa
fizycznego i społecznego, dostępności informacji i różnych
elementów infrastruktury życia;
6. do sfery duchowej.
Niezależnie od podejścia ogólnego powstała także obszerna

wiedza o jakości życia w określonych chorobach, głównie
o cechach chorób cywilizacyjnych. Narzędzia te nie są
konstruowane na podstawie jednolitej teorii, a mają raczej
charakter empiryczny.
Teoretyczną koncepcję jakości życia z perspektywy
personalistyczno-egzystencjonalnej przedstawiła Maria Straś-
Romanowska (2005) i wraz z zespołem (Anna Oleszkowicz,
Tadeusz Frąckowiak) opracowała Kwestionariusz Poczucia
Jakości Życia (KPJŻ).
W psychologicznych badaniach nad subiektywną oceną
różnych sfer życia bardzo ważną, a często pomijaną rolę odgrywa
ważenie ocenianych sfer.
3.3.2. Zdrowie a dobrostan
Pojęcie dobrostanu (well-being) występuje w różnych kontekstach

tematycznych: jest propagowane jako robocza definicja zdrowia
przez WHO, jest też utożsamiane z subiektywną oceną jakości
życia i jest wynikiem lub warunkiem dobrego życia. We
współczesnych badaniach nad mechanizmami zdrowia poczucie
dobrostanu jest często zmienną zależną. Wiedza o dobrym życiu,
dobrostanie i szczęściu rozwija się przede wszystkim w pracach
reprezentantów psychologii pozytywnej (por. Czapiński, 2004;
Trzebińska, 2008). Do tego nurtu nawiązał też Vaillant (2012),
proponując wiedzę o dobrostanie jako jeden z modeli zdrowia
psychicznego. Pojęcie operacyjne dobrostanu służy do pomiaru
dobrego, szczęśliwego życia i choć nie ma jednolitej definicji, jest
pojmowane najczęściej jako zadowolenie i satysfakcja z życia
jako całości i różnych jego sfer, a na to subiektywne poczucie
(przekonanie) składają się niezbędne i kluczowe elementy:
1) doznawanie pozytywnych emocji (radość życia); 2)
zaangażowanie w działanie powodujące optymalne
doświadczenia – flow; 3) jakość więzi społecznych; 4) poczucie
sensu; 5) dążenie do realizacji celów (Seligman, 2011). W takim
ujęciu dobrostanu odzwierciedla się zarówno hedonistyczne
ujęcie szczęścia (doznawanie przyjemności i radości), jak
i ujęcie eudajmonistyczne szczęścia (doświadczanie satysfakcji
z realizacji wartości, celów i sensu). Ponieważ wiedza
o dobrostanie powstaje równolegle z wiedzą o szczęściu i dobrym
życiu, jest ona bardzo zróżnicowana. Najwięcej badań na temat
dobrostanu przeprowadził jeden z twórców psychologii
pozytywnej Ed Diener (2009)[3].
Jest on współautorem powszechnie stosowanej w ponad 40
krajach (Diener i in., 1985) Skali Satysfakcji z Życia (Satisfaction
with Life Scale, SWLS) adaptowanej także do warunków polskich
(Juczyński, 2001). Podstawą konstruowania tego narzędzia było
pojęcie dobrostanu ujmowanego jako subiektywna ocena życia
jako całości i jego warunków. Analiza pierwotnego
kwestionariusza, składającego się z 48 twierdzeń, wyłoniła trzy
czynniki: satysfakcję i pozytywny oraz negatywny afekt. Po
wyłączeniu twierdzeń korelujących nisko z czynnikiem
satysfakcji wyłoniono najpierw 10 pozycji, a następnie w drodze
badania semantycznego podobieństwa ustalono pięć twierdzeń
najbardziej trafnych dla ogólnego życiowego dobrostanu
i spełniających warunki wysokiej rzetelności. Procedurom tym
należy przypisywać przydatność i upowszechnienie zarówno
uproszczonego ogólnego pojęcia dobrostanu, jak i sposobu jego
pomiaru.
3.4. Podsumowanie
Dla psychologii klinicznej podstawowe znaczenie mają pojęcia

normy i zdrowia. Norma traktowana jako wzorzec określania
normalności człowieka jest najczęściej omawiana w trzech
kategoriach: jako norma ilościowa, społeczno-kulturowa
i teoretyczna. Każdy z tych rodzajów norm ma swoje zalety
i ograniczenia. Niekiedy utożsamia się normalność człowieka ze
zdrowiem, częściej jednak sądzi się, że są to pojęcia odrębne, choć
powiązane. Jeden z poglądów głosi, że różne postaci normalności
można traktować jako potencjały zdrowia.
W konstruowaniu pojęcia zdrowia długo dominowało
podejście negatywne. Uważano, że wystarczy określać zdrowie
jako brak choroby. Wraz z rozwojem terapii, profilaktyki
i promocji zdrowia konieczne okazało się stworzenie
pozytywnych koncepcji zdrowia. Prace w tym zakresie mogą
przebiegać w nurcie indukcyjnym, gdy z różnych teorii
psychologicznych, głównie teorii osobowości, wydobywa się
powtarzające kryteria zdrowia psychicznego. Bardziej poprawne
metodologicznie jest jednak podejście dedukcyjne, gdy z teorii
wydobywa się założenia na temat pozytywnych właściwości.
W pracach rekonstruujących koncepcje zdrowia zawarte
w koncepcjach psychologicznych i osobowości uwzględnia się
założenia co do natury człowieka, sposobów jego poznawania
i mechanizmów rozwoju oraz relatywizacji kultury. Pojęcie
zdrowia, w szczególności psychicznego, jest też porównywane do
pojęć pokrewnych, takich jak szczęście, dobrostan i subiektywna
jakość życia. Ich analizy wskazują, że zdrowie i jego analogi
należą do pojęć wieloznacznych, ujmuje się je jako zdolność, stan
lub proces, podchodzi się do tych zjawisk od strony obiektywnej
i subiektywnej, a przedmiotowe odniesienia pozytywnego
zdrowia mogą być bardzo różne. Zdrowie jest więc pojęciem
pluralistycznym.
W związku z rozwojem nauk o zdrowiu stworzono różne
ogólne modele zdrowia. Do najbardziej przydatnych należą
model salutogenetyczny i model socjoekologiczny.
PODSTAWOWE POJĘCIA
dobrostan
jakość życia
obiektywna
subiektywna
związana ze zdrowiem
model biomedyczny
model holistyczno-funkcjonalny
model socjoekologiczny
norma ilościowa, kulturowa, teoretyczna
normalność
szczęście
ujęcie hedonistyczne
ujęcie eudajmonistyczne
zdrowie
zdrowie psychiczne
LITERATURA ZALECANA
Sowa, J. (1984). Kulturowe założenia pojęcia normalności
w psychiatrii. Warszawa: Państwowe Wydawnictwo Naukowe.
Tatarkiewicz, W. (1979). O szczęściu. Warszawa: Państwowe
Wydawnictwo Naukowe.
Vaillant, G. E. (2012). Pozytywne zdrowie psychiczne: czy istnieje
definicja międzykulturowa? Postępy Psychiatrii i Neurologii,
21(4), 229–250.
Rozdział 4
Psychologia kliniczna i zdrowia

a psychopatologia – wzajemne zależności
Helena Sęk
4.1. Psychologia zaburzeń psychicznych
a psychopatologia
Zdrowie psychiczne i jego zaburzenia są przedmiotem

zainteresowania wielu dyscyplin naukowych, takich jak:
psychiatria, psychologia kliniczna, psychopatologia, genetyka,
neurologia, filozofia, pedagogika czy socjologia. Każda z tych
dyscyplin inaczej definiuje przedmiot badań w obszarze zdrowia
psychicznego, a także cele i reguły (procedury) stosowania
specjalistycznej wiedzy do praktyki diagnostycznej
i terapeutycznej. Chociaż przedmiot badania definiowany jest
inaczej, to jednak obiekt badań pozostaje wspólny, bo jest nim
zaburzenie psychiczne ujawniające się zarówno na poziomie
fenomenologicznym, jak i behawioralnym. Wszystkie nauki
koncentrują się na zaburzeniu psychicznym (mental disorder) lub
zaburzeniu zachowania (abnormal behaviour), chociaż niektóre
z nich aktualnie bardziej są zainteresowane zdrowiem
psychicznym. Mimo że obiekt badań jest wspólny, nawet
intuicyjnie potrafimy wskazać, że konkretne dyscypliny naukowe
koncentrują się na innym aspekcie zaburzenia psychicznego:
psychiatria czy neurologia – na wymiarze biologicznym,
psychologia kliniczna i psychopatologia – na psychicznym,
pedagogika i socjologia – na społecznym.
Kolejne dekady badań klinicznych i eksperymentalnych
zaowocowały znaczącymi postępami w zakresie trafności
diagnozy i efektywności leczenia zaburzeń psychicznych
zarówno dzieci, młodzieży, jak i osób dorosłych. Badania
w obszarze neuronauki i genetyki przyniosły doniosłe odkrycia
na temat uwarunkowań zaburzeń psychicznych oraz ich
przebiegu w zależności od etapu życia jednostki. Zdobyta wiedza
nadal jednak nie spełnia oczekiwań społecznych, ponieważ wiele
problemów i trudności w zakresie zapobiegania, leczenia czy
przeciwdziałania negatywnym konsekwencjom zaburzeń
i problemów natury psychicznej pozostało nierozwiązanych
(Collins, 1998; Baker, McFall i Shoham, 2009).
Czym zajmują się najważniejsze dyscypliny naukowe, czyli
psychologia kliniczna, psychiatria i psychopatologia – to pytanie,
na które próbujemy odpowiedzieć w tym rozdziale. Rozważania
na temat tożsamości tych nauk pozwolą łatwiej dostrzec ich
specyfikę na tle interdyscyplinarnego podejścia do zaburzeń
psychicznych i zachowania.
4.1.1. Psychologia kliniczna w perspektywie dwóch podejść

badawczych do zaburzeń psychicznych
Rozwój psychologii klinicznej odbywa się pod wpływem różnych

zdarzeń, niemniej od początku istnienia wyznaczony jest dwoma
różnymi tradycjami w ujmowaniu zaburzeń psychicznych. Jedna
wywodzi się z behawioryzmu, który symptomy zaburzeń
traktuje jako nieadaptacyjne, czyli niedostosowane do warunków
zewnętrznych zachowania; druga wyłania się z psychoanalizy,
która obok opisywania przejawów zaburzenia próbuje wyjaśnić,
jakie są charakterystyczne właściwości intrapsychiczne osób
przejawiających konkretne objawy. Metodologia badań
eksperymentalnych, ciągle udoskonalana przez behawiorystów,
zyskała wielu zwolenników wśród naukowców i badaczy, którzy
potrafili do pewnego stopnia przewidzieć, jakie bodźce wpływają
na wystąpienie konkretnych zachowań. Dość szybko okazało się,
że na podstawie warunkowania czy wzmocnień pozytywnych
i negatywnych pojawiają się nie tylko adaptacyjne, lecz także
dezadaptacyjne zachowania, np. fobie, ataki paniki.
Psychoanalityczna metoda case-study (w sensie case formulation)
też znalazła szerokie grono zwolenników wśród klinicystów,
którzy byli zainteresowani nie tylko opisem symptomów
zaburzeń, ale przede wszystkim wyjaśnieniem ich
patomechanizmu i patogenezy. Wyjaśnienie podłoża
psychicznego dezadaptacyjnych zachowań zostało również
podjęte w ramach podejścia integracyjnego behawioralno-
poznawczego (por. rozdz. 1; tab. 1.1, s. 25).
Psychologia kliniczna rozwijała się pod wpływem
zachodzących przez wieki zmian w sposobie konceptualizowania
zaburzeń psychicznych i ich leczenia, wyników badań nad
różnicami indywidualnymi oraz konstruowania
i wykorzystywania wiarygodnych narzędzi badawczych do
diagnozy (por. blok rozszerzający 4.1).
Powstanie względnie spójnego systemu założeń
o psychologicznej naturze człowieka w psychoanalizie, podejściu
poznawczo-behawioralnym, humanistyczno-egzystencjalnym
i interpersonalnym oraz wypracowanie w każdym z nich
metodologii badań i narzędzi badawczych, pozwalających na
zweryfikowanie przynajmniej części założeń, powoduje
powstanie szerokiej wiedzy na temat zaburzeń psychicznych.
Wiedza ta ma do pewnego stopnia charakter paradygmatyczny,
ponieważ poszczególne symptomy zaburzeń i zdrowie psychiczne
są przedstawiane w języku założeń teorii zarówno na poziomie
opisowym, jak i wyjaśniającym. Dzięki temu stała się bardziej
atrakcyjna i szerzej wykorzystywana w praktyce klinicznej
o charakterze diagnostycznym i terapeutycznym.
Klasyczne koncepcje psychologiczne zawierają założenia na
temat natury człowieka i jego rozwoju, zdrowia oraz zaburzeń
psychicznych, z których wyodrębnić można dwa główne zbiory
twierdzeń. Jeden zbiór to powiązane ze sobą twierdzenia
o przejawach zdrowia psychicznego, jego źródłach
psychologicznych oraz cechach lub strukturze zdrowej
osobowości bądź adaptacyjnych sposobach zachowania, które
w całości tworzą model salutogenetyczny; drugi zbiór
to twierdzenia o oznakach zaburzeń psychicznych, ich
psychologicznych źródłach oraz o patologicznych cechach lub
strukturze osobowości bądź dezadaptacyjnych wzorcach
zachowania, które w całości tworzą model patogenetyczny (Sęk,
2001d; Cierpiałkowska i Sęk, 2002, 2005). Psychologiczne
koncepcje integracyjne, w tym różne modele psychologii zdrowia,
także tworzą takie zbiory twierdzeń, chociaż najczęściej większe
znaczenie przypisują założeniom na temat zaburzeń
psychicznych albo zdrowia psychicznego (por. rozdz. 2).
Koncepcje i modele psychologiczne zawierają bardziej lub
mniej uporządkowane hierarchicznie założenia dotyczące
zdrowia i zaburzeń, na trzech poziomach, którymi są:
BLOK ROZSZERZAJĄCY 4.1. Co wpłynęło na rozwój psychologii zaburzeń
psychicznych i podejścia do terapii?
Rozwój psychologii zaburzeń psychicznych i pomocy psychologicznej pozostawał pod

wpływem zmian społecznych, politycznych i naukowych w zakresie:
1. Sposobu konceptualizacji zaburzeń psychicznych i podejścia do terapii osób
cierpiących na te zaburzenia. Początkowo zaburzenia psychiczne były
traktowane jako szczególny rodzaj opętania czy owładnięcia przez złe duchy,
a uzdrawianiem dotkniętych nimi ludzi zajmowali się czarownicy i egzorcyści.
Poglądom tym przeciwstawił się najpierw Hipokrates (ok. 460–ok. 377 p.n.e.),
potem Platon, którzy wskazywali na mózg i umysł człowieka jako źródło
problemów psychicznych. Stworzyli oni nie tylko jedną z pierwszych klasyfikacji
zaburzeń psychicznych, lecz także listę zaleceń co do terapii. Początki
humanistycznego i humanitarnego podejścia do osób cierpiących z powodu
zaburzeń psychicznych w Europie sięgają XVIII w. i mają związek z reformą
szpitala psychiatrycznego La Bicêtre w Paryżu przez Philippe’a Pinela (1745–
1826). Wtedy pacjenci przestali żyć w kajdanach, a personel uczył się wobec nich
uprzejmości i życzliwości. Zasady etyki w leczeniu osób z zaburzeniami
psychicznymi pojawiły się trochę później, prace nad nimi w wielu krajach, także
w Polsce, trwają do dzisiaj.
2. Traktowania psychoterapii i pomocy psychologicznej jako specyficznych form
oddziaływań leczniczych oraz weryfikowania ich efektywności. Gdy
psychoterapia przestała być uważana za sztukę, a zaczęła być
konceptualizowana jako specyficzna forma leczenia, która, podobnie jak
farmakoterapia, powinna spełnić konkretne wymagania w zakresie
skuteczności, otworzyły się nowe perspektywy jej rozwoju. Badania efficacy
przynoszą wyniki, które jednoznacznie potwierdzają skuteczność psychoterapii,
co więcej, jej efekty odnośnie do wielu zaburzeń są podobne do farmakoterapii.
Okazuje się, że psychoterapia wielu zaburzeń psychicznych prowadzona zgodnie
ze standardami konkretnej szkoły: psychodynamicznej, poznawczo-
behawioralnej, humanistycznej i interpersonalnej, jest podobnie efektywna.
3. Zastosowania naukowych narzędzi do diagnozy zaburzeń psychicznych. Uczeń
Wilhelma Wundta, James McKeen Cattell (1860–1944), wprowadził metodę
badań eksperymentalnych do szacowania różnic indywidualnych
w funkcjonowaniu psychicznym i jako pierwszy zastosował tzw. testy umysłowe
do pomiaru niektórych zdolności poznawczych. Metodologia badań różnic
indywidualnych została z kolei wykorzystana przez Alfreda Bineta (1857–1911),
który stworzył próby umysłowe do diagnozowania dzieci z deficytami
intelektualnymi. Posłużyły one do wyjaśnienia źródeł niepowodzeń szkolnych
oraz do wskazania dzieci, które mogą mieć różne trudności w nauce.
Źródło: opracowano na podstawie Collins, 1998; McCracken, 2014.
Poziom opisowy zdrowia i zaburzeń psychicznych –

zawiera charakterystykę sposobów funkcjonowania
człowieka w różnych sferach życia – aspekt behawioralny
oraz przejawów procesów psychicznych, takich jak:
poznanie, spostrzeganie, przeżywanie i ustosunkowanie się
do siebie i do świata – aspekt fenomenologiczny.
Poziom wyjaśniający salutomechanizmy
i patomechanizmy – zawiera zbiory twierdzeń na temat
mechanizmów rozwoju i utrzymywania się zdrowia
psychicznego oraz mechanizmów kształtowania
i utrzymywania się zaburzeń psychicznych
i dezadaptacyjnych wzorców zachowania. Wyjaśnienia te
dotyczą całościowych, rozwijających się od dzieciństwa lub
adolescencji i w pełni ujawniających się w dorosłości
zaburzeń psychicznych oraz specyficznych, powstających na
pewnym etapie życia dorosłego jednostek klinicznych.
Obejmują także charakterystykę zdrowej oraz patologicznej
struktury lub organizacji osobowości, a także warunków
zewnętrznych, które mogą uaktywnić albo jej bardziej
salutogenetyczne, albo bardziej patogenetyczne aspekty.
Poziom wyjaśniający salutogenezę i patogenezę – zawiera
zbiory twierdzeń, wspartych często wynikami badań
o interakcji czynników temperamentalnych (biologicznych)
i środowiskowych – rodzinnych i pozarodzinnych, które
wpłynęły na kształtowanie się zdrowej lub patologicznej
struktury psychicznej (osobowości) na bazie
uwewnętrzniania doświadczeń wczesnodziecięcych lub
znaczących przeżyć z późniejszych okresów życia.
Współczesne badania pokazują, że istnieje odmienna
podatność na konkretne zaburzenia psychiczne na
poszczególnych etapach cyklu życia (Cierpiałkowska i Sęk,
2005; Cierpiałkowska, 2007; ryc. 4.1).
RYCINA 4.1. Twierdzenia opisowe i wyjaśniające o zdrowiu i zaburzeniach

psychicznych
Źródło: zmodyfikowana wersja na podstawie Cierpiałkowska, 2007, s. 28.
Psychologia kliniczna to dyscyplina nauki i praktyki

klinicznej, w ramach której tworzy się opisy zdrowia i zaburzeń
psychicznych na poziomie fenomenologicznym i behawioralnym
(poziom I), formułuje twierdzenia o mechanizmach i genezie
zdrowia oraz zaburzeń psychicznych (poziomy II i III), co
stanowi podstawę do konceptualizowania modeli pomocy
psychologicznej, o charakterze prewencyjnym, doradczym
i psychoterapeutycznym. Gdy w podejściu poznawczo-
behawioralnym Judith Beck (2005) opisuje sposoby zachowania,
myślenia i przeżywania osób z depresją, to dokonuje
charakterystyki depresji na poziomie I, gdy wskazuje na leżące
u podłoża przekonania kluczowe i warunkowe (pośredniczące) –
na poziomie II, natomiast gdy opisuje konkretne zdarzenia i ich
doświadczenie w kontekście cech temperamentu tych osób,
leżących u podłoża przekonań kluczowych – na poziomie III.
Psychiatria to także dyscyplina nauki i praktyki klinicznej
zajmująca się tworzeniem opisu przejawów zaburzeń
psychicznych (poziom I), która formułuje twierdzenia
o biologicznym (genetycznym, neurohormonalnym czy
neurologicznym) podłożu patomechanizmu utrzymywania się
poszczególnych objawów lub syndromów zaburzeń (poziom II)
oraz wskazuje na biologiczne ich podłoże (poziom III), często
odwołując się do modelu podatność–stres. Jest dziedziną
zajmującą się leczeniem i profilaktyką zaburzeń psychicznych.
Gdy Miki Bloch i współautorzy (2000) opisują sposób zachowania,
myślenia i przeżywania kobiet z depresją poporodową, to
dokonują charakterystyki tego zaburzenia na poziomie I, gdy
wskazują na leżące u podłoża wysokie stężenie estradiolu
i progesteronu – na poziomie II, natomiast, gdy powołują się na
wyniki badań, które podkreślają, że podwyższenie stężenia tych
hormonów występuje u kobiet o podatności genetycznej – na
poziomie III.
4.1.2. Psychopatologia jako nauka integrująca wiedzę z psychologii

klinicznej i psychiatrii
Konceptualizacja obszaru zainteresowań, przedmiotu badań,

szczególnie wzajemnych zależności między psychologią
kliniczną, psychiatrią i psychopatologią, jest dość
niejednoznaczna. Jedni wskazują, że psychopatologia jest częścią
psychiatrii i/lub psychologii klinicznej (Bilikiewicz, 1973;
Zeigarnik, 1983; Craighead, Miklowitz i Craighead, 2008), inni
podkreślą jej integracyjną i asymilatywną rolę wobec
osiągnięć psychologii klinicznej i psychiatrii (Cierpiałkowska,
2007). Godząc te stanowiska, Helena Sęk (٢٠٠١d) psychopatologię
definiuje jako naukę z pogranicza psychologii i psychiatrii, która
dzięki badaniom prowadzonym głównie przy użyciu metody
eksperymentu klinicznego, istotnie wzbogaciła wiedzę
o zaburzeniach procesów poznawczych i emocjonalnych.
W konsekwencji różnych stanowisk wobec obszaru
zainteresowania psychopatologii zwykło się wskazywać na jej
szerokie lub wąskie rozumienie.
Szerokie rozumienie psychopatologii zakłada, że jest to nauka
zajmująca się tworzeniem systemów klasyfikacji zaburzeń
psychicznych oraz wyjaśnianiem ich patogenezy w modelu
podatność–stres, w którym integruje się wiedzę o biologicznej
i psychologicznej podatności osoby na wystąpienie zaburzeń oraz
tworzy programy leczenia sekwencyjnego, łączącego
farmakoterapię z psychoterapią lub zdrowotnym poradnictwem
klinicznym (Cierpiałkowska, 2007).
Tak szerokie ujęcie psychopatologii często występuje
w amerykańskich i angielskich podręcznikach o zaburzeniach
psychicznych czy zaburzeniach zachowania, w których można
zaobserwować tendencje do zrównania jej obszaru
zainteresowania z psychologią kliniczną. Termin abnormal
psychology, który w dosłownym tłumaczeniu brzmi „anormalna
psychologia”, jest używany na oznaczenie dziedziny psychologii
zajmującej się ludźmi o anormalnych doświadczeniach
i zachowaniach. Większość amerykańskich i angielskich
podręczników zatytułowanych Abnormal psychology
przetłumaczonych na język polski nosi tytuł Psychopatologia (por.
Meyer, 2003; Seligman, Walker i Rosenhan, 2003), rzadziej
spotyka się tytuł Psychologia zaburzeń[4] (por. Carson, Butcher
i Mineka, 2003). Zwolennicy takiego ujęcia zakładają, że
u podstaw psychopatologii leży nie tylko wiedza z psychologii
ogólnej, lecz także wiedza z tych wszystkich paradygmatów
w psychologii, które opisują i wyjaśniają genezę i mechanizmy
pojawiania się zaburzeń psychicznych czy zaburzeń zachowania
u jednostki. Przyjęcie tak szerokiej definicji przedmiotu
psychopatologii, obejmującego z jednej strony wiedzę
o symptomach czy syndromach zaburzeń, a z drugiej – o ich
psychologicznych uwarunkowaniach, powoduje zrównanie
obszaru zainteresowania psychopatologii z psychologią kliniczną.
Wąskie rozumienie psychopatologii sprowadza ją do dziedziny
nauki, która zajmuje się tworzeniem klasyfikacji zaburzeń
psychicznych i zachowania oraz wypracowaniem metodologii
i narzędzi statystycznych i diagnostycznych do ich sporządzania
(Bilikiewicz, 1973; Wciórka, 2003; Lilienfeld i Landfield, 2008).
Rzetelne i trafne klasyfikacje zaburzeń psychicznych
i zachowania to na pewno ogromne wyzwanie dla współczesnej
psychopatologii.
Psychopatologię dzieli się na dwie subdyscypliny:
psychopatologię ogólną i szczegółową. Psychopatologia ogólna
wykorzystuje wiedzę i pojęcia używane przez psychologię ogólną
(np. wrażenia, myślenie, emocje, świadomość), klasyfikuje
i definiuje objawy zaburzeń psychicznych, będące przedmiotem
zainteresowania psychiatrii, natomiast psychopatologia
szczegółowa koncentruje się na opisie różnych zespołów
objawów i jednostek zaburzeń psychicznych (nozologicznych),
które wyodrębniono zarówno na podstawie analiz statystycznych
(prototyp statystyczny), jak i doświadczeń klinicznych (prototyp
kliniczny).
4.2. Psychologia kliniczna a klasyfikacje zaburzeń

psychicznych
Mimo że współcześnie dysponujemy dość szeroką wiedzą
o kryteriach trafności i rzetelności klasyfikacji w naukach
o zdrowiu psychicznym, to nadal nie znajduje ona pełnego
odzwierciedlenia w istniejących w psychopatologii
klasyfikacjach. Rzetelny system klasyfikacyjny, zdaniem
Harveya Skinnera (1981), umożliwia uzyskanie przez różnych
klinicystów lub przez tego samego klinicystę w różnym czasie,
w efekcie postępowania diagnostycznego, rozpoznania tego
samego zaburzenia psychicznego u badanej osoby. Jest to pewien
ideał, do którego zmierzają kolejne modyfikacje i udoskonalenia
systemów klasyfikacyjnych zaburzeń psychicznych.
Każda klasyfikacja zdrowia i zaburzeń psychicznych, zdaniem
Henry’ego Adamsa, Kristen Luscher i Jeffreya Bernata (2001),
powinna obejmować: (1) definicję wyodrębnionego typu
(jednostki klinicznej) i podtypu zaburzenia, ze wskazaniem na
występujące między podtypami związki funkcjonalne; (2)
opisanie przyczyn i procesu kształtowania się konkretnej
jednostki klinicznej; (3) prognozę przebiegu i ewentualnych
negatywnych skutków zaburzenia; (4) wskazanie najbardziej
skutecznych procedur leczenia, z uwzględnieniem czynników,
które mogą je modyfikować. W praktyce okazało się, że tworzenie
klasyfikacji zaburzeń psychicznych z jednoczesnym
uwzględnieniem kryterium objawowego i przyczynowego nie
przyniosło oczekiwanej trafności (Lilienfeld i Landfield, 2008).
4.2.1. Psychopatologia procesów psychicznych i zachowania
W psychologii klinicznej i psychiatrii w celu określenia zaburzeń

psychicznych używa się różnych terminów, które zazwyczaj
wywodzą się z pewnego sposobu myślenia albo o ich przejawach,
albo o istocie. W psychologii klinicznej powszechnie stosuje się
określenie „zaburzenie psychiczne” (mental disorder) czy zespół
objawów, opisując schizofrenię, zaburzenia dwubiegunowe
afektywne czy depresję (Sęk, 2005a; Cierpiałkowska, 2007),
natomiast w psychiatrii te same zaburzenia określa się mianem
choroby psychicznej (mental disease, menta lillness) (por.
Pużyński, 2007; Wciórka i Wciórka, 2008). Nazewnictwo jest
w dużym stopniu zależne od dominujących w danej dyscyplinie
poglądów na istotę zaburzeń oraz od podtrzymywania pewnych
tradycji społeczno-kulturowych. Znaczącą rolę odgrywają
w utrzymywaniu tradycji zajmujący się zdrowiem psychicznym
klinicyści. Oczywiste jest, że gdy schizofrenię nazywa się chorobą
psychiczną, to podkreśla się jej uwarunkowania biologiczne,
wskazując jednocześnie na nieuchronność tego zjawiska
i negatywne jego konsekwencje. Gdy natomiast określa się ją
mianem zaburzenia psychicznego, to raczej podkreśla się
znaczenie uwarunkowań psychospołecznych, a negatywne
konsekwencje są spostrzegane jako bardziej przemijające
i incydentalne niż przewlekłe i trwałe w skutkach (Jankowski,
1975). Wprawdzie w polskiej psychiatrii od lat wiadomo, że
wyodrębnione w klasyfikacjach zaburzenia psychiczne nie
spełniają kryteriów jednostek nozologicznych (choroby), nie
wpływa to jednak na zmianę nazewnictwa i w konsekwencji
zmianę nastawienia do leczenia, zwłaszcza psychoterapii.
W medycynie określenie „choroba” może być użyte tylko
w odniesieniu do tych schorzeń, które mają jednorodną etiologię
oraz ukształtowany na jej podstawie patomechanizm
podtrzymujący symptomy. Żadne zaburzenie psychiczne nie
spełnia tych kryteriów, ponieważ w ich genezie występuje
interakcja co najmniej dwóch lub trzech czynników, tj.
biologicznego, psychicznego i środowiskowego (Pużyński, 2007).
Klasyfikacje zaburzeń psychicznych, o charakterze
paradygmatycznym i statystycznym, powstają w wyniku bardzo
złożonej i czasochłonnej[5] procedury postępowania
diagnostyczno-statystycznego, obejmującego trzy następujące
etapy: (1) fazę fenomenologiczno-symptomatologiczną,
w której ze wszystkich fenomenów życia psychicznego
wyodrębniono fakty o znaczeniu klinicznym, czyli objawy zwane
też symptomami; (2) fazę nozologiczną (albo nozograficzną, od
gr. nosos – choroba), w której skoncentrowano się na łączeniu
tych faktów (symptomów) w klasy zaburzeń, np. syndromy, stany,
zespoły kliniczne; (3) fazę systemową, w której uporządkowano
klasy symptomów według ustalonych – często arbitralnie, ale
istotnych i sensownych – zasad, np. etiologii, rokowania czy
częstości występowania (por. Jakubik, 1999; Wciórka, 2002a,
2002b).
Szczególne znaczenie dla trafnej klasyfikacji ma etap
pierwszy, gdy dokonuje się wyodrębnienia i szczegółowego
fenomenologicznego opisu objawów (symptomów), czyli
znaczących kliniczne zachowań i/lub procesów psychicznych –
poznawczych, emocjonalnych, motywacyjnych. Kryteria
określenia konkretnego zachowania lub procesu psychicznego
jako „znaczącego klinicznie” zależą od przyjętej koncepcji
i wskaźników zdrowia psychicznego (por. rozdz. 3). Często stosuje
się kryteria statystyczne, czyli szacuje się odchylenie konkretnego
zachowania od normalnego, typowego, przeciętnego zachowania.
W psychologii klinicznej odwołujemy się także do normy
teoretycznej, jak w przypadku koncepcji osobowości w pełni
realizującej się Carla Rogersa (1959).
4.2.2. Klasyfikacje Światowej Organizacji Zdrowia – ICD-10 i ICD-11
Współczesne systemy klasyfikacji diagnostycznej zaburzeń

psychicznych to Międzynarodowa klasyfikacja chorób
i problemów zdrowotnych (International Classification of
Diseases and Related Health Problems, ICD), która od 1900 r. ma
już swoje 10. wydanie, oraz Podręcznik diagnostyczny
i statystyczny zaburzeń psychicznych (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, DSM), który pierwszy raz
ukazał się w 1952 r. i aktualnie jest w użyciu jego piąta edycja.
W obu klasyfikacjach od lat 80. XX w. nie występuje termin
„choroba psychiczna”, a określenia „zaburzenie psychiczne”,
„jednostka kliniczna” lub „zespół objawów”. ICD zostało
udoskonalone dzięki systemowi DSM wprowadzonemu przez
Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (American
Psychiatric Association, APA). Największe problemy,
z jakimi borykają się te stosowane na całym świecie klasyfikacje,
związane są z trafnością kulturową diagnozy.
W 1992 r. Światowa Organizacja Zdrowia (World Health
Organization, WHO) zakończyła pracę nad 10. wersją klasyfikacji
chorób i zaburzeń psychicznych ICD-10, która obowiązuje
w Polsce od 1996 r. (kolejne tłumaczenia powstały w latach
1997/1998, 2000). Gdy opublikowano ICD-10 (WHO, 1997),
wydawało się, że wprowadzono wówczas największe,
w porównaniu z dotychczasowymi wersjami tego podręcznika,
zmiany w klasyfikacji zaburzeń psychicznych. Zmiany te
pozostały pod wpływem osiągnięć badawczych zespołu
klinicystów zajmujących się stworzeniem DSM-IV (APA, 1994).
Podobnie rzecz się ma aktualnie, ponieważ kolejna zapowiadana
od lat wersja ICD-11 ma wzorować się na i korzystać z osiągnięć
DSM-5 (APA, 2013a).
Zaburzenie psychiczne w ICD-10 definiuje się jako zespół
(układ) klinicznie obserwowalnych objawów lub zachowań,
współwystępujących w większości przypadków z cierpieniem
i/lub zaburzeniami funkcjonowania jednostki, i/lub zaburzeniami
w pełnieniu ról społecznych. Sposób i zakres pełnienia ról
społecznych są ocenianie w wybranych kategoriach zaburzeń,
np. schizofrenii, zaburzeniach afektywnych czy zaburzeniach
zachowania u dzieci i młodzieży. Samo przejawianie dewiacji
społecznych w formie niewypełniania zadań w rolach
społecznych albo wzniecania i podtrzymywania różnych
konfliktów społecznych, bez zaburzeń funkcjonowania w innych
obszarach życia, jest niewystarczającą przesłanką rozpoznania
zaburzenia psychicznego (ICD-10, ŚOZ, 1997, s. 16).
TABELA 4.1. Klasy i kategorie zaburzeń psychicznych w ICD-10
F00– Organiczne zaburzenia psychiczne włącznie z zespołami objawowymi (głównie
F09 zespoły otępienne, zaburzenia nastroju i funkcji poznawczych spowodowane
uszkodzeniem mózgu lub chorobą somatyczną)
F10– Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem,

F19 szkodliwym używaniem i uzależnieniem od substancji psychoaktywnych.
Zespoły abstynencyjne, zaburzenia psychotyczne i amnestyczne
F20– Schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii (schizotypowe), ostre i uporczywe

F29 zaburzenia urojeniowe oraz zaburzenia schizoafektywne
F30– Zaburzenia afektywne – epizody maniakalne, epizody i nawracające

F39 zaburzenia depresyjne i zaburzenia afektywne dwubiegunowe z objawami
psychotycznymi i bez objawów psychotycznych
F40– Zaburzenia nerwicowe (fobie, nerwice lękowe i zaburzenia obsesyjno-

F48 kompulsyjne), związane ze stresem, pod postacią somatyczną (somatoform)
oraz zaburzenia dysocjacyjne (konwersje)
F50– Zaburzenia behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi

F59 i czynnikami fizycznymi – zaburzenia odżywiania, snu, seksualne i związane
z połogiem
F60– Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych – specyficzne i niespecyficzne

F69 zaburzenia osobowości, zaburzenia nawyków i popędów (impulsów),
identyfikacji płciowej i preferencji seksualnych
F70– Upośledzenia umysłowe: lekkie, umiarkowane, znaczne, głębokie.

F79 Upośledzenia umysłowe, nieokreślone
F80– Zaburzenia rozwoju psychicznego – rozwoju mowy i języka, umiejętności

F89 szkolnych, funkcji motorycznych oraz całościowe zaburzenia rozwojowe
(autyzm dziecięcy, zespół Retta, zespoły dezintegracyjne, zespół Aspergera)
F90– Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie

F98 i w wieku młodzieńczym – zaburzenia hiperkinetyczne, zaburzenia
zachowania, zaburzenia emocjonalne (np. lęk przed separacją, lęki społeczne,
fobie), tiki, zaburzenia w funkcjonowaniu społecznym (np. mutyzm wybiórczy,
zaburzenia przywiązania) i inne, np. moczenie mimowolne, zanieczyszczanie
się kałem, zaburzenia odżywiania, pica, stereotypie ruchowe
Aneks Tymczasowe kryteria wybranych zaburzeń: sezonowe zaburzenia afektywne,

1 zaburzenia dwubiegunowe typu II, zaburzenia dwubiegunowe o szybkiej
zmianie faz, osobowość narcystyczna, osobowość bierno-agresywna
Aneks Zaburzenia specyficzne kulturowo, opisywane jako powiązane lub reaktywne
2 kulturowo albo jako psychozy etniczne lub egzotyczne
Źródło: opracowano na podstawie WHO, 1992/1997.
Klasyfikacja ICD-10 ma hierarchiczny, alfanumeryczny

i otwarty charakter. Wyodrębniono 10 klas zaburzeń
psychicznych i dołączono dwa Aneksy (tab. 4.1.), w których
umieszczono po kilka lub kilkanaście jednostek klinicznych lub
objawowych, opisanych przy użyciu pojęć charakteryzujących
obserwowalne objawy zaburzeń psychicznych lub zaburzeń
zachowania. Każda klasa zaburzeń psychicznych, w odróżnieniu
od innych chorób somatycznych, jest oznaczona literą F.
Alfanumeryczność polega na tym, że zaburzenie oznaczone jest
kodem złożonym z jednej litery i następujących po niej dwóch
liczb (np. schizofrenia hebefreniczna – F20.1; zespół uzależnienia
od alkoholu – F10.2). Główne klasy są uporządkowane
hierarchicznie, co znajduje odzwierciedlenie w użytych kolejno
liczbach arabskich. Zakres klasyfikowania zaburzeń obejmuje od
F00.00 do F99.99. Ponieważ opisane dotychczas zaburzenia
psychiczne nie zapełniły wszystkich pozycji, dlatego klasyfikacja
jest otwarta i można wprowadzić do niej jeszcze około 1 tys.
zaburzeń.
Klasyfikacja ICD-10 (1997) zawiera operacjonalizację
kryteriów, które zostały przedstawione w podręczniku Badawcze
kryteria diagnostyczne (Diagnostic Criteria for Research, DCR, 10,
1993; wyd. polskie 1998). Kryteria diagnostyczne każdego
zaburzenia psychicznego opatrzono literami i cyframi, co
wskazuje na ich uporządkowanie według stopnia ogólności
i znaczenia. Wyraźnie określono kryteria obowiązkowe –
konieczne (duże litery A, B, C itd.) i niekonieczne (cyfry 1, 2, 3, itd.
oraz małe litery a, b, c itd.).
Rozpoznanie konkretnego zaburzenia psychicznego powinno
zachodzić na podstawie informacji o pacjencie, które koncentrują
się na dwóch aspektach jego funkcjonowania, oraz na ocenie
kontekstu poprzedzającego i współwystępującego z objawami.
Diagnozowanie dotyczy trzech osi, na których opisane jest
zaburzenie psychiczne:
oś I – rozpoznanie kliniczne podstawowe i towarzyszące;

oś II – poziom niesprawności mierzony skalą 0–5 (brak
niesprawności – głęboka niesprawność) w zakresie: A.
Dbałości o siebie, B. Aktywności zawodowej, C. Rodziny
i domu, D. Szerszego kontekstu społecznego;
oś III – czynniki kontekstowe, które wywarły wpływ na
występowanie, obraz kliniczny, przebieg procesu, zejście lub
leczenie zaburzeń wymienionych na osi I.
Zgodnie z zasadą przyjętą w ICD-10 (2000, s. 17) klinicysta

może rozpoznać tyle zaburzeń psychicznych u pacjenta, ile
potrzeba, by w pełni ująć obraz kliniczny. Gdy ustala się więcej
niż jedno rozpoznanie, wówczas należy wskazać jako pierwsze to
zaburzenie, które jest podstawowe z perspektywy celu badania.
Na przykład kiedy u osoby rozpoznano zaburzenie osobowości,
uzależnienie od alkoholu i zaburzenia lękowe, to jako
podstawowe zaburzenie możemy rozpoznać uzależnienie od
alkoholu, gdy osoba zgłasza się w celu odbycia leczenia
odwykowego. Jednakże po leczeniu, gdy pacjent utrzymuje
abstynencję i zgłasza się na psychoterapię, za podstawowe można
uznać zaburzenie osobowości, a pozostałe za kolejne.
Klasyfikacja ICD-11, jak wskazują różne publikacje, ma
odwoływać się do dorobku badaczy i klinicystów, którzy stworzyli
DSM-5. Główne pytanie dotyczy tego, w jakim stopniu
w klasyfikacji ICD-11 znajdzie zastosowanie model hybrydowy –
dymensjonalno-kategorialny – zaburzeń psychicznych, który
wzbudza tak liczne wątpliwości wśród psychiatrów (McGuffin
i Farmer, 2014; Tyrer, 2014). Należy przyjąć, że obie klasyfikacje
będą bardziej dopasowane i zharmonizowane, ponieważ wiele
zaburzeń psychicznych w ICD-11 jest opisanych według założeń
modelu hybrydowego. Zostaną stworzone co najmniej dwie
wersje podręcznika: jedna, zalecana do stosowania w placówkach
specjalistycznych (opisy kliniczne i wytyczne diagnostyczne),
i druga – do stosowania w podstawowej opiece zdrowotnej.
Przedmiotem dyskusji jest powstanie specjalnej wersji ICD-11 do
celów badawczych (Bucci, 2014).
4.2.3. Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego –

DSM-5
Konieczność zwiększenia rzetelności i trafności postępowania

diagnostycznego na podstawie systemu klasyfikacyjnego
powodowała, że zespoły ekspertów Amerykańskiego
Towarzystwa Psychiatrycznego wprowadzały zmiany w kolejnych
edycjach DSM. Między rokiem 80. a 90. ubiegłego stulecia były
trzy rewizje klasyfikacji DSM, ostatnia – piąta – ukazała się po
upływie przeszło 12 lat od DSM-IV-TR (2000). Badania
prowadzone przez zespoły ekspertów APA mają ogromne
znaczenie dla rozwoju psychopatologii oraz metodologii
tworzenia systemów klasyfikacyjnych.
Piąte wydanie Podręcznika diagnostycznego
i statystycznego zaburzeń psychicznych (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5) zawiera
najbardziej aktualne kryteria diagnostyczne oraz opis zaburzeń
psychicznych i zachowania, które są konieczne do rozpoznania
konkretnych jednostek klinicznych. Dołożono ogromnej
staranności, żeby wypracować uaktualnione, wspólne pojęcia
i język z zakresu psychopatologii, w celu ulepszenia komunikacji
między klinicystami różnych specjalności w sprawach ważnych
dla pacjentów. Wszystkie te działania miały na celu zwiększenie
trafności diagnozy różnicowej i efektywności leczenia. Różnice
dotyczące charakterystyki poszczególnych zaburzeń klinicznych
między DSM-IV-TR a DSM-5 są szczegółowo przedstawione
w części IV podręcznika.
Zaburzenie psychiczne jest definiowane w DSM-5 (APA,
2013a, s. 20) jako syndrom, charakteryzujący się klinicznie
znaczącym zakłóceniem w funkcjonowaniu poznawczym,
regulacji emocji lub zachowania, które odzwierciedlają
nieprawidłowości procesów psychologicznych, biologicznych lub
rozwojowych, leżące u podstaw owych zaburzeń. Zaburzenia
psychiczne są zwykle powiązane ze znaczącym stresem lub
niezdolnością do podejmowania aktywności społecznej,
zawodowej albo dotyczącej innych, ważnych dziedzin życia. Nie
są zaburzeniem psychicznym zachowania niezgodne
z oczekiwaniami społecznymi czy kulturowo usankcjonowaną
(podzielaną) reakcją na zdarzenie stresowe czy stratę, np. kogoś
bliskiego. Odbiegające od przeciętnej zachowania społeczne (np.
polityczne, religijne czy seksualne) i konflikty między jednostką
a społeczeństwem również nie są zaburzeniem psychicznym,
chyba że owe zakłócenia funkcjonowania są przejawem
dysfunkcji procesów psychicznych i zachowania jednostki
opisanych w klasyfikacji. Podobnie jak w DSM-IV (1994),
wyraźnie podkreśla się, że przedmiotem klasyfikacji jest
zaburzenie psychiczne, a nie osoby, dlatego nie używa się
w klasyfikacji określeń typu „schizofrenik” czy „neurotyk”.
Mimo że DSM-5 (APA, 2013a), w odróżnieniu od DSM-IV sensu
stricto, nie jest klasyfikacją wieloosiową, klinicysta przed
podjęciem decyzji o rozpoznaniu konkretnego zaburzenia
psychicznego powinien uwzględnić informacje dotyczące
ogólnego stanu medycznego (oś III), problemów
psychospołecznych i środowiskowych (oś IV) oraz poziomu
zdrowia i przystosowania (oś V) pacjenta. W DSM-5
wyodrębniono 20 klas zaburzeń psychicznych i zachowania (tab.
4.2), które z klasyfikacji DSM-IV (APA, 1994) obejmują zaburzenia
kliniczne i inne stany mogące być przedmiotem uwagi klinicysty
z osi I, zaburzenia osobowości, upośledzenie umysłowe
i zaburzenia rozwojowe występujące pierwszy raz w okresie
niemowlęcym, dziecięcym i adolescencji z osi II, a także ocenę
ogólnego stanu zdrowia z osi III. Problemy społeczne
i środowiskowe, które oceniano w DSM-IV zgodnie ze
wskaźnikami osi IV, w DSM-5 zaleca się szacować przy użyciu
kryteriów i kodów V w ICD 9-CM i/lub nowych kodów zawartych
w ICD-IO-CM (www.aan.com/code, 2015 icd10cm-guidelines-
2015), poziom przystosowania zaś (oś V z DSM-IV) – przy użyciu
Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania,
Niepełnosprawności i Zdrowia (WHO, 2001; tab. 4.3).
Zasadniczo, w kolejnych krokach postępowania
diagnostycznego w DSM-5 (tamże, s. 21–23), klinicysta powinien:
Rozpoznać i opisać występujące u pacjenta objawy kliniczne

na podstawie kryteriów diagnostycznych zakłóceń
poznawczych, regulacji emocjonalnej i zachowania
konkretnego zaburzenia psychicznego, opisanego w jednej
z klas klasyfikacji. Tylko wtedy, gdy występujące u pacjenta
objawy spełniają wszystkie kryteria niezbędne dla
rozpoznania określonego zaburzenia psychicznego, klinicysta
powinien wskazać na jego podtyp, np. zaburzenia
odżywiania typu anoreksja, bulimia. Gdy kryteria nie są
spełnione, wówczas klinicysta powinien rozważyć
zakwalifikowanie zaburzenia do grupy „inne określone” lub
„nieokreślone” w danej klasie zaburzeń.
Ocenić głębokość zaburzenia (łagodne, umiarkowane,
ciężkie lub ekstremalne) na podstawie liczby i zakresu
występowania objawów rozpoznanego zaburzenia
psychicznego oraz jego przebieg – na podstawie analizy
nasilania się vs. zanikania objawów, np. pacjent w częściowej
remisji, w pełnej remisji. W rozpoznaniu nasilenia
zaburzenia powinno się uwzględnić intensywność objawów,
ich częstotliwość, czas trwania, liczbę lub inne ważne
wskaźniki zaburzeń.
Ocenić, w jakim stopniu obserwowane objawy zaburzenia
psychicznego mogą być spowodowane używaniem leków lub
niepożądanymi skutkami działania leków, np. wystąpienie
akatyzji (niemożność siedzenia, wytrwania, choćby na krótko
w jednej pozycji), późnej dyskinezji i dystonii. Ważne jest
także stwierdzenie, czy występują objawy złośliwego zespołu
neuroleptycznego lub inne warunki, które mogą być
przedmiotem uwagi klinicysty, takie jak: problemy relacyjne
dotyczące nadużyć (np. seksualnych) i zaniedbań (np. dzieci),
problemy z przestrzeganiem schematów leczenia, otyłość,
zachowania antyspołeczne i symulacja.
Stwierdzić, czy u pacjenta występuje jedno, czy więcej
zaburzeń psychicznych. W klasyfikacji przyjmuje się
zasadę, że należy rozpoznać tyle zaburzeń, ile jest
koniecznych do wyczerpania obrazu klinicznego
obserwowanych objawów.
Rozważyć ewentualność postawienia tzw. diagnozy
tymczasowej, gdy nie są spełnione pewne warunki
sformułowania wiarygodnej diagnozy różnicowej. Na
przykład diagnoza tymczasowa może być postawiona, gdy
osoba, która wydaje się mieć poważne zaburzenie
depresyjne, nie jest w stanie podać pełnych informacji
o historii choroby czy jej objawach, a tym samym nie można
uznać, że spełnione są konieczne kryteria. Takie rozpoznania
stosuje się także, gdy diagnoza różnicowa zależy wyłącznie
od czasu trwania zaburzenia.
TABELA 4.2. Najważniejsze klasy i kategorie zaburzeń psychicznych w DSM-5
Zaburzenia Niepełnosprawność intelektualna, zaburzenia komunikacji

neurorozwojowe werbalnej i niewerbalnej (np. zaburzenie językowe, zaburzenie
mowy, fluencji słownej), spektrum zaburzeń autystycznych,
deficyty uwagi i nadruchliwość, specyficzne zaburzenia uczenia się,
zaburzenie kontroli zachowania, zaburzenie opozycyjno-
buntownicze, tiki
Spektrum Schizotypowe zaburzenie (osobowości), ostre zaburzenie

schizofrenii psychotyczne, schizofrenia, zaburzenie schizoafektywne,
i inne zaburzenie psychotyczne wywołane substancją
zaburzenia psychoaktywną/lekami, katatonia, spektrum specyficznych
psychotyczne i niespecyficznych zaburzeń typu schizofrenia
Zaburzenia Dwubiegunowe zaburzenie typu I (epizod manii/hipomanii, epizod

dwubiegunowe depresji), dwubiegunowe zaburzenia typu II (epizod hipomanii
i pokrewne i depresji), zaburzenie cyklotymiczne, zaburzenie dwubiegunowe
wywołane substancją psychoaktywną/lekami i chorobą
somatyczną, inne specyficzne zaburzenia dwubiegunowe
i pokrewne
Zaburzenia Zaburzenie o destrukcyjnej regulacji emocji, duże zaburzenie

depresyjne depresyjne, uporczywe zaburzenie nastroju – dystymia, zaburzenie
dysforyczne przedmiesiączkowe, zaburzenie depresyjne wywołane
substancją psychoaktywną/lekami i chorobą somatyczną
Zaburzenia Separacyjne zaburzenie lękowe, mutyzm wybiórczy, fobia

lękowe specyficzna, społeczne zaburzenie lękowe, zaburzenie paniczne,
określone zaburzenie lękowe, agorafobia, uogólnione zaburzenie
lękowe, zaburzenie lękowe wywołane substancją
psychoaktywną/lekami
Zaburzenia Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, dymorficzne zaburzenie ciała,

obsesyjno- trichotillomania, hoardingdisorder, zaburzenie uszkadzania skóry,
kompulsyjne zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne wywołane substancją
i pokrewne psychoaktywną/lekami
Trauma Reaktywne zaburzenie przywiązania, zaburzenie selektywności

i zaburzenia przywiązania, zaburzenie stresu potraumatycznego, zaburzenia
wywołane przystosowania, inne zaburzenie wywołane stresem
stresem
Zaburzenia Dysocjacyjne zaburzenie tożsamości, amnezja dysocjacyjna,

dysocjacyjne zaburzenie depersonalizacji/derealizacji, inne wyodrębnione
zaburzenia dysocjacyjne
Symptomy Zaburzenie pod postacią somatyczną, zaburzenie związane

somatyczne z lękiem przed zachorowaniem, zaburzenie konwersyjne,
i pokrewne psychologiczne czynniki wpływające na stan medyczny, zaburzenie
zaburzenia pozorowane
Zaburzenia Pica, zaburzenie przeżuwania, zaburzenie unikania

karmienia pokarmów/zaniku łaknienia, anoreksja, bulimia, zaburzenie
i odżywiania się objadania się, inne zaburzenie odżywiania się i łaknienia (atypowa
anoreksja, bulimia i in.)
Źródło: opracowano na podstawie APA, 2013a.
Opisane ogólne zasady postępowania diagnostycznego w DSM-

5 mają na celu zwiększenie trafności i rzetelności diagnozy
różnicowej, a w konsekwencji także efektywności leczenia.
Zaleca się jej przeprowadzenie przy użyciu różnych narzędzi
badawczych, spośród których szczególne znaczenie przypisuje się
rozmowie klinicznej, obserwacji, eksperymentom
i kwestionariuszom klinicznym.
W DSM-5 (APA, 2013a) oprócz Sekcji II, w której
przedstawiono klasy i typy zaburzeń psychicznych wraz
z kryteriami ich rozpoznania, zamieszczono Sekcję III,
zawierającą prezentację niektórych narzędzi i technik
badawczych służących podjęciu trafnej decyzji diagnostycznej,
w kontekście działania określonych czynników społeczno-
kulturowych. W tej sekcji przedstawiono alternatywny,
hybrydowy – dymensjonalno-kategorialny – model zaburzeń
osobowości, w którym wyodrębniono grupę specyficznych
(osobowości: antyspołeczna, borderline, unikająca, narcystyczna,
obsesyjno-kompulsyjna i schizotypowe zaburzenia osobowości)
i niespecyficznych zaburzeń (pozostałe) (por. rozdz. 14).
TABELA 4.3. Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełnosprawności
i Zdrowia – schemat i wymiary oceny funkcjonowania jednostki
Część 1. Część 2.
Funkcjonowanie Czynniki kontekstowe
i niepełnosprawność
Wymiary Funkcje Aktywność Czynniki środowiskowe Czynniki osobowe

klasyfikacji i struktury ciała i uczestniczenie
Dziedziny Funkcje ciała Obszary życia Wpływy zewnętrzne na Wpływy wewnętrzne

Struktura ciała (zadania, funkcjonowanie na funkcjonowanie
działania) i niepełnosprawność i niepełnosprawność
Konstrukcje Zmiany „Zdolność” Ułatwiający lub utrudniający Wpływ indywidualnych

w funkcjach Wykonywanie wpływ cech świata fizycznego, cech osoby
ciała zadań społecznego lub postaw
(fizjologiczność)
w standardowym
Zmiany środowisku
w strukturze
„Wykonywanie”
ciała
(anatomiczność) Wykonywanie
zadań
w aktualnym
środowisku
Aspekt Integralność Aktywność Ułatwienia Nie dotyczy

pozytywny funkcjonalna Uczestniczenie
i strukturalna
Funkcjonowanie
Aspekt Upośledzenie Organiczna Bariery/przeszkody Nie dotyczy

negatywny aktywność
Ograniczone
uczestniczenie
Niepełnosprawność
Źródło: opracowano na podstawie WHO, 2001, s. 11.
4.2.4. Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych i ich

współwystępowanie
Epidemiologia jest nauką o częstości występowania

i rozmieszczeniu zaburzeń psychicznych i chorób somatycznych
oraz o czynnikach biologicznych, psychicznych i środowiskowych
je warunkujących (Wciórka, 2002a; Kiejna, Rymaszewska
i Grzesiak, 2003). Od lat prowadzi się badania, które podejmują
zagadnienia nie tylko epidemiologiczne, takie jak
rozpowszechnienie i współwystępowanie zaburzeń psychicznych,
lecz także kwestie oceny systemu opieki zdrowotnej. Ocena ta
obejmuje zapotrzebowanie, dostępność i skuteczność usług
psychiatrycznych, psychoterapeutycznych i psychospołecznych.
Nadrzędnym celem tych badań jest zwiększenie efektywności
zarządzania leczeniem osób z różnymi problemami oraz
zaburzeniami psychicznymi i zachowania.
Gdy w latach 90. XX w. zdrowie psychiczne stało się jednym
z priorytetów Światowej Organizacji Zdrowia, wówczas więcej
uwagi poświęcono stworzeniu takich narzędzi badawczych, które
umożliwiłyby bardziej wiarygodne badania. Skonstruowano
m.in. wystarczająco trafny i rzetelny Złożony Międzynarodowy
Kwestionariusz Diagnostyczny (np. Composite International
Diagnostic Interview, CIDI), który umożliwił uzyskanie zarówno
globalnych, jak i narodowych wyników. Wyniki badań z lat 2001–
2003 w ramach międzynarodowego projektu koordynowanego
przez WHO pokazały, że 57,4% ankietowanych w ciągu życia
doświadczyło różnych zaburzeń psychicznych, a 32,4% – w roku
poprzedzającym badanie. Rozpowszechnienie zaburzeń w ciągu
życia u kobiet (56,5%) i mężczyzn (58,4%) okazało się podobne.
Stwierdzono, że z powodu depresji wielkiej cierpi w ciągu życia
16,9%, a w ostatnich 12 miesiącach 6,8%; z powodu zaburzeń
afektywnych dwubiegunowych – odpowiednio 4,4 i 2,8%;
z powodu uzależnienia od alkoholu – 13,2 i 3,1%; z powodu
uzależnienia od środków psychoaktywnych – 8,0 i 1,4%; z powodu
schizofrenii – 1 i 1% (www.hep.med.harvard.eu/nes). Okazało się,
że istnieją znaczące różnice w rozpowszechnieniu zaburzeń
psychicznych wśród różnych narodowości, np. w Stanach
Zjednoczonych najbardziej narażona na nie jest grupa
Latynosów. Globalnie dostępność leczenia okazała się
stosunkowo niska – między 32 a 78% osób z zaburzeniami
psychicznymi nie otrzymuje pomocy terapeutycznej (Gureje
i Stein, 2014; szerzej zob. Kasprzak i Kiejna, 2010; Kantorska-
Janiec, Kiejna, Świątkiewicz i Zagdańska, 2009).
Polskie badania z wykorzystaniem tych samych narzędzi na
grupie osób w wieku 18–64 lat pokazały, że w ciągu życia u 23,4%
osób rozpoznano jedno z 18 badanych zaburzeń psychicznych.
Wśród nich co czwarta osoba doświadczała więcej niż jednego
zaburzenia, a co 25. – trzech i więcej. Do najczęstszych należały
zaburzenia związane z używaniem substancji (12,8%), w tym
nadużywanie i uzależnienie od alkoholu (11,9%) oraz
nadużywanie i uzależnienie od narkotyków (1,4%), co stanowi
ponad 3 mln Polaków nadużywających i około 700 tys. osób
uzależnionych od substancji psychoaktywnych. Druga grupa
zaburzeń pod względem rozpowszechnienia to zaburzenia
nerwicowe i lękowe, wśród których do najczęstszych należą fobie
specyficzne (4,3%) i fobie społeczne (1,8%). Ogółem wszystkie
postacie zaburzeń nerwicowych dotyczą około 9,6% populacji.
Depresja o różnym nasileniu zgłaszana była przez 3% populacji,
natomiast zaburzenia eksternalizacyjne (np. opozycyjno-
buntownicze, zaburzenia zachowania) dotyczą około 3,5%
badanych (Wciórka, 2013, 2014).
Badania epidemiologiczne wskazują, że zwiększa się liczba
osób cierpiących na różne zaburzenia psychiczne i zachowania,
w konsekwencji wzrasta zapotrzebowanie na rozmaite rodzaje
i formy opieki zdrowotnej.
4.3. Kategorie wyjaśniające zdrowie i zaburzenia

psychiczne w psychologii klinicznej
Pojęcia w psychologii klinicznej i psychopatologii mają nie tylko

różną strukturę formalną, ale, jak już wspomniano, odnoszą się
do różnych poziomów analizy funkcjonowania jednostki – od
zewnętrznej, behawioralnej po intrapsychiczną i biologiczną.
Istotne jest odróżnienie pojęć opisowych od wyjaśniających, czyli
terminów używanych do wskazywania na patomechanizm
utrzymywania się objawów oraz patogenezę, z uwzględnieniem
czynników bio-psycho-społecznych leżących u podłoża
patomechanizmu.
Pojęciami wyjaśniającymi zaburzenia psychiczne posługują
się przede wszystkim badacze psychologii osobowości oraz
psychologowie kliniczni. Opisowi towarzyszy charakterystyka
wewnętrznego mechanizmu powodującego dysfunkcję,
dysregulację, niesprawność, niezdolność czy upośledzenie. Choć
pojęcia te używane są w różnych koncepcjach natury człowieka,
wyjaśnienie ich istoty opiera się na innych założeniach. Analiza
koncepcji psychologicznych wskazuje, że dla opisania
patomechanizmu koncepcje psychologiczne najczęściej odwołują
się do pojęć: „wzorzec mechanizmów obronnych”, „konflikt” lub
„deficyt” („defekt”).
Najbardziej złożonym zagadnieniem jest wyjaśnienie, przy
użyciu odpowiednich pojęć psychologicznych, etiopatogenezy
zaburzenia psychicznego. Opisując specyfikę zaburzenia, podaje
się też jego przyczyny lub uwarunkowania. Do niedawna dla
wskazania na przyczyny używano określeń „zaburzenia
endogenne” (biologiczne, konstytucjonalne, neurologiczne),
„egzogenne” (zewnętrzne, środowiskowe) i „psychogenne”
(psychologiczne). Wprawdzie nadal wyróżnia się trzy grupy
czynników, które odnoszą się do uwarunkowań, częściej jednak
używa się określeń wskazujących na rodzaj współzależności
między nimi. Do najbardziej rozpowszechnionych należy model
uwarunkowań podatność–stres, który bywa też nazywany
modelem integracyjnym.
4.3.1. Psychopatologia mechanizmów regulacji – konflikt czy deficyt
Psychopatologia mechanizmów regulacyjnych stanowi podejście

całościowe, ujmujące zaburzenia psychiczne jako wyraz zakłóceń
w regulacji psychicznej, która może polegać i najczęściej polega
na dysregulacji emocjonalnej, związanej ze stosowaniem
konkretnych mechanizmów obronnych. Mechanizmy obronne
są to nieświadome i nawykowo stosowane techniki radzenia
sobie z negatywnymi emocjami (np. lękiem, wstydem, złością,
smutkiem), które są spowodowane konfliktem między
pragnieniami a nakazami lub zakazami najpierw zewnętrznymi,
a później wewnętrznymi, zinternalizowanymi (Moore i Fine,
1996). W odróżnieniu od podejścia psychodynamicznego,
w ujęciu poznawczym mechanizmy obronne są to zakłócenia
w odbiorze lub zniekształcenia w przetwarzaniu informacji
o sobie i świecie, które prowadzą do niewłaściwych założeń
i błędnych pojęć (Alford i Beck, 2005). Obok mechanizmów
obronnych w sytuacjach trudnych jednostka stosuje strategie
radzenia sobie, które mają charakter bardziej świadomy.
Mechanizmy obronne mogą pojawiać się pojedynczo lub
współwystępować ze sobą, tworząc względnie stałe wzorce
dysregulacji emocjonalnej lub poznawczej, które są
charakterystyczne dla określonych zaburzeń psychicznych. Na
przykład w teorii relacji z obiektem zakłada się, że objawy
zaburzeń osobowości borderline są konsekwencją patologii
organizacji osobowości wyznaczonej trzema głównymi
mechanizmami obronnymi: rozszczepieniem, projekcją
i identyfikacją projekcyjną (Kernberg, 1996). W podejściu
poznawczym wzorce funkcjonowania tego zaburzenia
osobowości są wyznaczone specyficznymi przekonaniami
kluczowymi, które powodują charakterystyczne zniekształcenia
poznawcze, w postaci myślenia spolaryzowanego (myślenie
czarno-białe), personalizacji i selektywnej abstrakcji (Beck,
Freeman i Davis, 2005).
Jedno z fundamentalnych zagadnień, które rozważa się
w psychologii klinicznej w celu opisania patomechanizmu, jest
kwestia, czy zaburzenia psychiczne należy wyjaśniać, odwołując
się do modelu konfliktu czy deficytu. Choć może się wydawać, że
model konfliktu najbardziej dominuje w podejściu
psychoanalitycznym, służy on też wyjaśnieniu źródeł
rozbieżności między Ja aktualizacyjnym i Ja
samoaktualizacyjnym w podejściu humanistycznyno-
egzystencjalnym. Konflikt to pewnego rodzaju sprzeczność
(niezgodność dążeń, uczuć, pragnień) między różnymi
elementami lub aspektami osobowości bądź między tendencjami
osobowościowymi a naciskami lub wymaganiami społecznymi.
Mechanizm utrzymywania się objawów w podejściu
poznawczo-behawioralnym jest wyjaśniany albo
dezadaptacyjnymi przekonaniami, albo deficytem, brakiem
pewnych reprezentacji czy umiejętności. Można przyjąć, że
w behawioryzmie dominuje model deficytu, ponieważ wskazuje
się w nim, że braki w obszarze pewnych umiejętności, np.
społecznych, powodują problemy i trudności w relacjach
interpersonalnych (Linehan, 2007).
Model deficytu w psychoanalizie, jak wskazuje Bjørn
Killingmo (1995), koncentruje się na opisie uszkodzeń
rozwojowych, będących następstwem wczesnodziecięcych traum.
Przejawiają się one w postaci wyraźnych niedostatków
w strukturze osobowości, takich jak: brak pewnych reprezentacji
w self lub obiekcie, niewydolności lub uszkodzenia jednej bądź
większej liczby funkcji ego, brak poczucia siebie i poczucie pustki,
rozszczepienia czy braku zdolności do emocjonalnego wiązania
się z obiektem. Pojęcie deficytu Heinz Kohut (1977) i Donald
Winnicott (1994) stosują wówczas, gdy podkreślają brak pewnych
istotnych doświadczeń życiowych dziecka w relacji z matką
i ojcem, co uniemożliwiło ich introjekcję czy internalizację
i stworzenie ich reprezentacji. W konsekwencji wiele ważnych
funkcji intrapsychicznych związanych z obroną i adaptacją nie
może się wykształcić lub rozwinąć (Cierpiałkowska i Gościniak,
2005; szerzej zob. rozdz. 6).
4.3.2. Modele interakcji czynników biologicznych, psychologicznych

i społecznych w patogenezie i salutogenezie
W psychologii klinicznej, psychopatologii i psychiatrii występuje

wspólne założenie, że na zdrowie i zaburzenia psychiczne
wpływają czynniki biologiczne, psychiczne i społeczne.
Współcześnie między badaczami klinicznymi ustały spory
o wyłączny wpływ, poza oczywistymi przypadkami, tylko jednego
z tych czynników na pojawienie się zaburzenia psychicznego.
Modele i koncepcje etiopatogenezy zmierzają raczej do pokazania
interakcji między wpływami biologicznymi (genetycznymi,
konstytucjonalnymi, neurorozwojowymi), psychicznymi
i społecznymi na pojawienie się zaburzenia psychicznego.
Analiza różnych koncepcji interakcyjnych pozwala na
wyodrębnienie następujących podejść: (1) modelu równowagi,
czyli podobnej ważności każdego z trzech czynników; (2) modelu
interakcji dwóch czynników w kontekście trzeciego; (3) modelu
interakcji dwóch czynników z wykluczeniem trzeciego.
W modelu równowagi trzech czynników zakłada się, że
zdrowie i zaburzenia psychiczne pozostają w związku
z konkretną konfiguracją interakcji między czynnikami:
biologicznym, społecznym i psychologicznym. Jest to raczej model
idealny lub wyjściowy w badaniach nad uwarunkowaniami
zaburzeń psychicznych, który na etapie formułowania hipotez
badacze zwykle sprowadzają do jednego z dwóch pozostałych
modeli.
Dynamicznie rozwijającym się kierunkiem badawczym, który
dla wyjaśnienia uwarunkowań zaburzeń psychicznych stosuje
model interakcji dwóch czynników w kontekście trzeciego,
jest zapewne psychopatologia rozwojowa. Większość badań
w tym obszarze wskazuje na udział czynników biologicznych,
psychicznych i środowiskowych (rodzinnych i pozarodzinnych)
w genezie zaburzeń psychicznych, chociaż ich znaczenie na
różnych etapach życia osoby – w dzieciństwie, adolescencji
i dorosłości – okazuje się inne. Na przykład w badaniach nad
uwarunkowaniami nadużywania/uzależnienia od alkoholu
stwierdzono znaczący udział czynnika genetycznego w interakcji
z pewnymi właściwościami psychicznymi osoby w okresie 14.–
15.roku życia, natomiast w okresie poprzedzającym większe
znaczenie mają czynniki środowiskowe i psychiczne (Rose i Dick,
2004/2005).
Model interakcji dwóch czynników z wykluczeniem
trzeciego znajduje odzwierciedlenie w badaniach odnoszących
się do koncepcji podatność–stres. Współcześnie, zgodnie
z założeniami Thomasa Achenbacha (1991), zaburzenia
psychiczne u dzieci i dorosłych dzieli się na internalizacyjne (np.
zaburzenia nastroju, zaburzenia lękowe, niektóre typy
uzależnienia od alkoholu i substancji psychoaktywnych)
i eksternalizacyjne (np. psychopatyczne zaburzenie osobowości,
zaburzenia zachowania, zespół nadpobudliwości
psychoruchowej), wskazując na podobne znaczenie czynników
genetycznych i społecznych. Badania Kennetha Kendlera
i współpracowników (2003) odwołujące się do założeń modelu
podatność–stres pokazały, że takie zaburzenia, jak: zaburzenia
zachowania, uzależnienie/nadużywanie substancji
psychoaktywnych i antyspołeczne zaburzenia osobowości, można
wyjaśnić interakcją czynnika genetycznego w postaci tendencji
do eksternalizacji i działania środowiska rodzinnego, natomiast
takie zaburzenia, jak duża depresja, uogólnione zaburzenia
lękowe i fobie – genetycznie uwarunkowaną tendencją do
internalizacji i czynnikami rodzinnymi.
4.4. Podsumowanie
Zdrowiem i zaburzeniami psychicznymi zajmują się różne

dyscypliny naukowe i praktyczne, spośród których szczególne
znaczenie przypisuje się psychiatrii, psychologii klinicznej
i psychopatologii. Dziedziny te nie różnią się przedmiotem badań,
bo wszystkie koncentrują się na opisaniu przejawów zdrowia
i zaburzeń psychicznych oraz na wyjaśnieniu ich uwarunkowań.
Psychiatria, psychopatologia i psychologia kliniczna zajmują się
wyodrębnieniem spośród różnych doświadczeń, przeżyć
i zachowań człowieka takich, które mają znaczenie kliniczne.
Znaczące klinicznie przeżywanie, doświadczanie, myślenie
i zachowania nazywane są objawem lub symptomem. Objawy
tworzą naturalne wiązki (skupienia), które określane są mianem
zaburzenia psychicznego i/lub jednostki klinicznej.
Zespoły ekspertów w zakresie zdrowia psychicznego
Światowej Organizacji Zdrowia i Amerykańskiego Towarzystwa
Psychiatrycznego tworzą kolejne, coraz bardziej trafne systemy
klasyfikacji zaburzeń psychicznych i zachowania. W Polsce
postępowanie diagnostyczne o charakterze różnicowym należy
prowadzić zgodnie z zasadami 10. wydania Międzynarodowej
klasyfikacji chorób i problemów zdrowotnych (ICD-10), natomiast
amerykański Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń
psychicznych (DSM-5) służy zarówno pracy klinicznej, jak
i badaniom naukowym. Doskonalenie tych klasyfikacji ma się
przyczynić nie tylko do trafniejszej diagnozy klinicznej, ale
przede wszystkim do bardziej efektywnego leczenia osób
cierpiących z powodu zaburzeń psychicznych.
Na poziomie wyjaśniającym każda z dyscyplin: psychiatria,
psychologia kliniczna i psychopatologia, koncentruje się na
ukazaniu patomechanizmu i powstania zaburzenia psychicznego,
ze wskazaniem na znaczenie wybranych czynników:
biologicznego, psychicznego i środowiskowego. W psychologii
klinicznej dla wyjaśnienia patomechanizmu stosuje się albo
model deficytu, albo konfliktu, natomiast do wyjaśnienia
salutomechanizmu służą modele równowagi psychicznej.
PODSTAWOWE POJĘCIA
etiopatogeneza
kroki postępowania diagnostycznego
Międzynarodowa klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych
ICD-10
model deficytu
model konfliktu
patomechanizm
Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych
DSM-5
poziom opisowy i wyjaśniający
psychiatria
psychologia kliniczna
psychopatologia
psychopatologia ogólna
psychopatologia szczegółowa
rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych
zaburzenie psychiczne
LITERATURA ZALECANA
Cierpiałkowska, L. (2010). Psychopatologia. Warszawa:
Wydawnictwo Naukowe Scholar.
Pużyński, S. (2007). Choroba psychiczna – problem z definicją
oraz miejscem w diagnostyce i regulacjach prawnych.
Psychiatria Polska, 3, 299–308.
Wciórka, J. (2002). Psychopatologia. W: A. Bilikiewicz, S. Pużyński,
J. Rybakowski, J. Wciórka (red.), Psychiatria (t. 1, s. 321–434).
Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner.
Rozdział 5
Etyka postępowania psychologa

klinicznego w badaniach naukowych
i praktyce
Jerzy Marian Brzeziński

5.1. Psychologia kliniczna na tle psychologii
w ogóle
Aby trafnie uchwycić problemy etyczne, które powstają lub mogą

powstać na gruncie psychologii klinicznej, trzeba najpierw
spróbować uchwycić to, co ma ona wspólnego z psychologią jako
taką, a więc jej „psychologiczność”, oraz to, co w jakiejś mierze
stanowi o jej specyfice, tj. „kliniczności”. Sprowadzając ów
problem na płaszczyznę etyczną, trzeba odpowiedzieć na
pytanie: czy można zasadnie mówić o wspólnych dla całej
psychologii problemach etycznych oraz o takich problemach
powstających (czy szczególnie uwypuklonych) na gruncie
psychologii klinicznej, a to w związku z aspektem praktycznym
wykonywania zawodu psychologa klinicznego, nie tylko zaś
odrębnością psychologii klinicznej postrzeganej (także
metodologicznie) jako subdyscyplina tzw. psychologii stosowanej.
W związku z tym warto od razu, aby nie budzić
niepotrzebnych tendencji separatystycznych (wiem, że niektórym
klinicystom bardzo bliskich), zwrócić uwagę na kluczowe
rozstrzygnięcie.
Nie tak dawno temu (por. Brzeziński, 1996, 2013, 2016;
Brzeziński i Toeplitz-Winiewska, 2008) podtrzymano stanowisko,
zgodnie z którym można sensownie mówić jedynie o tym, że
psychologia kliniczna jest działem psychologii w ogóle, a nie że
jest „odrębną” psychologią. Zatem – i nie jest to odosobniony
punkt widzenia (por. np. Matarazzo, 1987; Ellis, 1992) –
„osobliwość” metodologiczna praktyki badawczej
i diagnostycznej psychologii klinicznej nie jest związana
z rozwiązywaniem przez nią specyficznych problemów
płynących ze sfery praktyki społecznej (według schematu
opisanego w: Brzeziński, 2014b, ryc. 2.3, s. 61). Pod tym bowiem
względem nie różni się ona od tak wyspecjalizowanych,
nachylonych praktycznie, działów psychologii, jak psychologia
pracy, psychologia penitencjarna, psychologia biznesu czy
psychologia wychowawcza. Wymienione tytułem przykładu
„subpsychologie” nie są odrębnymi, w sensie metodologicznym,
psychologiami. Nie oznacza to jednak, że praktyka klinicystów
nie jest jakoś szczególnie podatna na występowanie odstępstw od
standardów metodologicznych obowiązujących w psychologii.
O owym nachyleniu charakteryzującym się lekceważeniem
empirycznych teorii psychologicznych i, w konsekwencji,
dryfowaniu w stronę paranauki trzeba wspomnieć zwłaszcza
dlatego, że jest to podręcznik, a więc publikacja, której naczelnym
celem jest kształtowanie właściwej praktyki. Niezauważanie
współczesnych standardów metodologicznych, lekceważenie
empirycznych teorii psychologicznych czy nadmierne
przywiązanie do osobistych doświadczeń (intuicji) klinicystów,
jako głównego źródła wiedzy i stymulatora praktyki
diagnostycznej, pomocowej, ekspertalnej i szkoleniowej to
zjawiska niekorzystne dla psychologii klinicznej, czemu należy
się przeciwstawić.
Trzeba zatem podkreślić, że praktyka kliniczna ma tylko
wówczas sens, gdy odwołuje się wprost do wiedzy naukowej
powstałej na gruncie praktyki badawczej psychologii po
prostu. Ta zaś, jako dyscyplina empiryczna, odwołuje się do
doświadczenia jako jedynego kryterium rozstrzygającego
o prawdziwości twierdzeń formułowanych przez psychologów.
Nie każda wiedza, nawet ta ogłoszona drukiem w profesjonalnie
wyglądających „księgach”, zasługuje więc na miano wiedzy
naukowej. To ważne, aby czytelnik zdawał sobie z tego sprawę.
Fakt, że za jakimiś poglądami stoi osoba o popularnym
w mediach nazwisku, nie oznacza wcale, że to, co głosi, uzyskuje
walor prawdziwości. Tak złudne bywają różne pseudoteorie (np.
z nurtu psychoanalizy czy psychologii humanistycznej) określane
mianem psychologicznych, które nie przeszły próby ich
konfrontacji z aprobowanym w społeczności badaczy sensu
proprio testem empirycznym. Ich autorzy nie są bowiem w stanie
przedstawić – wymaganych na gruncie metodologii psychologii –
danych zebranych systematycznie i w przeprowadzonych
w warunkach wymaganej kontroli badaniach empirycznych:
eksperymencie laboratoryjnym, eksperymencie terenowym czy
badaniach korelacyjnych.
5.2. Metodologiczny wymóg intersubiektywności

jako jeden z warunków etyczności badania
naukowego w psychologii klinicznej
Naukowa wiedza psychologiczna – także z zakresu psychologii

klinicznej – a więc taka, która powstała jako rezultat
kontrolowanego badania empirycznego, jest
intersubiektywna. Co to znaczy? Możemy o wiedzy wytworzonej
przez psychologa (ale także innego przedstawiciela nauk
empirycznych) powiedzieć, że jest intersubiektywna, jeśli: (1) jest
zrozumiała dla innych specjalistów i (2) możliwe jest uzyskanie
owej wiedzy w badaniach powtórzonych przez innych
psychologów. W pierwszym wypadku mówimy – za Kazimierzem
Ajdukiewiczem (1983) – że jest ona intersubiektywnie
komunikowalna. W drugim wypadku mówimy zaś, że jest ona
intersubiektywnie kontrolowalna. Te dwa warunki składają się
na słabą zasadę racjonalności Ajdukiewicza. Mówiąc w wielkim
skrócie, słaba zasada racjonalności „służy” odróżnianiu wiedzy
naukowej (racjonalnej) od nienaukowej (irracjonalnej).
Intersubiektywna kontrolowalność badania naukowego wiąże
się z wymogiem jego replikowalności. Badania prowadzone przez
psychologów – jeżeli chcemy je opatrzyć przymiotnikiem
„naukowe” – podlegają replikacjom i są powtarzalne.
Na gruncie psychologii klinicznej zasady te oznaczają to, że
każdy odpowiednio przygotowany psycholog kliniczny powinien
móc – na podstawie dostarczonego przez autora opisu czy
„scenariusza” pierwotnego badania – przeprowadzić analogiczne
badanie i uzyskać, w granicach dopuszczalnego błędu, identyczny
wynik.
Chava Frankfort-Nachmias i David Nachmias (2001, s. 31–32),
autorzy popularnego podręcznika metodologii badań
społecznych, napisali:
[…] być intersubiektywnym oznacza, że wiedza (ogólnie) i metodologia nauk
(szczególnie) muszą być komunikowalne. Zatem, jeżeli jeden naukowiec prowadzi
badania, to inny może je powtórzyć i porównać ze sobą dwa zbiory wyników. Jeżeli
zastosowano prawidłową metodologię i (co zakładamy) warunki, w jakich
przeprowadzono badanie, czy zdarzenia, jakie nastąpiły, nie uległy zmianie, to
mamy prawo oczekiwać podobnych wyników. Warunki mogą się zmienić i wtedy
pojawią się nowe okoliczności. Istotność intersubiektywności tkwi jednak
w zdolności naukowców do rozumienia i oceniania metod innych oraz do
prowadzenia podobnych obserwacji w celu potwierdzenia faktów i wniosków
empirycznych. […] Pytanie o charakterze metodologicznym jest zawsze ograniczone
do pytania, czy otrzymane wyniki obserwacji mogą być wykorzystane w kolejnych
badaniach, nawet gdy konkretny obserwator przestał być dalej częścią kontekstu.
Badanie empiryczne zasługuje zatem na miano naukowego,

jeżeli można je – odtwarzając pierwotne (oryginalne) warunki,
w których zostało przeprowadzone (składają się na nie:
charakterystyka osób, które wzięły w nim udział, charakterystyka
sytuacji badawczej, aparatura, narzędzia pomiarowe, procedury
statystyczne itp.) – niezależnie od autora badania oryginalnego
powtórzyć i uzyskać zbliżone wyniki. Nie można powiedzieć –
gdy skupimy się na badaniach prowadzonych przez psychologów
– że wyniki muszą być takie same, gdyż trzeba założyć pewien
poziom błędu. Badania nie są prowadzone w idealnych
warunkach, przez idealnych badaczy, którzy posługują się
idealną aparaturą. Trzeba też przyjąć konsekwencje wynikające
z perspektywy historyczno-kulturowej i specyfiki okresu
rozwojowego, w którym znajdują się badane osoby. Błąd
zapewne będzie mniejszy w badaniach prowadzonych
w laboratoriach chemicznych czy biologii komórki, a większy
w badaniach psychologicznych z udziałem osób, które
odpowiadają na pytania kwestionariuszy osobowości. A jeśli
chodzi o badania psychologiczne, to łatwiej o udane replikacje
w badaniach laboratoryjnych prowadzonych w paradygmacie
neurokognitywistycznym niż w badaniach w obszarze
psychologii szkolnej. Niemniej jednak oczekujemy, że ów błąd nie
będzie zbyt duży. Tylko taki wynik jest bowiem interesujący
z punktu widzenia zasady kumulacji wiedzy naukowej, który da
się zreprodukować dostatecznie precyzyjnie w różnych miejscach
kuli ziemskiej, przez kompetentnych badaczy. Psychologia coraz
częściej zbliża się warsztatowo do nauk przyrodniczych
i przejmuje ich wzorce metodologiczne i tym też tłumaczyć
można nacisk kładziony na replikowalność badań empirycznych
prowadzonych przez psychologów.
W im mniejszym stopniu dana dyscyplina empiryczna
odwołuje się do wyników o charakterze ilościowym, uzyskanych
za pomocą standaryzowanych metod (takich jak standaryzowane
testy psychologiczne i pomiar aparaturowy), zastosowanych
w dobrze kontrolowanych warunkach eksperymentu
laboratoryjnego czy nawet w warunkach eksperymentu
terenowego (rodzina, szkoła, klinika), a w większym stopniu
odwołuje się do analizy danych pochodzących od pojedynczych
osób i uzyskanych za pomocą metod klinicznych (wywiad
swobodny albo częściowo ustrukturowany, obserwacja), tym
trudniej będzie spełnić ów warunek intersubiektywnej
kontrolowalności i tym trudniej o możliwość powtórzenia
badania. To jednak nie powinno zwalniać badacza z obowiązku
takiego zaplanowania i poprowadzenia badania empirycznego,
aby możliwe było jego odtworzenie. Spełnianie tego wymogu jest
charakterystyczne dla dojrzałych nauk empirycznych.
Psychologia aspiruje do miana dojrzałej dyscypliny empirycznej,
a poważne badania naukowe prowadzone w obszarze psychologii
klinicznej zawsze aspirowały do tego, aby być blisko neuronauki.
Nie zawsze jednak jest już w stanie sprostać temu kryterium,
jakkolwiek musimy pamiętać, że to psychologowie, w tym
klinicyści, są odpowiedzialni za stan metodologiczny swojej
dyscypliny. I w tym miejscu w pełni aprobujemy stanowisko
zajęte przez Roberta Rosenthala (1996, s. 37):
Nikogo nie dziwi fakt, że badania narażające uczestników na niebezpieczeństwo
budzą sprzeciw moralny. Okazuje się jednak, że wątpliwości natury etycznej mogą
wiązać się również z przeprowadzaniem badań całkowicie bezpiecznych. Ich
wątpliwa wartość etyczna wynika bowiem z braków i niedociągnięć wykorzystanych
w nich planów badawczych. […] Etyczne uzasadnienie przeprowadzania
jakichkolwiek badań jest tym mniejsze, im gorsza jest jakość wykorzystywanych
w nich planów badawczych, im gorsza jest jakość przeprowadzanej analizy
wyników i im gorszy jest sposób przedstawiania rezultatów badań.
W podobnym duchu wypowiedział się etyk Włodzimierz

Galewicz (2009, s. 60), także zwracając uwagę na etyczne
konsekwencje niefrasobliwości badacza, który – bo jest
niedouczony, bo nie przewiduje konsekwencji swojej
niestaranności warsztatowej czy jest oszustem – opiera swoje
postępowanie na nieprawdziwych przesłankach. Owo niedbałe
postępowanie sprowadza się, jak pisze Galewicz, do braku
„staranności” i „sumienności”.
Niefrasobliwe podejście do przygotowania badania
empirycznego i takież – bywa, że naiwne – podejście do
odczytania wyników badań, które nie zawsze zasługują na miano
naukowych, przedstawionych w książkach i artykułach z bardzo
szeroko pojmowanej psychologii czy jej subdyscyplin, to
naruszenie zasad etyki zawodu psychologa. Właśnie na pole
problemowe psychologii klinicznej (i jej pogranicza) wciska się
„nauka śmieciowa” (junk science) z jej pseudowynikami
uzyskanymi za pomocą pseudonaukowych metod (takich jak
metody projekcyjne) i interpretowanych z perspektywy
śmieciowych „teorii” (np. koncepcji ustawień systemowych
Hellingera).
Podejmując problem odtwarzalności (reproducibility) badań
prowadzonych przez psychologów, nie sposób przejść obojętnie
obok jednej z ważniejszych, opublikowanych w ostatnich latach
prac psychologicznych. Chodzi o ogłoszony w tomie 349 z 28
sierpnia 2015 r. tygodnika Science artykuł napisany przez
wybitnego psychologa społecznego Briana Noseka i jego
współpracowników (2015): „Estimating the reproducibility of
psychological science”. Badacz ten, wraz z 270-osobowym (!)
zespołem, przeprowadził dokładną replikację badań
empirycznych opublikowanych w 100 artykułach
zamieszczonych w tak prestiżowych czasopismach
psychologicznych, jak: Psychological Science, Journal of
Personality and Social Psychology, Journal of Experimental
Psychology: Learning, Memory and Cognition. Artykuły były
wybrane z puli 488 prac opublikowanych w 2008 r., natomiast ich
replikacje przeprowadzono między listopadem 2011 a grudniem
2014 r.
Wyniki zreplikowanych badań zostały poddane
wszechstronnej analizie statystycznej z odwołaniem do testów
statystycznych istotności różnic, przedziałów ufności,
wskaźników wielkości efektu (effect size), współczynników
korelacji i metaanalizy. Wszystkie wyniki dostępne są w systemie
open science na stronach www (w artykule Noseka dostępne są
linki nie tylko do tych zestawień, lecz do każdej ze 100 replikacji).
Ujmując rzecz w wielkim skrócie, ten ambitny projekt badawczy
pokazał, że o ile w 97% badań oryginalnych uzyskano wyniki
istotne statystycznie (p < 0,05), to w badaniach replikacyjnych ten
odsetek był znacząco niższy i wynosił tylko 36. Analiza wartości
wskaźników wielkości efektu pokazała, że tylko 47% wartości
wskaźników uzyskanych w oryginalnych badaniach mieściło się
w granicach 95-procentowego przedziału ufności dla wartości
tych wskaźników z badań powtórzonych.
Czego ważnego dowiadujemy się z badań przedstawionych
w omawianym artykule? Jeżeli ująć to tylko w jednym zdaniu, to
owo novum sprowadzić można do konstatacji, że zbyt niski,
alarmująco niski, był poziom „odtwarzalności” wyników
w replikowanych badaniach. Jak wytłumaczyć ten niepokojący
wynik? Dlaczego tak mały procent badań udało się, w miarę
precyzyjnie, zreplikować? Możliwe jest wskazanie przyczyny
i środków zaradczych, których podjęcie przyczyni się, w jakiejś
perspektywie czasowej, do metodologicznego uzdrowienia
praktyki naukowej.
Zacznijmy od bulwersującego całe środowisko naukowe
oszustwa naukowego popełnionego przez (znanego w swoim
środowisku naukowym) psychologa społecznego z uniwersytetu
w Tilburgu, Diederika Stapela. Postępuję tak, gdyż przyczyniło się
ono – i to znacząco – do podjęcia problematyki dotyczącej
zabezpieczenia praktyki badawczej przed podobnymi oszustami.
To zdarzenie jest na tyle znaczące, że zaczęto mówić o badaniach
prowadzonych po jego odkryciu jako o psychologii „po Stapelu”
(por. też Budzicz, 2015). Otóż ten złej sławy psycholog społeczny
napisał i opublikował w prestiżowych czasopismach
psychologicznych kilkadziesiąt artykułów „empirycznych”, które
wsparte były wynikami całkowicie zmyślonych badań. Inne
badania miały rażące błędy w analizie statystycznej. Efektem
prac specjalnej komisji powołanej do zanalizowania skutków tego
gigantycznego oszustwa było usunięcie z baz kilkudziesięciu
artykułów z kilkunastu lat pracy oszusta. Nasuwają się pytania:
Jak było możliwe zakwalifikowanie do druku tych artykułów? Czy
recenzenci nie postępowali rzetelnie? Dlaczego redakcje tych
prestiżowych czasopism były aż tak naiwne, iż zawierzyły li tylko
temu, że autor cieszył się sławą wybitnego badacza w środowisku
akademickiej psychologii społecznej (był też dziekanem wydziału
psychologii na swoim uniwersytecie)? Ile jeszcze prac napisanych
przez stapelopodobnych „badaczy” znajduje się w bazach
literatury psychologicznej? I pytanie najważniejsze: co można
i trzeba zrobić, aby nie powtórzyła się afera Stapela? Odkrycie
tego oszustwa (także dzięki niemożności przeprowadzenia przez
doktorantów replikacji badań) zwróciło uwagę na (od wielu lat
znany filozofom i metodologom nauki) wymóg replikacji badań
jako kryterium ich naukowości. Wyniki arcyważnych badań
Noseka powinny stanowić zachętę do odwoływania się do
replikacji jako skutecznej metody zwalczania artefaktów.
Wracając do pytania o przyczyny, można sądzić, że kilka
czynników patologicznych ma wpływ na występowanie
w społeczności badaczy niepożądanych i nieetycznych zachowań.
Pierwszy stanowią pycha, rywalizacja, chęć utrzymywania się
w czołówce „najlepszych”. Warunki pracy i zagrożenia typu
materialnego są tu bez znaczenia. Chęć bycia wśród najlepszych
to życie w nieustannym stresie. Jedyne, co powoduje takimi
osobami jak Stapel, to nieustająca troska o to, aby nie odpaść
z czołówki, aby być zawsze obecnym na prestiżowych
konferencjach oraz drukować i być cytowanym w najlepszych
czasopismach branżowych. A jak pomysłów już nie starcza, to
słabnie odporność na pokusy.
Drugi to presja pracodawcy. Ostatnimi laty w Polsce nasilił się
nacisk wywierany przez kierownictwo jednostek naukowych na
pracowników, aby przynosili punkty za publikacje i przyspieszyli
gromadzenie dorobku naukowego niezbędnego do uruchomienia
postępowania awansowego. Taka nadmierna bibliometryzacja
oceny dorobku naukowego w skrajnych przypadkach może
zaowocować wyborem „drogi na skróty”: dopisywaniem się do
publikacji osób, sztucznym rozdrabnianiem i powielaniem
publikacji, plagiatami, kupowaniem całych czy tylko części (np.
zaawansowanych analiz statystycznych) prac, próbami (niestety,
bywa, że zwieńczonymi sukcesem) publikowania prac z danymi
poprawianymi przez ich autorów itp. W efekcie pracą udającą
naukową trudnią się osoby ani, tak naprawdę, nią
niezainteresowane, ani nieuzdolnione, traktujące ją jako swoistą
„galerę”.
Trzeci czynnik stanowią społeczne przyzwolenie i nikłe
konsekwencje czynu. Patologicznym zachowaniom sprzyja
również brak jednoznacznie stanowczej reakcji społeczności
akademickiej na naruszenia standardów akademickich,
a zwłaszcza władz uczelni (na wszystkich jej poziomach!) –
w szczególności, gdy jest to „nasz” pracownik.
Czwarty to praktyka publikacyjna wydawców czasopism
psychologicznych. Psychologowie wiedzą, że aby artykuł został
opublikowany, to musi on zdawać sprawozdanie z badań,
w których „coś” wyszło. Oznacza to, że dla wydawców liczą się
tylko artykuły informujące o badaniach, w których badacz/autor
uzyskał wynik statystycznie istotny na minimalnym wymaganym
poziomie p = 0,05! Robi się zatem wszystko, w tym manipuluje
danymi, aby jednak „wyszło”. Zauważmy, że istotność
statystyczną owe magiczne „p” utożsamia z rzeczywistą siłą
oddziaływania zmiennej niezależnej na zmienną zależną.
Dopiero od niedawna poważne czasopisma wymagają, aby
autorzy podawali także wartości wskaźników wielkości efektu
(effect size), które informują właśnie o sile wpływu jednej
zmiennej lub ich kombinacji na zmienną zależną, a nie tylko
poziom istotności.
Jednakże kłopoty z replikacjami badań psychologicznych są
wywołane nie tylko owymi czterema czynnikami patologicznymi.
Gdy przechodzimy z obszaru nauk empirycznych, takich jak
biologia, fizyka czy chemia, na obszar nauki empirycznej, jaką
jest psychologia, to musimy wziąć pod uwagę jeszcze osobliwość
psychologiczną tych badań. Dość często te zmienne kontekstu
psychologicznego badania psychologicznego ani nie są należycie
rozpoznawane (bywa, że w ogóle), ani, tym bardziej,
kontrolowane.
Przed wielu laty psycholog amerykański Saul Rosenzweig
(1933) pisał o trzech osobliwościach badań eksperymentalnych
w psychologii:
1. badacz staje się elementem sytuacji badawczej;

2. wpływ na zachowanie się osoby badanej w sytuacji
badawczej mają takie zmienne ją charakteryzujące, jak
osobowość, motywacja itp.;
3. zawiązuje się interakcja: badacz–osoba badana.
Ten ważny artykuł poprzedził prace takich psychologów, jak

Martin T. Orne czy Robert Rosenthal, które powstały w latach 60.
XX w. Ich prace zwróciły uwagę na to, że osoby badane są
w stanie rozpoznać cel badania i zgodnie z tym modyfikować
swoje zachowanie w eksperymencie. Orne pisał o zmiennych
(wskazówkach) sugerujących hipotezę badawczą. Z kolei
Rosenthal zwrócił uwagę na możliwe oddziaływanie badacza (ale
także nauczyciela, sędziego, trenera) na wyniki badania, aby były
one zgodne z jego oczekiwaniami – stąd nazwa: efekt oczekiwań
interpersonalnych. Zasadne stały się określenia „psychologia
społeczna badań psychologicznych” (por. Miller, 1972).
Jakie zatem można podjąć środki zaradcze? W grę wchodzą
trzy, uzupełniające się rozwiązania:
1. Wymaganie replikowania badań. Tylko wyniki, które da się

powtórzyć, mają wartość naukową.
2. Wymóg udostępniania danych surowych, aby możliwe było
przeprowadzenie reanalizy danych. Trudno przyjąć do
wiadomości, że dane są własnością badacza i tylko on może
się nimi posługiwać. Taka postawa jest nie do
zaakceptowania zwłaszcza wówczas, gdy badania były
finansowane ze środków publicznych (płaci za nie podatnik),
a tak jest w systemie grantowym Narodowego Centrum
Nauki.
3. Zmiana polityki wydawniczej prowadzonej przez
wydawców czasopism naukowych. Dziś redakcje czasopism
nie chcą publikować artykułów stanowiących replikacje
wcześniej opublikowanych wyników badań. Redakcje
zastrzegają się, że publikują tylko wyniki oryginalne.
Konsekwencje tego są takie, że nie wiemy, ile
nieopublikowanych artykułów zalega w szufladach badaczy,
gdyż badacz nie uzyskał „uświęconej” wartości p = 0,05, a nie
chciał „poprawiać” danych. Z tego względu mówi się
o negatywnym efekcie szuflady. Nadzieje budzi (choć nie
u wszystkich badaczy – np. Monogan, 2014; Nezlek, 2014)
inicjatywa wydawnicza, do której zaczęły się przyłączać
znaczące czasopisma. Polega ona na tym, że recenzowaniu
podlega nie gotowy tekst, a koncepcja badania empirycznego.
Jeżeli spotka się ona z pozytywnymi opiniami recenzentów,
to redakcja zapewnia jej autora, że wyniki (niezależnie od
rezultatów badania) przeprowadzone zgodnie
z zaopiniowaną koncepcją zostaną opublikowane. Ten nowy
format publikacji nosi nazwę „wstępnej rejestracji” (pre-
registration research – por. Chambers i Munafo, 2013;
NeuroChambers, 2013). Ma to być skuteczną metodą walki ze
zjawiskiem „polowania” za wszelką cenę na wynik istotny
statystycznie na poziomie p = 0,05.
Fascynacja nowym „formatem” prowadzenia badań

empirycznych (nie tylko w psychologii) z czasem spowszednieje.
Ci zaś, którzy będą chcieli za wszelką cenę osiągnąć „sukces” (tu
walutą są punkty z listy JCR), i tak, jeśli zechcą i jeśli tylko będą
dostatecznie zmotywowani do popełnienia oszustwa (nowi
„Stapelowie”), będą – może tylko w sposób bardziej
wyrafinowany – postępować w sposób niezgodny z etyką
i prawem. Nie pierwszy raz w historii aktualna staje się łacińska
sentencja: Quis custodiet ipsos custodes? Uzasadniona jest zatem
ocena metody wyrażona przez Johna B. Nezleka (2014):
Apele o wprowadzenie wymogu rejestracji badań przed ich przeprowadzeniem dają
złudne poczucie bezpieczeństwa. Kto przypilnuje pilnujących? Nieufność rodzi
nieuczciwość. […] Oszukiwanie w nauce jest jak oszukiwanie w pasjansie – oszukuje
się tylko siebie. Jeśli jednak gra się w pasjansa po to, żeby zrobić wrażenie na kimś
innym, sytuacja jest inna: w grę wchodzą inne motywy.
Podsumowując dotychczasowy wywód, można powiedzieć, że

prymarnym nakazem etycznym odnoszącym się do działalności
psychologów klinicznych jest budowanie praktyki klinicznej na
empirycznie sprawdzonej wiedzy naukowej. Ta zaś powstaje
tylko na drodze budowy, w sposób respektujący słabą zasadę
racjonalności (wymóg replikowalności badań), teorii
empirycznych (por. Spendel, 2014). Ważne jest więc współcześnie
położenie nacisku na „zanurzenie” praktyki badawczej
i profesjonalnej w kontekście empirycznej teorii
psychologicznej (Brzeziński, 2016).
5.3. Dwa konteksty etyczne badań naukowych

i działań praktycznych w obrębie psychologii
klinicznej
Pisząc o działalności profesjonalnej psychologów klinicznych,

proponujemy następującą dwupoziomową konstrukcję:
Poziom I. Ustalenia w obszarze badań podstawowych
psychologii: teorie empiryczne i teoretycznie uzasadnione
metody.
Poziom II. Podejmowanie przez psychologów klinicznych
działań w sferze praktyki społecznej (działalność
profesjonalna), które polegają na przełożeniu ustaleń
badawczych z poziomu I na działania praktyczne w sferze:
badań diagnostycznych – ich współczesny standard

określony jest jako „diagnoza oparta na dowodach”
(w domyśle empirycznych) i znany pod nazwą angielską
evidence based assessment (EBA; por. podrozdz. 5.4; także
rozdz.13);
postępowania pomocowego – obejmuje działania
o charakterze profilaktycznym i terapeutycznym
(psychoterapia, rehabilitacja itp.), podejmowane wobec
pojedynczych osób, a także wobec grup czy społeczności; ich
współczesny standard postępowania wyznaczony został
przez zespół reguł ujętych w przywołanym już dokumencie:
Evidence-Based Practice in Psychology (EBPP; szerzej
w podrozdz. 5.4);
działalności ekspertalnej – ta wprost odwołuje się do
aktualnego stanu wiedzy naukowej oraz – jako że klinicysta
formułuje ekspertyzę na podstawie wyników
przeprowadzonych badań diagnostycznych – standardów
EBA i EBPP;
kształcenia – prowadzone są na poziomie jednolitych
studiów magisterskich (i na studiach II stopnia
sprofilowanych klinicznie) oraz pod postacią studiów
podyplomowych i kursów doskonalenia zawodowego.
RYCINA 5.1. Dwa konteksty etyczne działalności badawczej i praktycznej

psychologów
Na rycinie 5.1 przedstawione zostało „zanurzenie”
działalności badawczej (naukowej) i praktycznej (naukowo
wspartej) w dwóch kontekstach: (1) etycznym kontekście
postępowania badawczego i (2) etycznym kontekście
postępowania praktycznego.
Owe dwa „zanurzenia” determinują całą działalność
zawodową psychologów klinicznych, a uszczegóławiając to
zagadnienie, można wyróżnić cztery sfery zawodowej
działalności psychologów klinicznych, które podlegają bardzo
silnej etycznej waloryzacji.
Pierwsza sfera – i zapewne najważniejsza, bo rzutująca na
funkcjonowanie psychologa klinicznego w relacjach z osobami,
wobec których będzie on świadczył określoną pomoc – związana
jest z jego rolą badacza albo, mówiąc inaczej, ze wzbogacaniem
wiedzy psychologicznej oraz dostarczaniem praktyce społecznej
nowych metod diagnostycznych i pomocowych.
Druga – z tą pierwszą powiązana – obejmuje, najogólniej rzecz
ujmując, stosunek psychologa do osób uczestniczących
w prowadzonych przez niego badaniach empirycznych
(czasami mocno naruszających sferę intymności i poczucia
własnej wartości – jak np. głośne badania Philipa Zimbarda czy
Stanleya Milgrama).
Trzecia odnosi się do sfery upowszechniania wyników
badań naukowych przeprowadzonych przez psychologa-
badacza. Nieprzestrzeganie reguł etycznego postępowania
w życiu naukowym prowadzi do typowych nadużyć w nauce,
o których będzie mowa w podrozdziale 5.6.
Czwarta sfera związana jest z interakcją, jaka zawiązuje się –
w trakcie świadczenia odbiorcom usług psychologicznych –
między klinicystą a daną osobą. Idzie o to, czy respektuje on
podstawowe prawa odbiorców usług psychologicznych (o tym
więcej w podrozdz. 5.5).
5.4. Standardy postępowania psychologa
klinicznego w sferze praktyki społecznej
Aby określone postępowanie praktyczne było skuteczne i zgodne

ze standardami etycznymi (zob. podrozdz. 5.3 o kontekście
etycznym badania naukowego), musi być dokonany poprawny
przekład z języka teorii psychologicznej na język praktyki
psychologii klinicznej. Psycholog kliniczny zobowiązany jest do
wyprowadzenia z określonej empirycznej teorii psychologicznej
konsekwencji w sferze planowanych działań praktycznych,
których celem jest rozwiązanie problemu praktycznego.
Nieznajomość naukowych rozwiązań sensu proprio czy (co
gorsza) uleganie presji „mody” na szukanie rozwiązań quasi-
naukowych poskutkuje planowaniem postępowania
praktycznego, które, jako oderwane od psychologii, tylko z nazwy
będzie psychologiczne.
Sama teoria psychologiczna czy nawet błyskotliwie
poprowadzone badanie empiryczne nie pomagają. To klinicysta
musi dostrzec w teorii jej praktyczny potencjał. Problem w tym,
że owe konsekwencje w sferze praktycznego postępowania mogą
być różnie opracowane (mieć różną potencjalną skuteczność).
Klinicysta powinien zdawać sobie sprawę z tego, że nie można
podejmować jakiegoś postępowania pomocowego bez
uprzedniego empirycznego sprawdzenia jego skuteczności.
Niech pouczającą ilustracją tego, że jest to czasami trudny
problem do rozwiązania, będą prowadzone od kilkudziesięciu lat
badania nad skutecznością psychoterapii, które nie przyniosły,
jak na razie, jednoznacznych rozstrzygnięć typu „tak/nie”. Mało
tego, nie rozstrzygnięto jednoznacznie, które z konkurujących ze
sobą dwóch głównych podejść metodologicznych jest lepsze.
Jedno podejście, badania typu efficacy, odwołuje się do
metodologii eksperymentu laboratoryjnego, a drugie, badania
typu effectiveness – do metodologii badań korelacyjnych
prowadzonych w warunkach terenowych (por. Jaworska, 2006;
także rozdz. 34). Jedno i drugie podejście ma zalety i wady.
Przyjęte rozwiązanie musi maksymalizować jedne
i minimalizować drugie. Nie są to jednak proste, algorytmiczne
rozwiązania. Ważne jest, aby klinicysta odwołujący się, przy
projektowaniu danego postępowania pomocowego, do jednego
z rozwiązań zdawał sobie sprawę z tego, że dokonany wybór
będzie jakimś kompromisem. Rzecz jasna, będzie on obciążony
etycznie.
Każde postępowanie typu pomocowego trzeba poprzedzić
rzetelną i trafną diagnozą. Aby pomagać, musimy wpierw
odpowiedzieć na podstawowe pytanie: co się takiego stało, że
niezbędna jest interwencja klinicysty pod postacią np.
indywidualnie zaprojektowanej psychoterapii? Kolejność zdarzeń
powinna być zatem następująca: diagnoza → działania
pomocowe. I diagnoza, i działania pomocowe mają szanse być
poprowadzone profesjonalnie, gdy będą zbudowane na tym
samym fundamencie psychologii, a mianowicie na teorii
psychologicznej, która jest wsparta danymi empirycznymi.
Zależności te ilustruje rycina 5.2.
Jaka zatem powinna być diagnoza, aby trafnie można było
zaprojektować działania pomocowe i aby oba człony działania
klinicysty były etycznie akceptowalne? Współcześnie
akceptowanym – w obszarze diagnozy psychologicznej –
standardem jest EBA, czyli diagnoza oparta na dowodach
(evidence-based assessment).
Ten model diagnozy w Polsce został spopularyzowany przez
prace psychologów: Katarzyny Stemplewskiej-Żakowicz (2009)
oraz Władysława Jacka Paluchowskiego (por. 2010; także
Stemplewska-Żakowicz i Paluchowski, 2008). Jej początków
(początek lat 90. ubiegłego wieku) doszukuje się w medycznej
praktyce diagnostycznej odwołującej się do danych empirycznych
zebranych w trakcie badania naukowego. Stworzono wówczas
podstawy modelu nazwanego Empirical-Based Medicine (EBM;
por. Sackett i in., 1996; Sox i Woolf, 1993; Hall, 2012).
Przypomnijmy pokrótce, co jest istotą standardu
diagnostycznego EBA i dlaczego uważamy go za spełniający także
kryteria etyczne. Wszystko zaczęło się w sądzie, o czym piszemy
w bloku rozszerzającym 5.1.
Zalecenia te można omówić, posługując się językiem
diagnostyki psychologicznej. We wszystkich siedmiu kryteriach
kładzie się nacisk na teorię, technikę (technique) i metodę (tu:
diagnostyczną). Aby uniknąć powtórek, opis teorii będzie także
zawierał dane o technikach diagnostycznych.
Kryterium 1. Pierwsze, nie tylko w kolejności jego zapisania
na liście, lecz także w hierarchii ważności, kryterium zawiera się
w pytaniu o sprawdzalność (testowalność) teorii
psychologicznej, która tworzy naukowy fundament diagnozy.
Nie ma tu miejsca na żadne imitacje prawdziwych (tj.
empirycznie sprawdzonych) teorii.
W szczególności oczekuje się, że klinicysta planujący
postępowanie diagnostyczne i formułujący raport diagnostyczny
z odwołaniem się do wyników testów psychologicznych będzie
korzystał z testów de facto psychologicznych, spełniających
standardy psychometryczne – te spisane zostały w najnowszym
wydaniu Standards for educational and psychological testing,
AERA/APA/NCME (2014) – oraz z reguł interpretacji wyniku
testowego adekwatnych do założonego psychometrycznego
modelu testu i etycznych zaleceń ujętych w prawach
i obowiązkach zarówno osób stosujących testy, jak i osób za
pomocą testów badanych (tamże)[6].
Kryterium 2. O ile w pierwszym kryterium była mowa
o posługiwaniu się teorią (empiryczną), która jest sprawdzalna,
to drugie odnosi się do narzędzi, którymi posłużyli się badacze,
poddając kandydatkę na teorię naukową (tu: psychologiczną)
testowi empirycznemu. Idzie o to, aby zastosowane narzędzia
były rzetelne i trafne, a ich użycie doprowadziło do
pozytywnych rezultatów. I znowu odsyłamy do przytoczonych
Standards…
RYCINA 5.2. Teoretyczne uwarunkowania diagnozy, działalności ekspertalnej

i działalności pomocowej
EBA (evidence based assessment) – diagnoza oparta na dowodach; EBPP (evidence-

based practice in psychology) – praktyka psychologiczna oparta na dowodach.
Kryterium 3. To kryterium nawiązuje do rekomendowanej

w podrozdziale 5.2 zasady intersubiektywności. Chodzi bowiem
o to, aby przed włączeniem teorii (i danej techniki) do
społecznego obiegu została ona poddana procedurze
recenzenckiej. Teksty i inne wytwory naukowe podlegają
opiniowaniu przez niezależnych i zewnętrznych względem
instytucji zatrudniającej autora, kompetentnych i niestronniczych
ekspertów. Ten sposób postępowania przyjęty w świecie nauki
nosi nazwę peer review. Ponadto przyjmuje się taki tryb
postępowania recenzenckiego, że ani osoba opiniowana (autor
tekstu), ani osoba opiniująca (kompetentny w przedmiocie
opiniowania ekspert) nie znają się nawzajem. Taki sposób
opiniowania nosi nazwę double-blind review. To bardzo ważne.
Nauka ma charakter społeczny. Wytwory badaczy są poddawane
społecznej kontroli. Klinicyści są dodatkowo obciążeni etycznie,
gdyż to, co robią, ma ulżyć cierpieniom osób, które im zaufały,
musi więc być jak najwyższej próby.
Kryterium 4. W świecie nauki empirycznej nie ma teorii,
technik, narzędzi i procedur doskonałych, idealnych. Wszystko,
co robimy, jest obciążone jakimś błędem. To złudzenie, że
możliwe jest niepopełnianie błędów. Idzie jednak o to, aby znać
wielkość potencjalnego błędu, który możemy popełnić, odwołując
się do jakiejś teorii i posługując się jakimś narzędziem, np. testem
psychologicznym. Aby móc kontrolować ów błąd, trzeba go
najpierw oszacować. Dość często popełnianym błędem jest
podawanie wartości punktowych wyniku testowego, a nie
przedziału ufności dla danego wyniku, uzyskanego w teście przez
osobę badaną. Nie powinno się np. podawać konkretnej wartości
IQ, a wielkość przedziału ufności zbudowanego z określonym
poziomem ufności. Jego zaś wielkość jest pochodną ceny, jaką
jesteśmy skłonni zapłacić za błędną decyzję diagnostyczną (ten
tryb postępowania, na przykładzie IQ, został szczegółowo opisany
w: Brzeziński, 2014b, rozdz. 19). Kryterium czwartego nie
spełniają tzw. testy projekcyjne.
Kryterium 5. Każda technika diagnostyczna powinna mieć
ustalone standardy jej stosowania. Nie można swobodnie się nią
posłużyć. Ów rygoryzm postępowania odnosi się zwłaszcza do
testów psychologicznych (testów inteligencji, kwestionariuszy
osobowości). Ważna jest znajomość rzetelności testu, gdyż
umożliwi ona oszacowanie wielkości błędu pomiarowego. Nie
mniej (a może nawet bardziej) ważne jest jednak trafne użycie
danego testu. Współcześnie w standardach użycia testów
psychologicznych kładzie się bardzo duży nacisk na to
zagadnienie. Psycholog powinien znać warunki użycia testu
maksymalizującego jego trafność. Współczesne standardy w tym
zakresie – czy to dotyczące badań naukowych, czy diagnostyki
psychologicznej – formułują także wyraźnie prawa i obowiązki
osób poddawanych testowaniu (test takers) oraz tych, którzy tymi
testami posługują się w swojej pracy (test users) (por.
AERA/APA/NCME, 2014, s. 131–137 i 139–148). Wcześniejsze
wydanie Standards…zostało przetłumaczone na język polski i też
podejmuje problem praw i obowiązków osób, które stosują testy,
i osób, które są im poddawane (AERA/APA/NCME, 1999/2007).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 5.1. Inicjatywa poprzedzająca powstanie standardów EBM
Jasson Daubert i Eric Schuler, którzy urodzili się z fizycznymi uszkodzeniami ciała,
wystąpili w USA z pozwem sądowym przeciwko koncernowi farmaceutycznemu
Merrell Dow Pharmaceuticals Inc., gdyż uznali, że ich kalectwo powstało na skutek
przyjmowania przez ich matki w okresie ciąży leku Bendectin. Podobnie jak w innych
tego typu sprawach, sąd odwołał się do opinii ekspertów. Nie mogąc dojść „do ładu”
z różniącymi się – co do ich metodologicznego poziomu oraz poprawności
i powiązania ze stanem aktualnej wiedzy naukowej, do której odwoływali się biegli –
ekspertyzami, sąd postanowił w tym postępowaniu, aby sporządzane przez
specjalistów ekspertyzy były zgodne z określonymi kryteriami. Te nazwano później
kryteriami Dauberta (od nazwiska jednego ze skarżących) właśnie.
Stały się one zaleceniami dla sędziów w sądownictwie amerykańskim. Te siedem, bo
tyle ostatecznie sformułowano, zaleceń (pierwotnie było ich sześć) można przedstawić
za: Ritzler, Erard i Pettigrew, 2002, s. 202–203.
Więcej o orzeczeniu Sądu Najwyższego USA (Supreme Court of the United States) w tej
sprawie: https://www.law.cornell.edu/supct/html/92-102.ZO.html [dostęp: 02.11.2015].
Kryterium 6. Autor danej techniki diagnostycznej może być

przekonany o jej naukowej „doskonałości”, a zwłaszcza o jej
trafności. Problem jednak w tym, czy tak samo uważa środowisko
kompetentnych badaczy, jej potencjalnych odbiorców
i ewaluatorów. I znowu powraca zasada intersubiektywności.
Tylko społecznie (we wcześniej wyłożonym sensie)
akceptowana technika może być odpowiedzialnie użyta.
Kryterium 7[7]. To kryterium skupia się na ocenie
odpowiedniości posłużenia się daną teorią (też techniką) do
opisu i wyjaśnienia danego przypadku. Klinicysta nie jest
bezmyślnym robotem, który tylko umie posługiwać się
określonymi, narzuconymi mu zewnętrznie algorytmami.
Klinicysta powinien być kreatywny, krytyczny, zdolny do
integrowania informacji pochodzących z różnych (ale naukowo
uzasadnionych) źródeł. Współczesna psychologia dysponuje
wieloma teoriami, a jej instrumentarium jest bardzo bogate. Nie
można formułować raportów diagnostycznych na zasadzie
kserografu – zawsze to samo, niezależnie od zróżnicowanych
okoliczności. Nie ma jednej teorii uniwersalnej. Trzeba wybrać
taką, która jest adekwatna do danego problemu.
I, na koniec, akcent polski. Sądzimy, że ten sposób
nowoczesnego myślenia o diagnozie w psychologii klinicznej
i wzorowaniu postępowania diagnostycznego na postępowaniu
badawczym jednoznacznie wyartykułowany został
w prekursorskim podręczniku psychologii klinicznej,
przygotowanym w drugiej połowie lat 60. ubiegłego wieku przez
Andrzeja Lewickiego (1910–1972), twórcę pierwszej w Polsce
Katedry Psychologii Klinicznej (na Uniwersytecie im. Adama
Mickiewicza w Poznaniu). Pisał Lewicki (1969b, s. 84):
Z metodologicznego punktu widzenia diagnostyczne postępowanie psychologa
klinicznego należy określić jako formę badania naukowego, zastosowanego do
rozwiązania praktycznych problemów klinicznych. Istotą każdego badania
naukowego jest: a) postawienie problemu, b) wysunięcie hipotezy, tj.
prawdopodobnego rozwiązania problemu, c) weryfikacja hipotezy przez
zastosowanie odpowiednich metod badawczych. Badanie kliniczne spełnia te
postulaty [wyróżnienie – J.M.B.].
Ten standard postępowania – a nie był to wówczas standard

diagnostyczny powszechnie podzielany jako prymarny –
charakteryzujący poznańską szkołę diagnostyczną był później
rozwijany m.in. przez Jerzego Brzezińskiego i Stanisława
Kowalika (por. 2000a; Kowalik i Brzeziński, 1991a, 1991b) oraz
Władysława Jacka Paluchowskiego (2001). Jest on konsekwentnie
rozwijany przez autorów podręczników psychologii klinicznej
redagowanych przez wspomniane środowisko.
Należy docenić model EBA, jeśli chodzi o standard
postępowania diagnostycznego, a szczególnie eliminowanie
z instrumentarium klinicystów takich pseudotestów
psychologicznych, jak: Test Szondiego, Test Kolorów Lüschera czy
Test Drzewa Kocha. I nie można się nie podpisać pod rzetelną ich
krytyką przeprowadzoną przez Stemplewską-Żakowicz (2009);
trzeba zauważyć, że te trzy „testy” nie wyczerpują owej czarnej
listy naukowo nieuprawnionych narzędzi diagnostycznych
z upodobaniem stosowanych przez sporą część społeczności
klinicystów. A już za wysoce nieetyczne należałoby uznać
posługiwanie się nimi w orzecznictwie sądowym.
Model postępowania diagnostycznego EBA wpisuje się
w zespół standardów postępowania zawodowego w praktyce
psychologów klinicznych: Evidence-Based Practice in
Psychology (EBPP), który został opracowany przez komitet
ekspertów American Psychological Association w 2006 r., która
zdefiniowała następująco EBPP:
Praktyka psychologiczna oparta na dowodach (evidence-based practice in psychology,
EBPP) stanowi integrację najlepszych dostępnych wyników badań naukowych
i kompetencji klinicznych w kontekście cech osobowości pacjenta, jego preferencji
i pochodzenia kulturowego (APA, 2006, s. 273).
Owe standardy kładą szczególny nacisk na uzasadnianie

podejmowanych przez klinicystów decyzji odnośnie do ich
klientów poprzez odwołanie się do wyników dobrze
kontrolowanych badań empirycznych w połączeniu
z uwzględnieniem specyfiki (różnic indywidualnych, statusu itp.)
ich klientów. Nie ma tu miejsca na jakieś „nadprzyrodzone”
uzdolnienia klinicysty (por. listę: Multiple Types of Research
Evidence zamieszczoną w cytowanym raporcie APA, 2006, s. 274).
Bycie klinicystą oznacza postępowanie profesjonalne, a więc
zgodne z aktualnym stanem nauki (psychologii i dyscyplin ją
wspomagających, np. nauk o mózgu) i z respektowaniem zasad
etyki zawodowej. Myślę, że przyswojenie sobie raportu APA
dotyczącego EBPP powinno być obowiązkowe dla każdego, nie
tylko początkującego, klinicysty, a także dla studentów
i doktorantów psychologii specjalizujących się w psychologii
klinicznej.
5.5. Zasady relacji psychologa klinicznego z osobami

uczestniczącymi w badaniach naukowych
i postępowaniu praktycznym
Relacja między psychologiem a osobą uczestniczącą w badaniach

naukowych i oddziaływaniach praktycznych jest regulowana
konkretnymi zasadami. Wyodrębniono cztery główne odmiany
stosunku psychologa do osób uczestniczących w badaniu
i w postępowaniu praktycznym. Obejmuje on to wszystko, co
dzieje się w przestrzeni zawodowej wytworzonej między:
1. badaczem klinicystą i osobami uczestniczącymi

w prowadzonym przez niego badaniu naukowym;
2. profesjonalistą (inaczej: praktykiem klinicystą) oraz
odbiorcą jego profesjonalnych usług.
Tym sferom poświęcono w różnych opracowaniach z zakresu

etyki zawodu psychologa stosunkowo najwięcej miejsca i są też
one najdokładniej uregulowane w kodeksach zawodowych
psychologów (por. Brzeziński i in., 2008; APA, 2010; BPS, 2009;
CPA, 2000; EFPPA, 1995; PTP, 1992; IUPS, 2008; też: Bersoff, 2008;
Jones i in., 2005).
Ogólnie rzecz ujmując, idzie o to, aby psycholog odnosił się
i dostrzegał w uczestniku badania empirycznego czy w odbiorcy
(w sensie, jaki nadała temu terminowi Katarzyna Sikora, 2013)
jego profesjonalnych usług CZŁOWIEKA, z naturalnie
przypisanymi mu prawami. Te zaś najpełniejszy wyraz znalazły
w podstawowym dla współczesnej cywilizacji dokumencie, jakim
była uchwalona w trakcie Trzeciej Sesji Ogólnego Zgromadzenia
Narodów Zjednoczonych, obradującego w Paryżu 10 grudnia
1948 r. (PDPC, 1948)Powszechna Deklaracja Praw Człowieka –
por. zwłaszcza dwa pierwsze artykuły:
Artykuł 1. Wszyscy ludzie rodzą się wolni i równi pod względem swej godności
i swych praw. Są oni obdarzeni rozumem i sumieniem i powinni postępować wobec
innych w duchu braterstwa.
Artykuł 2. Każdy człowiek posiada wszystkie prawa i wolności zawarte w niniejszej
Deklaracji bez względu na jakiekolwiek różnice rasy, koloru, płci, języka, wyznania,
poglądów politycznych i innych, narodowości, pochodzenia społecznego, majątku,
urodzenia lub jakiegokolwiek innego stanu. […]
Jej niejako europejskim „przedłużeniem” jest Karta Praw

Podstawowych Unii Europejskiej uchwalona podczas szczytu
Rady Europejskiej w Nicei 7 grudnia 2000 r. (KPPUE, 2000).
W Artykule 1. Godność człowieka czytamy: „Godność człowieka
jest nienaruszalna. Musi być szanowana i chroniona”.
I to są dwa podstawowe nakazy, którym każdy psycholog
powinien się podporządkować. Praca psychologa klinicznego
najczęściej w kontekście spotkania OSÓB mających prawo do
godności jest więc głęboko powiązana z postawą tolerancji
i poszanowania prawa do wolności i odpowiedzialności.
To zawód psychologa, jako wypełniający znamiona art. 17
Konstytucji RP, został zaliczony do zawodów zaufania
publicznego. Zapytajmy: skąd wiemy, że spełnia on (i jakie?)
kryteria zawodu zaufania publicznego? Odpowiedź możemy
znaleźć w Orzeczeniach Trybunału Konstytucyjnego z 7 maja 2002
r. i 2 lipca 2007 r. Przytaczamy najważniejsze uzasadnienia
z orzeczeń (za: Krasnowolski, 2013, s. 13)[8]:
Po pierwsze, „zawód zaufania publicznego” to zawód polegający na obsłudze
osobistych potrzeb ludzkich, wiążący się z przyjmowaniem informacji dotyczących
życia osobistego i zorganizowany w sposób uzasadniający przekonanie społeczne
o właściwym dla interesów jednostki wykorzystywaniu tych informacji przez
świadczących usługi.
Po drugie, wykonywanie zawodu zaufania publicznego określane jest dodatkowo
normami etyki zawodowej […]. Ustawodawca ma prawo uzależniać prawo
wykonywania zawodu zaufania publicznego od spełnienia przez zainteresowanego
określonych warunków dotyczących np. jego kwalifikacji zawodowych i moralnych,
w tym wymagania cechy „nieskazitelnego charakteru” i „rękojmi prawidłowego
wykonywania zawodu”.
To zobowiązuje do szczególnie troskliwej kwalifikacji osób do

wykonywania tego zawodu i do odpowiedzialnego w nie
zaangażowania.
Nie wchodząc zatem w szczegóły (te rozsadziłyby ramy tego
objętościowo skromnego tekstu), wskazano tylko na
najważniejsze obowiązki, które nakłada na psychologa w tych
specyficznych relacjach etyka zawodowa. Są one ujęte w każdym
z przytoczonych wcześniej kodeksów etycznych.
Rozwinięciem zasady poszanowania praw człowieka i jego
godności są bardziej szczegółowe zasady: świadomej zgody
(informed consent), poufności (confidentiality) i prywatności
(privacy). Zasadę świadomej zgody można sprowadzić do
jasnego i jednoznacznego zalecenia: udział w badaniach
i postępowaniu pomocowym musi odbywać się za
uświadamianą i w pełni nieskrępowaną (bez wywierania na
nią jakichkolwiek nacisków) zgodą osoby, która będzie w nich
uczestniczyła. Oczywiście spod tej zasady trzeba wyłączyć osoby
ubezwłasnowolnione i dzieci (tu potrzebna jest zgoda opiekunów
prawnych czy rodziców), sytuacje opisane w przepisach prawa:
nakazu sądowego poddania się określonym badaniom
psychologicznym, oraz sytuację przewidzianą przez wymagania
danego zawodu: pilota, kierowcy itp. Z kolei zasada poufności –
co trzeba szczególnie podkreślić – zwraca uwagę na
przestrzeganie przez psychologa tajemnicy zawodowej i na
nieudostępnianie osobom trzecim danych surowych
z przeprowadzonego badania diagnostycznego. Przykładowo
współpracownik pacjenta czy dyrektor szpitala nie mają prawa
wglądu w protokoły badania psychologicznego ani dostępu do
wyników przeprowadzonych testów psychologicznych. Psycholog
w swoich kontaktach zawodowych z klientami ogranicza się tylko
do zebrania informacji pozostających w związku z wykonywana
pracą, nie wchodzi z nimi w relacje wykraczające poza pełnioną
rolę zawodową.
Klinicyści powinni też podporządkować się zaleceniom ujętym
w dwóch dokumentach:
1) Ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (UOZP, 1994);
w szczególności klinicysta zobowiązany jest do zachowania tajemnicy zawodowej:
Rozdział 6. Ochrona tajemnicy
Art. 50. 1. Osoby wykonujące czynności wynikające z niniejszej ustawy są
obowiązane do zachowania w tajemnicy wszystkiego, o czym powezmą wiadomość
w związku z wykonywaniem tych czynności, stosownie do odrębnych przepisów,
a nadto z zachowaniem przepisów niniejszego rozdziału.
2) Ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
(UPPiRPP, 2008); także i w tym dokumencie podkreśla się znaczenie tajemnicy
zawodowej oraz poszanowanie intymności i godności pacjenta:
Rozdział 4
Prawo pacjenta do tajemnicy informacji z nim związanych
Art. 13. Pacjent ma prawo do zachowania w tajemnicy przez osoby wykonujące
zawód medyczny, w tym udzielające mu świadczeń zdrowotnych, informacji z nim
związanych, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu medycznego. […]
Rozdział 6
Prawo do poszanowania intymności i godności pacjenta
Art. 20. 1. Pacjent ma prawo do poszanowania intymności i godności,
w szczególności w czasie udzielania mu świadczeń zdrowotnych.
Kolejne ważne zalecenie dla pracy psychologa związane jest

z respektowaniem przez niego zasady kompetencji. Zgodnie
z nią psycholog, wykonując jakieś zadania, musi kierować się
wysokimi standardami pracy i kompetencjami (por. ryc. 5.1).
Przyswaja je w trakcie studiów odbytych na dobrych
uniwersytetach i dokształcając się w ramach studiów
podyplomowych i kursów zawodowych. Psycholog ciągle się
doskonali. Zauważmy też, że psycholog musi być świadomy
swoich ograniczeń wynikających z jego wiedzy naukowej,
kompetencji metodologicznych oraz opanowanych umiejętności
diagnostycznych i pomocowych.
Psycholog postępuje odpowiedzialnie wobec osób, z którymi
wchodzi w relacje zawodowe – trzeba bowiem pamiętać, że
zaufały mu one jako profesjonaliście. I to jest treść zasady
odpowiedzialności.
I jeszcze słowo o specyfice postępowania psychologa-badacza
w kontakcie z osobami biorącymi udział w prowadzonym przez
niego badaniu empirycznym. Poza przestrzeganiem
podstawowych, przywołanych zasad psycholog zobowiązany jest
także do respektowania bardziej szczegółowych wskazówek,
omówionych przez Jerzego Brzezińskiego w rozdziale 6:
„Psycholog wobec osób uczestniczących w badaniach
psychologicznych – między poprawnością metodologiczną
a poprawnością etyczną” (w: Brzeziński i in., 2008, s. 115–146).
5.6. Nierzetelność w badaniach naukowych –

przewinienia ffp (fabrykowanie, fałszowanie,
plagiatowanie)
Do najpoważniejszych – poza omówionymi w poprzednim

punkcie – przewinień, które może popełnić klinicysta/badacz,
należą te wymienione w Kodeksie etyki pracownika naukowego
(2012)[9]:
Do najpoważniejszych przewinień, szczególnie godzących w etos badań naukowych,
należą fabrykowanie i fałszowanie wyników badań, które stanowią rażące
naruszenie podstawowych zasad uprawiania nauki, a także plagiatowanie, będące
niedopuszczalną formą przewinienia przeciwko innym badaczom.
1. Fabrykowanie wyników polega na zmyślaniu wyników badań i przedstawianiu
ich jako prawdziwych.
2. Fałszowanie polega na zmienianiu lub pomijaniu niewygodnych danych, przez co
wyniki badań nie zostają prawdziwie zaprezentowane.
3. Plagiatowanie polega na przywłaszczeniu cudzych idei, wyników badań lub słów
bez poprawnego podania źródła, co stanowi naruszenie praw własności
intelektualnej.
Oczywiście klinicysta, jak każdy inny badacz-psycholog czy

reprezentant każdej innej dyscypliny naukowej – w stopniu ani
mniejszym, ani większym – ulega owym pokusom. Ważne, aby
każdy – zwłaszcza młody badacz, który dopiero wkracza
w „dorosłe” życie naukowe – zdawał sobie z tego sprawę i nie
ulegał czyhającym na niego pokusom.
Osobną „pokusą” są trzy formy naruszenia dobrych praktyk
naukowych w zakresie publikacji. Pierwsza to wymuszanie
autorstwa publikacji naukowej (firmowanie publikacji napisanej
przez inną osobę pozostającą w „ukryciu”) – mówimy wówczas
o zjawisku ghostwriting. Druga polega na wymuszaniu
współautorstwa (zwłaszcza przez osoby pozostające w relacjach:
promotor–magistrant, promotor–doktorant, kierownik jednostki
naukowej–pracownik); mówimy wówczas o zjawisku guest
writing, ghost authorship czy honorary authorship. Z kolei trzecia
występuje w publikacjach wieloautorskich, gdy kolejność
autorów nie odpowiada rzeczywistemu ich wkładowi
w powstanie publikacji. Ten problem – odnoszący się do relacji
autorsko/współautorskich zachodzących między promotorem
a magistrantem – został szczegółowo naświetlony przez
Brzezińskiego (2014a).
5.7. Ważne informacje dla tworzenia przekonań

o etyce zawodowej psychologa klinicznego
O ważności etycznych standardów w pracy psychologów

(niezależnie od ich specjalizacji zawodowej) mogą świadczyć nie
tylko pojawiające się w programach studiów uniwersyteckich
z psychologii zajęcia z przedmiotu etyka zawodu psychologa czy
działające przy dobrych Instytutach (Wydziałach) Psychologii
komisje etyczne. Jedną z nich jest ta działająca w Instytucie
Psychologii UAM (por. http://www.psychologia.amu.edu.pl/4365-
2/o-ip-uam/komisja-etyki/ – na tej stronie internetowej dostępne
są przydatne dokumenty w wersji elektronicznej). Świadczą też
o tym wydawnictwa: podręczniki i udostępnione drogą
elektroniczną kodeksy etyczne opracowywane przez
poszczególne kraje.
Jeśli chodzi o podręczniki, to zwracamy uwagę na polski,
autorski podręcznik napisany przez filozofa-etyka (s. Barbarę
Chyrowicz z KUL JP II) i trzech psychologów: Jerzego
Brzezińskiego (z UAM), Wojciecha Poznaniaka (aktualnie
z Uniwersytetu Humanistycznospołecznego SWPS) i Małgorzatę
Toeplitz-Winiewską (z UW i Polskiego Towarzystwa
Psychologicznego): Etyka zawodu psychologa (2008 – wyd. 2).
Godnym polecenia jest bardzo dobry, obejmujący chyba
wszystkie aspekty pracy psychologa (w tym dużo miejsca
poświęcono pracy klinicystów) wybór tekstów na tematy
dotyczące etyki zawodowej dokonany przez Donalda N. Bersoffa:
Ethical conflicts in psychology (2008 – wyd. 4).
Warto też zapoznać się z książką napisaną przez brytyjskich
psychologów z dużym doświadczeniem praktycznym: Caroline
Jones, Carol Shillito-Clarke, Gabrielle Syme, Dereka Hilla, Rogera
Casemore’a i Lesley Murdin (2005, na podstawie tłumaczenia
oryginału z 2000 r.): Co wolno, a czego nie wolno terapeucie.
Zagadnienia etyczne w pytaniach i odpowiedziach.
Psychologowie kliniczni, którzy często w pracy diagnostycznej
odwołują się do testów psychologicznych, powinni sięgnąć po
najnowsze (z 2014 r.) wydanie opracowania z tego zakresu:
Standards for educational and psychological testing
przygotowanego przez trzy organizacje: American Educational
Research Association, American Psychological Association
i National Council on Measurement in Education. W Polsce
wydano (w 2007 r.) tłumaczenie poprzedniego wydania tego
opracowania: Standardy dla testów stosowanych w psychologii
i pedagogice.
Jeśli zaś chodzi o kodeksy etyczne – wszystkie są dostępne na
stronach internetowych (por. bibliografia). Godne polecenia są
trzy kodeksy:
1. Ethical principles of psychologists and code of conduct

opracowany w 2010 r. (najnowsze wydanie) przez American
Psychological Association; uznajemy go za najlepszy kodeks
etyczny;
2. Meta-Code of Ethics European Federation of Professional
Psychologists Associations (EFPPA, 1995);
3. Universal Declaration of Ethical Principles for Psychologists
International Union of Psychological Science (IUPS, 2008).
Należy też przestrzegać zaleceń ujętych w jedynym polskim

kodeksie etycznym – co prawda, już nieco zdezaktualizowanym
(z 1992 r.), ale nowszego nie mamy – przygotowanym przez
największą polską organizację psychologiczną, Polskie
Towarzystwo Psychologiczne pt. Kodeks etyczno-zawodowy
psychologa.
Psychologowie podejmujący zadania naukowe powinni
przestrzegać opracowanego w 2012 r. przez zespół specjalistów
pracujących pod egidą Polskiej Akademii Nauk Kodeksu etyki
pracownika naukowego.
5.8. Podsumowanie
Jak nietrudno zauważyć po lekturze tego rozdziału,

najważniejszym nakazem etycznym dla psychologa klinicznego
jest ścisłe powiązanie jego profesjonalnej praktyki z naukowymi
osiągnięciami psychologii. Prowadzone przez psychologów
klinicznych badania naukowe nie powinny się różnić od ogólnych
standardów metodologicznych, które odnoszą się do nauki
empirycznej, jaką jest psychologia. Idąc tropem myśli Roberta
Rosenthala, wyróżniono pierwszy, podstawowy kontekst etyczny
działalności klinicystów – kontekst badania naukowego. Cała
działalność profesjonalna klinicystów ma sens i jest etyczna tylko
wówczas, gdy odwołuje się do wiedzy naukowej, do
empirycznych teorii naukowych i do – w tych teoriach
osadzonych – technik: diagnostycznych czy pomocowych. Nie
można prowadzić etycznie jakiejkolwiek działalności
profesjonalnej na gruncie psychologii klinicznej (badań
naukowych i działalności praktycznej) poza kontekstem teorii
psychologicznej.
Drugi kontekst etyczny dotyczy postępowania praktycznego.
Próby porównania wielu psychologicznych kodeksów etycznych
formułowanych przez organizacje psychologiczne – o zasięgu
światowym, kontynentalnym czy li tylko krajowym – oraz pytania
o to, jakimi zasadami powinien się kierować psycholog kliniczny
w relacjach z osobami uczestniczącymi w badaniach naukowych,
badaniach diagnostycznych czy postępowaniu pomocowym,
ujawniły, że na pierwszy plan wysuwa się zasada respektowania
praw człowieka i ludzkiej godności. Nie można prowadzić badań
naukowych z udziałem ludzi bez ich zgody, ani nie można (poza
szczególnymi przypadkami regulowanymi przez prawo)
poddawać tych osób różnego rodzaju oddziaływaniom
o charakterze psychologicznym. Ta zgoda musi być w pełni przez
nie uświadomiona. I dlatego zasada świadomej zgody jest kolejną
ważną zasadą współtworzącą ramy etyczne postępowania
psychologów wobec osób uczestniczących w działaniach
zawodowych podejmowanych przez klinicystów. Klinicysta jest
ponadto zobowiązany do respektowania dwóch innych zasad:
poufności (obejmującej też dochowanie tajemnicy zawodowej)
i prywatności. Klinicysta działa w ramach nabytych kompetencji
zawodowych, ma świadomość swoich ograniczeń i postępuje
odpowiedzialnie.
Oba wyróżnione konteksty są, w jakimś sensie, równoważne
i trudno porównywać je ze sobą. Jeden odnosi się bowiem do
naukowych podstaw działalności profesjonalnej klinicystów i jego
konsekwencją jest to, że nie można być etycznym psychologiem
klinicznym, jeżeli się nie respektuje metody naukowej. Dlatego
tak ważne jest wykształcenie – podczas studiów magisterskich,
podyplomowych czy doktoranckich prowadzonych na dobrych
uniwersytetach – świadomości metodologicznej. Podstawową
misją psychologa klinicznego jest pomaganie osobom. Trzeba to
jednak czynić tak, aby nie ranić, a uszanować podmiotowość
tych, którzy oczekują naszej pomocy, jak również prawa
człowieka i jego godność. Trzeba też mieć świadomość tego, że
zanim dana metoda pomocowa zostanie upowszechniona,
najpierw będzie musiała być sprawdzona jej efektywność, a także
to, czy nie stanowi ona jakiegoś zagrożenia dla osób, wobec
których będzie stosowana. To zaś wymaga metodologicznie
poprawnie przeprowadzonych badań empirycznych ze
świadomym udziałem osób badanych. Zasady poprawności
badania naukowego są więc splecione i nierozdzielne z zasadami
ludzkich praw i godności.
PODSTAWOWE POJĘCIA
badania diagnostyczne
badania naukowe
diagnoza oparta na dowodach (EBA)
etyczny kontekst badania naukowego
etyczny kontekst postępowania praktycznego
kodeks etyczno-zawodowy psychologa
praktyka kliniczna
profesjonalna działalność psychologa klinicznego
replikacja badań
standardy etyczne
świadoma zgoda na udział w badaniach psychologicznych
tajemnica zawodowa psychologa
zasada intersubiektywności
zasada odpowiedzialności
zasada poufności
zasady etyki zawodowej psychologa
zawód zaufania społecznego
LITERATURA ZALECANA
Brzeziński, J., Chyrowicz, B., Toeplitz-Winiewska, M., Poznaniak,
W. (2008). Etyka zawodu psychologa (wyd. 2). Warszawa:
Wydawnictwo Naukowe PWN.
Brzeziński, J., Toeplitz-Winiewska, M. (2010). Etyczne problemy
działalności praktycznej, edukacyjnej i naukowej psychologa.
W: J. Strelau, Z. Doliński (red.), Psychologia. Podręcznik
akademicki (wyd. 2; t. 1, s. 137–174). Gdańsk: Gdańskie
Wydawnictwo Psychologiczne.
Część
KIERUNKI I PODEJŚCIA
W PSYCHOLOGII KLINICZNEJ
Rozdział 6
Współczesna psychoanaliza i jej znaczenie

dla psychologii klinicznej
Narodziny psychoanalizy i pierwsze publikacje Sigmunda Freuda
systematyzujące literacki świat symboli na temat natury
człowieka przypadają na okres rozkwitu teorii ewolucji Charlesa
Darwina, podstaw biogenetyki Ernsta Haeckela oraz psychologii
nieświadomości Eduarda von Hartmanna. Freud postanawia
wyjaśnić genezę „wielkiej nerwicy”, histerii, z którą styka się
podczas odbywania praktyki u słynnego psychiatry Jeana-
Martina Charcota, stosującego hipnozę jako metodę badawczą
i terapeutyczną. Jego wczesne koncepcje aparatu psychicznego
(osobowości) nawiązują do teorii przyrodniczych, fizjologii
i fizyki, co jest widoczne w koncepcji popędów, zwłaszcza
pojęciach użytych do wyjaśnienia dynamiki współzależności
między świadomymi i nieświadomymi procesami psychicznymi.
Wyjaśnienie przyczyn różnych objawów somatycznych
„w wielkiej nerwicy” poprzez odwołanie się do nieświadomości
było największym odkryciem Freuda (1915/2002), z czasem istotą
i znakiem rozpoznawczym klasycznej i współczesnej
psychoanalizy. Doświadczenia kliniczne Freuda pozwoliły na
sformułowanie dwóch tez, które wyznaczyły sposób myślenia
następnych pokoleń psychoanalityków o patogenezie
i patomechanizmie różnych zaburzeń psychicznych. Pierwsza
teza wskazuje, że psychiki nie da się zredukować do świadomego,
a pewne „treści” psychiczne, np. pragnienia, motywy czy uczucia,
stają się dostępne po pokonaniu oporu związanego z wyparciem;
druga, że w psychice muszą występować odrębne warstwy,
składające się na świadomość i nieświadomość, a każda z nich
jest systemem, który ma specyficzne treści (tzw. reprezentacje
popędu), mechanizmy i prawdopodobnie energię.
Współczesna psychoanaliza, podobnie jak jej klasyczna postać,
to zarówno teoria, jak i praktyka kliniczna, która koncentruje się
na systematyzowaniu wiedzy o naturze psychicznej człowieka
oraz jej badaniu, a także tworzeniu procedur i strategii analizy
i psychoterapii zaburzeń psychicznych oraz innych problemów
życia codziennego. Tworzą ją bardzo różne koncepcje natury
owych zaburzeń i powiązane z nimi szkoły psychoterapii. Jest ich
tak wiele i są one tak różne, że często pojawia się pytanie
o kryteria kwalifikowania określonej koncepcji czy psychoterapii
do psychoanalizy. Koncepcje te dzieli się zazwyczaj na cztery
główne nurty, tj. teorię popędów, psychologię ego, teorię relacji
z obiektem i psychologię self (Grotstein, 1982; Karasu, 1994).
Respektują one następujące, w świetle psychoanalizy Sigmunda
Freuda najistotniejsze, założenia:
1. Zjawiska psychiczne, takie jak pragnienia, motywy, uczucia

i zachowania człowieka są w znacznym stopniu
zdeterminowane działaniem nieświadomych,
przeciwstawnych sił motywujących, tj. popędów libido
i agresji, które pozostają w konflikcie. Konflikty między tymi
siłami motywacyjnymi, na różnych etapach kształtowania się
struktury psychicznej, podlegają działaniu mechanizmów
obronnych.
2. Rozwój psychiczny ma charakter fazowy i progresywny –
zmierza w kolejnych okresach rozwoju psychoseksualnego
od mniej do bardziej dojrzałej struktury/organizacji
osobowości na bazie przekształceń fantazji, myśli, motywów
i uczuć skupionych wokół popędu libido i agresji.
3. Psychoanalityczna metoda leczenia opiera się na analizie
przeniesienia u pacjenta, powstającego w relacji
z analitykiem. Znaczy to, że psychoanaliza jest skuteczna
wobec osób, będących na takim poziomie rozwoju struktury
psychicznej, które przynajmniej potencjalnie są zdolne do
uaktywnienia przeniesienia.
Założenia te mają bardzo różne oblicza i przyjmują inną

postać w poszczególnych koncepcjach psychoanalitycznych
i psychodynamicznych, tworząc nowe perspektywy dla
zrozumienia przyczyn i mechanizmów zaburzeń psychicznych,
metod badawczych i sposobów leczenia nie tylko zaburzeń
lękowych, lecz także psychoz i zaburzeń osobowości. Znajdują
szerokie zastosowanie w różnych obszarach psychologii
klinicznej i psychoterapii.
6.1. Psychoanaliza jako teoria rozwoju i zaburzeń

okresu edypalnego
Z upływem lat obserwacje i analizy kliniczne Freuda (1916/1992)

przyjmowały postać coraz bardziej ogólnych twierdzeń, które
koncentrowały się wokół różnych tematów, pokazujących procesy
psychiczne w ich złożonych związkach dynamicznych,
topograficznych i ekonomicznych. W teorii popędów uzyskały
one status modeli, z czasem wzbogaconych o perspektywę
rozwojową i adaptacyjną. Twórcami i zwolennikami modelu
adaptacyjnego byli przede wszystkim Anna Freud i David
Rapaport (Laplanche i Pontalis, 1996; Moore i Fine, 1996). Dalej
przedstawiono krótką charakterystykę obszaru zainteresowania
wyodrębnionych modeli.
1. Model dynamiczny – postuluje istnienie uwarunkowanych

biologicznie, dążących do zaspokojenia popędów:
seksualnego i agresji, które pozostają ze sobą w konflikcie.
Konflikty między nimi rozstrzygane są nieświadomie, dzięki
działaniu mechanizmów obronnych. Nie tylko świadome, ale
przede wszystkim nieuświadomione popędy są ważnym
motywem ludzkiego działania.
2. Model strukturalno-topograficzny – zakłada, że
powtarzające się zjawiska psychiczne są zorganizowane
w trzy instancje: id, ego i superego oraz trzy systemy:
Nieświadomości, Przedświadomości i Świadomości.
3. Model ekonomiczny – koncentruje się na wyjaśnieniu, jak
przebiegają pobudzenia między jedną a drugą instancją
psychiczną i systemem, czyli świadomością, nieświadomością
i przedświadomością. Poziom energii psychicznej, wielkość
pobudzeń i obsadzeń energią seksualną różnych obiektów
jest regulowany wieloma zasadami, np. zasadą nirwany, czyli
sprowadzania energii do stanu jak najbardziej zbliżonego do
zera; zasadą stałości, oznaczającą dążenie do równowagi
i zasadą homeostazy czy zasadą przyjemności, zakładającą,
że ludzie dążą do przyjemności, a unikają przykrości.
4. Model rozwojowy – wyjaśnia, że zjawiska psychiczne mają
swój wymiar czasowy, czyli opisuje „koleje losu popędów”
i ich organizację na poszczególnych etapach rozwoju
psychoseksualnego – oralnego, analnego, edypalnego
i genitalnego.
5. Model adaptacyjny – wskazuje, w jaki sposób środowisko
wpływa na psychikę człowieka oraz jakie wywołuje zjawiska
i procesy psychiczne o charakterze adaptacyjnym.
Synteza założeń dynamicznego, topograficznego

i ekonomicznego punktu widzenia stanowi, zdaniem Freuda,
o istocie metapsychologii, która jest najbardziej teoretycznym
poziomem psychoanalizy. Te ogólne założenia pozwalają nie
tylko na wyjaśnienie, jakie są „koleje losu popędów” na
poszczególnych etapach rozwoju struktury psychicznej, lecz także
na ukazanie dynamiki związków między nieświadomymi
konfliktami i obronami oraz ujawniającymi się zaburzeniami
psychicznymi u jednostki (Laplanche i Pontalis, 1996).
6.1.1. Metapsychologia – założenia ogólne psychoanalizy
Głównym założeniem psychoanalizy jest twierdzenie, że motywy

(pobudki) ludzkiego zachowania tkwią we wrodzonych,
biologicznych źródłach, określanych mianem popędów.
Rozwijając teorię popędów, która powstała w opozycji do
koncepcji urazów wczesnodziecięcych (por. podrozdz. 6.2.4),
Freud (1915/2002) przedstawiał różne klasyfikacje popędów,
zawsze układając je w biegunowe przeciwieństwa, np. popęd
seksualny – popęd samozachowawczy; popęd seksualny – popęd
agresji; popęd życia (eros) – popęd śmierci (thanatos). Popędy
seksualny i agresji można scharakteryzować, wskazując na ich
źródło, cel i obiekt. Celem popędów libido czy agresji jest zawsze
osiągnięcie rozładowania, czyli zaspokojenia związanego
z doświadczaniem przyjemności. Obiektem jest to, dzięki czemu
popęd może osiągnąć swój cel (może to być jakiś przedmiot czy
część ciała). Źródeł popędu należy szukać na poziomie ciała lub
jego organów. Ponieważ popędy przejawiają się zarówno na
poziomie somatycznym, jak i psychicznym, to na oznaczenie
aspektu psychicznego popędu seksualnego Freud używał pojęcia
libido, a popędu śmierci określenia antylibido.
Libido to energia psychiczna, leżąca u podłoża przekształceń
popędu seksualnego, którą jednostka może obsadzać nie tylko
zewnętrzne obiekty i osoby, lecz także intrapsychiczne
wyobrażenia i struktury. Proces obsadzania energią psychiczną
zewnętrznych czy wewnętrznych obiektów nazwał kateksją.
Pierwotnie, zdaniem Freuda (1914/2002), pewna ilość energii
libido jest związana z każdym narządem ciała (stan narcyzmu
pierwotnego), dopiero w toku rozwoju wyzwala się ona i wiąże
z innymi osobami. W konsekwencji libido narcystyczne
przekształca się w libido przedmiotowe, umożliwiające
powstanie więzi między osobami, które po przerwaniu związku
wraca z powrotem do osoby i wiąże się z jej ciałem (tzw. narcyzm
wtórny). W efekcie kateksji dochodzi do zróżnicowania świata na
przedmioty i osoby ważne i nieważne. Istnieje zależność
pomiędzy ilością libido, którą jednostka obsadza samą siebie
(tzw. libido związane z ego), a ilością, którą skierowała na inne
obiekty (libido związane z obiektem), co wyraża się stopniem
nasilenia miłości i szacunku do samej siebie. Libido jest
rozładowywane w trakcie zaspokajania popędu lub kateksji
określonych struktur psychicznych (ego czy superego), natomiast
brak możliwości rozładowania powoduje fiksację (zastój) libido.
W przyszłości zjawisko to może uruchamiać proces regresji, tj.
cofania się do tych etapów rozwoju, na których doszło do zastoju
libido.
Freud (1921/1994) opracował dwie topograficzne koncepcje
psychiki człowieka: pierwsza opisuje i wyjaśnia dynamikę
współwystępowania systemów – Nieświadomości,
Przedświadomości i Świadomości, pomiędzy którymi działają
cenzury hamujące i kontrolujące przejście od jednego do
drugiego systemu, druga zaś wskazuje na trzy odrębne instancje
– id (To), ego (Ja) i superego (Nad-Ja), trwałe, względnie
autonomiczne struktury pozostające w bardzo złożonych
relacjach.
Na tle współczesnej Freudowi psychologii, skoncentrowanej
na badaniu świadomości, stwierdzenie, że nieświadome aspekty
życia psychicznego wywierają przemożny wpływ na przeżycia
i zachowania jednostki, było nowatorskie, ale zarazem
ryzykowne. Zakładał bowiem, że pewna część treści
psychicznych związanych z popędami nigdy nie jest
uświadomiona w wyniku procesu zwanego wyparciem
pierwotnym. Dostęp do świadomości uniemożliwia ścisła
cenzura, jaką nakłada na nieświadomość system przedświadomy.
W nieświadomości mogą znaleźć się treści, które były już
w świadomości na skutek wyparcia właściwego. Wyparcie
utrzymuje się dzięki szczególnemu zaangażowaniu energii
nazywanego antykateksją.
Wyjaśniając zjawisko wyparcia pierwotnego, Freud stwierdził,
że jest ono specyficzne dla okresu dzieciństwa, gdy dominują
procesy pierwotne (charakterystyczne dla systemu
Nieświadomości) nad wtórnymi (charakterystycznymi dla
systemu Przedświadomości–Świadomości). Proces pierwotny jest
najprymitywniejszą i najwcześniejszą formą aktywności
umysłowej, który dąży, zgodnie z zasadą przyjemności, do
natychmiastowego i całkowitego rozładowania napięcia za
pomocą kateksji obrazowych śladów pamięciowych obiektu
zaspokajającego potrzeby. Owe „obrazowe ślady pamięciowe
obiektu” to nie tyle rzeczywiste, ile halucynacyjne zaspokojenie
różnych pragnień (pochodnych popędów libido i agresji).
Swobodna kateksja w nieświadomości powoduje, że po pierwsze,
niektóre wyobrażenia obiektów zaspokajających, w ramach całej
sieci związanych z pragnieniem skojarzeń, mogą być
symbolizowane przez inne wyobrażenie – proces ten nazywa się
przemieszczaniem; po drugie, jedno wyobrażenie może
symbolizować wiele innych pragnień – proces ten określa się
mianem zagęszczania. W ten sposób niemożliwe do
zaakceptowania wyobrażenia mogą ominąć cenzurę,
sprawowaną przez system Przedświadomego–Świadomego.
Proces pierwotny ulega w trakcie rozwoju psychoseksualnego
stopniowemu – choć nigdy całkowitemu – zahamowaniu, a w jego
miejsce pojawia się proces wtórny, który odnosi się do takich
funkcji, jak myślenie (w czasie czuwania), rozumowanie logiczne,
wnioskowanie czy kontrolowanie zachowania. Działają one
głównie zgodnie z zasadą rzeczywistości, odpowiadając za
stopień przystosowania się jednostki do aktualnej sytuacji.
Treści nieświadome można w przybliżeniu odnieść do tego, co
w teorii strukturalnej określone zostało mianem id, chociaż też
nieświadome pozostają pewne aspekty ego, np. mechanizmy
obronne, afekty towarzyszące popędom, a także aspekty
superego, m.in. niektóre normy moralne, wierzenia. Odkrycie, że
nie tylko id jest nieświadome, skłoniło Freuda do dalszej
konceptualizacji modelu trzyczęściowego, zwanego też modelem
strukturalnym (ryc. 6.1).
Osobowość, z tej perspektywy, to struktura składająca się
z trzech elementów: id, ego i superego, które w zetknięciu
z rzeczywistością są aktywne lub reaktywne. Id jest siedliskiem
popędów seksualnych i agresji oraz pochodnych tych popędów –
zwanych pragnieniami i potrzebami (np. więzi, niezależności) –
które dążą do zaspokojenia, kierując się wyłącznie zasadą
przyjemności. W instancji tej mieszczą się też reprezentacje
kompleksu Edypa i wszelkich urazów wczesnodziecięcych, które
są konsekwencją trudności jednostki, szczególnie w okresie
pierwszych sześciu lat życia, w procesie zaspokajania popędów
i pragnień. Id, odcięte od świata zewnętrznego, tworzy własny,
pozbawiony lęku, a pozostający jedynie pod naporem doznań
typu przyjemność – przykrość. Dominują tu procesy pierwotne
i procesy przemieszczania i zagęszczania, które mogą być
wyrażane przez sny i pomyłki (por. Freud, 1916/1992).
RYCINA 6.1. Relacje między instancjami id, ego i superego a systemami

Nieświadomości, Przedświadomości i Nieświadomości
Źródło: opracowano na podstawie Freud, 1933/1995; McAdams, 1994, za: Oleś, 2003.
Z id wyodrębnia się druga instancja psychiczna – ego, która

dzięki takim procesom, jak myślenie, planowanie czy
przewidywanie, pozostaje w bezpośrednim kontakcie
z rzeczywistością zewnętrzną. O ile id nastawione jest na
uzyskanie przyjemności, o tyle ego kieruje się zasadą
rzeczywistości. Najważniejszym jego zadaniem jest zachowanie
siebie, co ukierunkowuje procesy psychiczne na rozpoznanie
różnych zagrożeń dla Ja. Ego jest swoistym pośrednikiem między
popędami a działaniem, sygnalizującym ewentualne
niebezpieczeństwo podejmowania czy kontynuowania
aktywności zmierzającej do ich zaspokojenia. Ego
podporządkowuje sobie coraz większe i głębsze obszary id,
przekształcając energię swobodną (proces pierwotny)
w związaną, tj. odpowiadającą stanom przedświadomym,
w których dominują już procesy wtórne.
Integralności ego mogą zagrażać zarówno zbyt wielkie siły
popędowe, jak i zbyt silne „bodźce” pochodzące od świata
zewnętrznego. Wprawdzie ani siły popędowe, ani zewnętrzne nie
mogą go zniszczyć, mogą jednak naruszyć jego organizację
dynamiczną, czyli przenieść część ego w id. Ego broni się, stosując
wobec obu niebezpieczeństw te same metody obrony, tj.
mechanizmy obronne. Terminu tego Freud (1915/2002) używał
w dwóch, nieco odmiennych, znaczeniach: po pierwsze, na
określenie całości procesów obronnych uczestniczących
w tworzeniu i utrzymywaniu się nerwicy; po drugie, na
określenie obronnego użycia takiej lub innej „kolei losu popędu”,
czyli wyparcia, zwrócenia popędu na siebie i/lub odwrócenia
popędu w jego przeciwieństwo (por. tab. 6.1).
TABELA 6.1. Rodzaje mechanizmów obronnych
Typ Definicja
mechanizmu
obronnego
Wyparcie Wykluczanie wyobrażeń ze świadomości, z powodu braku

pierwotne przedświadomej reprezentacji popędów (pierwotne); wykluczanie ze
i wtórne świadomości popędów i afektów, które były już reprezentowane
w przedświadomości (wtórne)
Rozszczepienie Rozdzielenie psychicznych reprezentacji według ich

przeciwstawnych cech, dotyczy to szczególnie izolowania
reprezentacji „dobrego” od „złego” self i obiektu
Zaprzeczanie Nieprzyjmowanie do wiadomości bolesnych zdarzeń i faktów

występujących w bieżącym życiu
Przemieszczenie Nieświadome skierowanie energii z jednego obiektu na inny, albo

gdy ten drugi wywołuje mniej cierpienia, albo gdy jest bardziej
osiągalny niż ten pierwszy
Intelektualizacja Izolowanie informacji od ich emocjonalnego przeżywania w celu
uniknięcia cierpienia spowodowanego różnymi zdarzeniami
w bieżącym życiu
Projekcja Przypisywanie innym ludziom motywów, cech czy zachowań, które

w rzeczywistości są charakterystyczne dla tej osoby
Identyfikacja Wyprojektowanie na innych ludzi zaprzeczonych w sobie różnych

projekcyjna aspektów self (np. pragnień, afektów) w celu zaszkodzenia
i skonfrontowania ich
Racjonalizacja Używanie racjonalnych i dobrze udokumentowanych wyjaśnień dla

uzasadnienia jakiegoś sposobu postępowania motywowanego przez
nieakceptowane emocje czy pragnienia
Reakcja Wyrażanie pragnień i uczuć przeciwnych do rzeczywiście

upozorowana doświadczanych
Zewnętrzne zakazy i nakazy, którym ego próbuje

podporządkować wewnętrzny świat id, zostają w procesie
identyfikacji wchłonięte przez ego, tworząc wewnętrzną
instancję nakazująco—kontrolującą zwaną superego. Oprócz
aspektu nakazująco-zakazującego superego zawiera jeszcze
aspekt, który pochodzi także od rodziców, zwany ideałem ego.
Superego często okazuje surowość, której nigdy nie okazywali
rodzice, pociągając ego do odpowiedzialności nie tylko za to, co
zrobiło, lecz także za to, o czym pomyślało czy jaki miało zamiar.
Ponieważ superego powstaje głównie po rozwiązaniu kompleksu
Edypa, dlatego jego rygoryzm nie jest wyłącznie
odzwierciedleniem surowości realnych rodziców, ale również
siły, z jaką osoba broni się przed pokusą stłumionych popędów
seksualnych i agresywnych, które ujawniają się podczas
doświadczania i rozstrzygania kompleksu Edypa.
6.1.2. Rozwój psychoseksualny
W teorii popędów Freud przyjmuje założenie, że rozwój

seksualny ma charakter fazowy, a występujące w jego przebiegu
okresy są wyznaczone kateksją libido konkretnych sfer
erogennych i intensywnością doświadczanej przyjemności
w wyniku ich drażnienia. W kolejnych fazach istnieje również
specyficzna organizacja ego i superego, które także podlegają
rozwojowi albo ulegają fiksacji. Podczas rozwoju następuje też
proces kierowania libido z własnego ciała ku ciału innych ludzi,
najpierw rodziców, a potem – w okresie dojrzewania – osób płci
przeciwnej. Jeśli na drodze do zaspokojenia popędu libido
wystąpi odmowa zewnętrzna (zakaz ze strony rodziców) lub
wewnętrzna (zakaz ze strony superego), to dojdzie do konfliktu
i wyparcia, w wyniku którego określona część popędu
seksualnego ulegnie fiksacji. Ta część libido nie przechodzi
dalszego rozwoju i dojrzewania, ale trwa w archaicznej,
pierwotnej postaci w psychice, gotowa odegrać znaczącą rolę
w późniejszym życiu seksualnym lub cechach charakteru
jednostki.
Rozwój popędów libido i agresji zmierza od fazy oralnej do
genitalnej, a ich fiksacja (zastój)na jakimś etapie rozwoju
powoduje wystąpienie konkretnej konstelacji cech charakteru.
Dalej przedstawiono charakterystykę kolejnych faz rozwoju
psychoseksualnego oraz konsekwencje fiksacji popędów libido
i agresji dla ukształtowania się pewnych cech charakteru osoby.
Faza oralna występuje od urodzenia do około 2. roku życia.
Podstawową sferą erogenną są wówczas usta, a najważniejszą
aktywnością dającą przyjemność jest najpierw ssanie, później
zaś, gdy dziecko ma już zęby – gryzienie, kąsanie czy szarpanie.
Już wtedy pojawiają się impulsy agresywne, sadystyczne, których
zaspokojenie przynosi zadowolenie i satysfakcję. W przypadku
fiksacji libido w tym okresie rozwoju, w życiu dorosłym ujawnia
się charakter oralny, charakteryzujący się ufnością i zależnością
od innych; optymizmem i łatwowiernością oraz różnymi
problemami związanymi z jedzeniem.
Faza analna to okres od 2. do 3. roku życia, w której
najważniejszą sferą erogenną jest odbyt, a czynnością
sprawiającą przyjemność – wypróżnianie, czasami zaś
zatrzymywanie stolca. Libido łączy się wówczas z impulsami
agresywnymi, co powoduje powstanie szczególnej mieszanki
dążeń czysto libidinalnych i agresywnych (destrukcyjnych). Jest
to okres treningu czystości, podczas którego rodzice na różny
sposób okazują swoją dominację, a dzieci – wolę (niezależność).
Jeśli w tym momencie rozwoju, w wyniku konfliktu, nastąpi
wyparcie i fiksacja tej szczególnej mieszanki popędów libido
i agresji, to ukształtuje się charakter analny. Osoby z takim
charakterem wykazują przede wszystkim trzy cechy: są
szczególnie porządne, oszczędne i uparte.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 6.1. Mit o Edypie
Król i królowa Teb – Lajos i Jokasta, jeszcze przed narodzinami syna, zostali ostrzeżeni
przez wyrocznię, że chłopiec zabije ojca. Przerażeni okaleczają syna i pozostawiają go
w górach na niechybną śmierć. Znajduje go pasterz, który oddaje chłopca królowi
i królowej Koryntu. Chłopiec dorasta w przekonaniu, że wychowują go rodzice.
Pewnego razu trafia do wyroczni w Delfach i wtedy dowiaduje się, że zabije ojca
i poślubi matkę.
Przerażony taką przepowiednią Edyp ucieka z Koryntu. Podczas wędrówki spotyka na
rozstaju dróg nieznajomego starca i powstaje między nimi konflikt o to, komu należy
się pierwszeństwo przejazdu. Wzburzony Edyp zabija starca, nieświadomy tego, że to
jego ojciec Lajos. Kiedy dociera do Teb, rozwiązuje zagadkę Sfinksa i w nagrodę za
uratowanie miasta i mieszkańców zostaje królem i poślubia Jokastę, wdowę po
Lajosie. Żyją szczęśliwie i mają czwórkę dzieci. Bogowie nietolerujący kazirodztwa,
nawet nieświadomego, zsyłają na miasto różne zarazy. Wyrocznia ogłasza, że
mieszkańcy ocaleją, gdy śmierć króla zostanie pomszczona. Kiedy prawda wychodzi
na jaw, Edyp oślepia się, a Jokasta popełnia samobójstwo.
Freudowski kompleks Edypa
Kompleks Edypa to myśli, uczucia i popędy, które w zdecydowanej większości są
nieświadome, bo uległy wyparciu. Przeżycia te koncentrują się wokół trójstronnej
relacji dziecka (bez względu na płeć), a potem osoby dorosłej z rodzicami, opartej na
rywalizacji, zazdrości i miłości. Dziecko najpierw kieruje pragnienia miłości i opieki
do matki. Gdy są one zaspokajane, naturalne dla dziecka jest kierowanie też pragnień
seksualnych do niej. W fazie fallicznej dąży ono do seksualnego związku z rodzicem
przeciwnej płci i pragnie śmierci lub zniknięcia rodzica tej samej płci, co budzi w nim
lęk i poczucie winny. Istnieje tzw. negatywne i pozytywne rozstrzygnięcie kompleksu
Edypa. Negatywne następuje wtedy, gdy dziecko ze względu na ambiwalencję, tj.
pragnienie* opieki i pragnienia seksualne wobec rodzica tej samej płci, rywalizuje
o jego uczucia z rodzicem płci przeciwnej. Pozytywne rozstrzygnięcie pojawia się
wtedy, gdy kieruje pragnienia do rodzica płci przeciwnej, co prowadzi do orientacji
heteroseksualnej oraz poczucia tożsamości.
Dzieci boją się odwetu i kary za kazirodcze i mordercze pragnienia, dlatego chłopiec
obawia się kastracji, a dziewczynka „bliżej nieokreślonego” uszkodzenia narządów
płciowych. Ta obawa łączy się z lękami o pierwotniejszym charakterze, związanymi
z rodzicem-rywalem: lękiem przed utratą obiektu i lękiem przed utratą miłości
obiektu.
Postfreudowski kompleks Edypa
Freudowski konstrukt kompleksu Edypa w historii psychoanalizy był kilka razy
przeformułowany, np. przez M. Klein, W. Kohuta czy H. Leowalda. Ten ostatni
z psychoanalityków twierdzi, że każde pokolenie powinno rewidować i formułować
własną oryginalną, różną od poprzedniego pokolenia, wersję kompleksu Edypa.
Rdzeniem nowej koncepcji kompleksu Leowald uczynił owo napięcie między
uznaniem autorytetów a aktywnością i poszukiwaniem innych wartości przez nowe
pokolenia. Fantazje o zabójstwie i chęci pozbycia się ojca, jako rywala poszukującego
także zaspokojenia seksualnych dążeń z matką, Leowald zamienia na fantazje
o zniszczeniu autorytetu rodziców, którzy roszczą sobie prawo do bycia „autorem
dziecka”. Dziecko kieruje się przeciw rodzicowi, bo aktywnie pragnie emancypacji, co
wskazuje na istnienie impulsów pozaseksualnych i agresywnych; pragnienie to
Leowald nazwał popędem „ku indywiduacji”. Dylematy dziecka oraz dylematy Jokasty
i Lajosa są wspólne różnym pokoleniom, rodzice walczą o zachowanie autorytetu,
dzieci zaś o własną, indywidualną tożsamość.
Źródło: opracowano na podstawie Bettelheim, 1991; Moore i Fine, 1996; Segal, 2005;
Ogden, 2010.
* Pokonanie i zajęcie jego miejsca prowadzi do powstania orientacji homoseksualnej.
Faza falliczna trwa do około 5. roku życia. Sferą erogenną są

organy płciowe: fallus i łechtaczka, a dominującą aktywnością
seksualną – ich drażnienie (masturbacja dziecięca). O ile do tego
momentu rozwój seksualny chłopca i dziewczynki przebiegał
podobnie, to teraz drogi ich rozwoju się rozchodzą. Kształtuje się
w tym czasie charakterystyczna dla każdej płci konstelacja
popędów libido i agresji, preferowanych celów i obiektów
pożądania, charakterystycznych lęków zwanych kastracyjnymi.
W kontekście relacji z obojgiem rodziców dziecko przeżywa
kompleks Edypa. Pozytywnie rozstrzygnięty sprzyja on
powstaniu orientacji heteroseksualnej i tworzeniu podstawy
tożsamości płciowej, opartej na procesie identyfikacji (por. blok
rozszerzający 6.1). Fiksacja popędu w tej fazie powoduje
u mężczyzn i kobiet powstanie charakteru fallicznego. Mężczyźni
są skoncentrowani na sobie i przesadnie sobie pobłażają;
nawykowo uwodzą kobiety, które mogłyby zastąpić im matkę.
Kobiety zaś są skrajnie agresywne, apodyktyczne i próbują
zdominować mężczyzn.
Faza latencji przypada na okres od 6. do 11. roku życia.
Dochodzi wtedy do rozwoju obron przed impulsami seksualnymi
i sublimacji tej energii psychicznej w społecznie akceptowane
formy aktywności, związane ze sportem, nabywaniem różnych
umiejętności i doskonaleniem się.
Faza genitalna przypada na okres dojrzewania i dorosłości.
Osoby osiągają zdolność do prokreacji. Dochodzi wówczas do
spełnienia najważniejszego biologicznie zadania, polegającego na
zdobyciu przez jednostkę umiejętności do pełnienia funkcji
związanych z zachowaniem gatunku. Prymat organizacji
genitalnej, czyli dojrzałość psychoseksualna, przejawia się
w zdolności do intymnych, seksualnych kontaktów z osobami płci
przeciwnej oraz możliwością podjęcia aktywności związanej
z pracą i twórczością.
Proces rozwoju psychoseksualnego nie zawsze przebiega
prawidłowo. Jeśli do ostatniej fazy rozwoju dotrze tylko część
energii seksualnej, a jej spora reszta pozostanie związana
z obiektami i celami pregenitalnymi, to u osoby dominuje inna
organizacja niż genitalna, np. oralna, analna lub edypalna.
Przejawia się to w skłonnościach libido – w przypadku braku
zadowolenia seksualnego – do powrotu, w wyniku regresji, do
obiektów seksualnych z wcześniejszych faz rozwoju.
6.1.3. Psychopatologia – nerwice i perwersje seksualne
Zainteresowania Freuda koncentrowały się na wyjaśnieniu

psychogennych źródeł zaburzeń nerwicowych oraz rozróżnieniu
między uwarunkowaniami nerwicy i perwersji seksualnych.
Wszystkie nerwice podzielił on na: nerwice aktualne, których
etiologii upatrywał w zakłóceniach rozładowania pobudzenia
seksualnego (brak rozładowania lub niecałkowite rozładowanie),
skutkującego objawami somatycznymi; psychonerwice (nerwica
natręctw i histeryczna), które są uwarunkowane konfliktem
psychicznym w okresie edypalnym, oraz nerwice narcystyczne,
które są przeciwieństwem nerwic przeniesieniowych, obejmują
wszystkie psychozy funkcjonalne.
W wyjaśnianiu źródeł nerwic Freud odwoływał się zarówno
do siły konfliktu między popędami oraz między id i superego, jak
i do znaczenia różnych obron, zwłaszcza wyparcia. Silny konflikt
między popędem seksualnym a popędem agresji oraz
współwystępujące z nim obrony (wyparcie pierwotne lub
wtórne), zmierzające do kontrolowania lub przynajmniej
ograniczenia wyrażania popędów, to rdzeń nerwicy natręctw
(obrona polega na transpozycji lub przemieszczeniu afektu)
i nerwicy histerycznej (obrona polega na konwersji afektu
w zjawiska fizyczne). Konflikty te powstają na bazie
przerażających fantazji i śladów pamięciowych związanych
z przeżywanymi (co nie znaczy – realnie doświadczonymi)
w dzieciństwie sytuacjami odmowy zaspokojenia libido lub
agresji, typowymi dla kolejnych etapów rozwoju
psychoseksualnego oraz w wyniku ukształtowania się
nadmiernie surowego superego.
Kiedy w okresie adolescencji lub życiu dorosłym człowiek
znajdzie się w sytuacji konfliktu (powstałej w wyniku zderzenia
pragnień seksualnych i odmowy wewnętrznej lub zewnętrznej),
która wywołuje nieświadome fantazje seksualne związane
zazwyczaj z kompleksem Edypa, to ego reaguje wówczas lękiem
sygnałowym. Lęk ten wskazuje, że dotychczasowa równowaga
między systemami Nieświadomości i Przedświadomości została
osłabiona, co przejawia się powrotem wypartego w postaci
objawów nerwicowych. Objawy te są wytworem kompromisu
pomiędzy domagającym się zaspokojenia popędem seksualnym
lub agresywnym a karzącą siłą superego.
Pojęcie fiksacji libido i agresji na różnych etapach rozwoju
psychoseksualnego posłużyło Freudowi do wyjaśnienia
powstania najpierw zjawiska perwersji, później także zaburzeń
charakteru. Perwersje to takie praktyki erotyczno-seksualne,
w których, zdaniem Freuda (1905/1991), zdecydowanie dominują
takie sposoby zaspokajania popędu seksualnego, które wywodzą
się z wcześniejszych faz rozwoju libido i agresji. Zazwyczaj obok
zachowań seksualnych wypływających z organizacji genitalnej
pojawiają się w znacznym nasileniu zachowania, które mają
dziecięcy charakter. Osoba heteroseksualna preferuje takie
obiekty i cele zaspokojenia popędu seksualnego, które odbiegają
od powszechnie akceptowanych norm określonych relacją
genitalną. Są to np. voyeryzm (podglądactwo) czy skopofilia
(czerpanie zaspokojenia z oglądania różnych części ciała).
Charakter jednostki tworzy konstelacja różnych cech, które są
pochodną popędów, obron i elementów superego. Formowanie
się charakteru (osobowości), czyli względnie powtarzalnego
i sztywnego wzorca przeżywania, dążenia, fantazjowania
i zachowania się osoby, Freud wyjaśniał fiksacją libido i agresji
w fazie oralnej lub analnej. Pierwszym opisanym przez niego
charakterem był charakter analny, traktowany jako szczególny
przejaw erotyzmu analnego charakteryzującego się takimi
cechami, jak oszczędność, upartość i porządność (Freud,
1908/1991).
6.1.4. Psychoanaliza jako metoda leczenia
Psychoanaliza jako metoda leczenia opiera się na

fundamentalnym założeniu, że to, co nieświadome, ma stać się
świadome (to, co było id, ma się stać ego), dzięki czemu pacjent
będzie mógł dokonać nowych rozstrzygnięć między
pozostającymi w konflikcie pragnieniami, motywacjami
i dążeniami. Po okresie fascynacji hipnozą i odreagowaniem
emocjonalnym jako metodą leczenia Freud zarówno w teorii, jak
i praktyce klinicznej wykonał zwrot w kierunku teorii popędów
i znaczenia nieświadomości w pojawieniu się objawów nerwicy
histerycznej.
Pierwszy opis psychoanalizy jako metody terapeutycznej
przedstawił w kilku ważnych aspektach, począwszy od wskazania
na warunki leczenia, opis metody i techniki postępowania,
kończąc zaś na zaleceniach co do czasu jej trwania. Warunki
sesji – pacjent leży na kozetce, a terapeuta siedzi poza zasięgiem
jego wzroku, co ogranicza działanie bodźców zakłócających. Sesja
polega na rozmowie. Metoda – pacjent otrzymuje instrukcję, że
ma mówić swobodnie i spontanicznie to, co mu przyjdzie do
głowy, przychodząc na sesje pięć razy w tygodniu (setting).
Technika – terapeuta analizuje swobodne skojarzenia pacjenta,
jego marzenia senne, czynności pomyłkowe i przedstawia mu
interpretacje, które mają służyć uświadomieniu nieświadomego
zawartego w podawanym materiale. Zasada terapeutyczna – po
przezwyciężeniu oporu nieświadome staje się świadomym, co
powoduje ustępowanie objawów. Cel terapeutyczny – w wyniku
analizy pacjent ma być zdolny do prowadzenia czynnego życia
(pracy) i radości. Czas trwania – od 6 miesięcy do 3 lat
(Killingmo, 1995).
Zasługi Freuda w zakresie, po pierwsze, wyjaśnienia istoty
zmian u pacjenta pod wpływem oddziaływań terapeutycznych,
polegających na rozmowie, po drugie, sformułowania zasad
abstynencji i neutralności, a także settingu w pracy z pacjentem,
w końcu po trzecie, wymagań co do wiedzy i rozwoju osobistego
analityków, a później psychoterapeutów są nie do przecenienia.
Jego spostrzeżenia miały ogromny wpływ na dalsze „losy
psychoterapii” nie tylko tej wywodzącej się z psychoanalizy.
Proces psychoanalizy i najważniejsze zjawiska występujące
podczas leczenia w relacji analityka z pacjentem szczegółowo
przedstawiono w rozdziale 28 podręcznika.
6.2. Zaburzenia okresu preedypalnego w teorii

relacji z obiektem i psychologii self
Postfreudowska psychoanaliza, jak pokazują współczesne

kierunki jej rozwoju, postawiła sobie trzy główne cele: po
pierwsze, stworzenie teorii, która będzie obejmowała całe
spektrum zaburzeń i problemów psychicznych, a nie tylko
nerwice i perwersje; czyli analitycy zaczęli sięgać do okresu
preedypalnego, gdzie, jak sądzili, były źródła zaburzeń
osobowości i psychoz; po drugie, teorie te powinny uwzględniać
znaczenie czynników zewnętrznych w patogenezie zaburzeń
psychicznych, co stawało się oczywiste w świetle ludzkich
problemów, ujawniających się w krytycznych warunkach
społeczno-politycznych; w końcu po trzecie, psychoanaliza jako
metoda leczenia powinna być efektywna wobec większej grupy
osób, powinna zatem uwzględnić procedury terapeutyczne, które
uniemożliwiają korzystanie z niej pacjentom z głębszymi
zaburzeniami psychicznymi.
6.2.1. Współczesna psychoanaliza a teoria marzeń sennych i teoria

popędów
Wielość koncepcji i założeń o prawidłowym i nieprawidłowym

rozwoju struktury psychicznej (osobowości) we współczesnej
psychoanalizie wyrasta z dwóch różnych pomysłów Sigmunda
Freuda na temat źródeł pojawiania się psychopatologii. W teorii
marzeń sennych podkreślał on znaczenie czynników
zewnętrznych o charakterze traumatycznym i doświadczeniu
przez pacjentki traumy jako źródła pojawiania się
patomechanizmów w rozwoju aparatu psychicznego.
Początkowo, słuchając wspomnień wielu pacjentek, doszedł do
przekonania, że przyczyną nerwicy histerycznej było uwiedzenie
przez ojca, czyli wydarzenie, które zaszło naprawdę.
W późniejszym okresie sformułował teorię popędów, w której
już nie wspominał o wadze czynników zewnętrznych,
a podkreślał znaczenie czynników wewnętrznych – popędów
libido i thanatos (seksualnych i agresji) i wypływające z nich
fantazmy i motywy. Doszedł do wniosku, że jest niemożliwe, aby
tyle dziewcząt było uwiedzionych w dzieciństwie, uznał więc, że
wspomnienia pacjentek są przejawem ich nieświadomych
popędów i motywów (Freud, 1933/1995). W pierwszej koncepcji,
jak podkreśla Peter Kutter (2000, s. 30), kobieta była ofiarą
zewnętrznych okoliczności, natomiast w drugiej przypisuje się jej
rolę sprawcy. Ta różnica staje się na tyle znacząca, że dalszy
rozwój koncepcji psychoanalitycznych jest wyznaczony
podejściem analityków do wyjaśnienia przyczyn kształtowania
się mechanizmów zdrowia i zaburzeń psychicznych oraz istoty
psychoterapii psychodynamicznej.
TABELA 6.2. Trzy grupy koncepcji psychodynamicznych wyodrębnione na
podstawie znaczenia czynników zewnętrznych i wewnętrznych (przykłady)
w kształtowaniu się struktury psychicznej (przykłady)
Koncepcje Psychoanaliza – Teorie integrujące Teoria popędów

psychoanalityczne znaczenie znaczenie czynników – znaczenie
czynników wewnętrznych czynników
zewnętrznych i zewnętrznych wewnętrznych
Psychoanaliza Teoria marzeń Teoria popędów –

sennych – S. Freud po 1897
S. Freud przed 1897 r.
r.
Relacja self Węgierska szkoła Koncepcja ego – A. Analiza relacji

z obiektem relacji z obiektem – Freud, i zachowania – z obiektem
S. Ferenczi D. Rapaport w teorii popędów
– M. Klein
Koncepcja Teoria relacji Analiza relacji

psychologii self z obiektem – z obiektem
i narcyzmu – H. w teorii popędów
Kohut O. Kernberg –
W.R.D. Fairbairn
Koncepcja Teoria narodzin Teoria umysłu –

przejściowego psychicznych dziecka W.R. Bion
obiektu i fałszywego w relacji z matką –
self – D.W. Winnicott M. Mahler
Te dwie koncepcje przyczyn wpływają wyraźnie na dwie linie

rozwoju psychoanalizy, które koncentrują się na wyjaśnieniu
kształtowania się struktury psychicznej nie tylko w okresie
edypalnym, ale przede wszystkim preedypalnym. W tabeli 6.2
przedstawiono kontynuatorów konceptualizowania przyczyn
zaburzeń psychicznych w kategoriach zdarzeń zewnętrznych,
wewnętrznych oraz tych, którzy integrowali wpływ obu
czynników.
Te trzy grupy koncepcji zakładają różne uwarunkowania
zaburzeń psychicznych, inaczej wyjaśniają patomechanizmy
utrzymywania się ich symptomów, a w konsekwencji odmiennie
widzą przyczyny i mechanizmy zmian w procesie terapii. Ogólnie
rzecz ujmując, koncepcje zaburzeń psychicznych jako skutków
realnego uwiedzenia, nadużyć i poważnych zaniedbań
emocjonalnych dziecka propagują model deficytu i stosowne do
niego oddziaływania terapeutyczne, zarówno zaś teoria popędu,
jak i relacji z obiektem, które większe znaczenie przypisują
fantazjom i wyobrażeniom wokół libido i agresji niż
rzeczywistym relacjom dziecka z matką, wyjaśniają
patomechanizm zaburzeń psychicznych w ramach modelu
konfliktu.
6.2.2. Teorie relacji z obiektem, psychologia ego i self
W psychoanalizie pojęcie relacji z obiektem pojawia się na

początku lat 30. XX w. i dynamicznie rozwija się w latach 40., gdy
w naukach przyrodniczych i społecznych uwidacznia się
wyraźna tendencja do traktowania wszystkich organizmów
żywych, także człowieka, we wzajemnych relacjach z otoczeniem.
W tym czasie nasilają się krytyczne opinie podkreślające
znaczący rozdźwięk między praktyką a teorią psychoanalizy.
Doświadczenia związane z II wojną światową i podążające za
nimi ogromne zmiany społeczno-kulturowe w Europie i Ameryce
wpływają na zmianę widzenia rodziny, która przestaje być
„świętością”, a raczej staje się głównym źródłem problemów
i trudności jej członków. Różne wydarzenia wojenne
i okupacyjne, a także codzienne zagrożenie utraty życia własnego
lub najbliższych oswoiły ludzi z rozmaitymi obliczami erotyzmu
i seksu z jednej strony, a agresji i śmierci – z drugiej.
Metaforycznie rzecz ujmując, można powiedzieć, że
w społecznościach tych większe problemy przeżywały i stwarzały
„dzieci opuszczone i porzucone” niż „dzieci seksualnie
stłamszone”. Przed psychoanalizą jako teorią i praktyką kliniczną
stanęło nowe wyzwanie opisania i wyjaśnienia istoty zaburzeń
psychicznych, których źródeł, jak przypuszczano, należało szukać
wcześniej niż w okresie edypalnym.
W praktyce, jak podkreślał John Rickman, psychoanaliza jest
coraz bardziej two-body psychology, bo cały proces leczenia
odbywa się w relacji pacjenta z analitykiem, natomiast w teorii
psychoanaliza jest nadal one-body psychology, ponieważ
wszystkie jej pojęcia odnoszą się do jednej osoby (Balint, 1965, s.
221). W psychoanalizie Freuda – z wyjątkiem krótkich
fragmentów dotyczących relacji dziecka z matką w pracy Trzy
rozprawy z teorii seksualnej – pojęcie obiektu występuje
zazwyczaj z punktu widzenia jednostki, np. jako wybór obiektu
czy obsadzanie obiektu energią libido lub agresji (Freud,
1905/1999).
Postfreudowska teoria relacji z obiektem początkowo
wprawdzie nie dokonuje zasadniczej rewizji teorii popędów,
a tylko inaczej rozkłada akcenty, później jednak wzbogaca
założenia o rozwoju preedypalnym do tego stopnia, że powstaje
holistyczna koncepcja rozwoju i kształtowania się
struktury/organizacji osobowości. Prawie równolegle rozwijają
się psychologia ego oraz psychologia self, które w różnym stopniu
uwzględniają wpływ czynników psychospołecznych
i konstytucjonalnych na kształtowanie się ego i self. Psychologia
ego zapoczątkowała badania nad strukturą ego, jego funkcjami
i znaczeniem w obronie id przed superego, psychologia self
skoncentrowała się zaś na wyjaśnieniu patologii i deficytów ego,
w konsekwencji braku pewnych doświadczeń w relacji dziecka
z matką i/lub ojcem. Twórców i podstawowe tezy teorii relacji
z obiektem, psychologii ego i self przedstawiono w tabeli 6.3.
Współczesne teorie relacji z obiektem (tab. 6.4) łączy
założenie, że od urodzenia energia psychiczna dziecka dąży do
nawiązania relacji z matką i innymi osobami znaczącymi, które
podlegają introjekcji, internalizacji i identyfikacji, tworząc
reprezentacje relacji self z obiektem i towarzyszącymi im
pozytywnymi lub negatywnymi emocjami. Nie są one
odzwierciedleniem rzeczywistych relacji dziecka z matką, bo na
ostateczny kształt reprezentacji wpływają także czynniki
organizmiczne, np. cechy temperamentu, zdolność od
samoregulacji dziecka (Tyson i Tyson, 1990). Pozytywne
i negatywne reprezentacje relacji self-obiekt–afekt ulegają
różnym przekształceniom na poszczególnych etapach rozwoju
struktury/organizacji psychicznej, w wyniku czego dochodzi do
wyodrębnienia się struktur psychicznych id, ego i superego oraz
ukształtowania się większej lub mniejszej stałości self i obiektu
(Greenberg i Mitchell, 1983).
Teoria relacji z obiektem dokonuje odróżnienia obiektu
zewnętrznego – realnej osoby – od obiektu wewnętrznego,
który jest intrapsychiczną reprezentacją tego zewnętrznego,
odzwierciedlającą do pewnego stopnia jego realne
i wyobrażeniowe cechy fizyczne, poznawcze i emocjonalne.
Najbardziej prymitywną formą internalizacji relacji z obiektem
jest introjekcja, ponieważ dotyczy najsłabiej zróżnicowanych
i zorganizowanych reprezentacji self-obiekt–afekt. Pojawia się
zatem na wczesnych etapach kształtowania się osobowości,
podczas wyodrębniania się pozytywnych i negatywnych
reprezentacji diad self-obiekt. Bardziej dojrzałą formą jest
identyfikacja, ponieważ zachodzi ona wówczas, gdy pojawiają
się procesy różnicowania reprezentacji self od obiektu w obrębie
diad pozytywnych i negatywnych, czemu towarzyszy powolne
zanikanie rozszczepienia i identyfikacji projekcyjnej. Najwyżej
i rozwojowo najpóźniejszą zorganizowaną formą
uwewnętrzniania jest tożsamość ego, jako wynik konsolidacji
struktur ego, a dokładnie integracji pozytywnych i negatywnych
aspektów self, poczucia ciągłości self oraz konsolidacji
pozytywnych i negatywnych aspektów obiektu i poczucia
stałości obiektów (względnie stały, skonsolidowany świat
obiektów).
Wszystkie postaci internalizacji współuczestniczą
w powstawaniu całego systemu psychicznego: id i superego na
bazie introjekcji i identyfikacji, natomiast ego na podstawie
procesu tożsamości ego. Ciągły proces syntezy i integracji
internalizowanych relacji z obiektem współwystępuje z ich
depersonifikacją i organizacją w bardziej złożone struktury ego,
takie jak: ideał ego, superego czy organizacja charakteru.
Obronne funkcje ego rozwijają się pod wpływem konieczności
radzenia sobie z konfliktem wewnątrz lub konfliktem pomiędzy
instancjami psychicznymi, natomiast pozostałe muszą dojrzewać
w środowisku względnie wolnym od konfliktu psychicznego.
TABELA 6.3. Przedstawiciele i obszary zainteresowań klasycznej psychoanalizy
i jej współczesnych szkół
Szkoły Teoria Psychologia Teoria relacji Psychologia

popędów ego z obiektem self
Twórcy S. Freud A. Freud W.R.D. Fairbairn H. Kohut
H. M. Klein R.A. Spitz
Hartmann O. Kernberg D.W. Winnicott
M. Mahler
Obszar badań Nerwice okresu Zaburzenia Głębokie Łagodne

diagnostycznych edypalnego rozwojowe zaburzenia zaburzenia
i terapii i osobowości osobowości osobowości
borderline borderline
i narcystycznej i narcystycznej
Rodzaj Konflikt Defekty Niepowodzenia Deficyty

patomechanizmu strukturalny i deficyty w integracji w reprezentacji
między id ego pozytywnych self-obiektów
i superego oraz i negatywnych
w obszarze id reprezentacji self
Główne tematy Tematy Tematy Tematy Tematy

okresów edypalne edypalne preedypalne preedypalne
rozwojowych Seksualność Socjalizacja Zależność Tożsamość
Autonomia
Rywalizacja Władza Poczucie
Tożsamość
wartości
Źródło: opracowano na podstawie Karasu, 1994; Laplanche i Pontalis, 1996.
Rozwój aparatu psychicznego dokonuje się przy współudziale

mechanizmów obronnych; na wczesnych etapach dominują
bardziej pierwotne mechanizmy obronne: rozszczepienie,
projekcja i identyfikacja projekcyjna, które z czasem zanikają
i ich miejsce zajmują bardziej dojrzałe, takie jak: wyparcie,
tłumienie, racjonalizacja (Greenberg i Mitchell, 1983). Przyjęcie
takich założeń ma daleko idące konsekwencje w różnych
obszarach, a najważniejsze z nich, zwłaszcza różnice między
Freudowską teorią popędów a teorią relacji z obiektem opartą na
założeniach teorii popędów przedstawiono w tabeli 6.4.
6.2.3. Rozwój psychiczny w okresie preedypalnym w teorii relacji

z obiektem
Współczesna teoria relacji z obiektem to trzy szkoły
psychoanalizy, zwane brytyjską, amerykańską i francuską. Szkołę
brytyjską tworzą psychoanalitycy skupieni wokół Melanie Klein
i tzw. grupa niezależnych, czyli Ronald Fairbairn, Harry Guntrip
i Michael Balint; amerykańską – przede wszystkim Edith
Jacobson, Margaret Mahler i Otto Kernberg; francuską zaś –
Jacques Lacan oraz jego zwolennicy. Różnią się one pod wieloma
względami, niemniej przyjmują wspólne założenia, które
najlepiej można scharakteryzować przez odniesienie do
przesłanek klasycznej psychoanalizy (por. Greenberg i Mitchell,
1983; Sokolik, 1999). Współczesna teoria relacji z obiektem
wyznaczona jest albo założeniami Klein o pozycji schizoidalno-
paranoidalnej, która znalazła wielu zwolenników najczęściej
zajmujących się wyjaśnieniem patogenezy i patomechanizmu
psychoz (np. Wilfred R. Bion, Herbert A. Rosenfeld, Hanna Segal),
albo teorią Kernberga (np. Frank Yeomans, Nancy McWilliams,
John F. Clarkin), której kontynuatorzy próbują wyjaśnić
patomechanizm formowania się zaburzeń osobowości.
TABELA 6.4. Niektóre założenia klasycznej psychoanalizy i teorii relacji z obiektem
Tezy Klasyczna psychoanaliza Teoria relacji z obiektem
Cel popędu Popędy libido i agresji dążą Popędy libido i agresji dążą do
libido i agresji do rozładowania napięcia nawiązania relacji z obiektem
przez fantazje, zgodnie odpowiedniej do etapu ich rozwoju
z zasadą przyjemności (w fantazji lub w rzeczywistości),
a w konsekwencji nawiązania
odpowiedniej relacji pojawia się
przyjemność
Aparat Od urodzenia obecna jest Od urodzenia obecna jest struktura id-

psychiczny struktura id, w której ego, wyposażona we własną energię
procesy psychiczne psychiczną; pojawienie się zasady
regulowane są zasadą rzeczywistości oraz ustąpienie
przyjemności; ego pierwotnych mechanizmów obronnych
i superego wyodrębniają sprzyja dojrzewaniu i wyodrębnieniu się
się wraz z zasadą granic między id, ego i superego
rzeczywistości; energia
psychiczna ego i superego
pochodzi od id
Rozwój Rozwój psychiczny jest Rozwój jest uwarunkowany nie tylko

aparatu uwarunkowany biologicznie, ale istotną rolę przypisuje
psychicznego biologicznie i polega na się relacji dziecka z matką (fantazjowanej
przekształcaniu się popędu lub realnej) i reprezentacjom
libido i agresji na psychicznym tych relacji; zmierza do
kolejnych etapach, osiągnięcia integracji pozytywnej
zmierzając do osiągnięcia i negatywnej reprezentacji self i obiektu
organizacji genitalnej
Znaczenie Akcentuje się znaczenie Akcentuje się znaczenie różnych zjawisk

etapów różnych procesów zachodzących w okresie preedypalnym,
rozwoju dla i zjawisk zachodzących mechanizmów obronnych
zdrowia w okresie edypalnym, rozszczepienia, projekcji i identyfikacji
i zaburzeń mechanizmu obronnego projekcyjnej oraz ich rolę dla właściwego
psychicznych wyparcia, stłumienia przebiegu procesów różnicowania się self
i zaprzeczenia oraz ich od obiektu w fazie separacji–
rolę w pozytywnym lub indywiduacji oraz integracji aspektów
negatywnym rozwiązaniu pozytywnych i negatywnych self i obiektu
kompleksu Edypa
Znaczenie Mechanizmy obronne Te same mechanizmy obronne w okresie

mechanizmów zazwyczaj analizowane są dzieciństwa mają charakter rozwojowy,
obronnych dla w kontekście ich znaczenia a w dorosłości obronny i mogą wpływać
patologii dla utrzymywania się na utrzymywanie się patomechanizmu
patomechanizmu nerwicy
i perwersji
Brytyjska koncepcja relacji z obiektem to przede wszystkim

Melanie Klein i jej doświadczenia kliniczne wyniesione z analizy
małych dzieci cierpiących z powodu różnych problemów
psychicznych. Założenia tej koncepcji utrzymują, że dziecko
rodzi się z ego, a jego pierwszą formą aktywności jest obrona
przed lękiem i posługiwanie się procesami introjekcji i projekcji
w relacji z obiektem (piersią matki), dzięki fantazjowaniu (Klein,
1952/2007b). Fantazja jest nieświadomym, psychicznym
wyrazem popędów, odzwierciedla głównie procesy pierwotne,
które początkowo sprzyjają zaspokajaniu popędów przez
halucynacje. Już w 1. roku życia fantazje dziecka obejmują
konflikty między popędami, wraz z tematami edypalnymi,
obrony skierowane przeciwko tym konfliktom oraz towarzyszące
im silne emocje, z których za najważniejsze badaczka uznała
nienawiść i zawiść (pochodna popędu agresji) oraz miłość
i wdzięczność (pochodna miłości) (Klein, 1957/2007). Ponieważ
w okresie oralnym nie doszło jeszcze do zintegrowania obiektu,
dlatego jest on doświadczany jako częściowy, a jego prototypem
jest pierś matki. Obiekt częściowy jest od początku rozszczepiony
na dobry i zły, nie tylko z powodu tego, że pierś może być raz
zaspokajająca, a innym razem frustrująca, ale przede wszystkim
dlatego, że niemowlę projektuje na nią przeżywaną miłość,
zachłanność i zawiść. Pierwotnym celem fantazji jest utrzymanie
rozszczepienia przez projekcję agresji, co sprzyja porządkowaniu
wewnętrznego chaosu popędów, pragnień i emocji (Segal, 2005).
Nieświadome fantazje wpływają na spostrzeganie
rzeczywistości, a rzeczywistość może modyfikować owe fantazje.
Rozważmy dwa przykłady, na podstawie których Segal (tamże)
próbuje pokazać, jak fantazje negatywne, w rzeczywistości
zewnętrznej sprzyjającej zaspokojeniu popędu, mogą wpływać na
zmianę jej percepcji, i odwrotnie, jak rzeczywistość może
wpłynąć na umocnienie fantazji pozytywnej. Gdy niemowlę
odczuwa głód, przeżywa bardzo silne emocje negatywne, którym
towarzyszą nadmierna ruchliwość i trudności ssania piersi, co
może skutkować odwracaniem głowy od złej piersi matki
i poszukiwaniem tej dobrej. Bezskuteczne poszukiwane „pełnej”,
dobrej piersi sprzyja fantazjom, że pierś została uszkodzona
i stała się złą, która w odwecie zaatakuje dziecko. Karmiąca,
omnipotentna pierś zostaje w fantazji przetworzona
w prześladowczy, zły obiekt. Może też zajść odwrotna sytuacja,
gdy rzeczywistość wzmacnia fantazje o dobrym obiekcie. Jeśli
dziecko zaczyna być karmione wtedy, gdy dopiero zaczęło być
głodne i halucynowało o omnipotentnej zaspokajającej piersi, to
dochodzi do zlania się self z obiektem i wzmocnienia idealizacji
siebie i obiektu (piersi). Opisany przykład pokazuje, że fantazja
jest obroną przed zewnętrzną i wewnętrzną frustrującą
rzeczywistością. Na dalszym etapie rozwoju, gdy tworzy się
pozycja depresyjna, z fantazji wyłania się myślenie, ważna
zdolność ego, która pozwala na testowanie rzeczywistości.
Testowanie rzeczywistości powoduje modyfikowanie
nieświadomych fantazji i rozwijanie bardziej dojrzałych
sposobów zmagania się z nią.
Jeśli frustracje są zbyt duże lub dziecko nie ma możliwości
utrzymania fantazji o omnipotentnej piersi, wtedy dochodzi do
rozładowania motorycznego, a niedojrzałe ego podlega
dezintegracji. Wewnętrzny, psychiczny świat dziecka tworzy się
poprzez identyfikację projekcyjną i identyfikację introjekcyjną.
Identyfikacja projekcyjna polega na projekcji jakiejś części self
na obiekt i fantazji o jego kontrolowaniu. Dzieje się to w relacji
interpersonalnej z osobą, która doświadcza pewnej presji owej
projekcji, staje się dla niej kontenerem i zachowuje się zgodnie
z nią. Następnie owe pragnienia czy uczucia, z którymi ta druga
osoba radzi sobie inaczej, są reintrojektowane. Gdy odbiorca
projekcji potrafi poradzić sobie z wyprojektowanymi stanami
w sposób bardziej racjonalny i dojrzały (np. terapeuta) niż jej
nadawca, wtedy uczucia zintrojektowane są mniej pierwotne
i zagrażające dla integracji ego. Identyfikacja introjekcyjna,
rozwojowo późniejsza od identyfikacji projekcyjnej, polega na
inkorporacji obiektu oralnego i identyfikacji z nim. Dzięki
ciągłym i dynamicznym procesom projekcji i introjekcji,
a w późniejszym okresie też mechanizmowi identyfikacji
z rodzicami, tworzy się świat wewnętrznych reprezentacji oraz
dojrzewają ego i superego (szerzej: Segal, 2005; Mazgaj
i Stolarska, 2005).
Rozwój psychiczny według założeń Klein (1952/2007a) zmierza
od mniej zintegrowanej pozycji paranoidalno-schizoidalnej,
pojawiającej się w okresie oralnym, do bardziej zintegrowanej
pozycji depresyjnej, na późniejszych analnym i edypalnym etapie
formowania się psychiki. Obie pozycje są obecne w strukturze
psychicznej człowieka dorosłego, a ich uaktywnianie się albo
może być tylko powtórzeniem fantazji, lęków i obron z okresu
dzieciństwa, albo ich uaktywnienie powoduje weryfikację
fantazji, lęków i obron za pomocą myślenia. Jeśli zaistnieją
warunki weryfikowania fantazji, to pozycje te stają się coraz
bardziej dojrzałe i zrównoważone. Zamiast określenia
„struktura” czy „organizacja osobowości” Klein preferowała
termin „pozycja”, podkreślając, że jest to zbiór fantazji o relacji
z obiektem, ujawnianych popędach i towarzyszących im lękach
oraz obronach, które powstają w niemowlęctwie, wracają
w późniejszym dzieciństwie i są też obecne w życiu dorosłym.
Warunkiem prawidłowego przebiegu procesu integracji
struktury psychicznej jest utrzymanie wyraźnego rozszczepienia
na dobre i złe obiekty we wcześniejszym okresie życia
niemowlęcia. Ujawniająca się w życiu dorosłym pozycja
paranoidalno-schizoidalna cechuje się podobnymi, jak
w dzieciństwie, fantazjami wokół popędów oralno-sadystycznych
(ssać, pożreć, rozszarpać) skierowanymi do obiektu, intensywnie
doświadczanymi lękami prześladowczymi oraz obronami,
polegającymi na rozszczepieniu, projekcji identyfikacyjnej
i identyfikacji projekcyjnej. Ogólnie rzecz ujmując, działające
w tej pozycji obrony schizoidalne są skierowane przeciwko
uczuciom z pozycji depresyjnej. Pierwotna pozycja jest
wyznaczona przez dwa mechanizmy obronne. Schizoidalność
stanowi odzwierciedlenie rozszczepienia, któremu w fantazji
ulega ego, paranoidalność zaś utrzymywana jest poprzez
projekcyjną identyfikację lęków przed zniszczeniem
i unicestwieniem przez wyprojektowany zły obiekt. Kiedy
pobudzone zostaną intensywne popędy wrogie i nienawistne,
wtedy dochodzi do rozpadu i dezintegracji ego, które podlegając
projekcji, dezintegrują z kolei obiekty. Rzeczywistość jest
wówczas przeżywana jako prześladowcza i zagrażająca,
a pojawiająca się nienawiść (eksterioryzacja śmierci) zwraca się
przeciwko życiu wewnętrznemu i zewnętrznemu. Atak jest
skierowany przede wszystkim na ego, czyli na aparat
percepcyjny, którego zniszczenie jawi się jako sposób na
uwolnienie od lęku prześladowczego i dezintegracyjnego (Klein,
1952/2007a). Doświadczanie obiektu idealnego może być równie
bolesne, jak znienawidzonego, gdyż budzi ono uczucie zawiści
oraz chęć zawładnięcia wszystkiego, czego self nie posiada.
Ponieważ w takiej sytuacji obiekt idealny jest atakowany
i niszczony, rozszczepienie między dobrym a złym nie może się
utrzymać, co powoduje stan chaosu i poczucie, że znikąd nie
można oczekiwać opieki i ochrony. Stany takie obserwujemy
u osób paranoicznych, psychotycznych i z głębokimi
zaburzeniami osobowości (np. wiązka A).
Rozwojowo późniejsza jest pozycja depresyjna, która pojawia
się po integracji miłości i nienawiści do obiektu, połączeniu
w fantazji jego dobrych i złych aspektów, a także rzeczywistości
zewnętrznej z wewnętrznymi fantazjami. O ile w pozycji
paranoidalno-schizoidalnej dominują projekcja i lęk przed
zniszczeniem przez agresywny obiekt (który stał się takim
w wyniku projekcji), o tyle w depresyjnej – przeważają
mechanizm introjekcji i lęki przed zniszczeniem obiektu
w wyniku własnej agresji. Ponieważ obiekt spostrzegany jest jako
kochany i potrzebny, dziecko odczuwa poczucie winy związane
z chęcią zawładnięcia obiektem, w konsekwencji próbuje go
ochronić przed własną wrogością i zawiścią przez reparację
(tamże). Jest to wiara w magiczną moc miłości, która potrafi
„naprawić” obiekt (przywrócić idealne własności). Dzięki
zrównoważeniu obu pozycji w strukturze psychicznej i dominacji
wyparcia nad pierwotniejszymi mechanizmami obronnymi
dochodzi do takiego rozwoju funkcji ego, które owocuje
zdolnością do reprezentacji symbolicznej. Pozwala ona na
tolerowanie separacji i pozostawanie w relacji z kochającym
obiektem, pod jego fizyczną nieobecność, bez konieczności
uaktywniania schizoidalnych lub maniakalnych obron. Wtedy też
pojawiają się u osoby możliwości doświadczania wdzięczności
i hojności wobec obiektu.
Pozycja depresyjna nie może ulec rozwiązaniu, gdy niemowlę
pozostaje pod wpływem zbyt silnych fantazji o całkowitym
zniszczeniu matki lub nie może się wyzbyć fantazji
o omnipotentnej kontroli obiektu, z powodu chęci zawłaszczenia
jego idealnych możliwości. Dominują wówczas uczucia rozpaczy,
lęku i depresji, co sprzyja uruchomieniu obrony maniakalnej lub
obsesyjnej reparacji, które opierają się na mechanizmach
charakterystycznych dla pozycji wcześniejszej, czyli
paranoidalno-schizoidalnej. Obrona maniakalna skierowana
jest przeciwko zależności i przyjmuje postać zaprzeczenia
zależności lub jej odwrócenia. W obronie maniakalnej dominują:
(1) poczucie kontroli – zmuszanie obiektu do zaspokajania
potrzeb; (2) tryumf – przeżywanie sadystycznej przyjemności
z pokonania obiektu; (3) pogarda – zaprzeczanie wartości
obiektu, co broni przed poczuciem utraty obiektu i winy.
Obsesyjna reparacja jest związana z fantazjami dziecka
o omnipotentnej sile własnej agresji i destrukcji oraz
konieczności obsesyjnego powtarzania aktywności reparacyjnej.
Nieskuteczne rozwiązania w pozycji depresyjnej prowadzą do
pojawienia się objawów manii, depresji lub paranoi.
Kluczowe założenia Klein znalazły wielu zwolenników
i kontynuatorów. Na przykład John Steiner (2012) rozwija
koncepcję pozycji paranoidalno-schizoidalnej i depresyjnej,
pokazując dalsze podziały obydwu i ich sposoby ujawniania się
w różnych zaburzeniach psychicznych, Wilfred Bion (2010) zaś
rozwinął koncepcję kształtowania się umysłu, wyjaśniającą
patomechanizm psychoz, odwołując się do założeń Klein
o nasileniu agresji i destrukcji w postaci atakowania poznania
i świadomości, pozwalających na odróżnienie zewnętrznego od
wewnętrznego.
RYCINA 6.2. Fazy rozwoju struktury psychicznej a psychopatologia: A – wiek życia
dziecka, B – rozwój psychoseksualny według S. Freuda; C – rozwój psychiczny
według M. Mahler, oraz D – rozwój self i obiektu oraz patologia struktury
osobowości według O. Kernberga
Źródło: opracowano na podstawie Rinsley, 1992; Acklin, 1989; Cierpiałkowska, 2013.
6.2.4. Modele rozwoju struktury/organizacji osobowości
Koncepcja rozwoju psychicznego Margaret Mahler (1971), obok

modelu rozwoju self Daniela Sterna (1985), jest jedną z najlepiej
udokumentowanych empirycznie w psychoanalizie.
W laboratorium urządzonym w sposób przypominający warunki
naturalne, Mahler, Fred Pine i Annie Bergman (1975) prowadzili
wielogodzinne obserwacje, które potwierdziły założenie, że
rozwój jest w większej mierze zdeterminowany relacją
emocjonalną dziecka z matką (później z ojcem i innymi
znaczącymi osobami) niż uwarunkowaną konstytucjonalnie siłą
popędów.
Podobnie jak inni analitycy, Mahler założyła, że rozwój
człowieka ma charakter stadialny: przebiega od fazy normalnego
autyzmu i normalnej symbiozy, przez fazę separacji–
indywiduacji, w której wyodrębnia trzy podfazy: różnicowania,
praktyki i powtórnego zbliżania, po fazę stałości obiektu i self
(ryc. 6.2.).
W fazie normalnego autyzmu (tzw. pozaobiektalnej), która
trwa przez pierwsze tygodnie życia, dziecko funkcjonuje jak
oddzielony od świata zewnętrznego barierą przeciwbodźcową
system. Reaguje jedynie na zakłócenia homeostazy w wyniku
niezaspokojenia potrzeb fizjologicznych i jej przywracanie, gdy
potrzeby zostaną zaspokojone. Dziecko nie wykazuje wówczas
oznak przywiązania do specyficznego źródła gratyfikacji, jakim
jest matka. Razem z pojawieniem się, około 3. miesiąca życia,
normatywnego kryzysu rozwojowego, przejawiającego się
zwiększoną wrażliwością na bodźce zewnętrzne, zaczyna się faza
normalnej symbiozy (tzw. preobiektalna). Dziecko dąży
wówczas do stworzenia więzi symbiotycznej, która umożliwia
ukonstytuowanie się niezróżnicowanego, omnipotentnego
systemu self-obiektu (matka) o wspólnej, wobec świata i innych,
granicy. Siła i charakter więzi symbiotycznej zależą zarówno od
wysyłanych przez dziecko sygnałów, jak i zdolności matki do
empatii i jej zaangażowania w związki zależnościowe.
Doświadczanie przez dziecko zaspokojenia i niezaspokojenia
w relacji z matką powoduje uaktywnienie się dwóch procesów:
z jednej strony stopniowe organizowanie się psychicznej
reprezentacji zapamiętanych dobrych – przyjemnych i złych –
bolesnych doświadczeń, z drugiej zaś stopniowe dojrzewanie
pierwotnych, autonomicznych funkcji ego (np. pamięci,
wyobrażeń, postrzegania).
O ile narodziny biologiczne dziecka nastąpiły przed kilkoma
miesiącami, to narodziny psychiczne, zdaniem Mahler, wystąpią
w fazie separacji–indywiduacji, która rozpoczyna się od
podfazy różnicowania się od obiektu. Istotą procesów separacji
jest oddzielenie się od matki, procesów indywiduacji zaś –
odkrywanie i ukonstytuowanie własnej niepowtarzalnej
tożsamości w odróżnieniu od obiektu.
Od 5. do 10. miesiąca życia dziecko przechodzi proces zwany
wylęganiem (hatching), dzięki któremu postępuje stopniowe
różnicowanie siebie od obiektu i coraz większa aktywność
ukierunkowana na eksplorowanie i eksperymentowanie
w otaczającym świecie. W tym czasie istotne stają się obiekty
przejściowe (najczęściej kocyk, pluszowa zabawka), które
„zastępują” matkę przez oczywiste kojarzenie się z nią, dzięki np.
zapachowi czy dotykowi. Uaktywnia się też wzorzec
sprawdzania, polegający na wizualnym porównywaniu cech
matki z innymi osobami i odkrywaniu jej indywidualnych cech.
Pojawia się wówczas lęk przed obcymi. Jeśli okres symbiozy
przebiegał prawidłowo, to dziecko cechuje się raczej ciekawością
świata niż lękiem przed nim.
Podfaza praktyki, zwana też okresem romansu ze światem,
która trwa do około 16. miesiąca życia, dzieli się na okres
wczesnego i właściwego praktykowania. Dziecko rozwija się
wtedy bardzo intensywnie zarówno motorycznie, poznawczo, jak
i emocjonalnie. We wczesnym okresie tej podfazy występują trzy
kluczowe dla separacji i indywiduacji procesy rozwojowe: (1)
dalszy proces różnicowania swego ciała od ciała matki;
(2) ustanowienie specyficznego przywiązania, w którym matka
zapewnia dziecku wsparcie emocjonalne; (3) intensywny rozwój
autonomicznych funkcji ego. Lęk separacyjny wzrasta, dopóki
dziecko nie przekona się o obecności matki, niezależnie od tego,
jak dalece się od niej oddali.
Podczas okresu praktykowania, gdy dziecko zaczyna
samodzielnie chodzić, jest zachwycone swoimi możliwościami
i oczarowane pięknem poznawanego świata i ludzi. Poczucie
omnipotencji i wielkości wkracza w okres szczytowy. Dziecko
doświadcza siebie i matki albo jako całkowicie dobrych, albo
zupełnie złych. Szybko rozwijające się funkcje ego umożliwiają
mu oddalenie się od matki, dzięki czemu pogłębia się proces
indywiduacji, m.in. przez doświadczanie i rozpoznawanie przez
dziecko tego, co je w świecie przyciąga, a co nudzi czy odpycha.
Zachowania matki powinny być adekwatną do możliwości
rozwojowych dziecka odpowiedzią na jego powodzenia
i niepowodzenia w eksplorowaniu świata.
Kiedy dziecko odkrywa, wbrew wcześniejszemu poczuciu siły
i omnipotencji, że jest małe i słabe wobec wielkości otaczającego
je świata, to rozpoczyna się ostatnia podfaza, zwana okresem
powtórnego zbliżania. Z jednej strony nasila się wtedy jego
dążenie do kontaktu z matką i dzielenia się z nią dokonanymi
w świecie odkryciami, z drugiej – do samodzielności i odrębności.
Pojawia się kryzys powtórnego zbliżania, w którym dziecko
przeżywa z podobną siłą dwie sprzeczne tendencje: do
pozostawania zależnym i autonomicznym. Współwystępujący
w tym czasie lęk przed utratą obiektu i przed pochłonięciem
sprawia, że dziecko przeżywa gwałtowne i trudne do
zrozumienia afekty – od złości i wściekłości po panikę
i przerażenie. Z rozwojem mowy i pozostałych funkcji ego
wzrasta możliwość testowania rzeczywistości i uświadamiania
sobie własnej odrębności i indywidualności. Na płaszczyźnie
intrapsychicznej faza ta kończy się oddzieleniem względnie
jednolitej reprezentacji self od reprezentacji obiektu.
W fazie zmierzania do stałości obiektu, która trwa od 3.
roku życia do dorosłości, zachodzą procesy integracji dobrych
i złych reprezentacji obiektu i reprezentacji self oraz integracji
popędów libidinalnych i agresywnych, którymi te reprezentacje
są obsadzone. Libidinalizacja popędów agresywnych zmniejsza
tendencje do rozszczepienia dobrych i złych reprezentacji oraz
gotowość do uaktywniania się regresji (ryc. 6.3).
Przebieg i efekty procesu formowania się stałości self i obiektu
zależą od predyspozycji konstytucjonalnych oraz doświadczeń
rozwojowych, szczególnie w okresie symbiozy i kryzysu
powtórnego zbliżania. Pożądany efekt końcowy rozwoju to nie
tyle organizacja genitalna, ile stałość self i obiektu (Mahler,
1971), tożsamość ego (Kernberg, 1976), dojrzała zależność
(Fairbairn, 1944) itp. Jeśli osoba dorosła osiągnie taki poziom
rozwoju psychicznego, to wówczas śmiało realizuje swoje
indywidualne dążenia, nie obawiając się porzucenia czy
odtrącenia, oraz z ufnością nawiązuje bliskie, intymne relacje
z innymi, nie obawiając się pochłonięcia.
RYCINA 6.3. Fazy rozwoju struktury psychicznej według O. Kernberga (1998)

6.2.5. Psychopatologia – zaburzenia osobowości i psychozy
Teorię relacji z obiektem Otto Kernberg (1984) uznał za

najbardziej przydatną do wyjaśnienia patomechanizmu
i patogenezy zaburzeń osobowości. Przedstawiając własną
koncepcję rozwoju reprezentacji self-obiekt–afekt jako podstawę
formowania się organizacji osobowości, pokazał, że różne typy
zaburzeń osobowości można wyjaśnić w kategoriach
niedokończonego procesu integracji pozytywnej i negatywnej
reprezentacji self oraz pozytywnej i negatywnej reprezentacji
obiektu (por. blok rozszerzający 6.2). Wyodrębnił on trzy
poziomy patologii organizacji osobowości – psychotycznej (OOP),
będącej przedmiotem szczególnego zainteresowania Klein
(1946/2007), borderline (OOB) oraz neurotycznej (OON). Poziomy
organizacji osobowości scharakteryzował na wymiarach: (1)
poczucie tożsamości; (2) rodzaj mechanizmów obronnych, które
determinują sposoby radzenia sobie ze stresem zewnętrznym
i konfliktami wewnętrznymi; (3) zdolność do testowania
rzeczywistości; (4) natura relacji z obiektem, która uwidacznia się
w poznaniu i zachowaniach społecznych; (5) funkcjonowanie
moralne, rozumiane w kategoriach uwewnętrznienia ideałów
i wartości oraz ich znaczenie w kierowaniu zachowaniem.
Organizację osobowości borderline podzielił – na podstawie
dwóch ostatnich kryteriów – na organizację borderline wysokiego
poziomu (niższa patologia relacji z obiektem, względnie dobre
funkcjonowanie moralne), do której należą osobowość unikająca,
zależna, narcystyczna i histrioniczna, oraz organizację borderline
niskiego poziomu (mniej zdolności do monitorowania zachowań
popędowych – agresywnych i seksualnych, znaczna patologia
moralności), w której znalazły się osobowość paranoiczna,
schizoidalna, schizotypowa, borderline i antyspołeczna (Kernberg,
2010). OOB zdeterminowana jest konfliktem intrapsychicznym
i mechanizmami obronnymi, będącymi skutkiem fiksacji rozwoju
w okresie różnicowania reprezentacji self od reprezentacji
obiektu, natomiast OON – fiksacją rozwoju w okresie względnej
integracji pozytywnej i negatywnej reprezentacji self i obiektu
oraz wyodrębnianiu się ego i superego. Do grupy OON należą
osobowości obsesyjno-kompulsyjna, depresyjna i histeryczna.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 6.2. Od autyzmu do tożsamości ego według O. Kernberga
Faza I (0–1. miesiąc) – normalny autyzm – dziecko nie różnicuje siebie i otoczenia
i doświadcza jedynie spadku lub wzrostu napięcia w konsekwencji zaspokojenia bądź
niezaspokojenia jego potrzeb. Pod koniec 1.miesiąca życia pojawiają się u niego ślady
pamięciowe zarówno pozytywnych, gratyfikujących doświadczeń, jak i negatywnych,
frustrujących relacji z matką, które stanowią podstawię pierwotnych
niezróżnicowanych reprezentacji self-obiekt–afekt.
Faza II (od 2. do 6.–8. miesiąca) – normalna symbioza – dochodzi do ukształtowania
się pierwotnie niezróżnicowanej konstelacji diad self-obiekt–afekt wokół
pozytywnych, gratyfikujących oraz negatywnych, frustrujących relacji z matką.
Ponieważ dziecko nie jest w stanie zintegrować przeciwnych wartości afektywnych,
konieczne jest oddzielenie reprezentacji libidinalnych i agresywnych.
Faza III (od 6.–8. do 36. miesięcy) – różnicowanie reprezentacji self od
reprezentacji obiektu – proces ten rozpoczyna się, gdy libidinalny self-obiekt
rozdziela się na dobre self i dobry obiekt; natomiast kończy się rozdzieleniem
w obrębie negatywnego (agresywnego), czyli złego self i obiektu. Występujący na
początku tej fazy mechanizm rozszczepienia jest ważnym rozwojowo mechanizmem
obronnym, który jednak pod jej koniec powinien odgrywać coraz mniejszą rolę,
ustępując miejsca wyparciu i innym mechanizmom obronnym.
Faza IV (od 3 do 7 lat) – względna integracja self i obiektu oraz rozwój struktur
psychicznych wyższego poziomu, czyli ego i superego – w tym okresie następuje
prawie jednocześnie konsolidacja dobrych i złych reprezentacji self w tzw. system self
oraz konsolidacja dobrych i złych reprezentacji obiektu w całościowe reprezentacje
obiektów. Dziecko dostrzega, że dobra i zła matka to jedna i ta sama osoba, co wiąże
się z bolesnym poczuciem utraty całkowicie dobrego obiektu, a także pojawieniem się
poczucia winy za kierowane wobec niej impulsy agresywne. Na skutek procesów
integracyjnych i włączania się innych mechanizmów obronnych niż rozszczepienie
następuje wyłonienie się z matrycy id–ego oddzielnych struktur id i ego.
Faza V – integracji struktur psychicznych ego i superego, która trwa często aż do
okresu wczesnej dorosłości.
Źródło: opracowanie własne na podstawie Kernberg, 1976.
Zaburzenia osobowości odznaczające się wysokim poziomem

OOB, w odróżnieniu od OOB niskiego poziomu, charakteryzują
się łagodniejszą postacią zaburzeń tożsamości. W obu
postaciach, tylko z innym nasileniem, występuje zespół dyfuzji
tożsamości, w którym wewnętrzne relacje self z obiektem są
spolaryzowane. Jednostka doświadcza relacji albo wyłącznie
z dobrym, albo wyłącznie ze złym obiektem, czemu towarzyszą
skrajnie pozytywne lub negatywne stany afektywne. Brak jest
ciągłości i stałości poczucia siebie i innych, dominują odczucia
fragmentaryzacji, braku ciągłości i spójności. Obok
fragmentaryzacji osoby o niskim poziomie organizacji borderline
doświadczają poczucia pustki i braku zainteresowania (intencji
i pragnień eksploracji) różnymi aspektami życia. Łatwo
identyfikują się z ideałami i wartościami idealizowanych przez
siebie osób, ale gdy ich mit upada, dewaluują i porzucają te
osoby. Doświadczają wtedy pustki i znowu poszukują idealnego
obiektu.
Dominujące w OOB mechanizmy obronne to rozszczepienie,
projekcja i introjekcja, natomiast w OON są to głównie wyparcie,
zaprzeczenie i racjonalizacja (Kernberg, 1976). U jednostek z OON
mogą się także uaktywniać rozszczepienie i dysocjacja, ale mają
one mniej patologiczny wpływ na procesy psychiczne czy
poczucie tożsamości jednostki. Na obu poziomach patologii
mechanizmy są sztywne i nieelastyczne, służą uniknięciu
konfliktu psychicznego i cierpienia. W organizacji osobowości
borderline mechanizmy rozszczepienia i dysocjacji są
odpowiedzialne za spolaryzowane przeżywanie siebie i innych,
raz jako idealnych i wyjątkowych, innym razem jako
beznadziejnych i bezwartościowych. Przechodzenie od idealizacji
do dewaluacji najbliższych osób powoduje zniekształcenie
rzeczywistości, a dewaluacja wywołuje często nienawiść
i nasiloną agresję.
Na obu poziomach OOB są zaburzone zdolności do
różnicowania rzeczywistości wewnętrznej od zewnętrznej
oraz zdolności poznania i eksplorowania rzeczywistości
społecznej. O ile osoby o OON potrafią dostrzec i nadać
odpowiednie znaczenie sytuacjom i sygnałom społecznym, o tyle
osoby o OOB mają istotne trudności w odbiorze rzeczywistości
zewnętrznej. Błędna jej interpretacja może prowadzić do
nasilenia podejrzliwości i lęku przed porzuceniem, nawet jeśli
ma ono tylko hipotetyczny charakter. Słabo rozwinięte funkcje
ego uniemożliwiają odróżnienie rzeczywistości zewnętrznej od
wewnętrznej, stanu umysłu własnego od umysłu innych ludzi
z najbliższego otoczenia. Osoby o OOB, jeśli przeżywają np.
uczucie złości lub lęku, to dla nich znaczy, że ktoś bliski zrobił
„coś”, co ich zezłościło lub przestraszyło. Charakteryzują się słabą
zdolnością do mentalizacji – refleksji nad umysłem własnym
i umysłem innych, zwłaszcza w stresowych sytuacjach
interpersonalnych (Bateman i Fonagy, 2004).
Osoby o OOB charakteryzują się zaburzeniami relacji
z obiektem, ponieważ oscylują w nich od fuzji do sztywnego
odgraniczenia się, często poprzez agresje i odrzucenia. Relacje
partnerskie są bardzo niestabilne, bo pojawiają się na przemian
tendencje do bycia „jednym” i przymus, konieczność
agresywnego odgraniczenia się. Ogólnie rzecz ujmując, osoby
o wyższym poziomie organizacji przejawiają większe możliwości
podtrzymywania relacji opartych na zależności, nawet tych, które
nie przynoszą bezpośrednich korzyści. Badania nad mentalizacją
i obserwacje kliniczne pokazują, że w znaczących relacjach
interpersonalnych, w których dochodzi do frustracji, następuje
aktywowanie wewnętrznych negatywnych reprezentacji self
w relacji obiektem (Kernberg i Caligor, 2005). Pod ich wpływem
osoby o OOB stają się nadmiernie agresywne, roszczeniowe czy
autodestrukcyjne, w obronie przed atakującym, porzucającym,
oskarżającym i niszczącym obiektem wewnętrznym, który
umiejscawiają w partnerze.
Charakterystyczną cechą osób o OON są moralna sztywność
i nadmierne wymagania wobec siebie, natomiast osób o OOB –
szerokie spektrum patologii moralności. Oscylują one od
przerażenia w odpowiedzi na antycypację kary z powodu
antyspołecznych zachowań, po triumf i poczucie bezkarności
podczas przekraczania norm i zasad. Dominujące w tej patologii
organizacji osobowości mechanizmy rozszczepienia i dysocjacji
oraz współwystępujące z nimi pierwotne popędy i emocje
powodują pojawianie się niekontrolowanej, nasilonej agresji
skierowanej na innych lub na siebie. Gdy stres interpersonalny
się nasila, to idealizacje zawodzą, a osoby znajdują się pod
wpływem prześladowczych i agresywnych obiektów, które
wyprojektowują na innych. W lęku i panice lub złości
i wściekłości bronią się, atakując, niszcząc i oskarżając innych,
bez świadomości tego, że ich wewnętrzne stało się zewnętrznym
(por. Cierpiałkowska, 2014).
6.2.6. Psychoterapia skoncentrowana na przeniesieniu
Klasyczna metoda analizy, skuteczna wobec pacjentów o OON,

okazała się mniej przydatna w leczeniu pacjentów o OOB. Choć
powodów takiego stanu jest wiele, to znaczącą rolę odgrywa
występująca w tej grupie pacjentów mniejsza skuteczność metody
wolnych skojarzeń oraz istotna trudność w utrzymaniu relacji
terapeutycznej, zwłaszcza z neutralnym, głównie
interpretującym analitykiem. Psychoanaliza od terapii
analitycznej skoncentrowanej na przeniesieniu różni się
procedurą, techniką i celem.
Kernberg wraz z zespołem (Caligor, Kernberg i Clarkin, 2007)
opracowali założenia psychoterapii skoncentrowanej na
przeniesieniu (transference focused psychotherapy, TFP),
nazywanej też ekspresywną, w trakcie której stosuje się cztery
główne strategie postępowania. Charakteryzuje się ona wieloma
parametrami, np. terapeuta na początku terapii jest bardziej
aktywny, w pewnych sytuacjach dopuszcza konieczność
hospitalizacji i farmakoterapii. Cztery podstawowe strategie
polegają na: (1) identyfikowaniu dominującej relacji z obiektem
w wewnętrznym świecie przeżyć pacjenta; (2) obserwowaniu
i interpretowaniu zjawiska odwracania ról przez pacjenta, czyli
przechodzeniu od identyfikacji z self do identyfikacji z obiektem,
często w zakresie różnych pozytywnych i negatywnych diad self–
obiekt–afekt; (3) łączenie reprezentacji self z reprezentacją
obiektu z tej samej diady dzięki interpretacji; (4) integracji
rozszczepionych pozytywnych i negatywnych reprezentacji self
oraz pozytywnych i negatywnych reprezentacji obiektu. Gdy
dochodzi do wstępnej integracji, pozostałą część terapii należy
prowadzić zgodnie z zasadami analizy pacjentów o organizacji
osobowości neurotycznej (por. Cierpiałkowska, 2001).
Terapia skoncentrowana na przeniesieniu okazała się
skuteczną metodą leczenia pacjentów o OOB, którzy odznaczali
się zdolnością do reflektowania, przyjęcia zasady determinizmu
oraz, przynajmniej na podstawowym poziomie, zdolnością do
odróżniania świata zewnętrznego od wewnętrznych przeżyć,
myśli czy motywacji (Frosh, 2011; Yeomans i Diamond, 2013). Dla
tych, którzy nie byli zdolni do refleksji, Kernberg stworzył
psychoterapię psychodynamiczną wspierającą, której celem
jest poszerzenie świadomości i uaktywnienie bardziej
adaptacyjnych zachowań. Często też przygotowuje ona pacjentów
do psychoterapii skoncentrowanej na przeniesieniu.
6.3. Psychologia defektu i fałszywego self
Psychologia self, stworzona przez Heinza Kohuta

i współpracowników, traktowana jest jako kolejny etap rozwoju
psychoanalizy. W koncepcjach Kohuta (1977, także Kohut i Wolf,
1978), Sterna (1985) czy Winnicotta (1967/2011) konstrukt self
został podniesiony do rangi obiektu, zajmując centralną pozycję
w rozumieniu mechanizmów kształtowania się
i podtrzymywania zdrowia oraz zaburzeń psychicznych.
Dla określenia głównego nurtu wewnętrznej (psychicznej)
i zewnętrznej aktywności człowieka w klasycznej psychoanalizie
i psychologii self Kohut użył metaforycznych określeń „człowiek
winny” i „człowiek tragiczny”. Człowiek winny, zgodnie z zasadą
przyjemności teorii popędów, kieruje się, mimo wielu
wewnętrznych zakazów, ku zaspokojeniu pragnień seksualnych
czy agresywnych dla osiągnięcia przyjemności. Człowiek
tragiczny zaś to taki, który dąży do zaspokojenia swoich ambicji
i realizacji ideałów, mimo częstych porażek spowodowanych
brakami i defektami self. Dzięki tej metaforze w psychologii
zaczęto zauważać, że osoby narcystyczne nie tylko są zadufane
i wywyższające się, lecz także cierpią i są nieszczęśliwe z powodu
niskiego poczucia własnej wartości. Psychologia self Kohuta
powstała nie jedynie na podstawie jego doświadczeń klinicznych,
ale jest również wynikiem dążenia do stworzenia całościowej
rozwojowo-strukturalnej i dynamicznej psychoanalizy jako teorii
i praktyki klinicznej, ukierunkowanej na leczenie pacjentów
narcystycznych. Stworzona później przez Winnicotta teoria
kształtowania się prawdziwego i fałszywego self daje możliwości
pracy z pacjentami psychotycznymi (por. Phillips, 2013).
6.3.1. Koncepcja rozwoju reprezentacji i struktury self
Podstawowe założenia sformułowane przez Kohuta (1977) na

temat rozwoju struktury psychicznej u osób z dominacją
fałszywego lub prawdziwego self powstały na podstawie
obserwacji klinicznych. Doprowadziły one do stwierdzenia, że
uaktywniające się u pacjentów narcystycznych przeniesienie
zawiera głównie archaiczne aspekty self, a inne osoby/obiekty są
doświadczane jako części ich samych lub obiekty osiągania
stabilności i spójności self. To spostrzeżenie dało początek
koncepcji dwóch – równolegle przebiegających – linii
rozwojowych, z których jedna prowadzi od archaicznego
narcyzmu do dojrzałej miłości i szacunku do siebie, natomiast
druga przebiega od traktowania obiektu jako części siebie (self-
obiekt) do dojrzałej miłości innych osób, z poszanowaniem ich
odrębności. Kohut uznał, że poczucie własnej wartości,
przyjemności z bycia podziwianym i dążenie do realizacji swoich
ambicji są przejawem zdrowia psychicznego.
TABELA 6.5. Rozwój dwubiegunowego self według Kohuta
Źródło: opracowano na podstawie Kohut, 1977; Moore i Fine, 1996; Drat-Ruszczak, 2000.
Podstawowe założenia psychologii self Kohuta (1977; Phillips,

2013) można sprowadzić do kilku twierdzeń. Potencjalne self
istnieje od urodzenia i rozwija się jako rdzeń osobowości pod
wpływem czynników wrodzonych i środowiskowych, tj.
wystarczająco empatycznej matki (później ojca i innych osób)
doświadczanej jako część i rozszerzenie siebie. Takie
doświadczenia i stworzone na ich podstawie reprezentacje
intrapsychiczne wspierającej i odzwierciedlającej wielkość
dziecka matki zostały nazwane self-obiektami (selfobjects).
Tworzenie się struktur psychicznych przebiega na bazie
mechanizmu introjekcji obiektów self i internalizacji
przekształcającej (transmitting internalization), która polega na
stopniowym rezygnowaniu z funkcji wielkościowych
wyidealizowanych obiektów self na rzecz ich internalizacji do
struktur ego i superego. Self jest nadrzędną strukturą, kierującą
wszystkimi procesami zachodzącymi w umyśle, a jego
podstawowa funkcja polega na nadawaniu ciągłości i spójności
doświadczeniu jednostki, przez co „nasze ciało i umysł tworzą
jedność w przestrzeni i kontinuum w czasie” (Kohut, 1977, s. 17).
Normalny rozwój potencjalnego self odbywa się we wczesnej
relacji dziecka z matką, która dzięki zaangażowaniu i empatii
zaspokaja jego dwie ważne potrzeby narcystyczne: (1)
lustrzanego potwierdzenia, czyli pragnienia odzwierciedlania
jego wspaniałości i wyjątkowości oraz (2) posiadania idealnego
wzorca doskonałości, siły i łagodności w self-obiekcie, który
stanie się komponentem self. Te dwie potrzeby dają początek
dwóm biegunom (aspektom) rdzennego self – jeden biegun jest
pochodną podziwu lustrzanego self obiektu, wokół którego
skupiają się wszelkie dążenia do władzy i sukcesów (źródło
życiowych ambicji i celów); drugi skupia podstawowe
wyidealizowane cele i normy (tab. 6.5). Między ambicjami
a ideałami powstaje łuk napięcia, czyli stan pobudzenia
motywujący jednostkę do urzeczywistniania talentów
i rozwijania zdolności. Ukształtowane w wyniku długotrwałego
procesu internalizacji przekształcającej dojrzałe self, choć jest
dwubiegunowe, to jednocześnie jest względnie spójne, bo oba
bieguny wzajemnie pobudzają się i równoważą. Dojrzałe self
przejawia się w poczuciu własnej wartości i zaufaniu do siebie
oraz zdolności do wzajemnej, w kontaktach z innymi ludźmi,
troski i opieki.
Zgodnie z koncepcją dwóch odrębnych linii rozwojowych
popędy libido i agresja jako komponenty self rozwijają się na
drodze optymalnej frustracji potrzeby empatycznego
potwierdzania i zachęcania do osiągania doskonałości
i łagodności.
6.3.2. Psychopatologia – defekty struktury self i fałszywe self
W zależności od stopnia zaspokojenia potrzeb psychicznych

potwierdzania poczucia doskonałości i posiadania idealnego
rodzica, między biegunami self mogą zachodzić, jak stwierdził
Kohut, relacje równoważenia, kompensacji lub może dojść do
uaktywnienia różnych struktur obronnych, np. rozszczepienia.
W przypadku optymalnego poziomu zaspokojenia tych potrzeb
zachodzi proces równoważenia lub wzajemnego pobudzania się
obu aspektów self. Na przykład ambicje pobudzają i wspierają
proces uwewnętrznionych ideałów i odwrotnie. Jeśli poziom
frustracji w relacji z self-obiektem jest zbyt wysoki, to zgodnie
z dwubiegunową koncepcją self może uaktywnić się proces
kompensacyjnego rozwoju jednego z jej biegunów. Jednostka
wówczas albo nieustająco poszukuje potwierdzenia swojej
wielkości i doskonałości, uzależniając się od podziwu innych,
albo traktuje ich jako self-obiekty służące „uzupełnieniu” deficytu
self, które porzuca natychmiast po tym, jak w jej poczuciu
potrzeby te zostaną zaspokojone lub osoba okaże się
nieprzydatna.
Co się dzieje w sytuacji, gdy nastąpi deficyt bądź traumatyczne
zerwanie relacji dziecka z empatycznie wspierającą
i odzwierciedlającą matką? Poziom defektu self
i uaktywnionych obron zależy nie tyle od stopnia frustracji
potrzeb psychicznych dziecka w relacji z matką, ile przede
wszystkim od etapu rozwoju reprezentacji self-obiektu,
a dokładnie od tego, czy trauma wystąpiła przed okresem
różnicowania self od obiektu, czy po tym okresie. Jeśli zerwanie
więzi nastąpi przed procesem pełnego różnicowania, to wówczas
dochodzi do zniszczenia wyłaniającego się self, co równa się
wystąpieniu objawów psychozy, natomiast jeśli po okresie
różnicowania, to wówczas dochodzi do fragmentacji czy
osłabienia spójności self, co ma miejsce w zaburzeniach
osobowości lub depresjach (por. blok rozszerzający 6.3).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 6.3. Rozwój prawdziwego i fałszywego self w koncepcji
Winnicotta
Psychoanalityk i pediatra Donald Woods Winnicott (1967/2011) przedstawił własną

koncepcję sekwencji etapów normalnego rozwoju, wskazując na istnienie pierwotnej
agresji, niebędącej wcale niszczycielskim popędem, a raczej ekspresją miłości
i aktywności. Pragnienia te w okresie fuzji dziecka z matką są powiązane z jego
pragnieniami erotycznymi. Pierwowzorem reprezentacji psychicznych i powstania
aparatu psychicznego są realne relacje dziecka z matką, a następnie własna
aktywność i spontaniczność. Matka odgrywa rolę pośrednika między światem
zewnętrznym a subiektywnym światem wewnętrznym dziecka. Prototypem tej relacji
jest trzymanie dziecka na rękach i tworzenie sprzyjającego otoczenia (holding
environment). Później funkcję tę pełni obiekt przejściowy, który nie należy ani do
świata zewnętrznego, ani wewnętrznego.
Self dziecka kształtuje się i rozwija w relacji z matką, która albo odzwierciedla jego
pragnienia i potrzeby, albo przekazuje mu własne pragnienia i nastroje. Zdolności
matki do odzwierciedlenia doświadczanych przez dziecko pragnień i uczuć są
źródłem prawdziwego self, różne zaś zniekształcenia wynikające z przekazywania
przez nią bardziej własnych niż dziecka pragnień – źródłem fałszywego self. Całe
spektrum kombinacji prawdziwego i fałszywego self, które stanowią podstawę
adaptacji lub dezadapatacji osoby, Winnicott przedstawił na kontinuum: od dominacji
prawdziwego self, z komponentą fałszywego (tyle fałszywego, ile potrzeba do
adaptacji społecznej), do skrajnej dominacji fałszywego self, z ukrytym i nieznanym
osobie prawdziwym self (zablokowanie spontaniczności). Problemy i zaburzenia
psychiczne są konsekwencją dominacji fałszywego self, obron i lęków przed
prawdziwym self (Phillips, 2013).
6.3.3. Psychoterapia w psychologii self
Psychologia self, nawiązująca do modelu deficytu jeszcze

wyraźniej niż teoria relacji z obiektem, odwołująca się do modelu
konfliktu, wprowadza w miejsce podejścia indywidualnego ujęcie
interpersonalne. Założenie o znaczeniu rzeczywistych relacji
dziecka/osoby z matką/terapeutą w kształtowaniu się
i przekształcaniu reprezentacji psychicznych obiektu self
znajduje odzwierciedlenie nie tylko w koncepcji rozwoju
psychicznego, lecz także w niespotykany do tej pory sposób
w psychoterapii.
W psychologii self za najważniejszą metodę terapeutyczną
uznaje się empatię, która pozwala analitykowi poznać świat
wewnętrznych doświadczeń pacjenta, jego prawdziwe
pragnienia, uczucia i popędy oraz wyjaśnić mu, co przeżywa
i czego pragnie. W ten sposób może on zbliżać się do własnego
prawdziwego self. Empatia nie jest akceptacją ani lubieniem
pacjenta, jest, jak podkreśla Kohut, zastępczą introspekcją.
Drugim zjawiskiem prowadzącym podczas terapii do zmiany jest
uwewnętrznienie przeobrażające, możliwe tylko w warunkach
nieurazowego frustrowania pacjenta przez analityka (Phillips,
2013). Dzięki uwewnętrznianiu relacji z analitykiem pacjent
nabywa tych funkcji obiektu względem self, których
w dzieciństwie w relacji z matką zabrakło. Kiedy te witalne dla
self funkcje obiektu są uwewnętrznione, wtedy dopiero można
zakładać, że powodujący zaburzenia psychicznego defekt został
„uleczony”.
Uwewnętrznienie funkcji obiektu względem self i powstanie
odpowiednich reprezentacji pozwala dopiero na nadawanie
znaczenia różnym doświadczeniom.
6.4. Podsumowanie
Współczesna psychoanaliza to wiele różnych podejść

teoretycznych do natury człowieka, kształtowania się aparatu
psychicznego, patomechanizmu zaburzeń psychicznych
i postępowania terapeutycznego. Koncepcje te dzieli się
zazwyczaj na cztery główne nurty, tj. teorię popędów, psychologię
ego, teorię relacji z obiektem i psychologię self. Wprawdzie różnią
się one pod wieloma względami, niemniej przyjmują wspólne
założenia, które najlepiej można scharakteryzować w kontekście
przesłanek klasycznej psychoanalizy. Mimo uwag krytycznych
kierowanych wobec psychoanalizy (niektórzy odmawiają jej
statusu nauki i psychologii), warto pamiętać, że dysponujemy
całkiem wiarygodnymi badaniami weryfikującymi założenia
teoretyczne i rezultatami potwierdzającymi skuteczność metod
leczenia wywodzących się z tego paradygmatu.
Teoria relacji z obiektem i psychologia self podzielają dwie
najważniejsze tezy klasycznej psychoanalizy. Po pierwsze,
założenie o konieczności wyjaśniania zachowań jednostki nie
tylko świadomymi, lecz także nieświadomymi pragnieniami,
motywami, fantazjami, uczuciami i obronami, po drugie, tezę
o psychicznym determinizmie, zgodnie z którą źródeł zaburzeń
psychicznych należy szukać albo w wypartym konflikcie między
sprzecznymi popędami, albo w patologicznym rozszczepieniu
pozytywnych i negatywnych reprezentacji self i obiektu, albo
w defektach self.
Rozwojowe i dynamiczne ujęcie zdrowia i zaburzeń
psychicznych, zarówno w teorii relacji z obiektem, jak
i psychologii self, pozwoliło na wypracowanie założeń
o specyficznych procedurach, strategiach i interwencjach dla
terapii oraz o warunkach koniecznych efektywnego leczenia
zaburzeń psychicznych okresu edypalnego (nerwice i zaburzenia
lękowe) i preedypalnego (zaburzenia osobowości). Najpierw tych,
które wywodzą się z okresu separacji–indywiduacji, następnie
tych, które pochodzą jeszcze z wcześniejszej fazy, czyli symbiozy
(psychozy). W ślad za konceptualizacją patomechanizmów
różnych zaburzeń psychicznych psychoanaliza i psychoterapia
psychodynamiczna stają się skutecznymi metodami leczenia nie
tylko nerwic i zaburzeń osobowości, lecz także wielu psychoz.
Psychoanaliza jednostki staje się coraz bardziej psychoanalizą
relacji, co uwidacznia się zarówno na płaszczyźnie
konceptualizacji aparatu psychicznego, zdrowia i zaburzeń
psychicznych, jak i mechanizmów zmiany w przebiegu
psychoterapii psychodynamicznej – w modelu konfliktu
i deficytu.
PODSTAWOWE POJĘCIA
mechanizmy obronne
metapsychologia
model adaptacyjny
model dynamiczny
model rozwojowy
model strukturalno-topograficzny
model strukturalny
nadawanie znaczenia, odkrywanie znaczenia
model konfliktu, model deficytu
organizacja osobowości neurotycznej, borderline, neurotycznej
pozycja paranoidalno-schizoidalna, pozycja depresyjna
przeniesienie
psychologia self
psychoterapia ekspresywna, wspierająca
psychoterapia psychodynamiczna, psychoterapia
skoncentrowana na przeniesieniu
self prawdziwe, self fałszywe
świadome, nieświadome, przedświadome
teoria popędów
teoria relacji z obiektem
LITERATURA ZALECANA
Budd, S., Rusbridger, R. (red.) (2008). Współczesna psychoanaliza
brytyjska. Podstawowe zagadnienia, przeł. D. Golec, L. Kalita.
Warszawa: Oficyna Ingemium.
Cierpiałkowska, L., Gościniak, J. (red.) (2010). Technika i relacja
terapeutyczna we współczesnej psychoanalizie. Poznań:
Wydawnictwo Naukowe UAM.
Frosh, S. (2011). Psychoanaliza – za i przeciw, przeł. D. Golec, L.
Kalita, M. Lipińska. Warszawa: Oficyna Ingemium.
Quinodoz, J.-M. (2012). Rozmowy z Hanną Segal. Jej wpływ na
psychoanalizę, przeł. J. Groth. Sopot: Gdańskie Wydawnictwo
Psychologiczne.
Rozdział 7
Kierunki behawioralne i podejście

poznawcze w psychologii klinicznej
Dominika Górska
Aleksandra Jasielska
7.1. Podejście behawioralne
Zarówno klasyczny, jak i współczesny behawioryzm jako teorie

formułujące założenia o pojawianiu się i podtrzymywaniu
zachowań psychopatologicznych należą do koncepcji, które
w centrum swojego zainteresowania stawiają zachowanie,
traktując je jako wynik działania bodźców. Nie uwzględniają
stanów intrapsychicznych jako ogniwa łączącego bodziec
z zachowaniem. Stany umysłowe takie jak wola czy intencja są
albo pomijane, albo przekładane na język zachowań (O’Donohue
i Kitchener, 1999). Umysł nie dostarcza informacji, unika się
spekulacji na temat potencjalnych, nieobserwowalnych procesów
wewnętrznych (Bąbel, Suchowierska i Ostaszewski, 2010), dając
prymat obserwowalnemu zachowaniu.
Ponadto zaburzonego zachowania nie traktuje się jako objawu
ukrytego zaburzenia, które stanowiłoby jego przyczynę, przez co
zachowanie nieprzystosowawcze samo w sobie jest postrzegane
jako problem. Odrzuca się więc model obecny w wielu
koncepcjach psychologicznych i medycznych, w których symptom
jest przejawem, oznaką nieuchwytnych obserwacyjnie
wewnętrznych przyczyn. W radykalnym behawioryzmie
występuje zrównanie objawu i zaburzenia, objaw jest
zaburzeniem, a nie przejawem zaburzenia (Prochaska i Norcross,
2006). Przyczyny problematycznych zachowań z kolei tkwią
w historii uczenia się, w bodźcach pojawiających się wcześniej
i konsekwencjach zachowań. Takie założenie implikuje kolejny
odnoszący się do leczenia pogląd, że usunięcie zachowania jest
równoznaczne z wyeliminowaniem zaburzenia. Możliwość
zastąpienia objawu innym lub nawrót objawu traktowane są jako
mit, ponieważ nie uznaje się powiązania zachowań wspólnym
intrapsychicznym wzorcem (por. Bąbel i in., 2010).
Za przyczyny powstawania zaburzeń uważa się oddziaływania
środowiska. Adaptacyjnych i dezadaptacyjnych zachowań
uczymy się na podstawie przeszłych doświadczeń. Choć
początkowo kluczową rolę odgrywał determinizm środowiskowy,
we współczesnych podejściach behawiorystycznych
uwarunkowania genetyczne i neurofizjologiczne nie są
negowane; co więcej, wskazuje się na wielomodalną genezę
uwzględniającą czynniki ewolucyjne, etologiczne,
temperamentalne, genetyczne oraz inne bardziej skomplikowane
niż podstawowe wzorce uczenia się (McNeil, Lejuez i Sorrell,
2010). W ślad za założeniami dotyczącymi genezy zaburzeń
formułowane jest założenie o możliwości zmiany zachowania,
podejście behawiorystyczne cechuje optymizm, prezentuje ono
stanowisko, że można się oduczyć nieprzystosowawczych
zachowań zgodnie z tymi samymi prawami, które kierują ich
nabywaniem, w myśl reguły, że jednostka się zmieni, gdy zmieni
się środowisko.
Kryteria traktowania zachowań jako zaburzonych odnoszą się
głównie do pojęcia nieprzystosowania i są następujące: (1)
sztywność reakcji (uporczywe powtarzanie tych samych
zachowań, będących odpowiedzią tylko na niektóre bodźce
w sytuacji, z pominięciem innych, które mogłyby być źródłem
wzmocnień); (2) autodestrukcyjność zachowań (powtarzanie
reakcji, będących źródłem cierpienia); (3) niedopasowanie do
wymagań społecznych (niezgodność z normami społecznymi czy
kulturowymi) (Corey, 2005; Cierpiałkowska, 2007).
Dezadaptacyjność dookreślają trzy kategorie częstych zachowań
problematycznych: (1) nadmiar – zachowanie, które samo
w sobie nie jest nieprzystosowawcze, ale podejmowane zbyt
często, może się takie stać, np. sprawdzanie, czy drzwi są
zamknięte na klucz 30 razy przed każdym wyjściem z domu;
(2) deficyt – niedobór reakcji przystosowawczych, często
wynikający z braków w uczeniu się, np. zbyt rzadkie wchodzenie
w interakcje z innymi; (3) nieodpowiedniość – reakcje
nieodpowiednie w konkretnej sytuacji, niezwiązane
z częstotliwością ani umiejętnością (Prochaska i Norcross, 2006).
W jeszcze bardziej konkretny sposób zachowania niepożądane
operacjonalizuje współczesna koncepcja behawiorystyczna –
analiza zachowania. Według tego podejścia zachowania
niepożądane to te, których nasilenie, częstość lub czas trwania
sprawiają, że bezpieczeństwo osoby lub osób z jej otoczenia może
być zagrożone, które mogą ograniczyć osobie dostęp do miejsc
użyteczności publicznej oraz które uniemożliwiają lub
spowalniają w dużym stopniu jej naukę (por. Bąbel i in., 2010).
7.1.1. Zasady nabywania zachowań nieprzystosowawczych
Zasady klasycznego warunkowania odkryte w laboratorium

Iwana Pawłowa zostały zastosowane do wyjaśniania
mechanizmu powstawania zarówno normalnych zachowań, jak
i zaburzeń psychicznych. Podstawowa zasada warunkowania
klasycznego polega na skojarzeniu (na zasadzie styczności
w czasie lub kontyngencji) bodźca, który ma zdolność do
wywołania jakiejś reakcji (bodziec bezwarunkowy) z bodźcem
neutralnym (bodziec warunkowy). Dzięki temu skojarzeniu
bodziec, który do tej pory był bodźcem obojętnym, nabywa
zdolności do wywoływania takiej samej reakcji jak bodziec,
z którym jest skojarzony. Chodzi o powstanie zależności między
jednym bodźcem a drugim, przy czym istotne znaczenie dla
uczenia się ma moc predykatywna bodźca warunkowego, który
pozwala przewidzieć reakcję warunkową. Pawłow, pracując nad
problemem trawienia u psów, sformułował zasady wywoływania
u nich reakcji fizjologicznych przez warunkowanie klasyczne (za
odkrycia te otrzymał Nagrodę Nobla w 1904 r. w dziedzinie
medycyny). John Watson (Hock, 2003) z kolei zastosował
warunkowanie Pawłowskie do wywoływania reakcji
emocjonalnych u 11-miesięcznego Alberta poprzez kojarzenie
głośnego dźwięku (bodźca bezwarunkowego) wywołującego lęk
(reakcja bezwarunkowa) ze szczurem (bodziec warunkowy),
wobec którego przed procesem uczenia się dziecko wykazywało
oznaki zainteresowania. Obserwacja zjawiska uczenia się lęku,
a głównie niewolicjonalnej odpowiedzi autonomicznego układu
nerwowego, która jest podstawowym komponentem lęku (Nezu,
Nezu i Lombardo, 2006; Prochaska i Norcross, 2006), stała się dla
behawiorystów podstawą do wnioskowania o pochodzeniu wielu
objawów psychopatologicznych, szczególnie lękowych i fobijnych.
Te same zasady, które sprzyjają nabywaniu reakcji lękowych,
wykorzystuje się w procesie ich oduczania. Aby pomóc uczniowi
reagującemu silnym lękiem, gdy ma napisać pracę
klasową, można zastosować metodę systematycznej
desensytyzacji (Wolpe i Wolpe, 1999; por. blok rozszerzający 7.1).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 7.1. Opis metody systematycznego odwrażliwiania
Joseph Wolpe stworzył metodę likwidacji lęku, wychodząc z założenia, że człowiek nie
może w tej samej chwili doznawać przeciwnego lękowi odprężenia. W metodzie tej
tworzy się hierarchiczną listę bodźców/sytuacji wywołujących lęk od najsłabszego do
najsilniejszego. W przypadku zalęknionego ucznia hipotetyczna lista mogłaby
wyglądać następująco:
1. Nauczyciel zawiadamia klasę o pracy pisemnej, która odbędzie się w następnym
tygodniu.
2. Uczeń na dzień przed pracą klasową ćwiczy zadania, które mogą się na niej
pojawić.
3. Rankiem w dniu pracy klasowej pakuje plecak.
4. Wyrusza do szkoły.
5. Wchodzi do szkoły.
6. Staje przed drzwiami prowadzącymi do sali, w której odbędzie się klasówka.
7. Dotyka klamki i wchodzi do klasy.
8. Zajmuje miejsce, gdzie będzie pisał klasówkę.
9. Nauczyciel rozdaje arkusze.
10. Uczeń zapoznaje się z zadaniami matematycznymi.
Następnie pacjent uczy się głęboko relaksować. W dalszej kolejności uczeń stoi przed
zadaniem, aby w sytuacji całkowitego odprężenia realnie wyobrażać sobie najmniej
lękotwórczą sytuację – zapowiedź pracy klasowej w tygodniu ją poprzedzającym. Ma
to trwać tak długo, jak długo pacjent jest w stanie znieść sytuację, nie odczuwając lęku.
Dzięki temu zachodzi aktywne tłumienie reakcji warunkowej poprzez zaangażowanie
procesu wygaszania. W dalszej kolejności pacjent postępuje tak samo z następnymi
wylistowanymi sytuacjami. W stanie relaksu wizualizuje zdarzenie lękotwórcze. Stan,
w którym uczeń wytrzyma bez lęku wyobrażanie sobie sytuacji ostatniej na liście,
zajmie mu od 10 do 15 sesji.
Źródło: opracowano na podstawie Mietzel, 2003.
W behawiorystycznych opisach powstawania

dezadaptacyjnych objawów na określenie klasycznego
warunkowania reakcji lękowych na zdarzenie traumatyczne
stosuje się pojęcie traumatycznego warunkowania (traumatic
conditioning) (Craske, 2003). Wskazuje się na częściowy udział
warunkowania reakcji autonomicznego układu nerwowego
w wielu zaburzeniach lękowych, w szczególności
w specyficznych fobiach, agorafobii, fobii społecznej i PTSD
(postraumatic stress disorder – zespół stresu pourazowego). Na
przykład w przypadku PTSD takie bodźce, jak zapachy, dźwięki,
bodźce wzrokowe, wzbudzają masywną reakcję lękową. Ten sam
mechanizm występuje także w problemach związanych z agresją,
depresją i trudnościami interpersonalnymi, np. bodziec w postaci
znanej piosenki może być skojarzony z poczuciem straty
i obniżeniem nastroju. Oprócz warunkowania reakcji
autonomicznego układu nerwowego klasyczne warunkowanie
również odgrywa rolę w wywoływaniu reakcji neuroendokrynnej
i immunologicznej, na co wskazują badania w zakresie
psychoneuroimmunologii. Bodźce wcześniej neutralne mogą być
skojarzone z psychosomatycznymi reakcjami w przypadku astmy,
hipoglikemii, reakcji alergicznych, symptomów niewyjaśnionych
medycznie i bólu (por. Nezu i in., 2006). Warunkowanie klasyczne
może też służyć do wyjaśniania powstawania uzależnień, kiedy to
np. picie alkoholu może się powiązać z pewnego rodzaju
sytuacjami, w jakich przebywa człowiek. W większości
przypadków warunkowanie klasyczne stosuje się do wyjaśniania
mechanizmu zaburzeń w połączeniu z innymi typami uczenia
się, szczególnie z uczeniem się instrumentalnym (tamże).
Obok klasycznego warunkowania objawów
psychopatologicznych podstawową drogą nabywania zachowań
dezadaptacyjnych jest warunkowanie instrumentalne, inaczej
zwane sprawczym. Zasady powstawania symptomów zaburzeń
sformułowano na podstawie prawa efektu Edwarda
Thorndike’a (1932), zgodnie z którym częstość zachowania
wzrasta lub osłabia się w zależności od konsekwencji, jakie po
nim następują. Konsekwencjami, które doprowadzają do
zwiększenia częstotliwości wystąpienia zachowania, są
wzmocnienia, pozytywne i negatywne (te ostatnie związane
z unikaniem), z kolei kary prowadzą do zmniejszenia
częstotliwości występowania danego zachowania.
W przeciwieństwie do warunkowania klasycznego, w którym
główną rolę odgrywa reakcja odruchowa związana
z autonomicznym systemem nerwowym, w warunkowaniu
instrumentalnym chodzi o zachowanie wolicjonalne, pozostające
pod kontrolą centralnego układu nerwowego (Nezu i in., 2006).
Objawy psychopatologiczne w tej terminologii formułowane są
w kategoriach problemów behawioralnych. Uważa się, że
zachowania takie jak destrukcyjne nawyki, nadużywanie
alkoholu, kradzieże, agresja i przemoc, a nawet ataki paniki
i zaburzenia odżywania są podtrzymywane przez sygnały
społeczne i konsekwencje, przy czym wzmocnienie jest sprawą
czysto indywidualną, związaną z historią wzmocnień
występujących u konkretnej osoby. Innymi słowy, zaburzenia
behawioralne nie są traktowane jak zaburzenia psychologiczne,
ale jako zjawiska, które są uwarunkowane i funkcjonalne
(spełniają funkcję dostarczania wzmocnień lub unikania kar).
W mechanizmie podtrzymywania zaburzeń lękowych istotną rolę
odgrywa unikanie, które jest reakcją pozwalającą na uniknięcie
działania bodźca awersyjnego (wzmocnienie negatywne).
Występujące w różnych typach fobii unikanie bodźców
wywołujących lęk, czy w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym
czynności neutralizujące mają skutki w postaci nienarażenia na
lęk, ale tym samym wzmacniają (poprzez unikanie dyskomfortu)
zaburzenie, nie pozwalając na doświadczenie lęku
i wypracowanie strategii poradzenia sobie z nim.
Dla wyjaśniania powstawania i utrzymywania się zaburzeń
lękowych szczególne znaczenie ma dwuczynnikowa teoria
uczenia się Orvala Mowrera (por. Meadows i Phipps, 2002),
będąca kombinacją założeń warunkowania klasycznego
i instrumentalnego. Według tej teorii reakcja lękowa jest
nabywana na podstawie klasycznego warunkowania,
a podtrzymywana przez warunkowanie sprawcze, a konkretnie
przez uczenie się unikania. Osoba najpierw uczy się, jaki bodziec
warunkowy zapowiada zagrożenie (sign learning), a potem – że
unikanie sytuacji wzbudzającej lęk prowadzi do jego osłabienia
(solution learning), co spełnia funkcję wzmocnienia. Jako że lęk
jest awersyjny, a jego usuwanie czy unikanie stanowi silne
negatywne wzmocnienie, mechanizm ten prowadzi do
zwiększenia prawdopodobieństwa unikania w przyszłości. Teoria
Mowrera stanowi bazę wielu poznawczo-behawioralnych modeli
zaburzeń lękowych (tamże), szczególnie fobii specyficznych
i zachowań obsesyjno-kompulsyjnych (Foa i Franklin, 2001; Nezu
i in. 2006; Bryńska, 2007).
Choć warunkowanie klasyczne i instrumentalne, a także
dwuczynnikowy model Mowrera są fundamentalnymi
założeniami behawioryzmu wyjaśniającymi uczenie się
zaburzeń, doczekały się krytyki, także ze strony samych
behawiorystów. W przypadku warunkowania krytyka ta dotyczy
zwłaszcza niemożności wyjaśniania wszystkich przypadków
pojawiania się zaburzeń prostym izolowanym warunkowaniem
klasycznym, np. bezpośrednie warunkowanie w fobii społecznej
występuje jako czynnik inicjujący powstawanie objawów tylko
w mniej więcej połowie przypadków i częściej dotyczy formy
specyficznej niż uogólnionej (McNeil i in., 2010). Ponadto wiele
badań ujawniło, że zachowania unikające trwają mimo
intensywnych prób zmniejszenia uwarunkowanego lęku, co
z kolei podważyło dwuczynnikową teorię Mowrera (por. Craske,
2003). Krytyka ta zaowocowała powstaniem nowych, bardziej
pogłębionych i wszechstronnych konceptualizacji, które są spójne
z założeniami behawioryzmu (McNeil i in., 2010). Mimo wciąż
wiodącej roli przypisywanej traumatycznemu warunkowaniu
reakcji fobicznych jako odpowiedzi na traumatyczne wydarzenia
pojawiły się dwa nowe modele warunkowania oparte na
wzorcach kojarzeniowych: warunkowanie zastępcze/oparte na
obserwacji (vicarious or observational conditioning) oraz uczenie
się na bazie transmisji informacji werbalnej (transmission of
verbal information/ verbal or instructional learning) (Craske, 2003;
Rachman, 2004).
Uczenie się zastępcze odnosi się do nabywania reakcji
lękowych poprzez obserwowanie modela reagującego lękiem na
specyficzny bodziec (np. obserwowanie kolegi przeżywającego
intensywny lęk w sytuacji społecznej), bez bezpośredniego
własnego doświadczenia. Mechanizm powstawania objawów
interpretuje się podobnie jak w klasycznym traumatycznym
warunkowaniu: reakcja obserwatora jest reakcją bezwarunkową
na bezwarunkowy bodziec (ujawnienie lęku przez modela)
w obecności bodźca warunkowego. Podobną propozycją jest
wyjaśnienie zastępczego nabywania lęku jako warunkowania
reakcji elektrodermalnej poprzez obserwację ekspresji emocji na
twarzy modela. Ocenia się, że w sposób zastępczy
warunkowanych jest od kilku do kilkudziesięciu procent różnych
fobii (por. przegląd w Craske, 2003), oraz podrozdz. 7.1).
Transmisja informacji werbalnej odnosi się do
występowania zagrażającej informacji w ostrzeżeniach, głównie
płynących od rodziców lub pochodzących z doniesień
medialnych, o niebezpieczeństwie nieodłącznie związanym
z konkretnymi sytuacjami, które zamiast traumatycznego
wydarzenia same stają się źródłem reakcji fobicznych, np.
słuchanie opowieści innych o kompromitacji i zawstydzeniu
w sytuacji popełnienia faux pas (McNeil i in., 2010; por. Craske,
2003). W fobii społecznej w komunikacie opiekuna może być
zawarta zarówno informacja o sytuacjach społecznych jako
sytuacjach poddawania ocenie (np. „Co Twój nauczyciel na to
powie?”), jak i sugestia odnosząca się do dyskomfortu
odczuwanego w kontekście społecznym i unikania jako
możliwości radzenia sobie z nim (np. „To przyjęcie to będzie
porażka, lepiej nie iść tam”) (McNeil i in., 2010). Szacuje się, że na
tej drodze powstaje od kilku od kilkunastu procent różnego typu
fobii (por. przegląd w Craske, 2003).
Bezpośrednio opartą na radykalnym behawioryzmie
Burrhusa F. Skinnera i warunkowaniu instrumentalnym
współczesną koncepcją behawiorystyczną, która aplikuje swoje
założenia do wyjaśniania zaburzeń, jest analiza zachowania.
Koncepcja ta jest uważana za relatywnie nieeklektyczną
(Jacobson, 2005) oraz broniącą się przed włączeniem w ramy
psychologii poznawczej (Bąbel i in., 2010). Jej założenia
koncentrują się na zachowaniach, szczególnie tych
problematycznych, oraz wpływie czynników środowiskowych na
pojawianie się i podtrzymywanie tych zachowań. Zależności
pomiędzy zachowaniem a środowiskiem są wyrażone w postaci
sekwencji ABC, gdzie A oznacza bodźce poprzedzające
(antecedents), B – zachowanie (behaviour), a C – konsekwencje
(consequences). Uważa się, że problematyczne zachowanie pełni
określoną funkcję, tzn. nie tyle zwraca się uwagę na formę,
w jakiej się przejawia (np. zachowanie autodestrukcyjne,
unikanie), ile na to, w jakich okolicznościach się pojawia (np.
brak uwagi, zyskanie uwagi, wzmocnienie w postaci uniknięcia
realizacji jakiegoś wymagania) oraz jakie zdarzenia je
poprzedzają i jakie konsekwencje po nim następują (Umbreit
i in., 2007). Najwięcej badań klinicznych poświęconych jest
zaburzeniom rozwojowym oraz tym, w których osłabione są
funkcje poznawcze, autyzmowi i schizofrenii. Analiza
zachowania stosowana jest do wyjaśniania stanów lękowych,
depresji, zaburzeń odżywania, a także z powodzeniem
wykorzystywana w radzeniu sobie z ograniczeniami
wynikającymi z wieku senioralnego (Suchowierska, 2008).
Wydaje się, że analiza zachowania w większym stopniu
wyjaśnia mechanizm utrzymywania niż powstawania
dezadaptacyjnych zachowań oraz koncentruje się na ich
modyfikacji. Dzieje się tak dlatego, że odwróceniu ulega
tradycyjnie pojmowany związek przyczynowo-skutkowy,
ponieważ
przyczyną zachowania są ich konsekwencje środowiskowe (warunkowanie
sprawcze). Środowiskowe przyczyny zachowania mogą także tkwić w bodźcach
poprzedzających zachowanie (warunkowanie klasyczne), ale częściej bodźce
poprzedzające zachowanie zmieniają jedynie prawdopodobieństwo jego pojawienia
się (warunkowanie sprawcze) (Bąbel, 2011, s. 30).
Dlatego obszernie opisywane są jednopodmiotowe

eksperymenty oceniające funkcję danego zachowania, a na ich
podstawie tworzy się procedury zmiany zachowania (emitowania
w przypadku braku lub wygaszania) i opisuje się powstawanie
zaburzeń.
Beneficjentami behawioralnego oddziaływania
psychoterapeutycznego są m.in. pacjenci cierpiący na zaburzenia
ze spektrum autyzmu (Rybicka, 2003). Oddziaływanie korekcyjne
jest uzasadnione, gdy np. traktuje się nieinicjowanie interakcji
społecznych przez autystyczne dziecko nie jako rezultat
wewnętrznej psychopatologii (zapoczątkowanej matczynym
chłodem), ale jako deficyt umiejętności, któremu można
przeciwdziałać poprzez uczenie umiejętności społecznych.
7.1.2. Koncepcje uczenia się społecznego
W odpowiedzi na postulaty radykalnego behawioryzmu w latach

60. ubiegłego wieku powstała teoria społeczno-poznawczego
uczenia się czy uczenia się przez obserwację zainicjowana
eksperymentami nad agresją Alberta Bandury (Bandura, Ross
i Ross, 1961). Co prawda, jej założenie dotyczące zachowania było
zgodne z postulatami behawioryzmu i mówiło o tym, że zarówno
zachowania normatywne, jak i zaburzone nabywane są zgodnie
z tymi samymi regułami uczenia się. Kluczowym odkryciem
Bandury i współpracowników było to, że pewnych zachowań
można się uczyć przez obserwację i naśladowanie, kiedy ani
model, ani obserwator nie otrzymują żadnego wzmocnienia
rozumianego w tradycyjny, behawiorystyczny sposób (Hock,
2003). Ludzie uczą się nie tylko wtedy, kiedy otrzymują
bezpośrednie wzmocnienie, lecz także wtedy, kiedy obserwują,
jak inni są wzmacniani. Wzmocnienie określane jest w tym
przypadku jako zastępcze i dotyczy wartości i stosowności
określonych zachowań, np. wzmocnieniem dla obserwatora jest
informacja o tym, w jakim stopniu zachowanie aktora
w określonej sytuacji okazało się skuteczne. Aby zaszedł proces
naśladowania vel imitowania (wierna kopia zachowania) czy
modelowania (schematyczna wiedza o zachowaniu), istotne jest
przetwarzanie informacji dotyczących efektywnych sposobów
zachowania w określonych sytuacjach. Wiedza zawierająca
poznawczą reprezentację zachowania ukonstytuowana na drodze
obserwacji może posłużyć jako wskazówka do podobnych
zachowań w przyszłości.
Obserwator z dostępnych sytuacji wybiera te, które mają jakiś
związek z jego potrzebami i pragnieniami. Modelem dla niego
bywają osoby, których działanie uzna za skuteczne i które
w wysoce subiektywny sposób jemu imponują, np. wyższym
statusem społecznym, wiedzą, doświadczeniem, aparycją. Są to
najczęściej jednostki z najbliższego otoczenia osoby uczącej się
(np. rodzice, rówieśnicy, nauczyciele czy terapeuci), ale mogą być
to także autorytety, idole, celebryci, a nawet bohaterowie
wyimaginowani (np. bohaterowie filmów). Sam proces
modelowania składa się z kilku elementów. Na samym początku
obserwator kieruje uwagę i angażuje procesy selekcji, aby
wyodrębnić, kluczowe elementy tego, czego ma się nauczyć
z innych działających bodźców. W dalszej kolejności obserwator
zapamiętuje i przechowuje w pamięci długotrwałej efekt
obserwacji, czyli wiedzę na temat danego zachowania.
W określonej sytuacji uruchamia utrwalony wzorzec zachowania
z zaangażowaniem procesów koordynacji motorycznej
umożliwiających realizację określonych programów
behawioralnych. Prowadzi to do procesu motywacyjnego, który
aktywizuje jawne zachowanie obserwatora.
Istotę uczenia się obserwacyjnego vel modelowania stanowi
powtórzenie zachowania modela przez obserwatora. Wyróżnia
się następujące efekty modelowania (Cierpiałkowska, 2007):
1. efekt wyniku – obejmuje poznanie i przyswojenie nowego,

niepraktykowanego dotychczas wzoru zachowania, w ten
sposób obserwator może nauczyć się np. zarówno stosowania
przemocy, jak i altruizmu (Paik i Comstock, 1994; Graziano
i Eisenberg, 1997);
2. efekt rozhamowania – polega na inicjowaniu reakcji, które
są nagradzane, a które poprzednio nauczono się hamować,
np. kiedy dokonujący samookaleczenia więzień zostaje
hospitalizowany lub kiedy stosowany przez ojca unikający
styl rozwiązywania konfliktów małżeńskich prowadzi do ich
złagodzenia (Dadds i in., 1999);
3. efekt hamowania – polega na ograniczaniu obserwowanych
zachowań, które spotykają się z negatywnymi
konsekwencjami, np. agresja zostaje ukarana (Huesman,
1998);
4. efekt facylitacji – polega na dopasowywaniu swojego
zachowania do zachowań najczęściej grupy modeli, np.
transfer stanów emocjonalnych w zarażaniu afektywnym
(Hess i Bourgeois, 2010) czy agresja stadionowa.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 7.2. Przykład modelowania w rodzinie
„Jakiś czas temu wybuchła w moim domu wielka awantura. Zaczęło się od tego, że
dyrektor szkoły, w której pracuję, był ze mnie niezadowolony. Wysłuchałam potulnie
wszystkich jego zarzutów (oczywiście niesłusznych) i wróciłam do domu. Natychmiast
zrobiłam dzieciom awanturę o okropny bałagan w pokoju (pierwszy raz od dawna
bawiły się zgodnie w statek kosmiczny). Wieczorem usłyszałam, jak Ula mówi do
ukochanego psa podniesionym głosem: «Mam już tego dosyć! W ogóle mi nie
pomagasz! Nie mów do mnie takim tonem i nie rób głupich min! Za karę nie
dostaniesz jutro mięsa». Zrobiło mi się głupio” (Dąbrowska, 1993, s. 86).
Zasady modelowania (por. blok rozszerzający 7.2) są

użyteczne do wyjaśniania m.in. przypadków klinicznych,
w których kluczową rolę w kształtowaniu zachowań odgrywają
wzorce zachowań rodzicielskich (Megargee, 1997). W wielu
badaniach udowodniono transmisję zachowań patologicznych
z rodziny generacyjnej do prokreacyjnej, w tym m.in. zachowań
agresywnych i kryminalnych (Frick, 2002) czy uzależnień
(Anderson i Anderson, 1998). Dowiedziono, że uczenie się
obserwacyjne sprzyja zachowaniom eksternalizacyjnym, takim
jak agresja czy wrogość, co prowadzi m.in. do antyspołecznego
zaburzenia osobowości (Meyer i Wolverton, 2001).
Międzypokoleniowa transmisja przemocy jest wykorzystywana
do wyjaśniania takich zachowań kryminalnych, jak kazirodztwo
(Regina i LeBoy, 1991), przemoc wobec dzieci (Kaufman i Zigler,
1987), przemoc domowa (Straus, 1980) czy agresja seksualna
(Gwartney-Gibbs, Stockard i Brohmer, 1983).
Z kolei w jadłowstręcie psychicznym odnotowano, że
aleksytymia anorektyczek koreluje z chłodem emocjonalnym
rodziców oraz wyższym poziomem aleksytymii matki (Petterson,
2004) i dodatkowo matczyne modelowanie wiąże się
z zainteresowaniem córki kształtem ciała (Kichler i Crowther,
2001). Na drodze uczenia się obserwacyjnego można także nabyć
zachowania o charakterze zaburzeń internalizacyjnych pod
postacią stanów lękowych (Hummel i Gross, 2001), fobii prostych
(Gar, Hudson i Rapee, 2005) oraz zaburzeń nastroju, np. depresji
(Garber, 2005). Osobnym zagadnieniem jest rodzinne
modelowanie uzależnienia od alkoholu (Bennett i Miller, 2001)
czy innych substancji psychoaktywnych (Conway, Swendsen
i Merikangas, 2003). Używanie narkotyków i alkoholu przez
rodziców jako strategii radzenia sobie dostarcza wzorca do
rozwijania nieadaptacyjnych sposobów radzenia sobie u dzieci
(Patterson, 1986). Istotne w kontekście systemu rodzinnego są
także nieprzystosowawcze zachowania rodzeństwa (Rowe
i Gulley, 1992). Badania pokazały, że spożywanie alkoholu
i marihuany przez starsze rodzeństwo sprzyja inicjacji
i modelowaniu u rodzeństwa młodszego, w szczególności tej
samej płci (Duncan, Duncan i Hops, 1996). Obok rodziny to
członkowie grup rówieśniczych są uznawani za modelowe
czynniki ryzyka uzależnień (Dodgen i Shea, 2000). Do innych
dezadaptacyjnych zachowań kształtowanych na drodze uczenia
się obserwacyjnego przez model niespokrewniony zalicza się
m.in. zaburzenia odżywiania (Maksymiuk i Jasielska, 2009),
ryzykowne zachowania seksualne (Laws i Marshall, 1990) czy
rówieśnicze znęcanie się (O’Connell, Pepler i Craig, 1999).
Taksonomia psychopatologii stworzona w ramach uczenia się
społecznego podkreśla interakcję pomiędzy predyspozycjami
behawioralnymi, rozumianymi jako cechy indywidualne,
a sytuacjami bodźcowymi. W taksonomii tej zdarzenia są
traktowane jako zmienne interweniujące, które są związane
z bodźcami, podatnymi na manipulację, i odpowiedziami na nie
zgodnymi ze znanymi prawami zachowania. Zachowanie
dewiacyjne jest postrzegane jako uczenie się wzorców
nieadaptacyjnych zachowań, które mogą być bezpośrednio
modyfikowane przez sytuację bodźcową, ta zaś wpływa na
zachowanie pośredniczące i ostateczne. Z tego punktu widzenia
okoliczności, które podtrzymują zachowanie dewiacyjne, są
funkcją warunków środowiska, którego jednostka jest częścią.
Sam Bandura (1965) przedstawia systematyczną taksonomię
zachowań dewiacyjnych opierającą się na sześciu odrębnych
wzorcach: (1) deficyty behawioralne, np. w zaburzeniach
osobowości; (2) wadliwa kontrola bodźcowa zachowania, np.
w schizofrenicznym objawie, jakim jest zerwanie więzi
społecznej; (3) niewłaściwa kontrola bodźcowa, np. w skargach
somatycznych; (4) wadliwe lub niewłaściwe systemy
wzmocnień, np. w dewiacjach seksualnych; (5) awersyjne
systemy behawioralne, np. w zachowaniach opozycyjno-
buntowniczych u nastolatków; (6) samowzmacniające się systemy
awersyjne, np. w depresji, zachowaniach suicydalnych czy
zaburzeniach jedzenia (por. wyczerpujący opis w Cierpiałkowska,
2007, s. 107–108).
Jednym z wiodących kierunków nowoczesnych teorii
społecznego uczenia się jest uwzględnianie poznawczych
regulatorów zachowania, za które uważa się tzw. przekonania
motywujące, czyli trwałe oczekiwanie sukcesu lub porażki czy
wiarę lub zwątpienie w zdolność opanowywania nowych
umiejętności i osiągania celów. Szczególne miejsce
w psychopatologii zajmują pesymistyczny styl wyjaśniania
i wyuczona bezradność. Na podstawie tych dwóch konstruktów
Martin Seligman (2010) stworzył powszechnie akceptowany
model powstawania i leczenia depresji. Bardziej podatne na
depresję są osoby, których próby kontrolowania otoczenia kończą
się niepowodzeniem. Wyuczona bezradność pojawia się
w sytuacji, gdy człowiek dostrzega brak zależności między
wzmocnieniami a swoim zachowaniem, czyli wielokrotnie
doświadcza utraty kontroli nad związkiem między własną
aktywnością a jej konsekwencjami, co prowadzi do uległości
i pasywności. Ponadto na depresję bardziej podatne są osoby,
które charakteryzuje pesymistyczny styl wyjaśniania, w ramach
którego jednostka jest przekonana, że przeszkód nie da się
pokonać, że są one związane z jej cechami, a nie
z okolicznościami, oraz że dotyczą wielu dziedzin życia.
7.1.3. Analiza behawioralna i techniki behawioralne w pomocy

psychologicznej i terapii zaburzeń psychicznych
Cele terapii behawioralnej to: (1) rozwijanie lub zwiększanie

częstotliwości zachowań pożądanych (np. uczenie osób
autystycznych stosowania etykiet werbalnych); (2) redukowanie
zachowań niepożądanych (np. zmniejszenie stereotypii wokalnej
u osób autystycznych); (3) generalizacja i utrzymanie efektów
terapii w czasie. Każdy z wymienionych celów realizowany jest
z wykorzystaniem swoistych metod wywiedzionych
z poszczególnych typów uczenia się, czyli warunkowania
klasycznego, sprawczego i obserwacyjnego na podstawie praw
uczenia się. Pierwszy cel terapii osiągany jest z wykorzystaniem
wzmocnień o różnej postaci – pierwotnych, wtórnych (np.
systemy punktowo-żetonowe), naturalnych, sztucznych,
społecznych w postaci aktywności (np. systematyczna uwaga
i aprobata) czy będących konsekwencją naśladowania.
Do zrealizowania drugiego celu terapii, czyli eliminacji
zachowań niepożądanych, konieczna jest tzw. ocena
funkcjonalna. Ocena ta ma na celu określenie, jaką funkcję
spełniają zachowania problematyczne, przy czym głównie
rozważa się ją, analizując okoliczności, w jakich się owo
zachowanie pojawia. Ocena ta ma charakter pięcioetapowej
diagnozy behawioralnej, w ramach której identyfikuje się
środowiskowe przyczyny zachowań niepożądanych i która
obejmuje: opis zachowania krytycznego, czas
i okoliczności pojawienia się tego zachowania, stworzenie hipotez
funkcjonalnych i testowanie hipotez (Suchowierska, 2008).
Dokonując oceny funkcjonalnej, najczęściej wykorzystuje się
metodę obserwacji bezpośredniej na bazie wspomnianego już
łańcucha zachowań w postaci sekwencji ABC, gdzie A dotyczy
bodźców poprzedzających zachowanie dziecka, B – tegoż
zachowania, a C – konsekwencji pojawiających się po nim.
Wachlarz metod behawioralnych służących do zmiany
zachowania trudnego jest niezmiernie bogaty. W repertuarze
metod wywiedzionych z warunkowania sprawczego są metody:
(1) skoncentrowane na manipulowaniu konsekwencjami
zachowania, takie jak: a) wygaszanie (np. w sytuacji wzmocnienia
pozytywnego uniemożliwia jego pojawienie się), b) wzmacnianie
(np. dotyczące zachowania, które jest niemożliwe do wykonania
z zachowaniem niepożądanym) i c) karanie (pozytywne, np.
hiperkorekcja, czyli naprawianie z nawiązką szkód
wyrządzonych przez zachowanie niepożądane lub negatywne,
np. time-out bez wykluczenia, czyli pozbawienie dostępu do
wzmocnień pozytywnych dostępnych w otoczeniu, w którym
przebywa dziecko); (2) skoncentrowane na manipulowaniu
bodźcami poprzedzającymi, takie jak dla zachowania
wzmacnianego pozytywnie: a) wzmacnianie niezależne od
zachowania, b) ciągła dostępność, c) ograniczenie liczby kar.
Do metod wywiedzionych z warunkowania klasycznego
zalicza się metody skoncentrowane w dużej mierze na
redukowaniu lęków i fobii. Ich podstawą są dwa mechanizmy:
wygaszania i przeciwwarunkowania. W tej postaci wygaszanie
polega na zaprzestaniu pojawiania się bodźca bezwarunkowego
po warunkowym i znajduje zastosowanie w terapii implozywnej
(pacjent wielokrotnie wyobraża sobie lękotwórcze okoliczności)
i zatapianiu (pacjent wielokrotnie jest eksponowany na
rzeczywiste okoliczności lękotwórcze). Natomiast
przeciwwarunkowanie to kojarzenie bodźca warunkowego
z bodźcem wywołującym reakcję niezgodną z reakcją
warunkową, dzięki czemu bodziec warunkowy zaczyna
wywoływać nową reakcję warunkową. Z mechanizmu tego
korzysta metoda systematycznej desensytyzacji (por. blok
rozszerzający 7.1, s. 130) oraz metoda awersyjnego
przeciwwarunkowania, polegająca na kojarzeniu bodźca
wywołującego przyjemne doznania z bodźcem awersyjnym
(Bąbel, 2011). Metody wywiedzione z warunkowania klasycznego
sięgają po techniki terapii ekspozycyjnej, w której pacjent
eksponowany jest na kontakt z bodźcem czy sytuacją
lękotwórczą. Ekspozycja może odbywać się w wyobraźni pacjenta
(np. wielokrotna wizualizacja traumy wykorzystywana
w metodzie przedłużonej ekspozycji u pacjentów z PTSD – Foa,
Hembree i Olasov-Rothbaum, 2014) lub in vitro (np.
w rzeczywistości wirtualnej poprzez oglądnie filmów m.in.
z operacji w przypadku hematofobii; Skotnicka, informacja
osobista) albo odbywać in vivo, czyli w realnych lękotwórczych
okolicznościach (w metodzie przedłużonej ekspozycji stopniowe
ćwiczenia w codziennych warunkach sytuacji unikanych przez
pacjentów z PTSD; Foa i in., 2014).
W dyskutowanym obszarze jest możliwa także eliminacja
zachowania trudnego z wykorzystaniem tzw. modelowania
uczestniczącego, kiedy to terapeuta sam manifestuje pożądane
zachowanie (np. zbliża się do obiektu fobii) i następie wspomaga
klienta w powtórzeniu modelowanego zachowania (Bąbel, 2011).
Do podstawowych metod, dzięki którym możliwe są
generalizacja i utrzymanie efektów terapii, należą m.in.
przechodzenie od wzmacniania ciągłego do sporadycznego,
zwiększanie odstępu między zachowaniem a wzmocnieniem,
kontrola i wzmacnianie tylko niektórych zachowań zamiast
stałego monitorowania, przejście od wzmocnień sztucznych do
naturalnych, wzmacnianie zachowań w nowych sytuacjach,
w obecności innych osób i przez inne osoby.
7.2. Podejście poznawcze
„Rewolucja poznawcza” (Mahoney, 1977; Arnkoff i Glass, 1992;

Freeman, 2002) zainicjowana w latach 60. XX w. (Nęcka,
Orzechowski i Szymura, 2006) zaowocowała nie tylko
precyzyjnymi studiami eksperymentalnymi nad poszczególnymi
etapami procesu przetwarzania informacji przez człowieka, ale
przede wszystkim wprowadzeniem tzw. szerokiego podejścia
poznawczego do psychologii teoretycznej (Maruszewski, 1996).
Zgodnie z tym podejściem, aby zrozumieć i przewidywać
zachowanie człowieka, trzeba w pierwszej kolejności pojąć,
w jaki sposób odbiera on i rozumie otaczający świat (Markus,
1993). Równolegle, choć do pewnego stopnia niezależnie,
w ramach psychologii klinicznej rozwijały się nowe sposoby
rozumienia zaburzeń psychicznych i podejścia terapeutyczne,
których prekursorami byli Albert Ellis i Aaron Beck.
Koncentrowały się one na mechanizmach kognitywnych,
a zainspirowane były poglądem Epikteta głoszącym, że „ludzi nie
niepokoją rzeczy, ale pogląd na te rzeczy” (Corey, 2005; por. blok
Coraz bardziej zaawansowane poznawcze podejścia
teoretyczne i kliniczne, a także ewolucja behawioryzmu,
przyczyniły się do powstania i rozwoju współczesnych koncepcji
zaburzeń psychicznych jako pochodnych dysfunkcjonalnych
struktur i wadliwie przebiegających procesów poznawczych
(np. zniekształceń poznawczych), nawiązując tym samym do
modelu psychopatologii podatność (m.in. kognitywna) – stres
(bodziec aktywujący latentne dysfunkcjonalne struktury)
(vulnerability–stress; Landowski, 2002). Kliniczna psychologia
poznawcza podkreśla przede wszystkim rolę zdeterminowanego
przez struktury poznawcze przetwarzania informacji
w aktywowaniu poznawczych, afektywnych, motywacyjnych
i behawioralnych reakcji tworzących adaptacyjne (dobrostan
psychiczny) i dezadaptacyjne (zaburzenia psychiczne) wzorce
funkcjonowania. Wzorce te, kształtowane przez temperament,
doświadczenia rozwojowe i historię uczenia się, bazują na
czynnikach genetycznych oraz ewolucyjnych (Weishaar i Beck,
2006). Zatem to interakcja genetycznych predyspozycji ze
specyficznymi urazami, np. niepożądanym wpływem innych
osób przyczynia się do powstania dysfunkcjonalnych struktur
umysłowych, które przejawiają się w postaci wzorców
funkcjonowania charakterystycznych dla zaburzeń psychicznych.
I choć w modelu tym akcentuje się kluczową rolę poznania, to nie
znaczy, że powoduje ono psychopatologię. Poznanie odgrywa
ważną rolę w patologicznej reakcji na zdarzenia, jest ważną
częścią wzorca funkcjonowania i obiecującym punktem
interwencji, ale nie stanowi przyczyny zaburzeń (Pretzer i Beck,
2005; por. Górska, 2014).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 7.3. Przetwarzanie identycznych informacji przez osobę
w nastroju depresyjnym (1)i hipomaniakalnym (2) jako ilustracja założenia
Aarona Becka „Tak jak myślisz, będziesz czuł” („As you think so you will feel”)
(Alford i Beck, 2005)
1. „Jechałam dziś do pracy autobusem, jakiś chłopak ustąpił mi miejsce, o Boże,

taka jestem stara, że już ustępują mi miejsce, mam dopiero 45 lat! W pracy
mieliśmy zebranie zespołu, szefowa omawiała wyniki z ostatniego kwartału.
Powiedziała, że moje wyniki są lepsze, niż przypuszczała, ale ja ją znam.
Powiedziała tak przy wszystkich, na pewno myśli, że mogły być lepsze. I tak
w tym kryzysie jestem pierwsza do zwolnienia. Te wszystkie młode dziewczyny,
jeśli już nie są, to zaraz będą lepsze ode mnie”.
2. „Jechałam dziś do pracy autobusem, gdy tylko weszłam, jakiś chłopak ustąpił mi
miejsce. Fantastycznie! Wiedział, że chciałabym usiąść! W pracy mieliśmy
zebranie zespołu, szefowa omawiała wyniki z ostatniego kwartału. Powiedziała,
że moje wyniki są lepsze, niż przypuszczała. Wiedziałam! Łatwizna! Powiedziała
tak przy wszystkich, na pewno myśli, że mogę być przykładem dla innych.
A ludzie mówią, że jest kryzys. Jaki kryzys? Jak nie ja, to kto? No, na pewno nie
te wszystkie młode dziewczyny”.
7.2.1. Przekonania racjonalne (funkcjonalne) versus irracjonalne

(dysfunkcjonalne)
Założenie, że problemy psychiczne, głównie dezadaptacyjne

emocje, mają swoje źródło nie w faktach, ale w przekonaniach,
wprowadził na grunt teorii poznawczej Albert Ellis, twórca
racjonalno-emotywnej terapii behawioralnej (rational emotive
behavior therapy, REBT). Sformułował on 13 wymiarów zdrowia
psychicznego obejmujących: umiejętność dbania o własne dobro,
przystosowanie społeczne, autonomiczność, tolerancję,
akceptację dwuznaczności i niepewności, giętkość myślenia,
myślenie naukowe, zaangażowanie, podejmowanie ryzyka,
samoakceptację, hedonistyczne nastawienie do życia, brak
perfekcjonizmu i utopijnych poglądów oraz branie
odpowiedzialności za siebie (Ellis, David i Lynn, 2009). Jego
zdaniem człowiek ma dwie wrodzone opozycyjne tendencje – do
samorozwoju i samorealizacji oraz tendencje
autodestrukcyjne; obie odzwierciedlane są przez zdolność do
myślenia – odpowiednio – racjonalnego, logicznego, oraz
irracjonalnego, szkodliwego dla własnego funkcjonowania.
Obok istnienia predyspozycji do autodestrukcyjnego myślenia,
w rozwoju zaburzeń znaczenie ma też proces internalizacji,
zapoczątkowany uczeniem się irracjonalnych przekonań od
znaczących osób, utrwalony poprzez samodzielne konstruowanie
irracjonalnych dogmatów i autosugestie oraz przynoszący skutek
w postaci używania irracjonalnych myśli.
Przekonania racjonalne (np. „Wolałabym, żeby to, co się
zdarzyło, nigdy nie miało miejsca, ale poradzę sobie z tym”)
pomagają radzić sobie z zaistniałą sytuacją, natomiast
irracjonalne (np. „Muszę koniecznie odnosić sukcesy w ważnych
sprawach, bo inaczej okaże się, że jestem do niczego”) –
przeciwnie, prowadzą do takich odczuć (np. poczucie zagrożenia,
rozpacz) i uruchamiają takie działania (np. wycofanie się,
unikanie), które udaremniają próby poradzenia sobie
z nieprzyjemnym wydarzeniem. Skłonności autodestrukcyjne
artykułowane w przekonaniach wyrażają się m.in. poprzez
odnoszenie wszystkiego do siebie, represjonowanie siebie,
katastrofizowanie czy uogólnianie i prowadzą do
dezadaptacyjnych oraz destruktywnych emocji i zachowań (Ellis,
1998). Ellis (tamże) wskazuje na istnienie replikowalnego,
uniwersalnego zestawu irracjonalnych przekonań, które leżą
u podłoża psychopatologii (por. blok rozszerzający 7.4).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 7.4. Irracjonalne przekonania wiodące do zaburzeń
emocjonalnych lub zachowań autodestrukcyjnych
Muszę radzić sobie dobrze lub świetnie.

Jestem osobą złą lub głupią, kiedy postępuję głupio lub okazuję słabość.
Muszę być akceptowany przez ważne dla mnie osoby.
Potrzebuję miłości kogoś, na kim mi zależy.
Jestem złą i niegodną miłości osobą, skoro ktoś mnie odrzuca.
Ludzie muszą mnie traktować dobrze i dawać mi to, czego potrzebuję.
Ludzie muszą dorastać do moich oczekiwań – jeśli jest inaczej, jest okropnie.
Ludzie postępujący niemoralnie są odrażający.
Nie mogę znieść naprawdę złych rzeczy lub bardzo trudnych osób.
W moim życiu nie może być miejsca na zbyt poważne kłopoty.
Jest okropnie lub przerażająco, jeśli ważne sprawy układają się niepomyślnie.
Nie mogę znieść niesprawiedliwości losu.
potrzebuję natychmiastowego nagradzania przez los i muszę czuć się
pokrzywdzony, gdy się tak nie dzieje.
Źródło: opracowano na podstawie Sichel i Ellis, 1984, za: Ellis, 1998.
U podłoża takich dysfunkcjonalnych, nielogicznych

i przeczących doświadczeniu przekonań leżą bezalternatywne,
dogmatyczne „przymusy” i „powinności”, których wyrazem są
absolutystyczne stwierdzenia zawierające wyrażenia
imperatywne, takie jak „muszę”, „należy”, „trzeba”,
„powinienem” czy „mam obowiązek”. Ellis (1989) jest
przekonany, że takie myślenie absolutystyczne i kategoryczne
leży u podstaw cierpienia w ogóle, a depresji i zaburzeń
neurotycznych w szczególności. Zaburzenia emocjonalne są więc
definiowane w kategoriach zinternalizowanych i utrwalonych
dysfunkcjonalnych przekonań, które prowadzą do
dezadaptacyjnych emocji i zachowań. Z kolei zdrowie psychicznie
oznacza posiadanie racjonalnych przekonań, które pozwalają na
samorealizację, czemu towarzyszy przyjmowanie
odpowiedzialności za siebie i swoje trudności.
W REBT pracuje się nad obecnym u pacjenta systemem
osobistych przekonań i kryteriami samooceny, przez aranżowane
przekształcanie nieracjonalnych przekonań w przekonania
racjonalne zawierające m.in. operatory możliwości, pod postacią
sformułowań: „chcę”, „wolę”, „pragnę”, „wybieram” itp. (Still,
2009). Większość zasadniczego procesu terapeutycznego w REBT
składa się z aktywno-dyrektywnej dyskusji poznawczej, zawsze
połączonej z zadaniami domowymi poświęconymi emocjom
i zachowaniu, ale też z silnym naciskiem na pomoc klientom
w osiąganiu głębokiej – najchętniej świadomej – zmiany filozofii
życiowej czy nastawienia do życia (Ellis, 1989).
7.2.2. Mechanizmy podtrzymujące zaburzenia – ogólny model
W toku rozwoju poznawczego rozumienia zaburzeń

zidentyfikowano i opisano mechanizmy oraz procesy utrwalające
dezadaptacyjne funkcjonowanie, niejednokrotnie działające
zgodnie z zasadą błędnego koła i sprzężeń zwrotnych dodatnich,
w perspektywie krótkoterminowej przynoszące co prawda ulgę,
ale w długoterminowej doprowadzające do usztywnienia
wzorców reagowania. Mechanizmy te z reguły operują zgodnie
z wewnętrznymi dysfunkcjonalnymi[10] strukturami, wpływając
na ich stabilizowanie się czy to poprzez bezpośrednią realizację
ich treści, czy też przez różnego typu działania kompensacyjne,
które w konsekwencji są niczym „miecz obosieczny” – mimo
pozornej poprawy czy uniknięcia przykrych doznań wzmacniają
zaburzenie. Do tej grupy mechanizmów podtrzymujących
dezadaptacyjne funkcjonowanie należą błędne koła ABC, procesy
przetwarzania informacji w postaci zniekształceń poznawczych
czy zachowania zabezpieczające, a także cykle i strategie
interpersonalne.
Pierwszy raz błędne koło noszące akronimiczną nazwę ABC
zostało sformułowane przez Ellisa (1991; Ellis i in., 2009)
w postaci modelu osobowości, który zakłada, że osoba
doświadcza nieprzewidzianego wydarzenia aktywizującego (A),
wobec którego aktywuje przekonania (B), te zaś prowadzą do
emocjonalnych, behawioralnych, fizycznych i poznawczych
konsekwencji (C). Uruchamianie tak rozumianej sekwencji jest
zjawiskiem uniwersalnym i powszechnym, następuje w wielu
codziennych sytuacjach, problem jednak stanowi taka jej
realizacja, w ramach której pojawiające się dezadaptacyjne treści
poznawcze nie mają charakteru przelotnego, lecz trwały,
a zarazem są ekspresją głębokiego i dysfunkcjonalnego
przekonania na swój temat. Kryterium zaburzenia stanowi
pojawienie się skutków przekonań, czyli C – emocjonalno-
behawioralnych konsekwencji; w przypadku wystąpienia
irracjonalnych przekonań, ale bez dezadaptacyjnych wzorców
reakcji, tj. gdy nie pociągają one za sobą symptomów, zaburzenia
nie są diagnozowane (por. Popiel i Pragłowska, 2008).
W ramach racjonalno-emotywnej terapii behawioralnej
(REBT) dokonano rozwinięcia modelu elementarnego i został on
wzbogacony o korekcyjne etapy DEF. Pacjent, który uczestniczy
w terapii REBT, jest zachęcany do aktywnej dysputy wewnętrznej
zarówno poznawczej, jak i emotywnej (D) (np. restrukturyzacji),
podważania swoich irracjonalnych przekonań po to, aby
zasymilować bardziej efektywne (E) przekonania racjonalne
i przyjąć nową filozofię życiową, po dojściu do których
doświadcza określonych uczuć (F) (Ellis, 1994; Ellis i in., 2009;
Still, 2009). Jest to przykład prowokowania zmiany emocjonalnej
poprzez interwencję nakierowaną na procesy kognitywne
(Pretzer i Beck, 2005).
W nieco później rozwiniętym poznawczym modelu zaburzeń
Aarona Becka błędne koło ABC pełni analogiczną funkcję
mechanizmu podtrzymującego zaburzenia, przy czym
ekwiwalentem przekonań w modelu Ellisowskim stały się
myśli automatyczne. Są to natychmiastowe, spontaniczne oceny
sytuacji odgrywające główną rolę w wywoływaniu
i kształtowaniu reakcji emocjonalnych i behawioralnych. Z reguły
mają charakter werbalny (zdanie lub równoważnik zdania), ale
mogą także przybierać postać obrazu umysłowego. Stanowią
formę osobistego komentarza lub interpretacji przez jednostkę
sytuacji bodźcowej. Są zjawiskami powszechnymi i niezwykle
ekspansywnymi, czego dowodem może być fakt, że przeciętną
osobę nawiedzają każdego dnia setki myśli automatycznych
(Braisby i Gellatly, 2005). Treść myśli automatycznych nie zależy
od sytuacji, ale jest specyficzna dla osoby i zaburzenia, na które
cierpi (zasada specyfiki poznawczej), np. w zaburzeniach
lękowych przeważnie dotyczą one mniej lub bardziej
konkretnego zagrożenia, w depresji mają negatywną treść,
a w stanach hipomaniakalnych – nierealistycznie pozytywną.
Zarówno myśli automatyczne, jak i wszystkie pozostałe
elementy błędnego koła ABC podtrzymują dezadaptacyjne
wzorce funkcjonowania, wzajemnie na siebie wpływając według
zasady „wszystko może wpływać na wszystko”. Sekwencje te nie
zachodzą wyłącznie liniowo czy horyzontalnie, ale mają
charakter cyrkularny. Nie należy więc rozumieć
patomechanizmu zaburzeń jako pojedynczej sekwencji od bodźca
poprzez procesy poznawcze po ich konsekwencje, ale raczej jako
wielokrotne, nakładające się na siebie sekwencje, które
w każdym cyklu coraz bardziej ulegają wzmocnieniom,
powodując, że w każdej następnej sekwencji myśli automatyczne
są bardziej dysfunkcjonalne, a konsekwencje – bardziej
dezadaptacyjne. Sekwencja może zostać zainicjowana
w dowolnym punkcie błędnego koła ABC, początek nowej i koniec
ostatniej mogą wzajemnie się przenikać, a każdy komponent koła
ABC może oddziaływać na inny, np. zarówno objawy
fizjologiczne, jak i emocje mogą wpływać na myśli automatyczne
(interpretacje zależne od nastroju), jak i odwrotnie – myśli
wpływają na emocje i objawy fizjologiczne (Pretzer, 2004; Pretzer
i Beck, 2005).
Myśli automatyczne odzwierciedlają tendencyjność procesów
przetwarzania informacji pod postacią zniekształceń
poznawczych, które występują u wszystkich ludzi, ale w patologii
są szczególnie utrwalone, a niekiedy tendencyjność ma charakter
ekstremalny. Zniekształcenia te przyjmują postać błędów
logicznych, powodują tendencyjne interpretowanie
napływających informacji, w związku z czym służą
podtrzymywaniu i utrwalaniu dysfunkcjonalnych struktur
poznawczych, a w konsekwencji zaburzeń. Należą do nich:
arbitralne wnioskowanie (przeskakiwanie do konkluzji,
wyciąganie pochopnych wniosków), czytanie w myślach,
etykietowanie, katastrofizacja, myślenie dychotomiczne (czarno-
białe, „wszystko albo nic”, błąd fałszywego dylematu), myślenie
jednotorowe (efekt lornetki), myślenie w kategoriach „co będzie,
jeśli…”, nadmierne uogólnianie („zawsze”, „nigdy”, „wszystko”),
nadużywanie imperatywów, powinności („muszę”,
„powinienem”), niesprawiedliwe porównania, nieumiejętność
zakwestionowania myśli, obwinianie, ocenianie, perfekcjonizm,
personalizacja, przepowiadanie przyszłości, selektywna uwaga
(negatywny filtr mentalny, przejście od szczegółu do ogółu),
umniejszanie pozytywów (lekceważenie pozytywnych
informacji), uzasadnianie (rozumowanie) emocjonalne
(potwierdzenie za pomocą emocji),
wyolbrzymianie/umniejszanie (minimalizowanie) oraz żal
odnoszący się do przeszłości (Leahy, 2008; Yurica i DiTomasso,
2009).
Osobną rolę w podtrzymywaniu zaburzeń odgrywają tzw.
zachowania zabezpieczające, które mają charakter
wolicjonalny, a ich celem jest uniknięcie/zabezpieczenie się przed
realizacją treści myśli automatycznych. Jednakże skutek tych
zachowań z reguły jest przeciwny, zwłaszcza w perspektywie
długoterminowej, ponieważ uniemożliwiają one podważenie
dysfunkcjonalnych przekonań. Zachowania zabezpieczające
są charakterystyczne dla zaburzeń lękowych i są celowo
wykonywane przez jednostkę w celu ochrony przed
antycypowanym zagrożeniem (por. blok rozszerzający 7.5).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 7.5. Zachowanie zabezpieczające jako patomechanizm
podtrzymujący zaburzenie na przykładzie napadu paniki
Anna wchodzi po schodach i niesie ciężkie zakupy. Serce zaczyna jej szybciej bić i robi
się jej gorąco (A). Jest przekonana, że zaraz zemdleje i widzi siebie osuwającą się na
betonowe schody i uderzającą w nie głową (B). Odczuwa lęk (C). Aby zapobiec temu
przewidywaniu, siada i próbuje się zrelaksować (C = ZZ). Zachowanie, które podjęła,
faktycznie obniżyło poziom odczuwanego przez nią lęku (wzmocnienie negatywne),
ale tym samym utrwaliło jej wiarę w katastrofę (mechanizm działania nagrody).
Panika Anny, zamiast podważyć jej przekonanie o omdleniu, czyli zbliżającej się
katastrofie, stała się dowodem, że „o mały włos” do niej nie doszło i że dzięki temu, co
zrobiła, jej uniknęła. Przyszłe zagrożenie może w związku z tym wydać się jeszcze
bardziej prawdopodobne.
A – bodziec (tu: objawy fizjologiczne), B – myśl automatyczna (tu: werbalna
i obrazowa; zawierająca zniekształcenie poznawcze pod postacią katastrofizacji), C –
konsekwencje w postaci emocji i zachowania, ZZ – zachowanie zabezpieczające.
Adrian Wells (2010) wymienia kilka cech zachowań
zabezpieczających, które powodują podtrzymywanie lęku: (1)
zaostrzają doznania somatyczne (np. pogłębiane oddechu może
prowadzić do hiperwentylacji), co może być uznane za dowód
antycypowanej katastrofy; (2) niewystąpienie skutków, których
pacjent się obawia, może wzmocnić tendencję do powtórzenia
zachowania zabezpieczającego w przyszłości, a nie podważyć
fakt, że katastrofa jest nierealna; (3) zwiększają ekspozycję na
informacje dotyczące niebezpieczeństwa, które wzmacniają
dysfunkcjonalne przekonania; (4) mogą aranżować nienaturalny
przebieg interakcji społecznych i w ten sposób modyfikować
sytuację zgodnie z negatywnymi przekonaniami.
RYCINA 7.1. Konceptualizacja przypadku

Źródło: opracowano na podstawie Needleman, 2003, 2005, s. 101–102.
Na rycinie 7.1 przedstawiono patomechanizm zaburzenia

z uwzględnieniem błędnego koła ABC, zniekształceń
poznawczych oraz zachowań zabezpieczających. Pacjentka
cierpiała na anoreksję (bez zaburzonego obrazu ciała)
i zaburzenia współwystępujące, takie jak zaburzenia obsesyjno-
kompulsyjne i napady paniki, które były wtórne wobec anoreksji.
Głównym objawem była depresja, skonceptualizowana jako
utrata wsparcia (jak również bezpośredni efekt głodzenia).
Chociaż przypadek był niezwykle skomplikowany, to do
graficznego przedstawienia konceptualizację uproszczono. Na
pierwszym etapie terapii skupiono się na odzyskiwaniu masy
ciała przez pacjentkę, następnie wprowadzono interwencje
nakierowane w pierwszej kolejności na ataki paniki, a kolejno na
obsesje związane z chęcią jej otrucia i skażeniem jedzenia. Po
roku terapii poznawczo-behawioralnej (cognitive behavioral
therapy, CBT) uzyskano poprawę.
Poza wymienionymi komponentami modelu poznawczego
podtrzymującymi zaburzenia istnieją także inne pełniące
analogiczną funkcję, np. cykle interpersonalne (por. podrozdz.
7.2.4) czy strategie interpersonalne (por. rozdz. 14) występujące
w zaburzeniach osobowości.
7.2.3. Poznawcze rozumienie patogenezy zaburzeń – ogólny model
Kluczowym elementem teorii Becka (1967a; Alford i Beck, 2005)

jest schemat poznawczy, główna intrapsychiczna struktura
poznawcza, od której aspektów treściowych (zawartość),
formalnych (budowa), strukturalnych (organizacja wewnętrzna)
i dynamicznych (aktywacja) zależą zdrowie i zaburzenia
psychiczne. Schemat poznawczy jest pojęciem o bogatym
rodowodzie, cieszącym się renomą w ramach psychologii
poznawczej (Freeman i Freeman, 2005). Jest tak zapewne dlatego,
że pojęcie to stanowi pochodną podstawowych założeń
psychologii poznawczej, takich jak konstrukcjonizm czy
reprezentacjonizm (Najder, 1992). Zdecydowany zwrot
kognitywny ugruntował pozycję takich konstruktów, jak m.in.
schemat poznawczy (Piaget, 1981) czy konstrukt osobisty (Kelly,
1955), które stanowią podstawowy element umysłowego
funkcjonowania człowieka, a o istnieniu których wnioskujemy na
podstawie zmian w zachowaniu jednostki (por. blok
Zgodnie z definicją słownikową
schemat poznawczy to uogólniona i wyabstrahowana wiedza posiadana przez
człowieka na temat określonej klasy obiektów i zdarzeń, zwanych często
egzemplarzami. Schemat poznawczy odgrywa istotną rolę w organizacji percepcji
w kategoryzacji otoczenia i w tworzeniu reprezentacji poznawczej […]. Zawiera
zarówno dane w postaci wartości oczekiwanych (hipotez) w różnych wymiarach
(cechach) typowych dla danej klasy obiektów i zdarzeń, jak i procedury dobierania
jednych wartości przy założeniu innych (Chlewiński i in., 1997, s. 185–186).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 7.6. Badania nad percepcją niespójności
Choć Jerome Bruner i Leo Postman (1949) przeprowadzili swój eksperyment

laboratoryjny prawie 20 lat przed ugruntowaniem pozycji schematu poznawczego
w psychologii, to uzyskane przez nich wyniki trafnie wyjaśniają ideę schematu
obecną w założeniach teorii klinicznej i terapii poznawczej. Badacze prosili
uczestników eksperymentu o rozpoznawanie kart do gry. Karty prezentowali
w tachistoskopie. Wśród wielu zwykłych kart umieścili „czarne kiery” ♥, czyli kolor
niespotykany w tradycyjnych taliach. Niektórzy badani, którzy potrafili grać w karty,
błędnie rozpoznawali te karty jako kiery. Zachowanie takie nie wystąpiło u osób, które
grać w karty nie potrafiły. Referując swoje doznania po zakończeniu eksperymentu,
gracze opowiadali, że „widzieli” karty nietypowe, i chcąc opisać swoje doznanie,
posługiwali się niezwykle wyrafinowanymi określeniami, takimi jak „szary
zabarwiony czerwienią”, „brązowy”, „czarny z czerwonymi krawędziami”, „czarny
w czerwonym świetle”, „wygląda na czerwono, a następnie czernieje”, „czarniawy
brązowy”, „niewyraźny czerwony”, „rdzawy czarny”, „lżejsze niż czarny” itp. I choć
uzyskane wyniki w świetle dzisiejszej wiedzy na temat funkcjonowania umysłu nie są
niczym zaskakującym i potwierdzają „odgórny”, pojęciowy tryb aktywacji schematu
poznawczego w sytuacji zdegradowanej stymulacji (por. Najder, 1992), na szczególną
uwagę w kontekście terapii poznawczej zasługują trzy fakty. Po pierwsze, kolor
w kartach ma kompletnie inne znaczenie niż w powszechnym rozumieniu. Tak
naprawdę kolor w kartach oznacza kształt, a nie barwę czerwoną lub czarną. To
sugeruje, że aby stosować modalność poznawczą w rozumieniu zaburzeń
i psychoterapii, należy znać oferowaną przez nią aparaturę pojęciową. Po drugie,
posiadane przez człowieka schematy poznawcze, w sytuacji nowej czy nieoptymalnej,
mogą znacząco zniekształcić interpretacje postrzeganej rzeczywistości.
Odpowiednikiem tej zależności w ramach analizy genezy i patomechanizmów
zaburzeń z perspektywy poznawczej może być aktywowanie określonego myślenia,
zwykle dysfunkcjonalnego, w sytuacji wydarzenia krytycznego. Po trzecie,
dostarczone przez badanych bogactwo określeń służących do opisu postrzeganej
rzeczywistości wskazuje na ogromną idiosynkratyczność interpretacji. Z punktu
widzenia klinicznej teorii poznawczej pokazuje to, jak różnorodne mogą być kierunek
i charakter zniekształceń poznawczych, których nadrzędnym celem jest poradzenie
sobie z doświadczaną rzeczywistością.
Źródło: na podstawie Bruner i Postman (1949).
Dokonując translacji pojęcia schematu na grunt poznawczej

teorii klinicznej, przyjmuje się, że powstaje on na wczesnym
etapie nabywania doświadczenia i stanowi ogólną zasadę
wypracowaną przez jednostkę na bazie historii osobistej, która
pozwala nadawać sens aktualnym doświadczeniom życiowym.
Przedmiotem zainteresowania zwolenników klinicznego
podejścia poznawczego nie jest jednak schemat per se, tylko jego
specyficzna postać, a mianowicie schemat, który ma dla jednostki
charakter dysfunkcjonalny. Przydatna z punktu widzenia
poznawczej teorii i terapii zaburzeń jest analiza schematów
poznawczych z czterech niezależnych perspektyw: formalnej,
treściowej, strukturalnej i dynamicznej.
Rozpatrując aspekt formalny schematu (por. schematy jako
parsery; Rumelhart, 2007), bierze się pod uwagę takie cechy, jak:
(1) szerokość – struktury wąskie vs. struktury szerokie; (2)
podatność na zmiany – struktury sztywne vs. struktury
elastyczne; (3) spoistość – struktury fragmentaryczne vs.
struktury ciągłe; (4) wartościowość – struktury zajmujące ważne
miejsce w strukturze poznawczej vs. struktury zajmujące
nieważne miejsce w strukturze poznawczej; (5) poziom aktywacji
– struktury ukryte vs. struktury aktywne (Beck i in., 1990, 2004;
Leahy, Beck i Beck, 2005; Weishaar, 2007). W psychopatologii
najczęściej spotykamy schematy sztywne, zajmujące centralne
miejsce w hierarchii schematów i stale lub czasowo aktywne.
Strukturę schematów, czyli wewnętrzną, trójpoziomową
organizację wzajemnie od siebie zależnych elementów (por.
schematy jak sztuki teatralne; Rumelhart, 2007) tworzą
przekonania kluczowe, przekonania pośredniczące oraz myśli
automatyczne (Beck, 1991). Elementy te pozostają ze sobą
w obustronnej zależności, choć różnią się zakresem dostępu do
świadomości (por. „cebulograf”; Popiel i Pragłowska, 2008).
Najmniej uświadomione, stanowiące element pamięci utajonej, są
przekonania kluczowe, które tworzą istotę pojęcia schematu.
W psychopatologii absolutne i sztywne przekonania o sobie,
innych i świecie zwykle przyjmują postać „niepodważalnej
prawdy” w formie zdań bezwarunkowych, np.: „Jestem głupi”,
„Jestem słaba”, „Ludziom nie należy ufać”. Schematy kluczowe to
sieć przekonań podstawowych, działająca w sposób zawoalowany
i niewypowiedziany (Beck, 1987). Gdy prawdziwość przekonań
kluczowych jest podawana w wątpliwość, wyzwala się duży
ładunek emocjonalny. Z kolei przekonania pośredniczące,
zwane też warunkowymi, są uświadamiane w większym stopniu
i są bardziej powierzchowne niż przekonania kluczowe, ale ściśle
z nimi związane treściowo. Najczęściej przyjmują postać założeń
w formie sylogizmu warunkowego „jeżeli…, to…”, postaw, zasad
lub stwierdzeń imperatywnych zawierających operatory
„musisz” lub „powinieneś”. Najbardziej dostępne
są myśli automatyczne, które stanowią ekspresję treści
przekonań w jawnym strumieniu świadomości.
Treść schematu zawarta w przekonaniach (por. schematy jako
teorie; Rumelhart, 2007) to silnie zindywidualizowana laicka
wiedza dotycząca wycinka rzeczywistości (Jasielska, 2013),
a w dyskutowanym obszarze najczęściej odnosząca się do Ja
(Cambell, Assanand i Di Paula, 2004). Sam Beck rozumie
schematy jako struktury poznawcze, które organizują
doświadczenie i zachowania, podczas gdy przekonania stanowią
treść tych schematów (Beck i in. 1990; Beck, 2005). Właśnie do
treściowego aspektu schematu nawiązuje Becka koncepcja triady
poznawczej w depresji (później zastosowana do wyjaśniania
innych zaburzeń), w której osoba ma przekonania
odzwierciedlające negatywny obraz: siebie, np. „Jestem
nieudacznikiem”, świata, np. „Świat jest wrogi” i przyszłości, np.
„Przyszłość jest beznadziejna”. Z reguły w psychopatologii
przekonania są negatywne (istnieje kilka wyjątków, w których są
one pozytywne, aczkolwiek równie dysfunkcjonalne, np.
w stanach maniakalnych czy narcystycznym zaburzeniu
osobowości), ale także inne reguły mogą odpowiadać za
wewnętrzną treść schematów. Na przykład dwie linie rozwojowe
– relacyjna i tożsamościowa – zastosowane przez Becka do
wyróżnienia dwóch typów depresji na podstawie dymensji
socjotropia–autonomia, stały się podstawą kategoryzacji
przekonań kluczowych na dwie grupy: przekonań
o niezasługiwaniu na miłość (np. „Nie da się mnie kochać”,
„Jestem niechciana”, „Na pewno zostanę odrzucony”) oraz
przekonań o bezradności („Straciłem kontrolę”, „Jestem
w potrzebie”, „Jestem nieskuteczna”, „Inni mnie nie szanują”)
(Beck, 2005; Weishaar i Beck, 2006; por. też podrozdz. 14.3). Treść
przekonań manifestująca się w myślach automatycznych może
również mieć charakter skrajnie idiosynkratyczny. Ponadto
niektóre z przekonań mają charakter kompensacyjny, tzn. ich
treść jest przeciwna w stosunku do treści innych przekonań,
których realizacji ma zapobiegać, np. „Jeśli zawsze będę
pracować w sposób doskonały i perfekcyjny…” chroni przed „…
nikt się nie dowie, że w gruncie rzeczy jestem niekompetentny”
(Leahy i in., 2005).
Strukturę schematu i jego treść o charakterze
dezadaptacyjnym charakterystyczne dla pacjenta przewlekle
chorego przedstawia rycina 7.2.
Ostatnim, ważnym aspektem analizy schematu jest jego
aktywacja (por. schematy jako procedury; Rumelhart, 2007).
Przekonania konstytuujące schemat (czy sam schemat) mają
charakter latentny (są w stanie „hibernacji”), dopóki nie zostaną
uaktywnione przez ważne wydarzenia odpowiadające ich treści.
Gdy okoliczności życiowe nie są w stanie dotknąć przekonań
kluczowych, te wycofują się ze świadomości, mogą zostać
uświadomione wtedy, gdy są torowane (por. Solomon i Haaga,
2005). Wówczas schemat zostaje uaktywniony i zaczyna spełniać
swoją funkcję, czyli dokonuje kategoryzowania i interpretowania
napływających danych. Cieszący się zatem uznaniem diagnostów
i terapeutów poznawczych paradygmat przetwarzania informacji
zakłada istnienie dwóch synergicznie połączonych właściwości
systemowych: względnie stabilnych struktur poznawczych
i dynamicznych mechanizmów wykorzystujących proces
aktywacji tych struktur (Nęcka i in., 2006).
RYCINA 7.2. Poziomy organizacji schematu poznawczego

Źródło: opracowano na podstawie Taylor, 2006, s. 17, 63, 66, 89; Popiel i Pragłowska,
2008, s. 40.
W psychologii poznawczej zaburzeń nie istnieje ogólny,

całościowy model rozwojowy, który by wskazywał na specyficzne
biologiczne, społeczne i psychologiczne czynniki ryzyka
w konkretnych, sensytywnych okresach rozwoju wewnętrznych
struktur (schematów poznawczych) i na typy zaburzeń
odpowiadające zakłóceniom na poszczególnych etapach rozwoju
tych struktur. Istnieje znaczna dysproporcja pomiędzy potężnym
zasobem wiedzy o mechanizmach aktywowania
i podtrzymywania zaburzeń a wyjaśnianiem ich genezy, choć
w zasadzie nie dotyczy to przyczyn sprawczych, proksymalnych
(np. dysfunkcjonalny schemat jako przyczyna sprawcza
obniżenia nastroju w depresji) (Solomon i Haaga, 2005; por.
Alford i Beck, 2005), ale przyczyn powstania dysfunkcjonalnych
schematów poznawczych – przyczyn dystalnych. Ogólnie uważa
się, że owe stabilne struktury wewnętrzne powstają w wyniku
interakcji wrodzonych predyspozycji z wpływami
środowiskowymi, ale ich wzajemne zależności są niejednorodne
i skomplikowane. Wśród czynników biologicznych lub w dużej
mierze biologicznie zdeterminowanych podkreśla się rolę
temperamentu, szczególnie tych jego cech bądź konfiguracji cech,
które odpowiadają za predyspozycje do dysregulacji
emocjonalnej (Linehan, Bohus i Lynch, 2007). Ponadto
uwzględnia się mechanizmy ewolucyjne jako m.in. źródła
zaburzonych cech (Beck, Freeman i Davies, 2005) oraz czynniki
neurofizjologiczne wpływające na funkcjonowanie mózgu (Beck
i in., 2009). Rola tych wrodzonych predyspozycji w genezie
konkretnych zaburzeń jest jednak raczej złożona i zwykle
mediowana przez wpływy środowiska rodzinnego i znaczące
wydarzenia życiowe w cyklu życia. Biologiczne przyczyny
konstytuują tzw. podatność biologiczną, która może być
wzmacniania przez oddziaływania środowiskowe na drodze
uczenia się: warunkowania, naśladowania, modelowania. Ważną
rolę odgrywają również jednorazowe czy powtarzające się
traumatyczne wydarzenia oraz niekorzystny klimat emocjonalny
w rodzinie, przy czym – inaczej niż w psychoanalizie – treść
przekonań traktuje się jako dosłowne i bezpośrednie
odzwierciedlenie przekazów rodzicielskich (Young, Klosko
i Weishaar, 2014). Dysfunkcjonalny schemat stanowi podatność
poznawczą. Poznawcza i biologiczna podatność, zgodnie
z modelem podatność–stres może zostać zaktualizowana przez
zewnętrzny albo wewnętrzny bodziec „dopasowany” do treści
przekonań, np. dysfunkcjonalne przekonania o zdrowiu
w hipochondrii uruchamiane są przez zdarzenia typu choroba
lub śmierć kogoś bliskiego czy zaobserwowanie somatycznych
symptomów (Wells, 2010). Dalej aktywny dysfunkcjonalny
schemat powoduje poznawcze deficyty w zakresie zarówno
elementarnych, jak i bardziej złożonych procesów poznawczych
(kategoryzacji percepcyjnej, myśleniu, wnioskowaniu,
podejmowaniu decyzji) (Weishaar i Beck, 2006).
W doświadczeniu jednostki dominują wówczas budzące
dyskomfort myśli automatyczne i aktywowane zostają sekwencje
błędnych kół wzorców reakcji. Dodatkowo zniekształcenia
poznawcze powodują, że wybór i integracja informacji stają się
nieobiektywne i w dalszej kolejności utrwalają istniejące
schematy, tzn. sprawiają, że pozostałe schematy w hierarchii
schematów, w tym funkcjonalne, stają się latentne. Zaburzenia
psychiczne są więc interpretowane jako treściowo-formalne
dysfunkcje struktur poznawczych, podtrzymywane przez wiele
patomechanizmów różnego typu.
7.2.4. Specyficzne modele poznawcze zaburzeń psychicznych
Konceptualizacja zaburzeń w paradygmacie poznawczym

formułowana jest w ogólnym modelu opartym na modelu
podatność–stres i obejmującym dezadaptacyjne treści oraz formę
struktur poznawczych: sztywne schematy i dysfunkcjonalne
przekonania oraz procesy przetwarzania informacji (błędy
w myśleniu). Ten oryginalny model w klasycznym Beckowskim
kształcie stanowił propozycję mającą służyć do wyjaśniania
i terapii poznawczej przede wszystkim depresji. Dodatkowo
teoria i terapia poznawcza uzyskały rekomendacje dla
konceptualizowania i leczenia zaburzeń lękowych i wraz
z dalszym rozwojem tego podejścia można zaobserwować
rozszerzenie modelu poznawczego na inne zaburzenia (Kubitsky,
2014). W chwili obecnej z powodzeniem podejście poznawcze jest
stosowane do wyjaśniania zaburzeń odżywiania (Fairburn, 2013),
uzależnień (Beck i in., 2007), choroby afektywnej dwubiegunowej
(Basco i Rush, 2007), zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego
(Bryńska, 2007). W ostatnim czasie stosuje się je także do
rozumienia głębokich zaburzeń psychicznych, takich jak
zaburzenia osobowości (Beck i in., 2004) oraz schizofrenia (Beck
i in., 2009) i ADHD (attention deficit hyperactivity disorder – zespół
nadpobudliwości psychoruchowej; Kołakowski i in., 2006).
Modyfikacje klasycznego modelu przyjmują różne formy,
począwszy od zmian treści triady poznawczej czy przekonań
kluczowych i warunkowych, poprzez zróżnicowaną koncentrację
na pewnych elementach modelu, takich jak podatność
biologiczna czy poznawcza, aż do uwzględnienia dodatkowych,
wcześniej niewystępujących w modelu komponentów. Sztywne,
nadmiernie aktywne i przejmujące kontrolę nad przetwarzaniem
informacji schematy poznawcze stanowią fundamentalny
element poznawczego wyjaśniania wszystkich zaburzeń
psychicznych, jednak ich treść w postaci przekonań, a także
wynikających z nich myśli automatycznych, zgodnie zasadą
specyfiki poznawczej jest niejednorodna i ściśle związana
z danym zaburzeniem, czasami także silnie zindywidualizowana
(tab. 7.1).
TABELA 7.1. Treść schematów poznawczych dla wybranych zaburzeń
Typ zaburzenia Treść schematu
Depresja • Motywy deprywacji, straty, porażki, bezwartościowości

• Przekonania o bezradności, braku sprawstwa
i kompetencji
„Jestem bezwartościowy”
Zespół lęku • Motywy niebezpieczeństwa, zagrożenia, niedoceniania

uogólnionego własnych sił
• Przekonanie o większej wrażliwości na zranienie
i narażenie na niebezpieczeństwo
„Jestem słaby”
Zespół lęku napadowego • Motywy nieszczęścia dotyczące mojej osoby

• Katastrofizm związany z doznaniami fizycznymi
i psychicznymi
„Jestem zagrożony”
Fobia społeczna • Motyw ekspozycji społecznej

• Lęk przed oceną lub popełnieniem błędu
„Jestem śmieszny i nudny”
Zaburzenia obsesyjno- • Motyw nadmiernej odpowiedzialności

kompulsyjne • Przekonanie, że myślenie jest połączone z działaniem
„Jestem nieporadny”
Zespół stresu • Motyw poczucia winy i wstydu, traumy

pourazowego • Przekonanie o niebezpieczeństwie świata
„Jestem temu wszystkiemu winien”
Schizofrenia • Motyw zagrożenia własnego życia

• Urojeniowe przekonanie o innych jako niebezpiecznych
i czyhających na życie pacjenta
„Jestem niepewny, bezbronny i zagrożony”
Histrioniczne • Motyw robienia wrażenia i zjednywania sobie innych

zaburzenie osobowości • Przekonanie o własnej nieatrakcyjności kompensowane
przez ekspresyjność
„Jestem zasadniczo nieatrakcyjna”
Jako przykładowe specyficzne rozszerzenia i warianty

bazowego modelu poznawczego zostaną przedstawione takie jego
komponenty, jak metaprzekonania w uogólnionym zaburzeniu
lękowym, ekstremalne zniekształcenia w przetwarzaniu
informacji w urojeniach schizofrenicznych oraz cykle
interpersonalne w zaburzeniach osobowości.
W poznawczym modelu uogólnionego zaburzenia lękowego
Adrian Wells (2010) przypisuje szczególną rolę
metaprzekonaniom, jako czynnikom podtrzymującym proces
zamartwiania. Autor nawiązuje tym samym do uznanego
konstruktu metapoznania, które odnosi się do kierowniczej
funkcji poznania w procesie przetwarzania danych (Clore
i Parrott, 1994). Metaprzekonania, jakie ma pacjent, różnią się
walencją. Metaprzekonania pozytywne to poglądy mówiące
o korzyściach płynących z martwienia się (np. „Muszę się
martwić w celu zachowania ładu w swoim życiu”, „Martwienie
się pomaga mi uniknąć katastrofalnych sytuacji”[11]). Przeciwne
metaprzekonania negatywne dotyczą opinii na temat kosztów,
jakie jednostka ponosi, martwiąc się (np. „Zamartwianie się
wywołuje u mnie duży stres”, „Martwienie się może mi
uniemożliwić jasny ogląd sytuacji”). W mechanizmie
podtrzymywania zaburzenia w pierwszej kolejności do głosu
dochodzą metaprzekonania pozytywne. Doświadczając poczucia
zagrożenia czy niepewności (np. myśląc o chorobie najbliższej
osoby), jednostka uruchamia strategię regulacyjną w postaci
zamartwiania się; są to tzw. obawy typu 1 (Wells, 2010).
Zamartwia się, ponieważ subiektywnie postrzega tę strategię jako
skuteczny sposób poradzenia sobie z nieprzyjemnymi emocjami
(por. Garnefski, Kraaij i Spinhoven, 2002). W dalszej kolejności do
głosu dochodzą negatywne metaprzekonania i pacjent zaczyna
doświadczać tzw. obaw typu 2, związanych z zamartwianiem się
jako strategią szkodliwą (Wells, 2010). Te metaobawy mają
związek z pojęciem metaemocji rozumianym jako zorganizowany
układ uczuć i myśli wobec własnych emocji (Gottman, Katz
i Hooven, 1996). Pojawienie się metazmartwień uruchamia
błędne koło zaburzenia, ponieważ pacjent zarówno martwi się
tym, co jest pierwotnym przedmiotem zmartwienia, jak i wtórnie
martwi się tym, że się martwi, co niezwykle intensyfikuje
doznania lękowe.
Specyfika poznawczego modelu schizofrenii odnosi się
głównie do ekstremalnego nasilenia mechanizmów
podtrzymujących zaburzenie, które procesy występujące również
w normalnym funkcjonowaniu czyni skrajnie dezadaptacyjnymi.
Wyjaśnianie schizofrenii w paradygmacie poznawczym nie ma
obecnie jeszcze tak dojrzałej formy jak np. koncepcja zaburzeń
depresyjnych czy lękowych, m.in. dlatego, że badania nad nią
pojawiły się stosunkowo niedawno oraz z powodu znacznego
skomplikowania samego zaburzenia (por. Maj i Sartorius, 2002).
Podstawą konceptualizacji schizofrenii w koncepcjach
kognitywnych jest analiza fenomenologiczna – za pomocą
poznawczych konstruktów próbuje się wyjaśniać podstawowe
objawy, tj. urojenia, omamy, objawy negatywne oraz zaburzenia
myślenia, i budować zintegrowane modele zaburzenia.
Szczególną uwagę zwraca się na wyjaśnianie symptomów
poznawczych, urojenia traktuje się jak typ dysfunkcjonalnych
przekonań, który ma pewne dodatkowe właściwości
i towarzyszące mu inne tendencje czy procesy, czyniące
przekonania utrwalonymi, skrajnymi i niewrażliwymi na dane
podważające ich treść.
Specyfika modelu poznawczego schizofrenii polega na
podkreślaniu głównie podatności biologicznej, w tym
czynników neurofizjologicznych odpowiedzialnych za niedobór
funkcjonowania wielu obszarów mózgu, co z kolei determinuje
ograniczenia zasobów poznawczych (problemy z uwagą,
z pamięcią krótkotrwałą, wadliwe funkcje wykonawcze). Ponadto
charakterystyczna dla schizofrenii jest ekstremalność nasilenia
różnych dezadaptacyjnych właściwości. O ile w innych
zaburzeniach objawy pojawiają się, gdy aktywowane są
dysfunkcjonalne schematy, wcześniej latentne, i przejmują
kontrolę nad przetwarzaniem informacji, o tyle w schizofrenii
mówi się o hiperaktywacji schematów poznawczych, które
totalnie izolują od innych źródeł informacji i powodują
przetwarzanie nie tyle zniekształcone, ile urojeniowe.
W schizofrenii występują te same błędy logiczne co w normalnej
populacji i innych typach patologii, ale ich nasilenie jest
ekstremalne, co odpowiada za idiosynkratyczność myślenia.
Kolejnym mechanizmem wspierającym utrwalanie się urojeń
jest, również skrajna, tendencyjność w przetwarzaniu informacji.
I tak, egocentryzm nie jest już tylko koncentracją na sobie, ale ze
względu na swoją skrajność przeobraża się w ksobność,
wzmocnioną słabym testowaniem rzeczywistości, przez co
wyjaśnienia inne niż urojeniowe nie mogą być brane pod uwagę.
Dodatkowo występuje tendencja do poszukiwania
zewnętrznych przyczyn i wewnętrznych skutków, a treść
negatywnych przekonań dotyczy nie tylko siebie, ale w znacznie
większym stopniu niż w innych typach patologii także innych
osób, np. ktoś narzuca mi swoją wolę (Beck i Rector, 2005; Alford
i Beck, 2005; Beck i in., 2009).
W odniesieniu do zaburzeń osobowości model poznawczy nie
jest wyłącznie „poznawczy”, schematy mają zasadniczy wpływ na
proces przetwarzania informacji, ale nie są jedynym źródłem
zniekształceń. Oprócz sekwencji wzajemnych wpływów
procesów poznawczych, reakcji emocjonalnych i behawioralnych
model podtrzymywania zaburzeń osobowości obejmuje również
zachowania interpersonalne, reakcje innych na nie i percepcję
informacji zwrotnych, co wspólnie konstytuuje samoutrwalające
się cykle poznawczo-interpersonalne (Pretzer, 2004).
Zachowania interpersonalne wpływają na reakcje ze strony
innych ludzi, które z kolei skutkują doświadczeniami
wpływającymi na przekonania i założenia jednostki. Kiedy osoba
stale wchodzi w interakcje z innymi w sposób, który wywołuje
reakcje wzmacniające jej przekonania i założenia, te przekonania
i założenia się utrwalają. W ten sposób kształtuje się mechanizm
podtrzymujący zaburzenie: negatywne automatyczne myśli
wywołują określony nastrój, który zniekształca percepcję, co
z kolei zwiększa prawdopodobieństwo wywołania dodatkowych
myśli automatycznych (element poznawczy cyklu). Jednocześnie
związane ze schematami, aktywowane przez negatywne myśli
automatyczne zachowanie interpersonalne wywołuje reakcje ze
strony innych, których percepcja także może być zniekształcona
(element interpersonalny cyklu) (tamże; Pretzer i Beck, 2005).
Utrwalone, niezależne od sytuacji, powtarzające się zachowania
interpersonalne są specyficzne dla zaburzeń osobowości, ale
elementy interpersonalne mogą również występować
w zaburzeniach lękowych, np. są szczególnie istotne w fobii
społecznej (Wells, 2010).
7.2.5. Wykorzystanie technik służących restrukturyzacji poznawczej

w pomocy psychologicznej i terapii zaburzeń psychicznych
Podstawowym celem psychoterapii poznawczej jest

zidentyfikowanie elementów schematu dezadaptacyjnego i ich
modyfikacja, określana jako restrukturyzacja poznawcza. Zakres
modyfikacji zależy od głębokości zaburzenia. Praktyka kliniczna
pokazuje, że im schemat został wcześniej ukształtowany, tym
mniej jest podatny na zmianę. Terapeuta identyfikuje schematy
pacjenta, formułując konceptualizację problemu poprzez
rozmowę, wywiad czy obserwację jego zachowania (Needleman,
2005). Propozycje interwencji terapeutycznych dostosowane są
do konceptualizacji problemu zgłaszanego przez pacjenta, która
stanowi główny element diagnozy poznawczej. Zmianę osiąga się
dzięki sukcesywnej analizie przekonań pacjenta i testowaniu ich
prawdziwości metodami poznawczymi i doświadczeniowymi.
Techniki, z których korzysta terapeuta, a które zachęcają np. do
koncentracji na myślach automatycznych czy zniekształceniach
poznawczych, wykraczają poza dyskutowanie z ich treścią
(wiedza deklaratywna), dotyczą także przetwarzania informacji
(wiedza proceduralna). Oddziaływanie korekcyjne zatem nie
koncentruje się tylko na treści dysfunkcjonalnych przekonań, lecz
także koryguje tryb wadliwego przetwarzania informacji.
Dobór technik jest dopasowany do warstwowego modelu
organizacji poznawczej. Praca, jaką pacjent podejmuje
z terapeutą, pozostaje zgodna z modelem procesów
automatycznych i kontrolowanych (Schneider, Dumais i Shiffrin,
1984) oraz procesem wydobywania pamięciowego. Najbardziej
dostępne i łatwe do zidentyfikowania są pojawiające się
bezwysiłkowo myśli automatyczne (por. dostępność, accessibility,
czyli łatwość uzyskiwania dostępu do informacji
przechowywanych w pamięci długotrwałej; Sternberg, 2001).
Z kolei przekonania warunkowe są niedostępne bezpośrednio
świadomości, ale osiągalne (por. osiągalność, availability,
przechowywanie informacji w pamięci długotrwałej; tamże).
Najmniej dostępne są przekonania kluczowe, do których dostęp
wymaga stopniowalnego kontrolowanego wysiłku poznawczego
(por. Schneidera i Shiffrina teorię kontinuum automatyzacji;
Nęcka i in., 2006; por. blok rozszerzający 7.7).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 7.7. Porównanie rozumienia nieświadomości w teorii
psychoanalitycznej i poznawczej
Doktor Michael Yapko poprosił A. Becka o porównanie Freudowskiej koncepcji

nieświadomości i jego autorskiej koncepcji myśli automatycznych. W odpowiedzi
usłyszał: „Freud proponował określoną konstrukcję nieświadomości. Według niego
pod powierzchnią czyichś myśli i uczuć gotowały się jak w kotle zakazane popędy,
życzenia i wzorce motywacyjne. Wszystko to za grubym murem wyparcia.
«Nieświadomość» według Freuda tworzyła pewną część umysłu, całkowicie
oddzieloną od umysłu świadomego i utrzymywaną w izolacji od niego za pomocą
wypierania i mechanizmów obronnych. Moim zdaniem natomiast świadomość
znajduje się na kontinuum. Pewne rzeczy są bardziej świadome, inne mniej. Kierowca
w czasie jazdy samochodem nie zdaje sobie sprawy ze wszystkich czynności, które
wykonuje; jest ich świadom dopiero wtedy, gdy się na nich skupi. Myśli automatyczne
są słabymi sygnałami obecnymi na obrzeżach świadomości. Ludzie zdają sobie z nich
sprawę dopiero, gdy nauczą się koncentrować na tym, co dzieje się na obrzeżach.
Myśli automatyczne są z punktu widzenia emocji i psychopatologii najistotniejszymi
komunikatami, jakie powstają w mózgu. Te słabe sygnały wcale nie muszą się
znajdować na samym wierzchu świadomości. Co ciekawe jednak, w wypadku
zaburzeń psychicznych ten system komunikacji wewnętrznej wysuwa się na pierwszy
plan” (Yapko, 1991, s. 10).
W praktyce nie ma linii demarkacyjnej pomiędzy technikami

poznawczymi a behawioralnymi. Obydwa rodzaje
wykorzystywane są w psychoterapii, która pozostaje
podporządkowana zasadzie „empiryzmu opartego na
współpracy”, a jej naczelną zasadą jest posiłkowanie się
technikami behawioralnymi o tyle, o ile prowadzą one do zmian
w strukturach poznawczych pacjenta. Ów empiryzm oznacza, że
pacjent jest niejako asystentem terapeuty, który wspólnie z nim
analizuje problem, odkrywa myśli, ocenia ich prawdziwość
i znajduje kontrprzykłady czy odpowiada za kształt i przebieg
eksperymentów behawioralnych (Wells, 2010).
Bogactwo dostępnych pojedynczych technik (np. Leahy, 2008;
Popiel i Pragłowska, 2008; Wells, 2010; Kubitsky, 2014)
uniemożliwia ich pełne przedstawienie w tym miejscu, zatem
zasadniczy podział tych technik oraz ogólną zasadę ich
stosowania obrazuje rycina 7.3.
RYCINA 7.3. Podstawowe techniki poznawcze i behawioralne

Źródło: opracowano na podstawie Freeman i Christener, 2005, s. 284; Taylor, 2006.
7.3. Nowe kierunki w rozwoju podejść poznawczo-

behawioralnych
Można przyjąć, że wprowadzona w starożytności przez Sokratesa

metoda elenktyczna, nazywana dzisiaj od nazwiska twórcy
dialogiem sokratejskim (Freeman, 2005; Popiel i Pragłowska,
2008), zainicjowała powstanie w czasach nowożytnych nurtu
poznawczo-behawioralnego (Kubitsky, 2014). W okresie tym
można wskazać kilka przełomowych momentów. Pierwszy etap
rozwoju przypada na I połowę XX w. i obejmuje intensywny
rozwój zarówno behawioryzmu, jak i technik behawioralnych.
Drugi etap, w II połowie XX w., to czas rewolucji poznawczej
i powstania klasycznej terapii poznawczej. Etap trzeci (tzw.
trzecia fala) przypada na lata 80. ubiegłego stulecia i dotyczy
dalszego rozwoju terapii poznawczej w odniesieniu do tzw.
rewolucji kontekstualnej i powstania takich szkół, jak m.in.:
terapia poznawcza oparta na uważności (mindfulness-based
cognitive therapy, MBCT; Segal, Williams i Teasdale, 2009), terapia
akceptacji i zaangażowania (acceptance and commitment therapy,
ACT; Hayes, 2004), terapia dialektyczno-behawioralna (dialectic
behavioral therapy, DBT; Linehan, 1987), terapia schematów
Younga (schema therapy[12]; Young i in., 2014). Czwarty etap to
czasy współczesne, w których podejście poznawcze uzyskuje
rekomendacje dla kolejnych zaburzeń, np. odżywiania,
uzależnień, schizofrenii, oraz rozwijane są formy terapii
wykorzystujące nowe technologie, takie jak terapia poznawcza
wspomagana przez Internet (Internet-based cognitive therapy, np.
program E-COMPARED – „Europejskie badania porównawcze nad
efektywnością terapii z wykorzystaniem Internetu dla osób
z depresją”, 2015).
7.3.1. Teoria biospołeczna zaburzenia osobowości borderline

Marshy M. Linehan
Jednym z nowych kierunków, który wyewoluował z podejścia

poznawczo-behawioralnego, podlegając mniejszym bądź
większym modyfikacjom oraz czerpiąc z założeń innych
kierunków psychologicznych i filozoficznych, jest
biospołeczna koncepcja zaburzenia osobowości borderline
Marshy M. Linehan[13]. Koncepcja ta zrodziła się z prób
praktycznego zastosowania terapii poznawczo-behawioralnej
z uwzględnieniem różnych jej transformacji, które zaowocowało
powstaniem nowego programu leczenia osobowości borderline
nazwanego terapią dialektyczno-behawioralną (dialectical
behavior therapy, DBT; Linehan, 1993). Owe modyfikacje mają
charakter zarówno zmian w ramach podstawowych, ogólnych
i szczegółowych założeń konceptualizacji zaburzenia osobowości
borderline, jak i stosowanych interwencji terapeutycznych. Jedną
z głównych innowacji jest wyjście poza model podatność–stres
i oparcie koncepcji biospołecznej na modelu transakcyjnym.
Zmiana ta w konsekwencji pociąga za sobą uwzględnianie nie
tylko wpływu środowiska (w genezie i w aktywacji określonej
podatności) na jednostkę, lecz także wpływu jednostki na
środowisko. Podkreśla się, że również środowisko jest narażone
na stres ze strony jednostki, a stopień ich wzajemnego i, co
istotne, ciągłego dopasowywania się decyduje o poziomie
zaburzenia. Efektem transakcji pomiędzy podatnością
biologiczną a wpływem środowiska unieważniającego
w przypadku osobowości borderline jest odzwierciedlająca się
w różnych wzorcach behawioralnych dysregulacja emocjonalna
(por. rozdz. 14). Wzajemne wpływy środowiska i jednostki mają
więc charakter dynamiczny, a nie homeostatyczny, również
z tego względu, że uwarunkowania środowiskowe
i konstytucjonalne są rozpatrywane jako podlegające zmianom.
Dynamiczna transakcja pomiędzy osobą a kontekstem
środowiskowym to odzwierciedlenie dialektycznego myślenia,
które w teorii biospołecznej poszerzyło charakterystyczne dla
wczesnych podejść poznawczych myślenie racjonalne, co stanowi
kolejną ważną ewolucję wcześniejszych teorii. Zastosowana tutaj
dialektyka to myślenie wielowymiarowe, uznające
istnienie przeciwieństw, zmierzające do wyłaniania się
przeciwieństw i ich syntezy, w opozycji do jednej prawdy
myślenia racjonalnego. Obydwa sposoby rozumienia
zniekształceń myślenia (błędów logicznych), i dialektyczny,
i niedialektyczny (poznawczo-behawioralny), są stosowane
w interwencjach terapeutycznych (Linehan, 1993).
Podejście dialektyczne znajduje zastosowanie także
w oddziaływaniach terapeutycznych m.in. jako jednoczesne
uwzględnienie nie tylko modyfikacji stanów emocjonalnych (jak
w terapii poznawczo-behawioralnej), lecz także ich akceptacji.
Standardowa kognitywno-behawioralna terapia okazała się
niewystarczająca do leczenia zaburzenia borderline ze względu
na koncentrację na zmianie, która sama w sobie była odbierana
jako unieważnienie cierpienia, a przez to strategie, które miały do
zmiany doprowadzać, nie były możliwe do akceptowania,
tolerowania i wykorzystania przez tę grupę pacjentów (Brodsky,
2005). Zgodne z dialektyką uzupełnienie konieczności zmiany
dezadaptacyjnych reakcji o ich akceptację i wskazanie na ich rolę
w podtrzymywaniu zaburzenia (warunkowanie sprawcze) dało
asumpt do lepszego rozumienia osobowości borderline
i opracowania bardziej skutecznych strategii leczenia.
Do rozumienia mechanizmu zaburzenia borderline,
w szczególności dezadaptacyjnych zachowań, stosuje się również
założenia teorii uczenia się, w tym analizę zachowania, jednak
i w tym przypadku założenia te podlegały pewnym
transformacjom. Uważa się, że dezadaptacyjne zachowania jawne
i ukryte są wyuczone. Pozytywne, choć dezadaptacyjne reakcje
emocjonalne, np. uczucie ulgi po zachowaniu autodestrukcyjnym,
mogą zostać wyuczone na drodze warunkowania klasycznego
przez skojarzenie z widokiem noża, którego wcześniej użyto do
samookaleczenia (Robins i Koons, 2004). Poza tym zachowania te
mogą powstać i być podtrzymywane przez mechanizm
modelowania i warunkowania instrumentalnego, przy czym ten
ostatni wykorzystuje się także w analizie zachowania, która
w nieco zmieniony sposób jest stosowana w terapii dialektyczno-
behawioralnej. Analiza behawioralna obejmuje rozpoznawanie
podatności, z którą pacjent wchodzi w daną sytuację,
identyfikację zdarzeń poprzedzających dezadaptacyjne
zachowania i ich konsekwencji, które następnie są
uprawomocniane (validating). Na przykład natychmiastowa ulga
doświadczana po zachowaniu autodestrukcyjnym jest traktowana
jak wzmocnienie, któremu nadawane jest znaczenie oraz którego
ważność i funkcję się uznaje (Robins, Ivanoff i Linehan, 2001),
oprócz oczywiście wprowadzania zmiany zgodnie
z dialektycznym myśleniem.
Poszerzenie przez dialektyczną terapię poznawczych
i behawioralnych konceptualizacji oraz interwencji
skoncentrowanych na zmianie reakcji emocjonalnych o ich
akceptację, uprawomocnienie, uznanie za ważne (Linehan, 1993;
Linehan i in., 2007) można traktować jako istotny krok w rozwoju
procedur leczenia. Te modyfikacje można też uznać za prekursor
innych modyfikacji klasycznego podejścia kognitywnego, czego
odzwierciedleniem jest terapia akceptacji Hayesa (por. podrozdz.
7.3.2). Wprowadzone przez Linehan uprawomocnienie
dezadaptacyjnych reakcji emocjonalnych stanowi nawet jeden
z etapów podnoszenia poziomu kluczowej dla regulacji
emocjonalnej zdolności – metapoznania w koncepcjach
o rodowodzie psychoanalitycznym – i jest stosowane nie tylko
w odniesieniu do osób z zaburzeniem borderline, lecz także do
wszystkich pacjentów, którzy uznają własne subiektywne
doświadczenie za bezwartościowe (Semerari i in, 2007). Ostatnią
z ważniejszych zmian w terapii dialektyczno-behawioralnej,
która służy uprawomocnieniu emocji, jest poszerzenie technik
o uważność (mindfulness), czyli rozwijanie postawy akceptacji
bolesnej rzeczywistości, co także znalazło odzwierciedlenie
w nowych podejściach zogniskowanych na tej zdolności.
7.3.2. Od unikania behawioralnego do unikania doświadczenia
Terapia akceptacji i zaangażowania (acceptance and committment

therapy, ACT) została stworzona przez amerykańskiego
psychologa Stevena C. Hayesa i jego współpracowników (Hayes,
Strosahl i Wilson, 2013). Do chwili obecnej przeprowadzono
ponad 100 randomizowanych badań z wykorzystaniem tej
metody terapeutycznej (Hayes i Smith, 2014). Została ona
zaliczona przez Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne za
„terapię opartą na dowodach” w zastosowaniu do depresji,
zaburzeń depresyjno-lękowych, psychotycznych, obsesyjno-
kompulsyjnych oraz chronicznego bólu.
Podstawowe założenia ACT mają głębokie filozoficzne
korzenie i mówią o tym, że życiowe cierpienie jest nieuchronne
i powszechne (por. prawo hedonistycznej asymetrii emocji
według Frijdy, 1989). Rozumiane jest ono szeroko, jako
przewidywanie bólu lub lęku, świadomość nieuchronności
śmierci (por. teoria opanowywania trwogi; Pyszczynski, Solomon
i Greenberg, 2002), obciążające wspomnienia (por. objaw w PTSD;
Foa i in., 2013), autodeprecjonujące porównania społeczne, bycie
ofiarą uprzedzeń, niezaspokojone pragnienia, nienawiść do
samego siebie (por. samopogarda; Jasielska, 2015), lęk przed
oceną, odrzuceniem, porażką (Morschitzky, 2008). Wszelkie
próby przeciwdziałania temu cierpieniu opierają się na unikaniu
jego doświadczania pod postacią tłumienia
(wygaszanie/powstrzymywanie niekomfortowych reakcji
fizjologicznych, myśli lub emocji), ucieczki (wycofywanie się
z sytuacji niekomfortowej) czy unikania behawioralnego
(niewchodzenie w niekomfortową sytuację) (Hayes i in., 2013).
Zabiegi o takim charakterze prowadzą do cierpienia wtórnego,
które jest źródłem psychopatologii i przedmiotem psychoterapii.
To niechęć do konfrontowania się z tym, co bolesne w życiu,
może jednostkę prowadzić do zaburzeń psychicznych. Terapia
polega na bezwarunkowej akceptacji danych człowiekowi
doświadczeń życiowych, w tym dyskomfortu psychicznego, oraz
zaangażowaniu w realne życie takie, jakie ono jest (por. blok
BLOK ROZSZERZAJĄCY 7.8. Znaczenie cierpienia
Wydaje się, że zbliżone poglądy na temat cierpienia, już w XIX w., miał polski poeta
Cyprian Kamil Norwid (1989), który w poemacie Promethidion poprzez
zniekształcenie na zasadzie podobieństwa dźwiękowego przekształcił słowo „piękno”
w neologizm „po-jękność”. W jego autorskiej interpretacji oznaczał on tryumf po
cierpieniu, dosłownie „jęczeniu”. Poeta dokonał transformacji pojęcia piękna. Dzięki
temu zabiegowi cierpienie, będące rodzajem dyskomfortu emocjonalnego,
doświadczanego np. w sytuacji lęku („stanie w obliczu niepewnego zagrożenia
egzystencjalnego”; Lazarus, 1998, s. 148), zyskało nowe znaczenie przywołujące na
myśl atrybuty piękna, szlachetności czy wzbogacenia.
Źródło: opracowanie własne na podstawie Gadamska-Serafin, 2012
Znaczący udział w ACT ma teoria ram relacyjnych (relational

frame theory, RFT; Hayes i in., 2013) oraz będący jej
konsekwencją, specyficznie ujmowany, związek języka
z poznaniem. Umysł człowieka ma zdolność myślenia
relacyjnego, co oznacza, że każdy przedmiot rzeczywistości
pozajęzykowej może zostać reprezentowany w umyśle
(„odniesiony do”) i wyrażony słowami, które także pozostają
w relacji względem siebie (por. relacje hierarchiczne
i predykatywne w teorii sieci semantycznej; Nęcka i in., 2006).
Koncepcja ta wprost nawiązuje do struktury znaczenia opartej na
teoriach triadycznych wywiedzionych z trójkąta semiotycznego
Charlesa Keya Odgena i Ivora Amstronga Richardsa (1989), gdzie
słowo wywołuje myśl o przedmiocie będącą jego znaczeniem.
To dzięki reprezentatywnej funkcji języka (Malczewski, 1985)
ludzie stabilizują swoje „zmysłowo-afektywne” doświadczanie
i mogą je analizować czy dyskutować. Twórcy ACT zwracają
jednak przede wszystkim uwagę na negatywne konsekwencje
tego zabiegu. Ich zdaniem zorganizowane hierarchicznie
struktury językowe mogą się na tyle komplikować, że z czasem
przedmiotem poznania nie jest autentyczne przeżycie człowieka,
ale sposób interpretacji tego przeżycia. Ludzie reagują na
ekwiwalenty relacyjne w postaci symbolu (myśli, wspomnienia,
nazwy) tak, jakby były one tematem/obiektem, który symbolizują.
A przecież „myśl o katastrofie jest w rzeczywistości myślą, a nie
katastrofą” (Kubitsky, 2014 s. 25). Relacyjność daje jednostce
możliwość łączenia ze sobą w prawie nieskończony sposób
kolejnych słów, czyli nie tylko poprzez nazywanie, lecz także
poprzez interpretację, wartościowanie, porównywanie itp.
Doświadczanie związane z jakimkolwiek elementem
rzeczywistości, przedmiotem czy osobą (także słowem)
zapośredniczone jest często (choć nie zawsze) udziałem języka.
Przeżycie jednostki wchodzi w fuzję z nadbudowanymi
i niefunkcjonalnymi zasadami werbalnymi, które choć
rzeczywistość porządkują, to stanowią jej substytut. Fuzja ta jest
zachowaniem nawykowym i w sytuacjach kryzysowych nasila
się, przez co człowiek próbuje jeszcze lepiej zanalizować
i zrozumieć sytuację problemową, w jakiej się znalazł.
W momencie gdy pojawia się jakaś niekomfortowa myśl czy
emocja, stanowiąca odniesienie do rzeczywistego przeżycia
związanego z cierpieniem, jednostka podejmuje próby jej
stłumienia. Zgodnie z teorią procesu ironicznego (Wegner, 1994)
myśl ta czy emocja intensywnie wkracza do świadomości. Dzieje
się to następująco:
Anna jest smutna, bo zmarła jej przyjaciółka. Chce uwolnić się od wspomnień o niej
i przykrych emocji związanych ze stratą. Zaczyna słuchać ulubionej muzyki. Skutek
jest taki, że gdy czuje się przygnębiona, to częściej nachodzi ją myśl o doznanej
stracie, a ulubiona dotąd muzyka zasmuca ją i przywołuje wspomnienia
przyjaciółki. Anna, chcąc bólu uniknąć, spotęgowała go […] (tamże).
To właśnie unikanie doświadczania, według ATC, czyli niechęć

do konfrontacji z tym, co trudne i bolesne, oraz podejmowanie
aktywności mających na celu wyeliminowanie tych doznań
(mogą powodować długotrwałe problemy behawioralne, np.
opuszczanie zajęć na studiach z powodu fobii społecznej czy
odpychanie natrętnych pragnień skrzywdzenia najbliższych
w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym).
Sposobem na pozbycie się zaburzeń psychicznych (czyli
wtórnego cierpienia) jest elastyczność psychiczna obejmująca
sześć wzajemnie powiązanych procesów, które są aktywizowane
w ramach interwencji terapeutycznej. Każdy z tych procesów
stanowi przeciwwagę dla procesów zaangażowanych w unikanie
doświadczania. Na rycinie 7.4 przedstawione są wszystkie
omawiane procesy w formie graficznej „heksafleksu” (neologizm
od słów hexagon – sześciokąt i flexibility – elastyczność)
zaproponowanej przez Hayesa i współpracowników (2013).
RYCINA 7.4. Przekształcenie negatywnego heksafleksu psychopatologii

w pozytywny heksafleks zdrowia psychicznego
Źródło: opracowano na podstawie Freeman i Christener, 2005, s. 284; Taylor, 2006.
Model elastyczności psychologicznej to ujednolicony model
funkcjonowania człowieka, ten sam dla zdrowia psychicznego,
psychopatologii i interwencji terapeutycznej, zgodnie z którym
brak elastyczności prowadzi do zaburzeń psychicznych.
Konstytuujące go procesy układają się w antagonistyczne pary
z procesami prowadzącymi do psychopatologii. Poszczególne
procesy to:
1. akceptacja (acceptance) – doświadczanie rzeczywistości w jej

realnym kształcie, także z dawką towarzyszącego cierpienia,
aby pozostać w pełnym kontakcie ze swoim autentycznym
przeżyciem i nie podejmować zachowań defensywnych
względem niego;
2. defuzja poznawcza (cognitive defusion) – pozbawienie myśli
ich dosłownego znaczenia oraz dewaluacja interpretowania
i nadawania znaczeń rzeczywistości poprzez procesy
umysłowe i werbalne (por. neutralizacja ograniczeń
poznawczych inspirowanych językiem; Mudyń, 1991);
3. Ja jako kontekst (self as context) – związanie się
z autentycznym, doświadczanym w chwili obecnej Ja poprzez
traktowanie Ja jako autentycznej przestrzeni własnego
doświadczenia z pominięciem nadmiarowych wyobrażeń na
swój temat czy oczekiwań innych osób.
Trzy wymienione procesy są związane z uważnością

i akceptacją doświadczanego „tu i teraz”. Orientacja ta
koresponduje z podejściem midfullness w terapii zainicjowanej
przez Jona Kabata-Zinna (2013). Uważność, inaczej czujność
wewnętrzna, inspirowana religiami Wschodu (Trungpa, 2015),
jest specyficznym rodzajem świadomości: zamierzonym
i nieosądzającym, której celem jest doświadczanie chwili obecnej.
Jest opisywana jako aktywność blokująca niektóre procesy
kognitywne, takie jak interpretacja, ocenianie, analizowanie
i porównywanie doświadczeń, dzięki czemu prowadzi do
pełniejszej orientacji w życiu wewnętrznym.
Nie ma zgody co do tego, czy uważność jest zmodyfikowaną
formą treningu kontroli uwagi, szkołą terapeutyczną, czy
sposobem życia. Została włączona przez Zindela Segala, Marka
Williamsa i Johana Teasdale’a (2009) do modelu terapii depresji
opartego na uważności (minfulness-based cognitive therapy for
depression, MBCT). W podejściu tym w proces
psychoterapeutyczny, obok klasycznych interwencji terapii
poznawczej, wpleciono trening uważności i uzyskano,
empirycznie potwierdzone, zmniejszenie liczby nawrotów u osób
cierpiących na przewlekłe zaburzenia depresyjne (Popiel
i Pragłowska, 2008).
Kolejne trzy procesy obecne w heksafleksie są procesami
zaangażowania i aktywacji behawioralnej pod postacią zmiany
zachowania i określa się je jako:
4. kontakt z chwilą obecną (the present moment) –

uruchomienie elastycznej uwagi i jej koncentracja na chwili
obecnej, aby uniemożliwić rozpamiętywanie przeszłości,
planowanie przyszłości czy ruminowanie (uwaga intensywna
przeciwstawiona ekstensywnej; Epstein, 1994, za: Kolańczyk,
1999);
5. wartości (values clarification) – określenie, co jest w życiu
ważne i co nadaje mu sens, aby móc podejmować działania,
które są zgodne z osobistym systemem wartości, który z kolei
można traktować jako nadające znaczenie określonym
sytuacjom;
6. zaangażowane działanie (committed action) – podejmowanie
działań zgodnych z ustaloną hierarchią wartości, które
prowadzą do zgodnych z nią rozbudowanych wzorców takich
zachowań, z pominięciem działań nieskutecznych,
awolincjonalnych, impulsywnych czy ucieczkowych.
Często pacjenci zgłaszający się na terapię nie mają równie

głębokich deficytów w każdym z omówionych procesów.
Ponieważ procesy te są synergiczne, praca nad jednym
wprowadza automatycznie modyfikację w następnych, co
w znacznej mierze przyczynia się do efektywności terapii
akceptacji i zaangażowania.
7.4. Podsumowanie
Paradygmat poznawczo-behawioralny z jednej strony stanowi

dobrze ugruntowane podejście w rozumieniu, diagnozowaniu
i leczeniu zaburzeń psychicznych, z drugiej zaś podlega
nieustannemu rozwojowi.
Tradycyjne koncepcje behawioryzmu koncentrowały się
głównie na powstawaniu reakcji lękowych i wypracowały wiele
technik, za pomocą których można usunąć ich objawy. Fakt, że
nie wszystkie lęki można wyjaśnić na drodze warunkowania, stał
się inspiracją do poszukiwania nowych, bardziej pośrednich,
w tym społecznych, dróg nabywania dezadaptacyjnych reakcji.
Podejścia poznawcze, wykraczające poza koncentrację na
zachowaniu, uznają za kluczowe w psychopatologii
dysfunkcjonalne struktury i procesy poznawcze. Początkowo
skupiały się na wyjaśnianiu zaburzeń depresyjnych i lękowych,
obecnie analizuje się oddziaływanie na poznawcze treści
i procesy w wielu innych typach psychopatologii, nawet w tak
głębokich zaburzeniach, jak schizofrenia czy zaburzenia
osobowości. Poszukiwania pełniejszych wyjaśnień
patomechanizmu zaburzeń, jak również coraz bardziej
skutecznych metod oddziaływania terapeutycznego skłoniły
badaczy do tworzenia nowych podejść przez asymilowanie
założeń i konstruktów pochodzących z innych kierunków. Na
uwagę zasługują koncepcje poświęcone zaburzeniom osobowości:
biospołeczna koncepcja Linehan oraz teoria schematów Younga,
które formułują bardziej złożone, uwzględniające dynamikę
symptomów i łączące opozycyjne jakości, modele tych zaburzeń.
PODSTAWOWE POJĘCIA
dwuczynnikowa teoria uczenia się
metaprzekonania
modelowanie
modelowanie uczestniczące
myśl automatyczna
prawo efektu
przekonania kluczowe
przekonania pośredniczące
przekonanie irracjonalne
schemat poznawczy
stosowana analiza zachowania
systematyczna desensytyzacja
terapia akceptacji i zaangażowania (ACT)
terapia dialektyczno-behawioralna (DBT)
triada poznawcza depresji
uważność (mindfulness)
warunkowanie klasyczne
warunkowanie sprawcze
wyuczona bezradność
zachowania zabezpieczające
zniekształcenie poznawcze
LITERATURA ZALECANA
Alford, B. A., Beck, A. T. (2005). Terapia poznawcza jako teoria
integrująca psychoterapię, przeł. M. Łamacz. Kraków:
Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
Kubitsky, J. (2014). Vademecum terapeuty poznawczego. Kraków:
Popiel, A., Pragłowska, E. (2008). Psychoterapia poznawczo-
behawioralna. Teoria i praktyka. Warszawa: Wydawnictwo
Paradygmat.
Rozdział 8
Podejście fenomenologiczne,
egzystencjalne i humanistyczne
Helena Sęk
8.1. Znaczenie nurtów filozoficznych dla tworzenia
założeń psychologicznych w orientacji
fenomenologiczno-egzystencjalnej i humanistycznej
Omawiana grupa kierunków psychologii szczególnie wyraźnie

odwołuje się do filozofii. Podejście to nawiązuje do tej grupy
koncepcji filozoficznych, które określa się mianem
fenomenologii, egzystencjalizmu i personalizmu. W ich centrum
znajduje się człowiek jako podmiot i osoba, a zjawiska psychiczne
są ujmowane subiektywistycznie jako fenomeny świadomości
człowieka.
W nurcie tym uwzględnia się także psychologię
humanistyczną określaną jako „trzecia siła” w psychologii, która
jednak ma – jak sądzi Ryszard Stachowski (2000) – swoich
prekursorów i jest swoistym połączeniem amerykańskiego
systemu wartości i europejskiej idei filozoficznej (tamże, s. 243).
Opisywane podejście jest podobne w swoich podstawowych
założeniach o naturze człowieka i poznawaniu jego psychiki,
obejmuje jednak kilka różnych kierunków. Najogólniej warto
oddzielnie rozpatrywać psychologię fenomenologiczno-
egzystencjalną i wiedzę, jaką proponują reprezentanci
psychologii humanistycznej.
8.2. Założenia fenomenologii i egzystencjalizmu

oraz ich znaczenie dla psychologii
W tych dwóch nurtach filozoficznych splatają się założenia

epistemologiczne fenomenologii z założeniami o istocie bytu
(człowieka i jego bycia w świecie – Dasein). Piotr Oleś (2003, s.
315) pisze w swoim Wprowadzeniu do psychologii osobowości:
„Skojarzenie filozofii egzystencjalnej Martina Heideggera i Karla
Jaspersa oraz metody fenomenologicznej zaproponowanej przez
Edmunda Husserla okazało się dla psychologii wybitnie
inspirujące”. Spowodowało ono odmienne zdefiniowanie
człowieka, sposobów poznawania jego osoby i sensu działania
oraz tendencji do stałego rozwoju. W analizach bytu
i poszukiwaniach sensu przez człowieka zawieszono zasadę
przyczynowości i zastąpiono ją zasadą nadawania znaczenia
i wolnej intencjonalnej aktywności. Człowieka wyróżnia zdolność
do intencjonalnej, wolnej decyzji, autorefleksji
i samoświadomości. Unikalna egzystencja człowieka cechuje się
także autentycznym spełnianiem własnych możliwości
w realizacji sensu drogi życiowej. Wolność wyboru jako jeden
z centralnych atrybutów czyni ponadto człowieka
odpowiedzialnym. Samoświadomość i odpowiedzialność
powodują też przeżycia negatywne, do których zaliczono
dylematy egzystencjalne, frustracje egzystencjalne i samotność.
Charakterystyczne dla fenomenologii jest bezzałożeniowe
poznanie istoty samej w sobie. Fenomen (zjawisko) jawi się
podmiotowi poznania bezpośrednio i naocznie. Podstawową
metodą jest więc ateoretyczny opis. Poznanie psychiki człowieka
jest możliwe tylko w drodze opisu subiektywnego świata
jednostki, poprzez odkrywanie subiektywnych znaczeń stanów
świadomości. Poznanie i samopoznanie wychodzą od ludzkiego
samodoświadczenia fenomenów i są podstawą refleksji. Tę
fundamentalną wiedzę i ten typ poznania nazwano poznaniem
ejdetycznym (Siemianowski, 1996). W ten sposób antropologia
filozoficzna, odczytując logos i osobową strukturę bytu, „może
dostarczyć każdemu człowiekowi podstaw do samorozumienia
swojej konkretnej egzystencji” (tamże, s. 122) i dać podstawę
rozumowaniu psychoterapeuty. Wówczas bowiem, zamiast
narzucać człowiekowi jego zredukowany obraz, pomaga mu
poznawać samego siebie.
Zdrowie jest przez reprezentantów tej orientacji różnie
rozumiane i konkretyzowane. Wszystkie koncepcje mają jednak
charakter postulatywny. Zdrowie psychiczne to założony ideał
człowieka, do którego powinien on dążyć, a jest to założenie
o zdolności do rozwoju i realizacji własnych potencjałów – czyli
samorealizacji. To urzeczywistnianie humanistycznych
potencjałów przybiera w kierunkach egzystencjalnych postać
realizowania sensu i przekraczania własnego Ja, czyli transgresji.
8.2.1. Psychologia egzystencjalna, logoteoria i logoterapia
Dla psychologii klinicznej szczególną pozycję spośród

reprezentantów tego kierunku zajmuje Victor Frankl (por. blok
rozszerzający 8.1; Sęk, 2008a, s. 121). Jego znaczenie dla nauk
humanistycznych, medycyny i psychologii wynika zarówno z jego
biografii, wykształcenia, jak i koncepcji, jaką stworzył. Określa się
go jako lekarza psychiatrę, terapeutę, filozofa i psychologa.
Koncepcje Frankla (1978a, 1978b) najściślej wiążą się
z filozofią egzystencjalną, a pojęcia „logoteoria” i „logoterapia”
pochodzą od greckiego słowa logos, co znaczy m.in. sens. Sens
i potrzeba sensu wiążą się z pierwotnym ukierunkowaniem
człowieka na świat wartości.
Człowiek jest w najgłębszej swojej istocie jednostką
poszukującą sensu życia. Wola sensu i rozumienia celu
egzystencji stanowi najważniejsze pragnienie człowieka różniące
go od innych istot i zawiera się w nieświadomości duchowej.
Człowiek jest też w tej koncepcji ujmowany jako jedność,
wewnątrz której wzajemnie się układają ciało, psychika i duch.
Te rodzaje bytu stanowiące jedność wyrażają się w różnych
napięciach motywacyjnych. Człowiek jest sternikiem tej całości.
Może zachować wobec siebie dystans i otwartość na świat, dzięki
temu doświadcza i rozpoznaje też wartości.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 8.1. Victor Frankl (1905–1997) – jego życie, doświadczenie,
teoria i praktyka
Frankl jest przykładem wielkiej spójności biografii, koncepcji i praktyki. Studiował
w Wiedniu psychologię, medycynę i filozofię. Doktorat otrzymał z medycyny,
specjalizował się w psychiatrii i neurologii. W końcu lat 20. XX w. kontaktował się
z Freudem i Adlerem oraz pisał w redagowanych przez nich czasopismach. Pracując
w klinice psychiatrycznej, zajmował się pacjentkami po próbach samobójczych.
W 1937 r. otworzył własną praktykę lekarską. Po wkroczeniu wojsk hitlerowskich do
Wiednia otrzymał wizę do USA, która uległa jednak przedawnieniu, gdyż Frankl
zajęty schorowanym ojcem nie wykorzystał jej w porę. W 1940 r. jego pierwsze,
podstawowe dzieło Ärztliche Seelensorge było już na ukończeniu. W 1942 r. został
aresztowany i osadzony w obozie koncentracyjnym. Cała jego rodzina, w tym świeżo
poślubiona żona, zginęła w obozach koncentracyjnych. W transporcie do Auschwitz
zabrano i zniszczono rękopis jego książki. Jak wynika ze wspomnień Frankla (1962)
jako ocalonego z obozu koncentracyjnego, wiele czasu spędzał na myślowym
rekonstruowaniu tego dzieła i zapisywał także fragmenty na skrawkach papieru, co
miało istotne znaczenie dla przeżycia. Po ocaleniu przez 25 lat był dyrektorem Kliniki
Neurologicznej w Wiedniu. W 1948 r. otrzymał doktorat z filozofii. Odbył wiele
podróży naukowych, wydawał książki i rozwijał logoterapię także za pośrednictwem
utworzonego na jego cześć Instytutu Viktora Frankla w Wiedniu. Odbył kilka podróży
do Polski, a w 1994 r. otrzymał doktorat honoris causa Katolickiego Uniwersytetu
Lubelskiego. Warto zaznaczyć, że dochował się wnuków i prawnuków, a do późnej
starości wspinał się w górach; w wieku 67 lat zdobył licencję pilota. W Europie
działają liczne związane z osobą Frankla stowarzyszenia i instytuty logoterapii
i analizy egzystencjalnej
Zachowanie zarówno zdrowe, jak i zaburzone wynika

z nadawania doświadczeniom i aktualnej sytuacji znaczenia.
Dlatego w procesie poznawania człowieka i jego problemów tak
ważna jest analiza egzystencjalna, czyli odkrywanie nadawania
znaczenia wydarzeniom życia.
Zdrowy człowiek jest zdaniem Frankla (1972, 1987) zdolny do
realizacji potrzeby sensu, a ostatecznym sensem jego istnienia
jest transcendencja. Jest on też zdolny do życia odpowiedzialnego
i do miłości – do przekraczania siebie. Człowiek taki – „osobowy
podmiot” – jest twórczy, otwarty i wolny. Realizuje się
w wymiarze biologicznym, psychicznym i duchowym. Głębokie
poczucie sensu pozwala mu znaleźć sens także w cierpieniu
i sytuacjach ekstremalnych obciążeń (Frankl, 1962, 1984).
Poczucie sensu spełnia walor przetrwania, czego Frankl
doświadczył sam jako więzień obozów koncentracyjnych.
W odróżnieniu od psychologów humanistycznych autor ten
uważa, że samorealizacja nie jest celem ostatecznym, a efektem
realizacji sensu.
Zaburzenia pojawiają się, gdy człowiekowi brak świadomości
potrzeby sensu i gdy występuje frustracja w realizacji tej
potrzeby. Frankl (tamże) opisał zjawisko frustracji
egzystencjalnej i nerwicy noogennej – egzystencjalnej.
Frustracja egzystencjalna powstaje wówczas, gdy człowiek traci
sens swego istnienia, nie może go odkryć i realizować. Jej
nasilenie może być przyczyną zaburzeń nerwicowych lub myśli
i tendencji samobójczych. Zjawisko to występuje w sytuacjach
przesytu, braku wymagań, zobowiązań i stresu. W tych
sytuacjach mogą też wystąpić objawy nudy, niezadowolenia,
pustki i bezsensu. W konsekwencji człowiek poszukuje
zastępczych sposobów na wypełnienie pustki, takich jak zabawy,
bezrefleksyjne pogrążanie się w wirze pracy czy zachowania
prowadzące do uzależnienia.
Logoterapia, ujmowana współcześnie jako część analizy
egzystencjalnej, miała w swojej pierwotnej formie służyć
ludziom, którzy nie wykazywali zaburzeń w sensie klinicznym,
odczuwali jednak problemy związane z zagubieniem celów
i wartości życiowych. Logoteoria ma więc także zastosowanie do
poradnictwa życiowego i zapobiegania patologii.
Logoterapia zmierza do pogłębienia samoświadomości
i odkrycia potrzeby sensu życia. W dialogach skłaniających
pacjenta do refleksji na temat wartości, znaczeń i własnej osoby
terapeuta odkrywa wraz z nim potrzebę sensu i sens życia. Służy
temu także badanie wartości, którym Frankl też poświęcał wiele
uwagi. Wyodrębniał wartości twórcze (praca, tworzenie) wartości
doznaniowe (kontakt ze sztuką, miłość) i wartości postawy, które
nabierają szczególnego znaczenia w sytuacjach straty
i nieuleczalnej choroby. Frankl (1978a, 1978b) proponuje
wówczas odwołanie się do wartości absolutnych i wymiaru
duchowego istnienia.
Twórca logoterapii jest także autorem specyficznych technik
(Wolicki, 2008), które znalazły zastosowanie w innych
podejściach terapeutycznych, choć wywodzą się z analizy
egzystencjalnej. Technika paradoksalnej intencji służy
przerwaniu błędnego koła objawów nerwicowych i polega na
tym, że pacjenta zachęca się do wytworzenia wyobrażenia tego,
czego się najbardziej boi. Paradoksalnej intencji może
towarzyszyć w sposób naturalny humor, co samo w sobie jest
terapeutyczne. Frankl (1972, 1978b) zakładał, że paradoksalna
intencja umożliwia radykalną zmianę postawy i zdystansowanie
się do objawów zaburzeń.
Technika derefleksji jest stosowana w sytuacjach nadmiernej
koncentracji na Ja i w stanach hiperrefleksji. Jej celem jest
odwrócenie uwagi od własnych doznań czy pragnień, zwłaszcza
tych, które są problemowe. Frankl (1978b) stosował tę technikę
z powodzeniem również w zaburzeniach seksualnych
i poradnictwie małżeńskim.
Koncepcję Victora Frankla rozwija jego uczeń Alfried Längle
(2003a, 2003b), austriacki psychiatra i psycholog, założyciel
i przewodniczący International Society for Logotherapy and
Existential Analysis. Jego oryginalny wkład do psychologii analizy
egzystencjalnej polega na wprowadzeniu „osobowo-
egzystencjalnych motywów podstawowych”, które poprzedzają
motywację sensu najgłębiej poruszającą człowieka (Längle,
2003a, s. 38). Motywy te wiążą się z kilkoma podstawowymi
pytaniami dotyczącymi jakości życia:
1. Czy jestem obecny w świecie jako osoba szanowana przez

innych, mająca swoją przestrzeń, ochronę i oparcie?
Człowiek dąży do tej bezpiecznej międzyludzkiej przestrzeni.
Zakłócenia w tym zakresie prowadzą do lęków i mogą
konstytuować psychiczną część schizofrenii (tamże).
2. Czy cieszę się z życia i doświadczam jego wartości? Mam
głęboką wolę i umiłowanie życia. Poczucie podstawowej
wartości życia jest warunkiem odczuwania różnych innych
wartości. Zakłócenia w tym zakresie wiążą się
psychopatologicznie ze stanami depresji.
3. Czy jestem sobą i mam prawo do wolności wyboru decyzji
i odpowiedzialności? Jeżeli tak, to mogę być autentyczny,
brać odpowiedzialność za samego siebie i doświadczać
pozytywnie odrębność innych ludzi. Deficyty w tym zakresie
mogą zdaniem autora doprowadzić do zaburzeń osobowości.
4. Co znaczy moja egzystencja w świecie? Po co żyję? Czy
doświadczam przekraczania samego siebie w realizowaniu
zadań społeczności i dobra powszechnego? Są to kluczowe
pytania o indywidualny sens życia, który – jak zakładał
Frankl – wynika z transcendencji. Zakłócenia w tym zakresie
prowadzą do problemów suicydalnych i samouszkodzeń
także pod postacią uzależnień.
W personalnej analizie egzystencjalnej (PAE) (por. Längle,

2003b) jako podejściu psychoterapeutycznym chodzi m.in.
o spowodowanie, aby w toku praktycznej, fenomenologicznej
analizy tych problemów, które konkretyzuje się na spotkaniu
terapeutycznym, uzyskiwać pozytywną odpowiedź na
przytoczone pytania. Podstawą tej terapii jest diagnoza
fenomenów egzystencji i egzystencjalnych motywacji oraz opis
sposobów zakłócenia zdrowia, co autor przedstawia w opisie
rozmowy jako drogi odkrywania samego siebie na przykładzie
studium problemów Klaudii (tamże, s. 41–53). Ewaluacja tej
formy psychoterapii polega głównie na gromadzeniu
i analizowaniu hermeneutycznym case studies. Wprowadzono
także skalę egzystencji (The Existence Scale) i opracowano ją jako
dwuczynnikowe narzędzie psychometryczne (por. Längle, Orgler
i Kundi, 2003). Ogólny wynik tej skali jest pomiarem siły
doświadczenia osobowego sensu egzystencji, na co składają się
czynnik poziomu rozwoju bycia osobą otwartą na doświadczenie
zewnętrzne i wewnętrzne oraz czynnik egzystencjalnej zdolności
do podejmowania wolnych i adaptacyjnych decyzji. Szkolenia
w tym podejściu psychoterapii prowadzone są w ramach
International Society for Logotherapy and Existential Analysis,
którego członkiem jest Stowarzyszenie Psychoterapii
Egzystencjalnej GLE-Polska.
8.2.2. Między psychologią egzystencjalną a humanistyczną
Nurt fenomenologiczno-egzystencjalny jest także reprezentowany

przez psychiatrów i psychologów amerykańskich. Do założeń
filozofii egzystencjalizmu (zwłaszcza Heideggera) nawiązuje
wprost Rollo May w książce O istocie człowieka. Szkice
z psychologii egzystencjalnej (1995). Praca ta najbardziej zbliża się
do tekstów ważnych dla psychologów klinicznych – terapeutów.
Treść tej monografii pokazuje, jak można rozważania filozoficzne
przenieść do psychologii i następnie uczynić zasadami
psychoterapii. Zasługi egzystencjalizmu dla terapii autor omawia
w rozdziałach „Być i nie być”, „Bycie w świecie”, „Ontologiczny
lęk i wina”, „Transcendowanie zastanej sytuacji” (tamże).
James Bugenthal (1981), autor wielu książek i kształceniowych
materiałów wideo, jest uznawany w USA za twórcę
egzystencjalno-humanistycznej terapii. W swojej
najwcześniejszej, fundamentalnej pracy koncentrował się na
poszukiwaniu autentyczności człowieka. Wyraził w niej pogląd,
że człowiek jako istota ludzka (human being) jest całością i nie
może być zredukowany do komponentów, rozwija swoją
indywidualność w niepowtarzalnym ludzkim kontekście,
świadomość ludzka zawiera samoświadomość, człowiek ma
wybór i jest odpowiedzialny, jak również człowiek jest istotą
intencjonalną, poszukującą sensu i wartości. Podobnie jak Rollo
May autor przekłada te założenia na działania terapeutyczne, co
pokazuje na konkretnych przykładach. Obaj nawiązują zarówno
do wkładu Sigmunda Freuda, jak i reprezentantów psychologii
humanistycznej, akcentującej mechanizmy samorealizacji
i twórczego rozwijającego się podmiotu.
8.3. Psychologia humanistyczna a psychologia

kliniczna
Psychologia humanistyczna powstała w latach 60. XX w.

w opozycji do psychoanalizy i behawioryzmu, a także
w konsekwencji doświadczeń związanych z końcem II wojny
światowej. Była wyraźnie ruchem na rzecz obrony
indywidualności człowieka, jego potencjałów i możliwości
rozwojowych przeciw agresji i niszczeniu. Psychologia
humanistyczna stała się i nadal jest jednym z najbardziej
wpływowych kierunków w teorii i praktyce psychologii
klinicznej. Do niej nawiązują też wprost Martin Seligman i Mihaly
Csikszentmihalyi (2000) w swoim artykule programowym
psychologii pozytywnej.
O przeszłości i aktualnych problemach psychologii
humanistycznej dyskutuje się na łamach Journal of Humanistic
Psychology, którego powołanie do istnienia uznano za początek
tego nurtu. Czasopismo to ukazuje się nieprzerwanie od 1961 r.,
a jego aktualne i archiwalne numery są dostępne w trybie online.
W 2010 r. poświęcono specjalny numer Williamowi Jamesowi –
filozofowi i psychologowi, który odegrał istotną rolę w tzw.
humanistycznej rewolucji. Uhonorowano także Jamesa
Bugenthala, Rolla Maya, Abrahama Maslowa i Carla Rogersa,
którzy byli też częstymi autorami tego pisma.
W psychologii humanistycznej zakłada się, że człowiek jest
podmiotem autonomicznym, który dąży do realizacji swoich
potencjałów. Jest spójną jednostką składającą się z podsystemu
organizmicznego i Ja. Założenie o istnieniu organizmicznie
zdeterminowanej natury człowieka przemawia za uznaniem
zasady przyczynowości. Człowieka cechują stały, naturalny
rozwój oraz dążenie do samorealizacji w miłości, twórczości,
altruizmie i realizuje się on, gdy istnieją ku temu korzystne
warunki społeczno-kulturowe. Takie rozumienie człowieka i jego
procesów samoaktualizacji pociąga za sobą upodmiotowienie
sytuacji poznawania człowieka i przyjęcie jako istotnej
perspektywy badanego. Dialog zastępuje manipulację,
a komunikacja między diagnostą (terapeutą) a podmiotem
uczestniczącym w tym spotkaniu nacechowana jest empatią
i nastawieniem na rozumienie. Poznawanie człowieka dotyczy
głównie jego doświadczenia i stanów świadomości.
Reprezentanci tego podejścia są zgodni co do ogólnych
założeń, prezentują jednak odmienne, konkretne rozwiązania
i postulaty odnośnie do psychologicznych zjawisk w zdrowiu
i zaburzeniach, w badaniu i terapii.
8.3.1. Koncepcja zdrowia i samorealizacji Abrahama H. Maslowa
Abraham Maslow (1908–1970), syn ubogich żydowskich

emigrantów z Rosji, spędził dzieciństwo na Brooklynie, gdzie się
urodził. Za namową rodziców studiował najpierw prawo, potem
jednak dzięki bardzo intensywnej pracy szybko ukończył studia
psychologii, a po trzech latach uzyskał stopień doktora.
Uznawany jest za twórcę psychologii humanistycznej. Zajmował
się w sposób bardzo intensywny problemami zdrowia
psychicznego i wywarł znaczący wpływ na cały nurt psychologii
humanistycznej.
Najbardziej znana jest jego teoria motywacji wraz z koncepcją
hierarchicznej organizacji potrzeb (Maslow, 1964, 1986). Służy
ona do opisu i wyjaśniania postępowania osób zdrowych
i zaburzonych. Potrzeby niedoboru: fizjologiczne,
bezpieczeństwa, przynależności i miłości, szacunku
i samoakceptacji, są naturalne i wrodzone, a ich zaspokojenie
rozwija w człowieku poczucie zaufania i siły. Jednakże tylko
realizacja potrzeb wzrostu, czyli samoaktualizacja, gwarantuje
zdrowie psychiczne i fizyczne. Potrzeby wzrostu działają według
zasady maksymalizacji (im więcej, tym lepiej), napięcia związane
z ich pojawieniem się stają się źródłem emocji pozytywnych,
a potrzeby te mogą być realizowane niezależnie od otoczenia.
Zdrowie polega według Maslowa na procesie rozwoju
w kierunku pełni człowieczeństwa, na dążeniu do poznania
własnych potencjałów i realizowaniu ich, czemu towarzyszy też
pełne, świadome przeżywanie siebie i otoczenia. Jest to
długotrwały proces samorealizacji, który integruje
funkcjonowanie człowieka w wymiarze intrapsychicznym
i w relacji ze światem. Ludzie zbliżają się do zdrowia idealnego,
jednak nie zawsze je osiągają. Maslow wprowadza także pojęcie
potencjałów zdrowia, do których zalicza m.in.: (1) jasną percepcję
rzeczywistości, otwartość na doświadczenie i tolerancję
wieloznaczności; (2) akceptację siebie i otoczenia; (3)
spontaniczność, twórczość; (4) koncentrację na zadaniu;
(5) autonomię i niezależność; (6) poczucie więzi, zdolność do
miłości; (7) demokratyczną strukturę charakteru, co zapobiega
uprzedzeniom i warunkuje szacunek dla odmienności (Maslow,
1964). Założenie o zdrowej, samorealizującej się osobowości
stworzył m.in. na podstawie badań klinicznych i biograficznych
z udziałem osób stanowiących wzorce samorealizacji.
Zaburzenia są przez Maslowa ujmowane jako defekt rozwoju
na skutek trwałego niezaspokojenia podstawowych potrzeb:
bezpieczeństwa i przynależności, uznania i szacunku. Osoby
z takim doświadczeniem biograficznym nie mogą w pełni
realizować swoich możliwości. Powoduje to poczucie
nieautentyczności Ja. W nerwicy osoba na skutek konieczności
zostaje pozbawiona zdolności do rozpoznawania swoich
sygnałów rozwoju. Przebieg realizacji potrzeb u ludzi zdrowych
i zaburzonych przedstawia rycina 8.1 (por. Sęk, 2008a).
Zdaniem Maslowa potrzeby człowieka są naturalne
i pozytywne, to kultura utrudnia i uniemożliwia ich realizację.
Terapia powinna polegać przede wszystkim na oddziaływaniu na
otoczenie blokujące rozwój i na te wzory kultury, które go
zaburzają.
8.3.2. Carla Rogersa pojęcia zdrowia, zaburzeń oraz terapii

skoncentrowanej na kliencie
Carl Rogers (1902–1987) ma dla psychologii klinicznej

i psychoterapii oraz poradnictwa szczególne znaczenie (Rogers,
1961, 1984; por. Hall i Lindzey, 1994; Sęk, 2001d). Wynika to
z biografii autora, jego wykształcenia, a także
praktycznej i naukowej oraz dydaktycznej działalności. Rogers
ukończył studia psychologiczne, w 1931 r. otrzymał stopień
doktora. W czasie swojej profesury na Uniwersytecie Ohio
opublikował pracę na temat poradnictwa. W 1945 r. utworzył
w Chicago centrum poradnictwa. W tzw. okresie chicagowskim
przypadającym na lata 40. i 50. XX w. opracował całościowy
system terapeutyczny zwany terapią skoncentrowaną na
kliencie (client centered therapy)[14] (Rogers, 1951). Już w tym
czasie prowadził badania nad różnymi aspektami psychoterapii
i jej skutecznością. Jego teoria osobowości wyrasta z wieloletnich
doświadczeń zdobytych w pracy psychoterapeutycznej. Dopiero
w następnym okresie powstały prace na temat osobowości
zdrowej i rozwoju człowieka (Rogers, 1961, 2002 – O stawaniu się
osobą). W końcowym okresie swojej działalności w Kalifornii
rozwijał ruch grup spotkaniowych i publikował na ten temat.
W latach 1975–1985 wiele podróżował, prowadząc warsztaty
terapii skoncentrowanej na osobie; odwiedził też Polskę.
RYCINA 8.1. Funkcjonowanie hierarchii potrzeb A. Maslowa: A – osoby zdrowe, po
zaspokojeniu potrzeb braku pojawia się potrzeba samorealizacji; B – osoby
z zaburzeniami rozwoju, na skutek negatywnych doświadczeń (głód, deprywacja
bezpieczeństwa, zaniedbanie), powodujących stały niedosyt potrzeb braku, u tych
osób potrzeba samorealizacji nie pojawia się, gdyż dominują potrzeby
podstawowe
Źródło: opracowano na podstawie Sęk, 2008a.
Najistotniejsze podstawowe założenie tej koncepcji tworzą

pojęcia „organizm” i „Ja”. Zdaniem Rogersa doświadczenie
(zachodzące w organizmie) tworzy pole fenomenologiczne,
które nie pokrywając się z polem świadomości, jest jej
potencjalnie dostępne. Świadomość to ta część doświadczenia,
która jest przedstawiona symbolicznie. Podstawową, wrodzoną
tendencją organizmu jest dążenie do urzeczywistniania
(actualizing tendnency; Rogers, 2002), doskonalenia
doświadczającego organizmu; później Rogers wprowadził
określenie tendencji do aktualizacji Ja. Organizm ma wrodzoną
umiejętność rozpoznania tego, co jest dla niego dobre i złe, co
autor ten określa jako wartościowanie organizmiczne. W toku
rozwoju człowiek w swoich kontaktach ze światem zaczyna
stopniowo wyodrębniać te doświadczenia, które są związane
z własną osobą. Zaczyna odróżniać siebie od otoczenia i z czasem
powstaje pojęcie Ja (self concept), pozytywnego obrazu Ja
i pozytywnego związku z ludźmi. Jest to wyuczony proces
wyrażający tendencję do samoaktualizacji. Jeżeli proces ten
przebiega zgodnie, tj. gdy człowiek, będąc bezwarunkowo
akceptowanym i akceptując siebie, rozwija wszystkie swoje
potencjalne możliwości, staje się osobą w pełni funkcjonującą,
tj. wykorzystuje całe swoje doświadczenie do pełnego rozwoju
i pożytecznego działania społecznego. Staje się osobą otwartą na
doświadczenia, akceptującą siebie, spontaniczną i zdolną do
wolnych wyborów oraz do zrównoważonej ekspresji emocji,
a także twórczą.
Obraz Ja jest ważnym elementem koncepcji Rogersa – tworzy
się z doświadczeń dotyczących własnej osoby, stanowi postać,
której część świadoma została nazwana koncepcją Ja. Na
koncepcję tę składa się Ja realne i Ja idealne. Zgodność między
tymi postaciami Ja decyduje o przystosowaniu. Rogers nazywa tę
właściwość spójnością Ja (congruence), która jest podstawą
samoakceptacji i przystosowania.
Według Rogersa zdrowy jest człowiek, który zaspokaja
potrzebę uznania ze strony otoczenia i potrzebę samoakceptacji,
jest otwarty na własne doświadczenie i posiada spójne pojęcie Ja.
Przy czym proces urzeczywistniania własnych możliwości nigdy
się nie kończy; w związku z tym człowiek zdrowy to ten, który nie
tylko jest „w pełni funkcjonującą osobą”, lecz także pozostaje
zdolny do ciągłego rozwoju (Rogers, 2002), który zależy jednak od
wpływów społecznych i kultury dających poczucie aprobaty
i szacunku.
Gdy otoczenie staje na drodze naturalnej, organizmicznej
tendencji do aktualizacji i tendencji do samorealizacji, mogą się
pojawić zaburzenia. Szczególną rolę odgrywa też warunkowa
akceptacja, jaką stosuje otoczenie, np. gdy w procesie
wychowywania matka kocha warunkowo, czyli za coś, gdy
dziecko spełnia określone warunki. Bezpośrednią przyczyną
patologii jest konflikt – sprzeczność pomiędzy naturalnymi
tendencjami a negatywną ich oceną ze strony otoczenia. Ten
konflikt rodzi lęk. Wówczas człowiek zaczyna zachowywać się
obronnie. Stosuje najczęściej dwa mechanizmy: (1)
niedopuszczania do świadomości (denial to awarness) i (2)
zniekształcania w świadomości (distortion in awarness), do
którego Rogers zaliczył też racjonalizację i projekcję. W ten
sposób powstają w polu fenomenologicznym doświadczenia
odszczepione od Ja. Przy głębszych zaburzeniach może dojść do
zaprzeczenia pojęciu Ja – osoba zaprzecza swojej tożsamości lub
przyjmuje pojęcie urojone, co nazywa się zmianą pojęcia Ja.
Rogers nie opracował odrębnych typów zaburzeń, opisał jedynie
patologiczne formy obrony oraz różne poziomy zafałszowania
i dezintegracji Ja – nerwicową i psychotyczną. Proces formowania
się zaburzeń można według niego przedstawić tak, jak to
pokazano na rycinie 8.2.
RYCINA 8.2. Powstawanie zaburzeń – rekonstrukcja sposobu myślenia Rogersa

Źródło: opracowano na podstawie Sęk 2008 a, s. 126.
Zgodnie ze swoimi ogólnymi założeniami o naturze człowieka

Rogers twierdził również, że obiektywna diagnoza osobowości
jest niemożliwa. Profesjonalista może jedynie poznać
subiektywny sposób doświadczania siebie przez innego
człowieka. Dlatego jego zadaniem jest stwarzanie warunków do
samoeksploracji i autodiagnozy.
Terapia polega według Rogersa (1951, 1984) na tworzeniu
warunków, które spowodowałyby zmiany w sposobie
spostrzegania siebie i otoczenia, poprawiły samoocenę,
powodowały spójność w Ja, a to będzie sprzyjało odblokowaniu
energii organizmicznej do urzeczywistniania siebie. W spotkaniu
z terapeutą osoba poszukująca pomocy otrzymuje możliwość
otwartego spostrzegania swoich doświadczeń i ich
uświadamiania. Rogers przeciwstawiał się tworzeniu specjalnych
procedur terapeutycznych, oczekiwał jednak od terapeuty czegoś
znacznie trudniejszego – własnego osobowościowego
przygotowania do spotkania osobowego. Terapia
skoncentrowana na osobie jest skrajnie niedyrektywna, a od
terapeuty oczekuje się, że będzie przejawiał:
1. autentyczność i wewnętrzną zgodność – taki terapeuta sam

jest wewnętrznie spójny, zdolny do akceptowania swoich
doświadczeń, nie gra roli, co zakłada, że jest dojrzałym
i rozwijającym się samoaktualizującym człowiekiem;
pacjenci odbierają takich terapeutów jako godnych zaufania
i szczerych; ta osobowa właściwość terapeuty wyznacza dwa
pozostałe elementy postawy terapeutycznej;
2. zdolność do empatii i spojrzenia na problemy klienta
z jego punktu widzenia – jest to zdolność odzwierciedlania
przeżyć klienta i zakomunikowania tego w spotkaniu z nim,
zdolność do przyjęcia perspektywy klienta;
3. bezwarunkowe pozytywne odniesienie (bezwarunkowa
akceptacja) – polega to na okazywaniu pełnego szacunku dla
osoby, bez oceny zachowań w kategoriach dobra czy zła;
zamiast oceniać, należy poszukiwać przyczyn przejawianego
zachowania; zachowania terapeuty pełne szacunku dla
klienta i bez elementów oceniających powodują, że powstają
warunki, w których niejako automatycznie wzrasta poczucie
bycia akceptowanym i szanowanym, a to pociąga za sobą
wzrost poczucia własnej wartości i gotowość do ujawniania
przeżyć.
Rogers uważa, w przeciwieństwie do innych terapeutów, że

kierowanie klientem, dawanie mu rad, interpretowanie
i stosowanie specjalnych procedur nie sprzyjają głębokiej terapii,
gdyż ograniczają samodzielność klienta. Najbardziej skuteczny
jest ten terapeuta, który potrafi cierpliwie słuchać, zachęcać do
ekspresji uczuć, powtarza i upewnia się, czy rozumie problemy
klienta tak jak on je odczuwa, wydobywa z wypowiedzi klienta
istotę sprawy, nie wnosząc nic od siebie (klaryfikuje), pomaga
klientowi skoncentrować się na trudnych sprawach oraz
komunikuje mu swoją bezwarunkowo pozytywną postawę
i szacunek.
Mimo że Rogersowi i jego koncepcji przypisuje się skrajny
subiektywizm, warto pamiętać, że to on bardzo wcześnie
analizował zmiany, jakie zachodzą w toku terapii. Stwierdził, że
dzięki przyjęciu terapeutycznej postawy pojawiają się
sukcesywnie i „drobnymi krokami” następujące zjawiska
w psychoterapii. Na początku osoba mówi o swoich
dolegliwościach, trudnościach i o tym, jak inni się do niego
odnoszą. Po pewnym czasie zaczyna ujawniać uczucia, także
negatywne, ponieważ nie są one korygowane i oceniane,
a akceptowane, dzięki czemu powstają warunki, aby w pełni je
doznawać i uświadamiać sobie. Zdaniem Rogersa od tego
momentu zaczyna się właściwy proces terapii. Klient zaczyna
stopniowo dostrzegać związki pomiędzy uczuciami, myślami,
złym samopoczuciem i objawami. Rozpoczyna proces
samoeksploracji, kiedy werbalizuje on przyczyny swoich
trudności. Dochodzi do coraz większej wewnętrznej zgodności.
W sytuacji zmniejszonego lęku i wyższej samooceny podejmuje
nowe decyzje, nowe plany i sam sprawdza się w działaniu.
W efekcie ma poczucie, że sam dzięki swojej aktywności dokonał
pozytywnych zmian w sobie.
Rogers (1984) wyróżnił dwa główne procesy zachodzące
w procesie terapii: doznawanie niesymbolizowane (experiencing)
i samoeksplorację, która polega na rozpoznaniu i nazywaniu
zachodzących procesów, jest symbolizowaniem.
W badaniach nad procesem psychoterapii analizował on
częstotliwość pojawiania się zachowań klienta wraz
z przebiegiem terapii i stwierdzał, że w miarę upływu czasu
zmniejsza się liczba wypowiedzi o dolegliwościach
i trudnościach, a wzrasta liczba wypowiedzi typu
samoeksploracja i rozumienie. Badał też zależność stopnia
postępu w terapii[15] od oceny postawy terapeuty. Obiektywnie
mierzona poprawa korelowała z poziomem empatii, jaki ten
przejawiał, a poprawa wśród pacjentów z rozpoznaniem
schizofrenii była szczególnie silnie uzależniona od autentyczności
i spójności terapeuty. Chorzy ci byli wyjątkowo uwrażliwieni na
wszelkie oznaki masek. W badaniach Rogers posługiwał się także
grupami kontrolnymi, które stanowiły osoby oczekujące na
rozpoczęcie terapii. W tych badaniach udało się wykazać, że
w toku terapii zmniejszają się napięcie, lęk, liczba zachowań
obronnych, a wzrastają poczucie bezpieczeństwa, zadowolenie
z siebie i zaufanie do siebie, jak również zmniejsza się zależność
od innych ludzi, a zwiększa otwartość na doświadczenia
i akceptacja ludzi.
8.3.2. Terapia Gestalt Fredericka i Laury Perls
Terapię Gestalt zwykło się także zaliczać do nurtu psychologii

humanistycznej i orientacji fenomenologicznej, choć jest ona
znacznie bardziej złożona i niejednolita (por. Cierpiałkowska,
2007). Wynika to prawdopodobnie – podobnie jak w przypadku
innych teorii – z biografii twórców tego kierunku. Trzeba też
dodać, że powstał on w intencji twórców wyraźnie jako kierunek
terapii. Podobnie jak logoterapia Frankla terapia Gestalt
odzwierciedla w znacznym stopniu biografię i kierunki rozwoju
jej twórców (por. blok rozszerzający 8.2).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 8.2. Twórcy terapii Gestalt – biograficzne i historyczne
uwarunkowania kierunku
Fritz (Frederick, Salomon) Perls (1893–1970) studiował medycynę w Berlinie; był

asystentem Kurta Goldsteina, uczestniczył w badaniach nad urazami mózgu. Perls
odbył też trening psychoanalityczny i pełną analizę własną, pod superwizją. We
Frankfurcie nad Menem spotkał swoją żonę i współpracowniczkę.
Laura Posner Perls (1905–1990) pisała pod kierunkiem Gelba doktorat na temat
kontrastu równoczesnego. Spotykała się z Martinem Buberem oraz Paulem Tillichem,
reprezentantami fenomenologii i egzystencjalizmu. Odbyła kształcenie
psychoanalityczne i analizę własną w Holandii już po opuszczeniu Niemiec.
Kontynuowała przez 20 lat po śmierci męża działalność w instytutach terapii Gestalt,
kształcąc psychoterapeutów. Zmarła w wieku 85 lat w Niemczech niedaleko swego
miejsca urodzenia.
Perlsowie pozostawali w latach 20. XX w. pod wyraźnym wpływem akademickiego
nurtu psychologii postaci. Perls napisał we wstępie do drugiego wydania książki, jakie
były konteksty rozwoju jego myśli i koncepcji zwanej terapią Gestalt. Wynika z tego, że
zaczęło się od opozycji wobec ortodoksyjnej psychoanalizy, co miało też związek
z powrotem do myśli Goldsteina o organizmie jako postaci. W spotkaniach ze
Smuthem podjął problematykę ekologiczną i sformułował pojęcie „organizm jako
całość zagnieżdżona w środowisku”. Całość jest jednak także mocno oparta na
podstawach fenomenologii, którą terapia Gestalt uzupełnia, dając jej praktyczna bazę
(por. Perls 1969a).
W 1935 r. emigrował wraz z żoną do Republiki Południowej Afryki, gdzie pracował
jako psychiatra wojskowy. W pracy z 1942 r. Ego Hunger Aggression pojawiły się
pierwsze próby wykorzystania psychologii postaci w terapii.
W 1946 r. Perlsowie przenieśli się do Stanów Zjednoczonych i tam stworzyli w Nowym
Jorku Instytut Terapii Gestalt.
Od 1964 r. działali w Kalifornii (Big Shure) i w Instytucie Esalen znanym jako centrum
ruchu psychologii humanistycznej rozwijali terapię Gestalt do śmierci Fredericka
Perlsa.
Laura Perls wraz z uczniami i współpracownikami propagowała koncepcje i praktykę
terapii Gestalt w Europie.
Źródło: opracowanie własne
Ten kierunek należy do bardzo popularnych na świecie.

Upowszechnił się także w Polsce i jest rozwijany przez
psychoterapeutów. Ważną specyfiką metod kształcenia
terapeutów było szerokie wykorzystanie nagrań wideo. Perls
pozostawił w Instytucie Terapii Gestalt obszerną wideotekę, pisał
bowiem, że przywiązuje wielką wagę do komunikacji
niewerbalnej (Perls, 1981). Terapeuci z nurtu Gestalt nie
akcentują jednak podstaw i korzeni, o których tak jasno
wypowiadali się twórcy.
Jak wynika z pierwszego wykładu Perlsa (tamże),
przywiązywał on największą uwagę do problemu czasu
teraźniejszego. Wszystko, co ma znaczenie psychologiczne,
zachodzi w czasie teraźniejszym; pisał: „dla mnie nie istnieje nic
z wyjątkiem teraźniejszości – teraz = doświadczenie =
świadomość = rzeczywistość” (tamże, s. 156). Ponadto Perls
uznawał, podobnie jak inni psychologowie humanistyczni, że
motorem ludzkiego działania jest tendencja do samoaktualizacji
i swobodnego rozwoju oraz do zamknięcia postaci, dokończenia
spraw. Osobowość i otoczenie stanowią pole wzajemnych
oddziaływań.
Zdrowa osoba w swoim polu życiowym zwraca nieprzerwanie
uwagę na bodźce ważne dla jej tendencji do samorealizacji
i w pełni uczestniczy w interakcji ze światem. Ma pojęcie samej
siebie i dostęp do wszystkich swoich procesów umożliwiających
wykorzystanie potencjałów. Człowiek świadomy swoich doznań
rozpoznaje własne potrzeby i pobudzenie, podejmuje działanie
i w ten sposób pozostaje w kontakcie z otoczeniem. Świadome
doznania tworzą całość, stanowią figurę wyodrębniającą się z tła.
Identyfikacja kolejnych figur wyodrębniających się z tła wpływa
na działanie oraz kontakt z rzeczywistością zewnętrzną
i wewnętrzną. Ten proces świadomego doznawania (awarness),
który stanowi też podstawowe zadanie terapeutyczne – nie jest
introspekcją, gdyż w introspekcji dzielimy Ja na doznające
i obserwujące, natomiast w procesie awarness całe Ja
spontanicznie doświadcza. Wgląd jest rodzajem świadomego
doznawania, procesem bezpośredniego ujmowania osoby
w relacji do pola życiowego. Ważne jest także, aby stale
zachodziła pełna wymiana pomiędzy jednostką a otoczeniem. Dla
tego procesu istotne są elastyczne granice. Osoba, która pozostaje
w twórczym kontakcie z otoczeniem, staje się odpowiedzialna za
równowagę między Ja a otoczeniem. Zagrożenie dla zdrowia
występuje wówczas, gdy nieuwolniona energia zostaje w ciele
i jest powodem chronicznego napięcia, tzw. trzymania
mięśniowego i może powodować bóle w różnych częściach ciała.
Zwrócenie energii na siebie zamiast na zewnątrz Perls (1973)
nazwał retrofleksją (por. Drat-Ruszczak, 2000).
Zaburzenia o rozmaitej postaci polegają na zakłóceniach
wymiany pomiędzy Ja a światem. Jednym z tych mechanizmów
jest introjekcja, tj. włączenie do Ja części obcych,
niezasymilowanych (poglądów, przekonań) i czynienie siebie
odpowiedzialnym za coś, co jest częścią otoczenia. Natomiast gdy
na granicy Ja–świat powstaje zjawisko rzutowania w świat
zewnętrzny cech nieuświadamianych i nieakceptowanych,
występuje znane zjawisko projekcji. W procesie neurotycznym
mamy głównie do czynienia z odrzucaniem własnego Ja
i unikaniem kontaktu z naszym doświadczeniem (tamże, s. 648).
U osób tych kształtuje się Ja powinnościowe, Ja-Pan, które
realizuje tylko oczekiwania społeczne i powinności ze szkodą dla
własnych potrzeb i pragnień; zamiast nich Ja-Poddany broni się
i czasem oszukuje. Ta gra między nieautentycznymi potrzebami
naszego Ja jest ucieczką od siebie i prowadzi do zaburzeń
w rozwoju osobowości. Według Perlsa człowiek jest całością
psycho-cielesną. Zaprzeczanie Ja i emocjom powoduje też
zaburzenia w funkcjonowaniu struktur cielesnych.
Terapia ma zatem na celu usunięcie „bloków” napięć,
„zafałszowań” i ubytków w postaci, jaką jest człowiek, i dotarcie
do autentycznego Ja. Odbywa się to za pomocą badania
kontinuum świadomości, poszerzenia świadomości
doznaniowej, dotarcia do potrzeb i pragnień. W terapii kluczowy
jest też dialog bazujący na doświadczaniu drugiej osoby taką,
jaka ona jest, i na wymianie świadomego doznawania. W terapii
Gestalt opracowano wiele bardzo specyficznych procedur
terapeutycznych, wykorzystując szeroko techniki psychodramy
i prace z jedną osobą na tle grupy itp. (Perls, 1973; Yontef
i Simkin, 1989). Techniki te nawiązują także do teoretycznych
koncepcji postaci oraz figury i tła, takich jak niedokończona
sprawa. W toku tej terapii dochodzi do uwolnienia napięć, silnych
reakcji emocjonalnych, ale zachodzi także proces domykania
otwartych figur i niezałatwionych spraw. Istotną rolę odgrywa
własna decyzja klientów i ich odpowiedzialność.
8.4. Podsumowanie
Jak pokazano, na orientację fenomenologiczno-egzystencjalną

składa się kilka bardzo całościowych i rozbudowanych koncepcji
przedstawiających osobowość człowieka, mechanizmy zdrowia
i patologii, podejście do diagnozy oraz oryginalne założenia
terapii. Wszyscy twórcy uznają jednak za podstawowe fenomeny
świadomości ważne dla rozwoju koncepcji Ja (self) i osobowości.
W logoterapii człowiek dąży do odkrywania sensu swojego
istnienia i do przekraczania granic swojego Ja. Zaburzenia są
związane z frustracją i pustką egzystencjalną.
Psychologia humanistyczna w ujęciu Maslowa akcentuje
rozwój potencjałów i tendencję do osiągania pełni
człowieczeństwa oraz określa warunki pełnego zdrowia. Rogers
przedstawia najbardziej całościowo sformułowaną koncepcję
osobowości w pełni funkcjonującej, zdolnej do rozwoju
i twórczości oraz określa warunki zdrowego i zaburzonego
rozwoju. Terapia i poradnictwo skoncentrowane na osobie
pomagają człowiekowi wejść na drogę rozwoju
w kierunku samorealizacji dzięki zastosowaniu terapeutycznej
postawy autentyczności, empatii i akceptacji.
Odrębnym kierunkiem, powstałym głównie dla celów
terapeutycznych, jest terapia Gestalt. Stworzono dla niej
założenia teoretyczne podobne do fenomenologii psychologii
postaci oraz ekologii, dotyczące zdrowia i zaburzeń
w doznawaniu siebie i świata oraz samorealizacji.
Wszystkie kierunki są rozwijane, niekiedy przekształcane.
Obserwuje się także łączenie ich z nowymi podejściami.
PODSTAWOWE POJĘCIA
analiza egzystencjalna
frustracja egzystencjalna
logoteoria
logoterapia
nerwica noogenna
osoba w pełni funkcjonująca
pole fenomenologiczne
potrzeba sensu
psychologia postaci
samoaktualizacja
spójność Ja
świadome doznawanie
terapia Gestalt
terapia skoncentrowana na osobie
wartościowanie organizmiczne
LITERATURA ZALECANA
Frankl, V.E. (1984). Homo patiens, przeł. R. Czernecki,
J. Morawski. Warszawa: Instytut Wydawniczy PAX.
Maslow A. (1986). W stronę psychologii istnienia, przeł.
I. Wyrzykowska. Warszawa: Instytut Wydawniczy PAX.
Rogers, C.R. (2002). Sposób bycia, przeł. M. Karpiński. Poznań:
Dom Wydawniczy Rebis.
Rozdział 9
Koncepcje systemowe i ich znaczenie dla

Barbara Józefik
9.1. Rozumienie psychopatologii w ujęciu
systemowym – założenia ogólne
9.1.1. Rozwój podejścia systemowego
Znaczenie systemowej pespektywy dla rozumienia

psychopatologii jednostki ujawnia się w pełni, gdy rozpatrujemy
ją na tle innych podejść oraz w kontekście historycznym. Początki
systemowego myślenia przypadają na lata 50. ubiegłego wieku,
kiedy dominowały szeroko rozumiany nurt psychoanalityczny
oraz praktyki behawioralne. Zastosowanie ogólnej teorii
systemów (Bertalanffy von, 1984) do rozumienia problemów
jednostki było w tym czasie swoistą rewolucją: pozwoliło na
ujęcie jej zachowań w powiązaniu z regułami i zasadami
funkcjonowania systemu rodzinnego rozpatrywanego
w szerokim kontekście kulturowym. Doprowadziło to do
sformułowania nowego sposobu wyjaśniania objawów pacjenta –
systemowego paradygmatu, którego ważnym aspektem było
wprowadzenie pojęcia przyczynowości cyrkularnej. Było to
odejście od traktowania objawów pacjenta jedynie jako ekspresji
procesów intrapsychicznych na rzecz badania powiązań,
zachodzących między zachowaniami jednostki – w tym objawami
– a wzorami interakcji i więzi panujących w rodzinie i innych
systemach.
Ogólna teoria systemów sformułowana przez Ludwiga von
Bertalanffy’ego w latach 30. ubiegłego stulecia, stanowiąc
metateorię, dostarcza modeli do opisu wielu zjawisk społecznych
i przyrodniczych. Definicyjnie system jest rozumiany jako zespół
powiązanych ze sobą elementów stanowiących całość niebędącą
sumą prostą swoich części (Simon i Stierlin, 1998). System
charakteryzują dynamizm, struktura, zróżnicowanie,
organizacja, zdolność do utrzymywania spójności, stałości oraz
do rozwoju. Dynamizm oznacza, że system ulega ciągłym
przekształceniom – poszczególne jego elementy wchodzą ze sobą
w interakcje, tworząc podsystemy, których liczba określa stopień
zróżnicowania systemu, a ich struktura wyodrębnia się ze
względu na pełnione funkcje, znaczenie i organizację.
W ciągu ponad 60-letniej historii idee systemowe odniesione
do rozumienia zachowania jednostki i rodziny były w rozmaity
sposób rozwijane przez teoretyków i klinicystów. Z perspektywy
współczesnej mówimy o dwóch zasadniczych etapach podejścia
systemowego: okresie klasycznej terapii rodzin, niekiedy
określanej także jako cybernetyka I rzędu, i współczesnej
postmodernistycznej fazie terapii rodzin, określanej także jako
cybernetyka II rzędu (Józefik, 2003a). Pierwszy etap, trwający
w przybliżeniu do połowy lat 80. ubiegłego wieku, wiąże się
z intensywnym rozwojem paradygmatu systemowego, który –
zanurzony w modernistycznym klimacie – przyjmował
realistyczno-empiryczne stanowisko zakładające możliwość
obiektywnego poznania rzeczywistości. W tym okresie myślenie
systemowe asymilowało z jednej strony takie teorie, jak
cybernetyka, teoria informacji, teoria gier, z drugiej zaś –
elementy koncepcji psychoanalitycznych, szczególnie koncepcji
relacji z obiektem. Na te lata przypada opisanie rodziny jako
systemu interakcyjnego, sformułowanie modeli optymalnego jej
funkcjonowania oraz zdefiniowanie aspektów
dysfunkcjonalnych, co stało się podstawą intensywnego rozwoju
terapii rodzin w klasycznym ujęciu. Powstają teoria interakcyjno-
komunikacyjna, strategiczna, strukturalna oraz modele
transgeneracyjne.
Drugi etap, wyłaniający się od połowy lat 80. XX w., pozostaje
pod wpływem nowych nurtów filozoficzno-socjologiczno-
kulturowych oraz badań z dziedziny neuronauki. W tym
kontekście należy wymienić w szczególności konstruktywizm,
konstrukcjonizm społeczny i nurt narracyjny, a także nurt
feministyczny i studia genderowe oraz prace Michela Foucaulta
dotyczące dyskursu (Foucault, 2002a, 2002b). Konstruktywizm
wskazuje, że poznanie jest produktem zamkniętego układu
nerwowego. Znaczące są tutaj szczególnie prace Ernsta von
Glaserfelda, Heinza von Foerstera, biologów Humberta Maturany
i Francisca Vareli. Ci ostatni, bazując na eksperymentalnych
badaniach neurofizjologicznych, sformułowali tezę, że obraz
świata, jaki powstaje w umyśle jednostki, zależy od jej biologii
i doświadczenia (Maturana i Varela, 1980). Spostrzeganie nigdy
nie daje obiektywnej wiedzy na temat rzeczy i świata, gdyż
poznające organizmy ze względu na swoją organizację są
zamknięte. Oznacza to, że człowiek „nie odzwierciedla” świata,
a raczej tworzy sobie obraz tegoż, będący jego „wersją”
rzeczywistości.
Nieco później, na początku lat 90. ubiegłego wieku,
epistemologia konstruktywistyczna została przełamana ideami
konstrukcjonizmu społecznego i nurtu narracyjnego. Uznając
wielowersyjność rzeczywistości, istotne znaczenie przypisuje
się w tej optyce językowi, w jakim opisywane i wyrażane są
doświadczenia pacjenta oraz badacza/klinicysty. Wskazuje się, że
rzeczywistość jest nie tylko doświadczana za pomocą języka, lecz
także przez język konstruowana, a umysł ludzki nadaje jej formę
opisów, narracji, interpretując dziejące się zdarzenia jako
określone historie i opowieści (Berger i Luckmann, 1983; Gergen,
1999). Tworzenie opowieści na temat własnego życia – narracji
autobiograficznej – oraz na temat świata, w którym uczestniczy
jednostka, nadaje porządek i sens.
W tym podejściu ważnym obszarem refleksji stają się
dyskursy kulturowe dotyczące zdrowia, choroby, psychopatologii,
normy, „prawidłowego” i „nieprawidłowego” funkcjonowania
jednostki i rodziny, leczenia i terapii, a także roli psychiatrów,
psychologów, psychoterapeutów. Inspiracją są prace Foucaulta –
opisał on istniejące w każdym społeczeństwie obowiązujące,
dominujące dyskursy, które uznawane za prawdę wyznaczają
to, co jest akceptowalne. Te społeczno-kulturowe wzorce
kształtują sposób myślenia o sobie i o świecie, wyznaczają
granice interpretacji doświadczenia, modelują zachowania,
a zarazem stanowią fragment naszej „wiedzy” o świecie, która
sprawuje władzę nad jednostką i społeczeństwem. Dotyczy to
również wiedzy profesjonalnej zmieniającej się w zależności od
horyzontu czasowego i przestrzennego.
Uogólniając, można powiedzieć, że zmieniające się od lat 80.
ubiegłego wieku podejście systemowe odeszło od perspektywy
ontologicznej, zainteresowanej poszukiwaniem odpowiedzi na
pytanie, jaka jest rodzina, i przesunęło się na pozycje
epistemologiczne, koncentrując swoją uwagę na procesie
poznawania rodziny i konstruowania obrazu tejże w oczach
jej członków i terapeuty (por. blok rozszerzający 9.1).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 9.1. Modernizm i postmodernizm a rozumienie
rzeczywistości rodzinnej
Modernizm, nowoczesność oznacza w filozofii postawę uznającą prymat rozumu

i możliwość obiektywnego poznania prawdy o rzeczywistości. Źródła tej postawy
sięgają epoki oświecenia – wtedy powstały podwaliny światopoglądu propagującego
rozum i postęp, który w konsekwencji miał przynieść powszechny rozwój,
uniwersalną i radykalną racjonalizację społeczeństwa i człowieka. Założenie
możliwości obiektywnego poznania prawdy o rzeczywistości przyczyniło się do
rozwoju nauki poprzez sformułowanie zasad postępowania, określanego jako
epistemologia pozytywistyczna lub realizm empiryczny. Nakazują one poszukiwanie
najbardziej dokładnych, precyzyjnych i obiektywnych metod, dzięki którym podmiot
poznający może dokonać generalizacji i systematyzacji doświadczeń, ustalić związki
przyczynowo-skutkowe, czyli przekształcić pozyskany materiał w wiedzę.
Modernistyczne aspekty terapii rodzin w pierwszym okresie jej rozwoju wyrażały się
podzielaniem przez terapeutów rodzinnych przekonań o możliwości obiektywnego
poznania rodziny, co sytuowało ich w metapozycji w stosunku do niej i wyznaczało
ich rolę jako ekspertów od wprowadzania w system rodzinny zmiany spójnie
z funkcjonującymi modelami.
Pojęcia „postmodernizm”, „ponowoczesność” oznaczają ogół przemian w myśli
filozoficznej, humanistyce, naukach społecznych i sztuce identyfikowanych od końca
lat 60. ubiegłego wieku, wyrażających się krytycznym stosunkiem do założeń
modernizmu. Do rewizji tych założeń przyczyniły się m.in. tragiczne doświadczenia
XX w.: Holocaust i zbrodnicze skutki istnienia systemów totalitarnych. Jak to określił
Zygmunt Bauman (1997), postmodernizm pozbywa się iluzji nowoczesności,
kwestionuje obiektywizm poznania i uniwersalność norm kulturowych,
obyczajowych i prawnych na rzecz wielowersyjności doświadczanej rzeczywistości.
Tendencje ponowoczesne wprowadziły swoisty ferment do ustalonego,
konwencjonalnego sposobu myślenia o wielu dziedzinach życia. W efekcie przyniosły
filozofię Innego, problematykę wykluczenia, świadomość kulturowych uwarunkowań
zachowań związanych z płcią, rasą, pochodzeniem etnicznym i społecznym, jak
również analizę problematyki władzy w relacjach, w rodzinie i w życiu społecznym.
Postmodernistyczne nurty odwołują się do konstruktywizmu i konstrukcjonizmu
społecznego. Konstruktywizm jest teorią poznania kwestionującą możliwość
obiektywnego poznania rzeczywistości. Wskazuje on, że spostrzeganie rzeczywistości
zależy od budowy biologicznej organizmu i doświadczenia. W latach 80. ubiegłego
wieku badania empiryczne nad percepcją, prowadzone przez biologów Humberta
Maturanę i Francisca Varelę (1980), dostarczyły dowodów na rzecz tej tezy, pokazując,
że obraz świata jest wytwarzany przez układ nerwowy w sposób aktywny.
Wymieniona periodyzacja stanowi pewne uproszczenie, gdyż

granice pomiędzy fazami nie są ostre a poszczególne etapy
nakładają się na siebie – niemniej pokazuje ona ewolucję, jaka
zaszła w sposobie wyjaśniania rozwoju psychopatologii, w tym
w interpretowaniu podstawowych pojęć bazujących na ogólnej
teorii systemów oraz opartej na niej praktyki
psychoterapeutycznej.
9.1.2. Rodzina jako system
Zastosowanie teorii systemów do rozumienia rodziny w istotnym

stopniu związane jest z pracami antropologa Gregory’ego
Batesona (1972, 1996), chociaż on sam nie był klinicystą ani nie
praktykował terapii rodzin. Bateson do swoich analiz włączał
także idee cybernetyczne i teorię informacji, dlatego w opisie
procesów zachodzących w rodzinie odnajdujemy takie pojęcia,
jak: „regulacja”, „procesy adaptacyjne”, „pętle sprzężeń
zwrotnych”, „sprzężenia zwrotne dodatnie i ujemne”.
Jednocześnie jego wykształcenie antropologiczne pozwalało na
widzenie rodziny w szerokim kontekście kulturowym.
W podejściu systemowym rodzina rozumiana jest jako system
o określonej strukturze, granicach, wzorach funkcjonowania,
komunikowania, więzi i hierarchii, który – aby przetrwać – musi
się zmieniać. To, jak członkowie rodziny radzą sobie ze zmianami
wynikającymi zarówno z jej cyklu życiowego, czyli naturalnych
procesów rozwojowych, jak i z nieprzewidywalnych wydarzeń
losowych, stanowi o jej funkcjonalności (Duvall, 1977; Carter
i McGoldrick, 1988). Rodzina składa się z jednostek
o uwarunkowaniach biologicznych, dlatego opisując ją, musimy
uwzględniać wszystkie trzy poziomy: biologiczny, indywidualny
i społeczny. W procesie poznawania rodziny ważne jest
zrozumienie zarówno relacji wewnątrzrodzinnych, jak
i szerokiego kontekstu, w jakim funkcjonuje. Ujmując rodzinę
jako system otwarty, wskazujemy na jej powiązania z innymi
systemami i jej zanurzenie w innych szerszych systemach, takich
jak kultura, system społeczno-polityczny czy religijny. Autonomia
i samoregulacja charakteryzujące rodzinę sprawiają, że
dysponuje ona możliwością zmieniania swoich reguł
funkcjonowania, co ułatwia przystosowanie i umożliwia rozwój.
9.1.2.1. Zasada cyrkularności
Jednym z najważniejszych założeń myślenia systemowego jest

cyrkularne rozumienie przyczynowości w opozycji do
myślenia linearnego. Oznacza ono, że elementy systemu
oddziałują na siebie w sposób kołowy, przebiegający na zasadzie
pętli sprzężeń zwrotnych. W konkretnym momencie obserwacji
nie możemy odpowiedzieć, co wywołuje dane zachowanie,
możemy jedynie opisać sekwencje zachowań, pętle sprzężeń
zwrotnych, w jakie jest ono wkomponowane. Założenie to
stanowi różnicę w stosunku do linearnego modelu ujmowania
przyczynowości. Sprzężenie zwrotne oznacza
wprowadzenie do systemu rezultatów jego poprzedniego działania w celu
sprawowania w nim kontroli. Innymi słowy, informacja o funkcjonowaniu systemu
jest zwrócona z powrotem z wyjścia do wejścia w sposób cyrkularny,
modyfikując […] następujące później sygnały wejściowe (Goldenberg i Goldenberg,
2006, s. 85).
Sprzężenie zwrotne może być dodatnie lub ujemne. Ujemne

sprzężenie zwrotne koryguje system, przywracając mu
poprzednią równowagę, natomiast dodatnie może doprowadzić
do jego rozpadu. Pętle sprzężeń dodatnich stanowią jeden
z najczęstszych mechanizmów eskalacji konfliktów w relacjach
rodzinnych.
9.1.2.2. Stałość i zmiana
W pierwszym okresie rozwoju myślenia systemowego duże

znaczenie przywiązywano do pojęcia homeostazy. Pojęcie
homeostazy rodzinnej wprowadził Don Jackson w 1954 r.,
asymilując koncepcję Waltera Cannona zakładającą, że
warunkiem życia organizmów żywych jest tendencja do
zachowania stałości (za: Namysłowska, 2000). Przez wiele lat
uznawano, że stanowi ona podstawowy mechanizm
samoregulujący, przyjmowano, że chcąc zachować status quo,
rodziny uruchamiają mechanizmy homeostatyczne, które
przywracają równowagę i integralność. W rodzinach
dysfunkcjonalnych funkcję tę miały pełnić objawy dziecka lub
innego członka rodziny. Na przykład choroba dziecka
pojawiająca się w momencie kryzysu małżeńskiego jego rodziców
miała być czynnikiem powstrzymującym jednego z nich przed
podjęciem decyzji o rozwodzie. Z kolei choroba jednego rodziców,
np. depresja ojca, miała zatrzymywać dorastającego nastolatka
w domu, w perspektywie utrudniając mu sformułowanie
własnych celów życiowych i realizowanie własnych planów.
W późniejszych latach zrezygnowano z pojęcia homeostazy na
rzecz takich pojęć, jak morfostaza i morfogeneza (Maryuama,
1963; za: Drożdżowicz, 1991). To pierwsze oznacza procesy
zachodzące w rodzinie, które prowadzą do zachowania stałości,
to drugie – procesy wprowadzające zmiany. Obie siły powinny
pozostawać w dynamicznej równowadze, zależnie od fazy
rozwoju rodziny i potrzeb jej członków. Z tej perspektywy
homeostaza stanowi część szerszych mechanizmów
morfostatycznych. Paul Dell (1982), uznając, że system, aby
działać, musi się jednocześnie zmieniać, wprowadza na opisanie
tego zjawiska pojęcie koherencji. Koherencja w jego ujęciu
oznacza pętle interakcji wzajemnego dopasowywania się
jednostek do systemu rodzinnego i systemu rodzinnego do
otoczenia.
Jak piszą Hebert Goldenberg i Irene Goldenberg (2004, s. 85):
Podstawą stabilności rodziny jest w rzeczywistości zmiana. […] Rodzina jest
funkcjonalna, dopóki może zachować poczucie przystosowania, ładu i ciągłości.
Jednocześnie musi w delikatny sposób sprzyjać zmianom i rozwojowi członków
rodziny oraz rodziny jako całości. Dobrze funkcjonujące rodziny są odporne i zdolne
do osiągnięcia zmiany, nie rezygnując ze stabilizacji […]. Linoskoczek musi
nieustanie się przechylać, aby pozostać w równowadze. Z drugiej strony, żeby
zachować równowagę, stojąc w kajaku, trzeba kajakiem kołysać.
9.1.2.3. Wielowersyjność realności rodzinnej
Jak już wspomniano, przyjęcie konstruktywistycznych

i konstrukcjonistycznych założeń zmieniło sposób myślenia
o rodzinie. W tym ujęciu rodzina nie ma jednej postaci.
Humberto Maturana przedstawia to w sposób następujący:
członkowie rodziny nie mają różnych wizji jednej rodziny, bo dla każdego jest to
inna rodzina, równoprawna w pełnym tego słowa znaczeniu […]. Każdy z członków
rodziny działa w zgodzie z systemem, którego własną wizję posiada (cyt. za: Simon,
2001, s. 117).
Maturana i Francisco Varela (1980) na opisanie tych zjawisk

wprowadzili pojęcie systemów autopojetycznych, tj. takich,
które utrzymują się dzięki samowytwarzaniu. Systemy
autopojetyczne dzięki specyficznej budowie układu nerwowego
mają możliwość tworzenia wewnętrznych reprezentacji, „map”,
i działania na bazie tych reprezentacji. Konstrukcjoniści
społeczni podkreślają, że mapy te są tworzone w społecznej
wymianie językowej, w dialogu z innymi. Proces tworzenia
„rzeczywistości rodziny” dokonuje się za pomocą języka, jakim
posługują się członkowie rodziny. W konsekwencji
mówimy o wielowersyjności świata: każdy tworzy własną mapę
świata, relacji rodzinnych, każdy ma swoją wersję wydarzeń. Dla
każdego z członków rodziny system rodzinny ma inne znaczenie,
inny sens jest przez niego nadawany relacjom, w różny sposób
interpretowane są wydarzenia i to, co jest komunikowane.
Oznacza to „wzięcie obiektywności w nawias”; ona istnieje, ale
dostęp do niej mamy poprzez naszą „mapę obserwatora”; proces
uzgadniania znaczeń dokonuje się w dialogu. W tym sensie
system rodzinny jest konstruktem lingwistycznym.
9.1.2.4. Rozumienie objawów Pacjent identyfikowany
Podstawowe założenie teorii systemowej rodzin w pierwszej fazie

jej rozwoju głosiło, że objawów psychopatologicznych i/lub
problemów jednej z osób z rodziny nie da się wyjaśnić
w kategoriach jej zaburzonych procesów intrapsychicznych, gdyż
są one wyrazem dysfunkcjonalności systemu. Stąd pojawiło się
pojęcie pacjenta identyfikowanego, oznaczające osobę, która
prezentuje zachowania problemowe i/lub objawy, i tak jest
przedstawiana przez członków rodziny, podczas gdy trudność
dotyczy jakiegoś obszaru funkcjonowania tejże (Simon i Stierlin,
1998). Objawy mogą stanowić metaforyczny komunikat
o relacjach rodzinnych. Na przykład rodzice zgłaszają, że ich
ośmioletnie dziecko jest niesamodzielne i lękowe, m.in. boi się
spać samo w nocy. Dziecko może być włączone w konflikt
małżeński rodziców, a jego niesamodzielność i lękowe
zachowania mogą być regulatorem bliskości rodziców. Matka
może spać z dzieckiem, co powala jej unikać bliskości, w tym
seksualnej, z mężem, bez wywoływania z nim konfliktu. Zarazem
pomoc matki, a także troska ojca sprawiają, że dziecko znajduje
się w centrum uwagi, zaspokajane są różne jego potrzeby
w sposób nadmiarowy, przez co uzyskuje władzę w systemie
rodzinnym.
Jak piszą Fritz B. Simon i Helm Stierlin (tamże, s. 214),
„funkcja objawów jest sprzeczna. Z jednej strony symptomy służą
utrzymaniu patologicznej formy homeostazy; z drugiej – dają
rodzinie sposobność do zmiany”, gdyż zmuszają ją do podjęcia
działań np. w postaci terapii. Pozycja identyfikowanego pacjenta
była niekiedy opisywana jako bycie kozłem ofiarnym, co w istocie
jest linearnym opisem: oznacza, że dziecko jest ofiarą rodziców.
Z perspektywy systemowej osoba z objawami nie jest traktowana
jako ofiara pozostałych członków rodziny, gdyż podobnie jak inni
uczestniczy w problemowej, dysfunkcjonalnej sekwencji
wydarzeń. Warto podkreślić, że to założenie budzi kontrowersje.
Przyjęcie, że w systemie rodzinnym mamy „relacyjny taniec
równoprawnych uczestników”, utrudnia zobaczenie, iż w tańcu
tym uczestniczą osoby o różnej sile i możliwości wpływania na
jego przebieg. Na ten aspekt zwracały szczególnie uwagę
badaczki feministyczne (np. Avis, 1996; Jones, 1995). Podkreślały
one, że sposób, w jaki terapeuci systemowi rozumieli cyrkularne
wzorce interakcji, nie tylko uniemożliwiał skuteczne
podejmowanie problematyki przemocy, lecz także
w niedostatecznym stopniu wpływał na rozpoznanie skali tego
zjawiska w relacjach rodzinnych. Wskazywały na
niebezpieczeństwo wyrażające się w zdejmowaniu
odpowiedzialności jednostkowej za zachowania agresywne,
a nawet przesuwanie jej na ofiarę. W kulturach o cechach
patriarchalnych pozycja kobiet i dzieci jest słabsza niż pozycja
mężczyzn, dlatego trudno mówić o równoprawnych partnerach
interakcji. Tym tłumaczyły m.in. trudność usłyszenia głosów
kobiet i dzieci dotyczących przemocy fizycznej i seksualnej.
Myślenie systemowe pozostające pod wpływem społecznego
konstrukcjonizmu stara się odchodzić od rozpatrywania objawów
w kontekście dysfunkcjonalności systemu rodzinnego. Traktując
rodzinę jako kulturę wytwarzającą własne opowieści i nadającą
im sens, koncentruje się ono raczej na sposobie, w jaki
członkowie rodziny i sam pacjent definiują problemy i jakie
przypisują im znaczenie, o ile to możliwe – bez odnoszenia się do
kryteriów zewnętrznych (Anderson i Goolishian, 1992). Ta
perspektywa ma jednak ograniczone zastosowanie: w przypadku
pracy z rodzinami dzieci i nastolatków, gdy identyfikuje się
tendencje i zamiary samobójcze, gdy występują ostre objawy
psychotyczne lub depresyjne oraz gdy mamy do czynienia
z problemem przemocy, co już wcześniej zaznaczono. Na
przykład klinicysta pracujący z dziećmi i młodzieżą jest
zobowiązany – ze względu na regulacje prawne – do oceny
funkcjonowania rodziny pod kątem dobra małoletniego dziecka
i w przypadku wątpliwości musi je zgłosić do sądu rodzinnego.
Podobnie regulacje prawne na temat przemocy w rodzinie
odnoszące się do dorosłych jej członków zobowiązują klinicystę
do jednoznacznego zdefiniowania zachowań przemocowych
i podjęcia określonych prawem kroków. Nie ma wówczas
znaczenia, czy sprawca przemocy „czuł się sprowokowany” przez
ofiarę, niezależnie bowiem od jej zachowania jest on
zobowiązany do kontrolowania swojego zachowania.
Harlene Anderson i Harold Goolishian (1988) podkreślają, że
problemy, z jakimi ludzie przychodzą do klinicystów, są częścią
systemu językowego, tzn. stają się problemami, bo zostają tak
określone w relacjach społecznych. Na przykład bicie dziecka,
dopóki nie zostanie nazwane przemocą, może nie istnieć jako
problem rodzinny, społeczny czy prawny. W tym sensie autorzy
ci mówią o osobach zaangażowanych w rozwiązywanie danej
sprawy, że współtworzą tzw. system problemowy, czyli
zorganizowany wokół problemu (tamże). Zwracają uwagę, że nie
zawsze taki system rzeczywiście rozwiązuje problem, niekiedy go
podtrzymuje i utrwala.
9.1.2.5. Mechanizmy podtrzymujące
Ważnym aspektem myślenia systemowego jest analiza

mechanizmów podtrzymujących objawy czy trudności, czyli
tych sekwencji interakcji, które pojawiają się w odpowiedzi na
zachowanie objawowe lub problemowe. Na przykład decyzja
matki o ograniczeniu pracy zawodowej na rzecz zajmowania się
domem i przygotowywania posiłków, w sytuacji gdy córka ma
anoreksję, może w istocie podtrzymywać jej zachowania
chorobowe. Stanie się tak, gdy np. zaangażowanie matki będzie
dla córki sposobem potwierdzania swojej ważności. Zazwyczaj
mechanizmy podtrzymujące są bardzo złożone i obejmują cały
system rodzinny. Odwołując się do przykładu: decyzja matki
o zmniejszeniu zaangażowania w pracę może być powiązana
z opinią męża i jego rodziny, że anoreksja wynika z braku
właściwie prowadzonego domu i stosownej opieki nad dziećmi.
Może więc odzwierciedlać spór dotyczący definicji roli matki
w rodzinie. W tym sensie decyzja matki pacjentki będzie
rozwiązaniem konfliktu małżeńskiego, a zarazem ograniczanie
jedzenia zatrzymujące matkę w domu będzie chroniło ten układ
przed powrotem do poprzedniej konfliktowej sytuacji.
Mechanizmy podtrzymujące mogą być powiązane ze wzorami
rodzinnego funkcjonowania utrudniającymi członkom rodziny
poszukiwanie nowych rozwiązań w sytuacji wymagającej
zmiany. Te ograniczenia i przeszkody mogą przybierać różne
formy. Często są to rodzinne przesłanki życiowe, mity, które
wpływają na selektywny przepływ informacji docierających do
rodziny (White, 1989; White i Epston, 1990). Ich wpływ może się
także wyrażać preferowaniem tych zachowań członków rodziny,
które podtrzymują rodzinne przekonania. Ważna jest wówczas
zmiana systemu znaczeń, map, co jednak może być trudne, gdyż
członkowie rodziny na ogół nie są świadomi stopnia, w jakim ich
życie i funkcjonowanie wynika z reguł i przesłanek systemu
rodzinnego. Mechanizmy podtrzymujące mogą poza systemem
rodzinnym obejmować także inne systemy, np. szkolny. Może to
dotyczyć m.in. sytuacji, w której dziecko korzysta z nauczania
indywidualnego. Decyzja o jego przyznaniu może stanowić
korzystne rozwiązanie, ale w praktyce obserwujemy, że często
podtrzymuje i utrwala trudności ucznia (por. blok rozszerzający
9.2).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 9.2. Przykład ilustrujący, jak rozwiązanie w formie
nauczania indywidualnego staje się mechanizmem podtrzymującym
Na terapię zgłosiła się matka z 17-latką, uczennicą liceum ogólnokształcącego, która

od kilku miesięcy opuszczała lekcje szkolne, a w momencie pierwszego spotkania
terapeutycznego od ponad dwóch miesięcy w ogóle nie chodziła do szkoły. Dorota
pozostawała w domu, uczyła się, ale też robiła zakupy, gotowała i sprzątała. Sytuacja
taka wystąpiła już w poprzednim roku szkolnym. Konsultujący wtedy nastolatkę
psychiatra rozpoznał zaburzenia depresyjne. W konsekwencji w III klasie gimnazjum
została ona objęta nauczaniem indywidualnym. Tak że w momencie zgłoszenia się, od
miesiąca z niego korzystała. Dorota mieszkała z matką chorującą od dwóch lat na
chorobę nowotworową. Ojciec pracował poza granicami kraju, przyjeżdżał raz na dwa
miesiące na kilka dni. Starszy, 24-letni brat studiował w innym mieście, w ostatnim
roku przyjeżdżał do domu rzadziej, podjął dodatkową pracę. W trakcie kilku
pierwszych spotkań dość szybko ujawniły się powiązania pomiędzy zachowaniami
nastolatki a sytuacją rodzinną: poczuciem odpowiedzialności za matkę, rzadszymi
przyjazdami brata, a jednocześnie pogorszeniem się zdrowia matki, wymagającym
zintensyfikowania leczenia. Po kilku spotkaniach terapeutycznych, w których wziął
udział także ojciec Doroty oraz okazjonalnie brat, doszło do zmiany sytuacji: ojciec
zdecydował się na powrót, aby zaopiekować się chorującą żoną, a także wspierać
córkę. Mimo poprawy sytuacji rodzinnej nie zmniejszyły się trudności Doroty
w powrocie do szkoły. W trakcie terapii ujawniły się jej obawy, że nie zostanie
zaakceptowana w nowej klasie, a w dalszym planie lęki, że uczenie się w zwykłym
trybie przełoży się na gorsze wyniki w nauce. Dorota opisała konflikt z koleżankami,
w jaki popadła w III klasie gimnazjum, po którym została odtrącona przez grupę. Nie
mówiła o nim wcześniej mamie, która w tamtym okresie była w procesie diagnozy
choroby nowotworowej. Dorota podawała wiele powodów, dla których chciała
korzystać z nauczania indywidualnego, i pytała, jakie są możliwości przedłużenia go
na przyszły rok. Podkreślała, że dzięki niemu szybciej się uczy i ma lepsze oceny.
Prowadzone dalsze rozmowy wyraźnie ujawniły, że nauczanie indywidualne, mające
zaradzić absencjom Doroty w III klasie gimnazjum, nie rozwiązało jej problemów
emocjonalnych, a przeciwnie – utrwaliło je. W miarę przedłużania tej formy
nauczania narastało w niej poczucie wyalienowania, lęk, czy poradzi sobie z nauką
zwykłym trybie. Dodatkowo miała poczucie, że jej powrót do szkoły, do „normalności”
spowoduje, iż ojciec z powrotem skupi się na pracy, zostawiając na jej barkach
odpowiedzialność za matkę.
9.1.2.6. Cykl życia rodziny
Rodzina zmienia się w biegu życia. Betty Carter i Monica

McGoldrick (1988) piszą o sześciu fazach cyklu życia rodziny (tab.
9.1), z których każda wnosi nowe zadania rozwojowe
wymagające zasadniczych zmian w relacjach interpersonalnych,
definiowaniu ról i podziale obowiązków. Autorki podkreślają, że
zmiany konieczne do rozwoju rodziny powinny zachodzić na
dwóch poziomach: emocjonalnym i organizacyjnym, które
określają jako zmiany drugorzędowe.
Na początku każdej z faz członkowie rodziny mogą
doświadczać pewnych trudności, związanych z adaptowaniem się
do stojących przed nimi wyzwań. Stanowią one kryzys
normatywny. Nierozwiązane w danej fazie mogą ewoluować
w stan chronicznego kryzysu, który utrudnia przechodzenie
przez kolejne fazy. W rodzinach, które doświadczają kryzysu
nienormatywnego, często pojawiają się symptomy, gdyż rodziny
te nie mogą przystosować się do koniecznych zmian,
wynikających z nowych zadań, jakie stają przed nimi i ich
członkami. Zmiany te mogą być niewystarczające lub
niewłaściwe.
Cykl życia rodziny ulega zaburzeniu w sytuacji separacji,
rozwodu i ewentualnie zawierania kolejnego związku.
Zachodzące w relacjach rodzinnych intensywne procesy
emocjonalne nakładają się na fazy cyklu życia rodzinnego,
komplikując ich przebieg i utrudniając wypełnianie zadań
rozwojowych właściwych dla danej fazy. Może to z jednej strony
nasilać występowanie kryzysu normatywnego, z drugiej zaś
stanowić źródło kryzysu o charakterze nienormatywnym. Stąd
pojawia się konieczność podjęcia przez małżonków pracy nad
przezwyciężaniem zranień. Nieuporządkowanie relacji przez
byłych małżonków powoduje, że pozostają oni na lata uwięzieni
w konfliktach, co uniemożliwia im adekwatne wypełnianie roli
rodzicielskiej.
TABELA 9.1. Stadia cyklu życia rodzinnego
Stadia cyklu Proces zmian emocjonalych II-rzędowe zmiany w statusie

życia rodziny konieczne do jej rozwoju
Faza I
Opuszczenie Akceptacja emocjonalnej • Oddzielenie Ja od rodziny

domu; wolny i finansowej odpowiedzialności pochodzenia
dorosły za siebie • Rozwinięcie relacji intymnych
z rówieśnikami
• Zdobycie niezależności
finansowej
Faza II
Zawarcie Związanie się z nowym • Uformowanie nowego systemu

małżeństwa systemem małżeńskiego
• Przeformułowanie relacji
z rodzinami pochodzenia
i znajomymi tak, aby włączyć
partnera
Faza III
Rodzina Akceptacja nowego członka • Dostosowanie systemu

z małymi rodziny małżeńskiego do pojawienia się
dziećmi dziecka
• Połączenie opieki nad dzieckiem
z zadaniami finansowymi
i prowadzeniem domu
Faza IV
Rodzina Narastająca plastyczność • Zmiana w relacji rodzic–dziecko,

z adolescentem w relacjach i więziach z rodziną pozwolenie na oddzielenie się od
pochodzenia, z rodzicami rodziny
i dziadkami • Wzmocnienie relacji małżeńskiej
i kariery zawodowej
• Początek zmiany relacji
w kierunku opiekowania się
starszą generacją
Faza V
Wyprowadzenie Akceptowanie wielości stylów • Renegocjowanie relacji diadycznej
się dorosłych życia
• Rozwój relacji dorosły–dorosły
dzieci z domu
pomiędzy rodzicami a dziećmi
• Konfrontacja z chorobami
i perspektywą śmierci rodziców
Faza VI
Rodzina Akceptacja odwrócenia ról • Podtrzymywanie własnego

w późnym pokoleniowych i małżeńskiego funkcjonowania
okresie życia i konfrontowanie się z narastającą
starością
• Wspieranie generacji w średnim
wieku
• Korzystanie z mądrości
i doświadczenia starszej generacji
• Radzenie sobie z utratami
i przygotowanie do śmierci, bilans
i integracja
Źródło: opracowano na podstawie Carter i McGoldrick, 1988.
Koncepcja cyklu życia rodziny przedstawia model, który – jak

wskazują krytycy – pasuje do stylu amerykańskiej czy
zachodnioeuropejskiej klasy średniej. Nie jest natomiast
adekwatna do opisu tradycyjnie funkcjonujących rodzin
w kulturach, gdzie rodzina nuklearna – rodzice plus dzieci – nie
jest wyodrębniona i gdzie procesy separacyjne pomiędzy
pokoleniami nie są wartością. Różnice w strukturze rodziny
wpływające na odmienny przebieg cyklu faz życia rodzinnego
dobrze ilustruje kultura Cyganów, w której rodzina funkcjonuje
w ramach patriarchalnej struktury rodowej, a w jej skład
wchodzą zarówno wszyscy bliscy, jak i dalecy krewni. Jednym
z istotnych aspektów tej kultury jest nierówność płciowa. Z tego
względu pozycja ojca w rodzinie jest wyższa niż matki, podobnie
pozycja syna w porównaniu z pozycją córki. Kompetencje matki
i ojca są zróżnicowane. Chłopcem do 10. roku życia opiekuje się
matka, po czym rolę tę przejmuje ojciec, natomiast córka cały
czas pozostaje pod opieką matki. Jednocześnie ojciec zajmuje
stanowisko w kwestiach zachowania córki w sytuacjach,
w których ma odmienne zdanie, i wtedy przejmuje kompetencje
matki.
Funkcjonujący w tej kulturze system nakazów i sankcji
definiuje podporządkowaną pozycję kobiet. Oprócz praw
i obowiązków zawiera on także zasady współżycia. Kobieta może
zostać wykluczona z rodziny, gdy postępuje niezgodnie z tymi
zasadami. Dziecko w rodzinie romskiej ma pierwszorzędną
pozycję, gdyż umożliwia zachowanie ciągłości kultury. Za główny
cel w wychowaniu stawia się utrzymanie tożsamości etnicznej
i kulturowej, a nie rozwój autonomii i procesy separacyjne.
Przywódca rodu decyduje, czy możliwa jest jakakolwiek
asymilacja z kulturą większości, a także ingeruje w sprawy dzieci,
zwłaszcza w możliwość korzystania z edukacji. Szczególne
różnice dotyczą wychowania dziewczynek i chłopców.
Dziewczęta są wychowywane bardzo restrykcyjnie i już od
wczesnego okresu życia sankcje i nakazy decydują o ich
zachowaniu i postawie wobec innych. Mają ograniczony dostęp
do edukacji, są przygotowywane do wczesnego zamążpójścia, nie
mając wpływu na wybór małżonka. Od 10. roku życia wymagane
jest od nich noszenie odpowiedniego stroju, jakim jest
obowiązkowo długa spódnica wraz z halką. Mimo znacznie
wyższej pozycji chłopców ich możliwości decydowania o sobie są
ograniczone i zależne od przywódcy rodu.
9.2. Mechanizmy rozwoju objawów w głównych

nurtach systemowych
Wprowadzenie systemowego paradygmatu do rozumienia

funkcjonowania jednostki i jej rodziny okazało się inspirujące
zarówno dla klinicystów, jak i teoretyków. Dostarczyło
konceptualizacji, owocujących wyłonieniem się modeli
funkcjonowania rodziny, które stały się podstawą interwencji
terapeutycznych. Każdy z nich ma swoje kluczowe pojęcia,
założenia dotyczące powstawania objawów i problemów
emocjonalnych oraz środków, jakie powinny być podjęte, aby
objawy i problemy zostały rozwiązane. W kolejnych
podrozdziałach zostaną omówione podstawowe modele.
9.2.1. Perspektywa transgeneracyjna
Istotą ujęcia transgeneracyjnego jest rozpatrywanie bieżących

problemów rodziny nuklearnej i objawów występujących u jej
członków w perspektywie historii obejmującej zazwyczaj trzy
pokolenia, chociaż analiza, gdy jest to uzasadnione, może
dotyczyć także wcześniejszych generacji – stąd także nazwa
„koncepcje historyczne” (Griffin i Greene, 1999). Zakłada się, że
doświadczenia przeszłych pokoleń, wzory relacji dotyczące
bliskości, intymności, sposoby definiowania ról, radzenia sobie
z konfliktami oraz styl dzielenia się władzą mają wpływ na
aktualne funkcjonowanie członków rodziny i rodziny jako
całości. Nierozwiązane trudności rodzin pochodzenia mogą się
ujawnić w zachowaniach objawowych w następnych
pokoleniach. Do przedstawicieli podejścia koncentrującego się na
analizie relacji międzypokoleniowych zalicza się Murraya
Bowena, Ivana Boszormenyi-Nagya, Helma Stierlina, Normana
Paula, Daniela Williamsona. Wątki podejścia transgeneracyjnego
były ważne również w podejściu Jamesa Framo, który łączył je
z teorią relacji z obiektem (Goldenberg i Goldenberg, 2004;
Roberto, 1992).
9.2.1.1. Model systemów naturalnych Murraya Bowena
Bowen, amerykański psychiatra, psychoanalityk i terapeuta

rodzinny oraz twórca teorii systemów rodzinnych, nazywanej
również teorią systemów naturalnych, jest obok Boszormenyi-
Nagya najwybitniejszym reprezentantem nurtu
międzypokoleniowego. Bowen (1978) zakładał, że rodzina ludzka
jest efektem ewolucji, stanowiąc pewien typ żywego systemu. Jest
kierowana, podobnie jak jednostki, procesami naturalnymi,
w tym systemem emocjonalnym, jaki się w niej wytwarza. Bycie
członkiem rodziny oznacza odczuwanie dwóch sił działających
w przeciwnych kierunkach: dążenia do odrębności i dążenia do
zaspokojenia potrzeby przynależności. Ich działanie na poziomie
intrapsychicznym wyraża się możliwością oddzielenia emocji od
myślenia i wyborem, czy kierujemy się uczuciami, czy
intelektem. Na poziomie interpersonalnym polega na
umiejętności doświadczania bliskości w relacji z innymi, przy
jednoczesnej możliwości zachowania odrębności.
Bowen używa pojęcia „zróżnicowanie Ja” na opisanie stopnia,
w jakim jednostka jest wyodrębniona z relacyjnego rodzinnego
kontekstu, a więc
stopnia, do jakiego osoba może myśleć, planować i być wierna własnym wartościom,
nie poddając się automatycznie w swoim zachowaniu sygnałom emocjonalnym
pochodzącym od innych (Goldenberg i Goldenberg, 2004).
Badacz zakładał, że poziom osiągniętego

zróżnicowania można opisywać na postulowanej przez niego
skali 100-stopniowej, gdzie przedział do 25 oznacza, iż osoby
pozostają w emocjonalnej fuzji z bliskimi członkami rodziny
i kierują się automatycznymi reakcjami emocjonalnymi. Nie
reflektując swoich uczuć i nie oddzielając się od innych,
przejmują ich uczucia, doświadczają silnych reakcji w stresie,
mają trudności w społecznym funkcjonowaniu i często
przejawiają objawy lęku. Wprowadzone przez Bowena pojęcie
niezróżnicowanego ego rodzinnego opisuje sytuację, w której
zróżnicowanie Ja członków rodziny jest tak niskie, że w rodzinie
dominuje fuzja: jej członkowie mają poczucie, że odczytują swoje
myśli, uczucia, potrzeby, i decydują za innych, mając
przekonanie, że wiedzą, co jest dla nich dobre. Osobom z niską
dyferencjacją Ja, czyli z niską autonomią, stale towarzyszą
przeżywanie silnego lęku, także w postaci somatyzacji, oraz
trudność w reflektowaniu emocji i w rozpoznawaniu kontekstu
emocjonalnego. W następnym przedziale od 25 do 50 jednostek
mieszczą się osoby, które sterowane są przez system emocjonalny
i reakcje innych osób, ale w nieco mniejszym nasileniu
w porównaniu z pierwszą grupą. Na ogół jednak ich autonomia
jest słaba, w podejmowaniu działań kierują się pragnieniem
uzyskania aprobaty innych. Mając niskie poczucie
bezpieczeństwa, unikają konfliktu, z trudem podejmują
niezależne decyzje i rozwiązują sytuacje problemowe. W obu
tych grupach w różnym nasileniu moglibyśmy mówić o rozwoju
pseudo-Ja, które może być przeżywane jako prawdziwe, w istocie
stanowiąc uwewnętrznione oczekiwania i wartości innych osób.
Kolejny przedział od 50 do 75 jednostek obejmuje osoby
o odpowiednim poziomie zróżnicowania Ja, a więc takie, którym
w stresie często udaje się opanować emocje, racjonalnie myśleć
i podejmować decyzje, zarazem jednak towarzyszy im
nadmiernie uwzględnianie opinii innych. Ostatni przedział
powyżej 75 jednostek zarezerwowany jest dla osób o wysokiej
autonomii, wysokim poczuciu własnej wartości, świadomych
swoich motywacji, celów, potrzeb i emocji. Osoby te
charakteryzują: elastyczność, niezależność, poczucie
bezpieczeństwa, możliwość znoszenia sytuacji konfliktowej,
stabilne trwałe-Ja, co sprawia, że mają możliwość podejmowania
decyzji niezależnie od ich emocjonalnego kontekstu.
Badania prowadzone za pomocą Skali Zróżnicowania Ja (The
Differentiation of Self Inventory) skonstruowanej przez Elizabeth
Skowron i Myrnę Friedlander w 1998 r. potwierdzają założenia
teorii Bowena, pokazując, że osoby o wyższej dyferencjacji Ja
doświadczają mniejszego lęku, lepiej funkcjonują w związkach
małżeńskich, charakteryzują się lepszym psychologicznym
dostosowaniem, mniejszą liczbą skarg somatycznych, niższymi
wskaźnikami przemocy w bliskich relacjach oraz większą
umiejętnością samoregulacji afektu.
Bowen zakładał, że ludzie dobierają się w pary z osobami
o takim jak oni poziomie zróżnicowania Ja, co w przypadku osób
o niskim poziomie oznacza, że tworząc swój związek, funkcjonują
fuzyjnie. Dzieci, w momencie pojawienia się, zostają w te fuzyjne
relacje włączone. System emocjonalny takiej rodziny jest
niestabilny, pełen napięcia i lęku. Mogą się w nim pojawić trzy
mechanizmy, które będą częściowo rozwiązywały nadmierną
reaktywność emocjonalną w relacjach. Są to:
1. emocjonalna lub fizyczna dysfunkcja jednego małżonka –

jego trudności i objawy będą absorbowały lęk występujący
w rodzinie i stabilizowały relację pary poprzez wzmocnienie
drugiego partnera w roli opiekuna;
2. stały, jawny i nierozwiązywany konflikt małżeński,
w przebiegu którego naprzemiennie występują okresy
emocjonalnej bliskości i dystansu; okresy dystansu pozwalają
odpocząć partnerom od nadmiernej intensywności ich
relacji;
3. dysfunkcja dziecka, która odwraca uwagę rodziców od ich
własnych trudności w relacjach i ich niezróżnicowania – im
mniejsza jest autonomia dziecka, tym bardziej jego
funkcjonowanie pozostaje zależne od poziomu napięcia
w rodzinie.
Mechanizmem, który także pozwala na redukowanie napięcia

w relacjach, jest proces triangulacji, czyli włączania w relację
diady osoby trzeciej. Bowen uważa, że dyskomfort związany
z narastaniem napięcia w diadzie uruchamia tendencję do
poszukiwania trzeciej strony – outsidera, którego można
przyłączyć, dzięki czemu w pierwotnej parze dochodzi do
redukcji napięcia. Jest to proces uniwersalny, poprzez który
systemy dwuosobowe próbują osiągnąć stabilizację.
W konfliktach małżeńskich najczęściej triangulowane są dzieci,
chociaż mogą to być także inne osoby z rodziny lub spoza niej.
W rodzinach posiadających kilkoro dzieci mogą występować
różne wzory triangulacji, np. wszystkie dzieci mogą być włączane
w podobny sposób lub tylko jedno z nich może stanowić obiekt
triangulacji. Mechanizmy triangulacji obejmują wszystkie osoby,
np. skonfliktowane rodzeństwo może włączać rodzica, w napięcie
występujące pomiędzy rodzicem a dzieckiem może być włączany
drugi rodzic, inne dziecko albo inny członek rodziny, np. babcia.
W niektórych rodzinach można obserwować wiele – czasami
wychodzących poza rodzinę – zazębiających się trójkątów, które
istotnie nie rozwiązują pierwotnego problemu. Na przykład
w konflikt rodzica z dzieckiem może zostać włączona szkoła
w osobie nauczyciela lub pedagoga szkolnego.
Proces projekcji rodzinnej opisuje sposób, w jaki rodzice
nieświadomie przenoszą na dzieci swoje niezróżnicowane Ja,
rzutując część własnych emocji na jedno lub więcej dzieci.
Dziecko, które jest szczególnym obiektem projekcji i jest
spostrzegane np. jako słabe, złe, nerwowe, nadmiernie wrażliwe
lub szczególnie zdolne (nawet gdy nie przejawia żadnych
zdolności), rozwija najniższy poziom zróżnicowania Ja i z dużym
prawdopodobieństwem w przyszłości będzie miało objawy lub
trudności w funkcjonowaniu. Te dzieci w rodzinie, które nie były
objęte procesem projekcji, mogą uzyskać relatywnie wyższy
poziom zróżnicowania Ja niż ich rodzice. Proces projekcji
stabilizuje system rodzinny, nie rozwiązując jej trudności, ale
utrwalając trudności dziecka będącego obiektem projekcji.
Efektem opisywanego procesu jest osiąganie podobnego poziomu
zróżnicowania Ja pomiędzy niektórymi członkami rodziny
w kolejnych pokoleniach.
Następne pojęcie, proces transmisji wielopokoleniowej,
służy wyjaśnieniu, jak poprzez dobór partnerów o podobnym
poziomie zróżnicowania Ja w kolejnych pokoleniach i poprzez
proces projekcji na wybrane dziecko dochodzi do rozwoju ostrej
dysfunkcji w postaci zaburzeń psychotycznych, chronicznego
alkoholizmu czy innych poważnych zaburzeń psychicznych.
Bowen wskazuje, że jeżeli pobierają się osoby o niskim poziomie
autonomii, to poprzez proces projekcji jedno z dzieci będzie miało
jeszcze niższy poziom zróżnicowania Ja niż rodzice. Jeżeli osoba
ta, o najniższej w rodzinie autonomii, wybierze partnera
o zbliżonym do siebie niskim poziomie zróżnicowania Ja
i powtórzy się proces projekcji na któreś z dzieci, to w obrębie
kilku pokoleń mamy do czynienia z członkami rodziny, którzy
funkcjonują w permanentnym lęku i fuzji, doświadczając wielu
objawów i problemów w funkcjonowaniu.
Próbą rozwiązania relacji fuzyjnych w rodzinie pochodzenia
jest odcięcie emocjonalne dokonujące się poprzez zerwanie lub
ograniczanie kontaktu czy zamieszkanie w odległym miejscu.
Odcięcie emocjonalne z jednej strony wskazuje na problem
w postaci fuzji międzypokoleniowej, z drugiej zaś stanowi próbę
jego rozwiązania poprzez zmniejszenie lęku i stresu związanego
z kontaktami z rodziną pochodzenia, wreszcie z trzeciej –
podtrzymuje problem, gdyż uniemożliwia dokonanie realnej
zmiany w relacjach. Bowen podkreśla, że odcięcie emocjonalne
od rodziny pochodzenia utrudnia budowanie relacji we własnym
związku – osoba zgodnie ze swoim doświadczeniem z rodziny
pochodzenia we własnej rodzinie balansuje pomiędzy nadmierną
bliskością, tendencją do fuzji a dystansowaniem się.
Kolejność urodzenia, płeć, koincydencja wydarzeń
poprzedzająca urodzenie się dziecka lub mu towarzysząca
wpływają na rolę i pozycję w systemie emocjonalnym rodziny.
Urodzenie pierwszego dziecka uruchamia inne oczekiwania niż
urodzenie trzeciego, ostatniego. Podobnie inne oczekiwania
kierowane są wobec córki, a inne wobec syna. Bowen
zainspirowany pracą Waltera Tomana Family constellation (1961)
zwraca uwagę, że pozycja, jaką osoba zajmuje w rodzinie,
przenosi się na relację małżeńską i na oczekiwania kierowane do
dzieci. Może ułatwiać harmonijne dostosowanie się w związku
lub przeciwnie – być źródłem konfliktów. Na przykład
małżeństwo osób, które były najstarszymi dziećmi w swoich
rodzinach, pełniąc funkcję osób odpowiedzialnych za młodsze
rodzeństwo i zarządzających, może ze sobą rywalizować, walcząc
o władzę w związku.
Koncepcja Bowena w dużym stopniu stała się inspiracją do
konstruowania genogramu rodziny – graficznego zapisu
struktury rodziny wraz z naniesionymi relacjami
emocjonalnymi. Analizując genogram i wzory relacji rodzinnych
oraz badając znaczenie istotnych wydarzeń, poszukuje się
powiązań pomiędzy przeszłością a aktualnym funkcjonowaniem
rodziny – wzorami triangulacji, bliskości/dystansu, stylem
rozwiązywania konfliktów, sposobem definiowania ról
w rodzinie i zachowaniami identyfikowanego pacjenta
(McGoldrick, Gerson i Shellenberger, 2007). Praca genogramowa
ma walor nie tylko diagnostyczny, lecz także terapeutyczny.
Analizując wspólnie z rodziną, parą lub indywidualnym
pacjentem drzewo rodzinne, psychoterapeuta pracuje nad
redukcją lęku w systemie rodzinnym i zwiększeniem
zróżnicowania Ja, poprzez uświadomienie cyrkularnych
powiązań, szukanie wzorców interakcji w poprzednich
pokoleniach, identyfikowanie triangulacji, zachęcanie do
słuchania partnera, jak również kontrolowanie nadmiernych
reakcji emocjonalnych na rzecz bardziej precyzyjnego
i przemyślanego wyrażania siebie.
9.2.1.2. Koncepcja lojalności i obligacji Ivana Boszormenyi-Nagya
Koncepcja Boszormenyi-Nagya i jego współpracowników, znana

jako kontekstualna terapia rodzin, jest drugą ważną
transgeneracyjną teorią. Łączy ona w sobie, poza systemowym
podejściem, teorię relacji z obiektem i filozofię egzystencjalną.
Model ten zakłada, że wydarzenia z przeszłości wpływają na
bieżące funkcjonowanie jednostki i rodziny poprzez sieć
lojalności. Lojalność, jedno z centralnych pojęć Boszormenyi-
Nagya i Spark (1973), oznacza zinternalizowane oczekiwania,
nakazy, polecenia, do których jednostka czuje się świadomie lub
nieświadomie zobowiązana i na realizację których rodzina
pochodzenia wywiera wpływ. Dzięki lojalności przestrzegane są
reguły i wartości systemu rodzinnego. Towarzyszy temu poczucie
solidarności i posłuszeństwa, stąd lojalność jest silnym
mechanizmem wiążącym, sprawiającym, że rodzina przez
pokolenia podtrzymuje swoją ciągłość i spójność. Lojalność dzieci
wobec rodziców ma charakter uniwersalny. Jeżeli rodzice są
prawi i sprawiedliwi, buduje to więź, która zmienia się
adekwatnie do fazy cyklu życia i pozwala jednostce na
realizowanie własnych projektów życiowych, co sprzyja jej
dobremu funkcjonowaniu psychospołecznemu. Nieuczciwe,
niesprawiedliwe zachowania rodziców oraz nadmierne
wymagania, niekiedy wewnętrznie sprzeczne, jakie kierują
wobec dziecka, tworzą sieć niewidzialnych lojalności, które stają
się źródłem objawów, zachowań destrukcyjnych
i autodestrukcyjnych. Ich wystąpieniu sprzyja np. sytuacja,
w której dziecko doświadcza tzw. podzielonej lojalności (split
loyalty). Dzieje się tak w przypadku konfliktu rodziców, który
sprawia, że będąc lojalne wobec jednego rodzica, dziecko czuje
się jednocześnie nielojalne wobec drugiego. Wówczas często
pojawiają się objawy wyrażające przeżywany konflikt i poczucie
winy.
Inne ważne pojęcie to dziedzictwo (legacy), a więc system
oczekiwań przenoszonych z pokolenia na pokolenia. Rodzice
opiekując się dzieckiem i troszcząc o nie, spodziewają się
szacunku, wdzięczności, podporządkowania, podążania za ich
planami. Poświęcając się dla dziecka, uzyskują nad nim kontrolę
i spodziewają się wdzięczności, a dziecko czuje się zobowiązane
do spłacenia długu wynikającego z faktu, że rodzice je urodzili
i troszczyli się o nie. Boszormenyi-Nagy i Spark (1973)
podkreślają, że w rodzinie dokonuje się nieustający proces
dawania i brania, który powinien być zrównoważony. Jeżeli tak
się dzieje, realizowana jest zasada sprawiedliwości, która
zdaniem autora terapii kontekstualnej stanowi immanentną
cechę ludzkiej egzystencji. Sprawiedliwość dotyczy zasad
podziału dóbr rodzinnych: materialnych, takich jak pieniądze czy
własność, i niematerialnych, takich jak miłość, status, uznanie,
bezpieczeństwo. Dzięki temu zachowana jest etyka relacji
w rodzinnym systemie. Etyka relacji
koncentruje się na długotrwałym, zmiennym bilansie sprawiedliwości pomiędzy
członkami rodziny, gdzie dobro każdego jest uwzględniane przez innych
(Goldenberg i Goldenberg 2006, s. 215).
Sprawia ona, że każda osoba czuje się zobowiązana do

okazania wdzięczności za to, co otrzymała, lub przyznaje sobie
prawo do wyrównania doznanych krzywd. Oznacza to, że
członkowie rodziny prowadzą w swoich umysłach swoistą księgę
rachunkową (family ledger), w której zapisywane są ich zasługi
i zobowiązania. Ten rejestr jest prowadzony tak długo, jak długo
trwa rodzina. W tej wirtualnej księdze zanotowane jest dobro,
które ktoś otrzymał bądź od którego był oddzielony, i zło, którego
doświadczył – rachunek zazwyczaj pozostaje otwarty jako
sukcesja przez pokolenia.
Autorzy używają pojęcia „bilans zasług” (ledger of merits) na
opisanie sytuacji, w której członek rodziny, rezygnując ze swoich
praw i przywilejów, poświęca się dla rodziny lub dla jednego ze
swoich krewnych, a następnie oczekuje, że zostanie mu to
wynagrodzone. Jeżeli sprawiedliwość nie nadchodzi, przychodzi
zbyt późno lub w małym stopniu, pojawiają się problemy
w relacjach. Objawy mogą być symbolicznym wyrazem poczucia
krzywdy, które jest trudne do opanowania. Aby zrozumieć
w pełni mechanizm dysfunkcjonalnego zachowania, musimy
poznać bilans zasług i zobowiązań w perspektywie
transgeneracyjnej. Spłacanie długów, które zgodnie z zasadą
sprawiedliwości jest konieczne, może być odroczone w czasie
i dokonywać się nawet kilka pokoleń później i przez inne osoby.
Boszormenyi-Nagy i Spark (1973) piszą o łańcuchu opóźnionych
spłat (a chain of displaced retributions), który często
rozpoznajemy, gdy pojawiają się objawy u któregoś z członków
rodziny. Niespłacenie długów czy ujemny bilans grożą stagnacją
w relacjach.
Objawy u dziecka mogą pojawić się także w sytuacji, w której
rodzice przekazują mu swoją rodzicielską rolę. Jeśli
parentyfikacja dziecka staje się regułą, oznacza to znaczącą
dysfunkcjonalność systemu rodzinnego. W nasilonych
przypadkach dziecko obciążone odpowiedzialnością funkcjonuje
jak dorosły członek systemu rodzinnego, sprawujący opiekę nad
nieradzącymi sobie rodzicami. Objawy dziecka są sygnałem, że
sytuacja przerasta jego możliwości.
Okresem, który nasila przeżywanie konfliktu lojalności, jest
adolescencja. Bunt nastolatka jest tym większy, im bardziej
pozostaje on związany lojalnościowymi więzami ze swoją
rodziną pochodzenia. Podobnie wyzwaniem może być okres
zawierania związku małżeńskiego. Wchodzenie w nowy związek
wymaga zmiany dotychczasowych zobowiązań i często
zakwestionowania rodzinnych oczekiwań.
Terapia kontekstualna Boszormenyi-Nagya i jego
współpracowników ma na celu przywrócenie zaufania
w relacjach, co umożliwia dialog na temat wzajemnych
zobowiązań i oczekiwań, w konsekwencji wprowadzając na
powrót sprawiedliwość i etykę relacji.
9.2.1.3. Koncepcja wiązania i delegowania Helma Stierlina
Prace Stierlina należą także do nurtu transgeneracyjnego. Jego

model współgra z koncepcją Boszormenyi-Nagya i Spark (1973),
ale także odwołuje się do teorii relacji z obiektem. Pojęcia
wprowadzone przez Stierlina, takie jak „delegowanie”,
„indywiduacja relacyjna”, „transakcyjne procesy wiązania
i odrzucenia” oraz „status wzajemności” dostarczają
użytecznych kryteriów do opisu relacji rodzinnych, zwłaszcza
w okresie adolescencji. Oryginalnym wkładem Stierlina do
rozumienia dynamiki rodzinnych relacji jest opisanie
mechanizmu wiązania lub odrzucenia oraz delegowania
zachodzących w płaszczyźnie id, ego i superego (Stierlin, 1972,
1978, 1987).
Stierlin dzieli rodziny na dośrodkowe, w których obecne są
mechanizmy wiązania – do takich zalicza te, w których występuje
schizofrenia, anoreksja i bulimia psychiczna – oraz rodziny
odśrodkowe, z mechanizmami odrzucenia, charakterystyczne np.
dla rodzin z dziećmi z zaburzeniami zachowania. Procesy
wiązania i odrzucenia mogą dotyczyć płaszczyzny id, ego
i superego. W przypadku wiązania na poziomie id dochodzi do
nadmiernego zaspokajania potrzeb popędowych i afektywnych
dziecka. Z kolei odrzucenie na poziomie id oznacza zaniedbanie
potrzeb emocjonalnych, zmuszanie do przedwczesnej
samodzielności i samowystarczalności. Dziecko nie doznaje
opieki i uznania, rodzice są niedostępni emocjonalnie. Wiązanie
w płaszczyźnie ego łączy się z kwestionowaniem spostrzeżeń,
ocen, planów, pomysłów dziecka na rzecz spostrzeżeń, ocen
i planów rodziców. Prowadzi do zniekształceń poznawczych,
dyskwalifikacji i mistyfikacji, utrudnia budowanie odrębności
i poczucia własnej wartości dziecka. Odrzucenie w płaszczyźnie
ego polega na braku wymiany uczuciowej i poznawczej, unikaniu
dzielenia się przeżyciami i spostrzeżeniami. Wiązanie na
poziomie superego oznacza nadmierne rozbudowanie więzów
lojalności, skutkujących przeżywaniem poczucia winy u dziecka,
gdy pojawiają się u niego tendencje separacyjne. Odrzucenie
w płaszczyźnie superego oznacza brak znaczących i trwałych
więzi zależności i lojalności z rodzicami i/lub z rodziną.
Pojęcie delegowania nawiązuje do dwóch znaczeń łacińskiego
słowa delegare: wysyłać i powierzać misję (Simon i Stierlin, 1998).
Oznacza proces, w którym dziecko lub nastolatek jest przez
rodzinę, rodziców bądź innych członków rodziny obdarzony
misją do spełnienia. Proces ten zaspokaja potrzeby osób
delegujących. Misje z poziomu id odnoszą się do
nieuświadomionych potrzeb popędowych członków rodziny. Na
przykład bardzo restrykcyjnie i surowo wychowywany ojciec
może nieświadomie delegować syna do zachowań buntowniczych
i agresywnych. Delegacje w płaszczyźnie ego wspierają
rodziców w ich codziennych obowiązkach, pozwalają lepiej
organizować i planować życie rodzinne. Przykładem będzie
powierzenie 16-letniej córce opieki nad młodszym rodzeństwem
– przygotowywanie im posiłków, pomoc w odrabianiu lekcji czy
uczestniczenie w zebraniach szkolnych dla rodziców.
Delegowanie z poziomu superego może odnosić się do potrzeb
wynikających z Ja idealnego rodzica lub drugiego aspektu
superego, jakim jest sumienie. Te pierwsze zaspokajają
niespełnione marzenia i pragnienia dotyczące stylu życia. Na
przykład matka, która została pielęgniarką, chociaż marzyła
o medycynie, może delegować córkę, aby była lekarką, mimo że
córka ma inne zainteresowania. Delegacje z poziomu sumienia
mają rozwiązać poczucie winy lub wstydu rodziców, naprawić
wyrządzone przez nich krzywdy. Dobrą ilustracją są niemieccy
nastolatkowie, którzy w ramach ruchu Znak Pokuty pracowali
w izraelskich kibucach, aby zmazać winę swoich rodziców,
członków ruchu nazistowskiego.
Delegowanie jest procesem naturalnym, ale często staje się
źródłem problemów emocjonalnych i objawów. Dzieje się tak,
gdy zadania stawiane przed osobą delegowaną są dla niej zbyt
trudne lub niemożliwe do spełnienia, a także gdy narażają ją na
przeżywanie sytuacji konfliktowych. Pojawiają się one, gdy: (1)
delegacja jest wewnętrznie sprzeczna; (2) delegacje kierowane do
dziecka przez różne osoby są sprzeczne i narażają je na konflikt
lojalności; (3) występują sprzeczności pomiędzy delegacjami
rodziny a systemem wartości otoczenia społecznego.
Występowanie silnych mechanizmów wiązania/odrzucenia
oraz konfliktowych delegacji utrudnia rozwój tożsamości dziecka
i jego psychicznych granic, blokuje rozwój indywiduacji
relacyjnej w systemie rodzinnym. Dlatego celem terapii jest
identyfikacja powiązań pomiędzy objawami identyfikowanego
pacjenta a mechanizmami blokującymi i podtrzymującymi
procesy separacyjne i koewolucję systemu rodzinnego.
9.2.2. Modele ahistoryczne
Przedstawione w kolejnych podrozdziałach trzy modele

określane są jako ahistoryczne, gdyż w przeciwieństwie do
koncepcji międzypokoleniowych koncentrują się jedynie na
dynamice rodziny nuklearnej (Griffin i Greene, 1999).
9.2.2.1. Model interakcyjno-komunikacyjny
Podejście interakcyjno-komunikacyjne rozwinęło się

w kontekście szeroko zakrojonej działalności badawczej,
a następnie klinicznej Mental Research Institute (MRI) w Palo Alto
w Kalifornii. Do przedstawicieli tego nurtu należą Gregory
Bateson, Don Jackson, Paul Watzlawick, John Weekland, Richard
Fisch i Jay Haley. Badacze, rozwijając systemowy paradygmat,
koncentrowali swoją uwagę na analizie komunikacji.
Elementarną jednostką komunikacji jest przekaz pomiędzy
nadawcą i odbiorcą, a seria przekazów tworzy interakcję. Sieć
stale powtarzanych interakcji stanowi strukturę interakcyjno-
komunkacyjną rodziny. W książce Pragmaticts of human
communication Watzlawick, Beavin i Jackson (1967) sformułowali
podstawowe założenia teorii komunikacji:
1. Każde zachowanie jest komunikacją, nie można się nie

komunikować.
2. Przekaz informacji pomiędzy członkami rodziny dokonuje
się równocześnie na wielu poziomach – gestów, mowy ciała,
intonacji, intensywności oraz treści wypowiedzi. Problemy
w relacjach pojawiają się, gdy pomiędzy tymi poziomami
występuje niespójność.
3. W interakcji istotny jest zarówno aspekt treści – zawartość
komunikatu, jak i aspekt relacyjny, który wyraża pozycję
każdej z osób względem pozostałych. W ten sposób każdy
komunikat jest metakomunikatem definiującym relację, jaka
zachodzi pomiędzy uczestnikami interakcji (np. relację
władzy).
4. Relacje w rodzinie są definiowane przez polecenia, które
tworzą reguły wspólnego życia i stabilizują więzi.
5. Relacje w rodzinie mogą być symetryczne lub
komplementarne. Pierwsze polegają na równowadze
pozycji uczestników interakcji, drugie opisują sytuację
nierówności pozycji – jeden z partnerów dominuje, a drugi
jest podporządkowany.
6. Relacje symetryczne często przekształcają się w rywalizację.
Dążenie do osiągnięcia przewagi sprawia, że uczestnicy
interakcji nasilają swoją argumentację. Wymiana ta na
zasadzie sprzężenia zwrotnego dodatniego powoduje
eskalację napięcia.
7. Relacje komplementarne utrwalają relacje nierówności
i podporządkowanie jednej ze stron, opierają się na
ujemnych sprzężeniach zwrotnych. Im bardziej jedna osoba
dominuje w interakcji, tym bardziej uległa staje się druga
osoba, wzmacniając tym samym dominację tej pierwszej.
8. Każdy z uczestników inaczej rozumie, co wydarza się
w interakcji, inaczej też rozumie sekwencje wydarzeń – co
zapoczątkowało daną interakcję, co było odpowiedzią, kto
przerwał wymianę. Zjawisko to określa się jako punktację
sekwencji wydarzeń. Jak wiemy, z perspektywy systemowej
w interakcjach partnerów mamy do czynienia z łańcuchami
sprzężeń zwrotnych – trudno odpowiedzieć, co jest bodźcem,
co reakcją, a co wzmocnieniem. Z perspektywy uczestnika
interakcji jest inaczej – spostrzega on jakieś zachowanie jako
przyczynę lub skutek. Prowadzi to do zniekształcania
rzeczywistości i utrudnia porozumienie.
Autorzy wymieniają wiele typów zaburzeń komunikacji. Do

najważniejszych zaliczyć należy dyskwalifikowanie komunikatów
rozmówcy (np. przez nagłą zmianę tematu), używanie objawu
(np. odmowa jedzenia jako walka o autonomię), kwestionowanie
wiarygodności rozmówcy przez podważanie wypowiadanych
przez niego sądów („na pewno tak nie myślisz”), niedostrzeganie
cyrkularnych powiązań pomiędzy uczestnikami i przypisywanie
danemu zachowaniu cechy obiektywności (np. dziecko złoszczące
się po krytycznych uwagach ojca zostaje określone jako
agresywne), czy wreszcie odmowę interakcji. Inne zaburzenia
komunikacji to komunikacja paradoksalna, czyli wewnętrznie
sprzeczna, oraz podwójne wiązanie. To ostatnie polega na
powtarzającym się w czasie wzorcu występującym pomiędzy
osobami o silnej emocjonalnej więzi, w którym jedna strona
otrzymuje niespójne komunikaty pojawiające się na różnych
poziomach, a jednocześnie nie ma możliwości skomentowania tej
sprzeczności i niespójności. Powtarzające się zaburzenia
komunikacji są źródłem objawów i problemów w relacjach
członków rodziny. Mogą być one także konsekwencją sytuacji,
w której:
1. konieczne jest podjęcie pewnych działań, ale nie są one

podejmowane (np. rodzina nie dostrzega trudności dziecka
wynikających z dysleksji);
2. działanie jest podejmowanie, chociaż nie było to konieczne
(np. rodzice zaczynają nadmiarowo kontrolować dorastającą
córkę, chociaż nie ma ku temu powodów);
3. działanie jest podejmowane, ale nie na adekwatnym
poziomie (np. na narastające trudności dziecka z nauką
rodzice reagują zwiększeniem nacisku, aby poprawione
zostały oceny, bez rozpoznania, co jest przyczyną problemu).
Działania terapeutyczne polegają na dostarczaniu takich
doświadczeń i wiedzy członkom rodziny, które doprowadzą do
zmiany reguł i metareguł kierujących ich interakcjami.
9.2.2.2. Model strategiczny
Model strategiczny stanowi rozwinięcie perspektywy

interakcyjno-komunikacyjnej o elementy hipnoterapii Miltona
Ericksona. Jay Haley, obok Cloe Madanes twórca nurtu
strategicznego, przez wiele lat pozostawał w bliskim kontakcie
z Ericksonem, na początku ucząc się jego podejścia i korzystając
z superwizji, a później badając interwencje terapeutyczne
Ericksona i opisując jego terapię. Przez kilka lat współpracował
także z Salvadorem Minuchinem i Brauliem Montalvo, stąd w obu
podejściach ważność struktury rodziny i jej zaburzeń (por.
Józefik, 2003c; tab. 9.2).
TABELA 9.2. Wspólne elementy modeli ahistorycznych: interakcyjno-
komunikacyjnego, strategicznego i strukturalnego
1. Problemy, z jakimi zgłaszają się rodziny, są problemami interakcyjnymi.

2. Objawy identyfikowanego pacjenta są rozumiane jako szczególnego typu
zachowania mające funkcje mechanizmów regulujących relacje rodzinne.
3. Czynniki wywołujące sytuację problemową mogą powstawać na gruncie
nieprzewidywalnych sytuacji życiowych i zmian wynikających z cyklu życia
rodzinnego.
4. Sytuacje problemowe mogą powstać, gdy np. członkowie rodziny spostrzegają
trudności rozwojowe jako istotne „problemy”, ale także gdy rozwojowych albo
ważnych trudności rodziny w ogóle nie dostrzegają.
5. Zapoczątkowanie procesu spostrzegania sytuacji jako problemu może być
kontynuowane i podtrzymywane przez pewne zachowania, które pierwotnie miały
stanowić rozwiązanie.
6. Chroniczne problemy rodziny wynikają z powtarzania przez nią nieskutecznych
sposobów, które w zamierzeniu miały doprowadzić do ich rozwiązania.
7. Modele te są nastawione pragmatycznie na rozwiązywanie zgłaszanego przez osobę
czy rodzinę problemu. Rozwiązanie problemów wymaga wprowadzenia takich
wzorów zachowań, które przerwą pętle sprzężeń zwrotnych podtrzymujących
objawy.
8. Wgląd w mechanizm problemów nie jest konieczny, aby powstała zmiana.
Źródło: Griffin i Greene, 1999.
Podstawowe pojęcia modelu strategicznego to „władza”,

„hierarchia” i „trójkąty”. Zakłada się, że w każdej interakcji
występuje niejawna walka o kontrolę nad definiowaniem
relacji, a zachowanie objawowe jest nieadaptacyjną strategią
kontroli bliskich. W rodzinach dobrze funkcjonujących
hierarchia i struktura rodziny są zazwyczaj zgodne z modelem
kulturowym. Dla kręgu kultury zachodniej, w którym
pozostajemy, zasadniczym elementem hierarchii jest oddzielenie
pokoleń oraz uznanie, że to rodzice opiekują się dziećmi
i sprawują nad nimi kontrolę. W tzw. zdrowych rodzinach
istnieje jasność co do hierarchii, w przeciwieństwie do rodzin
dysfunkcjonalnych, w których hierarchia jest niejasna.
Zaburzenia w obrębie hierarchii rodziny mogą się przejawiać
jako:
1. podwójna, niespójna hierarchia – oznacza to sytuację,

w której osoba z objawami, spostrzegana jako słaba i chora,
uzyskuje władzę nad pozostałymi osobami;
2. walka pomiędzy rodzicami o przejęcie władzy
i odpowiedzialności;
3. przekazanie odpowiedzialności dzieciom lub innym osobom
(np. dziadkom);
4. istnienie międzypokoleniowych koalicji (Madanes, 1988).
W podejściu strategicznym podkreśla się, że objawy są

sposobem porozumiewania się członków rodziny. Symptomy
zazwyczaj pojawiają się, gdy osoba znajduje się w sytuacji nie do
zniesienia. Nie mogąc zmienić swoich dotychczasowych relacji
z bliskimi, nieświadomie dokonuje zmiany poprzez zachowania,
które są objawami. W tym sensie objawy są rozwiązaniem,
jakkolwiek niezadowalającym, innego problemu. Objawy,
z jakimi ludzie zgłaszają się po pomoc, istnieją dlatego, że są
podtrzymywane przez bieżące zachowanie pacjenta i jego
rodzinę.
Inny ważny aspekt powiązany z pojawieniem się objawów to
istnienie w rodzinach dysfunkcjonalnych międzypokoleniowych
triad, trójkątów. Jay Haley (1976) określił je jako „perwersyjne
trójkąty” i charakteryzował następująco:
1. jedna z osób w trójkącie jest z innej generacji niż dwie

pozostałe;
2. osoby z dwu różnych generacji tworzą w trójkącie koalicje
przeciw trzeciej;
3. zaprzecza się istnieniu koalicji (Madanes, 1988).
Jeżeli triady się usztywniają, stają się istotnym elementem

dysfunkcjonalności rodziny.
W terapii strategicznej w odpowiedzi na paradoksalny aspekt
objawów – są one problemem i jednocześnie rozwiązaniem
innego dylematu – stosuje się często interwencje paradoksalne,
które lepiej niż inne techniki odnoszą się do tej sprzeczności.
Celem terapeuty jest rozpoznanie sekwencji interakcji, w jaką
włączony jest objaw i mechanizmy go podtrzymujące, oraz
opracowanie skutecznych strategii terapeutycznych.
9.2.2.3. Model strukturalny
Model ten jest identyfikowany z osobą Salvadora Minuchina

i jego współpracownikami – Bernice Rosman, Lesterem Bakerem,
Braulio Montalvem i Harrym Apontem. Podstawowe pojęcia
podejścia strukturalnego to: „struktura rodziny”, „podsystemy”,
„granice”, „koalicje”. Rodzina jest rozumiana jako otwarty system
biopsychospołeczny, który musi adaptować się do zmian
zachodzących wewnątrz niej i w jej otoczeniu. Rodzina jest
funkcjonalna, jeżeli potrafi utrzymać równowagę pomiędzy
autonomią swoich członków a poczuciem przynależności.
Umożliwia to dorastającym dzieciom osiągnięcie indywiduacji,
a zarazem utrzymywanie więzi z rodziną pochodzenia.
Strukturę rodziny definiuje się jako sieć funkcjonalnych
wymagań, które wpływają na sposób wchodzenia jej członków
w interakcję. Tworzą ją i utrzymują mechanizmy częściowo
uniwersalne, a częściowo wytworzone przez daną rodzinę. Taką
uniwersalną zasadą jest konieczność utrzymania pewnej
hierarchii, na szczycie której powinni być rodzice. Wiele
szczegółowych zasad, charakterystycznych dla danej rodziny,
wynika z jej historii i wzajemnych oczekiwań. W systemie
rodzinnym wyodrębniamy subsystemy częściowo odrębne,
częściowo zaś się nakładające: małżeński, rodzicielski, subsystem
dzieci, osób płci żeńskiej, osób płci męskiej. Inne podsystemy
powstają na bazie zadań lub zainteresowań.
Granice to pojęcie opisujące przepływ informacji w systemie.
Granice zewnętrzne dotyczą rodziny i świata zewnętrznego,
wewnętrzne – relacji pomiędzy subsystemami. Optymalne
granice są przepuszczalne i elastyczne, dysfunkcjonalność jest
powiązana z granicami zatartymi lub sztywnymi. Granice
zatarte powodują zbyt swobodny przepływ informacji
w systemie, utrudniają rozwój autonomii i nabywanie
kompetencji społecznych. Zdaniem Minuchina uwikłane,
splątane rodziny (enmeshed) sprzyjają rozwojowi objawów
psychosomatycznych u dzieci. Intensywne bycie razem i dzielenie
się prowadzą do braku prywatności. Członkowie rodziny
„wkraczają” we własne myśli i uczucia. Odpowiada to postawie
nadwrażliwości, nadopiekuńczości członków rodziny,
szczególnie rodziców w sytuacjach pojawienia się sygnałów
oznaczających stres, konflikt, napięcie. Pozostałe cechy, które
Minuchin i współpracownicy łączą z symptomatologią
psychosomatyczną, to sztywność w funkcjonowaniu,
nieumiejętność rozwiązywania sytuacji problemowych
i włączenie dziecka w konflikt rodziców (Minuchin, Rosman
i Baker, 1978). Granice sztywne, utrudniające przepływ
informacji charakteryzują rodziny niezwiązane,
niezaangażowane (disengaged), w których dzieci mają swobodę,
ale brakuje im poczucia przynależności i wzajemnego wspierania
się. W rodzinach tych dzieci lub inne osoby mają problem
z uzależnieniem, doświadczają trudności w przystosowaniu
społecznym.
W systemie rodzinnym często występują koalicje,
destrukcyjne są te, które przekraczają granice
międzypokoleniowe, np. koalicja matka–syn przeciwko ojcu czy
ojciec–syn przeciwko matce. Ten typ koalicji świadczy
o poważnym konflikcie małżeńskim i włączeniu dziecka w relację
małżeńską.
Objawy i dysfunkcje mogą się pojawić, gdy rodzina
doświadcza szczególnego stresu. Może on wynikać z:
1. działania czynników zewnętrznych na jednego członka

rodziny;
2. działania czynników zewnętrznych na całą rodzinę;
3. zadań fazy cyklu życia rodziny;
4. nieprzewidywanych wcześniej wydarzeń życiowych.
Celem terapii strukturalnej jest przywrócenie funkcjonalnej

struktury rodziny, w której rodzice mają autorytet i w adekwatny
do wieku dzieci sposób podejmują odpowiedzialność,
uelastycznienie granic i rozwiązanie patologicznych koalicji,
a także uruchomienie możliwości adaptacyjnych członków
rodziny.
9.2.3. Perspektywa narracyjna
Perspektywa narracyjna, której intensywny rozwój

obserwujemy w ostatnich dwóch dekadach, wpisuje się
w postmodernistyczną fazę rozwoju psychoterapii i terapii
rodzin. Wśród wielu podejść mieszczących się w nurcie
konstrukcjonistyczno-narracyjnym, takich jak model zespołu
reflektującego (reflecting team) Toma Andersena czy systemy
oparte na współpracy językowej Harlene Anderson i Harolda
Goolishiana, wyjątkowe miejsce zajmuje praktyka narracyjna
Michaela White’a oraz Davida Epstona. Badacze, podzielając
założenia konstrukcjonizmu społecznego i teorii narracji,
w swoich pracach odwołują się ponadto do antropologii,
socjologii, literatury i studiów genderowych. W ich tekstach
odnaleźć możemy duży wpływ Michela Foucaulta, filozofa
zajmującego się problematyką władzy, analizą praktyk jej
sprawowania oraz opisami opresji, w jakich znajdują się osoby
podzielające pewne przekonania kulturowe (por. Józefik, 2003b).
Podstawowe pojęcie narracji jest rozumiane za Jeromem
Brunerem (1992) jako pierwotna, wrodzona podstawa procesów
poznawczych, dzięki której mamy zdolność do tworzenia
opowieści i nadawania sensu wydarzeniom, co stanowi
nieodłączny element podmiotowego bycia w świecie. Wśród
wielu typów narracji wyróżnić możemy narracje
autobiograficzne. Zawierają one, poza treścią historii, także
rozumienie siebie, swojej sytuacji, motywacji i uczuć oraz
konsekwencji działań. Dzięki temu budowana jest narracyjna
tożsamość umożliwiająca jednostce zrozumienie siebie
w procesie zmian i w różnych kontekstach, co oznacza odejście
od koncepcji tożsamości rozumianej jako zbiór cech. Warto
podkreślić, że autobiograficzne opowieści nie są prostym
relacjonowaniem zdarzeń, a wynikają z interpretacji
zapamiętanych faktów i towarzyszących im emocji. Narracyjne
tworzenie własnej tożsamości jest dla jednostki ważnym
psychologicznym wyzwaniem, niemożność opisania doświadczeń
w istotnych dla niej obszarach ma zazwyczaj negatywne
konsekwencje dla jej emocjonalnego i społecznego
funkcjonowania.
White używa pojęcia opowieści dominującej na określenie
narracji, która w danym momencie staje się narracją centralną.
Składa się na nią opis historii życia, perspektyw, planów.
Opowieść ta kształtowana jest w określonym kontekście
rodzinnym i kulturowym. Istotnym aspektem dominującej
opowieści jest to, iż modeluje ona przyszłość w tym sensie, że
oparta jest na przesłankach i oczekiwaniach potwierdzających
wcześniejsze przekonania. W ten sposób np. dziecko, które już we
wczesnym dzieciństwie jest określone przez rodzinę jako „lękliwe
i niecierpliwe”, będzie ostatecznie swoimi zachowaniami
potwierdzało tę opowieść o sobie, prezentując czy nawet
eksponując te zachowania. Jednocześnie zachowania różniące się
od obowiązującej opowieści, wyjątki od reguły (unique outcomes),
będą i przez osobę, i przez jej otoczenie niedostrzegane lub
bagatelizowane (White, 1991).
Michael White zwraca uwagę, że język, w jakim od
dzieciństwa opisujemy siebie lub jesteśmy opisywani przez
bliskich i przez otoczenie, konstruuje nas i wyznacza nasze
możliwości. Problemy pojawiają się, gdy opowieść dominująca
nie obejmuje ważnych doświadczeń i zawęża nasze perspektywy
rozwojowe. Na przykład narracja, według której dziecko jest
lękliwe i niecierpliwe, nie będzie go zachęcała do eksploracji
i pokonywania trudności, a przeciwnie – będzie je od tego
powstrzymywała. Proces ten jest szczególnie wyraźny, gdy
analizujemy sytuację osób, których zachowania zostały poddane
procedurze psychiatrycznego diagnozowania. White i David
Epston (1990) zwracają uwagę na to, że diagnoza może stać się
opowieścią dominującą, której zostaje podporządkowane życie
osoby i jej rodziny. Podkreślają, że gdy zgłaszają się osoby
z objawami i trudnościami, mamy do czynienia z opisem
rozrzedzonym, ubogim (thin description), niezawierającym
wielu kontekstów, znaczeń, wewnętrznych sprzeczności bądź
wydarzeń, które mogłyby wprowadzić inne rozumienie sytuacji
życiowej tej osoby. Efektem są zwężone interpretacje zachowań,
uproszczony opis narracyjnej tożsamości. Na przykład „ubogi”
opis dziecka może się sprowadzać do tego, że jest „złośliwe
i niegrzeczne”, a nastolatki, że jest „bulimiczką”, pomijając przy
tym całe spektrum ich zachowań ujawnianych w różnych
sytuacjach. White podkreśla, że osoby z diagnozą psychiatryczną
stopniowo oddają własną władzę nad czymś i odpowiedzialność
za siebie na rzecz rodziny i instytucji. Nie rozwiązuje to sytuacji,
a jedynie wzmacnia opisany proces, powodując, że osoba
nazwana pacjentem staje się coraz mniej odpowiedzialna za
swoje życie, radzenie sobie z problemami, wybory i zachowania.
Celem terapii jest poszukiwanie wraz z pacjentem
alternatywnych narracji autobiograficznych, bardziej
opisujących doświadczenia i możliwości jednostki. Aby tak się
stało, musi dojść, poprzez proces eksternalizacji, do dekonstrukcji
opowieści dominującej. W procesie tym bada się, na ile
niekorzystna dla osoby opowieść dominująca jest
podtrzymywana przez system rodzinny i przekonania kulturowe,
a także przez nią samą.
9.3. Znaczenie i ograniczenia diagnozy systemowej

Podejście systemowe z założenia nie koncentruje się na obrazie

psychopatologicznym, dlatego w małym stopniu interesuje się
postępowaniem diagnostycznym mającym na celu precyzyjny
opis psychopatologii. Jakkolwiek myślenie systemowe zakłada
konieczność uwzględnienia także poziomu biologicznego
funkcjonowania członków rodziny, w praktyce nie zawsze ten
obszar jest wystarczająco wnikliwie badany. Wspomniane już
i praktykowane przez terapeutów rodzinnych nazywanie osoby
z objawami „identyfikowanym pacjentem” podkreśla relacyjny
charakter trudności danego członka rodziny i wskazuje, że jest on
jedynie nośnikiem, wyrazicielem problemów pojawiających się
w niej lub w innych systemach (np. szkolnym, rówieśniczym).
Jeszcze bardziej skrajne stanowisko zajmują terapeuci stojący
na gruncie społecznego konstrukcjonizmu. Dyskutują oni
z klasyfikacjami psychopatologicznymi jako konstruktami
społecznej opresji. W swoich poglądach odwołują się często do
prac Foucaulta, który pokazał, jak obowiązujące w danych
okresach historycznych dyskursy determinowały rozumienie
zjawisk społecznych, w tym rozumienie choroby psychicznej
(Foucault, 1987, 1991)[16]. Tendencja do minimalizowania
znaczenia diagnozy psychopatologicznej jest bardzo wyraźna
w pracach Andersena (1990), Anderson i Goolishiana (1988) czy
White’ a (1991). Jak piszą Anderson i Goolishian (1988, s. 372),
„nadawanie etykiet jest zawsze procesem niebezpiecznym, […]
gdyż zawiera konotację, że problemy są stałe lub niezmienne”.
Tak radykalne sformułowanie może budzić wątpliwości, ale
jednocześnie zwraca uwagę, że psychopatologiczna diagnoza
kliniczna niesie ryzyko stygmatyzacji. Paradygmat
konstrukcjonistyczny każe także pamiętać o konsensualnym,
kulturowym charakterze wiedzy (coś, co jest objawem w jednym
obszarze kulturowym, w innym jest zwykłym zachowaniem).
Wiedza z zakresu psychopatologii ma szczególne znaczenie, gdyż
wiąże się z konstruowaniem obszaru normy i w konsekwencji
wyznacza, jakie zachowania są akceptowane, a jakie wykluczają
osobę z tego obszaru, czyniąc z niej pacjenta lub dewianta.
Uznanie wielowersyjności, podstawowego założenia
konstrukcjonizmu, zmienia pozycję klinicysty. Każe wnieść do
analizy i rozumienia pacjenta perspektywę badacza, pokazuje, że
sposób definiowania pacjenta wyznaczony jest przez jego,
badacza-klinicysty, perspektywę: teorie i doświadczenia. Oznacza
to, że każda diagnoza jest formułowana z pewnego punktu
widzenia – z pozycji „obserwatora”, jakim jest klinicysta. On sam
nie ma możliwości stawiania obiektywnej diagnozy
w dosłownym znaczeniu tego słowa, gdyż nie ma dostępu do
obiektywnego poznania.
Niezależnie od tych ograniczeń paradygmat systemowy
przyniósł nowy rodzaj konceptualizacji problemów jednostki, co
istotnie poszerzyło i zmieniło rozumienie problemów i objawów.
Podsumowując:
1. Objawy pojawiają się w kontekście funkcjonowania rodziny

i innych systemów i stanowią rozwiązanie doświadczanego
przez jednostkę dylematu, co pokazuje ich paradoksalny
aspekt: są dysfunkcjonalne i zarazem adaptacyjne. Charakter
objawów jest spójny z rodzinnymi wzorcami, które mogą być
zakorzenione w poprzednich pokoleniach, takimi jak wzorce
komunikacji, wzory więzi, lojalności, charakter delegacji,
pozycje w rodzinie, wzory triangulacji, styl narracji.
2. Zależności identyfikowane w rodzinie opisuje przyczynowość
cyrkularna. Z tej perspektywy odchodzi się od uproszczonego
myślenia, jakim jest obwinianie rodziny za objawy
identyfikowanego pacjenta, na rzecz poszukiwania
mechanizmów podtrzymujących problem.
3. Założeniem wszystkich modeli jest przekonanie o zasobach
oraz możliwościach rodziny i jej członków odnośnie do
rozwiązania problemów, dlatego diagnoza musi obejmować
identyfikowanie mocnych stron, a terapia – wspieranie
rozwoju.
4. Zmiana zachowań jednostki powinna się dokonywać poprzez
zmiany reguł systemu rodzinnego, w tym szczególnie
mechanizmów podtrzymujących problemy.
9.4. Podsumowanie
Ważnym aspektem systemowego podejścia jest jego stały rozwój

dokonujący się pod wpływem nurtów z różnych dziedzin nauki
i życia społecznego spójnie ze zmieniającą się kulturą.
Rozumienie zachowań jednostki w kategoriach systemowych było
zawsze kontekstualne, jednak współcześnie jesteśmy bardziej
świadomi, jak kwestie związane z płcią, wiekiem, statusem
społecznym, etnicznością i rasą są istotne, gdy rozpatrujemy
funkcjonowanie jednostki, jej rodziny i szerszego społecznego
kontekstu, w jakim żyje. Mamy większą świadomość, jak
konstruują one pozycję kobiet i mężczyzn w kulturze
i w rodzinie, jak definiują mapę relacji, w tym związanych
z władzą. Z tego powodu są one przedmiotem analiz i diagnozy.
Perspektywa systemowa pozwoliła opisać, w jaki sposób
zachowania problemowe mogą stanowić swoiste rozwiązanie dla
innych trudności występujących w relacjach rodzinnych i innych
systemach i jak mogą być nieświadomie podtrzymywane przez
rodzinne wzorce oraz inne systemy i kulturę. Współczesne
myślenie systemowe wyraża się w analizowaniu pętli powiązań
pomiędzy interakcjami i nadawanymi znaczeniami, jak również
znaczeniami a tym, jak one dalej wpływają na interakcje. Istotne
jest opisanie cyrkularnych zależności: doświadczenia
interakcyjne, w tym wczesnodziecięce, tworzą mapę, zgodnie
z nią interpretowane są fakty, wydarzenia, relacje; następnie ta
interpretacja wpływa na to, co się wydarza w relacjach. Takie
widzenie poszerzyło istotnie diagnozę psychologiczną i stało się
podstawą intensywnego rozwoju terapii rodzin, ale także
indywidualnej psychoterapii systemowej i innych interwencji
psychoterapeutycznych, np. konsultacji systemowej systemów
włączonych w rozwiązywanie problemu.
PODSTAWOWE POJĘCIA
cybernetyka
cybernetyka I rzędu
cybernetyka II rzędu
delegowanie i wiązanie
dyskursy dominujące
etyka relacji
hierarchia
homeostaza
klasyczna terapia rodzin
konstrukcjonizm społeczny
konstruktywizm
kontekst
lojalność
morfogeneza
morfostaza
narracja dominująca
nurt narracyjny
nurt narracyjny
ogólna teoria systemów
pacjent identyfikowany
podejście transgeneracyjne
postmodernistyczna terapia rodzin
proces projekcji rodzinnej
przyczynowość cyrkularna
przyczynowość cyrkularna
przyczynowość linearna
ruch feministyczny
sprawiedliwość
struktura
studia genderowe
systemowy paradygmat
teoria gier
teoria informacji
triangulacja
wielowersyjność rzeczywistości
zróznicowanie Ja
LITERATURA ZALECANA
De Barbaro, B. (red.) (1999). Wprowadzenie do systemowego
rozumienia rodziny (wyd. 2). Kraków: Collegium Medicum UJ.
Górniak, L., Józefik, B. (red.) (2003). Ewolucja myślenia
systemowego w terapii rodzin. Od metafory cybernetycznej do
dialogu i narracji. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu
Jagiellońskiego.
Namysłowska, I. (2000). Terapia rodzin. Warszawa: Instytut
Część
PSYCHOLOGICZNA DIAGNOZA
KLINICZNA
Rozdział 10
Modele diagnozy klinicznej a problemy

diagnostyczne
Emilia Soroko
Helena Sęk
10.1. Konteksty diagnozowania i diagnozy
Kliniczna diagnoza psychologiczna jest formułowana przez

psychologów w różnych kontekstach społecznych –
w instytucjach zdrowia psychicznego i leczenia chorób
somatycznych, w gabinetach psychoterapeutycznych, w czasie
traumatycznych wydarzeń, takich jak kataklizmy czy wypadki
drogowe, przed adopcją dziecka czy przed kolejną operacją
plastyczną. Poznanie stanu zdrowia psychicznego odbywa się
zazwyczaj podczas kilku spotkań, ale czasami musi wystarczyć
chwila, aby rozpoznać stan osoby i udzielić jej doraźnej pomocy
psychologicznej.
Przedstawiona historia życia i aktualne problemy pani Marty
zostaną wykorzystane do pokazania różnych rodzajów diagnoz
prezentowanych w tym i kolejnych rozdziałach (por. blok
rozszerzający 10.1)
BLOK ROZSZERZAJĄCY 10.1. Pani Marta – charakterystyka pacjentki
Pani Marta, 36 lat, mężatka, wykształcenie wyższe, skończyła anglistykę i szkołę

muzyczną, ma dwoje dzieci – 10-letniego syna i 6-letnią córkę. Mąż jest naukowcem.
Po skończeniu studiów muzycznych zaczęła grać w różnych orkiestrach, ale po
czterech latach życia w wielkim stresie zrezygnowała. Stwierdziła, że było to bardziej
pragnienie matki i ojca. Rozpoczęła wówczas pracę w firmie z zagranicznym
kapitałem, została asystentką i tłumaczką jednego z prezesów. Obecnie jest na
zwolnieniu lekarskim.
Wygląd zewnętrzny. Pani Marta jest bardzo atrakcyjną kobietą, zadbaną
w szczegółach, o nienagannym makijażu. Zawsze rozpoczyna rozmowę z podobnym,
trochę „przyklejonym” uśmiechem na twarzy. Gdy uśmiech znika, jej twarz wydaje się
„bez wyrazu”. Starannie układa rzeczy (torebkę, apaszkę), które przynosi do pokoju,
gdzie odbywa się rozmowa.
Zgłaszany problem. Przez całe życie, jak podkreśla pani Marta, bolał ją brzuch.
Rodzice jeździli z nią do różnych lekarzy, ale nic nie pomagało. Od dwóch lat wie, że to
nie był ból brzucha, a lęk, który obecnie „nie daje jej żyć”. Jej dolegliwości nasiliły się
mniej więcej dwa lata temu; najpierw miała depresję i napady lęku, nie mogła wstać
z łóżka, niczego nie była w stanie dokończyć. Wtedy rozpoczęła farmakoterapię
i psychiatra powiedział jej, że ma depresję, a te bóle brzucha to lęk. W końcu się
dowiedziała, że nie ma żadnej choroby somatycznej. Nastrój jej się poprawił, ale lęk
pozostał. Żadne tabletki na ucisk w żołądku nie pomagają. Zmusza się do jedzenia,
chociaż ma odruchy wymiotne. Boli ją często głowa. Jest ciągle zmęczona, znużona
i przerażona. Martwi się, jak dzieci sobie poradzą w życiu, czy mąż utrzyma pracę, czy
znajdzie pracę lepszą od tej, którą ma teraz. Mąż przekonuje ją, że nic złego się nie
dzieje, ale teraz ona już nie może mu zaufać. Nigdy nie wiadomo, „co na człowieka
spadnie”. Ten ciągły niepokój, zamartwianie się o to, czy sobie poradzi, jest dla niej tak
trudny, że zaczęła myśleć o samobójstwie. Na to leki nie pomagają, psychiatra uważa,
że psychoterapia to jej jedyna szansa. Już kiedyś była u terapeuty, wtedy pomógł jej
„wziąć się w garść”. Taka terapia teraz jej nie odpowiada, nie chce też odbywać jej
u mężczyzny.
Rodzina pochodzenia i wczesne dzieciństwo. Pani Marta jest jedynaczką; jak
pamięta, zawsze była koło niej matka, ojciec zaś był zajęty pracą zawodową
i zarabianiem pieniędzy. Powodziło im się dobrze. Obecnie mieszka wraz ze swoją
rodziną na tej samej ulicy co rodzice, tylko w różnych domach. W dzieciństwie
zajmowała się nią mama, która zawsze podkreślała, że jest jej najukochańszym
dzieckiem, ale ona tego do końca nie czuła. Mama zawsze wiedziała „lepiej” o tym, „na
co ona ma ochotę, czy chce się jej do toalety, w co ma się ubrać, co powinna
studiować”. Gdy nie chciała jeść, matka tłumaczyła jej „godzinami”, że to zdrowe lub
„wściekała się”, że ma taką „podłą i niewdzięczną” córkę. Matką nią potrząsała, biła ją
za różne rzeczy, a potem płakała i tuliła się do niej. Przepraszała i czuła się winna.
Czasami pani Marta czekała na „egzekucję” ze strony ojca, którym w dzieciństwie była
straszona. Wtedy ojciec ją bił, a mama podżegała go i opowiadała, jaka była
niegrzeczna. Działo się tak, gdy „przeskrobała coś większego”, np. gdy pocięła
nożyczkami rajstopy, których nie chciała nosić, bo ją „gryzły”. Matka też obrażała się
i to było najgorsze, bo nie dawała się przeprosić. Mama się zamartwiała zdrowiem
córki, często jeździli do różnych lekarzy.
Okres studiów i pierwsze lata małżeństwa. Rodzice wybrali jej studia, a ona nie
protestowała, bo nie wiedziała, co chciałaby w przyszłości robić. Wprawdzie nie była
do końca zadowolona, ale głównie dlatego, że nie miała ani chwili dla siebie, bo albo
się uczyła, albo ćwiczyła na instrumencie. Jej koleżanki chodziły na randki, a ona
przygotowywała się do kolejnego egzaminu. Podczas studiów poznała przyszłego
męża, który wydawał się jej zarówno bardzo opiekuńczą, jak i zdecydowaną osobą.
Znowu ktoś „wiedział”, potrafił rozwiać jej wątpliwości i rozterki. Chciała już się
wyprowadzić z domu, a małżeństwo jej to zapewniało. Podczas uroczystości
weselnych rodzina męża pokazała się od jak najgorszej strony. Wtedy mąż uderzył ją
pierwszy raz, bo uważał, że nie zadbała należycie o gości z jego strony. Potem nie robił
tego zbyt często, ale „musiała się go słuchać” w różnych sprawach. Gdy ją bił, to potem
błagał o wybaczenie, a ona mu wybaczała. Mówił, że gdyby była inna, to nie musiałby
się tak zachowywać. Ona się starała być inna, ale jakoś jej to nie wychodziło, bo
zawsze czymś zezłościła męża. Od chwili rozpoczęcia pracy, zaraz po ślubie, pani
Marta weszła w relację ze starszym mężczyzną, który był bardzo opiekuńczy
i troskliwy, np. podczas wyjazdu na koncerty dbał o jej posiłki. Znajomość szybko
przekształciła się w romans, który trwał aż do końca pracy w orkiestrze. Gdy była
w ciąży z synem, ów człowiek bardzo pomagał jej znosić trudne chwile, podobnie inny
mężczyzna, gdy była w ciąży z córką. Mąż miał do niej pretensje, że się „ciećka”,
wykrzykując nie raz, że „przecież ciąża to nie choroba”. W kolejnej pracy także
nawiązała romans z asystentem drugiego prezesa. Jest jej wstyd, że tak się
zachowywała, ale podkreśla, że mąż o niczym nigdy nie wiedział, a ona nie chciała go
zranić, bo już przed ślubem powiedział jej, że „najgorsze, co mogłoby mu się
przydarzyć, to być zdradzonym”. Zachowywała się bardzo dyskretnie, wiedziała, że
gdyby mąż się dowiedział, to by ją „zabił”. Dziećmi zajmowała się mama, która
uważała, że „jej to lepiej wychodzi”, a ona powinna poświęcić się karierze. Nigdy nie
wybaczyła córce, że przestała grać w orkiestrze.
Sytuacja poprzedzająca pojawienie się symptomów. Mniej więcej dwa lata temu
pani Marcie przydarzyła się sytuacja, która waży na życiu jej i rodziny do dzisiaj.
Właśnie skończyła romans z kolejnym mężczyzną, bo poznała „cudownego
i nadzwyczajnego faceta”, który rozpoczął pracę w jej firmie. Wszystko wydawało się
jej wspaniałe, czuła się doskonale, wszyscy mówili, że „kwitnie”. Podczas spotkania,
na którym miało dojść do fizycznego zbliżenia, nagle ten „cudowny” mężczyzna
oznajmił, że dla niego najważniejszy jest udany seks. Pani Marta pod jakimś
pretekstem wyszła z pokoju i uciekła z hotelu. Wtedy się zaczęło. Mężczyzna zaczął się
na niej mścić, w pracy wytykał jej różne błędy, opowiadał, że jest „puszczalska”.
W końcu zadzwonił do jej męża i powiedział, że „ma zapanować nad żoną, bo ona go
uwodzi i nie daje mu spokoju”. Mąż ją strasznie zbił, dowiedziała się jej rodzina, a ona
się wszystkiego wyparła. Przeżyła wtedy tak wielki stres, że nie dziwi się, iż zaczęła
chorować. Mąż jej w końcu wybaczył, powiedział, że już jej nigdy nie uderzy, i od tego
czasu faktycznie jej nie bije. Pani Marta czuje się winna, teraz ona go przeprasza
i prosi o wybaczenie. Pojawiły się lęki, nie mogła wyjść z domu, popadła w depresję.
Sytuacja ta trwa od półtora roku, a jej samopoczucie jest coraz gorsze. Nie chce już
wrócić do dawnej pracy, zresztą nie wie, czy jej stan się poprawi, bo czuje się fatalnie.
Myśli, że wszyscy już o tym „incydencie” dawno zapomnieli, teraz najważniejsze jest
jej zdrowie. Chciałaby, żeby wszystko wróciło „do normy”.
10.2. Podstawowe założenia koncepcji diagnozy

klinicznej
Diagnozowanie psychologiczne, w tym diagnozowanie kliniczne,

to bardzo złożone, często wieloetapowe działania,
ukierunkowane na zrealizowanie konkretnego celu,
uzgodnionego między psychologiem a osobą, grupą społeczną
i/lub instytucją społeczną, które wymagają konkretnej wiedzy
z zakresu psychologii i nauk pokrewnych oraz umiejętności,
będących efektem specjalistycznego kształcenia. Działania
diagnostyczne są poprzedzane umową, zwaną też kontraktem
diagnostycznym, między psychologiem, wykonującym te
działania indywidualnie lub w ramach zespołu diagnostycznego,
a osobą lub grupą osób, które wyrażają zgodę na wykonanie
różnych zadań, będących podstawą rozpoznania i oceny ich
funkcjonowania. Jest to jedna z najczęściej podejmowanych przez
psychologów klinicznych aktywności, której celem jest
oszacowanie zdrowia psychicznego osoby, wyjaśnienie jego bio-
psycho-społecznych uwarunkowań i patomechanizmu oraz
wskazanie na możliwości korzystania z różnych form pomocy
psychologicznej dla jego polepszenia lub przywrócenia.
Diagnozowanie jest czynnością, która polega na: 1)
pozyskiwaniu, zestawianiu i integrowaniu danych o tym, „jaka
jest rzeczywistość” (stan psychiczny i behawioralny) i „jak ją
można sklasyfikować” – funkcja opisująca
(deskryptywna) i oceniająca (ewaluatywna); 2) wyjaśnianiu
i interpretowaniu na podstawie koncepcji psychologicznych,
„dlaczego ta rzeczywistość taka właśnie jest” – funkcja
eksplanacyjna; 3) wnioskowaniu i przewidywaniu, „jaka będzie
ta rzeczywistość w przyszłości”, gdy osoba pozostanie pod
wpływem tych samych czynników intrapsychicznych
i środowiskowych – funkcja predykcyjna; 4) „co należy zrobić,
żeby osoba uzyskała pożądany stan” – funkcja korekcyjna lub
terapeutyczna, czyli wskazaniu na efektywne strategie
i procedury pomocy psychologicznej (Brzeziński i Kowalik, 2000;
Kowalik, 2005; Paluchowski, 2001; Cierpiałkowska, 2007).
W wyniku postępowania diagnostycznego, czyli aktywności
ukierunkowanej na zebranie danych, ich uporządkowanie oraz
interpretację – jej istotą jest specyficzna, związana z wybranymi
założeniami (np. tezami koncepcji psychologicznych) integracja
danych – powstaje diagnoza, która powinna odznaczać się
wysoką wiarygodnością (trafnością i rzetelnością).
Na efekty diagnozowania w postaci wiarygodnej diagnozy
wpływ mają zarówno cechy diagnozowanej osoby (grupy), cechy
psychologa, jak i jakość relacji między uczestnikami procesu
diagnozowania. Czynność diagnozowania i formułowania
diagnozy nie tylko związana jest z wiedzą z zakresu psychologii
i nauk pokrewnych diagnozującego, lecz także uaktywnia jego
różnorakie doświadczenia kliniczne oraz bardziej lub mniej
świadome pozytywne bądź negatywne emocje, które mogą mieć
różny wpływ na wiarygodność diagnozy. Konieczne jest, aby
wszystkie aspekty tego procesu były uświadamiane
i monitorowane przez psychologa klinicznego, który powinien je
interpretować w kontekście wiedzy o znaczeniu cech
diagnozowanej osoby i jego własnej reakcji na te cechy oraz ich
znaczenia dla przebiegu i efektów diagnozy.
RYCINA 10.1. Modele zdrowia i zaburzeń psychicznych a typy diagnozy klinicznej

10.2.1. Poziomy i modele diagnozy klinicznej
Diagnoza kliniczna jest rozumiana jako ocena zdrowia

psychicznego, które jest bardzo różnie definiowane w psychologii
zdrowia i psychologii klinicznej oraz psychopatologii i psychiatrii
(por. rozdz. 3). W zależności od celu postępowania
diagnostycznego i od wiedzy, do jakiej odwołuje się psycholog
kliniczny podczas konceptualizacji i integracji danych,
wyodrębnić można trzy główne typy diagnozy: diagnozę
różnicową, strukturalno-funkcjonalną i genetyczną, którą
dzielimy na statyczną i rozwojową (ryc. 10.1). Diagnoza
różnicowa ma charakter opisowy, natomiast strukturalno-
funkcjonalna i genetyczna – wyjaśniający. Najwięcej rozważań
teoretycznych, metodologicznych i badań naukowych prowadzi
się na temat wiarygodności diagnozy opisowej, która
w klasycznej postaci jest dość rzadko podejmowana w praktyce
klinicznej, najmniej uwagi poświęca się trafności
konceptualizowania diagnozy wyjaśniającej, zwłaszcza
strukturalno-funkcjonalnej, która zawsze nawiązuje do założeń
wybranej koncepcji psychologicznej natury człowieka
(Paluchowski, 2001; Stemplewska-Żakowicz, 2009). Diagnozy
wyjaśniające odwołują się nie tylko do koncepcji
psychologicznych, lecz także do wyników badań pochodzących
z innych dyscyplin naukowych, prowadzonych w ramach
podejścia integracyjnego podatność–stres, takich jak nauki
społeczne czy biologiczne traktujące o naturze człowieka i jego
funkcjonowaniu.
Każdy z trzech typów diagnozy może mieć bardziej
całościowy lub wybiórczy charakter. Dotyczy to nie tylko tego,
jaki obszar funkcjonowania człowieka podlega badaniu
i opisaniu, ale przede wszystkim tego, w jakim stopniu
diagnozowanie koncentruje się na wyjaśnieniu zjawisk
i procesów patologicznych, zwłaszcza zaburzeń psychicznych
w modelu patogenetycznym oraz zdrowia psychicznego
w modelu salutogenetycznym (Cierpiałkowska i Sęk, 2005; por.
też. rozdz. 2). Mniej lub bardziej całościowy charakter diagnozy
wynika m.in. z tego, że psychologiczne koncepcje zdrowia
i zaburzeń psychicznych w różnym stopniu konceptualizują te
zagadnienia, np. psychologia humanistyczna i egzystencjalna
większą uwagę poświęca opisaniu przejawów zdrowia
psychicznego i wyjaśnieniu jego uwarunkowań, natomiast
podejścia poznawczo-behawioralne i psychodynamiczne –
odwrotnie, znacznie więcej miejsca poświęcają zaburzeniom
psychicznym niż zdrowiu.
10.2.2. Opis zaburzeń psychicznych w modelach medycznym

i psychologicznym
Diagnoza różnicowa, zwana też nozologiczną, polega na

rozpoznaniu występujących u osoby diagnozowanej symptomów,
czyli znaczących klinicznie doświadczeń intrapsychicznych
i zachowań, a następnie ich odniesieniu do jednostek klinicznych
opisanych w klasyfikacjach ICD-10 (1997; International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems –
Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów
Zdrowotnych lub DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders – Diagnostyczny i statystyczny podręcznik
zaburzeń psychicznych; APA, 2013a), celem podjęcia decyzji o jej
zdrowiu lub zaburzeniu psychicznym. Oprócz klasyfikacji
medycznych, do których psycholog kliniczny odnosi rozpoznane
symptomy, często sięga też do klasyfikacji i opisu objawów
zaburzeń psychicznych istniejących w różnych modelach
i koncepcjach psychologicznych, zwłaszcza tych, które będą
stanowić o procedurach i strategiach postępowania
terapeutycznego. Psycholog kliniczny i psychoterapeuta
psychodynamiczny skorzysta zapewne z bardzo
wszechstronnych i wnikliwych opisów zaburzeń osobowości
Ottona Kernberga (1996), poznawczo-behawioralny –
z wyczerpujących opisów różnych jednostek klinicznych
należących do klasy zaburzeń afektywnych Aarona Becka (1987)
czy lękowych Adriana Wellsa (2010), klinicysta zaś i terapeuta
fenomenologiczno-humanistyczny – z poruszających opisów
niepokojów egzystencjalnych i objawów nerwicy noogennej
Viktora Frankla (1978).
Postępowanie diagnostyczne, którego celem jest
sformułowanie diagnozy różnicowej (ryc. 10.2), polega na
zebraniu informacji o różnych stanach mentalnych,
emocjonalno-motywacyjnych oraz sposobach doświadczania
siebie i innych ludzi, a także wzorcach funkcjonowania
społecznego, zawodowego i towarzyskiego osoby, które klinicysta
porównuje z różnymi symptomami opisanymi w klasyfikacjach
medycznych i psychologicznych (psychopatologicznych)
i w zależności od stopnia podobieństwa objawów, ich liczby
i czasu trwania stawia hipotezę o wystąpieniu konkretnej
jednostki klinicznej. Jeśli diagnoza różnicowa jest formułowana
na podstawie ICD-10 (1997), to należy uwzględnić jeszcze oś II
i ocenić poziom niesprawności osoby w różnych sferach życia
oraz oś III i oszacować, jakie znaczenie mogły mieć różne
czynniki kontekstowe dla wystąpienia objawów. Zbierane
informacje dotyczą poziomu fenomenologicznego i opisowego,
a diagnozujący najczęściej zdobywa je za pomocą różnych
narzędzi diagnostycznych, takich jak obserwacja, rozmowa
i eksperyment kliniczny oraz kwestionariusze samoopisowe. Nie
zawsze są one spójne czy zbieżne i dlatego diagnozujący może
stawiać konkurencyjne hipotezy, które zweryfikuje w drodze
pozyskiwania większej liczby danych. Zawsze są one
rozpoznawane i klasyfikowane jako znaczące lub nieznaczące
klinicznie, a następnie porównywane z matrycą, czyli
jednostkami zaburzeń psychicznych i zachowaniami opisanymi
w klasyfikacjach medycznych i psychologicznych. Może się
okazać, że osoba diagnozowana cierpi z powodu więcej niż
jednego zaburzenia psychicznego.
Klasyfikacje medyczne zaburzeń psychicznych i zachowania
ICD i DSM uwzględniają możliwość rozpoznania u osoby więcej
niż jednego zaburzenia psychicznego, np. zaburzenie osobowości
borderline często współwystępuje z uzależnieniem od środków
psychoaktywnych oraz zaburzeniami afektywnymi i lękowymi
(Kessler i in., 2004; Morrison, 2012). Podobnie rzecz się ma
w wielu koncepcjach psychologicznych, w których pokazuje się,
jak dochodzi do ukształtowania się dwóch lub więcej zaburzeń
psychicznych oraz jaki jest ich wspólny lub odrębny
patomechanizm. W praktyce klinicznej stawianie osobie trafnej
tzw. podwójnej diagnozy (dual diagnosis) jest szczególnie istotne
dla wyboru efektywnej psychoterapii. Badania nad
efektywnością terapii osób z jednym lub wieloma zaburzeniami
psychicznymi, zwłaszcza gdy zaburzenia z osi I (np. zaburzenia
lękowe, afektywne, psychotyczne) współwystępują
z zaburzeniami osobowości z osi II DSM-5 (APA, 2013a), pokazują,
że wymagają oni leczenia skojarzonego, np. farmakologicznego
i psychoterapeutycznego (Mezzich i Salloum, 2009). Etapy
postępowania diagnostycznego i decyzje diagnostyczne
w przypadku podwójnej diagnozy są podobne do tych, które
obejmuje diagnoza różnicowa jednego zaburzenia psychicznego
(por. blok rozszerzający 10.2).
RYCINA 10.2. Etapy podejmowania decyzji w podwójnej diagnozie różnicowej
Badania pokazują, że uwzględnienie możliwości wystąpienia

u osób diagnozowanych więcej niż jednego zaburzenia
psychicznego występuje z większym stopniem
prawdopodobieństwa u klinicystów z minimum dwuletnim
stażem pracy (Hayes i Chen, 2008). Klinicyści z dłuższym stażem
wykazują też tendencje do wnioskowania wielokategorialnego,
nie tylko na poziomie diagnozy różnicowej, lecz także na
poziomie wyjaśniającym, paradygmatycznym.
10.2.3. Wyjaśnianie patomechanizmów jednostek klinicznych

w głównych teoriach psychologicznych
W odróżnieniu od psychiatry, dla którego podstawą efektywnego

leczenia jest najczęściej diagnoza nozologiczna, psycholog
kliniczny, aby wdrożyć efektywne oddziaływania, musi mieć
wiedzę o patomechanizmie zaburzenia psychicznego, wywodzącą
się z najbardziej adekwatnej koncepcji psychologicznej, w której
jednocześnie wypracowano skuteczne względem tego zaburzenia
procedury i strategie pomocy psychologicznej i/lub psychoterapii.
Całościowa diagnoza strukturalno-funkcjonalna koncentruje
się na wyjaśnieniu tego, jaki patomechanizm lub
patomechanizmy leżą u podłoża symptomów zaburzenia
psychicznego rozpoznanego u pacjenta, ze szczególnym
uwzględnieniem czynników zewnętrznych, które mogą ten
patomechanizm aktywować, oraz jakie mechanizmy
salutogenetyczne są obecne i ujawniają się pod postacią
adekwatnych doświadczeń i adaptacyjnych wzorów zachowań.
Często ten typ diagnozy ma charakter wybiórczy i koncentruje się
na wyjaśnieniu patomechanizmu obserwowanych u osoby
symptomów. W koncepcjach psychodynamicznych, poznawczo-
behawioralnych i humanistycznych podkreśla się, że występujący
w strukturze osobowości patomechanizm może być aktywowany
przez wymagania i naciski zewnętrzne na pewnym etapie życia
osoby. Często dzieje się to w okresie przechodzenia z jednej do
drugiej fazy rozwoju w cyklu życia, np. na przełomie późnej
adolescencji i wczesnej dorosłości, gdy dotychczas wzmacniany
przez środowisko rodzinne sposób zachowania oparty na
uległości i podporządkowaniu jest dezawuowany, a rodzina
zaczyna wymagać od osoby innego stylu funkcjonowania,
opartego na niezależności i stanowczości (np. w związku
partnerskim). Próba sprostania nowym wymaganiom
społecznym może pełnić funkcję aktywującą patomechanizm
osobowości zależnej, co powoduje wyzwolenie się lęku zarówno
przed przejawami własnej niezależności, jak i zależności, która,
choć dotychczas wzmacniana, aktualnie jest oceniana
negatywnie.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 10.2. Diagnoza różnicowa pani Marty
Stwierdzono, że u pani Marty należy postawić podwójną diagnozę, ponieważ zgodnie

z kryteriami ICD-10 (1997) wystąpiły dwie jednostki kliniczne, tj. osobowość zależna
(F60.7) oraz zaburzenia lękowe uogólnione (F41.1).
Objawy osobowości zależnej u pani Marty:
pozwalanie mężowi i matce na przejęcie odpowiedzialności za decyzje i wybory
życiowe, zwłaszcza w obszarze pracy zawodowej i ról rodzinnych;
nadmierne uleganie oczekiwaniom matki i męża, życie zgodne z ich
pragnieniami;
nadmierna obawa przed samotnością, która powoduje pozostanie w związku
mimo przemocy psychicznej i fizycznej, jednocześnie poszukiwanie związków
z mężczyznami, którzy przyjmą postawę opiekuńczą, dla zwiększenia poczucia
bezpieczeństwa i przynależności;
poczucie bezradności z powodu niezdolności do zatroszczenia się o siebie
w sytuacji osamotnienia;
postrzeganie siebie jako bezradnej i bezsilnej.
Niektóre z objawów wystąpiły w okresie adolescencji i utrwaliły się w okresie
dorosłości.
Objawy uogólnionego zaburzenia lękowego u pani Marty:
zamartwianie się różnymi sprawami dotyczącymi własnej osoby, dzieci i męża;
przewidywanie różnych negatywnych zdarzeń w przyszłości, związanych m.in.
z pracą zawodową;
stałe poczucie zdenerwowania, napięcia i niepokoju w nadbrzuszu;
uczucie zmęczenia i wyczerpania po wykonaniu codziennych czynności;
skargi somatyczne.
Psycholog kliniczny próbuje zebrać informacje konieczne do

wyjaśnienia patomechanizmu leżącego u podłoża symptomów
występujących u pacjenta, posługując się narzędziami najczęściej
używanymi w konkretnym paradygmacie, w ramach którego
formułuje diagnozę strukturalno-funkcjonalną. We wszystkich
paradygmatach za podstawową metodę uznaje się obserwację
i rozmowę kliniczną, jednocześnie zaleca się wykorzystanie
narzędzi specyficznych, np. testów projekcyjnych, skal
szacunkowych czy wywiadu środowiskowego (Kernberg, 1996;
Gabbard, 2009; Wells, 2010). Pozyskane przez psychologa
narzędzia ogólne i specyficzne dane są źródłem hipotez na temat
patomechanizmu i salutomechanizmu oraz aktywizujących je
czynników zewnętrznych i wewnętrznych, które muszą być
weryfikowane w dalszym postępowaniu diagnostycznym.
Formułowanie diagnozy o czynnikach aktywujących
i dezaktywujących patomechanizm czy salutomechanizm jest
problemem dywergencyjnym, o wielu możliwych
rozwiązaniach, w którym istotną rolę odgrywa konstrukcja
spójnych i logicznych wyjaśnień w języku założeń konkretnej
teorii psychologicznej.
Współczesne podejście psychodynamiczne to przede
wszystkim teoria relacji z obiektem, która wyjaśnia przyczyny
zdrowia psychicznego i różnych zaburzeń psychicznych, nerwic
i zaburzeń lękowych, zaburzeń osobowości oraz psychoz cechami
temperamentu i zinternalizowaną relacją dziecka z matką,
a także innymi osobami znaczącymi. Powstające dzięki temu
pozytywne i negatywne reprezentacje self-obiekt–afekt oraz
poziom integracji pozytywnych i negatywnych reprezentacji self
i obiektu, jak również stopień wyodrębnienia się z matrycy id–
ego, dojrzałego i względnie spójnego ego i superego
stanowią o poziomach organizacji osobowości (Caligor i Clarkin,
2013; Kernberg i Caligor, 2005). Każde z tych zaburzeń
konceptualizuje się na dwóch płaszczyznach, leżących u podłoża
poziomu patologii organizacji osobowości: psychotycznej (OOP),
borderline (OOB) i neurotycznej (OON), oraz specyficznego dla
poszczególnych jednostek klinicznych patomechanizmu
podtrzymującego objawy.
W podejściu psychodynamicznym stosuje się różne narzędzia
do diagnozy zaburzeń psychicznych, jednak dominują rozmowy
i wywiady kliniczne, które powinno się prowadzić przez kilka
spotkań z pacjentem. Najbardziej rozpowszechnione wśród
klinicystów są wywiady Johna Gundersona (Gunderson, Kolb
i Austin, 1981) i Ottona Kernberga (1984), których celem jest
ocena opisowych, strukturalnych i dynamicznych wymiarów
funkcjonowania osobowości na różnych poziomach jej patologii.
Gdy diagnoza psychodynamiczna zawiera te trzy elementy,
podkreśla się jej całościowy charakter. Rodzaj i stopień nasilenia
patologii strukturalnej osobowości mają większe znaczenie dla
planowania psychoterapii i przewidywania jej efektów niż typ
zaburzeń osobowości czy typ zaburzeń lękowych i nerwicowych
(por. rozdz. 15).
W diagnozie opisowej w podejściu psychodynamicznym
dokonuje się porównania sposobów emocjonalnego i mentalnego
doświadczania siebie i innych oraz wzorców funkcjonowania
osoby z opisami w klasyfikacjach DSM lub ICD. Na podstawie
stwierdzenia klinicznie znaczących wzorców przeżywania
i zachowania rozpoznaje się typ zaburzenia psychicznego
wyodrębnionego w klasyfikacjach medycznych.
Psychodynamiczna diagnoza strukturalno-funkcjonalna
koncentruje się na analizie i ocenie poziomu rozwoju
wyodrębnionych poniżej aspektów osobowości, z których
najważniejsze stanowią reprezentacje self w relacji z obiektem:
Poczucie tożsamości, tj. ocenia się poziom ciągłości, spójności
i stałość poczucia Ja i innych osób w sytuacjach optymalnych
i w stresie. Patologiczny rozwój tożsamości jest rozumiany
w kategoriach Eriksonowskiej dyfuzji tożsamości. W dyfuzji
tożsamości reprezentacje Ja w relacji z obiektem są
spolaryzowane na „dobre”, nasycone skrajnymi, silnymi afektami
pozytywnymi, oraz na „złe”, współwystępujące ze skrajnymi,
negatywnymi emocjami.
Typ i konfiguracja mechanizmów obronnych, czyli
wskazuje się na powtarzające się sposoby radzenia sobie ze
stresem zewnętrznym i konfliktem wewnętrznym. W zakresie
typu mechanizmów obronnych dokonuje się rozróżnienia na te
bardziej pierwotne, jak: rozszczepienie, projekcja, identyfikacja
projekcyjna i zaprzeczenie, oraz te bardziej dojrzałe, jak:
wyparcie, tłumienie i racjonalizacja. Im bardziej patologiczna
organizacja osobowości, tym bardziej dominują w jej strukturze
prymitywne mechanizmy obronne, a mniej zaznaczone są
obrony bardziej dojrzałe i odwrotnie.
Testowanie rzeczywistości, czyli ocenia się poziom zdolności
do poznawania, badania rzeczywistości zewnętrznej i jej
różnicowania od rzeczywistości wewnętrznej, przekonań,
doświadczeń, pragnień czy popędów.
Charakter relacji z obiektem, czyli szacuje się rozumienie
natury relacji interpersonalnych i zdolność do inicjowania oraz
podtrzymywania intymnych związków z innymi osobami.
Poziom nasycenia tych relacji negatywnymi popędami
i emocjami, np. agresją, wściekłością, nienawiścią, bądź
pozytywnymi emocjami i pragnieniami, takimi jak: miłość, troska
i opieka, wskazuje na bardziej lub mniej patologiczny charakter
tych relacji. Niedojrzałe relacje z obiektem są pełne roszczeń
i oczekiwań bez rozumienia, że inne osoby mogą mieć większą
lub mniejszą ochotę je zaspokoić. Im bardziej pierwotne relacje
z obiektem, tym większa tendencja do używania i zawłaszczania
innych dla siebie, natomiast im bardziej dojrzałe, tym więcej
w nich wzajemności i tolerancji na frustrację.
Funkcjonowanie moralne, czyli ocenia się poziom
przestrzegania wartości i ideałów oraz posiadania zasad
etycznych i zachowywania się zgodnie z nimi. Prawidłowa
osobowość odnacza się zinternalizowanym i zintegrowanym z Ja
poczuciem wartości i ideałów. Patologia funkcjonowania
moralnego charakteryzuje się albo stosunkowo dobrze
rozwiniętymi, ale sztywnymi, nadmiernie surowymi zasadami
moralnymi, albo ich kompletnym brakiem lub zaprzeczeniem,
bez poczucia winy i wstydu (Kernberg, 1984; Kernberg i Caligor,
2005).
Na podstawie oceny rozwoju tych pięciu aspektów osobowości
wnioskuje się o poziomie (stopniu) patologii organizacji
osobowości psychotycznej, borderline i neurotycznej[17] oraz ich
przejawach widocznych w funkcjonowaniu osoby w różnych
sferach życia.
Trzeci element diagnozy psychodynamicznej obejmuje ocenę
stopnia integracji systemów motywacyjnych i dynamiki cech
osobowości. Otto Kernberg i Eve Caligor (2005) wskazują na
istotne różnice między organizacją osobowości neurotycznej
i borderline a stopniem integracji konfliktowych – agresywnych
i libidinalnych (seksualnych) – motywacji i ich dostępności
świadomości. Nisko zintegrowane motywacje, charakterystyczne
dla OOB, współwystępują najczęściej z nieświadomymi, objętymi
mechanizmami rozszczepienia, intensywnymi i trudno
podlegającymi regulacji afektami (lęk, rozpacz, gniew, zawiść
albo zachwyt, euforia, entuzjazm), natomiast tym wyżej
zintegrowanym, charakterystycznym dla OON, które są zazwyczaj
świadome, towarzyszą bardziej złożone i subtelniejsze emocje
(smutek, przykrość, poczucie winy albo radość, zadowolenie,
satysfakcja). Główną dynamiczną cechą OOB jest przewaga słabo
zintegrowanych tendencji agresywnych i seksualnych
w warunkach rozszczepienia, projekcji i identyfikacji
projekcyjnej, co nasila lęk, którego źródłem są paranoidalne
relacje z obiektem. W przypadku OON dynamiczną cechą są
konflikty związane z doświadczaniem agresji, seksualności,
zależności, rywalizacji i sadyzmu, które są wypierane, przez co
świadomie osoba przeżywa siebie jako powściągliwą,
współpracującą czy pomocną (por. blok rozszerzający 10.3).
We współczesnych koncepcjach poznawczo-behawioralnych
zaburzeń psychicznych i zachowania diagnozowanie nazywa się
często konceptualizowaniem, które oznacza formułowanie
i weryfikowanie hipotez o istocie i patomechanizmie
dezadaptacyjnych wzorców funkcjonowania osoby, poprzez
charakterystykę jej struktur poznawczych i sposobów
przekształcania informacji oraz istniejących między nimi
wzajemnych związków. Podobnie jak w przypadku innych
paradygmatów, w tym podejściu najpierw odpowiada się na
pytanie: „Jakie pacjent ma obecnie problemy?” (diagnoza
różnicowa), a następnie: „Jak one powstały i co je podtrzymuje?”
(diagnoza epigenetyczna i strukturalno-funkcjonalna).
Diagnozowanie i diagnoza są na każdym etapie wspólnym
działaniem terapeuty i pacjenta i mają sens tylko wówczas, gdy
służą leczeniu, zwłaszcza wdrożeniu adekwatnych strategii
terapeutycznych i optymalizowaniu ich efektów. Rozpoczynają
się wraz z pierwszą sesją i powinny trwać do ostatniego
spotkania, ponieważ najpierw służą ustaleniu problemów
pacjenta i patomechanizmu utrzymywania się dezadaptacyjnych
wzorców zachowania, a następnie ocenie skuteczności
zastosowanych procedur i strategii oraz pracy własnej pacjenta
(Beck, 2005; Persons i Tomkins, 2007).
W podejściu poznawczo-behawioralnym diagnoza
strukturalno-funkcjonalna ma zróżnicowany charakter
w zależności od tego, czy konceptualizowanie dotyczy zaburzeń
psychicznych, których symptomy pojawiły się w konkretnym
czasie, np. zaburzeń afektywnych bądź lękowych, czy takich
zaburzeń, których przejawy były obserwowalne już w okresie
adolescencji i pozostałe symptomy rozwinęły się w dorosłości, np.
zaburzeń osobowości. Proces i efekty wyjaśniania
patomechanizmu utrzymywania się dezadaptacyjnych wzorców
przetwarzania informacji i zachowania są wspólnym działaniem
i wytworem terapeuty i pacjenta (Persons i Tomkins, 2007;
Davidson, 2008).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 10.3. Psychodynamiczna diagnoza strukturalno-
funkcjonalna pani Marty
Organizacja osobowości pani Marty jest wyznaczona przede wszystkim przez
mechanizmy obronne bardziej pierwotne, tj. rozszczepienie i projekcję, w mniejszym
stopniu przez mechanizmy bardziej dojrzałe, takie jak wyparcie i zaprzeczenie.
Zaprzeczenie wydaje się pozostawać na usługach rozszczepienia. Pani Marta przez
lata prowadzi „podwójne życie”, będąc przekonaną, że „nic się nie dzieje”, bo jest
wystarczająco dyskretna i nie robi mężowi tego, czego on obawia się najbardziej.
Mechanizm rozszczepienia jest najbardziej widoczny w relacjach z mężczyznami,
których przeżywa albo jako „złych” (mąż), albo jako „dobrych” (kolejny kochanek).
Zaprzecza własnej agresji, chociaż jest agresywna wobec męża, romansując z innymi
mężczyznami. Ja w relacji z innymi (obiektami) pozostaje na tyle słabo
zróżnicowane, że pani Marta nie potrafi rozpoznać swoich pragnień i motywów
postępowania, co powoduje przyjmowanie pragnień innych jako własnych.
Identyfikuje się z nimi do tego stopnia, że w dłuższym okresie realizuje je mimo
zwątpienia i niezadowolenia. Zawsze ma przy sobie kogoś, kto „wie lepiej”. Jej
poczucie tożsamości jest niespójne i słabo zróżnicowane. Wchodząc w relacje
z „opiekuńczymi” mężczyznami, czuje się bardziej pewna siebie, podejmuje się
nowych zadań zawodowych. Inni (matka, mąż, kochankowie) są źródłem wsparcia
i opieki, natomiast gdy pozostaje sama, czuje się bezradna. Jej zdolność do
testowania rzeczywistości jest zróżnicowana, w niektórych obszarach lepsza,
w innych słabsza. Z jednej strony pani Marta potrafi wykonywać zadania zawodowe
zgodnie z wymaganiami, wypełniać niektóre zadania w roli matki, z drugiej zaś żyje
w przekonaniu, że jak mąż nie wie o jej romansach, to „nic się nie dzieje” lub „nie robi
mu przykrości”. W obszarze relacji z mężczyznami nie potrafi przewidywać
konsekwencji własnego postępowania. Ma słabo zintegrowane z Ja poczucie
moralności.
Stopień integracji libidynalnego (seksualnego) i agresywnego systemu
motywacyjnego jest stosunkowo niski, ponieważ wystąpiło zahamowanie
różnicowania reprezentacji self-obiekt–afekt. Konflikt wyznaczony jest dążeniem do
więzi i bliskości (pozostawanie z mężem mimo niezadowolenia z relacji) oraz
dążeniem do niezależności i zachowania własnego Ja (przez wchodzenie w relacje
miłosne i seksualne z innymi mężczyznami). Pani Marta, wchodząc w bliską relację,
w której znajduje potwierdzenie poczucie bezpieczeństwa, jednocześnie traci
poczucie własnego Ja, stając się coraz bardziej tą z „pragnień innych” (fuzja, poczucie
jedności). Wzbudza to u niej silny lęk przed utratą własnego Ja i fuzją, który ulega
obniżeniu, gdy pani Marta wchodzi w relacje z innymi mężczyznami. Z jednej strony
potwierdza w nich swoją odrębność, bo nie jest w pełni „taka, jaką jej mąż chce”,
z drugiej – „nie ulega” mężowi do końca, znajdując inny, lepszy obiekt. Tym samym
w sposób pasywno-agresywny przeciwstawia się i pozbawia męża tego, co jest dla
niego najważniejsze.
Pomijając w tym miejscu zagadnienia uwarunkowań

zaburzeń psychicznych w podejściu poznawczym, diagnoza
strukturalno-funkcjonalna powinna koncentrować się na
opisaniu i wyjaśnieniu następujących kwestii:
1. Przekonania kluczowe na temat siebie i innych ludzi

tworzą schematy poznawcze (Beck, 1976), które są tak
głębokie i podstawowe, że często pozostają nieświadome
i niezwerbalizowane. Powstają w okresie dzieciństwa i mogą
mieć charakter pozytywny lub negatywny. Te ostatnie są
zwykle absolutystyczne, bardzo sztywne i trudne do zmiany.
Negatywne przekonania dotyczą dwóch głównych obszarów,
tj. przekonania o bezradności, np. „jestem słaba”, „jestem
nieskuteczna”, „jestem do niczego”, „nie jestem dość dobry”,
oraz przekonania o niezasługiwaniu na miłość, np. „nie da
się mnie kochać”, „nikogo nie obchodzę”, „jestem zły/a”, „na
pewno zostanę sam/a”. Obok negatywnych przekonań o sobie
występują też negatywne przekonania o innych ludziach
i o świecie, np. „świat jest straszny”, „nie mogę nikomu
zaufać”, „ludzie są bezwzględni”.
2. Przekonania pośredniczące wypływają z przekonań
kluczowych i same są źródłem myśli automatycznych. Na te
przekonania składają się założenia, postawy i zasady, które
konstytuują w znaczącym stopniu strategie kompensacyjne
(Beck, 2005), pozwalające osobie radzić sobie w życiu mimo
negatywnych przekonań kluczowych. Na przykład osoba
przekonana o swojej niekompetencji przyjmuje często
pozytywne i negatywne założenia, które stają się zasadą jej
funkcjonowania w świecie, zwłaszcza strategii
kompensacyjnych. Pozytywne założenie brzmi: „Jeśli będę
ciężko pracować, to osiągnę zadowalające wyniki”;
negatywne: „Jeśli nie będę ciężko pracować, to poniosę
porażkę”. Są one źródłem pewnych postaw, które w istocie
uruchamiają strategie kompensacyjne (zachowania),
pozwalające na osiągnięcie „przyzwoitego wyniku” mimo
przekonania o niekompetencji. Postawa może wyrażać się
przekonaniami, że należy ciężko pracować, powinno się
stawiać sobie wysokie standardy czy krytycznie przyglądać
się swojej pracy i naprawiać błędy. Zasady zaś dotyczą tego,
co należy lub co powinno się robić, np. „być czujnym”,
„wyjątkowym w każdej sytuacji”, „najważniejszym” itp.
3. Automatyczne myśli są źródłem emocji, reakcji
fizjologicznych i konkretnych zachowań. Automatyczne myśli
uznaje się za najbardziej powierzchowny, często dostępny
świadomości przejaw przekonań kluczowych o sobie i innych
ludziach. Diagnozujący rozpoznaje je, zadając pytanie: „Co
przyszło pani do głowy, gdy… (opis bodźca sytuacyjnego)?”.
Na przykład, osoba, która żywi przekonanie, że jest
niekompetentna w sytuacji pojawienia się jakiegoś nowego
zadania, najpierw pomyśli, że „nie potrafi go zrealizować”
w sposób zadowalający, a myśl ta pobudzi lęk i ból brzucha
oraz zachowania unikowe.
4. Przekonania kluczowe, pośredniczące i automatyczne myśli
są aktywowane przez sytuację. Ważnym elementem
diagnozowania jest identyfikowanie przez pacjenta
powtarzających się bodźców zewnętrznych czy kontekstów
społecznych, które uaktywniają automatyczne myśli lub
kluczowe przekonania.
5. Schemat poznawczy leżący u podłoża dezadaptacyjnych
zachowań jest podtrzymywany przez zniekształcenia
poznawcze, polegające na powtarzaniu charakterystycznych
błędów w myśleniu, które są rozumiane jako poznawcze
mechanizmy obronne. Zniekształcenia poznawcze obejmują
m.in. myślenie w kategoriach „wszystko albo nic”,
katastrofizację, etykietowanie, nadmierne uogólnianie czy
arbitralne wnioskowanie.
Konceptualizacja powinna obejmować wszystkie elementy

schematu poznawczego aktywowanego przez konkretną sytuację
czy zdarzenie stresowe, ze zwróceniem szczególnej uwagi na te
zniekształcenia poznawcze, które podtrzymują sztywność
dezadaptacyjnych wzorców myślenia, przeżywania i zachowania.
Formułowana jest na podstawie wielu źródeł: wywiadu
(uwarunkowania społeczno-kulturowe, rodzinne),
kwestionariuszy dezadaptacyjnych przekonań i skal
szacunkowych, obserwacji (strukturalizowanej
i niestrukturalizowanej) oraz informacji dodatkowych,
pochodzących z dokumentacji medycznej, wywiadów
środowiskowych i od poprzednich terapeutów (Evans i Watson,
2010; Górska, 2014; por. blok rozszerzający 10.4).
Współczesne koncepcje poznawcze zaburzeń psychicznych,
zwłaszcza zaburzeń osobowości, nawiązują do założeń np.
psychologii ego i analizy transakcyjnej, czyli sięgają do jeszcze
innych założeń niż klasyczne podejście Arona Becka (1976;
J. Beck, 2005). Konceptualizacja zaburzeń jest wówczas
wzbogacana przez inne elementy strukturalne niż poszczególne
aspekty schematów poznawczych pacjenta (por. Linehan, 2005;
Young, Klosko i Weishaar, 2014).
Zagadnienia zasadności i przydatności diagnozy strukturalno-
funkcjonalnej w podejściu humanistycznym są traktowane
inaczej w zależności od sposobu konceptualizacji natury
człowieka i mechanizmu zmiany w psychoterapii, czyli założeń
co do warunków koniecznych i czynników leczących inicjujących
zmiany u klienta. Im bardziej podejście jest humanistyczno-
fenomenologiczne, jak w przypadku podejścia skoncentrowanego
na osobie, opartego na doświadczaniu czy terapii Gestalt, tym
większe wątpliwości wzbudza formułowanie diagnozy przez
terapeutę, bez równorzędnego udziału w tym procesie klienta
(Mearns i Thorne, 2010). Ponieważ zagadnienia te są rozważane
w podejściu Rogersowskim, dlatego z tej perspektywy najłatwiej
można wyjaśnić pewne niuanse dotyczące diagnozy
i diagnozowania w paradygmacie humanistyczno-
fenomenologicznym.
Do niedawna w podejściu skoncentrowanym na osobie
podważało się zasadność stosowania testów i innych narzędzi
diagnostycznych, które służą formułowaniu diagnozy różnicowej
(nozologicznej), ponieważ uznawano, że jest ona bardziej
przejawem siły i dominacji społeczeństwa – psychologa,
terapeuty, niż stanowi wartość dla klienta, cierpiącego z powodu
różnych problemów i trudności. Wyniki wielu badań, choć nie
wszystkie, pokazywały rozmaite negatywne konsekwencje
diagnozy nozologicznej dla pacjentów (Johnstone, 2006).
Aktualnie w poradnictwie skoncentrowanym na osobie
dopuszcza się formułowanie diagnozy opisowej na podstawie
badań testowych w trzech sytuacjach: (1) osoba zgłasza się
dobrowolnie i życzy sobie tego; (2) instytucja zdrowia
psychicznego, w której prowadzi się poradnictwo, wymaga tego
od klinicystów; (3) gdy w pewnych ważnych dla klienta
sytuacjach wymagane jest stosowanie obiektywnych pomiarów
jego cech czy zdolności (np. dla uzyskania świadczeń społecznych
czy w poradnictwie zawodowym) (Bozarth, 1998; Johnstone
i Dallos, 2006).
Wychodząc z założenia, że terapia skoncentrowana na osobie
jest spotkaniem między dwiema osobami, Carl Rogers (1951)
konsekwentnie utrzymywał, że formułowanie diagnozy stwarza
nierównowagę władzy w relacji terapeutycznej, przydając
terapeucie pozycję eksperta, która wzbudza „niezdrową”
zależność między nim a klientem. Wprawdzie zależność ta na
początku terapii zwykle występuje, ale w warunkach eksperckiej
diagnozy gotowość do zgłębiania przez klienta stanów
doświadczanych w relacji z terapeutą może ulec nadmiernemu
zahamowaniu.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 10.4. Poznawczo-behawioralna diagnoza strukturalno-
funkcjonalna pani Marty
Na podstawie doświadczeń wczesnodziecięcych u pani Marty pojawiły się

przekonania kluczowe o własnej bezradności i niezasługiwaniu na miłość: „jestem
bezsilna” (na skutek łamania woli przez bicie i przymuszanie); przekonania o tym, że
potrzebuje innych (nie wie, czego chce, musi mieć koło siebie matkę, wtedy czuje się
bezpieczna) oraz że nie da się jej kochać (zawsze coś robiła źle, najpierw
denerwowała matkę, potem „rozpłaszczała” męża, który „musiał” ją bić). Przekonania
kluczowe o innych ludziach są następujące: inni są silni, wiedzą, czego chcą, są
nieprzewidywalni. Schematy te stają się źródłem automatycznych myśli, które od
wczesnego dzieciństwa do chwili zgłoszenia się na terapię przybierają postać: „nic nie
wiem (nie wiem, co bym chciała, nie wiem, co bym mogła itp.)”, „sama sobie nie
poradzę” (muszę mieć zawsze mężczyznę i matkę koło siebie), „muszę oprzeć się na
innych”. Pani Marta ustąpiła matce i mężowi pola w domu, natomiast w pracy zawsze
szukała mężczyzny, który by się o nią zatroszczył. Gdy pojawiało się nowe zadanie lub
sytuacja, zazwyczaj pierwszą jej myślą było: „kto mi powie, co mam zrobić (wybrać,
zareagować)”, „nie potrafię, to ty potrafisz (ja nie wiem, ty wiesz)”. Te automatyczne
myśli pobudzają lęk, określone reakcje fizjologiczne, które pani Marta odczuwała
jako bóle brzucha i dezadaptacyjne zachowania polegające na nieustającym
poszukiwaniu kogoś opiekuńczego i pomocnego lub unikaniu i ucieczce z sytuacji
(odejście z orkiestry). Charakterystyczne dla pani Marty przekonania pośredniczące
(warunkowe) pozytywne, to: „jeśli jestem z kimś silnym i opiekuńczym, to sobie
poradzę”; negatywne: „jeśli spróbuję coś zrobić sama, to na pewno nie uda się,
poniosę porażkę”. Strategie radzenia sobie w sytuacjach obciążenia stresem polegają
na poszukiwaniu opieki i wzięcia odpowiedzialności albo na unikaniu, w postaci
koncentrowania się na dolegliwościach somatycznych. Podtrzymywanie schematu
poznawczego (tj. patomechanizmu osobowości zależnej) odbywa się poprzez trwały
system zniekształceń poznawczych, m.in. myślenie w kategoriach „wszystko albo
nic”: „nie przetrwam bez opiekuna”; „jeśli on mnie opuści, to zginę”; „ja jestem
bezradna, on jest silny”; katastrofizację: „jeśli przestanę pracować w firmie, to będę
bezrobotna”; „gdy mąż się dowie, że go zdradzałam, zabije mnie”; nadmierne
uogólnianie: „gdy wchodziłam do biura, wiedziałam po minach, że myślą, że jestem
puszczalska”, „gdy się nie podporządkuję mężowi, porzuci mnie”.
Aktywowanie przekonań kluczowych, pośredniczących, a co za tym idzie – myśli
automatycznych, nastąpiło na skutek zmiany sytuacji w relacji z mężczyznami, co
spowodowało zachwianie przekonania o „posiadaniu” kogoś, na kogo może liczyć, kto
wie lepiej niż ona (dwóch mężczyzn), i przekonania, że nie zasługuje na miłość
(zawiodła/zdradziła męża; zawiodła drugiego mężczyznę/uciekła od niego).
Chociaż z natury rzeczy terapeuta ze względu na posiadaną

wiedzę psychologiczną i umiejętności ma uprzywilejowaną
pozycję w procesie diagnozowania, diagnoza będzie spełniać
pozytywną funkcję tylko wtedy, gdy zostanie sformułowana
wspólnie z klientem. Terapeuta postępuje wtedy zgodnie
z zasadą, że diagnoza jest wspólną aktywnością terapeuty
i klienta, opartą na współpracy, współdoświadczaniu
i współtworzeniu. Może ona wówczas okazać się przydatna dla
terapeuty, bo pozwala mu lepiej zrozumieć cierpienie klienta
i okazać mu większą empatię, ale także dla klienta, bo
doświadcza on w procesie diagnozowania szacunku i akceptacji
dla własnego sposobu myślenia i odczuwania oraz zdobywa
szersze spojrzenie na własne doświadczenia i przeżycia (Rogers,
1957; Wilkins, 2007).
Zgodnie z założeniami Jane Simms (2011) całościowa diagnoza
wyjaśniająca (strukturalno-funkcjonalna) cierpienie klienta
powinna zawierać prezentację następujących intrapsychicznych
i interpersonalnych aspektów:
1. Warunki poczucia własnej wartości ustanowione są

w dzieciństwie przez rodziców i inne osoby znaczące (także
różne grupy społeczne), w odpowiedzi na wyłaniające się
tendencje do samoaktualizacji, jako najważniejszej i nigdy
niegasnącej siły motywacyjnej do rozwoju jednostki. Mogą
one wynikać zarówno z braku empatii rodziców, jak i ich
zintrojektowanych warunków poczucia własnej wartości. Te
warunki, na różnych etapach życia dziecka, mogą dotyczyć
konkretnych przejawów organizmu ludzkiego, czyli
przejawów żywotności, energetyczności, różnych emocji,
motywacji, myśli i zachowań, np. „w naszej rodzinie chłopcy
nie płaczą”; „dziewczynki tak nie robią (tj. nie sprzeciwiają
się)”; „jesteś naszym słoneczkiem, uśmiechnij się”. Określają
one też to, jakie aspekty Ja (uczucia, myśli, motywacje) mogą,
a jakie nie mogą ulegać symbolizacji, czyli być
uświadamiane.
2. Zintrojektowane wartości i przekonania są
odzwierciedleniem bardziej lub mniej bezpośrednio
wyrażonych zakazów i nakazów społecznych, które stają się
warunkami akceptacji siebie, prowadzącymi do powstania
różnych konfiguracji (symbolizacji) Ja. Te uwewnętrznione
zakazy i nakazy, to np. „bycie spontanicznym jest złe”;
„negatywne uczucia upokarzają”; „o rodzicach trzeba myśleć
tylko dobrze”; „muszę być silna i dawać sobie radę, nie mogę
sobą absorbować innych”. Konfiguracje Ja można rozpoznać
na podstawie ujawnianych w narracji wątków Ja oraz śledząc
wewnętrzne dialogi między różnymi Ja. Obejmują one
najczęściej to, czego osoba pragnie lub co czuje, czego
pragnąć i czuć nie może oraz czego pragnąć i co czuć
powinna. Brak pełnej symbolizacji Ja ogranicza zdolności
osoby do twórczej realizacji wrodzonego potencjału.
3. Obrony i zniekształcenia doświadczania pozwalają osobie
radzić sobie z takimi aspektami doświadczania siebie, które
nie harmonizują z pozostałymi, akceptowalnymi wymiarami
Ja. Obrony to dysocjacja, zaprzeczanie i inne mechanizmy,
które powodują w końcu brak zaufania do własnych
tendencji organizmicznych, co ogranicza zdolności do
aktualizacji.
4. Stany niespójności osoba rozpoznaje poprzez narastające
stany napięcia wynikające z rozbieżności między różnymi
konfiguracjami Ja – realnego, powinnościowego i idealnego,
które powodują pojawienie się poznawczych, emocjonalnych,
behawioralnych i interpersonalnych trudności. Są one
aktywowane poprzez krytyczne wydarzenia życiowe, które
naruszają pewien poziom równowagi między tendencjami
aktualizacyjnymi a tymi usymbolizowanymi w Ja.
5. Psychologiczne trudności – zostały one opisane w różnych
klasyfikacjach medycznych, ale także są opisywane przez
osoby zgłaszające się na terapię skoncentrowaną na osobie.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 10.5. Diagnoza strukturalno-funkcjonalna w podejściu

skoncentrowanym na osobie pani Marty
W okresie wczesnego dzieciństwa, a także w późniejszym czasie pani Marta

doświadczyła wielu warunków poczucia własnej wartości. Od matki słyszała, że
powinna być taką osobą i zachowywać się w taki sposób, jak ona chciała, a od ojca, że
nie powinna sprawiać trudności i absorbować sobą innych ludzi. Co więcej, powinna
podporządkowywać się ich wyborom, bo oni wiedzieli lepiej niż ona, czego chce
(nawet na poziomie doznań organizmicznych typu głód czy parcie na pęcherz), co ją
interesuje (nauka gry na instrumencie, języka angielskiego), co jej się przyda w życia
(wybór studiów). Jeśli postępowała niezgodnie z ich oczekiwaniami, była bita oraz
oceniana jako „podła i niewdzięczna”. Już w dzieciństwie, gdy zachowywała się
niezgodnie z oczekiwaniami rodziców, cierpiała z powodu bólu brzucha.
W konsekwencji zintrojektowania warunków własnej wartości pani Marta miała
poczucie, że „nie wie” różnych rzeczy i musi mieć koło siebie osoby, które jej
powiedzą, co powinna chcieć, czego potrzebuje, co jest dla niej ważne. Wsłuchiwanie
się w „pomysły” innych na jej temat (najpierw rodziców, potem męża i kolejnych
kochanków) dawało jej poczucie, że dobrze robi, co pozwalało jej czuć się pełną
wartości i bezpieczną. Gdy matka przez kilka dni nie odzywała się do niej z powodu
pocięcia rajstop, które „gryzły”, pani Marta uwewnętrzniła też zakaz odczuwania
złości i sprzeciwu. Odtąd wiedziała, że aby być kochaną, trzeba się podporządkować;
aby być wartościową, nie wolno absorbować innych, nawet tych najbliższych, swoimi
sprawami. Jej główna obrona polegała na dysocjacji między tendencjami
organizmicznymi: wiedzieć, czuć, doświadczać, zachowywać się po swojemu, zgodnie
z własnym Ja (zwłaszcza potrzebami troski, opieki i niezależności, które po części
świadomie realizowała u boku kolejnych kochanków), a ukształtowanymi
konfiguracjami Ja powinnościowego i idealnego, zgodnie z którymi powinna się
słuchać innych, podporządkowywać się im oraz zawsze pokazywać radość
i zadowolenie („przyklejony uśmiech” do twarzy w obecności matki, męża
i terapeutki). Niespójności między Ja realnym (tendencjami organizmicznymi) a Ja
powinnościowym (usymbolizowanym Ja) powodują pewien wzorzec funkcjonowania
pani Marty, który można nazwać prowadzeniem „podwójnego życia”, realizowaniem
pewnych aspektów Ja w relacji z mężem i rodziną, a innych w relacji z kochankami.
Podwójne życie i konieczność utrzymywania tajemnicy niosły ze sobą trudności
interpersonalne, emocjonalne, poznawcze i behawioralne. Ich nasilenie przekracza
jednak pewien próg tolerancji, gdy jej „podwójne życie” zostaje ujawnione przez
kolejnego „przyjaciela” (wydarzenie krytyczne). Mimo zaprzeczenia i przekonania, że
mąż uwierzył, a nawet jej współczuł, u pani Marty pojawiły się różne psychologiczne
trudności w postaci lęku, niezrozumienia, myśli samobójczych, poczucia
osamotnienia.
Przedstawiona w bloku rozszerzającym 10.5 diagnoza

wyjaśniająca problemy i trudności pani Marty, która mogłaby być
sformułowana wspólnie z terapeutą podczas terapii
skoncentrowanej na osobie, jest możliwa, gdy jest „prowadzona
w sposób, który respektuje wybory klientki, poczucie autonomii
i eksperckość” (tamże, s. 35).
10.2.4. Wyjaśnianie epigenezy zaburzeń psychicznych w różnych

okresach życia
Diagnoza uwarunkowań zaburzeń psychicznych i zachowania

stanowi przedmiot zainteresowania wielu dyscyplin naukowych.
Wyjaśnienie epigenezy ma na celu nie tylko określenie wpływu
czynników biologicznych, społecznych i psychicznych na
kształtowanie się u osoby zdrowia lub zaburzenia psychicznego,
lecz także powinno uwzględniać fakty empiryczne wskazujące na
różny udział tych czynników na konkretnych etapach cyklu życia
jednostki. Jak pokazują badania w zakresie niektórych jednostek
klinicznych, udział w genezie zaburzeń psychicznych czynników
biologicznych, społecznych i osobowościowych dynamicznie się
zmienia w cyklu życia – zwłaszcza w okresie dzieciństwa,
adolescencji, dorosłości i późnej dorosłości (por. Cierpiałkowska,
2007; Stemplewska-Żakowicz, 2009).
Pozostając w ramach wiedzy z obszaru psychologii klinicznej
i psychopatologii rozwojowej, dzielimy diagnozę wyjaśniającą
uwarunkowania zaburzeń na: diagnozę epigenetyczną aktualnej
struktury psychicznej oraz rozwojową diagnozę epigenetyczną.
Pierwsza koncentruje się na stwierdzeniu, jaki jest udział
czynników konstytucjonalnych (biologicznych), sytuacyjnych
(społecznych i kulturowych) oraz psychicznych w genezie
zdrowia i zaburzenia psychicznego w chwili zgłoszenia się osoby
po pomoc, druga zaś – na wyjaśnieniu, jaki był udział tych
czynników w zdrowiu i konkretnym zaburzeniu psychicznym na
poszczególnych etapach życia.
Czynniki epigenetyczne mają różny status – niektóre
predysponują (tworzą podatność), inne modyfikują lub
wyzwalają zdrowie bądź zaburzenie. Ramy czasowe
występowania poszczególnych czynników wymagają również
dookreślenia – część z nich jest dystalna (czynniki dalsze, odległe
w czasie, trudniejsze do zlokalizowania), a część proksymalna
(obecne krótko przed wystąpieniem zaburzenia, bywają
utożsamiane z przyczynami) (Carson, Butcher i Mineka, 2003).
W diagnozie epigenetycznej przyjmuje się kilka istotnych założeń
na temat znaczenia czynników konstytucjonalnych, sytuacyjnych
i psychologicznych dla powstania zaburzeń psychicznych,
określając je tzw. modelem wielościeżkowym (Sue, Sue i Sue,
2010): (1) żadna pojedyncza perspektywa nie jest wystarczająca
do wyjaśnienia złożoności ludzkiej natury ani kształtowania się
zaburzeń, a akceptacja znaczenia jednego czynnika, np.
biologicznego, nie oznacza negacji roli innych czynników; (2)
istnieją różne drogi i przyczyny powstawania poszczególnych
zaburzeń i jest statystyczną rzadkością znalezienie zaburzenia
uwarunkowanego jedną przyczyną; (3) nie każdy z czynników
przyczynia się w równy sposób do powstania zaburzenia; (4)
wiedza o czynnikach opiera się na badaniach naukowych
(dowodach empirycznych), które wskazują na udowodnione
znaczenie danego czynnika w genezie zaburzenia; (5) czynniki
nie tylko łączą się ze sobą w specyficzny sposób, lecz także
pozostają we wzajemnej ciągłej interakcji (ujęcie integracyjne
oraz interakcyjne), więc: a) u ludzi wystawionych na te same
czynniki mogą się nie rozwijać te same zaburzenia oraz b)
u różnych osób wystawionych na różne czynniki mogą się
rozwijać podobne zaburzenia psychiczne. Identyfikowanie
prostych sekwencji przyczynowo-skutkowych jest dużym
uproszczeniem, które może mieć sens teoretyczny (np. gdy
przyjmuje się model podatność–stres i o pewnych czynnikach
wiadomo, że wchodzą w skład podatności, a o innych, że mają
charakter stresorów). Często jednak nie można przyjąć
jednoznacznie, co jest przyczyną, a co skutkiem, więc kieruje się
myślenie na bardziej złożone i mniej jednoznaczne zasady
porządkujące wiedzę o czynnikach – dynamiczne sprzężenia
zwrotne, zasady ekwifinalności i ekwipotencjalności, specyficzne
wzorce interakcji czy samonapędzające się błędne koła (Millon
i in., 2005; Magnavita, 2005). Ustalenie relacji między czynnikami
konstytucjonalnymi, psychologicznymi i społecznymi powinno
wyznaczać zarówno postępowanie diagnostyczne,
konceptualizację przypadku, jak i projektowanie badań
empirycznych w obszarze psychologii klinicznej (por. np. Jang
i in., 2005).
Rozwojowa diagnoza epigenetyczna wymaga ogromnej
wiedzy psychologa klinicznego z różnych dziedzin zajmujących
się zdrowiem psychicznym i jego zaburzeniami. Badania
podłużne wskazują, że dwie trzecie do trzech czwartych
zaburzeń psychicznych w dorosłości można było przewidzieć na
podstawie pewnej grupy anomalii występujących w okresie
dzieciństwa. W kontekście tych danych Peter Fonagy, Mary Target
i George Gergely (2006) stawiają tezę, że tylko perspektywa
rozwojowa, zwłaszcza psychopatologia rozwojowa pozwalają na
całościowe zrozumienie epigenezy zaburzeń psychicznych oraz
ich uwarunkowań. Diagnoza uwarunkowań zdrowia
psychicznego, zgodnie z założeniami psychopatologii rozwojowej,
wymaga wiedzy na temat wielkości (proporcji) udziału
czynników biologicznego, psychicznego i społeczno-
kontekstualnego w genezie problemów psychicznych na
różnych etapach życia jednostki (Cicchetti, 2006). Na przykład
na podstawie badań stwierdzono, że znaczący udział czynnika
genetycznego w nadużywaniu alkoholu zaznacza się dopiero
w okresie 14.–15. roku życia, natomiast wcześniej większe
znaczenie mają czynniki środowiskowe i psychiczne (Rose i Dick,
2004/2005). Ten model diagnozy stawia ogromne wyzwanie
badaczom, ponieważ brakuje psychologom klinicznym wiedzy,
opartej na wynikach badań, które pozwoliłyby na wnioskowanie
o udziale tych trzech czynników w genezie zdrowia psychicznego.
10.3. Diagnoza prospektywna w psychoterapii
Diagnozowanie w szeroko rozumianej pomocy psychologicznej

odbywa się na każdym jej etapie, spełniając różne funkcje na
początku, podczas trwania i na zakończenie oddziaływań. Po
zdiagnozowaniu stanu psychicznego i/lub somatycznego osoby,
którego celem jest oszacowanie poziomu zdrowia lub zaburzeń
psychicznych, podejmuje się działania psychologiczne (np. pomoc
w kryzysie), które w przypadku osoby zdrowej koncentrują się na
uaktywnieniu jej zasobów, w kontekście istniejących czynników
ryzyka, natomiast w przypadku osób z zaburzeniami
psychicznymi proponuje się podjęcie leczenia, w tym
psychoterapii, na podstawie diagnozy wyjaśniającej
patomechanizm i genezę problemu. Kiedy psycholog kliniczny
lub psychoterapeuta podejmie działania pomocowe, czynność
diagnozowania trwa nadal, ale dotyczy teraz tego, „jakie należy
zastosować procedury i strategie postępowania” – diagnoza
prospektywna, „jak one działają w przypadku tej
konkretnej osoby” – diagnoza wyjaśniająca mechanizm
zmiany, oraz „jaki skutek przynosi ich uaktywnienie”, w postaci
konkretnej zmiany intrapsychicznej i behawioralnej u osoby –
diagnoza strukturalno-funkcjonalna. W wielu szkołach
psychoterapii diagnoza wyjaśniająca często jest warunkiem
koniecznym rozpoczęcia terapii, ale także jest nieodzowna dla jej
zakończenia.
10.3.1. Przebieg psychoterapii a diagnozowanie retrospektywne

i prospektywne
Bardzo złożoną postać przyjmuje aktywność diagnozowania

w procesie oddziaływań psychoterapeutycznych, podczas których
diagnoza aktualnego stanu przeplata się z diagnozą
retrospektywną i prospektywną, w kontekście celów terapii
uzgodnionych między terapeutą a pacjentem.
Ogólnie rzecz ujmując, systemy psychoterapeutyczne można
podzielić na te, które są niedyrektywne, bardziej
skoncentrowane na procesie, takie jak: psychoterapia
psychodynamiczna, terapia oparta na doświadczaniu,
humanistyczna czy egzystencjalna, oraz te, które są bardziej
dyrektywne, skupiają się na strukturze i realizacji z góry
założonego scenariusza sesji, takie jak: terapia behawioralna,
poznawczo-behawioralna i skoncentrowana na rozwiązywaniu
problemów. Chociaż w obu typach psychoterapii za istotne dla
wystąpienia zmiany u pacjenta uznaje się działanie czynników
leczących specyficznych (charakterystyczne dla konkretnej
szkoły psychoterapii) i niespecyficznych (wspólne, związane
z relacją terapeutyczną, która jest wyznaczona przez warunki
konieczne), większe znaczenie czynnikom niespecyficznym
przypisują te systemy terapeutyczne, które koncentrują się na
procesie (Yalom, 1980; Czabała 2006). Każda ze szkół
psychoterapeutycznych stara się wyjaśnić, jakie są istota,
mechanizm i efekty zmiany u pacjenta pod wpływem
określonych interwencji i całej terapii, poprzez odwołanie się do
założeń o naturze człowieka, zwłaszcza o zdrowiu i zaburzeniach
psychicznych. Do wiedzy tej, często zweryfikowanej badaniami
naukowymi, odnosi się terapeuta podczas uaktywniania
procedury i różnych strategii postępowania terapeutycznego
z indywidualnym pacjentem.
RYCINA 10.3. Sekwencja postępowania diagnostycznego i terapeutycznego

w procesie psychoterapii
Postępowania diagnostyczne odbywa się przez cały czas

trwania terapii i na każdej sesji w odpowiedzi na wnoszone przez
pacjenta problemy i trudności życia codziennego. W zależności
od wymagań szkoły terapeutycznej, w jakiej pracuje terapeuta,
aktywność diagnostyczna przebiega z większym lub mniejszym
zaangażowaniem pacjenta i koncentruje się, w pewnym
uproszczeniu, na: (1) sformułowaniu diagnozy wyjaśniającej
patomechanizm i epigenezę objawów pacjenta, poprzez
odwołanie się do założeń konkretnego paradygmatu
(formułowanie studium przypadku); (2) odniesieniu diagnozy
strukturalno-funkcjonalnej do wiedzy o warunkach koniecznych
i czynnikach leczących, które stanowią o efektywności procedury
i strategii postępowania terapeuty w relacji z pacjentem,
zgłaszającym konkretne objawy oraz trudności; (3) uaktywnieniu
stosownych specyficznych i niespecyficznych czynników
leczących w relacji z pacjentem w kontekście jego narracji
o objawach i cierpieniu; (4) diagnozowaniu wpływu tych strategii
na uaktywnienie się, zakładanych w konkretnym paradygmacie
psychoterapeutycznym, intrapsychicznych procesów i/lub
sposobów zachowania, które są pożądane z perspektywy celów
terapii; (5) diagnozowaniu uzyskanej zmiany u pacjenta na
płaszczyźnie intrapsychicznej i behawioralnej oraz porównaniu
rezultatów z wiedzą o oczekiwanych, pod wpływem tychże
oddziaływań, efektach; (6) porównaniu uzyskanych przez
pacjenta kolejnych zmian z modelem zdrowia psychicznego
w ramach stosowanego podczas konceptualizowania przypadku
i leczenia paradygmatu. Na każdej sesji konieczne jest, aby
terapeuta zachowywał następującą sekwencję (ryc. 10.3): ocena
wnoszonych problemów i trudności przez pacjenta
w kontekście diagnozy strukturalno-funkcjonalnej,
dopasowywanie strategii postępowania terapeutycznego do
oczekiwanej zmiany, ocena dynamiki zmian u pacjenta pod
wpływem oddziaływań oraz porównanie uzyskanych efektów
z oczekiwanymi (por. Cierpiałkowska, 2007). Wnioski
wypływające z porównania stanowią podstawę do decyzji
o kontynuowaniu lub zmodyfikowaniu strategii postępowania
psychoterapeutycznego, ale również mogą wpływać na
modyfikację albo zmianę niektórych aspektów diagnozy
strukturalno-funkcjonalnej czy epigenetycznej.
Wpływ różnych czynników po stronie terapeuty i pacjenta na
wiarygodność diagnozy na poszczególnych etapach procesu
psychoterapii jest trudny do określenia. Niemniej poświęca się
tym zagadnieniom coraz więcej uwagi, a rezultaty co
znaczniejszych badań zostały przedstawione w rozdziale 13
podręcznika.
10.4. Podsumowanie
Kliniczna diagnoza psychologiczna jest dokonywana przez

psychologów na podstawie uzgodnionego z osobą diagnozowaną
kontraktu. W zależności od celu diagnozy i od wiedzy, do której
odwołuje się psycholog kliniczny podczas konceptualizowania
i integrowania danych, wyodrębniono trzy główne typy diagnozy:
diagnozę różnicową, strukturalno-funkcjonalną i genetyczną.
Diagnoza opisowa, inaczej nozologiczna, odwołuje się do
kryteriów zdrowia i zaburzeń psychicznych zawartych
w podręcznikach klasyfikacji zaburzeń psychicznych ICD-10 oraz
DSM-5. Diagnoza wyjaśniająca: strukturalno-funkcjonalna
i epigenetyczna, opiera się na założeniach o patomechanizmie
i patogenezie różnych zaburzeń psychicznych w paradygmacie
psychodynamicznym, poznawczo-behawioralnym,
humanistycznym i interpersonalnym. Diagnoza epigenetyczna
obejmuje ocenę uwarunkowania aktualnego stanu psychicznego
osoby, z uwzględnieniem czynników biologicznych, psychicznych
i środowiskowych, oraz diagnozę rozwojową, która odpowiada na
pytanie o udział czynników biologicznych i psychicznych
w genezie zaburzenia na różnych etapach życia jednostki.
W rozdziale 9 podręcznika omówiono diagnozowanie
w podejściu systemowym.
Diagnoza zdrowia psychicznego osoby służy zazwyczaj
udzieleniu jej najbardziej skutecznej pomocy psychologicznej
i/lub psychoterapeutycznej. Wraz z podjęciem działań
psychoterapeutycznych diagnozowanie trwa nadal i dotyczy tego,
„jakie należy zastosować procedury i strategie postępowania” –
diagnoza prospektywna, „jak one działają w przypadku tej
konkretnej osoby” – diagnoza wyjaśniająca mechanizm zmiany,
oraz „jaki skutek przynosi ich uaktywnienie”, w postaci
konkretnej zmiany intrapsychicznej i behawioralnej u osoby –
diagnoza strukturalno-funkcjonalna. Postępowanie takie
prowadzi się na każdej sesji z pacjentem, gdy terapeuta
podejmuje decyzje o uaktywnieniu konkretnych strategii
postępowania leczącego.
PODSTAWOWE POJĘCIA
diagnoza całościowa i wybiórcza (selektywna)
diagnoza epigenetyczna
diagnoza epigenetyczna rozwojowa
diagnoza opisowa, nozologiczna
diagnoza psychologiczna
diagnoza strukturalno-funkcjonalna
diagnoza w paradygmatach
diagnoza w procesie terapii
funkcje diagnozy
kontrakt diagnostyczny
LITERATURA ZALECANA
Paluchowski, W.J. (2007). Diagnoza psychologiczna. Proces –
narzędzia – standardy. Warszawa: Wydawnictwa Akademickie
i Profesjonalne.
Stemplewska-Żakowicz, K. (2009). Diagnoza psychologiczna.
Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
Rozdział 11
Postępowanie diagnostyczne psychologa

klinicznego a konteksty i sytuacje
społeczne tworzenia diagnozy
Emilia Soroko
Helena Sęk
11.1 Postępowanie diagnostyczne jako czynność
profesjonalna psychologa klinicznego – znaczenie
kontekstów
Diagnozowanie prowadzone przez psychologa klinicznego można

rozumieć jako opisywanie i wyjaśnianie problemu zdrowotnego
osoby, grupy osób lub społeczności. Ten niezwykle złożony
proces odbywa się w toku różnych etapów postępowania
diagnostycznego, które jest ukierunkowane na cel polegający
w pierwszym rzędzie na rozwiązaniu problemu, dlatego
porównuje się go do badania naukowego, podkreślając jego
systematyczność i rzetelność (por. Brzeziński i Kowalik, 2000a;
Brzeziński, 2008; Pasikowski i Sęk, 2008).
11.1.1. Instytucjonalno-zawodowy kontekst postępowania

diagnostycznego
Diagnoza kliniczna jest ściśle związana z obszarem praktyki

społecznej, nastawionej – zgodnie z podejściem
salutogenetycznym i patogenetycznym – na promocję i ochronę
zdrowia (dobrostanu) oraz na minimalizowanie zagrożeń
zdrowotnych, a także pomoc w sytuacji wystąpienia zaburzeń
psychicznych i chorób somatycznych (praktyka poradnictwa,
interwencji kryzysowej, psychoterapii i rehabilitacji czy działań
środowiskowych) i jako taka powinna odpowiadać na konkretne
zapotrzebowania płynące z tejże praktyki. Psychologowie
w różnych kontekstach praktycznych podejmują określone
działania w procesie diagnozowania. Wiedza dotycząca tego,
komu i do czego mają posłużyć rezultaty postępowania
diagnostycznego, ma podstawowe znaczenie dla organizacji tego
procesu.
RYCINA 11.1. Instytucjonalno-zawodowe uwarunkowania procesu diagnozowania
a problematyka kontraktu psychologicznego
Postępowanie diagnostyczne psychologa klinicznego (ryc.

11.1) odbywa się w różnych systemach zatrudnienia:
w publicznych i niepublicznych instytucjach opieki zdrowotnej
obejmujących: (1) stacjonarne leczenie zaburzeń psychicznych
(szpital psychiatryczny, kliniki psychiatrii, sanatoria, ośrodki
leczenia uzależnień itp.); (2) niestacjonarne ośrodki leczenia
zaburzeń psychicznych (poradnie zdrowia psychicznego,
oddziały dzienne, opieka domowa i pomoc rodzinie, ośrodki
społecznej rehabilitacji, hostele i chronione miejsca pracy itp.).
Wszystkie te instytucje podlegają europejskim i krajowym
standardom organizacji opieki zdrowotnej, które w istotny
sposób zależą od warunków ekonomiczno-politycznych
i w czasach transformacji ulegają częstym zmianom
wpływającym na warunki pracy, zadania i wymagania. Procesy
transformacji zależą od globalizacyjnych przemian społecznych
i stanowią istotne wyzwania także dla postępowania
diagnostycznego psychologa klinicznego w XXI w. (por.
Cierpiałkowska i Sęk, 2015; por. rozdz. 13).
W proces diagnozowania i pomocy psychologicznej
zaangażowanych jest więcej uczestników niż psycholog i pacjent.
Psycholog kliniczny zawiera umowę z instytucją (co wyznacza
m.in. zakres wykonywanych czynności oraz charakter
współpracy z innymi profesjonalistami), a pacjent korzystający
z usług instytucji zgadza się na zastosowanie wobec niego
określonych procedur. Następnie spotyka się z psychologiem,
wobec którego wyraża zapotrzebowanie, które może nie być
zgodne z zakresem jego czynności lub z możliwościami placówki.
Rozbieżność perspektywy pacjenta i klinicysty jest naturalna
i choć może być zmniejszana dzięki współpracy, to częściowo
wynika także z trudności (zaburzeń) pacjenta, a szczególnie tego,
jak spostrzega on swoje problemy. W bieżącym diagnostycznym
kontakcie zawierana jest umowa (kontrakt) w zakresie celu
badania, stosowanych metod czy czasu trwania kontaktu, co
stanowi punkt wyjścia do uzyskania świadomej, dobrowolnej
zgody na udział w badaniu (por. blok rozszerzający 11.1).
Możliwość otrzymania pomocy oznacza przyjęcie zasad jej
udzielania, które wynikają z charakteru placówki. Również
pacjent w relacji z psychologiem nie pozostaje odosobniony – jego
sytuację psychologiczną współtworzą także inne osoby lub
instytucje, które mogą mieć wyrażane wprost (będąc
zleceniodawcą) lub nie wprost oczekiwania co do diagnozy (np.
opiekunowie czy kierujący lekarz, kierująca placówka).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 11.1. Zgoda na badanie
Prawomocna zgoda powinna być dobrowolna, zawarta z właściwą osobą pod

względem prawnym (np. rodzicem dziecka niepełnoletniego, co jednak oznacza
również konieczność zawierania umowy i wyrażania zgody przez dziecko w sposób
dostosowany do jego poziomu rozwojowego) i po pełnym poinformowaniu (Miller,
2008).
Katarzyna Stemplewska-Żakowicz (2009) wymienia na bazie standardów
diagnozowania zakres świadomej zgody na udział w badaniu:
1. cel i charakter badania;
2. finansowanie;
3. zakres odpowiedzialności każdej ze stron;
4. charakter udziału trzeciej strony;
5. poufność i jej ograniczenia;
6. korzyści i ryzyko związane z badaniem;
7. alternatywy dla planowanego badania;
8. konsekwencje niepoddania się badaniu;
9. sposób komunikowania wyników;
10. okres udzielanej zgody;
11. możliwość odmowy i wycofania się;
12. warunki unieważnienia zgody.
Chociaż osoby lub instytucje (zarówno te po stronie pacjenta,

jak i psychologa) też są stronami w kontrakcie, zdarza się nie
doceniać ich roli jako sojuszników lub przeciwników w realizacji
celów pomocy lub przyjęciu efektów procesu diagnozowania
(por. Trzebińska, 2000). Umożliwienie ujawnienia i klaryfikacji
oczekiwań odnośnie do procesu, wyniku diagnozowania
i pomocy wraz z zawarciem oddzielnych umów jest ważnym
zadaniem psychologa klinicznego.
Instytucjonalno-zawodowe uwarunkowania kontraktu
potencjalnie generują różne trudności natury etycznej. Wymaga
to elastycznego dostosowania z uwzględnieniem merytorycznych
zasad wykonywania zawodu. Wymagania te są bardzo złożone
i rozszerzają rozumienie profesjonalizmu psychologa
klinicznego. W dalszej części tego podrozdziału przedstawiamy
kilka przykładów instytucjonalno-zawodowych uwarunkowań
pracy klinicysty. Są one odmienne, gdy psycholog przyjmuje
indywidualne zlecenia od lekarza, który czuje się kompetentny
do wydawania takich zleceń, a zupełnie różne w częstej obecnie
sytuacji współpracy zespołu specjalistów.
Przybliżając problem z perspektywy historycznej, warto
zauważyć, że w latach 60. XX w. w toku dyskusji na temat
problemów diagnozy w klinice psychiatrycznej (por. Lewicki,
1966) wynegocjowano, że diagnoza psychiatryczna
i psychologiczno-kliniczna powinny stanowić w miarę
komplementarną całość. Z pewnością nie jest tak, że badanie
psychologiczne można traktować jako rutynowe badanie
dodatkowe typu laboratoryjnego. Praktyka pokazuje, że lekarz
może przedstawiać bardzo różnie cele badania psychologicznego,
jakie jego zdaniem powinno być przeprowadzone: od „proszę
przeprowadzić badanie psychologiczne”, przez „proszę zbadać
osobowość pacjenta”, „proszę zdiagnozować system rodzinny”,
„proszę określić poziom inteligencji, zaburzenia myślenia,
zaburzenia uwagi i pamięci, poziom lęku”, po „proszę wykonać
eksperyment sortowania, zbadać np. skalą objawów
pozytywnych i negatywnych lub Kwestionariuszem Goldberga”.
Wobec takiego zlecenia, np. badania poziomu inteligencji – co
należy do kompetencji psychologa i tylko on dysponuje
specjalistycznymi narzędziami – psycholog ma prawo zapytać,
jakie znaczenie dla całościowej diagnozy będzie miał wynik tego
badania.
Poziom celowości i przydatności diagnozy psychologicznej
w psychiatrii zależy w pierwszym rzędzie od poziomu
komunikowania się obu specjalistów, a to z kolei ujawnia się
przede wszystkim na etapie stawiania i formułowania
problemów diagnostycznych, a następnie w momencie
informowania o wynikach badań. Korzystna jest sytuacja, gdy
problemy te mogą być negocjowane w zespole specjalistów.
W wielospecjalistycznych szpitalach tworzy się też zakłady
psychologii klinicznej, których organizacja zależy od ogólnych
zasad pracy poszczególnych jednostek. Psycholodzy tych
zakładów mogą na stałe współpracować z niektórymi oddziałami
lub pełnić funkcje konsultacyjne (diagnostyczne i terapeutyczne)
dla całego szpitala. Do modelu swojej pracy zawodowej dostrajają
zwykle cele i formy postępowania diagnostycznego. W tych
miejscach pracy psycholog otrzymuje najczęściej ogólne zadanie
prowadzenia badania psychologicznego, czasem z dołączonymi
wskazaniami odnośnie do wyróżniających się trudności w opiece
medycznej, np. dotyczących rodziny pacjenta.
W Ośrodkach Interwencji Kryzysowej psycholog jest
członkiem interdyscyplinarnego zespołu. Może być liderem
(dyrektorem) tego zespołu, w którym są zatrudniani także
pracownicy socjalni, pedagodzy, prawnicy i lekarze. Typ
problemów i rodzaje kryzysów warunkują organizację pracy
diagnostyczno-interwencyjnej. Działające w Polsce Ośrodki
Interwencji Kryzysowej świadczą pomoc całodobową
i zróżnicowaną. Może to być pomoc w ośrodku, z opieką
hostelową w sytuacjach zagrożenia, interwencja w środowisku
(np. powodzie, katastrofy), telefon i poczta zaufania, pomoc
lekarska i prawnicza oraz edukacyjna. Zespół działa na ogół
w systemie społeczności interwencyjnej. W odniesieniu do
sytuacji kryzysu można mówić o badaniach w działaniu
interweniującym od początku za pomocą wsparcia
emocjonalnego i informacyjnego. Do obowiązujących zasad
należy diagnoza poziomu tendencji suicydalnych i silnych
niekontrolowanych reakcji emocjonalnych typu acting out. Celem
jest oczywiście rozpoznanie rodzaju i ocena nasilenia stanu
kryzysowego oraz jego źródeł (por. rozdz. 32). Specyfika pracy
w zespole interwencji kryzysowej wymaga od psychologa
działania w ograniczonym czasie, w sytuacji trudnej
i rozpoznawania wielu czynników współdziałających, jak
również szczególnego przygotowania osobistego: czujności,
aktywnego słuchania, empatii, opanowania w obliczu silnych
emocji klienta, odwagi i spokoju, ale też refleksu i szybkości oraz
jednoczesnej dokładności. Wynika z tego, że w postępowaniu
diagnostycznym w sytuacji kryzysu osoby lub grupy potrzebna
jest nie tylko wszechstronna wiedza o zjawiskach kryzysowych,
lecz także kompetencje specjalistycznego działania. Ważna jest
zdolność do postawienia szybkiej i trafnej diagnozy aktualnego
stanu zdrowia, obejmującej objawy, zagrożenia, poziom
zaburzenia równowagi procesów regulacyjnych, ale też
posiadane zasoby.
11.1.2. Etapy postępowania diagnostycznego oraz charakterystyczne

dla nich wybrane problemy
Postępowanie diagnostyczne odbywa się w relacji diagnostycznej,

bazującej na kontakcie, zaufaniu interpersonalno-
profesjonalnym, budowaniu przymierza w działaniu (postawy
kooperacyjnej) oraz nadaniu relacji ram poprzez zawarcie
kontraktu diagnostycznego (Stemplewska-Żakowicz, 2009; por. też
Paluchowski, 2001). Różnorodne zjawiska interpersonalne
zachodzące w kontakcie diagnostycznym wpływają na jakość
diagnozy (por. rozdz. 13).
W literaturze przedmiotu można znaleźć kilka uniwersalnych
sposobów postępowania, które mają nadać strukturę procesowi
diagnozowania w praktyce (Stemplewska-Żakowicz, 2009).
Niezależnie od tego, czy klinicysta dokonuje diagnozy
nozologicznej, strukturalno-funkcjonalnej czy epigenetycznej,
jego diagnozowanie przebiega w następujących ogólnych etapach
(Brzeziński i Kowalik, 2000; Brzeziński, 2008; Pasikowski i Sęk,
2008):
1. stawianie problemu diagnostycznego przez psychologa

klinicystę na podstawie wstępnych danych o pacjencie
(kliencie) i jego otoczeniu;
2. formułowanie hipotez o prawdopodobnych wyjaśnieniach
problemu (problemów);
3. weryfikacja hipotez za pomocą trafnie dobranych metod –
właściwy proces badania;
4. interpretacja wyników i podejmowanie decyzji co do
kontynuowania badania lub jego zakończenia;
5. opracowanie wyniku diagnozy – w postaci wniosków,
raportu lub orzeczenia psychologicznego.
11.1.2.1. Specyfika diagnozowania w sytuacji istnienia

protodiagnozy
Sytuacja badania psychologicznego może być w szczególny

sposób uwarunkowana kontekstem społecznym (rola fazy
prediagostycznej w budowaniu sytuacji badania). Członkowie
społeczeństwa mogą aktywnie uczestniczyć w tym procesie,
tworząc protodiagnozy. Zjawisko to określono jako proces
zachodzący w społeczeństwie, który ma na celu wyodrębnienie
spośród jego członków tych, którzy nie są w stanie regulować
swoich stosunków z otoczeniem i którzy w wyniku tego
wstępnego rozpoznania trafiają do odpowiednich specjalistów
(Kowalik i Brzeziński, 2000, s. 232). Autorami protodiagnoz są
ludzie, którzy pozostają w różnych ważnych relacjach z osobą
skierowaną lub zachęconą do wizyty u psychologa klinicznego,
np. pracodawcy, nauczyciele, współpracownicy, rodzice czy
partnerzy. Protodiagnozy są formułowane w różnych formach
językowych typu: „partner trudny w pożyciu”, „osoba
niezrównoważona”, „człowiek z demencją”, „wariat”, „pieniacz”,
„paranoik”, „nienormalny”, „agresywny”, „groźny dla otoczenia”
itp. W tej sytuacji diagnosta spotyka się w toku tworzenia relacji
z klientem (pacjentem) z problemami wstępnymi, związanymi
np. z tym, czy klient jest świadom protodiagnozy, a jeżeli tak, to
próbuje ustalić jego reakcję na zaistniałą sytuację i stwierdzić,
jaki problem osobisty stanowi dla niego dana protodiagnoza (np.
w przypadku byłych pacjentów w okresie remisji może się
okazać, że protodiagnoza jest naznaczającą, stygmatyzującą
etykietą, więc klinicysta i klient pracują wspólnie również nad
tym problemem). Inny typ postępowania wybiera psycholog, gdy
klient nie jest świadom protodiagnozy, np. gdy składa się na nią
potoczne określenie jego problemów lub gdy klient ma odmienne
spojrzenie na nie. Wówczas diagnosta najczęściej negocjuje
z klientem, by uzgodnić wspólny, roboczy punkt widzenia,
a następnie ustala kontrakt diagnostyczny, w którym trzeba
uwzględnić to, czy i jak diagnosta poinformuje autorów
protodiagnozy, szkołę, rodzinę, dom opieki itp. o ostatecznym
rozpoznaniu.
11.1.2.2. Diagnoza jako efekt – pisanie raportów i komunikowanie
wyników
Ważną częścią postępowania diagnostycznego jest

komunikowanie diagnozy, co w praktyce przybiera dwie formy –
pisemną (tworzenie raportu psychologicznego) oraz ustną
(komunikowanie informacji zwrotnych). Etap przygotowania
raportu stwarza okazję do ostatecznego namysłu nad znaczeniem
wyników badania, a etap komunikowania informacji zwrotnych
sprawia, że psycholog bardziej kontroluje i monitoruje własne
działania (Stemplewska-Żakowicz, 2009; Paluchowski, 2007).
Raport psychologiczny jest materialnym efektem
postępowania diagnostycznego, który kierowany może być do
różnych adresatów – pacjenta, jego społecznego otoczenia,
członków zespołów diagnostycznych, interweniujących
i psychoterapeutów czy firm ubezpieczeniowych. W zależności
od tego, czy trafia do profesjonalistów zajmujących się zdrowiem
psychicznym (psycholog, psychiatra), innych profesjonalistów czy
nieprofesjonalistów, raport powinien uwzględniać zdolność
odbiorców do adekwatnego przyjęcia zawartych w nim
informacji i możliwości zareagowania na nie. Z tego powodu
sugeruje się, że jeśli ten sam raport trafia do wszystkich grup, to
priorytetem jest odbiorca nieprofesjonalny (Ackerman, 2006, za:
Stemplewska-Żakowicz, 2009). Rodzaje raportów mają związek
z tym, jakie postępowanie diagnostyczne zostało przeprowadzone
w odpowiedzi na jakie konkretne zapotrzebowanie, i można je
podzielić na trzy grupy (por. Groth-Marnat, 2003b; Paluchowski,
2007), tj. raporty zorientowane na: (1) wyniki testu; (2) obszar
funkcjonowania; (3) hipotezy o całościowym funkcjonowaniu.
Raport zorientowany na test i jego wyniki powstaje
w odpowiedzi na konieczność wykonania badania narzędziami
określonymi w zleceniu lub w regulacjach prawnych. Raport taki
zawiera nazwę testu, opis okoliczności jego zastosowania,
uzyskane wyniki, interpretacje wyników i ewentualnie – jeśli
stosowano kilka narzędzi – wzajemne odniesienia wyników
testów do siebie. Wnioskowanie o pacjencie jest ograniczone do
danych testowych, co poważnie osłabia trafność badania oraz
niesie ryzyko utraty perspektywy pacjenta jako człowieka.
Jednocześnie taki raport nie funkcjonuje zwykle w kontekście
klinicznym samodzielnie, ale może być częścią raportu
całościowego lub załącznikiem do niego.
Raport zorientowany na określony obszar funkcjonowania
powstaje w odpowiedzi na pytanie o jego rolę w funkcjonowaniu
pacjenta, np. obejmując określenie podłoża
neuropsychologicznego trudności z pamięcią, gdzie dokładnemu
oglądowi poddawane są funkcje językowe, uwaga, funkcje
wykonawcze czy funkcjonowanie emocjonalne. W takich
sytuacjach często raport trafia do innego specjalisty lub w ogóle
dalsze etapy diagnozowania są prowadzone przez inne osoby
z interdyscyplinarnego zespołu profesjonalistów.
Z kolei raport zorientowany na hipotezy powstaje
w odpowiedzi na zapotrzebowanie na całościową diagnozę.
Problem psychologiczny i próba jego rozwiązania organizują
przedstawiony w raporcie tok rozumowania. Taki raport jest
okazją do zaprezentowania wyników diagnozowania w sposób
podkreślający indywidualność pacjenta oraz rozwiązanie jego
problemu. Jego celem jest najczęściej wyrażenie opinii
psychologicznej, która będzie następnie wykorzystana
w procesach decyzyjnych najczęściej dotyczących postępowania
terapeutycznego.
Długość raportów i ich struktura (por. blok rozszerzający 11.2)
wyznaczone są konwencjami i zasadami współpracy z innymi
profesjonalistami, adresatem i typem rozwiązywanego problemu
psychologicznego.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 11.2. Struktura typowego raportu psychologicznego
A. Dane identyfikacyjne raportu (daty, miejsce, kody)

B. Podstawowe informacje o pacjencie (dane demograficzne)
C. Powód zgłoszenia i/lub podmiot zgłaszający oraz przyjęte cele diagnozowania
D. Informacje kontekstowe i tło zgłoszenia (historia rozwoju, edukacji, rodziny,
relacji, medyczna, symptomów, zaburzeń oraz reakcji na dotychczasową terapię
i leczenie, inne raporty psychologiczne) – z zachowaniem chronologii, gdzie to
możliwe, i z pominięciem kwestii niezwiązanych z celami diagnozowania
E. Metody (procedury) diagnozowania (badanie stanu psychicznego, wywiad
kliniczny, metody testowe oraz brane pod uwagę wyniki metod wykorzystanych
wcześniej przez innego profesjonalistę; oznaczenie czasu trwania badania każdą
metodą oraz dane identyfikujące osobę, która wykonywała zadania); czasem
raporty z zastosowania określonych narzędzi są załącznikiem do tutaj tylko
wymienionych na liście
F. Wyniki testów wraz z ich interpretacją psychometryczną
G. Dane z wywiadu oraz obserwacji behawioralnej (z wyszczególnieniem danych
od osób trzecich, np. personelu medycznego)
H. Wrażenia diagnosty oraz dane z kontaktu
I. Wyniki diagnozowania (impresje i interpretacje) – hipotezy będące odpowiedzią
na przyjęte cele diagnozowania; element pisany bez odwołania do specyficznych
wyników testów, ale prezentujący już powiązane (zintegrowane) odpowiedzi na
postawiony problem; bez surowych danych
J. Podsumowanie – możliwie najprecyzyjniejsza odpowiedź na cele diagnozowania
K. Rekomendacje dotyczące pomocy psychologicznej
L. Podpisy osób sporządzających raport
Źródło: na podstawie Hunsley i Lee, 2010; Groth-Marnat, 2003b; Nail, 1990.
Raporty różnią się wagą nadawaną różnym częściom raportu

jako dokumentu. Wśród ogólnych zasad ich pisania (Groth-
Marnat, 2003b; Hunsley i Lee, 2010) wskazuje się przede
wszystkim to, aby: (1) włączać tylko te informacje, które pomogą
lepiej zrozumieć klienta (adekwatne ze względu na pytanie
diagnostyczne); (2) włączać informacje użyteczne klinicznie (np.
o szerszym kontekście wyników testowych przy podawaniu
nietypowych zachowań podczas wypełniania testu); (3) w sekcji
interpretacyjnej zasadniczo nie podawać wyników surowych
i ilościowych – chyba że zamieszczenie przykładu o opisowym
charakterze, np. cytatu wypowiedzi pacjenta, przynosi znaczący
wgląd w problem – w zamian głównie podawać znaczenia
i implikacje wniosków; (4) unikać technicznego języka dla
zwiększania czytelności raportu, jeśli jest kierowany do
nieprofesjonalistów; (5) wyrażać się pewnie, gdy wnioski są
pewne, a pozostawać na poziomie hipotez, gdy wyniki nie są
spójne lub są problematyczne; (6) zidentyfikować podstawowe
tematy, łączące spostrzeżenia pochodzące z różnych procedur
diagnostycznych.
Warto podkreślić, że każdy raport powinien zostać
zakomunikowany ustnie osobom, które mają do tego prawo.
Dostarczanie informacji zwrotnych wymaga świadomości
etycznej (kodeks etyczny psychologa zawiera odniesienia do tego
zadania) oraz wrażliwości na różne dylematy etyczne (np. prawo
do informacji a ochrona pacjenta przed zagrożeniem
jatropatogenią – por. Pasikowski i Sęk, 2008). Dobre
komunikowanie cechuje się adekwatnością, bezpośredniością
i zrozumiałością (dostosowaniem do aktualnego kontekstu
komunikacji oraz ogólnych możliwości pacjenta, powiązaniem
wyników z jego sytuacją życiową, a także pokazaniem
zintegrowanego obrazu, który pozwoli pacjentowi nadać
znaczenie trudnościom). Informacje zwrotne powinny też być
kompletne (łącznie ze wskazaniem, co pacjent i jego otoczenie
mogą zrobić, aby zająć się swoimi trudnościami), ale jak pisze
Władysław Paluchowski (2007), praktyczna granica kompletności
to poczucie zagrożenia pacjenta. Technicznie komunikowanie
wyników diagnozy odznacza się licznymi parafrazami,
sprawdzaniem zrozumienia i czujnością na wszelkie wątpliwości,
które mogłyby pozostać niewyjaśnione po ustaniu kontaktu.
Badania empiryczne pokazują, że dobrze zintegrowane
informacje zwrotne mają lepsze efekty pomocowe,
a komunikowanie wyników diagnozowania wpływa na
funkcjonowanie emocjonalne klienta. Stephen Finn (2003, 2012;
por. De Saeger i in., 2014) zaproponował terapeutyczny model
diagnozowania, w którym kładzie się nacisk na rozwijanie
przymierza, współpracę nad definiowaniem celów
diagnozowania (np. aktywne dyskutowanie powodów
diagnozowania) oraz eksplorowanie danych diagnostycznych
z klientem. Weryfikacja empiryczna tego modelu pokazuje, że
w porównaniu z procedurami skoncentrowanymi na samym
zbieraniu informacji prowadzi on do rozwoju silniejszego
przymierza oraz zmniejsza prawdopodobieństwo
przedwczesnego zakończenia leczenia.
Komunikowanie orzeczeń pełni funkcje (Paluchowski, 2007):
wyjaśniające (prezentowanie podstawy wyprowadzanych
wniosków, efektów diagnozowania, konsekwencji dla pacjenta),
legitymizujące (ustanawiające; są to często komunikaty według
formalnych wymogów, regulowane przez przepisy), perswazyjne
(przekonanie w celu wzbudzenia motywacji do współpracy) czy
rozwijające (pozwala psychologowi lepiej zrozumieć treść
przekazu, zindywidualizować ją, osłabiać efekt Barnuma).
11.1.3. Działania diagnostyczne w kontakcie z klientem a przebieg

procesu diagnozowania
Postępowanie diagnostyczne, przebiegające w relacji z pacjentem,

jest wieloetapowym procesem, w trakcie którego podejmowane
są przez psychologa różne działania, które nazywamy
strategiami diagnostycznymi. Możemy wyodrębnić strategie
w zależności od celu etapu diagnozowania, np.:
1. kierowanie, selekcjonowanie, ocenianie;

2. wstępne rozstrzyganie (gdy klinicysta jest szczególnie
skoncentrowany na skargach i dolegliwościach pacjenta oraz
na jego stanie psychicznym i podejmuje decyzje o kierunku
diagnozy i leczenia);
3. konceptualizowanie (gdy stawia problem diagnostyczny
w celu całościowego zrozumienia osoby i rozwiązania
problemu);
4. strategię procesualną (gdy reaguje na bieżący materiał);
5. strategię ewaluacyjną (gdy analizuje własną aktywność jako
diagnosty).
TABELA 11.1. Strategie działań i ich przykładowe realizacje w obszarze

diagnozowania jednostki, grupy i społeczności
Strategie/ Jednostka Grupa Społeczność

zakres działań
„Kierowanie” – Leczenie Dobór osób do Badania przesiewowe

skarga pacjenta ambulatoryjne grupy i dane epidemiologiczne
vs. szpitalne Dobór typu Diagnoza potrzeb
Pomoc w kryzysie oddziaływań na różnych poziomach
vs. inne formy grupowych do (psychologiczny,
pomocy osoby społeczno-kulturowy,
ekonomiczny,
Określanie zdolności Rozumienie
legislacyjny, polityczny)
do korzystania różnych kwestii
z psychoterapii wyrażanych przez
opartej na wglądzie grupę w kontekście
vs. pomoc jej fazy rozwoju
wykorzystująca
wsparcie
Konceptualizacja Studium Rozumienie Epigeneza (rozumienie

– (formułowanie) zjawisk przyczynowych
problem przypadku psychologicznych i regulacyjnych procesów
psychologiczny w ramach i społecznych związanych ze zdrowiem)
określonego obecnych w grupie oraz diagnoza ograniczeń
paradygmatu (teorii) zarówno na i możliwości w szerokim
o bardziej poziomie kontekście społecznym
całościowym lub jednostkowym, jak
analitycznym i grupowym
charakterze Rozumienie
Etapy badania zjawisk obecnych
naukowego w grupie z różnych
o iteracyjnym perspektyw
charakterze (np. odróżnianie
(problem, hipotezy, poziomu zachowań
weryfikacja) i przeniesienia)
Wspólny
mianownik grupy
Proces – Reagowanie na Oddziaływania Reagowanie na

bieżący materiał podawany na pomocowe informacje zwrotne od
bieżąco materiał wynikające uczestników oddziaływań
Branie pod uwagę z rozumienia w celu modyfikacji
etapu procesu procesu programu
(diagnoza grupowego
rozwojowa)
Autoewaluacja – Badanie własnych działań diagnostycznych i diagnozowanie

własna własnego udziału w procesie diagnozowania
aktywność
diagnosty
Wszystkie te aspekty działań diagnostycznych współwystępują

ze sobą na poszczególnych etapach kontaktu z pacjentem, ale
pewne aspekty wysuwają się na pierwszy plan. Na przykład
na początku kontaktu uruchamiany jest aspekt wstępnego
rozstrzygania, mający na celu ustalenie kierunku dalszego
postępowania diagnostycznego i/lub pomocowego oraz form
i warunków dalszego kontaktu. W innych okolicznościach
klinicznych ważne rozstrzygnięcia dotyczą też tego, czy pacjent
potrzebuje natychmiastowej interwencji w kryzysie (por. James
i Gilliland, 2008), czy może skorzystać z rozłożonych w czasie
bądź odroczonych form pomocy, a także czy jest w stanie
skorzystać z psychoterapii wymagającej wglądu, czy raczej
przyda mu się ćwiczenie bardziej adaptacyjnych zachowań. Choć
często wiarygodne udzielenie odpowiedzi może być na początku
kontaktu jeszcze niemożliwe, postawienie tych pytań ma
zasadnicze znaczenie, a przyjęta odpowiedź kieruje dalszym
postępowaniem. Wyłączne pozostawanie na poziomie wyrażanej
skargi bez próby zrozumienia (konceptualizacji) problemu
pacjenta w terminach psychologicznych nie jest pełnym obrazem
nawet na początkowym etapie kontaktu. W miarę poznawania
pacjenta, gdy kontakt diagnostyczny przyniósł już dane, które
można próbować agregować, wyjaśniać i interpretować
w kontekście teorii, coraz istotniejszy staje się aspekt
konceptualizacyjny działań diagnosty. Jest to związane
z ustaleniem problemu pacjenta oraz wypracowaniem
całościowego rozumienia tej osoby i najlepiej daje się ująć jako
proces systematycznego rozwiązywania problemu, podobny do
badania naukowego. W toku wielokrotnego odnoszenia danych
dotyczących pacjenta do teorii stosowanej przez psychologa
i dopasowywania tej ostatniej do danych, w umyśle klinicysty
powstaje siłą rzeczy redukcjonistyczny, ale jednocześnie
dynamiczny (uwzględniający różnorodność) empiryczno-
teoretyczny model pacjenta.
Gdy rodzą się znajdujące uzasadnienie w danych koncepcje
funkcjonowania pacjenta, uwaga diagnosty koncentruje się
bardziej na roli napływających informacji wnoszonych przez
pacjenta, czyli na tym, co komunikuje on werbalnie
i niewerbalnie, ze szczególnym uwzględnieniem wpływu tego, na
jakim etapie różnych psychologicznych procesów (np. procesu
oporu, poszerzania świadomości, przeniesienia) się znajduje. Jest
to taki aspekt, w którym wiedzę o podmiocie diagnozowania
czerpie się z tego, jak pacjent reaguje na diagnozowanie bądź na
formułowane interwencje. Ostatni opisywany tu aspekt działania
w diagnozie dotyczy uwzględniania własnej aktywności
diagnosty, szczególnie samoobserwacji w zakresie jego udziału
w diagnozowaniu, zarówno w sensie sformalizowanym
(superwizja, konsultacje), jak i osobistym (refleksja własna).
Przedstawione strategie działań w ramach postępowania
diagnostycznego odnieść można do trzech zakresów oddziaływań
psychologa klinicznego – jednostki, grupy i społeczności (por. ryc.
11.2 i tab. 11.1, w której podane są przykładowe realizacje tych
działań w różnych obszarach).
11.2. Postępowanie diagnostyczne wobec grup

i społeczności
Postępowanie diagnostyczne można rozpatrywać w uogólniony

sposób, ale istnieje też specyfika diagnozowania w zależności od
tego, czy dotyczy ono jednostki, grupy, czy społeczności.
RYCINA 11.2. Dominujące strategie w zależności od celu etapu diagnozowania.
Koła przedstawione są na osi czasu
11.2.1. Diagnozowanie ukierunkowane na grupy
Przyjmuje się, że grupę stanowią dwie–trzy osoby lub więcej,

wzajemnie oddziałujące na siebie i współzależne, łączące się, aby
osiągnąć określone cele. Psycholog kliniczny diagnozy grupy
dokonuje najczęściej w obszarze pomocy i psychoterapii
grupowej, zarówno w odniesieniu do grup
psychoterapeutycznych (szpitalnych i ambulatoryjnych), jak
i grup wsparcia czy grup treningowych (interpersonalnych lub
innych). Choć niektóre problemy diagnostyczne można
rozwiązywać za pomocą metod testowych lub samoopisowych,
takich jak socjogram (por. np. Brzezińska, 2004), kwestionariusze
badania klimatu grupowego (Group Climate Questionnaire – Short
Form, GCQ-S; MacKenzie, 1983) czy czynników leczących
(Curative Climate Instrument, CCI – za: Johnson i in., 2008),
ogromną rolę w diagnozowaniu grupy odgrywa obserwacja
prowadzona przez osoby prowadzące grupę i/lub osoby będące
wyłącznie w roli obserwatorów. Stosowanie obserwacji zakłada
przede wszystkim określenie jednostki obserwacji, czyli takiego
zakresu wskaźników obserwacyjnych (werbalnych,
niewerbalnych), które podlegać będą rejestracji (za pomocą
określonych narzędzi, np. zapisu audio, wideo, notatek)
i kategoryzowaniu. Zebrane dane poddawane są interpretacji
w ramach wyznaczonych przez stosowaną teorię psychologiczną,
która spełnia szerszy zestaw założeń ontologicznych
i epistemologicznych przyjętego paradygmatu.
Choć obszar diagnozowania oraz techniki stosowane przez
psychologów zależą w dużej mierze od różnych parametrów grup
(rozmaite typologie grup i formy terapii grupowej – por. np. Piper
i McCallum, 2000; Tryjarska, 2006) oraz podejścia teoretycznego
reprezentowanego przez profesjonalistę, można wyodrębnić
kilka zasadniczych zagadnień dotyczących diagnozowania.
11.2.1.1. Poziomy zajmowania się zjawiskami grupowymi
Co psycholog kliniczny bierze pod uwagę, diagnozując grupę?

Grupa jest przede wszystkim źródłem różnorodnych interakcji
między uczestnikami a prowadzącymi oraz między samymi
uczestnikami. Interakcje te można rozumieć z perspektywy
wymian komunikacyjnych (por. np. systemy kodowania interakcji
na postawie prac Roberta F. Balesa – por. Hartley, 2002). Wtedy
przedmiotem obserwacji są tzw. czyny (najmniejsze odróżnialne
od siebie fragmenty zachowania), które kategoryzuje się według
ich obszaru lub funkcji (np. sfera zadań i sfera emocjonalna).
Natomiast inną płaszczyzną rozumienia zjawisk grupowych jest
traktowanie ich jako źródła informacji o wewnętrznym świecie
uczestników.
Ważne wskazówki co do tego, co obserwować i jakie wnioski
dotyczące funkcjonowania intrapsychicznego wyciągać z danych,
podał już na początku rozwoju psychoterapii grupowej Sigmunt
H. Foulkes (por. Łodej-Sobańska, 2011), który uważał, że każdą
grupę można traktować jako jednocześnie funkcjonującą
i komunikującą się na kilku poziomach: (1) bieżącym, czyli
realnych reakcji (grupa jako społeczność, prowadzący jako
autorytet); (2) przeniesieniowym (grupa jako rodzina); (3)
projektującym (grupa jako miejsce rozgrywania się
wewnętrznych relacji z obiektem, często przedwerbalnych); (4)
pierwotnym, czyli archetypowych wyobrażeń (grupa jako
emanacja obrazów kulturowych i zbiorowych).
Wilfred Bion (za: Hume, 2015) z kolei zauważył, że grupa
funkcjonuje tak, jakby były w niej dwie grupy: (1) zadaniowa
(członkowie grupy współpracują jako osobne jednostki
i rozpoznają umiejętności własne oraz prowadzącego, dążą do
celu) oraz (2) grupa podstawowych założeń, która nieświadomie
realizuje inne cele. W tym drugim przypadku chodzi głównie
o trzy cele: (1) zależności – grupa zebrała się, aby kierował nią
silny przywódca; (2) walki/ucieczki – grupa działa tak, jakby
miała się spotkać, aby walczyć z czymś lub od czegoś uciec; (3)
łączenia w pary – grupa spotyka się, jakby połączyła się w pary
intymne, wspierające się, związane seksualnie i tworzące
magiczne rozwiązanie. Zdaniem Biona grupa balansuje między
obydwoma aspektami, raz pracując samowystarczalnie, innym
razem działając według reguł niepasujących do zadania
grupowego.
Zdaniem Irvina Yaloma i Molyna Leszcza (2006), pracujących
w tradycji humanistycznej i eklektycznej, pacjenci tworzą swoje
typowe wzorce relacyjne w mikrokosmosie grupy („tu i teraz”),
powtarzając z jej uczestnikami problematyczne interakcje,
w których uczestniczą poza grupą („tam i wtedy”), zatem od
diagnozy bieżących interakcji oczekuje się trafności zewnętrznej.
Z kolei Friederike Goldmann i Lilli Lehner (2008) w standardach
diagnozowania grup prowadzonych dynamicznie mówią
o poziomie indywidualnym (osobowości pacjenta, np. pozycja
w grupie tej osoby), interpersonalnym (poszczególnych interakcji,
np. wzajemna zależność pozycji przyjmowanych przez
uczestników) oraz sytuacyjnym (całej grupy, np. dynamika
pozycji w grupie). Podsumowując, diagnozowanie grupy wymaga
przede wszystkim jasności co do poziomu, jaki podlega analizie,
zdolności do zarejestrowania odkreślonego zestawu danych oraz
dostępności teorii, w ramach której dokona się interpretacji
zjawisk grupowych.
11.2.1.2. Diagnozowanie procesu i dynamiki zmian w rozwoju

grupy
Specyfiką diagnozowania grup jest nastawienie na ich dynamikę

oraz możliwość przewidzenia charakteru przyszłych interakcji
(por. Pasikowski i Sęk, 2008). Yalom i Leszcz (2006) podkreślają,
że proces grupowy to charakter relacji między oddziałującymi na
siebie uczestnikami, który zachodzi w kontekście
psychologicznym (intrapsychicznym), interakcyjnym, w związku
z otoczeniem klinicznym grupy oraz jej cechami jako całości. Jak
widać, proces w terapii grupowej nie jest uwarunkowany samym
składem grupy (uczestnikami), ale tym, że grupa jako całość ma
właściwości, które będą się ujawniać w trakcie jej trwania
(Lepper i Mergenthaler, 2005).
Przy diagnozowaniu procesu grupowego ważne jest zatem
określenie, w jakim celu ktoś sformułował daną wypowiedź lub
zadziałał, przy czym bierze się pod uwagę dwie płaszczyzny –
bezpośrednią interakcję (adresata), w ramach której pojawił się
dany akt, oraz całą grupę jako odbiorcę tego działania. Równie
ważne jest pytanie, dlaczego (w odpowiedzi na co) pojawiło się to
działanie – jakie przyczyny czy okoliczności towarzyszące
o bezpośrednim charakterze można zidentyfikować (np. kto co
mówił wcześniej), a także co wiemy o grupie jako całości
w danym momencie (np. o jej poziomie spójności czy
dominujących emocjach). Ponadto zadaje się pytanie, czy to, co
dzieje się z uczestnikiem, jest wyrazem jego problemu (np. gdy
pacjent odmawia udziału w grupie), czy raczej stanowi to wyraz
nieświadomego rozwiązania grupowego, które z jednej strony
pozwala wyrazić pewną postawę podzielaną przez innych,
a z drugiej – odciąć się od niej (Bąk i Jabłońska-Dzierża, 2008).
Istnieje wiele różnych koncepcji psychologicznych,
pozwalających zrozumieć i diagnozować proces grupowy (np.
koncepcja konfliktu ogniskowego oraz wspólnego mianownika
grupy; por. Tryjarska, 2006), a także różne trudne sytuacje
grupowe (np. opór grupowy, tworzenie się podgrup, tzw. trudni
pacjenci ze względu na role, takie jak kozioł ofiarny,
„antygrupa”), podczas których prowadzący jest i emocjonalnie
zaangażowany, i jednocześnie wzywany do precyzyjnej
i potrzebnej grupie interwencji (Jedliński i in., 1997; Bąk
i Jabłońska-Dzierża, 2008; Garland, 2015).
Często proces grupowy przedstawia się w kontekście wiedzy
o etapach rozwoju grupy. W rozwoju grupy zamkniętej wyróżnia
się następujące fazy: (1) orientacji; (2) konfrontacji i eksploracji
różnic; (3) pogłębionej eksploracji problemów na poziomie
indywidualnym i grupowym; (4) kończenia (Tryjarska, 2006). Dla
każdego etapu można dookreślić: strukturę grupy, role
uczestników, interakcje, dominujące emocje, jej zadania oraz
możliwy kierunek podstawowego założenia, jak również
oczekiwania, jakie uczestnicy mają wobec prowadzących i siebie
nawzajem – a wraz z tym wskaźniki obserwacyjne każdego
z etapów.
11.2.1.3. Interwencje prowadzących grupę jako narzędzia jej

diagnozy
Ćwiczenia ustrukturowane (por. Vinogradov i Yalom, 2007) oraz

zabawy interakcyjne (Vopel, 1999) służyć mogą za narzędzia
diagnozy grupy. Są to propozycje doświadczeń oferowane grupie
przez prowadzącego, które stymulują aktywność grupy
w określony, przedstawiony w instrukcji sposób, aby wpłynąć na
proces terapeutyczny lub proces rozwoju grupy. Prowadzący
podaje polecenie i uczestnicy reagują na nie w zależności od
wielu różnych czynników. Te sposoby reakcji na ćwiczenia
ustrukturowane są ważnym źródłem informacji o etapie rozwoju
grupy czy strukturze komunikacji. Podobnie wartościowym
źródłem informacji na temat różnych poziomów zjawisk
grupowych są reakcje na oddziaływania interpretacyjne,
szczególnie te kierowane do grupy jako całości. Omówione
zjawiska grupowe przedstawia blok rozszerzający 11.3.
11.2.1.4. Rola diagnozowania klinicznego przed uformowaniem się
grupy
Na etapie powoływania grupy psycholog stawia sobie pytanie

o kryteria włączania i wyłączania określonych uczestników. Jak
wskazują Yalom i Leszcz (2006), dobór pacjentów do terapii
grupowej jest procesem selekcji negatywnej, w którym terapeuci
wykluczają pewnych pacjentów jako potencjalnych członków
grupy, a przyjmują pozostałych, zgodnie z tezą potwierdzoną
wynikami badań, że psychoterapia grupowa na ogół przynosi
korzyści jej uczestnikom. Choć trudno jednoznacznie dookreślić,
kto powinien zostać wykluczony z możliwości uczestniczenia
w grupie, ponieważ zależy to od wielu parametrów (Crosby
i Altman, 2012), to jednak w literaturze przedmiotu wymienia się
kilka kryteriów wykluczania. Są nim objęte m.in. osoby, które
mogą funkcjonować jako dewianci w grupie, trwale niezdolni do
uczestnictwa w jej zadaniu, którzy odmawiają analizowania
siebie, swoich relacji oraz innych osób (por. Yalom i Leszcz 2006).
Ryzyko funkcjonowania w sposób niekorzystny dla grupy i siebie
obciąża też osoby z uszkodzeniem centralnego układu
nerwowego, z zaburzeniami paranoicznymi, hipochondrycznymi,
psychopatycznymi i aktywnymi uzależnieniami czy osoby
skłonne do rozgrywania w działaniu trudnych dla nich emocji
(Piper i McCallum, 2000; Tryjarska, 2006; Łodej-Sobańska, 2011).
Z długoterminowych grup wglądowych powinno się wyłączać
pacjentów, którzy są w aktualnym życiowym kryzysie.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 11.3. Od diagnozy grupy do interwencji w grupie
Pytanie Przykład
1. Jaki stan W grupie długoterminowej ukierunkowanej na pracę na wglądzie

obserwuję? (faza pogłębionej eksploracji problemów indywidualnych
i grupowych) pacjentka A zwróciła się do pacjenta B z sugestią, że
powinien on brać udział w terapii par, skoro tak podkreśla własne
problemy małżeńskie (poczucie odrzucenia przez żonę), kilka
innych osób przytaknęło.
2. Jakie procesy • Pacjentka A wcześniej wielokrotnie wyrażała swoje
się do niego zainteresowanie pacjentem B; pacjentka A cechuje się
przyczyniają? impulsywnością.
• Pacjent B ma niskie kompetencje interpersonalne, trudno mu
aktywnie uczestniczyć w grupie, mówienie o problemach
małżeńskich było jednym z nielicznych komunikatów
odsłaniających podjętych przez niego.
• Grupa jest przed przerwą świąteczną, jedna z osób jedzie
na wakacje na odległy kontynent.
3. Czy w mojej Destruktywny

ocenie jest on
konstruktywny,
destruktywny,
czy neutralny?
4. Czy zmiana Tak

tego stanu
byłaby
korzystna?
5. Czy można go Tak

zmienić?
6. Jakie • Dotyczące pacjentki A: odzwierciedlenie i wskazanie na rolę

interwencje wyrażenia frustracji.
mogą mieć • Dotyczące pacjenta B: omówienie doświadczenia odrzucenia,
wpływ na które było tematem obaw.
procesy i stany,
które składają • Dotyczące reakcji grupy: skomentowanie zakwestionowania
się na to, spójności grupy, lęku przed zacieśnieniem współpracy oraz lęku
co obserwuję? przed rozpadem grupy.
• Dotyczące fazy rozwoju grupy: wskazanie na regresję do fazy
orientacji i/lub konfrontacji.
7. Czy potrafię Tak

wykonać daną
interwencję?
8. Czy jest to Tak

właściwy
moment na
dokonanie tej
interwencji?
Źródło: opracowano na podstawie Roberts, 2013, s. 16.
Jak widać, podjęcie decyzji o włączaniu pacjenta do grupy

wiąże się z całościową diagnozą kliniczną. Rekomenduje się
możliwość diagnozy w warunkach grupy (por. Yalom i Leszcz,
2006), co może być łączone z procedurami przygotowującymi do
uczestnictwa w psychoterapii grupowej. Wtedy decyzja
o niewłączeniu do grupy może być również podjęta przez
pacjenta, który rozumie charakter doświadczenia grupowego
oraz oczekiwania wobec niego. Dobrze przeprowadzone
czynności diagnostyczne na etapie tworzenia składu grupy
przekładają się na mniejsze ryzyko przedwczesnego zakończenia
pracy oraz większą szansę na pozytywny wpływ pacjenta na
innych członków grupy (Crosby i Altman, 2012).
11.2.2. Diagnozowanie ukierunkowane na społeczności i problemy

społeczne
11.2.2.1. Ekspertyzy psychologa klinicznego – charakterystyka

ogólna
Ekspertyzę można określić jako rozpoznanie zdarzeń lub

sytuacji społecznych ze względu na ich wagę, dotkliwość
i potrzebę zmian. Jest to więc diagnoza skoncentrowana na
problemie uwzględniającym kontekst społeczny
i jednostkowy. Ekspertyzę sporządza doświadczony specjalista
lub zespół specjalistów.
Psycholog kliniczny jest powoływany przez sąd, który zgodnie
z regulacją prawną w kodeksie postępowania karnego lub
cywilnego powierza mu bardzo odpowiedzialne i trudne zadania
opracowania diagnozy i opinii zwanej też ekspertyzą sądową.
Jest to szczególne badanie diagnostyczne, jakie zarządza sąd,
a jego przedmiot stanowi ocena poczytalności sprawcy czy
wiarygodności świadków, zwłaszcza nieletnich. W sprawach
cywilnych orzeka się o zdolności człowieka do samostanowienia,
pełnienia roli rodzinnej i świadomego wyrażania swojej woli.
O diagnostyce w opiniowaniu sądowo-psychologicznym piszą
szczegółowo Beata Pastwa-Wojciechowska i Jarosław Groth
w rozdziale 26 podręcznika.
Psychologowie kliniczni dostają też zamówienia na diagnozy
złożonych problemów społecznych dla różnych rodzajów
uzależnień, ich nasilenia w populacji, mechanizmów rozwoju
i przyczyn oraz czynników ryzyka. Celem takich ekspertyz jest
też poszukiwanie możliwości działań profilaktycznych
i skutecznego leczenia. Jeżeli tym ekspertyzom towarzyszą
programy profilaktyczne, planuje się też nowe badania
ewaluacyjne określające skuteczność programów.
Jednym z najobszerniejszych programów badań o cechach
ekspertyzy interdyscyplinarnej i wielosektorowej jest
prowadzona od 2000 r. Diagnoza Społeczna Polaków. Jeden
z ostatnich raportów (por. Czapiński i Panek, 2014) pokazuje, że
analizowano wiele aspektów życia obywateli przez ekspertów
(specjalistów) z dziedziny ekonomii, demografii, socjologii,
ostatnio gerontologii i psychologii. Z części opracowanej przez
Janusza Czapińskiego (2014) można dowiedzieć się wiele
zarówno o aktualnym stanie i tendencjach dynamicznych
różnych aspektów jakości życia Polaków, jak i problemach
zdrowotnych. Ekspertyza ta nie tylko ma charakter opisujący
niekliniczne wskaźniki zdrowia psychicznego, lecz także
umożliwia wgląd we wzajemne zależności wielu zmiennych. Dla
klinicysty niezwykle cenny jest również dostępny w tym
projekcie zestaw wystandaryzowanych narzędzi badawczych
(por. Czapiński, 2000a).
Istotną rolę odegrały też eksperymentalne badania nad
psychospołecznymi konsekwencjami polskiej powodzi w 1997 r.
(Kaniasty, 2003). W cytowanej monografii znajdziemy nie tylko
narzędzia pomiaru, lecz także pogłębioną analizę mobilizacji
wsparcia społecznego, jak również opis i analizę zaburzeń
psychicznych o cechach składających się na zespół objawów
ostrego stresu i zespołu potraumatycznego. W tych badaniach
nad konsekwencjami kataklizmów psychologowie zdobywali
nowe praktyczne umiejętności postępowania diagnostycznego. Te
złożone i wieloaspektowe ekspertyzy problemów społecznych
dowodzą, jak ważna jest w diagnozowaniu problemów
społecznych zdolność do prowadzenia tej aktywności z pełnym
przestrzeganiem wymagań badań naukowych. Z cytowanych
przykładów wynika, że zadania wyrastające z potrzeb praktyki
mogą wnieść istotny, nowy wkład do wiedzy. Taką rolę odegrały
z całą pewnością wspomniane badania nad zjawiskami powodzi.
11.2.2.2. Wielostronna analiza uwarunkowań zachowań

zdrowotnych – przykład myślenia epigenetycznego w promocji
zdrowia
Podstawowym modelem w psychologii zdrowia jest model bio-

psycho-społeczny, tzw. zintegrowane ujęcie systemowe (Van
Egeren, 2004). Efektywna promocja zdrowia zależy od
zrozumienia, jakie jego determinanty muszą być poddane
zmianie oraz od efektywnych interwencji ukierunkowanych na
nią. Zmiana kluczowych determinantów zależy od rozumienia
leżących u ich podstaw procesów przyczynowych i regulacyjnych
(Abraham i in., 2011). Jeśli problemem jest otyłość, a głównym
determinantem – nadmierne spożycie kalorii, to konieczne jest
rozważenie różnorodnych procesów, od regulacji produkcji
żywności do indywidualnej motywacji związanej z jedzeniem,
a to wymaga dokładnego diagnozowania, które będzie opierało
się na dowodach empirycznych o wieloaspektowych
uwarunkowaniach, i potem adekwatnego planowania
interwencji.
Jak wskazują Charles Abraham i współpracownicy (tamże),
w diagnozowaniu dla promocji zdrowia podkreśla się dwa
główne wspierające się nurty: (1) poprzedzanie interwencji
wielostronną analizą problemów (w ramach proceduralnych tzw.
podejścia PRECEDE – Predisposing, Reinforcing, and Enabling
Constructs in Educational/ Environmental Diagnosis and
Evaluation) oraz (2) uwzględniania znaczenia społecznych
i środowiskowych determinantów zdrowia i zachowań
zdrowotnych (w ramach tzw. modelu PROCEED – Policy,
Regulatory, and Organization Constructs in Educational and
Environmental Development). W podejściach tych sugeruje się, że
promocję zdrowia należy rozpocząć od oceny jakości życia grupy
docelowej (społeczności, kraju) oraz epidemiologicznej analizy
problemów zdrowotnych, a jej efektem powinien być obraz tego,
jak zdrowie powiązane jest z jakością życia w danej grupie,
i określenie celów zmiany (jednostek, organizacji, polityki,
prawa). Kolejnym krokiem jest identyfikacja behawioralnych,
społecznych i środowiskowych czynników, które kształtują
problem będący obszarem zainteresowania, pozwalająca
określić, czy problem zdrowotny jest powiązany z konkretnymi
zachowaniami. Dalej istotna jest diagnoza potrzeb, badająca
determinanty behawioralnych i środowiskowych poprzedników
zdrowia czy jakości życia. Na przykład w obszarze
indywidualnych zachowań można wyróżnić: (1)
determinanty/czynniki predysponujące (poznawcze, stanowiące
uzasadnienie dla zachowań, takie jak wiedza, postawy, wartości,
cele); (2) umożliwiające (ułatwiające wykonanie lub zachowanie,
np. zachowanie rówieśników, współpracowników czy osobiste
kompetencje); (3) wzmacniające (podtrzymujące powtarzane
zachowania celowe – dostępność zasobów, aprobata społeczna,
prawo). Na dokładnej mapie problemu umieszczanego
w kontekście czynników politycznych, organizacyjnych czy
regulacyjnych bazuje dopiero projektowanie interwencji, którego
szczególnym elementem jest rozważenie, jakie podejście będzie
najbardziej efektywne. Same interwencje powinny wynikać
również z badań nad efektywnością poprzednich interwencji,
które były ukierunkowane na podobne problemy, a najlepiej na
badaniach pilotażowych efektywności interwencji na małych
próbach, poprzedzających oddziaływania na szeroką skalę.
Ewaluacja procesu planowania powinna również być
podejmowana przed interwencjami. Ponadto badania wskazują,
że jakość planowania wpływa na efektywność interwencji.
11.2.2.3. Diagnozowanie ukierunkowane na społeczność na

przykładzie tworzenia i realizacji programów promocji zdrowia
Programy promocji zdrowia są inicjowane przez przedstawicieli

różnych instytucji, zobowiązanych do realizowania europejskiego
i narodowego programu ochrony zdrowia. Postulaty i cele
zapisane są w Światowych Deklaracjach Zdrowia (por. Zdrowie
21, 1999), Narodowych Programach Ochrony Zdrowia
i publikacjach na temat skutecznie realizowanych programów
„Szkoła Promująca Zdrowie” (Woynarowska, 1994, 1999).
Programy takie powstają też w społecznościach lokalnych
(Słońska i Woynarowska, 2002) – gminach, osiedlach
i w odpowiedzi na zapotrzebowanie różnych grup obywateli.
Psycholog kliniczny przygotowany do realizacji zadań w ramach
psychologii zdrowia występuje w tych programach
realizowanych przez interdyscyplinarne zespoły jako ich członek,
a czasem jako koordynator lub lider (gdy program zgłasza np.
mała jednostka pracująca w ramach fundacji pozarządowej). Jest
konsultantem lub tworzy zespół badawczy dla diagnozy
wstępnej, a potem dla diagnozy w toku realizowania badań
ewaluacyjnych procesu promocji zdrowia i prewencji oraz dla
badania efektów programu. Ważne jest też, aby uczestniczył
w budowaniu zespołu i tworzeniu programu. Na tym etapie do
ważnych zadań diagnostycznych może należeć np.
rozpoznawanie blokad i trudności komunikowania się w zespole
oraz ustalania zasad efektywnego współdziałania. Na etapie
przygotowywania programu i strategii działania potrzebna jest –
zgodnie z podejściem siedliskowym w promocji zdrowia („od
środowiska i ludzi do problemu”) – diagnoza potrzeb i gotowości
do uczestnictwa (por. blok rozszerzający 11.4).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 11.4. Etapy tworzenia programów promocji zdrowia
Definicja zdrowia i jego uwarunkowań w poszczególnych grupach społecznych

(analiza wieloznaczności, wybór definicji najlepiej dopasowanych do problemu)
↓
Dobór narzędzi do pomiaru zdrowia oraz uwarunkowań w poszczególnych grupach
docelowych (ukierunkowany zarówno na jakościowe, jak i ilościowe aspekty
diagnozowanych zjawisk)
↓
Opracowanie wyników diagnozowania i ich komunikowanie zespołowi
interdyscyplinarnemu (wraz ze wspólną analizą, co charakteryzuje wybrane
podgrupy względem populacji odniesienia w zakresie zdrowia i zaburzeń)
↓
Ustalanie celów (krytycznych dla zdrowia) oddziaływań na poszczególne grupy (wraz
z doborem narzędzi i strategii służących tym celom)
↓
Tworzenie programu i strategii oddziaływań dla poszczególnych grup
↓
Wdrażanie oddziaływań wraz z monitorowaniem ich efektywności
↓
Pomiar efektywności oddziaływań w kontekście zdrowia (ewaluacja końcowa oraz
follow-up)
W przypadku podjęcia oddolnej decyzji dotyczącej tworzenia programu „Szkoła
Promująca Zdrowie” psycholog kliniczny staje przed problemem skonstruowania
narzędzi do rozpoznania, czego w swoim życiu i aktywności szkolnej potrzebują dla
dobrostanu i satysfakcji nauczyciele, uczniowie, inni pracownicy (biblioteki, kuchnie,
personel dbający o warunki kształcenia), rodzice, sponsorzy i członkowie grup
współpracujących. Po stworzeniu zestawu narzędzi badających te same problemy, ale
w sposób dostosowany formalnie do grup osób – potencjalnych uczestników
programu – psycholog wspólnie z zespołem koordynującym program (uczestniczą
w nim reprezentanci wszystkich podgrup) przygotowuje badanie wstępne
i uczestniczy w jego opracowaniu, głównie na etapie analizowania wyników. Wyniki
te komunikuje się zespołowi koordynującemu program, który ustala na podstawie
wniosków priorytety do realizacji. Można przypuszczać, że współcześnie do głównych
potrzeb będzie należało poczucie bezpieczeństwa, warunkujące twórczą i rozwijającą
edukację, także zdrowotną. Dla nauczycieli istotne może być np. tworzenie
umiejętności rozpoznawania objawów przemocy w klasach czy grupach szkolnych
oraz reagowania na te problemy i radzenia sobie z nimi. Wówczas psycholog kliniczny
współpracujący ze szkołą podejmuje następną trudną pracę diagnostyczną odnośnie
do tego problemu – badanie poziomu dyskomfortu lub zagrożenia u nauczyciela, jego
indywidualnych umiejętności rozpoznawania zjawiska i przeciwdziałania mu, co
wymaga oczywiście współpracy z przedstawicielami całej społeczności szkolnej
i rodziców.
Źródło: opracowano na podstawie Roberts, 2013, s. 16.
W problematyce promocji zdrowia dominuje oczywiście

orientacja na dobrostan, zasoby i kompetencje, ale rzeczywistość
zwykle wprowadza także konieczność ujęcia w postępowaniu
diagnostycznym także czynników ryzyka i stosowania strategii
pozytywnych nastawionych na wzmocnienie zasobów oraz
strategii negatywnych minimalizujących działanie czynników
ryzyka patologii (por. rozdz. 31). Odzwierciedla to Narodowy
Program Zdrowia na lata 2007–2015. Zespół koordynujący
składający się 30 instytucji od centralnych do reprezentantów
miast i gmin opracował na podstawie wcześniejszych badań
epidemiologicznych i priorytetów zawartych w deklaracji WHO
(Zdrowie 21, 1999) cele strategiczne i operacyjne nastawione na
czynniki ryzyka i priorytety dla podgrup – opieka nad matką
i małym dzieckiem oraz promocja zdrowia seniorów.
W projektach prozdrowotnych prezentowanych w Internecie
można znaleźć programy prawdziwie promocyjne, realizowane
w małych społecznościach przez zespoły podległe samorządom
i sponsorowane przez jednostki pozarządowe.
Postępowanie diagnostyczne psychologa klinicznego
wynikające z założeń projektów promujących zdrowie
i zapobiegających różnym formom patologii wymaga, oprócz
podstawowej wiedzy ogólnej, stałego śledzenia aktualnych
osiągnięć naukowych w zakresie obejmującym tematykę
promocji i prewencji. Wiedza o podstawach diagnozowania
powinna też obejmować kontekst społeczny. Ważną rolę odgrywa
także umiejętność poszukiwania i tworzenia nowych metod
badania.
11.3. Podsumowanie
Kliniczną diagnozę psychologiczną można ujmować jako

czynność diagnostyczną i jako jej wynik. Diagnozowanie
prowadzone przez psychologa klinicznego można rozumieć jako
opisywanie i wyjaśnianie problemu zdrowotnego osoby, grupy
osób lub społeczności. W postępowaniu tym wyróżnia się
wzajemnie powiązane etapy.
Diagnozowanie uwarunkowane jest różnymi kontekstami –
indywidualnym, grupowym, społecznym i instytucjonalnym.
Ważną rolę w postępowaniu diagnostycznym klinicysty odgrywa
ustanowienie kontraktu i zgoda na badanie. Psycholog kliniczny
spotyka się także w czynności diagnostycznej z protodiagnozą.
Diagnoza zjawisk grupowych jest bardzo złożona i wymaga
uwzględnienia aspektu zadaniowego oraz nieświadomych celów
zachodzących w dynamice grupy. Diagnozowanie łączy się też
z różnymi formami interwencji psychologa. Złożone problemy
społeczne dotyczące zdrowia, jego promocji i ochrony wymagają
wielostronnych analiz i współdziałania z innymi specjalistami.
Diagnoza może mieć także charakter specjalistycznej ekspertyzy.
Trudnym zadaniem jest komunikowanie diagnozy; poprzedza je
sporządzenie raportów lub orzeczeń.
PODSTAWOWE POJĘCIA
cele diagnozy
diagnoza psychologiczna jako wynik
ekspertyza psychologa klinicznego
etapy postępowania diagnostycznego
kontekst postępowania diagnostycznego
protodiagnoza
strategie diagnostyczne
LITERATURA ZALECANA
i Profesjonalne.
Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
Rozdział 12
Metody stosowane w psychologicznej

diagnozie klinicznej
Emilia Soroko
12.1 Psychologiczna diagnoza kliniczna – zbieranie
danych: metody, techniki, narzędzia, testy
W psychologicznej diagnozie klinicznej w różny sposób zbiera się

dane o pacjencie (kliencie). Uporządkowanie sposobów zbierania
danych jest trudne, gdyż niejasne są granice między pojęciami
spotykanymi w literaturze przedmiotu. Podstawowe pojęcia,
takie jak „metoda”, „technika”, „narzędzie diagnostyczne”, są
używane raczej zwyczajowo niż precyzyjnie, co przyczynia się
potem do różnych trudności komunikacyjnych, np. przy
ewaluacji metod. Przyjmując perspektywę stricte kliniczną,
metodę – najszersze pojęcie – można rozumieć jako ogólny
sposób postępowania, zakorzeniony w określonych założeniach
co do natury zjawisk psychicznych, prowadzący do uzyskania
określonego typu danych o pacjencie. Wśród tak rozumianych
metod wyróżniamy następujące grupy:
1. metody obserwacyjne, dzięki którym zbiera się dane

o charakterze wskaźników obserwacyjnych, dostępnych jako
manifestacje znaczących klinicznie zmiennych;
2. metody oparte na rozmowie, gdzie dociera się do
różnorodnych treści (np. faktów, doświadczeń, uczuć,
potrzeb), ale artykułowanych z subiektywnej perspektywy
w kontakcie psychologicznym z drugą osobą, co sprawia, że
dane są dynamiczne;
3. metody kwestionariuszowe, ukierunkowane na samoopis
dokonywany przez osoby badane;
4. metody badania intelektu bazujące na wykonywaniu zadań
poznawczych, które można ocenić pod kątem ich
prawdziwości;
5. metody projekcyjne ukierunkowane na wywoływanie
niekontrolowanej ekspresji subiektywnych znaczeń
w odpowiedzi na instrukcję i wieloznaczny materiał
bodźcowy.
TABELA 12.1. Grupy metod stosowanych w psychologii klinicznej – ich potencjały

i ograniczenia
Grupa metod Zalety stosowania narzędzi z tej Typowe ograniczenia

grupy w optymalnych warunkach
Wywiady swobodne Wywołują informacje Zasięg tematów

charakterystyczne dla tematycznych rozważanych
narracji życiowych i wieloznaczności
interpretacji zdobytych
informacji
Wywiady Wywołują detale dotyczące Motywacja pacjenta

ustrukturowane świadomego rozumienia samych siebie do komunikowania się
i metody przez pacjentów i jawnie szczerze i zdolność do
samopisowe doświadczanych symptomów formułowania trafnych
sądów
Testy osobowości Wywołują dane o zachowaniach Poziom zaangażowania

bazujące na w warunkach nieustrukturowanych w zadanie i wrażliwość
wykonaniu lub o niejawnej dynamice na naturę materiału
(performance-based oraz leżących u podstaw wzorów bodźcowego
personality tests) percepcji i motywacji
Testy poznawcze Pozwalają poznać wynik i czasem Motywacja,

bazujące proces rozwiązywania problemów zaagażowanie
na wykonaniu oraz poziom zdolności w zadanie, aktualny
poziom koncentracji
oraz czynniki
środowiskowe
Skale szacunkowe Obrazują percepcję informatorów/osób Parametry (typ) relacji

wypełniane przez trzecich z osobą obserwowaną
obserwatorów i warunki obserwacji
Źródło: opracowano na postawie Meyer i in., 2001.
Do dyspozycji klinicystów są również sposoby zbierania

danych, które nie mieszczą się wśród wspomnianych grup metod
(samoobserwacja), a część narzędzi (np. niektóre wywiady
ustrukturowane) plasują się na styku różnych grup metod. Z tego
powodu podnosi się problem, czy klasyczne podziały metod
diagnostycznych są nadal zasadne (por. np. Stemplewska-
Żakowicz, 2009; Stemplewska-Żakowicz i Paluchowski, 2008).
Przykładowo jedna z alternatywnych propozycji podziału metod
wskazuje na podobieństwo wywiadów ustrukturalizowanych
i kwestionariuszowych w zakresie samoopisu, a wyodrębnia
wywiad swobodny jako odmienną grupę (tab. 12.1).
Technika praktycznie „realizuje”/stosuje założenia danej
metody, np. w obrębie metody projekcyjnej stosuje się różne
techniki – rysunkowe, obrazkowe, słowne – wymagające
odrębnych procedur postępowania celem wywołania projekcji.
Narzędziami są natomiast konkretne przykłady (egzemplarze).
Warto wskazać, że pojęcie metody jest również często stosowane
do określenia pojedynczego narzędzia, tak że nie sposób zadbać
o jednoznaczność wywodu w tej kwestii. Niektóre z narzędzi
mają status testów psychologicznych, wobec których znajdują
zastosowanie kryteria oceny jakości testów. Test jest narzędziem
obiektywnym, trafnym, wystandaryzowanym, rzetelnym,
znormalizowanym, wyposażonym w reguły obliczania wartości
mierzonej cechy i reguły określające zakres i rodzaj
dopuszczalnych zachowań diagnosty (Hornowska, 2001). Jest to
narzędzie pozwalające na uzyskanie takiej reprezentatywnej
próbki zachowań, odnośnie do których można przyjąć, że są
wskaźnikami określonej cechy psychologicznej.
Właściwe stosowanie testów jest ogromnie ważną
umiejętnością psychologa klinicznego plasującą się w obszarze
szerszych umiejętności diagnostycznych. Pojawia się w związku
z tym kilka kwestii w kontekście jakości metod, które zostaną
poruszone w tym rozdziale, takich jak różnica między
testowaniem a diagnozowaniem, konsekwencje dominacji
kryteriów psychometrycznych w ocenie jakości metod i narzędzi
oraz problem diagnozowania za pomocą wielu metod i integracji
danych diagnostycznych.
12.2. Najważniejsze grupy metod stosowanych

W metodach stosowanych w psychologicznej diagnozie klinicznej

wyróżnić można zawsze dwa współzależne ze sobą aspekty (lub
etapy); są to: (1) zbieranie i (2) interpretacja danych. Chociaż
najczęściej zbiera się dane we wskazany sposób po to, aby móc je
w określony sposób zanalizować (np. zarejestrowanie odpowiedzi
w ustrukturowanym kwestionariuszu do diagnozy określonego
zaburzenia służy temu, aby na podstawie kryteriów
diagnostycznych podjąć decyzję, czy to zaburzenie występuje), to
jednak zebrane dane – oczywiście przy świadomości, w jakich
warunkach zostały zdobyte – mogą być analizowane z wielu
odmiennych perspektyw naraz lub z perspektywy wybranej
w zależności od rozumnej decyzji diagnosty. Chodzi tu np.
o sytuację analizowania protokołu badania kwestionariuszowego
zarówno w ilościowy, jak i jakościowy sposób, ewentualność
zastosowania kilku różnych systemów interpretacji wypowiedzi
do obrazków w Teście Apercepcji Tematycznej czy możliwe
odmienne interpretacje tej samej autonarracji powstałej
w wywiadzie swobodnym.
Wśród wymienionych dalej grup metod znajdą się:
obserwacja, rozmowa, kwestionariusze (omówione bardziej
szczegółowo), metody projekcyjne i metody badania
funkcjonowania poznawczego (omówione bardziej ogólnie).
Oprócz takich metod, które realizowane są w kontakcie
z pacjentem, warto wyróżnić jeszcze metody, które stosuje sam
pacjent (np. samoobserwacja czy pomiar ambulatoryjny),
a jedynie ich interpretacja odbywa się w kontakcie z klinicystą.
Ponadto warto zauważyć ogromną wartość informacyjną danych
zebranych przez inne osoby; należą do nich np. podstawowe
dane o pacjencie podane przy rejestracji w poradni, akta spraw
sądowych czy przyniesione wytwory, takie jak wiersze, opisy
snów czy pamiętniki (tzw. metody pośrednie – Pasikowski, 2005).
Wartość tych metod polega przede wszystkim na traktowaniu ich
jako źródła hipotez czy zmiany nawykowego sposobu myślenia
(por. tzw. kontekst odkrycia i kontekst uzasadnienia,
Stemplewska-Żakowicz, 2015), ale do weryfikacji powstałych na
ich bazie hipotez zarówno trzeba użyć wskaźników
pochodzących z innych metod, jak i zdyscyplinować oraz
usystematyzować sam proces diagnostycznego wnioskowania
(por. rozdz. 13).
12.2.1. Rozmowa i obserwacja psychologiczna
Na najbardziej podstawowym poziomie rozmowa psychologiczna

w kontekście klinicznym jest spotkaniem, w którym wyodrębnić
można setting (warunki kontaktu), kontekst (szerokie i wąskie
systemowe uwarunkowania), treść (przedmiot rozmowy) i cele
(Hook i in., 2010). Rozmowa jest podstawą całej aktywności
diagnostycznej, psychoterapeutycznej i doradczej klinicysty.
Diagnostyczna rozmowa psychologiczna to wzajemna
relacja i współdziałanie diagnosty i diagnozowanego, które
sprzyjają poznaniu i zrozumieniu zachowań, doświadczeń tego
ostatniego w zakresie, jakiego wymaga realizacja celu diagnozy
(por. Suchańska, 2007, s. 32–33). Pojęcie „wywiad” z kolei można
rozumieć jako: (1) synonim rozmowy; (2) rozmowę o pacjencie,
a nie z pacjentem (podejście Gerstmana, 1972); (3) taką rozmowę,
w której systematycznie zbiera się dane (np. biograficzne, jak
w propozycji Wallena, 1964); (4) określoną technikę pozyskiwania
danych – od odmian komputerowych, internetowych czy
telefonicznych do wywiadu z parą czy rodziną (por.
Stemplewska-Żakowicz, 2005a, 2005b).
Obserwacja natomiast umożliwia badanie zachowania
bezpośrednio w trakcie jego trwania (tzw. celowe rozpoznawanie
wskaźników), co pozwala wnioskować o właściwościach lub
stanach psychicznych osób na podstawie określonej teorii (por.
Suchańska, 2007; Kowalik, 2000b). Aby wyostrzyć detekcję
informacji istotnych diagnostycznie, warto (oprócz rozumienia
udziału teorii i celu diagnozowania) przeszukiwać
różnorodne kategorie wskaźników – konstytucjonalne,
behawioralne i ekspresyjne, fizjologiczne oraz przedmiotowe.
Znaczenie obecności jednego wskaźnika bywa jednak
modyfikowane współwystępowaniem innych wskaźników
(konfiguracja), dlatego podkreśla się konieczność wzajemnego
weryfikowania się wskaźników oraz eliminowania wskaźników
ujawniających się przypadkowo.
Rozmowa i obserwacja właściwie zawsze współwystępują,
chociaż jako procedury postępowania mogą być mniej lub
bardziej od siebie oddzielane (por. dalej). Profesjonalizm obydwu
metod – w porównaniu z nieprofesjonalną i spontaniczną
rozmową i obserwacją – polega na:
1. usystematyzowanym zbieraniu danych;

2. uzasadnionym teoretycznie wnioskowaniu;
3. rozumieniu własnego udziału w generowaniu danych (oraz
udziału czynników sytuacyjnych wewnętrznych
i zewnętrznych).
Kompetencje prowadzenia wywiadu można podzielić na

osobiste (intrapsychiczne i interpersonalne) oraz merytoryczne
(por. Suchańska, 2007). Kompetencje interpersonalne obejmują
kontakt profesjonalny, strategie prowadzenia rozmowy
i obserwacji oraz techniczne umiejętności komunikacyjne (takie
jak parafraza, klaryfikacja, odzwierciedlanie – por. Brammer
i MacDonald, 2003). Kompetencje intrapsychiczne są związane
z ukierunkowaniem własnego umysłu – wyciszeniem siebie,
byciem samoświadomym i rozwijaniem pozytywnej relacji
ukierunkowanej na realizację celu (Pomerantz, 2011), a także ze
zdolnością do samoobserwacji własnego udziału w procesie
diagnozowania. Kompetencje merytoryczne obejmują zdolność
do korzystania z wiedzy teoretycznej, empirycznej oraz
praktycznej na etapie zbierania i interpretacji danych (np.
rejestrowanie wskaźników na skali szacunkowej i wiedza
o regułach wnioskowania o zebranych wskaźnikach lub
przeprowadzanie wywiadu wstępnego wraz z podjęciem
wstępnej decyzji) (tab. 12.2).
TABELA 12.2. Kompetencje prowadzenia rozmowy klinicznej
Kompetencje Dbanie o przymierze, ustalanie celów wywiadu, dbanie o warunki

budowania fizyczne i czas
wywiadu
Kompetencje Umiejętności aktywnego słuchania: otwieranie i zamykanie wywiadu,

podstawowe wybór pytań, obserwowanie, samoświadomość
Kompetencje Rytm wywiadu, wyczucie czasu dotyczące komentarzy,

eksperckie priorytetyzowanie kwestii w wywiadzie, przeniesienie
i przeciwprzeniesienie, konfrontowanie i interpretowanie, radzenie
sobie z trudnymi pacjentami, prowadzenie wywiadu w różnych
kontekstach praktycznych
Źródło: opracowano na podstawie Hook i in., 2010.
Z punktu widzenia praktyki klinicznej warto wyodrębnić trzy

sposoby traktowania rozmowy (wywiadu) i obserwacji:
1. jako podstawowe elementy sytuacji diagnozowania (część

profesjonalnej interakcji);
2. jako (pierwszy) etap kontaktu z pacjentem;
3. jako techniki i narzędzia diagnostyczne.
12.2.1.1. Rozmowa i obserwacja psychologiczna jako podstawowe

elementy sytuacji diagnozowania i etap kontaktu z pacjentem
Rozmowa i obserwacja towarzyszą sobie nawzajem, tworząc

i wyznaczając całą sytuację diagnozowania. Ich celem jest wtedy
budowanie relacji diagnostycznej jako relacji zaufania
i ustanowienie przymierza, a także dbanie i reagowanie na
warunki zarówno psychiczne (poczucie bezpieczeństwa,
doświadczane aktualnie emocje), jak i zewnętrzne (czas, miejsce,
komfort rozmowy). Cel ten można określić mianem
interpersonalnego, choć w założeniu nie tylko przyczynia się on
do doświadczania kontaktu z psychologiem jako czegoś
obiecującego czy znaczącego dla pacjenta, lecz także tworzy
warunki do uzyskania danych trafnych i z możliwą redukcją
ograniczeń komunikowania. Lidia Cierpiałkowska (2007)
podkreśla rolę odpowiedniej równowagi między nawiązaniem
i utrzymaniem relacji (reakcje rozumiejące) a uzyskaniem od
pacjenta informacji o jego psychologicznej sytuacji (kierowanie
rozmową i potencjalna obecność konfrontacji). Stephen Finn
(2012) natomiast pokazuje, że pierwsze spotkanie to okazja do
kontaktu z potencjalnie bezpieczną figurą przywiązania.
Przynosi to pacjentom większe uczucie spokoju, akceptacji i budzi
ciekawość samych siebie, sprzyjając dalszym etapom
diagnozowania. Obserwowanie pacjenta pozwala regulować
dynamikę kontaktu, wybierać tematy do dalszej rozmowy oraz
rozumieć i wpływać na stan emocjonalny tej osoby (por.
Suchańska, 2007; Szustrowa, 2005).
Rozmowa wraz z towarzyszącą jej obserwacją może być
również omówiona jako etap kontaktu z pacjentem, w trakcie
którego zbiera się dane umożliwiające podejmowanie decyzji,
ukierunkowujących dalszy kontakt profesjonalny, szczególnie to,
jakie kolejne grupy metod warto zastosować i jakie narzędzia
będą przynosiły odpowiedzi na pytania diagnostyczne. Rozmowę
i obserwację jako etap kontaktu psycholog kliniczny stosuje
również wtedy, gdy komunikuje wyniki różnych metod, ewaluuje
i podsumowuje postępy w procesie psychoterapii i w wielu
innych sytuacjach.
W kontekście klinicznym można wyróżnić trzy znaczące
sytuacje, w których rozmowa i obserwacja pomagają podjąć
wstępne decyzje diagnostyczne i interwencyjne. Są to: ocena
stanu psychicznego pacjenta, wywiad wstępny (intake interview)
oraz wywiad w sytuacji kryzysowej.
Ocena stanu psychicznego (status psychicus praesens) to opis
aktualnego stanu psychicznego pacjenta, w którym uwzględnia
się wiele różnych obszarów funkcjonowania i zjawisk
klinicznych, m.in.: wygląd zewnętrzny, napęd psychoruchowy,
świadomość, orientację, uwagę czy poczucie choroby psychicznej
(por. Cierpiałkowska, 2007; Groth-Marnat, 2003a).
Wywiad wstępny (pierwszy kontakt pacjenta z psychologiem)
w warunkach zgłoszenia się do leczenia z powodu podejrzenia
zaburzenia psychicznego powinien spełnić następujące funkcje
(Cierpiałkowska, 2007): (1) nawiązanie kontaktu oraz zapoznanie
się z subiektywnie doświadczanym przez pacjenta problemem;
(2) rozstrzygnięcie, czy zgłaszany problem należy do obszaru
psychologii klinicznej lub psychologii zdrowia, czy może do innej
dziedziny medycyny, a także czy psycholog jest wystarczająco
kompetentny do udzielenia pomocy zgodnie z aktualną wiedzą
o sposobach leczenia rozpoznawanego problemu; (3)
rozpoznanie, czy pomocy pacjentowi można udzielić
w warunkach ambulatoryjnych, czy raczej wymaga on
hospitalizacji. Typowe obszary treściowe wstępnej rozmowy
obejmują (Ey i Hersen, 2004; Pasikowski, 2005):
1. obecne symptomy i problemy, ich historię, trwanie, początek,

intensywność, częstotliwość i kontekst;
2. sposoby radzenia sobie, zasoby i mocne strony;
3. historię rodzinną, edukacyjną i relacji interpersonalnych;
4. historię chorób somatycznych i psychicznych;
5. kwestie związane z ryzykiem;
6. obecność traumy lub historii nadużyć;
7. problematykę uzależnień;
8. poprzednie leczenie;
9. oczekiwania co do pomocy psychologicznej;
10. współwystępujące symptomy psychologiczne, które nie
zostały wyrażone w zaprezentowanym problemie.
Nie oznacza to, że jest możliwe porozmawianie o tym

wszystkim na jednym spotkaniu ani że często uzyskuje się
wszystkie te informacje przed wspomnianymi wcześniej
rozstrzygnięciami. Jest to jednak dość kompleksowa lista,
stanowiąca przewodnik dla klinicysty podczas pierwszego
kontaktu.
Wywiad w sytuacji kryzysowej, choć ukierunkowany jest na
szybkie rozpoznanie selekcyjne kryzysu (m.in. stopień
zagrożenia, zakres zdolności do działania), ma jednocześnie
charakter silnie interwencyjny (pomocowy), gdyż dąży się do
opanowania stanu kryzysowego (James i Gilliland, 2008).
Rozmowę w kryzysie podzielić można na etap wysłuchiwania
(zajmowanie się klientem, rozumienie, obserwowanie,
empatyczne reagowanie) oraz działania (w zależności od stanu
klienta, dopasowanie interwencji dyrektywnych,
niedyrektywnych lub kooperatywnych i możliwości
wykorzystania wsparcia środowiskowego) (por. rozdz. 31).
12.2.1.2. Rozmowa (wywiad) jako technika i narzędzie

diagnostyczne
W ramach całej profesjonalnej interakcji opartej na rozmowie

i obserwacji psychologicznej można wyodrębnić takie momenty,
w których stosuje się rozmowę stricte jako technikę bądź
narzędzie diagnostyczne. Można wtedy wyodrębnić fazy
rozmowy (początek, część zasadnicza, zakończenie), prowadzone
zgodnie z określoną procedurą osadzoną w określonych
założeniach teoretycznych (nawet gdy są to wywiady
ateoretyczne). Wywiady z kolei można podzielić na trzy typy
w zależności od struktury – ustrukturalizowany, częściowo
ustrukturalizowany oraz swobodny nieustrukturalizowany (por.
Stemplewska-Żakowicz, 2005b; Suchańska, 2007).
Ustrukturalizowane wywiady (por. blok rozszerzający 12.1)
stosowane są przede wszystkim do nozologicznej diagnozy
opisowej. Stanowią one ofertę standaryzacji treści, formatu,
porządku pytań i algorytmów wyciągania wniosków
(Summerfeldt, Klossterman i Antony, 2010; Ey i Hersen, 2004). Są
zaprojektowane, aby zminimalizować źródło wariancji, która
wpływa na nierzetelność diagnozy (Summerfeldt i in., 2010) i są
przeznaczone dla profesjonalistów zajmujących się zdrowiem
psychicznym, a trwają przeciętnie od 45 minut do godziny. Wiele
takich wywiadów skonstruowano bezpośrednio pod kryteria
diagnostyczne ujęte w DSM (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders), dlatego są one zorientowane ateoretycznie.
Przykładowo, chcąc wykonać diagnozę nozologiczną pod kątem
jednego zaburzenia – zespołu ostrego stresu (Bryant i Harvey,
2003), diagnosta do każdego kryterium diagnostycznego
zaburzenia zadaje kilka pytań (np. dla kryterium unikania urazu:
„Czy celowo starasz się nie myśleć o urazie?”, „Czy unikasz
miejsc, ludzi lub czynności, które przypominają ci uraz?”),
w razie odpowiedzi diagnostycznych dopytuje o okoliczności
pojawienia się symptomu oraz o to, kiedy problemy te wystąpiły
ostatni raz. Są też wyraźnie określone warunki oceny kryterium –
jeśli którakolwiek z odpowiedzi jest oznaczona jako
diagnostyczna, kryterium unikania uznaje się za spełnione.
Każde kryterium rozpatrywane jest w podobny sposób,
z wyjątkiem kryterium czasowego, tutaj wyrażonego w pytaniu:
„Czy objawy zgłoszone dla następujących kryteriów […] trwały
dłużej niż 2 dni i krócej niż 4 tygodnie?”. W tym przypadku
również podane są warunki spełnienia kryterium: „jeśli
wszystkie pozycje spełniały zasadę czasową, to omawiane
kryterium jest spełnione”. Wywiad kończy się wynikiem
całkowitym dla zespołu ostrego stresu i zarejestrowany jest na
arkuszu z wybranymi opcjami odpowiedzi. Częściowo
ustrukturalizowane wywiady zwykle składają się również
z zamkniętych pytań, ale zawierają też dodatkowe, często otwarte
pytania, które wykraczają poza diagnozę zaburzenia. Najbardziej
znane są całościowe wywiady ustrukturalizowane dla dwóch
pierwszych osi według DSM-IV (por. np. Groth-Marnat, 2003a):
Parametry psychometryczne różnią się w zależności od
narzędzia, ale zarówno trafność, jak i rzetelność w porównaniu
z wywiadami nieustrukturowanymi są wyższe (Jensen-Doss,
2011; Jensen-Doss i in., 2014). Jeśli porównujemy diagnostów,
których celem jest diagnoza nozologiczna, ale jeden sam
zastanawia się nad doborem i znaczeniem pytań w kontekście
koniecznych do eksploracji kryteriów, a dwaj inni stosują wywiad
ustrukturalizowany, to można się spodziewać zgodności między
tymi dwoma, a brak zgodności między pierwszym a pozostałymi.
Wybór wywiadu powinien być podyktowany celem badania
diagnostycznego, poziomem eksperctwa, jaki jest wymagany dla
jego zastosowania, psychometrycznymi właściwościami oraz
dostępnością podręcznika (Summerfeldt i in., 2010).
Wśród wad tych narzędzi wymienia się (Ey i Hersen, 2004;
Meyer i in., 2001): pomijanie kluczowych aspektów problemu
pacjenta oraz ryzyko precyzyjnych, ale błędnych sądów
(klinicysta skupia się na odpowiedziach na specyficzne pytania
w wywiadzie bez rozważania ważności tych odpowiedzi
w szerszym kontekście i bez rozpoznawania, jak sprawozdawane
objawy pasują wspólnie do symptomatologicznie spójnego
wzoru).
Struktura wywiadu może też niekiedy utrudniać przymierze,
ale Richard Rogers (2001, w: Ey i Hersen, 2004) sugeruje, że
diagności-eksperci potrafią użyć struktury wywiadu w taki
sposób, że pytania nie wydają się pacjentom przewidywalne, i bez
przeszkód doświadczają bycia słuchanymi. Na ogół jednak
w ramach celu diagnostycznego, jakim jest diagnoza opisowa,
wywiady te wywołują entuzjazm zarówno prowadzących, jak
i badanych, i to nie tylko w badaniach naukowych, lecz także
w pracy klinicznej ambulatoryjnej oraz w szpitalach
(Summerfeldt i in., 2010).
Wywiady częściowo ustrukturalizowane są odpowiedzią na
niektóre wady wywiadów ustrukturalizowanych. Jest w nich
obecna standaryzacja, określono bowiem zasadniczy cel
i obszary treściowe, często kolejność oraz sposób oceny
wypowiedzi (por. Suchańska, 2007; Stemplewska-Żakowicz,
2005a). Klinicysta używa arkusza do kodowania, ale zarówno
osoba badająca, jak i badana mają możliwość swobodnego
formułowania wypowiedzi (Stemplewska-Żakowicz, 2005a).
Standaryzacji ulegają tutaj nie same bodźce, ale zbiór danych,
jaki powinno się zebrać w wywiadzie. Przykładem narzędzi tego
typu jest wywiad dotyczący przywiązania – Adult Attachment
Interview (AAI, por. np. Hesse, 1999) czy wywiad strukturalny
Ottona Kernberga (1981; Cierpiałkowska, 2014b).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 12.1. Przykłady strukturalizowanych wywiadów
1. Ustrukturalizowany Wywiad Kliniczny do Badania Zaburzeń z Osi I DSM-IV-TR

(Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders, SCID-I; First i in., 2014)
– części wywiadu obejmują: zaburzenia nastroju, zaburzenia psychotyczne,
zaburzenia związane z zażywaniem substancji, zaburzenia lękowe
i somatoformiczne, zaburzenia odżywiania i zaburzenia przystosowania.
2. Ustrukturalizowany Wywiad Kliniczny do Badania Zaburzeń Osobowości z Osi II
DSM-IV (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Disorders, SCID-II, First
i in., 2010, który może być nieco skrócony, jeśli pacjent wypełni kwestionariusz,
pozwalający wybrać obszary, które mogą być pominięte, gdyż nie odnoszą się do
pacjenta.
Rozmowa o strukturze otwartej (swobodna) może mieć

zarysowany ogólny plan, wynikający ze sformułowanego
problemu diagnostycznego i hipotez lub przebiegać bez takiego
planu – wtedy diagnosta podaje instrukcję i nie kieruje się
hipotezami, ale słucha wypowiedzi (Suchańska, 2007). Ten drugi
wariant tworzy sytuację otwartą i dostarcza informacji o tym, jak
pacjent organizuje swoją wypowiedź, ale także czego doświadcza
w jej trakcie. Rozmowa swobodna jest szczególnie uzasadniona
w diagnozowaniu, gdy: (1) źródłem istotnych danych, zgodnie
z założeniami teoretycznymi, ma być strumień swobodnych
skojarzeń; (2) celem badania jest poznanie spontanicznej
narracji; (3) nawiązanie kontaktu wymaga stworzenia osobie
możliwości odreagowania napięcia czy wyrażenia emocji (tamże,
s. 138–139). Niekiedy psycholog kliniczny może w swojej praktyce
skorzystać z wywiadu swobodnego, wywodzącego się z badań
jakościowych (por. Stemplewska-Żakowicz, 2005b). Rozmowa
zostanie – po uzyskaniu odrębnej zgody – nagrana, spisana
zgodnie z odpowiednio dobranym systemem notacji (transkrypt),
zakodowana, a potem poddana analizie i interpretacji
odpowiednio do dobranej teorii.
Poleganie na wywiadach swobodnych naraża jednak proces
diagnostyczny na różne błędy (Jensen-Doss i in., 2014; Garb,
2010). Brak struktury zawartej w samej metodzie sprzyja
przedwczesnej decyzji diagnostycznej bez zebrania wszystkich
potrzebnych danych, jak również bezwiednemu poszukiwaniu
informacji potwierdzających diagnozę i ignorowaniu
sprzecznych informacji. Może powodować przeoczenie pewnych
obszarów funkcjonowania pacjenta przez koncentrację wyłącznie
na skardze; sprzyja też zakończeniu wywiadu przed eksploracją
wszystkich alternatyw; powoduje tendencję do przeceniania
psychopatologii względem zachowań normatywnych; umożliwia
aktywizowanie niekontrolowanych stereotypów dotyczących płci,
etniczności czy wieku. Ponadto niektórzy pacjenci są słabymi
narratorami (np. mają niską inklinację autonarracyjną – por.
Soroko, 2013), co może wpływać stronniczo na treść sądów
diagnostów. Swobodna rozmowa tworzy warunki
interpersonalnego kontaktu, który jest wrażliwy na subtelne
zjawiska interpersonalne. Na przykład style udzielania
odpowiedzi (takie jak unikowe reagowanie lub przesadne
manifestowanie trudności) wpływają na sposób spostrzegania
przez klinicystów. Pacjenci defensywni traktowani są jako
bardziej zdrowi, a przesadnie skoncentrowani na dystresie – jako
bardziej zaburzeni (Meyer i in., 2001).
Badania pokazują, że diagnozy generowane na podstawie
nieustrukturalizowanych wywiadów mają niską zgodność
z diagnozami powstałymi na bazie strukturalizowanych procedur
diagnostycznych (tamże). Warto jednak zauważyć, że mowa jest
najczęściej o diagnozach opisowych, nozologicznych, a to tylko
część diagnostycznych czynności klinicysty. Zastosowanie
rozmowy swobodnej do diagnozy różnicowej nie jest
rekomendowane, ale już dobranie jej w celach konceptualizacji
przypadku, szczególnie gdy swobodny sposób organizowania
wypowiedzi odpowiada założeniom teoretycznym planowanego
opracowania, tworzy inną sytuację (por. też dalej). Problemem
może być jednak nieselektywny opór niektórych klinicystów
przed metodami ustrukturalizowanymi – badania sugerują
(Jensen-Doss, 2011), że klinicyści często nie angażują się
w praktyki, które są zgodne z badawczymi zaleceniami.
12.2.1.3. Rola założeń teoretycznych w klinicznych wywiadach

psychologicznych
Pomijając sytuację użycia wywiadów do diagnozy opisowej

(różnicowej), gdzie podejście ateoretyczne uznawane jest za atut,
każdy wywiad jako narzędzie diagnostyczne funkcjonuje
w powiązaniu z określoną teorią psychologiczną
i paradygmatem. Na przykład wywiad behawioralny realizuje
założenia diagnozy behawioralnej (Sarwer i Sayers, 2010),
a wywiad z rodziną – założenia systemowe (Stierlin i in., 1999).
Założenia teoretyczne odzwierciedlają się przede wszystkim w:
(1) możliwych zastosowaniach narzędzia; (2) przebiegu procesu
zbierania danych (poziom ustrukturalizowania, dopuszczalne
sformułowania klinicysty, źródła danych); (3) dopuszczalnych
systemach kodowania i interpretacji danych.
Na przykład w poznawczym wywiadzie diagnostycznym
ukierunkowanym na zaburzenia lękowe (Wells, 2010), w związku
z założeniem o prymacie ukierunkowanej na cel racjonalnej
aktywności podmiotu, przedstawia się dokładnie plan i przebieg
wywiadu, np. „Celem dzisiejszego wywiadu jest określenie istoty
pani problemu. Będę zadawać różne pytania o pani
samopoczucie w ciągu ostatniego miesiąca. Następnie zapytam
o szczegóły dotyczące pani problemu. Proszę starać się
odpowiadać możliwie szczerze i otwarcie. Niektórzy ludzie
odczuwają zażenowanie, gdy mają ujawniać swoje obawy czy
lęki, ale lęk jest problemem powszechnym. Sesja zajmie 60–90
minut” (tamże, s. 45), oraz proponuje się pacjentowi współudział
w konceptualizacji przypadku przez komunikowanie elementów
diagnozy w trakcie jej trwania.
Wywiad strukturalny Kernberga z kolei jest zakorzeniony
w teorii relacji z obiektem (por. rozdz. 6; Kernberg, 2004;
Cierpiałkowska, 2014b). Jest to narzędzie przeznaczone do
diagnozy cech strukturalnych pacjentów o poziomie organizacji
osobowości psychotycznej, borderline i neurotycznej, stosowane
na początku kontaktu z pacjentem w celu dopasowania
odpowiednich oddziaływań psychoterapeutycznych. W tabeli
12.3 przedstawiono cel poszczególnych faz wywiadu, źródła
danych brane pod uwagę oraz kryteria oceny odpowiedzi, które
są jednocześnie kryteriami różnicowania poziomów organizacji
osobowości.
12.2.1.4. Swobodne zbieranie danych i ich statystyczna agregacja

na przykładzie SWAP-200
Chociaż używając metod mało sformalizowanych klinicyści

również tworzą własne wewnętrzne standardy w toku wielu
wykonanych przez siebie diagnoz, to jednak są one mniej
systematyczne i bardziej stronnicze pod względem typu pacjenta
spotykanego w określonym otoczeniu klinicznym (Meyer i in.,
2001). W odpowiedzi zarówno na szeroką wiedzę
o uwarunkowaniach diagnozowania (por. rozdz. 13), jak
i ograniczenia modeli dymensjonalnych i kategorialnych
zaburzeń psychicznych (por. Cierpiałkowska i Soroko, 2014b),
powstają narzędzia kliniczne, które pozwalają zbierać dane
o pacjentach w swobodny sposób, aby agregować je oraz
wyciągać z nich wnioski przy udziale analiz i wnioskowania
statystycznego. Shedler-Westen Assessment Procedure (SWAP-
200) to test psychologiczny, bazujący na psychodynamicznym
podejściu, służący do diagnozy osobowości oraz formułowania
studiów przypadków, bazujący przy tym na prototypowym
podejściu do osobowości (Westen i Weinberger, 2005; Westen i in.,
2010; Westen i Bradley, 2005; Shedler i Westen, 2007; Ortigo,
Bradley i Westen, 2010).
TABELA 12.3. Wywiad strukturalny Kernberga – wywiad osadzony w teorii relacji
z obiektem
Elementy Cel Źródła danych

wywiadu
Materiał podawany Materiał będący efektem
przez pacjenta obserwacji pojawiających się
w odpowiedzi na u pacjenta dynamizmów
pytania na temat psychicznych w odpowiedzi
historii symptomów, na cykl klaryfikacji i konfrontacji
jego funkcjonowania ze strony terapeuty
społecznego
i psychicznego
w różnych sytuacjach
życiowych
Faza Czy u pacjenta Zachęca się do Aktywność prowadzącego

początkowa występują swobodnych rozmowy powinna tworzyć
symptomy wypowiedzi na takie pewien cykl diagnostyczny,
i dynamizmy tematy, jak: na który składają się:
intrapsychiczne, 1) trudności 1) pytania skierowane
które wskazują i problemy pacjenta, bezpośrednio do pacjenta
na psychotyczną które były
organizację 2) ocena poziomu realizmu,
przyczyną
osobowości? spójności i świadomości
zgłoszenia się na
wypowiedzi pacjenta
terapię
3) klaryfikowanie
2) przebieg i konfrontowanie
symptomów niejasności i sprzeczności
w czasie i kolejność w wypowiedziach pacjenta oraz
pojawiania się interpretowanie jego reakcji na
problemów, które te interwencje z perspektywy
były źródłem uaktywniającej się regresji
cierpienia i manifestowanych reakcji
przeniesieniowych
3) sposoby
funkcjonowania
pacjenta w różnych
sytuacjach i rolach
społecznych
4) oczekiwania
wobec leczenia
Faza Czy u pacjenta Pytania zachęcają Diagnozujący stosuje

środkowa występują pacjenta klaryfikację i konfrontację na
symptomy do swobodnych ujawniane sprzeczności czy
i dynamizmy wypowiedzi niejasności oraz ocenia sposób
intrapsychiczne, na temat: odnoszenia się pacjenta do tego
które wskazują 1) jego typu interwencji. Pojawiają się
na organizację charakterystycznych wówczas reakcje obronne
osobowości cech i właściwości pacjenta (przeniesienie),
borderline? terapeuta może obserwować
2) przekonań o sobie swoje reakcje
w relacjach (przeciwprzeniesienie)
z innymi ludźmi na pacjenta, co staje się kolejnym
3) przebiegu relacji źródłem jego wiedzy
z ważnymi osobami o wewnętrznych relacjach
i autorytetami pacjenta z obiektem
(obiektami)
Faza Zaczyna się wtedy, gdy diagnozujący ma już wystarczające przesłanki do

końcowa diagnozy poziomu organizacji osobowości u pacjenta
Pytanie pacjenta o to, o co powinien go zapytać, a tego nie uczynił
Pacjent powinien mieć wystarczająco przestrzeni i czasu, aby uzyskać
odpowiedzi na istotne dla niego pytania, a zespół leczący i terapeuta – na
rozstrzygnięcie, jaka forma terapii będzie dla pacjenta najskuteczniejsza
Kryteria 1) Testowanie rzeczywistości

oceny 2) Mechanizmy obronne
odpowiedzi
3) Tożsamość ego
4) Relacje z obiektem
5) Superego
Źródło: opracowano na podstawie: Cierpiałkowska, 2014b; Kernberg, 1981.
SWAP-200 zawiera 200 stwierdzeń, które pozwalają

szczegółowo opisać funkcjonowanie psychologiczne pacjenta.
Zamiast jednak polegać na tym, że pacjent opisze sam siebie,
SWAP wykorzystuje ekspercką obserwację kliniczną – wypełnia
go klinicysta, a nie pacjent. Test bazuje na technice odpowiadania
typu Q-sort – klinicysta każdemu stwierdzeniu
przyporządkowuje wynik od 0 do 7, w zależności od tego, jak
dobrze dane twierdzenie opisuje pacjenta, mając jednocześnie
ograniczoną liczbę wyborów (np. wynik 0 przypisać można 100
stwierdzeniom, a wynik 7 może być przypisany tylko 8 razy).
Przykładowe opisy funkcjonowania pacjentów brzmią:
„wykorzystuje innych; uznaje swoje potrzeby za ważniejsze niż
potrzeby innych, nie dba o wartości moralne”, „ma przesadne
poczucie znaczenia własnej osoby”, „jest w stanie korzystać ze
swoich talentów, zdolności czy energii efektywnie i pożytecznie”.
Wiele pozycji w metodzie SWAP-200 służy do odkrywania
subtelnych procesów psychologicznych – takich, które nie są
oczywiste i wyraźne (jawne). Wybierając stwierdzenia pasujące
do pacjenta, korzysta się z wnioskowania klinicznego, które
wykracza poza fasadowe informacje widoczne w jego
zachowaniu i wypowiedziach. Klinicysta jest też zachęcany do
tolerowania tego, że niekiedy przypisuje się pacjentowi sprzeczne
twierdzenia. Jak widać, w teście tym informatorem jest klinicysta
stosujący profesjonalną wiedzę i umiejętności diagnostyczne, ale
agregacji danych dokonuje się statystycznie – informacje wiązane
są w taki sposób, aby zwiększyć rzetelność, trafność i predykcję
(Westen i Weinberger, 2004). Daje to w efekcie diagnozę
dymensjonalną i kategorialną ujętą w profile.
Podsumowując, jakość, użyteczność i pożądane efekty
wywiadów zależą od umiejętności prowadzącego, typu użytego
narzędzia, ale także jego dopasowania do celów i charakterystyki
pacjentów oraz rozumienia i pełnego wykorzystania potencjału
narzędzia w związku z teorią psychologiczną.
12.2.1.5. Obserwacja jako technika i narzędzie diagnostyczne
Obserwacja jako technika i narzędzie diagnostyczne ma

charakter sformalizowany – obserwator poświęca wcześniej
ustalony czas i dokładnie ją planuje. Obserwacja składa się
z oddzielonych od siebie faz – rejestracji oraz interpretacji
danych. Pozwala identyfikować wcześniej zdefiniowane
zachowania i inne manifestacje (teoria).
Proces rejestracji danych ma różny przebieg w zależności od
rodzaju obserwacji, np. tego, czy prowadzona jest w warunkach
naturalnych, czy może jest to obserwacja ustrukturowana,
w której obserwator wkracza w sytuację, wywołując docelowe
zachowania. Również to, kto jest obserwatorem, ma znaczenie –
można skorzystać z obserwacji uczestniczącej prowadzonej przez
osoby z otoczenia pacjenta, takie jak rodzice czy opiekunowie, lub
nieuczestniczącej, realizowanej przez wytrenowanych
asystentów, systematycznie oceniających zachowania docelowe
(modyfikowane) oraz okoliczności (por. zalety i wady tych
sposobów w: O’Brien, Oemig i Northern, 2010). Najczęściej nie
można uzyskać kompletnego zapisu zachowania, więc badacz
zbiera reprezentatywną próbkę. Decyzja związana
z pobieraniem próby wpływa na zakres możliwych
uogólnień i trafność zewnętrzną (por. Shaughnessy, Zechmeister
i Zechmeister, 2002). Klinicysta może zastosować systematyczne
okresy obserwacji, losowe okresy obserwacji, próbki zdarzeń (gdy
chodzi o zdarzenie pojawiające się nieregularnie) lub próbki
sytuacyjne (to samo zachowanie bada się w różnych
okolicznościach, miejscach, warunkach, z udziałem różnych
uczestników).
Interpretacja danych obserwacyjnych jest związana z ich
celową redukcją na drodze kodowania i wymaga określenia
zgodności między kodującymi, ale na trafność wnioskowania
z danych obserwacyjnych wpływa również określenie zgodności
między obserwatorami. Wielu klinicystów niechętnie stosuje
formalną obserwację pacjentów, która miałaby odbyć się poza
gabinetem, natomiast częściej stosowana jest ona w różnych
placówkach, gdzie pacjent przebywa dłuższy czas (por. Ey
i Hersen, 2004). Choć istnieją standaryzowane arkusze
obserwacyjne dla różnych celów, ogromne zróżnicowanie
sytuacji, które można obserwować w sposób systematyczny,
sprzyja tworzeniu narzędzi dla jednostkowych celów (Anguera-
Argilaga, 2003). Przyjmują one często postać systemów kategorii
i skal szacunkowych (usystematyzowanego zbioru wskaźników),
które tworzy się na bazie określonej wyjściowej teorii
psychologicznej, ale dopasowuje się wyodrębnione kategorie do
empirii (rzeczywistości badanego zjawiska) (por. kroki tworzenia
skal w: Brzezińska i Brzeziński, 2004; zob. też blok
BLOK ROZSZERZAJĄCY 12.2. Wkład diagnozy behawioralnej w rozwój obserwacji
Znaczący rozwój obserwacyjnych metod klinicznych przebiega w ramach diagnozy

behawioralnej – podejścia do diagnozy psychologicznej, opartego na teorii
behawioralnej, badaniach i praktyce. Celem diagnozy behawioralnej jest ulepszanie
decyzji klinicznych dzięki zdobywaniu rzetelnych i trafnych informacji o formie
i funkcji tzw. docelowych zachowań modyfikowanych, czyli zachowań
zidentyfikowanych jako przedmiot badania. Cel ten osiąga się dzięki obiektywnemu
pomiarowi docelowych zachowań oraz identyfikacji kontekstowych czynników, które
wywierają wpływ na te zachowania. W związku z założeniem o wielowymiarowości
zjawisk każde zachowanie powinno być zoperacjonalizowane na kilka sposobów.
Pomocą w operacjonalizacji może być podział zachowania docelowego na trzy
sposoby odpowiadania (rodzaje reakcji): werbalno-poznawczy (np. wypowiedziane
słowa oraz przekonania, postawy), fizjologiczno-afektywy (doznania, stany
emocjonalne, reakcje fizjologiczne), zewnętrzny-motoryczny (obserwowalne
odpowiedzi motoryczne). Diagnoza behawioralna wpływa zatem na rozwój metod
zdobywania empirycznych danych, które będą wynikały z dobrych definicji
operacyjnych docelowych zachowań oraz czynników kontekstowych.
Wymiary zachowania, na które zwraca się uwagę w ramach formalnej obserwacji
behawioralnej, są następujące:
1. częstotliwość – ile razy osoba się angażuje w zachowania docelowe
w określonym czasie; musi być jasne, kiedy zachowanie się zaczyna, a kiedy
kończy;
2. czas trwania – jak długo osoba jest zaangażowana w zachowanie docelowe
w określonym czasie;
3. latencja – długość czasu, który upływa między anatecendentem a pojawieniem
się zachowania;
4. waga – siła, intensywność, powaga; opiera się na ocenie jakościowej;
5. forma reakcji – jaka jest motoryczna ekspresja zachowania, fizyczna
konfiguracja lub fizyczny wygląd (topografia zachowania);
6. locus – miejsce zachowania.
Źródło: opracowano na podstawie O’Brien, Oemig i Northern, 2010; Kenny i in., 2008;
Korotitsch i Nelson-Gray, 2003; Bąbel, Suchowierska i Ostaszewski, 2015.
12.2.1.6. Metody samoobserwacyjne i ambulatoryjne
Metody samoobserwacyjne (self-monitoring) znane są z tradycji

introspekcyjnej, ale rozwinęły się znacząco w ramach
wspomnianej już diagnozy behawioralnej. Polegają one na
systematycznym obserwowaniu i rejestrowaniu (najczęściej
zapisywaniu, np. w postaci dzienniczka) aspektów własnych
zachowań, wydarzeń zewnętrznych i/lub stanów wewnętrznych.
Wyniki rejestracji mogą uzupełniać dane z wywiadu, dając
pełniejszy obraz codziennego funkcjonowania. Formularze do
samoobserwacji mogą być wystandaryzowane lub tworzone na
bieżące potrzeby, często we współpracy z pacjentem
(Trzeciakowska, 1993; Hunsley i Lee, 2010). Trafność
samoobserwacji zwiększa się, gdy klinicysta i pacjent uzgodnią
definicje operacyjne rejestrowanych aspektów zachowań
i otoczenia oraz gdy zostanie dobrze przeprowadzony trening
pacjentów (Kenny i in., 2008). Wśród zalet samoobserwacji
wymienia się m.in. możliwość dotarcia do wielu różnych sytuacji,
także tych, które są nawykowo ukrywane przed innymi,
promowanie poprawy świadomości znaczenia czynników
kontekstowych i silny aspekt interwencyjny – który prowadzi do
zaprzestania lub redukcji zachowań niepożądanych (Korotitsch
i Nelson-Gray, 2003). Wady dotyczą głównie problematyki
stronniczości samoobserwacji oraz braku możliwości trafnego
zapisu z powodu oczekiwań pozytywnych lub negatywnych
konsekwencji prezentowania efektu klinicyście czy niestałej
motywacji (O’Brien i in., 2010).
W ostatnich latach zwiększyło się zainteresowanie metodami
diagnostycznymi, które pozwalają na rejestrację różnych
wskaźników w momencie ich występowania w naturalnym
środowisku (Ebner-Priemer i Trull, 2009; Shiffman, 2009; Trull
i Ebner-Priemer, 2009). Istnieją głównie dwa tego powody: (1)
zbieranie informacji retrospektywnych niesie za sobą dużo
wątpliwości metodologicznych – trudno przypominać sobie to, co
wydarzyło się w ciągu dnia, a już w ogóle trudno powiedzieć, czy
coś się robi „często” w perspektywie ostatniego roku itp.; (2)
o wielu symptomach psychopatologicznych sądzi się
współcześnie, że nie są niezmienne, ale dynamiczne, tj. fluktuują
w czasie.
Grupa metod ambulatoryjnych – bo o nich mowa – jest dość
różnorodna i wywodzi się z dwóch tradycji psychologicznych,
korzystających z samomonitorowania: metody próbek
doświadczenia (experience sampling method, ESM –
Csikszentmihalyi i Larson, 1987, za: Ebner-Priemer i Trull, 2009)
oraz ekologicznego diagnozowania momentów (ecological
momentary assessment, EMA – Stone i Shiffman, 1994, za: Ebner-
Priemer i Trull, 2009). Głównym celem pomiaru ambulatoryjnego
jest zdobycie ekologicznie trafnych danych o zachowaniach,
myślach i uczuciach w określonym czasie, omijając jednocześnie
błędy związane z retrospekcyjnym odtwarzaniem. Podstawową
cechą tej grupy metod jest to, że zbiera się dane o stanach
podmiotów (są to samoopisy lub wskaźniki zachowań, myśli bądź
emocji w niemal realnym czasie w wybranych (według typu
próbkowania) momentach w ciągu dnia. Pacjenci uczestniczą
wtedy w swoich zwykłych codziennych sprawach w naturalnych
środowiskach. Wykorzystuje się w tym celu różne media, np.
telefony, elektroniczne dzienniki, papierowe dzienniki czy
smartfony. Postęp technologiczny sprawił, że metody
ambulatoryjne obejmują także próbkowanie i monitorowanie
procesów fizjologicznych (takich jak pomiar aktywności sercowo-
naczyniowej, reakcja galwaniczna skóry, aktywność mózgu –
encefalografia EEG, odpowiedź mięśniowa – elektromiografia
EMG, ruch gałek ocznych, oddychanie, temperatura dłoni), które
do tej pory obserwowano głównie w laboratoriach. Typowe
zastosowania obejmują obserwacje pacjentów nadużywających
substancji psychoaktywnych i skłonnych do innych uzależnień
czy specyficznych nawyków żywieniowych, co pozwala uchwycić
epizodyczność, powiązanie z nastrojem i kontekstem.
Warto zauważyć, że są to metody idiograficzne – niosą bardzo
zindywidualizowane informacje o przebiegu badanych zjawisk
w określonym kontekście osobowym. Wśród zalet Ulrich Ebner-
Priemer i Timothy Trull (2009; por. też Fahrenberg, 2003)
wymieniają następujące: (1) diagnozowanie w realnym czasie
zwiększa trafność i zmniejsza stronniczość związaną
z retrospekcyjnym odtwarzaniem; (2) powtarzalne oceny
pozwalają badać dynamiczne procesy; (3) diagnozowanie jest
multimodalne – psychologiczne, fizjologiczne, behawioralne; (4)
można identyfikować specyficzne dla sytuacji lub kontekstu
relacje/układy symptomów lub zachowań; (5) można dostarczyć
interaktywną informację zwrotną w realnym czasie; (6)
diagnozowanie w sytuacjach realnych zwiększa możliwość
generalizowania. Warto jednocześnie pamiętać, że jak każda
metoda obserwacyjna, i ta pozostaje związana z tzw.
reaktywnością (wpływem obserwatora na badane zjawisko), ale
jest też podatna na habituację (reagowanie na bycie
obserwowanym zmienia się w czasie – osłabia się). Wyniki
uzyskiwane w metodach z grupy ambulatoryjnych nie mogą być
zatem traktowane w oderwaniu od kontekstu przeprowadzania
tej obserwacji.
12.2.2. Metody kwestionariuszowe
Kwestionariusze (inwentarze) pozwalają badać różne zmienne

osobowe, takie jak cechy osobowości, temperamentu, style
radzenia sobie, obecne dolegliwości i symptomy czy wartości,
postawy i zainteresowania. Są to metody wykorzystujące
samoopis w postaci odpowiedzi osób badanych na zbiór
standardowych pozycji kwestionariuszowych – pytań, stwierdzeń
lub jednowyrazowych określeń (Zawadzki, 2000).
Kwestionariusze – jeśli prowadzone są nad nimi wystarczające
badania psychometryczne – często osiągają status testów
psychologicznych (wysoka rzetelność, trafność, normalizacja,
standaryzacja, moc dyskryminacyjna, a także bogata literatura
przedmiotu). Z tego powodu są to narzędzia wygodne
w stosowaniu przez klinicystów, a w ostatnich latach rozwijają się
różne udogodnienia związane ze zautomatyzowanym
obliczaniem wyników i możliwością stosowania kwestionariuszy
z użyciem komputerów i przez internet (Segal i Coolidge, 2004).
W kwestionariuszach osoba badana w reakcji na otrzymane
bodźce (pozycje kwestionariuszowe) odpowiada zgodnie
z dostarczonym formatem odpowiedzi (kategoriami do wyboru),
odwołując się do samowiedzy, samoopisu oraz zdolności do
formułowania uogólnień w zakresie samoobserwacji, a także
korzystając z dostępnego dla niej w danym momencie poziomu
koncentracji uwagi czy zdolności przywoływania z pamięci
(więcej o błędach poznawczych i szacowania – rozdz. 13).
Struktura zadania, jakie staje przed badanym, sprawia, że
możliwa jest zobiektywizowana ocena odpowiedzi (wynik
traktuje się ilościowo). Jakościowa analiza odpowiedzi, choć
bardzo rzadko stosowana przy wielowymiarowych, długich
kwestionariuszach osobowości, również jest możliwa.
Główne obszary stosowania kwestionariuszy w psychologii
klinicznej obejmują: (1) diagnozę opisową (nozologiczną); (2)
badania dla podmiotów prawnych; (3) diagnozę przesiewową
w celu wstępnej oceny stanu zdrowia; (4) ocenę skuteczności
oddziaływań psychoterapeutycznych oraz ewaluacji procesu
pomocy. Kwestionariuszowe badanie czynników ryzyka (np.
konfiguracji cech temperamentu) czy innych kluczowych
zmiennych może być również niekiedy przydatne przy tworzeniu
diagnozy strukturalno-funkcjonalnej, szczególnie
w paradygmacie poznawczo-behawioralnym, w którym powstaje
wiele narzędzi kwestionariuszowych.
Przyjmując za Bogdanem Zawadzkim (2000) klasyfikację
kwestionariuszy, wyróżnia się według badanych treści
psychologicznych kwestionariusze całościowe, takie jak
Kwestionariusz Osobowości Eysencka (Eysenck Personality
Questionnaire – Revised, EPQ-R; Brzozowski i Drwal, 1995) czy
Formalna Charakterystyka Zachowania – Kwestionariusz
Temperamentu (FCZ-KT) Jana Strelaua i Bogdana Zawadzkiego
(1997) lub badające wybrane aspekty osobowości.
Kwestionariusze całościowe często dostarczają operacjonalizacji
kluczowych elementów złożonej psychologicznej teorii,
wymagając jej dogłębnej znajomości przy interpretacji. Pod
względem liczby mierzonych cech wyodrębnia się narzędzia
jednowymiarowe z jedną skalą oraz wielowymiarowe. Jak
wskazuje Tomasz Pasikowski (2005), istotną konsekwencją tego
ostatniego podziału jest odmienne podejście interpretacyjne.
W przypadku kwestionariuszy jednowymiarowych mierzona
cecha jest analizowana w oderwaniu od pozostałych cech osoby
i dopiero przy analizie równań regresji, tablic aktuarialnych lub
teorii psychologicznej można na jej podstawie wnioskować
o innych właściwościach osoby. Kwestionariusze
wielowymiarowe pozwalają natomiast nie tylko na uzyskanie
informacji o nasileniu poszczególnych wymiarów, lecz także na
analizę profilu osobowości, w którym relacje między
poszczególnymi wymiarami kwestionariusza tworzą znaczące
(poddające się interpretacji) dane. Ponadto często
kwestionariusze wielowymiarowe pozwalają na rekonstrukcję
bardziej całościowego wzorca osobowości, szczególnie jeśli
integruje się dane z wielu innych metod i kontekstów (tamże).
W psychologii klinicznej pomiar kwestionariuszowy stosowany
jest szczególnie zarówno przy diagnozie osobowości, jak i przy
ocenie zdrowia i zaburzeń (listy zachowań i symptomów) oraz do
celów przesiewowych.
12.2.2.1. Wielowymiarowe kwestionariusze osobowości
Klinicyści stosują różne wielowymiarowe kwestionariusze

osobowości. Spośród nich warto wymienić trzy narzędzia
o odmiennym pochodzeniu. Jednym z nich jest Wieloosiowy
Inwentarz Kliniczny Millona (Millon Clinical Multiaxial Inventory-
III, MMCM-III), ugruntowany w integracyjnej (bioewolucyjnej)
teorii rozwoju i patologii osobowości tego autora, której
operacjonalizacją jest m.in. ten kwestionariusz (Millon, 1997;
Millon i in., 2005; Strack, 2002). Składa się ze 175 pozycji,
tworzących 24 skale kliniczne (rodzaje zaburzeń osobowości
i zespoły kliniczne, częściowo pokrywające się ze współczesnymi
klasyfikacjami zaburzeń) oraz trzy skale kontrolne (otwartość,
aprobata społeczna, samodewaluacja). Kwestionariusz nie
powinien być stosowany do badania osób z populacji ogólnej.
Pozwala na analizę profilu osobowości, a także problemów
współwystępowania zaburzeń osobowości i zespołów
klinicznych.
Wielowymiarowy Minesocki Inwentarz Osobowości
(Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI-2) to
przykład narzędzia empirycznego o bardzo bogatej i wieloletniej
literaturze przedmiotu (por. np. Butcher, Atlis i Hahn, 2004;
Butcher i in., 2004; Matkowski, 1992; Paluchowski, 1984; Graham,
2015). Empiryczna konstrukcja narzędzia oznacza, że zawartość
skal wynika z porównania częstości udzielania określonej
odpowiedzi w danej pozycji przez różne grupy kliniczne i grupę
kontrolną (odpowiedź jest diagnostyczna wtedy, gdy różnica
porównywanych procentów przekraczała dwa odchylenia
standardowe). Wynik w skali nie mierzy samego zaburzenia
(skale nie są zdefiniowane treściowo), ale podobieństwo do osób
z danym zaburzeniem. We współczesnej wersji MMPI-2
możliwości interpretacyjne są poszerzone, ponieważ zawiera ona
dodatkowe skale kontrolne, skale treściowe, zrestrukturyzowane
skale kliniczne (Restructured Clinical [Scales], RC) powstałe na
podstawie analizy czynnikowej (tab. 12.4), skale osobowości
(Personality Psychopathology Five, PSY-5), a także stworzono
nowe normy. Wśród zalet narzędzia, wpływających na jego
użyteczność kliniczną w diagnozie różnicowej, warto wskazać
dwie szczególne: możliwość interpretacji profilowej oraz
rozumienie wyników w skalach kontrolnych w relacji do różnych
czynników kontekstowych.
TABELA 12.4. Podstawowe skale w kwestionariuszu MMPI-2
Skale kontrolne Skale kliniczne
• VRIN – Skala Niespójności Odpowiedzi Niezgodnych • Hipochondria (Hs)

• TRIN – Skala Niespójności Odpowiedzi Zgodnych • Depresja (D)
• F – Odpowiedzi Rzadkie • Histeria (Hy)
• Fb – Odpowiedzi Rzadkie w dalszej części testu • Odchylenie
psychopatyczne (Pd)
• Fp – Odpowiedzi Rzadkie dotyczące objawów
Psychopatologicznych • Męskość–Kobiecość (Mf)
• FBS – Skala Wyolbrzymiania Symptomów • Paranoja (Pa)
• L – Skala Kłamstwa • Psychastenia (Pt)
• K – Skala Korekcyjna • Schizofrenia (Sc)
• S – Pozytywna Autoprezentacja • Mania (Ma)
• „?” – Odpowiedzi typu nie wiem • Introwersja społeczna (Si)
Źródło: Graham, 2015.
Interpretacja profilowa umożliwia rozumienie znaczenia

wyniku w danej skali w kontekście wyników na innych skalach.
Jeśli wynik w Introwersji społecznej (Social Introversion, Si),
związanej z wycofywaniem się z kontaktów i introwertyzmem,
jest wysoki i jednocześnie wynik w Paranoi jest wysoki, to
najprawdopodobniej lęk pacjenta ma charakter prześladowczy –
osoba obawia się zagrożenia z zewnątrz, a sama czuje się
niewinną ofiarą. Gdy ten sam wynik w Si występuje w kontekście
podwyższonej Psychastenii, to wnioskuje się, że zagrożenie
umieszczane jest raczej wewnątrz, co skutkuje tendencją do
samoponiżania i samoobwiniania, nieokreślonym poczuciem
winy, dużym krytycyzmem, wysokimi wymaganiami wobec
siebie i poczuciem nieprzystosowania.
Ponadto ważne są też czynniki kontekstowe – jeśli pacjent
uzyska wysoki wynik na Skali odpowiedzi rzadkich F (T = 100), to
ma to różne implikacje w zależności od miejsca badania.
Konieczne jest wykluczenie podwyższenia wyniku w skali F
z powodu niespójności odpowiedzi w skalach VRIN (Skala
Niespójności Odpowiedzi Niezgodnych) i TRIN (Skala
Niespójności Odpowiedzi Zgodnych) (T < 80) oraz
przeanalizowanie wyniku w skali Fp (Odpowiedzi rzadkich
dotyczących objawów psychopatologicznych). Wysoki wynik
w skali F (T = 100), czyli udzielenie diagnostycznej odpowiedzi na
wiele pozycji mówiących o rzadkich objawach w kontekście
badania na oddziale zaburzeń psychotycznych, będzie wskazywał
na duże trudności psychiczne, natomiast w kontekście
ambulatoryjnym może świadczyć o symulowaniu trudności.
Zastosowanie tego kwestionariusza w diagnozie klinicznej
obrazują bloki rozszerzające 12.3 i 12.4.
Pięcioczynnikowa teoria osobowości Paula Costy i Roberta
McCrae (2005; Zawadzki, 2009) to model struktury osobowości,
który uznaje się za wyczerpujący i równomiernie reprezentujący
różne sfery osobowości wśród wielu badań nad strukturą
osobowości oraz znaczenia osobowości dla funkcjonowania
w różnych sferach życia. Ważny jest też nurt badań integrujący
model pięcioczynnikowy z zaburzeniami psychicznymi.
Zaburzenia mogą być identyfikowane na podstawie nasilenia
poszczególnych cech lub kombinacji nasilenia wszystkich cech
i próbuje się tworzyć profile różnicowe dla podstawowych grup
zaburzeń (Samuel i Widiger, 2008; Krueger i Tackett, 2003).
Wyniki metaanaliz pokazują, że zaburzenia od normy różnicuje
najbardziej wysoka neurotyczność, w następnej kolejności niska
sumienność oraz niska ekstrawertyczność i ugodowość,
natomiast otwartość na doświadczenia nie różni się między
grupami klinicznymi a normą (Zawadzki, 2009; South, Eaton
i Krueger, 2010). Wyniki tych badań wskazują raczej na
odmienność osób cierpiących na zaburzenia psychiczne od
kulturowej normy, natomiast nie pozwalają scharakteryzować
specyfiki poszczególnych zaburzeń, choć odnajdowana jest
pewna specyfika konfiguracji cech, zarówno dla wiązek A, B i C
w DSM-IV, jak i dla poszczególnych zaburzeń osobowości.
Podsumowując, należy stwierdzić, że przydatność narzędzi
diagnostycznych opartych na teorii pięcioczynnikowej jest
większa dla różnicowania zdrowia od zaburzeń, a mniejsza przy
poszukiwaniu specyfiki poszczególnych zaburzeń (por. May,
2010).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 12.3. Wybrane wyniki i interpretacja kwestionariusza
MMPI-2 – studium przypadku (pani Marta)
Podejście pani Marty do badania można określić jako współpracujące – odpowiadała

konsekwentnie, szczerze ujawniając obraz własnego funkcjonowania i przyznając, że
występują u niej symptomy, zgłaszała też liczne trudności.
Pani Marta skarży się przede wszystkim na obniżenie nastroju, poczucie zniechęcenia,
przygnębienie, zmęczenie, znaczny poziom napięcia i obciążenia. Jest w dużym
stopniu zaniepokojona, doświadcza różnego rodzaju lęków, może przesadnie
reagować w sytuacji niewielkiego stresu, czuje się nieszczęśliwa i roztrzęsiona.
Nieustannie zamartwia się, występują u niej ruminacje. Przeżywa wiele wątpliwości,
szczególnie odnoszących się do własnej osoby, ma trudności w podejmowaniu decyzji
nawet w sprawach błahych. Może również pojawić się poczucie winy. Doświadcza
licznych objawów somatycznych, nieznajdujących uzasadnienia w chorobach, jest
nadmiernie skoncentrowana na własnym zdrowiu. Czuje, że nie ma zasobów do
poradzenia sobie z problemami.
U pani Marty działanie mechanizmów obronnych jest wyraźnie osłabione, występują
zintensyfikowane próby wyparcia lęku, które są mało efektywne, na co wskazuje
wiele symptomów: silny lęk, ostry dystres, ruminacje. Bardzo prawdopodobne jest
wystąpienie somatyzacji. Pacjentka silnie zaprzecza wrogim impulsom i własnej
agresji, a gdy takie zaprzeczenia nie są efektywne, pojawiają się poczucie winy i lęk.
Problemy z regulacją emocjonalną skutkują raczej wystąpieniem i nasileniem
objawów lękowych, somatycznych i zamartwiania się niż otwartą ekspresją
negatywnych emocji. Agresja nie jest ujawniana wprost (por. dalej szczegółowy opis
tego obszaru i kroków w procesie wnioskowania).
W relacjach interpersonalnych pani Marta jest bierno-zależna, ulega innym, możliwe,
że wyzwala u nich opiekuńcze postawy; trudno jest jej zaakceptować
odpowiedzialność za własne zachowanie, ważne dla niej jest to, żeby mieć oparcie
w kimś innym. Jednocześnie nie ma poczucia zrozumienia i wsparcia w rodzinie,
odbiera innych jako nastawionych do siebie krytycznie.
Panią Martę cechują niska samoocena, brak wiary w siebie, obniżone poczucie
wartości, ma także poczucie nieadekwatności i dewaluuje własną osobę. Występują
u niej nikłe nastawienie na osiągnięcia, utrata inicjatywy, brak zainteresowań
i zaangażowania. Wgląd we własne funkcjonowanie jest ograniczony – choć pacjentka
dostrzega swoje trudności, to równocześnie zaprzecza nieakceptowanym impulsom
i ich związkom z objawami.
Symbole na rycinach wyjaśniono w tabeli 12.4.

Ponieważ pani Marta doświadcza dużego poziomu stresu i zarazem ma poczucie, że
sama nie posiada zasobów do poradzenia sobie z nim, może poszukiwać pomocy
psychoterapeutycznej. Prawdopodobnie będzie oczekiwała rad i wsparcia, a niska
samoocena będą ją powstrzymywać przed podjęciem działań zaradczych wobec
swoich problemów. Mogą pojawić się trudności z uznaniem odpowiedzialności za
własne trudności ze względu na silną obronność wobec nieakceptowanych afektów
oraz pewną tendencję do poszukiwania medycznych wyjaśnień występujących
objawów.
Opracowanie: Dominika Górska.
12.2.2.2. Listy symptomów jako narzędzia pomiaru zdrowia

i zaburzeń
W ostatnich latach – m.in. w związku z rosnącą koniecznością

dokumentowania psychologicznych działań profesjonalnych –
zwiększyło się użycie narzędzi samoopisowych, które są listami
symptomów lub zachowań znaczących z punktu widzenia celu
diagnozy (Hunsley i Lee, 2010). Użyteczność kliniczna takich
narzędzi jest doceniana przez praktyków i potwierdzana
badaniami empirycznymi. Listy symptomów i zachowań nie są
kosztowne, są łatwe w administracji, ich wypełnienie zajmuje od
kilku do kilkunastu minut, mogą być w mniejszym lub większym
stopniu przeznaczone dla określonej grupy odniesienia (np.
studentów). Mają bezpośrednie znaczenie w planowaniu leczenia
i monitorowaniu, szczególnie w podejściach poznawczych
i behawioralnych. Na przykład klinicysta może co tydzień zbierać
informacje o patologicznych zachowaniach związanych
z jedzeniem u swojego pacjenta, obserwując zmiany
w symptomatologii i szukając ich związków z procesem
psychoterapii. Oczywiście narzędzia te ograniczone są
samowiedzą pacjenta i dotyczą tylko poprawy czy pogorszenia
w obszarze objawów.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 12.4. Przykład procesu wnioskowania klinicznego
w obszarze przejawów i dynamiki agresji na podstawie wysokości i konfiguracji
wyników w wybranych skalach
Pani Marty nie cechują jawna, otwarta wrogość, nienawiść, agresja ofensywna
i instrumentalna czy fizyczna – wskazują na to niskie wyniki w skalach odnoszących
się do jawnej agresji: skali osobowości – Agresywność, AGGR (T = 36), treściowej –
Złości, ANG (T = 44), ani duża dysforyczność, łatwe podleganie frustracji,
impulsywność i niska kontrola emocji (Hipomanii, Ma, T = 48). Co prawda, wynik
w skali Odchyleń Psychopatycznych, Pd, wynosi T = 63, więc plasuje się na pograniczu
wyników podwyższonych, lecz relatywnie niższy jest w skali zrestrukturyzowanej
Zachowań Antyspołecznych, RC4, T = 55, więc prawdopodobnie wynik w skali Pd jest
efektem dużego jej wysycenia czynnikiem Zniechęcenia, RCd, a nie skłonności do
zachowań agresywnych. Ponadto analiza podskal Harrisa–Lingoesa wskazuje na
powyższenie wyniku tylko jednej z podskal: Pd1 Konflikty w Rodzinie (T = 69),
natomiast wyniki w pozostałych podskalach lokują się w przedziale od 42 do 48.
Można zatem z dużym prawdopodobieństwem przyjąć, że pani Marta nie ujawnia
agresji wprost i bezpośrednio.
Równocześnie wiele danych wskazuje na brak zdolności do poradzenia sobie z agresją
w adaptacyjny i efektywny sposób, silną postawę obronną wobec agresji,
nieefektywne próby wyparcia czy tłumienia agresywnych impulsów (konfiguracja
skal klinicznych Depresji, D, T = 77; Psychastenii, Pt, T = 73; Histerii, Hy,T = 68) oraz
dezadaptacyjne skutki tych procesów, takie jak lęk, niepokój czy dolegliwości
somatyczne, co również odzwierciedlają wyniki w wielu skalach (np. Hipochondria,
Hs, T=71; Zniechęcenie, RCd, T = 69; Uogólniony Niepokój, ANX, T = 78; Niepokój, A,
T = 69). Agresja jest prawdopodobnie wyrażana w sposób pośredni, w zachowaniach
bierno-agresywnych, np. poprzez używanie symptomów fizycznych po to, by karać
innych (manipulacja objawami), a także może być skierowana przeciwko sobie.
Generalnie konfiguracja wysokich wyników skal D i Pt świadczy o poważnym ryzyku
samobójstwa, szczególnie gdy wynik w D przekracza T = 80. W przypadku pani Marty
wynik w D jest niewiele niższy niż T = 80, jednak wyniki w skalach wskazujących na
potencjalną utratę kontroli nad impulsami, energię do działania, rozgoryczenie
w stosunku do innych (Ma, T = 48; Pd, T = 63) oraz poczucie izolacji, zaburzenia
testowania rzeczywistości (Schizofrenia, Sc, T = 64, przy wyniku w skali Nietypowych
Przeżyć, RC8, T = 39; Paranoja, Pa, T = 47) nie osiągają poziomu podwyższonego.
Można więc wysunąć hipotezę, że potencjalne ryzyko samobójstwa nie jest tak
wysokie, jak byłoby przy wysokich wynikach w wymienionych skalach.
Wnioski wynikające z konfiguracji wyników uzyskanych w MMPI-2 przez panią Martę
znajdują przełożenie na funkcjonowanie: zgłasza ona wiele objawów somatycznych
i lękowych będących skutkiem prób tłumienia agresji, a także myśli samobójcze. Nie
ujawnia agresji bezpośrednio nawet w celach obronnych, wtedy gdy mąż ją bije,
zamiast tego albo ulega mu (zachowania bierno-zależne, które często idą w parze
z wyparciem agresji), albo wdaje się w liczne romanse (zachowania bierno-
agresywne).
Opracowanie: Dominika Górska.
Część omawianych tu narzędzi spełnia kryteria testów

psychologicznych z minimum dobrymi psychometrycznymi
parametrami. Są to np.: Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R;
Derogatis i Cleary, 1977; por. np. Kuncewicz, Dragan i Hardt,
2014) służący do pomiaru dystresu psychologicznego;
Kwestionariusz Oceny Skuteczności Psychoterapii (Outcome
Questionnaire, OQ-45; Lambert i in., 1996; por. np. Simon i in.,
2015) zaprojektowany do oceny zmiany w psychoterapii; Becka
Kwestionariusz Depresji (Beck Depression Inventory-II, BDI-II;
Beck, Steer i Brown, 1996; Zawadzki, Popiel i Pragłowska, 2009;
por. Parnowski i Jernajczyk, 1977) mierzący nasilenie
symptomów depresyjnych w ostatnich dwóch tygodniach;
Kwestionariusz Ogólnego Stanu Zdrowia Goldberga (General
Health Questionnaire, GHQ; Goldberg i Williams, 2001); czy
popularne inwentarze typowych problemów (np. Inventory of
Common Problems, ICP; Hoffman i Weiss, 1986, za: Hays, 2013).
Rozumienie wyników takich narzędzi jest zwykle dwudzielne –
opracowane normy pozwalają na porównania z grupami
odniesienia, a poszczególne odpowiedzi na pozycje
kwestionariuszy przesiewowych mogą stać się punktem wyjścia
do rozmowy o trudnościach, jakich doświadcza osoba (Hays,
2013). Ważnym obszarem stosowania list symptomów
w psychologii klinicznej jest efektywność oddziaływania pomocy
i psychoterapii, zarówno w aspekcie ulgi objawowej, wyniku
psychoterapii, jak i podczas monitorowania postępów na różnych
etapach procesu psychoterapeutycznego. Istnieją też narzędzia
samoopisowe, które nie mogą być określane mianem testów
psychologicznych, choć stosuje się w nich różne sposoby agregacji
odpowiedzi, ale są one z powodzeniem wykorzystywane przez
klinicystów. Używa się ich głównie do celów porównań
intraindywidualnych, wzbogacania rozmowy na sesjach oraz
rozwijania zdolności do samoobserwacji (por. np. różne
kwestionariusze i arkusze stosowane w obszarze psychoterapii
poznawczo-behawioralnej, Bourne, 2011; Wells, 2010).
Kwestionariusze (testy) mierzące ogólny stan zdrowia czy
nasilenie dystresu bywają również używane jako narzędzia
przesiewowe w opiece zdrowotnej, gdzie coraz częściej potrzeba
rutynowych badań związanych z uzależnieniami, zachowaniami
antyzdrowotnymi (palenie tytoniu), bezpieczeństwem (przemoc)
czy niektórymi problemami medycznymi (van Egeren, 2004).
Takie badania przesiewowe nie obejmują wszystkich pacjentów,
ale wybrane grupy pod względem wybranych problemów (np.
badania poznawcze dla pacjentów starszych, mających kłopoty
z pamięcią). W takich sytuacjach psychologowie pomagają
tworzyć i monitorować rozwój narzędzia (por. więcej
o specyficzności, czułości i wartości predykcyjnej – Stemplewska-
Żakowicz, 2009) oraz trenować personel w jego efektywnym
wykorzystaniu przez prowadzenie ponownych badań dla osób,
które otrzymały wyniki „diagnostyczne” oraz zapewnienie im
pomocy.
W literaturze porusza się problem zawodności
kwestionariuszowego pomiaru zdrowia psychicznego (Shedler,
Mayman i Melvin, 1993). Dzieje się tak m.in. dlatego, że listy
objawów zawierają pozycje przejrzyste w intencjach, a badacze
utożsamiają wynik w skali z poziomem zdrowia (np. dokonuje się
uproszczeń, że wysoki wynik w kwestionariuszu depresji
„oznacza” depresję, a niski „oznacza” zdrowie). Ludzie mają
nieświadomą tendencję do podtrzymywania iluzji zdrowia przez
obronne zaprzeczanie stresowi psychologicznemu i chcą widzieć
siebie jako przystosowanych. W efekcie kwestionariusze w wielu
przypadkach nie różnicują między osobami prawdziwie
zdrowymi a fasadowo zdrowymi, które stosują obronne
zaprzeczanie. Wśród osób zakwalifikowanych jako zdrowe
znajdują się więc osoby cierpiące psychicznie, ale obronnie
zaprzeczające. Jak dowodzą Jonathan Shedler i współpracownicy
(1993), jest to błąd systematyczny – obronne zaprzeczanie nie
pojawia się tylko w kwestionariuszach, lecz także w metodach
kryterialnych przy ocenie trafności. Osoby zaprzeczające
ponoszą jednak koszty zdrowotne – obrony tego typu są związane
z reaktywnością układu autonomicznego (np. kumulacja
stresorów) i mogą być czynnikiem ryzyka zaburzeń
somatycznych. Z tego powodu klinicysta może oczekiwać, że
wyniki w metodach samoopisowych są trafne na krańcu
patologicznym, ale na zdrowym powinny być analizowane z dużą
rozwagą.
Wśród ograniczeń stosowania testów obiektywnych w ogóle
wymienia się m.in. to, że nie mierzą one unikalnych
charakterystyk, ale właściwości wspólne wielu ludziom
(powtarzalne w populacji); można się np. dowiedzieć, jak dobrze
ktoś funkcjonuje na tle grupy odniesienia (w kontekście
społeczno-kulturowym), ale nie można porównywać grup, które
nie są identyczne pod względem tego kontekstu (Hays, 2013).
Ponadto testy są próbkami, a nie wskaźnikami całości zachowań
i mają charakter opisowy, choć umożliwiają predykcję (Zawadzki,
2000). Wyniki testowe uzyskiwane przez klinicystów
bezwzględnie wymagają zatem odniesienia do wielu innych
kontekstów – zarówno badania, jak i sytuacji psychologicznej
pacjenta.
12.2.3. Metody badania procesów poznawczych
Diagnozowanie procesów poznawczych, szczególnie inteligencji,

wiąże się z tradycją diagnozowania w psychologii klinicznej
(Hunsley i Lee, 2010). Można wyodrębnić trzy grupy metod
badania procesów poznawczych: (1) pozwalające określić poziom
funkcjonowania poznawczego (inteligencji oraz innych
parcjalnych procesów poznawczych); (2) badające sposób
funkcjonowania poznawczego, czyli style poznawcze; (3)
obejmujące kliniczną diagnozę neuropsychologiczną (por.
Goldstein, 2004; Nosal, 1990, 1992). Każda z tych podgrup dociera
do innych aspektów poznawczego funkcjonowania człowieka za
pomocą różnych narzędzi.
12.2.3.1. Sposoby pomiaru inteligencji
Inteligencja to konstrukt teoretyczny odnoszący się do względnie stałych warunków

wewnętrznych człowieka determinujących efektywność wykonywania zadań lub
rozwiązywania problemów wymagających typowo ludzkich procesów poznawczych,
takich jak wnioskowanie, rozumowanie, planowanie itp. Warunki te kształtują się
w ontogenezie w wyniku specyficznego dla jednostek oddziaływania między
jednostką a środowiskiem (Strelau, 2014, s. 76).
Istnieje wiele różnych teorii inteligencji, a sporo koncentruje

się na strukturze inteligencji – jej hierarchii i/lub równorzędności
(por. Nęcka, 2005).
Jak podkreśla Jagannathan P. Das (2004), bezwzględnie każda
teoria inteligencji powinna specyfikować jak mierzyć inteligencję,
jakie procesy leżą u podstaw wykonania zadań i jak podawać
instrukcje oraz wyrównawcze procedury. Pomiar inteligencji ma
długą i bogatą historię (por. np. Strelau, 2014) i związany jest
z potężną wiedzą z zakresu różnic indywidualnych oraz
kontekstu społeczno-kulturowego.
Jak pisze Anna Matczak (2000), zasadniczą kwestią przy
diagnozie inteligencji jest fakt, że oceny sprawności intelektualnej
dokonuje się na podstawie efektu działań umysłowych, a nie
sposobu funkcjonowania, oraz to, że układem odniesienia dla
wyników danej osoby jest rozkład w grupie osób (norma
statystyczna), a nie kryterium np. teoretyczne.
Testy inteligencji to narzędzia wystandaryzowane
i znormalizowane, które są najczęściej zbiorami zadań, mających
poprawne rozwiązania. Wskaźnikiem sprawności intelektualnej
jest poprawność i szybkość wykonywania zadań i/lub szybkość
uczenia się. Poprawność wykonania jest zwykle oceniana zero-
jedynkowo, zliczana (wynik surowy) i wyrażana w jednostkach
skali standardowej (tenowej, stenowej czy dewiacyjnych ilorazów
inteligencji) (tamże).
Wśród testów inteligencji wymienić można (tamże; Matczak
1994): (1) testy mocy (zróżnicowane pod względem trudności)
oraz testy szybkości (przy ocenie bierze się czas wykonania
zadań o podobnej trudności); (2) testy werbalne (ustne lub
pisemne) oraz wykonaniowe (wymagające działań na
określonym materiale); (3) testy mierzące poszczególne zdolności
(werbalne, liczbowe, przestrzenne) oraz mierzące inteligencję
ogólną. Często testy inteligencji tworzą baterie – grupy odrębnych
skal.
Równie bogata jest typologia zadań, jakie stawia się przed
pacjentami (tamże).
12.2.3.2. Psychometryczne i kliniczne stosowanie testu Wechslera
W komercyjnym użyciu jest obecnie kilkadziesiąt różnorodnych

testów do badania sprawności poznawczej, z których ogromna
część służy do diagnozowania możliwości intelektualnych
u dzieci i młodzieży. W kontekście klinicznym ważnym
narzędziem są skale inteligencji Wechslera – Wechsler Adult
Intelligence Scale-Revised (WAIS-R; Wechsler, 1993a; Brzeziński,
1993). Podstawowym celem tego narzędzia jest pomiar
globalnych zdolności intelektualnych (pełny wynik), ale ważne
klinicznie informacje daje też porównanie wyników w skali
słownej i bezsłownej, określenie typu fluktuacji wyników między
testami w tej samej skali, wzór zróżnicowania wewnątrz jednego
podtestu, a także kliniczne opracowanie jakościowe (por.
Kowalik, 1993; Groth-Marnat, 2003a). Jak podkreśla Tomasz
Pasikowski (2005), w psychologii klinicznej człowieka dorosłego
test ten nie jest używany wyłącznie do badania inteligencji, ale
raczej (przy współudziale metod neuropsychologicznych) do
badania przesiewowego dla wczesnego wykrywania zaburzeń
organicznych. Ważnym klinicznie obszarem rozumienia wyniku
w skalach jest pojawienie się lub brak istotnej różnicy wyniku
w skali słownej i bezsłownej. Jak podaje Wechsler (1993b),
w skalach słownych wyższe wyniki osiągają osoby
z następujących grup klinicznych: organiczne uszkodzenie
mózgu, psychozy i nerwice. W skalach bezsłownych wyniki
wyższe znajduje się w upośledzeniu umysłowym oraz
psychopatii. Kolejnym obszarem klinicznej interpretacji wyniku
jest tworzenie profili i ich interpretacja (por. podejście ipsatywne;
Matczak, 1994).
Zdarza się, że klinicyści z różnych przyczyn nie mogą
zastosować skal Wechslera w sposób standaryzowany, co
w efekcie uniemożliwia psychometryczną interpretację, ale nie
wyklucza to możliwości skorzystania z tej metody. Na podstawie
skal można dokonywać jakościowej charakterystyki
funkcjonowania intelektualnego osób z różnymi zaburzeniami,
przydatnej w diagnozie różnicowej (Wechsler, 1993b). Powstają
też zasady modyfikacji instrukcji i sposobu badania
w poszczególnych testach systematyzujące tę sytuację
interpretacji klinicznej (jakościowej) oraz zwraca się uwagę na
różne refleksje wynikające z praktyki diagnostycznej (por. np.
Krasowicz-Kupis i Wiejak, 2010). Wówczas ogromnego znaczenia
przy interpretacji zaobserwowanych wskaźników procesów
poznawczych nabierają kontekst badania oraz obserwacja
i wywiad.
12.2.3.3. Diagnozowanie poszczególnych funkcji poznawczych

i metody neuropsychologiczne
Procesy poznawcze, które leżą u podstaw wyników

intelektualnych i uczenia się, mogą też być badane
fragmentarycznie; dotyczy to np. uwagi, percepcji, pamięci
operacyjnej, wydobywania i wykorzystywania informacji (Dehn,
2006). Niektóre procesy bada się, stosując podskale większych
baterii testów inteligencji, ale powstają też odrębne narzędzia,
takie jak Test do Badania Uwagi (D2; Brickenkamp, 2003), Test
Sortowania Kart z Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test, WCST;
Jaworowska, 2002) do pomiaru funkcji wykonawczych czy Test
Interferencji Stroopa (Okruszek i Rutkowska, 2013). Część tych
testów służy do diagnozy neuropsychologicznej, która jednak ma
znacznie szerszy, całościowy i interdyscyplinarny charakter (por.
Jodzio, 2011; Herzyk, 2012c; Szepietowska, 2000; także rozdz. 23).
12.2.3.4. Eksperyment kliniczny i patopsychologiczny
Metoda eksperymentu klinicznego została upowszechniona przez

Andrzeja Lewickiego (1978). Był on wielkim zwolennikiem tej
metody, ponieważ sądził, że jest ona zgodna z postulatem, iż
diagnoza psychologiczna stanowi postępowanie naukowe.
Zakładał, że eksperyment kliniczny jest oparty na założeniu, iż
określoną hipotezę diagnostyczną o zachowaniu pacjenta można
sprawdzić zadaniem eksperymentalnym (Sęk, 2001d). Znając
zachowanie pacjenta w sytuacji A, można na podstawie hipotezy
(teorii) przewidzieć zachowanie w sytuacji E (eksperymentalnej).
Diagnosta wybiera zachowanie, które należy wyjaśnić,
konstruuje hipotezę i weryfikuje ją za pomocą specjalnie
dobranego eksperymentu. W eksperymencie klinicznym
i patopsychologicznym dokonuje się porównań
intraindywidualnych (zmian w n = 1). Te porównania wymagają
szerokiej wiedzy z psychologii i psychopatologii ogólnej. Dzięki
eksperymentom klinicznym można badać zarówno procesy
poznawcze, jak i emocjonalne oraz motywacyjne. Mogą one
służyć również monitorowaniu skutków określonej interwencji
(eksperymentalnej), jak przy badaniu procesu zmiany
psychoterapeutycznej. Można określać, jakie właściwości
i elementy struktury różnych procesów są uszkodzone lub
nieuszkodzone. Eksperyment może też mieć charakter
obserwacji z interwencją – klinicysta dokładnie analizuje sytuację
oraz kontroluje wprowadzane interwencje, a potem obserwuje
wywołane zachowania i interpretuje je w ramach określonej
teorii. Na przykład, wiedząc o trudności w funkcjonowaniu
pacjentów borderline w sytuacji nieustrukturalizowanej
względem ustrukturalizowanej, klinicysta może obserwować, czy
pojawiają się różnice w odpowiedziach na pytania otwarte
i zamknięte. Analiza odpowiedzi może prowadzić do teoretycznie
uzasadnionej decyzji o dołączeniu obserwowanych zmiennych,
np. tego, czy tematyka pytania dotyczy osoby znaczącej, czy
nieproblematycznego faktu społecznego (por. badania nad
mentalizacją interpersonalną). Istnieje także bogata tradycja
eksperymentu patopsychologicznego wprowadzonego przez
Blumę W. Zeigarnik (1983). W tej wersji metoda ta została
uściślona przez Jerzego Brzezińskiego i Stanisława Kowalika
(2000b). Przykłady stosowania eksperymentów klinicznych
przedstawiono w rozdziale 16 o psychologii schizofrenii.
12.2.4. Metody projekcyjne
Metody projekcyjne osadzone są w założeniach

paradygmatycznych psychoanalizy oraz jej współczesnych
kontynuacji, które ujmują osobowość całościowo, dynamicznie,
wielopoziomowo i funkcjonalnie (Stasiakiewicz, 2000). W swojej
nazwie odwołują się do mechanizmu obronnego projekcji, który
polega na odmowie przyznania się do jakiejś właściwości
w związku z zagrożeniem, jakie mogłoby to przynieść, i na
rzutowaniu tej niechcianej właściwości na osobę lub obiekt
zewnętrzny (por. Murstein i Pryer, 1989). Metody projekcyjne we
współczesnej literaturze często określa się mianem testów
osobowości bazujących na wykonaniu (performance based
personality tests) (Finn, 2012; Meyer i in., 2001), co ma podkreślać
okazję do wyrażenia indywidualności podmiotu podczas
wskazanych zadań. Jak pisze Michał Stasiakiewicz (2004b, 2000),
szersze znaczenie rozumieniu projekcji nadał David Rapaport,
formułując tzw. hipotezę projekcyjną, mówiącą, że wszelkie
zachowanie jest uzewnętrznianiem indywidualnych właściwości
jego osobowości, a jeśli bodziec nie jest określony jednoznacznie,
istnieje swoboda nadawania osobistych znaczeń. Jest to proces
nieświadomy (i poza kontrolą jednostki), ale nie ujawnia jedynie
tego, co wyparte, lecz także treści doświadczenia emocjonalnego
i poznawczego. Świadome jest spostrzeganie i interpretowanie,
a nieświadome jest ujawnianie postaw, emocji czy potrzeb.
Inaczej mówiąc, metody projekcyjne mają umożliwić ekspresję
intrapsychicznych treści – jest to z jednej strony treść prywatnego
świata osoby, ale z drugiej też zindywidualizowany osobistym
doświadczeniem sposób organizacji treści psychicznych, np.
reprezentacji mentalnych (por. Leichtman, 2004; Sęk, 1984; Silva,
2003). Dzięki zastosowaniu metod projekcyjnych diagnozuje się
strukturalne i procesualne właściwości osobowości, do
rozumienia których używa się kategorii dynamizmów
zachowania (por. Stasiakiewicz, 2004b; Suchańska, 1994).
Metody projekcyjne są bardzo szeroką grupą – część z nich
funkcjonuje jako techniki niewymagające ścisłej procedury
postępowania, np. techniki zabawowe czy psychodrama, część
ma wystandaryzowany sposób badania i sformalizowane systemy
interpretacji (Stasiakiewicz, 2000). Są to: test Rorschacha (por.
Stasiakiewicz, 2004b, 1994; Grzywak-Kaczyńska, 2006;
Czerederecka, 2006), Test Apercepcji Tematycznej (TAT; por.
Suchańska, 1994; Stemplewska-Żakowicz, 2004), Rysunek Postaci
Ludzkiej (por. Braun-Gałkowska, 2004; Braun-Gałkowska
i Steuden, 2003; Harrower, 1989), Test Zdań Niedokończonych
(Jaworowska i Matczak, 2008; Pietkiewicz i Sokołowska, 1998;
Toeplitz, 1998).
12.2.4.1. Podstawowe właściwości testów projekcyjnych
Stasiakiewicz (2004b) wskazuje, że testy projekcyjne mają trzy

zasadnicze właściwości: (1) materiał i zadanie testowe; (2)
zachowanie testowe; (3) interpretacja i diagnoza zachowania
testowego. Materiał prezentowany pacjentom w metodach
projekcyjnych ma często niski stopień strukturyzacji (por. Stone
i Dellis, 1989) i obejmuje modalność wzrokową (np. obrazek,
tablica plam atramentowych), słuchową (np. słowo, zdanie) czy
dotykową (rysunek) (tab. 12.5).
Projekcyjne zadanie testowe wynika z interakcji materiału
testowego z instrukcją – to ona nadaje materiałowi bodźcowemu
otwarty znaczeniowo i interpretacyjnie charakter (Stasiakiewicz,
2004b). Gardner Lindzey (1989) wyróżnia ze względu na
wymagane działania pacjenta następujące główne grupy testów:
(1) skojarzeniowe, wymagające reagowania pierwszym
nasuwającym się słowem lub spostrzeżeniem, np. Test Skojarzeń
Słownych lub test Rorschacha; (2) konstrukcyjne, wymagające
stworzenia czegoś, np. opowiadania (m.in. TAT, Rysunek Postaci
Ludzkiej); (3), uzupełniania gdzie osoba ma uzupełnić w dowolny
sposób materiał zawierający luki (np. Test Zdań
Niedokończonych); (4) wyboru lub porządkowania
przedstawionych bodźców; (5) ekspresyjne, które pozwalają na
ujawnienie i ekspresję siebie, takie jak techniki
zabawowe i rysunkowe czy psychodrama.
Zachowanie w odpowiedzi na zadanie testowe (reakcja
testowa) można rozumieć jako złożone, współwystępujące ze
sobą procesy (por. Hilsenroth, 2004). Reakcja testowa może
bowiem zawierać projekcję (rzutowanie), będącą odpowiedzią
defensywną na pobudzenie emocjonalne wynikające z zadania
testowego i występującą w różnych odmianach (por. Murstein
i Pryer, 1989). W reakcjach testowych pojawia się również
apercepcja – zsubiektywizowane spostrzeganie, a także
przypisanie znaczenia postrzeganym bodźcom w związku
z własnym doświadczeniem pacjenta w postaci fabularyzacji
(opowieści). Reakcjami są też często identyfikacja z postacią lub
bohaterem, skojarzenia, fantazje wywodzące się
z nieświadomych pragnień, wyobrażenia, a także aktywność
poznawcza – szczególnie organizacja spostrzegania, myśli,
a nawet rozumowania (Hilsenroth, 2004).
Na fazę interpretacji w metodach projekcyjnych składają się
formalne właściwości i/lub treść zachowania testowego. Sama
procedura, jak wskazuje Michał Stasiakiewicz (2000), obejmuje:
(1) formułowanie hipotez interpretacyjnych na podstawie grup
zachowań testowych; (2) interpretację testową, w której integruje
się związki między danymi testowymi; (3) diagnozę testową,
uwzględniającą kontekst funkcjonowania osoby badanej.
Procedura ta obrazuje koncentrację diagnosty najpierw na
szczegółach (np. właściwości bohatera w TAT), potem na
powiązaniach w ramach teoretycznej kategorii (np. obraz siebie
w TAT), a na końcu zrozumienie wyników testów diagnozowanej
osoby.
Ważną zaletą diagnozowania na podstawie projekcji jest
wielość teoretycznych perspektyw, jakie można przyjąć przy
interpretacji i rozumieniu materiału projekcyjnego (Hilsenroth,
2004). Na przykład w TAT elementy zachowań testowych, które
brane są pod uwagę, to: temat opowiadania, główny bohater, inne
postaci i zjawiska, relacje między postaciami, struktura
opowiadań oraz adekwatność poznawcza (Stasiakiewicz, 2000).
Z kolei sposoby interpretacji stosowane w TAT w różnych
okresach rozwoju podejścia psychoanalitycznego
i psychodynamicznego się zmieniały – od koncentracji na
popędach i potrzebach (np. system Murraya, 1943) czy
aktywności ego (Bellak, 1986) do relacji z obiektem (Social
Cognition and Object Relations Scoring, SCORS; Westen, 1991)
i innych nowoczesnych ujęć. Każdy z tych systemów interpretacji
ma charakterystyczne wskaźniki trafności i rzetelności, które
powinny być brane pod uwagę przy decyzjach o stosowaniu testu.
Duże bogactwo systemów interpretacyjnych pojawiło się też
w odniesieniu do testu Rorschacha, ale najpopularniejszy stał się
System Całościowy Johna Exnera (1990), który integrował różne
sposoby interpretacji w jedną całość, dającą się zweryfikować
empirycznie. W efekcie powstał system kodowania (elementom
struktury wypowiedzi przypisywane są sygnatury) i oblicza się
częstość występowania sygnatur. System ten został również
dobrze opracowany psychometrycznie.
TABELA 12.5. Materiał i instrukcje stosowane w najbardziej znanych testach
projekcyjnych
Test Materiał (bodziec) Instrukcja

projekcyjny
Test 30 tablic (niektóre są Ułóż opowiadanie (1), związane z tym, co

Apercepcji przeznaczone tylko dla widać na obrazku (2), powiedz, co się zdarzyło,
Tematycznej kobiet lub mężczyzn), co się dzieje (3), co robią, myślą, czują
podawanych w dwóch bohaterowie (4), jak do tego doszło (5), jak to
seriach po 10 się zakończy (6).
Test 10 tablic z plamami Powiedz, co widzisz na obrazku. Co by to

Rorschacha atramentowymi mogło być?
Rysunek kartka papieru, ołówek Narysuj człowieka.

Postaci
Ludzkiej
Źródło: Stasiakiewicz, 2004a, 2004b; Stemplewska-Żakowicz, 2004.
12.2.4.2. Wybrane zagadnienia dotyczące właściwości testów

projekcyjnych jako narzędzi diagnostycznych
Metody projekcyjne mają zarówno swoich zagorzałych

zwolenników, jak i przeciwników (Hilsentroth, 2004).
Wystandaryzowany sposób badania oraz sformalizowane
systemy interpretacji sprawiają, że niektóre narzędzia,
wykorzystujące projekcję, można określić mianem testów
psychologicznych. To jednak, czy rzeczywiście uda się skorzystać
z nich jako z testów psychologicznych, jest uzależnione od: (1)
danych empirycznych dotyczących danego narzędzia oraz
(2) konkretnych sposobów użycia go przez danego klinicystę.
Warto podkreślić rolę świadomości i samokrytycyzmu klinicysty
w dobrym rozeznaniu się w tej sprawie. Badania nad wartością
psychometryczną testów projekcyjnych przynoszą
rozczarowujące rezultaty, szczególnie gdy miałyby być stosowane
do różnego rodzaju rozstrzygnięć, np. w praktyce sądowej.
Zarzuca się im m.in. słabą rzetelność i trafność, brak norm lub
normy słabej jakości, a niekiedy wyraźnie krytykuje każdy
sposób ich użycia w praktyce klinicznej (por. Lilienfeld, Wood
i Garb, 2002). Interpretacja jest często postrzegana jako bardzo
wymagająca, nieprzyjazna, a nawet niezwiązana z realnymi
trudnościami psychologicznymi pacjentów. Natomiast
zwolennicy tych metod argumentują, że: (1) globalna negatywna
ocena metod projekcyjnych nie jest po prostu możliwa – powinno
się brać pod uwagę rodzaj testu, sposób jego stosowania oraz cel
diagnozy, a szczególnie wybrany system interpretacji zdobytych
danych (Stemplewska-Żakowicz, 2004); (2) pozostaje jeszcze
kliniczne wykorzystanie tych metod w sposób idiograficzny, który
prawdopodobnie powinien być inaczej ewaluowany (Meyer i in.,
2001). Choć interpretacja jest często postrzegana krytycznie, to
wydaje się, że zdolność do przyjęcia znaczenia roli
nieświadomości oraz zasadność poznawania świata
wewnętrznego, a także niezbędna w tym obszarze wiedza
i praktyczne umiejętności pozwalają skorzystać z tych metod.
Metody projekcyjne czasem plasuje się jako takie, które mogą
uzupełnić całościowy obraz pacjenta o ważną warstwę, związaną
z udziałem struktur i procesów intrapsychicznych w regulowaniu
zachowania (Hilsenroth, 2004). Jak pisze Stephen Finn (2014),
niekiedy dobrze funkcjonujące osoby osiągają takie wyniki
w teście Rorschacha, które są wskaźnikami znacznej
psychopatologii. W efekcie tego (oraz innych jednoznacznych
doniesień z badań empirycznych, w których kryteria testów
psychometrycznych są stosowane do metod projekcyjnych – por.
np. Lilienfeld i in., 2002) zarzuca się testom projekcyjnym, że
nadmiernie patologizują i są nietrafne. Brak zgodności między
wynikami testu Rorschacha a MMPI (por. więcej Hunsley i Lee,
2010) można starać się jednak zrozumieć na różne sposoby. Na
przykład jeśli w teście Rorschacha wyniki pokazują na wyższą
patologię niż w MMPI, to mamy do czynienia z zaburzeniami
o „głębokim” podłożu, a gdy jest odwrotnie – pacjenci nadmiernie
akcentują problemy i symptomy, w celu zwrócenia uwagi na
siebie. Finn (2012) proponuje też ujęcie odwołujące się do wiedzy
neuropsychologicznej związanej ze stronnością mózgu. Otóż jego
zdaniem metody projekcyjne przez emocjonalnie stymulujące
właściwości bodźców oraz sposobu badania bardziej uaktywniają
prawą półkulę i funkcje podkorowe, natomiast kwestionariusze
(np. MMPI) uaktywniają lewą półkulę i funkcje korowe, ponieważ
mają werbalny format oraz relatywnie mało pobudzającą
administrację. Metody projekcyjne niosą zatem informację
o funkcjonowaniu w pobudzeniu emocjonalnym (por. też badania
z bodźcami nieustrukturalizowanymi, Górska, 2006). Jeśli zatem
pacjent doświadczył traumy rozwojowej lub pozabezpiecznego
przywiązania, testy projekcyjne pokazują zakres oraz sposób
regulacji i dysregulacji emocjonalnej, powiązanej
z funkcjonowaniem obronnym, pojawiającej się w odpowiedzi na
sytuację pobudzenia reprezentacji mentalnych związanych
z tymi urazami.
12.3. Wybrane problemy dotyczące stosowania

metod diagnostycznych w psychologii klinicznej
12.3.1. Różnica między diagnozowaniem a testowaniem
Testy można podzielić (Hornowska, 2001) ze względu na rodzaj

możliwej odpowiedzi na (1) testy właściwości poznawczych
(prawdziwa odpowiedź istnieje), gdzie pojawia się pytanie o to,
w jakim zakresie odpowiedź wynika z wiedzy (umiejętności,
zdolności), a w jakim ze zgadywania, oraz (2) testy właściwości
afektywnych (zachowanie testowe jest autoekspresją, więc nie ma
poprawnych odpowiedzi), w których pojawia się pytanie
o prawdopodobną trafność dokonanego samoopisu. Stosowanie
testów to obiektywny, wystandaryzowany pomiar próbki
zachowania nastawiony na poszukiwanie indywidualnych różnic
między ludźmi (Paluchowski, 2007). Standaryzacją objęte są
następujące elementy sytuacji badania: procedura badania
testem (ogólne zasady badania testem, instrukcja wraz zakresem
jej ewentualnej modyfikacji, pomoce do testu), procedura
obliczania wyników (klucz do oceny wypowiedzi i szczegóły
obliczania), a także procedura interpretacji wyników (normy i ich
dostosowywanie do osoby i warunków) (Hornowska, 2001).
Każde odstępstwo od standardowych, przewidzianych
w podręczniku testowym warunków badania sprawia, że nie jest
ono badaniem testowym (tamże). Nie oznacza to, że takie badanie
nie jest użyteczne klinicznie – może bowiem być stosowane jako
eksperyment kliniczny (por. Sęk, 2001d; Pasikowski, 2005).
Testowanie polega na administrowaniu narzędziami,
dostarczającymi specyficznego wyniku, który reprezentuje
próbkę zachowań typowych pod względem badanej właściwości
(Paluchowski, 2007). Wynik ten jest opisywany na bazie wiedzy
o normalizacji, zgodnie z podejściem nomotetycznym (Meyer
i in., 2001). Diagnozowanie jest natomiast złożonym procesem
rozwiązywania problemów, w którym wykorzystuje się rozmaite
sposoby zbierania danych, a potem ich opracowywania na
różnych poziomach (por. Paluchowski, 2007). Podkreśla się, że
diagnozowanie jest procesem poznawczym klinicysty i ma na
celu zrozumienie osoby diagnozowanej (Meyer i in., 2001).
Właściwe stosowanie testów stanowi ogromnie ważną
umiejętność psychologa klinicznego plasującą się w obszarze
szerszych umiejętności diagnostycznych. Choć wydaje się to
oczywiste, warto podkreślić, że testowanie nie zastępuje
diagnozowania. Klinicysta nie może odpowiedzieć na pytanie
diagnostyczne wyłącznie na podstawie wyniku testowego.
Istnieją złożone uwarunkowania, które prowadzą do uzyskania
danego wyniku. Śledząc przykład wyniku równego 10 w skali
Arytmetyka w teście WAIS-R (za: Meyer i in., 2001), możemy
zobaczyć, że charakterystyka nomotetyczna tego rezultatu niesie
dość jednoznaczną informację, że osoba ma średnie umiejętności
rozwiązywania w pamięci zadań arytmetycznych. Z kolei
perspektywa idiograficzna, uwzględniająca wiedzę
o indywidualności pacjenta oraz jego sytuację psychologiczną
w szerokim kontekście, prowadzi do bardziej hipotetycznych
(ekwifinalność), ale jednocześnie bardziej zindywidualizowanych
rozważań. Na przykład jeśli wynik uzyskał pacjent: (1) po urazie
głowy, to ma on prawdopodobnie obniżony zakres uwagi
słuchowej oraz umiejętność manipulacji umysłowej; (2) w trakcie
rehabilitacji neuropsychologicznej, wynik ten może oznaczać
znaczącą poprawę; (3) o wysokiej inteligencji – wynik ten
oznaczać może obecność silnych objawów lęku i/lub depresji,
obniżających zdolność do koncentracji.
Współcześnie diagnozowanie przechodzi z koncentracji na
testowaniu do bardziej całościowych ujęć (Tryon, 2010).
Akcentuje się nie tylko ważne umiejętności techniczne, lecz także
rolę zdolności do uczenia się przez całe życie i autorefleksji nad
własnym udziałem w procesie diagnozowania (por. rozdz. 13).
12.3.2. Konsekwencje dominacji kryteriów psychometrycznych

w ocenie jakości metod
W psychologii klinicznej dominują psychometryczne kryteria

jakości metod, wywodzące się z tradycji metod nomotetycznych,
ilościowych. Kryteria te odpowiadają również nurtowi praktyki
opartej na dowodach (evidence-based practice), która przyczynia
się do podnoszenia profesjonalizmu usług psychologicznych.
Dominacja takich kryteriów prowadzi do dwóch
problematycznych konsekwencji, które w obecnych debatach nad
jakością metod, technik i narzędzi diagnostycznych są szczególnie
trudne do rozwiązania. Jest to, po pierwsze, problem tendencji
do ujednolicania jakości metod niezależnie od celów (typów)
diagnozy oraz, po drugie, problem tendencji do
generalizowania dowodów o słabych właściwościach
psychometrycznych poszczególnych narzędzi na całą grupę
metod, z których te narzędzia się wywodzą.
Kryteria oceny narzędzi diagnostycznych mają często
charakter ogólny i zakłada się w domyśle, że powinny być
stosowane dość bezwzględnie wobec każdego narzędzia, co
prowadzi do postulatu silnego sformalizowania diagnozowania,
ale w bardzo bezpośrednim praktycznym kontekście także do
nieporozumień. Klinicyści bowiem wiedzą, jak ogromnie ważne
jest dopasowanie narzędzia do pacjenta, sytuacji i innych
okoliczności. Powstaje więc pytanie, jak oceniać
metody/narzędzia, a jednocześnie czynić to według kryterium
celu, do jakiego służą.
John Hunsley i Eric Mash (2008) postulują, że dane narzędzie
powinno być oceniane w szczególnych warunkach. Te warunki
to: cel diagnozowania, ogólne kryteria tzw. wystarczająco dobrej
metody, a także obszar treściowy diagnozowania, odnoszący się
do grupy zaburzeń psychicznych (tamże). Jeśli chodzi o cel
diagnozowania, to wymienia się trzy najszersze takie cele
w psychologii klinicznej; są to: (1) diagnoza; (2) konceptualizacja
przypadku wraz z planowaniem leczenia; (3) monitorowanie
procesu leczenia wraz z ewaluacją wyników leczenia (Shadel,
2010; por. Hunsley i Mash, 2008). W pierwszym
przypadku narzędzie służy do diagnozy opisowej (różnicowej,
nozologicznej), więc kryteria psychometryczne wydają się
bezdyskusyjne. Konceptualizacja przypadku jest już jednak
przedsięwzięciem o charakterze idiograficznym. W tym procesie
niektóre narzędzia, które cechują słabe parametry
psychometryczne (np. wywiad swobodny, techniki projekcyjne),
jednocześnie mają dla zrozumienia mechanizmów
patogenetycznych (diagnozy strukturalno-funkcjonalnej)
ogromną wartość wyrażającą się w klinicznej użyteczności,
a szczególnie istotna jest praktyczność
narzędzia diagnostycznego, będąca dobrym predyktorem użycia
go przez specjalistów (Jensen-Doss i Hawley, 2010). Kwestia, jak
oceniać te narzędzia, aby uwzględnić ich cel, uszanować wartość,
ale zarazem nie traktować ich bezkrytycznie, pozostaje pytaniem
ogromnej wagi. Wydaje się przy tym, że sugerowanym
rozwiązaniem jest wymaganie refleksyjnego uczestnictwa
klinicysty w procesie diagnozowania (por. rozdz. 13). Wartość
narzędzia bowiem nie może być oddzielona od myślenia
klinicysty, który wyciąga wnioski i komunikuje się z innymi (por.
Meyer i in., 2001). Z kolei narzędzia używane w celu
monitorowania procesu leczenia wraz z ewaluacją jego wyników
powinny wykazywać wrażliwość na proces leczenia
(oddziaływania). Ponadto zaobserwowanie istotnej klinicznie
zmiany u pacjenta może nie iść w parze z jej statystyczną
istotnością (Maruish, 2003; Cervone i Shadel, 2003).
Hunsley i Mash (2008) nie poprzestają na tym – proponują
również tzw. kryteria wystarczająco dobrej metody (dla
odróżnienia obecnych w literaturze tendencji do idealistycznych
postulatów; por. tab. 12.4). Taki sposób sformułowania kryteriów
uwypukla to, że nie da się ustalić własności psychometrycznej
narzędzia „raz na zawsze”, gdyż może ono wędrować na skalach
kryteriów od wystarczającego, przez dobry, do wybitnego wraz
z pojawiającymi się sprzyjającymi mu dowodami empirycznymi
oraz refleksją nad narzędziem, a także cofać się w odwrotnym
przypadku. Wydaje się zatem jasne, że określone narzędzie –
mając niskie parametry w pewnych warunkach – w odmiennych
warunkach może spełniać kryteria wystarczająco dobrej metody.
Szczególnie ryzykowne byłoby traktowanie właściwości
nomotetycznych testów jako wskaźników ich idiograficznej
skuteczności (por. Meyer i in., 2001).
Można oczekiwać, że jeśli klinicyści potrafią brać pod uwagę
cały wspomniany tu kontekst, to praktyczna wartość testów
w diagnozie klinicznej jest prawdopodobnie znacznie wyższa niż
to, co sugerować by mogły kryteria psychometryczne. Niemniej
udowodnienie trafności zindywidualizowanych diagnoz jest
bardzo trudne, a właściwie niemożliwe, podobnie jak znalezienie
dużej próby osób, które miałyby taką samą konfigurację
testowych i pozatestowych informacji (tamże).
Niektóre narzędzia psychologiczne – nawet jeśli zwyczajowo
nazywane bywają „testami” – są słusznie zdyskredytowane, a ich
używanie to przejaw ignorancji metodologicznej oraz braku
profesjonalizmu. Problem, który często się pojawia w ocenie
metod i narzędzi, polega jednak na tym, że dyskredytuje się przy
okazji całą grupę metod, zamiast rzetelnej krytyki określonego
narzędzia, wzbudzając wrażenie, że nie powinny być one
stosowane przez profesjonalistów w ogóle. Tymczasem wraz ze
wzrostem świadomości metodologicznej i napływem danych
empirycznych ujawnia się raczej słabość określonych narzędzi
(lub w tym szczególnym przypadku systemów interpretacji), a nie
zasadność stosowania metody w ogóle. Ta ostatnia wyznaczona
jest bowiem głównie celem diagnozowania oraz paradygmatem
lub teorią, w ramach której psycholog kliniczny formułuje sądy
o pacjencie. Problem ten dotyczy m.in. metod projekcyjnych (por.
np. Lilienfeld, Wood i Garb, 2002). Całkowite odrzucenie metod
projekcyjnych jest równoznaczne z wykluczeniem określonego
obszaru funkcjonowania związanego ze sferą nieświadomości
i wiedzy utajonej, co szczególnie w świetle wiedzy
z neuropsychologii byłoby ogromną stratą dla psychologii
klinicznej (por. Finn, 2012).
12.3.3. Problem diagnozowania za pomocą wielu metod
Jak widać, każda grupa metod ma zarówno określone zalety

ważne dla pomiaru pewnych właściwości, jak i nieuniknione
ograniczenia z perspektywy badania całościowego
funkcjonowania. Gregory Meyer i współpracownicy (2001)
podnoszą również kwestię zgodności między metodami, czyli
zakresu, do którego różne metody (narzędzia) diagnostyczne dają
unikalne lub redundantne informacje. Analizy przez nich
przeprowadzone skłaniają do wniosku, że związki między
metodami są raczej słabe lub umiarkowane – np. nie tylko
pacjenci, klinicyści, rodzice i obserwatorzy mają odmienne
poglądy na temat postępów psychoterapii, ale nawet między
diagnozami notuje się jedynie umiarkowane związki, gdy
wyciąga się je z danych samoopisowych, raportów rodziców,
znaczących innych osób oraz danych pochodzących od
klinicystów.
Można zatem odnieść wrażenie, że dla całościowej diagnozy
zasadne jest używanie wszystkich metod. Odpowiedź nie jest
jednak prosta – chociaż diagnoza za pomocą wielu metod
(multimethod assessment) przynosi znaczące korzyści
informacyjne (por. kwestię trafności przyrostowej), to mogą one
przesłaniać spore straty, które płyną z diagnozy za pomocą wielu
metod (tamże). Ważne jest bowiem to, aby nie przeciążać osoby
badanej lub nie rozszerzać diagnozy, gdy jest to niepotrzebne
w kontekście problemu diagnostycznego. Istotne jest też pytanie
o teorię; niektóre metody będą odrzucone przez diagnostę,
ponieważ nie dostarczają danych ważnych w określonym
paradygmacie (dotyczy to np. tendencji do ograniczania danych
projekcyjnych w nurtach poznawczych lub kwestionariuszy
w psychoanalitycznym; por. Javier, 2015).
Meyer i współpracownicy (2001) podkreślają też, że mimo
trudności w ustaleniu trafności przyrostowej przy stosowaniu
zestawu metod, jednym ze środków maksymalizowania trafności
diagnozy jest jednak korzystanie z wielu metod przy diagnozie,
a nie pozostawanie przy jednej. Chodzi tutaj zarówno
o minimalizowanie ryzyka, że informacja pochodzi z jednej
metody (monomethod bias – np. samoopis), jak i o to, że dany
konstrukt jest operacjonalizowany tylko na jeden sposób
(monooperation bias; np. depresja rozumiana w aspekcie
emocjonalnym z pominięciem aspektów poznawczych
i fizjologicznych).
Klinicyści (podobnie jak przy operacjonalizacji konstruktów
w badaniach naukowych) powinni rozpoznawać, że nawet
wielostronny pomiar zjawisk życia psychicznego danej osoby też
nie jest kompletny, a nawet w praktyce obserwuje się znaczne
rozbieżności. Prawdopodobnie tym, co wskazuje na jakość
diagnozy klinicznej, jest umiejętność integrowania danych
z różnych metod, która pozwoli na zrozumienie znaczenia tych
rozbieżności, konfliktów czy przeciwieństw (Meyer i in., 2001;
Paluchowski, 2001; Shedler, Mayman i Manis, 1993; por. też
paradoksalny efekt triangulacji, Hornowska i in., 2012).
12.3.4. Integracja danych diagnostycznych i problematyka

triangulacji
Zastosowanie wielu metod lub narzędzi dostarcza bardzo

różnorodnych danych, w związku z czym klinicysta staje przed
zadaniem integracji. Pojęcie integracji implikuje proces
tworzenia się całości z różnorodnych części i oznacza
w diagnozowaniu w obszarze klinicznym trzy główne wyzwania:
1. rozumienie funkcjonowania osoby jako wielowymiarowego,

wieloaspektowego po to, aby uzyskać bardziej adekwatną
reprezentację złożoności obrazu klinicznego i zdobywać
dane bardziej znaczące dla leczenia, co można określić
diagnozą wieloosiową, tak jak w podręcznikach klasyfikacji
zaburzeń (Stieglitz, 2003);
2. odnoszenie do siebie wiedzy teoretycznej, danych
empirycznych (naukowych) oraz pochodzących z kontaktu
z pacjentem, co jest ogólnie postulowane – szczególnie
w szerszym kontekście łączenia badań empirycznych z pracą
profesjonalną – ale nie można powiedzieć, że klinicysta może
zdobyć jednoznaczne wskazówki, jak to robić (np. jak
konstruować teoretycznie ugruntowane hipotezy na bazie
danych, tj. wyników testów, znaczeń doświadczeń;
Silverstein, 2012);
3. łączenie ze sobą danych pochodzących z zastosowania
różnych metod (wywodzących się z odmiennych założeń
o naturze człowieka i możliwościach jej badania), co bywa
bardzo trudnym zadaniem, oraz wykorzystania narzędzi,
z których każde przynosi informacje o specyficznym aspekcie
funkcjonowania osoby, więc wymaga pomysłu na powiązanie
tych parcjalnych informacji przez nadanie im znaczenia
w kontekście wiedzy o pacjencie (por. Paluchowski, 2001);
problem ten nie ogranicza się jednak wyłącznie do metod czy
narzędzi, ale oznacza też zdolność klinicysty do takiego
wzajemnego odnoszenia wyników, które odzwierciedlać
będzie poziom zaufania do tych metod, np. wynikający
z interakcji parametrów psychometrycznych, wiedzy
o społecznym kontekście badania, celach diagnozowania
oraz stanie pacjenta w momencie zastosowania narzędzia,
a także „miejsca” uzyskanego wyniku w historii życia
pacjenta (por. Meyer i in., 2001).
Rolf-Dieter Stieglitz (2003) wskazuje na kilka zagadnień

dotyczących ostatniego z wymienionych wyzwań, z których warto
przyjrzeć się następującym:
1. problem różnic między metodami samoopisowymi

a obserwacją zachowania;
2. zbieżność i rozbieżność danych z różnych obszarów;
3. użyteczność triangulacji.
W kontekście klinicznym pacjent i psycholog mogą odnosić się

z różnych perspektyw do tych samych obszarów zachowań –
jeden z perspektywy samoopisu, a drugi z zewnątrz na drodze
obserwacji przy użyciu skal szacunkowych. Choć na ogólnym
poziomie można powiedzieć, że badane jest to samo zachowanie,
to jednak te grupy metod ujmują inne aspekty tych samych
zjawisk. Prowadzi to m.in. do notowanych w badaniach
empirycznych umiarkowanych korelacji między owymi grupami
oraz do tego, że skale obserwatorów lepiej pokazują różnice
między grupami pacjentów niż samoopisy (tamże). Zadaniem
diagnosty w tym kontekście jest znaleźć i zrozumieć zasadę –
indywidualną, związaną z życiem i trudnościami właśnie
diagnozowanego pacjenta – która te różnice wyjaśnia.
Przy pomiarze wielu zmiennych za pomocą różnych narzędzi
powstaje pytanie, w jakim zakresie uzyskane wyniki są podobne,
szczególnie gdy mierzą ten sam konstrukt. Zgodność mierzona
współczynnikiem korelacji wynosząca 0,8 wskazuje na zbieżność,
a gdy wskaźnik ma wartość około 0,5, to interpretuje się to już
jako rozbieżność, wynikającą z tego, że narzędzia mierzą różne
aspekty zjawisk (tamże).
Triangulacja jest sposobem zwiększania trafności przez
uwzględnianie wielu różnych perspektyw (Howitt, 2010). Jak
piszą Elżbieta Hornowska i współpracownicy (2012), triangulacja
jest procedurą prowadzącą do uwiarygodnienia zbierania danych
przez wychwytywanie tego, co wspólne w danych pochodzących
z różnych źródeł, dzięki czemu można zmniejszyć bądź
ograniczyć błąd wnioskowania. W odniesieniu do diagnozy
klinicznej pojęcie to odwołuje się do postulatu diagnozowania za
pomocą wielu metod czy narzędzi, choć tu podkreślony jest
aspekt badania licznymi metodami tego samego zjawiska. Pojęcie
triangulacji rozszerzyło się na wiele różnych obszarów:
triangulacji metod (por. wspomniany problem zbieżności
i rozbieżności), danych (zbieranych w różnych kontekstach, np.
przez pobieranie próbek sytuacyjnych) czy teorii (używanie
różnych koncepcji do tłumaczenia zaobserwowanego zjawiska,
np. przy stosowaniu różnych systemów kodowania lub różnych
konceptualizacji, aby znaleźć lepsze dopasowanie teorii do
danych), metodologii (np. łączenie podejścia jakościowego
z ilościowym, nomotetycznego z idiograficznym) czy diagnostów
(np. przy pracy w zespole specjalistów, którzy mieli kontakt
z pacjentem i w ramach swojego obszaru kompetencji prowadzili
postępowanie diagnostyczne). To jednak, co wydaje się wynikać
z podstawowego założenia o poszukiwaniu zbieżności, często jest
kontestowane w bezpośrednim doświadczeniu (por. Hornowska
i in., 2012).
Na zakończenie warto wyobrazić sobie przykładową sytuację,
w której w kwestionariuszu osobowości otrzymano wynik
wskazujący na niską agresję i dużą prospołeczność, a na bazie
testu TAT zidentyfikowano silne impulsy agresywne i potrzebę
autonomii, natomiast dane obserwacyjne wskazywały na
nadmierne hamowanie ekspresji. Choć są to z pozoru rozbieżne
dane, to jednak wiedza o typie danych, do jakich dociera każda ze
wspomnianych metod, pozwala na ich integrację w celu
zrozumienia funkcjonowania tej osoby. Po sprawdzeniu, czy nie
pojawiają się dane wskazujące na brak zaufania wobec wyniku
któregoś z narzędzi i odniesieniu się do biografii pacjenta,
zrozumieć można np., jaką rolę odgrywa u niego zaangażowanie
w instytucje charytatywne czy niezdolność do wyrażenia
sprzeciwu wobec innych osób.
Nie ulega wątpliwości, że integrowanie jest zadaniem trudnym
i choć tutaj omówiono je z perspektywy ogólnej, warto je również
rozważać z perspektywy celu diagnozy – czym innym będzie
integrowanie w obszarze diagnoz opisowych, czym innym przy
konceptualizacji przypadku i czym innym przy ocenie efektów
psychoterapii oraz jej przebiegu.
12.4. Podsumowanie
W psychologii klinicznej stosuje się kilka głównych grup metod:

rozmowę, obserwację, samoobserwację, kwestionariusze, metody
badania procesów poznawczych i metody projekcyjne. Wszystkie
te metody mają zaplecze teoretyczne, związane z tym, jakie dane
za ich pomocą można zbierać, w jaki sposób to robić oraz jak
analizować zebrane dane. W ramach grup metod rozwijane są
narzędzia, co do których dąży się do tego, aby spełniały kryteria
testów psychologicznych. Jednocześnie kryteria testów są
w głównej mierze psychometryczne, co utrudnia ocenianie
niektórych metod, takich jak projekcyjne lub swobodne –
kliniczne. Podejmowane są próby pokazywania wartości metod
w kontekście celu, do którego służą – diagnozy różnicowej,
konceptualizacji przypadku oraz diagnozowania efektów
oddziaływań i przebiegu procesu psychoterapii. Zasadniczym
zagadnieniem w kontekście diagnozowania za pomocą wielu
metod jest pytanie o reguły integracji danych diagnostycznych,
które mogłyby dyscyplinować myślenie. Jednocześnie fakt
rozwoju narzędzi nie zdejmuje z klinicysty obowiązku ich
interpretacji z uwzględnieniem wielu różnorodnych zmiennych:
i tych związanych z pacjentem, i z sytuacją badania, ale także ze
zdolnością klinicysty do autorefleksji.
PODSTAWOWE POJĘCIA
częściowo ustrukturalizowane wywiady
diagnoza neuropsychologiczna
diagnoza za pomocą wielu metod
diagnozowanie
hipoteza projekcyjna
kryteria wystarczająco dobrej metody
kwestionariusze (inwentarze)
kwestionariusze jednowymiarowe
kwestionariusze wielowymiarowe
listy symptomów
metody ambulatoryjne
metody projekcyjne
metody samoobserwacyjne
obserwacja
ocena stanu psychicznego
projekcyjne zadanie testowe
psychometryczne kryteria jakości metod
rozmowa
rozmowa o strukturze otwartej (swobodna)
testowanie
testy inteligencji
triangulacja
ustrukturalizowane wywiady
wywiad strukturalny Kernberga
wywiad wstępny
wywiad w sytuacji kryzysowej
LITERATURA ZALECANA
Brzeziński, J. (1993). Od WAIS do WAIS-R. w: J. Brzeziński, E.
Hornowska (red.), Skala inteligencji Wechslera WAIS-R (s. 64–
83). Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.
Hornowska, E. (2001). Testy psychologiczne. Teoria i praktyka.
Warszawa: Wydawnictwo Naukowe Scholar.
Pasikowski, T. (2005). Metody diagnostyczne stosowane
w psychologii klinicznej. W: H. Sęk (red.), Psychologia
kliniczna. Podręcznik akademicki (s. 213–230). Warszawa:
Rozdział 13
Jakość diagnozy klinicznej i jej

uwarunkowania
Emilia Soroko
13.1. Rola diagnozowania opartego na dowodach
Uzyskiwanie wysokiej jakości diagnozowania w obszarze

psychologii klinicznej (oraz, szerzej, praktyki klinicznej) jest
wynikiem zdolności do łączenia praktyki z wiedzą naukową
(teoretyczną i empiryczną). Problematyka powiązań między
praktyką a nauką była poddawana refleksji już od wielu lat,
szczególnie w kontekście jakości kształcenia psychologów
klinicznych oraz ich kompetencji (por. Paluchowski, 2010).
Istotne zmiany dotyczące postrzegania kompetencji
diagnozowania w psychologii klinicznej (por. Stemplewska-
Żakowicz i Paluchowski, 2008; Stemplewska-Żakowicz, 2009;
Filipiak, Zalewski i Paluchowski, 2015; Oleś, 2015) są
uwarunkowane zarówno postępem wiedzy o procesie diagnozy,
jak i rozwojem diagnozowania opartego na dowodach
empirycznych (evidence-based assessment, EBA) (por. blok
BLOK ROZSZERZAJĄCY 13.1. Modele powiązań między nauką a praktyką –
perspektywa historyczna
1. Model „naukowiec-praktyk” (1949, Boulder): kształcenie w zakresie psychologii

klinicznej powinno równoważyć praktykę i naukę (science), absolwenci powinni
umieć praktykować oraz prowadzić badania, a uniwersytet to dobre miejsce
kształcenia; PhD.
2. Model „praktyk-zaawansowany uczeń” (scholar) (1973, Vail): uczenie się służy
celom praktycznym, zatem mniej zajęć dotyczących badań naukowych
i statystyki, a więcej związanych z praktyką; PsyD.
3. Model „kliniczny naukowiec” (od około 1990): badawczo zorientowany model
kształcenia, podkreślający naukową stronę psychologii klinicznej, szczególnie
naukowe wsparcie dla metod psychologii klinicznej; PhD.
Źródło: opracowano na podstawie Pomerantz, 2011.
Podstawowe przesłanie praktyki opartej na dowodach

w opiece zdrowotnej podkreśla, że oddziaływania terapeutyczne
wobec pacjentów z różnymi problemami i zaburzeniami
psychicznymi powinny opierać się na integrowaniu dostępnych
danych, klinicznej biegłości oraz preferencji pacjenta.
Przestrzeganie tych warunków jest obecnie uważane za
konieczną podstawę świadczenia profesjonalnych usług
psychologicznych (Hunsley i Mash, 2008). Poza medycyną,
w której doceniono rolę dowodów empirycznych w praktyce
profesjonalnej (evidence-based medicine, EBM) oraz psychoterapią
(evidence-based treatment, EBT i empirically supported therapies,
EST), również o diagnozie psychologicznej zaczęto myśleć jako
o dziedzinie, która może skuteczniej korzystać z badań
naukowych i refleksji nad nimi (EBA). W ten sposób powstały
ogólne standardy naukowej praktyki psychologicznej (evidence-
based practice in psychology, EBPP), które od 2005 r. stały się
oficjalną polityką Amerykańskiego Towarzystwa
Psychologicznego. Praktyka psychologiczna oparta na dowodach
empirycznych to
integrowanie najlepszych dostępnych dowodów empirycznych z biegłością
praktyczną w kontekście indywidualnych właściwości klienta, jego preferencji
i kultury, z której pochodzi (Stemplewska-Żakowicz, 2009, s. 44).
W psychologii, podobnie jak w medycynie, evidence-based

practice używana jest w dwóch różnych znaczeniach. Po
pierwsze, może być sposobem uprawiania przez konkretnego
psychologa praktyki klinicznej w zakresie postępowania
diagnostycznego i terapeutycznego. Każde jego działania możemy
ocenić jako te, które spełniają lub nie spełniają kryteriów
evidence-based, wskazując, w jakim stopniu decyzje
diagnostyczne i terapeutyczne mającego odpowiednie
umiejętności i doświadczenie kliniczne psychologa odwołują się
do najlepszych wyników badań naukowych, uwzględniających
ważne dla pacjenta wartości i preferencje. Po drugie, evidence-
based practice można potraktować jako ogólny model czy
podejście, w ramach którego formułuje się założenia i ustala
reguły oceny wiarygodności konceptualizowania diagnozy oraz
reguły mocy dowodzenia różnych badań nad skutecznością
psychoterapii w konkretnych zaburzeniach psychicznych.
W drugim ujęciu EBP staje się nową koncepcją, którą uznajemy
za przejaw tendencji do globalizacji reguł oceny wiarygodności
i jakości działań diagnostycznych i terapeutycznych
w psychologii, które mają zarówno pozytywne, jak i negatywne
konsekwencje (Cierpiałkowska i Sęk, w druku).
Diagnozowanie oparte na dowodach (EBA) jest podejściem,
które wykorzystuje teorię i badania do: (1) selekcji
diagnozowanych zmiennych (konstruktów); (2) wybierania metod
i narzędzi pomiarowych o jak najlepszej jakości
psychometrycznej; (3) wybierania i wdrażania sposobu, w jaki
procedury diagnostyczne mają przebiegać, czyli monitorowania
i kontrolowania diagnostycznego procesu decyzyjnego (iteracyjne
formułowanie hipotez i testowanie) wraz z ewaluacją
adekwatności i użyteczności tego procesu (Hunsley i Lee, 2010;
Hunsley i Mash, 2008).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 13.2. Transdiagnostyczna „mapa drogowa”
Przyboczna lista mechanizmów psychologicznych stanowiących o podatności oraz

mechanizmów reagowania ma na celu ukierunkowanie klinicystów na
rozpoznawanie sił leżących u podstaw problemów pacjenta, które mogą być
bezpośrednim celem klinicznej diagnozy i interwencji.
Mechanizmy stanowiące o podatności
Predyspozycje neurofizjologiczne
Deficyty w:
regulacji pobudzenia i kontroli hamowania;
funkcjach wykonawczych;
przetwarzaniu informacji, przechowywaniu i wydobywaniu;
regulacji emocji;
regulacji snu.
Wyuczone odpowiedzi:
warunkowanie klasyczne;
warunkowanie sprawcze;
modelowanie.
Trwałe przekonania:
schematy negatywne;
przekonania metapoznawcze.
Specyficzne konstrukty poznawcze:
podatność na lęk;
postrzegana kontrola;
nietolerancja niepewności;
perfekcjonizm;
lęk przed oceną;
negatywna orientacja problemowa;
rozproszona odpowiedzialność i ocena zagrożenia;
podatność na choroby i urazy fizyczne.
Konstrukt wielowymiarowy:
tolerancja dystresu.
Mechanizmy reagowania (odpowiadania)
Unikanie doświadczenia:
strategie ucieczkowe i unikowe:
– poszukiwanie bezpieczeństwa,
– poszukiwanie zapewnień,
– kompulsje;
unikanie behawioralne, sytuacyjne;
unikanie poznawcze:
– kontrola myśli,
– supresja myśli,
– zamartwianie się;
unikanie interocepcyjne, somatyczne;
unikanie emocjonalne;
zachowania kierowane emocjami.
Poznawcze błędne ocenianie (misappraisals).
Ukierunkowanie uwagi.
Stronniczość atrybucji:
internalizowanie (atakowanie siebie);
eksternalizowanie (atakowanie innych).
Nawracające negatywne myślenie:
martwienie się jako proces;
ruminacje;
przetwarzanie zdarzeń przeszłych (post-event).
Źródło: Frank i Davidson, 2004.
13.1.1. Wybór diagnozowanych zmiennych

Odpowiedź na pytanie, jakie konstrukty psychologiczne należy
czy warto wybierać w diagnozowaniu, zależy od posiadanej
wiedzy pochodzącej z badań empirycznych i testowania założeń
poszczególnych paradygmatów (perspektyw teoretycznych),
z których jedne bardziej, a inne mniej są podatne na empiryczną
weryfikację. Ważnym kryterium wyboru jest też użyteczność
kliniczna poszczególnych pojęć, którą uznaje się za doniosły
powód podejmowania badań empirycznych.
W kontekście częstych w ostatnich latach w psychologii
klinicznej różnych prób integracji paradygmatów, podejść,
perspektyw, warto przedstawić propozycję Rochelle Frank i Joan
Davidson (2014), które próbowały stworzyć uniwersalny zestaw
istotnych/przydatnych do badań konstruktów. Zaproponowana
przez nie transdiagnostyczna „mapa drogowa” oferuje zestaw
kategorii diagnostycznych, wybrany na podstawie analizy bogatej
literatury przemawiającej za ich znaczeniem w rozwoju
i podtrzymywaniu problemów psychicznych niezależnie od ich
rodzaju. Kategorie te mają status mechanizmów stanowiących
o podatności oraz mechanizmów odpowiedzialnych za wzorzec
reagowania i podtrzymywania konkretnych problemów
u jednostki. Autorki pokazują, że np. w wielu zaburzeniach
psychicznych czynnikiem podtrzymującym jest uwaga skupiona
na Ja oraz unikanie doświadczenia (por. np. Ingram, 1990; blok
rozszerzający 13.2). Podejście trans-diagnostyczne jest więc
opartą na dowodach empirycznych próbą konceptualizacji
patomechanizmu współwystępowania zaburzeń oraz
kontrpropozycją względem uproszczonego podejścia,
odwołującego się do symptomów czy typu zaburzenia
psychicznego. Akcentuje funkcjonalne podejście do diagnozy,
nawiązując w wyjaśnianiu uwarunkowań do interakcji między
podatnością biologiczną i psychologiczną a reagowaniem na
stresory. Jednocześnie propozycja ta niesie ze sobą wszelkie
negatywne konsekwencje ujęć ponadparadygmatycznych,
szczególnie te dotyczące wątpliwości na temat ich spójności
teoretycznej.
13.1.2. Dobór metod (narzędzi) diagnostycznych
Podejście EBA jest aktualnie mocno skoncentrowane na

identyfikowaniu narzędzi psychologicznych, które mają wysoką
jakość, uznając, że tylko narzędzia sprawdzone
w systematycznych badaniach warte są użycia. Akcentuje się
głównie wartość psychometrycznych kryteriów oceny jakości
narzędzi, które wydają się zbliżać je do ideału. John Hunsley
i Eric Mash (2008) skonstruowali system oceny narzędzi, tzw.
kryteria wystarczająco dobrej metody, oceniane na skali
„adekwatne”, „dobre” „wybitne”. Zebrali oni najważniejsze
kryteria obecne w literaturze, takie jak: (1) normy; (2)
wewnętrzna zgodność; (3) zgodność kodowania; (4) rzetelność
test–retest; (5) trafność treściowa; (6) trafność teoretyczna; (7)
generalizacja trafności; (8) czułość na przebieg leczenia;
(9) użyteczność kliniczna. Oprócz samych parametrów
psychometrycznych ważny jest również zakres wrażliwości
narzędzia na kluczowe charakterystyki indywidualne, takie jak
wiek, płeć, etniczność, kultura (por. Stemplewska-Żakowicz,
2009).
Chociaż klinicyści mają dostęp do wiedzy, jakie narzędzia
spełniają odpowiednie kryteria psychometryczne, to często
z różnych powodów nie angażują się w praktyki, które są zgodne
z zalecanymi standardami (por. też Cierpiałkowska i Soroko,
2015). Amanda Jensen-Doss (2011) wskazuje, że
nieustrukturowane wywiady są najpowszechniejsze i często
stosowane jako jedyne metody, mimo że badania pokazują niskie
zgodności diagnoz postawionych na ich podstawie w porównaniu
z diagnozami opartymi na ustrukturowanych wywiadach.
Rzadko też klinicyści stosują formalne monitorowanie przebiegu
leczenia, choć jest to formułowane jako jedno z ważniejszych
zaleceń EBA. Zdarza się ponadto, że negatywnie oceniają
standaryzowane narzędzia, twierdząc, iż są słabo dopasowane do
potrzeb ich klientów (Jensen-Doss i Hawley, 2010). Większą rolę
w wyborze narzędzia do badań przez specjalistów ma ocena jego
praktyczności niż wiarygodności (tamże). Rozbieżności między
zaleceniami a praktyką mogą mieć negatywne skutki dla
poziomu profesjonalizmu usług, dlatego badanie ich źródeł
wydaje się bardzo ważne. Współcześnie formułuje się coraz
więcej przemyśleń i refleksji nad koniecznością zwiększania
specyfiki oceny narzędzi w zależności od różnych warunków ich
stosowania.
Wartość psychometryczna narzędzia nie jest bowiem jego
immanentną właściwością, ale raczej cechą, która została
ustalona w konkretnych warunkach badania, w konkretnym celu
(np. dla diagnozy nozologicznej, konceptualizacji przypadku
i planowania leczenia, ewaluacji wyniku leczenia
i monitorowania procesu leczenia) i na określonej próbie, np.
w zależności od rodzaju zaburzenia psychicznego (Hunsley
i Mash, 2008). Ponieważ wartość psychometryczna jest zawsze
warunkowa, ogólna dyskusja o jakości narzędzi jest
niekonkluzywna i konieczne jest rozważanie wartości narzędzi
w zależności od celu diagnozy. Dalsze badania powinny się
skoncentrować, zamiast na testach i skalach, na szeroko
rozumianej roli psychologów, którzy używają tych testów (Meyer
i in., 2001).
W diagnozowaniu klinicznym zwykle wykorzystuje się
zarówno narzędzia idiograficzne, jak i nomotetyczne. Narzędzia
nomotetyczne powstały do oceny konstruktów, które są ważne
dla diagnozy każdej jednostki i umożliwiają porównania
interindywidualne (Hunsley i Mash, 2008). Dla odmiany,
narzędzia idiograficzne są zaprojektowane do oceny unikalnych
aspektów funkcjonowania i zmian w zakresie tych aspektów.
W metodach idiograficznych dane o rzetelności i trafności są
trudne do zdobycia i warto zauważyć, że waga wymienionych
kryteriów może być przy tych narzędziach inna.
13.1.3. Monitorowanie i kontrolowanie diagnostycznego procesu

decyzyjnego
Świadomość błędów, jakie na różnych etapach procesu

diagnostycznego są udziałem klinicystów (por. słynna dyskusja
o słabości diagnozy klinicznej rozpoczęta przez Meehla i jej
konsekwencje – Paluchowski, 2001; Stemplewska-Żakowicz, 2009;
Westen i Weinberger, 2004, 2005) prowadzi m.in. do
dopracowywania sposobów monitorowania i kontrolowania
procesu decyzyjnego.
Pojawiają się opracowania strategii diagnozowania, które
obejmują głównie ustalenie diagnozy (zaburzenia) oraz
ewaluację procesu leczenia i wyników (Youngstrom i in., 2014).
Na przykład w diagnozowaniu ukierunkowanym na identyfikację
jednostki nozologicznej lub czynników genezy głównym punktem
wyjścia są proporcje podstawowe (częstość, z jaką problem lub
diagnoza pojawia się w populacji). Proporcja podstawowa daje
oszacowanie prawdopodobieństwa diagnozy („najlepszy traf”
przed zbieraniem informacji), ale potem wraz z uwzględnianiem
kolejnych informacji prawdopodobieństwo danego zaburzenia
się aktualizuje. Podstawą tego typu wnioskowania jest
twierdzenie Bayesa na temat prawdopodobieństwa zdarzenia,
tutaj prawdopodobieństwa wystąpienia danego zaburzenia, gdy
wystąpią konkretne warunki, czy są obecne konkretne wskaźniki
(np. objawy) (por. Stemplewska-Żakowicz, 2009).
Proponuje się również arkusze do samomonitorowania
procesu decyzyjnego zarówno na etapie gromadzenia
i porządkowania danych, jak i wyciągania wniosków (por. np.
Trzebińska i Filipiak, 2015). Tworzy się narzędzia kliniczne, które
pozwalają nie tylko zbierać informacje kliniczne w swobodny
sposób, lecz także agregować te dane oraz wyciągać z nich
wnioski przy udziale analiz i wnioskowania statystycznego (np.
prototypowa diagnoza zaburzeń osobowości SWAP-200; Shedler
i Westen, 2007; Westen i Weinberger, 2005). Więcej o roli
i zadaniach klinicysty piszemy w następnej części tego rozdziału.
13.1.4. Niektóre możliwości i ograniczenia diagnozowania opartego

na dowodach
Diagnozowanie oparte na dowodach odgrywa współcześnie

ogromnie ważną rolę jako miernik czy weryfikator
profesjonalizmu usług. Wśród możliwości i pożądanych
konsekwencji tej praktyki znajdują się m.in. (por. Pomerantz,
2011): (1) uzyskanie naukowego uprawomocnienia dla
określonych sposobów postępowania (naukowe podejście do
diagnozy i leczenia danego zaburzenia wymaga, aby w obszarze
psychologii klinicznej było ustalone, jakie działania podjąć,
a praktycy potrafiliby zastosować porównywalne postępowanie);
(2) ustalanie minimalnych poziomów kompetencji i ulepszenie
systemu edukacyjnego (wyniki empiryczne w kwestii
efektywności procedur diagnostycznych prowadzą do ustalenia
standardów oraz wymagają określonych sprecyzowanych
kompetencji; korzystający z usług dostają produkt bardziej
ujednolicony i na wyższym poziomie, a także spełniający
standard odpowiedzialności społecznej); (3) redukcja tendencji do
polegania wyłącznie na tzw. ocenie klinicznej (podatności na
stronniczość, por. dalsza część rozdziału).
Istnieją też pewne ograniczenia EBA, które wynikają bądź to
z samego zjawiska, bądź to z różnych uproszczeń dokonywanych
przez interpretatorów tych zaleceń. Po pierwsze, warto
zauważyć, że w nurcie diagnozowania opartego na dowodach
pojęcie nauki bywa utożsamiane jedynie z wynikami badań
empirycznych, szczególnie prowadzonych w warunkach
laboratoryjnych w nurcie RCT (randomized controlled trial –
randomizowane badania kontrolowane), pomijając lub
pomniejszając rolę badań procesu oddziaływania oraz rolę teorii
psychologicznych jako narzędzi pracy psychologów klinicznych.
Po drugie, dyskusyjne pozostają też kryteria tego, czy dany
konstrukt, narzędzie lub procedura rzeczywiście mają wsparcie
w dowodach naukowych. Po trzecie, EBA prowadzi w pewnych
zakresach do niebezpiecznych uproszczeń, np. niedoceniania roli
relacji diagnostycznej na rzecz przeceniania decyzji dobrych
technicznie. Innym przykładem jest sytuacja, w której w celu
zastosowania określonej metody klinicysta unieważnia inne
aspekty zaburzenia poza tym, które chce diagnozować za jej
pomocą. Nawet jeśli rozpoznanie konkretnego zaburzenia
psychicznego jest traktowane jako ważna wskazówka do
planowania leczenia i jego ewaluacji, to jednak uznanie
rozpoznania za wystarczającą podstawę do dopasowywania
pomocy psychologicznej jest bardzo niewskazane (Hunsley
i Mash, 2008). Wreszcie istnieje też ryzyko całkowitego
zatrzymania rozwoju narzędzi, których wady zostały wykazane
w wąskim obszarze, prowadzące do całkowitego ich
zdyskredytowania także w innych obszarach praktyki. Jedynym
rozwiązaniem jest kontynuowanie badań naukowych
realizowanych jednak z różnych perspektyw – nie tylko
w tradycji nauk ścisłych, lecz także humanistycznych, nie tylko
w podejściu nomotetycznym, lecz też idiograficznym, zarówno
ilościowym, jak i jakościowym.
13.2. Dbanie o jakość procesu diagnozowania
Zakłada się, najczęściej milcząco, że interakcja psychologa

z pacjentem sprzyja postępowaniu diagnostycznemu. Tymczasem
interpersonalny kontekst diagnozy może być obciążony
działaniem różnych czynników, których obecność, choć
naturalna, zakłóca diagnozowanie. Katarzyna Stemplewska-
Żakowicz (2009, s. 150–157), opisując kontekst społeczny badania
diagnostycznego, wskazała, że: (1) na przebieg badania
diagnostycznego mają wpływ procesy postrzegania społecznego;
(2) między klinicystą a pacjentem zachodzi nie w pełni świadoma
wymiana sygnałów, prowadząca do akomodacji komunikacji oraz
behawioralnego potwierdzania; (3) na zachowanie obu
uczestników wpływają społeczne skrypty badania
psychologicznego oraz społeczne reguły konwersacji; (4)
wynikiem badania jest wspólnie skonstruowana (stworzona)
przez nich wiedza. Wśród zagrożeń trafności diagnozowania oraz
konceptualizacji przypadku wyróżnia się dwie grupy czynników:
związane z pacjentem oraz z klinicystą (Hunsley i Lee, 2010;
13.2.1. Uwarunkowania jakości diagnozowania – czynniki związane

z pacjentem
Czynniki związane z pacjentem można podzielić na trzy grupy; są

to: (1) interpersonalna sytuacja badania i jej znaczenie dla
pacjenta; (2) świadome strategie zarządzania wrażeniem; (3)
subtelne zniekształcenia związane z funkcjonowaniem
poznawczym. Pewną rolę odgrywają też przejściowe warunki, np.
stresujący dzień lub bezsenna noc (Groth-Marnat, 2003a).
Badania nad uwarunkowaniami interpersonalnej sytuacji
badania psychologicznego (Weber i Cook, 1991; Rosenberg, 1991;
Rosenthal i Rosnow, 1975, za: Brzeziński i Kowalik, 2000b; Sęk,
2001d) pozwoliły zidentyfikować znaczenie lęku przed oceną
oraz skłonności do posługiwania się przez osobę wskazówkami
sugerującymi hipotezę. Już w fazie poprzedzającej kontakt
z klinicystą pacjent tworzy oczekiwania co do tego kontaktu
(część z nich ma bardzo szeroki kontekst społeczno-kulturowy
czy ekonomiczny, a część wynika z wiedzy o placówce oraz
o osobie psychologa), które wywierają potem wpływ na przebieg
tej relacji. Motywacja i nastawienie do diagnozowania mają
związek z tym, czy osoba zgłasza się dobrowolnie, czy podlega
różnym wpływom zewnętrznym. Stanowią one ważny przedmiot
diagnozowania i potem punkt odniesienia przy formułowaniu
kontraktu pomocowego (np. według etapów Enrighta, 1993). Lęk
przed badaniem i przed oceną pojawia się nawet w optymalnych
warunkach, gdy udział w procesie diagnozowania jest
dobrowolny, a osoba przyjmuje postawę współdziałającą. Lęk
przed oceną utrudnia powstanie relacji zaufania, zmniejsza
tendencję do współpracy z diagnostą i jest przyczyną reakcji
obronnych oraz zniekształceń nastawionych na zachowanie
samooceny (Sęk, 2001d).
Choć oczekuje się, że kontakt diagnostyczny i postawa
kooperacyjna pacjenta mogą wpłynąć na uzyskiwanie bardziej
wiarygodnych danych (Paluchowski, 2001), pacjenci mogą
podejmować świadome strategie zarządzania wrażeniem, które
prowadzą do zniekształcania wyników diagnozy. Głównie
wymienia się tutaj symulację (celową próbę stworzenia wrażenia
zaburzeń przez wyolbrzymianie lub wymyślanie problemów
i negatywnych właściwości; faking bad) oraz dyssymulację
(świadome zaprzeczanie problemom i zarysowywanie
pozytywnych właściwości, aby stworzyć pożądane pozytywne
wrażenie; faking good) (Baer, Rinaldo i Berry, 2003).
Stosowane przez psychologa narzędzia diagnostyczne często
korzystają z samoopisu oraz odtwarzania przeszłych wydarzeń
przez pacjentów. Na przebieg i efekt diagnozowania wpływają
więc bardziej subtelne zniekształcenia związane
z funkcjonowaniem poznawczym i emocjonalnym, m.in.:
1. oszczędność poznawcza – udział heurystyk, czyli

uproszczonych reguł wnioskowania, sprzyjających
szybkiemu i efektywnemu wydawaniu sądów;
2. konstruktywizm poznawczy związany np. z selektywnością
i generatywnością pamięci;
3. udzielanie odpowiedzi przypadkowych (odpowiadanie
niezależnie od treści kwestionariusza, które może wynikać
z trudności w czytaniu lub słabych umiejętności językowych,
niedbałości, niechęci do współpracy, słabej koncentracji lub
wewnętrznego chaosu) i szczególna ich podgrupa zwana
stylami odpowiadania (por. Paluchowski, 2001, 1983);
4. błędy szacowania (np. błąd tendencji centralnej czy
bliskości – por. np. Brzezińska i Brzeziński, 2004);
5. aprobata społeczna (odpowiadanie zgodne z powszechnie
przyjętą hierarchią wartości społecznych) – zróżnicowana
zmienna, która może obejmować zarówno zarządzanie
wrażeniem związane z nadmierną uprzejmością czy
sumiennością i motywami wspólnotowymi, jak i zawyżoną
samoocenę wraz z nadmierną pewnością co do własnych
umiejętności czy nawet nieświadomą redukcją zagrożenia
integralności Ja (por. Paluchowski, 2001).
Niektóre narzędzia badawcze, takie jak testy zawierające skale

kontrolne, pozwalają ocenić udział aprobaty społecznej,
rozpoznać przypadki wyraźnej dyssymulacji (tzw. skale
kłamstwa, L) czy wielkość przypadkowych odpowiedzi (np. VRIN
[Skala Niespójności Odpowiedzi Niezgodnych] i F Odpowiedzi
Rzadkie w MMPI-2 [Minnesota Multiphasic Personality Inventory –
Wielowymiarowy Minesocki Inwentarz Osobowości])
w całościowym wyniku. Sposób konstrukcji narzędzia, wiedza
o różnych błędach szacowania i uwarunkowaniach stylów
odpowiadania w kwestionariuszach (por. Paluchowski, 2001)
pozwala zadbać o taką postać narzędzia, aby zmniejszyć
prawdopodobieństwo niektórych z nich. Nie ma jednak sposobów
na wszystkie możliwe błędy. Co więcej, warto też zwracać uwagę
na to, że stosowanie określonych sposobów redukcji jednych
błędów może przyczyniać się do powstania innych, np.
wprowadzenie twierdzeń buforowych do kwestionariusza w celu
zmniejszenia tendencji do wywoływania lęku przed oceną
w związku z trudnym tematem pytań, wydłuża narzędzie
i zniekształca jego odbiór (zmienia trafność fasadową
niekoniecznie w pożądanym kierunku).
Z kolei badania nad adekwatnością przywoływanych
wspomnień autobiograficznych sugerują dużą sceptyczność
wobec danych pochodzących z odtwarzania wspomnień. Nawet
jeśli osoby uczestniczące w badaniach opowiadały o swoim
udziale we właśnie nagranej dyskusji, to odnotowano znaczące
różnice między tym, jak ktoś się zachował, a tym, co mówił, że
robił (korelacje między ocenami obserwatorów a sprawozdaniem
własnym osiągały wartość około 0,4 – Gosling i in., 1998, za:
Hunsley i Lee, 2010). Ponadto uczestnicy przeceniali
(w porównaniu z obserwatorami) częstotliwość tych zachowań,
które uważali za społecznie pożądane. Zakres, do jakiego dane
zachowanie (np. symptom zaburzenia) jest pożądane społecznie,
również może wpływać na adekwatność przywoływania go
w sprawozdaniu samoopisowym.
Z kolei badania porównujące odtwarzanie krótko po
zdarzeniu i później pokazują, że istnieje ogromna rozpiętość
rozbieżności adekwatności. Korelacje między tymi dwoma
warunkami mają rozpiętość od 0,02 do 0,77, a co szczególnie
ważne, zmniejszają się one dla zmiennych psychospołecznych
(np. częstotliwość kłótni w rodzinie) – wyjątkowo ważnych
w diagnozie klinicznej – a są wyższe dla zmiennych fizycznych
(np. przeprowadzka).
Ludzie na ogół są nadmiernie pewni tego, co przywołują
z pamięci zdarzeń, i to poczucie nie ma związku z adekwatnością.
Korzystają bowiem z narzucających się przesłanek trafności, np.
mają poczucie znajomości jakiegoś elementu, jego łatwej
dostępności czy „pasowania” do całości (Niedźwieńska, 2009).
Przytoczone badania sugerują, że warto korzystać z informacji
archiwalnych (akta policyjne, dokumentacja szkolna, medyczna),
szczególnie jeśli diagnozuje się zjawiska behawioralne oraz
poszukuje faktów i pod warunkiem, że pozyskiwanie takich
danych nie wpłynie na relację diagnostyczną. Częściową
odpowiedzią na niektóre z przywołanych trudności jest
korzystanie z obserwacji ambulatoryjnych (por. rozdz. 12) oraz
łączenie metod pochodzących z różnych obszarów oraz od
różnych informatorów, szczególnie w trudnych zadaniach, takich
jak diagnoza zaburzeń osobowości (Meyer i in., 2001; Miller
i Lynam, 2015).
Wśród czynników wynikających z nieświadomych motywów
ochrony Ja pacjenta warto wymienić też obronność
psychologiczną, a ściślej tendencję do nieświadomego
obronnego zaprzeczania dystresowi psychologicznemu (Shedler,
Mayman i Manis, 1993). Ludzie chcą się widzieć jako dostosowani
wbrew własnej wrażliwości i fizjologicznym kosztom, które choć
mogą być dotkliwe, to często nie są łączone z obronnością
(a bywają dalej ryzykiem zaburzeń somatycznych). Zjawisko to
jest szczególnie widoczne przy kwestionariuszowym pomiarze
zdrowia psychicznego. Wyniki są stosunkowo trafne na krańcu
patologicznym, ale już nie na zdrowym. Uzyskanie odpowiedzi
świadczących o zdrowiu może oznaczać zdrowie, ale też
obronność, dlatego takie wyniki powinny być analizowane z dużą
rozwagą.
13.2.2. Uwarunkowania jakości diagnozowania – czynniki związane

z klinicystą
Lista czynników, które wpływają na jakość diagnozowania po

stronie klinicysty jest długa, ponieważ wynika z jego (1) poziomu
wykształcenia, kompetencji i doświadczenia; (2) względnie
stałych cech osobowości i właściwości mentalnych, zwłaszcza
tych związanych ze zdolnościami do monitorowania,
reflektowania i analizowania przebiegu własnych procesów
wnioskowania diagnostycznego; (3) reakcji na badanego pacjenta;
(4) aktualnych wydarzeń, które mogą zmieniać stan
psychofizyczny klinicysty (np. niedyspozycja fizyczna lub
psychiczna).
13.2.2.1. Błędy poznawcze i możliwości ich unikania w różnych
typach diagnoz i na różnych etapach procesu diagnostycznego
Badania z obszaru psychologii klinicznej, poznania społecznego

oraz psychologii społecznej dowodzą, że myślenie diagnostyczne
i ocena (diagnoza) kliniczna obarczone są różnymi błędami
(Garb, 2010). Błędy te dotyczą zarówno fazy zbierania danych, jak
i ich opracowywania, integracji oraz konceptualizacji (Groth-
Marnat, 2003a; Youngstrom i in., 2014). Wśród błędów wydzielić
można podgrupę błędów niespecyficznych, dotyczących
aktywności poznawczej człowieka w ogóle, w tym: poznawczych
(np. efekt pierwszeństwa i świeżości, heurystyki poznawcze,
potwierdzanie hipotez) i społecznych (np. tendencje atrybucyjne,
uprzedzenia, pierwsze wrażenie czy oczekiwania
interpersonalne). Istnieją też błędy nieco bardziej specyficzne,
dotyczące braku dyscypliny myślenia i wnioskowania podczas
diagnozowania, np. ignorowanie proporcji podstawowej (por.
listę błędów – blok rozszerzający 13.3).
Błędy prowadzą do stronniczości decyzji na różnych etapach
diagnozowania. Howard Garb (2010) podkreśla, że stronniczość
jest większa przy sądach natychmiastowych, dlatego warto im
przeciwdziałać. Wiadomo, że długie zbieranie danych
i rozważanie alternatywnych hipotez przyczynia się do
zmniejszenia błędu potwierdzania hipotez oraz błędu pewności
wstecznej, a długość trwania kontaktu zmniejsza uprzedzenia
rasowe. Jednym ze szczególnych zniekształceń jest stronniczość
w służbie Ja (self-serving bias), wpływająca na przecenianie
jakości własnych usług, szczególnie u mniej kompetentnych
klinicystów (Brosnan, Reynolds i Moore, 2009, za: Hunsley i Lee,
2010; por. Overholser, 2009. Zidentyfikowaną przeszkodą
w korygowaniu tego błędu jest zbytnia pewność siebie w kwestii
poprawności swoich decyzji (tzw. bariera nadmiernej ufności),
występująca nawet przy obecności ewidentnych błędów (protokół
WAIS-III, Ryan i Schnakenburg-Ott, 2003, za: Hunsley i Lee, 2010).
Im większy udział podstawowego błędu atrybucji we
wnioskowaniu, tym większe poczucie pewności interpretacji
i konkluzji (Smith i Dumont, 2002; za: Hunsley i Lee, 2010).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 13.3. Lista błędów i heurystyk obecnych w procesie
diagnozowania
Heurystyki i błędy niespecyficzne

Podstawowy błąd atrybucji – tendencja do przeceniania wpływu osobowości
(czynników wewnętrznych) a niedocenianiu wpływu sytuacji na zachowanie
człowieka.
Heurystyka reprezentatywności – uproszczona metoda wnioskowania polegająca na
tym, że klasyfikacji dokonuje się na podstawie podobieństwa do przykładu
typowego (np. rozpoznawanie danego zaburzenia na podstawie wyraźnego
symptomu).
Błąd konfirmacji – zwracanie uwagi na dowody dopełniające i potwierdzające
przekonania, szczególnie gdy powstało pierwsze wrażenie klinicysty (wstępna
hipoteza), które może dominować i utrudniać spostrzeganie dowodów przeciwko
wstępnej hipotezie.
Efekt uporczywości – przekonania utrzymują się nawet wtedy, gdy dane je
wspierające zostały podważone.
Heurystyka dostępności – nieformalna reguła umysłowa, na podstawie której ludzie
wydają sąd, kierując się tym, jak łatwo można coś przywołać do świadomości;
informacje ostatnie, ekstremalne, wyraziste.
Heurystyka zakotwiczenia – uproszczona metoda wnioskowania polegająca na
posłużeniu się jakąś liczbą lub wartością jako punktem wyjściowym, a następnie
sformułowaniu odpowiedzi na pytanie przez modyfikację tej wartości (przy czym
modyfikacja ta zwykle nie wystarcza do prawidłowego oszacowania).
Efekt pierwszeństwa – silniejsze oddziaływanie (zapamiętywanie) informacji
przedstawionych jako pierwsze; dotyczy szczególnie pierwszego wrażenia.
Efekt świeżości – silniejsze oddziaływanie (zapamiętywanie) informacji, które
nadeszły jako ostatnie, niż tych, które pojawiły się wcześniej.
Błąd pewności wstecznej – przecenianie prawdopodobieństwa zdarzenia, o którym
wiadomo, że już zaszło („wiedziałem, że tak będzie”).
Heurystyka emocji (sądy emocjonalne) – emocjonalne właściwości, takie jak lubienie,
negatywna postawa, niechęć, w bezrefleksyjny sposób wpływają na sądy
o ludziach, prowadząc do stronniczości.
Ukryte teorie osobowości – schematy, jakie ludzie stosują, aby pogrupować różne
rodzaje cech osobowości.
Samospełniające się proroctwo – ludzie mają określone przekonania, a to wpływa na
ich postępowanie wobec innych, ci zaś zwrotnie mogą zachowywać się w zgodzie
z oczekiwaniami.
Błędy bardziej specyficzne
Ignorowanie proporcji podstawowych – bez wiedzy o proporcji podstawowej
(występowania danej cechy/zaburzenia w badanej populacji) pewien wzorzec
odpowiedzi można uznać błędnie za wskaźnik takiej, a nie innej diagnozy.
Wiara w prawo małych liczb (wnioskowanie z prób niereprezentatywnych) –
psycholog może się nie oprzeć poczuciu, że kilka wyraźnych przypadków
specyficznych zaburzeń jest bardziej wartościowym źródłem informacji niż
rezultaty badań nad zaburzeniem; bezpośrednie doświadczenie z małą liczbą
pacjentów może wydawać się bardziej znaczące, mimo że mało prawdopodobne
jest, że niesie bardziej trafne informacje niż próby badawcze.
Wnioskowanie o przyczynowości na bazie korelacji (pozorna korelacja): psycholog
może zauważać współwystępowanie pewnych właściwości pacjenta i tę
wcześniejszą uznać za przyczynę (np. nadużycie seksualne współwystępuje
z zaburzeniem borderline, więc jest jego przyczyną); czy zaburzenie borderline
mogło wpłynąć na to, że informacje o nadużyciu się pojawiły oraz czy istnieje inna,
trzecia zmienna (tu np. dysfunkcjonalne środowisko rodzinne), która jest
potencjalną przyczyną obydwóch wymienionych.
Źródło: opracowano na podstawie Garb, 2010; Hunsley i Lee, 2010; Groth-Marnat,
2003a.
Klinicysta może się charakteryzować wysokim i niskim

poziomem oczekiwań interpersonalnych (Brzeziński i Kowalik,
2000b; Sęk, 2001d). Diagnosta cechujący się wysokim nasileniem
efektu oczekiwań powoduje artefakty, komunikując badanym
w sposób nieświadomy, najczęściej za pomocą komunikatów
niewerbalnych, swoje oczekiwania co do wyniku. Klinicysta
o niższych wskaźnikach efektu oczekiwań interpersonalnych jest
niezależny w sądach, plastyczny, otwarty wobec informacji, lepiej
monitoruje swoje zachowania i w efekcie w znacznie mniejszym
stopniu zniekształca proces diagnozowania i jego wynik.
Diagnosta o niskim poziomie dogmatycznego myślenia stawia
kilka alternatywnych hipotez, trafniej ocenia dane, sprawniej
integruje dane na różnych poziomach ogólności, łatwo
przechodzi od konkretu do abstraktu i z powrotem. Potrafi
interpretować konkretne kliniczne dane w języku abstrakcyjnej
teorii i przenieść wyniki tego procesu znów do konkretnej
sytuacji, aby w sposób dostosowany do odbiorcy zakomunikować
pacjentowi wyniki badania diagnostycznego.
Powstaje zatem pytanie, jak klinicyści mogą poprawić trafność
i adekwatność wnioskowania. Sama świadomość możliwości
popełniania błędów, uświadamianie sobie własnej stronniczości
i założeń wstępnych są ważnym punktem wyjścia, choć z reguły
nie wystarczają. W literaturze wymienia się różne wskazówki,
które mają zmniejszyć ryzyko błędów (Garb, 2010; Hunsley i Lee,
2010; Groth-Marnat, 2003a; Stemplewska-Żakowicz, 2009; Słysz,
2008). Zostały one tutaj podzielone na zalecenia ogólne
i charakterystyczne dla fazy procesu diagnostycznego (tab. 13.1).
TABELA 13.1. Wskazówki sprzyjające trafności diagnozowania w powiązaniu
z etapami diagnozowania
Zalecenia • Zapoznawanie się z badaniami w obszarze diagnozy psychologicznej,

ogólne psychopatologii i prewencji/interwencji oraz aktualizowanie wiedzy
• Zdobywanie wiedzy specyficznej o osobach, grupach i problemach,
które są diagnozowane
• Poszukiwanie konsultacji u innych specjalistów
• Dążenie do poszukiwania informacji zwrotnych oraz trafności
i użyteczności diagnoz (zarówno od instytucji, jak i w pewnym
zakresie od klientów)
Faza • Używanie testów, które są bezpośrednio przeznaczone do zadania

zbierania diagnostycznego i mają wysoką jakość psychometryczną
danych • Zbieranie danych różnymi metodami (triangulacja)
Praca • W zadaniach nieustrukturowanych, takich jak przeprowadzanie

z danymi wywiadów, zaleca się systematyczność i ustrukturowanie
(agregacja w maksymalnym sensie zarówno w zbieraniu, rozważaniu, jak
i analiza) i używaniu wszystkich ważnych informacji, np. stosowanie
ustrukturowanych wywiadów administrowanych komputerowo
• Dokładne sprawdzanie, czy nie ma błędów w naliczaniu wyników
• Korzystanie z komputerów przy zbieraniu, liczeniu i interpretacji
danych klinicznych, kiedy to tylko możliwe
• Używanie danych znormalizowanych i informacji o proporcji
podstawowej, jeśli tylko są dostępne
• Niepoleganie wyłącznie na własnej pamięci
• Aktywne poszukiwanie alternatywnych wyjaśnień i hipotez oraz
podważanie powstającego obrazu pacjenta
Decyzje • Korzystanie z systemów klasyfikacji zaburzeń (np. DSM), a także

diagnostyczne z drzew decyzyjnych i wskazówek diagnostycznych
• Nieprzyspieszanie decyzji
• Stosowanie zasad predykcji statystycznej
Źródło: opracowano na podstawie Garb, 2010; Hunsley i Lee, 2010; Groth-Marnat,

2003a; Słysz, 2008; Stemplewska-Żakowicz, 2009.
Najwięcej badań empirycznych w tematyce błędów podejmuje

się w obszarze tzw. diagnozy (oceny) klinicznej (clinical
judgement), która odnosi się do rezultatów różnych aktywności
poznawczych prowadzących do decyzji diagnostycznych (Godoy,
2003). Klinicysta próbuje użyć różnych źródeł informacji (dane
testowe, historia życia, kartoteki medyczne, osobiste dokumenty,
obserwacje, wywiady), aby stworzyć adekwatny (trafny) opis
pacjenta (Groth-Marnat, 2003a). Można wyróżnić kilka typów
oceny klinicznej: diagnostyczna/nozologiczna (obserwowany
wzór zachowań klasyfikuje się jako określoną jednostkę
nozologiczną), predykcyjna/prognostyczna (przewidywanie
rozwoju obserwowanego wzorca pod wpływem leczenia lub
w określonych warunkach), powagi (dotkliwości) zaburzenia oraz
dotycząca dopasowania leczenia do pacjenta. Ocena kliniczna jest
zatem diagnozą opisową. Współczesne badania nad tą oceną
pokazują, że nawet intuicyjna ocena kliniczna może być
reprezentowana teoretycznie i matematycznie, a oceny
klinicystów mogą być przewidywane całkiem trafnie. Badania
doprowadziły również do powstania obiecujących narzędzi
komputerowych oraz wiedzy o proceduralnych wskazówkach,
jak nauczać klinicystów w szczególności monitorowania procesu
podejmowania decyzji (Godoy, 2003).
Poprawność wyjaśniania patomechanizmu i dynamiki
zaburzenia na podstawie odwoływania się do założeń teorii
psychologicznej jest już rzadziej badana (por. Cierpiałkowska
i Sęk, 2015; Cierpiałkowska i Soroko, 2015). W diagnozie
strukturalno-funkcjonalnej oraz diagnozowaniu w procesie
psychoterapii większą rolę odgrywają różne specyficzne
czynniki i okoliczności, które nie tylko tworzą nowe i złożone
warunki diagnozowania, lecz także w niektórych przypadkach
rekomendacje dostosowane do diagnozy opisowej mogą
zwiększać ryzyko błędów. Na przykład zalecenie Howarda Garba
(2010), aby dla zwiększenia obiektywizmu danych preferować
ustrukturowane wywiady administrowane komputerowo, jest
adekwatne przy ocenie klinicznej, ale może powodować różne
trudności o relacyjnym charakterze, opóźniać rozwój przymierza
i być odbierane jako unikanie, a nie gotowość do pełnego
słuchania narracji o dylematach pacjenta.
Wśród zjawisk specyficznych dla diagnoz innych niż opisowa
wymienia się zwłaszcza: (1) tworzenie spójnych wyjaśnień
w języku określonej teorii, bazujące na wiązaniu manifestacji
zewnętrznych (słowa, gesty, zachowanie) z terminami
mentalistycznymi, psychologicznymi, teoretycznymi
(Cierpiałkowska i Soroko, 2015); (2) współwystępowanie
i współtworzenie doświadczenia klinicznego przez umiejętności
i informacje jawne, świadomie dostępne, wywodzące się z wiedzy
explicite, oraz te niejawne, implicite, często utożsamiane z intuicją
(Butterworth, 2006); (3) rolę cech osobowości i stanów
emocjonalnych psychologa dla trafności jego postępowania
diagnostycznego (mało poznane naukowo, chociaż bywają
przedmiotem klinicznych analiz w podejściach
psychodynamicznym i psychoanalitycznym (Wallin, 2011).
13.2.2.2. Rola doświadczenia zawodowego w diagnozowaniu

w różnych typach diagnoz
Postulat refleksyjnej praktyki i autoewaluacji jako bazowej

kompetencji praktycznej znajdujemy w dokumentach
dotyczących kształcenia psychologów (Tryon, 2010). Manifestują
się one gotowością do praktykowania w obszarze własnych
kompetencji, podejmowania uczenia się przez całe życie (life-long
learning, LLL), myślenia krytycznego oraz przyczyniania się do
rozwoju profesji.
Garb (2010) identyfikuje następujące trudności w uczeniu się
na podstawie własnego doświadczenia przez klinicystów: (1) brak
sprzężenia zwrotnego, czyli informacji na temat poprawności
własnych sądów wynikający z charakteru zadania
(dywergencyjne); (2) brak świadomości tego, jak społeczne
czynniki wpłynęły na ich sądy; (3) niedoskonałość procesów
poznawczych człowieka.
Empiryczne dookreślenie roli doświadczenia zawodowego dla
trafności diagnozowania jest bardzo trudne. Operacjonalizacje
doświadczenia zawodowego często dotyczą liczby
przepracowanych lat lub ilościowo określanej aktywności
szkoleniowej (por. Trzebińska i Filipiak, 2015). „Doświadczeni
klinicyści” z reguły nie tworzą bardziej trafnych diagnoz niż
nowicjusze, a jednocześnie miewają duże zaufanie do własnych
wniosków, co nie idzie w parze z trafnością (Garb, 2010).
Doświadczenie zawodowe można jednak rozumieć w bardziej
złożony sposób. Decyduje o nim również ekspozycja na
różnorodne przypadki kliniczne, krotność tej ekspozycji,
zaangażowanie w superwizje zawodowe i osobowościowe
dyspozycje do przekształcania uzyskiwanych informacji
zwrotnych w treści znaczące osobiście. Doświadczenie zawodowe
to zdolność do uaktywniania w procesie diagnozowania
umiejętności i wiedzy explicite oraz umiejętności odróżniania
intuicji będącej odzwierciedleniem uaktywnienia się procesu
przeciwprzeniesienia od adekwatnego uaktywnienia się wiedzy
niejawnej (Cierpiałkowska i Soroko, 2015). Niezbędnym aspektem
doświadczenia zawodowego jest zatem ciągła refleksja nad
własną praktyką, która obejmować będzie niuanse
doświadczenia osobistego klinicysty (por. prace Eells, 2012, 2013,
nad rolą intuicji w konceptualizacji przypadku w psychoterapii).
Stephen Finn (2005) wskazał dwie ważne w jego osobistym
przeżyciu kwestie związane z doświadczeniem w diagnozowaniu
i jego wpływem na pracę kliniczną: (1) aby naprawdę zrozumieć
trudnych klientów, trzeba znaleźć osobiste wersje ich
psychologicznych dylematów w sobie, które możliwe, że w innych
warunkach nigdy nie zostałyby uwidocznione; (2) aby być
efektywnymi diagnostami, istnieje konieczność, aby mówić
trudne rzeczy klientom w prosty, nieoceniający sposób, co
zmusza do rozwijania mądrości, odwagi i stanowczości.
Superwizje kliniczne oraz grupy Balinta i Brammera (Brammer
i MacDonald, 2003) są ważnym narzędziem refleksji
wzbogacającej doświadczenie zawodowe.
Podsumowując, każdy z typów diagnoz wymaga innego
rodzaju biegłości praktycznej, która jest złożoną i nabywaną
przez lata pracy i kształcenia się kompetencją, wymagającą
ciągłego poszerzania i pogłębiania wiedzy, doskonalenia różnych
umiejętności i osobistego rozwoju diagnosty. Istnieją trzy główne
obszary, w których refleksja i autoewaluacja są pożądane:
(1) zdolność do refleksji nad przebiegiem wnioskowania
diagnostycznego; (2) zdolność do refleksji nad własnym
zaangażowaniem emocjonalnym w kontakt; (3) możliwości
osobistego korzystania z superwizji i konsultacji (por. blok
BLOK ROZSZERZAJĄCY 13.4. Refleksja i automonitorowanie jako istotna
kompetencja
Kompetencje związane z refleksją i auotomonitorowaniem u terapeutów pracujących

w nurcie psychoanalitycznym:
1. zdolność terapeuty do emocjonalnego związku z konkretnym pacjentem;
2. zdolność i gotowość do rozumienia trudności pacjenta i pozostania tak wiernym,
jak to możliwe, zasadzie neutralności;
3. wysoki poziom osobistej szczerości i świadomość lubienia oraz nielubienia
indywidualnych właściwości danego pacjenta;
4. gotowość do radzenia sobie z szerokim zakresem procesów przeniesieniowych
i przeciwprzeniesieniowych uczuć, które się prawdopodobnie uaktywnią
w procesie leczenia, szczególnie w relacji z pacjentami mającymi różne
doświadczenia kulturowe, religijne, socjoekonomiczne, językowe;
5. rozpoznawanie poziomu osobistego komfortu w zajmowaniu się problemami,
które mogą być obce własnej psychologii terapeuty (np. doświadczenie rasizmu
i uprzedzeń, napięcie etniczne, doświadczenie religijne, orientacja seksualna),
a które mogą wywoływać silny lęk;
6. rozpoznawanie poziomu świadomości potrzeb finansowanych terapeuty
i zakres, do którego może to wpłynąć na jego zdolność do poruszania kwestii
opłat i elastyczności umów w tym zakresie, pozostając w ramach umówionego
settingu.
Źródło: opracowano na podstawie Akhtar, 2009, za: Javier, 2015.
13.3. Wybrane standardy w obszarze psychologii

klinicznej
13.3.1. Rola standardów diagnozowania w psychologii klinicznej
Tworzenie standardów diagnozowania, rozumianych jako

kryteria jakości powszechnie dostępnych usług psychologicznych,
jest ważną konsekwencją globalizacji (Cierpiałkowska i Sęk,
2015). Standardy to ogólne rekomendacje, które są osiągane
w drodze realizacji określonych wytycznych. Psycholog
przestrzega standardów dobrowolnie i każdorazowo podejmuje
decyzje diagnostyczne (Paluchowski i in., 2015).
W Polsce Ogólnopolska Sekcja Diagnozy Psychologicznej PTP,
inspirując się modelem GAP (Guidelines for Assessment Process;
Stemplewska-Żakowicz i Paluchowski, 2008), akcentującym
powiązania między naukowymi i etycznymi standardami oraz
etapami diagnozowania, zaproponowała ogólne standardy
diagnozy psychologicznej (Paluchowski i in., 2015). Standardy te
dotyczą testowania oraz określają odpowiedzialność diagnostów
wobec osób diagnozowanych i inicjatorów (zleceniodawców),
przez co dają ochronę z dwóch stron: profesjonalista popełni
mniej błędów, a odbiorca usługi wie, czego może się spodziewać
w procesie diagnozowania. Pod względem treściowym
proponowane standardy dzielą się na pięć bloków, które dotyczą:
1. koniecznych warunków wstępnych;
2. planowania procesu diagnostycznego;
3. badania;
4. integracji uzyskanych wyników;
5. komunikowania efektów procesu diagnostycznego.
Przykładowe standardy to: Psycholog diagnosta korzysta

z superwizji (1.7); Psycholog używa wyłącznie narzędzi
diagnostycznych, które mają podstawy naukowe w zakresie
danego obszaru diagnostyki (2.5); Psycholog prowadzi badania
wyłącznie w standardowych warunkach, umożliwiających
porównanie uzyskiwanych wyników (3.1); Psycholog integruje
uzyskane dane ilościowe oraz jakościowe w kontekście
formułowania odpowiedzi na pytanie diagnostyczne (4.1);
Psycholog komunikuje wnioski diagnostyczne zgodne z zawartym
wcześniej kontraktem na badanie diagnostyczne (5.1).
Standardy o charakterze ogólnym mogą być nieco odmiennie
realizowane w poszczególnych obszarach praktyki
diagnostycznej (mogą istnieć różne wytyczne). Uszczegółowienie
standardów powinno obejmować m.in. (Paluchowski i in., 2015):
(1) kryteria kompetencji psychologa realizującego usługę, w danej
dziedzinie (np. w dziedzinie psychologii klinicznej odpowiedź na
pytanie o uprawnienia psychologa ze specjalizacją kliniczną); (2)
zakres zjawisk, jakie trzeba badać w toku realizacji zadania
diagnostycznego (np. co trzeba brać pod uwagę, odróżniając
urojenia od obsesji); (3) przebieg procesu diagnostycznego (np.
przy przyjęciu na oddział psychiatryczny); (4) elementy opinii czy
raportu (np. specyfika diagnozy neuropsychologicznej).
Problematyka standardów dość wyraźnie odnosi się do
diagnozy różnicowej, a także do elementów diagnozy
strukturalno-funkcjonalnej. Znamy bowiem rekomendacje
dotyczące diagnozy czy selekcji, a nawet konceptualizacji
przypadku, np. w aspekcie integracji danych. Lidia
Cierpiałkowska i Helena Sęk (2015) jednak dodają, że jednym
z największych wyzwań dla psychologii klinicznej będzie
wypracowanie standardów postępowania w obrębie diagnozy
epigenetycznej oraz diagnozy w postępowaniu
psychoterapeutycznym.
13.3.2. Cele kształcenia psychologów klinicznych w zakresie

diagnozowania
Dziedzina wiedzy i badań nad psychologicznym diagnozowaniem

pokazuje, że właściwy przebieg tego procesu oraz wiarygodny,
odpowiadający standardom efekt w postaci diagnozy opisowej,
wyjaśniającej czy predyktywnej jest aktywnością ogromnie
złożoną, wymagającą wiedzy i kompetencji od psychologa.
Standardy i cele kształcenia psychologów w tym obszarze nie są
jednoznacznie zdefiniowane, raczej stanowią przedmiot żywych
dyskusji i wstępnych ustaleń różnych gremiów specjalistów
i autorytetów. Powinny one, do pewnego stopnia, odpowiadać
standardom, jakie się formułuje wobec diagnozy psychologicznej
będącej efektem procesu diagnozowania składającego się
z kolejnych etapów, które powinny przebiegać w określonych
standardami warunkach. Mało prawdopodobne jest ustalenie
jednej drogi kształcenia psychologów w zakresie diagnozowania,
bardziej możliwe jest uzgodnienie celów, zadań i form
kształcenia w tym obszarze aktywności zawodowej psychologa,
także psychologa klinicznego (Pomerantz, 2011).
Ogólnie rzecz ujmując, można zaobserwować dwa różne
stanowiska w zakresie specjalistycznego kształcenia psychologów
w obszarze diagnozowania, które przebiega w relacji z klientami
o różnym stanie zdrowia psychicznego, w różnych instytucjach
i placówkach oraz w różnych kontekstach społeczno-
kulturowych, politycznych i ekonomicznych. Stoimy na
stanowisku, że standardy kształcenia w zakresie diagnozowania
w psychologii klinicznej muszą być zbieżne ze standardami
kształcenia diagnozowania w psychologii w ogóle. Powinny one
jednak uwzględniać specyfikę pracy diagnostycznej psychologa
w różnych subdyscyplinach psychologii klinicznej, np. zdrowia
psychicznego, orzecznictwa sądowego czy pomocy
psychologicznej osobom doświadczającym kryzysu. Psycholog
kliniczny powinien nabywać kompetencje podczas kształcenia
uniwersyteckiego, odbywania staży i praktyk klinicznych
w różnych placówkach zdrowia psychicznego, jak również
samodzielnego uczenia się i pracy własnej, udziału w grupach
szkoleniowych (np. grupy Balinta) i superwizyjnych (także
superwizji indywidualnej), a jeśli to konieczne, korzystania
z pomocy psychologicznej, celem rozwiązania indywidualnych
problemów psychicznych i behawioralnych.
Standardy kształcenia powinny określać zakres wiedzy
i kompetencji zawodowych psychologów do wykonywania
zadań diagnostycznych, których cele związane są z diagnozą
opisową, wyjaśniającą mechanizmy utrzymywania się zdrowia
i zaburzeń psychicznych, a także uwarunkowania tych stanów
przy współudziale czynników biologicznych, psychicznych
i społecznych. Ponadto powinny obejmować wiedzę
o mechanizmach zmian pożądanych i niepożądanych
w przebiegu udzielania pomocy psychologicznej indywidualnej
i grupowej. Podejmowane problemy diagnostyczne wymagają
umiejętności postawienia hipotez i wyboru odpowiednich pod
względem psychometrycznym narzędzi badawczych,
przeprowadzenia badania, w końcu zintegrowania
i zinterpretowania uzyskanych wyników (por. Paluchowski i in.,
2015). Poziom skomplikowania badań nad epigenezą zaburzeń
psychicznych i prezentowanych analiz ich wyników w nurcie EBP
jest tak wysoki, że aktualnie postuluje się stworzenie specjalnych
czasopism i publikacji, które pozwolą klinicyście korzystać z ich
osiągnięć w postępowaniu diagnostycznym, zwłaszcza w zakresie
formułowania i weryfikowania hipotez.
Ponieważ wiedza i kompetencje praktyczne mogą być
wykorzystane adekwatnie lub nieadekwatnie w procesie
diagnozowania, niezbędne jest kształcenie psychologów
klinicznych w zakresie zdolności do monitorowania całego
procesu integrowania danych i wnioskowania diagnostycznego,
ze świadomością wpływu na efekty tych działań własnych
stanów mentalnych, osobowościowych czy
zindywidualizowanego, specyficznego sposobu percepcji
i reagowania na pewne grupy klientów/pacjentów.
Samoświadomość i zdolności do autoanalizy własnych procesów
mentalnych i emocjonalnych zaangażowanych w zbieranie
i integrowanie danych o kliencie są warunkiem koniecznym
rozpoznania pozytywnego i negatywnego wpływu
doświadczenia klinicznego psychologa na proces i efekty
diagnozowania. Autoanaliza powinna obejmować zarówno
bardziej stałe tendencje osobowościowe, jak i te wynikające
z aktualnego stanu psychofizycznego klinicysty.
Zdolność do monitorowania i refleksji nad wpływem własnych
cech reagowania mentalnego i emocjonalnego na relacje
z badanym, w konsekwencji na uzyskane przez niego wyniki
badań w postępowaniu diagnostycznym, powinna być elementem
ewaluacji kompetencji psychologa klinicznego. Zwłaszcza że
w badaniach pacjentów z głębokimi zaburzeniami psychicznymi,
np. zaburzeniami osobowości, występują zjawiska zwane
w podejściu psychodynamicznym przeciwprzeniesieniem,
a w poznawczo-behawioralnym zniekształceniem percepcji
i uaktywnieniem schematów poznawczych u klinicysty.
Wiedza, kompetencje praktyczne i osobiste psychologa
klinicznego mają służyć formułowaniu bardziej wiarygodnej
diagnozy, co jest jego obowiązkiem zawodowym i etycznym.
Poszerzanie tych kompetencji powinno się stać jednym z celów
rozwojowych psychologa klinicznego.
13.4. Podsumowanie
Praktyka kliniczna oparta na dowodach w opiece zdrowotnej

zaleca, żeby wybór terapii osób z różnymi problemami
i zaburzeniami psychicznymi odbywał się na podstawie integracji
dostępnych danych, pozyskanych przez klinicystę,
odznaczającego się określoną biegłością i kompetencjami, oraz
preferencji pacjenta co do sposobu leczenia. Diagnozowanie
oparte na dowodach (evidence-based assessment, EBA) jest
powszechnie uznane za wyznacznik profesjonalizmu usług
psychologicznych. Podejście to wykorzystuje wnioski płynące
z teorii i badań na temat tego, jakie właściwości (cechy) pacjenta
mają być szacowane, jakie narzędzia pomiarowe są najbardziej
wiarygodne do ich oceny oraz jaka procedura diagnostyczna
i ewaluacyjna przebiegu tego procesu powinna być wdrożona.
Na jakość diagnozowania i wiarygodność diagnozy wpływają
różne czynniki, które występują po stronie pacjenta, psychologa
klinicznego oraz relacji między nimi na różnych etapach
postępowania diagnostycznego. Czynniki związane z pacjentem
można podzielić na trzy główne grupy, te związane ze
znaczeniem sytuacji badania i relacji interpersonalnej,
wdrażanymi strategiami zarządzania wrażeniem w relacji
z klinicystą oraz zniekształcenia poznawcze wpływające na
wyniki metod opartych na samoopisie i wywoływaniu
wspomnień autobiograficznych. Czynniki po stronie terapeuty to
przede wszystkim jego poziom wiedzy i kompetencji,
doświadczenie kliniczne oraz zdolności do monitorowania
wpływu własnych cech osobowościowych na przebieg relacji
podczas diagnozowania, ale także formułowania jego efektów.
Samoświadomość własnych stanów mentalnych i ciągła refleksja
nad własną praktyką u klinicysty mają ogromne znaczenie dla
wiarygodności diagnozy klinicznej.
Standardy diagnozowania w psychologii klinicznej są dopiero
formułowane przez różne gremia specjalistów i naukowców.
System kształcenia w zakresie psychologii klinicznej powinien
uwzględniać wszystkie istotne czynniki po stronie klinicysty,
które wpływają na jakość diagnozy klinicznej.
PODSTAWOWE POJĘCIA
czynniki zakłócające jakość diagnozowania po stronie klinicysty
czynniki zakłócające jakość diagnozowania po stronie pacjenta
decyzje diagnostyczne
diagnozowane konstrukty
dobór narzędzi badawczych
doświadczenie kliniczne
jakość diagnozowania
kompetencje zawodowe
monitorowanie i kontrolowanie procesu decyzyjnego
ograniczenia praktyki opartej na dowodach
praktyka diagnozowania oparta na dowodach (evidence-based
assessment, EBA)
refleksje nad własnymi procesami mentalnymi u klinicysty
samodiagnoza
standardy diagnozowania
standardy kształcenia psychologów klinicznych w zakresie
diagnozy
LITERATURA ZALECANA
Diagnozowanie jako kompetencja profesjonalna. Gdańsk:
Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
Filipiak, M., Paluchowski, W. J., Zalewski, B., Tarnowska, M. (red.)
(2015). Diagnoza psychologiczna: kompetencje i standardy,
wybrane zagadnienia. Warszawa: Pracownia Testów
Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego.
Część
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
PSYCHICZNYCH CZŁOWIEKA
DOROSŁEGO
Rozdział 14
Psychologia zaburzeń osobowości
Dominika Górska
14.1. Zaburzenia osobowości w modelach
opisowych
14.1.1. Zaburzenia charakteru i osobowości w opisach klinicznych

i psychologii różnic indywidualnych
W toku rozwoju myśli psychologicznej i metodologii badań nad

funkcjonowaniem człowieka pojawiają się różne koncepcje
normalnej i zaburzonej osobowości. Ogólnie zaburzenie
osobowości charakteryzuje się w kategoriach trwałego,
powtarzalnego wzorca percepcji rzeczywistości, organizowania
doświadczeń i zachowań jednostki, przy czym symptomy
doświadczane są w dużym stopniu jako zgodne z własnym Ja
jednostki (ego-syntoniczne) i tylko w niektórych przypadkach
są źródłem cierpienia i chęci dokonania pewnych zmian (por.
Killingmo, 1995; Crits-Christoph i Barber, 2004). Podkreśla się, że
zaburzenia osobowości mają swój początek już w okresie
dzieciństwa, ulegają różnym przekształceniom we wczesnym
okresie adolescencji, ale przed ukończeniem 18. roku życia
utrwalają się i stabilizują (por. Lenzenweger i Clarkin, 1996).
W odniesieniu do zaburzeń osobowości we współczesnej
psychologii klinicznej i psychopatologii dominują dwa odmienne
modele zarówno konceptualizacji, jak i badań empirycznych.
Model taksonomiczny, wywodzący się z nauk przyrodniczych
(medycznych), koncentruje się na charakterystyce objawów,
a model paradygmatyczny, pochodzący z różnych koncepcji
psychologicznych natury człowieka, wyjaśnia psychopatologię
mechanizmów przystosowania i mechanizmów regulacji
psychicznej. Podejście taksonomiczne, opierające się na coraz
bardziej wystandaryzowanych narzędziach i zaawansowanych
analizach statystycznych, pozwala tworzyć stosunkowo
jednorodne pod względem objawowym zespoły zaburzeń
psychicznych i zachowania oraz kryteria ich odróżniania od
innych zespołów klinicznych. Międzynarodowe klasyfikacje
chorób i problemów zdrowotnych, takie jak ICD-10 (International
Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems –
Zdrowotnych) i DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of
zaburzeń psychicznych), zawierają szczegółowe opisy zespołu
symptomów każdego z typu zaburzeń osobowości. Natomiast
w ramach psychologicznych koncepcji natury człowieka, tj.
psychoanalizie, psychologii poznawczej, humanistycznej
i interpersonalnej, skoncentrowano się na wyjaśnieniu
psychologicznych mechanizmów i źródeł powstawania tych
zaburzeń.
W ramach modeli psychologicznych, a także w modelach
medycznych, od dłuższego czasu trwa dyskusja na temat
zasadności kategorialnych vs. dymensjonalnych kryteriów
klasyfikowania zaburzeń osobowości, czyli rozumienia
osobowości normalnej i różnych typów zaburzeń osobowości
jako odrębnych i rozłącznych jednostek vs. traktowanie normy
i patologii jako przejawów tego samego spektrum danej cechy
(por. Cierpiałkowska i Soroko, 2014b). Obserwuje się coraz
większą tendencję do łączenia obu perspektyw, np. w modelach
diagnostycznych opartych na prototypach (Shedler i Westen,
2007), a także w statystycznych modelach opisowych
w klasyfikacjach zaburzeń, co znalazło odzwierciedlenie
w hybrydowym modelu kategorialno-dymensjonalnym zaburzeń
osobowości w najnowszej piątej wersji klasyfikacji DSM (APA,
2013a).
14.1.2. Model kategorialny zaburzeń osobowości w ICD-10
Zaburzenia osobowości w Międzynarodowej Statystycznej

Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10, 2000)
charakteryzuje się jako głęboko utrwalone wzorce zachowania
przejawiające się sztywnymi reakcjami w różnorodnych
sytuacjach indywidualnych i społecznych. Zachowania te są
znacząco odmienne od przeciętnego w danej kulturze sposobu
spostrzegania, myślenia i odczuwania, a w szczególności
odnoszenia się do innych ludzi. Często, choć nie zawsze, są one
związane z subiektywnym poczuciem cierpienia oraz
trudnościami w funkcjonowaniu społecznym i osiągnięciach
życiowych. W ICD-10 wyróżnia się trzy grupy zaburzeń
osobowości i zachowania się dorosłych:
1. Specyficzne zaburzenia osobowości (F60) – to ciężkie

zaburzenia struktury charakteru i sposobu zachowania się,
zazwyczaj obejmujące kilka wymiarów osobowości, które
prawie zawsze związane są z zaburzeniami
w funkcjonowaniu społecznym i zawodowym jednostki.
Pojawiają się zazwyczaj w okresie późnego dzieciństwa lub
w adolescencji i trwają w życiu dorosłym. Do grupy
specyficznych zaburzeń osobowości zalicza się: F60.0
Osobowość paranoiczną; F60.1 Osobowość schizoidalną;
F60.2 Osobowość dyssocjalną; F60.3 Osobowość chwiejną
emocjonalnie w postaci dwóch typów – F60.30 typ
impulsywny oraz F60.31 typ borderline; F60.4 Osobowość
histrioniczną; F60.5 Osobowość anankastyczną; F60.6
Osobowość lękliwą; F60.7 Osobowość zależną; F60.8 Inne
określone zaburzenia osobowości, które nie mieszczą się
w żadnej ze specyficznych kategorii opisanych od F60.0 do
F60.7 (np. osobowość niedojrzała, narcystyczna i bierno-
agresywna); F60.9 Zaburzenia osobowości bliżej nieokreślone
(BNO).
2. Zaburzenia osobowości mieszane i inne (F61) – to takie
zaburzenia, które często są problematyczne
w diagnozowaniu ze względu na brak specyficznego wzorca
zachowania.
3. Trwałe zmiany osobowości niewynikające z uszkodzenia ani
z chorób mózgu (F62) – to zaburzenia zachowania
i osobowości, które powstają w następstwie stresu
o rozmiarach katastrofy bądź stresu silnego
i przedłużającego się lub w następstwie poważnej choroby
psychicznej.
14.1.3. Model hybrydowy osobowości normalnej i zaburzonej

w DSM-5
Zaburzeniom osobowości jako oddzielnej grupie zaburzeń

psychicznych po raz pierwszy poświęcono miejsce w trzecim
wydaniu Diagnostycznego i Statystycznego Podręcznika Zaburzeń
Psychicznych (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, DSM-III; APA, 1980). Uprzednio występowały one
w powiązaniu z innymi zespołami zaburzeń, najczęściej
z nerwicami, zaburzeniami lękowymi lub somatoformicznymi.
Chociaż pierwotnie umieszczenie zaburzeń osobowości na
oddzielnej osi miało jedynie cel pragmatyczny, to z czasem
pojawiały się coraz to nowe argumenty wywodzące się z analiz
teoretycznych, empirycznych oraz praktyki klinicznej
i psychoterapeutycznej, przemawiające za ich wyodrębnieniem.
Podkreślano m.in. to, co dzisiaj już nie jest takie oczywiste, że
zaburzenia osobowości różnią się od pozostałych zespołów
klinicznych tym, iż mają swój początek w okresie dzieciństwa
bądź dojrzewania i utrzymują się w niezmienionej postaci, czyli
bez okresów remisji lub pogorszenia w życiu dorosłym
(Lenzenweger i Clarkin, 1996; Cierpiałkowska i Soroko, 2014b).
W DSM-5 (APA, 2013a) przedstawiono dwie różne klasyfikacje
zaburzeń osobowości: w sekcji II umieszczono klasyfikację, która
jest tożsama z podziałem istniejącym w DSM-IV-TR (2000),
natomiast w sekcji III znajduje się klasyfikacja dymensjonalno-
kategorialna, istotnie różniąca się od tej pierwszej. W sekcji II
wyodrębniono trzy podstawowe wiązki tych zaburzeń:
1. wiązka A – to zaburzenia osobowości charakteryzujące się

dziwacznością i ekscentrycznością, czyli osobowość
paranoiczna, schizotypowa i schizoidalna;
2. wiązka B – zaburzenia odznaczające się dramatycznością,
emocjonalnością i lekceważeniem konsekwencji, czyli
osobowość narcystyczna, borderline, histrioniczna
i antyspołeczna;
3. wiązka C – to zaburzenia osobowości charakteryzujące się
napięciem, lękiem i przerażeniem, czyli osobowość
unikająca, bierno-zależna i obsesyjno-kompulsyjna.
Oddzielną klasę stanowią zaburzenia osobowości NOS (not

otherwise specified). Kategorię tę utworzono dla tych typów
osobowości, które nie spełniają kryteriów zaburzeń wiązki A, B
lub C. Jeżeli klinicysta stwierdzi wystąpienie takiego zaburzenia
osobowości, które nie zostało ujęte na osi II, to powinien je
zaklasyfikować do tej właśnie kategorii. Taki sposób
postępowania odnosi się np. do osobowości depresyjnej czy
bierno-agresywnej (por. APA, 2000).
Podstawą do zdiagnozowania zaburzenia osobowości jest
wystąpienie u osoby czterech lub pięciu kryteriów
diagnostycznych według DSM-5 (APA, 2013a). Obraz kliniczny
zaburzeń osobowości wiązki A, B i C przedstawiono w bloku
rozszerzającym 14.1 (por. Cierpiałkowska, 2005b).
Prowadzone w ostatnich latach dyskusje nad klasyfikacjami
zaburzeń osobowości koncentrowały się na trzech głównych
problemach: (1) w jakim stopniu procedura wyodrębniania
zaburzeń psychicznych powinna uwzględniać koncepcje
prototypów, wielowymiarowych dymensji bądź kategorii typów
osobowości normalnej czy zaburzonej; (2) czy między cechami
osobowości normalnej i patologicznej istnieje pewna ciągłość, czy
są to raczej dwie oddzielne kategorie; (3) jaki jest charakter
podstawowych procesów i właściwości struktury osobowości
normalnej i zaburzonej (Lenzenweger i Clarkin, 1996; Clarkin,
2006). W odpowiedzi pojawia się nowa kategorialno-
dymensjonalna klasyfikacja zaburzeń osobowości w sekcji III
DSM-5 (APA, 2013a), w której objawy grupuje się w trzy kategorie:
A – poziom funkcjonowania osobowości, B – patologiczne cechy
osobowości oraz C–G – warunki dodatkowe, istotne do
rozpoznania zaburzenia osobowości. Stopień braku integracji
tożsamości, zaburzenia w funkcjonowaniu interpersonalnym,
poziom empatii, a także stopień nasilenia patologicznych cech
osobowości są oceniane na czteropunktowej skali. Punkty tej
skali obrazują: brak upośledzenia (0 punktów), łagodne
upośledzenie (1 punkt), umiarkowane upośledzenie (2 punkty),
poważne upośledzenie (3 punkty) oraz skrajne upośledzenie (4
punkty). W DSM-5 proponuje się hybrydowy, kategorialno-
dymensjonalny model zaburzeń osobowości, ponieważ dokonuje
się oceny nasilenia cech na dymensjach, co umożliwia diagnozę
nie tylko zaburzenia osobowości, lecz także stylu osobowości
(First, Bell i Cuthbert, 2002; Oldham, 2010). Dla zdiagnozowania
stylu i zaburzenia osobowości konieczna jest ocena według
następujących kryteriów:
BLOK ROZSZERZAJĄCY 14.1. Zaburzenia osobowości według kryteriów DSM-5
ZABURZENIA Wzorce funkcjonowania i najważniejsze kryteria

OSOBOWOŚCI
WIĄZKA A
OSOBOWOŚĆ Wzorzec funkcjonowania jest oparty na braku społecznych

SCHIZOTYPOWA i interpersonalnych zdolności, przejawiającym się poczuciem
dyskomfortu i ograniczonymi zdolnościami do tworzenia bliskich
związków, jak również zaburzeniami poznawczymi
i ekscentrycznymi zachowaniami.
Najważniejsze kryteria rozpoznania tego wzorca to: (1) idee
odniesienia (myśli ksobne); (2) dziwaczne przekonania lub magiczne
myślenie, które wyznaczają zachowania niezgodne z normami
społecznymi; (3) niezwykłe doświadczenia percepcyjne;
(4) dziwaczne myślenie i sposób mówienia (np. manieryzm); (5)
podejrzliwość lub idee paranoiczne; (6) nieadekwatny, zawężony
afekt; (7) zachowania lub wygląd ekscentryczny bądź dziwaczny; (8)
brak osób zaufanych i przyjaciół; (9) silny niepokój w sytuacjach
społecznych, który nie zmniejsza się wraz z trwaniem znajomości.
OSOBOWOŚĆ Wzorzec funkcjonowania jest oparty na wycofaniu z relacji

SCHIZOIDALNA społecznych oraz słabej ekspresji emocji w sytuacjach
interpersonalnych.
Najważniejsze kryteria rozpoznania tego wzorca to: (1) brak
pragnienia i przyjemności z kontaktów i bliskich relacji z innymi; (2)
samotna aktywność w różnych sferach życia; (3) brak lub niewielkie
zainteresowania kontaktami seksualnymi; (4) czerpanie
przyjemności z niewielu obszarów życia; (5) poza krewnymi brak
bliskich osób; (6) okazywanie obojętności na pochwałę i krytykę; (7)
chłód emocjonalny.
OSOBOWOŚĆ Wzorzec funkcjonowania jest oparty na braku zaufania

PARANOICZNA i podejrzliwości wobec innych oraz interpretowaniu ich motywów
jako wrogich.
Najważniejsze kryteria rozpoznania tego wzorca to: (1) uporczywie,
bez podstaw, osoba podejrzewa, że inni ją wykorzystują i oszukują;
(2) podaje w wątpliwość i podważa lojalność i wiarygodność bliskich;
(3) niechętnie zwierza się innym z lęku przed użyciem przez nich
tych informacji przeciwko niej; (4) w życzliwych uwagach doszukuje
się gróźb i prób poniżenia; (5) uporczywie chowa urazy, tzn. nie
wybacza krytyki czy zniewagi; (6) dostrzega ataki na siebie i swoje
dobre imię, nawet tam, gdzie ich nie ma, reagując gniewem
i kontratakiem; (7) permanentnie, mimo braku podstaw, podważa
wierność małżonka lub partnera seksualnego.
A. Kryterium – Poziom funkcjonowania osobowości a) lub b):
a. Tożsamość – doświadczanie siebie jako kogoś

indywidualnego; jasne granice między sobą a innymi;
stabilność samooceny i poczucia własnej wartości; zdolność
doświadczania różnych emocji i ich regulacji;
b. Samokierowanie – dążenie do spójnych i znaczących celów
krótkoterminowych; stosowanie konstruktywnych,
prospołecznych standardów zachowanie; umiejętność
produktywnej autorefleksji.
Aspekt interpersonalny a) lub b):

a. Empatia – rozumienie i cenienie doświadczeń i motywacji
innych; tolerancja dla różnych perspektyw oraz rozumienie
wpływu własnego zachowania na innych;
b. Intymność – rozumiana jako głębia i trwałość związków
z innymi; pragnienie i umiejętność bycia blisko z innymi;
okazywanie wzajemnego szacunku w relacjach
interpersonalnych.
Blok rozszerzający 14.1 cd.

OSOBOWOŚCI
WIĄZKA B
OSOBOWOŚĆ Wzorzec funkcjonowania jest oparty na braku stabilności

BORDERLINE w relacjach z innymi, w obrazie Ja i stanach afektywnych.
Najważniejsze kryteria rozpoznania tego wzorca to: (1) gorączkowe
wysiłki, aby uniknąć rzeczywistego lub wyobrażonego porzucenia;
(2) niestabilne relacje z innymi przechodzące od idealizacji do
dewaluacji; (3) zaburzenia tożsamości; (4) wyniszczające,
impulsywne zachowania seksualne, nadużywanie substancji
psychoaktywnych, rozrzutność itp.; (5) powtarzające się
zachowania samobójcze i samookaleczanie się; (6) chroniczne
poczucie pustki; (7) niestabilność afektywna spowodowana
zmieniającym się nastrojem; (8) nieadekwatnie intensywny gniew
i trudności w jego kontroli; (9) objawy dysocjacyjne i związane ze
stresem myśli paranoidalne.
OSOBOWOŚĆ Wzorzec funkcjonowania jest oparty na braku poszanowania

ANTYSPOŁECZNA i nierespektowaniu praw innych ludzi, pojawia się po 15. roku
życia.
Najważniejsze kryteria rozpoznania tego wzorca to: (1)
niepodporządkowywanie się normom społecznym i prawnym; (2)
kłamanie, używanie pseudonimów przestępczych, oszukiwanie
innych dla zysku i przyjemności; (3) impulsywność, niezdolność
do planowania; (4) agresja ze skłonnością do bójek i napaści; (5)
brak troski o bezpieczeństwo własne i innych; (6) brak
odpowiedzialności w pracy zawodowej i niedotrzymywanie
zobowiązań finansowych; (7) brak poczucia winy wyrażający się
obojętnością lub racjonalizowaniem krzywdzenia innych.
OSOBOWOŚĆ Wzorzec funkcjonowania jest oparty na potrzebie bycia
NARCYSTYCZNA podziwianym i braku empatii i pretensjonalności (w zachowaniu
i fantazji).
Najważniejsze kryteria rozpoznania tego wzorca to: (1)
wyolbrzymianie swoich osiągnięć w stosunku do dokonań; (2)
fantazjowanie o powodzeniu, doskonałości, urodzie; (3)
przekonanie o własnej szczególności i niepowtarzalności; (4)
wymaganie skrajnego podziwu dla własnej osoby; (5) poczucie
posiadania specjalnych praw; (6) wykorzystywanie
i instrumentalne traktowanie innych; (7) brak empatii; niechęć
do rozpoznawania i uwzględniania potrzeb innych; (8) osoba
zazdrości innym lub uważa, że inni mu zazdroszczą; (9) zachowuje
się arogancko i wyniośle.
OSOBOWOŚĆ Wzorzec funkcjonowania jest oparty na nadmiernej

HISTRIONICZNA emocjonalności i poszukiwaniu uwagi.
Najważniejsze kryteria rozpoznania tego wzorca to: (1) poczucie
dyskomfortu w sytuacji znajdowania się poza centrum uwagi; (2)
prowokacyjne, uwodzące i zabarwione seksualnie zachowania
w kontaktach z innymi; (3) nagłe zmiany przeżywanych emocji
i płytkość ich ekspresji; (4) wygląd zewnętrzny służy zwracaniu
uwagi na siebie; (5) impresyjny styl mówienia; 6) dramatyzowanie
i teatralność; (7) uleganie wpływowi innych ludzi; (8) traktowanie
związków jako bardziej intymnych, niż są w rzeczywistości.
B. Kryterium – Patologiczne cechy zorganizowane wokół pięciu

obszarów, które obejmują 25 specyficznych wiązek (ocenia
się na skali od 0 do 3 punktów).
1. Negatywna afektywność vs. emocjonalna stabilność –

emocjonalna labilność, ograniczona emocjonalność,
lękliwość, uległość, wrogość, perseweratywność, niepewność
związana z separacją.
2. Obojętność (oderwanie) vs. ekstrawersja – wycofanie,
unikanie intymności, anhedonia, depresyjność,
podejrzliwość.
3. Psychotyzm vs. przytomność – niezwykłość (nietypowość)
doświadczeń i poglądów, ekscentryczność, poznawcza
i percepcyjna dysregulacja (depersonalizacja, doświadczenia
dysocjacyjne, derealizacja).
4. Antagonizm (wrogość) vs. ugodowość – manipulacja,
oszukiwanie, wielkościowość, poszukiwanie uwagi,
bezduszność, podejrzliwość.
5. Rozhamowanie vs. sumienność – nieodpowiedzialność,
impulsywność, podejmowanie ryzyka, podatność na
dystraktory, sztywny perfekcjonizm (brak tej cechy).
Blok rozszerzający 14.1 cd.

OSOBOWOŚCI
WIĄZKA C
OSOBOWOŚĆ Wzorzec funkcjonowania jest oparty na zahamowaniu społecznym,

UNIKAJĄCA nieadekwatności odczuć i nadwrażliwości na negatywną ocenę.
Najważniejsze kryteria rozpoznania tego wzorca to: (1) unikanie
działalności zawodowej wymagającej kontaktów z innymi ludźmi,
w obawie przed krytyką, dezaprobatą lub odrzuceniem; (2)
nieangażowanie się w relacje z innymi ludźmi, chyba że osoba jest
pewna ich akceptacji i lubienia; (3) powściągliwość w kontaktach
intymnych, z powodu lęku przed zawstydzeniem lub wyśmianiem; (4)
uporczywe myślenie o krytyce lub odrzuceniu ze strony innych; (5)
zahamowanie w sytuacjach społecznych, z powodu poczucia własnej
nieadekwatności; (6) postrzeganie siebie jako osoby o niskich
kompetencjach społecznych, nieatrakcyjnej i gorszej od innych; (7)
niechętne podejmowanie nowych działań, bo mogą się okazać
zawstydzające.
OSOBOWOŚĆ Wzorzec funkcjonowania jest oparty na nadmiernej potrzebie opieki

ZALEŻNA ze strony innych, prowadzącej do uległości oraz odczuwania silnych
lęków separacyjnych.
Najważniejsze kryteria rozpoznania tego wzorca to: (1) trudności
w samodzielnym podejmowaniu decyzji, korzystanie z wielu porad
i zapewnień ze strony innych; (2) potrzeba posiadania osób, które
poczują się odpowiedzialne za różne sfery życia; (3) trudności
w wyrażaniu sprzeciwu wobec innych osób, z obawy przed utratą ich
oparcia czy ich dezaprobatą; (4) trudności w inicjowaniu
i wykonywaniu czegoś samodzielnie, nie tyle z powodu braku
motywacji, ile braku pewności co do swoich możliwości
i umiejętności; (5) robienie z własnej woli rzeczy nieprzyjemnych,
w celu zyskania miłości, troski i wsparcia ze strony innych; (6) osoba
nie znosi samotności, ponieważ czuje się wtedy bezradna w obszarze
opiekowania się sobą; (7) gdy jedna relacja się kończy, szybko
nawiązuje inną relację, z obawy przed brakiem wsparcia i opieki;
(8) osoba koncentruje się na lękach, że w sytuacji opuszczenia będzie
musiała sama o siebie zadbać.
OSOBOWOŚĆ Wzorzec funkcjonowania jest oparty na zaabsorbowaniu

OBSESYJNO- porządkowaniem, perfekcjonizmem, kontrolą umysłową
KOMPULSYJNA i interpersonalną kosztem elastyczności, otwartości i skuteczności.
Najważniejsze kryteria rozpoznania tego wzorca to: (1) osoba jest
pochłonięta porządkowaniem, planowaniem, ustalaniem szczegółów;
(2) wykazuje perfekcjonizm upośledzający jej efektywność działania;
(3) nadmiernie poświęca się pracy i wydajności, wyrzekając się
rozrywek i kontaktów z innymi; (4) jest nadmiernie sumienna,
skrupulatna i zupełnie sztywna w kwestiach moralności i zasad; (5)
nie jest w stanie pozbyć się starych, zużytych przedmiotów, nawet gdy
nie mają wartości sentymentalnej; (6) niechętnie zleca zadania innym;
(7) wykazuje skąpstwo, a pieniądze traktuje jak zabezpieczenie przed
ewentualną katastrofą; (8) przejawia sztywność i upór.
Źródło: APA, 2013a.
C–E. Upośledzenie funkcjonowania osobowości i ekspresja

cech jednostki są względnie stabilne w czasie i powtarzalne
w różnych sytuacjach; nie mają charakteru zaburzeń
rozwojowych i nie są związane z warunkami socjokulturowymi
(D) oraz nie wynikają wyłącznie z bezpośredniego działania
substancji (np. narkotyku, lekarstwa) lub ogólnego stanu
medycznego (np. poważnego urazu głowy) (D) (por. blok
BLOK ROZSZERZAJĄCY 14.2. Psychopatia a antyspołeczne zaburzenie osobowości
Po prawie dwóch wiekach badań nad psychopatią, zaburzeniem psychicznym, które

Philippe Pinel nazywał obłędem bez delirium, Benjamin Rush obłędem moralnym,
a Emil Kraepelin uznał za zaburzenie osobowości, wiemy, że jest to fenomen kliniczny
o bardzo różnych obliczach. Gdy zaczęto opisywać rozmaite typy psychopatii, okazało
się, że można ją potraktować jako szeroką klasę zaburzeń, obejmującą prawie
wszystkie zaburzenia osobowości. Na dalszych etapach badań próbowano określić jej
specyficzne symptomy, zwłaszcza w kontekście zaburzeń osobowości narcystycznej
i antyspołecznej.
Współcześnie jedni badacze wskazują na różnice między osobowością
psychopatyczną a antyspołeczną, podkreślając w genezie tej pierwszej większy udział
czynników biologicznych niż społecznych, natomiast inni uwydatniają istniejące
między nimi podobieństwa zarówno na płaszczyźnie symptomów, patomechanizmu,
jak i uwarunkowań. To drugie stanowisko znajduje odzwierciedlenie w klasyfikacjach
zaburzeń psychicznych. W ICD-10 (1998) kategoria osobowości dyssocjalnej obejmuje
osobowość anormalną, antysocjalną, asocjalną, psychopatyczną i socjopatyczną.
W DSM-II (APA, 1968) zrezygnowano z jednostki klinicznej nazywanej reakcją
dyssocjalną na rzecz osobowości antyspołecznej, którą w rewizji wydania trzeciego
DSM (APA, 1987) określono mianem antyspołecznego zaburzenia osobowości i do tej
kategorii zaliczono osobowość dyssocjalną, socjopatię i psychopatię (podobny zakres
zaburzeń obejmuje antyspołeczne zaburzenie osobowości w DSM-5 (APA, 2013a).
W obu klasyfikacjach podkreśla się istotność kliniczną zachowań agresywnych
i aspołecznych dla rozpoznania antyspołecznego zaburzenia osobowości.
Z takim podejściem w zasadzie zgadza się jeden z najwytrwalszych badaczy
fenomenu psychopatii Robert D. Hare, który jednocześnie podkreśla, że psychopatia
nie jest synonimem przestępstwa, a wielu przestępców nie jest psychopatami.
Prowadzone analizy i badania poświęcił Hare stworzeniu rzetelnego i trafnego
konstruktu psychopatii, w którym w wystarczającym stopniu znalazłby
odzwierciedlenie aspekt behawioralny i osobowościowy tego zaburzenia. Złożona
i wieloetapowa procedura badawcza pozwoliła mu na wyodrębnienie dwóch
skorelowanych, choć odrębnych czynników psychopatii: czynnika 1, który jest
względnie stabilny w ciągu życia jednostki i nazwany został interpersonalno-
afektywnym, oraz czynnika 2, słabnącego wraz z wiekiem, określanego
behawioralnym lub syndromem społecznie dewiacyjnych zachowań. W tabeli
przedstawiono cechy psychopatii składające się na czynniki 1 i 2.
Czynniki 1 i 2 psychopatii według Roberta D. Hare’a (1996)
Czynnik 1 Czynnik 2
• Łatwość wypowiadania się, • Liczne kontakty seksualne z przypadkowymi

urok osobisty osobami (promiskuityzm)
• Wyolbrzymione poczucie • Wczesne trudności wychowawcze
własnej wartości
• Brak realistycznych, długoterminowych celów
• Potrzeba stymulacji • Impulsywność
i podatność na nudę
• Nieodpowiedzialność
• Patologiczna kłamliwość
• Brak poczucia odpowiedzialności za czyny
• Skłonność do manipulacji
i oszukiwania • Liczne krótkotrwałe związki partnerskie
• Brak poczucia winy • Przestępczość w adolescencji

i wyrzutów sumienia • Uchylenie warunkowego zwolnienia
• Powierzchowność uczuciowa • Przestępcza wszechstronność
• Chłód emocjonalny, brak
empatii
• Pasożytniczy tryb życia
• Słaba kontrola zachowania
Konfiguracja nasilenia czynników 1 i 2 w obrazie klinicznym psychopatii pozwoliła na
wyodrębnienie czterech typów osób. Są to: (1) psychopata industrialny (wysokie
wyniki w zakresie aspektu osobowościowego, średnie w dewiacyjnym stylu życia); (2)
psychopata antyspołeczny (niskie wyniki w zakresie cech osobowości, wysokie lub
średnie w dewiacyjnym stylu życia); (3) psychopata kryminalny (nasilenie cech w obu
aspektach – osobowościowym i behawioralnym) oraz (4) osoba niepsychopatyczna
(niskie wyniki w obu aspektach – osobowościowym i behawioralnym). Szczególne
zainteresowanie wśród badaczy wzbudzają osoby charakteryzujące się nasileniem
cech czynnika 1, przy średnim lub niskim nasileniu zachowań antyspołecznych,
kwalifikowane do grupy psychopatów industrialnych. Ich cechy funkcjonowania
wydają się atrakcyjne dla niektórych stanowisk w korporacjach, zwłaszcza tych
wymagających wysokich umiejętności społecznych – negocjacyjnych i liderskich.
Analizy ich funkcjonowania w korporacjach w dłuższej perspektywie wskazują
jednak, że negatywne konsekwencje przeważają nad spodziewanymi pozytywnymi.
Źródło: opracowano na podstawie Hare, 1996; Jakubik, 1997; Pastwa-Wojciechowska,
2004; Cierpiałkowska, 2004; Groth, 2010.
Specyficzne zaburzenia osobowości w hybrydowym modelu

DSM-5 to zaburzenia osobowości schizotypowej, antysocjalnej,
borderline, narcystycznej, obsesyjno-kompulsyjnej i unikającej.
Pozostałe są włączone do grupy niespecyficznych zaburzeń
osobowości. Uznano, że nie ma podstaw do wyodrębnienia
osobowości schizoidalnej i paranoicznej z wiązki A, histrionicznej
i narcystycznej z wiązki B oraz zależnej z wiązki C, którą
zakwalifikowano jako utrwalony lęk społeczny. Klinicyści
podkreślają, że symptomy narcystyczne i histrioniczne obserwuje
się u pacjentów z różnymi zaburzeniami psychicznymi, a także
w szeroko rozumianej normie (Oldham, 2010).
14.1.4. Epidemiologia
Wyniki wielu badań z początku obecnego stulecia nad

rozpowszechnieniem zaburzeń osobowości wskazywały, że
zaburzenie to występuje u 10–13% populacji (podobnie w DSM-5;
APA, 2013a). Występują jednak znaczne różnice w ocenie
rozpowszechnienia poszczególnych wiązek i typów zaburzeń
osobowości w całej populacji. Badania epidemiologiczne
wskazują, że w ostatnich latach zmienia się rozpowszechnienie
zaburzeń osobowości z wiązki B i A (zachorowanie w ostatnich
12 miesiącach). Po pierwsze, okazuje się, że w podobnym
nasileniu występują zaburzenia z wiązki A – 5,7% i wiązki C –
6,0%, a niższe zanotowano w zakresie wiązki B – 1,5% (pozostałe
zaburzenia osobowości – 9,1%); po drugie, spośród 10 typów
zaburzeń osobowości najczęściej pojawia się osobowość
schizotypowa, schizoidalna, unikająca i obsesyjno-kompulsywna
(Lenzenweger i in., 2007); po trzecie, występują różnice
w rozpowszechnieniu zaburzeń osobowości w stanach
Zjednoczonych i Europie (Crawford i in., 2005). W ostatnim czasie
największe różnice obserwuje się w szacowaniu częstości
występowania zaburzeń borderline – od 1,6–5,9% w populacji
ogólnej, do około 20% wśród pacjentów psychiatrycznych (por.
APA, 2013a, s. 665).
14.2. Współczesna psychoanaliza a zaburzenia

osobowości
Zaburzenia osobowości stanowią przedmiot szczególnego

zainteresowania współczesnych psychoanalitycznych koncepcji
rozwoju struktur psychicznych, które w mniejszym stopniu niż
klasyczna psychoanaliza zajmują się wyjaśnianiem źródeł nerwic
okresu edypalnego. Ogólnie przyjmuje się bowiem założenie, że
zaburzenia charakteru, czyli zaburzenia osobowości, kształtują
się znacznie wcześniej niż nerwice, gdyż mają swój początek już
w okresie preedypalnym.
Psychoanalityczne koncepcje wyjaśniające istotę i przyczyny
powstania zaburzeń osobowości to całe spektrum poglądów,
w których wyodrębnić można dwa główne kierunki dociekań
klinicznych i badawczych. Jeden z nich, zgodnie z tradycjami
psychoanalizy, koncentruje się na wyodrębnieniu i opisaniu
przejawów różnych typów zaburzeń osobowości, natomiast drugi
oferuje rozmaite modele patomechanizmu, odzwierciedlające
odmienne podejścia do natury człowieka i jego rozwoju
psychicznego. Ten ostatni nurt znajduje odzwierciedlenie m.in.
w toczącej się od lat wśród analityków dyskusji nad problemem,
czy istotę tych zaburzeń należy wyjaśniać w modelu konfliktu,
czy modelu deficytu (por. Goldstein, 2003).
14.2.1. Zaburzenia osobowości – model konfliktu i deficytu
We współczesnej psychoanalizie występują dwa różne sposoby

ujmowania genezy i patomechanizmu zaburzeń osobowości,
szczególnie osobowości narcystycznej, borderline czy
schizotypowej. Zdecydowana większość przedstawicieli teorii
relacji z obiektem, np. Otto Kernberg, James Masterson i Donald
Rinsley, przyjmuje, że psychopatologia wielu zaburzeń
osobowości jest wyznaczona mechanizmem rozszczepienia, który
odgrywa kluczową rolę w organizacji całej struktury psychicznej.
Natomiast przedstawiciele psychologii self, np. Gerald Adler
i Daniel Buie, Heinz Kohut czy Eda Goldstein, nie podzielają tego
stanowiska, twierdząc, że w przypadku wielu zaburzeń
osobowości osoby nie mają zinternalizowanych doświadczeń
z wystarczająco dobrym obiektem. Brak tych wewnętrznych,
zinternalizowanych dobrych obiektów powoduje u tych osób lęki
przed unicestwieniem i porzuceniem, które odgrywają
w formowaniu się różnych typów zaburzeń osobowości
znaczniejszą rolę niż rozszczepienie. Koncepcje deficytu
podkreślają głównie rolę zewnętrznej rzeczywistości, której
uwewnętrznienie kreuje wewnętrzny deficyt w obrębie
reprezentacji, z kolei koncepcje konfliktu uwypuklają
sprzeczności w obrębie świata intrapsychicznego. Pojawiają się
również koncepcje, które dowodzą, że psychopatologia może być
wyjaśniana jednocześnie w modelu konfliktu i deficytu (Karasu,
1994; por. Cierpiałkowska, 2005b). Dylemat dotyczący konfliktu
czy deficytu podzielają również najnowsze współczesne
koncepcje odnoszące się do takich kluczowych w zaburzeniach
osobowości aktywności, jak mentalizacja, stawiając pytania o to,
czy jej osłabienie można traktować w kategoriach stałego
niedostatku, czy przejściowych skutków uaktualnionego
konfliktu (Brown, 2008).
14.2.2. Zaburzenia osobowości jako porażki w integracji pozytywnej

i negatywnej reprezentacji self i obiektu
W teorii relacji z obiektem najbardziej rozbudowaną koncepcję

wyjaśniającą źródła i mechanizm kształtowania się zaburzeń
osobowości stworzył Kernberg (1976, 2004), odwołując się do
założeń o etapach rozwoju zinternalizowanych reprezentacji self–
obiekt–afekt oraz wyłaniania się ego i superego. Zakłócenia
przebiegu kształtowania się złożonych zinternalizowanych relacji
z obiektem powodują odmienne konsekwencje dla organizacji
struktury osobowości i pojawienia się określonych zaburzeń
psychicznych. Założenia te znalazły później odzwierciedlenie
w opracowanym przez autora programie leczenia dla osób
z zaburzeniami osobowości zwanym terapią skoncentrowaną
na przeniesieniu.
Kernberg (1976, 1996) wyróżnił trzy strukturalnie różne
organizacje osobowości zdeterminowane odmiennymi
mechanizmami obronnymi, tj. organizację psychotyczną
wyznaczoną prymitywną dysocjacją; organizację z pogranicza
zdeterminowaną mechanizmem rozszczepienia i identyfikacji
projekcyjnej oraz organizację neurotyczną wyznaczoną
wyparciem. Najbardziej sfragmentaryzowana struktura
psychotyczna powstaje, kiedy rozwój jednostki ulega fiksacji na
I lub II etapie (normalnego autyzmu lub symbiozy), natomiast
najbardziej skonsolidowana struktura neurotyczna stanowi
wynik osiągnięcia ostatnich etapów rozwoju, czyli integracji
reprezentacji self i reprezentacji obiektu oraz konsolidacji
superego i integracji ego (opis faz rozwoju organizacji osobowości
zob. w rozdz. 6). Najwięcej uwagi autor poświęcił analizie
organizacji osobowości borderline[18], zdeterminowanej fiksacją
na III etapie rozwoju, którą uznał za charakterystyczną dla
zdecydowanej większości zaburzeń osobowości wyróżnionych
w DSM-IV (por. Cierpiałkowska, 2004). W swoich późniejszych
konceptualizacjach Kernberg (Kernberg i Caligor, 2005)
uwzględnił głębokość patologii borderline i wyodrębnił
organizację borderline wyższego poziomu, do której należą
osobowość zależna, histrioniczna i unikająca oraz organizację
borderline niższego poziomu charakterystyczną dla osobowości
paranoicznej, schizoidalnej, schizotypowej, borderline
i antyspołecznej.
Organizacje patologii osobowości są wyróżniane ze względu
na następujące kryteria: (1) poziom integracji tożsamości; (2)
dojrzałość mechanizmów obronnych; (3) zdolność do testowania
rzeczywistości; (4) natura zinternalizowanych relacji z obiektem;
(5) funkcjonowanie moralne, przy czym dwa ostatnie kryteria
dotyczą różnicowania niskiego i wysokiego poziomu patologii
borderline.
W organizacji osobowości z pogranicza dominuje dyfuzja
tożsamości ze spolaryzowanymi, niezintegrowanymi
wewnętrznymi relacjami z obiektem, głęboka w organizacji
niższego poziomu, łagodniejsza w wyższym poziomie borderline.
Poczucie siebie i innych ma charakter pofragmentowany,
nieciągły i niespójny, czemu towarzyszy poczucie pustki, braku
zainteresowań i niezdolność do wielowymiarowgo spostrzegania
innych osób. Głównym mechanizmem obronnym cechującym
patologię osobowości borderline jest rozszczepienie, wspierane
przez inne pierwotne operacje obronne, takie jak prymitywna
projekcja i identyfikacja projekcyjna, zaprzeczenie oraz
pierwotna idealizacja z poczuciem omnipotencji bądź pierwotna
dewaluacja z doświadczaniem kompletnej bezwartościowości
i zależności. Osoby z wyższym poziomem patologii borderline są
zdolne do wyparcia, co zapewnia im większą stabilność
funkcjonowania, jednak tracą tę zdolność na rzecz rozszczepienia
w sytuacjach stresowych. Choć percepcyjne testowanie
rzeczywistości w organizacji borderline zasadniczo jest
zachowane – tylko czasami występują przejściowe stany
psychotyczne – to badanie rzeczywistości społecznej pozostaje
znacząco uszkodzone. Brak różnicowania wewnętrznego świata
i rzeczywistości zewnętrznej doprowadza do poważnych
zniekształceń w odbiorze zachowań innych ludzi, przyjmowania
fantazji za prawdę, także paranoi i obiektywnie
nieuzasadnionych, ale subiektywnie obezwładniających lęków
przed porzuceniem.
Ponadto wewnętrzne struktury psychiczne, czyli
reprezentacje relacji z obiektem, których przejawy widoczne są
w relacjach interpersonalnych, są poważnie zaburzone. Zamiast
na wzajemności, intymności, rozpoznawaniu i poszanowaniu
cudzych potrzeb związki z innymi ludźmi oparte są na
zaspokajaniu potrzeb, od bardziej patologicznych form w postaci
np. wyrachowanego wykorzystywania innych czy agresywnej
roszczeniowości w przypadku niższego poziomu borderline, do
oczekiwania rewanżu w przypadku poziomu wyższego.
Funkcjonowanie moralne, uznawanie ideałów i wartości oraz
rodzaj ujawnianej agresji zależą od integracji konfliktów
motywacyjnych (pochodnych popędu libidinalnych
i antylibidinalnych). W przypadku mniejszego nasilenia patologii
borderline mamy do czynienia z nadmierną surowością
i sztywnością systemu moralnego połączoną ze znacznym
samokrytycyzmem, z kolei w głębokiej patologii borderline
dochodzi do ujawniania niekontrolowanej agresji, często bez
poczucia winy, co związane jest z mechanizmami rozszczepienia
i projekcją.
14.2.3. Zaburzenia osobowości jako deficyt reprezentacji self

i obiektu
W modelu deficytu zakłada się, że zaburzenia osobowości,
szczególnie osobowość schizoidalna, narcystyczna czy borderline,
kształtują się w wyniku braku relacji dziecka z wystarczająco
dobrą matką na etapie ukierunkowania popędu libido na
tworzenie więzi symbiotycznej. W nurcie wywodzącym się
z psychologii self przyjmuje się, że u dziecka pozbawionego
kontaktu z wystarczająco dobrą matką (obiektem) – czyli taką,
która jest zaangażowana zarówno w tworzenie więzi
symbiotycznej, jak i w neutralizowanie oraz przekształcanie
pierwotnych agresywnych impulsów dziecka związanych przede
wszystkim z doświadczaną przez nie frustracją – powstają
deficyty w obszarze zintrojektowanych pozytywnych
reprezentacji self–obiekt–afekt. Deficyty te uniemożliwiają
rozszczepienie obiektu na pozytywny i negatywny, i dlatego
dziecko nieustannie pozostaje pod wpływem pierwotnych
agresywnych impulsów podlegających projekcji, a następnie
identyfikacji projekcyjnej (por. Winnicott, 1993). Przykładem
konceptualizacji deficytu wewnętrznych reprezentacji
w osobowości borderline w koncepcji Sidneya Blatta (1995) jest
brak ewokacyjnej stałości obiektu w sytuacji nadmiernego
obciążenia emocjonalnego, przejawiający się w niezdolności do
przywołania reprezentacji obiektu, który nie jest aktualnie
dostępny percepcyjnie, co skutkuje poczuciem odrzucenia
i reakcją głębokiego cierpienia z powodu straty czy separacji.
Z kolei Kohut (1977) rozumie deficyt w osobowości narcystycznej
jako chroniczne osłabienie self, które może być kompensowane
poprzez poszukiwanie potwierdzenia swojej wielkości lub przez
traktowanie innych przedmiotowo, jako służących uzupełnianiu
deficytu własnego self.
14.2.4. Koncepcja przywiązania i jej znaczenie w wyjaśnianiu

uwarunkowań zaburzeń osobowości
Do wyjaśniania patogenezy zaburzeń osobowości w kategoriach

deficytu jako skutku wczesnodziecięcych relacji z opiekunem
stosowana jest również koncepcja przywiązania Johna
Bowlby’ego (1969). Przywiązanie należy rozpatrywać
w perspektywie dwóch wymiarów: (1) interpersonalnego –
przywiązanie jako system motywacyjno-behawioralny, którego
celem jest utrzymywanie bliskości z opiekunem, aktywujący się
w sytuacji zagrożenia, oraz jako specyficzną emocjonalną więź
między dzieckiem a opiekunem, potem także między dwojgiem
dorosłych, a także (2) intrapsychicznego – przywiązanie jako
umysłową reprezentację relacji przywiązania pod postacią
wewnętrznego modelu operacyjnego, który zawiera treści
dotyczące: (a) figury przywiązania, (b) self, (c) specyficznej relacji
między nimi. W zależności od jakości relacji dziecko–opiekun
kształtują się wzorce przywiązania obserwowane już w 1. roku
życia: bezpieczny lub pozabezpieczne, do których należą
unikający, lękowo-ambiwalentny i zdezorganizowany (Main,
1995). Są one względnie stabilne w ciągu życia, w dorosłości
klasyfikowane odpowiednio jako: wzorzec
bezpieczny/autonomiczny, unikająco-odrzucający, lękowo-
zaabsorbowany oraz zdezorganizowany/zmagający się
z nierozwiązanym doświadczeniem urazu. Wzorce przywiązania
różnią się pod względem treści wewnętrznych modeli
operacyjnych determinujących reakcję na porzucenie oraz
strategii regulowania emocji.
William Lyddon i Alissa Sherry (2001), odwołując się do Kima
Bartholomewa koncepcji modeli przywiązania w życiu dorosłym,
podjęli próbę opisania i wyjaśnienia źródeł rozwoju typów
zaburzeń osobowości wyróżnionych w DSM-IV w kategoriach
intrapsychicznych, pozabezpiecznych modeli przywiązania.
Zależności między stylami przywiązania i osobowości oraz
przekonaniami na temat siebie i innych przedstawia tabela 14.1.
TABELA 14.1. Style przywiązania a charakter
Styl przywiązania Osobowość Przekonania o sobie i o innych

Zaabsorbowany Zależna Jestem słabą i kruchą osobą; inni muszą się o mnie
troszczyć, bo sama nie przeżyję.
Obsesyjno- Jestem bardzo odpowiedzialny i zawsze muszę być

kompulsywna gotowy do wykazania się kompetencjami
i zaradnością.
Histrioniczna Żeby czuć się ważny i wartościowy, potrzebuję

uwagi i zainteresowania innych.
Zaabsorbowany Unikająca Chcę, żeby ktoś mnie polubił, ale ludzie unikają i/lub
i lękowy odrzucają mnie.
Lękowy Paranoidalna Jestem szczególny; gdy innym ludziom nie ufam,

to czuję się bezpieczniej.
Lękowy Antyspołeczna Nikt mnie nie kocha; muszę być twardy i silny, żeby
i odrzucający nie zostać zranionym.
Narcystyczna Jestem bardzo wrażliwy; innym pokazuję się jako

nadzwyczajny, wyjątkowy, bo jestem przeznaczony
do specjalnych zadań.
Schizotypowa Nie istnieję; gdy inni nie mają dobrych intencji,

pozostaję dziwnym ptakiem.
Odrzucający Schizoidalna Ani ja, ani inni ludzie nie są zaangażowani, więc nie
ma po co budować relacji i związków z innymi.
Zdezorganizowany Borderline Jeśli sprawy nie idą po mojej myśli, nie mogę znieść
tego; inni są wspaniali – ja jestem beznadziejny
lub odwrotnie.
Źródło: opracowano na podstawie Lyddon i Sherry, 2001.
Empiryczna weryfikacja założeń o związkach stylów

przywiązania i zaburzeń osobowości tylko w części potwierdziła
hipotezy Lyddona i Sherry, okazało się bowiem, że niektóre typy
osobowości współwystępują z więcej niż jednym wzorcem
przywiązania. Na przykład, choć za fundamentalny
w osobowości borderline uważa się zdezorganizowany styl
przywiązania, to wyniki badań wskazują na jego związki również
ze stylem lękowo-zaabsorbowanym. Ponadto współwystępowanie
zaburzeń psychicznych z osi I istotnie zmienia obraz zależności
między przywiązaniem a zaburzeniem osobowości. Osobowość
borderline współwystępująca z zaburzeniami lękowymi lub
nastroju jest częściej związana z zaabsorbowanym stylem
przywiązania, natomiast jej współwystępowanie
z nadużywaniem alkoholu lub innych substancji wykazuje
silniejsze zależności ze stylem unikająco-odrzucającym (Sherry,
Lyddon i Henson, 2007; por. Wallin, 2011; Lorenzini i Fonagy,
2013).
Łącząc założenia teorii przywiązania i teorii umysłu oraz
badania w obszarze neurobiologii, Peter Fonagy w swoim modelu
patologii osobowości akcentuje przede wszystkim rolę relacji
przywiązaniowej w służbie rozwoju funkcji symbolicznej, tutaj
konceptualizowanej jako mentalizacja (Fonagy i in., 2010,
Bateman i Fonagy, 2004). Model ten należy do modeli deficytu,
który przyczyny powstawania zaburzeń osobowości, zwłaszcza
borderline, upatruje w niewrażliwej na umysł dziecka relacji
z opiekunem, co skutkuje ograniczeniami w powstawaniu
wtórnych reprezentacji doświadczeń i osłabioną zdolnością do
mentalizacji. Mentalizacja definiowana jest jako aktywność
umysłowa o wyobrażeniowym charakterze, polegająca na
interpretacji zachowań człowieka w kategoriach stanu umysłu
(uczuć, pragnień, myśli, przekonań itp.). Procesy mentalizacji
obejmują reprezentowanie doświadczeń emocjonalnych
(przekształcanie w treść psychiczną) oraz ich przetworzenie
w umyśle, co uwypukla regulacyjną funkcję mentalizacji (Lecours
i Bouchard, 1997; Allen, Fonagy i Bateman, 2008). Osoba, która
mentalizuje, nie tylko wykracza poza percepcyjnie dostępną
rzeczywistość i wnioskuje na podstawie symbolicznych
reprezentacji, lecz także rozpoznanie przez nią reprezentacyjnej
natury stanów umysłu umożliwia ich modulację.
Dojrzała mentalizacja wymaga różnicowania stanów umysłu
i rzeczywistości zewnętrznej. Zanim pojawi się owo
różnicowanie, w rozwoju występują prementalizacyjne tryby
doświadczania, które w patologii są reaktywowane zamiast
mentalizacji refleksyjnej. Najwcześniejszy, a zarazem najbardziej
patologiczny w przypadku pojawienia się w dorosłym życiu, jest
tryb teleologiczny, w którym afekty są wyrażane, a zachowania
interpretowane w kategoriach fizycznych działań i ich skutków.
Z kolei tryb równoważności psychicznej polega na utożsamianiu
świata subiektywnego z zewnętrznym, np. fantazje
w dzieciństwie traktowane są jak rzeczywistość i dlatego często
przerażające, a w zaburzeniach osobowości terapeuta jest
doświadczany dokładnie tak, jak jest spostrzegany. W trybie „na
niby” występuje całkowite rozłączenie świata subiektywnego
i zewnętrznego, co w patologii ujawnia się m.in. w postaci
dysocjacji stanów psychicznych i rzeczywistego doświadczenia.
W normalnym rozwoju tryb mentalizacyjny integruje dwa
ostatnie tryby prementalizacyjne, czyli wyłania się świadomość,
że subiektywność i zewnętrzna rzeczywistość nie są ani
całkowicie tym samym, ani czymś zupełnie odmiennym (istnieje
między nimi tylko częściowa odpowiedniość). Osoba rozpoznaje,
że stany psychiczne są jedynie reprezentacjami rzeczywistości,
a w dalszej kolejności możliwe staje się tworzenie wielu różnych
reprezentacji tej samej sytuacji.
Funkcja symboliczna rozwija się u dziecka w kontakcie
z umysłem dojrzałego, wrażliwego i responsywnego opiekuna,
który spostrzega i rozumie dziecko, uwzględniając jego
wewnętrzny świat. Ważną rolę w tej relacji przywiązaniowej
odgrywa rodzicielskie odzwierciedlenie doświadczeń dziecka,
dzięki któremu kształtują się struktury intrapsychiczne leżące
u podłoża mentalizacji – reprezentacje doznań, które składają się
na sprawcze mentalne self. Odzwierciedlająca reakcja opiekuna
jest internalizowana, co umożliwia tworzenie symbolicznych
reprezentacji. Proces ten zachodzi prawidłowo wtedy, gdy
odzwierciedlenie jest zgodne (precyzyjne, adekwatne)
z doznaniem dziecka i „oznaczone” (marked), czyli matka
przekazuje dziecku świadomość jego uczuć, a nie własne stany
emocjonalne. Dzięki temu matka reguluje afekt dziecka
i wyposaża je w podstawy samoregulacji. Internalizacja
odzwierciedlenia niespójnego, w którym rodzic wyraża własne
uczucia, a nie stany dziecka, powoduje, że tworzy się
reprezentacja zawierająca obce treści, nieprzystające do
doświadczenia dziecka. Tworzy się rozszczepiona wewnętrzna
struktura, której częścią jest obce doświadczenie wewnętrzne
(alien self), funkcjonujące jako fałszywe self częste
w narcystycznym zaburzeniu osobowości. Jeśli odzwierciedlenie
nie jest „oznaczone”, dziecko odbiera odzwierciedlenie rodzica
nadmiernie realistycznie, co sprzyja podtrzymywania trybu
ekwiwalencji psychicznej, spotykanej w osobowości borderline.
Niezintegrowana struktura psychiczna przyczynia się do
powstawania deficytów mentalizacji, które tworzą podatność na
wtórne osłabienie mentalizacji w przypadku, gdy jest ona
reakcją obronną na poważne nadużycie czy zaniedbanie.
W takiej sytuacji deficyty w mentalizacji chronią dziecko przed
świadomością przerażających intencji figury przywiązania.
W zaburzeniach osobowości ujawnianie się deficytów
mentalizacyjnych jest zależne od kontekstu sytuacyjnego.
Zdolność do mentalizacji jest bowiem traktowana nie tylko jako
pewna stabilna cecha, lecz także dynamicznie zmieniający się
stan, w którym w jednych sytuacjach ta sama osoba może
mentalizować bez przeszkód, a w innych tracić tę rozwiniętą
zdolność i przełączać się na tryby prementalistyczne. Sytuacyjne
osłabienia mentalizacji w zaburzeniach osobowości zależą od
kilku czynników, zwłaszcza wystąpienia pobudzenia
emocjonalnego i związanej z nim aktywacji systemu
przywiązania, od typu przywiązania (najbardziej niestabilna
wśród osób z lękowym i zdezorganizowanym przywiązaniem),
a także od kontekstu relacyjnego, w którym aktywuje się system
specyficznego przywiązania (Fonagy i in., 2010; Marszał, 2015;
Górska i Cierpiałkowska, 2016).
Przytoczone założenia leżą u podstaw Fonagy’ego terapii
opartej na mentalizacji, która ma wiele punktów zbieżnych
z Kernberga terapią opartą na przeniesieniu (por. rozdz. 6), np.
poglądy na mentalizację jako mechanizm zmiany (Kernberg,
2012), choć występują między nimi zasadnicze różnice, m.in. na
temat wpływu strategii terapeutycznych na pobudzenie
wewnętrznych reprezentacji.
14.3. Psychologia poznawcza i integracyjna

a zaburzenia osobowości
Poznawcze koncepcje zaburzeń osobowości wywodzą się

z orientacji fenomenologicznej, w której ogólnie zakłada się, że
sposoby percepcji i interpretacji rzeczywistości przez jednostkę
kształtują jej emocjonalne i behawioralne reakcje na postrzegane
zjawiska czy sytuacje. Zgodnie z tym modelem natury człowieka
zarówno jego adaptacyjne (tj. zdrowie psychiczne), jak
i dezadaptacyjne wzorce poznawczego, emocjonalnego
i behawioralnego funkcjonowania (tj. zaburzenia psychiczne) są
wynikiem postrzegania i przetwarzania informacji o sobie,
innych ludziach i świecie. Z kolei podejścia integracyjne
wyjaśniają zaburzenia osobowości, łącząc założenia pochodzące
z odmiennych, także poznawczego, paradygmatów lub różne
aspekty funkcjonowania człowieka.
14.3.1. Zaburzenia osobowości w podejściu poznawczym
Zgodnie z założeniami koncepcji poznawczo-interpersonalnego

cyklu zachowania Jamesa Pretzera i Aarona Becka (1996; por.
Pretzer, 2004; Górska, 2014) centralną rolę w jego przebiegu
odgrywają automatyczne myśli, zawierające ocenę sytuacji,
które spontanicznie uaktywniają się pod wpływem
postrzeganych zdarzeń zewnętrznych. Te automatyczne myśli
pochodzą z uaktywnionych kluczowych przekonań i założeń
(przekonań pośredniczących) – specyficznych dla każdego typu
zaburzeń osobowości – na temat siebie i świata, mających
charakter względnie trwałych schematów poznawczych. Z reguły
ułatwiają one adekwatną reakcję emocjonalną i/lub właściwe
zachowania interpersonalne (strategie) jednostki na daną
sytuację, jednak mogą też pełnić istotną funkcję w kształtowaniu
reakcji dezadaptacyjnych (ryc. 14.1).
W optymalnych warunkach jednostka spostrzega zdarzenia
poprawnie, interpretuje je we właściwy sposób, przejawiając
poznawcze, emocjonalne i behawioralne reakcje, które są
adekwatne do wymagań sytuacji i tym samym przystosowawcze.
Jeśli percepcja wydarzeń opiera się na uprzedzeniach czy
nieadekwatnych założeniach poczynionych przez jednostkę, to
pojawią się reakcje dezadaptacyjne, które mogą jednak ulec –
dzięki informacjom zwrotnym pochodzącym od innych ludzi
czy środowiska – odpowiedniej do wymagań rzeczywistości
korekcji. Błędy w interpretowaniu zdarzenia zostają nie tylko
„naprawione”, lecz także zapisane w pamięci, w celu prawidłowej
percepcji i interpretacji przyszłych zdarzeń.
W modelu cyklu poznawczo-interpersonalnych zachowań
Pretzera i Becka (1996, s. 51; Pretzer, 2004, s. 171) przyjmuje się,
że interpretacja wydarzeń kształtuje emocjonalne reakcje
jednostki na sytuację i odwrotnie – stan emocjonalny wpływa na
uaktywniane schematy poznawcze. Na przykład lęk przed
porzuceniem zwiększa prawdopodobieństwo koncentrowania się
jednostki na negatywnych aspektach wydarzenia
i przywoływaniu negatywnych doświadczeń z przeszłości.
Odwrotnie – automatyczne negatywne myśli wywołują lęk przed
porzuceniem, który wpływa na percepcję, szczególnie
sytuacji interpersonalnych i przywołanie
przekonań „potwierdzających” i często pogłębiających już i tak
nasilony lęk (por. rozdz. 7 i blok rozszerzający 14.3).
RYCINA 14.1. Cykl poznawczo-interpersonalnego wzorca zachowania jednostki
Źródło: opracowano na podstawie Pretzer, 2004.
Zaburzenia osobowości, zgodnie z koncepcją Pretzera i Becka

(1996; Beck, Freeman i Davis, 2005), rozwijają się na skutek
interakcji trzech czynników. Jednym z nich są wrodzone
predyspozycje, które powstały w toku ewolucji i służą realizacji
podstawowych celów ewolucyjnych, tj. przeżycia i reprodukcji.
Odkąd człowiek nie żyje w małych grupach, pojawiły się obszary
„słabego dopasowania” między jego wrodzonymi
predyspozycjami a wymaganiami społeczeństwa, co staje się
źródłem problemów. Wrodzone predyspozycje do rozwoju
pierwotnych interpersonalnych strategii radzenia sobie ze
stresem mają związek z pewnymi cechami osobowości, np.
strategia drapieżność – z antyspołecznym zaburzeniem
osobowości; strategia zdobywanie pomocy – z osobowością
zależną; strategia współzawodnictwo – z osobowością
narcystyczną.
Spośród innych wrodzonych predyspozycji przedstawiciele
nurtu poznawczo-behawioralnego najczęściej uwagę zwracają na
biologicznie zdeterminowane defekty regulacji emocji, deficyty
w zakresie tolerancji stresu czy podatną na powstanie zaburzeń
strukturę cech temperamentu (por. Linehan, 1987; Pretzer i Beck,
1996; Pretzer, 2004).
Drugi czynnik to wyuczone cechy, które powstały w wyniku
warunkowania, modelowania oraz narzucania powinności,
ważnych dla środowiska i kultury, w jakich osoba żyje. Dziecko
w całym cyklu życia uzyskuje różne informacje o tym, co jest
w jego zachowaniu pożądane, a co nie. Jeśli ma możliwości, to
samo próbuje dociec i zrozumieć różne wydarzenia oraz
eksperymentuje, poszukując różnych strategii radzenia sobie
w trudnych sytuacjach. Kiedy jakieś sposoby poznawczego
i behawioralnego funkcjonowania są silnie wzmacniane lub
okazują się nadzwyczaj efektywne, wtedy zaczyna się proces ich
utrwalania się i generalizowania.
Ostatni czynnik to wydarzenia traumatyczne – jednorazowe
lub powtarzające się doświadczenia życiowe dziecka, które mają
istotny wpływ na rozwój jego wzorców przekonań i zachowania.
Kształtują percepcję i interpretację późniejszych zdarzeń oraz
wpływają na powstanie określonych strategii interpersonalnych.
Kiedy już powstaną określone schematy poznawcze, wówczas
automatycznie zacznie się uaktywniać mechanizm potwierdzania
powstałych przekonań i założeń zwany samospełniającym się
proroctwem.
Uwzględniając działanie wszystkich trzech czynników, Pretzer
i Beck (1996) scharakteryzowali przekonania kluczowe osób
z różnymi zaburzeniami osobowości (tab. 14.2). Każde
zaburzenie osobowości charakteryzuje się specyficznymi
fałszywymi przekonaniami o sobie i innych ludziach oraz
otaczającym świecie, które współwystępują ze względnie
trwałymi wzorcami radzenia sobie ze stresem i wzorcami
strategii interpersonalnych (strategie te umacniają zwrotnie owe
nieadekwatne przekonania i założenia).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 14.3. Strategie interpersonalne w zaburzeniach osobowości
Termin strategia interpersonalna oznacza szablonowe i stereotypowe zachowania
służące realizacji długoterminowych celów ewolucyjnych (w tym także zaspokajania
określonych potrzeb). Strategie wywodzą się z dziedzictwa filogenetycznego;
w procesie doboru naturalnego zostały utrwalone strategie pierwotnie służące celom
biologicznym, ułatwiające przystosowanie i zachowanie gatunku. Ewolucyjnie
zaprogramowane strategie okazywały się skuteczne w bardziej prymitywnych
warunkach, np. drapieżnictwo pomagało jednostce przetrwać. Choć
w wyspecjalizowanych kulturach strategie te utraciły swoją przystosowawczą funkcję,
w wyolbrzymionej postaci są obserwowane jako podstawowe strategie
interpersonalne w zaburzeniach osobowości. Zachowania te pozostają w ścisłym
związku z wewnętrznymi wzorcami poznawczymi, emocjonalnymi, motywacyjnymi,
wzorcami działania i samoregulacyjnymi.
Wybrane strategie interpersonalne w zaburzeniach osobowości
Osobowość Strategie interpersonalne
Antyspołeczna Atakowanie, manipulowanie, wykorzystywanie
Zależna Poszukiwanie pomocy, pielęgnowanie związków
Narcystyczna Rywalizacja, wykorzystywanie innych, wyolbrzymianie własnej

wartości
Histrioniczna Ekshibicjonizm, dramatyzm
Schizoidalna Autonomia, izolowanie się
Paranoiczna Czujność, kontratak, podejrzliwość
Schizotypowa Poleganie na sobie, przywiązywanie wagi do zdarzeń

nadprzyrodzonych
Unikająca Wycofanie, unikanie oceny, zahamowanie
Kompulsywna Kontrolowanie, ocenianie, systematyczność
Borderline Zmniejszanie napięcia przez zachowania autodestrukcyjne
Źródło: opracowano na podstawie: Beck i in., 2005; Leahy i in., 2005; Davidson, 2008.
14.3.2. Zaburzenia osobowości oparte na specyficznych schematach

poznawczych
Wychodząc poza pewne ograniczenia poznawczo-
behawioralnych podejść, Jeffrey Young konceptualizuje
zaburzenia osobowości jako zestaw niezintegrowanych
dezadaptacyjnych schematów, których treść może
manifestować się gwałtownie i na wiele rozmaitych sposobów,
kształtując tym samym różnorodny i zmienny obraz kliniczny
w tym samym typie patologii (Young i Klosko, 2005; Bernstein,
2005). Schemat dezadaptacyjny definiowany jest jako
wszechobecny i trwały temat lub wzorzec (a nie
przekonanie) zawierający wspomnienia, emocje, procesy
poznawcze i doznania cielesne, dotyczący własnej osoby i relacji
z innymi (Young, Klosko i Weishaar, 2003). Jego geneza obejmuje
frustrację podstawowych potrzeb emocjonalnych, np. trwałych
relacji z innymi czy autonomii, wczesne wydarzenia życiowe
będące bezpośrednim odzwierciedleniem rzeczywistych
oddziaływań rodziców (np. otrzymywanie „zbyt mało” albo „zbyt
dużo dobrego” lub traumatyzacja) oraz wrodzoną podatność
w postaci temperamentu emocjonalnego. Young wyróżnił 18
dezadaptacyjnych schematów pogrupowanych w pięć dużych
kategorii odpowiadających pięciu typom potrzeb, które nie
zostały zaspokojone.
W odniesieniu do tego samego schematu, zasadniczo
niezmiennego, może zostać wytworzonych wiele różnych stylów
radzenia sobie w odmiennych sytuacjach i etapach życia,
których funkcją jest przystosowanie się do schematu, głównie
uniknięcie przeciążających emocji. Wyróżniono trzy
dezadaptacyjne style radzenia sobie ze schematami: (1) poddanie
się – uległość wobec schematu i jego bierna realizacja przez
powtórzenie wzorców wywodzących się ze schematu; (2)
unikanie – organizowanie swojego życia tak, by schemat nigdy
nie został aktywowany; (3) nadkompensacja – poświęcanie się
walce ze schematem w celu realizacji tego, co jest dokładnym jego
przeciwieństwem, np. schemat podporządkowania może zostać
zastąpiony schematem kontrolowania innych (Rafaeli, Bernstein
i Young, 2011; Young i Klosko, 2005). Schemat i style radzenia
sobie ze schematem rozumiane są w kategoriach cech, stabilnych
właściwości, które mogą zostać aktywowane w postaci trybów
schematów, przejściowych stanów, tj. manifestującej się
w danym momencie części tożsamości. Przełączanie się między
jednym a drugim stanem normalnie zachodzi w sposób płynny,
w zaburzeniach osobowości zaś może być gwałtowne,
dezorientujące i wynikać z braku integracji dysfunkcjonalnych
trybów schematów z pozostałymi schematami, np. w osoba
z osobowością bordeline ze stanu komfortu, w odpowiedzi na
zagrożenie opuszczeniem natychmiast przechodzi do stanu
niemożliwego do ukojenia zalęknionego dziecka (Young i in.,
2003; Arntz i van Genderen, 2009; por. blok rozszerzający 14.4).
TABELA 14.2. Typy zaburzeń osobowości a sposoby postrzegania siebie i innych
oraz główne przekonania
Zaburzenie Postrzeganie Postrzeganie Główne przekonania

osobowości siebie innych
Osobowość • Odrzucany • Krytyczni Nie mogę znieść

unikająca • Niekompetentny • Wymagający odrzucenia; negatywnych
uczuć.
• Społecznie • Kompetentni
nieefektywny
Osobowość • Potrzebujący • Opiekuńczy Aby przetrwać, potrzebuję

zależna • Bezradny • Wspierający innych ludzi.
• Słaby • Idealni
Osobowość • • Wymagający Muszę robić rzeczy

pasywno- Samowystarczalny • Kontrolujący po swojemu; inni ciągle
agresywna • Kontrolowany próbują na mnie wpłynąć.
• Przeszkadzający
• Indagowany
Osobowość • Odpowiedzialny • Wiem, co jest najlepsze;

obsesyjno- • Kompetentny Nieodpowiedzialni inni powinni się stosować
kompulsyjna • Pobłażający sobie do moich standardów.
• Wymagający
• Powierzchowni
Osobowość • Wrażliwy • Indagujący Nie można ufać innym;
paranoiczna • Szlachetny • Zazdrośni trzeba mieć się na
baczności.
• Niewinny • Nadużywający
Osobowość • Autonomiczny • Wrażliwi Mam prawo łamać zasady;

antyspołeczna • Silny • Łatwi do inni są naiwni i słabi.
wykorzystania
• Samotny
Osobowość • Wyjątkowy • Zwyczajni Ponieważ jestem

narcystyczna • Niepowtarzalny • Gorsi wyjątkowy, zasługuję na
specjalne prawa.
• Ponad zasadami • Wielbiciele
Osobowość • Błyskotliwy • Wielbiciele Ludzie są po to, aby mi

histrioniczna • Imponujący • Podatni na służyć lub mnie podziwiać;
wpływy nie mają prawa mi
• Olśniewający odmawiać.
i uwiedzenie
Osobowość • • Zakłócający Związki z innymi są

schizoidalna Samowystarczalny • Przeszkadzający nieprzyjemne; inni
• Samotnik są niewdzięczni.
Źródło: opracowano na podstawie Beck, Freeman i Davis, 2005.

BLOK ROZSZERZAJĄCY 14.4. Konceptualizacja osobowości unikającej według teorii
schematów Younga
Schematy (i ich treść): niepełnowartościowość/wstyd (jestem gorszy/niechciany);

izolacja społeczna/alienacja (jestem sam, wyobcowany z grupy); skazanie na
niepowodzenie (oczekiwanie nieuchronnej porażki); podporządkowanie się (jestem
zmuszony oddać kontrolę innym); społeczna nieatrakcyjność (jestem nieatrakcyjny
dla innych).
Style schematu: głównie unikanie (behawioralne i emocjonalne) w celu wystrzegania
się aktywowania treści schematu, stąd osoba pozornie dobrze funkcjonuje, ale
nierozwinięte są obszary szczególnie wrażliwe, np. relacje intymne.
Tryby: tryby „unikający i odłączony opiekun” w relacji do trybu „uległy poddany”,
zdysocjowane od trybu „karzącego rodzica” w relacji do trybu „samotnego/gorszego
dziecka” oraz „nadużytego/wykorzystanego dziecka”, bardzo słaby tryb „zdrowego
dorosłego”.
Źródło: opracowano na podstawie Arntz 2012; Arntz i van Genderen, 2009.
14.3.3. Podejścia integracyjne
Integracyjne modele łączą w spójną całość różne perspektywy,

przy użyciu których buduje się rozumienie zaburzeń osobowości,
np. założenia pochodzące z odmiennych paradygmatów (modele
paradygmatyczne) lub różne aspekty funkcjonowania człowieka
(modele pozaparadygmatyczne) (Soroko, 2014; Stricker i Gold,
2010). Wśród wielu prób integracji rozmaitych podejść do
konceptualizowania patologii osobowości na uwagę z pewnością
zasługuje dialektyczna, biospołeczna koncepcja zaburzeń
osobowości z wyraźnymi symptomami destrukcyjnymi
(szczególnie osobowości borderline) Marshy Linehan (1987;
Comtois, Levensky i Linehan, 1999), a także dwubiegunowy
model osobowości i zaburzeń osobowości Sidneya Blatta
i Patricka Luytena (2011, 2013), który łączy współczesne teorie
i podejścia klasyfikujące oraz badania nad kluczowymi
wymiarami osobowości.
Koncepcja biospołeczna Linehan opiera się na założeniach
filozofii dialektycznej, badań nad efektami społecznego uczenia
się, biospołecznej koncepcji Theodore’a Millona, behawioryzmu
i psychologii poznawczej (por. rozdz. 7). Linehan uważa
zaburzenia osobowości za zdeterminowane interakcją czynników
biologicznych, głównie temperamentalnych, oraz oddziaływań
społecznych, tzw. środowiska unieważniającego stany
emocjonalne, co w konsekwencji doprowadza do poważnej,
występującej w wielu sytuacjach i przenikającej wiele sfer
funkcjonowania dysregulacji emocjonalnej. Koncepcja ta łączy
podejście kategorialne z dymensjonalnym, zakłada, że
indywidualne osobowościowe wzorce behawioralne pozostają ze
sobą w dynamicznej relacji zgodnie z trzema wymiarami, których
krańce odzwierciedlają wpływy albo uwarunkowań
biologicznych, albo środowiskowych. Zgodnie z tym
funkcjonowanie osoby z zaburzeniem osobowości borderline
można opisać według następujących dymensji:
1. Emocjonalna podatność na zranienie versus
unieważnianie emocji – nadwrażliwość na różnego rodzaju
stymulację oraz bardzo intensywne i długo utrzymujące się
reakcje emocjonalne współwystępują z deficytami
w identyfikowaniu i różnicowaniu stanów emocjonalnych,
a przez to także z trudnościami w ich regulacji
i dostosowywaniu do wymagań społecznych.
2. Aktywna pasywność versus pozorna kompetencja –
bezradność wobec własnych doświadczeń emocjonalnych
stymuluje osoby z osobowością borderline do aktywnego
poszukiwania pomocy u innych, nierzadko poprzez nasilenie
nieadekwatnych reakcji i zachowań. Wzorzec ten przeplata
się z subiektywnym poczuciem kompetencji, które jest jednak
iluzoryczne, ponieważ stanowi efekt uwewnętrznienia
wymagań społecznych, a nie faktycznych możliwości
kontrolowania emocji.
3. Nieustający kryzys versus powstrzymywanieżałoby –
wysoka reaktywność i wielość zdarzeń stresowych powodują
u osób z osobowością borderline głęboki, wszechogarniający
i chroniczny kryzys ze skłonnościami do zachowań
samobójczych, który współwystępuje z tendencją do
blokowania przeżywania i ekspresji cierpienia związanego
z żałobą, szczególnie odnoszącą się do przeżytych traum.
Na podstawie założeń tej koncepcji powstała dialektyczna

terapia zachowania, która doczekała się wielu badań
i potwierdzenia jej skuteczności w grupie pacjentów
z tendencjami autodestruktywnymi, także zachowaniami
samobójczymi (Cooper, 2010).
Łącząc model dwóch konfiguracji osobowości Blatta (2008),
podejście poznawcze Becka, koncepcje przywiązania,
współczesne podejścia interpersonalne oraz teorię
autodeterminacji Edwarda Deciego i Richarda Ryana (2012),
a także opierając się na analizie symptomów osi II DSM, Blatt
i Luyten (2011) zaproponowali dwubiegunowy model osobowości
i jego implikacje dla konceptualizowania, klasyfikowania
i leczenia zaburzeń osobowości. Wyróżnili dwa podstawowe
wymiary osobowości: orientację na relacje (interpersonal
relatedness) i autodefiniowanie (self-definition), które rozwijają
się w ciągu życia we wzajemnych dialektycznych i synergicznych
interakcjach. Orientacja na relacje odnosi się do zdolności do
nawiązania i utrzymania wzajemnych, znaczących
i satysfakcjonujących relacji interpersonalnych, autodefiniowanie
zaś – do ukształtowania spójnej, realistycznej, zróżnicowanej
i zasadniczo pozytywnej tożsamości. Konstrukty te
zorganizowane są hierarchicznie i obejmują różne wewnętrzne
i fenomenologiczne komponenty: reprezentacje self i innych,
systemy motywacyjne, cechy osobowości. Psychopatologia wiąże
się z przerostem jednej linii rozwojowej kosztem drugiej,
a nadmiar ten jest próbą ustanowienia równowagi – wprawdzie
zaburzonej – między orientacją na relacje a autodefinowaniem
jako skutek kompensacji albo obrony w odpowiedzi na
rozwojowe zakłócenia (ryc. 14.2).
RYCINA 14.2. Dwudymensjonalny model osobowości

Źródło: opracowano na podstawie Luyten i Blatt, 2013, 2011.
Zgodnie z tym poglądem oraz wynikami badań zaburzenia

osobowości można rozumieć jako zorganizowane w dwie
konfiguracje, konfliktowo-obronne konstelacje: (1) anaklityczną,
skoncentrowaną na treściach relacyjnych, do której należą
osobowość zależna, histrioniczna i borderline, a którą cechują
m.in. nadmierna socjotropia, przywiązanie lękowe, przewaga
internalizowania problemów, oraz (2) introjekcyjną,
skoncentrowaną na wątku tożsamościowym, obejmującą
osobowość antyspołeczną, narcystyczną, paranoidalną,
schizoidalną, schizotypową, unikającą i obsesyjno-kompulsywną,
charakteryzujące się nadkompensacją w autonomii,
dominującym unikającym stylem przywiązania oraz przewagą
zachowań eksternalizujących (Luyten i Blatt, 2011, 2013). Model
ten uwzględnia dwie kluczowe dymensje osobowościowe
i wpisane w utworzoną przez nie przestrzeń wybrane zaburzenia
osobowości (ryc. 14.2).
14.4. Koncepcje bio-psycho-społeczne i ewolucyjne

zaburzeń osobowości
14.4.1. Biologiczne podłoże zaburzeń osobowości
Obserwacja, że zaburzenia osobowości mogą występować u osób

nienarażonych na wydarzenia traumatyczne i wychowujących
się w sprzyjającym środowisku rodzinnym z jednej strony oraz
badania wskazujące na brak zaburzeń osobowości wśród
większości osób narażonych na niekorzystne wpływy
środowiska – z drugiej, doprowadzają do konkluzji na temat
istotnej roli czynników biologicznych w genezie psychopatologii
(por. Gabbard i Wilkinson, 2000; Paris, 2003). Wiele
współczesnych modeli za oczywiste przyjmuje znaczenie
interakcji między biologicznymi a środowiskowymi
uwarunkowaniami zaburzeń osobowości, jednak zależności
między tymi czynnikami są złożone i skomplikowane. Zakłada
się, że mający swoje źródło w wyposażeniu genetycznym
temperament w interakcji z czynnikami społecznymi i stresem
tworzą podstawy formowania się cech osobowości,
które wzmocnione mogą przyjąć dezadaptacyjną formę jak
w zaburzeniach osobowości (Paris, 2003; por. Soroko 2014).
Również badania z zakresu neurobiologii i neuroobrazowania
potwierdzają różnice biologiczne między osobami z zaburzoną
i niezaburzoną osobowością; wskazuje się m.in. na strukturalne
i czynnościowe deficyty w limbicznych i paralimbicznych
ośrodkach mózgowych, także na dysfunkcje w układach
neurotransmisji monoaminergicznej (Roth i Buchheim, 2013).
14.4.2. Zaburzenia osobowości w ewolucyjno-społecznej teorii

uczenia się
W teorii społecznego uczenia się powstały bardzo różne

koncepcje zaburzeń osobowości, spośród których, w ostatnich
latach, największą uwagę skupia ewolucyjno-biospołeczna
koncepcja osobowości Theodore’a Millona (por. Millon i Davis,
1996; Millon i Grossman, 2004). Koncepcja ta ulegała tak wielu
przekształceniom, że w zależności od okresu, w którym była
rozwijana, można wskazać na różne jej źródła. W teoriach tych
wskazuje się z jednej strony na znaczenie trzech czynników, czyli
biologicznego, psychicznego i społecznego, w genezie formowania
się zaburzeń osobowości, z drugiej zaś, odwołując się do
podstawowych celów ewolucji (tj. egzystencji, adaptacji, replikacji
i abstrakcji), wyjaśnia się pochodzenie trzech podstawowych
wymiarów osobowości, takich jak przyjemność–ból, aktywność–
bierność, ja–inni. Dwa czynniki wzajemnie na siebie
oddziałujące, tj. indywidualne zdolności jednostki do uczenia się
nowych sposobów reagowania i strategii radzenia sobie ze
stresem oraz wymagania środowiskowe, w których przyszło jej
żyć, odgrywają znaczącą rolę w tworzeniu się zdrowej lub
zaburzonej osobowości. Każdą konfigurację cech osobowości
jednostki należy rozpatrywać z perspektywy ich znaczenia dla
formułowania – przystosowawczych bądź nieprzystosowawczych
w danym środowisku – wzorców zachowania. Przystosowawcze
wzorce zachowania różnią się od nieprzystosowawczych
stopniem funkcjonalnej elastyczności, nasileniem tendencji do
popadania w błędne koło samoobwiniania się oraz poczuciem
stabilności w stresie i sytuacjach trudnych. Zdrowa osobowość
to taka, która charakteryzuje się pewnym wzorcem czy stylem
adaptacji, odznaczającym się elastycznością i adekwatnością do
różnych warunków (Millon i Davis, 1996).
Osobowość normalną i zaburzoną można przedstawić,
zdaniem Millona (2002), na kontinuum adaptacyjnego
i dezadaptacyjnego stylu relacji jednostki ze środowiskiem
zewnętrznym. Im bardziej zaburzone są te relacje, tym więcej
znajdujemy w relacji osoby z warunkami środowiskowymi
deficytów, niedoborów, nierównowagi, ambiwalencji
i konfliktów. W konsekwencji nieprzystosowawcze style
funkcjonowania zostały przedstawione na trzech dymensjach:
1. Przyjemność–ból. Mechanizmy ewolucyjne służą zarówno

utrzymywaniu, jak i ochronie życia. Pierwszy
z mechanizmów ma na celu poprawę jakości życia, drugi
zorientowany jest na pokonanie tych czynników
środowiskowych, które zagrażają egzystencji człowieka lub
obniżają jakość jego życia. W przypadku niektórych
zaburzeń osobowości, np. sadystycznej, cele te pozostają
w konflikcie, w przypadku innych, np. osobowości
schizoidalnej, brak jest takich celów.
2. Aktywność–bierność. Jeden biegun adaptacji to wzorzec
biernej orientacji, wskazujący na tendencję organizmów do
przystosowywania się do wzmocnień występujących w niszy
ekologicznej, drugi zaś to wzorzec aktywnej orientacji, której
celem jest przekształcenie środowiska w poszukiwaniu
bardziej atrakcyjnych wzmocnień. Osoby z osobowością
towarzyską i agresywną wykazują tendencje do
poszukiwania silniejszych doznań i wrażeń, np. osobowość
histrioniczna, antyspołeczna czy borderline, natomiast te
z osobowością introwertyczną i zahamowaną pozostają
w tym samym, bezpiecznym dla nich środowisku, np.
osobowość zależna, unikająca czy obsesyjno-kompulsyjna.
3. Ja–inni. Dla zachowania gatunku organizmy rozwinęły
strategie rozrodcze oraz strategie nastawione na własną
egzystencję, które gwarantują istnienie własne i potomstwa.
Z perspektywy ewolucyjnej koncepcji osobowości każda
osoba odznacza się w większym lub mniejszym stopniu
zachowaniami egoistycznymi i samolubnymi,
zabezpieczającymi własne istnienie, które w skrajnej postaci
ujawniają się np. w zaburzeniach osobowości antyspołecznej
lub narcystycznej, oraz tendencjami do zachowań
afiliacyjnych i opiekuńczych, które mogą przybrać postać
dezadaptacyjną, np. w osobowości zależnej czy obsesyjno-
kompulsyjnej.
Osobowość normalna to taka, która charakteryzuje się

zachowaniami wskazującymi na równowagę między różnymi
formami aktywności pochodzącymi z tych trzech dymensji.
Różnice indywidualne zarówno we wzorcach zachowania, jak
i ogólnym stylu funkcjonowania jednostki odzwierciedlają
relatywną pozycję i siłę każdego z tych komponentów
w strukturze osobowości. Typy osobowości wykazujące niedobór
nie są zdolne do doświadczania lub działania skierowanego na
osiągnięcie wszystkich trzech celów egzystencjalnych, co dotyczy
np. osób o osobowości schizoidalnej czy depresyjnej. Osobowości
określane jako niezrównoważone można umiejscowić na
jednym z krańców trzeciej dymensji, np. jednostka o osobowości
zależnej jest niemal całkowicie zorientowana na otrzymywanie
wsparcia od innych, nie potrafi bowiem opiekować się i troszczyć
o samą siebie. Osobowości określane jako konfliktowe zmagają
się z ambiwalencją, tj. dążą raz w jednym, raz w drugim
kierunku na dymensji, np. osoba o osobowości bierno-agresywnej
waha się między dostosowaniem się do oczekiwań innych,
a działaniem zgodnym tylko z własnym Ja.
14.5. Psychoterapia zaburzeń osobowości
Osoby, które zgłaszają się po pomoc psychologiczną lub

psychiatryczną, robią to nie tyle z powodu zaburzeń osobowości,
bo objawy są ego syntoniczne, ile zazwyczaj z powodu
współwystępujących zaburzeń psychicznych, np. depresji,
uzależnienia od środków psychoaktywnych czy zaburzeń
lękowych. Najwięcej badań prowadzi się nad efektywnością
terapii poznawczo-behawioralnej i psychodynamicznej,
w warunkach ambulatoryjnych i szpitalnych, z zastosowaniem
farmakoterapii lub bez farmakoterapii (Bateman i Fonagy, 2000).
Efektywność pozostałych typów terapii, np. humanistycznej czy
wspierającej, jest zbyt rzadko badana, żeby formułować bardziej
jednoznaczne wnioski. Najczęściej prowadzi się badania nad
skutecznością psychoterapii zaburzeń osobowości borderline.
Wśród podejść poznawczo-behawioralnych za jedną
z najbardziej skutecznych terapii uznaje się dialektyczną terapię
zachowania Marshy Linehan (2007) oraz terapię schematów
poznawczych Jeffreya Younga (Young, Klosko i Weishaar, 2014).
Dialektyczna terapia zachowania znalazła zastosowanie nie
tylko w odniesieniu do dorosłych z zaburzeniami osobowości
borderline i zachowaniami samobójczymi, lecz także jest
z powodzeniem stosowana wobec młodzieży z podobnymi
problemami psychicznymi. Jej procedury i strategie
postępowania uwzględniają konieczność doświadczenia przez
pacjenta w relacji z terapeutą z jednej strony zrozumienia
i akceptacji ich przekonań oraz sposobu rozumienia czy
doświadczania siebie i innych, w celu ich uprawomocnienia,
z drugiej zaś konfrontacji jego tendencji do pasywnej aktywności,
polegającej na wymuszaniu na innych rozwiązania problemów.
Wśród podejść psychodynamicznych, wywodzących się
z teorii relacji z obiektem, najczęściej stosuje się psychoterapię
skoncentrowaną na przeniesieniu Kernberga (1984),
krótkoterminową terapię psychodynamiczną Malana i Balinta
(za: Mander, 2006) oraz psychoterapię opartą na mentalizacji
Fonagy’ego (Allen i in., 2008). W różnych badaniach nad
skutecznością podejścia psychodynamicznego w leczeniu
zaburzeń osobowości dość często weryfikowano efekty
psychoterapii opartej na przeniesieniu oraz krótkoterminowej
terapii psychodynamicznej.
Chociaż uzyskanie pozytywnych efektów terapii zaburzeń
osobowości jest dość trudne, to wiele metaanaliz pokazuje, że
terapeuci różnych podejść osiągają wysoką ogólną wielkość
efektu przy pomiarze przed terapią i po jej zakończeniu (grupa
kliniczna – d = 1,11; kontrolna – d = 0,25). Co więcej,
zaobserwowano też, że około 50% pacjentów po 78 sesjach
wyzdrowiało (por. Cooper, 2010). Największą poprawę uzyskują
na ogół pacjenci z zaburzeniami osobowości z wiązki C –
tj. o osobowości zależnej i obsesyjno-kompulsyjnej, najmniejszą
zaś osoby z zaburzeniem schizotypowym, natomiast między tymi
wynikami plasują się osoby z zaburzeniami osobowości
borderline.
Przeprowadzona ostatnio przez Falka Leichsenringa i Erica
Leibinga (2003) metaanaliza badań – opublikowanych w latach
1974–2001 – nad efektywnością ograniczonej czasowo
psychoterapii psychodynamicznej (14 badań) i poznawczo-
behawioralnej (11 badań) pokazała, że oba typy terapii są
skuteczne i uzyskują podobną wielkość efektu w ocenie
pacjentów i „ślepych” obserwatorów. Wyższe efekty uzyskiwali
pacjenci po psychoterapii psychodynamicznej niż integrującej
podejście psychodynamiczne i poznawczo-behawioralne (2
badania). W badaniach tych potwierdzono formułowane już
wcześniej wnioski, że większe i dłużej trwające efekty uzyskuje
się po długoterminowej (od 92 do 216 sesji) niż krótkoterminowej
(kilka sesji) psychoterapii psychodynamicznej.
14.6. Podsumowanie
Zaburzenie osobowości jako odrębna klasa zaburzeń

psychicznych zostało uznane stosunkowo niedawno
w klasyfikacjach ICD i DSM. Jest to jedno z najbardziej
rozpowszechnionych zaburzeń psychicznych w populacji, chociaż
badania epidemiologiczne wskazują na pewne różnice między
zachorowaniami w Stanach Zjednoczonych i Europie.
W aktualnych klasyfikacjach zaburzeń psychicznych obok
modelu kategorialnego zaprezentowano model hybrydowy
kategorialno-dymensjonalny zaburzeń osobowości.
W ramach różnych szkół psychologicznych traktujących
o naturze człowieka, jego zdrowiu i zaburzeniach podejmowane
są próby zarówno opisu przejawów (symptomów) zaburzeń
osobowości, jak i wyjaśnienia ich mechanizmu i patogenezy.
Współczesne koncepcje psychodynamiczne, poznawczo-
behawioralne i integracyjne proponują własne modele
patomechanizmu, odwołując się do modeli konfliktu, deficytu lub
sztywnych wzorców mechanizmów obronnych i strategii
zaradczych.
Współczesna psychoanaliza, szczególnie teoria relacji
z obiektem i psychologia self, koncentruje się na konceptualizacji
patomechanizmu rozwoju zaburzeń osobowości, których
początki dostrzega w okresie preedypalnym – separacji–
indywiduacji. Teoria więzi i wewnętrznych roboczych modeli
operacyjnych przywiązania pozwoliła na wyjaśnienie początków
kształtowania się określonych patomechanizmów sprzyjających
dysregulacji emocjonalnej, która prowadzi także do osłabienia
zdolności do mentalizacji.
Psychologia poznawcza i psychologia społecznego uczenia się,
pomimo większego zainteresowania zaburzeniami lękowymi,
w ostatnich latach przyczyniły się do powstania wielu ciekawych
koncepcji zaburzeń osobowości. Koncepcja unieważniającego
środowiska rodzinnego w interakcji z pewnymi cechami
temperamentu wyjaśnia pojawienie się przekonań kluczowych
lub schematów poznawczych, które predysponują do wystąpienia
różnych typów zaburzeń osobowości.
Współczesne badania nad efektywnością psychoterapii
w zaburzeniach osobowości pozwalają przyjąć, że występują
pozytywne rezultaty po psychoterapii psychodynamicznej
i terapii poznawczo-behawioralnej. Większe i trwalsze efekty
uzyskuje się po dłuższym niż krótszym okresie pracy nad sobą.
PODSTAWOWE POJĘCIA
antyspołeczne zaburzenie osobowości
efektywność psychoterapii zaburzeń osobowości
histrioniczne zaburzenie osobowości
hybrydowy model zaburzeń osobowości
model ewolucyjny
narcystyczne zaburzenie osobowości
osobowość obsesyjno-kompulsyjna
osobowość unikająca
osobowość zależna
paranoiczne zaburzenie osobowości
przekonania kluczowe w zaburzeniach osobowości
rozpowszechnienie zaburzeń osobowości
schematy poznawcze
schizoidalne zaburzenie osobowości
schizotypowe zaburzenie osobowości
teoria przywiązania
teoria relacji z obiektem
zaburzenie osobowości w podejściu kategorialnym
zdolność do mentalizacji
LITERATURA ZALECANA
Cierpiałkowska, L., Soroko, E. (red.) (2014). Psychologia zaburzeń
osobowości. Poznań: Wydawnictwo Naukowe UAM.
Clarkin, J.E., Fonagy, P., Gabbard, G.O. (2013). Psychoterapia
psychodynamiczna zaburzeń osobowości, przeł. R. Andruszko.
Kraków: Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu
Jagiellońskiego.
Trzebińska, E. (red.), (2009). Szaleństwo bez utraty rozumu.
Z badań nad zaburzeniami osobowości. Warszawa:
Wydawnictwo SWPS Academica.
Rozdział 15
Psychologia zaburzeń lękowych

i dysocjacyjnych
Dominika Górska
15.1. Zaburzenia lękowe i dysocjacyjne w modelach
opisowych
Zaburzenia lękowe to bardzo szeroka grupa zaburzeń

psychicznych, które w psychologii klinicznej są przedmiotem
badań i dociekań teoretycznych przedstawicieli różnych ujęć
natury człowieka. Wraz z upływem lat badań nad tą grupą
zaburzeń psychicznych coraz więcej wiemy o psychologii
zaburzeń lękowych, które od czasów Sigmunda Freuda nazywano
psychonerwicą. Nadal jednak ogromnych trudności przysparza
wyjaśnienie patomechanizmu zespołów dysocjacyjnych
i zaburzeń na tle somatycznym.
15.1.1. Zaburzenia lękowe i dysocjacyjne w opisach klinicznych
Choć w klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM-III (Diagnostic

and Statistical Manual of Mental Disorders – Diagnostyczny
i statystyczny podręcznik zaburzeń psychicznych; APA, 1987)
wycofano termin „nerwica” jako nadmiernie szeroki i stosowany
do opisu zespołów o ogromnie zróżnicowanej symptomatyce, to
w niektórych podejściach nadal używa się tego określenia jako
nadrzędnego wobec grupy zaburzeń, która ma pewne cechy, choć
nie symptomy, wspólne i odróżniające ją od psychoz czy
perwersji. Do grupy tej należą zaburzenia lękowe oraz
zaburzenia dysocjacyjne i konwersyjne. Za najbardziej istotne
w patogenezie tego typu zaburzeń uważa się czynniki
psychogenne, a objawy z reguły są egodystoniczne, osoba ma
poczucie, że są „obce”, niezgodne z jej obrazem siebie,
pragnieniami czy standardami, często także głęboko cierpi z ich
powodu lub ograniczeń, które powodują. Testowanie
rzeczywistości jest zazwyczaj zachowane, podobnie jak
zahamowanie impulsów popędowych. Rzeczywiście, pomimo
podzielania tych zasadniczych cech zaburzenia dawniej
określane jako „nerwica” mogą przejawiać się w postaci wielu
specyficznych zespołów objawów, np. zmian w funkcjach
cielesnych, tak jak w zespołach konwersyjnych, ograniczeniu
prawidłowej adaptacji w wyniku irracjonalnych lęków jak
w fobiach czy silnych afektach jak w lęku napadowym (Moore
i Fine, 1996; Cierpiałkowska, 2007; Caligor, Kernberg i Clarkin,
2007; Seligman, Walker i Rosenhan, 2003). W klasycznych
i współczesnych podejściach psychoanalitycznych uważa się, że
u podłoża nerwic leży lęk, choć nie zawsze jest on jawny, lecz
czasami ma charakter domniemany, tzn. rozpoznajemy jego
istnienie na podstawie innych objawów. Lęk jawny,
identyfikowany przez osobę, która go doświadcza, występuje
głównie w zaburzeniach lękowych i w różnych swoich formach
stanowi typowy objaw poszczególnych zaburzeń, z kolei o lęku
domniemanym mówimy w przypadku zaburzeń
dysocjacyjnych (np. w zaburzeniach depersonalizacyjnych czy
dysocjacyjnych zaburzeniach tożsamości) i symptomów
somatycznych (np. w zespole symptomów somatycznych,
konwersji), w których inne objawy stanowią próbę poradzenia
sobie z trudnościami i wewnętrznymi konfliktami
wzbudzającymi lęk.
We wszystkich tych zaburzeniach dominuje lęk, który łatwo
pomylić ze strachem. Strach w odróżnieniu od lęku jest
zjawiskiem naturalnym, powstającym jako prosta reakcja na
występujące w otoczeniu zagrożenie czy niebezpieczeństwo.
Człowiek czujący niebezpieczeństwo doświadcza strachu na
wielu różnych poziomach, dlatego wyodrębniono cztery jego
podstawowe aspekty:
1. poznawczy – to percepcja i rozpoznanie bodźców

stanowiących o zagrożeniu życia lub zdrowia jednostki;
2. somatyczny – to uaktywnienie się części współczulnej
układu autonomicznego w reakcji pogotowia – albo
w formie walki, albo ucieczki – przejawiającej się w postaci
zmian zewnętrznych (np. zblednięcie, drżenie mięśni twarzy
i rąk, pocenie się) oraz zmian wewnętrznych (np.
przyspieszenie rytmu serca, skurcz śledziony, przyspieszenie
i pogłębienie oddechu);
3. emocjonalny – to uczucia przerażenia, grozy, paniki, którym
towarzyszą doznania somatyczne drżenia, mrowienia,
mdłości itp.;
4. behawioralny – to dwie reakcje: mimowolne, będące
wynikiem warunkowania klasycznego, oraz sprawcze,
wynikające ze świadomych, zamierzonych prób poradzenia
sobie z bodźcami zagrażającymi (Seligman i in., 2003).
Lęk, podobnie jak strach, doświadczany jest identycznie na

wszystkich opisanych, poza poznawczym, poziomach. Ogólnie
różni się od strachu tym, że albo osoba nie potrafi wskazać na
bezpośrednio zagrażające bodźce, obawiając się czegoś bliżej
nieokreślonego, albo wskazuje na bodźce, które zazwyczaj nie są
postrzegane przez innych jako zagrażające (poza
nadzwyczajnymi czy ekstremalnymi sytuacjami). W tym
pierwszym przypadku osoba doświadcza lęku rozlanego,
niespecyficznego, myśląc często:„czuję, że stanie się coś
strasznego, choć tak naprawdę nie wiem jeszcze, co!”. W drugim
zaś obawia się np. burzy, otwartej przestrzeni czy pająków,
doznając, według Antoniego Kępińskiego (1999), lęku
specyficznego, który w klasyfikacji DSM-IV określany jest jako
strach nieproporcjonalny do realnego niebezpieczeństwa.
Zakłada się bowiem, że choć strach podczas burzy jest reakcją
normalną, to jeśli jego nasilenie przekroczy pewien (społecznie
odczuwany) poziom, wtedy staje się fobią.
W zaburzeniach lękowych normalne emocje, jakimi są lęk
i strach, nie sygnalizują realnego zagrożenia, ale mobilizują
nieadekwatne do sytuacji niezwykle silne reakcje obronne,
które – niejednokrotnie bardzo uporczywe – stanowią dla osoby
źródło cierpienia i poważnych ograniczeń. W odniesieniu do
zaburzeń dysocjacyjnych i symptomów somatycznych zgodnie
z założeniami psychiatrii dynamicznej istnieje przypuszczenie, że
objawy są próbą zapanowania nad lękiem poprzez utrzymywanie
rozłamu między świadomymi i nieświadomymi procesami
psychicznymi. Jeden z tych sposobów polega na wytworzeniu
objawu cielesnego, jak w zaburzeniach pod postacią
somatyczną, a drugi na powstaniu rozłamu między procesami
psychicznymi, jak w zaburzeniach dysocjacyjnych (por.
Cierpiałkowska, 2007). W obecnej chwili istnieje wiele różnych
paradygmatycznych i integracyjnych modeli wyjaśniających
patogenezę i mechanizmy tej grupy zaburzeń za pomocą
różnorodnych uwarunkowań.
15.1.2. Zaburzenia lękowe, dysocjacyjne i z objawami somatycznymi

w DSM-5
Klasyfikacja zaburzeń określanych wcześniej jako nerwice

zmieniała się w każdym z kolejnych wydań podręcznika DSM.
W 1980 r. zrezygnowano z pojęcia „nerwica”, w jego czwartej
wersji (APA, 1994) cała kategoria zaburzeń została podzielona na
dwie odrębne klasy, tj. zaburzenia lękowe oraz zaburzenia
dysocjacyjne i somatoformiczne.
W aktualnej wersji DSM-5 (APA, 2013a) dokonano dalszych
zmian, klasyfikując tę grupę zaburzeń do pięciu różnych
kategorii. Zaburzenia lękowe obejmują wiele zaburzeń, których
cechą wspólną są nadmierny lęk lub strach oraz zakłócenia
zachowania często w postaci reakcji unikania, jednak obiekty
i sytuacje wywołujące lęk w każdym z zaburzeń są odmienne.
Z kolei zaburzenia dysocjacyjne charakteryzują się rozłamem
lub brakiem ciągłości w normalnej integracji świadomości,
pamięci, tożsamości, emocji, percepcji, obrazu ciała, kontroli
motorycznej i zachowania. Kategoria „symptomy somatyczne
i zaburzenia pokrewne” obejmuje zaburzenia, w których
dominują symptomy somatyczne związane z poważnym stresem,
a osoby cierpiące z ich powodu zgłaszają się po pomoc do lekarzy
pierwszego kontaktu znacznie częściej niż po pomoc
psychiatryczną lub inną w zakresie zdrowia psychicznego.
Utworzono także nową kategorię zaburzeń obsesyjno-
kompulsyjnych i pokrewnych, do których włączono zaburzenie
obsesyjno-kompulsyjne (wcześniej klasyfikowane wśród
zaburzeń lękowych) i dysmorficzne zaburzenia ciała (wcześniej
lokowane wśród zaburzeń somatoformicznych) oraz inne
zaburzenia, których cechą wspólną jest zaabsorbowanie
powtarzalnymi zachowaniami lub aktami umysłowymi, czasem
skoncentrowanymi na ciele, oraz próbami zahamowania tych
zachowań. Odrębną grupę stanowią zaburzenia związane
z traumą i stresem występujące u osób dorosłych, młodzieży
i dzieci. Umieszczono tu takie jednostki kliniczne, jak: ostre
zaburzenie stresowe, zaburzenie stresu pourazowego, zaburzenia
adaptacyjne oraz reaktywne zaburzenia przywiązania
i nawiązywania relacji społecznych u dzieci (por. rozdz. 18).
Krótką charakterystykę głównych zaburzeń lękowych,
dysocjacyjnych i symptomów somatycznych (z pominięciem
wyróżnionych w każdej kategorii tzw. innych specyficznych
i niespecyficznych zaburzeń) przedstawiono w tabeli 15.1.
TABELA 15.1. Zaburzenia lękowe, dysocjacyjne i zaburzenia z symptomami
somatycznymi i ich przejawy według DSM-5 (wybrane jednostki kliniczne)
ZABURZENIA LĘKOWE
Separacyjne zaburzenie lękowe Lęk przed separacją od figury przywiązania

w stopniu nieadekwatnym do etapu rozwoju
Mutyzm wybiórczy Stale występujące niepowodzenia w mówieniu

w sytuacjach społecznych, w których istnieje
oczekiwanie, że osoba będzie mówiła (np.
w szkole), nawet jeśli mówi ona w innych
sytuacjach
Fobia swoista Stały, nieuzasadniony strach wywołany

obecnością lub wyobrażeniem określonego
przedmiotu bądź sytuacji (np. zwierzęcia,
wysokości, zastrzyku, krwi), któremu towarzyszą
reakcje unikania
Fobia społeczna Stały lęk i strach występujący w sytuacjach

społecznych, w których osoba może zostać
oceniona (np. interakcje społeczne, bycie
obserwowanym, występowanie publiczne),
któremu towarzyszą reakcje unikania
Zaburzenie z napadami paniki Występują dwa rodzaje objawów: 1) nawracające

nieoczekiwane napady paniki oraz 2) co najmniej
jeden lub więcej z następujących zjawisk: a) ciągła
obawa przed następnym napadem, b) obawa
o jego przebieg i skutki, c) wyraźna zmiana
zachowania w trakcie napadu lęku czy paniki
Agorafobia Lęk przed przebywaniem w miejscach lub

sytuacjach, z których ucieczka jest trudna, albo
w których mogą wystąpić trudności w uzyskaniu
pomocy, gdy ewentualnie wystąpi napad paniki
lub pojawią się jego niektóre objawy. Osoba
zazwyczaj boi się jazdy samochodem, spędzania
wakacji w bardziej odludnym miejscu, znalezienia
się w korku samochodowym
Uogólnione zaburzenia lękowe Nasilony lęk i niepokój połączony z trudnym do

kontrolowania zamartwianiem się oraz
z szeregiem innych objawów (np. bezradność lub
poczucie osaczenia, szybkie męczenie się,
drażliwość)
Zaburzenia lękowe wywołane Lęk spowodowany intoksykacją, jej wycofaniem

substancjami psychoaktywnymi lub leczeniem medycznym
i lekami
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Dysocjacyjne zaburzenie Obecność dwóch lub więcej osobowości oraz

tożsamości powtarzających się epizodów amnezji
Amnezja dysocjacyjna Niezdolność do przypomnienia sobie informacji

autobiograficznych, która jest częściowa
i wybiórcza lub zgeneralizowana
Zaburzenie Klinicznie istotna, trwała lub powracająca
depersonalizacyjne/derealizacyjne depersonalizacja (np. poczucie nierzeczywistości,
oderwania się od własnego umysłu, self, ciała) albo
derealizacja (poczucie obcości wobec otoczenia),
czemu towarzyszy nienaruszone testowanie
rzeczywistości
ZABURZENIA Z SYMPTOMAMI SOMATYCZNYMI I POKREWNE
Zaburzenie z objawami Jeden lub więcej symptomów somatycznych, które

somatycznymi wywołują stres bądź poważne zakłócenia
w codziennym życiu
Zaburzenie z lękiem przed Nadmierne zaabsorbowanie możliwością

chorobą zachorowania lub przypuszczenie, że już jest się
chorym, przy czym symptomy somatyczne zwykle
nie występują, a jeśli występują, to są łagodne
Zaburzenie konwersacyjne Jeden albo więcej symptomów w zakresie funkcji

motorycznej lub percepcyjnej zależnych od woli,
przy czym istnieje niekompatybilność między
symptomami a ich medycznymi czy
neurologicznymi uwarunkowaniami
Czynniki psychologiczne Występuje medycznie uwarunkowany symptom,

wpływające na stan medyczny a czynniki psychologiczne wpływają na jego
przebieg: oddziałują na jego rozwój, zaostrzają go,
opóźniają wyzdrowienie, kolidują z leczeniem
medycznym, tworzą dodatkowe ryzyko związane
ze zdrowiem, wpływają na leżącą u jego podłoża
patofizjologię
Zaburzenie pozorowane Pozorowanie fizycznych bądź psychicznych

narzucone sobie objawów, indukowanie urazów lub choroby,
rozpoznawane jako oszustwo lub symulacja
Źródło: opracowano na podstawie APA, 2013a.
15.1.3. Model kategorialny nerwicy i zaburzeń lękowych w ICD-10
W ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and

Related Health Problems – Międzynarodowa Statystyczna
Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych; 2000)
zrezygnowano również z podziału zaburzeń psychicznych na
dwie podstawowe grupy, tj. nerwice i psychozy. Zaburzenia
lękowe, symptomy somatyczne i dysocjacyjne znalazły się
w jednej grupie nazwanej „Zaburzenia nerwicowe, związane ze
stresem i pod postacią somatyczną”. Podobnie jak w klasyfikacji
DSM-IV przyjęto, że zaburzenia te najczęściej spowodowane są
interakcją czynników neurobiologicznych, konstytucjonalnych
i indywidualnych doświadczeń jednostki.
Jeśli chodzi o rozpowszechnienie tej grupy zaburzeń
psychicznych w społeczeństwie, to wskaźniki zachorowalności
dla zaburzeń lękowych pokazują, że w ciągu życia co trzecia
kobieta i co piąty mężczyzna cierpieć będą przynajmniej na jeden
spośród następujących typów zaburzeń lękowych: fobie, napady
paniki, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne czy zespół
uogólnionego lęku (Carson, Butcher i Mineka, 2003, s. 53). Z kolei
rozpowszechnienie zaburzeń dysocjacyjnych i symptomów
somatycznych nie jest dobrze poznane, ze względu na zgłaszanie
się tych pacjentów raczej po pomoc medyczną niż psychologiczną
z powodu dolegliwości somatycznych. Szacuje się, że występują
u 10–13% osób, przy czym częściej u kobiet niż u mężczyzn
(Spitzer i Freyberger, 2005, s. 159).
15.2. Współczesna psychoanaliza a zaburzenia

lękowe i dysocjacyjne
Lęk w klasycznej i współczesnej psychoanalizie jest rozważany

raczej z perspektywy rozwojowej niż fenomenologicznej. Ze
względu na etap rozwoju wewnętrznych reprezentacji, tworzenia
się aparatu psychicznego oraz koleje losu popędu w normalnym
rozwoju wyróżniamy wczesne lęki o charakterze psychotycznym,
które pojawiają się na początkowym etapie kształtowania granic
między wewnętrznym i zewnętrznym światem i zrębów self, lęki
pojawiające się w związku z dalszym tworzeniem się struktur
i relacji z obiektem oraz lęki powstające w fazie edypalnej
w ustabilizowanym już triadycznym świecie obiektów. Lęk
dezintegracyjny odnosi się do obawy przed fragmentacją Ja,
utratą self z powodu fuzji z obiektem. Lęk paranoidalny opisany
przez Melanie Klein (1946/2007) w kontekście pozycji
schizoidalno-paranoidalnej to lęk przed zniszczeniem przez zły
obiekt poprzez inwazję i destrukcję od wewnątrz. Z kolei lęk
separacyjny (lęk przed utratą obiektu) wiąże się
z doświadczeniem różnicowania self od obiektu i poczuciem, że
wraz ze zniknięciem obiektu następuje bolesna utrata wsparcia
dla kształtującego się ego. Bardziej dojrzały lęk przed utratą
miłości obiektu związany jest już z uwewnętrznieniem obiektu
oraz jego wymagań, a także z zastąpieniem poczucia
prześladowania troską o obiekt. Pojawiający się w późniejszym
okresie, głównie edypalnym, lęk kastracyjny to w przypadku
chłopca lęk przed zemstą ze strony ojca za fantazje incestualne
wobec matki, a lęk przed superego, wynikający z internalizacji
norm i zakazów moralnych, to lęk wywołujący poczucie winy
i wyrzuty sumienia, gdy przekroczy się owe zakazy i ulegnie
naciskom id (Mahler, Pine i Bergman, 1975; Klein, 1940/2007;
Freud, 1925/1999; por. Gabbard, 2005; Bohomolec,1994).
Wszystkie te lęki są typowe dla normalnego rozwoju i z reguły nie
przekształcają się w postać patologiczną. Objawy nerwicowe
pojawiają się, gdy na skutek różnych wewnętrznych
(popędowych) i zewnętrznych okoliczności konflikty, którym
towarzyszy lęk, zostaną utrwalone (fiksacja) i w późniejszym
okresie aktywowane pomimo obron, szczególnie wyparcia. Dla
nerwic charakterystyczne są konflikty dotyczące rywalizacji
i seksualności pochodzące z okresu edypalnego (por.
Cierpiałkowska, 2014b; por. rozdz. 6), choć na rozwiązanie tych
konfliktów mogą mieć wpływ nieprzepracowane konflikty
preedypalne, jak np. w zespole lęku napadowego, w którym treści
separacyjne współwystępują z tematami edypalnymi (Rudden
i in., 2008).
15.2.1. Psychoanalityczne koncepcje zaburzeń lękowych
Freud (1917/2001) pierwotnie wyróżnił nerwicę lękową

(psychonerwicę) jako konsekwencję konfliktu intrapsychicznego,
który doprowadził do wyparcia nieakceptowanego pragnienia,
dziecięcej fantazji bądź myśli, oraz nerwicę aktualną,
spowodowaną czynnikami fizjologicznymi, a nie
psychologicznymi, mianowicie nagromadzeniem się libido
wskutek niesatysfakcjonującej aktywności seksualnej, które
przekształcone zostaje w lęk. Według drugiej Freudowskiej teorii
lęku głównym motorem nerwicy jest silny nieświadomy konflikt
między popędami seksualnymi i agresywnymi działającymi
zgodnie z zasadą przyjemności, któremu towarzyszą operacje
obronne kierujące się zasadą rzeczywistości. Pojawiający się
wtedy lęk jest sygnałem ostrzegającym o możliwości ujawnienia
się nieświadomych fantazji. Objaw nerwicowy jest rozumiany
jako wytwór kompromisowy, w którym zawiera się częściowe
zastępcze zaspokojenie popędu oraz przeciwstawienie się tej
satysfakcji. Objawy pojawiają się, gdy równowaga między siłą
wyparcia a siłą popędów zostaje zachwiana. Zachodzi to np.
w dorosłym życiu, gdy rozmaite zewnętrzne okoliczności
pobudzają nieświadome treści konfliktowe (np. nierozpoznana
pokusa uwikłania się w romans), albo gdy wzrasta aktywność
popędu (np. w okresie dojrzewania) (Moore i Fine, 1996). Spośród
wielu operacji obronnych, których celem jest niedopuszczenie do
uświadomienia treści konfliktowych albo związanych z bardzo
trudnymi czy traumatycznymi doświadczeniami, dla zaburzeń
lękowych charakterystyczne jest wyparcie, o zaburzeniach
dysocjacyjnych zwykło się myśleć w kategoriach konwersji, czyli
symbolicznej ekspresji pochodnych popędu w formie objawów
cielesnych lub mechanizmu dysocjacji w ramach osobowości,
z kolei symptomy somatyczne wyjaśnia się za pomocą
mechanizmu somatyzacji, przemieszczenia energii psychicznej
w stronę doznań somatycznych o charakterze bólowym.
15.2.2. Zaburzenia lękowe i dysocjacyjne w teoriach

psychodynamicznych i przywiązania
Psychodynamiczną koncepcję rozumienia i leczenia paniki,

opartą na Freudowskim rozumieniu zależności między
konfliktem a objawem, poszerzoną o konflikty preedypalne
i opisany przez Henriego Reya (1979) dylemat agorafobiczno-
klaustrofobiczny oraz o założenia teorii przywiązania
i mentalizacji, zaproponowała Barbara Milrod ze
współpracownikami (2000). W świetle tej koncepcji podłożem
występowania paniki jest biologiczno-genetyczna
i temperamentalna podatność, na którą nakładają się konflikty
i lęki separacyjne, dodatkowo zintensyfikowane konfliktami
edypalnymi (Rudden i in., 2003). Pacjenci, u których występują
napady paniki, przeżywają silne wewnętrzne konflikty
w temacie separacji, które skutkują lękiem związanym
z separacją, rzeczywistą albo antycypowaną, od tych, wobec
których czują się zależni (lęk typu agorafobicznego), często
naprzemiennie z lękiem odzwierciedlającym uczucia „duszenia
się” w tych samych relacjach interpersonalnych (klaustrofobia).
Próby wyrażenia autonomii lub agresji prowadzą do eskalacji
lęku ze względu na zinternalizowany obraz obiektu, który jest
nadmiernie stymulujący, kontrolujący i ograniczający autonomię
(„duszący”), reagujący dystansem lub złością na jej przejawy.
Taka dynamika preedypalna intensyfikuje lęki związane
z zagrożeniem edypalnym, a jakakolwiek rywalizacja z rodzicem
tej samej płci eskaluje lęki odnoszące się do zakłóconego
przywiązania. Ataki paniki to kompromisowe rozwiązanie,
odzwierciedlają regresję do stanu zależności, co uwypukla
przerażenie i bezradność pacjentów z lękiem napadowym, ma
jednak obronny charakter, gdyż służy obronie przed
seksualnymi i rywalizacyjnymi fantazjami. Bodźcem do
wystąpienia regresji jest zagrożenie dla przywiązania (Klein i in.,
2003). Tego typu kompromisy blokują zdolność pacjenta do
rozpoznania związków między objawami a wewnętrznymi
konfliktami, jednocześnie wyrażając wewnętrzne zagrożenie
w fizycznych symptomach lęku i w postaci symbolicznej w lękach
agorafobicznych, np. niezdolność do eksploracji niektórych
obszarów miasta czy jazdy metrem może być symboliczną
ekspresją zagrożenia, które jest wyparte (Rudden i in., 2003;
Gassner, 2004). Ten brak rozumienia pochodzenia objawu
wyjaśniany jest w kategoriach mentalizacyjnych jako obrona,
chęć „niewiedzenia”. Badania i obserwacje terapeutów reakcji
pacjentów na interwencje terapeutyczne wyraźnie wskazują na
dynamikę mentalizacji zależną od przetwarzanych treści: o ile
ogólna mentalizacja dotycząca figur przywiązania jest
zachowana, to funkcja refleksyjna dotycząca ataków paniki jest
znacznie słabsza (Rudden i in., 2008).
W teorii przywiązania o dysocjacji pisze się na dwa sposoby,
które odzwierciedlają dwa poziomy konceptualizacji:
w odniesieniu do systemu behawioralno-motywacyjnego
dysocjację wiąże się z przywiązaniem zdezorganizowanym,
w odniesieniu zaś do struktur intrapsychicznych – z odrębnymi
(segregated), niepołączonymi ze sobą i niekompatybilnymi
wewnętrznymi modelami operacyjnymi. Zdezorganizowany styl
przywiązania powstaje w sytuacji dylematu dziecka, które
traktuje opiekuna jednocześnie jako bezpieczną bazę i źródło
zagrożenia. W sytuacji zagrożenia aktywującej system
przywiązania dziecko zwraca się ku opiekunowi, który albo sam
jest przerażony, albo wzbudza przerażenie u dziecka poprzez
bezpośrednio zagrażające, intruzywne działania w stosunku do
niego (przedmiotowe traktowanie, fizyczne krzywdzenie czy
seksualne wykorzystanie) (Main i Solomon, 1986; por. Stawicka,
2008). Ten dylemat „przerażenia bez rozwiązania” prowadzi do
wystąpienia stanów dysocjacyjnych (Howell, 2005).
Trauma przywiązaniowa pociąga za sobą skutki w postaci
deficytów mentalizacji, szczególnie ujawniające się w postaci
trybów prementalizacyjnych. Ogólnie rzecz ujmując, rozmaite
koncepcje struktur i procesów intrapsychicznych są zgodne co do
istnienia w stanach dysocjacyjnych mentalnej odmowy jako
niezbędnego, adaptacyjnego i obronnego mechanizmu
używanego przez dziecko, jednocześnie niewiązanie, rozłączenie
i aktywne wycofanie (Bouchard i Lecours, 2008).
W funkcjonowaniu stany dysocjacyjne mogą przejawiać się
momentami, w których pewne części osobowości czy procesów
psychicznych nie mogą być powiązane z niczym innym (Fonagy
i Target, 2000).
15.3. Psychologia behawioralna i poznawcza

zaburzeń lękowych
Behawiorystyczne rozumienie zaburzeń lękowych, głównie fobii,

ma swoje źródła w odkryciu przez Iwana Pawłowa praw
warunkowania reakcji fizjologicznych, później wykorzystanych
przez Johna Watsona do warunkowania emocji strachu.
Behawioryzm jest paradygmatem niementalistycznym, dlatego
reakcje lękowe w zaburzeniach nie są traktowane jako
symptomy, u podłoża których leży jakiś patomechanizm,
odmiennie niż w teorii poznawczej, w której zakłada się, że
sposoby percepcji i interpretacji rzeczywistości przez jednostkę
kształtują jej emocjonalne i behawioralne reakcje na postrzegane
zjawiska czy sytuacje (por. podrozdz. 7.1). Założenia modeli
kognitywnych są wykorzystywane także w podejściach
integracyjnych, obok innych paradygmatów.
15.3.1. Fobie w behawioryzmie
Według klasycznego behawioryzmu fobie powstają na zasadzie

warunkowania klasycznego poprzez skojarzenie reakcji strachu
z bodźcem naturalnym, który staje się zagrażającym i są
podtrzymywane przez reakcje unikania zgodnie z zasadami
warunkowania instrumentalnego (dwuczynnikowa teoria
Mowrera, por. Craske, 2003; por. podrozdz. 7.1). Ponieważ teoria
ta ma wiele słabych stron, np. nie wyjaśnia przypadków fobii,
w których genezie nie było sytuacji warunkowania klasycznego,
ani nie określa, jak powstają powszechne rodzaje strachu (por.
Rachman, 2004), pojawiły się nowe teorie warunkowania, które
podważają zasadę styczności między bodźcem warunkowym
a zdarzeniem bezwarunkowym, a także nowe modele
pośredniego warunkowania: warunkowanie zastępcze/oparte
na obserwacji oraz uczenie się na podstawie transmisji
informacji werbalnej (tamże; Craske, 2003; McNeil, Lejuez
i Sorrell, 2010). Osoba może więc nauczyć się fobii nie tylko przez
styczność z jakimś bodźcem w traumatycznych okolicznościach,
lecz także obserwując reakcje lękowe innych lub słuchając
wypowiedzi zawierających treści wywołujące lęk.
15.3.2. Zaburzenia lękowe w podejściu poznawczo-behawioralnym
Ogólne ramy wyjaśniania zaburzeń lękowych i pod postacią

somatyczną stanowi teoria schematów poznawczych, opisująca
strukturę, treść, formę i dynamikę aktywacji wewnętrznych
reprezentacji oraz jej skutki w postaci fizjologicznych,
emocjonalnych i behawioralnych symptomów zaburzeń.
Jednocześnie formułowane są modele specyficzne dla
konkretnych zespołów lękowych, które uwzględniają typową dla
danego zaburzenia treść przekonań i myśli oraz korzystają
z innych konstruktów i koncepcji, precyzując model adekwatny
dla danego typu lęku[19].
Jednym z najbardziej znanych i zarazem przełomowych
w klinicznej psychologii kognitywnej specyficznych modeli
zaburzeń lękowych jest poznawczy model paniki Davida Clarka
(1996). Zakłada on, że osoby cierpiące z powodu napadów paniki
są nadwrażliwe na wszelkie sygnały pochodzące z organizmu,
które interpretują skrajnie katastroficznie. W momencie
spostrzeżenia przez osobę cierpiącą z powodu poczucia
zagrożenia, że np. jej tętno jest szybsze niż w „normalnej”
sytuacji, prawie natychmiast bezwiednie i spontanicznie pojawia
się myśl o zbliżającym się zawale serca. Ta automatycznie
uaktywniona myśl nasila w znacznym stopniu już istniejący lęk,
co sprzyja pojawieniu się pewności, że zawał właśnie się zaczął.
Przekonanie o tym, że zawał ma już miejsce, zwiększa oczywiście
poziom lęku i napięcia. Tworzy się spirala paniki (zwana też
cyklem lub błędnym kołem ABC) oparta na sprzężeniach
zwrotnych dodatnich między: wystąpieniem bodźców
wewnętrznych i/lub zewnętrznych (np. zmęczenie, rozdrażnienie
czy podniecenie), pojawieniem się sygnału z organizmu (np.
podwyższone tętno), katastroficzną interpretacją sygnału i jego
konsekwencjami w postaci narastającego lęku i napięcia,
nasilenia objawów fizjologicznych oraz różnego typu
zachowaniami zabezpieczającymi. Końcowym efektem tych
sprzężeń zwrotnych jest wystąpienie ataku paniki.
Pytanie, na które przedstawiciele psychologii poznawczej
jeszcze w sposób zadowalający nie odpowiedzieli, brzmi: skąd
u jednostki biorą się skłonności do katastroficznej interpretacji
sygnałów z organizmu? Dotychczas ustalili oni, że skłonność ta
może wynikać z dwóch względów: obserwacji zachowań
rodziców w obliczu przeżywania przez jednego z nich ataku
paniki oraz reakcji ważnych osób na pierwszy atak paniki.
W tabeli 15.2 zostały opisane charakterystyczne myśli
automatyczne i zachowania zabezpieczające oraz niektóre
dopełniające ogólny model elementy w wybranych zaburzeniach
lękowych i symptomach somatycznych.
Specyficzne treści myśli automatycznych, powodujące
pojawienie się „skutecznych” zachowań zabezpieczających przed
doświadczeniem lęku w różnej postaci, stanowią o mechanizmie
błędnego koła, który na różne sposoby opisuje się w podejściu
behawioralnym.
TABELA 15.2. Specyficzne treści myśli automatycznych, typowe zachowania
zabezpieczające i specyficzne elementy modelu wybranych zaburzeń
Zaburzenie Myśli Zachowania Specyficzne

automatyczne zabezpieczające elementy modelu
Zaburzenie lękowe Mam migotanie Chodzenie do Selektywna

wywołane obawą przed serca. To oznaki lekarzy, koncentracja
chorobą nowotworu. Coś się nadmierny na pracy organizmu,
dzieje z moim odpoczynek, wiązana z chorobą
zdrowiem, skoro zażywanie treść
mam przyjść do leków dysfunkcjonalnego
kontroli za rok. schematu
Fobia społeczna Drżą mi dłonie, Trzymanie Przetwarzanie

wszyscy to zobaczą. mocno filiżanki, proaktywne
Obserwują, jak powtarzanie i retroaktywne,
przemawiam. w głowie treści przetwarzanie
Zaraz ktoś mnie wypowiedzi, informacji o sobie
wyśmieje. sztywność jako obiekcie
Nie wiem, co w relacjach społecznym
powiedzieć.
Panika Zaraz umrę. Mam Oddychanie Doznania

zawał. To oznaki prowadzące do fizjologiczne
udaru. Duszę się. hiperwentylacji, jako bodziec
Tracę kontrolę. zapobieganie wyzwalający
upadkowi
Lęk uogólniony Tak długo nie Poszukiwanie Zamartwianie się

wraca z pracy, na otuchy i metazamartwianie
pewno coś mu się się, radzenie sobie
stało. Martwienie na poziomie
się pomoże mi się abstrakcyjnym, a nie
przygotować emocjonalnym,
na najgorsze. dysregulacja
emocjonalna
Chroniczne Czuję się Ekstremalny Dwa cykle:

wyczerpanie/neurastenia wyczerpany. wypoczynek, katastroficzny
Aktywność to unikanie oparty na
pogarsza. Muszę aktywności, interpretacji wrażeń
być chory fizycznie. epizodyczne z ciała
Powinienem przypływy i kompensacyjny
bardziej próbować. aktywności oparty
na powinności
Źródło: opracowano na podstawie Wells, 2010; Rachman, 2004; Mennin i in., 2005;
Sharpe, 2006.
15.3.3. Zaburzenia lękowe i z objawami somatycznymi w podejściu

integracyjnym
Istnieje co najmniej kilka modeli wyjaśniających zaburzenia

lękowe czy somatyczne, które mają charakter integracyjny,
łączący założenia wywodzące się z odmiennych paradygmatów.
Dość często bazę dla integracji z innymi paradygmatami stanowi
teoria przywiązania. Na przykład Jerry Gold (2011), twórca
terapii integracyjnej opartej na przywiązaniu, rozumie
zaburzenia lękowe w kategoriach przywiązaniowych
lęków przed eksploracją. Lęki te, bezpośrednio obserwowane
w fobii społecznej i lęku napadowym z agorafobią, a pośrednio
w panice bez agorafobii i zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym,
są manifestacją modelu operacyjnego środowiska, w którym
przeceniane są zewnętrzne zagrożenia, a ignorowane
przyjemność i korzyść płynące z eksploracji. Z kolei Frances
Vertue (2003) dokonał rekonceptualizacji fobii społecznej, łącząc
teorię przywiązania z wcześniej stosowanymi koncepcjami
i podkreślając rolę wewnętrznych modeli operacyjnych
w nieintymnych, a nie tylko – jak w klasycznym poglądzie –
intymnych relacjach oraz znaczenie umiejętności społecznych
jako regulatorów emocji innych osób.
Integracyjny etiologiczny model zaburzeń lękowych Barry’ego
Wolfe’ego (2005, 2008) stanowi syntezę podejść
psychodynamicznych, behawioralnych, poznawczo-
behawioralnych, humanistyczno-doświadczeniowych oraz
biomedycznych. Według głównego założenia tej koncepcji
u podstaw wszystkich zaburzeń lękowych stoi chroniczna walka
pacjentów z ich subiektywnym doświadczeniem. Kluczową
strukturą psychiczną zawierającą przekonania i przewidywania
na własny temat jest „zranione ja” obejmujące nieświadomy,
nieznośnie bolesny obraz siebie, np. w fobii społecznej jako
nieadekwatnego społecznie, niekochanego i bezwartościowego,
a w lęku napadowym jako niezdolnego do autonomii
i poradzenia sobie z wymaganiami niebezpiecznego świata. Taka
wizja siebie odzwierciedla pojedyncze lub powtarzające się
problematyczne doświadczenia, np. stanowi efekt internalizacji
zawstydzających przekazów rodzicielskich. Pacjentom
z zaburzeniami lękowymi z reguły towarzyszy uświadomione
poczucie nieuchronnej katastrofy, co jest ekspresją
nieświadomych obaw przed odsłonięciem „zranionego Ja”.
Sytuacja wzbudzająca lęk powoduje pobudzenie bolesnych
wspomnień, przeciwko czemu stosowane są trzy rodzaje strategii,
które z jednej strony chronią przed uczuciami upokorzenia,
wściekłości, bezradności i rozpaczy towarzyszącym konfrontacji
ze „zranionym Ja”, ale z drugiej strony podtrzymują zaburzenie.
Obsesyjne rozmyślanie na temat implikacji lęku, choć jest
skutkiem automatycznego przekierowania uwagi z bardziej na
mniej zagrażający obszar, jednocześnie zwiększa świadomość
rozbieżności między tym, co jest, a tym, co powinno być
doświadczane. Strategie unikania pozwalają na chwilowe
osłabienie lęku, ale utrwalają dezadaptacyjne przekonania
o sobie, natomiast angażowanie się w negatywne cykle
interpersonalne niesie potwierdzenia bolesnej wizji siebie
i wzmacnia „zranione Ja”.
Modele integracyjne zaburzeń występujących pod postacią
somatyczną odchodzą od klasycznego wyjaśniania
psychoanalitycznego i uwzględniają całe spektrum czynników.
Obok znaczenia podatności biologicznej i czynników
środowiskowych, np. wychowywania się w atmosferze choroby
(Meyer, 2003), podkreśla się rolę osobowości, a szczególnie takich
jej cech, jak: aleksytymia (Taylor, Bagby i Parker, 1997),
enteroceptywny sposób postrzegania (Grabe, Spitzer i Freyberger,
1999) czy pozabezpieczny styl przywiązania, szczególnie styl
odrzucający (por. Waller i Scheidt, 2006).
Modele dysregulacji emocjonalnej traktują somatyzację jako
efekt problemów z reprezentowaniem, uświadamianiem
i wyrażaniem doświadczeń emocjonalnych, które mogą być
związane z deficytem rozwojowym lub pełnić funkcję obronną
(chronić przed ujawnieniem afektów związanych
z wewnętrznym konfliktem) (tamże). Richard Lane i Gary
Schwartz (1987; Lane i Pollermann, 2002) w swoim poznawczo-
rozwojowym modelu uświadamiania emocji proponują
rozumienie somatyzacji jako efektu rozwojowego deficytu
związanego z niższym poziomem emocjonalnej świadomości,
w którym zamiast identyfikowania złożonych stanów
emocjonalnych osoba może uświadomić sobie tylko
niezróżnicowane pobudzenie emocjonalne doświadczane jako
wrażenia z ciała. Z kolei Wilma Bucci (2011, 1997) w poznawczo-
psychoanalitycznym modelu podwójnego kodowania zakłada,
że w zaburzeniach somatoformicznych w schematach
emocjonalnych występuje dysocjacja między werbalnym
(symbolicznym) a niewerbalnym (subsymbolicznym) systemem
reprezentacji. Brak powiązania (referencji) między tymi dwoma
typami reprezentacji powoduje, że osoba jest niezdolna do
nadania sensu fizjologicznym aspektom emocji i nie ma języka do
ich analizy, nie rozumie stanów emocjonalnych, ani nie rozwija
funkcjonalnych strategii radzenia sobie z lękiem. Zamiast tego
pojawia się chroniczne doświadczanie somatycznego
dyskomfortu, prowadząc do rozwoju symptomów, przy czym
zarówno dysfunkcje pewnych części ciała (jak w zaburzeniach
konwersyjnych), jak i procesy martwienia się i poszukiwania
pomocy z powodu choroby (jak w hipochondrii) funkcjonują jako
symbole, pomagając organizować schematy emocjonalne, których
treść nie może zostać uświadomiona i zwerbalizowana.
15.4. Koncepcje biologiczne zaburzeń lękowych

i zaburzeń z objawami somatycznymi
Koncepcje biologiczne wyjaśniające zaburzenia lękowe rozwijają

się w dużej mierze niezależnie od teorii psychologicznych
(Rachman, 2004; Angenendt, 2005; Garakani, Mathew i Charney,
2006), a czasami są koncepcjami konkurencyjnymi, jak
w przypadku paniki: wyjaśnienie biochemiczne Kleina, według
którego panika jest skutkiem fałszywych wzbudzeń systemu
alarmowego informującego o duszeniu się, jest przeciwieństwem
poznawczej koncepcji Clarka, zakładającego, że panika to skutek
błędnej interpretacji bodźców (Rachman, 2004). Modele
biologiczne koncentrują się na charakterystyce zmian
neuroanatomicznych, neurochemicznych i biochemicznych
mózgu w zaburzeniach lękowych w porównaniu z normalnymi
procesami emocjonalnymi. Wskazują m.in. na rolę ciała
migdałowatego i hipokampa w generalizacji i podtrzymywaniu
reakcji lękowych oraz osłabieniu funkcji hamowania (Garakani
i in., 2006), nadmiernego wydzielania cholecystokininy, która
odgrywa rolę we wzbudzaniu lęku i napadów paniki (Bradwejn,
1993; Oatley i Jenkins, 2003), czy zaburzeń o charakterze
biochemicznym na szlakach neuroprzekaźnikowych (GABA,
serotoninergiczny, dopaminergiczny, noradrenergiczny) (por.
15.5. Efektywność leczenia zaburzeń lękowych,

dysocjacyjnych i zaburzeń z objawami
somatycznymi
15.5.1. Psychoterapia jako podstawowa forma leczenia
Według wytycznych uchwały Zarządu Głównego Polskiego

Towarzystwa Psychiatrycznego (1998) psychoterapia jest
podstawową metodą leczenia zaburzeń nerwicowych,
związanych ze stresem, obok zespołów behawioralnych
związanych z zaburzeniami fizjologicznymi, a także
zaburzeń osobowości i zachowania dorosłych. Oprócz
psychoterapii stosuje się również farmakoterapię jako oddzielny
lub skojarzony z psychoterapią sposób leczenia (por.
Cierpiałkowska, 2007).Odnośnie do leczenia zaburzeń lękowych,
dysocjacyjnych i symptomów somatycznych istnieje wiele
różnych podejść terapeutycznych paradygmatycznych lub
integracyjnych, które zakorzenione są w określonych założeniach
i proponują procedury leczenia wyznaczone przez strategie
i techniki psychoterapeutyczne w ramach relacji terapeutycznej
oraz weryfikują skuteczność leczenia w badaniach
empirycznych.
Celem terapii psychoanalitycznej i psychodynamicznej
zaburzeń lękowych jest eksploracja i rozumienie problemów
jednostki w kontekście jej aktualnych relacji, wczesnych etapów
rozwoju, wewnętrznych struktur, a także w przeniesieniu
i oporze w relacji terapeutycznej. W leczeniu zaburzeń lękowych
stosuje się psychodynamiczną psychoterapię krótkoterminową,
chyba że z zaburzeniem tym współwystępuje patologiczna
struktura osobowości (por. Caligor i in., 2007). Terapia
krótkoterminowa opiera się na tych samych zasadach, co każda
terapia o rodowodzie psychoanalitycznym, czyli uwzględnianiu
ważności nieświadomych dynamizmów i fantazji oraz
kluczowym znaczeniu przeniesienia i wolnych skojarzeń.
Jednakże zasady te stanowią przede wszystkim ramy dla
omawiania doświadczeń związanych ze specyficznymi
symptomami, konfliktami czy wzorcami relacyjnymi (Rudden
i in., 2008; Caligor i in., 2007). Charakterystyka opartej na
współczesnej psychoanalizie teorii przywiązania i mentalizacji
krótkoterminowej psychoterapii psychodynamicznej
skoncentrowanej na panice została przedstawiona w bloku
Celem poznawczo-behawioralnych terapii zaburzeń lękowych
i symptomów somatycznych jest modyfikacja poznawczych
i behawioralnych zmiennych podtrzymujących zaburzenie, na
początku ukierunkowane na najbardziej powierzchniowe
elementy struktur poznawczych – myśli automatyczne.
Stosowane są głównie standardowe techniki poznawcze zgodnie
z zasadą empiryzmu opartego na współpracy, psychoedukacja
oraz techniki behawioralne, np. eksperymenty ekspozycyjne,
manipulacja zachowaniami zabezpieczającymi czy indukowanie
objawów, których nadrzędnym celem jest podważenie
dysfunkcjonalnych myśli i przekonań (Wells, 2010; por. podrozdz.
7.1.3 i 7.2.5).
15.5.2. Standardy i skuteczność leczenia
Aby leczenie zaburzeń było bardziej skuteczne, wciąż

opracowuje się standardy leczenia, ściśle opisane
w podręcznikach, oraz sprawdza efektywność psychoterapii
w badaniach laboratoryjnych i naturalnych, uwzględniając
specyficzne (paradygmatyczne) i niespecyficzne (relacyjne)
czynniki warunkujące efektywność oddziaływań
terapeutycznych. Jednym z przykładów takich starań jest
systematyczne badanie struktury i technik postępowania
terapeutycznego wśród doświadczonych terapeutów – ekspertów
w leczeniu zaburzeń dysocjacyjnych w celu opracowania
popartego badaniami standardowego zestawu interwencji na
różnych etapach psychoterapii (Brand i in., 2012; por. blok
BLOK ROZSZERZAJĄCY 15.1. Psychoterapia psychodynamiczna skoncentrowana na
panice
Psychoterapia psychodynamiczna skoncentrowana na panice (panic-focused
psychodynamic psychotherapy, PFPP; Milrod i in., 1997) jest krótkoterminową terapią
„podręcznikową” trwającą 24 sesje z częstotliwością dwa razy w tygodniu. Głównym
obszarem eksplorowanym w trakcie psychoterapii są psychodynamiczne
nieświadome konflikty, które w lęku napadowym obejmują następujące wspólne dla
pacjentów tematy: separacja i niezależność, rozpoznanie agresji oraz radzenie sobie
z jej ekspresją, ekscytacja seksualna i percypowane zagrożenie z jej powodu. Konflikty
te przejawiają się w postaci poważnych trudności z ambiwalencją i złością wobec
figur przywiązania i znaczących osób.
Faza I. Leczenie ostrej paniki
Odkrywanie nieświadomego znaczenia symptomów poprzez eksplorację:
1. okoliczności pojawienia się ataku paniki i uczuć z nimi związanych;
2. osobistego znaczenia objawów;
3. uczuć i treści epizodów paniki.
Faza II. Leczenie podatności na panikę
Zrozumienie i zmiana kluczowej dynamiki napadów lęku, głównie przez obecność
w przeniesieniu tematów separacji, agresji i seksualności oraz przepracowanie ich
w ramach przeniesienia.
Faza III. Zakończenie – powtarzanie tematów separacji i agresji w przeniesieniu
Kluczowe dla pacjentów z lękiem napadowym trudności separacyjne i związane
z niezależnością ujawniają się w terapiach krótkoterminowych, czyli ograniczonych
czasowo, co stanowi okazję do doświadczania przez nich tych konfliktów w relacji
z terapeutą, uwydatnionych w końcowej fazie terapii. Dzięki temu leżące u podłoża
fantazje mogą zostać wyartykułowane, zrozumiane, stają się mniej magiczne
i przerażające.
Źródło: opracowano na podstawie Rudden i in., 2003, 2008; Milrod i in., 2007; Klein
i in., 2003.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 15.2. Standardowy zestaw interwencji na różnych etapach

psychoterapii dla osób z zaburzeniami dysocjacyjnymi
Faza wstępna. Stabilizowanie i utrzymanie bezpieczeństwa

Budowanie umiejętności rozwijania i podtrzymania bezpieczeństwa
(niesprowadzanie na siebie i innych niebezpieczeństw i wykluczenie wysoce
ryzykownych zachowań), regulacja emocji i kontrola impulsów, ugruntowanie
(grounding) i kontenerowanie intruzywnego materiału; zaleca się identyfikowanie
i pracę ze stanami zdysocjowanymi od wczesnych etapów w terapii (praca nad
komunikacją między zdysocjowanymi stanami self), pracę nad przymierzem
terapeutycznym oraz psychoedukację z wykorzystaniem terapii poznawczo-
behawioralnej do omawiania zniekształceń myślenia.
Faza środkowa. Praca skoncentrowana na przetwarzaniu traumatycznego
materiału i związanego z nim intensywnego afektu.
Techniki ekspozycji lub odreagowania, zmodyfikowane w celu uniknięcia
przeciążenia emocjonalnego i powtórnej traumatyzacji, przepracowanie
traumatycznych wspomnień, zwiększenie świadomości doznań płynących z ciała
związanych z powrotem traumatycznych wspomnień
Faza końcowa. „Powtórne połączenie”
Praca nad łączeniem zdysocjowanych aspektów self, bardzo zindywidualizowane
interwencje ze względu na dużą niejednorodność stanów self u pacjentów
z zaburzeniami dysocjacyjnymi, np. wszyscy pacjenci muszą nauczyć się rozpoznawać
i regulować emocje, ale nie wszyscy potrzebują koncentrować się na karierze,
dylematach egzystencjalnych czy duchowych; kontynuacja technik stosowanych
wcześniej, ale z koncentracją na celu ostatniej fazy, czyli łączeniu zdysocjowanych
stanów.
Źródło: opracowano na podstawie Brand i in., 2012.
Wiele w ostatnich latach bardzo intensywnie prowadzonych

badań empirycznych zarówno typu efficacy, jak i effectiveness
oraz metaanalizy potwierdzają skuteczność psychoterapii jako
metody leczenia zaburzeń lękowych (Keefe i in., 2014) i pod
postacią somatyczną (Koelen i in., 2014) w porównaniu z grupą
kontrolną. Natomiast stosunkowo mało badań poświęconych jest
zaburzeniom dysocjacyjnym.
Wykazano skuteczność leczenia zaburzeń lękowych w ramach
krótkoterminowej psychoterapii psychodynamicznej
(Lambert i Ogles, 2004, za: Caligor i in., 2007); szczególnie mocne
uzasadnienie empiryczne ma krótkoterminowa psychoterapia
psychodynamiczna lęku uogólnionego i paniki (por. Lewis,
Dennerstein i Gibbs, 2008). Skuteczność terapii poznawczo-
behawioralnej zaburzeń lękowych jest udokumentowana
wieloma badaniami, głównie w odniesieniu do paniki, fobii
specyficznych i fobii społecznej (Clark, 2006). Prowadzone dla
niektórych zaburzeń porównania skuteczności psychoterapii
psychodynamicznej i poznawczo-behawioralnej ujawniają ich
zbliżoną efektywność w przypadku fobii społecznej (Bögels i in.,
2014), lęku uogólnionego (Salzer i in., 2011) czy zaburzeń pod
postacią somatyczną (Aleksandrowicz i Sobański, 2004).
Coraz częściej w psychoterapii zwraca się uwagę także na
związki większej skuteczności z niespecyficznymi czynnikami
leczącymi, szczególnie znaczenie przymierza terapeutycznego,
np. w zaburzeniach dysocjacyjnych (Cronin, Brand i Mattanah,
2014). Te relacyjne aspekty są immamentnie związane z terapią
psychodynamiczną, ale także w terapii poznawczej uznaje się ich
niepodważalną rolę, co potwierdzają m.in. badania nad lękiem
uogólnionym (Langhoff i in., 2008). Przymierze jest w tym
paradygmacie szczególnie ważne, gdyż stosowanie niektórych
technik wymaga dużej współpracy i kooperacji, jak np.
w zaburzeniach lękowych w terapii ekspozycyjnej na bodźce
zagrażające.
15.6. Podsumowanie
Zaburzenia na tle lękowym są obok zaburzeń osobowości

najbardziej rozpowszechnionym zaburzeniem psychicznym,
które występuje u co trzeciej osoby w ciągu życia. Od zarania
w ramach różnych szkół psychologicznych traktujących o naturze
człowieka, jego zdrowiu i zaburzeniach, podejmowane są próby
zarówno opisu symptomów, omawianych w tym rozdziale,
zaburzeń, jak i wyjaśnienia ich genezy oraz patomechanizmu
rozwoju. Każda ze szkół wypracowała też bardzo interesujące
i często efektywne programy terapii indywidualnej i grupowej.
Choć powszechnie przyjmuje się, że mechanizmy zaburzeń
lękowych zostały wyczerpująco i adekwatnie przeanalizowane
i zaprezentowane w klasycznej psychoanalizie, to w ramach
współczesnej psychoanalizy pojawiają się nowe specyficzne dla
konkretnych zaburzeń modele, korzystające z dorobku innych
dziedzin, np. teorii przywiązania czy mentalizacji. Z kolei
psychologia poznawcza i behawioralna od początku dużą uwagę
poświęcała wyjaśnieniu mechanizmów powstawania zaburzeń
lękowych i ma ogromne zasługi na polu tworzenia różnych
programów terapii takich zaburzeń, jak ataki paniki, agorafobia
czy fobia społeczna. Symptomy somatyczne i zaburzenia
dysocjacyjne, obok wyjaśnień psychoanalitycznych i w pewnym
zakresie także poznawczych, doczekały się również rozumienia
w modelach integracyjnych, łączących założenia różnych
paradygmatów i na ich podstawie tworzących programy
terapeutyczne.
PODSTAWOWE POJĘCIA
dysocjacja
ego dystoniczne
konwersja
lęk
lęk dezintegracyjny
lęk domniemany
lęk jawny
lęk kastracyjny
lęk paranoidalny
lęk przed eksploracją
lęk przed superego
lęk przed utratą miłości obiektu
lęk separacyjny (lęk przed utratą obiektu)
lęk sygnałowy
myśli automatyczne w zaburzeniach lekowych
napady paniki
nerwica aktualna
nerwica lękowa
somatyzacja
spirala paniki
strach
symptomy somatyczne
uczenie się fobii w oparciu o transmisję informacji werbalnej
warunkowanie instrumentalne fobii
warunkowanie klasyczne fobii
warunkowanie zastępcze/oparte na obserwacji fobii
wyparcie
wytwór kompromisowy
zaburzenia dysocjacyjne
zaburzenia lękowe
zachowania zabezpieczające w zaburzeniach lękowych
zdezorganizowany styl przywiązania w zaburzeniach
dysocjacyjnych
LITERATURA ZALECANA
Gabbard, G.O. (2009). Psychiatria psychodynamiczna w praktyce
klinicznej, przeł. M. Cierpisz. Kraków: Wydawnictwo
Uniwersytetu Jagiellońskiego.
Reinecke, M. A., Clark, D. A. (red.) (2005). Psychoterapia
poznawcza w teorii i praktyce, przeł. O. i W. Kubińscy,
J. Giczela. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
Wells, A. (2010). Terapia poznawcza zaburzeń lękowych, przeł. R.
Andruszko. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu
Jagiellońskiego.
Rozdział 16
Psychologia schizofrenii
Helena Sęk
Stanisława Steuden
16.1. Spektrum schizofrenii i zaburzenia
psychotyczne
16.1.1. Analiza objawów schizofrenii
Zarówno rozważania opisowe i klasyfikacyjne, jak i badania nad

problematyką schizofrenii trwają od końca XIX w. Do
najważniejszych autorów wczesnego okresu zalicza się Emila
Kraepelina (1896) i twórcę określenia „schizofrenia” Eugeniusza
Bleulera (1911/1913). Wiedza o różnych zjawiskach związanych
z pojęciem „schizofrenia” bardzo się poszerzała i różnicowała.
Powstało wiele badań obiektywnych nad objawami tej psychozy,
badań epidemiologicznych i koncepcji dotyczących
mechanizmów zaburzeń schizofrenicznych oraz ich przyczyn
i konsekwencji.
Na wstępie przedstawiamy aktualne ustalenia odnoszące się
do objawów wyróżniających schizofrenię i zawarte w ustaleniach
klasyfikacyjnych zaburzeń psychicznych ICD-10 (International
Zdrowotnych; 1997) i DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of
zaburzeń psychicznych; APA, 2013a).
16.1.2. Typowe objawy zaburzeń schizofrenicznych
W fazie aktywnego stanu psychotycznego występują

charakterystyczne objawy różnicujące ten typ zaburzeń od
innych. Opisano je wielokrotnie. Można je pogrupować na kilka
kategorii. W wielu pracach z zakresu psychopatologii autorzy
powołują się na brytyjskiego psychiatrę Timothy’ego Crowa
(1985), który wprowadził podział na „objawy pozytywne”
(wytwórcze), dotyczące procesów poznawczych, języka
i komunikowania się, oraz zachowania i „objawy negatywne”
(deficytowe), obejmujące obniżenia, spłycenia aktywacji,
motywacji i emocji. Podział ten ma znaczenie dla odmiennych
funkcji mózgowych, podstaw etiologicznych i efektywności
leczenia. Na bazie tego podejścia powstały też nowe narzędzia
badawcze pod postacią klinicznych skal ocen (por. Wciórka,
2002c).
16.1.2.1. Objawy pozytywne w schizofrenii
Są to objawy wytworzone i „produkty” przeżyć psychotycznych.

Należą do nich przede wszystkim jakościowe zaburzenia
spostrzegania i myślenia.
Halucynacje polegają na spostrzeganiu nieistniejących
w rzeczywistości przedmiotów i zdarzeń (bez bodźców
zewnętrznych). Doznaniom tym towarzyszy błędne przekonanie
pacjenta o ich realnym działaniu. W schizofrenii najczęściej
występują omamy słuchowe w postaci głosów lub rozmów
komentujących zachowania chorego. Pacjent słyszy groźby,
nakazy, przekleństwa itp. Mogą one też pochodzić z własnego
ciała.
Urojenia to jakościowe zaburzenia myślenia, fałszywe
i rażąco sprzeczne z racjonalną argumentacją i faktami
rzeczywistości. W schizofrenii mają one charakter prześladowczy
i wielkościowy. Charakterystyczne są urojenia oddziaływania,
wpływu lub odsłonięcia, co wiąże się z przekonaniem, że ludzie
albo nieznane moce nasyłają lub wykradają myśli pacjenta.
Urojenia i halucynacje często współwystępują. Wynika to np.
z wypowiedzi Glenna, zamawiającego posiłek w stołówce
studenckiej, którą cytują Martin Seligman, Elaine Walker i David
Rosenhan (2003, s. 450):
Stojąc w kolejce, słyszałem następujące zdania: Spróbujmy sprawić, by Glenn
zamówił cheeseburgera; Spójrz, Glenn, powtarza moje zamówienie. Zastanawiałem
się, dlaczego to robią. Potem zacząłem myśleć, że próbują mnie w ten sposób otruć.
Formalne zaburzenia procesów myślenia i mowy to bardzo

różnorodna grupa zaburzeń, opisywana jako niespójność
kojarzenia i myślenia, rozerwanie toku myślenia, co ujawnia się
w licznych zaburzeniach mowy i języka pisanego. Przy dużym
nasileniu tych zaburzeń określa się je mianem dezintegracji
myślenia. Zaburzenia te są najbardziej widoczne i możliwe do
badania także w warunkach eksperymentalnych (piszemy o tym
w dalszej części rozdziału). Zapisy tych zaburzeń są również
analizowane przez psycholingwistów (Obrębska, 2014).
Zaburzenia psychomotoryki dotyczą przede wszystkim typu
katatonicznego i występują pod postacią hiperkinetyczną –
pobudzenia psychoruchowego, albo hipokinetyczną –
znieruchomienia, sztywności ruchowej, osłupienia. Aby można je
uznać za schizofreniczne, muszą być spełnione także inne objawy
z tego kręgu.
Zaburzenia zachowania – zachowanie zdezorganizowane –
ten typ zaburzeń obserwowany jest przede wszystkim w fazie
ostrej dekompensacji psychotycznej jako zachowanie
niedostosowane do sytuacji, niezrozumiałe, „dziwaczne”. Pacjent
zaniedbuje też swoją powierzchowność. Jego reakcje
emocjonalne, śmiech lub złość są niedostosowane do sytuacji, np.
ujawniają się w czasie rozmowy z samym sobą lub urojonymi
osobami czy podczas czekania na przystanku tramwajowym.
16.1.2.2. Objawy negatywne w schizofrenii
Są to objawy, które wyrażają się przede wszystkim w postaci

deficytów, osłabienia i obniżenia sprawności. Sądzi się, że
pojawiają się one w okresie przedchorobowym i nasilają się
w toku trwania choroby, zwłaszcza gdy ma ona przebieg
przewlekły. W tej grupie wyróżnia się zahamowanie i obniżenie
aktywności celowej, spontaniczności, wycofanie z kontaktów
społecznych, brak chęci do działania (bezczynność, apatia) oraz
spłycenie emocji wyrażające się w ubogiej mimice. Do tej grupy
zaburzeń można także zaliczyć deficyty poznawcze w zakresie
pamięci i czynności wykonawczych, co – jak wykazano – wiąże
się z zaburzeniami funkcjonalnymi i strukturalnymi mózgu
(Borkowska, 2002).
Wstępnie scharakteryzowane symptomy schizofrenii stanowią
w psychopatologii kryteria diagnostyczne, z których tworzy się
zespoły kliniczne, a następnie klasy i typy zaburzeń.
Przedstawiono to w bloku rozszerzającym 16.1.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 16.1. Kryteria diagnostyczne schizofrenii w ICD-10
Są to:
1. echo myśli, zgłośnienie, narzucanie lub pozbawianie myśli;
2. urojenia bycia kontrolowanym, oddziaływania lub owładnięcia, poczucie bycia
kontrolowanym i kierowanym w odniesieniu do ruchów ciała, myśli, czynności
lub odczuć; spostrzeganie urojeniowe;
3. głosy komentujące lub prowadzące dialog na temat zachowań pacjenta, albo
inne głosy dobiegające z różnych części ciała;
4. utrzymujące się niedostosowanie kulturowe albo zupełnie niemożliwe do
zaistnienia w rzeczywistości urojenia tożsamości religijnej lub politycznej czy
nadludzkiej;
5. utrwalone omamy z różnych zmysłów, z towarzyszącymi im albo zwiewnymi,
albo w pełni niewykształconymi urojeniami bez wyraźnego nasycenia
afektywnego bądź utrzymującymi się tygodniami i miesiącami ideami
nadwartościowymi;
6. przerwy lub wtręty w toku myślenia, co prowadzi do rozkojarzenia,
nieadekwatnych wypowiedzi lub tworzenia neologizmów;
7. objawy katatoniczne, takie jak: pobudzenie, zastyganie lub giętkość woskowa,
negatywizm, mutyzm, osłupienie;
8. objawy „negatywne”: apatia, zubożenie wypowiedzi, spłycone lub nieadekwatne
afekty, co prowadzi do zmniejszenia dostosowania społecznego lub wycofania
się z kontaktów społecznych; stanowczo należy wykluczyć zależność tych
objawów od depresji i leczenia neuroleptycznego;
9. znacząca i utrwalona, obejmująca wiele aspektów życia psychospołecznego
jednostki zmiana funkcjonowania przejawiająca się utratą zainteresowań,
bezcelowością, bezczynnością, postawą zaabsorbowania sobą i społecznym
wycofaniem.
Rozpoznanie schizofrenii jest możliwe, gdy wystąpi co najmniej jeden objaw o bardzo
wyraźnym nasileniu (lub dwa bądź więcej o mniej wyraźnym) należący do jednej
z wymienionych grup (1–4), albo objawy należące do dwóch spośród grup 5–9 przez
większość czasu w ciągu miesiąca lub dłużej.
Źródło: opracowano na podstawie ICD-10, 1997, s. 83–84; Cierpiałkowska, 2007, s. 275–
276.
W zasadzie bardzo podobny podział na grupy objawów

i kryteria diagnostyczne znajdujemy w klasyfikacji DSM-IV.
Wymienia się w niej:
1. urojenia i halucynacje;
2. zaburzenia mowy;
3. zachowanie zdezorganizowane lub kakatoniczne;
4. objawy negatywne.
Wyklucza się natomiast zaburzenia schizoafektywne

i zaburzenia spowodowane działaniem substancji
psychoaktywnych. Ważnym kryterium diagnostycznym jest też
czas trwania objawów; w zależności od objawów wynosi on od 1
do 6 miesięcy.
16.2. Zaburzenia spektrum schizofrenii i zaburzenia

psychotyczne w klasyfikacjach
16.2.1. Postacie schizofrenii
W klasyfikacji WHO (ICD-10) i Amerykańskiego Towarzystwa

Psychiatrycznego (DSM-IV) znajdziemy opisy przejawów
i przebiegu różnych postaci schizofrenii, które można znaleźć we
wszystkich opracowaniach na temat psychopatologii (por.
Cierpiałkowska, 2007; Seligman i in., 2003).
Wiedza o postaciach schizofrenii jest ważna z uwagi na to, że
podział ten odgrywa istotną rolę w psychologicznych badaniach
porównawczych różnych funkcji i mechanizmów i ma także
znaczenie w projektowaniu rehabilitacji. Z powodu
ograniczonych ram tego rozdziału przypominamy, że chodzi
o często występującą schizofrenię paranoidalną, o postaci
schizofrenii hebefrenicznej (zdezorganizowanej) i rzadziej
występującej schizofrenii katatonicznej z dominującymi
zaburzeniami psychomotorycznymi. Schizofrenia prosta, choć
była często przedmiotem badań i koncepcji psychologicznych, nie
jest często diagnozowana. Dominują w niej objawy negatywne.
Schizofrenia rezydualna jest w obrazie objawów klinicznych
podobna do prostej, poprzedza ją jednak przebycie wyraźnego
epizodu psychotycznego. Dokładniejsze opisy tych postaci
znajdują się w podręcznikach psychopatologii (tamże).
16.2.2. Zaburzenia z kręgu schizofrenii i psychozy urojeniowe
W obu wspomnianych klasyfikacjach wymienia się kilka grup

zaburzeń o objawach podobnych do schizofrenii, które jednak
nigdy nie wykazują cech specyficznych dla schizofrenii.
W zaburzeniach schizotypowych w sposób ciągły lub okresowy
występują objawy ze spektrum schizofrenii, a są to:
1. metaforyczne lub stereotypowe, nadmiernie ogólne myślenie

przejawiające się w wypowiedziach;
2. niedostosowany afekt, chłód i wycofanie;
3. słaby kontakt z ludźmi;
4. ekscentryczne przekonania i zachowania;
5. oryginalny wygląd;
6. czasem podejrzliwość i nastawienia urojeniowe.
Zaburzenia te mogą przejść w jawną schizofrenię, częściej

jednak spełniają warunki zaburzeń osobowości, co stało się
prawdopodobnie powodem przeniesienia w DSM-5 tej patologii
do zaburzeń osobowości (por. APA, 2013a).
Zdarza się też, że pacjenci cierpią jednocześnie albo
w krótkich odstępach czasu na zaburzenia typowe dla
schizofrenii i zaburzeń afektywnych (typu maniakalnego lub
depresyjnego). Wyodrębniono je więc w kategorię zaburzeń
schizoafektywnych. W zaburzeniach schizomaniakalnych do
zaburzeń urojeniowych i omamowych dołączają: zwiększona
energia, wyraźne pobudzenie, wzmożony nastrój, rozdrażnienie
i nastawienie wielkościowe. W drugim typie oprócz zaburzeń
schizofrenicznych występują także wyraźne zaburzenia nastroju,
spadek energii, zahamowanie, poczucie bezradności i winy.
U osób z zaburzeniami schizoafektywnymi stwierdza się
korzystną prognozę i w miarę szybki powrót do zdrowia (por.
Cierpiałkowska 2007). Może się też zdarzyć, że w następstwie
psychozy schizofrenicznej wystąpi epizod depresyjny, co
w klasyfikacji ICD-10 określa się jako depresję
poschizofreniczną. W tym wypadku dyskutuje się nad tym, czy
towarzyszące schizofrenii objawy depresyjne „zostały
odsłonięte”, czy są psychologiczną reakcją na przeżycia
schizofrenii.
Psychozy urojeniowe zamieszczono także w spektrum
schizofrenii; w ICD-10 oznaczone są symbolami F22, F23, F24. Są
to uporczywe zaburzenia urojeniowe, ostre i przemijające
objawy psychotyczne oraz indukowane zaburzenia urojeniowe.
Cechą wspólną tych zaburzeń są urojenia pojedyncze lub
tworzące cały zespół błędnych i nierealistycznych przekonań
o różnej treści: prześladowczej, hipochondrycznej, zazdrości
i wielkościowej. Tym zaburzeniom treści myślenia towarzyszą
wynikające z nich działania, polegające głównie na realizacji
urojeniowych przekonań, najczęściej o cechach roszczeniowych.
Z urojeniami okazjonalnie współwystępują zwiewne omamy. Do
tych zaburzeń zalicza się psychozy typu paranoi i zespołów
parafrenicznych.
Zaburzenia schizofreniczne i urojeniowe spełniają warunek
choroby psychicznej. Pojęcie choroby psychicznej, choć rzadziej
używane w psychiatrii, dotyczy zaburzeń o cechach psychozy, co
ma ważne znaczenie zarówno dla pacjenta, jak i jego bliskiego
oraz dalszego otoczenia, a także kontaktu z lekarzem i zespołem
terapeutycznym. Jak wynika z prób definiowania zaburzeń
psychotycznych, istotnymi cechami stanu umysłu i emocji oraz
zachowań jest zerwanie adaptacyjnych relacji z rzeczywistością
na skutek rażących błędów w percepcji (omamy), myśleniu
(urojenia i formalne zaburzenia), ustosunkowaniu (błędne
przekonania) oraz braku możliwości skorygowania tych
procesów. Uważa się, że istotą psychozy jest brak krytycyzmu
wobec własnych, nieprawidłowych spostrzeżeń i sądów. Należy
odróżniać zaburzenia psychotyczne w stanach z prawidłowo
zachowaną świadomością od zaburzeń wynikających z zaburzeń
świadomości. Psychotyczne zaburzenia schizofreniczne
i urojeniowe występują w stanie zachowanej świadomości.
Stan psychotyczny stawia psychologa wobec poważnego
problemu, czy i jaki typ kontaktu próbować nawiązać z chorym.
W tej sytuacji trzeba podjąć decyzję, czy przyjąć postawę
obiektywnego obserwatora, korektora albo obiektu
przeniesieniowego, czy raczej postawę empatycznego
poszukiwania znaczeń otrzymanych komunikatów.
Próbę odbioru i interpretacji problemów pacjenta badanego
przez Kraepelina podjął Ronald Laing (1978). Z pełnego opisu
zachowania pacjenta przedstawionego podczas wykładu w 1905
r. wynika, że Kraepelin zwrócił uwagę przede wszystkim na to, że
pacjent był „nieprzystępny” i nie udzielił w swoich
rozkojarzonych wypowiedziach „ani jednej przydatnej
informacji”. Laing natomiast z jakości opisu tego wydarzenia
(tamże, s. 125–127) wnosi, że pacjent
prowadzi dialog między sparodiowaną przez siebie wersją pytań Kraepelina a swoją
upartą, zbuntowaną jaźnią. W odpowiedziach pacjenta padają bowiem słowa: Ty też
chcesz wiedzieć? Mówię ci, ten, którego się mierzy, jest mierzony i będzie mierzony.
Wiem wszystko i mógłbym ci powiedzieć, ale nie chcę (tamże, s. 126).
W związku z tym konkluduje, że pacjent przypuszczalnie czuł

się głęboko urażony formą wywiadu prowadzonego przez
audytorium. Z tej interesującej analizy wynika, że zachowanie
pacjentów w „stanie psychotycznym” można rozumieć jako dwie
strony tego samego medalu – jako objawy choroby, ale też jako
ekspresję jego egzystencji. Przy egzystencjalno-
fenomenologicznej interpretacji zastanawiamy się, z jakich
elementów doznawania siebie i rozmowy wynikają zachowania
pacjenta. Powstają wówczas pytania o to, dlaczego pacjent
sprzeciwia się faktowi mierzenia i badania, czy chce np., aby go
wysłuchano.
16.2.3. Przebieg zaburzeń schizofrenicznych
Podsumowując opisową charakterystykę zaburzeń obejmujących

spektrum schizofrenii, warto przypomnieć informacje o cechach
ich przebiegu.
Rozpoznanie tych zjawisk w diagnozie i pomocy
psychologicznej ma bowiem istotne znaczenie. Model
przedstawiony na rycinie 16.1 może posłużyć do zorientowania
się w tym, jakie ważne elementy wiedzy psycholog kliniczny
powinien brać pod uwagę. Na jego podstawie może się on
nauczyć lub stale sięgać do źródeł klasycznych i najnowszych
osiągnięć na temat psychopatologii zaburzeń schizofrenicznych
i ich konsekwencji oraz prac na temat różnych form leczenia
i pomocy psychologiczno-społecznej pacjentom i ich rodzinom
(Mueser i Gingerich, 1996).
W przebiegu schizofrenii można omawiać fazy choroby,
w nich zaś analizować obecność objawów i funkcjonowanie
pacjenta. W strukturze zaburzeń wyodrębnia się okresy nasilenia
objawów pozytywnych. Poprawa objawowa zachodzi na różnych
poziomach; może być całkowita (pełna remisja) lub częściowa
i wówczas najczęściej utrzymują się lub nasilają objawy
negatywne. W sytuacji gdy remisja nie jest całkowita, przebieg
choroby określa się jako długoterminowy. Ze względu na te
procesy przebiegu choroby wyodrębniono: (1) postać ciągłą; (2)
postać epizodyczną z postępującym deficytem – po
nawracających epizodach psychotycznych kumulują się
negatywne następstwa, które też zależą od czasu hospitalizacji;
(3) postać epizodyczną – po nawrotach psychotycznych zaburzeń
utrzymują się na różnym poziomie negatywne skutki adaptacyjne
lub objawy negatywne; (4) pełną remisję po jednym epizodzie,
gdy następuje powrót do normy; (5) postać epizodyczną
remitującą, gdy po nawrotach obserwuje się tylko minimalne
niekorzystne następstwa. Każda faza i jakość przebiegu stwarza
odmienne zadania także psychologowi. W odniesieniu do fazy
przedchorobowej analizuje się przede wszystkim czynniki
ryzyka choroby, biologiczne wraz z genetycznymi, ale też
psychologiczne pod postacią czynników rozwojowych
i osobowościowych oraz środowisko i czynniki sytuacyjne
z krytycznymi wydarzeniami. W fazie prodromalnej obserwuje
się tzw. zwiastuny choroby, czyli poznawcze i emocjonalne
uwrażliwienia, jednak u osób aktywnych oraz mających zasoby
zaradcze i dobre wsparcie rodzinne i specjalistyczne ujawnienie
się epizodu choroby może zostać powstrzymane. W tym czasie
właśnie psycholog może stać się kluczową postacią wspierającą
możliwość radzenia sobie z tymi trudnościami życiowymi
i zapobiec np. wypadaniu z ważnych ról społecznych. W fazie
ostrego epizodu psychotycznego klinicysta uczestniczy przede
wszystkim w procesie diagnozy i jako członek społeczności
terapeutycznej oddziału kliniki lub szpitala.
Ważne dla działania profilaktycznego i rehabilitacyjnego są
okresy remisji. Wówczas psycholodzy aktywnie włączają się
w różne formy psychoterapii, mogą też być liderami opieki
środowiskowej (por. rozdz. 32). Nowe formy pomocy wymagają
również stworzenia odmiennych i nowych form diagnozy, w tym
m.in. konstruowania narzędzi do monitorowania poprawy stanu
zdrowia i jakości życia.
RYCINA 16.1. Model biopsychospołeczny schizofrenii
Źródło: opracowano na podstawie Ciompi, za: Wciórka 2002, s. 247.
16.3. Schizofrenia w świetle klasyfikacji

psychiatrycznych
W celu możliwości komunikowania się specjalistów, badaczy

i praktyków, psychiatrów i psychologów klinicznych, ale także
przedstawicieli innych specjalności, utworzono światowe systemy
klasyfikacji chorób i problemów zdrowotnych.
Opis symptomów klinicznych schizofrenii, ich podziały
i kategorie oraz przebieg choroby przedstawiono, nawiązując
m.in. także do klasyfikacji ICD-10 (1997) i zawartych w niej
szczegółowych charakterystyk różnych opisowych zjawisk
psychopatologii schizofrenii.
W tym podrozdziale przedstawiamy aktualny podział
zaburzeń z kręgu schizofrenii i zaburzeń urojeniowych
porównawczo w ICD-10 i całkowicie nowej klasyfikacji DSM-5
(APA, 2013a; tab. 16.1). W aktualnych publikacjach na ten temat
(Heitzman, Łoza i Kosmowski, 2015; Łojko, Suwalska
i Rybakowski, 2014) Psychiatria Polska informuje o zmianach,
jakie zachodzą i są planowane odnośnie do tych klasyfikacji.
Zmiany te, choć wprowadzają pewien zamęt, mają jednak
uzasadniony cel doskonalenia obowiązujących klasyfikacji pod
względem ich trafności i rzetelności procedur statystycznych.
Z tabeli 16.1 wynika, że w klasyfikacji amerykańskiej, do
której ma się upodobnić DSM-11 (por. Heitzman i in., 2015),
zaszły istotne zmiany zwłaszcza w odniesieniu do kryteriów
diagnostycznych zaburzeń schizofrenicznych. Pełną interpretację
przyczyn tego zjawiska będzie można przeprowadzić dopiero
wówczas, gdy w Polsce ukaże się tłumaczenie nowych ujęć
w DSM-5 i podjęta zostanie dyskusja o ich znaczeniu dla
planowanego DSM-11. Można jednak przytoczyć niektóre zawarte
w tekstach DSM-5 uzasadnienia zmian.
TABELA 16.1. Schizofrenia, zaburzenia schizotypowe i urojeniowe w klasyfikacji
ICD-10 i DSM-5
ICD-10 DSM-5
Schizofrenia, zaburzenia Spektrum schizofrenii i inne zaburzenia
schizotypowe i urojeniowe psychotyczne
Schizofrenia F20.0–9 Spektrum schizofrenii
Schizofrenia paranoidalna Zaburzenia schizotypowe (osobowościowe)
Schizofrenia hebefreniczna Zaburzenia urojeniowe
Schizofrenia katatoniczna Krótkotrwałe zaburzenia psychotyczne
Schizofrenia niezróżnicowana Zaburzenia typu schizofrenii
Depresja poschizofreniczna Schizofrenia
Schizofrenia rezydualna Zaburzenia schizoafektywne
Schizofrenia prosta Zaburzenia psychotyczne uwarunkowane

substancjami psychoaktywnymi
Schizofrenia innego rodzaju Zaburzenia psychotyczne uwarunkowane innymi

stanami medycznymi
Schizofrenia nieokreślona Katatonia

Zaburzenia schizotypowe F21* Katatonia związana z innymi zaburzeniami
psychicznymi
Uporczywe zaburzenia Zaburzenia katatoniczne uwarunkowane innymi

urojeniowe F22* stanami medycznymi
Ostre i przemijające Inne zaburzenia specyficzne ze spektrum

zaburzenia psychotyczne F23* schizofrenii i zaburzeń urojeniowych
Indukowane zaburzenia Niespecyficzne zaburzenia ze spektrum

urojeniowe F24 schizofrenii i zaburzeń urojeniowych
Zaburzenia schizoafektywne
F25.0–9*
Inne nieorganiczne zaburzenia

psychotyczne F28
Nieokreślona psychoza
nieorganiczna F29
* oznacza, że te kategorie zaburzeń omówiono w tekście.

Źródło: opracowano na podstawie ICD-10, 1997, s. 33–34; APA, 2013a.
Zrezygnowano z wyodrębniania kategorii schizofrenii

(paranoidalna, hebefreniczna, zdezorganizowana, katatoniczna,
prosta i rezydualna) ze względów na jej niską trafność, niską
stabilność diagnostyczną i słabą rzetelność. Mocno
zaakcentowane zaburzenia schizotypowe, mimo że umieszczono
je w spektrum schizofrenii, są jednak dokładnie analizowane
w zaburzeniach osobowości (por. rozdz. 14). Wyodrębniono
zaburzenia zwane katatonicznymi i stwierdzono, że często
współwystępują z wieloma innymi zaburzeniami. W odniesieniu
do psychotycznych zaburzeń urojeniowych argumentuje się, że
nie jest warunkiem koniecznym, aby miały one charakter
usystematyzowany. Sądzimy, że psychologowie kliniczni powinni
śledzić te współczesne zmiany.
16.4. Psychologiczne badania eksperymentalne

w schizofrenii
Wiedza o zaburzeniach jakościowych i ilościowych procesów

psychicznych (zwłaszcza poznawczych) wynika z ogromnej liczby
psychologicznych i neuropsychologicznych badań
eksperymentalnych. Psycholog kliniczny może obecnie
dysponować wiedzą klasyczną i nowoczesną. Wiedza ta ma
charakter kumulatywny, co oznacza, że możemy dziś korzystać
z osiągnięć powstałych w ciągu całego XX w. oraz badań
współczesnych. Prace na ten temat zawierają też bardzo ważne
informacje o metodach badawczych przydatnych do
projektowania procesu diagnostycznego tych pacjentów
i monitorowania ich terapii oraz rehabilitacji.
W nowych procedurach badań często używa się testów
psychometrycznych z ogólnych badań nad sprawnościami
intelektualnymi lub z baterii testów neuropsychologicznych.
Badania te prowadzi się także za pomocą programów
komputerowych.
W obrazie zaburzeń schizofrenicznych istotną rolę odgrywa
trudność skupienia uwagi, co wynika – zdaniem Andrew
McGhie (1970) i innych badaczy – z nieefektywnie działającego
filtra percepcyjnego, a objawia się np. deficytem
wyselekcjonowania z danych (np. koła, linie, kropki) tylko
jednego typu kształtów. Chorzy odczuwają to jako łatwość
rozpraszania, zbaczania z tematu, niemożliwość śledzenia
wypowiedzi osób mówiących w grupie (por. Drat-Ruszczak,
2008). Te zaburzenia procesów uwagi rzutują następnie na
procesy percepcji (zwłaszcza spostrzegania społecznego), pamięci
i myślenia. Badania nad patologią uwagi mają podstawowe
znaczenie w dezorganizacji procesów poznawczych występującej
w pozytywnych i negatywnych postaciach schizofrenii. Do
prostych metod badania uwagi należy m.in. Test Wykreślania
Liter Bourdona. W analizie błędów można brać pod uwagę liczbę
liter opuszczonych i dodatkowo liczbę błędnie skreślonych.
Pierwszy typ błędów może świadczyć o osłabieniu kierowania się
zasadą, a drugi – o trudności w odróżnieniu bodźców istotnych od
nieistotnych, co może być związane z charakterystycznym dla
schizofrenii zaburzeniem nadmiernego włączania
(overinclusion).
Procesy pamięci analizuje się w schizofrenii w różny sposób.
Krystyna Drat-Ruszczak (2008, s. 87) badała pamięć generatywną
dla słów emocjonalnie nasyconych w opowiadaniach o konflikcie
rodzinnym i w tramwaju. Stwierdziła, że pacjenci
z rozpoznaniem schizofrenii paranoidalnej w porównaniu
z osobami zdrowymi stosują więcej fałszywych rozpoznań, co
polega na upozytywnieniu konfliktu w rodzinie. Te badania nad
procesami pamięci są tu dowodem koncepcji tej autorki (tamże)
zwanej „inklinacją pozytywną”, o czym piszemy w dalszej części
podrozdziału.
W ostatnich latach prowadzi się intensywne badania
neuropsychologiczne nad pamięcią operacyjną w zaburzeniach
psychicznych (Borkowska, 2002, 2009; Borkowska i Rybakowski,
2005). Z badań tych wynika, że funkcje poznawcze, w tym pamięć
operacyjna, gwarantująca utrzymanie w umyśle kryteriów
działania poznawczego, są szczególnie zaburzone. Uważa się
nawet, że jest to klucz do poznania i leczenia schizofrenii. Różne
przejawy zaburzeń tej roboczej pamięci są wyjątkowo nasilone
w schizofrenii z dominującymi objawami negatywnymi
i dezorganizacją funkcji poznawczych. Nowe badania – także za
pomocą technik neuroobrazowania – wykazały uszkodzenia
i zaburzenia funkcjonalne kory przedczołowej. Badania te
przemawiają na rzecz biologicznych koncepcji zaburzeń
schizofrenicznych i służą też nowoczesnej terapii
farmakologicznej (tamże).
16.4.1. Zaburzenia myślenia w schizofrenii

Najwięcej badań wykonano jednak nad zaburzeniami myślenia
w schizofrenii (por. Drat-Ruszczak, 1995, 2008; Sęk, 1970, 1980;
Zeigarnik, 1969, 1983). Zaburzenia te są wielopostaciowe, a ich
opis znajduje się od dawna w charakterystykach
psychiatrycznych. Z biegiem czasu powstawały nowe ogólne
koncepcje psychologiczne próbujące wyjaśnić strukturę
i mechanizm tych zaburzeń.
Wczesne badania nad patologią orientacji pojęciowej
w schizofrenii dotyczyły kilku zjawisk: (1) myślenia za pomocą
zbiorów; (2) nadmiernego włączania (overlinclusion); (3)
wypaczania pojęć. Lew Wygotski (1934, za: Sęk, 1970) w swoich
eksperymentach sortowania przedmiotów stwierdził, że pacjenci
z rozpoznaniem schizofrenii nie tworzą jednolitych klas, takich
jak zwierzęta, rośliny, narzędzia, budynki, ludzie, natomiast
zaliczają do jednej grupy „konia, łopatę, dom, warzywa i rolnika”,
uzasadniając to tym, że wszystko to występuje w gospodarstwie.
Zgodnie ze swoimi koncepcjami rozwojowymi określił ten sposób
postępowania jako rodzaj regresji. Późniejsze dyskusje nad
tworzeniem zbiorów (por. Sęk, 1970) wykazały jednak, że ten
sposób sortowania może wynikać z deficytów abstrakcji
negatywnej (uogólniania) lub z trudności pomijania
narzucających się w procesach percepcji nieistotnych cech
zmysłowych lub skojarzeniowych. Pojęcie nadmiernego
włączania (overinclusion) wprowadził Norman Cameron (1939)
i rozumiał to zjawisko jako wyraz deficytu przestrzegania
pojęciowych granic, co powoduje, że pojęcia te stają się zarówno
bardziej abstrakcyjne, jak i mniej precyzyjne. Zauważył on
ponadto, że chorzy ci posługują się jednocześnie nader
różnorodnymi pojęciami, że problem staje się tak
skomplikowany, iż trudno go rozwiązać (tamże, s. 265). Przy
sortowaniu kolorowych klocków chorzy wykazują też tendencję
do włączania w klasy klocków przedmiotów umieszczonych na
stole, należących do eksperymentatora lub znajdujących się
w kieszeni badanego. Badani nie kierują się w sortowaniu
jednolitą zasadą, ciągle zmieniają kryteria sortowania lub
w ogóle nie wytwarzają takich kryteriów. W tak szeroko
pojmowanym zaburzeniu zawarte są prawdopodobnie także
zaburzenia uwagi, a ogólnie chodzi o to, że chorzy przetwarzają
informacje „oddolnie”, tworzą kategorie odbodźcowo, kierując się
przypadkowo narzucającymi się im informacjami o otoczeniu
(por. Drat-Ruszczak, 2008).
McGaughran i Moran (1956, za: Sęk, 1970) wprowadzili do
badań nad myśleniem w toku eksperymentów nad sortowaniem,
oprócz wymiaru konkretność–abstrakcyjność, wymiar
pospolitość–niepospolitość (public-privat). Takie myślenie
wiązano też z oryginalnością skojarzeń, a przy dużym nasileniu –
z „dziwacznością” prowadzącą do zaburzeń w komunikowaniu.
W badaniach z udziałem grup porównawczych zdrowych i osób
wykazujących inny typ psychopatologii wymiar ten był
najbardziej charakterystyczny dla pacjentów z rozpoznaniem
schizofrenii.
W eksperymentach nad sortowaniem i pośrednim
zapamiętywaniem za pomocą piktogramów (rysunków mających
ułatwić zapamiętywanie) stwierdzono obniżenie poziomu
uogólniania i wypaczenie procesów abstrakcyjnego myślenia
(Zeigarnik, 1969, 1983). Obniżenie poziomu uogólniania
(konkretyzacja) występuje przede wszystkim w zaburzeniach
organicznych, ale może się też pojawić w schizofrenii prostej
z dominacją objawów negatywnych. Wypaczenie procesów
myślenia wyraża się w zadaniach sortowania tym, że chorzy
cierpiący na pozytywną postać schizofrenii kierują się cechami
nieistotnymi, zbyt abstrakcyjnymi i oderwanymi od
rzeczywistości. Ten typ reagowania Drat-Ruszczak (2008, s. 83)
nazywa „przetwarzaniem odgórnym” od indywidualnej „teorii”.
Chorzy grupują w jeden zbiór obrazki samochodu, statku, roweru
oraz człowieka i mówią, że kierowali się cechą szybkości ruchu,
co nazywają „systemem szybkości”; łączą ze sobą rower i zegarek,
„bo odmierzają coś”. Ta skłonność chorych do wypaczania
procesu aktualizowania pojęć występuje szczególnie wówczas,
gdy instrukcja jest ogólna i wymaga od nich posortowania
obrazków (różnych egzemplarzy pojęć) na klasy. Im bardziej
złożona i otwarta sytuacja, wymagająca od pacjentów aktualizacji
doświadczenia, tym częściej powtarzają się charakterystyczne
cechy zaburzeń, co może – zdaniem Blumy Zeigarnik (1983) –
przyjmować także postać wielopoziomowego myślenia (tab.
16.2).
Przytoczony przykład pokazuje, że w procesie rozwiązywania
zadań poznawczych chorzy kierują się istotnymi cechami w toku
klasyfikacji, ale „ześlizgują” się też na oryginalny sposób
rozumowania.
Wyniki sortowania obrazków i słów (por. Sęk, 1970) pokazały,
że grupa pacjentów schizofrenicznych różni się istotnie od osób
zdrowych i dotkniętych zaburzeniami urojeniowymi nasileniem
deficytu poprawności tworzenia klas. Tworzy bowiem najczęściej
szersze, oryginalne zbiory. Najbardziej charakterystyczne
okazało się zjawisko wypaczania myślenia pojęciowego. Wyniki
te jednak bardzo różnicują wewnętrznie grupę schizofrenii, gdyż
20% pacjentów wykonuje te zadania w pełni poprawnie, 64%
wykazuje deficyt lekkiego i średniego stopnia, a 16% cechuje się
deficytem znacznym. W badaniach tych potwierdziła się też
istotnie większa liczba klas oryginalnych (1 na 100 możliwości)
w grupie schizofrenii.
TABELA 16.2. Sortowanie obrazków chorego G.A. – przykład wielopoziomowości
myślenia
Lp. Osobowość Objaśnienie chorego
1 Koń, niedźwiedź, „Zwierzęta”

motyl, żuk
2 Samolot, motyl „Grupa obiektów latających”
3 Łopatka, łóżko, łyżka, „Żelazna. Przedmioty świadczące o sile ludzkiego

samochód, samolot (2), rozumu”
okręt
4 Kwiatek, rondel, piła, „Przedmioty koloru czerwonego i niebieskiego”

sprzątaczka, wiśnia
5 Słoń, narciarz „Przedmiot do igrzysk. Dla ludzi charakterystyczne jest

żądanie chleba i igrzysk, wiedzieli o tym starożytni
Rzymianie”
6 Szafa, stół, etażerka, „Meble. Jest to grupa wymiatających zło z życia. Łopata to
sprzątaczka (4), łopata emblemat pracy, a praca jest nie do pogodzenia ze
złodziejstwem”
7 Krzewy, drzewa, Rośliny

jarzyny, owoce
8 Szklanka, filiżanka, Naczynia

rondel (4)
Liczby w nawiasach oznaczają przeniesienie obrazków z poprzednich grup.

Źródło: opracowano na podstawie Zeigarnik, 1983, s. 165.
W badaniach z lat 80. i 90. XX w. zwrócono uwagę przede

wszystkim na procesy orientacji w sytuacjach społecznych.
Przykładem może być badanie krótko przedstawione w bloku
rozszerzającym 16.2. Badania te sygnalizują wiele wątków, które
podejmowali w swoich analizach Kazimierz Obuchowski (1970)
i Drat-Ruszczak (1995) w zakresie relacji między poznaniem
a emocjami.
Takie całościowe i zindywidualizowane podejście do zaburzeń
w schizofrenii, poszukiwania przyczyn i leczenia dostosowanego
do potrzeb pacjentów przedstawia i promuje Yrjö Alanen (1994,
2000).
16.4.2. Myślenie i emocje w schizofrenii – eksperymentalne badanie

zależności
Sygnalizowane w bloku rozszerzającym 16.2 powiązanie

poznania z procesami emocjonalnymi badała Drat-Ruszczak
(1995, 2008) w sposób eksperymentalny.
W badaniach tych wykryto mechanizmy, które wyjaśniają
zarówno wrażliwość emocjonalną i siłę emocji negatywnych tych
pacjentów, jak i zjawisko anhedonii (niezdolności do przeżywania
emocji pozytywnych). W badaniach z niestandardowym opisem
i analizą opowiadania scen przedstawionych na tablicach TAT
(Test Apercepcji Tematycznej), uznanych za emotogenne (tablica
13MF) stwierdzono skłonność pacjentów ze schizofrenią do
podawania deskryptywnych właściwości postaci i sytuacji
zamiast cech emocjonalnych. To zachowanie autorka nazwała
orientacją deskryptywną i uznała za przejaw wycofywania się
z wartościowania. Orientacja deskryptywna spełnia ważną
funkcję neutralizacji silnych emocji, które pacjent przeżywa
w stanie psychozy i w sytuacjach trudnych społecznie (duża
grupa osób, tłok w autobusie itp.). Osoby z objawami
pozytywnymi redukują emocje przez poznawczą kontrolę
bodźców, natomiast chorzy z objawami negatywnymi wycofują
się z oceny i uczestnictwa w tych sytuacjach (tamże, s. 86).
Oprócz orientacji deskryptywnej i neutralizacji silnych emocji
stwierdzono także nasilony w schizofrenii mechanizm inklinacji
pozytywnej. W toku odtwarzania przez chorych emotogennych
opowiadań o sytuacji społecznej ambiwalentnej i konfliktowej
stosują oni mechanizm obronny polegający na „zaprzeczaniu
negatywnej wartościowości sytuacji i formowaniu fasadowej
interpretacji pozytywnej” (tamże, s. 88). Ten typ interpretowania
sytuacji społecznych poprzez inklinację pozytywną zmienia
jednak obiektywne znaczenie sytuacji i prowadzi m.in. do
wypaczenia procesów myślenia. Zjawisko to autorka wraz
z zespołem obserwowała zwłaszcza w odniesieniu do sytuacji
rodzinnych. Bardziej złożone badania stanowiły weryfikację
eksperymentalną hipotez dotyczących zaburzeń struktury Ja
i poczucia tożsamości oraz zależności vs. niezależności
u pacjentów ze schizofrenią zawartych w koncepcjach
psychodynamicznych i systemowych, o których piszemy w dalszej
części podrozdziału.
Przytoczona wiedza pochodząca z eksperymentalnych badań
kilku generacji psychologów pokazuje też, jak bogaty może być
zestaw narzędzi do badania zjawisk psychicznych. Psycholog
kliniczny może w tym obszarze wykorzystać zarówno skale ocen,
niektóre testy (np. neuropsychologiczne), kwestionariusze, jak
i liczne zadania do badania procesów poznawczych. Należą do
nich metody jakościowe, np. swobodnie generowane opisy,
zapamiętywanie, sortowanie, rysowanie i malowanie. Natomiast
w podręcznikach psychologii klinicznej omawia się i promuje
metodę eksperymentu klinicznego (por. Lewicki, 1969b), o czym
piszemy w rozdziale 12.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 16.2. Orientacja w sytuacjach społecznych osób
z zaburzeniami psychicznymi
W badaniu uczestniczyły osoby zdrowe, z rozpoznaniem schizofrenii (typu I i II),

krótko i przewlekle hospitalizowane, pracujące i niepracujące oraz osoby
z rozpoznaniem zaburzeń nerwicowych i depresji. Zaproszono je do swobodnego
opisu siedmiu losowo prezentowanych sytuacji społecznych przedstawionych na
kolorowych obrazkach, a po opisie proszono o odpowiedź na pytania: 1. Który
z obrazków podobał się Panu/Pani najbardziej i dlaczego? 2. Który z obrazków nie
podobał się Panu/Pani i dlaczego? 3. W której z tych sytuacji chciałby się
Pan/chciałaby się Pani znaleźć i kim być? 4. W której z tych sytuacji nie chciałby się
Pan/nie chciałaby się Pani znaleźć i kim nie być?
Obrazki te przedstawiały sytuacje społeczne – chłopiec i ptak, spotkanie chłopców,
lekcja geografii, rodzina (każdy wykonuje inną czynność), uroczystość rodzinna,
zakupy w domu handlowym, ludzie w holu dworca. Różniły się one liczbą osób
(obojga płci i w różnym wieku), czynnościami, interakcjami oraz atrybutami ról
społecznych.
W badaniach pilotażowych osób zdrowych przygotowano arkusz kategorii
wypowiedzi, który wypełniano po analizie jakościowych zapisów opowiadań.
Wyróżniono siedem ogólnych kategorii treści społecznych oraz ich ocenę pozytywną
i negatywną.
Badania te wykazały, że tylko w schizofrenii występuje zniekształcenie treściowe
kategorii społecznych, że chorzy ci istotnie rzadziej spostrzegają role społeczne
i interakcje między ludźmi oraz z trudnością identyfikują mimikę i gesty. Mają też
zaburzoną zdolność posługiwania się programem orientacyjnym sytuacji społecznej
(zaburzenie nazywania sytuacji). Podobnie jak zdrowi wykazują tendencję do
asymetrii pozytywnej i wyjątkowo rzadko stosują wartościowanie negatywne; często
też unikają wartościowania. Czynnikiem nasilającym te zaburzenia jest przewlekła
hospitalizacja. Pozytywnie i korygująco działa natomiast rehabilitacja społeczna
(uczestnictwo w pracy chronionej i mieszkanie w warunkach hostelowych).
Źródło: opracowano na podstawie Sęk 1980.
Wszystkie te narzędzia można także wykorzystywać w tzw.

terapii zajęciowej i rehabilitacji. Powinien je gromadzić i tworzyć
psycholog zajmujący się problematyką badawczą w schizofrenii,
codziennym diagnozowaniem i monitorowaniem procesu
choroby oraz zdrowienia w toku psychoterapii i społecznej
rehabilitacji. Najważniejsza wydaje nam się jednak metoda
klinicznej rozmowy (por. Kępiński, 1972), w której możemy
odkryć perspektywę pierwszej osoby, czyli to, jaką narrację
tworzą pacjenci na temat swojej choroby, jak ją przeżywają i jak
jej doświadczają. Z tego typu egzystencjalnego poznania
fenomenów schizofrenii zrodziło się zapewne przekonanie, że są
to osoby, które więcej czują i inaczej rozumieją i dlatego
bardziej cierpią, a tym ludziom Antoni Kępinski dedykował
swoją monografię Schizofrenia (tamże).
16.5. Koncepcje wyjaśniające mechanizmy zaburzeń

w schizofrenii
16.5.1. Ujęcia biologiczne
Przyjmuje się, że wyjaśnienie przyczyn zaburzeń psychicznych

można oprzeć na odkryciach współczesnych nauk biologicznych
i medycznych. Wyodrębnia się kilka nurtów badań: genetyczne,
neurorozwojowe, neuropatologiczne i biochemiczne,
W badaniach genetycznych wskazuje się na dziedziczenie
predyspozycji i większe ryzyko zachorowania w rodzinach osób
chorych na schizofrenię. Jeśli w populacji ogólnej ryzyko
rozwinięcia się choroby wynosi 1,1%, to w rodzinach osób
spokrewnionych jest 10-krotnie większe u rodzeństwa osoby
chorej oraz 15-krotnie większe u dzieci osób chorych na
schizofrenię. Dotychczasowe badania genetyczne pozwoliły na
wyodrębnienie kilku genów schizofrenii, związanych z rozwojem
mózgu: NRG-1, G72, DTNBP1, GRM3, DISC-1. Mogą one
powodować większą wrażliwość ośrodkowego układu
nerwowego na różnego typu uszkodzenia, szczególnie we
wczesnym okresie życia (Rybakowski, 2008; Wciórka, 2004).
Istotne znaczenie przypisuje się neurorozwojowej koncepcji
schizofrenii, w której wskazuje się na związek predyspozycji
genetycznej i czynników działających na centralny układ
nerwowy we wczesnym okresie życia. W badaniach
komputerowych – techniką rezonansu magnetycznego (magnetic
resonance imaging, MRI), komputerową tomografią osiową
(computed tomography, CT), pozytronową tomografią emisyjną
(positron emission tomography, PET) – testujących hipotezy
neuropatologiczne wykazano, że u osób chorujących na
schizofrenię stwierdza się zmiany zanikowe w płatach czołowych
(bardziej nasilone po stronie lewej), mniejszą objętość struktur
układu limbicznego (takich jak hipokamp i jądro migdałowate),
zwiększoną objętość komory trzeciej oraz zmiany objętości
powierzchni skroniowej, związanej z procesami językowymi
(Gawłowska, Rabe-Jabłońska i Gębski, 2008; Jodzio, 2011).
Wskazuje się także na możliwość rozhamowania i nadczynność
półkuli lewej i tłumienie aktywności półkuli prawej, która przez
to staje się niezdolna do właściwej selekcji nadmiaru
otrzymywanych przez nią informacji, co z kolei wpływa na
zaburzenie toku myślenia – staje się on wielowątkowy
i rozkojarzony (Herzyk i Jodzio, 2008). Obecność dysfunkcji
poznawczych i drobnych objawów neurologicznych (deficyty
rozwoju intelektualnego i motorycznego) można zaobserwować
u dzieci z wysokim ryzykiem genetycznym już w okresie
dzieciństwa (Kolakowska i in., 1985; Walker, Savoie i Davis, 1994).
Związek schizofrenii z upośledzeniem funkcji płatów
czołowych podkreśla się także dlatego, że człowiek chory na
schizofrenię, podobnie jak chory z uszkodzeniem płatów
czołowych, może sprawnie funkcjonować w dokładnie
określonym środowisku, natomiast ma trudności poza nim.
Uwagę zwraca podobieństwo niektórych objawów, np. sztywność
i stereotypowość zachowań, nieuwzględnianie zmienności
sytuacji, niedostosowanie społeczne, bezradność, brak inicjatywy
i aktywności, niezdolność planowania, upośledzenie zdolności
adaptacyjnych (Herzyk i Jodzio, 2008).
Przy dysfunkcji płatów czołowych zostaje zaburzone
krytyczne odniesienie do własnych doznań. Halucynacje (będące
przejawem wzbudzenia okolic potylicznych) traktowane są jako
doznania rzeczywiste. Odzwierciedleniem dysfunkcji
poznawczych są także zaburzenia poczucia własnej tożsamości,
zaburzenia schematu ciała oraz nagłe zablokowanie myślenia
(znamienne dla pierwszego okresu choroby). Niektórzy łączą
zablokowanie procesu myślenia z uszkodzeniem pamięci
krótkotrwałej i operacyjnej, niezdolnością selekcji
i przetwarzania informacji (Donohone i in., 2006). Dotychczas
nie rozstrzygnięto jednoznacznie, czy strukturalne uszkodzenia
mózgu, a jeśli tak, to jakich jego części, można uznać za
specyficzne dla schizofrenii.
Za ważne w wyjaśnianiu patogenezy schizofrenii uznaje się
koncepcje biochemiczne, wskazujące na zaburzenia
przekaźnictwa dopaminergicznego, serotoninergicznego
i glutaminergicznego. Objawy chorobowe wiąże się
z nadczynnością dopaminy (zwłaszcza w układzie limbicznym),
zmienioną dystrybucją receptorów serotoninowych w korze
czołowej (są one ważne w procesie rozwojowym mózgu) oraz
osłabioną aktywnością układu glutaminergicznego
w korze czołowej, skroniowej i hipokampie (Rybakowski, 2008).
16.5.2. Koncepcje psychodynamiczne

W klasycznych koncepcjach psychoanalitycznych powstanie
schizofrenii tłumaczy się zaburzeniem funkcji ego. Sigmund
Freud uważał, że jest ona wynikiem głębokiej regresji do oralnej
fazy rozwoju libido ze stanu relacji z obiektem w odpowiedzi na
silną frustrację i konflikt. Dokonał on rozróżnienia zaburzeń
nerwicowych od psychoz. W schizofrenii, podobnie jak w innych
zaburzeniach psychotycznych, występuje wycofanie kateksji
z reprezentacji obiektu. Obrona ego jest przytłumiona.
Odwróceniu się ego od rzeczywistości towarzyszy zerwanie
więzów libidinalnych z obiektami świata zewnętrznego, czyli
zerwanie kontaktu z rzeczywistością (por. Moore i Fine, 1996).
„Problem schizoidalny” został przedstawiony najobszerniej
w teoriach relacji z obiektem. Podstawową kwestią tych koncepcji
jest przekształcanie związków międzyludzkich
w uwewnętrznione reprezentacje relacji. To relacje z obiektem –
rzeczywiste i istniejące w fantazji – stają się podstawą tworzenia
struktury psychicznej jednostki i rozwoju (Cierpiałkowska, 2007).
Według Melanie Klein (2007) proces uwewnętrzniania
(introjekcji) wybranych aspektów matki dokonywany jest w celu
poradzenia sobie z jej utratą. Obiekt, który uległ introjekcji, nie
musi ściśle odpowiadać jego rzeczywistemu obrazowi – dlatego
niemowlę może różnie spostrzegać matkę (obiekt) jako dobrą,
idealną, ale także jako wrogą, niedostępną, odrzucającą. Z tego
powodu już w pierwszych miesiącach życia może doświadczać
pierwotnego lęku przed byciem unicestwionym przez matkę,
a broniąc się przed tym, projektuje na nią treści negatywne.
Według Klein (za: Gabbard, 2009b) znamienna dla schizofrenii
jest fiksacja w fazie oralnej oraz brak wyraźnych granic między
self i obiektem. Sposób funkcjonowania umysłu osób cierpiących
na schizofrenię w najwcześniejszej fazie rozwoju badaczka
opisała jako pozycję paranoidalno-schizoidalną, w której
obecne są lęki o treści prześladowczej i prymitywne mechanizmy
obronne, takie jak: (1) rozszczepienie self i obiektu na część
idealną i prześladowczą; (2) rozszczepienie popędów;
(3) zaprzeczanie; (4) tłumienie emocji oraz (5) identyfikacja
projekcyjna leżąca u podłoża urojeń i halucynacji.
William Fairbairn (za: Świtała, 2005) zakładał, że u podłoża
wszystkich zaburzeń psychicznych leży problem schizoidalnego
wycofania się jednostki z relacji ze światem rzeczywistym,
w którym brak dobrego obiektu i występuje zagrożenie dla ego.
Pacjent psychotyczny wyróżnia się tym, że nie podejmuje walki
i obrony przed problemem schizoidalnym. Fairbairn (1963, za:
Gabbard, 2009b) uważał też, że wczesnodziecięcy uraz jest
jednym z głównych czynników patogennych, zatrzymujących
osobę na określonym etapie rozwoju w okresie dzieciństwa. Jako
przyczynę tego urazu wskazał brak pozytywnych relacji matki
z dzieckiem, a przez to brak doświadczania przez dziecko miłości
i akceptacji.
Według Wilfrieda Biona (za: Groth, 2005) zaburzenia
o cechach schizofrenii pojawiają się u osób, u których aktualnie
przeważa psychotyczna część osobowości. Należą do niej: (1)
przewaga impulsów agresywnych nad miłosnymi; (2) nienawiść
do rzeczywistości zewnętrznej i wewnętrznej; (3) lęk przed
unicestwieniem (anihilacją); (4) tendencja do tworzenia
niedojrzałych relacji z obiektem. W osobowości ważną rolę
odgrywają prymitywne mechanizmy obronne: rozszczepienie
dobrych i złych reprezentacji self–obiekt i procesy identyfikacji
projekcyjnej skierowanej przeciw aparatowi świadomości.
Niszczenie ważnych części ego odbywa się głównie za pomocą
iluzji (por. Cierpiałkowska, 2007; Gabbard, 2009b).
Według Harry’ego Sullivana (1962) – należącego do innej
formacji psychoanalitycznej – błędy popełniane przez matkę
w opiece nad dzieckiem prowadzą do rozwoju zalęknionego self
i uniemożliwiają zaspokojenie potrzeb. Choć zalęknione self
ulega dysocjacji, to jednak w znacznym stopniu zniszczone
zostaje poczucie własnej wartości. Początek schizofrenii wiąże się
z ponownym ujawnianiem się self zalęknionego i wywołaniem
stanu paniki prowadzącej do psychotycznej dezorganizacji.
W opinii tego badacza każda, nawet najbardziej wycofana osoba
chora na schizofrenię jest zdolna do relacji z innymi ludźmi.
Stałym problemem tych osób jest jednak obawa przed
naruszeniem granic ego i bliższym kontaktem z innymi.
16.5.3. Teorie rodzinne w wyjaśnianiu zaburzeń schizofrenicznych –

podejście systemowe
W ramach teorii systemowych zachowania w rodzinie są

określane nie tylko przez właściwości intrapsychiczne członków
rodziny, lecz także przez jej strukturę, obowiązujące w niej
relacje, zasady i cele. Teorie te kładą nacisk na cechy rodziny jako
systemu, które mogą przyczyniać się do powstania schizofrenii
i mieć wpływ na jej przebieg. Do istotnych patogennych cech
systemu należą: (1) zaburzenia struktury rodziny polegające na
zatarciu granic w pełnieniu ról między poszczególnymi jej
członkami; (2) nadmierne uwikłanie, którego przejawem jest
występowanie ścisłych zależności między członkami rodziny; (3)
istnienie zakazu wyrażania negatywnych emocji wobec siebie; (4)
izolowanie się od otoczenia; (5) przekonanie o wrogości świata
zewnętrznego oraz (6) bezwzględna lojalność członków rodziny
wobec siebie (Namysłowska, 2000).
Na pograniczu podejścia analitycznego i systemowego mieści
się koncepcja Murraya Bowena (za: tamże) o emocjonalno-
relacyjnym systemie rodzinnym. Zakładał on, że symbiotyczny
związek relacji matki z dzieckiem stanowi istotę tzw. rodzin
schizofrenicznych. Czynniki ryzyka dla schizofrenii tkwią m.in.
w poziomie zróżnicowania Ja i procesach projekcji rodzinnej.
Warto podkreślić, że Bowen zainicjował terapię pacjentów ze
schizofrenią i ich rodzin.
W podejściu komunikacyjnym nurtu systemowego szczególne
znaczenie w rozważaniach nad relacjami w rodzinie miały
opracowana przez Paula Watzlawicka, Johna Beavina i Dona
Jacksona (1967) ogólna teoria komunikacji oraz teorie
schizofrenii, szczególnie zaś koncepcja podwójnego wiązania
(double bind). W podejściu komunikacyjnym przyczyny zaburzeń
upatruje się w patogennych wzorcach komunikowania się
(Bateson i in., 1978). Podwójne wiązanie to szczególny rodzaj
zaburzonej komunikacji rodzinnej polegający na nadawaniu
sprzecznego wewnętrznie komunikatu, którego treść zaprzecza
formie przekazu. Jeden z członków rodziny (najczęściej dziecko)
otrzymuje notorycznie przekazy ze sobą sprzeczne. Wybranie
jakiegokolwiek aspektu takich przekazów grozi karą. Nie ma też
możliwości (1) uniknięcia sprzecznej sytuacji, gdyż jest ona
życiowo ważna, bądź (2) zwrócenia uwagi na ową sprzeczność.
Rodzina z takim typem porozumiewania się utrzymuje
równowagę jedynie z uwagi na sztywne przestrzeganie pewnych
reguł zachowania. Jednocześnie w myśl autorów koncepcji
zachowanie schizofreniczne jest warunkiem koniecznym
utrzymania takiej równowagi. Cechą tej zaburzonej komunikacji
jest utrata przez osobę poszkodowaną zdolności do
metakomunikacji.
W innej teorii komunikacji (Wynne i Singer, 1963) zaburzone
formy myślenia (amorficzność, mglistość, niespójność)
i komunikacji u osób chorych na schizofrenię są następstwem
utrwalenia się rodzinnych patologicznych wzorców. Czynnikami
patogennymi w rodzinie są m.in.: wadliwe wzorce koncentracji
uwagi, dziwaczne, niekonsekwentne style wzajemnych odniesień,
osłabione więzi emocjonalne, ukryte poczucie pustki.
Z kolei według Theodore’a Lidza (1963) podstawowym
czynnikiem patogennym w schizofrenii jest zaburzone
środowisko rodzinne, ze względu na poważny konflikt
emocjonalny. Matki w takiej rodzinie są natrętne, mało wrażliwe
na potrzeby dziecka, dominujące, ograniczające i niepewne.
Ojcowie zaś są niepewni swojej męskości, podejrzliwi i szukający
oparcia. Poważne zaburzenia układów rodzinnych stanowią
następstwo głębokiej egocentryczności jednego lub obojga
rodziców. Rodzina chorego nie wypełnia w sposób właściwy roli
opiekuńczej i wychowawczej, nie zaspokaja podstawowych
potrzeb dziecka w poszczególnych okresach rozwojowych.
Odzwierciedleniem patologii rodzinnej są zaburzenia mowy
i myślenia, uznane za rodzaj regresji do wcześniejszych faz
rozwojowych i powrót do myślenia magicznego.
16.5.4. Podejście fenomenologiczno-egzystencjalne
Przedstawiciele fenomenologiczno-egzystencjalnego nurtu badań

uważają, że poznanie człowieka chorego jest możliwe poprzez
odtworzenie i analizę jego indywidualnego sposobu
percepcji i przeżywania. Za podstawową w poznawaniu drugiego
człowieka uznaje się analizę fenomenologiczną, w której
wymienia się: (1) opis fenomenologiczny (opis subiektywnych
doświadczeń chorego); (2) analizę kategorialną (łączenie
i porządkowanie takich doświadczeń, jak czas, przestrzeń,
przyczynowość); (3) metodę genetyczno-strukturalną
(odnalezienie czynnika, który uzasadni psychotyczne doznania
chorego). Fenomenologia różni się od analizy
psychopatologicznej wyrażonej w terminach symptomów
i syndromów. Obejmuje różne elementy przeżyć człowieka
chorego, które niekoniecznie są spostrzegane jako patologiczne,
ale definiowane są zgodnie ze sposobem istnienia w świecie.
Analizę odnoszącą się do subiektywnych doświadczeń
człowieka chorego odnajdujemy w koncepcji Ludwiga
Binswangera (1963) określanej jako Daseins-analiza (por. rozdz.
7). W świecie ludzkim osoba może egzystować na cztery sposoby:
dualny, mnogi, anonimowy oraz singularny, zależnie od
osobistych potrzeb i sytuacji. Natomiast schizofrenia jest
odzwierciedleniem zachwiania równowagi pomiędzy czterema
sposobami istnienia w świecie ludzkim i nadmiernej koncentracji
osoby na samej sobie. Według Binswangera (tamże) proces
schizofreniczny może być odpowiedzią na zasadniczy problem
ludzkiej egzystencji, jakim jest obawa przed nieistnieniem.
Podstawowy dylemat ludzki polega na dokonaniu wyboru
własnego rozwoju pomimo trudności w tym zakresie lub
rezygnacji z rozwoju, a w konsekwencji odejścia od ludzi
i izolacji. Ze względu na lęk przed ludźmi człowiek chory na
schizofrenię wybiera izolację, ponieważ ocenia ją jako
bezpieczną, choć w rezultacie jest to także odejście od samego
siebie.
Pogłębienie refleksji na temat człowieka chorego w aspekcie
jego wewnętrznych doświadczeń znajdujemy w poglądach
Kępińskiego (1972, 1989). Przedstawione opisy objawów
psychopatologicznych w sposób istotny wzbogacają wiedzę
o przeżyciach osób chorych na schizofrenię. Podobnie jak
Binswanger, autor ten wprowadza trzy wymiary egzystencji
człowieka: (1) świat podmiotowy (ukazuje dążenie człowieka do
rozwoju i samorealizacji); (2) świat biologiczny (rządzony
prawami natury); (3) świat społeczny (istotne znaczenie
przypisuje się w nim kontaktom z innymi ludźmi). Strukturę
wewnętrznego świata przeżyć u chorych na schizofrenię opisuje
za pomocą następujących elementów: (1) Ja (będące punktem
centralnym osoby); (2) granice Ja (oddzielające świat wewnętrzny
od zewnętrznego); (3) układ czasowo-przestrzenny (organizujący
doświadczenia osoby); (4) koloryt przeżyć i porządek
wartościujący. W procesie poznawania człowieka chorego istotne
znaczenie ma umiejętność zrozumienia jego doświadczeń
i wczucia się w nie. Etiopatogenezy zaburzeń psychicznych,
w tym także schizofrenii, Kępiński (tamże) upatrywał
w zaburzeniu metabolizmu informacyjnego między chorym
a jego otoczeniem. Zaburzenie to powoduje zmniejszenie lub
odcięcie dopływu informacji płynących ze świata zewnętrznego
do chorego, a tym samym zaburza jego adekwatną orientację
w rzeczywistości i przyczynia się do poczucia jego obcości
i inności. W monografii pt. Schizofrenia tak pisze Kępiński (1972,
s. 257) o człowieku chorym:
Nie można go traktować tylko jako chorego […]. Trzeba spojrzeć na jego świat
z podziwem i szacunkiem. Ten świat jest może dla nas dziwny, zaskakujący, czasem
śmieszny, a jednak ma w sobie coś wielkiego, jest w nim zmaganie się człowieka
z samym sobą i z własnym otoczeniem, szukanie własnej drogi, jest to świat,
w którym przejawia się to, co najbardziej w człowieku ludzkie.
16.5.5. Egzystencjalny i godnościowy wymiar przeżywania choroby
Potrzeba sensu życia i poczucia własnej godności należą do

kluczowych egzystencjalnych wymiarów życia każdego
człowieka. Zdaniem Viktora Frankla (2009) sens osobistego
istnienia można osiągnąć poprzez: (1) zaangażowanie w świecie,
podejmowanie twórczej pracy i wypełnianie konkretnego
zadania, doświadczanie dobra, prawdy, piękna; (2) kontakt
z drugim człowiekiem, a także (3) zmaganie się z chorobą,
niepełnosprawnością i cierpieniem. Ocena choroby i związanego
z nią cierpienia wpływa na sposób jej przeżywania, radzenia
sobie z nią i poczucie sensu życia. U osoby chorej pojawiają się
trudne do rozwiązania dylematy egzystencjalne dotyczące sensu
życia, jego wartości w znaczeniu ogólnym, a sensu własnego życia
w sytuacji choroby. Świadomość jej negatywnych konsekwencji
w wymiarze osobistym i społecznym potęguje te dylematy. Frankl
w książce pt. Homo patiens (1984) pisze, że w człowieku chorym
psychicznie nie możemy widzieć jedynie jego choroby, podejście
takie jest uproszczone, redukcjonistyczne i sprawia, że nie
dostrzega się w nim człowieka głęboko cierpiącego, który
powinien, „na ile to możliwe, przy tym wydarzeniu rosnąć jako
człowiek, dojrzewać w związku z tym losem […]. Powinien z tej
choroby wynieść korzyść moralną […], aby duchowo stać wyżej”
(tamże, s. 287). Człowiek jest bowiem czymś więcej aniżeli tylko
organizmem psychofizycznym – jest osobą duchową, wolną do
„wypełnienia sensu bytu ludzkiego, walczącą o wartość i sens
swojego istnienia” (tamże, s. 294). Frankl w sposób bardzo
wyraźny wskazuje na potencjalność rozwojową człowieka
chorego, która ma zakorzenienie w jego wymiarze duchowym.
Dopełnieniem tego wymiaru jest godność, którą można
analizować z różnych perspektyw (filozoficznej, teologicznej,
społecznej, psychologicznej i prawnej). Można ją także
rozpatrywać ze względu na desygnaty tego pojęcia; byłyby to:
godność osobowa (fundament niezmiennej wartości człowieka
przynależy każdemu człowiekowi w równym stopniu); godność
osobowościowa (poczucie godności – samoocena, poczucie
własnej wartości); godność osobista (człowiek uzyskuje poprzez
wypełnianie roli, stanowisko) (Mazurek, 2001). Godność osobowa
jest powszechnie uznawana za dobro prawne, chronione przez
ustalenia: (1) Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej (1997, art.
30) – „Przyrodzona i niezbywalna godność człowieka stanowi
źródło wolności i praw człowieka i obywatela. Jest ona
nienaruszalna a jej poszanowanie i ochrona jest obowiązkiem
władz publicznych”, oraz (2) artykuły Deklaracji Praw
Człowieka – „Każdy człowiek jako członek społeczeństwa ma
prawo do zabezpieczenia społecznego […] dla jego godności
i swobodnego rozwoju osobowości” (art. 22); „Uznanie
przyrodzonej godności oraz równych i niezbywalnych praw […]
wspólnoty ludzkiej jest podstawą wolności, sprawiedliwości
i pokoju na świecie”; „Wszyscy ludzie rodzą się wolni i równi
w swej godności i w swych prawach” (art. 21).
W świetle przytoczonych ustaleń prawnych można wnosić, że
godność osobowa chroni osobę chorą psychicznie przed
pozbawieniem jej statusu osobowego; poza tym jest związana
z przysługującymi jej prawami do: życia, rozwoju, autonomii
i otrzymywania wsparcia. Wynikające z choroby dysfunkcje
psychiczne i ograniczenia nie ujmują ani też nie dodają
posiadanej godności. Problem godności człowieka chorego
psychicznie staje się często przedmiotem niepokoju i gorzkich
refleksji. Na zranienie narażone są bowiem wszystkie wymiary
godności: osobowy (stygmatyzacja, wykluczanie społeczne,
odmowa praw człowiekowi choremu); poczucie godności (objawy
choroby, niska samoocena, poczucie małej wartości); osobisty
(utrata prestiżu społecznego i in.). Do okoliczności naruszania
godności wobec osób chorych psychicznie można zaliczyć: (1)
podejmowanie decyzji dotyczącej osoby chorej z pominięciem jej
osobistego stanowiska; (2) poniżanie i ograniczanie jej
prywatności; (3) pogardliwe i lekceważące formy zwracania się
do osoby chorej; (4) stygmatyzację, marginalizację i wykluczenie
społeczne osób chorych.
16.6. Sposób doświadczania zaburzeń

schizofrenicznych
16.6.1. Uciążliwość objawów schizofrenii
Rozwinięciem aspektu fenomenologicznego i egzystencjalnego

jest doświadczanie zaburzeń psychicznych. Do podstawowych
przeżyć należy lęk, którego formy i stopień nasilenia zawierają
się na kontinuum od stanów wzmożonej czujności do ostrych
ataków paniki i lęku dezintegracyjnego (Kępiński, 1972). Analiza
historii życia osób ze schizofrenią wskazuje, że można
wyodrębnić u nich dwie fazy lęku – pierwsza przypada na okres
poprzedzający zachorowanie, druga ujawnia się wraz
z wybuchem choroby (Fenton i McGlashan, 1991). Ich
wyodrębnienie jest zasadne wobec odmienności przeżywanych
treści lękowych i zachowania pacjentów. W okresie
poprzedzającym zachorowanie (najczęściej okres dojrzewania)
pojawia się lęk przed niepowodzeniem, porażką, oceną
społeczną, nieakceptacją i odrzuceniem. Osoby z dużym
ryzykiem zachorowania na schizofrenię już wówczas ujawniają
obniżoną aktywność życiową, postawę wycofującą, bierną,
lękową. Nie wierzą w swoje możliwości, rezygnują z podjętych
działań, skłonne są do podporządkowania się innym. Lęk po
zachorowaniu u większości chorych pojawia się w następstwie
halucynacji słuchowych, a jego nasilenie może zawierać się na
kontinuum od stanu podwyższonej czujności do silnego
pobudzenia ruchowego lub zahamowania aktywności ruchowej
(Boyd, 1987). Największe nasilenie występuje w pierwszej, ostrej
fazie choroby, dla której znamienne są wyrazistość, nagłość
i aktualność objawów psychotycznych (halucynacje, urojenia,
depersonalizacja, derealizacja). Osoba dotknięta tymi
przeżyciami bezskutecznie walczy o uwolnienie od przykrych
doświadczeń, dlatego wielu badaczy uważa chorobę w tym
okresie za wędrówkę lęku (journey of fear), który paraliżuje
i sprawia ból (Hatfield, 1989). W chronicznej fazie nadal
utrzymują się objawy wewnętrznego napięcia, niepokoju, lęku,
ale stopień ich nasilenia jest mniejszy. Większość osób
chorujących na schizofrenię cierpi na depresję, w której smutek
łączy się z pustką. Depresja u niektórych chorych wiąże się
z tendencjami do samookaleczania lub prób samobójczych;
ryzyko samobójcze jest w tej grupie osób większe niż w populacji
ogólnej (wynosi 10–15%). Największe ryzyko występuje we
wczesnym stadium choroby, w początkowym okresie jej nawrotu
lub w okresie zdrowienia, kiedy wraca świadomość ciężkości
choroby, a także jej skutków osobistych i społecznych.
Istotnym doświadczeniem jest poczucie osamotnienia, które
powstaje w związku ze schizofrenią, ma charakter trwały i łączy
się z cierpieniem. Istotą utraty więzi są nie tylko pustka
i zamykanie się w świecie własnych przeżyć, lecz także
zastępcza – psychotyczna – aktywność, która tę pustkę wypełnia.
Miarą patologii jest poszerzanie zakresu rezygnacji z kontaktów
społecznych oraz poczucie zagrożenia, inności oraz obcości siebie
i otoczenia, a także bierność i ambiwalencja uczuć. Na określenie
tego zjawiska używa się terminu postawa autystyczna, która
w początkowym okresie choroby może mieć charakter obronny,
a także kompensacyjny, ale nie stanowi trwałego zabezpieczenia
przed sytuacjami wzbudzającymi lęk i poczucie zagrożenia.
Schizofrenia może przebiegać z głębokim autyzmem, nie
pozostawiając miejsca na syntonię, lub jego nasilenie może być
mniejsze – wtedy współbrzmienie chorego z otoczeniem zostaje
zachowane.
W przeżyciach chorych na schizofrenię częste są poczucie
obcości, nierealności oraz zmiany siebie i otoczenia. Na
określenie tych doznań używa się terminów „depersonalizacja”
i „derealizacja”. Tym, co niepokoi chorego i skłania do
poszukiwania pomocy, jest doświadczanie nierealności i obcości
siebie oraz otaczającego świata. Doznania te przez samego
chorego są określane jako przykre, zaskakujące swoją
niezwykłością. Istotą depersonalizacji jest poczucie zmiany
i mimo że chory nie jest w pełni przekonany o jej prawdziwości,
to jednak sprawia mu ona ból i cierpienie.
16.6.2. Postawa wobec własnej choroby
Postawa wobec własnego zdrowia i stanu psychicznego u osób

chorych na schizofrenię jest zależna od poziomu wglądu. Karl
Jaspers (1968) na podstawie obserwacji klinicznych wskazuje na
różnice istniejące między poczuciem (świadomością) choroby
psychicznej a wglądem. Poczucie choroby nie musi być tożsame
ze świadomością jej typu i ciężkości. Wglądem natomiast określa
takie poczucie zmiany, które nie tylko obejmuje wszystkie objawy
i całość choroby, lecz także wiąże się ze zdolnością pacjenta do
obiektywnej oceny tego, co dzieje się z nim podczas rozwoju
choroby, oraz rozpoznawania przyczyn tych przeżyć. Posiadanie
wglądu umożliwia rozumienie przez osobę okoliczności
składających się na chorobę i jej wpływu na sposób myślenia,
zapamiętywania, spostrzegania rzeczywistości, percepcji innych
ludzi; uruchamia i poszerza możliwości adaptacyjne i jest
wyrazem zdrowienia (Erickson i Lysaker, 2012; Lysaker, Roe
i Yanos, 2007). Brak wglądu łączy się z zaprzeczaniem chorobie,
wyparciem, brakiem krytycyzmu i zobojętnieniem. Proces
zdrowienia w chorobie psychicznej jest czymś więcej aniżeli
odzyskiwaniem wglądu i redukcją objawów chorobowych.
Podstawową kwestią pozostaje akceptacja choroby psychicznej,
która w tym procesie jest kluczowa i stanowi swoiste wyzwanie
(Cuesta i Peralta, 1994). Może ona być definiowana jako
emocjonalny, poznawczy i behawioralny proces, wpływający na
zdolność rozumienia własnej choroby ze względu na jej
znaczenie w życiu osoby chorej. W procesie tym dokonuje się
transformacja od negatywnej oceny choroby do nadawania jej
znaczenia w osobistym rozwoju. Akceptacja choroby rozciąga się
na kontinuum od wglądu we własną chorobę i świadomości jej
istnienia do przystosowania się osoby do zmian dokonujących się
w jej funkcjonowaniu (Ridgway, 2001). Osoby, które w małym
stopniu korzystają z świadczeń opiekuńczych w porównaniu
z tymi, które są od nich zależne, są bardziej skłonne do akceptacji
własnej choroby, aktywności społecznej i podjęcia leczenia
(Cunningham i in., 2005). Zdolność akceptacji choroby pozostaje
w negatywnym związku ze stygmatyzacją zewnętrzną
(uprzedzenie, dyskryminacja ze strony innych)
i zinternalizowaną (przekonanie chorych o braku ich społecznej
akceptacji, poczucie wstydu, dewaluacja własnej osoby).
Akceptacja własnej choroby jest procesem dynamicznym
o złożonej strukturze. Można w niej wyodrębnić następujące
komponenty (Mizock, Russinova i Millner, 2014):
1. tożsamościowy (osoba chora ma poczucie własnej

tożsamości, niezależnie od objawów chorobowych,
spostrzega siebie jako inną ze względu na chorobę, ale to nie
obniża jej wartości);
2. poznawczy (łączy się z rozwojem nadziei, świadomości
własnej choroby, szukaniem wiedzy na jej temat – kontroli
objawów, leczenia, wsparcia, rozpoznania swoich ograniczeń
i mocnych stron);
3. behawioralny (podejmowanie działań, aktywność i terapia);
4. emocjonalny (akceptacja własnych emocji, przekraczanie
wstydu, tolerancja bólu, poszukiwanie znaczenia choroby
i jej sensu w życiu);
5. relacyjny (zachowanie więzi międzyludzkich, otwartość na
innych, mówienie o swojej chorobie, otwarcie na pomoc,
poczucie akceptacji i integracji społecznej).
Można także wskazać na akceptację pozorną, czyli takie cechy,

jak: bierność, reakcje rezygnacyjne, poddanie się chorobie, brak
nadziei na wyzdrowienie, niewiara we własne możliwości, brak
perspektyw (Lysaker i in., 2007).
16.7. Psychologiczne teorie wyjaśniające

konsekwencje schizofrenii w życiu rodzinnym
16.7.1. Obciążenie schizofrenią w rodzinie i radzenie sobie ze stresem
Pierwsze zachorowania na schizofrenię następują często

w okresie dorastania i wczesnej dorosłości, czyli w okresie
kontynuowania nauki, podejmowania ważnych życiowych
decyzji dotyczących pracy zawodowej i zakładania własnej
rodziny. Schizofrenia bardzo często wyklucza te możliwości
i wyciska piętno zarówno na życiu osoby chorej, jak i jej bliskich.
Szczególnie pierwsze zachorowanie uruchamia silne emocje
negatywne u członków rodziny (Kostecka i Namysłowska, 2008).
Postawienie diagnozy schizofrenii może wywołać różne reakcje
emocjonalne. Najczęściej występują szok, rozpacz,
niedowierzanie, poczucie bezradności i zagrożenia, smutek, brak
akceptacji diagnozy. W poszukiwaniu przyczyn choroby rodzice
zazwyczaj koncentrują się na własnych zaniedbaniach w opiece
nad dzieckiem i jego wychowaniu (Barbaro, 1997). Zgodnie
z relacyjną teorią stresu podstawowe znaczenie dla reakcji na ten
stres ma ocena zaburzeń jako: zagrożenia, straty, krzywdy,
wyzwania, korzyści, wartości. Ocena choroby jako wyzwania
mobilizuje zasoby i wysiłki w celu poradzenia sobie z nią.
W miarę przedłużania się trwania choroby i obciążenia
o charakterze przewlekłym przyjęta strategia aktywnego
radzenia sobie ulega jednak osłabieniu – pojawiają się i nasilają
takie uczucia, jak smutek, złość i rezygnacja. Dane szacunkowe
wskazują, że około 60% chorych nie powraca do
przedchorobowego poziomu funkcjonowania, około 20% ujawnia
objawy psychotyczne pomimo leczenia, a jedynie 15–20% osiąga
pełne wyleczenie po pierwszym epizodzie. Rodzina osoby
chorującej krótko zmaga się bardziej z objawami pozytywnymi
schizofrenii, a chorującej przewlekle – z ubytkowymi (Mueser
i Gingerich, 2001), i w tej sytuacji plastyczność strategii zmagania
się ze stresem wydaje się najbardziej odpowiednia.
16.7.2. Teoria obciążenia rodziny
W teorii obciążenia rodziny wskazuje się na konsekwencje

chorób psychicznych dla członków rodziny – są one określane
mianem obciążenia (Barbaro, 1992) lub brzemienia rodziny
(Tessler i Gamache, 1994). Brzemię może być analizowane ze
względu na: doświadczenia w kontakcie z osobą chorą, sposób
oceny opiekuna (rodzica) i jego reakcji na stres wynikający
z zaburzeń psychicznych członka rodziny oraz część szerszego
procesu, który zachodzi w rodzinie. Jest ono proporcjonalne do
wymagań związanych z chorobą, jej oceną poznawczą,
sposobami radzenia sobie oraz emocjonalnym ustosunkowaniem
do podejmowanych zadań. Bogdan Barbaro (1992) wskazuje na
złożony charakter brzemienia, ponieważ obejmuje ono: przeżycia
krewnych wynikające z choroby psychicznej członka rodziny,
piętno społeczne będące efektem choroby, objawy psychotyczne
osoby chorej oraz proces leczenia. Hoening i Hamilton (1966)
jako pierwsi wskazali na brzemię obiektywne i subiektywne.
Pierwsze odnosi się do obserwowalnych kosztów ponoszonych
przez opiekunów i obejmuje związane z chorobą stawiane im
wymagania oraz zakłócenia spowodowane zachowaniem osoby
chorej. Drugie zaś dotyczy indywidualnej oceny sytuacji i reakcji
emocjonalnych opiekuna (poczucie straty, poczucie winy,
niepokój, zakłopotanie w sytuacjach społecznych) oraz
obciążenia związanego z opieką nad chorym (Magliano i in.,
2005). Richard Tessler i Gail Gamache (1994) wskazują na
zależność rodzaju brzemienia rodzinnego od zachowania osoby
chorej, a także typu podejmowanych wobec niej działań przez
członków rodziny (np. konieczność przyjęcia roli opiekuna lub
osoby kontrolującej zakłócające zachowania). Można zatem
wnosić, że im więcej dodatkowych zadań związanych z sytuacją
choroby, tym większe brzemię i tym większe ryzyko zmęczenia
i wypalenia sił w opiece. Jest to stanowisko uproszczone. Z badań
wynika, że ocena ciężkości brzemienia przez poszczególne
rodziny ma charakter zróżnicowany. Dla jednych obecność osoby
chorej jest ciężarem, dla innych okazją do mobilizacji sił
i dokonywania zmian w dotychczasowym funkcjonowaniu; są
także rodziny, dla których cierpienie związane z chorobą stanowi
integralną część życia i łączy się z jego sensem.
16.7.3. Teoria odporności rodzinnej
Teoria ta pozwala na ujęcie interakcji rodzinnych, sposobu

konfrontacji i radzenia sobie (McCubbin i McCubbin, 1993) oraz
procesu adaptacji rodziny do sytuacji związanej z chorobą
bliskiej osoby (Walsh, 1996). Proces ten obejmuje dwie fazy:
(1) przystosowania (wprowadzane są niewielkie zmiany
w sposobie funkcjonowania rodziny) i (2) adaptacji
(wprowadzone zmiany są względnie trwałe). Proces adaptacji jest
wynikiem wysiłku rodziny podejmowanego w celu zaspokojenia
potrzeb każdego z jej członków oraz tego, aby mogła ona
funkcjonować jako grupa w przestrzeni społecznej. Model
elastyczności rodziny ujmuje adaptację do choroby jako proces,
w którym dokonują się zmiany w sposobie funkcjonowania
rodziny i wartościowania jej różnych aspektów. W opisie procesu
adaptacji wykorzystuje się pojęcia, które stanowią o jego
złożoności i elastyczności, takie jak: (1) stresory (wydarzenia); (2)
typologia rodziny; (3) zasoby rodzinne; (4) ocena sytuacji rodziny;
(5) rodzinny schemat i znaczenie; (6) rozwiązywanie problemów
i radzenie sobie z nimi. Adaptacja rodziny do choroby
psychicznej wymaga zmian w sposobie jej funkcjonowania –
w sposób szczególny dotyczy ról rodzinnych, wartości,
priorytetów, zasobów, wsparcia i zrozumienia świata człowieka
chorego.
16.7.4. Koncepcja ujawnianych emocji
W tej koncepcji emocjonalna atmosfera rodziny jest opisywana

poprzez: wrogość, krytykę, emocjonalne naduwikłanie, ciepło
i uwagi pozytywne (Brown, Birley i Wing, 1972). Wrogość
w stosunku do chorego to z jednej strony obwinianie go za
chorobę, a z drugiej emocjonalne odrzucenie; krytyka to uwagi
krytyczne na temat chorego zawierające wyraźnie negatywny
wydźwięk emocjonalny; emocjonalne naduwikłanie to
zachowania nadmiernie ochraniające chorego oraz przesadne
zaangażowanie w jego życie; ciepło to okazywanie troski, empatii
oraz przyjaznych uczuć, natomiast uwagi pozytywne to
wypowiedzi zawierające pochwałę i aprobatę zachowania.
Odpowiednio do tego rodziny klasyfikuje na mające wysoki albo
niski wskaźnik ujawnianych emocji. Nadmierny poziom emocji
negatywnych lub pozytywnych przyczynia się do wzrostu
napięcia, stanowiąc dla chorego sytuację stresową,
przekraczającą jego możliwości adaptacyjne i przyczyniającą się
do nawrotu choroby (Barbaro, 2004). Z wielu badań wynika
(Cechnicki, Angermeyer i Bielańska, 2011), że poziom
ujawnianych emocji ma znaczący wpływ na liczbę nawrotów
choroby, choć wyjaśnienie to wydaje się nie uwzględniać
czynników innych, niezwiązanych z chorobą.
16.7.5. Koncepcja redefiniowania roli rodzicielskiej
Szczególnym problemem w rodzinie staje się choroba psychiczna

dziecka, ponieważ w sposób istotny komplikuje proces jego
dojrzewania – podejmowania i realizowania zadań rozwojowych.
Pojawienie się objawów chorobowych już od początku staje się
istotnym wyzwaniem dla rodziców. Pojawiają się u nich
zachowania mające na celu ochronę dziecka przed: pogorszeniem
jego stanu zdrowia (nadmierna opiekuńczość, wyręczanie
w obawie przed nawrotem choroby, kontrolowanie poprzez
nadmierną bliskość); marginalizacją społeczną, odrzuceniem,
utratą pracy, utratą partnera życiowego (ukrywanie choroby
i leczenia, rezygnacja z hospitalizacji). Doświadczenia rodziców
można przyrównać do żałoby, w której przeważają uczucia
bezradności, smutku czy rozpaczy (Namysłowska, 2003). Zarazem
jednak choroba psychiczna dziecka staje się podstawowym
ogniwem scalającym rodzinę, a związane z nią uciążliwości mogą
być swoistym wyzwaniem i zarazem źródłem pozytywnych
zmian w jej życiu (Steuden, 2007). Adaptacja rodziców do sytuacji
choroby dziecka jest procesem długotrwałym i wiąże się
z dokonywaniem licznych przemian.
W sposób znakomity ujmuje to koncepcja redefiniowania
roli rodzica (Milliken, 2001), która wskazuje na zmiany
zachodzące w sposobie określania przez rodziców własnej roli
w związku z chorobą dziecka. W procesie tym wyodrębnia się
pięć kolejnych faz stawania się rodzicem dorosłego dziecka
chorego:
1. Pierwsza faza – znajdowania się na marginesie –

charakteryzuje się bezradnością rodziców wobec
narastających objawów choroby, brakiem informacji na
temat choroby i poczuciem stygmatyzacji.
2. Istotą fazy drugiej – ubezwłasnowolnienia rodzica – są
nadmierna koncentracja na dziecku w nadziei na poprawę
stanu zdrowia oraz unikanie kontaktów towarzyskich często
z obawy przed dyskryminacją.
3. Faza trzecia – przyłączenia się do grup osób z podobnymi
problemami – charakteryzuje się poszerzeniem wiedzy
rodziców na temat choroby oraz reinterpretacją biorcy
wsparcia: jest nim nie tylko dziecko chore, lecz także cała
rodzina.
4. Faza czwarta – rodzicielskie prawo wyboru – ukazuje
możliwość włączania się rodziców w pracę na rzecz osób
chorych i ich rodzin, łączy się także z nadzieją poprawy
sytuacji życiowej własnej oraz dziecka.
5. W ostatniej, piątej fazie – doceniania wartości własnego
życia – istotne stają się dwie kwestie: zabezpieczenia
przyszłości dziecka chorego oraz troski o własne zdrowie.
16.8. Społeczne konsekwencje schizofrenii
16.8.1. Naznaczenie społeczne
Pojęcie stygmatu – piętna, naznaczenia społecznego –

wprowadził Erving Goffman (1963) na określenie silnie
dyskredytującej właściwości, która sprawia, że posiadająca ją
osoba jest postrzegana jako odmienna, splamiona, umniejszona,
niepełnowartościowa. Ową silnie dyskredytującą właściwością
może być schizofrenia, której negatywny obraz decyduje
o sposobie postrzegania osoby chorej i określa jej społeczną
tożsamość. Wpływa także na to, że osoba ze schizofrenią jest
postrzegana w sposób jednostronny z pominięciem jej cech
pozytywnych i możliwości rozwojowych. Stygmat odnoszący się
do schizofrenii jest nie tyle właściwością osoby chorej, ile
konstruktem społecznym, który jednak wpływa na jej życie na
wielu płaszczyznach (osobistej, społecznej, zawodowej).
W naukach społecznych mówi się o stygmatyzacji jako procesie
angażującym zarówno osoby stygmatyzowane, tj. chore na
schizofrenię, jak i niemające cech stygmatu. Stygmatyzacja ma
charakter wieloetapowy, w którym można wyodrębnić
następujące etapy: etykietowanie, stereotypizacja, oddzielenie,
utrata statusu społecznego, dyskryminacja (Link i Phelan, 2001).
Tę propozycję etapów stygmatyzacji można następująco rozważać
w odniesieniu do osób chorych na schizofrenię: (1) etykietowanie
dotyczy wyróżnienia i nazywania osób jako obłąkanych,
nienormalnych; (2) stereotypizacja to przypisywanie określonych
negatywnych cech osobom etykietowanym, np. mówienie, że są
agresywne, nieprzewidywalne, niezdolne do kierowania swoim
postępowaniem; (3) oddzielenie jest uznaniem osób chorych na
schizofrenię za innych od populacji osób zdrowych czy chorych
somatycznie, a także przypisywaniem im zmienionej tożsamości
społecznej; (4) utrata statusu społecznego znajduje
odzwierciedlenie w utracie dotychczasowej pozycji,
niemożliwości awansu społecznego; (5) dyskryminacja
odzwierciedla negatywną postawę społeczną wobec osób
chorych, wyrażającą się ich poniżaniem i lekceważeniem.
Obraz siebie, samoocena, uczucia, zachowania osób ze
schizofrenią w znacznym stopniu wyrastają z ich przekonań na
temat tego, jak są odbierane przez innych i jakie są społeczne
skutki choroby (Crocker i Quinn, 2008). W procesie stygmatyzacji
osób chorych na schizofrenię mamy do czynienia z dwoma
zjawiskami, a mianowicie internalizacji i odniesienia do siebie
negatywnych stereotypów społecznych (self-stigma) oraz
stygmatyzacji zewnętrznej, publicznej (public stigma), która
znajduje odzwierciedlenie w postawach społecznych wobec osób
chorych w kolejnych okresach życia. Goffman (1963, s. 32) używał
terminu „zraniona tożsamość”, którą osoba stygmatyzowana
konstruuje na swój temat na podstawie zwrotnych danych
uzyskiwanych od społeczeństwa. Podstawą stygmatyzacji jest
zagrożenie dostrzegane lub symboliczne, a także społeczne
zniekształcenie i wyolbrzymianie cech osoby stygmatyzowanej
(Stangor i Crandall, 2008). Czynnikiem, który wpływa na poczucie
zagrożenia i zniekształcenie obrazu osób chorych, jest
powiązanie chorób psychicznych z gwałtownością i agresją,
dziwnym zachowaniem, niedostosowaniem do życia społecznego,
brakiem motywacji do działania – postrzeganymi jako zależne od
woli pacjenta i trudne do akceptacji.
Proces stygmatyzacji może dokonywać się na kilku poziomach
równolegle:
1. strukturalnym – niska jakość opieki zdrowotnej, bariery

finansowe, biurokracja i złożone procedury prawne, słabe
ubezpieczenie zdrowotne, brak systemów wsparcia;
2. interpersonalnym – podważanie kompetencji osoby chorej,
dyskryminujące komentarze, wycofywanie osób chorych
z kontaktów z innymi ludźmi;
3. społecznym – trudny dostęp do pracy, trudności
w utrzymaniu partnerstwa ze współpracownikami, problemy
z pracodawcami, osobami zarządzającymi (Schulze
i Angermeyer, 2003; Corrigan, Roe i Tsang, 2011; Livingston
i Boyd, 2010; Wciórka i Wciórka, 2006; Wciórka, 2012).
Stygmatyzacja wpływa negatywnie na proces zdrowienia

z kilku przyczyn (Stuber, Meyer i Link, 2008). Interakcje osób
chorych z otoczeniem wiążą się ze znacznym stresem; z obawy
przed dyskryminacją osoba może nie podejmować koniecznego
leczenia; zagrożenie tożsamości osoby chorej wpływa na
pojawienie się negatywnych przekonań i emocji; piętno związane
z chorobą modyfikuje jej przebieg i wtórne zyski, do których
można zaliczyć funkcjonowanie społeczne i zawodowe; istnieje
wyższe ryzyko wystąpienia problemów psychicznych
i fizycznych; bezpośrednim źródłem stresu dla osoby chorej mogą
także być: świadomość, że będzie obiektem dyskryminacji,
poczucie mniejszej wartości, poczucie winy, zagrożenie
negatywnymi stereotypami, niepewność dotycząca sposobu
traktowania przez innych.
Stygmatyzacja ma swoje odbicie w takiej strukturze
społeczeństwa, które ogranicza jednostkom stygmatyzowanym
dostęp do podstawowej opieki zdrowotnej i społecznej oraz do
edukacji (niska jakość opieki zdrowotnej, bariery finansowe,
słabe ubezpieczenie zdrowotne, brak systemów wsparcia, brak
grup samopomocowych).
Nieświadome formy stygmatyzacji mają często charakter
spontaniczny, bez wyraźnego zamiaru ze strony osoby
dyskryminującej, etykieta choroby psychicznej wpływa bardziej
na negatywne niż pozytywne postawy społeczne wobec osób
chorych na schizofrenię. Dodatkowo umacnianie stereotypu
związanego z zagrożeniem ze strony osób chorych wzmacnia
wobec nich dystans społeczny.
Internalizacja dyskryminujących zachowań ze strony
otoczenia obniża jakość życia i samoocenę osób chorych oraz
nasila u nich symptomy depresyjne.
Bycie ofiarą dyskryminacji może prowadzić do podwyższonej
antycypacji złego traktowania przez otoczenie, co z kolei skutkuje
stanem chronicznego stresu i prowadzi do wycofania się z relacji
społecznych.
Stygmatyzacja jest złożonym, wieloetapowym procesem,
dlatego jej badanie musi skupiać się na wybranych elementach.
Do najliczniejszych należą badania osób chorych psychicznie
oraz opinii i postaw społecznych wobec nich (Wciórka i Wciórka,
2000). W obszarze europejskim badania nad stygmatyzacją osób
chorych psychicznie prowadzone są przez GAMIAN-Europa –
Global Alliance of Mental Illness Advocacy Networks (Brohan,
Elgie, Sartorius, Thornicroft i the GAMIAN Group, 2010) w 14
krajach. Wykazały one, że około 42% czuło się osobami
stygmatyzowanymi, 69% odczuwało dyskryminację, a 49%
ujawniało odporność na stygmatyzację w stopniu średnim lub
wysokim. W badaniach Patricka Corrigana, Amy Watson i Leah
Barr (2006) dowiedziono, że osoby zmagające się z chorobą
psychiczną dopasowują się do funkcjonujących o nich
stereotypów społecznych. Poczucie naznaczenia osłabia ich siłę
wewnętrzną, redukuje poczucie nadziei, nasila objawy
depresyjne, obniża jakość życia i uruchamia unikowe strategie
radzenia sobie ze stygmatyzacją. Rezultaty wielu badań
wskazują, że stygmatyzacja w większym stopniu wpływa na
poczucie zagrożenia i unikanie, natomiast dyskryminacja
bardziej odnosi się do obniżenia jakości relacji z innymi ludźmi.
Obie zmniejszają zaś nadzieję na powrót do zdrowia, poczucie
autonomii i własnej skuteczności.
Życie ze stygmatem dla osób z doświadczeniem schizofrenii
staje się swoistym wyzwaniem, są one bowiem nie tylko biernymi
odbiorcami stygmatyzacji, ale muszą radzić sobie z nią
w codziennym życiu. Według Goffmana (1963) naczelną cechą
stygmatu jest jego widoczność, a to wywołuje napięcie
w relacjach osoby stygmatyzowanej z otoczeniem. Najbardziej
powszechną metodą jest podejmowanie prób ukrywania piętna
lub ograniczenia jego widoczności. Tłumienie i ukrywanie łączy
się z większą koncentracją na stygmacie lub jego lekceważeniem.
U osób chorych na schizofrenię przekłada się to na ukrywanie
choroby, często rezygnację z podjęcia leczenia i kontaktów
społecznych. Według Carol Miller i Brendy Major (2008) radzenie
sobie z piętnem upodabnia się do radzenia sobie z innymi typami
wydarzeń stresujących. Należy jednak podkreślić, że wiele osób
chorych na schizofrenię mimo cech stygmatyzujących ma
poczucie jakości życia. Można także wskazać na procesy, które
chronią osoby stygmatyzowane przed negatywnym wpływem
piętna; należą do nich m.in. kompensacja i selektywne
porównania społeczne. W obliczu zagrożenia negatywnym
wpływem piętna osoba może podejmować działania, które
kompensują jego wpływ negatywny, takie jak: układność
w relacjach z innymi, udzielanie pomocy innym, nieukrywanie
stygmatu, ukazywanie własnych zdolności. Pomocne
w przeciwdziałaniu stygmatyzacji i wykluczaniu są programy
realizowane z udziałem osób chorych, ich rodzin,
profesjonalistów oraz środowisk lokalnych. Do bardziej znanych,
realizowanych także w Polsce (Wciórka i Wciórka, 2000, 2006;
Wciórka i in., 2006), należy Narodowy Program Ochrony Zdrowia
Psychicznego, w tym program Schizofrenia Otwórzcie Drzwi,
bazujący na 10 tezach odnoszących do specyfiki choroby,
doświadczeń i potrzeb osób chorych oraz egzystencjalnego
wymiaru choroby.
16.8.2. Samoizolacja pacjentów
Deficyt w zakresie umiejętności społecznych może dotyczyć

niezdolności nawiązywania kontaktów z innymi ludźmi, słabego
funkcjonowania w rolach społecznych czy obniżonej zdolności
rozwiązywania problemów społecznych. Poczucie osamotnienia
i izolacji znajduje odzwierciedlenie w wielu badaniach
długofalowych (Tiihonen i in., 2009; Vaillant, 1978).
W wyjaśnianiu samoizolacji wskazuje się na poważne
uszkodzenie czynnika integrującego doświadczenia społeczne.
Integracja funkcji psychicznych oraz umiejętności społecznych
i zawodowych jest podstawą zdolności adaptacyjnych. Jeżeli
osoba jest aktywna i efektywna w działaniu, potrafi
wykorzystywać i przenosić do przyszłości dotychczasowe
skuteczne sposoby, wówczas ma nadzieję na pozytywne
rozwiązanie innych, trudnych dla niej problemów. Jeśli jednak
historia niepowodzeń jest długa, a radzenie sobie
z trudnościami – nieskuteczne, wówczas brak powodzenia może
być interpretowany jako klęska. Umiejętności adaptacyjne
pozostają pod wyraźnym wpływem oddziaływania środowiska
rodzinnego, czynników biologicznych oraz istniejącej przed
zachorowaniem zdolności do obrony siebie przed odrzuceniem.
Wyniki badań długofalowych (por. Steuden, 2007) pozwoliły na
wyodrębnienie trzech poziomów przystosowania społecznego: (1)
względna stabilność – chory jest zdolny do podtrzymania
kontaktów interpersonalnych, mimo że zainteresowanie
sprawami społecznymi jest mniejsze niż przed zachorowaniem;
(2) istotne obniżenie aktywności społecznej – zmniejszenie
kontaktów interpersonalnych, izolacja od życia społecznego,
pogłębiająca się introwersja, ograniczenie zainteresowań,
obniżenie stopnia zaangażowania emocjonalnego; (3) społeczne
nieprzystosowanie.
U wielu chorych zaburzenia w zachowaniu adaptacyjnym
wynikają z istnienia negatywnych doświadczeń związanych
z własną chorobą: poczuciem naznaczenia społecznego, brakiem
społecznego przebicia, świadomością braku wsparcia
społecznego, obniżonym statusem zawodowym. Czynniki te są
podstawą pojawienia się niskiej samooceny i doświadczania
dyskryminacji społecznej, ekonomicznej i kulturowej
(Angermeyer i Matschinger, 2003). Rezultaty badań dowodzą, że
u wielu osób po dwóch latach od zachorowania zmniejsza się
poczucie tożsamości, przynależności społecznej i identyfikacji
z grupą społeczną, do której należą. Zachowania te pogłębiają się
w sytuacji braku odpowiedniego środowiska społecznego czy
profesjonalnej opieki. Osoby przewlekle chore i często
hospitalizowane nabywają nieprawidłowych form zachowań
określanych niekiedy hospitalizmem (Robey, 1994).
Wycofanie się chorego z kontaktów społecznych ma także
charakter obronny, staje się sposobem istnienia, chroni go przed
ośmieszeniem lub znieważeniem bądź ujawnieniem braku
kompetencji społecznych. W rezultacie wyobcowanie i alienacja
ze świata społecznego są boleśnie doświadczane i wiążą się
z poczuciem beznadziejności.
16.9. Podsumowanie
Przedstawione opisowe charakterystyki zaburzeń

schizofrenicznych są powtarzalne i ustabilizowane. Obserwuje
się jednak ewolucję poglądów, co znajduje wyraz w kolejnych
edycjach klasyfikacji zaburzeń psychicznych, zwłaszcza w DSM-5.
Liczne badania eksperymentalne nad poznaniem i emocjami
w schizofrenii są konkluzywne i mają charakter opisowo
wyjaśniający. W wyjaśnianiu patomechanizmów zaburzeń
schizofrenicznych wykorzystuje się różne podejścia teoretyczne,
biologiczne, psychologiczne i środowiskowe. Rozważania nad
schizofrenią dotyczą także doświadczania własnej choroby,
uciążliwości objawów chorobowych na poszczególnych etapach
jej trwania, postawy wobec własnej choroby, a także jej wymiaru
egzystencjalnego – sensu życia i godności. Istotne znaczenie dla
funkcjonowania osoby ze schizofrenią ma środowisko rodzinne,
dla którego obecność chorego staje się swoistym wyzwaniem,
ponieważ łączy się z koniecznością określenia na nowo celów
i zadań rodziny, redefiniowania ról rodzinnych oraz
sprecyzowania w nich miejsca dla osoby chorej. Wśród
społecznych konsekwencji schizofrenii zwrócono uwagę na
proces stygmatyzacji społecznej dotkniętych nią osób
i samoizolacji.
PODSTAWOWE POJĘCIA
formalne zaburzenia procesów myślenia i mowy
halucynacje
mechanizm inklinacji pozytywnej
metabolizm informacyjny
objawy negatywne w schizofrenii
objawy pozytywne w schizofrenii
orientacja deskryptywna
postacie schizofrenii
psychozy urojeniowe
schizofrenia
stygmatyzacja w schizofrenii
urojenia
wypaczenie procesów myślenia
zaburzenia myślenia w schizofrenii
LITERATURA ZALECANA
Barbaro, B. (1992). Brzemię rodziny w schizofrenii. Próba ujęcia
systemowego. Kraków: Sekcja Psychoterapii PTP.
Drat-Ruszczak, K. (2008). Psychologia schizofrenii. w: H. Sęk
(red.), Psychologia kliniczna (t. 2, s. 75–99). Warszawa:
Kępiński, A. (1972). Schizofrenia. Warszawa: Państwowy Zakład
Wydawnictw Lekarskich.
Rozdział 17
Psychologia zaburzeń nastroju
Helena Sęk
17.1. Zaburzenia nastroju – charakterystyka
objawów i zespołów symptomów
W psychopatologii stosuje się zamiennie określenia zaburzenia

nastroju i zaburzenia afektywne. Jest to ta kategoria zaburzeń
psychicznych, w której kluczowe objawy dotyczą patologii życia
emocjonalnego, emocjonalnych reakcji i nastroju.
Zaburzenia procesów emocjonalnych były przedmiotem
zainteresowania filozofów, lekarzy i psychologów niemal we
wszystkich epokach historycznych, od starożytności począwszy,
a na czasach współczesnych kończąc. W dorobku wielu pokoleń
zwłaszcza badań nad manią i melancholią istotne znaczenie
przypisuje się tzw. czynnikom humoralnym
i temperamentalnym. Także opisy epizodów maniakalnych
i epizodów depresyjnych były bardzo podobne w różnych
okresach. Zmieniała się jednak wiedza wyjaśniająca mechanizmy
tych zaburzeń, a także sposoby leczenia (Kępiński, 2001).
Z badań wynika, że zaburzenia nastroju występują częściej niż
zaburzenia schizofreniczne, a narastają zwłaszcza zaburzenia
depresyjne. Należą one do najczęściej występujących problemów
zdrowotnych współczesnych czasów, podobnie jak inne choroby
cywilizacyjne (Carson, Butcher i Mineka, 2003; Pużyński, 2002;
Hammen, 2004). Stany depresyjne mające znaczenie kliniczne, tj.
wymagające profesjonalnej interwencji, są częstsze u kobiet,
stanowią także poważny problem ludzi młodych i osób
zaawansowanych wiekiem. Z tych względów uznaje się
zaburzenia afektywne typu depresyjnego za poważny problem
społeczny. W Kanadzie i Stanach Zjednoczonych uruchomiono
w związku z tym wiele towarzystw wspomagających osoby
cierpiące na załamania depresyjne, a zwłaszcza zagrożone
kryzysem suicydalnym.
Wahania życia emocjonalnego w kierunku depresji lub
stanów podwyższonego nastroju zdarzają się wszystkim ludziom.
Każdy człowiek może doświadczać głębokiego smutku, żalu,
przeżywać rozczarowania lub czuć niesamowitą energię i wielką
radość oraz poczucie mocy. Te wahania nastroju mogą przybrać
postać kliniczną, co oznacza, że nastroje te tak się nasilają, że
powodują cierpienie nie do zniesienia, uniemożliwiają
wykonywanie codziennych czynności i pełnienie ról oraz
zakłócają w istotny sposób porozumiewanie się z ludźmi, a także
zagrażają osobom, które ich doświadczają.
17.1.1. Epizod maniakalny o różnym nasileniu
Stan maniakalny albo epizod manii występuje rzadziej niż różne

odmiany depresji. Mania nieczęsto jest też przedmiotem studiów
i badań empirycznych, choć może w sposób zasadniczy wpłynąć
na życie człowieka. Niewielkie jej nasilenie, zwane stanem
hipomaniakalnym zwłaszcza wówczas, gdy występuje
w dwubiegunowych zaburzeniach afektywnych, jest niezwykle
pozytywnie oceniane przez pacjentów – jest bowiem stanem
przyjemnym i twórczym.
Jednakże w pełni rozwinięty stan maniakalny ma wyraźny
charakter kliniczny. Cechuje się następującymi objawami:
podwyższonym nastrojem, poczuciem euforii i wielkości,
niespożytej energii, nieuzasadnionym poczuciem wszechmocy,
rozrzutnością i podejmowaniem ryzykownych inwestycji;
zwiększonym zainteresowaniem sferą seksualną i ryzykownymi
zachowaniami w tym zakresie; przyspieszonym tokiem myślenia,
wielomównością, niemożnością skupienia się na jednej sprawie,
niecierpliwością, skłonnością do irytacji i wybuchów gniewu,
brakiem potrzeby snu; przy skrajnym nasileniu manii występują
rozerwanie toku myśli i urojenia wielkościowe. W stanach
mieszanych mogą się także pojawiać poczucie winy i myśli
samobójcze.
Epizody maniakalne najczęściej występują w psychozie
maniakalno-depresyjnej. Są one groźne i niszczące dla pacjentów
głównie z powodu aspołecznych i ryzykownych,
niekontrolowanych zachowań. Powodują one m.in. zadłużenia,
konflikty z prawem, ośmieszanie się w oczach innych, utratę
pracy i przyjaciół lub nawiązywanie wielu zagrażających
kontaktów, także seksualnych, oraz skrajne wyczerpanie
psychofizyczne. Stany manii w chorobie dwubiegunowej
przedstawiła z niezwykłą precyzją i wrażliwością Kay Redfield
Jamison (1995) w swojej autobiografii.
Opis manii w autobiografii Kay Redfield Jamison
Miesiąc po przyjęciu na stanowisko asystenta w Katedrze
Psychiatrii Uniwersytetu Kalifornijskiego w wieku 28 lat u K.R.
Jamison rozpoczęła się epizodem manii choroba maniakalno-
depresyjna. Autorka pisze: niezwykle uczuciowa i zawsze skłonna
do ulegania cudownym nastrojom
…weszłam w roku 1974 zdecydowanie na drogę szaleństwa… akurat gdy
rozpoczynałam zawodowe życie. Ponieważ moja choroba wydawała się początkowo
po prostu nasileniem zwykłych cech mojego charakteru – czyli moich często
zmieniających się nastrojów… prawdopodobnie byłam wobec niej zbyt łagodna.
Stany manii… w ich początkowych, łagodnych postaciach były epizodami
całkowitego odurzenia i stanowiły źródło ogromnej osobistej przyjemności, jak
i nieporównywalnego z niczym przepływu myśli oraz niewyczerpane źródło
energii…
Psychoza maniakalno-depresyjna zaburza nastroje i myśli, wyzwala groźne
zachowania, niszczy podstawy racjonalnego myślenia i często niszczy chęć i wolę
życia… jej niezwykłość polega na tym, że daje choremu poczucie przewagi nad
innymi i uczucie przyjemności, ale wiąże się również z uczuciem cierpienia, które
wydaje się nie do zniesienia i często kończy się samobójstwem (Jamison, 2000, s.
810).
Przyśpieszenie prowadzące od galopady szybkich myśli aż do całkowitego chaosu
przebiegało powoli i w elegancki sposób… Pracowałam bardzo ciężko i spałam
bardzo niewiele… Mój umysł zaczynał odczuwać konieczność znacznego wysiłku,
aby nadążać za myślami… Powstał ogromny karambol na autostradach mojego
mózgu. Mój entuzjazm dawno przekroczył wszelkie granice (tamże, s. 63–66).
W okresie coraz bardziej impulsywnego zachowania w pracy moje małżeństwo
zaczęło się rozpadać… Impulsywnie pragnęłam nowego życia… Gdy jestem
w podwyższonym nastroju… nie potrafię się martwić o pieniądze… Kupowałam
klejnoty, eleganckie i niepotrzebne meble…
Myślę, że podczas moich dwóch nasilonych epizodów manii wydałam ponad
trzydzieści tysięcy dolarów… (tamże, s. 67–68).
Moje wyczulenie na dźwięki było bardzo intensywne. Słyszałam każdą nutę
z osobna, a później wszystkie razem… z przejmującym pięknem i przejrzystością…
Gwałtownie zmieniłam zainteresowania na muzykę rockową… Przerzucałam się
z utworu na utwór… Chaos w moim umyśle zaczął przypominać bałagan w moich
pokojach… Nie mogłam śledzić drogi moich własnych myśli… Nagle doznałam
dziwnego poczucia światła z tyłu moich oczu i niemal natychmiast ujrzałam
ogromną czarną wirówkę w mojej głowie…
Krzyczałam ile sił… Powoli omamy ustąpiły… (tamże, s. 72–73).
Pod koniec książki Jamison stwierdza:

…liczne stany hipomanii i manii wprowadziły do mojego życia odmienny poziom
uczucia, przeżywania i myślenia. Nawet wtedy, gdy znajdowałam się całkowicie
w stanie psychozy – miałam urojenia, omamy i pogrążałam się w szaleństwie –
byłam świadoma, że odkrywam nowe zakątki mojego umysłu i mojej duszy.
Niektóre z tych zakątków były niewiarygodnie piękne…
Niektóre jednak były groteskowe i brzydkie…” (tamże, s. 185).
Z praktyki leczniczej i oddziaływań zmierzających do

zapobiegania szkodom wynikającym ze stanów maniakalnych
wynika, że pacjenci mają szczególną trudność w kontrolowaniu
poziomu nasilenia stanów hipomaniakalnych, które są przez
wielu z nich określane jako bardzo pozytywne doświadczenie.
Z tych powodów osoby takie z trudnością adaptują się do zaleceń
lekarskich profilaktycznego zażywania litu, który dla wielu
okazał się istotnym postępem w leczeniu zaburzeń maniakalno-
depresyjnych. Dlatego ważne jest, jak podkreśla wspomniana
Jamison, zagwarantowanie sobie takich sieci wsparcia, które
pomogą wytrwać w zachowaniach prozdrowotnych
i uniemożliwią przekroczenie pewnej granicy w zachowaniach
ryzykownych.
17.1.2. Stany depresji, epizodyczne i nawracające a dystymia
W depresji – zaburzeniu znacznie częstszym i bardziej

zróżnicowanym – dominują obniżenie nastroju, głęboki smutek,
rozpacz, poczucie pustki i beznadziejności oraz bezradności;
zanika odczuwanie przyjemności i radości: zaburzeniom nastroju
towarzyszą utrata zainteresowań, apatia i zahamowanie
aktywności. Z depresyjnym nastrojem mogą także
współwystępować lęk i pobudzenie ruchowe. Z zaburzeniami
nastroju wiążą się też zaburzenia motywacji – niechęć
i niemożność podejmowania decyzji i aktywności w coraz
szerszych zakresach życia. Liczne są też w zespołach
depresyjnych zaburzenia czynności poznawczych, tj. ocena siebie
i otoczenia. Osoba depresyjna ma głębokie poczucie braku
własnej wartości, ocenia siebie negatywnie, co w stanach bardzo
zaawansowanych przyjmuje postać samooskarżeń i urojeń winy,
ruiny materialnej czy – w krańcowej postaci – urojeń
nihilistycznych. Takie zaawansowanie procesu depresyjnego
powoduje myśli i tendencje samobójcze.
W depresji dużej w skład dziewięciu objawów wchodzą także
zaburzenia regulacji rytmów biologicznych, czynności układu
autonomicznego i przemiany materii (Seligman, Walker
i Rosenhan, 2003; Wciórka, 2002a). Chorzy skarżą się na brak
apetytu, utratę wagi, skrócenie snu, obniżenie libido, zmęczenie,
bóle oraz zaburzenia menstruacji i potencji.
Opis nawracających epizodów depresji w autobiografii Kay
Redfield Jamison
…nastąpiła depresja okaleczająca moją psychikę, ponura i pełna myśli
samobójczych, która trwała dłużej niż półtora roku… byłam nieznośnie
nieszczęśliwa, niezdolna do odrobiny radości. Wszystko – każda myśl, słowo, ruch –
było wysiłkiem. Wszystko… wyblakło. Wydawałam się sobie nudna, męcząca,
niedostosowana, spowolniała, tępa… zimna, pozbawiona życia, bezbarwna… masa
szarych komórek pracowała tylko na tyle, by męczyć mnie ponurą litanią moich
wad i ułomności charakteru, by nękać mnie wizją całkowitej, przytłaczającej
beznadziejności całego świata…
Wielokrotnie powtarzałam sobie: jeśli nie mogę nic przeżywać, jeśli nie mogę się
ruszać, jeśli nie mogę myśleć i nie mogę troszczyć się o innych, jaki sens ma moje
życie? (Jamison 2000, s. 99–100).
Nie mogłam dłużej tolerować cierpienia, nie mogłam znieść całkowicie bezbarwnej
i męczącej osoby, którą się stałam, i czułam, że nie potrafię dłużej odpowiadać za
kłopoty sprawiane rodzinie i przyjaciołom… podobnie jak pilot, który zginął, by
ocalić życie innych ludzi, zabiję się, gdyż to jest jedyna rozsądna rzecz, którą mogę
zrobić… (tamże, s. 103).
Dzięki dobrze zorganizowanej opiece medycznej i sieciom
przyjacielskiego wsparcia Jamison odratowano z próby
przedawkowania litu i następnie uchroniono przed kolejnymi
próbami samobójczymi.
Depresje kliniczne mogą mieć także inną postać, zwaną
przewlekłą. Wprowadzono dla niej określenie „dystymia”. Te
przewlekłe stany depresyjne są często uwarunkowane
wydarzeniami straty bliskich osób, cenionych wartości i sensu
życia albo zaniedbywaniem lub doświadczeniem utraty we
wczesnym dzieciństwie. W patomechanizmie tych postaci
depresji istotną rolę odgrywają też czynniki temperamentalne
i osobowościowe.
17.1.3. Depresje sezonowe i poporodowe
W spektrum zaburzeń depresyjnych wyodrębniono też takie,

w odniesieniu do których zidentyfikowano różne, ale wyraźne
czynniki przyczynowe. Należą do nich m.in. ilość światła
i urodzenie dziecka.
W ostatnich latach przedmiotem szczególnych dociekań stał
się niedobór światła jako czynnik wywołujący stany depresyjne.
W tzw. depresji sezonowej (zimowej) epizody depresji
z nadmierną sennością, brakiem energii i tendencją do przyrostu
masy ciała występują w sposób regularnie nawracający na
przełomie jesieni i zimy, zwłaszcza w regionach świata
cechujących się znacznym niedoborem światła słonecznego
(Seligman, Walker i Rosenhan, 2003).
Świadczą o tym doświadczenia Johna, który zachorował po raz
pierwszy, gdy w czasie studiów medycznych przeprowadził się
z Florydy do Waszyngtonu. Z powodu kilkumiesięcznej depresji
leczył się szpitalnie. Gdy dowiedział się o sezonowych
zaburzeniach nastroju, poddał się w Narodowym Instytucie
Zdrowia Psychicznego leczeniu jasnym, naturalnym światłem
emitowanym przez lampy fluorescencyjne, co wyraźnie łagodziło
symptomy depresji. Praktykę medyczną po zakończeniu studiów
odbywał jednak już w San Diego i od tego czasu przestał cierpieć
na zimowe zaburzenia depresyjne (tamże, s. 313).
Depresja poporodowa także występuje w określonych
warunkach. Cierpią na nią niektóre kobiety po urodzeniu
dziecka. Ten typ depresji łączy się ze zmianami hormonalnymi
w czasie ciąży, porodu i połogu u kobiet podatnych na zaburzenia
nastroju. Czynnikiem dodatkowo obciążającym mogą też być
problemy psychiczne w związku, trudności materialne i brak
kompetencji oraz sił w radzeniu sobie z opieką nad dzieckiem.
Stany depresyjne poporodowe mogą przyjmować różne
nasilenie; lekkie (poporodowe przygnębienie) i średnie nie
wymagają specjalistycznej interwencji i mogą być
przezwyciężone rodzinnym wsparciem i pomocą. Prawdziwy
epizod depresji poporodowej cechuje się zaburzeniami sfery
emocjonalnej, motywacyjnej, poznawczo-behawioralnej
i somatycznej. Kobiety są przygnębione, głęboko smutne, nie
odczuwają radości z macierzyństwa, nie mogą się zmobilizować
do działania, do którego brak im chęci, zaniedbują siebie
i dziecko. Są przy tym pesymistycznie nastawione, mają poczucie
braku kompetencji, obwiniają siebie, ale nic nie mogą zmienić,
dręczy je bowiem poczucie beznadziejności, są zmęczone, cierpią
na zaburzenia snu i łaknienia.
Marta, młoda 25-letnia matka Agatki (imiona zostały
zmienione), przedstawia swoje cierpienia w następujący sposób:
Najpierw zaczęłam w sposób nieuzasadniony chudnąć. Byłam też stale zmęczona.
Najgorzej było wtedy, gdy zostawałam sama, gdy mąż szedł do pracy. Nie mogłam się
zmusić do tego, aby przewinąć dziecko, pobawić się z nim. Nie mogłam też znieść
krzyków dziecka, drażniły mnie i nie wiedziałam, co robić. Płakałam, gdy byłam
sama. Bałam się też, że mój stan zaszkodzi dziecku i że teściowa uzna mnie za
nienormalną. Przestałam się ubierać, długo siedziałam w szlafroku. Nie umiem się
porozumieć z mężem. On często zabiera córkę do teściowej, a ja zostaję sama
i płaczę.
W ciężkich stanach psychotycznej depresji poporodowej
oprócz zaburzeń nastroju, motywacji i objawów somatycznych
występują też urojenia i halucynacje związane z dzieckiem oraz
własnym postępowaniem. Takie zaburzenia wymagają
interwencji farmakologicznej, która jest w tych wypadkach
utrudniona (por. Cierpiałkowska, 2007; Hammen, 2004).
17.1.4. Dwubiegunowe zaburzenia afektywne i cyklotymia
Opisane na początku rozdziału (por. podrozdz. 17.1.1 i 17.1.2)

epizody manii i depresji mogą występować naprzemiennie. Od
obecności i przebiegu epizodów maniakalnych i depresyjnych
zależy to, czy u danego pacjenta rozpozna się zaburzenie
dwubiegunowe. Depresja w przebiegu zaburzeń
dwubiegunowych jest podobna do nawracających epizodów
depresyjnych, uważa się jednak, że rzadziej występują w niej
bezsenność i brak apetytu. Zaburzenia dwubiegunowe pojawiają
się nagle, bez uchwytnych wydarzeń. Naprzemienne epizody
zaburzeń nastroju nie występują w regularnych cyklach, zmiany
są też trudno przewidywalne. Bywa, że zaburzeniom
dwubiegunowym towarzyszy uzależnienie od alkoholu.
Przy dużym nasileniu zarówno manii, jak i depresji występują
zaburzenia psychotyczne, częściej urojenia wielkościowe lub
w depresji urojenia winy i nihilistyczne, natomiast rzadziej
stwierdza się omamy. W tym typie zaburzeń nastroju ryzyko
suicydalne jest duże. Badania wskazują też na ich
uwarunkowania genetyczne.
Podobne jakościowo problemy przeżywają osoby
cyklotymiczne. Charakterystyczna jest dla nich częsta zmiana
nastroju cechująca się łagodnymi stanami depresji i okresami
podwyższonego nastroju. Te zmiany nastroju nie powodują
jednak istotnych negatywnych konsekwencji społecznych
w wypełnianiu wymagań i ról. Obserwowane cyklotymiczne
zmiany od nastroju wzmożonego do obniżonego są rozumiane
przez otoczenie, a osoby ich doświadczające radzą sobie z tym
w życiu. Także psychoterapia stawia sobie za cel uczenie tych
osób strategii radzenia sobie ze zmiennością nastroju
(Cierpiałkowska, 2007).
17.2. Zaburzenia nastroju w świetle klasyfikacji

zaburzeń
Przedstawione objawy życia psychicznego w manii i depresji,

obejmujące nastrój, spostrzeganie, myślenie, samoocenę,
motywację, zachowanie i procesy somatyczne: (1) mogą
występować z różnym nasileniem; (2) różna może być
liczba objawów; (3) odmienna może być ich treść; (4) różne mogą
być przebieg i parametry czasowe (epizod, depresja
naprzemienna, depresja z manią, nawracająca, przewlekła) i (5)
uwarunkowania. Wszystkie te grupy kryteriów są stosowane
w precyzowaniu opisu zaburzeń afektywnych i ich klasyfikacji.
Inaczej podchodzi się do porządkowania zaburzeń afektywnych
w obowiązującej w Europie Klasyfikacji Światowej Organizacji
Zdrowia (ICD-10, 1997; International Statistical Classification of
Diseases and Related Health Problems – Międzynarodowa
Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych),
a inaczej klasyfikuje się zaburzenia nastroju w DSM-5 (Diagnostic
i statystyczny podręcznik zaburzeń psychicznych; APA, 2013a),
który obowiązuje w USA, ale jest też używany w porównawczych
badaniach naukowych na całym świecie.
TABELA 17.1. Zaburzenia nastroju (afektywne) w ICD-10 i zaburzenia nastroju
w DSM-5 – główne kategorie podano według kolejności występującej w każdej
z klasyfikacji
ICD-10 Komentarz DSM-5 Komentarz
Epizod Podtypy tych epizodów mogą Zaburzenia Podtypy tych

maniakalny mieć różne nasilenie i cechować dwubiegunowe zaburzeń
się obecnością lub brakiem nastroju wyodrębniono
F30.0–30.9
objawów psychotycznych z uwagi na
Dwubiegunowe
obecność lub brak
zaburzenia
zaburzeń
typu I – 123
psychotycznych
Dwubiegunowe (typy I i II) oraz
zaburzenia nasilenie i czas
typu II – 132 trwania objawów
Zaburzenia Zaburzenia te
cyklotymiczne – składają się
139 z naprzemiennych
epizodów
maniakalnych
i depresyjnych
Zaburzenia W podtypach uwzględniono Por. wyżej Por. wyżej

afektywne występowanie epizodów
dwubiegunowe maniakalnych i depresyjnych
F31.0–31.9 o różnym nasileniu, obecność
lub brak objawów
psychotycznych bądź objawów
somatycznych
Epizod Podtypy tych epizodów mogą Zaburzenia Podtypy tych

depresji mieć różne nasilenie i cechować depresyjne – zaburzeń
F32.0–32.9 się obecnością lub brakiem 155 depresyjnych
objawów psychotycznych bądź Depresja wielka mogą mieć różne
Zaburzenia somatycznych nasilenie
– 160
depresyjne i cechować się
nawracające Pojedynczy obecnością lub
F33.0–33.9 epizod depresji brakiem objawów
Nawracające psychotycznych
epizody bądź
depresji somatycznych
Uporczywe Zaburzenia te są przewlekłe; Przewlekłe Cechą najbardziej

zaburzenia podobne do zaburzeń zaburzenia charakterystyczną
nastroju osobowości, genetycznie depresyjne jest uporczywość
(afektywne) pokrewne zaburzeniom (dystymia) tych zaburzeń
F34.0–34.9 afektywnym
Cyklotymia
Dystymia
F38.0–38.8; F39 Są to zaburzenia afektywne Inne Są to zaburzenia
o zmiennym nasileniu zaburzenia afektywne
Inne
z udziałem objawów nastroju o zmiennym
zaburzenia
somatycznych nasileniu
nastroju (171, 175, 180,
z udziałem
i nieokreślone 184)
objawów
zaburzenia
somatycznych
afektywne
Źródło: ICD-10, 1997; APA, 2013a.
W tabeli 17.1. zebrano klasy i wskazania diagnostyczne w obu

wymienionych podejściach porządkujących zaburzenia nastroju.
Nie ma prawie różnic w odniesieniu do ciężkich chorób
afektywnych, dwubiegunowych i jednobiegunowych. Ten podział
ma szczególnie ważne znaczenie diagnostyczne i terapeutyczne
(Pużyński, 2002). Zaburzenia afektywne różnią się tu nie tylko
obrazem klinicznym, lecz także patogenezą i etiologią oraz
uwarunkowaniami genetycznymi i osobowościowymi.
Zaburzenia dwubiegunowe występują u osób o cechach
ekstrawertywnych i cyklotymicznych, a więc skłonnych do
wahań nastroju, ich początek przypada na młodszy wiek, fazy
zaburzeń są krótsze, a w odróżnieniu od depresji nawracających
i przewlekłych stwierdza się dużą skuteczność węglanu litu
w profilaktyce nawrotów tej choroby. Zaburzenia
jednobiegunowe mają w zdecydowanej większości postać
depresji, występują częściej u kobiet, osób introwertywnych,
z tendencjami do perfekcjonizmu i melancholii, początek tej
choroby przypada na późniejszy wiek (po 40. roku życia), fazy
trwają długo, często ponad pół roku. W leczeniu skuteczne są leki
antydepresyjne, mała jest natomiast skuteczność węglanu litu.
Choroby afektywne dwu- i jednobiegunowe, a zwłaszcza
głębokie stany depresyjne, które w ICD-10 określa się jako epizod
ciężkiej depresji bez objawów psychotycznych lub z tymi
objawami, zalicza się w DSM-5 w ramach zaburzeń depresyjnych
do epizodu depresji wielkiej, która powinna trwać ponad dwa
tygodnie, a osoby cierpiące na te głębokie stany depresyjne
doświadczają pięciu i więcej objawów zaburzeń nastroju,
motywacji, myślenia i działania. Zaburzenia te mają charakter
kliniczny, gdyż uniemożliwiają wypełnianie normalnych zadań
życiowych, i stanowią poważne zagrożenie dla życia osób
dotkniętych tym cierpieniem.
Zaburzenia afektywne jedno- i dwubiegunowe zalicza się
najczęściej do zaburzeń endogennych, tj. spowodowanych
czynnikami genetycznymi i coraz lepiej rozpoznawanymi
czynnikami dysregulacji procesów neurochemicznych
i „neurotoksycznych”.
Depresje kliniczne mogą mieć także inną postać, zwaną
przewlekłą albo dystymiczną. W obu klasyfikacjach (por.
tab. 17.1) przewiduje się, że w patomechanizmie tych postaci
depresji istotną rolę odgrywają też czynniki temperamentalne
i osobowościowe. Chorzy ci cierpią na uporczywe stany
obniżonego nastroju, przygnębienia, zniechęcenia,
z nastawieniem pesymistycznym, słabą motywacją i problemami
ze snem. Osoby takie ciężko znoszą te stany i z trudem
wypełniają zadania życia codziennego. Zaburzenia dystymiczne
mogą się pojawić we wczesnej młodości, choć często cierpią na
nie ludzie starzy, a początek tego przewlekłego stanu może
stanowić utrata partnera życiowego – wówczas mamy do
czynienia z patologiczną żałobą.
Depresja występuje też często jako powikłanie chorób
somatycznych. Mogą to być choroby niemal wszystkich
narządów, ale najczęściej objawy depresyjne wiążą się
z zaburzeniami hormonalnymi (np. tarczycy) i przemiany
materii, towarzyszą także zabiegom chirurgicznym
(kardiochirurgicznym), zatruciom, infekcjom (AIDS, wirusowe
zapalenie wątroby), niedoborom witamin itp. (Pużyński, 2002).
Związki te potwierdzają częściowo koncepcje biologicznych
mechanizmów depresyjnych zaburzeń nastroju. W klasyfikacjach
ujęto je jako inne zaburzenia nastroju.
17.3. Koncepcje wyjaśniające mechanizm
i patogenezę zaburzeń afektywnych
Powstało wiele modeli i koncepcji poszukujących przyczyn

zaburzeń nastroju oraz przebiegu różnych postaci zaburzeń
afektywnych. Od wielu lat trwają badania w tym zakresie.
Koncentrują się one w sposób powtarzalny na badaniu zaburzeń
regulacji w procesach biologicznych – zwłaszcza hormonalnych,
funkcjonowania narządów, deficytów w funkcjonowaniu struktur
ośrodkowego układu nerwowego, a w ostatnich latach
szczególnie znaczące osiągnięcia stwierdza się w badaniach
neurochemicznych i genetycznych. Wiele wniosły pod tym
względem badania nad działaniem farmakoterapii.
Komplementarne względem tych koncepcji i badań są także
wyjaśniające koncepcje psychologiczne, z kręgu psychologii
dynamicznej, behawioralno-poznawczej i humanistycznej.
17.3.1. Biologiczne modele zaburzeń afektywnych
W ramach podejścia biologicznego prowadzi się różnorodne

programy badań nad genezą i patomechanizmem zaburzeń
nastroju. Zalicza się do nich badania genetycznych uwarunkowań
różnych postaci zaburzeń nastroju, badania nad znaczeniem
neuroprzekaźnictwa w tych zaburzeniach, nad rolą regulacji
hormonalnej oraz nad znaczeniem uszkodzeń w ośrodkowym
układzie nerwowym.
17.3.1.1. Genetyczne uwarunkowania zaburzeń nastroju
Badania populacyjne na bliźniętach jedno- i dwujajowych

dowiodły, że czynnik genetyczny warunkuje depresję zarówno
w przebiegu choroby dwubiegunowej, jak i nawracających
epizodów depresji. Istnienie zaburzenia afektywnego
dwubiegunowego u jednego z członków rodziny zwiększa istotnie
ryzyko wystąpienia endogennych zaburzeń nastroju (Seligman,
Walker i Rosenhan, 2003). Ponadto stwierdzono, że zgodność
występowania bipolarnych zaburzeń nastroju jest u bliźniąt
jednojajowych istotnie wyższa niż u bliźniąt dwujajowych
(Carson i in., 2003). W ostatnich latach szczególną uwagę badaczy
przykuwają badania w ramach nowoczesnych metod genetyki
molekularnej (Hauser i Czarny-Ratajczak, 2002). Stwierdzono, że
dziedziczenie dwubiegunowej choroby afektywnej ma charakter
poligenowy. Rozpoznano wstępnie lokalizację miejsc genowych
odpowiedzialnych za transmisję genetyczną dwubiegunowych
zaburzeń afektywnych, nie stwierdzono jednak, jaka jest natura
defektu metabolicznego (Pużyński i Rybakowski, 2002). Nadal też
nie wiadomo dokładnie, jak przebiega genetyczna transmisja
zaburzeń afektywnych.
17.3.1.2. Wybrane hipotezy neurobiologiczne zaburzeń nastroju
Z nowoczesnymi badaniami genetycznymi wiążą się badania nad

typami neuroprzekaźnictwa w zaburzeniach afektywnych, które
są też w istotny sposób wspomagane badaniami
psychofarmakologicznymi. Zaburzenia afektywne wyjaśniano za
pomocą dwóch konkurencyjnych koncepcji: dysfunkcji układu
noradrenergicznego i dysfunkcji układu serotonicznego.
Badania kliniczne nad psychofarmakoterapią stanów
depresyjnych wykazały, że leki przeciwdepresyjne działają
regulująco zarówno na układ adrenergiczny, jak
i serotonergiczny; stwierdzono ponadto, że układy te są ze sobą
funkcjonalnie sprzężone (Pużyński i Rybakowski, 2002, s. 154).
Depresja może być wynikiem ograniczonej dostępności
norepinefryny i serotoniny, a do tego ograniczenia może dojść
w różny sposób (por. Seligman, Walker i Rosenhan, 2003, s. 287).
Neurony wykorzystujące te substancje są skoncentrowane
w układzie limbicznym, regulującym emocje. Prowadząc badania
neurochemiczne, stwierdzono, że niedobór neurochemiczny
występuje tylko w stanie depresji, a nie w remisji. Istnieją jednak
wątpliwości co do zależności przyczynowo-skutkowych. Zgodnie
z teorią „podpałki” wyjaśniono też, dlaczego wystąpienie
kolejnych epizodów depresji jest coraz bardziej prawdopodobne,
a reagujące wielokrotnie neurony stają się wrażliwsze na
następną stymulację spowodowaną np. wydarzeniem stresowym
(tamże). Przy takim podejściu do etiologii zaburzeń nastroju
prawdopodobna staje się hipoteza „podatność biologiczna
(neurochemiczna i psychoneuroimmunologiczna) a stres”, która
odnosi się także do zaburzeń funkcjonowania układu przysadka–
nadnercze (Cierpiałkowska, 2007).
17.3.1.3. Hormony, mózg i zaburzenia nastroju
Koncepcje wyjaśniające zaburzenia afektywne dysregulacją

hormonalną należą do najstarszych. Niedobory tyroksyny
(zaburzenia tarczycy), testosteronu u mężczyzn i okresy
przedmenstruacyjne, poporodowe i menopauzy u kobiet (spadek
stężenia estrogenu) powodują objawy depresji jednobiegunowej.
Wyrównanie tych niedoborów wpływa na ustąpienie tych
objawów. Zmiany hormonalne połączono następnie z badaniami
nad neurotoksycznym wydzielaniem kortyzolu w sytuacjach
pobudzenia, na skutek działania stresu, osi przysadka–nadnercze
i zmienionego rytmu sekrecji kortyzolu. Zaburzenie zwane
hiperkortyzolemią spowodowane jest nadmiernym wydzielaniem
CRH (corticotropin-releasing hormone – hormon uwalniający
kortykotropinę), co doprowadza poprzez zmiany adaptacyjne do
takiej dysregulacji, która skutkuje przewlekłą stymulacją
nadnerczy, a ten proces może – zdaniem Stanisława Pużyńskiego
i Janusza Rybakowskiego (2002, s. 156) – mieć istotne znaczenie
w patogenezie depresji i manii. To neurotoksyczne działanie
kortykoidów może prowadzić także do zmian strukturalnych
w neuronach hipokampa. Za pomocą neuroobrazowania
wykazano w dobrze kontrolowanych badaniach, że hipokampy
kobiet, które doświadczyły średnio pięciu epizodów
depresyjnych, są mniejsze (por. Seligman, Walker i Rosenhan,
2003, s. 288). Ponadto dowiedziono, że ważne znaczenie dla
stanów depresyjnych mają przewaga działania prawego płata
czołowego i niedomogi działania lewego płata czołowego.
Pośrednie dowody na to zebrano także w eksperymentach,
w których stosowano przezczaszkową stymulację magnetyczną
na te właśnie okolice mózgu (tamże, s. 290).
17.3.2. Psychoanalityczne koncepcje zaburzeń nastroju
Trudno przedstawić wszystkie próby wyjaśnienia zaburzeń

nastroju, jakie można znaleźć w nurcie klasycznej i nowoczesnej
psychoanalizy (Walewska i Pawlik, 1992). Główne idee
interpretacyjne wywodzą się z wczesnych prac Sigmunda Freuda
(1917/1992), który porównał melancholię do żałoby. Dzięki temu
uwypuklił patologiczny mechanizm objawów melancholijnych.
Głębokie przygnębienie i utrata zainteresowania światem,
zahamowanie aktywności jako reakcja na stratę kochanej osoby
bądź cenionych wartości (wolności, ideałów), to odczucia wspólne
dla żałoby i melancholii, w której jednak dochodzi do wyraźnego
obniżenia poczucia własnej wartości, czego nie ma w naturalnej
żałobie po stracie. W melancholii utrata obiektu powoduje
ambiwalencję i złość wynikającą z zawodu z relacji.
Rozczarowanie i złość zamiast na obiekt zostają skierowane na
własną osobę i dochodzi do niszczenia ego na wielką skalę, do
samoponiżania, które nie ma realnego uzasadnienia. Zdaniem
Freuda pacjent subiektywnie tak właśnie odczuwa swoją sytuację
i jest niezwykle odporny na perswazje w tym zakresie.
Zniszczona relacja spowodowała, że wycofane libido nie zostało
przeniesione na inny obiekt, ale na ego i to w sposób
nieświadomy. „Samooskarżenia są oskarżeniami dotyczącymi
kochanego obiektu przeniesionymi na własne ego pacjenta”
(tamże, s. 35).
Karl Abraham (za: Huflejt-Łukasik, 1994) należy do tych
psychoanalityków, którzy bardzo systematycznie zajmowali się
depresją. Akcentował on przede wszystkim zahamowaną agresję
do ludzi i poczucie winy, co ma swoją przyczynę w bolesnych
utratach zinternalizowanego obiektu miłości we wczesnym
dzieciństwie. Destrukcja skierowana na własną osobę wiąże się
także z doświadczaniem wewnętrznej pustki.
Kluczową rolę w wyjaśnianiu zaburzeń depresyjnych
przypisuje się także uczennicy Abrahama – Melanie Klein (1992),
autorce pojęcia „pozycja depresyjna”, według której uznaje się,
że w każdym cierpieniu depresyjnym ludzi dorosłych reaktywuje
się ta wczesna faza rozwoju relacji z obiektem. Utrata
wewnętrznego obiektu jest w depresji przeżywana jako skutek
własnej agresywności i stąd poczucie winy oraz samoponiżanie.
Klein, analizując także żałobę normalną i patologiczną
w porównaniu ze stanami maniakalno-depresyjnymi, uważa, iż
czynnikiem sprawczym dla zaburzeń nastroju jest to, że osoby te
we wczesnym dzieciństwie nie były w stanie utrwalić „dobrych”
obiektów i osiągnąć bezpieczeństwa w świecie wewnętrznym
(tamże, s. 71).
Zaburzenia depresyjne wiąże się także z procesem separacji–
indywiduacji (Mahler, Pine i Bergman, 1975; Cierpiałkowska,
2007), w czasie którego wyodrębnianie się z symbiozy z matką
może wywołać silne negatywne uczucie przerażenia i rozpaczy,
a nawet zespół głębokiej regresji opisany w literaturze m.in. pod
nazwą choroby sierocej[20]. Są to jednak koszty oddzielenia się Ja
od obiektu. Depresje jako skutek utraty obiektu lub jako wynik
separacji mają jednak inny „koloryt” odczuć.
Nowoczesną propozycję interpretowania zaburzeń
depresyjnych w ujęciu dynamicznym stanowi koncepcja
związków między stylami przywiązania a zaburzeniami
afektywnymi (Bowlby, 1980). Do wystąpienia depresji
predysponuje lękowy styl przywiązania wyrażający się lękiem
przed samotnością i bezradnością w sytuacjach trudnych.
W badaniach empirycznych stwierdzono, że wstyd, niskie
poczucie własnej wartości, tendencja do zamartwiania się
i samooskarżania występują u osób z lękowym i unikającym
stylem przywiązania (Thompson, za: Cierpiałkowska, 2007).
Rozwinięcie koncepcji depresji ujmowanej jako reakcja na
utratę obiektu znajdziemy w pracach Heinza Kohuta (1977), który
uważał, że załamanie depresyjne pojawia się wskutek utraty
obiektu wówczas, gdy relacja z nim miała charakter
narcystyczny. Utrata obiektu oznacza wówczas utratę własnej
wartości i godności.
Jak wynika z przytoczonych przykładów, psychoanalityczne
koncepcje wyjaśniające depresję i zaburzenia mianiakalno-
depresyjne koncentrują się wokół utraty obiektu i zaburzeń
w rozwoju ego w toku relacji z obiektem we wczesnych fazach
rozwoju. Terapie psychoanalityczne są też dlatego związane
z analizą konstelacji utraty obiektu wewnętrznego, tworzeniem
warunków do ujawnienia wypartych uczuć złości, uwolnienia
zdrowych części ego oraz budowania nowych relacji.
17.3.3. Poznawczo-behawioralne podejście do zaburzeń nastroju
Obserwacje kliniczne pacjentów depresyjnych były podstawą

stworzenia przez Aarona Becka (1967b) poznawczej koncepcji
tych zaburzeń. Zakładał on, że u osób podatnych na depresyjne
zaburzenia istotną rolę odgrywają zarówno czynniki biologiczne,
jak i poznawcze zgromadzone w doświadczeniach wczesnych
okresów życia. Wówczas też powstają kluczowe przekonania na
temat siebie i poniesionych strat (np. „ludzie mnie opuścili”,
„jestem sam i do niczego”).
Przekonania te wpływają na spostrzeganie rzeczywistości
i własnej osoby. Beck stwierdził, że przyczyną depresji są: (1)
dysfunkcjonalne przekonania zwane triadą depresyjną; (2)
błędy myślenia; (3) negatywne schematy Ja.
Triadę depresyjną tworzą negatywne przekonania na temat
własnej osoby, świata i przyszłości. Przekonania te powodują, że
powstają automatycznie negatywne myśli o tych trzech sferach.
Te pesymistyczne przekonania pociągają za sobą poczucie
beznadziejności, zahamowanie motywacji i depresyjny nastrój.
Powstają one na skutek traumatycznych doświadczeń
i oddziaływań otoczenia.
Dysfunkcjonalne przekonania są utrzymywane przez błędy
myślenia: (1) arbitralne wnioskowanie bez wystarczających
przesłanek; (2) wybiórcze abstrahowanie i koncentrowanie się
tylko na jednej cesze (negatywnej) z pomijaniem innych
(pozytywnych); (3) nadmierne uogólnianie; (4) dychotomiczne
(czarno-białe) myślenie, z czym wiąże się wyolbrzymianie
i minimalizowanie oraz (5) nadmierna personalizacja, czyli
odnoszenie w sposób nieuzasadniony zewnętrznych faktów do
własnej osoby.
Negatywny schemat Ja powstaje w toku socjalizacji, w wyniku
odrzucenia, zaniedbywania, krytycznych ocen – jest
uproszczonym schematem Ja, który powoduje przyjmowanie
tylko informacji z nim zgodnych; schemat ten aktywuje się
szczególnie łatwo w sytuacjach trudnych.
Te założenia były podstawą opracowywania programów
diagnostycznych, terapeutycznych i badań empirycznych.
Wykazano, że u pacjentów depresyjnych w porównaniu
z grupą kontrolną nawet w okresach remisji można stwierdzić
wiele poznawczych dysfunkcji. Stwierdzono np., że pacjenci
depresyjni wybiórczo zapamiętują treści negatywne, a zdrowi –
pozytywne, wyciągają bardziej pesymistyczne wnioski ze
scenariuszy i nie uwzględniają pozytywnych informacji
zwrotnych (Carson i in., 2003).
Ponadto okazało się, że jeżeli w toku poznawczej terapii nie
uda się zmodyfikować dysfunkcjonalnych przekonań i myślenia,
jest to powodem szybszego nawrotu zaburzeń depresyjnych
(Beevers i in., 2003).
Inną, bardzo rozpowszechnioną koncepcją depresji jest teoria
wyuczonej bezradności (Seligman, 1975). W badaniach nad
zwierzętami i ludźmi stwierdzono, że powtarzające się
doświadczenie, iż kontrola zdarzeń i konsekwencji swojego
działania jest niemożliwa, a systemy wzmocnień pozostają poza
wpływem człowieka, powoduje powstanie poczucia bezradności,
wygaszenie motywacji i apatię. W wyniku treningu bezradności
u człowieka rodzi się oczekiwanie, że w sytuacji trudnej
i nieprzyjemnej nie będzie mógł nic zrobić, aby sobie z nią
poradzić lub jej zapobiec.
Wyuczona bezradność nie jest jeszcze depresją, ale ma wiele
cech wspólnych z procesem depresyjnym – bierność, smutek,
brak apetytu, niedobór snu i także spadek stężeń norepinefryny
i serotoniny (Seligman, Walker i Rosenhan, 2003). Wspólny jest
również styl wyjaśniania, który powstaje w wyniku poszukiwania
przyczyn bezradności, określany jako pesymistyczny styl
atrybucji (Abramson, Seligman i Teasdale, 1978). Cechuje się on
tym, że przyczyny niepowodzenia przypisuje się czynnikom
wewnętrznym, globalnym i stabilnym („jestem nieudacznikiem
i to już się nie zmieni”), a możliwych powodzeń upatruje się
w czynnikach zewnętrznych, konkretnych i niestabilnych („Raz
się wyjątkowo udało, bo były szczególnie sprzyjające
okoliczności”). Człowiek o takim stylu myślenia odczuwa, że
obecne i przyszłe jego działania nic nie zmienią. Przeradzanie się
przekonania o bezradności w poczucie beznadziejności
powoduje depresję (tamże, s. 294). W kolejnej wersji teorii
wyuczonej bezradności postulowano więc, że dopiero
pesymistyczny styl wyjaśniania w połączeniu z wydarzeniami
utraty powodującymi doświadczenie beznadziejności
przyczyniają się do powstania depresji (Abramson, Metalsky
i Alloy, 1989). Badania podłużne studentów, u których
stwierdzono pesymistyczny styl wyjaśniania i tendencję do
beznadziejności, wykazały siedmiokrotnie częstsze występowanie
epizodów depresji niż w grupie kontrolnej (Carson i in., 2003).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 17.1. Badanie stylu reagowania (ruminacji i dystrakcji)
W jednym z portali internetowych można znaleźć zaproszenie do wzięcia udziału

w badaniach pt. „Płeć, ruminacja i depresja”, w których wykorzystano metodę do
badania ruminacji Susan Nolen-Hoeksema (1990). We wprowadzeniu do instrukcji
prosi się o wyobrażenie wydarzenia, które spowodowało pogorszenie nastroju (np.
słabe wyniki egzaminu, kłótnia z bliską osobą), a następnie wybranie z listy 12
twierdzeń wszystkich tych, które określają sposoby zachowania po takich
wydarzeniach.
W zestawie twierdzeń są m.in. następujące:
Zajmuję się swoim hobby, które wymaga koncentracji.
Spotykam się z przyjaciółmi.
Angażuję się w aktywność sportową.
Zapisuję w pamiętniku moje przeżycia z tego wydarzenia.
Słucham nastrojowej, dopasowanej do mojego stanu, muzyki.
Robię listę powodów mojego złego samopoczucia.
Trzy pierwsze pozycje to przykłady na reakcje dystrakcyjne (w strategiach radzenia
sobie określa się je „od problemu”), trzy końcowe to przykłady zachowań
ruminacyjnych. Stwierdzono, że tendencje ruminacyjne przeważają u kobiet,
a u wszystkich pogłębiają i podtrzymują depresję.
Źródło: na podstawie Nolen-Hoeksema, 1990.
Dodatkowym czynnikiem ryzyka powstania i nawrotów

depresji jest tendencja do rozpamiętywania negatywnych
doświadczeń, czyli ruminacja. Badania nad ruminacją (Nolen-
Hoeksema, 2000; Broderick i Korteland, 2004) wykazują, że
rozpamiętywanie wydarzeń i ich negatywnych konsekwencji
przedłuża depresyjny nastrój, podczas gdy odwracanie uwagi od
własnych trudnych doświadczeń skraca czas trwania depresji.
Edward Watkins i Richard Brown (2002) dowiedli za pomocą
badań eksperymentalnych z użyciem indukcji na ruminację
i dystrakcję, że u osób depresyjnych w porównaniu z grupą
kontrolną stwierdza się w wyniku indukcji ruminacyjnej wzrost
stereotypowego analizowania błędów. Ta tendencja ustępowała
w obu grupach po indukcji dystrakcji. Ponadto stwierdzono, że to
nie deficyt funkcji wykonawczych jest pierwotny, ale ruminacja.
Badania te przedstawiono w bloku rozszerzającym 17.1.
Wątek poznawczych modeli zaburzeń nastroju wiąże się także
z koncepcjami zaburzeń samoregulacyjnych w depresji. Tom
Pyszczynski i Jeff Greeberg (1987) zastosowali swoją teorię
samoświadomości do reaktywnych zaburzeń depresyjnych.
Zakładają oni, że na skutek utraty obiektu ważnego dla poczucia
tożsamości i samooceny dochodzi do silnej autokoncentracji.
Gdy nie ma możliwości odzyskania lub zastąpienia utraconej
wartości, rozpoczyna się perseweracja w cyklu samoregulacji.
Efektem tego są: stałe rozmyślanie i przeżywanie
negatywnych emocji, samoobwinianie i wzrost pesymistycznego
stylu atrybucji. Zdaniem przywołanych autorów powstaje
pesymistyczny styl autokoncentracji, który umacnia negatywny
obraz własnej osoby i zdecydowanie utrudnia spostrzeganie
zjawisk pozytywnych w życiu. Zmiana mogłaby nastąpić, gdyby
udało się usunąć zafiksowanie osoby na utraconym obiekcie
i utraconych wartościach.
Mirosława Huflejt-Łukasik (1997) przeanalizowała wiele
koncepcji samoświadomości i samoregulacji w związku
z depresją i doszła do wniosku, że obok tendencji do
autokoncentracji ważną rolę w powstawaniu i utrzymywaniu się
depresji odgrywają standardy Ja (standardy osobiste, Ja idealne)
cechujące się – jak wynika z jej badań – licznymi wzajemnymi
powiązaniami, wysoką subiektywną wagą i sztywną strukturą.
Zdaniem tej autorki to formalne cechy standardów Ja są
przyczyną zaburzeń samoregulacyjnych w depresji,
a autokoncentracja jest kluczową zmienną pośredniczącą
(tamże). Te zaawansowane badania empiryczne weryfikujące
modele zaburzeń poznawczego funkcjonowania w depresji
rzucają istotnie nowe światło na strategie oddziaływań
terapeutycznych, choć w przypadku depresji reaktywnych
i stanów dystymicznych da się prawdopodobnie zintegrować
psychodynamiczne i poznawcze hipotezy reakcji na utratę
obiektu.
17.3.4. Wydarzenia stresowe a modele podatność–stres i depresja
Istnieją dowody na to, że stresujące wydarzenia mogą być

przyczyną epizodów depresyjnych albo czynnikiem je
wyzwalającym. Zależności te nie są jednak oczywiste i łatwe do
wyjaśnienia, gdyż zwłaszcza depresje nawracające jedno-
i dwubiegunowe pojawiają się bez uzasadnionych sytuacyjnych
powodów. Badania Granta Browna (za: Hammen, 2004),
w których stosowano złożoną procedurę określania stresowych
wydarzeń, pozwoliły dowieść, że poważne stresory częściej
oddziaływały na te osoby, które przeżyły epizod depresji (tamże,
s. 109). Nie dotyczy to jednak wszystkich postaci depresji, gdyż
podobne badania metodą kontekstualną stresowych wydarzeń
wykazały brak wskazań na takie wydarzenia u pacjentów
z depresją nawracającą.
Stwierdzono jednak, że także po stronie wydarzeń istnieje
pewna wybiórczość ryzyka depresji. Czynnikiem ryzyka są
przede wszystkim sytuacje wpływające na obniżenie poczucia
własnej wartości (niezdany egzamin), niepowodzenie
w osiągnięciu ważnego celu (przegrana w konkursie), poważna
choroba, utrata bliskiej osoby, sytuacja trudna
i nierozwiązywalna bądź stres traumatyczny.
W modelu stres–podatność ustala się predyspozycje, które
powodują u człowieka szczególną podatność na zachorowania na
depresję w wyniku działania stresu. Reakcje depresyjne mogą
występować u osób, które posiadają defekty struktur
biologicznych, co może dotyczyć także zmienionych
mechanizmów biochemicznych wskutek przewlekłego działania
stresu.
Grant Brown (za: tamże) wyodrębnił w szerokich badaniach
środowiskowych zespół czynników podatności na depresję
w sytuacjach trudnych. Są to: (1) brak oparcia w bliskim związku;
(2) brak stałego zatrudnienia; (3) samotne wychowywanie dzieci;
(4) utrata matki przed 11. rokiem życia. Czynnikami
pośredniczącymi w ujawnianiu się depresji są: (1) niska
samoocena; (2) poczucie beznadziejności; (3) pesymistyczny styl
myślenia oraz (4) tendencja do negatywnych ocen sytuacji. Model
podatności na depresję w sytuacjach stresu precyzowano,
podkreślając, że podatność może być nie tylko biologiczna
i wynikająca z dysfunkcjonalnych struktur poznawczych, ale
może mieć znacznie bardziej zróżnicowany i treściowy charakter.
Poważne wydarzenia stanowią ryzyko depresji, gdy zagrażają lub
powodują stratę cenionych wartości i celów życiowych, które
mogą być związane z indywidualnym rozwojem lub z rozwojem
więzi. Reakcja depresyjna jest więc zapośredniczoną
indywidualną oceną znaczenia sytuacji stresującej, a ta zależy od
treściowych cech osobowości – przekonań i systemu wartości.
17.3.5. Podejście interpersonalne do zaburzeń depresyjnych
W modelu interpersonalnym przyjmuje się, że jakość więzi

społecznych, zaburzone pełnienie ról, niezadowalające relacje
interpersonalne, a w szczególności brak bliskich osób mogą być
zarówno przyczyną reakcji depresyjnych, jak i konsekwencją
depresji. Istotną rolę odgrywa zdaniem Geralda Klermana (za:
Huflejt-Łukasik, 1994) podstawowa grupa społeczna (np. rodzina,
przyjaciele, środowisko pracy), w ramach której stwierdza się
przeszłe lub aktualne występowanie: (1) utraty osób znaczących
(matki, rodziców), odrzucenie, zranienie, zaniedbanie; (2)
aktualnie działające stresory interpersonalne, nieporozumienia,
konflikty, separacje, rozwód. Główne problemy wynikające z tych
trudności, które bezpośrednio wiążą się z reakcją depresyjną, to:
(1) silna reakcja smutku; (2) przedłużająca się żałoba po stracie
bliskiej osoby; (3) spory dotyczące ról interpersonalnych
i frustrowane oczekiwania z rozczarowaniem; (4) trudności
w zmianie roli interpersonalnej (utrata dorosłych dzieci, bycie
babcią/dziadkiem, przejście na emeryturę); (5) deficyty
kompetencji interpersonalnych. W depresji mamy więc do
czynienia z negatywnymi wzorami przywiązania oraz
zaburzonymi umiejętnościami tworzenia i utrzymywania więzi,
a także brakiem kompetencji przystosowawczych do
zmieniających się kontekstów społecznych – również z uwagi na
dysfunkcjonalne nastawienia poznawcze. Natomiast zwrotnie
depresja odbija się na klimacie rodzinnym i relacjach. Rodzina,
najpierw zatroskana, na skutek utrzymujących się i przykrych
dla otoczenia objawów depresyjnych zaczyna się dystansować
i izolować chorego. Ludzie z pesymistycznym stylem myślenia,
niewrażliwi na pozytywne wydarzenia znacznie trudniej
mobilizują też wokół siebie sieci wsparcia, a brak dostępu do
wsparcia społecznego pogłębia stan depresji.
17.3.6. Egzystencjalne i humanistyczne ujęcie procesów depresji
W tym ujęciu istotną rolę w poczuciu zdrowia i jego zagrożeniach

odgrywają przeżywanie i doświadczanie życia w sposób
całościowy z perspektywy sensu egzystencji. Viktor Frankl
(1978) w swoich podstawach logoteorii i logoterapii zakładał, że
brak dostępu do egzystencjalnego sensu i frustracja
egzystencjalna mogą przyjąć postać zaburzeń depresyjnych
przejawiających się u ludzi w rozmaity sposób. Może to być
wynik zablokowania rozwoju potrzeby sensu i trudność
w odkryciu wartości swojego życia lub utraty sensu wskutek
wydarzeń powodujących deficyt wartości, na których człowiek
budował swój sens i procesy transgresji. Chodzi o takie
wydarzenia jak utrata bliskich osób, pracy, wolności, swobody
decyzji oraz cech gwarantujących własny rozwój.
Alfried Längle (2003a, 2003b) rozwinął koncepcję Frankla
w swojej analizie egzystencjalnej i koncepcji osobowo-
egzystencjalnych motywów podstawowych (por. rozdz. 8). Ujęcie
to można odnieść do zaburzeń depresyjnych o cechach dystymii
lub depresji reaktywnej. Badacz ten uważa, że zaburzenia
depresyjne skoncentrowane są na stosunku do własnego życia
i wyrażają się w uczuciach oraz nastroju związanych ze sferą
wartości. Nawiązuje przy tym do poglądu Frankla, który był
zdania, że spełniamy sensy bytu i nasz byt wypełniamy sensem
wówczas, gdy urzeczywistniamy wartości. Poczucie podstawowej
wartości życia jest warunkiem odczuwania różnych innych
wartości. Natomiast zakłócenia w tym zakresie wiążą się ze
stanami depresji.
Depresję Längle analizuje z perspektywy możliwości odkrycia
i realizacji wartości. Bada więc, jak człowiek przyjmuje sytuację,
czy jest poruszony jakąś wartością (pragnie czegoś), odczuwa
własne zachowania jako swoje (w zgodzie ze sobą) i rozpoznaje
zadaniowy charakter sytuacji. Gdy te warunki nie są spełnione,
człowiek odczuwa różne stopnie bezsensu życia, braku
motywacji, chęci do działania i w ogóle życia. Nie realizując
wartości przeżyciowych zaś, nie odczuwa piękna, dobra,
przyjemności, miłości, przy braku poczucia wartości twórczych
ma wrażenie, że nie przekazuje otoczeniu i życiu nic
wartościowego od siebie, nie realizuje też wartości
zaangażowania i trudno mu przyjąć takową postawę. To
egzystencjalne pojmowanie motywacji i jej zaburzeń Längle
(2003b) stosuje w analizie egzystencjalnej rozumianej jako
koncepcja, sposób diagnozowania i podstawa do rozmowy
terapeutycznej. Gdy pacjentka mówi życiu „nie”, złości się na nie
i zamierza je zniszczyć, bo nie jest takie, jak ona sobie życzy, nie
jest na jej użytek, terapeuta stara się najpierw opisać i zrozumieć
historię powstania i funkcjonowania jej nihilistycznych
nastawień, by w końcu paradoksalnie zapytać, czy chciałaby
spróbować powiedzieć życiu „tak”, co nazywa metaforycznie
przewrotem egzystencjalnym.
W podejściu humanistycznym objawy depresyjne mogą także
wynikać z deprywacji wartości istnienia (Maslow, 1986).
Patogenne deprywacje to uniformizacja, zaniedbania (tandeta),
brak humoru, brak sensu. Powodują one smutek, bierność, brak
poczucia indywidualności, beznadziejność i rozpacz. Ogólnie
rzecz ujmując, w nurcie psychologii humanistycznej zaburzenia
depresyjne mogą wynikać z autoeksploatacji i zablokowania
procesów samorealizacji.
17.4. Wybrane zagadnienia psychologicznej

diagnozy i terapii zaburzeń nastroju
17.4.1. Udział psychologii klinicznej w diagnozie różnicowej depresji
Ze względu na różne postacie zaburzeń nastroju, ich przebieg

i etiopatogenezę, diagnoza i terapia także mają bardzo
zróżnicowany charakter. Psycholog kliniczny powinien jednak
zawsze nawiązać w swojej praktyce, jak również w aktywności
badawczej, do podstaw diagnozy klinicznej, którą przedstawiono
w rozdziałach 10–13 podręcznika. Diagnoza opisowa i różnicowa
powinny stanowić pierwszy etap badania (por. ryc. 10.1 i 10.2).
W toku tego postępowania po nawiązaniu kontaktu oraz
wstępnym ustaleniu kontraktu w rozmowie i podczas obserwacji
osoby uczestniczącej w badaniu zbieramy skargi, doznania,
doświadczenia i porównujemy je z objawami istotnymi klinicznie
dla różnych postaci zaburzeń, jakie przewiduje klasyfikacja ICD-
10. Bierzemy pod uwagę liczbę i rodzaj objawów, czas ich
trwania, poziom konsekwencji dla sprawności oraz czynniki
kontekstu. W tym postępowaniu możemy się także posłużyć
skalami i kwestionariuszami badań. Zdecydowana większość
tych narzędzi dotyczy symptomatyki depresyjnej. Warto
zauważyć, że narzędzi tych jest bardzo wiele. Tworzyli je
zarówno psychiatrzy, jak i psychologowie.
W Polsce używane są skale o różnym poziomie poprawności
metodologicznej. Wiele z nich nie ma uregulowanych praw
autorskich i brak im adaptacji oraz standaryzacji. Nie powinny
więc znajdować się w powszechnym obiegu. Psycholog, który
ukończył pełne pięcioletnie studia, ma prawo do zakupu
i korzystania z tych kwestionariuszy, które proponują uznane
wydawnictwa. Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego
Towarzystwa Psychologicznego proponuje Kwestionariusz do
Badania Depresji (Łojek, Stańczak i Wójcik, 2015), obejmujący 75
twierdzeń, które badany ocenia na 4-stopniowej skali. Jest on
wynikiem wieloletnich badań i spełnia wszystkie wymagania
psychometryczne (trafność, rzetelność i normy dla osób
dorosłych i młodzieży). W analizie czynnikowej wyodrębniono
cztery podskale depresji: (1) Deficyty poznawcze i utrata energii;
(2) Negatywny nastrój, pesymizm, utrata sensu i alienacja; (3)
Poczucie winy i smutek; (4) Objawy psychosomatyczne i spadek
zainteresowań. Ogólny wynik tych czterech podskal wskazuje na
poziom nasilenia objawów depresyjnych. Bardzo ciekawa jest
podskala Samoregulacja (5), która mierzy rezerwy psychiczne
podmiotu i wolę podejmowania działań radzenia sobie
z przejawami depresji.
Ten oryginalny, nowoczesny kwestionariusz został porównany
do popularnej Skali Depresji Becka (Beck Depression Inventory II,
BDI-II). Skala ta jest używana od wielu lat dla oceny poziomu
depresyjności w „Diagnozie społecznej” (Czapiński, 2000b).
Powstały też nowa adaptacja i pełne opracowanie
psychometryczne w zespole Bogdan Zawadzki, Agnieszka Popiel,
Ewa Pragłowska (2009). Wersja ta składa się z 21 twierdzeń
w treści dopasowanej do objawów depresji wielkiej zgodnie
z klasyfikacją DSM. Jest narzędziem do trafnej różnicowej
diagnozy objawów depresji, jakkolwiek badania pokazują, że
symptomy depresji, choć wybiórczo i w mniejszym stopniu,
towarzyszą innym typom zaburzeń lękowych, osobowości
i psychosomatycznych.
17.4.2. Diagnoza i terapia depresji – podejście paradygmatyczne

W diagnozie wyjaśniającej mechanizm i patogenezę zaburzeń
depresyjnych psycholog kliniczny i psychoterapeuta odwołują się
do opisanej wcześniej wiedzy typu paradygmatycznego.
W psychodynamicznym ujęciu patomechanizmu depresji
poszukuje się najczęściej metodami klinicznymi źródła zaburzeń
we wczesnych okresach rozwoju (Kutter, 1992). Bada się
i poddaje analizie powiązanie symptomów depresji z tłumionymi
uczuciami agresywnymi, przeniesioną złością, restrykcyjnymi
standardami superego, jak również z istnieniem
wyolbrzymionych potrzeb miłości i konsekwencjami zaburzeń
w procesach przywiązania. Do badania problematyki
przywiązania w odniesieniu do depresji można wykorzystać
specjalistyczne narzędzia badawcze. W kontakcie z terapeutą
bardzo duże znaczenie ma także przeniesienie pozytywne
stanowiące źródło oparcia, ale niezastępujące utraconego
obiektu. W czasie terapii pacjenta depresyjnego powinna
panować szczególnie ciepła atmosfera, bez której osoby
depresyjne nie mogą pracować (tamże, s. 178).
Psychodynamicznie zorientowana terapia może jednak
pozostawać w sprzeczności z niektórymi szkodliwymi objawami,
takimi jak ruminacja czy nadmierna autokoncentracja.
W paradygmacie poznawczo-behawioralnym diagnoza
i terapia koncentrują się wprost na poznawczych modelach
zaburzeń nastroju. Polega to na aktywnym działaniu, którego
celem jest poznanie, a następnie zminimalizowanie lub usunięcie
defektów i deficytów poznawczych.
Zgodnie z podejściem Aarona Becka (1967b) główne metody
stosowane w diagnozie i terapii poznawczej depresji to: (1)
wykrywanie automatycznych myśli; (2) testowanie
automatycznych myśli w rzeczywistości; (3) ćwiczenie zmiany
atrybucji; (4) zmiana przekonań depresyjnych. Rozpoznawanie
automatycznych myśli i konfrontowanie ich z rzeczywistością
można przeprowadzać w postaci specjalnych ćwiczeń, prosząc,
aby pacjent zapisywał obok siebie wydarzenia (trudne, przykre,
będące źródłem urazu) i automatyczne myśli, które się w związku
z nimi pojawiają, tak aby pomóc mu w ich zakwestionowaniu
i tworzeniu realistycznych alternatyw. Podobnie postępuje się
z błędami atrybucji i myślenia. Sposobom wykrywania tych
błędów myślenia i samoobwiniania towarzyszą w dalszym
postępowaniu ćwiczenia reatrybucji, czyli nadawania myśleniu
racjonalno-realistycznych cech.
Proces ten przypomina wykrywanie nieracjonalnych
przekonań Alberta Ellisa (1998). U pacjentów depresyjnych
spotyka się m.in. takie oto przekonania: „Aby być szczęśliwym,
muszę być przez wszystkich akceptowany”; „Nie mogę żyć bez
miłości”; „Aby odnieść sukces, muszę być absolutnym mistrzem”;
„Jeśli ktoś się ze mną nie zgadza, to znaczy, że mnie nie lubi”;
„Moja wartość jako osoby zależy od tego, co sądzą o mnie ludzie”;
„Moje pomyłki oznaczają, że jestem nic niewart”. Po odkryciu
tych nieracjonalnych założeń życiowych i wyjaśnieniu istoty ich
nieracjonalności terapeuta i pacjent wspólnie poszukują wersji
bardziej racjonalnej.
Gdy stwierdza się, że depresja wynika z poczucia bezradności,
w terapii stwarza się warunki do uczenia się zaradności (np.
trening umiejętności społecznych, asertywności w wersji
akceptacji swoich pozytywnych cech i dochodzenia praw). Wiąże
się z tym także technika stawiania realistycznych zadań, które
dają gwarancję poczucia własnej skuteczności. Jego rozwój z kolei
pociąga za sobą poprawę samooceny i doceniania pozytywnych
zjawisk w życiu – w ten sposób bardzo powoli można też
kształtować elementy optymizmu. W niektórych wersjach terapii
poznawczo-behawioralnej specjalną uwagę poświęca się na
ćwiczenie pozytywnych form aktywności: zaplanowanie czegoś,
co cieszy; korzystanie (doznawanie) z codziennych przyjemności;
angażowanie się w zajmujące czynności, które powodują
osłabienie autokoncentracji; czerpanie przyjemności z ruchu,
kontaktu z przyrodą i zwierzętami.
Mechanizmy depresji mogą też być spowodowane układem
wydarzeń stresowych, wysokim napięciem i wyczerpaniem
z powodu przewlekłego stresu u osób z deficytami zasobów
radzenia sobie z trudnościami i podatności na wyczerpanie sił.
Wówczas diagnozuje się poziom i jakość stresu oraz czynniki
ryzyka wyczerpania i bezradności tkwiące w osobowości.
W podejściu interpersonalnym z kolei wyjaśnia się
i renegocjuje kontekst interpersonalny związany z depresją.
Obszarem działań diagnostycznych i pomocnych są takie
problemy, jak: żal i jego przyczyny, dysfunkcje ról społecznych
rzutujące na zaburzenia relacji oraz deficyty umiejętności
interpersonalnych. Odnosi się objawy depresji do kontekstu
małżeństwa, rodziny i pracy. Terapia ta jest głównie nastawiona
na likwidowanie przyczyn interpersonalnych symptomów
depresyjnych i modyfikowanie oraz uczenie się adaptacyjnych
i rozwojowych kompetencji interpersonalnych i społecznych.
W paradygmacie egzystencjalnym i humanistycznym celem
badań i terapii jest odkrycie problematyki sensu życia
i egzystencjalnych wartości.
17.5. Podsumowanie
Zaburzenia nastroju, zwane też zaburzeniami afektywnymi, są

bardzo częste i stanowią poważny problem społeczny. Jest to
grupa zaburzeń o bardzo zróżnicowanych symptomach,
odmiennym przebiegu i mechanizmach patogenetycznych. Może
występować pod postacią manii i hipomanii oraz depresji. Gdy
epizody maniakalne występują naprzemiennie z depresyjnymi,
rozpoznaje się dwubiegunowe zaburzenia nastroju. W depresji
obecne są smutek i rozpacz, apatia i zahamowanie oraz
niezdolność do odczuwania przyjemności i radości. Zespół
depresyjny obejmuje też wiele zaburzeń natury biologicznej:
zaburzenia snu, łaknienia, popędu seksualnego i przebiegu
rytmów biologicznych. Kluczowymi symptomami depresji są
także niska samoocena, poczucie winy i samooskarżenia.
W klasyfikacjach zaburzeń afektywnych (ICD-10 i DSM-5)
wyodrębnia się zaburzenia dwubiegunowe, ciężkie, nawracające
depresje (zaburzenia jednobiegunowe), przewlekłe stany depresji
(dystymie) oraz objawy depresji uwarunkowane chorobami
somatycznymi lub poważnymi wydarzeniami życiowymi,
najczęściej o charakterze straty.
Wśród koncepcji wyjaśniających etiopatogenezę i mechanizm
zaburzeń afektywnych przedstawiono modele biologiczny,
psychoanalityczny, poznawczo-behawioralny, interpersonalny
i egzystencjalny. Zwrócono też uwagę na koncepcję wydarzeń
życiowych i podatności na stres. Do klasyfikacji różnicowej
i koncepcji zaburzeń nastroju odniesiono następnie różne
podejścia w diagnozie psychologicznej i terapii tych zaburzeń.
PODSTAWOWE POJĘCIA
autokoncentracja
choroba maniakalno-depresyjna
cyklotymia
depresja nawracająca
depresja poporodowa
depresja sezonowa
depresja wielka
dystymia
mania (hipomania)
pesymistyczny styl myślenia
poczucie beznadziejności
poczucie bezradności
ruminacja
triada depresyjna
utrata
zaburzenia afektywne (nastroju)
LITERATURA ZALECANA
Hammen, C. (2004). Depresja, przeł. M. Trzebiatowska. Gdańsk:
Kępiński, A. (2001). Melancholia. Kraków: Wydawnictwo
Literackie.
Seligman, M. E. P., Walker, E. F., Rosenhan, D. L. (2003).
Psychopatologia, przeł. J. Gilewicz, A. Wojciechowski. Poznań:
Wydawnictwo Zysk i S-ka, rozdz. 7.
Rozdział 18
Psychologiczne następstwa doświadczeń

traumatycznych
Nina Ogińska-Bulik
18.1. Trauma i jej negatywne następstwa
18.1.1. Pojęcie traumy
Słowo „trauma” pochodzi z języka greckiego i oznacza uraz,

zarówno psychiczny – wywołany przez silne doświadczenie
emocjonalne, jak i fizyczny – spowodowany działaniem siły
zewnętrznej. Trauma jest czymś innym niż takie stresujące
wydarzenia życiowe, jak rozwód, choroba czy poważne problemy
finansowe. Rozróżnienie stresujących wydarzeń życiowych od
traumatycznych wynika z założenia, że z tymi pierwszymi
większość ludzi jest w stanie sobie poradzić, natomiast
w przypadku traumy możliwości radzenia sobie są wyraźnie
ograniczone.
Definicja zdarzenia traumatycznego zmieniała się wraz
z kolejnymi edycjami Diagnostycznego i statystycznego
podręcznika zaburzeń psychicznych (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, DSM). Według Międzynarodowej
Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych
(International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems, ICD) zdarzenie traumatyczne jest definiowane
jako „ekspozycja na wyjątkowo zagrażający lub katastroficzny
stresor krótko lub długotrwały” (WHO, 1992/1997, s. 129).
Klasyfikacja ICD-10 przewiduje dość szeroki zakres objawów, ale
zwraca uwagę, że musi to być zdarzenie związane z poważnym
zagrożeniem utraty życia. Może mieć ono charakter naturalny
(np. powódź, trzęsienie ziemi) lub być spowodowane przez
człowieka (wojna, przemoc, wypadek drogowy).
Zgodnie z DSM-IV osoba miała do czynienia z traumatycznym
zdarzeniem, jeśli wystąpiły obydwa z poniższych kryteriów: (1)
przeżyła, była świadkiem lub została skonfrontowana ze
zdarzeniem albo zdarzeniami związanymi z rzeczywistą śmiercią
lub zagrożeniem życia bądź poważnym zranieniem, zagrożeniem
fizycznej integralności własnej czy innych ludzi; (2) reakcja tej
osoby obejmowała intensywny strach, poczucie bezradności lub
zgrozy (APA, 1994, s. 427).
W DSM-IV rozszerzono zakres zdarzeń uznawanych za
traumatyczne w porównaniu z wcześniejszymi definicjami (DSM-
III, DSM-III-R). Zmniejszono nacisk na obiektywne cechy traumy,
a za istotne uznano reakcje jednostki wobec działającego
stresora, akcentując jej subiektywną ocenę. Nie wymagano też,
aby trauma miała niezwykły czy katastrofalny charakter. Do
takich przeżyć jak walka frontowa, klęski żywiołowe czy napad
dołączono takie zdarzenia, jak nagła, nieoczekiwana śmierć
bliskiej osoby, bycie świadkiem zabójstwa lub zagrożenia życia
bądź uzyskanie informacji o zagrażającej życiu chorobie.
W najnowszej klasyfikacji – DSM-5 (APA, 2013a) wyróżniono
takie zdarzenia jak śmierć, obrażenia czy przemoc seksualną,
podczas gdy poprzednio wskazywano jedynie na zespół
stresu pourazowego jako rezultat śmierci, zagrożenia życia,
poważnego zranienia oraz zagrożenia integralności. Nowa
klasyfikacja obejmuje także, oprócz bezpośredniego uczestnictwa
i bycia świadkiem wydarzeń, również wiadomość o przeżyciu
traumatycznego wydarzenia przez członka rodziny lub
przyjaciela, a także wielokrotne lub ekstremalne narażenie na
wydarzenia urazowe, doświadczane zwykle, np. w związku
z wykonywaną pracą.
Doświadczanie zdarzeń traumatycznych jest dość
powszechne. Z badań amerykańskich (National Comorbidity
Survey, za: Lis-Turlejska, 2009) wynika, że 60,7% mężczyzn
i 51,2% kobiet przeżyło co najmniej jedno takie zdarzenie. Do
najczęściej występujących należały: obserwowanie śmierci lub
zranienia, przeżycie klęski żywiołowej lub pożaru, przeżycie
wypadku. Do najbardziej stresujących doświadczeń, zarówno
u mężczyzn, jak i kobiet, należał gwałt.
Badania przeprowadzone wśród studentów siedmiu
warszawskich wyższych uczelni wykazały, że 75,6% badanych
przeżyło co najmniej jedno doświadczenie traumatyczne,
a 16,5% – cztery lub więcej takich wydarzeń (tamże). Zdarzenia
traumatyczne występują także wśród nieletnich. Według Evy
Alisic i współpracowników (2008) ich występowanie jest dość
zróżnicowane i waha się od 15 do 84%. Doświadczenie zdarzenia
traumatycznego pociąga za sobą różnorodne następstwa
w zakresie funkcjonowania jednostki i jej otoczenia. Mogą one
mieć charakter negatywny – na nich koncentruje się model
psychopatologiczny, lub pozytywny, akcentowany przez
psychologię pozytywną.
18.1.2. Negatywne następstwa zdarzeń traumatycznych
Negatywne skutki zdarzeń traumatycznych mogą się pojawiać

bezpośrednio w postaci gwałtownych zmian nastroju, agresji,
impulsywności, izolacji od innych czy zaniku kontaktu
z rzeczywistością lub w sposób odroczony, w postaci tzw. zespołu
zaburzeń po stresie pourazowym (posttraumatic stress
disorder, PTSD). Biorąc pod uwagę czas pojawienia się i trwania
reakcji na doznany uraz, można wyróżnić ostrą reakcję na stres,
ostre zaburzenia potraumatyczne oraz zespół stresu
pourazowego (Popiel i Pragłowska, 2009). Ostrą reakcję stresową
rozpoznaje się wtedy, gdy objawy pojawiają się w ciągu godziny
od narażenia na działanie stresora i nie trwają dłużej niż dwa
dni. Obejmuje ona dwie grupy objawów. Do pierwszej należą
utrzymujące się napięcie, pobudzenie autonomicznego układu
nerwowego, omdlenia, poczucie nierealności, odrętwienie,
zaburzenia układu pokarmowego i moczowo-płciowego. Druga
grupa to objawy specyficzne, opisywane jako wycofywanie się
z interakcji społecznych, zawężenie uwagi, dezorientacja, gniew,
rozpacz, brak nadziei, bezcelowa i niedostosowana do
rzeczywistości aktywność. Ze względu na liczbę i natężenie
objawów rozróżnia się łagodną, umiarkowaną i ciężką postać
ostrej reakcji na stres.
Objawy występujące w okresie czterech tygodni od zdarzenia
traumatycznego i trwające nie krócej niż dwa dni i nie dłużej niż
cztery tygodnie klasyfikowane są jako ostra reakcja na stres,
zespół stresu ostrego czy ostre zaburzenie potraumatyczne
(acute stress disorder, ASD). Do trzech kategorii objawów
charakterystycznych dla PTSD, takich jak natrętne nawracanie,
unikanie i wzmożone pobudzenie, dołączono czwartą,
mianowicie reakcje dysocjacyjne, w postaci uczucia odrętwienia,
oddalenia, braku odczuwania emocji w zetknięciu ze stresorem,
a także poczucie zmiany rzeczywistości (derealizacja) lub własnej
osoby (depersonalizacja).
Nowa klasyfikacja DSM-5 (APA, 2013a) wyróżnia pięć grup
objawów, dodając do wymienionych negatywny nastrój, ale
jednocześnie dopuszcza możliwość rozpoznania ASD przy braku
objawów dysocjacyjnych. O ile ostra reakcja na stres jest
ujmowana jako zaburzenie przejściowe, to zespół stresu ostrego
jest traktowany jako zwiastun zaburzenia po stresie
traumatycznym (PTSD). Jednakże, jak podają Agnieszka Popiel
i Ewa Pragłowska (2009), u połowy osób doświadczonych traumą
objawy stresu ostrego wygasają samoistnie.
Negatywne konsekwencje zdarzeń traumatycznych występują
również u nieletnich. U 30–50% dzieci, które doświadczyły
traumy, pojawiają się takie reakcje, jak lęk, przygnębienie,
poczucie winy, ogólny niepokój, zaburzenia snu, nadpobudliwość
ruchowa, zaburzenia koncentracji uwagi, wahania nastroju,
drażliwość, zachowania impulsywne i skłonność do agresji
(Dąbkowska, 2006).
18.1.3. Zespół stresu pourazowego – kryteria diagnostyczne

w klasyfikacjach
Zespół stresu pourazowego (posttraumatic stress disorder, PTSD)
jako jednostka chorobowa został wprowadzony przez
Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne do klasyfikacji
zaburzeń psychicznych w 1980 r. W użyciu są również takie
synonimy jak „zaburzenie po stresie traumatycznym
(urazowym)”, który akcentuje traumatyczny charakter stresora,
czy „pourazowe zaburzenie stresowe” lub „zaburzenie stresowe
pourazowe”, które podkreślają objawy wskazujące na
przewlekłość stresu (Heitzman, 2011).
Pierwsze badania nad zjawiskiem stresu pourazowego
wiązały się przede wszystkim z negatywnymi skutkami
uczestnictwa w działaniach wojennych czy bycia ofiarą
holocaustu. Z czasem zauważono, że takie objawy jak
natarczywie powracające myśli, skłonności do izolowania się czy
silne pobudzenie występują także u osób uczestniczących
w kataklizmach, wypadkach, doznających przemocy czy
doświadczających innych silnie stresujących sytuacji.
Od czasu wprowadzenia rozpoznania PTSD do DSM-III jego
kryteria ulegały zmianie. Zagadnienie to zostało przedstawione
w licznych polskich publikacjach (Dudek, 2003; Heitzman, 2011;
Holiczer, Gałuszko i Cubała, 2007; Lis-Turlejska, 2009).
W klasyfikacjach diagnostycznych, zarówno DSM, jak i ICD,
wychodzi się z założenia, że przyczyna występowania objawów
PTSD jest znana. Jest nią wpływ szczególnie przerażającego lub
katastroficznego zdarzenia, które może spowodować odczuwanie
cierpienia u niemal każdej osoby (ICD-10), bądź przeżycie
zdarzenia urazowego lub ekstremalnego stresora, a także bycie
świadkiem takiego zdarzenia, które wywołuje strach, poczucie
bezradności czy horroru (DSM-IV). Formalnie diagnoza PTSD
wymaga wystąpienia zdarzenia traumatycznego oraz pojawienia
się trzech grup objawów, tj. intruzji, unikania i pobudzenia (tab.
18.1).
TABELA 18.1. Objawy składające się na zespół stresu pourazowego
Intruzja Unikanie Pobudzenie
Nawracanie Zmniejszenie ogólnej reaktywności Trudności

negatywnych myśli z koncentracją uwagi
Powracające Unikanie myśli, uczuć lub rozmów Trudności

wspomnienia i sny związanych z traumą z zasypianiem, płytki
sen, częste
przebudzenia
Poczucie ponownego Unikanie działań, miejsc lub ludzi, Wzmożona czujność,

przeżywania zdarzenia którzy wywołują wspomnienia gwałtowne wybuchy
traumatycznego zdarzenia traumatycznego złości
Źródła: opracowano na podstawie APA, 1994, s. 209–211.
Wiele z wymienionych objawów występuje prawie u każdej

osoby po zdarzeniu traumatycznym, z reguły jednak utrzymują
się one krótko. Takie reakcje nie świadczą jeszcze o patologii,
dlatego jako kryterium rozpoznania PTSD uwzględnia się
również czas trwania symptomów, który musi być dłuższy niż
miesiąc. Ponadto, gdy objawy utrzymują się do trzech miesięcy od
zdarzenia – mówimy o ostrej, a gdy dłużej niż trzy miesiące –
o przewlekłej postaci PTSD.
Kliniczny i diagnostyczny opis objawów PTSD, według ICD-10,
obejmuje kilka kryteriów (ICD-10, 1997). Kryterium A wskazuje
na powtarzające się przeżywanie urazu, co przejawia się
w natrętnych wspomnieniach (reminiscencje) lub snach,
poczuciu izolacji, niezdolności odczuwania przyjemności,
unikaniu aktywności i sytuacji przypominających doświadczone
zdarzenie. Mogą także występować ostre napady lęku, paniki lub
wybuchy agresji, będące efektem przypominania sobie zdarzenia
lub przeżycia go na nowo. Stanom tym towarzyszą nadmierne
pobudzenie, wzmożona czujność, nadmierna wrażliwość na
bodźce i bezsenność. Dość powszechne są także objawy depresji,
a niekiedy myśli samobójcze. W kryterium B wymagane jest
uporczywe przypominanie sobie lub ponowne przeżywanie
natrętnych reminiscencji, wspomnień lub nawracających snów
albo doświadczenie intensywnej przykrości związanej
z przypominaniem sobie stresora. Kryterium C dotyczy unikania
okoliczności przypominających stresor, które nie były obecne
przed jego działaniem. Kryterium D zakłada, że musi być obecny
jeden z następujących czynników: (1) niemożność przypomnienia
sobie okresu ekspozycji na stresor (całkowicie lub częściowo); (2)
uporczywe objawy podwyższonej wrażliwości psychologicznej
i pobudzenie, niewystępujące przed ekspozycją na stresor.
Klasyfikacja ICD-10 wskazuje na rozpoznanie PTSD, gdy kryteria
B, C i D zostały spełnione w ciągu sześciu miesięcy od wystąpienia
traumatycznego zdarzenia (kryterium E). Gdy objawy utrzymują
się dłużej, trwają wiele lat, to kwalifikuje się je jako trwałą
zmianę osobowości.
Najnowsza, piąta edycja DSM (APA, 2013a) wymienia osiem
kryteriów rozpoznawania PTSD (por. blok rozszerzający 18.1).
W DSM-5 wprowadzono kilka zmian w stosunku do
poprzednio obowiązującej klasyfikacji. Przede wszystkim zespół
stresu pourazowego został przeniesiony z kategorii zaburzeń
lękowych do zaburzeń traumatycznych i związanych ze stresem.
Zrezygnowano z kryterium subiektywnej reakcji emocjonalnej, co
wprowadziło większy obiektywizm przy stawianiu diagnozy
PTSD. Ponadto uzupełniono obraz PTSD o trzy negatywne zmiany
o charakterze poznawczym i emocjonalnym. Chodzi mianowicie
o takie objawy, jak:
1. trwałe i nadmiernie negatywne przekonania i oczekiwania

dotyczące siebie, innych oraz świata, przejawiające się
w poglądach jednostki (np. „nikomu nie można zaufać”);
2. trwale zniekształcone spojrzenie na przyczyny lub
konsekwencje traumatycznego wydarzenia, co wywołuje
poczucie winy u siebie lub innych;
3. trwale negatywny stan emocjonalny, obejmujący strach,
złość, przerażenie, wstyd, poczucie winy.
Planowana jest także nowa klasyfikacja ICD-11, w której PTSD
ma się znaleźć w kategorii zaburzeń związanych ze stresem.
Ponadto obok PTSD przewidywane jest wprowadzenie nowego
rozpoznania – złożone zaburzenie po stresie urazowym,
rozumiane jako trwała zmiana osobowości, występująca co
najmniej dwa lata po doświadczeniu ekstremalnego stresu
(Makara-Studzińska, Partyka i Ziemecki, 2012).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 18.1. Kryteria PTSD według DSM-5 (APA, 2013a)
A. Jednostka była narażona na jedno lub więcej z następujących wydarzeń: śmierć lub
zagrożenie życia, poważne obrażenie ciała lub zagrożenie występowania takiego
obrażenia, nadużycie seksualne lub zagrożenie takiego nadużycia, w jednej lub kilku
sytuacjach:
1. doświadczyła tego zdarzenia osobiście;
2. była bezpośrednim świadkiem tego, jak ktoś inny doświadczył takiego
zdarzenia;
3. traumatyczne zdarzenie dotknęło bliskiego krewnego lub przyjaciela (śmierć
czy zagrożenie życia powinny być związane z przemocą lub nagłym
wypadkiem);
4. osoba doświadcza powtarzającego się lub skrajnie nasilonego wydarzenia.
B. Występuje jeden lub więcej symptomów powiązanych bezpośrednio
z doświadczonym wydarzeniem:
1. spontaniczne lub wywołane jakimś sygnałem, nawracające, mimowolne
i intruzyjne, wspomnienia doświadczonego zdarzenia traumatycznego;
2. powracające, przygnębiające sny związane z doświadczanym wydarzeniem;
3. reakcje dysocjacyjne (flashback i reminiscencje), podczas których osoba czuje się
lub zachowuje tak, jakby aktualnie uczestniczyła w tym wydarzeniu;
4. intensywny lub przedłużający się silny stres psychologiczny powstający
w wyniku zewnętrznych lub wewnętrznych sygnałów przypominających lub
symbolizujących jakieś aspekty wydarzenia traumatycznego;
5. wyraźne fizjologiczne reakcje pojawiające się w wyniku przypomnienia sobie
przeżytego wydarzenia.
C. Występuje uporczywe unikanie bodźców (wewnętrznych i zewnętrznych)
związanych z traumatycznym zdarzeniem, przejawiające się w postaci:
1. unikania myśli, wspomnień, uczuć związanych z doświadczonym zdarzeniem
traumatycznym;
2. unikania ludzi, miejsc, rozmów, czynności, obiektów, sytuacji, które wzbudzają
wspomnienia o zdarzeniu traumatycznym.
D. Występują negatywne zmiany w funkcjonowaniu poznawczym czy modyfikacje
nastroju związane z traumatycznym wydarzeniem (pojawiły się lub pogorszyły
w wyniku takiego wydarzenia) uwidaczniane w postaci:
1. niezdolności do pamiętania ważnych aspektów traumatycznego wydarzenia
(amnezja dysocjacyjna);
2. uporczywych i przesadnie negatywnych przekonań dotyczących własnej osoby,
innych ludzi czy świata („świat jest niebezpieczny”, „nikomu nie można ufać”);
Źródło: APA, 2013a.
18.1.4. Rozpowszechnienie PTSD
Ocena stopnia rozpowszechnienia zaburzeń pourazowych jest

dość zróżnicowana. Wynika to m.in. z różnych sposobów
definiowania traumy, uwzględniania innych wydarzeń,
stosowania odmiennych narzędzi pomiaru (por. blok
rozszerzający 18.2), badania różnych grup i w różnym czasie od
wystąpienia zdarzenia traumatycznego.
Anna Holiczer i wpółautorzy (2007) wskazują, że PTSD
występuje u 8–9% populacji ogólnej. Według Janusza Heitzmana
(2011) jest to 3–6%. Odsetek ten przedstawia się odmiennie
w różnych krajach. Ronald Kessler i inni (1995) w badaniu
losowej, reprezentatywnej próby w USA uzyskali wyniki
rozpowszechnienia PTSD w trakcie życia – 10,4% u kobiet i 5%
u mężczyzn. Z polskich badań Mai Lis-Turlejskiej (2009) wynika,
że stresowe zaburzenie pourazowe w naszym kraju dotyka 10–
16% populacji dorosłych. Jest ono nieco niższe w przypadku
strażaków i policjantów, którzy doświadczają zdarzeń
traumatycznych w związku z wykonywaną pracą. Objawy
właściwe dla PTSD, utrzymujące się przynajmniej przez miesiąc,
zanotowano u prawie 5% strażaków (Koniarek i Dudek, 2001)
i 4% policjantów (Dudek, 2003). Jeden z najwyższych odsetków
występowania PTSD notuje się u kobiet, które doświadczyły
przemocy domowej. Prawie 70% spośród nich ujawnia znaczne
lub ekstremalne nasilenie objawów tego zespołu (Dąbkowska,
2007). PTSD występuje również u dzieci i młodzieży. Małgorzata
Dąbkowska (2002) szacuje, że ujawnia go 15–25% dzieci
i młodzieży.
18.1.5. Mechanizmy i uwarunkowania PTSD
Rozwój stresu pourazowego najczęściej jest wyjaśniany poprzez

odwołanie się do dwóch mechanizmów, tj. neurologicznego
i psychologicznego. Obydwie koncepcje raczej się uzupełniają, niż
wykluczają, dlatego trudno wyjaśnić proces powstawania
i przebiegu PTSD, uwzględniając tylko jedną z nich. Mechanizm
neurologiczny zwraca uwagę na rolę międzyosobniczo zmiennej
reaktywności układu nerwowego. Znaczącą rolę w powstawaniu
zaburzeń związanych ze stresem przypisuje się aktywności
struktur układu limbicznego mózgu, głównie ciała
migdałowatego, które utrzymuje wysoki poziom aktywności pod
wpływem aktywacji osi podwzgórze–przysadka–nadnercza i nie
zmniejsza się, nawet gdy przestają działać czynniki stresogenne.
Stymulacja ciała migdałowatego prowadzi do zmian w układzie
autonomicznym, neuroendokrynnym i reakcjach odruchowych,
które zwykle są powiązane ze stanami lęku i niepokoju, w tym do
typowych dla PTSD natrętnie powracających obrazów
(flashbacks). Ponadto chroniczne działanie hormonów z grupy
glikokortykoidów, związanych z aktywacją tej osi, powoduje
zaburzenia równowagi wydzielania neuroprzekaźników poprzez
zakłócanie funkcjonowania miejsca sinawego, będącego główną
strukturą mózgu zaangażowaną w sekrecję noradrenaliny. Może
to prowadzić do wzmożonego lęku. Strukturami mózgowymi
angażowanymi w reakcje lękowe, będące odpowiedzią na
działanie bodźców stresogennych, są także wzgórze, podwzgórze,
hipokamp oraz kora mózgowa płatów czołowych
(Cierpiałkowska, 2013; Dudek, 2003).
Psychologiczny mechanizm rozwoju PTSD można wyjaśniać,
odwołując się do teorii psychoanalitycznych, uczenia się oraz do
psychologii kognitywnej. Współczesna psychoanaliza, a przede
wszystkim teoria relacji z obiektem i psychologia self, uwzględnia
znaczenie czynników wewnętrznych i rzeczywistości
zewnętrznej (w tym doświadczanych zdarzeń traumatycznych).
Traumę rozpatruje się zarówno w kontekście urazów
wczesnodziecięcych, jak i przełamania mechanizmów obrony
ukształtowanej struktury psychicznej (Cierpiałkowska, 2013).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 18.2. Narzędzia pomiaru PTSD
Do oceny nasilenia objawów PTSD wykorzystuje się wywiad oraz różnego rodzaju
skale i kwestionariusze. Poniżej zaprezentowano kilka z nich.
Zrewidowana Skala Wpływu Zdarzeń, polska adaptacja Impact of Event Scale (IES)
Daniela Weissa i Charlesa Marmara, dokonana przez Zygfryda Juczyńskiego i Ninę
Ogińską-Bulik (2009). Skala zawiera 22 stwierdzenia i mierzy trzy objawy PTSD, tj.
intruzje, pobudzenie i unikanie. Narzędzie ma dobre właściwości psychometryczne,
a trzyczynnikowa struktura wyjaśnia 66% wariancji całkowitej. Rozpoznawanie PTSD
można podejrzewać tylko u tych osób, które uzyskują wyniki powyżej punktu
przecięcia (> 1,5) w każdym z trzech wymiarów. W zależności od rodzaju zdarzenia
taka diagnoza dotyczy od kilku do kilkunastu procent uczestników. Skalę można
wykorzystywać do monitorowania zmian w nasileniu reakcji potraumatycznych;
przeznaczona jest głównie do celów badawczych, lecz może znaleźć również
zastosowanie w praktyce, w badaniach przesiewowych, profilaktycznych, w ocenie
efektywności oddziaływań terapeutycznych itp. Może służyć jako proste narzędzie do
szybkiej oceny zagrożenia związanego z doświadczaniem zdarzeń traumatycznych
albo do monitorowania zmian w nasileniu objawów.
Kwestionariusz do Pomiaru Zaburzenia po Stresie Traumatycznym (K-PTSD;
Koniarek, Dudek i Szymczak, 2000) obejmuje 17 pytań dotyczących częstości
i nasilenia występowania symptomów wchodzących w skład PTSD, tj. nawracania
(intruzji), unikania i pobudzenia, oraz dwa pytania o to, czy objawy utrzymywały się
przez przynajmniej miesiąc w przeszłości oraz czy utrzymują się w chwili obecnej
przez co najmniej miesiąc.
Kwestionariusz PTSD – wersja czynnikowa (PTSD-C; Strelau i in., 2002). Składa się
z 35 pozycji i mierzy, oprócz wyniku ogólnego, dwa czynniki, tj. intruzję/pobudzenie
oraz unikanie/odrętwienie.
Teorie uczenia się pozwalają na wyjaśnienie niektórych

aspektów rozwoju PTSD. Nawiązują one do procesu
warunkowania i przyjmują m.in., że lęk powstaje na zasadzie
warunkowania klasycznego. Jeśli w czasie ekspozycji na
zdarzenie traumatyczne, które jest traktowane jako
bezwarunkowy bodziec wywołujący lęk, pojawią się inne bodźce,
które dotychczas lęku nie wzbudzały, wówczas nabiorą one
właściwości bodźca bezwarunkowego, czyli same będą
wywoływać lęk. Drugi rodzaj warunkowania, jakim jest
warunkowanie instrumentalne, wyjaśnia przede wszystkim
proces pojawiania się objawów unikania. Występujący w wyniku
doświadczonego zdarzenia traumatycznego lęk motywuje do
podjęcia reakcji i zachowań służących jego redukcji. Jeśli te
reakcje okażą się skuteczne, tj. spowodują, że lęk zniknie lub
ulegnie osłabieniu, to w ten sposób ulegają one wzmocnieniu i się
utrwalają, stając się reakcjami dominującymi. Osoba uczy się
więc, że w sytuacji ryzyka pojawiania się bodźców lękotwórczych
może podjąć odpowiednie działania, które pozwolą jej na
ucieczkę od tych bodźców, gdy się już pojawią, lub na unikanie,
gdy oczekuje ich wystąpienia (Dudek, 2003).
W celu wyjaśnienia mechanizmów rozwoju PTSD najczęściej
wykorzystywane są modele poznawcze, a przede wszystkim
teoria schematów poznawczych. Zakłada ona, że docierające do
ludzi i pochodzące z otoczenia informacje są kodowane
i przechowywane w pamięci w sposób trwały. Informacje te
tworzą względnie stały system struktur/schematów poznawczych,
które kierują procesami percepcji i interpretacji napływających
nowych informacji. U podstaw rozwoju PTSD leży założenie, że
napływające informacje związane z doświadczonym zdarzeniem
traumatycznym nie pasują do zakodowanych wcześniej
informacji stanowiących utrwalone struktury poznawcze.
Dotyczy to w szczególności przekonań odnoszących się do świata
i własnej osoby. Docierające do osoby informacje, które są
wynikiem doświadczonej traumy, pozostają w sprzeczności
z dotychczasowymi przekonaniami, że świat jest bezpieczny
i przewidywalny, a ona ma kompetencje do radzenia sobie
z różnymi trudnościami. W takiej sytuacji jednostka na ogół
podejmuje działania, aby te nowe informacje zasymilować
(włączyć w istniejące struktury poznawcze) lub dokonać
akomodacji (zmienić struktury poznawcze tak, by pasowały do
nowych informacji). Brak możliwości lub trudności włączenia
informacji o zdarzeniu traumatycznym do istniejących struktur
poznawczych albo ich rozszerzenia z reguły prowadzą do
rozwoju PTSD.
Jedną z bardziej znanych i popularnych jest teoria
niedopasowania Mardiego Horowitza, będąca próbą połączenia
podejścia psychodynamicznego i poznawczego (Horowitz i in.,
1980). Koncepcja ta z jednej strony zakłada, że człowiek nie
potrafi dopasować napływających w wyniku doznanej traumy
informacji do istniejących struktur poznawczych, a po drugie, że
reakcja na stres może podlegać dynamicznym zmianom.
Jednocześnie w sytuacji występowania rozbieżności
informacyjnej człowiek podejmuje próby przetworzenia tych
informacji tak, by doprowadzić do zgodności między nowymi
danymi i starymi. Taka sytuacja jest określana jako tendencja do
dokańczania. W przypadku niemożności zasymilowania nowych
informacji są one zatrzymywane w aktywnej pamięci tak długo,
jak długo nie zostaną przetworzone i włączone w istniejące
schematy poznawcze. Dlatego jednostka ponawia próby ich
włączenia w istniejący system przekonań, m.in. w drodze
przypominania sobie przeżytych zdarzeń. Powracające obrazy,
myśli, wspomnienia mają z reguły charakter natrętny, ale są
traktowane jako naturalna reakcja na doznaną sytuację. Jednakże
utrzymywanie się tej rozbieżności jest źródłem silnych, bolesnych
emocji, wśród których wymienia się lęk, gniew, żal czy poczucie
winy. Występujące emocje, z którymi jednostka nie może sobie
poradzić, skłaniają ją do ograniczenia procesu przetwarzania
informacji, m.in. poprzez unikanie, zaprzeczanie czy odrętwienie
emocjonalne.
Według Horowitza (por. też Lis-Turlejska, 1998) można
wyodrębnić pięć faz reakcji potraumatycznej. Są to: (1) faza
krzyku, jako bezpośrednia reakcja na zdarzenie, w której mogą
wystąpić emocje strachu, smutku, wściekłości; (2) faza
zaprzeczania, w której jednostka ignoruje zagrożenie lub stratę;
(3) faza intruzji, podczas której powracają myśli, emocje i obrazy
związane z traumą; (4) faza przepracowania, w której dochodzi
do utworzenia nowych schematów lub zrewidowania
istniejących, dzięki czemu następuje stopniowe odbudowywanie
wewnętrznej równowagi; (5) faza zakończenia, finalizująca
proces przetwarzania zdarzenia traumatycznego, w której
dochodzi do utrwalenia się nowych schematów związanych
z doznaną traumą.
Koncepcja Horowitza wskazuje, że największe trudności
z przetworzeniem traumy występują u ludzi charakteryzujących
się skrajnie pozytywnymi schematami poznawczymi. Takie osoby
są najbardziej podatne na rozwój PTSD. Doświadczenie
zdarzenia, które narusza istniejące schematy, wyzwala u nich
bardzo silne emocje, co z kolei skłania je do podejmowania
zachowań mających na celu poradzenie sobie z nimi. Stąd
u takich osób silne tendencje do unikania i zaprzeczania.
Z kolei Edna Foa, Gail Steketee i Barbara Rothbaum (1989; por.
też Dudek, 2003) zakładają, że najbardziej podatne na rozwój
PTSD są zarówno osoby reprezentujące skrajnie pozytywne, jak
i skrajnie negatywne schematy dotyczące siebie i świata.
Natomiast najodporniejsze na rozwój PTSD są jednostki
o plastycznych, realnych schematach poznawczych,
zawierających informacje, że świat jest zarówno bezpieczny, jak
i groźny. Na rozwój PTSD, zdaniem wymienionych badaczek,
mają wpływ trzy podstawowe czynniki. Są to: (1) schematy
poznawcze osoby, która doświadczyła traumy, ukształtowane,
zanim wystąpiło zdarzenie traumatyczne; (2) złożona struktura
poznawcza, będąca pamięciowym obrazem traumy; (3)
zachowania i reakcje jednostki po zdarzeniu traumatycznym.
Ukształtowane przed traumą schematy poznawcze mogą mieć
charakter skrajnie pozytywny („świat jest bezpieczny, a nas nie
może spotkać nic złego”), skrajnie negatywny („świat jest
niebezpieczny, pełen zagrożeń, a my możemy stać się ofiarami”)
lub być umiarkowane, plastyczne („niebezpieczne sytuacje się
zdarzają, z jednymi potrafimy sobie poradzić, a z innymi nie”).
W wyniku doświadczonego zdarzenia traumatycznego
kształtuje się u jednostki złożona struktura poznawcza, która jest
pamięciowym obrazem traumy. W sytuacji gdy następuje
zaktywizowanie tej struktury przez napływające bodźce,
przejmuje ona rolę programu kierującego zachowaniem osoby.
Gdy struktura ta zawiera nierealistyczne elementy i skojarzenia
między nieszkodliwymi bodźcami (tj. takimi, które
w rzeczywistości nie mają związku z traumą) lub bodźcami
a reakcjami ucieczki lub unikania, to taka sytuacja wywołuje
patologiczny lęk. Ogólnie, zespół stresu pourazowego rozwija się
w wyniku utworzenia po przeżytym stresie sieci strachu (lęku),
gromadzącej informacje o tym, co jest dla jednostki
niebezpieczne. Sieć strachu to inaczej reprezentacje poznawcze
obejmujące patologiczne wspomnienie traumy. Model sieci
strachu, zaprezentowany przez Ednę Foę i Michaela Kozaka
(1986) w teorii przetwarzania emocjonalnego, został wzbogacony
przez Richarda Bryanta i Allison Harvey (2003), którzy
podkreślają, że istotne znaczenie dla podtrzymywania sieci
strachu mają strategie radzenia sobie, polegające na unikaniu
i dysocjacji (por. Cierpiałkowska, 2013).
Trzecim czynnikiem wpływającym na rozwój PTSD są
podejmowane przez jednostkę zachowania po zdarzeniu
traumatycznym, a także to, jakie są reakcje innych ludzi. Ryzyko
rozwoju PTSD zwiększa skłonność osoby do interpretowania
reakcji innych ludzi jako negatywnych (co utwierdza ją
w przekonaniu, że są oni nieprzychylni i źli) oraz traktowanie
występujących własnych negatywnych reakcji emocjonalnych
jako potwierdzenia braku kompetencji. Wymienione trzy
czynniki wpływające na rozwój PTSD są ze sobą
wzajemnie powiązane. Ukształtowane przed traumą schematy
poznawcze wpływają na to, jaki obraz traumy powstanie
w umyśle jednostki. Z kolei pamięciowy obraz traumy
determinuje to, czego doświadczy ona później, po ustaniu
zdarzenia traumatycznego.
Nie u każdej osoby, która doświadczyła zdarzenia
traumatycznego, dochodzi do rozwoju PTSD. Sugeruje to, że
o pojawieniu się tego zespołu, oprócz samej ekspozycji na traumę,
decydują również czynniki zwiększające podatność jednostki na
jego rozwój, a także czynniki chroniące, które zmniejszają ryzyko
jego wystąpienia. Zagadnienie to wydaje się ważne, przede
wszystkim z praktycznego punktu widzenia, rozpoznanie tych
czynników może bowiem ułatwić podejmowanie działań
profilaktycznych, a także usprawnić proces leczenia.
Wśród koncepcji wyjaśniających przyczyny rozwoju PTSD
dominuje podejście integracyjne (psychospołeczne),
uwzględniające zarówno udział czynników wewnętrznych
(intrapsychicznych), jak i zewnętrznych (środowiskowych).
Bohdan Dudek (2003) zakłada, że o tym, czy dojdzie do powstania
PTSD, decyduje splot czynników, które występują w trzech
okresach[21], takich jak:
1. okres przedtraumatyczny, który obejmuje dwie grupy

czynników – są to cechy jednostki (względnie stałe
właściwości jednostki, uwarunkowane biologiczne
i społecznie), które ukształtowały się, zanim osoba
doświadczyła zdarzenia traumatycznego, predysponujące ją
do specyficznego reagowania na to zdarzenie oraz stan,
w jakim znalazła się przed doświadczeniem traumy;
2. okres traumy – obejmuje czas, w którym trwa zdarzenie
traumatyczne i oddziałuje na jednostkę, co prowadzi do
określonej jego oceny i wynikającej z niej oceny emocji;
3. okres potraumatyczny – zaczyna się w momencie, kiedy
zdarzenie traumatyczne się zakończyło, choć nadal istnieje
w świadomości jednostki; jest to okres, w którym pojawiają
się natrętne wspomnienia oraz podejmowane są próby ich
unikania; jednostka usiłuje dokonać asymilacji
przetworzonych informacji, których źródłem jest zdarzenie
traumatyczne.
Wśród podmiotowych uwarunkowań PTSD wymienia się
zmienne socjodemograficzne, przede wszystkim płeć. Większość
badań wskazuje, że to kobiety są bardziej podatne na rozwój
PTSD (Dudek, 2003; Juczyński i Ogińska-Bulik, 2009). Wśród
indywidualnych właściwości jednostki, traktowanych jako zasoby
osobiste, które mają istotne znaczenie dla negatywnych
następstw doświadczeń traumatycznych, wskazuje się
w pierwszym rzędzie na temperament i cechy osobowości. Wśród
cech temperamentu, które zdają się sprzyjać występowaniu PTSD,
znajdują się reaktywność emocjonalna oraz perseweratywność.
Czynnikami zwiększającymi prawdopodobieństwo rozwoju PTSD
są takie właściwości osobowości, jak unikanie szkody czy
poszukiwanie nowości, wrogość, neurotyczność oraz introwersja,
aleksytymia czy osobowość typu D, a zwłaszcza jej wymiar zwany
negatywną emocjonalnością.
Spośród zasobów społecznych zwraca się uwagę przede
wszystkim na znaczenie wsparcia społecznego, którego brak
może sprzyjać rozwojowi PTSD. Dostępne w literaturze dane nie
dają jednak klarownego obrazu tej zależności. Wiąże się to m.in.
z niejednoznacznością samego pojęcia „wsparcie społeczne” (por.
Sęk i Cieślak, 2004), jego typami (spostrzegane, otrzymywane),
rodzajami (wsparcie emocjonalne, informacyjne, instrumentalne)
czy źródłami (wskazującymi, kto jest nadawcą wsparcia).
Wprawdzie większość badań świadczy o ujemnym związku
między wsparciem społecznym a PTSD, to jednak niektóre z nich
dostarczają danych dotyczących słabej zależności bądź braku
związku między zmiennymi. Przykładem mogą być przekrojowe
badania przeprowadzone wśród policjantów, którzy doświadczyli
traumy w związku z pełnieniem obowiązków służbowych
(Dudek, 2003), czy osób zmagających się z chorobami
somatycznymi, przytaczanymi przez Aleksandrę Łuszczyńską
(2004).
Niejednoznaczne są także wyniki badań dotyczące znaczenia
stylów i strategii radzenia sobie ze stresem w rozwoju PTSD.
W badaniach osób, które przeżyły traumę w związku z pożarem,
wykazano, że najmniej skuteczny okazał się styl skoncentrowany
na emocjach, który był dodatnio powiązany z nasileniem
objawów PTSD (Spurrell i McFarlane, 1993). Podobne wyniki
uzyskali Jan Strelau i współpracownicy (2004) w badaniach osób,
które doświadczyły powodzi w 1997 r. Z kolei w grupie
policjantów (Dudek, 2003) żaden z analizowanych stylów
radzenia sobie nie okazał się predyktorem PTSD, natomiast rolę
taką odgrywały strategie radzenia sobie z doznanym
wydarzeniem. Osoby, u których rozwinął się PTSD, znacząco
częściej korzystały w procesie radzenia sobie z traumą
z pasywnych strategii w tym zakresie, takich jak zaprzeczanie,
odwracanie uwagi, zaprzestanie działań, używanie alkoholu,
i rzadziej ze strategii aktywnych, takich jak poszukiwanie
wsparcia, zarówno instrumentalnego, jak i emocjonalnego.
18.2. Pozytywne skutki doświadczeń

traumatycznych – zjawisko potraumatycznego
wzrostu
18.2.1. Konceptualizacja potraumatycznego wzrostu
Doświadczenie traumy, choć niewątpliwie stanowi dla człowieka

ryzyko rozwoju reakcji patologicznych i utraty zdrowia, stwarza
również możliwość poprawy funkcjonowania psychospołecznego.
Pozytywne zmiany psychologiczne w wyniku doświadczonej
traumy stanowią istotę koncepcji potraumatycznego wzrostu
(posttraumatic growth). Zjawisko to oznacza występowanie
pozytywnych zmian, które pojawiają się u człowieka w wyniku
podejmowania prób poradzenia sobie z następstwami
traumatycznych wydarzeń życiowych (Heszen, 2013; Ogińska-
Bulik, 2013b, 2015a; Tedeschi i Calhoun, 1996, 2004, 2007).
W literaturze przedstawiono różne modele wyjaśniające
mechanizmy pojawiania się potraumatycznych zmian w wyniku
doświadczenia negatywnego zdarzenia życiowego[22]. Większość
badaczy (por. Tedeschi i Calhoun, 1996, 2004) traktuje wzrost po
traumie jako efekt poradzenia sobie z doświadczeniem
traumatycznym. Według innych (np. Nolen-Hoeksema i Davis,
2004) potraumatyczny wzrost jest sposobem czy procesem
radzenia sobie.
Nieco szersze spojrzenie na wzrost po traumie prezentują
Vicki Helgeson, Kerry Reynolds i Patricia Tomich (2006). W ich
ujęciu potraumatyczny wzrost to zespół procesów, na który
składają się zarówno aktualne zmiany życiowe człowieka,
wykorzystywane sposoby radzenia sobie, jak i poznawcze
manipulacje. Te ostatnie nawiązują do znanej w psychologii
zdrowia teorii adaptacji poznawczej Shelley Taylor (1983).
Najpopularniejszym, a jednocześnie najbardziej
zaawansowanym pod względem naukowym jest model Richarda
Tedeschiego i Lawrence’a Calhouna, który wyjaśnia mechanizmy
leżące u podłoża pojawiania się pozytywnych zmian
potraumatycznych. Autorzy używają pojęcia „potraumatyczny
wzrost” w szerokim znaczeniu, nie ograniczając się jedynie do
rzeczywistych sytuacji traumatycznych, definiowanych jako
„zagrażające zdrowiu i życiu człowieka” (Tedeschi i Calhoun,
1996, 2004). Podkreślają, że o tym, czy u danego człowieka
wystąpi trauma, decydują nie właściwości doświadczonej
sytuacji, ale to, w jaki sposób jest ona interpretowana oraz na ile
narusza istniejący system przekonań dotyczący świata i własnej
osoby.
Pozytywne zmiany, które składają się na wzrost
potraumatyczny, obejmują zmiany w percepcji siebie, relacjach
interpersonalnych i filozofii życiowej, w postaci większego
doceniania życia i przeobrażeń w sferze duchowej (tab. 18.2).
Do pomiaru pozytywnych zmian potraumatycznych
skonstruowano kilka narzędzi, z których najbardziej popularnym
jest Posttraumatic Growth Inventory (por. blok rozszerzający
18.3).
TABELA 18.2. Obszary pozytywnych zmian potraumatycznych
Percepcja siebie Relacje Sfera

interpersonalne duchowa
Przekonanie o osobistej sile, wyższe poczucie Większa wrażliwość Większe

własnej wartości, większe zaufanie do siebie i współczucie dla docenianie
i własnych możliwości innych życia
Większa dojrzałość, rozwój nowych Lepsze relacje Zmiana

zainteresowań z rodziną, priorytetów
przyjaciółmi, życiowych
znajomymi
Większe umiejętności radzenia sobie Większa skłonność Rozwój

do otwierania się duchowy,
przed innymi większa
religijność
Źródło: opracowano na podstawie Tedeschi i Calhoun, 1996, 2004.
Należy wyraźnie podkreślić, że potraumatyczny wzrost nie

oznacza, iż samo przeżycie traumy jest czymś dobrym,
pożądanym czy koniecznym dla rozwoju bądź dokonania zmiany.
Nie oznacza też beztroski, przyjemnego nastroju czy poczucia
szczęścia. Doświadczenie wydarzenia traumatycznego, choć
może prowadzić do wzrostu, wiąże się, zwłaszcza na
początkowym etapie zmagania się z nim, ze stanem dystresu,
negatywnymi emocjami, a także uszczupleniem czy stratą
posiadanych przez człowieka zasobów. Jednakże z tego
traumatycznego doświadczenia człowiek może, oprócz doznanej
straty, bólu i cierpienia, wynieść też coś dobrego. Innymi słowy,
potraumatyczny wzrost to szansa, nie tyle na szczęśliwe, ile na
dobre i bardziej sensowne życie.
Tedeschi i Calhoun (1996, 2004) zakładają, że u podstaw
wzrostu po traumie leżą te same procesy psychologiczne, które
występują przy doświadczaniu negatywnych jej skutków.
Odwołując się do podejścia egzystencjalnego, przyjmują, że
wzrost zachodzi w sytuacji, gdy u człowieka następują zmiany
w sposobie widzenia siebie i świata, polegające na ich głębszym
zrozumieniu i zdolności do nadawania znaczenia. Badacze
zaproponowali model wyjaśniający mechanizm zmian
prowadzących do wzrostu po traumie, który zawiera kilka
elementów. Czynnikiem inicjującym wzrost po traumie jest
doświadczenie sytuacji kryzysowej, która stanowi dla człowieka
swoistego rodzaju wyzwanie. Ważne jest także to, jakie
właściwości miał człowiek przed wystąpieniem doświadczenia
traumatycznego, czyli jaka jest jego osobowość.
Doświadczona sytuacja traumatyczna musi być dla jednostki
wystarczającym wyzwaniem do tego, aby „wprawić w ruch”
procesy poznawcze. Innymi słowy, wydarzenie musi być na tyle
silne (wstrząsające), żeby zmusić ją do zrewidowania swoich
założeń wobec siebie i świata. Równocześnie trauma traktowana
jako wyzwanie wymaga od doświadczającej jej osoby
opanowania emocjonalnego dystresu oraz narracyjnego
rozumienia rzeczywistości podzielonej na to, co „przed” i „po”
wydarzeniu traumatycznym. Doświadczenie zdarzenia
traumatycznego uruchamia procesy radzenia sobie, ale
jednocześnie burzy dotychczas istniejące schematy poznawcze
i przekonania jednostki. Nie oznacza to ich całkowitego
zniszczenia. Podważone zostaje przede wszystkim założenie
o kontrolowalności i przewidywalności świata, a także
przekonanie o sensie własnej egzystencji. Skłania to jednostkę do
zastanawiania się nad sobą i swoim miejscem w istniejącym
świecie. W rezultacie pojawiają się intruzywne myśli, ruminacje,
oznaczające „przeżuwanie” treści związanych z doświadczonym
wydarzeniem. Występujące na początkowym etapie ruminacje
określa się jako natrętne (intruzywne). Mają one charakter
automatyczny (nieintencjonalny) i traktowane są jako normalne
reakcje na doświadczenie traumatyczne. Poprawa stanu
psychicznego, wyrażająca się przede wszystkim w stopniowej
redukcji emocjonalnego dystresu oraz uruchomiony proces
radzenia sobie powodują stopniowe przekształcanie ich
w ruminacje intencjonalne (celowe), które mają charakter
refleksyjny. Te z kolei służą nadawaniu sensu doświadczonym
wydarzeniom oraz poszukiwaniu sposobów rozwiązania
problemu.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 18.3. Narzędzia pomiaru potraumatycznego wzrostu
Inwentarz Potraumatycznego Rozwoju, polska adaptacja Posttraumatic Growth

Inventory (PTGI) Richarda Tedeschiego i Lawrence’a Calhouna (1996), dokonana przez
Ninę Ogińską-Bulik i Zygfryda Juczyńskiego (2010b). Inwentarz składa się z 21
twierdzeń sformułowanych pozytywnie i opisujących różne zmiany zaistniałe
w wyniku doświadczonego wydarzenia traumatycznego. W badaniach uczestniczyło
730 osób w wieku 16–75 lat (M = 36,5; SD = 14,3). Polska wersja PTGI jest rzetelnym
i trafnym narzędziem pomiaru. Analiza czynnikowa eksploracyjna i konfirmacyjna
uzasadniają przyjęcie czteroczynnikowej struktury PTGI, obejmującej zmiany
w percepcji siebie, relacjach z innymi, docenianiu życia i sferze duchowej.
Kwestionariusz Osobowego Wzrostu (KOW-27) – przeznaczony do badania
pozytywnych zmian po doświadczonym krytycznym wydarzeniu życiowym u dzieci
i młodzieży (występuje także w wersji dla rodziców/opiekunów dziecka) – zawiera 27
stwierdzeń i pozwala na ocenę zmian w zakresie percepcji siebie, doceniania życia
i relacji z innymi (Ogińska-Bulik, 2013a).
Innymi wykorzystywanymi w Polsce narzędziami służącymi do oceny pozytywnych
zmian potraumatycznych są: Kwestionariusz Wzbogacenia Doświadczenia Osobistego
Krzysztofa Kaniastego (2003), Skala Zmian Życiowych, której autorami są Mariusz
Zięba, Małgorzata Wawrzyniak i Magdalena Świrkula (2010), oraz Kwestionariusz
Postrzeganych Korzyści, będący polską wersją Perceived Benefits Scale i zawierający
osiem podskal: Skuteczność w działaniu, Zbliżenie ze społecznością, Uduchowienie,
Współczucie, Wiara w ludzi, Zmiana stylu życia, Zbliżenie z rodziną i Zysk materialny
(Zdankiewicz-Ścigała, 2009).
Proces poznawczego zaangażowania jednostki

w doświadczenie traumatyczne zmierza do odbudowy
zburzonych schematów. Zaczyna ona stopniowo kierować się ku
przyszłości, formułować nowe cele i zadania życiowe
w zrewidowanej poznawczo rzeczywistości. Ta zmiana
priorytetów oraz identyfikacja nowych możliwości i ścieżek
życiowych są jednymi z najważniejszych aspektów wzrostu po
traumie. Odbudowane struktury poznawcze człowieka stają się
bardziej elastyczne i znacznie odporniejsze na zniszczenie.
W procesie pojawiania się pozytywnych zmian po traumie
ważne jest też otwarcie się na innych, ujawnianie im swoich
emocji, co może być traktowane jako jeden ze sposobów
łagodzenia skutków kryzysu. Końcowy etap wzrostu wiąże się
z poczuciem mądrości życiowej, uzyskanej dzięki skutecznemu
poradzeniu sobie z doświadczeniem traumatycznym.
Potraumatyczny wzrost nie jest więc prostą konsekwencją
doświadczonej traumy, lecz złożonym, nieuporządkowanym
i rozciągniętym w czasie procesem (może trwać miesiące lub
nawet lata), w którym występują etapy zastoju czy wręcz cofania
się. Oznacza to, że pojawianiu się pozytywnych zmian towarzyszą
powroty do obniżonego poziomu funkcjonowania.
18.2.2. Czynniki warunkujące występowanie pozytywnych zmian

potraumatycznych
Zjawisko wzrostu po traumie jest efektem współwystępowania

wielu czynników, które najogólniej można zaklasyfikować do
dwóch podstawowych grup. Do pierwszej zalicza się czynniki
sytuacyjne (zewnętrzne), dotyczące samej traumy, takie jak
intensywność traumy i związany z nią stopień zagrożenia dla
zdrowia czy życia jednostki oraz otrzymywane wsparcie
społeczne. Drugą grupę stanowią zmienne podmiotowe, w tym
właściwości socjodemograficzne, przekonania jednostki i jej
właściwości osobowościowe oraz stosowane strategie radzenia
sobie ze stresem.
Wśród czynników sytuacyjnych istotne znaczenie dla
wystąpienia wzrostu po traumie przypisuje się intensywności
doświadczonego zdarzenia traumatycznego, jakkolwiek należy
zaznaczyć, że charakter tego związku nie jest jednoznaczny.
Niektórzy badacze (np. McMillen, Smith i Fisher, 1997) wskazują,
iż jest to zależność prostoliniowa, co oznaczałoby, że bardziej
intensywnej traumie towarzyszy większe nasilenie pozytywnych
zmian. Inni (np. Linley i Joseph, 2004) dowodzą zależności
krzywoliniowej, co sugeruje, że wydarzenia o małej, lecz także te
o skrajnie dużej intensywności nie sprzyjają pojawieniu się
zmian wzrostowych.
Czynnikiem zwiększającym prawdopodobieństwo wystąpienia
pozytywnych zmian po traumie jest wsparcie społeczne.
Szczególnie istotną rolę zdaje się tu odgrywać wsparcie
emocjonalne, zwłaszcza otrzymywane bezpośrednio po
doświadczonym wydarzeniu. Prowadzone badania wskazują na
znaczenie wsparcia społecznego dla wystąpienia pozytywnych
następstw doświadczonej traumy (Dirik i Karanci, 2008; Ogińska-
Bulik, 2015b; Prati i Pietrantoni, 2009; Tallmani in., 2010), lecz
dostępne są również badania, które nie potwierdzają jego roli
w procesie zmian wzrostowych (Cieślak i in., 2009; Sheikh, 2004).
Wskazuje to na złożoną relację między wsparciem społecznym
a pozytywnymi skutkami doświadczonej traumy.
Wśród podmiotowych właściwości jednostki szczególne
znaczenie w pojawianiu się pozytywnych zmian
potraumatycznych przypisuje się płci. Kobiety doświadczają ich
więcej niż mężczyźni (Ogińska-Bulik i Juczyński, 2010a, 2010b;
Tedeschi i Calhoun, 1996). Istotną funkcję w występowaniu
pozytywnych skutków doświadczanych zdarzeń traumatycznych
pełnią posiadane zasoby osobiste, obejmujące zarówno
względnie stałe cechy osobowości człowieka, jak i bardziej
podatne na zmiany oczekiwania i przekonania dotyczące świata
zewnętrznego i własnej osoby.
Jeśli chodzi o cechy składające się na osobowość człowieka, za
sprzyjające występowaniu pozytywnych zmian
potraumatycznych uznaje się przede wszystkim ekstrawersję
i otwartość na doświadczenia, ale również ugodowość
i sumienność (Linley i Joseph, 2004; Tedeschi i Calhoun, 1996).
Wśród zasobów osobistych sprzyjających procesom wzrostowym
wymienia się m.in. duchowość/religijność, optymizm życiowy,
nadzieję, poczucie koherencji, własnej wartości, skuteczności,
wewnętrzne poczucie kontroli czy prężność psychiczną.
Posiadane przez jednostkę zasoby mogą sprzyjać wystąpieniu
zjawiska potraumatycznego wzrostu zarówno bezpośrednio, jak
i pośrednio, determinując wybór bardziej skutecznych
i dostosowanych do sytuacji sposobów radzenia sobie
z wydarzeniem traumatycznym.
Niewątpliwie bardzo ważnym czynnikiem związanym
z wystąpieniem wzrostu po traumie jest to, jak człowiek radzi
sobie z negatywnymi wydarzeniami życiowymi. Wśród strategii
sprzyjających pozytywnym zmianom po traumie wymienia się
akceptację, pozytywne przewartościowanie oraz radzenie sobie
skoncentrowane na zadaniu i oparte na religii (Linley i Joseph,
2004). Szczególną rolę w procesie pojawiania się zmian
potraumatycznych odgrywa radzenie sobie oparte na znaczeniu,
w tym odwoływanie się do religii. Pełni ono funkcję adaptacyjną
i jest związane z nadawaniem sensu poprzez integrowanie
doświadczonego wydarzenia z posiadanymi schematami
dotyczącymi świata i własnej osoby. Dzięki temu możliwe jest
dostrzeganie pozytywnych konsekwencji doświadczanych
negatywnych zdarzeń życiowych. Należy pamiętać, że dobór
strategii radzenia sobie w konfrontacji z traumą, a co za tym
idzie – ich skuteczność, jest uwarunkowany właściwościami
sytuacji, z jaką jednostka ma do czynienia, a także jej
indywidualnymi właściwościami, w tym posiadanymi zasobami
osobistymi.
18.2.3. Współwystępowanie negatywnych i pozytywnych skutków

doświadczeń traumatycznych
Pojawienie się pozytywnych zmian po traumie jest traktowane

jako efekt skutecznego radzenia sobie z nią. Nie wyklucza to
jednak występowania negatywnych skutków doświadczonego
zdarzenia. Co więcej, ich pojawienie się, np. w postaci objawów
PTSD, wydaje się wręcz konieczne w procesie przystosowania się
do nowych okoliczności i pojawienia się zmian wzrostowych.
Oznacza to, że jednostki doświadczające wzrostu mogą
jednocześnie przejawiać stan dystresu i obniżonego poczucia
dobrostanu. Świadczą o tym wyniki badań wskazujące na
dodatni związek między objawami stresu pourazowego
i potraumatycznym wzrostem u osób, które doświadczyły traumy,
np. ofiar wypadków drogowych (Nishi, Matsuoka i Kim, 2010),
przedstawicieli służb ratowniczych (Ogińska-Bulik, 2015a),
pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych (Ogińska-Bulik
i Juczyński, 2012) czy osób, które doświadczyły traumy w związku
z huraganem Katrina (Cieślak i in., 2009).
Niektóre badania, np. ofiar napadu (Kleim i Ehlers, 2009) czy
rodziców, których dzieci zmagały się z chorobą nowotworową
(Znoj, 2006), wskazują na krzywoliniowe zależności między
objawami PTSD a wzrostem po traumie. Innymi słowy, relacje
między objawami stresu pourazowego a nasileniem zmian
potraumatycznych są bardziej złożone i nie dotyczą jedynie
charakteru zależności (prosto- czy krzywoliniowa). Większość
dostępnych danych wskazuje, że tylko niektóre symptomy
składające się na zespół stresu pourazowego są powiązane
z występowaniem pozytywnych zmian potraumatycznych. Wśród
nich szczególną rolę odgrywa intruzja. Oznacza to, że im silniej
jednostka przeżywa objawy traumy w postaci powracających
obrazów, snów i myśli związanych z doświadczonym
wydarzeniem, tym większe staje się prawdopodobieństwo
rozwoju po traumie. Na dodatni związek między intruzją
a potraumatycznym wzrostem wskazują badania Helgeson i in.
(2006), Ogińskiej-Bulik (2015a) czy Ogińskiej-Bulik i Juczyńskiego
(2012).
Zwraca się także uwagę, że objawy PTSD sprzyjają tylko
niektórym obszarom wzrostu po traumie – wymienia się wśród
nich przede wszystkim docenianie życia i zmiany w sferze
duchowej. Należy jednakże zaznaczyć, że dostępne są również
dane wskazujące na negatywną zależność między objawami
PTSD a wzrostem po traumie (Hagenaars i van Minnen, 2010; Hall
i in., 2008), a także na brak zależności między tymi zmiennymi
(Solomon, Waysman i Neria, 1999).
18.3. Terapia PTSD i wspieranie wzrostu po traumie
Leczenie osób cierpiących na zespół stresu pourazowego ma na

celu przede wszystkim redukcję głównych jego objawów, ale
także kształtowanie umiejętności radzenia sobie z nimi. W tym
celu może być stosowana zarówno farmakoterapia, jak
i psychoterapia. Najczęściej jednak łączy się obydwie metody
(Heitzman, 2011; Holiczer i in., 2007), choć większą skuteczność
w procesie leczenia PTSD przypisuje się psychoterapii. Wśród
różnego rodzaju terapii przeznaczonych dla osób, które doznały
traumy, na szczególną uwagę zasługuje terapia poznawczo-
behawioralna. Zakłada ona, że dysfunkcjonalne zachowania
i emocje można wyjaśnić na podstawie teorii uczenia się
z uwzględnieniem mediacyjnej roli procesów poznawczych.
U podstaw terapii poznawczo-behawioralnej leży założenie, że to
nie tyle wydarzenie jako takie, ile przede wszystkim jego
interpretacja dokonywana w umyśle człowieka jest
odpowiedzialna za rodzaj i intensywność przeżywanych emocji
(Beck, 1995, 2012). Wcześniej przedstawione koncepcje
wyjaśniające mechanizmy rozwoju PTSD, autorstwa Horowitza
i współautorów (1980) czy Foi i współautorów (1989), stały się
podstawą opracowania technik terapeutycznych
wykorzystywanych do redukowania objawów PTSD. Ogólnie,
uczestnictwo w terapii pozwala osobie, która doświadczyła
traumy, zrozumieć, w jaki sposób negatywne myśli dotyczące
zdarzenia wpływają na występowanie przykrych emocji
w postaci lęku, gniewu czy poczucia winy. Jednostka uczy się
rozpoznawać te myśli, zmieniać swoje przekonania, a co za tym
idzie – zmieniać wynikające z tych przekonań emocje. Ponadto
terapia umożliwia jednostce nabywanie umiejętności
interpretacji traumatycznych zdarzeń oraz kształtowanie
umiejętności radzenia sobie z przeżytą sytuacją.
Wśród różnego rodzaju technik terapeutycznych wymienia się
techniki ekspozycyjne, trening „zaszczepiania” stresu,
desensytyzację (odczulanie) i psychoterapię dynamiczną (Dudek,
2003; Heitzman, 2011; Holiczer i in., 2007).
Terapia ekspozycyjna jest przeznaczona przede wszystkim dla
ofiar gwałtów, działań wojennych czy zamachów
terrorystycznych i nastawiona głównie na redukcję lęku. Celem
tej terapii jest przepracowanie wspomnień związanych z traumą
tak, aby przestały wywoływać poczucie stresu. Zbliżoną metodę
leczenia stanowi terapia narracji–ekspozycji, w której pacjent
z pomocą terapeuty tworzy opowieść o historii swojego życia,
uwzględniając doświadczone traumatyczne zdarzenie. Umożliwia
to mu zrozumienie i integrację schematów poznawczych
zaburzonych w wyniku przeżytej traumy.
Współcześnie jednym z bardziej obiecujących programów
terapii ekspozycyjnych, stosowanych w leczeniu PTSD, jest
terapia oparta na teorii przetwarzania emocjonalnego,
opracowana przez Ednę Foę i współpracowników (2014). Terapia
ta jest nastawiona na przetwarzanie znaczeń i emocji powstałych
w wyniku doświadczonego zdarzenia traumatycznego. Obejmuje
psychoedukację, relaksację oddechową, ekspozycję
wyobrażeniową oraz ekspozycję in vivo, czyli podejmowanie
aktywności wcześniej wywołujących lęk. Terapia wykorzystuje
proces pojawiający się w PTSD, którym jest ponowne
odtwarzanie, ale pozwala to czynić świadomie, włączając procesy
kontroli.
Istotnym podejściem do występowania PTSD jest podejście
prewencyjne, polegające na wzmacnianiu odporności osób
narażonych na ryzyko doświadczania traumatycznych wydarzeń.
Pożądane jest więc rozwijanie i wzmacnianie zasobów
osobistych, które mogą zwiększyć szanse jednostki na bardziej
skuteczne poradzenie sobie z wydarzeniem. Interwencje
terapeutyczne stosuje się także u dzieci i młodzieży, które
doświadczyły traumy. W tej grupie wiekowej nie wykorzystuje się
farmakoterapii.
Uczestnictwo osoby, która doświadczyła traumy, w procesie
terapii może, oprócz redukcji negatywnych objawów stresu,
przyczynić się do występowania pozytywnych zmian
potraumatycznych. Na pierwszym etapie terapii powinno się
zachęcać osoby z doświadczeniem traumy do przywoływania
wspomnień, ruminacji dotyczących przeżytego zdarzenia,
zwłaszcza jej aktywnej formy związanej z poszukiwaniem
sposobów rozwiązania problemu. Dopiero na dalszych etapach
osoba, która zmaga się z traumą, powinna być zachęcana do
stawiania sobie nowych zadań i celów życiowych. W ten sposób
poradzenie sobie z negatywnymi skutkami doświadczonych
zdarzeń staje się początkiem pojawiania się pozytywnych zmian
potraumatycznych. Szczególną rolę zdaje się tu odgrywać
kształtowanie refleksyjności. Sprzyja ona aktywnemu
przetwarzaniu informacji i poznawczemu angażowaniu się
w poszukiwanie nowych punktów widzenia dotyczących świata
i własnej osoby.
W programach nastawionych na promowanie wzrostu,
opartych na podejściu poznawczo-behawioralnym, powinno
znaleźć się miejsce na rozwijanie optymizmu, nadziei, akceptacji,
zdolności do wyrażania emocji, a także kształtowanie
umiejętności radzenia sobie ze stresem. Podkreśla się, że na
pierwszym etapie zmagania się z traumą większe znaczenie mają
emocjonalno-unikowe sposoby radzenia sobie, natomiast
strategie skoncentrowane na problemie nabierają znaczenia
w dalszych fazach tego procesu. Dlatego ważne wydaje się
rozszerzanie posiadanego przez ludzi narażonych na traumę
repertuaru strategii zaradczych, także o te, które służą regulacji
emocji i nadawaniu znaczenia. Chodzi tu przede wszystkim
o strategie pozytywnego przewartościowania czy
duchowego/religijnego radzenia sobie.
Interwencje związane z promowaniem wzrostu po traumie
powinny również uwzględniać rozwijanie cech osobowości
sprzyjających występowaniu pozytywnych zmian, a zwłaszcza
ekstrawersji. Znaczenie tego wymiaru osobowości wiąże się
z jego związkiem z afektem pozytywnym, który może niwelować
negatywne emocje wynikające z doświadczonej traumy.
W procesie radzenia sobie z traumatycznymi wydarzeniami
należy również brać pod uwagę potrzebę ekspresji emocji,
w szczególności tych negatywnych. Może temu służyć nie tylko
mówienie o doznanej sytuacji, ale także pisanie o niej. Ułatwia to
rozpoznanie, nazywanie, a także kontrolowanie przeżywanych
emocji, porządkuje myśli, pozwala lepiej poznać siebie oraz
inaczej spojrzeć na własną osobę i otaczającą rzeczywistość.
W procesie pojawiania się pozytywnych zmian
potraumatycznych niewątpliwie pomocne jest wsparcie
uzyskiwane od innych ludzi. Dlatego podkreśla się potrzebę
kształtowania umiejętności spostrzegania i korzystania ze
wsparcia społecznego. Osoby, które potrafią z niego korzystać, są
również bardziej skłonne do nadawania znaczenia
doświadczonym zdarzeniom. Pomoc udzielana ludziom, którzy
doświadczyli traumy, zwiększa prawdopodobieństwo rewizji ich
dotychczasowych schematów poznawczych i umożliwia
tworzenie innych, zmienionych, dostosowanych do nowej
rzeczywistości.
18.2. Podsumowanie
Przeżycie zdarzenia traumatycznego może pociągać za sobą wiele

negatywnych konsekwencji dla funkcjonowania człowieka,
w postaci występowania zaburzeń stresu pourazowego, ale może
być także źródłem rozwoju jednostki. U podłoża następstw
doświadczonej traumy leżą zarówno mechanizmy neurologiczne,
jak i psychologiczne. Te drugie najczęściej odwołują się do
psychologii poznawczej. Najbardziej skuteczne w procesie
z jednej strony leczenia PTSD, a z drugiej promowania wzrostu po
traumie są techniki poznawczo-behawioralne.
Problematyka traumy jest i będzie nadal przedmiotem
zainteresowań, zarówno badaczy, jak i praktyków, co wynika
przede wszystkim z dużego rozpowszechnienia zjawiska. Rodzi to
potrzebę nie tylko pogłębionej refleksji nad pojęciem
i znaczeniem traumy dla funkcjonowania człowieka, lecz także
prowadzenia dalszych badań w tym zakresie. Należy podkreślić,
że diagnoza traumy jest wciąż sprawą trudną, czego dowodzą
zmiany wprowadzane w kolejnych rewizjach klasyfikacji chorób.
Te trudności wiążą się z nieostrymi kryteriami rozumienia
traumy oraz wątpliwościami w przypisaniu zdarzeniu
subiektywnego bądź obiektywnego charakteru. Problemem może
też być ocena wydarzenia traumatycznego, które nastąpiło
w odległej przeszłości (trauma z okresu dzieciństwa), co jest
powiązane ze zniekształceniami poznawczymi (w tym procesem
zapominania). Trudności rozpoznania wynikają również
z możliwości nakładania się objawów traumy na istniejące
wcześniej zaburzenia. Problem trafnej diagnozy może być także
następstwem podatności osób badanych na sugestie
i oczekiwania otoczenia, co może przyczynić się albo do
wyolbrzymiania nasilenia objawów PTSD, albo do zmniejszania
objawów negatywnych, a przypisywania sobie pozytywnych
następstw traumy, nawet w sytuacji, gdy nie wystąpiły one
w rzeczywistości.
Należy zwrócić uwagę, że nietrafna diagnoza może prowadzić
do niedoszacowania bądź przeszacowania znaczenia traumy dla
funkcjonowania człowieka. To pierwsze może poskutkować
występowaniem kolejnych zaburzeń u osoby dotkniętej traumą,
a to drugie – przyjęciem roli ofiary.
Zmodyfikowana, zgodnie z DSM-5, diagnoza PTSD,
uwzględniająca także objawy dotyczące funkcjonowania
poznawczego i emocjonalnego osób, które doświadczyły zdarzeń
traumatycznych, wytycza nowy kierunek badań. Dotyczy on roli
zaangażowania poznawczego jednostki w przetwarzanie traumy.
To zaangażowanie obejmuje zmianę podstawowych przekonań
wobec świata i własnej osoby oraz ruminacje, które są powiązane
zarówno z PTSD, jak i potraumatycznym wzrostem. Rodzi to także
potrzebę opracowania nowych narzędzi pomiaru.
PODSTAWOWE POJĘCIA
ostre zaburzenia po stresie – ASD
potraumatyczny wzrost
trauma
traumatyczne wydarzenie
zaburzenie po stresie urazowym – PTSD
LITERATURA ZALECANA
Dudek B. (2003). Zaburzenie po stresie traumatycznym. Gdańsk:
Ogińska-Bulik N. (2015). Dwa oblicza traumy – negatywne
i pozytywne skutki zdarzeń traumatycznych u pracowników
służb ratowniczych. Warszawa: Difin.
Strelau J., Zawadzki B., Kaczmarek M. (red.) (2009). Konsekwencje
psychiczne traumy. Uwarunkowania i terapia. Warszawa:
Rozdział 19
Psychologia uzależnień
19.1. Wprowadzenie
Od tysięcy lat przed naszą erą substancje psychoaktywne są

w różnej postaci używane przez człowieka. Zarówno wtedy, jak
i dzisiaj są one stosowane nie tylko w celach rekreacyjnych, lecz
także jako niezbędne dopełnienie wielu uroczystości, rytuałów
czy obrzędów religijnych. Chociaż nikt aktualnie nie jest w stanie
określić, który środek był najwcześniej zażywany, to jednak
często wskazuje się na marihuanę. Zanim odkryto szkodliwe
działanie różnych substancji psychoaktywnych, podkreślano ich
lecznicze właściwości wobec różnych chorób somatycznych
i psychicznych. W XIX w. w społeczeństwach zachodnich zaczął
się proces zmiany nastawienia do narkotyków, z postawy
tolerancyjnej na bardziej restryktywną. Coraz wyraźniej
dostrzegano ich szkodliwe działanie i wskazywano na ich
negatywne konsekwencje dla zdrowia fizycznego i psychicznego,
a także funkcjonowania społecznego człowieka. Gdy
w następnym stuleciu doszło do znacznego wzrostu spożycia
substancji psychoaktywnych, zjawisko to stało się poważnym
problemem wielu społeczeństw, rodzin i indywidualnych osób,
które cierpią z powodu utraty zdrowia fizycznego i psychicznego.
Rozpoznanie negatywnych konsekwencji dla jednostki
i społeczeństwa powoduje, że w wielu krajach wprowadza się
zakaz sprzedaży tych substancji, a ich posiadanie staje się
nielegalne i karalne. Wprawdzie zażywanie czy uzależnienie od
narkotyków nie jest karalne, ale produkcja, rozpowszechnianie,
a nawet ich posiadanie traktowane są jako przestępstwo.
Współcześnie jedną z najbardziej rozpowszechnionych
kategorii jest pojęcie „uzależnienie od …”; służy ono określeniu
wielu różnych stanów i zachowań człowieka, które nie zawsze
mają status jednostki klinicznej i nie można ich znaleźć w żadnej
klasyfikacji zaburzeń psychicznych i zachowania. Wyodrębnia się
uzależnienie od substancji psychoaktywnych, które jest też
nazywane uzależnieniem substancjalnym, oraz uzależnienie od
różnych czynności i aktywności, nazywane uzależnieniem
behawioralnym (niesubstancjalnym). Ostatnie określenie odnosi
się zarówno do wielu różnych zachowań nawykowych, takich jak
robienie zakupów (zakupoholizm), uprawianie ćwiczeń
gimnastycznych (bigoreksja) czy aktywności związanej z pracą
(pracoholizm), jak i używane jest do nazwania klasycznych
jednostek klinicznych, takich jak uzależnienie od hazardu czy
Internetu. Choć te pierwsze dominują w literaturze
popularnonaukowej, to tylko te drugie znajdują miejsce
w klasyfikacjach zaburzeń psychicznych ICD-10 (1998;
International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems – Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja
Chorób i Problemów Zdrowotnych) i DSM-5 (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders – Diagnostyczny
i statystyczny podręcznik zaburzeń psychicznych, APA, 2013a).
Psychologia używania, nadużywania i uzależnienia od
substancji psychoaktywnych jest subdyscypliną psychologii
klinicznej, w ramach której zarówno prowadzi się badania
naukowe wyjaśniające patomechanizm i patogenezę
kształtowania się różnych zaburzeń związanych z używaniem
substancji, jak i wypracowuje procedury, strategie i interwencje
terapeutyczne oraz profilaktyczne dla jednostki, rodziny
i różnych grup społecznych (por. Cierpiałkowska, 2006a).
19.2. Zaburzenia związane z używaniem substancji

psychoaktywnych i uzależnienia behawioralne
Naturalne i syntetyczne substancje psychoaktywne, zwane też

narkotykami, w organizmie istoty żywej skutkują różnymi
konsekwencjami, które wynikają z ich działania na ośrodkowy
układ nerwowy. Jednorazowe użycie środka oczywiście ma inny
wpływ na funkcjonowanie człowieka niż jego wielokrotne lub
regularne używanie. Bardziej systematyczne stosowanie skutkuje
całym spektrum negatywnych konsekwencji, które próbowano
pogrupować według określonych kryteriów. W psychopatologii
zwraca się szczególną uwagę na symptomy i zespoły zaburzeń
psychicznych i zachowania spowodowane zarówno
jednorazowym, jak i systematycznym używaniem substancji
psychoaktywnych. Chociaż wyniki badań naukowych
i klinicznych przyniosły ogromną wiedzę
o farmakodynamicznym działaniu klasycznych narkotyków, to
nauka nie nadąża z opisywaniem i wyjaśnianiem ich wpływu na
organizm człowieka w związku z tym, że prawie każdego dnia
pojawiają się nieznane dotychczas substancje psychoaktywne.
W konsekwencji braku wiedzy o patomechanizmie działania
wielu nielegalnie wprowadzanych na rynek środków
chemicznych medycyna często okazuje się bezradna w leczeniu
ich negatywnych następstw. Środki te, nazywane powszechnie
dopalaczami, okazują się szczególnie niebezpieczne dla zdrowia
i życia jednostki (Maisto, Galizio i Connors, 2000).
19.2.1. Rodzaje substancji psychoaktywnych i ich właściwości

farmakodynamiczne
Substancje psychoaktywne to wszelkie naturalne i syntetyczne

środki powodujące pożądane i niepożądane zmiany
funkcjonowania organizmu człowieka, szczególnie układu
nerwowego, narządów wewnętrznych i zachowania. Pożądane
efekty to takie, które są oczekiwane czy to przez lekarza
zalecającego pacjentowi ich użycie w celach terapeutycznych, czy
to przez narkomana spodziewającego się określonych zmian
w nastroju i samopoczuciu. Efekty niepożądane natomiast są
często źródłem wielu dolegliwości somatycznych i psychicznych,
tych bezpośrednich związanych z zanieczyszczeniem narkotyku
innymi toksycznymi substancjami (np. talkiem, proszkiem do
prania), a także tych bardziej odległych, związanych
z uszkodzeniem różnych narządów lub chorobami.
Nie istnieje jedna zadowalająca klasyfikacja wszystkich
środków psychoaktywnych, ponieważ ich grupowanie nastręcza
wielu problemów. Trudno bowiem wskazać na taką przesłankę
czy kryterium, które umożliwiłyby – w obliczu lawinowo
narastającej różnorodności tych substancji – stworzenie ich
rozłącznych klas. W podręcznikach z zakresu medycyny oraz
nauk przyrodniczych najczęściej dokonuje się klasyfikacji
środków psychoaktywnych na podstawie ich
farmakodynamicznego działania na organizm człowieka (tab.
19.1).
Regularne zażywanie substancji psychoaktywnych powoduje
tolerancję, czyli przystosowanie się organizmu do ich obecności,
co polega na zmniejszaniu wrażliwości receptorów konkretnych
struktur mózgowych na aktywację procesów zwiększających lub
zmniejszających poziom neuroprzekaźników przez określony
narkotyk. Wskutek rozwoju tolerancji jednostka musi używać
większej dawki substancji psychoaktywnej, aby uzyskać podobny
efekt psychofizyczny, jak po poprzednim jego użyciu. Na przykład
po okresie miesięcznego palenia 125 mg brązowej heroiny osoba
przestaje odczuwać jej euforyczne działanie, co powoduje
zazwyczaj zwiększanie dziennej dawki. W procesie zażywania
większości narkotyków dochodzi do sukcesywnego wzrostu
tolerancji u jednostki, która czasami tylko załamuje się pod
wpływem chorób lub wyczerpania fizycznego (Habrat,
Steinbarth-Chmielewska i Baran-Furga, 2002). Choćby w procesie
systematycznego używania alkoholu obserwujemy najpierw
wzrost tolerancji – alkoholik musi wypijać coraz większe dawki,
aby uzyskać pożądany stan błogostanu (tzw. coraz mocniejsza
głowa), a następnie spadek tolerancji (tzw. słaba głowa). Gdy
pojawia się spadek tolerancji, wtedy niemożliwe jest osiągnięcie
przez alkoholika stanu zadowolenia i odprężenia po alkoholu
(musiałby bowiem przekroczyć dawkę śmiertelną).
19.2.2. Zespół uzależnienia i ryzykowne używanie substancji

psychoaktywnych
Na początku ubiegłego stulecia w literaturze pojawiło się

określenie „nałóg”, które stosowano do nazwania stanu
charakteryzującego się przymusem systematycznego
przyjmowania środków psychoaktywnych. Pojęcie nałogu,
używane także przez Światową Organizację Zdrowia (World
Health Organization, WHO), zostało zastąpione najpierw
terminami „choroba alkoholowa” i „narkomania” (rzadziej
„toksykomania”, „lekomania”), a następnie określeniem
„uzależnienie od substancji psychoaktywnych”. Zmiany te są
szczególnie widoczne w kolejnych wydaniach ICD oraz DSM,
podręczniku Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.
Gdy rozpowszechnia się określenie „uzależnienie od środków
psychoaktywnych”, klasyczna koncepcja Elvina Jellinka (1969)
alkoholizmu jako choroby przewlekłej i śmiertelnej jest bardziej
obecna w programach leczenia niż diagnostycznych.
TABELA 19.1. Klasy substancji psychoaktywnych – działanie na organizm
człowieka i zastosowanie w medycynie
Typ Substancje Działanie Zastosowanie

psychoaktywne na organizm medyczne
Środki Marihuana Podwyższenie Zapobieganie nudnościom

euforyzujące Kanabinol nastroju, euforia i wymiotom w chemioterapii
(THC) Zmiana percepcji Obniżanie ciśnienia
czasu, odległości śródgałkowego w jaskrze
Haszysz
i ciała
Olej haszyszowy Leczenie kacheksji
Wyostrzenie (wyniszczenia ciała)
doznań w przypadku HIV
zmysłowych Znoszenie niektórych
Zawyżona ocena dolegliwości bólowych
możliwości w chorobie nowotworowej
Osłabienie
refleksu
Zmniejszenie
bólu fizycznego
Środki Opiaty Silne działanie Leczenie somatycznych

uspokajające Heroina tłumiące i psychicznych objawów lęku
i nasenne Zmniejszenie Leczenie bezsenności
Morfina
napięcia
Alkohol Leczenie skurczów
i niepokoju
mięśniowych, padaczki,
Kodeina Zmniejszenie drgawek
Barbiturany bólu fizycznego
Stosuje się w znieczulaniu
Benzodiazepiny Przyjemne wizje podczas zabiegów
chirurgicznych
Upośledza
zapamiętywanie
i uczenie się
Środki Kokaina Stan pobudzenia Leczenie bólu głowy

pobudzające Amfetamina i pewności siebie Leczenie przeziębienia,
Zmniejszenie rozszerza naczynia
Metamfetamina
uczucia krwionośne i oskrzela (syropy
Kofeina (kawa, zmęczenia przeciwkaszlowe)
herbata, kakao) Bezsenność Leczenie zaburzeń
Zwiększenie koncentracji uwagi w ADHD
popędu
seksualnego
Zwiększenie
wytrzymałości
psychicznej
Środki Fencyklidyna Psychozy Niektóre środki, np. ketamina

halucynogenne Meskalina Omamy i fencyklidyna, bywają
stosowane do całkowitego
Psylocybina Zaburzenia znieczulenia chirurgicznego
LSD, ecstasy świadomości
lub tzw.
Atropina odmienne stany
Grzyby świadomości
syberyjskie Poczucie
Liście bielunia „rozszerzenia”
umysłu
Zaburzenia
wegetatywne
i somatyczne
Środki Lotne Podwyższony Nie znajdują zastosowania

wziewne rozpuszczalniki: nastrój, euforia
Pasty Wzmożona
(grupa
samoocena
niejednorodna Aceton
farmakologicznie) Toluen Zaburzenia
świadomości
Kleje
Objawy
neurologiczne
Objawy
somatyczne
Źródło: opracowano na podstawie Habrat, 2003; Maisto, Galizio i Connors, 2000.
Wyodrębniona w ICD-10 (1998) klasa zaburzeń psychicznych

i zachowania związana z używaniem środków psychoaktywnych
obejmuje kilka zespołów klinicznych, spośród których do
najważniejszych można zaliczyć: ostre zatrucie substancją,
szkodliwe używanie, uzależnienie od substancji psychoaktywnej,
zespół odstawienia i inne zaburzenia psychiczne z nimi
współwystępujące.
Zgodnie z kryteriami ICD-10 (2000) szkodliwe używanie
substancji psychoaktywnych rozpoznaje się wówczas, gdy
powoduje ono szkody somatyczne lub psychologiczne (bądź
znacząco przyczynia się do problemów psychicznych), włączając
upośledzenie sądzenia oraz dysfunkcjonalne zachowania, które
skutkują niesprawnością albo trudnościami w ważnych relacjach
interpersonalnych. Charakter szkód i zaburzeń powinien być
wyraźny, możliwy do zaobserwowania. Wzorzec takiego
funkcjonowania musi się utrzymywać przez co najmniej miesiąc
lub powtarzać się w ciągu 12 miesięcy.
Zespół uzależnienia, zgodnie z kryteriami ICD-10 (tamże),
rozpoznaje się, gdy łącznie występują trzy lub więcej z poniżej
przedstawionych objawów przez miesiąc bądź objawy te
pojawiały się kilkakrotnie w krótszym okresie w ciągu ostatnich
12 miesięcy. Do objawów należą:
1. silne pragnienie lub poczucie przymusu używania substancji;

2. upośledzenie zdolności kontroli nad zachowaniami
związanymi z użyciem substancji, tj. nad rozpoczynaniem,
kończeniem lub wielkością użycia substancji;
3. fizjologiczne objawy zespołu abstynencyjnego, który pojawia
się wtedy, gdy użycie substancji jest ograniczone lub
przerywane; zespół ten powinien być potwierdzony
charakterystycznymi objawami dla odstawienia tego środka
lub używaniem tej samej bądź blisko spokrewnionej
substancji, w celu niedopuszczenia do pojawienia się lub
w celu uwolnienia się od objawów zespołu odstawienia;
4. tolerancja na działanie substancji, tj. konieczność
przyjmowania dużo większej dawki, w celu osiągnięcia
pożądanego efektu, albo znacznego zmniejszenia efektu
działania, gdy przyjmowana jest ta sama dawka substancji;
5. znaczące angażowanie się w kwestie związane
z przyjmowaniem substancji, które przejawia się w postaci
ograniczania lub porzucania dotychczasowych zamiłowań
i zainteresowań, albo przeznaczanie większości czasu na
działania związane ze zdobyciem i przyjęciem substancji
bądź uwolnieniem się od następstw jej działania;
6. uporczywe zażywanie substancji, pomimo oczywistych
dowodów szkodliwych następstw (np. somatycznych czy
psychicznych), które są osobie znane lub można oczekiwać,
że są jej znane.
Opisane kryteria stosuje się w diagnozie różnicowej, zwanej

też nozologiczną, szkodliwego używania i uzależnienia od takich
substancji lub klas substancji, jak: alkohol, konopie indyjskie
(kanabinole), substancje zawierające opiaty, kokaina, substancje
stymulujące, w tym kofeina, substancje halucynogenne, leki
uspokajające i nasenne, tytoń, lotne rozpuszczalniki i inne.
Zaburzenia spowodowane używaniem substancji
psychoaktywnych według DSM-5 przedstawiono w bloku
Zaburzenia polegające na szkodliwym używaniu
i uzależnieniu od substancji psychoaktywnej współwystępują
z różnymi zaburzeniami psychicznymi, spośród których
najczęściej wskazuje się na zaburzenia osobowości, zaburzenia
nastroju i zaburzenia lękowe pod różną postacią zespołu stresu
potraumatycznego, zaburzenia pod postacią somatyczną czy
depersonalizacyjno-derealizacyjną (Mauri in., 2006). Używanie
niektórych substancji psychoaktywnych, np. środków
pobudzających i halucynogennych, uznaje się za istotny czynnik
wpływający na ujawnienie się zespołów psychotycznych (w tym
schizofrenii), na skutek uaktywnienia się biologicznej
i psychologicznej podatności jednostki na tego typu zaburzenia
psychiczne (Silver i Abboud, 1994; Littrell i Littrell, 1999).
19.2.3. Zespoły odstawienia
Przerwanie lub istotne zmniejszenie dawki przyjmowanej

substancji psychoaktywnej po okresie używania jej w sposób
powtarzający się, długotrwały i/lub w wysokich dawkach
powoduje wystąpienie zespołu abstynencyjnego. Objawy
zespołu abstynencyjnego, zwanego także zespołem odstawienia,
są różne, zależą od cech przyjmowanej substancji i jej wpływu na
zwiększenie lub zmniejszenie poziomu konkretnych
neuroprzekaźników w mózgu. Nie stwierdzono (lub brak takiej
informacji) występowania tego zespołu po przerwaniu
przyjmowania substancji halucynogennych i po używaniu
lotnych rozpuszczalników, a słabo opisany jest kanabinolowy
zespół abstynencyjny (najczęściej wskazuje się, że trwa od kilku
godzin do siedmiu dni). W tabeli 19.2 przedstawiono objawy
zespołu abstynencyjnego po zaprzestaniu przyjmowania
substancji psychoaktywnych.
W niektórych przypadkach w przebiegu zespołu
abstynencyjnego pojawiają się różne zaburzenia psychiczne, np.
zaburzenia psychotyczne, z objawami i bez objawów zaburzeń
nastroju, zespoły amnestyczne oraz majaczenie. Dość często
podczas zespołu odstawienia występuje zespół majaczeniowy
(delirium). Jego objawy obejmują przede wszystkim przymglenie
świadomości, w postaci trudności w rozpoznawaniu otoczenia,
obniżoną zdolność do koncentracji, słabszą trwałość
i przerzutność uwagi. Zaburzenia procesów poznawczych
polegają albo na dezorientacji w czasie, miejscu i osobie, albo na
trudnościach zapamiętywania i odtwarzania świeżego materiału,
z w miarę zachowaną pamięcią dawnych wydarzeń. Występują
też pobudzenie lub zahamowanie psychoruchowe oraz
zaburzenia cyklu sen–czuwanie. Nasilenie objawów zmienia się
w ciągu dnia (ICD-10, 2000).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 19.1. Zaburzenia spowodowane używaniem substancji
psychoaktywnych w DSM-5
W DSM-5 (APA, 2013a) zamiast podejścia kategorialnego zaprezentowano model

dymensjonalny zaburzeń psychicznych i zachowania spowodowanych używaniem
substancji (substance use disorders, SUD). W tym podejściu nie wyodrębnia się
kategorii „nadużywanie substancji psychoaktywnych”, tylko diagnozuje się stopień
nasilenia patologicznego wzorca zachowań związanych z używaniem substancji.
Liczba symptomów składających się na ten wzorzec u jednostki wskazuje na
głębokość zaburzenia. W DSM-5 (tamże) wyróżnia się 11 kryteriów diagnostycznych
SUD, które w klasyfikacji DSM-IV-TR (2000) obejmowały symptomy nadużywania
i uzależnienia od substancji. Kryteria A obejmują różne grupy objawów, które
charakteryzują zaburzenia kontroli używania, przejawy nieprzystosowania
społecznego, używanie w sytuacjach zwiększonego ryzyka utraty zdrowia lub życia
oraz objawy farmakologiczne. Kryteria są wspólne dla 10 typów środków
psychoaktywnych.
Poniżej przedstawiono owe kryteria na przykładzie zaburzeń spowodowanych
używaniem alkoholu.
Kryterium A. Problematyczny wzorzec używania alkoholu prowadzący do klinicznie
znaczących zaburzeń lub dysfunkcji można rozpoznać, gdy zachowanie jednostki
odpowiada co najmniej dwóm kryteriom, z wymienionych poniżej, które utrzymują
się przez 12 miesięcy:
1. Spożywanie alkoholu często w większych ilościach i przez dłuższy okres, niż
zamierzano.
2. Uporczywe pragnienie lub nieudane próby ograniczenia lub kontrolowania
ilości spożywanego alkoholu.
3. Większość czasu jest przeznaczona na zdobywanie alkoholu, picie i niwelowanie
skutków picia.
4. Głód alkoholu, silne pragnienie lub potrzeba picia.
5. Nawracające picie alkoholu powodujące zaniedbania głównych obowiązków
w pracy, w szkole lub w domu.
6. Spożywanie alkoholu pomimo ciągłych lub nawracających problemów
społecznych i interpersonalnych spowodowanych lub pogłębianych jego
działaniem.
7. Wskutek używania alkoholu ograniczenie lub zaniechanie ważnej społecznej,
zawodowej lub rekreacyjnej aktywności.
8. Nawracające picie alkoholu w sytuacjach zagrażających zdrowiu i życiu.
9. Spożywanie alkoholu pomimo ciągłych lub nawracających problemów
fizycznych lub psychicznych, spowodowanych i pogłębionych przez jego
działanie.
10. Zmiana tolerancji, definiowana jako (a) potrzeba zwiększenia ilości
spożywanego alkoholu dla osiągnięcia pożądanego efektu; (b) istotne
zmniejszenie efektów działania alkoholu w sytuacji spożywania tej samej dawki.
11. Zespół abstynencyjny, który może się manifestować w dwojaki sposób: (a)
charakterystycznymi objawami odstawienia alkoholu; (b) używaniem alkoholu
lub innych substancji psychoaktywnych z tej samej grupy, co alkohol, celem
uniknięcia symptomów zespołu odstawienia (APA, 2013a, s. 490–491).
Obecność dwóch–trzech symptomów pozwala na rozpoznanie łagodnego zaburzenia
związanego z używaniem alkoholu; obecność czterech–pięciu – umiarkowanego,
a sześciu i więcej – głębokiego.
Obok tych zaburzeń związanych z używaniem substancji w DSM-5, podobnie jak
w ICD-10, wyodrębniono ostre zatrucia substancją psychoaktywną, zespół
odstawienia oraz inne współwystępujące stany i zaburzenia psychiczne.
19.2.4. Zaburzenia nawyków i zespoły uzależnień behawioralnych
W ostatnich dwóch dekadach ogromną popularność zdobyło

pojęcie uzależnienie od różnych aktywności i czynności, np.
ćwiczeń gimnastycznych, pracy, uprawiania seksu, robienia
zakupów, które, co było dość zaskakujące, bez większych
przeszkód ugruntowało swoją pozycję, pretendując do uznania za
jednostkę kliniczną i umieszczenia w systemach klasyfikacyjnych
zaburzeń psychicznych. Proces ten postępował m.in. dzięki
literaturze popularnonaukowej, która opisywała różne stany
psychiczne i behawioralne występujące u jednostki,
a nieznajdujące właściwego określenia i rozpoznania w modelach
medycznych. W końcu osoby cierpiące z powodu tych problemów
mogły rozpoznać się w różnych opisach, stwierdzić, co im jest
i jak nazywa się stan, z którym często nie potrafią się uporać.
Określenie „uzależnienie behawioralne” (niesubstancjalne)
wskazuje na taki stan, w którym osoba skarży się na brak
możliwości, pomimo podejmowanych prób, zapanowania nad
własnymi myślami (obsesja) i zachowaniami (kompulsja) oraz ich
skontrolowania, cierpi z powodu różnych problemów –
ekonomicznych, interpersonalnych, zdrowotnych – wynikających
z kompulsywnego powtarzania tych czynności, a także ma
poczucie bezradności i bezsilności wobec problemu. Opisywane
w literaturze popularnej zaburzenia zwane uzależnieniem
behawioralnym nie znalazły jednak potwierdzenia w badaniach
naukowych, które pokazują m.in., że wraz ze zmieniającymi się
warunkami zewnętrznymi (bez konieczności leczenia) zmienia
się zachowanie osoby. Na przykład badania Elżbiety Hornowskiej
i Władysława J. Paluchowskiego (2007) dowodzą, że pracoholizm
jest bardzo heterogenicznym zjawiskiem, którego nasilenie nie
tyle zależy od specyficznych cech jednostki, ile od właściwości
organizacji, w jakiej pracują. Gdy osoby diagnozowane jako
uzależnione od pracy zmieniały miejsce zatrudnienia, ich
podejście do pracy i jej sposób wykonywania ulegały istotnej
zmianie. Zachowania i stany psychiczne uznawane za symptomy
uzależnień behawioralnych tzw. pracoholizmu, zakupoholizmu,
bigoreksji czy seksoholizmu są często przejawem zaburzeń
obsesyjno-kompulsyjnych lub oznaką innych problemów
i zaburzeń psychicznych, np. zaburzeń osobowości
(Cierpiałkowska, 2006a).
TABELA 19.2. Objawy zespołów abstynencyjnych po odstawieniu substancji
psychoaktywnych
Typ zespołu Objawy
Alkoholowy zespół abstynencyjny i zespół B. Trzy z następujących objawów:

abstynencyjny po lekach nasennych • Drżenie języka, powiek
i uspokajających
i wyciągniętych rąk
• Pocenie się
• Mdłości, nudności lub wymioty
• Tachykardia lub podwyższone
ciśnienie tętnicze
• Pobudzenie psychoruchowe
• Bóle głowy, złe samopoczucie
lub osłabienie
• Bezsenność
• Przemijające omamy lub iluzje
wzrokowe, dotykowe, słuchowe
• Napady drgawkowe typu grand
mal
• Nastawienia urojeniowe (przy
odstawieniu leków)
Opiatowy zespół abstynencyjny B. Trzy z następujących objawów:

• Głód substancji opatowych
• Wydzielina z nosa lub kichanie
• Łzawienie
• Bóle i skurcze mięśniowe
• Nudności lub wymioty, biegunka
• Rozszerzenie źrenic
• „Gęsia skórka” lub nawracające
dreszcze
• Tachykardia lub nadciśnienie
• Ziewanie
• Niespokojny sen
Kokainowy zespół abstynencyjny A. Nastrój dysfotyczny (np.

przygnębienie, anhedonia)
B. Ponadto 2 objawy z poniższych:
• Letarg lub zmęczenie
• Zahamowanie lub pobudzenie
psychoruchowe
• Głód kokainy
• Wzmożony apetyt
• Bezsenność lub senność
nadmierna
• Dziwaczne lub nieprzyjemne sny
Zespół abstynencyjny po substancjach A. Nastrój dysfotyczny (np.

stymulujących (także kofeinie) przygnębienie, anhedonia)
B. Ponadto 2 objawy z poniższych:
• Letarg lub zmęczenie
• Zahamowanie lub pobudzenie
psychoruchowe
• Głód substancji stymulujących
• Bezsenność lub senność
nadmierna
• Dziwaczne lub nieprzyjemne sny
Tytoniowy zespół abstynencyjny B. Dwa z następujących objawów:

• Głód tytoniowy lub nikotynowy
• Złe samopoczucie lub osłabienie
• Lęk, nastrój dysfotyczny
• Drażliwość, niepokój
• Bezsenność
• Zwiększony kaszel
• Owrzodzenie jamy ustnej
• Trudności z koncentracją uwagi
Źródło: opracowano na podstawie WHO, 2000, s. 64–66.
W ICD-10 (2000) w klasie zaburzeń psychicznych (zaburzenia

osobowości i zachowania dorosłych) wyodrębnia się zaburzenia
nawyków i popędów, a w klasie zaburzeń lękowych – zaburzenia
obsesyjno-kompulsyjne. Wśród zaburzeń nawyków i popędów
wskazuje się na takie jednostki kliniczne, jak: patologiczny
hazard, patologiczne podpalanie (piromanię), patologiczne
kradzieże (kleptomanię) oraz trichotillomanię (nawykowe
wyrywanie sobie włosów). Zaburzenia te cechują się pewnymi
charakterystycznymi objawami, które są wykorzystywane do
opisywania seksoholizmu, zakupoholizmu czy pracoholizmu.
Obraz kliniczny zaburzeń nawyków i popędów obejmuje
następujące objawy, które w literaturze popularnej uznawane są
za przejawy uzależnienia:
1. powtarzające się w określonym czasie epizody

podejmowania czynności;
2. doświadczanie przez osoby intensywnego, trudnego do
opanowania impulsu lub popędu do konkretnych czynności;
3. odczuwanie napięcia przed podjęciem tych czynności i ulgi
po ich rozpoczęciu;
4. zaabsorbowanie przygotowaniami do tych czynności,
wyobrażanie ich sobie oraz rozmyślanie o towarzyszących im
okolicznościach;
5. kontynuowanie tych czynności pomimo złego samopoczucia
i realnych strat związanych z ich podejmowaniem.
W bloku rozszerzającym 19.2 opisano przykładowe

zaburzenie związane z grami internetowymi.
Patologiczny hazard rozpoznaje się wówczas, gdy u osoby
w ciągu roku wystąpią dwa lub więcej epizody grania,
spowodowane intensywnym, trudnym do opanowania popędem
do gier. Po rozpoczęciu grania osoba jest niezdolna do
zaprzestania gry wysiłkiem woli. Kiedy nie gra, jest zaś
pochłonięta myśleniem i wyobrażaniem sobie czynności grania
oraz towarzyszących jej okolicznościom. Pomimo braku zysku
z grania, a nawet ponoszonych strat w postaci złego
samopoczucia i zakłóconego funkcjonowania w różnych sferach
życia, osoba kontynuuje czynności związane z graniem (ICD-10,
2000).
19.3. Biologiczne modele uzależnienia od środków

psychoaktywnych
Przyczyny szkodliwego używania i uzależnienia od środków

psychoaktywnych są ciągle mało poznane, m.in. dlatego, że jest to
zjawisko bardzo złożone, będące konsekwencją interakcji
czynników biologicznych, psychicznych i społeczno-kulturowych,
których ważność zmienia się na różnych etapach cyklu życia. Od
lat równolegle prowadzone są badania z jednej strony nad
psychologicznymi źródłami szkodliwego używania środków
psychoaktywnych, z drugiej zaś – nad biologicznymi, a dokładnie
genetycznymi uwarunkowaniami tych zaburzeń. Ciągle brakuje
interdyscyplinarnych projektów badawczych w większym
stopniu uwzględniających interakcję trzech grup czynników i ich
specyficzne działanie od dzieciństwa do późnej dorosłości.
Ponadto wydaje się, że znacznie więcej i bardziej poprawnych
metodologicznie jest badań nad alkoholizmem niż uzależnieniem
od innych substancji psychoaktywnych, m.in. dlatego, że
alkoholicy to bardziej homogeniczna grupa niż narkomanii.
Aktualnie próbuje się stworzyć modele badawcze, które
odkryją konfigurację interakcji czynników ryzyka i zasobów
biologicznych, psychicznych i społecznych, pozwalającej na
określenie wartości progowej obciążenia ryzykiem wystąpienia
uzależnienia od alkoholu. W wieloczynnikowym modelu
wartości progowej zakłada się, że uzależnienie od środków
psychoaktywnych, zwłaszcza alkoholizm, jest przejawem
utajonych obciążeń ilościowych, które ujawniają się wówczas,
gdy przekroczą konkretną wartość progową na kontinuum
obciążenia ryzykiem wystąpienia określonego typu zaburzenia
(McGue, 2003; Cierpiałkowska, 2010). Początkowo model ten miał
zastosowanie tylko w myśleniu o uwarunkowaniach
biologicznych (genetycznych), obecnie zaś jego tezy próbuje się
wykorzystać w modelach uwzględniających wszystkie trzy
czynniki, tj. biologiczne, psychiczne i społeczne (ryc. 19.1).
Procedury postępowania badawczego, których celem jest
odkrycie zjawiska dziedziczenia biologicznego i społecznego
uzależnień, można podzielić na badania o charakterze
zstępującym i wstępującym. Procedura zstępująca polega na
przechodzeniu na kolejnych etapach postępowania badawczego
od zachowania człowieka – szkodliwego używania lub
uzależnienia, poprzez zmienne pośredniczące (najczęściej
uwzględnia się cechy osobowości oraz rodzinne i pozarodzinne
czynniki środowiskowe), do identyfikacji genu; odwrotnie
w procedurze wstępującej, w której badania zaczynają się od
identyfikacji genów, następnie weryfikuje się modyfikujący
wpływ zmiennych pośredniczących (i w tym przypadku są to
cechy osobowości oraz rodzinne i pozarodzinne czynniki
środowiskowe) i dopiero potem zachowania. Wyniki badań
prowadzone obiema procedurami nie zawsze dają podobne
rezultaty w wypadku szkodliwego używania i uzależnienia od
środków psychoaktywnych (Irons i in., 2012; McGue
i Christensen, 2013).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 19.2. Zaburzenie związane z grami internetowymi
W sekcji III DSM-5 (APA, 2013a) wyodrębniono zaburzenie związane z grami

internetowymi (Internet gaming disorder, IGD) i zaproponowano tymczasowe kryteria
do jego rozpoznania. Jest to stałe lub powtarzające się korzystanie z Internetu w celu
udziału w grach, często z innymi graczami, co prowadzi do znacznego upośledzenia
funkcjonowania jednostki w różnych sferach życia. Podstawą rozpoznania jest
wystąpienie pięciu lub więcej symptomów w ostatnich 12 miesiącach:
1. Stałe zaabsorbowanie grami internetowymi – gry stają się dominującą
aktywnością w życiu codziennym (nie zalicza się hazardu internetowego).
2. Zespół odstawienia, który występuje wtedy, gdy osoba jest pozbawiona
możliwości grania; staje się często drażliwa, niespokojna, smutna, ale nie
przejawia fizycznych objawów odstawienia.
3. Zmiany w tolerancji, które przejawiają się w postaci zwiększania czasu
zaangażowania się w gry internetowe.
4. Nieudane próby kontrolowania zaangażowania w gry internetowe.
5. Utrata zainteresowania innymi rozrywkami i hobby niż gry internetowe.
6. Kontynuowanie nadmiernego zainteresowania grami internetowymi pomimo
wystąpienia problemów psychospołecznych.
7. Okłamywanie członków rodziny, terapeutów i innych osób co do wielkości
zaangażowania w gry.
8. Korzystanie z gier internetowych w celu uniknięcia lub złagodzenia
negatywnego nastroju (np. poczucia winy, bezradności czy lęku).
9. Zagrożenie lub utrata ważnych relacji społecznych, pracy, możliwości zrobienia
kariery i osiągnięć edukacyjnych z powodu uczestniczenia w grach
internetowych.
Zaburzenie związane z grami internetowymi może mieć charakter łagodny,
umiarkowany lub ciężki w zależności od stopnia zakłócenia normalnego
funkcjonowania osoby (por. tamże, s. 795).
Źródło: APA, 2013.
19.3.1. Uwarunkowania genetyczne i konstytucjonalne
Zagadnienia dyspozycji biologicznych do uzależnień są

przedmiotem zainteresowania wielu badaczy, którzy próbują
wskazać na znaczenie genotypu w relacji do fenotypu jednostki.
Współcześnie prowadzone są szeroko zakrojone badania
zarówno w obszarze uzależnienia od alkoholu, jak i innych
substancji psychoaktywnych, zwłaszcza nikotynizmu (Vrieze i in.,
2012; Szukalski, 2011).
Genetyka behawioralna analizuje i weryfikuje empirycznie
trzy rodzaje czynników wpływających na indywidualne różnice
między ludźmi: (1) czynniki genetyczne; (2) wspólne czynniki
środowiskowe; (3) specyficzne, niepodzielane z innymi osobami,
czynniki środowiskowe. Na przykład rodzeństwo biologiczne
znajduje się pod wpływem tych samych rodzinnych warunków
środowiskowych, które oddziałują na występujące między nimi
podobieństwa, ale jednocześnie każde z dzieci ma większy lub
mniejszy obszar indywidualnych doświadczeń, które są związane
z kolejnością narodzin, płcią, relacją z krewnymi itp. Najstarszą
metodą badania udziału czynników genetycznych
i środowiskowych w dziedziczeniu jest metoda rodowodu, która
polega na identyfikowaniu par cech przeciwstawnych (np.
umiarkowanego–uzależnionego picia alkoholu) w odpowiednio
dobranych grupach badanych i śledzeniu dróg ich
przekazywania z pokolenia na pokolenie, na osoby o różnym
stopniu spokrewnienia. Jeśli czynniki genetyczne są ważną
determinantą używania alkoholu, to – zgodnie z założeniami tej
procedury – powinny wystąpić albo istotne różnice w sposobach
picia między wyróżnionymi, ze względu na stopień
pokrewieństwa, podgrupami osób, albo silniejsze podobieństwa
w sposobie picia między podgrupami osób blisko
spokrewnionych, z następujących po sobie pokoleń.
RYCINA 19.1. Procedura wstępująca i zstępująca w badaniach nad wartością

progowego obciążenia ryzykiem uzależnienia od substancji psychoaktywnych
Źródło: opracowano na podstawie McGue, 2003; McGue i Christensen, 2013;
Cierpiałkowska, 2010.
W ramach podejścia rodowodowego stworzono trzy

procedury badawcze nad znaczeniem czynników genetycznych
i środowiskowych, a każda z nich ma pewne zalety
i ograniczenia:
1. procedura badań porównawczych bliźniąt jednojajowych

(monozygotyczne, MZ) z bliźniętami dwujajowymi
(dizygotyczne, DZ) – zakłada się w niej, że w obrębie par
bliźniąt jednojajowych, wyposażonych w ten sam materiał
genetyczny, wystąpi większe podobieństwo w sposobach
używania substancji psychoaktywnych niż w parach bliźniąt
dwujajowych, których genotypy są bardziej zróżnicowane;
2. procedura badań adopcyjnych (nazywana eksperymentem
naturalnym) – zakłada się w niej, że porównanie poziomu
zgodności sposobu używania substancji psychoaktywnych
przez osoby adoptowane z rodzeństwem biologicznym
(bardziej podobny genotyp, a różne środowisko rodzinne),
a także rodzeństwem pochodzącym z rodziny adopcyjnej,
z którym podzielali doświadczenia w środowisku rodzinnym,
pozwoli na określenie wpływu czynników genetycznych
i środowiskowych;
3. procedura analizy sprzężeń genów (linkage analysis) –
opiera się na poszukiwaniu genów kandydujących, na
podstawie porównania częstości występowania
patologicznych alleli u niespokrewnionych osób, u których
wykryto konkretną chorobę (marker) z częstością tych
samych alleli u niespokrewnionych osób zdrowych;
4. procedura badań porównawczych grup osób wysokiego
i niskiego ryzyka wystąpienia uzależnienia od substancji
psychoaktywnych – najczęściej porównywano dzieci
alkoholików i narkomanów, które traktuje się jako grupy
wysokiego ryzyka, z dziećmi rodziców abstynentów lub
używających sporadycznie, uznanych za grupę niskiego
ryzyka pod względem wybranych własności, np.
neurofizjologicznych, neuropsychologicznych
i psychologicznych, które uważa się za markery
dziedziczenia, wskazujące pośrednio na podatność
biologiczną grupy wysokiego ryzyka (por. McGue, 2003;
Cierpiałkowska, 2000, 2010).
19.3.1.1. Badania porównawcze nad bliźniętami
Dotychczas uzyskane wyniki badań nad bliźniętami potwierdzają

hipotezę o genetycznych uwarunkowaniach uzależnienia od
substancji psychoaktywnych. Zasadniczo wskazują na wyższy
poziom zgodności między bliźniętami MZ (około 66%) niż
bliźniętami DZ (około 48%) pod względem stopnia nasilenia
nadużywania czy uzależnienia od alkoholu (Heath i in., 2001).
W wielu badaniach potwierdzono też zgodność na poziomie 33–
71% między bliźniętami uzależnionymi od nikotyny, 51–59%
między uzależnionymi od kanabinoli i 23–54% między
uzależnionymi od opiatów (por. Agrawal i in., 2012).
Poziom zgodności między bliźniętami w grupie kobiet jest
zazwyczaj istotnie wyższy lub niższy niż w grupie mężczyzn.
Badania Kennetha Kendlera i współpracowników (1997)
wskazują na stosunek zgodności uzależnienia od alkoholu
w parach bliźniąt kobiet MZ i DZ – odpowiednio 32 i 24%,
natomiast w badaniach Heatha i współpracowników (1997)
stosunek ten wynosił 30 i 17%. Takie wyniki skłaniają do
postawienia dwóch hipotez: po pierwsze, mogą one wskazywać
na słabszy wpływ czynników biologicznych na rozwój
alkoholizmu u kobiet, a po drugie, mogą być wynikiem różnic
w głębokości uzależnienia między mężczyznami a kobietami.
19.3.1.2. Badania nad dziećmi adoptowanymi
Klasyczne Sztokholmskie Badania Adopcyjne (Stockholm

Adoption Study) nad znaczeniem czynnika genetycznego
i środowiskowego w rozwoju alkoholizmu w grupie dorosłych
adoptowanych w dzieciństwie zostały przeprowadzone przez
Roberta Cloningera i współpracowników (1981; Cloninger, 1987a,
1987b). Objęły one grupę 862 mężczyzn i 913 kobiet oddanych do
adopcji osobom niespokrewnionym we wczesnym okresie życia
(do 6. miesiąca życia). Ponieważ zapisy służb socjalnych
prowadzone w Szwecji są bardzo dokładne, badacze mogli
poddać analizie szeroki zakres zmiennych charakteryzujących
zarówno rodziny biologiczne, jak i adopcyjne tych osób.
Analiza skupień cech rodziców i ich rodzonych synów,
zaadoptowanych przez inne rodziny, wskazała, że synowie ci
tworzą dwie grupy, które wyodrębniono na podstawie czterech
kryteriów, takich jak: (1) wiek pojawienia się symptomów
alkoholizmu (także płeć, sposób picia, zaburzenia psychiczne); (2)
alkoholizm rodziców biologicznych i adopcyjnych; (3) status
społeczny rodzin; (4) cechy osobowości osób uzależnionych.
Charakterystyki te okazały się istotnymi predyktorami
wystąpienia uzależnienia typu I i II. W pierwszej grupie znalazły
się osoby, których uzależnienie było uwarunkowane głównie
czynnikami środowiskowymi z niewielką komponentą
czynników dziedzicznych (milieu limited), w drugiej – te, których
alkoholizm jest uwarunkowany przede wszystkim genetycznie
(malelimited) – dokładniej, dziedziczony jest w linii męskiej.
Obraz kliniczny uzależnienia w wyodrębnionych grupach,
zgodnie z przewidywaniami, przedstawiał się następująco:
Typ I uwarunkowany środowiskowo – alkoholizm pojawia
się dość późno, bo po 25. roku życia, rzadko stwierdzano
uzależnienie od alkoholu u rodziców biologicznych (częściej
u matek niż u ojców). W tej grupie znaleźli się zarówno
mężczyźni, jak i kobiety. Osoby te charakteryzują się wyraźnymi
tendencjami do picia okresowego z długimi przerwami, a wraz
z nasileniem się alkoholizmu często pojawiają się u nich
zaburzenia psychiczne i różne choroby somatyczne. Wykazują
też większe nasilenie takich cech osobowości, jak unikanie
wzmocnień negatywnych i poszukiwania nagrody (gratyfikacji).
Typ II uwarunkowany genetycznie – w tej grupie znaleźli się
głównie mężczyźni, u których alkoholizm pojawił się przed 25.
rokiem życia, zazwyczaj w średniej adolescencji. Ich wzorzec
picia polega na systematycznym używaniu, bez dłuższych
przerw. Częściej występują u nich zaburzenia osobowości jeszcze
przed wystąpieniem uzależnienia, szczególnie osobowość
antyspołeczna, i – odwrotnie do grupy pierwszej – rzadziej
ujawniają się różne zaburzenia psychiczne i somatyczne na
skutek picia. Osoby te charakteryzują się wyższą tendencją do
poszukiwania nowości i zapotrzebowania na stymulację.
Środowisko rodzinne osób należących do grupy drugiej
odznaczało się tym, że ich biologiczni ojcowie byli często głęboko
uzależnieni od alkoholu i przejawiali zachowania przestępcze,
jednocześnie ich biologiczne matki rzadko były alkoholiczkami.
Typ I to osoby, których biologiczni rodzice rzadko byli
uzależnieni od alkoholu, a jeśli występowało uzależnienie, to nie
miało tak głębokiego charakteru, jak u ojców i matek typu II.
Rodzice osób typu I rzadko przejawiali zachowania
antyspołeczne i niski status społeczny, który okazał się istotny
u alkoholików typu II. Stwierdzono natomiast, że istotne
znaczenie dla pojawienia się alkoholizmu uwarunkowanego
środowiskowo u kobiet miał alkoholizm matek tych osób oraz
okres przebywania dziecka pod opieką matki biologicznej przed
adopcją. Okazało się, że długi kontakt dziecka, w okresie
niemowlęcym, z uzależnioną matką biologiczną zwiększał ryzyko
wystąpienia alkoholizmu u dziewcząt w okresie adolescencji
i dorosłości.
Na podstawie badań nad dziećmi adoptowanymi stwierdzono,
że ryzyko alkoholizmu u adoptowanych synów obojga
uzależnionych rodziców biologicznych wynosi 33%, natomiast
nieuzależnionych rodziców – tylko 15%. Znacznie niższe
wskaźniki uzyskano w przypadku kobiet (Cloninger, 1987a;
Cloninger i in., 1981).
Badania nad grupami narkomanów wskazują, że istnieją
przesłanki do przyjęcia hipotezy o dwóch typach uzależnionych
od heroiny, kokainy i opioidów. Na podstawie wyników badań
klinicznych i katamnestycznych Samuel Ball (2000) wyodrębnił –
używając klasyfikacji Thomasa Babora i in. (1992), którzy
wyróżnili, odpowiadające typowi I i II Cloningera, typy A i B
alkoholików – dwie grupy kokainistów. Okazało się, że
narkomani z grupy B (większe znaczenie czynników
genetycznych) charakteryzują się wcześniejszym nadużywaniem
substancji psychoaktywnych, większymi problemami
wychowawczymi w szkole, wysokim nasileniem impulsywności
i poszukiwaniem stymulacji oraz znaczniejszym poziomem
nadużywania alkoholu i innych substancji psychoaktywnych
przez członków rodziny niż narkomani z grupy A (większe
znaczenie czynników środowiskowych).
19.3.1.3. Badania markerów w grupach wysokiego i niskiego

ryzyka uzależnienia od substancji psychoaktywnych
W badaniach nad markerami fizjologicznymi

i neurofizjologicznymi podatności genetycznej na uzależnienia
(por. blok rozszerzający 19.3) obiecujące wyniki uzyskano m.in.
w zakresie następujących wskaźników:
1. enzymów odpowiedzialnych za metabolizm alkoholu:

dehydrogenazę alkoholową (alcohol dehydrogenase, ADH)
i dehydrogenazę aldehydową (aldehydedehydrogenase,
ALDH) – okazało się, że obecność niektórych form ALDH
w populacji azjatyckiej blokuje rozkład aldehydu octowego
we krwi, co powoduje gwałtowną reakcję organizmu
podobną do reakcji disulfiraminowej (stan zatrucia
organizmu), która jest na tyle awersyjna, że powstrzymuje
osobę od dalszego picia alkoholu (Schuckit, 2000a, 2000b);
2. wrażliwości na alkohol – stwierdzono, że mniejsza
wrażliwość bardziej predysponuje do uzależnienia niż
większa, ponieważ dla uzyskania oczekiwanego efektu dzieci
alkoholików muszą wypić większą dawkę niż dzieci
niealkoholików, co zwiększa ryzyko uzależnienia (tamże);
3. elektrycznej aktywności mózgu ocenianej amplitudą P3,
która jest mierzona potencjałami wywoływanymi (event-
relatedpotentials, ERP), a dokładnie czasem i wielkością
pojawienia się sygnałów z mózgu w odpowiedzi na
specyficzne bodźce sensoryczne; niektóre badania wskazują,
że synowie alkoholików cechują się niższą amplitudą
składowej P3 w porównaniu z synami niealkoholików, co
zwiększa ryzyko pojawienia się uzależnienia (por. Hill i in.,
2000; McGue, 2002).
Badania nad rolą różnych markerów biologicznych

w patomechanizmie uzależnień prowadzone są też w grupach
osób uzależnionych od innych substancji psychoaktywnych,
a także w grupach abstynentów z rodzin uzależnionych.
Przynoszą one często sprzeczne rezultaty, dlatego konieczne jest
prowadzenie dalszych, bardziej poprawnych metodologicznie
badań (Cierpiałkowska, 2010).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 19.3. Geny zwiększające ryzyko uzależnienia i stanowiące
ochronę przez nim
Narodowy Instytut Badań nad Nadużywaniem Alkoholu i Alkoholizmem w Stanach

Zjednoczonych realizuje szeroko zakrojone programy badawcze, których głównym
celem jest odkrycie genów wpływających na ryzyko rozwoju alkoholizmu. Program
badawczy The Collaborative Study on the Genetic of Alcoholism (COGA) obejmował
wiele rodzin alkoholików i osób nadużywających alkoholu.
Badania były prowadzone metodą analizy sprzężeń (linkage analysis), która pozwala
na zweryfikowanie tezy, że częściej są przenoszone z rodziców na potomstwo geny
leżące blisko siebie na tym samym chromosomie niż geny zlokalizowane na różnych
chromosomach, położone od siebie daleko. Klasyczne już dziś badania Theodore’a
Reicha i współpracowników (1998), przeprowadzone w ramach programu COGA, na
grupie 987 osób pochodzących ze 105 rodzin (w każdej z nich zbadano przynajmniej
trzy osoby, będące alkoholikami, spokrewnione w pierwszym stopniu) żyjących
w wielu amerykańskich miastach pokazały, że żaden spośród 291 przeanalizowanych
markerów nie spełniał kryteriów istotności powiązań. Najbardziej przekonujące
dowody, choć ich prawdziwość raz bywa potwierdzana, innym razem zaś podważana,
pokazują, że istnieją jednak przynajmniej dwa miejsca genowe zwiększające ryzyko
alkoholizmu i są nimi chromosomy 1 i 7. Niektóre badania wskazują też na region
chromosomu 2, ale inne, np. analizy prowadzone przez zespół Tatiany Foroud (2000)
na grupie 1295 osób ze 157 rodzin, nie potwierdziły związku tego regionu z większym
zagrożeniem alkoholizmem. Jednocześnie wskazano też, że region zlokalizowania
chromosomu 4 może wpływać na zmniejszenie ryzyka rozwoju alkoholizmu, czyli
pełni on funkcje chroniące, podobne do tych wynikających z działania allela A2 (por.
Edenberg, 2002).
19.3.2. Neurobiologiczne podłoże – układ nagrody

Próbując odpowiedzieć na pytanie o powody sięgania przez
osoby w różnym wieku po substancje psychoaktywne,
stwierdzono, że jest to najłatwiejszy i najszybszy sposób na
doświadczenie przyjemności związanej z uzyskaniem nagrody.
Okazało się, że substancje psychoaktywne aktywują te same
obszary mózgu, którą są pobudzone przez naturalne nagrody,
tylko siła pobudzenia ośrodka nagrody przez narkotyki jest
znacznie większa niż w przypadku tych naturalnych (ryc. 19.2).
Środki psychoaktywne, zanim dotrą do mózgu, przechodzą
przez wiele błon komórkowych, które zazwyczaj są zbudowane
z substancji tłuszczowych (lipidowych). Substancje łatwiej
rozpuszczające się w tłuszczach będą szybciej przechodzić przez
kolejne błony komórkowe, aż dotrą do tej najważniejszej, zwanej
barierą krew-mózg. W zależności od chemicznego składu
substancji psychoaktywnych jedne zostają przepuszczone szybko,
w wysokim stopniu, inne zaś znacznie wolniej i w mniejszym
stopniu.
Aktywowanie układu nagrody wiąże się z pobudzeniem
jednego lub więcej z czterech szlaków neuroprzekaźnikowych, tj.
serotoninergicznego, adrenergicznego, dopaminergicznego
i GABA-ergicznego. Tworzą one tzw. fkaskadę nagradzającą,
gdzie serotonina aktywuje neurony opioidowe, a wydzielane
przez nie endogenne opioidy hamują uwalnianie kwasu gamma-
aminomasłowego. Ponieważ GABA kontroluje poziom uwalnianej
przez neurony dopaminergiczne dopaminy, tzw. cząsteczki
przyjemności, to zmniejszenie efektywności tej kontroli poprzez
hamujące działanie endogennych opioidów powoduje
zwiększone wydzielanie dopaminy i euforię (Szukalski, 2011).
Większość substancji psychoaktywnych, takich jak: kokaina,
morfina czy amfetamina, aktywizuje szlaki dopaminergiczne
z pola brzusznego nakrywki do jądra półleżącego w mózgu,
w części połączonej z układem limbicznym uważanym za
siedzibę emocji, które zmierzają do płatów czołowych (Wilson
i Nicoll, 2002).
RYCINA 19.2. Układ nagrody – systemy i szlaki neuronalne i neuroprzekaźnikowe

Źródło: Alena Hovorkova/Shutterstock, opracował Przemysław Spiechowski.
19.4. Koncepcje i modele psychospołeczne

ryzykownego picia alkoholu i używania innych
substancji psychoaktywnych
Koncepcje i modele psychologiczne szkodliwego picia alkoholu

lub brania narkotyków oraz uzależnienia od środków
psychoaktywnych wywodzą się z psychoanalizy i podejścia
psychodynamicznego, poznawczo-behawioralnego, społecznego
uczenia się oraz humanistyczno-egzystencjalnego. Wszystkie te
koncepcje próbują wyjaśnić, jak ze sporadycznego użycia
substancji osoba przechodzi do ich przyjmowania bardziej
systematycznego, co jest przejawem ukształtowanego w tym
okresie patomechanizmu. Podstawowe założenia tych koncepcji
na temat patomechanizmu uzależnienia przedstawiono w bloku
rozszerzającym 19.4).
Koncepcje i modele patomechanizmu uzależnienia od
środków psychoaktywnych są podstawą konstruowania procedur
i strategii postępowania terapeutycznego. Największy wpływ na
współczesne programy leczenia osób uzależnionych mają terapie
wywodzące się ze szkoły poznawczo-behawioralnej
i krótkoterminowych terapii skoncentrowanych na
rozwiązywaniu problemów.
19.4.1. Koncepcje poznawczo-behawioralne
Koncepcje poznawczo-behawioralne szkodliwego i uzależnionego

picia/brania odwołują się do ogólnych założeń o genezie
i patomechanizmie zaburzeń psychicznych sformułowanych
przez Aarona Becka (Alford i Beck, 2005) oraz niektórych założeń
teorii społecznego uczenia się Alberta Bandury (2007).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 19.4. Modele psychologiczne – przyczyny używania
i nadużywania substancji psychoaktywnych
MODELE WYBRANE ZAŁOŻENIA
Psychoanaliza • Uzależnienia mają swoje źródła w nieuświadomionych

tendencjach autodestrukcyjnych związanych z fiksacją rozwoju
psychoseksualnego jednostki w fazie oralnej bądź analnej
i stanowią przejaw stłumionego konfliktu między miłością
a agresją.
• Uzależnienia wynikają z fiksacji rozwoju jednostki w okresie
narcyzmu pierwotnego bądź wtórnego i wiążą się z zaburzeniami
rozwoju ego czy poczucia tożsamości.
• Uzależnienia są wynikiem rozwoju neurotycznej struktury
osobowości spowodowanej głównie czynnikami społecznymi,
a nadużywanie środków psychoaktywnych jest rodzajem „ucieczki
farmakologicznej” – od czegoś lub ku czemuś, co w danych
warunkach jest dla jednostki nieosiągalne.
Behawioryzm • Używanie narkotyków redukuje w znacznym stopniu napięcie

i przynosi ulgę lub błogostan.
• Używanie narkotyków pozwala osiągać ważne cele: towarzyskie,
społeczne.
• Nasilenie zachowań picia/brania jest funkcją ilości wzmocnień
pozytywnych po użyciu środka.
Teoria • Obserwowanie osób znaczących, które biorą narkotyki, rodzi

społecznego przekonanie, że przynoszą one więcej pozytywnych niż
uczenia się negatywnych efektów.
• Naśladowanie zachowań osób znaczących wpływa na ocenę
własnej atrakcyjności i wartości, co stanowi zachętę do
picia/brania.
• Niskie poczucie skuteczności młodzieży w zakresie radzenia sobie
z presją społeczną do brania narkotyków powoduje użycie
substancji.
Egzystencjalny • Używanie środków psychoaktywnych jest spowodowane

trudnościami osiągnięcia przez osobę alternatywnych stanów
świadomości, łagodzących przeżywane lęki i problemy.
• Przyjmowanie środków jest formą samoleczenia problemów
psychicznych, szczególnie cierpienia fizycznego i psychicznego.
Źródło: opracowano na podstawie Pandina i Johnson, 2002; Leonard i Blane, 2003.
Zgodnie z założeniami koncepcji poznawczej ludzie piją/biorą

narkotyki, ponieważ dążą do uzyskania błogostanu, a także
spodziewają się większej swobody w relacjach
interpersonalnych, większej kreatywności i spontaniczności.
Pojawiające się pod wpływem alkoholu doświadczenia
pozytywne silnie wzmacniają zachowania alkoholowe, co może
przyjąć postać pragnienia. Pragnienie to wyuczona reakcja
pobudzana określonymi bodźcami zewnętrznymi, która
przejawia się chęcią wypicia alkoholu, natomiast głód alkoholu
to raczej stan mentalny, który jest w istocie dysfunkcjonalnym
przekonaniem, generującym oczekiwania wobec alkoholu
(Mackay, Donovan i Marlatt, 1991). Ten proces uczenia się
zachodzi głównie u ludzi o pewnych predyspozycjach, którzy
charakteryzują się: (1) niską tolerancją frustracji jako
konsekwencją dysfunkcjonalnych przekonań; (2) wysoką
wrażliwością i nieradzeniem sobie z negatywnymi uczuciami, np.
lękiem, przykrością lub złością; (3) obniżoną motywacją do
kontroli swoich zachowań, co powoduje, że natychmiastowa
gratyfikacja staje się ważniejsza niż kontrola; (4) nieadekwatnymi
do sytuacji technikami kontroli i strategiami radzenia sobie ze
stresem; (5) automatycznym, pozbawionym refleksji
reagowaniem na impulsy; (6) ciągłym poszukiwaniem stymulacji,
brakiem tolerancji monotonii i nudy; (7) niską koncentracją na
przyszłości, dominującą orientacją na „tu i teraz”. Spośród
wszystkich wymienionych czynników predestynujących
największe znaczenie przypisuje się w psychologii poznawczej
obniżonej tolerancji na frustrację (Beck i in., 2007, s. 49).
Źródła i mechanizm kształtowania się uzależnienia od
substancji psychoaktywnych Beck upatruje we wczesnym
dzieciństwie, w którym na skutek pewnych doświadczeń
powstały dezadaptacyjne przekonania kluczowe.
Wczesnodziecięce doświadczenia w relacjach z rodzicami lub
innymi osobami znaczącymi w interakcji z biologiczną
podatnością jednostki na przeżywanie silnych emocji na
pojawiające się frustracje mogą być źródłem przekonań o własnej
bezradności i mniejszej wartości. Te kluczowe przekonania
generują przekonania warunkowe (np. „jeśli spróbuję się
zbliżyć do rówieśników, to zostanę wyśmiany, upokorzony”),
a one wyzwalają automatyczne myśli oraz towarzyszące im
reakcje emocjonalne i zachowania (Alford i Beck, 2005).
Automatyczne myśli są wyzwalane albo na skutek uaktywnienia
kluczowych przekonań, albo bezpośrednio przez czynniki
zewnętrzne. Myśli te mają charakter przymusowy i pobudzają
dezadaptacyjne zachowania w postaci picia/brania narkotyków
(ryc. 19.3).
W okresie adolescencji i wczesnej dorosłości osoby
przekonane o niskich kompetencjach społecznych przeżywają
zazwyczaj lęki i obawy, które powodują wycofanie się z relacji
społecznych. Mogą się wtedy pojawić specyficzne przekonania
o alkoholu, np. tej treści, że alkohol pozwoli osobie poczuć się
lepiej albo że wyzwoli jej większą spontaniczność, albo że będzie
ona bardziej lubiana i atrakcyjna. Jeśli pod wpływem alkoholu
dojdzie do odprężenia i poczucia większej skuteczności
w interakcjach społecznych, wówczas nastąpi silne wzmocnienie
pozytywne, które w istotnym stopniu utrwali przekonanie, że
alkohol pomaga, a co za tym idzie, gotowość do zachowań
alkoholowych.
Gdy ukształtują się specyficzne przekonania wobec alkoholu,
a zachowania alkoholowe zostają wzmocnione przez redukcję
napięcia i, co więcej, często także przez przyjemne doświadczenia
związane z nawiązaniem relacji z innymi osobami, wtedy
pojawia się pragnienie alkoholu. Pragnienia te uaktywniają
zachowania alkoholowe, które prowadzą do powstania głodu
alkoholu oraz całego wachlarza tzw. przekonań ułatwiających,
zwanych też przyzwalającymi na picie (np. „tyle się nastarałem,
to mogę wypić”; „wszyscy piją, nie jestem gorszy”). Myśli
i przekonania przyzwalające na picie są często wkomponowane
w cały system oczekiwań wobec alkoholu, który jest pochodną
przekazów społecznych i osobistych doświadczeń (Beck i in.,
2007; Beck i Treiman, 1996).
Zależność psychiczna i uaktywniające się coraz częściej
pragnienie alkoholu prowadzi do bardziej systematycznego picia,
co powoduje pojawienie się wyraźniejszych konsekwencji
negatywnych w postaci np. kłopotów w pracy czy szkole,
problemów finansowych bądź towarzyskich. Te konsekwencje
negatywne stają się źródłem myśli zakazujących czy
krytycznych wobec pojawiającego się pragnienia picia i myśli
przyzwalających. Osoby uzależnione doświadczają zatem
sprzecznych myśli, z jednej strony uaktywniają się u nich myśli
przyzwalające, z drugiej zaś – zakazujące picia, a siła tych
przekonań wpływa na prawdopodobieństwo rzeczywistej
konsumpcji alkoholu lub podjęcia terapii (por. Cierpiałkowska,
2010).
19.4.2. Modele psychopatologii rozwojowej
Modele rozwoju psychopatologii u dzieci i młodzieży z rodzin

alkoholowych i niealkoholowych wyjaśniają genezę
i mechanizmy kształtowania się zaburzeń i problemów natury
psychicznej i/lub zdrowotnej (ryc. 19.4). Wskazują jednocześnie
na znaczące, w cyklu życia tych dzieci, interakcje czynników
biologicznych, psychicznych i środowiskowych, predysponujące
do wystąpienia uzależnienia od alkoholu, jak model Michaela
Windle’a i Patricka Daviesa (2003), oraz uzależnienia od innych
substancji psychoaktywnych, jak ten stworzony przez Dantego
Cicchettiego (2002; Cicchetti i Rogosch, 2002). U podstaw tych
modeli leżą założenia, że nadużywanie i uzależnienie od
substancji psychoaktywnych są wynikiem: (1) dynamicznie
zmieniających się w cyklu życia jednostki interakcji między jej
wrodzonymi skłonnościami i wydarzeniami stresowymi,
występującymi w środowisku; (2) powstania, na różnych etapach
życia dziecka, mechanizmu „błędnego koła”, wzmacniającego
działanie czynników ryzyka i osłabiającego działanie zasobów, co
podtrzymuje procesy utrwalania się dezadaptacyjnych wzorców
zachowania; (3) ukształtowania się dezadaptacyjnych wzorów
zachowania, polegających na eksternalizacji lub internalizacji
problemów psychicznych oraz na ujawnieniu się innych
problemów zdrowotnych.
RYCINA 19.3. Konsekwencje uaktywnienia się dezadaptacyjnych wzorców
zachowania, które mogą być przyczyną sięgania po alkohol i inne substancje
psychoaktywne
Źródło: opracowano na podstawie Beck i in., 2007.
Rozwojowe modele kształtowania się zaburzeń i problemów

natury psychicznej i/lub zdrowotnej dzieci alkoholików wskazują
na cztery grupy czynników ryzyka i zasobów: biologiczne,
psychiczne, społeczne, rodzinne i pozarodzinne oraz
normatywne i nienormatywne czynniki stresowe, które pozostają
we wzajemnych, dynamicznych związkach. W koncepcji
równoważenia czynników ryzyka i zasobów wychodzi się
z założenia, że ich niezrównoważenie może przekroczyć wartość
progową ryzyka wystąpienia szkodliwego lub uzależnionego
używania środków psychoaktywnych. W konsekwencji powstają
dezadaptacyjne wzorce zachowania, polegające na eksternalizacji
(uzewnętrznianiu) i internalizacji (uwewnętrznianiu)
problemów. Eksternalizacja problemów (np. zachowania
opozycyjno-buntownicze, niekontrolowanie zachowań,
wagarowanie, zaburzenia socjalizacji) współwystępuje
z uzależnieniem pojawiającym się już w okresie adolescencji,
natomiast zjawisko internalizacji problemów (np. zaburzenia
lękowe, zespoły depresyjne, poczucie alienacji) pozostaje
w związku z uzależnieniem ujawniającym się u jednostki
w późniejszym okresie życia (Sher i in., 2003; Grzegorzewska,
2013).
Choć nie potwierdziła się hipoteza o istnieniu osobowości
„przednałogowej”, to jednocześnie nie ustają badania, których
celem jest wyjaśnienie znaczenia cech osobowości jako istotnej
zmiennej pośredniczącej między niewydolnym wychowawczo
środowiskiem rodzinnym a ryzykiem picia/brania substancji
psychoaktywnych przez młodzież. Do najważniejszych
właściwości pośredniczących zalicza się niektóre cechy
temperamentu, deficyty poznawcze oraz oczekiwania co do
skutków takich działań.
Najważniejsze czynniki osobowościowe pośredniczące
w używaniu substancji psychoaktywnych to: (1) neurotyczność –
uczuciowość negatywna; (2) impulsywność – odhamowanie;
(3) ekstrawersja – towarzyskość. Istotne, z perspektywy wielu
badań empirycznych, dla pojawienia się zachowań związanych
z piciem i braniem okazały się z jednej strony wysoki neurotyzm,
niski poziom ugodowości oraz wysoki poziom lęku, z drugiej zaś
wysoka impulsywność, poszukiwanie wrażeń, agresywność
i psychotyczność (Sher, 2000; Sher i in., 2003; Windle, 2000).
Trafnym predyktorem sięgania po środki psychoaktywne przez
dorastające dzieci alkoholików w przeciwieństwie do dzieci
niealkoholików, jak stwierdzili Brooke Molina, Laurie Chassin
i Patrick Curran (1994), jest też poziom towarzyskości.
RYCINA 19.4. Perspektywa psychopatologii rozwojowej – interakcja czynników

osobowościowych, rodzinnych i pozarodzinnych a zdrowie i zaburzenia
psychiczne
Źródło: opracowano na podstawie Windle i Searles, 1990; Cicchetti i Rogosch, 2002;
Cierpiałkowska, 2010.
Deficyty poznawcze u dzieci i młodzieży sięgającej po alkohol

i narkotyki zawsze pozostawały w centrum zainteresowania
wielu badaczy, choć uzyskiwane rezultaty wcale nie były
jednoznaczne (por. Nigg i in., 2004). Część badań potwierdza
różnice między dziećmi alkoholików i niealkoholików, wskazując,
że te pierwsze charakteryzują się: niższym poziomem inteligencji
ogólnej oraz obniżonym poziomem rozwoju funkcji werbalnych
i niewerbalnych, przejawiającymi się w upośledzeniu percepcji
przestrzennej. Gorzej rozwinięte funkcje wykonawcze
współwystępują ze sztywnym i mało elastycznym podejściem do
rozwiązywania problemów i utrzymywania aktywności
ukierunkowanej na osiągnięcie celu (por. Swendsen i in., 2010;
Grzegorzewska, 2011).
Trzecią wskazywaną w rozwojowych modelach
psychopatologii dzieci i młodzieży grupą czynników
osobowościowych istotnych dla pojawienia się ryzyka
uzależnienia są oczekiwania wobec skutków picia/brania.
Oczekiwania ewoluują w cyklu życia – od negatywnych
związanych z nieprzyjemnymi i antyspołecznymi skutkami picia
w okresie przedszkolnym i wczesnoszkolnym, do pozytywnych,
związanych z oczekiwaniem redukcji napięcia oraz polepszenia
funkcjonowania poznawczego i społecznego, w okresie
adolescencji i wczesnej dorosłości. Większość badań wskazuje, że
nie ma istotnych różnic między dziećmi alkoholików
i niealkoholików, na poszczególnych etapach życia, w zakresie
oczekiwań wobec substancji psychoaktywnych (Goldman i in.,
2003).
Koncepcja związków między osobowością a motywami picia
alkoholu była weryfikowana przez M. Lynne Cooper
i współautorów (1995). Wyniki badań pokazały, że cechy
związane z nasiloną impulsywnością – odhamowaniem korelują
najsilniej z piciem, w celu wzmocnienia pozytywnych emocji
(„jeszcze mocniej”), natomiast nasilony neurotyzm – uczuciowość
negatywna towarzyszą piciu dla stłumienia emocji („aby sobie
poradzić”). Niektóre cechy osobowości mogą pełnić funkcję
ochraniającą, np. zrównoważony temperament.
Oddziaływania rodziców alkoholików należy rozważać
z perspektywy ich niespecyficznych i specyficznych aspektów
funkcjonowania. Te niespecyficzne aspekty związane są ze
stylem sprawowania przez nich funkcji rodzicielskich, natomiast
specyficzne – z cechami będącymi bezpośrednimi i pośrednimi
skutkami alkoholizmu dla rodziny i związku małżeńskiego.
Rodzice alkoholicy to bardzo heterogeniczna grupa – różniąca się
w znacznym stopniu pod względem stylu sprawowania funkcji
rodzicielskich, jak i w zakresie uaktywniania specyficznych
zdarzeń stresowych wynikających z alkoholizmu, takich jak:
stosowanie agresji, przemocy czy zaniedbywanie dzieci. Analiza
literatury opisującej znaczenie rodziny w procesie rozwoju
dziecka pozwala na sformułowanie dwóch wniosków: po
pierwsze, interakcja rodzic–dziecko jest zdeterminowana przez
dwa główne wymiary rodzicielstwa, tj. opiekowanie się, czyli
ciepło i wsparcie, oraz kontrolę, czyli nadzór i dyscyplinę; po
drugie, zmienne rodzinne, takie jak: usposobienie rodziców, ich
wzajemne relacje, relacje z rodzeństwem oraz kontekst
społeczno-kulturowy, w jakim rodzina funkcjonuje, wyznaczają
interakcje między rodzicem a dzieckiem. Badania empiryczne
wskazują, że rodzice alkoholicy i niealkoholicy różnią się
w zakresie sprawowania funkcji rodzicielskich (por. Johnson
i Sher, 1991; Sher, 2000).
Społeczne czynniki pozarodzinne zażywania substancji
psychoaktywnych odgrywają, na różnych etapach życia jednostki,
mniejszą lub większą rolę. Ogólnie rzecz ujmując, wyróżnia się
dwa rodzaje pozarodzinnych nacisków społecznych, tj. naciski
aktywne, gdy dochodzi do czynnego nakłaniania jednostki przez
osobę bądź grupę społeczną, oraz naciski pasywne, które
występują w przypadku modelowania społecznego (np. reklamy)
bądź przeceniania używania substancji przez najbliższych
przyjaciół (Cierpiałkowska, 2006b).
Koncepcja dostępności narkotyków i skłonności do ich
nadużywania wskazuje, że ryzyko uzależnienia jest istotnie
wyższe, gdy osoba o określonych predyspozycjach znajdzie się
w sytuacji większej ich dostępności. Badania empiryczne
potwierdziły te założenia, że większa dostępność alkoholu
i innych substancji psychoaktywnych wiąże się z nasileniem picia
i brania, a większy stopień regulacji dostępności sprzyja
późniejszej inicjacji narkotykowej oraz niższemu spożyciu
i mniejszej liczbie problemów fizycznych, psychicznych
i społecznych wynikających z narkotyzowania się (Musto, 2002).
Oddziaływania pozarodzinne u młodzieży szkodliwie
używającej substancji psychoaktywnych rozpatruje się także
z perspektywy formowania się i oddziaływania subkultur
narkomańskich. Główną przyczyną zaangażowania się jednostki
w dewiacyjną grupę młodzieżową, zgodnie z koncepcją Zili
Slobody (2002), są jej słabe więzi z konwencjonalnymi grupami
społecznymi (rodzina, grupy sportowe, harcerskie) i instytucjami
(szkoła i kościół). Młodzież niemająca więzi z rodziną (zwłaszcza
z rodzicami i rodzeństwem) czy nauczycielami, którzy odgrywają
ważną rolę w procesie socjalizacji, jest szczególnie narażona na
wpływy grup dewiacyjnych. Brak więzi ze społeczeństwem
powoduje znaczne trudności we właściwym przebiegu procesu
identyfikacji z normami i wartościami osłabiającymi negatywny
wpływ dewiacyjnych grup rówieśniczych. Z jednej strony silna
potrzeba przynależności, z drugiej brak więzi z osobami bliskimi
powodują, że atrakcyjna staje się narkomańska subkultura
młodzieżowa.
Psychopatologia rozwojowa podejmująca badania nad
problematyką źródeł i patomechanizmów utrwalania się
zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych
w perspektywie braku zrównoważenia czynników ryzyka
i zasobów o charakterze biologicznym, psychologicznym
i społecznym na różnych etapach życia – od dzieciństwa do
późnej dorosłości – przynosi coraz bardziej interesujące
wyjaśnienia. Potrzeba jednak dalszych badań, zwłaszcza tych
wskazujących na zmiany relacji między genotypem a fenotypem
w cyklu życia, które mogą przynieść zupełnie nową wiedzę
o uwarunkowaniach uzależnienia od środków psychoaktywnych.
19.5. Modele i efektywność programów leczenia

Osoby uzależnione od substancji psychoaktywnych, jak pokazano
wcześniej, to grupa bardzo zróżnicowana pod względem wielu
właściwości fizycznych, psychicznych i społecznych, które
znacząco modyfikują przebieg procesu leczenia i jego
efektywność. Istotną zmienną wpływającą na zróżnicowanie
form i zakresu wymaganej pomocy jest wiek powstania zaburzeń
związanych z piciem/braniem. Im wcześniej wystąpią objawy
uzależnienia, tym większej i bardziej wszechstronnej pomocy
osoba potrzebuje. Ogólnie rzecz ujmując, zarówno alkoholicy, jak
i narkomani wymagają pomocy medycznej (np. detoksykacji czy
farmakoterapii przy pojawieniu się psychozy alkoholowej),
psychoterapeutycznej, ale często także oddziaływań
rehabilitacyjnych (np. w przypadku wystąpienia schorzeń
somatycznych lub inwalidztwa) i resocjalizacyjnych. Szeroko
rozumiana pomoc psychologiczna jest najważniejszą formą
leczenia, która najpierw koncentruje się na utrzymaniu
abstynencji, a później na uczeniu się życia w trzeźwości.
19.5.1. Model ograniczenia szkód i utrzymywania abstynencji
Celem leczenia, zgodnie ze standardami Światowej Organizacji

Zdrowia (WHO, 2010) oraz rekomendacjami Międzynarodowego
Stowarzyszenia Redukcji Szkód (IHRA, 2010), jest utrzymanie
całkowitej abstynencji albo ograniczenie szkód
spowodowanych używaniem substancji psychoaktywnych.
Skuteczność terapii uzależnienia ukierunkowanej albo na
utrzymanie pełnej abstynencji, albo na ograniczenie szkód
spowodowanych piciem/braniem bada się poprzez ocenę
zdolności pacjentów do osiągania tych celów. Gdy celem jest
pełna abstynencja, najczęściej stosuje się pomiar liczby dni bez
picia alkoholu lub brania narkotyków w ciągu terapii i po jej
zakończeniu (follow-up). Natomiast gdy jej cel stanowi
ograniczenie szkód, to mierzy się liczbę dni picia/brania i/lub
średnią ilość jednorazowo wypijanego alkoholu albo użytej
substancji psychoaktywnej i porównuje się te wielkości
z używaniem alkoholu/narkotyku w okresie poprzedzającym
terapię (Samochowiec i in., 2015). Stosowanie tak obiektywnych,
jak wydaje się, kryteriów pomiaru efektywności terapii nie
zabezpiecza przed licznymi zarzutami, które kieruje się wobec
wyników badań. Wątpliwości te głównie dotyczą, po pierwsze,
wiarygodności źródła informacji, czyli prawdomówności
badanych, po drugie, czasu, w jakim osobę uzależnioną należy
monitorować w zakresie utrzymania abstynencji lub utrzymania
bardziej prozdrowotnego stylu picia (Chodkiewicz, 2012).
Ponieważ uzależnienie od środków psychoaktywnych jest
procesem przewlekłym, dlatego podobnie jak w innych
przypadkach, co podkreślają A. Thomas McLellan i współautorzy
(2005), trudno ustalić czas abstynencji, po upływie którego
istnieją podstawy do uznania, że proces zdrowienia się zakończył,
czyli zachodzi wysokie prawdopodobieństwo, że objawy
zaburzenia się nie pojawią.
19.5.2. Efektywność programów leczenia w świetle badań
Programy leczenia nadużywania i uzależnienia od alkoholu

i substancji psychoaktywnych dzieli się na dwa rodzaje, które
stanowią też często odrębne etapy: podstawowy (najczęściej
obejmuje etap wstępny i podstawowy) i zaawansowany (terapia
zapobiegania nawrotom lub podtrzymania zmiany); z różnym
nasileniem stosuje się na tych etapach dwa rodzaje oddziaływań –
farmakoterapię i psychoterapię. Na obu oddziaływania te,
w zależności od stanu i zgody pacjenta, mogą być stosowane
jednocześnie albo naprzemiennie (sekwencyjnie). Analizując
badania nad efektami farmakoterapii i psychoterapii zaburzeń
psychicznych związanych z używaniem alkoholu, można
stwierdzić, że znacznie więcej wiemy o skuteczności oddziaływań
w leczeniu podstawowym niż na etapie podtrzymania osiągniętej
zmiany, a także więcej badań przeprowadzono nad skutecznością
każdego z tych typów oddziaływań z osobna, niż nad
skutecznością ich jednoczesnego działania na pacjenta (Maisto,
Connors i Dearing, 2007; Martin i Rehm, 2014).
Do grupy najczęściej potwierdzanych empirycznie interwencji
psychologicznych i społecznych w początkowym okresie leczenia
zaburzeń psychicznych związanych z używaniem alkoholu
należą:
1. krótkie interwencje (brief interventions, BIs) – ich celem jest

często: udzielenie konkretnej porady dostosowanej do stanu
pacjenta, trenowanie umiejętności samomonitorowania ilości
wypijanego alkoholu oraz uczenie behawioralnych strategii
redukcji ilości wypijanego alkoholu;
2. terapia motywująca (motivational enhancement therapy,
MET) – dialog i terapia motywująca koncentrują się na:
zwiększeniu zaangażowania się pacjenta w dokonanie
zmiany, pobudzaniu i utrzymaniu nadziei na osiągnięcie
zmiany prozdrowotnej oraz podjęciu bardziej prozdrowotnej
decyzji w zakresie używania alkoholu;
3. programy wsparcia społecznego z treningiem rodziny
(community reinforcement approach, CRA) lub bez niego –
celem programów jest uczenie pacjenta przeciwdziałania
nawrotom, poszerzanie umiejętności poszukiwania pracy,
planowania czasu i spędzania wolnego czasu, a członków
rodziny – umiejętności pozytywnego wzmacniania
abstynencji i osłabienia nagród związanych z używaniem
alkoholu;
4. treningi samokontroli behawioralnej (behavioural self-control
training, BSCT) – ich celem jest uczenie pacjentów
umiejętności samomonitorowania ilości wypijanego alkoholu
oraz behawioralnych strategii redukcji jej ilości;
5. kontraktowanie zachowań (behaviour contracting, BC) –
celem kontraktów obejmujących konkretne zachowania jest
redukcja zachowań ukierunkowanych na używanie alkoholu
oraz podtrzymanie zachowań abstynenckich;
6. trening umiejętności społecznych (social skills training, SST;
couples therapy, family therapy) – celem treningu jest
poszerzanie umiejętności społecznych pacjenta, jego
możliwości radzenia sobie w sytuacjach trudnych
i ryzykownych;
7. terapia par i rodziny (behavioral couples therapy, family
therapy, BCT) – jej celem jest analiza wzorców komunikacji
i relacji, które pośrednio lub bezpośrednio pozostają
w związku z używaniem alkoholu oraz zachowaniem
abstynencji przez pacjenta;
8. terapia poznawczo-behawioralna (cognitive-behavioural
therapy, CBT) – jej celem jest analiza schematów
poznawczych, zniekształceń poznawczych i zachowań, które
sprzyjają piciu alkoholu oraz kształtowanie przekonań
sprzyjających zachowaniu abstynencji (Project MATCH…,
1993; Maisto i in., 2007; Miller, Wilboume i Hetema, 2003;
Raistrick, Heather i Godfrey, 2006).
Ocena efektywności opisanych typów terapii zależy od

gotowości do zmiany osoby uzależnionej od alkoholu i celów
leczenia na określonym jego etapie. Terapia motywująca jest
bardziej skuteczna dla alkoholika o ambiwalentnym stosunku do
szkodliwości picia, terapia poznawczo—behawioralna zaś – dla
pacjenta, który jest w trakcie leczenia, utrzymuje abstynencję
i pojawiają się u niego trudności związane ze znacznym
obniżeniem nastroju.
Skuteczność grup samopomocy AA i programów terapii
opartych na pierwszych pięciu spośród 12 kroków AA była
wielokrotnie potwierdzana badaniami (Cierpiałkowska, 1998),
których wyniki pokazywały związki między udziałem
i zaangażowaniem w program AA a liczbą dni abstynencji
u alkoholików. Z powodu niskiej mocy dowodzenia tego typu
badań, przez wiele lat kontestowano efektywność grup AA (Miller
i in., 2003; Martin i Rehm, 2014). Dopiero niedawne, bardzo
poprawne pod względem metodologicznym badania
porównawcze potwierdziły, że członkowie grup AA uzyskiwali
podobne rezultaty, jak pacjenci pozostający w terapii poznawczo-
behawioralnej i terapii motywującej (Nowinski i Baker, 2003).
Skuteczność AA potwierdzają też najnowsze analizy statystyczne
w ramach projektu MATCH (Magura, Cleland i Tonigan, 2013).
Badania nad efektywnością programów leczenia osób
uzależnionych od narkotyków przynoszą dość zróżnicowane
wyniki. Głównym powodem takiego stanu rzeczy jest to, że
istnieje niewiele placówek realizujących podobne programy
terapeutyczne, które można by porównać. Podobnie jak
w leczeniu alkoholików, w terapii podstawowej osób szkodliwie
używających i nadużywających substancji psychoaktywnych
zaczynają dominować krótkoterminowe terapie skoncentrowane
na rozwiązywaniu problemów i terapie motywujące (Cooper,
2010; por. blok rozszerzający 19.5).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 19.5. Monar i społeczność terapeutyczna
W Polsce najbardziej rozpowszechniony jest program terapeutyczno-resocjalizacyjny

MONAR, którego twórcą i liderem przez długie lata był Marek Kotański. Model
społeczności terapeutycznej jest w tym programie ciągle unowocześniany
i dopasowywany do „obrazu” i właściwości współczesnego narkomana. MONAR
wypracował kompleksową ofertę terapeutyczną dla uzależnionych i ich rodzin, która
obejmuje:
1. opiekę diagnostyczno-ambulatoryjną w postaci placówek Poradni Profilaktyki
i Terapii Uzależnień MONAR na terenie całego kraju;
2. leczenie i rehabilitację w ośrodkach terapii długo-, średnio- i krótkoterminowej
z podziałem na ośrodki dla dzieci, młodzieży i dorosłych;
3. opiekę readaptacyjną i postresocjalizacyjną dla uzależnionych, którzy
zakończyli leczenie w ośrodku, czyli dla tzw. neofitów;
4. programy dla osób z trudnościami w adaptacji do realizacji programu
w warunkach stacjonarnych i tych bez motywacji do leczenia.
Model leczenia i działania społeczności terapeutycznych opiera się na pięciu regułach:
1. dwukierunkowej komunikacji, przebiegającej na wielu płaszczyznach
i poziomach;
2. wspólnym podejmowaniu decyzji;
3. konieczności uzyskania porozumienia w podejmowanych przedsięwzięciach;
4. uczenia się życia, które jest wynikiem aktualnie zachodzących interakcji
społecznych;
5. wspólnego przywództwa.
Opracowano na podstawie: Kotański, 2002; Kooyman, 2002.
W świetle współczesnych badań największy moderujący

wpływ na efekty leczenia terapii i interwencji, których
skuteczność empirycznie potwierdzono, może mieć
współwystępowanie u osób z zaburzeniami spowodowanymi
używaniem alkoholu innych zaburzeń psychicznych z osi I lub II
DSM-IV, np. zaburzeń nastroju, lękowych czy zaburzeń
osobowości (Flynne i Brown, 2008). Współwystępowanie
zaburzeń psychicznych i zachowania wymaga włączenia
dodatkowych specjalistycznych oddziaływań
psychoterapeutycznych i farmakologicznych.
19.6. Podsumowanie
Psychologia używania, nadużywania i uzależnienia od substancji

psychoaktywnych jest subdyscypliną psychologii klinicznej,
w ramach której prowadzi się badania naukowe wyjaśniające
patomechanizm i patogenezę kształtowania się różnych zaburzeń
związanych z używaniem substancji, jak również wypracowuje
się procedury, strategie i interwencje terapeutyczne
i profilaktyczne dla jednostki, rodziny oraz różnych grup
społecznych.
Poszukiwania odpowiedzi na pytania o przyczyny
i mechanizm utrzymywania się całego spektrum zachowań
związanych z używaniem substancji psychoaktywnych: od
bezpiecznego, przez szkodliwe picie/branie, aż do uzależnienia od
środków psychoaktywnych, są prowadzone na gruncie różnych
dyscyplin naukowych, takich jak: genetyka molekularna,
genetyka behawioralna, psychologia oraz socjologia. W ich
ramach powstają koncepcje i modele zarówno jedno-, jak
i wieloczynnikowe, zwane integracyjnymi.
Wśród modeli wieloczynnikowych szczególne miejsce zajmuje
model psychopatologii rozwojowej, w którym uwzględnia się na
kolejnych etapach życia jednostki interakcję czynników ryzyka
i zasobów w zakresie jej właściwości biologicznych, psychicznych
i środowiskowych. W koncepcjach tych próbuje się także określić
na kontinuum równowaga–brak równowagi wielkości
działających czynników ryzyka i zasobów o charakterze
podmiotowym i środowiskowym, które mogą wpłynąć na różne
ścieżki rozwoju zaburzeń związanych z używaniem substancji
psychoaktywnych.
Programy i modele terapii osób uzależnionych od substancji
psychoaktywnych są bardzo zróżnicowane, a ich cele są
nastawione na utrzymanie całkowitej abstynencji lub
ograniczenie szkód spowodowanych piciem/braniem.
Efektywność tych programów nie jest do końca poznana –
w leczeniu alkoholizmu najbardziej skuteczne są
krótkoterminowe terapie wywodzące się z podejścia poznawczo-
behawioralnego, natomiast w leczeniu narkomanii – społeczność
terapeutyczna i programy wieloetapowe.
PODSTAWOWE POJĘCIA
badania metodą rodowodu
badania nad dziećmi adoptowanymi
efektywność leczenia
formy pomocy psychologicznej i rehabilitacyjnej
genetyka behawioralna
koncepcje poznawczo-behawioralne
koncepcje psychologiczne patomechanizmu uzależnienia
nadużywanie i uzależnienie od środków psychoaktywnych
neurofizjologiczne działanie substancji – układ nagrody
rodzaje substancji psychoaktywnych
zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych
zespół odstawienia
LITERATURA ZALECANA
Cierpiałkowska, L., Ziarko, M. (2010). Psychologia uzależnień –
alkoholizm. Warszawa: Wydawnictwa Akademickie
i Profesjonalne.
Jabłoński, P., Bukowska, B., Czabała, J.C. (red.) (2012).
Uzależnienia od narkotyków. Warszawa: Krajowe Biuro ds.
Przeciwdziałania Narkomanii.
Miller, P. (red.) (2009). Terapia uzależnień. Metody oparte na
dowodach. Warszawa: Wydawnictwa Uniwersytetu
Warszawskiego.
Rozdział 20
Psychologia zaburzeń odżywiania
Beata Ziółkowska
20.1. Wprowadzenie
Głód to jedna z podstawowych potrzeb człowieka towarzyszących

mu od początków istnienia, a jego zaspokajanie stanowi z jednej
strony o przetrwaniu jednostki, z drugiej – o poziomie jej kultury
i jakości psychospołecznego funkcjonowania. Tym samym
pokarm jest dla człowieka źródłem energii koniecznej do
podtrzymania funkcji życiowych, ale równocześnie kompensuje
wiele potrzeb wyższego rzędu (przyjemnych doznań
zmysłowych, doznawania opieki, kreowania swej tożsamości,
kontroli itp.); jednocześnie przyjmowanie pokarmu bywa
źródłem poczucia winy, dowodząc utraty kontroli nad sobą
i własnym zachowaniem.
Kwestie jedzenia poruszano szeroko już od wielu wieków
w sztuce, literaturze i nauce (przede wszystkim w dziełach
z zakresu filozofii, antropologii, historii itp.), lokując je pośród
zagadnień związanych ze zdrowiem sfer duchowej i somatycznej,
z tożsamością etniczną, przynależnością klasową, traktując je
jako wyznacznik biedy lub bogactwa itp. Dla psychologów
najistotniejsze znaczenie ma ujmowanie problematyki
odżywiania z uwagi na rolę, jaką odgrywa ono w relacjach
interpersonalnych oraz w indywidualnym rozwoju jednostki,
w tym jako predyktor szeroko rozumianego zdrowia.
W odpowiedzi na fakt, że problemy w sferze odżywiania stają
się coraz powszechniejsze, z psychologii klinicznej wyłania się
nowa dziedzina zwana psychologią odżywiania. Wyodrębnienie
jej podyktowane jest ponadto interdyscyplinarnością zagadnienia
(por. Sęk, 2005b), koniecznością ścisłej współpracy
z psychoterapeutami, lekarzami różnych specjalności,
specjalistami z zakresu dietetyki i żywienia człowieka,
genetykami itp. zarówno na etapie diagnostycznym, jak i podczas
planowania działań interwencyjnych.
W niniejszym rozdziale przedstawiono charakterystyki
najważniejszych zaburzeń łaknienia wraz z aktualnie
obowiązującymi kryteriami diagnostycznymi, ich etiologię
w różnych nurtach psychologicznych oraz wybrane modele pracy
terapeutycznej z pacjentami cierpiącymi na zaburzenia
odżywiania.
20.2. Zaburzenia odżywiania w świetle

obowiązujących klasyfikacji diagnostycznych
Zaburzenia odżywiania są formą psychopatologicznych

zachowań zagrażających zdrowiu człowieka (Jośko i Kamecka-
Krupa, 2007). Ponad 6% cierpiących na nie osób umiera śmiercią
samobójczą lub z powodu schorzeń somatycznych
spowodowanych narastającym wyniszczeniem organizmu
(Cierpiałkowska, 2007; Cameron, 2004). Istota zaburzeń
odżywiania polega na ekspresji destrukcyjnych nawyków
żywieniowych oraz nieprawidłowych, często obsesyjnie
realizowanych zachowań związanych z kontrolowaniem masy
ciała, co w efekcie godzi w psychospołeczne funkcjonowanie
człowieka oraz przyczynia się do znacznego upośledzenia jego
zdrowia somatycznego, a w rezultacie prowadzi nawet do śmierci
(Bąk-Sosnowska, 2010; Ogłodek i in., 2009).
Jakkolwiek podstawę diagnostyczną zaburzeń odżywiania –
przedstawioną w kolejnych punktach – stanowią klasyfikacje ICD
(International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems – Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja
Chorób i Problemów Zdrowotnych) oraz DSM (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders – Diagnostyczny
i statystyczny podręcznik zaburzeń psychicznych), to praktyka
kliniczna zdaje się wskazywać ich mankamenty. Po pierwsze,
złożoność obrazu klinicznego zaburzeń znacznie wykracza poza
kryteria diagnostyczne zawarte w ICD czy DSM (Wildes i Marcus,
2013); po wtóre, istnieje niezgodność kryteriów diagnostycznych
obowiązujących w obu klasyfikacjach, co uzasadnia potrzebę
zrewidowania i uwspólnienia ich treści.
20.2.1. Klasyfikacja zaburzeń odżywiania według ICD-10 i ich

charakterystyka
W klasyfikacji ICD-10 zaburzenia odżywiania mieszczą się

w szerszej kategorii zaburzeń psychicznych i zaburzeń
zachowania się (tab. 20.1).
W kolejnych punktach scharakteryzowano najważniejsze
zaburzenia odżywiania, wskazując ich aktualne kryteria
diagnostyczne pochodzące z ICD-10 oraz DSM-5.
TABELA 20.1. Klasyfikacja zaburzeń odżywiania według ICD-10*[23]
F Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania (Mental and behavioural

disorders)
F50 Zaburzenia odżywiania
F50.0 Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa)
F50.1 Jadłowstręt psychiczny atypowy
F50.2 Żarłoczność psychiczna (bulimia nervosa)
F50.3 Atypowa żarłoczność psychiczna
F50.4 Przejadanie się związane z innymi czynnikami psychologicznymi
F50.5 Wymioty związane z innymi czynnikami psychologicznymi
F50.8 Inne zaburzenia odżywiania się
F50.9 Zaburzenia odżywiania się nieokreślone
Źródło: ICD-10, 1997; Pużyński i Wciórka, 2000.

20.2.1.1. Anorexia nervosa – jadłowstręt psychiczny
Jadłowstręt psychiczny (anoreksja, an – brak, orexis – apetyt)

pierwszy raz opisano w 1873 r., jednak dopiero w latach 70. XX w.
opracowano kryteria diagnostyczne dla jego rozpoznawania. Na
tle rozwijającej się cywilizacji i kultury możemy powiedzieć
o pewnej ewolucji samego zaburzenia, jego definicji,
determinant, obrazu klinicznego i sposobu ujmowania go.
Niezmienne jest jednak to, że mimo znacznego spadku masy ciała
osoby cierpiące na anoreksję cały czas mają poczucie, że są zbyt
grube (Trafalska, Niedźwiedzka i Nowacka, 2010), dlatego
nieustannie dążą do dalszego obniżenia masy ciała. Często
anoreksję utożsamia się z brakiem apetytu. Takie ujęcie nie
definiuje jednak precyzyjnie centralnego problemu osób
cierpiących na anorexia nervosa ani nie jest w pełni prawdziwe.
W istocie anoreksji towarzyszy pragnienie skrajnej szczupłości,
wytrwałości i kontroli, a jednocześnie osoba chora zarówno
odczuwa głód, czego dowodzą choćby sesje jedzeniowe, jak i mu
zaprzecza.
Zgodnie z klasyfikacją ICD-10[24] (1997; Pużyński i Wciórka,
2000), do rozpoznania anoreksji konieczne jest stwierdzenie
wszystkich wymienionych objawów:
1. masa ciała utrzymuje się na poziomie co najmniej 15%

poniżej oczekiwanej (z powodu utraty wagi albo dlatego, że
nigdy nie osiągnęła wartości należnej) albo wskaźnik masy
ciała Queteleta (Body Mass Index, BMI = waga (kg)/[wzrost
(m)]2) wynosi 17,5 lub mniej; pacjenci przed okresem
pokwitania mogą nie osiągnąć należnej masy ciała w okresie
wzrostu;
2. utrata masy ciała jest wywołana poprzez unikanie „tuczących
pokarmów”, a ponadto za pomocą jednej z wymienionych
czynności:
• prowokowanie wymiotów,
• przeczyszczanie,
• wyczerpujące ćwiczenia fizyczne,
• stosowanie leków tłumiących łaknienie i/lub środków
moczopędnych;
3. wyobrażenie własnego ciała jest zaburzone i przyjmuje
postać specyficznego zespołu psychopatologicznego,
w którym obawa przed otyłością występuje w formie
natrętnej myśli nadwartościowej, powodującej narzucenie
sobie niskiego limitu masy ciała;
4. liczne zaburzenia hormonalne obejmują oś przysadkowo-
nadnerczową i gonady, co u kobiet przejawia się
zatrzymaniem miesiączek, a u mężczyzn – spadkiem
zainteresowań seksualnych i potencji; wyjątek stanowi
zachowanie krwawienia z dróg rodnych u kobiet z anoreksją,
przyjmujących hormonalne leki substytucyjne, najczęściej
pigułki antykoncepcyjne; stwierdza się również wzrost
stężenia hormonu wzrostu i kortyzolu oraz zmiany
metabolizmu hormonu tarczycy i zaburzenia wydzielania
insuliny;
5. jeżeli początek nastąpił przed okresem pokwitania, to liczne
zjawiska z nim związane są opóźnione albo zahamowane
(wzrost ulega zatrzymaniu, u dziewcząt nie rozwijają się
piersi i występuje pierwotny brak miesiączek, u chłopców
narządy płciowe pozostają w stanie dziecięcym); po powrocie
do zdrowia pokwitanie często przebiega normalnie, ale
pierwsza miesiączka jest opóźniona.
Podczas diagnozy różnicowej obraz zaburzenia modyfikować

mogą symptomy depresji albo natręctwa, a także cechy zaburzeń
osobowości. U młodych osób należy wykluczyć również
somatyczne przyczyny utraty masy ciała, takie jak: przewlekłe
choroby wyniszczające, guzy mózgu i zaburzenia jelitowe
(choroba Leśniowskiego–Crohna lub zespół złego wchłaniania).
Ponadto w klasyfikacji ICD-10 wyróżnia się następujące
podtypy zaburzenia, wskazując dla nich odrębne kody (Pużyński
i Wciórka, 2000; ICD-10, 1997):
1. typ restrykcyjny/ograniczający (restricting type; F50.01):

w ostatnich trzech miesiącach u osoby nie występowały
powtarzające się epizody obżarstwa napadowego lub
zachowań wydalających (np. indukowanie wymiotów lub
nadużywanie środków przeczyszczających albo
moczopędnych, lewatyw); podtyp ten opisuje przypadki,
w których utrata masy ciała jest osiągana głównie poprzez
stosowanie diety, poszczenie i/lub intensywne ćwiczenia;
2. typ żarłoczno-wydalający (binge eating/purging type;
F50.02): w ostatnich trzech miesiącach u osoby nie
występowały powtarzające się epizody obżarstwa
napadowego lub zachowań wydalających (np. indukowanie
wymiotów lub nadużywanie środków przeczyszczających
albo moczopędnych, lewatyw).
Anorexia nervosa, zwłaszcza trwając latami, z krótkimi czy

niepełnymi okresami remisji, sieje spustoszenie w całym
organizmie. Chorobie towarzyszą zaburzenia endokrynologiczne,
nefrologiczne, kardiologiczne, zrzeszotnienie kości, zaburzenia
równowagi elektrolitowej oraz wiele innych. W niektórych
wypadkach – jak już wspominano – wyniszczenie organizmu
może prowadzić do śmierci (Bator i in., 2011).
Na świecie na pełnoobjawową anoreksję cierpi 0,5–1%
populacji, przy czym 9 na 10 osób stanowią dziewczęta; w Polsce
częstość występowania tego zaburzenia szacuje się na 0,8–1,8%
populacji dziewcząt poniżej 18. roku życia (Diamanti i in., 2008;
Józefik, 1999). Leczenie anoreksji wymaga niekiedy hospitalizacji
w celu ratowania życia zagrożonego wskutek wyniszczenia
organizmu długotrwałą głodówką oraz zachowaniami
kompensacyjnymi. Podstawową jednak metodą pracy jest
psychoterapia (por. podrozdz. 20.5).
Oprócz pełnoobjawowej anoreksji ICD-10 (1997; Pużyński
i Wciórka, 2000) wyróżnia jadłowstręt psychiczny atypowy,
precyzując, że terminu tego należy używać w przypadkach,
w których nie stwierdza się jednego lub więcej takich
podstawowych objawów jadłowstrętu psychicznego, jak brak
miesiączki czy znaczny spadek masy ciała, ale w których poza
tym obraz kliniczny jest typowy. Rozpoznanie to jest
najwłaściwsze również u tych osób, u których występują
wszystkie podstawowe objawy, ale o łagodnym nasileniu. Nie
należy posługiwać się rozpoznaniem jadłowstrętu psychicznego
w przypadku zaburzeń odżywiania się przypominających
jadłowstręt psychiczny, ale wywołanych znaną chorobą
somatyczną.
20.2.1.2. Bulimia nervosa
Bulimia nervosa, inaczej „byczy głód” (limos – głód; bous – byk),

objawia się nawracającymi epizodami przejadania się.
Pochłanianie olbrzymich porcji jedzenia ma charakter
przymusowy, a osoba cierpiąca na bulimię w czasie napadu
obżarstwa spożywa nawet produkty niedogotowane lub
nierozmrożone. Zaburzenie to, choć opisywane już
w starożytności, w IV w. p.n.e., przez Dioklesa z Karystosu jako
niezależna jednostka chorobowa, zostało wyodrębnione dopiero
w 1975 r. przez Geralda Russella, Arthura Crispa i Alberta
Stunkarda. Od tej pory przywoływano ją pod nazwą overeating
and vomiting, aż do 1979 r., kiedy to Russell po raz pierwszy
wprowadził termin bulimia nervosa (Józefik, 1999).
Typowa dla osoby chorej na bulimię jest uporczywa
koncentracja na jedzeniu i nieodparte pragnienie lub przymus
jego spożywania, a jednocześnie niezwykle intensywna obawa
przed otyłością. Podobnie jak osoby cierpiące na anoreksję,
pacjenci, przede wszystkim jednak pacjentki, z bulimią wykazują
ogromne zainteresowanie pokarmami oraz gotowaniem, lubią
rozmawiać o jedzeniu i dietach, przygotowywać posiłki dla
innych itp.
Zgodnie z klasyfikacją ICD-10 (1997; Pużyński i Wciórka, 2000)
do rozpoznania bulimii konieczne jest stwierdzenie wszystkich
z wymienionych objawów:
1. stałe zaabsorbowanie jedzeniem i niepowstrzymane

pragnienie jedzenia; pacjent miewa epizody żarłoczności,
polegające na pochłanianiu olbrzymich ilości jedzenia
w krótkich odstępach;
2. pacjent próbuje przeciwdziałać „tuczącym” skutkom
pokarmów, stosując co najmniej jedną z następujących
metod:
• prowokowanie wymiotów,
• nadużywanie środków przeczyszczających,
• okresowe głodówki,
• stosowanie leków tłumiących łaknienie, preparatów
tarczycy lub środków moczopędnych,
• chory ze współistniejącą cukrzycą może zaniechać
przyjmowania insuliny;
3. obraz psychopatologiczny dotyczy chorobliwej obawy przed
otyłością; pacjent zakreśla nieprzekraczalne granice masy
ciała, znacznie poniżej przedchorobowej czy optymalnej
według lekarza; często, choć nie zawsze, w wywiadzie
stwierdza się epizod jadłowstrętu psychicznego, a okres
dzielący te dwa zaburzenia wynosi od kilku miesięcy do
wielu lat; poprzedzający epizod jest pełnoobjawowy lub
przebiega w sposób poronny z umiarkowanym spadkiem
masy ciała i/lub przejściowym zatrzymaniem miesiączek.
Bulimię psychiczną należy różnicować ze schorzeniami

górnego odcinka przewodu pokarmowego z nawracającymi
wymiotami, z zaburzeniami osobowości oraz z depresją. Koreluje
ona natomiast z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi,
somatyzacją, nadmierną kontrolą masy ciała, nadmierną
koncentracją na jedzeniu i masie ciała, negatywnym obrazem
siebie, nadwrażliwością interpersonalną i skłonnością do
samobójstw (Forcano i in., 2009; Fitzgibbon i Blackman, 2000).
Pełny obraz kliniczny bulimia nervosa ujawnia się najczęściej
u dziewcząt w stadium późnej adolescencji oraz u młodych
kobiet, zatem napady pojawiają się zazwyczaj między 15. a 28.
rokiem życia. Częstotliwość bulimii nie jest dokładnie znana;
według różnych szacunków dotyczy ona od 1,1 do około 10%
populacji, przy czym występuje dziesięciokrotnie częściej
u kobiet niż u mężczyzn (Hay i in., 2008; Makino, Tsuboi
i Dennerstein, 2004; Józefik, 1999), w tym u 1% populacji ogólnej,
u 2% osób otyłych oraz u 16–52% pacjentów po chirurgicznym
leczeniu otyłości. Osoby chorujące na bulimię mają poczucie
choroby, są świadome tego, że sposób ich funkcjonowania jest
nieprawidłowy, i dotkliwie odczuwają jego fizyczne (np. biegunki,
zaparcia) i psychiczne (np. poczucie winy, przygnębienie) skutki.
Ponadto należy nadmienić, że zaburzenia bulimiczne mogą
przechodzić w zaburzenia anorektyczne (związane z niedowagą
i niedożywieniem), tworząc zaburzenia odżywiania o typie
mieszanym (np. bulimarexia nervosa; Phillips, Kim i Hudson,
1995).
Podobnie jak w przypadku anoreksji, istotę leczenia bulimii
stanowi psychoterapia, jednak dobre rezultaty przynosi niekiedy
wprowadzenie łagodnych leków przeciwdepresyjnych
zmniejszających – jak dowiedziono – liczbę napadów jedzenia
(Fairburn, Agras i Walsh, 2004). W wielu wypadkach
nieuchronne jest także leczenie specjalistyczne (nefrologiczne,
kardiologiczne, gastrologiczne, stomatologiczne itp.) w celu
zredukowania powikłań związanych z objadaniem się,
prowokowaniem wymiotów, nadużywaniem leków
odwadniających i przeczyszczających.
W ICD-10 (1997; Pużyński i Wciórka, 2000) wyróżnia się
ponadto bulimię atypową, którą diagnozuje się wówczas, gdy nie
stwierdza się jednego lub więcej podstawowych objawów
żarłoczności psychicznej, ale poza tym obraz kliniczny jest
typowy. Najczęściej dotyczy to osób z prawidłową lub nawet
nadmierną masą ciała, ale z typowymi epizodami przejadania
się, poprzedzającymi wymioty i przeczyszczanie. Nie jest
rzadkością symptomatologia niepełna, wraz z objawami depresji.
Jeżeli uzasadnione jest osobne rozpoznanie zaburzenia
depresyjnego, to należy ustalić dwa odrębne rozpoznania.
20.2.1.3. Przejadanie się związane z innymi czynnikami

psychologicznymi
Przejadanie się związane z innymi czynnikami psychologicznymi

to jednostka, za pomocą której określa się jedzenie nadmierne
wywołane sytuacjami stresowymi, prowadzące w efekcie do
otyłości. Okazuje się bowiem, że zwłaszcza w przypadku osób
ujawniających skłonność do nadwagi sytuacje stresogenne, takie
jak strata bliskiej osoby, wypadki, operacje chirurgiczne i inne
wydarzenia uruchamiające wzmożone napięcie emocjonalne,
mogą prowadzić do jedzenia nadmiarowego skutkującego tzw.
otyłością reaktywną.
W klasyfikacji ICD-10 (1997; Pużyński i Wciórka, 2000)
podkreśla się z całą mocą, że do tej kategorii nie należy
klasyfikować takich przypadków otyłości, która staje się
bezpośrednią przyczyną problemów psychologicznych, np.:
nadmiernej koncentracji na własnym wyglądzie i wrażliwości
z tym związanej, co skutkuje niskim poczuciem własnej wartości,
problemami w nawiązywaniu i podtrzymywaniu relacji
interpersonalnych, oraz otyłości będącej skutkiem
farmakoterapii.
20.2.1.4. Wymioty związane z innymi czynnikami psychologicznymi
Kategoria ta obejmuje wymioty pojawiające się w przebiegu kilku

jednostek klinicznych, ale zawsze wywołane czynnikami
psychogennymi. Mieszczą się tutaj przede wszystkim wymioty
prowokowane przez osoby cierpiące na bulimię i anoreksję
o typie przeczyszczającym.
20.2.1.5. Inne zaburzenia odżywiania się
Jednym z zaburzeń odżywiania ujętych w tej kategorii jest pica

występująca u osób dorosłych (u niemowląt i dzieci oznaczana
odrębnym kodem: F98.3). Pica (z j. łac. sroka), nazywana też
łaknieniem spaczonym, to zaburzenie polegające na
występowaniu apetytu na przedmioty niejadalne (ziemia,
kamienie, szkło, włosy, obcięte paznokcie itp.) oraz produkty
spożywcze nienadające się do jedzenia bez odpowiedniego
przygotowania (np. mąka, surowe ziemniaki). Aby zdiagnozować
łaknienie spaczone należy wykluczyć inne zaburzenia, m.in.
autyzm, schizofrenię oraz zespół Kleinego–Levina, czyli okresową
nadmierną senność z współwystępującą żarłocznością.
Jakkolwiek przyczyny zaburzenia nie są dokładnie znane, to
wśród czynników ryzyka wymienia się choroby psychiczne, takie
jak zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne czy schizofrenię, czynniki
kulturowe, niedożywienie, niedobory składników odżywczych
(żelaza i cynku), dietę i ciążę.
Drugim zaburzeniem w tej kategorii jest psychogenna utrata
łaknienia. Brak apetytu, podobnie jak niepohamowany apetyt
w przypadku psychogennego objadania się, ma tutaj
podłoże psychologiczne, głównie afektywne. W odróżnieniu od
anoreksji nie obserwujemy celowych restrykcji żywieniowych
powodowanych potrzebą modelowania swej sylwetki; unikanie
jedzenia wywołane silnym napięciem emocjonalnym związanym
np. z doświadczaniem trudnej sytuacji.
20.2.1.6. Zaburzenia odżywiania się, nieokreślone
Nieokreślone zaburzenia odżywiania to takie nienormatywne

zachowania żywieniowe, których z jednej strony nie można
wyjaśnić czynnikami organicznymi i które, z drugiej strony, nie
spełniają kryteriów diagnostycznych wskazanych dla
zdiagnozowania pozostałych zaburzeń.
20.2.2. Zmiany w klasyfikacji DSM-5 dotyczące rozpoznawania

zaburzeń odżywiania
W najnowszej klasyfikacji DSM-5 dokonano rewizji

dotychczasowego podziału zaburzeń odżywiania, wyróżniając
(http://www.eatingdisorders.org.au/eating-disorders/what-is-an-
eating-disorder/classifying-eating-disorders/dsm-5) następujące:
(1) Anorexia nervosa (AN); (2) Bulimia nervosa (BN); (3) zespół
kompulsyjnego jedzenia (binge eating disorder; BED); (4) syndrom
Pica (Pica syndrome); (5) spaczone przeżuwanie (rumination
disorder); (6) unikanie jedzenia/restrykcje w przyjmowaniu
pokarmów (avoidant/restrictive food intake disorder, ARFID); (7)
inne specyficzne zaburzenia karmienia i jedzenia (other specified
feeding or eating disorder, OSFED); (8) niespecyficzne zaburzenia
karmienia i jedzenia (unspecified feeding or eating disorder,
UFED).
Najistotniejsze zmiany wprowadzone w klasyfikacji DSM-5,
w stosunku do kryteriów zawartych w poprzedniej klasyfikacji,
dotyczą:
1. wyeliminowania dwóch – jak dotychczas obligatoryjnych –

kryteriów koniecznych do rozpoznania anoreksji, tj. lęku
przed przytyciem oraz utraty miesiączki;
2. zmniejszenia liczby epizodów objadania się i zachowań
kompensacyjnych koniecznych do rozpoznania bulimii
z dwóch w tygodniu do jednego;
3. wyodrębnienia zespołu jedzenia kompulsyjnego (binge eating
disorder; por. podrozdz. 2.2.2) jako niezależnej jednostki
klinicznej;
4. wyłonienia z kategorii „Zaburzenia jedzenia i karmienia
okresu dzieciństwa” osobnej jednostki klinicznej: unikanie
jedzenia/restrykcje w przyjmowaniu pokarmów
(avoidant/restrictive good intake bisorder; por.
podrozdział 2.2.2).
Poczynione w klasyfikacji DSM-5 zmiany najprawdopodobniej

będą skutkować zwiększeniem liczby diagnoz pełnoobjawowych
zaburzeń odżywiania, na rzecz zmniejszenia rozpoznań
zaburzeń o charakterze subklinicznym (Keel i in., 2011). Nadal
jednak kryteria diagnostyczne tej klasyfikacji nie są spójne
z wymienianymi w ICD-10, dlatego tym większe nadzieje w tej
kwestii budzi mająca się ukazać klasyfikacja ICD-11.
20.2.2.1. Zespół jedzenia kompulsyjnego – binge eating
Zespół gwałtownego objadania się, inaczej objadania

kompulsyjnego, to wzorzec jedzenia, które – jak dostrzegł
i odnotował w 1959 r. Stunkard (1986) – jest charakterystyczny
dla części pacjentów z nadmierną masą ciała. „W IV edycji
amerykańskiej klasyfikacji psychiatrycznej z 1994 roku napady
objadania się uzyskały nazwę Binge eating disorder (BED)”
(Tomalski, Żak-Gołąb i Zahorska-Markiewicz, 2008, s. 53).
Kompulsyjne objadanie się, czyli wewnętrzny przymus
nadmiernego jedzenia, polega w istocie na braku kontroli nad
ilością spożywanego pokarmu i możliwością zaprzestania
jedzenia. Kryteria diagnostyczne dla tego zespołu obejmują (DSM-
5, 2015) następujące punkty:
1. Powtarzające się napady objadania się, które charakteryzuje:

• zjadanie w krótkim okresie (np. w ciągu dwóch godzin)
ilości pożywienia wyraźnie przekraczającej ilość, jaką
większość osób byłaby w stanie zjeść w podobnym czasie
i warunkach;
• poczucie braku kontroli nad jedzeniem podczas epizodu
objadania się (np. poczucie, że nie można przestać jeść lub
zapanować nad ilością i sposobem jedzenia).
2. Epizodom objadania się towarzyszą trzy lub więcej spośród
następujących cech:
• jedzenie jest znacznie szybsze niż normalnie;
• jedzenie aż do nieprzyjemnego uczucia przepełnienia;
• zjadanie dużych ilości pokarmu bez odczuwania głodu;
• jedzenie w samotności z powodu odczuwania zawstydzenia
ilością zjadanych pokarmów;
• uczucie obrzydzenia do siebie, depresja lub poczucie winy
po napadzie objadania się.
3. Epizody objadania się są przyczyną poważnego napięcia
i dyskomfortu.
4. Epizody objadania się występują średnio co najmniej raz
w tygodniu w ciągu przez trzy kolejne miesiące.
5. Napadom objadania się nie towarzyszą regularne
nieprawidłowe zachowania kompensacyjne (np.
przeczyszczanie się, intensywne ćwiczenia fizyczne),
a obserwowane zaburzenia nie występują wyłącznie
w przebiegu anoreksji lub bulimii.
Niezależnie od formy zaburzenia (polifagia – spożywanie

olbrzymich ilości jedzenia; akoria – brak uczucia sytości po
posiłku; jedzenie nocne; Brytek-Matera, 2008), przeczyszczanie
się czy ćwiczenia fizyczne w celu redukcji masy ciała są
rzadkością, dlatego osoba jedząca w sposób kompulsyjny
systematycznie przybiera na wadze (Baumeister, Heatheron
i Tice, 2000, s. 214). Zespół jedzenia kompulsyjnego skutkuje nie
tylko otyłością; może być również prowokatorem innych chorób
somatycznych i psychicznych, dlatego wymaga zarówno farmako-
, jak i psychoterapii. Pośród interwencji psychologicznych – jak
wskazuje praktyka kliniczna – najbardziej skuteczne są terapia
behawioralna i behawioralno-poznawcza, a także systemowa.
Dane epidemiologiczne dotyczące zespołu jedzenia
kompulsyjnego nie są jednoznaczne. Według różnych źródeł
występuje on u 2–6,6% populacji ogólnej oraz u 25–30% osób
zgłaszających się w celu leczenia otyłości (Grucza, Przybeck
i Cloninger, 2007; de Zwaan, 2001). Współwystępuje z nastrojem
depresyjnym, lękiem, zaburzeniami osobowości, cierpieniem
z powodu otyłości, natomiast nie koreluje z jej stopniem (Bąk-
Sosnowska, 2010).
20.2.2.2. Unikanie jedzenia/restrykcje w przyjmowaniu pokarmów
W najnowszej klasyfikacji DSM

(http://www.eatingdisorders.org.au/eating-disorders/what-is-an-
eating-disorder/classifying-eating-disorders/dsm-5), po raz
pierwszy pojawiła się niezależna jednostka „unikanie
jedzenia/restrykcje w przyjmowaniu pokarmów”
(avoidant/restrictive food intake disorder, AFRID). Wyodrębniono
ją z kategorii zaburzeń okresu niemowlęctwa i dzieciństwa,
ponieważ – jak wskazują obserwacje praktyków – pojawia się
także w stadium adolescencji, a nawet później. Zaburzenie to
polega na unikaniu spożywania wybranych pokarmów czy
wręcz ich grup. Eliminowanie ich odbywa się na podstawie
koloru, konsystencji, marki, nieprzyjemnych emocji, jakie budzą
itp. Niekiedy problem ten ustępuje samoistnie, jednak najczęściej,
bo w blisko 80% zachorowań, współtowarzysząc innym
zaburzeniom (m.in. autyzmowi, zaburzeniom lękowym,
zaburzeniom obsesyjno-kompulsyjnym, niepełnosprawności
intelektualnej), trwa w okresie dorosłości i wymaga
specjalistycznej interwencji. Dla zdiagnozowania AFRID
wyróżnia się następujące kryteria diagnostyczne (tamże):
1. Zaburzenie jedzenia lub karmienia, które związane jest

z jednym lub większą liczbą poniższych wskaźników:
• znaczna utrata masy ciała (lub, u dzieci, brak
spodziewanego przyrostu masy ciała);
• niedobory odżywcze;
• konieczność karmienia sztucznego lub suplementacji;
• problemy w funkcjonowaniu psychospołecznym.
2. Zaburzenie nie ma związku z brakiem dostępu do żywności
lub z normami kulturowymi.
3. Zaburzenie to nie ma związku z anoreksją i bulimią
psychiczną ani z zaburzeniami w doświadczeniu kształtu
i masy ciała.
4. Zaburzenia nie można wyjaśnić inną chorobą somatyczną
bądź zaburzeniem psychicznym, a gdy współwystępuje
z inną chorobą/zaburzeniem, ujawnia się w sposób
zdecydowanie silniejszy niż zazwyczaj.
Większość osób ujawniających symptomy AFRID w okresie

dorosłości utrzymuje prawidłową masę ciała i – co istotne – nie
ujawnia lęku przez przytyciem, ale różnorodne fobie
żywieniowe. Chorzy mogą doświadczyć dolegliwości ze strony
układu pokarmowego w zetknięciu z żywnością przez nich
odrzucaną, w postaci nudności, wymiotów lub odruchu
wymiotnego. Zdarza się, że osoby cierpiące na AFRID zaczynają
izolować się od otoczenia, z uwagi na swoje specyficzne nawyki
jedzeniowe.
Najlepsze efekty terapeutyczne w leczeniu AFRID przynosi
terapia poznawczo-behawioralna i behawioralna, związana
z obniżaniem lęku przez żywnością.
20.2.2.3. Nieprawidłowe zachowania żywieniowe nieuwzględnione

w klasyfikacji DSM
Nie każde nienormatywne zachowanie żywieniowe ma wszystkie

cechy konieczne do klasyfikowania go do grupy zaburzeń.
Niemniej wiele z nich, komplikując codzienne funkcjonowanie
człowieka, skłania go, bądź jego otoczenie, do poszukiwania
specjalistycznej pomocy. Charakterystyki najważniejszych z nich
ujęto w tabeli 20.2.
20.3. Psychofizjologiczny mechanizm sięgania

po jedzenie
20.3.1. Głód versus apetyt
Dla człowieka sygnałem do jedzenia jest głód, który skłania go do

podejmowania zachowań mających na celu znalezienie pokarmu.
Głód bowiem związany jest z fizjologicznymi mechanizmami,
jakie zostają uruchomione w organizmie ludzkim w następstwie
niedoboru określonych składników odżywczych, a regulowany
jest przez ośrodek głodu i sytości zlokalizowany w podwzgórzu
(Juruć, Wierusz-Wysocka i Bogdański, 2011; Gawęcki i Hryniecki,
2006). Znajdują się tu dwa układy – oreksogeniczny,
zwiększający łaknienie, i anoreksogeniczny – zmniejszający
łaknienie. Do dziś jednak nie ustalono, czy podwzgórze pełni
funkcję motywującą do poszukiwania pożywienia, czy
informacyjną – o stanie głodu (Koszowska, Dittfeld i Zubelewicz-
Szkodzińska, 2013). Tak czy inaczej mechanizmy odpowiedzialne
za regulację łaknienia oraz uczucie sytości są ściśle ze sobą
powiązane, przekazują informacje o zakończeniu jedzenia,
sprawują kontrolę nad przyjmowaniem kolejnych pokarmów,
a w rezultacie pośrednio sprawują kontrolę nad masą ciała.
W miarę przyjmowania przez jednostkę pokarmu uczucie głodu,
maleje ustępując miejsca sytości. Syty człowiek traci
zainteresowanie jedzeniem do czasu ponownego pojawienia się
głodu. Tak więc biologicznie rzecz ujmując, jedzenie jest
paliwem. Jemy po to, by żyć, sprawnie funkcjonować. Czy jednak
tylko dlatego?
Za wyzwolenie chęci do spożycia określonego pokarmu
odpowiada także apetyt – instynktowny mechanizm
uwarunkowany indywidualnym stosunkiem do jego
smakowitości oraz właściwościami organoleptycznymi
produktów spożywczych, takimi jak zapach czy konsystencja,
czynnikami społecznymi, emocjonalnymi i kulturowymi, a także
sama ekspozycja żywności (Juruć i in., 2011; Tetley, Brunstrom
i Griffiths, 2009; Gawęcki i Hryniecki, 2006).
Brian Wansink (2010) twierdzi, że jemy bezmyślnie, a o tym,
co i ile spożywamy decydują raczej nasze otoczenie, rodzina
i przyjaciele, moda i reklama, opakowania i talerze, kształty
i zapachy, naczynia i pojemniki. Wydaje się, że
(nie)przyjmowanie pokarmu, ustosunkowanie do niego
w większym stopniu uzasadniają determinanty pozabiologiczne
niż te związane z fizjologią układu nerwowego. Rzecz to z jednej
strony optymistyczna, z drugiej – niepokojąca. Skoro bowiem
nawyki żywieniowe są wyuczone, nie zaś wrodzone, można je
zmienić, zastępując zdrowymi zachowaniami jedzeniowymi.
Z uwagi jednak na inercję zakorzenionego we wczesnym
dzieciństwie ustosunkowania do pokarmu i wiele innych
czynników je utrwalających proces zmiany przyzwyczajeń
w sferze pokarmowej jest niezwykle żmudny, wymagający
zweryfikowania procesów samokontroli, relacji
interpersonalnych, rozwiązania konfliktów intrapsychicznych
itd., zwłaszcza w przypadku osób ujawniających symptomy
zaburzeń odżywiania.
20.3.2. Pokarm jako narzędzie gratyfikacji wyższych potrzeb

psychicznych
Wśród szeregu determinant odpowiedzialnych za dobór przez

człowieka pokarmów, spożywaną ich ilość, indywidualne
preferencje smakowe, emocje i uczucia towarzyszące jedzeniu
itp. istotne miejsce zajmują potrzeby psychiczne człowieka, i to
zarówno ich hierarchia, jak i aktualny stan zaspokojenia.
Mechanizm formowania się potrzeb w sensie psychologicznym
zasadza się na procesie warunkowania, a jego źródło tkwi we
wczesnym dzieciństwie. Wówczas w relacji karmienia następuje
nie tylko gratyfikacja fizjologicznego głodu, ale dochodzi m.in.
do zredukowania lęku, poczucia samotności, obniżenia
napięcia itp. W takich warunkach dziecko uczy się, że z pomocą
jedzenia osiąga spokój, błogostan, radość itp. (Ogińska-Bulik,
2004),
TABELA 20.2. Wybrane nieprawidłowe zachowania żywieniowe
Nazwa Kryteria diagnostyczne
Wilczy apetyt Carbohydrate craving, czyli wilczy apetyt na słodycze, opisali w 1981
na słodycze r. Richard i Judith Wurtman, wiążąc je z uzależnieniem od hormonu
(carbohydrate serotoniny, który wydzielany jest przez mózg w chwilach szczęścia
craving, i przyjemności. Łaknienie węglowodanów może powodować
hyperphagia) zwiększenie masy ciała u osób nim dotkniętych, charakterystyczne
jest także dla kobiet z zespołem napięcia przedmiesiączkowego
(premenstrual syndrome, PMS), osób z chorobą afektywną sezonową
(seasonal affective disorder, SAD). Spożywany w nadmiarze cukier
przyczynia się do nadwagi, chorób układu pokarmowego, cukrzycy,
próchnicy zębów itd.
Zespół W 1955 r. Albert Stunkard i Grace Wolff opisali po raz pierwszy

jedzenia specyficzny wzorzec jedzenia podczas snu. Kryteria diagnostyczne to:
nocnego pomijanie śniadań; jadanie więcej niż 50% dziennego pożywienia po
(night eating godzinie 19.00; wybudzanie się ze snu nocnego przynajmniej raz
syndrome, z zachowaną pełną świadomością; obecność objawów przynajmniej
NES) przez 3 miesiące; brak kryteriów BN (bulimia nervosa) oraz BED
(binge eating disorder); pogarszanie się nastroju z upływem dnia
(zmęczenie, napięcie, niepokój, rozstrojenie, poczucie winy). Syndrom
jedzenia nocnego występuje u 1–2% populacji ogólnej, u 8–15% osób
otyłych i nawet u 24% osób zakwalifikowanych do chirurgicznego
leczenia otyłości.
Anarchia Anarchia jedzeniowa polega na częściowym lub całkowitym

jedzeniowa zaniechaniu wspólnych posiłków na rzecz zjedzenia małych porcji
w nieregularnych odstępach czasu, zazwyczaj produktów typu
fastfood. Estetyka jedzenia jest często zaniedbywana, jedzenie
odbywa się w pośpiechu, bez użycia sztućców. Ten typ odżywiania
może przekładać się na nadmierną masę ciała, jednak występuje też
u osób cierpiących na anorexia nervosa, jak również u niektórych
osób otyłych lub o prawidłowej masie ciała. Współcześnie powodów
anarchii jedzeniowej upatruje się w stylu życia, zabieganiu,
pośpiechu.
Orthorexia Ortoreksja to patologiczna fiksacja na tle prawidłowego, naturalnego

nervosa i odżywczego pożywienia. Została opisana przez Stevena Bratmana
w 1997 r. Jej podłoże stanowi nieadekwatna samoocena połączona
z kompulsyjną potrzebą doskonalenia własnego ciała. Jakość potraw
staje się istotniejsza od samej przyjemności czerpanej z jedzenia,
mimo że osoba ortorektyczna je wolno i dokładnie przeżuwa każdy
kęs. Cierpiący na ortoreksję najchętniej spożywa posiłki
w samotności, po czym drobiazgowo analizuje wszystko, co zjadł,
doświadcza poczucia wyższości estetycznej, moralnej
i osobowościowej wobec otoczenia, które odżywia się niezdrowo
i niedbale, co potęguje trudności takiej osoby w kontaktach
interpersonalnych.
Bigorexia Autorem pojęcia bigorexia (muscle dysmorphia) jest Harrison Pope,

nervosa który w 1997 r. za pomocą tego terminu opisał poczucie
nieadekwatności fizycznej, czyli tendencję do spostrzegania ciała jako
zbyt szczupłego, mimo znacznego rozrostu muskulatury. Osoby
cierpiące na bigoreksję stosują wysokobiałkową i niskotłuszczową
dietę oraz steroidy wspomagające rozrost masy mięśniowej, a także
bardzo intensywnie ćwiczą. Typowe dla nich jest też ciągłe ważenie
się, mierzenie obwodu mięśni i porównywanie się z innymi
trenującymi. Szacuje się, że na bigoreksję cierpi około 10% mężczyzn,
którzy wyczynowo uprawiają kulturystykę.
Źródło: opracowano na podstawie Janas-Kozik i in., 2012; Olbrich i in., 2009; Striegel-
Moore i Franko, 2008; Bętkowska-Korpała i in., 2007; Niewiadomska, Kulik i Hajduk,
2005; O’Reardon, Peshek i Allison, 2005; Donini i in., 2005.
Bywa jednak, że podczas treningu karmienia dochodzi także

do błędnego rozpoznawania pobudzeń wewnętrznych (np. jako
głód interpretujemy każdy zakłócający homeostazę sygnał, w tym
poczucie osamotnienia, lęk przed ciemnością, nudę) i informacji
świadczących o nasyceniu potrzeby (tzn. jemy dalej, mimo że
jesteśmy najedzeni). Na skutek generalizacji bodźca jedzenie
może wobec tego stać się reakcją na szeroką klasę odczuć.
W efekcie, tak jak w okresie niemowlęcym, jednostka także
w późniejszych stadiach rozwoju interpretuje sygnały zmęczenia,
samotności, zagrożenia samooceny, niewyspania, chłodu, braku
wypróżnienia żołądka (efekt paradoksalny) itp. jako głód. Zdarza
się, że człowiek, reagując chęcią jedzenia na każde odczucie
dyskomfortu, sięga po pokarm nawet wskutek nieprzyjemnych
wrażeń wynikających z przejedzenia. Dodatkowo, z uwagi na
interindywidualne różnice w zakresie tolerancji dyskomfortu,
część osób robi wszystko (np. je), aby natychmiast ten stan
zlikwidować; inni zaś akceptują fakt, że okresy dyskomfortu
(fizycznego, psychicznego) są nieodłączną częścią naszego życia
i nie reagują na nie niekonstruktywnym zachowaniem.
20.4. Mechanizm i patogeneza zaburzeń odżywiania

w wybranych podejściach psychologicznych
„Przez wiele lat trwała dyskusja, czy zaburzenia odżywiania

powinny być traktowane jako wyraz zaburzeń
endokrynologicznych, jako choroba internistyczna,
neurologiczna, czy też zaburzenie psychiczne. Ostatecznie
uznano, że u ich podłoża leżą istotne zmiany w percepcji
samego siebie, dążenie do nierealistycznych celów dotyczących
własnego wyglądu, narzucanie sobie rygorystycznej diety
i zmiany w funkcjonowaniu ośrodków kontrolujących łaknienie”
(Żechowski, 2015, s. 1). Przyjąwszy to rozstrzygnięcie, należy
nadmienić, że istnieje wiele koncepcji wyjaśniających źródła
i mechanizm zaburzeń odżywiania, które nadal – pomimo
rozwoju nauki oraz praktyki klinicznej – jawią się jako
tajemnicze i oporne w procesie leczenia i psychoterapii.
W kolejnych punktach przedstawiono podstawowe założenia
najważniejszych – dla rozumienia źródeł i mechanizmu zaburzeń
odżywiania – podejść.
20.4.1. Ujęcie psychodynamiczne

Istotą wszelkich symptomów psychopatologicznych w ujęciu
psychodynamicznym są nieprawidłowe, najczęściej
nieświadome mechanizmy psychologiczne zakorzenione
w strukturach osobowości. Specyfika ich funkcjonowania
wypływać może zarówno ze sfery popędowej chorego, jak i z jego
osobistych emocjonalnych doświadczeń, w tym z relacji ze
znaczącymi osobami/obiektami, a ostatecznie decyduje
o kształcie relacji w życiu dorosłym (Grzesiuk, 2006).
Sięgając korzeni psychodynamicznego interpretowania
zaburzeń odżywiania, a zwłaszcza jadłowstrętu psychicznego,
wypada wpierw wspomnieć dzieło Sigmunda Freuda oraz
kontynuatorów jego myśli. W swoich wczesnych pracach, jak
pisze Julie Hepworth (1999), Freud twierdził, że anoreksja ma
związek m.in. z melancholią i ujawnia się u tych dziewcząt, które
nie są seksualnie dojrzałe i mają trudności w radzeniu sobie
z napięciem seksualnym. Helmut Thoma z kolei (1967; za: Józefik,
1999) był zadania, że jadłowstręt psychiczny jest „zaburzeniem
instynktu”, a u podłoża jego symptomatologii leży oralna
ambiwalencja wynikająca z wczesnej oralnej deprywacji, po
której następowały okresy gratyfikacji i bliskości z matką. Peter
Dally i Joan Gomez (1979; za: Józefik, 2014) z kolei wskazywali, że
anorexia nervosa to próba zaprzeczenia kobiecości.
Niezaprzeczalny wkład w rozumienie zaburzeń odżywiania
miała Hilde Bruch (1962), która podała w wątpliwość wyjaśnianie
etiologii anoreksji za pomocą sfery popędowej. Przyjęła
stanowisko o wielowątkowej genezie jadłowstrętu, kluczowe
znaczenie przypisując zaburzeniom spostrzegania schematu
własnego ciała[25] oraz nieprawidłowym relacjom w rodzinie.
Jeszcze inni autorzy identyfikujący się z psychodynamicznym
ujmowaniem zaburzeń pojmowali restrykcyjne głodzenie się jako
formę zaprzeczania własnym pragnieniom bycia ciężarną, które
wiązały się z fantazjami o zapłodnieniu oralnym (Drozdowski,
2003).
Jakkolwiek kontynuatorzy myśli Freuda łączą anoreksję
z różnymi stadiami rozwoju człowieka, to jednak nacisk kładą na
okres adolescencji. W tym bowiem czasie jednostka powraca do
wcześniejszych etapów rozwoju osobowości, dla przykładu:
konfliktu edypalnego, pozycji depresyjnej czy fazy separacji
i indywiduacji (Nogas, 1999). Regresja widoczna u osób
cierpiących na zaburzenia odżywiania, a zatem uaktualnienie się
emocji z poprzednich faz rozwojowych, prowokuje stosowanie
mechanizmów obronnych, z których – dla cierpiących na
zaburzenia łaknienia – najbardziej charakterystyczne są acting
out i rozszczepienie. Pierwszy z nich wyraża się pod postacią
destrukcyjnych czynności (np. restrykcyjnego głodzenia się,
prowokowania wymiotów), drugi zaś manifestuje się
występowaniem przeciwstawnych, niewpływających na siebie
tendencji (tendencja „do” – poszukiwanie i przyjmowanie
pokarmu, który ma szczególną wartość, gdy jest poza
organizmem, vs. tendencja „od” – pozbywanie się pokarmu
z ustroju).
Interesującą koncepcję etiologii zaburzeń odżywiania
wywodzącą się z nurtu psychodynamicznego, a jednocześnie
silnie akcentującą regulacyjne znaczenie reprezentacji
poznawczych, przedstawia David Krueger (2002). Autor twierdzi,
że wskutek zaburzonych relacji rodzinnych z okresu wczesnego
dzieciństwa proces formowania Ja cielesnego dziecka zostaje
zakłócony. Do zapisanych w pamięci urazowych doświadczeń
okresu dzieciństwa zalicza (tamże):
1. relacje intruzywne, nadopiekuńcze, nadmiernie

kontrolujące, pod wpływem których ciało dziecka nie jest
przez nie doświadczane w wyraźny sposób;
2. niedostępność emocjonalną rodzica czy brak adekwatnych
reakcji na zachowanie dziecka prowokujące u niego deficyt
świadomości sensorycznej i brak wyraźnych granic;
3. niespójną i selektywną responsywność rodzica prowadzącą
do niewykształcenia reprezentacji symbolicznej dla
ignorowanych potrzeb, uczuć czy funkcji ciała.
Zdaniem Kruegera tego rodzaju trudne sytuacje stają się

czynnikiem ryzyka dla uruchomienia strategii redukowania
napięcia poprzez rozmaite formy stymulowania ciała (po to, by go
doświadczyć, by je poczuć i zaznaczyć), takie jak głodzenie się vs.
objadanie, prowokowanie wymiotów, ale także samookaleczenia.
Należy zaakcentować, że istnieje spora rozbieżność pośród
teoretyków i praktyków nurtu psychodynamicznego na temat
bezpośrednich źródeł zaburzeń odżywiania. Podstawowe tezy
wskazują na kluczowe znaczenie (Nogas, 1999): słabszego ego,
silnego konfliktu w fazie edypalnej, deprywacji z fazy oralnej,
przemieszczenia konfliktu edypalnego w obręb ciała, braku
oparcia w matce przy zagrażającym słabym ojcu, zatrzymania
tendencji rozwojowych. Niemniej cechą wspólną tych hipotez jest
dostrzeganie związku między zaburzeniami odżywiania
a patologicznym rozwojem w stadium adolescencji.
20.4.2. Ujęcie poznawcze
W poznawczym rozumieniu zaburzeń łaknienia pojawiają się

dwa wątki wyjaśniające ich ekspresję i mechanizm. Pierwszy
z nich dotyczy zaburzonego obrazu ciała, a drugi
dysfunkcjonalnych przekonań poznawczych występujących
u osób chorych. Jedne i drugie mają regulacyjne znaczenie dla ich
funkcjonowania: uruchamiania i wzmacniania syndromu
zaburzeń odżywiania.
Zarówno imię Bruch, jak i kontynuatorzy jej dzieła
potwierdzali skłonność osób anorektycznych i bulimicznych
do przeceniania masy i rozmiarów swojego ciała oraz
niedoceniania własnej atrakcyjności fizycznej. Autorka (Bruch,
1962) wyrażała ponadto przekonanie, że efektywność leczenia
zaburzeń odżywiania zależna jest od
odbudowania/skonstruowania realistycznego obrazu ciała i jego
zaakceptowania. Pozostaje jednak pytanie, czy zaburzenia
spostrzegania schematu własnego ciała można traktować jako
jedną z wiązki wielu przyczyn nienormatywnych zachowań
żywieniowych, czy raczej jako efekt reżimu jedzeniowego i jego
psychofizjologicznych następstw. Niezależnie od tego
rozstrzygnięcia faktem jest, że zaburzenia te – do niedawna
jeszcze pozostające wśród osiowych objawów anoreksji – zostały
wyeliminowane z najnowszej kategoryzacji DSM-V. Nie oznacza
to jednak, że większość pacjentek z jadłowstrętem psychicznym
nie ma kłopotu z rzetelną oceną swoich gabarytów oraz
z obiektywnym ujmowaniem własnej atrakcyjności fizycznej.
Kolejny poznawczy wątek mający na celu wyjaśnienie
przyczyn zaburzeń odżywiania zasadza się na przekonaniu
o specyficznym interpretowaniu przez chorych zachowań
zarówno własnych, jak i innych osób (Pilecki, 1999),
prowadzącym w efekcie do ujawnienia i wzmacniania
symptomów patologicznych. W przypadku osób z zaburzeniami
odżywiania można mówić o dwóch rodzajach myśli:
pozytywnych (np. „tylko szczupła osoba może być szczęśliwa”)
i negatywnych. Te drugie można przedstawić w tzw. triadzie
kognitywnej; dotyczą one kolejno (Lask i Bryant-Waugh, 1993): (1)
własnej osoby (np. „nie panuję na sobą, gdy zaczynam jeść”); (2)
przyszłości (np. „już nic się nie zmieni – zawsze będę chora”); (3)
środowiska chorego (np. „nikt nie wie, co przeżywam”).
Zarówno myśli pozytywne, jak i negatywne wspólnie
wzmacniają postanowienia chorego o ograniczaniu
przyjmowania pokarmów, choć okazuje się, że u osób
ujawniających symptomy zaburzeń odżywiania w zdecydowanie
większym stopniu ich funkcjonowanie jest determinowane przez
te drugie.
20.4.3. Ujęcie kulturowe

Zdaniem Karen Horney (2016) każda kultura tworzy pewne
warunki funkcjonowania, które mogą stać się źródłem
konfliktów. Rosnąca liczba osób nieprzystosowanych,
zaburzonych itp. wydaje się potwierdzać, że z powodów
biologicznych, genetycznych oraz środowiskowych nie radzą
sobie one z wymaganiami i naciskami społeczno-kulturowymi
(Wolska, 1999).
Dla osób młodych, szczególnie dziewcząt w okresie
intensywnych zmian hormonalnych, nie bez znaczenia pozostaje
wizerunek somatotypu kreowany w środkach masowego
przekazu. Obecnie modelowa sylwetka uznawana w wielu
kulturach za synonim urody, stanowiąca jednocześnie
o życiowym sukcesie, jest szczupła i wysportowana. Młodzi
podejmują zatem rozmaite działania mające zbliżyć ich do
kreowanego wizerunku, a tym samym uczynić – w ich
przekonaniu – aktualne i przyszłe życie bardziej atrakcyjnym,
zapowiadającym powodzenie w przyszłości. Tymczasem
współczesny świat utożsamia kobietę głównie z ciałem,
ograniczając ją tym samym do jego funkcji (Strzelecki i in., 2007).
Zdaniem Erica Stice’a (za: Brytek-Matera, 2008, s. 15) normy
podkreślające znaczenie wyglądu i szczupłości jednoznaczne
z atrakcyjnością fizyczną, kobiecością oraz sukcesem zostają
z czasem uwewnętrznione; im silniejsza internalizacja szczupłej
sylwetki, tym większe prawdopodobieństwo niezadowolenia
z własnego wizerunku. Dzieje się tak tym bardziej, że przekazy
kulturowe wzmacniane są przez komunikaty społeczne. Ann
Kearney-Cooke (2002) twierdzi, że współczesne młode kobiety są
pierwszym pokoleniem wychowywanym przez matki (także
zależne od przekazów medialnych), które zazwyczaj odrzucają
swe ciało i nadmiernie koncentrują się na rozmiarach, kształcie
i fizycznym wyglądzie swoich córek już od początku ich życia.
Z kolei Claude Fischler (1990) nazwał obecne społeczeństwo
„lipofobicznym”, akcentując nie tylko rolę matek w kształtowaniu
specyficznego obrazu siebie oraz formowaniu tożsamości
dziewcząt, lecz także znakomity udział szeroko rozumianego
środowiska socjokulturowego.
Pod wpływem nacisków zewnętrznych, przede wszystkim
płynących z mediów, dorastające dziewczęta wydają się być pod
presją oraz w nieustannym wewnętrznym skonfliktowaniu: „jeśli
nie będą chude – nie będą miały przyjaciół, będą wyśmiewane
i co dla nich najważniejsze – nie spodobają się płci przeciwnej”;
będą tym samym samotne, negatywnie naznaczone, bez szans na
przyszłość, przegrane… Potwierdzają to dane statystyczne
wskazujące na fakt, że 63% dziewcząt nie akceptuje własnego
wyglądu; 76% nastolatek wierzy, że chłopcy wolą szczupłe
dziewczęta; 62% chętnie schudłoby parę kilogramów; 71%
dziewcząt marzy o figurze modelki (Strzelecki i in., 2007).
Z uwagi na presję doskonałego wizerunku dziewczęta i młode
kobiety postrzegają swoje ciała jako bardziej istotne dla
tożsamości, czego nie stwierdza się w przypadku mężczyzn
(Kaschack, 1996). Co więcej, zdaniem Ellyn Kaschack (tamże)
kobieta jest wręcz wrogiem swego ciała, walcząc o ukształtowanie
go w zgodzie ze społecznymi wzorcami i uwewnętrzniając
konflikt między wymogami społeczeństwa a własną fizycznością.
20.4.4. Ujęcie systemowe
Jak pokazują dane dotyczące etiologii zaburzeń odżywiania,

zarówno w grupie czynników do nich predestynujących
(usposabiających), jak i zaburzenia te prowokujących
(spustowych) mieszczą się specyficzne problemy rodzinne; dla
przykładu: nieprawidłowa struktura i relacje (np. silna
dominacja opiekuna, faworyzowanie rodzeństwa) i sytuacje
trudne, kryzysowe (np. rozstanie rodziców, śmierć opiekuna,
problemy emocjonalne rodzica). Dlatego jednym z istotnych
elementów terapii osób (zwłaszcza dzieci i młodzieży)
z zaburzeniami odżywiania, a nierzadko gwarantem poradzenia
sobie z chorobą, jest praca z rodziną.
Rodzinę rozumianą jako system opisać można z uwagi na jej
dynamizm, strukturę, zróżnicowanie, zdolność do
homeostazy, a jednocześnie do rozwoju (Józefik i Ulasińska,
1999). Aby więc sprawnie funkcjonować, rodzina musi
ewoluować wraz z ewoluowaniem swoich członków; jest
funkcjonalna, gdy radzi sobie konstruktywnie z tymi zmianami.
Salvador Minuchin i współpracownicy (za: Józefik, 1999) w swej
koncepcji rodziny strukturalnej zapoczątkowali akcentowanie
roli rodziny w etiologii zaburzeń odżywiania, opisując
charakterystyczny dla nich sposób funkcjonowania. W ujęciu tym
specyfika rodzin anorektycznych polegać może na uwikłaniu,
zmieszaniu, nadopiekuńczości, sztywności, nieumiejętności
rozwiązywania konfliktów. W efekcie pary nie konfrontują się
z problemami w relacji, a napięcie rozładowują poprzez
triangulowanie dziecka (Józefik, Pilecki i Matusiak, 2014).
Rodziny dysfunkcjonalne zatem, chociaż każda jest inna, mają
wspólną cechę: brak wewnętrznych zasobów, zwłaszcza
możliwości zmiany (Namysłowska, 2011). Jakkolwiek koncepcja
ta merytorycznie i metodologicznie została skrytykowana przez
innych badaczy (por. Wood, 1993), to niewątpliwie rzuciła światło
na rozwikłanie mechanizmów rodzinnych wywołujących
i podtrzymujących zaburzenie, stając się inspiracją dla kolejnych
badaczy, m.in. dla Mary Selvini Palazzoli i współpracowników
(za: Józefik, 2014). Dokumentują oni, że relacje rodziców
pacjentek anorektycznych zasadzają się na rozczarowaniu,
niechęci, przy jednoczesnym podtrzymywaniu pozornej
jedności związku. Autorka duże znaczenie w rozwoju zaburzeń
anorektycznych przywiązuje jednocześnie do roli córki w grze,
jaką toczą skłóceni małżonkowie – jej rodzice. Wskazuje ponadto,
że jak każda choroba psychosomatyczna, anoreksja jest
wynikiem działania wiązki czynników, z których dla ekspresji
jadłowstrętu największe znaczenie przypisuje: (1) naciskom
kulturowym związanym z kreowaniem wizerunku; (2)
skoncentrowaniu na dziecku i jego sukcesach, które podnoszą
prestiż jego rodziców; (3) silnej zależności dziecka od opiekunów
i jednoczesnemu poczuciu odpowiedzialności za nich.
Według Guntharda Webera i Helma Stierlina (za: Józefik,
1999) kluczowe znaczenie dla pojawienia się patologii w sferze
jedzenia mają wzory międzypokoleniowe, specyficzne normy
i wartości oraz trudności w procesie separacji/indywiduacji (por.
Krueger, 2002). Autorzy podkreślają także swoistą słabość
subsystemu małżeńskiego wyrażającą się przedkładaniem roli
rodzicielskiej nad bliską więź małżeńską (Józefik i in., 2014).
Analiza funkcjonowania systemów rodzinnych z problemem
bulimii nie jest tak szeroko opisywana w literaturze, jednak
wydaje się, że w dużej mierze rodziny anorektyczne i bulimiczne
są do siebie podobne (Józefik i Ulasińska, 1999). Z pewnością
w obu przypadkach opiekunowie stanowią wzór nawyków
żywieniowych, postaw wobec jedzenia oraz ciała
i atrakcyjności fizycznej. Wyrażają się one m.in.
w komunikatach adresowanych do dzieci, w których rodzice
wygłaszają opinie na temat ich wyglądu, czy w wykorzystywaniu
jedzenia do prowokowania pożądanych/rugowania
niewłaściwych zachowań dzieci[26]. Rodzice są także (bądź nie)
źródłem wsparcia wówczas, gdy dziecko zdradza przejawy
negatywnego wizerunku ciała i/lub cierpi na zaburzenia
łaknienia (Ata, Ludden i Lally, 2007).
20.4.5. Nieprawidłowy stosunek do jedzenia jako forma uzależnienia
Jednym ze sposobów rozumienia zaburzeń odżywiania jest

rozpatrywanie ich w świetle psychologii uzależnień. Stanowisko
to znajduje w psychologii zarówno zwolenników, jak
i przeciwników. Mimo dyskusji, jakie wzbudza, z pewnością
jednak wnosi istotny wkład w poszukiwanie „złotego środka”
w rozumieniu zaburzeń odżywiania.
Jak wspomniano, jedzenie jako substancja i czynność jest
nieodzowne dla podtrzymania życia ludzkiego, jednakże sztywne,
nawykowe wykorzystywanie go do gratyfikacji
pozabiologicznych, frustrowanych potrzeb może skutkować
rozmaitymi zdrowotnymi konsekwencjami; jedna z nich to
uzależnienie. Zdaniem Gregory’ego Batesona (za: Jampolsky,
2014) jest ono wynikiem nałożenia się mocy substancji
uzależniającej oraz mocy, jaką jednostka jest skłonna jej
przypisać. Innymi słowy, wynika ono (Guerreschi, 2005)
z interakcji podmiotu (osoby) i przedmiotu (tu: jedzenia)
osadzonych w określonym kontekście. W związku z tym, po
pierwsze, rezultaty określonych zachowań podejmowanych przez
człowieka, nabierając dla niego szczególnego znaczenia,
motywują go do ich powtarzania; po drugie, istota uzależnienia
doświadczana jest subiektywnie, a ekspresja określonego
zachowania (nawet jego powielanie) nie musi mieć znaczenia
negatywnego dopóty, dopóki jednostka utrzymuje nad nim
kontrolę.
Jak już wiemy, spożywanie pokarmów stanowi formę
kompensacji tych potrzeb psychicznych i fizycznych, których
jednostka nie jest w stanie zaspokoić w sposób jawny czy bardziej
adekwatny, czyli zgodny z potrzebami i pragnieniami, sprzyjający
zdrowiu czy dojrzały (Niewiadomska, Kulik i Hajduk, 2005, s. 22
i 35–36). Jednocześnie jedzenie jest naturalnym i pierwotnym
wzmocnieniem także na poziomie fizjologii organizmu (por.
koncepcje uzależnień: Koob, 2003; Robinson i Berridge, 2001; Di
Chiara, 1999). Wraz z dostarczeniem do ustroju pokarmu
następuje bowiem uwalnianie się dopaminy, co motywuje
jednostkę do dalszego jedzenia oraz wpływa „nagradzająco” na
podjęte zachowanie. Z czasem wzrost stężenia dopaminy
spowodowany przyjmowaniem pokarmu występuje nie tylko
podczas jego zjadania (przyjemność z jedzenia), lecz także przy
zaistnieniu przesłanek wskazujących na dostępność pokarmu
(takich jak widok lub zapach jedzenia), wzmacniając tym samym
pobudzającą wartość bodźca pokarmowego (Epstein
i Leddy, 2006).
Uzależnienie od jedzenia (tzw. jedzenioholizm) występuje
u ludzi, którzy dużą część swojego czasu poświęcają zarówno
czynności jedzenia, jak i myśleniu o nim, a owo
zaabsorbowanie staje się najważniejszym elementem ich życia
(Woronowicz, 2009). Jednocześnie tracą kontrolę nad procesem
przyjmowania pokarmu. Skutkiem tego zaburzenia kontroli
impulsów są często nadwaga i otyłość. Symptomem uzależnienia
od jedzenia jest jednak nie tylko ponadnormatywne objadanie
się, lecz także uporczywe myślenie o jedzeniu, zaniedbywanie
codziennych aktywności, porzucanie swoich dotychczasowych
pasji i zainteresowań, rozluźnienie/zerwanie więzi z istotnymi
wcześniej osobami na rzecz zaabsorbowania tym wszystkim, co
ma związek z pokarmem. Jedzenioholizm rozpatrywać można
w kategoriach postawy widocznej w sferach: (1) behawioralnej
(m.in. jedzenie ponad miarę; przygotowywanie zapasów na
jedzeniowe uczty); (2) poznawczej (m.in. natrętne myślenie
o jedzeniu; samoobwinianie się spowodowane utratą kontroli nad
procesem jedzenia); oraz (3) emocjonalno-motywacyjnej (m.in.
spadek nastroju po akcie obżarstwa; euforia wywołana utratą
zbędnych kilogramów) (Ziółkowska, 2014). Zdaniem Bohdana
Woronowicza (2009) do podstawowych jego rodzajów zaliczyć
możemy: zespół kompulsyjnego jedzenia, orthoxia nervosa oraz
paroreksję[27]. Konkludując, jedzenie stać się może przedmiotem
uzależnienia nie tyle jako substancja (nie ma bowiem w jego
przypadku mowy m.in. o zespole abstynencyjnym z jego
fizjologicznymi skutkami), ile jako czynność – forma
niekonstruktywnego zachowania o właściwościach
kompensacyjnych stanowiących istotne ogniwo w procesie
radzenia sobie z afektywnym napięciem wywołanym
doświadczaniem trudności.
20.5. Psychoterapia i leczenie zaburzeń odżywiania
Praca z pacjentami cierpiącymi na zaburzenia odżywiania bywa

trudna, nierzadko frustrująca, pełna „zwrotów akcji” itp.
Przyczyny takiego stanu rzeczy wiążą się z etiologią zaburzeń
odżywiania – głęboko skrywanymi konfliktami wewnętrznymi,
piętrzącymi się przez lata problemami w relacjach z najbliższym
otoczeniem, ale także z egosyntonicznością zaburzeń (zwłaszcza
w przypadku anoreksji), zaprzeczaniem chorobie i oporem
wobec zmian. Zarówno więc czynniki usposabiające,
wyzwalające, jak i podtrzymujące, napędzając „błędne koło”
zaburzeń odżywiania, komplikują proces zdrowienia
i readaptacji.
Psychoterapia zaburzeń odżywiania różni się zależnie od
przyjmowanych założeń teoretycznych dotyczących ich przyczyn
i mechanizmu. Niewątpliwie jednak zarówno farmakoterapia
(konieczna w wielu wypadkach), jak i psychoterapia okazują się
jedyną drogą do readaptacji. W kolejnych punktach
scharakteryzowano specyfikę pracy w wybranych nurtach
terapeutycznych, poprzedzając ją ogólnymi założeniami
dotyczącymi udzielania pomocy medycznej.
20.5.1. Postępowanie medyczne
Pacjenci cierpiący na zaburzenia odżywiania – zwłaszcza

anoreksję i bulimię – wymagają często interwencji medycznej
z uwagi na rozliczne powikłania. Wynikają one zarówno
z nieprawidłowej diety, wahań masy ciała, jak i ze stosowania
zachowań kompensacyjnych (w tym prowokowania wymiotów,
nadużywania środków przeczyszczających i odwadniających),
w wyniku czego dochodzi m.in. do zaburzenia gospodarki
elektrolitowej, a w konsekwencji do nieprawidłowego
funkcjonowania wielu narządów i układów. W przypadku
zaburzeń odżywiania leczenie ma zatem charakter objawowy, nie
zaś przyczynowy, i wymaga współpracy wielu specjalistów, m.in.
internisty, psychiatry, kardiologa, endokrynologa, dietetyka,
a ponadto psychoterapeuty. Podstawowe cele działań
medycznych polegają na: ratowaniu życia w drodze
przeciwdziałania odwodnieniu, zaburzeniom elektrolitowym
i wyniszczeniu; restytucji wagi; farmakoterapii wspomagającej;
leczeniu powikłań i przeciwdziałaniu kolejnym (Namysłowska,
2011; Bator i in., 2011; Apfeldorfer, 1999).
W przypadku umiarkowanego ubytku masy ciała czy wobec
nielicznych/niezbyt zaawansowanych powikłań praktykuje się
leczenie w trybie ambulatoryjnym. Znaczny ubytek masy ciała
(większy niż 30% masy należnej) i/lub brak efektów leczenia
ambulatoryjnego, obecność zaburzeń elektrolitowych czy układu
sercowo-naczyniowego, a także zła kondycja psychiczna
(tendencje samobójcze) – wymagają hospitalizacji. Leczenie
szpitalne daje także możliwość odizolowania osoby chorej od jej
naturalnego środowiska, w którym działają czynniki
podtrzymujące zaburzenie (Kiejna i Małyszczak, 2009). Działania
medyczne w przypadku pacjentów z zaburzeniami odżywiania
obejmują ponadto ocenę sposobu żywienia, w tym błędów, liczby
i rodzaju posiłków, preferencje żywieniowe osoby chorej oraz
członków jej rodziny, wahania masy ciała itp. (Książyk, 2007).
20.5.2. Terapia poznawczo-behawioralna, poznawcza i behawioralna
Terapia poznawczo-behawioralna jest obecnie najrzetelniej

udokumentowaną metodą interwencji psychologicznych,
znajdując się pośród podstawowych algorytmów postępowania
w przypadku zaburzeń lękowych, afektywnych, schizofrenii,
zaburzeń odżywiania, uzależnień i zaburzeń osobowości (Popiel
i Pragłowska, 2009). Jakkolwiek sposób pracy, rozłożenie
akcentów na sferę poznawczą oraz zachowanie zależne są od
specyfiki zaburzenia, to jednak można wskazać pewne ogólne
założenia psychoterapii realizowanej w tym nurcie. Podstawowe
cele terapii poznawczo-behawioralnej – z grubsza rzecz ujmując –
polegają na zidentyfikowaniu oraz zrewidowaniu schematów
poznawczych oraz myśli automatycznych chorego,
destrukcyjnie wpływających na spostrzeganie siebie i otoczenia,
a równocześnie na ograniczeniu czynności kompensacyjnych
(m.in. wymiotów, uporczywych ćwiczeń fizycznych) i napadów
objadania się. W realizacji tych celów pomocne są m.in.:
dzienniczki samoobserwacji myśli oraz zachowań; technika
kontroli bodźców dla zmiany przyzwyczajeń żywieniowych
i rozszerzenia diety o unikane dotychczas produkty i pokarmy;
technika ekspozycji na bodziec z zahamowaniem reakcji, u której
podstaw tkwi założenie o osiowym charakterze lęku w rozwoju
zaburzeń odżywiania się (Pilecki, 1999, s. 136); techniki
wzmocnień pozytywnych (np. możliwość wysłania listu)
i negatywnych (np. pozostawanie w łóżku po jedzeniu) oraz
wygaszania wzmocnień.
Jedną z form oddziaływania mającego na celu poprawę
skuteczności w funkcjonowaniu poznawczym pacjenta
i jednocześnie przynoszącą dobre efekty w pracy z osobami
cierpiącymi na zaburzenia odżywiania, szczególnie na
jadłowstręt psychiczny, jest terapia usprawniania poznawczego
(cognitive remediation therapy, CRT) (Wilkos i in., 2013),
nazywana niekiedy rehabilitacją poznawczą czy poznawczym
treningiem. Dzięki przekształcaniu schematów poznawczych
poprawie ulegają metapoznanie (wiedza o własnych procesach
i strukturach poznawczych) oraz motywacja osoby chorej do
działania. Jak pokazują doświadczenia klinicystów, pacjenci
anorektyczni ujawniają znaczną sztywność poznawczą, która
przejawia się w: oporze wobec zmiany przekonań; nadmiernej
koncentracji na szczegółach; trudności w przełączaniu uwagi;
perfekcjonistycznym sposobie myślenia; problemach
z wzbudzeniem motywacji do leczenia i refleksji nad swoją
chorobą itp. Obserwacje te dokumentują, że stosowany przez
pacjentów styl przetwarzania informacji może być zatem jednym
z głównych czynników wywołujących i podtrzymujących
zaburzenie (Schmidt i Treasure, 2006).
Z kolei do cieszących się rosnącym zainteresowaniem
i skutecznych, co empirycznie udokumentowano, form pracy
behawioralnej (z elementami terapii poznawczej,
interpersonalnej itp.) należy terapia akceptacji i zaangażowania
(acceptance and commitment therapy, ACT) opisana przez Stevena
Hayesa i współpracowników w 1999 r. (Hayes, Strosahl, Wilson,
2013). Z czasem przeprowadzono adaptację ACT na potrzeby
terapii osób z jadłowstrętem psychicznym (Eifert i Forsyth, 2005;
Eifert i Heffner, 2008). Ta forma pracy nie wymaga od osoby
chorej wyeliminowania niechcianych myśli, obrazów itp.
Przeciwnie: zachęca ją do ich akceptacji, skupienia się na dążeniu
do tego, co ma dla niej wartość. Okazuje się w praktyce, że
w efekcie dochodzi do modyfikowania myśli i odczuć osoby
chorej. Ponadto ACT ma także zastosowanie w pracy z osobami
wspierającymi osoby z zaburzeniami odżywiania się (nauka
sposobów komunikacji, akceptacji i angażowania się w pomoc
w realizacji celów).
20.5.3. Terapia z wykorzystaniem narracji
Narrację definiowaną jako formę opisu procesów konstruowania

tożsamości, dynamiki zjawisk społecznych itp. (Burzyńska, 2008)
można z powodzeniem zastosować w psychologii i psychoterapii,
zarówno indywidualnej, jak i rodzinnej. David Epston, Richard
Maisel i Ali Borden (za: Józefik, 2014), nie rozdzielając zaburzeń
odżywiania na anoreksję i bulimię, duże znaczenie przypisują
w ich ekspresji poczuciu winy oraz czynnikom kulturowym,
które współtworzą psychospołeczny kontekst rozwoju
i wzmacniania symptomów zaburzenia. Wśród tych drugich
znaczącą rolę zdaniem autorów odgrywają: środowisko
nastawione na rywalizację, wzbudzające skłonność do
poświęceń, krytycyzm otoczenia wobec jednostki, nacisk na
perfekcjonizm, poczucie braku/utraty kontroli czy doświadczanie
przytłaczających emocji. W podejściu narracyjnym zaburzenie
odżywiania to pewna opowieść, której stopniowo zostaje
podporządkowane życie pacjentki i jej rodziny (tamże, s. 146);
istotne jest, w jaki sposób historię tę widzą i relacjonują klientka
oraz jej rodzina. Podstawę pracy terapeutycznej stanowi więc
tutaj zidentyfikowanie problemu i jego sformułowanie przez
pacjentkę; przyjęcie go w takiej wersji, w jakiej ona sama go
przedstawia, oraz praca w tempie klienta (por. Carr, 1998, s. 490).
W przypadku gdy pacjentka zostaje przyprowadzona przez
rodzinę i nie spostrzega swojej sytuacji jako wymagającej
interwencji, nie jest to niestety realne.
W trakcie terapii niezwykle pomocne i specyficzne dla tego
nurtu jest stosowanie metafor, personifikowania problemu,
różnego rodzaju rytuałów, psychodramy, a także pisanie listów,
wydawanie zaświadczeń i rysunek. Podstawowe obszary
problemowe w procesie terapii przez narrację obejmują: (1)
historię zaburzenia; (2) relację pacjentki z zaburzeniem
i (3) identyfikowanie wyjątków od typowego dla niej
postępowania zgodnego z jej problemem. Pytania stawiane
podczas terapii dotyczą istoty problemu, kontekstu, wpływu
zaburzenia na życie i kierunku zmian na przyszłość (Józefik,
2014). Terapeuta stosuje także tzw. pytania kontrastujące,
umożliwiające dostrzeżenie różnic między obecnym, minionym
i przyszłym funkcjonowaniem chorego i otoczenia.
20.5.4. Terapia systemowa
Systemowa terapia rodzin jest jedną z podstawowych metod

leczenia zaburzeń odżywiania w odniesieniu do dzieci
i młodzieży. Mimo że w terapii osób dorosłych jej stosowanie jest
ograniczone, spotkania rodzinne mogą być wskazane
w przypadku osób mieszkających z rodziną pochodzenia. Dla
osób posiadających własne rodziny zalecana jest, obok innych
form pomocy, terapia lub konsultacja małżeńska.
Symptomy zaburzenia i/lub zgłaszane przez jednostkę
dolegliwości pełnią ważne funkcje psychologiczne nie tylko dla
niej; czasem stanowią o podtrzymaniu systemu rodzinnego,
dlatego ich wyrugowanie mogłoby go zdestabilizować. Zdarza się
bowiem, że tam, gdzie nie ma innych wspólnych obszarów
zaangażowania, zaburzenie bywa potrzebne do podtrzymania
więzi rodzinnych, zapewniając iluzję wzajemnej wspólnoty i/lub
dając podstawę do określenia indywidualnej bądź rodzinnej
tożsamości. Tak właśnie dzieje się w systemach, w których panują
surowe zasady opanowywania i nieokazywania żadnych uczuć
(np. w rodzinach anorektycznych i bulimicznych), a wówczas
problem zdrowotny daje przyzwolenie na pewną bliskość (por.
Śmiarowska i in., 2006).
Można zatem powiedzieć, że specyficzne zaburzenia
odżywiania to obronne pseudorozwiązanie innych
problemów (Malson, 1998), w tym dysfunkcji panujących
w rodzinie. Z tego względu w terapii systemowej zdecydowanie
większą uwagę poświęca się funkcjonowaniu rodziny przed
pojawieniem się symptomów choroby niż wówczas, kiedy jej
ekspresja już nastąpiła. Terapeuta systemowy stara się ponadto
spostrzegać klienta w sieci wzajemnych oddziaływań z osobami
spoza rodziny (np. miejsca nauki, pracy), starając się pomagać
mu w poszerzeniu jego spojrzenia na samego siebie we
wszystkich tych relacjach, zarówno w chwili obecnej, jak
i w przeszłości oraz wybiegając w przyszłość. Jest to niezwykle
cenne w pracy z młodymi osobami cierpiącymi na zaburzenia
odżywiania, jednym z ich istotnych problemów jest bowiem
deficyt strategii proaktywnych, a planowanie przyszłości
i poczucie sprawstwa w tym zakresie to jeden z istotnych
elementów rozwiązania kryzysu tożsamościowego okresu
dorastania i przyjęcia na siebie ról związanych z dorosłością.
Terapeuta, wspierając proces readaptacji, pomaga ponadto
klientowi dostrzegać pozytywną stronę jego doświadczeń oraz
uczy go nowych, alternatywnych do dotychczasowych zachowań,
pobudzając jego poczucie odpowiedzialności i sprawstwa.
20.6. Podsumowanie
Zaburzenia ożywiania to z pewnością problem

interdyscyplinarny, a miejsce psychologa w zespole
diagnostycznym i interwencyjnym jest nie do podważenia.
W rozdziale zarysowano obraz podstawowych zaburzeń
odżywiania, wskazując ich miejsce w klasyfikacjach ICD oraz
DSM, akcentując kryteria diagnostyczne obowiązujące aktualnie
dla ich rozpoznawania oraz związane z nimi wątpliwości.
W dalszej części przedstawiono psychofizjologiczny mechanizm
sięgania po jedzenie, jako że szczególnie psychologowie
odżywiania powinni mieć na uwadze fakt, iż nie każde
odstępstwo od prawidłowej diety, wahania masy ciała
i niezadowolenia ze sfery physis są symptomami zaburzeń;
konieczne są jednak w takich przypadkach uważność i dyskrecja.
W tekście poruszono także kwestię etiopatogenezy zaburzeń
odżywiania w świetle różnych paradygmatów psychologicznych.
Nie negując w ich etiologii udziału czynników genetycznych (por.
Bulik, Berkman i Brownley, 2007; Kipman i in., 1999), z całą
pewnością w wiązce najbardziej znaczących determinant
usposabiających, wyzwalających oraz podtrzymujących opisane
zaburzenia mieszczą się te o charakterze intrapsychicznym
i interpersonalnym, toteż uczyniono je przedmiotem analizy.
Rozdział kończy syntetyczne ujęcie alternatywnych modeli pracy
terapeutycznej oraz procedur medycznych wobec pacjentów
z zaburzeniami odżywiania, a także ich rodzin.
PODSTAWOWE POJĘCIA
anoreksja
apetyt
bulimia
głód
nienormalna masa ciała
nieprawidłowe zachowania jedzeniowe
zaburzenia odżywiania
LITERATURA ZALECANA
Głębocka, A. (2009). Niezadowolenie z wyglądu a rozpaczliwa
kontrola wagi. Kraków: Impuls.
Józefik, B. (2014). Kultura, ciało, (nie)jedzenie, terapia.
Perspektywa narracyjno-konstruktywistyczna w zaburzeniach
odżywiania. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu
Jagiellońskiego.
Ogińska-Bulik, N. (2004). Psychologia nadmiernego jedzenia. Łódź:
Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego.
Rozdział 21
Psychologia zaburzeń seksualnych
Maria Beisert
21.1. Klasyfikacja zaburzeń seksualnych
Funkcjonowanie seksualne człowieka jest obszarem, w którym

trudno o jednoznaczne zdefiniowanie normy i patologii oraz
jednoznaczne wytyczenie granicy między nimi. W konsekwencji
istnieje wiele sposobów określania zaburzeń seksualnych, a więc
opisywania i porządkowania obszaru patologii. Tworzą je
organizacje międzynarodowe, towarzystwa i korporacje
zawodowe (Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne,
Światowe Towarzystwo Seksuologiczne) i specjaliści, proponując
tzw. klasyfikacje autorskie (John W. Money w USA, John Bancroft
w Wielkiej Brytanii czy Kazimierz Imieliński i Zbigniew Lew-
Starowicz w Polsce).
W niniejszym opracowaniu do definiowania zaburzeń
wykorzystano ICD-10 (1997; International Statistical Classification
of Diseases and Related Health Problems – Międzynarodowa
Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych),.
a także, gdzie warto było podkreślić różnice, DSM-5 (Diagnostic
i statystyczny podręcznik zaburzeń psychicznych; APA, 2013a).
Natomiast prezentacja zaburzeń została oparta na
strukturalnym modelu seksualności (życia erotycznego)
człowieka dorosłego zaproponowanym przez Martina Seligmana,
Elaine Walker i Davida Rosenhana (2003) zakładającym, że
zawartość i organizacja seksualności mają złożony, warstwowy
charakter. Uporządkowanie elementów struktury odzwierciedla
kolejność powstawania warstw, ich trwałość oraz rodzaje
zależności występujące między nimi. Seksualność dorosłego
człowieka powstaje w toku jego rozwoju i dlatego pewne
struktury kształtują się wcześniej, tworząc bazę dla następnych,
znajdujących się bliżej „powierzchni”, czyli bliżej obserwacji
zewnętrznej. Na dojrzałą seksualność składają się następujące
warstwy: tożsamość płciowa, orientacja seksualna, preferencje
seksualne, rola płciowa i realizacja seksualna. Im warstwa
powstała wcześniej, tym wyższa zależność od uwarunkowań
biologicznych, tym mniejsza możliwość jej zmiany i tym większa
konieczność oddziaływania metodami biomedycznymi (np.
chirurgicznymi), gdyby zmiana okazała się pożądana. Model
opisuje przede wszystkim stan pozytywny (stan zdrowia),
jednocześnie umożliwiając wskazanie na stany od niego
odbiegające. Dlatego sposób przedstawiania treści
poszczególnych warstw i wywodzących się z nich problemów
oferuje przegląd zaburzeń seksualnych, wyjaśnia ich genezę
(interakcja czynników biologicznych i psychospołecznych),
pozostaje w związku z podstawowymi klasyfikacjami zaburzeń
i wpływa na wybór sposobów interwencji.
21.2. Tożsamość płciowa i jej zaburzenia
21.2.1. Geneza zaburzeń tożsamości
Tożsamość płciowa, zgodnie z ostatnimi wynikami badań, zależy

głównie od czynników biologicznych (Seligman i in., 2003). Jej
podstawę stanowią bowiem kształtowane, w trakcie
życia płodowego: płeć chromosomalna, gonadalna, hormonalna,
wewnętrznych i zewnętrznych narządów płciowych; płeć
enzymatyczna oraz ukształtowana później płeć psychiczna. Ta
ostatnia rozumiana jest jako poczucie przynależności do płci
żeńskiej lub męskiej i identyfikowanie się z nią. Niezgodność
struktur biologicznych z płcią psychiczną jest przyczyną
zaburzeń tożsamości płciowej; z tej przyczyny są one definiowane
jako poczucie przynależności do płci odmiennej niż ta, która
wynika z posiadanych narządów płciowych. Ze względu na
etiologię zaburzeń, przywrócenie zgodności między soma i psyche
odbywa się przede wszystkim poprzez zmiany cielesne.
Postępowanie terapeutyczne polega na dostosowaniu (na drodze
operacyjnej i/lub hormonalnej) wyglądu fizycznego i funkcji
cielesnych do płci psychicznej (por. blok rozszerzający 21.1).
21.2.2. Wybrane rodzaje zaburzeń tożsamości
Spośród wielu postaci zaburzeń tożsamości płciowej omówione

zostaną tylko niektóre, uporządkowane według stopnia
determinacji, z jaką dotknięta nimi dorosła osoba dąży do
osiągnięcia zgodności między swoim wyglądem a wyglądem osób
tej płci, z którą się identyfikuje.
Transseksualizm polega na pragnieniu życia i uzyskania
akceptacji jako osoba płci przeciwnej, niż wskazują na to płeć
zewnętrznych narządów płciowych i płeć metrykalna. Tę
niezgodność transseksualista pragnie rozwiązać tylko w jeden
sposób: przez operacyjną zmianę płci, popartą zmianą płci
metrykalnej w kierunku zgodnym z nowym wizerunkiem
cielesnym. Dążenie to – jeden z ważniejszych objawów
transseksualizmu – ma bezwzględny i radykalny charakter, bo
u jego podstaw leży przekonanie o nieadekwatności cech
fizycznych, które powinny zostać skorygowane. Towarzyszy mu
niezadowolenie z budowy ciała i jego funkcji oraz niechęć wobec
swoich genitaliów. Kolejna cecha charakterystyczna to stopniowe,
niekiedy powstające już w okresie dzieciństwa lub dojrzewania
poczucie bycia osobą odmiennej płci i reagowanie rozpaczą na
kolejne fizyczne objawy potwierdzające atrybuty niechcianej
płci. Uczucie nieadekwatności jest tak wielkie, że osoby te mają
wrażenie, że na skutek pomyłki biologicznej znajdują się
w cudzym (należącym do osobnika innej płci) ciele. Dla
postawienia diagnozy wystarczy (wg ICD-10) dwuletni czas
trwania tożsamości transseksualnej, która ponadto nie może być
powodowana jakimikolwiek innymi zaburzeniami psychicznymi
(np. schizofrenią) lub nieprawidłowościami chromosomalnymi,
genetycznymi czy interseksualizmem.
Z dwóch typów transseksualistów: M/K i K/M, częściej (według
ostatnich doniesień, nawet sześciokrotnie, por. Seligman i in.,
2003) występuje pierwszy z nich, czyli mężczyzna czujący się
kobietą.
Transgenderyzm jest rzadko spotykaną postacią zaburzeń
tożsamości płciowej. Osoba z tym zaburzeniem ma poczucie
przynależności do płci odmiennej niż płeć wynikająca z jej
budowy ciała i pragnie posiadać niektóre atrybuty tej odmiennej
płci. Jednocześnie, w odróżnieniu od transseksualisty, nie ma
zamiaru dokonywać jakichkolwiek radykalnych zmian. Nie
satysfakcjonuje jej również dokonywanie tylko zmian czasowych
i przemijających, co odróżnia ją od transwestyty (Imieliński,
Dulko i Filar, 2001). Chętnie natomiast poddaje się kuracji
hormonalnej czy nawet zabiegom takim jak mastektomia czy
mammoplastyka oraz podejmuje kroki w kierunku
zalegalizowania tego stanu rzeczy (zmiana płci socjalnej). Na tym
poprzestaje, zachowując się tak, jakby chciała pozostać w pozycji
osoby posiadającej atrybuty fizyczne obu płci.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 21.1. Tożsamość a identyfikacja płciowa w DSM-5
Dla określenia poczucia przynależności jednostki oraz jej identyfikacji z kobietami lub
mężczyznami używa się w literaturze przedmiotu takich pojęć jak „tożsamość” lub
„identyfikacja płciowa”. Przymiotnik „płciowa” nie jest jedynym sposobem
dookreślania, o jaki typ tożsamości chodzi. Obok niego pojawiają się również takie
przymiotniki jak „seksualna” czy „rodzajowa”. W świetle zmian występujących
w DSM-5 nie są to słowa synonimiczne. Terminy sex i sexual według wskazań DSM-5
(APA, 2013a) mają zastosowanie wtedy, gdy opisują biologiczne cechy kobiet
i mężczyzn, takie jak typ chromosomów płciowych, gonad, hormonów i jednoznacznie
uformowanych genitaliów. Termin gender natomiast jest używany do oznaczenia
publicznie (i zwykle prawnie rozpoznanej) podejmowanej w życiu roli jako chłopiec
lub dziewczynka, kobieta lub mężczyzna, gdzie (w odróżnieniu od niektórych teorii
społecznego konstruktywizmu) cechy biologiczne są traktowane jako jeden
z czynników, który w interakcji z czynnikami społecznymi i psychologicznymi
kształtuje rozwój seksualny człowieka.
To dość klarowne rozróżnienie między wąsko rozumianym przymiotnikiem sexual
(opisującym aspekt biologiczny) i szeroko rozumianym terminem gender (opisującym
aspekty bio-psycho-społeczne) wprowadza – w języku angielskim – pewien
teoretyczny i praktyczny porządek definicyjny. Nie może on być bezpośrednio
przeniesiony na grunt języka polskiego, gdzie zwykle słowo gender używane jest
w znaczeniu węższym i tłumaczone jako rodzaj lub płeć społeczna (kulturowa).
Traktowanie słów „seks” i „seksualny” jako synonimów cech biologicznych człowieka
związanych z jego genitaliami podważałoby z kolei sens przydawany terminowi
„seksuologia”, używanemu do opisu dziedziny wiedzy o podwójnie
interdyscyplinarnym – a nie jedynie medycznym – charakterze. Dlatego w tym
opracowaniu określenie gender zwykle oznacza to samo co przymiotnik „płciowy”.
Transwestytyzm – zgodnie ze wskazaniami ICD-10 do

zaburzeń identyfikacji zalicza się tylko taką postać
transwestytyzmu (o typie podwójnej roli), która polega na
przebieraniu się w odzież płci przeciwnej w celu uzyskania
poczucia (choćby chwilowego) przynależenia do niej.
Przebierając się, osoba taka nie dąży do osiągnięcia podniecenia
seksualnego (co odróżnia to zaburzenie od fetyszyzmu
transwestytycznego), ale do uzyskania zadowolenia z powodu
bycia osobą płci przeciwnej. Nie pragnie jednak trwałej zmiany
płci (co z kolei odróżnia ją od transseksualistów). Rozróżnienie
między tymi dwiema postaciami transwestytyzmu ma znaczenie
merytoryczne i diagnostyczne (głównie ze względu na genezę
i szansę zmian), choć nie wszyscy tę opinię podzielają. Kazimierz
Imieliński i współautorzy (2001) uznają, że transwestyta
podejmuje działania (przebiera się) z motywów seksualnych,
a ubiór (i inne elementy wizerunku, tzn. makijaż czy peruka)
odmiennej płci jako całość pełni funkcję fetysza. Dlatego nie
traktuje go jako zaburzenia identyfikacji płciowej, ale jako jedną
z klinicznych form transpozycji płci.
Różny stopień akceptacji społecznej, z jakim spotykają się
transwestyci, powoduje, że swoje pragnienia bycia osobą płci
przeciwnej realizują oni, w krajach kultury zachodniej,
w ograniczony sposób. Transwestytyzm o łagodnym przebiegu
polega na kontrolowaniu swojego zachowania i przebieraniu się
w sytuacjach intymnych (np. w domu czy wyłącznie w obecności
akceptującego partnera) albo na stałym, ale ukrytym noszeniu
pewnych fragmentów odzieży (np. bielizny) pod odzieżą
zewnętrzną odpowiednią dla swojej płci. Natomiast postać
aktywna polega na dążności do jawnego manifestowania swoich
skłonności i walce o akceptację tego stanu rzeczy przez
społeczeństwo.
W ICD-10, oprócz opisanych tu zaburzeń identyfikacji płciowej
osób dorosłych, zawarte zostało również zaburzenie
identyfikacji płciowej w dzieciństwie. Mimo że dotyczy ono
dzieci, zostało sklasyfikowane w F64, ponieważ ma wiele cech
wspólnych z zaburzeniami wymienionymi w tym dziale. Podobne
rozwiązanie formalne zaproponowano w DSM-5 (2013), gdzie
w rozdziale „Dysforia płciowa” (Gender dysphoria) omówiono
kryteria diagnostyczne dysforii płciowej u dzieci, adolescentów
i osób dorosłych, zmieniając jednocześnie i definicje i sposób
myślenia o tożsamości płciowej. Do tej pory występująca w DSM-
IV-TR (APA, 2000) kategoria tożsamość płciowa służyła
identyfikacji społecznej i odnosiła się do określania siebie jako
osoby przynależnej do grupy mężczyzn czy kobiet, a czasami do
kategorii innej niż mężczyźni lub kobiety. Termin „dysforia
płciowa” (gender dysphoria) oznacza natomiast afektywne lub
poznawcze niezadowolenie z płci metrykalnej. Wiąże się
z cierpieniem, które może towarzyszyć istnieniu rozbieżności
między płcią doświadczaną i wyrażaną przez osoby nią dotknięte
a płcią im przypisaną. Nie zawsze muszą one cierpieć z powodu
istnienia opisywanej rozbieżności, ale większość odczuwa
dyskomfort, gdy nie może doprowadzić do jej zniesienia, bo
leczenie nie jest możliwe.
W omawianej klasyfikacji dysforia płciowa (niezadowolenie
z przypisanej płci) występuje jako kategoria ogólna, ale
w przypadku stawiania konkretnej diagnozy można posługiwać
się terminami specyficznymi, takimi jak: „transgenderysta”
(jednostka należąca do szerokiej kategorii osób, które przejściowo
lub trwale identyfikują się z płcią inną niż nadana im przy
urodzeniu) czy „transseksualista” (osoba, która przechodzi – lub
takiej możliwości poszukuje – społeczną przemianę z mężczyzny
w kobietę i odwrotnie, i która czasami decyduje się na zmianę
cielesną, podejmując leczenie hormonalne lub chirurgiczne).
Obecna kategoria różni się od poprzedniej tym, że problemem
klinicznym znajdującym się w centrum uwagi jest
niezadowolenie jednostki, a nie tożsamość sama w sobie (por.
blok rozszerzający 21.2).
Dysforia płciowa u adolescentów i dorosłych według ICD-10
(WHO, 1997) charakteryzuje się omówionymi niżej cechami.
1. Występowanie wyraźnej niespójności między płcią

doświadczaną/wyrażaną a płcią przypisaną, przez okres co
najmniej 6 miesięcy, przejawiającej się obecnością co
najmniej dwóch z następujących kryteriów:
• występowanie niespójności między płcią
doświadczaną/wyrażaną, a pierwszorzędowymi
i drugorzędowymi cechami płciowymi (u nastolatków,
oczekiwanymi drugorzędowymi cechami płciowymi);
• silne pragnienie pozbycia się swoich pierwszorzędowych
i/lub drugorzędowych cech płciowych, z powodu
występowania niespójności z płcią doświadczaną/wyrażaną
(u nastolatków pragnienie zapobiegnięcia rozwojowi
przewidywanych drugorzędowych cech płciowych);
• silne pragnienie posiadania pierwszorzędowych i/lub
drugorzędowych cech płciowych charakterystycznych dla
drugiej płci;
• silne pragnienie bycia osobą należącą do drugiej płci (lub
płci alternatywnej, różnej od płci przypisanej);
• silne pragnienie bycia traktowanym/traktowaną jako osoba
należąca do drugiej płci (lub płci alternatywnej, różnej od
płci przypisanej);
• silne przeświadczenie, że osoba ma uczucia i reakcje
typowe dla drugiej płci (lub płci alternatywnej różnej od płci
przypisanej).
2. Stan ten wiąże się ze znaczącym klinicznie dyskomfortem lub
upośledzeniem w obszarze funkcjonowania społecznego,
zawodowego lub w innym ważnym obszarze
funkcjonowania.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 21.2. Dysforia płciowa u dzieci i młodzieży
Kryteria diagnostyczne w ICD-10 (2000) opisują dysforię płciową u dzieci i młodzieży

jako wyraźną niespójność między płcią doświadczaną//wyrażaną a płcią przypisaną,
przez okres co najmniej sześciu miesięcy, przejawiającą się występowaniem minimum
sześciu z następujących kryteriów (jednym z nich musi być A1):
Kryteria A
1. Silne pragnienie bycia osobą należącą do drugiej płci lub obstawanie, że jest się
osobą należącą do drugiej płci (lub innej alternatywnej płci, różnej od płci
przypisanej).
2. U chłopców (z płcią przypisaną) silna preferencja do przebierania się
i przystrajania na sposób kobiecy lub u dziewczynek (z płcią przypisaną) silna
preferencja do ubierania się w ubrania typowo męskie i silny opór przeciwko
ubieraniu się w strój kobiecy.
3. Silna preferencja do przyjmowania ról skrzyżowanych płciowo w zabawach
i fantazjach.
4. Silna preferencja do posługiwania się zabawkami, grami lub aktywnością
stereotypowo przypisywaną odmiennej płci.
5. Silna preferencja ku rówieśnikom płci odmiennej.
6. U chłopców (z płcią przypisaną) silny opór przed typowo chłopięcymi
zabawkami, grami i aktywnością i silne unikanie bijatyk lub u dziewczynek
(z płcią przypisaną) silny opór przed typowo dziewczęcymi zabawkami, grami
i aktywnością.
7. Silna niechęć wobec własnych seksualnych cech anatomicznych.
8. Silne pragnienie posiadania pierwszorzędowych i/lub drugorzędowych cech
płciowych, które łączą się z płcią doświadczaną.
B. Stan ten wiąże się ze znaczącym klinicznie dyskomfortem lub upośledzeniem
w obszarze funkcjonowania społecznego, szkolnego lub w innym ważnym obszarze
funkcjonowania.
21.3. Orientacja seksualna i jej zaburzenia
21.3.1. Definicja orientacji seksualnej
Orientacja seksualna oznacza trwały, emocjonalny, uczuciowy

i seksualny pociąg wobec osób określonej płci. I tak, wymieniona
w ICD-10 orientacja heteroseksualna oznacza skierowanie
popędu seksualnego wobec osoby płci różnej niż własna,
homoseksualna – wobec osób tej samej płci, a biseksualna –
wobec osób obu płci. W tym ujęciu orientacja seksualna
definiowana jest wyłącznie poprzez jedną tylko cechę partnera
seksualnego, czyli jego płeć, w odróżnieniu od preferencji
seksualnej, która definiowana jest za pomocą innych cech obiektu
(niekoniecznie osoby, jak np. w przypadku zoofilii) wywołującego
cykl reakcji seksualnej lub poprzez sposób działania wobec tego
obiektu (np. przez praktyki sadystyczne). Rozróżnienie między
orientacją i preferencją seksualną traktowane jest jako jedno
z kluczowych założeń modelu seksualności Seligmana
i współpracowników (2003). Równorzędność trzech
wymienionych orientacji występująca w ICD-10 jest efektem
przemian, jakie zachodziły w procesie ujmowania seksualności
człowieka w kategoriach heteronormatywności.
Odkąd w 1974 r. American Psychiatric Association
przegłosowała usunięcie homoseksualizmu z DSM-II, przestał on
być uważany za zaburzenie psychiczne, a orientacja i zachowania
homoseksualne – za przejaw patologii. W podobny sposób
traktuje orientację ICD-10, gdzie po pierwsze, jasno
sformułowano zalecenie, że „orientacji – samej w sobie – nie
należy uważać za zaburzenie” (ICD-10, 2000, s. 185), a po drugie,
wymieniono trzy orientacje seksualne (hetero-, homo-
i biseksualną), co sugeruje, że każda z nich może dla danej osoby
stanowić problem. Po trzecie wreszcie, przy okazji omawiania
zaburzeń związanych z orientacją seksualną pojawia
się rozpoznanie „orientacja ego-dystoniczna” (DSM-5 nie używa
w ogóle tej kategorii), w przypadku której sama orientacja nie
budzi wątpliwości (diagnostycznych), tyle że osoba, która ją
reprezentuje, życzy sobie mieć orientację odmienną (por. blok
Orientacja homoseksualna nie jest w niniejszym opracowaniu
traktowana jako zaburzenie seksualne, ponieważ sama w sobie
nie zakłóca uczuciowych relacji między partnerami oraz nie
narusza kryteriów normy omówionych w podrozdziale 21.4.
Jednakże usunięcie orientacji homoseksualnej z obszaru patologii
nie zlikwidowało problemów doświadczanych przez osoby
nieheteroseksualne, cierpiące czasem z tego powodu tak dalece,
że domagają się zmian ich samych lub w otoczeniu, w którym
przyszło im żyć.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 21.3. Orientacja seksualna
John Bancroft (2011), przeciwnie do Martina Seligmana, nie posługuje się terminem
„orientacja” (dodać należy, że także terminem „preferencja”), uważając, że pociąg
seksualny wyznaczony jest przez wzajemne oddziaływania aspektów wrodzonych
bliższych terminowi „orientacja” i aspektów nabytych bliższych terminowi
„preferencja”. Wprowadza pojęcie „tożsamość seksualna”, które oznacza
autoidentyfikację w kategoriach seksualnych i łączy oba aspekty w nierozerwalną
całość. Dyskusja związana ze sposobem traktowania orientacji i preferencji wynika
z podejścia do genezy obu tych elementów ludzkiej seksualności. Dla Anke A.
Ehrhardt (2000, za: Bancroft, 2011) termin „preferencja” oznacza możliwość
dokonania wyboru, więc wykluczałby on biologiczną naturę pociągu odczuwanego do
określonej osoby o określonej płci. Dlatego autorka ta wybrała termin „orientacja”
z naciskiem na jedną tylko jego cechę – płeć obiektu.
Próby rozszerzenia katalogu orientacji o kolejny jej rodzaj – aseksualność – nie
skończyły się powodzeniem. Orientacja ta, oznaczająca niebędący źródłem cierpienia
brak lub osłabienie pociągu seksualnego do osoby jakiejkolwiek płci, została
wymieniona w częściach dotyczących diagnozy różnicowej dla zaburzenia
zainteresowania/pobudzenia seksualnego u kobiety (female sexual interest/arousal
disorder, FSIAD) i osłabienie pożądania seksualnego u mężczyzny (male hypoactive
sexual desire disorder, MHSDD), jako kryterium wykluczające stawianie diagnozy tych
zaburzeń (APA, 2013d). Ciekawą dyskusję na temat heteronormatywności założeń
przyjętych w DSM-5 przeprowadziła Lisa Downing (2015). Uważa ona, że cała
klasyfikacja zaburzeń seksualnych wynika z traktowania seksualności człowieka jako
narzędzia wiodącego do zachowania gatunku, a nie jako immanentnej, niezależnej od
reprodukcji, wartości.
Współczesne badania nad orientacją seksualną zmierzają w kierunku wyjaśnienia
genezy orientacji w ogóle, a nie tylko genezy orientacji nieheteronormatywnych.
Podejście to polega na określaniu czynników odpowiedzialnych za jej powstanie
w każdym przypadku niezależnie od tego, czy orientacja ma charakter
mniejszościowy (w sensie statystycznym), czy występuje u przeważającej części
społeczeństwa (LeVay i Baldwin, 2009). Nie wyklucza to poszukiwania odpowiedzi na
pytanie, co (jakie dodatkowe elementy bądź brak jakich elementów) w procesie
rozwoju seksualnego człowieka wpływa na ostateczną różnorodność wyników
w postaci różnych orientacji.
21.3.2. Geneza orientacji seksualnej
Odpowiedź na pytanie o pochodzenie orientacji seksualnej

należy, obok jej definicji, do najważniejszych problemów z nią
związanych. Sposób udzielania odpowiedzi, a także jej treść
skutkują poważnymi konsekwencjami, ponieważ kształtują
samowiedzę i samoakceptację osób zorientowanych
homoseksualnie, a także determinują poglądy na temat
możliwości zmiany orientacji oraz form i zakresu podejmowanej
interwencji.
21.3.2.1. Wyjaśnienia biologiczne
Teorie genetyczne. Dowodów na istnienie związków między

osobniczym genotypem a orientacją seksualną dostarczyły
w ostatnim dziesięcioleciu badania nad bliźniętami (Meyer-
Bahlburg, 1997) i badania rodzinne (Mustanski, Bailey i Kaspar,
2002). Analiza porównawcza obejmująca monozygotyczne (MZ)
bliźniaki obojga płci wykazała, że 52% mężczyzn przejawia
orientację homoseksualną (22% w przypadku braci bliźniąt
dizygotycznych, DZ, i 11% braci adoptowanych). Dla lesbijek
wyniki te wynoszą odpowiednio 48, 16 i 6% (Bailey i Pillard,
1991). Jednakże późniejsze badania nad 5 tys. par bliźniąt
wybieranych systematycznie ze spisu bliźniąt potwierdziły
istotny statystycznie (umiarkowany) wpływ dziedziczności na
orientację tylko w przypadku mężczyzn, a już nie w przypadku
kobiet (Bailey i Martin, 1995). Podobne, choć nie identyczne,
efekty otrzymano w badaniach szwedzkich (Långström i in.,
2010). Podobieństwo między bliźniakami (i to niezależnie od płci)
było umiarkowane, ale zawsze wyższe wśród par bliźniąt MZ.
Badania rodzinne wskazały, że istnieje większy odsetek osób
homoseksualnych wśród krewnych badanych niż wśród
badanych o orientacji heteroseksualnej (Mustanski i in., 2002).
Dowody natury genetycznej, aczkolwiek niejednoznaczne,
prowadzą do dwóch wniosków. Istnieje stała, wyższa zgodność
orientacji homoseksualnej u bliźniąt MZ niż u bliźniąt DZ, choć
analizowana z pominięciem wpływu różnic w przebiegu
socjalizacji u obu typów par bliźniaczych. Zmienne wskaźniki
zgodności orientacji u bliźniąt MZ wykluczają wpływ jednego
genu. Dzięki tym badaniom udało się udowodnić, że orientacja
homoseksualna jest dziedziczona (przez mężczyzn) w stopniu
umiarkowanym (tamże).
Teorie hormonalne mają długą tradycję, a argumenty,
którymi się posługują, pochodzą z licznych badań, również
eksperymentalnych nad zwierzętami i ludźmi. Badania Gűntera
Dörnera (za: Moir i Jessel, 2002) dowodzą, że zaburzona czynność
hormonalna (brak czynnika androgenizującego w krytycznej
fazie rozwoju mózgu) w życiu płodowym doprowadza do rozwoju
(u płodów męskich posiadających dobrze rozwinięte męskie
narządy płciowe) „żeńskiego” mózgu, co wpływa na płeć
wybieranego w przyszłości partnera seksualnego. W ten sposób
mężczyźni poszukują partnerów seksualnych, kierując się „płcią
mózgu”, a nie płcią gonadalną czy fenotypową. Przypadki kobiet
i mężczyzn, których narządy płciowe na skutek zaburzeń
hormonalnych w życiu płodowym rozwinęły się w kierunku
przeciwnym niż ich płeć chromosomalna (zmaskulinizowane
kobiety i sfeminizowani mężczyźni), opisywane przez Johna
Moneya i Anke Ehrhardt (1972) oraz Julianne Imperato-McGinley
(1979; za: Bem, 2000), są przez autorów traktowane jako dowód
wpływów biologicznych na poczucie przynależności do
określonej płci i wybór partnera. Niemniej rezultaty wszystkich
cytowanych badań wskazują raczej na konieczność
uwzględniania interakcji między biologią a kontekstem
społecznym w procesie poszukiwania uwarunkowań rozwoju
orientacji seksualnej, a nie na jedynie znaczący wpływ czynności
hormonalnej.
Teorie neuroanatomiczne. W ostatnich 30 latach rozwinięto
badania zarówno nad złożonymi, jak i komórkowymi
strukturami mózgu w poszukiwaniu różnic między osobami
homo- i heteroseksualnymi. Jednakże odkrycia różnic
w strukturach mózgowych ze względu na ich niejednoznaczność
i brak potwierdzenia przez niezależne laboratoria powinny być
traktowane z największą ostrożnością (Meyer-Bahlburg, 1997).
21.3.2.2. Wyjaśnienia psychodynamiczne
Wspólnym mianownikiem wszystkich teorii i koncepcji

mieszczących się w tym podejściu jest poszukiwanie przyczyn
powstania orientacji homoseksualnej w nietypowym przebiegu
rozwoju w okresie dzieciństwa i dorastania. Prekursorem tego
podejścia na gruncie psychoanalizy był Sigmund Freud, który na
wstępie założył, że opisu wymaga sam proces powstawania
orientacji, niezależnie od płci obiektu. Popęd seksualny jest
bowiem w momencie narodzin niezwiązany z obiektem i może
skupić się na każdym obiekcie, który zapewni mu gratyfikację
(przyjemność). Wynika z tego, że wybór obiektu nie jest
zdeterminowany biologicznie, a popęd seksualny znajduje
obiekt w trakcie rozwoju psychoseksualnego, który podlega
indywidualnym uwarunkowaniom i ograniczeniom
(psychologicznym, kulturowym). Ponieważ o ostatecznej
dojrzałości seksualnej człowieka decyduje zdolność do
reprodukcji, za dojrzałą mogłaby więc zostać uznana orientacja
heteroseksualna, w przeciwieństwie do homoseksualnej –
niedojrzałej, ze względu na to, że jest efektem zahamowania
rozwoju psychoseksualnego na wczesnych fazach. Ten sposób
wyjaśniania przyjęło wielu psychoanalityków, którzy różnią się
co najwyżej wskazaniem momentu krytycznego dla powstania
orientacji homoseksualnej. Poza psychoanalitykami podobne
wyjaśnienia stosują ci wszyscy autorzy, którzy reprezentują
podejście tzw. rozwojowe, niezależnie od tego, czy skupiają się
wyłącznie na zaburzonym rozwoju dziecka i jego problemach
intrapsychicznych (narcystycznych, oralnych), czy na
zaburzeniach w rodzinie (zaburzenia relacji, zaburzenia
tożsamości rodziców, zaburzenia systemowe), czy wreszcie na
problemach interpersonalnych (Bieber, 1962; Lew-Starowicz
i Lew-Starowicz, 1999).
21.3.2.3. Wyjaśnienia behawioralne
Powstawanie orientacji homoseksualnej bywa rozpatrywane

również jako efekt uczenia się określonych zachowań w okresach
krytycznych, w których wysoka podatność współwystępuje
z określonym wzmocnieniem pozytywnym lub negatywnym.
Wpływu nagród na zmianę orientacji dowodzą badania Martina
Weinberga, Colina Williamsa i Douglasa Pryora (1994). W wyniku
przeżycia pozytywnych doświadczeń (w warunkach naturalnych,
nieplanowanych, w okresie adolescencji) na wcześniej
wykształconą orientację homoseksualną nałożyły się
zainteresowania heteroseksualne, w wyniku czego osoby te
spostrzegały się jako biseksualne. Negatywnym odpowiednikiem
opisanego procesu są wyjaśnienia zawarte w teorii uwiedzenia,
która wskazuje, w jaki sposób wykorzystanie seksualne
w dzieciństwie (poprzez negatywne wzmocnienie) jest przyczyną
powstania zainteresowania obiektami własnej płci.
Wykorzystanie homoseksualne chłopca na początku okresu
dorastania może podważyć pewność jego własnej orientacji
heteroseksualnej i skierować zainteresowania ku mężczyznom
(Rogers i Terry, 1984). Odwrotnie w przypadku dziewcząt – bycie
ofiarą mężczyzny może prowadzić do zachowań ucieczkowych od
partnerów heteroseksualnych i wybierania homoseksualnego
stylu życia (Gundlach, 1977).
21.3.2.4. Wyjaśnienia zintegrowane

Przykładem złożonego, łączącego kilka paradygmatów, sposobu
wyjaśniania genezy orientacji seksualnej, jest teoria rozwoju
orientacji seksualnej Daryla J. Bema (1996), nazwana przez
autora, który równie chętnie posługuje się metaforą, jak
i naukowym nazewnictwem, EBE (Exotic Becomes Erotic).
Bem zakłada, że orientacja seksualna powstaje na podłożu
biologicznym, a dokładnie – kształtuje się poprzez cechy
temperamentu osoby. Związek między genotypem
a temperamentem ujawnia się dość wcześnie, gdy dziecko
zaczyna aktywnie działać na rzecz zaspokajania własnych
potrzeb i nawiązywania kontaktów z najbliższymi. Dzieci
o pewnych cechach temperamentu – niezależnie od płci
biologicznej – będą przedkładały jedne formy działań nad inne,
co można zaobserwować nie tylko podczas zabawy, lecz także
w reakcji na frustrację (np. wielkość agresji czy radości). Wyniki
badań nad aktywnością osób z podwyższonym poziomem
hormonów męskich oraz nad maskulinizacją lub feminizacją
mózgów osób, które w okresie prenatalnym poddano kuracji
zaburzającej gospodarkę hormonalną, wskazują, że brak
dowodów na bezpośrednie dziedziczenie orientacji, a jedynie
można przyjąć, że odbywa się ono pośrednio, właśnie przez
wpływ na podejmowaną aktywność typową lub nietypową dla
płci (Meyer-Bahlburg, 1997). Skłonność do określonego typu
zabaw implikuje poszukiwanie towarzystwa tych rówieśników,
którzy mają podobne upodobania (również niezależnie od płci
biologicznej). Dziecko lubiące formy aktywności typowe dla danej
płci (dziewczynka – zabawy dziewczęce, chłopiec – chłopięce)
oraz wybierające jako towarzyszy zabawy rówieśników tej samej
płci określono jako płciowo zgodne, a dziecko lubiące formy
nietypowe dla własnej płci oraz osoby płci przeciwnej jako
towarzyszy zabaw – jako płciowo niezgodne/niedopasowane.
Tym, co pierwotnie decyduje o dopasowaniu lub jego braku, jest
zdaniem autora temperament oraz jego biologiczne korelaty.
Badania nad bliźniętami wskazują na zależności między
niedopasowaniem do własnej płci a genetycznym
podobieństwem wśród mężczyzn i kobiet (Hamer i Copeland,
1994) oraz świadczą o pewnych dziedzicznych korelatach
zachowań seksualnych (Lyons i in., 2004). Dzieci „płciowo
dopasowane” spostrzegają rówieśników płci przeciwnej jako
odmiennych i nieznanych. Dzieci „płciowo niedopasowane”
osoby tej samej płci odbierają jako niepodobne i egzotyczne.
Odczucie braku podobieństwa wywołuje wzrastające
pobudzenie autonomiczne. Chłopiec „płciowo dopasowany”
będzie w obecności dziewcząt doświadczać takich uczuć, jak
skrępowanie, lekceważenie, antypatia, natomiast chłopiec
„płciowo niedopasowany” podobnie będzie się czuł w obecności
chłopców. Każde dopasowanie do płci lub niedopasowanie do płci
powoduje (a potem wzmacnia) niespecyficzne autonomiczne
pobudzenie w obecności rówieśników, którzy są odmienni. Na
tym etapie rozwoju orientacji pobudzenie ani nie musi być
zabarwione uczuciowo, ani też nie musi być odczuwane
nieustannie. Tę część koncepcji – pobudzenie na osobę odmienną
i transformację pobudzenia autonomicznego w seksualne –
autorka wyjaśnia m.in. za pomocą dwuczynnikowej teorii
emocji Stanleya Schachtera i Jerome’a Singera (1962; za: Bem,
1996) i teorii uczenia. W okresie dorastania to pobudzenie
odczuwane w obecności osoby odmiennej przekształcone zostaje
w specyficzne (seksualne lub uczuciowe) pobudzenie
rozpoznawane jako pociąg seksualny wobec osoby różnej lub tej
samej płci. Poczucie odmienności w stosunku do rówieśników
przeciwnej płci tworzy podstawy do kształtowania się orientacji
heteroseksualnej, a poczucie odmienności przeżywane wobec
osób własnej płci – orientacji homoseksualnej. Orientacja
powstaje w okresie dzieciństwa i dorastania, choć możliwe są
indywidualne odchylenia od tej reguły oraz różnice w przebiegu
procesu zależne od czynników biograficznych, mimo że
orientacja ma u większości osób charakter stały.
Koncepcja EBE opisuje rozwój orientacji i umożliwia opisanie
każdej osoby na każdym z dwóch wymiarów, ponieważ
uwzględnia dwie ścieżki: homo- i heteroerotyczną. W kulturze
płciowo spolaryzowanej obie dymensje są skorelowane
negatywnie, ale nie stanowi to jedynej alternatywy ujmowania
orientacji.
21.3.3. Społeczne konsekwencje orientacji homoseksualnej
Zgodnie z najnowszymi doniesieniami orientację homoseksualną

przejawia około 5% populacji, a więc zdecydowana mniejszość
(Boczkowski, 2003; Landolt i in., 2004), co od razu powoduje
szereg odmienności w funkcjonowaniu osób homoseksualnych.
Ze względu na cel niniejszego opracowania omówiona zostanie
tylko jedna z nich – ścieżka rozwoju seksualnego określana
czasami ścieżką kształtowania tożsamości homoseksualnej.
Rozwój seksualny zdaniem Wernera (1987; za Lew-Starowicz
i Lew-Starowicz, 1999), obejmuje następujące etapy: (1) inicjalną
fazę identyfikacji – rozpoznanie swojej odmienności; (2) fazę
detumescencji – dążenie do obniżenia napięcia seksualnego, np.
przez wspólną masturbację; (3) fazę konkrektacji – potrzeba
nawiązania kontaktu dotykowego z osobą tej samej płci; (4) fazę
amplektacji – potrzeba wzajemnych pieszczot okolic genitalnych;
(5) fazę immisji – odbycie kontaktu seksualnego, polegającego na
wprowadzeniu członka do ciała partnera. Ta faza uważana jest za
graniczną dla rozwoju orientacji homoseksualnej, po której
następuje rozwój więzi i kontaktów, co prowadzi do ostatniej
fazy: (6) ujawnienia się (coming out), która polega na
poinformowaniu otoczenia o swojej orientacji.
Opracowano też modele formowania się tożsamości osób
LGBT (lesbian, gay, bisexual, and transgender), wyjaśniające nie
tylko powstanie tożsamości homoseksualnej, np. model Vivienne
Cass, Richarda Troidena czy Eli Colemana (Długołęcka, 2012).
Niezależnie od ich cech treściowych (ilość i zawartość etapów)
oraz cech formalnych (linearność, sztywność, czas trwania,
odniesienie do teorii i potwierdzenia empirycznego) ostatecznym
elementem rozstrzygającym o ukształtowanej tożsamości staje się
dojrzałe uporządkowanie relacji Ja–świat manifestujące się
zwykle jako coming-out. Jest to moment (czy raczej proces)
końcowy w przywoływanych modelach kształtowania się
tożsamości. Jeden z najtrudniejszych jego elementów stanowi
ujawnienie dokonane wobec rodziców, ponieważ wymaga
uporania się z pewnym ciągiem reakcji składających się na
proces akceptacji orientacji własnego dziecka (Beisert, 1993).
O ponadkulturowym działaniu czynników torujących rozwój
orientacji homoseksualnej informują najnowsze prace
wskazujące na związek między elementami procesu identyfikacji,
poziomem stresu i radzeniem sobie z nim a przebiegiem coming
outu (Wong i Tang, 2004). Modele te wskazują, że orientacja ma
charakter stały i raz ukształtowana nie podlega zmianom.
W przypadku mężczyzn proces ten kończy się wcześniej (około
25. roku życia), w przypadku kobiet zaś później (po 30. roku
życia) ze względu na odmienny udział w wypełnianiu funkcji
prokreacyjnej (van Naerseen, Schreurs i Deven, 1991). Nowsze
poglądy oparte na wynikach badań empirycznych (Diamond,
2009; Mock i Eibach, 2012) nad płynnością i plastycznością
orientacji podważają w pewnym zakresie twierdzenie o jej
stałości.
21.4. Zaburzenia preferencji seksualnych
21.4.1. Pojęcie i charakterystyka preferencji seksualnych
Preferencje seksualne definiowane są w literaturze przedmiotu

na kilka sposobów. Niektóre definicje nawiązują do cech bodźca
(pożądane cechy partnera seksualnego), inne – do cech reakcji
(utrwalone, dominujące), jeszcze inne opierają się na opisie cech
lub stanu posiadającej je osoby (Skowroński, 2003). W niniejszym
opracowaniu wykorzystano definicję opisującą preferencje
w kategoriach interakcyjnych, jako związek popędu seksualnego
z określonym rodzajem bodźców (osób lub sytuacji), co oznacza,
że pojawienie się wybranego bodźca zapewnia jednostce
optymalny przebieg cyklu reakcji seksualnych.
Preferencje formują się na podstawie czynników wrodzonych
i nabytych, wyznaczonych przez indywidualną biografię.
Powstają w okresie dzieciństwa i dorastania, tak że człowiek
wkraczając w dorosłe życie reaguje podnieceniem na określony
(ale tylko względnie stały) zestaw bodźców.
Wśród preferencji seksualnych wyróżnia się grupę
preferencji typowych, zgodnych z normą, i preferencji
zaburzonych, nietypowych, odchylających się od normy,
zwanych dewiacjami, perwersjami, zboczeniami czy dawniej –
zgodnie z tradycją amerykańską – parafiliami (Money, 1999).
Tworzenie kryteriów pozwalających na ich wyłonienie jest
zadaniem trudnym i wywołującym dalekosiężne konsekwencje.
Może być ono realizowane na dwa sposoby, tzn. przez
przedstawienie wzorca pozytywnego i odbiegających od niego
zachowań albo poprzez wyliczenie cech preferencji zaburzonych,
pozostawiając troskę o wzorzec poza polem zainteresowań
badaczy.
Przykładem pierwszego rozwiązania jest propozycja
Kazimierza Imielińskiego (1990), w której autor posługuje się
dwoma rodzajami normy seksuologicznej: normą partnerską
i indywidualną. Ich definiowanie wymaga odwołania się do
biologicznych, psychologicznych i społecznych podstaw ludzkiej
seksualności. Za mieszczące się w granicach normy partnerskiej
Imieliński (tamże, s. 392) uznaje wszelkie formy aktywności
seksualnej, zachowania i praktyki seksualne, które dokonują się
między dojrzałymi osobami różnej płci (warunek różnicy płci
jako jedyny nie jest warunkiem koniecznym, skoro pomimo jego
niespełnienia nie dochodzi do przekroczenia normy), są przez nie
akceptowane i prowadzą do uzyskania satysfakcji seksualnej, nie
naruszając zdrowia i norm współżycia społecznego. Natomiast
w normie indywidualnej mieści się tylko taka aktywność
seksualna między dorosłą kobietą i dorosłym mężczyzną, która:
„1) z niezamierzonych powodów nie wyklucza ani nie ogranicza
w znacznym stopniu możliwości dokonania spółkowania
(stosunku genitalno-genitalnego), mającego doprowadzić do
zapłodnienia; 2) nie cechuje się trwałą tendencją do unikania
spółkowania” (Godlewski, 1977, s. 568). Z obu opisów normy
wyprowadzić można wzorzec preferencji seksualnych. Wynika
z nich, że dla dorosłej osoby obiekt seksualny stanowi inna osoba
dorosła (w zależności od stopnia rygoryzmu z wykluczeniem lub
włączeniem osób tej samej płci) lub różnorodne działania
(obopólnie akceptowane i niezagrażające zdrowiu) wywołujące
podniecenie i uruchamiające dążenie do kontaktu seksualnego.
W ten sposób określony został wzorzec, obszar normy (rodzaj
pożądanych obiektów i działań), a także obszar patologii (rodzaj
obiektów i działań niepożądanych, które naruszają zdrowie
i życie oraz powodują subiektywne poczucie cierpienia własnego
lub partnera). Między tymi dwoma obszarami powstaje trzeci,
w którym mieszczą się zachowania wprawdzie niezaliczające się
do pożądanych, bo odchylające się od wzorca (stąd nazwa
„dewiacje seksualne”), ale na pewno nie należące do patologii.
Przy takim rozumieniu norm seksuologicznych, za pożądane
uznaje się tylko te formy aktywności, które spełniają kryteria
normy medycznej (promują zdrowie i dobrostan oraz
zapewniają rozwój) i jednocześnie spełniają kryteria norm
społecznych (prawnych, moralnych). To, co odbiega od
zachowań pożądanych, stanowi dewiację seksualną, ale nie
wszystkie dewiacje mają ten sam status. Aktywność odchylająca
się od pożądanego wzorca, w ten sposób, że zachowując zgodność
z normą medyczną, nie jest zgodna z normami społecznymi,
określana jest mianem odchylenia społecznego. Natomiast ta
dewiacja, która odbiega od norm społecznych i medycznych
jednocześnie, wypełnia obszar patologii i określana jest mianem
odchylenia seksualnego patologicznego. Wśród tych ostatnich
Imieliński (1990) wyróżnia grupę odchyleń patologicznych
o przebiegu progresywnym (do nich odnosi nazwę zboczenia).
Charakteryzuje je przymusowość działania (osoba nimi dotknięta
nie kontroluje swoich zachowań seksualnych), nałogowość,
wysoka częstotliwość, promiskuityzm, rozbudowane fantazje
i okresowość naporu.
Wartość przedstawionego rozwiązania polega przede
wszystkim na wskazaniu wzorca pozytywnego i negatywnego
(patologii zawierającej zachowania naruszające zdrowie, życie
i zaburzające rozwój, czasami określane mianem choroby) oraz
na akcentowaniu płynności granic między normą a patologią.
Pozwala to zrozumieć nieostrość granic oraz odróżnić typy
dewiacji, stosując kryteria ilościowe i jakościowe. Wybór takiej
opcji teoretycznej ma poważne konsekwencje diagnostyczne
i terapeutyczne.
Drugi sposób definiowania zaburzonych preferencji
seksualnych koncentruje się na wskazaniu sytuacji niepożądanej,
określonej ogólnie („upośledzają zdolność utrzymania afektywno-
erotycznego związku między ludźmi” – Seligman i in., 2003, s.
585), albo na wskazaniu wyłącznie cech charakterystycznych dla
sytuacji obiegających od normy (Rabe-Jabłońska, 2002),
określanych w ICD-10 i DSM-5 mianem parafilii (grec. para –
poza; filia – umiłowanie, a więc umiłowanie tego, co jest poza
wzorcem). Najpierw wymieniane są ogólne (formalne) cechy
preferencji zaburzonej (niezwykłość obiektów wywołujących
reakcje seksualne, cechy tych reakcji i ich czas trwania),
a w dalszej kolejności opisywane rodzaje parafilii, zróżnicowane
ze względu na cechy treściowe obiektów i działań – źródeł
pobudzenia seksualnego. W ICD-10 (1998, s. 124) zgodnie ze
wskazaniem kryteriów ogólnych osoba, u której występuje
zaburzenie preferencji (G1), doświadcza powtarzającego się,
nasilonego popędu i wyobrażeń seksualnych dotyczących
niezwykłych przedmiotów lub działań, zarówno realizuje ten
popęd, jak i odczuwa z tego powodu wyraźne cierpienie (G2)[28],
a preferencja ta występuje od co najmniej 6 miesięcy (G3).
Ten sposób porządkowania granic normy i patologii uległ
znacznej zmianie na skutek rozwiązania zaproponowanego
w DSM-5 (APA, 2013a). Polega ono ogólnie na odmiennym
sposobie rozumienia parafilii, sytuującym samą parafilię poza
obszarem zaburzeń, oraz na wprowadzeniu nowej kategorii
diagnostycznej określanej jako zaburzenie parafilne. I tak,
parafilia to każde intensywne i trwałe zainteresowanie
seksualne inne niż stymulacja genitalna lub przygotowanie do
niej, występujące u osób normalnych fenotypowo, dojrzałych
fizycznie i wyrażających na nie zgodę. Natomiast zaburzenie
parafilne to parafilia, która powoduje wyraźne cierpienie lub
upośledzenie funkcjonowania u prezentującej ją jednostki bądź
sprawia, że osoba taka osiąga satysfakcję przez krzywdzenie lub
ryzyko krzywdzenia innych.
To rozróżnienie definicyjne opiera się na specyficznym
sposobie rozumienia seksualności człowieka. Po pierwsze,
wyraźnie zakłada, że zainteresowania seksualne człowieka dzielą
się na te, które należą do (w domyśle) obszaru normy, i te, które
dotyczą obszaru innego, czyli parafilii. Domniemany obszar
normy określony jest przez typ obiektu wywołującego
pobudzenie seksualne (człowiek dojrzały fizycznie, normalny
fenotypowo i wyrażający zgodę) oraz przez typ działań
(stymulacja genitalna lub aktywność przygotowująca do niej).
Obecnie niejasny stał się status parafilii jako takiej, która przed
wprowadzeniem DSM-5 (2013) traktowana była jako zaburzenie
preferencji seksualnej, a więc jako stan należący do obszaru
pozanormatywnego. Według nowej regulacji tylko część parafilii,
tj. zaburzenia parafilne, należy do tego obszaru. Podejście to jest
zgodne z sugestią Johna Moneya (Money i Lamacz, 1998), by
pojęcie parafilii traktować jako określenie neutralne (neutralny,
biomedyczny synonim nasyconego moralnym wartościowaniem
terminu „perwersja”). Po drugie, DSM-5 wprowadza do wymogów
związanych z obszarem normy kryteria biologiczne (dojrzałość
fizyczna, fenotyp), zaznaczając tym samym, że seksualność
bazuje na kryteriach biologicznych. Stany wynikłe z przesłanek
biologicznych (pobudzenie na określone bodźce) należą do
stanów niezależnych od człowieka i nie można go obciążać
odpowiedzialnością za samo ich wystąpienie. Dlatego
rozróżnienie definicyjne pociąga za sobą również poważne
konsekwencje diagnostyczne i terapeutyczne. Znaczenie
kliniczne mają jedynie zaburzenia parafilne, nie zaś parafilie.
Dlatego parafilia jest koniecznym, ale niewystarczającym
warunkiem występowania zaburzeń parafilnych.
Oprócz tego warunku wstępnego (por. dalej) do
zdiagnozowania zaburzenia parafilnego konieczne jest, by
osoba przejawiająca to zaburzenie:
1. cierpiała z tego powodu – przeżywała poczucie winy, wstydu

lub lęku związanego ze swoimi zainteresowaniami
(impulsami) lub doświadczała zaburzeń funkcjonowania
społecznego;
2. działała, czyli podejmowała zachowania zgodne ze swoimi
zainteresowaniami (impulsami), powodując krzywdę
u innych ludzi.
Jeśli więc osoba, która przejawia jakiekolwiek intensywne

i trwałe zainteresowania seksualne inne niż stymulacja genitalna
lub przygotowania do niej, występujące u osób normalnych
fenotypowo, dojrzałych fizycznie i wyrażających na nie zgodę,
nie przeżywa z tego powodu cierpienia lub zaburzenia
funkcjonowania bądź nie ujawniła zachowań wywołanych swoim
zainteresowaniem, to nie może otrzymać diagnozy zaburzenia
parafilnego.
Oba warunki odróżniające parafilię od zaburzenia parafilnego
nie są łatwe do sprecyzowania. Zwłaszcza warunek pierwszy,
określany jako distress or impairment to the individual,
sformułowany został w sposób nieprecyzyjny. Według wskazań
APA (2013d) wiadomo, że osoba z diagnozą zaburzenia
parafilnego musi odczuwać osobisty dyskomfort dotyczący
własnego zainteresowania seksualnego, a nie jedynie dyskomfort
wynikający z dezaprobaty społecznej. Niestety ludzie często nie
mają jasności co do źródeł własnych uczuć dyskomfortu lub lęku
i rozróżnienie to w większości przypadków jest bezsensowne, co
podkreśla Charles Moser (2010). Trudno także określić stopień,
w jakim dyskomfort zależy od zinternalizowanych przez
jednostkę norm społecznych, a w jakim od doświadczania
napięcia seksualnego, będącego odpowiedzią na określone
bodźce. Ponadto distress or impairment mają specyficzny
charakter, bo powinny być bezpośrednim lub ostatecznym
rezultatem parafilii, a nie głównie skutkiem działania innych
czynników, takich jak depresja reaktywna, lęk, poczucie winy,
obecność krytycznych wydarzeń życiowych czy zakłóconych
relacji społecznych.
Natomiast warunek drugi – krzywdzenie lub samo ryzyko
krzywdy wyrządzonej drugiej osobie – zakłada realizację
zainteresowania seksualnego. Posiadane przez jednostkę
specyficzne zainteresowania seksualne nie mają jedynie statusu
pragnień i fantazji, ale podlegają realizacji. Trzeba pamiętać, że
niezwykłe, nietypowe czy dziwaczne zainteresowania seksualne
będące treścią parafilii mogą jedynie przejawiać się pod postacią
pragnień i fantazji seksualnych związanych z tymi
zainteresowaniami, zachowując charakter egodystoniczny lub
egosyntoniczny. Natomiast dla innych osób zaburzone fantazje
lub bodźce są konieczne do uzyskania stanu podniecenia i zawsze
towarzyszą aktywności seksualnej. W innych sytuacjach fantazje
pojawiają się epizodycznie (np. tylko w pewnych okresach czy
tylko pod wpływem stresów), a poza tym osoba jest w stanie
realizować swoją potrzebę seksualną bez ich udziału.
Ostatecznie we współczesnej seksuologii dla określenia
specyficznego związku zapewniającego jednostce optymalny
przebieg cyklu reakcji seksualnych w odpowiedzi na pojawienie
się wybranego bodźca (rzeczywistego lub wyobrażeniowego)
używa się następujących terminów: „preferencja seksualna”,
„parafilia”, „zaburzenie preferencji” i „zaburzenie parafilne”,
przy czym pierwszy z nich ma tak ogólny charakter, że mieści
wszystkie pozostałe.
21.4.2. Klasyfikacje i kryteria diagnostyczne zaburzeń preferencji

seksualnych
Obecnie nie istnieje jednolity sposób klasyfikowania zaburzeń

preferencji seksualnych czy parafilii. W literaturze przedmiotu
autorzy dawniej posługiwali się klasyfikacjami przedstawianymi
w DSM-IV (Seligman i in., 2003), ICD-10 (Lew-Starowicz, 2000;
Rabe-Jabłońska, 2002) lub własnymi propozycjami autorskimi
(Imieliński, 1990; Money, 1999; Bancroft, 2011). Wykorzystywana
jest także nowa klasyfikacja zawarta w DSM-5 (Mic i Lew-
Starowicz, 2014). Opisano około 200 parafilii, a ich lista jest
praktycznie nieskończona. W kolejnych podrozdziałach
omówione zostaną, zgodnie z klasyfikacją ICD-10, tylko
najbardziej popularne ich rodzaje.
Do zdiagnozowania parafilii konieczne jest spełnienie
najpierw kryteriów ogólnych, a dopiero później kryteriów
szczegółowych.
21.4.2.1. Fetyszyzm
Istotą fetyszyzmu jest traktowanie wybranych przedmiotów jako

bodźców koniecznych do uzyskania podniecenia i satysfakcji
seksualnej. Do typowych fetyszy należą takie przedmioty, jak
bielizna, buty, części ubrania, które pozostają w bezpośrednim
kontakcie z ciałem człowieka i mogą stanowić „przedłużenie”
jego osoby. Funkcję tę mogą pełnić również części ciała ludzkiego
(włosy, łydki, pośladki), którym wybrane kultury nadają wręcz
specyficzne znaczenie seksualne. W zależności od rodzaju
przedmiotu odgrywającego rolę fetysza pojawiają się
w piśmiennictwie szczegółowe nazwy parafilii, takie jak
„grawiditofilia” (fetyszem jest brzuch kobiety ciężarnej),
„altokacyfilia” (wysokie obcasy), „dendrofilia” (drzewo),
„ozolagnia” (zapach) czy „nekrofilia” (zwłoki). Granica między
normą a zaburzeniem w przypadku fetyszyzmu ma płynny
charakter. Wśród wielu propozycji mających ułatwić to
rozróżnienie na uwagę zasługuje podział fetyszyzmu na mały
i duży (Imieliński, 1990). W pierwszym przypadku fetysz
związany jest nierozerwalnie z partnerem seksualnym i za jego
akceptacją zostaje wkomponowany w aktywność seksualną pary.
Dla uruchomienia reakcji seksualnej potrzebny jest wprawdzie
partner posiadający określony fetysz (cechę czy zachowanie),
niemniej kontakt seksualny przebiega ciągle między dwiema
osobami. W przypadku fetyszyzmu dużego fetysz zastępuje
partnera, którego obecność nie tylko nie jest warunkiem
powstania pobudzenia, ale stanowi wręcz przyczynę
uniemożliwiającą osiąganie satysfakcji seksualnej.
21.4.2.2. Fetyszyzm transwestytyczny
Fetyszyzm transwestytyczny polega na noszeniu ubrania

i innych akcesoriów (biżuteria, makijaż, uczesanie) należących do
przedstawicieli płci przeciwnej celem osiągnięcia nie tylko
wyglądu, lecz także poczucia przynależności do tej płci.
Przebieranie się wywołuje silne podniecenie seksualne.
Praktykom tym nie towarzyszy chęć zmiany płci, bo po
osiągnięciu orgazmu i spadku podniecenia pojawia się pragnienie
zdjęcia przebrania i powrotu do poprzedniego wyglądu. Ten
rodzaj fetyszyzmu traktowany bywa jako wczesny etap rozwoju
transseksualizmu.
21.4.2.3. Ekshibicjonizm
Ekshibicjonizm jest utrwaloną skłonnością do okazywania

narządów płciowych zaskoczonym, obcym osobom (zwykle płci
przeciwnej), która prawie zawsze kojarzy się z podnieceniem
płciowym i masturbacją. Nie występuje zamiar lub zachęta do
odbycia stosunku seksualnego z ową zaskoczoną osobą.
Ekshibicjonizm w tej postaci pojawia się prawie wyłącznie
u mężczyzn, a osobami, wobec których następuje ekspozycja
genitaliów, są najczęściej kobiety i dziewczynki. Ich reakcja
emocjonalna (zaskoczenie, lęk, zaciekawienie, złość) stanowi dla
ekshibicjonisty dodatkowy czynnik podnoszący napięcie
seksualne, co nie znaczy, że całość sytuacji wzbudza w nim
pozytywne doznania. Świadomość przekraczania norm
społecznych i grożące za to sankcje, pragnienie kontaktu
cielesnego i jednoczesny lęk przed nim powodują, że akty
ekshibicjonistyczne mają z jednej strony zagrażający
i wywołujący cierpienie, z drugiej zaś ekscytujący charakter.
Z tego powodu część osób obnaża się tylko w pewnych okresach
życia (w stresie, w razie braku partnera), dla innych to wyłączna
aktywność seksualna.
21.4.2.4. Oglądactwo (voyeryzm, skoptofilia)
Przez oglądactwo rozumie się skłonność do oglądania (bez

zamiaru ujawnienia swojej obecności i nawiązania kontaktu
seksualnego) ludzi uczestniczących w zachowaniach seksualnych
i intymnych (takich jak rozbieranie się) po to, by osiągnąć
pobudzenie i satysfakcję seksualną związaną z uprawianą wtedy
masturbacją. Skrytość podglądania chroni przed możliwością
odkrycia, zabezpiecza przed bliskością i jednocześnie jest
elementem sadystycznej przewagi w stosunku do ofiary, której
bezbronność pozostawia ją w całości do dyspozycji skoptofila.
Akustycznym odpowiednikiem oglądactwa jest eksaudyryzm.
21.4.2.5. Pedofilia
Utrwalona lub dominująca skłonność do aktywności seksualnej

z dzieckiem (dziećmi) przed pokwitaniem, u osoby powyżej 16.
roku życia, starszej co najmniej pięć lat od ofiary, jest
klasyfikowana w ICD-10 jako pedofilia. Wiek ofiar określony jest
przez inne normy. W Polsce ze specjalnej ochrony korzystają,
zgodnie z art. 200 par. 1 kodeksu karnego dzieci do lat 15. Płeć
ofiar (żeńska) stanowi czynnik podwyższonego ryzyka, podobnie
jak zaniedbania w zakresie opieki rodzicielskiej (brak rodzica),
wiek, kalectwo czy niski status społeczny rodziny dziecka (Faller,
1990). Klasyfikacje pedofilów wskazują na ogromną
różnorodność motywów i form ich działania, niezależnie od tego,
czy związek z ofiarą ma charakter pokrewieństwa (kazirodztwo),
czy dotyczy dzieci obcych (Beisert, 2004, 2012; Murray, 2000).
Podobnych kryteriów użyto w DSM-5 (302.2), ale mają one
służyć albo do stwierdzenia istnienia parafilii pod postacią
pedofilii (spełnione kryterium A), albo do zdiagnozowania
zaburzenia parafilnego pod postacią zaburzenia pedofilnego
(spełnione kryteria A, B, C). Kryteria te przedstawiają się
następująco:
A. Przez okres co najmniej 6 miesięcy występują powtarzające

się, nasilone, pobudzające fantazje seksualne, pragnienia
seksualne albo zachowania zawierające aktywność seksualną
z dzieckiem bądź dziećmi przed okresem pokwitania (ogólnie
w wieku 13 lat i poniżej).
B. Osoba działa pod wpływem tych pragnień/pobudek lub te
seksualne pragnienia i fantazje powodują określone
cierpienie albo trudności interpersonalne.
C. Osoba ma co najmniej 16 lat i jest przynajmniej 5 lat starsza
od dziecka z kryterium A.
21.4.2.6. Sadomasochizm
Jest to zaburzenie preferencji, które dotyczy sposobu

przeprowadzania aktywności seksualnej. Sadomasochizm
obejmuje praktyki seksualne, które związane są
z doświadczaniem (masochizm) i/lub sprawianiem (sadyzm) co
najmniej jednego z takich doznań jak ból, upokorzenie,
krępowanie. Ich występowanie jest źródłem pobudzenia
i satysfakcji seksualnej. Preferencje realizowane są w parze,
w której partnerzy przejawiają zaburzenia o komplementarnym
charakterze. Sadyzm przybiera różne postacie, od łagodnych
począwszy (sadyzm fantazyjny, bierny), przez flagellantyzm
(chłostanie partnera), saliromanię (zabrudzanie), na formach
skrajnych (wampiryzm, mord z lubieżności) skończywszy (Lew-
Starowicz, 2000). Należy do zachowań seksualnych zagrażających
zdrowiu i życiu, nawet wtedy, gdy partnerzy stosują łagodne
formy przemocy, ponieważ zachowania sadystyczne ulegają
z czasem eskalacji.
21.4.2.7. Złożone zaburzenia preferencji seksualnych
Połączenie kilku zaburzeń preferencji seksualnych

występujących u jednej osoby pozwala zdiagnozować postać
złożoną, zwłaszcza jeśli nie można rozstrzygnąć, które ma
charakter dominujący. Jako częstą kombinację podaje się
fetyszyzm, sadomasochizm i transwestytyzm.
21.4.2.8. Inne zaburzenia preferencji seksualnych
Praktyki seksualne opisane w literaturze przedmiotu są zbyt

różnorodne, by mogły zostać ostatecznie skatalogowane (Money,
1999). Formy występujące rzadziej, takie jak ocieranie się o ludzi
w celu stymulacji seksualnej (frotteuryzm), aktywność seksualna
ze zwierzętami (zoofilia) czy skłonność do wybierania na obiekty
seksualne ludzi zdeformowanych, mają ogólne cechy parafilii
oraz dotyczą albo kontaktów z nietypowymi obiektami (człowiek
śpiący), albo aktywności przeprowadzanej w nietypowy sposób
(obsceniczne rozmowy przez telefon).
21.5. Realizacja roli płciowej
Rola płciowa jest sposobem manifestowania się tożsamości

płciowej. Osoba identyfikująca się z płcią męską lub żeńską daje
wyraz swojej przynależności, podejmując zachowania, które
odróżniają od siebie osobników żeńskich i męskich (Dulko, 2003;
Seligman i in., 2003). Zaburzenia roli nie są klasyfikowane jako
jednostka kliniczna, o ile nie wiążą się z nią inne zaburzenia.
Ponieważ jednak wpływają na społeczny odbiór jednostki,
w warstwowej koncepcji seksualności rola płciowa jest
traktowana jako istotny element funkcjonowania seksualnego
człowieka. Dyskusja nad genezą i mechanizmem kształtowania
się roli płciowej, w ostatnich latach zmierza w kierunku
akcentowania dominującego wpływu socjalizacji na jej
powstawanie (Bee, 2004; Bem, 2000). Seligman i współautorzy
(2003) jednakże zwracają uwagę na marginalny wprawdzie, ale
udokumentowany wpływ czynności hormonalnej okresu
prenatalnego. Pozwala to w ich warstwowej koncepcji
seksualności traktować rolę płciową jako strukturę plastyczną,
poddaną oddziaływaniom psychoterapeutycznym, jeśli zachodzi
taka potrzeba.
21.6. Dysfunkcje seksualne
21.6.1. Pojęcie dysfunkcji seksualnej
Ostatnią warstwą przedstawionej wcześniej struktury ludzkiej

seksualności jest funkcjonowanie seksualne (realizacja
seksualna). Obejmuje ona trzy ogniwa, które składają się na
prawidłową reakcję seksualną. Należą do nich: (1) zdolność do
przeżywania pragnień seksualnych wraz z dążeniem do
współżycia; (2) zdolność do podniecania się wraz
z towarzyszącymi jej reakcjami cielesnymi (lubrykacja, wzwód,
wytrysk); (3) zdolność do przeżywania satysfakcji (orgazmu)
seksualnej. Zaburzenie któregokolwiek ze wskazanych
elementów uniemożliwia lub upośledza funkcjonowanie
seksualne i dlatego uznane jest za dysfunkcję seksualną.
Do grupy tej zaliczone zostały, zgodnie z zaleceniami ICD-10
(2000), wszelkie zaburzenia seksualne niewywołane dysfunkcją
organiczną ani chorobą somatyczną, które polegają na tym, że
jednostka nie odczuwa pożądania seksualnego lub nie jest zdolna
do odbycia stosunku seksualnego prowadzącego od odczucia
zadowolenia. Natomiast zmiany w sposobie myślenia o cyklu
reakcji seksualnej w DSM-5 (APA, 2013a, 2013b) wywołały
zmiany w sposobie definiowania i klasyfikowania dysfunkcji
i przybrały trzy kierunki. Po pierwsze, zrezygnowano
z traktowania cyklu reakcji seksualnych jako zjawiska dającego
się opisać za pomocą uniwersalnego i linearnego modelu.
Wynikało to m.in. z tego, że uznano model linearny za
charakterystyczny dla mężczyzn, a cyrkularny – dla kobiet
(Basson, 2001; Whipple, 2002). Argumentowano, że niemożność
przyporządkowania zaburzenia do fazy, wynikła z niemożności
dokładnego rozróżnienia od siebie kolejnych faz, nie pozwala na
zachowanie dotychczasowej klasyfikacji zaburzeń zgodnej
z przebiegiem tych faz. Po drugie, zrezygnowano z podziału
dysfunkcji na te, które zostały wywołane przyczynami
psychologicznymi, i na te o mieszanej etiologii. Klasyfikacja DSM-
IV akceptowała ten podział, co było widoczne w sposobie
ujmowania podtypów dysfunkcji ocenianych na trzech skalach:
pierwotne vs. wtórne, uogólnione vs. sytuacyjne oraz o etiologii
psychologicznej vs. mieszanej. W DSM-5 usunięto ten ostatni
podtyp, ponieważ w powstaniu dysfunkcji biorą zwykle łączny
udział czynniki mieszane: biologiczne i psychologiczne. Dla
wskazaniu stopnia zależności zaburzenia od tych przyczyn
medycznych i pozamedycznych zaproponowano takie określenia,
jak: „czynniki partnerskie”, „czynniki relacyjne”, „czynniki
związane z indywidualnymi problemami intrapsychicznymi”,
„czynniki kulturowe i religijne”, „czynniki medyczne”. Zgodnie
z tymi założeniami dysfunkcje stanowią grupę różnorodnych
zaburzeń, które przejawiają się jako klinicznie znacząca
niezdolność jednostki do odpowiedzi seksualnej na bodźce
seksualne i jako niezdolność do przeżywania przyjemności. Po
trzecie wreszcie, kierując się kryterium użyteczności, połączono
ze sobą pewne kategorie (np. dla opisu pochwicy i dyspareunii
zamiast dwóch kategorii użyto jednej, dzięki czemu powstała
kategoria określona jako zaburzenia związane z bólem genitalno-
miedniczym i penetracją), a inne (np. awersję seksualną)
wyeliminowano, ponieważ występowały rzadko i nie znalazły
oparcia w wynikach badań empirycznych. Aby zwiększyć
precyzję diagnozowania oraz zmniejszyć prawdopodobieństwo
nadmiernych diagnoz, wszystkie dysfunkcje seksualne
(z wyjątkiem tych spowodowanych nadużywaniem substancji)
wymagają teraz minimalnego trwania (w przybliżeniu okres ten
wynosi sześć miesięcy) oraz użycia bardziej dokładnych ostrych
kryteriów. Te zmiany prowadzą do powstania wyraźnych
granic powodujących lepsze rozróżnienie pomiędzy trudnościami
przejściowymi a stałymi dysfunkcjami.
Do dysfunkcji seksualnych w DSM-5 (APA, 2013a) zaliczono:
wytrysk opóźniony, zaburzenia erekcji, zaburzenia orgazmu
u kobiet, zaburzenia zainteresowania seksualnego i podniecenia
u kobiet, zaburzenia związane z bólem (genitalno-miedniczym)
i penetracją, zaburzenia związane z obniżonym pożądaniem
seksualnym u mężczyzn, wczesny wytrysk, dysfunkcje
spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych, inne
specyficzne dysfunkcje seksualne oraz dysfunkcje seksualne
niespecyficzne.
21.6.2. Przyczyny dysfunkcji seksualnych
Przyczyn dysfunkcji seksualnych upatruje się zarówno

w czynnikach biologicznych, jak i psychospołecznych. Do
pierwszej grupy zalicza się przede wszystkim efekty chorób
(cukrzyca, choroby nerek, choroby neurologiczne, zaburzenia
hormonalne) oraz skutki procesu starzenia, który w naturalny
sposób powoduje spadek libido, powolniejsze uzyskiwanie
podniecenia, obniżenie satysfakcji seksualnej (Kratochvil, 1999;
Seligman i in., 2003). Przyjmowanie leków (przeciwdziałających
powstaniu nadciśnienia, leków histaminowych
i antydepresyjnych), a także stosowanie używek (narkotyków,
alkoholu) jest uznane za jeden z czynników obniżających popęd
seksualny i chęć podejmowania kontaktów seksualnych. Dość
często pojawiają się doniesienia na temat związku chorób
naczyniowych i zaburzeń hormonalnych z zaburzeniami fazy
podniecenia, tzn. z zaburzeniami wzwodu. Do drugiej grupy
przyczyn zalicza się wszelkie czynniki psychospołeczne,
działające w przeszłości (urazy wczesnodziecięce, konflikty
intrapsychiczne, poglądy nabyte w procesie socjalizacji oraz
występujące aktualnie (konflikty w związku partnerskim, ukryte
lub uświadomione), zaburzenia preferencji seksualnych,
dystraktory (brak dostatecznie silnych bodźców seksualnych), jak
również cechy osobowościowe utrudniające przeżywanie
satysfakcji seksualnej. Istnieje dobrze udokumentowany materiał
źródłowy potwierdzający znaczenie każdego z wymienionych
czynników w etiologii dysfunkcji (Lew-Starowicz, 2000; Money,
1999; Reissing i in., 2004).
Problemy powstają w dwóch przypadkach: przy ocenie
udziału każdego z czynników w zaburzeniach o mieszanym tle
oraz w sytuacji, gdy główną przyczyną zaburzeń są sprzężenia
zwrotne między czynnikami, czego przykład stanowią
zaburzenia wzwodu u nadmiernie kontrolujących się mężczyzn,
o niskim poczuciu pewności (Swindle i in., 2004).
21.6.3. Typy dysfunkcji seksualnych
Dysfunkcje dzielą się na trzy grupy, a w każdej z nich wyróżnić

trzeba dodatkowo zaburzenia specyficzne dla kobiet i mężczyzn.
Krótki przegląd i opis najczęściej występujących dysfunkcji
zawiera tabela 21.1.
Tabela nie opisuje wszystkich dysfunkcji, szczególnie tych,
które wymienione są w aneksie ICD-10, ponieważ pojawiają się
rzadko (jak priapizm), oraz tych, które stanowią skutek innych
zaburzeń i mają podłoże somatyczne (u mężczyzn impotencja
z przyczyn organicznych, u kobiet niepsychogenna dyspareunia
czy pochwica).
21.7. Leczenie i pomoc psychologiczna
21.7.1. Interwencje wobec osób z zaburzeniami tożsamości płciowej
Sposób postępowania wobec osób z zaburzeniami tożsamości

płciowej, ze względu na uznanie niezmienności głównych
(biologicznych) przyczyn zaburzeń, włącza, w przypadku, gdy
jednostka tego oczekuje, przede wszystkim terapię
biomedyczną, mimo że część zabiegów (np. histerektomia
u transseksualistów typu K/M) ma okaleczający, z punktu
widzenia prawa, charakter. Drastyczność interwencji
chirurgicznej i farmakologicznej zależy od stopnia, w jakim
jednostka zamierza upodobnić się do osoby płci odmiennej, oraz
od tego, jak bardzo zależy jej na trwałości efektów.
TABELA 21.1. Podstawowe typy dysfunkcji seksualnych
Typ dysfunkcji Opis dysfunkcji

seksualnej
Zaburzenia Brak lub utrata zainteresowania aktywnością seksualną

przeżywania pragnień prowadząca do aktywności mniejszej niż oczekiwana
seksualnych Niechęć i unikanie aktywności seksualnej, silne, negatywne
uczucia w trakcie kontaktu, gdy do niego dojdzie
• Brak lub utrata
potrzeb seksualnych Brak przyjemnych doznań i uczucia satysfakcji seksualnej
• Awersja seksualna mimo prawidłowej reakcji genitalnej (wytrysk, orgazm)
Nadmierne nasilenie zainteresowań seksualnych,
• Brak radosnego
zajmujących centralne miejsce w życiu i urastających do
przeżywania
rangi problemu
• Hiperlibidemia
Zaburzenia Niepowodzenie reakcji genitalnej (ogólne, częściowe lub

podniecenia sytuacyjne) w postaci braku lubrykacji i obrzmienia pochwy
seksualnego Niezdolność (ogólna, częściowa, sytuacyjna) do osiągnięcia
• Zaburzenia i utrzymania erekcji
podniecenia
seksualnego u kobiet
• Zaburzenia erekcji
u mężczyzn
Zaburzenia orgazmu Brak orgazmu (ogólny lub sytuacyjny) po prawidłowej

• Zaburzenia orgazmu stymulacji, mimo pragnienia i pobudzenia
u kobiet Występowanie wytrysku przed rozpoczęciem stosunku
lub natychmiast po, lub w sytuacji niewystarczającego
• Zaburzenia wytrysku
wzwodu
u mężczyzn
– Wytrysk Wytrysk występuje po długiej stymulacji, później niż
przedwczesny mężczyzna sobie tego życzy
– Wytrysk opóźniony
Zaburzenia bólowe Ból (u kobiet lub mężczyzn) odczuwany podczas stosunku

• Dyspareunia Skurcz mięśni pochwy utrudniający lub uniemożliwiający
nieorganiczna wprowadzenie członka do pochwy
• Pochwica
nieorganiczna
21.7.2. Interwencja wobec osób zorientowanych homo-

i biseksualnie
Decyzje związane z interwencją czy, szerzej, pomocą

psychologiczną, podejmowaną wobec osób
nieheteroseksualnych opierają się na jednej, niekwestionowalnej
przesłance: orientacje homoseksualna i biseksualna same w sobie
nie należą do kategorii zaburzeń, czego dowodem są rozwiązania
zawarte w obu klasyfikacjach diagnostycznych (ICD-10 i DSM-5).
Ten sposób traktowania orientacji nie wyklucza prowadzenia
terapii, raczej wymaga doprecyzowania jej kolejnych założeń
i sformułowania celów. Jeśli cele zostaną opisane na osi pełna
akceptacja orientacji–pełna zmiana orientacji, to po stronie
zmiany sytuuje się jedynie grupa pacjentów cierpiących
z powodu swojej aktualnej orientacji i dążących do posiadania
orientacji odmiennej. Po spełnieniu tych dwóch warunków
(cierpienia i woli pacjenta) najważniejszym problemem staje się
pytanie: „Czego można oczekiwać w ramach zmiany?”. W historii
leczenia homoseksualizmu różnie na nie odpowiadano.
Najczęściej proponowano terapię konwersyjną, której celem było
zastąpienie co najmniej aktywności nieheteroseksualnej
aktywnością heteroseksualną (podkreślając jej łatwe do
zmierzenia skutki), aż po „ambitniejsze” próby zmiany kierunku
pociągu seksualnego. W klasycznie zorientowanej psychoanalizie,
aczkolwiek Freud odnosił się z rezerwą do jej wykorzystywania
wobec homoseksualistów, szansę na zmianę orientacji (jednakże
raczej w odniesieniu do osób biseksualnych lub tych, którzy nie
przejawiają zachowań) ocenia się w przybliżeniu na 40% (Bieber,
1962; Sokolik i Szostak, 1980). Próby stosowania psychochirurgii
lub kuracji hormonalnych – rzadkie i bez dostatecznych
podstaw – nie pozostawiły raportów o skutkach (Meyer-Bahlburg,
1997). Terapia behawioralna, za którą w latach 50. 60. XX w.
kryły się głównie metody awersyjne i której trwanie liczono
w miesiącach (kilku do kilkunastu) i latach (kilku), oceniana była
jako metoda o wysokiej, bo sięgającej aż 25–60%, skuteczności
(Lew-Starowicz, 1993). Większość współczesnych autorów jednak
w ogóle neguje możliwość (a także celowość i podstawy etyczne)
wywołania trwałych zmian orientacji u osób homoseksualnych
(Boczkowski, 2003; Mealey, 2000; Bancroft, 2011). Ponieważ nie
jest to jedyne stanowisko, warto się przyjrzeć propozycjom
terapii reparatywnej, której zwolennikiem i propagatorem był
psychiatra Robert Spitzer. Terapia reparatywna, traktując
orientację seksualną jako skutek działania głównie czynników
nabytych, zakłada możliwość osiągnięcia przez osoby o orientacji
homoseksualnej efektu terapeutycznego w postaci reagowania
podnieceniem na osoby odmiennej płci, stworzenia z nimi
związku i podjęcia aktywności seksualnej. Wyniki swojego
kilkuletniego doświadczenia w prowadzeniu tego rodzaju terapii
Spitzer (2003) podsumował w raporcie z badań nad procesami
zachodzącymi w grupie 200 osób (kobiet i mężczyzn) będących jej
uczestnikami. Wiele z nich zmieniło orientację, co zdaniem
autora dowodziło i sensowności, i skuteczności proponowanej
metody działania. Wyniki badań zostały jednak poddane
gruntownej analizie i skrytykowane m.in. przez Johna Bancrofta
(2011) jako nierzetelne, wątpliwe etycznie, oparte na
nieudokumentowanej metodzie leczenia i nieoddzielające
kryteriów diagnostycznych patologii seksualnej od kryteriów
wywodzących się z norm religijnych. Ponieważ wielu
kontynuatorów założeń terapii reparatywnej proponowało ten
rodzaj pomocy osobom homoseksualnym (Nicolosi, 2009), wyniki
uzyskane przez Spitzera wykorzystywano jako dowód na jej
skuteczność. Tymczasem Spitzer, po kilku latach od publikacji
owych wyników, odwołał je, uznając swoje badania za
nierzetelne i nietrafne. W 2012 r. w liście do Kenetha Zuckera
przeprosił[29] tych, którzy ponieśli osobiste straty w związku
z opublikowaniem badań na temat możliwości konwersji
orientacji homoseksualnej (Bąk, 2012). Jako formy alternatywne
w stosunku do terapii ukierunkowanych na konwersję wymienić
można terapie afirmatywne (zakładające co najmniej akceptację
i szacunek dla orientacji seksualnej pacjenta, a w modelu
„silniejszym” również i zmniejszenie siły oddziaływania treści
homo- i bifobicznych na pacjenta) i terapie oparte na teorii
queer, podważającej esencjalistyczne rozumienie ludzkiej
seksualności (Iniewicz i Bąk, 2012).
21.7.3. Terapia zaburzeń preferencji seksualnych
Zaburzenia preferencji seksualnych z uwagi na względnie trwały

charakter, o czym decyduje ich geneza (interakcja między
elementami biologicznymi i psychospołecznymi) i czas powstania
(wczesne okresy rozwoju seksualnego) niełatwo poddają się
leczeniu. Obecnie za najbardziej skuteczne uznaje się programy
łączące elementy terapii behawioralno-kognitywnej
i psychodynamicznej oraz farmakoterapię (Schorsch i in., 1990;
Marshall i in., 2006). Jednakże leczenie parafilii jest problemem,
którego złożoność związana jest nie tylko z oceną efektywności
poszczególnych form terapii i badaniem czynników o niej
decydujących. Część parafilii (sadomasochizm wywołujący trwałe
uszkodzenie ciała, pedofilia) ma znamiona przestępstwa, a osoby
je popełniające przede wszystkim podlegają sankcjom
przewidzianym za naruszenie prawa. Terapia zastosowana
wobec tych grup osób rodzi wiele dylematów związanych
z wpływem motywacji na efektywność leczenia, rozwiązywaniem
sprzeczności między interesem społecznym a jednostkowym,
dyskusją nad ograniczeniem leczenia na rzecz wzmocnienia
sankcji (np. wprowadzenie „Prawa Megan”[30] – Meyer, 2003).
Zmiany w sposobie przeprowadzania terapii zaburzeń
preferencji zostały spowodowane także wprowadzeniem pojęcia
zaburzenia parafilnego. Przede wszystkim na skutek
uruchamiania kampanii informacyjnej (edukacja społeczeństwa
co do natury obu stanów) zachęca się osoby dotknięte parafilią,
by bez poczucia winy i wstydu z powodu zdiagnozowanego
u siebie sposobu doświadczania pobudzenia zgłaszały się po
pomoc do specjalistycznych ośrodków. Na tej zasadzie opiera się
działanie propagowanego Projektu Dunkenfeld, skierowanego
m.in. do osób cierpiących z tego powodu, które nigdy nie
dopuściły się czynów pedofilnych (Depko i Szwarocka, 2014;
Kuhle, 2014). Natomiast sposób postępowania wobec osób
z zaburzeniami parafilnymi nadal przypomina metody leczenia
sprawców przestępstw seksualnych.
21.7.4. Terapia dysfunkcji seksualnych
Metody leczenia dysfunkcji dzielą się na dwie grupy. Do

pierwszej zaliczyć można wszelkiego typu działania
biomedyczne: farmakoterapię, interwencję chirurgiczną
(operacje naczyniowe czy wszczepianie endoprotez prącia
w przypadku zaburzeń erekcji), leczenie z użyciem aparatów
(aparaty próżniowe nakładane na penis), iniekcje do ciał
jamistych, miejscowe stosowanie kremów i środków
nawilżających. Od 1998 r., czyli od momentu wprowadzenia na
rynek leku o nazwie Viagra – skutecznego, o określonych
działaniach ubocznych – znacznej zmianie uległy poglądy
na temat rodzajów terapii zaburzeń erekcji. Trzy popularne
preparaty (sildenafil, wardenafil i tadalafil) mają wysoką,
porównywalną skuteczność (na poziomie 83–87%), różnią się
nieznacznie budową chemiczną i wyraźnie okresem działania
(Lew-Starowicz, 2003). Ich ograniczeniem jest paliatywny
charakter – po zaprzestaniu stosowania dysfunkcja powraca.
Drugą grupę metod tworzą wszelkie formy psychoterapii
(indywidualnej i grupowej) wywodzące się z różnych
paradygmatów, od psychoanalitycznego począwszy, a na
humanistycznym skończywszy. Wśród nich wyróżnia się
(bezpośrednia) terapia seksualna – przez tę nazwę rozumie się
kompleksowe działania psychoterapeutyczne nastawione na
leczenie dysfunkcji seksualnych (Kaplan, 1974; Kratochvil, 1999;
Lew-Starowicz, 1997). Zbilansowanie pozytywów i negatywów
obu typów oddziaływań (biomedycznego
i psychoterapeutycznego) przekonuje o niemożności
wyeliminowania któregokolwiek z nich, ponieważ nie pozwala na
to ani etiologia dysfunkcji, ani ocena ich efektywności
i skuteczności, dokonywana z różnych perspektyw (Seligman i in.,
2003; Bancroft, 2011).
21.8. Podsumowanie
Seksualność – traktowana jako nieodłączny atrybut człowieka –

ma złożony, zmienny charakter. Z tego powodu jej opis powinien
być dokonywany w odwołaniu do kategorii wiekowej podmiotu,
na podstawie kryteriów odróżniających patologię od zdrowia
oraz w sposób pozwalający na uchwycenie wszystkich zjawisk
wchodzących w jej skład.
Ponieważ niniejszy rozdział poświęcony jest osobom
dorosłym, skoncentrowano się w opisie na dwóch aspektach:
uporządkowaniu zjawisk wchodzących w jej skład w sposób
odzwierciedlający kolejność powstawania i trwałość oraz
odniesieniu doświadczeń seksualnych do norm.
Seksualność człowieka powstaje w toku jego rozwoju i dlatego
pewne struktury budowane są wcześniej, tworząc bazę dla
następnych, znajdujących się bliżej „powierzchni”, czyli bliżej
obserwacji zewnętrznej. Na seksualność składają się następujące
warstwy: tożsamość płciowa, orientacja, preferencje, role płciowe
i funkcjonowanie seksualne tworzące cykl reakcji seksualnych.
Im warstwa powstała wcześniej, tym wyższa zależność od
uwarunkowań biologicznych, tym mniejsza możliwość jej zmiany
i tym większa konieczność oddziaływania metodami
biomedycznymi (chirurgicznymi, farmakologicznymi), gdyby
zmiana okazała się pożądana. Ten sposób przedstawiania
problemów wywodzących się z poszczególnych warstw daje
pogląd na genezę zaburzeń seksualnych i na wybór skutecznych
sposobów interwencji. Uwzględnia całość zjawiska, pozwalając
opisać i zachowania zaburzone (np. parafilie czy zaburzenia
parafilne), i te pozostające w granicach normy (zachowania
seksualne w związku partnerskim), wskazując jednocześnie na
płynność granic między obszarem zdrowia i patologii.
PODSTAWOWE POJĘCIA
dysforia płciowa
dysfunkcje seksualne
koncepcje psychologiczne zaburzeń orientacji seksualnej
leczenie i terapia
orientacja seksualna
parafilie
rola płciowa
tożsamość płciowa
zaburzenia parafilne
LITERATURA ZALECANA
Bancroft, J. (2011). Seksualność człowieka, przeł. R. Śmietana.
Wrocław: Elsevier Urban & Partner.
Imieliński, K. (1990). Seksiatria (t. 1 i 2). Warszawa: Państwowe
Seligman, M.E.P., Walker, E.F., Rosenhan, D.L. (2003).
Zysk i S-ka Wydawnictwo.
Część
DZIEDZINY ZASTOSOWAŃ
PSYCHOLOGII KLINICZNEJ
Rozdział 22
Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży
Iwona Grzegorzewska
Ewa Pisula
Aneta R. Borkowska
22.1. Specyfika zaburzeń okresu dzieciństwa
i adolescencji
Współczesna psychologia kliniczna dzieci i młodzieży zajmuje się

zrozumieniem złożonych uwarunkowań zdrowia psychicznego,
zachowań problemowych lub konkretnych zaburzeń
o charakterze klinicznym w okresie dzieciństwa i adolescencji.
Wyodrębnienie psychologii klinicznej dzieci i młodzieży
z psychologii klinicznej dorosłych ma głębokie, zarówno
teoretyczne, jak i praktyczne uzasadnienie. Z jednej strony
wskazuje się na konieczność uwzględnienia w analizach
dotyczących etiologii i mechanizmów zaburzeń psychicznych,
problemów związanych ze zmianami dokonującymi się w cyklu
życia jednostki (zarówno pod kątem ich intensywności, jak
i przewidywalności), z drugiej zaś podkreśla się wzajemne,
dynamiczne interakcje między różnymi kontekstami rozwoju
młodego człowieka wpływające na poziom i jakość jego
funkcjonowania. Dzieci różnią się bowiem od dorosłych nie tylko
poziomem dojrzałości (biologicznej, poznawczej, emocjonalnej
i społecznej), lecz także problemami, z powodu których
poddawane są terapii, przebiegiem i etiologią zaburzeń oraz
reagowaniem na różne formy pomocy. Z powyższego wynika, że
psychologia kliniczna dzieci i młodzieży ma wyraźną specyfikę.
Po pierwsze, dziecko jest w nieustannym procesie rozwoju
zakładającym sekwencyjność zmian i wzajemną interakcję
różnych kontekstów jego życia, co wpływa na proces diagnozy
i terapii. Po drugie, w powstawaniu i utrzymaniu niepokojących
symptomów u dzieci istotną rolę odgrywają ich rodzice (np.
znaczenie wczesnych więzi, jakość sprawowania funkcji
rodzicielskich). Po trzecie, zaburzenia dziecięce diagnozowane są
w odniesieniu do normy dla danego etapu rozwoju dziecka.
I ostatecznie, u dzieci i młodzieży inny jest przebieg terapii,
stosuje się też odmienne jakościowo formy pomocy i interwencji.
22.1.1. Podstawowe pojęcia opisujące zdrowie psychiczne oraz

zaburzenia u dzieci i młodzieży
W psychologii klinicznej dzieci i młodzieży pojawiają się podobne

problemy związane z definiowaniem zdrowia i zaburzeń, jak
w psychologii klinicznej człowieka dorosłego. Proste
przeciwstawienie normy i nienormalności oraz zdrowia
i zaburzeń nadmiernie upraszcza sposób rozumienia
funkcjonowania dziecka. Nie istnieje prosta i satysfakcjonująca
definicja normy, podobnie jak nie ma jasno ustalonych kryteriów
zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży. Niemniej określenie
zachowania dziecka w kategoriach normy lub zaburzenia jest
niezwykle ważne, pozwala bowiem podjąć właściwą decyzję:
interweniować czy nie.
W teorii zdrowie psychiczne dzieci i młodzieży rozumiane
jest jako stan dobrego emocjonalnego samopoczucia (well-being),
umożliwiający sprawne funkcjonowanie w sferze fizycznej,
psychicznej i społecznej (Flisher i Robertson, 2001).
W tradycyjnym, klinicznym ujęciu dobre zdrowie oznacza brak
patologii. To oparte na deficytach podejście traktuje zdrowie
psychiczne dzieci jako brak zaburzeń lub negatywnych efektów
rozwojowych, takich jak słabe wyniki w nauce czy problemy
z zachowaniem (Diener, 2000). Bardziej salutogenetyczne
podejście traktuje zdrowie psychiczne jako szeroko rozumiane
kompetencje i zasoby dziecka, które umożliwiają mu radzenie
sobie z wymaganiami życia i chronią przed załamaniem
psychicznym w obliczu trudności życiowych. W tym kontekście
zdrowie psychiczne uważane jest za pewien potencjał osobisty
dziecka (zasoby, umiejętności, postawy osobiste, kompetencje
społeczne), który pozwala m.in. na zaspokajanie potrzeb,
czerpanie radości i satysfakcji z życia czy zwiększanie zdolności
do rozwoju. Zdrowie psychiczne dzieci jest często określane jako
istotnie różniące się od zdrowia psychicznego dorosłych
i bardziej złożone w swoim obrazie, głównie z powodu zmian
i tzw. kamieni milowych obserwowanych w trakcie rozwoju.
Uwzględnienie w definiowaniu zdrowia psychicznego młodych
ludzi aspektu rozwojowego staje się zatem koniecznością,
szczególnie w kontekście realizacji zadań rozwojowych
(Grzegorzewska, 2013a).
Oprócz pojęcia „zdrowie psychiczne” do określenia
prawidłowych efektów rozwojowych u dzieci używa się też
terminu „pozytywna adaptacja”. Oznacza on wielowymiarowy
proces, w którym jednostka – wykorzystując swoje możliwości
psychiczne i zasoby – przystosowuje się do wymagań kolejnych
faz rozwojowych (Yates, Edeland i Sroufe, 2003). Pozytywna
adaptacja dotyczy dzieci określanych potocznie jako dzieci
radzące sobie lub dobrze przystosowane, czyli takie, które
potrafią sprostać wyzwaniom pojawiającym się w toku rozwoju
psychicznego i w miarę harmonijnie przechodzą kolejne jego
etapy.
Osobną kategorię w psychologii klinicznej dzieci i młodzieży
stanowią próby dookreślenia i nazwania nieprawidłowości w ich
funkcjonowaniu. Oprócz klasycznych, używanych także
w psychologii klinicznej dorosłych określeń, takich jak
„syndrom”, „objawy” i „zaburzenia”, stosuje się też inne pojęcia,
które mniej lub bardziej precyzyjnie próbują oddać zachowania
znajdujące się na granicy normy i patologii w kontekście
rozwojowym. Do opisu tych trudności używa się wielu różnych
terminów. Dysharmonia oznacza nierównowagę między
poszczególnymi sferami rozwoju dziecka, która jest na tyle
znacząca, że zaburza jego sposób funkcjonowania. Niedojrzałość
to parcjalne opóźnienie dojrzewania emocjonalnego i/lub
społecznego przejawiające się zazwyczaj niską tolerancją
frustracji, preferowaniem wybuchowych, gwałtownych form
reakcji, nieodpowiednich dla danego bodźca i sytuacji, oraz słabą
„siłą Ja”. Termin „rozwój atypowy” jest natomiast używany do
opisu rozwoju dzieci, u których występują znaczące różnice
w przebiegu rozwoju, zarówno w postaci opóźnień, jak
i przyspieszenia zmian w porównaniu z prawidłowo
rozwijającymi się dziećmi. Stosuje się go również często do
określenia rozwoju tych dzieci, w przypadku których występuje
tak duża różnorodność objawów, że nie jest możliwe wyraźne
przypisanie ich do danej kategorii zaburzeń. Może to oznaczać, że
dziecko spełnia kryteria więcej niż jednego zaburzenia (tzw.
nakładanie się zaburzeń) albo występujące objawy nie spełniają
wszystkich kryteriów niezbędnych do postawienia diagnozy
konkretnego zaburzenia. I ostatecznie, problemy
przystosowawcze są definiowane jako obserwowalne trudności
przejawiane przez dziecko w sferze emocjonalnej, społecznej lub
szkolnej, które dezorganizują jego rozwój i często mają wpływ na
przebieg kolejnych faz. Do trudności tych należą m.in.
zachowania agresywne, wycofanie społeczne, poważne problemy
w nauce czy przygnębienie.
22.1.2. Klasyfikacja i diagnoza zaburzeń
Praca kliniczna ze sprawiającymi problemy dziećmi i ich

rodzinami wymaga przede wszystkim opisu trudności oraz
oceny, jakie czynniki stojące po stronie dziecka i jego środowiska
przyczyniają się do powstawania i utrzymania istniejących
zaburzeń. W formalnych systemach klasyfikacyjnych dobrze
przedstawione są objawy poszczególnych zaburzeń, natomiast
czynniki ryzyka są zawarte w sposób pośredni
i nieusystematyzowany. Niemniej większość klinicystów używa
ich do kategoryzacji dziecięcych problemów, ponieważ ułatwiają
komunikację między profesjonalistami oraz zazwyczaj są
wymagane w instytucjach związanych ze służbą zdrowia. Warto
wszakże pamiętać, że chociaż systemy te są powszechne, ich
zastosowanie do oceny funkcjonowania psychicznego dzieci
budzi sporo wątpliwości. Zwłaszcza że w bezpośredniej pracy
z dziećmi pojawia się wiele charakterystyk, które wymykają się
klasycznej klasyfikacji, takich jak „agresywność” lub
„nieśmiałość”.
W psychologii klinicznej dzieci i młodzieży istnieją dwa
główne sposoby klasyfikacji zaburzeń. Pierwszy, klasyczny,
dotyczy kryterialnej kategoryzacji zaburzeń opartej na systemie
medycznym w rodzaju ICD-10 (International Statistical
Zdrowotnych) czy DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of
zaburzeń psychicznych), w którym każde zaburzenie opisane jest
w kategoriach symptomów niezbędnych do postawienia
diagnozy. Zaburzenia należące do poszczególnych kategorii
diagnozowane są na podstawie wielu kryteriów włączania lub
wykluczania, związanych z koniecznymi objawami, ich
nasileniem i czasem trwania, a także typowym początkiem.
W obowiązującej w Polsce Międzynarodowej Statystycznej
Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 zaburzenia
psychiczne dotyczące dzieci można podzielić na dwie główne
kategorie: zaburzenia rozwojowe oraz zaburzenia emocji
i zachowania (tab. 22.1). W DSM-5 wśród zaburzeń dziecięcych
wyróżnia się przede wszystkim zaburzenia neurorozwojowe
(niepełnosprawność intelektualną, zaburzenia komunikacji,
zaburzenia ze spektrum autyzmu, zaburzenia uwagi
i nadaktywności, specyficzne trudności w uczeniu się, zaburzenia
motoryczne), zaburzenia stresu pourazowego, zaburzenia
odżywiania oraz zaburzenia destrukcyjne, kontroli impulsów
i zachowania. Wskazuje się także na specyficzne warunki, które
należy brać pod uwagę w ocenie klinicznej dziecka, takie jak
problemy związane z wychowaniem czy przemoc i zaniedbanie.
Należy zaznaczyć, że wiele zaburzeń i problemów ujawniających
się u dzieci jest charakterystycznych głównie dla wczesnych
wybranych okresów rozwojowych (np. upośledzenie umysłowe,
autyzm, ADHD), natomiast inne mogą ujawniać się przez całe
życie i dlatego nie są specyficzne dla okresu dzieciństwa
i adolescencji (np. depresja, zaburzenia stresu pourazowego,
schizofrenia, zaburzenia adaptacyjne, zaburzenia
psychosomatyczne). Kryteria diagnostyczne dla tych ostatnich są
podobne lub takie same w każdym wieku (por. Kring i in., 2009).
TABELA 22.1. Kategorie zaburzeń występujących u dzieci i młodzieży według ICD-
10
Zaburzenia rozwojowe Zaburzenia emocjonalne i behawioralne
• Upośledzenie umysłowe (F70– • Zaburzenia nastroju* (F30)

79) • Zaburzenia lękowe, stres pourazowy* (F40)
• Specyficzne zaburzenia rozwoju
• Zaburzenia odżywiania* (F50)
mowy i języka/zaburzenia
artykulacji, zaburzenia • Zaburzenia hiperkinetyczne/zaburzenia
rozumienia mowy, zaburzenia aktywności i uwagi, ADHD (F90)
ekspresji mowy (F80) • Zaburzenia zachowania/zaburzenia zachowania
• Specyficzne zaburzenia rozwoju ograniczone do środowiska rodzinnego,
umiejętności szkolnych (F81) zaburzenia zachowania z prawidłowym
i nieprawidłowym procesem socjalizacji,
– Dysleksja (zaburzenia czytania)
zaburzenia opozycyjno-buntownicze (F91)
– Dysortografia (zaburzenia • Mieszane zaburzenia zachowania i emocji/dzieci
ortograficzne) dysforyczne i depresyjne (F92)
– Akalkulia (zaburzenia
• Zaburzenia emocjonalne rozpoczynające się
umiejętności matematycznych)
zazwyczaj w dzieciństwie/lęk separacyjny, lęk
– Dysgrafia (rozwojowe społeczny, rywalizacja w rodzeństwie, fobie (F93)
zaburzenia ekspresji pisania) • Zaburzenia funkcjonowania
• Specyficzne zaburzenia społecznego/zaburzenia selektywności
rozwojowe funkcji przywiązania, mutyzm wybiórczy (F94)
motorycznych/zespół
* Zaburzenia te nie są wyodrębnione jako
niezgrabnego dziecka,
specyficzne dla wieku dzieciństwa i adolescencji.
zaburzenia koordynacji,
dyspraksja (F82)
• Całościowe zaburzenia rozwoju
(F84)
• Tiki, moczenie nocne,
zanieczyszczanie się kałem,
jąkanie, zaburzenia odżywiania
u niemowląt i dzieci (F95–98)
• Zaburzenia identyfikacji
płciowej
w dzieciństwie/uporczywe,
głębokie niezadowolenie
z własnej płci oraz chęć
posiadania płci przeciwnej (F64)
– Autyzm dziecięcy
– Zespół Aspergera
– Zespół Retta
– Zaburzenia
dezintegracyjne/psychoza,
otępienie dziecięce
* Zaburzenia te zostaną
szczegółowo omówione
w następnych podrozdziałach.
Przedstawienie głównych kategorii diagnostycznych zaburzeń

występujących u dzieci i młodzieży nie oddaje ich złożoności. Po
pierwsze, wiele dzieci spełnia kryteria więcej niż jednego
zaburzenia psychicznego, co określane jest jako
współwystępowanie. Wśród młodzieży wskaźniki
współwystępowania zaburzeń są wysokie (w grupie klinicznej
wynoszą ponad 70% – por. Kazdin i Weisz, 2006a). Dodatkowo
oprócz zaburzeń psychicznych u dzieci występują inne trudności
zwane zachowaniami problemowymi lub adaptacyjnymi.
Większość objawów składających się na te właśnie problemy jest
stosunkowo mocno rozpowszechniona (występuje powszechnie
w mniejszym lub większym nasileniu) i stanowi do pewnego
stopnia element właściwego rozwoju (szerzej zob. podrozdz.
22.1.4). Trudności te mogą jednak dezorganizować życie
zdrowemu dziecku i jego rodzinie. Powstaje zatem pytanie, kiedy
problem jest zaburzeniem i kiedy powstaje konieczność podjęcia
interwencji. Warto zaznaczyć, że identyfikacja wzorca
zachowania jako problemu wymagającego leczenia i terapii jest
trudnym zadaniem, zarówno dla rodziców, jak i psychologów.
Z powodu tych i innych problemów, jak już wcześniej
wspomniano, klasyfikacje zaburzeń psychicznych okresu
dzieciństwa i adolescencji według kryteriów medycznych budzą
spory niedosyt. Po części jest to także związane z trudnościami
teoretycznymi i metodologicznymi, takimi jak etykietujący
charakter tych klasyfikacji, brak dopasowania kryteriów do płci
i wieku dziecka czy brak wrażliwości na czynniki kontekstowe
oraz na czynniki relacyjne charakteryzujące dziecko i jego
rodzinę (por. Mash i Hunsley, 2007).
Alternatywą dla psychiatrycznych systemów klasyfikacyjnych
są systemy mniej opisowe, a bardziej wyjaśniające mechanizm
problemów. Taką propozycję stanowi model zaburzeń Thomasa
M. Achenbacha (1990). W tym modelu większość problemów
psychicznych obserwowanych u dzieci i młodzieży można
zakwalifikować do dwóch szerokich kategorii: (1) zaburzenia
oparte na mechanizmie eksternalizacji problemów
(behawioralne) i (2) zaburzenia oparte na mechanizmach
internalizacji problemów (emocjonalne). Zaburzenia
behawioralne to zaburzenia z objawami skierowanymi na
otoczenie i innych, natomiast zaburzenia emocjonalne to
zaburzenia z objawami skierowanymi na przeżycia wewnętrzne.
Achenbach (1982) eksternalizację zaburzeń wiąże z niedoborami
w zakresie samokontroli emocjonalnej i doświadczeniami
nasilonych afektów negatywnych, a ich internalizację –
z nadmiarem kontroli powiązanej ze specyficznymi strategiami
obronnymi dziecka (głównie mechanizm tłumienia
i zaprzeczania). Wyniki analiz empirycznych wskazują, że
zjawisko eksternalizacji problemów łączy się z trudnościami
w kontroli impulsów, nasileniem zachowań agresywnych,
wczesnym pojawieniem się uzależnień (już w okresie
adolescencji), zachowaniami buntowniczo-opozycyjnymi
i zaburzeniami socjalizacji, natomiast internalizacja problemów
współwystępuje z depresją, zaburzeniami lękowymi, poczuciem
alienacji i uzależnieniem pojawiającym się w późniejszym
okresie życia (por. Cierpiałkowska i Sęk, 2005).
Z klasyfikacją pomiarów klinicznych dzieci i młodzieży wiążą
się zagadnienia dotyczące diagnozy. Współcześnie coraz częściej,
zamiast opisowej diagnozy nozologicznej (polegającej na
identyfikacji określonej jednostki zaburzeń), preferowana jest
wyjaśniająca diagnoza funkcjonalna, która uwzględnia nie tylko
opis objawów, lecz także ich etiologię, patomechanizmy
powstawania, funkcje (np. dążenie do pozyskania uwagi
dorosłych, unikanie sytuacji trudnych, zdobycie
rzeczy/aktywności) czy zasoby kompensujące istniejące deficyty.
Dzięki temu możliwe jest dymensjonalne potraktowanie
objawów, uwzględniające nie tyle obecność zaburzenia lub jego
brak, ile ich nasilenie, stopień wpływu na ogólne funkcjonowanie
jednostki i specyfikę danej osoby. Takie podejście jest
uzasadnione, pozwala bowiem uniknąć pułapek myślenia
kryterialnego związanych z heterogenicznością zaburzeń, ich
współwystępowaniem czy zróżnicowaniem wzorców zaburzeń
lub patomechanizmów ich powstawania. Pozwala też uniknąć
stygmatyzacji dziecka.
Rutynową praktyką przy ocenie problemów klinicznych
występujących u dzieci i młodzieży jest wykorzystanie wielu
źródeł informacji (np. od dziecka, rodzica, nauczyciela) oraz
różnych metod oceny (wywiad, relacja własna dziecka,
bezpośrednia obserwacja). Metody diagnostyczne służą
określeniu natury problemów (opis objawów, początek, czas
trwania, nasilenie poszczególnych symptomów), wyjaśnianiu
mechanizmów utrzymujących nieadaptacyjne wzorce
zachowania oraz ustaleniu czynników etiologicznych w różnych
kontekstach ich występowania. W przypadku metod opartych na
relacji własnej dziecka (takich jak rozmowa psychologiczna czy
metody kwestionariuszowe) za wiarygodne źródła diagnostyczne
uważane są informacje uzyskiwane od dzieci powyżej 5. roku
życia (por. Kazdin i Weisz, 2006a). Zebrane dowody empiryczne
wskazują, że dostosowanie sposobu zbierania danych
uzyskiwanych z relacji własnej dziecka do jego wieku i poziomu
rozwoju (np. poprzez stworzenie przyjaznej atmosfery
czy wykorzystanie zabawy lub spontanicznej rozmowy) pozwala
na uzyskanie informacji, które byłyby niedostępne
w tradycyjnym podejściu diagnostycznym (Measelle i in., 1998).
W diagnozie klinicznej dziecka podstawowe źródło informacji
na temat jego problemów stanowią rodzice. Dane zbierane są za
pomocą mniej lub bardziej ustandaryzowanego wywiadu oraz
kwestionariuszowych skal objawowych (np. Arkusz
obserwacyjny T.M. Achenbacha). Taki sposób zbierania danych,
aczkolwiek bardzo użyteczny, rodzi wiele problemów
interpretacyjnych. Na przykład rodzicielskie postrzeganie
zachowań dziecka jest uwarunkowane oczekiwaniami wobec
niego, tolerancją na odmienność, przekonaniami osobistymi
i preferowanymi wartościami, które składają się na kontekst ich
wypowiedzi. Dodatkowo rodzicielskie relacje są związane
z przeżywanymi przez rodziców aktualnymi lub przeszłymi
problemami (np. choroba psychiczna, konflikty małżeńskie,
traumatyczne doświadczenia z przeszłości), co zwiększa
prawdopodobieństwo umniejszania wagi problemów lub oceny
zachowań dzieci jako bardziej odbiegających od normy, mimo
zdobytych z niezależnych źródeł informacji o większej lub
mniejszej liczbie objawów (lub ich braku) obserwowanych
u swojego dziecka.
22.1.3. Psychologiczne wyjaśnianie zaburzeń dziecięcych
Próby wyjaśnienia mechanizmów rozwoju i utrzymania się

zdrowia psychicznego lub zaburzeń psychicznych
i nieprzystosowawczych wzorów zachowań u dzieci i młodzieży
dokonywane są zarówno w obrębie różnych szkół
psychologicznych, jak i szczegółowych teorii dotyczących
funkcjonowania psychicznego człowieka (np. koncepcja
przywiązania). Modele te nie wyjaśniają w pełni wszelkiej
psychopatologii u dzieci, ale często proponują zadowalający
schemat rozumienia mechanizmów powstania i etiologii danego
zaburzenia (por. Kendall, 2004). Na przykład w modelu
biologicznym podkreśla się znaczącą rolę czynników
genetycznych, paragenetycznych i somatogennych związanych
z dziedzicznością, przebiegiem ciąży i zaburzeniami
funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego na tle urazów
fizycznych, chorób czy zaburzeń hormonalnych. Biologiczne
koncepcje wyjaśniania zaburzeń są w dużej mierze użyteczne
w odniesieniu do problemów rozwojowych dzieci o wczesnym
początku. W modelu poznawczo-behawioralnym przyjmuje się,
że na ukształtowanie się wzorów zachowań mają wpływ zarówno
czynniki środowiskowe, jak i funkcjonowanie poznawcze
dziecka. W modelu tym dużą rolę przywiązuje się do
postępowania rodziców, którzy mogą kształtować dziecięce
zachowanie na kilka sposobów: poprzez dawanie przykładu
dziecku (modelowanie i naśladownictwo), wybiórczo
wzmacniając określone jego zachowanie przez system kar
i nagród (warunkowanie instrumentalne) oraz tworząc klimat
rodzinny, sprzyjający zdrowiu lub patologii. Przyjmuje się
jednocześnie założenie, że zachowanie człowieka (w tym dziecka)
jest inicjowane, podtrzymywane lub przerywane przez
mechanizmy poznania (sposób powstawania, interpretacji
i wyciągania wniosków na temat dziejących się wydarzeń).
Społeczny kontekst funkcjonowania jednostki wpływa na
działanie tych wewnętrznych procesów poznawczych dziecka.
Ukształtowane w trakcie rozwoju i wychowania dysfunkcjonalne
schematy poznawcze przyczyniają się do dyskomfortu
emocjonalnego i behawioralnego dziecka, stając się często
podstawą poważniejszych zaburzeń psychicznych (np. depresji).
Model psychodynamiczny koncentruje się przede wszystkim na
wpływie wczesnych doświadczeń z matką (np. teoria relacji
z obiektem) i roli wewnętrznych konfliktów w kształtowaniu się
późniejszych problemów psychicznych Pomimo wkładu
i znaczenia podstawowych założeń psychoanalitycznych do
wyjaśniania psychopatologii, w odniesieniu do dzieci koncepcja
ta jest mniej powszechna, zwłaszcza w zakresie terapii. Modele
systemowe kładą mniejszy nacisk na indywidualność jednostki,
a większy na funkcjonowanie systemu jako całości. Z tej
perspektywy objaw ujawniany przez dziecko jest sygnałem, że
problem kryje się w relacjach między członkami rodziny,
w strukturze rodziny lub sposobach wzajemnej komunikacji.
Powodem dysfunkcji są zatem różne nieprawidłowości
w rodzinie (np. wzorce interakcji rodzinnych) i to one przede
wszystkim są celem zmiany terapeutycznej. W ostatnich latach
w psychologii klinicznej obserwuje się wzrastającą tendencję do
integrowania różnych podejść psychologicznych w rozumieniu
zaburzeń wieku dzieciństwa i adolescencji. Przykładem takiego
modelu integracyjnego jest model podatność–stres (diathesis-
stress model), który zakłada interakcję między wrodzonymi
cechami dziecka i wydarzeniami stresowymi występującymi
w jego otoczeniu, czego rezultatem może być pojawienie się
określonego rodzaju zaburzenia. Oddziaływania te mają
charakter dynamiczny, co oznacza, że wzajemne powiązania
czynników podmiotowych i środowiskowych zmieniają się
w czasie i stopniowo przybierają postać regularnych, cyklicznych
wzorców zachowania i zaburzeń. Podstawa teoretyczna tego
modelu opiera się na tezie, że nie każdy człowiek (tj. nie każdy
genotyp) jest jednakowo podatny na wpływy środowiskowe
kształtujące dane zachowanie. Ta różnica podatności
odzwierciedla interakcje genotyp–środowisko i pozwala określić
względny udział czynników genetycznych oraz środowiskowych
w kształtowaniu się zaburzeń u dzieci i młodzieży.
22.1.4. Aspekty rozwojowe w wyjaśnianiu mechanizmów i przyczyn

zaburzeń wieku dziecięcego i okresu dorastania
Współcześnie naukowcy są coraz bardziej zgodni, że

rozpatrywanie problemów psychicznych u dzieci i młodzieży nie
może odbywać się bez uwzględnienia procesów normatywnego
rozwoju. Należy bowiem wziąć pod uwagę fakt, że młodzi ludzie
znajdują się w dynamicznym procesie nieustannie zachodzących
zmian, co oznacza, że u dwojga dzieci w tym samym wieku mogą
wystąpić znaczące różnice w funkcjonowaniu poznawczym,
emocjonalnym i społecznym. Aspekty rozwojowe są
uwzględniane zarówno na poziomie opisującym, jak
i wyjaśniającym. Rozwojowa i wiekowa zmienność w zakresie
charakteru i częstości objawów występujących u dzieci powoduje,
że rozwojowo typowe dla danego wieku zachowania stają się
problematyczne w innych okresach (np. moczenie nocne u 4-
latka jest normą, natomiast u 12-latka jest traktowane jako
zaburzenie). Powstaje zatem pytanie, co oznacza stwierdzenie, że
psychologia kliniczna dzieci i młodzieży jest zorientowana na
rozwój. Jak zostanie to omówione bardziej szczegółowo w dalszej
części rozdziału, procesy diagnostyczny i terapeutyczny powinny
uwzględniać zarówno krytyczne zadania rozwojowe i „kamienie
milowe” istotne dla problemów ujawniających się u danego
dziecka czy adolescenta, jak i inter- i intraindywidualną
zmienność obserwowalną w cyklu życia jednostki.
Analizując wpływ czynników rozwojowych na kształtowanie
się zdrowia i zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży,
eksperci ustalili, że problemowe zachowania i trudności
przystosowawcze należy rozpatrywać nie tylko w kategoriach
zaburzeń klinicznych, lecz także jako trudności rozwojowe
(dzieci przeżywające trudności vs. dzieci radzące sobie).
Podstawowa różnica między dziećmi radzącymi sobie a dziećmi
przeżywającymi trudności dotyczy zdolności do efektywnego
przechodzenia między kolejnymi stadiami rozwoju psychicznego
w okresie dzieciństwa i adolescencji. Dziecko radzące sobie
potrafi sprostać wyzwaniom pojawiającym się w toku rozwoju,
realizując w miarę punktualnie kolejne zadania rozwojowe. Ich
sprawne opanowanie jest warunkiem przejścia do następnego
etapu. Natomiast dziecko przeżywające trudności ma problemy
ze spełnianiem normatywnych oczekiwań społecznych i nie
potrafi poradzić sobie z wyzwaniami pojawiającymi się w toku
rozwoju (tab. 22.2).
TABELA 22.2. Charakterystyka dzieci radzących sobie i przeżywających trudności
w perspektywie rozwojowej
Wiek Dziecko radzące sobie Dziecko przeżywające trudności
Okres • Spokojny temperament, • Drażliwość, kapryśność, słaba

niemowlęcy wrażliwość na oddziaływania wrażliwość na oddziaływania
i poniemowlęcy rodzica rodzica
• Bezpieczne, ufne • Pozabezpieczane przywiązanie
przywiązanie oparte na lęku, ambiwalencji lub
dezorganizacji
• Pogodny nastrój
• Ciekawość świata • Dominacja negatywnego afektu
i eksploracja otoczenia • Strach przed otoczeniem, unikanie
nowych sytuacji
Okres • Przestrzeganie reguł i zaleceń • Nieprzestrzeganie reguł i zaleceń

przedszkolny opiekuna opiekuna
• Zazwyczaj pozytywne relacje • Zazwyczaj negatywne relacje
z rodzicami z rodzicami
• Umiejętność współpracy • Odrzucenie lub lekceważenie
z rówieśnikami w zabawie przez rówieśników
• Umiejętność wyrażania • Słabe wyrażanie swoich emocji
prostych uczuć (często jedyne dostępne uczucie to
złość)
• Przeżywanie lęków (np. boi
się ciemności) • Przeżywanie lęków
• Zainteresowania poznawcze • Nadmierne zainteresowanie
(np. książeczki, życie zwierząt) telewizją i grami komputerowymi
Okres • Wzrastająca zdolność do • Wzmożona impulsywność

wczesnoszkolny refleksji i samokontroli • Przesadna reakcja na stres
• Zdolność do uspokojenia się
• Słabe umiejętności społeczne
po wzburzeniu
• Dobre umiejętności społeczne, (często gniewa się, nie umie
potrafi współpracować współpracować)
w grupie
• Trudności w rozwiązywaniu
• Skutecznie rozwiązuje problemów interpersonalnych
większość problemów • Częste kontakty z dziećmi
interpersonalnych wywierającymi zły wpływ
• Przezwycięża większość
• Utrzymywanie się lęków
lęków
• Brak zrozumienia i wyrażania
• Wyraża złożone emocje (np. złożonych emocji
duma, poczucie winy)
• Negatywne i niekonstruktywne
• Pozytywna samoocena
myśli na temat siebie i innych
i adekwatne poczucie własnej
wartości • Słabe przystosowanie do
warunków szkolnych
• Pozytywny stosunek
i motywacja do nauki • Obniżona wytrwałość, wzmożona
męczliwość, trudności
• Wytrwałość w pokonywaniu
z koncentracją uwagi
trudności i realizacji celów
• Brak systematycznego odrabiania
• Wdrożenie do lekcji
systematycznego wysiłku
intelektualnego
Okres • Świadomość własnych • Częste wybuchy gniewu lub

dorastania zachowań i stanów napady lęku
emocjonalnych • Osłabiona refleksja na temat
• Dobre radzenie sobie własnych zachowań
z silnymi i intensywnymi
• Nieliczenie się z uczuciami
emocjami
i myślami innych
• Zwracanie uwagi na stany • Częste angażowanie się
emocjonalne innych w ryzykowne zachowania
• Angażowanie się i negatywną aktywność
w pozytywną aktywność
• Słabe relacje i więzi z rodziną
z rówieśnikami
• Problemy w kontaktach z płcią
• Równowaga między przeciwną
niezależnością a więzią
z rodziną • Negatywny obraz siebie, niska
samoocena, brak poczucia własnej
• Zdrowe relacje intymne
wartości
• Przewaga pozytywnego • Dominacja negatywnego afektu
obrazu siebie, dominacja
pozytywnego afektu • Brak istotnych planów
zawodowych
• Rozwijanie zainteresowań
i szczególnych umiejętności • Brak szczególnych zainteresowań
• Zaangażowanie w planowanie
kariery i przygotowanie do
zawodu
Źródło: opracowano na podstawie Bloomquist, 2006.
Uwzględnienie aspektów rozwojowych w opisie trudności

klinicznych dzieci i młodzieży to również podkreślenie, że
problemowe wzorce zachowań ujawniane przez dziecko mogą
mieć różne nasilenie w różnym czasie. Wiele dzieci w pewnych
okresach rozwojowych może ujawniać symptomy niepokojące ich
rodziców (np. nasilenie buntu u 3-latka lub budząca się
seksualność u nastolatków), jednak z punktu widzenia rozwoju są
to zachowania typowe, niewymagające interwencji. Znajomość
norm rozwojowych służy jako podstawa do formułowania
adekwatnych ocen diagnostycznych (ani zbyt wąskich, ani zbyt
szerokich), podjęcia decyzji o konieczności terapii i wyborze
właściwej metody. Na przykład programy behawioralne
angażujące rodziców w interwencję mogą być bardziej skuteczne
w przypadku dzieci młodszych niż adolescentów, natomiast
strategie terapeutyczne oparte na introspekcji lub samokontroli
mogą być bardziej przydatne w przypadku starszych
nastolatków.
Zachowania problemowe i trudności przystosowawcze dzieci
i młodzieży mieszczą się zatem na kontinuum: od normalnych
uzasadnionych rozwojowo zachowań do poważnych zaburzeń
psychicznych. Część z tych normatywnych wzorców zachowania
w niesprzyjających okolicznościach może się rozwinąć
w pełnoobjawowe zaburzenie. Pozostaje pytanie, jak je odróżnić.
Kryterium różnicujące zachowania typowe od problemowych to
częstość i nasilenie ujawnianych trudności oraz ich negatywny
wpływ na funkcjonowanie jednostki. Na przykład jako normę
rozwojową traktujemy zmienność nastroju u nastolatków, ale
jeśli przyjmuje ona formę skrajnie obniżonego nastroju lub
wzmożonej drażliwości, może działać na dziecko destrukcyjnie.
Z rozwojowego punktu widzenia ważne jest także ustalenie,
kiedy rozpoczęły się problemydziecka. Eksperci w dziedzinie
psychologii klinicznej odróżniają trudności o wczesnym i późnym
początku. Dzieci z trudnościami o wczesnym początku
przejawiają problemy od wczesnych lat swojego życia, które
utrzymują się i często nasilają w okresach późniejszych.
Przykładami takich trudności są wzmożona drażliwość
u niemowląt przechodząca w impulsywność i nadruchliwość
w okresie przedszkolnym. Jeśli problemy ulegną nasileniu
i nabiorą charakteru przewlekłego w okresie dorastania, mogą
przyjąć formę zaburzeń opozycyjno-buntowniczych lub
poważnych zaburzeń zachowania. Dzieci z trudnościami
o późnym początku funkcjonują prawidłowo we wczesnych
latach swojego życia, a ich problemy ujawniają się dopiero
w okresie późnego dzieciństwa lub adolescencji (przy czym
dorastanie traktuje się jako okres krytyczny pojawienia się wielu
zaburzeń). Przykładem może być dziecko, które dobrze radziło
sobie w szkole podstawowej, ale po przejściu do gimnazjum
zaczęło konsekwentnie wykazywać nieposłuszeństwo rodzicom
i opuszczać się nauce. U dzieci z trudnościami
przystosowawczymi o późnym początku często obserwuje się
problemy rodzinne i negatywny wpływ
rówieśników. Jednocześnie podkreśla się, że zaburzenia
o wczesnym początku (np. wczesne zaburzenia zachowania) na
ogół gorzej rokują na przyszłość. Bardzo często też
symptomatologia wielu zaburzeń jest manifestacją problemów
wynikających z poszczególnych etapów rozwojowych (np.
samookaleczenia i zaburzenia odżywiania u nastolatek jako efekt
zaniepokojenia i trudności z akceptacją zmian we własnej
cielesności wynikających z procesu pokwitania). Aspekty
rozwojowe w psychologii klinicznej dzieci i młodzieży nie
ograniczają się tylko do poziomu opisowego, ale wzbogacają
wiedzę klinicystów także w obszarze mechanizmów
kształtujących i utrwalających zaburzenia oraz czynników
etiopatogenetycznych.
Koncepcją uwzględniającą przywołane problemy jest
psychopatologia rozwojowa. To dyscyplina psychologii, która
skupia się przede wszystkim na wyjaśnieniu wzajemnych
związków między biologicznymi, psychologicznymi i społecznymi
aspektami prawidłowego i zaburzonego rozwoju w cyklu życia
(Cicchetti, 2006). Jak podają Lidia Cierpiałkowska i Marina
Zalewska (2008), psychopatologia rozwojowa to dziedzina,
w ramach której nie tylko tworzy się opisy zaburzeń, ale także
podejmuje się próbę wyjaśnienia specyfiki ich przebiegu oraz
konsekwencji dla rozwoju dzieci. Dzięki koncepcjom
teoretycznym i badaniom empirycznym realizowanym z tej
perspektywy coraz więcej wiemy na temat tego, jaka jest rola
czynników ryzyka oraz potencjałów osobistych i środowiskowych
jednostki w kształtowaniu ostatecznych efektów rozwojowych.
Psychopatologia rozwojowa jest perspektywą bardziej integrującą
niż tradycyjne dyscypliny psychologii koncentrujące się na
dziecięcej psychopatologii (ryc. 22.1). Stanowi bowiem
kombinację elementów psychologii zaburzonego rozwoju,
psychologii klinicznej dziecka, psychiatrii, psychologii
rozwojowej, a nawet biologii molekularnej czy genetyki
behawioralnej. Taka integracja jest niezbędna, zrozumienie
procesów leżących u podłoża kształtowania się prawidłowego
i zaburzonego rozwoju wymaga bowiem uwzględnienia
złożonych perspektyw naukowych (Cicchetti, 2006).
RYCINA 22.1. Perspektywa psychopatologii rozwojowej
Źródło: opracowanie I. Grzegorzewska.
Podstawowe założenia psychopatologii rozwojowej są

następujące:
1. Prawidłowy przebieg rozwoju wymaga systematycznych,

zakończonych sukcesem w postaci pozytywnej adaptacji,
zmian.
2. Normatywne zadania rozwojowe są istotnym predyktorem
zdrowia lub zaburzeń.
3. Zarówno prawidłowy, jak i zaburzony rozwój podlega tym
samym regułom i zasadom, jednak dzieci różnią się
właściwościami osobowościowymi i kontekstami rozwoju
oraz doświadczają zróżnicowanych okoliczności życiowych,
co wpływa na ostateczne efekty przystosowawcze.
Zaburzenia i psychopatologia nie są więc jakimś szczególnym
wypadkiem, lecz wynikiem aktualnego i przeszłego
przystosowania. I zdrowie, i zaburzenia są następstwem tych
samych reguł rozwojowych zarządzających wzajemną
dynamiczną interakcją między czynnikami biologicznymi,
psychologicznymi i środowiskowymi.
4. W przebiegu rozwoju dzieci i młodzieży można wyodrębnić
określone ścieżki rozwojowe, czyli najważniejsze
i najbardziej znaczące zasady wyznaczające kierunki ich
przebiegu. Trajektorie rozwojowe dzieci i młodzieży nie są
linearne, lecz mogą zmieniać się w czasie.
5. Przyjmuje się jednocześnie hipotezę, że po pierwsze: te same
zaburzenia mogą być spowodowane inną konfiguracją
biologicznych, społecznych i psychicznych czynników
(zasada ekwifinalności), a po drugie: podobny układ
wzajemnych związków między zasobami a czynnikami
ryzyka może stanowić źródło zdrowia lub zagrożenia dla
rozwoju jednostki (zasada ekwipotencjalności).
6. W kształtowaniu się ostatecznych ścieżek rozwojowych
podkreśla się także rolę czynników mediacyjnych
i moderacyjnych. Mediatory przynajmniej częściowo
odpowiadają na pytanie, w jaki sposób zmienna
niezależna (np. alkoholizm rodzica) wpływa na
rozwój dziecka, czyli jak i dlaczego dochodzi do wystąpienia
objawów psychopatologicznych. Moderatory natomiast
wyjaśniają, jakie są siła i kierunek interakcji między
ryzykiem a przystosowaniem, czyli odpowiadają na pytanie,
kto jest narażony i kiedy pojawia się ryzyko.
Perspektywa psychopatologii rozwojowej rzuca nowe światło

na powstawanie różnorodnych dziecięcych zaburzeń
psychicznych w kontekście typowych zmian zachodzących
w cyklu życia. Główne problemy badań podejmowanych z tej
perspektywy to z jednej strony kwestie punktualności w realizacji
zadań rozwojowych (Grzegorzewska i Cierpiałkowska, 2011,
2012), z drugiej zaś specyfika dynamiki działania różnorodnych
czynników biopsychospołecznych na różnych etapach życia
jednostki (Cierpiałkowska i Ziarko, 2009).
Przekonanie o złożoności przyczyn normalnego lub
patologicznego rozwoju wśród dzieci i młodzieży stanowi
centralną oś badań podejmowanych z perspektywy
psychopatologii rozwojowej. Przy analizowaniu przebiegu
rozwoju dzieci i młodzieży pod kątem ich podatności na
wystąpienie zaburzeń koncentracja na czynnikach ryzyka jako
znaczących źródłach psychopatologii jest w pełni uzasadniona.
Dany czynnik może zostać uznany za źródło ryzyka, jeśli wystąpi
przed negatywnymi efektami rozwojowymi. Jego pojawienie się
oznacza zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia objawów,
zwłaszcza gdy młodzi ludzie są przez dłuższy czas narażeni na
jego działanie przy względnym braku czynników ochronnych.
Prawdopodobieństwo psychopatologii wzrasta również wtedy,
gdy czynniki ryzyka działają w sposób skumulowany. Przyjęcie
w badaniach naukowych perspektywy psychopatologii
rozwojowej oznacza, że rozważania na temat czynników ryzyka
nie mogą przebiegać w oderwaniu od czynników ochronnych.
Ich obecność jest znakiem tego, że prawdopodobieństwo
zaburzeń może zostać zmniejszone na skutek działania
mechanizmów buforowania, równoważenia lub redukowania
ryzyka (Fergus i Zimmerman, 2005). Współcześnie wskazuje się
na trzy poziomy czynników ryzyka i czynników chroniących:
intrapersonalny (biologiczny i psychologiczny), środowiskowy
rodzinny i środowiskowy pozarodzinny. Oddzielną dodatkową
grupę tworzą działające na dziecko w trakcie rozwoju
normatywne i nienormatywne zdarzenia stresowe.
Psychopatologia rozwojowa stanowi rozszerzenie psychologii
klinicznej dzieci o kluczowe problemy rozwojowe potrzebne do
opisywania i wyjaśnienia zjawisk, które są ważne dla praktyków
i które badacze próbują wyjaśnić empirycznie (np.
heterogeniczność populacji dzieci z grup ryzyka, resilience jako
proces utrzymania zdrowia psychicznego mimo niekorzystnych
sytuacji życiowych czy rozróżnienie czynników wywołujących
objawy i czynników służących podtrzymaniu lub pogorszeniu
istniejących symptomów (Cicchetti i Rogosch, 2002;
Grzegorzewska, 2013a). Z perspektywy psychopatologii
rozwojowej podejmuje się zatem próby wskazania granicy
między zachowaniami prawidłowymi oraz zaburzonymi,
podkreślając jednocześnie, jak często rozróżnienie to ulega
rozmyciu na określonych etapach rozwoju dla konkretnych
symptomów (np. seksualizacja zachowań dziecka molestowanego
seksualnie a mieszczące się w granicach normy zainteresowania
sferą seksualną w okresie przedszkolnym). Jak wskazują Alan
Kazdin i John Weisz (2006a, s. 35), „w istocie niektóre objawy
mogą być nawet odbiciem dziecięcych prób poradzenia sobie
z prawidłowymi zadaniami rozwojowymi”.
22.2. Zaburzenia emocjonalne u dzieci i młodzieży
Zaburzenia emocjonalne należą do grupy zaburzeń o charakterze

internalizacyjnym. Często nazywane są „cichymi”, ponieważ
zazwyczaj nie wywierają destrukcyjnego wpływu na innych. Ich
cechą charakterystyczną jest „wewnętrzne utrzymywanie”
negatywnych emocji (takich jak smutek, lęk, wstyd, poczucie
winy), co może manifestować się takimi symptomami, jak
niewyjaśnione objawy somatyczne, wycofanie społeczne,
samouszkodzenia czy myśli i zachowania suicydalne. Ten rodzaj
problemów zazwyczaj opisywany jest jako poczucie
wewnętrznego wzmożonego napięcia i/lub emocjonalnego
dystresu trwające przez kilka miesięcy lub lat. Ze względu na
spokojną naturę zaburzeń emocjonalnych dzieci te mogą nie
otrzymywać tak szybko pomocy, jak dzieci z zaburzeniami
behawioralnymi.
22.2.1. Klasyfikacja i diagnoza zaburzeń emocjonalnych
Do głównych kategorii klasyfikacyjnych, w których występują

zaburzenia emocjonalne, zalicza się zaburzenia rozpoczynające
się we wczesnym dzieciństwie (lęk separacyjny, lęk społeczny,
zaburzenia związane z rywalizacją rodzeństwa, fobie, mutyzm
selektywny), zaburzenia o późnym początku (w tym zaburzenia
nastroju, zaburzenia odżywiania) oraz inne (jak zaburzenia
obsesyjno-kompulsywne, zaburzenia stresu pourazowego, ostra
reakcja na stres).
Formalna diagnoza zaburzeń emocjonalnych wymaga oceny,
czy dziecko lub nastolatek spełnia kryteria określonego
zaburzenia emocjonalnego, opisanego w jednym z systemów
klasyfikacyjnych. Oznaki lub objawy przypisywane zaburzeniom
emocjonalnym (takie jak lęk, smutek, nieśmiałość, drażliwość) są
też normalnymi przeżyciami dzieci i młodzieży w określonych
sytuacjach społecznych lub okresach rozwojowych. Diagnoza
zaburzeń emocjonalnych wymaga zatem subtelnej oceny
intensywności i/lub stosowności doświadczanych przez młodych
ludzi uczuć i przejawianych zachowań. Inaczej mówiąc, wymaga
oszacowania, na ile funkcjonowanie dziecka przestaje być
oczekiwanym elementem typowego rozwoju, a staje się
zaburzeniem, czyli wykracza poza to, czego można się
spodziewać w danej sytuacji, i znacznie zakłóca jego rozwój.
Warto zauważyć, że określone objawy mogą zmieniać się wraz
z rozwojem dziecka, co też ma znaczenie dla stawianej diagnozy
(tab. 22.3).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 22.1. Przykład zaburzeń o charakterze internalizacyjnym
Dziewczynka lat 10, została zgłoszona na konsultację psychologiczną z powodu

trudności społecznych. Matka opisuje córkę jako osobę nieśmiałą, wycofaną, wolno
adaptującą się do nowych warunków, z trudem nawiązującą relacje rówieśnicze.
W klasie II u dziewczynki nasiliły się lęki na tle religijnym: strach przed karą boską,
popełnieniem grzechu, oraz na tle egzystencjalnym: strach przed śmiercią, chorobą
własną i bliskich. Dziewczynka wprowadza rytuały kompulsywne, coraz częściej
płacze i dzwoni do mamy ze szkoły z różnymi problemami. Rytuały i telefony do
matki coraz bardziej dezorganizują życie dziecka i rodziny, znacząco utrudniając
realizację podstawowych zadań rozwojowych. Nasilają się też absencje szkolne
spowodowane niespecyficznymi bólami głowy i ogólnie złym samopoczuciem.
22.2.2. Mechanizmy zaburzeń emocjonalnych
Autorzy wielu opracowań podkreślają, że u podłoża zaburzeń

emocjonalnych leżą zachowanie, poznanie, emocje
i doświadczenia społeczne dziecka, które we wzajemnej
dynamicznej interakcji stanowią mechanizmy rozwoju
problemów internalizacyjnych. W modelu poznawczo-
behawioralnym wskazuje się na występowanie podatności na
zranienie, która przejawia się m.in. negatywną triadą poznawczą,
czyli nadmiernie negatywnym obrazem siebie, świata
i przyszłości (Weersing i Brent, 2006). Przypuszcza się, że taki
schemat myślenia jest dość odporny na zmiany mimo
napływających pozytywnych informacji. Na głębszym poziomie
przyjmuje się, że podstawę mechanizmów decydujących
o internalizacji problemów stanowią nieprawidłowe struktury
lub schematy poznawcze rozwijające się z wczesnych
negatywnych doświadczeń. Na przykład u dzieci lękliwych
stwierdzono występowanie negatywnej mowy wewnętrznej,
koncentrację na ocenach innych osób oraz błędną ocenę
zagrożenia. Efektem tej predyspozycji poznawczej może być
nadmierne wyczulenie na sygnały środowiskowe, które wskazują
na jakiś rodzaj zagrożenia (Ehrenreich i Gross, 2002).
Zgodnie z koncepcją behawioralną u podłoża zaburzeń
emocjonalnych mogą także leżeć niewłaściwe procesy uczenia się
związane z warunkowaniem klasycznym (skojarzenie obojętnych
wcześniej bodźców z doświadczeniem zagrożenia) lub
warunkowaniem instrumentalnym (np. dziecko otrzymuje
wzmocnienia pozytywne, gdy źle się czuje lub jest smutne).
W innych koncepcjach wskazuje się, że zaburzenia
emocjonalne mogą być wynikiem doświadczenia zagrożenia
(zaburzenia lękowe) lub straty (zaburzenia depresyjne). Im
bardziej skumulowane niekorzystne sytuacje życiowe lub
traumatyczne doświadczenia dziecka i mniej otrzymanego
wsparcia, tym większe prawdopodobieństwo nieporadzenia sobie
z sytuacją.
TABELA 22.3. Objawy depresji dziecięcej w różnych przedziałach wiekowych
Wiek dziecka Oznaki specyficzne, wyraźne Oznaki niespecyficzne

(w latach)
Wczesne i średnie • Zaburzenia łaknienia • Bóle somatyczne (głowy,

dzieciństwo (0–6) • Obniżenie nastroju: smutek, brzucha), zaburzenia snu
przygnębienie, anhedonia • Drażliwość, lęk separacyjny,
perfekcjonizm
• Negatywny obraz siebie
Wiek szkolny (6–12) • Obniżenie nastroju: smutek, • Bóle somatyczne

przygnębienie, anhedonia • Zaburzenia snu
• Zaburzenia łaknienia
• Znudzenie, labilność
• Poczucie zmęczenia emocjonalna
• Negatywny obraz siebie • Trudności z koncentracją
uwagi
• Poczucie winy
• Problemy szkolne
• Lęk separacyjny, lęk przed
porażką
• Agresja
• Wycofanie z kontaktów
• Pobudzenie psychoruchowe
Wczesna • Obniżenie nastroju: smutek, • Drażliwość, zaburzenia

adolescencja (12–15) przygnębienie, anhedonia koncentracji
• Negatywny obraz siebie • Zachowania acting-out,
znudzenie, niepokój
• Przewlekłe zmęczenie
• Spadek aktywności • Zachowania autodestrukcyjne
• Zmienność nastroju
Późna adolescencja • Obniżony nastrój • Wrażliwość na odrzucenie,

(16–19) • Obniżenie napędu poczucie niezrozumienia
• Nieokreślony lęk • Agresja, reakcje impulsywne
• Rezygnacja, poczucie bezsensu • Izolowanie się od otoczenia
życia
• Zachowania ryzykowne
• Tendencje i próby samobójcze
22.2.3. Etiologia
Przyczyny występowania u dzieci i młodzieży zaburzeń

emocjonalnych zazwyczaj mają charakter wieloczynnikowy.
Liczne badania nad etiologią omawianych problemów nie dały
jednoznacznych rezultatów. Najczęściej wskazuje się na
następujące czynniki ryzyka:
1. płeć – dziewczynki częściej niż chłopcy doświadczają

zaburzeń nastroju i innych problemów internalizacyjnych,
zwłaszcza w okresie przejścia z dzieciństwa do adolescencji;
2. genetyka – stwierdzono rodzinne występowanie zaburzeń
lękowych i depresyjnych, nadal jednak nie rozstrzygnięto
ostatecznie znaczenia uwarunkowań genetycznych
i środowiskowych w etiologii zaburzeń emocjonalnych
u dzieci;
3. osobowość dziecka – dzieci emocjonalnie wrażliwe,
delikatne, wycofane, nieśmiałe;
4. zachowania wyuczone – naśladowanie znaczących osób
dorosłych, np. nieśmiałych czy lękowych rodziców;
5. relacje rodzinne – niestabilność i niespójność opieki
dorosłych, nadopiekuńczość rodziców, brak wsparcia
w rodzinie związany np. z jej rozpadem, dysharmonią czy
niskim poziomem okazywania uczuć;
6. izolacja społeczna – dzieci, które były odseparowane od
innych, zwłaszcza w pierwszych latach życia, mogą mieć
kłopoty z rozwojem umiejętności społecznych niezbędnych
do poradzenia sobie z wyzwaniami życia rówieśniczego;
7. ostry krytycyzm – prześladowanie przez rówieśników
(bulling) lub doświadczanie ostrej krytyki i dokuczania ze
strony znaczących osób bliskich (rodziców, rodzeństwa,
znajomych);
8. strach przed porażką – częste doznawanie niepowodzeń,
zwłaszcza w kluczowych sferach życia szkolnego (np. nauka,
sport, życie towarzyskie).
22.3. Zaburzenia behawioralne u dzieci i młodzieży
Zaburzenia behawioralne dzieci i młodzieży należą do grupy

zaburzeń o charakterze eksternalizacyjnym. Ich cechą
charakterystyczną jest to, że doświadczające ich dzieci wywierają
bardzo silny, negatywny wpływ na inne osoby będące z nimi
w interakcji. Dokonują tego przez agresję, przemoc, bunt,
zachowania prowokujące lub opozycyjne, co powoduje duży
dyskomfort społeczny. Cechą wspólną zaburzeń z tej grupy są
trudności dziecka z samokontrolą w zakresie emocji i zachowania
przejawiające się łamaniem praw innych i/lub powodujące, że
jednostka wchodzi w znaczący konflikt z normami społecznymi
lub autorytetami (por. blok rozszerzający 22.2).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 22.2. Przykład zaburzeń o charakterze eksternalizacyjnym
Chłopiec, lat 6, został zgłoszony na konsultację psychologiczną z powodu trudności

z zachowaniami, które ujawniają się zarówno w szkole, jak i domu. Chłopiec używa
wobec dzieci i dorosłych wulgarnych, obraźliwych słów, bije innych (np. ostatnio
uderzył wychowawczynię pięścią w twarz), obraża się. Nie potrafi współpracować
w grupie, na zajęciach przeszkadza, ucieka, zrzuca przedmioty z ławek, parapetów,
niszczy książki, zeszyty, przybory szkolne swoje i innych dzieci. Chłopiec bardzo
często od samego rana jest rozdrażniony i niespokojny. Rodzice nie podejmują
współpracy ze specjalistami, przyjmując postawę obronną i atakującą.
22.3.1. Klasyfikacja i diagnoza zaburzeń behawioralnych

Do głównych kategorii klasyfikacyjnych, w których występują
zaburzenia behawioralne, zalicza się zespół nadpobudliwości
psychoruchowej z zaburzeniami uwagi (attention deficit
hyperactivity disorder, ADHD), zaburzenia zachowania (conduct
disorder, CD) oraz zaburzenia opozycyjno-buntownicze
(oppositional defiant disorder, ODD) czy nadpobudliwość
psychoruchową. Niektóre z tych zaburzeń mają pewne wspólne
objawy (np. impulsywność w ADHD i CD), co może utrudniać
właściwą diagnozę. Większość dzieci od czasu do czasu wykazuje
nasilony niepokój ruchowy, impulsywność, trudności
z koncentracją uwagi, nieposłuszeństwo czy odmawianie
wykonania poleceń. Zwykła żywotność dziecka, brak
bezwzględnego posłuszeństwa czy np. pyskowanie mogą być
męczące dla dorosłych. Większość takich zachowań skłania
jednak raczej to zmiany podejścia wychowawczego niż stawiania
diagnozy klinicznej. Dodatkowo niektóre objawy, mając
charakter sytuacyjny, stanowią mniej lub bardziej właściwą
odpowiedź dziecka na zaistniałą sytuację i zazwyczaj nie można
im przypisać rozpoznania klinicznego. Na przykład często
wybuchy złości, drażliwość i przeciwstawianie się nastolatka
normom i zasadom mogą być stresową reakcją adaptacyjną
związaną z rozpoczęciem nauki w gimnazjum, a nadruchliwość
dziecka ograniczona do środowiska szkolnego może być
związana z niespecyficznymi trudnościami w uczeniu się lub
wyrazem nieprawidłowych relacji uczeń–nauczyciel. Niemniej
niektóre z tych zachowań przyjmują charakter ekstremalnie
nasilony, co stawia je poza normą dla danego wieku.
Warto jednocześnie pamiętać, że obraz zaburzeń
behawioralnych może się zmieniać wraz z wiekiem, np. młodsze
dzieci częściej wykazują zaburzenia opozycyjno-buntownicze czy
uzależnienia behawioralne, natomiast adolescenci częściej
ujawniają zaburzenia zachowania czy problemowe picie
alkoholu.
Podstawą wielu zaburzeń behawioralnych są zachowania
agresywne. Ich kliniczna ocena jest niezwykle trudna, zwłaszcza
że istnieje tendencja do ich przeszacowywania pod kątem
zagrożenia, jakie stwarzają (Nelson, Finch i Ghee, 2010). Agresja
wywołuje bardzo silne, negatywne reakcje emocjonalne u osób
jej doświadczających, co skutkuje często przyjęciem założenia, że
dziecko jest „złe” lub bardziej niebezpieczne, niż jest
w rzeczywistości. Nie tylko komplikuje to właściwą diagnozę, lecz
także utrudnia skuteczną interwencję i terapię wobec zachowań
dziecka. Wiele zachowań, ocenianych jako agresywne, w sposób
naturalny występuje w trakcie rozwoju człowieka i jest typowych
dla różnych okresów rozwojowych. Agresja może być uznana za
zachowanie nieprawidłowe dopiero wówczas, gdy ma charakter
przewlekły lub występuje w większej częstotliwości lub z większą
intensywnością niż oczekiwano. Kryteria rozróżniające normę od
patologii to: (1) powszechność przejawiania przez dziecko agresji
w wielu sytuacjach; (2) częstotliwość zachowań agresywnych;
(3) ich uporczywość; (4) przenikanie na różne sfery
funkcjonowania dziecka oraz (5) utrudnienie funkcjonowania
i powodowanie trudności w realizacji zadań rozwojowych
(Grzegorzewska, 2015; por. blok rozszerzający 22.3).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 22.3. Klasyfikacja kliniczna agresji
W celu zwiększenia skuteczności diagnozy klinicznej zachowań agresywnych u dzieci

i młodzieży Jerome Price (1996) zaproponował sześciostopniowy model oceny gniewu
i przemocy u młodych ludzi.
Poziom I: zachowania niecierpliwe, irytujące i denerwujące. Dzieci na tym
poziomie często marudzą i wpadają w złość, jeśli słyszą odmowę lub sprzeciw. Reakcje
agresywne są jednak w pełni przez nie kontrolowane, często też mogą być skierowane
przeciwko samemu sobie (np. „nienawidzę siebie” lub „jestem głupi”).
Poziom II: zachowania uparte i odgrywające gniew. Zachowanie dzieci z tego
poziomu charakteryzuje wiele dramatyzmu i często wulgarności. Młodzi ludzie
reagują złością na wydane im polecenia lub prośby przez osobę dorosłą. Ich
zachowanie można opisać jako werbalne i napastliwe (przeklinanie, wyzywanie itp.).
Ze względu na swoją intensywność i nasilenie często są one błędnie oceniane przez
dorosłych jako zachowania o charakterze przemocy, nad którymi młodzi ludzie nie
panują.
Poziom III: agresja werbalna skierowana na innych połączona z minimalnym
uszkodzeniem mało wartościowych przedmiotów. Polega ona głównie na
stosowaniu gróźb skrzywdzenia lub zabicia najbliższych, nigdy jednak nie wychodzi
to poza sferę werbalną. Mimo niszczenia drobnych przedmiotów, dziecko wyraźnie
kontroluje swoje reakcje i sprawdza, na ile może sobie pozwolić (np. nie rzuca
telefonem, tylko piórnikiem). Zachowania dziecka, ze względu na intensywność
stosowanych gróźb, często oceniane są przez dorosłych jako pozostające całkowicie
poza jego kontrolą, mimo że w rzeczywistości jest inaczej.
Poziom IV: zachowania agresywne skierowane na przedmioty nieożywione.
Uszkodzenia są poważne i w rzeczywistości oznaczają niszczenie coraz bardziej
wartościowych przedmiotów. Mimo bardzo znacznego nasilenia prezentowanych
zachowań agresywnych i bardzo intensywnych negatywnych emocji (złości i gniewu)
zachowanie dzieci w pewnym sensie dalej pozostaje pod ich kontrolą. Nie wchodzą
bowiem w kontakt z drugą osobą, nie stosują agresji fizycznej i zachowują dystans
(najczęściej wycofują się lub wybiegają nagle z pomieszczenia).
Poziom V: zachowania napastliwe. Na tym poziomie dziecko ujawnia swoją
wściekłość w formie agresji fizycznej skierowanej na inne osoby (np. popychanie,
szarpanie, rzucanie przedmiotami w innych). Fizyczne uszkodzenia są jednak drobne.
Zranienie innych ma charakter bardziej przypadkowy niż intencjonalny i stanowi
zazwyczaj niezamierzony rezultat wybuchu złości i frustracji.
Poziom VI: intencjonalna przemoc. Zachowanie dziecka czyni poważną szkodę
innym i jest dla nich groźne. Najważniejszym wskaźnikiem oceny zachowania z tego
poziomu jest celowa chęć wyrządzenia komuś krzywdy. Najbliższe osoby z otoczenia
dziecka czują się zastraszone i pozbawione możliwości interwencji.
Źródło: opracowano na podstawie Price, 1996.
22.3.2. Mechanizmy zaburzeń behawioralnych
Analiza patomechanizmów rozwoju zaburzeń behawioralnych

u dzieci i młodzieży wskazuje na trzy główne procesy leżące u ich
podłoża: neurofizjologiczne, dysfunkcje poznawcze oraz
zachowania nawykowe i naśladownictwo.
Mechanizmy neurofizjologiczne odpowiedzialne za rozwój
omawianych zaburzeń są związane z aktywnością ciała
migdałowatego reprezentującego reakcje emocjonalne na bodźce,
zwłaszcza w sytuacjach stresujących lub pobudzenia, rolą kory
przedczołowej w integrowaniu reakcji emocjonalnych
i behawioralnych oraz regulacją osi HPA (hypothalamic–
pituitary–adrenal – podwzgórze–przysadka–nadnercza).
Funkcjonowanie poznawcze dzieci z zaburzeniami
behawioralnymi dotyczy schematycznych sądów (np.
przywiązywanie większej wagi do dominacji i zemsty oraz
kontroli nad ofiarą czy tendencyjne oczekiwanie, że inni też będą
agresywni w interakcji), niewłaściwych operacji poznawczych
(np. zniekształcenia oceny, deficyty uwagi) oraz trudności
w zakresie ocen poznawczych (np. nadmierne wyczulenie na
sygnały wrogości, tendencyjne przypisywanie innym wrogich
zamiarów, niedocenianie własnej agresywności), umiejętności
konstruktywnego rozwiązywania problemów interpersonalnych
oraz oceny wewnętrznego wzbudzenia (np. nadinterpretowanie
negatywnych emocji jako gniewu).
Mechanizmy związane ze społecznym uczeniem się dotyczą
modelowania zachowań agresywnych, negatywnej socjalizacji
i selekcji rówieśniczej oraz wzmacniania zachowań
antyspołecznych przez presję innych.
22.3.3. Etiologia
Zaburzenia behawioralne to szeroka kategoria zaburzeń

obejmująca swoim zasięgiem zarówno nadpobudliwość, jak
i zaburzenia zachowania czy uzależnienia. Dokładne przyczyny
pojawiania się tego typu zaburzeń nie są do końca jednoznacznie
określone, ale w literaturze wskazuje się na kilka istotnych grup
czynników ryzyka:
1. płeć – chłopcy znacznie częściej niż dziewczęta cierpią

z powodu zaburzeń behawioralnych; nie jest jasne, czy jest to
spowodowane czynnikami genetycznymi, czy
doświadczeniami socjalizacyjnymi;
2. ciąża i poród – problemowy przebieg ciąży, powikłania
okołoporodowe, przedwczesny poród, niska waga
urodzeniowa;
3. temperament – zwiększone zapotrzebowanie na stymulację,
słabsza kontrola nad impulsami, dominacja negatywnego
afektu, wzmożona drażliwość;
4. trudności w nauce – problemy z czytaniem i pisaniem oraz
inne niepowodzenia szkolne;
5. życie rodzinne – przemoc, zaburzenia struktury rodziny,
brak dyscypliny, antyspołeczne zaburzenia osobowości
u opiekunów;
6. środowisko życia – kontakt z antyspołecznymi
rówieśnikami, wikłanie się w dewiacyjne grupy rówieśnicze,
słaba jakość środowiska lokalnego, w tym niesprzyjający
klimat szkolny, brak alternatywnych sposobów spędzania
wolnego czasu itp.
22.4. Dziecko w sytuacji trudnej
Dzieci w życiu spotykają się z różnymi sytuacjami, które

wymagają od nich umiejętności poradzenia sobie. Sytuacje
trudne z życiu dziecka możemy podzielić na dwa główne rodzaje:
sytuacje stresowe i sytuacje traumatyczne. Sytuacje stresowe
wynikają z normatywnej i nienormatywnej uciążliwości życia
codziennego. Wyróżniamy sytuacje stresowe związane
z deprywacją (niezaspokojenie potrzeby bezpieczeństwa, uwagi,
miłości), przeciążeniem (nadmierne wymagania, nadmiar
obowiązków), zagrożeniem (zagrożenie fizyczne: kary fizyczne,
urazy; zagrożenie ekonomiczne: utrata pracy przez rodzica,
zagrożenie spójności rodziny: konflikty małżeńskie),
utrudnieniem (brak wsparcia, bariery komunikacyjne) oraz
konfliktami psychologicznymi (sprzeczne polecenia,
rywalizacja z rodzeństwem, działania rodziców niezgodne
z potrzebami dziecka). Sytuacje traumatyczne to natomiast
sytuacje skrajnie trudne, intensywne, pojawiające się w sposób
nagły oraz znacznie przekraczające możliwości radzenia sobie
dziecka. Można wyróżnić trzy główne typy sytuacji
traumatycznych: (1) sytuacje zagrażające życiu i bezpieczeństwu
dziecka lub osób mu najbliższych (np. choroba własna lub
choroba rodzica, wypadki); (2) sytuacje naruszające potrzeby
psychiczne dziecka (np. przemoc psychiczna, zaniedbanie, brak
więzi, rozwód); (3) sytuacje przerażające ze względu na ich
niezwykłość czy okrucieństwo (np. klęski żywiołowe,
morderstwo). Czasami granica między sytuacjami stresowymi
a traumatycznymi jest bardzo cienka, a ich konsekwencje są
zależne od subiektywnej oceny sytuacji, specyfiki wydarzenia,
charakterystyki samego dziecka oraz jego wcześniejszych
doświadczeń.
22.4.1. Stres w życiu dziecka
Stresu w życiu dziecka nie da się uniknąć, a w zasadzie jego

umiarkowane przeżywanie jest niezbędne do mobilizacji
i wysiłku. Stres, będąc reakcją organizmu na negatywne bodźce
fizyczne i psychiczne, stanowi niezbędny warunek prawidłowego
rozwoju dzieci i młodzieży, o ile nie przekracza granic
możliwości i wytrzymałości jednostki. Dzieci w życiu spotykają
się z wieloma sytuacjami trudnymi wywołującymi stres. Część
z nich może być spowodowana przez dramatyczne zdarzenia
losowe, ale stres powodują też ciągły hałas, pośpiech czy
nierealistyczne wymagania. Wsparcie dziecka w sytuacjach
stresowych polega na pomocy w rozwijaniu dwóch jego
umiejętności: (1) aktywnego, konstruktywnego rozwiązywania
problemów; (2) dostosowywania siły i intensywności reakcji
emocjonalnych do zaistniałej sytuacji.
Osobną kategorię negatywnych zdarzeń życiowych tworzą
zdarzenia traumatyczne. Sytuacja traumatyczna oznacza dla
dziecka odczucie ekstremalnego zagrożenia (dotyczącego dziecka
lub innych osób) wraz z doświadczaniem ekstremalnego
poczucia bezradności. Zdarzenia te nie mieszczą się
w normatywnych doświadczeniach dziecka. Trauma powoduje
utratę bezpieczeństwa, uczucie bezradności i zburzenie
dotychczasowego porządku, co wywołuje przeświadczenie
o braku możliwości poradzenia sobie z sytuacją. Przeżycie
doświadczenia traumatycznego z reguły pociąga za sobą
negatywne skutki, przede wszystkim w zakresie życia
psychicznego. Im dziecko jest młodsze, tym skutki są bardziej
niekorzystne. U niektórych ludzi, również młodych, trauma może
także prowadzić do pojawienia się pozytywnych zmian
w zakresie własnego funkcjonowania. To zjawisko nazywane jest
wzrostem potraumatycznym (Ogińska-Bulik, 2010).
22.4.2. Dziecko w obliczu choroby i śmierci
Dziecko doświadcza głębokiego stresu i traumy, gdy samo

zachoruje lub w obliczu choroby i/lub śmierci osoby bliskiej
(rodzica, rodzeństwa). Poważna choroba dziecka i sytuacje, które
z niej wynikają, są źródłem wielu silnych, negatywnych emocji,
zwłaszcza lęku (Pilecka i Stachel, 2011). Proces przystosowania
dziecka do choroby zależy od wielu czynników. To, jak dziecko
poradzi sobie z doświadczeniem chorowania, zależy od rodzaju
choroby (a zwłaszcza jej przewlekłości, prognozy wyleczenia,
dokuczliwości symptomów oraz negatywnych następstw
w postaci uszkodzenia centralnego układu nerwowego), cech
osobowych dziecka, wieku zachorowania oraz specyfiki
środowiska wychowawczego dziecka (zwłaszcza reakcje
i zachowanie matki). Dziecko-pacjent wymaga jak najczęstszego
kontaktu ze swoimi rodzicami, poważnego traktowania ze strony
personelu medycznego, szacunku, komunikacji dostosowanej do
jego wieku i potrzeb. Dobry kontakt lekarza, pielęgniarek
i innych osób zaangażowanych w pomoc medyczną z chorującym
dzieckiem i jego rodzicami sprzyja optymalizacji procesu leczenia
i uruchomieniu zasobów służących zdrowieniu.
Jeśli proces radzenia sobie z chorobą i adaptacji do nowej
sytuacji przebiega problematycznie, dziecko potrzebuje
interwencji psychologa. Celem pomocy psychologicznej dla
chorych somatycznie dzieci i ich rodzin powinny być m.in.
stabilizacja życia dziecka i jego rodziny (w tym wypracowanie
konstruktywnych sposobów radzenia sobie, stawianie dziecku
realnych, dostosowanych do jego możliwości wymagań,
rozwijanie zainteresowań i pielęgnacja kontaktów
interpersonalnych), wypracowanie poczucia kontroli nad
sytuacją, skutecznego radzenia sobie z niektórymi efektami
choroby czy stworzenie sieci wsparcia (Blake i Paulsen, 1981).
Szczególnym wyzwaniem dla dziecka i jego rodziny jest
choroba zagrażająca życiu. Zrozumienie przeżyć i doświadczeń
ciężko chorego dziecka jest niezwykle trudne, a śmiertelnej
chorobie towarzyszą nie tylko ból fizyczny i ogromne
uciążliwości związane z leczeniem, lecz także cierpienie
psychiczne, a w szczególności lęk, poczucie winy i straty oraz
rozłąka z rodzicami i domem rodzinnym spowodowana częstą
hospitalizacją. Wiele trudnych emocji przeżywają też najbliżsi, co
często dodatkowo obciąża dziecko lub nastolatka. Przeżycia
dziecka w kontekście choroby zagrażającej życiu mają złożony
charakter i zazwyczaj połączone są z trudnymi pytaniami o sens
cierpienia i lękiem przed śmiercią. Nieuleczalna choroba
powoduje, że dziecko staje się „bardziej dorosłe” niż wskazuje to
jego wiek, zwłaszcza w zakresie antycypowania śmierci.
Przyjmuje się, że doświadczenie i uświadomienie utraconego
świata powoduje u niego podobne rozumienie śmierci jak u osób
dorosłych (por. Wójcik-Krzemień, 2011).
22.4.3. Dziecko rodziców z zaburzeniami psychicznymi
Szacuje się, że 20–25% dzieci może wychowywać się w rodzinach,

w których przynajmniej jeden rodzic cierpi na zaburzenia
psychiczne (np. schizofrenię, depresję, uzależnienia) i liczba ta
stale rośnie (Maybery i in., 2005). Nie ulega wątpliwości, że ich
dzieciństwo różni się od doświadczeń innych dzieci. I chociaż
wskazuje się, że są one bardziej narażone na rozwój
psychopatologii (chociażby z powodów podatności biologicznej
czy nadmiernego stresu wywołanego przez chorobę dorosłego),
nie wszystkie dzieci mające rodziców z problemami
psychicznymi doświadczają trudności. Zresztą wielu rodziców
cierpiących na depresję, psychozę lub inne schorzenie jest
dobrymi opiekunami i prawidłowo kształtuje własne relacje
z potomstwem (Brockington i in., 2011). Sama diagnoza zaburzeń
psychicznych u dorosłych nie powoduje zatem u dzieci nasilenia
problemów. Pojawiające się symptomy i nieprawidłowości
w funkcjonowaniu dzieci rodziców z zaburzeniami psychicznymi
wynikają z kombinacji wielu czynników (ryc. 22.2), związanych
zarówno z rodzicami (np. przewlekłość i surowość choroby,
wybiórczy dobór partnerów, charakterystyka osobowości,
izolacja społeczna), jak i dziećmi (np. podatność genetyczna,
trudny temperament, brak wsparcia społecznego).
RYCINA 22.2. Wpływ depresji rodziców na dziecko

Źródło: opracowanie I. Grzegorzewska.
Poważnym problemem w tych rodzinach jest parentyfikacja,

czyli przedwczesna dojrzałość dziecka wynikająca z odwrócenia
hierarchii w rodzinie i polegająca na przyjęciu przez dziecko roli
zarezerwowanej dla osoby dorosłej (Grzegorzewska, 2016). Często
nazywana jest „niewidzialną lojalnością” i stanowi pewien rodzaj
rozpadu więzi. Wymagania stawiane dziecku są zazwyczaj
nadmierne, nieadekwatne i nie pozwalają mu pozostać
dzieckiem, co zdaniem Katarzyny Schier (2010) stanowi
szczególny rodzaj traumy. Przyjęcie przez dziecko ról
przeznaczonych dla dorosłych pozwala w pewien sposób
przywrócić porządek w rodzinie oraz kompensować braki
spowodowane chorobą rodzica. Stanowi jednak zagrożenie dla
prawidłowego rozwoju.
22.4.4. Dziecko w sytuacji separacji, rozwodu, ponownego

małżeństwa rodziców
Separacja lub rozwód rodziców to dla dziecka coś więcej niż

nieobecność jednego rodzica, techniczne problemy ze
spotkaniem, niewygoda czy chwilowy stres. Rozstanie rodziców
dotyka dzieci osobiście i głęboko. Potencjalnie dzieci
rozwiedzionych rodziców są bardziej narażone na różnorodne
problemy niż dzieci z rodzin pełnych, aczkolwiek problemy nie są
nieuniknione i ujawniają się w różnym stopniu.
Negatywny wpływ rozwodu rodziców na dzieci jest dość
dobrze udokumentowany. Wiele z nich reaguje na rozstanie
rodziców bolesnymi emocjami, takimi jak smutek, żal, poczucie
winy, dezorientacja, lęk przed porzuceniem, zmieszanie, konflikt
lojalności, złość. Większość doświadcza silnego poczucia straty
(Pedro-Carroll, 2010). Część dzieci w sytuacji ostrego konfliktu lub
przemocy domowej może doświadczać ulgi. Ich reakcje różnią
w zależności od wieku, ale prawie wszystkie doświadczają
niepokoju: „Co się ze mną stanie?”. Badania pokazały, że oprócz
ujawniania negatywnych emocji dzieci rozwiedzionych rodziców
doświadczają także negatywnych, krótko- i długoterminowych
skutków ich rozstania. Bezpośrednie negatywne konsekwencje
rozwodu dotyczą obniżenia wyników w nauce, słabego
przystosowania, problemów emocjonalnych i społecznych oraz
negatywnego obrazu siebie (Amato, 2000). Rozwód to również
skutki długoterminowe, ale nie tak powszechne, jak oczekiwano.
Udokumentowano takie problemy, jak gorsze samopoczucie,
słabsze zdrowie psychiczne i fizyczne, niższy status
socjoekonomiczny, słabsze więzi ze swoimi rodzicami, zwłaszcza
ojcem, oraz rzadsze wstępowanie w związek małżeński i częstsze
rozwody (Amato, 1999).
RYCINA 22.3. Ja i moje życie – rysunek 11-letniego chłopca w sytuacji rozwodu

rodziców
Źródło: własna praktyka kliniczna.
Istnieje wiele mechanizmów odpowiedzialnych za

powstawanie problemów u dzieci rozwiedzionych rodziców.
Niektóre z nich to: (1) poważne zmiany w życiu rodziny i dziecka;
(2) mniejsze zainteresowanie dziećmi ze względu na silną
koncentrację rodziców na sobie i swoich potrzebach; (3)
nienaturalny sposób spędzania wolnego czasu przez dziecko:
z góry narzucony termin spotkania z drugim rodzicem,
ograniczone możliwości dysponowania swoim czasem ze
względu na odgórnie ustalone terminy itp.; (4) burzliwe i często
negatywne emocje towarzyszące dziecku przy kolejnych
zmianach w rodzinie (ponowne małżeństwo rodzica/ów,
przybrane rodzeństwo, tzw. patchworkowe rodziny itp.); (5) dość
trwałe negatywne przekonania dzieci dotyczące własnej wartości,
sposobów rozwiązywania konfliktów, bliskości w związkach czy
trwałości małżeństwa; (6) angażowanie dzieci w nadal trwający
konflikt między rodzicami; (7) pogorszenie sytuacji materialnej.
Istnieje wiele czynników, które mogą zmniejszać i osłabiać
negatywne skutki rozwodu lub separacji rodziców. Trzy główne
czynniki chroniące „pozostają w rękach” rodziców: (1) niski
stopień i krótki czas trwania wrogiego konfliktu; (2) stabilność
i jakość rodzicielstwa oraz (3) dobry stan psychiczny rodziców.
Kolejne problemy pojawiają się w momencie ponownego
małżeństwa rodzica/rodziców. Rodzina zrekonstruowana (zwana
też patchworkową) funkcjonuje zupełnie inaczej niż rodzina
podstawowa (nuklearna). Z innymi trudnościami muszą też
zmierzyć się dzieci. Z dostępnych badań wynika, że więcej rodzin
zrekonstruowanych to rodziny z ojczymem (stepfather family),
które charakteryzują się mniejszą liczbą problemów niż rodziny
z macochą (stepmother family) (Coleman, Ganong i Fine, 2000).
Rodzina zrekonstruowana musi skonfrontować się z nowymi,
nietypowymi zadaniami, których realizacja decyduje
o ustanowieniu tożsamości nowej rodziny, a tym samym
o funkcjonowaniu jej członków, w tym dzieci. Do zadań tych
należą: emocjonalne uporanie się z rozwodem, ukonstytuowanie
się nowej rodziny (co jest trudne z powodu specyficznych
procesów emocjonalno-społecznych będących jej udziałem),
problemy z zazdrością (np. o jakość relacji rodzinnych),
poradzenie sobie ze zmianami i stratami (np. zmiana miejsca
zamieszkania, utrata poczucia bezpieczeństwa), ustalenie
nowych zasad i tradycji, ustalenia granic w systemie rodzinnym.
Wielu badaczy wskazuje, że specyfika rodziny zrekonstruowanej
oraz sytuacje życiowe będące jej udziałem mogą utrudniać
optymalne jej funkcjonowanie, w tym osiąganie szczęścia
i harmonii. Najtrudniejszym bodaj zadaniem dla dziecka jest
wzmocnienie oraz readaptacja więzi i stosunków między
biologicznym rodzicem przy jednoczesnym utrzymaniu relacji
rodzicielskiej z przybranym rodzicem. Jest to bardzo trudne
zadanie, zwłaszcza że w wielu rodzinach ponowne małżeństwo
nasila konflikt między biologicznymi rodzicami. Dodatkowo
częstym zabiegiem rodzica mieszkającego z dzieckiem jest
świadome nastawianie dziecka przeciwko byłemu małżonkowi
i alienowanie drugiego rodzica (tzw. zespół oddzielenia od
drugoplanowego opiekuna parent alienation syndrome, PAS; por.
blok rozszerzający 22.4) oraz ograniczenia wpływu dziadków.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 22.4. Zespół oddzielenia od drugoplanowego opiekuna
(parent alienation syndrome, PAS)
Syndrom Gardnera, zwany też zespołem oddzielenia od drugoplanowego rodzica, jest

wariantem szczególnej sytuacji rodzinnej pojawiającej się w sytuacji rozwodu
rodziców i walki o dziecko. Istotą tego zjawiska jest zaangażowane, deprecjonowanie
i krytykowanie drugiego rodzica (tzw. drugoplanowego) przez rodzica bezpośrednio
wychowującego, przy absurdalnie błahych (lub ich braku) uzasadnieniach
formułowanych oskarżeń. W konsekwencji takiego nieuzasadnionego i/lub
przesadzonego oczerniania pojawiają się takie zachowania dziecka, jak złość na
odrzucanego rodzica, która jest bezdyskusyjna i pozbawiona uzasadnienia, trzymanie
strony rodzica oddzielającego je od drugiego rodzica, brak poczucia winy podczas
lekceważenia uczuć odrzuconego rodzica. Dziecko zachowuje się przy tym tak, jakby
samo podjęło decyzję o odrzuceniu drugiego rodzica, a jego twierdzenia
odzwierciedlają język i styl myślenia rodzica oskarżającego. Według autora tej
koncepcji alienowanie drugoplanowego rodzica jest formą wykorzystywania
psychicznego dziecka i może spowodować nieodwracalne zniszczenie więzi z jednym
z rodziców, a w konsekwencji zmiany w psychice dziecka.
Syndrom Gardnera, poddawany często krytyce jako niemający udokumentowania
w badaniach naukowych, nie jest obecnie sklasyfikowany jako zaburzenie psychiczne
albo zaburzenie zachowania. Należy jednak zwrócić uwagę na to, że badania naukowe
nie tyle nie potwierdzają istnienia zjawiska nazywanego syndromem Gardnera, ile
nigdy nie były prowadzone na taką skalę, aby jednoznacznie jego istnienie ustalić
bądź wykluczyć. Nie ulega jednak wątpliwości, że uwikłanie dziecka w walkę
rodziców między sobą o tzw. pierwszeństwo opieki rodzicielskiej i wyeliminowanie
z niej jednego z nich, pociąga za sobą wiele problemów (w tym klinicznych),
niezależnie od tego, czy syndrom został udokumentowany i wyszczególniony
w klasyfikacji, czy nie.
Źródło: opracowano na podstawie Namysłowska, Heitzman i Siewierska, 2009.
22.5. Specyfika terapii dzieci i młodzieży
z zaburzeniami emocjonalnymi i zachowania
Rodzice zgłaszają dzieci na terapię z różnych przyczyn, jednak

zdecydowanie częściej z powodu zaburzeń zachowania niż
problemów emocjonalnych. Dziecko zazwyczaj samo nie zgłasza
się po pomoc, to dorośli (rodzice, nauczyciele, kuratorzy)
decydują, że wymaga ono profesjonalnej pomocy. Ten fakt
istotnie wyróżnia terapię dzieci i młodzieży od terapii osób
dorosłych i ma ważne implikacje dla jej sposobu i przebiegu.
Podstawy teoretyczne terapii dzieci i młodzieży, jak również
plany i struktury procesu terapeutycznego, są podobne jak
w terapii dorosłych. Wiele współczesnych metod terapii dzieci
i młodzieży ma swoje źródło w badaniach empirycznych, co
oznacza, że są one poddawane ewaluacjom i zyskują empiryczne
potwierdzenie. Badania nad skutecznością poszczególnych metod
terapii dzieci i młodzieży pozwoliły na wyodrębnienie metod
terapii „skutecznych” lub „prawdopodobnie skutecznych”.
Współcześnie rekomenduje się metody terapii dzieci i młodzieży
oparte na dowodach (evidence-based therapy). Ich cechy
charakterystyczne to ograniczenie w czasie, koncentracja na
określonym problemie, uwzględnienie komponentów
behawioralnych i poznawczych, praca na doświadczeniach
emocjonalnych, koncentracja na funkcjonowaniu społecznym
dziecka oraz zastosowanie technik ukierunkowanych na
działanie (por. Kazdin i Weisz, 2006a; Kendall, 2004; por. blok
BLOK ROZSZERZAJĄCY 22.5. Ocena skuteczności interwencji psychospołecznych
u młodzieży z depresją
Badanie Davida Brenta i współpracowników (1997) miało na celu porównanie

skuteczności trzech różnych modeli terapeutycznych: terapii poznawczo-
behawioralnej (cognitive behavioral therapy, CBT), systemowo-behawioralnej terapii
rodzinnej (systemic behavior family therapy, SBFT) oraz niedyrektywnej terapii
wspierającej (nondirective supportive therapy, NST) w leczeniu depresji młodzieńczej.
Dorastający (w wieku 13–18 lat) z diagnozą depresji dużej zostali losowo przydzieleni
do jednej z trzech form terapii. W populacji badanych przeważały dziewczęta rasy
kaukaskiej, z niewysokim wskaźnikiem współistniejących zaburzeń. Wszystkie
interwencje obejmowały taką samą liczbę sesji (12 do 16 oraz sesje wspomagające)
i były prowadzone według podobnego schematu (spotkania cotygodniowe w aktywnej
fazie terapii i 2–4 comiesięczne sesje wspomagające). Dodatkowo rodzice młodzieży
zostali objęci zajęciami psychoedukacyjnymi na temat specyfiki i znaczenia zaburzeń
depresyjnych. Stwierdzono, że najskuteczniejszą metodą terapii jest CBT – 60%
nastolatków poddanych tej terapii doświadczyło klinicznej remisji depresji do czasu
zakończenia interwencji, tj. istotnie więcej niż w przypadku SBFT (38%) i NST (39%).
Niestety pozytywne efekty były krótkoterminowe. Znaczna część adolescentów
poddanych terapii CBT (40%) nadal wykazywała objawy depresji, a różnice
w skuteczności między pozostałymi metodami zanikały po 2 latach katamnezy.
Ponadto zmniejszenie objawów depresji w wyniku działania metod CBT nie
prowadziło do skuteczniejszej niż w innych metodach poprawy funkcjonowania
nastolatków czy redukowania ich tendencji samobójczych.
Źródło: opracowano na podstawie Brent i in., 1997.
Terapia dzieci i młodzieży ma swoją specyfikę, która

uwzględnia rolę rodziców w procesie leczenia, wykorzystanie
zabawy oraz ograniczone znaczenie i skuteczność pomocy
farmakologicznej. Warto pamiętać, że nieleczone dzieci
z zaburzeniami behawioralnymi i emocjonalnymi mogą
wyrosnąć na dysfunkcjonalnych dorosłych. Ogólnie rzecz
ujmując, im wcześniej podejmiemy interwencję, tym bardziej
prawdopodobne, że będzie ona skuteczna.
Terapia dzieci i młodzieży zazwyczaj wymaga działań
złożonych, kompleksowych i wieloaspektowych, a ich rodzaj
zależy od zaburzenia, czynników je wywołujących oraz jego
konsekwencji. Można wykorzystywać rozmaite formy terapii,
zarówno indywidualnej, jak i rodzinnej. W wielu przypadkach
stosuje się także edukację i trening umiejętności dla rodziców,
aby nauczyć ich skutecznych metod wychowawczych
i konstruktywnych sposobów łagodzenia problemów dziecka.
Warto jednocześnie podkreślić, że samo skupienie się na
określonym problemie czy zaburzeniu dziecka, ze względu na
złożoność kontekstów jego rozwoju może być niewystarczające.
Czynniki środowiskowe, w których dziecko funkcjonuje, mają
bezpośredni wpływ na jego przystosowanie i psychopatologię.
Dziecko w sposób szczególny jest zależne od dorosłych, co istotnie
zmienia myślenie o ich terapii. Również możliwość
kontrolowania przez nie czynników kontekstowych jest bardzo
mocno ograniczona, a wiadomo, że czynniki te mają wpływ nie
tylko na zdrowie psychiczne dziecka, lecz także na przystąpienie
do terapii, uczestnictwo w niej i uzyskane efekty. Uwzględnienie
środowiska rozwoju dziecka w terapii wymaga odpowiedzi na
pytanie o adresata pomocy i ukierunkowanie procesu
terapeutycznego. Przyjmuje się, że uwzględnienie czynników
środowiskowych jest niezbędne, jeśli rodzina lub rówieśnicy są
czynnikiem wywołującym bądź podtrzymującym problem i/lub
jeśli środowisko dziecka można uznać za ważny element zmiany
w funkcjonowaniu młodego człowieka. Decyzja, kogo i na jakim
etapie terapii zaangażować w proces leczenia, jest trudna;
powinna jednakże uwzględniać to, że kontekst i jego wpływ na
dziecko zmieniają się w trakcie rozwoju.
22.6. Całościowe zaburzenia rozwoju – definicja,

klasyfikacja i etiologia
Całościowe zaburzenia rozwojowe to grupa zaburzeń rozwoju,

którym towarzyszą objawy autystyczne. Autyzm jako zespół
chorobowy został opisany przez Leo Kannera (1943), który za
najbardziej charakterystyczne dla tego zaburzenia uznał
preferowanie samotności i brak zaangażowania w interakcje
społeczne, a także nietypowy kontakt uczuciowy, ograniczoną
zdolność komunikowania się i silną potrzebę niezmienności
otoczenia. Wprowadzony przez Kannera termin „autyzm
wczesnodziecięcy” bywa wciąż używany przez specjalistów,
chociaż nie ma go już we współczesnych systemach
klasyfikacyjnych.
TABELA 22.4. Całościowe zaburzenia rozwojowe i kody według ICD-10 oraz
kryteria diagnostyczne autyzmu dziecięcego w ICD-10
Całościowe zaburzenia rozwojowe
F84.0 Autyzm dziecięcy F84.3 Inne dziecięce zaburzenia

dezintegracyjne
F84.1 Autyzm atypowy F84.4 Zaburzenie hiperkinetyczne

• Nietypowy ze względu na wiek z towarzyszącym upośledzeniem
wystąpienia (F84.10) umysłowym i ruchami
stereotypowymi
• Nietypowy ze względu
na symptomatykę (F84.11) F84.5 Zespół Aspergera
• Nietypowy zarówno za względu
na wiek wystąpienia, jak F84.8 Inne całościowe zaburzenia
i symptomatykę (F84.12) rozwojowe
F84.9 Całościowe zaburzenia rozwojowe,

nieokreślone
F84.2 Zespół Retta F84.3 Inne dziecięce zaburzenia

dezintegracyjne
Źródło: WHO, 2002.
22.6.1. Klasyfikacja i definicja autyzmu w ICD-10 i DSM-5
W 1980 r. Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (American

Psychological Association, APA) wprowadziło do klasyfikacji
zaburzeń psychicznych kategorię „całościowe zaburzenia
rozwojowe” (pervasive developmental disorders) (APA, 1980).
Podobna kategoria została uwzględniona w obowiązującej
w Polsce klasyfikacji ICD-10, opracowanej przez Światową
Organizację Zdrowia (WHO, 2002; tab. 22.4).
Różnicowanie między poszczególnymi całościowymi
zaburzeniami rozwojowymi jest trudne, a największe
kontrowersje powstały wokół zespołu Aspergera i autyzmu
u osób wysoko funkcjonujących (high functioning autism, HFA),
tj. osób o inteligencji mieszczącej się w normie. Nie wykazano
jakościowych różnic między tymi grupami w profilu zdolności
intelektualnych, deficytach poznawczych, zdolnościach
społecznych i motorycznych ani w zakresie uporczywych
zainteresowań (np. Kamp-Becker i in., 2010). Podaje to
w wątpliwość zasadność wyodrębniania obu zaburzeń, tym
bardziej że brakuje też danych neurobiologicznych wskazujących
na różnice w budowie lub funkcjonowaniu mózgu, a metody
interwencji są w obu przypadkach podobne (por. blok
BLOK ROZSZERZAJĄCY 22.6. Kryteria diagnostyczne autyzmu dziecięcego w ICD-10
Nieprawidłowy lub zaburzony rozwój wyraźnie widoczny przed 3. rokiem życia w co

najmniej jednym z następujących obszarów:
rozumienie i ekspresja językowa używane w celu społecznego porozumiewania
się;
rozwój wybiórczego przywiązania lub wzajemnych kontaktów społecznych;
funkcjonalna lub symboliczna zabawa.
W sumie występuje co najmniej sześć objawów spośród wymienionych w punktach 1,
2 i 3, przy czym co najmniej dwa z nich z punktu 1 i po co najmniej jednym z punktów
2 i 3:
1. Jakościowe nieprawidłowości wzajemnych interakcji społecznych przejawiane
co najmniej w dwóch z następujących obszarów:
a. niedostateczne wykorzystanie kontaktu wzrokowego, wyrazu twarzy,
postawy ciała i gestów do odpowiedniego regulowania interakcji
społecznych;
b. niedostateczny (odpowiedni do wieku umysłowego i mimo licznych okazji)
rozwój związków rówieśniczych obejmujących współdzielenie
zainteresowań, czynności i emocji;
c. brak odwzajemnienia społeczno-emocjonalnego, przejawiający się
upośledzeniem lub odmiennością reagowania na emocje innych osób, albo
brak modulacji zachowania odpowiedniej do społecznego kontekstu, albo
słaba integracja zachowań społecznych, emocjonalnych
i komunikacyjnych;
d. brak spontanicznej potrzeby dzielenia z innymi osobami radości,
zainteresowań lub osiągnięć (np. brak pokazywania, przynoszenia lub
podkreślania wobec innych osób przedmiotów swego indywidualnego
zainteresowania).
2. Jakościowe nieprawidłowości w porozumiewaniu się przejawiane co najmniej
w jednym z następujących obszarów:
a. opóźnienie lub całkowity brak rozwoju mowy, które nie wiążą się z próbą
kompensowania za pomocą gestów lub mimiki jako alternatywnego
sposobu porozumiewania się (często poprzedzane przez brak
komunikatywnego gaworzenia);
b. względny niedostatek inicjatywy i wytrwałości w podejmowaniu wymiany
konwersacyjnej (na jakimkolwiek występującym poziomie umiejętności
językowej), w których zachodzą zwrotne reakcje na komunikaty innej
osoby;
c. stereotypowe i powtarzające się, idiosynkratyczne wykorzystanie słów
i wyrażeń;
d. brak spontanicznej różnorodności zabawy w udawanie (na niby) lub
naśladującej role społeczne.
3. Ograniczone, powtarzające się i stereotypowe wzorce zachowania,
zainteresowań i aktywności przejawiane w co najmniej jednym z następujących
obszarów:
a. pochłonięcie jednym lub większą liczbą stereotypowych zainteresowań
o nieprawidłowej treści i organizacji, albo jednym lub więcej
zainteresowaniami nieprawidłowymi z powodu jej intensywności
i ograniczenia, choć nie z powodu treści i zogniskowania;
b. wyraziście kompulsyjne przywiązanie do specyficznych,
niefunkcjonalnych czynności rutynowych i zrutynizowanych;
c. stereotypowe, powtarzające się manieryzmy ruchowe, obejmujące albo
stukanie lub kręcenie palcami, albo złożone ruchy całego ciała;
d. koncentracja na szczątkowych lub niefunkcjonalnych właściwościach
przedmiotów służących do zabawy (takich jak: zapach, odczucie
powierzchni lub powodowanego hałasu czy wibracji).
Obrazu klinicznego nie można wytłumaczyć obecnością innych całościowych
zaburzeń rozwojowych, specyficznych rozwojowych zaburzeniami mowy (F80.2)
z wtórnymi trudnościami społeczno-emocjonalnymi, reaktywnymi zaburzeniami
przywiązania ani zaburzeniami selektywności przywiązania, upośledzeniem
umysłowym (F70-72) z pewnymi cechami zaburzeń emocji i zachowania, schizofrenią
(F20.-) o niezwykle wczesnym początku ani zespołem Retta (F84.2).
Źródło: opracowano na podstawie klasyfikacji WHO, 2002.
Trudności te były jedną z przyczyn zastąpienia w klasyfikacji

DSM-5 (APA, 2013a) kategorii całościowe zaburzenia rozwojowe
przez „autystyczne spektrum zaburzeń” (autism spectrum
disorders, ASD; kod 299.00). Podobne zmiany zostaną
prawdopodobnie wprowadzone również w ICD, a ponieważ
w badaniach nad autyzmem od wielu lat stosuje się termin
„zaburzenia ze spektrum autyzmu”, także w tym rozdziale
będziemy się nim posługiwać (oraz przyjętym już w Polsce
skrótem ASD).
Zgodnie ze współczesną definicją zaburzenia ze spektrum
autyzmu to grupa złożonych zaburzeń neurorozwojowych,
charakteryzujących się znacznymi trudnościami w interakcjach
społecznych i komunikowaniu się oraz występowaniem
ograniczonych, powtarzanych, stereotypowych wzorców
zachowania i zainteresowań (ryc. 22.4). Szacuje się, że występują
one u co najmniej 1% osób, stanowiąc jeden z najczęstszych
problemów rozwojowych (CDC, 2014). Liczba osób z tą diagnozą
wciąż rośnie, co ma związek z rozszerzeniem definicji, większą
wykrywalnością, wzrostem wiedzy profesjonalistów i rodziców,
a także lepszą dostępnością usług diagnostycznych. Poszukując
przyczyn wyższych wskaźników epidemiologicznych, formułuje
się również przypuszczenia na temat patogennej roli różnych
czynników środowiskowych.
RY CINA 22.4. Główne obszary rozwoju, w których występują symptomy zaburzeń

ze spektrum autyzmu (ASD)
Źródło: opracowanie własne
22.6.2. Etiologia zaburzeń ze spektrum autyzmu
Etiologia ASD jest wieloczynnikowa i złożona, ścieżki patogenezy

mogą zaś przebiegać różnie u poszczególnych osób. Istotną rolę
odgrywa interakcja czynników genetycznych i środowiskowych,
ale ich określenie wciąż sprawia trudności z uwagi na
zróżnicowaną ekspresję tych zaburzeń.
Zaburzenia ze spektrum autyzmu uznawane są za zaburzenia
wielogenowe, a niejednorodność uwarunkowań genetycznych
jest ściśle powiązana ze zróżnicowaniem fenotypowym (Rutter
i Thapar, 2014). Zebrano wiele informacji na temat zwiększonej
genetycznej podatności na ASD w niektórych rodzinach:
prawdopodobieństwo wystąpienia ASD u rodzeństwa dziecka
z taką diagnozą jest ponaddwudziestokrotnie wyższe niż
w rodzinach niedotkniętych autyzmem (Lauritsen, Pedersen
i Mortensen, 2005). Interesujący obszar dociekań, potencjalnie
wartościowy w poszukiwaniu przyczyn genetycznych, stanowią
badania nad szerszym fenotypem autyzmu (por. blok
Wiele osób z ASD cierpi z powodu rozmaitych problemów
zdrowotnych, m.in. zaburzeń gestroenterologicznych, chorób
metabolicznych i dysfunkcji immunologicznych. Mechanizmy
łączące te problemy z objawami autyzmu nie zostały jednak
ustalone (Currenti, 2010). Badania nad rolą czynników
środowiskowych w etiologii ASD obejmują m.in. wcześniactwo,
zatrucie metalami ciężkimi, wiek i choroby matki (np. cukrzycę
i choroby tarczycy), stosowanie leków przeciwpadaczkowych
w ciąży, infekcje wirusowe i stres prenatalny. Wyniki tych badań
są niejednoznaczne i wywołują wiele kontrowersji. Szczególny
niepokój wiąże się z informacjami na temat związku ASD
z niektórymi szczepionkami, dotychczas brakuje jednak
wiarygodnych dowodów go potwierdzających (Richler i in., 2006).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 22.7. Badania nad szerszym fenotypem autyzmu
Szerszy fenotyp autyzmu (broader autism phenotype, BAP) to wybiórcze trudności

behawioralne, poznawcze i osobowościowe, związane z autyzmem, występujące
w nasileniu i zakresie niewystarczającym do zdiagnozowania ASD (Piven, 2001).
Najczęściej występuje on u najbliższych krewnych osób z ASD, choć może być także
obecny w innych grupach. Zjawisko to dotyczy co najmniej 10–20% braci i sióstr osób
z ASD, a pojedyncze cechy mogą występować nawet u około 50% rodziców
i rodzeństwa (Cruz i in., 2013).
Najczęściej do BAP zalicza się problemy w funkcjonowaniu społecznym, zaburzenia
pragmatycznych zdolności językowych, ograniczone wzorce zachowania
i zainteresowań, a także tendencję do zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych, depresji
i wysokiego poziomu lęku oraz niektóre cechy osobowości (np. nieśmiałość,
preferowanie samotności, niechęć do zmian). Elementy BAP to także deficyty
poznawcze charakterystyczne dla autyzmu (zob. podrozdz. 22.3). Należy jednak
podkreślić, że BAP nie jest jednostką diagnostyczną, a osoby, u których występuje, nie
muszą doświadczać trudności adaptacyjnych.
Źródło: opracowano na podstawie Piveny 2001; Cruis i in., 2003.
22.6.3. Neuroanatomiczne i neurofunkcjonalne korelaty autyzmu
U osób z ASD stwierdzono wiele nieprawidłowości w budowie

i funkcjonowaniu mózgu, zarówno na poziomie działania
neuronów, jak i całych struktur (np. Just i in., 2007). Wiele uwagi
poświęcono hipotezie, że zaburzenia te mogą być związane
z rozregulowaniem mechanizmów odpowiedzialnych za kontrolę
procesów wzrostu mózgu we wczesnych latach życia (growth
dysregulation hypothesis; Courchesne, Carper i Akshoomoff,
2003). Wykazano, że w dzieciństwie objętość mózgu jest znacznie
większa u osób z autyzmem niż u ich rozwijających się typowo
rówieśników, przy czym największe różnice dotyczą
struktur korowych, układu limbicznego i móżdżku. Stwierdzono
jednak również, że tempo i wzorce rozwoju mózgu są u osób
z ASD zróżnicowane, co utrudnia jednoznaczną interpretację
danych, a także ich wykorzystanie przy opracowywaniu narzędzi
diagnostycznych i programów terapeutycznych.
Nieprawidłowości neuronalne wykazano u osób z ASD
w układzie limbicznym, a zwłaszcza w ciele migdałowatym,
odgrywającym istotną rolę w przetwarzaniu bodźców
emocjonalnych i społecznych. Stwierdzono związek działania tej
struktury z trudnościami w rozpoznawaniu stanów mentalnych
i emocji (zwłaszcza strachu), utrzymywaniu kontaktu
wzrokowego, a nawet z ograniczoną zdolnością do tworzenia
wspólnego pola uwagi, tj. koordynowania i płynnego
przenoszenia uwagi między przedmiotem lub wydarzeniem
a osobą, w celu dzielenia się spostrzeżeniami lub
zainteresowaniami (np. Mosconi i in., 2009; Schumann i in.,
2009). Jednakże tzw. amygdalarna teoria autyzmu (amygdala
theory of autism) nie znalazła pełnego potwierdzenia (Dziobek
i in., 2006). Nie wykazano bezpośredniego związku między
obustronnymi uszkodzeniami tej struktury a symptomami
autyzmu, co może wskazywać, że uszkodzenia te nie wystarczają
do wystąpienia zaburzenia (Paul i in., 2010). Nie wyklucza to
oczywiście roli ciała migdałowatego w powstawaniu symptomów
ASD. Przykładem mogą być nieprawidłowe połączenia tej
struktury z zakrętem wrzecionowatym, odgrywające
przypuszczalnie rolę w nietypowej percepcji twarzy (Corbett i in.,
2009).
Wiele odmienności odnotowano także m.in. w budowie
i funkcjonowaniu hipokampa, móżdżku, spoidła wielkiego, jąder
podstawy i pnia mózgu, co wskazuje na bardzo szeroki zakres
nieprawidłowości neuroanatomicznych i neurofizjologicznych
powiązanych z ASD (Moldin i Rubenstein, 2006). Stwierdzono
także nietypowe wzorce aktywności mózgowej, charakteryzujące
się osłabieniem połączeń funkcjonalnych między poszczególnymi
obszarami mózgu i obniżoną synchronizacją aktywności
w różnych obszarach korowych. W populacji osób z ASD istnieje
jednak duże zróżnicowanie w zakresie charakterystyk
neurobiologicznych, co niewątpliwie ma związek ze złożonym
i niejednolitym obrazem klinicznym tych zaburzeń.
22.7. Charakterystyka kliniczna całościowych

zaburzeń rozwoju
W obrazie ASD na pierwszy plan wysuwają się znacznie

ograniczone zdolności do tworzenia relacji interpersonalnych
i społecznej komunikacji. Trudności te mają różną postać i w toku
rozwoju mogą ulegać zmianie, zawsze jednak znacznie
ograniczają możliwości adaptacyjne. Drugi obszar objawów
obejmuje schematyzm w zachowaniu oraz ograniczony repertuar
aktywności i zainteresowań.
22.7.1. Relacje społeczne i komunikowanie się
Dzieci z ASD mają trudności z uczestniczeniem w interakcjach

społecznych i budowaniem odpowiednich dla swojego wieku
relacji z innymi ludźmi. Znacznie ograniczone są ich zdolności do
odwzajemniania, dzielenia z innymi zainteresowań i uczuć,
uczenia się w sytuacjach społecznych, naśladowania i społecznej
zabawy. Nie wykorzystują spontanicznie sygnałów
niewerbalnych (patrzenia w oczy, mimiki, postawy ciała czy
gestykulacji), aby się komunikować. Nie traktują też takich
sygnałów, np. kierunku patrzenia, jako wskazówki pomocnej
w zrozumieniu czyjegoś zachowania, odczytaniu czyichś
zamiarów albo pragnień.
Nietypowość rozwoju społecznego może być widoczna już
we wczesnym okresie życia (por. podrozdz. 22.3.1).
Doświadczenia zdobywane przez dziecko w kontaktach z innymi
ludźmi są wówczas zubożone, co niekorzystnie wpływa na dalszy
rozwój mózgu i rozwój psychiczny. Na przykład ograniczona
zdolność tworzenia wspólnego pola uwagi wiąże się z osłabioną
umiejętnością współdziałania, utrudnia uczenie się i rozwój
językowy.
Przypuszcza się, że jednym ze źródeł wymienionych
problemów mogą być specyficzne trudności w przetwarzaniu
bodźców społecznych (Dawson, Webb i McPartland, 2005). Osoby
z autyzmem rzadziej i krócej patrzą na ludzi, mniej interesują się
ludzką twarzą, natomiast więcej uwagi i czasu poświęcają
przedmiotom. Chociaż wyniki badań nad percepcją twarzy w tej
grupie nie są jednoznaczne, to nie ulega wątpliwości, że
odmienność rozwoju stwierdzana w tym zakresie u części osób
może istotnie wpływać na rozpoznawanie emocji, rozumienie
intencji, pragnień, a także innych stanów umysłu. Większość osób
z ASD rozpoznaje podstawowe emocje, ale nie umie odczytywać
stanów bardziej złożonych, np. wstydu czy zazdrości (Bauminger,
2004). Trudno im też wykorzystać wiedzę o emocjach do
interpretowania i przewidywania zachowania. Utrudnia to
budowanie relacji z innymi ludźmi, tym bardziej że problemy
obejmują również rozpoznawanie i nazywanie własnych emocji,
a także dostrzeganie ich związku z zachowaniem.
Charakterystyczne dla autyzmu trudności w interakcjach
społecznych nie wynikają z całkowitego braku zdolności
społecznych ani z braku motywacji do nawiązywania kontaktu.
Wiele osób z ASD odczuwa potrzebę posiadania kolegów
i przyjaciół oraz cierpi z powodu osamotnienia (Lasgaard i in.,
2010). Brakuje im jednak umiejętności niezbędnych do tworzenia
bliskich związków i efektywnej współpracy.
Trudności w funkcjonowaniu społecznym obejmują także
ograniczoną zdolność do komunikowania się lub jej brak
(Tager-Flusberg, 2006). Część osób z ASD w ogóle nie mówi lub
w ograniczonym stopniu wykorzystuje mowę, aby kogoś o coś
zapytać, poprosić czy o czymś poinformować. Szacuje się, że
bardzo niskie umiejętności językowe (używanie mniej niż pięciu
pojedynczych słów dziennie) charakteryzują niespełna 20% osób
z ASD (Lord, Shulman i DiLavore, 2004), ale u pozostałych
zdolności językowe również są zaburzone. Problemy mogą
ujawniać się już w prewerbalnym okresie rozwoju, obejmując
wokalizowanie i wskazywanie. Później występować może
echolalia, polegająca na automatycznym powtarzaniu
(bezpośrednio lub z pewnym odroczeniem) usłyszanych słów,
fraz albo zdań. Większość mówiących osób z ASD ma problemy
z intonacją, tempem i rytmem wypowiedzi, rozumieniem
metafor, humoru, przysłów i wszelkich niejednoznacznych
komunikatów, a zasób ich słownictwa jest nierównomierny –
często niewspółmiernie bogaty w obszarze powiązanym
z wąskimi zainteresowaniami.
Szczególne trudności dotyczą używania języka w praktyce
i obejmują m.in. wykorzystanie kontekstu przy interpretowaniu
wypowiedzi, uwzględnianie perspektywy rozmówcy i informacji
na jego temat, organizowanie informacji w sposób zrozumiały dla
partnera, dostrzeganie i naprawianie luk oraz błędów
w konwersacji, np. wyjaśnianie lub udzielanie dodatkowych
informacji.
22.7.2. Ograniczone wzorce zachowania, aktywności i zainteresowań
Sztywne wzorce zachowania, aktywności i zainteresowań

występujące u dzieci z ASD to m.in. proste stereotypie ruchowe
(polegające na wielokrotnym powtarzaniu określonych sekwencji
ruchów, np. trzepotania dłońmi w nadgarstkach czy kołysania
się), obsesyjne przestrzeganie stałych zasad wykonywania
czynności oraz wąskie, nasilone zainteresowania (np.
gromadzenie informacji na temat stolic państw świata,
dinozaurów, kolei czy fascynacja wzorami matematycznymi).
Sztywność widoczna jest także w schematycznej zabawie, opartej
na powtarzaniu tych samych czynności.
Istotną rolę w powstawaniu ograniczonych wzorców
zachowania mogą odgrywać deficyty funkcji wykonawczych,
utrudniające elastyczne funkcjonowanie i przestawianie się
z jednej aktywności na inną (por. podrozdz. 22.3.3). Znaczenie
mogą mieć także problemy w przetwarzaniu bodźców
sensorycznych, występujące np. w postaci nadwrażliwości lub
zbyt małej wrażliwości sensorycznej (powiązanych z fascynacją
niektórymi obiektami lub unikaniem pewnej stymulacji, np.
dziecko zatyka sobie uszy, nie chce nosić niektórych ubrań, nie
znosi kąpieli, nie chce jeść określonych potraw albo sprawia
wrażenie niewrażliwego na bodźce wywołujące ból, wpatruje się
w źródło światła, „wyskubuje” nitki lub okruchy z dywanu).
Problemy takie powodują dyskomfort, z którym osoby z ASD
próbują sobie radzić m.in. poprzez powtarzane, schematyczne
zachowania ułatwiające kontrolę nad bodźcami i regulację siły
stymulacji (np. „przebieranie” palcami przed oczyma, mruczenie,
ciągłe podskakiwanie).
Ograniczone wzorce zachowania bywają uciążliwe dla
otoczenia, wiążą się bowiem z brakiem elastyczności
w zachowaniu dziecka, silną niechęcią wobec zmian,
koniecznością podporządkowania mu planu dnia czy
aktywności innych osób. Są stygmatyzujące, ponieważ stanowią
widoczną oznakę nietypowego funkcjonowania. Mogą też jednak
odgrywać ważną rolę w życiu osoby z ASD. Dotyczy to zwłaszcza
tzw. uporczywych zainteresowań, które nie tylko przyczyniają się
do zdobywania wiedzy, lecz także są ważnym elementem
kształtowania się tożsamości i sprzyjają wyższemu poczuciu
własnej wartości. Wspierając rozwój osób z ASD, należy dążyć do
ich wykorzystania w rozwijaniu kompetencji i stwarzania okazji
do tworzenia pozytywnego obrazu siebie.
22.7.3. Funkcjonowanie poznawcze i inne charakterystyki
Najwięcej informacji zgromadzono dotychczas na temat

deficytów w rozumieniu stanów umysłu, w zakresie funkcji
wykonawczych oraz centralnej koherencji. Pierwszy
z wymienionych problemów, określany jako deficyt teorii
umysłu, obejmuje zdolność do „czytania w umyśle”,
tj. wyobrażania sobie tego, co ktoś przeżywa lub myśli (Baron-
Cohen, 1997). Wykazano, że osoby z autyzmem mają duże
trudności z odczytywaniem i interpretowaniem stanów umysłu.
Ogranicza to ich zdolność do rozumienia intencji, odróżniania
aktywności celowej od przypadkowej, dostrzeżenia, że ludzie
różnie interpretują te same zdarzenia i inaczej się w związku
z tym zachowują. Trudności może im sprawiać zrozumienie,
dlaczego ktoś postępuje nieracjonalnie albo niezgodnie
z zasadami, badź na czym polega oszustwo i manipulowanie
innymi. Poziom funkcjonowania osób z ASD jest jednak w tym
zakresie zróżnicowany, a rodzaj i nasilenie trudności są związane
m.in. z poziomem rozwoju umysłowego i językowego (Colle,
Baron-Cohen i Hill, 2007).
Drugi deficyt dotyczy sprawności funkcji wykonawczych
(zarządczych; executive function deficits). Funkcje te umożliwiają
planowanie i kontrolowanie własnego działania, monitorowanie
realizacji planu, dostosowanie zachowania do napływających
informacji zwrotnych oraz zmieniających się okoliczności (Hill,
2004). Ich zaburzenia, związane m.in. z trudnościami
w organizacji zachowania i podejmowaniu aktywności
ukierunkowanej na cel, brakiem płynności i elastyczności oraz
impulsywnością, mogą w zasadniczy sposób komplikować życie
osób z ASD.
Osoby z autyzmem mają też trudności w zakresie centralnej
koherencji, tj. łączenia rozmaitych informacji, pochodzących
z wielu źródeł, w tym różnych zmysłów, w spójną całość. Zgodnie
z jedną z popularnych koncepcji wyjaśniających podłoże
trudności występujących w autyzmie, przyczyną jest deficyt
neuropoznawczy, który sprawia, że osoby te przetwarzają
dopływające do nich bodźce nie tak jak większość ludzi w sposób
globalny (jako całość), a „lokalnie”, koncentrując się na detalach
i poszczególnych elementach (Frith, 2006). Wydłuża to proces
odczytywania informacji i może prowadzić do błędów, np. przy
rozpoznawaniu znaczenia słów wieloznacznych (niezbędne jest
wówczas uwzględnienie kontekstu, w jakim słowo się znajduje,
a osoby z ASD mają z tym trudności).
U 70–75% dzieci z diagnozą autyzmu dziecięcego i 30–50%
z zaburzeniami ze spektrum autyzmu występuje
niepełnosprawność intelektualna (CDC, 2014). Popularna teza
o istnieniu typowego dla autyzmu profilu zdolności
intelektualnych, charakteryzującego się szczególnie dobrym
rozwojem zdolności wzrokowo-przestrzennych i wyższym
poziomem zdolności niewerbalnych niż językowych, nie znalazła
pełnego potwierdzenia. Należy jednak zaznaczyć, że pomiar
inteligencji jest w tej grupie trudny m.in. z powodu ograniczonej
współpracy ze strony badanego, jego trudności uwagowych
i problemów ze zrozumieniem oraz zapamiętaniem instrukcji
słownych. Niewielka część osób z ASD przejawia tzw. wysepkowe
zdolności (np. wybitne zdolności pamięciowe, percepcyjne,
arytmetyczne, plastyczne lub muzyczne), występujące w wąskim
obszarze i połączone z trudnościami w innych sferach
funkcjonowania.
Rozwój ruchowy dzieci z ASD również często jest zaburzony.
Problemy motoryczne stanowią jeden z najwcześniejszych
predyktorów nieprawidłowego rozwoju społecznego i językowego
(np. Thurm i in., 2007). Mogą one mieć postać m.in. ogólnego
opóźnienia rozwoju, nietypowego rozwoju kluczowych
umiejętności ruchowych, asymetrii ruchów, zaburzeń
koordynacji ruchowej i trudności z utrzymywaniem równowagi.
Istotnym problemem są występujące u większości dzieci z ASD
zaburzenia zachowania (np. samouszkadzanie, agresja, napady
furii). Towarzyszyć im mogą wysoki poziom lęku, zaburzenia snu
i jedzenia, a także depresja (Matson i Nebel-Schwalm, 2007). Lista
trudności, z jakimi zmagają się dziecko i jego rodzina, może być
znacznie dłuższa. Indywidualne uwarunkowania i przebieg
rozwoju, a także unikatowy w przypadku każdej osoby zestaw
cech i doświadczeń sprawiają, że obraz kliniczny ASD jest bardzo
zróżnicowany. Utrudnia to zarówno diagnozę, jak i działania
terapeutyczne.
22.8. Diagnoza zaburzeń ze spektrum autyzmu
Dotychczas nie wykryto biologicznych markerów użytecznych

w diagnozie ASD, co sprawia, że wciąż jej podstawą jest ocena
zachowania. Znacznie komplikuje to rozpoznawanie problemu,
gdyż nietypowe zachowanie może różnie się manifestować,
a poszczególne symptomy ASD są w pewnym zakresie obecne
także u osób z innymi zaburzeniami.
W ostatnich latach szczególnie dużo uwagi poświęca się
wczesnemu wykrywaniu ASD, ponieważ neurorozwojowy
charakter tych zaburzeń sprawia, że wczesne ich wychwycenie
ma istotne znaczenie dla dalszego rozwoju dziecka.
22.8.1. Wczesne oznaki ASD
Pierwsze, tzw. prediagnostyczne, sygnały można zaobserwować

u niektórych dzieci już w pierwszym półroczu życia. Należą do
nich m.in. ograniczone zainteresowanie bodźcami społecznymi
(w tym ludzką twarzą), nietypowy kontakt wzrokowy, brak
okazywania radości w kontakcie z inną osobą, trudności
z regulacją emocji, brak emocjonalnego dostrojenia do otoczenia
i nieadekwatna do sytuacji mimika (Zwaigenbaum, Bryson
i Garon, 2013). W kolejnych miesiącach mogą ujawniać się
trudności w naprzemiennym uczestniczeniu w kontakcie, w tym
inicjowaniu i podtrzymywaniu go, a także opóźniona reakcja na
własne imię, brak wskazywania i śledzenia wzrokiem obiektu
wskazywanego przez inną osobę oraz zubożone naśladowanie
gestów społecznych (np. „pa pa”).
Żaden z wymienionych sygnałów pojedynczo nie wystarcza do
zdiagnozowania ASD, a nawet nie zawsze wskazuje na
podwyższone ryzyko zaburzeń rozwojowych. Trudno w pełni
ocenić wartość prognostyczną każdego z nich, ale ryzyko
zaburzeń rozwojowych znacznie wzrasta, gdy takich sygnałów
jest wiele. Czasami trudności w rozwoju zaczynają ujawniać się
nieco później, zazwyczaj jednak w 2. roku życia można dostrzec
brak typowego odwzajemniania i gotowości do współdziałania.
Wczesne symptomy ASD mogą zostać u dziecka wychwycone
w badaniach przesiewowych (screening), których zaletą jest to,
że można nimi objąć bardzo duże grupy osób (np. wszystkie
dzieci w określonym wieku zamieszkujące dany obszar).
Wykorzystuje się kwestionariusze wypełniane przez rodziców,
krótkie wywiady albo próby kliniczne. Większość narzędzi jest
przeznaczona do badania dzieci w wieku 18–24 miesięcy, ale
istnieją także instrumenty do przesiewów w innych grupach
wiekowych (opis takich narzędzi i ich właściwości
psychometrycznych można znaleźć np. w pracy Zwaigenbaum
i in., 2015).
Wartość badań przesiewowych pod kątem ASD w populacji
ogólnej, prowadzonych z wykorzystaniem posiadanych obecnie
narzędzi, bywa kwestionowana. Podkreśla się ich wysokie koszty
i niewspółmierne efekty. Bardziej użyteczne może być badanie
grup podwyższonego ryzyka, w tym m.in. rodzeństwa dzieci
z diagnozą ASD, a także wcześniaków oraz dzieci z wczesnymi
zaburzeniami rozwoju ruchowego i językowego.
22.8.2. Proces diagnostyczny i narzędzia przydatne w diagnozie
Autyzm wciąż stosunkowo rzadko rozpoznawany jest przed

ukończeniem przez dziecko 3 lat. Jeśli nieprawidłowości
rozwojowe stwierdza się u dziecka młodszego niż dwuletnie,
zazwyczaj unika się formułowania diagnozy ASD
i zaleca systematyczne obserwowanie i wspieranie rozwoju.
Diagnozę autyzmu przeprowadza się zazwyczaj zespołowo.
W skład zespołu wchodzą psychiatra i psycholog, a czasem także
inni specjaliści (pediatra, neurolog, pedagog, logopeda lub
neurologopeda). Dziecko kierowane jest także na badania
medyczne, obejmujące ogólną ocenę stanu zdrowia, słuchu
i wzroku oraz badanie neurologiczne. W zależności od
indywidualnych wskazań wykonane mogą być badania
genetyczne, metaboliczne, audiologiczne, a także ocena budowy
i funkcjonowania mózgu (EEG, fMRI, tomografia komputerowa).
Podstawowe metody wykorzystywane w diagnozie
psychologicznej to wywiad z rodzicem na temat rozwoju
i aktualnego funkcjonowania dziecka oraz obserwacja
zachowania. Dostępne są wystandaryzowane procedury
wywiadu i obserwacji, znacznie zwiększające trafność diagnozy.
Największą popularnością cieszą się ustrukturyzowany wywiad
ADI-R (Autism Diagnostic Interview-Revised; Rutter, LeCouteur
i Lord, 2003) i protokół obserwacji ADOS-2 (Autism Diagnostic
Observation Schedule; Lord i in., 2012). Wynik badania nie
stanowi wystarczającej podstawy do zdiagnozowania ASD, ale
jest bardzo pomocny w procesie diagnostycznym, a także
monitorowaniu postępów w rozwoju oraz planowaniu działań
terapeutycznych i edukacyjnych. Protokół wywiadu ADI-R
zawiera pytania dotyczące m.in. przebiegu rozwoju, umiejętności
komunikowania się, zachowania w sytuacjach społecznych oraz
zainteresowań i specyficznych, powtarzanych zachowań.
Protokół obserwacji ADOS obejmuje szereg prób dostosowanych
do wieku badanego (od 12. miesiąca życia po dorosłych),
przydatnych w ocenie, czy w zachowaniu występują
trudności charakterystyczne dla autyzmu. Polskojęzyczne wersje
obu narzędzi są obecnie w trakcie walidacji.
22.9. Terapia i wspieranie rozwoju osób

z zaburzeniami ze spektrum autyzmu
Interwencja podejmowana w przypadku osób z ASD ma na celu

przede wszystkim zminimalizowanie trudności w ich
funkcjonowaniu społecznym i komunikowaniu się oraz
zwiększenie zdolności do niezależnego życia. Ze względu na duże
zróżnicowanie tej populacji, oddziaływania terapeutyczne
i edukacyjne także są różnorodne. W związku z dużą
plastycznością mózgu we wczesnym okresie życia wiele uwagi
poświęca się najwcześniejszym oddziaływaniom.
22.9.1. Wczesna interwencja
Zebrano wiele dowodów wskazujących na to, że efekty

interwencji są w przypadku osób z autyzmem najlepsze, jeśli
zostanie ona wcześnie rozpoczęta. Zazwyczaj oddziaływania
podejmowane są wobec dzieci w wieku od 24. miesiąca życia,
choć z pewnością możliwe jest wcześniejsze wspieranie rozwoju
osób zagrożonych ASD.
Jako jeden z pierwszych wczesną interwencję wobec dzieci
z autyzmem zastosował terapeuta behawioralny, Ivar O. Lovaas
(1987). Wykazał on, że bardzo intensywna terapia, obejmująca
około 40 godzin tygodniowo, znacząco wpływa na wskaźniki
poziomu rozwoju intelektualnego i przystosowania społecznego
u dzieci w wieku 2–5 lat. Realizacja zindywidualizowanego
programu, skoncentrowanego na usprawnianiu komunikowania
się i samoobsługi, odbywała się w środowisku naturalnym, przy
stopniowo wprowadzanych zajęciach w grupie. Taka interwencja
okazała się bardziej skuteczna niż podobne, mniej intensywne
oddziaływania. Od tego czasu opracowano wiele programów
wczesnej interwencji, ale najpełniejsza wiedza na temat efektów
wspomagania najmłodszych dzieci wciąż dotyczy interwencji
behawioralnych. Rezultaty obejmują wzrost umiejętności
porozumiewania się, spontanicznego używania mowy, rozwój
zdolności społecznych, większe zaangażowanie w interakcje oraz
ogólnie wyższy poziom szeroko rozumianych zdolności
przystosowawczych. Interwencja zmniejsza też ryzyko powstania
zaburzeń w zachowaniu i pomaga w zminimalizowaniu
istniejących już problemów.
Wiele wczesnych programów terapeutycznych skupia się na
rozwijaniu zdolności do tworzenia wspólnego pola uwagi,
niewerbalnego i werbalnego komunikowania się, a także
naśladowania. Wykorzystuje się w nich m.in. metody modyfikacji
zachowania, stwarza sytuacje umożliwiające interakcyjną
zabawę, kładzie nacisk na relacje dziecka z terapeutą i podąża za
zainteresowaniami dziecka. Duże znaczenie przypisuje się także
współpracy z rodzicami.
22.9.2. Podejścia behawioralne, edukacyjne i rozwojowe – terapie
oparte na dowodach naukowych
W terapii osób z ASD dominują obecnie podejścia: behawioralne,

edukacyjne i nakierowane na rozwój. W przypadku osób dobrze
funkcjonujących intelektualnie popularne jest też podejście
behawioralno-poznawcze.
Podejście behawioralne jest skoncentrowane na modyfikacji
zachowania dziecka, na podstawie prawidłowości procesu
uczenia się (Suchowierska, Ostaszewski i Bąbel, 2012). Celem
terapii jest kształtowanie takiego zachowania, które umożliwi jak
najbardziej niezależne, efektywne funkcjonowanie
w środowisku. Stosuje się w niej przede wszystkim techniki
służące kształtowaniu pozytywnych zachowań i rozwijaniu
nowych umiejętności. Za jedną z najskuteczniejszych form terapii
małych dzieci z autyzmem uważana jest stosowana analiza
zachowania (applied behavior analysis, ABA). Nauka jest w niej
rozłożona na niewielkie elementy, które dziecko kolejno
opanowuje. Próby uczenia się są wielokrotnie powtarzane, do
osiągnięcia założonego celu. Wykorzystywana w tym podejściu
metoda wyodrębnionych prób (discrete trial trening) polega na
zorganizowaniu procesu uczenia się w postaci intensywnych,
krótkich sesji, według schematu bodziec–reakcja–wzmocnienie,
w silnie ustrukturalizowanych warunkach. W nauczaniu
stosowane są rozmaite techniki, dużo jest indywidualnych zajęć
dziecka z terapeutą. Wykorzystywane jest także uczenie się
sytuacyjne (incidental learning), które przebiega w warunkach
mniej ustrukturalizowanych, w naturalnych sytuacjach. Postępy
dziecka są systematycznie mierzone, a program rozwijany
i modyfikowany.
W podejściu ukierunkowanym na rozwój istotne znaczenie
przypisuje się przebiegowi procesów rozwojowych, dla których
układem odniesienia jest typowy rozwój dziecka. Wspierając go
w różnych obszarach, wykorzystuje się wiele technik
behawioralnych, ale zajęcia są mniej ustrukturalizowane,
a dziecko ma więcej możliwości inicjowania aktywności.
Opracowanie programu jest również poprzedzone szczegółowym
badaniem poziomu rozwoju dziecka w różnych sferach. Postępy
są systematycznie kontrolowane, a program odpowiednio do nich
zmieniany. Tworząc go, uwzględnia się historię rozwoju dziecka,
stan jego zdrowia, profil zdolności i umiejętności, a także
funkcjonowanie rodziny, w tym relacje wewnątrzrodzinne, style
rodzicielskie, przebieg interakcji rodzic–dziecko, kondycję
psychiczną rodziców i rodzeństwa oraz wiele innych
uwarunkowań rozwoju dziecka. Coraz bardziej popularne jest
podejście znane jako Model Denver, rozwinięte i przystosowane
do wczesnego wspierania dzieci z autyzmem (Rogers i Dawson,
2015; Rogers, Dawson i Vismara, 2015). Jest ono przeznaczone dla
najmłodszych dzieci, wykorzystuje zabawę jako formę pracy
z dzieckiem i obejmuje przede wszystkim rozwijanie
umiejętności społecznych (angażowania w interakcje,
naśladowania, tworzenia wspólnego pola uwagi, naprzemiennego
udziału w interakcjach), komunikowania się (w tym mowy) oraz
zdolności uczenia się.
Popularnością cieszy się także podejście holistyczne, w którym
wykorzystuje się różnorodne techniki terapeutyczne. Można tu
wymienić Model TEACCH (Treatment and Education of Autistic
and Related Communication-Handicapped Children; Schopler,
1997). Wszystkie wymienione podejścia opierają swoje założenia
na naukowych podstawach i generują wiele obiektywnie
mierzalnych dowodów skuteczności. Opracowano również sporo
węziej wyspecjalizowanych programów zajęć terapeutycznych,
ukierunkowanych na rozwijanie umiejętności społecznych, m.in.
rozpoznawanie emocji, odczytywanie stanów umysłu, rozumienie
norm i konwencji społecznych oraz ich stosowanie w praktyce.
Wykorzystuje się w nich odgrywanie ról, modelowanie, różne gry
i zabawy, a w przypadku starszych dzieci i młodzieży również
dyskusje w grupie.
Szczególne znaczenie zyskały formy pomocy mające na celu
zapewnienie osobom z ASD wsparcia społecznego
i umożliwienie im nawiązywania relacji społecznych. Jest
wśród nich wolontariat koleżeński, nie tylko sprzyjający
rozwojowi kompetencji społecznych, lecz także bardzo korzystnie
oddziałujący na dobrostan i poczucie własnej wartości osób
z ASD (Płatos, Wojaczek i Zawisny, 2015). Spędzanie czasu
z rówieśnikami stwarza szansę zawarcia związków koleżeńskich,
a wynikające z tego doświadczenia są wartościowe także dla osób
rozwijających się typowo (por. blok rozszerzający 22.8).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 22.8. Kontrowersje wokół alternatywnych metod
terapeutycznych
Do metod, których skuteczność nie została potwierdzona w badaniach naukowych,

należy trening słuchowy Guya Berarda. Podczas terapii dziecko słucha specjalnie
opracowanej elektronicznie muzyki, co ma zmniejszyć jego nadmierną wrażliwość na
określone dźwięki. Program opracowywany jest indywidualnie, a trening trwa
zazwyczaj kilka godzin (istnieją także treningi dłuższe, np. 200-godzinne). Wyniki
większości badań nie potwierdzają skuteczności tej metody (np. Dawson i Watling,
2000).
Duże kontrowersje wiążą się z tzw. interwencjami biomedycznymi. Można wśród nich
wymienić m.in. leczenie dużymi dawkami witaminy B6 i magnezu, kwasu foliowego,
specjalne diety, suplementy żywieniowe, nienasycone kwasy tłuszczowe OMEGA-3,
duże dawki witaminy C, terapię sekretyną, oksytocyną, kuracje antybiotykowe,
chelatację, a także stosowanie leków przeciwgrzybiczych, przeciwalergicznych
i innych (np. Elder, 2008; Meiri, Bichovsky i Belmaker, 2009; Nye i Brice, 2005). Jest
oczywiste, że niektóre z tych środków mogą być pomocne w leczeniu chorób
występujących u części osób z ASD, ale ich rola w terapii autyzmu nie została
potwierdzona.
Wśród kontrowersyjnych form interwencji znajdują się także metody
psychoterapeutyczne i psychoedukacyjne, np. kinezjologia edukacyjna, metoda Opcji
i terapia holding. Wiele wątpliwości budzą też założenia terapii integracji
sensorycznej i efektywność przynajmniej niektórych stosowanych w niej metod.
Istotne jest, aby w terapii wybierać metody o sprawdzonej

skuteczności i podstawach teoretycznych dowiedzionych
naukowo. Ponieważ efektywność terapii bywa w przypadku osób
z ASD nie w pełni satysfakcjonująca, oferowanych jest wiele
kontrowersyjnych propozycji oddziaływań.
22.9.3. Podstawowe cechy dobrej interwencji
Istnieją pewne uniwersalne zasady planowania terapii,

edukacji i rehabilitacji uznawane za elementy dobrej
interwencji. Zwiększają one efektywność oddziaływań i sprzyjają
adaptacji osób z ASD. W tabeli 22.5 wymienione zostały
niektóre z nich.
Jak zaznaczono w tabeli 22.5, oddziaływania terapeutyczne
i edukacyjne powinny być dostosowane do specyfiki potrzeb
dziecka i jego profilu rozwojowego. Charakter ASD wyznacza
jednak pewne priorytety: rozwijanie zdolności społecznych
i umiejętności komunikowania się, rozwoju poznawczego
i rozwoju zabawy, a także zapobieganie problemom
w zachowaniu (tzw. proaktywne podejście do zaburzeń
w zachowaniu).
Chociaż terapia może przynosić bardzo dobre efekty
i zasadniczo zwiększać szanse rozwojowe i przystosowawcze
osoby z ASD, to zaburzenia te zazwyczaj wpływają na przebieg
całego życia człowieka. Większość osób potrzebuje wsparcia
także w dorosłości. Planując oddziaływania wobec dziecka,
powinno się mieć na uwadze nie tylko jego aktualną sytuację, lecz
także znacznie bardziej odległą przyszłość. Odnosi się to np. do
przygotowywania osoby z ASD do podjęcia w przyszłości pracy
zawodowej. Istotne jest także dostrzeżenie, jak wiele problemów
wynika z autyzmu u dziecka dla całej rodziny.
TABELA 22.5. Zasady dobrej interwencji wobec osób z ASD
Zasada Opis
Wczesne Jest to ściśle powiązane z wczesną diagnozą, ale profesjonalne

rozpoczynanie wsparcie powinno obejmować także dzieci z podejrzeniem ASD
oraz należące do grup podwyższonego ryzyka.
Rzetelny pomiar Interwencja powinna być poprzedzona oceną funkcjonowania
trudności dziecka, opartą na narzędziach o dobrych właściwościach
i mocnych stron psychometrycznych.
dziecka
Indywidualizacja Program należy dostosować do indywidualnych potrzeb,

programu możliwości i sytuacji życiowej dziecka oraz modyfikować
stosownie do zachodzących zmian.
Wyraźna struktura Program musi mieć jasno sformułowane cele i wskazywać, jakie
programu, jasno efekty mają zostać osiągnięte. Ogólnikowe ujęcie celów (np.
sformułowane cele „rozwijanie umiejętności społecznych” czy „poprawa zdolności
i zobiektywizowany komunikowania się”), brak określenia sposobów ich realizacji,
pomiar efektów a także pomiaru efektów, to mankamenty podważające
wiarygodność programu.
Odpowiednia W przypadku wczesnej interwencji najlepsze efekty przynoszą

intensywność programy obejmujące minimum 25 godzin zajęć z dzieckiem
tygodniowo. Również zajęcia ze starszymi dziećmi powinny być
intensywne. Szczególne znaczenie ma zapewnienie dziecku
aktywnego udziału w interakcjach społecznych.
Systematyczność Interwencja powinna być systematyczna i odbywać się w sposób

i ciągłość ciągły, bez długich przerw (np. na cały okres wakacyjny).
oddziaływań
Stosowanie Dzieci z ASD wymagają kompleksowej pomocy i wsparcia

różnorodnych w wielu obszarach rozwoju. Efektywne mogą być różne metody,
metod, odpowiednio dobrane do potrzeb dziecka.
umożliwiających
wszechstronne
wspieranie rozwoju
Zintegrowanie Osoby z ASD korzystają z różnych form pomocy, często w różnych

działań ośrodkach terapeutycznych. Oddziaływania powinny być
terapeutycznych zintegrowane i tworzyć spójną całość.
Interwencja Interwencja przynajmniej częściowo powinna odbywać się

w naturalnym w naturalnym środowisku, co sprzyja efektywnemu rozwijaniu
środowisku kompetencji potrzebnych w codziennym życiu.
Udział rodziców Uczestniczenie przez rodziców i rodzeństwo w niektórych

i rodzeństwa elementach programu może przynieść wiele korzyści: zwiększa
umiejętności radzenia sobie w trudnych sytuacjach związanych
z nietypowym zachowaniem dziecka i sprzyja rozwojowi dziecka
z ASD. Rodzice nie powinni być jednak obarczani
odpowiedzialnością za prowadzenie interwencji ani
realizowaniem większości zadań.
Wspieranie Autyzm u dziecka jest źródłem stresu dla rodziców i innych

rodziców członków rodziny. Może przyczyniać się do depresji
i rodzeństwa i pogorszenia relacji wewnątrzrodzinnych, co wpływa na
dobrostan i rozwój dziecka. Wspieranie rodziców i rodzeństwa
jest warunkiem skutecznej pomocy osobie z ASD.
Integracja Dzieci z ASD mają szczególne trudności w budowaniu relacji

z rówieśnikami rówieśniczych. Wsparcie w tym zakresie jest konieczne, aby
dziecko mogło rozwijać swoje kompetencje społeczne. Posiadanie
znajomych, kolegów i przyjaciół jest dla wielu osób z ASD bardzo
ważne, a połączona z tym zaburzeniem izolacja społeczna
dodatkowo utrudnia rozwój i powoduje problemy emocjonalne.
Tworzenie Ten postulat obejmuje wiele zagadnień, m.in.:

środowiska • uwzględnienie trudności sensorycznych i przystosowanie
przyjaznego otoczenia, aby zminimalizować dyskomfort odczuwany przez
dziecku – dziecko (np. w przypadku nadwrażliwości sensorycznej);
przewidywalnego,
nieprzeciążającego • wykorzystywanie informacji i podpowiedzi wzrokowych
i zrozumiałego (instrukcje obrazkowe, napisy informujące o przeznaczeniu
danego przedmiotu, obrazkowe lub pisemne plany aktywności,
gesty wspomagające komunikaty werbalne itp., zależnie od
poziomu rozwoju dziecka);
• dostosowanie komunikatów do konkretnego i dosłownego
sposobu ich rozumienia przez osoby z ASD (np. unikanie
wyrażeń wieloznacznych, zawiłych instrukcji, wypowiedzi
metaforycznych).
Przygotowanie Nietypowe zachowanie osób z ASD bywa odbierane przez innych

środowiska jako dziwaczne, niegrzeczne lub wrogie. Konieczne jest więc
społecznego do rozwijanie wiedzy o ASD w środowisku społecznym.
współżycia
z osobami z ASD
22.10. Problemy rodziny z dzieckiem z zaburzeniami

ze spektrum autyzmu
Specyfika społecznego funkcjonowania dziecka z ASD, w tym
komunikowania się, oddziałuje na przebieg jego interakcji
z innymi osobami – również z rodzicami. Ma to wpływ na
kształtowanie się relacji i może także prowadzić do wystąpienia
mechanizmów wtórnie utrudniających rozwój dziecka.
Mechanizmy te nie zostały dotychczas poznane i nadal stanowią
przedmiot badań. Ustalono już m.in., że matki dzieci z grupy
wysokiego ryzyka ASD (12-miesięcznych niemowląt mających
rodzeństwo z ASD) podczas swobodnej interakcji z dzieckiem
gestykulowały mniej niż matki dzieci z grupy niskiego ryzyka
(Talbott, Nelson i Tager-Flusberg, 2015). Nawet jeśli mniej
intensywna gestykulacja była przejawem dostosowania
aktywności matki do zachowania dziecka, to mogło to zubażać
doświadczenia dziecka i wpływać na jego rozwój społeczny
i językowy. Wykazano też powiązania między wrażliwością matki
podczas interakcji z dzieckiem w wieku 18 miesięcy a tempem
późniejszego rozwoju językowego tego dziecka między 2. a 3.
rokiem życia (Baker i in., 2010). Są to jedynie przykłady
zależności odnotowywanych w układzie: wczesne symptomy ASD
u dziecka – zachowanie matki podczas interakcji z dzieckiem –
późniejszy rozwój dziecka. Na aktualnym etapie rozwoju wiedzy
wszelkie uogólnienia i interpretacje powinny być formułowane
ostrożnie, zależności te są bowiem bardzo złożone. Eileen Haebig,
Andrea McDuffin i Susan E. Weismer (2013) wykazały np., że
komentowanie przez rodzica obiektów, na których dziecko skupia
swoją uwagę, może mieć zróżnicowany wpływ na jego rozwój
językowy. Zależy on od aktualnego poziomu zdolności
językowych, powodującego, że komentarze rodzica są mniej lub
bardziej pomocne w kontekście rozwoju dziecka. Przykład ten
wskazuje na potrzebę bardzo wnikliwego analizowania
opisanych zjawisk, a także intensywnej współpracy terapeutów
z rodzicami. Dodatkowym utrudnieniem jest to, że nadal nie
wiadomo, jak duże znaczenie w kształtowaniu zachowań
rodzicielskich i stylu wychowywania dziecka z ASD mają
występujące u rodziców cechy związane ze spektrum autyzmu
(van Steijn i in., 2013).
Zaburzenia ze spektrum autyzmu wiążą się z dużym
obciążeniem emocjonalnym, a także zmęczeniem fizycznym
rodziców, a często i innych członków rodziny. Doświadczają oni
silnego stresu, którego źródła to m.in. problemy z rozpoznaniem
rodzaju trudności w rozwoju dziecka i zapewnieniem mu
profesjonalnej pomocy, problemy w zachowaniu dziecka,
trudności w komunikowaniu się z nim, lęk o przyszłość,
a zazwyczaj także niezrozumienie sytuacji rodziny przez innych
ludzi i małe wsparcie społeczne (Hayes i Watson, 2013). Brak
odpowiedniego systemu pomocy sprawia, że na rodzicach
spoczywa nie tylko ciężar codziennej opieki nad nietypowo
rozwijającym się i zachowującym dzieckiem, lecz także
konieczność organizowania i koordynowania, a nierzadko
samodzielnego prowadzenia terapii i edukacji. Często czują się
oni osamotnieni, bezradni i niekompetentni. Wielu z nich cierpi
z powodu poczucia winy, depresji i rozmaitych innych
problemów zdrowotnych.
Możliwości sprostania wyzwaniom związanym z opieką nad
dzieckiem są w poszczególnych rodzinach zróżnicowane,
podobnie jak sposoby radzenia sobie z napięciem. Wyniki badań
nad stresem rodzicielskim wskazują, że matki doświadczają
w związku z opieką nad dzieckiem większych obciążeń
(Dąbrowska i Pisula, 2010). Informacje na temat sytuacji ojców
wciąż jednak są niepełne, mało też wiadomo o położeniu
rodzeństwa i innych członków rodziny (np. dziadków). Brakuje
również badań podłużnych, które umożliwiałyby analizę zmian
zachodzących w rodzinie w miarę upływu czasu.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 22.9. Niektóre formy pomocy rodzicom dzieci z ASD
Do najpopularniejszych form pomocy oferowanych rodzicom dzieci z ASD należą

warsztaty, szkolenia i treningi, których celem jest dostarczenie wiedzy i rozwinięcie
umiejętności potrzebnych w opiece nad dzieckiem ze szczególnymi trudnościami
rozwojowymi. Zajęcia takie prowadzone są przez wiele ośrodków diagnostyczno-
terapeutycznych. Część z nich przeznaczona jest dla rodziców dzieci, które właśnie
otrzymały diagnozę ASD. Zazwyczaj są one wówczas zogniskowane na przekazaniu
podstawowych informacji dotyczących zaburzeń ze spektrum autyzmu, znacznie
rzadziej natomiast uwzględniają problemy emocjonalne, jakich wiele osób
doświadcza w związku z diagnozą. Rodzice czują się zagubieni i bezradni, a nierzadko
mają też poczucie winy w związku z nieprawidłowym rozwojem dziecka. Odzyskanie
poczucia kontroli nad wydarzeniami i własnym życiem to ważny element tej fazy
adaptacji. Profesjonaliści mogą być w tym pomocni, ucząc rodziców uważnej
obserwacji dziecka, dostrzegania jego indywidualności, doceniania wszelkich
postępów w jego rozwoju, a także nadawania pozytywnego znaczenia wyzwaniom
związanym z opieką. Niektórzy rodzice korzystają też z psychoterapii indywidualnej
lub grupowej.
Podczas warsztatów i szkoleń rodzice poznają również uwarunkowania problemów
występujących w zachowaniu dziecka (np. agresji, przywiązania do schematów
i rytuałów, różnych form autostymulacji) oraz uczą się, jak zapobiegać takim
trudnościom i radzić sobie z nimi, jeśli już są obecne. Pomoc obejmuje również
rozwijanie umiejętności potrzebnych w codziennej opiece nad dzieckiem (np. nauce
samodzielnego jedzenia, ubierania się czy treningu czystości).
Istotną rolę w poprawie dobrostanu rodziców odgrywają grupy wsparcia. Bywają one
tworzone przy ośrodkach terapeutycznych, ale są też takie, które mają status
nieformalny i zawiązywane są przez samych rodziców. Formuła ich działania jest
zróżnicowana: od mniej lub bardziej regularnych spotkań poświęconych omawianiu
kwestii związanych z ASD, przez spotkania z wybranymi przez rodziców
specjalistami, po wspólne spędzanie czasu w sposób pozwalający na oderwanie się od
trudności (spotkania w kafejce, kręgielni, uprawianie sportu, wspólne oglądanie
zawodów itd.). Powstają kluby rodziców, coraz bardziej popularne są też grupy
dyskusyjne i fora internetowe.
Liczne organizacje i stowarzyszenia skupiające rodziców tworzą specjalne sieci,
w ramach których następuje wymiana informacji i można uzyskać różnego rodzaju
wsparcie. Działają one na zasadzie „rodzic – rodzicowi” i zazwyczaj są bardzo wysoko
oceniane przez uczestników.
Nie ulega wątpliwości, że rodzina z dzieckiem z ASD powinna

móc skorzystać z profesjonalnej pomocy, dostosowanej do jej
potrzeb. Początkowo szczególne znaczenie ma wsparcie
w pokonaniu ogromnego stresu, jakiego wiele osób doświadcza
w związku z diagnozą. Istotne jest wyposażenie rodziców
w wiedzę na temat ASD oraz umiejętności przydatne w opiece
nad nietypowo rozwijającym się dzieckiem. Potrzebne jest także
odciążenie ich w tej bardzo wyczerpującej opiece, dostępne na
różnych etapach życia dziecka (np. przejęcie opieki w sytuacji
kryzysowej, gdy jedyny opiekun dziecka ma poważne problemy
zdrowotne, możliwość skorzystania z okazjonalnego wsparcia lub
regularnej pomocy w ciągu jednego lub kilku dni tygodniowo,
pomoc w dowożeniu dziecka na zajęcia terapeutyczne). W bloku
rozszerzającym 22.9 wymienione zostały niektóre inne formy
pomocy, z jakiej korzystają rodzice.
Należy dodać, że rodzice mają też wiele pozytywnych przeżyć,
związanych z radością z osiągnięć dziecka, zawieraniem ważnych
dla siebie znajomości np. z innymi rodzicami dzieci
z trudnościami rozwojowymi, poszerzaniem swojej wiedzy
i kompetencji czy po prostu radością z więzi z dzieckiem. Wielu
z nich deklaruje, że najbardziej doskwiera im brak społecznego
zrozumienia i akceptacji dla nietypowo rozwijającego się syna
czy córki. Nie ulega wątpliwości, że w zakresie kształtowania
postaw społecznych wobec osób z ASD psychologowie mają
równie ważną rolę do odegrania, jak w odniesieniu do diagnozy
i terapii.
22.11. Neuropsychologia dzieci i młodzieży
22.11.1. Neuropsychologia dzieci i młodzieży jako dziedzina nauki

oraz praktyki psychologicznej
Neuropsychologia dzieci i młodzieży (zamiennie określana jako

„dziecięca”, „rozwojowa” lub „pediatryczna”) to bardzo
intensywnie rozwijająca się dziedzina neuropsychologii
klinicznej. Podmiotem jej zainteresowania jest dziecko/nastolatek
z dysfunkcją ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Jest nauką
interdyscyplinarną, lokującą się na pograniczu psychologii
rozwojowej, psychologii klinicznej dziecka, neurologii dziecięcej,
psychiatrii dziecięcej i pediatrii. Istotny wzrost zainteresowania
tą dziedziną teorii i praktyki psychologicznej rozpoczął się dość
niedawno, bo w latach 80. XX w., choć jej początków można
szukać już w latach 40. (Tramontana i Hooper, 1988).
Istotnym zadaniem neuropsychologii dziecięcej jest
wykorzystanie zintegrowanej wiedzy o prawidłowym
i zaburzonym rozwoju mózgowych systemów anatomicznych
i funkcjonalnych do opisu i przewidywania wpływu zmian
mózgowych na zachowanie i rozwój dziecka (Fennell i Bauer,
2009).
W historii rozwoju neuropsychologii dziecięcej można
wyróżnić pięć etapów. Pierwszy obejmuje lata 40. do 60. XX w.
Był to okres, w którym dominowało przekonanie, że na podstawie
wyników jednego lub kilku testów neuropsychologicznych
(w Polsce „modna” była tzw. triada organiczna: Test Pamięci
Wzrokowej Bentona, Test Bender–Koppitz i Test Graham–Kendall)
można wnioskować o występowaniu uszkodzenia mózgu czy tzw.
organiczności (one-test approach). W połowie lat 60. rozpoczął
się drugi etap, w którym pojawiły się baterie
neuropsychologiczne dla dzieci tworzone na wzór baterii dla
dorosłych: Reitan-Indiana Children’s Battery oraz Luria-Nebraska
Neuropsychological Battery for Children. Zaczęto gromadzić dane
z badań dzieci z uszkodzeniami mózgu oraz dzieci zdrowych,
przeprowadzając walidację i normalizację baterii. Etap trzeci
rozpoczął się w latach 80., gdy neuropsycholodzy zaczęli
koncentrować się na funkcjonalnym wpływie uszkodzeń oraz
dezintegracji i reintegracji procesów mózgowych na rozwój
dzieci. Diagnoza jako podejmowanie decyzji o „organiczności”
została przesunięta na dalszy plan. Początek XXI w. to wejście
w czwarty etap, który charakteryzuje diagnoza pozytywna,
poszukiwanie mocnych stron dziecka, pomimo dysfunkcji,
podkreślanie zdolności i możliwości kompensacyjnych. To także
diagnoza ekologiczna – analizowanie sposobów radzenia sobie
dziecka z dysfunkcją OUN z wymaganiami codziennego życia.
Zadanie neuropsychologa przesunęło się w kierunku pomocy
dziecku i jego rodzinie w zrozumieniu problemów i opracowaniu
strategii rehabilitacyjnych, wspomagających rozwój, przydatnych
rodzicom, opiekunom, nauczycielom oraz innym specjalistom.
Aktualnie neuropsychologia dzieci i młodzieży wchodzi
w piąty etap. Po pierwsze, poszerza się grupa dzieci
wymagających opieki neuropsychologicznej. Wzrost wiedzy
medycznej w obszarze skutków chorób metabolicznych,
endokrynnych, znacznie poszerzone możliwości terapii i leczenia
dzieci np. z guzami mózgu, białaczką, chorych po przeszczepach
nerek, wątroby czy serca, jak również istotnie odmienne
rozumienie chorób psychicznych czy psychopatologii wieku
dziecięcego i młodzieńczego stawiają przed tą dziedziną
psychologii nowe wyzwania i nowe zadania. Po drugie, wzrasta
liczba informacji pochodzących z badań klinicznych i badań
naukowych z wykorzystaniem strukturalnych i funkcjonalnych
metod neuroobrazowych (USG przezciemiączkowe, EEG, TK, MRI,
fMRI, SPECT, PET, DTI, resting-state fMRI, rsfMRI) na temat
rozwoju anatomicznego i rozwoju funkcji psychicznych, które
wykorzystywane są we wnioskowaniu neuropsychologicznym
(Fennell i Bauer, 2009).
22.11.2. Neuropsychologia osób dorosłych źródłem wyjaśnień

trudności wieku rozwojowego
Neuropsychologia dzieci i młodzieży zaczęła rozwijać się na bazie

naukowych i praktycznych osiągnięć neuropsychologii osób
dorosłych. Rozwój wiedzy na temat mózgowych mechanizmów
problemów dorosłych z uszkodzeniem mózgu spowodował
wzrost zainteresowania możliwościami odwołania się do
podobnych mechanizmów w wyjaśnianiu zaburzeń uczenia się
dzieci (Hartlage i Long, 2009). Podstawowe pytania, które
pojawiały się w kontekście wykorzystywania wiedzy z zakresu
neuropsychologii dorosłych w neuropsychologii dzieci
i młodzieży, dotyczyły dwóch istotnych kwestii: (1) czy podejścia
diagnostyczne i testy neuropsychologiczne wykorzystywane
w neuropsychologii dorosłego można bezpośrednio stosować do
dzieci; (2) czy wiedza na temat skutków zlokalizowanych
uszkodzeń mózgowia u dorosłych pozwala na wnioskowanie
o obecności i lokalizacji uszkodzeń u dzieci na podstawie
klinicznego opisu objawów, przy braku danych
neuroobrazowych. Systematycznie gromadzone dane kliniczne
powoli wskazywały na konieczność odmiennego, niż
w przypadku dorosłych, spojrzenia na problemy dzieci
i dorosłych z dysfunkcją OUN (Baron, 2010). Analizę różnic
między neuropsychologią dorosłych oraz dzieci i młodzieży
zawiera tabela 22.6.
Skutki uszkodzenia OUN są zawsze zależne od wieku,
lokalizacji i rozległości uszkodzenia, jego etiologii i mechanizmu,
płci i statusu socjoekonomicznego, plastyczności mózgowej,
dotychczas zgromadzonych zasobów poznawczych, rezyliencji,
a także reakcji emocjonalnych, sposobów radzenia sobie oraz
zdolności adaptacyjnych osoby. Jednakże każdy z wymienionych
czynników ma nieco inne znaczenie w przypadku dzieci niż
dorosłych (Anderson, Spencer-Smith i Wood, 2011).
Dziecięcy mózg charakteryzuje się wzrostem i różnicowaniem,
które zachodzą od zapłodnienia do wczesnej dorosłości. Dorosły
mózg jest rozwojowo znacznie bardziej statyczny. Ten czynnik
jest źródłem zróżnicowania efektów uszkodzenia u dorosłego
i dziecka w zakresie czasowym: różnego tempa wycofywania się
objawów i/lub ich utrzymywania się i trwałości. U dzieci pewne
deficyty ujawniają się z opóźnieniem, w związku z nowymi
wymaganiami stawianymi przed dzieckiem na kolejnych etapach
rozwoju (Borkowska, 2013). Dorosłych i dzieci różni też
plastyczność mózgowia. Jest to zdolność komórek nerwowych
do trwałych zmian pod wpływem działania bodźców
środowiskowych, co stanowi podłoże pamięci i uczenia się, oraz
zdolność do adaptacyjnych zmian w sytuacji uszkodzenia mózgu,
co na poziomie psychologicznym oznacza powrót (pełny lub
częściowy) utraconej funkcji albo rozwój tej funkcji pomimo
zmian strukturalnych jej mózgowego podłoża. Potencjał
plastyczności mózgu dziecka jest większy niż mózgu dorosłego,
nie oznacza to jednak zawsze, że im młodszy mózg, tym większe
szanse na powrót do pełnej sprawności po uszkodzeniu
(Anderson i in., 2011). Oprócz wieku istotnymi czynnikami są
rozległość uszkodzenia (im bardziej ograniczone, tym lepsze
rokowania), uszkodzenia jednopółkulowe (lepsze rokowania)
vs. obupółkulowe (gorsze rokowania), płeć (lepsze rokowania
w przypadku dziewczynek), zasoby psychiczne (łatwiejszy jest
powrót do stanu sprzed uszkodzenia niż nabywanie nowych
funkcji) oraz dostępność i jakość rehabilitacji. Warunki lepszego
rokowania w nieco humorystyczny sposób przedstawia Michael
Thomas (2003, s. 108): „Jeśli masz zamiar mieć uszkodzenie
mózgu, miej je tak małe jak to możliwe, miej to wcześnie i tylko
po jednej stronie; bądź dziewczynką i pochodź z pomocnej
rodziny, która mieszka niedaleko szpitala”.
TABELA 22.6. Porównanie między neuropsychologią dorosłych oraz dzieci
i młodzieży
Sfera Dorośli Dzieci i młodzież
Przedmiot Uszkodzenia nabyte: urazy czaszkowo- Zaburzenia

zainteresowania mózgowe neurorozwojowe
Uszkodzenia nabyte: urazy

czaszkowo-mózgowe
Udary Udary
Choroby nowotworowe OUN Choroby nowotworowe

OUN
Choroby psychiatryczne Dziecięce choroby

psychiatryczne
Mózgowe konsekwencje chorób Mózgowe konsekwencje

somatycznych chorób somatycznych
Wrodzone zmiany strukturalne (np. Wrodzone zmiany
tętniaki) strukturalne (np.
wodogłowie, torbiele,
dysplazje korowe)
Choroby neurodegeneracyjne (np. Postępujące choroby OUN

otępienia, choroba Parkinsona, u dzieci (np.
stwardnienie rozsiane) leukodystrofie,
parkinsonizm
młodzieńczy, dziecięce
zaburzenia
dezintegracyjne)
Metody Testy inteligencji Skale rozwojowe*

diagnostyczne Testy neuropsychologiczne dla Testy inteligencji
dorosłych
Testy rozwojowe funkcji
psychicznych*
Testy neuropsychologiczne
dla dzieci
Metody eksperymentalno-kliniczne Metody eksperymentalno-

kliniczne
Skutki Zależne od lokalizacji, rozległości Zależne od wieku, płci,

uszkodzeń uszkodzenia, zasobów mózgowych, płci; lokalizacji, rozległości
częsta dysocjacja między stanem uszkodzenia, zasobów
biologicznym mózgowia a obrazem mózgowych; istotne
klinicznym (np. rozległe zmiany znaczenie dużej
strukturalne współwystępują plastyczności mózgowej
z niewielkimi trudnościami
w funkcjonowaniu ze względu na duże
zasoby poznawcze)
Utrata funkcji, dezintegracja, Zaburzenie kształtowania

trudniejsza reorganizacja ze względu na się funkcji (brak
mniejszą plastyczność integracji), większe
trudności lub brak
możliwości opanowania
nowych umiejętności,
reorganizacja funkcji
łatwiejsza ze względu na
większą plastyczność
Objawy zależne od lokalizacji Bardziej zgeneralizowane,
i rozległości uszkodzenia (ogniskowe, nawet w przypadkach
wieloogniskowe, rozlane) zlokalizowanych
uszkodzeń
Plastyczność Mniejsza Większa

neuronalna
* Odnosi się do sytuacji w Polsce, gdzie dysponujemy nielicznymi testami

neuropsychologicznymi dla dzieci.
22.11.3. Problemy kliniczne będące przedmiotem analiz

neuropsychologii dzieci i młodzieży
Przedmiotem analiz teoretycznych i pragmatycznych

neuropsychologii klinicznej dzieci i młodzieży są czynność
układu nerwowego i jej behawioralne przejawy u osób w wieku
rozwojowym. Na każdym etapie rozwój OUN jest zależny od
interakcji czynnika biologicznego i tzw. wpływów
środowiskowych. W okresie prenatalnym najistotniejsze
znaczenie mają bodźce o charakterze biologicznym. Po urodzeniu
znacznie wzrasta wpływ wszelkich bodźców sensorycznych oraz
emocjonalno-społecznych (szeroko rozumianych doświadczeń
życiowych). Biologia mózgu odnosi się do struktury/anatomii,
obejmuje zatem wszystkie elementy składowe OUN, od budowy
pojedynczych komórek nerwowych i glejowych, poprzez jakość
utkania neuronów i gleju w tkance, aż po jakość pofałdowania
kory mózgowej oraz budowę układu krążenia mózgowego.
Biologia to również jakość funkcjonowania, czyli aktywność
pojedynczych neuronów, także ich sieci i połączeń, oraz
współpraca określonych części kory mózgowej i struktur
podkorowych, warunkowana jakością przekaźnictwa
synaptycznego i przewodzenia wzdłuż dróg nerwowych
(funkcjonowanie istoty białej).
Interakcja czynnika środowiskowego z biologią mózgowia
może mieć charakter bezpośredni, gdy element środowiska
powoduje zmianę strukturalną OUN (np. uraz mechaniczny czy
działanie alkoholu na płód) lub pośredni, gdy proces uczenia się
na stałe zmienia aktywność danej sieci neuronalnej.
Zakłócony proces kształtowania się neuronalnego podłoża
procesów rozwojowych dziecka może spowodować różne
konsekwencje na poziomie biologicznym, które na poziomie
behawioralnym ujawniają się jako zaburzenia procesów
poznawczych, emocjonalnych, funkcjonowania społecznego czy
zachowania. Obserwowane u dziecka objawy dysfunkcji
psychicznych są rezultatem zmian strukturalnych na poziomie
makroskopowym lub komórkowym, zaburzeń metabolicznych,
pobudliwości czy jakości przepływu pobudzeń (Semrud-Clikeman
i Ellison, 2009; por. blok rozszerzający 22.10).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 22.10. Skutki wczesnych negatywnych doświadczeń
emocjonalnych
Szczególny rodzaj doświadczeń życiowych stanowią relacje interpersonalne

z osobami bliskimi będące źródłem silnych emocji. Są one niezwykle ważne w okresie
kształtowania i dojrzewania struktur mózgowych, zwłaszcza od urodzenia do
wczesnego dzieciństwa. Doświadczenia relacyjne, jako że są nie tylko faktem
psychicznym, lecz także fizjologicznym, wywierają dominujący wpływ na mózg,
decydując w dużej mierze o kształtowaniu się bazy dla spostrzegania społecznego,
modulacji emocji, samoregulacji czy zdolności do komunikacji interpersonalnej.
Rozwijającemu się mózgowi małego dziecka świat społeczny dostarcza
najważniejszych doświadczeń wpływających na ekspresję genów, która determinuje
strukturę mózgu i wpływa na rozwój umysłu. Dziecko, które we wczesnym okresie
życia przeżyło uraz psychiczny (np. odrzucenie, przemoc ze strony figury
przywiązania), na skutek kaskady zmian biochemicznych będzie trwale wykazywało
takie zmiany reakcji fizjologicznych, że stresory o niewielkim nawet natężeniu będą
powodować silne reakcje hormonalne.
Źródło: opracowano na podstawie Siegel, 2009.
Do głównych czynników wpływających negatywnie na rozwój

OUN zaliczyć należy:
1. czynniki genetyczne;
2. czynniki chromosomalne;
3. wewnątrzmaciczne teratogenne czynniki zmieniające
jakość rozwoju mózgu w okresie embrionalnym i płodowym;
4. czynniki okołoporodowe – nieprawidłowo przebiegający
poród skutkujący niedotlenieniem, krwawieniami
wewnątrzczaszkowymi lub urazami mechanicznymi mózgu;
5. czynniki patogenne działające po urodzeniu na dotychczas
prawidłowo rozwijający się mózg dziecka.
Wymienione czynniki nie są całkowicie rozłączne, co ilustruje

historia dziecka opisana w bloku rozszerzającym 22.11
Zaburzenia wieku rozwojowego można podzielić na dwie
duże kategorie: zaburzenia neurorozwojowe i zaburzenia
nabyte, które zostaną scharakteryzowane w kolejnych
podpunktach.
22.11.3.1. Zaburzenia neurorozwojowe
Zaburzenia neurorozwojowe (według DSM-5:

Neurodevelopmental Disorders) to szeroka kategoria trwałych
problemów funkcjonowania dziecka, które wynikają
z nieprawidłowej od urodzenia aktywności ośrodkowego układu
nerwowego, a ich istotnym wskaźnikiem jest brak okresu
prawidłowego rozwoju mózgowia (Dennis i in., 2009). Objawy są
efektem wrodzonych zmian wynikających z anomalii
genetycznych lub z oddziaływania zróżnicowanych czynników
patogennych w okresie prenatalnym, powodujących zmianę
i reorganizację typowej ścieżki rozwoju mózgowia. Część z nich
identyfikowana jest na podstawie rozpoznania defektów
genetycznych (np. zespół Williamsa) lub defektów mózgowia
(np. mikrocefalia). Inne rozpoznawane są na podstawie typowych
dla obrazu klinicznego deficytów poznawczych i/lub
w zachowaniu, wiązanych z trwałą dysfunkcją OUN (np. ADHD,
autyzm, zaburzenia uczenia się, specyficzne zaburzenia rozwoju
językowego). Zaburzenia neurorozwojowe odróżnia się od
nabytych zaburzeń, które są skutkiem uszkodzenia początkowo
prawidłowo rozwijającego się OUN (tamże). Podział zaburzeń na
neurorozwojowe i nabyte ma w pewnym zakresie charakter
umowny, ponieważ także w przypadku zaburzeń
neurorozwojowych niejednokrotnie można domniemywać
o pewnym okresie prawidłowego rozwoju w stadium
prenatalnym (np. okręcenie pępowiną dopiero w 8. miesiącu
powoduje niedotlenienie mózgu).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 22.11. Ania
U Ani z rozpoznaniem hiperamonemii, zmutowany gen spowodował nieprawidłowe

funkcjonowanie wątroby, co skutkowało szybko narastającym stężeniem amoniaku
w organizmie dziecka. Dziewczynka urodziła się jako dziecko w pełni zdrowe,
rozwojowo dobrze rokujące. W drugiej dobie życia pojawił się silny napad
drgawkowy, a dziecko wpadło w stan śmierci klinicznej. Stwierdzono kilkukrotnie
przekroczone stężenie amoniaku w surowicy krwi i zdiagnozowano hiperamonemię.
Przeprowadzono dializę, po czym włączono restrykcyjną dietę. Stan dziecka poprawił
się. Przez kolejne 5 lat, pomimo diety, stężenie amoniaku było podwyższone,
powodując zatruwanie mózgowia i systematyczne pogarszanie funkcjonowania.
Najbardziej widoczne objawy to niemal brak rozwoju mowy i istotnie wolniejsze
tempo rozwoju intelektualnego. W 5. roku życia dziecko przeszło operację
transplantacji wątroby, co dość skutecznie wyrównało stężenie amoniaku. Od tego
momentu rozwój Ani wyraźnie przyspieszył, choć badanie neuropsychologiczne
w wieku 8 lat wykazało nadal lekkie opóźnienie intelektualne, zaburzenia wzrokowo-
przestrzenne i problemy rozwoju kompetencji społecznych. Znacznie poprawił się
rozwój języka.
Źródło: opracowano na podstawie Siegel, 2009.
22.11.3.1.1. Mechanizmy neuronalne powstawania zaburzeń

neurorozwojowych
Zróżnicowane czynniki patogenne, działające w okresie

prenatalnym, mogą spowodować zaburzenia poszczególnych
procesów rozwojowych OUN, co przedstawia tabela 22.7.
W okresie okołoporodowym dotychczas ukształtowana
struktura może ulec uszkodzeniu, najczęściej w wyniku
niedotlenienia powodującego obumieranie komórek oraz
udarów krwotocznych domiąższowych i dokomorowych.
W poszczególnych przypadkach dzieci z zaburzeniami
neurorozwojowymi często nie ma możliwości precyzyjnego
ustalenia etiologii, a nawet mechanizmów mózgowych
występujących objawów. Rozpoznanie kliniczne pozwala jedynie
na hipotetyczne wnioskowanie o etiologii i mechanizmach na
podstawie zgromadzonej dotychczas i dostępnej wiedzy
neuropsychologicznej. Typowym zjawiskiem jest
współwystępowanie zaburzeń neurorozwojowych (np.
zaburzenia językowe, ADHD, pragmatyczne zaburzenia
komunikacji).
W kolejnych punktach zostaną scharakteryzowane
przykładowe zaburzenia neurorozwojowe, będące skutkiem
działania znanych lub mniej znanych czynników etiologicznych.
22.11.3.1.2. ADHD jako efekt nieznanych czynników w okresie rozwoju

prenatalnego
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi

(ADHD, podtyp mieszany według DSM-5, zespół hiperkinetyczny
według ICD-10) jest zaburzeniem neurorozwojowym, którego
objawy kształtowane są przez deficyty neuropsychologiczne
w zakresie funkcji wykonawczych i uwagi (Barkley, 2010).
Diagnoza nozologiczna, czyli rozpoznanie zespołu, jest
przeprowadzana na podstawie objawowych kryteriów
diagnostycznych zawartych w międzynarodowych klasyfikacjach
chorób oraz podczas diagnozy różnicowej z innymi zaburzeniami
psychicznymi/chorobami somatycznymi przebiegającymi
z podobną symptomatologią. Diagnoza neuropsychologiczna
w ADHD jest elementem wspomagającym, a jej zadaniem jest
ustalenie deficytów w zakresie procesów psychicznych istotnych
dla kształtowania objawów. W obszarze nieuwagi u dzieci
z ADHD stwierdza się słabe podtrzymywanie uwagi w osiąganiu
celu, zaburzoną odporność na dystraktory, spowolniony powrót
do działania po przerwaniu go przez czynnik dystrakcyjny oraz
zaburzoną pamięć operacyjną. W zakresie impulsywności
i nadaktywności opisywano zaburzone hamowanie werbalne
i ruchowe, impulsywne podejmowanie decyzji, trudności
z czekaniem lub opóźnieniem gratyfikacji, nasilone zachowania
ruchowe i werbalne niezwiązane z wykonywanym zadaniem,
ignorowanie konsekwencji zachowań, problemy
z odpoczywaniem. W ostatnich latach Russell Barkley (tamże)
wprowadził jako zasadniczy element mechanizmów
neuropsychologicznych w ADHD emocjonalną impulsywność
i obniżoną emocjonalną samoregulację.
22.11.3.1.3. FASD (spektrum płodowych zaburzeń alkoholowych) – efekt

działania znanego czynnika patogennego: alkoholu
FASD (fetal alcohol syndrom disorder) jest efektem prenatalnej

ekspozycji dziecka na alkohol. Teratogenny wpływ alkoholu jest
możliwy od pierwszych chwil po zapłodnieniu do końca ciąży,
dlatego grupa dzieci z FASD obejmuje zróżnicowane pod
względem nasilenia objawów zaburzenia pełnego FAS oraz
częściowego pFAS i zaburzenia neurorozwojowe zależne od
alkoholu ARND (alcohol related neurodevelopmental disorder).
W zależności od ciężkości oddziaływania alkoholu na rozwijający
się embrion lub płód występuje więcej lub mniej
charakterystycznych objawów. Dzieci z pełnym FAS mają różnie
nasilone dysmorfie twarzy. Charakterystyczne jest również
obniżenie wagi i wzrostu w stosunku do norm wiekowych,
a także występowanie zmian strukturalnych w mózgowiu
w postaci mikrocefalii (małogłowia) i/lub ścieńczenia ciała
modzelowatego czy zmniejszenia objętości kory przedczołowej.
W zakresie funkcjonowania psychicznego dzieci z FASD opisuje
się jako wykazujące:
1. uogólnione obniżenie kompetencji poznawczych (IQ poniżej

przeciętnej lub na poziomie niepełnosprawności
intelektualnej);
2. zaburzenia rozwoju języka;
3. deficyty funkcji wykonawczych;
4. problemy funkcjonowania ruchowego i koordynacji
ruchowej;
5. specyficzne problemy funkcjonowania społecznego;
6. problemy z uwagą i nadaktywnością;
7. inne problemy poznawcze, takie jak zaburzenia pamięci
i uczenia się, pragmatyki języka i przetwarzania
sensorycznego.
TABELA 22.7. Zaburzenia przebiegu poszczególnych procesów rozwojowych OUN

i ich przykładowe skutki
Proces rozwoju Przykładowy skutek
zaburzenia zamykania cewy bezmózgowie

nerwowej
zaburzenia proliferacji mikrocefalia
zaburzenia powstawania holoprosencefalia

makrostruktury
zaburzenia migracji schizencefalia, heterotopie, polimikrogyrie
zaburzenia synaptogenezy agenezje lub dysgenezje połączeń spoidłowych,

pęczków i szlaków neuronalnych
zaburzenia mielinizacji leukodystrofie
zaburzenia różnicowania niedorozwój komórek, w tym zmiany

i rozwoju ciał komórkowych w organellach komórkowych
zaburzenia przepływu płynu wodogłowie

mózgowo-rdzeniowego
22.11.3.1.4. Wybrane choroby/zespoły genetyczne
W tym punkcie zostaną scharakteryzowane dwa zaburzenia

o znanym podłożu genetycznym: zespół Pradera–Williego
i choroba von Recklinghausena.
Zespół Pradera–Williego jest zespołem neurogenetycznym, co
oznacza, że patologiczne geny powodują zmiany w układzie
nerwowym, wywołując zaburzenia jego rozwoju. Główny efekt
genów powodujących zespół Pradera–Williego to nieprawidłowe
funkcjonowanie osi podwzgórze–przysadka. W związku z tym
chore dzieci charakteryzują: zaburzenia odczuwania głodu (są
ciągle głodne), niskorosłość wynikająca z braku hormonu
wzrostu, spowolnienie metabolizmu, niepełne dojrzewanie
płciowe, zaburzenia termoregulacji, zaburzenia snu i czuwania,
hipotonia mięśniowa oraz zaburzenia samokontroli. Ich
zdolności intelektualne mogą być zróżnicowane, od normy do
upośledzenia w stopniu znacznym. Przejawiają upośledzone
funkcjonowanie społeczne, sztywność, opór na zmiany,
zachowania stereotypowe i obsesyjno-kompulsywne, głównie
związane z ciągłym uczuciem głodu i poszukiwaniem jedzenia.
Choroba von Recklinghausena (NF-1 lub NF-2) to jedna
z neurofibromatoz. Ten rodzaj chorób jest skutkiem błędów
genetycznych ujawniających się na wczesnych etapach rozwoju
prenatalnego, efektem są błędne różnicowanie komórek oraz ich
nieprawidłowa proliferacja. Cechy charakterystyczne to zmiany
pigmentacyjne na skórze w postaci plam café au lait, łagodne
guzy na skórze lub pod nią, zlokalizowane zmiany strukturalne
w różnych partiach mózgowia, w tym w jądrach podstawy,
podkorowej istocie białej, pniu mózgu i móżdżku. U ponad
50% chorych dzieci obserwuje się trudności w uczeniu się,
zwłaszcza objawy trudności w czytaniu współwystępujące
z trudnościami wzrokowo-przestrzennymi. Rozwój funkcji
emocjonalno-społecznych początkowo jest prawidłowy, dopiero
wraz z doznawaniem izolacji społecznej i negatywnych
doświadczeń pojawiają się problemy lękowe i niechęć społeczna.
22.11.3.2. Nabyte zmiany strukturalne i funkcjonalne OUN u dzieci

i młodzieży
Podmiotem zainteresowania neuropsychologii są także dzieci,
których rozwój mózgu, początkowo prawidłowy, został
zatrzymany lub zakłócony. Wśród tych dzieci można wyróżnić
grupy: (1) z chorobami metabolicznymi – skutkiem choroby jest
zatrucie lub podtrucie organizmu, w tym mózgowia, toksynami
kumulującymi się w procesie błędnej przemiany materii; (2)
z niektórymi chorobami somatycznymi mającymi wpływ na OUN,
takimi jak choroby układu krążenia lub układu oddechowego; (3)
z postępującymi chorobami OUN, np. leukodystrofiami; (4) po
urazach czaszkowo-mózgowych; (5) po udarach; (6) z chorobami
rozrostowymi OUN; (7) po przebyciu inwazyjnego leczenia; (8) po
intoksykacjach; (9) po przebyciu zakażeń wirusowych i/lub
bakteryjnych. W kolejnych punktach zostaną scharakteryzowane
trudności dzieci z wybranymi zaburzeniami nabytymi.
22.11.3.2.1. Neuroinfekcje
Infekcje mózgu na wczesnych etapach rozwoju mogą mieć

bardzo zróżnicowane skutki, od niewielkich problemów na tle
prawidłowego rozwoju po niepełnosprawność intelektualną.
Infekcje mogą być bakteryjne, wirusowe i grzybicze. Zakażenia
wirusowe zdarzają się częściej, a ich skutki są lżejsze niż
bakteryjnych. Około 50% dzieci po przebyciu infekcji mózgu lub
opon mózgowo-rdzeniowych wykazuje opóźnienie rozwoju
umysłowego, trudności językowe, zaburzenia słuchu, trudności
motoryczne i problemy percepcji wzrokowej. Jednym
z poważniejszych zakażeń mózgu jest opryszczkowe zapalenie
mózgu, którego lokalizacja zwykle obejmuje lewą półkulę. Zajęcie
neuronów może spowodować aktywność drgawkową. Zakażenie
oligodendrogleju jest przyczyną demielinizacji, a lokalizacja
korowa wirusa zwykle wywołuje obrzęk miąższowy, prowadząc
do zaburzeń świadomości o różnym stopniu nasilenia. W wyniku
zakażenia neuronów pnia dochodzi do śpiączki i zaburzeń
oddychania będących najczęściej przyczyną śmierci. Stopniowo
rozwijające się objawy zapalenia mózgu charakteryzują się
zaburzeniami świadomości, pojawieniem się łagodnej lub
głębokiej śpiączki, niedowładu połowiczego, zajęciem nerwów
czaszkowych, osłabieniem siły mięśniowej czy zaburzeniami
mowy. Podkreśla się szczególne predyspozycje wirusa opryszczki
do zajmowania układu limbicznego, w którym znajdują się
struktury odpowiedzialne za emocje, pamięć i zachowanie.
Dlatego objawom towarzyszą zaburzenia psychiczne, takie jak
zmiany usposobienia, ospałość, zmienność nastroju, splątanie czy
halucynacje (Zajkowska i in., 2006).
Nawet w sytuacji, gdy bezpośrednio po zakończeniu leczenia
nie ujawniają się żadne problemy behawioralne, dzieci po
przebyciu choroby infekcyjnej powinny być pod stałą kontrolą
neuropsychologiczną, ze względu na możliwe pojawienie się
objawów w odległym czasie od zachorowania.
Objawy psychopatologiczne mogą powstać także na skutek
zakażenia bakteryjnego organizmu w ogóle, nie tylko układu
nerwowego. Przykładem jest zespół PANDAS (pediatric
autoimmune neuropsychiatric disorders associated with
streptococcal infections), z objawami nadpobudliwości
psychoruchowej, zachowań obsesyjno-kompulsywnych, tikami,
będący efektem odległym zakażenia paciorkowcami beta
hemolizującymi grupy A.
22.11.3.2.2. Urazy czaszkowo-mózgowe
Urazy czaszkowo-mózgowe (traumatic brain injury, TBI) u dzieci

mogą być lekkie, średnio ciężkie i ciężkie. Wyniki badań pokazują
duże zróżnicowanie negatywnych skutków zarówno
behawioralnych, jak i poznawczych u dzieci po TBI, szczególnie
poniżej 5. roku życia (Garcia, Hungerford i Bagner, 2015).
Negatywne skutki obejmują pojawienie się zachowań
eksternalizacyjnych, zaburzenia uwagi, języka oraz innych
funkcji poznawczych włącznie z obniżeniem ilorazu inteligencji
i funkcji wykonawczych. Istnieje dość wyraźna zależność między
ciężkością uszkodzenia a negatywnymi skutkami
w funkcjonowaniu poznawczym. W przypadku urazów lekkich
często ich długofalowe skutki są niewielkie lub żadne. Natomiast
dzieci po ciężkich uszkodzeniach we wczesnym okresie rozwoju
zazwyczaj wykazują minimalną lub nawet żadną poprawę
funkcjonowania psychicznego. Nieco lżejsze skutki obserwowane
są w przypadkach ciężkich uszkodzeń u nieco starszych dzieci.
Ogólnie, w przypadku urazów średnio ciężkich i lekkich, wiek
dziecka nie jest predyktorem efektów uszkodzenia mózgu,
chociaż u niemowląt i dzieci do 3. roku życia po średnio ciężkich
urazach obserwowano poważniejsze skutki niż u starszych dzieci
z podobną ciężkością uszkodzenia. Wyniki badań i obserwacji
potwierdzają model podwójnego ryzyka (a „double-hazard”
model; Anderson i in., 2005) dla ciężkich i wczesnych uszkodzeń.
Dzieci doznające we wczesnym niemowlęctwie ciężkich lub
średnio ciężkich uszkodzeń są najbardziej narażone na trwałe
zaburzenia kognitywne pomimo wysokiej plastyczności
neuronalnej. Z perspektywy klinicznej rezultaty badań wskazują
na konieczność długotrwałego monitorowania dzieci ze względu
na możliwość pojawienia się negatywnych skutków w różnym
czasie od zachorowania (Baron, 2010). Dzieci po urazach cierpią
także z powodu obniżonej samooceny, samotności, trudności
adaptacyjnych oraz podwyższonej drażliwości i agresywności.
Lokalizacja uszkodzenia ma mniejsze znaczenie dla
przewidywania skutków urazu niż u dorosłych, chociaż opisuje
się pewne zależności, np. większe nasilenie zaburzeń
społecznych, problemów adaptacyjnych występuje u dzieci
z uszkodzeniami czołowymi w porównaniu z dziećmi bez
uszkodzeń czołowych, a nie stwierdza się różnic między tymi
grupami w funkcjach poznawczych. Stronność lezji także ma
relatywnie małe znaczenie (Levin i in., 2004). Niemniej u dzieci
zarówno bezpośrednie, jak i odległe skutki behawioralne oraz
efekty terapii są trudne do przewidzenia, ponieważ nie istnieje
tak wyraźna zależność między rozległością i lokalizacją
uszkodzenia jak w przypadku dorosłych.
22.11.3.2.3. Guzy mózgowia
Guzy mózgowia, oprócz białaczki, są najczęstszymi chorobami

nowotworowymi wieku dziecięcego (Semrud-Clikeman i Ellison,
2009). W obrazie klinicznym dominują objawy wzrastającego
ciśnienia śródczaszkowego, zależne od wieku dziecka. Jednymi
z najwcześniejszych objawów są bóle głowy, poza tym mogą
wystąpić senność, apatia czy wymioty. U niemowlaków mogą się
pojawiać zaburzenia żołądkowo-jelitowe. W zależności od
umiejscowienia guza, szybkości rozrostu, ewentualnych zaburzeń
przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego oraz obrzęku mózgu do
objawów nadciśnienia mogą dołączyć objawy specyficzne dla
miejsca zmian, choć lokalizacja nie ma tak istotnego znaczenia
jak w przypadku dorosłych (Chojnacka-Szawłowska, 1993).
Przykładowo do objawów guzów zlokalizowanych w móżdżku
zaliczyć można zaburzenia równowagi, oczopląs czy
przymusowe ustawienie głowy, a przy guzach wolno rosnących
na pierwszy plan wysuwać się mogą objawy psychiatryczne
sugerujące psychozę, zespół urojeniowy czy depresję i/lub
powolne obniżanie zdolności intelektualnych (Maryniak, 2004).
Czynnikami pogłębiającymi negatywne skutki choroby
onkologicznej dla dalszego rozwoju dziecka są chemioterapia,
a zwłaszcza radioterapia OUN.
22.11.3.2.4. Choroby metaboliczne
Choroby metaboliczne są chorobami somatycznymi na ogół

o podłożu genetycznym i często wywierają bezpośredni wpływ
na kształtowanie się struktury i funkcji mózgowia dziecka.
Choroby te polegają na zaburzeniach przemiany materii
i powodują spichrzanie nieprawidłowych metabolitów w różnych
komórkach ciała człowieka, w tym w komórkach mózgowia.
Choroby takie jak mukopolisachrydozy czy zespół Lescha–
Nyhana są chorobami postępującymi, pogarszającymi
zachowanie i rozwój dotkniętych nimi dzieci. Przykładowo zespół
Lescha–Nyhana powoduje uogólnioną niepełnosprawność
intelektualną, która współwystępuje z ruchami
choreoatetotycznymi. Pojawiają się także samouszkodzenia
i agresja. Napady padaczkowe opisywane są u około 50%
chorych dzieci. Zaburzenia przemiany cukrów w chorobie
Sanfilippo powodują opóźnienie w rozwoju i postępującą
degradację umysłową, a im cięższy przebieg, tym szybsze zmiany.
Wśród objawów neuropsychologicznych występują
hiperaktywność, bezsenność, agresja, destrukcyjne zachowania,
brak przewidywania skutków i impulsywność. Następuje także
systematyczne i znaczące pogarszanie funkcjonowania
poznawczego, w tym funkcji językowych.
22.12. Neuropsychologiczna diagnoza dziecka
22.12.1. Cele i zadania neuropsychologicznej diagnozy dziecka
Głównym celem oceny klinicznej jest uzyskanie wiedzy o dziecku,

która pozwoli na pobudzanie jego rozwoju w zakresie
niezależności, kompetencji oraz dobrostanu na maksymalnym
poziomie w chwili badania i w przyszłości. Rozumiejąca ocena
kliniczna nie może ograniczać się do obszarów związanych
z funkcjonowaniem poznawczym i aktywnością szkolną, musi
promować optymalne funkcjonowanie we wszystkich obszarach
rozwoju. Metodologia diagnozy musi odnosić się do rozwojowego
charakteru zmian, co jest istotą okresu dzieciństwa
i młodzieńczego. Mózg nie pracuje w izolacji, struktura i jego
rozwój zależą od kontekstu, w którym funkcjonuje. Ramy
teoretyczne diagnozy neuropsychologicznej muszą zatem
uwzględniać interakcję trzech zmiennych: mózgu, kontekstu
i procesu rozwoju. Dlatego neuropsychologiczna diagnoza
dziecka obejmuje: (1) zastosowanie testów – odpowiednich
narzędzi w celu oceny poziomu funkcji i zachowań; (2) ocenę –
szerszy proces zawierający zdobywanie informacji z wielu
źródeł; (3) ewaluację – proces podsumowujący, obejmujący
wszystkie uprzednie kroki, prowadzący do dobrze
sformułowanych konkluzji w kwestii postępowania i terapii
(Baron, 2010).
W przypadku zaburzeń neurorozwojowych, gdy nie
dysponujemy precyzyjnymi danymi o rodzaju, rozległości
i lokalizacji patologii mózgowej, celem oceny
neuropsychologicznej jest stwierdzenie struktury zaburzeń
i zachowanych funkcji oraz na tej podstawie ostrożne
wnioskowanie o podłożu neuronalnym obserwowanych
zakłóceń.
Zadaniem diagnosty może być stwierdzenie, czy istnieje
podejrzenie procesu chorobowego w OUN (naczyniak, proces
rozrostowy) i wskazanie na konieczność dalszej diagnostyki
medycznej. W przypadkach udokumentowanych uszkodzeń
mózgu cel stanowią opis i charakterystyka profilu zaburzonych
i zachowanych funkcji.
Eileen Fennell i Russell Bauer (2009) proponują wyróżnienie
trzech głównych poziomów wnioskowania
neuropsychologicznego. Pierwszy poziom wnioskowania ma
charakter bardzo podstawowy i kończy się wyjaśnieniem np.
przyczyn trudności w uczeniu się dziecka ogólnym
stwierdzeniem, że są one prawdopodobnie spowodowane
dysfunkcją mózgową. Drugi poziom jest bardziej szczegółowy,
obejmuje sugestie dotyczące lokalizacji dysfunkcji mózgowej
i czynnika etiologicznego. Przykładem może być stwierdzenie, że
pogarszający się w szybkim tempie stan funkcji poznawczych
dziecka oraz nasilające się objawy zaburzeń zachowania
i funkcjonowania społecznego są związane z narastającym guzem
zlokalizowanym w przednich okolicach prawej półkuli mózgu.
W takim przypadku diagnoza istnienia zmiany rozrostowej musi
zostać uprzednio sformułowana przez lekarza specjalistę. Trzeci
poziom wnioskowania, oprócz ustalenia stanu obecnego
i czynników etiologicznych, obejmuje także hipotezy dotyczące
prognozy rozwoju, efektów długotrwałych zmian mózgowych
oraz możliwości interwencji terapeutycznych.
We wnioskowaniu można także wykorzystać tzw. objawy
patognomiczne. To takie symptomy, które nie występują u osób
zdrowych oraz są charakterystyczne i można je połączyć
z określoną lokalizacją uszkodzeń mózgu. Jednakże u dzieci ich
znaczenie jest ograniczone ze względu na jakość rozwoju
i kształtowanie się funkcji na rozwijającej się bazie neuronalnej
(Maryniak, 2014). Z powodu tych ograniczeń kliniczna diagnoza
neuropsychologiczna jest w większym stopniu opisowa,
korelacyjna i wnioskująca (descriptive, correlational,
inferrentional) niż wyjaśniająca, przyczynowa i bezpośrednia
(explanatory, causal and direct) (Siwek i Herzyk, 2000).
Istnieją dwa, uzupełniające się główne modele diagnostyczne:
psychometryczny (aktuarialny) oraz kliniczno-eksperymentalny.
22.12.2. Model psychometryczny a model eksperymentalno-kliniczny

diagnozy
Model psychometryczny zakłada stosowanie testów

neuropsychologicznych w celu ilościowej oceny
interindywidualnej, pozwalającej na porównania z grupą
odniesienia zdrowych równolatków lub z porównywalną grupą
kliniczną. W przypadku zastosowania baterii
neuropsychologicznych możliwa jest także diagnoza
intraindywidualna – profilowa. W wielu przypadkach dzieci
chorych neurologicznie, z zaburzeniami świadomości,
zaburzeniami kontaktu i innymi ograniczeniami (np.
motorycznymi, uwagowymi) wyniki uzyskane w procedurze
standaryzowanej mogą być bardzo niskie i nie odzwierciedlać
potencjału danej osoby. Dlatego w uzasadnionych przypadkach
diagnosta jest zobligowany do odejścia od warunków
standaryzowanych na rzecz podejścia klinicznego polegającego
na modyfikacji instrukcji, czasu czy warunków badania
w kontekście specyficznych wymagań wynikających z ograniczeń
dziecka.
Model eksperymentalno-kliniczny polega na zastosowaniu
prób, stwarzaniu sytuacji zadaniowych, angażujących
diagnozowane funkcje. W modelu tym ważne jest nie tylko to, czy
badany wykonał zadanie, ale głównie – w jaki sposób.
Analizowana jest struktura czynności wykonywanej przez
badanego, a procedura przypomina pogłębioną obserwację.
Efektem jest jakościowy opis funkcjonowania dziecka.
We współczesnej neuropsychologii rozwojowej podkreśla się
coraz częściej znaczenie tzw. diagnozy ekologicznej, czyli
charakterystyki aktywności dziecka i jej efektywności
w naturalnym środowisku, której podstawę stanowią obserwacja
i informacje zbierane od otoczenia społecznego dziecka.
22.13. Terapia dziecka z dysfunkcją OUN i jego

rodziny
Terapia neuropsychologiczna powinna obejmować wsparcie

zarówno dziecka z dysfunkcją OUN, jak i jego rodziny. Dzieci
z dysfunkcjami OUN w porównaniu z osobami dorosłymi po
uszkodzeniach mózgu potrzebują bardziej kompleksowej terapii.
Rycina 22.5 obrazuje główne kierunki oddziaływań
terapeutycznych i wspomagających rozwój dziecka.
Dzieci do 6. roku życia wymagają wszechstronnego
wczesnego wspomagania rozwoju, a rodziny – pomocy
w ukierunkowaniu pracy. Dzieci starsze powinny zostać objęte
terapią planowaną zgodnie z wynikami badania diagnostycznego,
która może obejmować wszystkie lub tylko wybrane
z wymienionych aspektów. Konieczne jest nawiązanie
współpracy specjalistów z różnych dziedzin w celu ustalenia
zakresu, rodzaju, częstotliwości i metod pracy z dzieckiem oraz
jego rodziną. Rodzina wymaga wsparcia w kształtowaniu
prawidłowych postaw wobec dziecka, uczeniu się sposobów
wspomagania rozwoju dziecka w domu oraz sposobów radzenia
sobie ze stresem, jakim jest niepełnosprawność dziecka.
22.14. Podsumowanie
Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży stanowi złożoną

subdyscyplinę psychologii klinicznej. Jest dziedziną badań
i praktyki, która obejmuje różnorodną tematykę i służy
rozumieniu zaburzeń, pojawiających się u dzieci i młodzieży
w różnych okresach ich życia. Opisano i przedstawiono specyfikę
zaburzeń w okresie dzieciństwa i adolescencji, powołując się na
współczesne klasyfikacje zaburzeń ICD-10 i DSM-5. Podjęto próbę
wyjaśnienia patomechanizmów oraz genezy trzech obszarów,
zaburzeń emocjonalnych i zachowania, całościowych zaburzeń
rozwoju w szczególności ze spektrum autyzmu oraz
neuropsychologii dzieci i młodzieży. W tym celu wykorzystano
wiedzę z zakresu psychopatologii rozwojowej i opisano
mechanizmy eksternalizacji i internalizacji.
Przedstawiono szczegółowo objawy, mechanizmy
psychologiczne i etiologię zaburzeń emocjonalnych u dzieci
o wczesnym i późnym początku oraz zaburzenia behawioralne.
Przeanalizowano też znaczenie i reakcje dziecka na różne
sytuacje trudne: stres choroby, stres choroby psychicznej
u rodziców, sytuacje separacji i rozwodu rodziców. Próby
wyjaśnienia mechanizmów rozwoju i utrzymania się zdrowia
psychicznego lub zaburzeń psychicznych i nieprzystosowawczych
wzorów zachowań u dzieci i młodzieży dokonywane są zarówno
w obrębie poszczególnych szkół psychologicznych, jak i różnych
modeli teoretycznych.
RYCINA 22.5. Kierunki terapii neuropsychologicznej dzieci i młodzieży

Współczesnym ujęciom, klasyfikacjom i etiologii całościowych

zaburzeń rozwoju towarzyszy wnikliwa charakterystyka
kliniczna zaburzeń ze spektrum autyzmu patologii w zakresie
relacji społecznych i komunikowania się, ograniczonych wzorców
zachowania, aktywności i zainteresowań oraz funkcjonowania
poznawczego. Dane o terapii i wspieraniu rozwoju osób
cierpiących na zaburzenia ze spektrum autyzmu
poprzedzają informacje na temat specyfiki procesu
diagnostycznego i trafnych narzędzi diagnozy. Podkreślono
znaczenie wczesnej interwencji i opisano cechy dobrej
interwencji. W tej grupie zaburzeń szczególna rola przypada też
rodzinom z dzieckiem autystycznym.
Neuropsychologia dzieci i młodzieży dotyczy bardzo
zróżnicowanych problemów klinicznych w zaburzeniach
neurorozwojowych, takich jak ADHD, FASD i inne, oraz zmian
strukturalnych i funkcjonalnych OUN nabytych w ciągu życia
o cechach neuroinfekcji, urazów czaszkowo-mózgowych, guzów
mózgu i chorób metabolicznych. Wszystkie te zaburzenia
wymagają bardzo złożonych procedur diagnostycznych.
Przedstawiono dwa modele diagnozy neuropsychologicznej:
psychometryczny i eksperymentalno-kliniczny. Terapia dziecka
z zaburzeniami OUN jest specyficzna i wymaga podobnie jak inne
typy zaburzeń udziału członków rodziny. We
współczesnej neuropsychologii dzieci i młodzieży łączy
się podejścia biologiczne i środowiskowe, a zachowanie dziecka
prawidłowe i zaburzone ujmuje się jako interakcję tych
czynników. Świadomość złożoności mózgowych mechanizmów
funkcji psychicznych jest niezbędna w procesie
rozumnego otwierania przestrzeni rozwojowej
w neuropsychologii.
PODSTAWOWE POJĘCIA
całościowe zaburzenia rozwojowe
centralna koherencja
diagnoza neuropsychologiczna dziecka
dzieciństwo i adolescencja
eksternalizacja i internalizacja problemów
funkcje wykonawcze
model eksperymentalno-kliniczny
model psychometryczny
nabyte zaburzenia OUN
plastyczność mózgowia
pozytywna adaptacja
psychopatologia rozwojowa
stosowana analiza zachowania
szerszy fenotyp autyzmu
teoria umysłu
zaburzenia neurorozwojowe
zaburzenia ze spektrum autyzmu
zdolności wysepkowe
zdrowie psychiczne
LITERATURA ZALECANA
Borkowska, A.R., Domańska, Ł. (red.) (2006). Neuropsychologia
kliniczna dziecka. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.
Cierpiałowska, L., Grzegorzewska, I. (2016). Dzieci alkoholików
w perspektywie rozwojowej i klinicznej. Poznń: Wydawnictwo
Naukowe UAM.
Frith, U. (2006). Autyzm. Wyjaśnienie tajemnicy, przeł. M. Hernik,
G. Krajewski. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo
Psychologiczne.
Kazdin, A.E., Weisz, J.R. (red.) (2006). Psychoterapia dzieci
i młodzieży, przeł. R. Pawlik, M. Łuczak, M. Młynarz. Kraków:
Kendall, P.C. (2004). Zaburzenia okresu dzieciństwa i adolescencji,
przeł. J. Kowalczewska. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo
Psychologiczne.
Kułakowska, Z., Konera, W. (2003). Wczesne uszkodzenie
dojrzewającego mózgu – od neurofizjologii do rehabilitacji.
Lublin: Bifolium.
Pilecka, W. (2011). Psychologia zdrowia dzieci i młodzieży.
Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
Pisula, E. (2012). Rodzice dzieci z autyzmem. Warszawa:
Siegel, D.J. (2009). Rozwój umysłu. Jak stajemy się tym,
kim jesteśmy, przeł. R. Andruszko. Kraków: Wydawnictwo
Uniwersytetu Jagiellońskiego.
Rozdział 23
Neuropsychologia kliniczna jako dziedzina

badań i praktyki
Anna Herzyk
23.1. Kształtowanie się przedmiotu i zakresu badań
w neuropsychologii klinicznej w kontekście rozwoju
neuronauk
23.1.1. Neuropsychologia kliniczna – przedmiot i zakres badań
Neuropsychologia kliniczna, jako dziedzina z obszaru pogranicza,

wyłoniła się z dyscyplin medycznych, a ściślej – z działu
neurologii, z jednoczesnym nawiązaniem do wiedzy z zakresu
psychologii, a jej fundamentalne pytanie: Jaka jest istota
wzajemnych relacji zachodzących między mózgiem
a psychiką? uzyskało charakter ponadczasowy i ciągły. Sens tego
pytania oddaje jej interdyscyplinarność, określając jednocześnie
specyfikę przedmiotu badań neuropsychologicznych, które
oparte są na analizie materiału klinicznego, w których stosuje się
strategie zbliżone do podejść medycznych oraz które dostarczyły
pierwszych danych o relacjach mózg–psychika (RMP).
Wzajemne powiązania obszarów badawczych odzwierciedlają się
we względnie trwale przyjętym, formalnym schemacie strategii
postępowania kliniczno-badawczego wyznaczających sposób
rozumowania w poszukiwaniu i formułowaniu wyjaśnień na
temat natury RMP (Herzyk, 2010, 2012c; Kądzielawa, 2000a;
Pąchalska, 2007; Pąchalska, Kaczmarek i Kropotov, 2014; Walsh
i Darby, 2008).
Historia badań rozpoczęła się od oglądu mózgu
w przypadkach otwartych urazów głowy i obserwacji zachowań
pacjentów, z jednoczesnymi próbami formułowania wyjaśnień
RMP. Już pierwsze raporty były konstruowane zgodnie z logiczną
sekwencją podejmowanych czynności: (1) oglądu i (2) dotyku
materii mózgu widocznego przez otwarte złamania kości czaszki;
(3) obserwacji stanu psychicznego pacjentów z koncentracją na
behawioralnych objawach patologicznych; (4) analizy
porównawczej danych ze stanu mózgu ze współwystępującymi
objawami behawioralnymi; (5) formułowania prób wyjaśnień,
aby odpowiedzieć na pytanie: „Jakie objawy wywołuje
uszkodzenie głowy?”, a następnie szerzej: „Jaka jest rola mózgu
w regulacji zachowań człowieka?” (odpowiedzi są wstępem do
formułowania spekulacji, przesłanek, hipotez o RMP), oraz (6)
aplikacji klinicznych ze sformułowaniami diagnostycznymi
i podejmowaniem oddziaływań terapeutycznych, stanowiących
ostatni element strategii postępowania (ryc. 23.1).
Ten model postępowania przetrwał do chwili obecnej, chociaż
stale rosnące zasoby wiedzy o RMP doprowadziły do
wyodrębnienia wielu nowych, specjalistycznych subdziedzin,
z kształtowaniem swoistego, dla każdej z nich, przedmiotu badań,
powiązanych jednak wspólną nazwą: „neuronauki”
(neurosciences), wprowadzoną w drugiej połowie XX w. (Finger,
1994).
Przed neuropsychologią kliniczną, usytuowaną
w neuronaukach i jednocześnie tworzącą przedmiot badań
własnych na pograniczu medycyny i psychologii, stoi wyzwanie
adaptacji paradygmatu teoretyczno-metodologicznego do ciągłej
akceleracji neurowiedzy, przy jednoczesnym przyjęciu założenia
o spójności systemu badań, bez nadawania mu cech
hybrydowych. Dlatego pozostaje względnie trwała treść
kluczowego pytania oraz ramy formalne określające przedmiot
neuropsychologii (ryc. 23.2).
W obszarze zastosowań klinicznych neuropsychologia
kliniczna, jako dziedzina samodzielna, zmierza w kierunku: (1)
rozwoju metodologii procesu diagnozowania (Herzyk, 2000,
2012a; Jodzio, 2011; Kądzielawa, 2000a) i programowania
oddziaływań terapeutycznych (Kądzielawa, 2000b, 2008;
Pąchalska, 2008); (2) poszerzania przedmiotu badań o analizy
patologii aktywności mózgu w schorzeniach uznawanych
w przeszłości za psychogenne, z wyodrębnieniem nowego
subdziału – neuropsychologii medycznej (Armstrong i Morrow,
2014; Jodzio i Nyka, 2008); (3) uwzględniania współczesnej
neurobiotechnologii w formie wykorzystywania jej osiągnięć
w praktyce klinicznej – np. neurofeedback i brain-computer-
interface (BCI) związany z rozwojem neuroprotetyki oraz
możliwościami bezpośredniej neuroterapii mózgowia
(Pąchalska i in., 2014; Zyss, 2009, 2010); (4) rozwijanie trendu
kliniczno-ekologicznego w realizacji programów terapii
specjalistycznej, czyli branie pod uwagę uwarunkowań
osobowych, psychospołecznych i kulturowych w kształtowaniu
swoistych deficytów neuropsychologicznych (Cozolino, 2004;
Herzyk, 2012b; Łojek i Bolewska, 2008; Murawiec i Żechowski,
2009; Pąchalska, 2008; Prigatano, 2009; Ramachandran, 2012).
RYCINA 23.1. Strategie badawcze w analizie relacji mózg–psychika (RMP)
Źródło: pomysł autorski.
23.1.2. Ewolucja poglądów, modeli, koncepcji na temat RMP

z perspektywy neuropsychologii klinicznej
Potwierdzone przez materiał kliniczny poglądy, że mózg odgrywa

najbardziej istotną rolę w generowaniu, kształtowaniu
i kontrolowaniu rozwoju procesów psychicznych przez okres
całego życia człowieka, były już wyrażane od zarania badań nad
RMP i osiągnęły status uniwersum, co świadczy o ciągłości ujęć
neuropsychobiologicznych w kształtowaniu przedmiotu badań
(Finger, 1994). W klasycznych ujęciach koncentrowano się jednak
na wybranych cechach mózgowej regulacji psychiki, uznawanych
za najbardziej istotne, nie odnosząc się do szerszego kontekstu,
czego przykładem jest traktowanie specjalizacji
neuroanatomicznej i funkcjonalnej układu nerwowego jako
właściwości podstawowej, a niekiedy wyłącznej, określającej rolę
mózgowia w regulacji procesów psychicznych człowieka.
Przesłanka, że poszczególne okolice kory mózgowej regulują
wybrane aspekty funkcji psychicznych (np. słuchowy ośrodek
mowy Wernickego w tylnej części płata skroniowego reguluje
analizę akustyczną dźwięków mowy, a ośrodek ruchowy mowy
Broki w dolnej części płata czołowego lewej półkuli odpowiada za
ekspresję werbalną), nadal pozostaje kryterium taksonomii
objawów neurologicznych i neuropsychologicznych, ale obecnie
przyjmuje się założenie o złożoności i wielości cech aktywności
mózgowia, co przynosi następujące formy interpretacji (tamże,
Goldstein i Sheerer, 1941; Herzyk, 2012c; Pąchalska i in., 2014;
Taylor, Holmes i Walsche, 1958; York i Steinberg, 2011; Walsh
i Darby, 2008; Wiesendanger, 2006):
RYCINA 23.2. Neuropsychologia jako dziedzina interdyscyplinarna
Źródło: Herzyk, 2014, s. 58.
1. specjalizacja ma charakter dynamiczny i wieloczynnikowy,

ponieważ: (a) analogiczne objawy kliniczne można
rejestrować po uszkodzeniach zlokalizowanych poza
ośrodkiem dominującym w regulacji danej czynności oraz (b)
nawet po zniszczeniu takiego ośrodka może nastąpić
samoistne wycofywanie się zaburzeń;
2. aktywność systemu połączeń (asocjacji, szlaków przebiegu
włókien nerwowych) między poszczególnymi ośrodkami
kory i/lub struktur podkorowych zapewnia zdolność do
neuronalnej przebudowy funkcji, a z kolei ich przerwanie
wywołuje objawy dyskoneksji, czego przykładem jest afazja
przewodzenia/kondukcyjna (tab. 23.1);
3. funkcjonowanie mózgu kształtują złożone czynniki, tworząc
współdziałające ze sobą spójne systemy, oparte na działaniu
wielu mechanizmów, w tym równoważności
(ekwipotencjalności), komplementarności, specjalizacji,
neuroplastyczności, integracji na wszystkich poziomach
funkcjonowania mózgu – od subkomórkowego (poziom
mikro) przez połączenia międzykomórkowe (poziom
mezo/neuropil) do makrosystemów kontrolujących złożone
formy zachowania (por. Herzyk, 2012c);
4. w świetle danych z zakresu biologii molekularnej i technik
neuroobrazowania mózg jest siecią dynamicznych,
wyspecjalizowanych połączeń między jego strukturami,
określoną z jednej strony przez czynniki genetyczne
i ewolucyjne (por. Edelman, 1998; Panczyk, 2012; Panczyk
i Krukow, 2010), z drugiej zaś modyfikowaną w dużym
stopniu przez uwarunkowania psychospołeczne i kulturowe
(por. Gazzaniga, 2011; Ramachandran, 2012);
5. związek między stanem mózgu a przebiegiem procesów
psychicznych, zarówno w normie, jak i patologii, wykazuje
niejednoznaczność – np. rejestracja patologii stanu mózgu
może nie mieć związku z zaburzeniami zachowania,
a normalny neuroobraz nie wyklucza obecności deficytów
neuropsychologicznych;
6. wieloznaczność RMP w schorzeniach układu nerwowego
zwróciła uwagę na mechanizmy neurokompensacyjne,
analizowane już we wczesnych koncepcjach, skąd wywodzi
się pojęcie diashizy (jako czasowej blokady aktywności
uszkodzonego mózgu w celu jego mobilizacji
w samoistnym/spontanicznym podejmowaniu czynności
zaradczych), a w późniejszych poglądach rozwijane
w kierunku modelu witauktu (potencjału biopsychicznego
w uruchamianiu zasobów w okresie starzenia się
organizmu – zob. Olszewski, 2003) oraz progów i zasobów
mózgowych;
7. rosnąca wiedza na temat RMP doprowadziła do
zrewidowania klasycznego podziału przyczyn zaburzeń
zachowania na organiczne i psychogenne, ukazując, że
etiologia nie ma charakteru dychotomicznego, ponieważ
w wielu schorzeniach, uznanych kiedyś za psychogenne,
działa czynnik mózgowy, co poszerza przedmiot badań
neuropsychologii o dane psychiatryczne i psychosomatyczne;
8. wszechobecność udziału systemu nerwowego w regulacji
wszystkich procesów życiowych człowieka poszerza również
zakres klinicznego opisu procesów psychicznych
z uwzględnieniem nie tylko wybiórczych zaburzeń danych
funkcji poznawczych (traktowanych w tradycyjnych ujęciach
jako skutki uszkodzeń zlokalizowanych), lecz także patologii
osobowości i emocji oraz poziomów nieświadomego
i świadomie kontrolowanego zachowania (Agnati i in., 2010;
Armstrong i Morrow, 2014; Herzyk, 2003, 2011; Jodzio i Nyka,
2008; Pąchalska i in., 2014; Young, 1984).
Dynamizowanie i poszerzanie obszaru badawczego RMP,

przez wielkich klinicystów wieku XIX, przełomu stuleci oraz
pierwszej połowy wieku XX, stało się zalążkiem ery tworzenia
systemowych procesualnych modeli w kierunku koncepcji
sieciowych (np. dynamicznych układów funkcjonalnych – DUF,
autorstwa Łurii – por. Łuria, 1976), czyli zapoczątkowało epokę
określoną nazwą konektomu/neurokonektomu (Catani i in.,
2013; Sporns, 2011, 2013), ujmowanego jako wszechstronny opis
strukturalny i funkcjonalny sieci i połączeń układu nerwowego.
Historia zainteresowania funkcją i rolą istoty białej przebiega od
ujęcia „okablowania” mózgu przez szlaki włókien nerwowych do
synchronizacji sieci neuronowych. Założenia i interpretacje o roli
istoty białej w budowie włókien łączących wyspecjalizowane
ośrodki istoty szarej w korze mózgu od wieków były
uwzględniane w sporządzanych neuromapach, ale obecnie
uzyskiwany obraz można pełniej ukazać dzięki rozwojowi
technik neuroobrazowania (por. Catani i de Schotten, 2012;
Catani i in., 2013; Filley, 2012).
Dlatego współczesne modele ujmują aktywność mózgu nie
w metaforach czarnej skrzynki z wejściem z jednej, a wyjściem
z drugiej strony, ale jako labirynt węzłów i pętli, jako typowy
system złożony (por. Nowak, Borkowski i Winkowska-Nowak,
2009), bardziej podobny… „w swej budowie do dżungli niż do
komputera” (Edelman, 1998, s. 203), mający wiele powiązań na
zasadach sprzężeń zwrotnych (tamże. por. też Łuria, 1976; Varela,
1996). Klasyczne ośrodki specjalizacji (np. ośrodki mowy) są
traktowane w neurokonektomie jako zasadnicze
węzły/neurowęzły (essential nodes) regulujące wybrany
fragment danej funkcji psychicznej (np. analizę dźwięków mowy,
której zaburzenia charakteryzują afazję czuciową), ale istotą
aktywności pozostaje synchronizacja informacji z obwodów
nerwowych w celu adekwatnej odpowiedzi mózgowia na ciągle
zachodzące zmiany w środowisku (Koch, 2008; Zeki, 2004).
23.2. Przesłanki taksonomii zespołów i objawów

Proces klasyfikacji i systematyzacji zespołów i objawów

neuropsychologicznych opiera się na dwóch aspektach powiązań
z dziedzinami medycznymi i koncepcjami psychologicznymi. Po
pierwsze, opis symptomów behawioralnych z wnioskowaniem
o rodzaju podłoża neuronalnego jest analogiczny ze względów
formalnych do przebiegu diagnozy neurologicznej. Po drugie,
odniesienie analizy objawów klinicznych do modeli i koncepcji
psychologicznych stanowi swoistość oceny neuropsychologicznej,
która dysponuje obecnie dodatkowymi rodzajami danych
klinicznych o RMP pochodzących z neuropsychiatrii
i neuropsychologii medycznej.
23.2.1. Uwarunkowania patologii mózgu a rodzaje deficytów

Jednym z podstawowych kryteriów klasyfikacji zaburzeń

neuropsychologicznych w schorzeniach neurologicznych jest
wyodrębnienie: (1) podłoża patologii ogólnomózgowej
(uogólnionej reakcji mózgowia na fakt uszkodzenia) oraz (2)
działania specyficznych patomechanizmów dających selektywne
deficyty behawioralne. Nawet uwzględniając kształtowanie
obrazu klinicznego przez czynniki pozamózgowe (np.
psychospołeczne), można wyodrębnić dwie kategorie zaburzeń:
(1) zespoły i objawy ogólnomózgowe o neurodynamicznym
charakterze oraz (2) wybiórcze zaburzenia poszczególnych
procesów psychicznych, bardziej trwałe chronologicznie i mające
znaczenie topograficzne (Herzyk, 2012c).
Patomechanizm zmian ogólnomózgowych obejmuje:
zakłócenia dynamiki procesów nerwowych (tj. siły, równowagi
i ruchliwości procesów pobudzania i hamowania), zaburzenia
w dynamice przepływu krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego,
zmiany metabolizmu komórkowego, które prowadzą do
wystąpienia objawów wegetatywnych (np. zaburzenia snu
i łaknienia, objawy patologicznie wzmożonej męczliwości)
i behawioralnych w formie spowolnienia psychoruchowego,
aspontaniczności działania, wydłużenia czasu reakcji, tendencji
do zachowań stereotypowych i perseweracyjnych lub zachowań
impulsywnych. Można wyodrębnić dwa warianty obrazu
klinicznego zmian ogólnomózgowych.
W pierwszym zaburzenia nieswoiste dominują w ostrym
etapie schorzenia, maskując deficyty specyficzne, aby w okresie
odległym tworzyć „objawy tła”. Obecnie objawy te interpretuje
się jako względnie trwałą, ale o różnym poziomie patologii
behawioralnej, destabilizację aktywności mózgu spowodowaną
nawet nieznacznym uszkodzeniem (por. Pąchalska i in., 2014, s.
134). Jednak oprócz dezorganizacji działają jednocześnie
samoistne mechanizmy samonaprawcze, dzięki którym
behawioralne następstwa mogą zacząć się wycofywać (por.
Herzyk, 2006).
W drugim zaburzenia nieswoiste pozostają dominującą
i podstawową formą patologii, co często charakteryzuje odległe
następstwa zamkniętych urazów głowy oraz narastające procesy
otępienne (Leszek, 2003; Olszewski, 2008). Ostatnia kwestia stała
się przedmiotem rozważań neuropsychogeriatrii
o neurobiologicznych uwarunkowaniach procesu starzenia się
organizmu, z uwzględnieniem nie tylko negatywnych następstw
tego zjawiska (por. Goldberg, 2014; Olszewski, 2003).
Wybiórcze deficyty neuropsychologiczne stanowiące istotę
opisów neuropsychologicznych pozwalają na ustalenie
specyficznego podłoża neuronalnego danej formy zaburzenia, co
z kolei umożliwia określenie specjalizacji funkcjonalnej
uszkodzonych struktur mózgu, gdy ich aktywność nie jest
zakłócona. Pojęcie „wybiórczość zaburzeń” zawiera trzy
komponenty: (1) deficyty dotyczą tylko niektórych funkcji
psychicznych, podczas gdy w innych nie obserwuje się istotnych
zakłóceń; (2) nie cała funkcja ulega dezintegracji, tylko jej
poszczególne etapy; (3) w sposób selektywny zostają zaburzone
mechanizmy mózgowe, stanowiące podłoże objawów
behawioralnych, związane ze zlokalizowanymi (ogniskowymi)
dysfunkcjami mózgu. Wymienione aspekty tworzą jednocześnie
kryteria klasyfikacji swoistych zaburzeń neuropsychologicznych,
traktowanych jako selektywne deficyty procesów percepcyjnych,
ruchowych, pamięciowych, językowych, emocjonalnych
i świadomościowych. Opis neuropsychologiczny zawiera też
analizę funkcji niezaburzonych (zachowanych), ze wskazaniem
na potencjalne działanie czynników kompensacyjnych. Nie
istnieje pełna odpowiedniość między obrazem klinicznym
deficytów neuropsychologicznych a rodzajem zespołów
neurologicznych, chociaż głębokość i zasięg uszkodzeń mózgu
oraz ich lokalizacja określają specyfikę obu zaburzeń, ale ich
objawy i przebieg pozostają już w zróżnicowanych,
skomplikowanych relacjach, sprawiających trudności w trafnym
rozpoznaniu. Na przykład uszkodzenia struktur przedczołowych
nie dają objawów neurologicznych (dlatego były traktowane jako
neurologicznie „nieme”), natomiast zaburzenia
neuropsychologiczne, w formie patologicznych zmian
emocjonalnych i osobowości, mają bardzo głęboki stopień.
Analiza klasycznych, typowych wybiórczych zespołów
zaburzeń, szeroko i wnikliwie opisanych w literaturze
przedmiotu, w tym w publikacjach podręcznikowych (por. Jodzio,
2003; Herzyk, 2012c; Kądzielawa, 2000a, 2011; Pąchalska, 2007,
2011; Pąchalska i in., 2014; Walsh, 2001; Walsh i Darby, 2008)
wprowadzała od początku rozważań spekulacje i hipotezy o roli
włókien nerwowych łączących ośrodki korowe oraz szlaków
korowo-podkorowych, które w ostatnich dekadach zyskały
potwierdzenie przez analizę wyników dyfuzyjnych technik
neuroobrazowania, w tym traktografii (Catani i de Schotten,
2012). Właśnie odkrycia dysfunkcji mózgu powodujących objawy
wybiórcze ukazały ogromne zróżnicowanie neuroanatomiczne
w dysregulacji tych deficytów, uważanych kiedyś za
konsekwencje patologii danego ośrodka korowego. Rezygnacja
z ujęcia „korocentrycznego”, a zwrócenie uwagi na systemy
połączeń włókien nerwowych znacznie rozszerzyły spojrzenie na
organizację i rodzaje danej formy zaburzenia, czego przykładem
może być afazja.
W odniesieniu do afazji (traktowanej jako spektrum
dezintegracji systemu językowego dającej różne zaburzenia
w procesie mówienia) pierwsze propozycje modeli
protosieciowych zostały opracowane przez Carla Wernickego
i Ludwiga Lichtheima w 1885 r., a dekadę później własny projekt
sformułował Joseph Dejerine. Wymienieni badacze wyodrębnili –
oprócz afazji ruchowej i czuciowej związanych z uszkodzeniem
ośrodków mowy – formy afazji transkorowych i afazji
przewodzenia w efekcie przerwania połączeń między korowymi
ośrodkami regulacji mowy oraz afazje podkorowe w wyniku
uszkodzenia szlaków korowo-podkorowych (tab. 23.1; por. też
Herzyk, 2012c, s. 188–189; Kądzielawa, 2002). Dejerine (za:
Krestel, Annoni i Jagella, 2013) w badaniach post mortem mózgów
pacjentów cierpiących na różne zaburzenia mowy typu afazji
odkrył on, że uszkodzenia mózgu, traktowane jako korowe,
wykazują bardzo często również uszkodzenia istoty białej,
opisując tzw. objawy czystej aleksji (trudności w czytaniu bez
zaburzeń mówienia w efekcie uszkodzenia drogi łączącej ośrodki
wzrokowe kory z ośrodkami mowy).
Analogiczne poszerzenie mechanizmów mózgowych
o systemy połączeń dotyczy pozostałych deficytów
neuropsychologicznych, uprzednio ograniczonych do analiz
dysfunkcji kory mózgu, takich jak: zaburzenia percepcji
(agnozje), motoryki (apraksje), pamięci (amnezje, otępienia),
emocji i osobowości, świadomości (Herzyk, 2012c; Pąchalska i in.,
2014; Walsh i Darby, 2008).
Można uznać, że badania nad kwestią procesów świadomych
w opisie wielu deficytów neuropsychologicznych rzucają nowe
światło na poszerzenie i pogłębienie analiz
neuropsychologicznych, zarówno w ujęciu podstawowym, jak
i w kierunku psychopatologii, psychiatrii, neuropsychiatrii oraz
psychosomatyki.
TABELA 23.1. Lokalizacja uszkodzeń ośrodków korowych mowy i ich połączeń
w zespołach afazji według Wernickego i Lichtheima
Typ afazji Rozumienie Powtarzanie Mowa spontaniczna
korowa ruchowa (Broca) zachowane zaburzone zaburzona
korowa czuciowa zaburzone zaburzone zachowana, płynna, ale

(Wernickego) zniekształcona
transkorowa ruchowa zachowane zachowane zaburzona
transkorowa czuciowa zaburzone zachowane płynna
podkorowa ruchowa zachowane zaburzone zaburzona

podkorowa czuciowa zaburzone zaburzone zachowana
przewodzenia zachowane zaburzone zachowana
Typ afazji Pisanie Czytanie Lokalizacja uszkodzenia
korowa zaburzone zaburzone ruchowy ośrodek mowy Broki

ruchowa
(Broca)
korowa zaburzone zaburzone słuchowy ośrodek mowy Wernickego

czuciowa
(Wernickego)
transkorowa zaburzone częściowo przerwanie połączeń między ośrodkiem Broki

ruchowa zachowane a ośrodkami „pobudzającymi” czynności
ośrodków mowy
transkorowa zaburzone zaburzone przerwanie połączeń między ośrodkiem

czuciowa Wernickego a ośrodkami „pobudzającymi”
czynności mowy
podkorowa zachowane częściowo przerwanie połączeń między ośrodkiem Broki

ruchowa zachowane a narządem wykonawczym czynności mowy
podkorowa zachowane zachowane przerwanie połączeń między projekcyjną

czuciowa okolicą słuchową a ośrodkiem Wernickego
przewodzenia częściowo częściowo przerwanie połączeń między ośrodkiem Broca

zachowane zachowane a Wernickego
* Odnosi się do sytuacji w Polsce, gdzie dysponujemy nielicznymi testami
neuropsychologicznymi dla dzieci.
23.2.2. Analiza zespołów neuropsychologicznych z uwzględnieniem

procesów świadomości i nieświadomości
Procesy świadomości w klinicznym ujęciu neuropsychologicznym

z jednej strony nawiązują do neurologii, opisując stany zaburzeń
przytomności (np. śpiączka patologiczna, przetrwały stan
wegetatywny, stany minimalnej świadomości, mutyzm
akinetyczny etc.), z drugiej zaś czerpią z doświadczeń
psychopatologii, wprowadzając jakościowe wymiary zakłóceń
(konfabulacje, splątanie myślenia). Kolejny nurt analiz zmierza
w kierunku rozszerzania oraz pogłębiania opisu objawów
neuropsychologicznych o nowe elementy, wśród których
wymienia się procesy psychologiczne i dane behawioralne
kształtujące istotę świadomego zachowania, np.: funkcjonowanie
psychospołeczne, komunikowanie się pacjenta z otoczeniem,
dowolną kontrolę (automonitorowanie) własnego zachowania,
przewidywanie skutków podejmowanych działań itp.
W obrazie klinicznym zaburzeń świadomości, biorąc pod
uwagę ich zakres, poziom, dynamikę, wpływ na kształtowanie
innych współwystępujących deficytów neuropsychologicznych,
można wyodrębnić następujące formy (Herzyk, 2011; Herzyk
i Jodzio, 2008; Laureys i Tononi, 2009; Pąchalska, 2007; Wciórka,
2002b):
1. Globalne zaburzenia świadomości (GZŚ) obserwowane
w ostrych stanach schorzeń mózgowych, w rozległych
uszkodzeniach struktur korowych i podkorowych (np. niedomoga
pnia mózgu) będące objawem wtórnym w stosunku do
pierwotnych zakłóceń stanów fizjologicznych w postaci zaburzeń
przytomności.
W klinicznym opisie uogólnione, głębokie i długotrwałe
zaburzenia świadomości współwystępują z zaburzeniami
przytomności rozpatrywanymi jako procesy fizjologiczne
(czuwania, wzbudzenia i reaktywności), które stanowią podstawę
świadomej i dowolnej aktywności człowieka. Rozszerzenie
takiego opisu o atrybuty behawioralne staje się jednak
koniecznością, szczególnie na potrzeby diagnozy
długoterminowej, gdy okazuje się, że związki między stanem
przytomności pacjenta a stanem jego świadomości nie mają
jednoznacznego charakteru (poza stanem głębokiej śpiączki
mierzonej skalą Glasgow). W stanach wegetatywnych można już
rejestrować cykle pozornego snu i czuwania, co jest widoczne
w zapisie EEG i w przypadkowych reakcjach pacjenta na bodźce
lub – czasami – w izolowanych i rzadkich epizodach
skoordynowanych ruchów głowy i oczu, uśmiechu bądź płaczu.
Brak zaś funkcjonalnej komunikacji oraz dowolnej percepcji
i aktywności ruchowej, co oznacza nadal bardzo głęboki stopień
zaburzeń procesów uświadamianych w sytuacji polepszania się
stanu funkcji fizjologicznych. Natomiast w stanie minimalnej
świadomości częściej pojawiają się cykle snu i czuwania, a gdy
pacjent spontanicznie otwiera oczy, możliwa staje się
komunikacja, chociaż jego reakcje są zwykle zredukowane,
niespójne i nieadekwatne.
Współczesna technologia umożliwiająca ratowanie życia
człowieka po bardzo ciężkich i rozległych uszkodzeniach mózgu,
których następstwem są globalne zaburzenia świadomości,
stawia neuropsychologów wobec nowych wyzwań
monitorowania, diagnozowania i prognozowania stanu pacjenta
oraz podejmowania wczesnej terapii (np. stymulacji
percepcyjnej – por. Talar, 2002) w sytuacji braku bezpośredniego
porozumiewania się z osobą w stanie śpiączki i stanie
wegetatywnym.
2. Anozognozja – niejasna, niepełna świadomość w postaci
niezdawania sobie sprawy z realnie istniejących, w następstwie
choroby mózgu, deficytów ruchowych, percepcyjnych,
poznawczych (lub niewiedza o nich), przybierająca charakter
selektywny, tzn. dotycząca wybranych aspektów rzeczywistości.
Stan umysłu pacjenta z anozognozją można określić jako: „nie
wiem, że nie wiem” lub „nie wiem, że mam trudności”.
Chociaż w opisie swoistości objawów anozognozji podkreśla
się ich heterogeniczność, to wyodrębniono cechy
charakteryzujące ogólny obraz kliniczny zaburzeń, wśród
których wymieniane są najczęściej (Herzyk, 2011 – przegląd
badań):
1. brak wglądu i koncentracji na realnie istniejących

trudnościach, spowodowane – zakłóceniami kontroli i oceny
zachowania, z którymi mogą współwystępować zaburzenia
emocji, osobowości lub intelektu typowe dla czołowych
dysfunkcji mózgu;
2. wybiórcze, selektywne zaburzenia uświadamiania sobie
przez pacjentów trudności percepcyjnych, ruchowych,
językowych, pamięciowych, charakteryzujące dysfunkcje
asocjacyjnych obszarów ciemieniowych, skroniowych
i potylicznych;
3. kształtowanie obrazu klinicznego anozognozji nie tylko przez
mechanizmy mózgowe, lecz także przez działanie czynników
psychodynamicznych, motywacyjnych i adaptacyjnych
w formie mechanizmu obronnego zaprzeczania chorobie
(nawiązanie do ujęć psychodynamicznych – por.
Ramachandran i Blakeslee, 1998);
4. zróżnicowane spektrum behawioralnych przejawów
anozognozji, np.: (a) pacjent jest zupełnie nieświadomy
istnienia rzeczywistych zaburzeń i ich konsekwencji lub wie,
że ma schorzenie mózgowe, ale nie jest świadomy ograniczeń
i zaburzeń z nim związanych; (b) pacjent może werbalnie
zaprzeczać obecności deficytu, ale w zachowaniach
uwzględnia ograniczenia związane z zaburzeniem (nie
używa sparaliżowanej ręki w taki sposób, jakby była zdrowa),
lub (c) demonstruje przeciwstawne reakcje – choć werbalnie
potwierdza istnienie zaburzeń, chorą rękę traktuje tak, jakby
była sprawna;
5. objawy anozognozji mogą się wycofywać wraz z remisją
deficytów, którym towarzyszą, lub przyjąć trwały charakter
(niezależnie od dynamiki współistniejących zaburzeń
neuropsychologicznych).
Niepełny wgląd i niezdawanie sobie sprawy z istnienia

własnych zaburzeń oraz wynikających z nich ograniczeń
i trudności rejestrowane są w wielu znanych zespołach
neuropsychologicznych, takich jak: pomijanie stronne, zespół
Antona, afazja, amnezja, otępienie, przez co można je
traktować jako objawy wchodzące w strukturę danego zespołu
zaburzeń (szerokie omówienie zagadnień w: Herzyk, 2011, 2012c;
Herzyk i Jodzio, 2008; ryc. 23.3).
3. Cechy dysocjacji – w zaburzeniach świadomego,
dowolnego i refleksyjnego etapu wykonywania czynności,
wymagającego udziału wiedzy jawnej/explicite (wiedzy typu:
„wiem, że nie wiem”) oraz nieznacznie zakłóconego lub
normalnego etapu nieświadomego, zautomatyzowanego
przetwarzania informacji, co oznacza zachowaną wiedzę ukrytą
implicite (wiedzę typu: „nie wiem, że wiem”).
Cechy dysocjacyjne objawów wiążą się z przeciwstawieniem
zaburzeń w wykonywaniu celowych, zamierzonych, świadomych
czynności, z których pacjent zdaje sobie w pełni sprawę,
i zachowaniem możliwości nieuświadamianych, pozwalających
na właściwy sposób reagowania. Już wczesne obserwacje
wskazywały na istnienie dysocjacji między stanem dowolnie
sterowanej aktywności i zaangażowaniem wiedzy świadomej
(jawnej) a nieuświadamianym działaniem wymagającym
zastosowania wiedzy ukrytej w kształtowaniu obrazu klinicznego
zaburzeń neuropsychologicznych, czego przykładem są badania
Edouarda Claparède’a. U pacjentki z głębokimi objawami amnezji
wstecznej i następczej stwierdził on prawidłowy przebieg
warunkowania, czyli nieświadomego unikania uprzednio
doświadczonych bodźców awersyjnych. Mimo że dla tej kobiety
był ciągle obcym człowiekiem, widzianym po raz pierwszy, to
przestała mu podawać rękę od momentu, gdy przy powitaniu
ukłuł ją szpilką schowaną w wyciągniętej dłoni. We
współczesnych badaniach potwierdzają się założenia
o dysocjacyjnych relacjach między procesami
nieuświadamianymi, które mogą być zachowane, a głęboko
zaburzonymi procesami świadomymi w przypadkach amnezji
następczej i choroby Alzheimera. I tak, pacjenci z zaburzeniami
w rozpoznawaniu twarzy osób znanych (prozopagnozja) mają
adekwatnie podwyższoną reakcję galwaniczną skóry (galvanic
skin response, GSR) przy ekspozycji fotografii tych twarzy. Z kolei
pacjenci cierpiący na głębokie zaburzenia zapamiętywania mogli
wyuczyć się sprawności ruchowych w kolejnych próbach, nie
przypominając sobie swojego udziału w żadnym spotkaniu
(Herzyk, 2011; Herzyk i in., 2004).
4. Cechy dyskoneksji w różnego rodzaju deficytach
neuropsychologicznych na przykładzie zespołu zamknięcia
i zespołu rozdwojonej świadomości w przypadkach split-brain.
RYCINA 23.3. Struktura zewnętrzna (objawy) i wewnętrzna (stan umysłu pacjenta)
anozognozji
Źródło: opracowano na podstawie Herzyk, 2011, s. 102.
Przykładem dyskoneksji rejestrowanych objawów

z faktycznym stanem psychicznym pacjenta jest zespół
zamknięcia (locked-in syndrome), określany także jako śpiączka
rzekoma. Objawom analogicznym do stanu śpiączki
„prawdziwej” (pacjent pozostaje w bezruchu i nie reaguje na
żadne bodźce z otoczenia) towarzyszy zachowanie stanu
czuwania i procesów świadomych. Ponieważ skale obserwacyjne
(np. skala Glasgow) nie różnicują zespołu zamknięcia, to
praktycznie nie ma pewności, ilu w przeszłości takich pacjentów
było traktowanych jako osoby z przetrwałym stanem
wegetatywnym. Od kilku dekad jednak rozwój neurotechnologii,
w tym BCI (Brain-Computer Interface – interfejs mózg–komputer),
pozwala na komunikację z pacjentem, chociaż ciągle jest
stosowany, znany wcześniej kod wymrugiwania, gdy jedynym
środkiem komunikacji pozostaje u pacjenta ruch gałek ocznych
w płaszczyźnie góra–dół. Stosowana jest także, budząca
wątpliwości, technika odczytywania celowych odpowiedzi
pacjenta na podstawie tylko reakcji mózgu na sytuację
zewnętrzną (Herzyk, 2011; Herzyk i Daniluk, 2010). Z kolei
przecięcie spoidła wielkiego (kalosotomia) prowadzi do
dyskoneksji świadomości, określanej jako „dwa umysły w jednym
mózgu”. Wiele objawów można tylko wywołać w specjalnych
warunkach badawczych (por. Herzyk, 2011), ale w codziennej
aktywności można zaobserwować konflikt międzyręczny
polegający na sprzecznej ze sobą aktywności każdej z rąk, gdy
pacjent np. jedną ręką zapina guziki koszuli i jednocześnie drugą
ręką je odpina, wykonując tę kolejną czynność w sposób jakby
machinalny, bez kontroli. Druga ręka przeszkadza pierwszej
w wykonywaniu czynności, dlatego objaw ten jest określany jako
objaw „obcej (nie mojej) ręki” (tamże).
Wielość kierunków zaangażowania i relacji procesów
świadomych i nieświadomych w regulacji zachowania człowieka
wraz z wyjaśnieniami ich podłoża neuronalnego stanowi rodzaj
przejścia do neuropsychologii psychiatrycznej.
23.3. Charakterystyka przedmiotu badań

neuropsychologicznych w psychiatrii
Analiza mechanizmów mózgowych zaburzeń psychicznych

stanowi przedmiot zainteresowań zarówno neuropsychiatrii, jak
i „neuropsychologii psychiatrycznej”, z tym że pierwsza
dziedzina koncentruje się na kwestiach neuronalnych
patomechanizmów schorzeń psychicznych, natomiast druga
próbuje poszerzać rozważania w kierunku: (1) podobieństwa
obrazu klinicznego zaburzeń neuropsychologicznych
i psychotycznych; (2) współwystępowania objawów
psychotycznych z objawami i zespołami neuropsychologicznymi
(problem psychoz o charakterze tzw. wtórnym); (3) opisu
zaburzeń psychicznych jako specyficznej patologii emocji,
osobowości i tożsamości pochodzenia mózgowego. W odniesieniu
do mózgowego patomechanizmu psychoz podkreśla się działanie
takich czynników, jak: (1) zaburzenia w działaniu obwodów
neuronalnych, których zadaniem jest wymiana i integracja
informacji w kierunku regulacji adekwatnego przebiegu
procesów poznawczych, emocjonalnych, behawioralnych (np.
sieć połączeń okolic przedczołowych/orbitalnych ze wzgórzem);
(2) zakłócenia metabolizmu mózgowego, co jest
charakterystyczne dla wielu zaburzeń psychotycznych,
neurologicznych i neuropsychologicznych (np. afektywnych,
takich jak: depresja, mania lub psychozy dwubiegunowe); (3)
uszkodzenia lub dysfunkcje poszczególnych obszarów mózgu
oraz ich połączeń, które mogą wywoływać wielorakie objawy
kliniczne – chodzi o patologię okolic odgrywających kluczową
rolę w regulacji złożonych procesów psychicznych, m.in.
obszarów przedczołowych, układu limbicznego oraz zwojów
podstawy (Andreasen, 2003; Bogousslavsky i Cummings, 2000;
Cummings i Mega, 2005; Herzyk, 2003; Krukow i Herzyk, 2008;
Yudofsky i Hales, 2012; por. blok rozszerzający 23.1).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 23.1. Interpretacja terminu „psychozy wtórne” w ujęciu
neuropsychologii
Psychozy wtórne są traktowane jako: (1) zaburzenia towarzyszące różnym zespołom

i/lub objawom neurologicznym oraz neuropsychologicznym; (2) objawy tworzące
integralną część opisu podstawowych zaburzeń neurologicznych
i neuropsychologicznych.
W pierwszym przypadku objawy psychotyczne towarzyszą wielu schorzeniom
neurologicznym, w których podstawowe symptomy tworzą swoisty obraz kliniczny.
Na przykład objawy depresji w formie reakcji katastroficznej współwystępują
z zaburzeniami afatycznymi. Wymienia się także depresję poudarową (por.
Domańska, 2003), sygnalizując jednocześnie częstą obecność zróżnicowanych
przejawów patologii afektywnej (w tym objawy lęku, stany hipomaniakalne,
zaburzenia dwubiegunowe, symptomy obsesji–kompulsji i agresji) w przebiegu
różnych zespołów otępiennych, np. w chorobie Huntingtona, Wilsona,
Creutzfeldta–Jacoba, Alzheimera, demencji czołowo-skroniowej (por. Łojek, 1999;
Olszewski, 2008).
W drugim przypadku zaburzenia emocji i osobowości prowadzące do zmian
psychotycznych stanowią składową zespołów neuropsychologicznych, w których
w miarę klarownie można opisać rodzaj patomechanizmów mózgowych. Najbardziej
typowym przykładem są zaburzenia osobowości po uszkodzeniu powierzchni
orbitalnej płatów czołowych (zespół Phineasa Gage’a) oraz zespół rzekomoczołowy
z objawami anozodiaforii (czyli niewiedzy emocjonalnej o własnym stanie zdrowia
i istniejących realnie trudnościach, objawiającej się obojętnością, ignorowaniem,
czasami nieadekwatnie podwyższonym nastrojem i beztroską w stosunku do
ograniczeń spowodowanych obecnością zaburzeń), rejestrowany zwykle po
uszkodzeniu okolicy skroniowo-ciemieniowej (z włączeniem ciała migdałowatego)
półkuli prawej (Herzyk, 2003).
Źródło: opracowano na podstawie: Bogousslavsky i Cummings, 2000; Cummings
i Mega, 2005; Krukow i Herzyk, 2008.
Poszukiwanie i ustalanie neuronalnych patomechanizmów

różnej kategorii schorzeń psychicznych może pozwolić na (za:
Krukow i Herzyk, 2008, s. 204–205):
1. ocenę zaburzeń emocjonalnych o nietypowym przebiegu

i nietypowym obrazie klinicznym, trudnych przez to do
sklasyfikowania w ramach tradycyjnych ujęć nozologicznych,
takich jak anozodiaforia;
2. wyjaśnienie rozbieżności między wynikami badań
neuroobrazowania a głębokością zakłóceń
socjobehawioralnych, czego reprezentatywnym przykładem
są problemy z kontrolą zachowania/automonitoringiem
(zachowania eksplozywne, hazard, przemoc – por. Krukow,
Piotrowicz i Gołębiowski, 2006; Ledwoch, 2007) przy
jednoczesnym braku objawów klinicznych oraz patologii
zapisu neurowizualnego;
3. przeprowadzenie oceny diagnostycznej za pomocą procedur
neuropsychologicznych, dostarczających obiektywnych
danych wówczas, gdy samoocena i wgląd pacjenta
z rozpoznaniem stanu psychotycznego zostały zakłócone;
4. wykorzystanie wiedzy neuropsychologicznej do celów
diagnostycznych w przypadku pacjentów ze schizofrenią,
w tym do oceny deficytu po ustąpieniu rzutu psychozy lub
w przypadkach nieskutecznej farmakoterapii;
5. ekologicznie trafną neuropsychologiczną diagnozę
możliwości samodzielnego funkcjonowania pacjenta w życiu
codziennym;
6. diagnozę neuropsychologiczno-sądową ofiar i sprawców
przemocy z objawami psychopatologicznymi (por. Ledwoch,
2003);
7. uzupełnienie rozpoznań psychiatrycznych o dane na temat
mózgowych uwarunkowań zaburzeń;
8. planowanie rehabilitacji neuropsychologicznej, jako
oddziaływań komplementarnych, w odniesieniu do
pacjentów leczonych psychiatrycznie.
Aplikacje teoretyczno-praktyczne wiedzy i umiejętności

z zakresu neuropsychologii jednoznacznie ukazują jej
przydatność w procesie diagnozowania i planowania
oddziaływań terapeutycznych w odniesieniu do osób ze
zróżnicowanym spektrum problemów psychicznych.
23.4. Postępowanie diagnostyczne i oddziaływania

terapeutyczne w neuropsychologii
23.4.1. Organizacja procesu diagnozowania w neuropsychologii

klinicznej wobec nowych potrzeb i wyzwań
W poprzednim akapicie zasygnalizowano kwestie istotne

w przebiegu procesu diagnozowania neuropsychologicznego,
którego zakres staje się coraz szerszy i coraz bardziej
zróżnicowany. Należy podkreślić, że ustalenie RMP pozostaje
aktualne, ale zmieniają się reguły metodologicznie obejmujące
narzędzia diagnostyczne, programowanie i realizację toku
postępowania oraz interpretacje wyników. Rodzaje diagnozy,
takie jak: lokalizacyjna (dawniej określana jako organiczności),
różnicowa i funkcjonalna, zyskują nowe znaczenie, oparte na
aktualnych neuromodelach teoretycznych (por. Herzyk, 2000,
2012c; Jodzio, 2011; Kądzielawa, 2000b).
Jako główną i nadal aktualną strategię opisu i klasyfikacji
danych behawioralnych w procesie diagnozowania przyjmuje się
analizę syndromologiczną (por. Herzyk, 2012c; Jodzio, 2011,
s. 65–88; Łuria, 1976; Walsh, 2001; Walsh i Darby, 2008),
wyznaczającą następujące zadania diagnostyczne:
1. opis objawów klinicznych pacjenta w perspektywie jego

całościowego funkcjonowania, a więc wyodrębnienie
czynności psychicznych zaburzonych i niezaburzonych;
2. dokonanie klasyfikacji zaburzeń, czyli ustalenie
podstawowych, pierwotnych objawów (tzw. defektów
podstawowych) związanych bezpośrednio z zakłóceniami
mechanizmów mózgowych oraz objawów wtórnych
powstałych na podłożu objawów pierwotnych;
3. na podstawie przeprowadzonej klasyfikacji objawów
ustalenie zespołu (syndromu) zaburzeń, czyli porządkowanie
i strukturalizacja informacji o pojedynczych zaburzeniach
w celu ich systemowego opisu;
4. sformułowanie wstępnego założenia o relacjach między
rodzajem i lokalizacją uszkodzenia mózgowego a objawami
zaburzeń zachowania;
5. branie pod uwagę w stawianych przesłankach i wnioskach
czynników „pozamózgowych” (np. osobowościowych,
środowiskowych) oraz obecności różnic intra-
i interindywidualnych pośredniczących w kształtowaniu
obrazu klinicznego zaburzeń neurobehawioralnych;
6. traktowanie procesu diagnostycznego jako działania
cyklicznego i powtarzalnego ze względu na dynamikę obrazu
klinicznego zaburzeń neuropsychologicznych;
7. odnoszenie wyników badań diagnostycznych do
funkcjonowania pacjenta w życiu codziennym (np. jakość
życia a poziom zaburzeń neurobehawioralnych);
8. zdawanie sobie sprawy z ograniczeń w trafności wniosków
diagnostycznych wynikających ze złożoności analizowanych
zjawisk, tak jak w opisie typowych objawów w zespole
danych zaburzeń nie zawsze zostają uwzględnione różnice
indywidualne (np. wielopłaszczyznowość obrazu klinicznego
w afazjach podkorowych i pierwotnej afazji
postępującej – por. Harciarek i Kertesz, 2011;
Kądzielawa, 2002).
Różnorodność problemów diagnostycznych wymaga od

diagnosty elastycznego ujęcia przedmiotu diagnozy,
odpowiedniej selekcji procedur i interpretacji w zależności od
celów stawianych diagnozie. W wielu sytuacjach (np. diagnoza
neuropsychologiczna w sądownictwie) wymagane jest ustalenie
związku między stanem mózgu a stanem procesów psychicznych,
aby wskazać na obecność lub brak deficytów
neuropsychologicznych. Diagnoza neuropsychologiczna nie jest
synonimem diagnozy organicznej, ale detekcja uszkodzeń mózgu
stanowi istotny jej warunek. Fakt, że w świetle nowych odkryć
należy zweryfikować terminy „organiczny/funkcjonalny” nie
eliminuje potrzeby diagnozy różnicowej, polegającej obecnie na
analizie specyficzności obrazu klinicznego w przebiegu
poszczególnych zespołów neuropsychologicznych (np. swoistość
przejawów afazji w chorobie Alzheimera – por. Herzyk, 2012c, s.
264). Ustalenie zależności między rodzajem patologii organicznej
a rodzajem zaburzeń zachowania przybiera zatem bardzo
złożony charakter z podkreśleniem wielowymiarowości
wzajemnych powiązań czynników etiologicznych. Dlatego
obecnie kładzie się nacisk na diagnozę funkcjonalną obejmującą
systemowy (jakościowy) opis zaburzonych (i zachowanych)
procesów psychicznych oraz ich różnorakich uwarunkowań
w kierunku formułowania prognoz ekologicznych (dla oceny
jakości życia pacjenta i programowania oddziaływań
terapeutycznych).
23.4.2. Zadania i zasady programowania i realizacji oddziaływań

terapeutycznych w neuropsychologii
Terapię neuropsychologiczną można określić jako proces

usprawniania fizycznego, psychicznego i społecznego osoby,
która z powodu schorzenia mózgu doznała zaburzeń,
w znacznym stopniu ograniczających jej dotychczasowy styl
aktywności życiowej (np. niemożność powrotu do pracy
zawodowej lub kontynuowania nauki). Celem działań
terapeutycznych jest optymalna poprawa funkcjonowania
pacjenta w warunkach psychospołecznych. Nie oznacza to, że
powrócą w pełni sprawności przedchorobowe, ale chodzi
o podniesienie jakości życia pacjenta, nawet gdy pozostaną
ograniczenia. Terapia ma wyposażyć pacjenta w umiejętności
skutecznego radzenia sobie w sytuacjach trudnych (trudniejszych
niż przed chorobą) oraz samodzielnego i aktywnego
rozwiązywania problemów życiowych, wynikających
z istniejących ograniczeń (Herzyk, 2012a). Według Marii
Pąchalskiej (2008) przytoczone zadanie terapii można określić
jako: (1) reintegrację psychiczną pacjenta (ze zwróceniem uwagi
na usprawnianie zaburzonych możliwości językowego
porozumiewania się) i (2) reintegrację społeczną (ze zwróceniem
uwagi na podniesienie jakości życia i możliwości wykonywania
pracy zawodowej). Tak sformułowane cele są realizowane w toku
systemowych oddziaływań terapeutycznych obejmujących wiele
aspektów funkcjonowania pacjenta w życiu codziennym.
Historycznie terapia neuropsychologiczna rozwijała się jako
programowanie i realizacja działań skierowanych przede
wszystkim na „reedukację” swoistych deficytów
neuropsychologicznych, w tym zaburzeń mowy o typie afazji,
zróżnicowanych objawów agnozji, apraksji i amnezji ze
zwróceniem uwagi na ogólny stan pacjenta (patologicznie
wzmożona męczliwość, negatywne postawy i nastawienia,
zakłócenia samooceny, samoświadomości w postaci anozognozji,
samokontroli/automonitoringu, dysregulacji emocji w formie
reakcji katastroficznej albo anozodiaforii etc. (por. Cozolino,
2004; Łojek i Bolewska, 2008; Pąchalska, 2008; Prigatano, 2009;
Przesmycka-Kamińska, 1990; por. blok rozszerzający 23.2).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 23.2. Przykłady konstruowania procedur postępowania
diagnostyczno-terapeutycznego w przypadku anozognozji
Anozognozja często towarzyszy zespołom pomijania stronnego i stanowi duże

utrudnienie w prowadzeniu terapii neuropsychologicznej, szczególnie gdy przyjmuje
postać zaburzeń przetrwałych, a nie mija samoistnie, jak to się dzieje w wielu
przypadkach (por. Herzyk, 2011).
W ocenie poziomu zakłóceń samoświadomości stosuje się ustrukturalizowane
wywiady i kwestionariusze z pytaniami ogólnymi o orientację w czasie i miejscu,
poziom rozumienia instrukcji, obecność konfabulacji, następnie z bezpośrednimi
pytaniami o objawy pomijania i ustosunkowanie się do nich; przykłady pytań:
Dlaczego jesteś w szpitalu? Powiedz, czy i jaki masz problem z tą ręką? Przy prośbie
o podniesienie obu rąk: Czy nie widzisz, że nie uniosłeś tej ręki? Czy nie lubisz tej
ręki? (mizoplegia), Czy twoja ręka ma jakąś nazwę? (personifikacja).
Klinicyści wprowadzają też zadania diagnostyczno-terapeutyczne ujmujące
powiązania między procesami fizjologiczno-czuciowymi a poczuciem zdawania sobie
sprawy z ograniczeń wynikających z istniejących deficytów, jak również
oddziaływania behawioralne, umożliwiające chwilowe „odzyskanie” adekwatnej
percepcji swojego stanu.
Vilayanur Ramachandran (1995) podaje możliwość krótkiego powrotu
samoświadomości o swoich obiektywnych zaburzeniach (głęboki niedowład stronny)
przez zastosowania wzmocnienia fizjologicznego w postaci kalorycznej stymulacji
przedsionkowej (caloric vestibular stimulation, CVS – wstrzykiwanie bardzo zimnej
wody do przewodu słuchowego zewnętrznego w uchu przeciwstronnym do
uszkodzonej półkuli). Pacjentka z głębokim niedowładem lewostronnym, z zespołem
pomijania stronnego i objawami somatoparafrenii (traktowanie kończyn ze strony
pomijanej jako nienależących do własnego ciała), całkowicie nieświadoma swoich
zaburzeń, po 15 minutach od stymulacji, miała pełne rozeznanie co do swojego stanu
(tamże, s. 34–35):
Badacz (B): Dobrze się czujesz?
Pacjentka (P): Moje ucho jest bardzo zimne, ale dobrze się czuję.
B: Czy możesz chodzić?
P: Nie, siedzę tylko na wózku.
B: Czy masz sprawne ręce?
P: Mogę używać prawej ręki, ale nie mogę lewej. Chcę nią poruszyć, ale nie mogę.
B: (kładzie lewą niedowładną rękę pacjentki przed sobą): Czy to ta ręka?
P: Oczywiście, to jest moja ręka.
B: Czy używasz tej ręki?
P: Nie, bo jest sparaliżowana.
Po 8 godzinach na pytania o swój stan pacjentka odpowiada następująco:
B: Czy możesz chodzić?
P: Tak.
B: Czy masz sprawne obie ręce?
P: Tak.
B: Dziś rano miałaś specjalne badania, które wykonywało dwóch lekarzy. Pamiętasz?
P: Tak, wpuścili mi do ucha bardzo zimną wodę.
B: Czy pamiętasz, jakie pytania zadawali i co na nie odpowiadałaś?
P: Nie, co powiedziałeś?
B: Co im odpowiedziałaś, przypomnij sobie, proszę.
P: Powiedziałam, że moje ręce są w porządku.
Zdaniem Ramachandrana może tu działać psychodynamiczny mechanizm obronny
wypierania będący podłożem amnezji selektywnej.
Również zastosowanie procedur behawioralnych daje czasowy efekt powrotu
świadomości istniejących zaburzeń, co potwierdza przebieg terapii
neuropsychologicznej z udziałem pacjentki po pęknięciu tętniaka tętnicy łączącej
przedniej, z uszkodzeniami wielu rejonów podstawnego przodomózgowia i głębokimi
zaburzeniami pamięciowymi, konfabulacjami oraz ignorowaniem objawów
i zaprzeczaniem im (Krukow, 2009). Pacjentka z głębokim niedowładem, siedząca na
wózku inwalidzkim, opowiada, jak jeździ do pracy autobusem i jak po powrocie gotuje
obiad. Bezpośrednie uświadamianie jej, że się myli, nie przynosi żadnych rezultatów.
Jednak po wysłuchaniu przeczytanego przez terapeutę opowiadania, zawierającego
opis jej objawów bez podania imienia, tak jakby choroba nie dotyczyła jej osobiście,
przyznała: „No taka jest rzeczywista prawda… jak jest napisane. Tak się niestety stało
ze mną w pewnym momencie… coś się zmieniło, coś się skończyło…” (tamże, s. 87). Po
kilkunastu minutach znowu oświadczyła: „Wsiadam do autobusu, idę do sklepu…”
(tamże).
Zasady określające kierunek postępowania terapeutycznego
i wytyczające tok oddziaływań stanowią odwołanie do reguł
typowo aplikowanych w praktyce psychopatologii i psychologii
klinicznej, mających na celu usprawnianie zakłóconych funkcji
psychicznych, adaptowanych w neuropsychologii do specyfiki
przedmiotu. Można wymienić następujące zasady (por. też
Prigatano, 2009, s. 21–23):
1. wczesnego rozpoczynania zajęć terapeutycznych – zasada ta

ma głównie charakter stymulacyjny, zapewnia efektywność
terapii i zapobiega utrwalaniu negatywnych zachowań
adaptacyjnych;
2. indywidualizacji ćwiczeń, co oznacza odpowiedni dobór
zajęć do możliwości pacjenta, stopnia i rodzaju zaburzeń
oraz jego poziomu funkcjonowania przedchorobowego;
3. uwzględniania obecności spontanicznych strategii
neurokompensacyjnych jako podłoża do realizowania
odpowiadających im ćwiczeń;
4. etapowości i dynamizowania w przebiegu terapii – zasada ta
uwzględnia zmieniający się stan zaburzonych funkcji oraz
stan ogólny pacjenta;
5. postawy psychoterapeutycznej, która obejmuje m.in.:
podmiotowe traktowanie potrzeb pacjenta, zrozumienie
i wsparcie trudnej sytuacji pacjenta i jego rodziny oraz
autentyczne zainteresowanie jego problemami.
23.5. Podsumowanie
Ciągły przyrost zasobów wiedzy o związkach mózgu i psychiki

prowadzi do płynnego poszerzania obszaru badań i praktyki
klinicznej. Przyszłość rozwoju neuropsychologii klinicznej może
określać dynamiczne podejmowanie badań interdyscyplinarnych
z operacjonalizacją osiągnięć neurobiotechnologicznych
w procesie diagnozowania i terapii (np. wspomaganie terapii
behawioralnej przez zastosowanie interfejsu BCI
w neuroprotetyce) oraz holistycznym spojrzeniem na problemy
człowieka chorego. Oprócz osiągnięć neurotechnologicznych
istnieje równolegle kierunek kliniczno-ekologiczny,
wykorzystujący zdobytą wiedzę o RMP w organizowaniu pomocy
specjalistycznej pacjentom cierpiącym na różnorodne
zaburzenia, dramatycznie dezintegrujące ich dotychczasowe
życie. Dlatego poszukując skuteczniejszych narzędzi kontaktu
i pomocy osobie chorej oraz jej bliskim, badacze-klinicyści
dyskutują znaczenie psychoterapii oraz poszukują szerszych,
„pozamózgowych” i dynamicznych odniesień. Analizują deficyty
neuropsychologiczne w kontekście zaburzeń tożsamości,
osobowości, emocji, poznania i zachowania społecznego (zob.
Cozolino, 2004; Murawiec i Żechowski, 2009; Pąchalska, 2008;
Pąchalska, 2007; Prigatano, 2009). Włączanie do analiz
neuropsychologicznych hipotez psychodynamicznych stanowi
przedmiot zainteresowania względnie nowej subdziedziny
neuropsychologii – neuropsychoanalizy (Kaplan-Solms i Solms,
2002; Northoff, 2011).
PODSTAWOWE POJĘCIA
analiza syndromologiczna
neurobiotechnologia
neurokonektom
neuronauki
neuroplastyczność
neuropsychologia medyczna
LITERATURA ZALECANA
Herzyk, A. (2011). Neuropsychologia kliniczna wobec zjawisk
świadomości i nieświadomości. Warszawa: Wydawnictwo
Naukowe PWN.
Jodzio, K. (2011). Diagnostyka neuropsychologiczna w praktyce
klinicznej. Warszawa: Difin.
Pąchalska, M., Kaczmarek, B., Kropotov, J.D. (2014).
Neuropsychologia kliniczna. Od teorii do praktyki. Warszawa:
Rozdział 24
Kliniczna psychologia zdrowia
Irena Heszen
24.1. Wprowadzenie
Termin „kliniczna psychologia zdrowia” został wprowadzony

na forum 13. konferencji Europejskiego Towarzystwa Psychologii
Zdrowia we Florencji, w październiku 1999 r. Obejmuje on
obszerny dział psychologii zdrowia, zajmujący się
zastosowaniem wiedzy i umiejętności psychologicznych do
problematyki chorób somatycznych oraz badaniami w tym
zakresie. Wcześniej w podobnym znaczeniu używany był termin
„psychologia medyczna” (Asken, 1979; Heszen-Klemens, 1983).
Określenie „kliniczna psychologia zdrowia” zasługuje jednak na
rozpowszechnienie jako trafniejsze, a przy tym wyraźnie
artykułujące przynależność tej problematyki do psychologii
zdrowia. W psychologii zdrowia wyodrębnić też można drugi
dział, obejmujący psychologiczne uwarunkowania i korelaty
zdrowia oraz oddziaływania ukierunkowane na ludzi zdrowych
(promocja zdrowia), określany jako pozytywna psychologia
zdrowia (Heszen i Sęk, 2007).
W klinicznej psychologii zdrowia badania i oddziaływania
praktyczne koncentrują się na chorobie i człowieku chorym
somatycznie. Badania prowadzone są w dwóch głównych
nurtach. Pierwszy z nich dotyczy problematyki
psychosomatycznej, czyli roli czynników psychicznych
w powstawaniu i przebiegu chorób oraz dysfunkcji
somatycznych. Drugim ważnym nurtem są badania zależności
somatopsychicznych, głównie w postaci psychologicznych
następstw choroby – reakcji emocjonalnych wobec niej,
tworzenia się jej poznawczej reprezentacji, jak również
organizacji zachowania ukierunkowanego na jej
przezwyciężenie. Podobnie jak inne działy psychologii klinicznej,
kliniczna psychologia zdrowia powinna być rozwijana
w powiązaniu z ogólną teorią psychologiczną i z wykorzystaniem
ogólnych zasad metodologii badań psychologicznych. W tym celu
potrzebny jest model teoretyczny na tyle pojemny i ogólny, aby
mógł stanowić ramy do integracji, opisu i wyjaśniania
zgromadzonych dotychczas danych.
Funkcję taką może spełniać teoria stresu psychologicznego
i radzenia sobie. Od dawna znane są i doceniane wzajemne
związki między wydarzeniami stresowymi a chorobą. Jak
wiadomo, wydarzenia takie mogą stanowić współprzyczyny
chorób. Zarazem jednak choroba i jej konsekwencje są źródłem
stresu psychologicznego. Argumentem za zastosowaniem
współczesnej teorii stresu psychologicznego do problematyki
psychologicznych aspektów choroby somatycznej jest również
szeroki zakres tej koncepcji. Chociaż klasyczna teoria stresu
przypisuje kluczowe znaczenie czynnikom poznawczym,
obejmuje także procesy emocjonalne oraz zachowanie podmiotu
ukierunkowane na przezwyciężenie stresu, nazywane
radzeniem sobie. W pierwszej części tego rozdziału teoria stresu
i radzenia sobie wykorzystana zostanie do porządkowania, opisu
i wyjaśniania materiału empirycznego obejmującego
psychologiczne korelaty choroby.
W ostatnich latach przedstawiciele psychologii zdrowia
zwracają uwagę na niewystarczalność ogólnych prawidłowości
do zrozumienia człowieka w jego chorobie i świadczenia mu
pomocy psychologicznej. Postuluje się konieczność
uwzględnienia różnic indywidualnych, z osobowością na czele,
do wyjaśniania uwarunkowań choroby i zachowania człowieka
wobec niej, a także do wyboru technik pomocy psychologicznej
(np. Ferguson, 2013). W drugiej części rozdziału przedstawione
zostaną właściwości indywidualne człowieka, których znaczenie
w obszarze choroby zostało udokumentowane empirycznie.
24.2. Choroba w paradygmacie stresu

psychologicznego
Istnieją różne propozycje teoretyczne ujęcia stresu

psychologicznego i radzenia sobie, spośród których najbardziej
popularna i najczęściej cytowana jest koncepcja Richarda
Lazarusa. W 1984 r. opublikował on wspólnie z Susan Folkman
niezwykle popularną monografię Stress, appraisal, and coping, do
której głównie będę się odwoływać w tym tekście (Lazarus
i Folkman, 1984). Ta pozycja, powstała w orbicie wpływów
psychologii poznawczej, nadal wyznacza standardy w dziedzinie
badań nad stresem. Od lat 90. ubiegłego wieku jest wzbogacana
przez Folkman i współpracowników na podstawie wyników
badań nad emocjami pozytywnymi w sytuacjach stresowych.
24.2.1. Główne tezy paradygmatu Richarda Lazarusa i Susan Folkman
Lazarus i Folkman wychodzą od założeń ogólnych, dotyczących

wszelkich form aktywności człowieka. Podstawową ich tezą jest
twierdzenie, że owa aktywność przebiega w określonym
otoczeniu, stanowiącym jej kontekst sytuacyjny. Istotą relacji
człowieka z otoczeniem są wzajemne oddziaływania, które
autorzy określają jako transakcja. Polega ona na tym, że
jednostka i aktualny kontekst sytuacyjny łączą się w całość
o właściwościach niesprowadzalnych do sumy elementów
składowych i stanowiącą nową jakość (Lazarus, 1980).
Wpływy psychologii poznawczej najpełniej wyrażają się
w następnej tezie, zgodnie z którą transakcja człowieka
z otoczeniem podlega ocenie poznawczej podmiotu, mającej
charakter nieprzerwanego procesu i określonej jako ocena
pierwotna. Proces oceniania dotyczy przede wszystkim tych
elementów relacji z otoczeniem, które są ważne dla dobrostanu
jednostki. Z tej perspektywy relacja może być oceniana jako:
niemająca znaczenia, sprzyjająco-pozytywna lub stresująca.
Relacja stresująca to taka, która oceniana jest przez podmiot
jako obciążająca lub przekraczająca posiadane zasoby oraz
zagrażająca dobrostanowi.
Transakcja stresująca może być ujmowana w ocenie
pierwotnej jako: krzywda/strata, zagrożenie lub wyzwanie.
Pierwsza ocena dotyczy już zaistniałej szkody w postaci utraty
wartościowych obiektów, takich jak zdrowie, pozycja społeczna,
bliska osoba. Zagrożenie odnosi się do strat, które jeszcze nie
zaistniały, ale możliwe są w przyszłości i są antycypowane przez
podmiot. Wyzwanie również ma charakter antycypacyjny, ale
dotyczy sytuacji, w których mogą nastąpić zarówno szkody
i straty, jak i korzyści. Z każdą z tych ocen związane są
charakterystyczne dla niej emocje. W przypadku krzywdy/straty
należą do nich złość, żal, smutek; zagrożeniu towarzyszą strach,
lęk, martwienie się. Obraz emocjonalny wyzwania jest bardziej
złożony i obejmuje zarówno emocje negatywne, podobne do
towarzyszących zagrożeniu, jak i pozytywne – nadzieję, zapał,
podekscytowanie, rozweselenie.
Jeśli w wyniku oceny pierwotnej nastąpi uznanie relacji za
stresową, zapoczątkowuje to kolejny proces poznawczy – ocenę
wtórną. Dotyczy ona możliwości podjęcia działania usuwającego
przyczyny stresu lub przynajmniej łagodzącego jego skutki,
a w przypadku wyzwania – prowadzącego do osiągnięcia
dostępnych korzyści. Ocena wtórna odnosi się więc zarówno do
źródeł stresu, jak i do własnych zasobów. Oba procesy
poznawcze – oceny pierwotnej i wtórnej – przebiegają
równocześnie i są ze sobą sprzężone. Na przykład optymistyczna
ocena możliwości własnego działania może zmienić pierwotną
ocenę sytuacji stresowej z „zagrożenia” na „wyzwanie”, a ocena
pesymistyczna – na odwrót. Według autorów znaczenie oceny
wtórnej dla zachowania człowieka polega na tym, że jest ona
punktem wyjścia aktywności ukierunkowanej na poprawę
transakcji z otoczeniem i/lub własnego samopoczucia. Ta
aktywność określana jako radzenie sobie ze stresem jest
nieodłączną składową zjawiska stresu psychologicznego,
podobnie jak ocena poznawcza i emocje. Transakcja stresowa
obejmuje zatem trzy procesy: ocenę poznawczą, procesy
emocjonalne i proces radzenia sobie.
Sytuacja stresowa pobudza człowieka do aktywności
ukierunkowanej na dwa cele; poprawę relacji będącej źródłem
stresu oraz regulację własnego stanu emocjonalnego.
Odpowiednio do tych celów Lazarus i Folkman wyróżniają dwie
funkcje radzenia sobie. Pierwsza z nich, określana jako
instrumentalna, zadaniowa, zorientowana na problem, polega
na poprawie niekorzystnej relacji między wymaganiami
a możliwościami, druga to funkcja samoregulacji emocji.
Istotą tej ostatniej jest na ogół obniżanie przykrego napięcia
i łagodzenie negatywnych stanów emocjonalnych.
Jednakże emocje nie zawsze są reakcją jednoznacznie
niepożądaną, utrudniającą opanowanie sytuacji stresowej.
Odgrywają one również ważną rolę adaptacyjną, stanowiąc
sygnał, że dzieje się coś istotnego dla podmiotu, a także
energetyzując proces radzenia sobie i kształtując jego przebieg.
Radzenie sobie skoncentrowane na emocjach może więc też
zmierzać do zwiększenia ich intensywności (Lazarus, 1991;
Lazarus i Folkman, 1984); dotyczy to zwłaszcza emocji
pozytywnych. Ten kierunek oddziaływania na emocje był do
niedawna zaniedbywany w badaniach. Wzrost zainteresowania
pozytywnymi emocjami w transakcji stresowej zapoczątkowała
Folkman, o czym będzie mowa w dalszej części tego fragmentu.
Przy uwzględnieniu czasowego wymiaru wydarzenia
stresowego staje się ponadto oczywiste, że na jego przebieg
wpływają warunki poprzedzające jego wystąpienie. Natomiast po
skończeniu procesu pokonywania stresu pojawiają się jego
skutki. Zostało to przedstawione w tabeli 24.1.
TABELA 24.1. Transakcja stresowa w szerszym kontekście czasowym
Warunki Skutki Skutki odległe
Procesy pośredniczące → bezpośrednie
poprzedzające →
→
Zmienne osobowe Ocena pierwotna Afekt Psychologiczne –
• Wartości i cele (stawka) Zmiany dobrostan
fizjologiczne Somatyczne –
• Przekonania Ocena wtórna
zdrowie/choroba
ogólne, (opcje radzenia sobie) Jakość
np. samoocena wyników Funkcjonowanie
Radzenie sobie konfrontacji społeczne
• Poczucie
kompetencji (z uwzględnieniem
wykorzystania wsparcia
• Poczucie kontroli społecznego)
• Zaufanie do innych
• Strategie skoncentrowane
Zmienne otoczenia na problemie
• Wymagania • Strategie skoncentrowane
na emocjach
• Zasoby (np. sieć
wsparcia
społecznego)
• Ograniczenia
• Właściwości
czasowe
wydarzenia
Źródło: opracowano na podstawie Lazarus, 1990; Lazarus i Folkman, 1984.
Warunki poprzedzające ujęto tu w dwie kategorie: zmienne

osobowe i zmienne otoczenia. Uwzględnione w pierwszej
kategorii wartości i cele osoby decydują o tym, czy dana
transakcja zostanie uznana za ważną. W takim wypadku
następuje uruchomienie procesu oceny pierwotnej, ujmującego
relację między ogólnymi przekonaniami na temat własnych
możliwości oraz wymaganiami i zasobami otoczenia. Jeśli relacja
zostanie uznana za stresową, następuje proces oceny wtórnej,
która inicjuje proces radzenia sobie. Następstwa transakcji ujęte
są w dwóch perspektywach czasowych: bezpośredniej i odległej.
Ta ostatnia zawiera trzy poziomy analizy: psychologiczny,
somatyczny oraz społeczny.
Poziom psychologiczny obejmuje ocenę sytuacji, reakcje
emocjonalne i organizację zachowania, poziom społeczny odnosi
się do pełnienia ról społecznych i relacji z innymi ludźmi,
a poziom somatyczny to skutki stresu dla organizmu. Te poziomy
są ze sobą powiązane i oddziałują wzajemnie na siebie,
zachowując jednak odrębność i pewną niezależność. Na przykład
choroba somatyczna może, ale nie musi powodować zakłóceń
w pełnieniu ról społecznych. Jeśli jednak jej następstwem jest
ograniczenie w tym zakresie, może to być źródłem przykrych
przeżyć na poziomie psychologicznym, ale w innych przypadkach
może być przyjęte z ulgą. Wielowymiarowe traktowanie stresu
odpowiada biopsychospołecznemu modelowi choroby,
zaproponowanemu wcześniej przez George’a Engela (1977),
którego zastosowanie w medycynie postulowane jest przez
przedstawicieli nauk społecznych (Sheridan i Radmacher, 1998).
Jest to argument za przydatnością koncepcji stresu w klinicznej
psychologii zdrowia.
Jak już wspomniałam, klasyczne ujęcie Lazarusa i Folkman
wciąż wytycza kierunki badań w dziedzinie stresu, ale teoria
stresu i radzenia sobie rozwija się i wzbogaca o nowe treści.
Ważną tendencją we współczesnych ujęciach jest przesunięcie
akcentu z oceny poznawczej na emocje jako składową transakcji
stresowej, co zapoczątkował sam Lazarus w późniejszych pracach
(1993, 1999). Emocje, ich charakterystyka, przebieg i następstwa
oraz związek z innymi formami aktywności człowieka w sytuacji
stresowej, a także możliwość wpływania podmiotu na własny
stan emocjonalny to podstawowe tematy współczesnych badań
psychologicznych w dziedzinie stresu. Wydaje się dość oczywiste,
że badania te koncentrują się głównie na emocjach negatywnych.
Ale już we wczesnych obserwacjach klinicznych stwierdzono
obecność emocji pozytywnych nawet w obliczu potężnego
i niedającego się kontrolować źródła stresu, takiego jak zbliżająca
się śmierć (Hamera i Shontz, 1978). Niemniej aż do połowy lat 90.
ubiegłego wieku zagadnienie źródeł i roli emocji pozytywnych
w transakcji stresowej nie budziło większego zainteresowania.
Przełomowe znaczenie miały badania nad opiekunami
chorych na AIDS (acquired immunodeficiency syndrome – zespół
nabytego niedoboru odporności), w wyniku których nastąpiło
rozszerzenie klasycznego modelu stresu i radzenia sobie
(Folkman, 1997). Badania te prowadzone były w partnerskich
parach homoseksualnych. Rozpoczęto je w roku 1990, a więc
w okresie, kiedy diagnoza AIDS była niemal wyrokiem śmierci.
Opiekowanie się umierającym partnerem i następnie jego
odejście można było zatem uznać za jedno z najbardziej
stresujących ludzkich doświadczeń, zwłaszcza
w psychospołecznym kontekście postaw i stereotypów
dotyczących zarówno homoseksualizmu, jak i AIDS. Biorąc to pod
uwagę, oczekiwano u badanych wysokiego poziomu negatywnych
stanów psychologicznych i te oczekiwania się potwierdziły.
Niespodzianką był jednak wysoki poziom pozytywnego afektu
i pozytywnych przekonań, zarówno w okresie sprawowania
opieki, jak i żałoby po śmierci chorego. Wyniki tych badań
przedstawione są bardziej szczegółowo w bloku rozszerzającym
24.1.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 24.1. Pozytywne stany psychologiczne u opiekunów
chorych na AIDS
Wyodrębniona do szczegółowej analizy grupa składała się z 253 partnerów osób,

u których rozpoznany został zaawansowany zespół AIDS. W tej grupie 156 opiekunów
(62%) straciło partnera wskutek zgonu w trakcie pierwszych dwóch lat badań.
Spotkania z osobami badanymi odbywały się w tym czasie co dwa miesiące, a jeżeli
nastąpiła śmierć chorego, przeprowadzano dwa dodatkowe badania w odstępie
dwutygodniowym. W trakcie każdego spotkania badano za pomocą odpowiednich
kwestionariuszy symptomy depresji oraz pozytywne stany psychologiczne, na które
składały się pozytywne przekonania i pozytywny afekt. Uwzględniono także afekt
negatywny. Ponadto uzyskiwano narracje osób badanych, oddające dramatyzm ich
sytuacji, ale i dostarczające przykładów pozytywnych przeżyć.
W podgrupie nieprzeżywającej doświadczenia śmierci nasilenie pozytywnych stanów
psychologicznych miało podobną wartość jak w grupie porównawczej studentów
nieobciążonych szczególnym stresem. Te osoby badane doświadczały afektu
pozytywnego równie często jak negatywnego. W podgrupie, która utraciła partnera,
w okresie poprzedzającym śmierć oba wskaźniki pozytywnych stanów
psychologicznych okazały się niższe w porównaniu z populacją ogólną, ale różnica
była niewielka. Wskaźniki te obniżyły się na krótko przed śmiercią, ale w następnych
pomiarach stopniowo wzrastały. Pozytywny afekt kilka miesięcy po śmierci partnera
osiągnął podobną wartość jak afekt negatywny. Wskaźnik pozytywnych przekonań
wzrósł w tym czasie do poziomu średniej dla populacji ogólnej. Najważniejsze
spostrzeżenie jednak dotyczyło tego, że badani z obu grup (ci, którzy stracili partnera,
i ci, którzy nie ponieśli takiej straty), potraktowani łącznie, przywoływali znaczące
wydarzenia o pozytywnym zabarwieniu emocjonalnym w 99,5% spośród 1794
analizowanych narracji.
Źródło: opracowano na podstawie Folkman, 1997.
Susan Folkman i Judith Moskowitz (2006) poszukiwały więc

odpowiedzi na pytanie, w jaki sposób dochodziło do powstawania
pozytywnych emocji w dramatycznie niepomyślnej sytuacji
badanych. Analizy autorek doprowadziły do wniosku, że
wspólnym wątkiem jest poszukiwanie i odnajdywanie
pozytywnego znaczenia. Termin „radzenie sobie
skoncentrowane na znaczeniu” wprowadzony został do
klasycznego modelu jako trzecia funkcja radzenia sobie,
w uzupełnieniu do dwóch wyodrębnionych i przedstawionych
wcześniej. Nowa funkcja nie jest z nimi rozłączna, natomiast
umożliwia połączenie w jedną kategorię strategii opierających się
na przewartościowaniu znaczenia. Zarówno wyniki własnych
badań, jak i rozważania teoretyczne skłoniły Folkman do
rozszerzenia dotychczasowego modelu transakcji stresowej
opracowanego wspólnie z Lazarusem i nadaniu mu postaci
przedstawionej na rycinie 24.1.
Nowy model bez żadnych zmian wykorzystuje poprzednie,
opisane wcześniej ujęcie. Umieszczone jest ono w górnej części
ryciny. Natomiast dolna część, której elementy zostały
pogrubione, ilustruje wpływ radzenia sobie skoncentrowanego
na znaczeniu oraz emocji pozytywnych na przebieg i efekty
transakcji stresowej. W poszerzonym modelu zwraca uwagę
przede wszystkim wyróżnienie radzenia sobie skoncentrowanego
na znaczeniu. Ta forma radzenia sobie uruchamiana jest przez
dystres będący rezultatem niekorzystnego wyniku transakcji i ma
kluczowe znaczenie dla jej dalszego przebiegu. Na rycinie
podkreślono jej podstawową rolę w generowaniu emocji
pozytywnych. Emocje te wpływają zwrotnie na radzenie sobie
skoncentrowane na znaczeniu, np. ułatwiając dostrzeganie
korzyści w sytuacji stresowej. Emocje pozytywne wywierają
również wpływ na dwie pozostałe funkcje radzenia sobie:
skoncentrowaną na problemie i skoncentrowaną na emocjach,
podtrzymując je obie. Można inaczej powiedzieć, że w nowym
modelu emocje występują w roli motywu zachowań zaradczych
i wyznacznika celu tych zachowań, podczas gdy poprzednio
ujmowane były głównie jako reakcja powstająca w odpowiedzi
na ocenę pierwotną, towarzysząca procesowi radzenia sobie oraz
odzwierciedlająca jego przebieg i wynik. Emocje pozytywne
przywracają też zasoby, uszczuplone w procesie radzenia sobie.
W tym miejscu warto rozwinąć zagadnienie znaczenia
zasobów w teorii stresu i radzenia sobie. Pojęcie zasobów
odgrywa kluczową rolę w teorii zachowania zasobów
(conservation of resources, COR) innego amerykańskiego
psychologa Stevana Hobfolla. Podobnie jak Lazarus i Folkman,
autor ten poszukuje ogólnej zasady aktywności człowieka
w relacji z otoczeniem. Przypomnijmy, że u Lazarusa i Folkman
zasadą tą była nieustanna transakcja z otoczeniem
w poszukiwaniu równowagi między zasobami człowieka
a adresowanymi do nich wymaganiami. Według Hobfolla
natomiast jest to gospodarowanie przez człowieka własnymi
zasobami, przy czym w relacji z otoczeniem człowiek stale dąży
do ich powiększania. Zasoby to cenione przedmioty, warunki,
cechy osobowości i pokłady energii. Stresem zaś jest reakcja
wobec otoczenia, w którym istnieje zagrożenie stratą zasobów,
doszło do takiej straty albo nie został osiągnięty zysk w zasobach
po ich zainwestowaniu (Hobfoll, 1989, 1998/2006).
RYCINA 24.1. Model transakcji stresowej Lazarusa i Folkman (1984), rozwinięty
przez Folkman (1997)
Źródło: Heszen, 2013, s. 53. Za zgodą © Wydawnictwo Naukowe PWN.
Nadanie odpowiedniej rangi pojęciu zasobów wzbogaca

psychologię stresu. Ocena poznawcza, kluczowe pojęcie w teorii
Lazarusa, jest ważna dla rozumienia i wyjaśniania przebiegu
procesu radzenia sobie i jego psychologicznych mechanizmów.
Pojęcie zasobów i ich wyczerpywania może być pomocne, gdy
przedmiotem zainteresowania stają się negatywne skutki stresu
i radzenia sobie. Na przykład choroba może być rozpatrywana
jako skutek wyczerpania zasobów adaptacyjnych człowieka
i zasobów odpornościowych jego organizmu.
24.2.2. Stres jako przyczyna chorób
Udział doświadczeń stresowych jako współprzyczyny chorób

potwierdzają dane empiryczne pochodzące z dwóch nurtów.
Pierwszy z nich to badania korelacyjne nad wydarzeniami
składającymi się na stres życiowy, a drugi nurt to badania
laboratoryjne. Oba zostaną omówione w kolejnych punktach.
24.2.2.1. Stres życiowy a zachorowalność i umieralność

W pierwszym wspomnianym nurcie dane empiryczne można
uporządkować ze względu na siłę i charakter źródła stresu,
którego następstwa zdrowotne badano. Wyróżnię tutaj trzy
poziomy stresorów: (1) uciążliwości dnia codziennego, (2) zmiany
życiowe i (3) wydarzenia traumatyczne.
Przykłady sytuacji stresowych zaliczanych do uciążliwości
dnia codziennego to niemożność znalezienia potrzebnej rzeczy,
trudności z wykonaniem zadań w terminie czy drobne
nieporozumienia w rodzinie. Niektórzy autorzy, np. Lazarus
(1980), właśnie takim wydarzeniom stresowym przypisują
szczególne znaczenie dla zachorowalności ze względu na ich
powszechność. Poglądy te znajdują potwierdzenie
w systematycznych badaniach empirycznych, w których za
pomocą specjalnie skonstruowanej skali mierzono częstość i siłę
doświadczania tego typu stresorów. W badaniach przekrojowych
stwierdzono zależności między wynikami w tej skali
a symptomami psychologicznymi i somatycznymi. Zależności te
były bardziej wyraziste niż w przypadku stresorów o średniej sile
w postaci zmian życiowych (Lazarus, 1990). Wyniki te zachęciły
badaczy do dalszych poszukiwań, w których m.in.
zmodyfikowano skalę. W nowej wersji obejmowała ona także
drobne wydarzenia podnoszące na duchu; ponadto w badaniach
stosowano procedurę podłużną. Okazało się, że nasilenie
codziennego stresu wiązało się z występowaniem takich
problemów zdrowotnych, jak grypa, ból gardła, bóle głowy
i kręgosłupa lędźwiowego (DeLongis, Folkman i Lazarus, 1988).
W ostatnich latach uciążliwości dnia codziennego jako źródło
problemów zdrowotnych nie budzą większego zainteresowania.
Niezmienną popularnością cieszą się natomiast badania nad rolą
stresorów o średniej sile. Najbardziej znanym ujęciem tej klasy
stresorów jest koncepcja zmian życiowych Thomasa Holmesa
i Richarda Rahe’a (1967). Autorzy uwzględnili w niej kilkadziesiąt
powszechnych wydarzeń, zarówno negatywnych, jak
i pomyślnych, które przytrafiają się większości ludzi w ciągu
życia, stanowią źródło stresu i wymagają wysiłku adaptacyjnego.
Ich przykłady to: śmierć współmałżonka, śmierć kogoś z rodziny,
utrata pracy, a także zawarcie małżeństwa, wybitne osiągnięcia,
a nawet wyjazd na wakacje. Koncepcja ta zainspirowała bardzo
liczne badania empiryczne, których wyniki konsekwentnie
dowodzą związku między intensywnością zmian a podatnością
na choroby. W badaniach tych używana była autorska skala,
której polska adaptacja nosi nazwę Kwestionariusz Zmian
Życiowych (KZŻ – Sobolewski, Strelau i Zawadzki, 1999). Bardzo
interesujące są wyniki badań prospektywnych, w których
oceniano wielkość zmian życiowych u osób jeszcze zdrowych,
a następnie obserwowano ich zachorowalność. Okazało się, że
krytyczne znaczenie dla wystąpienia choroby ma intensywność
zmian wymagających przystosowania w ciągu dwóch ostatnich
lat. Jeśli wskaźnik takich zmian osiągnie w tym okresie
odpowiednią wielkość (konkretnie 300 punktów), to statystyczne
prawdopodobieństwo zachorowania jest bardzo wysokie (Petrich
i Holmes, 1977).
Prace nad związkiem między wydarzeniami życiowymi
a chorobą są kontynuowane i potwierdzają jego istnienie.
Współczesne badania charakteryzują się udziałem licznych grup,
zastosowaniem procedury podłużnej, często kontroluje się w nich
zmienne medyczne, a do oceny wydarzeń życiowych stosuje się
różnorodne metody. Przykład takich badań przedstawiono
Wydarzenia traumatyczne będące stresorami o największym
nasileniu i ich następstwa zdrowotne omówione są w rozdziale
18. W tym miejscu warto dodać, że choć badania nad stresem
traumatycznym rozwijają się jako odrębna dziedzina, granica
między nim a niektórymi zmianami życiowymi nie jest ostra.
24.2.2.2. Badania laboratoryjne nad zdrowotnymi skutkami stresu

Prowadzone w warunkach naturalnych badania korelacyjne,
nawet te o charakterze podłużnym, nie pozwalają na
rozstrzygające wyjaśnienie związków przyczynowych między
obciążeniem stresem a chorobą. W tym celu potrzebne są
eksperymenty laboratoryjne, dające możliwość manipulacji
domniemaną przyczyną, a także uwzględniające fizjologiczne
mechanizmy pośredniczące. Prowadzone z udziałem ludzi
laboratoryjne badania nad stresem jako czynnikiem ryzyka
chorób należą jednak do rzadkości. Przyczyną są wysokie koszty,
trudności organizacyjne oraz względy etyczne.
Eksperymenty laboratoryjne nad psychologicznymi
i społecznymi czynnikami podatności na infekcje górnych dróg
oddechowych prowadzi od połowy lat 90. ubiegłego wieku
Sheldon Cohen z zespołem na Uniwersytecie w Pittsburgu (Stany
Zjednoczone). Plan badawczy projektu w ogólnych zarysach jest
podobny na przestrzeni lat. W kolejnych, konsekwentnie
zaplanowanych badaniach mierzone są czynniki ryzyka
w grupie zdrowych, wysoko opłacanych ochotników. Następnie
wprowadza się do ich organizmu wirusy powodujące infekcje
górnych dróg oddechowych. Później osoby badane poddawane są
kwarantannie, w trakcie której ustala się za pomocą starannego
monitoringu, czy nastąpił rozwój klinicznych objawów
przeziębienia. Wreszcie porównuje się czynniki ryzyka
w podgrupie, która zachorowała, oraz tej, która pozostała
zdrowa. Kontroluje się przy tym statystycznie wiele zmiennych
nieobjętych głównym planem badań, które również mogły mieć
związek z rozwojem infekcji (takich jak wskaźniki odporności na
wirus przed ekspozycją czy styl życia związany ze zdrowiem).
W bloku rozszerzającym 24.3 przedstawiam jeden z najbardziej
znanych eksperymentów.
Kontynuacją opisanych badań były intensywne wywiady,
w których ustalono, że tylko dwa rodzaje stresu życiowego wiążą
się silnie z większą podatnością na infekcje. Były to chroniczne,
trwające ponad miesiąc trudności w kontaktach z rodziną
i przyjaciółmi oraz długotrwałe problemy związane z pracą.
Niezależnie od rodzaju stresu dłuższy okres jego trwania wiązał
się z większym ryzykiem rozwoju chorób. Autor wraz z zespołem
prowadził dalsze poszukiwania, koncentrując się na roli systemu
immunologicznego. W kolejnych badaniach wykazano, że poziom
cytokin, którym przypisuje się rolę „wywoływacza” infekcji
górnych dróg oddechowych, był mediatorem w związku między
nasileniem stresu życiowego a objawami przeziębienia po
wprowadzeniu wirusa.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 24.2. Obciążenie stresem życiowym a umieralność
W badaniach uczestniczyła grupa 968 osób, które w momencie rozpoczęcia projektu

były w wieku 56 lat. Spośród nich 266 zmarło w okresie 17 lat trwania programu
badawczego. W trakcie badań uzyskiwano oceny zdarzeń stresowych kilkakrotnie, za
pomocą specjalnie opracowanej metody. Badani otrzymywali osiem kartek – na każdej
z nich była lista wydarzeń życiowych dotyczących różnych dziedzin: zdrowia,
małżeństwa, więzi społecznych, żałoby, pracy, prowadzenia domu, finansów
i ogólnych. Badani mogli wybrać z każdej kartki do sześciu wydarzeń, których
doświadczyli, mogli też uzupełnić listę, wpisując wydarzenie nieuwzględnione.
Następnie oceniali ważność każdego wydarzenia na pięciopunktowej skali. Przy
kontroli ze względu na płeć, zatrudnienie, palenie tytoniu i inne wskaźniki ważne dla
zdrowia stwierdzono związek między liczbą wydarzeń stresowych i oceną ich
znaczenia a umieralnością, przy czym był on silniejszy dla wydarzeń dotyczących
zdrowia.
Źródło: opracowano na podstawie Phillips, Der i Carroll, 2008.
Przedstawione tu przykładowo badania, a także inne dane

empiryczne dowodzą niekorzystnych konsekwencji zdrowotnych
doświadczania stresu, zwłaszcza przewlekłego lub
powtarzającego się, silnego i niekontrolowalnego. Stres
oddziałuje na różne układy organizmu poprzez swoje biologiczne
mechanizmy, których opis można znaleźć w specjalistycznych
opracowaniach (np. Łosiak, 2007). Oprócz układu
odpornościowego można tu wymienić układy: hormonalny,
krążeniowy, oddechowy i pokarmowy. Wcześniej była mowa
o tym, że doświadczaniu stresu towarzyszą obok negatywnych
także emocje pozytywne. Wiedza na temat ich znaczenia
zdrowotnego jest jeszcze fragmentaryczna, ale istnieją dowody na
ich działanie ochronne. Przykładów dostarczają zarówno
badania eksperymentalne, jak i korelacyjne.
W eksperymentach Barbary Fredrickson i Roberta Levensona
(1998) źródłem stresu był film wzbudzający emocje negatywne
(strach i smutek). Przez cały czas badania
monitorowano aktywność układu sercowo-naczyniowego. Emocje
pozytywne w pierwszym eksperymencie wzbudzane były
również za pomocą filmów (np. wywołującego zadowolenie
i rozbawienie). W drugim eksperymencie nie stosowano
manipulacji mającej poprawić stan emocjonalny, obserwowano
natomiast mimikę osób badanych, traktując uśmiech w trakcie
oglądania filmu jako przejaw emocji pozytywnych. Średni czas
powrotu wskaźników układu sercowo-naczyniowego do poziomu
spoczynkowego był krótszy zarówno u osób, u których emocje
pozytywne były wywoływane eksperymentalnie (w pierwszym
eksperymencie), jak i u tych, u których pojawiały się
spontanicznie (w drugim eksperymencie). Badania te wskazują
na możliwość prewencyjnego znaczenia pozytywnych emocji
w sytuacji stresowej w stosunku do groźnych następstw zakłóceń
układu krążenia.
W jednym z eksperymentów prowadzonych w zespole
Sheldona Cohena według opisanego schematu wykorzystano styl
emocjonalny, rozumiany jako tendencja do doświadczania
negatywnych i pozytywnych emocji, jako zmienną modyfikującą
podatność na stany zapalne górnych dróg oddechowych. Wyższe
wartości pozytywnego stylu emocjonalnego wiązały się
z mniejszym prawdopodobieństwem rozwoju choroby
w przypadku obu aplikowanych wirusów – kataru i grypy (Cohen
i in., 2006).
Emocje pozytywne zatem nie tylko podnoszą dobrostan osób
doświadczających stresu, lecz także niwelują niekorzystne skutki
zdrowotne emocji negatywnych dla organizmu, usprawniają
system immunologiczny i zwiększają odporność człowieka na
infekcje wirusowe. Prozdrowotna rola emocji pozytywnych jest
empirycznie udowodniona, chociaż istniejące dane mają
charakter wycinkowy – dotyczą tylko wybranych funkcji
organizmu i odporności na niektóre, niezbyt poważne choroby
zakaźne.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 24.3. Obciążenie stresem a podatność na infekcję górnych
dróg oddechowych
W badaniach uczestniczyły 394 zdrowe osoby. W I fazie uzyskiwano ogólny wskaźnik

ich obciążenia stresem, będący sumą wystandaryzowanych wyników w trzech
kwestionariuszach. W II fazie badani poddawani byli działaniu jednego z wirusów
powodujących pospolite przeziębienia i obserwowano ich pod kątem pojawienia się
objawów choroby. Stwierdzono, że im wyższy był ogólny wskaźnik stresu, tym
większe było ryzyko rozwinięcia się klinicznych objawów przeziębienia. Infekcja
wystąpiła u 25% badanych w niewielkim stopniu obciążonych stresem i u prawie 50%
tych z najwyższym obciążeniem, przy czym podobne zależności uzyskano dla każdego
z pięciu zastosowanych wirusów. Związek między obciążeniem stresem a podatnością
na wirus występował niezależnie od wskaźnika wyjściowej odporności, wieku, płci,
wykształcenia, obecności chorób alergicznych, BMI (body mass index – wskaźnik masy
ciała) i pory roku, w której wykonywano badania. Związku tego nie można było także
wyjaśnić za pomocą takich hipotetycznych mediatorów, jak zachowania zdrowotne
związane ze stresem czy ogólne wskaźniki funkcjonowania układu odpornościowego.
Źródło: opracowano na podstawie Cohen, 2005.
24.2.3. Choroba jako źródło stresu
Kolejne dwa fragmenty dotyczyć będą problematyki

somatopsychologicznej, tj. psychologicznych następstw choroby
somatycznej, które zostaną tu przedstawione z wykorzystaniem
psychologicznej teorii stresu.
24.2.3.1. Sytuacja psychologiczna chorego somatycznie
Przytoczony w bloku rozszerzającym 24.4 opis ilustruje początek

przewlekłej choroby somatycznej i jej życiowe następstwa.
Innymi przykładami takich chorób są cukrzyca, nadciśnienie
tętnicze samoistne, dobrze rokujące choroby onkologiczne czy
choroba reumatyczna. Ze względu na rozpowszechnienie
stanowią one poważny problem społeczny – w Polsce cierpi na
nie wiele milionów osób. Każda z tych chorób ma swoją
specyfikę, w tym fragmencie skoncentruję się jednak na
prawidłowościach ogólnych, występujących bez względu na
rodzaj schorzenia. W każdą chorobę wpisane są
charakterystyczne dla niej objawy, z których najbardziej
dolegliwym jest ból. Powodują one cierpienie, a ponadto
stanowią sygnały niepokojących zmian w organizmie.
Ograniczają też możliwości normalnej aktywności życiowej,
rodzinnej i zawodowej. Poza tym pojawia się konieczność
podjęcia i kontynuowania nowej aktywności – leczenia choroby
w ramach systemu opieki zdrowotnej. Wiążą się z tym dodatkowe
źródła stresu, dobrze znane każdemu, kto kiedykolwiek korzystał
z usług służby zdrowia. Ta zmiana orientacji aktywności
w przypadku chorób przewlekłych ma charakter permanentny.
Choroba zostaje wpisana w dotychczasowy bieg życia, a jej
„obsługiwanie” wymaga czasu i energii.
Choroby, o których tutaj mowa, charakteryzują się długim
okresem trwania, sięgającym niekiedy kilkudziesięciu lat.
W wymiarze czasowym obserwujemy zmiany sytuacji chorego.
Zwykle przy prawidłowym leczeniu proces chorobowy zostaje do
pewnego stopnia opanowany, ale zdarzają się epizody
pogorszenia, pociągające za sobą konieczność zmiany terapii,
włącznie z wprowadzaniem takich inwazyjnych jej form, jak
dializa czy operacja. Choroba powoduje zakłócenie w realizacji
różnych dążeń i konieczność rezygnacji z niektórych planów
życiowych lub ich modyfikacji.
Nie ulega wątpliwości, że wymagania adaptacyjne stawiane
człowiekowi przez chorobę stanowią poważne źródło stresu
w potocznym rozumieniu. Spróbujmy zintegrować przedstawiony
tu opis sytuacji człowieka chorego ze współczesnymi
teoretycznymi ujęciami stresu. Odwołam się do dwóch
przedstawionych wcześniej koncepcji autorstwa Lazarusa
i Folkman oraz Hobfolla.
W ramach pierwszej aktualna sytuacja spowodowana przez
chorobę może być odzwierciedlana w pierwotnej ocenie
poznawczej jako krzywda/strata. W odniesieniu do przyszłości
choroba może być traktowana zarówno jako zagrożenie dla
cenionych wartości, jak i jako wyzwanie. Zagrożone wartości to
przede wszystkim życie (nawet przy braku obiektywnych
podstaw do takiej oceny), sprawność, samoocena, relacje
z innymi ludźmi itp. Z kolei ocena w kategoriach wyzwania wiąże
się ze świadomością możliwości leczenia choroby i własnego
w tym udziału. W ten sposób mogą też być oceniane perspektywy
realizacji celów życiowych, mimo ograniczeń spowodowanych
chorobą. Z kolei na gruncie teorii zachowania zasobów Hobfolla
choroba oznacza obiektywną utratę zasobów, przede wszystkim
zdrowotnych, ale także wielu innych, i zagraża dalszym ich
uszczupleniem w przyszłości. W wielu wypadkach następuje
uruchomienie spirali strat, np. utrata zdolności do pracy pociąga
za sobą utratę zasobów materialnych. Zdarzają się też
w przebiegu choroby sytuacje braku zysków w następstwie
zainwestowania zasobów, np. jeśli podjęcie kosztownej
i uciążliwej kuracji nie przynosi oczekiwanej poprawy zdrowia.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 24.4. Janusz
Janusz ma 24 lata, po skończeniu studiów licencjackich pracuje w firmie przewozowej

na stanowisku kierowniczym niskiego szczebla i jednocześnie kontynuuje studia
magisterskie z zamiarem zmiany pracy na bardziej atrakcyjną. Prowadzi bardzo
intensywny tryb życia, w godzinach rannych uczy się i chodzi na zajęcia, pracuje na
zmianie popołudniowej, często kończy pracę w późnych godzinach wieczornych.
W weekendy zatrudnia się na imprezach jako didżej, co traktuje jako hobby, ale
i okazję do dodatkowych zarobków. Mimo to, opłacając studia i wynajmując
mieszkanie, ledwo wiąże koniec z końcem. Swoją sytuację traktuje jako przejściową,
oczekuje zmiany na lepsze po skończeniu studiów, cieszy się samodzielnością
i niezależnością, wierzy we własne siły i uważa się za okaz zdrowia.
Od paru tygodni czuje się jednak gorzej niż zwykle. Odczuwa zmęczenie i osłabienie,
puchną mu ręce i stopy, ma podkrążone oczy. Czuje ból przy oddawaniu moczu,
zresztą ból w podbrzuszu odczuwa i bez tego. Ma trudności z koncentracją w pracy
i na uczelni, a kiedy w moczu zauważa krew, decyduje się na wizytę u lekarza. Lekarz
podejrzewa niewydolność nerek i kieruje Janusza do nefrologa. Na wizytę
u specjalisty trzeba czekać kilka miesięcy, a Janusz coraz gorzej radzi sobie
z codziennymi zadaniami, niepokoi się chorobą i cierpi z powodu jej objawów.
Umawia się więc na wizytę u prywatnego specjalisty. Lekarz wstępnie rozpoznaje
przewlekłą niewydolność nerek, ale dokładna diagnoza wymaga badań
specjalistycznych. Wyniki potwierdzają wstępną diagnozę, Janusz otrzymuje leki,
zalecenia dietetyczne, dowiaduje się też o konieczności prowadzenia uregulowanego,
oszczędzającego trybu życia. Januszowi trudno w tym momencie zebrać myśli, ale
uświadamia sobie, że będzie musiał zrezygnować z weekendowych imprez, a może
i ze studiów. Lekarz pociesza, że choroba została wcześnie wykryta i na razie nie jest
potrzebne dializowanie, ale należy się liczyć z taką formą leczenia w przyszłości.
Wydatki na lekarza, badania i leki nie mieszczą się w miesięcznym budżecie Janusza.
Może będzie musiał wrócić do domu rodziców w małej miejscowości? Oznaczałoby to
niepowodzenie na starcie samodzielnego życia i zniweczenie planów dalszego
kształcenia. Czy znajdzie nową pracę? A co z dziewczyną, z którą planowali wspólnie
zamieszkać, czy jej nie straci?
24.2.3.2. Emocje towarzyszące chorobie somatycznej
Emocje o zmieniającej się intensywności i treści towarzyszą

chorobie przez cały czas jej trwania. Opisywane są burzliwe
reakcje na granicy zaburzeń emocjonalnych w momencie, gdy
chory dowiaduje się o rozpoznaniu poważnej choroby
(Siergiejew, 1969). Inne okoliczności wywołujące silne reakcje
emocjonalne to: pogorszenie się stanu zdrowia, konieczność
zastosowania drastycznych metod leczenia, informacje
o niezbędnych ograniczeniach albo o trwałych następstwach
choroby dla zdrowia i trybu życia, zwłaszcza jeśli chory ich się
nie spodziewał. Do dramatycznych przeżyć mogą także
doprowadzić ważne życiowe zmiany będące następstwem
choroby, takie jak rozpad rodziny, utrata pracy lub niemożność
jej dalszego wykonywania.
Wydaje się dość naturalne, że powszechną reakcją wobec
choroby somatycznej i towarzyszących jej wydarzeń są emocje
negatywne, zwłaszcza lęk, niepokój, poczucie zagrożenia. Dane
z badań prowadzonych w warunkach klinicznych potwierdzają,
że lęk towarzyszy choremu w kolejnych stadiach choroby,
odzwierciedlając zazwyczaj związane z nią obiektywne
zagrożenie i spodziewane następstwa (np. Westbrook i Viney,
1982). Mniej oczywista jest obecność uczuć pozytywnych, np.
nadziei, i takie reakcje )rzadziej były przedmiotem badań.
Okazuje się jednak, że i nadzieja nie opuszcza chorych (Perley,
Winget i Placci, 1971), nawet wobec perspektywy zbliżającej się
śmierci (Hamera i Shontz, 1978). Wyniki badań prowadzonych
w warunkach klinicznych wykazały też interesującą
prawidłowość – wzrostowi emocji negatywnych w różnych
momentach choroby przewlekłej towarzyszy wzrost emocji
pozytywnych (Heszen, 2012; Heszen-Niejodek, Gottschalk
i Januszek, 1999; Westbrook i Viney, 1982).
24.2.3.3. Poznawcze odzwierciedlenie choroby
W porównaniu z poznawczą oceną pierwotną choroby jako

źródła stresu, o której pisałam wcześniej, jej poznawcza
reprezentacja tworzona przez ludzi chorych ma charakter
bardziej szczegółowy i specyficzny. Chory korzysta tu z wielu
źródeł informacji. W związku z upowszechnianiem wiedzy
medycznej już w momencie uzyskania diagnozy dorosły człowiek
ma zwykle jakieś wiadomości na temat własnej choroby, a także
ogólne poglądy dotyczące medycyny, lekarzy i leczenia. Od tego
momentu dopływ informacji związanych z chorobą ulega
znacznej intensyfikacji. Ich źródłami są lekarze i inni pracownicy
służby zdrowia, inni pacjenci, rodzina i znajomi, coraz częściej
chorzy korzystają z Internetu, a niekiedy sięgają po literaturę
medyczną. Innego rodzaju informacji dostarcza własne
samopoczucie chorego, odczuwane objawy i ich skutki dla
aktywności. Nasuwa się spostrzeżenie, że nie wszystkie
informacje dostępne choremu są zgodne z obiektywnym stanem
rzeczy. W dodatku ich odbiór zależy od możliwości
intelektualnych i od aktualnego stanu, także emocjonalnego (por.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 24.5. Reprezentacja poznawcza choroby u chorych na
gruźlicę płuc
Zrealizowano dotychczas wiele prac empirycznych potwierdzających powszechną
obecność u ludzi chorych poznawczej reprezentacji własnej choroby. Jednym
z pierwszych przykładów systematycznych badań na ten temat było studium
wykonane w naszym zespole w latach 1973–1975. W badaniach typu
kwestionariuszowego uczestniczyło 350 chorych na gruźlicę płuc potwierdzoną
bakteriologicznie. Dla uniknięcia artefaktów obraz własnej choroby badany był za
pomocą wywiadu półustrukturowanego w wylosowanej mniejszej grupie liczącej 54
chorych. Wywiad przeprowadzano w sposób spełniający wymogi kliniczne,
w szczególności starano się nawiązać i utrzymać dobry kontakt z badanym,
i nagrywano na magnetofon. Okazało się, że niemal wszystkie badane osoby miały
jakiś obraz przyczyn choroby, jej wpływu na samopoczucie i wygląd, a także poglądy
na temat znaczenia różnych czynników w leczeniu oraz przypuszczenia dotyczące
jego wyniku i skutków choroby dla życia rodzinnego i pracy zawodowej. Mniej jasne
były dla badanych: obraz aktywności procesu patologicznego w płucach,
przypuszczalny czas trwania leczenia i następstwa choroby dla stanu zdrowia po
skończeniu leczenia.
Źródło: opracowano na podstawie Heszen-Klemens, 1979.
Poznawcza reprezentacja choroby oceniana w świetle wiedzy

medycznej często okazuje się niepełna i częściowo błędna. Mimo
to obraz własnej choroby jest istotnym czynnikiem wpływającym
na zachowanie podejmowane w związku z nią, w tym
zachowanie ukierunkowane na zmianę własnego stanu zdrowia.
W ostatnich latach wykonano wiele badań empirycznych,
przeważnie w procedurze podłużnej, potwierdzających zależność
między poznawczą reprezentacją choroby a stosowanymi wobec
niej strategiami radzenia sobie u chorych na cukrzycę (np. Searle
i in., 2007), u pacjentów po zawale serca (Singh i Dixit, 2009),
u chorujących na raka (np. Gould, Brown i Bramwell, 2010),
artretyzm (Sciacchitano, Lindner i McCracken, 2009) i inne
choroby.
24.2.4. Radzenie sobie ze stresem spowodowanym przez chorobę
Radzenie sobie z własną chorobą i jej następstwami omówię

w kolejności wyróżnionych jego funkcji: (1) ukierunkowanej na
emocje; (2) ukierunkowanej na znaczenie; (3) ukierunkowanej na
źródło stresu. Końcowa część tego fragmentu dotyczyć będzie
wybranych szczegółowych zagadnień z obszaru radzenia sobie
z chorobą: społecznego i religijnego aspektu radzenia sobie.
24.2.4.1. Radzenie sobie z chorobą ukierunkowane na emocje
Biorąc pod uwagę fakt, że chorobie towarzyszą zarówno emocje

negatywne, jak i pozytywne, należy uwzględnić cele regulacyjne
wyznaczane przez jedne i drugie. Celem podmiotowej regulacji
emocji negatywnych jest ich redukcja – zapobieganie,
zmniejszanie nasilenia, skracanie czasu trwania. Celem radzenia
sobie ukierunkowanego na emocje pozytywne jest ich
intensyfikacja – wzbudzanie, podtrzymywanie i rozwijanie.
Badania z udziałem osób chorych doprowadziły do opisania
specyficznych, charakterystycznych dla sytuacji choroby strategii
stosowanych w tym obszarze.
Znaną od wielu lat, szeroko opisywaną w literaturze strategią
jest reakcja zaprzeczania chorobie. Polega ona na tym, że chory
nie przyjmuje do wiadomości faktu zachorowania lub
konsekwencji choroby, mimo dostępnych informacji
i intelektualnych możliwości ich wykorzystania. Odrzucenie
informacji związanych z chorobą ma charakter nieświadomy
i pełni funkcję obrony przed zagrożeniem. Opisywane
w literaturze przykłady zaprzeczania chorobie zaskakują
odpornością na racjonalne argumenty i dramatyczną formą.
Przytoczyć tu można przypadek lekarza, specjalisty laryngologa,
który chorując na zaawansowanego raka krtani, tłumaczył swoje
objawy niegroźnym stanem zapalnym, mimo postępującego
pogorszenia, zajęcia węzłów chłonnych, a nawet wbrew temu, co
widział na własne oczy, oglądając chore miejsce w lusterku
laryngologicznym (Hollender, 1975).
Intensywne przeżycia emocjonalne związane z chorobą
znajdują także wyraz w ekspresji emocji – obserwowalnym
zachowaniu niewerbalnym i werbalnym, które może w efekcie
doprowadzić do ich rozładowania. Jakie konkretnie formy
przybiera ekspresja emocji u chorych? W momentach szczególnie
dramatycznych spotykamy się z niekontrolowanymi wybuchami.
Na przykład w prowadzonych w naszym zespole badaniach nad
relacją lekarz–pacjent chorzy na gruźlicę płakali w momencie,
gdy lekarz informował ich o rozpoznaniu. Najbardziej
powszechną formą ekspresji jest jednak narracja – opowiadanie
o przeżyciach związanych z chorobą, w formie ustnej lub
pisemnej (pamiętniki chorych). Skuteczność kontrolowanej
ekspresji emocji w formie narracji znajduje coraz więcej
dowodów empirycznych (Pennebaker i Seagal, 1999), choć
prawdopodobnie zależy od indywidualnego stylu radzenia sobie,
charakteryzowanego ze względu na postawę wobec informacji
o zagrożeniu (Miller, 1990).
Jak już pisałam, według Folkman i Moskowitz (2006) podstawą
wzbudzania, rozwijania i podtrzymywania emocji pozytywnych
w przebiegu transakcji stresowej jest radzenie sobie
ukierunkowane na znaczenie. Ważne dla regulacji emocji
pozytywnych są takie jego formy, jak: urealnianie priorytetów,
adaptacyjne przeformułowanie celów, znajdowanie
i przypominanie sobie korzyści z wydarzeń stresowych,
nasycanie zwykłych zdarzeń pozytywnym znaczeniem
i wzmacniania pozytywnego afektu. Ilustracją może być przykład
nauczycielki zbliżającej się do wieku emerytalnego, chorującej od
ponad 20 lat na cukrzycę. W miarę upływu czasu było jej coraz
trudniej łączyć leczenie z pracą zawodową. Ostatecznie
zdecydowała się skorzystać z wcześniejszej emerytury. Zyskała
w ten sposób czas, który mogła przeznaczyć na pomoc córce
w wychowywaniu wnuków. Udział w opiece nad wnukami został
przyjęty z wdzięcznością przez córkę i zięcia. W nowej sytuacji
pacjentka mogła bez trudu zorganizować swoje leczenie, co
dawało jej poczucie bezpieczeństwa i satysfakcję z powodu
własnej sprawności. Dużo radości sprawiały jej kontakty
z wnukami, z którymi widywała się prawie codziennie, i udział
w życiu rodzinnym córki. Pacjentka odczuwała ulgę
i zadowolenie, myśląc o swoim życiu i oceniając zmiany.
24.2.4.2. Radzenie sobie z chorobą ukierunkowane na znaczenie
Przykładem zwartej koncepcji teoretycznej przedstawiającej

poznawcze radzenie sobie z chorobą jest teoria adaptacji
poznawczej autorstwa Shelley Taylor (1983). Koncepcja ta
powstała na podstawie badań autorki, przeprowadzonych
głównie w formie wywiadów, z 78 pacjentkami z rozpoznaniem
raka piersi. Według Taylor, adaptacja do zagrażających wydarzeń
następuje w wyniku przewartościowań poznawczych,
przebiegających w trzech fazach, które spełniają kolejno
określone funkcje. Pierwsza z nich, dotycząca sytuacji, polega na
poszukiwaniu jej znaczenia poprzez atrybucję przyczyn
(stwierdzoną u 98% badanych) oraz przewartościowanie
dotychczasowego życia (nastąpiło to u ponad połowy badanych).
Druga faza, odnosząca się do własnych możliwości, ma na celu
uzyskanie poczucia przynajmniej częściowej kontroli nad
sytuacją. W badanej grupie niemal 70% pacjentek wierzyło we
własną kontrolę nad przebiegiem raka, a część pozostałych
przypisywała taką kontrolę lekarzowi. Ostatnia faza, dotycząca
własnej osoby, obejmuje wysiłki zmierzające do odzyskania
poczucia własnej wartości, przy czym powszechnie używaną
w tym celu strategią są „porównania w dół” – z osobami
będącymi w gorszej sytuacji lub radzącymi sobie gorzej. Takie
porównania przeprowadzały wszystkie badane osoby,
z wyjątkiem dwóch. Według Taylor zdecydowana większość osób
znajdujących się w zagrażającej sytuacji pomyślnie przechodzi
przez wszystkie trzy fazy, osiągając lepsze przystosowanie
w porównaniu z okresem sprzed zagrożenia.
24.2.4.3. Instrumentalne radzenie sobie z chorobą; zachowania

zdrowotne
Celem instrumentalnego, zadaniowego radzenia sobie z chorobą

jako przyczyną stresu jest osiągnięcie przez chorego optymalnego
stanu zdrowia. W przypadku chorób przewlekłych na ogół nie
oznacza to niestety przezwyciężenia choroby, a jedynie
zatrzymanie lub spowolnienie jej postępów. Ten obszar
aktywności człowieka chorego zaliczamy do szerszej kategorii
zachowań zdrowotnych, czyli czynności ukierunkowanych na
własny stan zdrowia. Zachowania takie podejmowane są także
przez ludzi zdrowych (Heszen i Sęk, 2007).
Na zadaniowy nurt zachowania wobec własnej choroby
składają się zarówno strategie poznawcze, jak i behawioralne.
Strategie poznawcze, umożliwiające uzyskiwanie informacji
o chorobie, są niezbędne do ukształtowania się jej obrazu.
Obecność obrazu własnej choroby decyduje o podjęciu
instrumentalnego radzenia sobie z nią, a szczegółowe elementy
tego obrazu uczestniczą w organizacji zachowania. Strategie
behawioralne to obserwowalne czynności zmierzające do
poprawy stanu zdrowia. Do tego nurtu aktywności należy
również zaliczyć celowe, wymagające wysiłku i niekiedy bardzo
trudne dla chorego powstrzymanie się od działań szkodliwych,
np. palenia papierosów.
Należy jeszcze dodać, że z perspektywy psychologicznej
o włączeniu jakiejś formy zachowania do instrumentalnego nurtu
radzenia sobie z chorobą decyduje intencja chorego, a nie
skuteczność tego zachowania z medycznego punktu widzenia.
Warto jednak pamiętać o perspektywie medycznej, z której
ważne jest przede wszystkim to, czy określone zachowanie
wykonywane przez chorego z intencją poprawy zdrowia jest
obiektywnie korzystne, czy obojętne lub nawet szkodliwe.
Ze względu na źródło można wyróżnić dwa obszary czynności
pacjenta ukierunkowanych na cele zdrowotne: wykonywanie
zaleceń lekarskich i działania podejmowane z własnej
inicjatywy. Wprowadzanie własnych inicjatyw do leczenia jest
dość powszechną formą instrumentalnego radzenia sobie
z chorobą, stosowaną zwłaszcza przez chorych przewlekle, co
ilustruje blok rozszerzający 24.6.
24.2.4.4. Społeczny aspekt radzenia sobie z chorobą; radzenie
sobie w diadzie
W dotychczasowych rozważaniach koncentrowałam się na

jednostce i aktywności podejmowanej przez nią w związku
z chorobą. Takie indywidualistyczne podejście daje jednak obraz
radzenia sobie dalece niepełny. Radzenie sobie z chorobą odbywa
się w powołanym do tego celu społecznym systemie służby
zdrowia, którym kierują określone prawidłowości. Ten obszar
jest głównie domeną socjologii medycyny (Barański i Piątkowski,
2002) i wykracza poza ramy naszej dziedziny, chociaż związane
z nim zjawiska są interesujące także z psychologicznego punktu
widzenia. Dla psychologa ważniejsze jest jednak to, że aktywność
ukierunkowana na rozwiązywanie problemów zdrowotnych
często odbywa się w grupach społecznych. Należy tu wymienić
grupy wzajemnego wsparcia, opisane w poprzedniej publikacji
(Heszen i Sęk, 2007). Bardzo powszechną formą jest radzenie
sobie ze wspólnym źródłem stresu związanym ze zdrowiem
przez diadę; można stwierdzić, że jest to typowe rozwiązywanie
przewlekłych problemów zdrowotnych. Przykłady można podać
następujące: para lecząca się z powodu bezpłodności, osoba
niesamodzielna z powodu choroby i jej opiekun (najczęściej jest
to żona opiekująca się chorym mężem) czy diada lekarz–pacjent,
stanowiąca podstawowe ogniwo medycyny.
Proces radzenia sobie w diadzie podlega swoistym
prawidłowościom, odmiennym od prawidłowości rządzących
radzeniem sobie indywidualnym. Okazuje się, że formy radzenia
sobie dobrze służące jednej osobie mogą być niekorzystne dla jej
partnera. W parach małżeńskich leczących się z powodu
niepłodności stwierdzono różnice między kobietami
a mężczyznami w dyskomforcie emocjonalnym
doświadczanym w odpowiedzi na strategie drugiej strony. I tak,
kobiety odnosiły korzyści z ukierunkowanego na problem
radzenia sobie męża, a mężczyźni doświadczali większego
dystresu, gdy ich żony angażowały się w unikanie. Ale radzenie
sobie ukierunkowane na problem przez kobiety nie podnosiło
komfortu mężczyzn, podczas gdy strategia unikania stosowana
przez mężczyzn nie zwiększała dystresu ich partnerek (Berghuis
i Stanton, 2002). W innych badaniach stwierdzono, że strategie
podejmowane przez żony w celu chronienia męża po zawale
serca prowadziły do wzrostu poczucia własnej skuteczności
u męża, a do jego obniżenia u żony (Coyne i Smith, 1991).
Wiele diad podejmujących wspólnie radzenie sobie jest
układem niesymetrycznym w tym sensie, że rola każdej ze stron,
a często i wzajemna pozycja są różne. Interesującym nas
przykładem jest diada lekarz–pacjent, o której obszernie
pisałam we wcześniejszej publikacji (Heszen, 2007). W takich
przypadkach wzajemna relacja i jej kształtowanie mogą stać się
źródłem stresu dodatkowym w stosunku do problemu
medycznego, przybierając nawet formę konfliktu. Radzenie sobie
odbywa się wtedy w dwóch wzajemnie powiązanych nurtach,
z których pierwszy ukierunkowany jest na rozwiązanie
problemu, a drugi – na pokonywanie wewnętrznego stresu
w diadzie. Zjawisko to, dotychczas nieporuszane w literaturze
psychologicznej, zostało dobitnie potwierdzone w naszych
badaniach (Heszen, Almirón i Kwissa-Gajewska, 2015). W relacji
lekarz–pacjent przykładem może być brak wzajemnego zaufania,
kiedy pacjent nie ufa kompetencjom lekarza, a lekarz podejrzewa
niestosowanie się do zaleceń przez pacjenta. Aby przywrócić
zaufanie, obie strony podejmują działania dodatkowe, nie zawsze
sprzyjające leczeniu.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 24.6. Częstość podejmowania przez pacjentów zachowań
zdrowotnych niezalecanych przez lekarza
W latach 80. ubiegłego wieku prowadziłam wraz z zespołem obszerne badania,

obejmujące m.in. własne działania zdrowotne pacjentów. W badaniach uczestniczyło
ponad 750 osób cierpiących na choroby przewlekłe, takie jak cukrzyca, choroby
reumatyczne, gruźlica, choroba wrzodowa. Proporcja pacjentów wprowadzających do
leczenia własne czynności była znaczna i wzrastała w miarę trwania choroby,
osiągając około 90% w chorobach trwających kilka lat. Jest to wynik zgodny
z komplementarnymi danymi na temat liczebności pacjentów ograniczających się do
korzystania z zaleceń lekarza, uzyskanymi w późniejszym ogólnopolskim badaniu
Centrum Badania Opinii Społecznych (CBOS), w którym liczebność ta wynosiła 9%.
Źródło: opracowano na podstawie Heszen-Niejodek, 1992; Piątkowski, 2002.
24.2.4.5. Religijne radzenie sobie z chorobą
Religijne radzenie sobie z chorobą określam na potrzeby tego

opracowania jako poszukiwanie pomocy czynników
nadprzyrodzonych w jej zapobieganiu i leczeniu,
przybierające najczęściej postać modlitwy do Boga. Taka
aktywność nie jest koncepcyjnie rozłączna z funkcjami radzenia
sobie, wyróżnionymi wcześniej. Może służyć zarówno
rozwiązaniu problemu zdrowotnego przez powierzenie go Bogu
(funkcja instrumentalna), poszukiwaniu komfortu
emocjonalnego przez bliskość z Bogiem (funkcja regulacji
emocji), jak i nadawanie sensu chorobie jako wydarzeniu
spowodowanemu przez Boga (poszukiwaniu znaczenia). Religijne
radzenie sobie wyodrębnia się jednak wyraźnie w zachowaniach
i samoopisie osób chorych. Co więcej, dane empiryczne dowodzą,
że jest bardzo częstym, a w niektórych grupach i sytuacjach
(ludzie starsi, choroby przewlekłe i nieuleczalne) najczęstszym
sposobem radzenia sobie. Na przykład w badaniach wykonanych
w naszym zespole pacjenci wypowiadający się swobodnie na
temat zachowania stosowanego w celu wyleczenia najczęściej
wymieniali właśnie praktyki religijne (Zolich, 1983).
Nie zawsze religijne radzenie sobie jest korzystne, zależy to od
relacji z Bogiem, która może przybierać dwie formy: zawierzenia
Bogu i delegowania na niego odpowiedzialności za własne
zdrowie, albo poszukiwania w Bogu wsparcia we własnych
wysiłkach (Pargament, Koening i Perez, 2000). Pierwsza forma
może prowadzić do biernej postawy i w efekcie okazać się
szkodliwa. Liczne badania empiryczne dowodzą jednak
pozytywnego znaczenia religijnego radzenia sobie dla szeroko
rozumianego zdrowia, przy czym zależności takie dotyczą przede
wszystkim zdrowia psychicznego. Niektóre dowody zdrowotnego
znaczenia modlitwy są spektakularne, a przy tym tajemnicze.
Ilustrację stanowią badania nad modlitwą wstawienniczą, która
okazała się pomocna dla chorych kardiologicznie w doskonale
kontrolowanym eksperymencie, przeprowadzonym podwójnie
ślepą metodą (Byrd, 1988).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 24.7. Małgosia
Małgosia, 16-letnia uczennica szkoły średniej, przebywa w jednej z warszawskich

klinik neurologicznych, gdzie została skierowana na obserwację z powodu
dolegliwości bólowych okolicy lędźwiowej kręgosłupa. Napady bólu powtarzały się
w okresie ostatnich miesięcy, ograniczały poruszanie się, a niekiedy ból był na tyle
silny, że dziewczyna nie mogła wstać z łóżka. Małgosia mieszkała z rodzicami
zajmującymi się gospodarstwem rolnym i jako najstarsza z piątki rodzeństwa
opiekowała się siostrami i braćmi, a także pomagała w pracach gospodarskich. Mimo
tych obowiązków była dobrą uczennicą do czasu, gdy choroba uniemożliwiła jej
regularne dojazdy do szkoły. Rodzice zajęci ciężką pracą początkowo traktowali
szorstko skargi córki, ale kiedy zaczęły się kłopoty w szkole, zaniepokoili się jej
chorobą i postarali o pomoc lekarską.
W klinice rozpoznano u Małgosi skoliozę i stan zapalny okolicy lędźwiowej. Po
zastosowaniu odpowiedniego leczenia dolegliwości zaczęły ustępować. Małgosia
dobrze czuła się w klinice. Miała wreszcie czas na odpoczynek i lekturę, a kiedy
dolegliwości stały się mniej dokuczliwe, chętnie pomagała pielęgniarkom w opiece
nad innymi pacjentami. Była miła i uczynna i jako najmłodsza pacjentka wkrótce stała
się ulubienicą oddziału. Chłonęła wiedzę medyczną, co spotykało się z sympatią
lekarzy, którzy lubili z nią rozmawiać. Czuła, że znalazła się w innym świecie,
przyjaznym i zajmującym, lepszym od dotychczasowego, do którego nie miała ochoty
wracać. Ale dolegliwości prawie ustąpiły i zbliżał się moment wypisania do domu.
Małgosia otrzymała zalecenia, w jaki sposób zachowywać się przy pracy, żeby nie
obciążać kręgosłupa, i jakie ćwiczenia wykonywać. Wkrótce ma opuścić klinikę. Wcale
jej to nie cieszy, koncentruje się na własnym organizmie, zgłasza skargi, żeby jeszcze
trochę zostać w atrakcyjnym otoczeniu…
24.2.5. Korzystne następstwa choroby
Pozostając w orbicie teorii stresu i radzenia sobie,

koncentrowałam się dotychczas na negatywnych następstwach
choroby jako źródła stresu. Dla uzupełnienia obrazu trzeba
uwzględnić możliwości jej korzystnych następstw. Literatura
opisuje dwie takie możliwości. Pierwszą z nich jest zjawisko
wtórnych zysków z choroby, opisane już przez Sigmunda
Freuda w odniesieniu do mechanizmów nerwicy. Ilustrację
stanowi przytoczony w bloku rozszerzającym 24.7 przykład.
Przywołany przykład pokazuje, że wtórne zyski z choroby
przybierają dwojaką formę: korzyści, takich jak odpoczynek,
zainteresowanie otoczenia, oraz ulg w postaci zwolnienia
z uciążliwych obowiązków. Jeśli zyski te są duże, choroba staje się
„opłacalna”, co może powodować psychiczny opór przed
wyleczeniem, a nawet celowe działania zmierzające do
pogorszenia stanu zdrowia.
Druga ze wspomnianych możliwości to rozwój osobisty pod
wpływem poważnej choroby, którego przykłady znaleźć można
w literaturze autobiograficznej (np. Durczok, 2005; Stuhr, 2012).
Do opisu i wyjaśniania tego rodzaju następstw choroby warto
posłużyć się koncepcją wzrostu potraumatycznego, opracowaną
przez Richarda Tedeschiego i Lawrence’a Calhouna (2004).
Według tego cieszącego się rosnącym zainteresowaniem ujęcia
„[t]ermin «wzrost potraumatyczny» odnosi się do
pozytywnych zmian psychologicznych doświadczanych
w rezultacie walki z okolicznościami życiowymi stanowiącymi
duże wyzwanie” (tamże, s. 1). Na podstawie materiału
empirycznego, pochodzącego z literatury i wywiadów z ludźmi
po wydarzeniach traumatycznych, który opracowano
statystycznie za pomocą analizy czynnikowej, autorzy wyróżnili
pięć dziedzin wzrostu potraumatycznego; są to: (1) większa
wartość przypisywana życiu i zmiana priorytetów; (2) cieplejsze
i bliższe relacje z innymi ludźmi (czemu jednak może
towarzyszyć poczucie straty doświadczonej w następstwie
choroby); (3) większe poczucie mocy osobistej; (4) odkrycie
u siebie nowych możliwości lub nowego ukierunkowania
własnego życia; (5) rozwój duchowy. Konkretne, związane
z chorobą przykłady takich zmian można znaleźć we
wcześniejszych koncepcjach Folkman i Taylor, opisanych wyżej.
Podobnie jak te autorki, Tedeschi i Calhoun wyjaśniają wzrost
potraumatyczny, odwołując się do procesów poznawczych
wymagających wysiłku i zaangażowania podmiotu, których
przebieg dokładniej przedstawiłam we wcześniejszej publikacji
(Heszen, 2013). Należy jednak odnotować, że autorzy koncepcji
w odróżnieniu od wspomnianych autorek uwzględniają
możliwość współwystępowania wzrostu po traumie
z doświadczaniem poczucia krzywdy czy straty.
Chociaż koncepcja wzrostu potraumatycznego odnosi się do
następstw różnego rodzaju wydarzeń traumatycznych, to jednak
najwięcej materiału empirycznego na ten temat pochodzi z badań
nad skutkami przewlekłej choroby somatycznej. Interesujące jest,
jak często zjawisko to występuje. Dane z różnych badań mieszczą
się w przedziale 30–90%, zależnie od takich czynników jak rodzaj
traumy, jej nasilenie (zależność krzywolinijna) czy wiek i płeć
ofiary. W grupie chorych somatycznie częstotliwość jest dość
wysoka, ale zróżnicowana w zależności od rozpoznania, np.
wśród chorych po mastektomii wysoki poziom wzrostu
traumatycznego stwierdzono u 50% badanych kobiet, a u chorych
na raka piersi i zarażonych wirusem HIV częstość osób, które
stwierdziły korzystne zmiany we własnej osobie, wynosiła 83%
(za: Ogińska-Bulik, 2013b).
Zarówno koncepcja teoretyczna wzrostu potraumatycznego,
jak i przytaczane w literaturze przykłady wskazują na związek
tego zjawiska z zaangażowaniem i wysiłkiem jednostki włożonym
w pokonywanie choroby. W tym miejscu można postawić
ogólniejsze pytanie o znaczenie indywidualnych uwarunkowań
dla powstawania, przebiegu i skutków choroby somatycznej.
Będzie o tym mowa w następnym podrozdziale.
24.3. Osobowość a zachorowalność i radzenie sobie

z chorobą
Dotychczas zajmowałam się psychologicznymi aspektami

choroby somatycznej na poziomie ogólnych prawidłowości,
sformułowanych na podstawie teorii psychologicznej i badań
empirycznych. Takie ujęcie okazuje się niewystarczające
w postępowaniu klinicznym, ponieważ prawidłowości te
modyfikowane są przez różnice indywidualne, powodujące
odmienne reakcje i zachowanie różnych osób w tej samej sytuacji
zdrowotnej. W tej części zajmę się indywidualnym
zróżnicowaniem zachowań związanych z chorobą i ich
psychologicznymi uwarunkowaniami.
24.3.1. Indywidualny styl radzenia sobie
Styl radzenia sobie ze stresem jest to osobowościowa

dyspozycja do określonego, zróżnicowanego indywidualnie
sposobu zachowania się w sytuacjach stresowych.
Opracowano dotychczas wiele klasyfikacji ludzi ze względu na
styl radzenia sobie, o czym dokładniej piszę we wcześniejszej
publikacji (Heszen, 2013). Jedna z nich odwołuje się do postawy
wobec informacji o zagrożeniu i właśnie ona wydaje się
szczególnie przydatna w odniesieniu do radzenia sobie
z chorobą. Można tu wyróżnić z jednej strony czujność
i poszukiwanie informacji, a z drugiej – unikanie sygnałów
związanych z zagrożeniem.
Instrumentalne radzenie sobie, zmierzające do
przezwyciężenia choroby, w całości opiera się na uzyskiwaniu
informacji i ich wykorzystywaniu. Wymienić tu można takie
formy aktywności, jak spostrzeganie objawów choroby,
korzystanie z różnych źródeł wiedzy medycznej, porównywanie
uzyskanych informacji z własnym systemem przekonań
zdrowotnych, ich ocenianie i wreszcie wykorzystywanie
w działaniu. Pacjent nie będzie w stanie stosować się do zaleceń
lekarskich, jeśli ich nie wysłucha, nie zrozumie, nie zapamięta
i nie uzgodni z własnymi przekonaniami. Także druga kategoria
czynności chorego ukierunkowanych na cele zdrowotne –
działania podejmowane z własnej inicjatywy – wymaga przyjęcia
pewnych informacji, często poszukania informacji dodatkowych,
porównania ich z własnym punktem widzenia i podjęcia decyzji.
Zarazem jednak duża czujność informacyjna pociąga za sobą
zwracanie uwagi także na te aspekty choroby, które nie mają
związku z instrumentalnym radzeniem sobie, natomiast mogą
pogorszyć stan emocjonalny pacjenta. Przykładem jest
koncentracja na drobnych dolegliwościach czy szczegółach
postępowania medycznego.
Krańcowa forma unikania sygnałów o zagrożeniu wyraża się
w przedstawionej wcześniej reakcji zaprzeczania chorobie z jej
negatywnymi następstwami dla udziału w leczeniu. Ale niektóre
strategie unikowe mogą skutecznie bronić przed nadmierną
koncentracją na chorobie i wynikającym z tego lękiem.
Odwracanie uwagi od nieistotnych, przejściowych niedomagań
może dobrze służyć adaptacji do choroby. Strategie unikowe
mogą też być korzystne w trakcie różnych zabiegów
z wykorzystaniem aparatury medycznej, na których przebieg
pacjenci nie mają wpływu, jak również wobec nieuleczalnych,
chronicznych dolegliwości.
Można wnioskować z tego opisu, że w przebiegu większości
chorób somatycznych użyteczne są obie postawy, czyli zarówno
czujność informacyjna, jak i unikanie sygnałów o zagrożeniu.
Rodzaj stosowanych strategii powinien być przy tym dopasowany
do aktualnej sytuacji chorego, co wymaga elastyczności w ich
wyborze. Wyniki badań empirycznych przynajmniej częściowo
potwierdzają, że pacjenci stosujący różnorodne formy radzenia
sobie osiągali pod rozmaitymi względami lepsze przystosowanie
niż pacjenci bierni lub posługujący się tylko jednym
rodzajem strategii. Przy czym korzystne okazało się elastyczne
radzenie sobie, czyli posługiwanie się różnorodnymi strategiami
zmieniającymi się w czasie (Maes, Leventhal i de Ridder, 1996).
Niezależnie jednak od dopasowania strategii radzenia sobie
do wymagań sytuacji, co wymaga elastycznego stylu radzenia
sobie, dla efektywnego radzenia sobie ważna jest zgodność
stosowanych strategii z indywidualnym stylem, bez względu na
jego właściwości. Obszerny materiał empiryczny dowodzi, że
przynajmniej w niektórych sytuacjach medycznych takie
dopasowanie jest ważniejsze od dostosowania strategii do
wymagań sytuacji. Pierwszym spektakularnym przykładem są
wyniki klasycznego eksperymentu Suzanne Miller i Charlesa
Mangana, opublikowane jeszcze w latach 80. ubiegłego wieku
i przedstawione w bloku rozszerzającym 24.7.
Od czasu opublikowania wyników eksperymentu Miller
i Mangana wykonano wiele badań potwierdzających, że
interwencja polegająca na dostarczeniu informacji medycznych
jest bardziej skuteczna, jeżeli dostosuje się ją do stylu radzenia
sobie pacjentów, ocenianego w kategoriach czujność–unikanie.
Prawidłowość taką stwierdzono u pacjentów kardiologicznych
(Ludwick-Rosenthal i Neufeld, 1993; Watkins, Weaver i Odegaard,
1986), wśród kobiet poddawanych rozmaitym procedurom
ginekologicznym (Steptoe i O’Sullivan, 1986), a także u mężczyzn
oczekujących na endoskopię (Gattuso, Litt i Fitzgerald, 1992) oraz
u osób radzących sobie z bólem w warunkach laboratoryjnych
(Forys i Dahlquist, 2007).
Wyniki te są ogromnie ważne dla praktyki klinicznej, jeśli
wziąć pod uwagę doświadczenia z pierwszego okresu
praktycznych zastosowań klinicznej psychologii zdrowia w latach
60. i 70. ubiegłego wieku. Dominowało wtedy
przekonanie o „głodzie informacji” wśród pacjentów i pożytkach
z ich powszechnego informowania. Dla poparcia tej tezy
przytaczano wyniki badań, w których statystyczne porównania
średnich dowodziły korzyści z informowania. Niestety można
przypuszczać, że u części pacjentów szczegółowe informowanie
było interwencją niedopasowaną do stylu radzenia sobie i nie
tylko nie odnosili oni korzyści, ale wręcz przeciwnie – ich
przystosowanie mogło być gorsze, niż gdyby nie otrzymali takiej
„pomocy psychologicznej”.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 24.7. Zgodność interwencji ze stylem radzenia sobie
a skuteczność radzenia sobie z negatywnymi emocjami
W eksperymencie uczestniczyło 40 pacjentek ginekologicznych, oczekujących na

kolposkopię. Osoby te podzielono na dwie grupy na podstawie wyników
w kwestionariuszu opracowanym przez Suzanne Miller do oceny stylu radzenia sobie:
skłonną raczej do poszukiwania i wykorzystywania informacji (grupa I) oraz skłonną
raczej do ich unikania (grupa U). Następnie w każdej z tych grup połowie pacjentek
dostarczono dokładnych informacji o oczekującej je nieprzyjemnej procedurze
diagnostycznej, a w przypadku pozostałej połowy zastosowano rutynowe
postępowanie polegające na udzieleniu skąpych informacji. W celu oceny
skuteczności radzenia sobie uzyskiwano u wszystkich pacjentek różne wskaźniki
pobudzenia emocjonalnego przed wykonaniem badania, w jego trakcie i po
zakończeniu.
Okazało się, że dostarczenie dokładnych informacji miało różny skutek w zależności
od indywidualnego stylu radzenia sobie. W grupie charakteryzującej się
nastawieniem na informacje (grupa I) podgrupa poinformowana przejawiała
mniejsze pobudzenie emocjonalne w porównaniu z podgrupą potraktowaną
rutynowo. Odwrotnie w grupie charakteryzującej się tendencją do unikania
informacji (grupa U) – podgrupa potraktowana rutynowo wykazywała mniejsze
pobudzenie w porównaniu z podgrupą poinformowaną.
Na szczególną uwagę zasługują wyniki w grupie I. Można było oczekiwać, że bardziej
sprzyjający przystosowaniu będzie brak szczegółowych informacji o czynniku
zagrażającym. Informacje takie nie mogły być bowiem wykorzystane do zmiany
sytuacji, a jedynie obciążały emocjonalnie. Niemniej osoby skłonne do poszukiwania
informacji nawet w tej sytuacji radziły sobie lepiej, jeśli takich informacji im
dostarczono.
Źródło: opracowano na podstawie Miller i Magnan, 1983.
24.3.2. Temperament
W psychologii opracowano dotychczas wiele ujęć

temperamentu. Zgodnie z regulacyjną teorią temperamentu
(RTT) Jana Strelaua (2014) będzie on tutaj traktowany jako jeden
z czynników ważnych dla regulacji stosunków człowieka ze
światem zewnętrznym, stanowiący składową osobowości
i odpowiadający za cechy formalne zachowania, czyli jego
właściwości energetyczne i czasowe. Tak rozumiany
temperament zasługuje na wyróżnienie w kontekście
indywidualnych korelatów choroby z kilku powodów. Należy tu
wymienić: (1) związek z biologicznym wyposażeniem człowieka;
(2) rozległy wpływ na zachowanie, obejmujący wszelkie jego
rodzaje, wśród nich radzenie sobie ze stresem i zachowanie
związane ze zdrowiem; (3) wielorakie związki ze zjawiskami
stresu, zwłaszcza znaczenie dla procesu emocjonalnego.
Wieloletnie badania zespołu kierowanego przez Strelaua
doprowadziły do opisania struktury temperamentu, w której
wyodrębniono sześć cech. Ważny dla adaptacji jest układ
wartości tych cech, decydujący o tym, czy struktura
temperamentu jest zharmonizowana i zapewnia optymalny dla
danej osoby poziom stymulacji, czy takiej harmonii brakuje
i osoba funkcjonuje w warunkach stymulacji niewystarczającej
lub nadmiernej (tamże, ryc. 12.7, s. 333; Zawadzki i Strelau, 1997).
Z perspektywy klinicznej psychologii zdrowia szczególnie
interesująca jest druga możliwość, jako że niewystarczająca lub
nadmierna stymulacja oznacza brak równowagi między
możliwościami jednostki a wymaganiami w zakresie
przetwarzania informacji. Można przyjąć, że ten typ struktury
temperamentu jest stale obecnym, wewnętrznym źródłem stresu,
z wszelkimi konsekwencjami zdrowotnymi. Otwiera się tutaj pole
do interesujących badań empirycznych, które pozwoliłyby
stwierdzić, czy struktura niezharmonizowana jest faktycznie
czynnikiem ryzyka choroby somatycznej.
Dostępny jest materiał empiryczny dowodzący związków
między temperamentem a zdrowotnymi następstwami stresu,
powstały w nawiązaniu do koncepcji temperamentalnego
czynnika ryzyka, którym według autora RTT jest „każda cecha
temperamentu lub konfiguracja tych cech, która w interakcji
z innymi czynnikami […] (może to być środowisko fizyczne
lub społeczne, sposób wychowania, określona cecha osobowa
itp.) zwiększa ryzyko pojawienia się zaburzeń zachowania lub
patologii” (Strelau, 2001, s. 408). Obszerne badania dotyczyły
syndromu PTSD (posttraumatic stress disorder – zespół stresu
pourazowego), a powtarzającym się wynikiem był dodatni
związek PTSD z perseweratywnością i reaktywnością
emocjonalną, natomiast ujemny – z wytrzymałością, aktywnością
i żwawością, zarówno w badaniach przekrojowych, jak
i podłużnych. Wyniki te potwierdzają tezę o temperamentalnym
czynniku ryzyka, ale dowodzą zarazem, że niektóre cechy
temperamentu chronią przed patologią (Strelau, 2014).
Interesujące dane na temat związku między temperamentem
a zachorowalnością na choroby somatyczne przedstawia Bogdan
Zawadzki (2001). Autor uwzględnił dwie poważne choroby – rak
płuc i zawał serca; badał ich związek z dwiema cechami
temperamentu – reaktywnością emocjonalną i aktywnością.
Okazało się, że związek ten jest pośredni, a czynnikami
pośredniczącymi są pozatemperamentalne właściwości
osobowości. Stwierdzono przy tym zarówno zależności wspólne
dla obu chorób, jak i specyficzne dla każdej z nich. Te pierwsze
dotyczyły reaktywności emocjonalnej, która w obu grupach
okazała się predyktorem depresyjności, a ta z kolei związana była
z powstaniem choroby. Specyficzne zależności stwierdzono dla
aktywności, która w grupie chorych na raka okazała się
negatywnym predyktorem uległości, natomiast w grupie
kardiologicznej – pozytywnym predyktorem wrogości. Zarówno
uległość, jak i wrogość były predyktorami odpowiednio raka płuc
i zawału serca.
Dla pełnego obrazu wypada zastanowić się nad rolą
temperamentu w organizacji zachowania związanego z chorobą,
gdy już do niej dojdzie. De facto brakuje badań na ten temat.
W ostatnich latach razem z zespołem zajmowałam się
zagadnieniem znaczenia temperamentu w rozumieniu RTT dla
aktywności w sytuacji stresowej spowodowanej chorobą
somatyczną. W badaniach uczestniczyli chorzy na cukrzycę
i chorzy po zawale serca; każda z grup klinicznych badana była
dwukrotnie w odstępie półrocznym, w wybranych momentach
choroby, ważnych dla nasilenia stresu. Uwzględniany był szeroki
zakres aktywności związanej z chorobą – ocena poznawcza,
emocje i strategie radzenia sobie.
Stwierdzono, że wszystkie badane cechy temperamentu
pozostają w istotnych zależnościach z aktywnością związaną
z chorobą, przy czym zależności te tworzyły dwa wzory. Pierwszy
z nich był charakterystyczny dla cech temperamentu
odnoszących się raczej do emocji, a drugi – dla cech odnoszących
się raczej do działania. Okazało się też, że w obu grupach
znaczenie temperamentu dla aktywności związanej z chorobą
zmniejszyło się w drugiej fazie badań. Ten zagadkowy wynik
tłumaczyć można tym, że adaptacja do przedłużającej się choroby
określonego rodzaju wymaga specyficznych dla niej zachowań,
stanowiących odpowiedź na wymagania sytuacji. W następstwie
tego w miarę upływu czasu rośnie znaczenie czynników
sytuacyjnych, a rola różnic indywidualnych się zmniejsza
(Heszen, 2012).
24.3.3. Typy osobowości ryzykowne dla zdrowia
W literaturze pojawiały się kolejno trzy konstelacje właściwości

osobowości sprzyjających chorobie; są to wzór zachowania A,
osobowość typu C i osobowość typu D. Są one obszernie opisane
w opracowaniach polskich (Heszen i Sęk, 2007; Ogińska-Bulik
i Juczyński, 2010a), dlatego w dalszej części rozdziału przedstawię
je w dużym skrócie.
24.3.3.1. Wzór zachowania A (WZA)
WZA został odkryty ponad 50 lat temu przez kalifornijskich

kardiologów Meyera Friedmana i Raya Rosenmana (1959), którzy
nazwali w ten sposób styl zachowania zaobserwowany
u własnych pacjentów w okresie poprzedzającym zawał serca.
W Polsce badania nad WZA zainicjował na przełomie lat 70. i 80.
ubiegłego wieku Kazimierz Wrześniewski (Wrześniewski,
Zyzanski i Jenkins, 1980). We współczesnych opracowaniach
osobom z WZA przypisuje się tendencję do rywalizacji, do
reagowania złością i wrogością, a także doświadczanie silnej
presji czasu (Sanderson, 2004). Osoby takie żyją w stresie i same
prowokują sytuacje stresowe przez nadmierne angażowanie się
w pracę i rywalizacyjny styl postępowania, a jednocześnie brak
im kompetencji emocjonalnych i umiejętności wypoczynku,
obniżania napięcia, zwolnienia tempa życia itp. W wielu
badaniach, także o charakterze podłużnym, wykazano związek
WZA z chorobami kardiologicznymi, zwłaszcza z zawałem serca
(Wrześniewski, 1993). Związek ten nie został jednak
potwierdzony w innych badaniach (Sheridan i Radmacher, 1998).
Próbując wyjaśnić te niezgodności, wysuwa się hipotezy, że
WZA jest czynnikiem ryzyka tylko u pewnych osób, działając
w interakcji z określonymi właściwościami temperamentu. I tak,
jeśli z WZA współwystępuje aktywność jako cecha
temperamentalna, to takie połączenie nie stanowi ryzyka
zdrowotnego. Inaczej jest w przypadku WZA u osób z wysoką
reaktywnością emocjonalną, u których ten typ zachowania
prowadzi do częstego przeżywania negatywnych emocji (Eliasz
i Wrześniewski, 1988). Inne przypuszczenia dotyczą szkodliwości
dla zdrowia tylko niektórych komponentów WZA, takich jak
wrogość, egocentryzm i postawy antagonistyczne (Sanderson,
2004).
Przedstawiając znaczenie WZA w etiologii chorób
somatycznych, trzeba też uwzględnić materiał empiryczny
podważający tezę o jego specyficznym związku z chorobami
kardiologicznymi. Dane empiryczne dowodzą, że WZA jest raczej
ogólnym czynnikiem ryzyka zdrowotnego, sprzyjającym różnym
chorobom. I tak, Kazimierz Wrześniewski (1993) stwierdził
zależności pomiędzy WZA a chorobą u pacjentów reumatycznych
i u osób cierpiących na choroby układu pokarmowego, przy czym
część danych pochodziła z badań prospektywnych. Właściwie
w każdej wziętej pod uwagę grupie klinicznej udawało się
wykazać przewagę osób z WZA w porównaniu z kontrolnymi
grupami osób zdrowych, np. u chorych dermatologicznych
z rozpoznaniem trądziku różowatego (Bogdanowski, Heszen-
Niejodek i Wyględowska-Kania, 1994). Argumentem za
niespecyficznym znaczeniem WZA jako czynnikiem ryzyka
zdrowotnego są też hipotetyczne mechanizmy pośredniczące
między WZA a zdrowiem. Można sądzić, że WZA działa poprzez
skłonność do podejmowania zachowań szkodliwych dla zdrowia
i doświadczania takich emocji, np. złości i wrogości. Istnieje wiele
danych potwierdzających, że tłumienie wrogości i pozostawanie
w stanie podwyższonego napięcia powoduje utrwalanie się
szkodliwych dla zdrowia wzorów reagowania
psychofizjologicznego.
24.3.3.2. Osobowość typu C i D
Drugie miejsce w krajach cywilizowanych na liście zachorowań

i przyczyn zgonów, za chorobami układu krążenia, zajmują
choroby nowotworowe, nie dziwią zatem poszukiwania
osobowościowych korelatów także dla nich. Doprowadziły one do
wykrycia osobowości typu C, określanej jako „osobowość
skłonna do raka” (Temoshok, 1987). Dwie główne właściwości
charakteryzujące osobowość typu C to tendencja do reagowania
poczuciem beznadziejności i bezradności w obliczu stresu oraz
skłonność do wypierania negatywnych emocji (Eysenck, 1988).
Pozostaje to zgodne z wcześniejszym poglądem Martina
Seligmana (1975), który zakładał, że w rozwoju choroby
nowotworowej człowiek może reagować na działanie patogenów
i sytuacji trudnych za pośrednictwem pesymistycznego stylu
oceniania oraz wyjaśniania zdarzeń i niepowodzeń. Z taką
reakcją wiążą się nastrój depresyjny i poczucie beznadziejności.
To z kolei prowadzi do osłabienia układu odpornościowego
i sprzyja rozwojowi choroby. W zachowaniu osób typu C
obserwujemy bierność w sytuacjach stresowych, pogodę ducha
i uprzejmość.
Związek między tym typem osobowości a rakiem,
obserwowany w badaniach przekrojowych, nie został
wystarczająco potwierdzony w badaniach podłużnych.
Przykładem jest siedmioletni projekt japoński z udziałem aż
30 tys. chorych, w którym nie stwierdzono właściwości
osobowości predestynujących do chorób nowotworowych
(Nakaya i in., 2003). Pewnych danych stanowiących poparcie
istnienia tego związku dostarczają obszerne badania
międzynarodowe, w których okazało się, że liczba zgonów
z powodu raka po upływie 10 lat od diagnozy osobowości była
najwyższa u osób reprezentujących Typ I, opisany przez autorów
podobnie jak osobowość typu C (Grossarth-Maticek, 1980). Biorąc
pod uwagę właściwości osobowości typu C, warto jednak
uwzględnić możliwość, że jest ona raczej następstwem choroby
niż jej przyczyną (por. Ogińska-Bulik i Juczyński, 2010a).
W przypadku chorób nowotworowych zacierają się granice
zależności psychosomatycznych i somatopsychicznych, stres
związany z diagnozą raka, jego leczeniem i sposoby radzenia
sobie z zagrożeniem mogą bowiem zwrotnie wpływać na
pogorszenie stanu psychicznego, a ten z kolei będzie oddziaływał
na przebieg choroby.
Ostatnią, najnowszą propozycją typologiczną w obszarze
poszukiwań osobowościowych uwarunkowań chorób jest
osobowość typu D (Denollet, 1998). W Polsce badania nad
ryzykiem zdrowotnym związanym z tym typem osobowości
zapoczątkowała i prowadzi Nina Ogińska-Bulik (2009). Podobnie
jak w przypadku poprzednio opisanego typu C, wymieniane są tu
dwie główne składowe: negatywna emocjonalność (dysforia,
zamartwianie się i irytacja) oraz zahamowanie społeczne
(dyskomfort, skrytość i brak równowagi społecznej) (Denollet,
2005; za: Ogińska-Bulik i Juczyński, 2010a). Ten typ osobowości
bezpośrednio przyczynia się do doświadczania stresu i z tego
powodu określany jest jako osobowość stresowa.
Przedstawiciele typu D doświadczają przewlekłego stresu
mającego wewnętrzne źródło w postaci stale obecnych
właściwości osobowości. Można zatem oczekiwać, że osobowość
stresowa jest ogólnym czynnikiem ryzyka zdrowotnego.
Potwierdzają to wyniki badań zagranicznych, a także
prowadzonych w Polsce przez Ogińską-Bulik. Początkowo
koncentrowano się głównie na chorobach układu krążenia,
uzyskując w badaniach, także o charakterze podłużnym, dowody
na to, że osobowość typu D nie tylko sprzyja zachorowalności,
lecz także przyczynia się do progresji chorób, a nawet zwiększa
ryzyko śmierci. W polskich badaniach potwierdzono związek
typu D z chorobami układu krążenia, a ponadto z innymi
chorobami przewlekłymi, takimi jak choroby nerek,
nowotworowe, wrzodowe, skórne. Okazało się też, że osobowość
stresowa współwystępuje z zachowaniami szkodliwymi dla
zdrowia, np. paleniem papierosów, używaniem narkotyków,
nałogowym piciem alkoholu i kompulsywnym jedzeniem
(Ogińska-Bulik, 2009).
Podsumowując, niektóre właściwości indywidualne w postaci
określonych cech temperamentalnych i konstelacji
osobowościowych, nazywanych czynnikami ryzyka zdrowotnego,
oddziałują niekorzystnie na stan zdrowia, głównie poprzez swoje
związki ze zjawiskami stresu. Wpływają one na obciążenie
stresem lub nawet go generują, a także na skłonność do radzenia
sobie poprzez podejmowanie zachowań szkodliwych dla zdrowia.
Indywidualne czynniki ryzyka zdrowotnego mogą działać
ponadto poprzez negatywną, pesymistyczną ocenę sytuacji
i negatywne emocje, związane z taką oceną. W tym miejscu
można postawić pytanie, czy istnieją właściwości indywidualne
sprzyjające zachowaniu zdrowia mimo obecności źródeł stresu.
24.3.4. Poczucie koherencji i inne właściwości osobowości sprzyjające

zdrowiu
Zarówno kluczowe dla modelu salutogenetycznego pojęcie

poczucia konherencji (sense of coherence SOC), jak i sam model
przedstawione zostały szczegółowo w rozdziale 2. Tak jak dla
klinicznej psychologii zdrowia podstawy teoretyczne stanowić
może psychologia stresu i radzenia sobie, tak w pozytywnej
psychologii zdrowia podobnie podstawową rolę odgrywać mogą
model salutogenetyczny i poczucie koherencji. Warto w tym
miejscu uzupełnić treści rozdziału 2. i przedstawić próbę syntezy
tych paradygmatów, podjętą przez samego Aarona
Antonovsky’ego.
Poszukując odpowiedzi na pytanie, w jaki sposób SOC chroni
podmiot przed negatywnymi skutkami zdrowotnymi stresorów,
Antonovsky nawiązuje do koncepcji Lazarusa i Folkman (1984)
oraz znaczenia oceny poznawczej w zjawiskach stresu. Koncepcję
tę rozwija, proponując dodatkowe kategorie oceny poznawczej.
I tak, w obrębie oceny pierwotnej wprowadza rozróżnienie
między oceną pierwotną I, II i III. Ta pierwsza dotyczy tego, czy
docierający bodziec jest stresorem, czy nie. Ocena pierwotna II
odnosi się do charakteru bodźca uznanego oryginalnie za
stresor – czy jest on zagrażający, pozytywny, nieszkodliwy, czy
obojętny. Jeśli bodziec zostanie potraktowany jako nieszkodliwy
lub obojętny, zmienia się jego kwalifikacja na „nie-stresor”.
Poczucie koherencji pełni przy tym funkcję mediatora między
bodźcem a oceną pierwotną I i II; przy silnym SOC mniejsza
liczba pojawiających się bodźców czy zdarzeń zostanie oceniona
jako stresory. Ponadto osoby z silnym poczuciem koherencji mają
tendencję do oceny stresorów jako wyzwania, czemu towarzyszą
korzystne dla zdrowia emocje pozytywne.
Percepcja problemów instrumentalnych i regulacja emocji to
następny etap konfrontacji stresowej, określony przez
Antonovsky’ego jako ocena pierwotna III. Ocena ta jest punktem
wyjścia dla procesu radzenia sobie. Ludzie o silnym poczuciu
koherencji na ogół dysponują dużymi zasobami i korzystając
z nich, mogą dokonać wyboru strategii najlepiej dostosowanych
do właściwości stresora. Uczestniczy w tym ocena wtórna, którą
Antonovsky odnosi do wymagań sytuacji stresowej i własnych
zasobów, podobnie jak Lazarus i Folkman. Antonovsky
uwzględnia jeszcze jako ostatnią fazę procesu radzenia sobie
przyjęcie informacji zwrotnych i ewentualną korektę błędnie
obranej drogi. Wymaga to kolejnej oceny, określonej jako
trzeciorzędowa (tertiary appraisal), która przy silnym SOC
stwarza perspektywy efektywnego radzenia sobie dzięki
wrażliwości na informacje zwrotne i gotowości do zmiany (por.
Antonovsky, 1987/1995, s. 126 i nast.).
Biorąc pod uwagę wszystkie tezy Antonovsky’ego
o przewagach osób z silnym SOC w obliczu stresu i w procesie
radzenia sobie, można oczekiwać, że osoby te mają większe
szanse na odnoszenie korzyści i zapobieganie szkodliwym
skutkom wydarzeń stresowych, także zdrowotnym. Autor teorii
salutogenezy zdawał sobie sprawę z potrzeby określenia
hipotetycznych mechanizmów wpływu poczucia koherencji na
zdrowie oraz ze znaczenia empirycznego potwierdzenia tych
hipotez, ale sam nie prowadził systematycznych badań o tym
charakterze. Koncepcja Antonovsky’ego zainspirowała jednak
liczne badania autorów polskich, wśród których cieszy się
wyjątkową popularnością, a także badaczy zagranicznych (por.
rozdz. 2).
W badaniach polskich stwierdzono m.in. związek poczucia
koherencji z wyższą oceną subiektywną zdrowia somatycznego
i psychicznego (Łuszczyńska-Cieślak, 2000; Sęk, 2001a), z wyższą
oceną obiektywną zdrowia somatycznego i mniejszą liczbą
dolegliwości somatycznych (Łuszczyńska-Cieślak, 2000), a także
z deklarowaną tendencją do zachowań sprzyjających zdrowiu,
takich jak właściwa dieta czy aktywność ruchowa (Szołdra, 1999).
Interesujące są wyniki obszernych fińskich badań podłużnych,
obejmujących grupę prawie 2 tys. osób. Silne poczucie koherencji
okazało się w perspektywie 4-letniej predyktorem subiektywnego
stanu zdrowia przy kontroli wielu zmiennych, takich jak wiek,
początkowy subiektywny stan zdrowia czy początkowy stopień
integracji społecznej (Suominen i in., 2001). Rola buforowa SOC
została potwierdzona w badaniach nad skutkami zdrowotnymi
stresu traumatycznego (Dudek, 2003; Ogińska-Bulik, 2005).
Poczucie koherencji jest najszerzej opisaną i najpowszechniej
uznawaną konstelacją osobowości sprzyjającą zdrowiu
i zapobiegającą szkodliwym dla zdrowia skutkom stresu.
W literaturze przedstawione są ponadto inne właściwości
indywidualne odgrywające taką rolę, takie jak optymizm
życiowy, odporność psychiczna, poczucie własnej skuteczności,
poczucie umiejscowienia kontroli zdrowia czy inteligencja
emocjonalna. W tym miejscu mogę je tylko wymienić,
zainteresowanych Czytelników odsyłam do pozycji dostępnych
w języku polskim (np. Heszen i Sęk, 2007; Ogińska-Bulik
i Juczyński, 2010a).
24.4. Podsumowanie
W niniejszym rozdziale koncentrowałam się głównie na

systematycznym przeglądzie zagadnień będących przedmiotem
badań klinicznej psychologii zdrowia, a w znacznie mniejszym
stopniu uwzględniłam praktyczne zastosowania wiedzy
psychologicznej. Postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne
psychologa wobec chorego somatycznie podlega ogólnym
zasadom stosowanym w psychologii klinicznej, ale ma swoją
specyfikę, uwarunkowaną w dużym stopniu rodzajem problemu
medycznego. Potrzeba uwzględnienia problematyki
psychologicznej jest szczególnie wyrazista w takich dziedzinach
medycyny, jak kardiologia, onkologia, chirurgia, ginekologia
i położnictwo. Dostępne są monografie polskich autorów
uwzględniające specyfikę pomocy psychologicznej w tych
dziedzinach medycyny, które chciałabym w tym miejscu polecić
Czytelnikowi (Bielawska-Batorowicz, 2006; Chojnacka-
Szawłowska, 2012; Heszen, 1990; Izdebski, 2007; Kubacka-Jasiecka
i Łosiak, 1999; Wirsching, 1994; Wrona-Polańska, 2011;
Wrześniewski i Włodarczyk, 2004). Także problematyka bólu,
najbardziej dolegliwego objawu choroby somatycznej bez
względu na jej rodzaj, ma bogaty kontekst psychologiczny, co
zostało przedstawione w istniejących opracowaniach (np.
Ortenburger, 2008).
PODSTAWOWE POJĘCIA
biopsychospołeczny model choroby
kliniczna psychologia zdrowia
poczucie koherencji
psychologia zdrowia
radzenie sobie
regulacja emocji
stres psychologiczny
styl radzenia sobie
teoria adaptacji poznawczej
wzór zachowania A
wzrost potraumatyczny
zachowania zdrowotne
zależności psychosomatyczne
zależności somatopsychiczne
LITERATURA ZALECANA
Heszen, I. (2013). Psychologia stresu. Korzystne i niekorzystne
skutki stresu życiowego. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe
PWN.
Heszen, I., Sęk, H. (2007). Psychologia zdrowia. Warszawa:
Ogińska-Bulik, N., Juczyński, Z. (2010). Osobowość, stres
a zdrowie. Warszawa: Difin.
Rozdział 25
Psychologia niepełnosprawności
i rehabilitacja psychologiczna
Stanisław Kowalik
25.1. Wprowadzenie
W każdym społeczeństwie od wieków żyli ludzie, którzy zwracali

na siebie uwagę ze względu na anomalie ich budowy
anatomicznej ciała lub ujawniane niestandardowe formy
zachowania. W zależności od poziomu rozwoju kultury,
a szczególnie upowszechnionych w świadomości społecznej
poglądów na temat przyczyn pojawiania się takich zaburzeń,
ludzie ci spotykali się z wyraźnymi oznakami odrzucenia
społecznego, potępienia i agresji albo z wyrazami tolerancji,
akceptacji społecznej i gotowości do udzielania im pomocy.
Ogólnie można powiedzieć, że postawy wobec tych osób były
skrajnie zróżnicowane: od wrogich do życzliwych (Dunn, 2002).
Trzeba jednak podkreślić, że wśród wielu lekarzy i pedagogów
zawsze występowała duża chęć udzielania pomocy osobom
niepełnosprawnym. Istnieją odpowiednie dokumenty, które
poświadczają, że już w starożytnym Egipcie, Chinach, Grecji
i Rzymie lekarze poszukiwali sposobów, które mogłyby
zmniejszyć lub usunąć istniejące dysfunkcje organizmu
(Milanowska, 2003). W czasach nowożytnych przedstawiciele
wymienionych zawodów nadal byli zainteresowani
zmniejszaniem trudności życiowych wywołanych uszkodzeniami
ciała i zaburzeniami psychicznymi (Szarkowicz, 2007). Można
wymienić kilka nazwisk osób szczególnie zasłużonych dla
przyszłego rozwoju rehabilitacji: Ambroise Paré (twórca protez
kończyn dolnych i górnych oraz pierwszej metodyki nauczania
posługiwania się protezami), św. Wincenty à Paulo (inicjator
pomocy charytatywnej dla dzieci niepełnosprawnych), Amos
Komeński (propagator specjalnego nauczania dzieci
niepełnosprawnych), Andrew Taylor Still (twórca medycyny
fizykalnej i główny jej propagator wśród osób
niepełnosprawnych), Samuel Howe (niestrudzony obrońca
interesów społecznych osób niepełnosprawnych, pionier
rehabilitacji osób niewidomych).
Działania wymienionych osób nie doprowadziły jednak do
upowszechnienia rehabilitacji na świecie. Ich osiągnięcia miały
charakter wybiórczy w podwójnym znaczeniu: (1) dotyczyły
ograniczonej liczby osób niepełnosprawnych oraz (2) promowały
tylko wybrane formy oddziaływania usprawniającego (Kowalik,
2009). Dopiero po I wojnie światowej, której efektem stał się
gwałtowny wzrost liczby młodych, niepełnosprawnych żołnierzy,
rozpoczęto tworzenie racjonalnego systemu instytucji
o działalności ukierunkowanej na ułatwienie zatrudnienia
osobom z różnymi uszkodzeniami organizmu. Szczególną rolę
w tym procesie odegrał Amerykanin, Douglas C. McMurtie,
dyrektor Instytutu Czerwonego Krzyża dla Inwalidów.
Wprowadził on po raz pierwszy pojęcie rehabilitacji, która w jego
rozumieniu oznaczała kompleksowe oddziaływanie na osoby
niepełnosprawne, mające na celu przywrócenie im zdolności do
pracy. W 1918 r. dzięki jego staraniom został założony pierwszy
ośrodek szkoleniowy dla weteranów wojennych, w którym
uczono umiejętności życia codziennego, a także diagnozowano
możliwości ich zatrudnienia lub przekwalifikowania
zawodowego (Shontz, 2003).
Efekty rehabilitacji zawodowej w USA były tak znakomite, że
po zakończeniu II wojny światowej zaczęto ją wdrażać na całym
świecie i to nie tylko w odniesieniu do weteranów wojennych,
lecz także wobec innych osób niepełnosprawnych. Pomocą
rehabilitacyjną objęto stopniowo osoby po zawałach serca, po
udarach mózgu, z uszkodzeniami rdzenia kręgowego,
niepełnosprawnych umysłowo, cierpiących na przewlekłe
choroby somatyczne. A kiedy dodano do tej grupy również osoby
po amputacjach kończyn i niewidomych (objętych
usprawnianiem przed wojną), nagle okazało się, że do kategorii
osób niepełnosprawnych można zaliczyć 10–12% populacji
(Cushman, 1995). Ze względu na wielkość posiadanej
niepełnosprawności dla wielu z nich nie można było znaleźć
pracy – poza tym wypracowane wcześniej metody postępowania
rehabilitacyjnego okazywały się niewystarczające. Pojawiła się
więc potrzeba wzbogacenia oferty rehabilitacyjnej. Zaczęto
wytwarzać nowoczesny sprzęt rehabilitacyjny, który pozwolił na
radykalną poprawę funkcjonowania osób niepełnosprawnych
w codziennym życiu. Została także wzbogacona oferta w zakresie
kształcenia specjalnego (opracowanie skutecznych metodyk
nauczania dostosowanych do rodzaju niepełnosprawności dzieci
i młodzieży). Rozbudowano pomoc społeczną, która
gwarantowała finansowe zabezpieczenie na niezbędnym
poziomie. Stworzono także możliwości uprawiania sportu przez
osoby niepełnosprawne, a przede wszystkim podjęto działania,
które miały na celu przełamywanie barier społecznych
utrudniających integrację osób niepełnosprawnych ze
społeczeństwem.
W ramach doskonalenia wspomnianej oferty rehabilitacyjnej
została też doceniona wartość pomocy psychologicznej dla osób
niepełnosprawnych. W dość szybkim tempie zaczęto rozwijać
nowy dział psychologii stosowanej – psychologię rehabilitacji.
W 1949 r. powstała za zgodą władz federalnych USA Narodowa
Rada ds. Psychologicznych Aspektów Fizycznej
Niepełnosprawności (The National Council on Psychological
Aspects of Physical Disability). Zrzeszała ona psychologów, którzy
zawodowo pracowali z osobami niepełnosprawnymi. Mniej
więcej w tym samym czasie na Uniwersytecie Stanowym
w Kansas City rozpoczęto zabiegi o utworzenie specjalności
w zakresie psychologii rehabilitacji. Dość szybko uzyskano zgodę
na zorganizowanie specjalności nazwanej najpierw
somatopsychologią, a nieco później psychologią zdrowia
i rehabilitacji (Shontz, 2003). Następnie z inicjatywy Jamesa
Garretta powołano w 1958 r. w ramach Amerykańskiego
Towarzystwa Psychologicznego sekcję psychologii rehabilitacji,
będącą 22 działem psychologii stosowanej (Wright, 1993). Po
dziesięcioleciu starań psychologia rehabilitacji została oficjalnie
uznana za specjalność psychologiczną, równoważną psychologii
klinicznej, psychologii edukacji, psychologii pracy i innym. Ten
niewątpliwy sukces należy przypisać przede wszystkim grupie
psychologów skupionych wokół Kurta Lewina, do której należeli:
Tamara Dembo, Laura Levinton, Nancy Kerr, Beatrice Wright,
Roger Barker, Lee Meyerson i Franklin Shontz. Dzięki ich
twórczej pracy zostały stworzone podstawy teoretyczne oraz
zasady działania psychologów w praktyce rehabilitacyjnej. Praca
ta została doceniona przez przedstawicieli innych profesji
zajmujących się usprawnianiem osób niepełnosprawnych,
a także bardzo wyraźnie zaakceptowana przez samych ludzi
niepełnosprawnych (Kowalik, 2009).
Amerykańskie wzory wzbogacające ofertę rehabilitacyjną
o usługi psychologów dość szybko przetransponowano do Polski.
Znaczącą rolę w tym procesie odegrał Aleksander Hulek, który
pełniąc funkcję kierownika Działu Rehabilitacji w Departamencie
Ekonomiczno-Społecznym ONZ, miał możliwość zapoznania się
z osiągnięciami amerykańskich psychologów rehabilitacji,
a następnie mógł promować rozwój psychologii rehabilitacji
w Polsce. Dzięki życzliwej współpracy Wiktora Degi, Krajowego
Specjalisty ds. Rehabilitacji, rozumiejącego dobrze wartość
wsparcia psychologicznego dla osób niepełnosprawnych,
w latach 70. XX w. zaczęto tworzyć pierwsze stanowiska pracy
dla psychologów w instytucjach zajmujących się rehabilitacją
leczniczą i środowiskową (Hulek, 1969).
25.2. Niepełnosprawność i rehabilitacja – ustalenia

pojęciowe i klasyfikacja
Profesjonalizacja działalności rehabilitacyjnej łączy się przede

wszystkim z koniecznością precyzyjnego dookreślenia
podstawowej terminologii, używanej przez różnych specjalistów
zajmujących się udzielaniem pomocy osobom
niepełnosprawnym. Mając to na uwadze, Światowa Organizacja
Zdrowia (World Health Organization, WHO) zaproponowała, aby
określić osoby niepełnosprawne jako ludzi, którzy ze względu na
naruszoną sprawność psychofizyczną nie są w stanie pełnić
właściwych dla nich ról społecznych. Przytoczona definicja – dość
ogólna – została potraktowana jako wytyczna w określaniu
niepełnosprawności w większości krajów. W Polsce obowiązuje
definicja przyjęta w 1997 r. przez Sejm RP i wpisana do Karty
Praw Osób Niepełnosprawnych. Zgodnie z nią
„Niepełnosprawnymi są to osoby, których stan fizyczny,
psychiczny lub umysłowy trwale lub okresowo utrudnia,
ogranicza bądź uniemożliwia wypełnianie ról społecznych,
a w szczególności ogranicza zdolności do wykonywania pracy
zawodowej” (Dziennik Ustaw, 1997. 123).
Przywołane określenie jest bardzo pojemne w tym sensie, że
włącza do wskazanej kategorii osoby o różnym stopniu
niepełnosprawności (począwszy od tych, które mają utrudnienia
w samodzielnym funkcjonowaniu społecznym, a skończywszy na
tych, dla których jest ono całkowicie niemożliwe). Poza tym
w przytoczonej definicji uwzględniono jeszcze jedno
zróżnicowanie – okresową lub trwałą niezdolność do
wypełniania ról społecznych. Biorąc pod uwagę możliwości
pełnienia jednej, szczególnie wyróżnionej roli społecznej –
pracowniczej, polskie prawo zaproponowało podział osób
niepełnosprawnych na trzy kategorie:
1. osoby z naruszoną sprawnością organizmu, które są

niezdolne do pracy albo zdolne do pracy jedynie
w warunkach pracy chronionej i wymagają, w celu pełnienia
ról społecznych, stałej lub długotrwałej opieki i pomocy
innych osób w związku z niezdolnością do samodzielnej
egzystencji, określono jako posiadające znaczny stopień
niepełnosprawności;
2. osoby z naruszoną sprawnością organizmu, niezdolne do
pracy albo zdolne do pracy jedynie w warunkach pracy
chronionej lub wymagające czasowej albo częściowej
pomocy innych osób w celu pełnienia ról społecznych,
określono jako posiadające umiarkowany stopień
3. osoby o naruszonej sprawności organizmu, powodującej
w sposób istotny obniżenie zdolności do wykonywania pracy,
w porównaniu ze zdolnościami, jaką wykazuje osoba
o podobnych kwalifikacjach zawodowych z pełną
sprawnością psychiczną i fizyczną, lub mająca ograniczenia
w pełnieniu ról społecznych dające się kompensować za
pomocą wyposażenia w przedmioty ortopedyczne, środki
pomocnicze lub środki techniczne, określono jako
posiadające lekki stopień niepełnosprawności (Ustawa
o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu
osób niepełnosprawnych, 2002).
Przytoczony podział może być przydatny w orzekaniu

o zdolności do pracy osób niepełnosprawnych, a przede
wszystkim w dostarczaniu im pomocy społecznej (szczególnie
w przyznawaniu rent inwalidzkich). Jednakże jego nadmierny
schematyzm oraz uwypuklanie przede wszystkim społecznych
aspektów funkcjonowania sprawiają, że należy go uznać za
niewystarczającą podstawę w organizowaniu
zindywidualizowanego procesu rehabilitacji tych osób. Jeśli za
Wiktorem Degą (2003) określę rehabilitację jako „proces
medyczno-społeczny, który dąży do zapewnienia osobom
niepełnosprawnym godziwego życia w poczuciu pożyteczności
społecznej i bezpieczeństwa społecznego oraz zadowolenia”
(s. 15), to łatwo można zauważyć, że nie chodzi tu wyłącznie
o uzyskanie zatrudnienia przez osoby niepełnosprawne ani
nawet o jak najlepsze przygotowanie do pełnienia ról
społecznych. Rehabilitacja realizowana w wymiarze medycznym
ma na celu zapewnienie bezpieczeństwa zdrowotnego,
polegającego na przywróceniu utraconej sprawności organizmu
oraz utrzymaniu jej jak najdłużej na możliwie najwyższym
poziomie. Z kolei rehabilitacja w wymiarze psychologicznym
ma za zadanie udzielanie pomocy w wykorzystaniu posiadanych
zasobów umysłowych (dobrze rozpoznanych przez osoby
niepełnosprawne przy odpowiednim wsparciu psychologów)
w celu zapewnienia maksymalnego rozwoju w aspekcie
biologicznym, edukacyjnym, zawodowym, rodzinnym
i obywatelskim osobom niepełnosprawnym, dającym im
jednocześnie satysfakcję z własnych dokonań życiowych (Hart
i Ehde, 2015; Juvva i Newhill, 2011; MacLachlan i Mannan, 2014).
25.2.1. Znaczenie Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania,

Niepełnosprawności i Zdrowia – ICF
W 2001 r. pod auspicjami WHO została zaproponowana

całościowa koncepcja profesjonalnej pomocy osobom
niepełnosprawnym, nazwana Międzynarodową Klasyfikacją
Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (International
Classification of Functioning, Disability and Health, ICF). Można
powiedzieć, że proponuje ona nową filozofię w udzielaniu
pomocy osobom niepełnosprawnym, a jednocześnie stanowi
spójny zbiór standardów prowadzenia rehabilitacji (Bruyére, Van
Looy i Peterson, 2005). Mimo zawartej w tytule nazwy
„klasyfikacja”, w istocie ICF nie jest propozycją podziału osób
niepełnosprawnych. Bardziej można przyrównać ten zbiór
standardów do mapy, która pozwala na zlokalizowanie pozycji
zajmowanej przez konkretną osobę ze względu na rodzaj
i wielkość posiadanego anatomicznego uszkodzenia, wielkość
wynikających z niego dysfunkcji organizmu oraz warunków
życiowych rozpatrywanych pod kątem występujących utrudnień
i ułatwień wobec możliwości prowadzenia niezależnego życia
przez osobę niepełnosprawną, a także ustalenia tych właściwości
podmiotowych (należą do nich: wiek, płeć, wykształcenie,
doświadczenie zawodowe, motywacja do rehabilitacji itd.), które
mogą wpływać na powodzenie prowadzonej rehabilitacji.
Najważniejszym składnikiem ICF-u jest jednak możliwość
oszacowania aktywności życiowej osób niepełnosprawnych,
a szczególnie poziomu ich partycypacji w życiu społecznym.
Dzięki temu można ustalić, w jakim stopniu posiadane braki
w funkcjonowaniu organizmu i zasoby podmiotowe oraz
środowiskowe są wykorzystywane w codziennym życiu przez
ludzi niepełnosprawnych. ICF nie tylko pozwala na dokonanie
standardowej diagnozy potencjału rehabilitacyjnego, lecz także
zawiera propozycje działania, jakie powinny być podjęte w celu
jego optymalnego wykorzystania (Wilmowska-Pietruszyńska
i Bilski, 2013).
W świetle propozycji WHO każdy specjalista włączony
w rehabilitację osób niepełnosprawnych powinien respektować
standardy działania, jakie proponuje ICF. Dotyczy to również
psychologów rehabilitacji. Bez podporządkowania się tym
regulacjom trudno wyobrazić sobie dobrą współpracę
psychologów z lekarzami, fizjoterapeutami, pracownikami
socjalnymi, pielęgniarkami i pedagogami specjalnymi. Nie
wystarczy jednak dobrze poznać ICF, aby być dobrym
psychologiem rehabilitacji. Trzeba również zgłębić
psychologiczne koncepcje i wyniki badań odnoszące się do
psychologicznych problemów osób niepełnosprawnych
włączających się w proces własnego usprawniania, ale także
unikających jakiejkolwiek aktywności społecznej.
25.3. Psychologiczne koncepcje niepełnosprawności

i rehabilitacji
Z punktu widzenia psychologii najważniejszym problemem osób
niepełnosprawnych nie jest uszkodzenie organizmu, ale jego
psychologiczne konsekwencje. Są one bardzo zróżnicowane
i może z tego powodu w ramach psychologii rehabilitacji
opracowano wiele teorii, które miały na celu wyjaśnienie reakcji
ludzi na uszkodzenie organizmu i wynikającą z niego utratę
sprawności funkcjonalnej. Dwa podejścia teoretyczne należy
podkreślić w szczególny sposób ze względu na ich powszechne
wykorzystanie w projektowaniu pomocy psychologicznej
w odniesieniu do osób niepełnosprawnych. Chodzi o teorię
przystosowania i teorię dyskryminacji.
25.3.1. Niepełnosprawność jako nieprzystosowanie – rehabilitacja

jako odzyskiwanie niezależności życiowej
Uszkodzenie organizmu zwykle łączy się z doświadczeniem bólu,

który może być nie tylko trudnym do zniesienia przeżyciem
emocjonalnym, lecz także źródłem pojawienia się lęku o stan
własnego zdrowia, a niekiedy lęku przed śmiercią (Duckworth
i Iezzi, 2010). Przedłużające się doświadczanie tego rodzaju
przeżyć sprawia, że często osoby niepełnosprawne ogarnia stan
depresji. Wymienione stany emocjonalne stopniowo są
wzbogacane o komponent poznawczy. Człowiek
niepełnosprawny konstruuje koncepcję własnego dalszego życia,
która zwykle staje się źródłem długotrwałego cierpienia (Ptacek
i Pierce, 2003). Jednocześnie dokonuje zmian w dotychczasowej
aktywności życiowej, skutkujących utratą wcześniejszej
niezależności życiowej. Na rycinie 25.1 przedstawiono sekwencję
kolejnych stanów psychologicznych, które prowadzą osobę
niepełnosprawną do utraty możliwości przystosowania
wewnętrznego i zewnętrznego.
Doświadczenie bólu jest zwykle pierwszą konsekwencją
psychologiczną poważnego uszkodzenia organizmu. Badacze tego
problemu zgadzają się, że pełni on jednocześnie funkcję
ostrzegawczą i ochronną. Ból informuje o pojawieniu się
zagrożenia dla utrzymania dobrego stanu zdrowia i zmusza
człowieka do skoncentrowania uwagi na tym problemie.
Jednocześnie dolegliwości bólowe obniżają jego poziom
aktywności życiowej, co sprzyja wykorzystaniu zasobów
biologicznych do przeciwdziałania występującemu uszkodzeniu
organizmu, oraz mobilizują człowieka do podjęcia leczenia
(Doleys, 2002). Ból dzieli się na fizjologiczny i patologiczny (Sufka,
2000). Ten pierwszy ma charakter przejściowy i pojawia się przy
niewielkich zagrożeniach uszkodzenia organizmu. Ustępuje
samoistnie, gdy jego stan powraca do normy. Drugi rodzaj bólu
pojawia się przy poważnych uszkodzeniach narządów lub
układów fizjologicznych organizmu (zawał serca, schorzenia
reumatyczne, uszkodzenie oka, poparzenie skóry i in.). Zwykle
rozpoczyna się on od bólu ostrego (pełniącego funkcję
ostrzegawczą), który stopniowo przechodzi w ból przewlekły
(pełniący funkcję ochronną).
Pod wpływem ostrych dolegliwości bólowych człowiek
niepełnosprawny zaczyna odczuwać lęk. W skrajnych
przypadkach może się on wyrażać w sposób bardzo ekspresyjny
(pobudzenie ruchowe, wymioty, płacz, krzyk). Wiadomo, że te
wyraziste formy zachowania mogą osłabiać odczucia bólowe, ale
jednocześnie wiadomo także, że pod wpływem lęku wrażliwość
na ból rośnie, a więc tworzy się samowzmacniający mechanizm
potęgowania doświadczeń bólowych i jednocześnie lękowych
(Craig, 1989). Osoby niepełnosprawne pod wpływem silnego lęku
mogą tracić orientację w rzeczywistości, a chcąc obniżyć stan
napięcia emocjonalnego, zaprzeczają wyraźnym dowodom
świadczącym o uszkodzeniu organizmu (stosowanie mechanizmu
obronnego denial) (Kortte i Wegener, 2004). Jak sama nazwa
wskazuje, ból przewlekły towarzyszy ludziom niepełnosprawnym
przez dłuższy czas, a niekiedy przez całe życie. Pod jego
wpływem osoby te mogą odczuwać nie tylko lęk, lecz także
irytację, złość na osoby bliskie, mogą też wpadać w stan
rezygnacji i bezradności. Wielokrotnie wykazano, że pod
wpływem długotrwałego bólu chronicznego mogą wystąpić stan
depresji i skłonność do izolowania się od innych ludzi (Hughes
i in., 2004).
RYCINA 25.1. Sekwencja reakcji psychologicznych na uszkodzenie organizmu

Nie ulega wątpliwości, że utrata wewnętrznego

przystosowania wyraża się w stanie cierpienia. Należy je
rozumieć jako silnie związany z Ja zbiór spójnych wewnętrznie
i trwale uformowanych przekonań, powstałych pod wpływem
nabycia niepełnosprawności. Analiza literatury poświęconej
funkcjonowaniu psychologicznemu osób niepełnosprawnych
upoważnia do wyróżnienia przynajmniej czterech typów
cierpienia:
1. wynikającego z odczuwanych dolegliwości somatycznych;

2. wynikającego z niepewności odnośnie do dalszych losów
życiowych, a szczególnie możliwych zmian w stanie zdrowia;
3. wynikającego ze strat życiowych spowodowanych
niepełnosprawnością;
4. wynikającego z niedostatecznej pomocy (wsparcia) ze strony
innych osób (Kowalik, 2012).
Dolegliwości somatyczne będące następstwem uszkodzenia

organizmu nie sprowadzają się wyłącznie do bólu. Często mogą
też występować u osób niepełnosprawnych nudności, kłopoty ze
snem, stany chronicznego zmęczenia, awersja do spożywania
posiłków (Huyser i Parker, 2004). Oznaczają one ogólną słabość
organizmu, jego niezdolność do normalnego funkcjonowania. Ten
rodzaj cierpienia staje się jeszcze bardziej dotkliwy, jeśli
uszkodzenie organizmu jest widoczne (pozbawienie kończyny,
brak wzroku, uraz rdzenia kręgowego zmuszający do korzystania
z wózka inwalidzkiego). W takich sytuacjach osoby
niepełnosprawne zmuszone są do określenia na nowo własnej
wartości, biorąc pod uwagę przede wszystkim występujące braki
cielesne oraz wielkość dysfunkcji organizmu. Jak podkreślają
psycholodzy o orientacji psychoanalitycznej, ten rodzaj cierpienia
można określić jako żal po stracie (Bartels, 1984). Człowiek
znajdujący się w takim stanie psychicznym zamyka się w sobie,
ogarnia go smutek, gdyż ciągle konfrontuje ze sobą dawne,
sprawne ciało z obecnym ciałem niepełnosprawnym, którego nie
może zaakceptować. Koncentracja uwagi na zmianach
powstałych w organizmie wydaje się niezbędna do
zlikwidowania poprzedniej koncepcji siebie (odrzucenie
w całości zdeformowanego ciała) oraz zainicjowania
konstruowania nowej (Pulton, 1984).
Nabycie niepełnosprawności oznacza także przerwanie
dotychczasowej linii własnego rozwoju. Całość zebranych
doświadczeń życiowych nie może być wykorzystana do
przewidywania tego, co powinno się zdarzyć w przyszłym życiu,
a tym samym utrudnia to odpowiednie jego zabezpieczenie.
Niejasność własnej sytuacji życiowej osób niepełnosprawnych
także jest źródłem cierpienia. Polega ona na powstaniu
ambiwalentnego stosunku do swojej przyszłości. Z jednej strony
pojawia się lęk przed negatywnymi konsekwencjami uszkodzenia
organizmu, a z drugiej strony zawsze ujawniała się nadzieja na
to, że – mimo wszystko – życie potoczy się w sposób bardziej
korzystny (Brown, 2006). Doświadczenie cierpienia polega więc
na ciągłej zmienności oczekiwań i ich niestabilności, na stałym
balansowaniu między strachem i nadzieją. Cierpienie trwa tak
długo, jak długo człowiek niepełnosprawny ma nadzieję. Gdy
uznamy, że nic już nie można zrobić, aby poprawić własną
sytuację życiową, gdy pojawia się poczucie pełnej bezradności,
wówczas zaczyna dominować apatia, którą Martin Jay (2008)
nazywa odrętwieniem psychicznym.
Osoba niepełnosprawna nie jest pozbawiona jakiegokolwiek
wpływu na doświadczane cierpienie. Może się wobec niego
dystansować poprzez poznawcze uporządkowanie swoich
przeżyć w postaci refleksyjnych uogólnień, które nadają sens
życiu z niepełnosprawnością. Ludzie niepełnosprawni często
dowartościowują siebie, uznając, że nowe, trudne
doświadczenia życiowe wzbogacają ich wewnętrznie,
pokonywanie przeszkód życiowych może być dowodem ich
pełnowartościowości, cierpienie pogłębia ich dojrzałość oraz
odporność psychiczną itd. Nie zawsze jednak usensownienie
własnego życia idzie w takim kierunku. Osoba niepełnosprawna
może uznać, że jej sytuacja życiowa jest zawiniona przez nią
samą lub innych ludzi, a także przez czynniki nadprzyrodzone.
Tego rodzaju uogólnienia i interpretacje prowadzą do trudności
w zaakceptowaniu posiadanej niepełnosprawności, koncentracji
na poniesionych stratach życiowych i rozpoznawaniu życia jako
pozbawionego wartości. Ten rodzaj cierpienia można nazwać
traumą psychiczną, która utrudnia zdecydowanie proces
przystosowania do niepełnosprawności (por. blok rozszerzający
25.1).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 25.1. Przekonania o niepełnosprawności
David B. Hershenson (1992) w wyniku przeprowadzonych badań wyróżnił trzy

rodzaje przekonań na temat niepełnosprawności, jakimi posługują się ludzie. Takie
koncepcje mają także osoby, które doznały urazu ciała oraz osoby zajmujące się
profesjonalnie działalnością rehabilitacyjną. Najczęściej koncepcje te można
zredukować do trzech typów. Pierwszy z nich zakłada, że przyczyny
niepełnosprawności tkwią w ponadnaturalnych mocach (Bóg, szatan, los). Człowiek
nie ma w zasadzie możliwości przeciwstawienia się tym siłom. Może tylko pogodzić
się z tym, co się stało, i zajmować się pielęgnowaniem osób niepełnosprawnych. Drugi
typ koncepcji uznaje, że przyczyny niepełnosprawności są naturalne. Doprowadza do
niej ciężka choroba lub uraz fizyczny. Biologiczne źródła niepełnosprawności
umożliwiają aktywne przeciwstawianie się kalectwu. Służy temu odpowiednia
interwencja medyczna z pewnymi elementami psychologicznymi. Zgodnie z trzecim
typem koncepcji niepełnosprawności powstaje ona w wyniku istnienia określonych
barier społecznych, które utrudniają normalne życie pewnej mniejszościowej grupie
ludzi. W tej sytuacji pomoc osobom z uszkodzeniami organizmu powinna polegać na
likwidowaniu tych barier, czyli zmienianiu środowiska fizycznego i społecznego,
w którym żyją osoby niepełnosprawne. Zdaniem Hershensona relacje interpersonalne
między osobą niepełnosprawną i osobą rehabilitującą są poprawne, jeśli dysponują
one podobnymi koncepcjami niepełnosprawności.
Źródło: opracowano na podstawie Hershenson, 1992.
Cierpienie osób niepełnosprawnych może również wynikać

z powodów społecznych. W większości kultur przyjmuje się, że
człowiek niepełnosprawny powinien czuć się nieszczęśliwy. To
dość powszechne oczekiwanie społeczne jest narzucane osobom
niepełnosprawnym w tym większym stopniu, im bardziej
widoczne jest ich uszkodzenie ciała. Otoczenie społeczne nie
ogranicza się wyłącznie do tego rodzaju wpływu. Często
bezpośrednio oddziałuje na stany psychiczne osób
niepełnosprawnych poprzez stosowanie różnorodnych praktyk
dyskryminacyjnych. Samotność, odczuwany brak zrozumienia
specyficznych potrzeb oraz niechęć do udzielania pomocy w ich
zaspokajaniu są także poważnym źródłem cierpienia
niepełnosprawnych. Brak troski ze strony innych ogranicza
niezależność życiową tych osób, ale także pozbawia złudzeń
odnośnie do wrażliwości i solidarności innych ludzi. Utrata wiary
w sprawiedliwy świat i ludzki humanizm jest istotą tego rodzaju
cierpienia (Geelen i Soons, 1996).
Cierpienie wiąże się ściśle z całym człowiekiem; z jego
warstwą biologiczną, psychiczną i społeczną; z jego przeszłością,
teraźniejszością i przyszłością; z jego planami dotyczącymi
przyszłych dokonań i bilansowaniem tego, co zostało zrobione
(Kowalik, 1999). Przede wszystkim jednak, jako wyraz
nieprzystosowania wewnętrznego, cierpienie ogranicza
niezależność życiową osób niepełnosprawnych, czyli przyczynia
się do pogłębienia trudności związanych z prowadzeniem
samodzielnego życia. Ograniczenia w tym zakresie wywołane
biologicznymi uszkodzeniami organizmu są dodatkowo
pogłębiane poprzez destrukcyjne stany psychiczne będące
reakcją na zaistniałą sytuację. Wielokrotnie wykazano, że
najlepszym sposobem na przezwyciężenie negatywnych emocji
oraz ograniczenie cierpienia wynikającego z posiadanej
niepełnosprawności może być rehabilitacja (Malec i Moessner,
2000; Horgan i MacLachlan, 2004).
Rola psychologa w procesie rehabilitacji osób
niepełnosprawnych – traktowanych jako ludzie pozbawieni
sprawności adaptacyjnej organizmu oraz niezdolni do
prowadzenia niezależnego życia – polega na realizacji dwóch
zadań. Po pierwsze, chodzi oczywiście o złagodzenie lub
zlikwidowanie cierpienia doświadczanego przez te osoby. Pomoc
psychologiczna powinna więc polegać na wprowadzaniu
stopniowych zmian w systemie negatywnych przekonań
dotyczących przebiegu własnego życia osób niepełnosprawnych.
To jest kluczowym problemem dla zapewnienia skutecznego
przebiegu całego procesu rehabilitacji we wszystkich jego
wymiarach. Ulga w doświadczanym cierpieniu stanowi bowiem
niezbędny warunek aktywnego włączenia się w odzyskiwanie
utraconej sprawności funkcjonalnej. Drugim zadaniem stojącym
przed psychologami rehabilitacji jest wzbudzanie motywacji do
włączenia się w proces odzyskiwania sprawności funkcjonalnej
organizmu, co pozwoli osobom niepełnosprawnym na
prowadzenie bardziej niezależnego życia. Sukcesy w tym zakresie
w największym stopniu mogą przyczynić się do odzyskania stanu
wewnętrznego przystosowania i wzrostu przystosowania
zewnętrznego. Realizacja obu zadań wymaga od psychologa:
(1) stosunkowo szybkiego działania, aby zapobiec rozwojowi
syndromu zamartwiania się; (2) zdobycia pełnego zaufania osoby
niepełnosprawnej; (3) poznania szczegółowej narracji dotyczącej
wyróżnionych rodzajów cierpienia; (4) wielokrotnego
powracania do tematu cierpienia i odnoszenia go do przyszłości
osoby niepełnosprawnej oraz stopniowego przekształcania tych
narracji w takie, które umożliwiałyby ukształtowanie
optymistycznej perspektywy życiowej.
25.3.2. Niepełnosprawność jako wykluczenie społeczne –

rehabilitacja jako proces integracji społecznej
Rozwój rehabilitacji odwołujący się do koncepcji przystosowania

i polegający na doskonaleniu sprawności adaptacyjnej osób
niepełnosprawnych napotkał na zasadniczą barierę społeczno-
kulturową. Okazało się, że jeśli nawet pod wpływem oddziaływań
rehabilitacyjnych dojdzie od zasadniczej poprawy
funkcjonowania organizmu osoby niepełnosprawnej, to i tak nie
jest ona w stanie wykorzystać tych osiągnięć ze względu na
niedopasowanie naturalnego środowiska do własnych
możliwości przystosowawczych. Inaczej rzecz ujmując, proces
rehabilitacji realizowany był w szpitalach, specjalnych ośrodkach
rehabilitacyjnych, domach pomocy społecznej, szkołach
specjalnych, czyli w instytucjach przygotowanych do
wspomagania osób niepełnosprawnych w codziennym życiu poza
naturalnym środowiskiem (Wolfensberger, 1972). Pobyt w tego
typu instytucjach opiekuńczo-rehabilitacyjnych przyczyniał się
w większym stopniu do blokowania niż do stymulowania rozwoju
osób niepełnosprawnych (Cole i Meyer, 1991). Uznano, że
instytucje te tworzą całkowicie odmienne środowisko życiowe
w stosunku do naturalnych warunków życia. Ich cechy
charakterystyczne, czyli wymuszanie podporządkowania się
ujednoliconemu rytmowi dnia, panująca monotonia życia, brak
intymności, dyrektywne zarządzanie postępowaniem osób
niepełnosprawnych, często także zatłoczenie i anonimowość, były
źródłem nietypowych doświadczeń życiowych, które wtórnie
utrudniały im powrót do prowadzenia niezależnego życia
(Tizard, Sinclair i Clarke, 1975; por. blok rozszerzający 25.2).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 25.2. Modele niepełnosprawności
Znakomicie została uchwycona przez Janusza Kirenkę (2007, s. 84) różnica między
dwoma podejściami do rehabilitacji osób niepełnosprawnych, wyrażająca się
w opiniach sformułowanych w czasie Ogólnopolskiego Sejmiku Osób
Niepełnosprawnych w 1998 r. Autor opracowania nazywa je odpowiednio
indywidualnym i społecznym modelem niepełnosprawności.
Model indywidualny Model społeczny
1. Niepełnosprawność jest tragedią każdego, 1. Niepełnosprawność to problem

kto został nią dotknięty. całego społeczeństwa.
2. Niepełnosprawność to uszkodzenie 2. Niepełnosprawność wiąże się

fizyczne, zmysłowe lub umysłowe, z uzależnieniem od pomocy innych
powodujące psychologiczne ludzi, koniecznością pokonywania
niedostosowanie, brak motywacji barier architektonicznych,
i współpracy oraz utratę możliwości ekonomicznych, prawnych
wykonywania pracy. i społecznych.
3. Zjawisko niepełnosprawności rozstrzyga 3. Niepełnosprawność to problem, który

się w wymiarze osobistym. dotyczy organizacji całego
społeczeństwa.
4. Osobę niepełnosprawną postrzega się 4. Osoba niepełnosprawna jest

jako pacjenta. konsumentem w takim samym stopniu
jak inni ludzie.
5. Niepełnosprawność wymaga fachowej 5. Osoby niepełnosprawne powinny

interwencji lekarzy, rehabilitantów, dążyć do egzekwowania swoich praw
terapeutów oraz doradców zawodowych. i korzystania z doradztwa, ich
działania powinny być nastawione na
samopomoc i usunięcie barier.
6. Konieczna jest systematyczna kontrola 6. Osoba niepełnosprawna sama

osiągnięć osoby niepełnosprawnej przez decyduje o swoim życiu. Możliwość
ekspertów. wyboru daje jej poczucie panowania
nad swoim życiem.
7. Oczekiwanym wynikiem rehabilitacji 7. Należy dążyć do akceptacji osób

osoby niepełnosprawnej jest jej adaptacja niepełnosprawnych w społeczeństwie.
społeczna. Konieczna jest zmiana postaw wobec
nich.
Źródło: opracowano na podstawie Kirenko, 2007.
W latach 70. XX w. rozpoczęto więc działania, które miały na

celu dokonanie korekty opisanego stanu rzeczy. Podjęte też
zostały pierwsze inicjatywy, które miały przeciwdziałać
negatywnym konsekwencjom izolowania osób
niepełnosprawnych od ich naturalnego środowiska życia.
Pierwsze działania nie miały na celu doprowadzenia do
zlikwidowania instytucji segregujących. Chodziło
o przekształcenie ich w taki sposób, aby ograniczyć do minimum
lub zlikwidować całkowicie te ich właściwości, które
zdecydowanie odróżniały je od naturalnych warunków życia.
Proces ten nazwano deinstytucjonalizacją (Kowalik, 2007).
Można przyjąć, że wskazane działania były znaczącym
poszerzeniem dotychczasowego sposobu realizowania działań
pomocowych wobec osób niepełnosprawnych. Zmierzały one
ostatecznie do uznania, że możliwości rehabilitacji
w odtwarzaniu utraconego potencjału do prowadzenia przez nie
niezależnego życia są wystarczające do zapewnienia pełnej
integracji tych osób ze społeczeństwem.
Wdrożenie idei integracji okazało się jednak trudniejsze, niż
można było oczekiwać. Decyzje polityczne związane
z zaprzestaniem działań segregacyjnych wobec osób
niepełnosprawnych i zastąpienie ich polityką protekcjonistyczną
oraz asymilacyjną opierały się na założeniu, że wystarczy
stworzyć warunki społeczne do bezpośrednich kontaktów, aby
osoby niepełnosprawne i pełnosprawne w pełni siebie
zaakceptowały, likwidując niejako przy okazji dotychczasowe
uprzedzenia wzajemne. Opór przed integracją, jaki można
zauważyć w związku z zatrudnianiem osób niepełnosprawnych
w systemie zintegrowanym lub włączaniem uczniów
niepełnosprawnych do powszechnego systemu edukacji, pokazał,
że realizacja nawet tak humanistycznej idei nie może być
przeprowadzona bez udziału psychologów i wykorzystania
wiedzy psychologicznej w praktyce rehabilitacyjnej (Ven i in.,
2005).
W języku psychologii integrację można przedstawić jako
naruszenie homogeniczności jakiejś wspólnoty społecznej, czyli
wzajemnego podobieństwa jej członków nie tylko pod względem
właściwości społeczno-demograficznych, lecz także
akceptowanych wartości, norm społecznych i stylu
funkcjonowania społecznego. Tak rozumiana homogeniczność
przyczynia się do utrzymywania wysokiego poziomu spójności
grupowej. Znalezienie się w grupie osób niepełnosprawnych
zmniejsza w naturalny sposób jej homogeniczność, a więc może
się też przyczyniać do wzrostu działań grupowych, które będą
miały na celu przywrócenie dawnej spójności grupowej. Często
odbywa się to poprzez wykluczenie osób niepełnosprawnych
z grupy. Formalnie są one jej członkami, ale nie uczestniczą w jej
wspólnotowym życiu (Kowalik, 2011). Ten naturalny mechanizm
organizujący życie społeczne działa z dużą skutecznością, nie
powinno zatem dziwić to, że nawet najszlachetniejsze idee nie
zawsze zyskują akceptację społeczną (por. blok rozszerzający
25.3).
Innym psychologicznym źródłem utrudnień w integrowaniu
osób niepełnosprawnych ze społeczeństwem może być
mechanizm przeszacowywania sprawności (ableizm). Polega
on na upowszechnianiu w świadomości społecznej przekonania
o braku niepełnosprawności u osób niepełnosprawnych
(Williams i Mavin, 2012) i wyraża się często w określeniu osób
niepełnosprawnych jako sprawnych inaczej. Ma to na celu
likwidowanie uprzedzeń społecznych. Przede wszystkim jednak
owo zamazywanie różnic między ludźmi pełnosprawnymi
i niepełnosprawnymi ma pomóc w procesie integracji samym
osobom niepełnosprawnym – dodać im pewności siebie, zmienić
poczucie tożsamości, zwiększyć motywację do prowadzenia
niezależnego życia (Shakespeare, 2008). Nie zawsze jednak
przypisywanie osobom niepełnosprawnym możliwości działania,
których są one faktycznie pozbawione, działa na ich korzyść. Jeśli
uwierzą we własne nieograniczone możliwości funkcjonowania
w społeczeństwie, często doświadczają frustracji związanej
z osiągnięciem tych celów, które lansuje ideologia integracyjna.
Osoby niepełnosprawne podejmują działania, które mogą okazać
się groźne dla ich zdrowia (np. uprawianie ekstremalnych
sportów). Chęć wykazania własnej sprawności może też
doprowadzić do stanów chronicznego zmęczenia. Wiara w to, że
wszystko jest możliwe, niejednokrotnie sprzyja też powstawaniu
u nich postawy roszczeniowej, zgodnie z zasadą „obiecano mi, że
wszystko mogę osiągnąć, a więc spełnijcie tę obietnicę”. Niekiedy
osoby niepełnosprawne zaczynają własne ciało traktować jak
przeszkodę, która uniemożliwia im pełną integrację, co w końcu
prowadzi do pojawienia się zachowań destrukcyjnych (takich jak
nadużywanie alkoholu, narkotyków).
Na koniec trzeba też wspomnieć o jeszcze jednej istotnej
konsekwencji nieumiejętnie wdrażanej idei integracji społecznej
osób niepełnosprawnych, czyli zamazywaniu różnic w obrębie tej
kategorii społecznej. Nie wszyscy jej członkowie – nawet po
przejściu intensywnej rehabilitacji – będą w stanie prowadzić
samodzielne życie. Wywoływany za pośrednictwem mediów stan
nadziei może trwać dość krótko, a wówczas w jej miejsce może
pojawić się stan desperacji, będący czymś bardziej
destrukcyjnym nawet od depresji. Zakończone porażką próby
poradzenia sobie z własnymi problemami życiowymi mogą
wywołać uczucie wstydu, pełnej rezygnacji z jakiejkolwiek
aktywności życiowej i wrogości wobec najbliższego otoczenia
(Coduti i Schoen, 2014). Ta forma bezradności społecznej może
być szczególnie trudna do przezwyciężenia nawet przez
psychologów profesjonalnie przygotowanych do pracy z osobami
niepełnosprawnymi.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 25.3. Zasady postępowania integracyjnego
niepełnopsrawnych w edukacji
Gdy przed kilku laty prowadziłem badania nad skutecznością integracji młodzieży
niewidomej i niedowidzącej z pełnosprawnymi rówieśnikami, uczącymi się w liceum
integracyjnym, sformułowałem następujące zasady postępowania integracyjnego
w edukacji:
1. „Szkoła a szczególnie klasa szkolna stanowi zbiorowość uczniów, która poprzez
działanie różnych mechanizmów psychospołecznych przekształca się ze
stowarzyszenia we wspólnotę. Rozwój grupy klasowej możliwy jest przede
wszystkim dzięki bezpośrednim interakcjom zachodzącym między uczniami.
Rola nauczyciela ma charakter wspomagający ten proces.
2. Każdy zespół uczniów może być charakteryzowany ze względu na poziom jego
homo/heterogeniczności. Im bardziej skład tego zespołu będzie zróżnicowany ze
względu na cechy demograficzne (płeć, wiek, rasa), społeczne (pochodzenie
rodziców, religijność, status ekonomiczny), psychologiczne (sprawność
umysłowa, akceptowane wartości, samoocena i inne) i edukacyjne (wyniki
w nauce, przestrzeganie norm obowiązujących w szkole, stosunek do
nauczycieli), tym bardziej będzie on heterogeniczny i odwrotnie.
3. Przebieg rozwoju grupy klasowej polega na dążeniu do coraz większej
homogenizacji zespołu. Ponieważ dokonanie zmian w wymiarach
demograficznym i społecznym jest niemożliwe, dlatego upodobnienie uczniów
może odbywać się w wymiarze psychologicznym i edukacyjnym. Ważną rolę
w tym procesie może odgrywać kultura edukacyjna szkoły lansująca wśród
uczniów określone wartości, normy postępowania, wzorce osobowe,
a szczególnie upowszechniająca określony etos edukacji (zwyczajowo
ukształtowane zasady dyscyplinowania uczniów, sposób kontaktowania się
nauczycieli z uczniami, organizowanie zajęć pozalekcyjnych, charakter spotkań
nauczycieli z rodzicami itd.).
4. Włączenie ucznia niepełnosprawnego do klasy szkolnej zwiększa poziom
heterogeniczności tego zespołu. Najczęściej zróżnicowanie to nie dotyczy tylko
odmienności wyglądu i niezależności funkcjonowania, ale również odmienności
doświadczeń życiowych, a niekiedy także cech psychologicznych i społecznych.
Wzrost heterogeniczności klasy integracyjnej jest również uzależniony od
wielkości posiadanej niepełnosprawności dziecka – im jest ona większa
i bardziej widoczna, tym wyraźniej wzrasta heterogeniczność zespołu.
5. W klasie integracyjnej – z racji obecności w niej ucznia/uczniów
niepełnosprawnych – procesy homogenizacji grupy przebiegają trudniej i dłużej,
a w sytuacji gdy nie dochodzi do psychologicznego i społecznego upodobnienia
niepełnosprawnego rówieśnika do pozostałego składu klasy, zostaje on
wykluczony z procesu przechodzenia od stowarzyszenia do wspólnoty klasowej.
W tym procesie najważniejszy jest pierwszy okres integracji, gdy uczniowie
poznają się wzajemnie, rozpoznają własne możliwości, zainteresowania,
potrzeby, stosunek do nauki, kolegów i nauczycieli, a więc rozpoznają wzajemne
podobieństwa i różnice.
6. Wyraziście uformowana kultura edukacyjna szkoły może stanowić dodatkową
trudność w dochodzeniu do homogenicznego składu zespołu klasowego. Przede
wszystkim chodzi o postępy w uczeniu. Jeśli w zakresie tego kryterium
uczniowie niepełnosprawni wypadają źle albo jeśli nauczyciele stosują wobec
nich inne kryteria oceny (co jest jeszcze gorsze), wówczas uczniowie
pełnosprawni zaprzestaną kontaktów z niepełnosprawnymi rówieśnikami.
7. Integracja edukacyjna uczniów niepełnosprawnych powinna rozpoczynać się
w grupach rówieśniczych poza terenem szkoły. Takich grup powinno być wiele:
drużyny nieprzetartego szlaku (kiedyś bardzo popularne), integracyjne drużyny
sportowe, kluby towarzyskie, kółka zainteresowań działające przy świetlicach
osiedlowych itd. W tych warunkach łatwiej jest przełamać wzajemne opory,
zawierać bliskie znajomości i przyjaźnie” (Kowalik, 2011, s. 290–291).
Jak słusznie zauważa wybitny socjolog francuski Michel

Foucault (2010), troska państwa o swoich obywateli, wyrażająca
się w narzucaniu im określonych zasad współżycia, nie zawsze
musi być właściwą formą rozwiązania problemów społecznych.
Wydaje się, że lansowanie idei integracji także nie jest
bezbłędnym sposobem poradzenia sobie z problemami
życiowymi wszystkich ludzi niepełnosprawnych. Chodzi jednak
o to, żeby unikać istotnych błędów we wdrażaniu rehabilitacji
społecznej, a w tym zakresie może być bardzo przydatna
psychologia rehabilitacji. Jej udział w doskonaleniu praktyki
rehabilitacyjnej może wyrażać się na trzech poziomach
funkcjonowania życia społecznego. Po pierwsze, psycholog
powinien być przygotowany do pełnienia funkcji eksperta
w stosunku do polityków szczebla centralnego oraz lokalnych
władz administracyjnych odpowiedzialnych za organizację
rehabilitacji. Chodzi o: (1) opiniowanie strategicznych
programów pomocy udzielanej osobom niepełnosprawnych pod
kątem uwzględniania w nich potrzeb wszystkich osób
niepełnosprawnych, a nie tylko tych, które kwalifikują się do
prowadzenia niezależnego życia; (2) dbanie o udostępnienie
w jak największym zakresie wszystkich organizacji społecznych
osobom niepełnosprawnym (szczególnie instytucji związanych
z rehabilitacją); (3) doskonalenie świadomości społecznej
w zakresie rozumienia potrzeb osób niepełnosprawnych
i rozbudzania solidarności społecznej w sprawie ich
zaspokajania; (4) dbanie o uwzględnienie profilaktyki w zakresie
zdrowia fizycznego i psychicznego w inicjowanych przez państwo
działaniach rehabilitacyjnych; (5) uwrażliwianie opinii
społecznej na konieczność poszerzenia opieki psychologicznej
nad osobami niepełnosprawnymi w okresie przejścia od
rehabilitacji instytucjonalnej (szpitalnej) do rehabilitacji
środowiskowej (MacLachlan i Mannan, 2014). Po drugie,
psycholog rehabilitacji powinien także mieć odpowiednie
kompetencje eksperckie do pracy z grupami, w których znajdują
się osoby niepełnosprawne. W tym obszarze działania musi on
zwracać szczególną uwagę na współpracę z rodziną osoby
niepełnosprawnej, od jej stosunku do rehabilitacji uzależniony
jest bowiem w dużym stopniu sukces rehabilitacyjny polegający
na usamodzielnieniu tej osoby. Poza tym psycholog powinien
pomagać w skutecznym wypełnianiu zadań przez
woluntariuszy. Ich rola w pomaganiu osobom
niepełnosprawnym w dochodzeniu do niezależności życiowej jest
znacząca. Można powiedzieć, że kontakt z woluntariuszami
stanowi zwykle pierwszy krok na drodze do ich integracji
społecznej. Wreszcie psycholog rehabilitacji musi umieć
współdziałać z grupami samopomocowymi. Zrzeszają one osoby
o podobnym rodzaju niepełnosprawności, ale jednocześnie każda
z tych osób ma nieco odmienne doświadczenia w sferze
rozwiązywania problemów życiowych. Psycholog powinien
współpracować z tymi grupami w taki sposób, aby nie tłumić ich
niezależności, ale jednocześnie pomagać w ciągłym doskonaleniu
ich funkcjonowania (wzrost wzajemnego zaufania,
rozładowywanie konfliktów, zapewnienie dobrej komunikacji
i wsparcia dla wszystkich jej członków). Po trzecie, psycholog
rehabilitacji powinien też umieć właściwie wywiązywać się z roli
osobistego doradcy osoby niepełnosprawnej. To zadanie jest
szczególnie złożone. Najprościej można je dookreślić jako pomoc
ekspercką w zakresie ustalania wspólnie z osobą
niepełnosprawną celów życiowych na kolejnych etapach
rehabilitacji, wypracowywania realnych sposobów dochodzenia
do realizacji tych celów oraz motywowania do systematycznej
pracy, której efektem powinno stać się osiągnięcie takiego
poziomu integracji społecznej, który odpowiadałby
możliwościom tej osoby (Snyder i in., 2006).
25.4. Podsumowanie
Przedstawiona w tym rozdziale panorama problemów

związanych z udziałem psychologów w procesie rehabilitacji nie
jest z pewnością wyczerpująca. Duży wpływ na taką prezentację
mają dynamiczne zmiany zachodzące w praktyce
rehabilitacyjnej. Można przyjąć, że przynajmniej w niektórych jej
obszarach są one tak szybkie, że psychologiczne badania
empiryczne nie nadążają za postępem tej praktyki. Nie ulega
wątpliwości, że powinny być one prowadzone w przyszłości
z jeszcze większą intensywnością, a przede wszystkim powinny
kończyć się tworzeniem wiarygodnych koncepcji teoretycznych,
które pozwoliłyby wyjaśniać pełniej funkcjonowanie
psychospołeczne osób niepełnosprawnych oraz skuteczniej
projektować ich rehabilitację.
W rozdziale omówione zostały wyłącznie uniwersalne
problemy osób niepełnosprawnych, czyli takie, które odnoszą się
do wszystkich osób, niezależnie od posiadanych dysfunkcji
organizmu. Pominięto omówienie szczegółowych kwestii
związanych z problemami osób z urazami rdzenia kręgowego,
chorych psychicznie, cierpiących na padaczkę,
niepełnosprawnych umysłowo, głuchoniewidomych, cierpiących
na poważne schorzenia somatyczne i inne. Nie sposób w tym
opracowaniu przedstawić dokładnie tak zróżnicowanej
problematyki. Na podstawie tego, co zostało zaprezentowane,
można sobie jednak wyobrazić, jak ważną rolę ma do odegrania
psycholog rehabilitacji i jak wszechstronną musi dysponować
wiedzą psychologiczną, aby jego praca była skuteczna.
PODSTAWOWE POJĘCIA
klasyfikacja niepełnosprawności
mechanizm przeszacowywania sprawności
modele niepełnosprawności
niepełnosprawność
niepełnosprawność jako nieprzystosowanie
osoba niepełnosprawna
pojęcie rehabilitacji
proces przystosowania do niepełnosprawności
psychologia rehabilitacji
psychospołeczny model rehabilitacji
rehabilitacja jako odzyskiwanie niezależności życiowej
rehabilitacja jako proces integracji społecznej
LITERATURA ZALECANA
Kowalik, S. (2007). Psychologia rehabilitacji. Warszawa:
Wydawnictwa Akademickie i Profesjonalne.
Rozdział 26
Psychologia kliniczna seniorów
Stanisława Steuden
26.1. Psychologia starzenia się i starości –
subdyscyplina psychologii klinicznej
26.1.1. Definicje, dziedziny, przedmiot badań i praktyka
Psychologia kliniczna seniorów jest dziedziną badań i praktyki

psychologicznej odnoszącej się do osób starszych. W jej
definiowaniu można odwołać się do podanego przez Helenę Sęk
(2005c, s. 28) wąskiego i szerokiego ujęcia psychologii klinicznej
w znaczeniu ogólnym. W wąskim rozumieniu psychologia
kliniczna seniorów zajmuje się zatem opisem i wyjaśnianiem
zaburzonego zachowania i przeżywania, określeniem ich
psychospołecznych przyczyn oraz stosowaniem tej wiedzy
w diagnozie i pomocy psychologicznej u osób w późnej
dorosłości. W ujęciu szerokim zaś można ją określić jako
dziedzinę badań i praktyki psychologicznej zajmującej się
opisem i wyjaśnianiem zdrowych oraz zaburzonych form
zachowania, przeżywania i funkcjonowania psychicznego,
somatycznego i społecznego, określaniem przyczyn zdrowia
i zaburzeń, a także wypełnianiem zadań praktycznych
polegających na diagnozie zdrowia i/lub zaburzeń w celu
zastosowania psychologicznych form pomocy.
Psychologię kliniczną seniorów można traktować jako
subdyscyplinę wyodrębnioną w ramach psychologii klinicznej
człowieka dorosłego, którą umiejscawia się na kontinuum
psychologii biegu życia – life-span, dotyczy bowiem różnych
aspektów rozwojowych człowieka w wymiarze
biopsychospołecznym w ciągu całego życia, a w sposób
szczególny – zmian zachodzących w okresie późnej dorosłości.
Przedmiotem badań psychologii klinicznej seniorów są te
zjawiska, które już mają swoje umiejscowienie w psychologii
klinicznej w znaczeniu ogólnym, a także w gerontologii i geriatrii.
Obszar badań i praktyki psychologa klinicznego dotyczy
zdrowia i choroby, różnicowania objawów starzenia się
normatywnego od patologicznego, wyjaśnienia mechanizmów
funkcjonowania osób starszych oraz określania form wsparcia
i pomocy psychologicznej.
26.1.2. Zarys rozwoju psychologii starzenia się
Rozwój psychologii zajmującej się problematyką osób starszych

przypada na drugą połowę XX w. Pierwszą znaczącą publikacją
był artykuł Jamesa Birrena (1961) w czasopiśmie The
Gerontologist, w którym autor wskazał na trzy okresy badań nad
starością: ich początek (1835–1918), systematyczne badania
(1918–1940) oraz ekspansję (1946–1960). W 1955 r. utworzono
laboratorium poświęcone problematyce starości w Betesda (USA).
Ważnym wydarzeniem było powołanie psychologii life-span (za
jej główną prekursorkę uważa się Charlotte Bühler) oraz
zorganizowanie I konferencji w Zachodniej Wirginii w 1969 r.
W jej ujęciu każdy okres życia, w tym także okres starości,
stanowi szansę rozwojową dla człowieka, a zarazem wnosi
istotne wartości dla społeczeństwa. Obecnie modele rozwoju
oparte na psychologii life-span mają ugruntowaną pozycję
i wspólne założenia, w myśl których: (1) rozwój człowieka jest
procesem trwającym przez całe życie, można w nim wyróżnić
stadia jakościowo odmienne; (2) zmiany rozwojowe mają
charakter wielowymiarowy (sfera biologiczna, psychiczna,
społeczna) i wielokierunkowy (progresywny i regresywny); (3)
rozwój człowieka cechuje się plastycznością, przebiega zawsze
w zmieniającym się świecie, pozostaje w relacji do wieku osoby,
okresu historycznego i historii życia (Straś-Romanowska, 2001,
2002). Badania w tym nurcie psychologii podjęto również
w polskich ośrodkach akademickich i naukowo-badawczych. Ich
wymiernym efektem była praca pod redakcją Marii Tyszkowej
Rozwój psychiczny człowieka w ciągu życia. Zagadnienia
teoretyczne i metodologiczne (1988), a autorem pierwszej
monografii Rozwój człowieka dorosłego jest Zbigniew Pietrasiński
(1990). Aktualnie psychologia starości zajmuje stabilną pozycję
w psychologii, a realizowane projekty badawcze dotyczą m.in.
sprawności poznawczych, emocji, relacji społecznych, jakości
życia, stanu zdrowia, sprawności funkcjonalnej i problemów
egzystencjalnych.
26.1.3. Czynniki demograficzne i ich konsekwencje społeczne
Starzenie się społeczeństw oraz wydłużanie się życia ludzkiego

uznaje się za jedno z istotnych wyzwań współczesności. Dane
z raportu World Population Aging (2013) wskazują, że udział osób
w wielu 60 lat i powyżej w światowej populacji ma trend
wzrostowy od 9,2% (1990 r.), przez 11,7% (2013 r.), po 21,1% (2050
r.). Podobne wskaźniki odnotowuje się w Polsce. Z Memoriału
Komitetu Prognoz Polska 2000 Plus (Kleiber, 2008) wynika, że
liczba osób w wieku emerytalnym wzrośnie z 5,9 mln w 2005 r.
do 9,6 mln w 2030 r., przy czym przeciętna długość życia kobiet
przekroczy 80 lat, a mężczyzn – 74 lata. Zmiany w strukturze
wieku ludności i wydłużanie się średniej długości życia wiążą się
z koniecznością opracowania polityki społecznej wobec osób
starszych w wymiarach: międzynarodowym, poszczególnych
państw i społeczności lokalnych. Strategie działania w tym
obszarze datują się od połowy XX w. – ich wyrazem są
zgromadzenia dotyczące:
1. problemów związanych z starzeniem się ludności

(Argentyna, 1948);
2. międzynarodowego planu działania wobec osób starszych
(Malta, 1969);
3. zasad działania wobec osób starszych (Wiedeń, 1982);
4. sytuacji życiowej i naruszania praw osób starszych (Madryt,
2002);
5. godności i zagrożeń osób starszych (Praga, 2009) (por.
Steuden, 2011).
Przyjęte ustalenia mają na względzie opracowanie i promocje

programów optymalnego starzenia się, a także kształtowanie
wspierającego, dostępnego i umacniającego środowiska do
realizacji zadań tego okresu życia.
26.1.4. Pułapki cywilizacyjne
Zmiany w strukturze demograficznej ludności od połowy XX w.

dokonują się równolegle do procesów cywilizacyjnych i nie
pozostają obojętne wobec populacji osób starszych. Kryteriami
nowoczesności są zmiany społeczne, modernizacja społeczna,
medializacja i globalizacja. Pierwsze z nich kojarzone są
z oczekiwanym rozwojem i pozytywnym efektem, ale także
dezaktualizacją dotychczasowego wzorca funkcjonowania. Istotą
modernizacji jest przekształcanie społeczeństwa tradycyjnego
w nowoczesne. Obydwa procesy przynoszą pozytywne zmiany,
ale mogą także prowadzić do negowania i niszczenia tego, co ma
charakter tradycyjny i wartościowy dla starszego pokolenia.
Przykładem zmian pozytywnych jest dostosowanie środowiska do
potrzeb osoby starszej, a także używanie protez kompensujących
deficyty i ułatwiających codzienne funkcjonowanie (Wilowska,
2011). Niektóre zmiany społeczne i modernizacja mogą być
oceniane negatywnie przez osoby starsze, które chcąc pozostać
wierne tradycji, mogą zostać uznane za niedostosowane
i niepostępowe. Globalizacja jest procesem znamiennym dla
społeczeństw nowoczesnych, odnosi się do wielu sfer życia,
polega na intensyfikowaniu różnych powiązań i zależności
między społecznościami ludzkimi, w skali ponadlokalnej
i ponadnarodowej (Sztompka, 2005). Procesem jej towarzyszącym
jest medializacja, która wyznacza aktualność, atrakcyjność
i powszechność obowiązujących standardów także dla osób
starszych. Silnie propagowany kult młodości może generować
postrzeganie osób starszych jako niepasujących do
współczesnego społeczeństwa. Efektem może być ich dążenie do
radykalnych zmian w wyglądzie i niegodzenie się na
nieunikniony proces starzenia się, któremu towarzyszy
przekonanie, że zmiana wyglądu przyczyni się do nowej jakości
życia, lub izolacji i poczucia osamotnienia.
26.2. Charakterystyka procesu starzenia się

i starości
26.2.1. Koncepcje wyjaśniające proces starzenia się
W rozważaniach na temat starości należy odnieść się do dwóch

określeń: starość (okres rozwojowy w życiu człowieka,
uwzględnia wiek: metrykalny, społeczny, biologiczny
i psychologiczny, za jej próg WHO przyjmuje 60 lat i wyodrębnia:
wczesną starość, późną starość oraz długowieczność) i starzenie
się, oznaczające długotrwały, nieunikniony i nieodwracalny
proces fizjologiczny, obejmujący szereg zmian o charakterze
inwolucyjnym. Starzenie się jest procesem złożonym, nie ma
jednej ogólnej teorii, która wyjaśniałaby to zjawisko, wskazuje się
na koncepcje biologiczne oraz psychospołeczne.
Koncepcje biologiczne akcentują udział czynników
genetycznych, środowiskowych lub ich wzajemne oddziaływanie
w procesie starzenia się (Bee, 2004; Stuart-Hamilton, 2006, 2012).
W grupie czynników genetycznych o długości życia człowieka
decyduje współdziałanie wielu genów, uczestniczących
w procesach życiowych – wymienia się tu kilka hipotez: (1)
kaskady błędów genetycznych (w trakcie podziału komórki
popełniane są błędy w przekazywaniu instrukcji o charakterze
genetycznym, ich nakładanie się w kolejnych podziałach
doprowadza do obniżenia mechanizmów regeneracyjnych);
(2) starzenia się systemu immunologicznego (proces starzenia
się organizmu jest efektem osłabienia siły układu
odpornościowego, jego niewydolności i podatności na zakażenia,
choroby nowotworowe); (3) zużycia (osłabienie wraz z wiekiem
mechanizmów podtrzymujących funkcjonowanie organizmu); (4)
zaprogramowanego uśmiercania komórki (śmierć komórek ma
charakter zaprogramowany, wiąże się ją z genem 53, nazywanym
genem śmierci); (5) telomerową (podczas każdego podziału
komórek telomery skracają się, a z czasem zanikają, czego
skutkiem jest śmierć komórki).
Udział środowiskowych czynników wewnętrznych wyjaśniają
hipotezy: (1) wolnych rodników (przyczyną starzenia się
organizmu są cząsteczki nazywane wolnymi rodnikami, ich
biologiczna rola wiąże się z toksycznym działaniem na komórki
i tkanki człowieka); (2) miażdżycowa (przyczyną starzenia się
organizmu jest nieuchronny rozwój miażdżycy, prowadzący do
degeneracji różnych narządów, głównie serca i mózgu); (3)
enzymatyczna (starzenie się organizmu jest wynikiem
upośledzonej w wiekiem syntezy różnych neurotransmiterów
obecnych w mózgu).
Wśród czynników środowiska zewnętrznego wskazuje się
m.in. na tempo życia i sposób odżywiania się (Bilikiewicz
i Parnowski, 2002; Stuart-Hamilton, 2012).
Wśród koncepcji psychospołecznych wymienia się
funkcjonalno-społeczną teorię wyłączania się (Cumming i Henry,
1961) oraz teorie stresu starości (Neugarten, Havighurst i Tobin,
1968). Teoria wyłączania się zawiera szereg hipotez dotyczących
procesu starzenia się i zmniejszania aktywności społecznej oraz
wzrastającego dystansu między osobą starszą a otoczeniem.
Wyłączanie się jest cechą człowieka w podeszłym wieku, przy
czym dotyczy bardziej niechęci do podejmowania nowych
obowiązków i poszukiwania nowych relacji społecznych, aniżeli
kontynuowania dotychczasowych. Sformułowano kilka hipotez
wyjaśniających to zjawisko, takich jak: (1) zmniejszanie się
z wiekiem zakresu i typu interakcji społecznych; (2) zmiana
percepcji świata społecznego i przyjęcie innej perspektywy
życiowej; (3) malejące zainteresowanie innymi ludźmi, a większa
koncentracja na sobie. Wyłączanie się stanowi naturalną
i funkcjonalnie ważną potrzebę rozwojową człowieka starszego,
jakkolwiek jego motywy u poszczególnych osób mogą być różne
(zmiana ról społecznych, zawodowych i rodzinnych; zmęczenie
psychiczne i fizyczne; choroby o charakterze przewlekłym;
zdarzenia losowe). Teoria stresu starości wskazuje, że krytyczne
wydarzenia związane z procesem starzenia się, wymagania
społeczne i cywilizacyjne dla osoby starszej mają charakter
stresorów, wpływając na proces i tempo starzenia się. Należą do
nich: (1) trudności codziennego życia i nadążania za postępem
cywilizacyjnym; (2) brak wzajemnego zrozumienia i właściwego
miejsca w rodzinie i społeczeństwie; (3) negatywny bilans życia;
(4) nakładanie się negatywnych zdarzeń życiowych związanych
ze stratą; (5) obniżanie się sprawności psychicznej i fizycznej.
26.2.2. Zmiany biologiczne
Zmiany biologiczne mają charakter wielokierunkowy

i zróżnicowany – występują różnice międzyosobnicze pod
względem tempa i obrazu starzenia się, co wynika z odmiennych
cech genetycznych, innych doświadczeń życiowych i strategii
adaptacyjnych (Bee, 2004). Przejawy starzenia się organizmu
stają się widoczne w fizycznym obrazie osoby i sposobie jej
funkcjonowania. Zmniejsza się elastyczność mięśni oraz ich masa
i siła. Niejednokrotnie obniża się sprawność układów: sercowo-
naczyniowego, nerwowego, hormonalnego, trawiennego,
oddechowego, krwionośnego, wydzielniczego, moczowo-
płciowego itd. Przyczyną tego bywają choroby starcze,
uaktywniające się z wiekiem zaburzenia genetyczne, mała
aktywność procesów naprawczych, a także typowe schorzenia,
zmiany miażdżycowe, nadciśnienie, cukrzyca. Zewnętrznymi
przejawami obniżenia się sprawności układu nerwowego są:
większa potrzeba snu i wypoczynku, mniejsza aktywność
psychiczna, męczliwość, zawężenie zainteresowań, drażliwość,
obniżony nastrój, wolniejsze tempo wykonywania zadań, dłuższy
czas reakcji na bodźce otoczenia. W układzie hormonalnym
zmiany dotyczą ilości i składu hormonów (spadek stężenia
hormonów płciowych – estrogenu i progesteronu u kobiet,
a testosteronu u mężczyzn; hormonu wzrostu u obu płci itp.).
U kobiet niedobór estrogenu zwiększa ryzyko rozwoju chorób
serca, a także osteoporozy, która jest obecnie chorobą społeczną.
Znaczące zmiany dotyczą hormonu wzrostu – jego niedobór
prowadzi do zmniejszenia masy mięśniowej, wysuszenia skóry,
jest także czynnikiem ryzyka rozwoju miażdżycy. W układzie
trawiennym występuje mniejsza zdolność przetwarzania
i wchłaniania pokarmów.
Zmiany dotyczą także sprawności narządów zmysłów: wzroku
(upośledzenie ostrości widzenia, obniżenie zdolności akomodacji)
i słuchu (niedosłyszenie starcze); podnosi się próg odczuwania
dotyku i bólu, a obniża – próg wrażliwości na temperaturę
otoczenia; w mniejszym stopniu zmiany dotyczą węchu i smaku.
Proces postępowania zmian i obniżania sprawności
poszczególnych układów i narządów jest proporcjonalny do
wieku, przy czym tempo zachodzących zmian wzrasta po 80.
roku życia (Stuart-Hamilton, 2012).
26.2.3. Zmiany w obrazie psychicznym
26.2.3.1. Procesy poznawcze
Starzenie się fizjologiczne zasadniczo charakteryzuje się brakiem

istotnych odchyleń od stanu prawidłowego w zakresie rozległości
wiedzy, osądu praktycznego, umiejętności zmagania się
z różnymi problemami. Można jednak obserwować zmiany
w sferze percepcyjno-motorycznej, tj. obniżenie: tempa
wykonywania zadań, przetwarzania nowych informacji;
zdolności rozwiązywania problemów, koordynacji wzrokowo-
ruchowej; zdolności koncentracji i podzielności uwagi, a także
zapamiętywania i uczenia się (Baltes, Staudinger i Lindenberger,
1999). W zakresie funkcji pamięciowych skargi na obniżenie
sprawności pamięci w pierwszym okresie starości zwykle dotyczą
spraw codziennych, stają się bardziej wyraźne po 75. roku życia.
Wskazuje się na różnice w zakresie poszczególnych rodzajów
pamięci – brak zasadniczych zmian do późnego okresu starości
dotyczy pamięci proceduralnej i semantycznej (Salthouse, 1994),
natomiast obniża się sprawność pamięci epizodycznej
i autobiograficznej. Sprawność intelektualna utrzymuje się na
podobnym poziomie do około 60. roku życia, w kolejnych zaś
okresach starości zależy od jej fazy i ogólnego stanu zdrowia
(Birch i Malim, 1999). Obniżeniu ulegają funkcje inteligencji
płynnej, decydującej o przetwarzaniu informacji i stanowiącej
podstawę uczenia się, natomiast na względnie stałym poziomie
utrzymują się funkcje związane z inteligencją skrystalizowaną.
26.2.3.2. Osobowość
Badania osobowości osób starszych nie dały jednoznacznych

rezultatów – jej podstawowa struktura wydaje się stała (McCrae
i Costa, 2005), natomiast zmienność dotyczy cech kształtowanych
na kolejnych etapach życia, zróżnicowanych ze względu na
doświadczenia życiowe, sposób ich interpretacji i wpływ na
funkcjonowanie osoby (Tornstam, 2005). W charakterystyce
osobowości podaje się takie cechy jak: łagodność, cierpliwość,
mądrość, wyrozumiałość, upór, skłonność do unikania ryzyka,
niechęć do zmian, a jednocześnie nasilenie potrzeb:
przynależności, poczucia bezpieczeństwa, wyciszenia,
samodzielności. Bernice Neugarten i współautorzy (1968) na
podstawie cech osobowości, aktywności społecznej oraz poczucia
satysfakcji życiowej wyodrębnili cztery typy osobowości osób
starszych: zintegrowaną, obronną, pasywno-zależną
i niezintegrowaną. Odpowiadające im profile funkcjonowania
psychospołecznego różnicowały je pod względem: aktywności
społecznej i satysfakcji życiowej; mechanizmów adaptacyjnych;
jakości więzi z innymi ludźmi; postawy wobec własnej starości;
zadowolenia z życia i poczucia jego sensu, sposobu zmagania się
z codziennymi problemami życia. Podobnie Maria Braun-
Gałkowska (2011) na podstawie stopnia aktywności (na
osi aktywność–wycofanie) oraz życzliwości (na osi życzliwość–
egoizm) wyodrębniła cztery typy osób starszych – życzliwych,
łagodnych, samolubnych i gderliwych – mających odmienną
charakterystykę osobowościową. Zmiany konieczne dokonują się
na osi aktywność–wycofanie, dotyczą sił fizycznych
i psychicznych i są w znacznej mierze nieuchronne, natomiast
zmiany na osi egoizm–życzliwość zależą od samego człowieka.
26.2.3.3. Sfera emocjonalna
Od okresu średniej dorosłości obserwuje się znaczącą stabilizację

sposobu emocjonalnego reagowania, wzrost uczuć pozytywnych
oraz zróżnicowania uczuć i emocji. Załamanie tego trendu
następuje w późnej starości. Wzrost pozytywnych stanów
emocjonalnych można wiązać z wzrastającą odpornością na
frustrację, doskonaleniem strategii radzenia sobie z emocjami
oraz lepszym dostosowaniem planów życiowych osób starszych
do ich możliwości. Czynnikiem w znaczącym stopniu
wpływającym na stan emocjonalny są doświadczenia życiowe –
kumulacja negatywnych doświadczeń połączona z brakiem
wsparcia może utrwalać emocje lęku, poczucia krzywdy, złości,
rozgoryczenia.
26.2.4. Zmiany w funkcjonowaniu społecznym i zawodowym
Działania promujące aktywne starzenie się zakładają

wykorzystanie potencjału osób starszych poprzez umożliwienie
im uczestnictwa w rynku pracy i działaniach społecznych. Ważną
kwestią jest redefinicja pełnionych przez nie ról społecznych
i zawodowych oraz zwiększenie możliwości udziału
w szkoleniach dotyczących korzystania z nowych technologii
(Szukalski, 2009). Aktywność społeczna osób starszych obejmuje
zaangażowanie na rzecz najbliższego otoczenia, sąsiadów,
wspólnoty lokalnej na zasadach wolontariatu lub jest jedną
z wielu form codziennej aktywności. Jest ona korzystna
w wymiarach: (1) psychologicznym (bycie potrzebnym innym,
poczucie własnej wartości); (2) społecznym (podtrzymanie więzi
z innymi, obecność w sieci społecznej, ochrona przed poczuciem
marginalizacji społecznej); (3) osobistym (zdobywanie nowych
umiejętności). Ukazywanie możliwości osób starszych pozostaje
w opozycji do negatywnych stereotypów, ale nie niweluje
obecności dyskryminacji ze względu na wiek, choć jej skala
w odniesieniu do poszczególnych osób starszych jest różna
(Nawrocka, 2013). Zasadniczo wskazuje się trzy obszary
dyskryminacji:
1. zatrudnienia (zmuszanie osób starszych do przejścia na

emeryturę, trudności w ich zatrudnianiu);
2. opieki zdrowotnej (osoba starsza jest postrzegana
w kategoriach pacjenta trudnego);
3. mediów (promocja młodości, kształtowanie negatywnego
wizerunku starości).
Poziom zatrudnienia osób starszych w Polsce określa się jako

niski – według danych Głównego Urzędu Statystycznego (GUS)
w 2011 r. odsetek osób w wieku 65 lat i więcej, które
kontynuowały pracę zawodową, wyniósł około 3,5 (w tym około
6% mężczyzn i około 2% kobiet). Prognozowane zmiany zasobów
pracy w strukturze wiekowej wskazują na konieczność wzrostu
aktywności zawodowej seniorów. Kwestia zatrudnienia osób
starszych była przedmiotem debaty Międzynarodowej
Organizacji Pracy (Madryt, 2002 r.) – ustalono wówczas zasady:
stopniowego i łagodnego przechodzenia od aktywności do
bierności zawodowej odpowiednio do potrzeb; zapobiegania
dyskryminacji seniorów na rynku pracy; umożliwienia im
udziału w kształceniu zawodowym; wykorzystania nowych
technologii informacyjnych i komunikacyjnych do włączenia
ludzi starych w rynek pracy (Steuden S., 2011).
26.3. Doświadczanie starości przez osoby starsze
26.3.1. Teorie przystosowania się do starości
Istotny wkład we współczesne rozważania nad przystosowaniem

do starości wniosły: (1) teoria selektywnej optymalizacji
z kompensacją; (2) koncepcja oscylacji między asymilacją
i akomodacją; (3) teoria społeczno-emocjonalnej selektywności;
(4) teoria gerotranscendencji.
W teorii selektywnej optymalizacji z kompensacją wskazuje
się na plastyczność osoby starszej w przystosowaniu do starości
(Baltes i Baltes, 1990; Freund i Baltes, 1998). Mechanizmy
selektywnej optymalizacji i kompensacji pozwalają na
podejmowanie nowych zadań oraz zastępowanie
dotychczasowych form aktywności innymi, uznanymi za
wartościowe. Mechanizm selekcji umożliwia dokonywanie
wyboru ważnych rzeczy, formułowanie nowych celów i sposobu
ich realizacji. Optymalizacja wiąże się ze zdolnością modyfikacji
środowiska w celu uzyskania bardziej korzystnych i pożądanych
dla niej warunków oraz podejmowania nowych zadań.
Mechanizm kompensacji pomaga osobom starszym w adaptacji
do warunków środowiska, uwzględnia istniejące ograniczenia,
zmniejsza wpływ doświadczanych strat poprzez dostępność
zasobów.
W teorii oscylacji między asymilacją i akomodacją
(Brandtstädter, Rothermund i Schmitz, 1997) dostosowanie do
narastających z wiekiem rozbieżności między oczekiwaniami
a możliwościami dokonuje się za pomocą procesów asymilacji
i akomodacji. Umożliwiają one angażowanie w preferowaną
aktywność, pomagają w podtrzymaniu równowagi psychicznej
oraz dostosowaniu celów życiowych i poziomu aspiracji do
związanych z wiekiem ograniczeń i warunków środowiska.
Teoria społeczno-emocjonalnej selektywności (Carstensen,
Isaacowitz i Charles, 1999) wskazuje, że związane z wiekiem
różnice w antycypacji przyszłości wpływają na kształt relacji
społecznych i motywy ich podtrzymywania. Starość wiąże się
z preferowaniem mniej licznych, ale głębszych relacji z ludźmi,
dostrzeganiem i docenianiem tego, co jest w nich wartościowe.
W teorii gerotranscendencji (Tornstam, 1999) za najbardziej
istotną w przystosowaniu do starości uważa się zdolność
przekraczania własnych ograniczeń i orientację na dalszy rozwój
poprzez: wzrastające zrozumienie siebie i wychodzenie poza
aktualne wyobrażenie o sobie samym; poszerzenie własnej
aktywności, wychodzenie poza własne sprawy i kierowanie się
ku innym ludziom; zaangażowanie w pracę na rzecz innych osób;
tworzenie syntez na bazie zdobytych doświadczeń i wspomnień
z przeszłości; zmierzanie do głębszego rozumienia sensu życia,
wzajemnych powiązań między osobą a światem. W procesie tym
ważne są dyspozycje osobowościowe, zdarzenia życiowe
i kryzysy, które konfrontują osobę ze śmiercią, przy czym wiek
jest czynnikiem znaczącym, ale nie jedynym.
26.3.2. Mądrość życiowa osób starszych
Mądrość życiowa osób starszych jest często spostrzegana

i rozumiana w kategoriach oczekiwanego i pożądanego celu
rozwojowego. Znamienna dla seniorów jest mądrość
transcendentna, a jej fundamentalną cechę stanowi „istnienie
rozwijającego się ego, tj. procesu ukierunkowanego na osiąganie
wolności wewnętrznej, przekraczanie własnych ograniczeń
i odkrywanie sensu zdarzeń życiowych na tle całego
doświadczenia” (Straś-Romanowska, 2004, s. 283). Osoby starsze
charakteryzujące się mądrością są bardziej akceptujące, a mniej
oceniające w stosunku do siebie, innych ludzi, a także wielu
sytuacji życiowych. W ich zachowaniu można wskazać na
cierpliwość w dążeniu do celu, zdolność do przyjmowania życia
takim, jakie jest, bez oszukiwania siebie i bez nadmiernych
emocji. Kierując się doświadczeniem życiowym, mają
świadomość ograniczonego wpływu na bieg wielu zdarzeń
(Ardelt, 2000). Istotną cechą mądrości jest także wypracowanie
nowych kryteriów oceny siebie i otoczenia, zmiana form
aktywności i zaangażowania emocjonalnego, a jednocześnie
umiejętność akceptacji nowych zjawisk kulturowych,
społecznych, ekonomicznych (Cozolino, 2008). Pozytywnym
efektem doświadczeń życiowych i odzwierciedleniem mądrości
pozostaje także umiejętność równoważenia refleksji
i działania, zdolność rozróżniania sytuacji, w których wytrwałość
jest wskazana, od tych, w których konieczne jest wycofanie się,
jak również akceptacja życiowych paradoksów, otwarte
i satysfakcjonujące odnoszenie się do fundamentalnych kwestii
ludzkiej egzystencji (Baltes i in., 1995).
26.3.3. Bilans życiowy i jego uwarunkowania
Bilans życia jest procesem podsumowań minionych osiągnięć

i porażek, refleksji nad obecnym życiem, ustosunkowywania się
do najważniejszych życiowych kwestii (Susułowska, 1989). Nie
ma wyraźnie zakreślonych granic, jest otwarty
i wielowymiarowy, obejmuje te elementy, które człowiek ocenia
jako wartościowe w jego życiu, a także takie, które składają się na
niepowodzenia. Zdolność całościowej oceny życia wiąże się ze
sprawnością procesów pamięciowych oraz zdolnością dokonania
refleksji nad kluczowymi dla osoby zdarzeniami życiowymi.
Bilans życia dokonywany przez osoby starsze nie jest jego prostą
sumą ocen życia, ale często łączy się z próbą zrozumienia
i reinterpretacji zaistniałych zdarzeń oraz emocjonalnego
i poznawczego odniesienia się do nich (Pavot i Diener, 1993).
Powody jego dokonywania są zróżnicowane, choć można
wyodrębnić takie motywy, jak potrzeba całościowej refleksji nad
własnym życiem, reinterpretacji i rozumienia różnych zdarzeń
z odległej perspektywy czy ocena trafności podjętych decyzji.
Istotne znaczenie w jego dokonywaniu mogą mieć wydarzenia
losowe – utrata osób bliskich, kryzys egzystencjalny, ciężka
choroba. Do czynników, które stanowią o bilansie pozytywnym,
należą: świadomość, że zrobiło się wiele dla innych ludzi;
poczucie wspólnoty, przynależności do grupy społecznej;
zaufanie do ludzi; poczucie spełnienia się w wymiarze
rodzinnym, społecznym, zawodowym; właściwy wybór drogi
życiowej i filozofii życia; świadomość sensu życia
i podejmowanych działań (Kydd, 2009). Nie ma uniwersalnych
dla osób starszych kryteriów oceny własnego życia, pozostaje ona
w związku z cechami osobowości, hierarchią ważności celów,
sposobem radzenia sobie z różnymi problemami, relacją
z innymi ludźmi. Pozytywny efekt bilansu nie oznacza
nieobecności porażek życiowych, ale odzwierciedla akceptację
własnego życia. Ten rodzaj refleksji łączy się z mądrością
życiową. W bilansie życiowym w okresie starości akcentowane są
elementy, które niekoniecznie dotyczą osobistych sukcesów, ale
są włączone w kontekst społeczny.
26.3.4. Postawa wobec własnej starości
Sposób przeżywania własnej starości zależy od wielu

czynników – jednym z najważniejszych jest historia życia,
ponieważ starość niejako z niej wyrasta. Pozytywna postawa
wobec starości wiąże się z wzrastającym doświadczaniem
życiowej mądrości, podejmowaniem właściwych wiekowi zadań
życiowych, akceptacją życia i poczuciem jego sensu. Negatywna
zaś może być wyjaśniana przez antycypację związanych ze
starością zagrożeń: fizycznych, społecznych i psychologicznych,
ale ich udział u poszczególnych osób jest zróżnicowany. Podobnie
rzecz się ma w sytuacji ciężkiej choroby somatycznej, w której
może pojawiać się lęk przed zniedołężnieniem. Proces starzenia
się gromadzi doświadczenia pozytywne i negatywne oraz
odpowiadające im emocje – koncentracja na ograniczeniach
i utracie łączy się z emocjami negatywnymi, natomiast orientacja
na pozytywne aspekty starości – z zadowoleniem. Rezultaty wielu
badań dowodzą, że ogólna postawa wobec starości jest bardziej
wyjaśniana przez związane z wiekiem ograniczenia i utraty,
aniżeli przez związane ze starością oczekiwania pozytywne
(Coleman i O’Hanlon, 2004). Stwierdzono także, że postawa
wobec własnej starości zależy od wzorów funkcjonowania
społecznego – dobre przystosowanie i aktywność społeczna we
wcześniejszym okresie życia łączą się z dostrzeganiem
pozytywnych aspektów starości, podczas gdy skłonność do
wcześniejszego wycofywania się z życia częściej współwystępuje
z jej oceną negatywną. Rezultaty badań pozwoliły na
wyodrębnienie kilku najczęściej obserwowanych postaw wobec
własnej starości:
1. konstruktywna (ukazuje mocne strony osoby, aktywność na

rzecz najbliższego środowiska, rodziny i społeczności
lokalnej);
2. zależności (oczekiwanie opieki od najbliższych, mimo
psychofizycznej sprawności i dobrego stanu zdrowia, brak
zaangażowania w życie społeczne);
3. obronna (niechęć do korzystania ze wsparcia, słaby stan
zdrowia);
4. wrogości wobec innych (skłonność do konfliktów, brak
akceptacji starości, izolacja, lęk, depresja);
5. autodestrukcji (poczucie krzywdy wyrządzonej przez los,
osamotnienie).
Te typy postaw opisał Dennis Bromley (1969) w swojej

monografii.
26.3.5. Radzenie sobie z codziennymi wydarzeniami
Istotne znaczenie w podtrzymaniu zdrowia w późnym okresie

życia mają pierwotne i wtórne strategie kontroli zachowania.
Pierwsze obejmują szeroką gamę zachowań proaktywnych,
zorientowanych na rozwiązanie problemu, osiągnięcie celu.
Drugie zorientowane są na emocje i percepcję sytuacji, łączą się
z różnymi formami pozytywnej interpretacji sytuacji trudnej
(poszukiwanie jej dobrych stron, obniżanie ważności celu
i poziomu oczekiwań, akceptacja pojawiających się strat).
Istniejące między nimi różnice dotyczą poszukiwania wsparcia
społecznego (strategie pierwotne) i reinterpretacji znaczenia
sytuacji (strategie wtórne). W odniesieniu do osób starszych jest
to ważne ze względu na zwiększenie częstości sytuacji trudnych,
niemożliwych do uniknięcia (Häckhausen i Schultz, 1995).
Rezultaty wielu badań wykazały tendencję wzrostową wraz
z wiekiem częstości stosowania strategii wtórnych i względną
stabilność, a niekiedy zmniejszanie stosowania strategii
pierwotnych (Freund i Baltes, 1998). Istotne znaczenie
w radzeniu sobie z problemami starości mają strategie
proaktywne, ponieważ zapobiegają potencjalnym zagrożeniom
poprzez angażowanie się osoby starszej w cele dla niej
wartościowe i ważne (Greenglass, 2002). Z wielu badań wynika,
że osoby o ich wysokim nasileniu dążą do poprawy swojego życia,
są świadome możliwości zaistnienia sytuacji trudnych, ale też
zdolne do ich spostrzegania w kategorii wyzwań
i opracowywania takich sposobów działania, które dają im
możliwość osobistego rozwoju. Strategie proaktywne są
opisywane przez takie cechy, jak: intencjonalność, nastawienie
przyszłościowe, ukierunkowanie na rozwój zasobów (Heszen
i Sęk, 2007). W odniesieniu do osób starszych są ważne, ponieważ
przygotowują je do pomyślnego radzenia sobie z problemami
tego okresu życia, pozwalają na korzystanie z zasobów własnych
i oferowanych przez innych. Do szczegółowych strategii,
istotnych w przystosowaniu do starości i radzeniu sobie
z problemami tego okresu, można zaliczyć poczucie humoru,
które umożliwia utrzymanie dystansu do siebie i sytuacji trudnej
(Frewen i in., 2008 i in., 2003). Wskazuje się na jego pozytywne
powiązania ze stanem zdrowia, samopoczuciem, relacjami
interpersonalnymi, odpornością psychiczną. Szczególne miejsce
zajmuje religijne radzenie sobie (Pargament i in., 1998). Osoby
starsze w porównaniu z młodszymi częściej zwracają się do Boga
o wsparcie i siłę w poradzeniu sobie z sytuacją trudną, aniżeli jej
odwrócenie, ponieważ w ich ocenie przynależy ona egzystencji
człowieka. Zaangażowanie religijne łączy się z poczuciem
bliskości z innymi ludźmi, pozwala: kompensować braki w sferze
zdrowia fizycznego, zrozumieć złożone i trudne sytuacje życiowe,
dostrzegać wartość przemijania, a także akceptować śmierć jako
część ludzkiego losu (Koenig, 2000).
26.4. Miejsce osoby starszej w rodzinie

i społeczeństwie
26.4.1. Rola i zadania osoby starszej w rodzinie
Nie sposób mówić o osobach starszych bez odwołania się do ich

sytuacji rodzinnej, ponieważ często stają się one ważnym
partnerem interakcji ze względu na swoje doświadczenia, wiedzę
i mądrość. Ograniczenie kontaktów i ról społecznych w związku
z przejściem na emeryturę czy stanem zdrowia sprawia, że więzi
z najbliższą rodziną nabierają szczególnego znaczenia. Badania
wielu autorów (np. Erber, 2013) potwierdzają znaczenie rodziny
w życiu osób starszych, jakkolwiek jednocześnie wskazują także
na zmiany w kierunku większej niezależności i separacji pokoleń.
Wiele osób starszych ma potrzebę zamieszkania oddzielnego od
najbliższej rodziny (dzieci), a jednocześnie pozostawania z nią
w bliskich relacjach. W relacjach międzypokoleniowych
w rodzinie można obserwować różne układy – od wspólnego
zamieszkania i gospodarowania osób należących do różnych
pokoleń, poprzez oddzielne zamieszkanie i utrzymywanie
częstych kontaktów, aż po całkowitą separację dzieci, rodziców
i wnuków. Międzyosobowe relacje w rodzinie są wzmacnianie
przez dziadków, często sprawujących opiekę nad wnukami.
Przechodzenie od roli rodziców do roli dziadków czy
pradziadków łączy się z kształtowaniem nowego typu relacji,
które dla wielu osób starszych okazują się satysfakcjonujące.
Znamienne staje się zjawisko łuku międzypokoleniowego,
ukazujące silniejszą i bardziej wszechstronną więź wnuków
(najmłodsze pokolenie w rodzinie) z dziadkami aniżeli rodzicami
(pokolenie średnie). Wnuki od dziadków otrzymują treść
dziedzictwa kulturowego rodziny, społeczności lokalnej i narodu
(Dyczewski, 2015). Dorośli Polacy, którymi w dzieciństwie
opiekowali się dziadkowie, w zdecydowanej większości (80–90%)
zawdzięczają im: moralne zasady życia, poczucie własnej
wartości, wiarę religijną, znajomość historii rodziny,
obowiązkowość, pracowitość, siłę woli, miłość do ojczyzny,
znajomość niektórych wydarzeń historycznych (Wciórka, 2001).
Więzi międzypokoleniowe w rodzinie stanowią o wzajemnej
pomocy, znacząco większej od tej otrzymywanej ze strony
państwa. Szczególnie ważne dla osób starszych są ich relacje
z przedstawicielami tej samej generacji – małżeńskie, rodzinne,
przyjacielskie. Być starym współmałżonkiem, starym bratem
ciotecznym, przyjacielem to też w pewnym sensie nowa rola
społeczna. Osoba starsza pozostaje w relacji z tą samą osobą co
dawniej, ale związek ten nabiera nowego charakteru, daje
poczucie ciągłości i ochrania przed uczuciem samotności.
26.4.2. Postawy społeczne wobec osób starszych
W ciągu wieków postrzeganie i traktowanie osób w starszym

wieku zmieniało się. W społeczeństwach opartych na tradycji
osoby starsze cieszyły się poważaniem, miały przywileje, które
odnosiły się do różnych aspektów życia. W kulturze zachodniej
znaczenie osób starszych na przestrzeni dziejów było
zróżnicowane i uzależnione od warunków ekonomicznych
i społecznych – spostrzeganie osób starszych jako balastu nasilało
się w kryzysach ekonomicznych. W funkcjonowaniu seniorów
istotne znaczenie mają ujawniane wobec nich postawy
społeczne i stereotypy, często o zabarwieniu negatywnym.
Jedną z głównych przyczyn negatywnego obrazu starości jest kult
młodości, który obecny jest także u wielu osób starszych.
Prowadzi to do zachowań mających na celu zatrzymanie
(przywrócenie) młodości w wyglądzie fizycznym, ubiorze,
sylwetce. Przedstawianie osób starszych jako słabych
i niedołężnych, bez wskazania ich pozytywnej roli w rodzinie,
społeczeństwie, kulturze określa się mianem ageizmu (Butler,
1969). Choć przyjmuje się, że określenia ageistyczne wskazują na
obniżenie sprawności psychicznej i fizycznej, to jednak
przyczyniają się do utrwalania stereotypów negatywnych. Ich
efektem są uprzedzenia, określane jako zespoły opornych na
zmianę postaw, opartych na rzeczywistych lub wyobrażonych
negatywnych właściwościach osób starszych, a w konsekwencji
utrzymywanie ich na dystans, dyskryminowanie i odrzucenie.
Wskazuje się na obecność dwóch typów uprzedzeń wobec osób
starszych – łagodnych i złośliwych. Pierwsze są efektem lęku
przez starością, ze względu na zniedołężnienie i utratę
samodzielności, drugie zaś łączą się z wizerunkiem ich
nieatrakcyjności społecznej i nieefektywności ekonomicznej.
Jednym z najbardziej obciążających jest stereotyp infantylizacji,
zgodnie z którym osoby starsze ze względu na obniżoną
sprawność psychiczną i fizyczną upodabniają się do dzieci. Taki
obraz sprzyja przyjmowaniu wobec nich postaw
nadopiekuńczych, braku szacunku dla ich godności,
a w konsekwencji wzmacnianiu w nich poczucia bezradności
i małej wartości. Potwierdza się wpływ negatywnych stereotypów
na stan zdrowia (Golub i Langer, 2007); w tym zakresie można
wskazać na trzy czynniki ryzyka:
1. dyskryminację i ignorowanie osób starszych (dotyczy

zaniedbań w zakresie świadczeń zdrowotnych, warunków
społeczno-ekonomicznych);
2. internalizację postaw negatywnych przez osoby starsze (co
wiąże się z ich przekonaniem o związanym z wiekiem
osłabieniu fizycznym i psychicznym, niezależnie od
faktycznego stanu zdrowia);
3. środowiskowe i związane z leczeniem zaniedbania
w zakresie: przysługujących im praw do opieki medycznej,
wsparcia społecznego, a także możliwości dalszego rozwoju
i uczestnictwa w życiu społecznym.
26.4.3. Integracja międzypokoleniowa
Pokolenia ludzi starszych i młodszych różnią się zadaniami,

problemami i rytmem życia, co powoduje, że niejednokrotnie
stają się oddzielnymi, obcymi sobie grupami, a koncentrując się
na własnych sprawach, często nie rozumieją siebie wzajemnie.
Starsze pokolenie często narzeka na brak kontaktu z osobami
młodszymi i możliwość uczestniczenia w życiu społecznym,
dzielenia się swoim doświadczeniem. Obserwuje się także
negatywne nastawienie do teraźniejszości i jej ocenę przez
pryzmat własnych przeżyć, tendencję do pouczania innych,
koncentrację na własnych doznaniach bólowych. Osoby należące
do młodszego pokolenia często ujawniają brak szacunku dla osób
starszych oraz niedocenianie ich doświadczeń i zasług. Obie
strony zatem popełniają błędy, utrudniające dialog i wzajemne
relacje. Relacje międzypokoleniowe można analizować z kilku
perspektyw: (1) użyteczności różnych doświadczeń życiowych
osób starszych dla młodszego pokolenia; (2) współpracy
i wzajemnej użyteczności wiedzy i doświadczeń życiowych osób
należących do różnych pokoleń; (3) korzystania z wiedzy
i doświadczeń osób młodszych przez osoby starsze (np. obsługa
urządzeń elektronicznych). Przystosowanie różnych pokoleń do
zmieniającej się rzeczywistości i warunków społeczno-
kulturowych wymaga ich integracji i współdziałania. Integrację
międzypokoleniową można rozważać w kategoriach
oczekiwanego efektu, ale także procesu zmierzającego ku
spójności (jedności) osób należących do różnych grup wiekowych
i wskazać na jej kluczowe elementy:
1. relację międzypokoleniową, która ukazuje wzajemne

kontakty między osobami starszymi i młodszymi;
2. więź międzypokoleniową, która łączy się z poczuciem
łączności biologicznej w sytuacji osób bliskich, kulturowej
(np. promowanie pozytywnych postaw osób młodszych do
osób starszych);
3. solidarność międzypokoleniową, która dotyczy wzajemnej
odpowiedzialności, uwzględnia cele, potrzeby i opinie osób
należących do różnych pokoleń (Bugajska, 2006).
Cele integracji międzypokoleniowej sprowadzają się do: (1)

zapewnienia przez osoby starsze ciągłości kulturowej oraz
ukazania wartości i norm postępowania, kształtujących życie
rodzinne i relacje społeczne; (2) wspomagania procesu
kształtowania tożsamości (osobistej, kulturowej, narodowej ludzi
młodych) – warunkiem koniecznym są nie tylko doświadczenia
życiowe starszego pokolenia, lecz także potrzeby, oczekiwania
i preferencje ludzi młodych; (3) wzbogacania młodego pokolenia
o wiedzę dotyczącą starości i możliwości dalszego rozwoju osób
starszych. Efektywność działań seniorów na rzecz integracji
międzypokoleniowej jest możliwa w sytuacji: przekazywania
pokoleniom młodszym doświadczeń, które są związane z ich
aktualnymi i przyszłymi planami oraz wzmacniania w nich
motywacji pożądanych i sprawdzonych w życiu osób starszych.
Integracja międzypokoleniowa jest możliwa w sytuacji uznania
wspólnych, nadrzędnych wartości, niezależnie od wieku czy
przynależności rasowej bądź kulturowej. Działania integracyjne
mogą przyjmować formę uczestnictwa osób należących do
różnych pokoleń we wspólnych imprezach kulturalnych,
aktywnościach wspierających inne osoby czy warsztatach
integracyjnych. Dialog między pokoleniami jest ważny dla
wszystkich generacji, zapewnia ciągłość kulturową, daje poczucie
bliskości i umożliwia pomyślne pełnienie nowych ról (Steuden,
2011).
26.5. Formy aktywizacji osób starszych wspierające

zdrowie
26.5.1. Działania promujące sprawność psychofizyczną
Pod koniec XX w. zdrowie i sprawność obywateli stały się

tematem istotnym. Wyrazem działań na rzecz osób starszych
było wydanie przez WHO dokumentu Promocja zdrowia (1984 r.)
oraz uchwalenie Karty Ottawskiej (1986 r.), która określa
promocję zdrowia jako proces umożliwiający jego kontrolę
i poprawę działań sprzyjających zdrowiu. Ważnym wydarzeniem
stało się ogłoszenie Europejskiego Roku Aktywności Osób
Starszych i Solidarności Międzypokoleniowej (2012 r.). Zwrócono
uwagę na potrzebę wspierania aktywności osób starszych
poprzez: promowanie zdrowego stylu życia i aktywności
fizycznej; poszerzenie możliwości funkcjonowania na rynku
pracy; wspieranie działań na rzecz rodziny i społeczności
lokalnych (także w ramach wolontariatu). Jednym z celów
krajowego planu działania jest promocja aktywności fizycznej
(Laskowska-Szcześniak i Kozak-Szkopik, 2015). Do podstawowych
form zalicza się aktywność: rekreacyjną (aktywne formy
wypoczynku, ćwiczenia usprawniające), profilaktyczną (ma na
celu obniżenie ryzyka przedwczesnego starzenia się), a także
leczniczo-rehabilitacyjną (jej celem jest przywrócenie
sprawności po przebytej chorobie, jak również ochrona przed
utratą sprawności w jej następstwie). Rezultaty badań wykazały
pozytywny wpływ ruchu na: dobrostan psychiczny, sprawność
intelektualną, poczucie własnej skuteczności, poprawę kondycji
fizycznej, lepsze funkcjonowanie społeczne (Żurek i in., 2015).
Dominujący wpływ na zdrowie (około 53%) ma styl życia,
mniejszy zaś (około 21%) czynniki środowiskowe
i uwarunkowania genetyczne (16%). Za najważniejszy czynnik
zmniejszający ryzyko chorób cywilizacyjnych (takich jak otyłość,
cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, choroby
nowotworowe), a umożliwiający lepszą kontrolę ich przebiegu
uznaje się ćwiczenia fizyczne (Kaczmarczyk i Trafiałek, 2007). Ze
względu na nieostrą granicę między stanem zdrowia a stanem
choroby u osób w podeszłym wieku, profilaktyka jest
w znacznym stopniu zintegrowana z rehabilitacją (Żak, 2005).
Program minimalnej aktywności fizycznej dla seniorów obejmuje
treningi: wytrzymałościowy, siłowy, szybkości, koordynacji
psychoruchowej i giętkości. Wskazuje się także na wartość
nowych form ćwiczeń, np. nordic walking. Najbardziej naturalną
formą aktywności ruchowej osób starszych jest chodzenie, które
poprawia wydolność fizyczną i zmniejsza dolegliwości bólowe
(tamże).
26.5.2. Działania nakierowane na integrację społeczną
Inicjatywy mające na celu integrację wewnątrz-

i międzypokoleniową oraz aktywizację osób starszych są
realizowane w obszarze lokalnym, ogólnopolskim
i międzynarodowym. Do najbardziej popularnych należy
program: SENIORZY W AKCJI – celem jest aktywizacja liderów
pracujących w środowisku seniorów, którzy są animatorami
działań na rzecz swoich społeczności; w jego ramach realizowany
jest projekt Szkoła Super Babci i Super Dziadka, której celem jest
integracja międzypokoleniowa, wzbudzanie aktywności wnuków,
kształcenie umiejętności wychowawczych i organizacyjnych;
ATLAS ZŁOTEGO WIEKU – celem jest upowszechnianie
i promowanie inicjatyw sprawdzonych przez osoby starsze;
Stowarzyszenie Integracyjne RAZEM – inicjuje programy
wsparcia osób starszych; Forum Seniorzy XXI ma na celu
tworzenie i wspieranie inicjatyw integracji wewnątrz-
i międzypokoleniowej; Centra Aktywizacji Seniorów oraz Kluby
Aktywnego Seniora; Projekt unijny BALL (Be Active Through
Lifelong Learning) w ramach programu Erasmus+. Te projekty
przygotowują seniorów do przejścia na emeryturę.
Istotne znaczenie w integracji społecznej ma wolontariat.
Obejmuje on działania na rzecz innych niezwiązane
z wynagrodzeniem, wiąże się z ważnymi wartościami:
szacunkiem dla drugiego człowieka, odpowiedzialnością za
innych, pomocą osobom potrzebującym wsparcia (Stanowska,
2011). Udział osób starszych w wolontariacie łączy się
z możliwością wykorzystania własnego doświadczenia i dalszego
rozwoju, świadomością, że jest się osobą potrzebną innym,
utrwalaniem więzi z przedstawicielami różnych pokoleń,
poczuciem sensu i znaczenia sieci społecznej (Harris, 2009).
Motywy pracy w wolontariacie są różne. Najczęściej wymienia
się potrzebę bardziej wartościowego życia, ucieczkę od
samotności, chęć współdziałania z różnymi grupami społecznymi
(osobami zdrowymi i chorymi, dziećmi, ludźmi dorosłymi,
seniorami). Formy wspierania zależą od potrzeb osób
wspieranych oraz od miejsca pobytu, możliwości i kompetencji
wspierających.
26.5.3. Działania edukacyjne i nakierowane na integrację

międzypokoleniową
Powszechną formą działań edukacyjnych osób starszych są
Uniwersytety Trzeciego Wieku (UTW). Pełnią one dwie
kluczowe funkcje: (1) edukacyjną i (2) rekreacyjno-
integracyjną. W ramach pierwszej realizuje się cztery
szczegółowe zadania: zagospodarowanie czasu; pogłębianie
spojrzenia na świat i człowieka; zaspokojenie potrzeby
poznawczej; integrację doświadczenia życiowego z nową wiedzą.
Uczestnictwo w UTW zaspokaja potrzeby poznawcze osób
starszych, daje poczucie przynależności do grupy rówieśniczej,
sprzyja rozwojowi osobowości poprzez pobudzanie do refleksji
nad życiem, rozbudza nowe zainteresowania, podnosi samoocenę
i poczucie własnej wartości (Stanowska, 2011). Udział w zajęciach
staje się ważną formą aktywności życiowej i dobrego starzenia
się, umożliwia osobie starszej odkrywanie nowej jakości życia
i reinterpretację dotychczasowych przeżyć. W zakresie funkcji
rekreacyjno-integracyjnej wskazuje się na budowanie więzi
solidarności i przyjaźni: rodzinnej, społecznej,
międzypokoleniowej (tamże). Ważnym celem jest pobudzanie
uczestników do współżycia społecznego, współdziałania
z różnymi grupami społecznymi, podtrzymywania więzi
wewnątrz- i międzypokoleniowej. Uczestnictwo osób starszych
w UTW wiąże się z poczuciem własnej wartości, niezależności,
lepszą pozycją rodzinną i społeczną. Działania mające na celu
aktywizację seniorów oraz inspirowanie ich aktywności fizycznej,
umysłowej, społecznej i kulturowej, jak również przeciwdziałają
izolacji i marginalizacji społecznej, a przez to sprzyjają
podtrzymaniu jakości życia. Relacje między uczestnikami UTW
mają charakter partnerski i istotna jest dla nich świadomość
możliwości realizacji wspólnych zadań.
26.6. Starzenie się patologiczne – wybrane

zagadnienia
26.6.1. Zmiany o charakterze normatywnym a zmiany patologiczne
Starzenie się jest procesem zmian, które ewoluują od rozwoju

poszczególnych zdolności i funkcji do ich osłabiania, chociaż
u poszczególnych osób następuje to w różnym tempie i zakresie.
Odnośnie do funkcji poznawczych, szczególnie ważnych
w procesie starzenia się, opracowano szereg kryteriów
pozwalających na odróżnienie zmian, które można uznać za
naturalne dla procesu starzenia, od takich, które mają charakter
patologiczny (Steffens i Morgenlander, 2000). Dotyczy to:
koncentracji uwagi, uczenia się i pamięci, inteligencji, funkcji
językowych, rozpoznawania, dokonywania operacji na materiale
liczbowym, orientacji wzrokowo-przestrzennej. Podstawową
sprawność osób starszych często ocenia się ze względu na
zdolność samodzielnego przemieszczania się i wykonywania
czynności codziennych związanych z samoobsługą. Starzenie się
patologiczne odzwierciedla proces szybkiego obniżania się
sprawności funkcji psychicznych i fizycznych, którego skutkiem
stają się zniedołężnienie, utrata zdolności samodzielnego
funkcjonowania osób starszych oraz ujawnianie przez nie
potrzeby wsparcia (Krzyżowski, 2004). Niekiedy mówi się
o kaskadzie zmian o charakterze regresyjnym – choroba
przewlekła w konsekwencji prowadzi do fizycznej
niepełnosprawności, postępujących ograniczeń w codziennym
funkcjonowaniu, utraty dobrostanu psychicznego i obniżenia
zdolności funkcjonowania społecznego.
26.6.2. Dolegliwości chorobowe i zaburzenia pojawiające się

z wiekiem
26.6.2.1. Choroby somatyczne
Przyczyną pogarszania się sprawności psychofizycznej osób

starszych częściej są choroby i ich następstwa niż
charakterystyczne dla starości zmiany o charakterze
inwolucyjnym (Derejczyk, 2002). Jeśli u osób młodych dominują
choroby o przebiegu ostrym, to u osób starszych schorzenia
częściej mają charakter przewlekły i stają się przyczyną zaburzeń
w codziennym funkcjonowaniu. Ze względu na ich związek
z wiekiem można wskazać trzy grupy: (1) choroby występujące
w każdym wieku (np. zapalenie płuc, grypa, ale ich przebieg
i powikłania są na ogół cięższe u osób starszych); (2) choroby
częściej pojawiające się w starszym wieku (nowotworowe,
układu krążenia, stawów); (3) choroby czy dolegliwości
najczęściej związane z wiekiem starszym dotyczące: narządu
zmysłów (zaburzenia widzenia, zaburzenia słuchu), narządu
ruchu (zwyrodnienie stawów, osteoporoza, łamliwość kości),
układu sercowo-naczyniowego (zaburzenia rytmu serca,
niedokrwienie serca, zawały), układu moczowego (nietrzymanie
moczu), ośrodkowego układu nerwowego (choroba Alzheimera,
niewydolność tętnic szyjnych, udary mózgu) (Erber, 2013).
26.6.2.2. Zaburzenia funkcji narządów zmysłowych
W zakresie narządu wzroku do najczęściej diagnozowanych

u osób starszych zalicza się: zaćmę, jaskrę oraz związane
z wiekiem zwyrodnienie plamki żółtej (Steuden, 2002). Zaćma
(katarakta) to wrodzona lub degeneracyjna choroba oczu, która
prowadzi do zmętnienia soczewki oka i jest jedną z przyczyn
ślepoty. Podstawowe objawy to: pogorszenie widzenia,
zaburzenia w ocenie odległości, pogorszenie ostrości wzroku aż
do jego całkowitej utraty. Ryzyko zachorowania wzrasta u osób
powyżej 60. roku życia (Brian i Taylor, 2001). Jaskra (jej istotą jest
postępujący zanik nerwu wzrokowego) wiąże się z ryzykiem
całkowitej i nieodwracalnej utraty widzenia. Występuje u około
5% osób po 60. roku życia oraz 8–10% po 70.–80. roku życia
(Toczołowski i Klonowski, 2002). Związane z wiekiem
zwyrodnienie plamki żółtej jest główną przyczyną utraty wzroku
u osób powyżej 50. roku życia, dotyka 5–10% osób w wieku 65–75
lat i 20–30% w wieku ponad 75 lat. Do typowych objawów należą:
widzenie prostych linii jako falistych lub zniekształconych
i postępujące trudności w czytaniu (Edbom-Kolarz
i Marcinkowski, 2013).
W zakresie słuchu u większości osób starszych obserwuje się
niedosłyszenie starcze, obejmujące grupę zaburzeń będących
następstwem ubytku słyszalności dźwięków o wysokich
częstotliwościach (w mniejszym stopniu tych o częstotliwościach
niskich). Zaburzenia dotyczą około 32% osób w wieku 70–80 lat
oraz około 50% powyżej 80. roku życia (Bilikiewicz i Parnowski,
2002).
26.6.2.3. Zaburzenia emocjonalne
Częstym doświadczeniem osób starszych, występującym we

wszystkich obszarach kulturowych, są samotność (brak
kontaktów międzyludzkich, odosobnienie, stan związany z utratą
osoby bliskiej) i poczucie osamotnienia (doświadczanie braku
bliskich więzi z innymi ludźmi, cierpienie); ich nasilenie
obserwuje się u wielu osób starszych powyżej 70. roku życia
(Nolen-Hoeksema i Arens, 2002). Przyczyny tego są rozliczne.
Należą do nich negatywne stereotypy starości, które izolują osoby
starsze z relacji społecznych, dystans międzypokoleniowy,
ubóstwo, brak bliskich relacji z rodziną, wdowieństwo, rozwód,
zły stan zdrowia, brak sieci wsparcia, negatywny bilans życiowy
i inne. Większe nasilenie osamotnienia występuje u osób
starszych, przewlekle chorych, niepełnosprawnych. Uciążliwością
wielu seniorów jest skłonność do martwienia się, określana
jako zjawisko psychiczne, w którym występują obawy o przyszłe
zdarzenia, uczucie niepokoju, negatywne, intruzyjne
i zakłócające myśli, obciążające emocjonalnie (Janowski, 2011).
W sytuacji gdy jest ono nadmierne, nieproporcjonalne do
aktualnego problemu, trudne do opanowania, zakłóca
funkcjonowanie, to ma charakter patologiczny. Jego przyczyny
w znacznym stopniu odnoszą się do antycypowanych,
związanych z wiekiem zagrożeń stanu zdrowia i utraty
samodzielności.
26.6.2.4. Zaburzenia poznawcze
Za najbardziej ograniczające codzienne funkcjonowanie uważa

się zespoły otępienne. Ryzyko ich pojawienia się występuje
w każdym wieku w sytuacji chorób lub uszkodzenia ośrodkowego
układu nerwowego (np. w następstwie urazu), ale częstość ich
występowania wzrasta z wiekiem z około 1,9% w wieku 65–69 lat
do 16,5% u osób powyżej 80–84 lat (Bilikiewicz i Parnowski,
2002). Większość z nich pojawia się w okresie późnej starości,
choć nie są one naturalnym i nieodłącznym elementem procesu
starzenia się i starości. Według WHO zespoły otępienne „są
zespołem spowodowanym chorobą mózgu, zwykle o charakterze
przewlekłym lub postępującym, w którym zaburzone są takie
wyższe funkcje korowe jak: pamięć, myślenie, orientacja,
rozumienie, liczenie, zdolność uczenia się, język i ocena.
Świadomość nie jest zaburzona. Upośledzeniu funkcji
poznawczych towarzyszy zwykle, a czasami je poprzedza,
obniżenie kontroli nad reakcjami emocjonalnymi, społecznymi,
zachowaniem i motywacją” (ICD-10, 1997, s. 51; Pużyński
i Wciórka, 1998, s. 40–41). W diagnostyce różnicowej chorych
w wieku podeszłym wskazuje się na dwie grupy przyczyn ich
pojawienia się: (1) pierwotne zespoły i schorzenia
neurologiczne (choroba Alzheimera, naczyniowa mózgu,
otępienie z ciałkami Lewy’ego, choroba Picka, choroba
Parkinsona, pląsawica Huntingtona, zmiany urazowe mózgu)
oraz (2) choroby uogólnione, które mogą upośledzać czynności
poznawcze (depresje, niedotlenienie, choroby układu krążenia,
niedobory witamin, zaburzenia metaboliczne i in.) (Steuden M.,
2011).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 26.1. Zespół Alzheimera – obraz kliniczny i przebieg
Zaburzenia o cechach neurodegeneratywnych w zespole Alzheimera są przewlekłe

(średni czas trwania szacuje się na 4–16 lat) i przebiegają w trzech fazach.
Wyodrębnia się postać wczesną i późną pojawiającą się po 65. roku życia.
W fazie pierwszej (wczesnej) dominują zaburzenia pamięci świeżej, czyli
zapamiętywania i znalezienia odpowiednich słów. Mogą się też zdarzyć zaburzenia
orientacji w przestrzeni i czasie. W tym stadium, które jest bardzo podobne do
fizjologicznego starzenia się psychiki, osoby są świadome swoich problemów
i próbują sobie z nimi radzić. Trudności adaptacji do tego stanu mogą wywoływać
różne reakcje emocjonalne typu depresyjnego, lękowego i dysforii.
W fazie drugiej pogłębiają się zaburzenia poznawcze i pojawiają się zaburzenia
osobowości. Do zaburzeń zapamiętywania dołączają się zaburzenia pamięci
operacyjnej, trudność rozumienia złożonych faktów społecznych i wyraźne objawy
afazji semantycznej (brak nazw dla znanych osób, przedmiotów) oraz afazji czuciowej
(trudności w płynnej mowie i komunikowaniu się). Nasilają się też trudności
w wykonywaniu codziennych czynności: prowadzeniu gospodarstwa domowego,
robieniu zakupów, utrzymaniu czystości, dbaniu o higienę osobistą. Wymagania
otoczenia mogą być niezrozumiałe i drażniące, co powoduje niekontrolowane reakcje
emocjonalne i zachowania agresywne.
Typ zaburzeń – poznawczych, emocjonalno-motywacyjnych i zachowania – zależy od
zlokalizowania patologicznych zmian strukturalnych w mózgu. W tej fazie chory
i jego rodzina korzystają już z różnych form opieki medycznej, psychologicznej
i społecznej.
W fazie trzeciej (późnej) dochodzi do całkowitej dezorganizacji zachowania na skutek
utraty niemal wszystkich funkcji intelektualnych, do głębokich zaburzeń
emocjonalnych i rozpadu osobowości oraz do utraty kontroli najprostszych funkcji
psychicznych i fizjologicznych; pacjent nie jest zdolny do samodzielnego życia. Nie
chodzi, nie mówi, jest karmiony i wymaga pełnej i stałej opieki.
Obraz kliniczny zależy od degeneracji struktur mózgu. Zmniejsza się jego masa,
obniża się znacznie liczba neuronów, powiększają się bruzdy i komory mózgu.
W cytoplazmie komórek nerwowych zachodzą typowe dla zespołu Alzheimera
zmiany włókien nerwowych i złogów PS i SNF. Przyczyn tego schorzenia poszukuje się
w czynnikach genetycznych (rodzinna postać Alzheimera), ale też w wielu czynnikach
egzogennych: zatruciach, urazach i infekcjach mózgu. Objawy otępienie łączy się
także z zaburzeniami układów neuroprzekaźnikowych, cholinergicznego,
przekaźnictwa glutaminergicznego oraz z uszkodzeniem neuronów
serotoninergicznych i noradrenergicznych.
Profilaktyka schorzeń otępiennych, zwłaszcza zespołu Alzheimera, oraz leczenie,
terapia i organizacja opieki dla dotkniętych nimi pacjentów i ich rodzin stanowią
poważne wyzwanie dla międzynarodowych gremiów pod przewodnictwem Światowej
Organizacji Zdrowia. Powstały w związku z tym międzynarodowe i krajowe
organizacje poświęcone tym problemom – Stowarzyszenia Pomocy Osobom z Chorobą
Alzheimera. W Polsce istnieje bogata sieć tego rodzaju instytucji i grup wsparcia dla
rodzin i opiekunów. Ponad 20 miast w całym kraju posiada swoje strony internetowe
przedstawiające bogaty i przyjazny program działalności oraz stałej wymiany
informacji pod hasłami „wiedza, wsparcie, godność i nadzieja”. Są to różne
nowoczesne formy opieki i pomocy. W programach edukacyjnych dla opiekunów
i licznych poradnikach informuje się o chorobie i sposobach reagowania na objawy
i liczne obciążenia. Grupy wsparcia dla rodzin umożliwiają dzielenie się
doświadczeniami i problemami; mogą zawierać także elementy terapii rodzinnej
i indywidualnej pomocy terapeutycznej, zwłaszcza w okresach kryzysów.
Instytucjonalne formy pomocy to oddziały psychogeriatryczne, domy pomocy
społecznej i dobrze zorganizowane oddziały opieki dziennej.
Źródło: opracowano na podstawie Cierpiałkowska, 2007; Steuden M., 2011.
Aktualnie występuje zjawisko nadrozpoznawania zespołów

otępiennych po 65. roku życia. Obserwowane zmiany
funkcjonalne procesów poznawczych i wykonawczych często
pojawiają się w kontekście bieżących, trudnych wydarzeń
i towarzyszą niektórym schorzeniom somatycznym, np. przy
odwodnieniu. Mogą one mieć charakter przejściowy. Niemniej
rozpoznanie i różnicowanie objawów otępienia od objawów
starzenia się fizjologicznego, zwłaszcza w okresie początkowym,
jest jednym z trudniejszych, a zarazem ważniejszych zadań
diagnostycznych i związanych z opieką zdrowotną. Wśród
zespołów otępiennych na szczególną uwagę zasługuje zespół
Alzheimera (por. blok rozszerzający 26.1).
26.6.2.5. Zaburzenia psychiczne
Do zaburzeń psychicznych najbardziej rozpowszechnionych

u osób starszych zalicza się depresje (Krzymiński i Krzymińska,
1993), w których najczęściej obserwowanymi objawami są:
obniżenie nastroju, przeżywanie smutku, przygnębienie
(Bilikiewicz i Parnowski, 2002). Do czynników ryzyka pojawienia
się objawów depresyjnych w tej grupie wiekowej należą m.in.:
dolegliwości związane z chorobą przewlekłą somatyczną;
obniżona zdolność funkcjonowania psychospołecznego; deficyty
wzrokowe i słuchowe; negatywny bilans życia; spostrzeganie
negatywnych zmian w życiu; utrata osób bliskich i osamotnienie.
W procesie diagnozy ważne jest różnicowanie stanów
depresyjnych od otępienia, co wiąże się z tym, że zarówno
zaburzenia depresyjne, jak i zespoły otępienne obniżają
sprawność funkcji poznawczych oraz zdolność codziennego
funkcjonowania. W obydwu zespołach zaburzeń stwierdza się
podobieństwo niektórych objawów (zaburzenia uwagi w zakresie
jej wybiórczości i podzielności, trudności w uczeniu się,
przypominaniu, pamięci bezpośredniej i operacyjnej), natomiast
wyraźne różnice dotyczą funkcji językowych i wzrokowo-
przestrzennych. Występuje trudność w różnicowaniu
symptomów depresyjnych od zachowań obserwowanych
w podeszłym wieku (zawężenie zainteresowań, zmniejszona
wydolność fizyczna, zaburzenia snu i łaknienia).
26.6.3 Wsparcie terapeutyczne osób starszych i ich opiekunów
26.6.3.1. Podtrzymanie sprawności psychicznej i wzmacnianie

samooceny
Przykładem nowego spojrzenia na możliwości rozwoju człowieka

w starszym wieku i podtrzymania jego sprawności
psychofizycznej bez zaprzeczania istniejącym problemom jest
podejście biograficzne, obejmuje m.in. analizę biograficzną,
reminiscencję, przegląd życia. Podstawowym celem analizy
biograficznej jest reinterpretacja i integracja doświadczeń
życiowych oraz umacnianie poczucia własnej tożsamości (Cohen-
Mansfield i in., 2010). Opowiadanie o własnym życiu pozwala
odnieść się do poszczególnych jego okresów, zdarzeń ogólnych
obejmujących także relacje z innymi ludźmi oraz zdarzeń
specyficznych i ważnych dla osoby. Analiza treści zawartych
w pamięci jest odkrywaniem, poznawaniem i rozumieniem
historii własnego życia, wydarzeń pozytywnych i trudnych, które
były i są nadal kluczowe w umacnianiu tożsamości
i kształtowaniu postawy wobec siebie i otoczenia (Cozolino, 2008).
Analiza biograficzna jest szczególnie skuteczna w podtrzymaniu
sprawności psychicznej osób nieujawniających istotnych
zaburzeń procesów poznawczych. Inną metodą sprzyjającą
podtrzymaniu sprawności psychicznej jest reminiscencja. Jest
ona integralną częścią programu aktywizacji osób starszych
zarówno zdrowych, jak i chorych przewlekle (Butler, 1963). Jej
istotę stanowi przypominanie wydarzeń i doświadczeń własnego
życia, a główne funkcje to: podtrzymanie i wzmacnianie
tożsamości i własnej godności, integracja Ja oraz uczenie osób
starszych przekazywania innym doświadczeń odnoszących się do
ich własnego życia, relacji społecznych i świata wartości
(Coleman i O’Hanlon, 2004). Ze względu na funkcje wyodrębnia
się różne typy reminiscencji; są to: przegląd życia,
reminiscencja integrująca, transmisyjna, zmniejszająca
znudzenie, przygotowująca do śmierci. W pracy z osobami
starszymi najczęściej wykorzystywany jest przegląd życia, który
stanowi specyficzną formę terapii; tematy narracji mogą dotyczyć
przemian życiowych, świata wartości, problemów
egzystencjalnych, doświadczeń związanych z rodziną, pracą
zawodową, wydarzeniami historycznymi (Cozolino, 2008).
Możliwość ponownego spojrzenia osób starszych na własne życie
z bezpiecznego dystansu pozwala na jego reinterpretację
i nadanie mu pozytywnego znaczenia (Steuden, 2015). Jedną
z podstawowych form wsparcia osób starszych przebywających
w instytucjach pomocowych pozostaje reminiscencja
integrująca. Jej celem jest wzmacnianie zdolności
rozpoznawania siebie i innych oraz umocnienie poczucia
tożsamości własnej i osób bliskich, poczucia bezpieczeństwa
i oparcia w rodzinie. Z kolei reminiscencja transmisyjna
pozwala na utrzymanie dobrostanu psychicznego osoby starszej,
odzwierciedla potrzebę powracania do ważnych treści życiowych
i dzielenia się nimi z młodszym pokoleniem. Analiza biograficzna
i reminiscencja są metodami diagnostycznymi, umożliwiają
dotarcie do wewnętrznych doświadczeń na podstawie
ujawnianych treści w przekazie werbalnym, a także metodami
terapeutycznymi. Wzmacniają procesy poznawcze i poczucie
godności niezależnie od jakości doświadczeń życiowych, dają
możliwość rozumienia, uporządkowania i nowej interpretacji
własnego życia.
26.6.3.2. Psychoedukacja osób starszych i ich opiekunów
Poczucie sprawstwa, siły i zdolności sprawowania kontroli nad

własnym życiem to wymiary kluczowe w dobrym
przystosowaniu do starości. Nie pojawiają się one spontanicznie,
ale są efektem podejmowania i sposobu realizacji kolejnych
zadań życiowych. Istotne znaczenie w przygotowaniu do starości
mają działania, które uwzględniają potrzeby, preferencje
i oczekiwania osób starszych. Można je analizować ze względu na
perspektywy czasowe i obszary funkcjonowania. Ze względu
na perspektywy czasowe obejmują: (1) przygotowywanie do
własnej starości i starości innych osób na kolejnych etapach życia
(począwszy od okresu dzieciństwa); (2) w okresie starości
przygotowywanie do jej dobrego doświadczania, ukazywanie
osobom starszym jej wartości i potencjalności; (3) korzystanie
z mądrości i doświadczeń osób starszych oraz dawanie im
możliwości przekazania tego dziedzictwa kolejnym pokoleniom.
Ze względu na obszary funkcjonowania osób starszych ważne
są wszelkie formy edukacji i wsparcia, które przyczynią się do
umacniania jakości ich życia. Szczególnie ważne są wymiary:
psychologiczny, biologiczny, intelektualny i kulturalny, socjalny
i społeczny. W wymiarze psychologicznym ważne jest
wyjaśnienie zmian w zakresie sprawności funkcji psychicznych
oraz kształtowanie pozytywnych postaw wobec własnej starości.
Obszar biologiczny to przybliżenie najważniejszych cech
fizjologicznego starzenia się organizmu. Przygotowanie
intelektualne i kulturalne dotyczy aktywności nakierowanej na
wartości duchowe, religijne, estetyczne i moralne. Przygotowanie
socjalne ma na celu dbanie o odpowiedni status materialny
i socjalny oraz dostęp do usług medycznych, a społeczne
obejmuje podtrzymywanie więzi z innymi ludźmi, jak również
profilaktykę marginalizacji i wykluczenia społecznego
(Leszczyńska-Rejchert, 2005; Steuden S., 2011).
Przygotowanie do starości nie dotyczy jedynie seniorów, ale
także osób mających z nimi codzienny kontakt (członkowie
rodzin, opiekunowie, lekarze, pielęgniarki, pracownicy socjalni).
Sposób oraz wielkość wsparcia pozostają w relacji do wieku
i stopnia sprawności. O jego efektywności decydują: dopasowanie
do potrzeb osoby starszej (Ranzijn, 2002); relacje zasobów osoby
starszej i opiekuna – ich interakcja, dopasowanie, kreatywność,
rozwój (Heszen i Sęk, 2008; Wójcik, 2011); kompetencje osoby
i motywacja do udzielania wsparcia (Okła i Steuden, 1998).
Nadmierne obciążenie opiekuna ma skutki negatywne. Odbijają
się one z jednej strony na seniorach przez przyjmowanie postaw
negatywnych wobec osób wspieranych oraz ich instrumentalne
traktowanie, z drugiej zaś – na opiekunach w postaci ryzyka
zespołu wypalenia sił w opiece. Pomocne pod tym względem są
działania edukacyjne osób starszych i opiekunów,
ukierunkowane na nabywanie wiedzy na temat starości oraz
rozwijanie kompetencji w zakresie radzenia sobie z wyzwaniami
tego okresu życia. Przedstawienie ogólnych propozycji
przygotowania do starości i wspierania osób starszych
w radzeniu z wyzwaniami starości wydaje się łatwe, ale ich
wdrażanie w życie przez osobę starszą jest kwestią jej osobistego
wyboru, gdyż to ona sama decyduje o tym, czy chce przekraczać
swoje ograniczenia i doświadczać pełni sensu życia.
26.7. Podsumowanie
Wkraczanie człowieka w okres starości nie oznacza stabilizacji

rozwojowej, ale daje potencjalne możliwości zrozumienia sensu
własnego życia, poczucia spełnienia i zadowolenia; stawia kolejne
zadania, związane z tym etapem życia, ale także łączy się
z licznymi ograniczeniami i trudnościami. Zmiany związane ze
starością nie układają się w jeden, podobny dla wszystkich
wzorzec osobowości, zachowania i funkcjonowania społecznego.
Właśnie w tym okresie życia najpełniej ujawnia się to, że rozwój
człowieka nie zawsze polega na wzroście, często dotyczy zmian
w proporcji – jedne sprawności wzrastają i łączą bogactwo
doświadczeń gromadzonych przez całe życie, inne zaś maleją,
ponieważ są wyrazem starzenia się organizmu i obniżania tempa
dynamiki życiowej. Starość dla osób w podeszłym wieku jest
czymś realnym, dotyka ich osobiście, ale jej akceptacja nie jest
prosta, a ocena zmian zachodzących w życiu osobistym,
aktywności życiowej, relacjach społecznych ma charakter
zindywidualizowany. Wobec starości (niezależnie od historii
własnego życia zbudowanej z osobistych doświadczeń) człowiek
może przyjąć postawę pozytywną bądź negatywną – poczucia
dumy i spełnienia bądź zawstydzenia i goryczy; pod tym
względem pozostaje wolny. Specyfika przeżyć, procesów i form
aktywności, rozwoju i zdrowia oraz ryzyko zaburzeń
charakterystycznych dla tego okresu rozwojowego spowodowały
wyodrębnienie się w psychologii subdyscypliny zwanej
psychologią kliniczną seniorów, podobnej do gerontopsychologii.
Praktyka diagnostyczna w tej dziedzinie uwzględnia wszystkie
podstawy opisane w rozdziałach 10–13 podręcznika, korzysta się
w niej jednak ze specyficznej wiedzy z zakresu tej fazy życia
człowieka i jego środowiska. Wiedza ta podlega też przemianom
globalizacyjnym.
PODSTAWOWE POJĘCIA
bilans życiowy
choroby somatyczne
działania edukacyjne
formy aktywizacji osób starszych
integracja międzypokoleniowa
mądrość życiowa
psychologia kliniczna seniorów
rola osoby starszej w rodzinie
starzenie się patologiczne
teorie przystosowania do starości
wsparcie osób starszych
zaburzenia narządu zmysłu
zaburzenia poznawcze
zmiany biologiczne
zmiany w obrazie psychicznym
LITERATURA ZALECANA
Steuden S. (2011). Psychologia starzenia się i starości. Warszawa:
Stuart-Hamilton I. (2006). Psychologia starzenia się, przeł. A.
Błachnio. Poznań: Zysk i S-ka Wydawnictwo.
Rozdział 27
Psychologia sądowa a psychologia

kliniczna
Beata Pastwa-Wojciechowska
Jarosław Groth
27.1. Przedmiot i zadania psychologii sądowej
Psychologia sądowa w tradycyjnym ujęciu definiowana jest jako

gałąź psychologii stosowanej, która zajmuje się zbieraniem,
badaniem i przedstawianiem dowodów dla celów sądowych
(Gudjonsson i Haward, 1998, s. 1; Habzda-Siwek i Kabzińska,
2014, s. 19). Takie ujęcie sprawia, że psychologia sądowa również
w wielu definicjach (np. Ogloff, 2000) została sprowadzona do
zagadnień związanych z problematyką opiniowania sądowo-
psychologicznego na potrzeby wymiaru sprawiedliwości. Dlatego
uwzględniając intensywny rozwój tego obszaru zastosowania
psychologii, niektórzy autorzy proponują definicję szerszą,
w myśl której każde zastosowanie wiedzy psychologicznej lub
metod realizowanych w obrębie systemu prawa bądź
korzystanie z osiągnięć psychologii jako nauki i adoptowanie
jej na rzecz nauk prawnych w celu umożliwienia realizacji
zadań wymiaru sprawiedliwości traktowane jest jako definicja
obszaru działania psychologów na styku psychologii i prawa
(Habzda-Siwek i Kabzińska, 2014).
Tak szerokie ujęcie psychologii sądowej wydaje nam się
zasadne, albowiem szybko postępujący rozwój nauk sądowych
sprawia, że możliwości zastosowania wiedzy psychologicznej są
coraz liczniejsze, a tym samym wymagają wykorzystania również
liczniejszych obszarów wiedzy psychologicznej. Innymi słowy,
zaletą takiego podejścia jest „uwzględnienie wzajemnych,
wielopłaszczyznowych i wielokierunkowych zależności, jakie
zachodzą między prawem a psychologią, i umożliwiają
uchwycenie związków obu nauk zarówno w zakresie teorii, jak
i praktyki” (Gierowski, Jaśkiewicz-Obydzińska i Najda, 2008,
s.161).
27.1.1. Psychologia sądowa – dylematy definicyjne i obszary

kompetencji
Ujmowanie problematyki psychologii sądowej oraz kryteria, za

pomocą których próbuje się uporządkować zagadnienia związane
z obszarami zainteresowań psychologii sądowej, zdaniem Jana M.
Stanika (2011), wywołują częste kontrowersje i nieporozumienia.
Zróżnicowanemu nazewnictwu (psychologia sądowa, psychologia
kryminalistyczna, psychologia penitencjarna czy resocjalizacyjna
bądź psychologia sądowo-penitencjarna) odpowiadają szersze
lub węższe znaczeniowo obszary. Dlatego coraz powszechniej,
szczególnie w Stanach Zjednoczonych i krajach Europy
Zachodniej, używa się określenia „psychologia i prawo”,
wskazując, że jest ono pojęciem szerszym od psychologii sądowej,
uwzględnia bowiem wzajemne, wielopłaszczyznowe
i wielokierunkowe zależności, jakie zachodzą między prawem
i psychologią, oraz umożliwia uchwycenie związków obu
nauk w zakresie teorii i praktyki. W związku z tym
odzwierciedleniem powyższego stanu rzeczy są dwie tendencje,
a mianowicie: (1) różnymi terminami nazywa się te same
psychologiczne obszary badawcze i aplikacyjne lub (2)
używanym nazwom (najczęściej „psychologia sądowa”)
towarzyszą szersze lub węższe zakresy znaczeniowe. Stan ten, jak
należy sądzić, jest z jednej strony bezpośrednią konsekwencją
zróżnicowanych źródeł i dróg rozwoju tej dziedziny zastosowań
psychologii, z drugiej zaś stanowi następstwo z niewykorzystania
odpowiednich zasad podziału owych obszarów badawczo-
aplikacyjnych, wypracowanych i ugruntowanych w obszarze
prawa. Jan M. Stanik (2011) uważa, że najbardziej odpowiednie
kryterium podziału wynika z kolejności ustanawiania
i stosowania prawa, zatem w rzeczywistości prawnej przyjmuje
się następującą kolejność: (1) tworzenie (ustanawianie) prawa;
(2) społeczne funkcjonowanie w danym państwie ustanowionych
norm prawnych; (3) egzekwowanie przestrzegania owych norm
(ściganie i orzecznictwo); (4) wykonywanie wydanych,
prawomocnych rozstrzygnięć prawnych (wyroków); (5)
działalność prewencyjna (która obejmuje swoim zasięgiem
szeroki obszar aktywności instytucjonalnej i wolontariatu).
Stanik (tamże, s. 17) przedstawia owe związki w sposób ujęty
w tabeli 27.1.
Zaprezentowane podejście pokazuje, jak dynamicznie
rozwija się psychologia sądowa, a tworzące się nowe działy
psychologii sądowej są z jednej strony odzwierciedleniem
praktyki wymiaru sprawiedliwości, z drugiej zaś wskazują, że
u ich podłoża leżą konkretne problemy, których rozwiązania
oczekuje się od psychologa (ryc. 27.1).
Warto także zwrócić uwagę na to, że współczesny wymiar
sprawiedliwości w szerokim zakresie korzysta z wiedzy
specjalistów (biegłych) reprezentujących różne dziedziny wiedzy
i dyscypliny naukowe, które określa się mianem nauk sądowych.
Nie ulega wątpliwości, że psychologia sądowa jest typową
„pomostową” nauką sądową, co oznacza, że podobnie jak
medycyna sądowa, psychiatria czy kryminalistyka swoje
doświadczenia i osiągnięcia wykorzystuje w celu umożliwienia
realizacji celów wymiaru sprawiedliwość (ryc. 27.2).
Warto jednak podkreślić, że psychologia sądowa nie jest tylko
działem psychologii stosowanej. Do niedawna bowiem była
traktowana jako dział psychologii aplikujący wiedzę kliniczną na
potrzeby wymiaru sprawiedliwości, niemniej jednak na obecnym
etapie swojego rozwoju jest w stanie formułować i tworzyć
wiedzę bardziej teoretyczną, wynikającą zarówno
z aplikacyjnych funkcji, jak i doświadczeń klinicznych, oraz
podejmować specyficzne problemy i tematy badawcze
(Gierowski, 2014).
TABELA 27.1. Związki psychologii z prawem
Źródła generatywne Sfera prawa Funkcja Nazwa

i regulatory psychologii subdyscypliny
psychologicznej
Doktryny prawne oraz Tworzenie prawa Ideotwórcza Psychologia
ugruntowana na płaszczyźnie prawa
w świadomości społecznej doktrynalno- (psychology of
wiedza z innych nauk legislacyjnej law)
(w tym z psychologii)
Normy prawa Społeczno- Badawcza Społeczna

materialnego psychologiczne i edukacyjna psychologia
funkcjonowanie norm prawa (social
prawnych w państwie psychology
of law)
Normy prawa Stosowanie prawa Usprawniająca Psychologia

materialnego na płaszczyźnie prawnicza (legal
i procesowego profesjonalno-prawnej: psychology)
• praktyka ścigania
• orzecznictwo sądowe
(karne i cywilne)
Stosowanie prawa Ekspertalna Psychologia

na płaszczyźnie i mediacyjna sądowa (forensic
wiadomości psychology)
specjalnych; zadania
opiniodawcze biegłego
Prawo karne wykonawcze Płaszczyzna Korekcyjna Psychologia

i prawo cywilne wykonawcza i wspomagająca resocjalizacyjna
(resocialization
psychology)
Przepisy prawne Płaszczyzna Profilaktyczna Psychologia

(najczęściej prewencyjna i edukacyjna wspólnoty
administracyjne) lokalnej
(community
psychology)
Źródło: Stanik, 2011, s. 17.
27.1.2. Praktyczne obszary zastosowania klinicznej psychologii

sądowej
Różnorodność zagadnień, dla rozwiązania których prawo sięga

obecnie do ustaleń psychologii, spowodowała wyodrębnienie jej
bardziej wyspecjalizowanych działów. Należy jednak
podkreślić, że różne są przy tym kryteria ich wyodrębniania.
I tak, Teresa Jaśkiewicz-Obydzińska (2008) zauważa, że możemy
dokonać podziału ze względu na etap postępowania, w którym
uczestniczy psycholog, wyróżniając w ten sposób np.
psychologię śledczą, zajmującą się psychologicznymi zasadami
prowadzenia śledztwa, ustalania strategii postępowania
i uzyskiwania tzw. dowodów osobowych; psychologię
podejmowania decyzji, badającą mechanizmy podejmowania
decyzji w sądzie; psychologię penitencjarną, koncentrującą się
na analizie funkcjonowania osób w środowisku więziennym
i problematyce ich resocjalizacji. Z kolei u podstaw
wyodrębnienia psychologii zeznań i wyjaśnień, psychologii
kryminalnej czy psychologii rodziny akcentuje się problemy
dowodowe, których rozwiązania oczekuje się od psychologa. Jak
podkreśla autorka (tamże), mimo że podziały te nie są ostre,
a problematyka wyodrębnionych działów niejednokrotnie się
pokrywa, to wskazują one jednak na stale postępujący rozwój
psychologii sądowej i coraz większy udział psychologów
w działaniach wymiaru sprawiedliwości.
RYCINA 27.1. Psychologia a prawo i wymiar sprawiedliwości
Źródło: opracowano na podstawie Tyszkiewicz, 1986, 1991; Błachut, Gaberle
i Krajewski, 2004.
Pojawiające się nowe koncepcje teoretyczne w zakresie prawa

(np. koncepcja sprawiedliwości naprawczej), jak również
zmieniające się formy przestępczości stawiają psychologii kolejne
wyzwania, wykraczające poza obszar działań tradycyjnych (np.
udział w mediacjach między sprawcą i ofiarą przestępstwa,
profilowaniu sprawców aktów terrorystycznych i negocjacjach
z nimi, problematykę tzw. stalkingu bądź nowe zjawiska
w przestępczości seksualnej czy internetowej).
Z kolei Stanik (2011) wymienia następujące obszary
wykorzystania wiedzy psychologicznej w praktyce sądowej:
przesłuchanie świadków (małoletnich, dorosłych, w wieku
podeszłym, kłamiących, szczerych, poszkodowanych, powtórnie
przesłuchiwanych); przesłuchanie podejrzanych; wykonywanie
czynności sprawdzających i śledczych (konfrontacja, rewizja,
okazanie osób); psychologiczna problematyka pracy sędziego,
prokuratora, adwokata; analiza rozprawy głównej; osobowość
sędziego i pozaprocesowe czynniki wpływające na
wyrokowanie. Podziały zagadnień psychologicznych
poruszanych na styku psychologii i prawa, jak zatem widać, mogą
być różne, niemniej trudno się oprzeć wrażeniu, że ich
klasyfikacja powinna zostać oparta na jasnych kryteriach.
Wydaje się, że kryteria etapu postępowania, w którym
uczestniczy psycholog, bądź pogrupowania zagadnień ze względu
na rodzaj prawa w obrębie, którego toczy się postępowanie
(karne, cywilne/rodzinne), są bardzo jasnymi podziałami
znajdującymi ugruntowanie w literaturze przedmiotu (Ciosek,
2001; Memon Vrij i Bull, 2003; Błachut, Gaberle i Krajewski, 2004;
Hołyst, 2004; Ackerman, 2005; Gierowski i in., 2008; Gierowski,
2014).
RYCINA 27.2. Działy psychologii sądowej a działania psychologa na rzecz wymiaru

sprawiedliwości
Nowy, a zarazem coraz częściej podejmowany wydaje się też

problem relacji między akademicką psychologią sądową
a praktyką opiniodawczą, co w praktyce oznacza udzielenie
odpowiedzi na fundamentalne pytanie dotyczące etapu, na jakim
koncepcje lub konceptualizacje konkretnych pojęć
psychologicznych można aplikować w obrębie klinicznej
psychologii sądowej. Można tu posłużyć się przykładami
dotyczącymi pojęć związanych z psychologią zeznań świadków,
takich jak „wspomnienia fleszowe” czy „sugestybilność” bądź
z zakresu psychologii osobowości i relacji interpersonalnych, jak
„inteligencja emocjonalna”. Podkreśla się, że możliwość
wykorzystania konstruktów tworzonych w obrębie psychologii
sądowej w praktyce jest dużo łatwiejsza, kiedy twórcy dokonują
ich operacjonalizacji, czyli zgodnie z tendencjami panującymi
w metodologii naukowej kładą nacisk na takie formułowanie
problemu badawczego, aby zawarte w nim pojęcia były określone
poprzez wyszczególnienie czynności („operacji”) potrzebnych do
ich pomiaru. W praktyce sądowej sprowadza się to do sytuacji,
kiedy praktyka opiniodawcza weryfikuje pojęcia bądź teorie
psychologiczne. Dlatego niezmiernie istotne jest z punktu
widzenia rozwoju psychologii sądowej doskonalenie
szczegółowych, uwzględniających specyfikę obszaru procedur
oraz metod diagnostycznych.
27.1.3. Czynniki stymulujące i ograniczające rozwój psychologii

sądowej
Wyzwania i problemy leżące u podłoża aktualnego etapu rozwoju

psychologii sądowej unaoczniają ich rolę i znaczenie dla dalszego
rozwoju tej dyscypliny. Jak już opisano, w obszarze tym
przeplatają się problemy teoretyczne, opiniodawcze
i terapeutyczne. I tak, do czynników ograniczających rozwój
psychologii sądowej w obszarze praktyki należy zaliczyć:
1. brak czy niewystarczająco sformułowane standardy

i procedury zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne;
2. brak zadowalających kryteriów powoływania biegłych
sądowych;
3. niedostateczne opracowanie znaczenia kompetencji
i relacji między psychologiem biegłym
sądowym/terapeutą a opiniowanym/skazanym czy
podopiecznym dla podejmowanych czynności
opiniodawczych, resocjalizacyjnych lub terapeutycznych;
4. nadal niewystarczające uwzględnienie aktualnej wiedzy
psychologicznej w obszarze opiniowania oraz interwencji
psychologicznych;
5. wciąż niekorzystne warunki finansowe dla biegłych.
Natomiast perspektywy rozwojowe psychologii sądowej

niewątpliwie związane są i zależą od takich czynników, jak:
1. możliwości skutecznego aplikowania współczesnej wiedzy

psychologicznej w obszarze praktyki sądowej, w tym także
dokonywanie operacjonalizacji pojęć i terminów zarówno
psychologicznych, jak i prawnych;
2. efektywne doskonalenie metod i procedur
diagnostycznych;
3. dalszy rozwój i wypracowywanie zasad współpracy
interdyscyplinarnej bez utraty własnej tożsamości
psychologicznej (Gierowski i in., 2008; Gierowski, 2014;
Pastwa-Wojciechowska, Błażek i Kaźmierczak, 2014a, 2014b).
Jak zatem widać, czynniki ograniczające i stymulujące rozwój

psychologii sądowej przeplatają się wzajemnie w różnych
obszarach, a związki teorii i praktyki są niezwykle
skomplikowane i uzależnione od wielopłaszczyznowych
zależności.
27.2. Problemy opiniodawcze w obszarze

psychologii sądowej
Psycholodzy pełniący swoje role zawodowe na różnych etapach
postępowania sądowego czy wykonywania prawomocnych
rozstrzygnięć i orzeczeń muszą zmagać się z bardzo
zróżnicowanymi zadaniami opiniodawczymi,
resocjalizacyjnymi, terapeutycznymi czy rehabilitacyjnymi.
Wymaga to od nich niejednokrotnie zróżnicowanej wiedzy
psychologicznej i prawnej, a także metodologicznej. Postępujący
rozwój psychologii sądowej oraz wzrost udziału psychologów na
potrzeby wymiaru sprawiedliwości wymaga zwrócenia uwagi na
konieczność specjalistycznego kształcenia w tym zakresie, tak
aby byli oni w stanie podejmować kompetentnie zlecane im
zadania zarówno indywidualnie, jak i w interdyscyplinarnych
zespołach.
27.2.1. Psycholog jako biegły sądowy – rola i zadania
Biegły sądowy jest organem pomocniczym wymiaru

sprawiedliwości w przypadkach wymagających wiadomości
specjalnych. Innymi słowy, biegły sądowy stanowi instytucję
sądowego prawa procesowego i może używać tytułu biegłego
sądowego tylko sporządzając opinie dla określonego
w przepisach prawa kręgu podmiotów. Natomiast działania
diagnostyczne biegłego sądowego związane są przede wszystkim
z udzieleniem odpowiedzi na pytania stawiane przez organ
procesowy, co sprawia, że z jednej strony zmierzają do pomocy
w podejmowaniu rozstrzygnięć procesowych, z drugiej zaś – do
wpisania czy próby wpisania wiedzy psychologicznej do pojęć
kodeksowych (np. niepoczytalności albo stanu silnego
wzburzenia). Dlatego warto pamiętać, że opiniowanie sądowo-
psychologiczne wymaga, aby czynności biegłych były
wykonywane przez obiektywnych i dysponujących dużym
zasobem aktualnej wiedzy i doświadczenia specjalistów,
z poszanowaniem wymogów formalnych i merytorycznych
sporządzania opinii oraz zachowaniem obowiązujących zasad
etyki. I tak, biegli powoływani są zgodnie z przedstawionymi
w tabeli 27.2 regulacjami prawnymi.
Warto zwrócić uwagę, że istniejące regulacje prawne
pozwalają na powołanie trzech wariantów biegłych. Biegły z listy
zgodnie z obowiązującymi regulacjami prawnymi musi spełniać
określone warunki: (1) korzystać z pełni praw cywilnych
i obywatelskich; (2) mieć ukończone 25 lat; (3) mieć teoretyczne
i praktyczne wiadomości w danej gałęzi nauki, techniki, sztuki,
rzemiosła, a także innej dziedziny, dla której ma być
ustanowiony; (4) dawać rękojmię należytego wykonywania
obowiązków oraz (5) wyrazić zgodę na ustanowienie biegłym
(tab. 27.2).
TABELA 27.2. Wymagania formalne dotyczące powołania biegłego przez organ
procesowy
Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości Proponowana nowa ustawa

z dnia 24 stycznia 2005 r. w sprawie biegłych o biegłych sądowych
sądowych
Biegły to osoba, która: Biegły powinien:

• korzysta z pełni praw cywilnych • mieć obywatelstwo polskie lub
i obywatelskich jednego z państw członkowskich
UE
• ukończyła 25 lat życia
• posiada teoretyczne i praktyczne wiadomości • znać język polski
specjalne w danej gałęzi nauki, techniki, sztuki, • mieć zdolność do czynności
rzemiosła, a także innej umiejętności, dla której prawnych
ma być ustanowiona
• posiadać teoretyczne i praktyczne
• daje rękojmię należytego wykonywania wiadomości specjalne
obowiązków biegłego • mieć pięcioletnie doświadczenie
• wyrazi zgodę na ustanowienie jej biegłym w tej dziedzinie, w której chce
zostać ekspertem
• mieć podstawową wiedzę z prawa
procesowego, w zakresie praw
i obowiązków biegłych oraz
postępowania dowodowego
• ukończyć 30. r.ż.
• nie być karanym za umyślne
przestępstwo ścigane z oskarżenia
publicznego lub umyślne
przestępstwo skarbowe
• dawać rękojmię należytego
wykonywania funkcji biegłego
• nie być objętym zakazem
wykonywania zawodu w tej
dziedzinie, w której został
ustanowiony biegłym
Źródło: Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 24 stycznia 2005 r. w sprawie

biegłych sądowych (Dz.U. 2005, Nr 15, poz. 133) oraz projekt ustawy o biegłych
sądowych opublikowany na stronach internetowych I Kongresu Nauk Sądowych;
Pastwa-Wojciechowska, Błażek i Kaźmierczak, 2014, s 49–74.
Biegłych sądowych powołuje się na czas określony, przy

czym kadencja trwa pięć lat, a biegły może zostać powołany na
kolejne kadencje. Biegli sądowi ustanawiani są przy sądzie
okręgowym na podstawie decyzji administracyjnej prezesa
właściwego sądu okręgowego. Osoba, która pragnie zostać
biegłym sądowym, zobligowana jest do złożenia odpowiednich
dokumentów we właściwym dla nich Sądzie Okręgowym (por.
Należy wyraźnie zaznaczyć, aby osoba składająca podanie
o ustanowienie jej biegłym precyzyjnie przedstawiła swoje
kompetencje zawodowe, ponieważ w przypadku biegłych
z zakresu psychologii bardzo często zdarza się, że nie potrafią
dokładnie wskazać swoich umiejętności specjalnych czy zakresu
posiadanej wiedzy (Pastwa-Wojciechowska i Błażek, 2008). Biegły
ad hoc jest osobą powoływaną przez organ procesowy, o której
wiadomo, że ma odpowiednią wiedzę w danej dziedzinie nauki.
Zgodnie z kodeksem postępowania karnego i cywilnego sądy
dopuszczają możliwość powołania osób niewpisanych na listę
biegłych, przy czym biegli ci powoływani są do konkretnej
sprawy. Z kolei kwestię powoływania biegłych
instytucjonalnych regulują również wskazane wcześniej
regulacje prawne, w myśl których w celu wydania opinii można
też zwrócić się do instytucji naukowej lub specjalistycznej.
Biegłym w takim rozumieniu jest zatem osoba pracująca w wyżej
wymienionej instytucji, o której wiadomo, że zatrudnia osoby
o poszukiwanych przez organ procesowy kompetencjach.
Inne ważne pojęcia w powoływaniu biegłych, do których
odwołuje się ustawodawca, to „wiadomości specjalne”
i „kompetencje zawodowe”. Przyjmuje się, że wiadomości
specjalne są znane tylko osobom, które zdobyły doświadczenie
w danej dziedzinie nauki albo wykonują zawód w danej
dziedzinie i uzyskały znacznie szersze niż przeciętne
doświadczenie w tym zawodzie (Pastwa-Wojciechowska, 2000;
Turek, 2007; Jaśkiewicz-Obydzińska, 2008; Gruza, 2009; Stanik,
2011). W zakresie wiadomości specjalnych wyróżniamy poziom
wiadomości podstawowych (znajomość procesów psychicznych,
osobowości, prawidłowości rozwojowych, kontekstu społecznego,
zdolność rozróżniania zdrowego i patologicznego
funkcjonowania, wiedzę o procesie diagnostycznym oraz
umiejętność poprawnego używania narzędzi diagnostycznych)
oraz wiedzę profesjonalną (umiejętność nawiązania kontaktu,
obserwacji, prowadzenia rozmowy, stawiania problemów
i hipotez i ich weryfikacji, podejmowania decyzji, pisania
orzeczeń, tworzenia wskazań do interwencji) (Paluchowski, 2001;
Pastwa-Wojciechowska i in., 2014a, 2014b). Duże znaczenie
w powoływaniu biegłych psychologów ma też posiadane przez
nich doświadczenie zawodowe, które daje im większe
możliwości kompetentnego udzielania odpowiedzi na pytania
organu zlecającego i odbierającego opinię.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 27.1. Wymagane dokumenty w procedurze ubiegania się
o funkcję biegłego sądowego
1. Wniosek skierowany do Prezesa Sądu Okręgowego w o ustanowienie biegłym

sądowym w danym zakresie.
2. Życiorys.
3. Kwestionariusz osobowy / CV.
4. Kserokopia dowodu osobistego.
5. Zaświadczenie o niekaralności z Krajowego Rejestru Karnego (formularz).
6. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 10 zł od wniosku
o ustanowienie biegłym – Podstawa prawna: art. 1 ust. 1 pkt 1a) ustawy z dnia 16
listopada 2006 roku o opłacie skarbowej (Dz.U. 2006, nr 225, poz. 1635).
7. Dyplomy i inne dokumenty potwierdzające posiadane kwalifikacje w danej
dziedzinie.
8. Pisemne oświadczenie o korzystaniu z pełni praw cywilnych i obywatelskich.
9. Opinia pracodawcy / kopia zaświadczenia o prowadzonej działalności
gospodarczej.
10. W przypadku osoby wykonującej wolny zawód wymagana jest opinia
organizacji samorządu zawodowego, do której osoba ta należy – § 3 ust. 2
Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 24.01.2005 r. w sprawie
biegłych sądowych).
Źródło: Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 24 stycznia 2005, Dz.U. Nr 15,
poz. 133) oraz wykaz niezbędnych dokumentów ogłoszonych przez prezesa sadu
okręgowego dla właściwego sądu.
27.2.2. Metodologiczne aspekty opiniowania sądowo-

psychologicznego
Opiniowanie psychologiczno-sądowe musi spełniać wiele

warunków formalnych i metodologicznych, aby wydana przez
psychologa opinia mogła zostać uznana za rzetelną, obiektywną
i trafną (Pastwa-Wojciechowska i Błażek, 2008; Pastwa-
Wojciechowska i in., 2014a, 2014b). Psychologia sądowa
wypracowała specyficzną metodologię i procedury badawcze
uwzględniające zarówno charakter problemu prawnego, którego
dotyczą, jak i odrębność opiniowania w odniesieniu do osób bądź
ich sytuacji prawnej nieletnich, dorosłych sprawców
przestępstw, świadków czy tzw. spraw rodzinnych. Efekt
działania psychologa w postaci ekspertyzy sądowej uzależniony
jest nie tylko od jego kompetencji i wiedzy specjalistycznej, lecz
także od przejrzystych standardów postępowania związanych
z metodologią opracowania ekspertyzy.
Wymagania stawiane opiniom sporządzanym przez biegłych
psychologów można podzielić na wymogi formalne
i merytoryczne. Kodeks postępowania karnego precyzuje, co
„opinia powinna zawierać, tj.: 1) imię, nazwisko, stopień i tytuł
naukowy, specjalność i stanowisko zawodowe biegłego, 2) imiona
i nazwiska oraz pozostałe dane innych osób, które uczestniczyły
w przeprowadzeniu ekspertyzy, ze wskazaniem czynności
dokonanych przez każdą z nich, 3) w wypadku opinii instytucji –
także pełną nazwę i siedzibę instytucji, 4) czas
przeprowadzonych badań oraz datę wydania opinii, 5)
sprawozdanie z przeprowadzonych czynności i spostrzeżeń oraz
oparte na nich wnioski oraz 6) podpisy wszystkich biegłych,
którzy uczestniczyli w wydawaniu opinii”. Jak zatem widać,
wymogi formalne zostały w bardzo precyzyjny sposób określone
i należałoby przyjąć, że organ procesowy powołujący biegłego
będzie się starał ich przestrzegać. Niestety, jak pokazuje praktyka
i prowadzone badania, w tym obszarze organ powołujący
biegłego często nie kontroluje ani wymogów formalnych, ani tym
bardziej merytorycznych (Pastwa-Wojciechowska i Błażek, 2008;
Pastwa-Wojciechowska i in., 2014a, 2014b). O ile kwestia
sprawdzenia kryteriów formalnych wydaje się dość łatwa do
oceny, to kwestia oceny merytorycznej sporządzania opinii przez
biegłych psychologów wygląda na bardziej skomplikowaną.
Warto w tym miejscu zwrócić uwagę, że w literaturze przedmiotu
odnajdujemy liczne teoretyczne opracowania dotyczące
opiniowania psychologicznego na potrzeby
wymiaru sprawiedliwości, nierzadko omawiane na tle ogólnych
zagadnień związanych z udziałem biegłych w procesie karnym
(Cieślak i in., 1991; Gierowski i Szymusik, 1996; Gierowski i in.,
2008; Gruza, 2009). W opracowaniach tych można znaleźć
informacje dotyczące zasad postępowania określających sposób
sporządzania opinii, wykorzystywania metod badawczych czy
zasad etyki zawodowej. I tak, Marc J. Ackerman (2005)
podkreśla, że standardy te są zwłaszcza przez prawników
spostrzegane jako istotne dla praktyki diagnostycznej, co skutkuje
odnoszeniem postępowania diagnostycznego psychologa do
tychże standardów. Powoduje to, że psycholog, którego działania
odbiegają od kodeksów i standardów, musi się liczyć z tym, że
strony procesowe mogą zakwestionować jego postępowanie
diagnostyczne. Sytuacja taka zwraca uwagę na dwie kwestie –
dotyczącą utożsamiania przez strony procesowe postępowania
diagnostycznego psychologa ze standardami, np. odnoszącymi się
do konkretnej czynności, oraz znaczenia tych standardów dla
samych psychologów. Jeśli chodzi o pierwszą kwestię, warto
zwrócić uwagę, że standardy mogą i często są przydatne w pracy
diagnostycznej, ponieważ porządkują i regulują kwestie, do
których się odnoszą, natomiast stanowią jeden z elementów
szerszego procesu diagnostycznego i to należy bardzo mocno
podkreślić. Nierzadko na sali sądowej zdarza się, że właśnie
prawnicy starają się podważyć kompetencje biegłych
psychologów, odnosząc się do różnych standardów, traktując je
bardzo często jako narzędzie do osłabienia argumentów biegłego,
nie rozumiejąc znaczenia merytorycznego tych standardów.
Z kolei poruszając kwestię znaczenia standardów dla samych
psychologów, należy jednak zadać sobie pytanie, czy są one
znane biegłym psychologom w Polsce i na ile są przez nich
stosowane. Jak stwierdza Alicja Czerederecka (2006), w polskiej
literaturze z zakresu psychologii sądowej w zasadzie brak
opracowań modeli uwzględniających kryteria metodologiczne,
jakie stawia się ekspertyzie sądowej. Dlatego w tabeli 27.3
zamieszczone zostały standardy je uwzględniające.
Warto zaznaczyć, że w przypadku lekarzy psychiatrów w 2007
r. opublikowane zostały zalecenia Konsultanta krajowego
w dziedzinie psychiatrii w sprawie struktury opinii sądowo-
psychiatrycznej w sprawach karnych i cywilnych, oparte na
trzech podstawach prawnych:
1. unormowaniach kodeksu postępowania karnego (art. 200 §2

i art. 202 ze szczególnym uwzględnieniem §4), kodeksu
karnego (art. 31, 93 i 94) oraz kodeksu postępowania
cywilnego (art. 278, 285 §1, 286);
2. licznych wyrokach Sądu Najwyższego;
3. wskazaniach prawników, głównie komentatorów rozdziałów
kodeksów postępowania karnego i cywilnego, dotyczących
opinii biegłych (Jarema, 2007).
W tej kwestii psychologowie sądowi nie doczekali się

podobnego opracowania, chociaż znacząco pomogłoby to
w ujednoliceniu opracowywanych opinii pod względem
formalnym. Wzorując się na przedstawionym dokumencie,
można przyjąć, że opinia psychologiczno-sądowa powinna
zawierać: (1) niezbędne dane osobowe biegłego; (2) miejscowość
i datę jej sporządzenia; (3) sygnaturę akt sprawy; (4) nagłówek
(np. „Opinia sądowo-psychologiczna”); (5) wskazać organ
procesowy, który opinię zlecił i powołał biegłych, wskazując
przedmiot ekspertyzy; (6) dane personalne osoby badanej; (7)
miejsce i czas przeprowadzania badań; (8) dane z akt sprawy; (9)
dane z obserwacji; (10) dane z przeprowadzonych badań
psychologicznych oraz (11) wnioski.
Natomiast w kwestii związanej z merytorycznym
opracowaniem opinii warto zwrócić uwagę na takie kwestie, jak
obligatoryjne wymienienie użytych w badaniu metod i sposobu
przeprowadzenia go; podanie porządku, w jakim badanie
przeprowadzono; przytoczenie ustalonych faktów i podstaw ich
dokonania, a także teoretycznych założeń, na podstawie których
biegły dokonał określonej interpretacji; sformułowanie
uzasadnienia przyjętych ocen i wniosków (Pastwa-
Wojciechowska, 2000; Gierowski i in., 2008).
TABELA 27.3. Kryteria wiarygodności ekspertyzy sądowej
Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 24 stycznia 2005 r. w sprawie

biegłych sądowych
Kryteria Dauberta
1) Wykorzystuj do zbierania danych narzędzia adekwatne pod względem
teoretycznym i praktycznym.
2) Wyciągaj wnioski, opierając się na udowodnionych naukowo podstawach
teoretycznych.
3) Oceniaj zebrane dane i wydawaj opinię, biorąc pod uwagę związek między teorią
i wynikami badań empirycznych a sprawą będącą przedmiotem oceny.
4) Zeznając jako biegły sądowy, bądź przygotowany do obrony naukowej
wiarygodności twoich metod zbierania i oceny danych.
Kryteria Heilbruna
1) Metoda testowa jest powszechnie dostępna, adekwatna i odpowiednio
udokumentowana naukowo.
2) Rzetelność testu wynosi 0,80 i powyżej. Używanie mniej rzetelnego testu wymaga od
psychologa uzasadnienia takiej decyzji.
3) Test powinien mieć związek z kwestią prawną będącą przedmiotem sprawy lub
z leżącym u jej podłoża problemem psychicznym.
4) Użycie testu wymaga ścisłego przestrzegania standardów przeprowadzania
badania.
5) Zarówno przy wyborze testu, jak i jego interpretacji powinno się brać pod uwagę to,
czy dany test można zastosować do badanej populacji, oraz to, czy jest odpowiedni do
celu badania.
6) Obiektywność testu.
7) Interpretacji należy dokonać w kontekście indywidualnego stylu reagowania osoby
badanej.
Kryteria Marlowa
1) Czy biegły posiada naukową, techniczną i specjalistyczną wiedzę przydatną do
zbadania prawnego problemu?
2) Czy znane są podstawy teoretyczne testu oraz stałość uzyskiwanych wyników,
podatność na zniekształcenia oraz możliwość ich neutralizacji?
3) Czy znane są wartości psychometryczne i przydatność w badaniach sądowych?
4) Czy są zdefiniowane i opracowane metody gromadzenia danych (procedura
badania) i obliczania wyników?
5) Czy uzyskane dane powielają się, czy są bezużyteczne lub szkodliwe?
6) Czy uzyskane dane nie naruszają praw jednostki?
7) Czy biegły prawidłowo uwzględnił wszystkie ograniczenia danych w formułowaniu
stopnia pewności wyrażanej przez siebie opinii?
Kryteria Czeredereckiej
1) Jednolitość i przejrzystość procedury badawczej.
2) Dobre przygotowanie psychologa do posługiwania się konkretną metodą.
3) Uwzględnienie aktualnego poziomu wiedzy, w szczególności norm i zasad
interpretacji określonej metody.
4) Spełnienie podstawowych kryteriów psychometrii (standaryzacja, normalizacja,
rzetelność, trafność).
Źródło: Ackerman, 2005, s. 14–15; Czerederecka, 2006.
27.2.3. Rodzaje opinii sądowo-psychologicznych
Zasadniczym czynnikiem rzutującym na wartość i przydatność

opinii sądowo-psychologicznej jest również jasne i wyraźne
określenie jej przedmiotu i zakresu. W myśl istniejących
przepisów obowiązek ten spoczywa na organie powołującym
biegłego, niemniej jednak, jak wskazują literatura przedmiotu
oraz praktyka opiniodawcza, można wyróżnić następujące typy
ekspertyz psychologicznych: w sprawach karnych –
poczytalność, środki zabezpieczające, kwalifikacja prawna czynu,
obrona konieczna, psychologiczna ocena zeznań i wyjaśnień,
psychologia śledcza, prognoza kryminologiczna, sprawy
dotyczące nieletnich, oraz w sprawach cywilnych –
ubezwłasnowolnienie, dokonywanie czynności prawnych,
odpowiedzialność za wyrządzoną szkodę, sprawy dziecka
i rodziny, sprawy ubezpieczeniowe (Gierowski, 2014). Należy
pamiętać, że każda z przytoczonych sytuacji ma swoją specyfikę
opiniodawczą, wymaga odrębnej wiedzy, odwołania się do
różnych gałęzi psychologii, specyficznych procedur, umiejętności
diagnostycznych i metodologii. Analizując przedstawiony podział
ekspertyz sądowo-psychologicznych, można zwrócić uwagę na
jeszcze jeden aspekt, a mianowicie diagnostykę psychologiczną
wynikającą z terminologii i uwarunkowań prawnych, jak
również z psychopatologii.
27.3. Specyfika diagnozy sądowo-psychologicznej
Celem sądowej diagnozy psychologicznej jest skuteczne i trafne

opisywanie i/lub wyjaśnianie złożonych uwarunkowań
funkcjonowania psychicznego i mechanizmów zachowania czy
podejmowania interwencji związanych z leczeniem
i pomaganiem. Diagnoza ta poszerza i uzupełnia – przez
odwołanie się do konstruktów i pojęć psychologicznych –
rozumienie pojęć normatywnych zawartych w regulacjach
prawnych, a także wspiera diagnozę psychiatryczną.
27.3.1. Diagnoza psychologiczna w kontekście uwarunkowań

prawnych
Jak już zaznaczono, na styku psychologii i prawa występują

pojęcia, które nie są odzwierciedleniem terminologii medycznej
czy psychologicznej. W przypadku nieletnich sprawców
przestępstw mamy do czynienia np. z diagnozą stopnia ich
demoralizacji, a pojęcie to jest jednym z kluczowych w Ustawie
o postępowaniu w sprawach nieletnich[31]. Ustawa wprost nie
definiuje demoralizacji, lecz wymienia pewne zachowania
nieletniego mające wpływ na ten proces. Chodzi mianowicie
o „istnienie okoliczności świadczących o demoralizacji
nieletniego, w szczególności naruszenie zasad współżycia
społecznego, popełnienie czynu zabronionego, systematyczne
uchylanie się od obowiązku szkolnego lub kształcenia
zawodowego, używanie alkoholu bądź innych środków w celu
wprowadzenia się w stan odurzenia, uprawianie nierządu,
włóczęgostwo, udział w grupach przestępczych…” (art. 4 §1
ustawy).
Stanik (2008), przytaczając komentarze odnoszące się do
rozumienia konstruktu prawnego, jakim jest termin
„demoralizacja”, stwierdza, że odpowiednikami empirycznych
konstruktów tego terminu prawnego w podejściu
psychologicznym i pedagogicznym są pojęcia niedostosowania
społecznego i asocjalności. Natomiast w przypadku dorosłych
sprawców przestępstw udział psychologów dotyczył ustalenia ich
stanu psychicznego w chwili popełnienia przestępstwa oraz
motywacji czynu. Można tu zatem sięgnąć do takich pojęć, jak
„poczytalność/niepoczytalność” czy „stan silnego wzburzenia”.
Poczytalność nie ma prawnej definicji, jest abstrakcyjnym
terminem trudnym do obiektywizacji, a formalnie oznacza
zdolność podlegania karze. Określana bywa np. jako psychiczna
normalność, zdolność rozpoznawania tego, co jest dobre, a co złe
(zakazane czy nakazane przez obowiązujące normy), lub jako
sposób postrzegania, myślenia, przeżywania uczuć
i podejmowania decyzji, który pozostaje zgodny z normą
psychiczną (Bolechała, 2009, s. 309–310). Definicja
niepoczytalności w istocie zupełnie jednoznacznie jest
sformułowana w art. 31 § 1 k.k. Zdaniem Józefa K. Gierowskiego
i Lecha Paprzyckiego (2013, s. 57) sprowadza się ona do
stwierdzenia ustawodawcy, że sprawca czynu zabronionego nie
ponosi odpowiedzialności karnej – nie popełnia przestępstwa,
gdyż nie można mu przypisać winy z tego powodu, że w czasie
popełnienia czynu nie miał możliwości rozpoznania go ani
pokierowania swoim postępowaniem, a przyczyną tego było to, że
wówczas jego udziałem była choroba psychiczna, upośledzenie
umysłowe lub inne zakłócenie czynności psychicznych. Zgodnie
z treścią art. 31 § 1 k.k.: „Nie popełnia przestępstwa kto,
z powodu choroby psychicznej, upośledzenia umysłowego lub
innego zakłócenia czynności psychicznych, nie mógł w czasie
czynu rozpoznać jego znaczenia lub pokierować swoim
postępowaniem”. Ustawodawca posłużył się tutaj metodą
mieszaną, łączącą metodę psychiatryczną (biologiczną) i metodę
psychologiczną definiowania niepoczytalności. Przyjmuje się, że
stosowanie wyłącznie kryterium psychiatrycznego lub
psychologicznego prowadziłoby do zbyt szerokiego ujęcia
niepoczytalności przez przypisywanie jej także sprawcy, który nie
rozpoznaje znaczenia swojego czynu lub nie jest w stanie
kierować swoim postępowaniem. Natomiast w myśl definicji
mieszanej niepoczytalności sprawcę będzie można uznać za
niepoczytalnego jedynie wtedy, gdy na skutek choroby
psychicznej, upośledzenia umysłowego albo innego zakłócenia
czynności psychicznych nie mógł rozpoznać znaczenia swojego
czynu lub pokierować swoim postępowaniem (Gierowski
i Paprzycki, 2013; Kowalewska, 2012, 2013).
Osobną kwestią jest pytanie o potrzebę stosowania środków
zabezpieczających (leczniczo-rehabilitacyjnych). Wprowadzona
aktualnie regulacja prawna oparta została zarówno na
dotychczasowym sposobie unormowania środków
zabezpieczających, jak i na modyfikacji ich katalogu. I tak,
zaproponowane zostały nowe wolnościowe środki
zabezpieczające, takie jak dozór Policji lub kuratora czy
elektroniczna kontrola miejsca pobytu. Wprowadzono także
środek zabezpieczający w postaci terapii, a przez pojęcie to
należy rozumieć zarówno psychoedukację poznawczo-
behawioralną, realizowaną głównie w zakładach karnych, jak
i różne formy psychoterapii, realizowane w warunkach
wolnościowych czy farmakoterapię. Osobnym środkiem jest
również terapia uzależnień rozumiana jako leczenie odwykowe,
które podobnie jak terapia może być realizowane i w warunkach
izolacji, i w warunkach wolnościowych. Najdalej idącym
środkiem zabezpieczającym jest pobyt w zakładzie
psychiatrycznym. W odniesieniu do środków zabezpieczających
przewidziano rozwiązanie systemowe, polegające na określeniu:
(1) katalogu środków zabezpieczających; (2) zasad stosowania
środków; (3) sprawców, wobec których można zastosować środki;
(4) czasu stosowania środków; (5) obowiązków związanych
z poszczególnymi środkami; (6) podstawy stosowania środków
karnych tytułem środka zabezpieczającego (Zduński, 2015).
Z kolei stan silnego wzburzenia (zwany niekiedy afektem
fizjologicznym) to niezwykły stan psychiczny cechujący się
silnym natężeniem emocji, w którym procesy emocjonalne
zyskują przewagę nad intelektem, a sprawca działa pod
dominującym wpływem emocji, przy wyraźnym ograniczeniu
kontrolującej funkcji intelektu. Odnosząc stan afektu
fizjologicznego sprawcy w chwili czynu do uregulowań
prawnych, należy zauważyć, że pojęcie to może mieć
zastosowanie w dwóch artykułach kodeksu karnego – w art. 148
§4 dotyczącym zabójstwa pod wpływem silnego wzburzenia
usprawiedliwionego okolicznościami oraz w art. 31 §2 mówiącym
o znacznie ograniczonej poczytalności, która może być
spowodowana innymi zakłóceniami czynności psychicznych,
w tym afektem fizjologicznym (Golonka, 2013; Gierowski
i Paprzycki, 2013). Warto zaznaczyć, że w komentarzach
i orzecznictwie Sądu Najwyższego odnajdujemy wskazówki, że
o ile w art. 31 §2 inne zakłócenia mogą być uwarunkowane
różnymi czynnikami, zwłaszcza wewnętrznymi tkwiącymi
głównie w psychice i osobowości sprawcy (natomiast bodziec
zewnętrzny ją wywołujący może być mniej istotny), to w art. 148
§4 chodzi o taki afekt, który jest wywołany przez czynniki
zewnętrzne. W komentarzach do kodeksu karnego podkreśla się,
że zabójstwo dokonane pod wpływem silnego wzburzenia
usprawiedliwionego okolicznościami ma wybitnie sytuacyjny
charakter (Waszkiewicz i Pilszyk, 2011).
27.3.2. Diagnoza psychologiczna opisowa i wyjaśniająca
Diagnostyka sądowo-psychologiczna wymaga od psychologa

znajomości psychologii klinicznej i psychopatologii oraz
posiadania praktycznego doświadczenia klinicznego. We
współczesnych badaniach i teoriach psychologiczno-
kryminologicznych odchodzi się od poszukiwania wyizolowanych
cech osobowości czy objawów psychopatologicznych, jako
jedynych wskaźników zachowań przestępczych, a postuluje się
wzajemne oddziaływania zarówno czynników osobowościowych,
psychopatologicznych i społecznych.
W psychologii sądowej, podobnie jak w psychologii klinicznej
w ogóle, stosuje się dwa poziomy wnioskowania
diagnostycznego – opisowy i wyjaśniający. Poziom pierwszy
dotyczy zarówno stanów ujętych w ramach klasyfikacji
diagnostycznych, jak i stanów nierozpoznawanych w modelu
medycznym jako patologiczne, lecz istotnych z perspektywy
wymiaru sprawiedliwości ze względu na związek ze zjawiskami
społecznie niepożądanymi lub zabronionymi prawem. Poziom
ten stanowi podstawę rozpoznania w kategoriach zdrowia
i patologii, a w konsekwencji – diagnozy różnicowej
i nozologicznej. Na poziom drugi składają się twierdzenia
wyjaśniające mechanizmy kształtowania się i utrzymywania
struktur psychicznych (w tym mechanizmów zaburzeń
psychicznych i nieprzystosowawczych wzorców zachowania)
powstałych na bazie interakcji jednostki z otoczeniem w ciągu
życia. Twierdzenia tego poziomu wywodzą się z teorii
psychologicznych oferujących spójne wewnętrznie wyjaśnienia
relacji funkcjonalnych między procesami intrapsychicznymi
i sferą zjawisk obserwowalnych. Dopiero uwzględnienie
twierdzeń z tego poziomu pozwala na diagnozę strukturalno-
funkcjonalną, a w konsekwencji na wyjaśnienie reguł
funkcjonowania jednostki (por. rozdz. 10). Potrzeba
konstruowania twierdzeń wyjaśniających rozciąga się na
wszystkie etapy zastosowania oceny psychologicznej na rzecz
wymiaru sprawiedliwości – od wspomagania pracy śledczych
i oceny zeznań, przez formułowanie ekspertyz w trakcie
postępowania sądowego, po praktykę związaną z odbywaniem
kary pozbawienia wolności.
W praktyce i pracy badawczej przestępstwo rozpatrywane jest
z punktu widzenia szeregu ogólnych teorii psychologicznych,
m.in: psychoanalitycznej, społecznego uczenia się, poznawczo-
behawioralnej itp. Za pomocne uważane są także podejścia
ewolucyjne, biopsychiczne czy neuropsychologiczne, nie tylko
dostarczające użytecznych kategorii, ale wiążące je
w wartościowe modele psychologiczne i dostarczające
potwierdzenia dla teorii ogólnych.
Przykładem ogólnego systemu wyjaśniającego zachowania
przestępcze jest teoria społecznego uczenia się, rozwijająca tezy
teorii uczenia się na podstawie warunkowania reaktywnego
i sprawczego, głównie kojarzona z podejściem Alberta Bandury
(2007). W ujęciu tym prawdopodobieństwo podjęcia danego
zachowania, w tym przestępczego, wynika nie tylko
z bezpośredniego wzmocnienia, lecz także z modelowania,
tj. obserwacji wpływu skutków zachowania u innych oraz
uczenia się przez konsekwencje z udziałem świadomej refleksji.
Innymi słowy, zachowanie naruszające prawo jest skutkiem
przyglądania się niekaranej przemocy lub zyskiwaniu na
przestępstwie. Zachowanie naśladowcze nie wymaga
wzmocnienia pośredniego, a jedynie obserwacji czyjegoś
zachowania. Zgodnie z takim ujęciem oglądanie treści
pornograficznych związanych z prezentowaniem przemocy
można rozważać jako przyczynę przestępstw seksualnych (Salfati
i Kucharski, 2015). Tezy tej teorii obecne są w koncepcji
umiejscowienia kontroli Juliana B. Rottera (1954), po które
psycholodzy sądowi chętnie sięgają, wskazując na związki
między osobowościowym wymiarem umiejscowienia kontroli
i podejmowaniem lub niepodejmowaniem określonych działań.
Również perspektywa psychoanalityczna, na którą składają
się ogólne teorie wyjaśniające ludzkie zachowanie w kategoriach
nieświadomych determinant, znajduje zastosowanie w studiach
nad przestępstwem. Zachowanie przestępcze jest tutaj rozumiane
jako efekt złożonego procesu o indywidualnym charakterze.
Perspektywa ta odwołuje się do szeregu pojęć i koncepcji:
nasilenia aspektu impulsywnego, trudności z adaptacją do norm
społecznych poprzez uwzględnianie ograniczeń rzeczywistości
oraz wymogów superego, interakcji Ja idealnego i ideału Ja,
słabości lub nadmiernej surowości superego, poczucia winy czy
sadyzmu. Wskazuje ponadto, jak wczesne deficyty i konflikty,
wynikające z doznania nadużycia, zaniedbania, przemocy czy
traumy, które przyczyniły się do pobudzenia i podtrzymywania
patogennie funkcjonujących obron, utrudniają radzenie sobie
z wyzwaniami życia (Campbell, 1996; Cordess i Hyatt-Williams,
1996; Fonagy i Target, 1996; Hollin, 2004; Meloy, 1988; Redl i Toch,
1979; Symington, 1996). Przykładem uznanego modelu
psychoanalitycznego jest koncepcja rozwoju psychospołecznego
Erika H. Eriksona (1997), skoncentrowana na kluczowej dla
rozumienia nieletnich sprawców przestępstw problematyce
kształtowania tożsamości. Pod względem założeń
epistemologicznych koncepcja ta jest bliska innym
organicystycznym teoriom rozwoju (również moralnego),
rozpatrywanego jako proces nieciągłego wzrostu, w którym
możliwe jest wyodrębnienie określonych faz.
Znaczące dla wnioskowania o procesach motywacyjnych
sprawcy są organicystyczne poznawczo-rozwojowe teorie
rozwoju moralnego (Piaget, 1967; Kohlberg, 1976; Rest, 1979). Ich
twórcy wskazują, że badanie samej socjalizacji i internalizacji
standardów w ograniczonym stopniu tłumaczy zagadnienie
rozwoju moralnego. Moralność jednostki nie może być
redukowana do uczenia się norm, konformizmu czy prostego
odwzorowania myślenia jednostek socjalizujących, ponieważ nie
tyle przyjmuje ona biernie reguły, ile aktywnie organizuje
i reorganizuje moralną wiedzę, zdobywaną w interakcjach
społecznych z rówieśnikami i dorosłymi. Stadialność tych modeli
skłania do myślenia o źródłach przestępczości w specyfice
zróżnicowanych pod względem dojrzałości form rozumowania
moralnego. U podstaw wnioskowania Lawrence’a Kohlberga tkwi
założenie strukturalnego paralelizmu między rozumowaniem
moralnym a postępowaniem. Jednostkę o dojrzalszych
strukturach rozumowania moralnego cechuje większa spójność
w tym zakresie, a więc skłonność do dojrzalszego zachowania
w sytuacji pokusy. Naruszeniom norm sprzyjać może moralność
prekonwencjonalna, związana z przeżywaniem interakcji
w kategoriach bezpośrednio doznawanych pragnień,
niezdolnością do pojmowania oczekiwań innych ludzi oraz sensu
norm społecznych, traktowanych jako zewnętrzna i arbitralnie
narzucona przeszkoda. Deficyt zdolności do przyjmowania
cudzej perspektywy może wiązać się z osłabieniem samokontroli
i altruizmu oraz przyczyniać do postrzegania społeczeństwa jako
grupy odrębnych i mocniejszych podmiotów dyktujących reguły.
Teoria Hansa Eysencka (1977) należy do najczęściej
przywoływanych w psychologii sądowej teorii przestępstwa.
Według jej autora dominujące w naukach o przestępstwie teorie
socjologiczne w niewielkim stopniu wyjaśniały zachowania
antyspołeczne i przestępcze, bywały sprzeczne z faktami, a co
więcej, nie dawały podstaw do budowania strategii interwencji
(Eysenck i Gudjonsson, 1989). Uważa on, że wiedza
psychologiczna jest nieodzowna w projektowaniu działań
mających na celu zapobieganie przestępczości i modyfikację
zachowań sprawców. Niemniej jednak, identyfikując główne
determinanty zachowania przestępczego, Eysenck wskazuje nie
tylko na kategorie psychologiczne, lecz także na neuronalne
podstawy osobowości. Jest przekonany, że zrozumienie
zachowania przestępczego wymaga uwzględnienia interakcji
między warunkami środowiskowymi, naturą
socjalizacji, cechami mózgu i systemu nerwowego oraz
predyspozycją genetyczną. Zróżnicowanie kombinacji czynników
środowiskowych, neurobiologicznych i osobowościowych łączy
ze zróżnicowaniem w zakresie tendencji do podejmowania
określonych zachowań przestępczych (Eysenck i Eysenck, 1970).
Akcentując ważność genetycznych determinant przestępczego
zachowania, Eysenck posługuje się modelem uwzględniającym
cztery czynniki osobowościowe wyższego rzędu: inteligencję oraz
trzy czynniki temperamentalne. W takim ujęciu skłonność do
zachowań przestępczych jest pochodną pobudliwości,
wrażliwości i reaktywności układu nerwowego. Badania
inspirowane tym podejściem w znaczącej większości
skoncentrowane są na związkach antyspołeczności
z ekstrawersją i neurotyzmem. Relatywnie mało uwagi
poświęcono wymiarowi psychotyzmu, przypominającemu obraz
pierwotnej psychopatii, który miał wyjaśniać przestępstwa
nieznajdujące uzasadnienia w świetle pozostałych dymensji.
Eysenck (1983) łączy ten wymiar z brutalnymi czynami
popełnianymi przez nałogowych sprawców. Mimo że model
ten nie zawsze zyskiwał wsparcie w rezultatach badań
empirycznych, na trwałe wpisał się w psychologiczną
perspektywę rozumienia przestępstwa.
Często przywoływanym przykładem teorii specyficznej jest
teoria osobowości przestępczej Samuela Yochelsona
i Stantona E. Samenowa (1984, 1988). Wyjaśnia ona zachowania
przestępcze w kategoriach kombinacji błędów w myśleniu oraz
cech i zachowań składających się na przestępczą osobowość.
W tym ujęciu czyn przestępczy jest pochodną cech osobowości
przestępczej i właściwego jej sposobu myślenia. Yochelson
i Samenow identyfikują wzorce myślenia wspólne dla wszystkich
przestępców, niezależnie od rodzaju popełnionego czynu czy
sposobu działania sprawcy. Badacze formułują również
koncepcję wczesnego kształtowania się owych wzorców, łącznie
z rezygnacją dziecka z obowiązku podlegania regułom
społecznym na rzecz niekonwencjonalności i uznania innych
wyłącznie za przedmiot manipulacji. Zwrócono uwagę na
centralną dla przestępczego umysłu dychotomizację świata oraz
na leżące u jej podstaw lęki, deficyt empatii i bezwarunkowe
dążenie do ekscytacji. Również Walters i White (1989) podjęli
próbę identyfikacji przestępczej osobowości w kategoriach
poznawczych właściwości stylu życia. Zgodnie z tym modelem
umysł przestępczy cechują: skłonność do eksternalizacji winy,
poczucie uprzywilejowania, pojmowania świata w kategoriach
własnej przyjemności i zysku, nacisk na aspekt siły i słabości
w relacjach, wykorzystywanie uczuć innych, przesadny
optymizm i wiara w siebie czy niechęć do krytycznego myślenia.
Ogólna teoria napięcia Roberta Agnew (1985, 1992; Agnew
i White, 1992) stanowi przykład teorii kryminologicznej
wywodzącej się z nurtu socjologicznego (Merton, 1982a, 1982b;
Cohen, 1955), która – koncentrując się na procesach
indywidualnych i czerpiąc z odkryć psychologii stresu, frustracji,
sprawiedliwości czy zjawisk grupowych – zyskała status
specyficznej teorii psychologicznej. W tym przypadku
zachowanie przestępcze pojmowane jest jako efekt presji sił
zewnętrznych (tzw. niepożądanych relacji z innymi), skutkującej
wzbudzeniem negatywnych afektów. Typologia źródeł napięcia
obejmuje niepowodzenia w osiąganiu pozytywnie
wartościowanych celów (wskutek rozbieżności między
aspiracjami i oczekiwaniami lub faktycznymi osiągnięciami oraz
między wynikami faktycznymi i sprawiedliwymi), pozbawienie
bodźców pozytywnie wartościowanych oraz narażenie na
działanie bodźców niepożądanych. Towarzyszące temu
negatywne stany afektywne motywują do zachowań
likwidujących stan napięcia, które, ogólnie rzecz ujmując,
przyjmują postać nielegalnych sposobów osiągania celów, ataku
lub ucieczki od awersyjnych źródeł bądź modyfikacji
negatywnych afektów poprzez nielegalne substancje.
Agnew (1992) proponuje dwojakie rozumienie tej teorii – jako
teorii przestępstwa oraz jako teorii przestępczości. W pierwszym
wypadku sytuację generującą napięcie można uznać za czynnik
spustowy danego aktu przestępczego. Zgodnie z drugą
interpretacją doświadczanie napięcia przyczynia się do
formowania predyspozycji do zachowań przestępczych.
Skłonność adolescentów, narażonych na chroniczne lub
powtarzalne napięcie, do zachowań niezgodnych z prawem
wypływa z zarzucenia nieprzestępczych strategii radzenia sobie
z napięciem, obniżenia progu odporności na przykre zdarzenia
i wynikającej z tego wrogiej postawy, która przejawia się
w ogólnej niechęci, podejrzliwości oraz skłonności do reagowania
w sposób agresywny, a także wzrostu prawdopodobieństwa
reakcji silnym pobudzeniem i negatywnymi emocjami
w niemalże wszystkich okolicznościach.
Konstrukty „psychopatia” i „psychopatyczne zaburzenie
osobowości” są również rozpatrywane w kategoriach
specyficznej teorii przestępstwa, która ma charakter nie tylko
opisowy, lecz także wyjaśniający. Związki tego zaburzenia
z przestępczością są tak bliskie, że wielu badaczy utożsamia
etiologiczne koncepcje psychopatii z teoriami przyczyn
skłonności do zachowań przestępczych czy osobowości
przestępczej. Choć zrównanie tych dwóch kategorii wydaje się
błędem, wysoko ocenia się wkład Roberta D. Hare’a (2001, 2003)
w opracowanie prototypowego profilu psychopatii oraz
w rozumienie mechanizmów przestępstwa. Zestaw cech
osobowości i wzorców zachowania składających się na
interpersonalne, afektywne, behawioralne i antyspołeczne
funkcjonowanie psychopatów – obejmujący impulsywność,
egocentryzm, emocjonalny chłód, nieodpowiedzialność, deficyt
moralności, brak wyrzutów sumienia i inne cechy łatwo
ulegające eksternalizacji w formie zachowań kolidujących
z systemami normatywnymi – dostarcza użytecznego narzędzia
teoretycznego do wyjaśniania skłonności do łamania prawa.
Związki psychopatii i przestępstwa potwierdzają liczne badania.
Ukazują one, że psychopaci podejmują zachowania przestępcze
wcześniej niż inni przestępcy, dopuszczają się większej liczby
czynów, które cechuje wyższe zróżnicowanie, brutalność,
przemoc o drapieżczym charakterze czy sadyzm (Chase, O’Leary
i Heyman, 2001; Meloy, 2004; Meloy i Gacono, 2000; Porter, Birt
i Boer, 2001; Porter i Woodworth, 2006). Również zjawisko
recydywy występuje u psychopatycznych przestępców częściej
niż u innych sprawców (Hart, Kropp i Hare, 1988). Badania nad
psychopatią dorosłych dowiodły wszechstronnej wartości tego
konstruktu, również jako silnego predyktora zachowań
przestępczych u osób dorosłych i nieletnich (Groth i Andrałojć,
2014; Pastwa-Wojciechowska, 2004). Model Hare’a zapewnił
kontekst teoretyczny również studiom nad wczesną psychopatią
(Forth, Hart i Hare, 1990), których celem jest identyfikacja
trajektorii rozwoju zaburzenia na podstawie teorii genetycznych
(Silva da, Rijo i Salekin, 2012; Sylvers, Brennan i Lilienfeld, 2011),
neuronaukowych (Blair, 2007; Blair i Mitchell, 2009;
Drislane,Vaidyanathan i Patrick, 2013), bezduszności–
bezuczuciowości (Fontaine i in., 2011; Muñoz i Frick, 2012;
Salekin, Worley i Grimes, 2010; White i Frick, 2010) osobowości
(Lynam, 2010; Lynam, Loeber i Stouthamer-Loeber, 2008; Lynam
i in., 2009) oraz czynników środowiskowych (Farrington, Ullrich
i Salekin, 2010). Wielu z badaczy wczesnej psychopatii uznaje, że
najbardziej obiecujący kontekst teoretyczny dla analiz
prowadzonych w tym obszarze tworzy perspektywa
psychopatologii rozwojowej. Uważa się, że założenia tego
podejścia, w tym uwzględnianie reguł ekwifinalności
i ekwipotencjalności, mogą sprzyjać refleksji nad
normatywnością i deadaptacyjnością zachowań i cech wczesnej
psychopatii czy nad zmiennością i stałością jej obrazu w toku
rozwoju (Frick i Viding, 2009; Salekin i Frick, 2005).
Teorie związane z typologizowaniem odwołują się do
różnorodnych kryteriów o charakterze fenomenologicznym,
motywacyjnym czy etiologicznym. Wiele z wyodrębnionych
typologii wywodzi się z praktyki profilowania kryminalnego.
W pewnym uproszczeniu można przyjąć, że jednym z celów
profilowania jest sformułowanie na podstawie doświadczeń
klinicznych psychologa unikalnego profilu nieznanego sprawcy
bądź przyporządkowanie go do wyodrębnionych empirycznie
typów sprawców (z intencją zawężenia liczebności grupy
podejrzanych na tyle, aby możliwe stało się korzystanie
z tradycyjnych metod śledztwa) (Ainsworth, 2001). Przykładem
popularnej typologii jest powstały na podstawie wywiadów
z seryjnymi mordercami seksualnymi podział sprawców na typ
zorganizowany i zdezorganizowany (Ressler i in., 1986; Ressler,
Burgess i Douglas, 1988). Na opis wyróżnionych typów składają
się główne osobowościowe, behawioralne i demograficzne cechy
sprawców, z uwzględnieniem relacji morderca–ofiara. Mimo
krytyki metodologii badań, które legły u podstaw tego podziału
(Alison i Barrett, 2004; Rossmo, 1996), jest on wciąż znajdującą
zwolenników systematyczną próbą typologizacji sprawców na
podstawie wskaźników behawioralnych. Nieco bardziej złożoną
typologię sprawców zabójstw seryjnych zaproponowali Ronald
Holmes i James DeBurger (1988). Przeprowadzony przez nich
podział pozwolił na wyodrębnienie czterech typów zabójców:
wizjonerów, zorientowanych na misję, hedonistycznych oraz
zorientowanych na władzę. Mimo że trudno uznać ten model za
wyczerpujący, daje on wgląd w zróżnicowane motywy sprawców
i wiąże je z behawioralnymi wskaźnikami z miejsca zbrodni.
Przykładu typologii sprawców gwałtu dostarcza teoria Roberta
Hazelwooda (2001), w której za kryterium podziału obrano
sposób odnoszenia się przestępcy do ofiary. Tak zwany sprawca
egoistyczny, którym kieruje przede wszystkim potrzeba
dominacji, lekceważy uczucia ofiary i nie podejmuje prób
nawiązania z nią relacji. Jest on skłonny do agresji i użycia siły,
bez względu na cierpienie ofiary. Sprawca niby-nieegoistyczny
używa siły w możliwie niewielkim stopniu i zwykle stara się nie
wyrządzić ofierze dalszych krzywd. Chce wierzyć, że uczestniczy
ona w stosunku seksualnym z własnej woli, stara się zachęcić ją
do aktywności i poszukuje z nią bliskości. Zdaniem autora
typologii różnice w zachowaniu wynikają z odmiennych cech
osobowościowych, np. braku pewności siebie u sprawcy niby-
nieegoistycznego czy chęci dominacji w typie
egoistycznym. Hazelwood dokonuje dalszych podziałów,
uwzględniając motyw napaści seksualnej i wyszczególniając sześć
głównych typów sprawców gwałtów: utwierdzającego się
w poczuciu władzy, pewnego swej władzy, gniewno-odwetowego,
gniewno-pobudzonego, oportunistycznego oraz uczestnika
gwałtu zbiorowego. Badacz dowodzi, że analiza miejsca
przestępstwa pozwala na uzyskanie informacji o typie sprawcy
i jego procesach motywacyjnych, na wiązanie ze sobą
poszczególnych czynów oraz na predykcję w zakresie ponownych
ataków oraz ich eskalacji. Założenia teoretyczne profilowania
wywodzą się z twierdzeń formułowanych na gruncie psychologii
osobowości. Opierają się one na tezie, że zachowanie sprawcy na
miejscu zbrodni w pierwszej kolejności jest wyrazem jego cech
indywidualnych (Bull i in., 2006), znaczenie determinant
sytuacyjnych jest zaś drugorzędne. Zasadniczą wagę ma zatem
założenie stałości transsytuacyjnej (Douglas i Munn, 1992), tj.
spójności zachowania w różnych sytuacjach (również
niekryminalnych). Przyjmuje się, że zgodność behawioralna jest
proporcjonalna do psychologicznego podobieństwa sytuacji,
będącego pochodną jej interpretacji, wyzwalanych myśli i uczuć
czy wzbudzanych mechanizmów motywacyjnych. Hipoteza
stałości przestępcy, sformułowana przez Davida Cantera (2010),
zgodnie z którą cechy sprawcy warunkują jego zachowanie nie
tylko w trakcie popełniania danej zbrodni, ale podczas
wszystkich innych jego zbrodni, stanowi szczególny przypadek
stałości transsytuacyjnej. Zakłada się przy tym, że stosunkowa
zgodność zachowania się człowieka podczas popełniania
przestępstw tego samego rodzaju jest funkcją udziału czynników
raczej indywidualnych niż sytuacyjnych. Przyjąwszy, że
zachowanie przestępcze jest determinowane indywidualnie,
czego skutkiem jest wysoka stałość, można spodziewać się
dalszego zwiększenia tej stałości tam, gdzie następuje
ograniczenie udziału czynników środowiskowych. Pogląd ten
znajduje rozwinięcie w koncepcji homologii, która głosi, że
przestępców przejawiających podobne zachowania na miejscu
zbrodni cechuje podobieństwo socjodemograficzne
i psychologiczne (Homant i Kennedy, 1998). Empiryczne próby
weryfikacji przywołanych hipotez w odniesieniu do
zachowań przestępczych nie przynoszą jednoznacznych
rezultatów. Wydaje się, że relatywnie najwyższe wsparcie
empiryczne uzyskuje hipoteza stałości przestępcy, krytyka zaś
w głównej mierze dotyczy niedoceniania wpływu czynników
środowiskowych (Alison i in., 2002).
27.4. Problemy diagnostyczne psychologii
penitencjarnej
W polskiej literaturze psychologicznej, ale także praktyce

psychologia penitencjarna utożsamiana jest z funkcjonowaniem
człowieka w warunkach izolacji więziennej (Ciosek, 2001; Ciosek
i Pastwa-Wojciechowska, 2016). Jednakże w literaturze
anglojęzycznej coraz częściej postuluje się szersze rozumienie
tego obszaru badań psychologicznych, tj. obejmujące również
oddziaływania nieizolacyjne. Wśród najczęściej wymienianych
form tego typu oddziaływań znajdują się koncepcja
sprawiedliwości naprawczej i probacja.
27.4.1. Diagnoza w procesie resocjalizacji osób naruszających normy

prawne
Ten rodzaj diagnozy odnosi się do tych aspektów działalności

psychologów sądowych, które dotyczą czterech obszarów pracy
z osobami pozbawionymi wolności, a mianowicie: diagnozowania
penitencjarnego, resocjalizacji i terapii osadzonych oraz ich
readaptacji do warunków wolnościowych. Uwzględniając
wymienione obszary, Iwona Niewiadomska (2007) wyróżnia trzy
rodzaje diagnoz:
1. diagnozę resocjalizacyjną, która zmierza do ustalenia, na

czym polega, jaki ma zakres i na skutek czego powstało
nieprzystosowanie społeczne badanego, oraz określenia,
w jakim stopniu osadzony jest podatny na resocjalizację;
2. diagnozę terapeutyczną – ukierunkowaną na ocenę
zaburzeń występujących u osadzonego na każdym etapie
odbywania przez niego kary;
3. diagnozę ryzyka powrotności do przestępstwa – związaną
z poszukiwaniem zmiennych stanowiących czynniki ryzyka
recydywy.
Nawiązując do kwestii diagnozy, warto wspomnieć
o ośrodkach diagnostycznych mieszczących się na terenie
aresztów i zakładów karnych. W dniu 14 marca 2000 r. weszło
w życie Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości w sprawie
zasad organizacji i przeprowadzania badań psychologicznych
i psychiatrycznych w ośrodkach diagnostycznych. W ośrodkach
tych psycholog opracowuje orzeczenie psychologiczno-
penitencjarne, które powinno w szczególności zawierać: (1) dane
osobowe skazanego; (2) wyjaśnienie procesu wykolejenia
skazanego oraz stopnia jego demoralizacji i podatności na
oddziaływania; (3) psychologiczną charakterystykę aktualnego
stanu psychicznego skazanego oraz jego stosunku do
popełnionego przestępstwa, a także do zadań i obowiązków
wiążących się z wykonywaniem kary; (4) ustalenie ewentualnej
potrzeby oddziaływania specjalistycznego i skierowanie
skazanego do odbywania kary w systemie terapeutycznym; (5)
wskazanie w zakresie klasyfikacji, nauczania, zatrudnienia oraz
zaleceń dotyczących uwzględnienia psychologicznych
i socjologicznych mechanizmów zachowania skazanego przy
stosowaniu zindywidualizowanych oddziaływań; (6) okres
przeprowadzenia badania oraz zastosowane metody badań
psychologicznych; (7) imię i nazwisko oraz tytuł zawodowy
i stanowisko służbowe psychologa przeprowadzającego badanie.
Jak zatem widać, zadania diagnostyczne zostały bardzo
precyzyjnie określone, wskazując ponadto, że psycholog ma
możliwość samodzielnego doboru metod i zakresu ich
stosowania. Diagnoza penitencjarna jest podstawowym
i wyjściowym krokiem w pracy resocjalizacyjnej ze skazanymi.
Innymi słowy, pozwala ona wyłonić osoby, które wymagają
zastosowania oddziaływań specjalistycznych, przy czym dotyczy
to głównie osób uzależnionych, z niepsychotycznymi
zaburzeniami czy upośledzonych umysłowo (art. 96 k.k.w.).
Przyjmuje się, że rezultat postępowań diagnostycznych
w warunkach więziennych powinien pozwolić odpowiedzieć na
pytanie o potencjalne możliwości tkwiące w jednostce, na bazie
których można kształtować zachowania społecznie pożądane,
oraz pytanie o wpływ izolacji na psychikę i zachowanie
skazanego. Na badanie diagnostyczne (psychologiczne) obecnie
kierowane są następujące kategorie osób pozbawionych wolności
(Korwin-Szymanowski, 2011, s. 7):
1. młodociani sprawcy przestępstw, którym zostało co najmniej

6 miesięcy do nabycia prawa do ubiegania się o warunkowe
zwolnienie lub młodociani sprawiający trudności
wychowawcze (art. 84 § 3 k.k.w.);
2. kierowani w wyniku wcześniejszej diagnozy skazani
z niepsychotycznymi zaburzeniami psychicznymi oraz
skazani, którzy popełnili czyn w związku z zaburzeniem
preferencji seksualnej (art. 96 § 1 k.k.w.);
3. skazani prawomocnymi wyrokami na karę 25 lat
pozbawienia wolności lub dożywotniego pozbawienia
wolności (§ 11 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 14
sierpnia 2003 r. w sprawie sposobów prowadzenia
oddziaływań penitencjarnych w zakładach karnych
i aresztach śledczych, Dz.U.13.0.1067);
4. skazani, co do których zachodzi podejrzenie zastosowania
oddziaływań w warunkach specjalistycznych (§ 11
Rozporządzenia jw.);
5. skazani sprawiający trudności wychowawcze, silnie
zdemoralizowani, nieumiejący dostosować się do warunków
izolacji więziennej (§ 11 Rozporządzenia jw.).
Z kolei system terapeutyczny jest jedną z form

indywidualizacji instytucjonalnej wykonywania kary
pozbawienia wolności. Podstawy prawne wykonywania kary
pozbawienia wolności w systemie terapeutycznym określa art. 96
i 97 k.k.w. oraz § 19–21 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości
w sprawie sposobów prowadzenia oddziaływań penitencjarnych
w zakładach karnych i aresztach śledczych (Dz.U. z 14 sierpnia
2003 r. Nr 151, poz. 1469) i § 66–82 Zarządzenia nr 2/04 dyrektora
generalnego Służby Więziennej z dnia 24 lutego 2004 r. (Dz.Urz.
CZSW z dnia 5 października 2004 r.) w sprawie szczegółowych
zasad prowadzenia i organizacji pracy penitencjarnej oraz
zakresów czynności funkcjonariuszy i pracowników działów
penitencjarnych i terapeutycznych. System terapeutyczny oparty
został na założeniu, że część sprawców przestępstw
odbywających karę pozbawienia wolności wymaga
specjalistycznego (leczniczego, terapeutycznego
i rehabilitacyjnego) odrębnego traktowania, ze względu na
specyficzne właściwości struktury czynników kryminogennych,
tj. czynników przyczynowych przestępstw osób odbywających
karę pozbawienia wolności. Innymi słowy, wykonywanie kary
pozbawienia wolności w systemie terapeutycznym jest
urzeczywistnieniem w praktyce realizacji zasady indywidualnego
oddziaływania, a ponadto bardzo ważną instytucją prawa
karnego wykonawczego. Oczywiście istnieją jeszcze inne
regulacje prawne dotyczące osób osadzonych, w warunkach
izolacji więziennej odzwierciedlające diagnostyczny
i terapeutyczny charakter kary pozbawienia wolności, niemniej
jednak ze względu na ramy niniejszego opracowania nie zostały
tu przywołane.
27.4.2. Specyfika problemów diagnostycznych w obszarze psychologii

penitencjarnej
Psycholog penitencjarny pośrednio lub bezpośrednio

współuczestniczy we wszystkich formach oddziaływania na
osoby, które skazane wyrokiem sądu odbywają karę pozbawienia
wolności. Zanim przejdziemy do omówienia form i możliwości
oddziaływania na osadzonych, warto zwrócić uwagę na czynniki
wpływające na efektywność tych oddziaływań. Wielu
skazanych wykazuje opór wobec stosowanych i proponowanych
im oddziaływań psychologicznych czy resocjalizacyjnych, co
obniża efektywność ich reedukacji w okresie izolacji, utrudniając
również readaptację do warunków wolnościowych. Należy zdać
sobie sprawę z tego, że okres pobytu w warunkach izolacji
więziennej nie jest jednolity pod względem problemów i zadań,
przed którymi staje zarówno osadzony, jak i personel
penitencjarny. W momencie aresztowania pojawiają się
u osadzonego silne napięcie psychiczne, obawa i strach, rozpacz,
niepokój ruchowy, otępienie, depresja oraz obojętność wobec
zachodzących wydarzeń. Może on nie zdawać sobie sprawy ze
zmiany zachodzącej w jego sytuacji społecznej i myśleć
kategoriami typowymi dla osoby niepozbawionej wolności.
Osobie takiej towarzyszą myśli o przeszłości, a nie o rysujących
się niekonkretnie i mgliście teraźniejszości i przyszłości. Zmiany
te od pierwszych dni izolacji aresztowanego zależą od szeregu
okoliczności, takich jak zrozumienie sensu i konieczności
narzuconych ograniczeń oraz sytuacji oddziałującej na życie
i plany, poszukiwanie sposobów jej złagodzenia oraz ujawnienie
okoliczności łagodzących winę, a także uległość wobec
inspirowanej przez innych podejrzanych taktyki zaprzeczania
i odrzucania własnej winy itp. W momencie gdy wszystkie
możliwości poprawy sytuacji zostaną wyczerpane i realne staje
się pozbawienie wolności, reakcja ulega zmianie. U skazanego
dochodzą do głosu: psychodestrukcyjny wpływ pozbawienia
wolności, stałe analizowanie przeżyć towarzyszących skazaniu,
przyzwyczajenie się do faktu pozbawienia wolności i nowego
statusu społecznego (Pastwa-Wojciechowska, 1994; Ciosek
i Pastwa-Wojciechowska, 2016). Przebywanie w instytucji totalnej,
jaką jest więzienie, może wpływać na zakłócenie funkcji
psychicznych i zaburzenia zachowania. U osób skazanych mogą
zatem pojawić się: (1) typowe zachowania obronne, które
likwidują przykre napięcie i umożliwiają krótkotrwałe
przystosowanie się do trudnej sytuacji; (2) zachowania
roszczeniowe i pieniacze najczęściej występujące w formie
próśb, skarg, zażaleń i petycji adresowanych do różnych
instytucji i osób; (3) zachowania instrumentalno-wymuszające
(głodówki, samouszkodzenia, symulacje, agrawacje); (4)
zachowania załamaniowe (usiłowania samobójcze, psychozy
depresyjne); (5) pozorne przystosowanie, którego celem jest
zdobycie określonych korzyści osobistych. Innymi słowy, reakcje
osób przebywających w izolacji więziennej można podzielić na:
adekwatne i nieadekwatne z elementami patologii. Do
adekwatnych zaliczamy reakcje:
1. podwyższone, w których następuje koncentracja uwagi na

samym fakcie izolacji, realnej ocenie swych perspektyw
życiowych, usiłowaniu znalezienia legalnych sposobów
poprawy własnej sytuacji;
2. o średnim stopniu adekwatności, które przejawiają się
w rozumowym ustosunkowaniu się do sytuacji izolacji i do
perspektyw kształtującej się sytuacji;
3. obniżone, które charakteryzują skazanych sprawiających
wrażenie osób odnoszących się do swojej sytuacji niezbyt
krytycznie; zewnętrznie prezentują brawurę, harde
odnoszenie się do innych, słabe rozeznanie w następstwach
pozbawienia wolności; żyją przede wszystkim dniem
dzisiejszym, odrzucają ponure myśli;
4. typowe – izolacja nie wywiera na skazanych destrukcyjnego
wpływu; zakład karny traktują oni jak dom, rygory nie są dla
nich nowe, a wobec wychowawców przyjmują postawę
konformistyczną.
Z kolei do reakcji nieadekwatnych z elementami patologii

zaliczamy klaustrofobię, niepokój depresyjny, nastawienia
negatywno-histeryczne (demonstracyjne zwracanie na siebie
uwagi oraz uważanie siebie za ofiarę praworządności) czy
nastawienie pozytywno-histeryczne (przechwałki na temat
popełnionego przestępstwa, traktowanie go jako swoistego
powodu do dumy). Natomiast zaburzenia zachowania więźniów
dzielimy na szkodliwe dla jednostki i dla innych osadzonych.
Do zaburzeń zachowania zalicza się samobójstwa,
samouszkodzenia i głodówki o podłożu reaktywnym
i emocjonalnym. Samouszkodzenia u więźniów najczęściej łączą
w sobie następujące aspekty: rytualność (oznaka przynależności
do subkultury przestępczej), celowość (chęć osiągnięcia doraźnej
korzyści, np. przeniesienia do szpitala więziennego, do innej celi)
oraz demonstracyjność. Natomiast do czynników sprzyjających
samobójstwom zalicza się: (1) przebywanie w aresztach
i więzieniach osób z grup o tradycyjnie najwyższym ryzyku
samobójstwa, takich jak młodzi mężczyźni, osoby z zaburzeniami
psychicznymi, z marginesu społecznego, izolowane społecznie,
nadużywające alkoholu i narkotyków albo osoby po
wcześniejszych próbach samobójczych; (2) fakt, że
psychologiczny wpływ aresztowania i pozbawienia wolności lub
codzienne stresy życia więziennego mogą przekraczać
umiejętności radzenia sobie ze stresem w przypadku osób
podatnych; (3) brak formalnej polityki i procedur identyfikacji
więźniów o skłonnościach samobójczych oraz postępowania
w takich przypadkach. Zaburzenia zachowania szkodliwe dla
innych przejawiają się w formie zachowań agresywnych
i gwałtów wobec innych więźniów. Przyczyny zachowań
destrukcyjnych osadzonych stanowią swoistą reakcję na liczne
ograniczenia i frustracje, mają źródło w normach „drugiego
życia” (życia więziennego) oraz warunkowane są zaburzeniami
lub chorobami psychicznymi (Pirożkow, 1987; Ciosek, 1993, 2001;
Poklek, 2010; Ciosek i Pastwa-Wojciechowska, 2016).
27.5. Etyczno-zawodowe problemy biegłego

psychologa sądowego i psychologa penitencjarnego
Praca psychologa dla wymiaru sprawiedliwości czy to w roli

biegłego sądowego, czy psychologa penitencjarnego stawia go
wobec wielu dylematów etycznych i wymaga stałej refleksji nad
standardami wykonywania zawodu oraz oczekiwaniami
formułowanymi wobec pełnionych obowiązków. Etyczne zasady
nieustannie obecne w pracy psychologa z pacjentem/klientem to
przede wszystkim działanie na rzecz dobra człowieka przy
poszanowaniu jego prawa do: podmiotowości i autonomii,
godności, prywatności, intymności i wreszcie poufności relacji.
Warto zaznaczyć, że dylematy etyczne w obszarze psychologii
sądowej wynikają czy mogą wynikać zarówno z uregulowań
prawnych, w jakie zostaje wpisany psycholog bądź wykonywane
przez niego czynności zawodowe, jak i z ciągle powstających
nowych obszarów działalności psychologów na rzecz wymiaru
sprawiedliwości. Wszak rozwój nauki postępuje bardzo szybko,
a dylematy etyczno-zawodowe z tym związane nie zawsze za nim
nadążają.
27.6.1. Zasady etyczne psychologii sądowej
Zasady etyczne zawodu psychologa zostały w literaturze polskiej

zebrane i opisane przez Jana M. Stanika (1994). Pomimo czasu,
jaki upłynął od ich opublikowania, zasady te są nadal aktualne,
a także uniwersalne, wykraczając daleko poza obszar psychologii
sądowej (Poznaniak, 2008, s. 309–310). Stanik (2011) wyróżnił 10
następujących zasad etycznych psychologii sądowej:
1. Zasada poszanowania godności ludzkiej – oparta jest na

fundamentalnym założeniu etycznym, że każdy człowiek jest
wartością najwyższą, która ma godność i której należy się
szacunek. Takie założenie pozwala psychologowi traktować
każdego z godnością. Innymi słowy, wskazuje nam, że
opiniowanego, bez względu na rodzaj czynu, którego się
dopuścił, należy traktować jak człowieka, a nie jak
przestępcę.
2. Zasada przestrzegania tajemnicy zawodowej
i selektywności informacji – mówi o tym, że informacje,
które nie są niezbędne, nie powinny się znaleźć w opinii
sądowej. W trakcie opiniowania zleconego przez organ
procesowy psycholog uzyskuje liczne informacje na temat
życia badanego, często bardzo osobiste. Dlatego, jeżeli nie są
one niezbędne, nie powinny znaleźć się w opinii sądowej,
ponieważ każdy człowiek ma prawo do autonomii i dyskrecji.
3. Zasada obligująca psychologa do „korzystania
z wiadomości specjalnych”, czyli do tego, by we wszystkich
wykonywanych czynnościach, tj. opisach, diagnozach
i wyjaśnieniach, opierał się na paradygmatach, pojęciach,
teoriach i badaniach empirycznych współczesnej psychologii,
a nie na intuicji i wiedzy potocznej.
4. Zasada rzetelności metodologicznej i metodycznej – mówi
o tym, że psycholog jest zobowiązany do korzystania
z wiedzy metodologicznej współczesnej psychologii,
a badania powinien prowadzić w sposób zgodny z kanonami
nauki. Testy, które wykorzystuje psycholog, powinny być
znormalizowane, posiadać polskie normy, a także być
rzetelne i trafne.
5. Zasada dostatecznej racji – obliguje psychologa do
należytego dystansu poznawczego i unikania
zdroworozsądkowej gotowości do oceniania ludzi. Nakłada
też obowiązek posługiwania się sądami opisowymi i unikania
sądów ewaluatywnych.
6. Obowiązek ostrożnego interpretowania wyników badań –
zasada ta bazuje na regule in dubio pro reo, zgodnie z którą
każda wątpliwość rozstrzygana jest na korzyść oskarżonego.
Innymi słowy, wszelkie wątpliwości i niejednoznaczności
powinny być przez psychologa interpretowane na korzyść
badanego, niezależnie od tego, czy jest on zwykłym
świadkiem, czy np. oskarżonym o morderstwo.
7. Zasada przydatności rozstrzygnięć ekspertalnych – opiera
się na przyjęciu założenia, że cel pracy psychologa sądowego
stanowi „udzielenie fachowej pomocy wymiarowi
sprawiedliwości i […] unikanie wątpliwych etycznie postaw,
takich jak asekuranctwo czy kunktatorstwo” (Stanik, 2011, s.
74).
8. Zasada komunikatywności języka opinii sądowo-
psychologicznej – obliguje psychologa do posługiwania się
językiem zwięzłym i zrozumiałym dla organu procesowego,
a sama opinia powinna być precyzyjną odpowiedzią na
skierowane do biegłego pytania.
9. Zasada obligująca psychologa do prawidłowej (trafnej)
wiedzy o samym sobie – czyli o własnych zasobach
i kompetencjach zawodowych wynikających ze zdobytej
wiedzy w czasie studiów, kursów i szkoleń.
10. Zasada słusznej inicjatywy – mówi o tym, że psycholog
sądowy w uzasadnionych przypadkach może, a nawet
powinien wykraczać poza zadania ściśle mu wyznaczone
przez organ procesowy i wykazać się własną inicjatywą, np.
dotyczącą powołania w danej sprawie dodatkowych biegłych.
Jak zatem widać, przywołane zasady wskazują na

najważniejsze powinności psychologa w pracy na rzecz wymiaru
sprawiedliwości, ale przede wszystkim na rzecz osób, które
działaniom zawodowym psychologów zostają poddane.
27.6.2. Powinności i dylematy psychologa sądowego
Zanim zostaną omówione powinności i dylematy wynikające

z wykonywania zadań nałożonych na psychologa sądowego przez
wymiar sprawiedliwości, należy się odnieść do źródeł zasad
etycznych oraz przedmiotu kontroli etycznej psychologa
sądowego (Stanik, 2011). I tak, do źródeł zasad etycznych
wypełniania funkcji biegłego sądowego psychologa zalicza się: (1)
normy etyczne postępowania człowieka w ogóle; (2) kodeks
etyczno-zawodowy psychologa; (3) doświadczenie zawodowe; (4)
nakazy i zakazy prawa. Natomiast przedmiot kontroli etycznej
wypełniania funkcji biegłego sądowego psychologa stanowią: (1)
pole wiadomości specjalnych, w tym: (a) wiedza fachowa
biegłego, (b) warsztat diagnostyczny biegłego, (c) umiejętności
psychologiczne, pozadiagnostyczne, (d) kategoryczność
rozstrzygnięć ekspertalnych związana z dymensją
„prawdopodobieństwo–pewność”; (2) realizacja zadań
diagnostycznych biegłego wynikająca z uwarunkowań
psychologicznej samowiedzy (orientacja w sobie); (3) motywacja
podejmowania się pełnienia funkcji biegłego; (4) rezultaty
rozstrzygnięć ekspertalnych a preferencje aksjologiczne biegłego;
(5) stosunek do instytucji – organu zlecającego wykonanie opinii.
Warto zatem zdać sobie sprawę z faktu, że wypełniając swoje
zadania, psycholog sądowy nierzadko stawiany jest w sytuacji
konfliktu zawodowo-etycznego, a jego powinności i dylematy
wynikają nie tylko z charakteru pracy na rzecz wymiaru
sprawiedliwości, lecz także z obszaru, którego dotyczą, czyli
procedury karnej bądź cywilnej. W przypadku psychologa
sądowego biorącego udział w procedurze karnej zwraca się
uwagę na takie aspekty, jak sumienność i bezstronność, które
wynikają z treści cytowanego wcześniej przyrzeczenia, jakie
biegły składa (art. 179 §1 k.p.k.). O ile sumienność wydaje się
oczywistym postulatem niebudzącym wątpliwości, o tyle
bezstronność rodzić może większe emocje, zwłaszcza w sprawach
szczególnie brutalnych i/lub medialnych. Bezstronność
psychologa sądowego rozumiana jest jako „jego obiektywizm
i brak uprzedzeń w odniesieniu do takich kategorii, jak: wiek,
płeć, narodowość, religia, rasa, wykształcenie, preferencje
seksualne czy sympatie polityczne” (Poznaniak, 2008, s. 299).
Należy tu również dodać kategorię popełnionego czynu,
zwłaszcza tych objętych szczególnie silnym potępieniem
społecznym (zabójców, pedofilów, gwałcicieli). Innymi słowy,
żadna z tych kategorii nie powinna i nie może przesądzać
o korzystnych lub niekorzystnych sądach diagnostycznych. Warto
podkreślić, że owego obiektywizmu trzeba się uczyć, a studentom
powtarzać, iż w sytuacjach narastających emocji wobec
badanego, obojętnie – negatywnych czy pozytywnych, należy
nabrać dystansu albo nie podejmować się pełnienia roli biegłego
w danej sprawie. Może warto przypomnieć oczywiste
stwierdzenie, że biegły to też człowiek z określoną przeszłością
i stanami, które mogą wpływać na jego poglądy – dlatego właśnie
obiektywizm będzie polegał na wglądzie we własne ograniczenia.
Może on też wynikać z motywacji, jaka towarzyszyła
psychologowi w podejmowaniu funkcji biegłego sądowego. Jeżeli
chciał pełnić ją ze względu na udział w medialnych sprawach
albo imponowanie znajomym opowiadaniem o swoim w nich
uczestnictwie, trudno będzie zachować takiemu biegłemu
bezstronność, bardziej będzie bowiem zainteresowany swoim
udziałem w sprawie i spełnianiu oczekiwań stron, które uzna za
istotne z punktu widzenia interesów własnych, a nie osoby
badanej. Należy także zwrócić dobitniej uwagę na sygnalizowaną
już kwestię bezstronności psychologa w postępowaniu sądowym,
albowiem w procedurze tej występują różne strony, których
interesy są sprzeczne, a tym samym psycholog nie jest w stanie
zaspokoić oczekiwań wszystkich stron, na co też musi być
przygotowany i zdawać sobie z tego w pełni sprawę. Z kolei
sumienność biegłego sądowego określana jest jako skrupulatne
i rzetelne stosowanie procedur i narzędzi badawczych, staranne
wywiązywanie się z podjętych obowiązków, wykonywanie ich
zgodnie z posiadaną wiedzą, umiejętnościami i własnym
sumieniem (tamże, s. 299). Innymi słowy, mamy tu odniesienie do
kryteriów związanych z jednej strony z wiedzą, zarówno
teoretyczną, jak i metodologiczną, z drugiej zaś etyczną. Warto
pamiętać o istotności aktualnej wiedzy teoretycznej i ją
podkreślać, podobnie jak jej znaczenie dla podejmowanych
czynności opiniodawczych i formułowanych na jej podstawie
wniosków.
Natomiast w postępowaniu cywilnym psycholog ponosi
prawną i moralną odpowiedzialność za materialne skutki swoich
opinii dotyczących spraw odszkodowawczych, rentowych czy
kwestii świadomości i wolności wyrażania woli w chwili
sporządzania testamentu lub aktu kupna–sprzedaży jakiegoś
mienia, a także sprawach rodzinno-opiekuńczych. Wojciech
Poznaniak (2008), omawiając dylematy etyczne psychologa
sądowego dotyczące problemów cywilnych i rodzinno-
opiekuńczych, zwraca uwagę na istotność następujących
elementów w jego pracy: (1) ocenianie i wartościowanie nie
powinno wynikać z preferencji płciowej, stanu cywilnego, wieku
czy wykształcenia; (2) w podejmowanych czynnościach nie
kieruje się stereotypami i uprzedzeniami wynikającymi
z własnych doświadczeń małżeńskich czy rodzicielskich; (3) dba
o poprawność i staranność podawanych informacji
z zachowaniem taktu wobec osoby.
Przede wszystkim należy zdać sobie sprawę, że
w postępowaniu cywilnym mamy do czynienia z innymi
zagadnieniami, których ekspertyza dotyczy, a które tym samym
będą rodziły odmienne dylematy i powinności psychologa.
Niemniej jednak wydaje się, że sumienność i bezstronność
w postępowaniu biegłego są na tyle uniwersalnymi wartościami,
że bez względu na tryb procedury (karna czy cywilna) znajdą one
zastosowanie z uwzględnieniem swoistości problemów, do
których się odnoszą.
27.6.3. Problem nakładania się ról – psycholog jako biegły,

funkcjonariusz czy terapeuta
Wykonując swoje zadania na rzecz wymiaru sprawiedliwości,

psycholog musi mieć świadomość wielu pułapek, które mogą
wpłynąć na ocenę jego opinii (ekspertyzy), a związane są
z konfliktem interesów. Innymi słowy, powinien zdawać sobie
sprawę, że sytuacje, w których musi zachować lojalność
w stosunku do więcej niż jednej osoby bądź instytucji, mogą
rodzić i rodzą wiele dylematów etycznych, ale przede wszystkim
stawiają psychologa w sytuacji nakładania się różnych ról
zawodowych. Ponieważ wraz z rozwojem obszarów eksperckich
wykorzystywanych przez wymiar sprawiedliwości mamy coraz
częściej do czynienia z podwójnymi lub wielostronnymi
relacjami, zagadnienie to stało się przedmiotem analiz
i opracowań naukowych.
W odniesieniu do psychologa sądowego wydaje się, że kwestie
nakładania się ról wynikających z relacji pełnienia funkcji
biegłego psychologa do obowiązujących ogólnych zasad
wykonywania zawodu psychologa zostały już omówione. Dlatego
pragniemy odnieść się jeszcze do innych ról, jakie może pełnić
psycholog jako biegły sądowy, takich jak konsultant i mediator.
Jakkolwiek istniejące przepisy nie mówią wprost o możliwości
występowania biegłego psychologa w roli konsultanta, to jednak,
jak zwraca uwagę T. Jaśkiewicz-Obydzińska (2008), pewne
odniesienia możemy znaleźć w art. 205 k.p.k. Możliwość
wystąpienia psychologa w roli konsultanta wydaje się szczególnie
istotna w sytuacjach interpretacji śladów przestępstwa
w odniesieniu do stanów psychiki sprawcy (Gierowski i in., 2008,
s. 193). Jeżeli odniesiemy to działanie do działu psychologii
sądowej, jakim jest psychologia śledcza, to osobą kompetentną
z pewnością będzie tu psycholog policyjny. Należy zaznaczyć, że
psycholog policyjny to najczęściej funkcjonariusz, który skończył
studia magisterskie z psychologii, natomiast znacznie rzadziej
stanowisko takie obejmują cywile. Aktualnie obowiązują trzy
rodzaje specjalizacji psychologów policyjnych, co wiąże się także
z zakresem ich obowiązków: (1) psychologia policyjna stosowana;
(2) psychologia zarządzania zasobami ludzkimi oraz (3) opieka
psychologiczna i psychoedukacja. Ze względu na omawianą
tematykę zdefiniujemy psychologów specjalizujących się
w zakresie stosowanej psychologii policyjnej. Psycholodzy
ci wspomagają policjantów w prowadzonym śledztwie, tworząc
profile sprawców i charakterystyki psychologiczne,
przygotowując taktykę prowadzenia przesłuchań czy pomagając
w typowaniu sprawcy. Podobnie jak w przypadku psychologa
penitencjarnego, pojawia się zatem kwestia pełnienia przez
psychologa policyjnego i penitencjarnego również roli
funkcjonariusza, co może utrudniać wchodzenie w rolę
zawodową psychologa.
W przypadku psychologa penitencjarnego jego zadania
związane są przede wszystkim z pomocą: (1) w adaptacji
w więzieniu tym, którzy sobie nie radzą; (2) w uzyskaniu
zdolności do adaptacji społecznej po wyjściu na wolność;
(3) osobom z symptomem „dobrego więźnia”, które pozornie
świetnie się adaptują, ale ich osobowość, jej struktura, nie ulegają
zmianom. Warto jednak zwrócić uwagę na specyfikę roli
psychologa-funkcjonariusza w pełnieniu roli diagnosty czy
terapeuty. Psycholog w warunkach izolacji więziennej w pełni
musi zdawać sobie sprawę, że trudno jest przełożyć relacje
psycholog–pacjent z warunków wolnościowych na więzienne.
Należy tu wspomnieć chociażby o takich kwestiach, jak brak
dowolności w wyborze terapeuty czy diagnosty, czy
przymusowość poddania się terapii w sytuacji, gdy takie
postanowienie wydał sąd (Ciosek i Pastwa-Wojciechowska, 2016).
Psycholog spostrzegany jest jako funkcjonariusz, czyli
przedstawiciel służby, w stosunku do której osadzony staje
w opozycji. Dlatego trzeba zwrócić uwagę na te ograniczenia, aby
pamiętać o ewentualności ich wystąpienia, podejmując
wyznaczone zadania.
TABELA 27.4. Relacja terapeutyczna a relacja biegłego sądowego z osobą badaną
Terapeuta Biegły sądowy
1. Czyim klientem jest Psychologa, psychiatry lub Prawnika

pacjent lub strona terapeuty
w sprawie?
2. Jaka jest zasada Zasada relacji pacjent– Zasada relacji prawnik–

zachowania poufności terapeuta – obowiązek klient oraz zasady
w sprawie? zachowania tajemnicy dotyczące pracy
zawodowej adwokatów
3. Jaka jest postawa Wspierająca, pełna akceptacji Neutralna, obiektywna,

poznawcza i oceniająca i empatii zdystansowana
eksperta?
4. Jaki jest zakres Techniki terapeutyczne służące Techniki psychologii

kompetencji eksperta? leczeniu problemów sądowej użyteczne dla
psychicznych rozstrzyganych
problemów prawnych
5. Jakiego rodzaju Kryteria diagnostyczne ważne Kryteria psychologiczno-

hipotezy sprawdza dla terapii prawne, w celu dokonania
ekspert? oceny na potrzeby sądu
6. Jakiej weryfikacji Dane opierają się przede Informacje pozyskane

podlegają dane wszystkim na informacjach od strony w procesie,
uzyskane w procesie dostarczonych przez pacjenta uzupełnione o dodatkowe
diagnostycznym i jaka i zwykle są weryfikowane dane, są weryfikowane
jest rola prawdy w procesie terapeutycznym przez biegłego i sąd
obiektywnej?
7. Kto porządkuje Strukturę narzuca pacjent, Strukturę narzuca biegły,

i kontroluje relację? zwykle jest ona mniej jest ona bardziej
zamknięta niż przy ocenie określona niż
dokonywanej na potrzeby sądu w przypadku terapii
8. Jaki jest rodzaj Relacja pomocowa, rzadko Relacja oparta na ocenie,

i stopień „antagonizmu” wiążąca się z antagonizmem często powodująca
w relacji? antagonizmy
9. Jaki jest cel Terapeuta działa w relacji Biegły dąży

profesjonalisty terapeutycznej, której celem jest do przeprowadzenia
w relacji? udzielenie pomocy pacjentowi oceny i wyciągnięcia z niej
wniosków na potrzeby
sądu
10. Jaki wpływ na relację Podstawą relacji jest sojusz Podstawą relacji jest
wywiera krytyczny osąd terapeutyczny, a krytyczny osąd ocena, a krytyczny osąd
eksperta może spowodować poważne nie powinien powodować
szkody emocjonalne poważnych szkód
emocjonalnych
Źródło: Ackerman, 2005, s. 17, za: Greenberg i Shuman, 1997.
Jak już wspomniano, psycholog może także występować w roli

mediatora. Mediator coraz częściej odgrywa istotną rolę
w postępowaniu sądowym, co wiąże się z rozwojem idei
sprawiedliwości naprawczej. Podobnie jak biegły
sądowy w swoich działaniach musi być bezstronny i obiektywny,
nie angażując się po żadnej ze stron konfliktu. Jak podkreśla
Jaśkiewicz-Obydzińska (2008, s. 195), „jako zasadę przyjęto, że nie
można być mediatorem w sprawie, w której występowało się
w innej roli (np. przeprowadzało wywiad środowiskowy)”.
Natomiast M.J. Ackerman (2005, s. 17; za: Greenberg i Shuman,
1997) przedstawia 10 cech odróżniających relację terapeuty od
relacji łączącej biegłego sądowego i osobę poddawaną ocenie
(tab. 27.4). Podkreśla, że nawet w sytuacjach, w których nie
istnieje podwójna relacja, należy unikać choćby pozorów jej
pojawienia się, albowiem każdy potencjalny konflikt, niezależnie
od tego, czy wiąże się z podwójną relacją, czy nie, powinien być
omówiony ze stronami postępowania. Należy jednak uwzględnić
odrębność amerykańskiej procedury od polskiej, w tym
znaczeniu, że biegły w postępowaniu polskim może jedynie
omówić te wątpliwości ze stroną go powołującą.
27.6. Podsumowanie
Psychologia sądowa w sposób systematyczny i naukowy bada

ludzkie zachowanie, w celu opisania i wyjaśnienia jego
uwarunkowań, a w konsekwencji uzyskania możliwości
przewidywania, kontrolowania i modyfikowania funkcjonowania
człowieka. Choć ludzkie zachowanie związane z popełnianiem
przestępstwa, byciem jego ofiarą, jak również z sytuacją
pozbawienia wolności czy składania zeznań jest aktem jawnym
i bezpośrednio obserwowalnym, stając się przedmiotem
psychologicznych sądów naukowych, zostaje ujęte w kategoriach
mających charakter konstruktów psychologicznych, tj.
nieobserwowalnych elementów pośredniczących, abstrakcyjnych
narzędzi, które ujmują aspekty rzeczywistości, przyjmując postać
pojęć bądź koncepcji. Pojęcia te składają się na język dyscypliny
i są podstawowymi elementami składowymi teorii, będącej próbą
artykulacji relacji między pojęciami. Psychologów sądowych
zajmuje zatem nie tylko samo zachowanie, lecz także konstrukty
psychologiczne służące jego wyjaśnianiu.
Niejednorodność zachowań przestępczych w połączeniu
z szerokim repertuarem obszarów i działań podejmowanych
w reakcji na zachowania niezgodne z prawem wymaga od
psychologów sądowych uwzględniania wieloaspektowości
ludzkiej natury oraz korzystania z odkryć, metod, ale przede
wszystkim z aparatury pojęciowej innych poddyscyplin
psychologii. Warto jednak odnotować, że szeroki zakres branych
pod uwagę perspektyw pozwala psychologom sądowym na
stawianie zróżnicowanych pytań i wielopłaszczyznowe
rozumienie analizowanych zjawisk (z uwzględnieniem zalet
i ograniczeń poszczególnych orientacji). Tak uformowane
zaplecze teoretyczne umożliwia psychologii sądowej realizację
zadań wyjaśniania, interpretowania i analizy krytycznej.
Teorie psychologiczne są wykorzystywane w obszarze refleksji
nad zachowaniem przestępczym na trzy sposoby (Salfati
i Kucharski, 2015). Po pierwsze, w psychologii sądowej znajdują
zastosowanie całościowe systemy teoretyczne, sformułowane
celem wyjaśniania ludzkiego zachowania w ogóle, powstałe
w toku studiów nad osobowością, rozwojem, uczeniem się,
zjawiskami społecznymi czy psychofizjologią człowieka. Drugą
grupę stanowią teorie psychologiczne opracowane w celu
wyjaśniania zachowania przestępczego. W większości są one
rozwinięciem danej ogólnej teorii bądź efektem integracji kilku
ogólnych teorii – ich zakres ogranicza się do wyjaśniania
zachowania określonego typu (tj. przestępstwa jako zachowania).
W przypadku trzeciej grupy teorii zakres wyjaśniania jest
najwęższy. Koncentrują się one na wyjaśnianiu czy zrozumieniu
specyficznych typów przestępstw i ich sprawców (np. zabójstw,
uporczywego nękania, przemocy domowej, zgwałcenia). Typy te
mogą mieć nieco większy poziom ogólności (np. przestępstwa
seksualne), ale na ogół odnoszą się do określonego rodzaju
zachowania przestępczego i mogą nie znajdować zastosowania
w przypadku czynów innego rodzaju.
Niemniej jednak, analizując stan i perspektywy rozwojowe
psychologii sądowej w Polsce, trudno nie dostrzec dysharmonii
w obszarze codziennej praktyki opiniodawczej, jak również
w podejmowanych inicjatywach poznawczych czy naukowych.
Praktyka wymiaru sprawiedliwości dowodzi, że poziom opinii
sądowo-psychologicznych jest bardzo zróżnicowany. Nic więc
dziwnego, że z jednej strony podejmowane są działania
zmierzające do opracowania takich kryteriów powoływania
biegłych, które pozwalałyby na świadczenie usług wymiarowi
sprawiedliwości przez osoby o najwyższych kompetencjach
w zakresie wiadomości, jak i umiejętności specjalnych, z drugiej
zaś akcentuje się pilną potrzebę opracowania kryteriów
metodologicznych niezbędnych do opracowania opinii sądowych.
Ważne jest także doprecyzowanie relacji między diagnozą
i prognozą a oddziaływaniami terapeutycznymi,
rehabilitacyjnymi czy resocjalizacyjnymi – słowem, różnymi
formami interwencji psychologicznych, np. poradnictwem.
Obszar ten wciąż stanowi pole nierozwiązanych relacji między
regulacjami prawnymi a współczesną wiedzą psychologiczną.
PODSTAWOWE POJĘCIA
biegły ad hoc
biegły sądowy
diagnoza psychologiczna opisowa i wyjaśniająca
ekspertyza
etyka zawodowa
kodeks postępowania cywilnego
kodeks postępowania karnego
konsultant
mediator
opinie sądowe
poczytalność
praktyka opiniodawcza
psycholog penitencjarny
psycholog sądowy
psychologia penitencjarna
psychologia sądowa
psychologia zeznań
stopień demoralizacji skazanych
teorie psychologiczne
teorie osobowości
LITERATURA ZALECANA
1. Gierowski, J.K., Jaśkiewicz-Obydzińska, T., Najda, M. (2008).
Psychologia w postępowaniu karnym. Warszawa:
Wydawnictwo Lexis Nexis.
2. Habzda-Siwek, E., Kabzińska, J. (red.) (2014). Psychologia
i prawo. Między teorią a praktyką. Gdańsk: Gdańskie
Wydawnictwo Psychologiczne.
3. Rode, D. (red.) (2015). Modele psychologicznego opiniodawstwa
w sprawach karnych. Katowice, Sopot: Uniwersytet Śląski,
Część
TYPY POMOCY PSYCHOLOGICZNEJ

W ROZWIĄZYWANIU PROBLEMÓW
ZDROWOTNYCH
Rozdział 28
Psychoterapia indywidualna i grupowa
Jan Czesław Czabała
28.1. Psychoterapia i pomoc psychologiczna
Pomoc psychologiczna i psychospołeczna to bardzo szeroka

dziedzina wiedzy i praktyki, która jest kierowana nie tylko do
indywidualnych osób, lecz także do grup społecznych, takich jak
rodzina, szkoła i inne instytucje publiczne. Cele oddziaływań są
bardzo różnorodne, dlatego próbuje się wyodrębnić wśród nich
pewne typy, wskazując jednocześnie, że osiągnięcie tych celów
w pracy z klientem czy pacjentem wymaga bardzo
specjalistycznego przygotowania zawodowego. Wśród różnych
działań ukierunkowanych na pomaganie ludziom lub grupom
społecznym najczęściej wyodrębnia się psychoterapię,
poradnictwo psychologiczne, pomoc w kryzysie, treningi rozwoju
osobistego oraz coaching. Jakie kryteria się przy tym stosuje? Czy
są one bardziej związane ze specyfiką procedur i strategii
oddziaływań psychologicznych, czy raczej wynikają z typu
problemów zgłaszanych przez osobę bądź grupę społeczną,
a może są powiązane ze stanem zdrowia psychicznego i innymi
właściwościami osoby bądź grupy społecznej poszukującej
pomocy? Chociaż intuicyjnie można wymienić pewne różnice
między tymi oddziaływaniami, to wcale nie jest łatwo
jednoznacznie odpowiedzieć na te ważne pytania.
Dalej krótko scharakteryzowano osoby, które zgłosiły się do
psychologa, ponieważ doświadczały różnych trudności lub inny
specjalista zalecił im skorzystanie z pomocy psychologicznej bądź
psychoterapeutycznej na podstawie rozpoznanych problemów.
Po przeczytaniu spróbuj odpowiedzieć na pytanie, jaki typ
pomocy jest wskazany dla każdej z tych osób.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 28.1. Eklektyzm teoretyczny i techniczny w psychoterapii
Pan Marcin, 34 lata, żonaty, dwoje dzieci, pracuje w przedsiębiorstwie jako leader
zespołu negocjującego ceny surowców. Zawsze był trochę słabego zdrowia, często się
badał, bo myślał, że jest ciężko chory. Od trzech lat jego stan pogorszył się, mężczyzna
leczył się u różnych specjalistów, często jeździł do szpitala, przekonany, że ma zawał.
Wtedy trzęsie się ze strachu, ma zawroty głowy, nie może oddychać. Nigdy nie
stwierdzono żadnych poważniejszych zmian somatycznych, poza okresowo
podwyższonym cienieniem. Kardiolog zalecił mu psychoterapię, ponieważ stwierdził,
że większość jego problemów zdrowotnych wynika z nerwowego trybu życia.
Pan Marcin skarży się na przeciążenie pracą i wysokie wymagania szefa, pracuje
przez 10–11 godz. dziennie, ciągle się spieszy, bo wszystko w pracy jest na „wczoraj”,
a gdy wraca do domu, to często dochodzi do konfliktów z żoną, która uważa, że
powinien jej pomagać, on zaś jest „wiecznie skonany”.
Pani Krystyna, 40 lat, dwukrotnie rozwiedziona, ma dwoje dzieci, które są
wychowywane przez byłych mężów. Obecnie jest w związku partnerskim, ale to „nic
poważnego”. Po kilku latach pracy w firmie, w zeszłym roku otrzymała wymarzony
awans, została kierowniczką dużego zespołu ludzi. Była przekonana, że jest bardzo
szanowanym i lubianym szefem. Z jednej strony lubi porządek i dyscyplinę, z drugiej
jest wyrozumiała dla ludzi. W firmie są prowadzone okresowe oceny pracowników
i kadry menedżerskiej. Okazało się, że między jej samooceną a oceną uzyskaną od
pracowników jest spora różnica. Drugi raz dostała niskie oceny od „swoich ludzi”,
a od menedżerów wyższego szczebla też nie tak wysokie, jak się spodziewała.
Rozmawiała z szefem i, jak podkreśla, jest załamana całą tą sprawą. Przyszła się
dowiedzieć, o co chodzi, dlaczego ludzie ją źle oceniają. Boi się, że straci stanowisko,
a marzyła o dalszej karierze zawodowej w tej instytucji.
Pan Wojtek, 50 lat, wdowiec, architekt, dwoje dorosłych dzieci, które mieszkają za
granicą. Przez pięć lat w związku z kobietą mniej więcej 10 lat młodszą, która pół roku
temu zginęła w wypadku samochodowym. Wracali znad morza do domu po długim
weekendzie, padało, jezdnia była mokra, więc jechali dość wolno. Nagle
z naprzeciwka zobaczyli pędzący motocykl, który stracił przyczepność i wjechał
w nich. Ona zginęła na miejscu, a on został tylko poturbowany, nic poważnego mu się
nie stało. Od tego czasu nie może się pozbierać, ciągle myśli, że to tylko zły sen i że
może gdyby wcześniej zauważył motocykl, to mógłby coś zrobić. Odtwarza w głowie
drogę, to, co robili, o czym rozmawiali. Ma wrażenie, jakby jeszcze tam był. Nie może
jeździć żadnym pojazdem, chodzi pieszo, ludzie mówią, że zdziwaczał i się zestarzał.
Nie może sobie sam ze sobą poradzić, a przecież jakoś musi żyć i dlatego przyszedł
szukać ratunku.
Pani Ola, 38 lat, niezamężna, analityk warunków sprzedaży produktów bankowych,
kończy podyplomowe studia MBA, ma wysokie zarobki i lubi ludzi, z którymi pracuje.
Ostatnio dostała bardzo intratną ofertę pracy w Brukseli i zupełnie nie wie, co ma
zrobić. Wszyscy jej gratulują, rodzina się cieszy, że „zaszła tak wysoko”, a ona robi
dobrą minę, chociaż wcale jej nie do śmiechu. Nie jest pewna, czy chce wyjechać i być
wśród obcych. Głupio jej z tego powodu, że się nie cieszy. Z tego wszystkiego czuje się
coraz gorzej, nie może jeść, nie może spać, popełnia błędy, które przedtem jej się nie
zdarzały. Nie rozumie, dlaczego to wszystko tak się toczy, nie rozumie siebie i tego, co
się z nią dzieje. Prosi o radę, co w takiej sytuacji powinna zrobić.
Źródło: opracowano na podstawie: Patterson, 1989, 2000; Norcross i Goldfried, 2005;
Suszek, 2010; Drat-Ruszczak, 2016.
W literaturze amerykańskiej występują dwa stanowiska na

temat związków między psychoterapią i poradnictwem
psychologicznym, które wydają się na tyle ugruntowane, że
spotykamy je we współczesnych podręcznikach. Przedstawiciele
pierwszego stanowiska podkreślają, że nie ma większej różnicy
między psychoterapią i poradnictwem psychologicznym co do
celów pracy z ludźmi, rodzaju doświadczanych przez klientów
problemów czy metod i procedur oddziaływania. Jeśli już, to
różnicę widzą w tym, że w społeczeństwie amerykańskim, i nie
tylko, terapeuta ma większy prestiż, wynagrodzenie i władzę niż
doradca (Madanes i Haley, 1977; Sommers-Flanagan i Sommers-
Flanagan, 2013; Corey, 2005). W ramach drugiego podkreśla się,
że różnica między tymi oddziaływaniami polega na tym, że
psychoterapia jest metodą leczenia ludzi z różnymi zaburzeniami
psychicznymi, natomiast poradnictwo psychologiczne zajmuje się
osobami zdrowymi, które mają przejściowe trudności i problemy
(Norcross, 1990; Helms i Cook, 1999; Gabbard, 2005; Czabała
i Kluczyńska, 2015). Najczęściej stosuje się dwa kryteria, które
pozwalają na ukazanie różnic między typami pomocy
psychologicznej: (1) zdrowie psychiczne vs. typ i nasilenie
zaburzenia psychicznego (np. głębokość zaburzenia
psychicznego, współwystępowanie dwóch lub więcej zaburzeń
psychicznych) u osoby; (2) rodzaj i wielkość zmiany, jaką osoba
chce osiągnąć, np. reorganizacja osobowości, rozwój osobowości,
ustąpienie objawów lub rozwiązanie problemów
interpersonalnych bądź odzyskanie równowagi psychicznej.
Stosując te kryteria, psycholog stwierdził, że dla pana Marcina
najbardziej efektywna będzie psychoterapia, dla pani Krystyny –
udział w treningu interpersonalnym, dla pana Wojtka konieczna
jest pomoc w kryzysie, a dla pani Oli – poradnictwo
psychologiczne lub coaching. Dlaczego tak stwierdził i jakimi
kryteriami się posłużył w wyborze tych typów pomocy dla
poszczególnych osób?
28.1.1. Systemy i szkoły psychoterapii – kryteria klasyfikacji
Od czasów, gdy psychoterapia zaczęła być traktowana podobnie

jak inne metody leczenia, które powinny spełniać wysokie
standardy, podejmowano liczne próby zdefiniowania jej
przedmiotu. Chociaż żadna z definicji nie zyskała powszechnej
akceptacji, to zaczęto się zastanawiać nad kryteriami, które
definicja taka powinna spełniać, aby zawierała różne systemy
i szkoły psychoterapii. Ważne było, żeby znalazły się w niej
informacje o tym, jaki to jest rodzaj działania, do czego te
działania się odwołują i na jakich umiejętnościach się opierają, co
ma być ich celem i przez kogo cele są określone.
Stosunkowo szeroką definicję proponują John Norcross (1990)
i Lewis Wolberg (1995).
Pierwszy z nich twierdzi, że „psychoterapia jest świadomym i zamierzonym
zastosowaniem wywodzących się z uznanych zasad psychologii metod klinicznych
i postaw interpersonalnych, w celu pomagania ludziom w modyfikacji ich
zachowań, procesów poznawczych, emocji i/lub innych cech osobowości
w kierunku, który został wspólnie z korzystającym z terapii uznany za pożądany”
(Norcross, 1990, s. 218).
Drugi, że psychoterapia jest psychologicznym leczeniem

problemów emocjonalnych, prowadzonym przez odpowiednio
wyszkolonego terapeutę, który w sposób celowy i zamierzony
konstytuuje profesjonalną relację z pacjentem, w celu: (1)
usunięcia, zmniejszenia nasilenia lub opóźnienia wystąpienia
objawów zaburzenia psychicznego; (2) wpłynięcia na niestabilne
wzorce zachowania oraz (3) wspierania pozytywnego wzrostu
i rozwoju osobowości (Wolberg, 1995, s. 50). Druga definicja jest
szersza i obejmuje oddziaływania, które określa się mianem
poradnictwa psychologicznego (por. rozdz. 29). Chociaż
w definicjach tych nie wskazuje się na typ wykształcenia
i kwalifikacje terapeuty, to zwraca się uwagę na odpowiednie
przygotowania terapeuty do prowadzenia w sposób świadomy
i celowy oddziaływań terapeutycznych. Przygotowanie powinno
obejmować z jednej strony wiedzę pochodzącą ze sprawdzonych
empirycznie twierdzeń w psychologii, z drugiej konkretne
kompetencje interpersonalne, pozwalające na utworzenie
odpowiedniej relacji terapeutycznej między terapeutą
i pacjentem. W konsekwencji takie ujęcie psychoterapii obejmuje
zarówno te systemy terapeutyczne, które podkreślają znaczenie
leczące specyficznych interwencji terapeuty, jak i te, które
najistotniejszy wpływ przypisują czynnikom niespecyficznym,
związanym z relacją terapeutyczną.
W psychoterapii teorie psychologiczne są podstawą do
konceptualizacji psychopatologii, zwłaszcza patomechanizmu
zaburzeń, formułowania predykcji co do aktywowania
najtrafniejszej procedury i strategii postępowania
terapeutycznego w stosunku do doświadczanych przez pacjenta
problemów, posługiwania się właściwymi kryteriami do oceny
poziomu zgodności reakcji pacjenta na oddziaływania
terapeutyczne z zakładanymi w teorii efektami, w końcu
konceptualizacji zmian uzyskanych w procesie terapii przez
osobę z założeniami teorii o zdrowiu psychicznym. Na podstawie
teorii psychologicznych, do których odwołują się modele terapii,
wyodrębnia się pięć głównych systemów psychoterapeutycznych:
1. psychoanalizę i psychoterapię psychodynamiczną;

2. terapię poznawczo-behawioralną;
3. psychoterapię egzystencjalno-humanistyczną;
4. terapię interpersonalną;
5. terapię rodzin i par.
Obok systemów terapeutycznych odnoszących się do

konkretnych założeń o zdrowiu i zaburzeniach psychicznych
wyodrębnia się terapie integracyjne, które łączą założenia
pochodzące przynajmniej z dwóch różnych koncepcji natury
człowieka, oraz terapie eklektyczne, w których nie tyle integruje
się różne tezy o człowieku, ile stosuje się procedury i techniki
leczenia rodem z różnych szkół terapeutycznych. Odrębną grupę
terapii stanowią te, które wywodzą się z badań nad procesem
i efektami terapii na różnych jej etapach, znane jako
transteoretyczne modele terapii (Prochaska i Norcross, 2006).
Większość z wymienionych systemów terapeutycznych zwykło
się też nazywać linearnymi (przyczynowo-skutkowymi), bo
koncentrują się na odkryciu specyficznego źródła dla określonego
skutku, w odróżnieniu od podejść systemowych, cyrkularnych,
które uznają zasadę ekwifinalności (jedna przyczyna może
prowadzić do wielu skutków) i ekwipotencjalności (ten sam
skutek może być wywołany różnymi przyczynami).
W psychologii i psychoterapii co jakiś czas pojawiają się
opracowania kwestionujące wartość teorii dla praktyki klinicznej
(Boss, 1983; Anderson i Goolishian, 1992) i odwrotnie,
uzasadniające ważność i konieczność korzystania z teorii
w praktyce klinicznej (Prochaska i Norcross, 2006; Czabała, 2006;
Grzesiuk i Jakubowska, 2005; Cierpiałkowska i Sęk, 2015). Powody
doceniania lub dyskwalifikowania teorii psychologicznych są
bardzo różne, niemniej te najbardziej istotne związane są z:
(1) podejściem do istoty poznania, czyli możliwości
konceptualizacji natury zdrowia i zaburzeń psychicznych
jednostki; (2) traktowaniem teorii jako przeszkody
w autentycznym spotkaniu terapeuty z pacjentem jako osoby
z osobą; (3) uznaniem teorii za narzędzie
władzy terapeutów/społeczeństwa wobec osób cierpiących.
Pojęcie teorii w psychoterapii ma bardzo różne znaczenia – raz
mianem tym określa się zbiór założeń teoretycznych
wyjaśniających funkcjonowanie człowieka, innym razem zaś
modele stworzone na podstawie badań empirycznych (ryc. 28.1).
RYCINA 28.1. Systemy i szkoły psychoterapii – jednostki i rodziny w podejściu
realizmu empirycznego (modernizm) i antyrealizmu (postmodernizm) – wybrane
przykłady
W psychologii, podobnie jak w innych naukach społecznych,

obok realizmu empirycznego, obecny jest antyrealizm,
ujawniający się w postaci pewnej skłonności interpretacyjnej,
którą filozofowie często nazywają konceptualizmem, socjolodzy
interakcjonizmem lub konstruktywizmem społecznym,
a terapeuci rodzinni postmodernizmem (por. Gehart, Tarragona
i Bava, 2007; Williamson, 1999; Chrząstowski i de Barbaro, 2011).
Istotą sporu między przedstawicielami tych podejść jest
odmienne rozumienie relacji między podmiotem poznającym
a poznaniem. Realiści i pozytywiści są przekonani, że poznanie
naukowe służy odkryciu prawdy o rzeczywistości, natomiast
konstruktywiści twierdzą, że badacze tworzą rzeczywistość,
porządkują i konstruują świat poprzez język, który sam w sobie
jest wytworem kultury (Anderson i Goolishian, 1992). Systemy
i szkoły psychoterapii, które odwołują się zarówno do
konkretnych teorii natury człowieka, zdrowia i zaburzeń
psychicznych, jak i możliwości naukowego poznania, to:
psychoterapia psychodynamiczna, terapia poznawczo-
behawioralna, terapie interpersonalne, niektóre psychoterapie
egzystencjalno-humanistyczne, natomiast te, które odrzucają
teorie, a poznanie traktują jako konstruowanie rzeczywistości, to:
niektóre terapie fenomenologiczno-egzystencjalne, terapie
narracyjne oraz część terapii strategiczno-systemowych, np.
terapia Kurta Ludewiga (1995) czy Gianfranco Cecchiniego (1995).
Negowanie znaczenia teorii dla postępowania
terapeutycznego jest też silnie związane z odrzuceniem
klinicznych teorii psychologicznych i psychopatologii
w klasycznym, nozologicznym ujęciu. Nie tylko wszelkie postaci
diagnozowania uważa się za przejaw władzy i dominacji
profesjonalistów nad cierpiącymi osobami, lecz także
psychoterapię, w której zamiast autentycznej relacji
konstytuowana jest relacja profesjonalna, czyli taka, w której
terapeuta jest ekspertem, a klient obiektem oddziaływań
leczniczych (May i Yalom, 1995). Wszelkie próby
strukturalizowania procesu terapeutycznego egzystencjaliści
uważają za poważną przeszkodę w autentycznym spotkaniu
między dwiema osobami, która ma najważniejszą moc
terapeutyczną.
Systemy psychoterapii, które osadzone są w realizmie
empirycznym, uznają ważność teorii psychologicznych zdrowia
i zaburzeń psychicznych nie tylko dla zdiagnozowania stanu
zdrowia osoby i zakwalifikowania jej do odpowiedniego typu
pomocy, lecz także dla zdefiniowania procedury i przebiegu
psychoterapii, specyficznych czynników leczących
i warunków koniecznych do wystąpienia zmiany oraz
oczekiwanych efektów (Prochaska i Norcross, 2006; Czabała,
2006; Cierpiałkowska i Czabała, 2005). Pojawiające się na sesji
terapeutycznej i w ciągu całej terapii przekonania, przeżycia,
fantazje i doświadczenia pacjenta, terapeuta odnosi do założeń
konkretnej koncepcji natury człowieka i stąd wywodzi wiedzę
o tym, jakie strategie terapeutyczne są dla konkretnej osoby
efektywne. Zanim opiszemy ogólne założenia psychologicznych
koncepcji natury człowieka, które znajdują odzwierciedlenie
w procedurach i strategiach terapeutycznych, konstytuowanej
relacji terapeutycznej oraz uaktywnianych u pacjenta procesach
leczących w poszczególnych systemach terapeutycznych, krótko
przedstawimy ujęcie psychoterapii jako procesu.
28.1.2. Psychoterapia w modelach transteoretycznych

i integracyjnych
Prowadzone wśród certyfikowanych terapeutów badania

pokazały, że w standardowych warunkach i wobec
standardowych pacjentów większość z nich stosuje się do
procedur rekomendowanych przez swoją szkołę psychoterapii,
natomiast w niestandardowych warunkach, zwłaszcza gdy
w pracy z pacjentem występują różne trudności, terapeuci sięgają
po strategie i interwencje pochodzące z innych szkół
psychoterapii (Norcross i Newman, 1992). Nie tylko praktycy, lecz
także badacze psychoterapii zastanawiali się nad korzyściami
płynącymi z integracji założeń pochodzących z różnych szkół
psychoterapii, w celu stworzenia modeli ponadteoretycznych,
zwanych też transteoretycznymi. Modele te starają się
przekroczyć założenia konkretnych szkół psychoterapii
i stworzyć teorię psychoterapii wyższego rzędu niż eklektyczne
podejścia do terapii. Zastanawiając się nad tym, co jest wspólne
dla różnych psychoterapii, zwrócono uwagę na przebieg tego
procesu i zachodzące na jego etapach zjawiska, zarówno w relacji
terapeutycznej, jak i po stronie pacjenta. Prekursorami
poszukiwania wspólnych elementów terapii byli David Orlinsky
i Kenneth Howard (1987), którzy wskazali na pięć wspólnych cech
wszystkich terapii. Są to: (1) tworzenie kontraktu
terapeutycznego; (2) interwencje terapeutyczne; (3)
terapeutyczna więź między terapeutą a pacjentem; (4) wzajemny
wpływ pacjenta i terapeuty na siebie (postawa uczestników
procesu); (5) realizacja celów sesji i terapii.
Jednym z najbardziej znanych transteoretycznych modeli
psychoterapii jest model Jamesa Prochaski i Carlo DiClemente
(Prochaska, 1979; Prochaska i Di Clemente, 1982, 2005), który
powstał na bazie analizy porównawczej różnych szkół
psychoterapii i aktualnie jest źródłem inspiracji dla wielu
badaczy i terapeutów (por. Czabała, 2006). W modelu tym
dochodzi do próby zintegrowania wiedzy na temat kluczowych
zjawisk w procesie terapii, tj. (1) procesów i zachowań
prowadzących do zmiany; (2) rodzajów zmiany, które są
możliwe do osiągnięcia w przebiegu terapii; (3) stadiów zmian
i celów, jakie można osiągnąć na poszczególnych etapach całej
terapii.
W procesie terapii wyodrębniono stadia oraz
scharakteryzowano występujące w nich specyficzne zdarzenia
terapeutyczne i czynniki leczące, prowadzące do konkretnej
zmiany intrapsychicznej i/lub behawioralnej u osoby. Każde
stadium to specyficzna konstelacja przeżyć, motywacji,
przekonań i zachowań związanych z określonym etapem zmiany,
na którym mają być zrealizowane konkretne cele, wymagające od
jednostki innego czasu ich realizacji.
Osiągnięcie zmiany, zdaniem Prochaski i DiClemente (2006),
wymaga przejścia przez pięć stadiów terapii: (1) przedrefleksji
(prekontemplacji); (2) refleksji (kontemplacji problemu);
(3) przygotowania do zmiany; (4) działania; (5) utrwalania
zmiany.
Stadium przedrefleksji (prekontemplacji). Na tym etapie
osoba nie jest świadoma problemu, chociaż otoczenie może się
skarżyć na jej różne nieadekwatne czy stwarzające problemy
zachowania. Otoczenie cierpi, osoba jest co najwyżej
niezadowolona z tego, że świat, inni ludzie jej nie rozumieją, nie
odpowiadają na jej potrzeby itp. Wracając do historii pani
Krystyny, która zgłosiła się na konsultacje do terapeuty (por.
początek rozdziału), można stwierdzić, że pracownicy
i pracodawcy spostrzegali jej trudności związane ze sposobem
kierowania zespołem, natomiast ona sama była głęboko
przekonana, że jest dobrze zorganizowaną, lubianą i cenioną
kierowniczką. W wielu zaburzeniach psychicznych stan ten jest
związany z egosyntonicznością objawów, np. w zaburzeniach
osobowości, w uzależnieniu od alkoholu i innych środków
psychoaktywnych, różnego typu psychozach i schizofrenii, także
często w zespołach psychoorganicznych. Żeby przejść to stadium,
osoba musi uznać swój problem, doświadczyć jego negatywnych
konsekwencji na różnych płaszczyznach. Na tym etapie np.
podczas rozmowy terapeuty z panią Krystyną mogą zadziałać
procesy, które spowodują poszerzenie świadomości i wstępne
uznanie, że może ona mieć pewne trudności w zarządzaniu
pracownikami.
Stadium refleksji (namysłu i rozumienia). Osoby w tym
okresie zdają sobie sprawę z istnienia problemu, są przekonane,
że dobrze byłoby go przezwyciężyć, ale jednocześnie nie
podejmują decyzji o zaangażowaniu się w osiągnięcie zmiany.
Jest to okres trudny, ponieważ osoba staje się świadoma tego, że
sama jest źródłem różnych problemów. W poprzednim okresie
była przekonana, że „to wszystko przez innych”, aktualnie
dostrzega problemy po swojej stronie. Pani Krystyna w trakcie
pierwszej rozmowy stwierdziła, że podobne rozbieżności co do
oceny jej zachowań zachodziły już w rodzinie pochodzenia
i dlatego zdecydowała się na udział
w treningu interpersonalnym. Doświadczenia w grupie
umożliwiły jej dostrzeżenie tendencji do niesłuchania innych,
dominacji i tego, że „wie lepiej” niż inni prawie w każdej sytuacji.
W konsekwencji podczas pracy w grupie doszło u pani Krystyny
do poszerzania świadomości i zmiany oceny siebie i innych
(procesy zmiany).
W niektórych zaburzeniach psychicznych i trudnościach
społecznych osoby przeżywają okresy ambiwalencji wobec
problemu, np. u osób uzależnionych obserwuje się zjawisko
polegające na tym, że bezpośrednio po ciągu picia i negatywnych
jego konsekwencjach są skłonne przyjąć, że mają problem
z piciem, ale po kliku dniach abstynencji i nadrobieniu szkód
zaprzeczają problemowi i znowu twierdzą, że piją podobnie jak
inni.
Niektóre osoby, nawet z poważnymi problemami zdrowia
psychicznego i chorobami somatycznymi, trwają w tym stanie
przez długi czas, nie dokonując żadnych rozstrzygnięć. Autorzy
nazywają ten stan „chroniczną refleksją” – obserwowali go
w różnych grupach badanych, np. palaczy, alkoholików czy osób
z cukrzycą. Osoby te nawet podkreślały, że chciałyby się zmienić,
ale nie podejmowały decyzji o zaangażowaniu w zmianę.
Najczęściej terapeuta słyszy wtedy: „jeszcze nie teraz”, „jutro”,
„może innym razem”, co służy odroczeniu konfrontowania się
z problemem i podjęcia wysiłku zmagania się z nim.
Stadium przygotowania. Osoby w tym stadium łączą intencję
z zachowaniem. Podjęta decyzja o zmianie powoduje
uaktywnienie różnych procesów zarówno intrapsychicznych, jak
i behawioralnych, które służą osiągnięciu celu. Jeśli celem zmiany
jest np. zaprzestanie palenia czy picia albo utrzymanie
odpowiedniej diety lub stylu życia, wtedy ustala się pewien plan
jego osiągnięcia, poszczególne zadania, procedury i priorytety
działania. Poszukuje się zewnętrznych i wewnętrznych
czynników ryzyka, które mogą zagrozić osiągnięciu celu, ale
także czynników sprzyjających jego realizacji. Autorzy modelu
podkreślają, że angażowanie się w zmianę wzmacnia tendencję
do samoobserwacji, monitorowania własnych zachowań i inne
mechanizmy samoregulacji, co powoduje uwalnianie się od
siebie, czyli uprzednich, sztywnych wzorców myślenia,
przeżywania siebie i innych oraz nawykowych zachowań.
Stadium działania. Jednostka znajduje się w procesie
modyfikowania własnych zachowań, doświadczeń, przekonań
i/lub otoczenia, w jakim żyje, aby przezwyciężyć trudności
i rozwiązać problemy. Aktywność ta zmienia jej sposób
funkcjonowania, co staje się widoczne dla otoczenia, a osoba
podejmuje znaczne wysiłki, żeby osiągniętą zmianę utrzymać
i rozwijać. W stosunku do konkretnych zaburzeń psychicznych
i trudności życia codziennego funkcjonują różne kryteria oceny
osiągnięcia zmiany. Na przykład dla osób uzależnionych może to
być albo utrzymanie pełnej abstynencji, albo ograniczenie szkód
(harm reduction), czyli zwiększenie liczby dni abstynencji
i zmniejszenie liczby wypijanych drinków w dniach picia
alkoholu (WHO, 2010). Osoby muszą być świadome różnych
zagrożeń, które związane są z pojawianiem się automatycznych
myśli („tak gorąco, jedno piwo mi nie zaszkodzi”), emocji („jestem
tak wściekły, muszę się uspokoić”), zachowań (przebywanie
w miejscach, w których osoba piła) lub pewnego kontekstu
środowiskowo-społecznego (przebywanie z osobami, które piją).
Uczą się te zagrożenia rozpoznawać, oceniać ich stopień dla
abstynencji i zmieniać na takie, które sprzyjają jej utrzymaniu.
W stadium działania osoby uaktywniają różne procesy,
których celem jest wprowadzenie, utrwalenie i podtrzymanie
nowych sposobów samoregulacji, takie jak: kontrola bodźców
zewnętrznych i wewnętrznych, które mogą hamować zmianę;
przeciwwarunkowanie – świadoma zmiana związków między
bodźcem a reakcją, np. zamiast reakcji negatywnej świadome
uruchamianie pozytywnej; sterowanie wzmocnieniami –
karanie i nagradzanie się przez pacjenta w zależności od tego, czy
pojawiają się zachowania niepożądane, czy pożądane. Wymagają
one świadomego odwoływania się do pewnych umiejętności
i stosowania konkretnych procedur samoregulacyjnych.
Stadium utrwalania zmiany. Jest to okres utrwalania zmiany
i nabywania różnych umiejętności poznawczych, emocjonalnych
i behawioralnych przeciwdziałania nawrotom. Osoba zazwyczaj
w mniejszym stopniu koncentruje się na zagrożeniach, np.
przerwania abstynencji czy odstąpienia od diety, w większym zaś
na możliwościach funkcjonowania w nowych środowiskach
i kontekstach społecznych. W tym okresie, podobnie jak
w poprzednich, zdarzają się niepowodzenia, które prowadzą do
powrotu do dawnych wzorców reagowania i zachowania. Okres
ten przebiega satysfakcjonująco, gdy osoba pozostaje uważna
(świadoma) na siebie i innych (nowe konteksty) oraz podejmuje
dalsze wysiłki na rzecz zmiany i rozwoju.
Na kolejnych etapach terapii działają konkretne procesy, które
prowadzą do wystąpienia zmiany u pacjenta. Powiązanie stadiów
zmiany z procesami uznaje się za bardzo istotne, ponieważ
wiedza ta jest ważną wskazówką dla terapeuty, który zastanawia
się, na jakim etapie terapii znajduje się pacjent. Wiedza ta
pozwala terapeucie, a później pacjentowi kontrolować proces
zmiany i nim kierować (ryc. 28.2).
RYCINA 28.2. Stadia zmiany i najważniejsze procesy prowadzące do zmiany
Źródło: opracowanie własne na podstawie Prochaska, DiClementi, 2006.
Proces zmiany rzadko przebiega w sposób niezakłócony. Na

każdym etapie pracy nad sobą może dojść do cofnięcia się do
wcześniejszego stadium terapii, co znalazło odzwierciedlenie
w zaprezentowanym przez twórców koncepcji tzw. modelu
spirali. Chociaż pacjenci zmierzają do zmiany, to w proces ten
wpisane są re-cykle, czyli powrót do wcześniejszego stadium
zmiany. Na przykład pani Krystyna po uzyskaniu informacji
zwrotnych od grupy uświadomiła sobie różne nieadekwatne
wzorce zachowania w zakresie zarządzania pracownikami,
a także funkcjonowania w rodzinie. Gdy podczas sesji
indywidualnych przygotowywała się do ich zmiany,
skonfrontowała się z lękiem przed utratą władzy i dominacji. Na
kolejnej sesji unieważniła uświadomiony problem i zaprzeczyła
konieczności zmiany – cofnęła się do fazy przedrefleksyjnej.
Psychoterapia, zdaniem Prochaski i DiClemente (1992), służy
rozwiązaniu problemów natury psychicznej i behawioralnej oraz
związanych z nimi problemów zdrowia psychicznego. Problemy
psychologiczne, które podlegają zmianie w modelu
transteoretycznym terapii, są przedstawione w sposób
hierarchiczny. Kolejno obejmują:
1. objawy i problemy uwarunkowane sytuacjami

zewnętrznymi;
2. nieprzystosowawcze schematy poznawcze;
3. aktualne konflikty interpersonalne;
4. konflikty w rodzinie i w innych systemach;
5. konflikty intrapsychiczne.
Poziomy zmiany pozostają we wzajemnych związkach,

ponieważ zmiana na jednym z nich wpływa na pojawienie się
zmiany na innym. Propagując zasady teoretycznej
komplementarności, Prochaska i Norcross (2010) uważają, że
w stadium przedrefleksyjnym i refleksyjnym wskazane są
psychoterapia psychodynamiczna i oparta na doświadczaniu, na
późniejszych etapach, czyli w stadium przygotowania
i działania – terapie poznawcza i interpersonalna, natomiast
w stadium utrwalania zmiany i przeciwdziałania nawrotom –
terapia behawioralna i ekspozycyjna.
28.1.3. Integracja teoretyczna, asymilatywna i oparta na wspólnych

czynnikach
W latach 70. i 80. ubiegłego stulecia między paradygmatami

w psychologii i psychoterapii na wielu płaszczyznach trwała
rywalizacja o uznanie „wyższości jednego systemu teoretycznego
nad drugim”. Już wówczas wielu badaczy podzielało stanowisko
Richarda Price’a (1978), który próbował wyjaśnić, dlaczego
żadnemu z paradygmatów nie będzie dane wygrać. Wskazywał
na to, że:
1. w psychologii nie można empirycznie rozstrzygnąć, który

paradygmat rozumienia natury człowieka oraz zaburzeń
psychicznych i zachowania jest prawdziwy, ponieważ teorie
nie zgadzają się co do tego, które zdarzenia są relewantne
(kluczowe); w konsekwencji weryfikacja założeń jednego
paradygmatu jest nieistotna dla drugiego paradygmatu;
2. każdy z paradygmatów inaczej konceptualizuje zaburzenia
psychiczne i zachowania, wskazuje na inne przyczyny
i patomechanizm, z których wyprowadza podstawowe
założenia dotyczące psychoterapii, zwłaszcza procedury
i strategii postępowania;
3. zaburzenie psychiczne i zachowania nie mogą być
konceptualizowane i leczone z więcej niż jednej perspektywy,
ponieważ w każdym paradygmacie inne zjawiska i procesy
uznawane są za ważne.
Po okresie ogromnego zaangażowania się wielu badaczy

i terapeutów w definiowanie i określanie tożsamości
paradygmatycznej (co zresztą dla większości szkół psychoterapii
pozostaje nadal bardzo istotną kwestią) zaczął się okres,
w którym wysiłki koncentrują się na integrowaniu różnych
podejść. Większa tolerancja dla takich pomysłów i działań
pojawiła się na początku lat 90. XX w., chociaż Towarzystwo
Eksploracji Integracji Psychoterapii (Society for the Exploration of
Psychotherapy Integration, SEPI) powstało już 1983 r.
Wiele zdarzeń i zjawisk miało wpływ na próby integrowania
się systemów i szkół psychoterapii (por. Norcross i Goldfried,
2005), z których przynajmniej trzy, poza ciekawością
i niestrudzoną skłonnością badaczy do eksplorowania, miały
najistotniejsze znaczenie. Jedną z ważnych przyczyn było
stwierdzenie, na podstawie bardzo wiarygodnych,
eksperymentalnych badań, typu efficacy, że wszystkie
psychoterapie są skuteczne (Luborsky, Singer i Luborsky, 1975;
Lambert i Bergin, 1994). Drugą, oczekiwania społeczno-
ekonomiczne i naciski firm ubezpieczeniowych, żeby
psychoterapia była zarazem skuteczniejsza i tańsza (Strupp,
1983). W końcu nie bez znaczenia były i nadal są ograniczenia
szkół terapeutycznych w leczeniu różnych zaburzeń
psychicznych, zwłaszcza pacjentów z podwójnym rozpoznaniem
(np. zaburzeń afektywnych i lękowych oraz zaburzeń
osobowości), co powodowało u terapeutów, kiedy zgłaszali się
tego typu pacjenci, antycypację nadchodzącej porażki. W obliczu
kolejnego niepowodzenia i poczucia bezradności sięgali oni po
strategie i interwencje spoza własnej szkoły terapeutycznej.
Ruchy integracyjne w psychopatologii i psychoterapii dążyły
do zjednoczenia różnych koncepcji, modeli i technik, wykraczając
poza granice tradycyjnych paradygmatów, co miało zaowocować
lepszym zrozumieniem i poprawą efektywności leczenia
(Arkowitz, 1992). Współcześnie wskazuje się na kilka możliwych
dróg integracji, zwłaszcza na integrację teoretyczną,
asymilatywną, opartą na wspólnych czynnikach i techniczną
(Messer, 1992; Stricker i Gold, 2005; Suszek, 2010; Drat-Ruszczak,
2016).
Integracja teoretyczna w psychoterapii polega na próbie
łączenia założeń dwóch lub więcej paradygmatów dotyczących
rozumienia natury człowieka, wyjaśnienia uwarunkowań
zdrowia i zaburzeń psychicznych, a następnie stworzenia na ich
podstawie nowych założeń na temat procesu, procedur i/lub
strategii postępowania terapeutycznego. Interwencje i strategie
są wtórne wobec założeń o istocie oddziaływań.
Jedną z najwcześniejszych prób integracji wiedzy pochodzącej
z psychoanalizy i behawioryzmu była koncepcja nerwic i innych
zaburzeń psychicznych Johna Dollarda i Neala Millera (1969),
z której wyprowadzono założenia dotyczące terapii. Przykładem
najbardziej dojrzałej integracji w ostatnich latach wydaje się
integracyjna psychoterapia relacyjna Paula Wachtela (1977,
1991).
Nieco inną postać przyjmuje integracja asymilatywna, która
zdaniem Stanleya Messera (2001) polega na postępowaniu
terapeuty zgodnie z jego własną szkołą terapeutyczną
i selektywnym uzupełnianiu strategii terapeutycznych
technikami pochodzącymi z innej szkoły. Przykładem może być
integracja zaproponowana przez Georga Strickera i Jerry’ego
Golda (2005), którzy do strategii oddziaływania terapii
psychodynamicznej włączają interwencje poznawcze,
behawioralne i oparte na doświadczaniu (por. blok rozszerzający
28.2).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 28.2. Eklektyzm teoretyczny i techniczny w psychoterapii
Eklektyzm w psychologii klinicznej i psychoterapii jest bardzo trudnym do

zdefiniowania pojęciem. Do niedawna nadawano mu bardzo szerokie znaczenia,
twierdząc, że określa wszelkie integracje dwóch lub więcej założeń teoretycznych lub
oddziaływań praktycznych w psychoterapii i poradnictwie. Współcześnie
w literaturze spotykać można dwa określenia: „eklektyzm teoretyczny” i „eklektyzm
techniczny”. Termin eklektyzm teoretyczny na ogół rozumie się jako przypadkowe,
chaotyczne i bezrefleksyjne odwoływanie się do założeń i wyjaśnień różnych (dwóch
lub więcej) koncepcji psychopatologii i psychoterapii. Wynika to często z niewiedzy
lub traktowania twierdzeń różnych paradygmatów w psychologii i psychoterapii jako
równorzędnych. Eklektyzm techniczny to najczęściej świadome stosowanie strategii
i metod postępowania terapeutycznego pochodzącego z różnych szkół psychoterapii,
bez głębszej refleksji nad zasadnością ich wspólnego wykorzystywania. Powody, dla
których terapeuci uruchamiają tak różne strategie postępowania, są rozmaite, także
konsekwencje mogą być zarówno pozytywne, jak i negatywne. Najczęściej robią to
w sytuacji, gdy standardowe proponowane przez własną szkołę terapeutyczną
procedury postępowania okazują się nieefektywne, i wtedy poszukują innych metod
oddziaływania. Muszą być wystarczająco elastyczni, żeby skorzystać z doświadczenia
zawodowego i/lub intuicji podsuwających inne rozwiązania niż stosowane
w uprawianym paradygmacie. Jeśli efekty tego działania są weryfikowane
empirycznie, wtedy istnieje większa szansa na uzyskanie pozytywnych efektów.
Uaktywnianie różnych technik i strategii z powodu osobistych fascynacji czy braków
w wykształceniu terapeuty prawdopodobnie przyniesie bardziej negatywne
konsekwencje.
Przykładem terapii eklektycznej są multimodalna terapia Arnolda Lazarusa (2005)
oraz systematyczna terapia eklektyczna Larry’ego Beutlera (Beutler, Consoli i Lane,
2005).
Źródło: opracowano na podstawie Patterson, 1989, 2000; Norcross i Goldfried, 2005;
Suszek, 2010; Drat-Ruszczak, 2016.
Integracja w psychoterapii oparta jest na czynnikach

wspólnych wyrosła na gruncie idei Saula Rosenzweiga (1936, za:
Patterson, 1989) a później Jerome’a Franka (1982, 2006), którzy
twierdzili, że wszystkie terapie, bez względu na istniejące między
nimi różnice, mają wspólne składowe/czynniki leczące, które
wpływają na wystąpienie oczekiwanej poprawy. Obok działania
specyficznych dla konkretnego paradygmatu czynników
leczących zwrócono uwagę na te czynniki, które nazwano
wspólnymi (niespecyficznymi) dla wszystkich terapii, bo
działającymi w relacji terapeutycznej i sojuszu terapeutycznym.
Kilka lat później Lester Luborsky wraz z zespołem (1975),
a potem kolejni badacze potwierdzili tę hipotezę empirycznie
(Lambert i Bergin, 1994; Lambert, Bergin i Garfield, 2004).
Pochodzące z różnych paradygmatów rezultaty badań na temat
procesu i mechanizmu zmiany u pacjenta pod wpływem
czynników działających w relacji terapeutycznej przyniosły
znaczącą wiedzę o dynamice przebiegu relacji oraz sojuszu
terapeutycznego. Terapia skoncentrowana na kliencie/osobie
Carla Rogersa (1958) jest przykładem oddziaływań, w których
konieczne i wystarczające do zmiany czynniki występują
w postawie terapeuty, nasyconej bezwarunkową akceptacją,
ciepłem i empatią.
28.2. Psychoterapia jako metoda leczenia

indywidualnego i grupowego
Trzecia rewolucja w psychoterapii

i poradnictwie psychologicznym, zdaniem Stanislava Kratochvila
(2003), to powstanie psychoterapii grupowej, gdy psychiatria
i psychopatologia uznały znaczenie czynników społecznych.
Psychoterapia odbywa się nie tylko w formie sesji
indywidualnych i sesji z rodziną lub parą, lecz także w formie
spotkań grupowych. Psychoanalitycy uważają, że pomysłodawcą
terapii grupowej był Trigant Burrow (1875–1950), który w 1928 r.
opublikował pracę o analizie grupowej pt. The Basic of Group
Analysis (Pertegato i Pertegato, 2013). Później doświadczenia
kolegi wykorzystał psychoanalityk Siegfrid H. Foulkes, który
w latach 40. XX w. „leczył poprzez dialog w grupie” dorosłych
pacjentów oraz członków ich rodzin. W tym samym czasie
w Stanach Zjednoczonych rosyjski psychiatra Samuel R. Slavson
(1890–1981) prowadził dla dzieci z różnymi problemami
psychicznymi grupową terapię aktywnością (activity group
therapy). W wiedeńskich parkach zaś
twórca psychoterapeutycznej psychodramy Jacob L. Moreno
(1889–1974) gromadził dzieci, z którymi odgrywał
improwizowane sztuki na różne tematy. To bardzo nowatorskie
i oryginalne podejście do leczenia osób z zaburzeniami
psychicznymi spotkało się z ogromnym zainteresowaniem
klinicystów (Pines, 1990; Scheidlinger i Schamass, 1992).
W psychoterapii grupowej czynniki leczące mają źródło nie
tylko w relacji z terapeutą, ale przede wszystkim w interakcjach
między uczestnikami grupy, które pobudzają niespotykaną
w terapii indywidualnej dynamikę procesów intrapsychicznych
i interpersonalnych. Proces grupowy i czynniki leczące
uaktywniane w relacjach między osobą a terapeutą oraz
pozostałymi uczestnikami grupy powodują, że terapia grupowa
jest powszechnie uważana za bardzo efektywną. Wskaźnik
terapeutycznej efektywności wynosi 0,85, co oznacza, że stan 85%
pacjentów pod wpływem terapii grupowej polepsza się
w porównaniu z grupą kontrolną (Bernard i MacKenzie, 2000).
28.2.1. Czynniki leczące i warunki konieczne do osiągnięcia zmiany
Proces psychoterapii, kolejne jej etapy i każda sesja przebiegają

w każdej szkole terapeutycznej i w ujęciach integrujących
w konkretnym kontekście społeczno-kulturowym i kontekście
relacji terapeutycznej. Historia naszego kraju pokazuje, że
stosunek systemów politycznych i różnych grup społecznych do
psychoterapii i poradnictwa psychologicznego podlegał
znaczącym zmianom. W Polsce psychoterapia jest działaniem
legalnym i odbywa się w warunkach ambulatoryjnych
i stacjonarnych (szpitalnych) o charakterze publicznym lub
prywatnym. Typ psychoterapii i warunki uczestnictwa w niej są
najczęściej wybierane przez pacjenta i/lub jego rodzinę.
Poniżej przedstawiamy kluczowe zdarzenia i zjawiska, jakie
występują na każdej sesji i w całym procesie psychoterapii
indywidualnej i grupowej (ryc. 28.3).
Na początku psychoterapii terapeuta i pacjent zawierają ze
sobą kontrakt terapeutyczny (umowę), który obejmuje
zazwyczaj ustalenie celu i efektu zmiany. Kontrakty
w poszczególnych szkołach psychoterapii obejmują bardzo
odmienne kwestie i mogą istotnie się między sobą różnić (por.
Sills, 2006). W podejściach integracyjnych w kontrakcie próbuje
się ustalić, obok celu zmiany, także takie kwestie, jak: czy
problem, który zgłasza osoba, jest subiektywnie doświadczaną
przez nią trudnością lub cierpieniem (czy jest to problem
ustalony przez bliską osobę); czy są jakieś konkurencyjne
motywy, które w znaczącym stopniu uniemożliwiają pracę nad
zmianą (np. usunięcie objawów spowoduje utratę świadczeń
rentowych); czy to jest właściwy czas i czy ten terapeuta jest
właściwą osobą (Enright, 1993). Poza kontraktem ustala się
setting, czyli uzgadnia z pacjentem m.in. czas i miejsce
odbywania sesji, odpłatność i formę zapłaty (np. po każdej sesji,
raz na miesiąc).
RYCINA 28.3. Istotne elementy i zjawiska na sesji i w procesie psychoterapii
Kontrakt w terapii grupowej jest zazwyczaj bardziej ogólny

i wskazuje na pewne ramy funkcjonowania w grupie. Na
przykład w analizie transakcyjnej w kontrakcie ustala się m.in.
takie kwestie, jak: przestrzeganie reguły wytrwałości, czyli
uczestniczenia w sesjach grupowych; zachowanie tajemnicy tego,
co mówią o sobie inni członkowie grupy; niekontaktowanie się
z osobami z grupy poza sesjami terapeutycznymi;
nieprzechodzenie do czynu, czyli zachowanie zasady
nietykalności fizycznej uczestników grupy, bez względu na siłę
doświadczanych emocji czy uczestnictwo w grupie z włączonym
Dorosłym (zachowana zdolność do spostrzegania i myślenia;
umysł czysty – bez wpływu alkoholu i narkotyków) (Quiguaro,
1996; por. blok rozszerzający 28.3).
Każda szkoła psychoterapii i terapie integracyjne wskazują na
cel zmiany oraz starają się wyjaśnić mechanizm zmiany
u pacjenta, na poziomie procesów intrapsychicznych,
behawioralnych czy interpersonalnych, które zachodzą pod
wpływem zastosowania przez terapeutę określonych procedur,
strategii i interwencji terapeutycznych. Mechanizm zmian jest
wyjaśniany poprzez odwoływanie się do założeń konkretnego
paradygmatu o przyczynach i mechanizmie kształtowania się
zdrowia i zaburzeń psychicznych u jednostki. Na przykład
w psychoanalizie próbuje się objaśnić związki między
interpretacją czy konfrontacją, analityką (interwencja)
a wglądem u pacjenta (reakcja intrapsychiczna na interwencję),
dzięki któremu dochodzi do uświadomienia (zmiana
w świadomości, która pozwala na uwolnienie energii
psychicznej), dotychczas nieświadomego, bo wypartego w okresie
edypalnym konfliktu między pragnieniami (miłości i agresji) czy
lęku przed pragnieniem (Killingmo, 1989). W podejściu
poznawczo-behawioralnym opisuje się związki między np.
dialogiem sokratejskim (strategia postępowania terapeutycznego)
a uświadomieniem sobie przez pacjenta kluczowych przekonań
(reakcja intrapsychiczna na interwencję), które są źródłem
nieprzystosowawczych automatycznych myśli, emocji i reakcji
fizjologicznych. Świadomość tych nieadaptacyjnych przekonań
jest początkiem pracy nad ich zmianą na przekonania bardziej
adaptacyjne (Beck, 2005).
Używane przez terapeutę interwencje i strategie
oddziaływania, charakterystyczne dla jego szkoły psychoterapii,
uaktywniają specyficzne czynniki leczące, natomiast relacja
terapeutyczna uaktywnia wspólne czynniki leczące (tab. 28.1).
Czynniki leczące są definiowane albo z perspektywy
stosowanych przez terapeutę interwencji, albo istotnych dla
wystąpienia zmiany u pacjenta procesów i mechanizmów
intrapsychicznych i/lub behawioralnych. Druga definicja wydaje
się bardziej poprawna. Istnieje wiele koncepcji i klasyfikacji
czynników leczących, a ich gruntownego przeglądu w polskim
piśmiennictwie dokonał Jan Czesław Czabała (2006). Jeden
z najbardziej oryginalnych i zarazem klasycznych modeli
czynników leczących opracował Irvin D. Yalom (1975), który
podzielił je na takie, które częściej występują w terapii
indywidualnej oraz takie, które częściej obecne są w terapii
grupowej.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 28.3. Paralelny model zdrowia i efektów psychoterapii
Cele zmiany pod wpływem oddziaływań terapeutycznych są definiowane specyficznie

przez każdą ze szkół psychoterapii, a także przez różne modele w psychopatologii.
W podejściu psychodynamicznym celem jest reorganizacja struktury lub organizacji
osobowości, w podejściu poznawczo-behawioralnym – zmiana dezadaptacyjnych
przekonań i zachowań na bardziej adaptacyjne, w terapii humanistycznej –
uwewnętrznienie bezwarunkowej akceptacji, co uaktywni u osoby naturalne
tendencje do samoaktualizacji. Porównanie efektów terapii w poszczególnych
szkołach było niemożliwie, dopóki nie podjęto próby zdefiniowania zmiany według
kryteriów umożliwiających ich zestawienie.
Jednym z najbardziej znanych modeli jest paralelny model zdrowia i efektów
terapii Hansa Struppa i Suzanne Hadley (1979), w którym głównym wyznacznikiem
jest to, KTO dokonuje oceny efektów: społeczeństwo, pacjent czy terapeuta.
Społeczeństwo, w tym przede wszystkim firmy ubezpieczeniowe i rodzina pacjenta,
stosuje potrójne kryteria zdrowia, obejmujące: (1) zdolność do podjęcia zadań
w ramach ról społecznych; (2) przewidywalność i powtarzalność zachowań w różnych
obszarach życia; (3) zdolność do podporządkowania się normom społecznym,
moralnym i prawnym. Pacjent ocenia efekty na podstawie dwóch kryteriów: (1)
poziomu zadowolenia, dobrostanu i szczęścia w życiu oraz (2) zdolności do
wypełniania zadań związanych z rolami społecznymi, zwłaszcza rodzinnymi
i zawodowymi. Terapeuci stosują jeszcze kryteria paradygmatyczne, czyli przede
wszystkim zgodne z założeniami koncepcji na temat zdrowia psychicznego i adaptacji.
Zmianę często definiują w kategorii osłabienia lub nasilenia jakiejś cechy osobowości
bądź reorganizacji jej struktury.
Źródło: opracowano na podstawie Strupp i Hadley, 1979.
Na początku ubiegłego stulecia w rozważaniach Sigmunda

Freuda (1912/1958) nad czynnikami warunkującymi przebieg
procesu i efekty psychoanalizy pojawiły się w literaturze
psychoanalitycznej pojęcia relacji i przymierza
terapeutycznego (therapeutic relationship, alliance). Dopiero
jednak w połowie lat 70. XX w., gdy zjawisko to
zoperacjonalizowano i stworzono pierwsze narzędzia badawcze,
rozpoczęto bardziej systematyczne badania empiryczne nad rolą
przymierza w skuteczności psychoterapii. Ich wyniki były na tyle
zaskakujące (por. Luborsky i in., 1975; Smith i Glass, 1977), że
terapeuci i badacze, którzy wcześniej koncentrowali się na
udokumentowaniu efektywności specyficznych interwencji
i czynników leczących, zwrócili się w kierunku badań nad
znaczeniem wspólnych czynników leczących (por. Lambert, 1992;
Asay i Lambert, 2002). Prekursorem badań w tym obszarze był
S. Rosenzweig, który już w latach 30. XX w. próbował wyjaśnić
skuteczność każdego typu psychoterapii poprzez uaktywnianie
wspólnych czynników leczących (za: Patterson, 1989).
Równolegle rozwijane były dwie koncepcje przymierza
i relacji terapeutycznej – z jednej strony pojawiła się koncepcja
relacji jako głównego czynnika leczącego w terapii
skoncentrowanej na osobie Carla Rogersa (1958, 1975), z drugiej
Edward Bordin (1976, 1994) sformułował podstawowe założenia
transteoretycznego modelu przymierza terapeutycznego
(therapeutic working alliance) i relacji terapeutycznej. Centralne
miejsce w rozumieniu relacji przestało zajmować zjawisko
przeniesienia i przeciwprzeniesienia w relacji pacjent–analityk,
a pojawiały się wraz z koncepcją Rogersa takie istotne elementy,
jak: więź, rozumienie i wzajemna akceptacja.
TABELA 28.1. Czynniki leczące występujące w terapii grupowej i indywidualnej
Występowanie Nazwa i definicja czynnika leczącego
Terapia Nadzieja na osiągnięcie zmiany – występuje przez cały czas terapii,

indywidualna jeszcze przed zgłoszeniem się na terapię, modyfikuje jej przebieg
i efekty.
Poszerzanie świadomości zwane też wglądem – nabywanie nowych

informacji o doświadczanych pragnieniach, uczuciach i motywach
postępowania.
Monitorowanie zachowań – kontrolowanie i śledzenie własnych

wyborów i zachowań poprzez manipulowanie karami i nagrodami,
wzmocnieniami pozytywnymi i negatywnymi.
Katharsis, odreagowanie (wzbudzanie pobudzenia emocjonalnego) –
powtórne przeżycie i wyrażenie traumatycznych przeżyć
i doświadczeń, które pochodzą z przeszłości i aktualnych.
Naśladowanie funkcji terapeuty – posługiwanie się takimi

narzędziami badania rzeczywistości, jak terapeuta.
Uświadomienie egzystencjalne – uświadomienie sobie takich

aspektów siebie, które są związane z poczuciem sensu własnego
istnienia, cierpienia, samotności.
Terapia Poczucie podobieństwa (uniwersalizacja) – spotkanie osób

grupowa o podobnych problemach zmniejsza poczucie wyjątkowości na rzecz
poczucia podobieństwa.
Altruizm – przeżycie doświadczeń bycia pomocnym innemu

uczestnikowi grupy poprzez dzielenie się własnymi myślami
i doświadczeniami.
Korektywne doświadczanie rodziny pierwotnej – doświadczenie

takiej pozycji czy roli w grupie, która jest odmienna od tej
doświadczanej w rodzinie pochodzenia.
Interpersonalne uczenie się – odbiór – uzyskiwanie informacji

zwrotnych od innych członków grupy, dotyczących tego, jakie myśli,
uczucia czy nastawienia pojawiają się w obecności tej osoby.
Interpersonalne uczenie się – przekaz – udzielanie informacji

zwrotnych członkom grupy, które dotyczą doświadczanych w relacji
z innymi uczuć, myśli i fantazji.
Spójność grupy – poczucie atrakcyjności grupy dla wszystkich jej

członków.
Źródło: opracowano na podstawie Yalom, 1975.
W modelu przymierza terapeutycznego Bordin (1994)

wychodzi z założenia, że relacja terapeuta–klient jest ważnym
czynnikiem leczącym każdej terapii, ponieważ w znaczącym
stopniu wpływa na jej efektywność. Przymierze terapeutyczne
można traktować z jednej strony jako pewien stan czy cechę
relacji między terapeutą i pacjentem, z drugiej zaś jako proces,
który może podlegać różnym wahaniom. Siła i jakość przymierza
terapeutycznego są wyznaczone poziomem współpracy klienta
z terapeutą, która zdeterminowana jest nie tylko siłą więzi
między nimi (afektywny komponent przymierza), lecz także
poziomem współuczestnictwa klienta w uzgodnieniu
ważniejszych celów terapii, a także istotniejszych zadań
koniecznych do osiągnięcia zmiany zdefiniowanej celami. Te trzy
elementy relacji terapeutycznej: siła więzi oraz poziom
uzgodnionych celów i zadań terapii stanowią o zaangażowaniu
klienta (i terapeuty) w pracę nad zmianą samego siebie
w procesie leczenia.
Proces budowania przymierza terapeutycznego trwa od
momentu pierwszego spotkania pacjenta z terapeutą, gdy
pojawiają się (lub się nie pojawiają) uczucia sympatii, lubienia
czy wzajemnej akceptacji. Rodzącej się więzi musi towarzyszyć
poczynione przez pacjenta odkrycie, że jego wysiłki na rzecz
uzyskania zmiany są równie ważne, o ile nie ważniejsze, jak
wysiłki terapeuty. Gdy w końcu pacjent spostrzega, że dysponuje
nowymi możliwościami w zmaganiu się z dotychczasowymi
problemami, to umacnia się w nim przekonanie, że obrany
sposób pracy nad zmianą jest właściwy (tamże, s. 14).
Siła pracującego na rzecz zmiany przymierza terapeutycznego
nie jest wartością stałą, w procesie psychoterapii zmienia się,
przybierając raz mocniejszą, innym razem słabszą postać. Te
fluktuacje przymierza nie powinny przekroczyć pewnych
wartości, ponieważ zbyt słabe lub ambiwalentne przymierze
może prowadzić do zerwania relacji terapeutycznej. Fluktuacje
przymierza są związane przede wszystkim z rodzajem
interwencji i strategii zastosowanej przez terapeutę oraz
pewnymi cechami pacjenta i kompetencjami terapeuty (szerzej
zob. rozdz. 34 i blok rozszerzający 28.4).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 28.4. Cechy terapeuty i pacjenta a siła przymierza
terapeutycznego
Siła przymierza terapeutycznego związana jest z innymi czynnikami po stronie
pacjenta i terapeuty oraz tworzącej się między nimi relacji. Po stronie pacjenta
najważniejsze znaczenie mogą mieć typ zaburzenia psychicznego, na które pacjent
cierpi (oś I lub oś II), świadomość problemów psychicznych lub poczucie cierpienia,
styl wewnętrznych reprezentacji przywiązania (styl bezpieczny vs. style
pozabezpieczne). Po stronie terapeuty są to często styl prowadzenia terapii
(dyrektywny vs. responsywny) i umiejętności dostrzeżenia sygnałów wskazujących na
opór pacjenta.
Jeśli zaś chodzi o relacje między pacjentem a terapeutą, to istotne znaczenie dla jej
pozytywnej oceny mają stopień dopasowania stylu prowadzenia terapii do oczekiwań
pacjenta oraz umiejętności terapeuty związane z podejmowaniem rozmów na temat
zachowań wskazujących na obniżenie się siły przymierza i opór w terapii.
Źródło: opracowano na podstawie Bachelor i Horvath, 2002; Johnson i in., 2008;
Wallin, 2011.
Na podstawie badań Lester Luborsky i Anthony Auerbach

(1985) udokumentowali, że w procesie psychoterapii wyodrębnić
można przynajmniej dwa typy przymierza terapeutycznego.
Pierwszy typ, wcześniejszy, tworzy się na podstawie
doświadczania przez pacjenta terapeuty jako osoby wspierającej
i budzącej nadzieję na zmianę. Terapeuta wzbudza w pacjencie
poczucie zaufania i nadziei. Drugi typ, późniejszy, występuje
wtedy, gdy pacjent i terapeuta podzielają przekonania o sensie
wspólnej pracy nad zmianą i zaangażowaniu na rzecz jej
osiągnięcia, pomimo wystąpienia różnych przeszkód
i niepowodzeń. Niektóre interwencje terapeuty mogą się okazać
dla pacjenta trudne, a nawet bolesne, np. konfrontacja czy
interpretacja dla osoby o narcystycznych zaburzeniach
osobowości. Siła przymierza terapeutycznego wtedy słabnie, ale
mimo to osoba kontynuuje psychoterapię, bo obserwuje
pożądane zmiany we własnym funkcjonowaniu (por. blok
Na siłę przymierza terapeutycznego u uczestników terapii
grupowej składają się dwa elementy, tj. poziom przymierza
z terapeutą i związek z grupą (Gillaspy i in., 2002; Johnson i in.,
2008). Pierwszy element jest tak naprawdę indywidualnym
przymierzem klienta z terapeutą, natomiast drugi wymiar ma
unikalny charakter i dotyczy związku klienta z grupą. Nie
trudno sobie wyobrazić, że fluktuacje sojuszu terapeutycznego
członka grupy obejmują oba jego elementy.
Model przymierza terapeutycznego Bordina jest jednym
z kanonów wiedzy z zakresu psychoterapii, ponieważ
zdecydowana większość przedstawicieli różnych nurtów odnosi
się do jego założeń wtedy, gdy definiuje specyfikę relacji
i przymierza terapeutycznego własnej szkoły. Na przykład
William Pinsof (1983, za: Pinsof, 1994) wykorzystał jej założenia
do wyjaśnienia rodzajów przymierza w leczeniu jednostki
i rodziny w zintegrowanych modelach systemowo-strategicznych,
a Charles Gelso i Jean Carter (1985) – w określeniu sojuszu
między pacjentem a terapeutą w terapii behawioralno-
poznawczej. Możliwości zastosowania koncepcji Bordina do
definiowania przymierza w różnych szkołach terapeutycznych
wpłynęły na to, że w literaturze model ten często określa się
mianem transteoretycznego lub metateoretycznego (por. Horvath
i Greenberg, 1994; Horvath, 1994; Czabała, 2006).
28.2.3. Zasady praktyki psychoterapeutycznej
Psychoterapia jest aktywnością zawodową, która obok

respektowania obowiązującego prawa, zasad etycznych
i moralnych wymaga także wrażliwości, uczciwości
i refleksyjności, umożliwiającej monitorowanie jakości
wykonywanej pracy terapeutycznej w relacji
z pacjentem/klientem. Poszczególne szkoły psychoterapii
zazwyczaj mają własne krajowe lub europejskie stowarzyszenia,
które szczegółowo określają wymagania etyczne, jakie powinien
spełniać terapeuta. Wprawdzie świadomość odpowiedzialności
etycznej wśród polskich terapeutów wzrasta, jednakowoż
w związku z brakiem ustawy o zawodzie wiele zjawisk w tym
obszarze pozostaje poza kontrolą samorządów zawodowych.
Najbardziej ogólna zasada wykonywania tego zawodu dotyczy
nieustawicznego podnoszenia kwalifikacji poprzez: (1)
zdobywanie wiedzy i poszerzanie umiejętności praktycznych; (2)
poddawanie własnej pracy terapeutycznej superwizji; (3) odbycie
własnej psychoterapii, najlepiej w ramach tego samego podejścia,
w jakim terapeuta się kształci.
Zasady dobrowolności i poufności to centralne elementy
konstruktywnej, opartej na zaufaniu relacji terapeutycznej, które
wpływają na poziom zaangażowania się pacjenta w pracę nad
zmianą. Na początku terapii powinny być omówione kwestie
dotyczące zakresu obowiązywania zasady poufności – chodzi
o jasne określenie, czy i jakie występują ograniczenia w jej
stosowaniu. Ograniczenia dotyczą takich sytuacji, w których: (1)
terapeuta stwierdza, że pacjent jest niebezpieczny dla siebie lub
dla innych osób; (2) klient jest niepełnoletni, a terapeuta żywi
przekonanie, że jest on ofiarą kazirodztwa, gwałtu, molestowania
seksualnego lub innego przestępstwa; (3) terapeuta stwierdza, że
klient powinien być hospitalizowany; (4) klient zażąda
dostępności do własnej kartoteki lub upoważni inną osobę do
zapoznania się z nią, oraz (5) w szczególnych sytuacjach na
żądanie sądu (por. Corey, 2005).
Prowadząc terapię, terapeuta jest zobowiązany do
przestrzegania zasady wstrzemięźliwości i neutralności. Zasada
wstrzemięźliwości (abstynencji) określa zakres i rodzaj
gratyfikacji, jaki terapeuta może uzyskać, prowadząc
psychoterapię. Na przykład w psychoanalizie jedyną gratyfikacją,
jaką może czerpać analityk, jest gratyfikacja finansowa, pozostałe
zaś mogą wskazywać na przeciwprzeniesienie, natomiast
w terapii humanistycznej zasada ta sprowadza się właściwie do
stwierdzenia, czy gratyfikacja, jaką czerpie terapeuta, służy czy
nie służy samorealizacji klienta. Zasada neutralności wskazuje,
że terapia powinna być prowadzona bez narzucania klientowi
wyznawanego przez terapeutę światopoglądu, przekonań
religijnych czy politycznych. Jeśli terapeuta prowadzi terapię,
podporządkowując jej cele jakiemuś światopoglądowi, klient
powinien zostać o tym wprost poinformowany.
28.3. Psychoanaliza i psychoterapia

psychodynamiczna
Współczesne psychoanalityczne koncepcje i metody leczenia

zaburzeń psychicznych rozwinęły i wzbogaciły podstawowe
założenia klasycznej psychoanalizy Sigmunda Freuda
(1940/2000). Jest to bardzo dynamicznie przeobrażająca się
dziedzina wiedzy i praktyki terapeutycznej, na którą składa się
wiele nowych teorii i koncepcji opisujących i wyjaśniających
patomechanizm oraz uwarunkowania zdrowia i zaburzeń
psychicznych. Odnosząc się do różnych aspektów klasycznej
psychoanalizy, analitycy zrewidowali założenia teorii popędów,
rozwinęli koncepcję ego, stworzyli teorię relacji z obiektem oraz
psychologię ego. Ścieżki rozwoju psychoanalizy można
zaobserwować, gdy prześledzi się kolejne rozłamy w Brytyjskim
Towarzystwie Psychoanalitycznym. Podziały między
zwolennikami psychoanalizy popędów Melanie Klein (tzw.
londyńczycy) a kontynuatorami analizy ego Anny Freud
(tzw. wiedeńczycy) uległy jeszcze pogłębieniu na skutek
konceptualizacji przez Williama R.D. Fairbairna podstawowych
założeń teorii relacji z obiektem (tzw. Grupa Niezależnych lub
Środkowa) i tez psychologii self przez Heintza Kohuta. Klein wraz
z grupą tzw. londyńczyków wiele wniosła do teorii relacji
z obiektem, pozostała jednak na stanowisku freudowskiej
psychoanalizy, zgodnie z którym reprezentacje relacji self
z obiektem nie mają większego związku z rzeczywistością,
w jakiej dziecko żyje (por. Karasu, 1994; Cierpiałkowska
i Gościniak, 2010).
Aktualnie rozwijane są przede wszystkim różne szkoły teorii
relacji z obiektem i psychologii self, które skupiają się,
w odróżnieniu od freudowskiej psychoanalizy skoncentrowanej
na leczeniu nerwic okresu edypalnego, na analizie
i psychoterapii psychodynamicznej zaburzeń psychicznych,
mających źródło w okresie preedypalnym, czyli zaburzeniach
osobowości oraz zaburzeniach pod postacią somatyczną
i zespołów psychotycznych.
28.3.1. Psychoanaliza i psychoterapia psychodynamiczna jako

metoda leczenia – proces i mechanizmy zmiany
Współczesna psychoanaliza, w odróżnieniu od psychoanalizy S.

Freuda, proponuje całe spektrum oddziaływań, które mają
charakter długoterminowy lub krótkoterminowy, są bardziej
ekspresyjne lub bardziej skoncentrowane na przeniesieniu,
odbywają się w relacji indywidualnej, w parze albo w grupie.
Obok określenia „psychoanaliza” spotykamy takie nazwy, jak:
„psychoterapia psychodynamiczna”, „psychoterapia analityczna”,
„psychoterapia skoncentrowana na przeniesieniu” czy
„ekspresyjna terapia analityczna” (Thomä i Kächele, 1996;
Kernberg, 1996; Gabbard, 2009a). Od lat wśród psychoanalityków
nie ustają dyskusje nad zagadnieniami: jakie koncepcje
i oddziaływania lecznicze należą, a jakie już nie należą do
psychoanalizy i jaka jest różnica między psychoanalizą
i psychoterapią psychodynamiczną.
Klasyczna psychoanaliza jako metoda leczenia nerwic okresu
edypalnego polega na: (1) ujawnianiu przez pacjenta w relacji
z analitykiem pozytywnych i negatywnych przeniesień,
(2) powstałych w wyniku pogłębiającego się procesu regresji,
uaktywnionej codziennymi sesjami (poza weekendami)
i wystarczająco wstrzemięźliwą postawą analityka, (3) oraz na
stopniowym usuwaniu i rozumieniu przeniesień, a także
zmniejszeniu oporu przed przeniesieniem dzięki uzyskiwanemu
wglądowi, pozwalającemu na uświadomienie nieświadomego
(4) na podstawie konfrontacji i interpretacji oraz wyjaśnień
czynionych przez analityka (por. Killingmo, 1995; Cierpiałkowska
i Czabała, 2005). Psychoanalityczną procedurę leczenia Freud
porównywał do praktyk stosowanych w badaniach
archeologicznych. Analityk, podobnie jak archeolog, na
podstawie diagnozy obecnego stanu dokonuje rekonstrukcji
przeszłości, która ten stan wywołała. Takie podejście implikowało
dwie ważne zasady prowadzenia analizy – konieczność
utrzymywania kierunku wertykalnego analizy, który pozwala
na wiązanie przeżyć i zdarzeń obecnych z tymi z przeszłości, oraz
stosowanie głównie takich metod leczenia, które umożliwiają
rekonstrukcję przeszłości na podstawie wglądu (Pawlik, 2008).
Gdy zabraknie osoby/obiektu zaspokajającego, pojawiają się
objawy nerwicy histerycznej lub natręctw, ponieważ zostają
pobudzone nieświadome, wyparte konflikty między popędami
libido i agresji okresu edypalnego, które uaktywniają utrwalone
wtedy wzorce poszukiwania miłości. Na każdym etapie rozwoju
psychoseksualnego, jak podkreśla Bjørn Killingmo (1995, s. 108),
pojawia się charakterystyczny wzorzec poszukiwania miłości,
obejmujący potrzeby popędowe, indywidualnie preferowane
formy ich zaspokojenia oraz obiekt/osobę (cel zaspokojenia),
która jest w stanie je zaspokoić. Wzorzec ten albo ulega
przekształceniu, a popędy libido i agresji dojrzewają i osiągają
inną organizację w następnej fazie rozwoju psychoseksualnego,
albo ulega utrwaleniu, na skutek wyparcia konfliktu libido
i agresji. Wyparcie powoduje fiksację (zastój) popędów, które
w większości pozostają w niezmienionej formie, zachowując
edypalną organizację wzorca poszukiwania miłości. Josef Breuer
i Sigmund Freud (1893/2008) na podstawie analizy pacjentek
leczonych hipnozą pokazali, że im silniejszy był konflikt
i wyparcie, tym większa była tendencja do sztywnego
powtarzania neurotycznych, nieświadomych wzorców
charakterystycznych dla nerwicy histerycznej.
Podczas psychoanalizy dostępność do owych dziecięcych
wzorców poszukiwania miłości pojawia się dzięki uaktywnieniu
się przeniesienia w relacji z analitykiem. Przeniesienie to
nieświadomie rozwijający się proces, w którym dochodzi do
powtórzenia i przemieszczenia dziecięcych pragnień
i oczekiwań wobec osób, na które osoba projektuje (rzutuje)
wyobrażone cechy pierwotnych obiektów miłości. Chociaż
przeniesienie pojawia się spontanicznie w różnych sytuacjach
życiowych, to podczas sesji analitycznych może mieć wyjątkową
siłę i wyrazistość, zwłaszcza gdy przyjmuje postać nerwicy
przeniesieniowej (Freud, 1940/2000). Wzorzec myślenia,
fantazjowania i zachowania się w nerwicy przeniesieniowej jest
przejawem edypalnego sposobu przeżywania i poszukiwania
miłości. Dzięki interpretacji oporu w przeniesieniu
i wyprojektowanych na analityka oczekiwań, ujawniających się
m.in. w wolnych skojarzeniach i marzeniach sennych,
pacjentki uświadamiały sobie owe pragnienia, ale też lęk przed
ich doświadczeniem.
Jak już wspomniano, współczesna psychoanaliza zajmuje się
przede wszystkim wyjaśnieniem patomechanizmów zaburzeń
psychicznych okresu preedypalnego i metodami ich leczenia.
W związku z przyjętym w teorii relacji z obiektem i psychologii
self założeniem, że podstawą kształtowania się i następnie
rozwoju aparatu i struktury psychicznej są pozytywne
i negatywne reprezentacje self-obiektu, które powstają dzięki
uwewnętrznieniu (introjekcji, identyfikacji i internalizacji)[32]
rzeczywistych relacji dziecka z opiekunami, wyodrębnia się dwa
podejścia do rozumienia psychopatologii – oparte na modelu
konfliktu bądź deficytu. Każdy z tych modeli dał początek
innemu myśleniu o procedurach, metodach i celach psychoterapii
psychodynamicznej (por. Killingmo, 1989; Cierpiałkowska, 2005c;
Gościniak i Raginia, 2005). W modelu konfliktu zakłada się, że
przyczyną pojawienia się zaburzeń psychicznych są
niepowodzenia w integracji pozytywnych i negatywnych
aspektów reprezentacji self i obiektu, co uniemożliwia osobie
osiągnięcie poczucia stałości obiektu i tożsamości (Kernberg,
1996; Moore i Fine, 1996). W modelu deficytu lub defektu ego,
stosowanym przez psychologię self i psychologię ego, podkreśla
się, że ze względu na relacje dziecka z niewystarczająco
responsywną bądź odzwierciedlają matką nie dochodzi do
uwewnętrznienia reprezentacji self-obiektów (Kohut, 1977) bądź
ukształtowania się ważnych funkcji ego (A. Freud, 2004; por. blok
BLOK ROZSZERZAJĄCY 28.5. Cele psychoanalizy i psychoterapii
psychodynamicznej
Cele psychoanalizy jako metody leczenia można zdefiniować na poziomie

subiektywnych przeżyć czy doświadczeń pacjenta oraz na poziomie obiektywnych
wskaźników wyprowadzonych z modelu topograficznego czy strukturalnego
osobowości. Podobnie rzecz się ma w wypadku psychoterapii psychodynamicznej
opartej na założeniach teorii relacji z obiektem i psychologii self.
Na poziomie subiektywnym celem tychże oddziaływań leczących jest zmniejszenie
cierpienia oraz innych negatywnych emocji, które towarzyszą różnym objawom
nerwicowym lub zaburzeniom osobowości, szczególnie lękowi i agresji, oraz często
współwystępujących z nimi dolegliwości somatycznych. W konsekwencji oddziaływań
u osoby występuje większe poczucie komfortu psychicznego i swobody. Na poziomie
obiektywnym celem obu typów oddziaływań jest stworzenie warunków do procesu
reorganizacji struktury osobowości. Proces ten może zachodzić dzięki usunięciu
fiksacji libido/agresji, złagodzeniu surowości superego i większemu jego dopasowaniu
do warunków stawianych przez ego oraz wymagania rzeczywistości, a także dzięki
przeobrażeniom w zakresie mechanizmów obronnych, zarówno tych bardziej
prymitywnych, np. rozszczepienia, projekcji i identyfikacji projekcyjnej (teoria relacji
z obiektem), jak i bardziej dojrzałych, np. wyparcia i zaprzeczenia (psychoanaliza).
Stworzy to podstawę do dojrzewania popędów libido/agresji w kolejnych fazach
rozwoju psychoseksualnego lub integracji pozytywnej i negatywnej reprezentacji self
i obiektu, jak również wyodrębnienia się z matrycy id–ego, ego i superego.
Niektórzy analitycy stoją na stanowisku, że istnieje dość istotna różnica między
psychoanalizą a psychoterapią psychodynamiczną. Dzięki długoterminowości
i częstości sesji psychoanalitycznych, które powodują u pacjenta poczucie
zawierania/kontenerowania jego trudnych przeżyć i doświadczeń przez analityka,
niepodważalną korzyścią psychoanalizy są wiedza i zrozumienie. Zrozumienie to
szczególna zdolność refleksyjna, będąca konsekwencją dalszego procesu
różnicowania i integracji reprezentacji self w relacji z obiektem, która umożliwia
pacjentowi autoanalizę. W „wystarczająco dobrej psychoterapii” pacjent uzyskuje
głównie wiedzę i razem z nią możliwości kontrolowania nieprzystosowawczych
wzorców doświadczania i zachowania.
Źródło: opracowano na podstawie Killingmo, 1995; Gabbard, 2009a; Busch 2010;
Hańbowski, 2013.
Psychoterapia psychodynamiczna oparta na modelu

konfliktu, podobnie jak klasyczna psychoanaliza, polega na
interpretacji i konfrontacji pojawiających się w relacji z terapeutą
przeniesień z okresu preedypalnego, w postaci pozytywnych
i negatywnych reprezentacji self lub pozytywnych i negatywnych
reprezentacji obiektu. Dzięki tym interwencjom u pacjenta
dochodzi do uświadomienia nieświadomych pragnień,
pozostających często w dysocjacji lub konflikcie, związanych
z poczuciem zależności, niezależności i własnej tożsamości.
Strategie w postaci interpretacji i konfrontacji odkrywają
nieświadome znaczenia wzorców przeżywania i zachowania
jednostki. Procedury i strategie postępowania w psychoterapii
psychodynamicznej opartej na modelu deficytu koncentrują się
z jednej strony na korekcie i separacji uszkodzonych lub
rozproszonych reprezentacji self-obiektu, z drugiej zaś na
strukturalizacji tych aspektów relacji z obiektem, które nie
zostały ukształtowane, dzięki strategiom afirmacyjnym lub
interpretacyjnym. W tym podejściu dominują strategie
nadawania znaczenia i empatycznego wyjaśniania (Sandell
i in., 2007; Killingmo, 1989).
28.3.2. Relacja i sojusz terapeutyczny w psychoterapii

psychodynamicznej
Freud od początku pracy z pacjentkami z nerwicą histeryczną

podkreślał znaczenie relacji i sojuszu terapeutycznego
w sytuacjach trudnych w przebiegu psychoanalizy. W kontekście
poczynionych założeń o leczącym działaniu wglądu uważał, że
relacja terapeutyczna powinna być konstytuowana zgodnie
z zasadami wstrzemięźliwości i neutralności. Taka postawa
analityka, w kontekście pięciu sesji w tygodniu, sprzyja z jednej
strony „utrzymywaniu u pacjenta potrzeby i tęsknoty”, czyli
zapowiedzi zaspokojenia, z drugiej strony „wystrzeganiu się ich
ugaszania”, czyli frustracji i wstrzemięźliwości ze strony
analityka (Freud, 1915, za: Thomä i Kächele, 1996, s. 112).
Warunki te uaktywniają proces regresji i przeniesienia, który
ujawnia wzorce poszukiwania miłości okresu edypalnego. Relacja
i sojusz terapeutyczny, choć ważne, to jednak są wyraźnie
podporządkowane optymalnemu działaniu specyficznych
czynników leczących zwłaszcza, pogłębianiu świadomości,
zarówno po stronie pacjenta, jak i analityka.
Psychoterapia psychodynamiczna oparta na założeniach teorii
relacji z obiektem i psychologii self znacznie większe znaczenie
leczące niż psychoanaliza przypisuje relacji i sojuszowi
terapeutycznemu. Zgodnie z koncepcją Ralpha Greensona (1967)
w tym podejściu terapeutycznym uznaje trzy wymiary relacji
między pacjentem i terapeutą: (1) przymierze terapeutyczne,
które jest zawierane na „tu i teraz” między ego pacjenta i ego
terapeuty; (2) przeniesienie oraz (3) rzeczywistą relację, jaka
pojawia się między dwiema osobami, które charakteryzują się
pewnymi mniej lub bardziej wzajemnie lubianymi
i akceptowanymi cechami. Psychoterapia psychodynamiczna
z oczywistych względów koncentruje się na leczącym znaczeniu
interpretacji przeniesienia pozytywnych i negatywnych aspektów
reprezentacji self–obiekt–afekt na terapeutę, ale także niektóre ze
szkół szczególną wartość leczącą przypisują rzeczywistej relacji
pacjenta z terapeutą (Skolnick, 2006).
Pytanie o leczące znaczenie rzeczywistej relacji analityk–
pacjent nawiązuje do kwestii możliwości odzyskiwania przez
pacjenta na poziomie intrapsychicznym relacji z dobrym
obiektem. Melanie Klein (1921/2007) zakładała, że proces ten
odbywa się poprzez interpretację przeniesienia i pogłębianie
świadomości, Margaret Mahler (1960) zaś twierdziła, że musi
nastąpić uwewnętrznienie relacji pacjenta z dobrym obiektem
(analitykiem) podczas sesji terapeutycznych. Są to bardzo różne
perspektywy teoretyczne. Pierwsza z nich zakłada, że bez
względu na to, jak żmudna i pokrętna okaże się droga pacjenta
w procesie analizy, to zawsze u jej kresu odnajdzie on, czyli
uświadomi sobie istnienie wewnętrznego dobrego obiektu,
i doświadczy dobrodziejstw wynikających z relacji z nim.
W drugiej natomiast przyjmuje się, że muszą zaistnieć dodatkowe
warunki i czynniki leczące, a nie tylko uświadomienie
nieświadomego, które Mahler nazwała libidinalizacją albo
„omiłowaniem”. W konsekwencji terapie psychodynamiczne
w ocenie leczącego znaczenia rzeczywistej relacji pacjenta
z terapeutą różnią się znacząco – na jednym krańcu znajdują się
te, które przypisują jej niewielką podtrzymującą wartość
(Kernberg, 1996), na drugim zaś te, które uznają jej korekcyjne
emocjonalne i strukturalne znaczenie (Kohut, 1977; Skolnick,
2006).
28.3.3. Psychodynamiczna psychoterapia grupowa
W jednej z ostatnich prac poświęconych masowym ruchom

społecznym Freud (2010) zastanawiał się nad różnymi
zjawiskami przebiegającymi w grupach społecznych. Początki
leczenia psychoanalizą w grupie Eric Berne (1963) i inni analitycy
przypisują analitykowi T. Trigantowi Burrowowi, który w latach
20. ubiegłego stulecia miał już za sobą kilka lat analizy w grupie.
Psychoanalityczna teoria grupy z definicji musi być
skoncentrowana na nieświadomych, przeniesieniowych relacjach
między członkami grupy, które ujawniają się np. w tworzonych
koalicjach i podgrupach, nieświadomych fantazjach czy
podzielanych mitach. Psychoanalizę w grupie próbuje się
stosować na trzy różne sposoby:
1. psychoanaliza w grupie – twórcy tego podejścia, Alexander

Wolff i Samuel Slavson, traktują każdego członka grupy jak
indywidualnego pacjenta, a całą grupę jak chór w greckiej
tragedii, który towarzyszy i wspiera psychoanalizę
poszczególnych jej członków;
2. psychoanaliza poprzez grupę – twórca tej formy, Siegmund
Foulkes, traktował grupę jak dynamiczną całość, którą
tworzy sieć nieustannie zmieniających się relacji między
wszystkimi członkami grupy a terapeutą oraz warunkami,
w których leczenie przebiega;
3. psychoanaliza grupy – twórcy tej formy, Wilfred Bion
i Henry Ezriel, zakładają, że grupa podobnie jak jednostka
dąży do przetrwania, posługując się takimi podstawowymi
metodami, jak: metoda walki lub ucieczki, przed konfrontacją
z czymś, co może zagrozić całości grupy, oraz metoda
zależności, utrzymywania przez grupę przekonania, że
istnieje ktoś, kto może zaspokoić pragnienia wszystkich jej
członków. Członkowie grupy tworzą coś, co Bion nazywa
„podstawowym założeniem grupy”, a Ezriel „wspólnym
napięciem grupowym”, czyli nieświadomy, wspólny problem
grupy, determinujący zachowanie jej uczestników (por.
Pawlik, 2008; Kutter, 2000).
Analityczna terapia grupowa czy indywidualna terapia

zorientowania psychoanalitycznie przebiega zgodnie z ogólnymi
zasadami psychoanalizy, czyli skupia się na interpretacji
i konfrontacji przeniesienia i oporu w przeniesieniu, zarówno na
członków grupy, jak i terapeutę, oraz respektowaniu zasady
wstrzemięźliwości i neutralności. Występują jednak między nimi
istotne jakościowo różnice. Dotyczą one zazwyczaj jednej lub
kilku z głównych cech charakterystycznych psychoanalizy: (1)
neutralnej pozycji psychoanalityka; (2) stosowania pełnej analizy
przeniesień; (3) uaktywniania u pacjenta regresji; (4) stosowania
tylko interpretacji i wyjaśniania, a nie kierowania pacjentem
(Kernberg, 1980; Pawlik, 2008).
28.4. Terapia behawioralna i poznawczo-

behawioralna
Podstawowe twierdzenie behawioryzmu, które dało początek

społecznym teoriom uczenia się i koncepcjom samoregulacji, że
ludźmi stajemy się dzięki uczeniu się (Burke, 1989, s. 93), choć
nie do końca jest prawdziwe, to jednak oddaje istotę tego
paradygmatu. Ponieważ teorii uczenia się jest wiele, dlatego
wyrastające z nich terapie są bardzo zróżnicowane (Benjamin,
2008).
Metody terapii behawioralnej tzw. pierwszej fali nawiązują
do założenia, że zachowanie człowieka jest wynikiem tworzenia
się mniej lub bardziej skomplikowanych wzorców nabywanych
w ciągu doświadczeń życiowych (Wolpe, 1958, 1973; Skinner,
1995). Behawioryzm i koncepcje poznawcze dały początek tzw.
drugiej fali terapii, czyli aktualnie szeroko wykorzystywanej
w leczeniu zaburzeń afektywnych i lękowych terapii
poznawczo-behawioralnej, zwanej integracyjną (Alford i Beck,
2005). Niepowodzenia w leczeniu zaburzeń osobowości i innych
zaburzeń psychicznych o charakterze przewlekłym
(nawracającym) wzmogły działania integrujące założenia terapii
poznawczo-behawioralnej z tezami innych szkół psychoterapii,
zwłaszcza humanistyczno-egzystencjalnej. Efekty tych działań są
widoczne w tzw. trzeciej fali terapii poznawczo-
behawioralnej. Należą do niej m.in. dialektyczna terapia
zachowania Marshy Linehan (1987, 2007)[33], terapia
skoncentrowana na schematach Jeffreya Younga (Young i Klosko,
2005), terapia oparta na akceptacji i zaangażowaniu Stevena
Hayesa (Hayes i in., 2006) czy terapia poznawcza oparta na
uważności Zindela Segala (Teasdale i in., 2000) (por. ryc. 28.4).
RYCINA 28.4. Rodzaje terapii a teorie behawioralna, społecznego uczenia się
i poznawcza
28.4.1. Terapia behawioralna – strategie i mechanizmy zmiany

zachowania
Terapia behawioralna opiera się na modelach związków między

bodźcem (stimulus, S) a zachowaniem (response, R) jednostki. Za
twórców terapii behawioralnej uznaje się zarówno angielskiego
psychologa klinicznego Hansa J. Eysencka, jak i amerykańskiego
psychiatrę Josepha Wolpe’a, którzy doświadczenia laboratoryjne
przełożyli na metody pracy klinicznej. Korzystali oni z dorobku
Iwana Pawłowa, Clarka Hulla, Burrhusa Skinnera i innych
badaczy.
Uczenie się, zarówno adaptacyjnych, jak i nieadaptacyjnych
zachowań, w tym objawów różnych zaburzeń psychicznych, np.
fobii czy natręctw, odbywa się przez warunkowanie klasyczne,
warunkowanie sprawcze i modelowanie. W zależności od
konceptualizacji patologicznych, nieprzystosowawczych reakcji
jednostki, wyodrębnia się trzy główne nurty terapii
behawioralnej: (1) terapię wzajemnego hamowania (Wolpe,
1973), (2) terapię polegającą na modyfikacji zachowania,
wykorzystującą procedury warunkowania sprawczego (Skinner,
1964), oraz (3) terapię za pomocą doświadczeń zastępczych, która
wyrosła z teorii społecznego uczenia się (Bandura, 1969).
Podstawowym mechanizmem wszelkich wyuczonych stanów
i reakcji emocjonalnych jest skojarzenie obojętnego bodźca
z bodźcami znaczącymi, wywołującymi te reakcje (Wolpe, 1973).
Reakcje lękowe, np. w postaci fobii, pojawiające się w sytuacjach
niezagrażających, to wynik skojarzenia bodźca neutralnego
emocjonalnie z bodźcem wzbudzającym lęk. Na przykład lęki
przed pająkami czy myszami mogą być efektem ich
współwystąpienia z innym bodźcem wywołującym reakcję
przestrachu, np. hukiem spadającej szklanki ze stołu czy
krzykiem i ucieczką przyjaciółki, która cierpi z powodu
arachnofobii lub redentofobii. Od tej pory, gdy jednostka widzi
pająka lub mysz, to uaktywniają się skojarzone z nimi reakcje
lękowe, w pierwszym wypadku na skutek warunkowania
klasycznego, w drugim – prawdopodobnie modelowania, choć nie
można wykluczyć też warunkowania klasycznego.
Celem terapii według Wolpe’a jest przewarunkowanie
reakcji patologicznej, czyli spowodowanie, aby bodziec
(zdarzenie) kiedyś obojętny emocjonalnie nie wywoływał
dezadaptacyjnych reakcji emocjonalnych. Terapia behawioralna
dysponuje różnymi strategiami, które często są ukierunkowane
na bezpośrednią zmianę zachowania, takimi jak systematyczna
desensytyzacja, terapia implozywna czy trening asertywności.
Mechanizm leczącego działania strategii korzystających
z warunkowania klasycznego Wolpe (tamże) opisał w koncepcji
zwrotnego, wzajemnego hamowania. Udowodnił, że
jednoczesne aktywowanie reakcji lękowej i reakcji
antagonistycznej do lęku, np. przyjemności, powoduje słabnięcie
związku między bodźcem a lękiem. Strategia systematycznej
desensytyzacji (desensybilizacji) polega na wygaszaniu np.
objawów fobii dzięki jednoczesnemu uaktywnianiu reakcji
lękowych i reakcji przeciwstawnych. Wzajemne hamowanie
u pacjenta wystąpi wówczas, gdy podczas „zbliżania się” do
bodźca (np. w fantazji) utrzyma się odpowiedni poziom relaksacji
mięśniowej, która okazała się najskuteczniejszym bodźcem
usuwającym lęk. Metoda implozywna polega na „zanurzaniu”
pacjenta w lęku, czyli na ciągłej ekspozycji bodźców lękowych
(realnych lub w wyobraźni), przy zakazie ich unikania. Gdy
pacjent doświadczy maksymalnego lęku bez unikania, lęk
zaczyna słabnąć.
Utrzymywanie się u jednostki przystosowawczych lub
nieprzystosowawczych zachowań zależy od konsekwencji, do
jakich one prowadzą (Skinner, 1995; Benjamin, 2008).
W koncepcji psychopatologii Skinner większą uwagę poświęca
skutkom, jakie pojawiają się po zachowaniu, niż bodźcom,
które te zachowania aktywują (R–S, a nie S–R). Ataki wściekłości
będą częstsze, gdy podczas ich trwania jednostka uzyska
szczególną uwagę od najbliższych (nagroda), a rzadsze, gdy ich
wystąpienie będzie pomijane lub karane. Strategie terapeutyczne
bazujące na warunkowaniu sprawczym (instrumentalnym)
działają lecząco dzięki wystąpieniu wzmocnienia pozytywnego
po pożądanej reakcji (np. stanowcze, ale nie agresywne
komunikowanie oczekiwań) lub pojawianiu się wzmocnienia
negatywnego po reakcji niepożądanej (np. przerwanie relacji,
gdy u osoby nasilają się złość i krzyk). Wzmocnienia pozytywne
pożądanych i negatywne dla niepożądanych zachowań mogą
mieć postać ukrytą, wewnętrzną, np. udzielenie sobie pochwały
lub nagany.
Psychopatologia w teorii społecznego uczenia się jest
rozumiana zarówno jako skutek warunkowania, naśladownictwa,
jak i identyfikacji ze znaczącymi osobami z otoczenia (Bandura,
1969). Wywodzące się z tego podejścia strategie leczenia często
odwołują się do różnych postaci treningów umiejętności
społecznych i eksperymentów behawioralnych, z udziałem
osób, które są atrakcyjnymi modelami do naśladowania
i identyfikacji (Bandura, 1977; Wells, 2010).
Przedstawione strategie behawioralne są wzbogacane przez
współczesnych terapeutów, którzy uważają, że zmiana
zachowania może wystąpić pod wpływem warunkowania czy
modelowania, ale przede wszystkim dzięki oddziaływaniu na
niektóre przekonania lub schematy poznawcze osoby.
28.4.2. Psychoterapia poznawcza i integracyjna – strategie

i mechanizmy zmiany
Chociaż dwóch wielkich twórców terapii poznawczej – psycholog

kliniczny Albert Ellis i psychiatra Aaron Beck – tworzyli jej
założenia z dala od siebie, to nietrudno zauważyć znaczących
podobieństw między technikami i procedurami terapii.
Podstawowe założenia terapii racjonalno-emotywnej
(rational-emotive therapy, RET), później zwanej behawioralną
terapią racjonalno-emotywną (rational emotive behaviour
therapy, REBT) Ellis (1973, 1995) wywiódł z filozofii Epikteta,
który dowodził, że niepokoje człowieka są bardziej związane
z myśleniem o rzeczach, niż rzeczy same w sobie są niepokojące.
Funkcjonowanie jednostki rozumiał według prostego schematu
ABC, a istotę i procedurę terapii opisał, używając kolejnych
liter: D, E i G. Po konfrontacji jednostki ze zdarzeniem
zewnętrznym A (activating event) następuje jego odniesienie do
racjonalnych lub irracjonalnych jej przekonań B (belief system),
w następstwie czego pojawia się albo bardziej przystosowawcze,
albo nieprzystosowawcze zachowanie C (consequence). Źródłem
zdrowia psychicznego są racjonalne przekonania,
a psychopatologii – irracjonalne przekonania. Podczas terapii
należy irracjonalne przekonania, które są źródłem cierpienia
i destrukcyjnych zachowań, zakwestionować (D – disputing), co
prowadzi do powstania nowej efektywnej filozofii (effective new
philosophy), czyli bardziej racjonalnych przekonań, będących
źródłem bardziej adaptacyjnych zachowań G (goal).
Irracjonalne przekonania charakteryzują się nadmierną
sztywnością i dogmatycznością (wyrażają to słowa: „muszę”,
„powinienem”, „należy”) oraz nadmiernie uogólnionymi
atrybucjami i prowadzą np. do katastrofizacji czy personalizacji.
Wśród irracjonalnych przekonań do najczęstszych należą
następujące: (1) wszyscy powinni nas kochać; (2) moja wartość
jako człowieka zależy od moich sukcesów i zdolności; (3)
szczęście ludzkie zależy od zdarzeń zewnętrznych, na które nie
mamy wpływu; (4) jeśli sprawy nie przebiegają zgodnie
z oczekiwaniami, to katastrofa (szerzej zob. Kratochvil, 2003).
W terapii racjonalno-emotywnej Ellis (1973) zaleca stosowanie
bardzo zróżnicowanych oddziaływań, zarówno
ustrukturyzowanych, jak i nieustrukturyzowanych. Natomiast
strategie postępowania to z jednej strony informowanie wprost,
psychoedukacja i prace domowe, z drugiej zaś konfrontacja
i interpretacja irracjonalności ujawnianych przekonań (tab. 28.2).
TABELA 28.2. Trzy rodzaje wglądu w REBT (rational emotive behavior therapy –
behawioralna terapia racjonalno-emotywna)
Rodzaje Opis
wglądu
Wgląd 1 Pacjent rozumie, że wpływ zdarzeń na jego funkcjonowanie zależy od jego

przekonań i postawy wobec nich.
Wgląd 2 Pacjent rozumie, że sam wzmacnia i utwierdza się w irracjonalnych

przekonaniach i sztywnej postawie wobec zdarzeń.
Wgląd 3 Pacjent rozumie, że dla zmiany nawyku irracjonalnego myślenia

i utwierdzania się w dotychczasowych postawach konieczne jest aktywne
dążenie do stworzenia nowej filozofii i innego podejścia do zdarzeń.
Źródło: opracowano na podstawie Ellis, 1973.
Poznawcza terapia depresji Becka (1967b), która

w późniejszych latach została wzbogacona o procedury i techniki
terapii behawioralnej, aktualnie częściej stosowana jest w postaci
zintegrowanej terapii poznawczo-behawioralnej. Choć
początkowo terapia poznawcza miała służyć głównie leczeniu
depresji, to dość szybko okazała się skuteczna w terapii innych
zaburzeń psychicznych, zwłaszcza lękowych. Psychopatologia to
konsekwencja nieprzystosowawczych schematów
poznawczych, które w różnych zaburzeniach mają inne treści
i są źródłem specyficznych automatycznych myśli oraz
charakterystycznych zniekształceń poznawczych
(np. nadmiernej generalizacji, personalizacji, selektywnej
abstrakcji), podtrzymujących i utrwalających oba typy przekonań
(por. rozdz. 7).
Celem terapii integracyjnej jest restrukturalizacja leżących
u podłoża zaburzeń psychicznych dezadaptacyjnych przekonań
kluczowych, automatycznych myśli oraz towarzyszących im
zniekształceń poznawczych. Przekonania wymagające zmiany
dotyczą dwóch głównych obszarów, tj. przekonania
o bezradności, np. „jestem słaba” należy zmienić na „jestem dość
silna i potrafię” czy „jestem do niczego” – na „jestem
wartościowa”, oraz przekonania o niezasługiwaniu na miłość,
np. „nie da się mnie kochać” należy zmienić na „jestem warta
miłości” albo „jestem zła” – na „bywam dobra i gorsza”. Do
uzyskania takich zmian konieczne jest zastosowanie pewnych
procedur i technik terapeutycznych.
Postępowanie terapeutyczne zawsze poprzedzone jest
diagnozą, która odgrywa znaczącą rolę także w przebiegu całej
terapii. Procedury terapeutyczne służące przepracowaniu
dezadaptacyjnych przekonań koncentrują się wokół pracy nad
następującymi kwestiami: (1) jakie są myśli i przekonania osoby
i które z nich są nieprzystosowawcze; (2) jakie są dowody za
i przeciw tym przekonaniom; (3) jakie mogą być alternatywne
interpretacje zdarzeń lub sytuacji, do których odnosi się owo
przekonanie; (4) co z tych alternatywnych interpretacji wynika
dla formułowania nowych przekonań i zachowań. Pacjent
podczas formułowania alternatywnych myśli powinien
monitorować towarzyszące im nastroje i pojawiające się
zmiany w funkcjonowaniu (por. Alford i Beck, 2005; Padesky
i Greenberger, 2004). Procedury zmiany przekonań
współwystępują z metodami uczenia umiejętności
behawioralnych, np. radzenia sobie w sytuacjach trudnych
społecznie, w relacjach rodzic–dziecko czy partner–partner oraz
w stresie zawodowym (por. blok rozszerzający 28.6).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 28.6. Metody reatrybucji
Techniki reatrybucji werbalnej są jednym z elementów dialogu sokratejskiego.

Polegają na zadawaniu pytań, które mają spowodować zachwianie wiary
w prawdziwość negatywnych automatycznych myśli i stworzenie odpowiednich
warunków do sformułowania bardziej pozytywnych przekonań. Techniki reatrybucji
to m.in.:
1. Definiowanie i operacjonalizacja pojęć – określenie, jakie znaczenie mają dla
pacjenta używane sformułowania. Na przykład, jeśli istotną myślą jest „jestem
do niczego”, to należy poznać jego dokładne znaczenie poprzez stawianie pytań:
Kiedy mówi pani, że jest do niczego, co pani przez to rozumie?
Gdyby nie mogła pani inaczej o sobie pomyśleć, to co najgorszego mogłoby
się wydarzyć?
Jak to wygląda, że jest pani do niczego albo po czym pani poznaje, że jest
pani do niczego?
Gdyby to była prawda, co to by dla pani znaczyło? Co byłoby w tym złego?
2. Wypytywanie o argumenty na rzecz negatywnych automatycznych myśli,
założeń i przekonań:
Jakie ma pani dowody, że tak się zdarzy (inni zobaczą, że jest pani do
niczego)?
Na jakiej podstawie tak pani uważa?
Z jakiego powodu jest pani pewna, że to się zdarzy?
3. Przegląd kontrargumentów:
Co może przemawiać za tym, że tak się nie zdarzy?
Jak inaczej można spojrzeć na problem?
Jakie argumenty mogą potwierdzać inny punkt widzenia niż ten, że jest
pani do niczego?
4. Nazywanie zniekształceń poznawczych, nazywanych też błędami w myśleniu, co
sprzyja poznaniu ich wpływu na utrzymywanie się negatywnych myśli. Często
są to pytania dotyczące trzech najważniejszych zniekształceń:
porządkowania napływających informacji do dwóch kategorii – czarnej lub
białej;
myślenie katastroficzne;
personalizacja – przekształcanie napływających informacji na informacje
negatywne o sobie.
5. Formułowanie bardziej adaptacyjnych przekonań o sobie i innych ludziach.
Źródło: opracowano na podstawie Wells, 2010.
Do często stosowanych strategii i technik terapeutycznych

należą:
1. dialog sokratejski – polega na zadawaniu pytań

o charakterze ogólnym i sondującym, a także formułowaniu
podsumowujących twierdzeń, co służyć ma zarówno
zbadaniu treści i znaczenia doświadczeń oraz przekonań
pacjenta, jak i zmianie jego zachowań;
2. techniki restrukturalizacji przekonań – dyskusja,
psychoedukacja, przekonywanie pacjenta;
3. techniki uczenia się umiejętności potrzebnych do
radzenia sobie w sytuacjach trudnych – psychodrama,
odgrywanie scenek, naśladowanie zachowań modela,
ćwiczenie w różnych kontekstach społecznych;
4. techniki uczenia się rozwiązywania problemów – uczenie
umiejętności samoobserwacji, formułowanie celów działania,
formułowanie dostosowanych do celów sposobów działania,
uczenie się rozpoznawania konsekwencji własnego
zachowania, uczenie się umiejętności poszukiwania
zachowań alternatywnych itp.
Ponieważ terapia integracyjna okazała się skuteczna dla osób

w różnym wieku, także dla dzieci i młodzieży, wobec tego
strategie i techniki postępowania są dostosowywane do wymagań
rozwojowych pacjenta (Kazdin i Weisz, 2006b; Cooper, 2010).
28.4.3. Relacja i sojusz terapeutyczny

Od początku w terapii poznawczo-behawioralnej, w odróżnieniu
od terapii behawioralnej, doceniana była ważność relacji
terapeutycznej dla przebiegu i efektów terapii (Raue i Goldfried,
1996). Beck (Alford i Beck, 2005) relację terapeutyczną
postrzegał jako warunek konieczny i niezbędny dla skutecznego
zadziałania specyficznych procedur i strategii terapeutycznych,
np. dialogu sokratejskiego. Umożliwia ona wspólną pracę
terapeuty i pacjenta nad zmianą, w której rolą pacjenta jest
ujawnianie i eksplorowanie dotychczas słabo rozpoznawanych
myśli, uczuć i zachowań, a rolą terapeuty – prowadzenie
i pomaganie mu w tym często bolesnym przedsięwzięciu. Razem
pracują nad rozpoznaniem trudnych do zaakceptowania
kluczowych i warunkowych przekonań, które są źródłem
występujących u osoby cierpiącej na różne zaburzenia
automatycznych myśli, uczuć i zachowań. Wspólnie dokonują
analizy i oceny tych przekonań, poszukując dowodów
potwierdzających i podważających ich prawdziwość, po czym
ustalają eksperymenty, w celu stworzenia okazji do
sformułowania przesłanek do uformowania bardziej
adaptacyjnych przekonań, aż w końcu określają przydatność
wypracowanych sposobów zachowania (Spinhoven i in., 2007;
Twórcami koncepcji relacji terapeutycznej w terapii
poznawczej byli Charles Gelso i Jean Carter (1985). Przyjęli oni, że
relację pacjent–terapeuta należy opisywać, uwzględniając jej
trzy główne komponenty: (1) przymierze na rzecz terapii; (2)
relację opartą na przeniesieniu oraz (3) relację rzeczywistą.
Pierwszy z elementów relacji, przymierze terapeutyczne, to
rodzaj sojuszu między „rozsądną” stroną pacjenta i pracującymi
na rzecz zmiany różnymi aspektami terapeuty. Ten aspekt relacji
składa się z więzi terapeutycznej oraz uzgodnionych celów
i zadań terapii (por. Bordin, 1996). Gelso i Carter podzielali
przekonanie, że odpowiednia siła przymierza jest konieczna do
efektywnego przebiegu całego procesu terapii, tj. szczególnie
ważna na początku relacji i w trudnych (kryzysowych)
momentach terapii. Drugi komponent, nazwany relacją
przeniesieniową, podobnie jak w podejściu
psychodynamicznym, zdefiniowali jako powtórzenie konfliktów
z przeszłości w postaci uaktywnienia w relacji z terapeutą
przekonań kluczowych, które powstały i utrzymywały się
w relacjach z osobami znaczącymi. Uaktywnianie się wzorców
myślenia i zachowania u pacjenta, które mają swój początek
w odległej przeszłości, powoduje, że stają się one ważnym
źródłem informacji o jego schematach poznawczych. Trzeci
element, określany mianem relacji rzeczywistej, to prawdziwe,
niczym niezniekształcone wrażenia i odczucia, powstające
u uczestników relacji względem siebie. Chociaż, zdaniem tych
autorów (tamże, s. 171), wszystkie trzy komponenty pozostają ze
sobą związane, to przymierze rozwija się na bazie rzeczywistej
relacji, tworząc razem na tyle bezpieczne środowisko, że
umożliwia ono uaktywnienie się relacji przeniesieniowej (por.
28.4.4. Zjawiska w grupowej terapii poznawczo-behawioralnej
Grupowa terapia behawioralno-poznawcza czerpie inspiracje

z teorii społecznego uczenia się i behawioralnych technologii
modyfikacji zachowania, szczególnie z wykorzystaniem technik
modelowania oraz monitorowania własnych zachowań dzięki
stosowaniu odpowiedniego systemu kar i nagród. Wyróżnia się
kilka typów grupowej terapii behawioralnej, np. treningi
umiejętności społecznych dla osób z zaburzeniami
psychicznymi (schizofrenia, depresja), terapię w sytuacjach
normatywnego i nienormatywnego kryzysu czy terapię
skoncentrowaną na rozwiązywaniu problemów (małżeńskich,
rodzicielskich, zawodowych).
W grupowej terapii behawioralno-poznawczej stosuje się
podobne procedury jak w terapii indywidualnej, które polegają
na:
1. koncentrowaniu się na dających się obserwować

zachowaniach członków grupy, zwanych objawem, oraz
dokładnym ich rozpoznaniu i ocenie;
2. poznaniu przez pacjentów przekonań, zwłaszcza tych, które
są źródłem dezadaptacyjnych zachowań, oraz używaniu
różnych eksperymentów behawioralnych, np.
psychoedukacyjnych czy psychodramatycznych, dla zmiany
tych zachowań;
3. stworzeniu hierarchii pobudzenia, zwłaszcza
w zaburzeniach lękowych, np. szeregowania sytuacji,
w których pojawia się różny stopień nasilenia lęku;
4. uczeniu członków monitorowania i modyfikowania ich
własnych wzorców pozytywnych i negatywnych wzmocnień;
5. szacowaniu bezpośrednich i odległych efektów zmiany na
poziomie przekonań i zachowania (por. Garfield i Bergin,
1990; Yalom i Leszcz, 2006).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 28.7. Funkcje relacji terapeutycznej
W terapii poznawczo-behawioralnej wskazuje się na trzy istotne funkcje relacji

terapeutycznej między pacjentem a terapeutą. Po pierwsze, wysoki poziom więzi
zwiększa wartość wzmacniającą terapeuty, dzięki czemu ma on większy wpływ na
zachowania pacjentów, zwłaszcza ich zaangażowanie w wykonywanie różnych zadań
podczas sesji i między nimi. Po drugie, dzięki dobrej relacji terapeuci są doskonałymi
modelami, od których pacjenci mogą uczyć się nowych umiejętności i wzorców
zachowania. Poprzez modelowanie pacjent często nabywa zdolności do
monitorowania swoich zachowań, obserwując i oceniając, które z nich przybliżają go
do upragnionego celu, a które go od niego oddalają. Po trzecie, dobra relacja stwarza
terapeucie większe możliwości przygotowania pacjenta na zmianę i podtrzymywania
pozytywnego nastawienia do terapii, pomimo porażek. Łatwiej wtedy wzbudzić
u pacjenta nadzieję, podtrzymywać ją na odpowiednio wysokim poziomie
w krytycznych momentach terapii, przeciwdziałać rozpaczy i lękowi oraz
ukierunkowywać go na osiągnięcie sukcesu.
Źródło: opracowano na podstawie Raue i Goldfried, 1996.
28.5. Psychoterapia humanistyczna i egzystencjalna
Psychoterapia humanistyczna powstała w Stanach

Zjednoczonych, w opozycji do redukcjonizmu i determinizmu
psychoanalizy i terapii behawioralnej, natomiast psychoterapia
egzystencjalna ma swoje korzenie w europejskiej filozofii
egzystencjalnej i fenomenologii. Najwybitniejszym
przedstawicielem nurtu humanistycznego w psychologii jest
Carl Rogers (1951, 1991), który stworzył nie tylko koncepcję
wrodzonej zdolności człowieka do samorealizacji własnego
potencjału, ale przede wszystkim teorię i praktykę psychoterapii
skoncentrowanej na kliencie. Współcześnie jest ona rozwijana
przez Dave’a Mearnsa i Briana Thorne’a (2010). Prawie w tym
samym czasie Fritz (Frederick) Perls i Laura Posner tworzyli
podstawy terapii Gestalt, w której, podobnie jak w terapii
rogeriańskiej, największe znaczenie przypisuje się świadomości
(Nelson-Jones, 2000). Terapia egzystencjalna to przede
wszystkim deseinsanaliza (tj. analiza istnienia człowieka
w świecie) Ludwiga Binswangera i Medarda Bossa, a później
w Stanach Zjednoczonych psychoterapia Rolo Maya i bardziej
eklektyczna terapia Irvina Yaloma. Egzystencjalna analiza
i logoterapia Viktora Frankla jest taktowana jako odrębna szkoła
psychoterapii, zwłaszcza dla osób z nerwicą noogenną
(egzystencjalną). Aktualnie rozwijana jest przez Alfreda Länglego
w formie osobowej analizy egzystencjalnej. Choć analiza
egzystencjalna stanowi odrębną szkołę psychoterapii, to – jak
podkreśla Yalom (1975), który wyodrębnił czynnik leczący
uświadomienie egzystencjalne – tematy lęków egzystencjalnych
i poszukiwanie sensu istnienia traktować należy jako wspólne
wszystkim terapiom.
Te klasyczne dziś szkoły psychoterapii humanistycznej
i egzystencjalnej mają wprawdzie swoich kontynuatorów, ale
dopiero w latach 90. XX w. wyraźnie widać było ich bardziej
dynamiczny rozwój, który wydawał się ściśle związany z próbami
integrowania ich założeń z innymi nurtami w psychologii
i filozofii. Można przypuszczać, że istotny wpływ na dynamikę
rozwoju miały dwa zjawiska: z jednej strony pojawienie się
psychologii pozytywnej i wyrastających z niej różnych form
poradnictwa psychologicznego, z drugiej zaś próby adoptowania
idei filozofii i religii Wschodu, takich jak taoizm i buddyzm Zen
(Oleś i Drat-Ruszczak, 2008). Idee psychologii pozytywnej czy
filozofii Wschodu nawiązują do podobnych wartości jak terapia
humanistyczna i egzystencjalna. Pojawiają się Alvina Mahrera
psychoterapia oparta na doświadczaniu, Eugene’a Gendlina
psychoterapia zorientowana na ogniskowanie doświadczenia czy
Leslie Greenberga psychoterapia skoncentrowana na emocjach
(Cooper, 2003).
28.5.1. Psychoterapia humanistyczna i egzystencjalna – proces

i mechanizmy zmiany
Psychoterapia skoncentrowana na kliencie/osobie Rogersa (1951,

1957) opiera się na założeniu, że na zachowanie człowieka
wpływa jego naturalna tendencja do samoaktualizacji, którą
można rozpoznać dzięki doświadczeniom organizmicznym.
Osoba zdrowa psychicznie ma świadomość różnych aspektów
siebie oraz tego, jakie doświadczenia życiowe są korzystne,
a jakie niekorzystne dla jej rozwoju. Im bardziej miłość rodziców
jest warunkowa, tym bardziej prawdopodobne staje się
wystąpienie problemów psychicznych. Źródłem patologii jest
zintrojektowanie warunków poczucia wartości i przyjęcie
doświadczeń innych osób znaczących jako własnych, po to aby
być bardziej akceptowanym i kochanym. Gdy aktywizują się
uwewnętrznione warunki akceptacji, wtedy osoba doświadcza
rozbieżności między tendencjami samoaktualizacyjnymi
a organizmicznymi oraz między Ja realnym (czyli
doświadczaniem siebie w postaci pragnień, emocji, myśli czy
zachowań) a Ja idealnym (czyli tym, jak powinno się myśleć, czuć,
czego pragnąć). Ponieważ świadomość tej rozbieżności powoduje
lęk, włączają się mechanizmy obronne, które zniekształcają ją do
tego stopnia, że osoba zaczyna być przekonana o właściwym
zachowaniu czy przeżywaniu sytuacji (Rogers, 1951).
W psychoterapii humanistycznej dąży się do reorganizacji
osobowości, w celu uwolnienia możliwości jednostki do
kierowania się własnym doświadczeniem w dążeniu do
samoaktualizacji (samorozwoju). Zjawisko to zachodzi dzięki
zwiększaniu świadomości klienta w zakresie przeżywanych
przez niego uczuć, identyfikowaniu własnych potrzeb i sposobów
ich realizowania oraz odróżnianiu własnych doświadczeń od
tych narzuconych przez inne osoby. Największe znaczenie
leczące w terapii skoncentrowanej na kliencie Rogers (1959)
przypisuje relacji terapeutycznej, którą uznał za warunek
konieczny i wystarczający uzyskania wszelkiej zmiany (tab. 28.3).
Na proces terapii największy wpływ ma klient, do którego
należy inicjatywa w wyznaczaniu jej kierunków. Rolą terapeuty
jest towarzyszenie klientowi i poszerzanie jego świadomości za
sprawą odzwierciedlania uczuć i innych aspektów
doświadczenia siebie i świata. Dzięki trafnej empatii terapeuta
pomaga klientowi przełamać sztywność percepcji i jej
zniekształcenia (por. blok rozszerzający 28.8).
28.5.2. Relacja terapeutyczna jako podstawowy czynnik leczący
Inicjowanie i tworzenie przymierza w terapii skoncentrowanej

na osobie, zdaniem Rogersa (1951), nie wymaga uaktywniania
żadnej formalnej procedury oddziaływań, bo jest ono efektem
naturalnie toczącej się relacji terapeuta–klient. Ustalanie zadań
czy celów terapii pozostaje poza kręgiem zainteresowania
terapeuty humanistycznego, ponieważ podejmowanie takiej
aktywności mogłoby zakłócić proces wyzwalania się naturalnego
Ja klienta, które pozostawało dotychczas pod wpływem zbyt
restryktywnych zakazów, nakazów i negatywnych ocen
pochodzących od osób znaczących w jego życiu.
Fundamentalne znaczenie relacji między klientem a terapeutą
dla wystąpienia zmiany w procesie terapii przypisują także
przedstawiciele terapii Gestalt, tacy jak: Fritz Perls (1973), Gary
Yontef (1969) czy Charlotte Sills (por. Sills, Fish i Lapworth, 1999)
oraz reprezentanci szkół terapii opartej na doświadczaniu
(procesie), tacy jak Leslie Greenberg i Laura Rice (por. Greenberg,
Rice i Elliott, 1993) oraz Alvin Mahrer (1991).
W terapii opartej na doświadczaniu przyjmuje się, że należy
zachować rozróżnienie między warunkami sprzyjającymi
właściwej relacji terapeuta–klient a warunkami pracy nad
osiągnięciem zmiany. Proces tej terapii koncentruje się z jednej
strony na ułatwieniu klientowi rozpoznania i uświadomienia
sobie wewnętrznych przeżyć związanych z nieakceptowanymi
lub konfliktowymi pragnieniami, potrzebami lub wartościami,
z drugiej zaś na poszerzaniu jego gotowości do autorefleksji.
Uświadomienie sobie przez klienta różnych przeżyć
i doświadczeń prowadzi zazwyczaj do ich symbolizacji, co
wpływa na rozwój świadomości (Watson i Greenberg, 1994).
Proces ten może zachodzić tylko w relacji z wystarczająco
bezpiecznym i rozumiejącym terapeutą, stwarzającym takie
warunki pracy, które umożliwiają klientowi doświadczanie
i eksplorowanie wyłaniającego się naturalnego Ja w relacji ze
światem. Perls (1973) nie podzielał jednak przekonania Rogersa
(1951), że trwała i autentyczna relacja jest warunkiem
koniecznym i niezbędnym zmiany i rozwoju.
TABELA 28.3. Warunki optymalnej relacji terapeutycznej
Warunek Opis
Relacja W relacji pozostają dwie osoby, które spostrzegają siebie jako

odmienne pod jakimś względem.
Wrażliwość Klient odznacza się niespójnością, dlatego podatny jest na

doświadczanie zagrożenia dla Ja (poczucia wartości), co skutkuje
przeżywaniem lęku.
Autentyczność Terapeuta w relacji z klientem jest spójny i autentyczny. Spójny

oznacza, że nie występują u niego większe rozbieżności między
tendencjami organizmicznymi a samoaktualizacyjnymi.
Autentyczność oznacza, że terapeuta jest sobą i jest świadomy
doświadczania siebie w różnych aspektach.
Bezwarunkowa Klient z uwewnętrznionymi warunkami miłości, aby mógł

akceptacja doświadczyć akceptacji siebie, tj. własnych myśli, pragnień czy uczuć
powinien doświadczyć w relacji z terapeutą bezwarunkowej
akceptacji.
Empatia Terapeuta doświadcza trafnej empatii wobec wewnętrznego świata

klienta i potrafi to zakomunikować.
Autentyczność Klient może doświadczać bezwarunkowej akceptacji czy empatii ze

terapeuty strony terapeuty tylko wtedy, gdy postrzega go jako autentycznego.
Źródło: opracowano na podstawie Rogers, 1959.
Relacja terapeutyczna jest w Gestalt zarówno elementem

procesu, jak i treścią terapii. W trakcie terapii klient projektuje
na terapeutę odszczepione części swojej osobowości, podejmując
jednocześnie próby ucieczki od odpowiedzialności za swoje
doświadczenia i zachowania. Odkrycie i skonfrontowanie tych
gier jest istotnym elementem treści terapii, ponieważ ich
uświadomienie sobie przez klienta prowadzi do większej
dojrzałości i odpowiedzialności. Większa zdolność terapeuty do
bycia tu i teraz w relacji z klientem, który pozostaje niezdolny
i niedojrzały do takiego spotkania, również stanowi istotny
element procesu terapii. Dzięki takim możliwościom terapeuta
jest bardziej świadomy różnych ograniczeń występujących po
stronie klienta, a to pozwala mu na zaproponowanie takich
doświadczeń, które staną się dla klienta źródłem nowych przeżyć,
pozwalających mu na uświadomienie sobie różnych aspektów
własnej osobowości (por. Prochaska i Norcross, 2006).
28.5.3. Grupy terapeutyczne i rogeriańskie grupy spotkaniowe

W podejściu humanistycznym i egzystencjalnym terapia grupowa
jest jedną z ważnych form pracy z osobami o różnych
zaburzeniach psychicznych. Niemniej w podejściu tym po raz
pierwszy tak wyraźnie podkreślono, że grupy mogą służyć
ludziom zdrowym, którzy dążą do samorealizacji. Rogeriańskie
grupy spotkaniowe, tzw. t–grupy, treningi laboratoryjne
stosunków międzyludzkich i rozwoju osobistego znajdują
zastosowanie zarówno w szkoleniu różnych grup zawodowych,
jak i terapii osób z problemami zdrowia psychicznego. Podstawy
teoretyczne tych grup wywodzą się z koncepcji psychologii
postaci Kurta Lewina i psychologii Gestalt z jednej strony oraz
terapii nastawionej na osobę – z drugiej. Zadaniem prowadzącego
grupę, który określany jest mianem facylitatora, jest ułatwienie
pozostałym członkom grupy wytworzenia klimatu wzajemnego
zaufania, bezpieczeństwa i otwartości. Proces spotkań grupowych
można podzielić na kilka etapów:
1. ogólne zakłopotanie, gdy uczestnicy grupy uzyskują

informację od facylitatora, że mają pełną swobodę
w wyrażaniu siebie i że nikt nie będzie kierował ich
postępowaniem;
2. opór przed odsłanianiem i poznawaniem siebie – na tym
etapie dochodzi do ujawniania przede wszystkim „Ja
publicznego” a nie „Ja prywatnego”; odsłanianie się budzi
często lęk u osoby decydującej się na szczerość,
a ambiwalencję u pozostałych członków grupy;
3. opis dawnych uczuć – chociaż uczestnicy nie są jeszcze
pewni, czy mogą zaufać pozostałym członkom grupy, to coraz
częściej dochodzi do ujawniania uczuć w formie
opowiadania o nich niż ich przeżywania;
4. wyrażanie negatywnych emocji – pierwsze „tu i teraz”
otwarcie wyrażane uczucia, najczęściej o charakterze
negatywnym, dotyczą bieżących sytuacji i zachowań innych
członków grupy i prowadzącego;
5. ujawnianie i badanie ważnych problemów osobistych – po
wyrażeniu negatywnych uczuć zaczyna się wytwarzać
atmosfera zaufania, która pozwala na podejmowanie ryzyka
polegającego na ujawnieniu bardziej osobistych treści
i problemów;
6. uczestnicy wyrażają uczucia, które żywią do innych osób
w grupie; czasem są one pozytywne, czasem negatywne
i dotyczą pozostałych członków grupy;
7. uzdrawiające oddziaływanie grupy – chodzi o intensywne
doświadczenia związane z niesieniem pomocy, ulgi
w cierpieniu innym członkom grupy; wielu z nich ujawnia
naturalne i spontaniczne zdolności terapeutyczne, co
wzmacnia ich poczucie własnej wartości oraz szacunku do
siebie i innych;
8. akceptacja samego siebie i początek procesu zmian –
wspólne doświadczenia grupowe pozwalają uczestnikom
nabierać coraz większego szacunku do siebie i innych
członków grupy; akceptacja samego siebie staje się
początkiem zmian o charakterze terapeutycznym (por.
Rogers, 1991).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 28.8. Logoterapia i osobowa analiza egzystencjalna
Funkcjonowanie człowieka w koncepcji Viktora Frankla wyznaczone jest trzema

sferami, które pozostają w interakcji i tworzą pewną całość. Pierwsze dwie – cielesna
i psychiczna (popędy i emocje) – nie podlegają woli człowieka, trzecia – duchowa,
neotyczna – jest z natury wolna i zaangażowana w poszukiwanie odpowiedzi na
pytania, co jest prawdą, a co fałszem. Każda z tych sfer jest źródłem motywacji – sfera
fizyczna motywuje do zaspokajania potrzeb cielesnych, psychiczna dąży do
przyjemności, natomiast duchowa – do poszukiwania znaczeń i wartości na poziomie
egzystencjalnym. Życiowym zadaniem człowieka jest utrzymywanie pewnej
równowagi między dążeniami, a jej brak powoduje różnego typu cierpienia i objawy.
W opozycji do naturalistycznych idei Frankl spostrzegał osobę w kategoriach
wolności, odpowiedzialności i duchowości.
Psychoterapia egzystencjalna umożliwia pacjentowi w relacji z terapeutą
odkrywanie konkretnych znaczeń jego osobistej egzystencji. Początkowo bardziej
odwoływała się do idei filozofii egzystencjalnej, z czasem stała się praktyką
psychologiczną i psychoterapeutyczną. W różnych nurtach terapii egzystencjalnej
Norcross dostrzega kilka wspólnych zagadnień, bo koncentrują się na: studium
istnienia, kreowaniu znaczeń, istocie wolności, znaczeniu
wyborów/odpowiedzialności, wartości fenomenologii, unikalności jednostki, walce
o autentyczność i spełnieniu potencjalności. Logoterapia jest nurtem terapii
egzystencjalnej, którą Frankl stosował wobec osób z różnymi zaburzeniami (także
w profilaktyce), zwłaszcza z nerwicą nooegenną, objawiającą się cierpieniem
z powodu poczucia utraty sensu życia, lęku i depresji. W praktyce terapeutycznej
Frankl chętnie stosował dyskurs, ale także dialog sokratejski, któremu przypisywał
szczególne znaczenie w odnajdywaniu sensu w sytuacji konfliktu i cierpienia.
Pod koniec lat 80. XX w. wiedeński lekarz i psycholog kliniczny Alfried Längle
rozwinął Franklowską koncepcję natury człowieka i opracował nurt terapii, który
nazwał osobową analizą egzystencjalną (personal existential analysis, PEA).
Ponieważ człowiek urzeczywistnia swoją egzystencję w dialogu ze światem, dlatego
celem terapii jest przywrócenie zdolności do tegoż dialogu, w wyniku czego pojawi się
poczucie znaczenia i sensu. Jego rekonstrukcja następuje w procesie analizy
egzystencji, a nie w wyniku bezpośredniego dyskursu nad nim.
Źródło: opracowano na podstawie Frankl, 1984; Längle, 1993; Kirchbach, 2002.
28.6. Klasyczna i postmediolańska systemowa

terapia rodzin
28.6.1. Systemowa terapia rodzin
Na przełomie lat 40. i 50. XX w. wyraźnie zaznaczył się zarówno

w psychologii, jak i praktyce klinicznej kolejny paradygmat,
nazywany systemową terapią rodzin, który dezawuuje myślenie
linearne na rzecz cyrkularnego. Rodzina definiowana jest
w kategoriach ogólnej teorii systemów Ludwiga von
Bertalanffy’ego – członkowie rodziny to elementy systemu,
pozostają oni ze sobą w ciągłych, interaktywnych relacjach
opartych na pewnych wzorcach (Goldenberg i Goldenberg, 2006).
W ramach podejścia systemowego powstaje tak wiele nurtów
terapii, że Irena Namysłowska (2000) stan ten porównała do
Wieży Babel. Nurty te z jednej strony wywodzą się z różnych
paradygmatów w psychologii, które próbowały dokonać
asymilacji lub adaptacji wybranych założeń teorii systemów,
z drugiej zaś strony w ramach terapii systemowej obok
epistemologii pozytywistycznej (mediolański model systemowy)
pojawia się myślenie o człowieku i rodzinie w ujęciu
postmodernistycznym (zwanym czasami postmediolańskim).
Wynikająca stąd ogromna różnorodność podejść i oddziaływań
terapeutycznych rodzi pytania na temat tego, jakie strategie są,
a jakie już nie są terapią systemową. Charakterystyka wielości
nurtów w ramach terapii rodzin została już przedstawiona
w rozdziale 9, dlatego w tym miejscu omawiamy tylko
najważniejsze zagadnienia dotyczące terapii.
W klasycznej postaci terapii rodzin przyjmuje się, że rodzina
jest systemem działającym zgodnie z regułami systemów
cybernetycznych, w których aktywność wszystkich elementów
podporządkowana jest dążeniu całości do homeostazy.
W konsekwencji przyjmuje się następujące założenia:
1. zachowania jednostki są przede wszystkim regulowane

zasadami funkcjonowania rodziny, które ulegają
mniejszym lub większym zmianom na różnych etapach cyklu
rozwoju rodziny; można zatem zrozumieć znaczenie mniej
lub bardziej adaptacyjnych zachowań osoby, gdy pozna się
zasady regulujące wzorce relacji i komunikacji w systemie
rodzinnym;
2. postępowanie diagnostyczne – przed terapią i w czasie jej
prowadzenia – nie tyle dotyczy rozpoznania objawów
zaburzeń psychicznych u jednostki, ile koncentruje się na
odpowiedzi na pytanie o reguły homeostazy i zmienności
w rodzinie, czyli o to, jak przebiegają interakcje w systemie
oraz jakie korzyści odnoszą poszczególni członkowie rodziny
i rodzina jako całość z utrzymywania się objawów;
3. terapii powinna podlegać cała rodzina, a jej głównym
celem jest zmiana zasad utrzymujących te wzorce relacji
i komunikacji, które wspierają homeostazę w rodzinie
poprzez objawy obecne u jednego z jej członków
(Cierpiałkowska, 2005a).
28.6.2. Model terapii mediolańskiej i postmediolańskiej
Epistemologia cyrkularna Gregory’ego Batesona wywarła

największy wpływ na trzy podejścia terapii rodzin – model
interakcyjny Virginii Satir (2000), podejście strategiczne Jaya
Haleya (1971) oraz model zespołu mediolańskiego pod
kierunkiem Mary Selvini-Palazzoli (Selvini-Palazzoli i in., 1980b).
Wyjaśniając zjawisko pojawienia się psychopatologii u jednego
z członków rodziny, Selvini-Palazzoli przywoływała metaforę
gier rodzinnych. Każda z osób uczestnicząca w grze próbuje na
swój sposób skontrolować jej zasady, które są odzwierciedlane
w aspekcie relacyjnym transakcji, unikając równocześnie
ujawnienia własnych zamiarów. W rodzinach homeostatycznych
owa kontrola interakcji dokonuje się najczęściej poprzez
dyskwalifikowanie prób zdefiniowania tych relacji przez
innych członków rodziny. Proces definiowania
i dyskwalifikowania trwa nieustannie – zgodnie z zasadą
cyrkularności wszyscy członkowie oddziałują na siebie i na
system jako całość. Taki przebieg gier rodzinnych, który
zazwyczaj ma charakter nieświadomy, powoduje pojawienie się
objawów u jednego z członków rodziny. Chociaż osoby obawiają
się przegranej, to często trwają w grze całe życie, ponieważ
działają pod wpływem nakazu lojalności wobec rodziny (tamże).
Analizując rozwój i zmiany mediolańskiego modelu terapii
rodzin, wyróżnić można dwa okresy: pierwszy, w którym
największą ważność przypisywano strategii paradoksu
terapeutycznego, oraz drugi, w którym przyjęto trzy zasady
prowadzenia terapii systemowej – stawianie hipotez, używanie
pytań cyrkularnych i neutralności terapeuty (Goldenberg
i Goldenberg, 2006). W pierwszym okresie, przyjmując, że objaw
w rodzinie służy przede wszystkim utrzymaniu stałości sieci
koalicji i przymierzy między pokoleniami, terapeuci zespołu
mediolańskiego zakazywali rodzinie zmiany. Podzielali
przekonanie, że jeśli symptom ma tak duże znaczenie dla
utrzymania homeostazy, to bezpośrednie działania wymierzone
przeciwko temu sposobowi muszą nasilać opór w rodzinie. Dzięki
tej paradoksalnej interwencji nie sprzeciwiali się rodzinie
wprost, wręcz odwrotnie – nadając zachowaniu jej członków
pozytywne konotacje, wpływali na ich poczucie akceptacji siebie
w sytuacji terapii.
W zrewidowanym podejściu mediolańskim innowacje
koncentrowały się na wskazaniu procedury i strategii
postępowania terapeutycznego. Za najważniejsze uznano:
1. stawianie hipotez – jest to nieustający proces polegający na

uchwyceniu wzorców podtrzymujących relacje
i komunikowanie się w rodzinie, a także na ustaleniu
wkładu poszczególnych jej członków w jego
podtrzymywanie; celem hipotez jest zmiana, a nie prawda;
jeśli terapeuta nie będzie miał własnych hipotez, to rodzina
narzuci mu wyjaśnienia wypracowane przez siebie, co
skutkuje przejęciem kontroli nad terapią i terapeutą;
hipotezy stawiane przez terapeutę są źródłem pytań, które
angażują rodzinę w poszukiwanie odpowiedzi, treści
odpowiedzi są zaś źródłem kolejnych, jeszcze innych hipotez;
wyjaśnienia i hipotezy stanowią podstawę do zmiany
przekonań w rodzinie;
2. cyrkularność – jest to istota podejścia systemowego,
znajdująca odzwierciedlenie w sposobie stawiania pytań
przez terapeutów, które odnoszą się do różnic lub relacji
między dwiema osobami; ponieważ te same pytania są
zadawane wszystkim członkom rodziny, dlatego terapeuta
i uczestnicy terapii mogą stworzyć mapę powiązań
interpersonalnych w rodzinie; każdy jej członek nieustannie
uzyskuje informacje zwrotne od pozostałych, co może go
mobilizować do zmiany;
3. neutralność – terapeuta jest zdolny do przeprowadzenia
rodziny przez zmianę, jeśli zachowuje swoją tożsamość
i kontrolę nad relacją terapeutyczną (tamże; por. blok
BLOK ROZSZERZAJĄCY 28.9. Pytania cyrkularne i reflektujące
Strategia pytań cyrkularnych wiąże system rodzinny i terapeutę w jeden system

terapeutyczny. Wyróżnia się następujące typy pytań cyrkularnych i reflektujących:
1. Pytania z perspektywy obserwatora wzorów interakcji i komunikacji miedzy
dwiema osobami: Kiedy ojciec się spóźnia, co robi matka?; Kiedy matka płacze,
co robi brat?; Jak brat pociesza matkę, to co ty robisz?
2. Pytania dotyczące różnicy w relacjach interpersonalnych, koalicjach,
przymierzach rodzinnych: Kto jest ci najbliższy?; Komu możesz powierzyć
tajemnicę, a komu nie?; Kogo najbardziej unikasz?
3. Pytania dotyczące różnicy w stopniu nasilenia pewnych zjawisk: Kto się
bardziej kłóci, matka czy ojciec?; Kto martwi się bardziej, ty czy siostra?; Co
byłoby gorsze – kłótnia między rodzicami czy ciche dni?
4. Pytania dostarczające informacji wskazujących na zmianę relacji po
określonym wydarzeniu: Czy bardziej, czy mniej walczycie ze sobą, gdy mama
oczekuje powrotu ojca?; Co się zmieniło w rodzinie, gdy ojciec zaczął później
przychodzić z pracy?
5. Pytania hipotetyczne na temat przyszłości: Co się zmieni w rodzinie, gdy ojciec
będzie wracał do domu zaraz po pracy?; Jeśli mama przestanie zwracać uwagę
na to, kiedy ojciec wraca z pracy, to co będzie się wtedy działo się z wami?
6. Pytania wprowadzające hipotezę wyjaśniającą: Ojciec spóźnia się z pracy, bo
chciałby mieć trochę czasu dla siebie?; Ty pocieszasz matkę, bo czujesz się za nią
odpowiedzialny?
7. Pytania refleksyjne umożliwiające zastanowienie się nad procesami
zachodzącymi w systemie terapeutycznym: Każde z was ma inne zdanie prawie
na każdy temat, jak to robicie, że ciągle jesteście razem?
Źródło: opracowano na podstawie Namysłowska, 1997; Goldenberg i Goldenberg,
2006.
W podejściu postmediolańskim (postmodernistycznym)

system rodzinny jest rozumiany jako swoisty konstrukt
lingwistyczny, który ma różne znaczenie dla każdego z jego
członków, pozostających razem, nie tyle z powodu lojalności, ile
po to, aby nadać sens swoim relacjom. Tak zdefiniowany system
rodzinny tworzy wspólną w większym lub mniejszym zakresie
historię życia rodziny, konstruuje „mapę” ważnych wydarzeń czy
ustanawiając mity rodzinne (por. Anderson i Goolishian, 1988).
Terapia narracyjna Michaela White’a polega na spotkaniach
i rozmowach terapeuty z członkami rodziny w celu wspólnego
konstruowania nowych opowieści dotyczących ich życia,
opowieści, które poszerzają ich możliwości uczestniczenia
w nowych doświadczeniach. Nie polega natomiast na
diagnozowaniu objawów, bo wszelka tego typu aktywność jest
traktowana jako szczególny rodzaj władzy i przemocy
terapeutów, a na eksternalizowaniu tych objawów, czyli
oddzieleniu ich od osoby. Sprzyja to zrzuceniu „jarzma”
dyskursów kulturowych, ograniczających funkcjonowanie
człowieka. Gdy te ograniczenia i wymagania zostaną osłabione,
wtedy osoba staje w obliczu nowych wyborów, które mogą być
bardziej otwierające na nowe doświadczenia. Co za tym idzie –
historie „wysycone” problemami stają się historiami
przynoszącymi rozwiązanie, a nieperspektywiczne narracje stają
się perspektywistycznymi (Goldenberg i Goldenberg, 2006, s. 355;
szerzej rozdz. 9).
W systemowej terapii rodzin podkreśla się ważność neutralnej

i obiektywnej pozycji terapeuty w jej przebiegu, głównie po to,
by angażował się on w podobnym stopniu w sprawy
poszczególnych członków rodziny, a przy tym nie został
wciągnięty do systemu emocjonalnego rodziny. Zaangażowanie
się terapeuty po stronie całej rodziny lub któregoś z jej członków
zasadniczo osłabia, a czasami uniemożliwia prowadzenie rodziny
w kierunku zmiany. W terapii międzypokoleniowej Bowena sama
obecność terapeuty, a nie jakiekolwiek jego zachowania czy
wykorzystanie strategii terapeutycznej, jest najważniejszym
czynnikiem zmiany (Friedman i Gurman, 1991). Przez dłuższy
czas innego zdania była Selvini-Palazzoli, która podzielając
stanowisko Bowena o konieczności utrzymywania przez
terapeutę neutralności, jednocześnie wyższe znaczenie leczące
przypisywała strategiom i interwencjom terapeutycznym,
zwłaszcza interwencji paradoksalnej i przeciwparadoksalnej.
Relacja terapeutyczna w terapii narracyjnej to coś, co tworzy
się między terapeutą a członkami rodzin podczas spotkań
i rozmów nad ich historiami życia. Terapeuta nie jest w nich
ekspertem, a współtworzącym alternatywną historię, wywiera na
nią wpływ, ale nie znajduje się w centrum procesu i zdarzeń
terapeutycznych. Ma być na tyle wolny od kulturowych znaczeń
różnych zjawisk, żeby ową nieskrępowaną swobodę przekazać
klientowi.
28.7. Podsumowanie
Psychoterapia jest formą leczenia osób cierpiących z powodu

zaburzeń psychicznych, poradnictwo psychologiczne zaś jest
kierowane do osób zdrowych z różnymi problemami
psychicznymi czy społecznymi, których przejawy nie
odpowiadają kryteriom ICD-10 (International Statistical
Zdrowotnych) lub DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of
zaburzeń psychicznych). Przyjmuje formę terapii indywidualnej,
terapii par i rodzin lub terapii grupowej. Psychoterapia jest
świadomym i celowym stosowaniem przez psychoterapeutę
konkretnych interwencji, strategii i procedur terapeutycznych,
w celu pomocy ludziom w modyfikowaniu zachowania, procesów
poznawczych, emocjonalnych lub osobowości, w kierunku
pożądanym przez obie osoby uczestniczące w tym procesie.
W przebiegu terapii, podczas uaktywniania różnych strategii
terapeutycznych, terapeuta odwołuje się do teorii
psychologicznych wyjaśniających genezę i mechanizmy zdrowia
oraz zaburzeń psychicznych. Definiuje się też warunki konieczne
i czynniki leczące warunkujące skuteczność oddziaływań
psychoterapeutycznych.
Szkoły psychoterapii dzieli się na takie, które wywodzą się
z konkretnych koncepcji na temat patomechanizmu i patogenezy
zaburzeń psychicznych, oraz takie, które odwołują się do
koncepcji integracyjnych lub asymilatywnych łączących
założenia dwóch bądź trzech podejść w psychologii. Wśród
systemów terapeutycznych paradygmatycznych wyodrębnia się
psychoanalizę i psychoterapię psychodynamiczną, terapię
poznawczo-behawioralną, psychoterapię egzystencjalno-
humanistyczną, terapię interpersonalną i systemową terapię
rodzin, natomiast przykładami podejścia integracyjnego są
transteoretyczny model terapii oraz różne integracyjne terapie
poznawczo-dynamiczne czy interakcyjno-dynamiczne. Zmiany
zachodzące pod wpływem paradygmatycznych szkół
terapeutycznych wyjaśnia się uaktywnianiem specyficznych
czynników leczących, podczas gdy w podejściach
integracyjnych – wspólnymi czynnikami leczącymi, które są
związane z działaniem relacji i siły przymierza terapeutycznego.
Współczesne badania nad efektywnością psychoterapii
indywidualnej i grupowej pokazują, że jej skuteczność wynika
z działania leczącego zarówno czynników specyficznych, jak
i wspólnych.
PODSTAWOWE POJĘCIA
czynniki leczące specyficzne i wspólne
psychoterapia grupowa
psychoterapia humanistyczno-egzystencjalna
psychoterapia indywidualna
psychoterapia psychodynamiczna i psychoanaliza
relacja terapeutyczna
sojusz terapeutyczny
systemowa terapia rodzin
terapia interpersonalna
terapia par
terapia poznawczo-behawioralna
terapie asymilatywne
terapie integracyjne
warunki konieczne prowadzenie terapii
zasada abstynencji i neutralności
LITERATURA ZALECANA
Czabała, C. (2006). Czynniki leczące w psychoterapii. Wydanie
nowe. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.
Grzesiuk, L. (red.) (2006). Psychoterapia. Praktyka (t. 3).
Warszawa: Eneteia. Wydawnictwo Psychologii i Kultury.
Prochaska, J.O., Norcross, J.C. (2006). Systemy
psychoterapeutyczne. Analiza transteoretyczna, przeł. D. Golec,
A. Tanalska-Dulęba, M. Zakrzewski. Warszawa: Instytut
Psychologii Zdrowia, PTP.
Rozdział 29
Poradnictwo psychologiczno-zdrowotne
Jan Czesław Czabała
29.1. Poradnictwo psychologiczne – teoria
i praktyka
Dla przeciętnej osoby psychoterapia i poradnictwo

psychologiczne to oddziaływania skierowana do osób, które
z jakichś powodów cierpią i/lub nie są w stanie sprostać
wymaganiom własnym bądź innych ludzi. Po raz pierwszy
w latach 60. XX w. Charles Truax i Robert Carkhuff użyli
zamiennie tych określeń w książce Towards Effective Counseling
and Psychotherapy (1967). W ostatnim czasie w psychologii
zarówno w teorii, jak i praktyce obserwuje się dwie różne opcje
w traktowaniu psychoterapii i poradnictwa: jedna pokazuje
i objaśnia istotne między nimi podobieństwa, druga podkreśla
różnice, wskazując na ich odrębność. To pierwsze stanowisko
znajduje wyraz w tytułach wielu podręczników, zwłaszcza
anglojęzycznych, które zawierają określenia „psychoterapia”
i „poradnictwo psychologiczne”, przy czym opisują teorię
i praktykę pomocy osobom z zaburzeniami psychicznymi. To
drugie coraz wyraźniej zaznacza się w kształceniu doradców
psychologicznych oraz tworzonych stowarzyszeniach i kodeksach
etycznych dla doradców. W wielu krajach ich kształcenie odbywa
się zarówno na studiach doktoranckich, jak i podyplomowych,
czyli toczy się innym trybem niż kształcenie w zakresie
psychoterapii. Co więcej, powołuje się do istnienia odrębne
stowarzyszenia, skupiające przede wszystkim doradców
psychologicznych, a nie psychoterapeutów, które zajmują się
teorią i praktyką poradnictwa.
Choć powodów dynamicznego rozwoju poradnictwa
psychologicznego jest sporo, to w wielu krajach proces ten
pozostaje związany z zachodzącymi przemianami społeczno-
kulturowymi i polityczno-ekonomicznymi. Bardziej
humanistyczne i bogate społeczeństwa stworzyły warunki do
tego, żeby nauka i praktyka mogły z jednej strony koncentrować
się na odzyskiwaniu zdrowia psychicznego, ale z drugiej tworzyć
bardziej optymalne środowisko dla samorozwoju jednostki.
Okazało się, że osoby zadowolone i szczęśliwe nie tylko wydajniej
pracują, lecz także są zdrowsze psychicznie i fizycznie,
a społeczeństwo nie ponosi tak wysokich kosztów na opiekę
medyczną i pomoc społeczną.
W dalszej części rozdziału pokażemy, jakie są podobieństwa
i różnice między psychoterapią a poradnictwem
psychologicznym – tymi dziedzinami wiedzy i praktyki
psychologicznej, które w ostatnich latach rozwijają się tak
dynamicznie i wielokierunkowo.
29.1.1. Psychoterapia a poradnictwo psychologiczne
Współcześnie zdecydowana większość specjalistów w zakresie

zdrowia psychicznego nie spostrzega większej różnicy między
psychoterapią i poradnictwem (Patterson, 1973; Nelson-Jones,
1999; Corey, 2005), wskazując na wspólnotę teorii i metod
oddziaływań. Jeśli dostrzegają różnicę, to przede wszystkim
w tym, do kogo skierowane są te typy pomocy, a nie w tym, co
robi jeden i drugi specjalista (Corsini i Wedding, 2000).
Powszechnie uznaje się, że psychoterapia jest jedną z metod
leczenia osób z zaburzeniami psychicznymi, które na podstawie
diagnozy uzyskują rozpoznanie konkretnej jednostki klinicznej
zgodnie z kryteriami ICD-10 (1997; International Statistical
Zdrowotnych) lub DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of
zaburzeń psychicznych; APA, 2013a) (Prochaska i Norcross, 2006;
Czabała, 2006). Słowo „psychoterapia” dosłownie oznacza
uzdrawianie umysłu i duszy. Poradnictwo psychologiczne
(counseling) jest metodą pomocy w uzyskaniu zmiany u osób
zdrowych psychicznie w związku z doświadczaniem przez nie
na kolejnych etapach życia różnych problemów i trudności
w przystosowaniu się do warunków społeczno-kulturowych oraz
przeżywaniem kryzysów rozwojowych (Kottler i Brown, 1996;
Sęk, 2000b). Czesław Czabała i Sylwia Kluczyńska (2015) definiują
poradnictwo jako pomoc ludziom zdrowym doświadczającym
kryzysów w realizacji zadań rozwojowych – osobom, które nie
radzą sobie z realizowaniem zadań rozwojowych
i zaspokajaniem swoich potrzeb albo potrzebują pomocy
w doskonaleniu umiejętności potrzebnych do realizacji obu
wyzwań. Amerykańskie Towarzystwo Poradnictwa (2013) opisuje
poradnictwo jako pomoc klientowi w: (1) identyfikowaniu
możliwych sposobów rozwiązania jego problemów, które
powodują emocjonalny dyskomfort; (2) sposobach
komunikowania się i radzenia sobie z trudnościami;
(3) wzmacnianiu samooceny; (4) promowaniu zdrowia
psychicznego. Cele bezpośrednie to łagodzenie napięcia i silnych
negatywnych emocji, cele dalsze są ustalane z klientem i mogą
obejmować wszystkie problemy, o których pisaliśmy.
Korzenie i źródła poradnictwa psychologicznego są
dostrzegane w wielu dziedzinach psychologii, najczęściej
w psychoterapii wywodzącej się z różnych paradygmatów, ale
także w pozytywnej psychologii zdrowia czy w psychologii
rozwoju i kryzysów rozwojowych. W każdym systemie
terapeutycznym – psychodynamicznym (Jacobs, 1988),
poznawczo-behawioralnym (Curwen, Palmer i Ruddell, 2006),
humanistyczno-egzystencjalnym (Rogers, 1959, 1961),
interpersonalnym (Berne, 1999) oraz rodzinnym (Goldenberg
i Goldenberg, 2006), wyodrębnia się takie działania pomocowe,
które są nazywane poradnictwem i kierowane do osób zdrowych
psychicznie, chociaż z różnymi problemami. Najczęściej są to
osoby, które ujawniają różne problemy i trudności, ale nie
obserwujemy u nich pełnoobjawowego obrazu klinicznego
konkretnej jednostki klinicznej. Obok poradnictwa dla
indywidualnych osób, od lat 30. XX w. funkcjonuje poradnictwo
małżeńskie i rodzinne, które wyrasta z każdego systemu
terapeutycznego i jest oceniane jako bardzo skuteczna forma
pomocy dla par z różnymi trudnościami (McLeod, 2013; por. ryc.
29.1).
RYCINA 29.1. Poradnictwo psychologiczne i jego związki z ważniejszymi

subdyscyplinami w psychologii
Systemy psychoterapii, jak pokazaliśmy w poprzednim

rozdziale, wywodzą się z konkretnych założeń o wpływie
specyficznych czynników (patogeneza) na kształtowanie
intrapsychicznego patomechanizmu, który podtrzymuje zbyt
sztywne wzorce funkcjonowania poznawczego, emocjonalno-
motywacyjnego i behawioralnego, będące źródłem problemów
psychicznych jednostki. Jednocześnie w każdym z paradygmatów
formułuje się założenia o czynnikach wpływających na zdrowie
psychiczne (salutogeneza) i kształtowanie się konkretnych
salutomechanizmów, sprzyjających osiąganiu takiego
funkcjonowania poznawczego, emocjonalno-motywacyjnego
i behawioralnego, które jest wystarczająco plastyczne
i dostosowane do potrzeb jednostki oraz wymagań otoczenia.
Jeśli zdrowie psychiczne przestaniemy definiować kategorialnie,
a potraktujemy dymensjonalnie, to nietrudno sobie wyobrazić,
że ludzie zdrowi w różnych okresach życia, choćby z powodu
normatywnych czy nienormatywnych zdarzeń stresowych,
cierpią, mają poczucie pustki i braku sensu, czy zastanawiają się
nad własną tożsamością. To właśnie oni i ta część koncepcji
psychologicznych, które opisują i wyjaśniają pojawienie się
cierpienia i napięcia w życiu osób zdrowych psychicznie,
stanowią podstawę teoretyczną do podejmowania działań
pomocowych w poradnictwie psychologicznym. W niektórych
podejściach podkreśla się nie tyle to, że klient powinien być
zdrowy psychicznie, ile raczej to, że jego problemy nie mogą być
zbyt poważne (Corey, 2005; James i Gilliland, 2008; por. blok
BLOK ROZSZERZAJĄCY 29.1. Powody dynamicznego rozwoju poradnictwa
psychologicznego
Najczęściej wymienia się kilka istotnych zjawisk społecznych i psychologicznych,

które wpływają na dynamiczny rozwój poradnictwa psychologicznego. Do
najważniejszych, zdaniem Johna McLeoda (2013), można zaliczyć następujące:
1. Pozytywne efekty osiągane w latach 30. ubiegłego wieku w poradnictwie
małżeńskim, w obszarze edukacji oraz w sytuacji doświadczania bolesnych
strat, wpłynęły na projektowanie pomocy osobom podejmującym zachowania
samobójcze, podlegającym przemocy fizycznej i seksualnej, a także osobom
o odmiennej niż heteroseksualna tożsamości i orientacji seksualnej.
2. Społeczeństwo stało się na tyle zatomizowane, że wiele osób nie ma
emocjonalnego i społecznego wsparcia ze strony najbliższych, muszą więc
radzić sobie sami z różnymi trudnościami życiowymi. Doradcy odgrywają rolę
tych, którzy mobilizują je do zmagania się z trudnościami i towarzyszą im
w odnajdywaniu własnego, indywidualnego spojrzenia na osobiste kwestie.
3. Ośrodki poradnictwa i doradcy są na tyle wrośnięci w społeczność, w której
prowadzą działalność, że stanowią sieć społecznego wsparcia i kontakt z nimi
nie wiąże się z poczuciem stygmatyzacji z powodu doświadczanych problemów
czy trudności. Psychoterapia, bez względu na to, w jakim kontekście społecznym
jest prowadzona, zawsze jest spostrzegana bardziej negatywnie niż
poradnictwo.
4. Poradnictwo psychologiczne często jest pokazywane w mediach i miejscowej
prasie w kontekście pozytywnych efektów pracy doradców dla społeczności, np.
gdy pomagają jednostce lub rodzinie po jakimś trudnym dla nich wydarzeniu.
Efekty ich pracy pokazywane są inaczej niż rezultaty psychoanalizy i działań
analityków.
5. Ośrodki wsparcia i doradztwa psychologicznego są obecne na różnych etapach
życia jednostki i w wielu obszarach jej funkcjonowania, np. w szkole, ochronie
zdrowia czy pomocy społecznej. Wynika to stąd, że usługi doradców są
wspierane przez organizacje pozarządowe i środowiskowe, czyli są bardziej
obecne i łatwiej dostępne dla osoby.
Źródło: McLeady 2013.
Jeśli poradnictwo psychologiczne wywodzi się z tych samych

podstaw teoretycznych co psychoterapia oraz posługuje się tymi
samymi strategiami i technikami dla osiągnięcia zmiany, to
powstaje pytanie, czy w ogóle w zakresie działania doradcy
i terapeuty pojawiają się różnice. Choć Raymond Corsini i Danny
Wedding (2000) twierdzą, że doradcy robią to samo co terapeuci,
to analiza teorii i praktyki doradczej pozwala wskazać na dwie
różnice. Po pierwsze, działania doradcze mają charakter
krótkoterminowy, czyli opierają się bardziej na takich
technikach prowadzących do zmiany, które w większym stopniu
uwzględniają teraźniejszość niż przeszłość klienta. Po drugie, ci,
którzy analizowali działania doradcze, podkreślają, że większą
uwagę przywiązuje się do czynników wspólnych prowadzących
do zmiany niż czynników specyficznych, charakterystycznych dla
konkretnego paradygmatu (Howard, 2010; Lin, 2015).
Poradnictwo psychologiczne może przynieść pozytywne efekty
tylko wtedy, gdy między doradcą a klientem istnieje relacja
oparta na zaufaniu i wystarczająco silnym sojuszu, w celu
uzyskania zmiany. Działanie czynników wspólnych jest
wykorzystywane w wielu rodzajach pomocy psychologicznej.
W opozycji do koncepcji psychologicznych, których założenia
w głównej mierze są poświęcone psychopatologii i zaburzeniom
psychicznym (negatywne ujęcie zdrowia), a w mniejszej dotyczą
zdrowia psychicznego i jego uwarunkowań, psychologia zdrowia
wręcz odwrotnie – więcej uwagi skupia na pozytywnym ujęciu
zdrowia psychicznego. Integracyjne i eklektyczne koncepcje
zdrowia mają źródła w podejściach fenomenologicznym,
humanistycznym i egzystencjalnym w psychologii. W modelach
pozytywnego ujęcia zdrowia psychicznego próbuje się wskazać,
jakie warunki środowiskowe i działania psychologiczne służą
jego podtrzymaniu (por. Sęk, 2000b; Heszen i Sęk, 2007).
29.1.2. Poradnictwo psychologiczne paradygmatyczne
Poradnictwo psychologiczne podobnie jak psychoterapia wyrasta

z różnych koncepcji o naturze człowieka, które, obok założeń
o zaburzeniach psychicznych, mają także w wystarczającym
stopniu sformułowane przesłanki o intrapsychicznych
i interpersonalnych mechanizmach zdrowia psychicznego. Jak
już wspomniano, istnieje poradnictwo psychodynamiczne,
poznawczo-behawioralne, humanistyczne, egzystencjalne oraz
interpersonalne indywidualne i rodzinne. W dalszej części
rozdziału spróbujemy odpowiedzieć na pytania, jakie osoby są
przyjmowane do poradnictwa, a nie na psychoterapię, jakie są
cele tych oddziaływań oraz jakie strategie i techniki są stosowane
(ryc. 29.2).
RYCINA 29.2. Psychoterapia i poradnictwo psychologiczne – związki i różnice
Poradnictwo psychodynamiczne jest krótkoterminową

formą pomocy (jedna do kilkunastu sesji), której procedury
i techniki oddziaływania opierają się na podstawowych
założeniach i regułach teorii psychoanalitycznej
i psychodynamicznej. Skierowane jest do osób zmagających się
z różnymi trudnościami w cyklu życia, od dzieciństwa do późnej
dorosłości. Może obejmować od jednej do kilkudziesięciu sesji,
a współpraca z klientem odbywa się na podstawie rozszerzonego
kontraktu. W wielu podręcznikach zamiennie używa się określeń
„krótkoterminowa terapia psychodynamiczna skoncentrowana
na rozwiązywaniu problemów” i „doradztwo psychodynamiczne”
(Jacobs, 1988; Mander, 2006; McLeod, 2013).
Gertrud Mander (2006, s. 25), zwolenniczka krótkoterminowej
terapii psychodynamicznej Michaela Balinta i Davida Malana,
podkreśla, że doradztwo psychodynamiczne musi opierać się na
przekonaniach o znaczeniu: (1) nieświadomych
intrapsychicznych konfliktów i dynamicznych sił w ujawnianiu
się problemów i zaburzeń psychicznych; (2) relacji
terapeutycznej przebiegającej w ramach określonego settingu dla
rozwiązania konfliktu intrapsychicznego oraz usunięcia
trudności i problemów psychicznych; (3) analizy dynamiki
przeniesienia–przeciwprzeniesienia jako głównego materiału
i metody rozpoznania lęków, obron i oporu po stronie klienta
i doradcy. W doradztwie praca nad zmianą dotyczy tylko tych
problemów i trudności, które są wnoszone przez osobę,
a w konsekwencji takiego założenia konflikty intrapsychiczne,
przeniesienie, lęki i opór są analizowane w ich obszarze.
Problemy i trudności osoby, zdaniem Johna McLeoda (2013),
można potraktować jako nierozwiązane zadania rozwojowe,
mające u podłoża jeden z podstawowych konfliktów
intrapsychicznych opisanych przez Erika Eriksona (2012), które
koncentrują się na tematach: zależność vs. niezależność,
aktywność vs. pasywność, adekwatna samoocena vs. obniżona
samoocena lub jej utrata oraz nieopanowane vs. opanowane
uczucia rozpaczy. Celem poradnictwa psychodynamicznego jest
pogłębienie świadomości i uwalnianie się od powtarzania
sztywnych wzorów funkcjonowania.
Poradnictwo w podejściu poznawczo-behawioralnym,
zwanym też integracyjnym, jest także krótkoterminową formą
pomocy osobom z problemami i trudnościami
wynikającymi z dezadaptacyjnych przekonań i wzorców
zachowania, w którym stosuje się procedury i strategie
postępowania używane w terapii poznawczo-behawioralnej.
Przemawiają za tym oczywiste względy. Ponieważ w nurcie
poznawczo-behawioralnym przyjmuje się, że zarówno
adaptacyjne, jak i dezadaptacyjne wzorce funkcjonowania są
efektem procesu uczenia się, każda forma pomocy:
i psychoterapia, i poradnictwo, odwołuje się do tych samych
metod i technik postępowania, które prowadzą do zmiany
(McLeod, 2013). Poradnictwo poznawczo-behawioralne oparte
jest na modelu edukacyjnym, w którym akcentuje się znaczenie
pobudzania zasobów i mocnych stron klienta oraz tworzenie
odpowiednich warunków do współpracy między pomagającym
a klientem (Sommers-Flanagan i Sommers-Flanagan, 2013;
Curwen i in., 2006).
Stworzenie odpowiedniej relacji między doradcą a klientem
ma fundamentalne znaczenie dla jego uczestnictwa w procesie
zmiany i motywacji do zmiany. Zgodnie z koncepcją motywacji
Richarda Ryana i współautorów (2011) w poradnictwie
poznawczo-behawioralnym klient doświadcza istotnych zmian,
polegających na przejściu od motywacji opartej na
wzmocnieniach zewnętrznych do motywacji uwewnętrznionej
(najpierw zintrojektowanej, później zinternalizowanej
i zintegrowanej), regulowanej wzmocnieniami i wartościami
wewnętrznymi (intrinsic motivation). Motywacja wewnętrzna
współwystępuje z wyższym poziomem autonomii, która
jest niezbędna do poszukiwania przez klienta indywidualnych
rozwiązań swoich trudności i problemów.
W celu osiągnięcia uzgodnionej z klientem zmiany doradca
korzysta z różnych metod i technik postępowania. Do najczęściej
stosowanych, zdaniem Davida Haagi i Geralda Davisona (1991),
należą: (1) rozpoznawanie i zmiana irracjonalnych przekonań; (2)
przeformułowanie problemu, np. postrzeganie przeżywanych
emocji strachu jako ekscytacji; (3) eksperymentowanie
z używaniem różnych zachowań i wyrażaniem stanów
wewnętrznych w rolach odgrywanych z doradcą; (4) skalowanie
uczuć, np. od niepokoju do paniki na skali od 1 do 100; (5)
zatrzymywanie myśli poprzez odkrywanie różnych sposobów na
ich „porzucanie”, takich jak wykonanie pewnej czynności; (6)
systematyczna desensytyzacja zgodnie z procedurą wygaszania
lęku; (7) treningi umiejętności społecznych i inne rozwijające
umiejętności interpersonalne.
Poradnictwo w ujęciu poznawczo-behawioralnym znalazło
szerokie zastosowanie nie tylko w doradztwie indywidualnym
osobom na kolejnych etapach życia, lecz także pomocy parom
z różnymi problemami, np. wychowaniem dzieci, trudnościami
seksualnymi, problemami łączenia pracy zawodowej z byciem
partnerem (szerzej zob. Czabała i Kluczyńska, 2015).
Poradnictwo w podejściu humanistyczno-egzystencjalnym
ma najdłuższe tradycje, a jego cele są najbardziej ukierunkowane
na stworzenie optymalnych warunków do samorealizacji
i rozwoju osoby. Podstawy poradnictwa w tym ujęciu stworzył
Carl Rogers (1959) dzięki koncepcji terapii skoncentrowanej na
osobie/kliencie, a także Fritz Perls (1981), kształtując
poradnictwo i terapię Gestalt oraz podejście oparte na
doświadczaniu.
Poradnictwo w podejściu Rogeriańskim jest traktowane
zamiennie z określeniem „psychoterapia skoncentrowana na
osobie” (por. rozdz. 28), natomiast w Gestalt najczęściej
przyjmuje się, że są dwie pozostające we wzajemnych związkach
dziedziny teorii i praktyki (Mackewn, 1997). Petruska Clarkson
i Simon Cavicchia (1993) stwierdzili, że poradnictwo
i psychoterapia są dyscyplinami w zasadzie pokrywającymi się
albo można na nie spojrzeć jak na dwa krańce kontinuum
terapeutycznego poradnictwa. Poradnictwo terapeutyczne
znajduje zastosowanie w pomocy ludziom borykającym się
z różnymi problemami i trudnościami w związku z fałszywym
doświadczaniem siebie i rzeczywistości, którzy wymagają
pomocy w przywróceniu autentycznego Ja.
W holistycznej koncepcji człowieka Gestalt podkreśla się ścisłe
związki między organizmem i środowiskiem oraz ich wzajemne
wpływy i ograniczenia. Źródłem różnych trudności i problemów
jest to, że w pewnym okresie rozwoju doszło do „odszczepienia”
(np. wyparcia, zaprzeczenia) organizmicznych potrzeb, a siłą
motywującą funkcjonowanie jednostki stały się gry i role
społeczne, z którymi się zidentyfikowała. Jeśli zbyt dużą część
naturalnej, organizmicznej energii osoba wykorzystuje na
egzystencję pseudospołeczną, czyli pełnienie roli czy ról
społecznych (studenta, terapeuty, lekarza itp.), to pojawiają się
różne trudności w identyfikowaniu tego, kim się jest i dokąd się
zmierza. Miejsce autentycznego Ja zajmuje Ja wyobrażone,
fantazja o sobie, które Perls (1969) określił mianem maya, a które
znacznie utrudniają płynne tworzenie gestaltu i pełny kontakt.
Nie ma bowiem płynnego przechodzenia od świadomości
wewnętrznej (organizmu) do zewnętrznej i odwrotnie, bo
zapośrednicza je maya (Houston, 2004).
Poradnictwo Gestalt jest z natury zogniskowane na
wnoszonym przez klienta problemie i krótkoterminowym
oddziaływaniu, w którym punktem odniesienia staje się tu-i-
teraz, bez zbytniego powracania do przeszłości. Zakłada się, że
jednostka rozwija się poprzez kontakt z innymi ludźmi, a kontakt
graniczny (tzn. wszystko, co się dzieje, gdy spotykają się dwie
osoby) wzbogaca i pobudza jej proces twórczy. Eksplorowanie
świadomości w kontakcie i rozwijanie dialogowej relacji,
w której dochodzi do spotkania Ja–Ty (osoba–osoba), a nie To–To
(rola–rola społeczna), jest jednym z najważniejszych celów
spotkań doradcy z klientem. Podczas spotkań, za zgodą klienta,
mogą być używane różne techniki, np. praca z pustym krzesłem,
praca nad strumieniem świadomości czy eksperymentowanie,
które jednak są tylko narzędziem do eksplorowania świadomości.
W razie potrzeby doradca jest zawsze gotowy do przejęcia
inicjatywy, skupiając się na uzgodnionym z klientem problemie
(Mackewn, 1997).
W ostatnim czasie poradnictwo Gestalt coraz większą uwagę
poświęca tworzeniu ram oddziaływań i procedury pracy
z parami, które doświadczają różnych problemów w ich relacji
osobistej lub relacjach z dziećmi.
29.1.3. Psychologia pozytywna a poradnictwo zdrowotne
Psychologia pozytywna zarówno wnosi do poradnictwa

psychologicznego nowe idee, jak i rozwija pewne założenia, które
były już znane z psychologii humanistyczno-egzystencjalnej
i psychologii stresu. W 1979 r. John Krumboltz, Jane Becker-
Haven i Kent Burnett w czasopiśmie Annual Review of Psychology
opublikowali pierwszy artykuł na temat doradztwa dla pacjentów
z różnymi problemami zdrowotnymi, w tym przewlekłym bólem
i bezsennością. Wprawdzie po tej publikacji pojawiały się kolejne
podręczniki na temat poradnictwa zdrowotnego, ale dopiero po
2000 r. zainteresowanie tą dziedziną praktyki psychologicznej
znacznie wzrosło (Karademas, 2009). Doczekała się ona wielu
rozmaitych definicji, w których podkreśla się nieco inne aspekty
poradnictwa (por. Division of Counselling Psychology, 2007;
Barden, Conley i Young, 2015). Przyjęliśmy, że zdrowotne
poradnictwo psychologiczne to dziedzina nauki i praktyki
psychologicznej, która opiera się na biopsychospołecznym
modelu rozumienia zdrowia i zarządzenia problemami
zdrowotnymi. Koncentruje się na uaktywnianiu i budowaniu
mocnych stron osoby, zwłaszcza jej zasobów indywidualnych
i środowiskowych, przy użyciu różnych sprawdzonych metod,
zwłaszcza szeroko rozumianej psychoedukacji. Wymaga
specjalistycznego kształcenia, podczas którego doradca zdobywa
określoną wiedzę oraz umiejętności diagnostyczne i pomocowe.
Cele współczesnego poradnictwa zdrowotnego odwołują się do
wiedzy i założeń, które pozostają w związku z różnymi
dziedzinami teorii i praktyki psychologicznej, zwłaszcza
współczesnej psychologii zdrowia ściśle powiązanej z psychologią
kliniczną (por. rozdz. 31). W poradnictwie wymienia się
w szczególności następujące nurty:
1. Psychologia stresu, zwłaszcza z założeniami, które zostały

potwierdzone empirycznie, że niektóre choroby somatyczne
i dolegliwości fizyczne są związane ze stresem psychicznym.
Ostatnie badania Aditi Nerurkar i współautorów (2012)
pokazały, że 60–80% pacjentów szuka pomocy u lekarzy
pierwszego kontaktu z powodu stresu i towarzyszących mu
dolegliwości fizycznych, takich jak: bóle głowy, zaburzenia
układu sercowo-naczyniowego, zaburzenia snu
i reumatoidalne zapalenie stawów. Odwołując się do
transakcyjnego modelu stresu Susan Folkman i Richarda
Lazarusa (1980), opracowali oni scenariusze warsztatów
radzenia sobie ze stresem i inne formy pomocy osobom
doświadczającym stresu.
2. Psychologia pozytywna, która zdrowie ujmuje za Martinem
Seligmanem i współautorami (Peterson i Seligman, 2004)
w kategoriach zdolności jednostki do odczuwania
przyjemności – pozytywnych emocji, prostych przyjemności
zmysłowych i optymizmu, nadziei i zaufania,
zaangażowania w różne aktywności, zwłaszcza w pracę,
realizację ważnych celów oraz budowanie i utrzymywanie
bliskich związków, a także sensu, czyli wspieranie i służenie
„dobrym instytucjom”, np. lokalnej społeczności, innym
ludziom w postaci mentora czy wolnej prasie. Efektem tych
możliwości jest doświadczanie szczęścia i dobrostanu, czyli
zdrowia psychicznego. W nurcie tym powstają różne formy
pomocy psychologicznej, których celem jest poszerzanie
świadomości i dokonanie bardziej swobodnych wyborów.
Pomimo takiego założenia Seligman opracował więcej
scenariuszy z prostymi przepisami „na bycie szczęśliwym”
niż procedur, które służą poszerzeniu świadomości (por.
Tucholska i Gulla, 2007).
3. Koncepcja zachowania zasobów, której założenia pochodzą
z różnych badań pokazujących, że u znacznej części osób
dorosłych z doświadczeniem traumy nie wystąpiły
negatywne konsekwencje (Linley i Joseph, 2004).
Stwierdzono trzy rodzaje niepodatności na zaburzania
w sytuacji doświadczania trudności; są to: odporność
(resistance) na działanie niekorzystnych czynników;
sprężystość psychiczna (resilience) – zdolność powracania
do równowagi (w postaci poczucia skuteczności
i pozytywnych emocji) po doświadczeniu stresu lub traumy;
oraz przemiana (reconfiguration), najczęściej w postaci
potraumatycznego wzrostu (Sęk, 2003, 2012; Trzebińska,
2011).
Cele działania w zdrowotnym poradnictwie psychologicznym

są bardzo różnorodne, ponieważ odnoszą się do osób, które są
zainteresowane profilaktyką zaburzeń psychicznych i chorób
somatycznych, pacjentów chorujących somatycznie na różnych
etapach leczenia i ich rodzin oraz personelu medycznego
i zespołów leczących. Podkreśla się także udział doradców
w projektach badawczych o charakterze naukowym oraz
aplikacyjnym w zakresie zdrowia psychicznego i fizycznego (ryc.
29.3).
Najczęściej wykonywane zadania przez doradcę w zakresie
poradnictwa zdrowotnego koncentrują się na następujących
aspektach:
1. Psychologiczna ocena pacjenta diagnozowanego medycznie,

której celem jest stwierdzenie, czy stan psychiczny osoby
wpływa bezpośrednio na wielkość objawów fizycznych
i somatycznych lub w jakim stopniu je warunkuje. Na
przykład deficyty poznawcze mogą wpływać na adekwatność
opisu objawów schorzenia somatycznego oraz ograniczać
możliwości klienta dotyczące świadomego uczestnictwa
i współpracy w procesie leczenia.
2. Rozpoznawanie i odpowiadanie na potrzeby pacjenta oraz
zespołu leczącego, które pojawiają się na różnych etapach
procesu leczenia i w różnych rokowaniach. Psycholog może
pomóc pacjentowi i jego rodzinie na bardzo różnych
poziomach: emocjonalnym, poznawczym, motywacyjnym
i behawioralnym. W związku z psychiczną reakcją na
konkretną diagnozę medyczną i planowany przebieg leczenia
doradca powinien ocenić, jakie zasoby indywidualne
i środowiskowe (rodzinne) są dla pacjenta istotne oraz które
mogą ulec wyczerpaniu i powinny być wzmacniane. Zespół
leczący może potrzebować konkretnych rad co do
postępowania z pacjentem, będącego w określonym stanie
psychicznym czy wymagającego specyficznego wsparcia
podczas podejmowania niektórych czynności
terapeutycznych.
3. Dostępność i gotowość doradcy do podejmowania problemów
personelu medycznego, np. w związku z warunkami ich
pracy, obciążeniem stresem, zagrożeniem wypaleniem
zawodowym. Doradca powinien mieć umiejętności
prowadzenia szkoleń dla pielęgniarek i lekarzy w zakresie
komunikacji, radzenia sobie ze stresem, zarządzania
zasobami i wygaszania czynników ryzyka.
4. Projektowanie i uczestniczenie w projektach badawczych,
które podejmują problematykę zdrowia i choroby, adaptacji
i dezadaptacji w chorobie i po leczeniu oraz
efektywności różnych interwencji psychologicznych.
Działania badawcze mają służyć stworzeniu optymalnego
modelu pracy diagnostycznej, konsultacyjnej i doradczej
w konkretnych warunkach (Division of Counselling
Psychology, 2007; Karademas, 2009).
RYCINA 29.2. Cele i zadania poradnictwa psychologiczno-zdrowotnego
29.1.4. Obszary działania i cele poradnictwa
Poradnictwo psychologiczne znajduje bardzo szerokie

zastosowanie w różnych dziedzinach życia jednostki, rodziny,
organizacji, instytucji czy społeczności lokalnych w zakresie
rozmaitych problemów. Ponieważ jest to forma pomocy, która ma
ułatwić funkcjonowanie osobiste i interpersonalne w ciągu całego
życia, dlatego jednostka najczęściej spotyka się z nią w trakcie
edukacji i pracy zawodowej – także wtedy, gdy przeżywa
dylematy związane z dotychczasowym stylem życia, poczuciem
sensu i bezsensu czy „pogubienia” się w nim.
Profil działania doradztwa psychologicznego, jak podkreśla
McLeod (2013), w dużej mierze zależy od sposobu pozyskiwania
pieniędzy na utrzymanie agencji. W każdym kraju, a nawet
społeczności lokalnej kwestie te są inaczej rozstrzygane.
Optymalne warunki pracy doradczej, także przestrzegania
zasady udzielania pomocy tym, którzy tego chcą i potrzebują,
występują wtedy, gdy są to służby względnie autonomiczne
i niezależne, czyli takie, które pozyskują pieniądze z wielu
źródeł – od samorządu lokalnego, z grantów branżowych oraz od
indywidualnych klientów. Takie agencje zatrudniają zazwyczaj
doradców różnych specjalności, którzy wykonują pracę
w lokalnych zakładach pracy, instytucjach i placówkach
oświatowych, takich jak szkoły i uczelnie, stowarzyszeniach czy
organizacjach pozarządowych.
Poradnictwo psychologiczne w placówkach i innych
instytucjach edukacyjnych koncertuje się na pomocy uczniom,
nauczycielom oraz zespołom ds. nauczania i zarządzania.
Aktywność doradcy jest zazwyczaj ukierunkowana na pomoc
uczniom w ich indywidualnych trudnościach związanych
z funkcjonowaniem poznawczym, emocjonalnym
i motywacyjnym i/lub funkcjonowaniem społecznym
w środowisku szkolnym, nie tylko klasowym, lecz także
ogólnoszkolnym. Problemy często dotyczą relacji uczeń–uczeń,
uczeń–klasa lub inna grupa uczniowska oraz uczeń–nauczyciel.
Doradca realizuje też cele indywidualne i zespołowe nauczycieli,
które mogą być związane zarówno z osobistymi trudnościami, jak
i relacjami z uczniami czy innymi nauczycielami. Relacje
interpersonalne w szkołach bywają źródłem wielu napięć,
sprzeczności i gier transakcyjnych. Pomoc w rozwiązywaniu
trudności indywidualnych, problemów wynikających z relacji
między uczniami a pedagogami oraz między wymaganiami
zespołów zarządzających a nauczycielami jest często źródłem
wielu dylematów doradcy. Realizacja celów indywidualnych,
grupowych i instytucjonalnych wymaga specjalistycznej wiedzy
i umiejętności, dlatego w wielu krajach, m.in. w Stanach
Zjednoczonych czy Wielkiej Brytanii, stworzono ogólne przepisy
dotyczące edukacji w zakresie poradnictwa szkolnego,
w których szczególną uwagę poświęcono etyce zawodowej (ASCA,
2011).
Współcześnie jedni próbują pokazać związki między
psychologicznym poradnictwem zawodowym
a coachingiem[34], który w znaczącym stopniu odwołuje się do
wiedzy i interwencji psychologicznych, inni próbują wytyczyć
między tymi dziedzinami teorii i praktyki sztywne granice
(Clutterbuck, 2002). Kiedy w latach 80. XX w. w psychologii stresu
zaczęło dominować podejście holistyczne, wskazujące na związki
między stresem psychicznym a dolegliwościami fizycznymi
u osoby, wtedy w organizacjach i zakładach pracy zaczęli
pojawiać się doradcy. Mieli oni pomóc pracownikom i kadrze
menedżerskiej zdrowiej zmagać się ze stresem i objawami
somatycznymi dzięki warsztatom odnowy biologicznej
i biofeedbackowi (por. Karademas, 2009).
Poradnictwo psychologiczne w obszarze zawodowym zajmuje
się szerokim wachlarzem problemów i trudności o charakterze
zawodowym i osobistym pracowników, kadry menedżerskiej
oraz całej organizacji lub korporacji. Podobnie jak w wypadku
innych form poradnictwa, i w tej dziedzinie obowiązuje zasada,
że to pracownik czy menedżer zgłasza problem i dobrowolnie, na
podstawie ustnego kontraktu z doradcą, uzgadnia warunki pracy
nad celem zmiany. Problemy wnoszone przez pracowników
i menedżerów mogą dotyczyć bardzo różnych kwestii, np.
trudności w łączeniu roli zawodowej i ról rodzinnych, konfliktów
w relacjach między pracownikami i menedżerami, problemów
związanych z pojawieniem się sygnałów wypalenia zawodowego
czy poszukiwania warunków do optymalizacji potencjału
pracownika, który zamierza osiągnąć wymarzone stanowisko czy
nabyć nowe kompetencje. Problemy mogą być też zgłaszane
przez różne zespoły pracowników, które zajmują się realizacją
jakiegoś ważnego projektu dla firmy bądź które mają poczucie
dyskryminacji i marginalizacji. Psychologiczne poradnictwo
zawodowe ma szczególne znaczenie w firmach zatrudniających
osoby niepełnosprawne fizycznie czy mentalnie, gdzie doradca
pomaga rozwiązywać specyficzne problemy w zespołach
pracowniczych.
W tej formie poradnictwa nacisk kładzie się także na
obniżenie napięcia i zidentyfikowanie, a czasami też wyrażenie
negatywnych emocji, przede wszystkim zaś na uaktywnienie
mocnych stron pracownika, jego zasobów osobistych, rodzinnych
i pozarodzinnych. Analizuje się poza tym różne czynniki, które
wpływają wzmacniająco i hamująco na procesy wzrostu oraz
rozwoju fizycznego i psychicznego.
Poradnictwo psychologiczne służące samorozwojowi jest
szczególną formą pomocy psychologicznej, która ma bardzo
różne oblicza. Jej założenia teoretyczne wywodzą się
z psychologii humanistycznej, egzystencjalnej
i fenomenologii z jednej strony, a z psychologii szczęścia
i dobrostanu – z drugiej. Praktyka zaś wychodzi daleko poza te
paradygmaty, ponieważ uwzględnia przede wszystkim zasadę
towarzyszenia osobie w poszukiwaniach (eksplorowaniu)
i pogłębianiu świadomości. Ponieważ poszukiwania te nie są
wcale tak owocne, jak często spodziewają się osoby, doradca
towarzyszy im zarówno podczas doświadczania frustracji, jak
i chwilach dobrostanu (McLeod, 2013). W trakcie tych
poszukiwań może pojawić się temat sensu i wartości życia, który
bywa identyfikowany ma wymiarze duchowym i religijnym.
29.2. Etapy i cele poradnictwa psychologicznego

w różnych modelach
Poradnictwo psychologiczne, podobnie jak krótkoterminowa

psychoterapia, odbywa się zazwyczaj w uzgodnionym czasie i ma
pewną dynamikę. Proces przebiega inaczej, gdy spotkania
między doradcą a klientem zamykają się w jednej czy dwóch
sesjach, niż wtedy, gdy toczy się przez kilka lub kilkadziesiąt sesji.
Ogólnie rzecz ujmując, proces dzieli się albo zgodnie
z ustaleniami konkretnych paradygmatów:
psychodynamicznego, poznawczo-behawioralnego czy
humanistyczno-egzystencjalnego, albo zgodnie z podejściem
transteoretycznym czy integracyjnym, w których najczęściej
wyodrębnia się podobne etapy, jak w modelu Jamesa Prochaski
i Carla DiClemente (2005). Co dzieje się w tych okresach, jakie są
kryteria ich wyodrębnienia, a także w jakim stopniu są one
podobne lub różne od tych wyodrębnionych w psychoterapii –
oto pytania, na które w literaturze można znaleźć rozmaite
odpowiedzi.
29.2.1. Proces poradnictwa psychologicznego w różnych podejściach
Dokonując przeglądu poszczególnych podejść do

psychologicznego poradnictwa zdrowotnego, można przyjąć, że
istnieją między nimi duże podobieństwa, zwłaszcza na etapie
początkowym i końcowym spotkań. Różnice zarysowują się
głównie w fazie środkowej, w której wprowadzane są
specyficzne, charakterystyczne dla konkretnego paradygmatu
procedury i strategie postępowania. Model celów i procesu
doradzania i uzyskiwania przez klienta zmiany przedstawił
McLeod (2013).
Na początkowym etapie poradnictwa psychologicznego,
czyli w momencie zgłoszenia się klienta po pomoc, istotne jest
rozpoznanie jego oczekiwań, zdiagnozowanie stanu
psychospołecznego oraz ustanowienie wystarczająco silnego
przymierza pracującego na rzecz zmiany.
Jeszcze przed rozpoczęciem kontaktu z doradcą klienci
o różnych cechach i właściwościach mają rozmaite oczekiwania,
które nie zawsze odpowiadają idei i wartościom poradnictwa.
W związku z doświadczanym problemem czy trudnością na ogół
oczekują oni obniżenia napięcia i dyskomfortu psychicznego
z jednej strony oraz rozwiązania problemu czy wręcz „recepty”
na jego zniknięcie – z drugiej. O ile rozmowa klienta z doradcą
o problemie powoduje najczęściej odreagowanie emocjonalne
(w konsekwencji którego siła napięcia i negatywnych emocji się
obniża), to to, na czym polega problem i czego klient
potrzebuje do jego rozwiązania, wymaga negocjacji. Podkreśla
się, że adekwatnie wynegocjowane oczekiwania, a na dalszym
etapie uzgodnienie celu zmiany wpływają pozytywnie na poziom
zaangażowania klienta w pracę nad sobą (Stiles i in., 1990; Stiles,
2001).
Diagnoza psychologiczna klienta albo odbywa się na
podstawie specjalistycznych narzędzi do oceny zdrowia
psychicznego, albo opiera się głównie na wywiadzie, który często
przybiera postać swobodnej rozmowy. Ogólnie rzecz biorąc,
diagnoza na etapie początkowym doradztwa, prowadzonego
zgodnie z zasadami paradygmatycznymi, służy dwóm kwestiom:
(1) ocenie stanu zdrowia psychicznego klienta według klasyfikacji
ICD-10 lub DSM-5 oraz (2) oszacowaniu, czy procedury i strategie
stosowane w konkretnym paradygmacie, są oceniane przez
klienta jako odpowiednie i skuteczne (inaczej: czy dana metoda
jest odpowiednia dla danego klienta). Gdy się okazuje, że osoba
jest zdrowa psychicznie i akceptuje paradygmat, w jakim pracuje
doradca, wtedy dochodzi do uzgodnienia celu zmiany. W tym
czasie wytwarza się między klientem a doradcą pewien poziom
pracującego przymierza, które zaowocuje ich zaangażowaniem
się w pracę na rzecz zmiany. Siła przymierza jest oceniana na
trzech wymiarach, tj. więzi i akceptacji klienta z doradcą,
poziomu uzgodnionych celów oraz zadań (Bordin, 1994).
Na etapie środkowym poradnictwa psychologicznego
prowadzonego zgodnie z założeniami paradygmatycznymi
wprowadza się procedury i strategie postępowania, które są
charakterystyczne dla konkretnej koncepcji natury człowieka
i modelu pomocy (tab. 29.1). Jak można zauważyć, na podstawie
analizy opisanych w poprzednim paragrafie procedur i strategii
stosowanych w konkretnych modelach, wszystkie one
w większym lub mniejszym stopniu ukierunkowane są na
poszerzenie świadomości, aktualizowanie potencjału osoby
i podjęcie nowych działań.
Końcowy etap poradnictwa obejmuje integrowanie
i utrwalenie tego, co zostało osiągnięte na poprzednich etapach
pracy nad zmianą. Podejmuje się kwestie ewentualności
wystąpienia nawrotu problemów, jak również koncentruje się
klienta na zasobach związanych z pogłębioną zdolnością do
monitorowania ryzykownych zdarzeń zewnętrznych
i doświadczeń wewnętrznych (np. pogrążanie się w poczuciu
winy, poddawanie się poczuciu krzywdy), w celu zapobieżenia
kolejnym kryzysom. Analizuje się też poziom zadowolenia
i rozczarowania z powodu zakończenia doradztwa, które może
być w różnym stopniu akceptowane przez klienta. Jeśli
zakończenie procesu odbywa się za jego zgodą, a nie z powodu
wskazań formalnych (np. liczba sesji przewidzianych
i opłacanych dla konkretnego typu problemu), wtedy często klient
ma poczucie spełnienia i zaufania do własnych możliwości
radzenia sobie z trudnościami (McLeod, 2013).
TABELA 29.1. Stadia procesu psychoterapii i poradnictwa w modelu
transteoretycznym – cele zmiany
Stadia Stadia Realizowane cele w poradnictwie

w psychoterapii w poradnictwie
Kontemplacja Identyfikacja • Identyfikacja problemu i trudności

problemu problemu • Rozpoznanie czynników podtrzymujących
problem – ocena poznawcza i emocjonalna
zdarzeń, radzenie sobie ze stresem,
rozwiązywanie konfliktów interpersonalnych
• Określenie znaczenia właściwości
intrapsychicznych i/lub zewnętrznych
w utrzymywaniu się problemów
Przygotowanie Poszukiwanie • Analiza dotychczasowych sposobów

do zmiany nowych rozwiązywania problemów
sposobów • Przyjęcie założenia, że każdy problem można
rozwiązania rozwiązać na wiele sposobów
problemu • Angażowanie się w sposoby rozwiązania, które są
konkretne
• Rozważane sposoby muszą być realistyczne
i możliwe do zastosowania
Działanie Opracowanie • Zaplanowanie konkretnych zachowań

programu adekwatnych do konkretnych okoliczności
działania i kontekstów
i działanie • Uczenie się nowych, brakujących umiejętności
• Ćwiczenie umiejętności obserwowania
konsekwencji własnych zachowań
• Poszerzanie zdolności do samomonitorowania,
samokontroli i samowzmacniania
Utrwalanie Utrwalanie • Analizowanie czynników ryzyka nawrotu

zmiany zmiany problemów i trudności
• Utrwalanie zasobów wewnętrznych
i zewnętrznych przeciwdziałających nawrotom
trudności
• Praktykowanie wzbogacania i wzmacniania
zasobów
Źródło: opracowano na podstawie Czabała, 2016; Egan, 2002.
29.2.2. Etapy poradnictwa w podejściu integracyjnym
Współczesne poradnictwo psychologiczne, które w teorii

i praktyce odwołuje się do modeli transteoretycznych
i integracyjnych, ma szerokie zastosowanie. Dzięki
transteoretycznemu modelowi procesu psychoterapii Prochaski
i DiClemente (1983b, 2005) opracowano też założenia podobnego
modelu poradnictwa, do którego odwołuje się C. Czabała (2016).
Podobnie jak w modelu psychoterapii, także w modelu
poradnictwa szczególną uwagę poświęca się fazie rozpoznania
problemu przez klienta, poszukiwania nowych sposobów jego
rozwiązania, opracowania programu działania oraz podjęcia
nowych zachowań. Cele realizowane w poszczególnych stadiach
poradnictwa psychologicznego przedstawiono w tabeli 29.2.
Model asymilacji trudnych doświadczeń w psychoterapii
Williama Stilesa (2001) znalazł szerokie zastosowanie
w zdrowotnym poradnictwie psychologicznym, ponieważ
odwołują się do niego podejścia integracyjne. Podstawowe
założenie modelu wskazuje, że człowiek funkcjonuje w różnych
sferach życia zgodnie z posiadanymi schematami poznawczymi
(przekonaniami) siebie i świata, a trudne doświadczenia życiowe
muszą być wkomponowane w te schematy, żeby były zrozumiałe
i nabrały sensu. W poradnictwie proces asymilacji trudnych
zdarzeń i doświadczeń pod wpływem rozmów klienta z doradcą
przebiega według siedmiu kolejnych etapów:
1. Powstrzymywanie i unikanie (warded off). Osoba nie jest

świadoma problemu. Emocje z nim związane są niewielkie,
co świadczy o efektywnym unikaniu. Mogą wystąpić różne
objawy fizyczne i dolegliwości somatyczne.
2. Niechciane myśli (unwanted thoughts). Osoba unika
myślenia o doświadczeniu i koncentruje się na nim tylko pod
wpływem osoby pomagającej lub okoliczności zewnętrznych.
Czasami reaguje silnymi, niezrozumiałymi dla siebie
emocjami, ale ich związki z wydarzeniami są dla niej
niejasne.
3. Niewyraźna świadomość (vague awareness). Osoba jest
świadoma trudnego doświadczenia, ale nie jest w stanie
określić, na czym polega jej problem. Doświadcza silnych
negatywnych emocji, paniki i bólu psychicznego.
4. Rozpoznanie i uznanie problemu (problem
statement/clarification). Osoba wyraźnie doznaje problemu
i rozpoznaje go w związku z trudnym doświadczeniem. Może
podjąć decyzję o jego przepracowaniu, przeżywa silne
emocje, które są dla niej zrozumiałe, bo wiąże je z trudnym
doświadczeniem.
5. Zrozumienie problemu. Trudne doświadczenie jest
nazywane i zrozumiałe („rozumiem, co mi jest, czego teraz
doświadczam”). Towarzyszą mu nie tylko negatywne emocje,
ale zdarza się, że pojawiają się pozytywne, razem z wglądem
typu: „aha – wiem, czego teraz doświadczam”.
6. Praca nad problemem (application/working trough). Trudne
doświadczenie jest okazją do podjęcia pracy nad problemem
i jego konsekwencjami. Przepracowywaniu problemu
towarzyszą uczucia nadziei, a po pierwszych sygnałach
wskazujących na poradzenie sobie klient przeżywa
satysfakcję. Coraz bardziej optymistycznie ocenia efekty
pracy z doradcą.
7. Rozwiązanie problemu (problem solution). Klient
rozwiązuje problem, jest świadomy jego znaczenia.
Doświadcza pozytywnych emocji, w tym dumy z siebie
i poczynionych dokonań.
8. Opanowanie problemu (mastery). Klient automatycznie
generalizuje nowe rozwiązania na inne sytuacje
i doświadczenia. Towarzyszą temu emocje pozytywne lub
neutralne, które szybko przemijają. Bardziej angażują
bieżące wydarzenia i doświadczenia niż doświadczenie
z przeszłości (Stiles i in., 1990).
Choć model asymilacji doświadczeń wydaje się trochę

schematyczny, to jednak pokazuje etapy zmian u klienta, które są
efektem większej świadomości własnych myśli i przeżyć
związanych z wydarzeniem. Na poszczególnych etapach
przepracowywania problemu i asymilowania doświadczenia
doradca może stosować procedury i strategie pochodzące
z różnych szkół terapeutycznych.
29.3. Poradnictwo społeczne a przemiany

społeczno-kulturowe
Choć początkowo psychoterapię i pomoc psychologiczną
wyobrażano sobie jako jeden uniwersalny proces, który nie ma
ani płci, ani narodowości, to na przełomie lat 60. i 70. XX w.
terapeuci i doradcy byli coraz bardziej świadomi, że potrzeby
kobiet, dzieci, ludzi starszych i mniejszości narodowościowych
w zakresie zdrowia psychicznego są pomijane. Zaczęły się wtedy
pojawiać różne feministyczne organizacje i etniczne
stowarzyszenia mniejszościowe, które stawiały sobie za cel
zrewidowanie definicji zdrowia psychicznego, opisanie na nowo
etapów rozwoju człowieka i wpłynięcie na doradztwo
psychologiczne. W koncepcjach feministycznych zakłada się, co
zresztą zostało wielokrotnie potwierdzone empirycznie, że
jednostka w procesie rozwoju znajduje się pod wpływem
nacisków społecznych, które wynikają m.in. z ról
społecznych związanych z płcią oraz dyskryminacją płci
(Gilligan, 1991; Kaschak, 1996; Bator, 2001). Podobne zjawiska jak
w wypadku kobiet zachodzą w odniesieniu do mniejszości
etnicznych. Europocentryzm w psychologii nie pozwala na
zrozumienie, np. problemów Włochów, którzy są bardziej
emocjonalni i silniej związani z rodziną pochodzenia niż
mężczyźni wywodzący się z innych kultur. W psychologii
i poradnictwie feministycznym i uznającym prawo człowieka do
identyfikowania się z własną narodowością zaczyna się większą
uwagę poświęcać różnorodnym trudnościom mniejszości
etnicznych, zwłaszcza problemom z kształtowaniem tożsamości,
konsekwencjom imigracji, czynnikom utrudniającym
i facylitującym akulturację oraz wpływowi dyskryminacji na
rozwój jednostki (Comas-Diaz, 1992).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 29.2. Cele poradnictwa psychologicznego dla kobiet
W następstwie przyjętego przez Carol Gilligan (1991) założenia, że większe znaczenie

w rozwoju psychospołecznym kobiet mają potrzeby więzi, przywiązania i empatii,
procedury i cele poradnictwa powinny zmierzać do odkrywania „głosu” (w sensie
natury) kobiet. W konsekwencji doradztwo/doradca powinni:
1. skupiać się na znaczeniu więzi, empatii i przywiązania w rozwoju kobiet;
2. rozpoznać, w jakim stopniu kobiety sprzyjają „kulturowej” zależności
i jednostronnemu rozwojowi ukierunkowanemu na opiekowanie się
i wychowywanie;
3. odkrywać „głos” kobiet, ich intuicje, pragnienia i uczucia, które zostały
unieważnione i zaprzeczone pod wpływem nacisków społecznych, rodzinnych
i pozarodzinnych;
4. rozpoznawać poziom lęku zarówno przed separacją, jak i przed odrzuceniem
społecznym, zwłaszcza ze strony rodziny i najbliższych; doradca powinien
stworzyć warunki do przekroczenia tego lęku i wspierać tendencje separacyjne;
5. towarzyszyć kobietom w „byciu sobą”, uczyć je radzenia sobie z uczuciami winy,
wyrzutów sumienia i lęku na skutek tego, że chcą żyć zgodnie z osobistymi
wartościami, a nie wartościami nadanymi im przez mężczyzn;
6. zapewnić kobietom wsparcie w poszukiwaniu własnych celów i kierunków
rozwoju, dzięki takim procedurom, które uznają one za najbardziej adekwatne;
7. stworzyć kobietom możliwości i warunki do odkrywania najgłębszych warstw
prawdziwego Ja;
8. wspierać integrację potrzeb zależności i niezależności kobiet oraz towarzyszyć
w eksplorowaniu ich świadomości siebie, tworzeniu planów i angażowaniu się
w aktywności, które dają im poczucie spełnienia i satysfakcji.
Gilligan (tamże) zachęca doradców psychologicznych do rozwijania potencjału kobiet
przez wzmacnianie zdrowego oporu i dodawanie im odwagi, pomoc w odkrywaniu
ich naturalnego „głosu”, stwarzanie okazji do opowiedzenia nieopowiedzianych
historii oraz konstytuowania bezpiecznych warunków do zgłębiania nieodkrytych
pokładów prawdziwego Ja.
Źródło: opracowano na podstawie Gilligan, 1991.
29.3.1. Feminizm i poradnictwo feministyczne
Zanim omówimy zagadnienia poradnictwa zdrowotnego

feministycznego, chcemy przypomnieć, że terminów
„feministka”, „feminista” używamy w odniesieniu do osób
przekonanych o słuszności zasady, że kobieta powinna mieć takie
same prawa polityczne, społeczne, ekonomiczne i religijne jak
mężczyzna. Feministki zwracają uwagę na fakt, że choć w wielu
społeczeństwach zachodnich równość kobiet i mężczyzn jest
prawnie zagwarantowana, to rzeczywistość, w rozmaitych
obszarach życia, wygląda zupełnie inaczej.
Feministki zarzucają psychologii i psychopatologii, że zostały
stworzone przez i dla mężczyzn w średnim wieku, którzy
narzucili pozostałym osobom własne kryteria oceny, co jest
normalne, a co nienormalne. Patologia pozostaje w znaczącym
stopniu zdeterminowana kulturowo, dlatego jest bardziej
rozpowszechniona wśród kobiet, zwłaszcza w tych
społeczeństwach, w których brak jest równowagi w relacjach
interpersonalnych między mężczyznami a kobietami. Ogólnie
rzecz ujmując, feministki odrzucają klasyfikacje medyczne
zaburzeń psychicznych ICD-10 i DSM-5, twierdząc, że opisane
w nich jednostki kliniczne, np. zaburzenie osobowości borderline,
jadłowstręt psychiczny czy zaburzenia konwersyjne, są wyrazem
dyskryminacji kobiet (Wastell, 1996; Kaschak, 1996). Zamiast
pojęć stosowanych w klasyfikacjach medycznych proponują
na określenie różnych trudności i problemów używać określeń
typu „dystres”, „cierpienie” lub „problem”.
W poradnictwie i w terapii kobiet oraz osób z mniejszości
narodowych i etnicznych, seksualnych czy innych pomagający
powinni respektować pewne zasady i wartości. Te najogólniejsze
dotyczą następujących kwestii:
1. Doradca powinien rozpoznawać przejawy dyskryminacji

płci i mniejszości w społeczeństwie, dostrzegać jej
konsekwencje oraz stwarzać warunki do radzenia sobie
przez klientki i klientów z praktykami dyskryminacyjnymi.
2. Sposób prowadzenia pomocy i postawa pomagającego
powinny być wolne od ograniczeń wynikających z ról
przypisanych płciom, a możliwości rozwiązania problemów
i trudności – wolne od stereotypów społecznych.
3. Doradca powinien okazywać podobną akceptację kobietom
i mężczyznom, osobom różnej rasy i pochodzącym z różnych
kultur.
4. Asertywne zachowania klientek i klientów powinny być
traktowane z szacunkiem i uważnością, ponieważ mogą być
przejawem niezależności i autonomii.
5. Doradca powinien stwarzać warunki do poszerzania
świadomości o wszystko, co może być w poczuciu klientki
czy klienta ważne i korzystne (Greenspan, 1993; Prochaska
i Norcross, 2006).
Poradnictwo psychologiczne, jak przedstawiliśmy

w poprzednich paragrafach, często odwołuje się do różnych
koncepcji kryzysów i zadań rozwojowych. Na ich tle można
wyraźnie zobaczyć, jakie mogą pojawić się u klientów problemy
i trudności. W poradnictwie feministycznym podzielany jest
pogląd Carol Gilligan (1991), która skrytykowała koncepcję
etapów rozwoju psychospołecznego Erika Ericksona (2012),
zarzucając jej różne błędy i wypaczenia. Badaczka nie tylko
koncentruje się na słabości merytorycznej koncepcji, ale przede
wszystkim wskazuje, że nie uwzględnia się w niej różnicy między
mężczyznami a kobietami w zakresie osiąganych cnót
rozwojowych i sposobów przechodzenia kryzysów rozwojowych.
Uważa, że nie tyle męskie cnoty separacji i autonomii są
kryteriami rozwoju psychospołecznego kobiet, ile raczej cnota
empatii i więzi. Weryfikuje i uzupełnia koncepcję Ericksona
o kryzysy i cnoty ważne dla kobiet, one zaś stają się podstawą do
wysunięcia pewnych propozycji co do celów oddziaływań
poradnictwa psychologicznego i terapii (por. blok rozszerzający
29.2).
29.3.2. Integracja problemów wielokulturowych w poradnictwie
Bardziej niż kiedykolwiek wielokulturowość w Europie staje się

obecnie rzeczywistością, której nie da się ani zignorować, ani
pominąć. W psychoterapii i poradnictwie coraz wyraźniej
zaznaczają się ruchy na rzecz tworzenia teorii i praktyki
uwzględniającej zjawiska charakterystyczne dla osób i grup
społecznych, które żyją w innych krajach niż te, na które
wskazuje ich pochodzenie etniczne i narodowościowe.
Frederick Leong (1996) przedstawił wielowymiarowy
i integracyjny model poradnictwa międzykulturowego
stworzony na bazie trójczynnikowej koncepcji osobowości
i tożsamości człowieka Clyde’a Kluckhohna i Henry’ego Murraya.
Stwierdził, że terapeuci międzykulturowi muszą odnosić się do
wszystkich trzech wymiarów ludzkiej osobowości i tożsamości,
czyli wymiaru uniwersalnego (U), grupowego (C) oraz
indywidualnego (I). Wymiar U to wiedza generowana przez
badania podstawowe w psychologii, opisujące i wyjaśniające
uniwersalne przyczyny ludzkich zachowań. Wymiar G jest
domeną psychologii międzykulturowej oraz psychologii
mniejszości etnicznej i badań nad różnicami płciowymi. Wymiar
I ludzkiego funkcjonowania dotyczy unikalnych cech
indywidualnej osoby i jest najbardziej poznawalny przez
procedury behawioralne i egzystencjalne. Dzięki wiedzy
o wyuczonych wzorcach zachowania w kontekście konkretnych
warunków społecznych oraz odkrywaniu bogactwa
doświadczenia i przeżywania przez osobę rzeczywistości można
zrozumieć elementy krytyczne dla jej rozwoju i zachowania.
Praktyka poradnictwa międzykulturowego w modelu
zintegrowanym wymaga od pomagającego, zdaniem Leonga
(2011), uwzględnienia w pracy z klientem wszystkich trzech
wymiarów (U, G i I) po to, żeby mu pomóc adekwatnie
i wystarczająco wszechstronnie rozpoznać i zrozumieć jego
problemy czy trudności. Pominięcie któregoś z wymiarów
prowadzi do innych typów niepowodzeń w relacji i pracującym
przymierzu między doradcą a klientem. Pomagający musi
dysponować wiedzą z psychologii o uwarunkowaniach ludzkiego
zachowania, ale także wiedzą o innych kulturach, jak również
mieć świadomość własnych ograniczeń wynikających z kultury,
w jakiej dorastał, i umiejętności pomagania klientom
w rozwiązywaniu problemów i spełnianiu ich potrzeb w ramach
wymagań kultury, z której się wywodzą (Corey, 2005). Wymaga to
ogromnej elastyczności od pomagającego i świadomości
wystąpienia różnych zjawisk mających uwarunkowania
kulturowe po jego stronie, po stronie klienta i w relacji, zwłaszcza
w pracującym przymierzu.
29.4. Podsumowanie
Większość specjalistów w zakresie zdrowia psychicznego

podkreśla, że poradnictwo psychologiczne jest dla ludzi
zdrowych, którzy mają różne problemy psychiczne związane
z realizacją zadań rozwojowych i zaspokojeniem własnych
potrzeb na poszczególnych etapach życia. Podobnie jak
w psychoterapii, w zdrowotnym poradnictwie psychologicznym
stosuje się różne koncepcje i modele do wyjaśnienia istoty
problemów oraz wyprowadza się z nich konkretne procedury
i strategie pomagania tym ludziom. W związku z pozytywnymi
efektami uzyskiwanymi przez poradnictwo oraz pozytywnymi
konotacjami środowiskowymi zwiększa się na nie
zapotrzebowanie społeczne.
Procedury i strategie postępowania pomocowego w ramach
poradnictwa są podobne do tych, które stosuje się
w psychoterapii (poradnictwo psychodynamiczne, poznawczo-
behawioralne, humanistyczne i integracyjne). Poradnictwo ma
jednak zawsze charakter krótkoterminowy i uaktywnia się w jego
procesie przede wszystkim czynniki wspólne prowadzące do
zmiany u klienta. Relacja i sojusz między wspomagającym
i klientem mają ogromne znaczenie dla uzyskania pozytywnych
efektów poradnictwa.
Cele współczesnego poradnictwa zdrowotnego odwołują się do
wiedzy i założeń, które pozostają w związku z różnymi
dziedzinami teorii i praktyki psychologicznej. Psychologia stresu,
psychologia pozytywna i koncepcje zachowania zasobów
stanowią także o istocie działań w obszarze poradnictwa. Wraz
ze zmianami społeczno-kulturowymi poradnictwo
psychologiczne odgrywa znaczącą rolę dla osób, które
doświadczają dyskryminacji płci i negatywnego naznaczenia
w związku z przynależnością do mniejszości narodowych.
PODSTAWOWE POJĘCIA
czynniki wspólne
koncepcje zachowania zasobów
kryzysy rozwojowe
mniejszości narodowe i etniczne a poradnictwo
model asymilacji trudnych doświadczeń
poradnictwo edukacyjne
poradnictwo feministyczne
poradnictwo gestalt
poradnictwo integracyjne
poradnictwo małżeńskie i rodzinne
poradnictwo paradygmatyczne
poradnictwo poznawczo-behawioralne
poradnictwo psychodynamiczne
poradnictwo psychologiczno-zdrowotne
psychologia pozytywna
psychologia stresu
psychologiczne poradnictwo zawodowe
LITERATURA ZALECANA
Corey, G. (2005). Teoria i praktyka poradnictwa i psychoterapii,
przeł. K. Mazurek. Poznań: Zysk i S-ka Wydawnictwo.
Czabała, C., Kluczyńska, S. (2015). Poradnictwo psychologiczne.
Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.
Kaschak, E. (1996). Nowa psychologia kobiety. Podejście
feministyczne, przeł. J. Węgrodzka. Gdańsk: GWP.
Rozdział 30
Promocja zdrowia i prewencja zaburzeń
Helena Sęk
Łukasz D. Kaczmarek
30.1. Promocja zdrowia w naukach o zdrowiu
i podejściu Światowej Organizacji Zdrowia
Czynnikiem stymulującym rozwój promocji zdrowia były

zjawiska kulturowo-społeczne związane z rozwojem cywilizacji
oraz wynikającym z niego wzrostem chorób cywilizacyjnych,
czyli masowo występujących schorzeń (np. chorób układu
krążenia, nowotworowych, psychicznych i urazów
powypadkowych), w których istotnymi czynnikami ryzyka są styl
życia ludzi i niekorzystne zmiany współczesnego środowiska.
Narastającej skali tych chorób medycyna naprawcza nie jest
w stanie podołać. Także nowe zjawiska występujące
w organizacji systemów ochrony zdrowia, takie jak niewydolność
opieki medycznej przy ogromnych i narastających potrzebach
ludności w różnych krajach – również w Polsce – mają coraz
większe znaczenie dla stymulacji ruchu promocji zdrowia
w różnych obszarach życia. Promowanie zdrowia stało się więc
koniecznością.
Przyczyną wzrostu naukowego zainteresowania ruchem
promocji zdrowia były też istotne przemiany w sposobie
rozumienia zdrowia zapoczątkowane przez Światową
Organizację Zdrowia (World Health Organization, WHO)
pozytywna koncepcja zdrowia, do której włączono też społeczny
aspekt funkcjonowania człowieka (Słońska, 1994) i rozwój
podejścia salutogenetycznego (Antonovsky, 1987/1995; Sęk,
1997b). Czynniki te spowodowały myślenie innymi kategoriami
o problemach zdrowia ludzkości. W podejściu tym kładzie się
duży nacisk na aktywność własną jednostek oraz społeczności na
rzecz rozwoju i utrzymania zdrowia.
Pojęcia „promocja zdrowia”, „edukacja zdrowotna”
i „prewencja pierwotna” mają rodowód pragmatyczny. Ich
definicje projektowano podczas obrad ważnych konferencji (np.
WHO, 2005). Dlatego pojęcia te z pewnym trudem poddają się
naukowym wymaganiom i trzeba je reinterpretować. Sprawę
komplikuje dodatkowo fakt, że wszystkie te dziedziny
działalności na rzecz zdrowia mają charakter interdyscyplinarny,
a to powoduje różnorodność ujęć.
30.1.1. Definicja promocji zdrowia w ujęciu interdyscyplinarnym
Najbardziej znaną definicją promocji zdrowia, na którą powołują

się niemal wszyscy autorzy i działacze w tym obszarze, jest ta
zawarta w Karcie Ottawskiej[35] uchwalonej w 1986 r. Zgodnie
z nią promocję zdrowia określa się jako proces umożliwiający
każdemu człowiekowi zwiększenie oddziaływania na własne
zdrowie w sensie jego poprawy i utrzymywania (Karta
Ottawska, 1994). Ujęcie to akcentuje socjoekologiczny aspekt
promocji zdrowia, co przedstawiono na rycinie 30.1.
Z modelu socjoekologicznego opracowanego przez
Departament Zdrowia Publicznego w Toronto (Hancock i Perkins,
1986) wynika, że zdrowie człowieka jest uwikłane
w skomplikowany system powiązań między kręgami wzajemnych
wpływów i człowiekiem umieszczonym w centrum. Najszersze
oddziaływania pochodzą z biosfery i kultury, natomiast najbliżej
człowieka umieszczono krąg rodzinny, zakładając, że rodzina
pośredniczy między jednostką a instytucjami społecznymi.
Pośredni krąg obejmuje społeczność i styl życia, pracę, system
opieki zdrowotnej i środowisko życia stworzone przez człowieka.
W modelu socjoekologicznym główna rola dla powiązań między
sferami przypada jednak człowiekowi, który ma własne pojęcie
zdrowia i dobrego życia oraz działa zgodnie z tym jako członek
rozmaitych społeczności na rzecz kultury i biosfery, w różnym
zakresie wyznaczonym przez jego uczestnictwo w kulturze.
30.1.2. Zadania promocji zdrowia w ujęciu światowym i regionalnym

Światowa Organizacja Zdrowia w porozumieniu z ekspertami
reprezentującymi różne dziedziny nauki i działaczami
zaangażowanymi w promocję zdrowia opracowuje kolejne cele
strategiczne ogólne i dla poszczególnych regionów świata. Tak
powstało opracowanie „Cele zdrowotne dla wszystkich” (Targets
for health, 1986) z perspektywą do 2000 r., a następnie Zdrowie 21
(1999) oraz Bangkocka deklaracja promocji zdrowia
w zglobalizowanym świecie (WHO, 2005). W programie promocji
i ochrony zdrowia w XXI w. priorytetem jest solidarność
w zdrowiu (wypełnienie luki zdrowotnej w Europie) i dbanie
o zdrowie w ciągu całego życia oraz siedliskowe podejście do
działań na rzecz zdrowia. W tych dokumentach i opracowaniach
naukowych – reprezentowanych zwłaszcza przez socjologów
zdrowia (Gniazdowski, 1994; Słońska, 1994; Włodarczyk, 1994;
Puchalski, 1994) – przedstawiono ideę (wizję) i zadania promocji
zdrowia. Według nich istotą promocji zdrowia jest taka
działalność, która inicjuje i podtrzymuje procesy społeczne
sprzyjające podnoszeniu i szerzeniu zdrowia jako wartości oraz
zaangażowaniu wszystkich ludzi w troskę o tę wartość. Wśród
autorów istnieje zgoda co do tego, że celem promocji zdrowia jest
potęgowanie, szerzenie, popieranie zdrowia pojmowanego
pozytywnie. Podstawę tej definicji stanowi specyficzne
rozumienie zdrowia jako zasobu umożliwiającego ludziom
realizację aspiracji, zaspokajanie potrzeb oraz prozdrowotne
przeobrażanie i kontrolę środowiska. Zofia Słońska (1994) pisze
wprost, że zdrowie to „zdolność człowieka zarówno do osiągania
pełni własnych, fizycznych, psychicznych i społecznych
możliwości, jak i reagowania na wyzwania środowiska (…).
Zdrowie nie jest więc celem samym w sobie, ale środkiem
umożliwiającym człowiekowi takie wykorzystanie istniejących
możliwości, by życie uczynić lepszym, bardziej
satysfakcjonującym i produktywnym” (tamże, s. 38–39).
Promowanie zdrowia ma więc sprzyjać poprawie zasobów
(potencjałów) zdrowia, które są środkiem do realizacji ważnych
celów indywidualnych i społecznych, przy czym warunkiem
koniecznym jest, aby człowiek aktywnie uczestniczył
w potęgowaniu zdrowia.
RYCINA 30.1. Model socjoekologiczny. Mandala zdrowia

Źródło: opracowano na podstawie Słońska 1994; Hancock i Perkins, 1986.
Idea promocji zdrowia nakłada także na instytucje

edukacyjne, społeczności lokalne, władze i administrację wymóg
aktywnego uczestniczenia w procesie promocji zdrowia, która ma
przenikać wszystkie sektory życia społecznego. W analizie
promocji zdrowia podkreśla się także, że są to działania
ukierunkowane na całą populację w kontekście codziennego
życia (Sęk, 1997a; Wenzel, 1983).
Ważnym podejściem do promocji zdrowia jest też myślenie
w kategoriach jakości życia. Z tej perspektywy można
powiedzieć, że promocja zdrowia jest działalnością na rzecz
podnoszenia powszechnej jakości życia rozumianej jako
zadowolenie z życia i kształtowanie wyznaczników tej jakości,
czyli np. korzystnych jego warunków. Ta perspektywa ukazuje
zbieżność wielu celów promocji zdrowia z celami akcentowanymi
współcześnie przez nurt psychologii pozytywnej (Seligman
i Csikszentmihalyi, 2000). Aspekt jakości życia został wzięty pod
uwagę już podczas Konferencji Ottawskiej, gdyż określono pięć
obszarów działania na rzecz promocji zdrowia, które uznaje się
za główne zadania, a są to:
1. budowanie prozdrowotnej polityki państwa;

2. tworzenie środowisk sprzyjających zdrowiu;
3. wzmacnianie działań społeczeństwa na rzecz zdrowia;
4. rozwijanie indywidualnych umiejętności służących zdrowiu;
5. reorientacja służby zdrowia.
Wiadomo też, że realizacja tych zadań nie może polegać tylko

na tradycyjnie pojmowanej edukacji zdrowotnej społeczeństwa.
Zdaniem Zofii Słońskiej i Barbary Woynarowskiej (2002, s. 24–25)
podstawowym zadaniem nowoczesnej edukacji jest przede
wszystkim wspomaganie tworzenia warunków dla zmiany (…)
[gdyż] zasadniczym wymogiem leżącym u podstaw promocji
zdrowia jest stworzenie warunków dla szerokiego uczestnictwa
społeczności lokalnych zarówno w procesie podejmowania
decyzji związanych ze zdrowiem, jak i w planowaniu i wdrażaniu
programów dla zdrowia”. W kolejnych latach w ramach WHO
i Konferencji Promocji Zdrowia akcentowano różne problemy
i określano priorytety. Dla regionu europejskiego przewidziano
dwa główne zadania: „promocja i ochrona zdrowia ludzi w ciągu
całego życia i zmniejszenie występowania chorób i urazów oraz
złagodzenie cierpień z ich powodu” (Zdrowie 21, 1999, s. 14). Przy
stawianiu tych zadań nawiązywano też do wartości,
określających zdrowie jako prawo człowieka, równość w zdrowiu
i solidarność w działaniu oraz uczestnictwo ludzi, instytucji
i społeczności lokalnych w rozwoju zdrowia (tamże). Dla
psychologów szczególnym wyzwaniem są zadania związane ze
zdrowiem w aspekcie rozwojowym (tamże, s. 25–26).
30.2. Koncepcje promocji zdrowia w psychologii
Promocję zdrowia w ramach psychologii można określić jako

złożony zespół działań profesjonalnych psychologa, których
celem jest rozwój i wzmacnianie zdrowia całej populacji
w kontekście codziennego życia od poczęcia do późnej
starości. Dla psychologii szczególnie ważnymi i bardziej
skonkretyzowanymi celami są:
1. podnoszenie świadomości jednostkowej i społecznej zdrowia;

2. umożliwienie człowiekowi kontroli nad procesami zdrowia
i udziału w realizacji celów zdrowotnych;
3. rozwój i wzmacnianie zasobów zdrowotnych tkwiących
w jednostce i jej środowisku;
4. kształtowanie zachowań zdrowotnych i zdrowego stylu życia.
30.2.1. Działanie na rzecz partycypacji i autonomii w promocji

zdrowia
Dla psychologa niezwykle ważne jest, aby realizować

podstawową ideę promocji zdrowia – czyli działanie na rzecz
autonomii i partycypacji w kształtowaniu celów zdrowotnych
(Gniazdowski, 1994; Sęk, 2000a; Włodarczyk, 1994). Tymczasem
wiele programów nastawionych na krzewienie zdrowego stylu
życia posługuje się w osiąganiu celów technikami wpływu
społecznego (Górnik-Durose, 1995), które pomijają świadomą
aktywność jednostki. Powstaje więc dla psychologa poważny
dylemat związany z realizacją idei i teoretycznych założeń
działania na rzecz samoświadomości, kontroli i autokreacji
zdrowego stylu życia. Niektóre strategie wpływu społecznego,
działania mediów i reklamy zdrowotnej mogą bowiem głęboko
ingerować w przekonania ludzi i tworzyć złudzenia nowej
tożsamości (por. Stasiakiewicz, 1999), a to jest sprzeczne
z podstawową ideą promocji zdrowia. Dylemat ten ma więc swoje
aspekty etyczne związane z indoktrynacją i przymusem na rzecz
zdrowia. Pisze o tym także Irena Heszen-Niejodek (1995),
omawiając problemy etosu promocji zdrowia. Autorka ta uważa,
że działania promujące zdrowie powinny polegać na
„przedstawieniu oferty i pozostawieniu adresatowi decyzji, ale
i odpowiedzialności za jej skutki zdrowotne” (tamże, s. 12).
Dylematy te można też rozwiązywać np. poprzez wyodrębnienie
w promocji zdrowia różnych poziomów oddziaływania, czy to na
sferę poznawczą, emocjonalno-motywacyjną, czy behawioralną.
Jak wiadomo, w promocji zdrowia ważną rolę odgrywa
kształtowanie zachowań i tu można wyodrębnić zachowania: (1)
nawykowe; (2) intencjonalne czynności i (3) świadome kreowanie
własnego stylu życia, co wiąże się z indywidualną filozofią życia
(por. Sęk, 2000a). Udział technik wpływu społecznego powinien
być najmniejszy w odniesieniu do intencjonalnych czynności
zdrowotnych i tworzenia stylu życia, gdyż ten jest z samej
definicji wysoce zindywidualizowany i dotyczy systemu wartości.
Warto przypomnieć, że w psychologii zdrowia ujmuje się styl
życia związany ze zdrowiem jako: charakterystyczny dla
jednostki system zachowań zdrowotnych uwarunkowanych
cechami temperamentu, wiedzą, uogólnionymi poglądami
i przekonaniami na temat świata, życia i własnej osoby,
systemem wartości, kompetencjami i indywidualnymi
doświadczeniami w zakresie zdrowia oraz zmiennymi
społeczno-kulturowymi (Sęk, 2000c).
Styl życia powstaje w procesie rozwoju, aktywności własnej
i uczestnictwa w kulturze. Natomiast metody perswazji,
modelowania i identyfikacji wykorzystuje się we wczesnych
okresach rozwoju w procesie pierwotnej socjalizacji. W tym
działaniu chodzi o to, aby wytworzyć ważne dla życia
społecznego i jednostkowego nawyki higieniczne, nawyki
powstrzymywania się od wysoce ryzykownych zachowań, nawyki
badań kontrolnych itp.
30.2.2. Cele i strategie realizacji zadań promocji zdrowia w ujęciu

psychologicznym
Psycholog może uczestniczyć w realizacji niemal wszystkich

pięciu grup zadań promocji zdrowia. Może np. działać
w strukturach rządowych lub samorządowych i wpływać na to,
aby wartość zdrowia rozumianego holistycznie i funkcjonalnie –
na poziomie somatycznym, psychicznym, społecznym
i duchowym – stała się czynnikiem istotnym dla polityki
społecznej. Może wpływać na podejmowanie prozdrowotnych
działań w tworzeniu prawa do ubezpieczeń społecznych
i organizacji nowoczesnej służby zdrowia. Psycholog może brać
udział w gremiach opiniotwórczych. Może też prowadzić badania
nad zdrowiem społeczeństwa, świadomością zdrowia oraz
zachowaniami zdrowotnymi i na ich podstawie sporządzać
kompetentne raporty i ekspertyzy (Czapiński, 2000a; Czapiński
i Panek, 2014; Sęk i Ziarko, 2000). Zadaniem psychologa zapewne
jest także wpływać na poziom zdrowotności środowisk, czyli
kształtować zdrowe pole życiowe w różnych siedliskach:
w szkołach, osiedlach, miastach itp. Przypomnijmy, że zdrowe
pole życiowe to takie, (1) które stwarza możliwości zaspokojenia
potrzeb indywidualnych i grupowych, czyli jest bogate
w wartości – wyznaczniki wysokiej jakości życia; (2) które jest
poznawalne, co znaczy, że jednostki złożonych systemów można
od siebie odróżnić, ogarnąć poznawczo i ocenić; (3) w którym
dynamika zmian jest dostosowana do możliwości adaptacyjnych
człowieka w różnych okresach jego życia (Sęk, 1993a).
Psycholog kliniczny jest ciągle jeszcze najbardziej
przygotowany do pracy z jednostkami, dlatego można od niego
oczekiwać, że głównym jego zadaniem będzie rozwijanie
indywidualnych umiejętności służących zdrowiu. Powinien więc
uczestniczyć w różnych formach kształtowania kompetencji
życiowych sprzyjających rozwojowi zdrowia, przy czym można to
odnieść do różnych okresów życia człowieka od poczęcia do
późnej starości, wykorzystując wiedzę o szansach i zagrożeniach
rozwoju w ciągu całego życia (Sęk i Ziarko, 2000).
Gdy myślimy o rozwoju kompetencji sprzyjających zdrowiu,
możemy wykorzystać funkcjonujące i sprawdzone w ramach
psychologii różne formy treningów i zajęć warsztatowych. Należą
do nich m.in. zajęcia dla młodych rodziców oczekujących dziecka
(umiejętności opiekuńczo-wychowawcze, psychologiczno-
sprawnościowe i opiekuńcze przygotowanie do porodu w tzw.
Szkołach Rodzenia), trening umiejętności społecznych dla dzieci
przedszkolnych, trening umiejętności komunikowania się
i rozwiązywania konfliktów, wreszcie różne formy treningu
antystresowego czy asertywności. Można także w odpowiedzi na
zapotrzebowanie tworzyć aktywne formy doskonalenia i rozwoju
osobowości w wieku dorastania, dorosłym i senioralnym.
Ponadto psycholog zainteresowany problematyką zdrowia
behawioralnego jest przygotowany do opracowywania
profesjonalnych programów kształtowania i zmiany zachowań
zdrowotnych, gdyż może odwołać się do znaczących teorii i wielu
nowoczesnych badań w tym zakresie (Conner i Norman, 1998;
Łuszczyńska i Schwarzer, 2003; Sęk, 2000a; Pasikowski, Sęk
i Ziarko, 2005).
Ogólnie rzecz ujmując, psycholog kliniczny powinien być
przygotowany do dwóch obszarów i form działalności: (1)
upowszechniania wiedzy psychologicznej przydatnej dla
promocji zdrowia i (2) kształtowania zasobów zdrowotnych
i zachowań prozdrowotnych (Sęk, 2001c).
Pierwsza grupa działań ma charakter psychoedukacji i może
być adresowana zarówno do profesjonalistów, jak
i nieprofesjonalistów współdziałających w interdyscyplinarnych
zespołach promocji zdrowia i odpowiedzialnych za inicjowanie
i budowanie ogólnokrajowych, wojewódzkich, miejskich,
osiedlowych czy szkolnych programów zdrowia. Nowoczesna
wiedza psychologiczna powinna być upowszechniana wśród
reprezentantów zawodów medycznych, nauczycieli wszystkich
szczebli, decydentów, organizatorów życia społecznego,
dziennikarzy, rodziców, stowarzyszeń itp., czyli wśród
wszystkich, których zadania wynikające z roli (zawodowej
i społecznej) polegają m.in. na kształtowaniu zachowań innych
osób w procesie socjalizacji, w toku wychowania, edukacji,
zarządzania i leczenia.
Upowszechnianie wiedzy powinno w pierwszym rzędzie
dotyczyć psychologicznych koncepcji i modeli zdrowia oraz zasad
kształtowania, utrzymania i ochrony zdrowia (Heszen-Niejodek,
1995b, 2000; Sęk i in., 1992; Sęk 2001c). Chodzi zwłaszcza o te
koncepcje, w których zwraca się uwagę na konieczność tworzenia
pozytywnych, całościowych i procesualnych pojęć zdrowia, jak
również koncepcji akcentujących rolę zasobów zdrowia (zwanych
też potencjałami i czynnikami rozwoju) tkwiących w człowieku
i jego środowisku. Podstawą promocji zdrowia jest oczywiście
także model salutogenetyczny (zob. rozdz. 2). Coraz ważniejsza
staje się też wiedza o czynnikach warunkujących rozwój
psychospołeczny (Brzezińska 2000; Brzezińska, Appelt
i Wojciechowska, 2002; Brzezińska, Bardziejewska i Ziółkowska,
2002, Brzezińska, Smykowski i Czub, 2004) i jakość życia (Bańka,
1995; Derbis, 2000; Kowalik, 1995; Sęk, 1993a, 1997b).
W edukacji zdrowotnej ważne jest też odkrywanie potocznych
koncepcji zdrowia (Sęk i in., 1992) i zwracanie uwagi na treść
indywidualnej świadomości zdrowotnej (Faltermaier, 1993), gdyż
makrokampanie pomijają podmiotowy aspekt w promocji
zdrowia, a to nie sprzyja podejmowaniu odpowiedzialności za
zdrowie i tworzeniu własnych, zdrowych stylów życia. Wiedza
prozdrowotna powinna obejmować także kompetencje życiowe
i rozwojowe jednostki, takie jak: umiejętność rozpoznawania
i zaspokajania własnych aspiracji dostosowanych do możliwości
oraz sprostania wymaganiom środowiska, sytuacjom trudnym
i zadaniom rozwojowym w toku całego życia (por. Czabała, 1994).
W promocji zdrowia potrzebna jest też umiejętność kształtowania
środowiska bogatego w zasoby naturalne, materialne i społeczne.
W tym celu można wykorzystać bogatą wiedzę z różnych
dziedzin psychologii, zwłaszcza psychologię rozwoju człowieka
(podejście ekologiczne), środowiskową (Bańka, 2002) i społeczną
(Wojciszke, 2002) oraz wiedzę o stresie życiowym i formach
skutecznego radzenia sobie z nim (Hobfoll, 2006; Heszen-
Niejodek i Ratajczak, 2000).
Ta wiedza ma charakter operacyjny i dotyczy różnych
umiejętności, co sprowadza nas do drugiego ważnego obszaru
promocyjnej działalności psychologa, mianowicie do
kształtowania zasobów zdrowotnych i zachowań zdrowotnych.
Do zasobów zdrowotnych zalicza się wszystkie zasoby
odpornościowe wraz z metazasobem, jakim jest poczucie
koherencji (Antonovsky, 1987/1995). Wykorzystanie wiedzy
w tym zakresie dla kształtowania zasobów polegać może na
rozwoju: (1) struktury Ja i poczucia tożsamości wraz z pozytywną
samooceną; (2) przekonań zdrowotnych i tych dotyczących
kontroli nad zdrowiem; (3) poczucia sprawstwa i własnej
skuteczności (Bandura, 1991) oraz poczucia kompetencji
autoregulacyjnej. Odwołując się do znanych prawidłowości
i warunków rozwoju zasobów i potencjałów zdrowia, można
tworzyć programy promocji zdrowia o różnym zasięgu:
indywidualne, grupowe (np. rodzinne – Valach, Young i Lynam,
1996), instytucjonalne (szkolne, pracownicze) i w społecznościach
lokalnych także środowiskowe (Słońska i Woynarowska, 2002).
W ramach programów promocji zdrowia istotną rolę
odgrywają także kształtowanie i zmiana zachowań zdrowotnych.
W rozwoju nawyków zdrowotnych wykorzystuje się mechanizmy
socjalizacji, procesy naśladowania i modelowania. Chodzi tu nie
tylko o proste nawyki ważne dla higieny życia codziennego, lecz
także o kształtowanie odpowiedzialności za własne zdrowie
i dbałości o zasoby zdrowotne środowiska, co zresztą
wykorzystuje się w nowych programach szkolnych. W promocji
psychicznego wymiaru zdrowia przewiduje się również rozwój
umiejętności społecznych: komunikowania się, porozumiewania,
współpracy, pomagania i tworzenia więzi międzyludzkich. Dla
kształtowania niektórych kompetencji rozważa się przydatność
mechanizmów wpływu społecznego, który powinien jednak być
zgodny z główną ideą promocji zdrowia, tj. działaniem na rzecz
autonomii i partycypacji.
Najbardziej rozwiniętą formą działań promocyjnych jest
udział psychologów w programach promocji zdrowia w systemie
edukacji. Psychologowie uczestniczą w tworzeniu i realizowaniu
programów całościowych dla „szkół promujących zdrowie”
(Woynarowska, 1994) oraz programów bardziej specyficznych
nastawionych na edukację zdrowotną i wspomaganie rozwoju. Są
to programy wspomagania rozwoju osobowości dla nauczycieli
i uczniów, mające na celu kształcenie takich ważnych
kompetencji, jak umiejętność nawiązywania i utrzymywania
relacji z innymi, radzenia sobie ze stresem, rozwiązywania
konfliktów itp. Współwystępują one zresztą z programami
prewencji zaburzeń.
Psychologowie podejmują także działania na rzecz aktywizacji
środowisk lokalnych: współpracują z samorządami lokalnymi,
stowarzyszeniami i organizacjami. Bardzo ważną rolę może
odgrywać współpraca psychologów z młodzieżowymi liderami
promocji zdrowia. Można to powiązać z programami sieci
„zdrowych miast” i działaniami w środowisku pracy, w których
adaptuje się skuteczne zachodnie wzory promocji zdrowia
(Gniazdowski, 1994). W ramach tych programów dochodzi
zresztą do współpracy psychologów różnych specjalności (Sęk,
2001c).
Współcześnie głównymi adresatami promocji zdrowia są
rodzina (Czabała, 1994) oraz instytucje edukacyjne szczebla
przedszkolnego, podstawowego, średniego i wyższego
(Woynarowska, 1994; Wear i Gray, 1996). Promocja zdrowia jest
także realizowana w środowisku pracy i instytucjach opieki
medycznej.
Promocja zdrowia to działanie nastawione prospektywnie, jej
efekty można badać w perspektywie wielu lat w przyszłości.
Dlatego programom tym powinny towarzyszyć badania
ewaluacyjne, które także mogą być ważnym zadaniem dla
psychologa.
30.3. Prewencja psychologiczna – terminologia

i poziomy prewencji
Dla określenia działań nastawionych na zapobieganie różnym

formom patologii używa się takich pojęć jak: „profilaktyka”,
„psychoprofilaktyka” lub „prewencja” albo „prewencja
psychologiczna”. Terminu „profilaktyka” używano w Europie już
w latach 30. XX w., natomiast termin „prewencja” upowszechnił
się w Stanach Zjednoczonych, gdzie powstała nawet
subdyscyplina nazwana psychologią prewencyjną (Felner i in.,
1983). W tym opracowaniu terminy te będą używane zamiennie.
Mimo wielu różnic w definiowaniu można określić prewencję
psychologiczną jako zespół działań, w których wykorzystuje się
metody i środki psychologiczne celem zmniejszenia
prawdopodobieństwa wystąpienia zaburzeń
w funkcjonowaniu somatycznym, psychologicznym
i społecznym poprzez przeciwdziałanie czynnikom ryzyka
i wzmacnianie zasobów pełniących funkcję ochronną (Sęk,
2008d).
Gerald Caplan (1964) wyróżnił trzy rodzaje prewencji:
pierwotną, wtórną i trzeciego stopnia. Prewencją właściwą jest
prewencja pierwotna. Polega ona na obniżeniu
prawdopodobieństwa wystąpienia zaburzeń, czyli na
zmniejszeniu wskaźnika zachorowalności poprzez
przeciwdziałanie czynnikom ryzyka, zanim spowodują one
wystąpienie zaburzeń. Prewencję wtórną stosuje w sytuacji
pojawienia się wczesnych sygnałów zaburzeń, a jej celem jest
powstrzymanie rozwoju patologii. W tym rodzaju prewencji
można wykorzystywać metody właściwe dla terapii. Prewencja
trzeciego stopnia ma na celu zapobieganie skutkom przebytej
choroby i hospitalizacji oraz przeciwdziałanie nawrotom
choroby, np. nawrotom choroby alkoholowej czy ostrym stanom
psychotycznym w przebiegu schizofrenii itp. Ten rodzaj
prewencji może być realizowany metodami rehabilitacji i opieki
środowiskowej, a istotną rolę ogrywają w tej sytuacji także grupy
samopomocy (por. rozdz. 33 i 34).
Emory Cowen (1983) zwraca uwagę na specyfikę działań
prewencyjnych mających na celu zapobieganie zaburzeniom
psychicznym. Według tego autora pierwotna prewencja
psychopatologii jest pojęciem węższym, oznaczającym zespół
działań, które zmierzają do wzmocnienia psychologicznych
zasobów i przeciwdziałania psychologicznym oraz społecznym
czynnikom ryzyka. Chodzi tu o prewencję nerwic, zaburzeń
osobowości i zapobieganie uzależnieniom, a także patologii
społecznej. Psychologiczna prewencja psychopatologii powinna
dotyczyć ludzi, którzy mają subiektywne poczucie zdrowia, ale
należą do grup ryzyka.
30.3.1. Pojęcie i rodzaje ryzyka

W podejściu epidemiologicznym określa się ryzyko jako sytuację
lub działania, które powodują zagrożenie dla czegoś
wartościowego. Gdy działają czynniki ryzyka, zwiększa się
prawdopodobieństwo straty lub zaistnienia czegoś
niekorzystnego. Ryzyko zachorowania określa się obiektywnie,
obliczając wskaźnik będący stosunkiem liczby osób, u których
występuje dana choroba, do wszystkich ludzi w danej populacji.
Czynniki ryzyka nie są ani wystarczającym, ani niezbędnym
warunkiem wystąpienia choroby w tym sensie, że niektóre osoby
pomimo podejmowania zachowania ryzykownego mogą nie
zapaść na związaną z nim chorobę i odwrotnie – bywa też tak, że
na daną chorobę zapadają osoby, które nie podejmują typowych
dla niej zachowań ryzykownych. Szacując ryzyko, można
wyróżnić ryzyko bezwzględne określające, jaka jest ogólna
zapadalność na daną chorobę w populacji, oraz ryzyko względne
mówiące o tym, ile razy wzrasta prawdopodobieństwo
zachorowania u osób, u których występuje dany czynnik ryzyka
(np. palenie papierosów). Z kolei przypisana różnica w ryzyku
określa, jakiego spadku procentowego w zapadalności na
zaburzenie można byłoby oczekiwać, gdyby dany czynnik ryzyka
został zupełnie wyeliminowany w populacji. Wskaźnik ryzyka
względnego obliczamy, dzieląc prawdopodobieństwo wystąpienia
danej choroby wśród osób narażonych przez
prawdopodobieństwo wystąpienia danej choroby wśród osób
nienarażonych. Natomiast wskaźnik przypisanej różnicy
w ryzyku obliczamy, odejmując prawdopodobieństwo
zapadnięcia na daną chorobę wśród osób nienarażonych od
ogólnego prawdopodobieństwa zapadnięcia na daną chorobę
i dzieląc tę różnicę przez ogólne prawdopodobieństwo
zapadnięcia na daną chorobę. Informując o ryzyku, należałoby
podawać zarówno wartości względne, jak i bezwzględne ryzyka,
ponieważ niosą one różne informacje i są w pełni zrozumiałe
dopiero w połączeniu, np. mały procentowy wzrost ryzyka
choroby często występującej w populacji może informować
o większym zagrożeniu zdrowotnym niż duży wzrost procentowy
ryzyka wystąpienia choroby ogólnie niezmiernie rzadkiej
w populacji.
W badaniach zwłaszcza epidemiologicznych ustala się, jakie
czynniki ekologiczne, biologiczne, społeczno-kulturowe,
sytuacyjne, behawioralne i osobowościowe (personalne)
pozostają w przyczynowo-skutkowym lub statystycznym związku
z podwyższonym poziomem prawdopodobieństwa wystąpienia:
1. zaburzeń psychicznych (lękowych, nastroju, tożsamości,

rozwoju psychoseksualnego, agresji, przemocy itp.);
2. zaburzeń oraz chorób somatycznych i psychosomatycznych
(chorób nowotworowych, układu krążenia i zawału, chorób
przemiany materii zaliczanych do chorób cywilizacyjnych),
3. krytycznych wydarzeń życiowych i kryzysów, takich jak
niechciana ciąża i jej konsekwencje, rozwód, bezrobocie,
zubożenie, bezdomność, prostytucja, wykluczenie społeczne;
4. konfliktów społecznych, interpersonalnych itp.
Aby skutecznie zapobiegać zaburzeniom, trzeba znać rodzaj

i mechanizm działania różnych czynników ryzyka.
Można też wyodrębnić sytuacje ryzyka (sytuacje zagrożenia,
krytyczne wydarzenia) i środowiskowe czynniki ryzyka
(ubóstwo, toksyczność, konfliktowość, stresowość) środowiska
naturalnego, materialnego, społecznego i informatycznego. Cechą
środowiskowych czynników w odróżnieniu od ryzyka
sytuacyjnego jest podstępne i długotrwałe działanie. Niektóre
z nich (np. czynniki klimatyczne, technologiczne lub
ekonomiczne) pozostają poza kontrolą człowieka, dlatego trudno
im przeciwdziałać. W ostatnich czasach działalność człowieka
i rozwój cywilizacji oraz przemiany społeczne przynoszą także
nieznane zagrożenia. Mamy tu więc do czynienia z zamkniętym
kołem wzajemnych relacji, gdy zachowanie człowieka powoduje
ryzyko środowiskowe. Na przykład w transformacjach
ustrojowych i przemianach makrospołecznych upatruje się
wzrostu specyficznej dysfunkcjonalności rodziny, a badania nad
konsekwencjami globalizacji wskazują na wysokie zagrożenie
depresją i zaburzeniami osobowości związanymi
z autoeksploatacją (Kowalik, 2015; Cierpiałkowska i Sęk, 2015).
Behawioralne czynniki ryzyka to zachowania, których
związek z powstawaniem zaburzeń został jednoznacznie
udokumentowany w badaniach epidemiologicznych. Na przykład
przy splocie niekorzystnych warunków palenie tytoniu powoduje
choroby układu krążenia i choroby nowotworowe; nadużywanie
alkoholu i eksperymentowanie ze środkami psychoaktywnymi
oraz nadmierne używanie Internetu powodują uzależnienie.
W prewencji wyróżnia się także grupy ryzyka, których sposoby
życia i zachowania oraz normy szkodzą ich członkom oraz innym
ludziom, takie jak sekty, gangi narkotykowe, młodzieżowe grupy
alternatywne. Wiele czynników ryzyka wynika także
z właściwości podmiotu, można więc mówić o ryzyku
podmiotowym (osobowościowym), które jest bardzo
zróżnicowane, gdyż może obejmować genetyczne czynniki ryzyka
(choroby nowotworowej, psychicznej), biologiczne,
temperamentalne i osobowościowe związane z procesem
socjalizacji i rozwoju. Same procesy rozwojowe mogą stanowić
o ryzyku. Kryzysy rozwojowe stanowią typowy układ, który
można nazwać układem ryzykownych szans. Nasilenie konfliktu
i sprzeczności zwiększa prawdopodobieństwo nierozwiązania
kryzysu lub stosowania patologicznych strategii przezwyciężania
go. Aby móc rozwiązać kryzys, potrzebne jest podejmowanie
ryzykownych, nowych zadań – dlatego mówi się o ryzyku
rozwojowym.
Czynniki ryzyka pozostają jednak w interakcji z zasobami
jednostki i środowiska, dlatego – jak to wykazał Caplan (1964) –
ryzyko nie zawsze musi się ujawniać i prowadzić prostą drogą do
patologii. Często organizm lub człowiek poprzez świadome
zachowania może kompensować działanie czynników ryzyka.
Prawdopodobieństwo wystąpienia patologii można określić –
podobnie jak to uczynił George Albee – następującym „wzorem”
Litery oznaczają różne rodzaje czynników ryzyka i zasobów: B – biologiczne, P –

psychologiczne, S – społeczne, E – ekologiczne.
Prawdopodobieństwo wystąpienia nowych zachorowań lub

faktów patologii jednostkowej i społecznej jest tym większe, im
więcej różnorodnych czynników wysokiego ryzyka działa przy
słabych zasobach kompensujących zagrożenie: np. wysokie
nasilenie problemowych zachowań wśród młodzieży w sytuacji
kryzysu wartości (transformacja, anomia), przy objawach
dezorganizacji społecznej i deficytach rozwoju osobowości, braku
wsparcia osób dorosłych oraz braku pozytywnych liderów
rówieśniczych. Prawdopodobieństwo patologii jednostkowej
i społecznej jest tym mniejsze, im mniej jest czynników ryzyka
i słabsze ich natężenie, a jednocześnie w środowisku (szkole,
rodzinie, gminie itp.) i w samym podmiocie jest więcej zasobów.
Diagnoza relacji między czynnikami ryzyka i zasobami stanowi
podstawę wszelkich profesjonalnych interwencji prewencyjnych
(por. Albee, 1984; Sęk, 2001c).
30.3.2. Strategie pozytywne i negatywne w działaniach

prewencyjnych
W praktyce można zastosować różne strategie zapobiegania

zaburzeniom i negatywnym zjawiskom zdrowotnym. Prewencja
może zmierzać do zmniejszania lub usuwania czynników ryzyka,
poprzez minimalizowanie zagrożeń sytuacyjnych
i środowiskowych. Polega to jednak głównie na zmianie
ryzykownych zachowań antyzdrowotnych i unikaniu kontaktu
z grupami ryzyka.
Dla oddziaływań na czynniki ryzyka przyjęto nazwę strategii
negatywnej. Jest ona często realizowana technikami wpływu
społecznego poprzez apele w mediach i perswazję z elementami
uświadamiania odnośnie do szkodliwych konsekwencji
czynników ryzyka i możliwości ich usuwania. Ten rodzaj
prewencji, choć wywołuje zjawisko reaktancji, może być
skuteczny wówczas, gdy ryzyko jest bardzo wysokie.
Najczęściej jednak w działaniach prewencyjnych stosuje się
także strategię pozytywną polegającą na wzmacnianiu zasobów
odpornościowych jednostki i zasobów środowiska oraz
kształtowaniu licznych kompetencji służących przeciwdziałaniu
zagrożeniom. Strategia pozytywna – podstawowa w promocji
zdrowia – stanowi w prewencji istotną przeciwwagę
i uzupełnienie dla strategii negatywnej. Piszemy o tym więcej
w dalszej części rozdziału. W programach promocji zdrowia
i prewencji relacja między strategiami pozytywnymi
i negatywnymi zależy od diagnozy sytuacji i możliwości działania
oraz nasilenia czynników ryzyka.
30.4. Promocja zdrowia i prewencja zaburzeń –

podobieństwa i różnice
30.4.1. Relacje między promocją zdrowia a prewencją
Niektórzy uważają, że promocja zdrowia i prewencja stanowią

jednolity system oddziaływań (Ostaszewski, 2003). W obu tych
typach działania wykorzystuje się strategie pozytywne
i oddziałuje na osoby (grupy) oraz kontekst.
Istotą promocji jest inicjowanie i wspomaganie za pomocą
różnych metod rozwoju zasobów i czynników uodporniających
człowieka i wpływających na jego dobrostan. Z punktu widzenia
wiedzy psychologicznej najbardziej przydają się pod tym
względem psychologia rozwoju człowieka, psychologia
środowiskowa i psychologia zdrowia, a ostatnio także psychologia
pozytywna. Pierwotnym celem jest rozwój zdrowia i podnoszenie
jakości życia. Kryje się za tym także zapobieganie negatywnym
zjawiskom. W prewencji pierwotnej celem jest zmniejszanie
ryzyka patologii. Poszukuje się więc zależności
probabilistycznych i przyczynowo-skutkowych między ryzykiem
a zachorowaniem. Działanie prewencyjne jest głównie
zorientowane na grupy ryzyka, a promocja zdrowia dotyczy całej
populacji.
Prewencja jest bardziej nastawiona na zachowanie status quo
(zachowanie zdrowia i przeciwdziałanie zaburzeniom), podczas
gdy promocja zdrowia jest wyraźnie ukierunkowana na procesy
rozwojowe. Przedstawiono to na rycinie 30.2.
30.4.2. Specyfika metod działania
We wszystkich podejściach do prewencji wyróżnia się też zwykle

dwie inne strategie: (1) ukierunkowaną na jednostkę (grupę
docelową) i (2) ukierunkowaną na kontekst. Strategie negatywne
i pozytywne ukierunkowane na jednostki i otoczenie mogą być
realizowane na wiele różnych sposobów. Zdaniem Cowena (1983)
każda działalność prewencyjna powinna być intencjonalna
i świadoma, oparta na wiedzy o czynnikach ryzyka,
mechanizmach jego ujawniania się oraz czynnikach chroniących,
jak również wiedzy o sposobach realizacji celów prewencyjnych.
Martin Bloom (1979; por. Sęk, 2006) analizuje siedem zasad
kształtowania działań prewencyjnych (nazywa je wymiarami
prewencji); są to m.in.: znajomość mechanizmów zagrożeń
patologią, wiedza o zasobach, ocena czasu działania[36], adresat
prewencji (osoba, grupa, system), relacja strategii negatywnej do
pozytywnej, aktywność vs. pasywność i konieczność ewaluacji
działań prewencyjnych.
Zapobieganie różnym niekorzystnym zjawiskom może być
realizowane w wersji indywidualnego poradnictwa lub
wdrażania programów. Wyróżnia się kilka metod prewencji, przy
czym kryterium wyodrębnienia jest psychologiczny mechanizm
działania. Są to m.in. techniki informacyjno-edukacyjne
nastawione na poszerzenie wiedzy o ryzyku i czynnikach
ochronnych, czyli oddziałujące na świadomość zdrowotną. Tym
metodom tzw. oświaty zdrowotnej często towarzyszą techniki
wywołania strachu. Jak stwierdzono jednak w badaniach
ewaluacyjnych, ich skuteczność jest ograniczona (por.
Ostaszewski, 2003). Do metod profilaktyki zalicza się także
techniki edukacji emocjonalnej nastawione na uczenie
kompetencji emocjonalnej, wrażliwości i ekspresji emocji oraz
rozwoju osobistego, co ma zapobiegać ucieczkowym reakcjom
w różne formy patologii. Z metodami edukacji afektywnej
powiązany jest model działań alternatywnych nastawionych na
rozwój zainteresowań, aktywność angażującą, niekiedy bardzo
atrakcyjną i wyczerpującą jako alternatywa wobec zachowań
antyzdrowotnych. Model ten jest z powodzeniem
wykorzystywany w wychowaniu zagrożonej uzależnieniami
i patologią społeczną młodzieży. Rozwój metod promocji zdrowia
i prewencji odnotowano wraz z upowszechnieniem się teorii
społecznego uczenia się. Z tego nurtu wywodzi się m.in. zbiór
technik zwanych treningiem umiejętności życiowych, takich
jak: podejmowanie decyzji, budowanie pozytywnego obrazu
własnej osoby, samokontrola, komunikowanie się, rozwiązywanie
problemów, asertywność i współdziałanie czy radzenie sobie ze
stresem życiowym. Model ten łączy w sobie techniki ze strategii
negatywnej i pozytywnej i może być stosowany w profilaktyce
różnych zaburzeń.
RYCINA 30.1. Relacje między promocją zdrowia a prewencją zjawisk chorobowych
Źródło: opracowano na podstawie Słońska, 1994, s. 44.
30.5. Zastosowanie teorii w planowaniu

programów promocji zdrowia i prewencji zaburzeń
Przygotowywanie skutecznego, całościowego programu

profilaktycznego lub promującego zdrowie (od identyfikacji
problemu do metody jego rozwiązania i ewaluacji efektów) jest
zadaniem złożonym i wieloaspektowym, a przez to może
stanowić duże wyzwanie koncepcyjne i organizacyjne. Na
przykład jedną z trudności, z którymi mogą się zmagać osoby
przygotowujące tego rodzaju program, może być odpowiednie
zastosowanie abstrakcyjnej wiedzy teoretycznej do rozwiązania
bardzo konkretnych problemów zdrowotnych, z którymi
borykają się ludzie lub instytucje, będący adresatami interwencji.
Ewentualne trudności w integracji tych dwóch perspektyw
(konceptualnej i praktycznej) mogą ograniczać jakość
przygotowywanych programów, co może przejawiać się np.
rezygnacją z osadzania zaprojektowanych działań w konkretnych
ramach teoretycznych bądź wyborem teorii nieprzystających do
rozwiązywanego problemu. O konieczności rozwijania
standardów przygotowywania programów profilaktycznych
może świadczyć analiza 23 programów prewencji otyłości
realizowanych w Polsce, która wykazała, że wykorzystuje się
w nich zaledwie 40% opisanych w literaturze technik zmiany
zachowań zdrowotnych, a w wielu przypadkach programy nie
zakładają w ogóle ewaluacji osiągniętych efektów (Januszewicz
i Łuszczyńska, 2011).
Jednym z najlepiej rozwiniętych i upowszechnionych podejść
do przygotowywania programu prewencji lub promującego
zdrowie jest tworzenie map interwencji, tzw. intervention
mapping (Bartholomew i in., 2011). Metoda ta pozwala na
systematyczne wypracowanie programu, w którym każdy
element oddziaływania na grupę docelową jest uzasadniony
teoretycznie oraz ma poparcie w dowodach empirycznych. Dzięki
takiemu podejściu wzrasta prawdopodobieństwo, że opracowany
program będzie zawierał rozwiązania, które są jednymi
z najlepszych możliwych w świetle aktualnego stanu wiedzy.
Minimalizuje ono również ryzyko stworzenia programu
skutecznego jedynie fasadowo. Podejście oparte na mapach
interwencji pomaga m.in. w:
1. sprowadzeniu złożonych sytuacji problemowych do

konkretnych zachowań i przełożeniu ich na sekwencje
prozdrowotnych cząstkowych celów wykonawczych;
2. wyłonieniu istotnych determinant osobistych
i pozaosobowych ułatwiających lub utrudniających realizację
celów wykonawczych;
3. przejściu od abstrakcyjnych metod (ogólnych procesów
psychicznych opisanych językiem teoretycznym, takich jak
modelowanie) do strategii (czyli wyprowadzenia z teorii
konkretnych oddziaływań, z którymi spotkają się odbiorcy
interwencji, np. materiałów, które dostarczone do odbiorcy
będą zawierały treści modelujące określone zachowania);
4. uwzględnieniu (identyfikacji i zaangażowaniu) w procesie
opracowywania programu szerokiego spektrum osób, które
mogą uczestniczyć we wprowadzaniu korzystnej zmiany –
poczynając od rodziców, dyrekcji szkoły czy menedżerów
stanowiska pracy, a kończąc na redaktorach gazet,
urzędnikach czy politykach;
5. wskazaniu, w jaki sposób utworzyć efektywnie pracującą
grupę roboczą przygotowującą projekt i jakie przyjąć zasady
współpracy naukowców, przedstawicieli społeczności oraz
innych „udziałowców” powiązanych z sytuacją problemową
i zainteresowanych jej rozwiązaniem.
W przygotowaniu tego rodzaju programów interwencji

w obszarze zdrowia, zwłaszcza na początkowym etapie, mogą być
pomocne taksonomie technik zmiany zachowań ukazujące
bogactwo dostępnych psychologicznych środków oddziaływania,
z których może korzystać psycholog zdrowia (Abraham i Michie,
2008; Michie i in., 2011).
30.6. Inspiracje z obszaru psychologii pozytywnej

dla promocji i prewencji
Jedno z podejść rozwijanych w ramach promocji zdrowia

skoncentrowane jest na działaniach prowadzących do
wzmacniania dobrostanu. Zagadnienie to jest ważne, ponieważ
nie tylko wysoki poziom subiektywnego dobrostanu (np.
zadowolenie z życia jako całości) jest wartością samą w sobie
(Tatarkiewicz, 2015), lecz także pozytywne emocje i przekonania
rzutują na zdrowie somatyczne i jego wskaźniki. takie jak ogólna
zachorowalność (Cohen i in., 2003; Pressman i Cohen, 2005)
i długość życia (Danner, Snowdon i Friesen, 2001). Dodatni wpływ
pozytywnych emocji na zdrowie jest względnie niezależny od
korzystnych skutków redukowania emocji negatywnych (Larsen
i in., 2004). W związku z tym optymalne kształtowanie zdrowia
powinno obejmować umiejętne łączenie regulacji emocji
negatywnych i pozytywnych (tamże; Folkman i Moskowitz, 2000).
Cele praktyczne w zakresie zwiększania dobrostanu
realizować można za pomocą tzw. pozytywnych interwencji
psychologicznych, czyli uzasadnionych teoretycznie
i sprawdzonych empirycznie oddziaływań psychologicznych,
które zwiększają dobrostan na drodze rozwijania pozytywnych
emocji, przekonań i działań (Kaczmarek, 2016; Schueller, Parks
i Kashdan, 2014). Ujęcie to wskazuje cel tej grupy interwencji
(wzrost dobrostanu) oraz podkreśla specyficzną metodę jego
realizacji: wzbudzanie pozytywnych emocji, myśli i zachowań. To
właśnie specyficzne metody realizacji tego celu odróżniają
pozytywne interwencje psychologiczne od pozostałych
interwencji psychologicznych, które również w swych
najogólniejszych założeniach prowadzą do poprawy szeroko
rozumianego dobrostanu, jednakże wykorzystują w tym celu
inne środki oddziaływania psychologicznego, np. identyfikację
i eliminację błędów myślenia. W literaturze przedmiotu stosuje
się również zamiennie pojęcie „pozytywnych aktywności”, które
akcentuje czynny i podmiotowy charakter tego rodzaju
interwencji (Lyubomirsky i Layous, 2013). Pozytywne
interwencje wywodzą się bezpośrednio ze współczesnych badań
eksperymentalnych nad dobrostanem (Fordyce, 1977; Seligman
i in., 2005), jakkolwiek wpisują się również w nurt wielowiekowej
tradycji filozoficznej skoncentrowanej na poszukiwaniu
racjonalnych dróg prowadzących do pełniejszego zadowolenia
z życia (Tatarkiewicz, 2015).
W ciągu minionych 10 lat została zgromadzona bardzo
użyteczna wiedza na temat pozytywnych interwencji. Stworzono
ramy teoretyczne wyjaśniające mechanizm oddziaływania
pozytywnych interwencji (Lyubomirsky i Layous, 2013;
Lyubomirsky, Sheldon i Schkade, 2005; Kaczmarek i Drążkowski,
2014). Opracowano kilkanaście typów interwencji angażujących
różnorodne procesy psychiczne, np. wdzięczność (Froh, Sefick
i Emmons, 2008), humor (Gander i in., 2013), siły charakteru
(Seligman i in., 2005), oraz oddziałujących na różnorodne
zmienne wynikowe funkcjonujące w obszarze psychologii
pozytywnej, np. zadowolenie z życia (tamże) lub optymizm
(Peters i in., 2010). Stosowano pozytywne interwencje
w odniesieniu do różnorodnych grup klinicznych (Huffman i in.,
2014; Meyer i in., 2012). Przeprowadzono kilkadziesiąt
rygorystycznych testów empirycznych sprawdzających
skuteczność poszczególnych interwencji (Bolier i in., 2013) oraz
złożonych programów wykorzystujących sekwencje pozytywnych
interwencji (Suldo i in., 2015). Metaanalizy wyników
kilkudziesięciu badań poświęconych pozytywnym interwencjom
przemawiają za ich ogólną skutecznością oraz wskazują warunki,
w których pozytywne interwencje są najskuteczniejsze lub
w których ich skuteczność może być niewielka (Bolier i in., 2013;
Hone, Jarden i Schofield, 2015; Sin i Lyubomirsky, 2009).
Podobnie jak w przypadku prób zrozumienia czynników
motywacyjnych leżących u podłoża zachowań zdrowotnych,
w ramach psychologii pozytywnej rozwijane są modele
wyjaśniające, jakie czynniki sytuacyjne oraz różnice
indywidualne odpowiedzialne są za skuteczną realizację
pozytywnych interwencji (Kaczmarek i in., 2014; Misiak i in.,
2015). Można oczekiwać, że wiedza gromadzona w ramach badań
nad pozytywnymi interwencjami istotnie przyczyni się do
wzmocnienia działań w obszarze promocji zdrowia
i rozszerzenia repertuaru dostępnych środków oddziaływań na
sferę dobrostanu.
30.7. Podsumowanie
Rozwój cywilizacji pociąga za sobą powszechne zmiany

w funkcjonowaniu człowieka, które zwiększają ryzyko dla
zdrowia i wystąpienia różnych form patologii. Do zadań zarówno
teoretycznych, jak i praktycznych psychologa klinicznego należą
promocja zdrowia i powiązana z nią prewencja zaburzeń.
Promocja zdrowia jest rozmaicie określana – jako ruch
społeczny, jako interdyscyplinarna dziedzina badań i praktyki,
jako działanie na rzecz partycypacji i autonomii w ochronie
i rozwoju zdrowia. W promocji zdrowia ważne jest
ukierunkowanie celów na edukację zdrowotną ludzi
i podnoszenie jakości codziennego życia całej populacji. Złożone
zadania promocji zdrowia wymagają współdziałania różnych
systemów. Psycholog zgodnie ze swoim przygotowaniem
koncentruje się na podnoszeniu świadomości zdrowia,
wzmocnieniu indywidualnej kontroli nad zdrowiem i jego
wyznacznikami oraz rozwijaniu podmiotowych
i środowiskowych zasobów zdrowotnych. W kształtowaniu
kompetencji zdrowotnych bierze także pod uwagę rozwój
zachowań zdrowotnych i korzysta w tym zakresie z bogatej
wiedzy społecznej psychologii poznawczej. Głównymi adresatami
programów promujących zdrowie są rodzina, szkoły, środowisko
pracy i rekreacji oraz instytucje opieki zdrowotnej.
Psychologiczna prewencja albo psychoprofilaktyka jest
dziedziną badań i praktyki nastawioną na pomoc osobom
zdrowym znajdującym się w sytuacji ryzyka. Wiedza
o czynnikach ryzyka i mechanizmach jego ekspresji jest
podstawowa w działaniach profilaktycznych. Ryzyko można
ujmować z perspektywy badań epidemiologicznych jako
podwyższone prawdopodobieństwo wystąpienia patologii i jako
sytuacje niepewności wyników (obniżenie prawdopodobieństwa
sukcesu i korzyści). Do czynników ryzyka należą czynniki
sytuacyjne i środowiskowe, a wśród podmiotowych – czynniki
genetyczne, biologiczne, temperamentalne, poznawcze,
osobowościowe, behawioralne i rozwojowe oraz ryzyko grupowe.
Ryzyko działa w interakcji z zasobami odpornościowymi, od
relacji ryzyka i zasobów zależy prawdopodobieństwo patologii.
Działania prewencyjne wymagają dostosowania do poziomu
zagrożenia, a to zakłada trafną diagnozę ryzyka i zasobów oraz
potrzeb adresatów działań prewencyjnych. Tradycyjnie wyróżnia
się również poziomy prewencji (pierwotną, wtórną i trzeciego
stopnia). Strategia negatywna polega na usuwaniu bądź
osłabianiu czynników ryzyka, a towarzyszy jej strategia
pozytywna rozwoju potencjałów zdrowotnych. Obie są
realizowane w programach prewencji i promocji zdrowia.
Działania profilaktyczne są zwykle ukierunkowane na osoby
i kontekst ich życia i mają charakter systemowy. W nurcie
promocji zdrowia i prewencji wykorzystuje się badania nad
tworzeniem map interwencji i osiągnięcia psychologii
pozytywnej.
PODSTAWOWE POJĘCIA
pozytywne interwencje
prewencja – psychoprofilaktyka
promocja zdrowia
rodzaje ryzyka
strategie profilaktyki
LITERATURA ZALECANA
Ostaszewski, K. (2003). Skuteczność profilaktyki używania
substancji psychoaktywnych. Warszawa: Wydawnictwo
Naukowe Scholar.
Sęk, H. (2000). Promocja zdrowia: działanie na rzecz autonomii
i odpowiedzialności czy narzucanie wzorów zachowań
zdrowotnych. W: J. Brzeziński, M. Teoplitz-Winiewska (red.),
Etyczne dylematy psychologii (s. 147–162). Poznań:
Wydawnictwo Fundacji Humaniora.
Światowa Deklaracja Zdrowia (1999). Zdrowie dla wszystkich
w XXI wieku. Warszawa: PARPA.
Rozdział 31
Pomoc psychologiczna w różnych typach

kryzysu
Dorota Kubacka-Jasiecka
Michał Ziarko
31.1. Kryzys emocjonalny (psychologiczny)
Kryzysy emocjonalne, towarzyszące naszemu życiu, o większej

lub mniejszej intensywności stanowią naturalną składową
ludzkiego losu (Collins i Collins, 2005).
W piśmiennictwie kryzysu wciąż brakuje powszechnie
akceptowanej definicji kryzysu emocjonalnego. Poszczególni
autorzy akcentują odmienne aspekty stanu kryzysowego jako
konstytuujące jego istotę. Podaje się zróżnicowane
charakterystyki stanu załamania równowagi psychofizycznej
typowej dla kryzysu. Zgodnie ze słownikową definicją kryzys
emocjonalny to stan nierównowagi psychicznej mający
znaczenie przełomowe, punkt zwrotny życia, wymagający
natychmiastowych rozwiązań. W kryzysie rozstrzygają się ważne
dla człowieka sprawy: jego stan zdrowia, relacje z otoczeniem,
kierunek i sens dalszego życia (por. tamże; James i Gilliland, 2004;
Płużek, 1971, 1997; Sęk, 1993b).
W ujęciu Ericha Lindemanna (1944) i Geralda Caplana (1963)
kryzys emocjonalny stanowi normalną reakcję na wydarzenia
krytyczne, zazwyczaj niespotykane, często nieprzewidywalne,
wobec których dotychczasowe zasoby i umiejętności
rozwiązywania problemów stają się niewystarczające.
31.1.2. Kryzys emocjonalny jako szczególny stan stresu
Irena Heszen-Niejodek (1995a, s. 58) traktuje kryzys emocjonalny

jako szczególny stan stresu, pisząc: „wśród sytuacji określanych
jako stresowe szczególną klasę stanowią sytuacje kryzysowe”.
Dwie klasyczne koncepcje kryzysu – Donny Aguilery i Janice
Messick (1986) oraz późniejsza, nawiązująca do nich, koncepcja
Douglasa Puryeara (1979) budują swoje modele kryzysu jako
konsekwencje utraty równowagi w przebiegu narastania stresu
przynoszącego poczucie ekstremalnego dyskomfortu, panikę,
niepokój i zamęt emocjonalny. Czynnikiem ryzyka rozwoju
kryzysu w pierwszej z tych teorii jest niedostatek adekwatnych
mechanizmów zaradczych równoważących współwystępowanie
nierealistycznej percepcji sytuacji i braku odpowiedniego
wsparcia środowiskowego. Natomiast koncepcja Puryeara
akcentuje znaczenie niedostatku zasobów zmagania się, również
braku wtórnych strategii zaradczych – mechanizmów obronnych.
Początek kryzysu można utożsamiać z przełomem drugiej
i trzeciej fazy stresu psychologicznego (fazy adaptacji
i dezorganizacji), z wyczerpywaniem się odporności,
zablokowaniem strategii zaradczych i załamaniem
mechanizmów regulacji. Wariant ten jest typowy dla kryzysów
rozwojowych i sytuacyjnych. W innym wariancie kryzys rozwija
się natychmiast po wydarzeniu krytycznym – występuje faza
szoku emocjonalnego eliminującego możliwość mobilizacji,
poprzedzająca dezorganizację zachowania; taki przebieg reakcji
kryzysowej jest typowy dla kryzysów katastroficznych
i traumatycznych.
31.1.2. Wydarzenia krytyczne
W porównaniu z typowymi sytuacjami trudnymi i stresowymi

wydarzenia krytyczne wyróżnia poważny poziom zakłócenia
relacji: człowiek–środowisko. Sytuację trudną i stresową można
znieść, przetrwać, przeczekać, natomiast sytuacje krytyczne
i kryzysowe wymagają dokonania przemian w relacjach Ja–
otoczenie (Lewicki, 1969a; Tyszkowa, 1977, 1985).
Tak zwane wydarzenia krytyczne odgrywają wyróżnioną
rolę w rozważaniach nad etiologią kryzysu, ponieważ zagrażają
ważnym i cenionym przez jednostkę wartościom i relacjom.
Wstrząsają podstawami tego, co subiektywnie niezbywalne,
abyśmy mogli pozostać sobą – zachować swoje poczucie
tożsamości (por. Heszen-Niejodek, 1995a; Kaplan, 1996; Kubacka-
Jasiecka, 2010). „Krytyczne wydarzenie wymaga więc istotnych
zmian w mechanizmach przystosowania i w tym właśnie
wyraża się jego najbardziej krytyczny (punkt zwrotny) charakter.
Ta konieczność dokonania zmian w zachowaniu i życiu (…)
odróżnia (…) krytyczne wydarzenia od zjawisk stresowych” –
przedstawia swoje relacyjne ujęcie Helena Sęk (1991b, s. 489).
Wydarzenia krytyczne zawierają więc potencjalną możliwość
pozytywnych adaptacyjnie, a nawet rozwojowo korzystnych
skutków. Istotną rolę ochronną odgrywają przy tym posiadane
uogólnione zasoby odpornościowe, w tym naturalne sieci
wsparcia społecznego.
W koncepcji kryzysu jako zjawiska psychosocjokulturowego
Lee Ann Hoff (1995) krytyczne wydarzenie obok subiektywnej
podatności na zranienie oraz incydentu poprzedzającego
bezpośrednio utratę równowagi stanowi komponent procesu
interakcyjnego wiodącego do wybuchu kryzysu.
Teoria stresu psychospołecznego Howarda Kaplana (1996)
ujmuje wydarzenia krytyczne w kontekście konieczności
redefiniowania pełnionych ról społecznych i obciążeń
zmieniających się w biegu życia; akcentuje przy tym symboliczny
i uogólniony charakter wydarzeń krytycznych odnoszonych do
koncepcji Ja i świata.
31.1.3. Doświadczenia i kryzysy traumatyczne
Doświadczenia traumatyczne stanowią następstwo wydarzeń

krytycznych czy katastroficznych o szczególnym charakterze
i intensywności. „Zaburzenie po stresie traumatycznym pojawia
się w następstwie przeżycia – jako uczestnik lub świadek –
zagrażających życiu zdarzeń…” – pisze Maja Lis-Turlejska (1998,
s. 92). W swoim modelu potraumatycznego wzrostu Lawrence
Calhoun i Richard Tedeschi (1995) wyrażają pogląd, że trauma
jest wynikiem subiektywnego odbioru, spostrzegania wydarzeń
krytycznych jako niezwykłych, występujących niespodziewanie
i nagle oraz niepodlegających kontroli; treści doświadczenia
traumatycznego pozostają niezintegrowane z dotychczasowymi
schematami poznawczymi. Badacze traumy, mówiąc
o konsekwencjach urazu, wymieniają: (1) fragmentację
i rozszczepienie koncepcji Ja (Herman, 1998); (2) dezintegrację
osobowości; (3) pourazowe zaburzenia charakteru (Horowitz,
1986); (4) radykalne zniszczenie ustalonych sposobów
symbolizowania świata i relacji międzyludzkich (Lifton, 1979,
1993). Wpływ wydarzeń krytycznych, m.in. na poczucie
zagrożenia i krzywdy, zależy od okresu rozwojowego, w którym
wystąpiły.
Niektóre ujęcia zbliżają się do konceptualizacji stanów
traumatycznych jako stanów kryzysowych, nazywanych wówczas
kryzysami traumatycznymi (por. Briere i Scott, 2010; James
i Gilliland, 2004; Calhoun i Tedeschi, 1995).
Pomimo wielu podobieństw między kryzysem a traumą
występują znaczące różnice jakościowe. Najważniejsze z nich to
nielimitowany czas trwania (miesiące, a nawet lata) oraz
patologiczny charakter symptomów traumy (dysocjacje,
reminiscencje, intruzje, koszmary nocne, dialektyka:
pobudzenie–„zamrożenie” uczuć) (por. Dudek, 2003). Natomiast
w przebiegu zaburzeń potraumatycznych mogą występować
typowe krótkotrwałe stany ostrego kryzysu, nakładające się na
trwające w czasie symptomy traumy.
31.1.4. Przebieg kryzysu, jego stadia i konsekwencje
Kryzysy emocjonalne występują nagle lub rozwijają się

stopniowo, a powstałe na skutek wydarzeń krytycznych napięcie
narasta, aż do wyczerpania dotychczasowych możliwości
zaradczych i załamania mechanizmów regulacyjnych (Sęk,
1993b).
W piśmiennictwie przedmiotu funkcjonuje przekonanie
o istnieniu uniwersalnych schematów obrazujących
przechodzenie stanów reaktywnych wywołanych wydarzeniami
krytycznymi w stany kryzysowe, takich jak schemat faz reakcji
kryzysowej Geralda Caplana (1963) oraz model Lynne Sugerman
(1986; za: Adamczak, 1992). Caplan opisał cztery fazy reakcji
kryzysowej przypominające fazy reakcji na stres, wyróżnione
z uwagi na wzrastający poziom napięcia blokującego kolejno
zachowania nawykowe, później strategie awaryjne, wreszcie
wewnątrzpsychiczne środki zmagania się; nieskuteczność
radzenia sobie prowadzi do wystąpienia ostrej fazy kryzysu.
Model Sugerman uwzględnia siedem kolejnych faz kryzysu.
Pierwsza faza to okres szoku, charakteryzowany przez brak
mobilizacji do działania. Następna faza może mieć dwojaki
przebieg – pobudzenie (rozpacz) lub obronne pomniejszanie
zagrożenia. Kolejne fazy to zwątpienie w siebie, ujawnianie
emocji, eksploracja sytuacji w poszukiwaniu sensu i znaczenia
wydarzeń krytycznych, a wreszcie osiągnięcie integracji
prowadzące do zrównoważonego nastroju. Równocześnie należy
pamiętać o możliwości nie zawsze schematycznego przebiegu
kryzysu modyfikowanego przez czynniki indywidualne
(Adamczak, 1992; Dutro, 1994, za: James i Gilliland, 2004; Silver
i Wortman, 1984; por. ryc. 31.1).
Kryzys emocjonalny jest zjawiskiem dwuwartościowym –
łączy w sobie zarówno możliwość wystąpienia zaburzeń
(w wypadku daremnego zmagania się z zagrażającą sytuacją), jak
i szansę rozwoju – wyjścia z kryzysu jako osoba bardziej dojrzała
i mocniejsza (tzw. drugie narodziny). Stosunkowo najczęstszym
zakończeniem kryzysu pozostaje powrót do przedkryzysowego
poziomu funkcjonowania, co nie zawsze oznacza rozwiązanie
problemów zrodzonych przez wydarzenia krytyczne.
Zakończony, ale nierozwiązany kryzys obniżający poczucie
własnej wartości stanowi ponadto zarzewie przyszłych, kolejnych
stanów kryzysowych.
RYCINA 31.1. Fazowy model stadiów kryzysu Sugerman
Model przedstawia następujące stadia: 1) brak mobilizacji, tzw. okres szoku:
„wydarzenie nie dociera do jednostki” – znieruchomienie; 2) reakcja: a) podniecenie,
radość, rozpacz lub b) pomniejszenie, minimalizacja zagrożenia dzięki obronnej ocenie
zdarzeń; 3) zwątpienie w siebie; 4) ujawnienie emocji, pozostawienie za sobą sytuacji; 5)
eksploracja (badanie sytuacji); 6) poszukiwanie sensu i znaczenia wydarzeń; 7)
osiągnięcie integracji.
Źródło: opracowano na podstawie danych z publikacji Adamczak, 1992.
31.2. Rodzaje kryzysów
31.2.1. Kryteria formalne i treściowe
Wyróżniając rodzaje czy typy kryzysów, zazwyczaj bierze się pod

uwagę zarówno kryteria formalne, jak i treściowe. Uwzględniając
kryteria formalne, przeciwstawia się kryzysy:
1. normatywne (przewidywalne) – sytuacyjnym

(niespodziewanym);
2. ostre – narastającym powoli lub występującym w przebiegu
stresu długotrwałego (niewłaściwie zwane chronicznymi);
3. sytuacyjne, zewnątrzpochodne – egzystencjalnym,
wewnątrzpochodnym;
4. inicjujące wzrost osobowości – prowadzącym do rozwiązań
patologicznych.
Proponowane klasyfikacje opierające się na kryteriach
treściowych bywają nieostre, a wyróżnione typy kryzysów
nakładają się na siebie. Uwzględnienie subiektywnego znaczenia
wydarzeń krytycznych, a także dynamiki przebiegu kryzysów
pozwala na zaklasyfikowanie danego kryzysu nie tylko do jednej
kategorii (Płużek, 1997). Stosunkowo prosty i popularny jest
następujący podział typów kryzysu, który zostanie wykorzystany
poniżej (James i Gilliland, 2004):
1. kryzysy rozwoju i przemiany w biegu życia;

2. kryzysy rodzinne i małżeńskie;
3. kryzysy sytuacyjne i traumatyczne;
4. kryzysy katastroficzne (środowiskowe).
31.2.2. Kryzysy rozwoju, małżeńskie i rodzinne
Kryzysy rozwoju związane są z biologicznymi, naturalnymi

(normatywnymi) procesami przemian dokonującymi się w ciągu
biegu życia. Trudne zadania rozwojowe i oczekiwania społeczne
przerastające aktualną dojrzałość biologiczną i psychospołeczną
jednostki mogą stać się źródłem napięcia i konfliktów. Przejście
do wyższego rozwojowo etapu wymaga przystosowawczych
przemian życiowych, które wraz z przeżywanymi emocjami
mogą stanowić źródło potencjalnych stanów kryzysowych.
W kryzysach rozwoju czynnikiem ryzyka kryzysowego czy
szansą dalszego wzrostu może stać się każdy etap rozwoju.
Kryzysy te mają charakter normatywny, a równocześnie
indywidualnie zróżnicowany i niepowtarzalny.
W ujęciu Erika Eriksona (1968, 1997) do kryzysów
rozwojowych należą również kryzysy tzw. egzystencjalne
związane z osiąganiem wyższych poziomów dojrzałości przez
osoby dorosłe. Istotę tych kryzysów stanowią problemy
samookreślenia, potwierdzania tożsamości, poszukiwania
własnej drogi wyłaniającej się z biegiem życia, z upływem czasu,
w trakcie dojrzewania i kształtowania się osobowości (jak
w najpopularniejszym z nich kryzysie połowy życia – por. Oleś,
2000; Płużek, 1997). Rozwój w dorosłości dokonuje się, gdy
podejmujemy działania na jego rzecz, wymaga to jednak czasu
i indywidualnego wysiłku (Jaspers 1959; za: Płużek, 1997).
Do kryzysów rozwojowych bywają zaliczane kryzysy
małżeńskie i rodzinne, ze względu na ich powiązanie z fazami
rozwoju indywidualnego, a także fazami relacji partnerskich
w związku. Kryzys może wystąpić na skutek nasilenia się
nieporozumień (braku komunikacji), konfliktów w relacjach
partnerskich czy rodzinnych, ale także nieprzewidywalnych
wydarzeń krytycznych.
31.2.3. Kryzysy sytuacyjne (losowe) oraz kryzysy utraty
Kryzysy sytuacyjne, nazywane też losowymi,

zewnątrzpochodne, stanowią reakcję na wydarzenia krytyczne,
których człowiek nie może przewidywać ani kontrolować (Hoff,
1995; Sęk, 1993b). Ich przypadkowy, nagły, niekiedy szokujący
charakter odróżnia je od kryzysów rozwojowych. Kryzysom
sytuacyjnym najczęściej towarzyszy poczucie zagrożenia, utraty,
krzywdy, zachwiania sensu życia czy koncepcji Ja. Do kryzysów
utraty dochodzi, gdy osoba bezpowrotnie zostaje pozbawiona
ukochanych osób, zwierząt czy cenionych wartości. Rozwiązanie
tego typu kryzysów wymaga gotowości dokonania przemian –
relacji z innymi, kształtu życia, tożsamości (Kubacka-Jasiecka,
2002).
Osoby w stanie ostrego kryzysu wymagają zdecydowanej,
bezpośredniej pomocy interwencyjnej, niekiedy ratunkowej, aby
zapobiec dalszym szkodom, a nawet utracie życia przez klienta
czy jego bliskich (Slaikeu, 1990).
31.2.4. Kryzysy suicydalne

Kryzysy suicydalne to kryzysy kończące się nieskutecznymi
zamachami samobójczymi lub samobójstwami dokonanymi.
Samobójstwo – przejaw bezpośrednich tendencji
autodestruktywnych – jest prawie we wszystkich przypadkach
poprzedzone stanem kryzysowym zwanym przez Erwina Ringela
(1987) syndromem presuicydalnym. Podstawowymi
elementami syndromu są narastający lęk i niepokój oraz
samoagresja, agresja hamowana i fantazje samobójcze. Syndrom
presuicydalny charakteryzuje się tzw. zawężeniem dynamicznym
przejawiającym się zawężeniem życia i jego perspektyw,
wycofywaniem się z relacji z innymi, rezygnacją z cenionych
wartości oraz pesymistycznej, „tunelowej”, percepcji otoczenia
i swojej przyszłości.
Zwraca się uwagę na rolę niskiej samooceny i niedostatki
poczucia własnej wartości osób suicydalnych, specyfikę ich
osobowości, systemu przekonań życiowych oraz sposobu
funkcjonowania. Ważną rolę odgrywają problemy z pozyskaniem
pożądanego wsparcia bliskich i podtrzymywaniem relacji
zależności (por. Berman i Jobes, 1991; Kubacka-Jasiecka, 1986;
van Heeringen, 2001).
Dla zrozumienia mechanizmu indywidualnego zachowania
samobójczego istotna pozostaje intencja zachowania
autodestruktywnego, mniej lub bardziej uświadomiona,
zróżnicowana indywidualnie – od intencji odebrania sobie życia
(tzw. samobójstwo „prawdziwe”, bilansowe), poprzez chęć
ucieczki od swego Ja i awersyjnej samoświadomości, aż do
zamachów tzw. pozorowanych, instrumentalnych gestów
samobójczych. Ważnym komponentem zamachu samobójczego
są jego funkcje odwoławcze, komunikacyjne – pragnienie
nawiązania zerwanych lub nadwyrężonych relacji z osobami
znaczącymi; tego typu zachowania samobójcze stanowią „krzyk
o pomoc”, wyrażają cierpienie i rozpacz.
31.2.5. Kryzysy katastroficzne (środowiskowe)

Katastrofy środowiskowe mogą mieć pochodzenie biologiczne
(klęski żywiołowe), ekonomiczno-gospodarcze, polityczne bądź
wynikać z poważnych przemian społecznych. O intensywności
reakcji kryzysowych wśród uczestników katastrofy czy członków
społeczności oraz powszechnej traumatyzacji ludności w sytuacji
katastrofy decydują jej następujące parametry:
1. przyczyny, ewentualna intencjonalność zamiarów

(politycznych, przestępczych itp.) oraz przewidywalność
(obecność sygnałów ostrzegawczych);
2. stopień ekspozycji jednostki na destrukcję otoczenia i śmierć
ofiar;
3. zakres oddziaływania na społeczność.
Katastrofy mogą skutkować poważnymi stanami kryzysowymi

poszczególnych osób dotkniętych bezpośrednio przez
katastroficzne wydarzenia; mogą też dotyczyć większych grup,
a nawet „mieć negatywne skutki dla wszystkich członków
społeczności zamieszkałych w ich środowisku” (James i Gilliland,
2004, s. 29). Kryzysy osób indywidualnych nakładają się w tym
wypadku na kryzys całej społeczności (grupy) jako systemu.
Stanowią „fundamentalne zagrożenie społecznego kontekstu
funkcjonowania jednostek i grup. Cierpienie jednostek przejawia
się w cierpieniu innych ludzi” (Fritzl, 1961; za: Kaniasty i Norris,
2004, s. 124). Kryzysy występują u osób bezpośrednio
zagrożonych utratą życia (tzw. ocalałych), także u świadków
i obserwatorów śmierci bliskich, innych ludzi czy masowej
zagłady. Również u ratowników, sprawozdawców i wszystkich,
którzy odczuwają, że doszło do pogwałcenia bezpieczeństwa,
więzi społecznych oraz godności ludzi.
Doznawane emocje i przeżycia uczestników tworzą
„psychologiczny” wymiar katastrofy obejmujący tzw. syndrom
poczucia winy ocalałego, wraz z symptomami: „wdrukowania
śmierci” (tłumiony lęk wywołany wszechobecnością śmierci),
zaburzoną percepcją i poczuciem nierzeczywistości,
nieautentyczności otaczającego świata (Lifton, 1979).
31.2.6. Kryzysy powiązane z doznaniem przemocy
Zarówno w świetle piśmiennictwa przedmiotu, jak i doświadczeń

interwencyjnych przemoc stanowi jedno z najczęstszych źródeł
kryzysów emocjonalnych o uwarunkowaniach zewnętrznych,
interpersonalnych. Przemoc zawsze ma wyraźny kontekst
społeczno-kulturowy; odwołuje się do strefy wartości,
moralności, etyki i prawa; posługuje się zachowaniami
agresywnymi celem wywarcia wpływu na inne osoby,
wymuszenia zachowania pożądanego przez sprawcę
i przełamania oporu ofiary (Tedeschi i Felson, 1997).
Do kryzysów emocjonalnych, których źródło stanowi przemoc
fizyczna bądź psychiczna, zazwyczaj zalicza się kryzysy
nakładające się na chroniczny stres związany z pozostawaniem
w relacjach partnerskich ze sprawcą przemocy (przemoc
partnerska i rodzinna), kryzysy będące skutkiem przemocy
rówieśniczej i pracowniczej (tzw. mobbing), przemocy
instrumentalnej (rabunek, maltretowanie, zemsta, terroryzm
i in.) oraz kryzysy powiązane z przemocą seksualną (gwałty,
nadużycia wobec dzieci).
Kryzysy powiązane z przemocą zależą od: (1) jej rodzaju
(fizyczna–psychiczna); (2) intensywności, brutalności aktu
(zagrażającego zdrowiu i życiu); (3) parametrów czasowych (akt
jednorazowy, przemoc powtarzająca się, chroniczna); (4)
przewidywalności (możliwości zapobiegania i obrony), a przede
wszystkim (5) relacji między sprawcą a ofiarą. Przemoc ze strony
obcych sprawców może być bardziej zagrażająca, natomiast ta ze
strony osób bliskich bardziej dewastuje poczucie bezpieczeństwa,
wzajemne relacje, obraz Ja i świata. Niektóre akty przemocy, np.
gwałt, prowadzą częściej do ciężkich, wieloletnich zaburzeń
traumatycznych niż stanów kryzysowych (por. Herman, 1998).
Zachowania i akty przemocy mogą również stanowić następstwo,
patologiczną konsekwencję nierozwiązanego kryzysu lub
doznanej traumy (zarówno przez sprawców, jak i osoby
krzywdzone – por. Kubacka-Jasiecka, 2010).
31.3. Pomoc w kryzysach emocjonalnych
31.3.1. Pojęcie pomocy psychologicznej
Pojęcie pomocy psychologicznej pojawia się wraz z rozwojem

nowych form oddziaływań psychologicznych, uzupełniających
tradycyjne formy pracy stosowane przez psychologów
klinicznych. Zdaniem Sęk (1991b, s. 365): „Pojęcie to obejmuje
najszerszy zakres oddziaływań psychologicznych, a podejście
z nim związane może sprzyjać rozwojowi samodzielnych form
pracy psychologów klinicznych, nieuzależnionych ściśle od
określonego resortu czy instytucji”. Cytowana autorka definiuje
pomoc psychologiczną jako „szczególny rodzaj interakcji między
osobą pomagającą a wspomaganą (…), przy czym obie strony
mogą być reprezentowane przez jedną osobę lub grupę osób”.
I dalej: „(…) istotę pomocy psychologicznej możemy określić jako
zachowanie społeczne i działalność prospołeczną, która jest
uwarunkowana motywacją empatyczno-autoteliczną, w której
wykorzystuje się wiedzę psychologiczną, aby w interakcji
z człowiekiem potrzebującym – często na zasadach współpracy
zmierzać do rozwiązywania problemów życiowych osoby
wspomaganej (…)” (tamże, s. 368).
Pomoc psychologiczna to działania na korzyść i dla dobra
wspomaganych, pomoc w zaspokajaniu ich potrzeb, wspieranie
korzystnych dla nich przemian. Opiera się na gotowości do
działań prospołecznych, allocentrycznych, niekiedy
altruistycznych. Celem udzielenia pomocy jest wzrost odporności
człowieka, zwiększenie i odkrywanie nowych możliwości oraz
zniesienie barier rozwoju.
31.3.2. Pomoc psychologiczna w stanach kryzysowych a interwencja

kryzysowa
Profesjonalna pomoc w kryzysach emocjonalnych nosi nazwę

interwencji kryzysowej. Stanowi specyficzny rodzaj pomocy
udzielanej osobom skonfrontowanym z poważnymi
wydarzeniami krytycznymi (Sęk, 1991b). Pomoc psychologiczna
w opanowaniu czy rozwiązaniu kryzysu częstokroć
zagrażającemu życiu i zdrowiu powinna zostać udzielona
w możliwie krótkim czasie od wybuchu kryzysu, niekiedy
w trybie ratunkowym (emergency), przede wszystkim
uzupełniona działaniami w środowisku na rzecz zmiany
powstałej sytuacji krytycznej. W ostateczności należy dążyć do
izolacji od niej klienta (celem zapewnienia mu bezpieczeństwa,
również fizycznego, wsparcia otoczenia, chwilowego odbarczenia
od odpowiedzialności).
Tak sformułowane zadania pomocy interwencyjnej w kryzysie
wykraczają poza klasyczne pojęcie pomocy psychologicznej.
Pomoc psychologiczna i interwencja kryzysowa pozostają
pojęciami współzależnymi, jednakże interwencja kryzysowa
oprócz pomocy psychologicznej obejmuje odrębny zakres oraz
metody oddziaływania pomocnego o szerokim charakterze
interwencyjnym. O ile rola pomocy psychologicznej pozostaje
podstawowa w nurcie interwencji indywidualnej, szczególnie
w kryzysach przebiegających stosunkowo łagodnie (np. rozwoju
dorosłych, kryzysach żałoby czy utraty), to pomoc interwencyjna
pozostaje konieczna i niezastąpiona w kryzysach ostrych,
przebiegających z zagrożeniem życia osób w kryzysie czy innych
osób wymagających pomocy ratunkowej wielostronnej lub
środowiskowej. Na rycinie 31.2 przedstawiono oprócz nurtu
indywidualnej pomocy interwencyjnej wyodrębniane
współcześnie nurty interwencji wielostronnej oraz działalności
interwencyjnej w społeczności.
31.3.3. Założenia i cele indywidualnej pomocy interwencyjnej

w kryzysie
Współczesna interwencja kryzysowa nawiązuje do systemowego

ujęcia kryzysu w paradygmatach psychosocjokulturowym (Hoff,
1995) i ekologicznym (Collins i Collins, 2005). Kryzysowa pomoc
interwencyjna pozostaje zawsze oddziaływaniem osadzonym
w kontekście społecznym, co stanowi warunek jej efektywności.
Badacze i praktycy interwencji kryzysowej wyrażają
przekonanie, że kryzys emocjonalny może stać się udziałem
każdego z nas – jest reakcją na niecodzienne zagrażające
wydarzenia krytyczne. Dlatego pierwszoplanowymi celami
oddziaływań interwencyjnych stają się: wzmocnienie siły, mocy
i wiary w siebie osób w kryzysie oraz zwiększenie ich
samokontroli i kontroli nad sytuacją kryzysową.
Podstawowe założenia pomocy interwencyjnej zawierają się
w zasadach interwencji głoszących, że klienci w stanie kryzysu są
w posiadaniu odpowiednich zasobów zmagania się i że to oni
sami są odpowiedzialni za jego zakończenie (Rhine i Weissberg,
1982). Interweniujący, których osobowość stanowi podstawowe
narzędzie interwencji, powinni odwoływać się do swej opartej na
wiedzy intuicji i spontaniczności, a nie tylko teorii
i profesjonalnych umiejętności. Do ich zadań należą zachęcanie
klientów do współpracy nad rozwiązaniem kryzysu,
podtrzymywanie ich wiary w siebie, przede wszystkim
aktywizowanie również potencjalnych zasobów klienta celem
zapoczątkowania prozdrowotnych przemian.
Gerald Jacobson, Martin Strickler i Wilbur Morley (1968)
charakteryzują indywidualną interwencję kryzysową od strony
formalnej jako dziedzinę: (1) podejmującą natychmiastową
pomoc (niekiedy w trybie ratunkowym); (2) pomocy
krótkoterminowej zazwyczaj obejmującej od jednej do dziesięciu
sesji o ograniczonych celach; (3) pomocy skoncentrowanej na
centralnym problemie klienta, aktywnej, o eklektycznym pod
względem stosowanych strategii i elastycznym działaniu
pomocowym, prowadzonym również w środowisku na rzecz
klienta.
RYCINA 31.2. Typy interwencji kryzysowej

Źródło: Kubacka-Jasiecka, 2007, s. 257.
31.3.4. Rozpoznanie i ocena kryzysu
Rozpoznanie i ocena (diagnoza) kryzysu mają zasadnicze

znaczenie dla rodzaju, a także efektywności podjętej pomocy
interwencyjnej. Zazwyczaj obejmują one następujące elementy:
(1) rozpoznanie stanu kryzysu i jego rodzaju; (2) określenie fazy
przebiegu kryzysu oraz ewentualnego zagrożenia życia; (3)
oszacowanie możliwości powrotu do równowagi i jego
konsekwencji – prognozę kryzysu. Ocena kryzysu zawsze
pozostaje procesem prowadzonym wspólnie z klientem, przy jego
aktywnej współpracy i aprobacie osób dla niego znaczących.
Specyfiką oceny kryzysu jest konieczność prowadzenia jej przez
cały okres jego trwania, nawet wówczas, gdy kryzys wydaje się
przełamany. Ocena winna zostać dokonana możliwie szybko,
z uwagi na możliwość zagrożenia życia własnego i innych
(konieczność pomocy ratunkowej i izolacji). Do rozpoznania
kryzysu przyczynia się występowanie tzw. upierzenia
kryzysowego (Hansell, 1976; za: Hoff, 1995), które zasadniczo
charakteryzuje zachowanie, będące zbiorem różnorodnych
sygnałów informujących o własnym rozpaczliwym położeniu
wysyłanych do otoczenia w celu uzyskania pomocy.
Obiektywne kryteria rozpoznawania stanu kryzysu podaje
Martin Bloom (1963; za: Brammer, 1984); są to: (1) wskazanie
wydarzenia krytycznego poprzedzającego kryzys; (2) poziom
zachwiania (utraty) równowagi emocjonalnej i załamanie
dotychczasowych wzorów zachowania; (3) wyczerpanie energii
i sił życiowych; (4) występowanie subiektywnego poczucia
dyskomfortu psychicznego. Do wymienionych kryteriów Aguilera
i Messick (1986) dodają:
1. stopień realistycznego (adekwatnego) spostrzegania

znaczenia sytuacji krytycznej i jej konsekwencji;
2. rozporządzanie dotychczas skutecznymi strategiami
i zasobami zmagania się ze stresem (dotychczasowy poziom
przystosowania oraz potencjalne możliwości przełamania
kryzysu);
3. możliwość otrzymania (dostępność) konstruktywnego
wsparcia środowiskowego.
Niektórzy sądzą, że stałym komponentem oceny powinno być

oszacowanie: (1) zagrożenia samobójstwem lub zabójstwem; (2)
zdolności do radzenia sobie z presją otoczenia i otwarcia na
zmiany; (3) skłonności oraz chęci współpracy z osobami
pomagającymi i interweniującymi (Bengelsdorf i in.; za: Liese,
1995).
Wreszcie istotne znaczenie mają dwie kwestie: porównanie
aktualnego stanu klienta kryzysowego z przedkryzysowym
poziomem funkcjonowania, co umożliwia nie tylko oszacowanie
głębokości kryzysu, lecz także różnicowanie między ostrymi
kryzysami sytuacyjnymi osób zasadniczo dobrze
przystosowanych, a kryzysami osób zmagających się
z wielokrotnie nawracającymi problemami i trudnościami.
Błędna ocena stanu klienta jako kryzysowego pociąga za sobą
negatywne konsekwencje. Przedwczesne podjęcie interwencji
ogranicza samodzielność klienta, obniżając jego poczucie własnej
skuteczności i zaradności, natomiast zbyt późne może mieć nawet
tragiczne następstwa.
31.3.5. Kontakt i relacja pomocy interwencyjnej
Istotę psychologicznej pomocy interwencyjnej można sprowadzić

do nawiązania dobrego kontaktu i relacji z osobą w kryzysie,
zwaną relacją wsparcia interwencyjnego. Relacja ta została
przez Carla Rogersa (2002) scharakteryzowana jako znacząca
(meaningful), szczera, otwarta, adekwatna do sytuacji,
empatyczna, ciepła i akceptująca. Interweniujący powinien
gwarantować klientowi szacunek i poczucie godności. Relacja
zapewnia emocjonalne wsparcie osoby określanej zazwyczaj
mianem klienta, celem podkreślenia zdrowia psychicznego osób
w kryzysie oraz usługowego charakteru pomocy interwencyjnej.
„Percepcja, dostępność i aktywizacja wsparcia społecznego
podczas kryzysu życiowego jest podstawową zmienną
modyfikującą pomyślne radzenie sobie ze stresem” (Knoll
i Schwarzer, 2004, s. 45). Wsparcie społeczne odgrywa w procesie
wspomagania interwencyjnego podstawową, choć zróżnicowaną
rolę – może stanowić czynnik prewencji rozwoju ostrego kryzysu;
ułatwia wysiłki zmagania się, wzmacnia poczucie własnej
wartości i wiele innych.
Istotnym elementem pomocy pozostaje obowiązek łączenia
klientów w stanie kryzysu z funkcjonującymi w społeczności
grupami potencjalnego wsparcia, czyli włączanie ich do
lokalnych sieci wsparcia środowiskowego. Znaczenie pomocne
ma wsparcie pożądane i dopasowane do oczekiwań oraz potrzeb
wspomaganych, w przeciwnym razie wsparcie może się stać
dodatkowym obciążeniem. Problemem bywa również opór
klientów przed przyjęciem pomocy interwencyjnej nasilający się
wraz z konsolidacją mechanizmów obronnych, rozbitych przez
wydarzenia krytyczne.
O jakości kontaktu pomocnego decyduje zaufanie do osoby
pomagającej, oparte na jej właściwościach osobowych oraz
umiejętnościach profesjonalnych. Istotna jest autentyczność
pomagających, naturalność oraz wiara w możliwość klienta,
które stają się narzędziem działalności pomocowej. Oprócz
umiejętności ułatwiających nawiązanie relacji osobę pomagającą
winny cechować zachowania ułatwiające ekspresję emocji,
eksplorację problemów, postawy sprzyjające mobilizacji
procesów zmagania się oraz aktywizujące dążenia do przemian
i odnowy (Egan, 1990; za: James i Gilliland, 2004).
31.3.6. Rozwiązywanie kryzysów emocjonalnych
Przedstawienie w sposób spójny i klarowny przebiegu pracy

pomocowej napotyka na trudności wynikające z funkcjonowania
wielu modeli kryzysu oraz odmiennych ujęć zadań i form pracy
interwencyjnej promowanych w piśmiennictwie przedmiotu.
Proponowane schematy i modele pomocy akcentują odmienne
elementy procesu interwencyjnego jako podstawowe, proponuje
się inne podziały oraz określenia poszczególnych etapów
pomagania, jak również inne strategie pomocy.
W tej sytuacji dogodnym rozwiązaniem wydaje się przyjęcie
stosunkowo prostego modelu procesu interwencyjnego
Rhine’a i Weissberga (1982) jako podstawy dalszych rozważań
nad przebiegiem pomocy indywidualnej, uzupełnionego
o elementy koncepcji pracy interwencyjnej Lee Ann Hoff (1995),
Alberta Robertsa (1995) oraz Richarda Jamesa i Burla Gillilanda
(2004).
Rhine i Weissberg (1982) wyróżniają w przebiegu interwencji
trzy główne przeplatające się i nakładające na siebie fazy:
tworzenie tzw. więzi pracy, gromadzenie informacji
i rozwiązywanie problemu. Podstawę pracy interwencyjnej
stanowi nawiązanie relacji wsparcia interwencyjnego
umożliwiające i zapewniające aktywne, równorzędne
partnerstwo klienta i interweniującego na rzecz samodzielnego
rozwiązania kryzysu przez klienta.
Gromadzenie informacji pozwala na oszacowanie kryzysu,
określenie jego rodzaju i miejsca w życiu klienta oraz jego
potencjalnych możliwości zmagania się wynikających
z posiadania zasobów. Sprzyja to przede wszystkim podjęciu
decyzji co do najbardziej potrzebnej w danym momencie
pomocy. Ostatnia, zasadnicza faza rozwiązywania problemu
kryzysowego obejmuje: (1) empatyczne słuchanie (zwane przez
Jamesa i Gillilanda „wysłuchiwaniem”), sprzyjające możliwości
ekspresji i odreagowania emocji przez klientów; (2) poszukiwanie
przystosowawczych rozwiązań problemu, na które składają się:
1. zidentyfikowanie podstawowego problemu możliwego do

rozwiązania (Puryear, 1979);
2. analiza sytuacji problemowej oraz wytyczenie realistycznego
i ograniczonego celu pomocy;
3. zapoczątkowanie i podtrzymywanie procesów oraz strategii
zmagania się klienta, przy czym obowiązuje prymat
problematyki rodzaju kryzysu nad zalecanymi zazwyczaj
strategiami oddziaływania (Durlak i Roth, 1983; Slaikeu,
1990).
Poziom aktywności – dyrektywności – interweniujących

w procesie pomagania pozostaje każdorazowo zależny od osoby
klienta i jego zdolności do samodzielnego działania.
W nurcie interwencji indywidualnej występuje rozróżnienie
tzw. interwencji pojedynczej sesji oraz interwencji przebiegającej
w czasie kilku spotkań, najczęściej do dziesięciu (por. Collins
i Collins, 2005). Brak postępów w tym czasie w opanowaniu
kryzysu kwalifikuje klientów do oddziaływań typu
psychoterapeutycznego. Interwencja pojedynczej intensywnej
sesji, trwającej nawet do kilku godzin, zmierza do odzyskania
przez klienta poczucia bezpieczeństwa, poczucia kontroli
i sprawstwa, przywrócenia stabilności emocjonalnej. Natomiast
interwencja przebiegająca w kilku spotkaniach oprócz
wymienionych zawiera elementy poradnictwa kryzysowego oraz
towarzyszenia klientowi w rozwiązywaniu sytuacji kryzysowych.
Ważną rolę odgrywa tzw. dopełnienie – telefoniczny lub osobisty
kontakt po zakończeniu oddziaływań interwencyjnych
monitorujący bieżące funkcjonowanie i adaptację klienta.
Zasady interwencji ogólnej bywają uzupełniane wskazaniami
uwzględniającymi typ kryzysu – tzw. interwencje kategorialne,
które zostaną przedstawione w ogólnym zarysie w dalszej części
tekstu. W kryzysach rozwoju podstawowego, biologicznego
pomoc interwencyjna powinna zostać ukierunkowana na
redukcję napięcia, obiektywizację i zrozumienie powstałej
sytuacji przez dorastających. Znaczenie mają oddziaływania typu
psychoedukacyjnego i perswazyjnego, celem dopasowania
wymagań środowiska do możliwości rozwojowych oraz potrzeb
dzieci i młodzieży.
W kryzysach rozwoju osób dorosłych interwencja kryzysowa
powinna uwzględniać:
1. wspieranie aktywności i wysiłku klientów na rzecz

samorealizacji i wykorzystania potencjału rozwojowego;
2. wspieranie refleksji i dążenia do zrozumienia intencji innych
ludzi i otoczenia;
3. wysiłek na rzecz akceptacji upływu czasu, przemian
tożsamości, poszukiwania nowego sensu i drogi życia;
4. kierowanie klientów do grup wsparcia o podobnej
problematyce.
W kryzysach sytuacyjnych ujmowanych jako kategoria
ogólna na plan pierwszy wysuwają się:
1. wsparcie emocjonalno-psychologiczne przywracające

utracone poczucie bezpieczeństwa i równowagę psychiczną;
2. pomoc psychologiczna ułatwiająca realistyczną percepcję
sytuacji kryzysu i jej akceptację;
3. zachęcanie do podjęcia tzw. pracy żałoby, wysiłku na rzecz
wygaszenia (wycofania) emocji i osłabienia więzi łączących
jednostkę z utraconymi osobami, wartościami,
dotychczasowymi pożądanymi aspektami życia;
4. pomoc psychologiczna ukierunkowana na aktywizację
i powiększanie zasobów zmagania się z kryzysem;
5. włączenie klienta do sieci wsparcia w środowisku lokalnym,
w wyjątkowych wypadkach odciążenie klientów od naporu
sytuacji krytycznej i ciężaru odpowiedzialności poprzez
uzyskanie możliwości zdystansowania się oraz
krótkotrwałego odpoczynku w hostelu czy odpowiednim
schronisku.
W kryzysach katastroficznych na plan pierwszy wysuwa się

konieczność bezwzględnego zagwarantowania bezpieczeństwa
fizycznego i psychicznego. Ponadto interwencje polegają na:
1. udzieleniu wsparcia informacyjnego, organizacyjnego

i rzeczowego (łączenie bliskich, poszukiwania członków
rodziny, zapewnienie noclegu i pożywienia, pomoc
w pochówku zmarłych itp.);
2. pomocy psychologicznej, ułatwieniu ekspresji emocji
i odreagowania napięcia przez poszkodowanych,
empatycznym słuchaniu, wzmacnianiu siły ducha i nadziei;
3. aktywizowaniu społecznym klientów, ułatwieniu kontaktu
z innymi i wzmacnianiu więzi „wspólnoty losu”.
W kryzysach zwanych traumatycznymi pierwszoplanowe

pozostaje również zapewnienie bezpieczeństwa fizycznego
i psychicznego. Ponadto interwencje mają też na celu:
1. ułatwienie ekspresji przeżywanych emocji i ich

odreagowanie;
2. pomoc psychologiczną ułatwiającą realistyczną percepcję
sytuacji traumatycznej oraz aktywizującą wysiłek zmagania
się;
3. koncentrowanie uwagi na poznawczym przepracowaniu
urazowego doświadczenia;
4. kierowanie na psychoterapię traumy w wypadku
nieskuteczności podjętej interwencji.
Przedstawione wskazania i strategie indywidualnej

interwencji kategorialnej stanowią zaledwie podstawowy, ogólny
zarys tego zagadnienia. Niezależnie jednak od typu
występującego kryzysu, jak pisze Brammer (1984, s. 14),
„najbardziej pomocną rzeczą, jaką możemy zrobić dla drugiej
osoby, jest dopomóc jej w pomaganiu sobie poprzez stworzenie
warunków uwalniających jej tendencje rozwojowe i zdolności
korzystania z własnych zasobów”.
31.4. Podejście systemowe w interwencji

kryzysowej
31.4.1. Wielostronna i wieloaspektowa pomoc w kryzysie
Przedstawiony model pomocy interwencyjnej w kryzysie dotyczy

nurtu indywidualnego interwencji kryzysowej, łączącego pomoc
psychologiczną z działalnością interwencyjną. Wielokrotnie
jednakże zachodzi konieczność udzielenia kompleksowej,
wielostronnej pomocy z udziałem współpracy
wielodyscyplinarnych zespołów specjalistów. Oddziaływania
takie stanowią tzw. drugi nurt interwencji kryzysowej. W ujęciu
Beth Stroul (1989), który przedstawił optymalny model
wielostronnej pomocy środowiskowej[37], główna rola przypada
tzw. służbom kryzysowym, pomocnicza zaś – służbom wsparcia
społecznego, które ściśle ze sobą współpracują celem
zapewnienia kompleksowej pomocy osobom w kryzysie. Wyniki
działania obu rodzajów służb są koordynowane przez
interweniujących prowadzących poszczególnych klientów.
Służby kryzysowe obejmują:
1. kryzysowy telefon zaufania;

2. kryzysowe służby dyżurne (24 godziny);
3. stacjonarne ośrodki interwencji;
4. tzw. służby ruchome, wychodzące do klienta;
5. służby aktywizujące naturalne systemy wsparcia
środowiskowego.
Służby wsparcia społecznego udzielają następującej pomocy

i wsparcia:
1. bytowo-materialnej;
2. opieki medycznej (w tym psychiatrycznej);
3. w organizacji codziennego życia;
4. prowadzą schroniska, hostele, rodziny opiekuńcze;
5. konsultacyjno-informacyjnej;
6. lokalizują grupy ryzyka i osoby ryzyka kryzysowego;
7. organizują tzw. służby ruchome, wychodzące do klienta
w miejscu jego zamieszkania;
8. zapewniają ochronę prawną.
Na szczególną uwagę wśród wymienionych służb

interwencyjnych zasługują służby tzw. ruchome – wychodzące do
klienta, świadczące aktywną pomoc, nie czekając, aż on sam się
po nią zwróci. Ciekawe formy pomocy oferują tzw. rodziny
opiekuńcze[38] oraz służby lokalizujące klientów z grup ryzyka
kryzysowego (zagrożone kryzysem) czy osoby w kryzysie. Takich
służb brakuje w polskim systemie pomocy społecznej.
Nowe zadania służb wsparcia społecznego to szerokie
informowanie o funkcjonujących służbach kryzysowych,
zapewniające powszechny dostęp do placówek pomocowych
i interwencyjnych (informowanie o lokalizacji,
rozpowszechnianie adresów, telefonów, e-maili, informacja
dotycząca środków komunikacji itp.). Kwestie te nabierają
pierwszorzędnej wagi w świetle charakteryzującej dość
powszechnie klientów kryzysowych tzw. wyuczonej bezradności,
nierzadko upośledzenia czy alienacji społecznej, nieufności
wobec instytucji pomocowych, lęku przed obcymi oraz
możliwością utraty godności osobistej i wolności.
Nie mniejsze znaczenie ma bieżąca ocena zasobów radzenia
sobie społeczności lokalnych, jakości działalności na rzecz ich
powiększania, a także wspieranie wszelkich form działalności
pomocowo-interwencyjnej pojawiających się w społeczności,
takich jak stowarzyszenia pozarządowe, komitety, fundacje itp.
Istotną rolę odgrywają szkolenia paraprofesjonalistów
i wolontariuszy interwencji poszerzających krąg osób i grup
udzielających pomocy interwencyjnej i wsparcia społecznego.
31.4.2. Interwencja kryzysowa na rzecz społeczności
W tym najszerszym ujęciu interwencja kryzysowa to nie tylko

narzędzie systemowego podejścia do interweniowania na rzecz
społeczności, ale przede wszystkim – prewencji.
Podejście wyrasta z ruchów ideologicznych na rzecz zdrowia
społeczności z lat 60. XX w. wraz z hasłami antyhospitalizmu
i antyinstytucjonalizmu, idei holistycznych i ekologicznych, teorii
systemów w naukach społecznych, ale także doświadczeń
psychiatrii środowiskowej (por. Caplan, 1964; Collins i Collins,
2005; James i Gilliland, 2004; Jankowski, 1975; Stroul, 1989; Szasz,
1989). Głoszone hasła i idee kierowały uwagę na konieczność
rozszerzenia pomocy na oddziaływania środowiskowe
prowadzone w określonym kontekście społecznym, ze znaczącym
udziałem paraprofesjonalistów i wolontariuszy. Zdaniem Edwina
Willemsa (1977) korekcyjne oddziaływania psychologów mogą
być efektywne tylko wówczas, gdy dotyczą całego systemu
zależności danej osoby, której chcemy pomóc, a James i Gilliland
(2004, s. 38) piszą: „Ekosystemowa teoria interwencji kryzysowej
zakłada konieczność brania pod uwagę całej niszy ekologicznej
(…), w której obraca się człowiek”.
Hoff (1995) w swojej koncepcji kryzysu i interwencji zwanej
paradygmatem psychosocjokulturowym jako źródło kryzysu
wymienia, obok indywidualnych czynników sytuacyjnych
i przejściowych okresów życia, także czynniki społeczno-
kulturowe, takie jak obowiązujące wartości oraz stopień
socjalizacji jednostki, jej identyfikacji z normami społeczności, do
której przynajmniej formalnie przynależy. Indywidualne
„interwencje (…) winny być wspierane przez publiczne strategie
społeczne (…)” – pisze autorka (tamże, s. 43–44).
Przed najszerszym, uwzględniającym te postulaty, tzw.
trzecim nurtem interwencji stają następujące zadania:
1. interweniowanie na rzecz klientów w ich środowisku oraz

instytucjach, z którymi są powiązani;
2. wypracowywanie rozwiązań społecznych, precedensowych
o charakterze praktycznym, uwzględniających interes
i dobro tzw. grup ryzyka kryzysowego (osób ubogich,
bezrobotnych, niepełnosprawnych, mniejszości seksualnych,
narodowych, religijnych itp.);
3. proponowanie i wdrażanie korzystnych dla społeczności
nowatorskich, systemowych rozwiązań występujących
problemów o charakterze społeczno-prawno-politycznym;
4. opracowanie programów prewencji i promocji zdrowia
publicznego o zasięgu lokalnym, ale także ogólnokrajowym.
W takim ujęciu interwencja kryzysowa z pomocy na rzecz
indywidualnego klienta staje się działalnością o charakterze
ideologicznym i społeczno-politycznym (por. Burgess i Lazare,
1996; Collins i Collins, 2005; Lipowska-Teutsch, 1997).
31.4.3. Psychologowie wobec zadań pomocy interwencyjnej
Hasła promocji zdrowia społeczności lat 60. ubiegłego wieku nie

uwzględniały roli psychologów w interwencji, jako
praktykujących zasadniczo w obszarze kliniki psychiatrii,
podejmujących działania pomocy psychologicznej, terapii
kryzysu czy terapii rodzin najchętniej i najczęściej prowadzone
na bazie modelu medycznego, w ramach indywidualnego nurtu
interwencji, rzadziej interwencji wielostronnej.
Interwencja w społeczności i na rzecz społeczności kreuje
nowe role zawodowe oraz otwiera szerokie możliwości
zatrudnienia również dla psychologów, o ile będą oni
zainteresowani i nie zdystansują się wobec zadań o charakterze
profilaktycznym i interwencyjnym w środowiskach społecznych.
James Kelly, Lonnie Snowden i Ricardo Muñoz (1977) uważają, że
wkład psychologów może być wyjątkowo cenny, ze względu na
ich przygotowanie zawodowe – kwalifikujące ich do pełnienia
funkcji kierowniczych, konsultacyjnych i doradczych w zakresie
interwencji kryzysowej, zdrowia społecznego czy pomocy
społecznej zarówno w skali lokalnej, jak i ogólnokrajowej (por.
Kubacka-Jasiecka, 2014).
Przygotowanie psychologów do interwencji w społeczności
obejmuje wiedzę w zakresie psychologii społecznej i psychologii
systemów, psychologii zdrowia, a w szczególności zdrowia
publicznego. Istotną rolę odgrywają umiejętności opracowywania
programów prozdrowotnych oraz systemowych przemian
społecznych. Ważne znaczenie ma wyposażenie absolwentów
psychologii w kompetencje społeczne w zakresie nawiązywania
kontaktu, prowadzenia rozmowy i wywiadu interwencyjnego.
Przydatna staje się wiedza z zakresu psychopatologii
umożliwiająca rozumienie i wyjaśnianie dysfunkcjonalnych
i nieprzystosowawczych zachowań klientów interwencji.
Podjęcie zadań interwencji trzeciego nurtu, działalności
w społeczności wymaga otwarcia na szeroko zakreślone ramy
interweniowania w społeczności lokalnej. Wiąże się to z potrzebą
modyfikacji tradycyjnego etosu tożsamości zawodowej
psychologa – koncentrowania się na pracy z indywidualnymi
klientami, ewentualnie poddawanymi terapii, czy trenowanymi
grupami. Kierowanie się bowiem założeniami paradygmatu
medycznego (zamiast społeczno-systemowego) oraz praktyka
kliniczna mogą utrudniać podejmowanie interwencji w systemie
społecznym (por. Polak, 1981).
Przydatność społeczna psychologii w nadchodzącym czasie
będzie zdaniem Janusza Reykowskiego (1999) zależeć od
zdolności psychologów do transformacji tradycyjnej roli
zawodowej. W kontekście interwencji kryzysowej konieczne staje
się opowiadanie po stronie moralnych, humanistycznych
i demokratycznych wartości oraz działanie na rzecz ich
wdrażania.
Niezbywalnym warunkiem prowadzenia działalności
interwencyjnej w społeczności i na rzecz społeczności jest
szkolenie umiejętności społecznych, nie tylko w ramach studiów
podyplomowych i innych szkoleń z psychologii kryzysu, lecz
także fakultatywnych zajęć w podstawowym programie studiów
psychologicznych – zawarcie w nich szkoleń i warsztatów
z zakresu psychologii kryzysu i interwencji, ale również
umiejętności mediacji, negocjacji, rozwiązywania konfliktów
społecznych, opracowywania programów psychoedukacji
i prewencji zaburzeń zdrowia publicznego oraz planowania
i inicjowania pożądanych przemian społeczno-politycznych.
Nadrzędnym celem proponowanych modyfikacji akademickich
programów psychologii pozostaje kształtowanie prospołecznych,
obywatelskich postaw absolwentów psychologii zdolnych do
stania się rzecznikami postępowych i demokratycznych przemian
we współczesnym świecie.
31.5. Choroba przewlekła jako sytuacja kryzysowa
Zdiagnozowanie choroby przewlekłej i późniejsze życie z nią

można potraktować jako przyczynę kryzysu emocjonalnego, czyli
stan nierównowagi psychicznej, który wymaga
natychmiastowego rozwiązania. Próbując dookreślić naturę tego
kryzysu, można go rozumieć jako kryzys normatywny (biorąc
pod uwagę kryteria treściowe) oraz związany z przemianami
w biegu życia (posługując się kryteriami formalnymi). Jest to
kryzys o charakterze biopsychospołecznym, który ingeruje
w integralność fizyczną ciała, zakłóca przebieg procesów
psychicznych oraz wymusza zmianę w pełnieniu ról społecznych
(Sęk i Ziarko, 2009).
Kryzys w chorobie przewlekłej może w którejś z faz życia
dotknąć niemal każdego człowieka. Dane epidemiologiczne
wskazują, że po 60. roku życia przeważnie każdy cierpi na jakąś
chorobę przewlekłą – przeciętnie w tym wieku osoba dorosła
zmaga się z 2,2 takich chorób (Leventhal i in., 2005).
Aby zrozumieć sytuację psychologiczną osób znajdujących się
w sytuacji kryzysu wywołanego przez chorobę przewlekłą, warto
poszukać odpowiedzi na trzy pytania: Czym jest choroba
przewlekła? Jakie typy chorób przewlekłych można wyróżnić?
Jakie ramy teoretyczne pozwalają zrozumieć i przewidzieć
zachowanie osób przewlekle chorych w sytuacji kryzysowych?
TABELA 31.1. Kryteria klasyfikacyjne chorób przewlekłych
Kryterium Typy chorób

klasyfikacyjne
Prawdopodobieństwo Choroby zagrażające życiu vs. choroby niezagrażające życiu
utraty życia
Przebieg choroby Choroby rozwijające się stopniowo vs. choroby rozwijające się
rzutami
Możliwość leczenia Choroby podlegające leczeniu vs. choroby niepodlegające

choroby leczeniu
Sposób leczenia Choroby możliwe do opanowania na skutek stosowania

choroby procedur medycznych vs. choroby możliwe do opanowania
wskutek stosowania procedur medycznych i zmiany stylu życia
Konsekwencje Choroby znacząco upośledzające funkcjonowanie vs. choroby

choroby w nieznaczny sposób upośledzające funkcjonowanie
Źródło: Ziarko, 2014.
32.5.1. Definicje chorób przewlekłych
W literaturze przedmiotu można wyodrębnić dwa podejścia do

konceptualizacji zjawiska choroby przewlekłej. W pierwszym,
charakterystycznym dla nauk medycznych, autorzy koncentrują
się na czasie trwania choroby, jako na kryterium pozwalającym
odróżnić ją od innych typów chorób. Przykładem takiego
podejścia jest rozumienie choroby przewlekłej zaproponowane
przez Światową Organizację Zdrowia, która przyjmuje, że jest to
choroba o długim czasie trwania i powolnym postępie (WHO,
2009).
W drugim podejściu, popularnym w naukach społecznych,
poszukuje się cech charakterystycznych schorzeń przewlekłych.
Na ich podstawie określa się, czym jest choroba przewlekła i jakie
właściwości ją cechują. Ten sposób myślenia można odnaleźć
w pracach Thomasa Burisha i Laurence’a Bradleya (1983), Donny
Falvo (2005) czy Howarda Leventhala i współautorów (2005).
W przeważającej większości przypadków zestawia się ze sobą
choroby ostre i przewlekłe, poszukując cech odróżniających te
dwa typy chorób. Oba mogą prowadzić do załamania równowagi
psychicznej. Choroby ostre są sporadycznie źródłem
krótkotrwałych kryzysów emocjonalnych, podczas gdy choroby
przewlekłe mogą przyczyniać się do długotrwałych kryzysów.
Dla przykładu Burish i Bradley (1983) twierdzą, że chorobę
ostrą od przewlekłej można odróżnić na podstawie czterech
kryteriów. Pierwszym z nich są przyczyny. Uważa się, że choroby
przewlekłe są konsekwencją antyzdrowotnego stylu życia,
podczas gdy chorobę ostrą wywołują takie patogeny jak wirusy
czy bakterie.
Drugim kryterium jest przebieg choroby. Przyjmuje się, że
choroba przewlekła rozwija się powoli. Jej początek jest trudny
do rozpoznania, a chwila zakończenia – niemożliwa do
przewidzenia w dającym się określić czasie. Przeważnie choroby
przewlekłe są nieuleczalne. Można jedynie zahamować ich
postęp. W związku z tym celem leczenia chorób przewlekłych jest
umożliwienie pacjentowi efektywnego funkcjonowania pomimo
trwania choroby, a nie powrót do pełnego zdrowia. Z kolei
chorobę ostrą traktuje się jako krótkotrwałą z wyraźnym
i łatwym do rozpoznania momentem jej rozpoczęcia
i zakończenia.
Trzecim z kryteriów różnicujących chorobę przewlekłą od
ostrej jest istota choroby. W przypadku chorób przewlekłych
trudno wskazać ich ściśle określone przyczyny. Choremu bardzo
trudno jest połączyć przyczyny z występującymi symptomami.
Jest to możliwe dopiero w sytuacji pełnoobjawowej choroby.
Natomiast w przypadku choroby ostrej pacjent jest w stanie
określić, co niepożądanego się z nim dzieje, i łatwo mu powiązać
symptomy z ich przyczynami.
Ostatnim kryterium są konsekwencje choroby. Choroby
przewlekłe z reguły towarzyszą choremu do końca życia (są
niewyleczalne), wpływając na jego biopsychospołeczne
funkcjonowanie, podczas gdy choroby ostre są w pełni uleczalne
i nie powodują żadnych poważnych następstw w życiu pacjenta.
31.5.1. Typologie chorób przewlekłych
W naukach społecznych, a zwłaszcza w psychologii, ważnym

zagadnieniem jest tworzenie klasyfikacji zachodzących zjawisk.
Pogrupowanie danego zjawiska (chorób przewlekłych) ze
względu na pewne cechy wspólne daje możliwość zrozumienia
sytuacji psychologicznej osób chorych, trudności, z jakimi się
zmagają oraz wyzwań, które pojawiają się przed nimi. Próby
klasyfikowania chorób przewlekłych podejmowali w swoich
pracach m.in. Carol Goodheart i Martha Lansing (1997), Len
Sperry (2009), Michał Ziarko (2014) (por. tab. 31.1).
Propozycję klasyfikacji chorób przewlekłych na podstawie
pięciu kryteriów przedstawił Ziarko (2014). Kryteriami tymi są:
1. Prawdopodobieństwo utraty życia. Odwołanie się do tego

kryterium umożliwia odróżnienie choroby przewlekłej
bezpośrednio zagrażającej życiu od chorób przewlekłych
niepowodujących bezpośrednio zagrożenia życia. Osoby
cierpiące na choroby zagrażające życiu często zmagają się
z niepokojem o przyszłość najbliższych, o ich sytuację
finansową. Pojawia się u nich potrzeba dokonania bilansu
życia, podsumowania swoich dokonań i uregulowania
różnych ziemskich zobowiązań.
2. Przebieg choroby. Posłużenie się tym kryterium pozwala
wyodrębnić choroby rozwijające się rzutami (np.
stwardnienie rozsiane) od chorób rozwijających się powoli
(np. utrata wzroku). Doświadczanie choroby i jej skutków
będzie odmienne w zależności od tego, jak ona przebiega.
Chorzy cierpiący na choroby rozwijające się rzutami
doświadczają wyższego poziomu lęku (związany jest on
z niepewnością, kiedy nastąpi kolejny rzut oraz jak będzie
silny i jakie skutki po sobie pozostawi). Podczas gdy chorzy
cierpiący na choroby rozwijające się stopniowo częściej
doświadczają bezradności, bezsilności, poczucia utraty sensu
życia, którym towarzyszą podwyższone wskaźniki
represyjności.
3. Możliwość leczenia choroby. Kryterium to umożliwia
odróżnienie chorób podlegających leczeniu (np. cukrzyca) od
niepodlegających leczeniu (np. utrata wzroku). Choroby
niepodlegające leczeniu przeważnie będą dla chorego
większym obciążeniem związanym ze świadomością faktu,
że rozwoju choroby nie można zahamować i może ona
doprowadzić do jakiejś formy niepełnosprawności, a to często
powoduje obniżenie nastroju, zwiększenie poziomu depresji
oraz nasilenie myśli samobójczych.
4. Sposób leczenia choroby. Posłużenie się tym kryterium daje
możliwość rozróżnienia chorób przewlekłych leczonych tylko
z wykorzystaniem procedur medycznych (np. borelioza,
którą leczy się długotrwałą kuracją antybiotykową) od
chorób przewlekłych, których skuteczne leczenie nie jest
możliwe bez modyfikacji zachowania chorego i jego stylu
życia (np. cukrzycy, w leczeniu której konieczna jest zmiana
diety i wzorców aktywności fizycznej). Gdy ludzie cierpią na
choroby, które wymagają zmiany stylu życia, w większym
stopniu są odpowiedzialni za stan swojego zdrowia, przebieg
leczenia i mają większą możliwość kontrolowania przebiegu
choroby.
5. Konsekwencje choroby. Odwołanie się do tego kryterium
umożliwia wyróżnienie (1) chorób nieznacznie
upośledzających funkcjonowanie i (2) chorób znacznie je
upośledzających (2a) w sferze somatycznej, (2b) psychicznej
bądź (2c) społecznej.
Przypisanie choroby do jednej z zaproponowanych kategorii

będzie implikować odmienną sytuację psychologiczną, w tym
ryzyko kryzysu, a także wskazywać na wystąpienie odmiennych
kosztów choroby i w związku z tym konieczne będzie
zaprojektowanie oddziaływań inaczej prowadzonych (tab. 31.2).
31.5.2. Choroba przewlekła jako krytyczne wydarzenie życiowe
Użytecznych ram teoretycznych do zrozumienia procesów

radzenia sobie z kryzysem spowodowanym przez chorobę
przewlekłą dostarcza transakcyjna teoria stresu
psychologicznego (Lazarus i Folkman, 1984), która jest
dostosowywana do specyfiki sytuacji osoby chorej (De Ridder,
2004; Heszen i Sęk, 2007; Thompson i Kyle, 2000).
W interakcyjnej koncepcji stresu psychologicznego przyjmuje
się założenie, że transakcja stresowa jest dynamicznym
procesem, rozciągniętym w czasie, którego efekt końcowy zależy
zarówno od właściwości osoby, jak i środowiska. W przebiegu
konfrontacji stresowej wyróżnia się następujące po sobie fazy.
Obejmują one: cechy stresora, procesy pośredniczące związane
z radzeniem sobie, skutki (bezpośrednie i odległe) oraz zasoby
i deficyty modyfikujące przebieg transakcji stresowej (Lazarus
i Folkman, 1984; Schwarzer i Schulz, 2003). Problematykę tę
przedstawia Irena Heszen w rozdziale 24.
31.5.2.1. Cechy krytycznego wydarzenia życiowego, jakim jest

choroba przewlekła
Choroba przewlekła jest niewątpliwie jednym z krytycznych

wydarzeń życiowych, które zwiększa poziom obciążenia,
inicjując rozpoczęcie transakcji stresowej. Szczegółowej
charakterystyki tego krytycznego wydarzenia na tle innych
krytycznych wydarzeń życiowych dokonał Leventhal ze
współautorami (2005). Uważa on, że choroba przewlekła ma
zarówno cechy podobne i różnicujące ją od innych krytycznych
wydarzeń życiowych. Jako cechy wspólne z innymi
wydarzeniami krytycznymi wskazuje następujące:
1. przed zachorowaniem nie można dostrzec zwiastunów

choroby przewlekłej, nie pojawiają się one w ogóle lub
występują tuż przed nim;
2. efektywne radzenie sobie z chorobą przewlekłą wymaga
przygotowań, na które przeważnie brakuje czasu;
3. choroba przewlekła zagraża posiadanym zasobom, ponieważ
zwiększa wymagania pojawiające się przed chorym;
4. osoby chore doświadczają silnych emocji złości, lęku oraz
obniżenia nastroju;
5. pojawia się niepewność związana z przyszłością i tym, jak
choroba wpłynie na dalsze życie.
Zarazem jednak zwraca się uwagę, że choroba przewlekła jest

wyjątkowym krytycznym wydarzeniem życiowym, które
charakteryzuje sześć cech odróżniających je od innych
krytycznych wydarzeń. Mianowicie:
1. Choroba przewlekła jest stresorem uniwersalnym. Oznacza

to, że większość z nas stanie przed koniecznością zmagania
się z przynajmniej jedną chorobą przewlekłą, na którą będzie
cierpieć do końca życia.
2. Choroba przewlekła jest stresorem o charakterze
wewnętrznym, który prowadzi do wyczerpywania się
posiadanych zasobów. Utrata zasobów jest skutkiem
pojawiających się dysfunkcji w obrębie ciała, które powodują
obniżenie się sprawności fizycznej w stopniu utrudniającym
odbudowywanie bądź zdobywanie nowych zasobów. Oprócz
tego choroby przewlekłe przeważnie diagnozowane są
w późnej dorosłości, kiedy w naturalny sposób szybciej
wykorzystujemy zasoby, niż je odbudowujemy.
3. Choroba przewlekła nie jest zdarzeniem nagłym. Zanim
ujawni się w pełnoobjawowej formie, rozwija się przez wiele
lat w niedostrzegalny sposób. O toczącym się procesie
chorobowym świadczą słabe sygnały, które często są
ignorowane bądź niedostrzegane przez chorych. Powoduje
to, że w początkowej fazie transakcji stresowej człowiek,
znajdując się pod wpływem działania stresora, nie jest
świadomy faktu jego wystąpienia.
4. Radzenie sobie z chorobą przewlekłą jest obciążające
i zagrażające zdrowiu i życiu w stopniu porównywalnym
z samą chorobą.
5. Choroba przewlekła wywołuje stan długotrwałego napięcia
emocjonalnego związanego z poczuciem zagrożenia,
niepewności, złości bądź obniżonym nastrojem, u którego
źródeł leżą zmiany w ciele.
6. Choroba przewlekła i radzenie sobie z nią osadzone są
mocno w kontekście instytucjonalnym i kulturowym.
TABELA 31.2. Potencjalne negatywne następstwa choroby przewlekłej i ryzyko

stanów kryzysowych
Obszar Następstwa
następstw
Biologiczny • Pojawienie się niepełnosprawności lub oszpeceń

• Pojawienie się dyskomfortu fizycznego (bólu, zaburzeń snu)
• Utrata życia
• Brak dobrostanu fizycznego
• Zaburzenie poczucia integralności ciała
Psychologiczny • Przeżywanie cierpienia

• Pojawiające się negatywne stany emocjonalne (np. lęk przed
śmiercią, niepełnosprawnością)
• Zmiany obrazu własnego ciała
• Zmniejszenie bądź utrata niezależności, prywatności, autonomii,
poczucia kontroli
• Utrudnienia w realizacji zadań rozwojowych
• Utrudnienia w realizowaniu wyznaczanych sobie celów
• Obniżenie poczucia własnej wartości
Społeczny • Konieczność przyjęcia nowych ról społecznych – roli chorego

• Utrudnienia w wypełnianiu dotychczasowych ról społecznych
• Pogorszenie bądź utrata związków z bliskimi
Behawioralny • Konieczność poddawania się systematycznemu stosowaniu procedur

diagnostycznych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych
• Zmiana form i wzorów aktywności głównie pracy i wypoczynku
• Konieczność wprowadzenia zmian w stylu życia
Środowiskowy • Zagrożenie pogorszeniem sytuacji materialnej

• Utrata możliwości pozostania w przyjaznym środowisku
Źródło: Ziarko, 2014.
31.5.2.2. Radzenie sobie z chorobą przewlekłą
Wystąpienie stresora i jego późniejsza ocena rozpoczynają proces

radzenia sobie, którego celem jest usunięcie działającego stresora
lub modyfikacja sposobu, w jaki oddziałuje on na życie osoby
znajdującej się pod jego wpływem. Irena Heszen (2013) uważa, że
głównym celem radzenia sobie z chorobą przewlekłą jest
osiągnięcie przez chorego optymalnego stanu zdrowia, co nie
oznacza pełnego wyzdrowienia, a jedynie spowolnienie lub
zatrzymanie postępów choroby. Pojęcie radzenia sobie zostało
zanalizowane z perspektywy specyfiki choroby przewlekłej przez
Rudolfa Moosa i Jeanne Schaefer (1984). Autorzy ci twierdzą, że
osoba chora przewlekle staje przed koniecznością realizacji
trzech zadań odnoszących się bezpośrednio do choroby i czterech
zadań o bardziej ogólnym charakterze.
Zadania związane bezpośrednio z chorobą dotyczą: (1)
radzenia sobie z psychologicznymi konsekwencjami choroby,
a zwłaszcza z symptomami, bólem i pojawiającą się
niepełnosprawnością; (2) przystosowania się do wymogów
leczenia i specyficznego środowiska, jakim jest służba zdrowia;
(3) zbudowania i utrzymania pozytywnych relacji
z pracownikami służby zdrowia.
Zadania o charakterze ogólnym odnoszą się do: (1)
utrzymania emocjonalnej równowagi; (2) utrzymania spójnego
poczucia Ja zwłaszcza w obszarze kompetencji i poczucia
sprawstwa; (3) utrzymania dobrych relacji z rodziną
i przyjaciółmi; (4) przygotowania się do przyszłej egzystencji. Są
to więc zadania wymagające przeprowadzenia odpowiednio
zaplanowanych i dostosowanych do specyfiki choroby działań
antykryzysowych.
Badacze zajmujący się radzeniem sobie z chorobą przewlekłą
uważają, że dla przezwyciężania wywołanego przez nią kryzysu
konieczne jest stosowanie specyficznych form radzenia sobie:
radzenia skoncentrowanego na znaczeniu (Folkman i Moskowitz,
2000, 2004; Manne, 2003) oraz porównań społecznych (Derlega
i in., 2005; Manne, 2003).
31.5.2.3. Konsekwencje choroby przewlekłej
Istota kryzysu choroby wynika z tego, że nie mija ona, a wręcz

przeciwnie – utrzymuje się latami, nasilając się w miarę upływu
czasu. Skutkiem tego faktu jest wystąpienie i kumulowanie się
wielu negatywnych następstw obejmujących różne aspekty życia
osoby chorej – rzadziej pojawiają się informacje o pozytywnych
skutkach choroby przewlekłej. Powoduje ona zmiany
w somatycznym, psychicznym i społecznym funkcjonowaniu
chorego, a także wypacza przebieg procesów rozwojowych
związanych z realizacją zadań rozwojowych i przechodzeniem
przez kolejne fazy cyklu życia (por. Heszen i Sęk, 2007).
Wskazuje się, że następstwa choroby przewlekłej występują
w biologicznej, psychologicznej, behawioralnej, społecznej
i środowiskowej sferze funkcjonowania (zob. tab. 31.1). Falvo
(2005) uważa, że osoba z rozpoznaną chorobą przewleką
zagrożona jest utratą: (1) życia i fizycznego dobrostanu; (2)
integralności ciała i poczucia komfortu, co wynika z choroby lub
stosowanego leczenia; (3) niezależności, prywatności, autonomii
i poczucia kontroli; (4) poczucia spójności Ja i możliwości
wypełniania ról społecznych; (5) możliwości realizowania zadań
rozwojowych i formułowanych planów na przyszłość, a także
związków z rodziną, przyjaciółmi, kolegami; (6) możliwości
pozostania w znajomym i przyjaznym otoczeniu;
(7) bezpieczeństwa ekonomicznego.
Wskazuje się również, że doświadczenie kryzysu związanego
z rozpoznaniem choroby przewlekłej może prowadzić do
pozytywnych następstw. Należą do nich: (1) wzbudzenie
pozytywnych emocji; (2) dokonywanie ponownej oceny swojej
sytuacji życiowej; (3) poszukiwanie korzyści związanych z byciem
osobą chorą; (4) potraumatyczny wzrost (por. rozdz. 18; także
Morrison i Bennett, 2009; Heszen i Sęk, 2007).
31.6. Pomoc psychologiczna osobom dotkniętym

kryzysem zdrowotnym
Jedna z cech definicyjnych chorób przewlekłych odnosi się do

faktu, że są one nieuleczalne i trwają przez całe życie. W związku
z tym na poszczególnych etapach rozwoju choroby niezbędne jest
posługiwanie się różnorodnymi metodami oddziaływań
związanych z leczeniem. Specyfika leczenia chorób przewlekłych
związana jest z faktem, że wymagają one dwukierunkowych
oddziaływań. W okresie rzutu choroby konieczna jest
specjalistyczna, często krótkotrwała pomoc medyczna, ratująca
życie, podczas gdy w okresach remisji niezbędne są
specjalistyczne interwencje psychologiczne pomagające
choremu zaadaptować się do nowej sytuacji życiowej. Ta forma
pomocy jest rozciągnięta w czasie i związana z pozaszpitalnym
funkcjonowaniem chorych.
Myśląc o interwencji kryzysowej, której odbiorcami są osoby
chore przewlekle, należy stosować się do jej ogólnych zadań,
opisanych w poprzednich podrozdziałach. W szczególności warto
pamiętać, że jej podstawowymi zadaniami są: redukcja napięcia,
pomoc w zrozumieniu powstałej sytuacji oraz udzielenie
wsparcia w zmaganiu się z wyzwaniami stawianymi przez
chorobę (tab. 31.3).
W pewnym uproszczeniu można przyjąć, że w rozwoju
różnych chorób przewlekłych występują trzy fazy. Pierwsza
z nich to tzw. faza niema. Jest to okres bezobjawowy. Na poziomie
fizjologicznym można zaobserwować szereg zwiastunów
choroby. W tym okresie nie można jednak rozpoznać
symptomów choroby, a choremu trudno zinterpretować doznania
płynące z ciała jako informacje o utracie zdrowia. Okres niemy
choroby to głównie czas oddziaływań pozamedycznych, to pole
do działań z zakresu promocji zdrowia, których celem jest
ukształtowanie się prozdrowotnego stylu życia, który
minimalizować będzie działanie czynników ryzyka rozwoju
chorób przewlekłych i oddalać w czasie moment wystąpienia
choroby (por. Sęk, 2000a, 2000c; Ziarko, 2006).
Druga faza choroby to okres kryzysu zdrowotnego, rzutu
choroby, podczas którego dochodzi do załamania zdrowia
i wystąpienia pełnego spektrum objawów. W wielu przypadkach
w tym okresie choroby występuje bezpośrednie zagrożenie życia.
W fazie rzutu choroby wskazane jest specjalistyczne i intensywne
leczenie medyczne, nad którego przebiegiem czuwają lekarze.
Jego celem w wielu przypadkach jest ratowanie życia chorego lub
wyrównanie stanu jego zdrowia. Leczenie to często ma charakter
intensywnej farmakoterapii lub związane jest
z przeprowadzeniem operacji. Na tym etapie działania
psychologiczne są skoncentrowane na udzielaniu wsparcia
psychologicznego (emocjonalnego i informacyjnego), którego
celem jest ukojenie lęków i obaw pacjenta związanych
z przyszłością oraz dostarczenie podstawowych informacji
o chorobie (por. Gulla i Siwińska, 2004).
Wystąpienie kryzysu zdrowotnego jest najczęściej momentem,
w którym podejmuje się zadania z zakresu interwencji
kryzysowej. Teresa Turuk-Nowak (1999) twierdzi (analizując
sytuację psychologiczną pacjentów onkologicznych), że działania
tego typu należy podejmować w trzech sytuacjach; są to: (1)
moment postawienia diagnozy; (2) zapoznanie pacjenta
z różnymi propozycjami leczenia, zwłaszcza tymi, które są
związane z zagrożeniem zdrowia i życia, tzn. leczeniem
operacyjnym lub agresywną chemioterapią; (3) wystąpienie
nawrotu choroby, w szczególności gdy ma to miejsce po długim
okresie remisji.
Trzecia z faz to okres częściowej remisji choroby, dla którego
charakterystyczne jest osłabienie intensywności objawów.
W okresie remisji na pierwszy plan wysuwają się działania
własne osoby chorej związane ze zmianą stylu życia
i stosowaniem się do zaleceń lekarskich. Na tym etapie choroby
pierwszoplanową rolę w leczeniu odgrywają działania
specjalistów, niebędących lekarzami, takich jak: psychologowie,
dietetycy, rehabilitanci, oraz wsparcie społeczne ze strony innych
ludzi (Kinney i Leaton, 1996). Do podstawowych zadań
psychologa należy pomoc chorym w zmianie antyzdrowotnych
elementów stylu życia, związanych z niezdrową dietą, brakiem
aktywności fizycznej czy wzorcami spędzania czasu wolnego.
Drugie zadanie, jakie pojawia się przed psychologami, dotyczy
wsparcia chorych w przyjęciu i przystosowaniu się do pełnienia
roli chorego. Choroba przewlekła wymusza zmianę w sposobie
pełnienia ról społecznych: zawodowych, rodzinnych
i towarzyskich. Zmiana ta często związana jest z ograniczeniem
dotychczasowej aktywności. Rolą psychologa jest wspieranie
pacjenta w niezagrażającym jego życiu pełnieniu owych ról.
TABELA 31.3. Zestawienie oddziaływań psychologicznych skierowanych do osób
zagrożonych i dotkniętych chorobą przewlekłą w zależności od jej fazy
Faza Główne zjawiska Oddziaływania Oddziaływania

choroby psychologiczne psychologiczne w chorobie
w chorobach niedokrwiennej serca
onkologicznych
Faza niema • Brak widocznych Działania z obszaru promocji zdrowia

objawów choroby związane z promowaniem prozdrowotnego
• Postępujące zmiany stylu życia obejmującego:
w działaniu organów
• racjonalne odżywanie
związane z toczącym
się procesem • systematyczną aktywność fizyczną
chorobowym • rezygnację z używek (tytoń, alkohol)
• Niewielkie • udział w badaniach przesiewowych,
ograniczenia w kierunku diagnostyki chorób
w wypełnianiu zadań
życiowych
Okres • Wystąpienie silnych, Działania Działania z obszaru

kryzysu zagrażających życiu z obszaru interwencji kryzysowej
zdrowotnego objawów interwencji skoncentrowane na:
• Postawienie kryzysowej • udzieleniu pacjentowi
diagnozy skoncentrowane i jego rodzinie wsparcia
i zaproponowanie na:
• przygotowaniu
odpowiedniego • udzieleniu
psychologicznym do
schematu leczenia pacjentowi i jego
operacji
rodzinie
• Niestabilność kardiochirurgicznej
wsparcia
emocjonalna obejmującym dostarczanie
związana • zachęceniu do informacji o sposobach
z odczuwaniem otwartego leczenia chirurgicznego,
silnego lęku wyrażenia uczuć specyfice znieczulenia
i bezradności związanych oraz postępowaniu
• Stopniowe z chorobą w okresie rekonwalescencji
wyczerpywanie się • pomocy • nauce technik
zasobów w zrozumieniu redukujących lęk i niepokój
sytuacji poprzez (np. relaksacji) związane
dostarczenie z operacją
informacji
• pomocy w wytworzeniu
• zachęcaniu realnego obrazu własnej
do konkretnych choroby
zachowań • wzbudzeniu motywacji
związanych do rezygnacji z zachowań
z leczeniem antyzdrowotnych
• budowaniu
nadziei chorego
na polepszenie
stanu zdrowia
Okres • Zmniejszenie Działania Działania z obszaru

remisji intensywności z obszaru profilaktyki III stopnia
choroby objawów profilaktyki III i rehabilitacji
• Rekonwalescencja stopnia ukierunkowane na:
i częściowy powrót i rehabilitacji • zmianę antyzdrowotnych
do zdrowia ukierunkowane elementów stylu życia
• Stopniowy powrót na: i wprowadzenie do niego
do równowagi • zmianę elementów
emocjonalnej antyzdrowotnych prozdrowotnych
• Uczenie się życia elementów stylu • zmianę sposobów radzenia
z ograniczeniami życia sobie ze stresem
wywołanymi przez i wprowadzenie
do niego • modyfikację
chorobę
elementów emocjonalnych,
(ograniczenia
w pełnieniu ról prozdrowotnych poznawczych
i behawioralnych
społecznych, • uzyskanie
elementów WZA
korzystaniu wsparcia
z dostępnych źródeł w powrocie do • uzyskanie wsparcia
satysfakcji) pełnienia ról w powrocie do pełnienia ról
społecznych społecznych
• Odbudowywanie
zasobów • wypracowanie • wypracowanie
adekwatnych do adekwatnych do stanu
stanu zdrowia zdrowia celów życiowych
celów życiowych i planów na przyszłość
i planów na
przyszłość
Źródło: opracowano na podstawie Turuk-Nowak, 1999; Gulla i Siwińska, 2004; Ziarko,

2014.
31.7. Podsumowanie
W celu wybrania właściwej i trafnej pomocy w kryzysie trzeba

znać ogólne podstawy dotyczące zjawisk kryzysowych –
zwłaszcza pojęcie kryzysu emocjonalnego oraz pomocy
psychologicznej w różnych typach kryzysu nazywanej
interwencją kryzysową. Kryzys jako zaburzenie równowagi
emocjonalnej, stan narastającego napięcia, zasadniczo lękowego,
powstający na skutek rozbieżności presji sytuacji krytycznej
i zasobów zmagania klientów, może wymagać pomocy
psychologicznej i interwencyjnej w powrocie do równowagi.
Oprócz interwencyjnej pomocy indywidualnej
scharakteryzowano dwa współcześnie wyodrębniane jej nurty –
interwencji wielostronnej oraz prowadzonej w społeczności, tj.
środowiskowej. Szerzej przedstawiona interwencja indywidualna
może być prowadzona z wykorzystaniem strategii oddziaływania
ogólnego, podstawowego i/lub tzw. kategorialnego,
uwzględniającego rodzaj występującego kryzysu: sytuacyjnego,
rozwojowego, rodzinnego, traumatycznego czy katastroficznego.
Pomoc psychologiczna jest też potrzebna w różnych sytuacjach
zdrowotnych. Kryzys może bowiem także być następstwem
choroby przewlekłej.
PODSTAWOWE POJĘCIA
choroba przewlekła
interwencja kryzysowa
krytyczne wydarzenie
kryzys emocjonalny
kryzys katastroficzny
pomoc psychologiczna
przemoc
relacja wsparcia interwencyjnego
rozwój
stres psychologiczny
trauma psychologiczna
wsparcie społeczne
LITERATURA ZALECANA
James, R.K., Gilliland, B.E. (2004). Strategie interwencji kryzysowej,
przeł. A. Bidziński. Warszawa: PARPA.
Kubacka-Jasiecka, D. (2010). Interwencja kryzysowa. Pomoc
w kryzysach psychologicznych. Warszawa: Wydawnictwa
Akademickie i Profesjonalne.
Rozdział 32
Społeczna rehabilitacja zaburzeń

psychicznych. Środowiskowe metody
pomocy osobom z doświadczeniem
choroby psychicznej
Maryla Sawicka
Paweł Bronowski
32.1. Wprowadzenie
Rehabilitacja zaburzeń psychicznych jest to specyficzny rodzaj

pomocy psychologicznej, której odbiorcami są osoby przewlekle
chore psychicznie. W zależności od tego, w jakim miejscu odbywa
się rehabilitacja, osoby takie mogą być określane: klientami,
beneficjentami, a czasem po prostu pacjentami. Rehabilitacja
zaburzeń psychicznych to przywracanie umiejętności
niezbędnych do samodzielnego życia, które na skutek choroby
nie zostały nigdy wykształcone lub uległy zapomnieniu, bo nie
były używane. Zadania rehabilitacyjne mogą być realizowane od
samego początku trwania procesu chorobowego, pełniąc w ten
sposób funkcję prewencyjną, zabezpieczającą przed wypadaniem
z odgrywanych ról społecznych i przeciwdziałającą procesowi
inwalidyzowania chorobą psychiczną. Tym samym rehabilitacja
może być realizowana zarówno w obrębie oddziału
psychiatrycznego, jak i poza nim, w środowiskowych placówkach
pomocy i rehabilitacji. Rehabilitacja jako dziedzina pomocy
psychologicznej aktualnie rozwija się w dwóch kierunkach.
Pierwszy to dążenie do tworzenia coraz bardziej
wyspecjalizowanych i specyficznych metod rehabilitacji
ukierunkowanych na odbudowywanie lub kompensowanie
deficytów poznawczych, emocjonalnych oraz społecznych,
spowodowanych procesem chorobowym trwającej psychozy.
W drugim z tych nurtów dąży się do aktywowania procesów
niespecyficznych: psychologicznych, społecznych, kulturowych,
które mają sprzyjać procesom zdrowienia i przeciwstawiać się
stygmatyzacji chorobą psychiczną oraz przyjmowaniu postawy
bycia pacjentem.
32.2. Modele powstawania zaburzeń psychicznych

Programy rehabilitacji są budowane z uwzględnieniem modeli
powstawania zaburzeń psychicznych. Najbardziej popularne
programy zostały skonstruowane na podstawie założeń trzech
modeli powstawania zaburzeń psychicznych: neuropoznawczego,
poznawczo-behawioralnego i społecznego poznania.
32.2.1. Koncepcje neuropoznawcze przewlekłych zaburzeń

psychicznych
Koncepcje neuropoznawcze w rehabilitacji są budowane

w nawiązaniu do poglądów dotyczących istnienia trwałych
deficytów neuropoznawczych w zaburzeniach psychicznych.
Badania potwierdziły istnienie niewielkich anomalii w budowie
anatomicznej i dysfunkcji neuropsychologicznych, świadczących
o uszkodzeniu okolicy czołowej, ciemieniowej, skroniowej
i potylicznej mózgu oraz powiększeniu komór mózgowych
(Green, Satz i Christensen, 1994; Pakkenberg, 1987). Wyniki tych
badań wykazały zmniejszenie zarówno objętości, jak i masy
hipokampa, jąder podstawy oraz takich części układu
limbicznego, jak obwód Papeza. Zauważone zmiany objętości
substancji szarej dotyczyły głównie grzbietowo—bocznej części
płata czołowego i części skroniowo-potylicznej (Abu-Akel, 2003).
Tak opisanym anomaliom w budowie mózgu towarzyszą
zaburzenia neuropoznawcze, które stanowią jedną z cech
schizofrenii i które nie są wtórne wobec innych objawów lub
metod leczenia. Najistotniejsze deficyty neuropoznawcze dotyczą:
pamięci roboczej, uwagi/czujności, uczenia się werbalnego
i pamięci werbalnej, uczenia się wzrokowego i pamięci
wzrokowej, rozumienia i rozwiązywania problemów oraz
szybkości przetwarzania informacji (por. rozdz. 16).
W świetle dostępnej wiedzy mechanizm działania treningów
neuropoznawczych związany jest ze stymulacją genów
odpowiedzialnych za neuroplastyczność oraz z neurogenezą, co
zwiększa produkcję neurotofin oraz neuropeptydów w mózgu
(Stranahan, Lee i Becker, 2010). Treningi poznawcze powodują
zmiany w metaplastyczności niektórych receptorów oraz
dysregulację przekaźnictwa wewnątrzkomórkowego. Słabością
tego modelu jest fakt, że powstał na bazie modelu zwierzęcego
i przeniesienie go na model ludzki generuje trudności, a wyniki
są niejednoznaczne. Część doniesień entuzjastycznie prezentuje
korzyści płynące z treningów. Podkreśla się, że obserwowane
zmiany dotyczą nie tylko poprawiającego się działania
poszczególnych funkcji poznawczych, lecz także wzrastającego
w surowicy stężenia neurotroficznego czynnika pochodzenia
mózgowego (brain derived neurotrophic factor, BDNF), który jest
traktowany jako fizjologiczny marker funkcjonowania
poznawczego. BDNF to czynnik wzrostowy promujący
utrzymanie żywotności komórek nerwowych. Jest szczególnie
aktywny w pewnych obszarach mózgu – w hipokampie i korze
mózgowej. Wzrostowi BDNF w hipokampie towarzyszą
regeneracja i szybkie podziały komórkowe w tkance nerwowej.
Czynnik ten bierze udział w zapamiętywaniu i może być
aktywowany przez różnego rodzaju aktywności zarówno
poznawcze – treningi neuropoznawcze, jak i poprzez prostą
aktywność fizyczną (Vinogradov i in., 2009). W innych badaniach
zaobserwowano, po udziale w treningach poznawczych,
aktywację tych obszarów mózgu, które są związane z funkcjami
uwagi i pamięci operacyjnej oraz szybkością przetwarzania
informacji (Haut, Lim i McDonald III, 2010; Fisher, Holland
i Vinogradov, 2009). Zdania na temat skuteczności i zasadności
stosowania wyizolowanych treningów neuropoznawczych u osób
chorych psychicznie są podzielone. Największym problemem jest
brak generalizacji usprawnianych funkcji poza sytuacje
laboratoryjne oraz przenoszenie ich na realne sytuacje. Dlatego
entuzjaści tych metod dążą do skonstruowania coraz bardziej
specyficznych i celowanych treningów, takich jak treningi
ćwiczące spostrzegane ruchy bodźców wzrokowych (Norton,
McBain i Chen, 2011) lub treningi ćwiczące funkcje wyższe
zaburzone w schizofrenii, np. pamięć autobiograficzną (Ricate,
Hernandez-Viadel i Ros, 2011). Modele rehabilitacji
neuropoznawczej stawiają sobie za cel zaangażowanie pacjentów
w proces uczenia się, który ma poprawić funkcje poznawcze
wykorzystywane w realizowaniu określonych
zindywidualizowanych celów rehabilitacyjnych.
32.2.2. Model poznawczo-behawioralny
Poznawczo-behawioralny model zaburzeń psychicznych powstał

z uwagi na obserwowaną wśród osób chorych psychicznie,
obniżoną zdolność do zmagania się z sytuacjami trudnymi lub
pewną stałą skłonność organizmu, o złożonej etiologii,
przyczyniającą się do uaktywnienia procesu chorobowego (Zubin
i Spring, 1977; Liberman, Mueser i Wallace, 1986). Jej
wykształcenie się zależy od genetycznego podłoża oraz od
nabytych w rozwoju osobniczym cech biologicznych
i psychospołecznych, warunkujących powstanie schizofrenii oraz
innych zaburzeń psychicznych. Mechanizm aktywujący
powstanie objawów chorobowych jest związany
z przekroczeniem progu pewnej indywidualnej wytrzymałości,
zależnej od obciążeń endogennych i egzogennych. Obciążeniami
endogennymi są zaburzenia procesów biochemiczno-
neurofizjologicznych powiązanych z procesami dojrzewania,
działania substancji toksycznych i leków, infekcji oraz stresorów,
także tych codziennych. Przyczyny egzogenne związane są
z nagromadzonymi w ciągu życia osobniczego doświadczeniami,
z bilansem wydarzeń traumatycznych (Liberman, Stroup
i Perkins, 2006). Autorzy odwołujący się do zjawiska obniżonej
zdolności do zmagania się z sytuacjami trudnymi podkreślają, że
ryzyko zachorowania na schizofrenię zależy nie tylko od
nasilenia stresu biologicznego i psychologicznego, lecz także od
braku umiejętności społecznych w pokonywaniu go. Tak powstał
poznawczo-behawioralny model zaburzeń psychicznych,
w którym zachorowanie i przebieg choroby są zależne od
następujących elementów:
1. zwiększenie podatności psychologicznej będącej wynikiem

dynamiki samej choroby lub np. zadziałania alkoholu;
2. nagromadzenie wydarzeń życiowych powodujące, że
człowiek nie może sobie z nimi poradzić w sposób efektywny
przy jednoczesnej utracie oparcia społecznego;
3. rozpad umiejętności społecznych na skutek: braku praktyki,
izolowania się od kontaktów społecznych, przyjęcia postawy
bierności wobec wydarzeń życiowych, wcielenia się w rolę
osoby chorej i niepełnosprawnej; niemożność używania
umiejętności społecznych z powodu zbyt ubogiego ich
repertuaru lub niewykształcenia się ich w wyniku zbyt małej
liczby lub braku wcześniejszych doświadczeń; wykorzystanie
umiejętności społecznych może być także zakłócone przez
same objawy chorobowe lub przez działania niepożądane
stosowanej farmakoterapii.
W modelu poznawczo-behawioralnym opartym na modelu

podatności na zranienie (vulnerability) sposób rozumienia
powstawania zaburzeń psychicznych jest wielostronny
i niedeterministyczny. W tym ujęciu podatność na zachorowanie
jest uwarunkowana biologicznie, ale jednocześnie
współkształtowana przez nabyte i psychospołeczne czynniki oraz
przez radzenie sobie ze stresem. Objawy i przeżycia
psychotyczne oraz sposoby zmagania się z nimi są traktowane
jako zasoby osobiste, na bazie których można budować
specyficzne interwencje rehabilitacyjne. Indywidualne zmaganie
się z chorobą jest zrozumiałe, traktowane jako sensowne
i powiązane z biografią oraz wykorzystywane w cyklu
rehabilitacyjnym do indywidualizowania podejścia i tworzenia
realnych oraz optymistycznych celów terapeutycznych.
W modelu tym dostrzegane i stosowane są aktywne sposoby
radzenia sobie z chorobą generowane przez pacjentów, ich
samopomoc, tj. działania traktowane jako niezwykle korzystne
dla długotrwałego przebiegu choroby oraz jako profilaktyka
nawrotów. W poznawczo-behawioralnej koncepcji rehabilitacji
podejście treningowe, społeczne i farmakoterapia są
zintegrowane, a pacjent jest uważany za aktywnego
i współodpowiedzialnego za swój powrót do zdrowia. Jego
kompetencje społeczne stanowią klucz do zdrowienia i tym
samym cel oddziaływań treningowych.
32.2.3. Model zaburzeń społecznego poznania
Kolejną ważną koncepcją w rehabilitacji psychospołecznej jest

społeczne poznanie, definiowane jako zdolność do
prawidłowego przetwarzania informacji społecznych
i wykorzystywania ich w adekwatnym i satysfakcjonującym
funkcjonowaniu w życiu społecznym. Społeczne poznanie jest
wypadkową sprawnie działającej percepcji emocji,
podejmowania decyzji w sytuacjach społecznych oraz
przypisywania innym ludziom adekwatnych stanów
psychicznych. Prawidłowo odbierane i interpretowane emocje
oraz sygnały społeczne umożliwiają poprawne
i satysfakcjonujące komunikowanie się z otoczeniem. Teoriami
opisującymi działanie społecznego poznania są: (1) teoria
atrybucji; (2) teoria umysłu; (3) rozpoznawanie emocji na
podstawie wyrazu twarzy. Badania eksperymentalne próbują
wyjaśnić trudności w funkcjonowaniu społecznym osób chorych
psychicznie ich specyficznymi trudnościami w identyfikowaniu
złożonych informacji, które należy analizować podczas
kontaktów interpersonalnych. Pacjenci chorzy na schizofrenię
przejawiają mniejszą umiejętność odczytywania emocji z twarzy
czy niewerbalnych wskazówek płynących z ruchów ciała. Także
cały kontekst sytuacji, w jakiej ta ocena jest przeprowadzona, nie
stanowi ułatwienia, a wręcz przeciwnie – zaciemnia jeszcze
bardziej obraz zdarzeń (Mueser, Bellack i Morrison, 1990).
Kłopotliwe jest nie tylko prawidłowe identyfikowanie, lecz także
adekwatne dostosowywanie swojej ekspresji emocji do sytuacji
społecznej. Upośledzenie wyrażania swoich stanów
emocjonalnych dotyczy mimiki twarzy, jak również gestykulacji,
trudności w wyrażaniu emocji intonacją głosu oraz samego
werbalizowania własnych stanów emocjonalnych, w porównaniu
z osobami zdrowymi. Podczas swoich opowieści chorzy mniej
mówią o tym, co czują i przeżywają. Częściej popełniają błędy
w identyfikowaniu informacji przekazywanej nie wprost „między
zdaniami”, humorystycznych czy emocjonalnych, a także
w rozumieniu humoru (Hunca-Bednarska i Kucharska-Pietura,
2002). U chorych na schizofrenię rozpoznawanie emocji
o pozytywnej ekspresji jest trudniejsze aniżeli twarzy z wyrazem
negatywnym. Najgorzej rozpoznawany jest lęk (Kohler, Turner
i Bilker, 2003). Tak obserwowane trudności są stosunkowo
niezależne od fazy chorowania oraz od tego, czy jest to pierwszy,
czy kolejny epizod choroby, jak również dotyczą nie tylko wyrazu
emocjonalnego twarzy, lecz także prozodii mowy. Trudności
w identyfikowaniu emocji negatywnych, oprócz lęku, obejmują
też takie emocje, jak pogarda, wstręt i smutek (Borod, 2000;
Edwards, Pattison i Jackson, 2001). Istotą tych trudności jest
nieuwzględnianie twarzy jako źródła informacji społecznej. Aby
zrozumieć pochodzenie tych trudności, Richard Lane
i współautorzy (Lane, Kively i Du Bois, 1995) zaproponowali
zastosowanie pojęcia emocjonalnej świadomości. Emocjonalna
świadomość kształtuje się na skutek złożonych procesów
neurorozwojowych i jest pochodną rozwoju emocjonalnego
i poznawczego. Jest także skutkiem zaburzeń zachodzących
w trakcie integrowania i przetwarzania schematów
poznawczych, stosowanych do opracowywania złożonych
informacji emocjonalnych (tamże). W przypadku schizofrenii
może zatem dochodzić do zniekształceń w emocjonalnej
świadomości tego, co mogą czuć inni ludzie.
Innym problemem w funkcjonowaniu społecznym chorych na
schizofrenię jest adekwatne identyfikowanie całych sytuacji
interpersonalnych. Badacze tego zagadnienia traktują problemy
z tym związane jako przykład wadliwie funkcjonującego
osobistego systemu teorii umysłu (Premack i Woodruff, 1978).
Teoria umysłu (theory of mind) to system wnioskowania,
stosowany do stanów, które nie są bezpośrednio obserwowalne,
ale za jego pomocą istnieje możliwość przewidywania zdarzeń.
System ten kształtowany jest w toku całego życia poprzez kontakt
przede wszystkim ze światem społecznym. Teoria umysłu jest
procesem poznawczym umożliwiającym identyfikowanie tego, co
inni myślą lub czują w określonej sytuacji. Jest umiejętnością
przewidywania i wyjaśniania, dlaczego inni zachowują się
w określony sposób. Pozwala to przewidywać zarówno
zachowanie innych ludzi, jak i własne postępowanie. Osobista
teoria umysłu odgrywa kluczową rolę w procesie społecznego
rozumienia, umożliwia bowiem symulowanie w umyśle emocji
i zamiarów innych ludzi, tworzy subiektywne pojmowanie ich
doświadczeń. Dzięki niej jesteśmy w stanie rozumieć intencje
innych ludzi, ich kłamstwa, anegdoty, dowcipy, ironię, metafory,
niezręczności towarzyskie; zapobiega ona również pomyłkom.
Liczne badania pokazują, że w przypadku osób chorych na
schizofrenię wytworzone przez pacjentów teorie umysłu nie
działają sprawnie i predysponują do popełniania znaczących
błędów we wnioskowaniu społecznym (Corrigan, 2003). Błędy
mogą dotyczyć także niechorujących krewnych (Penn, Sanna
i Roberts, 2008).
Zachorowanie na schizofrenię sprzyja wytworzeniu
specyficznego stylu atrybucyjnego. W schizofrenii dochodzi do
zdominowania oceny przyczynowo-skutkowej zdarzeń przez
zasadę zwaną „personifikacją stronniczości”. Personifikacja
stronniczości powoduje, że osoby chore na schizofrenię
odpowiedzialność za niepowodzenia przypisują innym ludziom
jako sprawcom zła. Osoby cierpiące na urojenia prześladowcze
mają tendencję do przypisywania negatywnych nastawień
innym, a pozytywnych sobie. Dzięki takiemu podejściu do świata
powstaje dynamiczny mechanizm regulujący poczucie własnej
wartości i chroniący własny wizerunek często pomimo
znajdowania się w dwuznacznej sytuacji. Sytuacja ta upośledza,
wtórnie, funkcjonowanie teorii umysłu. Oba systemy są więc ze
sobą ściśle powiązane. Wskazania do rehabilitacji, wynikające
z tego modelu, odnoszą się przede wszystkim do deficytów
społecznego poznania i dotyczą: (1) błędów we wnioskowaniu
społecznym będących wynikiem działania procesów
urojeniowych; (2) tendencji do pośpiesznego wnioskowania
w niejednoznacznych sytuacjach społecznych bez uwzględniania
wszystkich istotnych dla nich faktów (personifikacja
stronniczości); (3) trudności w uwzględnianiu intencji,
perspektyw, pragnień i uczuć innych ludzi; (4) błędów
w identyfikowaniu emocji innych osób i swoich.
32.3. Modele rehabilitacji w zaburzeniach

psychicznych. Cele, zasady, efekty, postawy
terapeutyczne
Rehabilitacja psychospołeczna stanowi system skoordynowanych

oddziaływań społecznych, psychologicznych, wychowawczych
i leczniczych, których nadrzędnym celem jest powrót do
społeczeństwa i satysfakcjonujące w nim egzystowanie. Z tego
powodu celami szczegółowymi rehabilitacji osób
z zaburzeniami psychicznymi są: (1) modyfikowanie
niepełnosprawności psychicznej zgodnie z oczekiwaniami osoby
chorej; (2) kompensowanie niepełnosprawności; (3) powrót do
pracy zarobkowej; (4) dążenie do poziomu funkcjonowania, jaki
byłby możliwy do osiągnięcia, gdyby nie choroba; (5) powrót do
środowiska (domowego, szkolnego, pracy); (6) dążenie nie do
wyleczenia, ale do jak najlepszego radzenia sobie z objawami
choroby; (7) pomaganie osobie z zaburzeniami psychicznymi
z optymalnym wykorzystaniem jej możliwości.
Rehabilitacja psychospołeczna powinna cechować się
zindywidualizowanym podejściem do każdego uczestnika
poprzez uwzględnianie obszaru rodzinnego, zawodowego,
środowiskowego i osobistego. Z tego powodu przy konstruowaniu
programów rehabilitacyjnych obowiązują następujące zasady: (1)
optymalnej stymulacji; (2) jedności metod – leczenie biologiczne
i oddziaływania psychospołeczne powinny być stosowane w taki
sposób, aby działania uboczne jednej z metod nie utrudniały
stosowania drugiej; (3) stopniowania trudności; (4)
wielostronności wysiłków i oddziaływań; (5) powtarzalności; (6)
partnerstwa. Za najważniejszą zasadę rehabilitacji uznaje się to,
że jest ona prawem, a nie obowiązkiem osób chorych
psychicznie.
32.3.1. Treningi neuropoznawcze
W związku z koncepcjami dotyczącymi deficytów

neuropoznawczych osób chorych na schizofrenię powstało wiele
treningowych metod rehabilitacji. Głównym założeniem
konstruowania tych treningów jest przeświadczenie, że im
sprawniej poznawczo funkcjonuje pacjent, tym ma bardziej
realistyczny ogląd swojej sytuacji życiowej. Jednocześnie dzisiaj
już nikt nie ma nadmiernych oczekiwań wobec tego rodzaju
treningów. Wiadomo, że usprawnianie funkcji poznawczych nie
przekłada się bezpośrednio na poprawę skuteczności radzenia
sobie w codziennym życiu oraz na zadowolenie z jego poziomu.
Celem rehabilitacji neuropoznawczej jest złagodzenie tych
zaburzeń metodami treningowymi. Cele szczegółowe wskazują
na dążenie do: (1) zwiększenia efektywności procesów
poznawczych oraz elastyczności funkcji wykonawczych; (2) nauki
strategii rozwiązywania zadań i tworzenia nowych schematów
poznawczych; (3) poprawy metapoznania (stylu myślenia) na
bardziej skuteczny. Wśród treningów neuropoznawczych można
odnotować dwie tendencje laboratoryjne: treningi komputerowe
(ćwiczące abstrakcyjne umiejętności) oraz dążenie do
ekologicznego ujęcia trudności poznawczych (uwzględniające
realne sytuacje życiowe). Zagadnienie to przedstawiono
w tabeli 32.1.
TABELA 32.1. Treningi neuropoznawcze
Nazwa Opis metod Cele Zaburzenia
Terapia Trening Stymulowanie funkcji Schizofrenia,

Usprawniania komputerowy poznawczych, nadpobudliwość
Poznawczego poprawa procesów pamięci, psychoruchowa,
(Cognitive uwagi, myślenia, funkcji
Remediation problemy
wykonawczych (umysłowej
Therapy) poznawcze
elastyczności)
związane
(Wykes i Reeder,
z wiekiem,
2005)
jadłowstręt
psychiczny
Kompensujący Trening Kompensowanie deficytów Schizofrenia,

Trening w warunkach poznawczych poprzez uczenie się osoby starsze
Poznawczy symulujących prostych strategii i źle
(Compensatory naturalne zapamiętywania oraz uczenia się funkcjonujące
Remediation sterowania uwagą
Therapy)
(Twamley i in.,
2012)
32.3.2. Treningi umiejętności społecznych
Trening umiejętności społecznych powstał w latach 70. XX w.

i początkowo był nazywany „ustrukturowaną terapią opartą na
teorii uczenia” bądź „treningiem efektywności osobistej”. Trening
umiejętności społecznych w rehabilitacji psychospołecznej osób
chorych psychicznie wykorzystuje w swoim programie techniki
stworzone zgodnie z zasadami: samomonitorowania,
samoinstruowania, uczenia się i spostrzegania. Jest to wysoce
dyrektywna metoda terapeutyczna oparta na ściśle ustalonym
i powtarzalnym schemacie, w którym mają zastosowanie takie
procedury, jak: odgrywanie ról, modelowanie, udzielanie
wzmocnień, informacje zwrotne, podpowiadanie, zadania
domowe. Dzięki temu uczestnicy – osoby chore psychicznie –
mogą lepiej przyswajać złożone informacje społeczne, co
umożliwia wytworzenie nowych wzorców zachowań. Zasady,
według których prowadzone są treningi, dotyczą wszystkich
aspektów postępowania, także tych poza salą treningową.
Podstawą jest kwalifikacja do treningu, która może się odbywać
dopiero po ustąpieniu ostrych objawów psychotycznych (poniżej
poziomu umiarkowanego), wtedy gdy istnieje zdolność
planowania najbliższej przyszłości. Relacja terapeutyczna jest
traktowana jako kolejny warunek konieczny umożliwiający
przystąpienie do treningu (godny zaufania, tolerancyjny
terapeuta stwarza bezpieczny klimat równoważący dyrektywną
formę zajęć). Problemy rozwiązywane podczas treningu
formułowane są w kategoriach operacyjnych, opisują braki
behawioralne lub poznawcze, ale także uwzględniają mocne
strony uczestnika oraz jego zasoby osobiste i otoczenia, w którym
żyje. Cele treningu powinny być rozłożone na etapy i ustalone
przy udziale osoby chorej, osób z jego najbliższego otoczenia oraz
zespołu terapeutycznego. Treningi powinny być zawsze
zaplanowane i z góry zapowiedziane oraz szczegółowo
omówione po to, aby dyrektywna forma ćwiczeń nie wywoływała
nadmiernej stymulacji emocjonalnej. Szczególna rola przypada
terapeucie: układa on sceny, udziela informacji zwrotnych,
asystuje w odgrywaniu ról, jest modelem.
Wymienione zasady są wykorzystane w kompleksowym
zestawie rehabilitacji osób przewlekle chorych na schizofrenię
autorstwa Roberta P. Libermana (1994). W zestawie znajdują się
następujące treningi: samoobsługi, prowadzenia rozmowy,
rozwiązywania problemów interpersonalnych, farmakoterapii,
rozpoznawania objawów. Najważniejszą miarą efektywności
treningu umiejętności społecznych jest poprawa kompetencji
społecznych. W trakcie trwania treningów dochodzi do istotnej
poprawy w zakresie umiejętności rozwiązywania problemów
interpersonalnych, emocjonalnych, przewidywania następstw
swoich działań, myślenia przyczynowo-skutkowego i myślenia
alternatywnego oraz uwzględniania perspektywy innych ludzi
(Sawicka, 2001). Najskuteczniejsze treningi odbywają się poza
murami szpitala w naturalnym środowisku osób chorych, gdzie
proces stygmatyzacji chorobą psychiczną jest najmniejszy.
32.3.3. Treningi społecznego poznania
Treningi społecznego poznania dla osób chorych psychicznie

stanowią stosunkowo nową propozycję rehabilitacji deficytów
wynikających z choroby psychicznej oraz jej przebiegu.
Nadrzędnym celem treningów jest usprawnienie społecznego
działania osób chorych psychicznie w obszarze trafnego
identyfikowania emocji, minimalizowania skutków zniekształceń
atrybucji oraz nieadaptacyjnej teorii umysłu. Te ogólne cele są
realizowane poprzez trenowanie takich zadań, jak: zadania
usprawniające przetwarzanie emocjonalne, rozwijające
spostrzeganie społeczne, usprawniające działanie stylu
atrybucyjnego i osobistej teorii umysłu jako tych, które kładą
nacisk na prawidłowe identyfikowanie przekonań oraz intencji
własnych i cudzych. Chodzi też o wykształcanie tolerancji na
niejednoznaczność sytuacji społecznych i naukę takich
umiejętności, które umożliwiają pozyskiwanie dodatkowych
informacji o zdarzeniach. Treningi społecznego poznania
stanowią przydatną metodę rehabilitacji umożliwiającą poprawę
funkcjonowania społecznego w obszarze percepcji i kontroli
emocji, stosowania skutecznego wyjaśnienia działania, myślenia
przeżywania swojego i innych ludzi oraz społecznego
funkcjonowania (Roberts i Penn, 2009; Casacchia, Mazza
i Roncone, 2004). Aby te cele mogły być zrealizowane, stosowane
są następujące metody: (1) dialog sokratejski; (2) prowadzenie
dyskusji; (3) zbieranie argumentów; (4) techniki rozwiązywania
problemów; (5) psychoedukacja; (6) odgrywanie ról; (7) zadania
domowe. Najpopularniejsze autorskie treningi społecznego
poznania to: (1) Trening Poznania Społecznego i Interakcji
(Roberts i Penn, 2009); (2) Trening Umiejętności Poznania
Społecznego (Horan i in., 2009); (3) Trening Metapoznawczy
(Moritz i Woodward, 2007). Aktualnie w wielu ośrodkach trwają
badania dotyczące zakresu skuteczności treningów społecznego
poznania. Jedno z ważniejszych i nowych pytań w rehabilitacji
dotyczy tego, na ile skuteczne jest wplatanie treningów
społecznego poznania w już istniejące systemy rehabilitacyjne
bazujące na treningach umiejętności społecznych czy chociażby
na terapii zajęciowej prowadzonej w formie warsztatów.
32.4. Nowe kierunki w pomocy psychologicznej dla

osób chorujących psychicznie
32.4.1. Znaczenie i geneza terminów „umacnianie” i „proces

zdrowienia” oraz związane z nimi mechanizmy psychologiczne
Przez wiele lat podstawowym sposobem rozumienia chorób

psychicznych był opierający się jedynie na biologicznych
przesłankach model medyczny. Szczególnie często odnoszono go
do schizofrenii. W środowiskach psychiatrycznych dominował
pogląd, że poprawa funkcjonowania osób chorujących na
schizofrenię nie jest możliwa. Do tych pesymistycznych założeń
dostosowywano leczenie, uważając, że jedyne, czego mogą się
spodziewać chorzy, to długi pobyt w szpitalu i farmakoterapia.
Można uznać, że w stosunku do osób chorujących psychicznie,
szczególnie na schizofrenię, dominowało podejście fatalistyczne,
zakładające nieuchronność pogorszenia ogólnego
funkcjonowania i postępującą niepełnosprawność. Chorzy
traktowani byli w sposób przedmiotowy, oczekiwano od nich
zdyscyplinowania w poddawaniu się procedurom medycznym.
Nie było mowy o jakichkolwiek formach relacji partnerskich,
czego przykładem był sposób działania wielkich szpitali
psychiatrycznych, które można postrzegać jako instytucje totalne,
czyli symbol modelu azylowego (Goffman, 2011). Taki sposób
traktowania chorych w znacznym stopniu utrwalał niechętne
wobec nich postawy społeczne i określał ich miejsce
w społeczeństwie. Jednakże wyniki badań katamnestycznych
dotyczących przebiegu schizofrenii i funkcjonowania
społecznego osób na nią chorujących pozostawały w znacznym
kontraście z dominującymi pesymistycznymi przekonaniami na
jej temat. Pokazały one mianowicie, że mimo silnie
ugruntowanego przeświadczenia o nieuchronności narastania
deficytów niszczących funkcjonowanie chorych wielu z nich,
w długoletniej perspektywie, funkcjonuje samodzielnie i na
dobrym poziomie (Harding, Brooks i Ashikaga, 1987; Brown i in.,
1966). Te ustalenia stanowiły wyłom w przekonaniu
o postępującej niepełnosprawności osób, u których rozpoznano
schizofrenię. Mimo początkowych trudności wielu chorych
doświadcza remisji i poprawia swoje funkcjonowanie (Liberman
i in., 2002; Lysaker i Buck, 2008).
Przełom w traktowaniu osób chorujących psychicznie należy
jednak łączyć z antypsychiatrią – ruchem społecznym, który
w znaczący sposób zmienił zarówno psychiatrię, jak i społeczne
nastawienia wobec chorych. Zarówno zupełnie nowy sposób
patrzenia na etiologię i przebieg chorób psychicznych
(powiązanie ich genezy z wpływem społeczeństwa
i naznaczaniem), jak i silny akcent na przywrócenie
podmiotowości chorych znacząco zmieniły ich sytuację. Osoby
z zaburzeniami psychicznymi zaczęto postrzegać jako ofiary
bezdusznego społeczeństwa i systemu leczenia. Tezy
antypsychiatrii wpłynęły również na ówczesną biologiczną
psychiatrię i stosowane przez nią metody. Dotyczyło to zwłaszcza
postrzegania wielkich szpitali psychiatrycznych, przewlekłych
hospitalizacji i terapii opartej wyłącznie na lekach
psychotropowych i elektrowstrząsach. Ruch antypsychiatrii z lat
60. ubiegłego wieku, mimo pewnych uproszczeń w opisie sytuacji
osób chorujących i swoistych ekstremizmów w proponowanych
rozwiązaniach (żądanie natychmiastowej i całkowitej likwidacji
szpitali psychiatrycznych), wywołał pozytywną zmianę
w podejściu do chorych. Polegała ona przede wszystkim na
korekcie postaw społecznych oraz oferowanego leczenia.
Z perspektywy lat można uznać, że antypsychiatria była
niezwykle istotnym, pierwszym poważnym wyłomem
w przedmiotowym traktowaniu chorych.
32.4.2. Środowiskowy model leczenia
Nowe spojrzenie na potrzeby osób chorujących i krytyka

opartego na szpitalach psychiatrycznych azylowego modelu
leczenia przyczyniły się na początku lat 80. XX w. najpierw do
jego zmierzchu, a następnie do powstania zupełnie nowego
podejścia, czyli środowiskowego modelu leczenia. Jest on
całkowicie odmienny w stosunku do modelu azylowego. Obecnie
można uznać go za swoisty standard w zapewnianiu terapii
i wsparcia dla osób chorujących psychicznie. W nowym modelu
leczenie odbywa się bez konieczności wyrywania chorego z jego
naturalnego środowiska, jakim jest społeczność lokalna.
Podstawą systemu są zespoły leczenia środowiskowego – małe,
wielodyscyplinarne placówki. Specyfika ich działania opiera się
na dużej dostępności pomocy, ulokowaniu ich blisko miejsca
zamieszkania pacjenta, częstych wizytach domowych oraz
ciągłości leczenia. Jeśli pojawia się konieczność hospitalizacji, to
nie odbywa się ona w szpitalach psychiatrycznych odległych od
miejsca zamieszkania chorego, lecz na małych oddziałach
psychiatrycznych, które są częścią szpitali ogólnych. Czas
hospitalizacji powinien być możliwie krótki, a po opuszczeniu
oddziału całodobowego osoba chorująca trafia pod opiekę
zlokalizowanych blisko jej miejsca zamieszkania ośrodków
ambulatoryjnych, takich jak właśnie zespoły leczenia
środowiskowego i oddziały dzienne. Istotą środowiskowego
modelu jest zapewnienie łatwego dostępu do leczenia bez
konieczności wyrywania chorego z jego naturalnego środowiska
oraz zapobieganie stygmatyzacji związanej z przewlekłymi
pobytami w instytucjach totalnych, jakimi są duże szpitale
psychiatryczne.
Wprowadzenie tego modelu w znacznym stopniu zmieniło
sposób pojmowania celu leczenia. Podejście azylowe oferujące
jedynie farmakoterapię i hospitalizację miało na celu izolację
i opanowanie objawów psychotycznych. Natomiast w modelu
środowiskowym, przy założeniu, że osoba chorująca powinna się
leczyć i funkcjonować w swoim naturalnym środowisku
społecznym, pojawiają się zupełnie nowe cele. Nie koncentrują
się one wyłącznie na objawach, pogorszeniach stanu zdrowia
i nawrotach, lecz przede wszystkim na szeroko rozumianej
jakości życia osób chorujących. Jeśli uznamy, że powinny one żyć
w swoich środowiskach lokalnych, a nie przebywać przez długi
czas w szpitalach psychiatrycznych, to pojawia się zupełnie nowa
perspektywa, nieobecna w modelu azylowym: poprawa jakości
życia. Należy rozumieć ją bardzo szeroko i wszechstronnie.
Wpływa na nią wiele elementów: efektywność radzenia sobie
z objawami, bezpieczeństwo socjalne, indywidualne sieci
społeczne, poczucie bezpieczeństwa, posiadanie zatrudnienia.
Jeśli zakładamy, że naczelnym celem podejmowanych działań jest
wsparcie osób chorujących w społecznościach lokalnych, a nie
przetrzymywanie ich w szpitalach psychiatrycznych, to
podstawowe staje się pytanie, jakie będzie ich życie, czy okaże się
satysfakcjonujące, czy też będzie się wiązało z izolacją, frustracją
i poczuciem porażki życiowej. W znacznym stopniu przekłada się
to na kwestię podmiotowości i godności osób chorujących. Jako
członkowie społeczności lokalnej nie powinni być oni postrzegani
jedynie jako pozbawieni wpływu na własne życie wieczni
pacjenci psychiatryczni, od których oczekuje się wyłącznie
podporządkowania zaleceniom psychiatrów.
Coraz silniej wyrażana chęć uwolnienia się od etykiety
pacjenta psychiatrycznego i odzyskania podmiotowości
doprowadziła w wielu krajach do powstania silnych ruchów
samopomocowych osób chorujących psychicznie. Symbolem
wydobywania się z tej roli są wywodzące się z tych środowisk,
popularne już dziś określenia przekreślające tę etykietę, takie jak:
„użytkownik psychiatrii” lub „osoba z doświadczeniem kryzysu
psychicznego”. Za inny element ważny w ewolucji poglądów na
możliwości radzenia sobie z chorobą należy uznać relacje
użytkowników psychiatrii. Kluczowe okazały się ich pozytywne
doświadczenia w radzeniu sobie z objawami choroby
i trudnościami w pełnym funkcjonowaniu społecznym. W swoich
relacjach z życia z chorobą wykazali oni, że zachorowanie na
schizofrenię nie jest wyrokiem, nie musi wykluczać ze
społeczeństwa i nie stanowi nieusuwalnej przeszkody w radzeniu
sobie z problemami, jakie niesie codzienne życie. W latach 80.
i 90.ubiegłego wieku świadectwa osób z doświadczeniem choroby
psychicznej, najpierw w Stanach Zjednoczonych, a potem
w Europie, okazały się istotnym czynnikiem wpływającym na
nowy sposób rozumienia sytuacji chorych oraz nakreśliły nową,
bardziej optymistyczną perspektywę życia ze schizofrenią.
Antypsychiatria, środowiskowy model leczenia oraz
aktywność ruchów samopomocowych mogą być uznane za
podstawowe elementy, które wpłynęły na zmianę perspektywy
postrzegania osób chorujących psychicznie i powstanie nowych
możliwości w udzielaniu im skutecznego wsparcia.
Dla nowoczesnych, bazujących na modelu środowiskowym,
programów wsparcia dla osób chorujących psychicznie
szczególnie ważne są dwa pojęcia: „proces zdrowienia” (recovery
process) oraz „umacnianie” (empowerment). Stały się one
popularne w latach 80. ubiegłego wieku, dziś można je uznać za
kluczowe w nowoczesnym podejściu do wspierania osób
chorujących psychicznie. Termin „proces zdrowienia” jest ściśle
związany z ich środowiskiem. To „eksperci przez doświadczenie”
mieli wpływ na jego kształtowanie. W procesie zdrowienia
zakłada się, że życie z chorobą ma wymiar ciągłego zmierzania
do zdrowia i satysfakcjonującego funkcjonowania. Jest to proces
dynamiczny, w którym mogą zdarzać się gorsze okresy związane
głównie z zaostrzeniem objawów. Jednak gdy stan ten mija, osoby
chorujące wracają na ścieżkę zdrowienia. Zdrowienie polega
więc na tym, by niezależnie od okresów pogorszenia zmierzać do
dobrego życia. Proces ten jest doskonałym punktem odniesienia
dla działań podejmowanych w środowiskowym modelu wsparcia.
Jedną z pierwszych definicji zdrowienia w chorobach
psychicznych zaproponował William Anthony (1993). Eksponuje
ona subiektywną perspektywę. Powrót do zdrowia to osobisty
proces zmiany postaw, wartości i uczuć, który umożliwia
prowadzenie satysfakcjonującego, pełnego nadziei życia pomimo
ograniczeń spowodowanych chorobą. Warto zaznaczyć, że na
proces zdrowienia oddziałują zarówno czynniki wewnętrzne
(doświadczane przez osobę zdrowiejącą), jak i zewnętrzne
(wywoływane przez środowisko). Do wewnętrznych można
zaliczyć nadzieję, umacnianie, więzi społeczne, natomiast do
zewnętrznych: respektowanie praw człowieka, sprzyjającą
atmosferę społeczną i zorientowany na wspieranie zdrowienia
system opieki psychiatrycznej (Jacobson i Greenley, 2001).
Według Patricii Deegan (1997) zdrowienie to przede wszystkim
odzyskiwanie nadziei, budowanie pozytywnej tożsamości,
radzenie sobie z objawami, kształtowanie systemu wsparcia,
odnajdywanie sensu życia, dystansowanie się od psychiatrycznej
etykiety.
Warto podkreślić, że nadzieja na lepszą przyszłość oraz wiara
w to, że uda się zrealizować osobiste cele i zamierzenia, są
dwoma ważnymi wymiarami występującymi w literaturze
poświęconej zdrowieniu (Lysaker, Cambell i Johanessen, 2005).
Wspieranie dynamicznie rozumianego procesu zdrowienia to
podstawowe zadanie współczesnych programów wsparcia dla
osób chorujących psychicznie. Należałoby przypomnieć, że
koncepcja „procesu zdrowienia” została zapoczątkowana przez
środowiska użytkowników psychiatrii, a nie przez samych
psychiatrów (Brown, Rempfer i Hamera, 2008). Pojęcie
zdrowienia wiąże się więc z subiektywnie doświadczanym
procesem, nie wynika natomiast ze standardowych
psychiatrycznych wskaźników przebiegu schizofrenii zawartych
np. w skalach oceniających nasilenie objawów
psychopatologicznych. Trzeba zaznaczyć, że kluczowe tezy
związane z procesem zdrowienia zostały już dogłębnie omówione
i przetworzone na praktyczne rozwiązania w terapii i organizacji
systemów leczenia w Stanach Zjednoczonych i wielu innych
krajach (Liberman i in., 2002).
Drugim pojęciem istotnym dla współczesnych programów
wsparcia jest umacnianie (empowerment). Jeśli uznamy wsparcie
procesu zdrowienia za nadrzędny cel podejmowanych działań, to
umacnianie jest głównym narzędziem w tym procesie.
Umacnianie osób chorujących psychicznie zakłada przede
wszystkim przywrócenie im podmiotowości i poczucia
sprawczości. Umacnianie to wspieranie samodzielności
i zdolności do podejmowania decyzji. Pozwala na oderwanie
etykiety „wiecznego pacjenta”, czyli osoby niezdolnej do
podejmowania decyzji i samodzielnego dokonywania ważnych
wyborów życiowych. Tym samym możliwe jest wyrwanie ich
z roli biernych odbiorców zabiegów psychiatrycznych.
Umacnianie jest wielopłaszczyznowym podejściem do
doświadczania choroby psychicznej i funkcjonowania w roli
chorego. Możemy wyróżnić dwa wymiary umacniania.
W pierwszym samoumacnianie pojmowane jest w kontekście
indywidualnym i ma na celu uzyskanie poczucia kontroli nad
swoim życiem i samorealizację. W drugim ma kontekst społeczny
(związany z instytucjami oraz działalnością społeczną) i odnosi
się do niwelowania barier w osiąganiu celów życiowych oraz do
wspomagania nieformalnych lub formalnych sieci społecznych
(Corrigan, 2003; Linhorst i Eckert, 2003). Efektem umacniania ma
być uzyskanie autonomii, odwagi i odpowiedzialności (Jacobson
i Greenley, 2001). Umacnianie jest więc przede wszystkim
wsparciem zdolności do podejmowania decyzji (Linhorst i in.,
2002). Można je rozumieć jako proces, w którym osoby chorujące
psychicznie przejmują kontrolę nad własnym życiem i dokonują
autonomicznych wyborów. Działania mające na celu umacnianie
osób chorujących i tym samym wspieranie ich procesu
zdrowienia obejmują również leczenie psychiatryczne. Odbywa
się to w procesie negocjowania przez lekarza i osobę chorującą
przebiegu terapii (w tym stosowanych leków), zawierania
kontraktów terapeutycznych oraz dołączania do profesjonalnych
zespołów terapeutycznych ekspertów przez doświadczenie
(osób z doświadczeniem choroby psychicznej) uczestniczących
w procesie motywowania do podejmowania leczenia.
W Polsce działania nastawione na umacnianie osób
chorujących psychicznie nadal są rzadkie. Warto wspomnieć
o projektach realizowanych przez Porozumienie na rzecz
Wspierania Osób Chorujących Psychicznie (platforma współpracy
osób z doświadczeniem kryzysu psychicznego i profesjonalistów).
Działania te opierają się w znacznej części na aktywności
ekspertów przez doświadczenie. Prowadzą oni grupę wsparcia
dla osób chorujących psychicznie oraz spotkania edukacyjne
z młodzieżą szkolną i studentami. Realizują projekty badawcze
dotyczące potrzeb środowiska osób z doświadczeniem kryzysu
psychicznego, występują też w mediach, prezentując punkt
widzenia „użytkowników psychiatrii”. Do innych projektów
Porozumienia można zaliczyć porady telefoniczne dla osób
chorujących psychicznie prowadzone przez ekspertów przez
doświadczenie oraz, zrealizowany we współpracy z Rzecznikiem
Praw Obywatelskich, kurs „Edukator Praw Obywatelskich”. To
nowatorskie w skali Polski szkolenie było skierowane do osób
z doświadczeniem choroby psychicznej, obejmowało m.in.
nabycie wiedzy z zakresu praw człowieka oraz sposobów
egzekwowania swoich praw do lecznictwa psychiatrycznego
i pomocy społecznej. W skład programu wchodził także trening
negocjacji i kontaktów z mediami. Osoby, które ukończyły
szkolenie, działają w środowiskach osób chorujących psychicznie,
informując o prawach człowieka, zachęcając do ich obrony oraz
instruując, jak to osiągnąć.
Reasumując, podstawą nowoczesnego podejścia do osób
chorujących psychicznie jest wspieranie procesu zdrowienia oraz
umacnianie tych osób poprzez aktywizowanie ich zasobów.
Poszukując parametru, dzięki któremu można będzie ten proces
monitorować oraz oceniać jego efektywność, można wskazać na
poziom subiektywnego poczucia jakości życia. Do niedawna
termin ten nie był w ogóle używany w kontekście osób
chorujących, u których widziano jedynie objawy i mniejsze lub
większe deficyty. Trudno było mówić o „jakości życia”
w przypadku osób przebywających długoterminowo w szpitalach
psychiatrycznych (model azylowy). Poszukując sposobów oceny
efektywności realizowanych obecnie środowiskowych
programów wsparcia, trzeba pamiętać o jakości życia jako
istotnym ich wyznaczniku.
Identyfikując czynniki negatywnie wpływające na proces
zdrowienia, należy wymienić dwa zjawiska szczególnie dotkliwe
i trudne do przezwyciężenia. Są nimi osamotnienie osób
chorujących psychicznie oraz stygmatyzacja. Osamotnienie
chorych jest zjawiskiem dość częstym. Wiąże się ściśle ze
specyfiką ich sieci społecznych. W wielu przypadkach są one
ograniczone jedynie do osób z bliskiej rodziny oraz
profesjonalistów wywodzących się ze służby zdrowia lub
programów wsparcia (Bronowski i Załuska, 2005). Nieliczne sieci
społeczne przekładają się na niewydolne indywidualne systemy
wsparcia społecznego. Osamotnienie skutecznie utrudnia proces
zdrowienia, obniża poczucie bezpieczeństwa i przydatności, co
w efekcie wpływa na poczucie jakości życia. Dlatego
wzmacnianie sieci społecznych (zarówno formalnych, jak
i nieformalnych) to jedno z najważniejszych zadań dla
środowiskowych programów wsparcia.
Drugim zjawiskiem negatywnie wpływającym na proces
zdrowienia jest stygmatyzacja. Osoby chorujące psychicznie od
wielu już lat są grupą szczególnie narażoną na społeczną niechęć
i odrzucenie. Negatywne postawy społeczne wobec nich są silnie
ugruntowane, skutkują odrzuceniem i poczuciem małej wartości.
Stygmatyzacja przekłada się również na wykluczanie osób
chorujących z różnych ról społecznych oraz łamanie praw
człowieka. Jednym z jej dotkliwych przejawów są duże trudności
w zdobyciu i utrzymaniu zatrudnienia. Innym wymiarem
zjawiska stygmatyzacji jest autostygmatyzacja polegająca na tym,
że osoba chorująca psychicznie wycofuje się z kontaktów
społecznych lub unika nawiązywania nowych w obawie przed
tym, że fakt jej choroby wyjdzie na jaw. Aby tego uniknąć,
decyduje się na wycofanie z kontaktów społecznych,
a konsekwencją tego jest postępujące poczucie samotności.
Osamotnienie oraz stygmatyzację osób chorujących psychicznie
trzeba uznać za zjawiska utrudniające proces zdrowienia. Szansę
na ich ograniczenie należy wiązać ze środowiskowymi
programami wsparcia skutecznie kompensującymi sieci
społeczne osób chorujących oraz przyczyniającymi się do ich
destygmatyzacji.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 32.1. Relacja użytkownika środowiskowych programów
wsparcia
Zbigniew, lat 44, choruje na schizofrenię od 10 lat. Trzy pobyty w szpitalu.

W przeszłości Mieszkanie Chronione przez 2 lata. Obecnie w Środowiskowym Domu
Samopomocy od 3 lat.
„Ta choroba to mnie zmieniła, nie jestem już taki wesoły jak kiedyś. Kiedyś miałem
dobrą pamięć, znałem dużo kawałów. Pracowałem jako kucharz przez 14 lat
w restauracji, gotowałem, zajmowałem się domem. Byłem bardziej weselszy. Ta
choroba tak zmienia człowieka, że człowiek wesoły staje się później smutny i ponury.
Choroba odebrała mi wszystko – pracę, rodzinę. Jakbym stał się niepotrzebny, nic nie
potrafił, zacząłem się wszystkiego bać. Każdy dzień, na początku choroby, to jest
walka o przetrwanie. Co ze mną będzie, czy ja sobie poradzę? Czy mnie nikt nie
śledzi? I nikt nie pilnuje? Ta choroba tak zmienia. Ta choroba to mnie jakby
zatrzymała. Zrobiła mi stop – że ty już więcej nie potrafisz, nie umiesz, nie próbuj nic
więcej. Ale ja się nauczyłem, jak z nią żyć. Powiedziałem, że się nie dam. I że będą
normalnie żyć. I na razie mi się udaje wygrywać. Jak długo, to nie wiem, ale już pięć
lat nie byłem w szpitalu.
W ośrodku nauczyłem się jednej rzeczy. Że to, co robię, przychodzę, te obowiązki
poranne, wstawanie, toaleta. Ten obiad, który zjem, z ludźmi, z którymi rozmawiam,
po prostu postawiło mnie to na nogi. Wcześniej mieszkałem z żoną i z dziećmi, bo
mam trójkę dzieci. Po szpitalu było tak, że starałem się jak mogłem, ale większość
czasu spędzałem w domu. Żona znalazła sobie kogoś innego, poszła do pracy
i wyrzuciła mnie z domu. Ośrodek mi pomógł, dali mi mieszkanie chronione, przez
ten czas dostałem własne mieszkanie.
W tym ośrodku to tak, jakbym nowego życia dostał, że mam jakieś obowiązki, że coś
robię, z ludźmi rozmawiam. Że zawsze dostanę ten gorący obiad na czas. Ten ośrodek
jest naprawdę potrzebny dla nas wszystkich.
Żona, jak mnie wyrzuciła z tego domu, to wtedy już całkowicie się załamałem.
I właśnie pani z OPS, pani Jola, zaproponowała mi, żebym chodził tutaj, do tego
Środowiska. Na początku było ciężko, nie mogłem się przystosować. Nie chciało mi się
wstawać. Ale później, z każdym dniem, było inaczej, było lepiej. Zamieszkałem na
początku u siostry, daleko, w innej dzielnicy, tu przyjeżdżałem. Z każdym dniem było
lepiej. Zobaczyłem, że są ludzie, z którymi można porozmawiać. I są pewne
obowiązki, pewne zadania. Nauczyłem się z tą chorobą żyć i nawet się tak nie
rozczulać, no bo muszę tu przyjść. Do tego Środowiskowego Domu Samopomocy. No
i powoli staję na nogi. Żyję z tą chorobą, daję sobie radę, dostałem własne mieszkanie.
Wiem, że muszę coś zrobić, że muszę się spotkać z dziećmi, muszę przyjść do ośrodka.
W ośrodku mam różne prace, rozmawiam z psychologiem, z terapeutami. A naprawdę
terapeuci tutaj są nie tylko jako terapeuci, że oni te szkoły pokończyli i są ważniejsi od
nas. Oni są jak przyjaciele dla nas. Nieraz do nich po imieniu się zwracamy, śmiejemy
się, żartujemy. Naprawdę są jak przyjaciele. Jeśli ktoś potrzebuje pomocy, to nie ma
problemu, czy do Joli, czy do Mariusza.
I ta atmosfera jest budująca, że ja nie siedzę, nie łykam tylko tych leków, nie leżę
w łóżku i ja nie gniję w tym łóżku, tylko ja coś robię. A w chorobie, w schizofrenii,
wiem po sobie, po szpitalu, nie ma nic gorszego, niż tylko leżenie i jedzenie tabletek.
To nic nie daje. Człowiek musi nauczyć się samokontroli, tego, co robi, nauczyć się
obowiązków. A kiedy mam zajęcia, że ja muszę to, czy tamto zrobić, to ja nie myślę
o swojej chorobie. Ja wtedy nie mam czasu na myślenie o chorobie. Nie chodzą mi
durne myśli po głowie, bo ja nie mam czasu na to. Bo ja się czymś zajmuję, mam jakiś
obowiązek. W ten sposób, na tej zasadzie.
Ośrodek dał mi tyle, że ja muszę wstać i wyjść, i obowiązki mam. I mimo że nie
mieszkam z żoną, to z dziećmi się spotykam. I teraz mam je zabrać na weekend.
Najważniejszy w tym ośrodku jest szacunek terapeutów do nas, chorych. Że nie
traktują nas jak głupków, z którymi nie można rozmawiać i nie można o nic prosić.
Ten szacunek jest najważniejszy. Że jest ten szacunek i zrozumienie naszej choroby,
tego wszystkiego. I człowiek otwiera się coraz bardziej, pożartuje, pośmieje się, kogoś
poznaje nowego. Na ulicy inaczej się zachowuje: dzień dobry i do widzenia. A w czasie
choroby człowiek zapomina o tym, jest jak roślina. Bierze tylko leki i nic więcej. I śpi.
I wszystkiego się boi. A tu po prostu nabiera się odwagi, dystansu do ludzi. Na
początku, jak tu przyszedłem, to ja płakałem jak dzieciak. Że żona mnie wyrzuciła, że
dzieci straciłem. Nawet mi się chciało odejść z tego świata. Ale powoli, powoli staję na
nogi.
Ta rana się goi. Człowiek tego lęku takiego, że ja nie potrafię, że ja nie pójdę, że ja nie
zrobię, że ja się boję. Powoli, jak wyjdzie z cienia, tak z tego wszystkiego, zaczyna
normalnie żyć. Póki w tym cieniu jest, to tak jak roślina.
Moje plany to chciałbym znaleźć pracę. Spróbować, czy sobie poradzę, czy dam radę
normalnie pracować i żyć. I mam marzenia, chciałbym sobie mieszkanie urządzić
fajniej, chciałbym mieć pieniądze dla dzieci na różne rzeczy. Nie spędzić tego
wszystkiego w łóżku, tylko coś jeszcze osiągnąć.
32.4.3. Środowiskowe programy wsparcia
Skuteczne wspieranie procesu zdrowienia nie może ograniczać

się jedynie do interwencji związanej z redukcją nasilenia
objawów. To zdecydowanie zbyt mało, aby życie osób
chorujących mogło być, zgodnie z terminologią psychologii
pozytywnej, „dobrym życiem”. Wsparcie powinno dotyczyć wielu
aspektów funkcjonowania, takich jak: (1) przełamywanie
osamotnienia; (2) wsparcie codziennego funkcjonowania;
(3) zdobywanie kwalifikacji pozwalających na prowadzenie
możliwie samodzielnego życia. Nadrzędnym celem jest
wspieranie procesu zdrowienia, a podstawowym sposobem
działania – umacnianie. Skutecznym instrumentem do
zapewniania tak szeroko rozumianej pomocy są niemedyczne
środowiskowe programy wsparcia.
Są one w Polsce dość dobrze rozbudowane, dysponują
kompetentnymi interdyscyplinarnymi zespołami, obejmują
długofalowym wsparciem liczną grupę uczestników. Obecnie
w Polsce dostępnych jest siedem podstawowych niemedycznych
programów wsparcia dla tych osób: Środowiskowe Domy
Samopomocy, Ośrodki Wsparcia, Warsztaty Terapii Zajęciowej,
Kluby, Specjalistyczne Usługi Opiekuńcze, Chronione
Zakwaterowanie oraz Programy Aktywizacji Zawodowej (por.
blok rozszerzający 32.2). Programy te są zróżnicowane zarówno
pod względem intensywności oddziaływania, jak i realizowanych
celów. W ich ramach zapewnia się dostęp do: wsparcia
psychologicznego, treningów umiejętności społecznych,
wspierania codziennego funkcjonowania, kompensowania
deficytów w sieciach społecznych, podnoszenia kwalifikacji.
Działania te realizowane są przez interdyscyplinarne zespoły,
w których skład wchodzą psychologowie, terapeuci zajęciowi,
pedagodzy, pracownicy socjalni, trenerzy pracy i doradcy
zawodowi. Programy wsparcia środowiskowego można podzielić
na dwie grupy. Do pierwszej należą te nastawione
na podtrzymanie poziomu funkcjonowania i zapobieganie
hospitalizacjom, tj. Środowiskowe Domy Samopomocy, Ośrodki
Wsparcia, Kluby i Specjalistyczne Usługi Opiekuńcze. W drugiej
grupie znajdują się Warsztaty Terapii Zajęciowej, Mieszkania
Chronione oraz Programy Aktywizacji Zawodowej. Są one
nastawione w większym stopniu na wzmacnianie samodzielności
i niezależności.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 32.2. Niemedyczne programy wsparcia dostępne obecnie
w Polsce
1. Środowiskowe Domy Samopomocy (ŚDS). Dzienne ośrodki zapewniające

dostęp do treningów umiejętności społecznych, terapii zajęciowej oraz różnych
form aktywizacji społecznej. Placówki te nastawione są w największym stopniu
na podtrzymanie osób chorujących w ich funkcjonowaniu społecznym oraz
zapobieganiu hospitalizacji.
2. Ośrodki Wsparcia (OW). Dzienne placówki o profilu zbliżonym do ŚDS. Oferta
obejmuje wsparcie psychologiczne, kompensowanie sieci społecznych oraz
terapię zajęciową. Nakierowane przede wszystkim na podtrzymanie
funkcjonowania w społeczności lokalnej poza całodobowymi placówkami
psychiatrycznymi i opiekuńczymi.
3. Warsztaty Terapii Zajęciowej. Dzienne ośrodki przygotowujące do podjęcia
zatrudnienia. Oferują dość intensywny program rehabilitacji społecznej
i aktywizacji zawodowej. Zawierają elementy wsparcia zawodowego polegające
na doradztwie zawodowym i pomocy w zdobywaniu miejsc pracy. Ich program
jest bardziej intensywny niż w ŚDS lub OW. Podstawę stanowi nacisk na
nabywanie kwalifikacji niezbędnych do podjęcia pracy.
4. Kluby. Oferują możliwość zagospodarowania wolnego czasu oraz nawiązywania
kontaktów interpersonalnych. Programy te są zwykle niezbyt intensywne
w sposobie realizacji i łatwo dostępne. Działają na ogół w godzinach
popołudniowych. Formy udzielanego wsparcia są w nich zróżnicowane:
poradnictwo psychologiczne, organizacja wolnego czasu, wspólne spędzanie
świąt, możliwość zjedzenia posiłku, skorzystania z komputera lub pralki.
5. Specjalistyczne Usługi Opiekuńcze. Program adresowany głównie do osób
przejawiających duże trudności w funkcjonowaniu społecznym. Realizowany
poprzez regularne wizyty domowe terapeutów. Obejmuje szeroki zakres
działań, od pomocy w przełamywaniu izolacji, przez interwencje kryzysowe, po
wspieranie w procesie leczenia.
6. Chronione Zakwaterowanie. Dostępne w formie hosteli lub mieszkań
chronionych. Zapewniają bezpieczne miejsce do życia oraz wsparcie
terapeutów. Pozwalają na pobyt w dłuższym lub krótszym (treningowym)
okresie. Zwykle stanowią fundament dla uczestnictwa w innych programach
oparcia.
7. Programy Aktywizacji Zawodowej. Obejmują szeroką gamę działań: od
punktów aktywizacji zawodowej oferujących pomoc w zakresie poszukiwania
miejsc pracy, diagnozę zawodową i pomoc psychologiczną aż do kompleksowych
projektów oferujących zatrudnienie.
Nowoczesny lokalny system wsparcia dla osób chorych

psychicznie to struktura złożona i wielowątkowa. Jego naczelnym
celem jest wspieranie procesu zdrowienia i poprawa jakości
życia. Perspektywą, z jakiej należy widzieć funkcjonowanie ich
uczestników, jest społeczność lokalna. Poczucie przynależności
do niej, bycie „u siebie”, to wartość, która w znacznym stopniu
przyczynia się do „dobrego życia”. Środowiskowe programy
wsparcia wykazują się największą skutecznością wtedy, gdy
stanowią system, czyli wszystkie programy wsparcia są dostępne
w ramach jednej społeczności lokalnej. Wówczas możliwe jest
sprawne wykorzystanie różnych form wsparcia w zależności od
oczekiwań i możliwości użytkowników. Tak działające systemy
wykazują się znaczną skutecznością we wspieraniu procesu
zdrowienia, przyczyniając się do zwiększenia indywidualnych
sieci społecznych, poprawiając ocenę jakości życia i poziom
funkcjonowania oraz zmniejszając liczbę rehospitalizacji
psychiatrycznych (Bronowski, 2012).
32.5. Podsumowanie
Rehabilitacja psychospołeczna tworzy specyficzne metody

treningowe oraz niespecyficzne systemowe oddziaływania na
środowisko społeczne osób chorych psychicznie. Metody
treningowe są najpopularniejszą metodą rehabilitacji mającą na
celu zapobieganie pogłębiającej się, w wyniku trwania choroby,
niepełnosprawności psychospołecznej. W zależności od
stawianych celów może to być: trening neuropoznawczy, trening
umiejętności społecznych lub trening społecznego poznania.
Metody te są dostosowane do potrzeb osób najciężej chorych,
które na skutek choroby psychicznej nie potrafią już realizować
osobistych i społecznych celów, gdyż brak im odpowiednich do
tego umiejętności. W realizacji tych celów pomagają specyficzne
metody treningowe, które powstały na podstawie zasad uczenia
się i spostrzegania, samokontrolowania się oraz
samoinstruowania.
Nowoczesne środowiskowe metody pomocy osobom chorym
psychicznie nakierowane są na cele znacznie bardziej
kompleksowe niż jedynie kontrola objawów i monitorowanie
deficytów funkcjonowania. Naczelnymi celami podejmowanych
obecnie działań są poprawa jakości życia i wzmacnianie
funkcjonowania w społeczności lokalnej. Można to osiągnąć
poprzez wspieranie procesu zdrowienia, który należy rozumieć
jako dążenie do satysfakcjonującego życia pomimo ograniczeń
związanych z chorobą. Podstawową metodą wspierania procesu
zdrowienia jest umacnianie osób chorujących, czyli działania
promujące samodzielność i zdolność do podejmowania ważnych
życiowych decyzji. Za główne przeszkody należy uznać
osamotnienie osób chorujących oraz stygmatyzację, czyli
niechętne wobec nich postawy społeczne.
Skuteczne wspieranie procesu zdrowienia odbywa się
w ramach środowiskowych programów wsparcia, które
przyczyniają się do kompensowania sieci społecznych i ułatwiają
życie w społecznościach lokalnych. Uczestnictwo w tych
programach efektywnie zapobiega hospitalizacjom, wzmacnia
funkcjonowanie społeczne i zawodowe oraz poprawia jakość
życia.
PODSTAWOWE POJĘCIA
ekspert przez doświadczenie
proces zdrowienia
stygmatyzacja
środowiskowe systemy wsparcia
środowiskowy model leczenia
trening neuropoznawczy
trening społecznego poznania
trening umiejętności społecznych
umacnianie
zespoły leczenia środowiskowego
LITERATURA ZALECANA
Bronowski, P. (2012). Środowiskowe systemy wsparcia w procesie
zdrowienia osób chorych psychicznie. Warszawa:
Wydawnictwo Akademii Pedagogiki Specjalnej.
Kucharska, K., Wilkos, E., Sawicka, M. (2013). Trening społecznego
poznania i neuropoznania, Warszawa: Instytut Psychiatrii
i Neurologii.
Lauveng, A. (2008). Byłam po drugiej stronie lustra. Wygrana
walka ze schizofrenią, przeł. E. Bilińska. Sopot: Wydawnictwo
Smak Słowa.
Rozdział 33
Grupy samopomocowe a społeczność

terapeutyczna
Jan Chodkiewicz
33.1. Idea samopomocy
Od początków XX w. coraz ważniejsze miejsce w procesie

pomagania osobom cierpiącym na różnego rodzaju zaburzenia
oraz następstwa dramatycznych wydarzeń życiowych zaczęły
zajmować ruchy samopomocowe. Obok znaczących różnic
między nimi, które zostaną opisane w dalszej części rozdziału, ich
wspólną cechą jest obecność ludzi, pod jakimś względem do
siebie podobnych, którzy rozumieją i promują wzajemną pomoc
i wspólne osiąganie ważnych celów (Kooyman, 2002). Według
światowej sławy eksperta problematyki samopomocy
i społeczności terapeutycznych George’a De Leona (2000)
prototypem idei samopomocy są, towarzyszące człowiekowi od
zarania dziejów, wszelkie sposoby zbiorowego leczenia. Z kolei,
jak słusznie zauważa Ireneusz Kaczmarczyk (2008), formy te
powstały w momencie, gdy osoby je tworzące zauważyły, że ich
ważne potrzeby (lub potrzeby ich podopiecznych) nie są lub nie
mogą być zaspokajane w ramach zastanych instytucji
społecznych. Uznali więc za konieczne stworzenie nowych
struktur, organizacji lub grup, które mogą tę lukę wypełniać.
Podobnie uważa Andrzej Juros (1999), zwracając uwagę na
występujące w zinstytucjonalizowanej rzeczywistości społecznej
poczucie bezsilności i beznadziejności u przedstawicieli różnych
grup społecznych (np. osób niepełnosprawnych). Poczucie to
w naturalny sposób prowadzi do powstawania różnych koncepcji,
mających na celu wspólne odzyskanie kontroli nad
przeżywanymi, trudnymi sytuacjami.
Odnotowywana w obecnych czasach ogromna popularność
dwóch form wzajemnej pomocy – społeczności terapeutycznych,
a zwłaszcza grup samopomocowych, jest swoistym fenomenem
psychologicznym i socjologicznym. Wynika nie tylko z ich
skuteczności, lecz także z tego, że wydają się być reakcją na
problemy współczesności: wszechobecną anomię, rozpad więzi
międzyludzkich, wykorzenienie człowieka ze społeczności,
wybujały indywidualizm, nieefektywny system opieki medycznej
oraz deficyt szacunku dla autorytetów i ekspertów (por. Juros,
1999; Riessman i Carroll, 2000). Przeprowadzone w latach 90. XX
w. w Stanach Zjednoczonych badania w gospodarstwach
domowych wykazały, że około 7,5 mln osób korzystało z jakiejś
formy samopomocy (tamże; por. blok rozszerzający 33.1).
Początkowo zarówno ruchy samopomocowe, jak
i społeczności terapeutyczne powstawały poza głównymi nurtami
psychologii, psychiatrii i medycyny, najczęściej koncentrując się
na pomaganiu osobom uzależnionym od alkoholu i narkotyków.
Obecnie, jak pokazano w bloku rozszerzającym 33.1, ich
działalność skierowana jest do szerokiego spektrum osób
borykających się z różnorodnymi problemami.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 33.1. Różnorodność grup samopomocy
W USA dla każdego poważnego zaburzenia wyróżnionego przez Światową Organizację

Zdrowia istnieją grupy samopomocowe (Riessman i Carrol, 2000). Czasami skupiają
one osoby cierpiące na choroby tak rzadkie, że wielu lekarzy o nich nigdy nie słyszało.
Na stronie poświęconej tym grupom jest ich ponad 200
(http://online.supportgroups.com). Są to m.in. grupy skupiające osoby
z uzależnieniami, depresją (osobna dla kobiet z depresją poporodową), lękiem
napadowym i uogólnionym, fobiami, anoreksją, bulimią, autyzmem, chorobą
afektywną dwubiegunową, zaburzeniami osobowości (osobna dla osób z osobowością
borderline), ADHD, używających różnych leków uspokajających i antydepresyjnych
itp. Występują grupy chorych na praktycznie wszystkie rodzaje nowotworów, inne
przewlekłe choroby somatyczne (np. cukrzycę, alergie, AIDS, łuszczycę, nadciśnienie
tętnicze, chorobę wieńcową) i przejawy niepełnosprawności (np. ofiary poparzeń,
osoby po amputacjach kończyn), a także grupy dla ich bliskich (np. rodziców dzieci
z zespołem Downa czy rodziców dzieci cierpiących na różnorodne choroby). Spotkać
można grupy mniejszości seksualnych oraz grupy przeznaczone dla ofiar i sprawców
przemocy. Istnieją też grupy ludzi odkładających wszystko na jutro, rozrzutnych
dłużników, prostytutek, małżonków notorycznych „chrapaczy” i dziadków
wychowujących wnuki.
Źródło: Riessman i Carrol, 2000; http://online.supportgroups.com.
33.2. Określenie i podział grup samopomocowych
Podstawową filozofię grup samopomocowych można streścić

w jednym zdaniu – osoby dotknięte tym samym problemem lub
przeżywające te same trudności, same (z reguły bez udziału
profesjonalistów lub z ich niewielkim zaangażowaniem)
pomagają sobie w drodze do zdrowia (Miller, Forcehimes
i Zweben, 2015; Szmagalski, 2003). Grupy te można również
definiować jako małe, dobrowolne i kształtujące się oddolnie
struktury, nakierowane na zapewnienie wsparcia ich członkom
i osiąganie określonych celów (Kaczmarczyk, 2008). Ich cechą
charakterystyczną jest demokratyczny charakter: wszyscy
członkowie mają równe prawa, w trakcie spotkań każdy może
swobodnie wyrażać swoje myśli i uczucia, a grupą (często
rotacyjnie) kieruje osoba przez nią wybrana. Grupa wykracza
więc poza stereotypowy dla instytucji podział na osobę dającą
i biorącą, dysponenta i petenta – zależność zostaje zastąpiona
przez współzależność, a odpowiedzialność – przez
współodpowiedzialność. Działalność tych grup charakteryzują
też: (1) orientacja na pomoc, która stanowi istotę wszelkich
działań; (2) nacisk na współpracę zamiast współzawodnictwa; (3)
zredukowanie do minimum biurokracji; (4) przekonanie, że
pomoc nie jest towarem, który się sprzedaje bądź kupuje; (5)
przekonanie, że człowiek może się zmienić i optymizm co do
możliwości tej zmiany (por. Juros, 1999).
W naszym kraju działalność ruchów samopomocowych
została uwzględniona w aktualnej ustawie o ochronie zdrowia
psychicznego (Dz.U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375), w której
zapisano, że „w działaniach z zakresu ochrony zdrowia
psychicznego mogą uczestniczyć stowarzyszenia i inne
organizacje społeczne, fundacje, samorządy zawodowe, kościoły
i inne związki wyznaniowe oraz grupy samopomocy pacjentów
i ich rodzin” (art. 1, par. 2).
Grupy samopomocowe są wysoce zróżnicowane – różnią się
nie tylko rodzajem problemu przeżywanego przez ich członków,
lecz także sposobami korzystania z pomocy osób z zewnątrz
(w niektórych działają przeszkoleni wolontariusze
i profesjonaliści, w innych, takich jak AA, korzystanie z usług
takich osób jest zabronione). Różnice dotyczą też stopnia
odwoływania się do przekonań i praktyk duchowych i/lub
religijnych uczestników grup, leżącej u ich podstaw filozofii,
struktury spotkań (dokładnie określona vs. bez struktury),
programu (grupy realizujące ściśle określony program vs. grupy
bez programu), reguł oraz tego, kto uczestniczy w spotkaniach
(np. grupy osób osobiście dotkniętych problemem vs. grupy osób
dotkniętych problemem wraz z ich bliskimi).
Ponieważ między grupami samopomocowymi istnieje tak
wiele różnic, podjęto rozmaite próby ich klasyfikacji. Jedną
z bardziej znanych jest podział Leona Levy’ego (1987), który
wyróżnia cztery typy grup:
1. grupy skoncentrowane na zmianie lub kontroli zachowania

swoich członków – np. Anonimowi Alkoholicy i inne
wspólnoty osób uzależnionych;
2. grupy osób znajdujących się w podobnym, trudnym
położeniu, przeżywających te same problemy – ich celem jest
łagodzenie stresu, udzielanie wsparcia, dzielenie się
doświadczeniami; można do nich zaliczyć grupy chorych na
nieuleczalne i/lub zagrażające życiu choroby, grupy dla ich
opiekunów/członków rodziny, grupy dla samotnych
rodziców;
3. grupy osób stygmatyzowanych, dyskryminowanych,
nastawionych na przetrwanie, wykluczonych – ich celem jest,
poza wsparciem, dowartościowanie członków, działanie na
rzecz zmiany obrazu grupy w społeczeństwie i zmian
legislacyjnych; np. grupy mniejszości seksualnych,
etnicznych, osób z HIV/AIDS;
4. grupy osób, których nie łączy wspólny problem, ale
pragnienie osiągnięcia ważnego celu, np. rozwoju
osobowości, samodoskonalenia i samorealizacji.
W dalszej części rozdziału przedstawione zostaną dokładniej

przykłady niektórych grup z podanej klasyfikacji. Zanim to
jednak nastąpi, należy zwrócić uwagę na ważne rozróżnienie –
otóż grupy samopomocowe są czymś innym niż grupy
terapeutyczne. Wprawdzie w obu przypadkach w procesie
pomocy wykorzystywana jest dynamika oddziaływań grupowych,
a wsparcie społeczne uważane jest za ważny czynnik leczący, to
grupy te różnią się przede wszystkim rolą profesjonalistów
(grupa terapeutyczna nie może istnieć bez ich udziału), zakresem
i rodzajem zmiany, na którą grupa jest zorientowana (większa
w przypadku grup terapeutycznych), ustrukturalizowaniem,
liczbą uczestników (maksymalna liczba osób biorących udział
w spotkaniach grup terapeutycznych jest ściśle określona) oraz
programem. Ponadto podstawą oddziaływań w grupie
terapeutycznej jest (a na pewno powinna być) ugruntowana
teoria psychologiczna i naukowa metodologia, podczas gdy
podstawą działania grupy samopomocowej są własne
doświadczenia uczestników (Kurtz, 1997; Riessman i Carroll,
2000). Warto zauważyć również, że uczestnictwo w grupie
terapeutycznej poprzedzone bywa nierzadko systemem
kwalifikacji (np. diagnozą dokonywaną przez specjalistę,
badaniem motywacji do zmiany), podczas gdy w spotkaniu grupy
samopomocowej każdy mający problem może wziąć udział
w zasadzie „z ulicy”.
Bliższe grupom samopomocowym są grupy wsparcia.
W literaturze spotkać można przykłady zamiennego używania
tych pojęć, jednak zdaniem Jurosa (1999) w przypadku, gdy grupa
samopomocy powstaje nie „oddolnie”, ale jest animowana np.
przez psychologów lub lekarzy, którzy pełnią w niej funkcje
doradcze, a nawet, zwłaszcza w początkowym okresie istnienia,
nią kierują, wówczas możemy mówić o grupie wsparcia.
Z czasem, gdy grupa się rozwinie i zacznie radzić sobie sama,
udział profesjonalistów może być zmniejszony lub całkowicie
zredukowany – wówczas powstaje prawdziwa grupa
samopomocowa (por. też Riessmann i Caroll, 2000).
33.2.1. Ruch Anonimowych Alkoholików jako przykład grupy

samopomocowej
Największym na świecie i będącym wzorem dla innych ruchów

samopomocowych jest Ruch Anonimowych Alkoholików (AA).
Ruch powstał w Akron (Stany Zjednoczone) w 1935 r., a zaczęło
się od spotkania dwóch tzw. beznadziejnych alkoholików (obaj
bezskutecznie próbowali różnych form leczenia), tj. maklera
giełdowego Billa W. (Wiliam Griffith Wilson) oraz lekarza Boba
(Robert Holbruck Smith). Zauważyli oni, że wspólna rozmowa
zmniejsza u nich chęć sięgania po alkohol. Rozpoczęli więc
przekonywanie innych alkoholików do zachowywania trzeźwości
i udzielania sobie pomocy. Trzy lata później do wspólnoty
należało już 60 osób, które utrzymywały abstynencję bez pomocy
instytucjonalnych form leczenia. W 1939 r. inicjatorzy ruchu
opublikowali tzw. Wielką Księgę Anonimowych Alkoholików
zawierającą autentyczne historie trzeźwienia uczestników ruchu
oraz 12 Kroków AA. W 1945 r. w celu ujednolicenia zasad
działania rosnącej liczby grup sformułowano 12 Tradycji AA,
czyli zestaw zaleceń dotyczących organizacji ruchu i kontaktów
ze światem zewnętrznym (Mellibruda i Sobolewska-Mellibruda,
2006; Woronowicz, 2009).
Według preambuły znajdującej się na oficjalnej stronie
internetowej ruchu Anonimowi Alkoholicy są „wspólnotą
mężczyzn i kobiet, którzy dzielą się nawzajem doświadczeniem,
siłą i nadzieją, aby rozwiązać swój wspólny problem i pomagać
innym w wyzdrowieniu z alkoholizmu. Jedynym warunkiem
uczestnictwa we wspólnocie jest chęć zaprzestania picia. (…)
Wspólnota AA nie jest związana z żadną sektą, wyznaniem,
działalnością polityczną, organizacją lub instytucją (…) Naszym
podstawowym celem jest trwać w trzeźwości i pomagać innym
alkoholikom w jej osiągnięciu” (www.anonimowi-
alkoholicy.org.pl).
Będące podstawową zasadą ruchu 12 Kroków stanowi rezultat
praktycznych doświadczeń pierwszych członków wspólnoty.
Pierwszy krok wymaga uznania bezsilności wobec alkoholu
i stwierdzenia utraty kontroli nad własnym życiem. Jest podstawą
uznania siebie za alkoholika na całe życie. Pozostałe kroki
odwołują się do Siły Wyższej (Boga, ale też w przypadku
ateistów – grupy niepijących alkoholików, przyjaciół), która może
przywrócić zdrowie, konieczności dokonania rozrachunku ze
swoją przeszłością, naprawienia błędów i krzywd, pomocy
innym, nadal cierpiącym alkoholikom oraz stałej pracy nad sobą
(Woronowicz, 2009).
Podstawową formą spotkań członków ruchu są tzw. mityngi
polegające najczęściej na dyskusji związanej z określonym
krokiem i wymianie doświadczeń osobistych odnośnie do
procesu trzeźwienia. Członkowie utrzymują anonimowość
polegającą na używaniu tylko imion (z dodatkiem „alkoholik”),
nieprzedstawianiu się w środkach masowego przekazu oraz
nieujawnianiu uczestnictwa w ruchu przez innych jego członków.
W trakcie mityngów obowiązują zasady – uczestnicy nie oceniają
siebie i nie krytykują, a dzielą się wyłącznie własnymi
przeżyciami i odczuciami (Cierpiałkowska, 2010; Mellibruda
i Sobolewska-Mellibruda, 2006). Jak zauważa Kaczmarczyk
(2008), ruch AA nie prowadzi terapii uzależnienia, lecz umożliwia
swoim członkom prowadzenie autoterapii.
Rozwój ruchu AA, początkowo w USA, a potem na całym
świecie, najlepiej obrazują liczby: w 1939 r. w spotkaniu AA
wzięło udział prawie 100 osób, w 1955 r. liczbę członków
szacowano na 200 tys. osób, a w 1977 r. członków było już około
miliona. W 1989 r. liczba ta wynosiła ponad 1,7 mln. Z kolei
w 2015 r. ruch AA zrzeszał już ponad 2 mln alkoholików,
uczestniczących regularnie w 115 tys. spotkań w ponad 170
krajach. Taką popularnością nie cieszy się żadna inna grupa
samopomocy (Kaczmarczyk, 2008; Kinney i Leaton, 1996; Miller
i in., 2015; por. też: www.aa.org).
W Polsce idee AA zaczęły się pojawiać pod koniec lat 50.
ubiegłego wieku, ale pierwsza grupa, o nazwie Eleusis, powstała
dopiero w 1974 r. w Poznaniu. Z czasem zaczęły się tworzyć
kolejne grupy, a obecnie ich liczbę szacuje się na mniej więcej 2
tys. Spotkania AA odbywają się teraz w każdym większym
mieście (i wielu małych), a także w szpitalach i więzieniach
(Woronowicz, 2009).
O roli, jaką ruch AA odgrywa w pomocy osobom
uzależnionym, świadczą liczne badania. Wskazują one
przykładowo, że znaczący procent alkoholików i ich bliskich
uważa uczestnictwo w AA za najbardziej istotny element
zdrowienia (Brown, 1990). Wykazano też, że niezależnie od
rodzaju terapii towarzyszące jej uczestnictwo w AA jest dodatnio
powiązane z utrzymywaniem abstynencji i poprawą
funkcjonowania psychospołecznego (m.in. Tonigan, 2001; Ye
i Kaskutas, 2009). Wyniki te, jak również coraz wyższe
koszty leczenia alkoholików przemawiają, zdaniem Rudolfa
Moosa (2007), za słusznością promowania wśród pacjentów
zaangażowania w ruch, co nie tylko może poprawić skuteczność
terapii, lecz także ma wartość ekonomiczną. Podobnie William
Miller i współautorzy (2015), powołując się na wyniki badań
wskazujące, że uczestnictwo w AA ma wysoką wartość dla
procesu zdrowienia, zwłaszcza gdy udział w ruchu jest
dobrowolny, a nie obligatoryjny, postulują, by pacjentów
uczestniczących w terapii zachęcać do udziału w mityngach,
nawet jeśli ich pierwsze doświadczenia nie są korzystne.
Kończąc ten krótki przegląd, należy zwrócić uwagę na dwa
istotne aspekty. Otóż ruch AA, choć nie prowadzi terapii, stał się
inspiracją dla licznych programów terapeutycznych
(Woronowicz, 2009). A nawet gdy w jakimś ujęciu nie ma
bezpośredniego odwołania do 12 Kroków, to i tak jego twórcy
zachęcają pacjentów do uczestniczenia w mityngach (np. Beck
i in., 2007). Dobrze obrazuje to cytat z jednego z twórców dialogu
motywującego Wiliama Millera: „Im więcej wczytuję się w jego
[Billa W – twórcy AA] teksty o pracy z ludźmi – pełne łagodności –
tym więcej znajduję w nich podobieństw do dialogu
motywującego; jakże różnią się one od konfrontacyjnych metod
niekiedy praktykowanych i reklamowanych pod sztandarem
filozofii «dwunastu kroków». Nigdy nie zrozumiem alkoholizmu
ani istoty AA od środka, ale z czasem zacząłem z dużą
wdzięcznością doceniać głębię i zakres tego ruchu – wspólnoty,
która niczym niezrażona niesie pomoc ludziom udręczonym
cierpieniem” (za: Miller i in., 2015, s. 272).
33.2.2. Grupy samopomocowe oparte na ideach AA
Sukces AA spowodował powstanie ruchów samopomocowych

opartych na podobnych założeniach i skierowanych do osób
uzależnionych substancjalnie i behawioralnie oraz ich bliskich.
W przypadku grup osób uzależnionych można odnotować
istnienie (także w naszym kraju) grup Anonimowych
Narkomanów, Hazardzistów, Seksoholików, Żarłoków,
Internetoholików, Pracoholików, Zakupoholików. Grupy te
działają w analogiczny do AA sposób, opierają się również (za
zgodą AA) na identycznych 12 Krokach i 12 Tradycjach (ze
zmianą słowa „alkohol” na – odpowiednio – hazard, żądzę,
uzależnienie w przypadku narkotyków etc.). Grupy posiadają
swoje oficjalne strony internetowe, zawierające informacje
o problemie i jego diagnozie, procesie zdrowienia, mityngach
i sugerowanej literaturze wiązanej z ruchem. Co ciekawe,
niektóre prowadzą mityngi także na Skypie (np.
www.anonimowinarkomani.org).
Na bazie idei AA już w latach 40. ubiegłego wieku zaczęły
w USA powstawać grupy przeznaczone dla osób, które mają
w rodzinie kogoś uzależnionego. Znaczącą rolę w ich tworzeniu
odegrały żony założycieli AA – Lois W. i Anna S., które,
zauważając korzystny wpływ udziału w AA na funkcjonowanie
ich mężów, postanowiły oprzeć również swoje zdrowienie na
podobnym programie. W 1954 r. zarejestrowano organizację,
a rok później ukazała się książka „Grupy rodzinne Al-Anon.
Poradnik dla rodzin dotkniętych alkoholizmem”. Program ruchu
jest adaptacją programu, kroków i tradycji AA. Wspólnota
ma zasięg światowy, a w Polsce spotkania grup Al-Anon datuje się
od lat 80. XX w. (Woronowicz, 2009). Biorą w nich udział bliscy
alkoholików (najczęściej żony, narzeczone lub matki), szczególnie
tych, którzy nie chcą się leczyć lub których leczenie nie przynosi
efektów. Rola tego ruchu jest istotna, nie tylko ze względu na
udzielanie wsparcia osobom potrzebującym, lecz także dlatego,
że jego idea jest zgodna z powszechnie przyjętym założeniem, iż
alkoholizm jest chorobą nie jedynie osoby uzależnionej, ale
całego systemu rodzinnego (Cierpiałkowska, 2010). Zdaniem
Kaczmarczyka (2008) udział w ruchu pozwala bliskim zmienić
optykę spostrzegania osoby uzależnionej i samego siebie; nie
oczekują oni wyłącznie zadośćuczynienia za krzywdy, których
doznali (co może utrudniać proces zdrowienia alkoholika), ale
koncentrują się na rozpoznawaniu własnych problemów
i osobistych konsekwencji choroby bliskiej osoby. Wzorem tych
grup odbywają się także spotkania bliskich narkomanów (Nar-
Anon), hazardzistów (Gam-Anon) i pracoholików (Work-Anon)
(Woronowicz, 2009).
Częścią grup rodzinnych Al-anon jest Al-ateen – wspólnota
młodzieży, których rodzice lub inne bliskie osoby cierpią na
uzależnienie od alkoholu. Grupa działa w sposób zbliżony do Al-
anon i również opiera się na 12 Krokach i 12 Tradycjach AA. Na
podobnych zasadach od końca lat 70. ubiegłego wieku
funkcjonuje też wspólnota Dorosłych Dzieci Alkoholików (tamże).
Wymienione grupy samopomocowe przeznaczone dla osób
zmagających się z problemem własnego uzależnienia lub
uzależnienia swoich bliskich nie wyczerpują całości tematu.
Istnieją bowiem, głównie w USA i Kanadzie, grupy
samopomocowe o profilu łączonym idee 12 Kroków z naukami
zawartymi w Biblii (Alcoholics Victorious), przeznaczone dla osób
pijących problemowo, nieuzależnionych (Moderation
Management) lub przeznaczone wyłącznie dla uzależnionych
kobiet (Women for Sorbiety). Z kolei w naszym kraju istnieją
kluby abstynenta i świeckie oraz przykościelne organizacje
abstynenckie (Miller i in., 2015; Woronowicz, 2009).
33.2.3. Inne grupy samopomocowe
Przytoczone przykłady dotyczyły grup samopomocowych

skupiających osoby, które dążą do zmiany i kontroli swojego
zachowania. Drugi, zgodnie z klasyfikacją Levy’ego (1987), typ
grup skupia się na pomocy i wzajemnym wsparciu osób będących
w trudnym położeniu. Jednym z najbardziej znanych jest Ruch
Amazonek zrzeszający kobiety po przebytej w następstwie
choroby nowotworowej amputacji piersi. Wzoruje się on na
założonej w USA w 1952 r. przez Teresę Lasser organizacji Reach
to Recovery. Jej założycielka, która sama przeszła leczenie
nowotworu piersi, jako pierwsza zauważyła sens powołania
złożonego z wolontariuszek ruchu, który miałby być wsparciem
dla powracających do zdrowia kobiet, a jednocześnie uzupełniać
działania stricte medyczne. Organizacja ta zapoczątkowała
ogromny ruch samopomocowy. W Polsce pierwszy klub
„Amazonek” powstał w 1987 r. Jak potwierdzono
w ogólnopolskich badaniach, obejmujących organizacje
pozarządowe koncentrujące się na problematyce pomocy chorym
onkologicznie, jest to najbardziej prężnie działająca i największa
organizacja kobieca w naszym kraju (Synowiec-Piłat, 2009).
Obecnie działa u nas ponad 200 klubów zrzeszonych w Federacji
Stowarzyszeń Amazonki liczącej ponad 25 tys. kobiet. Ich
symbolem są mitologiczne amazonki – kobiety znane ze swojej
odwagi i waleczności (www.amazonki.com.pl). Kluby Amazonek
są ważnym źródłem pomocy, wsparcia i spotkań towarzyskich,
pomagają w znalezieniu motywacji powrotu do zdrowia, są też
źródłem informacji o rehabilitacji i możliwościach nabywania
protez. Prowadzą szeroko zakrojoną profilaktykę onkologiczną.
Niezwykle ważną rolę odgrywają w tym ruchu wolontariuszki,
rekrutujące się spośród kobiet po mastektomii, które poradziły
sobie z problemem onkologicznym i przeszły szkolenie
psychologiczne przygotowujące do udzielania wsparcia
pacjentkom przed operacją po niej, a także członkom ich rodzin.
Ochotniczki działają więc przy łóżkach chorych, odwiedzają je
w domach oraz prowadzą telefon zaufania (tamże).
Analiza literatury jednoznacznie wskazuje na pozytywną rolę
uczestnictwa w ruchu dla jakości życia osób po mastektomii.
Kobiety te uważają, że dzięki spotkaniom znacznie łatwiej było
im odnaleźć się w nowej, trudnej sytuacji związanej z amputacją
piersi, przystosować się do rehabilitacji, nabrać nadziei na
powrót do zdrowia, a czasem – co było bardzo potrzebne – choć
na jakiś czas zapomnieć o problemie (m.in. Okła, Steuden
i Puzon, 2006; Musiał, Sendecka i Zalewska-Puchała, 2013).
Uczestnictwo w grupie samopomocy może mieć pozytywny
wpływ także na przystosowanie do innych chorób – w tym
wypadku cukrzycy (por. blok rozszerzający 33.2).
Przykładem grupy samopomocowej skoncentrowanej na
innego rodzaju trudnościach życiowych jest grupa dla osób
w żałobie po śmierci najbliższych (także w wyniku zamachu
samobójczego). Spotkania takich grup organizowane są
w większości dużych miast w Polsce, w ramach powołanych
w tym celu fundacji (np. www.naglesami.org.pl). Współpracują
one z wolontariuszami – psychologami i prawnikami.
Psycholodzy prowadzą grupy wsparcia, których członkowie
dzielą się swoimi doświadczeniami i emocjami dotyczącymi
przeżywania żałoby oraz nawiązują więzi z osobami mającymi
podobne trudności. W razie potrzeby prowadzą też nieodpłatną
terapię indywidualną. Z kolei prawnicy doradzają, jak poradzić
sobie ze sprawami urzędowymi związanymi np. z nagłą śmiercią
najbliższej osoby.
Innym rodzajem grup wsparcia, dotyczącym tym razem osób
wykluczonych, są grupy dla osób z HIV/AIDS. Jak podaje
literatura, radzenie sobie z wielowymiarowymi skutkami
stygmatyzacji nie jest łatwe, szczególnie w społeczeństwach,
w których istnieje niski poziom świadomości problemu i/lub
status niektórych grup (np. kobiet). Uczestnictwo w grupach
wsparcia obniża poziom lęku, depresji, osamotnienia i izolacji.
Ponadto grupy te, np. przeznaczone wyłącznie dla kobiet z HIV,
pozwalają im bezpiecznie wyrazić swoje uczucia, dzielić się
znacząco różnym niż w przypadku mężczyzn sposobem
przeżywania problemu, jego genezy, a także własnej
seksualności, bardziej cenić siebie i swoje życie, a także
podejmować zdecydowane kroki w celu poprawy zdrowia (m.in.
Gray, 1999; Lennon-Dearing, 2008).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 33.2. Uczestnictwo w grupie samopomocowej
a przestrzeganie zaleceń lekarskich
Czy uczestnictwo w grupie samopomocowej może sprzyjać przestrzeganiu zaleceń

lekarskich przez osoby przewlekle chore? Aby odpowiedzieć na to pytanie,
przeprowadzono na Tajwanie badanie dotyczące osób chorych na cukrzycę.
Wyodrębniono dwie grupy chorych: uczestniczących (n = 147) i nieuczestniczących (n
= 93) w grupie samopomocowej przeznaczonej dla cukrzyków. Grupy nie różniły się
płcią, wiekiem, wykształceniem i długością chorowania na cukrzycę. Funkcjonowanie
pacjentów było monitorowane przez dwa lata. Okazało się, że osoby uczestniczące
w tym czasie w spotkaniach grupy znacząco lepiej dbały o siebie i swoją dietę, miały
większe poczucie kontroli choroby, a także w większym stopniu przestrzegały zaleceń
lekarskich. W konkluzji autor badań zwraca się do rządu swojego kraju z sugestią
aktywnej promocji grup samopomocowych osób chorych na cukrzycę, co może
znacząco poprawić ich stan zdrowia i obniżyć koszty leczenia.
Źródło: Chiou, 2014.
33.2.4. Internetowe grupy samopomocowe
Wszystkie obecnie działające grupy, organizacje i fundacje

samopomocowe posiadają własne strony internetowe, co pomaga
im m.in. w ich popularyzacji oraz nawiązywaniu kontaktów
z osobami potrzebującymi pomocy. Istnieją jednak grupy
samopomocowe działające wyłącznie wirtualnie. Mimo
ograniczeń, jakie niesie ze sobą taka forma samopomocy, nie
sposób nie wspomnieć o jej zaletach:
1. ze wsparcia takich grup można korzystać w dowolnym

miejscu, praktycznie przez całą dobę, także w domu, a nawet
nie wstając z łóżka (co jest szczególnie ważne w przypadku
poważnych i/lub zaawansowanych chorób czy postaci
niepełnosprawności);
2. można nawiązać kontakty z osobami dotkniętymi tym
samym problemem (chorobą) na całym świecie (ważne
w przypadku bardzo rzadkich chorób);
3. większa w porównaniu ze spotykaniem się w „realu”
anonimowość daje członkom poczucie bezpieczeństwa
i umożliwia łatwiejsze otwieranie się osobom, np.
stygmatyzowanym, nieśmiałym, z fobią społeczną; z pomocy
grupy można też korzystać wyłącznie biernie, bez własnego
udziału (m.in. Burnett i Buerkle, 2004; Lombardo i Skinner,
2004).
Grupy samopomocy mogą przyjmować formę interaktywnej

grupy wsparcia – forum i chatów, na których wspierają się osoby
z podobnymi doświadczeniami. Mogą też istnieć w ramach
oferujących kompleksową pomoc portali prowadzonych
z udziałem ekspertów przez specjalnie do tego przygotowane
osoby lub instytucje. Ta ostatnia forma, popularna w USA,
w Polsce jest jeszcze słabo rozpropagowana (Wysocka-Pleczyk,
2012).
Jak wskazuje przegląd badań dotyczących wirtualnych grup
samopomocy dokonany przez Martę Kondracką-Szalę (2013),
wykazano ich pozytywny wpływ na funkcjonowanie kobiet
chorych na raka piersi, osób chorych na depresję, cierpiących na
dolegliwości bólowe, ludzi z HIV/AIDS, chorych na schizofrenię
oraz opiekunów chorych psychicznie. Autorka przeprowadziła
też badania losowo wybranych użytkowników kilku działających
w Polsce wirtualnych grup samopomocowych, m.in. osób ze
skłonnościami samobójczymi i rodzin samobójców, chorych na
schizofrenię, niepełnosprawnych, ofiar przemocy domowej czy
homoseksualnych kobiet i mężczyzn. Liczba zarejestrowanych
członków poszczególnych grup wahała się między 1400 a 8300.
Ankietowane osoby, należące do wszystkich grup, zgodnie
wskazywały na znaczącą rolę wirtualnej samopomocy jako
źródła wsparcia instrumentalnego, informacyjnego
i emocjonalnego (tamże). Niektóre wypowiedzi uczestników grup
skierowane na forum do innych użytkowników przedstawiono
BLOK ROZSZERZAJĄCY 33.3. Wybrane wypowiedzi na forach internetowych
wirtualnych grup samopomocy
– w pełni Cię rozumiem, jak to jest mieć dzień, w którym wszystko wydaje się zbyt
wielkie, żeby to znieść, zbyt ciężkie, żeby iść dalej, i zbyt smutne, żeby kiedykolwiek się
uśmiechać;
– zawsze można zacząć od nowa. Zawsze, jeśli się nie wytrzymuje bólu, można udać się
do kogoś o pomoc. Może to być przyjaciel, psycholog, ksiądz lub wielu innych ludzi…;
– dobrze, że wiesz i dobrze, że czujesz i jesteś:-);
– szkoda, że tak niewiele jest takich aniołów. Chwała Ci za to, co robisz;
– ja też przez to przechodziłam i wiem, jakie to jest trudne;
– jeśli masz ochotę, pisz tu o swoich uczuciach. Może ci coś podpowiemy, a może sam
coś zobaczysz;
– nie przesadzaj z tą pracą, masz prawo dać sobie czas na żałobę;
– polecam, jeśli ktoś jeszcze nie oglądał (tutaj: tytuł programu);
– zawsze pamiętamy i trzymamy przysłowiowe kciuki. To forum to ludzie z krwi i kości,
a nawet więcej, ludzie, którzy przeżyli to, co ty, i zrozumieją (…) każdy żal, jaki nosisz
w sercu…
Źródło: opracowano na podstawie Kondracka-Szala, 2013, s. 176–189.
Istnienie wirtualnych grup samopomocy niesie także pewne

zagrożenia, wśród których wymienia się brak komunikatów
niewerbalnych, możliwość pogłębienia izolacji społecznej oraz
rozwinięcia uzależnienia od Internetu. Najbardziej
niebezpieczna wydaje się jednak możliwość podawania na forach
(zwłaszcza tych, na których brak profesjonalistów) błędnych i/lub
zniekształconych informacji dotyczących sposobu leczenia,
rokowania i farmakoterapii. Jak pisze Małgorzata Wysocka-
Pleczyk (2012), wiele osób sądzi, że informacje podawane w sieci
są tak samo (a nawet bardziej, ze względu na własne
doświadczenia członków) wiarygodne jak informacje
w książkach naukowych. Jest to oczywiste niebezpieczeństwo,
które może np. doprowadzić do opóźnienia wdrożenia
niezbędnego postępowania leczniczego lub nawet rezygnacji
z niego. Nie zmienia to jednak zdecydowanie pozytywnej roli
wirtualnych grup samopomocy, sugeruje jedynie ostrożne z nich
korzystanie.
33.3. Modele społeczności terapeutycznej
Inną formą oddziaływań grupowych, głęboko osadzoną w idei

samopomocy, jest społeczność terapeutyczna (therapeutic
community). Podobnie jak w przypadku grup samopomocowych,
również w odniesieniu do społeczności terapeutycznych istnieje
duża niejednoznaczność pojęciowa, dokonuje się też różnych ich
podziałów (De Leon, 2000; Koczurowska, 2012). Na potrzeby
niniejszej pracy skorzystano z podziału zaproponowanego przez
Marię Siwiak-Kobayaschi (2013), która rozróżnia dwa modele
społeczności o odmiennych źródłach: (1) model przyjęty
w szpitalach i na oddziałach dla osób z zaburzeniami
psychicznymi oraz (2) model dotyczący pracy z osobami
uzależnionymi.
33.3.1. Społeczności terapeutyczne pacjentów psychiatrycznych
Jak podają David Kennard (1998) oraz George De Leon (2000),

historia społeczności terapeutycznych pacjentów
psychiatrycznych sięga II wojny światowej, gdy do szpitali
przybywały duże grupy żołnierzy pilnie wymagających pomocy
z powodu zaburzeń psychicznych. Wówczas to, w jednym
z angielskich szpitali wojskowych, kilku entuzjastów, m.in.
Thomas Main (który jako pierwszy opisał pojęcie społeczności
terapeutycznej w 1946 r.), podjęło próbę grupowego leczenia
pacjentów, ze szczególnym uwzględnieniem własnej ich
aktywności oraz zaangażowania całego personelu (zwłaszcza
pielęgniarek i lekarzy). Do zadań tak rozumianej społeczności
należała pomoc innym, zwłaszcza zagubionym i nowo przybyłym
pacjentom, w stopniowym przyjmowaniu zasad panujących
w szpitalu, podporządkowaniu się regułom terapii oraz
zrozumieniu sensu leczenia.
W połowie XX w. ideę leczenia pacjentów na bazie interakcji
społecznych rozwinął, również w Anglii, niezależnie od Maina,
Maxwell Jones, który jako pierwszy stworzył i opisał zasady
społeczności terapeutycznej (por. blok rozszerzający 33.4).
Podsumowując własne doświadczenia zdobyte w szpitalu Mill-
Hill w Londynie, w którym podejmował próby implementacji idei
społeczności terapeutycznej, Jones (1952) stwierdził, że prowadzą
one do następujących wniosków:
1. rozmowa pacjenta z lekarzem oraz personelem, a także

wszystko, co wokół niego się dzieje, może mieć walor
leczniczy;
2. aby umożliwić pomoc pacjentom w formie społeczności
terapeutycznej, musi zmienić się struktura szpitala
z hierarchicznej na demokratyczną;
3. uwagę należy skupić nie tylko na doraźnej poprawie stanu
pacjenta, lecz także na umożliwieniu mu powrotu do życia
w społeczeństwie (por. Vandevelde, 1999).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 33.4. Początki społeczności terapeutycznych – działalność

Maxwella Jonesa
Maxwell Jones (1907–1990) po ukończeniu studiów pracował na Uniwersytecie

w Edynburgu (Szkocja), przebywał też na stypendiach naukowych na Uniwersytecie
Pensylwania i Columbia (USA). Interesował się psychiatrią i przez kilka lat
specjalizował się w badaniach biochemicznych i endokrynologicznych podstaw
zachowania człowieka. Badania, które wówczas prowadził, zaowocowały wieloma
artykułami naukowymi, jednak ich skutkiem było także przekonanie, że pomoc
osobom z zaburzeniami psychicznymi musi wykraczać poza ujęcie stricte biologiczne.
W 1938 r. Jones podjął pracę w Maudsley Hospital w Londynie, gdzie współpracował
z dr Aubrey Lewis, która prowadziła terapię w nurcie psychoanalitycznym. Po
wybuchu II wojny światowej szpital został zamknięty, a Jonesa z polecenia dr Lewis
zatrudniono w szpitalu Mill-Hill, udzielającym pomocy żołnierzom przywiezionym
z frontów wojny, cierpiącym na liczne zaburzenia i dolegliwości. Leczenie
w ówczesnych szpitalach miało jeden cel – jak najszybciej doprowadzić do powrotu
żołnierzy na linię frontu, i polegało wyłącznie na oddziaływaniach biologicznych
(podawanie środków farmakologicznych, insuliny, eteru, przedłużonej narkozy).
Natomiast rola pacjentów ograniczała się do wypełniania zaleceń lekarskich, nie byli
oni również informowali o sposobie postępowania i rokowaniach. Widząc wady
takiego ujęcia oraz będąc przekonanym o psychosomatycznym podłożu większości
zaburzeń, na które cierpieli jego pacjenci, Jones początkowo próbował indywidualnie
rozmawiać z nimi o dolegliwościach i rokowaniu, potem jednak stwierdził, że
podobne rozmowy można odbywać w większych grupach. Początkowo ograniczone
do omawiania objawów chorobowych, grupy zostały wkrótce rozszerzone na
wszystkie aspekty struktury społecznej szpitala i zaczęły dołączać do nich także osoby
z personelu (głównie pielęgniarki). Wprowadzono również do tych spotkań elementy
psychodramy jako jedną z technik leczniczych. Jones zauważył, że pacjenci poddani
takim oddziaływaniom nie tylko czuli się lepiej, lecz także zachęcali nowo przybyłych
chorych do udziału w spotkaniach i więcej z nimi rozmawiali.
Źródło: opracowano na podstawie Jones, 1952; Vandevelde, 1999.
Model społeczności terapeutycznych, który Siwiak-Kobayashi

(2013) nazywa wielkim, rewolucyjnym odkryciem psychiatrii,
szybko stał się popularny w Europie i USA, a obecnie, choć
w różnym stopniu, stosowany jest w większości placówek
pomagających osobom z zaburzeniami psychicznymi, także
w systemach opieki dziennej. W Polsce wprowadzono go już pod
koniec lat 50. ubiegłego wieku w Klinice Nerwic Instytutu
Psychiatrii i Neurologii w Warszawie oraz wielu innych
ośrodkach (tamże). Tematyce tej był poświęcony również
odbywający się w 1973 r. w Poznaniu Zjazd Psychiatrów Polskich.
Jednym z najbardziej znanych zwolenników wprowadzenia
idei społeczności terapeutycznych był w naszym kraju wybitny
psychiatra społeczny Zdzisław Bizoń. W ważnym tekście z 1973 r.
zatytułowanym „Społeczność lecznicza” opisywał tradycyjną
strukturę organizacyjną instytucji psychiatrycznych jako
hierarchiczno-biurokratyczną i autorytarną. W strukturze takiej
status pacjentów i personelu zależy od miejsca w hierarchii
(najwyżej jest ordynator, najniżej pacjenci), a relacje wyższego
i niższego personelu oraz personelu i pacjentów polegają na
podporządkowaniu, rutynie, dystansie, bezosobowości i braku
jakiejkolwiek indywidualizacji. Nie ma w nich miejsca na
spontaniczne interakcje międzyludzkie, spełnianie wielu
ważnych zadań terapeutycznych, informowanie pacjentów o ich
statusie i podejmowanych działaniach. Pacjenci nie mają
możliwości decydowania o sobie i brania odpowiedzialności za
swoje zachowanie, a wszelkie odstępstwa od zachowań
regulaminowych lub ekspresja emocji mogą być odbierane jako
przejaw choroby i podlegać tłumieniu przez personel. We
wspomnianym tekście Bizoń (1973) przytacza także szereg zasad,
którymi kieruje się społeczność terapeutyczna, a które stanowią
przeciwieństwo tradycyjnej struktury leczniczej. Zasady te to: (1)
demokratyczność (każdy członek ma równe prawa decydowania
o sprawach społeczności); (2) konsensus (podejmowanie decyzji
na podstawie wspólnej zgody); (3) permisywność (akceptacja
i rozumienie pacjenta); (4) uczestnictwo i wspólnota; (5)
realizm (uczenie się poprzez realne i bezpośrednie
doświadczenia).
Podsumowując, można stwierdzić, że nowatorski charakter
koncepcji społeczności terapeutycznej polegał na uznaniu
wpływu na końcowy efekt leczenia szeroko rozumianego
otoczenia, w którym funkcjonuje pacjent, demokratyzacji
środowiska umożliwiającej chorym aktywny udział w życiu
instytucji, w której przebywają, uznaniu roli komunikacji,
kontaktów międzyludzkich oraz atmosfery, w jakiej odbywa się
leczenie, jak również na wykorzystaniu technik edukacyjnych
i grupowych dla konstruktywnych celów. Było to więc całkowite
przeciwieństwo leczenia opartego na ubezwłasnowolnieniu
pacjentów (De Leon, 2000).
W praktyce działalność społeczności polega na codziennych
spotkaniach całego personelu i pacjentów, omawianiu
wszystkiego, co działo się od poprzedniego spotkania, dyskusji
o funkcjonowaniu oddziału, stosowanym leczeniu, jego
przebiegu, lękach i obawach pacjentów, występujących
konfliktach i trudnościach. Po spotkaniu społeczności osobno
zbiera się personel terapeutyczny, w celu omówienia istotnych
kwestii, jakie pojawiły się na spotkaniu, oraz wzajemnej
wymiany informacji. Spotkanie społeczności można też zwołać
nagle, o każdej porze, gdy wystąpi jakaś szczególnie trudna
sytuacja. Praktykowane są również spotkania grupowe
z rodzinami pacjentów oraz prowadzona w małych grupach
psychoterapia grupowa (Bizoń, 1973; Kennard, 1998).
Realizacja idei społeczności terapeutycznej napotyka też
problemy – niektóre osoby z personelu medycznego nadal nie są
przekonane co do sensowności spotkań. Ponadto pacjenci mogą
przejawiać trudności z przyjęciem norm społeczności, np.
otwartego wyrażania swoich poglądów; barierą mogą być też ich
objawy (zwłaszcza ograniczony kontakt z rzeczywistością
i przyjmowanie niektórych leków) (Siwiak-Kobayashi, 2013).
33.3.2. MONAR jako przykład metody terapii osób uzależnionych

opartej na idei społeczności terapeutycznej
Programy terapii osób uzależnionych, szczególnie od narkotyków,

w zdecydowanej większości opierają się również na zasadach
społeczności terapeutycznej, jednak nieco inaczej rozumianej.
Według De Leona (2000, s. 53) społeczność taka to „odrębne
podejście samopomocowe do leczenia uzależnień od środków
chemicznych, o charakterze społeczno-psychologicznym”. Tak
rozumiana społeczność jest podstawową metodą terapii
wspomnianego zaburzenia.
Jednym z pierwszych miejsc realizujących taką ideę była,
założona przez alkoholika Charlesa Dedericha w 1958 r. w Santa
Monica w Kalifornii, społeczność o nazwie Synanon, która
w założeniu miała być wspólnotą osób uzależnionych, wolną od
alkoholu i narkotyków. Co ciekawe, celem działalności Synanonu
nie był powrót uzależnionych do społeczeństwa, ale stworzenie
alternatywnej wspólnoty społecznej. Społeczność ta szybko
przestała istnieć ze względu na zarzuty dotyczące zbyt
drastycznych zasad panujących we wspólnocie, dominującej
mentalności sekty i getta, z wszechmocną władzą liderów
(Koczurowska, 2012).
Istnienie Synanonu zapoczątkowało powstawanie różnorakich
społeczności terapeutycznych, które stawiały sobie za cel pomoc
osobom uzależnionym w powrocie do społeczeństwa. Pojawiały
się one w latach 60. i 70. ubiegłego wieku w USA, Anglii
i Holandii. Pierwszą społecznością terapeutyczną w Europie
Wschodniej był, założony przez Marka Kotańskiego w 1978 r.,
MONAR (tamże). Stowarzyszenie MONAR zajmuje się pomocą nie
tylko osobom uzależnionym, lecz także bezdomnym oraz
prowadzi działalność profilaktyczną (www.monar.org).
Najbardziej znaną działalnością MONARU jest prowadzenie
ośrodków dla osób uzależnionych (głównie od narkotyków –
w naszym kraju takich placówek jest obecnie 30), opartych na
ideach społeczności terapeutycznej. Pobyt w ośrodku trwa od pół
roku do dwóch lat (a czasem dłużej). W trakcie pobytu, którego
dalekosiężnym celem jest powrót uzależnionych do
społeczeństwa, realizuje się cele szczegółowe, takie jak
zdobywanie umiejętności tworzenia i utrzymywania relacji
z ludźmi, uczenie się zdrowego spędzania wolnego czasu oraz
prawidłowego stosunku do pracy i własnej rodziny, a także, co
bardzo ważne, wykształcenie sposobów radzenia sobie
z nawrotami choroby. W ośrodkach, prowadzonych z reguły
daleko od skupisk miejskich, osoby leczące się razem mieszkają,
przebywają tam również kadra merytoryczna i pracownicy
administracji. W społeczności obowiązują ściśle określona
hierarchia, zasady, regulamin (określający np. porządek dnia,
godziny ciszy nocnej, miejsca i godziny spożywania posiłków,
zasady kontaktów ze światem zewnętrznym), system awansów
i przywilejów oraz sankcji. Każdego dnia rano i wieczorem
odbywają się spotkania całej społeczności. Osoby rozpoczynające
terapię mają najbardziej ograniczone prawa (np. zakaz
przepustek) i najwięcej obowiązków, z czasem (wraz
z osiągnięciem kolejnych etapów programu) liczba przywilejów
wzrasta. Oczywiście w społeczności, poza pracą fizyczną
i związaną z organizacją życia, prowadzi się terapię
(www.monar.org; www.monar-sokolniki.pl; Koczurowska, 2012).
Specyfika społeczności terapeutycznej dla osób uzależnionych
i długotrwały pobyt pacjentów w ośrodkach nie sprzyjają
prowadzeniu rzetelnych metodologicznie badań nad
skutecznością takiej metody terapii, toteż liczba doniesień
naukowych na ten temat jest bardzo mała (por. Luty, 2006; Miller,
Zweben i Johnson, 2005). Kolejnym problemem jest znacząca
wypadalność z programu i jego wysokie koszty – Jason Luty
(2006) przytacza badania holenderskie, w których okazało się, że
już po pięciu miesiącach ponad 45% osób uzależnionych
zrezygnowało z terapii. Gdy chodzi o Polskę, to brak jest
rzetelnych badań dotyczących zarówno krótko-, jak
i długotrwałej skuteczności tej formy pomocy.
33.4. Grupy samopomocowe i społeczności
terapeutyczne
33.4.1. Czynniki leczące
Zapoznając się z opisem działalności grup samopomocowych

i społeczności terapeutycznych, można – mimo różnic między
nimi – spróbować wyodrębnić wspólne czynniki i mechanizmy
leczące. Należą do nich:
1. wpajanie i podtrzymywanie nadziei – wyznawana przez

grupę i terapeutów wiara w poprawę sytuacji i lepszą
przyszłość dodaje sił do pokonywania trudności, motywuje
do działania;
2. wsparcie społeczne – emocjonalne, informacyjne
i instrumentalne – przyczynia się do rozwoju nowych,
bardziej efektywnych sposobów radzenia sobie
z problemami, poszerza wiedzę o własnej sytuacji i jej
uwarunkowaniach, czyni uczestników bardziej
samodzielnymi i pewniejszymi siebie, zwiększa poczucie
panowania nad losem, może też doprowadzić do stworzenia
nowych, wartościowych relacji społecznych z ludźmi
mającymi podobne doświadczenia;
3. altruizm – możliwość doświadczenia, nieraz po raz pierwszy
w życiu, sytuacji, w której pomagając innym, pomaga się
samemu sobie; zwiększa to poczucie własnej wartości
i sprawczości, powala odkryć, że jest się dla kogoś kimś
ważnym i potrzebnym; jedna z pacjentek, której wypowiedź
przytacza Siwiak-Kobayashi (2013, s. 59), na ostatnim
zebraniu społeczności w klinice powiedziała: „Tutaj po raz
pierwszy poczułam się dla kogoś ważna”;
4. wzbudzanie i rozładowanie emocji – pozwala przeżywać,
przyjmować oraz wyrażać zarówno emocje pozytywne:
nadzieję, wdzięczność, przyjaźń, jak i przykre: żal, smutek,
złość, niepokój, bezsilność; stwarza to możliwość
bezpiecznego ich odreagowania; pokazuje też rolę poczucia
humoru, dzięki któremu zdobywa się dystans do problemu,
odwraca uwagę;
5. uczenie się norm grupowych – umożliwia poprawę
funkcjonowania społecznego, zwiększa empatię i podnosi
samoocenę oraz doskonali umiejętność korzystania z pomocy
profesjonalistów, a także pogłębia relacje z najbliższymi;
6. uczenie się poprzez kryzys – pozwala lepiej radzić sobie
z trudnymi sytuacjami, wzmocnić własną odporność
i dojrzałe sposoby radzenia sobie oraz wypróbować nowe
strategie zaradcze (Juros, 1999; Koczurowska, 2012;
Kooyman, 2002; Riessman i Carroll, 2000; Siwiak-Kobaysahi,
2013; Woronowicz, 2009).
Te i zapewne inne czynniki powodują zmiany w przeżywaniu

i postawach uczestników grup oraz społeczności zarówno wobec
samych siebie, jak i własnego problemu, otaczającej
rzeczywistości oraz ludzkiego losu, czyniąc opisywane metody
wartościowymi.
TABELA 33.1. Grupy samopomocowe i społeczności terapeutyczne – różnice
i podobieństwa
Charakterystyka Grupy samopomocowe Społeczności terapeutyczne

grup
Inicjowanie Oddolne, czasami Z reguły przez profesjonalistów

animowane przez
profesjonalistów
Udział Wykluczony lub Niezbędny i podstawowy

profesjonalistów niewielki, głównie
doradczy
Status Zasada równości Zasada równości, a w przypadku

uczestników społeczności terapeutycznej dla osób
uzależnionych – hierarchia
Zasady Ustalane przez grupę W społeczności pacjentów
z zachowaniem ogólnych psychiatrycznych: zgodne z ideą
pryncypiów społeczności
W społeczności osób uzależnionych:
narzucone przez personel
Czynniki leczące Interakcje społeczne, Interakcje społeczne, wsparcie,

wsparcie socjalizacja
Skuteczność W stosunku do Słabo potwierdzona naukowo

niektórych grup dobrze
potwierdzona naukowo
Spotkania Różna częstotliwość, Częstotliwość zależna od organizacji

uczestników członkowie nie mieszkają
ze sobą
Funkcjonowanie Brak kontroli W przypadku terapii uzależnień – pełna

osób poza kontrola
spotkaniami
grupy
33.4.2. Zasady funkcjonowania grup
Sposób organizowania i funkcjonowania grup samopomocy

i społeczności terapeutycznych można porównać pod wieloma
względami. Próbę taką przedstawiono w tabeli 33.1.
Niemal we wszystkich rodzajach porównań zarysowały się
różnice. Powstaje więc pytanie, czy społeczności terapeutyczne
dla pacjentów z zaburzeniami psychicznymi powinny być
dostosowane do ich problemów zdrowotnych, a na ile powinny
spełniać ogólne zasady działania instytucji leczących i kultury
oraz zasad demokracji funkcjonujących w społeczeństwie.
33.5 Psycholodzy w grupach samopomocowych

i społecznościach terapeutycznych
Opis i charakterystyka działalności grup samopomocowych
i społeczności terapeutycznych wskazuje na role, jakie odgrywa
w nich psycholog kliniczny. W przypadku grup
samopomocowych jest to głównie rola konsultanta i/lub
eksperta. Zdaniem Franka Riessmana i Davida Carrolla (2000)
w ruchu samopomocowym następuje obecnie zmiana polegająca
na zwiększaniu roli profesjonalistów. Na przykład w Kalifornii
ponad 80% grup ma w swoich szeregach profesjonalistów
(tamże). Nie dotyczy to ruchu AA (i pokrewnych), w przypadku
których udział profesjonalistów jest wykluczony, chyba że sami
mają ten sam problem.
Psycholog jako konsultant i ekspert może służyć radą przy
zakładaniu grupy albo być jej inicjatorem. Może służyć
profesjonalnym poradnictwem lub prowadzić terapię i grupy
wsparcia. Może jako ekspert odpowiadać na trudne pytania
uczestników grup lub prostować błędne wypowiedzi. Może też
szkolić uczestników grup (np. wolontariuszki z ruchu Amazonek
przechodzą szkolenie psychologiczne). Ponadto, pracując jako
terapeuta, psycholog stale spotyka wiele osób, które mogą odnieść
liczne korzyści z uczestnictwa w grupie samopomocy, może więc
taki udział zalecać pacjentom. Czasami jednak warto wcześniej
zadać sobie kilka pytań (przykłady zawiera blok rozszerzający
33.5).
Z kolei w przypadku społeczności terapeutycznej psycholog,
po zdobyciu niezbędnych kwalifikacji, jest członkiem zespołu
leczniczego i pełni wszystkie wynikające z tego funkcje.
Szczególnie przydatna może okazać się jego wiedza dotycząca
mechanizmów leżących u podstaw zachowań członków grup.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 33.5. Jak powinien zachować się profesjonalista?
Czy profesjonalista zawsze powinien wspierać uczestnictwo pacjentów w ruchach

samopomocowych? Przykładem, nad którym warto się zastanowić, może być,
działająca także w naszym kraju, grupa pod nazwą „anonimowi depresanci”. Grupa ta
próbuje walczyć z depresją swoich członków za pomocą idei i kroków AA. Jej
uczestnicy powinni uznać zatem własną bezsilność wobec depresji, przyjąć Siłę
Wyższą jako źródło zdrowienia, a także sporządzić listę osób, które skrzywdzili,
i próbować im zadośćuczynić (?). Uczestnicy grupy sceptycznie odnoszą się też do
stosowania leków antydepresyjnych. Naturalne pytania, na które musi odpowiedzieć
sobie profesjonalista w takim przypadku, są następujące:
Czy idea grupy nie pozostaje w sprzeczności z terapią depresji (np. poznawczo-
behawioralną), mającą na celu odzyskanie osobistej kontroli nad własnym
życiem?
Czy uczestnicy grupy nie wpływają na odstawienie przez swoich uczestników
leków antydepresyjnych bez konsultacji z lekarzem?
Czy nadmierne i nieadekwatne poczucie winy, jeden z symptomów depresji,
nasilający jej objawy, które próbuje się w terapii zmieniać, nie zostanie
powiększone o analizę w trakcie uczestnictwa w takiej grupie swoich błędów
i próby „zadośćuczynienia osobom, które się skrzywdziło”?
Na dylemat ten można spojrzeć inaczej – otóż William Miller, Alyssa Forcehimen
i Allen Zweben (2015) rozróżniają grupy samopomocowe, które kładą nacisk na
wyrzeczenie się siebie, pokorę i bezsilność (zaliczają do nich AA), oraz takie, które –
odwrotnie – kładą nacisk na wzmocnienie wiary w siebie, samooceny i własnych
kompetencji. Aby psychoterapia i uczestnictwo w grupie się nie wykluczały, warto
odpowiedzieć na pytanie: czy ujęcie proponowane w terapii jest zgodne z tym, które
proponuje grupa?
Tak rozumiana współpraca psychologa z grupami

samopomocowymi i społecznościami wymaga od niego nie tylko
wiedzy o specyfice samopomocy, ale nabycia ważnych
kompetencji. James Knoll i July Racino (1994, za: Juros, 1999)
wymieniają tu: (1) umiejętności społeczne i zaangażowanie
w odkrywanie pozytywnych sił w ludziach i grupach; (2)
szacunek dla odmiennych sposobów i stylów życia; (3) zdolność
słuchania; (4) umiejętność podporządkowania swojego własnego
Ja dobru wspólnemu; (5) umiejętność wycofania się, gdy zajdzie
taka potrzeba; (6) znajomość procesów grupowych i roli, jaką
samemu się w nich odgrywa. Wydaje się, że rola psychologa
posiadającego wymienione kompetencje może być w tych
przypadkach niezwykle ważna i pomocna.
33.6. Podsumowanie
Omówione w niniejszym rozdziale dwie podstawowe formy
samopomocy – społeczności terapeutyczne i grupy
samopomocowe – różnią się wieloma aspektami funkcjonowania,
jednak ich wspólną cechą jest oparcie się na doświadczeniach
osób mających wspólne lub zbliżone przeżycia. Znajomość
rodzajów samopomocy wydaje się istotna w praktyce psychologa
klinicznego, który na pewno się z nimi zetknie, a być może będzie
ich animatorem lub ekspertem. Jednocześnie trzeba pamiętać, że
przedstawione w tym rozdziale informacje są z konieczności
powierzchowne i skrótowe, wymagają więc rozszerzenia, a ze
względu na coraz większą rolę samopomocy – również stałego
uaktualniania. W zamieszczonej na końcu bibliografii znajdzie
Czytelnik szereg pozycji wartych dokładnej lektury, ale
uaktualnienie musi być dokonywane na bieżąco.
PODSTAWOWE POJĘCIA
grupy samopomocowe
grupy wsparcia
ruch Anonimowych Alkoholików
samopomoc
społeczność terapeutyczna
zasady społeczności terapeutycznej
LITERATURA ZALECANA
De Leon, G. (2000). Społeczność terapeutyczna, przeł.
H. Grzegołowska-Klarkowska. Warszawa: Krajowe Biuro ds.
Riessman, F., Carroll, D. (2000). Nowa definicja samopomocy:
polityka i praktyka, przeł. H. Grzegołowska-Klarkowska.
Warszawa: PARPA.
Jordan, P. (red.) (2007). Samopomoc – razem przezwyciężymy
trudności. Warszawa: Stowarzyszenie BORIS.
Rozdział 34
Efektywność poradnictwa
psychologicznego i psychoterapii
34.1. Cele pomagania w zdrowiu i zaburzeniach
psychicznych – badania nad skutecznością
Ewaluacja oddziaływań psychologicznych służy ocenie ich

jakości, w porównaniu z oczekiwanym lub zakładanym efektem,
a uzyskane rezultaty są wykorzystywane do ulepszania
i optymalizowania programu, procedury, strategii czy interwencji
psychologicznych ukierunkowanych na osiągnięcie przez
jednostkę bardziej prozdrowotnej zmiany. „Pomoc
psychologiczna” jest określeniem bardzo szerokim i obejmuje
różne oddziaływania profilaktyczne, pomoc w kryzysie,
poradnictwo psychologiczne i psychoterapię, które odwołują się
przede wszystkim do wiedzy psychologicznej o zdrowym
i zaburzonym funkcjonowaniu człowieka w różnych kontekstach
społecznych. Oddziaływania te mają zazwyczaj formę pomocy
indywidualnej, rodzinnej lub grupowej.
Ewaluacja może obejmować różne etapy i aspekty pomocy
psychologicznej, które ogólnie można podzielić na podejmowaną
podczas realizacji jakiejś strategii czy interwencji pomocowej
bądź uruchamianą w różnych okresach tworzenia nowego
programu profilaktycznego czy resocjalizacyjnego. Tę pierwszą
postać Anna Brzezińska (2005) nazywa ewaluacją reaktywną,
a drugą – proaktywną lub formatywną. Ponieważ w rozdziale 11
omówiono już zagadnienia związane z tworzeniem programów
profilaktycznych i prewencyjnych oraz szacowaniem ich jakości,
w tej części skupię się przede wszystkim na przedstawieniu
sposobów oceny skuteczności zdrowotnego poradnictwa
psychologicznego i psychoterapii.
34.1.1. Istota zmiany w oddziaływaniach psychologicznych

i psychoterapeutycznych
Oddziaływania psychologiczne i psychoterapeutyczne są
skierowane do bardzo szerokiego grona osób – nie tylko tych,
u których rozpoznaje się różne zaburzenia psychiczne, lecz także
zdrowych psychicznie, które nie spełniają wymaganych
kryteriów zaburzenia psychicznego według ICD-10 (International
Zdrowotnych; WHO, 1997), ale cierpią z powodu różnych
problemów emocjonalnych czy adaptacyjnych, w tym osób
z różnymi problemami zdrowotnymi (np. chorobami
somatycznymi).
Współcześnie Światowa Organizacja Zdrowia z jednej strony
zaleca, żeby zarówno w zaburzeniach psychicznych, jak i innych
problemach psychologicznych brać pod uwagę terapię
skierowaną na odzyskanie zdrowia psychicznego, z drugiej zaś
podkreśla znaczenie i konieczność stosowania oddziaływań
psychologicznych, skierowanych na ograniczenie ryzyka i szkód
zdrowotnych (WHO, 2004). Model ograniczenia ryzyka i szkód
zdrowotnych często błędnie jest odnoszony tylko do zaburzeń
psychicznych i zachowań związanych z używaniem
i uzależnieniem od substancji psychoaktywnych, niemniej
strategie ograniczania szkód stosuje się także do innych
zaburzeń, problemów psychicznych i zdrowotnych, zwłaszcza
o charakterze nawracającym lub przewlekłym. Zgodnie
z ogólnymi założeniami idei ograniczania szkód ważne jest
zaangażowanie się osoby w monitorowanie, identyfikowanie
i zarządzanie ryzykiem dla zdrowia, zarówno tym
wynikającym z własnych działań, jak i tym związanym
z wpływami środowiska społecznego. Psychologia zdrowia
i kliniczna wskazuje na świadomie podejmowane przez jednostkę
decyzje, stanowiące ryzyko dla zdrowia, lecz także podkreśla,
podobnie jak dziedzina zwana zdrowiem publicznym, znaczenie
środowiska społecznego w generowaniu szkód, ale również
w kształtowaniu możliwości jednostki i społeczności dotyczących
uniknięcia ryzyka (Petersen i Lupton, 1996; Cicchetti, 2006; zob.
też rozdz. 30).
Najbardziej znanym modelem zdrowia i efektów oddziaływań
psychologicznych jest paralelny model zdrowia i efektów
psychoterapii Hansa Struppa i Suzanne Hadley (1979, za: Strupp,
1996). Zakłada się w nim, że głównym wyznacznikiem zdrowia
psychicznego i efektów terapii jest to, KTO dokonuje oceny tego
zjawiska: społeczeństwo, terapeuta czy pacjent. Wskaźniki
zdrowia i efektów terapii dzielą jednocześnie na takie, które są
bardzo subiektywne (np. radość życia, jakość życia), oraz te
bardziej obiektywne, intersubiektywnie porównywalne (np.
zmiana sposobu rozwiązywania sytuacji konfliktowej, nabycie
kompetencji do sprawowania funkcji rodzicielskich).
Społeczeństwo do oceny efektów terapii (psychoterapii
i farmakoterapii) stosuje zazwyczaj potrójne kryteria: (1)
przewidywalność i powtarzalność zachowań; (2)
podporządkowanie się istotnym normom moralnym
i społecznym; (3) zdolność do wykonywania zadań w ramach ról
społecznych. Pacjent ocenia efekty na podstawie dwóch
kryteriów: (1) samopoczucia i poczucia jakości życia; (2) zdolności
do wypełniania ról społecznych. Terapeuta stosuje zazwyczaj
kryteria paradygmatyczne, czyli takie, które są uznane przez
konkretną szkołę terapeutyczną, bazującą na założeniach
wybranej koncepcji zdrowia psychicznego człowieka (np. zmiany
cech osobowości, dojrzałości organizacji osobowości czy
adaptacyjności wzorców zachowania) (por. tab. 34.1).
TABELA 34.1. Wybrane sposoby definiowania skuteczności psychoterapii
w poszczególnych szkołach psychoterapii
Szkoła Wskaźniki zmiany

psychoterapii
Psychoanaliza • Osiągnięcie genitalnej organizacji osobowości

• Uświadomienie nieświadomego
• Zdolność do miłości i pracy
Psychoterapia • Integracja pozytywnych i negatywnych aspektów self i obiektu
psychodynamiczna oraz wyodrębnienie się ego i superego
• Zmiana prymitywnych mechanizmów obronnych na bardziej
dojrzałe
• Zdolność do miłości i pracy
Terapia • Zmiana schematów poznawczych z dezadaptacyjnych

poznawczo- na adaptacyjne
behawioralna • Zmiana dezadaptacyjnych automatycznych myśli
i współwystępujących z nimi emocji, reakcji fizjologicznych
oraz zachowania
• Zmiana zniekształceń w zakresie spostrzegania rzeczywistości
Psychoterapia • Obniżenie poziomu rozbieżności między organizmicznym

humanistyczna i samoaktualizacyjnym Ja
• Obniżenie poziomu rozbieżności między Ja realnym a Ja
idealnym i Ja powinnościowym
• Zmiana warunków akceptacji i szacunku do siebie
Terapia systemowa • Zrównoważenie reguł homeostatycznych z regułami zmienności

i strategiczna • Zmiana reguł konstytuowania wzorców relacji i komunikacji
• Zmiana granic między systemem rodzinnym i innymi systemami
społecznymi
• Zmiana granic między podsystemami w systemie rodzinnym
• Zmiana narracji
Wszechstronna ocena efektów terapii wymaga, zdaniem

Struppa (1996, s. 1020), mierzenia jej efektywności
z wykorzystaniem kryteriów pochodzących ze wszystkich trzech
źródeł, tj. (1) społeczeństwa, które ocenia głównie stopień
adaptacyjności zachowań jednostki; (2) pacjenta, który opiera
swoje oceny na poczuciu dobrostanu; (3) specjalistów, którzy
wywodzą swoje oceny z modelu „zdrowej” struktury osobowości.
W przeciwnym razie, co nietrudno sobie wyobrazić, może dojść
do sytuacji, w której osoba spełniająca społeczne i osobiste
kryteria zdrowia psychicznego (jak się dzieje chociażby
w przypadku narcystycznych zaburzeń osobowości) może być
oceniona przez profesjonalistów jako jednostka z poważnymi
problemami natury psychicznej.
Terapie skoncentrowane na rozwiązywaniu problemów
i terapie integracyjne zazwyczaj w ocenie skuteczności terapii
odwołują się do ustalonych z pacjentem celów w kontrakcie
terapeutycznym. Ich osiągnięcie jest wyznacznikiem zakończenia
kontaktu terapeutycznego i terapii (por. blok rozszerzający 34.1).
34.1.2. Zmiana statystyczna a zmiana kliniczna i zdrowotna
Stwierdzenie, że poradnictwo psychologiczne czy psychoterapia

przynosi pozytywne efekty nie niesie zbyt wielu informacji.
Powstaje natychmiast pytanie, jaka jest wielkość uzyskanego
efektu lub czy efekt ten jest większy niż w przypadku innych
form leczenia, np. farmakoterapii. Najczęściej używaną przez
badaczy miarą wpływu poradnictwa i psychoterapii na zmianę
funkcjonowania osoby jest wielkość efektu, opisująca siłę
związku między dwiema zmiennymi, które mogą przybierać
różne wartości liczbowe. Najczęściej stosuje się współczynnik d
Cohena, który wyraża wielkość różnicy między dwiema lub
większą liczbą grup badanych, np. grupą eksperymentalną
(osoby uczestniczące w terapii) i kontrolną (osoby oczekujące na
terapię, korzystające z farmakoterapii i/lub otrzymujące placebo
w zakresie jakiejś cechy osobowości lub zachowania).
Współczynnik d Cohena na poziomie 0,2 uznawany jest za niski,
na poziomie 0,5 – za przeciętny, a na poziomie 0,8 – za wysoki
(Carr, 2007; Cooper, 2010).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 34.1. Psychologiczne poradnictwo zdrowotne
w podstawowej opiece zdrowotnej
W wielu krajach zachodnich oraz Ameryki Północnej w ramach podstawowej opieki

zdrowotnej proponuje się usługi skierowane do osób z różnymi problemami zdrowia
psychicznego, które w istotnym stopniu wpływają na ich zdrowie somatyczne.
Psychologiczne poradnictwo zdrowotne w podstawowej opiece medycznej skierowane
jest przede wszystkim do dwóch grup pacjentów: (1) zdrowych somatycznie, którzy
cierpią z powodu „niepełnoobjawowych” zaburzeń lękowych i depresyjnych; (2)
chorych somatycznie, którzy oprócz problemów związanych z chorobą cierpią także
na zaburzenia lękowe i depresyjne. Te dwie grupy pacjentów do pewnego czasu były
leczone głównie farmakologicznie, jednak terapia ta nie przynosiła oczekiwanych
efektów. Obserwowano negatywne zjawiska polegające na: po pierwsze,
przechodzeniu osoby od reaktywnego stanu lękowego lub depresyjnego do
chronicznego; po drugie, wzroście zachowań związanych ze szkodliwym używaniem
środków uspokajających i nasennych.
Metaanalizy efektywności psychologicznych oddziaływań doradczych w podstawowej
opiece zdrowotnej pokazują, że metoda oparta na poradnictwie psychologicznym,
z zastosowaniem krótkoterminowych oddziaływań terapeutycznych, wywodzących
się z podejścia poznawczo-behawioralnego i humanistycznego, skoncentrowanego na
osobie (terapia motywująca), są bardziej skuteczne niż leczenie farmakologiczne.
Zaobserwowano, że pacjenci podlegający takim oddziaływaniom szybciej uzyskują
pozytywny efekt, odnotowują mniej nawrotów, lepiej radzą sobie w sytuacjach
stresowych, a leczenie jest mniej kosztowne niż terapia farmakologiczna.
Źródło: opracowano na podstawie Brettle, Hill i Jenkins, 2008; Gibbard i Hanley, 2008.
Wielkość efektu może być wyrażona różnymi statystykami,

w zależności od rodzaju zastosowanej procedury badawczej.
Badania nad efektywnością psychoterapii najczęściej prowadzi
się z wykorzystaniem następujących procedur badawczych:
1. Badania korelacyjne (z grupami porównawczymi lub bez

nich), w których weryfikuje się związki między dwiema
zmiennymi ciągłymi (np. siła ego a czas terapii), odwołują się
do wielkości współczynnika korelacji. Współczynniki
korelacji przyjmują wartość od 1 do –1, przy czym wartości
zbliżające się do 1 wskazują na silne związki między
zmiennymi (np. siła ego wzrasta wraz z czasem terapii),
natomiast te zbliżające się do –1 pokazują zależność
odwrotną (np. im dłuższy czas terapii, tym słabsza siła ego).
Zazwyczaj charakteryzują się one dużą trafnością
zewnętrzną, a mniejszą wewnętrzną (por. podrozdz. 34.2.1).
2. Badania eksperymentalne (z grupami porównawczymi lub
bez nich), w których dokonuje się pomiaru zmiennych przed
rozpoczęciem terapii i po jej zakończeniu, w grupach osób
poddanych terapii, oczekujących na terapię czy leczonych
farmakologicznie. Zasadniczo sprawdza się, za pomocą
wartości p (prawdopodobieństwa), czy nie ma istotnych
różnic między tymi grupami lub czy uzyskane różnice są
tylko dziełem przypadku. Wartość p wyrażona jest liczbowo
i przyjmuje wielkość od 1 do 0 – niższe wyniki wskazują na
mniejsze prawdopodobieństwo, że efekty uzyskane w grupie
eksperymentalnej są dziełem przypadku. W naukach
społecznych przyjmuje się często punkt odcięcia p = 0,05 (tj. 1
wynik na 25 może być dziełem przypadku), który stanowi
podstawę odrzucenia lub przyjęcia hipotezy zerowej (H0).
Jeśli uzyskana wartość p jest mniejsza niż
prawdopodobieństwo określone punktem odcięcia, to istnieją
podstawy do odrzucenia hipotezy o braku różnicy,
i odwrotnie, gdy wartość p jest większa – nie ma podstaw do
odrzucenia hipotezy. Badania eksperymentalne odznaczają
się wysoką trafnością wewnętrzną.
3. Metaanaliza to procedura statystyczna, która polega na
zebraniu podobnych badań (jednorodne grupy i badane
zmienne) w celu oszacowania ogólnego efektu terapii.
Ponieważ badania takie oparte są na analizach bardzo dużej
liczby danych, których wyniki porównuje się m.in. przy
użyciu współczynnika d Cohena, dlatego uznaje się je za
bardzo wiarygodne.
Warto pamiętać, że najwcześniejsze badania nad

skutecznością psychoterapii miały charakter case study,
koncentrowały się na analizie postępów pacjenta z sesji na sesję.
Obejmowały przede wszystkim omówienie jego reakcji na
poszczególne strategie i interwencje terapeutyczne w kontekście
diagnozy wyjaśniającej i opisowej (Stricker i Gold, 2010).
W ostatnim okresie Alan Carr (2007, s. 52) przedstawił wyniki
metaanaliz wielu badań nad efektywnością psychoterapii, które
pokazały, że wielkość uzyskanego efektu w psychoterapii
psychodynamicznej wynosi 0,71; w podejściu humanistycznym –
0,89, w poznawczo-behawioralnym – 0,55; a terapii strategiczno-
systemowej – 0,65. Psychoterapia różnych zaburzeń psychicznych
okazała się bardziej efektywna (wielkość efektu wynosi 0,75) niż
farmakoterapia (0,50).
Zmiana w wyniku uczestnictwa w psychoterapii, choć istotna
statystycznie, nie zawsze jest znacząca klinicznie. Za zmianę
kliniczną uznaje się taki efekt poradnictwa i psychoterapii, który
spowodował, że wyniki pomiaru konkretnej cechy, własności czy
zachowania osoby uległy przesunięciu z przedziału wyników dla
populacji klinicznej do przedziału wyników charakterystycznych
dla populacji ludzi normalnych (nieklinicznych). Oczekuje się, że
osoba, która uzyskała taką wielkość zmiany w jakimś aspekcie
funkcjonowania, znajdzie się w obszarze wyników dla populacji
normalnej, zdrowej psychicznie (Cooper, 2010, s. 46).
34.2. Badania nad skutecznością psychoterapii

i poradnictwa psychologicznego
Przez wiele lat istniały spory między przedstawicielami różnych

szkół poradnictwa psychologicznego i psychoterapii, która ze
szkół jest bardziej skuteczna. Spory te wydawały się nie mieć
końca do czasu, gdy pojawiły się badania eksperymentalne
powiązane z wykorzystaniem wielu grup porównawczych.
W podobnym czasie do praktyki klinicznej wkroczyła
z medycyny idea evidence-based practice, zgodnie z którą
należy wykorzystywać w praktyce klinicznej tylko te
oddziaływania, które są oparte na dowodach. Idee te były
wzmacniane przez społeczeństwo, które coraz wyraźniej
domagało się spełniania przez terapeutów i terapię określonych
standardów, podobnych do tych w medycynie. Kontraktowanie
usług psychologicznych i psychoterapeutycznych przez różne
agendy ubezpieczeniowe wpłynęło na zwiększenie wymagań co
do skuteczności oddziaływań, a co najważniejsze – zmuszało do
udowodnienia, że oddziaływania te są przynajmniej równie
skuteczne jak farmakoterapia. Wprawdzie trafność i rzetelność
badań nad efektami oddziaływań psychologicznych były zawsze
brane pod uwagę, idee evidence-based practice potwierdzały
zatem tylko, że obrany kierunek badań jest właściwy.
34.2.1. Idee evidence-based practice
Na początku lat 90. XX w. po raz pierwszy na Uniwersytecie

McMaster w Kanadzie Gordon Guyatt (1991, za: Spring, 2007) użył
określenia evidence-based medicine (EBM), wskazując na
konieczność uwzględniania przede wszystkim wyników badań
naukowych, a nie jak dotychczas klinicznych, dla uzasadnienia
decyzji wyboru procedury leczenia konkretnego pacjenta. Model
evidence-based practice (EBP) w praktyce psychologicznej został
oficjalnie zarekomendowany w 2005 r. przez zespół ekspertów
Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego (APA, 2006).
W deklaracji podkreślono, że praktyka psychologiczna oparta na
dowodach odwołuje się do wiedzy pochodzącej z integracji
najlepszych wyników badań w połączeniu z biegłością
praktyczną oraz uwzględnieniem cech i kultury pacjenta, a także
jego preferencji (tamże, s. 273). W literaturze pojawiło się
określenie evidence-based practice in psychology (EBPP), które
najpierw znalazło szerokie zastosowanie w obszarze badań nad
efektywnością psychoterapii, a dopiero później nad
wiarygodnością diagnozy psychologicznej (Hunsley i Mash, 2005;
W polskiej literaturze z zakresu medycyny i psychologii
określenie evidence-based practice nie doczekało się takiego
tłumaczenia, które byłoby powszechnie akceptowane.
W konsekwencji w obu dyscyplinach często stosuje się
anglojęzyczną nazwę, która – jak pokazują konteksty
prowadzonych analiz i rozważań – używana jest w dwóch
różnych znaczeniach. Z jednej strony może oznaczać pewien
sposób uprawiania przez konkretnego psychologa praktyki
klinicznej w zakresie postępowania diagnostycznego
i terapeutycznego. Każde bowiem działania doradcze
i terapeutyczne możemy ocenić jako te, które spełniają kryteria
evidence-based practice lub ich nie spełniają, wskazując, w jakim
stopniu decyzje terapeuty i doradcy psychologicznego, mających
właściwe umiejętności i doświadczenie kliniczne, odwołują się do
najlepszych wyników badań naukowych, uwzględniających
ważne dla pacjenta wartości i preferencje. Z drugiej strony nazwa
ta może odnosić się do ogólnej koncepcji evidence-based,
w ramach której formułuje się założenia i ustala reguły oceny
wiarygodności konceptualizowania diagnozy oraz reguły mocy
dowodzenia różnych badań nad skutecznością psychoterapii
w konkretnych zaburzeniach psychicznych. W takim ujęciu EBP
staje się nową ponadparadygmatyczną koncepcją, którą
uznajemy za przejaw tendencji do globalizacji reguł oceny
wiarygodności i jakości działań diagnostycznych
i terapeutycznych w psychologii, niosącej zarówno pozytywne,
jak i negatywne konsekwencje i dla nauki, i dla praktyki.
W dalszej części rozdziału przedstawiono wyniki badań nad
efektywnością poradnictwa i psychoterapii, które pozwolą
odpowiedzieć na podstawowe pytanie: kto wygrał, czyli jaka
szkoła terapeutyczna czy doradztwa osiąga lepsze wyniki niż
inna.
34.2.2. Dwa typy badań nad skutecznością psychoterapii – badania

w warunkach laboratoryjnych i naturalnych
Odpowiedź na pytanie, która ze szkół poradnictwa i psychoterapii

jest bardziej skuteczna od pozostałych, doczekało się wiarygodnej
odpowiedzi, gdy zaczęto porównywać wyniki badań
prowadzonych w warunkach laboratoryjnych (efficacy)
i naturalnych (effectiveness). Pierwszy typ badań koncentruje się
na systematycznej ewaluacji interwencji terapeutycznych
realizowanych w kontrolowanych warunkach badania
klinicznego (co zapewnia im wysoką trafność wewnętrzną);
natomiast drugi typ zajmuje się sprawdzaniem efektywności
oddziaływań terapeutycznych podejmowanych w warunkach
naturalnych, a ich głównym celem jest ustalenie stopnia
możliwości generalizacji skuteczności interwencji
terapeutycznych osiąganych w warunkach laboratoryjnych
(Barlow, 1996). Dokładniej, badania typu efficacy służą wykryciu
związków przyczynowo-skutkowych między interwencją
a uzyskanym efektem, czyli koncentrują się na manipulowaniu –
wskazanymi przez dany system terapeutyczny – warunkami
koniecznymi i czynnikami leczącymi prowadzącymi do
oczekiwanej zmiany u pacjenta. Natomiast badania effectiveness
próbują określić, czy pacjenci odnoszą korzyści z psychoterapii
prowadzonej w warunkach naturalnych przez psychoterapeutów
o niejednolitym doświadczeniu, którzy reprezentują różne szkoły
psychoterapeutyczne.
Jakie efekty przynoszą te dwa różne typy badań dla praktyki
klinicznej oraz psychologicznych koncepcji terapii i pomagania?
W tabeli 34.2 przedstawiono ich ogólną charakterystykę,
zwracając szczególną uwagę na te aspekty, które potwierdzają
wysoką trafność wewnętrzną badań typu efficacy oraz wysoką
trafność zewnętrzną badań effectiveness.
W akademickich instytutach badawczych i klinicznych,
w warunkach laboratoryjnych przeprowadzono metodą
eksperymentalną badania (typu efficacy) nad skutecznością
terapii, które charakteryzowały się m.in.:
1. rygorystycznym doborem osób do terapii, cechujących się

jednoznacznym, wyrazistym obrazem klinicznym
zaburzenia – do badań kwalifikowano tylko osoby cierpiące
z powodu występujących po raz pierwszy, ostrych zaburzeń
psychicznych, odpowiadających określonemu zespołowi
według klasyfikacji DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders – Diagnostyczny i statystyczny podręcznik
zaburzeń psychicznych), w przebiegu których nie
zaobserwowano żadnych powikłań (taki dobór jest istotny ze
względu na konieczność zachowania
w badaniach eksperymentalnych homogeniczności grupy);
2. randomizacją – losowym przydzielaniem osób do grupy
eksperymentalnej i kontrolnej, w celu kontrolowania
zmiennych zakłócających, które mogłyby wpłynąć na
wielkość efektu zmiany;
3. tworzeniem kilku różnych grup kontrolnych
i porównawczych (najczęściej: grupa oczekująca na leczenie,
grupa poddana farmakoterapii, grupa, której podawano
placebo), co sprzyja lepszemu kontrolowaniu
niespecyficznych czynników leczących pojawiających się
w procesie terapii, takich jak: okazywanie zainteresowania,
akceptacji czy szacunku;
4. prowadzeniem terapii i poradnictwa przez terapeutę,
zgodnie ze standardami i algorytmami „zatwierdzonego”,
w określonym paradygmacie, podręcznika psychoterapii
(manuale psychotherapy), o wysokim stopniu „dopasowania”
do wymagań określonego systemu terapeutycznego;
5. operacjonalizacją przewidywanych zmian pod wpływem
procesu terapii, szczególnie w kategoriach zmiany
symptomów, ocenianych zarówno przez terapeutę, „ślepego”
obserwatora, jak i pacjenta (por. Nathan, Stuart i Dolan, 2000;
Cierpiałkowska, 2003; Jaworska, 2003).
TABELA 34.2. Charakterystyka badań nad efektywnością strategii terapeutycznych

(typ efficacy) i efektywnością psychoterapii (typ effectiveness)
Parametry Badania Badania

typu efficacy typu effectiveness
Typ badania • Badania eksperymentalne • Procedury korelacyjne i badania

i typ pacjenta z grupą kontrolną longitudinalne
• Grupy zrandomizowane • Populacja leczonych pacjentów
• Homogeniczne według • Heterogeniczne różne typy
kryteriów DSM-IV patologii
• Stany ostre • Stany ostre i przewlekłe
Typ • Wybrane strategie leczenia • Psychoterapia w warunkach

psychoterapii stosowane w podobnych naturalnych
i terapeuty warunkach
• Klinicyści wyszkoleni • Klinicyści i terapeuci z różnych

w określonym typie terapii szkół i o różnych
doświadczeniach
Narzędzia do • Self-report • Self-report

oceny • Skale szacunkowe • Kwestionariusze i ankiety
wyników
• Wskaźniki psychofizjologiczne
Osoby • Pacjent • Pacjent

oceniające • „Ślepy” obserwator
• Terapeuta
Badania typu effectiveness prowadzone są na pacjentach

uczestniczących w terapii w warunkach naturalnych. Ogólnie
rzecz ujmując, nie spełniają tych wszystkich kryteriów, co
badania laboratoryjne. Zgłaszające się na terapię osoby cierpią
z powodu zaburzeń, które nie tylko mają charakter ostry, ale
często przewlekły, niedający się łatwo zakwalifikować wyłącznie
do jednego zespołu zaburzeń. Różnią się istotnie stopniem
zmotywowania do leczenia. Terapia prowadzona jest przez
specjalistów o niejednakowym stopniu przygotowania,
a stosowane w jej trakcie procedury i strategie mają często
charakter eklektyczny, ponieważ są dopasowywane do
bieżących reakcji i potrzeb pacjenta. Szacowanie efektów
leczenia odbywa się na podstawie ocen pacjentów.
Trwający od lat spór o to, która szkoła poradnictwa
i psychoterapii jest skuteczniejsza, skończył się, a werdykt ptaka
Dodo brzmiał: „Wszyscy wygrali i wszystkim należy się
nagroda!” (za: Duncan, 2002, s. 12). Czy jednak naprawdę? Dość
szybko okazało się, że terapeuci nie tylko nie korzystają ze
strategii terapeutycznych opisanych w terapii podręcznikowej
na podstawie sesji w ramach badań efficacy, lecz także wskazują
na ich niewielką użyteczność dla leczonych pacjentów. O ile
w terapii prowadzonej w warunkach laboratoryjnych
uczestniczyli pacjenci z jednym zaburzeniem psychicznym
w stanie ostrym, młodzi, wykształceni i zmotywowani, to
w warunkach naturalnych często leczyły się osoby z podwójnym
rozpoznaniem, w średnim wieku, z niezbyt wysoką motywacją do
uczestniczenia w terapii (Nathan i in., 2000; Lambert i Ogles,
2004).
Okazało się jednak, że badania typu efficacy mają znikomy
wpływ na praktykę kliniczną, ponieważ są prowadzone na
rzadko spotykanych typach pacjentów, przy użyciu strategii,
które właściwie nie są stosowane przez terapeutów w warunkach
naturalnych. Ze względu zatem na ich niską trafność zewnętrzną
nie cieszą się one popularnością pośród praktyków. Natomiast
badania typu effectiveness charakteryzują się tak niską trafnością
wewnętrzną, że trudno stwierdzić, jakie należy wprowadzić
modyfikacje w procedurze leczenia, aby zwiększyć jej
efektywność.
Przeprowadzona najpierw przez Lestera Luborsky’ego
i współpracowników (Luborsky, Singer i Luborsky, 1975),
a później przez Davida Wilsona i Marka Lipseya (2001)
metaanaliza przeszło 350 badań w warunkach naturalnych
wykazała, że zmienność końcowego efektu psychoterapii można
wyjaśnić niezależnym wkładem następujących grup zmiennych:
(1) cechami interwencji terapeutycznych (typ terapii, czas
i częstotliwość spotkań, cechy pacjentów, zakładane efekty) – 0,25
wariancji; (2) cechami metody (typ projektu, sposób
porównywania grup, wielkość grupy i sposób operacjonalizacji
zmiennych) – 0,21 wariancji; (3) błędem próby – 0,26 wariancji;
(4) pozostałymi, innymi źródłami zmienności – 0,28 wariancji
(tamże). Dzięki tym i innym badaniom okazało się, że trudno
zwiększyć efektywność terapii, manipulując specyficznymi
czynnikami leczącymi, natomiast można ją polepszyć przez
odwołanie się do czynników wspólnych, związanych z relacją
i sojuszem terapeutycznym (Carr, 2007). Dzięki temu rozpoczęły
się badania nad wpływem czynników osobowościowych
i sytuacyjnych na poziom sojuszu terapeutycznego zarówno po
stronie pacjenta, jak i terapeuty, które przyniosły wiele
ciekawych rezultatów.
34.2.3. Wspólne czynniki warunkujące efektywność poradnictwa

i terapii
Chociaż pojęcia relacji i przymierza terapeutycznego pojawiły

się w psychoterapii dzięki rozważaniom Sigmunda Freuda
(1912/1958) nad czynnikami warunkującymi przebieg procesu
psychoanalizy, to dopiero w połowie lat 70. XX w.
przeprowadzono bardziej systematyczne badania nad wpływem
przymierza na skuteczność terapii. Rezultaty uzyskane przez
Luborsky’ego (1976, s. 94) wraz z zespołem wskazały, że można
wyodrębnić dwa typy przymierza. Typ pierwszy, pojawiający się
na wczesnych etapach leczenia, to przymierze oparte na
doświadczaniu przez pacjenta terapeuty jako osoby wspierającej
i przynoszącej ulgę w cierpieniu. Ten typ przymierza konstytuuje
się na takich interwencjach, jak: słuchanie, parafraza,
klaryfikacja i odzwierciedlanie uczuć. Typ drugi to przymierze
powstające na późniejszych etapach leczenia, kształtujące się na
bazie podzielanego przez pacjenta i terapeutę przekonania
o sensie i efektach wspólnej pracy, wyrażających się w postaci
konkretnych zmian w zachowaniu pacjenta. Ten typ przymierza
pojawia się na etapie stosowania odzwierciedlenia
doświadczenia, konfrontacji i interpretacji.
Wyniki badań nad wpływem siły przymierza terapeutycznego
na efekty poradnictwa psychologicznego i psychoterapii
w większości potwierdziły jego istotne znaczenie zarówno
w terapiach dyrektywnych i ustrukturalizowanych, jak
i skoncentrowanych na procesie. Jego wielkość efektu
w psychoterapii psychodynamicznej wynosi średnio 0,23,
w terapii integracyjnej 0,22, a w terapii skoncentrowanej na
rozwiązywaniu problemów 0,11 (Bedi, Davis i Williams, 2005;
por. blok rozszerzający 34.2).
Konieczny dla prowadzenia poradnictwa i psychoterapii jest
pewien poziom przymierza terapeutycznego, który – jak pokazują
liczne badania – trafniej oceniany jest przez pacjentów niż
terapeutów (Meissner, 2007; Langhoff i in., 2008).
Poziom przymierza terapeutycznego powinien być
monitorowany przez terapeutę, ponieważ kiedy ulega znacznemu
osłabieniu, to ten powinien się skoncentrować na wzmocnieniu
jego siły. Do takich reakcji należą: (1) wyrażane przez klienta
pośrednio lub bezpośrednio negatywne emocje wobec terapeuty;
(2) niezgoda na cele i zadania terapii (co należy uznać za
zewnętrzną manifestację głębszych problemów o różnym
charakterze); (3) „manewry” wyrażające jednocześnie zgodę na
terapię, jak i jej unikanie (np. ignorowanie uwag terapeuty,
spóźnianie się na sesję, odwoływanie sesji); (4) ujawnianie
komunikatów zmierzających do podwyższenia samooceny
w obliczu porażki; (5) brak reakcji klienta na interwencje
terapeuty (Bachelor i Horvarth, 2002).
Czynniki w istotnym stopniu wpływające na kształtowanie siły
przymierza po stronie terapeutów (posiadających certyfikaty z tej
samej szkoły psychoterapii), to przede wszystkim:
(1) skoncentrowanie się na technikach i zadaniach terapii; (2)
pomijanie sygnałów wskazujących na obniżenie poziomu
przymierza i traktowanie ich jako przejściowych trudności; (3)
niskie umiejętności prowadzenia rozmów o oporze pacjenta
i obserwowanych przejawach słabego przymierza (Safran
i Muran, 2000). Do najważniejszych czynników po stronie
pacjentów zalicza się: (1) pozabezpieczne przywiązanie
(przywiązanie ambiwalentne i unikowe); (2) wysoki neurotyzm;
(3) nasilenie antyspołecznych cech zaburzeń osobowości.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 34.2. Transteoretyczny model przymierza terapeutycznego
W transteoretycznym modelu przymierza terapeutycznego Edward Bordin (1994)

założył, że relacja terapeuta–pacjent/klient jest ważnym czynnikiem leczącym każdej
terapii i poradnictwa psychologicznego, ponieważ w znaczącym stopniu wpływa na
efektywność tych oddziaływań. Jakość przymierza terapeutycznego jest wyznaczona
poziomem współpracy klienta z terapeutą, która zdeterminowana jest nie tylko siłą
więzi między nimi (afektywny komponent przymierza), lecz także poziomem
współuczestnictwa klienta w uzgodnieniu ważniejszych celów terapii i zadań
zdefiniowanych za ich pośrednictwem. Te trzy elementy relacji terapeutycznej: (1) siła
więzi; (2) poziom uzgodnionych celów i (3) zadań terapii, stanowią o zaangażowaniu
klienta (i terapeuty) w pracę nad zmianą samego siebie w procesie leczenia. Ustalanie
celów terapii odbywa się w procesie negocjacji, przy znaczącym współudziale
pacjenta, natomiast zadania terapeutyczne określa raczej terapeuta, wyjaśniając
pacjentowi ich znaczenie dla osiągnięcia uzgodnionych efektów terapii.
Proces budowania przymierza terapeutycznego trwa od momentu pierwszego
spotkania pacjenta z terapeutą, gdy się pojawiają (lub się nie pojawiają) uczucia
sympatii, lubienia czy wzajemnej akceptacji. Rodzącej się więzi musi towarzyszyć
poczynione przez pacjenta odkrycie, że jego wysiłki na rzecz uzyskania zmiany są
równie ważne, o ile nie ważniejsze, jak wysiłki terapeuty. Gdy w końcu pacjent
spostrzega, że dysponuje nowymi możliwościami w zmaganiu się z dotychczasowymi
problemami, to umacnia się w nim przekonanie, że obrany sposób pracy nad zmianą
jest właściwy.
Siła pracującego na rzecz zmiany przymierza terapeutycznego nie ma stałego
poziomu – często zmienia się w procesie terapii, przybierając raz silniejszą, a innym
razem słabszą postać. Te fluktuacje wiąże się z bardzo różnymi czynnikami, np.
osobowością terapeuty, rodzajem i głębokością zaburzenia, na które cierpi pacjent,
czy typem strategii i interwencji zastosowanych na sesji.
Źródło: opracowano na podstawie Bachelor i Horvarth, 2002; Carr, 207.
34.2.4. Perspektywy badań nad skutecznością psychoterapii
Ogromny rozdźwięk między użytecznością dla praktyków

klinicznych i terapeutów badań typu efficacy i effectiveness zmusił
wielu badaczy do szukania nowych rozwiązań odnośnie do
warunków badań nad efektywnością terapii. Te poszukiwania
były spowodowane, ogólnie rzecz ujmując, trzema względami. Po
pierwsze, po wprowadzeniu do badań nad efektywnością
strategii terapii wszystkich zasad opracowanych przez terapię
podręcznikową zakres zróżnicowania wyników z uwagi na
zmienną efektywność terapeutów zmniejszył się do 4% (Crist-
Christoph, 1996). Osiągnięto zatem kres dalszych poszukiwań
w tym obszarze. Po drugie, stwierdzono, że we wszystkich
badanych szkołach terapii podręcznikowej aż 28% wariancji
końcowych efektów terapii można wyjaśnić działaniem
niespecyficznych czynników leczących (common factors), które
decydują o nawiązaniu i podtrzymaniu przymierza
terapeutycznego między terapeutą i pacjentem (por. Horvath,
1994). Po trzecie, chodziło o niewielkie zainteresowanie
praktyków klinicznych wynikami badań prowadzonych
w warunkach laboratoryjnych (Zachar i Leong, 2000).
Aktualne koncepcje zmierzają do stworzenia takiej metodyki
badań nad skutecznością psychoterapii, która odznacza się
zarówno wysoką trafnością wewnętrzną, jak i zewnętrzną.
Spośród pierwszych pomysłów uwagę zwrócił projekt Kennetha
Howarda i współpracowników 1996), który opiera się badaniach
typu case study, zwanych też badaniami skoncentrowanymi na
pacjencie. Badania te prowadzone są w warunkach naturalnych
i polegają na analizie zmian u pacjenta – ich kierunku, nasilenia,
dynamiki – pod wpływem strategii i interwencji terapeutycznych
modyfikowanych w zależności od jego stanu, siły przymierza
terapeutycznego i innych zmiennych. Porównanie wielu
wyników case study może przynieść nową, nieznaną dotychczas
wiedzę o mechanizmach zmian w procesie psychoterapii.
34.3. Podsumowanie
Oddziaływania terapeutyczne w ramach poradnictwa

psychologicznego i psychoterapii indywidualnej i grupowej
wymagają ciągłego doskonalenia w celu uzyskania jak
najlepszych efektów zdrowotnych. Światowa Organizacja
Zdrowia zaleca, żeby oddziaływania terapeutyczne były
ukierunkowane nie tylko na odzyskanie zdrowia psychicznego,
lecz także ograniczenie ryzyka i szkód zdrowotnych, będących
konsekwencją wystąpienia konkretnego zaburzenia
psychicznego, zwłaszcza gdy ma ono charakter przewlekły
i nawracający.
Od lat w badaniach nad efektywnością oddziaływań
psychologicznych zastanawiano się nad ujednoliceniem
wskaźników ich skuteczności, celem porównania rezultatów
uzyskiwanych przez różne szkoły poradnictwa i psychoterapii –
psychodynamiczną, poznawczo-behawioralną, humanistyczną
i interpersonalną. Do czasu stworzenia statystycznej miary
w postaci d Cohena nie ustawały spory o to, która ze szkół
psychoterapii przynosi lepsze rezultaty. Ta słynna gra „moje
lepsze niż twoje” trwała do chwili pojawienia się badań typu
efficacy, które opierają się na procedurze badań
eksperymentalnych z grupami porównawczymi.
Równolegle prowadzone badania w warunkach
laboratoryjnych – typu efficacy (wysoka trafność wewnętrzna),
i w warunkach naturalnych – typu effectiveness (wysoka trafność
zewnętrzna), pokazały, że w wypadku różnych zaburzeń
psychicznych efekty terapii psychodynamicznej, poznawczo-
behawioralnej i humanistycznej są podobne. „Wszyscy wygrali,
wszystkim należy się nagroda!” – tak brzmiała konkluzja tych
dość kosztownych, ale niebudzących już wątpliwości rezultatów
badań. Metaanalizy badań nad efektywnością psychoterapii
prowadzonej w warunkach naturalnych przyniosły jednocześnie
wyniki, które wskazywały, że nie można zwiększyć skuteczności
oddziaływań psychologicznych, odwołując się do specyficznych
czynników leczących. Okazało się, że wspólne czynniki leczące są
tymi, które w znaczącym stopniu wpływają na wariancję
wyników skuteczności w ramach jednej szkoły psychoterapii.
W konsekwencji w centrum zainteresowania znalazły się relacja
i sojusz terapeutyczny oraz czynniki po stronie terapeuty
i pacjenta wpływające na ich zmienność. Większość badań
wskazuje na to, że istnieje silniejszy związek między siłą
przymierza terapeutycznego a efektami terapii na podstawie
oceny pacjentów niż terapeutów.
PODSTAWOWE POJĘCIA
badania typu efficacy i effectiveness
czynniki wspólne i specyficzne a efektywność poradnictwa
psychologicznego i psychoterapeutycznego
efekt ptaka Dodo
jakość poradnictwa psychologicznego i psychoterapii
subiektywne i obiektywne wskaźniki efektywności
współczynnik d Cohena
wyzdrowienie, ograniczenie ryzyka i szkód zdrowotnych
zmiana kliniczna
zmiana statystyczna
LITERATURA ZALECANA
Cooper, M. (2010). Efektywność psychoterapii i poradnictwa
psychologicznego, przeł. A. Wilkin-Day. Warszawa: Instytut
Psychologii Zdrowia PTP.
Rakowska, J.M. (2005). Skuteczność psychoterapii. Warszawa:
Stricker, G., Gold, J. (red.) (2010). Studia przypadków
psychoterapii, przeł. K. Wieczorek. Warszawa: Instytut
Załącznik
Praktyka psychologiczna oparta na

dowodach[39]
Raport sporządzony przez Grupę Roboczą ds. praktyki opartej na dowodach,
powołaną przez Zarząd Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego[40]
Przekład: Lech Kalita
Ruch na rzecz praktyki opartej na dowodach stał się ważnym

elementem systemów opieki zdrowotnej oraz polityki
zdrowotnej. Zarząd Amerykańskiego Towarzystwa
Psychologicznego powołał z tego względu Grupę Roboczą ds.
praktyki opartej na dowodach, zajmującą się określaniem
i rozważaniem zagadnień związanych z praktyką psychologiczną
opartą na dowodach (evidence-based practice in psychology,
EBPP). Raport Grupy Roboczej integruje podejście naukowe
i doświadczenie praktyczne, opisując wkład psychologii
w omawiane zagadnienie oraz uwzględnia szeroki zakres
wyników badań naukowych, które powinni wziąć pod uwagę
psychologowie i twórcy polityki zdrowotnej. Ze skutecznością
danego sposobu leczenia wiążą się badania naukowe,
kompetencje kliniczne oraz indywidualne cechy pacjenta.
Podejście EBPP polega na promocji skutecznych praktyk
psychologicznych i podnoszeniu poziomu zdrowia publicznego
poprzez wprowadzenie empirycznie udowodnionych zasad
diagnozy psychologicznej, opisu przypadku, relacji
terapeutycznej i interwencji psychologicznej. Raport stanowi
uzasadnienie i obszerne rozwinięcie deklaracji polityki EBPP,
sformułowanej przez Grupę Roboczą i przyjętej przez Zarząd APA
w sierpniu 2005 roku.
Słowa kluczowe: praktyka oparta na dowodach; najlepsze
dostępne wyniki badań; kompetencje kliniczne; cechy
i preferencje pacjentów oraz ich kulturowe zaplecze
Praca psychologów od samego początku psychologii stosowanej –
pierwszą klinikę psychologiczną założył w 1896 r. Lightner
Witmer – pozostaje bardzo mocno związana z udzielaniem
pacjentom pomocy opartej na dowodach. Witmer (1907/1996)
zauważył, że „czyste nauki i nauki stosowane tworzą jeden front.
To, co ogranicza postęp pierwszych, hamuje drugie; zaś to, co
sprzyja pierwszym, wspiera także drugie” (s. 249). Już w 1947 r.
Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne (American
Psychological Association, APA) sformułowało wytyczne, w myśl
których doktoranci psychologii powinni kształcić się równolegle
jako naukowcy i jako praktycy (Shakow i in., 1947). Pierwsi
praktycy, np. Frederick C. Thorne (1947), opracowali metody, za
pomocą których psychologowie mogli integrować naukę
z praktyką, „szerzej stosując podejście eksperymentalne w pracy
z poszczególnymi przypadkami oraz w odniesieniu do własnego
«doświadczenia» klinicznego” (s. 159). Psychologowie od
dziesięcioleci byli awangardą w rozwoju praktyki opartej na
dowodach.
Praktyka oparta na dowodach w psychologii pozostaje zatem
w zgodzie z 20-letnią historią rozwoju medycyny opartej na
dowodach, formułującej zalecenie podnoszenia skuteczności
leczenia poprzez oparcie praktyki klinicznej na wynikach badań
(Sox i Woolf, 1993; Woolf i Atkins, 2001). Sackett, Rosenberg, Gray,
Haynes i Richardson (1996) przedstawiają medycynę opartą na
dowodach jako „świadome, otwarte i przemyślane wykorzystanie
najlepszych dostępnych danych empirycznych przy
podejmowaniu decyzji dotyczących opieki nad poszczególnymi
pacjentami” (s. 71–72). Używanie i nadużywanie zasad medycyny
opartej na dowodach w służbie zdrowia wpłynęło na politykę
podziału środków finansowych, nie zawsze z pożytkiem dla
pacjentów. Psychologowie, których edukacja opiera się na
metodach empirycznych, odgrywają ważną rolę w dalszym
rozwoju praktyki opartej na dowodach i skoncentrowaniu jej na
podniesieniu jakości opieki zdrowotnej.
Jednym z możliwych sposobów zastosowania praktyki opartej
na dowodach w systemach służby zdrowotnej jest przygotowanie
wytycznych, wskazujących na najlepsze praktyki. We wczesnych
latach ruchu na rzecz praktyki opartej na dowodach APA
dostrzegła istotną rolę przekrojowej konceptualizacji
wytycznych. APA zauważyła także ryzyko nieprawidłowego
wykorzystania wytycznych przez komercyjne, luźno związane
z naukowymi podstawami, organizacje zdrowotne, dążące do
narzucenia określonych form leczenia i ograniczenia dostępu
pacjentów do opieki medycznej. W 1992 r. APA powołała Grupę
Roboczą, stanowiącą wspólne przedsięwzięcie Komisji Naukowej,
Komisji Wydarzeń Zawodowych i Komisji Rozwoju Profesjonalnej
Praktyki. Dokument przygotowany przez Grupę Roboczą –
Schemat tworzenia wytycznych: interwencje w obliczu zaburzeń
psychicznych oraz psychospołecznych aspektów zaburzeń
somatycznych (APA, 1995, Schemat) – przyjęto decyzją Zarządu
APA w 1995 r. (APA, 1995). Obejmuje on rozmaite dowody, które
należy wziąć pod uwagę, rozwijając poszczególne wytyczne.
Zawiera także zalecenie, by tworząc wytyczne, dbać
o równowagę między wynikami badań a kompetencjami
klinicznymi. Jak zaznaczyli autorzy Schematu,
udane sformułowanie wytycznych opiera się na dostępie do adekwatnych dowodów
naukowych i klinicznych, związanych z daną interwencją i danym zaburzeniem (…).
Paneliści powinni oszacować dostępne dowody zgodnie z uznanymi standardami
naukowymi, przyjmując, że do wyciągnięcia określonych wniosków potrzeba
określonych zbiorów danych (s. 2).
Zarówno Schemat, jak i późniejszy dokument określający

politykę APA – Kryteria oceny wytycznych dotyczących leczenia
(APA, 2002) – dość precyzyjnie określały, że każda psychologiczna
interwencja powinna opierać się na dowodach obejmujących dwa
odrębne wymiary: skuteczność wykazaną badaniami (efficacy)
i użyteczność kliniczną. Wymiar skuteczności wykazanej
badaniami mieści w sobie kryteria oceny siły dowodów na
istnienie związku przyczynowo-skutkowego między interwencją
a zmianą w zakresie leczonego zaburzenia. Wymiar użyteczności
klinicznej dotyczy m.in. rozważenia istniejących wyników badań
i oceny powszechności klinicznej zgody co do możliwości
uogólnienia, realności wdrożenia (włączając w to szanse na
uzyskanie zgody pacjenta) oraz kosztów i zysków z interwencji.
Schemat pozwolił przyjrzeć się niektórym wytycznym
obowiązującym w dziedzinie ochrony zdrowia psychicznego.
Okazało się, że wytyczne bardzo różnią się pod względem
umocowania w literaturze, podstaw naukowych i klinicznych,
poziomu specyficzności oraz możliwości uogólnienia zaleceń
(Stricker i in., 1999). Nawet te wytyczne, które miały charakter
interdyscyplinarny, obejmowały duży zakres informacji
klinicznych i empirycznych oraz powstały w celach naukowych,
a nie legislacyjnych – nie zawsze zawierały dokładne przełożenie
zgromadzonych dowodów empirycznych na algorytmy,
pozwalające tworzyć protokół terapeutyczny w określonych
okolicznościach. Psychologowie szczególnie zaniepokoili się
powszechnością wytycznych dotyczących przedkładania
farmakoterapii ponad interwencje psychologiczne mimo braku
dowodów wspierających takie zalecenie (Barlow, 1996; Beutler,
1998; Muñoz i in., 1994; Nathan, 1998).
Ogólne wnioski na temat korzyści ze stosowania psychoterapii
sformułowano w przekrojowych metaanalizach w latach 70. XX
w. (Smith i Glass, 1977; Smith, Glass i Miller, 1980). W wielu
obszarach systemu świadczeń medycznych istnieje jednak
przekonanie, że psychologiczne leczenie konkretnych zaburzeń
jest nieskuteczne lub mniej skuteczne niż farmakoterapia.
W 1995 r. Sekcja 12 APA (sekcja psychologii klinicznej) powołała
Grupę Roboczą na rzecz promocji i rozpowszechnienia procedur
psychologicznych, co miało służyć wspieraniu terapii
psychologicznych oraz upublicznieniu kryteriów pozwalających
wskazać sposoby leczenia o empirycznie udowodnionej
skuteczności (nazwane później terapiami popartymi dowodami)
w leczeniu konkretnych zaburzeń (Chambless i in., 1996, 1998).
Grupa Robocza wyodrębniła 18 terapii opartych na mocnej
podstawie empirycznej w odniesieniu do kryteriów obejmujących
m.in. wyniki randomizowanych badań klinicznych (randomized
clinical trial, RCT) w specyficznych populacjach oraz pracę
bazującą na procedurach terapii podręcznikowej.
Celem pracy Grupy Roboczej działającej przy Sekcji 12 było
wskazanie terapii, które dysponowałyby dowodami na własną
skuteczność porównywalnymi z dowodami na skuteczność
farmakoterapii – i podkreślenie w ten sposób wkładu
psychologicznych terapii w leczenie pacjentów. Wyniki dociekań
Grupy Roboczej wywołały entuzjazm i kontrowersje trwające całą
dekadę. Raport pozwolił upowszechnić wiedzę na temat
skutecznych terapii psychologicznych wśród polityków, twórców
programów szkoleniowych oraz w opinii publicznej.
Jednocześnie wielu psychologów zgłaszało wątpliwości co do
koncentracji na krótkoterminowych terapiach podręcznikowych;
kwestionowano także akcentowanie specyficznych efektów danej
terapii bez uwzględnienia czynników ogólnych, odpowiadających
w dużej mierze za wariancję skuteczności leczenia
poszczególnych zaburzeń, oraz powątpiewało w możliwość
zastosowania wyodrębnionych terapii w pracy z rozmaitymi
grupami pacjentów różniących się obecnością chorób
towarzyszących, osobowością, rasą, pochodzeniem etnicznym
i kulturowym.
Kilka grup psychologów, m.in. przedstawiciele innych sekcji
APA, zaproponowało dodatkowe punkty widzenia, pozwalające
zintegrować istniejące wyniki badań. W 1999 r. Sekcja 29
(Psychoterapia) ustanowiła grupę roboczą na rzecz identyfikacji,
operacjonalizacji i upublicznienia informacji o empirycznych
dowodach znaczenia relacji terapeutycznej – co wynikało
z silnego związku między skutecznością terapii a pewnym
aspektami relacji terapeutycznej, np. sojuszem terapeutycznym
(Norcross, 2001). Sekcja 17 APA (Stowarzyszenie Psychologów-
Doradców) podjęła się zbadania terapii wiarygodnych
empirycznie w obszarze poradnictwa (Wampold, Lichtenberg
i Waehler, 2002). Towarzystwo Medycyny Behawioralnej,
niezrzeszone w APA, ale skupiające wielu członków tej
organizacji, niedawno opublikowało kryteria badania bazy
dowodów empirycznych w przypadku interwencji z zakresu
medycyny behawioralnej (Davidson i in., 2003). Zdajemy sobie
sprawę, że w chwili pisania tego tekstu wiele grup roboczych
powołanych przez poszczególne sekcje APA stara się badać
zagadnienia związane z praktyką opartą na dowodach.
W miarę jak rozmaite grupy psychologów zmagają się z próbą
określenia najlepszego możliwego sposobu konceptualizowania
i badania bazy naukowych dowodów przemawiających za daną
praktyką, ruch na rzecz praktyki opartej na dowodach staje się
kluczowym elementem systemów opieki zdrowotnej i polityki
zdrowotnej. Na poziomie poszczególnych stanów powstaje wiele
inicjatyw wspierających lub sankcjonujących użycie specyficznej
listy terapii psychologicznych w ramach ubezpieczeniowego
programu zdrowotnego Medicaid (np. Carpinello i in., 2002;
Chorpita i in., 2002; zob. też Reed i Eisman, 2006; Tanenbaum,
2005). Na poziomie federalnym Krajowy Instytut Zdrowia
Psychicznego oraz Wydział Zdrowia i Zarząd Instytucji Ochrony
Zdrowia Psychicznego i Leczenia Uzależnień podjęły wspólną
inicjatywę, skoncentrowaną na promowaniu, wdrażaniu i ocenie
praktyk z zakresu zdrowia psychicznego opartych na dowodach
(zob. np. National Institute of Health, 2004). Cele ruchu na rzecz
praktyki opartej na dowodach – czyli podniesienie jakości
i opłacalności leczenia oraz zwiększenie jego wiarygodności –
zyskały powszechne uznanie w świecie psychologii, choć dowody
świadczące o usprawnieniu systemów wdrażających postulaty
owego ruchu pozostają ograniczone. Społeczność psychologów,
obejmująca naukowców i praktyków, niepokoi się, by inicjatywy
na rzecz praktyki opartej na dowodach nie zostały nadużyte
i wykorzystane do uzasadnienia nieadekwatnego ograniczenia
dostępu do leczenia i zawężenia możliwości wyboru.
W tym kontekście prezes APA, Ronald F. Levant, powołał
w 2005 r. Grupę Roboczą na rzecz praktyki opartej na dowodach
(dalej zwaną skrótowo Grupą Roboczą). W jej skład weszli
naukowcy i praktycy reprezentujący rozmaite perspektywy
i tradycje, co odpowiada rozmaitości punktów widzenia w tej
dziedzinie. Grupa Robocza stara się osadzić swój raport
w stuletniej tradycji APA, obejmującej odpowiedzialną integrację
nauki i praktyki, i stworzyć dokument opisujący fundamentalne
zaangażowanie psychologii w złożony proces tworzenia praktyki
psychologicznej opartej na dowodach, a także wskazujący
twórcom polityki zdrowotnej rodzaj danych, które powinni wziąć
pod uwagę. Staramy się nakreślić kontekst dla dalszego rozwoju
i doskonalenia praktyki opartej na dowodach, co podniesie jakość
psychologicznych aspektów opieki zdrowotnej na całym
świecie[41].
Definicja
Na podstawie przeglądu literatury i dyskusji Grupa Robocza
uzgodniła następującą definicję: praktyka psychologiczna oparta
na dowodach (evidence-based practice in psychology, EBPP)
stanowi integrację najlepszych dostępnych wyników badań
z kompetencjami klinicznymi w kontekście cech osobowych
pacjenta, jego preferencji i pochodzenia kulturowego.
Taka definicja EBPP przypomina definicję praktyki opartej na
dowodach przyjętą przez Instytut Medycyny (2001; za: Sackett
i in., 2000): „Praktyka oparta na dowodach stanowi integrację
najlepszych dostępnych wyników badań z kompetencjami
klinicznymi i z czynnikami dotyczącymi pacjenta” (s. 147).
Psychologia rozwija definicję Instytutu Medycyny, pogłębiając
wkład kompetencji klinicznych i poszerzając zakres czynników
związanych z pacjentem. Celem podejścia EBPP jest promocja
skutecznych praktyk psychologicznych i podnoszenie jakości
zdrowia publicznego poprzez wdrożenie opartych na dowodach
zasad prowadzenia diagnozy, opisu przypadku, relacji
terapeutycznej i interwencji psychologicznej.
Praktyka psychologiczna obejmuje wiele rozmaitych form
interwencji podejmowanych w różnych środowiskach i wobec
różnych pacjentów. W tym dokumencie odnosimy pojęcie
interwencji do wszelkich usług świadczonych bezpośrednio przez
psychologów w służbie zdrowia, włączając w to konsultacje,
stawianie diagnoz, profilaktykę, leczenie, psychoterapię
i poradnictwo. Podobnie jak w przypadku większości debat na
temat praktyki opartej na dowodach, koncentrujemy się przede
wszystkim na zagadnieniach związanych z leczeniem. Te same
zasady można zastosować wobec psychologicznej diagnozy,
kluczowej dla późniejszej skutecznej terapii. Środowisko pracy
może oznaczać m.in. szpital, klinikę, gabinet prywatny, szkołę,
placówkę wojskową, instytucję publicznej służby zdrowia,
placówki leczenia uzależnień, centra podstawowej opieki
zdrowotnej czy domy starców.
Zgodnie z konwencją obowiązującą w dyskusjach na temat
praktyki opartej na dowodach w innych sektorach służby
zdrowia będziemy używać pojęcia pacjent, odnosząc się do
dziecka, adolescenta, dorosłego, osoby starszej, pary, rodziny,
grupy, organizacji, społeczności bądź innej populacji
korzystającej z usług psychologicznych. Zdajemy sobie sprawę, że
istnieją okoliczności, w których zasadne byłoby zastąpienie
wyrazu „pacjent” słowem „klient”, „konsument” bądź „osoba”. Co
więcej, zawodowa praktyka psychologów obejmuje wiele różnych
problemów, związanych nie tylko ze zdrowiem psychicznym, lecz
także z obszarem edukacji, pracy, relacji międzyludzkich,
zdrowiem somatycznym i innymi dziedzinami życia.
Ważne, by określić relację między EBPP a terapiami, które
uzyskały poparcie empiryczne (empirically supported treatments,
EST). EBPP jest pojęciem szerszym. Punkt wyjścia do
definiowania poszczególnych EST stanowią zastosowanie terapii
i określenie, czy wpływa ona na dane zaburzenie bądź problem
w konkretnych okolicznościach. Podejście EBPP za punkt wyjścia
przyjmuje pacjenta i stawia pytanie: w jaki sposób wyniki badań
(w tym badania randomizowane – RCT) pomagają psychologowi
osiągać najlepsze efekty? EST są specyficznymi rodzajami terapii
psychologicznych, których skuteczność wykazano poprzez
kontrolowane badania kliniczne, natomiast EBPP obejmuje
znacznie szerszy obszar czynności klinicznych (np. diagnozę, opis
przypadku, relację terapeutyczną). EBPP wiąże się zatem
z procesem podejmowania decyzji dotyczących integrowania
rozmaitych zbiorów wyników badań – włączając w to RCT –
z przebiegiem interwencji.
Kolejne podrozdziały bardziej szczegółowo odnoszą się do
trzech składowych elementów definicji: najlepszych dostępnych
wyników badań, kompetencji klinicznych oraz cech związanych
z pacjentem, a także do integracji owych składowych.
Najlepsze dostępne wyniki badań

Duża część dowodów naukowych wyprowadzonych z wielu
planów badawczych, zrealizowanych z użyciem rozmaitych
metodologii, świadczy o skuteczności praktyk psychologicznych.
Publikacje badawcze na temat skutków interwencji
psychologicznych wskazują, że są to bezpieczne i skuteczne
oddziaływania wobec dzieci i młodzieży (Kazdin i Weisz, 2003;
Weisz, Hawley i Doss, 2004), dorosłych (Barlow, 2004; Nathan
i Gorman, 2002; Roth i Fonagy, 2004; Wampold i in., 1997) i osób
starszych (Duffy, 1999; Zarit i Knight, 1996) cierpiących na
rozmaite psychologiczne problemy związane ze zdrowiem
psychicznym, uzależnieniem i relacjami międzyludzkimi. Wyniki
nowszych badań sugerują, że w porównaniu z innymi sposobami
leczenia, np. farmakoterapią, terapie psychologiczne wywołują
szczególnie trwałe efekty (Hollon, Stewart i Strunk, 2006).
Badacze wykazali ponadto, że psychoterapia często okazuje się
opłacalna, gdyż redukuje potencjalne koszty medyczne, powoduje
wzrost produktywności i zwiększa satysfakcję pacjenta (Chiles,
Lambert i Hatch, 2002; Yates, 1994).
Psychologowie potrafią bardzo sprawnie opracowywać,
przeprowadzać i interpretować wyniki badań dotyczących
praktyki opartej na dowodach. Psychologia – zarówno jako
nauka, jak i praktyczny zawód – jest szczególną dziedziną, łączy
bowiem postawę naukową z akcentowaniem roli relacji
międzyludzkich oraz różnic indywidualnych. Z tego powodu
psychologowie mogą rozwijać, poszerzać i udoskonalać badawcze
podstawy dla praktyki opartej na dowodach.
Powszechnie uważa się, że praktykę psychologiczną należy
opierać na dowodach oraz że badania naukowe powinny
odpowiednio równoważyć wewnętrzną i zewnętrzną rzetelność.
Badania nie zawsze odpowiadają na praktyczne potrzeby.
Integrowanie wyników badań z codzienną praktyką jest
obciążone trudnościami związanymi z: (1) rozłożeniem akcentów
na poszczególne metody badawcze; (2) reprezentatywnością
prób; (3) określeniem, czy wyniki badań mogą wytyczać kierunek
praktycznych działań na poziomie ich zmiany, tworzenia strategii
interwencji czy określonych protokołów; (4) stopniem podatności
danego, opartego na dowodach, sposobu leczenia na
generalizację i możliwość szerokiego stosowania w praktyce
klinicznej; (5) zakresem wpływu na wybór sposobu leczenia, jeśli
przebadano jedynie ograniczoną liczbę terapii w ograniczonym
czasie; oraz (6) stopniem, w jakim wyniki badań nad populacją
osób rasy białej można generalizować na populacje
mniejszościowe i marginalizowane (zob. Westen, Novotny
i Thompson-Brenner, 2004; zob. też polemiczne artykuły w:
Norcross, Beutler i Levant, 2005). Mimo tych trudności badania
poświęcone praktyce dynamicznie się rozwijają, dostarczając
coraz większej liczby danych bardziej powiązanych z codzienną
praktyką. Panuje wystarczająco powszechna zgoda co do
potrzeby rozwijania podejścia EBPP.
Metaanalizy prowadzone od lat 70. XX w. wykazały, że
większość powszechnie stosowanych klinicznych praktyk
terapeutycznych stanowi skuteczną metodę leczenia rozmaitych
zaburzeń (Lambert i Ogles, 2004; Wampold, 2001). Wielkości
efektu w przypadku interwencji psychologicznych wobec dzieci,
dorosłych i osób starszych jest równa bądź wyższa od wielkości
efektu wywieranego przez powszechnie uznane terapie
medyczne (Barlow, 2004; Lipsey i Wilson, 2001; Rosenthal, 1990;
Weisz, Jensen i McLeod, 2005). Ważne, by nie zakładać, że
interwencje nieuwzględnione w kontrolowanych badaniach
klinicznych nie są skuteczne. Jeśli danych rodzajów interwencji
nie objęto systematycznymi badaniami empirycznymi
w kontekście specyficznych problemów, nie mamy podstaw, by
uważać je za skuteczne bądź nieskuteczne – są po prostu
niezbadane. Dobra praktyka i podejście naukowe wymagają
badania praktyk psychologicznych w sposób, który pozwala je
adekwatnie operacjonalizować przy użyciu metodologii
naukowej. Powszechnie stosowane praktyki psychologiczne oraz
innowacje wprowadzane w pracy klinicznej bądź w laboratorium
należy poddawać rygorystycznej ewaluacji, określać przeszkody
w prowadzeniu badań i na bieżąco je rozwiązywać.
Rodzaje wyników badań

Pojęcie „najlepsze wyniki badań” odnosi się do tych wyników
dociekań naukowych, które wiążą się ze strategią interwencji,
diagnozą, problemami klinicznymi oraz populacją pacjentów
w laboratorium i w pracy klinicznej, a także do powiązanych
z nimi wyników badań w zakresie psychologii i pokrewnych
dziedzin. APA uznaje rozmaite rodzaje danych badawczych (np.
efficacy, effectiveness, badaniami nad opłacalnością w warunkach
naturalnych, epidemiologią, użytecznością leczenia)
podnoszących skuteczność praktyki psychologicznej.
Wielorakość podejść badawczych wzbogaca praktykę opartą
na dowodach, a różne perspektywy badawcze pozwalają bardziej
adekwatnie odpowiadać na poszczególne pytania (Greenberg
i Newman, 1996):
– Obserwacje kliniczne (także studia przypadków) i naukowa
wiedza psychologiczna stanowią ważne źródło innowacji
i hipotez (tworzą kontekst odkryć naukowych).
– Badania jakościowe pozwalają opisać subiektywne, przeżywane
aktualnie doświadczenia ludzi, w tym pacjentów
w psychoterapii.
– Systematyczne studia przypadków okazują się szczególnie
użyteczne w postaci agregowanych danych – tworzonych na
przykład w ramach sieci badawczych – pozwalających
porównywać pacjentów o podobnych cechach.
– Eksperymentalne badania nad pojedynczymi przypadkami
pomagają określić związek przyczynowo-skutkowy
w indywidualnym kontekście.
– Badania z dziedziny zdrowia publicznego i etnografii pozwalają
szczególnie sprawnie śledzić dostępność, użyteczność
i akceptowalność terapii psychologicznych oraz wytyczać
kierunki przekształcenia owych terapii tak, by podnieść ich
użyteczność w danym kontekście społecznym.
– Badania dotyczące związków między procesem a skutecznością
pozwalają określać mechanizmy zmiany.
– Badania poświęcone zastosowaniu interwencji w naturalnym
środowisku (badania skuteczności) są dobrym narzędziem
oceny ekologicznej wartości danej terapii.
– Badania typu RCT (kliniczne badania randomizowane) i ich
pochodne (czyli badania skuteczności w warunkach
kontrolowanych) wyznaczają standardy, pozwalające na
formułowanie wniosków przyczynowo-skutkowych
dotyczących danej interwencji (zapewniają naukową
weryfikację).
– Metaanalizy umożliwiają systematyczną syntezę wyników
z wielu badań, testowanie hipotez oraz ilościowe szacowanie
wielkości efektu.
Obecnie, zgodnie z dokumentem pt. Criteria for Evaluating
Treatment Guidelines („Kryteria oceny wytycznych dotyczących
leczenia”, APA, 2002), w obszarze ewaluacji wyników badań
dotyczących specyficznych interwencji, polityka APA uwzględnia
dwa powszechnie akceptowane wymiary.
Pierwszy z nich to skuteczność w warunkach kontrolowanych
(efficacy), czyli systematyczna, naukowa ocena, czy dana terapia
działa. Drugi wymiar dotyczy użyteczności klinicznej, czyli
możliwości zastosowania, realności wdrożenia i przydatności
danej interwencji w określonym, specyficznym środowisku,
w którym ma zostać zaoferowana. Ten wymiar obejmuje także
określenie zakresu możliwego uogólnienia interwencji, której
skuteczność potwierdzono kontrolowanymi badaniami (s. 1053).
Rodzaje danych włączanych w badania nad interwencjami
można wymienić od najsłabiej do najsilniej przyczyniających się
do sformułowania wniosków na temat skuteczności w warunkach
kontrolowanych: „opinia kliniczna, obserwacja i powszechna
zgoda pośród uznanych ekspertów co do możliwości
zastosowania interwencji w praktyce” (kryterium 2.1);
„systematyczna obserwacja kliniczna” (kryterium 2.2);
„skomplikowane metodologie empiryczne, m.in. quasi-
eksperymenty i randomizowane, kontrolowane eksperymenty
oraz ich logiczne pochodne” (kryterium 2.3; APA, 2002, s. 1054).
Pośród rozmaitych skomplikowanych metodologii empirycznych
„randomizowane, kontrolowane eksperymenty stanowią
najbardziej przekonującą metodę oceny skuteczności leczenia
w warunkach kontrolowanych, pozwalają bowiem w najwyższej
mierze wyeliminować wpływ zagrożeń wewnętrznej rzetelności
danego eksperymentu” (tamże).
Kluczowe są także wyniki dotyczące klinicznej użyteczności.
Zgodnie z obowiązującą polityką APA (2002) oznacza to
zwrócenie uwagi na: możliwość generalizacji wpływu
w zróżnicowanych grupach pacjentów i terapeutów,
w rozmaitych środowiskach i w różnych typach relacji
terapeutycznej; stabilność terapii w różnych formach jej
realizacji; możliwości wdrożenia danego sposobu leczenia
w rzeczywistych warunkach; realne koszty leczenia.
Praktyka oparta na dowodach wymaga, by psychologowie
zauważali mocne i słabe strony dowodów pochodzących
z poszczególnych rodzajów badań. Wykazano, że metoda terapii
(Nathan i Gorman, 2002), osoba psychologa (Wampold, 2001),
relacja terapeutyczna (Norcross, 2002) oraz czynniki związane
z pacjentem (Bohart i Tallman, 1999) wspólnie przyczyniają się
do skuteczności praktyki psychologicznej. Przekrojowa praktyka
oparta na dowodach powinna uwzględnić wszystkie wymienione
czynniki oraz ich optymalne połączenie. Praktyka psychologiczna
jest przedsięwzięciem złożonym od strony relacyjnej
i technicznej; wymaga rozwagi klinicznej i prowadzenia badań
w obszarze rozmaitych powiązanych ze sobą źródeł skuteczności
terapii. Istnieje wiele zaburzeń, konfiguracji problemów i sytuacji
klinicznych, które do tej pory poddawano badaniom w bardzo
ograniczonym zakresie. W takich przypadkach klinicysta rozwija
spójne strategie pomocy na podstawie klinicznej oceny
i znajomości najlepszych dostępnych danych. Badacze i praktycy
powinni połączyć siły i wspólnie zadbać o to, by wyniki badań
poświęconych praktyce psychologicznej cechowały się kliniczną
użytecznością i wewnętrzną rzetelnością.
Kierunki rozwoju
Ruch EBPP prowadzi do ważnych wniosków odnośnie do
planowania programów badawczych i priorytetów finansowania.
Programy te i priorytety powinny położyć nacisk na
analizowanie:
– terapii psychologicznych o potwierdzonej skuteczności
w warunkach kontrolowanych – w połączeniu i w porównaniu
z farmakoterapią;
– możliwości generalizacji i szerokiego wdrażania interwencji,
których skuteczność potwierdzono w warunkach
kontrolowanych;
– interakcji pacjent–terapia (czynników pośredniczących);
– skuteczności (zarówno w warunkach naturalnych, jak
i kontrolowanych) praktyk psychologicznych w grupach
mniejszościowych ze względu na płeć, tożsamość płciową,
pochodzenie etniczne, rasę, status społeczny,
niepełnosprawność i orientację seksualną;
– skuteczności (zarówno w warunkach naturalnych, jak
i kontrolowanych) terapii psychologicznych w pracy z dziećmi
i młodzieżą na różnych etapach rozwoju;
– skuteczności efficacy, effectiveness (zarówno w warunkach
labolatoryjnych, kontrolowanych, jak i naturalnych) terapii
psychologicznych w pracy z osobami starszymi;
– różnic między wspólnymi i specyficznymi czynnikami zmiany;
– tych cech i zachowań psychologa oraz relacji terapeutycznej,
które wpływają na skuteczność terapii;
– skuteczności powszechnie stosowanych terapii – osadzonych
w różnych nurtach teoretycznych i podejściach
integracyjnych – których do tej pory nie poddano badaniom
w warunkach kontrolowanych;
– modeli terapii opartych na obserwacji praktyki tych
klinicystów, których najwyższa skuteczność została
potwierdzona empirycznie;
– kryteriów przerywania i kończenia terapii;
– dostępności i użyteczności usług psychologicznych;
– stosunku kosztów do efektów oraz kosztów do zysków
interwencji terapeutycznych w warunkach naturalnych;
– rozwoju sieci badań prowadzonych przez praktyków (practice
research networks, PRN);
– wpływu informacji zwrotnych o postępach terapii na
psychologa i na pacjenta;
– rozwoju procedur uzgadniania konsensusu co do tego, które
terapie psychologiczne zostały – w świetle najlepszych
dostępnych dowodów – zdyskredytowane;
– badań z obszaru profilaktyki zaburzeń psychologicznych
i zachowań ryzykownych.
Kompetencje kliniczne
Kompetencje kliniczne[42] są kluczowym elementem
wyodrębniania i integrowania najlepszych wyników badań
z danymi klinicznymi (np. z informacjami uzyskanymi od
pacjenta w przebiegu leczenia) w kontekście cech pacjenta
i dążenia do świadczenia usług o najwyższym
prawdopodobieństwie sukcesu. Edukacja psychologów obejmuje
jednoczesne kształcenie naukowców i praktyków. Zaletą
szkolenia psychologicznego jest rozwijanie kompetencji
klinicznych na bazie umiejętności badawczych, co pozwala
psychologom rozumieć i integrować publikacje naukowe oraz
formułować i testować hipotezy w praktyce – jako „kliniczni
badacze” (Stricker i Trierweiler, 1995).
Badacze reprezentujący podejście poznawcze przedstawili
wiele powtarzających się dowodów na stabilne, znaczące różnice
między pracą ekspertów a nowicjuszy w rozmaitych obszarach
(Bédard i Chi, 1992; Bransford, Brown i Cocking, 1999; Gambrill,
2005). Eksperci rozpoznają istotne wzorce i pomijają nieistotne
informacje, gromadzą wiedzę i organizują ją w sposób
wykazujący głębokie rozumienie danej dziedziny, posługując się
przy organizowaniu wiedzy raczej cechami funkcjonalnymi niż
opisowymi. Eksperci płynnie i automatycznie wydobywają
wiedzę związaną z danym zadaniem, dostosowują się do nowych
sytuacji, przyglądają się własnej wiedzy i własnym działaniom,
zdają sobie sprawę z sytuacji, w których brakuje im danych, nie
przestają się uczyć, a ich skuteczność, ogólnie rzecz biorąc,
jest współmierna do poziomu kompetencji.
Eksperci nie są jednak niezawodni. Jak wszyscy, popełniają
błędy i zniekształcają fakty. Niektóre z tych pomyłek wynikają
z adaptacyjnych i skutecznych strategii poznawczych i heurystyk.
Inne są efektem reakcji emocjonalnych, zwykle
odpowiedzialnych za zachowania adaptacyjne, ale czasem
prowadzących do rozumowania zniekształconego lub
potwierdzającego daną tezę (np. Ditto i Lopez, 1992; Dittoi in.,
2003; Kunda, 1990). Gdy psychologowie zaangażowani w badania
naukowe bądź praktykę przedkładają wnioski i generalizacje
ponad obserwację, grozi im formułowanie idiosynkratycznych
interpretacji, nadmiernych uogólnień, potwierdzanie własnych
tez i tym podobne błędne sądy (Dawes, Faust i Meehl, 2002; Grove
i in., 2000; Meehl, 1954; Westen i Weinberger, 2004).
Nieodłącznym składnikiem kompetencji klinicznych jest
świadomość granic własnej wiedzy i zwracanie uwagi na wpływ
heurystyk i zniekształceń – poznawczych i afektywnych – na osąd
kliniczny. Mechanizmy takie jak konsultacje przypadków
i systematyczne gromadzenie informacji zwrotnych od pacjenta
mogą łagodzić oddziaływanie owych zniekształceń.
Osoba terapeuty ma istotny wpływ na wynik terapii, co
potwierdza się zarówno w badaniach klinicznych, jak
i w warunkach naturalnych (Crits-Christoph i in., 1991; Huppert
i in., 2001; Kim, Wampold i Bolt, w druku; Wampold i Brown,
2005). Związek efektów terapii z osobą terapeuty (wykraczający
poza rodzaj zastosowanej terapii) dostarcza silnych dowodów na
potrzebę uznania kompetencji klinicznych za czynnik
zwiększający skuteczność leczenia.
Elementy kompetencji klinicznych

Kompetencje kliniczne składają się z kilku elementów
wpływających na pozytywne wyniki terapii. Są to: (1)
postępowanie diagnostyczne, opis przypadku i planowanie
terapii; (2) podejmowanie decyzji klinicznych, wdrażanie terapii
i monitorowanie postępów pacjenta; (3) kompetencje
interpersonalne; (4) ciągłe przyglądanie się sobie i nabywanie
nowych umiejętności; (5) ewaluacja i korzystanie z wyników
badań z obszaru psychologii ogólnej i stosowanej; (6) rozumienie
wpływu różnic indywidualnych i kulturowych na przebieg
terapii; (7) poszukiwanie zasobów (np. konsultacja, korzystanie
z dodatkowych lub alternatywnych usług terapeutycznych); (8)
dysponowanie przekonującymi podstawami wyboru danych
strategii klinicznych. Kompetencje kliniczne nabywa się dzięki
szkoleniu klinicznemu i naukowemu, rozumieniu teorii,
zdobywaniu doświadczenia, autorefleksji, znajomości wyników
badań oraz kształceniu podyplomowemu. Kompetencje te
przejawiają się we wszystkich klinicznych aktywnościach, m.in.
w budowaniu sojuszu terapeutycznego; formułowaniu diagnozy
i opisie przypadku; planowaniu leczenia i stawianiu celów;
umiejętnym wyborze i zastosowaniu interwencji; monitorowaniu
postępów i wprowadzaniu korekt; reagowaniu na indywidualny,
społeczny i kulturowy kontekst pracy z danym pacjentem;
poszukiwaniu niezbędnych zasobów (np. konsultacja, korzystanie
z dodatkowych lub alternatywnych usług terapeutycznych).
Diagnozowanie, ocena diagnostyczna, systematyczna
konceptualizacja przypadku i planowanie leczenia. Psycholog
o wysokich kompetencjach klinicznych potrafi formułować jasne
i spójne teoretycznie konceptualizacje dotyczące danego
przypadku, ocenić występujące u pacjenta zaburzenie i jego
znaczące klinicznie mocne strony, rozumieć złożony obraz
objawów i dokonywać adekwatnej oceny diagnostycznej.
Kompetentny klinicysta poddaje rewizji swoje spostrzeżenia
diagnostyczne w przebiegu terapii, zwracając uwagę zarówno na
dane potwierdzające pierwszą diagnozę, jak i informacje z nią
sprzeczne. Kompetencje kliniczne obejmują także umiejętność
określenia i uzmysłowienia pacjentom, jakie procesy
psychologiczne przyczyniają się do ich cierpienia lub dysfunkcji.
Planowanie leczenia polega na ustanowieniu celów terapii
adekwatnych do pracy z danym pacjentem, jego problemami
i zmartwieniami, jak również na sformułowaniu
prawdopodobnych rokowań i spodziewanych skutków leczenia
oraz opisaniu dostępnych zasobów. Cele terapii określa się
w porozumieniu z pacjentem, uwzględniając jego światopogląd
oraz kontekst rodzinny i kulturowy. Wybór danej strategii
leczenia wymaga znajomości rozmaitych interwencji i wyników
badań potwierdzających ich skuteczność, a także wyników badań
dotyczących dopasowania rodzaju interwencji do danych grup
pacjentów (np. Beutler i in., 2002; Blatt, Shahar i Zurhoff, 2002;
Norcross, 2002). Kompetencje kliniczne obejmują ponadto wiedzę
z zakresu psychopatologii, procesu terapeutycznego, postaw
i wartości pacjenta oraz kontekstu – w tym kulturowego –
potencjalnie wpływającego na wybór i zastosowanie skutecznych
strategii leczenia.
Podejmowanie decyzji klinicznych, wdrażanie leczenia
i monitorowanie postępów. Kompetencje kliniczne obejmują
umiejętne i elastyczne zastosowanie danego leczenia. Umiejętne
i elastyczne stosowanie terapii wymaga wiedzy i umiejętności
z zakresu podejmowania interwencji psychologicznych oraz
zdolności dostosowywania ich do danego przypadku.
Elastyczność przejawia się taktem, wyczuciem czasu, tempem
i tworzeniem ram dla interwencji, zachowaniem równowagi
między spójnością interwencji a reagowaniem na informacje
zwrotne oraz wrażliwością na świadome i nieświadome
znaczenia, przekonania i emocje.
Kompetentny klinicysta umie monitorować postępy pacjenta
(oraz zmiany w jego otoczeniu – np. utratę pracy, pojawienie się
poważnej choroby), które mogą wskazywać na potrzebę
skorygowania przebiegu terapii (Lambert, Bergin i Garfield,
2004). W obliczu braku zadowalających postępów psycholog
w adekwatny sposób odnosi się do problematycznych aspektów
leczenia (np. do trudności powstających w relacji terapeutycznej
bądź w osiąganiu celów terapii). Jeśli brak zadowalających
postępów się utrzymuje, terapeuta zastanawia się nad
alternatywnymi diagnozami i możliwością konsultacji, superwizji
bądź przekierowania pacjenta. Kompetentny klinicysta
podejmuje decyzję o zakończeniu terapii z wyczuciem czasu,
oceniając postępy pacjenta w kontekście jego sytuacji życiowej,
celów leczenia, zasobów i ryzyka nawrotu zaburzeń.
Kompetencje interpersonalne. Jednym z głównych wymiarów
kompetencji klinicznych są umiejętności interpersonalne,
przejawiające się w obszarze budowania relacji terapeutycznej,
odczytywania sygnałów werbalnych i niewerbalnych,
kształtowania realistycznych i pozytywnych oczekiwań oraz
reagowania w empatyczny sposób na wyrażone i niewyrażone
przeżycia i zmartwienia pacjenta. Kompetencje interpersonalne
obejmują elastyczną, skuteczną pracę z pacjentami
pochodzącymi z różnych środowisk. Kompetentny klinicysta
potrafi kwestionować przekonania pacjentów we wspierającej
atmosferze, sprzyjającej badaniu, otwartości i zmianie.
Podstawą praktyki psychologicznej jest interpersonalna
relacja psychologa z pacjentem. Każdy z uczestników relacji
terapeutycznej ma udział w jej przebiegu i powodzeniu,
szczególnie istotne zaś okazuje się dopasowanie między
psychologiem a pacjentem. Dowody pochodzące z różnych źródeł
wskazują, że czynniki związane z osobą terapeuty wpływają na
wyniki terapii (APA, 2002). Na przykład czynniki indywidualne
dotyczące osoby terapeuty odpowiadają za 5–8% wariancji
efektów psychoterapii (Crits-Christoph i in., 1991; Kim i in.,
w druku; Project MATCH Research Group, 1998; Wampold
i Brown, 2005). Wyniki wieloletnich badań w tej dziedzinie
potwierdzają także wkład aktywnego i zmotywowanego pacjenta
w powodzenie terapii (np. Bohart i Tallman, 1999; Clarkin i Levy,
2004; Miller i Rollnick, 2002; Prochaska, Norcross i DiClemente,
1994).
Rozwój interaktywnej technologii elektronicznej (tzw.
teleusługi zdrowotne) sprawił, że wiele interwencji
psychologicznych na poziomie całej społeczności nie wymaga
bezpośredniego kontaktu z psychologiem. Jeśli jednak mają to być
interwencje skuteczne, konieczne są zaangażowanie pacjenta
w proces terapii i elastyczne odniesienie się do indywidualnych
różnic między grupami osób o odmiennych zaburzeniach.
Kompetentny klinicysta wspiera pozytywne zaangażowanie
pacjenta w proces terapii, monitoruje rozwój sojuszu
terapeutycznego oraz uważnie odnosi się do blokad w budowaniu
zaangażowania i wprowadzaniu zmian. Rozpoznaje czynniki
hamujące postęp leczenia i reaguje na nie zgodnie z dostępną mu
teorią i wynikami badań (np. wspólnie z pacjentem badając
impas w terapii, omawiając problemy w relacji terapeutycznej).
Ustawiczna refleksja nad sobą i ciągłe nabywanie nowych
umiejętności. Kompetencje kliniczne obejmują umiejętność
myślenia o własnych przeżyciach, wiedzy, hipotezach,
wnioskach, reakcjach emocjonalnych i zachowaniach – oraz
zdolność do wykorzystania owych refleksji na rzecz adekwatnego
modyfikowania praktyki. Nieodłącznym elementem kompetencji
klinicznej jest także świadomość ograniczeń we własnej wiedzy
i umiejętnościach oraz rozpoznawanie stosowanych przez siebie
heurystyk i zniekształceń (poznawczych i afektywnych),
wpływających na diagnozę kliniczną (np. zniekształceń
niepozwalających zauważyć, że należy skorygować wcześniejsze,
nieadekwatne rozumienie przypadku bądź nieskuteczną strategię
terapii). Kompetentny klinicysta potrafi podejmować
bezpośrednie działania, ograniczające siłę wpływu owych
zniekształceń.
Rozwijanie i utrzymywanie kompetencji klinicznych oraz
odwoływanie się do nich w pracy z poszczególnymi pacjentami
polega także na ciągłym nabywaniu nowej wiedzy i umiejętności,
opierając się na: (1) badaniach i teorii; (2) systematycznej
obserwacji klinicznej, zdyscyplinowanych dociekaniach
i testowaniu hipotez; (3) autorefleksji i informacjach zwrotnych
z innych źródeł (od superwizora, kolegów, pacjentów, innych
specjalistów, rodzin pacjentów – jeśli zachodzi taka potrzeba); (4)
monitorowaniu postępów pacjenta; (5) podyplomowej edukacji
i innych przedsięwzięciach (takich jak budowanie zespołów
praktyków, udział w spotkaniach grup działających na rzecz
pacjentów).
Ewaluacja i używanie wyników badań. Kompetencje kliniczne
w dziedzinie psychologii to także kompetencje naukowe.
Stanowią one jeden z charakterystycznych aspektów i mocnych
punktów edukacji psychologów. Rozumienie metod badania
naukowego pozwala im wziąć pod uwagę dane pochodzące
z różnego rodzaju badań, oceniać ich wewnętrzną i zewnętrzną
rzetelność, szacować wielkość efektu wspólną dla różnych badań
oraz odnosić ich wyniki do poszczególnych przypadków.
Kompetencje kliniczne polegają także na przyjęciu postawy
naukowej w pracy klinicznej, co objawia się otwartością wobec
gromadzonych danych, formułowaniem i testowaniem hipotez
klinicznych oraz umiejętnością posługiwania się teorią do
planowania interwencji bez przedkładania teoretycznych
koncepcji ponad dane kliniczne czy wyniki badań.
Rozumienie wpływu różnic indywidualnych i kulturowych
oraz kontekstu na przebieg leczenia. Kompetencje kliniczne
obejmują świadomość istnienia indywidualnego, społecznego
i kulturowego kontekstu pracy z danym pacjentem, włączając
w to wiek, poziom rozwoju, pochodzenie etniczne, kulturę, rasę,
płeć, orientację seksualną, wyznawaną religię i status społeczno-
ekonomiczny (zob. podrozdział „Cechy pacjenta, tło kulturowe
i preferencje”). Kompetentny klinicysta potrafi dostosować
interwencję i stworzyć terapeutyczne środowisko
z poszanowaniem światopoglądu pacjenta, jego wartości,
preferencji, umiejętności i innych cech (Arnkoff, Glass i Shapiro,
2002; Sue i Lam, 2002). APA sformułowała wytyczne dotyczące
pracy z pacjentami reprezentującymi różne kultury i orientacje
seksualne oraz z osobami starszymi, by wesprzeć psychologów
w lepszym dopasowaniu praktyki do różnych grup pacjentów
(APA, 2000, 2003, 2004).
Korzystanie w razie potrzeby z dostępnych zasobów (takich
jak konsultacja czy dodatkowe lub alternatywne usługi
terapeutyczne). Psycholog zdaje sobie sprawę z tego, że
skorzystanie z dodatkowych usług terapeutycznych czasem może
podnieść skuteczność prowadzonego przezeń leczenia. Jeśli
wyniki badań wskazują na wartość wprowadzenia dodatkowych
usług lub jeśli pacjent nie dokonuje spodziewanych postępów,
psycholog może rozważyć konsultację swojej pracy lub
przekierować pacjenta do innego specjalisty. Leczenie
psychologiczne można uzupełnić alternatywnymi usługami,
stanowiącymi wrażliwą reakcję na kontekst, z którego pochodzi
pacjent, lub na jego światopogląd. Konsultacja własnej pracy
służy monitorowaniu – i ewentualnemu korygowaniu –
zniekształceń poznawczych i afektywnych.
Wiarygodne uzasadnienie wyboru strategii klinicznych.
Kompetencje kliniczne obejmują prowadzenie terapii problemów
psychologicznych w sposób zaplanowany. Praktyka kliniczna
często ma naturę eklektyczną bądź integratywną (Norcross
i Goldfried, 2005), a skutki wielu terapii psychologicznych
wynikają z niespecyficznych wymiarów zaangażowania
terapeutycznego (np. zmiany powstałe wskutek relacji
empatycznej; Lambert i in., 2004; Weinberger, 1995). Mimo to
psychologowie posługują się precyzyjnymi opisami przypadków,
dysponują wiedzą na temat dostępnych wyników badań
i organizują swoją pracę na bazie koncepcji teoretycznych
i doświadczenia klinicznego, dążąc do podejmowania interwencji
obliczonych na osiągnięcie zamierzonego efektu.
Niektórzy pacjenci zgłaszają wyraźnie określone problemy lub
zaburzenia, co do których dysponujemy silnymi dowodami na
skuteczność danego sposobu leczenia. Należy uwzględnić te
dowody w planie leczenia, a w przypadku każdej zalecanej formy
terapii trzeba sformułować przekonujące uzasadnienie. Wiele
możliwych konfiguracji problemów, populacji pacjentów
i sytuacji klinicznych nie zostało przebadanych
w wystarczającym stopniu. W takich przypadkach praktyka
oparta na dowodach polega na wykorzystaniu najlepszych
dostępnych dowodów i uważnym monitorowaniu postępów
pacjenta oraz korygowaniu przebiegu terapii w kontekście
ustalonych celów (Hayes, Barlow i Nelson-Gray, 1999; Lambert
i in., 2005, Miller, Duncan i Hubble, 2005).
Kierunki rozwoju
Kompetencje kliniczne są znacznie rzadziej badanym
zagadnieniem niż interwencje psychologiczne, jednak i w tej
dziedzinie zaczynają wyłaniać się fundamentalne kwestie
(Goodheart, 2006; Skovholt i Jennings, 2004; Westen i Weinberger,
2004). Na przykład badania poświęcone diagnozie
i konceptualizacji przypadku wykazują, że wnioski kliniczne,
diagnozowanie i konceptualizacja przypadku mogą stanowić
rzetelne i wiarygodne źródło danych, jeśli ustrukturalizuje się je
w sposób maksymalnie wykorzystujący kompetencje kliniczne
(Eells, Lombart, Kendjelic, Turner i Lucas, 2005; Persons, 1991;
Westen i Weinberger, 2005). Wyniki badań sugerują, że
adekwatne i elastyczne stosowanie interwencji terapeutycznych
przynosi lepsze efekty niż sztywne stosowanie zasad czy terapii
podręcznikowej (Castonguay i in., 1996; Henry i in., 1993;
Huppert i in., 2001). Przegląd literatury poświęconej
heurystykom i zniekształceniom diagnozowania
klinicznego dostarcza procedur pozwalających klinicyście
minimalizować wpływ owych zniekształceń (Garb, 1998). Ze
względu na to, jak ważny wpływ na skuteczność terapii wywiera
sojusz terapeutyczny (Horvath i Bedi, 2002; Martin, Garske
i Davis, 2000; Shirk i Karver, 2003), rozumienie wspierających go
osobistych cech i interwencji terapeuty ma ogromną rolę
w usprawnianiu świadczonej pomocy (Ackerman i Hilsenroth,
2003).
Oparta na wzajemnym szacunku współpraca między
badaczami a doświadczonymi klinicystami sprzyja
systematycznemu, użytecznemu badaniu zagadnień kompetencji
klinicznych. Wśród najbardziej palących potrzeb badawczych
można wymienić następujące zagadnienia:
– analizowanie praktyki tych klinicystów, którzy osiągają
w swojej grupie odniesienia najlepsze wyniki, zarówno
ogólne, jak i w pracy z określonymi zaburzeniami bądź
grupami pacjentów;
– wyodrębnienie umiejętności technicznych, którymi posługują
się kompetentni klinicyści podejmujący interwencje
psychologiczne o potwierdzonej skuteczności;
– podniesienie wiarygodności, rzetelności i klinicznej
użyteczności diagnoz oraz konceptualizowania przypadków;
– badanie warunków, w których można najlepiej wykorzystać
kompetencje kliniczne (w miejsce dotychczasowej
koncentracji na badaniu ograniczeń tych kompetencji);
– określenie zakresu, w jakim opisywane w wielu publikacjach
błędy i zniekształcenia wpływają na obniżenie skuteczności
terapii oraz opracowanie sposobu ich korygowania;
– rozwinięcie wystandaryzowanych metod, za pomocą których
klinicyści mogliby stopniować własne oceny diagnostyczne,
mierzyć postępy terapii i ewaluować proces terapeutyczny;
– odróżnienie kompetencji związanych z czynnikami wspólnymi
dla większości terapii od kompetencji specyficznych dla
danego podejścia terapeutycznego;
– zapewnienie klinicystom bieżącego wglądu w informacje
zwrotne od pacjentów, co pozwoli oceniać wydajność
postępów w terapii oraz opracować kliniczne narzędzia
ewentualnej naprawy procesu terapeutycznego.
Cechy pacjenta, tło kulturowe i preferencje

Jednym z najważniejszych czynników zawiadujących skuteczną
praktyką są normatywne dane, świadczące o tym, „co pomaga
komu” (Nathan i Gorman, 2002; Roth i Fonagy, 2004). Usługi
psychologiczne wydają się jednak potencjalnie skuteczne, jeśli
uwzględniają specyfikę problemów, zasoby, osobowość, tło
społeczno-kulturowe oraz preferencje pacjenta (Norcross, 2002).
Wieloletnia psychologiczna tradycja badania różnic
indywidualnych i zmian rozwojowych oraz coraz obszerniejsza
baza empirycznych publikacji poświęconych ludzkiej
różnorodności (włączając w to kulturę[43] i psychoterapię)
pozwalają z dużym przekonaniem poszukiwać skutecznych
sposobów na integrowanie wyników badań i kompetencji
klinicznych z rozumieniem cech pacjenta, co stanowi jeden
z najważniejszych wymiarów podejścia EBPP (Hall, 2001; Sue,
Zane i Young, 1994). Podejście to wiąże się z uważną refleksją nad
wartościami, przekonaniami religijnymi, światopoglądem, celami
i preferencjami pacjenta oraz z odniesieniem owej refleksji do
doświadczenia psychologa, a także dostępnych wyników badań.
Rola cech związanych z pacjentem w podejściu EBPP skłania
do postawienia kilku pytań. Pierwsze z nich dotyczy zakresu
wpływu cech pacjenta niezależnych od rozpoznanego zaburzenia
psychicznego – np. cech osobowości bądź ich konfiguracji – na
skuteczność weryfikowanych empirycznie interwencji. Drugie
pytanie odnosi się do tego, w jakiej mierze czynniki społeczne
i kulturowe determinują wybór określonej formy leczenia – albo
odwrotnie, w jakim zakresie wszechstronnie przebadane
w różnych populacjach interwencje można zaadaptować w pracy
z pacjentami pochodzącymi z innych środowisk etnicznych czy
społeczno-kulturowych. Trzecie pytanie wiąże się ze stopniem,
w jakim powszechnie stosowane interwencje uwzględniają
różnice rozwojowe w przypadku dzieci i młodzieży (Weisz
i Hawley, 2002) oraz osób starszych (Zarit i Knight, 1996). Pytanie
czwarte odnosi się do tego, na ile zróżnicowany obraz kliniczny –
np. wskutek współwystępowania innych zaburzeń bądź
wystąpienia wieloobjawowego zaburzenia – może modyfikować
skuteczność interwencji. U podłoża wszystkich tych pytań
znajduje się dążenie do opracowania najlepszego sposobu terapii
pacjentów, których cechy (np. płeć, tożsamość płciowa,
pochodzenie etniczne, rasa, status społeczny, niepełnosprawność,
orientacja seksualna) i kłopoty (np. zaburzenia
współwystępujące) mogą odbiegać od charakterystyki osób
w przebadanych populacjach. To zagadnienie wymaga podjęcia
aktywnej dyskusji przez specjalistów, a temat możliwości
generalizacji i powszechnego zastosowania interwencji
psychologicznych w różnych kontekstach coraz wyraźniej
domaga się badań naukowych.
Na skuteczność terapii, zgodnie z dostępnymi wynikami
badań, wpływają rozmaite czynniki związane z pacjentem,
obejmujące też wiele cech niespecyficznych, takich jak poziom
funkcjonowania, gotowość do zmiany czy dostępność źródeł
wsparcia społecznego (Norcross, 2002). Inne cechy pacjenta, które
należy wziąć pod uwagę, konstytuując i podtrzymując relację
terapeutyczną oraz podejmując się specyficznych interwencji, to
m.in.: (1) różnorodność problemów czy zaburzeń psychicznych,
ich etiologii czy współwystępujących zaburzeń i zachowań; (2)
wiek, status rozwojowy, historia rozwoju i bieżący etap życia; (3)
czynniki społeczno-kulturowe i rodzinne (np. płeć, tożsamość
płciowa, pochodzenie etniczne, rasa, status społeczny,
niepełnosprawność, struktura rodziny, orientacja seksualna); (4)
występujące w danym momencie stresujące czynniki związane
z kontekstem (np. bezrobocie, wydarzenia życiowe)
i społeczeństwem (np. rasizm instytucjonalny, brak dostępu do
służby zdrowia); (5) indywidualne preferencje i wartości oraz
preferencje związane z leczeniem (np. cele, przekonania,
światopogląd, oczekiwania). Dostępne wyniki klinicznych badań
w obszarze dopasowania leczenia do pacjenta i nieudanych
terapii przy zastosowaniu wysoce skutecznych metod sugerują, że
konkretne strategie i rodzaje relacji mogą być lepiej lub gorzej
dopasowane do określonych populacji (Gamst i in., 2000; Groth-
Marnat, Beutler i Roberts, 2001; Norcross, 2002; Sue i in., 1991).
Wiele objawów – np. depresja, lęk, niepowodzenia szkolne,
objadanie się i wymioty – jest znacznie rozpowszechnionych
wśród pacjentów. Niemniej objawy lub zaburzenia podobne
fenotypowo często okazują się heterogeniczne pod względem
etiologii, rokowań i stojących za nimi procesów psychologicznych.
Ponadto większość pacjentów doświadcza wielu objawów lub
zespołów objawów jednocześnie, a nie pojedynczych,
odizolowanych zaburzeń (np. Kessler i in., 1999; Newman i in.,
1998). Współwystępowanie zaburzeń może modyfikować reakcję
pacjenta na terapię, interwencje zaś skierowane na zmianę
jednego symptomu często wpływają na pozostałe objawy. Coraz
większa liczba badań wskazuje, że zmienne osobowościowe leżą
u podłoża wielu zaburzeń psychicznych, a także odpowiadają za
współwystępujące z nimi objawy, co jest szeroko
udokumentowane w badaniach (np. Brown, Chorpita i Barlow,
1998; Krueger, 2002). Psychologowie muszą dokonywać złożonych
wyborów w zakresie konceptualizacji, nadawania priorytetów
i leczenia równoległych objawów w odniesieniu do
indywidualności danego pacjenta. Ważne, by obok samego
zaburzenia poznać też osobę, która na nie cierpi.
Różnice indywidualne
Podejście EBPP wymaga zwrócenia uwagi na czynniki związane
z rozwojem i fazą życia pacjenta. Dysponujemy ogromną liczbą
naukowych danych na temat procesów rozwojowych (badano np.
przywiązanie; socjalizację; rozwój poznawczy, społeczno-
poznawczy, płciowy, moralny i emocjonalny), które odgrywają
kluczową rolę w rozumieniu psychopatologii osób dorosłych,
zwłaszcza zaś w terapii dzieci, adolescentów, rodzin i osób
starszych (np. APA, 2004; Sameroff, Lewis i Miller, 2000; Toth
i Cicchetti, 1999).
Praktyka oparta na dowodach obejmuje uważne badanie
wielu cech pacjenta, takich jak: płeć, tożsamość płciowa,
pochodzenie kulturowe i etniczne, rasa, wiek, kontekst rodzinny,
przekonania religijne i orientacja seksualna (APA, 2000, 2003).
Zmienne te kształtują osobowość pacjenta, jego wartości,
światopogląd, relacje, psychopatologię oraz postawę wobec
terapii. Pomocą w praktyce psychologicznej mogą być rozmaite
publikacje naukowe, także z zakresu etnografii, psychologii
międzykulturowej (np. Berry, Segall i Kagitçibasi, 1997),
psychiatrii kulturowej (np. Kleinman, 1977), antropologii
psychologicznej (np. LeVine, 1983; Moore i Matthews, 2001;
Strauss i Quinn, 1992) oraz psychoterapii kulturowej (Sue, 1998;
Zane i in., 2004). Kultura wpływa nie tylko na rodzaj
psychopatologii i jej objawy, lecz także na przyjęte przez pacjenta
pojęcia psychologicznego i somatycznego zdrowia i choroby.
Wartości i przekonania kulturowe oraz czynniki społeczne (np.
ukryte zniekształcenia związane z rasizmem) wpływają także na
wzorce, zgodnie z którymi pacjent poszukuje pomocy i z niej
korzysta; na obraz kliniczny zaburzeń, a także na obawy
i oczekiwania związane z leczeniem oraz na pożądane skutki
terapii. Psychologowie zdają sobie sprawę, że ich własne
indywidualne cechy, wartości i konteksty wchodzą w interakcję
z cechami pacjenta, oraz poddają tę prawidłowość refleksji.
Rasa jako konstrukt społeczny stanowi sposób
kategoryzowania ludzi na podstawie postrzeganych cech
zewnętrznych, pochodzenia i innych czynników. W szerszym
ujęciu rasę wiąże się także z władzą, statusem i możliwościami
(AAA, 1998). W zachodnim kręgu kulturowym „rasa” europejska
bądź biała oznacza przewagę i więcej możliwości, mimo że
poprawa w obszarze postaw społecznych i decyzji politycznych
sprzyja budowaniu społecznej równości. Rasa stanowi zatem
rodzaj procesu interpersonalnego i politycznego, wpływającego
w istotny sposób na praktykę kliniczną i jakość świadczonych
usług zdrowotnych (Smedley i Smedley, 2005). Pacjenci
i klinicyści mogą „należeć” do grup rasowych, jeśli wybierają taką
identyfikację, jednak w praktyce klinicznej rasa ma znaczenie
głównie relacyjne, nie ogranicza się do bycia cechą klinicysty lub
pacjenta. Z różnych źródeł (Institute of Medicine, 2003) płynie
wiele dowodów na to, że dysproporcja władzy rasowej między
klinicystą a pacjentem oraz związane z systemem zniekształcenia
i ukryte stereotypy rasowe i etniczne sprawiają, iż pacjenci
różnych ras otrzymują świadczenia zdrowotne na różnym
poziomie. Klinicyści muszą zwracać uwagę na wpływ rasy oraz
pochodzenia etnicznego i kulturowego na proces terapii, relację
i efekty leczenia.
Ważnym aspektem konceptualizacji przypadku i planowania
leczenia jest także społeczny i środowiskowy kontekst,
obejmujący m.in. aktualnie oddziałujące oraz chroniczne
czynniki stresowe. Czynniki społeczno-kulturowe i rodzinne oraz
przynależność do danej klasy społecznej, a także szersze tło
społeczne, ekonomiczne i sytuacyjne (np. bezrobocie, konflikty
rodzinne, brak ubezpieczenia, niedawna śmierć bliskiej osoby,
uprzedzenia, status imigranta) mogą wywierać ogromny wpływ
na zdrowie psychiczne, adaptacyjność funkcjonowania, zdolność
do szukania pomocy oraz zasoby (psychologiczne, społeczne
i finansowe).
Psychoterapia jest przedsięwzięciem opartym na współpracy
pacjenta i klinicysty, wynegocjowanych i zaakceptowanych przez
obie strony celach i sposobach jej prowadzenia, które ma szansę
przynieść oczekiwane efekty. Wartości i preferencje pacjentów
(np. cele, przekonania, preferowane formy leczenia) stanowią
zatem jeden z głównych wymiarów praktyki psychologicznej
opartej na dowodach. Pacjenci mogą wyraźnie preferować dany
rodzaj terapii i oczekiwać określonych efektów, a na ich
preferencje wpływają zarówno czynniki indywidualne, jak
i kontekst kulturowy. Jednym z zadań psychologa jest upewnienie
się, że pacjent rozumie, jakie są możliwe koszty i korzyści
poszczególnych praktyk i wyborów (Haynes, Deveraux i Guyatt,
2002). Rozwój praktyki psychologicznej opartej na dowodach
dąży do tego, by pacjent z możliwie największą swobodą wybierał
między alternatywnymi, skutecznymi metodami pomocy.
Skuteczna praktyka wymaga szukania równowagi między
preferencjami pacjenta a oceną psychologa – opartego na
najlepszych dostępnych danych i kompetencjach klinicznych – co
pozwala dokonać wyboru najbardziej adekwatnego sposobu
leczenia.
Kierunki rozwoju
Konieczne jest przeprowadzenie wielu dodatkowych badań
dotyczących wpływu cech pacjenta na wybór terapii oraz
przebieg i efekty procesu terapeutycznego. Szczególnie istotne
będzie badanie cech niespecyficznych dla danej diagnozy,
zaburzeń wieloobjawowych oraz skuteczności interwencji
psychologicznych w grupach zróżnicowanych kulturowo.
Sugerujemy następujące priorytety badawcze:
– określenie charakterystycznych cech pacjentów jako
moderatorów reakcji na terapię w warunkach naturalnych;
– badania prospektywne (przekrojowe) nad skutecznością terapii
i dopasowaniem relacji między terapeutą a pacjentem do jego
charakterystycznych cech ujawniających się na różnych
etapach leczenia;
– badanie populacji mniejszościowych pod kątem skuteczności
tych terapii, które obszernie przebadano w populacji
większościowej;
– obserwowanie natury ukrytych stereotypów po stronie
psychologa i pacjenta oraz opracowanie skutecznych
sposobów minimalizowania ich wpływu;
– badanie sposobów upowszechniania wiedzy na temat kultury
i psychoterapii wśród praktyków;
– zwiększanie poznawczych, emocjonalnych i zawodowych
kompetencji psychologów pracujących z różnorodnymi
grupami pacjentów;
– opracowanie skutecznych modeli podejmowania decyzji
w kontekście preferencji pacjenta.
Wnioski
Praktyka psychologiczna oparta na dowodach integruje najlepsze
dostępne wyniki badań z kompetencjami klinicznymi
w kontekście cech, tła kulturowego i preferencji pacjenta. Celem
podejścia EBPP jest promocja skutecznych praktyk
psychologicznych i podnoszenie poziomu zdrowia publicznego
poprzez wdrażanie empirycznie udowodnionych zasad diagnozy
psychologicznej, opisu przypadku, relacji terapeutycznej
i interwencji psychologicznej. Badania prowadzone w ciągu
ostatniego stulecia dostarczyły wielu danych w dziedzinie
psychologii ogólnej i stosowanej, a praktyka kliniczna pozwoliła
sformułować liczne spostrzeżenia i hipotezy. Powstało wiele
strategii pracy z pacjentami, które następnie doskonalono metodą
prób i błędów oraz na drodze generowania i testowania hipotez
klinicznych, czyli w najbardziej naukowym wymiarze praktyki
klinicznej. Testowanie hipotez klinicznych ma jednak swoje
ograniczenia, co wskazuje na potrzebę integrowania kompetencji
klinicznych z najlepszymi dostępnymi wynikami badań.
Być może najważniejszym przekazem niniejszego raportu
Grupy Roboczej – i jednym z wymiarów dodających najwięcej
otuchy podczas jego powstawania – jest powszechna zgoda grupy
naukowców, klinicystów i klinicystów-naukowców
reprezentujących różne perspektywy co do tego, że praktyka
psychologiczna oparta na dowodach polega na uwzględnianiu
dowodów naukowych płynących z rozmaitych źródeł.
W okolicznościach klinicznych psychologowie mimo dobrej woli
i najlepszego możliwego osądu mogą nie zgadzać się co do tego,
jak rozłożyć akcenty w zbiorze dostępnych danych naukowych;
zakładamy, że z biegiem czasu systematyczne, obszerne
dociekanie empiryczne – w warunkach laboratoryjnych
i w klinice – pozwoli wypracować najlepszą praktykę
integrowania najlepszych dowodów. Ten dokument wyraża ideę,
którą psychologowie wyznają od ponad stu lat: metoda naukowa
rozumiana jako sposób systematycznego myślenia i obserwacji
jest najlepszym znanym nam narzędziem określania, jakie
działania są najlepsze dla kogo.
Decyzje kliniczne należy podejmować wspólnie z pacjentem,
uwzględniając najlepsze i najbardziej adekwatne dowody
naukowe, jak również możliwe koszty i korzyści oraz dostępne
zasoby i alternatywy. Ostatecznej oceny danej interwencji czy
planu leczenia dokonuje psycholog. Zaangażowanie aktywnego,
świadomego pacjenta jest jednym w kluczowych wymiarów
wpływających na skuteczność usług psychologicznych. Decyzji
dotyczących leczenia nigdy nie mogą podejmować osoby
niewyszkolone i nieznające specyfiki danego przypadku.
Psycholog prowadzący terapię określa, w jakiej mierze
wnioski z badań można odnieść do sytuacji danego pacjenta.
Poszczególni pacjenci mogą wymagać podjęcia interwencji czy
decyzji, których nie można bezpośrednio umocować
w dostępnych wynikach badań. Zastosowanie dowodów
empirycznych w przypadku poszczególnych pacjentów zawsze
wymaga szacowania prawdopodobieństwa. Z tego powodu
nieustanne monitorowanie postępów pacjenta i wprowadzanie
zmian w terapii stanowi kluczowy element praktyki
psychologicznej opartej na dowodach.
Ponadto psychologowie muszą mierzyć się z sytuacjami, które
czasem wymagają przyjęcia jednej strategii, a czasem innej,
a także uwzględniać mocne i słabe strony dostępnych wyników
badań w kontekście różnych sposobów ewaluacji skuteczności.
Skutki terapii psychologicznej mogą dotyczyć nie tylko łagodzenia
objawów i przeciwdziałania wystąpieniu nawrotów u pacjenta,
lecz także podniesienia jakości życia, wzrostu adaptacyjności
funkcjonowania w życiu zawodowym i w relacjach z ludźmi,
rozwoju umiejętności dokonywania satysfakcjonujących
wyborów życiowych, zmiany osobowości oraz innych celów
ustalonych przez pacjenta i klinicystę.
Praktyka psychologiczna oparta na dowodach dąży do
poszerzenia zakresu usług oferowanych pacjentom w atmosferze
wzajemnego szacunku, otwartej komunikacji i współpracy
wszystkich zainteresowanych stron: praktyków, badaczy,
pacjentów, osób zarządzających placówkami służby zdrowia oraz
tworzących politykę zdrowotną. Celem Grupy Roboczej podczas
tworzenia tego dokumentu było wytyczenie kierunków i nadanie
tonu kolejnym etapom ewolucji praktyki psychologicznej opartej
na dowodach.
Bibliografia
Ackerman, S.J., Hilsenroth, M.J. (2003). A review of therapist
characteristics and techniques positively impacting the
therapeutic alliance. Clinical Psychology Review, 23, 1–33.
AAA (1998, May 17). American Anthropological Association
statement on „race”, http://www.aaanet.org/stmts/racepp.htm
(dostęp: 11.06.2005).
APA (1995). Template for Developing Guidelines: Interventions for
Mental Disorders and Psychosocial Aspects of Physical
Disorders. Washington, DC: American Psychological
Association.
APA (2000). Guidelines for psychotherapy with lesbian, gay, and
bisexual clients. American Psychologist, 55, 1440–1451.
APA (2002). Criteria for evaluating treatment guidelines.
American Psychologist, 57, 1052–1059.
APA (2003). Guidelines on multicultural education, training,
research, practice, and organizational change for
psychologists. American Psychologist, 58, 377–402.
APA (2004). Guidelines for psychological practice with older
adults. American Psychologist, 59, 236–260.
Arnkoff, D.B., Glass, C.R., Shapiro, S.J. (2002). Expectations and
preferences. W: J.C. Norcross (red.), Psychotherapy
Relationships That Work: Therapist Contributions and
Responsiveness to Patients (s. 335– 356). New York: Oxford
University Press.
Barlow, D.H. (1996). The effectiveness of psychotherapy: Science
and policy. Clinical Psychology: Science and Practice, 1, 109–
122.
Barlow, D.H. (2004). Psychological treatments. American
Psychologist, 59, 869–879.
Bédard, J., Chi, M.T. (1992). Expertise. Current Directions in
Psychological Science, 1, 135–139.
Berry, J.W., Segall, M.H., Kagitçibasi, C. (red.) (1997). Handbook of
Cross-cultural Psychology, t. 3: Social Behavior and
Applications (wyd. 2). Boston: Allyn & Bacon.
Beutler, L.E. (1998). Identifying empirically supported treatments:
What if we didn’t? Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 66, 113–120.
Beutler, L.E., Alomohamed, S., Moleiro, C., Romanelli, R.K. (2002).
Systemic treatment selection and prescriptive therapy. W: F.W.
Kaslow (red. serii), J. Lebow (red. tomu), Comprehensive
Handbook of Psychotherapy, t. 4: Integrative/eclectic (s. 255–
271). New York: Wiley.
Blatt, S.J., Shahar, G., Zurhoff, D.C. (2002). Anaclitic/sociotropic
and introjective/autonomous dimensions. W: J.C. Norcross
(red.), Psychotherapy Relationships That Work: Therapist
Contributions and Responsiveness to Patients (s. 315–333). New
York: Oxford University Press.
Bohart, A., Tallman, K. (1999). How Clients Make Therapy Work:
The Process of Active Self-healing. Washington, DC: American
Psychological Association.
Bransford, D., Brown, A.L., Cocking, R.R. (red.) (1999). How People
Learn: Brain, Mind, Experience, and School. Washington, DC:
National Academies Press.
Brown, T.A., Chorpita, B.F., Barlow, D.H. (1998). Structural
relationships among dimensions of the DSM-IV anxiety and
mood disorders and dimensions of negative affect, positive
affect, and autonomic arousal. Journal of Abnormal
Carpinello, S.E., Rosenberg, L., Stone, J., Schwager, M., Felton, C.J.
(2002). New York State’s campaign to implement evidence-
based practices for people with serious mental disorders.
Psychiatric Services, 53, 153–155.
Castonguay, L.G., Goldfried, M.R., Wiser, S., Raue, P.J., Hayes, A.M.
(1996). Predicting the effect of cognitive therapy for
depression: A study of unique and common factors. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 64, 497–504.
Chambless, D.L., Baker, M.J., Baucom, D.H., Beutler, L.E., Calhoun,
K.S., Crits-Cristoph, P. i in. (1998). Update on empirically
validated therapies, II. The Clinical Psychologist, 51(1), 3–16.
Chambless, D.L., Sanderson, W.C., Shoham, V., Bennett Johnson,
S., Pope, K.S., Crits-Cristoph, P. i in. (1996). An update on
empirically validated therapies. The Clinical Psychologist,
49(2), 5–18.
Chiles, J.A., Lambert, M.J., Hatch, A.L. (2002). Medical cost offset:
A review of the impact of psychological interventions on
medical utilization over the past three decades. W: N.A.
Cummings, W.T. O’Donohue, K.E. Ferguson (red.), The Impact
of Medical Cost Offset on Practice and Research (s. 47–56).
Reno, NV: Context Press.
Chorpita, B.F., Yim, L.M., Donkervoet, J.C., Arensdorf, A.,
Amundsen, M.J., McGee, C. i in. (2002). Toward large-scale
implementation of empirically supported treatments for
children: A review and observations by the Hawaii Empirical
Basis to Services Task Force. Clinical Psychology: Science and
Practice, 9, 165–190.
Clarkin, J.F., Levy, K.N. (2004). The influence of client variables on
psychotherapy. W: M.J. Lambert (red.), Bergin and Garfield’s
handbook of psychotherapy and behavior change (wyd. 5; s.
194–226). New York: Wiley.
Crits-Christoph, P., Baranackie, K., Kurcias, J.S., Carroll, K.,
Luborsky, L., McLellan, T. i in. (1991). Meta-analysis of
therapist effects in psychotherapy outcome studies.
Psychotherapy Research, 1, 81–91.
Davidson, K.W., Trudeau, K.J., Ockene, J.K., Orleans, C.T., Kaplan,
R.M. (2003). A primer on current evidence-based review
systems and their implications for behavioral medicine.
Annals of Behavioral Medicine, 26, 161–171.
Dawes, R.M., Faust, D., Meehl, P.E. (2002). Clinical versus actuarial
judgment. W: T. Gilovich, D. Griffin (red.), Heuristics and
Biases: The Psychology of Intuitive Judgment (s. 716–729). New
York: Cambridge University Press.
Ditto, P.H., Lopez, D.F. (1992). Motivated skepticism: Use of
differential decision criteria for preferred and nonpreferred
conclusions. Journal of Personality and Social Psychology, 62,
568–584.
Ditto, P.H., Munro, G.D., Apanovitch, A.M., Scepansky, J.A.,
Lockhart, L.K. (2003). Spontaneous skepticism: The interplay
of motivation and expectation in responses to favorable and
unfavorable medical diagnoses. Personality and Social
Psychology Bulletin, 29, 1120–1132.
Duffy, M. (red.). (1999). Handbook of Counseling and
Psychotherapy with Older Adults. New York: Wiley.
Eells, T.D., Lombart, K.G., Kendjelic, E.M., Turner, L.C., Lucas, C.
(2005). The quality of psychotherapy case formulations:
A comparison of expert, experienced, and novice cognitive-
behavioral and psychodynamic therapists. Journal of
Gambrill, E. (2005). Critical Thinking in Clinical Practice:
Improving the Accuracy of Judgments and Decisions (wyd. 2).
Hoboken, NJ: Wiley.
Gamst, G., Dana, R.H., Der-Karaberian, A., Kramer, T. (2000).
Ethnic match and patient ethnicity effects on global
assessment and visitation. Journal of Community Psychology,
28, 547–564.
Garb, H.N. (1998). Clinical judgment. W: H.N. Garb (red.),
Studying the Clinician: Judgment Research and Psychological
Assessment (s. 173– 206). Washington, DC: American
Goodheart, C.D. (2006). Evidence, endeavor, and expertise in
psychology practice. W: C.D. Goodheart, A.E. Kazdin, R.J.
Sternberg (red.), Evidence-based Psychotherapy: Where
Practice and Research Meet (s. 37–61). Washington, DC:
American Psychological Association.
Greenberg, L.S., Newman, F.L. (1996). An approach to
psychotherapy change process research: Introduction to the
special section. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
64, 435–438.
Groth-Marnat, G., Beutler, L.E., Roberts, R.I. (2001). Client
characteristics and psychotherapy: Perspectives, support,
interactions, and implications for training. Australian
Grove, W.M., Zald, D.H., Lebow, B.S., Snitz, B.E., Nelson, C. (2000).
Clinical versus mechanical prediction: A meta-analysis.
Psychological Assessment, 12, 19–30.
Hall, G.C.N. (2001). Psychotherapy research with ethnic
minorities: Empirical, ethical, and conceptual issues. Journal
of Consulting and Clinical Psychology, 69, 502–510.
Hayes, S.C., Barlow, D.H., Nelson-Gray, R.O. (1999). The Scientist
Practitioner: Research and Accountability in the Age of
Managed Care (wyd. 2). Boston: Allyn & Bacon.
Haynes, R.B., Devereaux, P.J., Guyatt, G.H. (2002). Clinical
expertise in the era of evidence-based medicine and patient
choice. Evidence Based Medicine, 7, 36–38.
Henry, W.P., Schacht, T.E., Strupp, H.H., Butler, S.F., Binder, J.L.
(1993). Effects of training in time-limited dynamic
psychotherapy: Changes in therapist behavior. Journal of
Hollon, S.D., Stewart, M.O., Strunk, D. (2006). Enduring effects for
cognitive behavior therapy in the treatment of depression and
anxiety. Annual Review of Psychology, 57, 285–315.
Horvath, A.O., Bedi, R.P. (2002). The alliance. W: J.C. Norcross
(red.), Psychotherapy Relationships That Work: Therapist
Contributions and Responsiveness to Patients (s. 37–70). New
York: Oxford University Press.
Huppert, J.D., Bufka, L.F., Barlow, D.H., Gorman, J.M., Shear, M.K.,
Woods, S.W. (2001). Therapists, therapist variables, and
cognitive-behavioral therapy outcome in a multicenter trial
for panic disorder. Journal of Consulting and Clinical
Institute of Medicine. (2001). Crossing the quality chasm: A new
health system for the 21st century. Washington, DC: National
Academies Press.
Institute of Medicine (2003). Unequal Treatment: Confronting
Racial and Ethnic Disparities in Health Care (red. B.D. Smedley,
A. Stith, A.R. Nelson). Washington, DC: National Academies
Press.
Kazdin, A.E., Weisz, J.R. (red.). (2003). Evidence-based
Psychotherapies for Children and Adolescents. New York:
Guilford Press.
Kessler, R.C., Stang, P., Wittchen, H.U., Stein, M., Walters, E.E.
(1999). Lifetime comorbidities between social phobia and
mood disorders in the US National Comorbidity Survey.
Psychological Medicine, 29, 555–567.
Kim, D., Wampold, B.E., Bolt, D.M. (w druku). Therapist effects in
psychotherapy: A random effects modeling of the NIMH
TDCRP data. Psychotherapy Research.
Kleinman, A.M. (1977). Depression, somatization and the „new
crosscultural psychiatry”. Social Science and Medicine, 11, 3–
10.
Krueger, R.F. (2002). Psychometric perspectives on comorbidity.
W: J.E. Helzer, J.J. Hudziak (red.), Defining Psychopathology in
the 21st Century: DSM-V and beyond (s. 41–54). Washington,
DC: American Psychiatric Press.
Kunda, Z. (1990). The case for motivated reasoning. Psychological
Bulletin, 108, 480–498.
Lambert, M.J., Bergin, A.E., Garfield, S.L. (2004). Introduction and
historical overview. W: M.J. Lambert (red.), Bergin and
Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change
(wyd. 5; s. 3–15). New York: Wiley.
Lambert, M.J., Harmon, C., Slade, K., Whipple, J.L., Hawkins, E.J.
(2005). Providing feedback to psychotherapists on their
patients’ progress: Clinical results and practice suggestions.
Journal of Clinical Psychology, 61, 165–174.
Lambert, M.J., Ogles, B.M. (2004). The efficacy and effectiveness of
Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (wyd. 5; s.
139–193). New York: Wiley.
LeVine, R.A. (1983). Fertility and child development: An
anthropological approach. New Directions for Child
Development, 20, 45–55.
Lipsey, M.W., Wilson, D.B. (2001). The way in which intervention
studies have „personality” and why it is important to meta-
analysis. Evaluation and the Health Professions, 24, 236–254.
Martin, D.J., Garske, J.P., Davis, M.K. (2000). Relation of the
therapeutic alliance with outcome and other variables:
A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical
McReynolds, P. (1997). Lightner Witmer: His Life and Times.
Washington, DC: American Psychological Association.
Meehl, P.E. (1954). Clinical vs. Statistical Prediction: A Theoretical
Analysis and a Review of The Evidence. Minneapolis: University
of Minnesota Press.
Miller, S.D., Duncan, B.L., Hubble, M.A. (2005). Outcome-informed
clinical work. W: J.C. Norcross, M.R. Goldfried (red.),
Handbook of Psychotherapy Integration (wyd. 2, s. 84–102).
London: Oxford University Press.
Miller, W.R., Rollnick, S. (2002). Motivational Interviewing:
Preparing People for Change (wyd. 2). New York: Guilford
Press.
Moore, C.C., Mathews, H.F. (red.). (2001). The Psychology of
Cultural Experience. Cambridge, England: Cambridge
University Press.
Muñoz, R.F., Hollon, S.D., McGrath, E., Rehm, L.P., VandenBos,
G.R. (1994). On the AHCPR Depression in Primary Care
guidelines: Further considerations for practitioners. American
Nathan, P.E. (1998). Practice guidelines: Not yet ideal. American
Nathan, P.E., Gorman, J.M. (red.) (2002). A Guide to Treatments
That Work (wyd. 2). London: Oxford University Press.
National Institute of Health. (2004). State implementation of
evidence based practices: Bridging science and service
(National Institute of Mental Health and Substance Abuse and
Mental Health Services Administration Request for
Application MH-03–007),
http://grants1.nih.gov/grants/guide/rfa-files/RFAMH-03–
007.html (dostęp: 19.11.2004).
Newman, D.L., Moffitt, T.E., Caspi, A., Silva, P.A. (1998). Comorbid
mental disorders: Implications for treatment and sample
selection. Journal of Abnormal Psychology, 107, 305–311.
Norcross, J.C. (2001). Purposes, processes, and products of the
task force on empirically supported therapy relationships.
Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 38, 345–
356.
Norcross, J.C. (red.) (2002). Psychotherapy Relationships That
Work: Therapist Contributions and Responsiveness to Patient
Needs. New York: Oxford University Press.
Norcross, J.C., Beutler, L.E., Levant, R.F. (red.). (2005). Evidence
Based Practices in Mental Health: Debate and Dialogue on the
Fundamental Questions. Washington, DC: American
Norcross, J.C., Goldfried, M.R. (red.). (2005). Handbook of
Psychotherapy Integration (wyd. 2). New York: Oxford
University Press.
Persons, J.B. (1991). Psychotherapy outcome studies do not
accurately represent current models of psychotherapy:
A proposed remedy. American Psychologist, 46, 99–106.
Prochaska, J.O., Norcross, J.C., DiClemente, C.C. (1994). Changing
for Good. New York: Morrow.
Project MATCH Research Group. (1998). Therapist effects in three
treatments for alcohol problems. Psychotherapy Research, 8,
455–474.
Reed, G.M., Eisman, E. (2006). Uses and misuses of evidence:
Managed care, treatment guidelines, and outcomes
measurement in professional practice. W: C.D. Goodheart, A.E.
Kazdin, R.J. Sternberg (red.), Evidence-based Psychotherapy:
Where Practice and Research Meet (s. 13–35). Washington, DC:
Rosenthal, R. (1990). How are we doing in soft psychology?
Roth, A., Fonagy, P. (2004). What Works for Whom? A Critical
Review of Psychotherapy Research (wyd. 2). New York: Guilford
Press.
Sackett, D.L., Rosenberg, W.M., Gray, J.A., Haynes, R.B.,
Richardson, W.S. (1996). Evidence based medicine: What it is
and what it isn’t. British Medical Journal, 312, 71–72.
Sackett, D.L., Straus, S.E., Richardson, W.S., Rosenberg, W.,
Haynes, R.B. (2000). Evidence Based Medicine: How to Practice
and Teach EBM (wyd. 2). London: Churchill Livingstone.
Sameroff, A.J., Lewis, M., Miller, S.M., (red.). (2000). Handbook of
Developmental Psychopathology (wyd. 2). Dordrecht, the
Netherlands: Kluwer Academic.
Shakow, D., Hilgard, E.R., Kelly, E.L., Luckey, B., Sanford, R.N.,
Shaffer, L.F. (1947). Recommended graduate training program
in clinical psychology. American Psychologist, 2, 539–558.
Shirk, S.R., Karver, M. (2003). Prediction of treatment outcome
from relationship variables in child and adolescent therapy:
A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical
Skovholt, T.M., Jennings, L. (2004). Master Therapists: Exploring
Expertise in Therapy and Counseling. Needham Heights, MA:
Allyn & Bacon.
Smedley, A., Smedley, B.D. (2005). Race as biology is fiction,
racism as a social problem is real: Anthropological and
historical perspectives on the social construction of race.
Smith, M.L., Glass, G.V (1977). Meta-analysis of psychotherapy
outcome studies. American Psychologist, 32, 752–760.
Smith, M.L., Glass, G.V, Miller, T.L. (1980). The Benefits of
Psychotherapy. Baltimore: Johns Hopkins University Press.
Sox, H.C., Jr., Woolf, S.H. (1993). Evidence-based practice
guidelines from the U.S. Preventive Services Task Force.
Journal of the American Medical Association, 169, 2678.
Strauss, C., Quinn, N. (1992). Preliminaries to a theory of culture
acquisition. W: H.L. Pick Jr., P.W. van den Broek, D.C. Knill
(red.), Cognition: Conceptual and Methodological Issues (s. 267–
294). Washington, DC: American Psychological Association.
Stricker, G., Abrahamson, D.J., Bologna, N.C., Hollon, S.D.,
Robinson, E.A., Reed, G.M. (1999). Treatment guidelines: The
good, the bad, and the ugly. Psychotherapy, 36, 69–79.
Stricker, G., Trierweiler, S.J. (1995). The local clinical scientist:
A bridge between science and practice. American Psychologist,
50, 995– 1002.
Sue, S. (1998). In search of cultural competence in psychotherapy
and counseling. American Psychologist, 53, 440–448.
Sue, S., Fujino, D.C., Hu, L.T., Takeuchi, D.T., Zane, N.W.S. (1991).
Community mental health services for ethnic minority groups:
A test of the cultural responsiveness hypothesis. Journal of
Counseling Psychology, 59, 533–540.
Sue, S., Lam, A.G. (2002). Cultural and demographic diversity. W:
J.C. Norcross (red.), Psychotherapy relationships That Work:
Therapist Contributions and Responsiveness to Patients (s. 401–
421). New York: Oxford University Press.
Sue, S., Zane, N., Young, K. (1994). Research on psychotherapy
with culturally diverse populations. W: A.E. Bergin, S.L.
Garfield (red.), Handbook of Psychotherapy and Behavior
Change (wyd. 4; s. 783– 817). New York: Wiley.
Tanenbaum, S.J. (2005). Evidence-based practice as mental health
policy: Three controversies and a caveat. Health Affairs, 24,
163–173.
Thorne, F.C. (1947). The clinical method in science. American
Toth, S.L., Cicchetti, D. (1999). Developmental psychopathology
and child psychotherapy. W: S.W. Russ, T.H. Ollendick (red.),
Handbook of Psychotherapies with Children And Families (s.
15–44). Dordrecht, the Netherlands: Kluwer Academic.
Wampold, B.E. (2001). The Great Psychotherapy Debate: Models,
Methods, and findings. Mahwah, NJ: Erlbaum.
Wampold, B.E., Brown, G. (2005). Estimating therapist variability
in outcomes attributable to therapists: A naturalistic study of
outcomes in managed care. Journal of Consulting and Clinical
Wampold, B.E., Lichtenberg, J.W., Waehler, C.A. (2002). Principles
of empirically supported interventions in counseling
psychology. Counseling Psychologist, 30, 197–217.
Wampold, B.E., Mondin, G.W., Moody, M., Stich, F., Benson, K.,
Ahn, H. (1997). A meta-analysis of outcome studies comparing
bona fide psychotherapies: Empirically, “all must have prizes”.
Psychological Bulletin, 122, 203–215.
Weinberger, J. (1995). Common factors aren’t so common: The
common factors dilemma. Clinical Psychology: Science and
Practice, 2, 45–69.
Weisz, J.R., Hawley, K.M. (2002). Developmental factors in the
treatment of adolescents. Journal of Consulting and Clinical
Weisz, J.R., Hawley, K.M., Doss, A.J. (2004). Empirically tested
psychotherapies for youth internalizing and externalizing
problems and disorders. Child and Adolescent Psychiatric
Clinics of North America, 13, 729–815.
Weisz, J.R., Jensen, A.L., McLeod, B.D. (2005). Development and
dissemination of child and adolescent psychotherapies:
Milestones, methods, and a new deployment-focused model.
W: E.D. Hibbs, P.S. Jensen (red.), Psychosocial Treatments for
Child and Adolescent Disorders: Empirically Based Strategies
for Clinical Practice (wyd. 2; s. 9–39). Washington, DC:
Westen, D., Novotny, C.M., Thompson-Brenner, H. (2004).
Empirical status of empirically supported psychotherapies:
Assumptions, findings, and reporting in controlled clinical
trials. Psychological Bulletin, 130, 631–663.
Westen, D., Weinberger, J. (2004). When clinical description
becomes statistical prediction. American Psychologist, 59, 595–
613.
Westen, D., Weinberger, J. (2005). In praise of clinical judgment:
Meehl’s forgotten legacy. Journal of Clinical Psychology, 61,
1257– 1276.
Witmer, L. (1907/1996). Clinical psychology. American
Woolf, S.H., Atkins, D.A. (2001). The evolving role of prevention in
health care: Contributions of the U.S. Preventive Service Task
Force. American Journal of Preventive Medicine, 29(3, Suppl.),
13–20.
Yates, B.T. (1994). Toward the incorporation of costs, cost-
effectiveness analysis, and cost-benefit analysis into clinical
research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62,
729–736.
Zane, N., Sue, S., Young, K., Nunez, J., Hall, G.N. (2004). Research
on psychotherapy with culturally diverse populations. W: M.J.
Lambert (red.), Bergin and Garfield’s Handbook of
Psychotherapy and Behavior Change (wyd. 5; s. 767–804). New
York: Wiley.
Zarit, S.H., Knight, B G. (red.). (1996). A Guide to Psychotherapy
and Aging: Effective Clinical Interventions in a Life-stage
Context. Washington, DC: American Psychological Association.
Bibliografia
Abraham, C., Michie, S. (2008). A taxonomy of behavior change
techniques used in interventions. Health Psychology, 27(3),
379.
Abraham, Ch., Kok, G., Schaalma, H.P., Luszczynska, A. (2011).
Health promotion. W: P.R. Martin, F.M. Cheung, M.C. Knowles,
M. Kyrios, L. Littlefield, J.B. Overmier, J.M. Prieto (red.). IAAP
Handbook of Applied Psychology (s. 83–111). Oxford: Blackwell
Publishing.
Abramson, L.Y., Metalsky, G., Alloy, L. (1989). Hopelessness
depression. A theory-based subtype of depression.
Psychological Review, 96(2), 358–372.
Abramson, L.Y., Seligman, M.E.P., Teasdale, J. (1978). Learned
helplessness in humans: Critique and reformulation. Journal
of Abnormal Psychology, 87(1), 49–74.
Abu-Akel, A. (2003). Neurobiological mapping of theory of mind.
Brain Research Reviews, 33, 29–40.
Achenbach, T.M. (1982). Developmental, Psychopathology (wyd. 2).
New York: Wiley.
Achenbach, T.M. (1990). Conceptualization of developmental
psychopathology. W: M. Lewis, S.M. Miller (red.), Handbook of
Developmental Psychopathology (s. 3–14). New York: Plenum
Press.
Achenbach, T.M. (1991). Manual for the Child Behavior
Checklist/4–18 and 1991 Profile. Burlington, VT: University of
Vermont Department of Psychiatry.
Ackerman, M.J. (2005). Podstawy psychologii sądowej, przeł. O.
Waśkiewicz. Gdańsk: GWP.
Acklin, M.W. (1989). Psychodiagnosis of personality structure:
Psychotic personality organization. Journal of Personality
Assessment, 58(3), 454–463.
Adamczak, M. (1992). Krytyczne zdarzenia życiowe i radzenie
sobie z nimi – wybrane zagadnienia. W: B. Waligóra (red.),
Elementy psychologii klinicznej (t. 2, s. 47–62). Poznań:
Adams, H.E., Luscher, K.A., Bernat, J.A. (2001). The classification
of abnormal behavior: An overview. W: P.B. Sutker, H.E.
Adams (red.), Comprehensive Handbook of Psychopathology
(s. 3–38). New York: Kluver Academic, Plenum Publishers.
Ader, R. (1990). Psychoneuroimmunologia. Nowiny
Psychologiczne, 1–2, 141–150.
Adler, A. (1986). Sens życia, przeł. M. Kreczowska. Warszawa:
PWN.
AERA/APA/NCME (1999/2007). American Educational Research
Association, American Psychological Association, National
Council on Measurement in Education. Standardy dla testów
stosowanych w psychologii i pedagogice. Gdańsk: GWP.
AERA/APA/NCME (2014). American Educational Research
Association, American Psychological Association, National
Council on Measurement in Education. Standards for
Educational and Psychological Testing. Washington, DC:
Author.
Agnati, L.F., Guidolin, D., Guescini, M., Genedani, S., Fuxe, K.
(2010). Understanding wiring and volume transmission. Brain
Research Reviews, 64(1), 137–159.
Agnew, R. (1985). A revised strain theory of delinquency. Social
Forces, 64(1), 151–167.
Agnew, R. (1992). Foundation for a generals train theory of crime
and delinquency. Criminology, 30(1), 47–87.
Agnew, R., White, H.R. (1992). An empirical test of generals train
theory. Criminology, 30(4), 475–499.
Agrawal, A., Verweij, K.J., Gillespie, N.A., Heath, A.C., Lessov-
Schlaggar, C.N., Martin, N.G., Nelson, E.C., Slutske,
W.S., Whitfield, J.B., Lynskey, T.M. (2012). The genetics of
addiction – a translational perspective. Translational
Psychiatry, 2(140), doi:10.1038/tp.2012.54.
Aguilera, D.C., Messick, J.M. (1986). Crisis Intervention. Saint
Louis: Mosby.
Ainsworth, P.B. (2001). Offender Profiling and Crime Analysis.
Portland: Willan Publishing.
Ajdukiewicz, K. (1983). Zagadnienia i kierunki filozofii. Teoria
poznania. Metafizyka. Warszawa: Czytelnik.
Alanen, Y. (1994). An attempt to integrate the individual,
psychological and interactional concepts of the origins of
schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 164(supl. 23), 56–
61.
Alanen, Y.O. (2000). Schizofrenia. Jej przyczyny i leczenie
dostosowane do potrzeb, przeł. J. Bomba. Warszawa:
Wydawnictwo Instytutu Psychiatrii i Neurologii.
Albee, G.W. (1984). A competency model must replace the defect
model. W: J.M. Joffe, G.W. Albee, L.D. Kelly (red.), Readings in
Primary Prevention of Psychopathology (s. 228–246). Hanover:
University Press of New England.
Aleksandrowicz, J.W., Sobański, J.A. (2004). Skuteczność
psychoterapii poznawczej i psychodynamicznej. Kraków:
Komitet Redakcyjno-Wydawniczy Polskiego Towarzystwa
Psychiatrycznego.
Alford, B.A., Beck, A.T. (2005). Terapia poznawcza jako teoria
integrująca psychoterapię, przeł. M. Łamacz. Kraków: WUJ.
Alisic, E., Van der Schoot, T., Van Ginkel, J., Kleber, R. (2008).
Looking beyond posttraumatic stress disorder in children:
Posttraumatic stress reactions, posttraumatic growth and
quality of life in general population. The Journal of Clinical
Psychiatry, 69(9), 1455–1461.
Alison, L. Barrett, E. (2004). The interpretation and utilisation of
offender profiles: A critical review of „traditional” approaches
to profiling. W: J.R. Adler (red.), Forensic Psychology. Concepts,
Debates and Practice (s. 58–77). Cullompton: Willan
Publishing.
Alison, L., Bennell, C., Mokros, A., Ormerod, D. (2002). The
personality paradox in offender profiling. A theoretical review
of the process involved in deriving background characteristics
from crime scene actions. Psychology, Public Policy and Law,
8(1), 115–135.
Allen, J.G., Fonagy, P., Bateman, A. (2008). Mentalizing in Clinical
Practice. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
Allen, J.G., Fonagy, P., Bateman, A.W. (2014). Mentalizowanie
w praktyce klinicznej, przeł. M. Cierpisz. Kraków: WUJ.
Altman, I. (1996). Higher education and psychology in the
millennium. American Psychologist, 51(4), 371–378.
Amato, P. (1999). Children of divorced parents as young adults. W:
E.M. Hetherington (red.), Coping with Divorce, Single
Parenting, and Remarriage: A Risk and Resiliency Perspective
(s. 147–163). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum.
Amato, P. (2000). The consequences of divorce for adults and
children. Journal of Marriage and the Family, 62(4), 1269–1287.
American Counseling Association (2005). ACA Code of Ethics.
Alexandria, VA: Author.
ACSA (2011). The ASCA National Model: A Framework for School
Counseling Programs (wyd. 3). Alexandria, VA: American
School Counselor Association.
American Counseling Association (2013).
http:/www.counseling.org/aca-community/learn-
aboutcounseling (dostęp: 23.06.2016).
Andersen, T. (1990). The Reflecting Team. Dialogues and Dialogues
about Dialogues. Broadstairs: Borgmann.
Anderson, C.A., Anderson, K.B. (1998). Temperature and
aggression: Paradox, controversy, and a (fairly) clear picture.
W: R.G. Geen, E.D. Donnerstein (red.), Human Aggression.
Theories, Research, and Implications for Social Policy (s. 247–
298). San Diego, CA: Academic Press.
Anderson, H., Goolishian, H. (1988). Human systems as linguistic
system: Preliminary and evolving ideas about the implications
for clinical theory. Family Process, 27(4), 371–393.
Anderson, H., Goolishian, H. (1992). The client is the expert:
A not-knowing approach to therapy. W: S. McNamee, K.
Gergen (red.), Social Construction and the Therapeutic Process
(s. 25–39). Newbury Park: Sage.
Anderson, V., Catroppa, C., Morse, S., Haritou, F., Rosenfeld, J.
(2005). Functional plasticity or vulnerability after early brain
injury? Pediatrics, 116(6), 1374–1382.
Anderson, V., Spencer-Smith, M., Wood, A. (2011). Do children
recover better? Neurobehavioral plasticity after early brain
insult. Brain, 134, 2197–2221.
Andreasen, N.C. (2003). Fascynujący mózg. Walka z chorobami
psychicznymi w epoce genomu, przeł. H. Karakuła. Lublin:
Wydawnictwo Czelej.
Angenendt, J. (2005). Zaburzenia lękowe. W: H.J. Freyberger, W.
Schneider, R.-D. Stieglitz (red.), Kompendium psychiatrii,
psychoterapii, medycyny psychosomatycznej (s. 127–138), przeł.
B. Olszyńska, M. Lew-Starowicz. Warszawa: Wydawnictwo
Lekarskie PZWL.
Angermeyer, M.C., Matschinger, H. (2003). The stigma of mental
illness: Effects of labelling on public attitudes towards people
with mental disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica,108(4),
304–309.
Anthony, W.A. (1993). Recovery from mental illness: The guiding
vision of the mental health service system in the 1990s.
Psychosocial Rehabilitation Journal, 16(4), 11–23.
Anthony, W., Rogers, E., Farkas, M. (2003). Research on evidence –
based practices: Future directions in an era of recovery.
Community Mental Health Journal, 39(2), 101–114.
Antonovsky, A. (1979). Health, Stress and Coping, San Francisco:
Jossey-Bass.
Antonovsky, A. (1987). Unraveling the Mystery of Health. How
People Manage Stress and Stay Well. San Francisco: Jossey
Bass.
Antonovsky, A. (1987/1995). Rozwikłanie tajemnicy zdrowia. Jak
radzić sobie ze stresem i nie zachorować, przeł. H.
Grzegołowska-Klarkowska. Warszawa: Wydawnictwo
Fundacja Instytutu Psychiatrii i Neurologii.
Antonovsky, A. (1992). Can attitudes contribute to health?
Advances. The Journal of Mind-Body Health, 8(4), 33–49.
Antonovsky, A. (1997). Poczucie koherencji jako determinanta
zdrowia. W: I. Heszen-Niejodek, H. Sęk (red.), Psychologia
zdrowia (s. 206–231). Warszawa: Wydawnictwo Naukowe
PWN.
APA (1968). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
2nd Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association.
3rd Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association.
3rd Edition Revised. Washington, DC: American Psychiatric
Association.
APA (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.
4th Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association.
APA (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
– DSM-IV-TR (wyd. 4). Washington, DC: American Psychiatric
Association.
APA (2006). American Psychological Association Presidential Task
Force on Evidence-Based Practice: Evidence-based practice in
psychology. American Psychologist, 61, 271–285.
APA (2010). Ethical Principles of Psychologists and Code of
Conduct. Washington, DC: American Psychological Association,
http://www.apa.org/ethics/code/principles.pdf (dostęp:
08.11.2015).
APA (2013a). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders – DSM-5TM. Washington, London: American
Psychiatric Publishing.
APA (2013b). Highlights of Changes from DSM-IV TR to DSM-5.
Washington, DC, London: American Psychiatric Publishing.
APA (2013c). News Release, 31.10. Washington, DC, London:
American Psychiatric Publishing.
APA (2013d). Paraphilic disorders fact sheet,
http://www.dsm5.org/Documents/Paraphilic%20Disorders%20Fact%20She
(dostęp: 30.06.2016).
Apfeldorfer, G. (1999). Anoreksja, bulimia, otyłość, przeł. A.
Kałkowska. Katowice: Książnica.
Ardelt, M. (2000). Intellectual versus wisdom-related knowledge.
The case for a different kind of learning in the later years of
life. Educational Gerontology, 26(8), 771–789.
Argilaga-Anguera, M.T. (2003). Observational methods (general).
W: R. Fernandes Ballesteros (red.), Encyclopedia of
Psychological Assessment (s. 632–638). London: Sage.
Arkowitz, H. (1992). Integrative theories of therapy. W: D.
Freedheim (red.), The History of Psychotherapy: A Century of
Change (s. 261–303). Washington, DC: American Psychological
Association.
Arkowitz, H. (1995). Common factors or processes of change in
psychotherapy? Clinical Psychology: Science and Practice, 2(1),
94–100.
Armstrong, C.L., Morrow, L. (red.) (2014). Neuropsychologia
medyczna, przeł. B. Mroziak. Warszawa: Wydawnictwo
Lekarskie PZWL.
Arnkoff, D.B., Glass, C.R. (1992). Cognitive therapy and
psychotherapy integration. W: D.K. Feedheim (red.), History of
Psychotherapy: A Century of Change (s. 657–694). Washington,
DC: American Psychological Association.
Arntz, A. (2012). Schema therapy for cluster C personality
disorders. W: M. van Vreeswijk, J. Broersen, M. Nadort (red.),
The Wiley-Blackwell Handbook of Schema Therapy: Theory,
Research, and Practice (s. 397–414). Chichester: John Wiley &
Sons.
Arntz, A., van Genderen, H. (2009). Schema Therapy for Borderline
Personality Disorder. Chichester: John Wiley & Sons.
Asay, T.P. Lambert, M.J. (2002). The empirical case for the
common factors in therapy: Quantitative findings. W: M.A.
Hubble, B.L. Duncan, S.D. Miller (red.), The Heart and Soul of
Change: What Works in Therapy (s. 33–56). Washington, DC:
Asken, M.J. (1979). Medical psychology: Toward definition,
clarification and organization. Professional Psychology, 10(1),
66–73.
Ata, R., Ludden, A., Lally, M. (2007). The effects of gender and
family, friend, and media influences on eating behaviors and
body image during adolescence. Journal of Youth and
Adolescence, 36(8), 1024–1037.
Avis, J.M. (1996). Feminist issues in family therapy. W: F.P. Piercy,
D.H. Sprenkle (red.), Family Therapy Sourcebook (s. 213–252).
New York: Guilford Press.
Babor, T.F., Hofmann, M., DelBoca, F.K., Hesselbrock, V., Meyer,
R.E., Dolinsky, Z.S., Rounsaville, B. (1992). Types of alcoholics:
Evidence for an empirically derived typology based on
indicators of vulnerability and severity. Archives of General
Psychiatry, 49(8), 599–608.
Bachelor, A., Horvath, A. (2002). The therapeutic relationship. W:
M.A. Hubble, B.L. Duncan, S.D. Miller (red.), The Heart and
Soul of Change: What Works in Therapy (wyd. 7; s. 133–178).
Baer, R.A., Rinaldo, J.C., Berry, D.T.R. (2003). Self-report
distortions (including faking, lying, malingering, social
desirability). W: R. Fernandes Ballesteros (red.), Encyclopedia
of Psychological Assessment (s. 861–866). London: Sage.
Bailey, J.M., Martin, N.G. (1995). A Twin Registry Study of Sexual
Orientation. Paper presented at the twenty first annual
meeting of the International Academy of Sex Research,
Provincetown, MA.
Bailey, J.M., Pillard, R.C. (1991). A genetic study of male sexual
orientation. Archives of General Psychiatry, 48(12), 1089–1096.
Baker, J.K., Messinger, D.S., Lyons, K.K., Grantz, C.J. (2010). A pilot
study of maternal sensitivity in the context of emergent
autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 40(8),
988–999.
Baker, T.B., McFall, R.M., Shoham, V. (2009). Current status and
future prospects of clinical psychology toward a scientifically
principled approach to mental and behavioral health care.
Psychological Science in the Public Interest, 9(2), 67–103.
Balint, M. (1965). Primary Love and Psycho-analytic Technique.
Tavistock: Tavistock Publications.
Baltes, P.B., Baltes, M.M. (1990). Psychological perspectives on
successful aging: The model of selective optimization with
compensation. W: P.P. Baltes, M.M. Baltes (red.), Successful
Aging: Perspectives from the Behavioral Sciences (s. 1–34).
Cambridge: Cambridge University Press.
Baltes, P.B., Staudinger, U.M., Lindenberger, U. (1999). Lifespan
psychology: Theory and application to intellectual functioning.
Annual Review of Psychology, 50, 471–507.
Baltes, P.B., Staudinger, U.M., Maercker, A., Smith, J. (1995). People
nominated as wise: A comparative study of wisdom-related
knowledge. Psychology and Aging, 10(2), 155–166.
Bancroft, J. (2011). Seksualność człowieka, przeł. R. Śmietana.
Wrocław: Elsevier Urban & Partner.
Bandura, A. (1965). Influence of models’ reinforcement
contingencies on the acquisition of imitative responses.
Journal of Personality and Social Psychology, 1(6), 589–595.
Bandura, A. (1969). Social-learning theory of identificatory
processes. W: D.A. Goslin (red.), Handbook of Socialization
Theory and Research (s. 213–262). Chicago: Rand McNally.
Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of
behavioral change. Psychological Review, 84(2), 191–215.
Bandura, A. (1991). Self efficacy mechanism in physiological
activation and health promoting behavior. W: J. Madden
(red.), Neurobiology of Learning, Emotion and Affect (s. 229–
270). New York: Raven Press.
Bandura, A. (2007). Teoria społecznego uczenia się, przeł. J.
Kowalczewska, J. Radzicki. Warszawa: Wydawnictwo
Naukowe PWN.
Bandura, A., Ross, D., Ross, S.A. (1961). Transmission
of aggression through imitation of aggressive models. Journal
of Abnormal and Social Psychology, 63(3), 575–582.
Bańka, A. (1995). Jakość życia w psychologicznym doświadczaniu
codzienności. W: A. Bańka, R. Derbis (red.), Pomiar i poczucie
jakości życia u aktywnych zawodowo i bezrobotnych (s. 19–40).
Poznań, Częstochowa: Wydawnictwo Print-B.
Bańka, A. (2002). Społeczna psychologia środowiskowa.
Barański, J., Piątkowski, W. (red.) (2002). Zdrowie i choroba.
Wybrane problemy socjologii medycyny. Wrocław: Atut.
Barbaro, B. de (1992). Brzemię rodziny w schizofrenii. Próba ujęcia
systemowego. Kraków: Sekcja Psychoterapii PTP.
Barbaro, B. de (1997). Pacjent w swojej rodzinie. Warszawa:
Springer PWN.
Barbaro, B. de (red.) (1999). Wprowadzenie do systemowego
rozumienia rodziny (wyd. 2). Kraków: Collegium Medicum UJ.
Barbaro, B. de (2004). Między rozpoznaniem psychiatrycznym
a „rozpoznaniem rodzinnym”. Psychiatria Polska, 38(5), 771–
782.
Barden, S.M., Conley, A.H., Young, M.E. (2015). Integrating health
and wellness in mental health counseling: Clinical,
educational, and policy implications. Health and Wellness in
Mental Health Counseling, 37(2), 152–163.
Barkley, R.A. (2010). Deficient emotional self-regulation is a core
component of ADHD. Journal of ADHD and Related Disorders,
1(2), 5–37.
Barlow, D.H. (1996). Health care policy, psychotherapy research,
and the future of psychotherapy. American Psychologist,
51(10), 1050–1058.
Baron, I.S. (2010). Maxims and a model of the practice of pediatric
neuropsychology. W: K.O. Yeates, M.D. Ris, H.G. Taylor, B.F.
Pennington (red.), Pediatric Neuropsychology. Research,
Theory, and Practice (wyd. 2; s. 473–498). New York: Guilford
Press.
Baron-Cohen, S. (1997). Mindblindness: An Essay on Autism and
Theory of Mind. Cambridge, MA: The MIT Press.
Bartels, J.B. (1984). Early psychosocial interventions in severe
trauma. W: D.W. Krueger (red.), Rehabilitation Psychology
(s. 25–36). Rockville: An Aspen Publication.
Bartholomew, L.K., Parcel, G.S., Kok, G., Gottlieb, N.H. (2011).
Planning Health Promotion Programs: An Intervention
Mapping Approach. New York: John Wiley & Sons.
Basco, M.R., Rush, A.J. (2007). Zaburzenia afektywne
dwubiegunowe. Terapia poznawczo-behawioralna, przeł. M.
Cierpisz. Kraków: WUJ.
Basson, R. (2001). Human sex-response cycles. Journal of Sex &
Marital Therapy, 27, 33–43.
Bateman, A.W., Fonagy, P. (2000). Effectiveness of
psychotherapeutic treatment of personality. The British
Journal of Psychiatry, 177(2), 138–143.
Bateman, A.W., Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for Borderline
Personality Disorder: Mentalization-based Treatment. Oxford,
England: Oxford University Press.
Bateson, G. (1972). Steps to an Ecology of Mind. New York: P.E.
Dutton.
Bateson, G. (1996). Umysł i przyroda – jedność konieczna, przeł. A.
Tanalska-Dulęba. Warszawa: PIW.
Bateson, G., Jackson, D., Haley, J., Weakland, J. (1978). Wstęp do
teorii schizofrenii. W: K. Jankowski (red.), Przełom
w psychologii (s. 254–261). Warszawa: Czytelnik.
Bator, E., Bronkowska, M., Ślepecki, D., Biernat, J. (2011).
Anoreksja – przyczyny, przebieg, leczenie. Nowiny Lekarskie,
80(3), 184–191.
Bator, J. (2001). Feminizm, postmodernizm, psychoanaliza. Gdańsk:
Wydawnictwo Słowo/obraz Terytorium.
Bauman w rozmowie z Romanem Kubickim i Anną Zeidler-
Janiszewską (1997): Humanista w ponowoczesnym świecie –
rozmowy o sztuce życia, nauce, życiu sztuki i innych sprawach.
Poznań: Zysk i S-ka Wydawnictwo.
Baumeister, R.F., Heatheron, T.F., Tice, D.M. (2000). Utrata
kontroli, przeł. Ł. Święcicki. Warszawa: PARPA.
Bauminger, N. (2004). The expression and understanding of
jealousy in children with autism. Development and
Psychopathology, 16(1), 157–177.
Bąbel, P. (2011). Terapia behawioralna zaburzeń rozwoju
z perspektywy analizy zahowania. Psychologia Rozwojowa,
16(3), 27–38.
Bąbel, P., Suchowierska, M., Ostaszewski, P. (2010). Analiza
zachowania. Gdańsk: GWP.
Bąbel, P., Suchowierska, M., Ostaszewski, P. (2015). Analiza
zachowania od A do Z. Gdańsk: GWP.
Bąk, D. (2012). Relacja terapeutyczna w pracy z osobami
o nieheteroseksualnej orientacji. Wykład plenarny na
konferencji: „Osoba terapeuty. Relacja terapeutyczna”.
Kraków 19–21 października 2012.
Bąk, K., Jabłońska-Dzierża, J. (2008). Trudne i krytyczne sytuacje
oraz destrukcyjne zjawiska w psychoterapii grupowej. W: J.
Pawlik (red.), Psychoterapia analityczna. Procesy i zjawiska
grupowe (s. 321–338). Warszawa: Eneteia.
Bąk-Sosnowska, M. (2010). Zaburzenia odżywiania towarzyszące
otyłości. Forum Zaburzeń Metabolicznych, 1(2), 92–99.
Beck, A.T. (1967a).Depression: Causes and Treatment.
Philadelphia: University of Pennsylvania Press.
Beck, A.T. (1967b). Depression. Clinical, Experimental and
Theoretical Aspects. New York: Harper & Row.
Beck, A.T. (1976). Cognitive Therapy and the Emotional Disorders.
Oxford: International Universities Press.
Beck, A.T. (1987). Cognitive models of depression. The Journal of
Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 1(1), 5–37.
Beck, A.T. (1991). Cognitive therapy as the integrative therapy.
Journal of Psychotherapy Integration, 1(3), 191–198.
Beck, A.T., Freeman, A., Associates (1990). Cognitive Therapy of
Personality Disorders. New York: Guilford.
Beck, A.T., Freeman, A., Davis, D.D. (2005). Terapia poznawcza
zaburzeń osobowości, przeł. M. Cierpisz. Kraków: WUJ.
Beck, A.T., Rector, N.A. (2005). Cognitive approaches to
schizophrenia: Theory and therapy. Annual Review of Clinical
Beck, A.T., Rector, N.A., Stolar, N., Grant, P. (2009) Schizofrenia
w ujęciu poznawczym. Teoria, badania i terapia, przeł. M.
Kapera. Kraków: WUJ.
Beck, A.T., Steer, R.A, Brown, G.K. (1996). Manual for the Beck
Depression Inventory-II. San Antonio, TX: Psychological
Corporation.
Beck, A.T., Wright, F., Newman, C., Liese, B.S. (2007). Terapia
poznawcza uzależnień, przeł. J. Chodkiewicz, J. Witkowska.
Kraków: WUJ.
Beck, J.S. (1995). Cognitive Therapy: Basics and Beyond. New York:
Guilford.
Beck, J.S. (2005). Terapia poznawcza. Podstawy i zagadnienia
szczegółowe, przeł. M. Cierpisz. Kraków: WUJ.
Beck, J.S. (2012). Terapia poznawczo-behawioralna. Podstawy
i zagadnienia szczegółowe (wyd. 2), przeł. M. Cierpisz, R.
Andruszko. Kraków: WUJ.
Beck, K.M., Treiman, K.A. (1996). The relationship of social
context of drinking, perceived social norms, and parental
influence to various drinking patterns of adolescents.
Addictive Behaviors, 21(5), 633–644.
Becker, P. (1982). Psychologie der seelischen Gesundheit (t. 1).
Göttingen: Hogrefere.
Bedi, R.P., Davis, M.D., Williams, M. (2005). Critical incidents in
the formation of the therapeutic alliance from the client’s
perspective. Psychotherapy, Theory, Research, Practice,
Training, 42(3), 311–323.
Bee, H. (2004). Psychologia rozwoju człowieka, przeł.
A. Wojciechowski. Poznań: Zysk i S-ka Wydawnictwo.
Beevers, C.G., Keitner, G.I., Ryan, C.E., Miller, I.W. (2003).
Cognitive predictors of symptom return following depression
treatment. Journal of Abnormal Psychology, 112(3), 488–496.
Beisert, M. (1993). Przyczyny i skutki zjawiska „coming out”
wśród osób zorientowanych homoskesulanie. Postępy
Psychiatrii i Neurologii, 3, 209–217.
Beisert, M. (2004). Kazirodztwo. Rodzice w roli sprawców.
Beisert, M. (2009). Recenzja polemiczna książki Josepha
Nicolosiego „Terapia reparatywna męskiego
homoseksualizmu. Nowe podejście kliniczne”. W: J. Nicolosi.
Terapia reparatywna męskiego homoseksualizmu. Nowe
podejście kliniczne (s. 274–286). Warszawa: Fundacja Mikołaja
Reja.
Beisert, M. (2012). Pedofilia. Geneza i mechanizm zaburzenia.
Sopot: GWP.
Bellak, L. (1986). The TAT, CAT and The Senior Apperception Test in
Clinical Use. Orlando: Academic Press.
Bem, D.J. (1996). Exotic becomes erotic: A developmental theory
of sexual orientation. Psychological Review, 130(2), 320–335.
Bem, S.L. (2000). Męskość – kobiecość. O różnicach wynikających
z płci, przeł. S. Pikiel. Gdańsk: GWP.
Benjamin, L.T. (2008). Historia współczesnej psychologii, przeł. J.
Rydlewska. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.
Bennett, M.E., Miller, W.R. (2001). Alcohol problems. W: H.S.
Friedman (red.), The Disorders. Speciality Articles from the
Encyclopedia of Mental Health (s. 15–25). San Diego, CA:
Academic Press.
Berger, A., Luckmann, T. (1983). Społeczne tworzenie
rzeczywistości, przeł. J. Niżnik. Warszawa: PIW.
Berghuis, J.P., Stanton A.L. (2002). Adjustment to a dyadic
stressor: A longitudinal study of coping and depressive
symptoms in infertile couples over an insemination attempt.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(2), 433–438.
Berman, A., Jobes, D.A (1991). Adolescent Suicide. Assessment and
Intervention. Washington, DC: American Psychological
Association.
Bernard, H.S. (2000). Trudni pacjenci i trudne sytuacje. W: H.S.
Bernard, K.R. MacKenzie (red.), Podstawy terapii grupowej
(s. 128–157), przeł. W. Kampert. Gdańsk: GWP.
Bernard, H.S., MacKenzie, K.R. (2000). Podstawy terapii grupowej,
przeł. W. Kampert. Gdańsk: GWP.
Berne, E. (1963). The Structure and Dynamics of Organizations and
Groups. New York, NY: Ballantine Books.
Berne, E. (1999). Dzień dobry… i co dalej, przeł. M. Karpiński.
Poznań: Dom Wydawniczy Rebis.
Bernstein, D.P. (2005). Cognitive therapy for clients with
personality disorders and comorbid Axis I psychopathology.
W: J. Reich (red.), Personality Disorders Current Research and
Treatments (s. 147–166). New York, London: Routledge.
Berrios, G.E. (2002). The History of Mental Symptoms. Descriptive
Psychopathology since the Nineteenth Century (wyd. 3).
Bersoff, D.N. (red.) (2008). Ethical Conflicts in Psychology (wyd. 4).
Bertalanffy von, L. (1984). Ogólna teoria systemów, przeł. E.
Woydyłło-Woźniak. Warszawa: PWN.
Bettelheim, B. (1991). Freud i dusza ludzka, przeł. D. Danek.
Warszawa: PIW.
Beutler, L.E., Consoli, A., Lane, G. (2005). Systematic treatment
selection and prescriptive psychotherapy. W: J.C. Norcross,
M.R. Goldfried (red.), Handbook of Psychotherapy Integration
(wyd. 2; s. 121–145). New York: Oxford University Press.
Bętkowska-Korpała, B., Karpowicz, A., Gierowski, J.K.,
Malczewska-Malec, M., Olszewska, I., Partyka, Ł., Dembińska-
Kieć, A. (2007). Doświadczanie stresu przez osoby z otyłością –
badania własne. Endokrynologia, Otyłość, Zaburzenia
Przemiany Materii, 3(4), 63–67.
Bieber, I. (red.) (1962). Homosexuality. New York, London: Basic
Books.
Bielawska-Batorowicz, E. (2006). Psychologiczne aspekty
prokreacji. Katowice: Wydawnictwo Naukowe Śląsk.
Bilikiewicz, A., Parnowski, T. (2002). Zaburzenia psychiczne,
problemy psychologiczne i społeczne związane ze starzeniem
się (psychogeriatria). W: A. Bilikiewicz, S. Pużyński, J.
Rybakowski, J. Wciórka (red.), Psychiatria, t. 2: Psychiatria
kliniczna (s. 697–734). Wrocław. Wydawnictwo Medyczne
Urban & Partner.
Bilikiewicz, A., Pużyński, S., Rybakowski, J., Wciórka, J. (red.)
(2002). Psychiatria (t. 2, s. 213–317). Wrocław: Wydawnictwo
Medyczne Urban & Partner.
Bilikiewicz, T. (1973). Psychiatria kliniczna. Warszawa: PZWL.
Binswanger, L. (1963). Being in the World: Selected Papers of
Ludwig Binswanger. New York: Basic Books.
Bion, W.R. (2010). Uwaga i interpretacja, przeł. D. Golec.
Warszawa: Oficyna Ingenium.
Birch, A., Malim, T. (1999). Psychologia rozwojowa w zarysie. Od
niemowlęctwa do dorosłości, przeł. J. Łuszczyński, M. Olejnik.
Birchwood, M. (1995). Early intervention in psychotic relapse:
Cognitive approaches to detection and management.
Behaviour Change, 12(1), 2–19.
Birren, J.E. (1961). A brief history of psychology of aging. Part 1.
The Gerontologist, 1(2), 69–77.
Bizoń, Z. (1973). Społeczność lecznicza. W: H. Wardaszko-
Łyskowska (red.), Terapia grupowa w psychiatrii (s. 217–258).
Warszawa: PZWL.
Blair, R.J.R. (2007). The amygdala and the ventromedial
prefrontal cortex in morality and psychopathic tendencies.
Trends in Cognitive Sciences, 11(9), 387–392.
Blair, R.J.R., Mitchell, D.G.V. (2009). Psychopathy, attention and
emotion. Psychological Medicine, 39(4), 543–555.
Blake, S., Paulsen, K. (1981). Therapeutic interventions with
terminally ill children: A review. Professional Psychology,
12(5), 655–663.
Blanchard, R. (2011). A brief history of field trials of the DSM
diagnostic criteria for paraphilias. Archives of Sexual Behavior,
40(5), 861–862.
Blatt, S.J. (1995). Representational structures in psychopathology.
W: D. Cicchetti, S. Toth (red.), Rochester Symposium on
Developmental Psychopathology (s. 1–33). Rochester:
University of Rochester Press.
Blatt, S.J. (2008). Polarities of Experience: Relatedness and Self-
definition in Personality Development, Psychopathology, and the
Therapeutic Process. Washington, DC: American Psychological
Association.
Bleuler, E. (1911/1913). Lehrbuch der Psychiatrie. Heidelberg:
Springer.
Bloch, M., Schmidt, P.J., Danaceau, M., Marphy, J., Nieman, L.,
Rubinow, D.R. (2000). Effects of gonadal steroids in women
with a history of postpartum depression. American Journal of
Psychiatry, 157(15), 924–930.
Block, J., Kremen, A.M. (1996). IQ and Ego Resiliency: Conceptual
and empirical connections and separateness. Journal of
Personality and Social Psychology, 70(2), 349–361.
Bloom, M. (1979). Prevention of mental disorders: Recent
advances in theory and practice. Community Mental Health
Journal, 15(3), 179–191.
Bloomquist,M. (2006). Trening umiejętności dla dzieci
z zachowaniami problemowymi, przeł. R. Andruszko. Kraków:
WUJ.
Błachut, J., Gaberle, A., Krajewski, K. (2004). Kryminologia.
Gdańsk: Wydawnictwo Arche.
Błażek, M., Pastwa-Wojciechowska, B. (2009). Opiniowanie
sądowo-psychologiczne w sprawach nieletnich – błędy
proceduralne i merytoryczne. W: B. Gulla, M. Wysocka-
Pleczyk (red.), Dziecko jako ofiara przemocy (s. 157–167).
Kraków: WUJ.
Błażek, M., Pastwa-Wojciechowska, B. (2010). Profesjonalizm czy
brak profesjonalizmu. Najczęstsze błędy formalne
i metodologiczne opiniowania sądowo-psychologicznego
w sprawach karnych. W: B. Gulla, I. Niewiadomska, M.
Wysocka-Pleczyk (red.), Białe plamy psychologii sądowej (s. 23–
32). Kraków: WUJ.
Boczkowski, K. (2003). Homoseksualizm. Kraków: Inter Esse.
Bogdanowski, T., Heszen-Niejodek, I., Wyględowska-Kania, M.
(1994). Badanie Wzoru zachowania A (WZA) u pacjentów
z trądzikiem różowatym. Przegląd Dermatologiczny, 81(6),277–
284.
Bögels, S.M. Wijts, P. Oort, F.J., Sallaerts, S.J.M. (2014).
Psychodynamic psychotherapy versus cognitive behavior
therapy for social anxiety disorder: An efficacy and partial
effectiveness trial. Depression and Anxiety, 31(5),363–373.
Bogousslavsky, J., Cummings, J.L. (red.) (2000). Behavior and Mood
Disorders in Focal Brain Lesions. Cambridge: Cambridge
University Press.
Bohomolec, E. (1994). Lęk w myśleniu psychoanalitycznym.
Postępy Psychiatrii i Neurologii, 3(1), 19–28.
Bolechała, F. (2009). Stan psychiczny i odpowiedzialność karna –
regulacje prawne i kryteria medyczne w Polsce oraz innych
państwach. Archiwum Medycyny Sądowej i Kryminologii, LIX,
309–319.
Bolier, L., Haverman, M., Westerhof, G. J., Riper, H., Smit, F.,
Bohlmeijer, E. (2013). Positive psychology interventions:
A meta-analysis of randomized controlled studies. BMC Public
Health, 13(1), 119.
Bolton, F.G., Jr., Morris, L.A., MacEachron, A.E. (1990). Males at
Risk: The Other Side of Child Sexual Abuse. Beverly Hills, CA:
Sage.
Bonanno, G.A., Wortman, C.B., Nesse, R.M. (2004). Perspective
patterns of resilience and maladjustment during widowhood.
Psychology of Aging, 19(2), 260–271.
Bordin, E.S. (1976). The generalizability of the psychoanalytic
concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory,
Research and Practice, 16(3), 252–260.
Bordin, E.S. (1994). Theory and research on the therapeutic
working alliance: New directions. W: A.O. Horvath, L.S.
Greenberg (red.), The Working Alliance. Theory, Research, and
Practice (s. 13–37). New York: John Wiley & Sons.
Borkowska, A. (2002). Ocena neuropsychologiczna. W: A.
Bilikiewicz, S. Pużyński, J. Rybakowski, J. Wciórka (red.),
Psychiatria (t. 1, s. 539–550). Wrocław: Wydawnictwo
Borkowska, A. (2009). Znaczenie zaburzeń funkcji poznawczych
i możliwość ich oceny w chorobach psychicznych. Psychiatria
w Praktyce Klinicznej, 2(1), 30–40.
Borkowska, A.R. (2013). Nie tylko zaburzenia… O możliwościach
rozwojowych dzieci ze strukturalnymi zmianami OUN. W: G.
Krasowicz-Kupis, M. Lipowska (red.), Wspieranie rozwoju jako
wyzwanie interdyscyplinarne (s. 82–91). Gdańsk: Wydawnictwo
Harmonia Universalis.
Borkowska, A., Rybakowski, J. (2005). Deficyty poznawcze
w schizofrenii. W: A. Borkowska (red.), Zaburzenia funkcji
poznawczych w chorobach psychicznych (s. 7–29). Kraków:
Polskie Towarzystwo Psychiatryczne (seria: Biblioteka
Psychiatrii Polskiej).
Borod, J.C. (2000). The Neuropsychology of Emotion. Oxford:
Oxford University Press.
Boss, M. (1983). Existential Foundations of Medicine and
Psychology (wyd. 2). New York: Jason Aronson.
Boszormenyi-Nagy, I., Grunebaum, J., Urlich, D. (1991). Contextual
therapy. W: A.S. Gurman, D.P. Kniskren (red.), Handbook of
Family Therapy (t. 2, s. 200–238). New York: Brunner/Mazel.
Boszormenyi-Nagy, I., Spark, G.M. (1973). Invisible Loyalties:
Reciprocity in Intergenerational Family Therapy. New York:
Harper & Row.
Bouchard, M.A., Lecours, S. (2008). Contemporary approaches to
mentalization in the light of Freud’s Project. W: F.N. Busch
(red.), Mentalization. Theoretical Considerations, Research
Findings, and Clinical Implications (s. 103–132). New York,
London: The Analytic Press.
Bourne, E.J. (2011). Lęk i fobia: praktyczny podręcznik dla osób
z zaburzeniami lękowymi, przeł. R. Andruszko. Kraków: WUJ.
Bowen, M. (1978). Family Therapy in Clinical Practice. New York:
Jason Aronson.
Bowlby, J. (1980). Attachment and Loss. Separation: Anxiety and
Anger (t. 3). Harmondsworth: Penguin.
Bowlby, J. (1988). A Secure Base. Clinical Applications of
Attachment Theory. London: Routledge.
Bowlby, S.J. (1969). Attachment and Loss: Attachment. New York:
Basic Books.
Boyd, J.H. (1987). Use of the manual health services for the
treatment of panic disorder. American Journal of Psychiatry,
143(12), 1569–1576.
Bozarth, J.D. (1998). Person-centred Therapy: A Revolutionary
Paradigm. Ross-on-Wye: PCCS Books.
BPS (2009). The British Psychological Society: Code of Ethics and
Conduct. Guidance published by the Ethics Committee of the
British Psychological Society,
http://www.bps.org.uk/system/files/documents/code_of_ethics_and_conduc
(dostęp: 08.11.2015).
Bradwejn, J. (1993). Neurobiological investigations into the role of
cholecystokinin in panic disorder. Journal of Psychiatry and
Neuroscience, 18(4), 178–188.
Braisby, N., Gellatly, A. (red.) (2005). Cognitive Psychology.
London: Oxford University Press.
Brammer, L.M. (1984). Kontakty służące pomaganiu. Procesy
i umiejętności, przeł. J. Mieścicki, M. Żardecka. Warszawa:
Studium Pomocy Psychologicznej PTP.
Brammer, L.M., MacDonald, G. (2003). The Helping Relationship.
Process and Skills. Boston: Pearson Education.
Brand, B.L., Loewenstein, R.J., Pratt, S., Lanius, R., Pain, C.,
Myrick, A.C., Classen, C.C., McNary, S.W., Putnam, F.W. (2012).
A survey of practices and recommended treatment
interventions among expert therapists treating patients with
dissociative identity disorder and dissociative disorder not
otherwise specified. Psychological Trauma: Theory, Research,
Practice, and Policy, 4(5), 490–500.
Brandtsta“dter, J., Rothermund, K., Schmitz, U. (1997). Coping
resources in later life. European Review of Applied Psychology,
47(2), 107–114.
Braun-Gałkowska, M. (2004). Projekcyjny obraz siebie osób
przeżywających poczucie osamotnienia. W: B. Kostrubiec, B.
Mirucka (red.), Rysunek projekcyjny w badaniach obrazu siebie
(s. 13–24). Lublin: Towarzystwo Naukowe KUL.
Braun-Gałkowska, M. (2006). Nowe role społeczne ludzi starych.
W: S. Steuden, M. Marczuk (red.), Starzenie się a satysfakcja
z życia (s. 183–195). Lublin: Wydawnictwo KUL.
Braun-Gałkowska, M. (2011). Ludzie starsi bywają różni. W: S.
Steuden, M. Stanowska, K. Janowski (red.), Starzenie się
z godnością (s. 85–94). Lublin: Wydawnictwo KUL.
Braun-Gałkowska, M., Steuden, S. (2003). Projekcja niepokoju
w rysunku. W: M. Łaguna, B. Lachowska (red.), Rysunek
projekcyjny jako metoda badań psychologicznych (s. 87–98).
Lublin: Towarzystwo Naukowe KUL.
Brent, D.A., Holder, D., Kolko, D., Birmaher, B., Baugher, M., Roth,
C., Johnson, B. (1997). A clinical psychotherapy trial for
adolescent depression comparing cognitive, family, and
supportive treatments. Archives of General Psychiatry, 54(9),
877−885.
Brettle, A., Hill, A., Jenkins, P. (2008). Counselling in primary care:
A systematic review of the evidence. Counselling and
Psychotherapy Research, 8(4), 207–214.
Breuer, J., Freud, S. (1893/2008). O psychicznym mechanizmie
zjawisk histerycznych. Komunikat tymczasowy. W: J. Breuer,
S. Freud (red.), Studia nad histerią (s. 11–21), przeł. R. Reszke.
Warszawa: Wydawnictwo KR.
Brian, G., Taylor, H. (2001). Cataract blindness – challenges for the
21st century. Bulletin of the World Health Organization, 79(3),
249–256.
Brickenkamp, R. (2003). Test do Badania Uwagi D2: podręcznik,
przeł. E.R. Dajek, P. Tucholski. Warszawa: Wydawnictwo
ERDA.
Brief Psychotherapy. Lexington, MA: Lexington Books.
Briere, J., Scott, C. (2010). Podstawy terapii traumy. Diagnoza
i metody terapeutyczne, przeł. P. Nowak. Warszawa: Instytut
Brockington, I., Chandra, P., Dubowitz, H. i in. (2011). WPA
guidance on the protection and promotion of mental health in
children of persons with severe mental disorders. World
Psychiatry, 10(2), 93–102.
Broderick, P.C., Korteland, C. (2004). A prospective study of
rumination and depression in early adolescence. Clinical Child
Psychology and Psychiatry, 9(3), 383–394.
Brodsky, B.S. (2005). Dialectical behavior therapy.
W: J.M. Oldham, A.E. Skodol, D.S. Bender (red.), The American
Psychiatric Publishing Textbook of Personality Disorders
(s. 307–320). Washington, DC, London: American Psychiatric
Publishing.
Brohan, E., Elgie, R., Sartorius N., Thornicroft G., the GAMIAN
Group (2010). Self-stigma, empowerment and perceived
discrimination among people with schizophrenia in 14
European countries: The GAMIAN Europe study.
Schizophrenia Research, 122(1–3), 232–238.
Bromley, D.B. (1969). Psychologia starzenia się, przeł.
Z. Zakrzewska. Warszawa: PWN.
Bronowski, P. (2012). Środowiskowe systemy wsparcia w procesie
zdrowienia osób chorych psychicznie. Warszawa:
Wydawnictwo Akademii Pedagogiki Specjalnej.
Bronowski, P., Załuska, M. (2005). Wsparcie społeczne pacjentów
przewlekle chorujących psychicznie. Psychiatria Polska, 2,
345–356.
Brown, G.W., Birley, J.L.T., Wing, J.K. (1972). Influence of family
life on the course of schizophrenia disorders: A replication.
British Journal of Psychiatry, 121(562), 241–258.
Brown, C., Rempfer, M., Hamera, E. (2008). Correlates of insider
and outsider conceptualizations of recovery. Psychiatric
Rehabilitation Journal, 32(1), 23–31.
Brown, C.A. (2006). The application of complex adaptive system
theory to clinical practice in rehabilitation. Disability and
Rehabilitation, 28(9), 587–593.
Brown, G.W., Bone, M., Dalison, B., Wing, J.K. (1966).
Schizophrenia and Social Care. London: Oxford University
Press.
Brown, S. (1990). Leczenie alkoholików. Rozwojowy model
powrotu do zdrowia, przeł. E. Woydyłło. Warszawa: PZWL.
Brown, W.G. (2008). Failure to mentalize: Defect or defense?
Psychoanalytic Social Work, 15(1), 28–42.
Bruch, H. (1962). Perceptual and conceptual disturbances in
anorexia nervosa. Psychosomatic Medicine, 24(2), 187–94.
Bruner, J.S. (1992). Życie jako narracja. Kwartalnik Pedagogiczny,
2, 27–41.
Bruner, J.S., Postman, L. (1949).On the perception of incongruity:
A paradigm. Journal of Personality, 18(2), 206–223.
Bruyěre, S.M., Van Looy, S.A., Peterson, D.B. (2005). The
international classification of functioning, disability and
health. Contemporary literature overview. Rehabilitation
Psychology, 50(2), 113–121.
Bryant, R.A., Harvey, A.G., (2003). Zespół stresu ostrego: teoria,
pomiar, terapia, przeł. J. Suchecki. Warszawa: Wydawnictwo
Naukowe PWN.
Bryńska, A. (2007). Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne.
Rozpoznawanie, etiologia, terapia poznawczo-behawioralna.
Kraków: WUJ.
Brytek-Matera, A. (2008). Obraz ciała – obraz siebie. Wizerunek
własnego ciała w ujęciu psychospołecznym. Warszawa: Difin.
Brzezińska, A. (2000). Społeczna psychologia rozwoju. Warszawa:
Brzezińska, A. (2004). Socjometria. W: J. Brzeziński (red.),
Metodologia badań psychologicznych. Wybór tekstów (s. 192–
Brzezińska, A. (2005). Badania ewaluacyjne w psychologii
klinicznej. W: H. Sęk (red.), Psychologia kliniczna (t. 1, s. 231–
Brzezińska, A., Appelt, K., Wojciechowska J. (red.) (2002). Szanse
i zagrożenia rozwoju w okresie dorosłości. Poznań:
Brzezińska, A., Bardziejewska, M., Ziółkowska, B. (red.) (2002).
Szanse rozwoju w okresie dorastania. Poznań: Wydawnictwo
Fundacji Humaniora.
Brzezińska, A., Brzeziński, J. (2004). Skale szacunkowe. W: J.
Brzeziński (red.), Metodologia badań psychologicznych. Wybór
tekstów (s. 232–306). Warszawa: Wydawnictwo Naukowe
PWN.
Brzezińska, A., Smykowski, B. Czub, T. (red.) (2004). Szanse
rozwoju w okresie późnej dorosłości. Poznań: Wydawnictwo
Fundacji Humaniora.
Brzeziński, J. (1993). Od WAIS do WAIS-R. W: J. Brzeziński, E.
Hornowska (red.), Skala inteligencji Wechslera WAIS-R (s. 64–
Brzeziński, J. (1996). Theory and social practice. One or two
psychologies? W: A. Zeidler-Janiszewska (red.), Epistemology
and History. Humanities as a Philosophical Problem and Jerzy
Kmita’s Approach to It (s. 351–364). „Poznań Studies in the
Philosophy of the Sciences and the Humanities”, t. 43.
Amsterdam, Atlanta, GA: Rodopi.
Brzeziński, J. (2008). Psychologiczna diagnoza zdrowia i zaburzeń
z perspektywy metodologii badań psychologicznych. W: H. Sęk
Brzeziński, J. (2013). Methodological awareness and ethical
awareness in the context of university education (on the
example of psychology). W: B. Bokus (red.), Responsibility.
A Cross-disciplinary Perspective (s. 261–277). Warszawa:
Lexem.
Brzeziński, J. (2014a). Czyją własnością są prace magisterskie
i doktorskie? Forum Akademickie, 10, 47–49.
Brzeziński, J. (2014b). Metodologia badań psychologicznych.
Brzeziński, J. (2016). Czy można mówić o osobliwościach
metodologicznych badań naukowych i diagnostycznych
prowadzonych przez psychologów klinicznych? Roczniki
Psychologiczne, 19(3), w druku.
Brzeziński, J., Chyrowicz, B., Poznaniak, W., Toeplitz-Winiewska,
M. (2008). Etyka zawodu psychologa. Warszawa: Wydawnictwo
Naukowe PWN.
Brzeziński, J., Kowalik, S. (2000a). Diagnoza kliniczna
w kontekście praktyki społecznej. W: H. Sęk (red.), Społeczna
psychologia kliniczna (wyd. 4; s. 187–212). Warszawa:
Brzeziński, J., Kowalik, S. (2000b). Modelujący wyniki badania
psychologicznego (diagnostycznego) wpływ osoby badanej
(pacjenta) i badacza (klinicysty). W: H. Sęk (red.), Społeczna
psychologia kliniczna (s. 269–302). Warszawa: Wydawnictwo
Naukowe PWN.
Brzeziński, J., Toeplitz-Winiewska, M. (2008). Model zawodowy
psychologa klinicznego. W: H. Sęk (red.), Psychologia kliniczna
(wyd. 2; t. 1, s. 299–324). Warszawa: Wydawnictwo Naukowe
PWN.
Bucci, P. (2014). Rozwój rozdziału ICD-11 dotyczącego zaburzeń
psychicznych – aktualizacja dla członków WP. Psychiatria
Polska, 48(2), 401–405.
Bucci, W. (1997). Symptoms and symbols: A multiple code theory
of somatization. Psychoanalytic Inquiry, 17(2), 151–172.
Bucci, W. (2011). The role of subjectivity and intersubjectivity in
the reconstruction of dissociated schemas: Converging
perspectives from psychoanalysis, cognitive science and
affective neuroscience. Psychoanalytic Psychology, 28(2), 247–
266.
Budzicz, Ł. (2015). Dyskusja „po Stapelu”. Wokół rzetelności
badań i publikacji w psychologii. Roczniki Psychologiczne,
18(1), 9–24.
Bugajska, B. (2006). Integracja międzypokoleniowa. Projekty
realizowane w Uniwersytecie Trzeciego Wieku w Szczecinie.
W: S. Steuden, M. Marczuk (red.), Starzenie się a satysfakcja
z życia (s. 251–257). Lublin: Wydawnictwo Naukowe KUL.
Bugenthal, J. (1981). Search for Autenticitity. New York: Rinehart&
Winston.
Bulik, C.M., Berkman, N.D., Brownley, K.A. (2007). Anorexia
nervosa treatment: A systematic review of randomized
controlled trials. International Journal of Eating Disorders,
40(4), 310–320.
Bull, R., Cooke, C., Hatcher, R., Woodhams, J., Bilby, Ch., Grant, T.
(2006). Criminal Psychology. Oxford: Oneworld Publications.
Burgess, A.W., Lazare, A. (1996). Mental Health. Target
Populations. New Jersey: Prentice Hall.
Burish, T.G., Bradley, L.A. (1983). Coping with chronic disease:
Definitions and issues. W: T.G. Burish, L.A. Bradley (red.),
Coping with Chronic Disease: Research and Applications (s. 3–
12). New York: Academic Press.
Burke, J.F. (1989). Contemporary Approaches to Psychotherapy and
Counseling. The Self-regulation and Maturity Model. Pacific
Grove: Brooks/Cole Publishing Company.
Burnett, G, Buerkle, H. (2004). Information exchange in virtual
communities: A comparative study. Journal of Computer-
Mediated Communication, 9(2), 1–15.
Burzyńska, A. (2008). Idee narracyjności w humanistyce. W: B.
Janusz, K. Gdowska, B. de Barbaro (red.), Narracja. Teoria
i praktyka (s. 21–36). Kraków: WUJ.
Busch, F. (2010). Distinguishing psychoanalysis from
psychotherapy. The International Journal of Psychoanalysis,
91(1), 23–34, doi: 10.1111/j.1745-8315.2009.00231.x.
Busch, F.N., Milrod, B.L., Sandberg, L.S. (2009). A study
demonstrating efficacy of a psychoanalytic psychotherapy for
panic disorder: Implications for psychoanalytic research,
theory, and practice. Journal of the American Psychoanalytic
Association, 57(1), 131–148.
Busch, F.N., Milrod, B.L., Singer, M.B. (1999). Theory and
technique in psychodynamic treatment of panic disorder. The
Journal of Psychotherapy Practice and Research, 8(3), 234–242.
Butcher, J.N., Atlis, M.M., Hahn, J. (2004). The Minnesota
Multhiphasic Personality Inventory 2, MMPI-2. W: M.J.
Hilsenroth, D.L. Segal, M. Hersen (red.), Comprehensive
Handbook of Psychological Assessment (t. 2, s. 30–39). New
Jersey: John Wiley & Sons.
Butcher, J.N., Graham, J.R., Ben–Porath, Y.S., Tellegen, A.,
Dahlstrom, W.G. (2004). Minnesocki Wielowymiarowy
Inwentarz Osobowości-2 – MMPI-2. Warszawa: Pracownia
Testów Psychologicznych PTP.
Butler, R.N. (1963). The life review: An interpretation
of reminiscence in the aged. Psychiatry, 26(1), 65–76.
Butler, R.N. (1969). Age-ism: Another form of bigotry? The
Gerontologist, 9(4), 243–246.
Butterworth, T. (2006). Foreword. W: L. Golding, I. Gray (2006).
Continuing Professional Development for Clinical Psychologists
(s. VII–X). Oxford: The British Psychological Society and
Blackwell Publishing.
Byrd, R.C. (1988). Positive therapeutic effects of intercessory
prayer in a coronary care unit population. Southern Medical
Journal, 81(7), 826–829.
Calhoun, J.G., Tedeschi, R.G. (1995). Trauma and Transformation:
Growing in the Aftermath of Suffering. Thousand Oaks, CA:
Sage.
Caligor, E., Clarkin, J.F. (2013). Model osobowości i patologii
osobowości oparty na teorii relacji z obiektem. W: J. Clarkin, P.
Fonagy, G.O. Gabbard (red.), psychoterapia psychodynamiczna
zaburzeń osobowości: podręcznik kliniczny (s. 23–60), przeł. R.
Andruszko. Kraków: WUJ.
Caligor, E., Kernberg, O.F. Clarkin, J.F. (2007). Handbook of
Dynamic Psychotherapy for Higher Level Personality Pathology.
Washington, DC, London: American Psychiatric Publishing.
Cambell, J.D., Assanand, S., Di Paula, A. (2004). Cechy strukturalne
pojęcia Ja a przystosowanie. W: A. Tesser, R.B. Felson, J.M. Suls
(red.), Ja i tożsamość. Perspektywa psychologiczna (s. 70–88),
przeł. A. Karolczak. Gdańsk: GWP.
Cameron, A. (2005). Psychiatria. Crash Course, przeł. M. Grzesiak,
M. Katarska-Janiec, S. Sidorowicz. Wrocław: Urban & Partner.
Cameron, N. (1939). Deterioration and regression in
schizophrenic thinking. Journal of Abnormal Social Psychology,
34(2), 265–270.
Campbell, A., Converse, P.E., Rodgers, W.L. (1976). The Quality of
American Life. New York: Russell Sage Foundation.
Campbell, D. (1996). From practice to psychodynamic theories of
delinquency in adolescence. W: C. Cordess, M. Cox (red.),
Forensic Psychotherapy: Crime, Psychodynamics and the
Offender Patient (s. 213–226). London: Jessica Kingsley
Publishers.
Canter, D. (2010). Forensic Psychology. Oxford: Oxford University
Press.
Caplan, G. (1961). An Approach to Community Mental Health. New
York: Grune and Stratton.
Caplan, G. (1963). Emotional crisis. W: M. Deutsch, H. Fishbein
(red.), The Encyclopedia of Mental Health (s. 200–209). New
York: Basic Books.
Caplan, G. (1964). Priciples of Preventive Psychiatry. New York:
Basic Books.
Carr, A. (1998). Michael White’s matrative therapy. Contemporary
Family Therapy, 20(4), 485–503.
Carr, A. (2007). The Effectiveness of Psychotherapy. A Review of
Research prepared for the Irish Council for Psychotherapy.
Dublin: Irish Council for Psychotherapy.
Carson, R.C., Butcher, J.N., Mineka, S. (2003). Psychologia
zaburzeń. Człowiek we współczesnym świecie (t. 1–2), przeł. W.
Dietrich, M. Gajdzińska, D. Golec. Gdańsk: GWP.
Carstensen, L.L., Isaacowitz, D.M., Charles S.T. (1999). Taking time
seriously: A theory of socioemotional selectivity. American
Psychologist, 54(3), 165–181.
Carter, B., McGoldrick, M. (1988). The Changing Family Life Cycle –
a Framework for Family Therapy. New York: Allyn and Bacon.
Carter, W.P., Hudson, J.I., Lalonde, J.K., Pindyck, L., McElroy, S.L.,
Pope, H.G., Jr. (2003). Pharmacologic treatment of binge eating
disorder. International Journal of Eating Disorders, 34(1), 74–
88.
Casacchia, M., Mazza, M., Roncone, R. (2004). Theory oh mind,
social development and psychosis. Current Psychiatry Reports,
6(3), 183–189.
Cash, T.F., Green, G.K. (1986). Body weight and body image among
college women: Perception, cognition, and affect. Journal of
Personality Assessment, 50(2), 290–301.
Catani, M., de Schotten, M.T. (2012). Atlas of Human Brain
Connections. Oxford: Oxford University Press.
Catani, M., de Schotten, M.T., Slater, D., Dell’Acqua, F. (2013).
Connectomic approaches before the connectome. NeuroImage,
80, 2–13.
CDC (2014). Prevalence of autism spectrum disorder among
children aged 8 years – autism and developmental disabilities
monitoring network, 11 sites, United States, 2010. Surveillance
Summaries, 63(2), 1–21.
Cecchin, G. (1995). Mediolańska szkoła terapii rodzin, przeł. B. de
Barbaro, L. Górniak. Kraków: Collegium Medicum UJ.
Cechnicki, A., Angermeyer, M.C., Bielańska, A. (2011). Anticipated
and experienced stigma among people with schizophrenia: Its
nature and correlates. Social Psychiatry and Psychiatric
Epidemiology, 46(7), 643–450.
Cervone, D., Shadel, W.G. (2003). Idiographic methods. W: R.
Fernandes Ballesteros (red.), Encyclopedia of Psychological
Assessment (s. 456–461). London: Sage.
Chambers, Ch., Munafo, M. (2013). Trust in science would be
improved by study pre-registration,
http://www.theguardian.com/science/blog/2013/jun/05/trust-in-
science-study-pre-registration (dostęp: 01.11.2015).
Chase, K.A., O’Leary, K.D., Heyman, R.E. (2001). Categorizing
partner violent men within the reactive-proactive typology
model. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69(3),
567–572.
Chiou, C.J. (2014). Diabetes self-care behaviors and disease control
in support group attenders and nonattenders. Journal of
Nursing Research, 22(4), 231–240.
Chlewiński, Z., Hankała, A., Jagodzińska, M., Mazurek, B. (1997).
Psychologia pamięci. Leksykon Omegi. Warszawa: Wiedza
Powszechna.
Chładzińska-Kiejna, S., Wiłkosć, M., Adamowska, S. (2013).
Komputerowe metody diagnostyki i rehabilitacji
neuropsychologicznej. Psychogeriatria Polska, 10(4), 127–136.
Chodkiewicz, J. (2012). Odbić się od dna? Rola jakości życia
w przebiegu I efektach terapii osób uzależnionych od alkoholu.
Łódź: Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego.
Chojnacka-Szawłowska, G. (1993). Psychologiczne następstwa
guzów mózgu u dzieci i młodzieży. Gdańsk: Wydawnictwo
Uniwersytetu Gdańskiego.
Chojnacka-Szawłowska, G. (2012). Psychologiczne aspekty
przewlekłych chorób somatycznych. Warszawa: Vizja Press.
Chrząstowski Sz., de Barbaro B. (2011). Postmodernistyczne
inspiracje w psychoterapii. Kraków: WUJ.
Cicchetti, D. (2002). A developmental psychopathology
perspective on drug abuse. W: M.D. Glantz, Ch.R. Hartel (red.),
Drug Abuse. Origins & Interventions (s. 97–118). Washington,
DC: American Psychological Association.
Cicchetti, D. (2006). Development and psychopathology. W: D.
Cicchetti (red.), Developmental Psychopathology, Theory and
Method (wyd. 2; t. 1, s. 1–23). New York: Cambridge University
Press.
Cicchetti, D., Rogosch, F.A. (2002). A developmental
psychopathology perspective on adolescence. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 70(1), 6–20.
Cierpiałkowska, L. (1998). Alcoholism. Self-help Groups and
Professional Therapy. Poznań, Warsaw, Rotterdam: Eburon –
Delft Publisher.
Cierpiałkowska, L. (2000). Alkoholizm. Przyczyny, leczenie,
profilaktyka. Poznań: Wydawnictwo Naukowe UAM.
Cierpiałkowska, L. (2001). Psychoanalityczna i behawioralna
psychoterapia osób z zaburzeniami osobowości borderline. W:
L. Cierpiałkowska, H. Sęk (red.), Psychologia kliniczna
i psychologia zdrowia (s. 113–142). Poznań: Wydawnictwo
Fundacja Humaniora.
Cierpiałkowska, L. (2003). Szanse i pułapki badań naukowych nad
efektywnością psychoterapii. W: M. Fajkowska-Stanik, K. Drat-
Ruszczak, M. Marszał-Wiśniewska (red.), Pułapki
metodologiczne w badaniach empirycznych z zakresu
psychologii klinicznej (s. 181–198). Warszawa: Wydawnictwo
SWPS „Academica”.
Cierpiałkowska, L. (2004). Zaburzenie osobowości borderline. W:
L. Cierpiałkowska (red.), Psychologia zaburzeń osobowości
(s. 99–132). Poznań: Wydawnictwo Naukowe UAM.
Cierpiałkowska, L. (2005a). Koncepcje interakcyjne i systemowe
oraz ich znaczenie dla psychologii klinicznej. W: H. Sęk (red.),
Psychologia kliniczna (t. 1, s. 132–152). Warszawa:
Cierpiałkowska, L. (2005b). Psychologia zaburzeń osobowości
i zaburzeń lękowych. W: H. Sęk (red.), Psychologia kliniczna (t.
2, s. 47–74). Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.
Cierpiałkowska, L. (2005c). Rozwojowe koncepcje psychopatologii
z perspektywy modeli konfliktu i deficytu. W: L.
Cierpiałkowska, J. Gościniak (red.), Współczesna
psychoanaliza. Modele konfliktu i deficytu (s. 167–183). Poznań:
Cierpiałkowska, L. (2006a). Kierunki rozwoju psychologii
uzależnień (na przykładzie alkoholizmu). W: L.
Cierpiałkowska (red.), Oblicza współczesnych uzależnień (s. 17–
41). Poznań: Wydawnictwo Naukowe UAM.
Cierpiałkowska, L. (2006b). Psychologia uzależnień. W: H. Sęk
Cierpiałkowska, L. (2008). Relacja i przymierze terapeutyczne
a efektywność psychoterapii. W: J. Brzeziński, L.
Cierpiałkowska (red.), Zdrowie i choroba. Problemy teorii,
diagnozy i praktyki (s. 140–159). Gdańsk: GWP.
Cierpiałkowska, L. (2010a). Modele i programy terapii jednostki
z zaburzeniami spowodowanymi używaniem alkoholu. W: L.
Cierpiałkowska, M. Ziarko, Psychologia uzależnień: alkoholizm
(s. 289–351). Warszawa: Wydawnictwa Akademickie
i Profesjonalne.
Cierpiałkowska, L. (2010b). Szkodliwe używanie i uzależnienie od
alkoholu. W: L. Cierpiałkowska, M. Ziarko, Psychologia
uzależnień: alkoholizm (s. 60–112). Warszawa: Wydawnictwa
Cierpiałkowska, L. (2013). Psychopatologia (wyd. 3). Warszawa:
Cierpiałkowska, L. (2014a). Zaburzenie osobowości borderline.
W: L. Cierpiałkowska, E. Soroko (red.), Zaburzenia osobowości.
Problemy diagnozy klinicznej (s. 171–197). Poznań:
Cierpiałkowska, L. (2014b). Zaburzenia osobowości w teorii
relacji z obiektem. W: L. Cierpiałkowska, E. Soroko (red.),
Zaburzenia osobowości. Problemy diagnozy klinicznej (s. 58–
Cierpiałkowska, L., Czabała, J.C. (2005). Psychoterapia
indywidualna i grupowa. W: H. Sęk (red.), Psychologia
kliniczna (t. 1, s. 269–298). Warszawa: Wydawnictwo Naukowe
PWN.
Cierpiałkowska, L., Gościniak, J. (red.) (2005). Współczesna
psychoanaliza. Modele konfliktu i deficytu. Poznań:
Cierpiałkowska, L., Gościniak, J. (2010). Wprowadzenie. W: L.
Cierpiałkowska, J. Gościniak (red.), Technika i relacja
terapeutyczna we współczesnej psychoanalizie. Wybrane
zagadnienia (s. 7–17). Poznań: Wydawnictwo Naukowe UAM.
Cierpiałkowska, L., Grzegorzewska, I. (2016). Dzieci alkoholików
w perspektywie rozwojowej i klinicznej. Poznań: Wydawnictwo
Naukowe UAM.
Cierpiałkowska, L., Sęk, H. (2002). Orientacja na dobrostan
i orientacja na cierpienie w rozwiązywaniu współczesnych
problemów zdrowotnych. W: J. Brzeziński, H. Sęk (red.),
Kolokwia Psychologiczne: Psychologia w obliczu zachodzących
przemian społeczno-kulturowych (s. 177–196). Poznań:
Cierpiałkowska, L., Sęk, H. (2005). Psychologia kliniczna
i psychopatologia – wzajemne zależności. W: H. Sęk (red.),
Psychologia kliniczna (t. 1, s. 65–81). Warszawa: Wydawnictwo
Naukowe PWN.
Cierpiałkowska, L. Sęk, H. (2006). Zdrowie i zaburzenia
z perspektywy rozwojowej i procesualnej. Próba integracji
podejścia salutogenetycznego i patogenetycznego. W: T.
Pasikowski, H. Sęk (red.), Psychologia zdrowia: teoria
metodologia i empiria (s. 21–41). Poznań: Bogucki
Cierpiałkowska, L., Sęk, H. (2015). Wyzwania dla psychologii
klinicznej w XXI wieku. Nauka, 2, 69–85.
Cierpiałkowska, L., Sęk, H. (w druku). Społeczne i naukowe
wyzwania dla psychologii klinicznej. Roczniki Psychologiczne.
Cierpiałkowska, L., Soroko, E. (red.) (2014a). Zaburzenia
osobowości. Poznań: Wydawnictwo Naukowe UAM.
Cierpiałkowska, L., Soroko, E. (2014b). Zaburzenia osobowości
w modelach medycznych i w psychologii różnic
indywidualnych. W: L. Cierpiałkowska, E. Soroko (red.),
Zaburzenia osobowości (s. 15–34). Problemy diagnozy
klinicznej. Poznań: Wydawnictwo Naukowe UAM.
Cierpiałkowska, L., Soroko, E. (2015). Oblicza doświadczenia
zawodowego w diagnozie klinicznej. Komentarz do
Trzebińska i Filipiak / The faces of professional experience in
clinical assessment. A Comment on Trzebińska and Filipiak.
Roczniki Psychologiczne/Annals of Psychology, 18(1), 97–108.
Cierpiałkowska, L., Zalewska, M. (2008), Psychopatologia. W: J.
Strelau, D. Doliński (red.), Psychologia. Podręcznik akademicki
(s. 545–580). Gdańsk: GWP.
Cierpiałkowska, L., Ziarko, M. (2009). Uwarunkowania
internalizacji i eksternalizacji zaburzeń u dzieci i młodzieży.
Czasopismo Psychologiczne, 15(1), 71–85.
Cierpiałkowska, L., Ziarko, M. (2010). Psychologia uzależnień –
alkoholizm. Warszawa: Wydawnictwa Akademickie
i Profesjonalne.
Cieślak, M., Spett, K., Szymusik, A., Wolter, W. (1991). Psychiatria
w procesie karnym. Warszawa: Wydawnictwo Prawnicze.
Cieślak, R., Benight, C. Schmidt, N., Luszczynska, A, Curtin, E.,
Clark, R., Kissinger, P. (2009). Predicting posttraumatic growth
among Hurricane survivors living with HIV: The role of self-
efficacy, social support, and PTSD symptoms. Anxiety, Stress &
Coping, 22(4), 449–463.
Ciosek, M. (1993). Izolacja więzienna. Wybrane aspekty izolacji
więziennej w percepcji więźniów i personelu. Gdańsk:
Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego.
Ciosek, M. (2001). Psychologia sądowa i penitencjarna. Warszawa:
Wydawnictwa Prawnicze PWN.
Ciosek, M., Pastwa-Wojciechowska, B. (2016). Psychologia
penitencjarna. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.
Clark, D.A. (2000). Cognitive behavior therapy for obsessions and
compulsions: New applications and emerging trends. Journal
of Contemporary Psychotherapy, 30(2), 129–147.
Clark, D.M. (1996). Panic disorder: From theory to therapy. W:
R.M. Rapee (red.), Current Controversies in the Anxiety
Disorders (s. 318–344). New York: Guilford.
Clark, D.M. (2006). Lęk paniczny i fobia społeczna. W: M.A.
Reinecke, D.A. Clark (red.), Psychoterapia poznawcza w teorii
i praktyce (s. 111–142), przeł. O. i W. Kubińscy, J. Giczela.
Gdańsk: GWP.
Clarkin, J.F. (2006). Conceptualization and treatment of
personality disorders. Psychotherapy Research, 16(1), 1–11.
Clarkson, P., Cavicchia, S. (1993). Gestalt Counselling in Action
(wyd. 4). London: Sage Publications.
Cloninger, R.C. (1987a). A systematic method for clinical
description and classification of personality variants. Archives
of General Psychiatry, 44, 573–588.
Cloninger, R.C. (1987b). Neurogenetic adaptive mechanisms in
alcoholism. Science, 236(4800), 410–416.
Cloninger, C.R., Bohman, M., Sigvardsson, S. (1981). Inheritance of
alcohol abuse – cross fostering analysis of adopted men.
Archives of General Psychiatry, 38(8), 861–886.
Clore, G.L., Parrott, W.G. (1994). Cognitive feelings and
metacognition judgments. European Journal of Social
Psychology, 24(1), 101–115.
Cloward, R.A., Ohlin, L.E. (1960). Delinquency and Opportunity.
New York: Free Press.
Clutterbuck, D. (2002). Każdy potrzebuje mentora. Jak kierować
talentami, przeł. H. Debatory. Warszawa: Wydawnictwo Petit.
Coduti, W., Schoen, B. (2014). Hope model: A method of goal
attainment with rehabilitation service clients. Journal of
Cohen, A. (1955). Delinquent Boys. The Culture of Gang. Glancoe:
Free Press.
Cohen, S. (2005). The Pittsburgh Common Cold Studies:
Psychosocial predictors of susceptibility to respiratory
infectious illness. International Journal of Behavioral Medicine,
12(3), 123–131.
Cohen, S., Alper, C.M., Doyle, W.J., Treanor, J.J., Turner, R.B.
(2006). Positive emotional style predicts resistance to illness
after experimental exposure to rhinovirus or influenza
A virus. Psychosomatic Medicine, 68(6), 809–815.
Cohen, S., Doyle, W.J., Turner, R.B., Alper, C.M., Skoner, D.P.
(2003). Emotional style and susceptibility to the common cold.
Psychosomatic Medicine, 65(4), 652–657.
Cohen-Mansfield, J., Shmotkin, D., Eyal, N., Reichental, Y., Hazan,
H. (2010). A comparison of three types of autobiographical
memories in old-old age. First memories, pivotal memories
and traumatic memories. Gerontology, 56(6), 564–573.
Cole, D.A., Meyer, L.H. (1991). Social integration and severe
disabilities. Longitudinal analysis of child out comes. The
Journal of Special Education, 25(3), 340–351.
Coleman, M., Ganong, L., Fine, M. (2000). Reinvestigating
remarriage: Another decade of progress. Journal of Marriage
and Family, 62(4), 1288–1307.
Coleman, P.G., O’Hanlon, A. (2004). Ageing and Development:
Theories and Research. London: ARNOLD (Hodder Headline
Group).
Colle, L., Baron-Cohen, S., Hill, J. (2007). Do children with autism
have a theory of mind? A non-verbal test of autism vs. specific
language impairment. Journal of Autism and Developmental
Disorders, 37(4), 716–723.
Collins, B.G., Collins, T.M. (2005). Crisis and Trauma.
Developmental – Ecological Interventions. Boston, New York:
Lakaska Press, Houghton Miffin Company.
Collins, F.L. (1998). The scientific status of clinical psychology. W:
A.S. Bellack, M. Hersen (red.), Comprehensive Clinical
Psychology (s. 49–65). Amsterdam: Elsevier Science.
Comas-Diaz, L. (1992). The future of psychotherapy with ethnic
minorities. Psychotherapy, 29(1), 88–94.
Comtois, K.A., Levensky, E.R., Linehan, M.M. (1999). Behavior
therapy. W: M. Hersen, A. S. Bellack (red.), Handbook of
Comparative Interventions for Adult Disorders (s. 555–583).
New York: John Wiley & Sons.
Conner, M., Norman, P. (red.) (1998). Social cognition models in
health psychology. Health& Psychology, 13(2), 170–186.
Conway, K.P., Swendsen, J.D., Merikangas, K.R. (2003).
Expectancies, alcohol consumption, and problem drinking:
The importance of family history. Addictive Behaviors, 28(5),
823–836.
Cooper, M. (2003). Existential Therapies. London: Sage.
Cooper, M. (2010) Efektywność psychoterapii i poradnictwa
psychologicznego, przeł. A. Wilkin-Day. Warszawa: Instytut
Cooper, M.L., Frone, M.R., Russell, M., Mudar, P. (1995). Drinking
to regulate positive and negative emotions: A motivational
model of alcohol use. Journal of Personality and Social
Psychology, 69(5), 990–1005, doi:10.1037/0022-3514.69.5.990.
Corbett, B.A., Carmean, V., Ravizza, S., Wendelken, C., Henry,
M.L., Carter, C., Rivera, S.M. (2009). A functional and structural
study of emotion and face processing in children with autism.
Psychiatry Research, 173(3), 196–205.
Cordess, C., Hyatt-Williams, A.H. (1996). The criminal act and
acting out. W: C. Cordess, M. Cox (red.), Forensic
Psychotherapy: Crime, Psychodynamics and the Offender
Patient (s. 13–22). London: Jessica Kingsley Publishers.
Corey, G. (2005). Teoria i praktyka poradnictwa i psychoterapii,
przeł. K. Mazurek, Poznań: Zysk i S-ka Wydawnictwo.
Corrigan, P. (2003). Towards an integrated, structural model of
psychiatric rehabilitation. Psychiatric Rehabilitation Journal,
26(4), 346–358.
Corrigan, P.W., Roe, D., Tsang, H.W.H. (2011). Challenging the
Stigma of Mental Illness: Lessons for Therapists and Advocates.
Corrigan, P.W., Watson, A.C., Barr, L. (2006). The self-stigma of
mental illness: Implications for self-esteem and self-efficacy.
Journal of Social and Clinical Psychology, 25(8), 875–884.
Corsini, R.J., Wedding, D. (2000). Current Psychotherapies (wyd. 6).
Itasca, IL: Peacock.
Costanzo, M., Krauss, D. (2012). Forensic and Legal Psychology.
Psychological Science Applied to Law. New York: Worth
Publishers.
Courchesne, E., Carper, R., Akshoomoff, N. (2003). Evidence of
brain overgrowth in the first year of life in autism. JAMA,
290(3), 337–344.
Cowen, E. (1983). Primary prevention in mental health: Past
present and future. W: L.D. Felner, L.A. Jason, J.N. Moritsugu,
S.S. Farber (red.), Preventive Psychology (s. 11–30). New York:
Pergamon Press.
Coyne, J.C., Smith D.A. (1991). Couples coping with a myocardial
infarction: A contextual perspective on wives’ distress. Journal
of Personality and Social Psychology, 61(3), 404–412.
Cozolino, L.J. (2004). Neuronauka w psychoterapii. Budowa
i przebudowa ludzkiego mózgu, przeł. J. Gilewicz. Poznań: Zysk
i S-ka Wydawnictwo.
Cozolino, L.J. (2008). The Healthy Aging Brain. Sustaining,
Attachment, Attaining, Wisdom. New York: W.W. Norton &
Company.
CPA (2000). Canadian Code of Ethics for Psychologists (wyd. 3).
Ottawa: Canadian Psychological Association. Też:
www.cpa.ca/cpasite/UserFiles/Documents/Canadian%20Code%20of%20Eth
(dostęp: 08.11.2015).
Craig, K.D. (1989). Emotional aspects of pain. W: P.D. Wall, D.
Melzack (red.), Handbook of Pain (s. 45–65). Edinburg:
Churchhill Livingstone.
Craighead, W.E., Miklowitz, D.J., Craighead, L.W. (2008).
Psychopathology History, Diagnosis, and Empirical
Foundations. New Jersey: John Wiley & Sons.
Craske, M.G. (2003). Origins of Phobias and Anxiety Disorders.
Why More Women than Men? Amsterdam: Elsevier Press.
Crawford, T.N., Cohen, P., Johnson, J.G., Kasen, S., First, M.B.,
Gordon, K. i in. (2005). Self-reported personality disorder in
the children in the community sample: convergent and
prospective validity in late adolescence and adulthood. Journal
of Personality Disorders, 19(1), 30–52.
Crist-Christoph, P. (1996). The dissemination of efficacious
psychological treatments. Clinical Psychology: Science and
Practice, 3(3), 260–263.
Crits-Christoph, P., Barber, J.P. (2004). Empirical research on the
treatment of personality disorders. W: J.J. Magnavita (red.),
Handbook of Personality Disorders. Theory and Practice
(s. 513–527). New Jersey: John Wiley & Sons.
Crocker, J., Quinn, D.M. (2008). Piętno społeczne i Ja: znaczenia,
sytuacje i samoocena. W: T.F. Heatherton, R.E. Kleck, M.R.
Hebl, J.G. Hull (red.), Społeczna psychologia piętna (s. 149–171),
przeł. J. Radzicki, M. Szuster, T. Szustowa. Warszawa:
Wydawnictwo Naukowe PWN, Collegium Civitas.
Cronin, E., Brand, B.L., Mattanah, J.F. (2014). The impact of the
therapeutic alliance on treatment outcome in patients with
dissociative disorders. European Journal of
Psychotraumatology, 5, 22676.
Crosby, G., Altman, D. (2012). Integrative cognitive-behavioral
group therapy. W: J.L. Kleinberg (red.), Handbook of Group
Psychotherapy (s. 89–112). John Wiley & Sons.
Crow, T.J. (1985). The two-syndrom koncept: Origins and current
status. Schizophrenia Bulletin, 11(3), 471–485.
Cruz, L.P., Camargos-Junior, W., Rocha, F.L. (2013). The broad
autism phenotype in parents of individuals with autism:
A systematic review of the literature. Trends in Psychiatry and
Psychotherapy, 35(4), 252–263.
Cuchman, L.A. (1995). History and context of psychological
assessment in rehabilitation psychology. W: L.A. Cushman,
M.J. Scherer (red.), Psychological Assessment in Medical
Rehabilitation (s. 25–38). Washington, DC: American
Psychologists Association.
Cuesta, M.J., Peralta, V. (1994). Lack of insight in schizophrenia.
Schizophrenia Bulletin, 20(2), 359–366.
Cumming, E., Henry W.E. (1961). Growing Old. The Process of
Disengagement. New York: Basic Book.
Cummings, J.L., Mega, M.S. (2005). Neuropsychiatria, red, wyd.
polskiego M. Rydzewski. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne
Urban & Partner.
Cunningham, K., Wolbert, R., Graziano, A., Slocum, J. (2005).
Acceptance and change: The dialectic of recovery. Psychiatric
Currenti, S.A. (2010). Understanding and determining the etiology
of autism. Cellular and Molecular Neurobiology, 30(2), 161–171.
Curwen, B., Palmer, S., Ruddell, P. (2006). Poznawczo-
behawioralna terapia krótkoterminowa, przeł. O. Waśkiewicz.
Gdańsk: GWP.
Czabała, C. (1994). Promocja zdrowia psychicznego. Promocja
Zdrowia Nauki Społeczne i Medycyna, 3–4, 46–61.
Czabała, C. (2000). Czynniki leczące w psychoterapii. Warszawa:
Czabała, C. (2006). Czynniki leczące w psychoterapii (wyd. nowe).
Czabała, C. (2016). Poradnictwo psychologiczne i psychoterapia.
Roczniki Psychologiczne, 19(3), w druku
Czabała, C., Kluczyńska, S. (red.) (2015). Poradnictwo
psychologiczne. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.
Czapiński, J. (2000a). Niekliniczne wskaźniki zdrowia
psychicznego Polaków. Identyfikacja społecznych grup
podwyższonego ryzyka. W: C. Czabała (red.), Zdrowie
psychiczne, zagrożenia i promocja (s. 231–396). Warszawa:
Wydawnictwo Instytutu Psychiatrii i Neurologii.
Czapiński, J. (red.) (2004). Psychologia pozytywna. Warszawa:
Czapiński, J. (2014). Indywidualna jakość i styl życia. W: J.
Czapiński, T. Panek (red.), Diagnoza społeczna 2013. Warunki
i jakość życia Polaków (s. 181–292). Warszawa: Wydawnictwo
Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej.
Czapiński, J., Panek, T. (red.) (2014). Diagnoza społeczna 2013.
Warunki i jakość życia Polaków. Warszawa: Wydawnictwo
Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej.
Czerederecka, A. (2006). Test Rorschacha w psychologicznej
ekspertyzie sądowej: wykorzystanie systemu Exnera. Kraków:
Wydawnictwo Instytutu Ekspertyz Sądowych.
Czownicka, A., Wojciechowska, E. (1991). Psychopatologia
i psychoterapia problemu schizoidalnegow ujęciu H. Guntripa.
W: M. Lis-Turlejska (red.), Nowe zjawiska w psychoterapii
(s. 11–37). Warszawa: Agencja Wydawnicza Jacek Santorski
& Co.
Dadds, M.R., Atkinson, E., Turner, C., Blums, G., Lendich, B.
(1999). Family conflict and child adjustment: Evidence for
a cognitive-contextual model of intergenerational
transmission. Journal of Family Psychology, 13(2),194–208.
Danner, D.D., Snowdon, D.A., Friesen, W.V. (2001). Positive
emotions in early life and longevity: Findings from the nun
study. Journal of Personality and Social Psychology, 80(5), 804–
813.
Das, J.P. (2004). Theories of intelligence: Issues and applications.
W: G. Goldstein, S.R. Beers (red.), Comprehensive Handbook of
Psychological Assessment. New Jersey: John Wiley & Sons.
David, D., Lynn, A. (2009). A summary and new researcch agenda
for rational-emotive and cognitive- behavior therapy. W: D.
David, S. Lynn, A. Ellis (red.), Rational and Irrational Beliefs:
Research, Theory, and Clinical Practice (s. 339–348). New York:
Davidson, K. (2008). Cognitive Therapy for Personality Disorders.
A Guide for Clinicians. London, New York: Routledge.
Dawson, G., Watling, R. (2000). Interventions to facilitate auditory,
visual, and motor integration in autism: A review of the
evidence. Journal of Autism and Developmental Disorders,
30(5), 415–421.
Dawson, G., Webb, S.J., McPartland, J. (2005). Understanding the
nature of face processing impairment in autism: Insights from
behavioral and electrophysiological studies. Developmental
Neuropsychology, 27(3), 403–424.
Dąbkowska, M. (2002). Zespół stresu pourazowego u dzieci.
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej, 2(4), 251–254.
Dąbkowska, M. (2006). Wpływ traumatycznych doświadczeń na
zdrowie psychiczne dzieci i młodzieży. Psychiatria w Praktyce
Ogólnolekarskiej, 4(6), 161–164.
Dąbkowska, M. (2007). Aleksytymia jako czynnik ryzyka czy
skutek PTSD u kobiet – ofiar przemocy domowej. Postępy
Psychiatrii i Neurologii, 16(3), 221–227.
Dąbrowska, A., Pisula, E. (2010). Parenting stress and coping
styles in mothers and fathers of pre-school children with
autism and Down syndrome. Journal of Intellectual Disability
Research, 54(3), 266–280.
Dąbrowska, J. (1993). Bez stresu z dziećmi. Warszawa: Jacek
Santorski & Co Agencja Wydawnicza.
Dąbrowski, S., Pietrzykowski, J. (1997). Ustawa o ochronie zdrowia
psychicznego. Komentarz. Warszawa: Wydawnictwo Instytutu
Deci, E.L., Ryan, R.M. (2012). Self-determination theory. W:
P.A.M.V. Lange, A.W. Kruglanski, E.T. Higgins (red.), Handbook
of Theories of Social Psychology (s. 416–437). Thousand Oaks,
CA: Sage.
Deegan, P. (1997). Recovery as a journey of the heart. Psychiatric
Rehabilitation Journal, 19(3), 91–97.
Dega, W. (2003). Koncepcja rehabilitacji. W: K. Milanowska, W.
Dega (red.), Rehabilitacja medyczna (s. 15–23). Warszawa:
Wydawnictwo Lekarskie PZWL.
Dehn, M.J. (2006). Essentials of Processing Assessment. London:
John Wiley & Sons.
De Leon, G. (2000). Społeczność terapeutyczna, przeł.
H. Grzegołowska-Klarkowska. Warszawa: Krajowe Biuro ds.
Dell, P.F. (1982). Beyond homeostasis: Toward a concept of
coherence. Family Process, 21(1), 21–41.
DeLongis, A., Folkman, S., Lazarus, R.S. (1988). The impact of
daily stress on health and mood: Psychological resources as
mediators. Journal of Personality and Social Psychology, 54(3),
486–495.
Dennis, M., Francis, D.J., Cirino, P.T., Schachar, R., Barnes, M.A.,
Fletcher, J.M. (2009). Why IQ is not a covariate in cognitive
studies of neurodevelopmental disorders. Journal of
International Neuropsychological Society, 15(3), 331–343.
Denollet, J. (1998). Personality and coronary heart disease. The
Type-D scale-16. Annals of Behavioral Medicine, 20(3), 209–215.
Depko, A., Szwarocka, M. (2014). Prevention Project Dunkelfeld –
doświadczenia polskie. Wystąpienie na Międzynarodowej
Konferencji Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego
„Wyzwania i codzienność współczesnej seksuologii”. Poznań,
21–23 listopada 2014.
Derbis, R. (2000). Doświadczanie codzienności: poczucie jakości
życia, swoboda działania, odpowiedzialność, wartości osób
bezrobotnych. Częstochowa: Wydawnictwo Wyższej Szkoły
Pedagogicznej.
Derejczyk, J. (2002). Służba zdrowia wobec potrzeb ludzi
starszych. W: L. Frąckiewicz (red.), Polska a Europa. Procesy
demograficzne u progu XXI wieku. Proces starzenia się ludności
Polski i jego społeczne konsekwencje (s. 125–140). Katowice:
Wydawnictwo Śląsk.
Derlega, V.J., Robinett, I., Winstead, B.A., Saadeh, G.M. (2005).
Psychological impact of comparing oneself to other persons
with diabetes. Journal of Loss and Trauma, 10(3), 293–311.
Derogatis, L.R., Cleary, P.A. (1977). Confirmation of the
dimensional structure of the SCL-90-R: A study in construct
validation. Journal of Clinical Psychology, 33(4), 981–989.
De Saeger, H., Kamphuis, J.H., Finn, S.E., Smith, J.D., Verheul, R.,
van Busschbach, J.J., Feenstra, D.J., Horn, E.K. (2014).
Therapeutic assessment promotes treatment readiness but
does not affect symptom change in patients with personality
disorders: Findings from a randomized clinical trial.
Psychological Assessment, 26(2), 474–483.
Diamanti, A., Basso, M.S., Castro, M., Bianco, G., Ciacco, E., Calce,
A., Caramadre, A.M., Noto, C., Gambarara, M. (2008). Clinical
efficacy and safety of parenteral nutrition in adolescent girls
with anorexia nervosa. Journal of Adolescent Heath, 42(2), 111–
118.
Diamond, L. (2009). Sexual Fluidity. Understanding Women’s Love
and Desire. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Di Chiara, G. (1999). Drug addiction as dopamine-dependent
associative learning disorder. European Journal of
Pharmacology, 375(1–3), 13–30.
Diener, E. (2000). Subjective well-being: The science of happiness
and a proposal for a national index. American Psychologist,
55(1), 34–43.
Diener, E. (red.) (2009). The Science of Well-being (t. 1), Culture and
Well-being (t. 2), Assessing Well-being (t. 3). New York:
Springer.
Diener, E., Emmons, R.A., Larson, R.J., Griffin, S. (1985). The
Satisfaction with Life Scale. Journal of Personality Assessment,
49(1), 71–75.
Dirik, G., Karanci, A.N. (2008). Variables related to posttraumatic
growth in Turkish rheumatoid arthritis patients. Journal of
Clinical Psychology in Medical Settings, 15(3), 193–203.
Division of Counselling Psychology (2007). Professional Practice
Guidelines. Leicester: The British Psychological Society.
Długołęcka, A. (2012). Coming out i konstruowanie tożsamości
LGBT. W: G. Iniewicz, M. Mijas, B. Grabski (red.),
Wprowadzenie do psychologii LGBT (s. 176–198). Wrocław:
Continuo.
Dodgen, Ch.E., Shea, W.M. (2000). Substance Use Disorders.
Assessment and Treatment. San Diego: Elsevier Press.
Doleys, D.M. (2002). Chronic pain. W: R.G. Frank, T.R. Eliot (red.),
Handbook of Rehabilitation Psychology (s. 565–584).
Dollard, J., Miller, N. (1969). Osobowość i psychoterapia: analiza
w terminach uczenia się, myślenia i kultury, przeł. A. Firkowska
i in. Warszawa: PWN.
Domańska, Ł. (2003). Ocena depresji poudarowej. Annales UMCS,
sectio J, 16, 92–100.
Donini, L., Marsili, D., Graziani, M., Imbriale, M., Cannella, C.
(2005). Orthorexia nervosa: Validation of a diagnosis
questionnaire. Eat and Weight Disorders, 10(2), 28–32.
Donohone, G., Clarke, S., Morris, D., Nangle, J.M., Schwaiger, S.,
Gill, M., Corvin, A., Robertson, I.H. (2006). Are deficits in
executive sub-processes simply reflecting more general
cognitive decline in schizophrenia. Schizophrenia Research,
85(1–3), 168–173.
Douglas, J., Munn, C. (1992). Violent crime scene analysis: Modus
operandi, signature, and staging. FBI Law Enforcement
Bulletin, 61(2), 1–10.
Douglas, J.E., Ressler, R.K., Burgess, A.W., Hartman, C.R. (1986).
Criminal profiling from crime scene analysis. Behavioral
Sciences and the Law, 4(4), 401–421.
Downing, L. (2015). Heteronormativity and repronormativity in
sexual „perversion theory” and the DSM-5’s „paraphilic
disorder” diagnoses. Archives of Sexual Behavior, 44(5), 1139–
1145.
Dragan, M., Dragan, W. (2011). Właściwości psychometryczne
polskiej wersji The Metacognitions Questionnaire-30.
Psychiatria Polska, 45(4), 545–553.
Drat-Ruszczak, K. (1995). Poznanie i emocje
w schizofrenii. Gdańsk: Wydawnictwo Uniwersytetu
Gdańskiego.
Drat-Ruszczak, K. (2000). Teorie osobowości – podejście
psychodynamiczne i humanistyczne. W: J. Strelau (red.),
Psychologia. Podręcznik akademicki (t. 2, s. 601–621). Gdańsk:
GWP.
Drat-Ruszczak, K. (2003). Psychoanaliza i społeczna psychologia
poznawcza: wspólna perspektywa badawcza. W: M.
Fajkowska-Stanik, K. Drat-Ruszczak, M. Marszał-Wiśniewska
(red.), Pułapki metodologiczne w badaniach empirycznych
z zakresu psychologii klinicznej (s. 73–92). Warszawa:
Wydawnictwo SWPS „Academica”.
Drat-Ruszczak, K. (2008). Psychologia schizofrenii. W: H. Sęk
Drat-Ruszczak, K. (2016). Czy teoria kliniczna jest w psychoterapii
potrzebna i czym dla niej jest. Rozważania o integracji
psychoterapii. Roczniki Psychologiczne, 19(3), w druku.
Drislane, L.E., Vaidyanathan, U., Patrick, C.J. (2013), Reduced
cortical call to arms differentiates psychopathy from antisocial
personality disorder. Psychological Medicine, 43(4), 825–835.
Drozdowski, P. (2003). Wskazania do psychodynamicznej terapii
zaburzeń odżywiania się. W: J. Bomba, B. Józefik (red.),
Leczenie anoreksji i bulimii psychicznej. Co, kiedy, komu: wybór
prac (s. 55–61). Kraków: Komitet Redakcyjno-Wydawniczy
Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.
Drożdżowicz, L. (1991). Ogólna teoria systemów. W: B. de Barbaro
(red.), Wprowadzenie do systemowego rozumienia rodziny
(s. 9–17). Kraków: WUJ.
Duckworth, M., Iezzi, T. (2010). Physical injuries, pain and
psychological trauma. Pathways to disability. Psychology, of
Injury and Law, 3(3), 241–253.
Dudek, B. (2003). Zaburzenie po stresie traumatycznym. Gdańsk:
GWP.
Dulko, S. (2003). ABC… płci. Kosmos, 52(1), 5–10.
Duncan, B.L. (2002). The legacy of Soul Rozenzweig: The
profundity of the dodo bird. Journal of Psychotherapy
Integration, 12(1), 32–57.
Duncan, T.E., Duncan, S.C., Hops, H. (1996). The role of parents
and older siblings in predicting adolescent substance use:
Modeling development via structural equation latent growth
methodology. Journal of Family Psychology, 10(2), 158–172.
Dunn, D.S. (2002). Social psychology issues in disability. W: R.G.
Frank, T.R. Elliott (red.), Handbook of Rehabilitation
Psychology (s. 565–584). Washington, DC: American
Durczok, K. (2005). Wygrać życie (rozmowy przeprowadził Piotr
Mucharski). Kraków: SIW Znak.
Durlak, J.A., Roth, J.A. (1983). Use of paraprofessionals in crisis
intervention. W: L.H. Cohen, W.J. Claiborn, G.A. Specter (red.),
Crisis Intervention (s. 33–54). New York: Human Sciences.
Duvall, E.M. (1977). Marriage and Family development. New York:
Lipincott.
Dyczewski, L. (2015). Odmienność i więź międzypokoleniowa.
Przegląd Uniwersytecki. Lublin: KUL, 27(4–5), 6–8.
Dziennik Ustaw (1997). Ustawa o rehabilitacji zawodowej
i społecznej. Dz.U. nr 123.
Dziobek, I., Fleck, S., Rogers, K., Wolf, O.T., Convit, A. (2006). The
„amygdala theory of autism” revisited: Linking structure to
behavior. Neuropsychologia, 44(10), 1891–1899.
Ebner-Priemer, U.W., Trull, T.J. (2009). Ecological momentary
assessment of mood disorders and mood dysregulation.
Psychological Assessment, 21(4), 463–475.
Edbom-Kolarz, A., Marcinkowski, J.T. (2013). Rehabilitacja
optyczna osób starszych z centralnym ubytkiem w polu
widzenia. Optical rehabilitation of elderly people with central
visual field loss. Problemy Higieny i Epidemiologii, 94(1), 9–15.
Edelman, G.M. (1998). Przenikliwe powietrze, jasny ogień.
O materii umysłu. Warszawa: PIW.
Edenberg, H.J. (2002). The collaborative study on the genetics of
alcoholism: An update. Alcohol Research & Health, 26(3), 214–
218.
Edwards, J., Pattison, P.E., Jackson, H.J. (2001). Facial affect and
affective recognition in first-episode schizophrenia.
Schizophrenia Research, 48(2–3), 235–253.
Eells, T.D. (2012). In support of evidence-based case formulation
in psychotherapy (from the perspective of a clinician).
Pragmatic Case Studies in Psychotherapy, 9(4–5), 457–467.
Eells, T.D. (2013). The unfolding case formulation: The interplay
of description and inference. Pragmatic Case Studies in
EFPPA (1995)., European Federation of Professional Psychologists
Associations: Meta-Code of Ethics,
http://www.cop.es/efppa/metacode.htm, ethics.efpa.eu/meta-
code/ (dostęp: 08.11.2015).
Egan, G. (2002). Kompetentne pomaganie: model pomocy oparty na
procesie rozwiązywania problemów, przeł. J. Gilewicz, E.
Lipska. Poznań: Zysk i S-ka Wydawnictwo.
Ehrenreich, J.T., Gross, A.M. (2002). Biased attentional behavior in
childhood anxiety. A review of theory and current empirical
investigation. Clinical Psychology Review, 22(7), 991–1008.
Eifert, G., Forsyth, J. (2005). Acceptance and Commitment Therapy
for Anxiety Disorders. Oakland: New Harbinger.
Eifert, G., Heffner, M. (2008). Jak pokonać anoreksję? Trening,
przeł. A. Zawadzka. Gliwice: Helion.
Eissler, K. (1953). The effect of the structure of the ego on
psychoanalytic technique. Journal of American Psychoanalytic
Association, 1, 104–143.
Ekel, J., Jaroszyński, J., Ostaszewska, J. (1965). Mały słownik
psychologiczny. Warszawa: Wiedza Powszechna.
Elder, J.H. (2008). The gluten-free, casein-free diet in autism: An
overview with clinical implications. Nutrition in Clinical
Practice, 23(6), 583–588.
Eliasz, A., Wrześniewski, K. (1988). Ryzyko chorób
psychosomatycznych: Środowisko i temperament a Wzór
zachowania A. Wrocław: Ossolineum.
Ellis, A. (1973). Humanistic Psychotherapy. The Rational-Emotive
Approach. New York: McGraw-Hill.
Ellis, A. (1989). The history of cognition in psychotherapy. W: A.
Freeman, K.M. Simon, L. E. Beutler, H. Arkowitz (red.),
Comprehensive Handbook of Cognitive Theory (s. 5–19). New
York: Plenum.
Ellis, A. (1991). The revised ABCs of rational-emotive therapy.
Journal of Rational-Emotive and Cognitive-Behaviour Therapy,
9(3), 139–172.
Ellis, A. (1994). Reason and Emotion Psychotherapy. New York:
Carol Publishing.
Ellis, A. (1998). Terapia krótkoterminowa. Lepiej, głębiej, trwalej,
przeł. A.M. Mydlarska. Gdańsk: GWP.
Ellis, A., David, D., Lynn, S.J. (2009). Rational and irrational
beliefs: A historical and conceptual perspective. W: D. David,
S. Lynn, A. Ellis (red.), Rational and Irrational Beliefs: Research,
Theory, and Clinical Practice (s. 4–23). New York: Oxford
University Press.
Ellis, H.C. (1992). Graduate education in psychology. Past, present,
and future. American Psychologist, 47(4), 570–576.
Engel, G.L. (1977). The need for a new medical model: A challenge
for biomedicine. Science, 196(4286), 129–136.
Enright J. (1993). Pomaganie bez oporu. W: J. Santorski (red.),
ABC psychologicznej pomocy. Rezonans i dialog (cz. VIII, s. 4–
19). Warszawa: J. Santorski & Co.
Epstein, L., Leddy, J. (2006). Food reinforcement. Appetite, 46(1),
22–25.
Erber, J.T. (2013). Aging and Older Adulthood. Chichester,
WS: Wiley-Blackwell.
Erickson, M.A., Lysaker, P.A. (2012). Self-esteem and insight as
predictors of symptom change in schizophrenia:
A longitudinal study. Clinical Schizophrenia and Related
Psychoses, 6(2), 69–75.
Erikson, E.H. (1968). Identity. Youth and Crisis. New York: Norton.
Erikson, E.H. (1982/1997). The Life Cycle Completed. New York:
Norton.
Erikson, E.H. (1997). Dzieciństwo i społeczeństwo, przeł.
P. Hejmej. Poznań: Dom Wydawniczy Rebis.
Erikson, E.H. (2012). Dopełniony cykl życia, przeł. C. Matkowski.
Gliwice: Wydawnictwo Helion.
Ertugrul, A., Ulug, B. (2004). Perception of stigma among patients
with schizophrenia. Social Psychiatry and Psychiatric
Epidemiology, 39(1), 73–77.
Escudero, V., Friedlander, M.L., Varela, N., Abascal, A. (2008).
Observing the therapeutic alliance in family therapy:
Associations with participants’ perceptions and therapeutic
outcomes. Journal of Family Therapy, 30(2), 194–214.
Evans, J., Watson, N. (2010). Assessing personality disorder within
a formulation framework. W: N. Murphy, D. McVey (red.),
Treating Personality Disorder (s. 34–55). New York, London:
Routledge.
Exner, J.E. (1990). A Rorschach Workbook for the Comprehensive
System. Asherville: Rorschach Workshops.
Ey, S., Hersen, M. (2004). Pragmatic issues of assessment in
clinical practice. W: M. Hersen (red.), Psychological
Assessment in Clinical Practice: A Pragmatic Guide (s. 3–20).
New York: Brunner-Routledge.
Eysenck, H.J. (1977). Crime and Personality. London: Routledge&
Kegan Paul.
Eysenck, H.J. (1983). Personality, conditioning, and antisocial
behavior. W: W.S. Laufer, J.M. Day (red.), Personality Theory,
Moral Development, and Criminal Behavior. (s. 51–80).
Lexington: Lexington Books.
Eysenck, H.J. (1988). Personality and stress as causal factors in
cancer and coronary heart disease. W: M. Janisse (red.),
Individual Differences, Stress and Health Psychology (s. 129–
145). New York: Springer.
Eysenck, H.J., Gudjonsson, G.H. (1989). The Causes and Cures of
Criminality. New York: Plenum Publishers.
Eysenck, S.B.G., Eysenck, H.J. (1970). Crime and personality: An
empirical study of the three-factor theory. British Journal of
Criminology, 10(3), 225–239.
Fahrenberg, J. (2003). Ambulatory assessment. W: R. Fernandes
Ballesteros (red.), Encyclopedia of Psychological Assessment
(s. 13–19). London: Sage.
Fairbairn, W.R.D. (1944). Endopsychic structure considered in
terms of object relationships psychology as the rationale of the
internalization of objects. International Journal of
Psychoanalysis, 25, 70–93.
Fairbairn, W.R.D. (1952). An Object-Relations Theory of the
Personality. New York: Basic Books.
Fairbairn, W.R.D. (1963). Synopsis of an object-relations theory of
the personality. International Journal of Psychoanalysis, 44(2),
224–225.
Fairburn, C.G., Agras, W.S., Walsh, B.T. (2004). Prediction of
outcome in bulimia nervosa by early change in treatment.
American Journal of Psychiatry, 161(12), 2322–2344.
Fairburn, C.G. (2013). Terapia poznawczo-behawioralna
i zaburzenia odżywiania, przeł. M. Stec. Kraków: WUJ.
Faller, K.C. (1990). Understanding Child Sexual Maltreatment.
Newbury Park, CA: Sage.
Faltermaier, T. (1993). Gesundheitsbewusstsein und
Gesundheitshandeln. Weinheim: Verlag Union.
Falvo, D.R. (2005). Medical and Psychosocial Aspects of Chronic
Illness and Disability (wyd. 3). Sudbury, Massachusetts, Boston,
Toronto, London, Singapore: Jones and Bartlett Publishers.
Farrington, D.P., Ullrich, S., Salekin, R.T. (2010). Environmental
influences on child and adolescent psychopathy. W: R.T.
Salekin, D.R. Lynam (red.), Handbook of Child and Adolescent
Psychopathy (s. 203–230). New York: Guilford Press.
Federal Policy on Research Misconduct (2000).
www.federalregister.gov/articles/2000/12/06/00-
30852/executive-office-of-the-president-federal-policy-on-
research-misconduct-preamble-for-research#h-16 (dostęp:
07.11.2015).
Felner, R.D., Jason, L.A., Moritsugu, J.N., Farber, S.S. (red.) (1983).
Preventive Psychology. New York: Pergamon Press.
Fennell, E.B. (2009). Issues in child neuropsychological
assessment. W: R.D. Vanderploeg (red.), Clinician’s Guide to
Neuropsychological Assessment (wyd. 2; s. 328–352). New York:
Taylor & Francis e-Library.
Fennell, E.B., Bauer, R.M. (2009). Models of inference in
evaluating brain–behavior relationships in children. W: C.R.
Reynolds, E. Fletcher-Janzen (red.), Handbook of Clinical Child
Neuropsychology (wyd. 3; s. 231–246). New York: Springer.
Fenton, W.S., McGlashan, T.H. (1991). Natural history of
schizophrenia subtypes. II. Positive and negative symptoms
and long-term course. Archives of General Psychiatry, 48(11),
978–986.
Fergus, S., Zimmerman, M.A. (2005). Adolescent resilience:
A framework for understanding healthy development in the
face of risk. Annual Review of Public Health, 26, 399–419.
Ferguson, E. (2013). Personality is of central concern to
understand health: Towards a theoretical model for health
psychology. Health Psychology Review, 7(supl. 1), S32–S70.
Filipiak, M., Zalewski, B., Paluchowski, W.J. (2015). O systemie
kształcenia ustawicznego psychologów diagnostów w Polsce.
Roczniki Psychologiczne, 18(2), 157–169.
Filley, Ch.M. (2012). The Behavioral Neurology of White Matter.
Oxford: Oxford University Press.
Finger, S. (1994). Origins of Neuroscience. A History of
Explorations into Brain Function. Oxford: Oxford University
Press.
Finn, S.E. (2003). Therapeutic assessment of a man with „ADD”
[Case Reports]. Journal of Personality Assessment, 80(2), 115–
129.
Finn, S.E. (2005). How psychological assessment taught me
compassion and firmness. Journal of Personality Assessment,
84(1), 29–32.
Finn, S.E. (2012). Implications of recent research in neurobiology
for psychological assessment. Journal of Personality
Assessment, 94(5), 440–449.
First, M.B., Bell, C.C., Cuthbert, B. i in. (2002). Personality
disorders and relational disorders: A research agenda for
addressing crucial gaps in DSM. W: D.J. Kupfer, M.B. First, D.A.
Regier (red.), A Research Agenda for DSM-V (s. 123–200).
Washington, DC: American Psychiatric Association.
First, M.B., Gibbon, M., Spitzer, R., Williams, J. (2010).
Ustrukturalizowany wywiad kliniczny do badania zaburzeń
osobowości z osi II DSM-IV, red. wyd. polskiego B. Zawadzki, A.
Popiel, E. Pragłowska. Warszawa: Pracownia Testów
Psychologicznych PTP.
First, M.B., Gibbon, M., Spitzer, R., Williams, J. (2014).
Ustrukturalizowany wywiad kliniczny do badania zaburzeń
z osi I DSM-IV-TR. Podręcznik SCID I, red. wyd. polskiego. A.
Popiel, B. Zawadzki, E. Pragłowska. Warszawa: Pracownia
Testów Psychologicznych PTP.
Fischler, C. (1990). L’Homnivore. Paris: Editions Odile Jacob.
Fisher, M., Holland, C., Vinogradov, S. (2009). Using
neuroplasticity-based auditory training to improve verbal
memory in schizophrenia. American Journal of Psychiatry,
166(7), 805–811.
Fitzgibbon, M., Blackman, L. (2000). Binge eating disorder and
bulimia nervosa: Differences in the quality and quantity of
binge eating episodes. International Journal of Eating
Disorders, 27(2), 238–243.
Flisher, A.J., Robertson, B.A. (2001). Child and adolescent mental
health policy and plans. World Health Organization,
http://www.who.int/mental_health/policy/Childado_mh_module.pdf
(dostęp: 24.06.2016).
Flynne, P., Brown, B. (2008). Co-occurring disorders in substance
abuse treatment: Issues and prospects. Journal of Substance
Abuse Treatment, 34(1), 36–47.
Foa, E.B., Franklin, M.E. (2001). Obsessive-compulsive disorder.
W: D.H. Barlow (red.), Clinical Handbook of Psychological
Disorders: A Step-by-step Treatment Manual (s. 209–263). New
York: Guilford Press.
Foa, E.B, Hembree, E., Olasov-Rothbaum, B. (2014). Przedłużona
ekspozycja w terapii PTSD. Emocjonalne przetwarzanie
traumatycznych doświadczeń. Podręcznik terapeuty, przeł.
M.L. Kalinowski. Sopot: GWP.
Foa, E.B. Kozak, M.J. (1986). Emotional processing of fear.
Exposure to corrective information. Psychological Bulletin,
99(1), 20–35.
Foa, E.B., Steketee, G., Rothbaum, B. (1989). Behavioral/cognitive
conceptualizations of post-traumatic stress disorder. Behavior
Therapy, 20(2), 675–690.
Folkman, S. (1997). Positive psychological states and coping with
severe stress. Social Science and Medicine, 45(8), 1207–1221.
Folkman, S. (2006, lipiec). Expanding the stress process: The role of
positive emotion. Referat wygłoszony na „27th International
Conference of International Society for Stress and Anxiety
Research STAR”, Rethymnon.
Folkman, S., Lazarus, R.S. (1980). An analysis of coping in
a middle-aged community sample. Journal of Health and Social
Behavior, 21(3), 219–239.
Folkman, S., Moskowitz, J.T. (2000). Positive affect and the other
side of coping. American Psychologist, 55(6), 647–654.
Folkman, S., Moskowitz, J.T. (2004). Coping: Pitfalls and promise.
Annual Review of Psychology, 55, 745–774.
Folkman, S., Moskowitz, J. (2006). Positive affect and meaning-
focused coping during significant psychological stress. W: M.
Hewstone, H. Schut, J. de Wit, K. van den Bos, M. Stroebe
(red.), The Scope of Social Psychology. Theory and Application
(s. 193–208). Hove, UK: Psychology Press.
Fonagy, P., Luyten, P., Bateman, A.W., Gergely, G., Strathearn, L.,
Target, M., Allison, E. (2010). Attachment and personality
pathology. W: J. Clarkin, P. Fonagy, G. Gabbard (red.),
Psychodynamic Psychotherapy for Personality Disorders:
A Clinical Handbook (s. 37–88). Arlington, VA: American
Psychiatric Publishing.
Fonagy, P., Target, M. (1996). Personality and sexual development,
psychopathology and offending. W: C. Cordess, M. Cox (red.),
Forensic Psychotherapy: Crime, Psychodynamics and the
Offender Patient (s. 117–152). London: Jessica Kingsley
Publishers.
Fonagy, P., Target, M. (2000). Playing with reality: III. The
persistence of dual psychic reality in borderline patients.
International Journal of Psycho-Analysis, 81(5), 853–874.
Fonagy, P., Target, M., Gergely, G. (2006). Psychoanalytic
perspectives on developmental psychopathology. W: D.
Cicchetti, D.J. Cohen (red.), Developmental Psychopathology, t.
1: Theory and Method (s. 701–749). New Jersey: John Wiley &
Sons.
Fontaine, N.M.G., McCrory, E.J.P., Boivin, M., Moffitt, T.E. (2011).
Predictors and outcomes of joint trajectories of callous-
unemotional traits and conduct problems in childhood.
Journal of Abnormal Psychology, 120(3), 730–742.
Forcano, L., Fernandez-Aranda, F., Alvarez-Moya, E., Bulik, C.,
Granero, R., Gratacòs, M., Jiménez-Murcia, S., Krug, I.,
Mercader, J.M., Riesco, N., Saus, E., Santamaría, J.J., Estivill, X.
(2009). Suicide attempts in bulimia nervosa: personality and
psychopathological correlates. European Psychiatry, 24(2), 91–
97.
Fordyce, M.W. (1977). Development of a program to increase
personal happiness. Journal of Counseling Psychology, 24(6),
511–521.
Forney, J. (2013). Psychosocial risk factors for eating disorders.
International Journal of Eating Disorders, 46(5), 433–439.
Foroud, T., Edenberg, H.J., Goate, A., William, J.T., Rice, J.P. i in.
(2000). Alcoholism susceptibility loci: Confirmation studies in
a replicate sample and further mapping. Alcoholism: Clinical
and Experimental Research, 24(7), 933–945.
Forth, A.E., Hart, S.D., Hare, R.D. (1990). Assessment of
psychopathy in male young offenders. Psychological
Assessment, 2(3), 342–344.
Forys, K.L., Dahlquist, L.M. (2007). The influence of preferred
coping style and cognitive strategy on laboratory-induced
pain. Health Psychology, 26(1), 22–29.
Foucault, M. (1987). Historia szaleństwa w dobie klasycyzmu,
przeł. H. Kęszycka. Warszawa: PIW.
Foucault, M. (2002a). Archeologia wiedzy, przeł. A. Siemek.
Warszawa: De Agostini.
Foucault M. (2002b). Porządek dyskursu: wykład inauguracyjny
wygłoszony w Collège de France 2 grudnia 1970, przeł. M.
Kozłowski. Gdańsk: Słowo/obraz Terytoria.
Foucault, M. (2010). Bezpieczeństwo, terytorium, populacja:
wykłady w Collège de France, 1977–1978, przeł. M. Herer.
Frank, J.D. (1974). Psychotherapy: The restoration of morale.
Frank, J.D. (1982). Therapeutic components shared by all
psychotherapies. W: J.H. Harvey, M.M. Parks (red.),
Psychotherapy Research and Behavior Change (t. 1, s. 5–38).
Frank, R.I., Davidson, J. (2014). The Transdiagnostic Road Map to
Case Formulation and Treatment Planning. Practical Guidance
for Clinical Decision Making. Oakland: New Harbinger
Publications.
Frankfort-Nachmias, Ch., Nachmias, D. (2001). Metody badawcze
w naukach społecznych, przeł. E. Hornowska. Poznań: Zysk i S-
ka Wydawnictwo.
Frankl, V.E. (1962). Psycholog w obozie koncentracyjnym, przeł. S.
Zgórska. Warszawa: Instytut Wydawniczy PAX.
Frankl, V.E. (1972). Der Wille zum Sinn. Wien: Herder.
Frankl, V.E. (1978a). Nieuświadomiony Bóg, przeł.
B. Chwedeńczuk. Warszawa: Instytut Wydawniczy PAX.
Frankl, V.E. (1978b). Psychoterapia dla każdego, przeł. E. Misiołek.
Warszawa: Instytut Wydawniczy PAX.
Frankl, V.E. (1984). Homo patiens, przeł. R. Czernecki,
J. Morawski. Warszawa: Instytut Wydawniczy PAX.
Frankl, V.E. (1987). Ärztliche Seelsorgae. Frankfurt: Fischer
Verlag.
Frankl, V.E. (2009). Człowiek w poszukiwaniu sensu, przeł. A.
Wolnicka. Warszawa: Wydawnictwo Czarna Owca.
Frączek, A., Mroziak, B. (red.) (1999). Sense of coherence (SOC)
and psychological adjustment. Polish Psychological Bulletin,
30(4).
Fredrickson, B.L. (2001). The role of positive emotions in positive
psychology: the broaden and build theory of positive
emotions. American Psychologist, 56(3), 218–236.
Fredrickson, B.L., Levenson, R.W. (1998). Positive emotions speed
recovery from the cardiovascular sequelae of negative
emotions. Cognition and Emotion, 12(2),191–220.
Freeman, A. (2002). Foreward. W: T. Scrimali, L. Grimaldi (red.),
Cognitive Psychotherapy toward a New Millenium. Scientific
Foundations and Clinical Practice (s. xvii–xix). New York:
Springer Science & Business Media.
Freeman, A. (2005). Socratic dialogue. W: A. Freeman, S.H.
Felgois, Ch.M. Nezu, A.M. Nezu, M.A. Reinecke (red.),
Encyclopedia of Cognitive Behaviour Therapy (s. 380–384). New
York: Springer.
Freeman, A., Christener, R.W. (2005). Personality disorders. W: A.
Freeman, S.H. Felgois, Ch.M. Nezu, A.M. Nezu, M.A. Reinecke
(red.), Encyclopedia of Cognitive Behaviour Therapy (s. 280–
Freeman, A., Freeman, Sh. (2005). Understanding schemas. W: A.
Freeman, S.H. Felgoise, Ch.M. Nezu, A.M. Nezu, M.A. Reinecke
Freeman, D. (2007). Suspicious mind: The psychology of
persecutory delusions. Clinical Psychology Reviev, 27(4), 425–
457.
Freud, A. (2004). Ego i mechanizmy obronne, przeł. M. Ojrzyńska.
Freud, S. (1905/1991). Zboczenia płciowe. W: K. Pospiszyl (red.),
Zygmunt Freud – człowiek i dzieło. Wrocław, Warszawa,
Kraków: Ossolineum.
Freud, S. (1912/1958a). On the beginning of treatment: Further
recommendations an the technique of psychoanalysis. W: J.
Strachey (red.), Standard Edition of the Complete Psychological
Works of Sigmund Freud (t. 12, s. 122–144). London: Hogarth
Press.
Freud, S. (1912/1958b). The dynamics of transference. W: J.
Strachey (red.), The Standard Edition of the Complete
Psychological Works of Sigmund Freud (t. 12, s. 97–108).
London: Hogarth Press.
Freud, S. (1914/2002). Próba wprowadzenia pojęcia narcyzm. W:
Z. Rosińska (red.), Freud (s. 270–294). Warszawa: Wiedza
Powszechna.
Freud, S. (1915/2002). Popędy i ich losy. W: Z. Rosińska (red.),
Freud. (s. 239–258). Warszawa: Wiedza Powszechna.
Freud, S. (1916/1992). Wstęp do psychoanalizy, przeł.
S. Kempnerówna, W. Zaniewicki. Warszawa: Wydawnictwo
Naukowe PWN.
Freud, S. (1916/2002). Wyparcie. W: Z. Rosińska (red.), Freud
(s. 259–269). Warszawa: Wiedza Powszechna.
Freud, S. (1917/1992). Żałoba i melancholia. W: K. Walewska, J.
Pawlik, Depresja. Ujęcie psychoanalityczne (s. 28–41).
Freud, S. (1917/2001). Histeria i lęk, przeł. R. Reszke. Warszawa:
Wydawnictwo KR.
Freud, S. (1920/1994). Poza zasadą przyjemności, przeł.
J. Prokopiuk. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.
Freud, S. (1921/1994). Ego i id. W: S. Freud (red.), Poza zasadą
przyjemności (s. 59–98), przeł. J. Prokopiuk. Warszawa:
Freud, S., (1921/2002). Ego i id. W: Z. Rosińska (red.), Freud
(s. 295–334). Warszawa: Wiedza Powszechna.
Freud, S. (1925/1999). Kilka psychicznych skutków anatomicznej
różnicy płci. W: S. Freud, Życie seksualne (s. 227–238), przeł. R.
Reszke. Warszawa: Wydawnictwo KR.
Freud, S. (1938/2008). Zarys psychoanalizy. W: S. Freud (red.),
Poza zasadą przyjemności (s. 99–189), przeł. J. Prokopiuk.
Freud, S. (1940/2000). Psychologia zbiorowości i analiza ego. W: S.
Freud (red.), Poza zasadą przyjemności (s. 191–256), przeł. J.
Prokopiuk. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.
Freud, S. (1905/1999). Trzy rozprawy z teorii seksualnej. W: Z.
Freud (red.), Życie seksualne, przeł. R. Reszke. Warszawa:
Wydawnictwo KR.
Freud, S. (1908/1991). Charakter i erotyzm analny. W: M.F.R. Kets
de Vries, S. Perzow (red.), Podręcznik psychoanalitycznych
studiów charakterologicznych (s. 41–46), przeł. A. Czownicka
i in. Warszawa: Jacek Santorski & Co Wydawnictwo.
Freud, S. (1915/2002). Nieświadomość. W: Z. Rosińska (red.),
Freud (s. 193–225). Warszawa: Wiedza Powszechna.
Freud, S. (1933/1995). Wykłady ze wstępu do psychoanalizy. Nowy
cykl, przeł. P. Dybel. Warszawa: Wydawnictwo KR.
Freud, S. (1954). The Origins of Psychoanalysis. New York: Basis
Books.
Freund, A., Baltes, P.B. (1998). Selection, optimization and
compensation as strategies of life management: Correlations
with subjective indicators of successful aging. Psychology and
Aging, 13(4), 531–543.
Frewen, P.A., Brinker, J., Martin, R.A., Dozois, D.J. (2008). Humor
styles and personality – vulnerability to depression. Humor.
International Journal of Humor Research, 21(2), 179–195.
Frick, P.J. (2002). Understanding the association between parent
and child antisocial behaviour. W: R.J. McMahon, R.D. Peters
(red.), The Effects of Parental Dysfunction on Children (s. 105–
126). New York: Kluwer Academic.
Frick, P.J., Viding, E. (2009). Antisocial behavior from
a developmental psychopathology perspective. Developmental
and Psychopathology, 21(4), 1111–1131.
Friedman, E.H., Gurman, A.S. (1991). Bowen theory and therapy.
W: D.P. Kniskern (red.), Handbook of Family Therapy (t. 2, s.
134–170). Philadelphia, PA: Brunner/Mazel.
Friedman, M., Rosenman, R.H. (1959). Association of specific
overt pattern with blood and cardiovascular findings. JAMA,
169(12), 1286–1296.
Frijda, N.H. (1989). Prawa emocji. Nowiny Psychologiczne, 2, 24–
49.
Frith, U. (2006). Autyzm. Wyjaśnienie tajemnicy, przeł. M. Hernik,
G. Krajewski. Gdańsk: GWP.
Froh, J.J., Sefick, W.J., Emmons, R.A. (2008). Counting blessings in
early adolescents: An experimental study of gratitude and
subjective well-being. Journal of School Psychology, 46(2), 213–
233.
Fromm, E. (1966). Ucieczka od wolności, przeł. O. i A. Ziemilscy.
Warszawa: PIW.
Frosh, S. (2011). Psychoanaliza – za i przeciw, przeł. D. Golec, L.
Kalita, M. Lipińska. Warszawa: Oficyna Ingenium.
Gabbard, G.O. (2005). Długoterminowa psychoterapia
psychodynamiczna, przeł. W. Turopolski. Kraków: WUJ.
Gabbard, G.O. (2009a). Professional Boundaries in Psychotherapy.
Textbook of Psychotherapeutic Techniques. Washington,
DC: American Psychiatric Publishing.
Gabbard, G.O. (2009b). Psychiatria psychodynamiczna w praktyce
klinicznej, przeł. M. Cierpisz. Kraków: WUJ.
Gabbard, G.O., Wilkinson, S.M. (2000). Management of Counter-
transference with Borderline Patients. Northvale, NJ: Jason
Aronson.
Gadamska-Serafin, R. (2012). Promethidion Cypriana Norwida
i List do artystów Jana Pawła II, czyli rozważania o pięknie
prawdziwym. Tematy i Konteksty, 2(7), 372–398.
Gaebel, A., Baumann, A., Witte, A.M., Zaeske, H. (2002). Public
attitudes towards people with mental illness in six German
cities. Results of a public survey under special consideration of
schizophrenia. European Archives of Psychiatry and Clinical
Neuroscience, 252(6), 278–287.
Gaebel, W., Zäske, H., Baumann, A.E., Klosterkötter, J., Maier, W.,
Decker, P., Möller, H.J. (2008). Evaluation of the German WPA
„program against stigma and discrimination because of
schizophrenia – Open the Doors”: Results from representative
telephone surveys before and after three years of antistigma
interventions. Schizophrenia Research, 98(1–3), 184–193.
Galewicz, W. (2009). O etyce badań naukowych. W: W. Galewicz
(red.), Etyczne i prawne granice badań naukowych (s. 59–69).
Kraków: Universitas.
Gander, F., Proyer, R.T., Ruch, W., Wyss, T. (2013). Strength-based
positive interventions: Further evidence for their potential in
enhancing well-being and alleviating depression. Journal of
Happiness Studies, 14(4), 1241–1259.
Gar, N.S., Hudson, J.L., Rapee, R.M. (2005). Family factors and the
development of anxiety disorders. W: J.L. Hudson, R.M. Rapee
(red.), Psychopathology and the Family (s. 125–145).
Amsterdam, San Diego, CA, Oxford: Elsevier.
Garakani, A., Mathew, S.J., Charney, D.S. (2006). Neurobiology of
anxiety disorders and implications for treatment. The Mount
Sinai Journal of Medicine, 73(7), 941–949.
Garb, H.N. (2010). The social psychology of clinical judgment. W:
J.E. Maddux, J.P. Tangney (red.), Social Psychological
Foundations of Clinical Psychology (s. 297–311). New York:
Guilford Publications.
Garber, J. (2005). Depression and the family. W: J.L. Hudson, R.M.
Rapee (red.), Psychopathology and the Family (s. 225–280).
Amsterdam, San Diego, CA, Oxford: Elsevier.
Garcia, D., Hungerford, G.M., Bagner D.M. (2015). Topical review:
Negative behavioral and cognitive outcomes following
traumatic brain injury in early childhood. Journal of Pediatric
Psychology, 40(4), 391–397.
Garfield, S.L., Bergin, A.E. (red.) (1990). Handbook of
Psychotherapy and Behavior Change (wyd. 4). New York:
Wiley.
Garland, C. (2015). O grupach. Przewodnik po grupach. Podręcznik
psychoanalitycznej terapii grupowej z ilustracjami klinicznymi,
przeł. Ł. Dobromirski i in. Warszawa: Oficyna Ingenium,
Instytut Analizy Grupowej „Rasztów”.
Gardner, R.A. (1985). Recent trends in divorce and custody
litigation. Academy Forum, 29(2), 3–7.
Garnefski, N., Kraaij, V., Spinhoven, Ph. (2002). Manual for the se
of the Cognitive Emotion Regulation Questionnaire. Leiderdorp,
The Netherlands: DATEC.
Garner, D.M. (1997). The body image survey results. Psychology
Today, 30(1), 30–48.
Gassner, S.M. (2004). The role of traumatic experience in panic
disorder and agoraphobia. Psychoanalytic Psychology, 21(2),
222–243.
Gattuso, S.M., Litt, M.D., Fitzgerald, T.E. (1992). Coping with
gastrointestinal endoscopy: Self-efficacy enhancement and
coping style. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
60(1), 133–139.
Gawęcki, J., Hryniecki, L. (2006). Żywienie człowieka. Podstawy
nauki o żywieniu. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.
Gawłowska, M., Rabe-Jabłońska, J., Gębski, P. (2008).
Neuroobrazowanie w schizofrenii – nowe techniki, nowe
możliwości. Postępy Psychiatrii i Neurologii, 17(4), 357–363.
Gazzaniga, M.S. (2011). Istota człowieczeństwa. Co czyni nas
wyjątkowymi, przeł. A. Nowak. Sopot: Smak Słowa.
Geelen, R.J., Soons, P.H. (1996). Rehabilitation. An „everyday”
motivation model. Patient Education and Counselling, 28(1),
69–77.
Gehart, D., Tarragona, M., Bava, S. (2007). A collaborative
approach to research and inquiry. W: H. Anderson, D. Gerhard
(red.), Collaborative Therapy: Relationships and Conversations
that Make a Difference (s. 367–387). New York: Taylor & Francis
Group.
Gelso, C.J., Carter, J.A. (1985). The relationship in counseling and
psychotherapy: Components, consequences, and theoretical
antecedents. The Counseling Psychologist, 13(2), 155–243.
Gergen, K. (1999). An Invitation to Social Construction. London:
Sage.
Gerstmann, S. (1972). Rozmowa i wywiad w psychologii.
Warszawa: PWN.
Gibbard, I., Hanley, T. (2008). A five-year evaluation of the
effectiveness of person-centred counselling in routine clinical
practice in primary care. Counselling and Psychotherapy
Research, 8(4), 215–222.
Gierowski, J.K. (2014). Prawo i psychologia – główne obszary
współpracy w teorii i praktyce. W: M. Szpitalak, K. Kasparek
(red.), Psychologia sądowa. Wybrane zagadnienia (s. 17–48).
Kraków: WUJ.
Gierowski, J.K., Jaśkiewicz-Obydzińska, T., Najda, M. (2008).
Psychologia w postępowaniu karnym. Warszawa:
Wydawnictwo LexisNexis.
Gierowski, J.K., Paprzycki, L. (2013). Niepoczytalność
i psychiatryczne środki zabezpieczające. Zagadnienia prawno-
materialne, procesowe, psychiatryczne i psychologiczne.
Warszawa: Wydawnictwo C.H. Beck.
Gierowski, J.K., Szymusik, A. (1996). Postępowanie karne i cywilne
wobec osób zaburzonych psychicznie. Wybrane zagadnienia
z psychiatrii, psychologii i seksuologii sądowej. Kraków:
Collegium Medicum UJ.
Gillaspy, J.A., Wright, A.R., Campbell, C., Stokes, S., Adinoff, B.
(2002). Group alliance and cohesion as predictors of drug and
alcohol abuse treatment outcomes. Psychotherapy Research,
12(2), 213–229.
Gilligan, C. (1991). Women’s psychological development:
Implications for psychocounseling. W: C. Gilligan, A.G. Rogers,
D.L. Tolman (red.), Women, Girls and Psychocounseling:
Reframing Resistance (s. 5–32). New York: Haworth Press.
Gillon, E. (2012). A response to Simms (2011): Case formulation
within a person-centred framework: An uncomfortable fit?
Counselling Psychology Review, 27(1), 73–76.
Glantz, M.D., Weinberg, N.Z., Miner, L.L., Colliver, J.D. (2002). The
etiology of drug abuse: Mapping the paths. W: M.D. Glantz,
Ch.R. Hartel (red.), Drug Abuse. Origins & Interventions (s. 3–
Głębocka, A. (2009). Niezadowolenie z wyglądu a rozpaczliwa
kontrola wagi. Kraków: Oficyna Wydawnicza Impuls.
Gniazdowski, A. (1994). Promocja zdrowia w miejscu pracy. Łódź:
Wydawnictwo Instytutu Medycyny Pracy.
Godlewski, J. (1977). Przyczynek do rozważań na temat normy
seksualnej. Psychiatria Polska, 11(5), 567–571.
Godoy, A. (2003). Clinical judgement. W: R. Fernandes Ballesteros
(red.), Encyclopedia of Psychological Assessment (s. 203–207).
London: Sage.
Goffman, E. (2005). Piętno. Rozważania o zranionej tożsamości,
przeł. A. Dzierżyńska, J. Tokarska-Bakir. Gdańsk: GWP.
Goffman, E. (2011). Instytucje totalne. O pacjentach szpitali
psychiatrycznych i mieszkańcach innych instytucji totalnych,
przeł. O. Waśkiewicz, J. Łaszcz. Sopot: GWP.
Gold, J. (2011). An attachment based integrative psychotherapy
for anxiety disorders. Journal of Psychotherapy Integration,
21(4), 382–399.
Goldberg, D.P., Williams, P. (2001). Ocena zdrowia psychicznego na
podstawie badań kwestionariuszami Davida Goldberga:
podręcznik dla użytkowników kwestionariuszy GHQ-12 i GHQ-
28. Łódź: Oficyna Wydawnicza Instytutu Medycyny Pracy.
Goldberg, E. (2014). Jak umysł rośnie w siłę gdy mózg się starzeje,
przeł. M. Guzowska. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe
PWN.
Goldenberg, H., Goldenberg, I. (2006). Terapia rodzin, przeł. M.
Łuczak, M. Młynarz, K. Siemieniuk. Kraków: WUJ.
Goldman, M.S., Del Boca, F.K., Darkes, J. (2003). Teoria oczekiwań
wobec alkoholu: zastosowanie neurofizjologii poznawczej. W:
K.E. Leonard, H.T. Blane (red.), Picie i alkoholizm w świetle
teorii psychologicznych (s. 255–306), przeł. A. Basaj. Warszawa:
PARPA.
Goldmann, F., Lehner, L. (2008). Dynamic group psychotherapy.
W: H. Bartuska, M. Buchsbaumer, G. Mehta, G. Pawlowsky, S.
Wiesnagrotzki (red.), Psychotherapeutic Diagnostics Guidelines
for the New Standard (s. 77–83). Wien: Springer Verlag.
Goldstein, E.G. (2003). Zaburzenia z pogranicza. Modele kliniczne
i techniki terapeutyczne, przeł. P. Kołyszko. Gdańsk: GWP.
Goldstein, G. (2004). Cognitive assessment with adults. W: J.C.
Thomas, M. Hersen (red.), Handbook of Clinical Psychology
Competencies (s. 237–260). Portland: Springer.
Goldstein, K., Scheerer, M. (1941). Abstract and concrete
behavior: An experimental study with special test. Psychology
Monographs, 53/239(2), 1–152.
Goleman, D. (1997). Inteligencja emocjonalna, przeł. A. Jankowski.
Poznań: Media Rodzina.
Golonka, A. (2013). Niepoczytalność i poczytalność ograniczona.
Warszawa: Wydawnictwo LEX, Wolters Kluwer business.
Golub, S.A., Langer, E.J. (2007). Challenging assumptions about
adult development: Implications for the health of older adults.
W: C.M. Aldwin, C.L. Park, A. Spiro III (red.), Handbook of
Health Psychology and Aging (s. 9–29). New York: Guilford
Press.
Goodheart, C., Lansing, M. (1997). Treating People with Chronic
Disease: A Psychological Guide. Washington, DC: American
Gościniak, J. (2002). Rozwój i patologia self w koncepcji Heinza
Kohuta. W: L. Cierpiałkowska, J. Gościniak (red.), Współczesna
psychoanaliza. Teorie relacji obiektem (s. 67–94). Poznań:
Gościniak, J., Raginia, T. (2005). Zastosowanie modeli konfliktu
i deficytu w wyjaśnianiu zjawisk psychopatologicznych. W: L.
Cierpiałkowska, J. Gościniak (red.), Współczesna
psychoanaliza. Modele konfliktu i deficytu (s. 151–166). Poznań:
Gottman, J.M., Katz, L.F., Hooven, C. (1996). Parental meta-
emotion philosophy and the emotional life of families:
Theoretical models and preliminary data. Journal of Family
Psychology, 10(3), 243–268.
Gould, R.V., Brown, S.L., Bramwell, R. (2010). Psychological
adjustment to gynecological cancer: Patients’ illness
representation, coping strategies and mood disturbance.
Psychology and Health, 25(5), 633–646.
Górnik-Durose, M. (1995). Przydatność modeli wpływu
społecznego dla promocji zdrowia. Promocja Zdrowia Nauki
Społeczne i Medycyna, 5–6, 22–39.
Górska, D. (2006). Uwarunkowania dysregulacji emocjonalnej
u osób z zaburzeniem osobowości borderline. Poznań:
Górska, D. (2014). Zaburzenia osobowości w paradygmacie
poznawczym. W: L. Cierpiałkowska, E. Soroko (red.),
Zaburzenia osobowości. Problemy diagnozy klinicznej (s. 35–
Górska, D., Cierpiałkowska, L. (2016). Mentalizacja jako stan i jako
cecha – perspektywa strukturalno-procesualna. W: L.
Cierpiałkowska, D. Górska (red.), Mentalizacja z perspektywy
rozwojowej i klinicznej (s. 13–41). Poznań: Wydawnictwo
Naukowe UAM.
Grabe, H.J., Spitzer, C., Freyberger, H.J. (1999). The relationship of
dissociation to temperament and character on men and
women. American Journal of Psychiatry, 156(11), 1811–1813.
Graham, J.R. (2015). MMPI-2: Ocena Osobowości i Psychopatologii.
Warszawa: Pracownia Testów Psychologicznych PTP.
Graham, J.W., Marks, G., Hansen, W.B. (1991). Social influence
processes affecting adolescent substance use. Journal of
Applied Psychology, 76(2), 291–298.
Gray, J. (1999). The difficulties of women living with HIV
infection. Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health
Services, 3(5), 39–42.
Graziano, W.G., Eisenberg, N. (1997). Agreeableness: A dimension
of personality. W: R. Hogan, J. Johnson, S. Briggs (red.),
Handbook of Personality Psychology (s. 795–824). San Diego
i in.: Elsevier.
Greaves, G. (1974). Toward an existential theory of drug
dependence. Journal of Nervous and Mental Disease, 159(4),
363–365.
Green, M.F., Satz, P., Christensen, C. (1994). Minor physical
anomalies in schizophrenia patients, bipolar and their
siblings. Schizophrenia Bulletin, 20(3), 433–440.
Greenberg, J., Mitchell, S.A. (1983). Object Relations in
Psychoanalysis. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Greenberg, L.S., Rice, L.N., Elliot, R. (1993). Facilitating Emotional
Change: The Moment by Moment Process. New York: Guilford
Press.
Greenberg, S., Shuman, D., (1997). Irreconcilable conflict between
therapeutic and forensic roles. Professional Psychology:
Research and Practice, 28(1), 50–57, American Psychological
Association.
Greenglass, E. (2002). Proactive coping and quality of life
management. W: E. Frydenberg (red.), Beyond Coping: Meeting
Goals, Visions, and Challenges (s. 37–62). London: Oxford
University Press.
Greenson, R.R. (1967). Technique and Practice of Psychoanalysis.
New York: International University Press.
Greenspan, M. (1993). A New Approach to Women and Therapy
(wyd. 2). Bradenton, FL: Human Services Institute.
Griffin, W.A., Greene, S.M. (1999). Models of Family Therapy. The
Essential Guide. Philadelphia, PA: Brunner/Mazel.
Grossarth-Maticek, R. (1980). Social psychotherapy and course of
the disease. Psychotherapy and Psychosomatics, 33(3), 129–138.
Groth, J. (2005). Natura psychozy według Wilfrieda R. Biona. W: J.
Gościniak, L. Cierpiałkowska (red.), Współczesna
psychoanaliza (s. 63–80). Poznań: Wydawnictwo Naukowe
UAM.
Groth, J. (2010). Oblicza psychopatii. Obraz kliniczny i kryteria
diagnostyczne. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe Scholar.
Groth, J., Andrałojć, M. (2014). Wczesne predyktory psychopatii –
analiza stanu i kierunków badań psychopatii dzieci
i młodzieży. Psychologia Rozwojowa, 19(3), 23–36.
Groth-Marnat, G. (2003a). Handbook of Psychological Assessment.
Hoboken, New Jersey: John Wiley & Sons.
Groth-Marnat, G. (2003b). Report (General). W: R. Fernandez-
Grotstein, J.S. (1982). Newer perspectives in object relations
theory. Contemporary Psychoanalysis, 18(1), 43–88.
Grove, W.M., Barden, R.C. (1999). Protecting the integrity of the
legal system: The admissibility of testimony from mental
health experts under Daubert/Kumho analyses. Psychology,
Public Policy, and Law, 5(1), 224–242.
Grucza, R., Przybeck, T., Cloninger, R. (2007). Prevalence and
correlates of binge eating disorder in a community sample.
Comprehensive Psychiatry, 48(2), 124–131.
Gruza, E. (2009). Psychologia sądowa dla prawników. Warszawa:
Oficyna Wolters Kluwer business.
Grzegorzewska, I. (2011). Dorastanie w rodzinie alkoholowej.
Grzegorzewska, I. (2013a). Aktualny stan badań nad zjawiskiem
odporności psychicznej w populacji dzieci alkoholików.
Polskie Forum Psychologiczne, 18(4), 385–399.
Grzegorzewska, I. (2013b). Odporność psychiczna dzieci
alkoholików. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe Scholar.
Grzegorzewska, I. (2015). Zachowania agresywne dzieci
i młodzieży. Ujęcie kliniczno-rozwojowe. Polskie Forum
Psychologiczne, 20(4), 484–498.
Grzegorzewska I. (2016). Parentyfikacja w rodzinach
z problemem alkoholowym. Alkoholizm i Narkomania, 29(1),
27–38.
Grzegorzewska, I., Cierpiałkowska, L. (2011). Developmental task
attainment in adolescents from families with a recovering
alcoholic or active alcoholic father. Polish Psychological
Bulletin, 42(3), 95–104.
Grzegorzewska, I., Cierpiałkowska, L. (2012). Realizacja zadań
rozwojowych przez młodzież z rodzin z leczącym się i pijącym
ojcem alkoholikiem. Polskie Forum Psychologiczne, 17(1), 5–26.
Grzelak, J., Grzelak-Wolniewicz, B. (1993). Ocena efektywności
programów profilaktycznych. Perspektywa metodologiczna.
Alkoholizm i Narkomania, 13, 70–112.
Grzesiuk, L. (red.) (2006). Psychoterapia (t. 1–2). Warszawa:
Eneteia, Wydawnictwo Psychologii i Kultury.
Grzesiuk, L., Jakubowska, U. (2005). Podejście eklektyczne. W: L.
Grzesiuk (red.), Psychoterapia. Teoria (s. 246–253). Warszawa:
Grzywak-Kaczyńska, M. (2006). Podręcznik do Metody Rorschacha
(oprac. M. Braun-Gałkowska). Lublin: Wydawnictwo KUL.
Guerreschi, C. (2006). Nowe uzależnienia, przeł. A. Wieczorek-
Niebielska. Kraków: Wydawnictwo Salwator.
Gudjonsson, G.H., Haward, L.R.C. (1998). Forensic Psychology.
A Guide to Practice. London: Routledge.
Gulla, B., Siwińska, J. (2004). Psychologiczne konsekwencje
inwazyjnych technik leczenia choroby niedokrwiennej serca.
W: K. Wrześniewski, D. Włodarczyk (red.), Choroba
niedokrwienna serca. Psychologiczne aspekty leczenia
i zapobiegania (s. 43–68). Gdańsk: GWP.
Gunderson, J.G., Kolb, J.E., Austin, V. (1981). The diagnostic
interview for borderline patients. American Journal of
Psychiatry, 138(7), 896–903.
Gundlach, R.H. (1977). Sexual molestation and rape reported by
heterosexual and homosexual women. Journal of
Homosexuality, 2(4), 367–384.
Gureje, O., Stein, D.J. (2014). Disorders, diagnosis, and
classification. W: V. Patel, H. Minas, M. Prince, A. Cohen (red.),
Global Mental Health: Principles and Practice (s. 27–40).
GUS (2009). Prognoza wydłużania się średniej długości życia dla
kobiet i mężczyzn w Polsce. Warszawa: Główny Urząd
Statystyczny.
Gwartney-Gibbs, E.A., Stockard, J., Brohmer, S. (1987). Learning
courtship aggression: The influence of parents, peers, and
personal experiences. Family Relations, 36(3), 276–282.
Haaga, D.A., Davison, G.C. (1991). Cognitive change methods. W:
A. Kanfer, A. Goldstein (red.), Helping People Change.
A Textbook of Methods (wyd. 4; s. 248–304). Elmsford, NY:
Pergamon.
Habrat, B. (2003). Zaburzenia psychiczne spowodowane
przyjmowaniem substancji psychoaktywnych. W: A.
Bilikiewicz (red.), Psychiatria (s. 238–269). Warszawa:
Habrat, B., Steinbarth-Chmielewska, K., Baran-Furga, H. (2002).
Zaburzenia spowodowane substancjami psychoaktywnymi.
W: A. Bilikiewicz, S. Pużyński, J. Rybakowski, J. Wciórka (red.),
Psychiatria (t. 2, s. 169–212). Wrocław: Wydawnictwo
Habzda-Siwek, E., Kabzińska, J. (red.) (2014). Psychologia i prawo.
Między teorią a praktyką. Gdańsk: GWP.
Häckhausen, J., Schulz, R. (1995). A life-span theory of control.
Psychological Bulletin, 102(2), 284–304.
Hades, S., Stroshal, K., Wilson, K. (2011). Acceptance
and Commitment Therapy: The Process and Practice of Mindful
Change (wyd. 2). New York: Guilford Press.
Haebig, E., McDuffie, A., Weismer, S.E., (2013). Brief report:
Parent verbal responsiveness and language development in
toddlers on the autism spectrum. Journal of Autism and
Developmental Disorders, 43(9), 2218–2227.
Hagenaars, M., van Minnen, A. (2010). Traumatic growth in
exposure therapy for PTSD. Journal of Traumatic Stress, 23(4),
504–508.
Haley, J. (1971). Family therapy. International Journal of
Psychiatry, 9, 233–243.
Haley, J. (1976). Problem-solving Therapy. San Francisco: Jossey-
Bass.
Hall, B.J., Hobfoll, S.E., Palmieri, P., Canetti-Nisim, D., hapira, O.,
Johnson, R., Galea, S. (2008). The psychological impact of
impending forced settler disengagement in Gaza: Trauma and
posttraumatic growth. Journal of Traumatic Stress, 21(1), 22–
29.
Hall, C.S., Lindzey, G. (1994). Teorie osobowości, przeł.
J. Kowalczewska, J. Radzicki. Warszawa: Wydawnictwo
Naukowe PWN.
Hall, H. (2012). The forerunners of EBM. Science-Based Medicine,
https://www.sciencebasedmedicine.org/the-forerunners-of-
ebm/ (dostęp: 02.11.2015).
Hamer, D., Copeland, P. (1994). The Science of Desire: The Search
for The Gay Gene and the Biology of Behavior. New York: Simon
& Schuster.
Hamera, E.K., Shontz, F.C. (1978). Perceived positive and negative
effects of life-threatening illness. Journal of Psychosomatic
Research, 22(5), 419–424.
Hammen, C. (2004). Depresja, przeł. M. Trzebiatowska. Gdańsk:
GWP.
Hancock, T., Perkins, F. (1986). The mandala of health:
A conceptual model and teaching tool. Health Promotion,
24(1), 8–10.
Hańbowski, W. (2013). Tożsamość psychoanalityka i inne studia
przypadków. Sopot: GWP.
Harciarek, M., Kertesz, A. (2011). Primary progressive aphasias
and their contribution to the contemporary knowledge about
the brain-language relationship. Neuropsychology Review,
21(3), 271–287.
Harding, C.M., Brooks, G.W., Ashikaga, T. (1987). The Vermont
longitudinal study of persons with severe mental illness. II
long-term outcomes of subjects who respectively met DSM III
criteria for schizophrenia, American Journal of Psychiatry,
144(6), 727–735.
Hare, R.D. (1996). Psychopathy: A clinical construct whose time
has come. Criminal Justice and Behavior, 23(1), 25–54.
Hare, R.D. (2001). Psychopaths and their nature. Some
implications for understanding human predatory violence. W:
A. Raine, J. Sanmartin (red.), Violence and Psychopathy (s. 5–
34). New York: Kluver Academic, Plenum Publishers.
Hare, R.D. (2003). Hare PCL-R: (wyd. 2). Toronto: Multi-Health
Systems.
Harris, G. (2009). Promoting physical health. W: A. Kydd, T. Duffy,
F.R. Duffy (red.), The Care and Wellbeing of Older People:
A Textbook for Health Care Students (s. 265–286). London:
Reflect Press.
Harrower, M. (1989). Projekcyjne aspekty rysunku. W: M.
Stasiakiewicz (red.), Wybrane zagadnienia testów
projekcyjnych. Warszawa: Laboratorium Technik
Diagnostycznych PTP.
Hart, S.D., Kropp, P.R., Hare, R.D. (1988). Performance of male
psychopaths following conditional release from prison.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56(2), 227–232.
Hart, T., Ehde, D.M. (2015). Defining the treatment targets and
active ingredients of rehabilitation. Implication for
rehabilitation psychology. Rehabilitation Psychology, 60(2),
126–135.
Hartlage, L.C., Long, Ch.J. (2009). Development of
neuropsychology as a professional psychological specialty:
History, training, and credentialing. W: C.R. Reynolds, E.
Fletcher-Janzen (red.), Handbook of Clinical Child
Neuropsychology (wyd. 3; s. 3–18). New York: Springer.
Hartley, P. (2002). Komunikacja w grupie, przeł. I. Chlewińska.
Poznań: Zysk i S-ka Wydawnictwo.
Hatfield, A.B. (1989). Patient’s accounts of stress and coping in
schizophrenia. Hospital and Community Psychiatry, 40(11),
1141–1145.
Hauser, J., Czarny-Ratajczak, M. (2002). Badania genetyczne
w psychiatrii. W: A. Bilikiewicz, S. Pużyński, J. Robakowski, J.
Wiórka (red.), Psychiatria (s. 96–115). Wrocław: Wydawnictwo
Haut, K.M., Lim, K., MacDonald III, A. (2010). Prefrontal cortical
changes following cognitive training in patients with chronic
schizophrenia: Effects of practice, generalization, and
specificity, Neuropsychopharmacology, 35, 1850–1859.
Hay, F., Mond, J., Buttner, P., Darby, A. (2008). Eating disorder
behaviors are increasing: Findings from two sequential
community surveys in South Australia,
http://journals.plos.org/plosone/article?
id=10.1371/journal.pone.0001541 (dostęp: 12.12.2015).
Hayes, B.K., Chen, T.H. (2008). Clinical expertise and reasoning
with uncertain categories. Psychonomic Bulletin Review, 15(5),
1002–1007.
Hayes, S.A., Watson, S.L. (2013). The impact of parenting stress:
A meta-analysis of studies comparing the experience of
parenting stress in parents of children with and without
autism spectrum disorder. Journal of Autism and
Hayes, S.C. (2004). Acceptance and commitment therapy
relational frame theory, and the third wave of behavioral and
cognitive therapies. Behavior Therapy, 35, 639–665.
Hayes, S.C., Luoma, J.B., Bond, F.W., Masuda, Akihiko, Lillis, J.
(2006). Acceptance and commitment therapy: Model,
processes and outcomes. Psychology Faculty Publications,
Paper 101, http://scholarworks.gsu.edu/psych_facpub/101
(dostęp: 13.12.2015).
Hayes, S.C., Smith, S. (2014). W pułapce myśli. Jak skutecznie
poradzić sobie z depresją stresem i lękiem, przeł. A.
Wojciechowski. Sopot: GWP.
Hayes, S.C., Strosahl, K.D., Wilson, K.G. (2013). Terapia akceptacji
i zaangażowania: Proces i praktyka uważnej zmiany, przeł. M.
Kapera. Kraków: WUJ.
Hays, D.G. (2013). Assessment in Counseling: A Guide to the Use of
Psychological Assessment Procedures. Alexandria: Wiley.
Hazelwood, R. (2001). Analyzing the rape and profiling the
offender. W: R. Hazelwood, A.W. Burgess (red.), Practical
Aspects of Rape Investigations (s. 115–131). New York: CRC
Press LLC.
Heal, K., Cawson, P. (1975). Organisation and change in children’s
institutions. W: J. Tizard, I. Sinclair. R.W.G. Clark (red.),
Varieties of Residential Experiences. London: Routledge.
Heath, A.C., Bucholz, K.K., Madden, P.A.P., Dinwiddie, S.H.,
Slutske, W.S., Bierut, L.J., Statham, D.J., Dunne, M.P., Whitfield,
J.B., Martin, N.G. (1997). Genetic and environmental
contributions to alcohol dependence risk in a national twin
sample: Consistency of findings in women and men.
Psychological Medicine, 27(6), 1381–1391.
Heath, A.C., Martin, N.G. (1994). Genetic influences on alcohol
consumption patterns and problem drinking: Results from the
Australian NH&MRC twin panel follow-up survey. Annals of
New York Academy of Science, 708, 72–85.
Heath, A.C., Whitfield, J.B., Madden, P.A., Bucholz, K.K.,
Dinwiddie, S.H., Slutske, W.S. i in. (2001). Towards a molecular
epidemiology of alcohol dependence: Analysing the interplay
of genetic and environmental risk factors. British Journal of
Psychiatry (supl.), 178(40), 33–40.
Heeringen, K. van (2001). The suicidal process and related
concepts. W: K. Van Heeringen (red.), Understanding Suicidal
Behavior. The Suicidal Process Approach to
Research, Treatment and Prevention (s. 68–76). New York: John
Wiley & Sons.
Heitzman, J. (2011). Reakcja na ciężki stres i zaburzenia
adaptacyjne. W: S. Pużyński, J. Rybakowski, J. Wciórka (red.),
Psychiatria (t. 2, s. 428–452). Wrocław: Wydawnictwo Elsevier
Urban & Partner.
Heitzman, J., Łoza, B., Kosmowski, W. (2015). Klasyfikacja
zaburzeń psychicznych – koncepcyjne założenia ICD-11.
Helgeson, V., Reynolds, K., Tomich, P. (2006). A meta-analytic
review of benefit finding and growth. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 74(5), 797–816.
Helms, J.E., Cook, D.A. (1999). Using Race and Culture in
Counseling and Psychotherapy: Theory and Process. Needham
Heights: Allyn & Bacon.
Hepworth, J. (1999). The Social Construction of Anorexia Nervosa.
London: Sage Publications.
Herman, J. (1998). Przemoc. Uraz psychiczny i powrót do
równowagi. Różne oblicza przemocy i sposoby przezwyciężenia
skutków, przeł. A. i M. Kacmajor. Gdańsk: GWP.
Hershenson, D.B. (1992). Conception of disability: Implications for
rehabilitation. Rehabilitation Counseling Bulletin, 35(3), 120–
131.
Hersoug, A., Høglend, P., Havik, O., Lippe, A., Monsen, J. (2009).
Therapist characteristics influencing the quality of alliance in
long-term psychotherapy. Clinical Psychology and
Herzlich, C. (1973). Health and Illness. A Social Psychological
Analysis. London: Academic Press.
Herzyk, A. (2000). Diagnoza neuropsychologiczna – dokąd
zmierza? Pytania, polemiki, propozycje rozwiązań. W: A.
Borkowska, E. Szepietowska (red.), Diagnoza
neuropsychologiczna. Metodologia i metodyka (s. 23–50).
Lublin: Wydawnictwo UMCS.
Herzyk, A. (2003). Mózg, emocje, uczucia – analiza
neuropsychologiczna. Lublin: Wydawnictwo UMCS.
Herzyk, A. (2006). Samonaprawa uszkodzonego mózgu a proces
zdrowienia psychiki. Kolokwia Psychologiczne: Neuronauka,
14, 84–96.
Herzyk, A. (2010). O istocie przedmiotu neuropsychologii – jak się
wyłaniał, kształtował, ewoluował. Spojrzenie na przeszłość,
teraźniejszość i przyszłość. W: M. Pąchalska, G. Kwiatkowska
(red.), Neuropsychologia a humanistyka (s. 17–23). Lublin:
Wydawnictwo UMCS.
Herzyk, A. (2011). Neuropsychologia kliniczna wobec zjawisk
świadomości i nieświadomości. Warszawa: Wydawnictwo
Naukowe PWN.
Herzyk, A. (2012a). Diagnoza neuropsychologiczna –
zastosowanie w praktyce klinicznej. W: A. Kwolek (red.),
Rehabilitacja medyczna (wyd. 2; s. 275–297). Wrocław:
Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner.
Herzyk, A. (2012b). Neuropsychologiczna terapia zaburzeń
językowych o etiologii organicznej. W: A. Kwolek (red.),
Rehabilitacja medyczna (wyd. 2; s. 531–554). Wrocław:
Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner.
Herzyk, A. (2012c). Wprowadzenie do neuropsychologii klinicznej.
Herzyk, A. (2014). Udział i osiągnięcia profesor Danuty
Kądzielawy w tworzeniu polskiej szkoły neuropsychologii
klinicznej. W: E. Łojek, A. Bolewska, H. Okuniewska (red.),
Studia z neuropsychologii klinicznej na 45-lecie pracy
zawodowej Profesor Danuty Kądzielawy (s. 51–67). Warszawa:
WUW.
Herzyk, A., Daniluk, B. (2010). „Jestem świadomy ale
nieprzytomny”: paradoksalność przejawów w zespole
zamknięcia/śpiączce rzekomej. W: K. Jodzio, E.M.
Szepietowska (red.), Neuronalne ścieżki poznania i zachowania
(s. 179–200). Lublin: Wydawnictwo UMCS.
Herzyk, A., Jodzio, K. (2008). Charakterystyka i perspektywy
rozwoju neuropsychologii. W: K. Jodzio, W.M. Nyka (red.),
Neuropsychologia medyczna. Wybrane zagadnienia (s. 13–66).
Sopot: Wydawnictwo Arche.
Herzyk, A., Szepietowska, M.E., Daniluk, B., Zawadzka, E. (2004).
Pamięć jawna i ukryta a dysfunkcje mózgu. Między świadomym
a nieświadomym. Lublin: Wydawnictwo UMCS.
Hess, U., Bourgeois, P. (2010). You smile – I smile: Emotion
expression in social interaction. Biological Psychology, 84(3),
514–520.
Hesse, E. (1999). The adult attachment interview: Historical and
current perspectives. W: J. Cassidy, P.R. Shaver (red.),
Handbook of Attachment: Theory, Research, and Clinical
Applications (s. 395–433). New York: Guilford Press.
Heszen, I. (red.) (1990). Rola psychologa w diagnostyce i leczeniu
chorób somatycznych. Warszawa: PZWL.
Heszen, I. (2007). Kliniczna psychologia zdrowia. W: H. Sęk (red.),
Psychologia kliniczna (s. 222–243). Warszawa: Wydawnictwo
Naukowe PWN.
Heszen, I. (2012). Temperament and coping under stress of
changing intensity over time. European Psychologist,
17(4),326–336.
Heszen, I. (2013). Psychologia stresu. Korzystne i niekorzystne
skutki stresu życiowego. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe
PWN.
Heszen, I., Almirón, L., Kwissa-Gajewska, Z. (2015). Radzenie sobie
w diadzie na przykładzie treningu umiejętności tanecznych.
Referat wygłoszony na XX Ogólnopolskiej Konferencji
Psychologii Zdrowia, Gdańsk.
Heszen, I., Sęk, H. (2007). Psychologia zdrowia. Warszawa:
Heszen, I., Sęk, H. (2008). Zdrowie i stres. W: J. Strelau, D. Doliński
(red.), Psychologia. Podręcznik akademicki (t. 2, s. 681–734).
Gdańsk: GWP.
Heszen-Klemens, I. (1979). Poznawcze uwarunkowania
zachowania się wobec własnej choroby. Wrocław: Ossolineum.
Heszen-Klemens, I. (1983). Psychologia medyczna. Główne
kierunki badań. Katowice: Wydawnictwo Uniwersytetu
Śląskiego.
Heszen-Niejodek, I. (1992). Lekarz i pacjent. Badania
psychologiczne. Kraków: Universitas.
Heszen-Niejodek, I. (red.) (1995a). Doświadczenie kryzysu –
szansa rozwoju, czy ryzyko zaburzeń. Katowice: Wydawnictwo
Uniwersytetu Śląskiego.
Heszen-Niejodek, I. (1995b). Promocja zdrowia – próba
systematyzacji z perspektywy psychologa. Promocja Zdrowia.
Nauki Społeczne i Medycyna, 5–6, 7–21.
Heszen-Niejodek, I. (2000). Psychologia zdrowia. W: J. Strelau
Gdańsk: GWP.
Heszen-Niejodek, I., Gottschalk, L.A., Januszek, M. (1999). Anxiety
and hope during the course of three different somatic
illnesses: A longitudinal study. Psychotherapy and
Psychosomatics, 68(6), 304–312.
Heszen-Niejodek, I., Ratajczak, Z. (red.) (2000). Człowiek
w sytuacji stresu. Katowice: Wydawnictwo Uniwersytetu
Śląskiego.
Hill, E. (2004). Executive dysfunction in autism. TRENDS in
Cognitive Sciences, 8(1), 26–32.
Hill, S.Y., Shen, S., Lowers, L., Locke, J. (2000). Factors predicting
of adolescent drinking in families at high risk for developing
alcoholism. Biological Psychiatry, 48(4), 265–275.
Hilsenroth, M.J. (2004). Projective assessment of personality and
psychopathology: An overview. W: M.J. Hilsenroth, D.L. Segal,
M. Hersen (red.), Comprehensive Handbook of Psychological
Assessment (s. 283–296). New Jersey: Wiley & Sons.
Hobfoll, S.E. (1989). Conservation of resources. A new attempt at
conceptualizing stress. American Psychologist, 44(3), 513–524.
Hobfoll, S.E. (2006). Stres, kultura i społeczność: psychologia
i filozofia stresu, przeł. M. Kacmajor. Gdańsk: GWP.
Hock, R.R. (2003). 40 prac badawczych, które zmieniły oblicze
psychologii, przeł. E. Wojtych. Gdańsk: GWP.
Hoening, J., Hamilton, M.W. (1966). The schizophrenic patient in
the community and his effect on the household. International
Journal of Social Psychiatry, 12(3), 165–176.
Hoff, L.A. (1995). People in Crisis. Understanding and Helping. San
Francsico: Jossey-Bass.
Hoke, B. (1968). Promotive medicine and the phenomenon of
health. Archives of Environmental Health, 16, 269–278.
Holiczer, A., Gałuszko, M., Cubała, W.J. (2007). Zaburzenie
stresowe pourazowe – opis ewolucji koncepcji zaburzenia
i podejść terapeutycznych. Psychiatria, 4(1), 25–32.
Hollender, M.H. (1975). Psychologia w praktyce lekarskiej, przeł.
W. Szelenberger. Warszawa: PZWL.
Hollin, C.R. (2004). Psychology and Crime. London: Routledge.
Holmes, R.M., DeBurger, J. (1988). Serial Murder. Newbury Park:
Sage.
Holmes, T.H., Rahe, R.H. (1967). The Social Readjustment Rating
Scale. Journal of Psychosomatic Research, 11(2), 213–218.
Hołyst, B. (2004). Psychologia kryminalistyczna. Warszawa:
Wydawnictwo Prawnicze LexisNexis.
Homant, R.J., Kennedy, D.B. (1998). Psychological aspects of crime
scene profiling: Validity research. Criminal Justice and
Behavior, 25(3), 319–343.
Hone, L.C., Jarden, A., Schofield, G.M. (2015). An evaluation of
positive psychology intervention effectiveness trials using the
re-aim framework: A practice-friendly review. The Journal of
Positive Psychology, 10(4), 303–322.
Hook, J.N., Hodges, E.K., Segal, D.L., Coolidge, F.L. (2010). Clinical
interviewing with adults. W: J.C. Thomas, M. Hersen (red.),
Handbook of Clinical Psychology Competencies (s. 183–208).
New York: Springer.
Horan, W.P., Kern, R.S., Shokat-Fadai, K., Green, M.F. (2009).
Social cognitive skills training in schizophrenia: An initial
efficacy study of stabilized outpatients. Schizophrenia
Research, 107(1), 47–54.
Horgan, O., MacLachlan, M. (2004). Psychosocial adjustment to
lower-limb amputation. A review. Disability and
Rehabilitation, 26(14–15), 837–850.
Horney, K. (2016). Neurotyczna osobowość naszych czasów, przeł.
H. Grzegołowska (wyd. 6 popr.). Poznań: Dom Wydawniczy
Rebis.
Hornowska, E. (2001). Testy psychologiczne. Teoria i praktyka.
Hornowska, E., Brzezińska, A.I., Kaliszewska-Czeremska, K.,
Appelt, K., Rawecka, J., Bujacz, A. (2012). Paradoksalny efekt
triangulacji? Edukacja, 4(120), 72–83.
Hornowska, E., Paluchowski, W.J. (2007). Praca – skrywana
obsesja. Poznań: Bogucki Wydawnictwo Naukowe.
Horowitz, M.J. (1986). Stres Response Syndromes. New York: Jason
Aronson.
Horowitz, M.J., Wilner, M., Kaltreider, N., Alwarez, W. (1980).
Signs and symptoms of posttraumatic disorders. Archives of
General Psychiatry, 37(1), 85–92.
Horvath, A.O., Greenberg, L.S. (1994). Introduction. W: A.O.
Horvath, L.S. Greenberg (red.), The Working Alliance. Theory,
Research, and Practice (s. 1–9). New York: John Wiley & Sons.
Horvath, A.O. (1994). Empirical validation of bordin’s
pantheoretical model of the alliance: The working alliance
inventory perspective. W: A.O. Horvath, L.S. Greenberg (red.),
The Working Alliance. Theory, Research, and Practice (s. 109–
130). New York: John Wiley & Sons.
Houston, G. (2004). Gestalt. Terapia krótkoterminowa, przeł. O.
Waśkiewicz. Gdańsk: GWP.
Howard, K.I., Moras, K., Brill, P.L., Martinovich, Z., Lutz, W.
(1996). Evaluation of psychotherapy: Efficacy, effectiveness,
and patient progress. American Psychologist, 51, 1059–1064,
http://dx.doi.org/10.1037/0003-066X.51.10.1059 (dostęp:
15.12.2015).
Howard, S. (2010). Skills in Psychodynamic Counseling and
Psychotherapy. London: Sage Publications.
Howell, E.F. (2005). The Dissociative Mind. Hillsdale, NJ: The
Analytic Press.
Howitt, D. (2010). Introduction to Qualitative Methods in
Psychology. London: Pearson.
Huesman, L.R. (1998). The role of social information processing
and cognitive schema in the acquisition and maintenance of
habitual aggressive behavior. W: R.G. Geen, E.D. Donnerstein
(red.), Human Aggression. Theories, Research, and Implications
for Social Policy (s. 73–109). San Diego i in.: Academic Press.
Huffman, J.C., DuBois, C.M., Healy, B.C., Boehm, J.K., Kashdan,
T.B., Celano, C.M., Lyubomirsky, S. (2014). Feasibility and
utility of positive psychology exercises for suicidal inpatients.
General Hospital Psychiatry, 36(1), 88–94.
Huflejt-Łukasik, M. (1994). Psychoterapia depresji. W: L. Grzesiuk
(red.), Psychoterapia – szkoły, zjawiska, techniki i specyficzne
problemy (s. 339–434). Warszawa: Wydawnictwo Naukowe
PWN.
Huflejt-Łukasik, M. (1997). Charakterystyka struktury standardów
„Ja” i autokoncentracja a depresja. Maszynopis
niepublikowany pracy doktorskiej, Wydział Psychologii UW,
Warszawa.
Hughes, R.B., Robinson-Whelen, S., Taylor, H.B., Swedlung, N.,
Nosek, M.A. (2004). Enhancing self-esteem in women with
physical disabilities. Rehabilitation Psychology, 49(4), 295–302.
Hulek, A. (1969). Teoria i praktyka rehabilitacji inwalidów.
Warszawa: PZWL.
Hume, F. (2015). Bion i psychoterapia grupowa: Bion i Foulkes
w Tavistock. W: C. Garland (red.), Psychoanalityczna terapia
grupowa – teoria i praktyka, przeł. Ł. Dobromirski i in.
Warszawa: Oficyna Ingenium, Instytut Analizy Grupowej
„Rasztów”.
Hummel, R.M., Gross, A.M. (2001). Socially anxious children: An
observational study of parent-child interaction. Child and
Family Behavior Therapy, 23(3),19–40.
Hunca-Bednarska, A., Kucharska-Pietura, K. (2002). Zachowania
emocjonalne w schizofrenii i w jednostronnych
uszkodzeniach mózgu – ekspresja i werbalizacja emocji.
Asymetria półkul mózgowych. Cz. II. Psychiatria Polska, 36,
435–448.
Hunsley, J., Lee, C.M. (2010). Introduction to Clinical Psychology.
An Evidence-Based Approach. London: John Wiley & Sons.
Hunsley, J., Mash, E.J. (2005). Introduction to the special section
on developing guidelines for the evidence-based assessment
(EBA) of adult disorders. Psychological Assessment, 17(3), 251–
255, iCAT: http://sites.google.com/site/icd11revision/home/icat
(dostęp: 23.06.2016).
Hunsley, J., Mash, E.J. (2008). Developing criteria for evidence-
based assessment: An introduction to assessments that work.
W: J. Hunsley, E.J. Mash (red.), A Guide To Assessments That
Work (s. 3–16). New York: Oxford University Press.
Huyser, B.A., Parker, J.C. (2004). Reumatic diseases. W: T.J. Boll
(red.), Handbook of Clinical and Health Psychology (t. 1. s. 399–
ICD-10 (1997). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń
zachowania w ICD-10. Kraków, Warszawa: Uniwersyteckie
Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Instytut Psychiatrii
i Neurologii.
ICD-10 (1998).Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń
zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne.
Kraków, Warszawa: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne
„Vesalius”, Instytut Psychiatrii i Neurologii.
ICD-10 (2000).Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń
zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki
diagnostyczne (wyd. 2). Kraków, Warszawa: Uniwersyteckie
i Neurologii.
IHRA (2010). International Harm Reduction Association,
https://www.ihra.net (dostęp: 31.05.2010).
Imieliński, K. (1990). Seksiatria (t. 1 i 2). Warszawa: PWN.
Imieliński, K., Dulko, S., Filar, M. (2001). Transpozycje płci:
transseksualizm i inne zaburzenia identyfikacji płciowej.
Kraków: Arc-en-Ciel.
Ingram R. (1990). Self-focused attention in clinical disorders:
Review and a conceptual model. Psychological Bulletin, 107(2),
156–176.
Iniewicz, G. (2015). Stres mniejszościowy u osób biseksualnych
i homoseksualnych. Kraków: WUJ.
Iniewicz, G., Bąk, D. (2012). Psychoterapia osób LGBT – od terapii
konwersyjnych do terapii wykorzystujących teorię queer. W:
G. Iniewicz, M. Mijas, B. Grabski (red.), Wprowadzenie do
psychologii LGBT (s. 309–336). Wrocław: Continuo.
International Classification of Diseases, 10th Revision, Clinical
Modification (ICD-10-CM), https://www.aan.com/code icd10cm-
guidelines-2015 (dostęp: 12.12.2015).
Irons, D.E., Iacono, W.G., Oetting, W.S., McGue, M. (2012).
Developmental trajectory and environmental moderation of
the effect of ALDH2 polymorphism on alcohol use. Alcoholism-
Clinical and Experimental Research, 36(11), 1882–1891.
IUPS (2008). International Union of Psychological Science:
Universal Declaration of Ethical Principles for Psychologists,
www.iupsys.net/about/governance/universal-declaration-of-
ethical-principles-for-psychologists.html (dostęp: 08.11.2015).
Izdebski, P. (2007). Psychologiczne aspekty przebiegu choroby
nowotworowej piersi. Bydgoszcz: Wydawnictwo Uniwersytetu
Kazimierza Wielkiego.
Jacobs, M. (1988). Psychodynamic Counselling in Action (wyd. 3).
London: Sage Publications.
Jacobs, M. (2006). Zygmunt Freud, przeł. M. Lipińska. Gdańsk:
GWP.
Jacobson, E. (1964). The Self and the Object World. New York:
International Universities Press.
Jacobson, G.F., Strickler, M., Morley, W. (1968). Generic and
individual approaches to crisis intervention. American Journal
of Public the Alth, 58(2), 338–343.
Jacobson, J.W. (2005). Applied behavior analysis. W: A. Freeman,
S.H. Felgoise, Ch.M. Nezu, A.M. Nezu, M.A. Reinecke (red.),
York: Springer.
Jacobson, N., Greenley, D. (2001). What is recovery? A conceptual
model and explication, Psychiatric Services, 52(4), 482–485.
Jahoda, M. (1958). Current Concepts of Positive Mental Health.
New York: Basic Books.
Jakubik, A. (1999). Zaburzenia osobowości (wyd. 2). Warszawa:
James, R.K., Gilliland, B.E. (2004). Theories and Strategies in
Counseling and Psychotherapy. Boston: Pearson Education.
James, R.K., Gilliland, B.E., (2008). Strategie interwencji
kryzysowej, przeł. A. Bidziński. Warszawa: PARPA.
Jamison, R.K. (2000). Niespokojny umysł. Pamiętnik nastrojów
i szaleństwa, przeł. F. Rybakowski. Poznań: Zysk i Ska
Wydawnictwo.
Jampolsky, L. (2014). Leczenie uzależnionej osobowości, przeł. A.
Wolnicka. Warszawa: Czarna Owca.
Janas-Kozik, M., Zejda, J., Stochel, M., Brozek, G., Janas, A.,
Jelonek, I. (2012). Ortoreksja – nowe rozpoznanie? Psychiatria
Polska, 46(3), 441–450.
Jang, K.L., Dick, D.M., Wolf, H., Livesley, W.J., Paris, J. (2005).
Psychosocial adversity and emotional instability: An
application of gene–environment interaction models.
European Journal of Personality, 19, 359–372.
Jankowski, K. (1975). Od psychiatrii biologicznej do
humanistycznej. Warszawa: PIW.
Janowski, K. (2011). Skłonność do martwienia się u osób
w podeszłym wieku. W: S. Steuden, M. Stanowska, K. Janowski
(red.), Starzenie się z godnością (s. 231–240). Lublin:
Wydawnictwo KUL.
Januszewicz, A., Łuszczyńska, A. (2011). Czy teoria jest stosowana
w praktyce? Aplikacje modeli zachowań zdrowotnych
w programach prewencji otyłości wśród dzieci i młodzieży
realizowanych w Polsce w latach 2005–2009. Przegląd
Psychologiczny, 54(1), 15–28.
Jarema, M. (2007). Zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie
psychiatrii w sprawie struktury opinii sądowo-psychiatrycznej
w sprawach karnych i cywilnych. Warszawa: Klinika
Psychiatrii Sądowej Instytutu Psychiatrii i Neurologii.
Jasielska, A. (2013). Charakterystyka i konsekwencje potocznego
rozumienia emocji. Poznań: Wydawnictwo Naukowe UAM.
Jasielska, A. (2015). Prototypowy obraz pogardy w narracjach
potocznych. Socjolingwistyka, 29, 207–218.
Jaspers, K. (1968). The phenomenological approach in
psychopathology. British Journal of Psychiatry, 114(516), 1313–
1323.
Jaśkiewicz-Obydzińska, T. (2008). Związki psychologii z prawem.
W: J.K. Gierowski, T. Jaśkiewicz-Obydzińska, M. Najda (red.),
Psychologia w postępowaniu karnym (s. 151–201). Warszawa:
Wydawnictwo LexisNexis.
Javier, R.A. (2015). Assessment strategies. W: D.O. Morris, R.A.
Javier, W.G. Herron (red.), Specialty Competencies in
Psychoanalysis in Psychology. Oxford, New York: Oxford
University Press.
Jaworowska, A. (2002). Test Sortowania Kart z Wisconsin.
Podręcznik (polska adaptacja). Warszawa: Pracownia Testów
Jaworowska, A., Matczak, A. (2008). RISB – Test Zdań
Niedokończonych Rottera. Warszawa: Pracownia Testów
Jaworska, A. (2003). Problemy trafności w badaniach nad
skutecznością psychoterapii. W: M. Fajkowska-Stanik, K. Drat-
Ruszczak, M. Marszał-Wiśniewska (red.), Pułapki
metodologiczne w badaniach empirycznych z zakresu
psychologii klinicznej (s. 199–210). Warszawa: Wydawnictwo
SWPS „Academica”.
Jaworska, A. (2006). Główne nurty w metodologii badań nad
skutecznością psychoterapii – w poszukiwaniu „trzeciej drogi”.
W: J. Brzeziński (red.), Metodologia badań psychologicznych.
Wybór tekstów (s. 116–147). Warszawa: Wydawnictwo
Naukowe PWN.
Jay, M. (2008). Pieśni doświadczenia. Nowoczesne amerykańskie
i europejskie wariacje na uniwersalny temat, przeł. A. Rejniak-
Majewska. Kraków: Universitas.
Jedliński, K., Golińska, L., Karczewska, M., Łabędź, D., Ossowska,
T., Szczepańska, H. (1997). Trening interpersonalny. Warszawa:
Wydawnictwo W.A.B.
Jellinek, E.M. (1969). Phases of alcohol addiction. W: S. Denitz, R.
Dynes, A. Clarke (red.), Deviance. Studies in the Process of
Stigmatization and Social Reaction (s. 251–263). New York:
Jensen-Doss, A. (2011). Practice involves more than treatment:
How can evidence-based assessment catch up to evidence-
based treatment? Clinical Psychology Science and Practice,
18(2), 173–177.
Jensen-Doss, A., Feeny, N.C., Youngstrom, E.A., Youngstrom, J.K.
Johns, F. (2014). Predictors and moderators of agreement
between clinical and research diagnoses for children and
adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
82(4), 1151–1162.
Jensen-Doss, A., Hawley, K.M. (2010). Understanding barriers to
evidence-based assessment: Clinician attitudes toward
standardized assessment tools. Journal of Clinical Child and
Adolescent Psychology, 39(6), 885–896.
Jędrasik-Styła, M., Ciołkiewicz, A., Denisiuk, M., Linke, M.,
Parnowska, D., Gruszka, A., Jarema, M., Wichniak, A. (2013).
Bateria testów MATRICS – standard oceny funkcji
poznawczych w badaniach klinicznych w schizofrenii.
Jodzio, K. (2003). Pamięć, mowa a mózg. Podejście afazjologiczne.
Gdańsk: Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego.
Jodzio, K. (2011). Diagnostyka neuropsychologiczna w praktyce
klinicznej. Warszawa: Difin.
Jodzio, K., Nyka, W.M. (red.) (2008). Neuropsychologia medyczna.
Wybrane zagadnienia. Sopot: Wydawnictwo Arche.
Johnson, D.P., Penn, D.L., Bauer, D.J., Meyer, P., Evans, E. (2008).
Predictors of the therapeutic alliance in group therapy for
individuals with treatment-resistant auditory hallucinations.
British Journal of Clinical Psychology, 47(2), 171–184.
Johnson, J.E., Pulsipher, D., Ferrin, S.L., Burlingame, G.M., Davies,
D.R., Gleave, R. (2006). Measuring group processes:
A Comparison of the GCQ and CCI. Group Dynamics: Theory,
Research, and Practice, 10(2), 136–145.
Johnson, J.L., Sher, K.J. (1991). Models of vulnerability to
psychopathology in children of alcoholics. Alcohol Health &
Research World, 15(1), 32–43.
Johnstone, L. (2006). Controversies and debates about
formulation. W: L. Johnstone, R. Dallos (red.), Formulation in
Psychology and Psychotherapy: Making Sense of People’s
Problems (s. 208–235). London: Routledge.
Johnstone, L., Dallos, R. (2006). Formulation in Psychology and
Psychotherapy: Making Sense of People’s Problems. London:
Routledge.
Jones, C., Shillito-Clarke, C., Syme, G., Hill, D., Casemore, R.,
Murdin, L. (red.) (2005). Co wolno, a czego nie wolno
terapeucie. Zagadnienia etyczne w pytaniach i odpowiedziach,
przeł. E. Zaremba-Popławska. Gdańsk: GWP.
Jones, E. (1995). Construction of gender in family therapy. W: Ch.
Burck, B. Speed (red.),Gender, Power and Relations (s. 7–23).
London: Routledge.
Jones, M. (1952). Social Psychiatry. A Study of Therapeutic
Communities. London: Routledge & Kegan.
Jośko, J., Kamecka-Krupa, J. (2007). Czynniki kulturowe
i społeczne predysponujące do zaburzeń odżywiania
u młodzieży szkolnej w wybranych miastach województwa
śląskiego. Problemy Higieny i Epidemiologii, 88(3), 320–326.
Józefik, B. (1999). Anoreksja i bulimia psychiczna. Rozumienie
i leczenie zaburzeń odżywiania się. Kraków: WUJ.
Józefik, B. (2003a). Rozwój myślenia systemowego a terapia
rodzin. W: L. Górniak, B. Józefik (red.), Ewolucja myślenia
systemowego w terapii rodzin. Od metafory cybernetycznej do
dialogu i narracji (s. 19–31). Kraków: WUJ.
Józefik, B. (2003b). Terapia jako proces współtworzenia nowych
znaczeń i opowieści. Idee i praktyki narracyjne. W: L.
Górniak, B. Józefik (red.), Ewolucja myślenia systemowego
w terapii rodzin. Od metafory cybernetycznej do dialogu
i narracji (s. 119–134). Kraków: WUJ.
Józefik, B. (2003c). Założenia podejścia strategicznego a zmiana
paradygmatu w terapii rodzin. W: L. Górniak, B. Józefik (red.),
Ewolucja myślenia systemowego w terapii rodzin. Od metafory
cybernetycznej do dialogu i narracji (s. 99–118). Kraków: WUJ.
Józefik, B. (2014). Kultura, ciało, (nie)jedzenie. Perspektywa
narracyjno-konstrukcjonistyczna w zaburzeniach odżywiania.
Kraków: WUJ.
Józefik, B., Pilecki, M., Matusiak, F. (2014). Wzajemna ocena
relacji małżeńskiej rodziców pacjentek z zaburzeniami
odżywiania się. Psychiatria Polska, 48(4), 809–822.
Józefik, B., Ulasińska, R. (1999). Perspektywa
rodzinna a rozumienie zaburzeń odżywiania się. W: B. Józefik
(red.), Anoreksja i bulimia psychiczna. Rozumienie i leczenie
zaburzeń odżywiania się (s. 88–103). Kraków: WUJ.
Juczyński, Z. (1997). Ocena ryzyka zachowań autodestrukcyjnych
na podstawie cech zespołu presuicydalnego. W: P. Oleś (red.),
Wybrane zagadnienia z psychologii osobowości (s. 69–79).
Lublin: Wydawnictwo KUL.
Juczyński, Z. (2001). Narzędzia pomiaru w promocji zdrowia.
Juczyński, Z., Ogińska-Bulik, N. (2009). Pomiar zaburzeń po
stresie traumatycznym – polska wersja Zrewidowanej Skali
Wpływu Zdarzeń. Psychiatria, 6(1), 15–25.
Juros, A. (1999). Psychospołeczne uwarunkowania aktywności
samopomocowej: umacnianie osoby, grupy i wspólnoty.
Roczniki Psychologiczne, 2, 125–148.
Juruć, A., Wierusz-Wysocka, B., Bogdański, P. (2011).
Psychologiczne aspekty jedzenia i nadmiernej masy
ciała. Farmacja Współczesna, 4(3), 119–126.
Just, M.A., Cherkassky, V.L., Keller, T.A., Kana, R.K., Minshew, N.J.
(2007). Functional and anatomical cortical underconnectivity
in autism: Evidence from an fMRI study of an executive
function task and corpuscallosummorphometry. Cerebral
Cortex, 17(4), 951–961.
Juvva, S., Newhill, C. (2011). Rehabilitation contexts. A holistic
approach. Journal of Human Behavior in the Social
Environment, 21(2), 179–195.
Kabat-Zinn, J. (2013). Życie piękna katastrofa:mądrością ciała
i umysłu możesz pokonać stres, choroby i ból, przeł. D. Ćwiklak.
Warszawa: Wydawnictwo Czarna Owca.
Kaczmarczyk, I. (2008). Wspólnota Anonimowych Alkoholików
w Polsce. Alkoholowe dno i co to znaczy trzeźwieć. Warszawa:
Kaczmarczyk, M., Trafiałek, E. (2007). Aktywizacja osób
w starszym wieku jako szansa na pomyślne starzenie.
Gerontologia Polska, 15(4), 116–118.
Kaczmarek, Ł., Drążkowski, D. (2014). Pozytywne interwencje
a teoria zachowania planowanego – wyjaśnianie
i kształtowanie intencji związanych z poprawą własnego
dobrostanu. Przegląd Psychologiczny, 57(4), 465–479.
Kaczmarek, Ł.D., Kashdan, T., Drążkowski, D., Bujacz, A.,
Goodman, F. (2014). Why do greater curiosity and fewer
depressive symptoms predict gratitude intervention use?
Utility beliefs, social norm beliefs, and perceived self-control.
Personality and Individual Differences, 66, 165–170.
Kaczmarek, Ł. (2016). Pozytywne interwencje psychologiczne.
Zachowania intencjonalne a dobrostan. Poznań: Zysk i S-ka
Wydawnictwo.
Kalafat, J. (1983). Training of crisis intervention. W: L.H. Cohen,
W.J. Claiborn, G.A. Specter (red.), Crisis Intervention (s. 524–
538). New York: Human Sciences.
Kamp-Becker, I, Smidt, J., Ghahreman, M., Heinzel-Gutenbrunner,
M., Becker, K., Remschmidt, H. (2010). Categorical and
dimensional structure of autism spectrum disorders: The
nosologic validity of Asperger syndrome. Journal of Autism
and Developmental Disorders, 40(8), 921–929.
Kaniasty, K. (2003). Klęska żywiołowa czy katastrofa społeczna?
Psychospołeczne konsekwencje polskiej powodzi 1997 roku.
Gdańsk: GWP.
Kaniasty, K., Norris, F.H. (2004). Wzlot i upadek utopii:
mobilizacja i deterioracja wsparcia społecznego w sytuacjach
klęsk żywiołowych. W: H. Sęk, R. Cieślak (red.), Wsparcie
społeczne, stres i zdrowie (s. 123–137). Warszawa:
Kanner, L.(1943). Autistic disturbances of affective contact.
Nervous Child, 2, 217–250.
Kantorska-Janiec, M., Kiejna, A., Świątkiewicz, G., Zagdańska, M.
(2009). Epidemiologia zaburzeń psychicznych –
dotychczasowe doświadczenia. Psychiatria Polska, 43(4), 375–
385.
Kaplan, H.B. (1996). Psychosocial stress from perspective of self
theory. W: H.B. Kaplan (red.), Psychosocial Stress, Perspective
on Structure, Theory, Life-Course and Methods (s. 175–244). San
Diego, New York: Academic Press.
Kaplan, H.S. (1974). The New Sex Therapy. New York: Mazel.
Kaplan-Solms, K., Solms, M. (2002). Clinical Studies in Neuro-
psychoanalysis. Introduction to a Depth Neuropsychology. New
York: Karnac.
Karademas, E.C. (2009). Counselling psychology in medical
settings: The promising role of counselling health psychology.
European Journal of Counselling, 1(1), 18–37.
Karasu, T.B. (1994). A developmental metatheory of
psychopathology. American Journal of Psychotherapy, 48(4),
581–599.
Karolczak, A., Kulbat, J., Głębocka, A. (2002). Zadowolenie
z własnego ciała a treść przekonań o sobie. Psychologia Jakości
Życia, 1(2), 59–76.
Karta Ottawska (1994). Zdrowie i promocja zdrowia, W: J.B.
Karski, Z. Słońska, B.W. Wasilewski (red.), Promocja zdrowia
(s. 423–429). Warszawa: Sanmedia.
Kaschak, E. (1996). Nowa psychologia kobiety. Podejście
feministyczne, przeł. J. Węgrodzka. Gdańsk: GWP.
Kasprzak, M., Kiejna, A. (2010). Współchorobowość zaburzeń
psychicznych – dane epidemiologiczne. Psychiatria, 7(1), 1–10.
Kaufman, J., Zigler, E. (1987). Do abused children become abusive
parents? American Journal of Orthopsychiatry, 57(2), 186–192.
Kazdin, A.E., Weisz, J.R. (red.) (2006a). Psychoterapia dzieci
i młodzieży, przeł. R. Pawlik, M. Łuczak, M. Młynarz. Kraków:
WUJ.
Kazdin, A.E., Weisz, J.R. (2006b). Wprowadzenie. Kontekst i źródła
opartych na dowodach metod psychoterapii dzieci
i młodzieży. W: A.E. Kazdin, J.R. Weisz (red.), Psychoterapia
dzieci i młodzieży (s. 3–22). Kraków: WUJ.
Kądzielawa, D. (2000a). Neuropsychologia kliniczna:
charakterystyka dyscypliny. W: J. Strelau (red.), Psychologia.
Podręcznik akademicki (t. 3, s. 649–662). Gdańsk: GWP.
Kądzielawa, D. (2000b). Zastosowanie neuropsychologii
w praktyce społecznej. W: J. Strelau (red.), Psychologia.
Podręcznik akademicki (t. 3, s. 677–689). Gdańsk: GWP.
Kądzielawa, D. (2002). Zaburzenia językowe po uszkodzeniach
struktur podkorowych mózgu. W: A. Herzyk, D. Kądzielawa
(red.), Związek mózg–zachowanie w ujęciu neuropsychologii
klinicznej (wyd. 3; s. 111–155). Lublin: Wydawnictwo UMCS.
Kądzielawa, D. (2008). Skuteczność i efektywność
terapii/rehabilitacji neuropsychologicznej. W: Ł. Domańska,
A.R. Borkowska (red.), Podstawy neuropsychologii klinicznej
(s. 449–466). Lublin: Wydawnictwo UMCS.
Kądzielawa, D. (2011). Mowa i język na podstawie dysfunkcji
ośrodkowego układu nerwowego. W: I. Kurcz, A. Okuniewska
(red.), Język jako przedmiot badań psychologicznych.
Psycholingwistyka ogólna i neurolingwistyka (s. 295–207).
Warszawa: Wydawnictwo SWPS „Academica”.
Kearney-Cooke, A. (2002). Familial influences on body image
development. W: T.F. Cash, T. Pruzinsky (red.), Body Image:
A Handbook of Theory, and Clinical Practice (s. 99–107). New
Keefe, J.R., McCarthy, K.S., Dinger, U., Zilcha-Mano, S., Barber, J.P.
(2014). A meta-analytic review of psychodynamic therapies for
anxiety disorders. Clinical Psychology Review, 34(4), 309–323.
Keel, P., Brown, T., Holm-Denoma, J., Bodell, L. (2011).
Comparison of DSM-IV versus proposed DSM-5 diagnostic
criteria for eating disorders: Reduction of eating disorder not
otherwise specified and validity. International Journal of
Eating Disorders, 44(6), 553–560.
Kelly, G.A. (1955). The Psychology of Personal Constructs.
Cambridge, MA: Cambridge University Press.
Kelly, J.G., Snowden, L.R., Muñoz, R.F. (1977). Social and
community interventions. Annual Review of Psychology, 28,
323–361.
Kendall, P.C. (2004). Zaburzenia okresu dzieciństwa i adolescencji,
przeł. J. Kowalczewska. Gdańsk: GWP.
Kendler, K.S., Prescott, C.A., Myers, J., Neale, M.C. (2003). The
structure of genetic and environmental risk factors for
common psychiatric and substance use disorders in men and
women. Archives Of General Psychiatry, 60(9), 929–937.
Kendler, K.S., Prescott, C.A., Neale, M.C., Pedersen, N.L. (1997).
Temperance board registration for alcohol abuse in national
sample of Swedish male twins, born 1902 to 1949. Archives of
Kennard, D. (1998). An Introduction to Therapeutic Communities.
London: Kingsley Publishers.
Kenny, M.C., Alvarez, K., Donohue, B.C., Winick, C.B. (2008).
Overview of behavioral assessment with adults. W: M. Hersen,
J. Rosqvist (red.), Psychological Assessment, Case
Conceptualization, and Treatment (s. 3–25). New Jersey: John
Wiley & Sons.
Kernberg, O.F. (1976). Object – Relations Theory and Clinical
Psychoanalysis. New York: Jason Aronson.
Kernberg, O.F. (1980). Psychotherapy with borderline patients: An
overview. W: B. Karasu, L. Bellak (red.), Specialized Techniques
for Specific Clinical Problems in Psychotherapy (s. 85–117).
Northvale, New Jersey, London: Jason Aronson.
Kernberg, O.F. (1981). Structural interviewing. Psychiatric Clinics
of North America, 4(1), 169–195.
Kernberg, O.F. (1984). Severe Personality Disorders:
Psychotherapeutic Strategies. New Haven: Yale University
Press.
Kernberg, O.F. (1992). Aggression in Personality Disorders and
Perversions. New Haven: Yale University Press.
Kernberg, O.F. (1995/1998). Związki miłosne. Norma i patologia,
przeł. E. Lipska. Poznań: Zysk i S-ka Wydawnictwo.
Kernberg, O.F. (1996). A psychoanalytic theory of personality
disorders. W: J.F. Clarkin, M.F. Lenzenweger (red.), Major
Theories of Personality Disorders (s. 106–140). New York,
London: Guilford Press.
Kernberg, O.F. (2004). Borderline personality disorder and
borderline personality organization: Psychopathology and
psychotherapy. W: J.J. Magnavita (red.), Handbook of
Personality Disorders. Theory and Practice (s. 92–119). New
Kernberg, O.F. (2010). Some observations on the process of
mourning. The International Journal of Psychoanalysis, 91(3),
601–619.
Kernberg, O. (2012). Mentalization, mindfulness, insight,
empathy, and interpretation. W: O.F. Kernberg (red.), The
Inseparable Nature of Love and Aggression. Clinical and
Theoretical Perspectives (s. 57–79). Washington, DC, London:
American Psychiatric Publishing.
Kernberg, O.F., Caligor, E. (2005). A psychoanalytic theory of
personality disorders. W: M.F. Lenzenweger, J.F. Clarkin (red.),
Major Theories of Personality Disorder (s. 114–156). New York:
Guilford Press.
Kessler, R.C., Berglund, P., Chiu, W.T., Demler, O., Heeringa, S. (
2004). The US National comorbidity survey replication (NCS-
R): Design and field procedures. International Journal of
Methods of Psychiatry Research, 13(2), 69–92.
Kessler, R.C., Sonnega, A., Bromet, A., Hughes, M., Nelson, Ch.B.
(1995). Posttraumatic stress disorder in the National
Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52(10),
1048–1060.
Kępiński, A. (1972). Schizofrenia. Warszawa: PZWL.
Kępiński, A. (1989). Poznanie chorego. Warszawa: PZWL.
Kępiński, A. (1999). Psychopatologia nerwic. Warszawa: PZWL.
Kępiński, A. (2001). Melancholia. Kraków: Wydawnictwo
Literackie.
Kichler, J.C., Crowther, J.H. (2001). The effects of maternal
modelling and negative familial communication on women’s
eating attitudes and body image. Behavior Therapy, 32(3), 443–
457.
Kiejna, A., Małyszczak, K. (red.) (2009). Psychiatria – podręcznik
akademicki. Wrocław: Wydawnictwo Akademii Medycznej.
Kiejna, A., Rymaszewska, J., Grzesiak, M. (2003). Metody
i narzędzia stosowane w badaniach epidemiologicznych
w psychiatrii. W: A. Kiejna, J. Rymaszewska (red.),
Epidemiologia zaburzeń psychiatrycznych (s. 7–15). Kraków:
Komitet Redakcyjno-Wydawniczy Polskiego Wydawnictwa
Psychiatrycznego.
Killingmo, B. (1989). Conflict and deficit: Implications for
technique. International Journal of Psychoanalysis, 70, 65–79.
Killingmo, B. (1995). Psychoanalityczna metoda leczenia. Zasady
i pojęcia, przeł. J. Kubitsky. Gdańsk: GWP.
Kinney, J., Leaton, G. (1996). Zrozumieć alkohol, przeł. A. Basaj, A.
Bielasik. Warszawa: PARPA.
Kipman, A., Gorwood, P., Mouren-Simeoni, M.C., Ades, J. (1999).
Genetic factors in anorexia nervosa. European Psychiatry,
14(4), 189–198.
Kirchbach von, G. (2002). Ogólne wprowadzenie do logoterapii
i analizy egzystencjalnej, http://www.analiza-egzystencjalna.pl
(dostęp: 23.07.2015).
Kirenko, J. (2007). Oblicza niepełnosprawności. Lublin:
Wydawnictwo WA WSPP.
Kleiber, M (2008). MEMORIAŁ Komitetu Prognoz „Polska 2000
Plus” przy Prezydium PAN dla najwyższych władz
Rzeczypospolitej Polskiej w sprawie programu działań na rzecz
poprawy sytuacji ludzi w starszym wieku. Warszawa.
Kleim, B., Ehlers, A. (2009). Evidence for a curvilinear
relationship between posttraumatic growth and posttrauma
depression and PTSD in assault survivors. Journal of
Traumatic Stress, 22(1), 45–52.
Klein, C., Milrod, B.L., Busch, F.N., Levy, K.N., Shapiro, T. (2003).
A preliminary study of clinical process in relation to outcome
in psychodynamic psychotherapy for panic disorder.
Psychoanalytic Inquiry, 23(2), 308–331.
Klein, M. (1921/2007). Rozwój dziecka. W: M. Klein (red.), Miłość,
poczucie winy i reparacja oraz inne prace z lat 1921–1945 (t. 1,
s. 1–50), przeł. D. Golec, A. Czownicka. Gdańsk: GWP.
Klein, M. (1940/2007). Żałoba i jej związek ze stanami
maniakalno-depresyjnymi. W: M. Klein, Miłość, poczucie winy
i reparacja oraz inne prace z lat 1921–1945 (t. 1, s. 338–364).
Gdańsk: GWP.
Klein, M. (1946). Notes on some schizoid mechanisms.
International Journal of Psycho-Analysis, 27(3–4), 99–110.
Klein, M. (1946/2007). Uwagi na temat niektórych mechanizmów
schizoidalnych. W: M. Klein (red.), Zawiść i wdzięczność oraz
inne prace z lat 1946–1963 (t. 3, s. 1–23), przeł. A. Czownicka,
H. Grzegołowska—Klarkowska. Gdańsk: GWP.
Klein, M. (1948/2007). Teoria lęku i poczucia winy. W: M. Klein,
Zawiść i wdzięczność oraz inne prace z lat 1946–1963 (t. 3, s.
26–44). Gdańsk: GWP.
Klein, M. (1952/2007a). Kilka wniosków teoretycznych na temat
emocjonalnego życia niemowlęcia. W: M. Klein (red.), Zawiść
i wdzięczność oraz inne prace z lat 1946–1963 (t. 3, s. 65–98).
Gdańsk: GWP.
Klein, M. (1952/2007b). Wzajemne oddziaływania w rozwoju ego
i id. W: M. Klein (red.), Zawiść i wdzięczność oraz inne prace
z lat 1946–1963 (t. 3, s. 60–63). Gdańsk: GWP.
Klein, M. (1957/2007).Zawiść i wdzięczność. W: M. Klein (red.),
Zawiść i wdzięczność oraz inne prace z lat 1946–1963 (t. 3, s.
185–245). Gdańsk: GWP.
Klein, M. (1992). Żałoba i jej związek ze stanami maniakalno-
depresyjnymi. W: K. Walewska, J. Pawlik (red.), Depresja.
Ujęcie psychoanalityczne (s. 42–72). Warszawa: Wydawnictwo
Naukowe PWN.
Klein, M. (2007). Uwagi na temat niektórych mechanizmów
schizoidalnych. W: M. Klein (red.), Zawiść i wdzięczność oraz
inne prace z lat 1946–1963 (t. 3, s. 165–176). Gdańsk: GWP.
Knoll, N., Schwarzer, R. (2004). Prawdziwych przyjaciół…
wsparcie społeczne, stres, choroba i śmierć. W: H. Sęk, R.
Cieślak (red.), Wsparcie społeczne, stres i zdrowie (s. 29–48).
Koch, Ch. (2008). Neurobiologia na tropie świadomości.
Z przedmową Francisa Cricka, przeł. G. Hess. Warszawa:
WUW.
Koczurowska, J. (2012). Społeczność terapeutyczna w rehabilitacji
uzależnień. W: P. Jabłoński, B. Bukowska, C. Czabała (red.),
Uzależnienie od narkotyków (s. 183–199). Warszawa: Krajowe
Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii.
Kodeks etyki pracownika naukowego (2012).
http://www.instytucja.pan.pl/images/stories/pliki/Komisja_ds_Etyki_Nauce
Kodeks_etyki_pracownika_naukowego_31.12._2012.pdf.
http://info.ath.bielsko.pl/files/informator/Kodeks_etyki_pracownika_nauko
(dostęp: 07.11.2015).
Koelen, J.A., Houtveen, J.H., Abbass, A., Luyten, P., Eurelings-
Bontekoe, E.H.M., Van Broeckhuysen-Kloth, S.A.M., Buhring,
M.E.F., Geenen, R. (2014). Effectiveness of psychotherapy for
severe somatoform disorder: meta-analysis. The British
Journal of Psychiatry, 204(1), 12–19.
Koenig, H. (2000). Religion, well-being and health in the elderly:
The scientific evidence for an association. W: J. Thorsen (red.),
Perspectives in Spiritual Well-being and Aging(s. 84–97).
Springfield, II: C.T. Thomas.
Kohlberg, L. (1976). Moral stages and moralization: The cognitive-
developmental approach. W: T. Lickona (red.), Moral
Development and Behavior: Theory, Research, and Social Issues
(s. 31–53). New York: Holt, Rinehart, and Winston.
Kohler, C.G., Turnerg, A., Bilker, W.B. (2003). Facial emotion
recognition in schizophrenia: Intensity effects and error
pattern. American Journal of Psychiatry, 160(10), 1768–1774.
Kohut, H. (1977). The Restoration of the Self. New York:
International Universities Press.
Kohut, H., Wolf, E.S. (1978). The disorders of the self and their
treatment. International Journal of Psychoanalysis, 59, 413–
425.
Kojder, A. (1999). Norma społeczna. W: W. Kwaśniewicz i in.
(red.), Encyklopedia socjologii (s. 336–345). Warszawa: Oficyna
Naukowa.
Kolakowska, T., Williams, A.O., Jambor, K., Ardern, M. (1985).
Schizophrenia with good and poor outcome. III. Neurological
„soft” sings, cognitive impairments and their clinical
significance. British Journal of Psychiatry, 146(4), 348–357.
Kolańczyk, A. (1999). Czuję – myślę – jestem. Gdańsk: GWP.
Kołakowski, A., Wolańczyk, T., Pisula, A., Skotnicka, M., Bryńska,
A. (2006). ADHD – zespół nadpobudliwości psychoruchowej.
Przewodnik dla rodziców i wychowawców. Gdańsk: GWP.
Kondracka-Szala, M. (2013). Wsparcie społeczne otrzymywane
w wirtualnych grupach samopomocowych przez osoby
stygmatyzowane. Niepublikowana praca doktorska. Wrocław:
Uniwersytet Wrocławski, Wydział Nauk Historycznych
i Pedagogicznych.
Koniarek, J., Dudek, B. (2001). Zespół zaburzeń po stresie
urazowym a stosunek do pracy strażaków. Medycyna Pracy,
52(3), 177–183.
Koniarek, J., Dudek, B., Szymczak, M. (2000). Kwestionariusz do
pomiaru zespołu zaburzeń po stresie urazowym (K-PTSD) –
zastosowanie PTSD-Interview Ch. Watsona i jego
współpracowników w badaniach grupowych. Przegląd
Koob, G. (2003). Neuroadaptive mechanisms of addiction: Studies
on the extended amygdale. European
Neuropsychopharmacology, 13(6), 442–452.
Kooyman, M. (2002). Społeczność terapeutyczna dla
uzależnionych: bliskość, rola rodziców i skuteczność terapii,
przeł. P. Nowocień. Warszawa: Krajowe Biuro
ds. Przeciwdziałania Narkomanii.
Korotitsch, W.J., Nelson-Gray, R.O. (2003). Behavioural assessment
techniques. W: R. Fernandes Ballesteros (red.), Encyclopedia of
Kortte, K.B., Wegener, S.T. (2004). Denial of illness in medical
rehabilitation populations. Theory, research and definition.
Rehabilitation Psychology, 49(3), 187–199.
Korwin-Szymanowski, G. (2011). Cel diagnoza. Forum
Penitencjarne, 14(154), 7.
Kostecka, M., Namysłowska, I. (2008). Psychoterapia. W: M.
Jarema (red.), Schizofrenia. Pierwszy epizod (s. 134–161).
Gdańsk: Via Medica.
Koszowska, A., Dittfeld, A., Zubelewicz-Szkodzińska, B. (2013).
Psychologiczny aspekt odżywiania oraz wpływ wybranych
substancji na zachowania i procesy myślowe. Hygeia Public
Heath, 48(3), 279–284.
Kottler, J.A., Brown, R.W. (1996). Introduction to Therapeutic
Counseling (wyd. 3). Pacific Grove: Brooks/Cole Pub.
Kowalczyk, I. (2015). Kobieta w reklamie,
http://free.art.pl/konsola/konsola.htm?
teksty/o_reklamie_main.htm (dostęp: 20.09.2015).
Kowalewska, M. (2012). Zagadnienie niepoczytalności
i poczytalności ograniczonej sprawcy czynu zabronionego.
Kwartalnik Prawno-Kryminologiczny, 1–2, 38–43.
Kowalewska, M. (2013). Strona podmiotowa czynu zabronionego
niepoczytalnego sprawcy. Ruch Prawniczy, Ekonomiczny
i Socjologiczny, 75(3), 11–123.
Kowalik, S. (1993). Kliniczna interpretacja Skal Inteligencji: W-B
I/II, WAIS, WAIS-R. W: J. Brzeziński, E. Hornowska (red.), Skala
inteligencji Wechslera WAIS-R (s. 386–462). Warszawa:
Kowalik, S. (1995). Pomiar jakości życia – kontrowersje
teoretyczne. W: A. Bańka, R. Derbis (red.), Pomiar i poczucie
jakości życia u aktywnych zawodowo i bezrobotnych (s. 75–85).
Poznań, Częstochowa: Wydawnictwo Print-B.
Kowalik, S. (1999). Psychospołeczne podstawy osób
niepełnosprawnych. Katowice: Wydawnictwo Śląsk.
Kowalik, S. (2000a). Jakość życia psychicznego. W: R. Derbis
(red.), Jakość rozwoju a jakość życia (s. 11–32). Częstochowa:
Wydawnictwo Wyższej Szkoły Pedagogicznej.
Kowalik, S. (2000b). Obserwacja, wywiad i rozmowa
psychologiczna. W: J. Strelau (red.) Psychologia. Podręcznik
akademicki (t. 1, s. 438–448). Gdańsk: GWP.
Kowalik, S. (2005). Modele diagnozy klinicznej. W: H. Sęk (red.),
Psychologia kliniczna (t. 1, s. 181–192). Warszawa:
Kowalik, S. (2007). Psychologia rehabilitacji. Warszawa:
Kowalik, S. (2009). Pioneers of rehabilitation psychology. Notes on
the history of helping people with disabilities. W: E. Pisula, P.
Tomaszewski (red.), New Ideas in Studying and Supporting the
Development of Exceptional People (s. 23–37).Warsaw: Warsaw
University Press.
Kowalik, S. (2011). Integracja uczniów niepełnosprawnych
z uczniami pełnosprawnymi. W: S. Kowalik (red.), Psychologia
ucznia i nauczyciela (s. 274–302). Warszawa: Wydawnictwo
Naukowe PWN.
Kowalik, S. (2012). The suffering and worrying of chronically ill
people. W: J. Binnebesel, Z. Formalle, P. Krakowiak, U. Domżał
(red.), Experiencing and Suffering (s. 135–150). Roma, Łódź:
Wydawnictwo Wyższej Szkoły Edukacji Zdrowotnej i Nauk
Społecznych.
Kowalik, S. (2015). Globalizacja jako kontekst funkcjonowania
psychologicznego ludzi. Nauka, 1, 7–38.
Kowalik, S., Brzeziński, J. (1991a). Diagnoza kliniczna. W: H. Sęk
(red.), Społeczna psychologia kliniczna (s. 213–239). Warszawa:
Kowalik, S., Brzeziński, J. (1991b). Protodiagnoza kliniczna. W: H.
Sęk (red.), Społeczna psychologia kliniczna (s. 240–254).
KPPUE (2000). Karta Praw Podstawowych Unii Europejskiej.
Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej C 83, t. 53 z 30 marca
2010 r. (s. 389–403). Też:
http://www.lgeringer.pl/pliki/traktat_lizbonski_pl.pdf (dostęp:
08.11.2015).
Kraepelin, E. (1896). Psychiatrie. Ein Lehrbuch fuer Studierende
Aerzte. Leipzig: Barth.
Krasnowolski, A. (2013). Zawody zaufania publicznego, zawody
regulowane oraz wolne zawody. Geneza, funkcjonowanie
i aktualne problemy. W: Opracowania Tematyczne OT-625
(s. 3–15). Warszawa: Kancelaria Senatu. Biuro Analiz
i Dokumentacji.
Krasowicz-Kupis,G., Wiejak, K. (2010). Kliniczne zastosowanie
skal inteligencji Wechslera. W: K. Wiejak, G. Krasowicz-Kupis
(red.), Kliniczne zastosowanie skali inteligencji Wechslera
(s. 126–136). Warszawa: PTP.
Kratochvil, S. (1999). Leczenie zaburzeń seksualnych, przeł. A.
Czcibor-Piotrowski. Warszawa: Wydawnictwo Iskry.
Kratochvil, S. (2003). Podstawy psychoterapii, przeł. M. Czabak, E.
Matuska. Poznań: Zysk i S-ka Wydawnictwo.
Krestel, H., Annoni, J.-M., Jagella, C. (2013). White matter in
aphasia: A historical review of the Dejerines’ studies. Brain &
Language, 127(3), 526–532.
Kring, A.M., Davison, G.C., Neale, J.M., Johnson, S. (2009).
Abnormal Psychology. New York: John Wiley & Sons.
Krueger, D. (2002). Integrating Body Self and Psychological Self.
New York, London: Brunner, Routledge.
Krueger, R.F., Tackett, J.L. (2003). Personality and
psychopathology: Working toward the bigger picture. Journal
of Personality Disorders, 17(2), 109–128.
Krukow, P. (2009). Samoświadomość a zaburzenia pamięci
i innych procesów poznawczych u pacjentki po pęknięciu
tętniaka tętnicy łączącej przedniej. Studia Psychologiczne, 47,
81–92.
Krukow P., Herzyk A. (2008). Neuropsychologia w teorii i praktyce
psychiatrycznej. W: K. Jodzio, W.N. Nyka (red.),
Neuropsychologia medyczna wybrane zagadnienia (s. 173–211).
Sopot: Wydawnictwo Arche.
Krukow, P., Piotrowicz, D., Gołębiowski, J. (2006).
Neurobiologiczna charakterystyka wybranych typów
zachowań homicydalnych – aspekty kliniczne i kryminalne.
Postępy Psychiatrii i Neurologii, 15(3), 185–191.
Krumboltz, J.D., Becker-Haven, J.F., Burnett, K.F. (1979).
Counselling psychology. Annual Review of Psychology, 30, 355–
402.
Kruse, A. (2003). Neuropsychological test batteries. W: R.
Fernandes Ballesteros (red.), Encyclopedia of Psychological
Assessment (s. 619–625). London: Sage.
Krzymiński S., Krzymińska E. (1993). Zaburzenia psychotyczne
organiczne. W: S. Krzymiński (red.), Zaburzenia psychiczne
wieku podeszłego (s. 105–209).Warszawa: Wydawnictwo
Lekarskie PZWL.
Krzyżowski, J. (2004). Psychogeriatria. Warszawa: Wydawca
Medyk.
Książyk, J. (2007). Antropometryczna ocena stanu odżywienia.
Standardy Medyczne, 4(4), 499–503.
Kubacka-Jasiecka, D. (1986). Struktura „Ja” a związek między
agresywnością a lękiem. Kraków: WUJ.
Kubacka-Jasiecka, D. (2002). Od stresu do kryzysu – kryzys
emocjonalny jako zagrożenie tożsamości. W: I. Heszen-
Niejodek (red.), Teoretyczne i kliniczne problemy radzenia sobie
ze stresem (s. 66–78). Poznań: Wydawnictwo Stowarzyszenia
Psychologia i Architektura.
Kubacka-Jasiecka, D. (2007). Interwencja kryzysowa. W: H. Sęk
Kubacka-Jasiecka, D. (2010). Interwencja kryzysowa. Pomoc
w kryzysach psychologicznych. Warszawa: Wydawnictwa
Kubacka-Jasiecka, D. (2014). Psychosocjokulturowy paradygmat
interwencji kryzysowej. Teoria i praktyka interwencji. W: D.
Kubacka-Jasiecka, K. Mudyń (red.), Kryzysy i ich
przezwyciężanie. Problemy interwencji i pomocy
psychologicznej (s. 190–214). Toruń: Adam Marszałek.
Kubacka-Jasiecka, D., Łosiak, W. (red.) (1999). Zmagając się
z chorobą nowotworową. Kraków: WUJ.
Kubitsky, J. (2014). Vademecum terapeuty poznawczego. Kraków:
WUJ.
Kuhle, L. (2014). Prevention Project Dunkelfeld. Wykład plenarny
na Międzynarodowej Konferencji Polskiego Towarzystwa
Seksuologicznego „Wyzwania i codzienność współczesnej
seksuologii”. Poznań, 21–23 listopada.
Kuncewicz, D., Dragan, M., Hardt, J. (2014). Walidacja polskiej
wersji kwestionariusza The Symptom Checklist-27-plus.
Kurtz, L.F. (1997). Self-Help and Support Groups. A Handbook for
Practitioners. London: Sage Publication.
Kutter, P. (1992). Szczególne aspekty psychoanalitycznego
leczenie depresji. W: K. Walewska, J. Pawlik (red.), Depresja –
ujęcie psychoanalityczne (s. 169–181). Warszawa:
Kutter, P. (2000). Współczesna psychoanaliza. Psychologia
procesów nieświadomych, przeł. A. Ubertowska. Gdańsk: GWP.
Kydd, A. (2009). Walus: What older people told us. W: A. Kydd, T.
Duffy, F.R. Duffy (red.), The Care and Welbeing of Older People.
A Textbook for Health Care Students (s. 1–17). London: Reflect
Press.
Laing, R.D. (1960). The Divided Self. An Existential Study in Sanity
and Madness. New York: Penguin Books.
Laing, R.D. (1978). Rozszczepione ja. W: K. Jankowski (red.),
Przełom w psychologii (s. 125–148). Warszawa: Czytelnik.
Laing, R.D., Esterton, A. (1995). Zdrowie, szaleństwo i rodzina:
rodziny schizofreników, przeł. M. Jurewicz. Warszawa:
Lambert, M.J. (1992). Psychotherapy outcome research:
Implications for integrative and eclectic therapists. W: J.C.
Norcross, M.R. Goldfried (red.), Handbook of Psychotherapy
Integration (s. 94–129). New York: Basic Books.
Lambert, M.J., Bergin, A.E. (1994). The effectiveness of
psychotherapy. W: S.L. Garfield, A.E. Bergin (red.), Handbook
of Psychotherapy and Behavior Change (wyd. 4; s. 143–189).
New York: Wiley.
Lambert, M.J., Bergin, A.E., Garfield, S.L. (2004). Introduction and
historical overview. W: M.J. Lambert (red.), Bergin and
Gerfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change
(wyd. 5; s. 1–5). New York: Wiley.
Lambert, M.J., Burlingame, G.M., Umphress, V., Hansen, N.B.,
Vermeersch, D.A., Clouse, G.C., Yanchar, S.C. (1996). The
reliability and validity of the outcome questionnaire. Clinical
Psychology and Psychotherapy, 3(4), 249–258.
Lambert, M.J., Ogles, B.M. (2004). The efficacy and effectiveness of
Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (s. 139–193).
New York: Wiley.
Lampropoulos, G.K., Spengler, P.M., Dixon, D.N., Nicholas, D.R.
(2002). How psychotherapy integration can complement the
scientist-practice model. Journal of Clinical Psychology, 58(10),
1227–1240.
Landolt, M.A., Bartholomew, K., Saffrey, C., Oram, D., Perlman, D.
(2004). Gender nonconformity, childhood rejection, and adult
attachment: A study of gay men. Archives of Sexual Behavior,
33(2), 117–128.
Landowski, J. (2002). Biologiczne mechanizmy stresu. W: A.
Psychiatria (t. 1, s. 179–191). Wrocław: Urban & Partner.
Lane, R.D., Kively, L.S., Du Bois, M.A. (1995). Levels of emotional
awareness and the degree of right hemispheric dominance in
the perception of facial emotion. Neuropsychology, 33(5), 525–
538.
Lane, R.D., Pollermann, B.Z. (2002). Complexity of emotion
representations. W: L.F. Barrett, P. Salovey (red.), The Wisdom
in Feeling: Psychological Processes in Emotional Intelligence
(s. 271–293). New York: Guilford Press.
Lane, R.D., Schwarz, G.E. (1987). Levels of emotional awareness:
A cognitive-developmental theory and its application to
psychopathology. American Journal of Psychiatry, 144(2), 133–
143.
Langhoff, C., Baer, T., Zubraegel, D., Linden, M. (2008). Patient–
therapist alliance, mutual therapeutic alliance, therapist–
patient concordance, and outcome of CBT in GAD. Journal of
Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 22(1), 68–
79.
Längle, A. (1993). A practical application of Personal Existential
Analysis (PEA) – a therapeutic conversation for finding
oneself, http://www.webaholics.at (dostęp: 16.02.2015).
Längle, A. (2003a). Analiza egzystencjalna – poszukiwanie zgody
na życie. Psychoterapia, 2(125), 33–46.
Längle, A. (2003b). Rozmowa terapeutyczna jako droga
odkrywania siebie samego. „Drogowskazy” do wolności.
Psychoterapia, 1(124), 41–53.
Längle, A., Orgler, C., Kundi, M. (2003). The Existence Scale: A new
approach to assess the ability to find personal meaning in life
and reach existential fulfillment. European Psychotherapy, 4(1)
135–151.
Långström, N., Rahman, Q., Carlström, E., Lichtenstein, P.
(2010). Genetic and environmental effects on same-sex sexual
behavior: A population study of twins in Sweden. Archives of
Sexual Behavior, 39(1), 75–80.
Laplanche, J., Pontalis, J.-B. (1996). Słownik psychoanalizy, przeł.
E. Modzelewska, E. Wojciechowska. Warszawa: WSiP.
Larsen, J.T., Hemenover, S.H., Norris, C.J., Cacioppo, J.T. (2004).
Czerpanie korzyści z niepowodzeń: o zaletach
współpobudzania emocji pozytywnych i negatywnych. W: J.
Czapiński (red.) Psychologia pozytywna. Nauka o szczęściu,
zdrowiu, sile i cnotach człowieka (s. 303–316). Warszawa:
Lasgaard, M., Nielsen, A., Eriksen, M.E., Goossens, L. (2010).
Loneliness and social support in adolescent boys with autism
spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental
Disorders, 40(2), 218–226.
Lask, B., Bryant-Waugh, R. (1993). (red.) Childhood Onset Anorexia
Nervosa and Related Eating Disorders. Hove, Sussex: Lawrence
Erlbaum Associates.
Laskowska-Szcześniak, M., Kozak-Szkopik, E. (2015). Aktywność
fizyczna jako atut pomyślnego starzenia się. W: P. Brudek, S.
Steuden, I. Januszewska, A. Gamrowska (red.), Oblicza starości
we współczesnym świecie. Perspektywa psychologiczno-
medyczna (t. 1, s. 383–415). Lublin: Wydawnictwo KUL.
Laureys, S., Tononi, G. (red.) (2009). The Neurology of
Consciousness. Cognitive Neuroscience and Neuropathology.
London: Academic Press.
Lauritsen, M.B., Pedersen, C.B., Mortensen, P.B. (2005). Effects of
familial risk factors and place of birth on the risk of autism:
A nationwide register-based study. Journal of Child Psychology
and Psychiatry, 46(9), 963–971.
Laws, D.R., Marshall, W.L. (1990). A conditioning theory of the
etiology and maintenance of deviant sexual preferences and
behavior. W: L. Marshall, D.R. Laws, H.E. Barbaree (red.),
Handbook of Sexual Assault: Issues, Theories, and Treatment of
the Offender (s. 209–227). New York: Plenum Press.
Lazarus, A. (2005). Multimodal therapy. W: J.C. Norcross, M.R.
Goldfried (red.), Handbook of Psychotherapy Integration (wyd.
2; s. 105–120). New York: Oxford University Press.
Lazarus, A.A., Beutler, L.E., Norcross, J.C. (1992). The future of
technical eclecticism. Psychotherapy, 29(1), 11–20.
Lazarus, R. (1998). Uniwersalne zdarzenia poprzedzające emocje.
W: P. Ekman, R.J. Davidson (red.), Natura emocji: podstawowe
zagadnienia (s. 146–153), przeł. B. Wojciszke. Gdańsk: GWP.
Lazarus, R.S. (1980). The stress and coping paradigm. W: L.A.
Bond, J.C. Rosen (red.), Competence and Coping During
Adulthood (s. 28–74). Hanover: University Press of New
England.
Lazarus, R.S. (1990). Theory-based stress measurement.
Psychological Inquiry, 1(1),3–13.
Lazarus, R.S. (1991). Emotion and Adaptation. New York: Oxford
University Press.
Lazarus, R.S. (1993). From psychological stress to the emotions:
A history of changing outlooks. Annual Review of Psychology,
44, 1–21.
Lazarus, R.S. (1999). Stress and Emotion. A New Synthesis. New
York: Springer.
Lazarus, R.S., Folkman, S. (1984). Stress, Appraisal and Coping.
New York: Springer.
Leahy, R.L. (2008). Techniki terapii poznawczej. Podręcznik
praktyka, przeł. M. Cierpisz. Kraków: WUJ.
Leahy, R.L., Beck, J.S., Beck, A.T. (2005). Cognitive therapy for the
personality disorders. W: S. Strack (red.), Handbook of
Personology and Psychopathology (s. 442–462). New Jersey:
John Wiley & Sons.
Lecours, S., Bouchard, M.A. (1997). Dimenions of mentalisation:
Outlining levels of psychic transformation. International
Journal of Psychoanalysis, 78, 855–875.
Ledwoch, B. (2003). Problemy prawne osób po urazach głowy. W:
A. Herzyk, B. Daniluk, M. Pąchalska, B.D. MacQueen (red.),
Neuropsychologiczne konsekwencje urazów głowy. Jakość życia
pacjentów (s. 149–156). Lublin: Wydawnictwo UMCS.
Ledwoch, B. (2007) Osobowość eksplozywna a zaburzenia
tożsamości – aspekty neuropsychologiczno-sądowe. W: M.
Pąchalska, B. Grochmal-Bach, B.D. MacQueen (red.),
Tożsamość człowieka z perspektywy interdyscyplinarnej
(s. 221–230). Kraków: Wydawnictwo WAM.
Leichsenring, F., Leibing, E. (2003). The effectiveness of
psychodynamic therapy and cognitive behavioral therapy in
the treatment of personality disorders: A meta-analysis.
Leichtman, M. (2004). Projective tests: The nature of the task. W:
M.J. Hillsenroth, D.L. Segal, M. Hersen (red.), Comprehensive
Handbook of Psychological Assessment (s. 297–314). New
Lennon-Dearing, R. (2008). The benefits of women-only HIV
support groups. Journal of HIV/AIDS & Social Services, 7(1), 27–
45.
Lenzenweger, M.F., Clarkin, J.F. (1996). The personality disorders:
History, classification, and research issues. W: J.F. Clarkin,
M.F. Lenzenweger (red.), Major Theories of Personality
Disorders (s. 1–35). New York London: Guilford Press.
Lenzenweger, M.F., Lane, M.C., Loranger, A.W., Kessler, R.C.
(2007). DSM-IV personality disorders in the National
Comorbidity Survey Replication. Biological Psychiatry, 62(6),
553–564.
Leonard, K.E., Blane, H.T. (2003). Wprowadzenie.
W: K.E. Leonard, H.T. Blane (red.), Picie i alkoholizm w świetle
teorii psychologicznych (s. 11–26). Warszawa: PARPA.
Leong, F.T.L. (1996). Toward an integrative model for cross-
cultural counseling and psychotherapy. Applied and Preventive
Psychology, 5(4), 189–209, doi: 10.1016/S0962-1849(96)800,12-6.
Leong, F.T.L. (2011). Cultural accommodation model of
counseling. American Counseling Association, 48(4), 150–152.
Lepper, G., Mergenthaler, E. (2005). Exploring group process.
Leszczyńska-Rejchert, A. (2005). Człowiek starszy i jego
wspomaganie – w stronę pedagogiki starości. Olsztyn:
Wydawnictwo Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego.
Leszek, J. (red.) (2003). Patofizjologia chorób otępiennych –
wybrane zagadnienia. Wrocław: Wydawnictwo Continuo.
LeVay, S., Baldwin, J. (2009). Human Sexuality (wyd. 3).
Sunderland: Sinauer Associates.
Leventhal, H., Halm, E., Horowitz, C., Leventhal, E., Ozakinci, G.
(2005). Living with chronic illness: A contextualized, self-
regulation approach. W: S. Sutton, A. Baum, M. Johnston (red.),
The Sage Handbook of Health Psychology (s. 197–240). London,
Thousand Oaks, New Delhi: Sage Publications.
Levin, H.S., Zhang, L., Dennis, M., Ewing-Cobbs, L., Schachar, R.,
Max, J., Landis, J.A., Roberson, G., Scheibel, R.S., Miller, D.L.,
Hunter, J.V. (2004). Psychosocial outcome of TBI in children
with unilateral frontal lesions. Journal of the International
Neuropsychological Society, 10(3), 305–316.
Levy, L. (1987). Grupy samopomocy. Typy i procesy
psychologiczne. W: W. Widłak (red.), Pomoc nieprofesjonalna
i grupy wzajemnej pomocy (s. 73–93). Warszawa: Studium
Pomocy Psychologicznej PTP.
Lewicka, M., Sęk, H. (2009). Między humanistyką
a przyrodoznawstwem – od podstaw psychologii do
eksperymentalnej psychologii klinicznej (s. 9–34). Poznań:
Wydawnictwo Poznańskiego Towarzystwa Przyjaciół Nauk
UAM.
Lewicki, A. (1963). Główne problemy psychologii klinicznej.
Przegląd Psychologiczny, 6(2), 67–87.
Lewicki, A. (1966). Podsumowanie dyskusji. W: M. Susułowska
(red.), Problemy diagnozy psychologicznej klinice
psychiatrycznej (s. 108–112). Kraków: WUJ.
Lewicki, A. (red.) (1969a). Psychologia kliniczna (wyd. 4).
Warszawa: PWN.
Lewicki A. (1969b). Psychologia kliniczna w zarysie. W: A.
Lewicki (red.), Psychologia kliniczna (wyd. 4; s. 10–155).
Warszawa: PWN.
Lewicki, A. (1978). Psychologia kliniczna w zarysie. W: A. Lewicki
(red.), Psychologia kliniczna (s. 10–55). Warszawa: PWN.
Lewis, A.J., Dennerstein, M., Gibbs, P.M. (2008). Short-term
psychodynamic psychotherapy: Review of recent process and
outcome studies. Australian and New Zealand Journal of
Psychiatry, 42(6), 445–455.
Lew-Starowicz, Z. (1997). Leczenie zaburzeń seksualnych.
Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL.
Lew-Starowicz, Z. (2000). Seksuologia sądowa.
Lew-Starowicz, Z. (2003). Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 –
podobieństwa i różnice. Seksuologia Polska, 1(2), 79–82.
Lew-Starowicz, Z., Lew-Starowicz, M. (1999). Homoseksualizm.
Liberman, J.A, Stroup, T.S., Perkins, D.O. (2006). Schizophrenia.
Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
Liberman, R., Kopelowicz, A., Ventura, J., Gutlind, D. (2002).
Operational criteria and factors related to recovery from
schizophrenia. International Review of Psychiatry, 14(4), 256–
272.
Liberman, R.P. (1994). Psychosocial treatments for schizophrenia.
Psychosocial treatments of choice for major mental disorders.
Psychiatry, 57(5), 100–114.
Liberman, R.P., Mueser, K.T., Wallace, C.J. (1986). Training skills
in the psychiatrically disabled: learning coping and
competence. Schizophrenia Bulletin, 12(14), 631–647.
Lidz, T. (1963). The Origin and Treatment of Schizophrenia
Disorders. New York: Basic Book.
Liese, B.S. (1995). Integrating crisis intervention, cognitive
therapy and triage. W: A.R. Roberts (red.), Crisis Intervention
and Time – Limited Cognitive Treatment (s. 48–63). London,
Thousand Oaks, CA: Sage.
Lifton, R.J. (1979). The Broken Connection. On Death and
Continuity of Live. New York: Basic Books.
Lifton, R.J. (1993). From Hiroshima to the nazi doctors. The
evolution of psychoformative approaches to understanding
traumatic stress syndromes. W: J.P. Wilson, B. Raphel (red.),
International Handbook of Traumatic Stress Syndromes (s. 72–
89). New York: Plenum Press.
Lilienfeld, S.O., Landfield, K. (2008). Issues in diagnosis:
Categorical vs. dimensional. W: W.E. Craighead,
D.J. Miklowitz, L.W. Craighead (red.), Psychopathology History,
Diagnosis, and Empirical Foundations (s. 7–33). New Jersey:
John Wiley & Sons.
Lilienfeld, S.O., Wood, J.M., Garb, H.N. (2002). Status naukowy
technik projekcyjnych, przeł. H. Grzegołowska-Klarkowska.
Kraków: WUJ.
Lin, Y-N. (2015). Conceptualizing common factors in counseling.
Center for Teacher Education, Counseling Center, National
Tsing Hua University (unpublishing paper).
Lindemann, E. (1944). Symptomatology and management of acute
grief. American Journal of Psychiatry, 101(2), 141–148.
Lindzey, G. (1989). Klasyfikacja technik projekcyjnych. W: M.
Stasiakiewicz (red.), Wybrane zagadnienia testów
projekcyjnych (s. 51–69). Warszawa: Laboratorium Technik
Linehan, M. (2007). Zaburzenie osobowości z pogranicza. Terapia
poznawczo-behawioralna, przeł. R. Andruszko. Kraków: WUJ.
Linehan, M.M. (1987). Dialectical behavior therapy for borderline
personality disorder. Theory and method. Bulletin of the
Menninger Clinic, 51(3), 261–276.
Linehan, M.M. (1993). Cognitive-behavioral Treatment of
Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Press.
Linehan, M.M., Bohus, M., Lynch, T.R. (2007). Dialectical behavior
therapy for pervasive emotion dysregulation: Theoretical and
practical underpinnings. W: J.J. Gross (red.), Handbook of
Emotion Regulation (s. 581–605). New York: Guilford Press.
Linhorst, D.M., Eckert, A. (2003). Conditions for empowering
people with severe mental illness. Social Service Review, 77(2),
279–305.
Linhorst, D.M., Hamilton, G., Young, E., Eckert, A. (2002).
Opportunities and barriers to empowering people with severe
mental illness through participation in treatment planning.
Social Work, 47(4), 425–434.
Link, B., Phelan, J. (2001). Conceptualizing stigma. Annual Review
of Sociology, 27, 363–385.
Linley, P.A., Joseph, S. (2004). Positive change following trauma
and adversity: A review. Journal of Traumatic Stress, 17(1), 11–
21.
Lipowska-Teutsch, A. (1993). Ofiary istnieją. Antologia. Kraków:
Ośrodek Pomocy i Interwencji Kryzysowej UJ i AM.
Lipowska-Teutsch, A. (1997). Ideologiczny i polityczny kontekst
interwencji kryzysowej. W: D. Kubacka-Jasiecka, A. Lipowska-
Teutsch (red.), Oblicza kryzysu psychologicznego i pracy
interwencyjnej (s. 255–262). Kraków: Wydawnictwo ALL.
Lis-Turlejska, M. (1998). Traumatyczny stres. Koncepcje i badania.
Warszawa: Wydawnictwo Instytutu Psychologii PAN.
Lis-Turlejska, M. (2009). Zdarzenia traumatyczne – sposoby
definiowania, pomiar i rozpowszechnienie. W: J. Strelau, B.
Zawadzki, M. Kaczmarek (red.), Konsekwencje psychiczne
traumy. Uwarunkowania i terapia (s. 15–33). Warszawa:
Littrell, K.H., Littrell, S.H. (1999). Schizophrenia and comorbid
substance abuse. Journal of the American Psychiatric Nurses
Association, 5(2), 17–24.
Livingston, J.D., Boyd, J.E. (2010). Correlates and consequences of
internalized stigma for people living with mental illness:
A systematic review and meta-analysis. Social Science &
Medicine, 71(12), 2150–2161.
Lombardo, Ch., Skinner, H. (2004). „A virtual hug”: Prospects for
self-help online. International Journal of Self Help and Self Care,
2(3), 205–218.
Longhoff, C., Baer+, T., Zubraegel, D., Linden, M. (2008).
Therapist-patient alliance, patient-therapist alliance, mutual
therapeutic alliance, therapist-patient concordance, and
outcome of CBT in GAD. Journal of Cognitive Psychotherapy: An
International Quarterly, 1(22), 68–79.
Longstaff, A. (2012). Neurobiologia. Krótkie wykłady, przeł. A.
Wróbel, G. Hess. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.
Lord, C., Rutter, M., DiLavore, P., Risi, S., Gotham, K., Bishop, S.L.
(2012). Autism Diagnostic Observation Schedule, Second Edition
(ADOS-2) Manual (Part II): Modules 1-4. Torrance, CA: Western
Psychological Services.
Lord, C., Shulman, C., DiLavore, P. (2004). Regression and word
loss in autistic spectrum disorders. Journal of Child Psychology
and Psychiatry, 45(5), 936–955.
Lorenzini, N., Fonagy, P. (2013). Attachment and personality
disorders: A short review. The Journal of Lifelong Learning in
Psychiatry, 11(2), 155–166.
Lovaas, O.I. (1987). Behavioral treatment and normal educational
and intellectual functioning in young autistic children. Journal
of Consulting and Clinical Psychology, 55(1), 3–9.
Luborsky, L. (1976). Helping alliance in psychotherapy. W: J.L.
Cleghhorn (red.), Successful Psychotherapy (s. 92–116). New
York: Brunner/Mazel.
Luborsky, L., Auerbach, A. (1985). The therapeutic relationship in
psychodynamic psychotherapy: The research evidence and its
meaning for practice. W: R. Hales, A. Frances (red.), Psychiatry
Update Annual Review (s. 550–561). Washington, DC: American
Psychiatric Association.
Luborsky, L., Singer, B., Luborsky, L. (1975). Comparative studies
of psychotherapies: Is it true that „everyone has won and all
must have prizes?”. Archives of General Psychiatry, 32(8), 995–
1008.
Ludewig, K. (1995). Terapia systemowa. Podstawy teoretyczne
i praktyka kliniczna, przeł. A. Ubertowska. Gdańsk: GWP.
Ludwick-Rosenthal, R., Neufeld, R.W. (1993). Preparation for
undergoing an invasive medical procedure: Interacting effects
of information and coping style. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 61(1), 156–164.
Luty, J. (2006). What works in alcohol use disorders? Advances in
Psychiatric Treatment, 12(1), 13–22.
Luyten, P., Blatt, S.J. (2011). Integrating theory-driven and
empirically-derived models of personality development and
psychopathology: A proposal for DSM V. Clinical Psychology
Review, 31(1), 52–68.
Luyten, P., Blatt, S.J. (2013). Interpersonal relatedness and self-
definition in normal and disrupted personality development.
American Psychologist, 68(3), 172–183.
Lyddon, W.J., Sherry, A. (2001). Developmental personality styles:
An attachment theory conceptualization of personality
disorders. Journal of Counseling and Development, 79(4), 405–
414.
Lynam, D.R. (2010). Child and adolescent psychopathy and
personality. W: R.T. Salekin, D.R. Lynam (red.), Handbook of
Child and Adolescent Psychopathy (s. 179–201). New York:
Guilford Press.
Lynam, D.R., Charnigo, R., Moffitt, T.E., Raine, A., Loeber, R.,
Stouthamer-Loeber, M. (2009). The stability of psychopathy
across adolescence. Development and Psychopathology, 21(4),
1133–1153.
Lynam, D.R., Loeber, R., Stouthamer-Loeber, M. (2008). The
stability of psychopathy from adolescence into adulthood: The
search for moderators. Criminal Justice and Behavior, 35(2),
228–243.
Lyons, M.J., Koenen, K,C., Buchting, F., Meyer, J.M., Eaves, L.,
Toomey, R., Eisen, S.A., Goldberg, J., Faraone, S.V., Ban, R.J.,
Jerskey, B.A., Tsuang, M.T. (2004). A twin study of sexual
behavior in men. Archives of Sexual Behavior, 33(2), 129–136.
Lysaker, P.H., Buck, K. (2008). Is recovery from schizophrenia
possible? An overview of concepts, evidence, and clinical
implications. Primary Psychiatry, 15(6), 60–65.
Lysaker, P.H., Campbell, K., Johannesen, J. (2005). Hope,
awareness of illness, and coping in schizophrenia spectrum
disorders. Journal of Nervous and Mental Disease, 193(5), 287–
292.
Lysaker, P.H., Roe, D., Ringer, J., Gilmore, E.M., Yanos, P. (2012).
Change of self-stigma among persons with schizophrenia
enrolled in rehabilitation: Associations with self-esteem and
positive and emotional discomfort symptoms. Psychological
Services, 9(3), 240–247.
Lysaker, P.H., Roe, D., Yanos, P.T. (2007). Toward understanding
the insight paradox: Internalized stigma moderates the
association between insight and social functioning, hope, and
self-esteem among people with schizophrenia spectrum
disorders. Schizophrenia Bulletin, 33(1), 192–199.
Lyubomirsky, S., Layous, K. (2013). How do simple positive
activities increase well-being? Current Directions in
Psychological Science, 22(1), 57–62.
Lyubomirsky, S., Sheldon, K.M., Schkade, D. (2005). Pursuing
happiness: The architecture of sustainable change. Review of
General Psychology, 9(2), 111–131.
Łodej-Sobańska, W. (2011). Analityczna psychoterapia grupowa.
W: L. Grzesiuk, H. Suszek (red.), Psychoterapia. Szkoły
i metody. Podręcznik akademicki (s. 125–147). Warszawa:
Eneteia.
Łojek, E. (1999). Zaburzenia emocjonalne w wybranych
chorobach struktur podkorowych mózgu. W: A. Herzyk, A.
Borkowska (red.), Neuropsychologia emocji. Poglądy, badania,
klinika (s. 131–150). Lublin: Wydawnictwo UMCS.
Łojek, E., Bolewska, A. (red.) (2008). Wybrane
zagadnienia rehabilitacji neuropsychologicznej. Warszawa:
Łojek, E., Stańczak, J., Wójcik, A. (2015). Kwestionariusz do
pomiaru depresji. Warszawa: Pracownia Testów
Łojko, D., Suwalska, A., Rybakowski, J. (2014). Dwubiegunowe
zaburzenia nastroju i zaburzenia depresyjne w klasyfikacji
DSM-5. Psychiatria Polska, 45(2), 245–269.
Łosiak, W. (2007). Natura stresu. Spojrzenie z perspektywy
ewolucyjnej. Kraków: WUJ.
Łuria, A.R. (1976). Podstawy neuropsychologii, przeł.
D. Kądzielawa. Warszawa: PZWL.
Łuszczyńska, A. (2004). Wsparcie społeczne a stres traumatyczny.
W: H. Sęk, R. Cieślak (red.), Wsparcie społeczne, stres a zdrowie
(s. 190–205). Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.
Łuszczyńska, A., Schwarzer, R. (2003). Planning and self-efficacy
in the adoption and maintenance of breast self-examination.
A longitudinal study on self-regulatory cognitions. Psychology
& Health, 18(1), 93–108.
Łuszczyńska-Cieślak, A. (2000). Style radzenia sobie ze stresem
i poczucie koherencji a zdrowie kobiet gwałconych i bitych.
Niepublikowana praca doktorska, Wydział Psychologii UW,
Warszawa.
Mackay, P.W., Donovan, D.M., Marlatt, G.A. (1991). Cognitive and
behavioral approaches to alcohol abuse. W: R.J. Frances, S.I.
Miller (red.), Clinical Textbook of Addictive Disorders (s. 452–
481). New York: Guilford Press.
MacKenzie, K.R. (1983). The clinical application of a grout climate
measure. W: R.R. Dies, K.R. MacKenzie (red.), Advances in
Group Psychotherapy: Integration Research and Practice
(s. 159–170). New York: International Press.
Mackewn, J. (1997). Developing Gestalt Counselling (Developing
Counselling series). London: Sage Publications.
MacLachlan, M., Mannan, H. (2014). The „World Report on
Disability” and its implications for rehabilitation psychology.
Madanes, C. (1988). Strategic Family Therapy. San Francisco:
Jossey-Bass Publications.
Madanes, C., Haley, J. (1977). Dimensions of family therapy. The
Journal of Nervous and Mental Disease, 165(2), 88–98.
Maes, S., Leventhal, H., de Ridder, D.T.D. (1996). Coping with
chronic diseases. W: M. Zeidner, N.S. Endler (red,), Handbook
of Coping: Theory, Research, Applications (s. 221–251). New
York: John Wiley & Sons.
Magliano, L., Fiorillo, A., De Rosa, C., Malangone, C., Maj, M.
(2005). Family burden in long – term diseases: A comparative
study in schizophrenia vs. physical disorders. Social Science
and Medicine, 61(2), 313–322.
Magnavita, J.J. (2005). Systems theory foundations of personality,
psychopathology, and psychotherapy. W: S. Strack (red.),
Handbook of Personology and Psychopathology (s. 140–163).
New Jersey: John Willey & Sons.
Magura, S., Cleland, Ch.M., Tonigan, J.S. (2013). Evaluating
Alcoholics Anonymous’s effect on drinking in Project MATCH
using cross-lagged regression panel analysis. Journal of Study
Alcohol and Drugs, 74(3), 378–385.
Mahler, M. (1971). A study of the separation-individuation
process and its possible application to borderline phenomena
in the psychoanalytic situation. Psychoanalytic Study of the
Child, 26, 403–424.
Mahler, M.S. (1960). Symposium on psychotic object relationships
– perceptual dedifferentiation and psychotic „object
relationship”. International Journal of Psychoanalysis, 41(3),
548–553.
Mahler, M.S., Pine, F., Bergman, A. (1975). The Psychological Birth
of the Human Infant. New York: Basic Books.
Mahoney, M.J. (1977). Reflections on the cognitive learning trend
in psychotherapy. American Psychologist, 32(1), 5–13.
Mahrer, A.R. (1991). Experiential psychotherapy, simple phobias,
and a recasting of prescriptive treatment. Psychotherapy,
30(3), 448–451.
Main, M. (1995). Attachment: Overview, with implications for
clinical work. W: S. Goldberg, R. Muir, J. Kerr (red.),
Attachment Theory: Social, Developmental and Clinical
Perspectives (s. 407–474). Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Main, M., Solomon, J. (1986). Discovery of a new, insecure-
disorganized/dis- oriented attachment pattern. W: T.B.
Brazelton, M. Yogman (red.), Affective Development in Infancy
(s. 95–124). Norwood, NJ: Ablex.
Maisto, S.A., Connors, G.J., Dearing, R.L. (2007). Alcohol Use
Disorders. Advances in Psychotherapy – Evidence-Based
Practice. Massachusetts: Hogrefe & Publishing GmbH.
Maisto, S.A., Galizio, M., Connors, G.J. (2000). Narkotyki:
zażywanie i nadużywanie, przeł. J. Zwierzchlewska, G. Kowal, J.
Zielińska, W. Czajer. Warszawa: Fundacja Karan.
Maj, M., Sartorius, N. (2002). Schizophrenia. WPA Series: Evidence
and Experience in Psychiatry. Chichester: John Wiley & Sons.
Makara-Studzińska, M., Partyka, I., Ziemecki, P. (2012). Zespół
stresu pourazowego – rys historyczny, terminologia, metody
pomiaru. Current Problems of Psychiatry, 13(2), 109–114.
Makino, M., Tsuboi, K., Dennerstein, L. (2004). Prevalence of
eating disorders: A comparison of Western and non-Western
countries. Medscape General Medicine, 6(3), 49,
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1435625/
(dostęp: 20.06.2015).
Maksymiuk, R.A., Jasielska, A. (2009). Rola mass mediów
i reklamy w powstawaniu anoreksji i bulimii w okresie
adolescencji. W: L. Szewczyka, E. Talik (red.), Wybrane
zagadnienia z psychologii klinicznej i osobowości. Psychologia
kliniczna nastolatka (s. 183–208). Lublin: Towarzystwo
Naukowe KUL.
Malczewski, J. (1985). Słownik terminów nauki o języku.
Warszawa: WSiP.
Malec, J.F., Moessner, A.M. (2000). Self-awarness, distress, and
postacute rehabilitation outcome. Rehabilitation Psychology,
45(3), 227–241.
Malson, H. (1998). The Thin Woman. Feminism, Post-structuralism
and the Social Psychology of Anorexia Nervosa. London:
Routledge.
Mander, G. (2006). Psychodynamiczna terapia krótkoterminowa,
przeł. Z. Stadnicka-Dmitriew. Gdańsk: GWP.
Manne, S. (2003). Coping and social support. W: A.M. Nezu, C.M.
Nezu, P.A. Geller (red.), Handbook of Psychology, t.9: Health
Psychology (s. 51–74). Hoboken, New Jersey: John Wiley &
Sons.
Markus, H. (1993). Ja w myśli i pamięci. W: T. Maruszewski (red.),
Poznanie – afekt – zachowanie (s. 102–130). Warszawa:
Marshall, W.L., Marshall, L.E., Serran, G.A., Fernandez, Y.M.
(2006). Treating Sexual Offenders. An Integrated Approach.
New York, London: Routledge.
Marszał, M. (2015). Mentalizacja w kontekście przywiązania.
Zdolność do rozumienia siebie i innych u osób z osobowością
borderline. Warszawa: Difin.
Martin, G.W., Rehm, J. (2012). The effectiveness of psychosocial
modalities in treatment of alcohol problems in adult: A review
of the evidence. Canadian Journal of Psychiatry, 57(6), 350–358.
Martin, R.A., Puhlik-Doris, P., Larsen, G., Wier, K. (2003).
Individual differences in uses of humor and their relation to
psychological well-being: Development of the Humor Styles
Questionnaire. Journal of Research in Personality, 37(1), 48–75.
Maruish, M.E. (2003). Outcome assessment/treatment assessment.
W: R. Fernandes Ballesteros (red.), Encyclopedia of
Maruszewski, T. (1996). Psychologia poznawcza. Warszawa:
Polskie Towarzystwo Semiotyczne.
Maruyama, M. (1963). The second cybernetics: Deviations –
amplyfying mutual causal processes. American Scientist, 51(2),
164–179.
Maryniak, A. (2004). Dzieci z guzami móżdżku. Udział móżdżku
w regulacji procesów poznawczych i emocjonalnych.
Warszawa: Wydawnictwo EMU.
Maryniak, A. (2014). Pacjenci ze skąpoobjawowymi torbielami
pajęczynówki – dylematy neuropsychologa. W: E. Łojek., A.
Bolewska, A. Okuniewska (red.), Studia z neuropsychologii
klinicznej (s. 171–185). Warszawa: WUW.
Mash, E.J., Hunsley, J. (2007). Assessment of child and family
disturbance. a developmental – systems approach. W: E.J.
Mash, R.J. Barkley (red.), Assessment of Childhood Disorder
(s. 3–52). New York: Guilford Press.
Maslow, A. (1964). Teoria hierarchii potrzeb. W: J. Reykowski
(red.), Problemy osobowości i motywacji w psychologii
amerykańskie (s. 135–164). Warszawa: PWN.
Maslow, A.H. (1990). Motywacja i osobowość, przeł. P. Sawicka.
Warszawa: Instytut Wydawniczy PAX.
Maslow, A. (1986). W stronę psychologii istnienia, przeł.
I. Wyrzykowska. Warszawa: Instytut Wydawniczy PAX.
Masten, A.S. (2001). Resilience processes in development.
Masten, A.S., Powell, J.L. (2003). A resilience framework for
research, policy, and practice. W: S.S. Luthar (red.), Resilience
and Vulnerability: Adaptation in the Context of Childhood
Adversities (s. 1–25). New York: Cambridge University Press.
Matarazzo, J.D. (1987). There is only one psychology, no
specialties, but many applications. American Psychologist,
42(10), 893–903.
Matczak, A. (1994). Diagnoza intelektu. Warszawa: Wydawnictwo
Instytutu Psychologii PAN.
Matczak, A. (2000). Testy inteligencji i zdolności. W: J. Strelau
Gdańsk: GWP.
Matkowski, M. (1992). MMPI – badanie, opracowanie,
interpretacja. Poznań: Pracownia Terapii i Rozwoju
Osobowości.
Matson, J.L.,Nebel-Schwalm, M.S. (2007). Comorbid
psychopathology with autism spectrum disorder in children:
An overview. Research in Developmental Disabilities, 28(4),
341–352.
Maturana, H., Varela, F. (1980). Autopoiesis and Cognition. The
Realization of Living. Dordrecht, Holland: Reidl.
Mauri, M.C., Volonteri, L.S., De Gaspari, I.F., Colasanti, A.,
Brambilla, M.A., Cerruti, L. (2006). Substance abuse in first-
episode schizophrenic patients: A retrospective study. Clinical
Practice & Epidemiology Mental Health, 2(4),
http://creativecommons.org (dostęp: 20.11.2015).
Maj, M. (2010). Is it true that mental disorders are so common,
and so commonly co-occur? W: T. Millon, R.F. Krueger, E.
Simonsen (red.), Contemporary Directions in Psychopathology.
Scientific Foundations of the DSM-V and ICD-11 (s. 263–274).
May, R. (1995). O istocie człowieka. Szkice z psychologii
egzystencjalnej, przeł. M. Moryń, Z. Wiese. Poznań: Dom
Wydawniczy Rebis.
May, R., Yalom, I. (1995). Existential psychotherapy. W: R. Corsini,
D. Wedding (red.), Current Psychotherapies (wyd. 5). Itasca, IL:
F.E. Peacock.
Maybery, D., Reupert, A., Patrick, K., Goodyear, M., Crase, L.
(2005). VicHealth research Report on Children at Risk in
Families Affected by Parental Mental Illness. Melbourne:
Victorian Health Promotion Foundation.
Mazgaj, D., Stolarska, D. (2005). Koncepcja rozwoju
i psychopatologii Melanie Klein. W: L. Cierpiałkowska, J.
Gościniak (red.), Współczesna psychoanaliza. Modele konfliktu
i deficytu (s. 39–62). Poznań: Wydawnictwo Naukowe UAM.
Mazur, R., Nyka, W. (red.) (1997). Neurologia – myślenie kliniczne.
Gdańsk: Wydawnictwo Medyczne MaKmed.
Mazurek, F.J. (2001). Godność osoby ludzkiej podstawą praw
człowieka. Lublin. Redakcja Wydawnictw KUL.
McCracken, S.G. (2014). DSM-5.Implications for Social Working
Practice. IAODAPCA Spring Conference. Itasca,
www.iaodapca.org. 2015.
McCrae, R.R., Costa, P.T. (2005). Osobowość dorosłego człowieka.
Perspektywa teorii pięcioczynnikowej, przeł. B. Majczyna.
Kraków: Wydawnictwo WAM.
McCubbin, M.A., McCubbin, H. (1993). Family coping with health
crises: The resiliency model of family stress, adjustment and
adaptation. W: C. Danielson, B. Hamel-Bisell, P. Winstead-Fry
(red.), Families, Health, and Illness (s. 3–63). St. Louis, MO:
Mosby.
McGhie, A. (1970). Attention and perception in schizophrenia. W:
B. Maher (red.), Progress in Experimental Personality Research
(t. 5). New York: Academic Press.
McGoldrick, M., Gerson, R., Shellenberger, S. (2007). Genogramy.
Rozpoznanie i interwencja, przeł. M. Hartman. Poznań: Zysk
i S-ka Wydawnictwo.
McGue, M. (2000). Dzieci alkoholików z perspektywy genetyki
behawioralnej. W: R. Durda (red.), Alkohol a zdrowie. Badania
nad dziećmi alkoholików (nr 26; s. 72–90). Warszawa: PARPA.
McGue, M. (2003). Behawioralne i genetyczne modele picia
i alkoholizmu. W: K.E. Leonard, H.T. Blane (red.), Picie
i alkoholizm w świetle teorii psychologicznych (s. 461–518),
przeł. A. Basaj. Warszawa: PARPA.
McGue, M., Christensen, K. (2013). Growing old but not growing
apart: Twin similarity in the latter half of the lifespan.
Behavior Genetics, 43(1), 1–12.
McGuffin, P., Farmer, A. (2014). Moving from DSM-5 to ICD-11:
A joint problem? Australian and New Zealand Journal of
Psychiatry, 48(2), 194–196.
McLellan, A.T., McKay, J.R., Forman, R., Cacciola, J., Kemp, J.
(2005). Reconsidering the evaluation of addiction treatment:
From retrospective follow-up to concurrent recovery
monitoring. Addiction, 100(4), 447–458.
McLeod, J. (2013). An Introduction to Counseling (wyd. 5
rozszerz.). London: Mc Grow Hill, Open University Press.
McMillen, J.C., Smith, E.M., Fisher, R.H. (1997). Perceived benefit
and mental health after three types of disaster. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 65(5), 733–739.
McNeil, D.W., Lejuez, C.W., Sorrell, J.T. (2010). Basic behavioral
mechanisms and processes in social anxieties and social
anxiety disorders. W: S.G. Hofmann, P.M. DiBartolo (red.),
Social Anxiety: Clinical, Developmental, and Social Perspectives
(s. 347–372). Amsterdam: Academic Press.
Meadows, E.A., Phipps, K.A. (2002). Cognitive-behavioral
treatment. W: E.A. Gosch, R.A. DiTomasso (red.), Comparative
Treatments of Anxiety Disorders (s. 43–72). New York: Springer.
Mealey, L. (2000). Sex Differences: Development and Evolutionary
Strategies. San Diego, CA: Academic Press.
Mearns, D., Thorne B. (2010). Terapia skoncentrowana na osobie,
przeł. M. Cierpisz. Kraków: WUJ.
Measelle, J.R., Ablow, J.C., Cowan, P.A., Cowan, C.P. (1998).
Assessing young children’s views of their academic, social, and
emotional lives: An evaluation of the self-perception scales of
the Berkeley Puppet Interview. Child Development, 69(6), 1556–
1576.
Meder, J. (2008). Rehabilitacja. W: M. Jarema (red.), Schizofrenia.
Pierwszy epizod (s. 162–182). Gdańsk: Via Medica.
Megargee, E.I. (1997). Internal inhibitions and controls. W: R.
Hogan, J. Johnson, S. Briggs (red.), Handbook of Personality
Psychology (s. 581–614). San Diego i in.: Elsevier.
Meiri, G., Bichovsky, Y., Belmaker, R.H. (2009). Omega 3 fatty acid
treatment in autism. Journal of Child and Adolescent
Psychopharmacology, 19(4), 449–451.
Meissner, W.W. (2007). Therapeutic alliance. Theme and
variations. Psychoanalytic Psychology, 24(2), 231–254.
Mellibruda, J., Sobolewska-Mellibruda, Z. (2006). Integracyjna
psychoterapia uzależnień. Teoria i praktyka. Warszawa:
Instytut Psychologii Zdrowia PTP.
Meloy, J.R. (1988). Violent and homicidal behavior in primitive
mental states. Journal of American Academy of Psychoanalysis,
16(3), 381–394.
Meloy, J.R. (2004). The Psychopathic Mind: Origins, Dynamics, and
Treatment. Lanham: Rowman and Littlefield Publishers.
Meloy, J.R., Gacono, C.B. (2000). Assessing psychopathy:
Psychological testing and report writing. W: C.B. Gacono
(red.), The Clinical and Forensic Assessment of Psychopathy:
A Practitioner’s Guide (s. 231–250). Mahwah, NJ: Lawrence
Erlbaum.
Memon, A., Vrÿ, A., Bull, R. (2003). Psychologia i prawo.
Wiarygodność zeznań i materiału dowodowego, przeł. J.
Radzicki. Gdańsk: GWP.
Mennin, D.S., Turk, C.L., Heimberg, R.G., Charmin, C.N. (2005).
Regulacja emocji w zaburzeniu lękowym uogólnionym. W:
M.A. Reinecke, D.A. Clark (red.), Psychoterapia poznawcza
w teorii i praktyce (s. 77–108), przeł. O. i W. Kubińscy, J.
Giczela. Gdańsk: GWP.
Merton, R.K. (1982a). Struktura społeczna i anomia. W: R.K.
Merton, Teoria socjologiczna i struktura społeczna (s. 195–223),
przeł. E. Morawska, J. Wertenstein-Żuławski. Warszawa: PWN.
Merton, R.K. (1982b). Teoria struktury społecznej i anomii.
Kontynuacje. W: R.K. Merton, Teoria socjologiczna i struktura
społeczna (s. 224–254), przeł. E. Morawska, J. Wertenstein-
Żuławski. Warszawa: PWN.
Messer, S.B. (1992). A critical examination of belief structures in
integrative and eclectic psychotherapy. W: J.C. Norcross, M.R.
Goldfried (red.), Handbook of Psychotherapy Integration
(s. 130–165). New York: Basic Book.
Messer, S.B. (2001). Introduction to the special issue on
assimilative integration. Journal of Psychotherapy Integration,
11(1), 1–4, http://dx.doi.org/10.1023/A:1026619423048 (dostęp:
27.06.2015).
Meyer, G.J., Finn, S.E., Eyde, L.D., Kay, G.G., Moreland, K.L., Dies,
R.R., Eisman, E.J., Kubiszyn, T.W., Reed, G.M. (2001).
Psychological testing and psychological assessment: A review
of evidence and issues.American Psychologist, 56(2), 128–165.
Meyer, P.S., Johnson, D.P., Parks, A., Iwanski, C., Penn, D.L. (2012).
Positive living: A pilot study of group positive psychotherapy
for people with schizophrenia. The Journal of Positive
Psychology, 7(3), 239–248.
Meyer, R. (2003). Psychopatologia. Jeden przypadek – wiele teorii,
przeł. P. Holas, M. Palczewska. Gdańsk: GWP.
Meyer, R.G., Wolverton, D. (2001). Antisocial personality disorder.
W: H.S. Friedman (red.), The Disorders. Speciality Articles from
the Encyclopedia of Mental Health (s. 65–74). San Diego, CA:
Academic Press.
Meyer-Bahlburg, H.F.L. (1997). Psychobiologic research on
homosexuality. W: M. Duberman (red.), A Queer World. The
Center for Lesbian and Gay Studies Reader (s. 285–297). New
York, London: New York University Press.
Mezzich, J.E., Salloum, I.M. (2009). Comorbidity, positive health,
and integration of services W: I.M. Salloum, J.E. Mezzich
(red.), Psychiatric Diagnosis: Challenges and Prospects (s. 213–
218). Wiltshire: John Wiley & Sons.
Mic, A., Lew-Starowicz, Z. (2014). Zaburzenia parafilne w ujęciu
DSM-5. Przegląd Seksuologiczny, 38, 16–24.
Michalska, H. (1969). Wprowadzenie do zagadnień zdrowia
psychicznego. W: L. Wołoszynowa (red.), Materiały do
nauczania psychologii. Seria 4 (t. 3, s. 61–106). Warszawa:
PWN.
Michie, S., Ashford, S., Sniehotta, F.F., Dombrowski, S.U., Bishop,
A., French, D.P. (2011). A refined taxonomy of behaviour
change techniques to help people change their physical
activity and healthy eating behaviours: The CALO-RE
taxonomy. Psychology & Health, 26(11), 1479–1498.
Mietzel, G. (2003). Psychologia kształcenia, przeł. A. Ubertowska.
Gdańsk: GWP.
Zdrowotnych (1998). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych
i zaburzeń zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria
diagnostyczne. Kraków, Warszawa: Uniwersyteckie
i Neurologii.
Zdrowotnych (1999). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych
i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy przypadków
klinicznych. Gdańsk: Medical Press.
Milanowska, K. (2003). Historia rozwoju rehabilitacji. W: K.
Milanowska, W. Dega (red.), Rehabilitacja medyczna (s. 9–14).
Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PWZL.
Miller, A.G. (red.) (1972). The Social Psychology of Psychological
Research. New York: The Free Press.
Miller, C. (2008). Ethical issues. W: M. Hersen, J. Rosqvist (red.),
Psychological Assessment, Case Conceptualization, and
Treatment. New Jersey: John Wiley & Sons.
Miller, C.T., Major, B. (2008). Radzenie sobie z piętnem
i uprzedzeniem, W: T.F. Heatherton, R.E. Kleck, M.R. Hebl, J.G.
Hull (red.), Społeczna psychologia piętna (s. 225–246), przeł. J.
Radzicki, M. Szuster, T. Szustowa. Warszawa: Wydawnictwo
Naukowe PWN, Collegium Civitas.
Miller, J.D., Lynam, D.R. (2015). Using self- and informant reports
in the assessment of personality pathology in clinical settings –
An easy and effective 1–2 combination. Commentary. Clinical
Psychology: Science and Practice, 22(1), 20–24.
Miller, S.M. (1990). To see or not to see: Cognitive informational
styles in the coping process. W: M. Rosenbaum (red.), Learned
Resourcefulness (s. 95–126). New York: Springer.
Miller, S.M., Mangan, C.E. (1983). Interacting effects
of information and coping style in adapting to gynecologic
stress: Should the doctor tell all? Journal of Personality and
Social Psychology, 45(1), 223–336.
Miller, W., Zweben, J., Johnson, W. (2005). Evidence-based
treatment: Why, what, where, when, and how? Journal of
Substance Abuse Treatment, 29(4), 267–276.
Miller, W.R., Forcehimes, A.A., Zweben, A. (2015). Terapia
uzależnień, przeł. M. Cierpisz. Kraków: WUJ.
Miller, W.R., Wilbourne, P., Hetema, J.E. (2003). What works?
A summary of alcohol treatment outcome research. W: R.K.
Hester, W.R. Miller (red.), Handbook of Alcoholism Treatment
Approaches: Effective Alternatives (wyd. 3; s. 13–63). Boston:
Allyn & Bacon.
Milliken, P.J. (2001). Disenfranchised mothers: Caring for an adult
child with schizophrenia. Health Care for Women
International, 22(1–2), 149–166.
Millon, T. (1997). Millon Clinical Multiaxial Inventory–III Manual.
Minneapolis, MN: National Computer Systems.
Millon, T. (2002). An evolutionary theory of personality. The
Official Website of Theodore Millon, http://www.millon.net
(dostęp: 20.10.2004).
Millon, T., Davis, R.D. (1996). An evolutionary theory
of personality disorders. W: J.F. Clarkin, M.F. Lenzenweger
(red.), Major Theories of Personality Disorders (s. 221–346).
New York, London: Guilford Press.
Millon, T., Davis, R., Millon, C., Escovar, L., Meagher, S. (2005).
Zaburzenia osobowości we współczesnym świecie, przeł. H.
Grzegołowska-Klarkowska i in. Warszawa: Instytut Psychologii
Zdrowia PTP.
Millon, T., Grossman, S.D. (2004). Psychopathologic assessment
can usefully inform therapy: A view from the study of
personality. W: J.J. Magnavita (red.), Handbook of Personality
Disorders. Theory and Practice (s. 24–55). New Jersey: John
Wiley & Sons.
Milrod, B., Busch, F.L., Aronson, A., Roiphe, J., Rudden, M., Singer,
M., Shapiro, T., Goldman, H., Richter, D., Shear, M.K. (2001).
A pilot open trial of brief psychodynamic psychotherapy for
panic disorder. Journal of Psychotherapy Practice and
Research, 10(4), 239–245.
Milrod, B., Busch, F., Cooper, A., Shapiro, T. (1997), Manual of
Panic-focused Psychodynamic Psychotherapy. Washington, DC:
American Psychiatric Press.
Milrod, B., Busch, F., Leon, A.C., Shapiro, T., Aronson, A., Roiphe,
J., Rudden, M., Singer, M., Goldman, H., Richter, D., Shear, M.K.
(2000). Open trial of psychodynamic psychotherapy for panic
disorder: A pilot study. American Journal of Psychiatry,
157(11), 1878–1880.
Milrod, B.L., Leon, A.C., Busch, F., Rudden, M., Schwalberg, M.,
Clarkin, J., Aronson, A., Singer, M., Turchin, W., Klass, E.T.,
Graf, E., Terese, J.J., Shear, M.K. (2007). A randomized
controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for
panic disorder. American Journal of psychiatry, 164(2), 265–
272.
Minuchin, S., Rosman, B., Baker, L. (1978). Psychosomatic
Families: Anorexia Nervosa in Context. Cambridge, MA:
Harvard University Press.
Misiak, M., Kaczmarek, L.D., Kashdan, T.B., Zimny, M., Urbański,
M., Zasiński, A., Disabato, D. (2015). Prenatal exposure to sex
hormones predicts gratitude intervention use. Examination of
digit ratio, motivational beliefs, and online activities.
Personality and Individual Differences, 77, 68–73.
Mizock L., Russinova Z., Millner U.Ch. (2014). Acceptance of
mental illness: Core components of a multifaceted construct.
Psychological Services, 11(1), 97–104.
Mock, S., Eibach, R. (2012). Stability and change in sexual
orientation identity over a 10-year period
in adulthood. Archives of Sexual Behavior, 41(3), 641–648.
Moir, A., Jessel, D. (2002). Płeć mózgu: o prawdziwej różnicy
między mężczyzną a kobietą, przeł. N. Kancewicz-Hoffman.
Warszawa: PIW.
Moldin, S.O., Rubenstein, J.L.R. (red.) (2006). Understanding
Autism. From Basic Neuroscience to Treatment. Boca Raton
(USA): CRC Press, Taylor & Francis Group.
Molina, B.S.G., Chassin, L., Curran, P. (1994). A comparison of
mechanisms underlying substance use for early adolescent
children of alcoholics and controls. Journal of Studies on
Alcohol, 55(3), 269–275.
Money, J. (1999). Principles of Developmental Sexology. New York:
Continuum.
Money, J., Ehrhardt, A. (1972). Man and Woman, Boy and Girl.
Baltimore: John Hopkins University Press.
Money, J., Lamacz, M. (1998). Vandalized Lovemaps: Paraphilic
Outcomes in Seven Cases Of Pediatric Sexology. Buffalo, New
York: Prometheus.
Monogan, J. (2014). The controversy of preregistration in
social research.
BITSS,http://bitss.org/2014/06/13/preregistration-controversy/
(dostęp: 01.11.2015).
Moore, B.S., Fine, B.D. (1996). Słownik psychoanalizy, przeł. E.
Modzelewska. Warszawa: Jacek Santorski & Co Wydawnictwo.
Moos, R.H. (2007). Encouraging posttreatment self-help group
involvement to reduce demand for continuing care services:
Two-year clinical and utilization outcomes. Alcoholism,
Clinical and Experimental Research, 31(1), 64–68.
Moos, R.H., Schaefer, J.A. (1984). The crisis of physical illness. W:
R. Moos (red.), Coping with Physical Illness (s. 3–26). New York:
Plenum Press.
Moritz, S., Woodward, T.S. (2007). Metacognitive training in
schizophrenia: From basic research to knowledge translation
and intervention. Current Opinion in Psychiatry, 20(6), 519–
525.
Morrison, J. (2012). Diagnoza psychiatryczna. Praktyczny
podręcznik dla klinicystów, przeł. R. Andruszko. Kraków WUJ.
Morrison, V., Bennett, P. (2009). An Introduction to Health
Psychology. Harlow, England: Pearson Education.
Morschitzky, H. (2008). Lęk przed porażką, przeł. B. Grunwald-
Hajdasz. Poznań: Wydawnictwo Polskiej Prowincji
Dominikanów „W drodze”.
Mosconi, M.W., Cody-Hazlett, H., Poe, M.D., Gerig, G., Gimpel-
Smith, R., Piven, J. (2009). Longitudinal study of amygdala
volume and joint attention in 2- to 4-year-old children with
autism. Archives of General Psychiatry, 66(5), 509–516.
Moser, C. (2010). Problem with ascertainment. Archives of Sexual
Behavior, 39(6), 1225–1227.
Mudyń, K. (1991). O przezwyciężaniu społecznych ograniczeń
poznania inspirowanych językiem za pomocą operacji
dokonywanych na języku. W: A. Tokarz (red.), Stymulatory
i inhibitory aktywności twórczej (s. 20–32). Poznań: SAWW.
Mueser, K.T., Bellack, A.S., Morrison, R.L. (1990). Gender, social
competence and symptomatology in schizophrenia.
A longitudinal analysis. Journal of Abnormal Psychology, 99(2),
138–147.
Mueser, K.T., Gingerich, S. (2001). Życie ze schizofrenią, przeł. B.
Mizia, W. Grabarczyk. Poznań: Dom Wydawniczy Rebis.
Muñoz, L.C., Frick, P.J. (2012). Callous-unemotional traits and
their implication for understanding and treating aggressive
and violent youths. Criminal Justice and Behavior, 39(6), 794–
813.
Murawiec, S., Żechowski, C. (red.) (2009). Od neurobiologii do
psychoterapii. Warszawa: Instytut Psychiatrii i Neurologii.
Murray, H.A. (1943). Thematic Aperception Test. Manual.
Cambridge, MA: Harvard University Press.
Murray, J.B. (2000). Psychological profile of pedophiles and child
molesters. Journal of Psychology, 134(2), 211–124.
Murstein, B.J., Pryer, R.S. (1989). W: M. Stasiakiewicz (red.),
Wybrane zagadnienia testów projekcyjnych. Warszawa:
Laboratorium Technik Diagnostycznych PTP.
Musiał, Z., Sendecka, W., Zalewska-Puchała, J. (2013). Jakość życia
kobiet po mastektomii Problemy Pielęgniarstwa, 21(1), 38–45.
Mustanski, B.S., Bailey, J.M., Kaspar, S. (2002). Dermatoglyfics,
handedness, sex and sexual orientation. Archives of Sexual
Behavior, 31(1), 113–122.
Musto, D.F. (2002). The impact of public attitudes on drug abuse
research in the twentieth century. W: M.D. Glantz, Ch.R.
Hartel (red.), Drug Abuse. Origins & Interventions (s. 63–78).
Nadolska, K., Sęk, H. (2007). Społeczny kontekst odkrywania
wiedzy o zasobach odpornościowych. Czyli czym jest resilience
i jak ono funkcjonuje. W: Ł. Kaczmarek, A. Słysz (red.), Bliżej
serca. Zdrowie i emocje (s. 13–38) Poznań: Wydawnictwo
Naukowe UAM.
Naerseen, A.X. van, Schreurs, K., Deven, F. (1991). Research on
homosexualities. Journal of Sexology, 15(2), 106–113.
Nail, G. (1990). Psychological report writing tips,
http://www.msresource.com/format.html (dostęp: 23.07.2015).
Najder, K. (1992). Schematy poznawcze. W: M. Materska, T.
Tyszka (red.), Psychologia i poznanie (s. 33–60). Warszawa:
Nakaya, N., Tsubono, Y., Hosokawa, T., Nishino, Y., Ohkubo, T.,
Hozawa, A., Shibuya, D., Fukudo, S., Fukao, A., Tsuji, I.,
Hisamichi, S. (2003). Personality and the risk of cancer. Journal
of the National Cancer Institute, 95(11), 799–805.
Namysłowska, I. (2000). Terapia rodzin. Warszawa: Instytut
Namysłowska, I. (2003). Rola rodziny w powrocie pacjenta do
środowiska. Postępy Psychiatrii i Neurologii, 12(4), 449–456.
Namysłowska, I. (2011). Psychiatria dzieci i młodzieży. Warszawa:
Namysłowska, I., Heitzman, J., Siewierska, A. (2009). Zespół
Gardnera – zespół oddzielenia od drugoplanowego opiekuna
(PAS). Rozpoznanie czy rzeczywistość rodzinna? Psychiatria
Polska, 18(1), 5–17.
Nathan, P.E., Stuart, S.P., Dolan, S.L. (2000). Research on
psychotherapy efficacy and effectiveness: between Scylla and
Charybdis? Psychological Bulletin, 126(6), 964–981.
Nawrocka, J. (2013). Społeczne doświadczanie starości. Kraków:
Oficyna Wydawnicza Impuls.
Needleman, L.D. (2003). Case conceptualization in predicting and
responding to therapeutic difficulties. W: R.L. Leahy (red.),
Overcoming Resistance in Cognitive Therapy. New York:
Guilford Press.
Needleman, L.D. (2005). Case formulation. W: A. Freeman, S.H.
Felgois, Ch.M. Nezu, A.M. Nezu, M.A. Reinecke (red.),
York: Springer.
Nelson, W.M, Finch, A.J., Ghee, A.C. (2010). Kontrola poznawcza
gniewu u dzieci i młodzieży-terapia poznawczo-behawioralna.
W: P.C. Kendall (red.), Terapia dzieci i młodzieży: procedury
poznawczo-behawioralne (s. 31–77), przeł. R. Andruszko.
Kraków: WUJ.
Nelson-Jones, R. (1999), Introduction to Counselling Skills: Text and
Activities. London: Sage Publications.
Nerurkar, A., Bitton, A., Davis, R.B., Phillips, R.S., Yeh, G. (2012).
When physicians counsel about stress: Results of a national
study. Internal Medicine, 173(1), 76–77, doi: 10.1001/2013.
Neugarten, B.L., Havighurst, R.J., Tobin, S.S. (1968). Personality
and patterns of aging. W: B.L. Neugarten (red.), Middle Age
and Aging. A Reader in Social Psychology (s. 173–177). Chicago:
The University of Chicago Press.
NeuroChambers (2013). Changing the culture of scientific
publishing from
within,http://neurochambers.blogspot.co.uk/2012/10/changing-
culture-of-scientific.html (dostęp: 01.11.2015).
Nezlek, J.B. (2014). Znaczenie norm i wartości: uwagi do artykułu
Jerzego Brzezińskiego o stanie polskiej psychologii. Roczniki
Nezu, A.M., Nezu, C.M., Lombardo, E.R. (2006). Behavioral and
cognitive influences. W: F. Andrasik (red.), Comprehensive
Handbook of Personality and Psychopathology, t. 2: Adult
Psychopathology (s. 36–51). Hoboken, New Jersey: John Wiley
& Sons.
Nęcka, E. (2005). Inteligencja. Geneza, struktura, funkcje. Gdańsk:
GWP.
Nęcka, E., Orzechowski, J., Szymura B. (2006).
Psychologia poznawcza. Warszawa: Wydawnictwo SWPS
„Academica”, Wydawnictwo Naukowe PWN.
Nicolosi, J. (2009). Terapia reparatywna męskiego
homoseksualizmu. Nowe podejście kliniczne, przeł.
K. Sokołowski. Warszawa: Fundacja Mikołaja Reja.
Niedźwieńska, A. (2009). Poznawcze mechanizmy zniekształcania
pamięci zdarzeń. Kraków: WUJ.
Niewiadomska, I. (2007). Osobowościowe uwarunkowania
skuteczności kary pozbawienia wolności. Lublin:
Wydawnictwo KUL.
Niewiadomska, I., Kulik, A., Hajduk, A. (2005). Jedzenie. Lublin:
Wydawnictwo KUL.
Nigg, J.T., Glass, J.M., Wong, M.M., Poon, E., Jester, J.M., Fitzgerald,
H.E., Puttler, L.I., Adams, K.M., Zucker, R.A. (2004).
Neuropsychological executive functioning in children at
elevated risk for alcoholism: Findings in early adolescence.
Journal of Abnormal Psychology, 13(2), 302–314.
Nishi, D., Matsuoka, Y., Kim, Y. (2010). Posttraumatic growth,
posttraumatic stress disorder and resilience of motor vehicle
accidents survivors. BioPsychoSocial Medicine, 4,
http://www.bpsmedicine.com/contents/4/1/7 (dostęp:
22.06.2015).
Nogas, G. (1999). Psychodynamiczna terapia zaburzeń
odżywiania się. W: B. Józefik (red.), Anoreksja i bulimia
psychiczna. Rozumienie i leczenie zaburzeń odżywiania się
(s. 128–131). Kraków: WUJ.
Nolen-Hoeksema, S. (1990). Sex Difference in Depression. Stanford,
CA: Stanford University Press.
Nolen-Hoeksema, S. (2000). The role of rumination in depressive
disorders and mixed anxiety/ depressive symptoms. Journal of
Abnormal Psychology, 109(3), 504–511.
Nolen-Hoeksema, S., Arens, C. (2002). Age differences and
similarities in correlates of depressive symptoms. Psychology
and Aging, 17(1), 116–124.
Nolen-Hoeksema, S., Davis, C. (2004). Theoretical and
methodological issues in the assessment and interpretation of
posttraumatic growth. Psychological Inquiry, 15(1), 60–65.
Norcross, J.C. (1990). Commentary: Eclecticism misrepresented
and integration misunderstood. Psychotherapy, 27(2), 297–300.
Norcross, J.C., Goldfried, M.R. (red.) (2005). Handbook of
Psychotherapy Integration (wyd. 2). New York: Oxford
University Press.
Norcross, J.C., Krebs, P.M., Prochaska, J.O. (2010). Stages of
change. Journal of Clinical Psychology, 67(2), doi:
10.1002/jclp.20758.
Norcross, J.C., Newman, C.F. (1992). Psychotherapy integration:
Setting the context. W: J.C. Norcross, M.R. Goldfried (red.),
Handbook of Psychotherapy Integration (s. 3–45). New York:
Basic.
Northoff, G. (2011). Neuropsychoanalysis in Practice. Brain, Self,
and Objects. Oxford: Oxford University Press.
Norton, D.J., McBain, R.K., Ongur, D., Chen, Y. (2011). Perceptual
training strongly improves visual motion perception in
schizophrenia. Brain and Cognition, 77(2), 248–256.
Norwid, C.K. (1989). Promethidion. Warszawa: Czytelnik.
Nosal, C.S. (1990). Psychologiczne modele umysłu. Warszawa:
PWN.
Nosal, C.S. (1992). Diagnoza typów umysłu. Warszawa:
Nosek, B. i in. (2015). Estimating the reproducibility
of psychological science. Science, 349(6251), doi:
10.1126/science.aac4716; też:
http://www.psykologforbundet.se/Documents/Psykologtidningen/Aktuellt%
Science%20aug%202015.pdf (dostęp: 01.11.2015).
Nowak, A., Borkowski, W., Winkowska-Nowak, K. (red.) (2009).
Układy złożone w naukach społecznych. Warszawa:
Nowinski, J., Baker, S. (2003). The Twelve-step Facilitation
Handbook: A Systematic Approach to Recovery from Alcoholism
and Addiction. Center City, MN: Hazelden.
Nye, C., Brice, A. (2005). Combined vitamin B6-magnesium
treatment in autism spectrum disorder. Cochrane Database of
Systematic Reviews Online (4), CD003497. Retrieved from
MEDLINE database.
O’Brien, W.H., Oemig, C.K., Northern, J.J. (2010). Behavioral
assessment with adults. W: J.C. Thomas, M. Hersen (red.),
Handbook of Clinical Psychology Competencies (s. 183–208).
New York: Springer.
O’Connell, P., Pepler, D., Craig, W. (1999). Peer involvement in
bullying: Insights and challenges for intervention. Journal of
Adolescence, 22(4), 437–452.
O’Donohue, W., Kitchener, R. (1999). Introduction: The
behaviorisms. W: W. O‘Donohue, R. Kitchener (red.),
Handbook of Behaviorism (s. 1–13). San Diego, CA: Academic
Press.
O’Reardon, J.P., Peshek, A., Allison, K.C. (2005). Night eating
syndrome: Diagnosis, epidemiology, and management. CNS
Drugs, 19(12), 997–1008.
Oatley, K., Jenkins, M.J. (2003). Zrozumieć emocje, przeł.
J. Radzicki, J. Suchecki. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe
PWN.
Obrębska, M. (2014). Styl mówienia w schizofrenii. Poznań:
Obuchowski, K. (1965). Analiza i ocena stanu psychologii
klinicznej w dwudziestym roku Polski Ludowej. Przegląd
Psychologiczny, 10(1) 114–139.
Obuchowski, K. (1970). Kody orientacji i struktura procesów
emocjonalnych. Warszawa: PWN.
Odgen, C.K., Richards, I. A., (1989). The Meaning of Meaning.
Orlando: Mariner Books.
Offer, D., Sabshin, M. (1966). Normality: Theoretical and Clinical
Concepts of Mental Health. New York: John Wiley & Sons.
Ogden, T.H. (2010). Czytając Loewalda: nowe spojrzenie na
Edypa. W: T.H. Ogden (red.), Ponowne odkrywanie
psychoanalizy. Myślenie i śnienie, uczenie się i zapominanie
(s. 125–142), przeł. L. Kalita. Warszawa: Oficyna Ingenium.
Ogińska-Bulik, N. (2004). Psychologia nadmiernego jedzenia. Łódź:
Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego.
Ogińska-Bulik, N. (2005). The role of personal and social
resources in preventing adverse health outcomes in
employees of uniformed professions. International Journal of
Occupational Medicine and Environmental Health, 18(3), 233–
240.
Ogińska-Bulik, N. (2009). Osobowość typu D – teoria i badania.
Łódź: Wydawnictwo WSHE.
Ogińska-Bulik, N. (2010). Doświadczanie sytuacji traumatycznych
a zjawisko potraumatycznego rozwoju u młodzieży.
Psychologia Rozwojowa, 5(3), 33–42.
Ogińska-Bulik, N. (2013a). Pozytywne skutki doświadczanych
zdarzeń o charakterze traumatycznym u dzieci i młodzieży.
Kwestionariusz Osobowego Wzrostu – KOW-27 (wersja D/M
i R/O). Polskie Forum Psychologiczne, 18(1), 93–111.
Ogińska-Bulik, N. (2013b). Pozytywne skutki doświadczeń
traumatycznych czyli kiedy łzy zamieniają się w perły.
Warszawa: Difin.
Ogińska-Bulik, N. (2015a). Dwa oblicza traumy – negatywne
i pozytywne skutki zdarzeń traumatycznych u pracowników
służb ratowniczych. Warszawa: Difin.
Ogińska-Bulik, N. (2015b). Social support and negative and
positive outcomes of experienced trauma in a group of
emergency workers. International Journal of Occupational
Safety and Ergonomics, 21(2), 119–127.
Ogińska-Bulik, N., Juczyński, Z. (2010a). Osobowość, stres
a zdrowie. Warszawa: Difin.
Ogińska-Bulik, N., Juczyński, Z. (2010b). Rozwój potraumatyczny –
charakterystyka i pomiar. Psychiatria, 7(4), 129–142.
Ogińska-Bulik, N., Juczyński, Z. (2012). Konsekwencje
doświadczanych negatywnych wydarzeń życiowych – objawy
stresu pourazowego i potraumatyczny wzrost. Psychiatria,
9(1), 1–10.
Ogloff, J.P.R. (2000). Two steps forward and one step backward:
the law and psychology movement(s) in the 20th century. Law
and Human Behavior, 24(4), 457–483.
Ogłodek, E., Moś, D., Marek, L., Araszkiewicz, A., Placek, W.
(2009). Czy droga do piękna może być przymusem? Polski
Merkuriusz Lekarski, 27(162), 529–531.
Okła, W., Steuden, S. (1998). Psychologiczne aspekty zespołu
wypalenia. Roczniki Psychologiczne, 1, 119–130.
Okła, W., Steuden, S., Puzon, P. (2006). Ocena jakości własnego
życia u kobiet po mastektomii. W: S. Steuden, W. Okła (red.),
Jakość życia w chorobie (s. 33–47). Lublin: Wydawnictwo KUL.
Okruszek, Ł., Rutkowska, A. (2013). Badanie kontroli
wykonawczej za pomocą testu interferencji Stroopa u chorych
na schizofrenię i osób z uszkodzeniami płatów czołowych.
Polskie Forum Psychologiczne, 18(2), 215–225.
Olbrich, K., Muhlhans, B., Allison, K.C., Hahn, E.G., Schahin, S.P.,
De Zwaan, M. (2009). Night eating, binge eating and related
features in patients with obstructive sleep apnea syndrome.
European Eating Disorders Review, 17(2), 120–127.
Oldham, J.M. (2010). Psychodynamic treatment planning and the
official diagnostic system: toward DSM-V. W: J.F. Clarkin, P.
Fonagy, G.O. Gabbard (red.), Psychodynamic Psychotherapy for
Personality Disorders: A Clinical Handbook (s. 412–456).
Washington, DC: American Psychiatric Association.
Oleś, P. (2000). Psychologia przełomu połowy życia. Lublin:
Wydawnictwo Towarzystwa Naukowego KUL.
Oleś, P. (2003). Wprowadzenie do psychologii osobowości.
Oleś, P. (2015). Kompetencje w diagnozowaniu, czyli
o konieczności ustawicznego kształcenia. Roczniki
Oleś, P., Drat-Ruszczak, K. (2008). Osobowość. W: J. Strelau, D.
Doliński (red.), Psychologia. Podręcznik akademicki (s. 651–
264). Gdańsk: GWP.
Oleś, P., Steuden, S., Toczołowski, J. (red.) (2002). Jak świata mniej
widzę. Zaburzenia widzenia a jakość życia. Lublin:
Towarzystwo Naukowe KUL.
Olszewski, H. (2003). Starość i witaukt psychologiczny: atrybucja
rozwoju. Gdańsk: Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego.
Olszewski, H. (2008). Otępienie czołowo-skroniowe. Ujęcie
neuropsychologiczne. Kraków: Oficyna Wydawnicza Impuls.
Orlinsky, D.E., Howard, K.I. (1987). A generic model of
psychotherapy. Journal of Integrative and Eclectic
Ortenburger, D. (2008). Czynniki psychologiczne w bólu
przewlekłym. Częstochowa: Wydawnictwo Naukowe Akademii
im. Jana Długosza.
Ortigo, K.M., Bradley, B., Westen, D. (2010). An empirically based
prototype diagnostic system for DSM-V and ICD-11. W: T.
Millon, R.F. Krueger, E. Simonsen (red.), Contemporary
Directions in Psychopathology. Scientific Foundations of the
DSM-V and ICD-11 (s. 374–389). New York: Guilford Press.
Ostaszewski, K. (2003). Skuteczność profilaktyki używania
substancji psychoaktywnych. Warszawa: Wydawnictwo
Naukowe Scholar.
Overholser, J.C. (2009). Clinical expertise: A preliminary attempt
to clarify its core elements. Journal of Contemporary
Padesky, Ch.A., Greenberger, D. (2004). Umysł ponad nastrojem,
przeł. M. Słota. Kraków: WUJ.
Paik, H., Comstock, G. (1994). The effects of television violence on
antisocial behavior: A meta-analysis. Communication Research,
21(4), 516–546.
Pakkenberg, B. (1987). Post-mortem study of chronic
schizophrenia brains. British Journal of Psychiatry, 151(6),
744–752.
Paluchowski, W.J. (1983). Źródła zakłóceń w kwestionariuszowym
badaniu osobowości i ich kontrola. W: W.J. Paluchowski (red.),
Z zagadnień diagnostyki osobowości (s. 249–271). Wrocław:
Ossolineum.
Paluchowski, W.J. (1984). Stosowanie i interpretacja
kwestionariusza MMPI. Warszawa: Laboratorium Technik
Paluchowski, W.J. (2001). Diagnoza psychologiczna. Podejście
ilościowe i jakościowe. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe
Scholar.
i Profesjonalne.
Paluchowski, W.J. (2010). Diagnoza oparta na dowodach
empirycznych – czy potrzebny jest „polski Buros”. Roczniki
Paluchowski, W.J., Tarnowska, M., Filipiak, M., Zalewski, B.
(2015). Standardy diagnozy psychologicznej. W: M. Filipiak,
W.J. Paluchowski, B. Zalewski, M. Tarnowska (red.), Diagnoza
psychologiczna: Kompetencje i standardy. Wybrane zagadnienia
(s. 57–93). Warszawa: Pracownia Testów
Panczyk, M. (2012). Rozwój współczesnej psychologii wobec
osiągnięć neurogenomiki i biologii systemów. Psychologia –
Etologia – Genetyka, 25, 41–56.
Panczyk, M., Krukow, P. (2010). Analiza molekularna
neuroplastyczności mózgu alkoholików – perspektywa
genomiczna i neuropsychologiczna. Postępy Psychiatrii
i Neurologii, 19(1), 53–60.
Pandina, R.J., Johnson, V.L. (2002). Why people use, abuse, and
become dependent on drugs: Progress toward a heuristic
model. W: M.D. Glantz, Ch.R. Hartel (red.), Drug Abuse. Origins
& Interventions (s. 119–148). Washington, DC: American
Pargament, K.I., Koenig, H.G., Perez, L.M. (2000). The many
methods of religious coping. Development and initial
validation of the RCOPE. Journal of Clinical Psychology, 56(4),
519–543.
Pargament, K.I., Smith, B.W., Koenig, H.G., Perez, L. (1998).
Patterns of positive and negative religious coping with major
life stressors. Journal for the Scientific Study of Religion, 37(4),
710–724.
Paris, J. (2003). Sociocultural factors in the treatment of
personality disorders. W: J.J. Magnavita (red.), Handbook of
Personality Disorders: Theory and Practice (s. 135–150). New
Parnowski, T., Jernajczyk, W. (1977). Inwentarz Depresji Becka
w ocenie nastroju osób zdrowych i chorych na choroby
afektywne (ocena pilotażowa). Psychiatria Polska, 11, 417–425.
Pasikowski, T. (2000). Stres i zdrowie. Poznań: Wydawnictwo
Fundacji Humaniora.
Pasikowski, T. (2001). Kwestionariusz Poczucia Koherencji dla
Dorosłych (SOC-29). W: H. Sęk, T. Pasikowski (red.), Zdrowie –
stres – zasoby (s. 71–86). Poznań: Wydawnictwo Fundacji
Humaniora.
Pasikowski, T. (2005). Metody diagnostyczne stosowane
kliniczna. Podręcznik akademicki (s. 213–230). Warszawa:
Pasikowski, T., Sęk, H. (2008). Psychologiczna diagnoza kliniczna
– etapy postępowania diagnostycznego a wynik diagnozy. W:
H. Sęk (red.), Psychologia kliniczna (t. 1, s. 193–212).
Pasikowski, T., Sęk, H., Ziarko, M. (2005). Health oriented goals,
processes of self-regulation, health behavior and well-being.
Polish Psychological Bulletin, 36(1), 25–33.
Pastwa-Wojciechowska, B. (1994). Zadania i rola psychologa
w praktyce penitencjarnej. W: S. Kawula, H. Machel (red.),
Młodzież a współczesne patologie i dewiacje społeczne.
Diagnoza – profilaktyka – resocjalizacja (s. 153–158). Toruń:
Wydawnictwo Adam Marszałek.
Pastwa-Wojciechowska, B. (2000). Wybrane problemy
orzecznictwa sądowo-psychologicznego w sprawach karnych.
Pastwa-Wojciechowska, B. (2004). Naruszanie norm prawnych
w psychopatii. Analiza kryminologiczno-psychologiczna.
Pastwa-Wojciechowska, B., Błażek, M. (2008). Ocena formalnych
i merytorycznych aspektów opiniowania sądowo-
psychologicznego w sprawach karnych. W: B. Pastwa-
Wojciechowska (red.), Człowiek w obliczu prawa (s. 25–38).
Kraków: Oficyna Wydawnicza Impuls.
Pastwa-Wojciechowska, B., Błażek, M., Kaźmierczak, M. (2014a).
Jakość opinii sądowo-psychologicznych – między
oczekiwaniami i wymaganiami wymiaru sprawiedliwości. W:
M. Szpitalak, K. Kasperek (red.), Psychologia sądowa. Wybrane
zagadnienia (s. 49–74). Kraków: WUJ.
Pastwa-Wojciechowska, B., Błażek, M., Kaźmierczak, M. (2014b).
Jakość opinii sądowo-psychologicznych – wymagania,
wyzwania a rzeczywistość. W: E. Habzda-Siwek (red.),
Psychologia i prawo (s. 399–418). Gdańsk: GWP.
Paszkiewicz, E. (1983). Struktura teorii psychologicznych.
Warszawa: PWN.
Patterson, C.H. (1973). Theories of Counseling and Psychotherapy
(wyd. 2). New York: Harper & Row.
Patterson, C.H. (1984). Empathy, warmth and genuineness in
psychotherapy: A review of reviews. Psychotherapy, 21(4),
431–438.
Patterson, C.H. (1989). Foundations for systematic eclectic
psychotherapy. Psychotherapy, 26(4), 427–435.
Patterson, C.H. (2000). In Understanding Psychotherapy: Fifty
Years of Client-centered Theory and Practice. Herefordshire:
PCCC Books.
Patterson, G.R. (1986). Performance models for antisocial boys.
Patterson, G.R., Reid, J., Dishion, T. (1992). Antisocial Boys.
Eugene, OR: Castillia.
Paul, L.K., Corsello, Ch., Tranel, D., Adolphs, R. (2010). Does
bilateral damage to the human amygdala produce autistic
symptoms? Journal of Neurodevelopmental Disorders, 2(3),
165–173.
Pavot, W., Diener, E. (1993). Review of the Satisfaction with Life
Scale. Psychological Assessment, 5(2), 164–172.
Pawlik, J. (red.) (2008). Psychoterapia analityczna. Procesy
i zjawiska grupowe. Warszawa: Wydawnictwo Psychologii
i Kultury Eneteia.
Pąchalska, M. (2007). Neuropsychologia kliniczna. Urazy głowy (t.
1–2). Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.
Pąchalska M. (2008). Rehabilitacja neuropsychologiczna. Lublin:
Wydawnictwo UMCS.
Pąchalska, M. (2011). Afazjologia. Warszawa: Wydawnictwo
Naukowe PWN.
Pąchalska, M., Grochmal-Bach, B., MacQueen, B.D. (red.) (2007).
Tożsamość człowieka z perspektywy interdyscyplinarnej.
Kraków: Wydawnictwo WAM.
Pąchalska, M., Kaczmarek, B., Kropotov, J.D. (2014).
Neuropsychologia kliniczna. Od teorii do praktyki. Warszawa:
PDPC (1948). Powszechna Deklaracja Praw Człowieka uchwalona
w trakcie Trzeciej Sesji Ogólnego Zgromadzenia ONZ,
obradującego w Paryżu, 10 grudnia 1948 r.,
http://www.unesco.pl/fileadmin/user_upload/pdf/Powszechna_Deklaracja_
(dostęp: 08.11.2015).
Pedro-Carroll, J. (2010). Putting Children First: Proven Parenting
Strategies for Helping Children Thrive Through Divorce. New
York: Avery/Penguin
Penn, D.L., Sanna, L.J., Roberts, D.L. (2008). Social cognition in
schizophrenia: An overview. Schizophrenia Bulletin, 34(3),
408–411.
Pennebaker, J.W., Seagal, J.D. (1999). Forming a story: The health
benefits of narrative. Journal of Clinical Psychology, 55(10),
1243–1254.
Perley, J., Winget, C., Placci, C. (1971). Hope and discomfort as
factors influencing treatment continuance. Comparative
Psychiatry, 12(6), 557–563.
Perls, F. (1981), Cztery wykłady. W: K. Jankowski (red.),
Psychologia w działaniu (s. 156–193). Warszawa: Czytelnik.
Perls, F.S. (1969a). A life chronology, http://www.gestalt.org.fritz
Perls, F.S. (1969b). Gestalt Therapy Verbatim. New York: Real
People Press.
Perls, F.S. (1973). The Gestalt Approach and Eyewitness to Therapy.
New York: Science and Behavior Books.
Persons, J.B. (1993). The process of change in cognitive therapy:
Acquisition and compensatory skills of schema change.
Cognitive Therapy and Research, 17(2), 123–137.
Persons, J.B., Tompkins, M.A. (2007). Cognitive-behavioral case
formulation. W: T.D. Eells (red.), Handbook of Psychotherapy
Case Formulation (wyd. 2; s. 290–316). New York: Guilford
Press.
Pertegato, E.G., Pertegato, G.O. (2013).From Psychoanalysis to
Group Analysis: The Pioneering Work of Trigant Burrow.
London: Karnac Books.
Peters, M.L., Flink, I.K., Boersma, K., Linton, S.J. (2010).
Manipulating optimism: Can imagining a best possible self be
used to increase positive future expectancies? The Journal of
Positive Psychology, 5(3), 204–211.
Petersen, A., Lupton, D. (1996).The New Public Health: Health and
Self in the Age of Risk. New York: Sage Publications.
Peterson, C., Seligman, M.E.P. (2004). Character Strengths and
Virtues: A Handbook and Classification. New York,
Washington, DC: American Psychological Association, Oxford
University Press.
Petrich, J., Holmes, T.H. (1977). Life change and onset of illness.
Medical Clinics of North America, 61(4), 825–834.
Petterson, R. (2004). Nameless desire: Alexithymia and the
anorexic patient. The American Journal of Psychoanalysis,
64(1), 77–90.
Phillips, A. (2013). Winnicott, przeł. A. Czownicka. Gdańsk:
Wydawnictwo Imago.
Phillips, A.C., Der, G., Carroll, D. (2008). Stressful life-events
exposure is associated with 17-year mortality, but it is health-
related events that prove predictive. British Journal of Health
Psychology, 13(4), 647–657.
Phillips, K.A., Kim, J.M., Hudson, J.I. (1995). Body image
disturbance in body dysmorphic disorder and eating
disorders: Obsessions or delusions? Psychiatric Clinics of North
America, 18(2), 317–334.
Piaget, J. (1967). Rozwój ocen moralnych dziecka, przeł.
T. Kołakowska. Warszawa: PWN.
Piaget, J. (1981). Równoważenie struktur poznawczych. Centralny
problem rozwoju, przeł. Z. Zakrzewska. Warszawa: PWN.
Piątkowski, W. (2002). Lecznictwo niemedyczne w społeczeństwie
pluralistycznym. Wybrane aspekty socjologiczne. W: J.
Barański, W. Piątkowski (red.), Zdrowie i choroba. Wybrane
problemy socjologii medycyny (s. 235–242). Wrocław: Atut.
Pickens, R.W., Svikins, D.S., McGue, M., Lykken, D.T., Heston, L.L.,
Clayton, P.J. (1991). Heterogeneity in the inheritance of
alcoholism: A study of male and female twins. Archives of
Pietkiewicz, B., Sokołowska, E. (1998). Czy Test Zdań
Niedokończonych jest testem? Możliwości wykorzystania tego
narzędzia. W: K. Stemplewska-Żakowicz (red.), Nowe
spojrzenie na Test Zdań Niedokończonych J. B. Rottera.
Interpretacja Jakościowa. Warszawa: PTP.
Pietrasinski, Z. (1990). Rozwój człowieka dorosłego. Warszawa:
Wiedza Powszechna.
Pilecka, W., Stachel, M. (2011). Adaptacja dziecka i jego rodziny
sytuacji przewlekłej choroby somatycznej. W: W. Pilecka
(red.), Psychologia zdrowia dzieci i młodzieży (s. 176–200).
Kraków: WUJ.
Pilecki, M. (1999). Podstawy terapii poznawczo-behawioralnej
zaburzeń odżywiania się. W: B. Józefik (red.), Anoreksja
i bulimia psychiczna. Rozumienie i leczenie zaburzeń
odżywiania się (s. 132–137). Kraków: WUJ.
Pines, M. (1990). Foreword. W: E. Foulkes (red.), Selected Papers:
Psychoanalytic and Group Analysis (s. xiii–xvi). London: H.
Karnac (Books).
Pinsof, W.N. (1994). An overview of integrative problem centered
therapy: A synthesis of family and individual psychotherapies.
Journal of Family Therapy, 16(1), 103–120.
Piper, W.E., McCallum, M. (2000). Dobór pacjentów do grup
terapeutycznych. W: H.S. Bernard, K.R. MacKenzie (red.),
Podstawy terapii grupowej (s. 14–45), przeł. W. Kampert.
Gdańsk: GWP.
Pirożkow, W.F. (1987). Oddziaływanie izolacji społecznej na
psychikę skazanego. W: B. Hołyst (red.), Problemy
współczesnej penitencjarystyki w świecie (s. 126–134).
Warszawa: Wydawnictwo Prawnicze.
Piven, J. (2001). The broad autism phenotype: A complementary
strategy for molecular genetic studies of autism. American
Journal of Medical Genetics, 105(1), 34–35.
Płatos, M., Wojaczek, K., Zawisny, A. (2015). W stronę przyjaźni
zorganizowanej. Wolontariat koleżeński jako brakujący
element kompleksowego systemu wsparcia osób z autyzmem.
W: P. Tomaszewski, K. Bargiel-Matusiewicz, E. Pisula (red.),
Kulturowe i społeczne aspekty niepełnosprawności (s. 109–129).
Warszawa: WUW.
Płużek, Z. (1971). Psychologia pastoralna. Kraków: Instytut
Teologiczny Księży Misjonarzy.
Płużek, Z. (1989). Refleksje nad godnością człowieka. W: K.
Janicki (red.), Słuchaj, módl się i pracuj (s. 296–307). Poznań.
Księgarnia Św. Wojciecha.
Płużek, Z. (1997). Kryzysy psychologiczne i rodzaje kryzysów
osobowościowych. W: D. Kubacka-Jasiecka, A. Lipowska-
Teutsch (red.), Oblicza kryzysu psychologicznego i pracy
interwencyjnej (s. 31–44). Kraków: Wydawnictwo ALL.
Poklek, R. (2010). Instytucjonalne i psychospołeczne aspekty
więzienia. Kalisz: Centralny Ośrodek Służby Więziennej.
Polak, P. (1981). Interwencja w systemach społecznych. W: K.
Jankowski (red.), Psychologia w działaniu (s. 258–282).
Warszawa: Czytelnik.
Pomerantz, A.M. (2011). Clinical Psychology. Science, Practice,
Culture. London: Sage.
Popiel, A., Pragłowska, E. (2008). Psychoterapia poznawczo-
behawioralna. Teoria i praktyka. Warszawa: Wydawnictwo
Paradygmat.
Popiel, A., Pragłowska, E. (2009). Psychopatologia reakcji na
traumatyczne wydarzenia. W: J. Strelau, B. Zawadzki, M.
Kaczmarek (red.), Konsekwencje psychiczne traumy –
uwarunkowania i terapia (s. 34– 63). Warszawa: Wydawnictwo
Naukowe Scholar.
Poprawa, R. (2015). „Skazani” na problemy. W poszukiwaniu
osobowościowych uwarunkowań angażowania się mężczyzn
w picie alkoholu. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe Scholar.
Porter, S., Birt, A.R., Boer, D.P. (2001). Investigation of the criminal
and conditional release profiles of Canadian federal offenders
as a function of psychopathy and age. Law and Human
Behavior, 25(6), 647–661.
Porter, S., Woodworth, M. (2006). Psychopathy and aggression. W:
C.J. Patrick (red.), Handbook of Psychopathy (s. 481–494). New
Poznaniak, W. (2008). Obowiązki i dylematy etyczne psychologa
sądowego. W: J. Brzeziński, B. Chyrowicz, W. Poznaniak, M.
Toeplitz-Winiewska (red.), Etyka zawodu psychologa (s. 298–
310). Warszawa, Wydawnictwo Naukowe PWN.
Prati, G., Pietrantoni, L. (2009). Optimism, social support and
coping strategies contributing to posttraumatic growth:
A meta-analysis. Journal of Loss and Trauma, 14(5), 364–388.
Premack, D, Woodruff, G. (1978). Does the chimpanzee have
a theory of mind? Behavioral and Brain and Sciences, 1(4), 515–
526.
Pressman, S.D., Cohen, S. (2005). Does positive affect influence
health? Psychological Bulletin, 131(6), 925–971.
Preston, J. (2005). Pokonać depresję, przeł. J. Bartosik. Gdańsk:
GWP.
Pretzer, J.L. (2004). Cognitive therapy of personality disorders. W:
J.J. Magnavita (red.), Handbook of Personality Disorders.
Theory and Practice (s. 169–193). New Jersey: John Wiley &
Sons.
Pretzer, J.L., Beck, A.T., (1996). A cognitive theory of personality
disorders. W: J.F. Clarkin, M.F. Lenzenweger (red.), Major
Theories of Personality Disorders (s. 36–105). New York,
London: Guilford Press.
Price, J.A. (1996). Power and Compassion: Working with Difficult
Adolescents and Abused Parents. New York: Guilford Press.
Price, R.H. (1978). Abnormal Behavior. Perspectives in Conflict
(wyd. 2). New York: Holt, Rinhart and Winston.
Prigatano, G.P. (2009). Rehabilitacja
neuropsychologiczna: podstawowe zasady i kierunki
oddziaływań terapeutycznych, przeł. Ł. Domańska. Warszawa:
Prochaska, J.O. (1979). Systems of Psychotherapy:
A Transtheoretical Analysis. Homewood, IL: Dorsey Press.
Prochaska, J.O., DiClemente, C.C. (1982). Transtheoretical therapy:
Toward a more integrative model of change. Psychotherapy:
Theory, Research and Practice, 19(3), 276–288.
Prochaska, J.O., DiClemente, C.C. (1983). Stages and processes of
self-change of smoking. Toward an integrative model of
change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51(3),
390–395.
Prochaska, J.O., DiClemente, C.C. (2005).The transtheoretical
approach. W: J.C. Norcross, M.R. Goldfried (red.), Handbook of
Psychotherapy Integration (s. 147–170). Oxford: Oxford
University Press.
Prochaska, J.O., Norcross, J.C. (2006). Systemy
psychoterapeutyczne. Analiza transteoretyczna, przeł. D. Golec,
A. Tanalska-Dulęba, M. Zakrzewski. Warszawa: Instytut
Prochaska, J.O., Norcross, J.C. (2010). Systems of Psychotherapy:
A Transtheoretical Analysis (wyd. 7). Pacific Grove, CA:
Brooks/Cole.
Project MATCH Research Group (1993). Project MATCH: Rationale
and methods for a multisite clinical trial matching patients to
alcoholism treatment. Alcoholism: Clinical and Experimental
Research, 17(6), 1130–1145.
Przesmycka-Kamińska, J. (1990). Psychologia osobowa
i środowiskowa. Lublin: Wydawnictwo UMCS.
Ptacek, J.T., Pierce, G.R. (2003). Issues in the study of stress and
doping in rehabilitation setting. Rehabilitation Psychology,
48(2), 113–124.
PTP (1992). Kodeks etyczno-zawodowy psychologa. Warszawa:
PTP. Też: http://www.ptp.org.pl/modules.php?
name=News&file=article&sid=29(dostęp: 08.11.2015).
Puchalski, K. (1994). Kryteria zdrowia w świadomości potocznej.
Promocja Zdrowia. Nauki Społeczne i Medycyna, 1–2, 53–69.
Pulton, T.W. (1984). A social-psychological inquiry into alienation
and disability. W: D.W. Krueger (red.), Rehabilitation
Psychology (s. 89–98). Rockville: An Aspen Publication.
Puryear, D.A. (1979). Helping People in Crisis. San Francisco:
Josey-Bass.
Pużyński, S. (2002). Choroby afektywne nawracające, W: A.
Psychiatria (s. 344–415). Wrocław: Wydawnictwo Medyczne
Urban & Partner.
Pużyński, S. (2007). Choroba psychiczna – problem z definicją
oraz miejscem w diagnostyce i regulacjach prawnych.
Psychiatria Polska, 3, 299–308.
Pużyński, S., Wciórka, J. (1998). Klasyfikacja zaburzeń
psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Badawcze
kryteria diagnostyczne. Kraków, Warszawa: Uniwersyteckie
i Neurologii.
Pużyński, S., Wciórka, J. (2000). Klasyfikacja zaburzeń
psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne
i wskazówki diagnostyczne (wyd. 2). Kraków, Warszawa:
Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Instytut
Pyszczynski, T., Greenberg, J. (1987). Self-regulatory
perseveration and the depressive focusing style: A self-
awareness theory of reactive depression. Psychological
Bulletin, 102(1), 122–138.
Pyszczynski, T., Solomon, S., Greenberg, J. (2002). In the Wake of
9/11: The Psychology of Terror. Washington, DC: American
Quiguaro, A.M. (1996). The Therapeutic Contract in Transactional
Analysis. Vichy: Materiały niepublikowane.
Rabe-Jabłońska, J. (2002). Zaburzenia seksualne i zaburzenia
identyfikacji płciowej. W: A. Bilikiewicz, S. Pużyński, J.
Rybakowski, J. Wciórka (red.), Psychiatria (t. 2, s. 555–582).
Rachman, S. (2004). Anxiety. Hove, New York: Psychology Press.
Rafaeli, E., Bernstein, D.P., Young, J. (2011). Schema Therapy:
Distinctive Features. Hove, New York: Routledge.
Raistrick, D., Heather, N., Godfrey, C. (2006). Review of the
Effectiveness of Treatment for Alcohol Problems. London:
National Treatment Agency for Substance Abuse.
Ramachandran, V.S. (2012). Neuronauka o podstawach
człowieczeństwa. O czym mówi mózg?, przeł. A. i M.
Binderowie, E. Józefowicz. Warszawa: WUW.
Ramachandran, V.S. (1995). Anosognosia in parietal lobe
syndrome. Consciousness and Cognition, 4(1), 22–51.
Ramachandran, V.S., Blakeslee, S. (1998). Phantoms in the Brain.
Probing the Mysteries of the Human Mind. New York: Quill
William Morrow.
Ranzijn, R. (2002). The potential of older adults to enhance
community Quality of life: links between positive psychology
and productive aging. Ageing International, 27(2), 30–55.
Raue, P.J., Goldfried, M.R. (1996). The therapeutic alliance on
cognitive-behavior therapy. W: A.O. Horvath, L.S. Greenberg
(red.), The Working Alliance (s. 131–152). New York: John
Wiley & Sons.
Redl, F., Toch, H. (1979). The psychoanalytic perspective. W: H.
Toch (red.), Psychology of Crime and Criminal Justice (s. 183–
187). Prospect Hights: Waveland.
Regina, W.E., LeBoy, S. (1991). Incest families: Integrating theory
and practice. Family Dynamics of Addiction Quarterly, 1(3), 21–
30.
Reich, T., Edenberg, H.J., Goate, A., William, J.T., Rice, J.P. i in.,
(1998). Genome-wide search for genes affecting the risk for
alcohol dependence. American Journal of Medical Genetics
(Neuropsychiatric Genetic), 81(3), 207–215.
Reissing, E.D., Binik, Y.M., Khalife, S., Cohen, D., Amsel, R. (2004).
Vaginal spasm, pain, and behavior: An empirical investigation
of the diagnosis of vaginismus. Archives of Sexual Behavior,
33(1), 5–17.
Ressler, R., Burgess, A., Douglas, J. (1988). Sexual Homicide.
Lexington: Lexington Books.
Ressler, R.K., Burgess, A.W., Douglas, J.E., Hartman, C.R.,
D’Agostino, R.B. (1986). Sexual killers and their victims:
Identifying patterns through crime scene analysis. Journal of
Interpersonal Violence, 1(3), 288–308.
Rest, J. (1979). Development in Judging Moral Issues. Minneapolis:
University of Minnesota Press.
Rey, J.H. (1979). Schizoid phenomena in the borderline. W: J.
LeBoit, A. Caponi (red.), Advances in the Psychotherapy of the
Borderline Patient (s. 449–484). New York: Jason Aronson.
Reykowski, J. (1999). O zmieniającym się znaczeniu psychologii
w zmieniającym się świecie. W: Referaty plenum XXX Zjazdu
PTP. Warszawa: Materiały Zjazdu PTP.
Rhine, M.W., Weissberg, M.P. (1982). Crisis intervention. W: J.G.
Gorton, R. Partridge (red.), Practice and Management of
Psychiatric Emergency Care (s. 3–12). Saint Louis: Mosby.
Ricate, J., Hernandez-Viadel, J.V., Ros, L. (2011). Effects of evident
specific training on autobiographical memory retrieval and
depressive symptoms in schizophrenic patients. Journal of
Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 43(1), 12–20.
Richler, J., Luyster, R., Risi, S., Hsu, W-L., Dawson, G., Bernier, R.
i in. (2006). Is there a „regressive phenotype” of autism
spectrum disorder associated with the measles-mumps-
rubella vaccine? A CPEA Study. Journal of Autism and
Ridder, D. de (2004). Chronic illness. W: A. Kaptein, J. Weinman
(red.), Health Psychology (s. 207–233). Oxford: BBS Blackwell.
Ridgway, P. (2001). Restoring psychiatric disability: Learning from
first person recovery narratives. Psychiatric Rehabilitation
Journal, 24(4), 335–343.
Riessman, F., Carroll, D. (2000). Nowa definicja samopomocy:
polityka i praktyka, przeł. H. Grzegołowska-Klarkowska.
Warszawa: PARPA.
Ringel, E. (1987). Gdy życie traci sens: rozważania o samobójstwie,
przeł. E. Kaźmierczak. Szczecin: Wydawnictwo Glob.
Rinsley, D.B. (1992). Borderline and Other Self Disorders:
A Developmental and Object-Relations Perspective. New York:
Jason Aronson.
Ritzler, B., Erard, R., Pettigrew, G. (2002). Protecting the integrity
of Rorschach expert witnesses. A Reply to Grove and Barden
(1999) Re: The Admissibility of Testimony Under
Daubert/Kumho Analyses. Psychology, Public Policy, and Law,
8(2), 201–215.
Roberto, L.G. (1992). Transgenerational Family Therapies. New
York, London: Guilford Press.
Roberts, A.R. (1995). Crisis Intervention and Time-limited Cognitive
Treatment. London, Thousand Oaks, CA: Sage.
Roberts, D.L., Penn, D.L. (2009). Social cognition and interaction
training in outpatients with schizophrenia: A preliminary
study, Psychiatry Research, 166(2–3), 141–147.
Roberts, J. (2013). Interwencje. W: D. Kennard, J. Roberts, D.A.
Winter (red.), Interwencje w psychoterapii grupowo-
analitycznej, przeł. W. Łodej-Sobańska, J. Skowrońska.
Robey, K.L. (1994). Group home residents’ identities as patients
and as community members. Hospital Community and
Psychiatry, 45(1), 58–62.
Robins, C.J., Ivanoff, A.M., Linehan, M.M. (2001). Dialectical
behavior therapy. W: W.J. Livesley (red.), Handbook of
Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment (s. 117–
139). New York: Guilford Press.
Robins, C.J., Koons, C.R. (2004). Dialectical behavior therapy of
severe personality disorders. W: J.J. Magnavita (red.),
Handbook of Personality Disorders (s. 221–253). Hoboken, New
York: John Wiley & Sons.
Robinson, T., Berridge, K. (2001). Incentive-sensitization and
addiction. Addiction, 96(1), 103–114.
Rode, D. (red.) (2015). Model psychologicznego opiniodawstwa
w sprawach karnych. Katowice, Sopot: Uniwersytet Śląski,
GWP.
Rogers, C. (2002). O stawaniu się osobą. Poglądy terapeuty na
psychoterapię,przeł. M. Karpiński. Poznań: Dom Wydawniczy
Rebis.
Rogers, C., Terry, T. (1984). Clinical intervention with boy victims
of sexual abuse. W: I. R. Stuart, J.G. Greer (red.), Victims of
Sexual Aggression: Treatment of Children, Women and Men
(s. 275–297). New York: Van Nostrand Reinhold.
Rogers, C.R. (1951). Client-centred Therapy; Its Current Practice,
Implications and Theory. Boston: Houghton Mifflin.
Rogers, C.R. (1957). The necessary and sufficient conditions of
therapeutic personality change. Journal of Consulting
Psychology, 21(2), 95–103.
Rogers, C.R. (1958). The characteristics of helping relationship.
Personnel and Guidance Journal, 37(1), 6–16.
Rogers, C.R. (1959). A theory of therapy, personality, and
interpersonal relationships, as developed in the client-
centered framework. W: S. Koch (red.), Psychology: A Study of
Science (s. 183–256). New York: McGraw-Hill.
Rogers, C.R. (1961). On Becoming a Person. A Therapist’s View of
Psychotherapy. Boston: Houghton Mifflin.
Rogers, C.R. (1975). A protection motivation theory of fear appeals
and attitude change. The Journal of Psychology:
Interdisciplinary and Applied, 91(1), 93–114.
Rogers, C.R. (1984). Teoria terapii, osobowości i relacji
interpersonalnych, rozwinięta w oparciu o podejście
skoncentrowane na kliencie. Nowiny Psychologiczne, 2–3, 1–
91.
Rogers, C.R. (1991). Terapia nastawiona na klienta. Grupy
spotkaniowe, przeł. A. Dodziuk, E. Knoll. Wrocław: Thesaurus-
Press, Juniorzy Gospodarki.
Rogers, C.R. (2002). Sposób bycia, przeł. M. Karpiński. Poznań:
Dom Wydawniczy Rebis.
Rogers, S.J., Dawson, G. (2015). Early Start Denver Model dla
małych dzieci z autyzmem. Wspieranie komunikacji, uczenia się
i rozwoju społecznego, przeł. Z. Borska-Mądrzycka. Warszawa:
Fundacja Rozwiązać Autyzm.
Rogers, S.J., Dawson, G.. Vismara, L.A. (2015). Metoda wczesnego
startu dla dziecka z autyzmem (ESDM), przeł. A. Owsiak.
Kraków: WUJ.
Rose, R.J., Dick, D.M. (2004/2005). Gene-environment interplay in
adolescent drinking behavior. Alcohol Research & Health,
28(4), 222–229.
Rosenberg, M. (1991). Warunki powstawania oraz konsekwencje
lęku przed oceną. W: J. Brzeziński, J. Siuta (red.), Społeczny
kontekst badań psychologicznych i pedagogicznych (s. 61–136).
Poznań: Wydawnictwo Naukowe UAM.
Rosenthal, R. (1996). Nauka a etyka w przeprowadzaniu badań
psychologicznych oraz analizowaniu i przedstawianiu ich
wyników. Czasopismo Psychologiczne, 2, 37–46.
Rosenzweig, S. (1933). The experimental situation as
a psychological problem. Psychological Review, 40(4), 337–354.
Rossmo, D.K. (1996). Targeting victims: Serial killers and the
urban environment. W: T. O’Reilly-Fleming (red.), Serial and
Mass Murder: Theory, Research and Policy (s. 133–153).
Toronto: Canadian Scholars Press.
Roth, G., Buchheim, A. (2013). Neurobiologia zaburzeń
osobowości. W: J.F. Clarkin, P. Fonagy, G.O. Gabbard (red.),
Psychoterapia psychodynamiczna zaburzeń osobowości (s. 119–
164), przeł. R. Andruszko. Gdańsk: GWP.
Rotter, J.B. (1954). Social Learning and Clinical Psychology. New
York: Prentice Hall.
Rowe, D.C, Gulley, B.L. (1992). Sibling effects on substance use
and delinquency. Criminology, 30(2), 217–233.
Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 14 marca 2000 r.
w sprawie zasad organizacji warunków przeprowadzania
badań psychologicznych i psychiatrycznych w ośrodkach
diagnostycznych, Dz.U. 2000, nr 29, poz. 369.
Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 14 sierpnia 2003
r. w sprawie sposobów prowadzenia oddziaływań
penitencjarnych w zakładach karnych i aresztach śledczych,
Dz.U. 2003, nr 151, poz. 1469.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 września 2002 r.
w sprawie uzyskiwania tytułu specjalisty w dziedzinach
mających zastosowanie w ochronie zdrowia, Dz.U. 2002, nr
173, poz. 1419 z późn. zm.
Rudden, M.G., Busch, F.N., Milrod, B., Singer, M., Aronson, A.
Roiphe, J., Shapiro, T. (2003). Panic disorder and depression:
A psychodynamic exploration of comorbidity. The
international journal of psychoanalysis, 84(4), 997–1015.
Rudden, M.G., Milrod, B.L., Aronson, A., Target, M. (2008).
Reflective functioning in panic disorder patients. Clinical
observations and research design. W: F.N. Busch (red.),
Mentalization. Theoretical Considerations, Research Findings,
and Clinical Implications (s. 185–206). New York, London: The
Analytic Press.
Rumelhart, D.E. (2007). Schematy – cegiełki poznania. W: Z.
Chlewiński (red.), Psychologia poznawcza w trzech ostatnich
dekadach XX wieku (s. 431–455). Gdańsk: GWP.
Ruth, D.K. (2011). A history of clinical psychology. W: D.H. Barlow
(red.), The Oxford Handbook of Clinical Psychology (s. 23–33).
Rutter, M., Thapar, A. (2014). Genetics of autism spectrum
disorders. W: F.R. Volkmar, S.J. Rogers, R. Paul, K.A. Pelphrey
(red.), Handbook of Autism and Pervasive Developmental
Disorders (s. 411–423). New Jersey: John Wiley & Sons.
Rutter, M., Le Couteur, A., Lord, C. (2003). Autism Diagnostic
Interview – Revised Manual. Los Angeles: Western
Psychological Services.
Ryan, R.M., Lynch, M.F., Vansteenkiste, M., Deci, E.L. (2011).
Motivation and autonomy in counseling, psychotherapy, and
behavior change: A look at theory and practice. The Counseling
Psychologist, 39(2), 193–260.
Rybakowski J. (2008). Patogeneza schizofrenii. W: M. Jarema
(red.), Schizofrenia. Pierwszy epizod (s. 8–13). Gdańsk: Via
Medica.
Rybicka, M. (red.) (2003). Terapia behawioralna osób z autyzmem:
wybrane zagadnienia. Gdańsk: Stowarzyszenie Pomocy
Osobom Autystycznym.
Sackett, D.L., Rosenberg, W.M., Gray, J.A., Haynes, R.B.,
Richardson, W.S. (1996). Evidence based medicine: What it is
and what it isn’t. British Medical Journal, 312(7023), 71–72.
Safran, J.D., Muran, J.C. (2000). Negotiating the Therapeutic
Alliance: A Relational Treatment Guide. New York: Guilford.
Salekin, R.T., Frick, P.J. (2005). Psychopathy in children and
adolescents: The need for a developmental perspective.
Journal of Abnormal Child Psychology, 33(4), 403–409.
Salekin, R.T., Worley, C.B., Grimes, R.D. (2010). Treatment of
psychopathy: A review and brief introduction to the mental
model approach for psychopathy. Behavioral Sciences & the
Law, 28(2), 235–266.
Salfati, C.G., Kucharski, L.T. (2015). Psychological perspectives on
crime. W: S. Guarino-Ghezzi, A.J. Treviño (red.), Understanding
Crime: A Multidisciplinary Approach (s. 99–134). New York:
Routledge.
Salthouse, T.A. (1994). Age-related changes in B cognitive
processes W: M. Storandt, G.R. VandenBos (red.), The Adult
Years: Continuity and Change (s. 5–40). Washington, DC:
Salzer, S., Winkelbach, C., Leweke, F., Leibing, E., Leichsenring, F.
(2011). Long-term effects of short-term psychodynamic
psychotherapy and cognitive-behavioural therapy in
generalized anxiety disorder: 12-month follow-up. The
Canadian Journal of Psychiatry, 56(8), 503–508.
Samenow, S. (1984). Inside the Criminal Mind. New York: Times
Books.
Samenow, S. (1998). Straight Talk About Criminals. Northvale, NJ:
Jason Aronson.
Samochowiec, J., Habrat, B., Cierpiałkowska, L., Wojnar, M.,
Bieńkowski, B. (2015). Leczenie zaburzeń związanych
z używaniem alkoholu i innych substancji psychoaktywnych.
W: M. Jarema (red.), Standardy leczenia farmakologicznego
niektórych zaburzeń psychicznych (s. 250–286). Gdańsk: Via
Medica.
Samuel, D.B., Widiger, T.A. (2008). A meta-analytic review of the
relationships between the Five-Factor Model and DSM-IV-TR
personality disorders: A facet level analysis. Clinical
Psychology Review, 28(8), 1326–1342.
Sandell, R., Lazar, A., Grant, J., Carlson, J., Schubert, J., Broberg, J.
(2007). Therapists’ attitudes and patient outcomes: II.
Therapist attitudes influence change during treatment.
Sanderson, C.A. (2004). Health Psychology. New Jersey: Wiley.
Sanocki, W. (1978). Koncepcje normy w psychologii klinicznej.
Sarafino, E.P. (2006). Health Psychology. New York: John Wiley &
Sons.
Sarwer, D.B, Sayers, S.L. (2010). Wywiad behawioralny. W: A.S.
Bellack, M. Hersen (red.), Diagnoza behawioralna (s. 105–127).
Warszawa: MeKomp.
Satir, V. (2000). Terapia rodziny. Teoria i praktyka, przeł.
O. Waśkiewicz. Gdańsk: GWP.
Sawicka, M. (2001). Możliwości modyfikowania deficytów
poznawczych obserwowanych w obszarze funkcjonowania
społecznego u osób przewlekle chorych na schizofrenię.
Scheidlinger, S., Schamass, G. (1992). Fifty years of AGPA 1942–
1992: An overview. W: K.R. MacKenzi (red.), Classics in Group
Psychotherapy (s. 1–23). New York: Guilford Press.
Schier, K. (2010). Gdy dziecko staje się rodzicem – odwrócona
troska. W: B. Tryjarska (red.), Bliskość w rodzinie. Więzi
w dzieciństwie a zaburzenia w dorosłości (s. 63–81). Warszawa:
Schmidt, U., Treasure, J. (2006). Anorexia nervosa: Valued and
visible. A cognitive-interpersonal maintenance model and its
implications for research and practice. British Journal of
Schneider, W., Dumais, S.T., Shiffrin, R.M. (1984). Automatic and
control processing and attention. W: R. Parasuraman, D.R.
Davies, R.J. Beatty (red.), Varietes of Attention (s. 1–27).
Orlando: Academic Press.
Schopler, E. (1997). Implementation of TEACCH philosophy. W:
D.J. Cohen, F.R. Volkmar (red.), Handbook of Autism and
Pervasive Developmental Disorders (s. 767–795). New York:
John Wiley & Sons.
Schorsch, E., Galedary, G., Haag, A., Hauch, M., Lohse, H. (1990).
Sex Offenders. Dynamics and Psychoterapeutic Strategies.
Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.
Schuckit, M.A. (2000a). Biological phenotypes associated with
individuals at high risk for developing alcohol related
disorders. Part 2. Addiction Biology, 5(1), 23–36.
Schuckit, M.A. (2000b). Genetics of the risk for alcoholism. The
American Journal on Addictions, 9(2), 103–112.
Schueller, S.M., Parks, A.C., Kashdan, T.B. (2014). Synthesizing
positive psychological interventions: Suggestions for
conducting meta-analyses and how to interpret them.
International Journal of Wellbeing, 4(1), 91–95.
Schulze, B., Angermeyer, M.C. (2003). Subjective experiences of
stigma. A focus group study of schizophrenia patients, their
relatives and mental health professionals. Social Science and
Medicine, 56(2), 299–312.
Schumann, C.M., Barnes, C.C., Lord, C., Courchesne, E. (2009).
Amygdala enlargement in toddlers with autism related to
severity of social and communication impairments. Biological
Psychiatry, 66(10), 942–949.
Schwarzer, R. (red.)(1998). Modeling health behavior change. The
Health Action Process Approach (HAPA). W: R. Schwarzer
(red.), Advances in Health Psychology Research (s. 1–10) Berlin:
Freie Universitat (EHPS-CD-Rom).
Schwarzer, R., Schulz, U. (2003). Stressful life events. W: A.M.
Nezu, C.M. Nezu, P.A. Geller (red.), Handbook of Psychology, t.
9: Health Psychology (s. 27–50). Hoboken, New Jersey: John
Wiley & Sons.
Sciacchitano, L., Lindner, H., McCracken, J. (2009). Secondary
beliefs: A mediator between illness representations and
coping behavior in arthritis sufferers. Journal of Rational-
Emotive and Cognitive Behavior Therapy, 27(1), 23–50.
Searle, A., Norman, P., Thompson, R., Vedhara, K. (2007).
A prospective examination of illness beliefs and coping in
patients with type 2 diabetes. British Journal of Health
Psychology, 12(4), 621–638.
Segal, D., Coolidge, F.L. (2004). Objective assessment of
personality and psychopathology: An overview. W: M.J.
Hilsenroth, D.L. Segal (red.), Comprehensive Handbook of
Psychological Assessment (s. 3–13).New Jersey: John Wiley &
Sons.
Segal, H. (2005). Wprowadzenie do teorii Melanie Klein, przeł. Ł.
Penderecki. Gdańsk: GWP.
Segal, Z.V., Williams, J.M.G., Teasdale, J.D. (2009). Terapia
poznawcza depresji oparta na uważności. Nowa koncepcja
profilaktyki nawrotów, przeł. R. Andruszko. Kraków: WUJ.
Seligman, M.E. (2011). Flourish. New York. Simon & Schuster.
Seligman, M.E., Steen, T.A., Park, N., Peterson, C. (2005). Positive
psychology progress: Empirical validation of interventions.
Seligman, M.E.P. (1975). Helplessness: On Depression, Development
and Death. San Francisco: Freeman.
Seligman, M.E.P. (2005). Prawdziwe szczęście, przeł. A. Jankowski.
Poznań: Media Rodzina.
Seligman, M.E.P. (2010). Optymizmu można się nauczyć: jak
zmienić swoje myślenie i swoje życie, przeł. A. Jankowski.
Poznań: Wydawnictwo Media Rodzina.
Seligman, M.E.P., Csikszentmihalyi, M. (2000). Positive
psychology: An introduction. American Psychologist, 55(1), 5–
14.
Seligman, M.E.P., Walker, E.F., Rosenhan, D.L. (2003).
Zysk i S-ka Wydawnictwo.
Selvini-Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G., Prata, G. (1980a).
Hypothesizing – circularity – neutrality: Three guidelines for
the conductor of session. Family Process, 19(1), 3–12.
Selvini-Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G., Prata, G. (1980b).
The problem of the referring person. Journal of Marital and
Family Therapy, 6(1), 3–9.
Selye, H. (1963). Stress życia, przeł. J.W. Guzek, R. Rembiesa.
Warszawa: PZWL.
Semerari, A., Dimaggio, G., Carcione, A., Conti, L., Nicoló, G.
(2007). General treatment principles. W: G. Dimaggio, A.
Semerari, A. Carcione, G. Nicolo, M. Procacci (red.),
Psychotherapy of Personality Disorders Metacognition, States of
Mind and Interpersonal Cycles (s. 27–46). East Sussex:
Routledge.
Semrud-Clikeman, M., Ellison, Ph.A.T. (2009). Child
Neuropsychology: Assessment and Interventions for
Neurodevelopmental Disorders. New York: Springer.
Sęk, H. (1970). Zaburzenia operacji pojęciowych u chorych
z zespołami urojeniowo-omamowymi. Niepublikowana praca
doktorska, Instytut Psychologii UAM, Poznań.
Sęk, H. (1980). Orientacja w sytuacjach społecznych. Studium
teoretyczno-kliniczne. Poznań: Wydawnictwo Naukowe UAM.
Sęk, H. (1984). Teoretyczne podstawy metod projekcyjnych. W: H.
Sęk (red.), Metody projekcyjne. Tradycja i współczesność (s. 7–
Sęk, H. (red.) (1991a). Społeczna psychologia kliniczna. Warszawa:
Sęk, H. (1991b). Wybrane zagadnienia psychoprofilaktyki. W: H.
Sęk (red.), Społeczna psychologia kliniczna (s. 472–503).
Sęk, H. (red.) (1991c). Zagadnienia psychologii prewencyjnej.
Sęk, H. (1993a). Jakość życia a zdrowie. Ruch Prawniczy
Ekonomiczny i Socjologiczny, 55(2), 100–118.
Sęk, H. (1993b). Kryzys. W: Leksykon psychiatrii. Warszawa:
Sęk, H. (1997a). Podstawy tworzenia wskaźników zdrowia
z perspektywy psychologii zdrowia. W: J.B. Karski i in. (red.),
Współczesne potrzeby i możliwości pomiaru zdrowia (s. 19–31)
Warszawa: Wydawnictwo COiEOZ.
Sęk, H. (1997b). Psychologia wobec promocji zdrowia. W: I.
Heszen-Niejodek, H. Sęk (red.), Psychologia zdrowia (s. 40–61).
Sęk, H. (1997c). Rola wsparcia społecznego w sytuacji kryzysu. W:
D. Kubacka-Jasiecka, A. Lipowska-Teutsch (red.), Oblicza
kryzysu i pracy interwencyjnej (s. 143–158). Kraków:
Wydawnictwo ALL.
Sęk, H. (2000a). Promocja zdrowia: działania na rzecz autonomii
i odpowiedzialności czy narzucanie wzorów zachowań
zdrowotnych. W: J. Brzeziński, M. Toeplitz-Winiewska (red.),
Etyczne dylematy psychologii (s. 147–162). Poznań:
Sęk, H. (red.) (2000b). Społeczna psychologia kliniczna. Warszawa:
Sęk, H. (2000c). Zdrowie behawioralne. W: J. Strelau (red.),
Psychologia. Podręcznik akademicki. Jednostka
w społeczeństwie i elementy psychologii stosowanej (t. 3, s. 533–
553). Gdańsk: GWP.
Sęk, H. (2001a). Salutogeneza i funkcjonalne właściwości
poczucia koherencji. W: H. Sęk, T. Pasikowski (red.), Zdrowie –
Humaniora.
Sęk, H. (2001b). Stres krytycznych wydarzeń życiowych. W: H.
Sęk, T. Pasikowski (red.), Zdrowie – stres – zasoby (s. 13–22).
Poznań: Wydawnictwo Fundacji Humaniora.
Sęk, H. (2001c). Wprowadzenie do psychologii klinicznej.
Sęk, H. (2003). Wsparcie społeczne jako kategoria zasobów
i wieloznaczne funkcje wsparcia. W: Z. Juczyński, N. Ogińska-
Bulik (red.), Zasoby osobiste i społeczne sprzyjające zdrowiu
jednostki (s. 17–38). Łódź: Wydawnictwo Uniwersytetu
Łódzkiego.
Sęk, H. (2005a). Pojęcie normy, normalności i zdrowia. W: H. Sęk
Sęk, H. (2005b). Psychologia kliniczna (t. 1). Gdańsk: GWP.
Sęk, H. (2005c). Psychologia kliniczna. W: H. Sęk. (red.), Biblioteka
psychologii współczesnej. Psychologia kliniczna jako dziedzina
badań i praktyki klinicznej (s. 19–30). Warszawa:
Sęk, H. (2008a). Kierunki egzystencjalno-humanistyczne
PWN.
Sęk, H. (2008b). Orientacja patogenetyczna i salutogenetyczna
PWN.
Sęk, H. (2008c). Pojęcia normy normalności i zdrowia. W: H. Sęk
Sęk, H. (2008d). Promocja zdrowia i prewencja zaburzeń
z perspektywy psychologii. W: H. Sęk (red.), Psychologia
PWN.
Sęk, H. (2008e). Psychologia jako dziedzina badań i praktyki. W:
H. Sęk (red.), Psychologia kliniczna (t. 1, s. 19–30). Warszawa:
Sęk, H. (red.) (2008f). Psychologia kliniczna (t. 1–2). Warszawa:
Sęk, H. (2012). Zastosowanie teorii zachowania zasobów S.
Hobfolla do interpretacji mechanizmów działania zasobów
w świetle wybranych badań z zakresu psychologii zdrowia.
W: E. Bielawska-Batorowicz, B. Dudek (red.), Teoria
zachowania zasobów Stevana E. Hobfolla – polskie
doświadczenia (s. 65–80). Łódź: Wydawnictwo Uniwersytetu
Łódzkiego.
Sęk, H. (2015). Znaczenie orientacji patogenetycznej
i salutogenetycznej w rozwoju psychologii klinicznej. W: Z.
Drozdowicz (red.), Nauki humanistyczne i społeczne wobec
problemów współczesnego świata (s. 429–446). Poznań:
Wydawnictwo Naukowe WNS UAM.
Sęk, H., Cieślak, R. (2004). Wsparcie społeczne – sposoby
definiowania, rodzaje i źródła wsparcia. W: H. Sęk, R. Cieślak
(red.), Wsparcie społeczne, stres i zdrowie (s. 11–28).
Sęk, H., Pasikowski, T.(2001). Zdrowie, stres, zasoby: o znaczeniu
poczucia koherencji dla zdrowia. Poznań: Wydawnictwo
Fundacji Humaniora.
Sęk, H., Ścigała, I., Pasikowski, T., Beisert, M., Bleja, A. (1992).
Subiektywne koncepcje zdrowia. Wybrane uwarunkowania.
Sęk, H., Ziarko, M. (2000). Działania na rzecz promocji zdrowia
psychicznego w Polsce na tle informacji w innych krajach
europejskich. W: Cz.J. Czabała (red.), Zdrowie psychiczne
zagrożenia i promocja (s. 327–382). Warszawa: Wydawnictwo
Instytutu Psychiatrii i Neurologii.
Sęk, H., Ziarko, M. (2009). Utilization of resources in coping with
chronic illness. Polish Psychological Bulletin, 40(1), 6–12.
Shadel, W.G. (2010). Clinical assessment of personality:
Perspectives from contemporary personality science. W: J.E.
Maddux, J.P. Tangney (red.), Social Psychological Foundations
of Clinical Psychology. New York: Guilford Publications.
Shakespeare, T. (2008). Disability. Suffering, social oppression or
complex predicament? W: M. Duwall (red.), The Contingent
Nature of Life(s. 235–246). New York: Springer.
Sharpe, M. (2006). Chroniczne wyczerpanie. W: D.M. Clark, C.G.
Fairburn (red.), Terapia poznawczo-behawioralna: badania
naukowe i praktyka kliniczna (s. 359–390), przeł. M.
Klimaszewska. Gdynia: Alliance Press.
Shaughnessy, J.J., Zechmeister, E.B., Zechmeister, J.S. (2002).
Metody badawcze w psychologii, przeł. M. Rucińska. Gdańsk:
GWP.
Shedler, J., Mayman, M., Manis, M. (1993). The illusion of mental
health. American Psychologist, 48(11), 1117–1131.
Shedler, J. Westen, D. (2007). The Shedler–Westen Assessment
Procedure (SWAP): Making personality diagnosis clinically
meaningful. Journal of Personality Assessment, 89(1), 41–55.
Sheikh, A.I. (2004). Posttraumatic growth in the context of heart
disease. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings,
11(4), 265–273.
Sher, K.J. (2000). Charakterystyka psychologiczna dzieci
alkoholików. W: Badania nad dziećmi alkoholików. Alkohol
a zdrowie (s. 164–183). Warszawa: PARPA.
Sher, K.J., Trull, T.J., Bartholow, B.D., Vieth, A. (2003). Osobowość,
a alkoholizm: teorie, metody i procesy etiologiczne. W: K.E.
Leonard, H.T. Blane (red.), Picie i alkoholizm w świetle teorii
psychologicznych (s. 77–132). Warszawa: PARPA.
Sheridan, C.L., Radmacher, S.A. (1998). Psychologia zdrowia,
przeł. A. Dodziuk, D. Golec, H. Grzegołowska-Klarkowska, B.
Mrozik, M. Zakrzewski. Warszawa: Instytut Psychologii
Zdrowia PTP.
Sherry, A., Lyddon, W.J., Henson, R.K. (2007). Adult attachment
and developmental personality styles: An empirical study.
Journal of Counseling & Development, 85(3), 337–348.
Shiffman, S. (2009). Ecological Momentary Assessment (EMA) in
studies of substance use, Psychological Assessment, 21(4), 486–
497.
Shontz, F.C. (2003). Rehabilitation psychology, then and now.
Rehabilitation Counselling Bulletin, 46(3), 176–181.
Shotter, J. (1993). Conversational Realities. Constructing Life
through Language. London: Sage Publications.
Siegel, D.J. (2009). Rozwój umysłu. Jak stajemy się tym, kim
jesteśmy, przeł. R. Andruszko. Kraków: WUJ.
Siemianowski, A. (1996). Filozofia a psychoterapia. W: K.
Popielski (red.), Człowiek – wartość – sens (s. 115–124). Lublin:
Wydawnictwo KUL.
Siergiejew, J.J. (1969). Pogranicznyje nerwno-psichiczeskije
rasstrojstwa pri niekotorych formach tuberkulieza legkich.
Zurnał Newropatologii i Psychiatrii, 69, 414–419.
Sikora, K. (2013). Dobro odbiorcy w kodeksach etyczno-
zawodowych psychologów / Client’s welfare in psychologists’
ethics codes. Roczniki Psychologiczne / Annals of Psychology,
16(4), 587–616.
Sills, Ch., Fish, S., Lapworth, P. (1999). Pomoc psychologiczna
w ujęciu Gestalt, przeł. E. Bielawska-Batorowicz. Warszawa:
Instytut Psychologii Zdrowia PTP.
Sills, C. (2006). Contracts and contract making. W: C. Sills (red.),
Contracts in Counseling & Psychotherapy (s. 9–26). London:
Sage Publication.
Silva da, D.R., Rijo, D., Salekin, R.T. (2012). Child and adolescent
psychopathy: A state-of-the art reflection on the construct and
etiological theories. Journal of Criminal Science, 40(4), 269–277.
Silva, D.R. (2003). Projective techniques. W: R. Fernandes
Silver, H., Abboud, H. (1994). Drug abuse in schizophrenia:
Comparison of patients who began drug abuse before their
first admission with those who began abusing drugs after
their first admission. Schizophrenia Research, 13(1), 57–63.
Silver, R.J., Wortman, C.E. (1984). Radzenie sobie z krytycznymi
wydarzeniami w życiu. Nowiny Psychologiczne, 4–5, 58–61.
Silverstein, M.L., (2012). Personality Assessment in Depth.
A Casebook. New York: Routledge.
Simms, J. (2011). Case formulation within a person-centred
framework; an uncomfortable fit? Counselling Psychology
Review, 26(2), 24–36.
Simon, F., Stierlin, H. (1998). Słownik terapii rodzin, przeł. M.
Przylipiak i in. Gdańsk: GWP.
Simon, R. (2001). Świat w żabiej perspektywie: wywiad
z Humberto Maturaną. W: R. Simon (red.), W cztery oczy.
Rozmowy z twórcami terapii rodzin (s. 112–122). Gdańsk: GWP.
Simon, W., Śliwka, P., Sobański, J.A., Klasa, K., Sala, P., Żak, W.,
Busath, G., Lambert, M.J. (2015). Dwupoziomowy ortogonalno-
ukośny model Kwestionariusza Oceny Skuteczności
Psychoterapii (Outcome Questionnaire, OQ-45.2) – polska
adaptacja przy użyciu analizy czynnikowej. Psychiatria
Polska, 49(5), 1043–1070.
Sin, N.L., Lyubomirsky, S. (2009). Enhancing well-being and
alleviating depressive symptoms with positive psychology
interventions: A practice-friendly meta-analysis. Journal of
Singh, R., Dixit, S. (2009). Illness cognition, coping and health-
related quality of life: A study of myocardial infarction
patients. Indian Journal of Community Psychology, 5, 176–190.
Siwek, S., Herzyk, A. (2000). Diagnoza kliniczna dzieci
z organiczną genezą nieprawidłowego rozwoju. W: A.
Borkowska, E.M. Szepietowska (red.), Diagnoza
neuropsychologiczna. Metodologia i metodyka (s. 241–256).
Lublin: Wydawnictwo UMCS.
Siwiak-Kobayaschi, M. (2013). Co leczy w społeczności
terapeutycznej? Parę refleksji nad znaczeniem uczenia
społecznego w terapii nerwic. Psychoterapia, 3(166), 55–59.
Skinner, B.F. (1964). Pół wieku behawioryzmu. Parafraza
dyskusji. W: T.W. Wann (red.), Behawioryzm i fenomenologia
(s. 99–121). Kraków: WUJ.
Skinner, B.F. (1995). Poza wolnością i godnością, przeł.
W. Szelenberger. Warszawa: PIW.
Skinner, H.A. (1981). Toward the integration of classification
theory and methods. Journal of Abnormal Psychology, 90(1),
68–87.
Skolnick, N.J. (2006). What’s a good object to do? Psychoanalytic
Dialogues, 16(1), 1–27.
Skowron, C.R., Friedlander, M.L. (1998). The differentiation of self
inventory development and initial validation. Journal of
Counseling Psychology, 45(3), 235–246.
Skowroński, D. (2003). Preferencje seksualne Polaków. Poznań:
Slaikeu, K. A. (1990). Crisis Intervention. A Handbook for Practice
and Research. Boston: Allyn and Bacon.
Sloboda, Z. (2002). The prevention of drug abuse: Interrupting the
paths. W: M.D. Glantz, Ch.R. Hartel (red.), Drug Abuse. Origins
& Interventions (s. 223–242). Washington, DC: American
Słońska, Z. (1994). Promocja zdrowia – zarys problematyki.
Promocja Zdrowia. Nauki Społeczne i Medycyna, 1–2, 37–52.
Słońska, Z., Woynarowska, B. (red.) (2002). Programy dla zdrowia
w społeczności lokalnej. Warszawa: Wydawnictwo Instytutu
Kardiologii.
Słysz, A. (2008). Typy diagnostów. Preferencje poznawcze
psychologów a strategie diagnozowania. Poznań:
Smith, M.L., Glass, G.V. (1977). Meta-analysis of psychotherapy
outcome studies. American Psychologist, 32(9), 752–760.
Snyder, C.R., Lehman, K.A., Kluck, B., Monsson, Y. (2006). Hope
for rehabilitation and vice versa. Rehabilitation Psychology,
52(2), 89–112.
Sobolewski, A., Strelau, J., Zawadzki, B. (1999). Kwestionariusz
Zmian Życiowych (KZŻ). Polska adaptacja kwestionariusza
„Recent Life Changes Questionnaire” (RLCQ). R. H. Rahe’a.
Sokolik, Z. (1999). Psychologia ego (i teoria relacji z obiektem).
Świat Psychoanalizy, 2(10), 24–49.
Sokolik, Z., Szostak, M. (1980). Psychoanalityczne podejście do
problemu homoseksualizmu. W. M. Szostak (red.), Wybrane
zagadnienia z psychologii klinicznej (s. 253–276). Warszawa:
WUW.
Solomon, A., Haaga, D.A. (2005). Teoria i terapia poznawcza
depresji. W: M.A. Reinecke, D.A. Clark (red.), Psychoterapia
poznawcza w teorii i praktyce (s. 25–47), przeł. O. i W.
Kubińscy, J. Giczela. Gdańsk: GWP.
Solomon, Z., Waysman, M., Neria, Y. (1999). Positive and negative
changes in the lives of Israeli former prisoners of war. Journal
of Social and Clinical Psychology, 18(4), 419–435.
Sommerfeld, A. (1991). Czynniki zdrowia psychicznego z punktu
widzenia wiedzy o komunikacji interpersonalnej. W: H. Sęk
(red.), Zagadnienia psychologii prewencyjnej (s. 89–104).
Sommers-Flanagan, J., Sommers-Flanagan, R. (2013). Counseling
and Psychotherapy. Theories in Context and Practice. New
Soroko, E. (2013). Kwestionariusz inklinacji autonarracyjnej (IAN-
R) – pomiar skłonności do narracyjnego opracowywania
i relacjonowania doświadczenia. Studia Psychologiczne, 51(1),
5–18.
Soroko, E. (2014). Integracyjne modele w diagnozie zaburzeń
osobowości. W: L. Cierpiałkowska, E. Soroko (red.), Zaburzenia
osobowości. Problemy diagnozy klinicznej (s. 51–66). Poznań:
South, S.C., Eaton, N.R., Krueger, R.F. (2010). The connections
between personality and psychopathology. W: T. Millon, R.F.
Krueger, E. Simonsen (red.), Contemporary Directions in
Psychopathology. Scientific Foundations of the DSM-V and ICD-
11. New York: Guilford Press.
Sowa, J. (1984). Kulturowe założenia pojęcia normalności
w psychiatrii. Warszawa: PWN.
Sox, H.C., Jr., Woolf, S.H. (1993). Evidence-based practice
guidelines from the U.S. Preventive Services Task Force. JAMA,
269(20), 2678.
Spendel, Z. (2014). O pewnych kontrowersjach
i nieporozumieniach wokół „teorii psychologicznej”
i „psychologii teoretycznej”. Czasopismo Psychologiczne, 20,
55–64.
Sperry, L. (2009). Treatment of Chronic Medical Conditions
Cognitive-Behavioral Therapy Strategies and Integrative
Treatment Protocols. Washington, DC: American Psychological
Association.
Spinhoven, P., Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Kooiman, K., Arntz, A.
(2007). The therapeutic alliance in schema-focused therapy
and transference-focused psychotherapy for borderline
personality disorder. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 75(1), 104–115.
Spitzer, C., Freyberger, H.J. (2005). Zaburzenia dysocjacyjne
i występujące pod postacią somatyczną. W: H.J. Freyberger, W.
Schneider, R.-D. Stieglitz (red.), Kompendium psychiatrii,
psychoterapii, medycyny psychosomatycznej (s. 154–165), przeł.
B. Olszyńska, M. Lew-Starowicz. Warszawa: Wydawnictwo
Lekarskie PZWL.
Spitzer, R. (2003). Can some gay men and lesbians change their
sexual orientation? 200 participants reporting a change from
homosexual to heterosexual orientation. Archives of Sexual
Behavior, 32(5), 403–417.
Sporns, O. (2011). Networks of the Brain. Cambridge: MIT Press.
Sporns, O. (2013). The human connectome: Origins and
challenges. NeuroImage, 80, 53–61.
Spring, B. (2007). Evidence-based practice in clinical psychology:
What it is, why it matters; What you need to know. Journal of
Spurrell, M., McFarlane, A.C. (1993). Posttraumatic stress disorder
and coping after a natural disaster. Social Psychiatry and
Psychiatric Epidemiology, 28(4), 194–200.
Stachowski, R. (2000). Historia współczesnej myśli psychologicznej:
od Wundta do czasów najnowszych. Warszawa: Wydawnictwo
Naukowe Scholar.
Stangor, C., Crandall, C.S. (2008). Zagrożenie i społeczna
konstrukcja piętna. W: T.F. Heatherton, R.E. Kleck, M.R. Hebl,
J.G. Hull (red.) Społeczna psychologia piętna (s. 74–91), przeł. J.
Radzicki, M. Szuster, T. Szustowa. Warszawa: Wydawnictwo
Naukowe PWN, Collegium Civitas.
Stanik, J.M. (1985). Związki psychologii z prawem. Przegląd
Psychologiczny, 28(4), 985– 997.
Stanik, J.M. (1994). Etyczno-zawodowe problemy biegłego
sądowego psychologa. W: J. Brzeziński, W. Poznaniak (red.),
Etyczne problemy działalności badawczej i praktycznej
psychologów (s. 197–226). Poznań: Wydawnictwo Fundacji
Humaniora.
Stanik, J.M. (1995). Węzłowe problemy etyczno-zawodowe
biegłego sądowego psychologa. W: J. Majchrzyk, J. Stanik
(red.), Etyczno-zawodowe problemy biegłego sądowego
psychologa i psychiatry w praktyce sądowej (s. 14–33).
Katowice: Katedra Psychologii Klinicznej UŚ.
Stanik, J.M. (2008). Diagnozowanie niedostosowania społecznego
i asocjalności. W: B. Urban, J.M. Stanik (red), Resocjalizacja
(s. 168–202). Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.
Stanik, J.M. (2011). Psychologia i prawo. Węzłowe problemy
teoretyczne i aplikacyjne. Chowanna, 2, 13–98.
Stanowska, M. (2011). Słuchacze Lubelskiego Uniwersytetu
Trzeciego Wieku jako odbiorcy wiedzy i źródło doświadczeń.
W: S. Steuden, K. Janowski, M. Stanowska (red.), Starzenie się
z godnością (s. 319–332). Lublin. Wydawnictwo KUL.
Stasiakiewicz, M. (1991) Problematyka zdrowia psychicznego
w koncepcji Freuda. W: H. Sęk (red.), Zagadnienia psychologii
prewencyjnej (s. 71–87). Poznań: Wydawnictwo Naukowe
UAM.
Stasiakiewicz, M. (1999). Człowiek w świetle reklamy. Źródła
psychologicznych zagrożeń. W: H. Sęk, S. Kowalik (red.),
Psychologiczny kontekst problemów społecznych (s. 107–126).
Poznań: Wydawnictwo Fundacji Humaniora.
Stasiakiewicz, M. (2000). Testy projekcyjne. W: J. Strelau (red.),
GWP.
Stasiakiewicz, M. (2004a). TAT jako narzędzie diagnozy
psychologicznej. W: J. Brzeziński (red.), Metodologia badań
psychologicznych. Wybór tekstów (s. 307–344). Warszawa:
Stasiakiewicz, M. (2004b). Test Rorschacha. Warszawa:
Stawicka, M. (2008). Autodestruktywność dziecięca w świetle teorii
przywiązania. Poznań: Wydawnictwo Naukowe UAM.
Steffens D.C., Morgenlander, J.C. (2000). Wstępna ocena przy
podejrzeniu otępienia. Jak zadawać właściwe pytania.
Medycyna po Dyplomie, 9(8), 28–40.
Steijn, van, D.J., Oerlemans, A.M., de Ruiter, S.W., van Aken,
M.A.G., Buitelaar, J.K., Rommelse, N.N.J. (2013). Are parental
autism spectrum disorder and/or attention-
deficit/Hyperactivity disorder symptoms related to parenting
styles in families with ASD (+ADHD) affected children?
European Child and Adolescent Psychiatry, 22(11), 671–681.
Steiner, J. (2012). Równowaga między pozycją paranoidalno-
schizoidalną a pozycją depresyjną. W: R. Anderson (red.),
Kliniczne wykłady na temat teorii Klein i Teorii Biona (s. 61–90).
Stemplewska-Żakowicz, K. (2004). O rzeczach widywanych na
obrazkach i opowiadanych o nich historiach. TAT jako metoda
badawcza i diagnostyczna. Warszawa: Wydawnictwo SWPS
„Academica”.
Stemplewska-Żakowicz, K. (2005a). Metoda wywiadu
w psychologii. W: K. Stemplewska-Żakowicz, K. Krejtz (red.),
Wywiad psychologiczny, t. 1 (s. 31–89).Warszawa: PTP.
Stemplewska-Żakowicz, K. (2005b). O różnorodności form
wywiadu oraz prób jej uporządkowania. W: K. Stemplewska-
Żakowicz, K. Krejtz (red.), Wywiad psychologiczny (t. 1, s. 17–
30). Warszawa: PTP.
Diagnozowanie jako kompetencja profesjonalna. Gdańsk: GWP.
Stemplewska-Żakowicz, K. (2015). Kontekst odkrycia i kontekst
uzasadniania. W: M. Filipiak, W.J. Paluchowski, B. Zalewski,
M. Tarnowska (red.), Diagnoza psychologiczna: Kompetencje
i standardy. Wybrane zagadnienia (s. 94–104). Warszawa:
Pracownia Testów Psychologicznych PTP.
Stemplewska-Żakowicz, K., Paluchowski W.J. (2008). Podstawy
diagnozy psychologicznej. W: J. Strelau, D. Doliński (red.),
GWP.
Steptoe, A., O’Sullivan, J. (1986). Monitoring and blunting coping
styles in women prior to surgery. British Journal of Clinical
Psychology, 25(2), 143–144.
Stern, D. (1985). The Interpersonal World of the Infant. New York:
Basic Books.
Sternberg, R.J. (2001). Psychologia poznawcza, przeł.
E. Czerniawska, A. Matczak. Warszawa: WSiP.
Steuden, M. (2011). Zespoły otępienne w starszym wieku. W. S.
Steuden, K. Janowski, M. Stanowska (red.), Starzenie się
z godnością (s. 241–248). Lublin. Wydawnictwo KUL.
Steuden, S. (2002). Poczucie jakości życia u pacjentów chorych na
jaskrę. W: P. Oleś, S. Steuden, J. Toczołowski (red.), Jak świata
mniej widzę. Zaburzenia widzenia a jakość życia (s. 121–137).
Steuden, S. (2007). Dynamika zmian osobowości u osób
z rozpoznaną schizofrenią. Badania długofalowe. Lublin:
Redakcja Wydawnictw KUL.
Steuden, S. (2011). Psychologia starzenia się i starości. Warszawa:
Steuden, S. (2015). Poradnictwo psychologiczne dla osób w późnej
dorosłości. W: Cz. Czabała, S. Kluczyńska (red.), Poradnictwo
psychologiczne (s. 158–187). Warszawa: Wydawnictwo
Naukowe PWN.
Stice, E., Presnell, K., Spangler, D. (2002). Risk factors for binge
eating onset in adolescent girls: a 2-year prospective
investigation. Health Psychology, 21(2), 131–138.
Stieglitz, R.D. (2003). Multimodal assessment (including
triangulation). W: R. Fernandes Ballesteros (red.),
Encyclopedia of Psychological Assessment (s. 606–610). London:
Sage.
Stierlin, H. (1972). Separating Parents and Adolescents.
Individuation in the Family. New York, London: Aronson.
Stierlin, H. (1978). Delegation und Familie. Frankfurt am Main:
Suhrkamp.
Stierlin, H. (1987). Co-evolution and co-individuation. W: H.
Stierlin, F. Simon, G. Schmidt (red.), Familiar Realities:
Heidelberg Conference (s. 99–108). New York: Brunner/Mazel.
Stierlin, H., Rucker-Embden, I., Wetzel, N., Wirsching, M. (1999).
Pierwszy wywiad z rodziną, przeł. M. Kacmajor, E. Zubrzycka.
Gdańsk: GWP.
Stiles, W.B. (2001). Assimilation of problematic experiences.
Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 38(4), 462–
465.
Stiles, W.B., Elliott, R., Llewelyn, S., Firth-Cozens, J.A., Margison,
F.R., Shapiro, D.A., Hardy, G. (1990). Assimilation of
problematic experiences by clients in psychotherapy.
Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 27(3), 411–
420, http://dx.doi.org/10.1037/0033-3204.27.3.411 (dostęp:
23.06.2016).
Still, A. (2009). Rationality and rational psychotherapy: The heart
of REBT. W: D. David, S. Lynn, A. Ellis (red.), Rational and
Irrational Beliefs: Research, Theory, and Clinical Practice (s. 24–
48). New York: Oxford University Press.
Stone, H.K., Dellis, N.P. (1989). Empiryczna eksploracja „hipotezy
poziomów”. W: M. Stasiakiewicz (red.), Wybrane zagadnienia
testów projekcyjnych. Warszawa: Laboratorium Technik
Strack, S. (2002.). Essentials of Million Inventories Assessment.
Stranahan, A.M., Lee, K., Becker, K.G. (2010). Hippocampal gene
expression patterns underlying the enhancement of memory
by running in aged mice. Neurobiology Aging, 31, 1937–1949.
Straś-Romanowska, M. (2001). I Konferencja Psychologów Life-
Span: między psychologia rozwojową a psychologią rozwoju.
Straś-Romanowska, M. (2002). Mądrość człowieka starego –
nawiązanie do teorii C.G. Junga. W: R. Saciuk (red.), Psyche
w sidłach iluzji. O psychoanalizie (s. 51–62). Wrocław:
Wydawnictwo Uniwersytetu Wrocławskiego.
Straś-Romanowska, M. (2004). Późna dorosłość. Wiek starzenia
się. W: B. Harwas-Napierała, J. Trempała (red.), Psychologia
rozwoju człowieka (t. 2, s. 263–292). Warszawa: Wydawnictwo
Naukowe PWN.
Straś-Romanowska, M. (2005). Jakość życia w świetle założeń
psychologii zorientowanej na osobę. Kolokwia Psychologiczne,
13, 261–276.
Straus, M.A. (1980). Behind Closed Doors: Violence in the American
Family. Garden City, NY: Anchor Press.
Strelau, J. (2001). Psychologia temperamentu. Warszawa:
Strelau, J. (2014). Różnice indywidualne. Historia – determinanty –
zastosowania. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe Scholar.
Strelau, J., Zawadzki, B., Oniszczenko, W., Sobolewski, A. (2002).
Kwestionariusz PTSD – wersja czynnikowa (PTSD – C):
konstrukcja narzędzia do diagnozy głównych wymiarów
zespołu stresu pourazowego. Przegląd Psychologiczny, 45(2),
149–176.
Strelau, J., Zawadzki, B., Oniszczenko, W., Sobolewski, A.,
Pawłowski, P. (2004). Temperament i style radzenia sobie ze
stresem jako moderatory zespołu stresu pourazowego
w następstwie przeżytej katastrofy. W: J. Strelau (red.),
Osobowość a ekstremalny stres (s. 48–64). Gdańsk: GWP.
Stricker, G., Gold, J. (2005). Assimilative psychodynamic
psychotherapy. W: J.C. Norcross, M.R. Goldfried (red.),
Handbook of Psychotherapy Integration (wyd. 2; s. 221–240).
New York: Oxford University Press.
Stricker, G., Gold, J. (red.) (2010). Studia przypadków
psychoterapii, przeł. K. Wieczorek. Warszawa: Instytut
Striegel-Moore, R., Franko, D. (2008). Should binge eating disorder
be included in the DSM-V? A critical review of the state of the
evidence. Annual Review of Clinical Psychology, 4, 305–324.
Stroul, B.A. (1989). Crisis Residential Services in Community
Support System. Maryland: National Institute of Mental Health.
Strupp, H.H. (1978). The therapist’s theoretical orientation: An
overrated variable. Psychotherapy: Theory, Research &
Practice, 15(4), 314–317.
Strupp, H.H. (1983). Psychotherapy: Clinical, Research and
Theoretical Issues. New York: Jason Aronson.
Strupp, H.H. (1996). The tripartite model and the Consumer
Reports Study. American Psychologist, 51(10), 1017–1024.
Strupp, H.H., Hadley, S.W. (1979). Specific versus nonspecific
factors in psychotherapy: A controlled study of outcome.
Archives of General Psychiatry, 36(10), 1125–1136.
Strzelecki, W., Cybulski, M., Strzelecka, M., Dolczewska-Samela, A.
(2007). Zmiana wizerunku medialnego kobiety a zaburzenia
odżywiania we współczesnym świecie. Nowiny Lekarskie,
76(2), 173–181.
Stuart-Hamilton, I. (2006). Psychologia starzenia się, przeł. A.
Błachnio. Poznań: Zysk i S-ka Wydawnictwo.
Stuart-Hamilton, I. (2012). The Psychology of Ageing. An
Introduction. London: Jessica Kingsley Publishers.
Stuber, J., Meyer, I., Link, B. (2008). Stigma, prejudice,
discrimination and health. Social Science & Medicine, 67(3),
351–357.
Stuhr, J. (2012). Tak sobie myślę… Dziennik czasu choroby.
Kraków: Wydawnictwo Literackie.
Stunkard, A. (1986). Obesity, weight loss, and dietary restraint.
International Journal of Eating Disorders, 5(4), 727–734.
Suchańska, A. (1994). Test Apercepcji Tematycznej. Przez analizę
treści do analizy procesu. Poznań: Wydawnictwo Naukowe
UAM.
Suchańska, A. (2007). Rozmowa i obserwacja w diagnozie
psychologicznej. Warszawa: Wydawnictwa Akademickie
i Profesjonalne.
Suchowierska, M. (2008). Ocena funkcjonalna: metody
przeprowadzania analiz i wykorzystanie ich wyników
w praktyce. W: P. Bąbel, P. Ostaszewski (red.), Współczesna
psychologia behawioralna. Wybrane zagadnienia (s. 63–83).
Kraków: WUJ.
Suchowierska, M., Ostaszewski, P., Bąbel, P. (2012). Terapia
behawioralna dzieci z autyzmem. Teoria, badania i praktyka
stosowanej analizy zachowania. Gdańsk: GWP.
Sue, D., Sue, D.W., Sue, S. (2010). Understanding Abnormal
Behavior. Wadsworth: Cengage Learning.
Sufka, K.J. (2000). Chronic pain explained. Brain and Mind, 1(2),
155–179.
Suldo, S.M., Hearon, B.V., Bander, B., McCullough, M., Garofano, J.,
Roth, R.A., Tan, S.Y. (2015). Increasing elementary school
students’ subjective well-being through a classwide positive
psychology intervention: Results of a pilot study.
Contemporary School Psychology, 19(4), 300–311.
Sullivan, H.S. (1962). Schizophrenia as a Human Process. New
York, W.W. Norton.
Summerfeldt, L.J., Klossterman, P.H., Antony, M.M. (2010).
Structured and semistructured diagnostic interviews. W: M.M.
Antony, D.H. Barlow (red.), Handbook of Assessment and
Treatment Planning for Psychological Disorders (s. 95–140).
Suominen, S., Helenius, H., Blomberg, H., Uutela, A., Koskenvuo,
M. (2001). Sense of coherence as a predictor of subjective state
of health. Results of 4 years of follow-up of adults. Journal of
Psychosomatic Research, 50(2), 77–86.
Susułowska, M. (red.) (1966). Problemy diagnozy psychologicznej
w klinice psychiatrycznej. Zeszyty Naukowe UJ, Prace
Psychologiczno-Pedagogiczne, 10. Kraków: WUJ.
Susułowska, M. (red.) (1974). Diagnostyczne i terapeutyczne
postępowanie psychologa wobec pacjenta chorego somatycznie.
Zeszyty Naukowe UJ, Prace Psychologiczno-Pedagogiczne, 25.
Kraków: WUJ.
Susułowska, M. (1989). Psychologia starzenia się i starości.
Warszawa: PWN.
Suszek, H. (2010). Idee integracji w psychoterapii. W: L. Grzesiuk,
H. Suszek (red.), Psychoterapia integracyjna (s. 27–39).
Warszawa: Eneteia, Wydawnictwo Psychologii i Kultury.
Sutherland, E.H. (1939). Principles of Criminology. Philadelphia:
Lippincott.
Swendsen, J., Conway, K.P., Degenhardt, G., Glantz, G., Jin, R.,
Merikangas, K.R., Sampson, N., Kessler, R.C. (2010). Mental
disorders as risk factors for substance use, abuse and
dependence: Results from the 10-year follow-up of the
National Comorbidity Survey. Addiction, 105(6), 1117–1128.
Swindle, R.W.,Cameron, A.E., Lockhart, D.C., Rosen, R.C. (2004).
The psychological and interpersonal scales: Assessing
psychological and relationship outcomes associated with
erectile dysfunction and its treatment. Archives of Sexual
Behavior, 33(2), 19–30.
Sylvers, P.D., Brennan, P.A., Lilienfeld, S.O. (2011). Psychopathic
traits and preattentive threat processing in children: A novel
test of the fearlessness hypothesis. Psychological Science,
22(10), 1280–1287.
Symington, N. (1996). The origins of rage and aggression. W: C.
Cordess, M. Cox (red.), Forensic Psychotherapy: Crime,
Psychodynamics and the Offender Patient (s. 187–192). London:
Jessica Kingsley Publishers.
Synowiec-Piłat, M. (2009). Rozwój ruchu,,pacjent dla pacjenta”
w Polsce na przykładzie stowarzyszeń kobiet po mastektomii
(amazonek). Ginekologia Praktyczna, 2, 24–28.
Syřištová, E. (red.) (1972). Normalita osobnosti. Praha: Avicenum.
Szarkowicz, D. (2007). Odkrywanie niepełnosprawności. Korzenie
ortopedagogiki. W: W. Zeidler (red.), Niepełnosprawność.
Wybrane problemy psychologiczne i ortopedagogiczne (s. 275–
348). Gdańsk: GWP.
Szasz, T. (1961). The Myth of Mental Illness: Foundation of Theory
of Personal Conduct. New York: Harper.
Szasz, T. (1989). Suicide and psychiatric coercion. Journal of
Humanistic Psychology, 29(3), 380–384.
Szepietowska, M. (2000). Badanie neuropsychologiczne. Procedura
i ocena. Lublin: Wydawnictwo UMCS.
Szmagalski, J. (2003). Fundamenty samopomocy. Samopomoc,
czyli co? W: P. Jordan (red.), Od pomocy do samopomocy (s. 7–
14). Warszawa: Centrum Wspierania Aktywności Lokalnej.
Szołdra, A. (1999). Wpływ poczucia koherencji i umiejscowienia
kontroli na podejmowanie aktywności prozdrowotnej.
Niepublikowana praca magisterska, Instytut Psychologii UAM,
Poznań.
Sztompka, P. (2005). Socjologia zmian społecznych. Kraków: SIW
Znak.
Szukalski, B. (2011). Genetyczne aspekty uzależnienia od
narkotyków. Część I. Struktura genotypu a podatność na
uzależnienia. Problemy Kryminalistyki, 273(3), 42–46.
Szukalski, P. (2009). Plany zawodowe i przewidywania odnośnie
do wieku przechodzenia na emeryturę. W: P. Szukalski (red.),
Przygotowanie do starości. Polacy wobec starzenia się (s. 176–
206). Warszawa: Instytut Spraw Publicznych.
Szustrowa, T. (red.) (2005). Swobodne techniki diagnostyczne.
Warszawa: PTP.
Ścigała, I. (1991). Kreatywistyczny model zdrowia psychicznego
na przykładzie koncepcji Ericha Fromma. W: H. Sęk (red.),
Zagadnienia psychologii prewencyjnej (s. 39–70). Poznań:
Śmiarowska, M., Kamiński, R., Mikołajczyk, E., Lisiecka, A.,
Korwin-Piotrowska, K., Samochowiec, J. (2006). Wpływ
środowiska społecznego na nasilenie objawów jadłowstrętu
psychicznego – badanie wstępne. Advances in Clinical and
Experimental Medicine, 15(1), 89–95.
Światowa Dekralacja Zdrowia (1999). Zdrowie 21. Zdrowie dla
wszystkich w XXI wieku. Warszawa: PARPA.
Świrydowicz, T. (1984). Pojęcie normy psychicznej – problemy
definiowania. Poznańskie Studia z Filozofii Nauki, 8, 149–164.
Świtała, J. (2004). Osobowość unikająca. W: L. Cierpiałkowska
(red.), Psychologia zaburzeń osobowości (s. 233–262). Poznań:
Świtała, J. (2005). Teorie relacji z obiektem Otto F. Fernberga
i Williama R.D. Fairbairna – analiza porównawcza wybranych
zagadnień teoretycznych. W: J. Gościniak, L. Cierpiałkowska
(red.), Współczesna psychoanaliza (s. 113–148). Poznań:
Tager-Flusberg, H. (2006). Defining language phenotypes in
autism. Clinical Neuroscience Research, 6(3–4), 219–224.
Talar J. (red.) (2002). Urazy pnia mózgu. Kompleksowa
diagnostyka i terapia. Bydgoszcz: Katedra i Klinika
Rehabilitacji Akademii Medycznej im. L. Rydygiera.
Talbott, M.R., Nelson, Ch.A., Tager-Flusberg, H. (2015). Maternal
gesture use and language development in infant siblings of
children with autism spectrum disorders. Journal of Autism
and Developmental Disorders, 45(1), 4–14.
Tallman, B., Shaw, K., Schultz, J., Altmaier, E. (2010). Well-being
and posttraumatic growth in unrelated donor marrow
transplant survivors: A nine-year longitudinal study.
Tatarkiewicz, W. (2015). O szczęściu. Warszawa: Wydawnictwo
Naukowe PWN.
Taylor, G.J., Bagby, R.M., Parker, J.D.A. (1997). Disorder of Affect
Regulation: Alexithymia in Medical and Psychiatric Illness.
Taylor, J., Holmes, G., Walsche, F.M. (red.) (1958). Selected
Writings of John Hughlings Jackson. Evolution and Dissolution
of the Nervous System. London: Staples Press.
Taylor, R.R. (2006). Cognitive Behavioral Therapy for Chronic
Illness And Disability. New York: Springer Science & Business
Media.
Taylor, S.E. (1983). Adjustment to threatening events: A theory of
cognitive adaptation. American Psychologist, 38(11), 1161–
1173.
Teasdale, J.D., Segal, Z.V., Williams, J.M.G., Ridgeway, V.A.,
Soulsby, J.M., Lau, M.A. (2000). Prevention of
relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based
cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 68(4), 615–662.
Tedeschi, J.T., Felson, R.B. (1997). Violence, Aggression and
Coercive Actions. Washington, DC: American Psychological
Association.
Tedeschi, R.G., Calhoun, L.G. (1996). The Post-Traumatic Growth
Inventory: Measuring the positive legacy of trauma. Journal of
Traumatic Stress, 9(3), 455–471.
Tedeschi, R.G., Calhoun, L.G. (2004). Posttraumatic growth:
Conceptual foundations and empirical evidence. Psychological
Inquiry, 15(1), 1–18.
Tedeschi, R.G., Calhoun, L.G. (2007). Podejście kliniczne do
wzrostu po doświadczeniach traumatycznych. W: P.A. Linley,
S. Joseph (red.), Psychologia pozytywna w praktyce (s. 230–
248),przeł. A. Jaworska-Surma. Warszawa: Wydawnictwo
Naukowe PWN.
Temoshok, L. (1987). Personality, coping style, emotion and
cancer: Toward an integrative model. Cancer Survey, 6(3), 545–
567.
Tessler, R.C., Gamache, G.M. (1994). Continuity of care, residence
and family burden in Ohio. The Milbank Quarterly, 72(1), 149–
169.
Tetley, A., Brunstrom, J., Griffiths, P. (2009). Individual differences
in food-cue reactivity. The role of BMI and everyday portion-
size selections. Appetite, 52(3), 614–620.
Thomä, H., Kächele, H. (1996). Podręcznik terapii
psychoanalitycznej, przeł. A. Czownicka, H. Grzegołowska-
Klarkowska. Warszawa: Pracownia Testów Psychologicznych
PTP.
Thomas, H. (2009). Discovering Lightner Witmer: A forgotten
hero of psychology. Journal of Scientific Psychology, 4, 3–13.
Thomas, M.S.C. (2003). Limits on plasticity. Journal of Cognition
and Development, 4(1), 99–125.
Thompson, S.C., Kyle, D.J. (2000). The role of perceived control in
coping with the losses associated with chronic illness. W: J.H.
Harvey, E.D. Miller (red.), Loss and Trauma: General and Close
Relationship Perspectives (s. 131–145). Philadelphia: Routledge.
Thorndike, E. (1932). The Fundamentals of Learning. New York:
Columbia University Teachers College.
Thurm, A., Lord, C., Lee, L.Ch., Newschaffer, C. (2007). Predictors
of language acquisition in preschool children with autism
spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental
Disorders, 37(9), 1721–1734.
Tiihonen, J., Lönnqvist, J., Wahlbeck, K., Klaukka, T., Niskanen, L.,
Tanskanen, A., Haukka, J. (2009). 11-year follow-up of
mortality in patients with schizophrenia: A population-based
cohort study (FIN11 study). Lancet, 374(9690), 620–627.
Tizard, J., Sinclair, I., Clarke, R.V.G. (1975). Introduction. W: J.
Tizard, I. Sinclair. R.W.G. Clark (red.), Varieties of Residential
Experiences (s. 1–10). London: Routledge.
Toczołowski, J., Klonowski, P. (2002). Zaćma, jaskra i choroba
zezowa. W: P. Oleś, S. Steuden, J. Toczołowski (red.), Jak świata
mniej widzę. Zaburzenia widzenia a jakość życia (s. 15–25).
Toeplitz, Z. (1998). Test Zdań Niedokończonych jako metoda
przygotowania wywiadu diagnostycznego. W: K. Stemplewska-
Żakowicz (red.), Nowe spojrzenie na Test Zdań
Niedokończonych J. B. Rottera. Interpretacja Jakościowa (s. 38–
50). Warszawa: PTP.
Tomalski, R., Żak-Gołąb, A., Zahorska-Markiewicz, B. (2008). Czy
rezygnacja z terapii odchudzającej wiąże się z występowaniem
żarłocznego jedzenia? Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia
Przemiany Materii, 4(2), 53–57.
Toman, W. (1961). Family Constellation. New York: Springer.
Tomaszewski, T. (1973). Przemówienie w czasie uroczystości
pogrzebowych ku czci prof. dr. Andrzeja Lewickiego. Przegląd
Tonigan, J.S. (2001). Benefits of alcoholics anonymous attendance:
Replication of findings between clinical research sites in
Project MATCH. Alcoholism Treatment Quarterly, 19(1), 67–77.
Tornstam, L. (1996). Gerotranscendence: A theory about maturing
in old age. Journal of Aging and Identity, 1, 37–50.
Tornstam, L. (1999). Later-life transcendence: a new
developmental perspective on aging. W: L.E. Thomas, S.A.
Eisenhandler (red.), Religion, Belief and Spirituality in Late Life.
(s. 178–201). New York: Springer.
Tornstam, L. (2005). Gerotranscendence: A Developmental Theory
of Positive Aging. New York: Springer.
Trafalska, E., Niedźwiecka, M., Nowacka, E. (2010). Czynniki
ryzyka zaburzeń odżywiania wśród młodzieży łódzkiej –
postrzeganie i kontrola masy ciała. Problemy Higieny
I Epidemiologii, 91(4), 602–605.
Tramontana, M.G., Hooper, S.R. (1988). Child neuropsychological
assessment: Overview of current status. W: M.G. Tramontana,
S.R. Hooper (red.), Assessment Issues in Child Neuropsychology
(s. 3–40). New York: Springer.
Truax, C.B., Carkhuff, R.R. (1967). Toward Effective Counseling an
Psychotherapy. Training and Practice. Chicago: Aldine.
Trull, T.J., Ebner-Priemer, U.W., (2009). Using Experience
Sampling Methods/Ecological Momentary Assessment
(ESM/EMA) in clinical assessment and clinical research:
Introduction to the special section. Psychological Assessment,
21(4), 457–462.
Trungpa, Ch. (2015). Praca, seks i pieniądze. Prawdziwe życie na
ścieżce uważności, przeł. A. Zdziemborska. Poznań:
ManiBooks.
Tryjarska, B. (2006). Psychoterapia grupowa. W: L. Grzesiuk
(red.), Psychoterapia. Praktyka. Podręcznik akademicki (s. 17–
74). Warszawa: Eneteia.
Tryon, W.W. (2010). Competencies in adult clinical psychology. W:
J.C. Thomas, M. Hersen (red.), Handbook of Clinical Psychology
Competencies (s. 1–42). New York: Springer Science & Business
Media.
Trzebińska, E. (2000). Ogólna charakterystyka przebiegu
i procesu psychoterapii. W: L. Grzesiuk (red.), Psychoterapia.
Szkoły, zjawiska, techniki i specyficzne problemy (s. 109–136).
Trzebińska, E. (2008). Psychologia pozytywna. Warszawa:
Trzebińska, E. (2011). Pozytywna psychoterapia. W: L. Grzesiuk,
H. Suszek (red.), Psychoterapia. Szkoły i metody (t. 6, s. 343–
364). Warszawa: Eneteia.
Trzebińska, E., Filipiak, M. (2015). Rola doświadczenia
klinicznego w diagnozie zdrowia psychicznego. Roczniki
Trzeciakowska, A. (1993). Rodowód metody obserwacji,
samoobserwacji i sprawozdań słownych. Człowiek
i Społeczeństwo, 10, 53–67.
Tucholska, K., Gulla, B. (2007). Psychologia pozytywna –
krytyczna analiza koncepcji. Studia z Psychologii w KUL, 14,
107–131.
Tugade, M.M., Fredrickson, B.L. (2004). Resilient individuals use
positive emotions to bounce back from negative emotional
experiences. Journal of Personality and Social Psychology,
86(2), 320–333.
Turek, J. (2007). Biegły sądowy i jego czynności. Monitor
Prawniczy, 24, 1358–1364.
Turuk-Nowak, T. (1999). Pomoc psychologiczna pacjentom
onkologicznym. W: D. Kubacka-Jasiecka, W. Łosiak (red.),
Zmaganie się z chorobą nowotworową. Psychologia
współczesna wobec pacjentów onkologicznych (s. 183–196).
Kraków: WUJ.
Twamley, E.W., Vella, L., Burton, C.Z., Heaton, R.K., Jeste, D.V.
(2012). Compensatory cognitive training for psychosis: Effects
in a randomized controlled trial. Journal of Clinical Psychiatry,
73(9), 1212–1219.
Tyrer, P. (2014). Time to choose – DSM-5, ICD-11 or both? Archives
of Psychiatry and Psychotherapy, 3, 5–8.
Tyson, P., Tyson, R. (1990). Psychoanalytic Theories of
Development: An Integration. New Haven, CT: Yale University
Press.
Tyszkiewicz, L. (1986). Kryminologia (zarys systemu). Katowice:
Uniwersytet Śląski.
Tyszkiewicz, L. (1991). Od naturalizmu do humanizmu
w kryminologii. Katowice: Uniwersytet Śląski.
Tyszkowa, M. (1977). Osobowościowe i wychowawcze
wyznaczniki psychicznej odporności dzieci I młodzieży. W: M.
Tyszkowa (red.), Zachowanie się młodzieży w sytuacjach
trudnych i rozwój osobowości (s. 800–1380). Poznań:
Tyszkowa, M. (1985). Zachowanie się dzieci szkolnych
w sytuacjach trudnych. Warszawa: PWN.
Tyszkowa, M. (red.) (1988). Rozwój psychiczny człowieka w ciągu
życia. Zagadnienia teoretyczne i metodologiczne. Warszawa:
PWN.
Uher, R., Rutter, M. (2012). Classification of feeding and eating
disorders: Review of evidence and proposals for ICD-11. World
Psychiatry, 11(2), 80–92.
Umbreit, J., Ferro, J., Liaupsin, C.J., Lane, K.L. (2007). Functional
Behavioral Assessment and Function-Based Intervention: An
Effective, Practical Approach. Columbus, OH: Prentice Hall
Unruh, A.M., Strong, J., Wright, A. (2008). Ból. Podręcznik dla
terapeutów, przeł. I. Jaraczewska i in. Warszawa: DB
Publishing.
UOZP (1994). Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie
zdrowia psychicznego. Dz.U. 1994, nr 111, poz. 535. Też:
D20111375.pdf (dostęp: 08.11.2015).
UPPiRPP (2008).Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach
pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Dz.U. 2009, nr 52, poz.
417. Też: D20120159Lj.pdf (dostęp: 08.11.2015).
Ustawa o postępowaniu w sprawach nieletnich. Dz.U. 2014, poz.
382.
Vaillant G.E. (1978). A 10-year follow-up remitting schizophrenia
relapse. Schizophrenia Bulletin, 4(1), 78–85.
Vaillant, G.E. (2012). Pozytywne zdrowie psychiczne: czy istnieje
definicja międzykulturowa? Postępy Psychiatrii i Neurologii,
21(4), 229–250.
Valach, L., Young, R.A., Lynam, M.J. (1996). Family health
promotion projects: An action-theoretical perspective. Journal
of Health Psychology, 1(1), 49–63.
Vandevelde, S. (1999). Maxwell Jones and his work in the
therapeutic community. Ghent University, Belgium,
http://www.dldocs.stir.ac.uk/documents/vandevelde1999.pdf
(dostęp: 25.10.2015).
Van Egeren, L. (2004). Assessment approaches in health
psychology: Issues and practical considerations. W: P. Camic,
S. Knight (red.), Clinical Handbook of Health Psychology.
A Practical Guide to Effective Interventions (s. 11–28).
Cambridge: Hogrefe & Huber.
Varela, F. (1996). Gdy pojawia się Ja. W: J. Brockman (red.),
Trzecia kultura (s. 287–306). Warszawa: Wydawnictwo CIS.
Vaux, K.L. (1978). The Mortal Coil. The Meaning of Health and
Disease. New York: Harper and Row.
Ven van de, L., Post, M., Witte de, L., Heuvel van de, W. (2005). It
takes two to tango. The integration of people with disabilities
into society. Disability and Society, 20(3), 311–329.
Vertue, F.M. (2003). From adaptive emotion to dysfunction: An
attachment perspective on social anxiety disorder. Personality
and Social Psychology Review, 7(2), 170–191.
Vinogradov, S., Fisher, M., Warm, H., Holland, C. (2009). The
cognitive cost of anticholinergic burden: Decreased response
to cognitive training in schizophrenia. American Journal of
Psychiatry, 166, 1055–1062.
Vinogradov, S., Yalom, I. D. (2007). Psychoterapia grupowa. Krótki
przewodnik dla terapeutów, przeł. A. Tanalska-Dulęba.
Warszawa: Instytut Psychologii Zdrowia PTP.
Vopel, K.W. (1999). Gry i zabawy interakcyjne dla dzieci
i młodzieży (części I–IV), przeł. E. Martyna, E. Dziewięcka.
Kielce: Wydawnictwo Jedność.
Vrieze, S.I., Hicks, B.M., Iacono, W.G., McGue, M. (2012). Decline
in genetic influence on the co-occurrence of alcohol,
marijuana, and nicotine dependence symptoms from age 14 to
29. American Journal of Psychiatry, 169(10), 1073–1081.
Wachtel, P.L. (1977). Psychoanalysis and Behavior Therapy:
Toward an Integration. New York: Basic Book.
Wachtel, P.L. (1991). From eclectism to synthesis: Toward a more
seamless psychotherapeutic integration. Journal of
Psychotherapy Integration, 1(1), 43–54.
Wachtel, P.L. (2012). Terapia relacyjna w praktyce psychoterapii,
przeł. S. Pikiel. Gdańsk: Harmonia Universalis.
Wakefield, J.C. (2011). DSM-5 proposed diagnostic criteria for
sexual paraphilias: Tension between diagnosis validity and
forensic utility. International Journal of Law and Psychiatry,
34(3), 195–209.
Walden-Gałuszko, K. de (1997). Ocena jakości życia
uwarunkowana stanem zdrowia. W: J. Meyza (red.), Jakość
życia w chorobie nowotworowej (s. 77–84). Warszawa:
Wydawnictwo Centrum Onkologii.
Walewska, K. Pawlik, J. (red.) (1992). Depresja. Ujęcie
psychoanalityczne. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.
Walker, E.F., Savoie, T., Davis, D. (1994). Neuromotor precursors
of schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 20(3), 441–451.
Wallen, R. (1964). Psychologia kliniczna, przeł. A. Kottas, E.
Turska. Warszawa: PWN.
Waller, E., Scheidt, C.E. (2006). Somatoform disorders as disorders
of affect regulation: A development perspective. International
Review of Psychiatry, 18(1), 13–24.
Wallin, D.J. (2011). Przywiązanie w psychoterapii, przeł. M.
Cierpisz. Kraków: WUJ.
Walsh, E. (1996). The concept of family resilience. Crisis and
challenge. Family Process, 35(3), 261–281.
Walsh, F. (2001). Jak rozumieć uszkodzenia mózgu. Podstawy
diagnozy neuropsychologicznej, przeł. B. Mroziak. Warszawa:
Instytut Psychiatrii i Neurologii.
Walsh, K., Darby, D. (2008). Neuropsychologia kliniczna Walsha,
przeł. B. Mroziak. Gdańsk: GWP.
Walters, G.D., White, T.W. (1989). The thinking criminal:
A cognitive model of lifestyle criminality. Criminal Justice
Research Bulletin, 4(4), 1–10.
Wansink, B. (2010). Beztroskie jedzenie. Dlaczego jemy więcej, niż
byśmy chcieli?, przeł. J. Stawiński. Warszawa: Wydawnictwo
MiND.
Wastell, C.A. (1996). Feminist developmental theory: Implications
for counseling. Journal of Counseling & Development,
74(6), 575–581.
Waszkiewicz, E., Pilszyk, A. (2011). Przypadek silnego wzburzenia
– problemy kompetencyjne i orzecznicze. Postępy Psychiatrii
i Neurologii, 20(1), 69–73.
Watkins, E., Brown, R. (2002). Rumination and executive function
in depression: An experimental study. Journal of Neurology,
Neurosurgery and Psychiatry, 72(3), 400–412.
Watkins, L.O., Weaver, L., Odegaard, V. (1986). Preparation for
cardiac catherization: Tailoring the content of instruction to
coping style. Heart and Lung, 15(4), 382–389.
Watson, J.C., Greenberg, L.S. (1994). The alliance in experiential
therapy: Enacting the relationship conditions. W: A.O.
Horvath, L.S. Greenberg (red.), The Working Alliance. Theory,
Research, and Practice (s. 153–172). New York: John Wiley &
Sons.
Watzlawick, P. Beavin, J., Jackson, D.D. (1967). Pragmatics of
Human Communication: A Study of Interactional Patterns,
Pathologies and Paradoxes. New York: W.W. Norton.
Wciórka, B. (2001). Co zawdzięczamy swoim babciom i dziadkom.
Komunikat z badań. CBOS, BS/8.
Wciórka, B., Wciórka, J. (2000). Stereotyp i dystans – choroby
psychiczne i chorzy psychicznie w opinii społeczeństwa
polskiego (1996 i 1999). Postępy Psychiatrii i Neurologii, 9, 353–
382.
Wciórka, B., Wciórka, J. (2006). Sondaż opinii publicznej:
społeczny obraz chorób psychicznych i osób chorych
psychicznie w roku 2005. Postępy Psychiatrii i Neurologii, 15,
255–267.
Wciórka, B., Wciórka, J. (2008). Osoby chore psychicznie
w społeczeństwie. Raport z badań. Warszawa: Centrum
Badania Opinii Społecznej, http://www.cbos.pl (dostęp:
19.09.2015).
Wciórka, J. (2002a). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych w: A.
Psychiatria (t. 2, s. 1–42). Wrocław: Wydawnictwo Medyczne
Urban & Partner.
Wciórka, J. (2002b). Psychopatologia. W: A. Bilikiewicz, S.
Pużyński, J. Rybakowski, J. Wciórka (red.), Psychiatria (t. 1, s.
321–434). Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner.
Wciórka, J. (2002c). Schizofrenia, zaburzenia schizotypowe
i schizoafektywne. W: A. Bilikiewicz, S. Pużyński, J.
Rybakowski, J. Wciórka (red.), Psychiatria (t. 2, s. 213–317).
Wciórka, J. (2003). Psychopatologia ogólna – objawy i zespoły
zaburzeń psychicznych. W: A. Bilikiewicz (red.), Psychiatria.
Podręcznik dla studentów medycyny (wyd. 3; s. 56–107).
Wciórka, J. (2004). Psychozy schizofreniczne. W: A. Bilikiewicz
(red.), Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny (s. 270–
309). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL.
Wciórka, J. (2012). Postawy wobec osób chorych psychicznie,
chorób psychicznych i instytucji psychiatrycznych. W: J.
Moskalewicz, A. Kiejna, B. Wojtyniak (red.), Kondycja
psychiczna mieszkańców Polski. Raport z badań „Epidemiologia
zaburzeń psychiatrycznych i dostęp do psychiatrycznej opieki
zdrowotnej – EZOP Polska” (s. 171–184). Warszawa: Instytut
Wciórka, J. (2013). Podsumowanie – rozpowszechnienie, bariery,
rekomendacje, www.ezop.edu.pl/0 (dostęp: 01.09.2015).
Wciórka, J. (2014). Motywy, cele, priorytety. W: J. Wciórka (red.),
Ochrona zdrowia psychicznego w Polsce: wyzwania, plany,
bariery, dobre praktyki (s. 65–75). Warszawa: Raport Rzecznika
Praw Obywatelskich. Biuro Rzecznika Praw Obywatelskich.
Wciórka, J., Bębenek, A., Hintze, B., Kuhn-Dymecka, A. (2006).
Zaburzenia schizofreniczne – czy dysfunkcje poznawcze wiążą
się z cechami przebiegu i obrazu patologicznego. Psychiatria
Polska, 5(11), 867–884.
Wear, K., Gray, G. (1996). Promocja zdrowia psychicznego
w Europejskiej Sieci Szkół Promujących Zdrowie, przeł. B.
Woynarowska. Warszawa: Wydawnictwo IMiDZ.
Weber, S.J., Cook, T.D. (1991). Wpływ osób badanych na wyniki
badań laboratoryjnych: analiza ról, zmiennych sugerujących
hipotezę badawczą i trafność wnioskowania. W: J. Brzeziński,
J. Siuta (red.), Społeczny kontekst badań psychologicznych
i pedagogicznych (s. 137–182). Poznań: Wydawnictwo
Naukowe UAM.
Wechsler, D. (1993a). Definicja i natura inteligencji. W: J.
Brzeziński, E. Hornowska (red.), Skala inteligencji Wechslera
WAIS-R (s. 15–20).Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.
Wechsler, D. (1993b). Diagnostyczne i kliniczne właściwości Skali
Wechsler-Bellevue. W: J. Brzeziński, E. Hornowska (red.),
Skala inteligencji Wechslera WAIS-R (s. 363–385). Warszawa:
Weersing, V.R., Brent, D.A. (2006). Cognitive behavioral therapy
for depression in youth. Child and Adolescent Psychiatric
Clinics of North America, 15(4), 939–957.
Wegner, D.M. (1994). Ironic processes of mental control.
Psychological Review, 101(1), 34–52.
Weinberg, M.S., Williams, C.J., Pryor, D.W. (1994). Dual Attraction.
Understanding Homosexuality. New York: Oxford University
Press.
Weiner, I.B. (2003). Applied fields: Clinical. W: R. Fernandes
Weishaar, M.E. (2007). Aaron T. Beck, przeł. P. Wiśliński. Gdańsk:
GWP.
Weishaar, M.E., Beck, A.T. (2006). Cognitive theory of personality
and personality disorders. W: S. Strack (red.), Differentiating
Normal and Abnormal Personality (s. 113–135). New York:
Springer Publishing Co.
Wells, A. (2010). Terapia poznawcza zaburzeń lękowych.
Praktyczny podręcznik i przewodnik po teorii, przeł.
R. Andruszko. Kraków: WUJ.
Wenzel, E. (1983). Lifestyles and living conditions and their
impact on health – a report of the meeting. Scottish Health
Education Group (red.), European Monographs in Health
Education Research, 5, 1–8.
Werner, E. (1993). Risk, resilience and recovery: Perspectives
from the Kauai Longitudinal Study. Development and
Psychopathology, 5(4), 503–515.
Westbrook, M.T., Viney, L.L. (1982). Psychological reactions to the
onset of chronic illness. Social Sciences and Medicine, 16(8),
899–905.
Westen, D. (1991). Clinical assessment of object relations using the
TAT. Journal of Personality Assessment, 56(1), 56–74.
Westen, D., Bradley, R. (2005). Prototype diagnosis of personality.
W: P. Stark (red.), Handbook of Personology and
Psychopathology (s. 238–256). New Jersey: John Wiley & Sons.
Westen, D., DeFife, J.A., Bradley, B., Hilsenroth, M.J. (2010).
Prototype personality diagnosis in clinical practice: A viable
alternative for DSM-5 and ICD-11. Professional Psychology:
Research and Practice, 41(6), 482–487.
Westen, D., Weinberger, J. (2004). When clinical description
becomes statistical prediction. American Psychologist, 59(7),
595–613.
Westen, D., Weinberger, J. (2005). In praise of clinical judgment:
Meehl’s forgotten legacy. Journal of Clinical Psychology, 61(10),
1257–1276, doi: 10.1002/jclp.20181.
Whipple, B. (2002). Women’s sexual pleasure and satisfaction.
A new view of female sexual function. The Female Patient,
27(8), 44–47.
White, M. (1991). Deconstruction and therapy. Dulwich Centre
Newsletter, 3, 21–40.
White, M. (2007). Maps of Narrative Practice. New York, London:
W.W. Norton & Co.
White, M., Epston, D. (1990). Narrative Means to Therapeutic Ends.
New York, London: W.W. Norton & Co.
White, S.F., Frick, P.J. (2010). Callous-unemotional traits and their
importance to causal models of severe antisocial behavior in
youth. W: R.T. Salekin, D.R. Lynam (red.), Handbook of Child
and Adolescent Psychopathy (s. 135–155). New York: Guilford
Press.
WHO (1992/1997). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń
zachowania ICD-10. Kraków, Warszawa: Uniwersyteckie
i Neurologii.
WHO (1997). The ICD-10 classification of mental and behavioral
disorders clinical description and diagnostic guidelines.
Geneva.
WHO (1998). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń
zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne.
Kraków, Warszawa: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne
„Vesalius”, Instytut Psychiatrii i Neurologii.
WHO (2001). Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania,
Niepełnosprawności i Zdrowia Warszawa: Centrum Systemów
Informacyjnych Ochrony Zdrowia,
www.csioz.gov.pl/src/files/klasyfikacje/ICF_Polish_version
(dostęp: 06.12.2015).
WHO (2002). Manual of the International Statistical Classification
of the Diseases, and Related Health Problems (wyd. 10; t. 1).
Geneva: World Health Organization.
WHO (2004). Prevention of Mental Disorders. Effective
Interventions and Policy Options. Geneva: World Health
Organization.
WHO (2005). The Bangkok Charter for health promotion in
a globalized world. Health Promotion Journal of Australia:
Official Journal of Australian Association of Health Promotion
Professionals, 16(3), 10–14.
WHO (2009). Online: 29.06.2009,
http://www.who.int/topics/chronic_diseases/en/.
WHO (2010). Global Strategy to Reduce Harmful Use of Alcohol.
Geneva: World Health Organization.
WHO (2012). Zero Draft Global Mental Health Action Plan 2013–
2020: Version dated 27 August 2012 (discussion paper).
http://www.who.int/mental_health/mhgap/2_11_2012_Funk.pdf
(dostęp: 27.09.2016).
Wiesendanger, M. (2006). Constantin von Monakow (1953–1930):
A pioneer in interdisciplinary brain research and a humanist.
Comptes Rendus Biologies, 329(5–6), 406–418.
Wildes, J., Marcus, M. (2013). Incorporating dimensions into the
classification of eating disorders: Three models and their
implications for research and clinical practice. International
Journal of Eating Disorders, 46(5), 396–403.
Wilkins, P. (2007). Assessment and „diagnosis” in person-centred
therapy. W: S. Joseph, R. Worsley (red.), Person-centred
Psychopathology: A Positive Psychology of Mental Health (wyd.
2, s. 128–144). Ross-on-Wey: PCCS Books.
Wilkins, P., Gill, M. (2003). Assessment in person-centred therapy.
Person-Centred and Experiential Psychotherapies, 2(3), 172–
187.
Wilkos, E., Tylec, A., Kułakowska, D., Kucharska, K. (2013).
Najnowsze kierunki terapeutyczne w rehabilitacji pacjentów
z zaburzeniami psychicznymi. Psychiatria Polska, 47(4), 621–
634.
Willems, E.P. (1977). Behavioral ecology. W: D. Stokols (red.),
Perspective on Environment and Behavior (s. 39–68). New York:
Plenum Press.
Williams, J., Mavin, S. (2012). Disability as constructed difference.
A literature review and research agenda for management and
organization studies. International Journal of Management
Review, 14(2), 159–179.
Williamson, T. (1999). Realizm i antyrealizm. W: T. Honderich
(red.), Encyklopedia filozofii (t. 2, s. 776–778). Poznań: Zysk i S-
ka Wydawnictwo.
Wilmowska-Pietruszyńska, A., Bilski, D. (2013). Międzynarodowa
Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia.
Niepełnosprawność – Zagadnienia, Problemy, Rozwiązania, 11,
3–20.
Wilowska, J.A. (2011). Protetyczna funkcja przedmiotów
i przestrzeni fizycznej: personalizacja jako warunek
skutecznej pomocy. W: S. Steuden, M. Stanowska, K. Janowski
(red.), Starzenie się z godnością (s. 395–408). Lublin:
Wydawnictwo KUL.
Wilson, D.B., Lipsey, M.W. (2001). The role of method in treatment
effectiveness research: Evidence from meta-analysis.
Psychological Methods, 6(4), 413–429.
Wilson, R.I., Nicoll, R.A., (2002). Endocannabinoid signaling in the
brain. Science, 296(5568), 678–682.
Windle, M. (2000). Stan badań nad dziećmi alkoholików: aktualne
koncepcje i problemy. W: R. Durda (red.), Alkohol a zdrowie.
Badania nad dziećmi alkoholików (s. 10–25). Warszawa:
PARPA.
Windle, M., Davies, P.T. (2003). Teoria rozwojowa i związane z nią
badania. W: K.E. Leonard, H.T. Blane (red.), Picie i alkoholizm
w świetle teorii psychologicznych. (s. 209–254). Warszawa:
PARPA.
Windle, M., Searles, J. S. (1990). Children of alcoholics: Critical
perspectives. New York: Guilford Press.
Winnicott, D.W. (1967/2011). Zabawa a rzeczywistość, przeł. A.
Czownicka. Gdańsk: Wydawnictwo Imago.
Winnicott, D.W. (1994). Dzieci i ich matki. przeł. M. Halaba.
Warszawa: Wydawnictwo AB.
Winnicott, D.W. (2010). Dziecko, jego rodzina i świat, przeł. A.
Bartosiewicz. Warszawa: Oficyna Ingenium.
Wirsching, M. (red.) (1994). Wokół raka. Pacjent, rodzina, opieka
medyczna, przeł. A. Ubertowska. Gdańsk: GWP.
Witmer, L. (1897). The organization of practical work in
psychology. The Psychological Review, 4, 116–117.
Witmer, L. (1907). Clinical psychology. The Psychological Clinic, 1,
1–9.
Włodarczyk, C. (1994). Promocja zdrowia a polityka zdrowotna.
W: J.B. Karski, Z. Słońska, B.W. Wasilewski (red.), Promocja
zdrowia (s. 25–42). Warszawa: Sanmedia.
Wojciszke, B. (2002). Człowiek wśród ludzi. Warszawa:
Wolberg, L.R. (1995). The Technique of Psychotherapy (wyd. 4).
New York: Grune & Stratton.
Wolfe, B.E. (2005). Integrative psychotherapy of the anxiety
disorders. W: J.C. Norcross, M.R. Goldfried (red.), Handbook of
Psychotherapy Integration (s. 263–280). New York: Oxford
University Press.
Wolfe, B.E. (2008). Existential issues in anxiety disorders and
their psychotherapy. W: K.J. Schneider (red.), Existential-
integrative Psychotherapy: Guideposts to the Core of Practice
(s. 204–216). New York: Routledge.
Wolfensberger, W. (1972). The Principle of Normalization in
Human Services. Toronto: Leonard Crainford.
Wolicki, M. (2008). Podstawowe zagadnienia analizy
egzystencjalnej i logoterapii. Stalowa Wola: Wydział
Zamiejscowy Nauk o Społeczeństwie KUL.
Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by Reciprocal Inhibition. Stanford:
Stanford University Press.
Wolpe, J. (1973). The practice of behavior therapy. New York:
Pergamon.
Wolpe, J., Wolpe, D. (1999). Wolni od lęku. Lęki i ich terapia, przeł.
A. Jarczyk. Kraków. Partner.
Wolska, M. (1999). Cechy indywidualne pacjentów
z zaburzeniami odżywiania się. W: B. Józefik (red.), Anoreksja
i bulimia psychiczna. Rozumienie i leczenie zaburzeń
odżywiania się. Kraków: WUJ.
Wong, C., Tang, C.S. (2004). Coming out experiences and
psychological distress on Chinese homosexual men in Hong
Kong. Archives of Sexual Behavior, 33(2), 149–158.
Wood, B. (1993). Beyond the „Psychosomatic family”:
A biobehavioral family model of pediatric illness. Family
Process, 32(3), 261–278.
Woodsworth, M., Porter, S. (1999). Historical foundations and
current applications of criminal profiling in violent crime
investigations. Expert Evidence, 7(4), 241–264.
Woronowicz, B. (2009). Uzależnienia: geneza, terapia, powrót do
zdrowia. Poznań, Warszawa: Harbor Point Media Rodzina,
Wydawnictwo Edukacyjne Parpamedia.
Woynarowska, B. (1994). Projekt: „Szkoła Promująca Zdrowie”
w Polsce. Promocja Zdrowia. Nauki Społeczne i Medycyna, 1–2,
127–138.
Woynarowska, B. (1999). Szkoła promująca zdrowie. W: J. Karski
(red.), Promocja zdrowia (s. 380–388). Warszawa:
Wydawnictwo Ignis.
Wójcik-Krzemień, A. (2011). Dziecko w sytuacji choroby
zagrażającej życiu. W: W. Pilecka (red.), Psychologia zdrowia
dzieci i młodzieży (s. 201–229). Kraków: WUJ.
Wójcik, S. (2011). Jakość interakcji osoby starszej z opiekunem
jako warunek jej rozwoju: perspektywa psychologii
rozwojowej. W: S. Steuden. K. Janowski, M. Stanowska (red.),
Starzenie się z godnością (s. 487–424). Lublin: Wydawnictwo
KUL.
Wright, B.A. (1993). Division of rehabilitation psychology. Roots,
guiding principle, and persistent concern. Rehabilitation
Psychology, 38(1), 63–65.
Wrona-Polańska, H. (2011). Twórcze zmaganie się ze stresem
szansą na zdrowie. Funkcjonalny Model Zdrowia osób po
transplantacji szpiku kostnego. Kraków: WUJ.
Wrześniewski, K. (1993). Styl życia a zdrowie. Warszawa:
Wydawnictwo Instytutu Psychologii PAN.
Wrześniewski, K. (2000). Medycyna psychosomatyczna
i behawioralna. W: J. Strelau (red.), Psychologia. Podręcznik
akademicki (t. 3, s. 450–456). Gdańsk: GWP.
Wrześniewski, K. (2006). Wybrane zagadnienia teoretyczne
i metodologiczne pojęcia jakości życia. W: T. Pasikowski, H.
Sęk, (red.), Psychologia zdrowia: teoria metodologia i empiria
(s. 61–72). Poznań: Bogucki Wydawnictwo Naukowe.
Wrześniewski, K., Włodarczyk, D. (red.) (2004). Choroba
niedokrwienna serca. Psychologiczne aspekty leczenia
i zapobiegania. Gdańsk: GWP.
Wrześniewski, K., Zyzanski, S.J., Jenkins, C.D. (1980). Polsko-
amerykańskie badania nad wzorem zachowania stanowiącym
czynnik ryzyka zawału serca. Przegląd Psychologiczny, 55(1),
35–46.
Wykes, T., Reeder, C. (2005). Cognitive Remediation Therapy for
Schizophrenia. New York, NY: Brunner-Routledge.
Wynne, L.C., Singer, M.T. (1963). Thought disorder and family
relation of schizophrenics. Archives of General Psychiatry, 9(3),
191–198.
Wysocka-Pleczyk, M. (2012). Grupy wsparcia online jako nowa
forma pomocy w zmaganiu się z chorobą. Hygeia Public
Health, 47(4), 391–397.
Yalom, I. (1980). Existential Psychotherapy. New York: Basic
Books.
Yalom, I.D. (1975). The Theory and Practice of Group
Psychotherapy. New York: Basic Book.
Yalom, I.D., Leszcz, M. (2006). Psychoterapia grupowa: teoria
i praktyka, przeł. R. Andruszko. Kraków: WUJ.
Yapko, M.D. (1991). An interview with Aaron T. Beck. The Milton
H. Erickson Foundation Newsletter, 11(1), 8–12.
Yates, T.M., Egeland, B., Sroufe, L.A. (2003). Rethinking resilience.
A developmental process perspective. W: S.S. Luthar (red.),
Resilience and Vulnerability (s. 243–259). New York: Cambridge
University Press.
Ye, Y., Kaskutas, L.A. (2009). Using propensity scores to adjust for
selection bias when assessing the effectiveness of Alcoholics
Anonymous in observational studies. Drug and Alcohol
Dependence, 104(1–2), 56–64.
Yeomans, F.E., Diamond, D. (2013). Terapia skoncentrowana na
przeniesieniu. W: J.F. Clarkin, P. Fonagy, G.O. Gabbard (red.),
Psychoterapia psychodynamiczna zaburzeń osobowości (s. 259–
292). Kraków: WUJ.
Yontef, G., Simkin, J. (1989). Gestalt Therapy: An introduction,
www.myplanet.net.forest.gestalt (dostęp: 23.06.2015).
Yontef, G.M. (1993). Dialog w terapii Gestalt. W: J. Santorski (red.),
Rezonans i dialog. Dynamika uzdrawiającego spotkania (cz. 1,
s. 28– 34). Warszawa: J. Santorski & Co.
York, G.K., Steinberg, D.A. (2011). Hughlings Jackson’s
neurological ideas. Brain, 134(10), 3106–3113.
Young, J.E., Klosko, J.S. (2005). Schema therapy. W: J.M. Oldham,
A.E. Skodol, D.S. Bender (red.), The American Psychiatric
Publishing Textbook of Personality Disorders (s. 289–306).
Washington, DC, London: England American Psychiatric
Publishing.
Young, J.E., Klosko, J.S., Weishaar, M.E. (2003). Schema Therapy:
A Practitioner’s Guide. New York: Guilford.
Young, J.E., Klosko, J.S., Weishaar, M.E. (2014). Terapia schematów.
Przewodnik praktyka, przeł. O. Waśkiewicz. Gdańsk: GWP.
Young, J.Z. (1984). Programy mózgu, przeł. H. Bartoszewicz.
Warszawa: PWN.
Youngstrom, E.A., Choukas-Bradley, S., Calhoun, C.D., Jensen-Doss,
A. (2014). Clinical guide to the evidence-based assessment
approach to diagnosis and treatment. Cognitive and Behavioral
Practice, 22(1), 20–35.
Yudofsky, S.C., Hales, R.E. (red.) (2012). Neuropsychiatria, red.
wyd. pol. J. Wciórka. Wrocław: Elsevier Urban & Partner.
Yurica, C.L., DiTomasso, R.A. (2009). Cognitive distortions. W: A.
Freeman, S.H. Felgois, Ch.M. Nezu, A.M. Nezu, M.A. Reinecke
Zachar, P., Leong, F.T.L. (2000). A 10-year longitudinal study of
scientists and practitioner interests in psychology: Assessing
the Boulder model. Professional Psychology: Research and
Practice, 31(5), doi: org/10.1037/0735-7028.31.5.575.
Zajkowska, J.M., Hermanowska-Szpakowicz, T., Pancewicz, S.A.,
Kondrusik, M., Grygorczuk, S. (2006). Opryszczkowe zapalenie
mózgu herpes simplex encephalitis. Polski Przegląd
Neurologiczny, 2(1), 22–26.
Zamiara, K. (1974). Metodologiczne znaczenie sporu o status
poznawczy teorii. Warszawa: PWN.
Zawadzki, B. (2000). Kwestionariusze osobowości. W: J. Strelau
Gdańsk: GWP.
Zawadzki, B. (2001). Temperamentalny czynnik ryzyka chorób
somatycznych – raka płuc i zawału serca. W: W. Ciarkowska,
A. Matczak (red.), Różnice indywidualne. Wybrane badania
inspirowane Regulacyjną Teorią Temperamentu Profesora Jana
Strelaua (s. 27–52). Warszawa: Uniwersytet Warszawski, ICGZ.
Zawadzki, B. (2009). Pięcioczynnikowa Teoria Osobowości
a zaburzenia psychiczne. W: J. Siuta (red.), Diagnoza
osobowości. Inwentarz NEO-PI-R w teorii i praktyce (s. 220–
237). Pracownia Testów Psychologicznych PTP.
Zawadzki, B., Popiel, A., Pragłowska, E. (2009). Charakterystyka
psychometryczna polskiej adaptacji Kwestionariusza Depresji
BDI-II Aarona T. Becka. Psychologia – Etologia – Genetyka, 19,
71–95.
Zawadzki, B., Strelau, J. (1997). Formalna Charakterystyka
Zachowania, Kwestionariusz Temperamentu (FCZ-KT).
Zdankiewicz-Ścigała, E. (2009). Nadzieja podstawowa jako
moderator procesu adaptacji po traumie. W: J. Strelau, B.
Zawadzki, M. Kaczmarek (red.), Konsekwencje psychiczne
traumy. Uwarunkowania i terapia (s. 132–153). Warszawa:
Zduński, I. (2015). Środki zabezpieczające w projekcie nowelizacji
kodeksu karnego. Prokuratura i Prawo, 3, 51–72.
Zeigarnik, B.W. (1969). Patologia myślenia, przeł. I. Obuchowska.
Warszawa: PWN.
Zeigarnik, B.W. (1983). Podstawy patopsychologii klinicznej (wyd.
2 zm.), przeł. A. Marciszewska, H. Zaborowska. Warszawa:
PWN.
Zeki, S. (2004). The neurology of ambiguity. Consciousness and
Cognition, 13(1), 173–196.
Ziarko, M. (2004). Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne. W: L.
Cierpiałkowska (red.), Psychologia zaburzeń osobowości
(s. 263–287). Poznań: Wydawnictwo Naukowe UAM.
Ziarko, M. (2006). Zachowania zdrowotne młodych dorosłych.
Psychologiczne uwarunkowania i konsekwencje. Poznań:
Bogucki Wydawnictwo Naukowe.
Ziarko, M. (2014). Zmaganie się ze stresem choroby przewlekłej.
Poznań: Wydawnictwo Naukowe Wydziału Nauk Społecznych
UAM.
Zięba, M., Czarnecka-van Luijken, J., Wawrzyniak, M. (2010).
Nadzieja podstawowa i wzrost potraumatyczny. Studia
Zięba, M., Wawrzyniak, M., Świrkula, M. (2010). Skala Zmian
Życiowych – narzędzie pomiaru skutków krytycznych
zdarzeń. Psychologia Jakości Życia, 9(1), 145–169.
Ziółkowska, B. (2014). Psychospołeczne aspekty nienormatywnej
masy ciała. Poznań: Wydawnictwo Naukowe UAM.
Znoj, H. (2006). Bereavement and posttraumatic growth. W: L.
Calhoun, R. Tedeschi (red.), Handbook of Posttraumatic
Growth: Research and Practice (s. 176–196). Mahwah, NJ:
Lawrence Erlbaum.
Zolich, R. (1983). Dystans wobec lekarza a działania zdrowotne
pacjenta. Niepublikowana praca magisterska, Wydział
Pedagogiki i Psychologii UŚl, Katowice.
Zubin, J., Spring, B. (1977). Vulnerability – a new view of
schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 86(2), 103–126.
Zwaan, M. de (2001). Binge eating disorder and obesity.
International Journal of Obesity and Related Metabolic
Disorders, 25(1), 51–55.
Zwaigenbaum, L., Bauman, M.L., Fein, D., Pierce, K. i in. (2015).
Early screening of autism spectrum disorders.
Recommendation for practice and research. Pediatrics,
136(supl.), S41–S59.
Zwaigenbaum, L., Bryson, S., Garon, N. (2013). Early identificatin
of autism spectrum disorders. Behavioural Brain Research,
251, 133–146.
Zwoliński, M. (2001). Kwestionariusz Poczucia Koherencji dla
Młodzieży (SOC-13): porównawcza analiza właściwości
psychometrycznych. W: H. Sęk, T. Pasikowski (red.), Zdrowie –
Humaniora.
Zyss, T. (red.) (2009). Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna:
porównanie z techniką elektrowstrząsów przy pomocy
modelowania komputerowego. Kraków: Wydawnictwo
Medyczne.
Zyss, T. (2010). Nowe techniki stymulacji elektrycznej
i magnetycznej w terapii depresji – porównanie
z elektrowstrząsami i farmakoterapią. Psychiatria Polska, 6,
853–869.
Żak, M. (2005). Rehabilitacja osób po 80 roku życia
z zaburzeniami czynności życia codziennego. Gerontologia
Polska, 13(3), 200–205.
Żechowski, C. Zaburzenia odżywiania problem współczesnej
młodzieży, https://www.google.pl/search?
q=%C5%BBechowski,+Ore&ie=utf-8&oe=utf-
8&gws_rd=cr&ei=c6oBVro5oZbKA8jXn9gM (dostęp:
20.09.2015).
Żurek, A., Juszkiewicz, A., Cierzniak, A., Krzywak, J., Marek, A.,
Zaleski, W.K. (2015). Wrocławski Program Aktywności
Fizycznej Ruch i Zdrowie dla Seniora w świetle założeń
exercise psychology. W: P. Brudek, S. Steuden, I. Januszewska,
A. Gamrowska (red.), Oblicza starości we współczesnym
świecie. Perspektywa społeczno-kulturowa (t. 2, s. 267–283).
Lublin: Wydawnictwo KUL.
Strony internetowe
www.aa.org (dostęp: 23.08.2015)
www.amazonki.com.pl (dostęp: 23.08.2015)
www.anonimowi-alkoholicy.org.pl (dostęp: 23.08.2015)
www.anonimowinarkomani.org (dostęp: 23.08.2015)
www.monar.org (dostęp: 23.08.2015)
www.monar-sokolniki.pl (dostęp: 23.08.2015)
www.naglesami.org (dostęp: 23.08.2015)
www.online.supportgroups.com (dostęp: 23.08.2015)
Indeks nazwisk
Abboud Elias
Abraham Charles
Abraham Karl
Abramowski Edward
Abramson Lyn Yvonne
Abu-Akel Ahmad
Achenbach Thomas M.
Ackerman Marc J.
Acklin Marvin W.
Adamczak Małgorzata
Adams Henry
Ader Robert
Adler Alfred
Adler Gerald
Agnati Luigi F.
Agnew Robert
Agras W. Steward
Agrawal Arpana
Aguilera Donna C.
Ainsworth Peter B.
Ajdukiewicz Kazimierz
Akhtar
Akshoomoff Natacha
Alanen Yrjö
Albee George W.
Aleksandrowicz Jerzy W.
Alford Brad A.
Alisic Eva
Alison Laurence
Allen Jon G.
Allison Kelly C.
Alloy Lauren B.
Almirón Luiza
Altman Donald
Altman Irwin
Amato Paul R.
Andersen Tom
Anderson Craig A.
Anderson Harlene
Anderson Kathryn B.
Anderson Vicki
Andrałojć Marta
Andreasen Nancy C.
Angenendt J.
Angermeyer Matthias C
Anguera-Argilaga M. Teresa
Annoni Jean-Marie
Anthony William A.
Antonovsky Aaron
Antony Martin M.
Apfeldorfer Gérard
Apont Harry
Appelt Karolina
Ardelt Monika
Arens Cheryl
Arkowitz Hal
Armstrong Carol L.
Arnkoff Diane B.
Arntz Arnoud
Asay Ted P.
Ashikaga Takamaru
Asken Michael J.
Assanand Sunaina
Ata Rheanna N.
Atlis M.M.
Auerbach Anthony
Austin Virginia
Avis Judith Myers
Babor Thomas
Bachelor Alexandra
Baer Ruth A.
Bagby R. Michael
Bagner Daniel M.
Bailey J. Michael
Baker Jason K.
Baker Lester
Baker Stuart
Baker Timothy B.
Bales Robert F.
Balint Michael
Ball Samuel
Baltes Margaret M.
Baltes Paul B.
Balwin Janice
Bancroft John
Bandura Albert
Bańka Augustyn
Baran-Furga Helena
Barański Jarosław
Barbaro Bogdan de
Barber Jacques P.
Barden R. Christopher
Barden Sejal M.
Bardziejewska Mariola
Barker Roger
Barkley Russell A.
Barlow David H.
Baron Ida Sue
Baron-Cohen Simon
Barr Leah
Barrett Emma
Bartels J.B.
Bartholomew Kim
Bartholomew L. Kay
Basco Monica Ramirez
Bassoon Rosemary
Bateman Anthony W.
Bateson Gregory
Bator Ewa
Bator Joanna
Bauer Russell M.
Bauman Zygmunt
Baumeister Roy F.
Bauminger Nirit
Bava Saliha
Bąbel Przemysław
Bąk Daniel
Bąk Krzysztof
Bąk-Sosnowska Monika
Beavin John
Beck Aaron T.
Beck Judith S.
Beck Kenneth H.
Becker Kevin G.
Becker Peter
Becker-Haven Jane
Bedi Robinder P.
Bee Helen
Beers Clifford Whittingham
Beevers Christopher G.
Beisert Maria
Bellack Alan S.
Bellak Leopold
Belmaker Robert H.
Bem Daryl J.
Bem Sandra Lipsitz
Bengelsdorf
Benjamin Ludy T.
Bennett Melanie E.
Bennett Paul
Bérard Guy
Berger Peter L.
Berghuis James P.
Bergin Allen E.
Bergman Annie
Berkman Nancy D.
Berman Alan L.
Bernard Harold S.
Bernat Jeffrey
Berne Eric
Bernstein David P.
Berridge Kent C.
Berry David T.R.
Bersoff Donald N.
Bertalanffy von Ludwig
Bettelheim Bruno
Beutler Larry E.
Bętkowska-Korpała Barbara
Bichovsky Yoav
Bieber Irving
Bielańska Anna
Bielawska-Batorowicz Eleonora
Bilikiewicz Adam
Bilikiewicz Tadeusz
Bilker W.B.
Bilski Dionizy
Binet Alfred
Binswanger Ludwig
Bion Wilfred R.
Birch Ann
Birley John L.T.
Birren James E.
Birt Angela R.
Bizoń Zdzisław
Blackman Lisa R.
Blair Robert James R.
Blake Susan
Blakeslee Sandra
Blane Howard T.
Blatt Sidney J.
Bleuler Eugeniusz
Bloch Miki
Block Jack
Bloom Martin
Bloomquist Michael L.
Błachowski Stefan
Błachut Janina
Błażek Maria
Boczkowski Krzysztof
Boer Douglas P.
Bogdanowski Tadeusz
Bogdański Paweł
Bögels Susan M.
Bogousslavsky Julien
Bohomolec Elżbieta
Bohus Martin
Bolechała Filip
Bolewska Anna
Bolier Linda
Borden Ali
Bordin Edward S.
Borkowska Alina
Borkowska Aneta R.
Borkowski Wojciech
Borod Joan C.
Borowiecki Stefan
Boss Medard
Boszormenyi-Nagy Ivan
Bouchard Marc-André
Bourgeois Patrick
Bourne Edmund J.
Bowen Murray
Bowlby John
Boyd J.H.
Boyd Jennifer E.
Bozarth
Bradley Bekh
Bradley Laurence A.
Bradley R.
Bradwejn Jacques
Braisby Nick
Brammer Lawrence M.
Bramwell Ros
Brand Bethany L.
Brandtsta dter Jochen
Bratman Seven
Braun-Gałkowska Maria
Brennan Patricia A.
Brent David A.
Brettle Alison
Breuer Josef
Brian Garry
Brice Alejandro
Brickenkamp Rolf
Briere John
Brockington Ian
Broderick Patricia
Brodsky Beth S.
Brohan Elaine
Brohmer S.
Bromley Dennis B.
Bronowski Paweł
Brooks George W.
Brosnan
Brown Barry S.
Brown Cary A.
Brown Catana
Brown George W.
Brown Grant
Brown Gregory K.
Brown Richard
Brown Robert W.
Brown Stephanie
Brown Stephen L.
Brown William G.
Brownley Kimberly A.
Bruch Hilde
Bruner Jerome
Brunstrom Jeffrey
Bruyère Susanne M.
Bryant Richard
Bryant-Waugh Rachel
Bryńska Anita
Bryson Susan
Brytek-Matera Anna
Brzezińska Anna Izabela
Brzeziński Jerzy
Brzozowski Piotr
Buber Martin
Bucci Paola
Bucci Wilma
Buchheim Anna
Bühler Charlotte
Buck Kelly D.
Budzicz Łukasz
Buerkle Harry
Bugajska Beata
Bugenthal James
Buie Daniel
Bulik Cynthia M.
Bull Ray
Burgess Ann Wolbert
Burish Thomas G.
Burke Joseph F.
Burnett Gary
Burnett Kent
Burrow Trigant
Burzyńska Anna
Busch Fred
Butcher James N.
Butler Robert N.
Butterworth Tony
Byrd Randolph C.
Calhoun Lawrence G.
Caligor Eve
Cameron Alasdair
Cameron Norman
Campbell Angus
Campbell D.
Campbell Jennifer D.
Campbell Kikuko
Cannon Walter
Canter David
Caplan Gerald
Carkhuff Robert R.
Carper Ruth
Carr Alan
Carroll David
Carroll Douglas
Carson Robert C.
Carstensen Laura L.
Carter Betty
Carter Jean A.
Cartwright-Hatton Samanta
Casacchia Massimo
Casemode Roger
Cash Thomas F.
Cass Vivienne
Catani Marco
Cattell James McKeen
Cavicchia Simon
Cecchin Gianfranco
Cechnicki Andrzej
Cervone Daniel
Chambers Christ
Charcot Jean-Martin
Charles Susan T.
Charney Dennis S.
Chase Kenneth A.
Chassin Laurie
Chen Tsan-Hsiang
Chiou Chii-Jun
Chlewiński Zdzisław
Chodkiewicz Jan
Chojnacka-Szawłowska Gabriela
Christener Ray W.
Christensen Cynthia
Christensen Kaare
Chrząstowski Szymon
Chyrowicz Barbara
Cicchetti Dante
Cierpiałkowska Lidia
Cieślak Marian
Cieślak Roman
Ciompi
Ciosek Mieczysław
Claparède Édouard
Clark David M.
Clarke R.V.G.
Clarkin John F.
Clarkson Petruska
Cleary Patricia A.
Cleary Paul
Cleland Charles M.
Cloninger C. Robert
Cloninger Robert
Clore Gerald L.
Clutterbuck David
Coduti Wendy A.
Cohen Albert K.
Cohen Sheldon
Cohen-Mansfield Jiska
Cole David A.
Coleman Eli
Coleman Marilyn
Coleman Peter G.
Colle Livia
Collins Barbara G.
Collins Frank L.
Collins Thomas M.
Comas-Diaz Lillian
Comstock George
Comtois Katherine Anne
Conley Abigail H.
Conner Mark
Connors Gerard J.
Consoli Andres J.
Converse Philip
Conway Kevin P.
Cook Donelda A.
Cook Thomas D.
Coolidge Frederick L.
Cooper M. Lynne
Cooper Mick
Copeland Peter
Corbett Blythe A.
Cordess Christopher
Corey Gerald
Corrigan Patrick W.
Corsini Raymond J.
Costa Paul T.
Courchesne Eric
Cowen Emory
Coyne James C.
Cozolino Louis J.
Craig K.D.
Craig Wendy
Craighead Linda W.
Craighead W. Edward
Crandall Christian S.
Craske Michelle G.
Crawford Thomas N.
Crisp Arthur
Crist-Christoph Paul
Crocker Jennifer
Cronin Elisabeth
Crosby Greg
Crow Timothy
Crowther Janis H.
Cruis
Cruz Lídia Prata
Csikszentmihalyi Mihaly
Cubała Wiesław Jerzy
Cuchman Laura A.
Cuesta Manuel J.
Cumming Elaine
Cummings Jeffrey L.
Cunningham Kiran
Curran Patrick
Currenti Salvatore A.
Curwen Berni
Czabała Jan Czesław
Czapiński Janusz
Czarny-Ratajczak Malwina
Czerederecka Alicja
Czub Tomasz
Dadds Mark. R.
Dahlquist Lynnda M.
Dallos Rudi
Dally Peter
Daniluk Beata
Danner Deborah D.
Darby David
Darkes Jack
Darwin Charles
Das J.P.
Daubert Jasson
David Daniel
Davidson Joan
Davidson Kate
Davies Patrick
Davis Christopher G.
Davis Dana
Davis Denis D.
Davis Michael D.
Davis Roger D.
Davison Gerald C.
Dawson Geraldine
Dąbkowska Małgorzata
Dąbrowska Anna
Dąbrowska Justyna
Dąbrowski Kazimierz
Dąbrowski Stanisław
De Leon George
De Saeger Hilde
Dearing Ronda L.
DeBurger James
Deci Edward L
Dederich Charles
Deegan Patricia
Dega Wiktor
Dehn Milton J.
Dejerine Joseph
Del Boca Frances K.
Dell Paul
Dellis N.P.
DeLongis Anita
Dembo Tamara
Dennerstein Lorraine
Dennerstein Michelle
Dennis Maureen
Denollet Johan
Depko Andrzej
Der Geoff
Derbis Romuald
Derejczyk Jarosław
Derlega Valerian J.
Derogatis Leonard R.
Deven F.
Di Chiara Gaetano
Di Paula Adam
Diamanti Antonella
Diamond Diana
Diamond Lisa M.
Dick Danielle M.
DiClemente Carlo C.
Diener Ed
DiLavore Pamela
Diokles z Karystosu
Dirik Gulay
DiTomasso Robert A.
Dittfeld Anna
Dixit S.
Długołęcka Alicja
Dodgen Charles E.
Dolan Sara L.
Doleys D.M.
Dollard John
Donini Lorenzo Maria
Donohone Gary
Donovan D.M.
Dörner Günter
Douglas John E
Downing Lisa
Dragan Małgorzata
Dragan Wojciech Ł.
Drat-Ruszczak Krystyna
Drislane Laura E.
Drozdowski Piotr
Drożdżowicz Lucyna
Drwal Radosław Łukasz
Du Bois M.A.
Duckworth Melanie P.
Dudek Bohdan
Dulko Stanisław
Dumais Susan T.
Dumont
Duncan Barry L.
Duncan Susan C.
Duncan Terry E.
Dunn Dana S.
Durczok Kamil
Durlak J.A.
Dutro
Duvall Evelyn Millis
Dyczewski Leon
Dziobek Isabel
Eaton Nicholas R.
Ebner-Priemer Ulrich
Eckert Anne
Edbom-Kolarz Anna
Edelman Gerald M.
Edenberg Howard J.
Edwards J.
Eells Tracy D.
Egan Gerard
Egeland Byron
Ehlers Anke
Ehrenreich Jill T.
Ehrhardt Anke A.
Eibach Richard
Eibing Eric
Eifert Georg H.
Eisenberg Nancy
Ekel Jerzy
Elder Jennifer Harrison
Elgie Rodney
Eliasz Andrzej
Elliot Robert
Ellis Albert
Ellis Henry C.
Ellison Phyllis Anne Teeter
Emmons Robert A.
Ende D.M.
Engel George L.
Enright John
Epiktet
Epstein
Epstein Leonard H.
Epston David
Erard Robert
Erber Joan T.
Erickson Milton
Erickson Molly A.
Erikson Erik H.
Evans Jacquie
Exner John
Ey Sydney
Eysenck Hans Jürgen
Eysenck Sybil B.G.
Ezriel Henry
Fahrenberg Jochen
Fairbairn William Ronald Dodds
Fairburn Christopher G.
Faller Katheleen Coulborn
Faltermaier Toni
Falvo Donna R.
Farmer Anne
Farrington David P.
Felner Robert D.
Felson Richard B.
Fennell Eileen B.
Fenton Wayne S.
Ferenczi Sándor
Fergus Stevenson
Ferguson Eamonn
Ferro Jolenea B.
Filar Marian
Filipiak Maja
Filley Christopher M.
Finch A.J. Jr
Fine Bernard D.
Fine Mark
Finger Stanley
Finn Stephen
First Michael B.
Fisch Richard
Fischer Rachel H.
Fischler Claude
Fish Sue
Fitzgerald Terence E.
Fitzgibbon Marian L.
Flisher A.J.
Flynne Patrick M.
Foa Edna B.
Folkman Susan
Fonagy Peter
Fontaine Nathalie M. G.
Forcano Laura
Forcehimes Alyssa A.
Fordyce Michael W.
Forester Heinz von
Foroud Tatiana
Forsyth John P.
Forth Adelle E.
Forys Kelly L.
Foucault Michel
Foulkes S.H.
Foulkes Siegfrid H.
Foulkes Siegmund
Framo James
Frank Jerome D.
Frank Rochelle
Frankfort-Nachmias Chava
Frankl Victor
Franklin Martin E
Franko Debra L.
Frąckowiak Tadeusz
Frączek Adam
Fredrickson Barbara L.
Freeman Arthur
Freeman Sharon
Freud Anna
Freud Sigmund
Freund Alexandra M.
Frewen Paul A.
Freyberger Harald Juergen
Frick Paul Joseph
Friedlander Myrna
Friedman Edwin H.
Friedman Meyer
Friesen Wallace V.
Frijda Nico H.
Frith Uta
Fritzl
Froh Jeffrey J.
Frosh Stephen
Gabbard Glen O.
Gaberle Andrzej
Gacono Carl B.
Gadomska-Serafin Renata
Galewicz Włodzimierz
Galizio Mark
Gałuszko Maria
Gamache Gail
Gander Fabian
Ganong Lawrence
Gar Natalie S.
Garakani Amir
Garb Howard N.
Garber Judy
Garcia Dainelys
Garfield Sol L.
Garland Caroline
Garnefski Nadia
Garner David M.
Garon Nancy
Garrett James
Gassner Suzanne M.
Gattuso Suzanne M.
Gawęcki Jan
Gawłowska Marta
Gazzaniga Michael S.
Geelen Ronald J.
Gehart Diane
Gelb Adhemar
Gellatly Angus
Gelso Charles J.
Genderen van Hannie
Gendlin Eugene
Gergely George
Gergen Kenneth J.
Gerson Randy
Gerstman Stanisław
Gębski Piotr
Ghee A. Cash
Gibbard Isabel
Gibbs Petah M
Gierowski Józef Krzysztof
Gillaspy J. Arthur Jr
Gilligan Carol
Gilliland Burl E.
Gingerich Susan
Glaserfeld Ernst von
Glass Carol R.
Glass Gene V.
Głębocka Alicja
Gniazdowski Andrzej
Godfrey Christine
Godlewski J.
Godoy Antonio
Goffman Erving
Gold Jerry
Goldberg David P.
Goldberg Elkhonon
Goldenberg Herbert
Goldenberg Irene
Goldfried Marvin R.
Goldman Mark S.
Goldmann Friederike
Goldstein Eda G.
Goldstein G.
Goldstein Kurt
Goleman Daniel
Golonka Anna
Golub Sarit A
Gołębiowski Jan
Gomez Joan
Goodheart Carol
Goolishian Harold
Gosling
Gościniak Jerzy
Gottman John M.
Gottschalk Louis A.
Gould Rachel V.
Górnik-Durose Małgorzata
Górska Dominika
Grabe Hans-Joergen
Graham John R.
Gray G.
Gray Jennifer Jackson
Graziano William G.
Greeberg Jeff
Green Georgia K.
Green Michael Foster
Greenberg Jay
Greenberg Jeff
Greenberg Leslie S.
Greenberg Stuart A.
Greenberger Dennis
Greene Shannon M.
Greenglass Esther R.
Greenley Dianne
Greenson Ralph R.
Greenspan Miriam
Griffin William A.
Griffiths Paula
Grimes Ross D.
Gross Alan M.
Grossarth-Maticek Ronald
Grossman Seth D.
Groth Jarosław
Groth-Marnat Gary
Grotstein James S.
Grove William M.
Grucza Richard A.
Gruza Ewa
Grzegorzewska Iwona
Grzegorzewska Maria
Grzesiak Magdalena
Grzesiuk Lidia
Grzywak-Kaczyńska Maria
Gudjonsson Gisli H.
Guerreschi Cesare
Gulla Bożena
Gulley Bill L.
Gunderson John G.
Gundlach Ralph H.
Guntrip Harry
Gureje Oye
Gurman Alan S.
Guyatt Gordon
Gwartney-Gibbs P.A.
Haaga David A.F.
Habrat Bogusław
Habzda-Siwek Ewa
Häckhausen Jutta
Hadley Suzanne W.
Haebig Eileen
Haeckel Ernst
Hagenaars Muriel A
Hahn J.
Hajduk Agnieszka
Hales Robert E.
Haley Jay
Hall Brian J.
Hall Calvin Springer
Hall Harriet
Hamer Dean
Hamera Edna K.
Hamilton Marian W.
Hammen Constance
Hancock Trevor
Hanley Terry
Hansell
Hańbowski Wojciech
Harciarek Michał
Harding Courtenay M.
Hardt Jochen
Hare Robert D.
Harris G.
Harrower Molly
Hart Stephen D.
Hart T.
Hartlage Lawrence C.
Hartley Peter
Hartmann Eduard von
Hartmann Heinz
Harvey Allison
Hatfield Agnes B.
Hauser Joanna
Haut Kristen M.
Havighurst Robert J.
Haward Lionel R.C.
Hawley Kristin M.
Hay Phillipa J.
Hayes Brett K.
Hayes Stephanie A.
Hayes Steven C.
Hays Danica G.
Hazelwood Robert R.
Heath Andrew C.
Heather Nick
Heatheron Todd F.
Heeringen Kees van
Heffner Michelle
Heidegger Martin
Heitzman Janusz
Helgeson Vicki
Helms Janet E.
Hembree Elizabeth A
Henry William E.
Henson Robin K.
Hepworth Julie
Herman Judith Lewis
Hernandez-Viadel José V.
Hersen Michel
Hershenson David B.
Herzyk Anna
Hess Ursula
Hesse Erik
Heszen (Heszen-Klemens; Heszen-Niejodek) Irena
Hetema Jennifer E.
Heyman Richard E.
Hill Andy
Hill Derek
Hill Elisabeth L.
Hill Jacqueline
Hill Shirley Y.
Hilsenroth Mark J.
Hipokrates
Hobfoll Stevan E.
Hock Roger R.
Hoening J.
Hoff Lee Ann
Hoffman
Holiczer Anna
Holland Christine
Hollender Marc H.
Hollin Clive R.
Holmes Gordon
Holmes Ronald M.
Holmes Thomas H.
Hołyst Brunon
Homant Robert J.
Hone Lucy C.
Hook Julie N.
Hooper Stephen R.
Hooven Carole
Hops Hyman
Horan William P.
Horgan Olga
Horney Karen
Hornowska Elżbieta
Horowitz Mardi Jon
Horvath Adam O.
Houston Gaie
Howard Kenneth I.
Howard Susan
Howe Samuel
Howell Elizabeth F.
Howitt Dennis
Hryniecki Lech
Hudson James I.
Hudson Jennifer L
Huesman L. Rowell
Huffman Jeff C.
Huflejt-Łukasik Mirosława
Hughes Rosemary B.
Hulek Aleksander
Hull Clark
Hume F.
Hummel Regina M.
Hunca-Bednarska Anna
Hungerford Gabriela M.
Hunsley John
Husserl Edmund
Huyser Bruce A.
Hyatt-Williams Arthur
Iezzi Tony
Imieliński Kazimierz
Imperato-McGinley Julianne
Ingarden Roman
Ingram Rick E.
Iniewicz Grzegorz
Irons Daniel E.
Isaacowitz Derek M
Ivanoff Andre M.
Izdebski Paweł
Jabłońska-Dzierża Joanna
Jackson Don Deavila
Jackson H.J.
Jacobs Michael
Jacobson Edith
Jacobson Gerald F.
Jacobson John W.
Jacobson Nora
Jagella Caroline
Jahoda Maria
Jakubik Andrzej
Jakubowska Urszula
James Richard K.
James William
Jamison Kay Redfield
Jampolsky Lee
Janas-Kozik Małgorzata
Jang Kerry L.
Jankowski Kazimierz
Janowski Konrad
Jansen-Doss Amanda
Januszek Maciej
Januszewicz Anna
Jarden Aaron
Jarema Marek
Jaroszyński Jan
Jasielska Aleksandra
Jaspers Karl
Jaśkiewicz-Obydzińska Teresa
Javier R.A.
Jaworowska Aleksandra
Jaworska Aleksandra
Jay Martin
Jedliński Krzysztof
Jellinek Elvin
Jenkins C.D.
Jenkins Jennifer M.
Jenkins Peter
Jensen-Doss Amanda
Jernajczyk W.
Jessel David
Jobes David A.
Jodzio Krzysztof
Johannesen Jason K.
Johnson David P.
Johnson Jeannette L.
Johnson V. L.
Johnson Wendy R.
Johnstone Lucy
Jones Caroline
Jones Elsa
Jones Maxwell
Joseph Stephen
Jośko Jadwiga
Józefik Barbara
Juczyński Zygfryd
Juros Andrzej
Juruć Agata
Just Marcel Adam
Juvva Srilatha
Kabat-Zinn Jon
Kabzińska Joanna
Kächele Horst
Kaczmarczyk Ireneusz
Kaczmarczyk Małgorzata
Kaczmarek Bożydar
Kaczmarek Łukasz D.
Kamecka-Krupa Jolanta
Kamp-Becker Inge
Kaniasty Krzysztof
Kanner Leo
Kantorska-Janiec Monika
Kaplan Helen Singer
Kaplan Howard B.
Kaplan-Solms Karen
Karademas Evangelos C.
Karanci Ayse Nuray
Karasu T. Byram
Karolczak Anna
Kaschack Ellyn
Kaskutas Lee Ann
Kaspar Sarah
Kasprzak Maja
Katz Lynn Fainsilber
Kaufman Joan
Kazdin Alan E.
Kaźmierczak Magdalena
Kądzielawa Danuta
Kearney-Cooke Ann
Keefe John R.
Keel Pamela K.
Kelly Georg Alexander
Kelly James G.
Kendall Philip C.
Kendler Kenneth
Kennard David
Kennedy Daniel B.
Kenny Maureen C.
Kernberg Otto F.
Kerr Nancy
Kertesz Andrew
Kessler Ronald C.
Kępiński Antoni
Kichler Jessica C.
Kiejna Andrzej
Killingmo Bjørn
Kim Jennie M.
Kim Yoshiharu
Kinney Jean
Kipman A.
Kirchbach von Godela
Kirenko Janusz
Kitchener Richard
Kively L.S.
Kleiber Michał
Kleim Birgit
Klein Cara
Klein Melanie
Kleiner Józef
Klerman Gerald
Klonowski Paweł
Klosko Janet S.
Klossterman Patricia H.
Kluckhohn Clyde
Kluczyńska Sylwia
Knoll James
Knoll Nina
Koch Christof
Koczurowska Jolanta
Koelen Jurrijn A.
Koenig Harold G.
Kohlberg Lawrence
Kohler C.G.
Kohut Heinz
Kojder Andrzej
Kolakowska T.
Kolańczyk Alina
Kolb Jonathan E.
Kołakowski Artur
Komeński Amos
Kondracka-Szala Marta
Koniarek Jerzy
Koob George F.
Koons Cedar R.
Kooyman Martien
Korotitsch William J.
Korteland Constance
Kortte Kathleen Bechtold
Korwin-Szymanowski Grzegorz
Kosmowski Wojciech
Kostecka Małgorzata
Koszowska Aneta
Kotański Marek
Kottler Jeffrey A.
Kowalewska Magdalena
Kowalik Stanisław
Kozak Michael
Kozak-Szkopik Elżbieta
Kraaij Vivian
Kraepelin Emil
Krajewski Krzysztof
Krasnowolski Andrzej
Krasowicz-Kupis Grażyna
Kratochvil Stanislav
Kremen Adam M.
Krestel Heinz
Kreutz Mieczysław
Kring Ann M.
Kropotov Juri D.
Kropp Philip R.
Krueger David
Krueger Robert F.
Krukow Paweł
Krumboltz John
Krzymińska Elżbieta
Krzymiński Stefan
Krzyżowski Janusz
Książyk Janusz
Kubacka-Jasiecka Dorota
Kubitsky Jacek
Kucharska-Pietura Katarzyna
Kucharski L. Thomas
Kuhle Laura F.
Kulbat Jarosław
Kulik Agnieszka
Kuncewicz Dariusz
Kundi Michael
Kurtz Linda Farris
Kutter Peter
Kwissa-Gajewska Zuzanna
Kydd Angela
Kyle Diana J.
Lacan Jacques
Laing Ronald
Lally Megan M.
Lamacz Margaret
Lambert Michael J.
Lampropoulos Georgios K.
Landfield Kristin
Landolt Monica A.
Landowski Jerzy
Lane Geoffrey
Lane Kathleen L.
Lane R.D.
Lane Richard
Langer Ellen J.
Langhoff Christin
Längle Alfried
Långström Niklas
Lansing Martha
Laplanche Jean
Lapworth Phil
Larsen Jeff T.
Larson Reed
Lasgaard Mathias
Lask Bryan
Laskowska-Szcześniak Maria
Lasser Teresa
Laureys Steven
Lauritsen Marlene Briciet
Laws D. Richard
Layous Kristin
Lazare Aaron
Lazarus Arnold
Lazarus Richard S.
Le Couteur Ann
Leahy Robert L.
Leaton Gwen
LeBoy Sally
Lecours Serge
Leddy John J.
Ledwoch Beata
Lee Catherine M.
Lee Kim
Lehner Lilla
Leibing Eric
Leichsenring Falk
Leichtman Martin
Lejuez C.W.
Lennon-Dearing Robin
Lenzenweger Mark F.
Leonard Kenneth E.
Leong Frederick T.L.
Leowald Hans
Lepper Georgia
Leszcz Molyn
Leszczyńska-Rejchert Anna
Leszek Jerzy
LeVay Simon
Levensky Eric R.
Levenson Robert W.
Leventhal Howard
Levin Harvey S.
Levinton Laura
Levy Kenneth N.
Levy Leon
Lew-Starowicz Michał
Lew-Starowicz Zbigniew
Lewicka Maria
Lewicki Andrzej
Lewin Kurt
Lewis Andrew J.
Liaupsin Carl J.
Liberman Jeffrey A.
Liberman Robert Paul
Lidz Theodore
Liese Bruce S.
Lifton Robert Jay
Lihtheim Ludwig
Lilienfeld Scott O.
Lim Kelvin O.
Lin Yii-Nii
Lindemann Erich
Lindenberger Ulman
Lindner Helen
Lindzey Gardner
Linehan Marsha M.
Linhorst Donald M.
Link Bruce G.
Linley P. Alex
Lipowska-Teutsch Anna
Lipsey Mark W.
Lis-Turlejska Maria (Maja)
Litt Mark D.
Littrell Kimberly H.
Littrell Steven H.
Livingston James D
Loeber Rolf
Lombardo Ch.
Lombardo Elizabeth R.
Long Charles J.
Longstaff Alan
Lord Catherine
Lorenzini Nicolas
Lovaas Ole Ivar
Luborsky Lester
Luborsky Lise
Luckmann Thomas
Ludden Alison Bryant
Ludewig Kurt
Ludwick-Rosenthal Robin
Lupton Deborah
Luscher Kristen
Luty Jason
Luyten Patrick
Lwic Aubrey
Lyddon William
Lynam Donald R.
Lynam M. Judith
Lynch Thomas R.
Lynn Steven Jay
Lyons Michael J.
Lysaker Paul H.
Lyubomirsky Sonja
Łodej-Sobańska Wiesława
Łojek Emilia
Łojko Dorota
Łosiak Władysław
Łoza Bartosz
Łuria Aleksander R.
Łuszczyńska Aleksandra
Łuszczyńska-Cieślak Aleksandra
McAdams Dan
McCallum M.
McCracken James
McCracken Stanley G.
McCrae Robert R.
McCubbin H.
McCubbin M.A.
MacDonald Ginger
MacDonald III Angus
McDuffie Andrea
McFall Richard M.
McFarlane A.C.
McGaughran
McGie Andrew
McGlashan Thomas H.
McGoldrick Monica
McGue Matt
McGuffin Peter
Mackay P.W.
MacKenzie K. Roy
Mackewn Jennifer
MacLachlan Malcolm
McLellan A. Thomas
McLeod John
McMillen J. Curtis
McMurtie Douglas C.
McNeil Daniel Wilson
McPartland James
McWilliams Nancy
Madanes Cloe
Maes Stan
Magliano Lorenza
Magnavita Jeffrey J.
Magura Stephen
Mahler Margaret
Mahoney Michael J.
Mahrer Alvin R.
Main Mary
Main Thomas
Maisel Richard
Maisto Stephen A.
Maj Mario
Major Brenda
Makara-Studzińska Marta
Makino Mariko
Maksymiuk Renata Anna
Malan David
Malczewski Jan
Malec James F.
Malim Tony
Malson Helen
Małyszczak Krzysztof
Mander Gertrud
Mangana Charles
Mannan Hasheem
Manne Sharon
Marcinkowski Jerzy T.
Marcus Marsha D.
Markus Hazel
Marlatt G.A.
Marmar Charles
Marshall Liam E.
Marshall William T.
Marszał Monika
Martin Garth W.
Martin Nicholas G.
Martin Rod A.
Maruish Mark E.
Maruszewski Mariusz
Maruszewski Tomasz
Maryniak Agnieszka
Maryuama
Mash Eric J.
Maslow Abraham
Masten Ann S.
Masterson James
Matarazzo Joseph D.
Matczak Anna
Mathew Sanjay J.
Matkowski Marek
Matschinger Herbert
Matson Johnny L.
Matsuoka Yutaka
Mattanah Jonathan F.
Maturana Humbert
Matusiak Feliks
Mauri
Mavin Sharon
May M.
May Rollo
Maybery Darryl John.
Mayman Martin
Mazgaj Danuta
Mazurek Franciszek Janusz
Mazza Monica
Meadows Elizabeth Anne
Mealey Linda
Mearns Dave
Measelle Jeffrey R.
Meehl Paul E.
Mega Michael S.
Megargee Edwin I.
Meiri Gal
Meissner William W.
Mellibruda Jerzy
Meloy J. Reid
Melvin Manis
Memon Amina
Mennin D.S.
Mergenthaler Erhard
Merikangas Kathleen Ries
Merton Robert K.
Messer Stanley B.
Messick Janice M.
Metalsky Gerald I.
Meyer Adolf
Meyer Gregory
Meyer Iian
Meyer Luanna H.
Meyer Piper S.
Meyer Robert G.
Meyer-Bahlburg Heino F.L.
Meyerson Lee
Mezzich Juan E.
Mic Adam
Michalska Hanna
Michie Susan
Mietzel Gerd
Miklowitz David J.
Milanowska Kazimiera
Milgram Stanley
Miller A. G.
Miller Carol
Miller Joshua D.
Miller Neal Elgar
Miller S. M.
Miller Suzanne
Miller William R.
Millilken P. Jane
Millner Uma Chandrika
Millon Theodore
Milrod Barbara L.
Mineka Susan
Minnen van Agnes
Minuchin Salvador
Misiak Michał
Mitchell Derek G.V.
Mitchell Stephen A.
Mizock Lauren
Mock Steven
Moessner Anne M.
Moir Anne
Moldin Steven O.
Molina Brooke
Money John W.
Monogan Jamie
Montalvo Braulio
Moore
Moore Burness E.
Moos Rudolf H.
Moran
Moreno Jacob L.
Morgenlander J.C.
Moritz Steffen
Morley Wilbur
Morrison James
Morrison Randall L.
Morrison Val
Morrow Lisa
Morschitzky Hans
Mortensen Preben Bo
Mosconi Matthew W.
Moser Charles
Moskowitz Judith
Mowrer Orval
Mroziak Barbara
Mudyń Krzysztof
Mueser Kim T
Munafo Marcus
Munn Corinne
Muñoz Luna C.
Muñoz Ricardo F.
Muran J. Christopher
Murawiec Sławomir
Murdin Lesley
Murray Henry A.
Murray John B.
Murstein B.J.
Musiał Zofia
Mustanski Brian S.
Musto David F.
Nachmias David
Nadolska Karolina
Naerseen van Alex X.
Nail Greg
Najda Magdalena
Najder Krzysztof
Nakaya Naoki
Namysłowska Irena
Nathan Peter E.
Nawrocka Joanna
Nebel-Schwalm Marie S.
Needleman Lawrence D.
Nelson Charles A.
Nelson W. Michael
Nelson-Gray Rosemery O.
Nelson-Jones Richard
Neria Yuval
Nerurkar Aditi
Neufeld Richard W.
Neugarten Bernice L.
NeuroChambers (Chris Chambers)
Newhill Christina E.
Newman Cory F.
Nezlek John B.
Nezu Arthur M.
Nezu Christine Maguth
Nęcka Edward
Nicoll Roger A.
Nicolosi Joseph J.
Niedźwiedzka Marta
Niedźwieńska Agnieszka
Niewiadomska Iwona
Nigg Joel T.
Nishi Daisuke
Nogas Grzegorz
Nolen-Hoeksema Susan
Norcross John C.
Norman Paul
Norris Fran H.
Nortern Jebediah J.
Northoff Georg
Norton Daniel J.
Norwid Cyprian Kamil
Nosal Czesław S.
Nosek Brian
Nowacka Ewa
Nowak Andrzej
Nowinski Joseph
Nye Chad
Nyka Walenty Michał
O’Sullivan Jane
O’Brien William H.
O’Connell Paul
O’Donohue William
O’Hanlon Ann
O’Leary K. Daniel
O’Reardon John P.
Oatley Keith
Obrębska Monika
Obuchowska Irena
Obuchowski Kazimierz
Ochorowicz Julian
Odegaard V.
Odgen Charles Key
Oemig Carmen K.
Offer Daniel
Ogden Thomas H.
Ogińska-Bulik Nina
Ogles Benjamin M.
Ogloff James P.R.
Ogłodek Ewa
Okła Wiesława
Okruszek Łukasz
Olasov-Rothbaum Barbara
Olbrich Katharina
Oldham John M.
Oleszkowicz Anna
Oleś Piotr
Olszewski Henryk
Oniszczenko Włodzimierz
Orgler Christine
Orlinsky David E.
Orne Martin T.
Ortenburger Dorota
Ortigo Kile M.
Orzechowski Jarosław
Ostaszewska Jadwiga
Ostaszewski Krzysztof
Ostaszewski Paweł
Overholser James C.
Padesky Christine A.
Paik Haejung
Pakkenberg Bente
Palmer Stephen
Paluchowski Władysław Jacek
Panczyk Mariusz
Pandina R.J.
Panek Tomasz
Paprzycki Lech
Paré Ambroise
Pargament Kenneth I.
Paris Joel
Parker James D. A.
Parker Jerry C.
Parnowski Tadeusz
Parrott W. Gerrod
Partyka Iwona
Pasikowski Tomasz
Pastwa-Wojciechowska Beata
Paszkiewicz Elżbieta
Patrick Christopher J.
Patterson C.H.
Patterson Gerald R.
Pattison P.E.
Paul L. K.
Paul Norman
Paulsen Karen
Pavot William
Pawlik Jerzy
Pawłow Iwan
Pąchalska Maria
Pedersen Carsten Bøcker
Pedro-Carroll JoAnne
Penn David L.
Pennebaker James W.
Pepler Debra
Peralta Victor
Perez Lisa M.
Perkins Diana O.
Perkins Fran
Perley Janice
Perls Fritz (Frederick Salomon)
Persons Jacqueline B.
Pertegato Edi Gatti
Pertegato Giorgio O.
Peshek Andrew
Peters Madelon L.
Petersen Alan R.
Peterson Christopher
Peterson David B.
Petrich John
Petterson Regina
Pettigrew Gary
Phelan Jo C.
Phillips Adam
Phillips Anna C.
Phillips Katharine A.
Phipps Kelly A.
Piaget Jean
Piątkowski Włodzimierz
Pierce G.R.
Pietkiewicz Barbara
Pietrantoni Luca
Pietrasinski Zbigniew
Pietrzykowski Janusz
Pilecka Władysława
Pilecki Maciej
Pillard Richard C.
Pilszyk Anna
Pine Fred
Pinel Philippe
Pines Malcolm
Pinn Stephen
Pinsof William N.
Piotrowicz Dariusz
Piper W. E.
Pirożkow W.F.
Pisula Ewa
Piven Joseph
Placci Carlos
Platon
Płatos Mateusz
Płużek Zenomena
Poklek Robert
Pollermann Branka Zei
Pomerantz Andrew M.
Pontalis Jean-Bertrand
Pope Harrison
Popiel Agnieszka
Porter Stephen
Posner Perls Laura
Poznaniak Wojciech
Pragłowska Ewa
Prati Gabriele
Premack David
Pressman Sarah D.
Pretzer James
Price Jerome A.
Price Richard H.
Prigatano George P.
Prochaska James O.
Pryer R.S.
Pryor Douglas
Przesmycka-Kamińska Joanna
Przybeck Thomas R.
Ptacek J.T.
Puchalski Krzysztof
Pulton T.W.
Puryear Douglas A.
Puzon Patrycja
Pużyński Stanisław
Pyszczynski Tom
Quiguaro A.M.
Quinn Diane M.
Rabe-Jabłońska Jolanta
Rachman Stanley
Racino July
Radmacher Sally A.
Rafaeli Eshkol
Raginia Tomasz
Rahe Richard H.
Raistrick Duncan
Ramachandran Vilayanur S.
Ranzijn Rob
Rapaport David
Rapee Ronald M.
Ratajczak Zofia
Raue Patrick J.
Rector Neil A.
Redl Fritz
Reeder Clare
Regina Wayne F.
Rehm Jürgen
Reich Theodore
Reissing Elke D.
Rempfer Melisa
Ressler Robert K.
Rest James R.
Rey Henri
Reykowski Janusz
Reynolds
Reynolds Kerry
Rhine M.W.
Ricate Jorge J.
Rice Laura N.
Richards Ivor Amstrong
Richler Jennifer
Rickman John
Ridder Denise T. D. de
Ridgway Priscilla
Riessman Frank
Rijo Daniel
Rinaldo Jason
Ringel Erwin
Rinsley Donald B.
Ritzler Barry
Roberto Laura Giat
Roberts Albert R.
Roberts David L.
Roberts Jeff
Robertson B.A
Robey Kenneth. L.
Robins Clive J.
Robinson Terry E.
Rodgers Willard
Roe David
Rogers Carl M.
Rogers Carl R.
Rogers Richard
Rogers Sally J.
Rogosch Fred A.
Roncone Rita
Ros Laura
Rose Richard J.
Rosenberg Milton J.
Rosenfeld Herbert A.
Rosenhan David L.
Rosenman Ray H.
Rosenthal
Rosenthal Robert
Rosenzweig Saul
Rosman Beatrice
Rosnow
Ross Dorothea
Ross Sheila A.
Rossmo D. Kim
Roth Gerhard
Roth J.A.
Rothbaum Barbara
Rothermund Klaus
Rotter Julian B.
Rowe David C.
Rubenstein John L. R.
Ruddell Peter
Rudden Marie
Rumelhart D.E.
Rush A. John
Rush Benjamin
Russell Gerald
Russinova Zlatka
Ruth D.K.
Rutkowska Aleksandra
Rutter Michael
Ryan
Ryan Richard M.
Rybakowski Janusz
Rybicka Małgorzata
Rymaszewska Joanna
Sabshin Melvin
Sackett David L.
Safran Jeremy D.
Salekin Randall T
Salfati C. Gabrielle
Salloum Ihsan M.
Salthouse Timothy A.
Salzer Simone
Samenow Stanton E.
Samochowiec Jerzy
Samuel Douglas B.
Sandell Rolf
Sanderson Catherine A.
Sanna Lawrence J.
Sanocki Włodzisław
Sarafino Edward
Sartorius Norman
Sarwer D.B.
Satir Virginia
Satz Paul
Savoie Tammy
Sawicka Maryla
Sayers S.L.
Schachter Stanley
Schaefer Jeanne A.
Schamass G.
Scheerer Martin
Scheidlinger S.
Scheidt Carl Eduard
Schier Katarzyna
Schkade David
Schmidt Ulrike
Schmitz Ulrich
Schnakenburg-Ott
Schneider Walter
Schoen Barbara
Schofield Grant M.
Schopler Eric
Schorsch Eberhard
Schotten Michel Thiebaut de
Schreursd Karlein
Schuckit Marc A.
Schueller Stephen M.
Schuler Eric
Schulz Richard
Schulz Ute
Schulze Beate
Schumann Cynthia Mills
Schwartz Gary
Schwarzer Ralf
Sciacchitano Laura
Scott Catherine
Seagal Janel D.
Searle Aidan
Searles
Sefick William J.
Segal Daniel L.
Segal Hanna
Segal Zindel
Seligman Martin E.P.
Selvini-Palazzoli Mary
Sely Hans
Semerari Antonio
Semrud-Clikeman Margaret
Sendecka Wioletta
Sęk Helena
Shadel William G.
Shakespeare Tom
Sharpe Michael
Shaughnessy John J.
Shea W. Michael
Shedler Jonathan
Sheikh Alia I.
Sheldon Kennon M.
Shellenberger Sylvia
Sher Kenneth J.
Sheridan Charles L.
Sherry Alissa
Shiffman Saul
Shiffrin Richard M.
Shillito-Clarke Carol
Shoham Varda
Shontz Franklin C.
Shulman Cory
Shuman Daniel W.
Sichel
Siegel Daniel J.
Siemianowski A.
Siergiejew J. J.
Siewierska Anna
Sikora Katarzyna
Sills Charlotte
Silva Danilo R.
Silva Diana Ribeiro da
Silver Henry
Silver R.J.
Silverstein Marshall L.
Simkin James S.
Simms Jane
Simon Fritz B.
Simon Richard
Simon Witold
Sin Nancy L.
Sinclair Ian
Singer Barton
Singer Jerome
Singer M.T.
Singh R.
Siwek Stanisław
Siwiak-Kobayaschi Maria
Siwińska Jolanta
Skinner Burrhus F.
Skinner Harvey A.
Skolnick Neil J.
Skotnicka Magdalena
Skowron Elizabeth
Skowroński Dariusz
Slaikeu Karl A.
Slavson Samuel R.
Sloboda Zila
Słońska Zofia
Słysz Anna
Smith
Smith Anna (Anna S.)
Smith David A.F.
Smith Elizabeth M.
Smith Mary L.
Smith Robert Holbruck
Smith Spencer
Smuth Jan
Smykowski Błażej
Snowden Lonnie R.
Snowdon David A.
Snyder Charles R.
Sobański Jerzy A.
Sobolewska-Mellibruda Zofia
Sobolewski Adam
Sokolik Zbigniew
Sokołowska Ewa
Sokrates
Solms Mark
Solomon Ari
Solomon Judith
Solomon Sheldon
Solomon Zahava
Sommerfeld A.
Sommers-Flanagan John
Sommers-Flanagan Rita
Soons Paul H.
Soroko Emilia
Sorrell John Thomas
South Susan C.
Sowa Julia
Sox Harold C. Jr
Spangler Diane
Spark Geraldine M.
Spencer-Smith Megan
Spendel Zbigniew
Sperry Len
Spinhoven Philip
Spionek Halina
Spitz René Árpád
Spitzer Carsten
Spitzer Robert L.
Sporns Olaf
Spring Bonnie
Spurrell M.T.
Sroufe L. Alan
Stachel Małgorzata
Stachowski Ryszard
Stangor Charles
Stanik Jan M.
Stanowska Małgorzata
Stanton Annette L.
Stańczak Joanna
Stapel Diederik
Stasiakiewicz Michał
Staudinger Ursula M.
Stawicka Magdalena
Steer Robert A.
Steffens D.C.
Steijn van Daphne J.
Stein Dan J.
Steinbarth-Chmielewska Karina
Steinberg David A.
Steiner John
Steketee Gail
Stemplewska-Żakowicz Katarzyna
Steptoe Andrew
Stern Daniel
Sternberg Robert J.
Steuden Michał
Steuden Stanisława
Stice Eric
Stieglitz Rolf-Dieter
Stierlin Helm
Stiles William B.
Still Andrew Taylor
Still Arthur
Stockard J.
Stolarska Dorota
Stone
Stone H. K.
Stouthamer-Loeber Magda
Strack Stephen
Stranahan Alexis M.
Straś-Romanowska Maria
Straus Murray A.
Strelau Jan
Stricker George
Strickler Martin
Striegel-Moore Ruth H.
Strosahl Kirk D
Stroul Beth A.
Stroup T. Scott
Strupp Hans H.
Strzelecki Wojciech
Stuart Scott P.
Stuart-Hamilton Ian
Stuber Jennifer
Stuhr Jerzy
Stunkard Albert
Suchańska Anna
Suchowierska Monika
Sue David
Sue Derald Wing
Sue Stanley
Sufka Kenneth J.
Sugerman Lynne
Suldo Shannon M.
Sullivan Harry
Summerfeldt Laura J.
Suominen Sakari
Susułowska Maria
Suszek Hubert
Suwalska Aleksandra
Swendsen Joel D.
Swindle Ralph W.
Sylvers Patrick D.
Syme Gabrielle
Symington Neville
Synowiec-Piłat Małgorzata
Syřištová Eva
Szarkowicz Dorota
Szasz Thomas
Szepietowska Ewa Małgorzata
Szmagalski Jerzy
Szołdra A.
Szostak Maria
Sztompka Piotr
Szukalski Bogdan
Szukalski Piotr
Szustrowa Teresa
Szwarocka Małgorzata
Szymczak Maria
Szymura Błażej
Szymusik Adam
Ścigała Ireneusz
Śmiarowska Małgorzata
Świrkula Magdalena
Świrydowicz T.
Świtała Joanna
Tackett Jennifer L.
Tager-Flusberg Helen
Talar Jan
Talbott Meagan R.
Tallman Benjamin A.
Tang Catherine So-Kum
Target Mary
Tarragona Margarita
Tatarkiewicz Władysław
Taylor Graeme J.
Taylor Hugh
Taylor James
Taylor Renee R.
Taylor Shelley
Teasdale Johan
Teasdale John D.
Tedeschi James T.
Tedeschi Richard G.
Temoshok Lydia
Terry Tremaine
Tessler Richard
Tetley Amanda
Thapar Anita
Thomä Helmut
Thomas Hanna
Thomas Michael S. C.
Thompson
Thompson Suzanne C.
Thorndike Edward
Thorne Brian
Thornicroft Graham
Thurm Audrey
Tice Dianne M.
Tiihonen Jari
Tillich Paul
Titchner Edward
Tizard Jack
Tobin Sheldon S.
Toch Hans
Toczołowski Jerzy
Toeplitz Z.
Toeplitz-Winiewska Małgorzata
Tomalski Radosław
Toman Walter
Tomaszewski Tadeusz
Tomich Patricia
Tomkins Michael A.
Tonigan J. Scott
Tononi Giulio
Tornstam Lars
Trafalska Elżbieta
Trafiałek Elżbieta
Tramontana Michael G.
Treasure Janet
Treiman Katherine A.
Troiden Richard
Truax Charles B.
Trull Timothy J.
Trungpa Chogyam
Tryjarska Barbara
Tryon
Trzebińska Ewa
Trzeciakowska Aleksandra
Tsang Hector W. H.
Tsuboi Koji
Tucholska Kinga
Tugade Michele M.
Turek Jan
Turnerg A.
Turuk-Nowak Teresa
Twamley Elizabeth W.
Twardowski Kazimierz
Tyrer Peter
Tyson Phyllis
Tyson Robert L.
Tyszkiewicz Leon
Tyszkowa Maria
Uher Rudolf
Ulasińska Romualda
Ullrich Simon
Umbreit John
Vaidyanathan Uma
Vaillant George E.
Valach Ladislav
Van Egeren Linda
Van Looy Sara A
Vandevelde Stijn
Varela Francisco
Vaux Kenneth L.
Ven van de Leontine
Vertue Frances M.
Viding Essi
Viney Linda L.
Vinogradov Sophia
Vismara Laurie A.
Vopel Klaus W.
Vrieze Scott
Vrij Aldert
Wachtel Paul L.
Walden-Gałuszko de Krystyna
Walewska Katarzyna
Walker Elaine F.
Wallace Charles J.
Wallen Richard
Waller Elisabeth
Wallin David J.
Walsche Francis M.R.
Walsh B. Timithy
Walsh Froma
Walsh Kevin W.
Walters Glenn D.
Wansink Brian
Wastell Colin A.
Waszkiewicz Ewa
Watkins Edward
Watkins L.O.
Watling Renee
Watson Amy
Watson Jeanne C.
Watson John
Watson Neil
Watson Shelley L.
Watzlawick Paul
Wawrzyniak Małgorzata
Waysman Mark A.
Wciórka Bogna
Wciórka Jacek
Wear K.
Weaver L.
Webb Sara Jane
Weber Gunthard
Weber Stephen J.
Wechsler David
Wedding Danny
Weekland John
Weersing V. Robin
Wegener Stephen T.
Wegner Daniel M.
Weinberg Martin
Weinberger Joel
Weishaar Marjorie E.
Weismer Susan Ellis
Weiss
Weiss Daniel
Weissberg M.P.
Weisz John R.
Wells Adrian
Wenzel E.
Werner
Wernicke Carl
Westbrook Mary T.
Westen Drew
Whipple Beverly
White Helen Raskin
White Michael
White Stuart F.
White Thomas W.
Widiger Thomas A.
Wiejak Katarzyna
Wierusz-Wysocka Bogna
Wiesendanger Mario
Wilbourne Paula L.
Wildes Jennifer E.
Wilkins Paul
Wilkinson Sallye M.
Wilkos Ewelina
Willems Edwin P.
Williams Colin
Williams Jannine
Williams Mark
Williams Meris
Williams Paul
Williamson Daniel
Williamson T.
Wilmowska-Pietruszyńska Anna
Wilowska Julia Anastazja
Wilson David B.
Wilson Ira
Wilson Kelly G.
Wilson Lois (Lois W.)
Wilson Rachel I.
Wilson William Griffith
Wincenty à Paulo św.
Windle Michael
Wing John K.
Winget Carolyn
Winkowska-Nowak Katarzyna
Winnicott Donald Woods
Wirsching Michael
Witmer Lightner
Włodarczyk Dorota
Włodarczyk W. Cezary
Wojaczek Kinga
Wojciechowska Julita
Wojciszke Bogdan
Wolberg Lewis R.
Wolf Ernest S.
Wolfe Barry
Wolfensberger Wolf
Wolff Alexande
Wolff Grace
Wolicki Marian
Wolpe David
Wolpe Joseph
Wolska Małgorzata
Wolverton Daniel
Wong Chi-Yan
Wood Amanda
Wood Beatrice L.
Wood James M.
Woodruff Guy
Woodward Todd S.
Woodworth Michael
Woolf Steven H.
Worley Courtney B.
Woronowicz Bohdan T.
Wortman C.E.
Woynarowska Barbara
Wójcik Sylwia
Wójcik Agnieszka
Wójcik-Krzemień Anna
Wright Beatrice A.
Wrona-Polańska Helena
Wrześniewski Kazimierz
Wundt Wilhelm
Wurtman Judith
Wurtman Richard
Wyględowska-Kania Mariola
Wygotski Lew
Wykes Til
Wynne L.C.
Wysocka-Pleczyk Małgorzata
Yalom Irvin D.
Yanos Philip T.
Yapko Michael
Yates Tuppett M.
Ye Yu
Yeomans Frank E.
Yochelson Samuel
Yontef Gary M.
York George K.
Young Jeffery
Young John Zachary
Young Mark E.
Young Richard A.
Youngstrom Eric A.
Yudofsky Stuart C.
Yurica Carrie L.
Zachar Peter
Zahorska-Markiewicz Barbara
Zajkowska Joanna M.
Zalewska Marina
Zalewska-Puchała Joanna
Zalewski Bartosz
Załuska Maria
Zamiara Krystyna
Zawadzki Bogdan
Zawisny Adam
Zdankiewicz-Ścigała Elżbieta
Zduński Igor
Zechmeister Eugene B.
Zechmeister Jeanne S.
Zeigarnik Bluma W.
Zeki Semir
Ziarko Michał
Ziemecki Piotr
Zięba Mariusz
Zigler Edward
Zimbardo Philip
Zimmerman Marc A.
Ziółkowska Beata
Znoj Hans Jörg
Zolich R.
Zubelewicz-Szkodzińska Barbara
Zubin Joseph
Zucker Keneth
Zwaan Martina de
Zwaigenbaum Lonnie
Zweben Allen
Zweben Joan
Zwoliński Marek
Zyss Tomasz
Zyzanski S. J.
Żak Marek
Żak-Gołąb Agnieszka
Żechowski Cezary
Żurek Alina
O Autorach
Lidia Cierpiałkowska – prof. dr hab., specjalista z zakresu
psychologii klinicznej, psychoterapeuta i honorowy superwizor
terapii uzależnienia od alkoholu. Pracownik naukowo-
dydaktyczny Instytutu Psychologii Uniwersytetu im. Adama
Mickiewicza w Poznaniu, kierownik Zakładu Psychologii Zdrowia
i Psychologii Klinicznej UAM i Studiów Podyplomowych
„Psychologa Kliniczna”. Łączy pracę naukowo-badawczą
z praktyką kliniczną i psychoterapeutyczną. Jest autorką przeszło
130 prac, w tym opublikowała znaczące dla niektórych dziedzin
psychologii klinicznej monografie i podręczniki. Do
najważniejszych należą: Alcoholism. Self-help groups and
professional therapy (1994), Alkoholizm. Małżeństwa w procesie
zdrowienia (1998), Psychologia uzależnień: alkoholizm (2010) oraz
wielokrotnie wznawiany podręcznik Psychopatologia (2006).
Redaktor lub współredaktor cyklu pozycji poświęconych
współczesnej psychoanalizie i zagadnieniom diagnozy klinicznej
zaburzeń osobowości. Jej zainteresowania badawcze koncentrują
się na wyjaśnieniu uwarunkowań efektywności terapii pacjentów
uzależnionych od alkoholu, opisaniu ścieżek rozwoju osób
pochodzących z rodzin alkoholowych oraz wyjaśnieniu
patomechanizmów kształtowania się zaburzeń osobowości
borderline w kontekście teorii relacji z obiektem. Uzyskała liczne
nagrody za osiągnięcia naukowe i pracę dydaktyczną.
Helena Sęk – prof. dr hab., członek Polskiego Towarzystwa
Psychologicznego, honorowy członek Komitetu Psychologii PAN
i międzynarodowych towarzystw naukowych. Emerytowana
profesor Instytutu Psychologii Uniwersytetu im. Adama
Mickiewicza w Poznaniu i Uniwersytetu SWPS. Opublikowała
ponad 160 prac, w tym książki jako autor lub redaktor.
Współautorka pierwszego polskiego podręcznika Psychologia
kliniczna (1969/1978) pod red. A. Lewickiego, autorka
i redaktorka książek: Społeczna psychologia kliniczna (1991),
Wprowadzenie do psychologii klinicznej (2001), Psychologia
kliniczna (2 tomy, 2005), i podręcznika Psychologia zdrowia
(2007). Badania naukowe łączyła zawsze z kształceniem
i praktyką kliniczną. Jej zainteresowania obejmują podstawy
psychologii klinicznej i psychologii zdrowia, psychologię
zaburzeń psychicznych, psychologię stresu i krytycznych
wydarzeń oraz zasobów i problemy wsparcia społecznego.
W 2013 r. została nagrodzona przez Prezydenta RP złotym
medalem za długoletnią służbę.
Maria Beisert – prof. dr hab., psycholog i seksuolog kliniczny,
prawnik. Pracownik naukowo-dydaktyczny Instytutu Psychologii
Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu, kierownik
Zakładu Seksuologii Społecznej i Klinicznej oraz Podyplomowych
Studiów „Seksuologia Kliniczna – Opiniowanie, Edukacja,
Terapia” działających od 2003 r. przy Instytucie Psychologii UAM
w Poznaniu, wiceprezes Polskiego Towarzystwa
Seksuologicznego, biegły sądowy. Główne zainteresowania
naukowe dotyczą obszaru seksuologii i psychologii klinicznej,
a w szczególności problematyki kryzysów, rozwoju seksualnego
człowieka, terapii sprawców i ofiar patologii seksualnej. Autorka
i współautorka wielu prac z tego zakresu. Najważniejsze
publikacje książkowe to: Seks twojego dziecka (1991), Rozwód.
Proces radzenia sobie z kryzysem (2000), Kazirodztwo. Rodzice
w roli sprawców (2008), Seksualność w cyklu życia (2004),
Pedofilia. Geneza i mechanizm (2012).
Aneta Rita Borkowska – dr hab., profesor Uniwersytetu Marii
Curie-Skłodowskiej w Lublinie, psycholog, specjalizuje się
w zakresie neuropsychologii rozwojowej. Pracuje w Zakładzie
Psychologii Klinicznej i Neuropsychologii UMCS. Autorka
i redaktorka publikacji książkowych m.in.: Procesy uwagi
i hamowania reakcji u dzieci z ADHD z perspektywy rozwojowej
neuropsychologii klinicznej (2008), Neuropsychologia kliniczna
dziecka (2007), Podstawy neuropsychologii klinicznej (2008),
artykułów naukowych na temat ADHD, dysleksji rozwojowej,
rozwojowych zaburzeń językowych i zróżnicowanych objawów
behawioralnych po nabytych uszkodzeniach mózgu u dzieci.
W praktyce psychologicznej zajmuje się diagnozą
neuropsychologiczną dzieci z różnymi formami patologii
zachowania, w tym dzieci z ADHD, oraz terapią
neuropsychologiczną dzieci po uszkodzeniach mózgu
i z zaburzeniami językowymi.
Paweł Bronowski – dr hab., profesor Akademii Pedagogiki
Specjalnej im. Marii Grzegorzewskiej w Warszawie, kierownik
Zakładu Psychologii Klinicznej Człowieka Dorosłego w Instytucie
Psychologii Stosowanej, psycholog kliniczny, specjalista terapii
środowiskowej Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Od
wielu lat pracuje z osobami chorującymi psychicznie.
Współtwórca i prezes Bródnowskiego Stowarzyszenia Przyjaciół
i Rodzin Osób z Zaburzeniami Psychicznymi „Pomost”,
organizacji pozarządowej prowadzącej w Warszawie
kompleksowy program wsparcia społecznego. Autor wielu badań
i publikacji dotyczących schizofrenii i metod pomocy osobom
chorym psychicznie. Autor koncepcji i koordynator wielu
programów wsparcia.
Jerzy Marian Brzeziński – prof. dr hab., członek rzeczywisty
PAN, doktor honoris causa Uniwersytetu Kazimierza Wielkiego
w Bydgoszczy oraz Uniwersytetu Gdańskiego, profesor honorowy
Uniwersytetu Śląskiego. Pracownik naukowo-dydaktyczny
Instytutu Psychologii Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza
(dyrektor w latach 1999–2016). Członek: Komitetu Psychologii
PAN, Komitetu Etyki w Nauce PAN, Centralnej Komisji ds. Stopni
i Tytułów, Polskiego Towarzystwa Psychologicznego. Redaktor
naczelny kwartalnika PAN „Nauka” oraz serii wydawniczych:
„Wykłady z psychologii”, „Nowe tendencje w psychologii”.
Zainteresowania naukowe: filozofia nauki, metodologia
psychologii, diagnostyka psychologiczna, psychometria,
naukometria, etyka zawodu psychologa, idea uniwersytetu. Autor
i współautor wielu książek, w tym Metodologii badań
psychologicznych (2004, wyd. 5), Badań eksperymentalnych
w psychologii i pedagogice (2008, wyd. 2 popr.) oraz Etyki zawodu
psychologa (2008; współautorzy: B. Chyrowicz, W. Poznaniak, M.
Toeplitz-Winiewska.
Jan Chodkiewicz – dr hab., profesor Uniwersytetu Łódzkiego,
psycholog kliniczny, psychoterapeuta poznawczo-behawioralny.
Specjalizuje się w problematyce psychologii uzależnień,
szczególnie uzależnieniu od alkoholu oraz terapii poznawczo-
behawioralnej. Autor oraz współautor książek, w tym Odbić się
od dna? Rola jakości życia w przebiegu i efektach terapii osób
uzależnionych od alkoholu (2012), a także ponad 100 artykułów
naukowych i rozdziałów w monografiach.
Jan Czesław Czabała – prof. dr. hab., specjalista psycholog
kliniczny, certyfikowany psychoterapeuta i superwizor.
Pracownik naukowo-dydaktyczny Instytutu Psychologii
Stosowanej Akademii Pedagogiki Specjalnej im. Marii
Grzegorzewskiej w Warszawie. Jest autorem wielokrotnie
wznawianej książki Czynniki leczące w psychoterapii (1997/2006),
oraz redaktorem naukowym pracy zbiorowej Poradnictwo
psychologiczne (2015 wspólnie z Sylwią Kluczyńską).
Dominika Górska – dr psychologii, adiunkt w Instytucie
Psychologii Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu. Jej
zainteresowania naukowe koncentrują się wokół psychologii
klinicznej, współczesnej psychoanalizy, w szczególności zaburzeń
osobowości i problematyki mentalizacji. Jest autorką książki
Uwarunkowania dysregulacji emocjonalnej u osób z zaburzeniami
osobowości borderline (2006) i współredaktorką pracy zbiorowej
Mentalizacja w perspektywie rozwojowej i klinicznej (w druku).
Jest psychoterapeutą pracującym w nurcie psychodynamicznym.
Jarosław Groth – dr nauk humanistycznych w zakresie
psychologii, adiunkt w Zakładzie Psychologii Zdrowia
i Psychologii Klinicznej w Instytucie Psychologii Uniwersytetu im.
Adama Mickiewicza w Poznaniu. Autor publikacji z zakresu
psychologii klinicznej i psychologii sądowej. Tłumacz prac
klinicznych z psychoanalizy. Jego zainteresowania naukowe
koncentrują się wokół tematyki patomechanizmów zaburzeń
osobowości, w szczególności psychopatii.
Iwona Grzegorzewska – dr hab., profesor Uniwersytetu
Zielonogórskiego, pracownik naukowo-dydaktyczny Instytutu
Psychologii UZ. Jej zainteresowania naukowe koncentrują się na
zagadnieniach psychologii klinicznej dzieci i młodzieży,
a zwłaszcza psychopatologii i psychoterapii zaburzeń
i problemów natury psychicznej wieku dzieciństwa
i adolescencji. Szczególną uwagę, od strony teoretycznej
i badawczej, poświęca psychopatologii rozwojowej. Autorka wielu
prac z tego zakresu. Najważniejsze publikacje książkowe to
Dorastanie w rodzinach z problemem alkoholowym (2011)
i Odporność psychiczna dzieci alkoholików (2013). Od lat prowadzi
praktykę psychologiczną w zakresie diagnozy i terapii dzieci
i młodzieży z problemami emocjonalnymi i behawioralnymi.
Udziela też wsparcia ich rodzicom.
Anna Herzyk – prof. dr hab., wykładowca neuropsychologii
klinicznej i psychologii klinicznej w Instytucie Psychologii
Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie,
neuropsycholog kliniczny, pracownik Zakładu Psychologii
Klinicznej i Neuropsychologii. Jej zainteresowania naukowe to:
neuronalne uwarunkowania przebiegu i kształtowania się
psychiki; asymetria mózgowa procesów psychicznych;
neurobiologiczne podstawy emocji, uczuć i osobowości; problemy
diagnozy i terapii neuropsychologicznej; neuropsychologia
świadomości i nieświadomości (w tym neuropsychoanaliza),
neuropsychologia medyczna; miejsce neuropsychologii klinicznej
w ekspansywnie rozwijających się neuronaukach. Wieloletni
redaktor naukowy serii wydawniczej „Neuropsychologia
kliniczna” ukazującej się w latach 1987–2002. Autorka książek:
Mózg, emocje, uczucia. Analiza neuropsychologiczna (2003),
Wprowadzenie do neuropsychologii klinicznej (2005/2009/2012),
Neuropsychologia kliniczna wobec zjawisk świadomości
i nieświadomości (2011), i współautorka Pamięć jawna i ukryta
a dysfunkcje mózgu. Między świadomym a nieświadomym (2004).
Irena Heszen – prof. dr hab., członek Polskiego Towarzystwa
Psychologicznego i międzynarodowych towarzystw naukowych,
m.in. European Health Psychology Society EHPS i International
Society for Stress and Anxiety Research STAR. Prowadziła
badania naukowe jako kierownik zespołów badawczych
w Akademii Medycznej w Warszawie, na Uniwersytecie Śląskim,
na Uniwersytecie Warszawskim i na Uniwersytecie SWPS.
Opublikowała ponad 150 prac, w tym ponad 20 książek jako autor
lub redaktor. Jej dorobek naukowy w całości mieści się
w obszarze psychologii zdrowia, rozumianej jako dziedzina
psychologii zajmująca się zarówno badaniami psychologicznych
aspektów zdrowia i choroby, jak i praktycznym zastosowaniem
wiedzy psychologicznej w tym obszarze. Zainteresowania
naukowe obejmują problematykę psychologii stresu i radzenie
sobie, psychologiczne aspekty relacji lekarz–pacjent oraz
duchowość z perspektywy psychologicznej. W ostatnich latach
prowadzi badania nad korzystnymi stronami stresu.
Aleksandra Jasielska – dr hab., adiunkt w Instytucie Psychologii
Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu. Jej
zainteresowania naukowe koncentrują się wokół związku
procesów emocjonalnych z procesami poznawczymi w takich
obszarach jak potoczna reprezentacja emocji i przetwarzanie
emocjonalne. Terapeuta nurtu poznawczo-behawioralnego
w trakcie certyfikacji.
Barbara Józefik – dr hab., profesor Uniwersytetu Jagiellońskiego,
specjalistka psycholog kliniczny, certyfikowana psychoterapeutka
i superwizorka psychoterapii Polskiego Towarzystwa
Psychiatrycznego i Polskiego Towarzystwa Psychologicznego oraz
European Association for Psychotherapy. Kieruje Pracownią
Psychologii i Psychoterapii Systemowej Kliniki Psychiatrii Dzieci
i Młodzieży Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
oraz Ambulatorium Terapii Rodzin Oddziału Klinicznego
Psychiatrii Dorosłych Dzieci i Młodzieży Szpitala
Uniwersyteckiego w Krakowie. Jej zainteresowania badawcze to:
psychoterapia i terapia rodzin, problematyka zaburzeń
odżywiania, kulturowe i rodzinne konteksty konstruowania
tożsamości indywidualnej i narodowej, problematyka płci
kulturowej. Autorka i współautorka ponad 100 publikacji, w tym
pozycji książkowych: Relacje rodzinne w anoreksji i bulimii
psychicznej (2006), Kultura, ciało, (nie)jedzienie. Terapia.
Perspektywa narracyjno-konstrukcjonistyczna w zaburzeniach
odżywiania (2013).
Łukasz D. Kaczmarek – dr psychologii, adiunkt w Instytucie
Psychologii Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu.
W pracy naukowej zajmuje się zagadnieniami z pogranicza
psychologii zdrowia, psychologii pozytywnej oraz
psychofizjologii. Autor kilkudziesięciu publikacji na temat
uwarunkowań zdrowia i dobrostanu w kontekście
indywidualnym i społecznym, w tym książki Pozytywne
interwencje psychologiczne. Zachowania intencjonalne a dobrostan
(2016).
Stanisław Kowalik – prof. dr hab., specjalizuje się w dziedzinie
psychologii rehabilitacji i stosowanej psychologii społecznej.
Kierownik Katedry Kultury Fizycznej Osób Niepełnosprawnych
Akademii Wychowania Fizycznego w Poznaniu oraz pracownik
Katedry Psychologii Klinicznej w Zamiejscowym Wydziale
Uniwersytetu SWPS we Wrocławiu. Autor około 300 publikacji
naukowych. Ostatnio wydane książki to: Psychologia rehabilitacji
(2007), Mentalne wspomaganie niepełnosprawnych sportowców
(2013; współautor R. Botwina), Uśpione społeczeństwo. Szkice
z psychologii globalizacji (2015). Aktualnie przygotowuje do
druku podręcznik „Stosowana psychologia rehabilitacji”.
Dorota Kubacka-Jasiecka – dr hab., profesor Krakowskiej
Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzejewskiego, emerytowany
profesor Uniwersytetu Jagiellońskiego, psycholog kliniczny,
konsultant i interwent kryzysu. Organizator i Dyrektor Instytutu
Psychologii Stosowanej UJ. Jej zainteresowania naukowe
i ważniejsze publikacje koncentrują się wokół problematyki:
zachowań agresywnych i psychologicznego kontekstu przemocy,
psychologicznych uwarunkowań schorzeń somatycznych
powiązanych ze wzorem zachowania C, psychologii kryzysu
emocjonalnego i interwencji kryzysowej. Redaktorka
i współredaktorka książek: Oblicza kryzysu psychologicznego
i pracy interwencyjnej (1997), Reflections and psychological
machanisms of trauma and posttraumatic development (2012),
Kryzysy i ich przezwyciężanie. Problemy interwencji i pomocy
psychologicznej (2014), autorka monografii Interwencja
kryzysowa. Pomoc w kryzysach psychologicznych (2010).
Nina Ogińska-Bulik – prof. dr hab., pracownik naukowo-
dydaktyczny Instytutu Psychologii Uniwersytetu Łódzkiego. Pełni
funkcję kierownika Zakładu Psychologii Zdrowia (wcześniej
Zakładu Psychoprofilaktyki). Prowadzi badania dotyczące stresu
i jego wpływu na zdrowie człowieka. W ostatnich latach
koncentruje się na badaniach zjawiska traumy i jej konsekwencji.
W Polsce jest pionierką badań nad potraumatycznym wzrostem.
Autorka i współautorka 220 publikacji oraz kilkunastu
standaryzowanych narzędzi pomiaru. Wielokrotnie nagradzana
nagrodą Rektora UŁ za działalność naukową. Jest członkiem kilku
organizacji oraz rad redakcyjnych takich czasopism, jak
„Psychoonkologia”, „Sztuka Leczenia”, „International Journal of
Occupational Safety and Ergonomics” oraz „Health Psychology
Report”.
Beata Pastwa-Wojciechowska – prof. dr hab., od początku swojej
kariery akademickiej związana z Instytutem Psychologii
Uniwersytetu Gdańskiego. Autorka licznych publikacji
i wystąpień naukowych z zakresu psychologii sądowo-
penitencjarnej, klinicznej i seksuologii. Jej droga zawodowa jest
ściśle związana z zainteresowaniami naukowymi – pracowała
w Areszcie Śledczym w Gdańsku jako psycholog oraz pełniła
przez wiele lat funkcję biegłego sądowego w zakresie psychologii
i seksuologii w Sądzie Okręgowym w Gdańsku. Pracowała także
jako psycholog w Akademii Medycznej w Gdańsku. Swoje
doświadczenia zawodowe pogłębiała na różnego rodzaju kursach
i szkoleniach w Polsce i za granicą (m.in. kurs dotyczący
przestępczości na tle seksualnym, osobowości psychopatycznej
oraz szacowania zachowań z użyciem przemocy). Posiada
specjalizację I stopnia z psychologii klinicznej.
Ewa Pisula prof. dr hab., pracuje na Wydziale Psychologii
Uniwersytetu Warszawskiego. Kieruje Katedrą Psychologii
Rehabilitacyjnej. Stypendystka Fundacji Nauki Polskiej. Członkini
Stowarzyszenia Autism-Europa, Krajowego Towarzystwa
Autyzmu oraz Rady Upowszechniania Nauki PAN. Autorka
monografii i artykułów w czasopismach naukowych na temat
zaburzeń rozwojowych. Główne zainteresowanie naukowe:
funkcjonowanie dzieci, młodzieży i dorosłych z zaburzeniami
rozwoju, zwłaszcza zaburzeniami ze spektrum autyzmu,
psychologiczna sytuacja rodzin dzieci z trudnościami
rozwojowymi oraz stres i radzenie sobie ze stresem u dzieci
i młodzieży. Aktywnie działa na rzecz wypracowania standardów
diagnozy i terapii zaburzeń ze spektrum autyzmu w Polsce.
Maryla Sawicka – dr. hab., profesor Akademii Pedagogiki
Specjalnej im. Marii Grzegorzewskiej, psycholog kliniczny
i psychoterapeutka certyfikowana przez Polskie Towarzystwo
Psychiatryczne. W Instytucie Psychologii ASP wykłada
psychoterapię, psychologię kliniczną oraz uczy nawiązywania
kontaktu z osobami chorymi psychicznie. Aktywnie uczestniczy
w kształceniu specjalistycznym psychologów klinicznych. Od
wielu lat zajmuje się pracą terapeutyczną z osobami chorymi na
schizofrenię w Klinice Rehabilitacji Psychiatrycznej Instytutu
Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, gdzie jest ordynatorem
i przez wiele lat pełniła obowiązki kierownika Kliniki. Autorka
i współautorka wielu publikacji z zakresu rehabilitacji
psychospołecznej oraz leczenia środowiskowego osób chorych
psychicznie. Od lat współtworzy nowoczesną rehabilitację
psychospołeczną w Polsce.
Emilia Soroko – dr psychologii, adiunkt w Zakładzie Psychologii
Zdrowia i Psychologii Klinicznej Uniwersytetu im. Adama
Mickiewicza w Poznaniu. Interesuje się psychopatologią
osobowości, podejściem jakościowym i mieszanym w badaniach
i diagnozie psychologicznej, analizą treści wypowiedzi oraz
podejściem narracyjnym w psychologii. Autorka prac z tego
zakresu, m.in. monografii Aktywność autonarracyjna osób
z różnym poziomem organizacji osobowości. Opowieści o bliskich
związkach (2014).
Stanisława Steuden – prof. dr hab., kierownik Katedry
Psychologii Klinicznej w Instytucie Psychologii Katolickiego
Uniwersytetu Lubelskiego Jana Pawła II. Łączy pracę naukowo-
dydaktyczną i organizacyjną z praktyką kliniczną. Jej
zainteresowania naukowe koncentrują się na problematyce
klinicznej, dotyczącej głównie osób w średniej i późnej dorosłości
(np. choroby psychiczne i somatyczne, radzenie sobie ze stresem
choroby). Opracowała (a także przystosowała do warunków
polskich) metody badania wielu zagadnień związanych
z psychologią osób starszych. Autorka i współautorka licznych
publikacji poświęconych tej tematyce, przewodnicząca Rady
Naukowej Uniwersytetu Trzeciego Wieku, członek rad
programowych i naukowych czasopism i towarzystw naukowych.
Michał Ziarko – dr hab., adiunkt w Zakładzie Psychologii
Zdrowia i Psychologii Klinicznej Uniwersytetu Adama
Mickiewicza w Poznaniu. Interesuje się psychologią zdrowia.
Przedmiotem jego badań są m.in.: stres psychologiczny, radzenie
sobie z choroba przewlekłą, zachowania prozdrowotne oraz
tematyka uzależnienia, czego dał wyraz w książkach: Zmaganie
się ze stresem choroby przewlekłej (2014), Zachowania zdrowotne
młodych dorosłych – uwarunkowania psychologiczne (2006),
Psychologia uzależnień – alkoholizm (2010; współautor L.
Cierpiałkowska). Członek Komitetu Psychologii Polskiej Akademii
nauk oraz zarządu Sekcji Psychologii Zdrowia Polskiego
Towarzystwa Psychologicznego. Jego artykuły ukazywały się
w takich czasopismach jak: „The Scientific World Journal”,
„International Journal of Behavioral Medicine”, „Polish
Psychological Bulletin”.
Beata Ziółkowska – dr hab., profesor Uniwersytetu Kazimierza
Wielkiego w Bydgoszczy. Autorka publikacji naukowych
i popularnonaukowych przede wszystkim na temat
psychologicznych uwarunkowań odżywiania i nienormatywnych
zachowań żywieniowych, zaburzeń łaknienia oraz karmienia.
Kierownik oraz główny wykonawca grantów badawczych
z zakresu specyficznych zaburzeń łaknienia oraz otyłości.
Członek Komisji Behawioralnych Uwarunkowań Żywienia PAN.
Przypisy
[1] Podajemy dwa określenia, gdyż funkcjonują one w piśmiennictwie polskim na ten temat.
Termin „sterowalność” został użyty po raz pierwszy przez Bohdana Dudka. Terminu „zaradność”
użyto po raz pierwszy w tłumaczeniu książki Antonovsky’ego z 1987 r. pt. Rozwikłanie tajemnicy
zdrowia. Jak radzić sobie ze stresem i nie zachorować (1995). Jest to wyraz niedokończonej dyskusji co
do trafności tłumaczenia.
[2] Tę funkcję sterującą i regulującą SOC przedstawiono na schemacie (zob. ryc. 2.1, s. 42)
specjalnym kształtem linii.
[3] Cytowana pozycja to dzieła zebrane programów i publikacji Eda Dienera i wielu jego
współpracowników. Nosi ona podtytuł The Collected Works of Ed Diener. Pierwszy tom poświęcony
jest pracom teoretycznym i przeglądowym, drugi podejmuje międzykulturowy aspekt badań nad
dobrostanem, trzeci zaś jest najbardziej praktyczny – dyskutuje się w nim problematykę narzędzi
do badania dobrostanu.
[4] Termin „psychologia zaburzeń” odnosi się do wiedzy psychologicznej, która opisuje i wyjaśnia
mechanizmy oraz przyczyny zaburzeń psychicznych i zachowania, zatem wskazuje na dziedzinę
węższą od psychologii klinicznej.
[5] Prace kliniczno-statystyczne nad podręcznikiem DSM-5 trwały 12 lat (por. DSM-5 – APA,
2013a), a prace nad nową wersją ICD-11, która prawdopodobnie ukaże się w 2017 r., trwają
przeszło 20 lat (por. Bucci, 2014).
[6] W Polsce dostępne jest tłumaczenie wykonane przez Elżbietę Hornowską poprzedniego
wydania Standards… (AERA/APA/NCME 1999/2007).
[7] To kryterium wprowadzono później (por. Grove i Barden, 1999, s. 226).
[8] W Polsce występuje 15 zawodów zaufania publicznego. Zawód psychologa lokowany jest w tej
samej grupie zawodów co zawody medyczne i pokrewne (Krasnowolski, 2013, s. 14).
[9] Zauważmy, że autorzy Kodeksu powtórzyli je za dokumentem sygnowanym przez Federal Policy
on Research Misconduct (2000).
[10] Podejście to wprowadza wiele precyzyjnie definiowanych pojęć niezbędnych do opisu
zaburzeń. I tak np. określenia funkcjonalne vs. dysfunkcjonalne definiują typ treści poznawczych
(np. schematy, przekonania), podczas gdy określenia adaptacyjne vs. nieadaptacyjne (np.
zniekształcenia poznawcze) służą do opisu zachowania zależnego od określonych treści
poznawczych (Ellis i in., 2009).
[11] Przytoczone stwierdzenia pochodzą z Kwestionariusza Treści Metapoznawczych, stanowiącego
polską adaptację (Dragan i Dragan, 2011) Meta-Cognitions Questionnaire autorstwa Cartwright-
Hatton i Wellsa (Wells, 2010; polska wersja dostępna na s. 335–341).
[12] Terapia schematów J. Younga, jako ważny i nowy kierunek rozwoju poznawczej teorii
wyjaśniającej zaburzenia osobowości, została opisana szczegółowo w rozdziale 14.
[13] W tym miejscu omówione zostaną modyfikacje poznawczej i behawioralnej teorii
wykorzystane w podejściu biospołecznym, natomiast konceptualizacja zaburzeń osobowości
zostanie przedstawiona w rozdziale 14.
[14] W późniejszym okresie Rogers posługiwał się zmienionym określeniem „terapia
skoncentrowana na osobie”(client-centered-therapy) (por. Cierpiałkowska, 2007). Zmiana ta jest
korzystna dla polskiego tłumaczenia, gdyż pozwala pominąć konotacyjny aspekt słowa „klient”.
[15] Poprawa była mierzona normalizacją profilu MMPI (Minnesota Multiphasic Personality
Inventory – Minesocki Wielowymiarowy Inwentarz Osobowości) i zmniejszeniem się rozbieżności
między Ja realnym a Ja idealnym, przy zastosowaniu metody Q-sort.
[16] Warto przypomnieć, że to, co definiujemy współcześnie jako chorobę psychiczną, w Europie
na przestrzeni lat miało różne znaczenia. Początkowe widzenie szaleństwa jako skutku
nawiedzenia, dostępu do tajemnicy, zamieniło się w postrzeganie go jako kondycji ludzkiej godnej
pogardy, dalej konsekwencji grzechu i kary i wreszcie jako choroby psychicznej. W efekcie osoby
szalone były wykluczane ze wspólnoty, izolowane, karane, a później leczone, przy czym to ostatnie
często przypominało bardziej tortury niż pomoc.
[17] Patologie organizacji psychotycznej, borderline i neurotycznej są szczegółowo omówione
w rozdziale poświęconym zaburzeniom osobowości.
[18] Kernberg (2004) używa dwóch pojęć, tj. „organizacja osobowości borderline” i „zaburzenie
osobowości borderline”, które wskazują na dwa różne zjawiska psychiczne.
[19] W podrozdziale 7.2.4 został opisany metapoziom w zespole lęku uogólnionego jako
specyficzny element poznawczych modeli zaburzeń.
[20] Do szczególnych postaci zaburzeń wczesnodziecięcych należy depresja anaklityczna opisana
przez R. Spitza, a występująca u dzieci, których ciepłe więzi z matką w pierwszych sześciu
miesiącach życia zostają zerwane, np. na skutek hospitalizacji, a rozłąka trwa ponad trzy miesiące.
U tych niemowląt pojawiają się silne reakcje emocjonalne, protest, płacz, zaburzenia snu, a potem
apatia, rozpacz i zagrożenie życia. Kontakt z matką jest w tych wypadkach jedynym skutecznym
lekarstwem.
[21] Szczegółowy model przedstawia Dudek (2003, s. 52–54) w książce Zaburzenie po stresie
traumatycznym.
[22] Modele wzrostu po traumie zostały opisane w książce Pozytywne skutki doświadczeń
traumatycznych, czyli kiedy łzy zamieniają się w perły N. Ogińskiej-Bulik (2013).
[23] Kategoria ta nie obejmuje: jadłowstrętu lub utraty łaknienia BNO (R63.0), trudności
w karmieniu i błędów wychowawczych (R63.3), zaburzeń odżywiania niemowląt i dzieci (F98.2),
spaczonego łaknienia (pica) u niemowląt i dzieci (F98.3).
[24] Oczekuje się, że w klasyfikacji ICD-11 w przypadku jadłowstrętu psychicznego zostanie
pominięty wymóg braku miesiączki, nastąpi rozszerzenie kryterium masy ciała na jakąkolwiek
znaczącą niedowagę i rozszerzenie kryteriów poznawczych z uwzględnieniem wskaźników
rozwojowych i kulturowych. Dodatkowo przewiduje się, że kwalifikator nasilenia „z niebezpiecznie
małą masą ciała” będzie wyróżniał poważne przypadki jadłowstrętu psychicznego, które mają
najbardziej ryzykowne rokowania. Kategoria żarłoczności psychicznej może być rozszerzona
o subiektywne napady objadania się, a napady objadania się będą stanowiły odrębną kategorię
diagnostyczną (Uher i Rutter, 2012, s. 80–92).
[25] Wyniki badań prowadzonych w ciągu wielu lat (por. m.in. Cash i Green, 1986; Garner, 1997;
Karolczak, Kulbat i Głębocka, 2002) potwierdzają, że nieustannie rośnie niezadowolenie młodych
ludzi (szczególnie dziewcząt i kobiet), a nawet dzieci ze swojego wyglądu. Co ciekawe, często nie
ma ono realnego uzasadnienia (np. w nieprawidłowym BMI). W efekcie dziewczęta i młode
kobiety mają zdecydowanie mniejsze poczucie satysfakcji życiowej oraz szczęścia, przyszłość zaś
rysuje się im mało optymistycznie (Karolczak i in., 2002), co stanowić może istotny czynnik ryzyka
zaburzeń, w tym zaburzeń odżywiania.
[26] Podobną rolę w formowaniu obrazu własnego ciała i emocjonalnego doń ustosunkowania
pełnią członkowie grupy odniesienia. Bywa że rówieśnicy swą negatywną postawą podtrzymują,
a nawet wzmacniają w jednostce patologiczne wzorce zachowania względem ciała, ale także mogą
przyczynić się do modelowania wzorców prawidłowych zachowań, bezpośrednio czy pośrednio do
niego się odnoszących (por. Stice, R i Spangler, 2002).
[27] Jedna z form łaknienia spaczonego polegająca na jedzeniu głównie niecodziennych oraz
udziwnionych potraw.
[28] Zgodnie z zaleceniem konsultanta krajowego w dziedzinie psychiatrii dotyczącego
poprawności kryteriów diagnostycznych w polskim tłumaczeniu ICD-10 F65 Zaburzenia preferencji
seksualnych, punkt G2 powinien brzmieć: „Osoba albo realizuje ten popęd, albo odczuwa z tego
powodu wyraźne cierpienie”.
[29] Tekst tych przeprosin ukazał się na stronie internetowej „Truth wins out”,
http://www.truthwinsout.org/.news/2012/04/24542, dostęp: 29.04.2012.
[30] Prawo pozwalające w Stanach Zjednoczonych na publikowanie (umieszczanie w internecie)
danych dotyczących osób skazanych za przestępstwa seksualne, np. nazwiska czy zdjęcia. Sąd
Najwyższy uznał, że takie działanie nie narusza zasady, wedle której za jedno przestępstwo karę
ponosi się tylko raz.
[31] Dz.U. 1982, Nr 35, poz. 228; Dz.U. 2014, poz. 382.
[32] Szerzej zagadnienia te opisano w rozdziale 6 pt. „Współczesna psychoanaliza i jej znaczenie
dla psychologii klinicznej”.
[33] Prezentacja założeń i głównych strategii terapeutycznych w rozdziale 14 „Psychologia zaburzeń
osobowości”.
[34] Coaching (ang. trenowanie, korepetycje) – interaktywny proces szkolenia, dzięki metodom
i procedurom stosowanym w psychologii, w celu polepszenia efektów działania, osiągania
zakładanych celów i/lub dla ogólnego rozwoju jednostki.
[35] Karta Ottawska jest dokumentem obowiązującym na całym świecie, uchwalonym w wyniku
obrad Pierwszej Międzynarodowej Konferencji Promocji Zdrowia, która odbyła się w dniach 17–
21 listopada 1986 r. w Ottawie (Kanada). Karta ta jest uznawana za konstytucję promocji zdrowia.
[36] Autor zwraca uwagę, że działania prewencyjne podejmuje się w różnym czasie względem
spodziewanego ujawnienia się problemów: tuż przed i wówczas mówi się o prewencji wtórnej lub
wczesnej interwencji, albo z dużym wyprzedzeniem np. w stosunku do kryzysów rozwojowych
okresu dorastania lub kryzysu wieku średniego.
[37] Model opracowany na podstawie wniosków nad funkcjonowaniem służb interwencji
kryzysowej stanu Maryland z 1989 r. (wdrożenie projektu badawczo-rozwojowego) (Stroul, 1989).
[38] Czasowe pobyty w pełnych, dobrze funkcjonujących rodzinach, mające charakter pobytu
w hostelu; sprawdzają się zwłaszcza w pomocy dla młodzieży i osób starszych.
[39] Dane oryginału: APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice (2006). Evidence-
Based Practice in Psychology. American Psychologist, 61(4), 271–285. Copyright 2006 by the
American Psychological Association. Przedruk za zgodą wydawcy, w wersji polskiej pominięto
streszczenie dokumentu.
[40] W skład Grupy roboczej weszli: Carol D. Goodheart (Przewodnicząca Grupy, praktyka
prywatna, Princeton), Ronald F. Levant (Uniwersytet w Akron), David H. Barlow (Uniwersytet
w Bostonie), Jean Carter (praktyka prywatna, Waszyngton), Karina W. Davidson (Uniwersytet
w Columbii), Kristofer J. Hagglund (Uniwersytet w Missouri-Columbia), Steven D. Hollon
(Uniwersytet w Vanderbilt), Josephine D. Johnson (praktyka prywatna, Livonia), Laura C. Leviton
(Fundacja Roberta Wooda Johnsona, Princeton), Alvin R. Mahrer (Uniwersytet w Ottawie),
Frederick L. Newman (Międzynarodowy Uniwersytet na Florydzie), John C. Norcross (Uniwersytet
w Scranton), Doris K. Silverman (Uniwersytet w Nowym Jorku), Brian D. Smedley (The
Opportunity Agenda, Waszyngton), Bruce E. Wampold (Uniwersytet w Wisconsin), Drew I. Westen
(Uniwersytet w Emory), Brian T. Yates (Uniwersytet Amerykański), Nolan W. Zane (Uniwersytet
Kalifornijski). Członkowie-reprezentanci APA, którzy weszli w skład Grupy: Geoffrey M. Reed i Lynn
F. Bufka (Dyrekcja ds. praktyki); Paul D. Nelson i Cynthia D. Belar (Dyrekcja ds. edukacji) oraz
Merry Bullock (Dyrekcja ds. nauki).
Członkowie Grupy Roboczej pragną podziękować Johnowi Weiszowi za wsparcie w przygotowaniu
części wstępnego raportu dotyczącej dzieci i adolescentów; Jamesowi Mitchellowi i Omarowi
Rehmanowi, pracownikom działu rozwoju zawodowego APA, za pomoc udzieloną Grupie Roboczej
w całym okresie jej prac; oraz Ernestine Penniman za wsparcie administracyjne.
W sierpniu 2005 r. Rada APA przyjęła opracowaną przez Grupę Roboczą deklarację polityki
w zakresie praktyki psychologicznej opartej na dowodach oraz obecną wersję raportu. Raport
stanowi rozwinięcie i uzasadnienie zagadnień poruszonych w deklaracji polityki. Deklaracja
polityki APA jest dostępna w wersji elektronicznej pod adresem
http://www.apa.org/practice/ebpstatement.pdf.
Korespondencję dotyczącą niniejszej publikacji należy kierować na adres: Practice Directorate,
American Psychological Association, 750 First Street NE, Washington, DC 20002-4242.
[41] Grupa Robocza zawęziła obszar swych dociekań do praktyki opartej na dowodach
w dziedzinie usług zdrowotnych świadczonych przez psychologów. Pozostałe – organizacyjne,
społeczne czy edukacyjne – dziedziny praktyki psychologicznej opartej na dowodach wykraczają
poza ramy tego raportu. Ponadto Grupa Robocza postawiła sobie za cel zdefiniowanie
i rozwinięcie zasad praktyki psychologicznej opartej na dowodach, ale nie formułowała
praktycznych wskazówek dla indywidualnych psychologów ani nie zajmowała się innymi formami
wdrożenia owych zasad.
Podczas pierwszych dwóch spotkań Grupa Robocza – na drodze powtarzającego się procesu
zawiązywania małych podgrup i omówienia wyniku ich prac na forum całej grupy – uzgodniła
konsensus w zakresie roboczych wersji dwóch głównych dokumentów: wstępnej deklaracji polityki
APA i wstępnego raportu. Wstępne wersje dokumentów poddano szerokim konsultacjom, m.in.
przekazano je do recenzji Radzie APA, członkom poszczególnych zarządów, komisji i sekcji, oraz
stanowym i regionalnym stowarzyszeniom psychologów. Informację o dostępności dokumentu
oraz możliwości udzielenia komentarza opublikowano w wydawanym przez APA czasopiśmie
Monitor on Psychology oraz na stronie internetowej APA. Uzyskano 199 zestawów komentarzy ze
strony grup i indywidualnych członków. Grupa Robocza omówiła każdy ze zgłoszonych komentarzy
podczas kolejnych telekonferencji. W toku ostatniego spotkania jej członkowie osiągnęli
konsensus i zaakceptowali uzupełnioną wersję deklaracji polityki APA oraz tego raportu.
[42] Pojęcie kompetencji klinicznych używane w tym dokumencie odnosi się do kompetencji
zdobywanych przez psychologa na drodze edukacji, szkolenia się i gromadzenia doświadczenia,
które są podstawą skutecznej praktyki. Termin ten z założenia nie ma oznaczać wąskiej, elitarnej
grupy klinicystów osiągających wyjątkowo dobre wyniki (np. najlepsze 2%).
[43] Pojęcie kultury w tym kontekście oznacza szeroki zakres zjawisk (np. wspólne wartości,
historię, wiedzę, rytuały, zwyczaje), skutkujących zazwyczaj wytworzeniem wspólnego poczucia
tożsamości. Zbiorowości rasowe bądź etniczne mogą podzielać tę samą kulturę, ale grupy
kulturowe powstają także na bazie innych cech (np. kultura osób głuchych, kultura getta). Kultura
jest konstruktem wielowymiarowym, a czynników kulturowych nie można rozpatrywać
w oderwaniu od cech społecznych, klasowych czy osobistych, decydujących o niepowtarzalności
każdego pacjenta.

Psychologia Kliniczna - Cierpiałkowska

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Psychologia Kliniczna - Cierpiałkowska

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Projekt

okładki i stron tytułowych

PODSTAWY PSYCHOLOGII KLINICZNEJ

Psychologia kliniczna jako dziedzina badań

Powstanie psychologii klinicznej wiązało się z potrzebą

W okresie powstawania psychologii klinicznej nastawienie na

Psychologia kliniczna wyrosła także z bogatej tradycji

Charakterystyka Nurt Nurt pragmatyczny Nurt kliniczny

Twórca, Wilhelm Wundt 1879 Lightner Witmer Sigmund Freud 1893

Metodologia Eksperyment Eksperyment Studium przypadku

Przedmiot Procesy psychiczne, Dziecko, adolescent, Osobowość

Tematyka badań, Badanie procesów Zrozumienie Wyjaśnianie

Początek tradycji Behawioryzm, Podejście Psychoanaliza, teoria

Dorobek 1. Utworzenie 1. Ustanowienie 1. Rozwój metod

Źródło: zmodyfikowano na podstawie Cierpiałkowska, 2007, 2008.

1.1.1. Rozwój psychologii klinicznej w Polsce

W polskiej psychologii klinicznej już od początków obecne były

Od lat 70. XX w. zwiększał się stopniowo zakres zastosowania

1.2. Sposoby ujmowania, przedmiot i zadania

1.2.1. Psychologia wśród innych dziedzin

Przykładem takiej twórczej interdyscyplinarnej współpracy były też „Sympozja

Psychologia kliniczna należy do dziedzin stosowanych

1.2.2. Definicje i przedmiot psychologii klinicznej

Obszarem zainteresowania badawczego i praktycznego

Ukończył studia psychologiczne i polonistyczne na Uniwersytecie

Sposób definiowania psychologii klinicznej zmieniał się wraz

Wraz z rozwojem wiedzy o zdrowiu, sposobach jego

RYCINA 1.3. Miejsce psychologii klinicznej wśród innych dziedzin psychologii

To szersze podejście do psychologii klinicznej wymaga nie

1.2.3. Zadania psychologii klinicznej

U zarania psychologii klinicznej istniał podział na psychologię kliniczną dzieci

Do ważnych zadań akademickich należą rozwój

1.2.4. Kompetencje zawodowe psychologa klinicznego

Kompetencje psychologa klinicznego obejmują wiedzę

Teoretyczne i metodologiczne podstawy

Wykazano, że rozwój psychologii klinicznej pozostawał pod

Do kryteriów poziomu naukowości i użyteczności teorii zaliczono:

2.2. Teorie, orientacje i modele w psychologii

Z definicji psychologii klinicznej wynika, że reprezentanci tej

2.2.1. Rola modeli w psychologii klinicznej

Określenie „model”, które często występuje w psychologii

2.2.2. Aspekty ujmowania psychologii klinicznej

W badaniach i upowszechnianiu psychologii klinicznej

2.3. Orientacja patogenetyczna i salutogenetyczna

2.3.1. Podejście patogenetyczne

W podejściu patogenetycznym (por. Cierpiałkowska i Sęk, 2002;

1. psychogenne – czynniki związane z kształtowaniem się

W naukach medycznych dominuje ujmowanie choroby

2.3.2. Podejście salutogenetyczne

Model salutogenezy powstał podobnie jak teoria stresu Hansa

W modelu salutogenezy (por. Sęk, 2001a, 2008b) zakłada się,

Lewy biegun (HE) oznacza idealne zdrowie. Można to też

RYCINA 2.1. Model salutogenezy

C – poczucie zrozumiałości; MA – poczucie zaradności; ME – poczucie sensowności;

Do głównych czynników w genezie zdrowia należą

„Pojęcie poczucia koherencji zrodziło się z próby – po pierwsze, znalezienia cech

Poczucie koherencji zostało najpierw przez autora określone

Badania empiryczne nad znaczeniem prozdrowotnym poczucia koherencji jako

2.3.3. Komplementarność pato- i salutogenezy w działaniu

Zdaniem Antonovsky’ego (1995) podejścia patogenetyczne

2.3.4. Czy możliwa jest integracja i synteza podejścia

Próby integracji obu tych podejść podejmowano w analizach

Zainteresowanie wyłącznie jednym z analizowanych ujęć jest