PIMPINAN ANAK CABANG

PEMUDA PANCASILA
KECAMATAN SERPONG

Sekretariat: JL.H.SARAN RT 005 RW 002 KEL.CIATER KEC.SERPONG

=====================================================================================================================

PANCASILA ABADI

Sekali Layar Terkembang Surut Kita

Berpantang
 PIMPINAN ANAK CABANG
PEMUDA PANCASILA
KECAMATAN SERPONG

Sekretariat: JL.H.SARAN RT 005 RW 002 KEL.CIATER KEC.SERPONG

=====================================================================================================================

PANCASILA ABADI

Pengalaman Eksternal Orgnisasi : 1. ................................................................

( diluar PP ) Yang pernah di ikuti ) 2. ..................................................................

3. .................................................................

4. .................................................................

5. .................................................................

Diklat dan pendidikan non formal : 1. ..................................................................

Yang pernah di ikuti 2. ...................................................................

3. ...................................................................

4. ...................................................................

5. ....................................................................

Prestasi dan Penghargaan : 1. .........................................................................

Yang Pernah Di Terima 2. ........................................................................

3. ........................................................................

4. ..........................................................................

5. .........................................................................

Bersama dengan ini saya menyatakn dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk mengikuti dan
mematuhi segala ketentuan dan peraturan yag berlaku selama mengikuti Diklat Kader Pratama Ormas
Pemuda Pancasila Tingkat MPC Kota Tangerang Selatan.

Untuk selanjutnya , bilamana saya terbukti melanggar peraturan selma mengikuti Pelatihan

Maka saya bersedia menerima sanksi yang telah di tetapkan .

Demikian Formulir ini saya buat dengan sebenar-‐benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...........,........................ 20..............
saya yang menyatakan

Pas poto

3 x4

2 Lembar (...................................................)

Sekali Layar Terkembang Surut Kita

Berpantang