REEDUCACIÓ DEL SÒL PÈLVIC

1. BASES ANATÒMIQUES I FISIOLÒGIQUES

1.1. Els estrets de la pelvis

A la pelvis hi ha 3 estrets, aquests 3 estrets determinen la forma de la pelvis.
Aquests estrets són: superior, mig i inferior. També són molt importants perquè
és on s’inserta la musculatura del sòl pèlvic, i també perquè les vísceres que
estan dins la pelvis puguin mantenir la seva orientació i la seva funció. Les
dimensions d’aquests 3 estrets són semblants en totes les dones, però varien
segons l’estructura del a pelvis i de les forces que actuen dins aquesta pelvis
( perquè el canal del part varia).

- Estret superior:
o Part posterior: promotori sacre
o Part lateral : límit per línia inominada que defineixen els ilíacs
o Part anterior: pubis.
Aquest estret no té forma rodona perfecta, per la part posterior té una forma
irregular. Seria la barrera òssia que es troba el fetus en el moment del part.
Depenent de les dimensions d’aquests tres , les articulacions sacroilíaques
s’hauran de moure més o menys en el moment del part.

La pelvis es divideix en :
- Major: part de pelvis que queda per sobre l’estret. Part superior. Aquí
hi tenim les vísceres abdominals, que estan recobertes pel peritoneu.
No només recobreix les vísceres, sinó que també la paret abdominal.

- Menor: part inferior . Trobem les vísceres de la pelvis. En la dona

seran la bufeta, úter i el recte. Aquestes tres vísceres no estan dins el
peritoneu.

- Estret mig:
o Part posterior: vèrtebres S3 –S4
o Part lateral : espines ilíaques
o Part anterior : part mitja de la símfisis púbica.

En el moment del part, és on es produeix la rotació cefàlica. És el més

important perquè és on s’inserten els músculs del diafragma pèlvic que són els
més profunds del sòl pèlvic.

- Estret inferior.
o Part posterior: per coccis.
o Part lateral: branques isquiopubianes.
o Part anterior: part més inferior de la símfisis púbica

1
En aquest estret s’inserten la musculatura més superficial del sòl pèlvic. És el
que denominem perinè. En el part, sí la dilatació no és prou gran, i pot haver
una luxació, subluxació o fissura del còccix ( moviment posterior)
1.2. Musculatura del sòl pèlvic
Estan situats al terra de la pelvis. Estan col·locats en dos plans : superficial i
profund. La funció és la de mantenir les vísceres que hi ha al a pelvis menor i
garantir el seu funcionament ( úter, recte i bufeta).

1.2.1. Musculatura profunda

Són músculs molt amples i bastant gruixuts, i el conjunt d’aquests músculs són
els que formen el diafragma pèlvic. Són músculs posturals, per ant molt
elàstics, però també molt tònics. Aquests músculs responen als diferents canvis
de pressió. El diafragma pèlvic està format pel múscul elevador de l’anus i el
múscul isquiococcigis.

Elevador de l’anus: és simètric, als dos costats. Van desde símfisis púbica fins
al còccix. Quan arriba al coccis envolta l’esfínter anal. Té direcció obliqua , va
de davant-enrrera, dalt-baix, i fora-dins. Els 2 fascicles que formen aquest
múscul són:
- Fascicle intern: és on hi trobem els músculs pubovaginal i el
puborectal. L’inserció és a la cara posterior del pubis i amb direcció
obliqua, avall i dorsal es creua a l’uretra just per sobre l’esfínter de
l’uretra. Envolta tota la uretra per la part més proximal, continua per la
paret de la vagina fins a insertar-se a l’uretra i a la paret de l’anus. El
to d’aquest múscul és molt més important perquè es pugui mantenir
l’angle entre uretra i bufeta. Per tant aquest múscul, forma part del
que anomenem la continència passiva. El to també ens assegura que
les vísceres es mantinguin al seu lloc. El nucli fibrós central on
s’inserten casi tots els músculs del sòl pèlvic. És una estructura fibrós
que està situada entre la part posterior de la vagina i la part anterior
del recte.

- Fascicle extern: Forma per les fibres ilicoccigees i les

pubococcigees.

Isquiococcigis: formen una línia triangular que va desde l’espina ciàtica fins ala
part lateral del sacre i del còccix. Aquest amb l’elevador de l’anus formen el
diafragma pèlvic:
Les funcions més importants són:
- Garantir la tonicitat del diafragma pèlvic per mantenir una continència
anal passiva.
- Mantenir les vísceres pèlviques , per garantir la seva funció.

Amb una contracció tònica d’aquests mantenim una continència anal activa i
també mobilitzem les vísceres en direcció cranial.
Aquests dos músculs del diafragma pèlvic, han de tenir molta elasticitat, però
tots han de tenir un to basal o estàtic per tal de poder assegurar el
funcionament d’aquestes vísceres.

2
El to d’aquests músculs depèn del to postural com de les pressions
abdominals. Aquests músculs no s’exerceixen de forma espontània, a no ser
que treballin de forma tònica de manera concreta.

1.2.2. Musculatura superficial

És la que anomenem perinè. En aquest pla i trobem molta fàscia pèlvica. Aquí
els músculs són més fibrosos i més allargats. Tots s’inserten a l’estret menor
inferior de la pelvis. Aquest conjunt de músculs que trobem es disposen de
davant , al pubis fins al coccis en el pla superficial. I lateralment van d’un isquió
a l’altre , per tant per la seva disposició separen carament dues regions:
- Triangle anterior : trobem musculatura relacionada amb la funció
erèctil.
- Triangle posterior: trobem musculatura relacionada amb la funció
anal.

En aquest pla superficial igual que al pla profund i trobem el nucli fibrós central,
és el punt més fort muscularment a nivell perineal. En aquest pla aquest nucli
fibrós central està limitat per la part anterior per la bulba i la part posterior
l’esfínter anal. Els músculs que formen el triangle anterior són el bulb cavernós
( va del clítoris fins al centre fibrós ) , i els isquiocavernosos ( va desde pubis a
la punta de isquió) , músculs transvers superficial, situat a un pla horitzontal
( va desde isquió fins al centre tendinós).
El triangle posterior hi trobem l’esfínter anal extern, entre el centre tendinós i el
coccis. S’inserta al coccis a través de lligament anococcigi. El conjunt muscular
superficial no intervé de manera directa en la continència urinària.
Dins aquest pla superficial s’inclouen dos músculs del triangle anterior, que
estan situats entre el pla superficial i el pla profund, es situen en el pla que
anomenem aponeurosis mitja:
- Transvers profund: funció molt important per la sustentació de les
vísceres i també en l’erecció
- Esfínter extern de l’uretra .:envolta l’uretra per la part més inferior,
gairebé confonent-se amb la musculatura llisa de l’uretra. La
diferència és que aquesta musculatura llisa és voluntària. La funció
és que permanentment és tònic, la bufeta es pot anar omplint i
permet omplir-la sense tenir pèrdues d’orina. Quant la bufeta està
tota plena i tenim la necessitat de micció, fent una contracció podem
inhibir aquesta necessitat de buidament de la bufeta. Aquest múscul
és molt important per la continència d’orina.

1.3. Vísceres i contingut pèlvic

1.3.1. Bufeta
Òrgan membranós que està situat entre els urèters ( un a cada costat ) i entre
l’uretra.
Està situada a l’espai subperitoneal, i just per darrera la símfisis púbica i davant
de l’úter i de la vagina. La base de la bufeta reposa sobre la paret anterior de la
vagina. La bufeta està formada per 3 capes, però només n’explicarem una ja
que és la més important:

3
 - Mitja : és la més important, també se l’anomena detrusor. Formada
per musculatura llisa i seria el motor vesical. Quant la bufeta està
plena aquest múscul es contrau per buidar la bufeta. La part superior
de la bufeta és molt mòbil, també és la part més deformable. En un
estat normal podem omplir la bufeta entre 300 i 600 ml, però pot
arribar als 2 litres. A la zona de la base de la bufeta hi ha un teixit
conectiu molt fort orientat de forma circular de manera que no es
deformi per aquesta part inferior i només per la part superior. L’angle
entre la bufeta i l’uretra, és molt important perquè el detrusor pugui
fer la seva feina. Aquest angle s’anomena coll vesical. El fet de que hi
hagi aquest angle és que hi ha continència passiva. En les dones
uretra fa 4 cm llarg en els homes 20cm. L’uretra és un conducte
paral·lel , simètric seguint la paret de la vagina . La femenina és molt
extensible. Pot passar de diàmetre de 8 a 20mm. La pressió que té
aquesta uretra depèn de l’elasticitat d’aquesta, de la vascularització ,
musculatura llisa, musculatura estriada i de les pressions de
l’abdomen. Aquesta bufeta té dues funcions:
 Recollir orina
 Poguer evacuar l’orina

Sempre que hi hagi residus d’orina a la bufeta, ens indica una mala disfunció
de la bufeta o una patologia del sòl pèlvic.

1.3.2. Úter
Es troba a la pelvis menor, la bufeta per davant i el recte per darrera. Es troba a
la part central. Té forma de sac i es troba inclinat cap endavant. Posició
anteversió o anteflexió de l´úter.
Forma un angle de 90º amb la vagina i d’aquí surt l’estructura anatòmica que
s’anomena coll de la vagina. És deformable. Però angle de 90º és important pq
es mantingui , si aquest angle varia, varia tota l’estàtica de la pelvis.

1.3.3. Recte
Es troba dins la pelvis menor. També s’anomena ampolla rectal. És la part final
de l’intestí gruixut. La part més distal de l’ampolla rectal és el que anomenem
canal anal, situat just abans de l’anus. Aquest canal anal és de 3 cm de llarg.
L’anus en posició repòs sempre est roba tancat. Anus té 2 esfínter un intern i
un extern:
- intern: musculatura llisa, per tant control involuntari.
- Extern. Musculatura estriada, per tant control voluntari. S’inserta per
la part més posterior de coccis i la part més anterior s’inserta al nucli
fibrós del perinè.
El canal anal es troba situat a S3.

Disposició de les vísceres a la pelvis menor

Sistema urinari- sistema reproductor – sistema digestiu

Les vísceres que hi ah dintre la pelvis ha de ser molt deformables, aquestes
vísceres estan molt juntes, però mai adherides i sempre es recolzen l’una a
sobre l’altra. La disposició visceral, és molt important per mantenir l’estàtica.
Per mantenir aquesta disposició tenim 2 sistemes:

4
 - sistema suspensió o recobriment: que recobreix les vísceres per la
part més superior. Part més inferior del peritoneu. Aquest peritoneu
forma dos sacs:
o sac vesicouterí: format entre la bufeta i ‘úter , a la part més
inferior del peritoneu.
o Sac recteuterí: també anomenat sac de Douglas.

Hi ha un tercer sac sacreuterí però no és important.

En la part anterior i lateral format per les bandes sacre-recte-genito-vesico-
púbiques . formada per uns lligaments.
Els lligament més importants són els que hi ha entre úter i sacre, que
s’anomenen sacrouterins.

- sistema de sustentació: Aquests sistema és la musculatura del sòl

pèlvic. Que la part més important i posterior està format per elevador
de l’anus i part anterior per el múscul transvers profund.

Bufeta:
- Part superior: subjecta per lligament ample ( engruiximent del
peritoneu quan passa per la zona superior de la bufeta.)
- Part anterior: subjecta per l’uraco ( lligament que surt de la bufeta i
que s’inserta al melic)
- Part inferior: tenim el lligament inferior del pubis, que va desde coll de
l’uretra fins al pubis . És el que manté la continència activa. També
tenim el lligament pubovesical, que va desde el pubis fins a l’angle
inferior que formen la bufeta i l’uretra ( forma part del que anomenem
continència passiva. Forma part de l’angle important entre bufeta i
uretra.

Perquè funcioni estàtica ureter-vesical és important que es mantingui el to del

centre fibrós del perinè i el to de l’elevador de l’anus.

Vagina: hi ha una fàscia que està entre l’uretra –bufeta – vagina que
s’anomena fàscia intervesicovaginal. És important que es mantingui perque
pugin funcionar els diferents òrgans independentment.

L’estàtica vesical: quan la fàscia no es manté, està rígida, es veu alterada

aquesta estàtica. Això pot causar una disfunció de la bufeta. L’element que ens
manté l’estàtica de la vagina, és el to de l’elevador de l’anus ( li fa de faixa,
l’envolta pels costats). Apart d’això també és important que úter es mantingui
en posició correcta, i que els lligament úterosacres estiguin correctes. Aquest
úter està subjecte de 2 lligament rodons que surten de la part més anterior de
l’úter i fan que aquest es mantingui direcció antero flexió cap al pubis. També
tenim el lligament ample que manté úter lateralment.. La posició de l’úter és
molt important per mantenir l’estàtica perineal. ( 90º úter-vagina i anteroflexió
úter)
Si la pressió del peritoneu puja – augmenta la pressió úter i la distribució de les
forces si úter no està en posició correcte, poden caure per exemple sobre la
bufeta.

5
Recte: Està contacte sacre a través d’una làmina de teixit conjuntiu que
s’anomena làmina recte-sacre. El canal anal, la part més distal recte, és
l’element més fix i està fixat per el lligament anus-coccigi, per darrera i per el
nucli fibrós central per davant. Les fibres del lligament anus-coccigi es confon
amb el múscul elevador de l’anus i amb esfínter extern de l’anus.

1.4. Inervació

L’inervació formada per una part somàtica i una part neuro-vegetativa:

- Simpàtic: situat a la columna dorsal D10-D12. Estimulació d’aquest
sistema , provoca una contracció dels músculs de l’uretra i relaxació
o inhibició del detrusor. Serà necessari perquè es pugui omplir la
bufeta d’orina.
- Parasimpàtic: inerva la bufeta. Situat zona sacre S2-S3-S4. Si
aquest s’estimula provoca una contracció del detrusor. Molt important
alhora d ela micció. També inhibeix la contracció del a musculatura
llisa de l’uretra.

Inervació somàtica, dels músculs estriat del sòl pèlvic, surten de les arrels del
plexe sacreS2-S3. El nervi és el nervi pudent intern: inervarà tota la
musculatura del sòl pèlvic i esfínter estriat extern. Aquest nervi pudent intern,
també inerva els òrgans genitals externs. Amb afectació d’aquest nervi es diu
que hi ha una neuropatia del pudent ( per sobreestirament en el moment del
part, per traumatismes, múscul molt dèbil,....
A la zona cortical frontal hi ha molts nuclis que tenen a veure amb el control de
la micció.

2. ESTÀTICA PELVIANA I CONTINÈNCIA

2.1. Diafragma pèlvic

Part més activa que ens manté aquesta estàtica, to i així el funcionament
d’aquest diafragma depèn de molts altres mecanismes perquè l’estàtica es
pugui mantenir. Condicions:
- orientació de totes les vísceres i dels recobriment aponeuròtics i
lligamentosos.
- Funcionament correcte del múscul elevador de l’anus.

Funció és la de protegir el punt dèbil ( part anterior del perinè, zona de l’uretra).

2.1.1. Espai lumbo-abdomino-pèlvic

Limitat per la part superior per la cúpula del diafragma toràcic, part posterior per
la zona lumbar i pelvis, per tant les articulacions sacroilíaques, últimes lumbars,
articulació sacrococcigees. Part anterior trobem abdomen format per múscul
transvers abdomen i per el pubis. Part inferior els músculs dl sòl pèlvic, donant
més importància a la part del diafragma pèlvic. La part inferior i anterior són les
més vulnerables.

6
Funcions del diafragma toràcic:
A través dels moviments de respiració, el centre frènic el situem a D9, fent una
funció d’amassament de les vísceres. Apart d’amassament es fa un moviment
de bombeig. Per tant actua sobre la digestió i la i circulació ( funció automàtica)
L’altre funció , és voluntària de manera que podem guiar el centre frènic del
diafragma fent canviar la pressió intraabdominal

Una inspiració forçada, ens farà augmentar la pressió sobre les vísceres per lo
que:
- disminueix el centre frènic
- Traccionem D9
- Augmenta la lordosi lumbar : ens pot fer canviar pelvis , ens pot
aparèixer anteversió pèlvica.

En una espiració forçada:

- augmenta el centre frènic
- Disminueix la pressió sobre les vísceres ( abdominals i pèlviques)

El diafragma ens canvia la pressió dins abdomen, dins la pelvis i també

l’estructura biomecànica.

Posició ilíacs i sacre

Quan canvia aquesta posició, canvia la posició columna lumbar, ens farà
canviar el to postural del periné. Ens podem trobar en aquesta posició en
diferents situacions: en el moment embaràs, en el part,....

2.1.1.1. Transvers de l’abdomen

2.1.1.1.1. Fisiologia

És el que fa la contracció de la part anterior, de manera simètrica entre el

diafragma pelvis i toràcic. En repòs manté les vísceres abdominals ( com una
faixa natural) i també participa en l’amassament de les vísceres. Fa de
contrareforç per poguer fer amassament de les vísceres.
Una inspiració forçada la paret abdominal manté les vísceres i les conté, la línia
alba del transvers abdominal manté la columna lumbar, estabilitzant-la.

Origen: 6 últimes costelles, aponeurosis toracolumbar, espina ilíaca, lligament

inguinal.
Inserció: línia alba i a la fàscia que envolta el recte abdominal.

L’inserció de la part alta , també és a la línia alba i a la part interna de la fàscia

abdominal.
L’inserció de la part baixa, és a la línia alba i a la part externa de la fàscia
abdominal.

7
Funció més important és la d’estabilitzar aquest espai abdominal en el moment
que augmenta la pressió abdominal

Augment de pressió = saltar, riure, tos, esforç, fer caca, ...

Quant no té força tindrem un abdomen amb una ptosis abdominal , en aquest

moment no podem assegurar que el sistema de pressions funcioni
correctament.

2.1.1.1.2. Interacció biomecànica del transvers abdominal en

l’espai.

En condicions normal, la direcció de les pressions és cap a anterior, cap al

centre tendinós posterior del periné .
Quant el transvers no és prou fort, les pressions troben una paret feble, i les
pressions recauen per la part anterior del periné ( és la part més dèbil , més
vulnerable, menys musculada,...). Si és dèbil, no estabilitza la columna lumbar,
hi ha una tendència a la lordosi lumbar, que fa que les pressions encara caiguin
més endavant del periné. La debilitat del transvers influeix en la biomecànica
de la columna lumbar i biomecànica pèlvica.

2.1.1.1.3. Interacció monomètrica de l’espai abdominal

Contracció transvers i recte – augment de la pressió abdominal – augment de

la pressió vísceres abdominals – augment pressió òrgans pèlvics – augment
pressió musculatura del periné.

Per tan tots aquests esforços, que augmenten la pressió , els haurem de tenir
en compte quan el transvers està dèbil.

Funció més important de la paret abdominal: protegir i contenir els òrgans

abdominals i pèlvics per tal de poguer mantenir la funció d’aquests òrgans.

Abdominals incompetents: donarà problemes lumbars i pèlvics, problemes

urològics, problemes ginecològics, problemes digestius i problemes
coloprotològics.
Problemes que no tenen origen funció orgànica , sinó funció mecànica.

2.1.1.1.4. Resum de l’estàtica pelviana.

Suspensió: sacre- recte- genito – vesico- púbica ( fàscia que sostenia en

suspensió tots els músculs ) i periné.

Sustentació: musculatura del sòl pelvià i per tots els lligaments que estan entre
un òrgan i l’altre.

El dos sistemes ens donen un equilibri anterior i posterior. Fan que els òrgans
quedin fixats endavant i amunt. Aquests sistemes estan formats per
musculatura contràctil i elevador de l’anus. L ‘anclatge posterior ens manté

8
òrgans amunt i enrrera i aquest equilibri ve donat per lligament entre òrgans,
lligament anococcigi i la forma còncava del sacre.

L’equilibri de tot aquests sistema s’ha de mantenir per tal d’evitar que la pressió
abdominal caigui sobre aquest punt més dèbil del periné.
2.2. Postura global

Persona amb centre de gravetat posterior : pelvis molt vertical, tòrax molta
inspiració, caixa toràcica rígida, dors pla, faixa abdominal molt forta, molt
hipertònic, tenen periné amb to alt ( hipertònic)

Persona amb centre gravetat anterior: pelvis anteversió, lordosi molt marcada,
tòrax espiració, abdomen incompetent, transmissió forces part anterior periné,
per tant periné dèbil, el centre frènic molt amunt i per tant té molt poc moviment
de les vísceres.

3. MECANISMES DE CONTINÈNCIA URINÀRIA

3.1. Fase i reflexe de micció

3.1.1. Fase d’ompliment

Tenim una pressió intrauretral més gran , que la pressió intravesical durant tota
la fase d’ompliment. Això és possible gràcies a les propietats viscoelàstiques,
que té el detrusor., que permeten que es vagi omplint la bufeta sense que
augmenti la pressió intravesical. Aquesta propietat del detrusor es diu
acomodació. El límit d’ompliment d’orina, hi ha uns reflexes medul·lars
simpàtics que ens informen que tenim una quantitat d’orina acumulada i és
quan nosaltres voluntàriament podem contenir les fugues d’orina i nosaltres
podem inhibir el desig miccional i podem continuar acumulant orina a la bufeta.
Que es mantingui la pressió més petita depèn de les propietats viscoelàstiques
i del control neurològic de la bufeta. El control neurològic de la bufeta és
somàtic i del SNSimpàtic , que relaxa el detrusor per poguer anar omplint orina
i controlar el to de la musculatura llisa de l’uretra. El control somàtic control la
musculatura de l’esfínter estriat de l’uretra. Tota aquesta fase és de
continència passiva. Només hi ha continència activa quan la bufeta l’informa o
percep que hi ha una necessitat de la micció i després hi haurà un augment
voluntàriament del to pèlvic i llavors s’inhibeix la contracció del detrusor.
Durant aquesta fase el control somàtic i el simpàtic inhibeixen el SN
parasimpàtic ( que és el que fa contraure el detrusor) .

Requisits perquè la fase d’ompliment sigui correcta.

- Fase acomodació ha de ser normal, augment volum bufeta ha de ser
progressiu, perquè no augmenti la pressió dins.
- Ha d’existir el desig miccional.
- No ha d’aparèixer la contracció involuntària del detrusor.
- Canal de sortida ha d’estar sempre tancat, tant en repòs com en
esforços.

9
 3.1.2. Fase de buidatge o miccional

Controlada per el SNParasimpàtic. A nivell cortical o encefàlic, els centres

miccionals activen el parasimpàtic, tenim contracció del detrusor, obertura del
coll entre uretra-bufeta, relaxació de l’esfínter estriat de l’uretra, per tant tindrem
una variació important en la pressió entre la bufeta i l’uretra i per tant hi haurà la
micció. Pressió vesical més gran – pressió uretral més petita.

Reflexes miccional de Mahony i Cols ( 12 d’escrits)

3er reflexe: L’inhibició de la contractibilitat del detrusor és una resposta de

l’augment de la tensió de la musculatura del periné.

12è reflexe: detenció de la micció, que actua entre els 20 i 40 segons després
de la micció, quant la bufeta ja està buida. Contracció reflexe de la musculatura
del sòl pèlvic que inhibeix la contracció del detrusor.

Requisits perquè la fase miccional es compleixi

- Contracció del detrusor, relaxació del canal de sortida.

3.2. Funció i mobilitat del coll vesical

Sempre que fem contracció del sòl pèlvic, el coll vesical i la part més proximal
de uretra té un petit moviment cap amunt – endavant, de manera que van cap a
símfisis púbica a la cavitat abdominal . Aquest mecanisme és reflexe que es
produeix davant d’un esforç o augment de pressió abdominal. D’aquesta
manera protegim la zona més dèbil del periné.

3.3. Equilibri vesical-esfinterià.

Perquè hi hagi una bona continència, i control de la micció, hi ha d’haver un

equilibri entre dues forces ( les d’expulsió i les de retenció). Forces d’expulsió
són més grans que les de retenció apareixen les pèrdues d’orina.

Forces de retenció: poden ser actives o passives. Les forces actives són les
forces de pressió uretral i de l’activitat tònica dels esfínters de la musculatura
llisa uretra i de l’esfínter estriat de l’uretra. Aquestes forces són el mecanisme
fisiològic de la fase micció que asseguren la fase d’ompliment.

Forces passives: De la resistència uretral. Que s’oposen a la micció. Depenen

de la forma de l’uretra, posició i forma del coll vesical i de l’elasticitat i el
trofisme de la musculatura llisa de l’uretra.

Forces d’expulsió: Són dues:

- Hiperpressió abdominal: Molt important. Mecanisme reflexe quan hi
ha augment de pressió abdominal, perquè hi ha contracció muscular
del sòl pèlvic.
- Contracció del detrusor. Quant es contrau sempre hi ha una relaxació
de l’esfínter.

10
4. INCONTINÈNCIA URINÀRIA

4.1. Definició

Segons la ICS ( Societat internacional de continència ) l’incontinència es

defineix com una pèrdua involuntària d’orina que dona problemes socials i
d’higiene i que pot demostrar de forma objectiva, donant-se a diferents edats i
qualsevol sexe. La pèrdua voluntària d’orina és la pèrdua d’equilibri entre
pressions d’expulsió i retenció.
Les forces d’expulsió la més important és la de la pressió abdominal ( que cau
sobre la bufeta) si els mecanismes de contracció reflexa estan mantinguts hi ha
un reflex que contrau la musculatura esfinteriana.
Si els mecanismes no estan equilibrats la pressió cau sobre la bufeta i no
podem assegurar que hi hagi una continència.
La contracció de la bufeta igual quant augmenta la pressió intravesical hi ha
una disminució de la pressió uretral.
El problema social ve donat perquè la persona viu la incontinència com una
malaltia ja que té una repercussió que afecta a la persona, amb una
infravaloració , distanciació de molts efectes socials.
El problema d’higiene , ja que les pèrdues fan olor, també poden produir
infeccions.
La demostració objectiva són proves complementaries que el que fan és
controlar les pressions de la bufeta i uretra durant la micció, defecació, esforç
abdominal..... i es valora si realment les pressions són adequades o no
( aquesta prova és la urodinamia).
També es pot controlar el flux, miccional, si hi a un residu d’orina després de la
micció.
Es poden fer proves a nivell de la bufeta ( eco) per mirar si l’angle entre la
bufeta i uretra és correcte.
Es pot donar en qualsevol edat i sexe, però es dona més en dones per
l’anatomia del sòl pèlvic que les que dones tenen un sistema perineal obert.
Una altra causa és el trofisme i vascularització de la musculatura del sòl pèlvic
de la dona després dels canvis hormonals que són assegurats en l’embaràs,
part, i menopausa.
La bufeta de la dona medeix 3-4cm, per lo que la de l’home fins a 20cm.
En homes la incontinència pot ser deguda després d ‘una intervenció
quirúrgica prostàtica. Aquesta incontinència és passatgera, és a dir normalment
té solució mèdica i de la qualitat de la musculatura.

4.2. Estudis

Les causes d’incontinència depenen de : sexe, edat, activitat de la persona, de

la cultura i país ( entorn social).

11
La problemàtica és social, econòmic ja que fa anys enrrera que l’única solució
era IQ i actualment s’espera a fer IQ perquè no està assegurada ( cost i poc
solució)
També es considera un problema mèdic ( abans els metges se l’apartaven per
falta d’informació).
L’ ICS diu que no és una malaltia sinó que és un símptoma multifactorial.
4.3. Repercussió social

Amb l’edat la musculatura del sòl pèlvic empitjora.

En les dones situació de risc embaràs, part i menopausa i per falta d’informació
les dones no s’han tractat. Més d’un 70% de dones que tenen incontinència
urinària no han explicat mai el problema a ningú.
La gent consulta al metge quan l’agreujament del símptomes és més evident.
Una persona de la mateixa edat amb igual incontinència viuen els símptomes
de diferent manera.

CAUSES DE L’INCONTINÈNCIA URINÀRIA

Són totes les situacions o factors que debiliten la musculatura del sòl pèlvic o
que provoquen una disfunció dels mecanismes que controlen la continència i la
micció:
- Part i embaràs: durant 9 mesos hi ha un augment de pressió sobre la
musculatura i tensió de l’úter. Això normalment provoca anteversió
pèlvica i per tant el centre de gravetat de la persona va més cap a
anterior. Durant l’embaràs i sobretot cap al final hi ha unes hormones
que relaxen el periné per fer més fàcil el part.
- Post-part : degut a tota l’atrofia de la musculatura del perinè que a
vegades pot estar o no instrumentada en el part. El periné està molt
feble i les pressions abdominals estan variant , i a més augmenta la
pressió abdominal . Ex: fer abdominals i el perinè inestable pot ser
més probable l’incontinència .
- Activitats esportives: les activitats que augmenten la pressió
intraabdominal, a la llarga acaben debilitant el sòl pèlvic. Tots els
exercicis de salt i impacte.
- Menopausa i edat: es deixa de produir l’hormona femenina que
manté la vascularització i el trofisme de la musculatura del sòl pèlvic
per tant els estrògens mantenen l’úter i tot el sistema reproductor
femení. Quant l’hormona no es produeix la musculatura del sòl pèlvic
es debilita, perd flexibilitat i hi ha un canvi de les fibres musculars que
augmenten el col·lagen atrofiant les fibres musculars. També afecta
la fase d’ompliment de la bufeta i l’estabilitat vesical. L’edat fa que
l’uretra es torni més rígida per tant la transmissió de les pressions de
la bufeta o la uretra està alterada. També es perd el to dels músculs
llisos i estriats de tot el cos. El centre de gravetat es desplaça cap a
anterior ( amb l’edat més cap a flexió de tronc).
- Herència : hi ha un factor hereditari d’anatomia de qualitat del
trofisme del sòl pèlvic. També es sap que de cada 10 dones 1 té o a
vegades té causes d’incontinència urinària degut a una debilitat
innata ( tenen el sòl pèlvic dèbil).

12
 - Altres factors: que influeixen de forma negatives sobre l’incontinència
urinària com l’obesitat , o persona que perd 15-20kg de cop,
persones que toquen instruments de vent, portar faixes
ortopèdiques,..

4.4. Classificació de les incontinències urinàries

4.4.1. Incontinència urinària d’esforç

Quant el coll vesical i la unió de la bufeta i de la uretra ( vesicouretral) no estan

fixades en el moment d’una o de pressions intraabdominals o esforç. Per tant hi
haurà un descens d’aquesta unió i el tancament esfinterià no estarà assegurat.
Hi ha una incompetència esfinteriana. Els esfínters no hauran tingut prou força
per respondre davant de pressions.
Aquesta incontinència es donarà davant de qualsevol augment de pressió
intraabdominal. També ens pot passar durant l’augment de pressions hi hagi
una deficiència de la musculatura estriada de la uretra.
- o en casos que la persona tingui un angle d’unió vesicouretral massa
obert.
- També pot ser per debilitat de la musculatura estriada del sòl pèlvic.
- Degut a una disminució de la pressió uretral.

Normalment les persones que pateixen aquesta incontinència , són gotetes

molt petites que coincideixen amb augment de pressions, per tant en repòs i a
la nit no hi ha mi pèrdues.
Aquestes persones abans de sentir aquestes fugues no tenen cap necessitat
miccional.

4.4.2. Incontinència urinària d’urgència o inestabilitat vesical

Pèrdues d’orina involuntària a causa de l’impossibilitat d’inhibir les contraccions

involuntàries de la bufeta durant la fase d’ompliment de la bufeta. Inicialment
l’esfínter pot inhibir aquesta sensació de micció, però a la llarga quant hi ha
més pressió, és incapaç i és quan es produeixen les pèrdues d’orina.

A causa de les alteracions dels mecanismes inhibidors reflexes i voluntaris

durant la fase d’ompliment.
Passa durant el dia i la nit i durant l’esforç i el repòs.

Els primers símptomes són:

- Tenen urgència miccional i tenen Polaquiuria ( augment de la
freqüència miccional) , tinguent en compte que augmenta depenent
de l’ingesta d’aigua i amb l’edat.
- Urgència miccional: necessita d’orinar però pot controlar aquesta
necessitat.
- Imperiositat : necessitat de miccionar sense control, hi haurien
fugues.

13
 - La persona no pot inhibir la contracció del detrusor perquè la pressió
intravesical guanya les forces de la retenció d’orina. Quant passa
tenim fugues d’orina.
Aquest quadre s’anomena urgència sensitiva. La necessitat tant gran d’orinar
no vol dir que sempre hi hagi orina per treure.

Els estímuls que desencadenen aquest quadre són:

- Esforç : augment de la pressió abdominal, però no coincideix amb les
fugues.
- Afectacions locals: tumor en aquesta zona. Això fa que el detrusor
produeixi contraccions en moments que no toca.
- Causes ginecològiques :úter baix,...
- Causes neurològiques: accidents medul·lars , neuropaties del nervi
pudent, accidents vasculars, esclerosi múltiple, ...
- Causes psicògenes: emocionals per augment de nerviosisme,
angoixa, por, stress, i també sensorials com rentar-se les mans amb
aigua freda, posar peus terra quan aquest està fred, sentir caure
aigua,...o simplement per una acció determinada.
-
Aquestes causes es poden manifestar de forma periòdica (Hivern), cíclicament
( premenstrual), puntualment ( per circumstàncies determinades).

4.4.3. Incontinència mixta

És una associació de una incontinència d’urgència i una inestabilitat vesical.

Força d’expulsió > força de contenció o retenció.
La debilitat esfinteriana és molt gran. Clínicament el més molest és la sensació
d’urgència.

4.4.4. Prolapse

DEFINICIÓ: Descens d’un òrgan o part d’un òrgan respecte la seva posició
anatòmica iintrapèlvica. Quant hi ha un prolapse hi ha un 70-80% de tenir una
incontinència urinària d’esforç, per tant això provocarà una disfunció de
l’estàtica de la pelvis ( de la fàscia sacre – recte – genito - vesico – púbica).
Origen prové d’un problema amb elevador de l’anus, i del nucli tendinós central.
Els problemes de la fàscia són per sobreestirament o fins i tot de ruptura.

Classificació dels prolapses:

- Cistocel: descens de la bufeta. Normalment baixa per la part anterior
- Uretrocel: descens de l’uretra.
- Colpocel: descens de la paret anterior de la vagina.
- Histerocel: descens de l’úter.
- Rectecel: descens del recte.
- Helitrocel: descens del fons de sac de Douglas . Degut a una
intervenció quirúrgica d’abdomen baix o pèlvic.

14
Tots aquests òrgans es prolapsen via vaginal . No s’ha de confondre amb un
prolapse rectal ( prolapse de la mucosa rectal i serà per via del recte).

En relació amb la bulba tenim diferents graus de prolapse:

- Grau 1: Descens d’un òrgan moderat. És intravaginal.
- Grau 2: òrgan es troba just a l’orifici bulbar.
- Grau 3: prolapse exterioritzat.

Causes del prolapse

- Factors congènits
o Tissulars: mala qualitat del teixit pèlvic
o Anomalia de l’estructura òssia.

- Factors adquirits
o Edat : musculatura més dèbil.
o Hormonal.
o Nº de parts.
o Canvi de l’estructura de la mucosa vaginal ( disminució de la
funció de la mucosa)
o Sobrecàrrega hiperpressiva : embaràs, augment de pes,
traumatisme o cirurgia abdominal.

Simptomatologia

Aquesta depèn del grau del prolapse i també depèn de si és un prolapse aïllat o
conjunt amb altres òrgans.

- 70-80% incontinència d’esforç

- Dolor, pressió, pes a la zona de la pelvis menor, sobretot al final del
dia.
- Sensació de Polaquiuria.
- Sensació d’imperiositat
- Sensació de disuria: disminució del flux miccional.
- Dificultat per miccionar o defecar.

4.5. Evaluació i exploració

És important fer una bona anamnesi, exploració,.... Per arribar a un

diagnòstic.

4.5.1. Anamnesi

- Motiu de consulta.
- Antecedents personals:
o Antecedents gineco-obstètrics:
 Nº parts
 Parts instrumentats

15
  Post part ( hi ha hagut pèrdues d’orina)
 Embaràs ( hi havia pèrdues d’orina)
 Menopausa i a quina edat.

o Antecedents urològics/neurològics:
 AVD
 Lesions medul·lars.
 Esclerosi múltiple.
 Parkinson.
 Hernia discal amb patologia del nervi
 Cirurgia bufeta.
 Traumatisme o malformació amb lesió del sacre i
alteració nervi pudent.

o Antecedents generals:
 Fer activitats esportives
 Pes de la persona, si ha disminuït molt ràpid de pes.
 Malaltia diabètica: trastorn incontinència
 Patologia respiratòria – tossir molt – incontinència
urinària d’esforç
 Restrenyiment – reeducació restrenyiment alhora que la
incontinència. No oblidar.
 Farmacologia que pren normalment , alguns
disminueixen el to muscular i també periné.
 Antidepressius
 Relaxants musculars
 Hipotensors.
 Vasodilatadors
 Diürètics ( si el pacient és incontinent s’ha de
valorar).
- Incontinència
o Quant de temps fa que té pèrdues d’orina?
o Evolució de les pèrdues:
 Agreujament de les pèrdues – agreujament de la
situació -- relacionar-ho amb antecedents vistos.

o Valorar tipus d’incontinència

 I.U.esforç
 Pèrdues al tossir, saltar, esforç, riure,...
 Grau de gravetat (0 – 1 – 2 – 3 )

o Grau 0: no hi ha incontinència
o Grau 1: pèrdues al riure, saltar, tossir.
o Grau 1+: pèrdues al fer moviments ràpids,
canvis de posició ràpids, pujar escales,
caminar ràpid....
o Grau 1/2 +: canvis de posició petits del
cos, aixecar 1 peu ( canvis a la pelvis) –

16
 Protecció ( penyals, compresa). En
decúbit supí no tenen pèrdues.
o Grau 3: solen tenir problemes neurològics
greus ( Parkinson avançat, esclerosi
múltiple, després d’intervenció quirúrgica
en la zona pèlvica, durant els primers dies
després de l’intervenció quirúrgica)
 I.U.urgència ( inestabilitat vesical)
 Sovint sensació d’urgència miccional
 Automatismes.
 Pèrdues d’orina al sentir aigua , rentar mans,...
 Pèrdues abans de menstruació
 Pèrdues a la nit ( no passa a la d’esforç)
 Freqüència miccional – almenys de cada 3h
mínim ( normal)
 Beu aigua?
 Apreta a fer pipi? ( sistema control de la micció
/buidatge ja no actua correctament
 Les pèrdues repercuteixen alhora de mantenir
relacions?
 Té prolapse? En relacions sexuals hi ha dolor?

PAD TEST – test voluntari que quantifica l’importància de la pèrdua d’orina i les
repercussions socials. El pacient ha de veure mig litre d’aigua durant un quart
d’hora. Valorar el pes d’una protecció ( compressa, panyal,...) que serà la
protecció que el pacient farà sevir durant un protocol d’esforços . Aquest
protocol és:
- Demanar pacient pujar 8-10 escalons
- Aixecar i asseure’s 10 vegades seguides
- Tossir 10 vegades seguides
- Saltar un minut
- Ajupir-se 10 vegades
- Rentar les mans mig minut.

A partir d’aquí es treu la protecció i es torna a pesar. Si augmenta més de 10

grams ( incontinència important per tractar). Aquest test es pot fer abans,
durant i després del tractament, també amb una persona que s’ha d’intervenir
d’un sòl pèlvic ( abans i dp). Ens serveix per valorar la quantitat d’orina que
perd el pacient.

ESCALA DE QUALITAT DE VIDA – Qüestionari que ens permet valorar l’efecte

psicosocial que comporten les pèrdues. És un test subjectiu, el fa el pacient:
- Ha hagut de canviar d’activitats diàries.
- Ha hagut de canviar de manera de vestir.
- Estat ànim?
- Té por a fer pudor?
- Relació amb les amistats?
- Relacions sexuals
- Si parella sap que té incontinència.

17
 - Utilitza protecció
- S’ha d’aixecar a la nit per anar al lavabo? Quan veu lavabo ha de
córrer?

Es pot fer amb números, afirmatiu, negatiu,... Es passa abans i després del
tractament.

4.5.2. Examen físic

- Estat físic general: obesitat, si s’ha aprimat 20-30 kig de cop, edat,
activitat o passivitat, malalties,...
- Postura global: centre gravetat anterior ( perinè més feble) – persona
amb lordosi lumbar augmentada, anteversió pèlvica.
- Estàtica lumbo-pèlvica: no és correcte, centre gravetat no està al mig
i les pressions van endavant. Si la persona té algun problema discal,
lumbar, caiguda coxis , si en el part el coxis es va luxar o subluxar.
Em de valorar l’estàtica, a partir de la mobilitat pèlvica, de la zona
lumbar, de les sacro-ilíaques, del coxis,...

EXAMEN DE LA FAIXA ABDOMINAL – ( transvers i oblics). Test del transvers

de l’abdomen. Pacient en decúbit supí , cames doblegades, comprovant que la
zona lumbar toqui al terra. Fisio posa mà a la zona infraumbilical i li palpem el
to de l’abdomen en repòs dura, tova, no hi ha ni paret,...)
Es demana al pacient que tossi, quant aquest tos, augmenta la pressió
abdominal, augmenta la pressió pelvis menor. Ens podem trobar un transvers
que amb la tos farà una contracció isotònica.

Valor 1 = panxa s’amaga a dins

Valor 0 = abdomen es contrau de forma isomètrica ( només augmenta la
tensió)
Valor -1 = al tossir abdomen puja, fa una pressió a la mà del fisio.
Valor -2 = abdomen fa pressió que intenta moure la mà , pressió més gran.
Valor -3 = pressió important, acompanyades de fugues o dolor lumbar.

També farem una valoració de la diàstesi abdominal – és la separació que hi ha

a la fàscia entre els dos rectes de l’abdomen, molt freqüent, després de parts.
Pacient en decúbit supí, cames flexionades, lumbars al terra, valorarem la
diàstesi supraumbilical i infraumbilical.
Col·locant 2-3 dit direcció dorsal-ventral entre els dos rectes, i es considera que
hi ha una diàstesi quant hi ha més de 2 cm de separació entre els dos rectes.
Amb 2 cm és irreversible, danyat per sobreestirament o ruptura.
Quant la diàstesi és molt gran, ens podem trobar que hi ha una hèrnia
umbilical. També ens podem trobar amb hèrnies inguinals o abdominals. Entre
els 2 rectes hi ha una hèrnia i protueix l’abdomen, sobretot en dones. Única
solució per una hèrnia és intervenció quirúrgica.

18
 4.5.3. Examen perineal

- Inspecció:
o Pacient en decúbit supí, bombeig del sacre , les cames estaran
en posició ginecològica. Treballarem amb guants. Primer que
farem serà l’observació:
 Com és la pell
 Com està la mucosa vaginal.
 Irritacions, eritemes, zones micòtiques( infecció)
 Cicatrius ( adherides)—dolor a la palpació o relacions.
 Trofisme de la bulba
 Valorarem distància ano-bulbar ( centre anus i bulba) –
A-V( és la zona on hi ha el nucli fibrós, perinè és més fort,
és de 3-3,5 cm és important que la distància es mantingui),
menys de 2cm, alteració a nivell muscular que influeix a
l’estàtica del perinè.
 Obertura vaginal.

o En segon lloc farem la palpació interna:

 Cicatrius
 Centre fibrós ( 2-3 dit del fisio). Per valorar el to farem una
petita pressió direcció craneal. Hi ha hipoto quan no hi ha
cap resistència. Normoto quan resistència elàstica. Hiperto
quan hi ha més resistència, rigidesa , sobretot després de
fractura de coxis.

o La palpació interna la farem:

 Amb lubricant.
 Separar llavis
 Entrar espai vaginal amb 2 o 3 dit, i al mig llavors
s’introdueix l’altre dit.
 Vagina està en posició diagonal i cap a posterior.
 Quan tenim els dits dins, bufeta tova a dalt, recte a baix i
dur, i fons coll úter zona mòbil.

TEST DE FORÇA DELS ELEVADORS – Test via interna. Es separen els 2 dits
a banda i banda del perinè. Igual graduació que als altres músculs del cos.
Escala de Daniels ( 0-5)

0= no contracció
1= Contracció dèbil.
2= Contracció dèbil però amb desplaçament.
3= Contracció clara
4= Contracció contra resistència.
5= Contracció màxima. Tenim dits tancats , els volem obrir i la resistència és
màxima.

Pot ser asimètric. Es pot fer a partir del nucli fibrós. Dits del fisio al nucli fibrós, li
demanem al pacient que tanqui la vagina, o que escapi del dit del fisio. Podem
valorar el to dels músculs interns ( hipoto, normoto, hiperto).

19
Abdominals , glutis, adductors – són músculs paràsits, es valora si aquests
músculs es contrauen alhora de fer la valoració del perinè. Es valora amb
creuetes ( +, ++, +++).
Persones que comptes de contraure perinè, fan al contrari ( com Valsalva).

TEST ANTERIOR – Prova delicada amb la bufeta plena. Informa de l’estat de

la unió de l’angle vesico-uretral. La bufeta plena ens serà més fàcil veure
l’angle vesico-uretral.
Amb dit índex seguint la paret anterior de la vagina trobarem un punt on hi ha
un canvi de duresa del teixit.
Valor 2 ( normal) = Surc de l’angle vesico-uretral molt diferenciat. Petita
depressió que ens indicarà que angle vesico-uretral està situat cap a la zona
púbica.
Valor 1 = Surc es dibuixa molt dèbilment.
Valor 0 = no hi ha percepció del surc. Elevador ineficaç, no actua, voldrà dir
que hi ha pèrdues.

MANIOBRA DE BONNEY – Quant hi ha incontinència esforç. Col·locar 2 i 3 dit,

un a cada costat del coll vesical i intentarem portar aquesta zona vesical a la
zona del pubis ( anterior) . Aquí demanarem que el pacient tossi. Si en quest
punt no té fugues orina, test +.

Q-TIP TEST – Valora la hipermobilitat del coll vesical. Incontinència d’esforç .

Encara és més delicat, és instrumentat. Col·locar una guia a uretra direcció
bufeta i li demanem que faci esforç ( Valsalva, tossir). Si és perinè dèbil, angle
és més de 30 º -- test és +

VALORACIÓ DE PROLAPSES – mitjançant TAC vaginal. Em de mirar si

aquests prolapses al tossir s’agreugen. Pacient que intenti contraure
musculatura , per valorar la resposta, si el prolapse redueix.

EXAMEN NEUROLÒGIC – estudi de la sensibilitat de la zona ( dermatomes

S2- S3-S4)

Zona S4: costat esfínter anal, centre tendinós o nucli fibrós.

Zona S3: zona peribulbar, clítoris, proximal intern i mitjà de la cuixa.
Zona S2: per sobre i sota, de la zona proximal de la cuixa. Es pot fer amb tacte,
martell exploratori, clip,...
També farem un estudi sistemàtic de la mobilitat que hi ha reflexa i automàtica.

- Contracció anal automàtica: tacte rectal amb segon dit amb lubricant.
Apareix quan demanem pacient que estossegui, tos, esternut.
Augmenta la pressió abdominal. Si no és greu es pot veure.
- Reflex anal : tacte anal , apareix contracció esfínter anal extern, quan
traiem el dit de manera ràpida. Fem peti estirament ràpid.
- Reflex bulbocavernós: contracció reflex de l’esfínter anal extern, quan
fem un estímul tàctil al clítoris amb el dit. Amb bastonet, dit.
Si no és així , alteració del nervi pudent.

20