Management Of Medically

Compromised Patients..

Dr. Ahmed M Hamdan

Palestine..

1
 ‫‪..Hypertension‬‬

‫‪ -‬ال ‪ Hypertension‬أو ما يسمى بال ‪ silent killer‬لنه أحيانا بيجي بدون‬

‫أعراض ظاهرة على صاحبه‪ ..‬عشاننهيك أي شخص فوق ال ‪ 40‬أو ال‬
‫‪ pregnants‬قبل لنشتغللهم نقيسلهم الضغط‪..‬مش بس عشان ال ‪ttt‬‬
‫ممكن أنت تكون السبب في تشخيصه لنه زي ما قلنا ممكن يجي بدون‬
‫أعراض‪..‬‬

‫‪ -‬طيب شو ال ‪ normal‬ولعند كم بقدر أشتغل بدون خوف ؟‬

‫‪-‬عنا الضغط بكون عبارة عن رقمين‪...‬الرقم الكبير هادا عبارة عن ال‬

‫‪ systolic BP‬أو الضغط النقباضي وهادا بكون خلل ال ‪ contraction‬لل‬
‫‪...left ventricle of heart‬الرقم الصغير هادا عبارة عن ال ‪diastolic‬‬
‫‪ BP‬أو الضغط النبساطي وهادا بصير لما ترجع ال ‪chambers refll‬‬
‫‪..with blood‬‬

‫‪ -‬ال ‪ normal‬بكون ال ‪ systolic 80-120‬أما ال ‪...diastolic 60-80‬أما لو‬

‫‪ perfect‬بكون ‪120/80‬‬

‫‪-‬أقل من ‪ 80/60‬بكون عنده ‪..hypotension‬‬

‫‪-‬مرحلة ال ‪ prehypertension‬ال ‪ systolic‬بكون ‪ 139-120‬أما ال‬

‫‪ diastolic‬بكون ‪ 89-80‬طبعا هادا بشتغله عادي وانا مطمن‪..‬‬

‫‪2‬‬
‫‪-‬هلقيت ‪ stage 1 hypertension‬بنزود ‪ 20‬عال ‪ systolic‬يعني من ‪-140‬‬
‫‪ ...159‬و ‪ 10‬عال ‪ diastolic‬يعني من ‪..99-90‬وهادا بقدر أشتغله برضو وأنا‬
‫مطمن بس اخليه ياخد دواء الضغط قبل بساعتين عشان يوطى وازا كان‬
‫تعبان أخليه يرتاح‪...‬‬

‫‪-‬طيب ‪ stage 2 hypertension‬نفس الشي بنزود يعني ال ‪systolic‬‬

‫بكون من ‪179-160‬وال ‪ diastolic‬من ‪..109-100‬وهادا لزم ياخد دواه قبل‬
‫الشغل لينزل طيب أخد دوا وما نزلش ‪..‬خلص بأخليه يجيني تاني يوم‬
‫ويكون برضو ماخدنالدواء‪ ..‬أمانلو نزل يبقى أشتغله بس كمية الدرينالين ما‬
‫تزيد عن ‪ 0.04mg‬يعني ‪ cartidges 2‬من ال ‪ %lidocaine 2‬وازا بدنا‬
‫كمان بنعطي ‪ without‬وأستخدم ال ‪ hemostatic measures‬يعني‬
‫أخليه يضغط على ‪ gauze‬وازا اكتر من سن أعمل ‪...suture‬‬

‫‪ -‬الحالت ال ‪ severe‬واللي بتحتاج ‪ emergency‬بكون ال ‪ systolic‬أكتر‬

‫من ‪ 180‬أما ال ‪ diastolic‬بكون أكتر من ‪ 110‬وهادا لو أعطيته دواء وما‬
‫نزلش لزم أحوله عالمستشفىنخوفا يصيرلو اشي‪..‬هناك هم بيتعاملوا‬
‫معه‪...‬‬

‫‪ -‬شوفوا عاد هل عشانه مريض ضغط لزم نستخدمله ‪ plain LA‬يعني‬

‫‪ without adrenaline‬؟؟؟‬

‫‪ -‬ل طبعا استخدمله ‪ with‬بس ما تكتر ‪ adrenaline‬بس على قد ‪2‬‬

‫‪ cartidges‬لو بدنا بعد هيك نزود بنعطي ‪ without‬وهيك بنضل بالسليم‪..‬‬

‫عشان نسبة ال ‪ adrenaline‬الصغيرة اللي هتطولي مفعول البنج مش‬

‫هي اللي هترفعله الضغط بالعكس انت لما تستخدم ‪ plain L.A‬ويخلص‬
‫مغعولها بسرعه وتكون حالة صعبه ول حاجة التعب اللي هيتعبه البيشنت‬
‫هيخلي جسمه يطلع ‪ endogenous Adrenaline‬اعلى بكتير من اي‬
‫كربولة بنج‪...‬‬

‫‪ -‬بالنسبة لل ‪ analgesic‬بنعطيه ‪ paracetamol‬وممكن ‪ voltamol k‬هو‬

‫عبارة عن ‪ diclofne‬مع بوتاسيوم‪ ...‬طيب ليش مش ال ‪voltamol‬‬
‫العادي‪ ...‬لنهنبيحتوي على الصوديوم‪..‬‬

‫* القصة انوالبوتاسيوم بخلي الدوا يصيرلو ‪absorption , distribution‬‬

‫أسرع من الصوديوم لهيك ما بيلحق يرفع الضغط بكون صايرلو امتصاص‬
‫بالجسم‪..‬‬

‫‪ -‬طيب شو في أدوية بياخدها مريض الضغط‪ ...‬همنغالبا بياخدوا مع دواء‬

‫الضغط ‪ baby aspirine‬عشان سيولة الدم يعني احترازا من الجلطات‬
‫لنه معظمهم كبار بالسن‪..‬بالنسبة للسبرين كانوا زمان يقولوا لزم‬
‫يتوقف بس البحاث الجديدة بقولوا ما توقفوه خاصة للي بكونوا مركبين‬
‫دعامات أو عاملين عمليات قلب لنه كمية النزيف اللي بتنزل ل تقارن‬

‫‪3‬‬
‫بالضرار الناتجة عن توقيفه‪...‬أو احتياطا اعمل ‪ consultation‬مع الطبيب‬
‫تاعه‪...‬‬

‫‪ -‬أدوية الضغط كتيرة بس أشهرهم ال ‪ concore‬وال ‪ lasix‬أو ما يسمي‬

‫‪ furosemide‬وفي ال ‪ amicore‬وال ‪ amlor‬وال ‪ capotin‬وال ‪capril‬‬
‫وال ‪...cardex‬‬

‫‪ -‬اكبر مشاكلنا مع العيان هادا ‪ 3‬شغلت‪..‬‬

‫‪a.Stress:‬‬

‫بدي أحاول أشتغل معاه بهدوء بدون ما يصير عنده ‪ stress‬ويعلى‬

‫ضغطه‪..‬ولو الدنيا صيف نحاول نجيبه اخر اليوم عشان يكون مستوى‬
‫الدرينالين في جسمه قليل وميتعبش من الشمس والحر‪...‬‬

‫‪b.bleeding after surgery:‬‬

‫طول ما هو مزبوط الضغط وبياخد الدوية بتكون المور تمام لكن اتعود‬
‫دايما تقيسله الضغط قبل الخلع بالذات‪...‬بتعرفوا لو الضغط كان عالي‬
‫هيصيرمعاه نزيف وهيتعب يعني بهدلة‪...‬‬

‫‪c.Drugs& its interactions :‬‬

‫لزم نعرف انو مش كل مرضى الضغط بياخدوا نوع واحد‪...‬كل مريض له‬
‫ادوية معينه وطريقه معينه ضغطه بينزل بها‪...‬بس المشكلة انو بعض‬
‫الدوية الها ‪ ...side efects‬خليناننشوف �‬

‫‪⏺Calcium channel blocker..." Nifedipine"... cause gingival‬‬

‫‪overgrowth‬‬

‫‪⏺Xerostomia common to most of the antihypertensives...‬‬

‫‪⏺Orthostatic hypotension occurs to varying degrees in most‬‬

‫‪of the patients‬‬

‫يعني تخلي بالك من انك تحرك المريض حركات مفاجئة زي انه يقوم يقف‬
‫مره واحده هيدوخ بسرعة بنعدل الكرسي وبنخليه يرتاح شوي وبنقومه‬
‫بالراحة‪..‬‬

‫‪4‬‬
 ‫‪Pregnancy ..‬‬

‫بشكل عام المرأة الحامل الها وضع خاص في التعامل معها لنها عرضة‬
‫لكتير شغلت في الحمل من أعراض فسيولوجية وتغير في هرمونات‬
‫الجسم‪..‬‬

‫حتى كل اشي في جسمهانبيتغير مثل‬

‫كتير بتصير تحس بالرهاقن‪ fatigue‬و ‪ depression‬ومش طايقة حالها‬

‫والمشكلة انو ضغطها بوطى بسرعة لو خافت من اشي يعني ممكن يصير‬
‫‪syncope‬ولما نخلص علج نخليها تقوم بشويش مش مرة وحدة عشان ما‬
‫يصير معها ‪ orthostatic hypotension‬غير انو ال ‪ immunity‬في‬
‫الحمل بتقل لهيك بتضلها تاخد فيتامينات و حديدنوالذي منه‪...‬حتى احيانا‬
‫بكون عندها ‪difficult breathing‬وبتحاول تتنفس بسرعة بتلهث يعني‬
‫باختصار عندها ‪...tachypnea , dyspnea‬بالضافة في بصير عندهم‬
‫‪ diabetes‬خلل الحمل يمكن بتسمعوا عندي سكر حمل واللي بنسميه‬
‫‪ gestational diabetes‬بصير حوالين‪ % 6-2‬من الحوامل‪...‬‬

‫‪-‬طيب أنا أشتغل للحامل ول ممنوع خالص ؟‬

‫‪ -‬شوفوا فترة الحمل بتتقسم ل ‪ trimesters 3‬خلونا نشوفهم مع بعض‪..‬‬

‫⏪ ال ‪ frst trimester‬هادا بصير فيه ال ‪ organogenesis‬يعني مرحلة‬

‫ال ‪ formation‬للعضاء تعت الجنين لهيك بتكون ‪ sensitive‬وممكن يصير‬
‫‪ malformation‬فبحاول أبعد عن الشغل فيها‪..‬‬

‫‪5‬‬
 ‫⏪ ال ‪ 2nd‬وهادا أفضل اشي لشغلنا هو عبارة عن ‪growth ,‬‬
‫‪ development‬لما تم تكوينه في اول ‪..trimester‬‬

‫⏪ ال ‪ .. 3rd‬في أوله يعني في الشهر ال ‪ 7‬بقدر أشتغل ال ‪routine ttt‬‬

‫زي مثل ‪ operative ، RCT‬بس نتجنب ال ‪ surgery‬قدر المكان ال في‬
‫الحالت الطارئة جدا‪..‬‬

‫⏪ طيب لو اجتني وحدة عندها ‪ RCT‬ومش قادرة تستحمل وسألتها حكتلي‬

‫أنا بالشهر التامن‪ ..‬شونأسوي أءجل وتضل بالوجع شهرين لتلد ؟‬

‫⏺ شوفوا احنا بنحاول نتجنب هادي الشهر بس ازا كان ول بد عشان‬

‫بدناش ‪long appointment‬لنها بتستحملش القعدة الطويلة عالكرسي‬
‫ممكن نفتح السن ‪ access‬و نعمل ‪ pulpotomy‬ونحط ‪desensitizing‬‬
‫‪ agent‬زي ال ‪ pulp x‬واسكر ب ‪ TF‬ولما تلد بالسلمة بأكمل ‪.. RCT‬بس‬
‫مش أحطه وخلص يلل مهو راح الوجع وأضحك عالمريض‪..‬‬

‫‪ -‬كيف ال ‪management‬وشو هي ال ‪ drugs‬وال ‪ aneathesia‬المنة‪!..‬‬

‫طبعا للتسهيل قسموهم إلى ‪!! categories 5‬‬

‫⏪ القسم ‪ A‬وهادا كل الدوية إللي بيشتمل عليها آمنة عالحامل‪..‬‬

‫⏪ القسم ‪ B‬وهادا يعتبر أمان غير مثبت أو بمعنى آخر الدراسات أثبتت عدم‬
‫وجود ‪ fetal risks‬على الحيواننأما على الحامل ما في دراسات‪ ..‬لهيك‬
‫برضو يعتبر آمن‪..‬‬

‫⏪ القسم ‪ C‬وهادا يعتبر خطر غير مثبت بمعنى كان في ‪side efects‬‬
‫على الحيوان بس ما قدروا يعملوا دراسات على الحامل‪ ...‬مانبعطيه غير‬
‫في حالت اضطرارية‪..‬‬

‫⏪ القسم ‪ D‬وهادا الدراسات أثبتت خطورة على الحامل‪ ..‬لهيكنما بنعطيه‬

‫غير لما ما يكون غير دوا من هادي الفئة هو القادر يعالج المرض وما في‬
‫غيره من فئة ‪ A‬أو ‪...B‬‬

‫⏪ القسم ‪ X‬وهادا ممنوع بتاتا لنه بيعمل تشوهات و ‪ fetal risks‬عالحامل‬

‫والجنين‪...‬‬

‫⏪ بالنسبة لل ‪ anesthesia‬أكتر أنواع آمنة هم ‪ lidocaine‬ويعتبر من‬

‫الفئة ‪ B‬وال ‪ mepivacaine , bupivacaine‬يعتبروا من الفئة ‪..C‬‬

‫⏪ طب ‪ with‬ول ‪.. without adrenaline‬؟‬

‫‪6‬‬
 ‫ل عادي بنعطي ‪ with‬بس ما نكتر يعني معاك لعند ‪ cartidges 2‬من ال‬
‫‪...lidocaine 2%‬‬

‫⏪ بالنسبة لل ‪ antibiotics‬كتار بس هناخدنالكتر استخداما‪!..‬‬

‫* عنا فئة ال ‪ penicillin‬زي ال ‪ augmentin‬و ‪ clamoxin‬و ‪amoxicillin‬‬

‫و ‪ moclav‬من الفئة ‪..B‬‬

‫* ال ‪ clindamycin‬وال ‪ Azithromycin‬وال ‪ erythromycin‬وال ‪flagyl‬‬

‫يعتبروا فئة ‪..B‬‬

‫* ال ‪ flouroquinolones‬زي ال ‪ ciprofloxacin‬يعتبر فئة ‪..C‬‬

‫* الممنوع ويعتبر فئة ‪ D‬هو ال ‪ tetracycline‬و مشتقاته زي ال‬

‫‪ doxycycline‬لنه بيعمل ‪ staining‬لسنان ال ‪fetus‬وبيأثروا على ال‬
‫‪..bone growth‬‬

‫⏪ بالنسبة للمسكنات ‪!..analgesic‬‬

‫* أكتر واحد آمن ال ‪ paracetamol‬وال ‪ Dexamol‬يعتبر فئة ‪..B‬‬

‫* طيب بالنسبة لل ‪ Ibuprofen‬هادا يعتبر فئة ‪ B‬في أول ‪trimeaters 2‬‬

‫أما بآخر ‪ trimester‬يعتبر ‪..D‬‬

‫* الباقي ما بنكتبهم خالص لنهم فيهم ضرر عالجنين خاصة ال ‪aspirine‬‬

‫وال ‪ NSAIDs‬لنهم ‪ delayed labor‬وبسببوا ‪ hemorrhage‬بعد الولدة ‪..‬‬

‫⏪ بالنسبة لل ‪ anxiolytic agent‬زي ال ‪ nitrous oxide‬يعتبر آمن بس‬

‫نستخدمه لفترة قصيرة يعني ماكسمم ‪ min 30‬وبتركيز أكسجين ما يتعدى‬
‫‪..%50‬‬

‫⏪ بالنسبة لل ‪ x ray‬نتجنبها بس بال ‪ 1st trimester‬لنه زي ما قلنا‬

‫الجنين بكون ‪ sensitive‬لي حاجة‪ ..‬أمانباقي الشهر عادي طالما استخدمنان‬
‫‪ thyroid collar , lead apron‬أصل كمية الشعاع في ال ‪ sensor‬قليلة‬
‫جدا بس احاول عدد الصور يكون قليل قدر المكان والتصوير عند الضرورة‬
‫فقط‪..‬‬

‫⏪ أكتر مرض بصاحب ال ‪ pregnancy‬هو ال ‪ gingivitis‬ولو أهملناه‬

‫بيتطور ل ‪ pyogenic granuloma‬أو ما يسمى ‪..pregnancy tumor‬‬

‫*بالنسبة لل ‪flagyl‬ليش ممنوع خلل ال‪ .breast feading ..‬لنه بيتداخل‬

‫مع حليب الم وبغير طعمه‪..‬‬

‫‪7‬‬
..Liver Diseases

8
 ‫هنتكلم عن ال ‪ Liver Diseases‬و مفيش عياده او مستشفى ال و بيجي‬
‫عليها بيشنت ‪ Hepatic‬و غالبا الناس بتكون مرعوبة منه بالتالي بيلجأ انه‬
‫يخبي المرض و بيصير ما ل يحمد عقباه‪� ...‬‬

‫‪-‬طيب بالول خلونا نشوف شو وظيفة ال ‪ liver‬للجسم‪!..‬‬

‫‪⏩Liver is responsible on...‬‬

‫‪1. Processing Nutrients‬‬

‫‪2. Metabolizing Drugs‬‬
‫‪3. Synthesis Proteins‬‬

‫‪ -‬طيب خلونا نطلع للشي ب ‪ dental wise‬اكتر ونشوف شو الدوية اللي‬

‫ممكن نستخدمها لهادا البيشنت‪..‬؟‬

‫⏪طبعا بدنا نتجنب أي دواء بصيرلو ‪ metabolism‬في ال ‪...liver‬‬

‫⏪بالنسبة لل ‪ anesthesia‬الفضل نعطيله ‪ ester‬زي ال ‪ procaine‬طيب‬

‫مهم بطلوا يستخدموا ال ‪ ester‬عشان قصة ال ‪ ...allergy‬خلصنيا سيدي‬
‫أعطيله ‪ lidocaine‬بس ب ‪ dose‬قليل لنه هادا المريض عنده ‪half life‬‬
‫أطول للبنج و راح يطول ليتخلص منه الجسم‪...‬‬

‫�طيب ايش الشغلت اللي ممكن ألحظهانعلى مريض عنده مشكلة بال‬
‫‪ liver‬خاصة مرضى ال ‪...hepatitis‬‬

‫‪1-Jaundice‬‬

‫‪Yellowish discoloration in skin, sclera and hard or soft‬‬

‫‪palate..‬‬

‫‪2-Ascites‬‬

‫يعني بتلقي بطنه منفوخنعن الطبيعي ومش كرش هادا‪..‬بس نتيجة تجمع‬
‫ال ‪ serous fluids‬في‬

‫ال ‪...peritoneal cavity‬‬

‫‪3.peripheral edema‬‬

‫نتيج ‪ m‬قلة ال ‪ albumin‬فالسوائل بتتراكم في ال ‪..tissues‬‬

‫‪4.Abdominal pain‬‬

‫‪9‬‬
 ‫ايش هي المشاكل اللي بنواجههانخلل علجنا لهادا المريض ‪:‬‬

‫‪..Drug Metabloism-‬‬

‫* بدنا نحاول نتجنب زي ما قلناأي أدوية بصيرلها ‪ metabolism‬في ال‬

‫‪ Liver‬و خلينا في ادوية ال ‪ renal metabolism‬اكتر‪...‬‬

‫* بالنسبة لل ‪ anesthesia‬بنعطيله ‪ ester‬زي ال ‪ procaine‬لو مقدرناش‬

‫عادي بنعطي ‪ lidocaine‬و نحاول نخفف ال ‪..dose‬‬

‫*بالنسبة لل ‪ analgesic‬أءمن اشي ال ‪ paracetamol‬وال ‪ hepamol‬هو‬

‫عبارة عن ‪...paracetamol , methionine‬غير هيك من أدوية ال ‪NSAIDs‬‬
‫ما نعطيها‪...‬‬

‫*بالنسبة لل ‪antibiotics‬أفضل اشي مجموعة ال ‪ penicillin‬لنهم‬

‫بصيرلهم ‪ excretion‬من ال ‪ kidney‬ونبعد عن ال ‪ Tetracyclin‬و‬
‫‪ dalacin c‬وال ‪...azithromycin‬‬

‫‪...Bleeding-‬‬

‫⏪مريض ال ‪ Liver‬معرض انه ينزف في اي وقت لن ال ‪vit k‬‬

‫‪ dependent clotting factors‬اللي هي ‪ 10-9-7-2‬بتتصنع في ال‬
‫‪... Liver‬‬

‫بالتالي لو هتعمل للمريض اي حاجة ممكن يصير فيها ‪ Bleeding‬لزم‬

‫تعمله قبلها تحاليل دم عشان تعرف ال ‪..‬‬

‫‪...Platelet Count, PT ,PTT ,Bleeding time and INR‬‬

‫عشان تبقى انت في المان وفش عليك اي مسؤولية‬

‫‪10‬‬
 ‫طيب حتى لو هعمله ‪ simple extraction‬بس‪..‬‬

‫المفروض اه بس أضعف اليماننتعمل ‪ consultation‬مع الدكتور اللي‬

‫بتابع عنده‪....‬لو تمام اخلع وتوكل على الله‪...‬‬

‫‪..Cross infection-‬‬

‫⏺هاي أهم نقطة‪..‬بخلي معاد البيشنت هادا اخرمعاد في العياده عشان‬

‫تتجنب يصير ‪ cross infection‬لي مريض تاني بالخطأ‪...‬يعني بدك تعمل‬
‫‪ wrapping‬كويس لكل حاجه ‪..‬‬

‫و هتلبس ‪ Double Gloves‬احتياطي بس حاول ما تفرجي البيشنت عشان‬

‫نفسيته‪ ..‬و طبعا طبعا لزم تلبس ال ‪...mask‬‬

‫⏺لو المريض كان معه ‪ HBV‬فلزم تبقى عارف انه ممكن ينقلك المرض‬
‫بال ‪ saliva‬بالتالي لزم تلبس ‪ Face Shield‬او اضعف اليمانن‪eye‬‬
‫‪ googles‬عشان تحمي عينيك من ال ‪ water splash‬اللي بتطلع من‬
‫التوربين‪...‬‬

‫⏺أما لوكان ‪ HCV‬اتجنب انو يصيرلك ‪ needle puncture‬لنه بينتقل بال‬

‫‪...Blood‬‬

‫طيب لو ل سمح الله عملت ‪needle puncture‬بايدك بالغلط‪..‬‬

‫◀حاول تغسل الجرح بمية وصابون و ‪ disinfectant‬و ‪ alcohol 70%‬كام‬

‫دقيقة‬

‫تخلي العيان يعمل تحليل ‪ HCV Antigen‬عشان تحدد حالة ال ‪antigen‬‬

‫عنده معدية ول ل ‪...‬‬

‫أما بالنسبة الك بتعمل انت تحليل بعد ‪ 3‬اسابيع عشان تطمن على نفسك‬
‫لنو قبل هيك مش هيكون ظهر حاجه و تكرر التحليل تاني بعد ‪ 6‬شهور‬
‫للتاكيد‪...‬‬

‫⏺أما لوال ‪ saliva‬لمريض معاه ‪ HBV‬وصلت لدمك فانت هتروح تاخد‬

‫‪ Anti HBV immunoglobulin‬في خلل ‪ 48‬ساعه وطبعا لو أخدت‬

‫للمريض هادا امبريشن هتعقمه كويس لنه كله ‪ saliva‬وممكن ‪ blood‬من‬
‫ال ‪ gingiva‬قبل ما تبعته للمعمل و تنبه الفني عشان تبقى عملت اللي‬
‫عليك‪...‬‬

‫‪11‬‬
 ‫◀طيب لومريض عمل ‪ Liver Transplant‬ايش ال ‪ Precautions‬اللي‬
‫نحطها في العتبار‪...‬‬

‫*نتجنب أي حاجه ‪ surgical‬في اول ‪ 3‬شهور على قد ما نقدر و نعمل ال‬

‫‪ emergency‬بس‪..‬‬

‫*لواضطرينا نعمل ‪ surgical‬لزم نعمل ‪ consultation‬و طبعا نديله‬

‫‪...Antibiotic prophylaxis‬‬

‫⏺بعدما يخلصواال ‪3‬شهور‪ ..‬ىنعالجه عادي بس هناخد بالنا من انو ما نعرضو‬

‫لي ‪ infection‬لنه بياخد ‪ immunosuppresives‬مدمراله المناعة ومش‬
‫هيقدر يقاوم اي ‪...infection‬‬

‫‪12‬‬
 ‫‪..Diabetes‬‬

‫‪-‬شو هو ال ‪..diabetes‬؟‬

‫⏪ال ‪ diabetes‬أو السكري هو عبارة عن مجموعة من أمراض اليض‬

‫الغذائي يعني مشاكل في ال ‪ metabolism‬ناتج من زيادة مستويات‬
‫السكر في الدم ‪ hyperglycemia‬وعدم القدرة على إنتاج‬
‫النسولين‪...‬يعني باختصار الدم مليان سكر وفش عنا أنسولين ينزله‪..‬‬

‫⏪حوالي ‪ 240‬مليون حوالين العالم معهم ‪.. diabetes‬‬

‫⏪في ‪ hormone‬اسمه ‪ insulin‬هادا بتم انتاجه في البنكرياس عن طريق‬

‫خليا بيتا ‪ B cells‬طبعا وظيفته انو بعد ما تاكل بيرتفع مستوى ال‬
‫‪ glucose‬بالدم بالتالي ليرجع لمستواه الطبيعي بيجي ال ‪insulin‬‬
‫وبيرتبط ب ‪ receptors‬خاصة في ال ‪ body cells‬وبيعمل على امتصاص‬
‫ال ‪ glucose‬بهادي ال ‪ cells‬بالتالي بيرجع لوضعه الطبيعي لهيك أي خلل‬
‫بهادا ال ‪ hormone‬يعني هيصير خلل بالسكر في الجسم‪...‬‬

‫⛔‪..Types of diabetes‬‬

‫‪13‬‬
‫⏪تقسم أنواع ال ‪ diabetes‬إلى عدة أصناف احنا اللي يهمنا اول ‪ 2‬وهي‪..‬‬

‫‪..Type I‬‬

‫⏪هاداالنوع ينتج فقط لما يصير ‪ insulin insufficiency‬يعني اضطراب أو‬

‫خلل وظيفي في خليا ‪ B_cells‬أو خلينا نقول بصيرلها ‪ destruction‬في‬
‫البنكرياس وبالتالي خلل كبير في ال ‪ insulin‬و غالبا بصير في سن صغير‬
‫بعمر أقل من ‪ 30‬سنة‪ ...‬يعنينباختصار بيجي للشباب مش كبار‬
‫السن‪..‬موجود بنسبة ‪ %10‬من مرضى السكر‪..‬‬

‫‪-‬طيب شوال ‪ signs‬وال ‪ symptoms‬اللي بتبين عالمريض ؟‬

‫⏺بالنسبة لهادا المريض بتكون ‪ sudden , acute‬يعني فجأة بلقي‬

‫العراض ظاهرة عليه بروح بفحص دم بلقي عنده سكر‪..‬‬

‫⏺بيعطش كتير ‪...polydipsia‬وبيتبول كتير ‪..polyuria‬ودايما جعان‬

‫‪..polyphagia‬وعنده ‪ weight loss‬يعني ما بتلقوه سمين ل بالعكس‬
‫نحيف بكون‪...‬وممكن يكون عنده ‪ ketoacidosis‬وهادا معناه انو في كمية‬
‫كبيرة من ال ‪ ketone bodies‬اللي بتكون ناتجة عن تكسير ال ‪ lipids‬في‬
‫ال ‪ blood‬وال ‪ urine‬وبتسبب ‪abdominal pain , blurred vision‬‬
‫وبالتالي ‪ malaise‬يعني بكون مرهق ومش قادر‪..‬غير انو معرض كتير لل‬
‫‪ infection‬والنزيف وال ‪ healing‬بطيء عندهم‪..‬‬

‫‪..Type II-‬‬

‫⏪هادا النوع اللي يصيربالناس المتقدمه بالسن يعني ‪ 40‬سنه وفوق ‪..‬‬
‫وهادا ينتج من حاله تدعى ‪ cellular insulin resistance‬وهادي العملية‬
‫راح تسبب نقصاننالنسولين بالدم بشكل كبير‪...‬موجود بنسبة ‪ %90‬من‬
‫مرضى السكر‪..‬‬

‫طيب ليش هادا النوع بصير عند الكبار خاصة ؟ في عندي عدة عوامل‬
‫منها‪...‬‬

‫▶‪ Stress‬الضغط النفسي‬

‫طبعا مش شرط كل واحد عصبي يعني عنده سكر بس انو بضل عامل‬
‫مساعد‪...‬‬

‫⏩‪ Cofee‬تناول القهوة‬

‫‪14‬‬
‫في ناس بيشربوا قهوة أكتر من المية لهيك يعتقد العلماء انها بتساعد في‬
‫تنشيط ال ‪ insulin resistance‬وقد يحدث السكري‪...‬‬

‫بس بتضل عوامل مساعدة مش شرط يعني‪..‬‬

‫⏪طيب شوال ‪..signs , symptoms‬؟‬

‫⏺نفس ‪ type I‬بس بدرجة أقل و أحيانا المريض ما بكون ماخد باله‬
‫ومفكرها اشي عارض‪..‬‬

‫‪..type III-‬‬

‫⏪يحدث بسبب تغير جيني في جزر ‪ langerhans‬في البنكرياس أو لسيب‬

‫جراحي أو التعرض إلى ‪..trauma‬‬

‫‪..gestational-‬‬

‫⏪يحدث نادرا في النساء خلل فترة الحملنوخصوصا ً بسبب زيادة السكر‬

‫في الدم للمرأة الحامل ‪ ...‬موجود بنسبة ‪ %5‬في ال ‪... pregnants‬‬

‫‪-‬طيب بالنسبة لل ‪oral manifestation‬شو ممكن أشوف عنده‪..‬؟‬

‫⏪دايما عنده ‪ xerostomia‬يعني جفافنو ‪ ulceration‬ولو صار مجروح‬

‫‪ poor wound healing‬و ‪ gingivitis‬وال ‪ caries‬طبعا بتتطور ل‬
‫‪ periodontitis‬وممكن ‪ abscess‬لو كان كتير عالي‪..‬‬

‫⏪طبعا كل هادا بصيربسبب ‪ excessive loss of fluids‬ونسبة ال‬

‫‪ glucose‬العالية في ال ‪ saliva‬و قلة مقاومة ال ‪..infection‬‬

‫‪-‬طيب كيف أعرف انو الشخص هادا ‪ normal‬ولل ‪!!! diabetic‬‬

‫في عنا فحص والمريض صايم يعني ‪..fasting blood sugar‬‬ ‫‪‬‬

‫⏺من ‪ mg/dl 99-70‬هادا بكون ‪...normal‬‬

‫‪15‬‬
 ‫⏺من ‪ mg /dl 125-100‬بكون ‪.. predaibetic‬‬

‫⏺لوكان ‪ 126‬وفوق بكون ‪...dabeitic patient‬‬

‫أو بنفحص بعد الكل بساعتين‪...‬‬ ‫‪‬‬

‫⏺لوكان ‪ 140‬وآقل بكون ‪..normal‬‬

‫⏺من ‪ 200-140‬بكون ‪...prediabetic‬‬

‫⏺لو ‪ 200‬وفوق يعني ‪..diabetic patient‬‬

‫‪-‬طيب كيف أعمل ‪ management‬لمريض السكر ؟‬

‫⏪طبعا هو بياخد ‪ insulin‬لهيك لو كانت ‪minimal surgical procedure‬‬

‫زي خلع سن مثل وما راح يتأثر الكل بعدها ما بغيرلو الجرعة‪..‬‬

‫⏪لو كان ‪ moderate procedure‬زي مثل ‪ cyst removal‬وراح يتأثر‬

‫شوية الكل بعدها بأخليه ياخد بس نص الجرعة‪..‬‬

‫⏪لو كان ‪ large procedure‬زي مثل عنده ‪ lesion‬كبير في جزء من ال‬

‫‪ mandible‬و راح أعمل ‪ resection‬لهادا الجزء و ‪ fxation‬بالتالي مش‬
‫هيقدر ياكل خالص بعدها فما بخليه ياخد ‪ insulin‬خالص زائد ‪normal‬‬
‫‪ ..diet‬كمان لزم ياخد ‪ prophylactic antibiotic‬وعارفين جرعاتهم‬
‫عشان ال ‪..infection‬‬

‫⛔بالنسبة للدوية‪..‬‬

‫⏪بالنسبة ل ‪ type I‬وعشان ال ‪ B cells‬بتكون مدمرة وما بتنتج‬

‫‪insulin‬فبياخدوا حقن أنسولين‪..‬‬

‫⏪بالنسبة ل ‪type 2‬بياخدوا دواء اسمه ‪ metformin‬بس اللي عندهم‬

‫حساسية منه بياخدوا ‪ sulfonylurea‬زي ال ‪ glimipirid‬وهادا ‪short‬‬
‫‪ acting‬أو ‪..chlorpropamide‬‬

‫‪16‬‬
‫⏪ال ‪ analgesics‬الفضل لو كان بياخد دواء ‪ sulfonylurea‬ما نعطيله‬
‫‪ NSAIDs‬لنهم بيعملوا ‪ hypoglycemia‬وبنزلوا السكر بدرجة كبيرة‪..‬‬

‫⏪بالنسبة لل ‪ prophylactic antibiotic‬بس في الحالت اللي بدها‬

‫‪ surgery‬كبير و بكون خايف من ال ‪...infection‬‬

‫⏪بالنسبة لل ‪ anesthesia‬عشان بيحكوا ال ‪ adrenaline‬بعلي السكر‬

‫‪cartidges with adrenalin 2‬ولو احتجنا كمان‬ ‫فبنكتفي ل‬
‫بنعطي ‪..without‬‬

‫⛔بالنسبة لمرضى ال ‪ diabetes‬كتير أحيان بكون عندهم ضغط لهيك‬

‫برضو بنفحصلهمناحتياطا‪..‬‬

‫⛔آخر شغلة شو الفرق بين ال ‪!! diabetic coma , insulin shock‬‬

‫⏪التنين المريض بغيب عن الوعي وأحيانا بكون صاحي‪..‬‬

‫لو كان مصحصحنبأعطيله أي اشي في سكر أما لو كان غايب عن الوعي‬

‫بأعطيله ‪ IV dextrose‬لو صحصح بكون ‪ insulin shock‬يعني‬
‫‪ hypoglycemia‬لو ما صحي بكون ‪ hyperglycemia‬يعني ‪...coma‬‬

‫‪17‬‬
 ‫‪..Asthma‬‬

‫بالبداية شو يعني ‪!..asthma‬‬

‫⏪بالعربي بسموه مرض الربو‪...‬أما كتعريف للمرض هوعبارة عن ‪..‬‬

‫‪chronic inflammatory disease of airway leading to‬‬

‫‪bronchospasm & overproduction of thick mucous in airway.‬‬

‫يعني باختصار التهاب مزمن في الشعب الهوائية يؤدي إلى تضيقها وإنتاج‬
‫كمية كبيرة من ال ‪ mucous‬طبعا وجوده يعني تهيج في هادي الشعب‪/..‬‬

‫‪18‬‬
 ‫‪-‬شوهي ال ‪ causes‬اللي ممكن تسببلنا ال ‪/ asthma‬‬

‫⏺‪.."allergic "extrinsic‬نتيجة عامل خارجي زي استنشاق كمية كبيرة‬

‫من الغبار مثل‬

‫⏺‪.." non allergic " intrinsic‬مشاكل في الجهاز التنفسي أثرت‬

‫عالشعب الهوائية‬

‫⏺‪drug induced‬‬

‫⏺‪exercise induced‬‬

‫أيا ً كان السبب بالخر كلو مريض ‪ asthma‬ونفس العراض وال‬

‫‪..management‬‬

‫⛔طيب شوهي ال ‪ signs‬وال ‪ symptoms‬؟‬

‫⏪طالما هي عبارة عن ‪ inflammation‬في ال ‪ bronchus‬وصار عنا‬

‫‪ bronchospasm‬وكمية كبيرة من ال ‪ mucous‬يبقى بدو يصير عنا‬
‫‪ hypersensitivity‬في ال ‪ airway‬وهادا بخلي يصير عنده‪....‬‬

‫⏺‪ .. cough‬سعال‬

‫⏺‪..chest tightness‬ضيق في الصدر‬

‫⏺‪.. dyspnea‬صعوبة في التنفس‬

‫⏺‪ .. wheezing‬يعني بتلقيه لما يتنفس بيطلع صوت غريب‪..‬‬

‫⏺‪..flushing‬يعني وجهه على َ‬

‫حمار بكون‬

‫⛔بالنسبة لمريض ال ‪ asthma‬أكتر الفترات اللي بيتأثر فيها هي وقت‬

‫النوم عشان وضعية النوم بتكون ‪ supine‬فبصير تهيج‪..‬وكمان في حال لو‬
‫تعرض ل ‪ allergens‬زي الغبار أو دخان‪...‬أو لو بذل مجهود إضافي‪..‬‬

‫⛔كيف أعمل ‪ management‬لو أجانينمريض عالعيادة وعنده ‪ asthma‬؟‬

‫⏪المفروض أي مريض قبل الشغل آخد منه ‪ history‬فلو كان مريض‬

‫‪ asthma‬بدي أسأله هل بتجيك دايما ولل بس بالليل وايش الشغلت اللي‬

‫‪19‬‬
 ‫ممكن تعمل عندك تهيج وهل رحت على دكتور أسنان قبل هيك وازا عنده‬
‫حساسية من أي نوع دواء أو ‪..anesthesia‬‬

‫⏪أول اشي إزا كان هادا المريض ‪ unstable‬يعني تعبان‬

‫كتير‪..‬مابشتغلو‪..‬بأحوله على دكتور ‪ respiratory‬وبأجل المعاد لوقت‬
‫يكون فيه ‪..stable‬‬

‫⏪لو قلك أنا معظم الحيان بتجيني بالليل‪..‬فبأعطيله معاد لشتغله الصبح‬
‫مش في الليل‪..‬‬

‫⏪أهم اشي لما يجي عالعيادة يكون ماخد الدوية تعته وكمان يجيب معاه‬
‫البخاخة هادي وين ما يروح بكون حاملها بتهدي الجهازالتنفسينهي عبارة‬
‫عن ‪..ventolin spray‬‬

‫⏪شوهي الشغلت والدوية اللي بياخدها ‪/‬‬

‫⏺للتسهيل بدنا نجمعهم بكلمة ‪ O SHIT‬وكل حرف بدل على كلمة‪..‬‬

‫‪▶O....oxygen‬‬

‫‪▶S....sulbutamol‬‬

‫هادا عبارة عن ‪ bronchodilator‬بيتاخد ‪ orally‬يعمل ‪ relaxation‬لل‬

‫‪ smooth muscles‬في ال ‪ lungs‬وبيفتح ال ‪...airway‬‬

‫‪▶H.....hydrocortisone‬‬

‫‪▶I....ipratropeum‬‬

‫برضو ‪..bronchodilator‬‬

‫‪▶T...theophyllin‬‬

‫هادا ‪..bronchodilator inhaler‬‬

‫⛔مريض ال ‪asthma‬بياخد ال ‪ sulbutamol‬مع ال ‪ theophyllin‬أو‬

‫‪ ventolin‬ليعطي فعالية أحسن‪..‬‬

‫يعني واحد ‪ orally‬والتاني ‪ inhaller‬مش واحد لحال‪...‬‬

‫‪20‬‬
 ‫⛔بالنسبة لل ‪ analgesics‬ما نعطي للمريض ‪NSAIDs , aspirin,‬‬
‫‪ barbiturate , narcotics‬لنها ممكن تسبب ‪...asthma attack‬‬

‫⛔بالنسبة لل ‪ antibiotic‬نعطيه أدوية ال ‪ penicillins‬ونتجنب ال‬

‫‪ macrolides‬زي ال ‪ clindamycin‬وال ‪ azithromycin‬و برضو ال‬
‫‪ flouroquinilones‬زي ال ‪ ciprofloxacin‬عشان ممكن تسبب‬
‫‪ theophyllin toxicity‬في حال لو كان بياخد ‪..theophyllin‬‬

‫⛔بنخليه ياخد ‪ prophylactic inhaller‬قبل الشغل عشان أشتغل‬

‫براحتي‪...‬‬

‫⛔أستخدم ‪ stress reduction protocol‬زي ال ‪ nitrous oxide‬لنه ما‬

‫بيعمل ‪ respiratory depression‬وممكن نعطيله ‪diazepam orally‬‬
‫بس بجرعة صغيرة قبل الشغل في حال لو كان ‪ stressed‬كتير وكمان‬
‫تكون ‪ short appointment‬أحاول ما أطول‪...‬‬

‫⛔بالنسبة لل ‪ anesthesia‬السؤال المشهور أعطيه ‪ with‬ولل ‪ without‬؟‬

‫⏪‬
‫ل بنعطيه ‪ with‬أصل في الحالت ال ‪ severe‬والدوية مش جايبة‬
‫فيه‪..‬بأضطر أعطي ‪ "subcutaneous adrenalin "0.3-0.5ml‬لنه بيعمل‬
‫‪vasodilation‬لل ‪..bronchus‬‬

‫⛔طيب ايش في ‪ oral manifstations‬لمريض ال ‪ asthma‬؟‬

‫⏪طالما في الصل عنده مشاكل في التنفس وعنده ‪allergic rhinitis‬‬

‫يبقى غالبا بكون بيتنفس من تمه‪..‬‬

‫وهادا ممكن يسببله ‪..high palatal vault‬‬

‫⏪هدول الناس كمان بعانوا من التقيؤ ‪gastroesophageal reflux‬‬

‫فممكن يسببله ‪..teeth erosion‬‬

‫⏪أدويةال ‪ steroids inhaller‬ممكن تسبب ‪ulcers ، candidiases‬‬

‫‪""thrush‬لهيك بقولوا للي عندهم ‪ asthma‬بعد ما تاخدوا الدواء‬
‫تمضمضوانبمية ليخفف أثره عال ‪..mucosa‬‬

‫‪21‬‬
 ‫‪..COPD‬‬

‫شو يعني ‪..copd‬؟‬

‫‪⏪chronic obstructive pulmonary disease..‬‬

‫⏪هاداعبارةعن ‪..pulmonary diseases 2‬واحد اسمه ‪chronic‬‬

‫‪ bronchitis‬والتاني اسمه ‪ emphysema‬يعني صعوبة في التنفس ولنه‬
‫صعب يتفرقوا عن بعض ‪ clinically‬لنهم تقريبا نفس العراض‬
‫فجمعهوهم في مرض واحد ‪ copd‬يعني أي واحد عنده هادي العراض‬
‫اسمه ‪ copd‬وخلص‪...‬‬

‫⏪هادا بصير أكتر اشي مع ال ‪ smokers‬اللي بدخنوا بشراهة‪..‬ومع الفترة‬

‫بصير عندهم المرض‪..‬‬

‫⛔طيب شوال ‪ signs‬وال ‪ symptoms‬؟‬

‫‪⏺chronic cough..‬‬

‫‪⏺dyspnea..‬‬

‫‪⏺excessive sputum "mucous"production..‬‬

‫‪23‬‬
‫‪⏺chest tightness..‬‬

‫‪⏺wheezing..‬‬

‫⛔ طيب شو فرقت عن ال ‪..asthma‬هيهم نفس العراض ؟‬

‫⏪أهم فرق انوال ‪asthma‬بتيجي في سن صغير يعني في مرحلة ال‬

‫‪...childhood‬أما ال ‪ copd‬قلنا بيجي غالبا مع ال ‪ smokers‬بعد سن ال‬
‫‪..40‬‬

‫⏪الفرق التاني نوع الخليا اللي مسببة لل ‪ ...inflammation‬يعنينفي ال‬

‫‪ asthma‬لو أخدت عينة من ال ‪ sputum‬وفحصتها بلقي نسبة ال‬
‫‪ eosinophil‬عالية لكن في ال ‪ copd‬بلقي ال ‪...neutrophil‬‬

‫⛔كيف أعمل ‪ management‬لهادا المريض ؟‬

‫⏪طالما السبب التدخين فلزم قبل كل اشي يوقفه‪..‬‬

‫⏪زي ال ‪ asthma‬أي حالة ‪ unstable‬وما بيتحمل نشتغله يروح‬

‫عالمستشفى أو الدكتور اللي بتابع عنده وهو بيعطيه اللزم‪..‬‬

‫⏪أحيانا لزم أعطيه أكسجين لنه بشكل أساسي بعاني من ضيق في‬
‫النفس‪ ..‬وأشتغللهم ب ‪..upright position‬‬

‫⏪بالنسبة لل ‪ narcotic‬وال ‪barbiturate‬برضو نتجنبهم زي ال ‪asthma‬‬

‫لنهم بيعملو ‪..respiratory depression‬‬

‫⏪نحاول قدرالمكان ما نستخدم ‪ rubber dam‬لنهم بضيق نفسهم منه‪..‬‬

‫⏪نتجنب برضوال ‪ antihistamin‬وال ‪ atropin‬لنهم بزودوا ال ‪mucous‬‬

‫‪..production‬‬

‫‪24‬‬
 ‫⛔بالنسبة لل ‪ atropin‬عشان تعرفوا ليش بيستخدموه‪!..‬‬

‫⏺بيستخدموه قبل العمليات للناس اللي عندهم ‪tremors , excessive‬‬

‫‪, salivation‬‬

‫‪..excessive sweeting ,to promote heart function‬‬

‫زي الناس اللي عندهم ‪ parkinsons disease‬بكون عندهم هادي‬

‫العراض لنه عندهم مشاكل في العضلت زي ‪ stifness‬و ‪..tremors‬‬

‫⏪برضوهم بياخدوا نفس أدوية ال ‪ asthma‬زي ال ‪, bronchodilators‬‬

‫وال ‪ anesthesia‬والشغلت التانية‪...‬وازا كان ‪ stressed‬بنعطيلو‬
‫‪ nitrous oxide‬لنه زي ما قلنا في ال ‪ asthma‬ما بيعمل ‪respiratory‬‬
‫‪...depression‬‬

‫⏪بشكل عام تقريبا هووال ‪ asthma‬نفس طريقة ال ‪..management‬‬

‫⛔بالنسبة للناس اللي عندهم ‪ copd‬ولسا بدخنوا !!‬

‫⏪هدول معرضين يصير عندهم غير ال ‪ periodontal diseases‬وال‬

‫‪ halitosis‬وال ‪ teeth staining‬ممكن يصير ‪cancer‬انتو متخيلين واحد‬
‫الجهاز التنفسي ضارب عنده بدخن �‪...‬‬

‫‪25‬‬
 Infective Endocarditis..

‫؟‬..infective endocarditis ‫شو يعني‬

‫ خاصة ال‬inflammation of the inner tissues of heart ‫⏪عبارة عن‬

...bacteria ‫ بواسطة ال‬infection ‫ سببه‬heart valves

‫⛔لهيك معظم مرضى القلب لنه مناعتهم ضعيفة قبل لشتغللهم‬

‫ يأثر عالقلب‬infection ‫ لتجنب أي‬prophylactic antibiotic ‫بأعطيهم‬
.. infective endocarditics ‫ويسببلهم‬

26
 ‫⛔طيب متى أعطي لمرضى القلب ‪ prophylaxis‬؟‬

‫⏪ال ‪ ttt‬اللي ممكن يصير فيها ‪ blood‬بأخليه ياخد زي ال ‪ .exo‬بشكل‬

‫أساسي وال ‪ scaling‬وال ‪ rubber dam‬وال ‪... flossing‬‬

‫⛔طيب مين هم ال ‪ patients‬اللي بكونوا ‪at highest risk of‬‬

‫‪ endocarditis‬؟‬

‫⏪اللي كان عندهم قبل هيك ‪..history of infective endocarditis‬‬

‫⏪اللي مركبين صمامات ‪..prosthetic heart valve‬‬

‫⏪اللي عندهم ‪..congenital heart disease‬هادا بينولد وعنده مشكلة‬

‫بالقلب‬

‫⏪اللي عاملين ‪.. cardiac transplantation‬‬

‫⏪اللي عاملين قلب مفتوح‪surgical repair of cardiovascular ..‬‬

‫‪..defect‬‬

‫⏪اللي عندهم ‪ pulmonary shunt‬وهادا بينتج لنه جزء من ال ‪alveoli‬‬

‫بطل يصلها أكسجين بس ال ‪ blood‬بيصلها طبيعي من خلل ال‬
‫‪ capillaries‬فكأنه النسبة بين التنين ‪..zero‬‬

‫المفروض ال ‪ normal‬يدخل ‪ 4‬لتر من الكسجين لل ‪respiratory tract‬‬

‫وتتزود ب ‪ 5‬لتر ‪ blood‬كل دقيقة يعني بنسبة ‪..0.8‬‬

‫⛔طيب شوهي ال ‪ antibiotic‬اللي بأعطيه ك ‪..prophylaxis‬؟‬

‫⏪بأعطي ‪ 2g penicillin capsules‬يعني ‪ 4‬كبسولت ‪ 500‬قبل بساعة من‬

‫الشغل‪..‬‬

‫⏪طيب بيقدرش ياخد ‪.. orally‬بأعطيه ‪ 2g ampicillin ampule‬يعني‬

‫‪..IM‬وعشانه أسرع ‪ IM‬ممكن أعطيه قبل بنص ساعة‪..‬‬

‫‪27‬‬
 ‫⏪طيب عنده حساسية من ال ‪..penicillin‬بأعطيله ‪600mg‬‬
‫‪..clindamycin‬يعني كبسولتين ‪.. 300mg‬‬

‫⏪طيب بيقدرش ياخد ‪.. orally‬بأعطيله ‪.. IM 600mg‬‬

‫⛔مرضى القلب خاصة اللي بكونوامركبين ‪prosthetic heart valves‬‬

‫غير قصة ال ‪ infection‬في عندهم مشكلة ال ‪ bleeding‬لنهم بياخدوا‬
‫‪ aspirin‬و ممكن ‪.."caumadin "warfarin‬‬

‫⏪بالنسبة لل ‪ aspirin‬حسب الدراسات الحديثة ما بيتوقف ال في حالت‬

‫ال ‪ major surgery‬وب ‪ ...consultation‬امانك ‪extraction‬ل لنه كمية‬
‫ال ‪ bleeding‬اللي راح تنزل ل تقارن بالمشاكل الناتجة لو توقف لنه‬
‫ممكن يصير معه جلطة‪..‬‬

‫⏪الدوية التانية زي ال ‪ heparin‬وال ‪ caumadin‬لزم ‪consultation‬‬

‫قبل لوقفهم‪..‬‬

‫‪..Ischemic Heart Disease‬‬

‫‪28‬‬
 ‫ ؟‬ischemic heart disease ‫شو يعني‬

..angina pectoris , myocardial infarction ‫⏪هوعبارة عن مرضين‬

MI ‫أما ال‬..severe chest pain ‫ أهم ما يميزها‬angina pectoris ‫⏪ال‬

..heart attack ‫هي عبارة عن‬

partial blockage of blood ‫ بكون‬angina ‫ال‬...‫⛔طبعا الفرق بين التنين‬

MI ‫أما‬..heart ‫ لل‬blood ‫ بالتالي ما بيصل كمية كافية من ال‬capillaries
..‫ أخطر‬MI ‫ بالتالي ال‬complete blockage ‫بكون‬

MI ‫ أما ال‬mild form of ischemic heart disease ‫ يعتبر‬angina ‫⛔ال‬

..severe form ‫يعتبر‬

..Types of angina⛔

..‫ دقيقة‬15-5 ‫بضل من‬brief pain ‫ وهادي بتكون على شكل‬stable ‫� عنا‬

..pain at rest ‫ يعني ما في‬activity ‫ هادا بكون مع ال‬pain ‫وال‬

‫ وال‬neck ‫ وال‬right & left arms ‫ أكتر شي في مناطق ال‬pain ‫ال‬

..lower jaw

sublingual ‫ أو ياخد‬activity ‫ بروح مع توقيف ال‬pain ‫وهاداال‬

..nitroglycerin

prolong severe chest pain ‫ العكس بتكون‬unstable angina ‫� ال‬

‫ و ما بتروح لو أخد‬activity ‫ وبتزيد مع ال‬at rest ‫وممكن تيجي‬
..nitroglycerin

29
 ‫⏪ال ‪ unstable‬ممكن تتحول ل ‪ MI‬خلل دقايق لو ما تم علج البيشنت‬
‫بسرعة‪..‬‬

‫⏪المرضى اللي عندهم ‪ unstable angina‬أو اللي صار عندهم ‪ MI‬قبل‬

‫فترة صغيرة أقل من ‪ 30‬يوم لو بدهم يعملوا ‪ dental procedure‬لزم‬
‫يكون في المستشفى‪..‬‬

‫⛔طيب لو واحد ‪ stable‬أو صار عندو ‪ MI‬قبل فترة طويلة‪...‬كيف أتعامل‬

‫معه ؟‬

‫⏪أول شي يكون ‪ short appointment at morning‬الحسن‪...‬عشان‬

‫لسا بكونش عامل مجهود‪..‬‬

‫⏪لزم يجيب معه ال ‪ nitroglycerin‬عشان يستخدمه قبل الشغل‪..‬وهادا‬

‫وظيفته يعمل ‪..vasodilation‬بتكون جرعته‪.. 0.6mg-0.4-0.3.‬‬

‫⏪نشتغل بال ‪ position‬اللي يكون مرتاح عليه‪..‬‬

‫⏪بالنسبة لل ‪ analgesic‬بدنا نتجنب ال ‪..NSAIDs‬‬

‫⏪بالنسبة لل ‪ anesthesia‬يا إما ‪ without adrenalin‬يا إزا مش موجود‬

‫مش أكتر من ‪..cartidge with adrenalin 2‬‬

‫⏪لوكان ‪stressed‬بأعطيله ‪ barbiturat e‬أو ‪ diazepam‬قبل بساعة‬

‫بيعمل ‪ relaxation‬لل ‪ muscle s‬وبقلل ال ‪.. stress‬‬

‫⏪هادا ال ‪ patient‬معرض لل ‪ bleeding‬لنه بياخد ‪ aspirin‬أو‬

‫‪ clopedogril‬وطبعا ما نوقفهمش غير ب ‪..consultation‬وفي بياخدوا‬
‫‪ warfarin‬لهيك لزم نشوف ال ‪ INR‬ويكون في ال ‪normal‬‬
‫‪range‬لهدول المرضى ‪ 3-2‬أما الناس الطبيعيين بكون ‪..1.2-1.1‬‬

‫‪30‬‬
‫ فجأة‬angina attack ‫ أو‬MI ‫ لو صارت‬emergency ‫⛔طب في حالت ال‬
!..‫وأنا بشتغل‬

.. O2 ‫⏪أول اشي لزم أوقف الشغل فورا و‬

MONA TAS ‫⏪للتسهيل بدنا نجمعهم بكلمة‬

▶M...morphine

▶O...oxygen

▶N...nitroglycerin

▶A...aspirin

▶T... thrombolytic

▶A...anticoagulant

▶S...sedative

..Syncope

31
 ‫شو يعني ‪!! syncope‬‬

‫‪⏪spontaneous loss of consciousness due to rapid drop of‬‬

‫‪heart rate and BP..‬‬

‫⛔طيب شو اللي نزل الضغط فجأة‪..‬؟‬

‫⏪هادا كتير بصير مع ال ‪ girls‬خاصة لما تعطيها ‪..anesthesia‬يعني‬

‫السبب الو ال ‪ stress‬بشكل أساسي‪...‬بيعمل ‪ cerebral hypoxia‬يعني‬
‫بقل الدم الواصل لل ‪ brain‬وبغيب عن الوعي‪..‬‬

‫⛔شوال ‪ signs‬وال ‪ symptoms‬؟‬

‫⏩‪ pallor‬وجه شاحب على صفار‬

‫‪32‬‬
 sweating⏩

‫ تعب وارهاق‬anxiety⏩

nausea , vomiting⏩

‫ أهم وحدة‬loss of consciousness⏩

!! ttt ‫⛔طيب شوال‬

trendeling" ‫ وارفع رجليه لفوق‬supine ‫⏪ببساطة خلي الببشنت‬

...‫" وممكن تجيب قطنة فيها كحول وحطها عند أنفه بساعد‬position

nitrous ‫ زي ال‬antianxiety medication ‫⏪في الجلسة التانية أعطيه‬

....diazepam ‫ أو‬oxide

..Anaphylactic Shock

33
 ‫ ؟‬anaphylactic shock ‫⛔شويعني‬

⏩life threatening condition leads to sudden hypotension due

to histamin release..

‫⏪وممكن نختصركلم كتيرونقول‬

▶anaphylactic shock = histamine

‫ للها ؟‬causes ‫⛔شوال‬

‫ جميعنالمضادات الحيويه تقف على خط واحد‬..antibiotics ‫⏪أشهرها ال‬

( ‫ وأهمهم ال‬anaphylactic shock ‫من إنهم يقدروا يسببوا‬
) penicillins

..‫ مشهوره جدا بالحساسيه‬iron IM‫⏪حقن الحديدن‬

..‫ زي الخوخ وغيره‬food ‫⏪ال‬

34
‫⏪ال ‪ gloves‬اللي بنلبسه من ال ‪ powder‬عشان هيك في ‪powder free‬‬
‫للي بيتحسسوا منه‪..‬‬

‫⛔عشان هيك مهم قبل ال ‪ttt‬ناخد ال ‪ hiatory‬يعني ممكن يقلك والله‬

‫رحت مرة عدكتور وأعطاني بنج وصار عندي حساسية منه ودخت‪..‬كمان‬
‫قبل لنكتب المضاد الحيوي نسأل ازا عندك حساسية من أي نوع خاصة ال‬
‫‪...penicillins‬‬

‫⛔لو واحد لنفترض صارمعه ‪...anaphylactic shock‬شو ال ‪ signs‬وال‬

‫‪ symptoms‬؟‬

‫‪⏩flushed pale warm skin..‬‬

‫‪⏩weak rapid pulse..‬‬

‫‪⏩difficult breathing and swallowing..‬‬

‫مش قادر ياخد نفس بسبب ال ‪histamin‬سببله ‪.. bronchospasm‬‬

‫‪⏩nausea , vomiting , abdominal pain..‬‬

‫‪⏩laryngeal edema‬‬

‫ممكن تصير نتيجة ال ‪ vasodilation‬اللي عمله ال ‪..histamin‬‬

‫⛔طيب شوال ‪ management‬؟‬

‫انسى كل حاجة وخلي المريض في ‪ supine position‬و اتزكر انو‬

‫‪#‬الدرينالين هو ال ‪ lifesaving‬وهيكون ال ‪ frst line of ttt‬لنه اول‬
‫شي بيعمل ‪ vasoconstriction‬وبالتالي بقلل ال ‪ .edema‬هادا عن‬
‫طريق ال ‪ ..alpha receptor‬كماننبيعمل ‪ vasodilation‬لل ‪bronchus‬‬
‫زي ما حكينا بال ‪ asthma‬وبفتح ال ‪ airway‬عن طريق ‪.. B1 receptor‬‬
‫وبيعمل ‪inactivation‬لل ‪ mast cells‬اللي بتنتج ال ‪ histamin‬عن طريق‬
‫‪..B2 receptor‬‬

‫�الجرعه من سن ‪ 12‬سنه وفوق بتكون ‪ 0.5-0.3‬سانتي ‪.. IM‬أو خلينا نقول‬

‫‪0.01mg/kg‬‬

‫‪35‬‬
 ‫وبنفع تكرر الجرعة كل ربع ساعة بحد أقصى ‪ 3‬مرات لو مفيش تحسن‪..‬‬

‫وما تنساااش تحطله ‪O2‬‬

‫‪-‬طيب وال ‪ histamine‬اللى بهدل العيان هادا‪!...‬‬

‫بنعطي للمريض ‪anti_histamine #‬زى ‪chlorpheniramine..1mg/kg‬‬

‫�وبدي أزبطله الضغط تاعه‪....‬وبالتالي هنستخدم محاليل علشان نعالج ال‬

‫‪...hypotension‬‬

‫⛔طيب شوممكن يصير ‪ complications‬لو تركنا المريض بدون علج ؟‬

‫⏪أهم وحدة ‪.. angioneurotic edema‬بتلقي كل وجهه منفخ نتيجة‬

‫‪..extravasation of intravascular fluids‬‬

‫⏪ممكن‪:‬‬

‫‪renal failure , heart attack , brain damage , arrhythmia ...‬‬

‫‪Death...‬‬

‫⛔عشان هيك بتسمعواعن اختبارالحساسية للمرضى اللي بدهم ياخدوا‬

‫مضاد حيوي خاصة ‪..penicillin IM‬‬

‫⏪بأجيب ال ‪ needle‬و بعمل دائرة صغيرة عالجلد على ايد المريض وبأخلي‬
‫ال ‪ needle‬نايمةعالجلدنوبأعطي نص سانتي من المضاد ‪subcutaneous‬‬
‫وبستنى ربع ساعة‪..‬لو صار ‪ redness‬ونفخت مكان ال ‪ needle‬يبقى عنده‬
‫حساسية من الدواء‪..‬‬

‫⏪طبعا هادا الختبار بينعمل كل مرة قبل ال ‪ injection‬لنه مش شرط‬

‫اول مرة ما صار اشي يعني المرة التانية ‪.. the same‬‬

‫‪36‬‬
 ..Cardiac Arrhythmia

‫ ؟‬cardiac arrhythmia ‫شو يعني‬

..heart rate ‫ يعني‬rhythm ‫⏪من اسمها‬

⏩arrhythmia..!

 abnormal increase or decrease from the normal heart

rate..

37
 ‫⏪ال ‪ normal‬بكون ‪..beat/min 100-60‬يعني ‪ ١٠٠-٦٠‬نبضة بالدقيقة‪..‬‬

‫⛔بالنسبة للشخاص اللي عندهم ‪ arrhythmia‬وما بعانوا من أمراض تانية‬

‫بقدر أشتغللهم بدون خوف لنه بحد ذاتها مش اشي كبير ال ازا كان‬
‫البيشنت ‪ uncontrolled‬فممكن يصير مشاكل تانية بالقلب‪..‬‬

‫⛔المشكلةاللي بكون عندهم ‪ cardiovascular disease‬زي اللي عندهم‬

‫انسداد في الشرايين والوردة ‪ arterioventricular block‬هدول لزم‬
‫اخد ‪ consultation‬قبل الشغل‪...‬‬

‫⛔كيف أعمل ‪ management‬؟‬

‫⏪بالنسبة لل ‪ position‬بشتغلو عال ‪ position‬اللي يريحوا وما يكون‬

‫‪ supine‬وبعد ما أخلص شغل أخليه ‪ upright‬بعد هيك ‪..dismiss‬وأحاول‬
‫تكون ‪..short appointment‬‬

‫⏪هدول الشخاص ممكن يكونوا مركبين ‪ pacemaker‬يعني جهاز تنظيم‬

‫نبضات القلب فما بستخدملهم أجهزة ‪ electrical‬زي ال ‪ultrasonic ,‬‬
‫‪light cure‬لنها بتأثر على عمله‪..‬‬

‫⏪بالنسبة لل ‪ prophylactic antibiotic‬ما بعطي ‪..‬‬

‫⏪وكالعادة ال ‪ anesthesia‬بعطي لعند ‪..2cartidge with adrenalin‬‬

‫⏪لوكان الشخص عنده ‪ stress‬ممكن أعطيله ‪ nitrous oxid e‬أو‬

‫‪ diazepam‬قبل الشغل وأشتغله ‪ at morning‬الفضل بكون هادي‬
‫ورايق‪..‬‬

‫⏪لو كان مركب ‪ pacemaker‬غالبا بكون بياخد ‪ anticoagulants‬زي ال‬

‫‪ aspirin‬وال ‪ warfarin‬وزي ما حكينا قبل اللي بياخدوا ‪warfarin‬‬

‫‪38‬‬
‫بقحصلهم ال ‪ INR‬لزم تكون ضمن ال ‪ therapeutic range‬من ‪ 3-2‬طبعا‬
‫النسان الطبيعي ‪...1.2-1.1‬‬

‫‪Bleeding Disorders..‬‬

‫⚛في عنا أكتر من سبب لل ‪...bleeding‬‬

‫‪39‬‬
 ‫ لزم أعطي للمريض‬systemic ‫لو كان‬ 
..fresh blood..fresh plasma..packed platelet
..local ‫لوكان‬ 

..trimming , suturing ‫بعمل‬.. soft tissue laceration ‫↙زي لو في‬

‫ أو‬remaining root ‫ يعني بعد ما خلعت ضل‬socket ‫↙لو كان من ال‬

..pressure with gauze ‫ مش شايفه بشيله وبعمل‬foreing body

.. bone wax ‫ بأسكرها باستخدام‬nutrient canal ‫↙لو كان من‬

" ‫⚛اللي هتكلم عليه وبنشوفه كتيرهوالمرضى اللي بياخدوا ادويه السيوله‬
.."anticoagulants

‫⚛طيب مبدئيا مين المريض اللي اول ما اطلع عليه اعرف انه بياخد ادوية‬
..‫السيولة‬

1_atrial fbrillation..

blood clots ‫ بكونوا عرضة ليتكون‬arrhythmia ‫هدول اللي بكون عندهم‬

..heart ‫في ال‬

2-history of stroke..

‫ المغذية‬blood vessels ‫ نتيجة انو ال‬brain attack ‫ يعني‬.stroke ‫معنى‬

..blockage ‫ صارلها‬brain ‫لل‬

3-angina and myocardial infarction..

..blood vessels ‫لل‬obstruction ‫اصل سببهم ال‬

4_ deep vien thrombosis..

‫ في‬blood clot ‫ بالزبطنصار عنده‬..‫بنسمع عن واحد صار عنده جلطة برجله‬

‫طبعا ممكن يصير باي‬...lower leg ‫ أو ال‬thigh ‫ الموجودة بالفخد‬vein ‫ال‬
..‫مكان تاني‬

5_prevention of coronary disease...

40
‫‪▶renal failure..‬‬

‫‪▶hepatic disease..‬‬

‫ًً⚛طيب شو هي أدوية السيولة‪...‬‬

‫خليك فاكر انو في طريقين لزياده سيولة الدم ومنع التجلط‪..‬‬

‫‪⏩Anti_coagulation..‬‬

‫‪‬‬ ‫‪heparin..‬‬

‫⏪يتم إعطاؤه ‪ .. subcotaneous‬ابر تحت الجلد لغراض مؤقتة في الغالب‬

‫"‪.."Short acting‬أو ‪..IV‬‬

‫ما بينعطى ‪ orally‬لنه حجم جزيئاته كبيرة وشحنته السالبة العالية‬

‫فبالتالي ما بتم امتصاصه في المعدة‪..‬‬

‫⏪ال ‪ antidot‬اله اسمه ‪..protamine sulfate‬‬

‫‪‬‬ ‫‪warfarin (Coumadin)..‬‬

‫أشهر واحد و اغلب العيانين هتجيك بتاخده‪..‬وال ‪ antidot‬الو ‪..Vit K‬‬

‫♻في كمان هدول للمعرفة‪..‬‬

‫)‪• rivaroxaban (Xarelto‬‬

‫)‪• dabigatran (Pradaxa‬‬

‫)‪• apixaban (Eliquis‬‬

‫)‪• edoxaban (Savaysa‬‬

‫)‪• enoxaparin (Lovenox‬‬

‫‪41‬‬
..Antiplatlet

↙ ‫ في كتير أدوية أهمهم‬# ..

o #Aspirin

o Triflusal (Disgren(

o #Clopidogrel (Plavix(

o Prasugrel (Effient(

o #Ticagrelor (Brilinta(

o Ticlopidine (Ticlid(

o Cilostazol (Pletal(

o Tirofban (Aggrastat(

o Dipyridamole (Persantine)

..INR ‫ هدول أهم اشي أعرف ال‬Warfarin ‫♻طبعا المرضى اللي بياخدوا‬
..‫ لنتعرف عليه‬INR ‫نيجي هلقيت لل‬

▶it is a ratio..

▶normal value (1-1.2)

▶therapeutic value (2_4)

‫ أو‬3-2 ‫ لزم تقع النسبة ما بين‬warfarin ‫يعني العيانين الي بياخدوا‬

..4 ‫ممكن ل‬

▶extract up to 4 ..‫ولو كان أقل أحسن‬

‫لنه راح يصير‬..‫ متلمسش المريض وحوله للطبيب تاعه‬4 ‫ازا كان فوق ال‬
..‫ كتير‬bleeding

▶INR is accepted till 72 hours before extraction but the ideal

is the same day of the procedure..

42
‫ والدكتور يوقف‬consultation ‫ انا بعمل‬...‫⬅المفروض ٱنا بوقفش الدوية‬
..‫براحته‬

▶INR is not for aspirin patient..

‫ بالتالي لو حبيت تطلب منه‬platelets ‫لنه زي ما قلنا هو تأثيره على ال‬

‫تحاليل ممكن نعرف ال‬

Bleeding time ▶ It is prolonged in this patient ...

.. ‫♻طيب شو الشغل اللي عندي في العيادة ممكن المريض ينزف بسببه‬

⏩Procedures with low risk or minimum bleeding...

1. local anesthesia infltration or nerve block..

2. supra Gingival scaling...

⏩Procedures with high risk bleeding..

1. multiple extraction..
2. surgical approach..
3. sub Gingival scaling..

..aspirin ‫ هو ال‬..antiplatelet ‫♻نيجي لهم واحد في ال‬

large ‫ ما بيتوقف بتاتا غير لو‬aspirin ‫زي ما حكينا قبل ال‬ 

‫ لنه الضرر الناتج عن توقيفه‬consultation ‫ وب‬procedure
..‫ اللي هيصير‬bleeding ‫أضعاف ال‬

‫ل بتاخد معاه حاجات‬

.. ‫ لحال‬aspirin ‫اغلب الناس هتجيك بتاخدش‬ 
..‫تانيه و هادا بنسميه‬

43
 ..Plavix ‫ يعنيندواء مزدوج وأهم دواء هو ال‬...Dual therapy

Dual therapy.... Aspirin + Plavix

..consultation ‫وطبعا ما بعملش اشي أو أوقفه من غير‬

antiplatelets ‫ أو‬anticoagulants ‫♻أهم اشي للمرضى اللي بياخدوا‬

‫أكون مجهزلهم ال‬..‫وخلص قررت أشتغللهم‬

…hemoststic measures

‫أكيد عارفينهم زي ال‬

* pressure with gauze...

* Cold pack...

* Suture...

* Local hemostatic agents "Adrenalin...thrombin...gelatin

sponge..fbrin foam..collagen.."

‫ وأنا‬lingual artery ‫ زي ال‬major blood vessel ‫ ل‬severing ‫⏪لو صار‬

..bleeding ‫ الو ليقف ال‬ligation ‫ المفروضنينعمل‬..surgery ‫بعمل‬

..Thyroid Disorders

44
 !..thyroid disorders ‫بدنا نتكلم عن ال‬

‫ بقدر‬hypothyroidism ‫⏪في البداية احنا كأطباء أسنان مابنخافنمن ال‬

‫ تعته‬complications ‫ لنه مشاكله وال‬hyperthyroidism ‫خوفنا من ال‬
..‫كتيرة‬

‫؟‬hyperthyroidism ‫⛔طيب شو يعني‬

as ‫ بس‬thyroid gland ‫ في ال‬tissue over activity ‫⏪قالك هادا‬

‫ يعنيننشاط زائد في وظيفة الغدة الدرقية‬...pathological condition
...‫بس مش اشي طبيعي‬

⏩increased secretion of thyroid hormones T3&T4 in the

circulation that may lead to thyroid crisis. ..

‫ هو ال‬hyperthyroidism ‫ مرتبط بال‬autoimmune ‫⏪أشهر مرض‬

.. grave's disease

signs , ‫⛔كيف أعرف هل هادا البيشنت من أول ما يفوت العيادة‬

‫؟؟‬symptoms

45
 ‫⏪هدول المرضى عندهم زيادة بكل اشي كيف يعني ‪ ...‬بنلقي عندهم‪..‬‬

‫‪..‬يعني جحوظ في العينين بتحسهم طالعين لبرا ‪▶exophthalmous‬‬

‫‪▶tachycardia..‬‬

‫‪▶⏫BP , heart rate‬‬

‫رعشة ‪⏩tremors‬‬

‫‪..‬بيعرقوا لنهم بحسوا ارتفاع الحرارة ‪⏩warm moist skin‬‬

‫‪⏩loss of weight..‬‬

‫⛔في حاجة اسمها ‪ ...thyroid crisis‬وهادي حالة ‪... emergency‬‬

‫هادي عبارة عن ↙‬

‫(‪exaggerated phase of( hyperthyroidism‬‬

‫يعني زيادة كبيرة جدااانفي نشاط ال ‪... thyroid gland‬الحالة هادي‬

‫بتتميز ارتفاع كبير بكل اشي ‪...‬‬

‫(‪o Increases blood pressure (High levels‬‬

‫)‪o Incresed heart rate (high levels‬‬
‫(‪o Increased body temperature (high levels‬‬

‫وهادي أعراض تعتبر ‪√√√ life threatening‬‬

‫⛔طيب ليش احنا بنخاف نشتغل لمرضى ال ‪!!! hyperthyroidism‬‬

‫لنهم ببساطة هدول المرضى معرضين يصيرمعهم ‪thyroid storm‬‬ ‫‪‬‬

‫يعني ارتفاع شديد في ال ‪ thyroxin‬في الجسم‪...‬وطبعا خدلك تأثير‬
‫عالقلب و ممكن يصير ‪..stroke , pulmonary embolism‬‬

‫‪46‬‬
 !..‫وآخد هادي الحتياطات‬thyroid crisis ‫⛔طيب من الول أتجنب يصير‬

1-consultation..

2-postpone surgery until thyroid dysfunction is well

controlled ( 1-2 months after controlling the cases )

‫ تكون بالمستشفى مش عندك بالعيادة لو كان‬emergency ‫أي شغلة‬

... uncontrolled

3- stress reduction protocol..

4-Avoid Anesthesia with Adrenaline..give plain anesthesia...

5-Avoid Atropine that lead to thyroid crisis...

!.. thyroid crisis ‫⛔طيب لوأنا بشتغل صارعنده‬

‫ لو صارت بطمن ال‬.. urgent hospitalization ‫طبعا الحالة بتحتاج‬ 

..‫ وببدأ أتعامل بسرعة وهدوء‬patient
( ‫ وتبعد أي أدوات عن رؤية المريض‬....‫اول حاجة بأوقف أي شغل‬ 
..stress ‫عشان ما يصير‬..) out of patient sight

loosing for tight clothes ‫والمكان يكون في تهوية منيح و‬

1- emergency call..hospitalizaion

2- ice pack to reduce temperature..

3-oxygen..

47
4-CPR " cardiopulmonary resuscitation "..

5-100-300 mg hydrocortisone IV..

6- anti thyroid medication…potassium iodide or 200 mg

propronalol..

7- IV fluids as supportive measuremet..

oral manifstations ‫ شو في‬hypothyroidism ‫⛔طيب بالنسبة لل‬

!..‫بتميزه‬

1- Teeth abnormalities ( enamel hypoplasia)

2- micrognathia..

3- enlarged tounge& lips..

4- face is wide..

5- retraction of nose bridge with flaring..

‫ ؟‬management ‫⛔طيب كيف أعمل‬

⏩avoid acute infection...

⏩Avoid CNS depressant, sedatives, diezepam, narcotic ,

barbiturates, opoid analgesic, and general anesthesia...

48
⏩prepare yourself for hypothyroidism coma. ..

‫ ؟‬management ‫ كيف ال‬hypothyroidism coma ‫⛔طيب لوصارت ال‬

1- seek medical aid...

2- hydrocortisone 100-300 mg...

3- artifcial respiration...

4- CPR ...

49
 ‫‪..Gag reflex‬‬

‫بدنا نتكلم عن ال ‪ Gag reflex‬اللي بنشوفه كتير خاصة لما بدنا ناخد‬
‫‪ impression‬وكيف ممكن نتعامل معهم‪..‬؟‬

‫⛔بالبداية شو يعني ‪! gag reflex‬‬

‫‪⏩normal defense mechanism that prevents foreign materials‬‬

‫‪from entering trachea , pharynx , larynx...‬‬

‫طبعا درجته بتختلف من شخص لخر‪..‬في أشخاص لو وأنت بتشتغله شوية‬

‫مية من الكونترا بحس حاله بدو يستفرغ‪..‬وفي مجرد ما يشوف أدوات‬
‫السنان‪� ..‬‬

‫‪50‬‬
 ‫في ال‬..gagging ‫ هو المسئول يعمللنا‬trigger zone ‫⛔في اشي اسمه‬
‫ مجرد ما تلمسها ممكن تعمل‬sensitive ‫ مناطق هدول‬5 ‫ في‬oral cavity
..gag

⏩base of tongue..

⏩uvula..

⏩palate..

..soft palate ‫خاصة ال‬

⏩posterior pharyngeal wall..

⏩palatoglossal & palatopharyngeal folds..

‫يعني ورا‬..pharynx ‫ وال‬tongue ‫ مع ال‬soft palate ‫وين بيلتقي ال‬

..‫عالخر‬

‫ ؟‬management ‫⛔كيف أعمل‬

/ ‫⏺بينقسم لجزئين‬

..pharmachological 

..‫في عنا عدة شغلت ممكن أعطيها للبيشنت‬ 

1- application of local anesthesia..

topical ‫للبيشنت ممكن أحط عليها‬sensitive ‫يعني المناطق اللي بتكون‬

‫ وال‬mucosa ‫ زي ال‬injection ‫ أو حتى ممكن‬spray ‫ أو‬anesthesia
..‫هادي منيحة ومتوفرة بالعيادة‬..palate

2- oral sedatives..

..diazepam ‫ أو‬nitrous oxide ‫ممكن نعطيه‬

51
 ‫‪3- general anesthesia..‬‬

‫هادا في الحالت ال ‪ hopeless‬ومش هقدر أشتغللها‪..‬طبعا بخلص كل‬

‫المشاكل اللي بتمه ب ‪..one shot‬‬

‫‪..non pharmachological‬‬ ‫‪‬‬

‫هدول ممكن تعملوهم للبيشنت في العيادة‪..‬‬ ‫‪‬‬

‫‪1- relaxation of muscles..‬‬

‫يعني تقله يرخي حاله عالخر وما يشد اعصابه‪..‬طبعا مش كل واحد بيقدر‬
‫يتحكم بحاله‪..‬‬

‫‪2- distraction tech..‬‬

‫هادي منيحة‪..‬يتطلب منه مثل يرفع ايده اليمين حيصير معه ‪muscle‬‬
‫‪ fatigue‬بس حيضل مركز انو ما ينزلها وبهيك بنكون لفتنا انتباهه عن‬
‫شغلنا‪..‬‬

‫‪3- systemic desensitization..‬‬

‫بتعتمد اني اجيب ‪ material‬زي ال ‪ tooth brush‬وباخليه يحطه عال‬

‫‪ sensitive areas‬أو بجيب مثل ‪ tray‬فاضي وباخليه في تمه شوية اولها‬
‫بحس ب ‪ gag‬بعدين بيتأقلم‪..‬‬

‫‪4- salt..‬‬

‫بجيب ملح وبأحطه عال ‪tip of tongue‬لبيعمل ‪stimulation of taste‬‬

‫‪ buds‬عال ‪ ant. portion of tongue‬و بخفف ال ‪..gag‬‬

‫‪5- ear plug..‬‬

‫برضو زي نظام ال ‪ distraction‬بيعتمد عال ‪stimulation of auditory‬‬

‫‪..sensation‬بحطله سماعة مثل وبافتحله اغنية وبلفت انتباهه عن شغلنا‪..‬‬

‫‪52‬‬
 ..Anemia & Thalassemia

!!..anemia ‫ وال‬thalassemia ‫بدنا نتكلم عن ال‬

..‫⏪في البداية شو الفرق بينهم‬

‫ يعني مرض‬inherited blood disorder ‫ عبارة عن‬thalassemia ‫⏺ال‬

‫ إما الجسم‬hemoglobin ‫ باختصارنكل تأثيره على ال‬..familial ‫وراثي‬
‫ بالنهاية‬inadequate amount of Hb ‫ أو‬abnormal form of Hb ‫يينتج‬
weakening of RBCs‫ وبالتالين‬..‫ في الدم‬Hb ‫فش عنا كمية كافية من ال‬
..

53
 ‫⏺طبعا ال ‪ Hb‬هو عبارة عن‪..‬‬

‫‪..Protein in RBCs that carries oxygen‬‬

‫⏺ال ‪ anemia‬بتصير‪...‬‬

‫‪..When body doesn't have enough healthy RBCs‬‬

‫⏺اه يعني اللي عنده ‪ thalassemia‬معرض بشكل كبير يصير عنده‬

‫‪..anemia‬حسب ال ‪..severity‬‬

‫⛔في عن انواع من ال ‪thalassemia ..‬‬

‫واحد ‪ alpha‬والتاني ‪..beta‬طبعا السم جاي من الجزء المصاب من‬ ‫‪‬‬

‫ال ‪...Hb‬اه يعني ال ‪Hb‬بيتكون من ‪..alpha , beta chains‬‬

‫⛔لو بدنا نيجي نقسمها من حيث ال ‪...severity‬‬

‫ال ‪alpha‬بيتكون من ‪ chains 4‬تنتين من الب وتنتين من الم ‪..‬‬ ‫‪‬‬

‫لو المريض كان مصاب بس ‪ one chain‬فهادا بكون حامل للمرض‬ ‫‪‬‬
‫بس بدون أعراض‪..‬بالزبط لما حدا يجي يتزوج ويلقوه حامل لل‬
‫‪.. thalassemia‬‬

‫لو ‪ 2chains‬بكون عنده أعراض بسيطة وممكن ما يحسش باشي‬ ‫‪‬‬

‫غير لو فحص دم يبين‪..‬‬

‫لو ‪ .3chains‬هادا بعاني من ‪ , severe anemia‬تضخم في الطحال‬ ‫‪‬‬

‫‪ spleenomegaly‬و مشاكل في العظام‪..‬‬

‫‪54‬‬
 ‫لو ‪ 4chains‬هادا اسوأ واحد يا اما بموت خلل فترة الحملنأو بعد‬ ‫‪‬‬
‫الولدة‪..‬‬

‫ال ‪ beta‬بيتكون من ‪ 2chains‬وحدة من الب ووحدة من الم‪..‬‬ ‫‪‬‬

‫لو كانت المشكلة ب ‪ one chain‬بس بكون عنده ‪mild anemia‬‬ ‫‪‬‬
‫بتبين مع فحص الدم‪..‬وهادا بيحتاج يضلو ينقل دم ‪blood‬‬
‫‪ transfusion‬عشان يعوض النقص ويعيش طبيعي‪..‬‬

‫أما لو كانت المشكلة ب ‪ 2chains‬هادا خطير بسبب ‪severe‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ anemia‬و ‪ spleenomegaly‬ومشاكل في العظام‪...‬وما بيظهر غير‬
‫بعد سنتين من الولدة‪..‬والبيشنت بيحتاجننقل دم باستمرار ليقدر‬
‫يعيش‪..‬‬

‫⛔طيب لو اجانينمريض ‪ thalassemia‬أو ‪ anemia‬وبدو ‪...dental ttt‬‬

‫بالبداية قبل كل اشي ‪ consultation‬مع ال‬ ‫‪‬‬

‫‪..hematologist‬ويعمل ‪ CBC‬يعني ‪..complate blood count‬‬

‫احنا كل تركيزنا على ال ‪ Hb‬بالتالي ممنوع نشتغل أقل من ‪10g/d‬‬ ‫‪‬‬

‫‪...l‬اه هو ال ‪ normal‬في ال‬

‫‪Male..14-16‬‬

‫‪Female..12-14‬‬

‫طالما مريض ‪ thalassemia‬أو ‪ anemia‬فبالغالب بيعمل ‪blood‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ transfusion‬زي ما حكينا لهيك بكون ‪at high risk‬لل ‪infection‬‬
‫غير ‪...hepatitis B , C , HIV‬لهيك بنعطيله ‪ prophylactic‬قبل‬
‫الشغل‪..‬‬

‫عشان هيك أحاول ‪.. short appointment‬‬ ‫‪‬‬

‫‪55‬‬
 ...safe ‫ فهي‬local anesthesia ‫بالنسبة لل‬ 

... anemia ‫ مصاحبة لل‬symptoms ‫في‬ 

-sore tounge..

- necrotizing ulceration of gingiva..

- bleeding during examination..

procedure ‫ قبل ال‬Iron , vitamins .‫كمان المفروض بياخدوا‬ 

..Hb synthesis ‫بتحفز ال‬

‫ عارفينهم طبعا‬local hemostatic measures ‫أكون مجهز ال‬ 

...bleeding ‫لنهم معرضين لل‬

56
 ..Hemophilia

!!! hemophilia ‫⛔شو يعني‬

..‫ بصيب الدم‬.‫⏪من اسمه‬

..blood ‫ يعني‬hem 
..love ‫ يعني‬philia 

‫ يعني مرض وراثي بس‬inherited bleeding disorder ‫⏪هو عبارة عن‬

lack of certain clotting ‫كل مشكلته انو هادا المريض عنده‬...‫بالدم‬
‫ مش هيعمل‬blood ‫ بالتالينال‬..proteins ‫ اللي هي عبارة عن‬factors
..bleeding‫ وحيصيرن‬...‫ في حال لو صار مجروح‬clot

... types ‫⛔شوال‬

⏩hemophilia A...lack of clotting factor VIII...

...most common ‫هو ال‬

⏩hemophilia B...lack of clotting factor IX...

⏩hemophilia C...lack of clotting factor XI...

57
 !!! hemophilia ‫ لل‬cause ‫⛔شو ال‬

clotting factors ‫ لهادي ال‬control ‫ اللي بيعمل‬gene ‫ال‬ 

‫اه يعني السبب الرئيسي في‬...X chromosome ‫محمول على ال‬
...‫انتقاله الم وليس الب‬

‫ واحنا عارفين‬hemophilia gene ‫يعني مثل لو كانت الم حاملة لل‬ 

‫ مصاب بالمرض بالتالي نسبة إصابة‬X ‫ يعني واحد من ال‬XX ‫انو الم‬
50:50 ‫الذكور للناث‬

XY ‫طيب لو كان الب هو اللي حامل للمرض واحنا عارفين انو الب‬ 
‫ هادا يعني كل البنات‬X ‫ محملة عال‬.‫ بس‬hemophilia ‫وطالما ال‬
...‫حيطلعوا مصابين أما الذكور ل‬

!!..hemophilia ‫ لمريض‬dental management ‫⛔كيف نعمل‬

1- consultation...
2- lab investigation : pt,ptt,INR, bleeding time...
3- replacement of defcient factors pre/ post operative...
4- avoid nerve block , major surgical procedure..

..bleeding ‫عشان قصة ال‬

5- atraumatic surgical procedure..

6- local hemostatic measures..
7- post operative blood transfusion..

..excessive blood loss ‫في حال كان‬

clotting ‫ ل‬.injection ‫في حال بدي أعطي أدوية بتكون عبارة عن‬ -8
‫ أو أدوية بتحفز إنتاج‬excessive bleeding ‫ في حالت ال‬factors
...desmopressin ‫ زي ال‬clotting factors ‫ال‬

58
 ‫التحليل‬ ‫المعدل الطبيعي‬
RBC"red blood Male..4.5-6.5m/mm3
"cells Female..3.5-5.5
WBC"white blood mm3/4000-11000
"cells
Platelets mm3/150000-400000
"Hb"hemoglobin Male..14-18g/dl Female..12-
16g/dl
PT"prothrombin 12-15sec
"time
PTT"partial 33-35sec
"thromboplastin
INR"international …1-1.2
"normalizd ratio clotting if INRless than 1…bleeding
if INR more than 4
Bleeding time 2-7min
Clotting time 8-15min

59
 ..Renal Dialysis

renal failure e ‫ هادا بنعمله لما يكون المريض عنده‬... ‫⚫يعني غسيل كلى‬
‫ ومعظم فضلت الجسم‬.‫ هي الفلتر تاع الدم‬kidney ‫وزي ما بنعرف ال‬
‫ اللي بصيرلها‬drugs ‫ عن طريقها غير ال‬excretion ‫بصيرلها‬
‫ يعني الدم بطل نظيف‬failure ‫ يعني طالما صار‬..‫ فيها‬metabolism
...‫يعني حيصير مشاكل بكل الجسم‬

⚫renal dialysis.....is a process of removing waste products

and excess fluid from the body...

renal ‫ لمريض بيعمل‬dental management ‫⚫طيب كيف أعمل‬

!..dialysis

1- consultation...
2- stress reduction protocol & high infection control...
3- Avoid drugs that excreted or metabolized through
kidney & nephrotoxic drugs...
penicillins , ‫ أءمن اشي ال‬antibiotics ‫بالنسبة لل‬ -4
‫ عشان بيعمل‬tetracycline ‫ ونبعد عن ال‬clindamycin

60
 ‫ عن‬excretion ‫ لنه بشكل اساسي بصيرلو‬nephrotoxicity
‫أءمن اشي ال‬analgesic ‫ أمانال‬....kidney ‫طريق ال‬
..NSAIDs ‫ وال‬aspirin ‫ ونبعد عن ال‬paracetamol
5- postpone the surgery to the day following dialysis...

‫ فلو‬heparin ‫ والدم تاعه مليان‬anticoagulant ‫ ك‬heparin ‫لنه بياخد‬

...‫ غير انو بكون تعبان‬bleeding ‫ حيصير‬surgery ‫اشتغلتله‬

6- prophylactic anti-biotic...

...endocarditis ‫ وال‬infection ‫عشان قصة ال‬

7- least traumatic surgery...

...tissues ‫لل‬trauma ‫يعني نحاول نشتغل بالراحة بدون ما نعمل‬

8- least amount xylocaine..

"lidocaine "xylocaine ‫ وأءمن واحد ال‬amide ‫استخدم نوع‬

renal transplant ‫⚫بالنسبة للمرضى اللي عاملين‬

‫ لنه بيعمل‬prednisone ‫ زي ال‬corticosteroid ‫هدول بياخدوا‬

‫ للجسم‬immune response ‫ يعني بقلل ال‬immunosuppression
‫ اللي انتقلتله جسم‬kidney ‫ كون ال‬organ rejection ‫عشان ما يصير‬
‫لل‬regulation ‫ لهيك لزم أعمله‬foreign body ‫غريب ويتعامل معها ك‬
..procedure ‫ قبل الشغل طبعا حسب ال‬dose

-minimal stress ➡no change..

-moderate stress➡double the dose..

-severe stress➡100 mg hydrocortisone IV..

61
 ..Epilepsy

!!.. epilepsy ‫⚫شو هو ال‬

...seizure ‫أو ما يسمى‬..‫� مرض الصرع‬

"neurological disorder that afects nervous system & brain

"electrical function"...

‫ ممكن تسببه ؟؟؟‬causes ‫⚫شو في‬

-Low oxygen during birth

-Head injuries that occur during birth or from accidents

during youth or adulthood

-Brain tumors

Genetic conditions that result in brain injury, such as -

tuberous sclerosis

Infections such as meningitis or encephalitis-

62
 !..dental management ‫⚫كيف أعمل‬

-patient with history of epilepsy

1- consultation..

2- postpone surgery until condition is well controlled..

3- anticonvulsant premedication..

‫ بس مشكلته هادا‬dilantin ‫ أو ما يسمى‬phenytoin ‫هو المفروض بياخد‬

‫ أو ما‬diazepam ‫ وفي ال‬gingival hyperplasia ‫ بسبب‬drug ‫ال‬
..ativan ‫ أو ما يسمى‬lorazepam ‫ وفي‬valium ‫يسمى‬

4- stress reduction protocol & short appointment...

5- Avoid hypoglycemia...

..‫ الفضل‬at morning ‫يعني يجي مفطر و‬

� In case of seizure..�

1- stop procedure...

2- put the patient on the floor on his side...

3- remove all hard objects around...

...‫عشان ما يعمل حركة غلط تؤذيه‬

63
4- Dont try to put your hands inside his mouth...

5- 4 mg IV lorazepam..

..anticonvulsant drug ‫ك‬

6- if hypoglycemia is occured , give sugar orally...

64
 ‫‪..Osteonecrosis‬‬

‫‪-‬هاي الحالة بتصير مع المرضى اللي عندهم ‪ cancer‬و بياخدوا‬

‫‪ radiotherapy‬أو‬

‫‪...prolonged use of bisphosphonates‬‬

‫أو صار ‪exposure‬لل ‪ bone‬في ال ‪ oral cavity‬أكتر من ‪ 8‬أسابيع‪..‬‬

‫لهيك المفروض هدول المرضى قبل ليبدأوا جلسات ال ‪ radiotherapy‬أو‬

‫‪ chemotherapy‬يعملوا ‪ ttt‬لكل المشاكل اللي عندهم و بنفس الوقت‬
‫نكون ‪ atraumatic‬قدر المستطاع وياخدوا ‪ flouride‬لنهم عرضة كتير لل‬
‫‪ xerostomia‬وال ‪ infection‬يعني � ‪..caries‬‬

‫‪ -‬حسب الدراسات الناس اللي بكون عندهم ‪ tori‬أو ‪ bony exostosis‬أكتر‬

‫عرضة ليصير عندهم ال ‪..osteonecrosis‬‬

‫‪ -‬هادا ال ‪ lesion‬بصير في ال ‪ mandible‬أكتر من ال ‪ maxilla‬والسبب‬

‫انو ال ‪ maxilla‬فيها ‪ blood supply‬أقل كمان ال ‪mandibular‬‬
‫‪ cortical bone‬أكتر عرضة لل ‪ damage‬وال ‪ infection‬في حالت ال‬
‫‪..extraction‬‬

‫‪-‬السبب بهاي الحالة انو بصير ‪destruction‬لل ‪ osteoblasts‬نتيجة ال‬

‫‪ radiation‬يعني فش ‪ bone development‬وبنفس الوقت بتزيد ال‬
‫‪..osteoclastic activity‬‬

‫‪65‬‬
 !..necrosis ‫لهدول المرضى غير ال‬signs , symptoms ‫طيب شو في‬-

⏺Pain

⏺Erythema

⏺Neuropathy

⏺suppuration

⏺Bad breath

‫ لعلج ايش يستخدم ؟؟‬bisphosphonate ‫ طيب ال‬-

⏺postmenopausal osteoporosis..

porous , ‫لنه بصير‬loss of bone ‫ بالتالي‬Ca ‫لنه بصير نقص في ال‬

..fragile

⏺paget's disease..

⏺to prevent metastasis..

⏺increase bone density & prevent its loss.

!!! bisphosphonate ‫ طيب شو في أمثلة على ال‬-

⏺Altevia (risedronate)

⏺Fosamax (alendronate)

⏺Boniva (ibandronate)

⏺Zometa (zoledronate)

!..osteonecrosis ‫ بسبب‬bisphosphonate ‫ليش ال‬-

resorption ‫ يعني‬remodeling ‫ المفروض يصيرلو‬bone ‫ لن ال‬-

antiosteoclastic ‫ وظيفته‬bisphosphonate ‫ لكن ال‬,deposition

66
 bony ‫ كمان بأثر عال‬bone ‫ لل‬regeneration ‫ فما بصير‬activity
...hypoxia , ischemia ‫ وبسبب‬blood supply

!..‫ أقسام‬3 ‫ ل‬osteonecrosis ‫ ممكن نقسم ال‬-

⏺exposure of bone without pain or infection..

⏺exposure of bone with pain or infection..

⏺extraoral complication..

!..management ‫ طيب كيف أعمل‬-

‫ ترجع‬bone cells ‫ شهور لساعد ال‬6-3 ‫ أهم شي أوقف الدواء لمدة‬-

‫ وأحاول قدر‬necrotic bone ‫ لل‬curettage ‫ و بعد هيك بعمل‬active
‫ و‬flouride ‫ وأعطيه‬atraumatic surgery ‫المكان اعمل‬
‫ و ممكن نعطيه‬antibacterial ‫ ك‬chlorhexidine mouthwash
...infection ‫ لنمنع ال‬prophylactic antibiotic

resection of afected ‫ ممكن نضطر نعمل‬severe ‫ في الحالت ال‬-

...area

67
 .."Steroid therapy "cortisone

�Steroids are used as the main treatment for certain

inflammatory conditions, such as..

⏺Lichen planus..

⏺Bullous pemphigoid..

⏺Lupus erythematosus..

⏺Addisons disease..

⏺systemic vasculitis (inflammation of blood vessels)

⏺myositis (inflammation of muscle).. heumatoid arthritis..

⏺Sjogren's syndrome..

‫ يعني‬adrenal insufficiency ‫ يعني عنده‬steroid ‫ طالما المريض بياخد‬-

adrenal ‫ بتكون ال‬Addison's disease ‫ زي ال‬hypocortisolism
‫ وبصاحبه‬steroid hormone ‫ مش قادرة تنتج كمية كافية من ال‬gland

..weight loss , abdominal pain

68
 ‫‪ -‬ممكن يصير ‪ adrenal insufficiency‬في حالة كان المريض بياخد‬
‫‪ cortisone‬لفترة طويلة فصار تثبيط لل ‪ gland‬وهادا بصير لو أخد‬
‫‪ 20mg‬من ال ‪ steroid‬لمدة أسبوعين بآخر سنتين‪...‬‬

‫‪ -‬كيف أعمل ‪management‬لهدول المرضى قبل لعمل ‪ surgery‬؟؟؟‬

‫‪ -‬لو كان المريض بياخد ‪ steroid‬بآخر سنتين ووقفه‪...‬بهادي الحالة بيرجع‬

‫للجرعة اللي كان ياخدها قبل بيومين من ال ‪ operation‬ويضل مستمر‬
‫عليها لمدة أسبوع بعد ال ‪...operation‬‬

‫‪ -‬لو لسا بياخد ‪...steroid‬بهادي الحالة ‪ double or triple dose‬قبل بيوم‬

‫وبنفس اليوم وبعد بيومين بعد هيك بيرجع لل ‪ dose‬الصلية‪...‬‬

‫‪ -‬في حالت ال ‪emergency‬بنعطي ‪ 125mg‬وقت ال ‪operation‬‬

‫وبنضاعف ال ‪ dose‬لمدة يومين بعد ال ‪ operation‬بعد هيك بيرجع لل‬
‫‪ dose‬الصلية‪...‬‬

‫‪..Thanks‬‬
‫‪Dr. Ahmed M Hamdan‬‬

‫‪69‬‬