‫عدد الصفحات‬ ‫الملخصات الطبية المشتركة ‪CM‬‬

‫‪311‬‬ ‫لجامعات دمشق و حلب و تشرين ‪DATA‬‬

‫كلية الطب البشري – السنة السادسة‬

‫األطــــــفــــــال‬
‫‪PEDIATRICS‬‬
‫‪7102‬‬
‫الطبعة الثالثة‬

‫إعداد‪ :‬د‪ .‬عــقــلـة الــحــسـيــن & د‪ .‬تــيــم حشـمـة‬

‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬

‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫الباب األول‪ :‬أمراض الوليد و الخديج‬

‫حديث الوالدة تام الحمل الطبيعي‬

‫‪ ‬تعاريف‪:‬‬
‫‪ ‬مرحلة الوليد‪ :‬هي األسابيع األربعة األولى من العمر‪ ،‬و تقسم إلى‪ :‬مرحلة الوليد الباكرة (األسبوع األول)‬
‫و مرحلة الوليد المتأخرة (األسابيع الثالثة المتبقية)‪.‬‬
‫أتم الفترة بين نهاية األسبوع ‪ 73‬و لم يتجاوز األسبوع ‪.24‬‬
‫‪ ‬الوليد‪ :‬هو كل مولود ّ‬
‫‪ ‬الخديج‪ :‬المولود حيًا قبل تمام األسبوع الحملي ‪.73‬‬
‫‪ ‬الحمل المديد‪ :‬هو كل حمل تجاوز ‪ 24‬أسبوعًا‪.‬‬
‫‪ 4022‬غ‪.‬‬ ‫‪ ‬المولود ناقص الوزن‪ :‬كل مولود وزنه‬
‫‪ ‬الجلد‪ :‬رقيق جاف لونه وردي أو أبيض‪.‬‬
‫‪ ‬لون اليدين و القدمين‪ :‬قد يكون مزرقاً بشكل فيزيولوجي خالل أول ‪ 42‬ساعة من الحياة‪.‬‬
‫‪ ‬الطـــالء الـــدهـــنــي‪ :‬م ـادة بيضاء دهنية توجد على مستوى الطيات العاطفة عند حديث الوالدة تام الحمل‬
‫و منتشرة عند الخديج‪ ،‬و هو يمتص بشكل سريع‪.‬‬
‫‪ ‬اليرقان‪ :‬مرضي دائمًا إذا ظهر قبل ‪ 42‬ساعة من العمر‪.‬‬
‫‪ ‬البقع المنغولية‪ :‬بقع مزرقة في الناحية القطنية العجزية غالباً في األشخاص ذوي البشرة السمراء خاصة‪،‬‬
‫تختفي خالل السنوات األولى من العمر‪.‬‬
‫‪ ‬بقع القهوة بحليب‪ :‬إذا كانت معزولة فهي غير مرضية‪ ،‬أما إذا كانت متعددة فنفكر بداء فون‬
‫ريكلنغهاوزن‪.‬‬
‫‪ ‬الوحمات الوعائية المسطحة‪ :‬بقع حمراء تختفي عند الضغط‪ ،‬توجد على مستوى الجزء المتوسط للوجه‬
‫(تختفي خالل عدة أشهر) و في النقرة (تستمر حتى البلوغ)‪.‬‬
‫‪ ‬الحمامى االنسمامية ‪ :Erythema Toxicum‬شائعة و سليمة على شكل لطاخات حمراء مع مركز‬
‫حطاطي بثري‪ ،‬تظهر بعد أول يومين من الوالدة و تزول بسرعة‪.‬‬
‫‪ ‬النفـــاطـــات‪ :‬حط ـاطـ ـات صغ ـيـ ـرة ‪ 4-1‬ملم ب ـيـ ـضـ ـاء إلـ ـى صفـ ـراء عـ ـلى مستوى األنف و الذقن و الخدين‬
‫و الجبهة‪ ،‬و هي عبارة عن أكياس احتباسية جلدية للجريبات الدهنية تختفي تلقائيًا خالل أسابيع‪ ،‬و آللئ‬
‫إبشتاين هي نفس هذه اآلفات على الحنك‪.‬‬

‫‪7‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬العقي ‪ :Meconium‬يطرح في الساعات األولى من الحياة‪ ،‬و يعرف تأخر انطراح العقي بأنه إطراح‬
‫العقي بعد ‪ 73‬ساعة من الحياة‪.1‬‬
‫‪ ‬التبول األول‪ :‬يحدث قبل عمر ‪ 24‬ساعة‪ ،‬و في ‪ %24‬قبل ‪ 42‬ساعة‪.2‬‬
‫‪ ‬القحف‪ :‬قد يكون مق اًر للتغيرات الميكانيكية التالية للمخاض (تكون الدروز متراكبة في األيام األولى‬
‫للحياة)‪ ،‬لكنه يبقى منتظم الشكل في الوالدة القيصرية‪.‬‬
‫ودًا في اليوم الرابع‪ ،‬و يسقط في اليوم الثامن‪.‬‬
‫مس ّ‬
‫‪ ‬الحبل السري‪ :‬يصبح ْ‬
‫‪ ‬البحران التناسلي عند األنثى‪ :‬هو نزف رحمي مع زيادة حجم الغدد الثديية‪ ،‬و يزول هذا النزف (الطمث‬
‫الصغير) خالل ‪ 12‬أيام‪ ،‬و هو ناجم عن هرمونات الحمل األمومية‪.‬‬
‫‪ ‬الزرقة‪ :‬إذا كانت موضعة في النهايات مع لون وردي طبيعي فليس لها أية داللة مرضية‪ ،‬أما المترافقة مع‬
‫الرضاعة فتشير إلى ناسور رغامي‪.‬‬
‫‪ ‬أطراف الوليد‪:‬‬
‫‪ ‬تكون بوضعية عطف متناظر‪ ،‬و تزول سيطرة العضالت العاطفة على الباسطة في نهاية األسبوع األول‪.‬‬
‫‪ ‬تكون أطراف الوليد مفرطة المقوية‪ ،‬عكس رأسه الذي يكون رخواً‪.‬‬
‫‪ ‬أكثر عظم معرض للرض أثناء الوالدة هو عظم الترقوة‪.‬‬
‫‪ ‬الجهاز القلبي الدوراني‪:‬‬
‫‪ ‬ينقلب الدوران من النمط الجنيني إلى النمط الكهلي‪.‬‬
‫‪ ‬تنغلق القناة الشريانية وظيفيًا خالل األسبوع األول و تشريحيًا مع نهاية الشهر الثاني‪.‬‬
‫‪ ‬تنغلق الثقبة البيضية وظيفيًا عقب الوالدة و تشريحيًا بعد عدة سنوات (بعمر ‪ 0‬سنوات تكون مفتوحة لدى‬
‫‪.)%02‬‬
‫‪ ‬القلب بوضعية أفقية‪ ،‬و يكون كبير الحجم (المشعر القلبي الصدري ‪ )%00‬مع رجحان الجانب األيمن في‬
‫أول يومين‪.‬‬
‫‪ ‬سرعة القلب‪ 132-142 :‬ضربة‪ /‬د‪.‬‬
‫‪ ‬الضغط االنقباضي‪ 42-32 :‬ملم ز‪.‬‬
‫‪ ‬بالنسبة للنفخات‪:‬‬
‫‪ ‬نفخة ‪ PDA‬تكون انقباضية فقط (و ليست مستمرة)‪.‬‬
‫‪ ‬نفخة ‪ VSD‬ال تسمع بداية‪ ،‬لكنها تتوضح بعد عمر ‪ 7‬أسابيع‪.‬‬

‫‪1‬‬
‫حسب دمشق‪ :‬يتم طرح العقي أول ‪ 42‬ساعة‪ ،‬و إذا لم يطرح خالل أول ‪ 24‬ساعة يجب البحث عن السبب‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫حسب دمشق‪ :‬يتم طرح البول األول بعد الوالدة مباشرة‪ ،‬أما البول الثاني فيتأخر حتى ‪ 73‬ساعة‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬الجهاز التنفسي‪:‬‬
‫‪ ‬في الساعات األولى يكون إشباع الدم أقل مما هو عليه عند البالغ (شيء طبيعي)‪.‬‬
‫‪ ‬معدل التنفس في الساعات األولى‪ 32-72 :‬مرة‪ /‬د‪ ،‬ثم تصبح ‪ 22-72‬مرة‪ /‬د‪.‬‬
‫‪ ‬ال يتنفس حديث الوالدة إال من أنفه‪.‬‬
‫‪ ‬الجهاز الهضمي‪:‬‬
‫‪ ‬جميع الخمائر موجودة بشكل كامل ما عدا األميالز ‪ ‬ال يعطى الوليد نشويات‪.‬‬
‫‪ ‬لدى الوليد ضعف في هضم الدسم‪.‬‬
‫‪ ‬تمتلئ األمعاء بالهواء خالل أول ‪ 3‬ساعات‪ ،‬و يصل الهواء إلى المستقيم بعد ‪ 14‬ساعة على األكثر‪.‬‬
‫‪ ‬الكـــبــــد‪:‬‬
‫‪ ‬جملة الغلوكورونيل ترانسفيراز تكون ضعيفة النضج ‪ ‬يرقان فيزيولوجي‪.‬‬
‫‪ ‬النقل ضمن الخلية الكبدية ضعيف و القدرة على إتالف السموم ضعيفة ‪ ‬ضعف طرح األدوية ‪ ‬يجب‬
‫وصف األدوية بجرعات مناسبة‪.‬‬
‫عوامل التخثر المعتمدة عليه في الكبد ‪ ‬الداء النزفي عند الوليد‪.‬‬ ‫فيتامين ‪ K‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬الدم‪:‬‬
‫‪ ‬عند الوالدة‪ :‬الخضاب الجنيني يشكل ‪ %32‬و الكهلي ‪ ،%72‬و بعمر ‪ 6‬أشهر يسيطر الخضاب الكهلي‪.‬‬
‫‪ ‬الشبكيات‪ :‬تتراجع من ‪ 72‬باأللف إلى ‪ 12‬باأللف في اليوم السابع‪ ،‬و أي قيمة فوق ‪ 12‬باأللف تشير لوجود‬
‫انحالل دموي‪.‬‬
‫‪ ‬تسيطر العدالت في األسبوع األول و تتراجع بعد ذلك لتسيطر اللمفاويات‪.‬‬
‫‪ 102‬ألفًا‪ /‬ملم‪( 7‬ثابت مع العمر)‪.‬‬ ‫‪ ‬تعداد الصفيحات‪:‬‬
‫‪ ‬الحواس‪ :‬حواس الوليد ضعيفة ما عدا حاسة اللمس (هي األكثر تطو اًر)‪ ،‬أما األضعف فهي البصر‪.‬‬
‫‪ ‬العين‪:‬‬
‫‪ ‬النزف في الشبكية مرضي دائماً‪.‬‬ ‫‪ ‬النزف تحت الملتحمة عادة عابر‪ ،‬و ال أهمية له‪.‬‬
‫‪ ‬لون العينين ال يتحدد بشكل نهائي إال بين الشهر السادس و السنة‪.‬‬
‫‪ ‬كل خديج تعرض للمعالجة باألوكسجين يجب فحص عينيه‪ ،‬ألنه مؤهب لإلصابة باعتالل الشبكية عند الخدج‬
‫(التليف خلف البلورة)‪.‬‬
‫‪ ‬الجهاز العصبي‪:‬‬
‫‪ ‬يكون حجم الدماغ و الرأس كبي اًر نسبة للجسم‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن تحري المنعكسات الوترية‪ ،‬أما الجلدية فيصعب الحصول عليها‪ ،‬و يكون المنعكس األخمصي باالنبساط‪.‬‬
‫‪ ‬إن الفحص األكثر دقة لتحديد عمر الوليد هو الفحص العصبي‪.‬‬

‫‪4‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬المنعكسات الذاتية‪:‬‬
‫‪ ‬مجموعة منعكسات تظهر في عمر معين و تزول في عمر معين‪.‬‬
‫‪ ‬يترافق زوالها مع نضج ‪ ،CNS‬و عدم زوالها ‪ ‬مشكلة في تطور القشرة المخية‪.‬‬
‫مالحظات‬ ‫المدة الزمنية‬ ‫التعريف‬ ‫المنعكس‬
‫المرحلة األولى تبقى‬ ‫نجلس الوليد بزاوية ‪ ،°72‬ثم نجعله يسقط‬
‫يكون غير متناظر في شلل إرب‬ ‫حتى الشهر ‪2‬‬ ‫للخلف على يد الفاحص ‪ ‬بكاء مع‬
‫مورو‬
‫و كسر الترقوة و الخزل الشقي‬ ‫المرحلة الثانية تبقى‬ ‫‪ -1‬بسط األطراف و تبعيد و فتح اليدين‪.‬‬
‫حتى الشهر ‪4‬‬ ‫‪ -4‬عطف الذراعين على الجذع‪.‬‬
‫الجذر‬
‫منذ الوالدة و حتى‬ ‫عند مالمسة الخد أو صوار الفم يدير الوليد‬ ‫‪Rooting‬‬
‫‪3‬‬
‫الشهر ‪4‬‬ ‫رأسه و لسانه لنفس الجهة‬ ‫(منعكس‬
‫الجهات األربع)‬
‫منذ األسبوع الحملي‬ ‫مفرق الحاجبين‬
‫عند النقر بين الحاجبين يتم إغماض العينين‬
‫‪ 74‬و حتى الشهر ‪4‬‬ ‫‪Gabella‬‬
‫إطباق اليد حتى‬
‫الشهر ‪2-7‬‬ ‫مالمسة راحة اليد أو أخمص القدم يؤدي‬ ‫اإلطباق‬
‫بقاؤه يشير لشلل دماغي‬
‫إطباق القدم حتى‬ ‫إلطباق و عطف األصابع‬ ‫‪Grasp‬‬
‫الشهر ‪2‬‬
‫عند حمل الوليد بشكل منتصب‬ ‫المشي ‪Step‬‬
‫حتى الشهر ‪2‬‬
‫و تحريكه يقوم بخطوات و كأنه يمشي‬ ‫الذاتي‬
‫عند مالمسة و تحريك اإلصبع على أحد‬
‫حتى الشهر ‪2‬‬ ‫جانبي العمود الفقري من األعلى لألسفل‬ ‫غاالنت‬
‫ينحني العمود الفقري إلى نفس الجهة‬
‫عطف الرأس على الصدر ‪ ‬عطف‬ ‫الرقبة المقوي‬
‫حتى الشهر ‪0‬‬
‫الطرفين العلويين و بسط الطرفين السفليين‬ ‫المتناظر‬
‫وجوده في جهة واحدة ‪ ‬إصابة في‬ ‫إدارة الرأس إلى أحد الجانبين ‪ ‬بسط‬
‫الرقبة المقوي‬
‫نصف الكرة المخية المقابلة لجهة‬ ‫حتى الشهر ‪3‬‬ ‫الطرفين العلوي و السفلي في الجهة‬
‫غير المتناظر‬
‫دوران الرأس‬ ‫الموافقة‬
‫المص‬
‫و البلع‬
‫أول منعكس يتأثر باألذيات الدماغية‬ ‫حتى السنة ‪1‬‬ ‫يظهر المص أوالً ثم البلع‬
‫& ‪Sucking‬‬
‫‪Swallowing‬‬
‫موجود منذ األسبوع‬
‫الهروب‬
‫الحملي ‪ ،12‬و هو‬ ‫التنبيه المؤلم ‪ ‬سحب الطرف بسرعة‬
‫أكثر المنعكسات دواما ً‬ ‫‪Escape‬‬
‫بسط أحد الطرفين مع تحريض أخمص‬ ‫البسط‬
‫موجود منذ تمام‬ ‫القدم يؤدي إلى ارتكاس الطرف اآلخر‬ ‫المتصالب‬
‫الحمل‬ ‫(انعطاف ثم انبساط مع تقريب القدم للقدم‬ ‫‪Crossed‬‬
‫التي تنبهت)‬ ‫‪Extesor‬‬

‫‪3‬‬
‫حسب تشرين‪ :‬يستمر حتى الشهر التاسع‪.‬‬
‫‪5‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫العناية بالمولود بعد الوالدة‬

‫العناية بالوليد يف غرفة املخاض‬

‫‪ ‬بعد الوالدة مباشرة يوضع الوليد بنفس مستوى األم (ال أعلى و ال أسفل‪ ،‬لمنع انتقال الدم من أحدهما‬
‫لآلخر)‪.‬‬
‫‪ ‬نأخذ مسافة ‪ 0‬سم و نربط الحبل السري ألننا قد نحتاج للحبل السري لنقل الدم‪ ،‬و هذا الجزء يسقط عادة‬
‫بين اليومين ‪.0-7‬‬
‫‪ ‬يجب االنتباه إلى أن الوليد ال يتعرق مهما بلغت درجة ح اررته‪.‬‬
‫‪ ‬تكون القوة المطبقة لمص المفرزات ضعيفة لنتجنب تقرح األغشية المخاطية‪.‬‬
‫‪ ‬يفضل إفراغ معدة أطفال الوالدة القيصرية لميلهم الكبير للقيء و لتجنب االستنشاق‪.‬‬
‫‪ ‬يوضع الولدان المصابون بنزف دماغي بوضعية مائلة بمقدار ‪ °72‬و الرأس لألسفل‪.‬‬
‫بناء على أعضائه التناسلية الظاهرة‪.‬‬
‫‪ ‬يسجل جنس الوليد ً‬
‫العناية بالوليد خارج غرفة املخاض‬

‫‪ 73‬درجة‬ ‫‪ ‬الحفاظ على حرارة الجسم و تأمين الدفء‪ ،‬و يوضع بالحاضنة إذا كانت درجة ح اررته‬
‫مئوية‪.‬‬
‫‪ ‬العناية بنظافة الجلد و السرر‪.‬‬
‫‪ ‬العناية بالعينين‪ :‬للوقاية من اإلنتانات باستخدام القطرات العينية كالسلفا أو محلول نترات الفضة ‪.%1‬‬
‫‪ ‬الوقاية من النزف‪ :‬بإعطاء فيتامين ‪ K‬بجرعة ‪ 1‬ملغ عضلياً أو تحت الجلد قبل الوالدة إذا كانت الوالدة عسيرة‪.‬‬
‫‪ ‬فحص عدد ضربات القلب و عدد مرات التنفس‪.‬‬
‫‪ ‬التغذية‪:‬‬
‫‪ ‬يترك الوليد بدون تغذية لمدة ‪ 14-3‬ساعة‪ ،4‬ثم يعطى محلول سكري ‪ ،%0‬و عند تحمله نبدأ بإعطاء‬
‫الحليب‪.‬‬
‫‪ ‬الخدج و المصابون بنقص األكسجة يعطى لهم محلول سكري ‪ %0‬وريديًا‪.‬‬
‫‪ ‬يجب التقيد بعدد الرضعات في الشهر األول (‪ 3‬رضعات‪ /‬اليوم)‪ ،‬و بعد اإلرضاع يوضع الطفل بوضعية‬
‫االضطجاع الجانبي دون لفافة‪.‬‬

‫‪ 4‬هذا ما ورد في محاضرات األطفال ‪( 1‬دمشق)‪ ،‬و هو مناقض لما سيرد الحقاً في بحث التغذية و الذي ذكر في محاضرات‬
‫كل من دمشق و حلب‪.‬‬‫األطفال ‪ 2‬في ٍّ‬
‫‪6‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫الخديج ‪ Premature‬و صغير وزن الوالدة‬

‫‪ ‬تصنيف الخديج‪:‬‬
‫الوزن المقدر بالغرام‬ ‫العمر الحملي باألسابيع‬
‫‪4022‬‬ ‫‪72‬‬ ‫الخديج المتأخر‬
‫‪4022‬‬ ‫‪72-77‬‬ ‫الخديج‬
‫‪1022‬‬ ‫‪77‬‬ ‫شديد الخداجة‬
‫‪1222‬‬ ‫‪43‬‬ ‫شديد الخداجة جدا‬
‫‪ ‬الخداج و نقص الوزن‪:‬‬
‫‪ ‬أسباب نقص وزن الوليد‪:‬‬
‫‪ .A‬جنينية‪ :‬الجنس – الحمل المتعدد – تشوهات األجنة ‪ -‬اآلفات الصبغية – اإلنتانات الجنينية – قصور‬
‫المشيمة‪.‬‬
‫‪ .B‬والدية‪ :‬العرق – الحمل بسن مبكرة – ارتفاع التوتر الشرياني أثناء الحمل – الحمل المديد – سوء التغذية‬
‫– تشوهات الرحم – تقارب المسافة بين الحمول‪.‬‬
‫‪ ‬التصنيف حسب الوزن‪:‬‬
‫‪ 2222‬غ‪.‬‬ ‫‪ .A‬زائد الوزن (عرطل)‪:‬‬
‫‪ .B‬سوي الوزن‪ 2222-4022 :‬غ‪.‬‬
‫‪ 4022‬غ‪.‬‬ ‫‪ .C‬ناقص الوزن‪:‬‬
‫‪ .D‬نقص الوزن الشديد‪ 1022-1222 :‬غ‪.‬‬
‫‪ 1222‬غ‪.‬‬ ‫‪ .E‬نقص الوزن الشديد جدًا‪:‬‬
‫‪ ‬التصنيف حسب الوزن نسبة للحمل‪:‬‬
‫‪ .A‬سوي الوزن نسبة لسن الحمل ‪Appropriate for‬‬
‫)‪ :Gestational Age (AGA‬يقع في المجال بين‬
‫الخطين ‪ 12‬و‪ 22‬على مخططات الوزن وسن الحمل‪.‬‬
‫‪ .B‬زائد الوزن نسبة لسن الحمل ‪Large for Gestational‬‬
‫)‪ :Age (LGA‬يقع وزنه فوق الخط المئوي ‪.22‬‬
‫‪ .C‬ناقص الوزن نسبة لسن الحمل ‪Small for‬‬
‫)‪ :Gestational Age (SGA‬يقع وزنه تحت الخط‬
‫المئوي ‪.12‬‬

‫‪2‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬أسباب الخداجة‪ :‬كل ما يسبب والدة باكرة‪.‬‬
‫‪ ‬الفحص الجسمي للخديج‪ :‬هو الفحص األسهل لتقدير عمره‪ ،‬و يعتمد على معايير ‪ ،Farr‬حيث يكون‬
‫الخديج أكثر نضجًا إذا حقق ما يلي‪:‬‬
‫‪ )1‬قوام الجلد‪ :‬كلما كان سميكًا مع أثالم عميقة و سطحية‪.‬‬
‫‪ )4‬كلما كانت شفافية الجلد أقل (في الخديج قليل النضج تشاهد األوردة و تفرعاتها على البطن)‪.‬‬
‫‪ )7‬لون الجلد‪ :‬أبيض مع قلة المناطق الوردية‪.‬‬
‫‪ )2‬الزغب في الظهر‪ :‬خلو نصف الظهر على األقل من الزغب‪.‬‬
‫‪ )0‬األذن‪ :‬الصيوان صلب و يعود بعد ثنيه‪ ،‬و الحافة مدورة‪ ،‬و التالفيف كاملة في الجزء العلوي من الصيوان‪.‬‬
‫‪ 1‬سم في جهة واحدة على األقل‪.‬‬ ‫‪ )3‬غدة الثدي‪ :‬مجسوسة بشكل ثنائي و بقطر‬
‫‪ )3‬أثالم أخمصية عميقة تجتاز الثلث األمامي لألخمص‪.‬‬
‫‪ )4‬عدم وجود وذمات في الجذع‪.‬‬
‫‪ ‬المخاطر األساسية للخديج‪:‬‬
‫النتائج المرضية‬ ‫الموجودات عند الخديج‬
‫(السكر – البروتين – الحديد – الكالسيوم ‪ -‬الحرارة)‬ ‫غياب مخازن الطاقة‬
‫تنفس دوري ‪ -‬داء األغشية الهالمية ‪ -‬عسر تصنع الرئة‬
‫عدم النضج الرئوي‬
‫و القصبات‬
‫يرقان (خطورة اليرقان النووي) ‪ -‬البروثرومبين ‪ ‬إمكانية‬
‫عدم النضج الكبدي‬
‫أكبر للنزف‬
‫إنتانات معممة أو موضعة‬ ‫عدم النضج المناعي‬
‫عدم النضج الهضمي (عسر الحركة‬
‫القلس المعدي المريئي ‪ -‬العلوص الوظيفي ‪ -‬التهاب الكولون‬
‫الهضمية ‪ -‬اضطراب االمتصاص‬
‫النخري ‪ -‬االستنشاق الغذائي‬
‫و المص و البلع)‬
‫عدم النضج الكلوي (وظيفة تكثيف البول‬
‫خطورة السمية الدوائية ‪ -‬اعتالل أنبوبي فاقد للملح ‪ -‬تجفاف‬
‫ضعيفة‪ ،‬أما وظيفة التمديد فمقبولة)‬
‫بقاء القناة الشريانية و الثقبة البيضية ‪ -‬فرط التوتر الرئوي –‬
‫عدم النضج القلبي الدوراني‬
‫القلب أضعف و أسرع‬
‫النزف داخل البطينات ‪ -‬تلين المادة البيضاء حول البطينات‬ ‫عدم النضج الدماغي‬
‫نوب توقف التنفس – نقص المقوية – ضعف منعكسات اإلطباق‬
‫و المص و مورو – عدم التوافق بين المص و البلع ‪ -‬عدم‬ ‫عدم نضج المراكز العصبية‬
‫القدرة على تنظيم الحرارة‬
‫فقر الدم الفيزيولوجي أبكر – وذمات (بسبب نقص البروتين)‬ ‫الـــــــــــدم‬
‫عدم نضج الشبكية و الحساسية نحو فرط‬
‫اعتالل الشبكية عند الخدج (التليف خلف البلورة)‬
‫‪O2‬‬

‫‪8‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ )1‬من بني املخاطر السابقة فإن أهم إمراضيتني للخدج هما‪ :‬داء األغشية اهلالمية و االختالطات العصبية (خاصة آفات املادة البيضاء‬

‫حول البطينات)‪.‬‬

‫‪ )4‬إن التجفاف يـــؤهـــب للنزف ضمـــن البـــطـــ ينات‪ ،‬أما فرط السوائل فيؤهب لبقاء القناة الشريانية سالكة و لتطور عسرة تصنع الرئة‬

‫و القصبات‪.‬‬

‫‪ )7‬هنــالـــك خطـــورة لتطـــور الصمــــم عـــنـــد شــــديـــدي اخلـــداجة بسبب‪ :‬نقص األكسجة – الريقان – األدوية (فانكومايسني‪،‬‬

‫أمينوغليكوزيد)‪.‬‬
‫‪ ‬التدبير‪:‬‬
‫‪ .A‬قبل الوالدة‪:‬‬
‫‪ )1‬البيتاميتازون (أفضل من الديكساميتازون )‪ :‬يقلل إلى النصف حدوث داء األغشية الهالمية و النزف داخل‬
‫البطينات‪.‬‬
‫‪ )4‬نقل األم إلى مركز توليد مجهز مع قسم عناية مشددة بالوليد‪.‬‬
‫‪ )7‬الصـ ـادات لـ ـألم‪ :‬ضـ ـروريـ ـة فـ ـي تـ ـمـ ـزق األغـ ـشـ ـيـ ـة الـ ـبـ ـاكـ ـر‪ ،‬و يـ ـجـ ـب أن تغطي العقديات و الالهوائيات و الـ ‪E.‬‬
‫‪.Coli‬‬
‫‪ .B‬عند الوالدة‪:‬‬
‫‪ )1‬التدفئة و التجفيف مع عدم إزالة الطالء الدهني الذي يحافظ على الح اررة‪.‬‬
‫‪ )4‬سحب المفرزات و التهوية بـ‪ :‬الكيس و القناع أو بالضغط اإليجابي المستمر األنفي أو تنبيب الرغامى‪.‬‬
‫‪ )7‬العامل السطحي (السورفاكتانت)‪ :‬وقائياً و عالجياً‪.‬‬
‫‪ )2‬السوائل الوريدية السكرية ‪.%12‬‬
‫‪ .C‬بعد الوالدة‪:‬‬
‫‪ )1‬يوضع منذ الوالدة في الحاضنة (الهواء مدفأ و مرطب)‪ :‬للحد من فقد الماء و الح اررة‪.‬‬
‫‪ )4‬كمية السوائل‪ :‬تحدد بـ ‪ 42- 32‬مل‪ /‬كغ‪ /‬اليوم في اليوم األول‪ ،‬و تزاد تدريجياً حتى ‪ 132‬مل‪ /‬كغ‪ /‬اليوم بعمر‬
‫األسبوع‪.‬‬
‫‪ )7‬التنفس اآللي باستخدام الضغط اإليجابي المستمر األنفي ‪ :CPAP5‬يبقي الطرق التنفسية مفتوحة‪ ،‬و يقلل من‬
‫حدوث توقف التنفس‪ ،‬و يجب أن تحدد كمية األوكسجين حسب الحاجة (يجب أن تبقى نسبة اإلشباع باألوكسجين‬
‫بين ‪ 22‬و ‪.)%20‬‬
‫‪ )2‬الكزانتينات (الكافئين أو الثيوفللين) وريدياً أو فموياً‪ :‬روتينيًا عند شديد الخداجة‪ ،‬حيث تنبه التنفس و تخفف من‬
‫نوبات توقفه‪ ،‬و توقف في سن الحمل المفترض‪.‬‬

‫‪Contineous Positive Airway Pressure 5‬‬

‫‪9‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬التغذية‪:‬‬
‫‪ ‬بوساطة األنبوب األنفي المعدي خاصة عند شديدي الخداجة بعد ‪ 3-4‬ساعات من الوالدة بكمية قليلة جداً من‬
‫حليب األم (‪ 12-0‬مل‪ /‬كغ‪ /‬ال يوم) و الذي يحافظ على الوظائف الهضمية‪ ،‬و تزاد هذه الكمية تدريجيًا‪.‬‬
‫‪ ‬يتم التحول إلى حليب الخدج حالما يصبح الهضم جيداً و عند شديدي الخداجة لعدم كفاية حليب األم‪.‬‬
‫‪ ‬التغذية الوريدية‪ :‬تبدأ بوارد بروتيني ‪ 1.0‬غ‪ /‬كغ‪ /‬اليوم منذ اليوم األول‪ ،‬و تستمر حتى يصبح الوارد‬
‫الفموي كافيًا‪.‬‬
‫االخـــتـــنـــاق ‪ Asphyxia‬و إنـــعـــاش ‪ Resuscitation‬الـــولـــيـــد‬

‫‪ ‬التعريف و اإلمراضية‪ :‬هو عدم تنفس الوليد عقب الوالدة مباشرة أو تنفسه تنفسا مضطربا ‪ ‬تنفس‬
‫‪  CO2‬حماض تنفسي ‪ ‬استقالب‬ ‫‪ O2‬و‬ ‫غير مجد ‪ ‬انعدام المبادلة الغازية الرئوية ‪‬‬
‫الهوائي ‪ ‬حماض استقالبي ‪ ‬نقص نتاج القلب و حتى توقفه ‪ ‬نقص التروية و األكسجة‬
‫الدماغية ‪ ‬أذية دماغية ‪ ‬مفاقمة االضطراب التنفسي‪( ...‬حلقة مفرغة)‪.‬‬
‫‪ ‬ينتج عن االختناق‪ :‬ارتفاع التوتر الرئوي و القلب األيمن و بقاء القناة الشريانية مفتوحة‪.‬‬
‫الالكتات – احمرار الدم – الحماض‪.‬‬ ‫(السكر – الكلس – أكسجة الدم) ‪-‬‬ ‫‪ ‬االضطرابات االستقالبية‪:‬‬
‫البولة و الكرياتينين – بيلة دموية بروتينية – شح بول – اضطراب شوارد‪.‬‬ ‫‪ ‬االضطرابات الكلوية‪:‬‬
‫‪ ‬أهم فحص نجريه للطفل المختنق هو إيكو الدماغ (لسهولة إجراءه و كشفه لالختالطات)‪.‬‬
‫‪ ‬األسباب‪:‬‬
‫‪ .A‬عصبية مركزية‪ :‬األدوية المهدئة و الرضوض الوالدية التي تسبب رضًا أو نزفًا دماغيًا‪.‬‬
‫‪ .B‬تنفسية محيطية (التنفس يكون متسرعًا لمعاوضة نقص األكسجة مع سحب ضلعي)‪ :‬انخماص رئوي ‪-‬‬
‫انتفاخ رئوي ‪ -‬ذات رئة استنشاقية ‪ -‬داء األغشية الهالمية‪.‬‬
‫‪ .C‬الخداج الشديد‪ :‬سبب محيطي (داء األغشية الهالمية) ‪ +‬سبب مركزي (نزف دماغي)‪.‬‬
‫‪ ‬مشعر أبغار ‪ APGAR‬لتقييم حالة الوليد‪:‬‬
‫تخرش األنف‬
‫اللون (المظهر)‬ ‫دقات القلب‬ ‫المقوية العضلية‬ ‫التنفس‬
‫بالقثطرة‬ ‫العالمة‬
‫‪Appearance‬‬ ‫‪Pulse‬‬ ‫‪Activity‬‬ ‫‪Respiration‬‬
‫‪Grimace‬‬
‫ازرقاق كامل الجسم‬ ‫‪2‬‬
‫معدومة‬ ‫عدم ارتكاس‬ ‫رخاوة تامة‬ ‫معدوم‬
‫أو شحوبه‬
‫ازرقاق األطراف‬ ‫بعض العطف في‬ ‫بطيء و غير‬
‫‪ /122‬د‬ ‫تقطيب الجبهة‬ ‫‪1‬‬
‫فقط‬ ‫األطراف‬ ‫منتظم‬
‫وردي لكامل الجسم‬ ‫‪ /122‬د‬ ‫سعال أو عطاس‬ ‫حركة جيدة‬ ‫جيد‪ /‬بكاء‬ ‫‪4‬‬
‫‪01‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪.60‬‬ ‫‪ ‬يحتاج الوليد لإلنعاش عندما أبغار‬
‫‪ ‬إنذار أبغار‪:‬‬
‫‪ .A‬في الدقيقة ‪ :1‬غير مناسب لتقييم الحاجة لإلنعاش‪ ،‬و نلجأ فيها لمشعر سريع مكون من التنفس و سرعة‬
‫القلب و اللون‪.‬‬
‫‪ .B‬في الدقيقة ‪ :0‬لتقييم الحاجة لإلنعاش‪.‬‬
‫‪ .C‬في الدقيقتين ‪ 12‬و ‪ :42‬لتوقع اإلنذار البعيد‪.7‬‬
‫‪ ‬الموجودات السريرية عند الطفل المثبط‪ :‬مقوية عضلية ضعيفة – تثبيط تنفسي – تسرع التنفس – بطء‬
‫القلب و هبوط الضغط – زرقة‪.‬‬
‫‪ ‬التدابير الوقائية‪:‬‬
‫‪ )1‬الفينوباربيتال‪ :‬ال يعاكس األذية إن حدثت‪ ،‬لكنه يفيد في االختالج‪.‬‬
‫‪ )4‬معاكسات األذية (مضادات الغلوتامات – حاصرات قنوات الكلس – كانسات الجذور الحرة)‪ :‬يجب‬
‫تطبيقها خالل الساعات األولى للوالدة لتحقيق الشفاء قبل حدوث االنحالل الخلوي‪.‬‬
‫‪ ‬خطة اإلنعاش‪ :‬تتم وفق نظام ‪ ABCD‬كما يلي‪:‬‬
‫‪ .A‬السبيل الهوائي‪:‬‬
‫‪ ‬تأمين الدفء – تنظيف السبيل الهوائي – تجفيف الطفل و تنبيهه ليبدأ بالتنفس‪.‬‬
‫ال من‪ :‬التنفس – دقات القلب – اللون‪.‬‬
‫‪ ‬خالل ‪ 72‬ثانية نقيم ك ً‬
‫ننتقل إلى المجموعة ‪.B‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ /122‬د أو وجود زرقة‬ ‫‪ ‬إذا كان التنفس غير كاف أو دقات القلب‬
‫‪ .B‬التنفس‪:‬‬
‫‪ /122‬د ‪ ‬تهوية بضغط إيجابي‪.‬‬ ‫‪ ‬في حال توقف التنفس أو كانت سرعة القلب‬
‫‪ ‬التنفس و سرعة القلب طبيعيان‪ ،‬لكن توجد زرقة ‪ ‬إعطاء أوكسجين إضافي‪.‬‬
‫‪ ‬استمرار الزرقة مع إعطاء األوكسجين اإلضافي ‪ ‬تهوية بضغط إيجابي‪.‬‬
‫‪ /32‬د بعد ‪ 72‬ثانية من اإلجراءات السابقة ‪ ‬ننتقل للمجموعة ‪.C‬‬ ‫‪ ‬إذا كانت سرعة القلب‬
‫‪ ‬مع وجود بكاء عال ننتقل للمجموعة ‪ C‬مباشرة‪.‬‬

‫‪6‬‬
‫‪.7‬‬ ‫حسب حلب‪ :‬يحتاج الوليد لإلنعاش عندما أبغار‬
‫‪ 7‬حسب حلب‪ :‬يجري التقييم في الدقيقة ‪ 1‬لمعرفة ما إذا كان الوليد بحاجة إلنعاش و في الدقيقة ‪ 0‬لتوقع اإلنذار البعيد (حدوث‬
‫عقابيل دماغية)‪.‬‬
‫‪00‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬توضيحات خاصة بـ ‪:B‬‬
‫‪ .A‬الكيس ذاتي االمتالء (األمبو)‪ :‬جهاز من البالستيك املرن يفرغ اهلواء بالضغط عليه‪ ،‬و يعود ليمتلئ تلقائيًا عندما نرخي قبضتنا‪.‬‬

‫‪ .B‬القناع‪ :‬له شكالن تشرحيي إجاصي (هو املفضل) و مدور‪.‬‬

‫‪ .C‬استطبابات التهوية بضغط إجيابي‪:‬‬

‫‪ )1‬التنفس متوقف أو تنهدي‪.‬‬

‫‪ /122‬د حتى مع تنفس طبيعي‪.‬‬ ‫‪ )4‬سرعة القلب‬

‫‪ )7‬استمرار الزرقة رغم إعطاء األوكسجني الصرف ‪.%122‬‬

‫‪ .D‬استطبابات التنبيب الرغامي‪:‬‬

‫‪ )1‬احلاجة ملص املفرزات الرغامية يف حال وجود عقي‪.‬‬

‫‪ )4‬عدم كفاية التهوية باألمبو‪.‬‬

‫‪ )7‬احلاجة لتهوية ميكانيكية مطولة‪.‬‬

‫‪ .C‬الدوران‪:‬‬
‫‪ /122‬د ‪ ‬تهوية باألمبو بـ ‪ %122‬أوكسجين حتى إذا كان التنفس عفويًا‪.‬‬ ‫‪ ‬إذا كانت ضربات القلب‬
‫‪ /122‬د مع تنفس عفوي ‪ ‬إيقاف تدريجي للتهوية باألمبو‪.‬‬ ‫‪ ‬إذا كانت ضربات القلب‬
‫‪ /32‬د رغم التهوية اإليجابية ‪ ‬البدء بإجراء ضغط الصدر (تمسيد القلب)‬ ‫‪ ‬إذا بقيت ضربات القلب‬
‫مع استمرار التهوية اإليجابية‪.‬‬
‫‪ /32‬د لمدة ‪ 72‬ثانية بعد اإلجراءات السابقة ‪ ‬ننتقل للمجموعة ‪.D‬‬ ‫‪ ‬استمرار دقات القلب‬

‫‪07‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬توضيحات‪:‬‬
‫‪ )1‬طريقة التمسيد و التهوية باألمبو‪ :‬بنسبة ‪( 1/7‬مقابل كل ‪ 7‬حركات متسيد نهوي باألمبو مرة واحدة)‪.‬‬

‫‪ )4‬تقييم اللون‪:‬‬

‫‪ )a‬وردي أو زرقة نهايات ‪ ‬مراقبة‪.‬‬

‫‪ )b‬زرقة مركزية ‪ ‬أوكسجني ‪.%122‬‬

‫‪ .D‬األدوية‪ :‬تعطى وريديًا عبر الحبل السري أو عن طريق أنبوب الرغامى إذا لم يوجد وريد سري أو بالقلب‬
‫مباشرة‪.‬‬
‫‪ )1‬األدرينالين‪:‬‬
‫‪ ‬أهم األدوية المعطاة (يزيد سرعة القلب و قلوصيته و يحسن ترويته)‪ ،‬و يستطب فيما يلي‪:‬‬
‫‪ .1‬توقف القلب‪.‬‬
‫‪ /32‬د رغم انقضاء ‪ 32‬ثانية من التهوية المساعدة متبوعة ب ـ ‪ 72‬ثانية من تمسيد‬ ‫‪ .4‬بقاء سرعة القلب‬
‫القلب المتناغم مع التهوية‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن تكرار الجرعة كل ‪ 0‬دقائق دون زيادة مقدار الجرعة‪.‬‬
‫‪ )4‬معيضات الحجم‪:‬‬
‫‪ ‬االستطبابات‪:‬‬
‫‪ .1‬ضعف استجابة الوليد لإلنعاش‪.‬‬
‫‪ .4‬الوليد يبدو بحالة صدمة‪.‬‬
‫‪ .7‬قصة تتماشى مع خسارة دم جنيني (نزف مهبلي غزير – شذوذات المشيمة)‪.‬‬
‫‪-‬‬
‫‪ ‬أشيع المعيضات‪ :‬رينغر الكتات – بالزما – ألبومين ‪ - %0‬دم ‪.O‬‬
‫‪ )7‬الدوبامين ‪ :‬في حال استمرار الصدمة و هبوط الضغط رغم تعويض الحجم‪.‬‬
‫‪ )2‬النالوكسون‪ :‬يعطى للوليد الذي يعاني من تثبيط مركزي شديد تال لتناول األم أدوية التخدير‪.‬‬
‫‪ )0‬إصالح الحماض بـ‪ :‬بيكربونات الصوديوم‪.‬‬
‫‪ )3‬معالجة الوذمة الدماغية‪ :‬مدرات – مانيتول – فرط تهوية خفيف‪.‬‬

‫‪03‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ )1‬استمرار فشل اإلنعاش مع املناورات ملدة ‪ 42‬دقيقة ‪ ‬إيقاف مناورات اإلنعاش‪.‬‬

‫‪ )4‬جيب حتاشي التهوية بطريقة النفخ من الفم بسبب‪ :‬عدم التحكم بالضغط – عدم احتوائه على كمية كافية من ‪– O2‬‬

‫تعريض الوليد لإلنتان‪.‬‬

‫‪ )7‬نتحاشى تطبيق التهوية االصطناعية بالقناع يف حالتني‪ :‬السائل األمنيوسي املعقى ‪ -‬االشتباه بوجود فتق حجابي‪.‬‬

‫‪ )2‬تزداد خطورة االختناق عند الوليد يف احلاالت التالية‪ :‬اخلداج ‪ -‬صغر وزن الوالدة ‪ -‬التشوهات القلبية الوالدية – اإلنتان –‬

‫السائل األمنيوسي املعقى – احلماض االستقالبي‪.‬‬

‫‪ )0‬يتم مص مفرزات الفم ثم األنف‪ ،‬و عند الوليد غري النشط نقوم مبص مفرزات الرغامى قبل أي شيء‪.‬‬

‫‪ )3‬جيرى مص املفرزات األنفية خالل ‪ 3‬ثوانٍ و هذا يساعد على تنبيه التنفس‪ ،‬و إذا مل حيصل التنبيه نلجأ لفرك الظهر أو ضرب أمخص‬

‫القدم‪.‬‬

‫‪ )3‬أول خطوة يف اإلنعاش هي مص املفرزات‪ ،‬أما أهم خطوة فهي تهوية الرئتني‪.‬‬

‫‪ )4‬يف حال إعطاء األدوية بدون حتسن قد يكون السبب‪ :‬تشوهات الطرق التنفسية – رحيًا صدريًة – آفات القلب الوالدية‪.‬‬
‫‪ ‬ملخص إلعطاء األدوية‪:‬‬

‫‪04‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬ملخص خطة اإلنعاش وفق خطوات ‪:ABCD‬‬

‫اعتالل الدماغ بنقص األكسجة _ نقص الرتوية ‪Hypoxic – Ischemic Encephalopathy‬‬

‫‪Encephalopathy‬‬
‫‪ ‬يسبب‪ :‬نخ اًر خلوياً و وذمة بطانة األوعية‪ ،‬فيتظاهر عند‪:‬‬
‫‪ .A‬الوليد تام النضج بـ‪ :‬وذمة دماغية ‪ -‬تنخر قشري ‪ -‬اندخال النويات القاعدية‪.‬‬
‫‪ .B‬الخديج بـ‪ :‬تلين المادة البيضاء حول البطينات‪.‬‬
‫‪ ‬يصنف إلى ‪ 3‬درجات‪:‬‬
‫‪ 42‬ساعة و ال يؤدي لعقابيل – فرط استثارة وحركية – ضعف منعكس‬ ‫‪ .A‬االعتالل الخفيف‪ :‬ال يستمر‬
‫مورو‪.‬‬
‫‪ .B‬االعتالل المتوسط‪ :‬عقابيل في ثلث الحاالت – تثبيط و نقص مقوية – اختالجات (أكثر مرحلة تشاهد‬
‫فيها االختالجات) – زيادة المنعكسات الوترية و ضعف منعكسي مورو و المص‪.‬‬
‫(أقل من سابقتها) –‬
‫‪ .C‬االعتالل الشديد‪ :‬تترقى األعراض خالل أول ‪ 34‬ساعة لتؤدي للوفاة – اختالجات ّ‬
‫فصل القشر و السبات – اضطراب وظيفة جذع الدماغ و وذمة دماغية شديدة‪.‬‬
‫‪ ‬العقابيل‪ :‬ضمور قشري ‪ -‬تأخر عقلي ‪ -‬شلل تشنجي‪.‬‬

‫‪05‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫اخـــتـــالجـــات الـــولـــيـــد‬

‫‪ ‬ناد اًر ما تكون معممة بسبب عدم نضج الدماغ عند الوليد‪.‬‬
‫‪ ‬األسباب‪:‬‬
‫‪ )1‬العصبية المركزية‪ :‬اعتالل دماغ بنقص األكسجة ‪ -‬نقص التروية‪.‬‬
‫‪ )4‬النزف داخل القحف‪ :‬حول البطينات ‪ -‬تحت الجافية ‪ -‬تحت العنكبوتي‪.‬‬
‫(البيليروبين‪ ،‬األمونيا)‪.‬‬ ‫(السكر‪ ،Mg ،Ca ،‬فيتامين ‪- )B6‬‬ ‫‪ )7‬االستقالبية‪:‬‬
‫‪ )2‬األخماج‪ :‬في الحياة الرحمية ‪ -‬أخماج ‪ - CNS‬التهاب المعدة و األمعاء‪.‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫‪ .A‬االختالجات المقوية‪ :‬تتميز بإصابة الجذع و األطراف‪ ،‬و قد تترافق بانحراف ثابت لكرتي العينين‪ ،‬و غالباً‬
‫ما تدل على تأذ دماغي شديد (نزف داخل القحف ‪ -‬يرقان نووي)‪ ،‬و إنذارها سيئ‪.‬‬
‫ال‪ ،‬و يكون الوليد‬
‫‪ .B‬الـــرمـــع الـــعـــضـــلـــي‪ :‬ارتـجاجات عضلية بؤرية‪ ،‬تصيب نهايات األطراف و ال تدوم طوي ً‬
‫واعياً‪ ،‬و هي نادرة عند الخدج‪ ،‬و قد تكون‪:‬‬
‫‪.)Ca‬‬ ‫‪ )a‬معممة‪ :‬بسبب اضطراب استقالبي‪ ،‬إنذارها جيد (خاصة‬
‫‪ )b‬بؤرية (موضعة)‪ :‬بسبب اختناق أو رض والدي‪ ،‬إنذارها سيئ‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ )1‬معالجة السبب‪ :‬تصحيح االضطرابات االستقالبية – تعويض فيتامين ‪.B6‬‬
‫‪ )4‬نميز الفئات التالية من األدوية عند الوليد‪:‬‬
‫‪ )a‬المفضلة‪ :‬الفينوباربيتال ‪ -‬الفينتوئين‪.‬‬
‫‪ )b‬نادرة االستخدام‪ :‬الديازيبام (يسبب نقص المقوية العضلية و تثبيط التنفس عند استخدامه المتكرر)‪.‬‬
‫‪ )c‬ال دور لها‪ :‬حمض الفالبروئيك (الديباكين)‪.‬‬
‫األذيـــات الـــوالديــــة (القبـــاليــــة)‬

‫احلدبة املصلية الدموية ‪Caput Succedaneum‬‬

‫‪ ‬ارتشاح مصلي دموي غير نابض في النسيج الخلوي تحت الجلد‪ ،‬قد تترافق مع تبدل كدمي خاصة في‬
‫منطقة المجيء أثناء الوالدة القمية‪.‬‬
‫‪ ‬قد تجتاز الخط المتوسط و الدروز ‪ ‬حدودها غير واضحة‪.‬‬
‫‪ ‬تزول عفويًا خالل أيام ‪ ‬ال عالج‪ ،‬و ال تبزل خشية اإلنتان‪.‬‬

‫‪06‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫الورم الدموي الرأسي ‪Cephalhematoma‬‬

‫‪ ‬هو نزف بين إحدى العظام و سمحاقه الخارجي ‪ ‬ال يتجاوز الدروز أو اليوافيخ و ال الخط المتوسط‪.‬‬
‫‪ ‬يظهر بعد والدة عسيرة بساعات أو أيام‪ ،‬و يكون غير مؤلم‪.‬‬
‫‪ ‬تكثر مشاهدته عند الذكور و عند الطفل األول‪.‬‬
‫‪ ‬بالجس‪ :‬غير نابض‪.‬‬
‫‪ ‬الجلد فوقه‪ :‬ال يتبدل‪.‬‬
‫‪ ‬شعاعيا‪ :‬خط كسر غير متبدل في العظم‪.‬‬
‫‪ ‬يتراجع عفويًا خالل ‪ 3‬أسابيع‪ ،‬و يمنع البزل‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص التفريقي‪:‬‬
‫‪ )1‬الحدبة المصلية الدموية‪ :‬تظهر بعد الوالدة مباشرة ‪ -‬عالقتها بالنسج الرخوة ‪ ‬تتجاوز الدروز و الخط‬
‫المتوسط‪.‬‬
‫‪ )4‬الفتق السحائي القحفي‪ :‬يظهر مكان الدروز و اليوافيخ ‪ -‬نابض ‪ -‬يتوتر بالبكاء – شعاعياً‪ :‬ضياع‬
‫عظمي‪.‬‬

‫أذي ـ ـات الن ـ ـسـ ـج الـ ـرخ ـ ـوة‬

‫‪ )1‬التسحجات ‪ Abrasions‬و الحمامى ‪:Erythema‬‬

‫‪ ‬شائعة‪ ،‬و تحدث بسبب استعصاء عارض للمخاض بسبب عدم تناسب رأسي حوضي‪.‬‬
‫‪ ‬تتوضع في منطقة المجيء‪ ،‬و تزول خالل أيام‪.‬‬
‫‪ )4‬الحبرات ‪:Petechiae‬‬
‫‪ ‬تتوضع على الرأس و العنق و أعلى الصدر بعد والدة مقعدية‪.‬‬
‫‪ ‬في غياب االضطراب النزفي ال حاجة للمعالجة‪ ،‬إذ تزول عفويًا خالل ‪ 7-4‬أيام‪.‬‬
‫‪ )7‬الكدمات ‪:Ecchymosis‬‬
‫‪ ‬تحدث بعد والدة رضية أو مقعدية خاصة عند الخدج‪.‬‬
‫‪ ‬تزول عفويًا خالل أسبوع‪ ،‬و قد تحتاج الكبيرة منها لنقل دم‪.‬‬
‫‪ )2‬النخرة الشحمية تحت الجلد ‪:Subcutaneous Fat Necrosis‬‬
‫‪ ‬آفات جاسئة محددة الحواف تصيب الجلد والنسيج تحت الجلد‪.‬‬
‫‪ ‬األسباب المحتملة‪ :‬الرض الوالدي – البرد – نقص األكسجة داخل الرحم‪.‬‬
‫‪ ‬تـظـهــر ب ـيــن ال ـيــومين ‪ 12-3‬من العمر على الخدين و العنق و الكتفين و اإلليتين‪ ،‬و تعف عن الصدر و البطن‪.‬‬
‫‪ ‬لونها أحمر إلى قرمزي‪ ،‬و ال تتطلب سوى المراقبة‪.‬‬
‫‪02‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫كسور اجلمجمة‬

‫‪ ‬قليلة الشيوع‪ ،‬و تحدث بسبب تطبيق الملقط أو بسبب عائق تشريحي (ارتفاق العانة ‪ -‬الشوك الحرقفي)‪.‬‬
‫‪ ‬قد تكون‪:‬‬
‫‪ .A‬خطية (غالبًا)‪ :‬غير عرضية‪ ،‬و ال تحتاج لمعالجة‪.‬‬
‫‪ .B‬منخسفة‪:‬‬
‫‪ ‬تترافق مع تطبيق الملقط‪ ،‬و تتظاهر بانخفاضات تشبه كرة البينغ بونغ‪.‬‬
‫‪ ‬تحتاج لرفع االنخساف لتجنب أذية القشر الدماغي‪.‬‬

‫كسر الرتقوة ‪Clavicle Fracture‬‬

‫‪ ‬أكثر الكسور حدوثًا عند الوليد في الوالدات العسيرة (تخليص الكتف في المجيء الرأسي أو الطرف العلوي‬
‫في المجيء المقعدي)‪.‬‬
‫‪ ‬معظمها غير متبدل (غصن نضير) ‪ ‬تكشف صدفة‪ ،‬لكن في الحاالت الشديدة نجد ما يلي‪:‬‬
‫‪ )1‬ضعف حركة الذراع‪.‬‬
‫‪ )4‬تشنج في العضلة القترائية‪.‬‬
‫‪ )7‬زوال االنخفاض في الترقوة‪.‬‬
‫‪ )2‬غياب منعكس مورو‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ ‬ال داعي للعالج في أغلب الحاالت‪ ،‬و اإلنذار جيد‪.‬‬
‫‪ ‬قد نحتاج لتثبيت الطرف المصاب لمدة ‪ 12-3‬أيام في الكسر المتبدل‪.‬‬

‫شلل العصب الوجهي‬

‫‪ ‬غالباً من الشكل المحيطي‪.‬‬

‫‪ ‬السبب‪ :‬ملقط الجنين ‪ -‬المرور عبر القناة التناسلية‪.‬‬
‫‪ ‬سريريا‪ :‬انسحاب الفم للجهة السليمة (يأخذ شكل البيضة) ‪ -‬زوال الثلم األنفي الشفوي في الجهة المصابة‬
‫– عدم القدرة على إغالق العين في الجهة المصابة‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬غالبًا يوجد ضغط على العصب (وذمة أو نزف) ‪ ‬الشفاء عفوي خالل أسابيع‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬يصاب نصف الوجه كامالً يف الشلل احمليطي‪ ،‬و ثلثاه السفليان يف الشلل املركزي‪.‬‬

‫‪08‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫شلل إرب دوشني أو شلل الذراع العلوي‬

‫‪ ‬ينتج عن إصابة الجذع العلوي للضفيرة (‪ ،)C5, C6‬و يؤدي إلى‪:‬‬

‫‪ )1‬تشوه يد الشرطي (البخشيش)‪ :‬الكتف بوضعية الهبوط ‪-‬‬
‫الذراع بالتقريب و االنفتال للداخل – الساعد بالبسط و الكب‬
‫– المعصم بالعطف‪.‬‬
‫‪ )4‬شلل حركات تبعيد الذراع و عطف الساعد و استلقائه‪.‬‬
‫‪ )7‬فقدان حس الوجه الوحشي ٍّ‬
‫لكل من الكتف و الذراع‪.‬‬
‫‪ )2‬فقدان منعكسي ذات الرأسين و اإلبري الكعبري‪ ،‬كما يغيب‬
‫منعكس مورو عند الوليد‪ ،‬لكن يبقى منعكس اإلطباق‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬وضع الطرف بوضعية السالم أو التحية (وضعية باباي)‪ ،‬و الشفاء هو الغالب خالل أشهر‪.‬‬

‫شلل كلومبكة أو شلل الذراع السفلي‬

‫لكن إنذاره أسوأ‪.‬‬

‫أقل شيوعاً من سابقه‪ّ ،‬‬ ‫‪ّ ‬‬
‫‪ ‬يـ ـنـ ـتـ ـج عـ ـن إصـ ـابـ ـة الجذعـــيـــن المتوسط و السفلي للضفيرة (‪،)C7, C8, T1‬‬
‫و يؤدي إلى‪:‬‬
‫‪ )1‬شلل العضالت‪ :‬العاطفة للمعصم و األصابع و عضالت اليد الداخلية و التي‬
‫يسبب شللها اليد المخلبية‪.‬‬
‫‪ )4‬فقدان حس الوجه اإلنسي ٍّ‬
‫لكل من الساعد و اليد‪.‬‬
‫‪ )7‬فقدان منعكسي مثلثة الرؤوس و اإلبري الزندي‪ ،‬كما يغيب منعكس اإلطباق‪.‬‬
‫‪ )2‬تناذر هورنر‪.‬‬
‫‪ )0‬قد تصاب عضلة الحجاب الحاجز (العصب الحجابي) بشكل مرافق‪.‬‬
‫‪ ‬العالج ‪ :‬وضعية الراحة (تبعيد ‪ +‬دوران وحشي ‪ +‬المرفق بزاوية قائمة ‪ +‬الساعد بوضعية االستلقاء)‪.‬‬

‫شلل العصب احلجابي ‪Phrenic Nerve Palsy‬‬

‫‪ ‬يرافق عادة شلل الضفيرة (إرب و كلومبكة)‪ ،‬و ينتج عن إصابة الجذور الرقبية (‪.)C3, C4, C5‬‬
‫‪ ‬سريريا‪:‬‬
‫‪ )1‬خفوت األصوات التنفسية في الجهة المصابة‪.‬‬
‫‪ )7‬زلة تنفسية و زرقة‪.‬‬ ‫‪ )4‬عدم ارتفاع البطن عند الشهيق‪.‬‬

‫‪09‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬شعاعيا‪:‬‬
‫‪ :CXR .A‬ارتفاع الحجاب الحاجز في الجهة المصابة‪.‬‬
‫‪ .B‬التنظير‪ :‬حركة قبانية متعاكسة ما بين قبتي الحجاب الحاجز‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬وضع الطفل على الجهة المصابة مع مكافحة الزرقة و الوقاية من اإلنتان التنفسي‪ ،‬و عند عدم‬
‫االستجابة يلجأ للعمل الجراحي بإجراء طي لعضلة الحجاب الحاجز المصابة‪.‬‬

‫الصعر (األجـ ــل) الوالدي ‪Congenital Torticollis‬‬

‫‪ ‬السبب‪ :‬رض أثناء الوالدة ‪ ‬ورم دموي ضمن العضلة القترائية ‪ ‬يرتشف النزف و يحدث تليف ‪‬‬
‫قصر و انكماش في العضلة‪.‬‬
‫‪ ‬سريريا‪ :‬غالبًا ما تظهر األعراض خالل ‪ 42-12‬يومًا من الوالدة‪ ،‬و تكون كما يلي‪:‬‬
‫‪ )1‬العرض األبكر‪ :‬كتلة بحجم الزيتونة في منتصف العضلة تظهر عند الوليد‪.‬‬
‫‪ )4‬يميل الرأس إلى الطرف المصاب‪ ،‬بينما يدور الوجه و الذقن إلى الطرف السليم‪.‬‬
‫‪ )7‬تحدد حركة الرأس باتجاه الطرف السليم مع تعديل محور العين لضمان المطابقة‪.‬‬
‫‪ )2‬عدم تناظر الوجه (ضامر في الجانب المصاب و عريض في الجانب السليم)‪.‬‬
‫‪ ‬التدبير‪:‬‬
‫‪ .A‬في األعمار األقل من ‪ 3‬سنوات‪ :‬عالج فيزيائي‪.‬‬
‫‪ .B‬بعمر ‪ 6-3‬سنوات‪ :‬اإلجراء الجراحي هو المفضل‪ ،‬و ذلك بقص العضلة في منتصفها‪.‬‬
‫‪ .C‬بعد عمر ‪ 6‬سنوات‪ :‬غالبًا ما تفشل الجراحة‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ )1‬يف اجلراحة ‪ :‬نقوم بقص العضلة القرتائية مع اللفافة احمليطة بها بشكل كامل‪ ،‬و إن عدم قص اللفافة قد يسبب النكس‪.‬‬

‫‪ )4‬إن شدة حتدد احلركة هو ما حيدد فرتة العالج احملافظ (و ليس حجم الكتلة)‪.‬‬

‫النزف داخل القحف‬

‫‪ ‬أكثر حدوثاً عند الخدج خاصة في المنطقة المجاورة للبطينات‪.‬‬

‫‪ ‬ولدان تمام الحمل تشيع لديهم النزوف فوق و تحت الجافية‪.‬‬
‫‪ ‬األسباب‪ :‬نقص األكسجة ‪ -‬رضوض الوالدة ‪ -‬الوالدة االنقذافية للخديج – عفويًا عند الخديج – نقص‬
‫وزن الوالدة (يزيد معدل حدوث النزف داخل البطينات)‪.‬‬

‫‪71‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬األعراض‪ :‬تبدأ بعد فترة مختلفة الطول من الوالدة على شكل‪:‬‬
‫‪ )4‬غياب منعكس مورو‪.‬‬ ‫‪ )1‬ضعف الحركات النشطة الطبيعية‪.‬‬
‫‪ )7‬نقص المقوية و رفض الرضاعة و تأثر الوعي‪.‬‬
‫‪ )2‬تدهور سريع للحالة العامة للخديج في اليوم الثاني أو الثالث للحياة‪.‬‬
‫‪ ‬العالمات‪ :‬يافوخ أمامي متوتر و مرتفع – أررأة ‪ -‬عدم ارتكاس الحدقة‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫‪ .A‬الـ ‪ - CT‬اإليكو عبر اليافوخ األمامي (يجرى روتينيًا عند الخدج)‪.‬‬
‫‪ .B‬البزل فوق الجافية‪ :‬اإليجابية تؤكد‪ ،‬و السلبية ال تنفي‪.‬‬
‫‪ .C‬البزل القطني‪ :‬لتشخيص النزف تحت العنكبوتي‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ .A‬عرضي فقط (ال جراحة)‪ :‬سوائل و تدفئة و أكسجة و فيتامين ‪.K‬‬
‫‪ .B‬يلجأ للبزل باإلبرة في النزف فوق الجافية مع شفاء ‪ %30‬دون عقابيل‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪:‬‬
‫‪ .A‬في الحاالت الشديدة ‪ ‬وفاة باك ًار‪.‬‬
‫‪ .B‬في باقي الحاالت ‪ ‬شفاء أو عقابيل (شلل دماغي ‪ -‬موه الرأس)‪.‬‬
‫يرقانات الولـــيــــد ‪Neonatal Jaundice‬‬

‫مـ ـ ـقـ ــدم ـ ــة‬

‫‪ ‬األسباب‪:‬‬
‫‪ .A‬الزيادة على حساب البيليروبين الالمباشر (البول و البراز بلون طبيعي)‪:‬‬
‫‪ )a‬اليرقان غير مترافق بشحوب‪ :‬اليرقان الفيزيولوجي (الغريزي) ‪ -‬يرقان حليب الثدي ‪ -‬تناذر كريغلر نجار ‪ -‬قصور‬
‫الدرق (هرمون الدرق يسرع نضج خميرة الربط الكبدية) ‪ -‬انسداد األمعاء‪.‬‬
‫‪ )b‬اليرقان مترافق بشحوب (انحاللي)‪ :‬تنافر الزمر (‪ - )Rh ،ABO‬اإلنتان ‪ -‬داء الكريات المكورة الوراثي ‪ -‬عوز‬
‫(‪ ،G6PD‬البيروفات كيناز)‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬يسبب فرط البيلريوبني الالمباشر الريقان النووي برتسبه يف النويات القاعدية‪.‬‬
‫‪ .B‬الزيادة على حساب البيليروبين المباشر (البول غامق و البراز فاتح اللون)‪:‬‬
‫‪ )1‬التهاب الكبد‪ :‬يشبه اليرقان االنسدادي‪ ،‬و يظهر منذ اليوم األول‪ ،‬و يكون الشفاء عفوياً في ‪.%30‬‬
‫‪ )4‬ضمور األقنية الصفراوية‪.‬‬
‫‪ )7‬تناذر الصفراء المكثفة (حالة شبه انسدادية يتحول فيها فرط البيليروبين الالمباشر إلى فرط بيليروبين مباشر)‪.‬‬
‫أنتي تربسين‪.‬‬ ‫‪ )2‬أمراض استقالبية‪ :‬الغاالكتوزيميا ‪ -‬الداء الليفي الكيسي ‪ -‬عدم تحمل الفركتوز الوراثي ‪ -‬عوز‬

‫‪70‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬اليرقان المديد‪ :‬هو كل يرقان تجاوز األسبوع الثالث لدى الوليد‪ ،‬و أسبابه‪:‬‬
‫‪ )1‬متالزمة كريغلر نجار‪.‬‬
‫‪ )4‬يرقان حليب الثدي‪.‬‬
‫‪ )7‬قصور الدرق‪.‬‬
‫‪ )2‬تضيق البواب‪.‬‬
‫‪ )0‬االنحالل الدموي المستمر‪.‬‬
‫‪ ‬متالزمة األجيل‪ :‬وراثة جسدية سائدة‪ ،‬تضم ما يلي‪:‬‬
‫‪ )1‬ضمور أقنية صفراوية داخل كبدية‪.‬‬
‫(تقوس خلفي للقرنية)‪.‬‬
‫‪ )4‬سحنة مميزة (جبهة عريضة و ذقن حاد) مع إصابة عينية مميزة ّ‬
‫‪ )7‬فشل نمو‪.‬‬
‫‪ )2‬تضيق الصمام الرئوي‪.‬‬
‫‪ ‬التقييم السريري‪:‬‬
‫‪ ‬عندما تصل نسبة البيليروبين في المصل ‪ 2-7‬ملغ‪ /‬دل يبدأ اليرقان بالظهور في الصلبة‪.‬‬
‫‪ ‬عندما تصل نسبة البيليروبين في المصل ‪ 0‬ملغ‪ /‬دل يبدأ اليرقان بالظهور في الوجه‪.‬‬
‫‪ ‬عندما تصل نسبة البيليروبين في المصل ‪ 42‬ملغ‪ /‬دل يظهر اليرقان في الراحتين و األخمصين‪.‬‬
‫‪ ‬طالما بقي اليرقان محصو ًار في الوجه فإن ارتفاع البيليروبين ليس خطي ًار‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬يتأذى احلاجز الدموي الدماغي يف احلاالت التالية‪:‬‬

‫‪ )1‬احلماض الشديد‪.‬‬

‫‪ )4‬نقص األكسجة حول الوالدة‪.‬‬

‫‪ )7‬اإلنتانات (خاصة التهاب السحايا)‪.‬‬

‫‪ )2‬الرضوض الدماغية‪.‬‬

‫الريقان الفيزيولوجي (الغريزي)‬

‫‪ ‬الحدوث‪:‬‬
‫‪ ‬هو األشيع و األسلم‪.‬‬
‫‪ ‬يحدث بنسبة ‪ %42‬عند الولدان‪ ،‬لكنه يشاهد سريرياً عند ‪ %32‬من المواليد بتمام الحمل و ‪ %42‬من الخدج‪.‬‬
‫‪ ‬يحدث في اليوم الثاني أو الثالث من العمر‪ ،‬و ال يستمر أكثر من ‪ 12-3‬يومًا‪ ،‬و تكون الحالة العامة‬
‫ممتازة‪.‬‬

‫‪77‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬أسبابه (عدم نضج الكبد)‪:‬‬
‫‪ )1‬النقص العابر لخميرة غلوكورنيل ترانسفيراز (السبب األشيع)‪.‬‬
‫‪ )4‬نقص البروتينات ‪ Y‬و ‪ Z‬التي تدخل البيليروبين إلى الكبد (‪ :Y‬الليغاندين)‪.‬‬
‫‪ )7‬زيادة كتلة الكريات الحمر مع نقص العمر الوسطي للحمر‪.‬‬
‫‪ 17-14‬ملغ‪ /‬دل عند‬ ‫‪ ‬البيليروبين‪ :‬مرتفع على حساب غير المباشر‪ ،‬مقداره في الدم يجب أن يكون‬
‫‪ 10-12‬ملغ‪ /‬دل عند الخديج‪.‬‬ ‫وليد تام الحمل و‬
‫‪ ‬الخدج يبدأ اليرقان عندهم أبكر (اليوم الثاني) و يزول متأخ اًر (العاشر)‪ ،‬و عيار البيليروبين أعلى لكنه‬
‫دون ‪ 10-12‬ملغ‪ /‬دل‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬ال يحتاج لعالج عادة‪ ،‬و قد نضطر الستخدام المعالجة الضوئية عند الخديج‪.‬‬

‫يرقان حليب الثدي‬

‫‪ ‬السبب‪ :‬مواد (كالبريغنانديول) تثبط خميرة غلوكورونيل ترانسفيراز (تحول البيليروبين الالمباشر إلى‬
‫البيليروبين الالمباشر‪.‬‬ ‫مباشر في الكبد) و تنشط خميرة البيتاغلوكورونيداز في األمعاء ‪‬‬
‫‪ ‬يبدأ بين اليومين الرابع و السابع‪ ،‬و يستمر لمدة ‪ 12–7‬أسابيع‪.‬‬
‫‪ ‬إيقاف اإلرضاع الوالدي ‪ ‬هبوط سريع لمستوى البيليروبين‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬الحالة ال تحتاج لعالج‪ ،‬و ناد ًار ما نحتاج إليقاف الرضاعة (لمدة ‪ 4-1‬يوم)‪ ،‬و ال يؤدي إلى‬
‫األذية العصبية أبداً (ناد ًار ما يتجاوز البيليروبين ‪ 42‬ملغ‪ /‬دل‪ ،‬و إذا حدث هذا يكون الطفل قد تجاوز‬
‫األسبوع الثاني و نضج لديه الحاجز الدموي الدماغي ‪.)BBB‬‬

‫يرقان تنافر الزمرة ‪Rh‬‬

‫‪ ‬أهم اليرقانات عند الوليد و أخطرها‪.‬‬

‫‪ ‬اآللية‪:‬‬
‫‪.Rh -‎‬‬
‫‪ ‬األب‪ Rh +‎ ‎‬و األم‪‎‎‬‬
‫‪ ‬إذا كان الولد األول‪  Rh+‎‬تنتقل كرياته إلى األم عند الوالدة ‪ ‬تشكل أضداد عند األم‪.‬‬
‫‪ ‬الولد الثاني ‪  Rh+‬تنتقل األضداد إليه أثناء الحمل ‪ ‬انحالل كرياته داخل الرحم (قد يصاب الولد‬
‫األول إذا كانت األم ناقلة دم ‪ Rh+‬مسبقًا)‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض‪ :‬يرقان منذ اليوم األول يترقى تدريجياً مترافق بفقر دم ‪ ‬اعتالل دماغي (يرقان نووي) ما بين‬
‫اليومين ‪ 7‬و ‪.0‬‬

‫‪73‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬الفحوص المخبرية‪:‬‬
‫شبكيات و كريات حمراء مشوكة مجزأة‪.‬‬ ‫‪ )1‬فقر دم مع‬
‫البيليروبين غير المباشر‪.‬‬ ‫‪)4‬‬
‫‪ )7‬كومبس المباشر (كشف األضداد على سطح الكريات الحمر) و غير المباشر (كشف األضداد في المصل)‬
‫إيجابيان‪.‬‬
‫‪ ‬الوقاية‪ :‬حقن غاما غلوبولين نوعي (‪ )Anti-D‬لكل أم سلبية ‪ Rh‬بعد كل والدة لطفل إيجابي ‪Rh‬‬
‫و خالل مدة ال تزيد عن ‪ 34‬ساعة بعد الوالدة‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ )1‬يتحمل اجلنني القيم العالية للبيلريوبني أكثر من الوليد ألن دوران األم خيلصه من هذه القيم فينطرح‪ ،‬لكن يف حاالت نادرة‬

‫حيدث ما يسمى اخلزب اجلنيين املشيمي‪ :‬جنني ميت أو يتوفى سريعاً بعد الوالدة ‪ -‬وذمة معممة ‪ -‬ضخامة كبد و طحال –‬

‫شحوب و فقر دم شديد (اسرتخاء قلب)‪.‬‬

‫‪ )4‬حيصل نوع من احلماية املناعية إذا حدث اختالف آخر يف الزمر الدموية من نوع ‪ ABO‬بآنٍ واحد عند نفس اجلنني‪ ،‬ألنه يتم تدمري‬

‫الكريات احلمر املنقولة من قبل راصات األم الطبيعية قبل أن تسبب التمنيع‪.‬‬

‫يرقان تنافر الزمر ‪ABO‬‬

‫‪ ‬أشيع اليرقانات االنحاللية المرضية عند الوليد‪.‬‬

‫‪ ‬يشيع ظهوره منذ الحمل األول‪ ،‬و ال يمكن تشخيصه قبل الوالدة‪.‬‬
‫‪ ‬اآللية‪ :‬األم ‪ - O‬الجنين ‪( A‬غالبًا) أو ‪  B‬مرور أضداد األم للجنين ‪ ‬انحالل خارج األوعية‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬يقتصر االحنالل على أطفال أمهات الزمرة ‪ O‬و أطفاهلن ‪ A‬أو ‪ B‬ألن‪:‬‬

‫‪ )1‬معظم األضداد عند حاملي الزمرة ‪ O‬من نوع ‪ IgG‬اليت تعرب املشيمة‪.‬‬

‫‪ )4‬معظم األضداد عند حاملي الزمر ‪ A, B‬من نوع ‪ IgM‬اليت ال تستطيع عبور املشيمة‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض‪:‬‬
‫‪ )1‬يرقان في اليوم األول أو الثاني عادة‪ ،‬يتراجع عفوياً في أغلب الحاالت (العرض األساسي)‪.‬‬
‫‪ )4‬فقر دم معتدل‪.‬‬
‫‪ ‬الفحوص المخبرية‪:‬‬
‫شبكيات معتدل مع كريات حمر مكورة (مثل العدسة)‪.‬‬ ‫‪)1‬‬
‫‪ )4‬كومبس المباشر‪ :‬ضعيف أو سلبي عند الوليد‪.‬‬
‫‪ )7‬كومبس الغير مباشر‪ :‬إيجابي عند األم‪.‬‬
‫‪74‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬جيد عادة‪ ،‬و ال تتفاقم اإلصابة بتكرار الحمول (عكس السابق)‪ ،‬لكن ال توجد وسيلة وقاية ألن‬
‫األضداد توجد عند األم طبيعياً (دون حمل)‪.‬‬
‫‪ ‬العالج ‪ :‬معالجة ضوئية أو تبديل دم في الحاالت الشديدة‪.‬‬

‫تناذر كريغلر جنار‬

‫‪ ‬تكون خميرة غلوكورونيل ترانسفيراز ناقصة أو معدومة‪ ،‬و له نمطان‪:‬‬

‫‪ ‬األول‪ :‬شديد (انعدام الخميرة)‪ ،‬و الوراثة مقهورة‪ ،‬ال يستجيب على الفينوباربيتال‪ ،‬و يؤدي غالبًا لحدوث‬
‫اليرقان النووي‪.‬‬
‫‪ ‬الثاني‪ :‬أقل شدة (الخميرة ناقصة)‪ ،‬و الوراثة قاهرة‪ ،‬يستجيب على الفينوباربيتال‪.‬‬
‫‪ ‬اليرقان مدى الحياة ‪ ‬أذية دماغية‪ ،‬و الوفاة بسبب فرط البيليروبين الالمباشر‪.‬‬

‫الريقانات الدوائية‬

‫‪ )1‬الفيتامين ‪ K‬بجرعات عالية (حال للكريات الحمر عبر أكسدتها)‪.‬‬

‫‪ )4‬السلفا‪.‬‬
‫تنافس البيليروبين على االرتباط باأللبومين و‪/‬أو حمض الغلوكورونيك‪.‬‬ ‫‪ )7‬الساليسيالت‪.‬‬
‫‪ )2‬الكلورامفينيكول‪.‬‬
‫‪ )0‬بعض الصادات (ريفامبيسين ‪ -‬نوفوبيوسين)‪ :‬تعيق طرح البيليروبين من الكبد‪.‬‬

‫اعتالل الدماغ بفرط البيلريوبني‬

‫اعتالل الدماغ احلاد بفرط البيلريوبني ‪Acute Bilirubin Induced Neurologic Dysfunction‬‬
‫)‪(ABIND‬‬
‫‪ ‬هو األذية العصبية الناتجة عن توضع البيليروبين غير المباشر في النسيج الدماغي‪ ،‬و تدعى الدرجة غير‬
‫العكوسة منه باليرقان النووي‪.‬‬
‫‪ ‬التشريح المرضي‪ :‬ترسب البيليروبين في النوى القاعدية‪.‬‬
‫‪ ‬المراحل‪:‬‬
‫‪ ‬األولى (عكوسة)‪ :‬في األيام األولى للحياة نشاهد نقص اليقظة و االنتباه ‪ -‬ضعف الرضاعة ‪ -‬نقص‬
‫المقوية العضلية – انتباج يافوخ – بكاء عالي الطبقة ‪ -‬غياب منعكس مورو‪.‬‬
‫‪ ‬الثانية (األذية العصبية غير عكوسة)‪ :‬بعد عدة ساعات نالحظ فرط مقوية العضالت الباسطة ‪ -‬قعس‬
‫رقبي ‪ -‬تقوس ظهري‪.‬‬
‫‪ ‬الثالثة‪ :‬بعد األسبوع األول يحدث نقص مقوية‪.‬‬
‫‪75‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫اعتالل الدماغ املزمن بفرط البيلريوبني أو الريقان النووي ‪Kernicterus‬‬
‫‪ ‬يبدأ خالل ‪ 3‬أسابيع من اإلصابة‪ ،‬و يتظاهر بما يلي‪ :‬نقص مقوية ‪ -‬اشتداد المنعكسات الوترية‪.‬‬
‫‪ ‬بعد السنة األولى يحدث‪ :‬تشوهات خارج هرمية و سمعية و بصرية ‪ -‬عجز فكري صغير‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬وفاة أو أذية دماغية شديدة في ‪.%42‬‬
‫‪ ‬مالحظات على اليرقان النووي‪:‬‬
‫‪ )1‬ال يسبب الريقان النووي التخلف العقلي‪.‬‬

‫‪ )4‬أشيع التشوهات السمعية هي الصمم على التواترات العالية‪.‬‬

‫‪ )3‬الكـــنـــع هو أشيع اضطراب حركي فيه‪.‬‬

‫‪ )2‬أشيع اإلصابات العينية تأثر التحديق حنو األعلى ‪.Upward Gaze‬‬

‫‪ )0‬يتأثر الطرفان العلويان أكثر من السفليني‪.‬‬

‫تدبري فرط البيلريوبني‬

‫‪ .A‬تبديل الدم‪:‬‬
‫‪ ‬االستطبابات‪:‬‬
‫‪ 0-2.0‬ملغ‪ /‬دل أو الشبكيات‬ ‫‪ 11-12‬غ‪ /‬دل أو البيليروبين‬ ‫‪ )1‬فـ ـي دم الح ـ ـبـ ـل الـ ـسري‪ :‬الخضاب‬
‫‪.%10‬‬
‫‪42‬‬ ‫‪ )4‬مستوى البيليروبين‪ 3 :‬ملغ‪ /‬دل في أول ‪ 3‬ساعات أو ‪ 12‬ملغ‪ /‬دل في الـ ‪ 3‬ساعات الثانية أو‬
‫ملغ‪ /‬دل في األيام األولى للحياة‪.‬‬
‫‪ )7‬معدل زيادة البيليروبين‪ :‬يتجاوز ‪ 1-2.0‬ملغ‪ /‬دل كل ساعة‪.‬‬
‫‪ )2‬سوابق يرقان نووي‪.‬‬
‫‪ ‬الطريقة و الشروط‪:‬‬
‫‪ ‬يتم تبديل ضعفي حجم الدم للوليد عبر الوريد السري أو الوريد الصافن اإلنسي‪.‬‬
‫‪ ‬زمرة الدم المستخدمة سلبية و تناسب زمرة الوليد و أمه من حيث الزمر‪ ،ABO‬و يجب إجراء التصالب‬
‫مع مصل األم‪.‬‬
‫‪ ‬يستطب إيقاف عملية تبديل الدم في الحاالت التالية‪ :‬تكرار حدوث اضطرابات نظم ‪ -‬الزرقة‪.‬‬
‫‪ ‬تـــنـــبـــيـــه‪ :‬االضطرار إىل تكرار تبديل الدم بسبب البيلريوبني بعد اخنفاضه يدل على حدوث اخلمج ‪ ‬إيقاف عملية‬

‫التبديل و رفع قثطرة الوريد السري ‪ +‬العالج الضوئي ‪ +‬الصادات‪.‬‬

‫‪ .B‬المعالجة الضوئية‪:‬‬
‫‪76‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬تؤدي لخفض البيليروبين بشكل بطيء و ال تغني عن تبديل الدم إذا كان مستطباً‪ ،‬و يشترط لحسن سيرها‪:‬‬
‫‪ )1‬طول موجة مناسب‪.‬‬
‫‪ )4‬بعد مناسب بين الطفل و الضوء‪.‬‬
‫‪ )7‬سطح الجلد المعرض للضوء أكبر ما يمكن‪.‬‬
‫‪ )2‬تقليب الوليد من حين آلخر‪.‬‬
‫‪ )0‬تغطية العينين و المنطقة التناسلية لحمايتها من ضرر الضوء‪.‬‬
‫‪ ‬ال تستخدم المعالجة الضوئية إذا كان االرتفاع على حساب البيليروبين المباشر‪.‬‬
‫‪ ‬التأثيرات الجانبية‪ :‬إسهال – فقد زائد غير محسوس للماء (لذلك يجب تعويض الماء) – طرح براز أخضر طري‬
‫– طفح جلدي – ارتفاع أو هبوط الح اررة – متالزمة الطفل البرونزي (ارتفاع البيليروبين و ترسبه في األنسجة‬
‫بلون بني ‪ ‬يجب إيقاف المعالجة الضوئية)‪.‬‬
‫‪ .C‬األلـــبـــومـــيـــن‪ :‬يـ ـربـ ـط ال ـب ـي ـليروبين غير المباشر‪ ،‬و هو وسيلة جيدة عند الخدج ذوي األلبومين الناقص‪ ،‬و يعطى‬
‫قبل تبديل الدم‪.‬‬
‫‪ .D‬الفينوباربيتال (األقل فعالية)‪:‬‬
‫‪ ‬ينشط دخول البيليروبين غير المباشر إلى الكبد‪.‬‬
‫‪ ‬ينشط خروج البيليروبين المباشر من الكبد‪.‬‬
‫‪ ‬ينشط خميرة الربط الكبدية‪ ،‬لكنه يحتاج ‪ 0- 2‬أيام ليبدأ تأثيره ‪ ‬ال يعطى في الحاالت اإلسعافية‪.‬‬
‫‪ ‬أفضل استطباباته في‪ :‬متالزمتي كريغلر نجار و جلبرت‪.‬‬
‫‪ .E‬مشتقات البورفيرين‪ :‬تنقص تركيب البيليروبين بتثبيطها إلنزيم الهيم أوكسجيناز‪.‬‬
‫‪ .F‬الغلوبولينات المناعية الوريدية‪ :‬العالج الرئيسي في تنافر ‪.Rh‬‬
‫إنـــتـــانــات الـــولـــيـــد‬

‫ملـ ـحـ ـة عن املناعة عند الوليد‬

‫‪ ‬تكون المناعة الخلوية فعالة في مرحلة الوليد‪ ،‬في حين تتأخر المناعة الخلطية عنده‪.‬‬
‫‪ ‬الغلوبولين ‪:IgG‬‬
‫‪ ‬هـ ـ ـو ال ـ ـوحـ ـيد القادر على عبور المشيمة‪ ،‬و فعال ضد أغلب الجراثيم (مكورات عقدية و رئوية و سحائية و‬
‫مستدميات) و الحمات الراشحة (حصبة ‪ -‬حصبة ألمانية – نكاف ‪ -‬حماق)‪.‬‬
‫‪ ‬يبدأ بعبور المشيمة منذ الشهر الثالث للحمل ليكون مستواه متساويًا في دمي األم و الوليد في نهاية الحمل عند‬
‫الوليد تام النمو‪.‬‬
‫‪ ‬تتناقص هذه األضداد المنتقلة من األم تدريجياً خالل أول ‪ 7‬أشهر في الوقت الذي ترتفع فيه األضداد الخاصة‬
‫بالوليد‪ ،‬لكنها ال تصل إلى مستواها الطبيعي حتى عمر ‪ 7‬سنوات ‪ ‬بعمر ‪ 7‬أشهر تحدث فجوة (األضداد في‬
‫أقل مستوى) ‪ ‬زيادة خطر اإلنتان‪.‬‬
‫‪72‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬الغلوبولين ‪:IgM‬‬
‫‪ ‬مسؤول عن الدفاع ضد الجراثيم سلبية الغرام‪.‬‬
‫‪ ‬يبدأ تصنيعه بعمر ‪ 42‬أسبوعاً حمليًا‪ ،‬و في نهاية الحمل يكون مستواه ‪ %12‬فقط من الطبيعي‪.‬‬
‫‪ ‬الغلوبولين ‪ :IgA‬يبدأ تصنيعه فقط بعد الوالدة‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ )1‬اإلنتان عند الوليد أخطر منه عند البالغني‪ ،‬و قد حيدث جبراثيم غري مألوفة‪ ،‬و أعراضه غري نوعية‪.‬‬

‫‪ )4‬جيب تطبيق الصادات واسعة الطيف عند الوليد يف اإلنتان قبل ظهور نتائج الزرع (هذا األمر مرفوض عند الكبار)‪ ،‬و جيب أن‬

‫تكون قاتلة و ليست موقفة لنمو اجلراثيم‪.‬‬

‫‪ )7‬يكون إنذار اإلنتان أسوأ يف احلاالت التالية‪ :‬اجلراثيم سلبية الغرام – اخلدج و ناقصو وزن الوالدة – تأخر العالج – اإلنتان‬

‫الباكر من احلياة – موقع اإلنتان (رئة‪ ،‬سحايا‪.)...‬‬

‫اإلنتانات املكتسبة أثناء احلياة الرمحية‬

‫داء املقوسات القندية‬

‫‪ .A‬داء المقوسات الحملي‪ :‬يتظاهر إما باإلجهاض أو بموت الوليد أو بالوالدة المبكرة‪.‬‬
‫‪ .B‬داء المقوسات الخلقي‪:‬‬
‫‪ ‬ترتبط مخاطر إصابة الجنين بتوقيت حدوث الخمج و عمر الحمل‪.‬‬
‫تكون‬
‫‪ ‬فاألخماج التي يسبق حدوثها الحمل مدة تتجاوز ‪ 3‬أشهر ال خطورة لها على الجنين (بسبب ّ‬
‫األضداد الواقية الكافية لدى المرأة)‪.‬‬
‫‪ ‬نسبة اإلصابة الجنينية ‪ %1‬فقط عند إصابة الحامل أثناء الحمل‪ ،‬و هذه النسبة تتناسب طرداً مع عمر‬
‫الحمل فهي أكبر في الثلث الثالث‪ ،‬أما الخطورة الجنينية فهي تتناسب عكسًا مع عمر الحمل‪.‬‬
‫‪ ‬الخطورة القصوى لإلصابة‪ :‬بين األسبوعين ‪ 12‬و ‪ 42‬مع ذروة خطورة في األسبوع ‪.12‬‬
‫‪ % 42 ‬من الولدان المصابين غير عرضيين لدى الوالدة‪ ،‬لكن تتطور لديهم مشاكل مختلفة الحقا‬
‫تتضمن‪:‬‬
‫‪ )4‬االختالجات‪.‬‬ ‫‪ )1‬استسقاء الرأس أو صغر الجمجمة‪.‬‬
‫‪ )2‬التهاب الشبكية و المشيمية‪.‬‬ ‫‪ )7‬التكلسات داخل القحف‪.‬‬
‫‪ )3‬الضخامة الكبدية و الطحالية‪.‬‬ ‫‪ )0‬اليرقان و فقر الدم و النزف‪.‬‬
‫‪ )3‬عدم القدرة على التعلم و بطء التطور الروحي الحركي‪.‬‬

‫‪78‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪ :‬بتحري األضداد ‪ IgG‬و ‪ IgM‬وفق الحاالت التالية‪:‬‬
‫‪ IgG ‬و ‪ IgM‬سلبيان ‪ ‬المرأة غير مصابة و غير ممنعة‪.‬‬
‫‪ )+( IgG ‬و ‪  )-( IgM‬المرأة لديها مناعة دائمة‪.‬‬
‫‪ )-( IgG ‬و ‪  )+( IgM‬إصابة حديثة ‪ ‬نعيد االختبار بعد ‪ 7‬أسابيع لتحري االنقالب المصلي للـ‬
‫‪ IgG‬إلى إيجابي‪.‬‬
‫‪ IgG ‬و ‪ IgM‬إيجابيان ‪ ‬إصابة حديثة مع انقالب مصلي ‪ ‬الحالة تتطلب العالج الفوري ‪ ‬نعيد‬
‫تحري األضداد بعد ‪ 7‬أسابيع مع مقارنة النسبة ‪:IgG/IgM‬‬
‫شهرين‪.‬‬ ‫‪ ‬النسبة متزايدة ‪ ‬اإلصابة‬ ‫شهرين‪.‬‬ ‫‪ ‬النسبة ثابتة ‪ ‬اإلصابة‬
‫‪ ‬يتم تشخيص اإلصابة قبل الوالدة بواسطة ‪ PCR‬بعد األسبوع ‪ 14‬للحمل ببزل السائل األمنيوسي أو الحبل‬
‫السري لكشف أضداد ‪ IgM‬عند الجنين‪.‬‬
‫‪ ‬عند تشخيص اإلصابة للمرأة غير الحامل يمكن السماح بالحمل عند اختفاء األضداد ‪( IgM‬بعد ‪7-4‬‬
‫أشهر)‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ )1‬سبيرامايسين‪ ،‬و يمكن إعطاء البريميثامين مع السلفاديازين بعد الثلث األول من الحمل باإلضافة‬
‫لحمض الفوليك لمدة شهر‪.‬‬
‫‪ )4‬عندما تكون إصابة الجنين مؤكدة ‪ ‬إنهاء حمل فوري‪.‬‬
‫‪ )7‬يعطى البريدنيزولون للوليد في اإلصابة المعممة الفعالة‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬ال يوجد لقاح واقٍ من اإلصابة‪ ،‬لكن اإلصابة مرة واحدة تعطي مناعة دائمة ‪ ‬ال تتكرر اإلصابة يف احلمول‬

‫الالحقة‪.‬‬

‫احلأل البسيط (النمط الثاني)‬

‫‪ ‬قد ينتقل عن طريق المشيمة و بشكل أشيع عند الوالدة بالتماس مع مهبل ملوث‪.‬‬
‫‪ ‬يسبب فيروس الحأل البسيط من النمط الثاني لدى الوليد‪ :‬غالباً إصابة معممة و قاتلة أو تفيرس دم‬
‫حلئي مع حمى و يرقان و ضخامة كبدية و طحالية و نزوفًا جلدية و اختالجات‪ ،‬و يكون ذا سير قاتل‬
‫إن لم يعالج‪.‬‬
‫‪ ‬اإلصابة قابلة للتكرار بتكرر الحمول‪ ،‬و ينصح للوقاية بإجراء القيصرية للحامل عند إصابة منطقتها‬
‫التناسلية‪.‬‬

‫‪79‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫الفريوس املضخم للخاليا )‪Citomegalo Viruse (CMV‬‬
‫‪ ‬هو اإلصابة الفيروسية األشيع أثناء الحمل‪.‬‬
‫‪ ‬إصابة الحامل غالبًا غير عرضية‪.‬‬
‫‪ ‬خطر انتقال اإلصابة متماثل طوال فترة الحمل‪.‬‬
‫‪ ‬ينتقل عبر المشيمة أو أثناء أو بعد الوالدة من حليب األم أو دم ملوث‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن للفيروس االنتقال عبر المشيمة خالل اإلنتان البدئي (‪ )%22‬أو اإلنتان الناكس (‪.)%1‬‬
‫‪ ‬قد تتكرر اإلصابة في الحمول الالحقة‪.‬‬
‫‪ ‬في ‪ %22‬من الحاالت يكون الوليد طبيعياً‪ ،‬و في باقي الحاالت قد يحدث‪:‬‬
‫‪ )4‬ضخامة كبدية و طحالية (أشيع الموجودات)‪.‬‬ ‫‪ )1‬التهاب كبد مع يرقان مديد‪.‬‬
‫‪ )2‬فرفريات ناجمة عن نقص الصفيحات‪.‬‬ ‫‪ )7‬فقر دم انحاللي‪.‬‬
‫‪ )3‬التهاب مشيمية و شبكية‪.‬‬ ‫‪ )0‬نقص سمع‪.‬‬
‫‪ )4‬صغر الرأس و تكلسات دماغية (تحيط بالبطينات)‪.‬‬ ‫‪ )3‬تباطؤ نمو و تأخر تطور روحي حركي‪.‬‬
‫‪ ‬تتراجع أغلب اإلصابات‪ ،‬و ال يسبب المرض الوفاة في مرحلة الوليد‪.‬‬
‫‪ ‬االختالط األهم لإلنتان الالعرضي هو الصمم الحسي العصبي (عند ثلث المرضى)‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬أسيكلوفير أو غانسيكلوفير‪.‬‬
‫احلصبة األملانية ‪Rubella‬‬
‫‪ ‬تكون اإلصابة بها سريرية في ‪ %30‬من الحاالت عند الحامل‪.‬‬
‫‪ ‬ال تتكرر اإلصابة بتكرر الحمول فهي تعطي مناعة دائمة‪.‬‬
‫‪ ‬إن وجود ‪ IgM‬في دم الحبل السري دليل على إصابة الجنين خالل الحمل‪.‬‬
‫‪ ‬تأثير اإلنتان على الحمل‪:‬‬
‫خطر إصابة الجنين أعلى ما يمكن في الثلث األول للحمل حيث تؤدي اإلصابة إلى اإلسقاط العفوي‪ ،‬أما إصابة‬
‫الجنين بعد األسبوع ‪ 14‬فغالباً ال تسبب أية عقابيل‪.‬‬
‫‪ ‬تتظاهر اإلصابة لدى الوليد بأحد مظهرين‪:‬‬
‫‪ .A‬تشوهات‪ :‬تناذر غريغ (إصابة قلبية على شكل ‪ PDA‬غالباً ‪ -‬إصابة عينية على شكل ساد ثنائي الجانب غالباً‬
‫‪ -‬إصابة أذنية على شكل صمم حسي عصبي غالبًا)‪.‬‬
‫‪ .B‬إصابة فعالة‪:‬‬
‫‪ )1‬فشل نمو مع صغر حجم الرأس‪.‬‬
‫‪ )4‬فقر دم و نقص صفيحات مع ضخامة كبدية طحالية‪.‬‬
‫‪ )7‬تخلف عقلي‪.‬‬
‫‪ ‬الـــوقـــايـــة‪ :‬إعطاء اللقاح لكافة الفتيات في سن البلوغ و الغلوبولين المناعي النوعي للحامل أثناء اإلصابة و‬
‫تجنب إعطاء اللقاح للحوامل‪.‬‬

‫‪31‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫الســـفـــلـــس‬
‫‪ ‬تسببه اللولبية الشاحبة‪.‬‬
‫‪ ‬التوقيت‪ :‬بعد الشهر الرابع أو الخامس للحمل‪ ،8‬و في ‪ %22‬تحدث وفاة الجنين داخل الرحم‪.‬‬
‫‪ ‬كلما كانت إصابة األم أحدث عهدًا كانت إصابة الجنين أكبر‪ ،‬و يمكن تكرر اإلصابة في الحمول التالية‪.‬‬
‫‪ ‬سريريا‪:‬‬
‫‪ %95-25 .A‬مظاهر باكرة‪ :‬التهاب األنف اإلفرنجي الذي يتظاهر بسيالن أنفي غني باللولبيات (التظاهر‬
‫األول) ‪ -‬طفح جلدي معد مع تقرحات و ثآليل في األغشية المخاطية – اندفاع فقاعي راحي أخمصي –‬
‫التهاب عظم و غضروف (عظام طويلة) – ضخامات حشوية – فقر دم و يرقان – نفروز‪.‬‬
‫‪ % 35 .B‬مظاهر متأخرة بعد أكثر من سنتين‪ :‬اختالجات – صمم عصبي – التهاب مشيمية و شبكية –‬
‫التهاب قرنية خاللي – جبهة محدبة – أنف سرجي مع سيالن مصلي – أسنان هتشنسون – اعتالل‬
‫مفصلي متكرر (يحدث انصباب غير مؤلم في مفصلين متناظرين بما يسمى مفصل كالتون) – تقوس‬
‫ظنبوب (نصلة السيف)‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬البنسلين المديد بالطريق العام (يجتاز المشيمة)‪.‬‬

‫اإلنتانات املكتسبة أثناء الوالدة و بعدها‬

‫التهاب امللتحمة‬
‫‪ ‬العدوى‪ :‬من القناة التناسلية أثناء الوالدة‪ ،‬و تظهر األعراض في اليوم الثاني‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ ‬غسيل عيني ثم نترات الفضة ثم غسيل عيني ثم صادات على شكل قطرات عينية (حسب نتائج الزرع)‪.‬‬
‫‪ ‬في حال الشك بالبنيات ‪ ‬إشراك القطرات العينية مع البنسلين (عالج جهازي)‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬جيد ما عدا اإلنتان بالبنيات‪.‬‬
‫الســــــالق ‪( Monialiasis‬زهـــرة احلليب)‬
‫‪ ‬يساعد على نمو الفطر الوسط الحامضي (تجفاف أو بقايا حليب) و العالج بالصادات واسعة الطيف‪.‬‬
‫‪ ‬ذروة الحدوث بعمر شهر‪.‬‬
‫‪ ‬بالفحص‪ :‬طبقة بيضاء يسهل كشطها‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬قطرة نيستاتين في الفم بعد الرضعات‪.‬‬
‫‪ ‬الوقاية‪ :‬مسح بقايا الحليب من باطن الفم بعد كل رضعة بمحلول الغليسيرين القلوي‪.‬‬

‫‪8‬‬
‫حسب دمشق‪ :‬تستطيع اللولبية الشاحبة عبور المشيمة في أي مرحلة من الحمل‪.‬‬
‫‪30‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫جترثم الدم و التهاب السحايا‬
‫‪ ‬المسبب‪:9‬‬
‫‪ ‬سابقا‪ :‬العصيات الكولونية (بشكل أساسي)‪.‬‬
‫‪ ‬حاليا‪ :‬العقديات الحالة للدم ‪( B‬هي األشيع) ‪ +‬العصيات الكولونية (هذان العامالن مسؤوالن عن ‪%32‬‬
‫من الحاالت)‪.‬‬
‫‪ ‬عوامل أخرى‪ :‬عنقوديات ‪ -‬رئويات ‪ -‬ليستريا وحيدة الخلية (أشيع اإلنتانات لدى الخدج)‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض و العالمات‪:‬‬
‫‪ ‬باكرا‪ :‬رفض رضاعة – إقياء ‪ -‬تغيم وعي‪.‬‬
‫‪ ‬متأخرا‪ :‬اختالجات ‪ -‬انتباج يافوخ ‪ -‬ارتداد الرأس للخلف‪.‬‬
‫‪ ‬ال يوجد صالبة نقرة لدى الوليد‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪ :‬بمجرد الشك بالحالة (من الصورة السريرية) يجب إجراء زرع دم و بزل قطني قبل البدء‬
‫بالصادات‪ ،‬لكن عند سوء الحالة العامة نبدأ المعالجة فو ًار و نؤجل البزل لحين تحسن الحالة العامة‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ ‬فوري و هو ثنائي وريدياً حص اًر في المشفى‪:‬‬
‫‪ )1‬سيفالوسبورين ج ‪ :3‬يغطي كافة الجراثيم المسببة ما عدا الليستريا‪.‬‬
‫‪ )4‬األمبيسلين أو األموكسيسلين‪ :‬لليستريا‪.‬‬
‫‪ ‬بعد الزرع يوقف الدواء الثاني إذا تم نفي الليستريا‪.‬‬
‫‪ ‬مدة العالج‪ 12 :‬أيام (تجرثم دم) ‪ 7 -‬أسابيع (التهاب سحايا)‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬سيئ‪ ،‬وفاة ‪ %40-12‬أو عقابيل مثل‪ :‬االنصباب تحت الجافية ‪ -‬موه الرأس ‪ -‬التخلف العقلي‬
‫‪ -‬الشلل الدماغي ‪ -‬إصابة السمع و البصر ‪ -‬الصرع‪.‬‬
‫التهاب األمعاء و الكولون النخري )‪Necrotizing Enterocolitis (NEC‬‬
‫‪ ‬حالة مجهولة السبب‪ ،‬لكن توجد بعض الفئات عالية الخطر مثل‪:‬‬
‫‪ - )%20‬صغار وزن الوالدة ‪ -‬الذين عانوا من االختناق حول الوالدة ‪ -‬أطفال اإلرضاع‬ ‫الخدج (‬
‫االصطناعي (يندر عند أطفال اإلرضاع الوالدي) – التغذية عالية الحلول – بقاء القناة الشريانية سالكة –‬
‫احمرار الدم – المعالجة باإلندوميتاسين‪.‬‬

‫‪9‬‬
‫حسب دمشق‪ :‬المسبب حسب المرحلة كما يلي‪:‬‬
‫‪ .A‬المبكر (خالل أول ‪ 3‬أيام)‪ :‬العصيات الكولونية (ثلثا الحاالت) ‪ +‬العقديات ‪.B‬‬
‫‪ .B‬المتأخر (خالل ‪ 44-2‬يوماً)‪ :‬العقديات ‪( B‬ثلثا الحاالت) ‪ +‬سلبيات الغرام ‪ +‬الفطور (عند حديثي الخدج و ناقصي الوزن الشديد)‪.‬‬
‫‪37‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬اإلمراضية المحتملة‪ :‬تصاب مناطق الدقاق و الكولون أكثر من غيرها‪:‬‬
‫سكر أو وهط دوراني أو برد) ‪ ‬نقص تروية معوية ‪ ‬توذم و تقرح مخاطية األمعاء‪ ،‬و‬ ‫أذية بدئية ( أكسجة أو‬
‫مع الغزو الجرثومي لجدار األمعاء و وجود خمائر الكاربوهيدرات ‪ ‬تجرثم دم و نخر األمعاء ثم انثقاب و التهاب‬
‫البريتوان‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض و العالمات‪:‬‬
‫‪ )1‬اضطراب تنظيم الحرارة يتلوه تطبل بطن و براز مدمى‪.‬‬
‫‪ )7‬إمساك (أشيع من اإلسهال)‪.‬‬ ‫‪ )4‬إقياءات صفراوية‪.‬‬
‫‪ )2‬يكون الطفل مثبطا‪ ،‬و ال يستجيب على فحص المنعكسات‪.‬‬
‫‪ )0‬عالمات اإلنتان الدموي‪ – DIC :‬وهط دوراني – وفاة‪.‬‬
‫‪ ‬شعاعيا‪:‬‬
‫‪ .A‬باكرا‪ :‬توسع عرى معوية‪.‬‬
‫‪ .B‬الحقا‪ :‬تهوي جدار األمعاء و األوعية المساريقية و البابية (وجود الهواء في وريد الباب يحمل إنذا ًار سيئًا) ‪ -‬غاز‬
‫تحت الحجاب (إذا حدث انثقاب)‪.‬‬
‫‪ ‬التدبير‪:‬‬
‫‪ .A‬المحافظ‪:‬‬
‫‪ )1‬سحب المفرزات عبر ‪ NG-Tube‬إلراحة األمعاء مع إيقاف تغذية الوليد ‪.NPO‬‬
‫‪ )4‬تغذية وريدية كاملة لمدة أسبوع‪ ،‬ثم تدخل التغذية الفموية تدريجيًا‪.‬‬
‫‪ )7‬صادات واسعة الطيف (تغطي سلبيات الغرام خاصة) ‪ +‬مترونيدازول (لالهوائيات)‪.‬‬
‫‪ .B‬الجراحة‪:‬‬
‫‪ ‬تستطب في الحاالت التالية‪:‬‬
‫‪ )1‬عدم تحسن الحالة السريرية بالعالج المحافظ‪.‬‬
‫‪ )7‬زيادة انتفاخ البطن‪.‬‬ ‫‪ )4‬ندرة التبول‪.‬‬
‫‪ )2‬موجودات شعاعية تشكك باالنثقاب‪.‬‬
‫‪ )0‬وجود كتلة مجسوسة في البطن‪.‬‬
‫‪ ‬تتم من خالل استئصال األمعاء المتنخرة مع فغر األمعاء بطريقة ‪.Mikulicz‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬يعتمد على طول األمعاء الذي نضطر لقطعه‪ ،‬و هو سيئ مع نسبة وفيات عالية‪.‬‬
‫إسهال الوليد‬
‫‪ ‬إنتان خطير بسبب سرعة فقد السوائل من الجسم لدى الوليد‪.‬‬
‫‪ ‬المسبب‪ :‬فيروس الروتا (األهم) ‪ -‬العصيات الكولونية ‪ -‬السالمونيال ‪ -‬المبيضات البيض‪.‬‬
‫‪ ‬سريريا‪ :‬ضعف الرضاعة ‪ -‬إقياء ‪ -‬تخريش اإلليتين ‪ -‬ح اررة ‪ -‬صدمة (إنتانية أو بنقص الحجم)‪.‬‬
‫‪ ‬التدبير‪ :‬أوالً تعويض السوائل المفقودة ثم صادات (عند الشك بالسبب الجرثومي)‪.‬‬

‫‪33‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫كزاز الوليد‬
‫‪ ‬اإلمراضية‪ :‬السبب هو إنتان سرة الوليد بعصية الكزاز بعد والدة بظروف غير عقيمة ‪ ،‬فترسل ذيفانها عن‬
‫طـ ـريـ ـق الـ ـنـ ـهايات العصبية أو الجهاز اللمفاوي إلى الجملة العصبية (المسؤول عن األعراض هو الذيفان‬
‫و ليس اإلنتان)‪.‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫‪ )1‬فترة الحضانة ‪ 12-0‬يومًا ‪ ‬المرض نادر قبل اليوم السادس بعد الوالدة‪.‬‬
‫‪ )4‬صعوبة رضاعة‪.‬‬
‫‪ )7‬ضزز (تشنج الماضغة) و سحنة سردونية (تشنج عضالت الوجه)‪.‬‬
‫‪ )2‬تشنجات معممة و تقوس الظهر و ارتداد الرأس للخلف‪.‬‬
‫‪ )0‬يكون الطرفان العلويان منعطفين (كضارب الطبل) و السفليان منبسطين‪.‬‬
‫حرارة شديد‪ ،‬و أحيانًا تشنج العضالت التنفسية و وفاة‪.‬‬ ‫‪)3‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬لمدة ‪ 3-4‬أسابيع بإعطاء‪:‬‬
‫‪ )1‬الغلوبولين المناعي العضلي اإلنساني (األفضل)‪.‬‬
‫‪ )4‬البنسلين عبر الوريد‪.‬‬
‫‪ )2‬تغذية وريدية أو عبر ‪.NG-Tube‬‬ ‫‪ )7‬مضادات االختالج و المهدئات‪.‬‬
‫االضطرابات التنفسية عند الوليد‬

‫التشخيص التفريقي األهم للعسرة التنفسية عند حديثي الوالدة‪:‬‬

‫الزلة التنفسية العابرة ‪ -‬تناذر العسرة التنفسية ‪ -‬استنشاق العقي‪.‬‬

‫متالزمة العسرة التنفسية األساسية )‪ Respiratory Distress Syndrome (RDS‬أو داء األغشية اهلالمية‬

‫‪ ‬اآللية‪ :‬نقص السورفاكتانت ‪ ‬بقاء األسناخ منخمصة في الزفير ‪ ‬نقص أكسجة ‪ ‬حماض ‪‬‬
‫تقبض السرير الوعائي الرئوي مما يزيد النتح لداخل الحويصالت و القصيبات فتتكون أغشية هيالينية‪.‬‬
‫‪ ‬العوامل المؤهبة‪:‬‬
‫‪ )4‬االختناق حول الوالدة‪.‬‬ ‫‪ )1‬المرض يكاد يكون مرض الـ ـخـ ــ ـدج‪.‬‬
‫‪ )7‬اال نسمام الحملي‪.10‬‬
‫‪ )2‬القيصرية و الوالدات المتعددة‪.‬‬
‫‪ )0‬البرودة‪.‬‬

‫‪10‬‬
‫حسب دمشق‪ :‬ارتفاع الضغط لدى األم يعتبر من العوامل الواقية‪.‬‬
‫‪34‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬العوامل المنقصة لخطر ‪ RDS‬عند األم‪:‬‬
‫‪ )3‬انبثاق األغشية الباكر‪.‬‬ ‫‪ )4‬تناول الهيروئين‪.‬‬ ‫‪ )1‬فرط التوتر الشرياني‪.‬‬
‫‪ )5‬نقص األكسجة المزمن‪.‬‬ ‫‪ )2‬تناول الستيروئيدات‪.‬‬
‫‪ 42‬ساعة على شكل‪:‬‬ ‫‪ ‬سريريا‪ :‬تبدأ الحالة خالل الساعات األربع األولى بعد الوالدة‪ ،‬و تستمر‬
‫‪ )1‬تسرع تنفس (‪ 122-32‬مرة‪ /‬د) ‪ +‬زفير جهدي ‪ +‬سحب ضلعي و فوق القص ‪ +‬زرقة باكرة ‪ +‬انخماص رئوي‬
‫منتشر ‪ +‬حركة قبانية‪.‬‬
‫‪ )4‬في الحاالت الشديدة‪ :‬خفوت األصوات التنفسية‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬حتدث الزرقة بسبب الصارفة داخل الرئتني أو بسبب عودة انفتاح القناة الشريانية‪.‬‬
‫‪ :CXR ‬درجات اإلصابة على الشكل التالي‪:‬‬
‫‪ )1‬نقص التهوية‪.‬‬
‫‪ )4‬مظهر حبيبي (الزجاج المبرغل أو الرملي) أو مظهر الملح و الفلفل‪.‬‬
‫‪ )2‬رئة بيضاء‪.‬‬ ‫‪ )7‬ارتسام القصبات بالهواء‪.‬‬
‫‪ ‬الفحوص المخبرية‪:‬‬
‫‪.7‬‬ ‫‪ )1‬نسبة الليستين‪ /‬السفينغوميلين (‪)L/S‬‬
‫(‪.)K – CO2‬‬ ‫(‪ – Ca – O2‬السكر) و‬ ‫‪ )4‬حماض ‪‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪11‬‬
‫(خوفاً من التليف خلف البلورة عند الخدج)‪.‬‬ ‫‪ 132‬ملم ز‬ ‫‪ )1‬أوكسجين حتى ‪ %122‬بضغط‬
‫‪ )4‬سورفاكتانت بأنبوب الرغامى في الساعة األولى (ال ينفع بعد ذلك)‪.‬‬
‫‪ CPAP )7‬في الحاالت المتوسطة للمرض‪.‬‬
‫‪ )2‬إصالح الحماض‪ :‬إعطاء بيكربونات الصوديوم‪.‬‬
‫‪ )0‬التغذية‪ :‬وريدية‪ ،‬و ال يعطى شيء عبر الفم‪.‬‬
‫‪ ‬االختالطات‪:‬‬
‫‪ )1‬الريح الصدرية و الريح المنصفية‪.‬‬
‫‪ )4‬بقاء القناة الشريانية سالكة‪.‬‬
‫‪ )7‬عسرة تصنع الرئة و القصبات‪.‬‬
‫‪ )2‬النزف الرئوي (نادر) و النزف الدماغي‪.‬‬
‫‪ )0‬اإلنتانات‪ :‬إنتان الدم – ذات الرئة ‪ -‬التهاب األمعاء و الكولون النخري‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬تترقى اإلصابة لتبلغ الذروة خالل ‪ 7-4‬أيام‪ ،‬و من اجتاز األيام الثالثة األولى ‪ ‬ينجو من الموت و‬
‫العقابيل‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫حسب تشرين‪ :‬نحافظ على ضغط األوكسجين بين ‪ 06-06‬ملم ز‪.‬‬

‫‪35‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫الزلة التنفسية العابرة عند الوليد )‪( Transient Tachypnea of Newborn (TTN‬متالزمة الرئة الرطبة)‬

‫نستوضح خصائصها من خالل مقارنتها مع متالزمة العسرة التنفسية األساسية و التي يوضحها الجدول‬
‫التالي‪:‬‬
‫العسرة التنفسية األساسية ‪RDS‬‬ ‫الزلة التنفسية العابرة عند الوليد ‪TTN‬‬
‫الخدج غالبًا‬ ‫الولدان تمام الحمل غالبًا‬ ‫العمر‬
‫تأخر انفراغ سائل الرئة الجنبي بعد بدء التنفس‪،‬‬
‫و يساعد على حدوث المرض‪ :‬الوالدات السهلة‬
‫نقص السورفاكتانت‬ ‫اآللية‬
‫كالقيصرية – األم المصابة بالربو – وليد األم‬
‫السكرية – الجنين العرطل ‪ -‬الذكور‬
‫‪ 122‬مرة‪ /‬د‪ ،‬لذلك يغلب على األعراض‬ ‫شديدة‬
‫‪ 32‬مرة‪ /‬د‬ ‫مترقية‬ ‫الزلة‬
‫تسرع التنفس‬
‫األصوات‬
‫ضعيفة‬ ‫مسموعة طبيعيًا‬
‫التنفسية‬
‫يوجد‬ ‫ال يوجد‬ ‫الحماض‬
‫رئة مبلولة ‪ +‬سائل بين الشقوق (العالمة األهم) ‪‬‬
‫ارتسام القصبات بالهواء‬ ‫األشعة‬
‫وذمة رئة طفيفة‬
‫سيئ‪ ،‬و قد يحدث شفاء بعد ‪ 3-0‬أيام‬ ‫سليم‪ ،‬تزول خالل ‪ 34-42‬ساعة‬ ‫اإلنذار‬
‫أوكسجين ‪ + %122‬سورفاكتانت‬ ‫أوكسجين ‪ + %22–72‬الزيكس‬ ‫العالج‬

‫اسـ ـت ـ ـنـ ـشـ ـاق الـــع ـ ـق ـ ـي‬

‫‪ ‬نسبة حدوثه ‪ % 5‬من الوالدات‪ ،‬و ثلث هؤالء يحدث لديهم ذات رئة استنشاقية‪.‬‬
‫‪ ‬يحدث االستنشاق إما داخل الرحم أو عند أخذ النفس األول بعد الوالدة‪.‬‬
‫‪ ‬عوامل الخطوة‪ :‬الحمل المديد ‪ -‬قصور المشيمة ‪ -‬االنسمام الحملي ‪ -‬تألم الجنين ‪ -‬يحدث عند ولدان‬
‫تمام الحمل‪ ،‬و ال يحدث عند الخدج‪.‬‬
‫‪ ‬سريريا‪:‬‬
‫‪ ‬زلة تنفسية ‪ +‬سحب ‪ +‬زرقة‪ :‬أشد من ‪ RDS‬و ‪.TTN‬‬
‫‪ ‬احتمالية فرط التوتر الرئوي كبيرة‪.‬‬
‫‪ ‬تتحسن األعراض خالل ‪ 34‬ساعة عادة‪.‬‬

‫‪36‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫ذوات الرئة‬

‫شائعة‪ ،‬و تسبب ‪ %12‬من وفيات الولدان‪.‬‬

‫‪ ‬اإلنتانية الوالدية‪:‬‬
‫‪ ‬تحدث أثناء المرور في القناة التناسلية الملوثة أو بعد تمزق األغشية الباكر‪.‬‬
‫‪ ‬تظهر أعراضها خالل األيام األولى للوالدة‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنتانية المكتسبة‪:‬‬
‫‪ ‬تظـ ـهـ ـر أعـ ـراضـ ـهـ ـا متـ ـأخـ ـرة حـ ـسب زمن العدوى من المحيط (في الفترة من أسبوع لـ ‪ 7‬أشهر بعد الوالدة‪،‬‬
‫و غالبًا في األسبوع الثاني)‪.‬‬
‫‪ ‬تحدث غالبًا بعد إنتان دموي‪.‬‬
‫‪ ‬عادة ما تأخذ شكل ذات الرئة و القصبات (فصيصية)‪.‬‬
‫‪ ‬تتظاهر بـ‪ :‬سعال (داللته هامة على اإلصابة الرئوية) و زلة تنفسية‪.‬‬
‫‪ ‬تعالج‪ :‬بالصادات‪.‬‬
‫‪ ‬االستنشاقية‪:‬‬
‫‪ ‬يمكن أن تحدث‪:‬‬
‫‪ .A‬داخل الرحم (تألم جنيني ‪ ‬استنشاق السلى المعقى)‪.‬‬
‫‪ .B‬أثناء الوالدة و اإلنعاش أو اإلقياء أو بسبب ناسور مريئي قصبي‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض (تشبه ذات الرئة اإلنتانية مع إنذار أسوأ)‪:‬‬
‫‪ )1‬أعراض صدرية‪.‬‬
‫‪ )4‬انخماص رئوي أو انتفاخ رئة (بالعقي)‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬مص المفرزات ‪ +‬صادات وقائية لمدة ‪ 12‬أيام‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬سيئ خالل أول ‪ 42‬ساعة‪ ،‬حيث يمكن أن تحدث الوفاة‪.‬‬

‫النزف الرئوي‬

‫‪ ‬الحدوث‪ :‬شائع في األسبوعين األولين من العمر بخاصة عند الخدج (السبب مجهول)‪.‬‬
‫‪ ‬المؤهبات‪:‬‬
‫‪ )1‬االختناق ( ‪  O2‬نزف)‪.‬‬
‫‪ )4‬مجيء مقعدي (اختناق)‪.‬‬
‫‪ )7‬آفات الرئة األخرى ( ‪.)O2‬‬

‫‪32‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬األعراض‪ :‬زلة تنفسية ‪ -‬نفث دم أحمر ٍ‬
‫قان مع فقاعات هوائية صغيرة (واسم)‪.‬‬
‫‪ :CXR ‬غير نوعية (التشخيص الشعاعي غير واسم)‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬سيئ‪ ،‬حيث يحدث سير تقدمي نحو الوفاة في أغلب الحاالت‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬مص الدم من الطرق التنفسية و نقل الدم ‪ -‬أكسجة ‪ -‬صادات‪.‬‬

‫نوب توقف التنفس عند الوليد ‪Neonatal Apnea‬‬

‫‪ 01‬ثانية مترافقة بحدوث زرقة‬ ‫‪ ‬التعريف‪ :‬يجري الطفل ‪ 6-7‬مرات تنفسا تفصل بتوقف تنفس مدته‬
‫‪ 71‬ثانية و لو لم تترافق بحدوث زرقة أو بطء قلب أو حدوث‬ ‫و بطء قلب و هبوط ضغط أو لفترة‬
‫زرقة و هبوط ضغط بغض النظر عن مدة النوبة‪.‬‬
‫‪ 0.5‬كغ‪.‬‬ ‫‪ ‬المؤهب األساسي‪ :‬الولدان الخدج المولودون قبل األسبوع الحملي ‪ 37‬و وزنهم‬
‫‪ ‬تحدث بشكل رئيسي بين اليومين ‪ 4‬و‪ 3‬من العمر‪ ،‬و إذا حدثت بعد األسبوع الثاني يجب أن نتحرى عن‬
‫األسباب الثانوية‪:‬‬
‫‪ )1‬محيطية (آفات رئوية و قلبية)‪.‬‬
‫‪ )4‬مركزية (عصبية بمركز التنفس)‪.‬‬
‫سكر)‪.‬‬ ‫‪ )7‬استقالبية ( كلس و‬
‫‪ ‬التصنيف‪:‬‬
‫‪ .A‬االنسدادي‪ :‬الحركات التنفسية طبيعية في البدء‪.‬‬
‫‪ .B‬المركزي‪ :‬الحركات التنفسية مثبطة منذ البدء‪.‬‬
‫‪ .C‬المختلط (‪ %32‬من الحاالت)‪ :‬يبدأ انسداديًا ثم يترقى لمركزي‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬الفرتات القصرية من نوب توقف التنفس غالباً سببها مركزي‪ ،‬بينما الطويلة غالباً سببها خمتلط‪.‬‬
‫‪ ‬التدبير‪ :‬ال يوجد عالج سببي‪ ،‬و إنما نقوم بما يلي‪:‬‬
‫‪ )1‬تحريك الطفل (فراش هزاز) لتنبيه التنفس مع جعل عنقه منبسطاً‪.‬‬
‫‪ )4‬إعطاء موسعات قصبية كالكزانتينات (ثيوفيللين أو كافيئين) فمويًا لتحريض مركز التنفس و للوقاية من‬
‫التكرار مع تجنب تطبيق األوكسجين أثناء النوبة (الوليد ال يتنفس أثناء النوبة ‪ ‬األوكسجين ال يفيد‪.)12‬‬
‫‪ )7‬عند الفشل‪ :‬تنفس صناعي بالقناع و الكيس بشكل متقطع‪.‬‬

‫‪ 12‬حسب دمشق‪ :‬نعطي األوكسجين بتركيز منخفض ‪ ،%72‬ألن التركيز العالي يثبط التنفس‪.‬‬
‫‪38‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫الدوران اجلنيين املستمر )‪Persistance Fetal Circulation (PFC‬‬

‫‪ ‬يسمى كذلك ارتفاع التوتر الشرياني الرئوي‪.‬‬

‫‪ ‬طبيعيا بعد الوالدة‪ :‬تنخفض المقاومة الوعائية الرئوية تحت تأثير تمدد الرئة‪.‬‬
‫التوتر الرئوي ‪ ‬شنت أيمن ‪ -‬أيسر عبر الثقبة البيضية أو الـ ‪.PDA‬‬ ‫‪ ‬في ظروف خاصة‪ :‬يستمر‬
‫‪ ‬سريريا‪ :‬زرقة دون آفة رئوية بارانشيمية أو قلبية بنيوية‪.‬‬
‫‪ :CXR ‬ضخامة قلبية في نصف الحاالت مع رئة صافية ناقصة التروية‪.‬‬
‫‪ ‬يشاهد ‪ PFC‬عند‪:‬‬
‫‪ .A‬ولدان تمام الحمل‪ :‬الذين عانوا من االختناق أو تعقي السائل األمنيوسي‪.‬‬
‫الح اررة‪.‬‬ ‫السكر ‪-‬‬ ‫‪ .B‬أسباب أخرى‪ :‬احمرار الدم ‪ -‬الفتق الحجابي الوالدي ‪-‬‬
‫‪ ‬المعالجة‪:‬‬
‫‪ )1‬التهوية الصناعية (الخطوة األهم)‪.‬‬
‫‪ )4‬الموسعات الوعائية‪ - NO :‬السلدينافيل (®‪.)Viagra‬‬
‫‪ )7‬السوائل (لتجنب التجفاف) ‪ +‬البيكربونات (لمعالجة الحماض) ‪ +‬الدوبامين (لعالج الصدمة القلبية)‪.‬‬

‫عسرة تكون الرئة و القصبات )‪ / Bronchopulmonary Dysplasia (BPD‬تليف الرئة اخلاللي عند‬
‫اخلديج (متالزمة ويلسون ميكييت)‬

‫تليف الرئة الخاللي عند الخديج‬ ‫عسرة تكون القصبات و الرئة ‪BPD‬‬
‫أكثر ما تحدث عند التنفس االصطناعي بضغط‬
‫مجهول السبب‬ ‫إيجابي لفترة طويلة‪ ،‬و أيضا ً (تسمم باألوكسجين‬
‫ال يوجد قصة تسمم باألوكسجين‬ ‫‪ -‬وذمة رئة – إنتان) ‪ ‬تخرب الحويصالت‬ ‫اآللية‬
‫تقتصر اإلصابة على شديدي الخداجة‬ ‫و القصيبات و القصبات و تليف ‪ ‬انتفاخات‬
‫و انخماصات حويصلية‬
‫خلسة في األسبوع الثاني أو الثالث‬ ‫خلسة في األسبوع الثاني‬ ‫البدء‬
‫تليف منتشر (عش النحل) في النصف العلوي‬ ‫تليف منتشر (عش النحل) ‪ +‬انتفاخات‬
‫شعاعيا‬
‫للرئتين ‪ +‬انتفاخ فقاعي في القاعدتين‬ ‫و انخماصات حويصلية و تشكالت كيسية‬
‫الفطام التدريجي عن المنفسة –‬
‫أكسجة ‪ +‬دجتلة للقلب‬ ‫إنقاص األوكسجين –‬ ‫التدبير‬
‫عالج سبب الوذمة (‪)...PDA‎‬‬
‫إنذاره أفضل من ‪ ،BPD‬فمعظم الحاالت‬ ‫‪ %12‬من المفطومين عن األكسجة يموتون‪،‬‬
‫تتراجع عفويا ً خالل أشهر‪ ،‬إال أن المظهر‬ ‫و الباقي يعانون من إنتانات متكررة حتى السنة‬
‫التالية لفطامهم‪ ،‬و لكن يصبح معظمهم مماثالً‬ ‫اإلنذار‬
‫الشعاعي يتأخر في الزوال حتى نهاية السنة‬
‫األولى أو الثانية‬ ‫ألقرانه الحقا ً‬

‫‪39‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫االضطرابات الدموية عند الوليد‬

‫فرط الكريات احلمر ‪ Polycythemia‬أو امحرار الدم ‪ Erythrocytosis‬عند الوليد‬

‫‪.%65‬‬ ‫‪ ‬التعريف‪ :‬الهيماتوكريت ‪HCT‬‬

‫كتلة الكريات الحمر‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض‪ :‬عادة الحالة ال عرضية و عابرة‪ ،‬و في الحاالت الشديدة تحدث زرقة و تسرع قلب و تنفس‪.‬‬
‫‪  %30‬فصادة أو تبديل الدم‬
‫اإلريتروبيوتين ‪‬‬ ‫‪ ‬اآللية‪ :‬نقص أكسجة مزمن لدى الجنين ‪‬‬
‫‪ ‬األسباب‪:‬‬
‫‪ )1‬آفات القلب الوالدية المزرقة‪.13‬‬
‫‪ )4‬مشاكل الحمل‪:‬‬
‫‪ .1‬الحمل السكري ‪ ‬فرط اإلريتروبيوتين عند جنين أم سكرية‪.‬‬
‫‪ .4‬االنسمام الحملي‪.‬‬
‫‪ .7‬الحمل المديد ‪ ‬قصور مشيمة ‪ ‬نقص أكسجة‪.‬‬
‫‪ .2‬الحمل التوأمي وحيد المشيمة‪.‬‬
‫‪ .0‬نقل الدم األمومي – الجنيني أو الجنيني – الجنيني‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬عند حدوث األعراض أو عندما يصبح الهيماتوكريت ‪HCT‬‬
‫بدم كهلي‪.‬‬

‫فقر الدم عند الوليد ‪Neonatal Anemia‬‬

‫‪ ‬التعريف‪ :‬هو نقص تركيز الخضاب و‪/‬أو الهيماتوكريت أكثر من انحرافين معياريين عن الوسطي (عند‬
‫وليد تمام الحمل يعرف بأنه نقص الهيماتوكريت عن ‪.)%20‬‬
‫‪ ‬يصنف حسب زمن ظهوره إلى‪:‬‬
‫‪ .A‬الوالدي‪ :‬أهم أسبابه‪:‬‬
‫تنافر ‪ - Rh‬النزف المشيمي ‪ -‬نقل الدم الجنيني الجنيني ‪ -‬نقل الدم الجنيني الوالدي ‪ -‬اإلنتان الجنيني‪.‬‬
‫‪ .B‬الباكر‪ :‬في األسبوع األول للوالدة بسبب‪ :‬النزف الرضي القبالي ‪ -‬الورم الدموي الرأسي الكبير ‪ -‬تنافر‬
‫الزمر (‪ - )Rh - ABO‬اإلنتان بعد الوالدة‪.‬‬

‫‪ 13‬حسب حلب‪ :‬آفات القلب الوالدية المزرقة ال تؤدي لفرط حمر عند الوليد‪.‬‬
‫‪41‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ .C‬المتأخر‪ :‬يحدث في األيام األخيرة من فترة الوليد بسبب‪:‬‬
‫‪ )1‬انحالل الدم ألي سبب كان (دوائي ‪ -‬تنافر الزمر‪.)...‬‬
‫‪ )4‬نقص التصنيع‪.‬‬
‫‪ )2‬النزف الهضمي‪.‬‬ ‫‪ )7‬اإلنتان (األهم هو اإلنتانات البولية)‪.‬‬
‫‪ )0‬فقر الدم بعوز الحديد الفيزيولوجي (يظهر في الشهر الرابع) أو بعوز ‪( V.E‬عند الخدج)‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬معالجة السبب ‪ +‬نقل الدم بوجود األعراض (زرقة – توقف تنفس – تسرع قلب)‪.‬‬

‫متالزمة الدم املبتلع ‪Swallowed Blood Syndrome‬‬

‫‪ ‬حالة عابرة و سليمة تظهر في اليوم الثاني أو الثالث على شكل تغوط مدمى أو إقياء مدمى‪.‬‬
‫‪ ‬السبب‪ :‬ابتالع الوليد لدم األم أثناء الوالدة أو أثناء الرضاعة عبر تشققات حلمة الثدي‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪ :‬باختبار آبت ‪ :APT‬نضيف محلوالً قلويًا إلى مستحلب الدم‪ ،‬فإذا تغير لونه من الزهري إلى‬
‫البني دل ذلك على وجود خضاب كهلي (دم األم)‪.‬‬

‫الداء النزيف ‪ Hemorrhagic Disease‬عند الوليد‬

‫عوامل التخثر (‪– 3 – 4‬‬ ‫فيتامين ‪ K‬بسبب عدم نضج الكبد و نقص الجراثيم المعوية ‪‬‬ ‫‪ ‬السبب‪:‬‬
‫‪.)12 - 2‬‬
‫‪ ‬له ‪ 3‬أشكال‪:‬‬
‫‪ .A‬الشكل الكالسيكي‪:‬‬
‫‪ ‬يشاهد بين اليومين ‪ 12-4‬غالباً عند ولدان اإلرضاع الوالدي‪.‬‬
‫‪ ‬ال يترك عقابيل غالباً‪.‬‬ ‫‪ ‬نزوف هضمية شائعة‪ ،‬و قحفية أقل شيوعاً‪.‬‬
‫‪ .B‬الشكل المتأخر‪:‬‬
‫‪ ‬يشاهد بين عمر ‪ 2-7‬أسابيع عند ولدان اإلرضاع الوالدي الصرف و عند المصابين بسوء امتصاص‪.‬‬
‫‪ ،)%42‬و العقابيل و نسبة الوفيات عالية‪.‬‬ ‫‪ ‬النزوف الدماغية شائعة (‬
‫‪ .C‬الشكل المرتبط بتناول األ م لمضادات االختالج‪:‬‬
‫‪ ‬يشاهد عند ولدان األمهات المعالجات بالفينتوئين و الفينوباربيتال خالل أول ‪ 42‬ساعة‪.‬‬
‫‪ ‬النزوف واردة في كل األمكنة‪ ،‬و قد تكون قاتلة‪.‬‬
‫‪ ‬الوقاية بعد الوالدة‪ 1 :‬ملغ من فيتامين ‪ K‬فمويًا أو عضليًا‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ 5 )1‬ملغ من فيتامين ‪ K‬وريديا (مع تجنب الحقن العضلي)‪.‬‬
‫‪ )4‬نزف شديد ‪ ‬بالزما طازجة مجمدة‪.‬‬
‫‪40‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫التخثر املنتشر داخل األوعية )‪Disseminated Intravascular Coagulopathy (DIC‬‬

‫‪ ‬يالحظ بشكل أشيع عند الولدان المصابين بحاالت شديدة من االختناق أو اإلنتان (غالباً يحدث في سياق‬
‫إنتان الدم بسلبيات الغرام) أو البرودة أو االحمضاض‪.‬‬
‫صفيحات – إيجابية ‪.D-Dimer‬‬ ‫‪- PPT‬‬ ‫‪- PT‬‬ ‫‪- TT‬‬ ‫‪ ‬مخبريا‪ :‬كريات مشوكة مجزأة ‪-‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ )1‬بالزما طازجة مجمدة – صفيحات – كريات حمر مكثفة‪.‬‬
‫‪ )4‬الحاالت الشديدة المعندة ‪ ‬تبديل الدم‪.‬‬
‫‪ )7‬الهيبارين بحذر شديد جدًا‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬غالبًا ما يكون نقص الصفيحات عند الوليد ثانويًا ملرض جهازي كإنتان الدم بسلبيات الغرام‪.‬‬

‫االضطرابات االستقالبية عند الوليد‬

‫فرط احلرارة ‪ Hyperthermia‬العابر‬

‫محى التجفاف‬
‫الوارد من السوائل و خاصة عند أطفال اإلرضاع الوالدي ‪ ‬حرارة ‪ 39-38‬درجة مئوية (في اليومين‬ ‫‪‬‬
‫الثاني و الثالث)‪.‬‬
‫‪ ‬العالمات‪ :‬الحالة العامة جيدة و ال يوجد رفض رضاعة‪ ،‬بل يوجد شغف بالرضاعة‪.14‬‬
‫كل من البروتين و ‪ Na‬و ‪.HCT‬‬ ‫‪ ‬في الحاالت الشديدة‪ :‬غؤور اليافوخ و نقص الوزن و قلة التبول ‪-‬‬
‫‪ ‬التدبير‪ :‬غالباً ما تهبط الح اررة بتقديم كمية كافية من السوائل الفموية‪.‬‬
‫محى ضربة احلرارة‬
‫ح اررة المحيط ‪ ‬حرارة ‪ 47-41‬درجة مئوية – خبل ‪ -‬أحيانًا اختالج و سبات‪.‬‬ ‫‪ ‬فرط تدفئة الوليد مع‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬تبريد الطفل تدريجيًا (و ليس بشكل مفاجئ) و تعريته‪ ،‬و اإلنذار سيئ ‪ ‬وفاة و تلف دماغي‬
‫أحيانًا‪.‬‬
‫‪ 21.0‬درجة مئوية ‪ ‬يف حال جتازوها ‪ ‬مشكلة يف جذع الدماغ ‪‬‬ ‫‪ ‬مالحظة‪ :‬مينع الوطاء ارتفاع درجة احلرارة‬

‫عدم االستجابة خلافضات احلرارة‪.‬‬

‫‪14‬‬
‫حسب دمشق‪ :‬يؤدي ارتفاع الح اررة إلى ضعف الرضاعة‪.‬‬
‫‪47‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬معايير روتشسر‪ :‬الطفل املصاب برتفع حروري يرجح عدم إصابته بإنتان إذا حقق املعايري التالية‪:‬‬

‫‪ )1‬املظهر العام جيد‪.‬‬

‫‪ )4‬ليس لديه سوابق مرضية تستدعي أخذ أدوية أو استشفاء‪.‬‬

‫‪ )7‬ال يوجد مظاهر إلنتانات موضعية (جلدية – عظمية – أذنية)‪.‬‬

‫‪ /1022‬ملم‪ – 7‬فحص البول و الرباز ضمن‬ ‫‪15‬‬

‫‪ )2‬خمـــبـــريـــاً‪ WBC :‬ضمـــن اجملال ‪ - 0222-1022‬اخلاليا الشريطية‬

‫الطبيعي‪.‬‬

‫أذيـ ـة الـــبـ ـرد‬

‫‪ ‬أكثر شيوعاً لدى الخدج عند غياب التدفئة الكافية في المنازل‪.‬‬

‫‪ ‬تتظاهر بـ‪ :‬رفض الرضاعة و انقطاع البول و برودة الجسم الشديدة (‪ 70-72‬درجة مئوية) مع وذمة في‬
‫سكر الدم و نزف رئوي‪.‬‬ ‫الوجه و األطراف‪ ،‬و قد يحدث‬
‫السكر و الحماض‪.‬‬ ‫‪ ‬تعالج بـ‪ :‬التدفئة التدريجية مع معالجة‬
‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬سيئ مع نسبة وفيات ‪.%42‬‬

‫نقص سكر الدم ‪Hypoglycemia‬‬

‫‪ ‬التعريف‪ :‬هو انخفاض السكر عن ‪ 35‬ملغ‪ /‬دل عند وليد تام النمو أو عن ‪ 75‬ملغ‪ /‬دل عند الخديج‪.16‬‬
‫‪ ‬األعراض‪ :‬غالبًا ال عرضي‪ ،‬و قد يتظاهر ب ـ‪:‬‬
‫‪ )1‬فرط استثارة و رجفانات أو ضعف المنعكسات و سبات‪.‬‬
‫‪ )4‬اختالجات‪.‬‬
‫‪ )7‬هبوط الح اررة‪.‬‬
‫‪ )2‬تسرع القلب‪.‬‬
‫‪ )0‬نوب توقف تنفس و زرقة‪.‬‬

‫‪15‬‬
‫الخاليا الشريطية ‪ Band cells‬هي أحد أنواع العدالت التي تتفعل عند حدوث اإلنتان‪.‬‬
‫‪16‬‬
‫حسب تشرين‪ :‬هو نقص سكر الدم عن ‪ 27-25‬ملغ‪ /‬دل عند الخدج و الولدان بتمام الحمل‪.‬‬
‫‪43‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬التصنيف و األسباب‪:‬‬
‫‪ 0‬أيام‪ ،‬و أهم أسبابه‪:‬‬ ‫‪ .A‬نقص سكر الدم العابر‪ :‬يستمر‬
‫‪ )1‬الخديج و صغير وزن الوالدة و الوليد من حمل مديد‪.‬‬
‫األكسجة عند الوالدة ‪ -‬تجرثم الدم – البرودة‪.‬‬ ‫‪)4‬‬
‫‪ )7‬الوليد من أم سكرية‪ :‬يتميز بالمظاهر التالية‪:‬‬
‫‪ .1‬ضخامة عرطلة‪ :‬حقيقية جسدياً و حشوياً عدا الدماغ و الكليتين‪ ،‬حيث تكون مناسبة لسن الحمل‪.‬‬
‫‪ .4‬زيادة الشحوم‪ :‬خاصة تحت الجلد ‪ ‬عسرة والدة‪.‬‬
‫‪ .7‬الوجه‪ :‬ممتلئ بالدم متورد (بسبب احمرار الدم) شبيه بداء كوشينغ‪.‬‬
‫‪ .2‬نقص سكر الدم‪ :‬بسبب فرط اإلنسولين (التالي لضخامة البنكرياس) خاصة بين الساعتين ‪ 7-1‬بعد الوالدة‪ ،‬و‬
‫يتميز بأنه سريع الحدوث و شديد االنخفاض‪ ،‬لكنه غالبًا ال عرضي‪.‬‬
‫‪ .0‬نقص وزن الوالدة‪ :‬بسبب اختالط وعائي عند األم‪.‬‬
‫‪ .3‬مظاهر أخرى‪ :‬داء األغشية الهالمية ‪ -‬نقص كلس و مغنزيوم الدم ‪ -‬خثرة الوريد الكلوي بسبب فرط الحمر ‪-‬‬
‫فرط البيليروبين ‪ -‬التشوهات ‪ -‬اعتالل عضلة قلبية ضخامي‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬إن تطور الوزن و الطول يكون طبيعياً عند ولدان األمهات السكريات و كذلك التطور الروحي احلركي‪ ،‬و إن‬

‫احتمال حدوث داء سكري لديهم أعلى بـ ‪ 72‬ضعفاً من الولدان الطبيعيني‪.‬‬

‫‪ 0‬أيام‪ ،‬و أهم أسبابه‪:‬‬ ‫‪ .B‬نقص سكر الدم المديد‪ :‬يستمر‬
‫اإلنسولين) ‪-‬‬ ‫سكر الدم (بسبب‬ ‫‪ )1‬تناذر بيكويث ‪ -‬فيدمان‪ :‬ضخامة الوليد ‪ -‬ضخامة اللسان ‪ -‬كيسة الحبل السري ‪-‬‬
‫ثلم أذني مميز‪.‬‬
‫‪ )7‬قصور قشر الكظر و المتالزمة الكظرية التناسلية‪.‬‬ ‫‪ )4‬فرط اإلنسولين (إنسولينوما مثالً)‪.‬‬
‫‪ )2‬قصور النخامى‪ :‬قضيب صغير مع خصيتين هاجرتين في الطرفين‪.‬‬
‫‪ )0‬أدواء خزن الغليكوجين (فون جيركه مثالً)‪ :‬ضخامة كبدية مع حماض استقالبي‪.‬‬
‫‪ )3‬عدم تحمل الفركتوز الوراثي‪ :‬ال نفكر به طالما لم يدخل سكر القصب (السكروز) إلى التغذية‪.‬‬
‫‪ )3‬الغاالكتوزيميا‪.‬‬
‫‪ ‬عالج نقص السكر‪:‬‬
‫‪ )1‬محلول سكري ‪ %01‬وريديا يوقف تدريجيًا‪ ،‬و بالنسبة لوليد األم السكرية نبدأ باإلطعام الباكر منذ الساعة األولى‬
‫بمحلول سكري ‪ %0‬ثم ندخل الحليب مفرط التحلية‪.‬‬
‫‪ )4‬الغلوكاغون عضليا‪.‬‬
‫‪ )7‬في الحاالت المعندة‪ :‬الهيدروكورتيزون وريديا أو الديازوكسيد فمويا‪.‬‬
‫‪ ‬توضيحات‪:‬‬
‫‪ )1‬نقص سكر الدم العابر الباكر‪ :‬حيدث أول ‪ 14-3‬ساعة من الوالدة‪.‬‬

‫‪ )4‬نقص سكر الدم املعند‪ :‬يستمر ‪ 10‬يوماً‪.‬‬

‫‪44‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫نقص كالسيوم الدم ‪Hypocalcemia‬‬

‫‪ ‬التعريف‪ :‬هو انخفاض ‪ Ca‬عن ‪ 8‬ملغ‪ /‬دل عند الوليد تام النمو أو عن ‪ 2‬ملغ‪ /‬دل عند الخديج‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض‪ :‬غالباً ال عرضي في الحاالت الباكرة عكس الحاالت المتأخرة‪ ،‬و التي قد تتظاهر بما يلي‪:‬‬
‫‪ )1‬رجفان في األطراف مع استجابة مبالغ فيها لمنعكس مورو‪.‬‬
‫‪ )7‬اختالج‪.‬‬ ‫‪ )4‬نرفـــزة و هياج‪.‬‬
‫‪ )0‬ضعف رضاعة و إقياء‪.‬‬ ‫‪ )2‬صرير حنجري و توقف التنفس‪.‬‬
‫‪ ‬العالمات‪ :‬عند الفحص‪:‬‬
‫‪ )1‬ال نعتمد على شفوستك (طبيعية عند ‪ %32‬من الولدان)‪.‬‬
‫‪ )4‬تروسو عالمة إيجابية في نقص الكلس المتأخر‪.‬‬
‫‪ ‬التصنيف و األسباب‪:‬‬
‫‪ .A‬نقص كالسيوم الدم الباكر‪ :‬يحدث خالل األسبوع األول للحياة‪ ،‬و أهم أسبابه‪:‬‬
‫‪ )4‬وليد األم السكرية‪.‬‬ ‫‪ )1‬الخداجة و نقص وزن الوالدة‪.‬‬
‫‪ )7‬تبديل الدم‪.‬‬
‫فيتامين ‪ - D‬فرط نشاط جارات الدرق‪.‬‬ ‫‪ )2‬أسباب والدية‪:‬‬
‫‪ .B‬نقص كالسيوم الدم المتأخر‪ :‬يحدث بين نهاية األسبوع األول و الشهر األول للحياة‪ ،‬و أهم أسبابه‪:‬‬
‫‪ )1‬قصور جارات الدرق (السبب األهم)‪ :‬و قد يحدث بسبب فرط نشاط جارات الدرق لدى األم‪.‬‬
‫‪ )4‬التغذية‪ :‬الغنية بالفوسفور (حليب البقر) ‪ -‬الفقيرة بفيتامين ‪( D‬حليب األم)‪.‬‬
‫‪ )2‬إعطاء كربونات الصوديوم وريديًا‪.‬‬ ‫‪ )7‬الرخد الباكر‪.‬‬
‫المغنزيوم‪ :‬في كل حالة نقص كالسيوم معند على العالج يجب معايرة مغنزيوم الدم‪.‬‬ ‫‪)0‬‬
‫‪ ‬عالج نقص الكالسيوم‪:‬‬
‫‪ .A‬إسعافيا‪ :‬غلوكونات الكالسيوم وريديًا ببطء شديد خالل ‪ 42‬دقيقة‪.‬‬
‫‪ .C‬نقص المغنزيوم‪ :‬سلفات المغنزيوم وريدياً أو عضلياً‪.‬‬ ‫‪ .B‬نقص الكالسيوم المتأخر‪ :‬يضاف فيتامين ‪.D‬‬

‫نقص املغنزيوم ‪Hypomagnesmia‬‬

‫‪ ‬هو نقص مستواه المصلي عن ‪ 0.5‬ملغ‪ /‬دل‪.‬‬
‫‪ ‬قد يكون‪:‬‬
‫‪.P‬‬ ‫‪ Ca‬و‬ ‫‪ PTH‬و نقص االستجابة له ‪‬‬ ‫‪ .A‬بدئيا (نقص االمتصاص المعوي)‪ :‬يكون االنخفاض شديداً ‪‬‬
‫‪ .B‬ثانويا‪ :‬نقل الدم الحاوي على السيترات – وليد األم السكرية – نقص الكلس – الخداج – مدرات العروة‪.‬‬
‫‪ ‬التدبير‪ :‬بإعطاء سلفات المغنزيوم‪ ،‬علماً أن النقص الثانوي يستجيب سريعاً للعالج‪ ،‬أما النقص البدئي فيحتاج‬
‫لفترات طويلة من العالج فمويًا‪.‬‬

‫‪45‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫الباب الثاني‪ :‬النمو و التطور و اضطراباتهما عند األطفال‬

‫التطور الروحي الحركي‬

‫‪ ‬يرتبط التطور الروحي الحركي بشكل أساسي بنضج الجهاز العصبي‪ ،‬و يكون اتجاهه من الرأس نحو‬
‫متأخر من ال يثبت رأسه حتى الشهر ‪ )2‬و من‬
‫اً‬ ‫(يثبت الطفل رأسه أوالً ثم يحرك يديه‪ ،‬و يعتبر‬
‫األسفل ّ‬
‫الداني إلى القاصي‪.‬‬
‫متأخر من ال يجلس حتى الشهر ‪ 0‬لوحده‪.‬‬
‫اً‬ ‫‪ ‬الجلوس‪ 9-2 :‬أشهر‪ :‬يجلس بدون مساعدة‪ ،‬و يعتبر‬
‫‪ ‬الزحف‪ :‬يبدأ بعمر ‪ 2‬أشهر و قد يتأخر لعمر ‪ 11‬شه ًار‪ ،‬و إن األطفال الذين يتجاوزون الزحف يبدؤون‬
‫ال‪.‬‬
‫المشي أبكر من األطفال الذين يستمرون بالزحف طوي ً‬
‫‪ ‬المشي‪:‬‬
‫ال‪ ،‬و لكنه حتماً قبل ‪ 14‬شه اًر‪.‬‬
‫‪ ‬يبدأ المشي بين (‪ 10-14‬شه ًار)‪ ،‬و قد يتأخر قلي ً‬
‫‪ 03 ‬شهرا‪ :‬يمشي بدون مساعدة‪.‬‬ ‫‪ 00-01 ‬شهرا‪ :‬يقف‪.‬‬
‫‪ 7-0.5 ‬سنة‪ :‬يصعد و ينزل الدرج‪.‬‬ ‫‪ 05 ‬شهرا‪ :‬يبدأ بالركض‪.‬‬
‫‪ 7 ‬سنة‪ :‬يأخذ األشياء من األرض دون سقوط‪.‬‬
‫‪ 3 ‬سنوات‪ :‬يقفز أو يقف على رجل واحدة‪.‬‬
‫‪ ‬التعامل باليد‪:‬‬
‫‪ 6 ‬أشهر‪ :‬مسك راحي لألشياء‪.‬‬ ‫‪ 5 ‬أشهر‪ :‬يمسك األشياء بكلتا يديه‪.‬‬
‫‪ 01-9 ‬أشهر‪ :‬مسك بالسبابة و اإلبهام‪.‬‬
‫‪ 5 ‬سنوات‪ :‬يلبس و يخلع ثيابه‪.‬‬ ‫‪ 3 ‬سنوات‪ :‬يلبس حذاءه و جواربه‪.‬‬
‫‪ ‬الكتابة و الرسم‪:‬‬
‫‪ 05 ‬شهرا‪ :‬يرسم خطاً عموديًا‪.‬‬
‫‪ ‬سنتان‪ :‬يبدأ بالكتابة و يرسم خطًا عمودياً أو مائالً‪ ،‬أما الخط األفقي فهو األصعب عليه‪.‬‬
‫‪ 3 ‬سنوات‪ :‬يرسم دائرة مرسومة أمامه‪.‬‬ ‫‪ ‬سنتان و نصف‪ :‬يرسم صليبًا‪.‬‬
‫‪ 4.5 ‬سنة‪ :‬يرسم مربعًا‪.‬‬ ‫‪ 4 ‬سنوات‪ :‬يرسم دائرة لوحده‪.‬‬
‫‪ 6 ‬سنوات‪ :‬يرسم شبه منحرف‪.‬‬ ‫‪ 5 ‬سنوات‪ :‬يرسم مثلثًا‪.‬‬
‫‪ ‬اإلدراك العام‪:‬‬
‫‪ 2 ‬أشهر‪ :‬يميز أباه ‪ -‬يستجيب السمه‪.‬‬ ‫‪ 3 ‬أشهر‪ :‬يميز أمه‪.‬‬
‫‪ 3 ‬سنوات‪ :‬يميز عمره و جنسه‪.‬‬ ‫يلوح (باي ‪ -‬باي)‪.‬‬
‫‪ 01 ‬أشهر‪ّ :‬‬

‫‪46‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬األلوان‪:‬‬
‫‪ 3 ‬سنوات‪ :‬يسمي لونًا واحداً‪.‬‬ ‫‪ ‬أول لون يميزه الوليد هو األحمر‪.‬‬
‫‪ 5 ‬سنوات‪ :‬يسمي ‪ 2‬ألوان‪.‬‬ ‫‪ 3.5 ‬سنة‪ :‬يربط األشياء مع ألوانها‪.‬‬
‫‪ ‬الطعام‪ 05 :‬شهرا‪ :‬يحمل الكأس ‪ -‬يطعم نفسه بدون مساعدة‪.‬‬
‫‪ ‬الكالم‪:‬‬
‫‪ 7-0.5 ‬شهر‪ :‬يبتسم – أصوات بلعومية (ها‪ ،‬هو‪.)...‬‬
‫‪ 4 ‬أشهر‪ :‬يضحك بصوت عال‪.‬‬ ‫‪ 3 ‬أشهر‪ :‬مكاغاة – ضحك‪.‬‬
‫‪ 8-2 ‬أشهر‪ :‬مقاطع (با ‪ -‬دا ‪ -‬كا)‪.‬‬
‫‪ 00-01 ‬شهرا‪ :‬كلمة واحدة ذات معنى (بابا ‪ -‬ماما)‪.‬‬
‫‪ ‬سنتان‪ :‬يتكلم جملة من ‪ 7-4‬كلمات‪.‬‬ ‫‪ 0 ‬سنة‪ :‬يقول ‪ 3-3‬كلمات ذات معنى‪.‬‬
‫ال أطول‪.‬‬
‫‪ 4 ‬سنوات‪ :‬يتكلم جم ً‬ ‫‪ 3 ‬سنوات‪ :‬يتكلم جملة من ‪ 2‬كلمات أو أكثر‪.‬‬
‫‪ ‬يجب الشك بوجود مشكلة في النطق أو اللغة عند‪:‬‬
‫‪ -1‬طفل عمره ‪ 14‬شه ًار و ال يلبي ما يطلب منه‪.‬‬
‫‪ -4‬طفل عمره سنتان و ال ينطق أية كلمة‪.‬‬
‫‪ -7‬طفل عمره ‪ 4.0‬سنة ال يستعمل جملة من كلمتين‪.‬‬
‫‪ ‬العين و األذن‪:‬‬
‫‪ ‬المنعكس الحدقي‪ :‬يوجد منذ األسبوع الحملي ‪.42‬‬
‫‪ ‬منعكس عين الدمية‪ :‬موجود دوماً في األيام العشرة األولى‪ ،‬و يغيب بعدها بتطور التثبيت‪.‬‬
‫‪ ‬تبدأ الرؤية بالعينين بعمر ‪ 3‬أسابيع‪ ،‬و تترسخ جيداً بعمر ‪ 2‬أشهر‪.‬‬
‫‪ ‬بين ‪ 6-3‬أشهر‪ :‬يراقب الرضيع يده بشكل مميز عند االستلقاء الظهري‪ ،‬و تختفي هذه الظاهرة في الشهر‬
‫عـــدم اخــتـــفــائــهـــا‬
‫مشكلة عصبية‪.‬‬ ‫السادس‬
‫‪ ‬متابعة األشياء ‪ :‬ال يمكن متابعة األشياء المتحركة بسرعة حتى عمر السنة‪.‬‬
‫‪ 3 ‬أشهر‪ :‬يدير رأسه نحو جهة الصوت‪.‬‬
‫‪ ‬بعد السنة‪ :‬يعرف معنى عدة كلمات بما فيها أسماء أفراد عائلته‪.‬‬
‫‪ ‬ضبط المصرات‪:‬‬
‫‪ ‬ال يبدأ الضبط اإلرادي حتى ‪ 14-10‬شه اًر‪ ،‬و عادة تضبط المصرة الشرجية قبل البولية‪ ،‬و يتم الضبط‬
‫النهاري قبل الليلي‪.‬‬
‫ال و البولية نها ًار فقط‪.‬‬
‫‪ 0.5 ‬سنة‪ :‬المصرة الشرجية مضبوطة نها ًار و لي ً‬
‫‪ 7.5 ‬سنة‪ :‬يدخل الحمام بدون مساعدة‪.‬‬ ‫ال‪.‬‬
‫‪ ‬سنتان‪ :‬البولية مضبوطة لي ً‬
‫‪ ‬بعمر ‪ 5‬سنوات‪ % 22 :‬من األطفال جافون‪ ،‬و بعد هذا العمر نتحرى عن مشكلة السلس لديهم‪.‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬الذاكـــرة‪:‬‬
‫‪ 3 ‬أشهر‪ :‬دقائق‪.‬‬
‫‪ ‬سنة‪ :‬أسبوعين‪.‬‬
‫‪ 3 ‬سنوات‪ :‬عدة أشهر‪.‬‬
‫‪ 4 ‬سنوات‪ :‬سنة‪.‬‬
‫‪ 5 ‬سنوات‪ :‬دائمة‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ -1‬ال يعطي تقدم التطور احلركي بالضرورة مؤشراً على التفوق العقلي‪.‬‬

‫‪ -4‬يعترب الشهر الثالث هو األهم لتقييم التطور الروحي احلركي‪ ،‬و جند فيه ما يلي‪:‬‬

‫‪ .a‬وضعية احلمل البطين‪ :‬حيافظ على الرأس جيدًا فوق مستوى اجلسم‪.‬‬

‫‪ .b‬وضعية السحب للجلوس‪ :‬يرفع رأسه بشكل تام باجللوس املساعَد (أهم حركة يف التقييم)‪.‬‬

‫‪ .c‬وضعية االنبطاح‪ :‬يرفع رأسه ‪ 22-20‬درجة‪.‬‬

‫‪ .d‬حركات العني‪ :‬يتابع بنظره حتى ‪ 142‬درجة‪.‬‬

‫‪ .e‬االستجابة للصوت‪ :‬يدير رأسه حنو جهة الصوت‪.‬‬

‫‪ .f‬تطور الكالم‪ :‬مكاغاة‪.‬‬

‫‪ .g‬اإلدراك العام‪ :‬مييز أمه – يضحك‪.‬‬

‫النمو الجسمي في مراحل الطفولة المختلفة‬

‫مـ ـق ــدم ــة‬

‫‪ ‬عملية النمو مشابهة للتطور الروحي الحركي فهي تتم من األعلى لألسفل و من المركز للمحيط‪.‬‬
‫‪ ‬العوامل الرئيسية المؤثرة في النمو‪:‬‬
‫‪ -1‬العامل الوراثي‪ :‬هو األهم (‪ %22‬من مخزون النمو يخضع للوراثة)‪.‬‬
‫‪ -4‬الهرمونات‪ :‬أهمها هرمون النمو (يحث الكبد على إنتاج عامل النمو المشابه لإلنسولين ‪- )IGF‬‬
‫هرمونات أخرى (الهرمونات الدرقية‪ ،‬الكورتيزول‪ ،‬الستيروئيدات الجنسية)‪.‬‬
‫‪ -7‬العـــوامل البيئية و النفسية‪ :‬يكون الطول أكبر في البيئات الحارة‪ ،‬و أسرع فترات النمو هما فصال الربيع‬
‫و الصيف‪.‬‬
‫‪ -2‬التغذية‪ :‬يعتمد النمو في السنتين األوليتين من عمر الطفل على التغذية (و ليس الهرمونات)‪.‬‬

‫‪48‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬تأثيرات العوامل الرئيسية بمراحل الطفولة‪:‬‬
‫‪ .A‬المرحلة الرحمية‪ :‬أسرع مراحل النمو ‪ -‬وسطي الطول عند الوالدة ‪ 02‬سم ‪ -‬يعتمد النمو بشكل رئيسي على‬
‫العوامل التغذوية‪.‬‬
‫‪ .B‬مرحلة الرضاعة‪ :‬نمو سريع لكنه أبطأ من المرحلة السابقة و تمتد هذه المرحلة حتى عمر سنتين ‪ -‬العامل‬
‫الرئيسي المنظم للنمو هنا هو العامل التغذوي ‪ -‬يكون النمو متقاربًا بين الجنسين‪.‬‬
‫منحى وراثي خاص بالطفل بمشاركة الهرمونات‪.‬‬
‫ً‬ ‫‪ .C‬مرحلة الطفولة‪ :‬تتم عملية النمو وفق‬
‫‪ .D‬مرحلة البلوغ‪ :‬يتغير نموذج النمو بشكل مثير بين الجنسين‪ ،‬و تنتج قفزة النمو عن زيادة الهرمونات الجنسية التي‬
‫تفعل المحور الوطائي النخامي القندي ‪ ‬زيادة هرمون النمو‪.‬‬

‫القياسات اجلسمية الطبيعية‬

‫‪ ‬يمكن إسقاطها على مخططات النمو‪:‬‬

‫‪ ‬الطبيعي أن تكون بين ‪.%23-7‬‬
‫‪.%23‬‬ ‫‪4+ ،%7‬‬ ‫‪ ‬أو ضمن االنحرافات المعيارية بين (‪ 4-‬و ‪ )4+‬بحيث – ‪4‬‬
‫‪ ‬النقطة األساسية في مخططات النمو هي أن المنحى أكثر أهمية من القياس المفرد‪.‬‬
‫‪ ‬داخل الرحم‪:‬‬
‫‪ ‬طول الجنين = (عدد أشهر الحمل)‪ .4‬هذه القاعدة صحيحة حتى الشهر الخامس‪ ،‬و بعده يصبح‪:‬‬
‫‪.0‬‬ ‫‪ ‬طول الجنين = عدد أشهر الحمل‪‎‬‬
‫‪ ‬الولـــيـــد‪:‬‬
‫اإلناث‪.‬‬ ‫‪ ‬الوزن‪ 2666-4566 :‬غ‪ ،‬و وسطياً ‪ 7722‬غ (أهم مشعر للنمو) – الذكور‬
‫‪ ‬محيط الرأس‪ 70-72 :‬سم‪.‬‬ ‫‪ ‬الطول‪ 04- 24 :‬سم‪.‬‬
‫‪ ‬التبدالت مع العمر‪:‬‬
‫‪ ‬الوزن‪:‬‬
‫‪ o‬يتناقص وزن الوليد خالل األيام ‪ 0-7‬األولى بمقدار ‪ ،%12-0‬ثم يعود لما كان عليه في اليوم ‪.12-3‬‬
‫‪ o‬يتضاعف وزن الوالدة في الشهر الرابع‪.‬‬
‫‪ o‬يصبـ ـح ‪ 7‬أضعـ ـاف فـ ـي نهـ ـايـ ـة السـ ـنة األول ـى‪ :‬خ ــالل أول ‪ 2-7‬أشهر يزداد الوزن كل يوم ‪ 72-42‬غ‪ ،‬و خالل‬
‫بقية أشهر السنة األولى تكون الزيادة بمقدار ‪ 42-10‬غ‪ /‬اليوم‪.‬‬
‫‪ o‬الزيادة خالل السنة الثانية‪ 4-1.0 :‬كغ‪.‬‬
‫‪ o‬الزيادة في سن ‪ 2-7‬سنوات‪ 4 :‬كغ‪ /‬السنة‪.‬‬
‫‪ o‬الزيادة في سن ‪ 12-12‬سنة‪ 7 :‬كغ‪ /‬السنة‪.‬‬
‫العمر بالسنوات)‪.‬‬ ‫‪ ‬قاعدة‪ :‬بعمر ‪ 9- 3‬سنوات‪ :‬الوزن = ‪4( + 2.0‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬خيسر اخلديج ‪ %12‬من وزنه‪ ،‬و قد حيتاج ‪ 7-4‬أسابيع حتى يستعيدها‪ ،‬و كلما كان وزن اخلديج أكرب من الطبيعي‬

‫كان اإلنذار أسوأ‪.‬‬

‫‪49‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬الطول‪:‬‬
‫‪ o‬يتضاعف طول الوالدة في السنة الرابعة (يصبح ‪ 122-122‬سم)‪.‬‬
‫‪ o‬الزيادة السنوية‪:‬‬
‫‪ -‬السنة الثانية‪ 11 :‬سم‪.‬‬ ‫‪ -‬السنة األولى‪ 42 :‬سم‪.‬‬
‫‪ -‬السنة الرابعة‪ 3 :‬سم‪.‬‬ ‫‪ -‬السنة الثالثة‪ 2 :‬سم‪.‬‬
‫‪ -‬بعد السنة الرابعة تصبح الزيادة السنوية‪ 3-0 :‬سم‪.‬‬
‫‪ o‬قفزة النمو‪:‬‬
‫‪ -‬تحدث بمجال عمري ‪ 13-14‬سنة أو بعد ‪ 4-1‬سنة من ظهور أول عالمات البلوغ‪.‬‬
‫‪ -‬ذروتها بعمر ‪ 17‬سنة وسطيًا‪ ،‬و تكون لدى اإلناث أبكر منها عند الذكور‪.‬‬
‫‪ -‬الطول في بداية البلوغ ‪ 102‬سم وسطيًا‪.‬‬
‫‪ -‬يزداد خالل البلوغ ‪ 44-40‬سم وسطيًا‪ ،‬و يصل للطول النهائي بعمر ‪ 14‬سنة‪.‬‬
‫لكنه يزداد في فترة الهبة أو قفزة النمو (التسارع الطولي)‬
‫‪ o‬إذاً النمو الطولي يتناقص تدريجياً مع زيادة العمر‪ّ ،‬‬
‫المرافقة للبلوغ‪ ،‬و هكذا تكون الزيادة اإلجمالية للطول بعد البلوغ (أي في الفترة ‪ 14-17‬سنة) بين ‪ 3-0‬سم‬
‫لإلناث و ‪ 13-12‬سم للذكور‪.‬‬
‫‪ ‬قاعدة‪ :‬إن وسطي الطول النهائي‪:‬‬
‫طول األب‬ ‫طول األم‬ ‫طول األب‬ ‫طول األم‬
‫‪ 3.0 -‬سم‪.‬‬ ‫‪ 3.0 +‬سم ‪ -‬اإلناث =‬ ‫الذكور =‬
‫‪ o‬يتوقف النمو الطولي لدى‪ :‬الذكور‪ :‬بعمر ‪ 44-42‬سنة – اإلناث‪ :‬بعمر ‪ 14‬سنة‪.‬‬
‫‪ ‬محيط الرأس‪:‬‬
‫‪ o‬في نهاية السنة األولى يصبح ‪ 23-23‬سم‪.‬‬
‫‪ o‬في نهاية السنة الثانية يصبح ‪ 22‬سم‪.‬‬
‫‪ 1‬سم سنوياً‪.‬‬ ‫‪ o‬بين ‪ 17-4‬سنة يزداد‬
‫‪ o‬بين ‪ 14-17‬سنة يزداد ‪ 7- 4‬سم‪.‬‬
‫‪ o‬يتوقف محيط الرأس عن النمو بعمر ‪ 14‬سنة ليصبح بحدود ‪ 32‬سم وسطيًا‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ -1‬حميط اجلمجمة ال يتضاعف إال عند وجود استسقاء رأس‪.‬‬

‫‪ -4‬ولدان الولودات أكثر وزناً و طوالً من ولدان اخلروسات‪ ،‬و كذلك يعترب الوليد البكر أصغر حجماً نسبياً من إخوته‪.‬‬
‫‪ ‬قياس نسبة القطعة العلوية‪ /‬السفلية‪:‬‬
‫‪ o‬القطعة العلوية‪ :‬من أعلى الرأس حتى العانة‪.‬‬
‫‪ o‬القطعة السفلية‪ :‬من العانة ألسفل القدمين‪.‬‬
‫‪ o‬تكون النسبة ‪ 1.3‬عند الوالدة (العلوية أطول)‪.‬‬
‫‪ 2.2 o‬بعمر ‪ 14‬سنة‪.‬‬ ‫‪ 1 o‬بعمر ‪ 3‬سنوات و ما فوق‪.‬‬ ‫‪ 1.7 o‬بعمر ‪ 7‬سنوات‪.‬‬

‫‪51‬‬
 ‫ظهور األسنان‬

‫‪ ‬تظهر أولى األسنان بعمر ‪ 4-3‬أشهر وسطيًا‪ ،‬و قد يترافق ظهورها مع هياج و إلعاب و قلة إرضاع دون‬
‫داللة مرضية‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن حساب عدد األسنان اللبنية حتى السنة الثانية بطرح ‪ 2‬من عمر الطفل باألشهر‪.‬‬
‫‪ ‬مثال‪ :‬طفل عمره سنتان ‪ ‬عدد أسنانه = ‪ 42‬سنًا‪.‬‬
‫‪ ‬األسنان الدائمة‪ :‬تبدأ بالظهور اعتبا ًار من عمر ‪ 3-0‬سنوات‪ ،‬و أولها في الظهور هو الرحى األولى‪.‬‬
‫اضطرابات النمو‬

‫قصر القامة ‪Short Stature‬‬

‫‪ ‬مقدمة‪:‬‬
‫‪ ‬في الحالة الطبيعية ينمو الطفل باستمرار مع ذروتي نمو هما‪:‬‬
‫‪ .A‬في السنة األولى‪.‬‬
‫‪ .B‬لدى اإلناث بعمر ‪ 07‬سنة و لدى الذكور بعمر ‪ 04‬سنة‪.‬‬
‫‪ ‬يعرف قصر القامة بأنه طول القامة الناقص أكثر من انحرافين معياريين تحت الطول المتوسط‪.‬‬
‫‪ ‬األسباب‪:‬‬
‫أوال‪ .‬عوامل وراثية غير مرضية‪ :‬تشكل ‪ %42‬من األسباب‪ ،‬و تشمل الحالتين التاليتين‪:‬‬
‫‪ -1‬قصر القامة العائلي‪:‬‬
‫‪ ‬توجد قصة قصر قامة عند أحد األبوين‪.‬‬
‫‪ ‬الطفل قصير القامة منذ الوالدة‪ ،‬ثم يصبح معدل النمو طبيعيًا‪.‬‬
‫‪ ‬ال يحدث تأخر في البلوغ‪.‬‬ ‫الطول المتوقع‪.‬‬ ‫‪ ‬الطول النهائي‬
‫‪ ‬ال يوجد أية معالجة‪.‬‬ ‫‪ ‬العمر العظمي طبيعي متناسب مع العمر الزمني‪.‬‬
‫‪ -4‬تأخر البلوغ البنيوي‪:‬‬
‫‪ ‬أشيع حاالت قصر القامة‪ ،‬و في ‪ %22‬لدى الذكور‪.‬‬
‫‪ ‬طول الطفل طبيعي عند الوالدة‪ ،‬ثم يتباطأ النمو الطولي بين ‪ 3‬أشهر و ‪ 7‬سنوات ليعود إلى معدل النمو‬
‫الطبيعي‪.‬‬
‫‪ ‬يتأخر البلوغ ‪ ‬يصبح الطول النهائي = الطول المتوقع‪.‬‬
‫‪ ‬العمر العظمي متأخر بما يناسب العمر الطولي‪.‬‬
‫‪ ‬يتم التشخيص بالنفي (للحاالت المسببة لقصر القامة) حص ًار‪.‬‬
‫‪ ‬الحالة ال تحتاج لعالج‪ ،‬حيث سيصل الطفل إلى الطول الطبيعي (إنذاره أفضل من سابقه)‪.‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫ثانيا‪ .‬عوامل صماوية‪ :‬تشكل فقط ‪ %0‬من األسباب‪ ،‬و تضم‪:‬‬
‫‪ -4‬قصور جارات الدرق الكاذب‪.‬‬ ‫‪ -1‬قصور الدرق‪.‬‬
‫‪ -0‬الداء السكري‪.‬‬ ‫‪ -2‬متالزمة كوشينغ‪.‬‬ ‫‪ -7‬عوز هرمون النمو‪.‬‬
‫ثالثا‪ .‬األمراض الجهازية المزمنة‪:‬‬
‫‪ .A‬أمراض تتظاهر أساسا بقصر القامة‪:‬‬
‫‪ -1‬أمراض سوء االمتصاص‪ :‬الداء الزالقي ‪ -‬داء كرون‪.‬‬
‫‪ -4‬أمراض بولية‪ :‬الحماض األنبوبي الكلوي و القصور الكلوي المزمن ‪.CRF‬‬
‫‪ .B‬أمراض تؤدي لقصر قامة مع مظاهر أخرى‪:‬‬
‫‪ -4‬اإلنتانات المزمنة‪.‬‬ ‫‪ -1‬أمراض القلب الوالدية المزرقة‪.‬‬
‫‪ -2‬األمراض االستقالبية‪.‬‬ ‫‪ -7‬سوء التغذية الشديد‪.‬‬
‫رابعا‪ .‬قصر القامة البدئي‪:‬‬
‫‪ -4‬اضطرابات صبغية‪ :‬داون ‪ -‬تورنر‪.‬‬ ‫‪ -1‬فشل النمو داخل الرحم‪.‬‬
‫‪ -7‬متالزمات (برادر ويلي ‪ -‬دي النج ‪ -‬روسل سلفر)‪.‬‬
‫خامسا‪ .‬إصابات الهيكل العظمي‪:‬‬
‫‪ -1‬الـــالتـــنـــســـج الغـــضروفي (الودانة)‪ :‬قصر األطراف (خاصة السفليين) على حساب الجزء القريب منها‪ ،‬و العمر‬
‫العظمي طبيعي‪.‬‬
‫‪ -4‬الخـــــــــــرع‪.‬‬
‫‪ ‬الـــدراســــة و التقييم‪:‬‬
‫‪ ‬توضيحات‪:‬‬
‫‪ o‬قصر القامة متناسب األجزاء ‪ ‬تناسب القطعة العلوية (من أعلى الرأس حتى الوصل العاني) مع القطعة السفلية‬
‫(من الوصل العاني حتى العقب)‪.‬‬
‫‪ o‬العمر الزمني‪ :‬يحسب من تاريخ الوالدة‪.‬‬
‫‪ o‬العمر الطولي‪:‬‬
‫‪ -‬يعتمد على قياس طول الطفل‪ ،‬و حساب العمر حسب متوسط الطول الطبيعي‪.‬‬
‫‪ -‬مثال‪ :‬طفل طوله ‪ 30‬سم ‪ ‬عمره سنة‪.‬‬
‫‪ ‬االستقصاءات المجراة لتحري شكوى قصر القامة‪:‬‬
‫‪ -4‬الصورة الشعاعية لتحديد العمر العظمي‪.‬‬ ‫‪ -1‬تقييم وظيفة الدرق (‪.)TSH – FT4‬‬
‫‪ -2‬تعداد دم عام ‪ CBC‬و سرعة تثفل ‪.ESR‬‬ ‫‪ -7‬أضداد الداء الزالقي‪.‬‬
‫‪ -0‬صيغة صبغية لإلناث‪.‬‬
‫ألن إف ارزه نبضي ‪ ‬ال تفيد معايرته‬
‫‪ -3‬معايرة عامل النمو الشبيه باألنسولين ‪( IGF1‬ال نطلب معايرة ‪ GH‬بدئيًا‪ّ ،‬‬
‫عشوائياً)‪.‬‬

‫‪57‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬تصنيف قصر القامة وفق تناسب األجزاء‪:‬‬
‫قصر قامة غير متناسب األجزاء‬ ‫قصر قامة متناسب األجزاء‬
‫‪ -1‬قصور الدرق‬ ‫‪ -1‬تأخر البلوغ البنيوي‬
‫‪ -4‬الخرع‬ ‫‪ -4‬قصر القامة العائلي‬
‫‪ -7‬الودانة‬ ‫‪ -7‬األسباب الغدية ما عدا قصور الدرق‬
‫‪ -2‬متالزمة تورنر‬ ‫‪ -2‬األمراض الجهازية المزمنة‬

‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ -1‬عند وجود عوز يف ‪ GH‬تتم مقاربة قصر القامة كما يلي‪:‬‬

‫‪ )a‬استقصاء وظائف النخامى ملعرفة سبب النقص هل هو معزول أم مرتافق مع خلل يف أعضاء أخرى حيث جنري تقييماً لكل مما يلي‪:‬‬

‫الدرق ‪ -‬الكظر ‪ -‬احملور القندي ‪ -‬حمور هرمون النمو – الربوالكتني‪.‬‬

‫‪ )b‬عند وجود خلل يف حمور هرمون النمو جنري تقييماً شكلياً للنخامى عن طريق الـ ‪.MRI‬‬

‫‪ -4‬فرط نشاط الكظر ‪ ‬زيادة أندروجني ‪ ‬زيادة البناء اهليكلي ‪ ‬شبه منو (طول قامة)‪ ،‬لكنّ هذه الزيادة يف االستقالب‬

‫اهليكلي ستسرع من التحام املشاش ‪ ‬قصر قامة باحملصلة‪.‬‬

‫‪ -7‬العرض الرئيسي يف قصور الدرق اخللقي هو تباطؤ النمو الطولي‪ ،‬بينما يف متالزمة كوشينغ يوجد زيادة هامة يف الوزن مرتافقة‬

‫مع انكسار شديد ملخطط النمو الطولي‪.‬‬

‫‪ -2‬يف القزامة الدرقية تكون نسبة اجلذع لألطراف طفلية‪ ،‬بينما يف القزامة النخامية تكون النسبة مماثلة للشكل الذي جنده عند‬

‫الكهول‪.‬‬
‫‪ ‬العمر العظمي‪:‬‬
‫بناء على الصور الشعاعية و ظهور النويات العظمية‪.‬‬
‫‪ ‬يحسب ً‬
‫‪ ‬أشيع طريقتين لقياسه هما‪ :‬وايت هاوس (معقدة) ‪ -‬غيرليش وبايل (األكثر استخداماً)‪.‬‬
‫‪ ‬له قيمة إنذارية‪ ،‬فقصيرو القامة مع عمر عظمي متأخر تكون قدرتهم على المعاوضة أكبر من قصيري‬
‫القامة مع عمر عظمي طبيعي‪.‬‬
‫‪ ‬يكون ضروريا لتشخيص الحاالت التالية‪:‬‬
‫‪ -4‬اضطرابات البلوغ‪.‬‬ ‫‪ -1‬تفسير القيم الهرمونية‪.‬‬
‫‪ -7‬قصر القامة العائلي و تأخر البلوغ البنيوي‪.‬‬
‫‪ -2‬توقع الطول النهائي عند األطفال الطبيعيين حص ًار‪.‬‬

‫‪53‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬يكون مفيدا في التشخيص في الحاالت التالية‪:‬‬
‫‪ -4‬أي طفل لديه اضطراب في النمو أو البلوغ‪.‬‬ ‫‪ -1‬أي طفل لديه قصر قامة‪.‬‬
‫‪ -7‬تقرير البدء بالمعالجة و مراقبة فعالية العالج‪.‬‬
‫‪ ‬يكون مضلال في الحاالت التالية‪:‬‬
‫‪ -1‬االعتماد عليه وحيدًا في التشخيص‪.‬‬
‫‪ -4‬توقع الطول النهائي لدى االطفال غير السليمين‪.‬‬
‫‪ -7‬تعدد القراءات بتعدد القراء‪.‬‬
‫‪ ‬ظهور نويات التعظم بالتسلسل الزمني‪:‬‬
‫‪ -1‬نوية مشاشة الفخذ السفلية‪ :‬ثابتة منذ الوالدة‪.‬‬
‫‪ -4‬النوية الظنبوبية العلوية‪ :‬تظهر في األشهر األولى بعد الوالدة‪.‬‬
‫‪ -7‬نويات المعصم‪ :‬األولى تظهر بعمر ‪ 3‬أشهر و الثانية بعمر سنة‪.‬‬
‫‪ -2‬العظم السمسماني‪ :‬هو العالمة األولى للبلوغ‪ ،‬و يظهر بعمر ‪ 11‬سنة عند اإلناث و ‪ 14‬سنة عند الذكور‪.‬‬
‫‪ ‬تقدير العمر العظمي بالصورة الشعاعية‪ :‬يتم حسب العمر كما يلي‪:‬‬
‫‪ o‬عند الوالدة‪ :‬صورة جانبية للقدم اليسرى‪.‬‬
‫‪ o‬من الوالدة للشهر ‪ :8‬صورة أمامية خلفية للركبة اليسرى‪.‬‬
‫‪ o‬من الشهر ‪ 8‬لـ ‪ 8‬سنوات‪ :‬صورة أمامية خلفية للمعصم و اليد اليسرى‪.‬‬
‫‪ 8 o‬سنوات لـ ‪ 11‬سنة‪ :‬صورة جانبية أو أمامية خلفية للمرفق األيسر‪.‬‬
‫‪ o‬مشعر عظمي آخر هو سماكة القشر للب العظمي (تستخدم صورة أمامية خلفية لمتوسط الساق اليسرى)‪.‬‬
‫‪ ‬بالصورة الشعاعية‪:‬‬
‫‪ o‬التحام الناتئ فوق البكري مع العظم البكري ‪ ‬انتهاء مرحلة البلوغ (بعمر ‪ 42-12‬سنة)‪.‬‬
‫‪ o‬التحام الناتئ اإلنسي للترقوة مع جسم الترقوة ‪ ‬توقف النمو الطولي نهائيًا (بعمر ‪ 44-42‬سنة)‪.‬‬
‫‪ ‬من أسباب تأخر العمر العظمي‪:‬‬
‫‪ -4‬قصور النخامى (تأخر شديد)‪.‬‬ ‫‪ -1‬قصور الدرق (تأخر شديد)‪.‬‬
‫‪ -0‬شذوذ صبغي‪.‬‬ ‫‪ -2‬تأخر البلوغ البنيوي‪.‬‬ ‫‪ -7‬قصور الكظر‪.‬‬
‫‪ -3‬األمراض المزمنة الشديدة‪.‬‬ ‫‪ -3‬داء سكري‪.‬‬
‫‪ ‬من أسباب تقدم العمر العظمي‪:‬‬
‫‪ -4‬البدانة‪.‬‬ ‫‪ -1‬فرط نشاط الدرق‪.‬‬
‫لكن المحصلة قصر قامة)‪.‬‬
‫‪ -7‬المتالزمة الكظرية التناسلية (زيادة طول في البداية‪ّ ،‬‬
‫‪ ‬العمر العظمي متناسب مع العمر الطولي‪:‬‬
‫‪ -7‬الودانة‪.‬‬ ‫‪ -4‬قصر القامة العائلي‪.‬‬ ‫‪ -1‬متالزمة الرون‪.‬‬

‫‪54‬‬
 ‫الـــبـ ـدانـ ـة‬

‫‪ ‬التعريف‪:‬‬
‫‪ ‬في مخططات النمو‪ :‬الوزن على الخط المئوي األكثر من ‪ - %23‬انحرافان معياريان‪.‬‬
‫‪ 31‬كغ‪ /‬م‪( 7‬ط = ‪.)40-42‬‬ ‫‪BMI ‬‬
‫‪( %85‬تقاس بجهاز خاص)‪.‬‬ ‫‪ ‬الثنية الجلدية‬
‫‪ %071‬من الوزن المثالي‪.‬‬ ‫‪ ‬الوزن‬
‫‪ ‬يحدث في البدانة نقص في هرمون الليبتين الذي يكبح الشهية و يزيد استهالك الطاقة‪.‬‬
‫‪ ‬أنواع البدانة‪:‬‬
‫‪ .A‬البدانة البدئية (األشيع)‪ :‬هي فرط تنسج الخاليا الشحمية (زيادة عدد الخاليا) ‪ -‬سببها وراثي ‪ -‬تشاهد بعمر ‪1‬‬
‫سنة – إنذارها سيئ‪.‬‬
‫‪ .B‬البدانة الثانوية‪ :‬هي زيادة حجم الخاليا الشحمية ‪ -‬سببها زيادة الوارد و العوامل النفسية ‪ -‬تشاهد بعمر ‪3-0‬‬
‫سنوات – إنذارها جيد‪.‬‬
‫تسمى البدانة البدئية و البدانة الثانوية بالبدانة العامة‪.‬‬
‫‪ .C‬البدانة المرضية‪:‬‬
‫‪ .a‬مع قصر قامة‪:‬‬
‫‪ .4‬قصور جارات الدرق الكاذب‪.‬‬ ‫‪ .1‬قصور درق‪.‬‬
‫‪.PCOS .0‬‬ ‫‪ .2‬فرط نشاط الكظر‪.‬‬ ‫‪ .7‬قصور نخامى‪.‬‬
‫‪ .b‬مع طول قامة‪:‬‬
‫‪ .4‬وليد األم السكرية‪.‬‬ ‫‪ .1‬فرط اإلنسولين‪.‬‬
‫‪ .D‬البدانة الدوائية‪ :‬بسبب الستيروئيدات – مضادات الصرع – مضادات الهيستامين – موانع الحمل الفموية‪.‬‬
‫‪ ‬نتائج البدانة عند األطفال‪:‬‬
‫‪ -4‬نقص إفراز السوماتوميدين‪.‬‬ ‫‪ -1‬حدوث سكري أو ما قبل السكري‪.‬‬
‫‪ -2‬زيادة هرمون ‪ Resisten‬في البدانة الوراثية‪.‬‬ ‫‪ -7‬خلل إفراز البروالكتين‪.‬‬
‫‪ -0‬فرط إستروجين محيطي و تثد‪.‬‬
‫‪ -3‬زيادة تركيب األندروجينات ‪ ‬عد – شعرانية ‪ -‬استرجال‪.‬‬
‫‪ -3‬اضطراب ‪ ACTH‬و الكورتيزول و زيادة سرعة إنتاج الكورتيزول‪.‬‬
‫‪ -4‬زيادة ‪ 13‬هيدروكسي كورتيكوستيروئيد في البول و كذلك أندروجينات الكظر‪.‬‬
‫‪ -2‬نقص االستجابة لـ ‪  TSH‬نقص هرمونات الدرق ‪ +‬زيادة تحول ‪ T4‬إلى ‪.T3‬‬
‫‪ ‬اختالطات البدانة‪:‬‬
‫‪ -1‬زيادة الطول باك ًار ‪ ‬انغالق مشاشات باكر ‪ ‬قصر قامة بالمحصلة‪.‬‬
‫‪ -2‬خباثات متأخرة‪.‬‬ ‫‪ -7‬ورم دماغي كاذب‪.‬‬ ‫‪ -4‬طمث باكر‪.‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫البلوغ و اضطراباته‬

‫البلوغ الطبيعي‬

‫‪ ‬يبدأ البلوغ عند زوال تثبيط المحور الوطائي النخامي القندي و ذلك بعمر ‪ 03- 8‬سنة عند اإلناث و ‪ 04-9‬سنة‬
‫عند الذكور‪ ،‬و بزوال التثبيط يزداد إفراز ‪ GnRH‬الذي يحرض إفراز ‪ LH‬الذي يحرض بدوره األقناد إلنتاج‬
‫الهرمونات الجنسية التي تعمل على ظهور الصفات الجنسية الثانوية‪.‬‬
‫‪ ‬تطور البلوغ عند اإل ناث‪ :‬ظهور برعم الثدي ‪ ‬ظهور أشعار العانة و اإلبط ‪ ‬ظهور الطمث‪.‬‬
‫‪ ‬تطور البلوغ عند الذكور‪ :‬زيادة حجم الخصيتين ‪ ‬زيادة حجم األعضاء التناسلية الخارجية ‪ ‬ظهور األشعار‬
‫التناسلية و زيادة أشعار الجسم‪.‬‬
‫‪ ‬النمو الطولي خالل فترة البلوغ‪:‬‬
‫‪ ‬ذروة النمو عند اإلناث بعمر ‪ 14‬سنة و عند الذكور بعمر ‪ 12‬سنة‪.‬‬
‫‪ ‬تكسب اإلناث فيها ‪ 40-42‬سم و الذكور ‪ 74-44‬سم (‪ %13‬من الطول النهائي)‪.‬‬
‫‪ ‬أشكال مختلفة من البلوغ الطبيعي‪:‬‬
‫‪ -1‬النهود الباكر (نمو الثدي المعزول)‪:‬‬
‫‪ ‬ال يترافق مع صفات جنسية أخرى‪ ،‬و ال يترافق بتسارع في النمو أو النضج العظمي‪.‬‬
‫‪ ‬ال يحتاج لعالج‪ ،‬و إنما فقط مراقبة‪.‬‬
‫‪ -4‬تطـــور أشـــعـــار العــــانـــة المعزول‪ :‬كسابقه‪ ،‬لكن بحاجة لتقييم الكظرين لنفي المتالزمة الكظرية التناسلية و األورام‬
‫المفرزة لألندروجين‪.‬‬

‫البلوغ املبكر‬

‫‪ ‬هو ظهور أي عالمة جنسية ثانوية قبل عمر ‪ 8‬سنوات عند اإلناث و ‪ 9‬سنوات عند الذكور أو حدوث‬
‫الطمث قبل ‪ 01‬سنوات‪.‬‬
‫‪ ‬أكثر شيوعًا لدى اإلناث‪.‬‬
‫األندروجينات و اإلستروجينات البانية ‪ ‬حصول النضج العظمي‪.‬‬ ‫‪ ‬يميزه تقدم العمر العظمي‪:‬‬
‫بلوغ مبكر مغاير للجنس‬
‫‪ .A‬األ نثى ‪ ‬استرجال (ضخامة بظر – شعرانية‪:)...‬‬
‫‪ -1‬المتالزمة الكظرية التناسلية‪.‬‬
‫‪ -4‬ورم مفرز لألندروجين أو ‪( ACTH‬الذي يحث إفراز األندروجين) كالورم المذكر في المبيض‪.‬‬
‫‪ -7‬زيادة حساسية مستقبالت الجسم لألندروجين بالرغم من أن مستواه طبيعي‪.‬‬
‫(تثد ‪ -‬تبدل األشعار‪ :)...‬ورم كظري مؤنث‪.‬‬
‫‪ .B‬الذكر ‪ ‬أنوثة ٍّ‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫بلوغ مبكر مماثل للجنس‬

‫المحيطي ‪ -‬الكاذب –‬ ‫المركزي ‪ -‬الحقيقي –‬
‫غير المعتمد على الحاثات القندية‬ ‫المعتمد على الحاثات القندية‬
‫تسلسل غير طبيعي للبلوغ‬ ‫مراحل البلوغ مرتبة و متسلسلة‬
‫يميزه‬
‫مثال (ظهور الطمث قبل برعم الثدي)‬ ‫بشكل طبيعي‬
‫محيطي‪ :‬في الكظر أو الخصية أو المبيض‬ ‫األنثى‪ %42 :‬مجهول السبب‬
‫السبب‬
‫(ورم منتج للهرمونات الجنسية)‬ ‫الذكر‪ :‬غالبًا آفة في الـ ‪CNS‬‬
‫التستوستيرون أو اإلستراديول‬ ‫‪ LH‬و ‪FSH‬‬ ‫مخبريا‬
‫إيكو للمبيض أو الكظر أو الخصية‬ ‫‪MRI‬‬ ‫االستقصاءات‬
‫عالج السبب‬ ‫مماثالت ‪ GnRH‬أو ‪LHRH‬‬ ‫العالج‬

‫‪ ‬متالزمة ماكون ألبرايت‪ :‬تتألف من ثالوث عرضي‪:‬‬

‫‪ -1‬عسرة تنسج ليفية في العظم‪.‬‬
‫‪ -4‬بقع قهوة بحليب مشرشرة وحيدة الجانب‪.‬‬
‫‪ -7‬تظاهرات غدية (نزف تناسلي أو بلوغ مبكر)‪.‬‬

‫البلوغ املتأخر‬

‫‪ ‬هو غياب أي صفة جنسية ثانوية بعمر ‪ 03‬سنة عند اإلناث و ‪ 04‬سنة عند الذكور أو عدم الطمث‬
‫بعد ‪ 4‬سنوات من ظهور برعم الثدي (ط‪ :‬طمث بعد ‪ 4.0‬سنة) أو عدم حدوث الطمث بعمر ‪ 06‬سنة‬
‫(بغض النظر عن باقي المراحل)‪.‬‬
‫‪ ‬ال يصح التعريف السابق حتى يكون العمر العظمي‪:‬‬
‫‪ 14 ≥ .A‬سنة عند اإلناث‪.‬‬
‫‪ 17 ≥ .B‬سنة عند الذكور‪.‬‬

‫‪52‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬األسباب‪:‬‬
‫‪ -1‬تأخر البلوغ العائلي البنيوي‪ :‬هو السبب األكثر شيوعاً‪ ،‬و هنا ‪‎LH ،‎FSH ،GnRH‬كلها طبيعية‪.‬‬
‫كل من ‪ FSH‬و ‪.LH‬‬ ‫‪ -4‬البدئي‪ :‬قصور أقناد مثل تورنر و كالينفلتر و نونان ‪‬‬
‫‪ -7‬الثانوي‪ :‬الوطاء أو النخامى أو الدرق‪:‬‬
‫‪ ‬هنالك تشابه في تركيب ‪ TSH‬و ‪ ،FSH‬و عند قصور الدرق المديد يرتفع ‪  TSH‬يظنه الجسم ‪FSH‬‬
‫‪ ‬تلقيم راجع للـ ‪  FSH‬عدم إفراز ‪  FSH‬تأخر بلوغ‪.‬‬
‫‪ ‬و لكن قد يعمل ‪ TSH‬مثل ‪ FSH‬بدون حدوث االحتمال السابق ‪ ‬بلوغ مبكر‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬عندما يكون العمر العظمي أقل من ‪ 14‬سنة نتوجه حنو أسباب تأخر النمو العامة‪ ،‬أما عندما يكون أكرب من ‪ 14‬سنة‬

‫فإن األسباب تكون قندية أو نتيجة نقص تنبيه وطائي‪.‬‬

‫‪ ‬االستقصاءات المتممة‪:‬‬

‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ ‬تحريض البلوغ بإعطاء التستوستيرون للذكور و اإلستروجين لإلناث بجرعات متدرجة (كي ال يتسارع‬
‫النضج العظمي و تنغلق المشاشات)‪.‬‬
‫‪ ‬يتم تحريض البلوغ بعمر ‪ 12‬سنة عند اإلناث و ‪ 10‬سنة عند الذكور‪ ،‬و في حالة السبب البدئي يتم‬
‫التحريض بعمر ‪ 14‬سنة‪.‬‬

‫‪58‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫الباب الثالث‪ :‬التغذية و االستقالب عند األطفال‬

‫الـــتـــغـــذيــــة و اإلرضــــاع‬

‫اإلرضـ ـاع الـ ــوالـ ــدي‬

‫‪ ‬منعكسات اإلرضاع‪:‬‬
‫‪ -1‬منعكس البروالكتين ‪ :‬يفرز البروالكتين أثناء و بعد اإلرضاع إلنتاج حليب الرضعة التالية‪.‬‬
‫‪ -4‬منعكس األوكسيتوسين‪:‬‬
‫‪ ‬يعمل قبل الرضاعة و أثناء الرضاعة ليحرض جريان الحليب‪.‬‬
‫‪ ‬يتثبط هذا المنعكس بالشدات النفسية ‪ ‬توقف إنتاج الحليب ‪ ‬استطباب لإلرضاع الصناعي‪.‬‬
‫‪ ‬قواعد اإلرضاع‪:‬‬
‫‪ -1‬الرضاعة من الثديين و عدم استعمال اللهاية أو المهدئات‪.‬‬
‫‪ -4‬الثدي ال يفرغ تماماً بالرضاعة‪ ،‬بل يبقى ثلثه تقريبًا‪.‬‬
‫‪ -7‬إفراغ الثدي بعد كل رضعة و بين الرضعات ألن استمرار امتالء الثدي يسبب تثبيط إفراز الحليب‪.‬‬
‫‪ -2‬تجشؤ الطفل بعد الرضاعة طبيعي و يحميه من تقيؤ الحليب أثناء النوم و االختناق‪.‬‬
‫‪ ‬وضعية الرضاعة الصحيحة‪:‬‬
‫‪ -1‬وجه الطفل و جسده على خط واحد‪.‬‬
‫‪ -4‬جسد الطفل يواجه األم و قريب منها‪.‬‬
‫‪ -7‬األم تدعم رقبة الطفل و عنقه‪.‬‬
‫‪ -2‬أنف الطفل قريب من الثدي و غير ملتصق به كي ال يختنق‪.‬‬
‫‪ -0‬هالة الثدي بكاملها ضمن الفم‪.‬‬
‫‪ ‬لكي يكون إفراز الحليب لإلرضاع الوالدي كافيا لوحده يجب‪:‬‬
‫‪ -1‬أن تكون الرضعة األولى باكرة ما أمكن‪.‬‬
‫‪ -4‬أن يكون تواتر الرضعات في الشهر األول من العمر كبي اًر و غير منتظم (عشوائياً)‪.‬‬
‫‪ -7‬أن تكون رغبة األم باإلرضاع من الثدي حقيقية و باكرة ما أمكن‪.‬‬
‫‪ 42‬دقيقة‪.17‬‬ ‫‪ -2‬أن تكون مدة الرضعة‬

‫‪17‬‬
‫حسب دمشق‪ :‬يجب على األم أن تدع الطفل على الثدي للمدة التي يرغبها‪.‬‬
‫‪59‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬توصيات التغذية المثالية للرضع‪:‬‬
‫‪ -1‬البدء المبكر باإلرضاع الوالدي خالل الساعة األولى من الحياة‪.‬‬
‫‪ -4‬اإلرضاع الوالدي الصرف حتى الشهر السادس من العمر‪.‬‬
‫‪ -7‬إدخال التغذية التكميلية اعتبا ًار من الشهر السادس‪.‬‬
‫‪ -2‬مواصلة اإلرضاع الوالدي حتى عمر السنتين‪.‬‬
‫‪ ‬تركيب حليب المرأة‪ :‬يختلف حسب المرحلة‪:‬‬
‫‪ ‬اللبأ ‪:Colostrum‬‬
‫‪ ‬يفرز في األيام الـ ‪ 0‬األولى التالية للوالدة‪.‬‬
‫‪ ‬غني بالبروتينات و الفيتامينات و األمالح المعدنية و ‪ IgA‬اإلفرازي و فقير بالالكتوز و الدسم‪.‬‬
‫‪ ‬كميته ‪ 32-02‬مل فقط‪.‬‬
‫‪ ‬حليب المرحلة االنتقالية‪ :‬بين اليومين ‪ 0‬و ‪ 10‬بعد الوالدة‪.‬‬
‫‪ ‬الحليب الناضج‪:‬‬
‫‪ ‬هو الحليب المفرز بعد اليوم ‪ 10‬للوالدة‪.‬‬
‫‪ ‬تركيبه ثابت عند جميع األمهات‪.‬‬
‫‪ ‬محتواه من الدسم يزداد في نهاية الرضعة ليؤدي إلى حس الشبع عند الطفل‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬حليب األم فقري بالربوتني و الصوديوم و الكالسيوم‪.‬‬
‫‪ ‬مـــزايـــاه‪:‬‬
‫‪ -1‬التحسس عليه أقل و هو سريع الهضم و االمتصاص‪.‬‬
‫‪ -4‬يحتوي أضدادا فيروسية و جرثومية‪ ،‬و منها ‪ IgA‬الذي يمنع الجراثيم من االلتصاق باألمعاء‪.‬‬
‫‪ -7‬مضاد للجراثيم‪ ،‬حيث يحتوي‪ :‬كريات بيض – الالكتوفيرين (يربط الحديد و يحرم الجراثيم منه) و إنزيمات‬
‫أخرى– الالكتوز يوفر بيئة حامضية بتعزيزه لنمو العصيات المنشقة مما يمنع نمو الجراثيم الممرضة‪.‬‬
‫‪ -0‬حموض دسمة غير مشبعة سهلة االمتصاص‪.‬‬ ‫‪ -2‬خمائر هاضمة (ليباز)‪.‬‬
‫‪ -3‬الحرارة ثابتة في كل الرضعات و خالل الرضعة الواحدة‪.‬‬
‫‪ ‬مضادات االستطباب‪:‬‬
‫‪ -1‬السل (الرئوي و خارج الرئوي)‪.‬‬
‫‪ -4‬اإلنتانات الحادة الشديدة عند األم (تيفية ‪ -‬ذات رئة ‪ -‬خراج ثدي‪.)...‬‬
‫‪ -0‬الغاالكتوزيميا‪.‬‬ ‫‪ -2‬عوز خميرة الالكتاز‪.‬‬ ‫‪ -7‬بيلة الفينيل كيتون‪.‬‬
‫‪ -3‬تعاطي األم أدوية ممنوعة (مضادات الدرق ‪ -‬مضادات الصرع‪.)...‬‬

‫‪61‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫‪ ‬مالحظة‪ :‬احلاالت التالية ال تعترب مضادات استطباب لإلرضاع الوالدي‪:‬‬

‫‪ -1‬أدواء خزن الغليكوجني‪.‬‬

‫‪ -4‬عوز ‪ a‬الكتوألبومني عند األم‪.‬‬

‫‪ -7‬احلمل‪.‬‬

‫‪ -2‬يرقان حليب الثدي‪.‬‬

‫‪ -0‬تنافر الزمر‪.‬‬

‫‪ -3‬التهاب الكبد ‪( B‬عند تطبيق التمنيع الفاعل و املنفعل للطفل عند الوالدة) – التهاب الكبد ‪.CMV – C‬‬

‫‪ ‬كفاية اإلرضاع الوالدي‪:‬‬

‫‪ ‬عدد الرضعات‪ 4 :‬مرات‪ /‬اليوم عند الوالدة‪ ،‬و تصبح ‪ 7‬مرات‪ /‬اليوم بعمر السنة‪.‬‬
‫‪ ‬الحد األقصى لحجم الرضعة الواحدة هو‪ 422-412 :‬مل‪ ،‬و تجاوزه يحرض األلم و اإلقياء‪.‬‬
‫‪ 232‬مل‪ /‬اليوم‪ ،‬فإذا أراد المزيد نضيف أغذية أخرى و ال نزيد كمية الحليب‬ ‫‪ ‬ال يستطيع الطفل تناول‬
‫لعدم اإلخالل بكمية السوائل‪.‬‬
‫‪ ‬يتم إدخال الطعام الصلب بعمر ‪ 6‬أشهر لعدم كفاية اإلرضاع الوالدي هنا (أي يستمر اإلرضاع الوالدي‬
‫الصرف لمدة ‪ 3‬أشهر)‪.‬‬
‫‪ ‬تكون الحاجة الحرورية اليومية للطفل‪:‬‬
‫‪ o‬بعمر السنة‪ 122 :‬كيلو كالوري‪ /‬كغ‪.‬‬ ‫‪ o‬عند الوالدة‪ 142 :‬كيلو كالوري‪ /‬كغ‪.‬‬
‫‪ ‬مشعرات كفاية اإلرضاع الوالدي‪:‬‬
‫‪ -4‬النوم الجيد و التبرز و التبول‪.‬‬ ‫‪ -1‬زيادة الوزن (المشعر األهم)‪.‬‬
‫‪ ‬مشعرات عدم كفاية اإلرضاع الوالدي‪:‬‬
‫‪ -1‬يبقى الرضيع مضطربًا غير مستقر بسبب الجوع (يبقى ممسكاً بالثدي)‪.‬‬
‫‪ -7‬يتوقف كسب الوزن‪.‬‬ ‫‪ 7‬ساعات‪.‬‬ ‫‪ -4‬الرضاعة المتقاربة‬
‫‪ ‬عادات التغوط‪ 3-2 :‬مرات‪ /‬اليوم ‪ ‬براز نصف سائل حامضي‪.‬‬
‫‪ ‬العناصر الواجب تعويضها في اإلرضاع الوالدي‪ :‬حليب األم يمد الطفل بكل العناصر الغذائية ما عدا‪:‬‬
‫‪ -1‬الفلور‪ :‬يعوض من خالل الماء‪.‬‬
‫‪ -4‬فيتامين ‪ :D‬يعطى بعمر شهرين لكل أطفال اإلرضاع الوالدي‪.‬‬
‫‪ -7‬فيتامين ‪ :K‬يحوي حليب األم كمية منخفضة منه‪.‬‬
‫‪ -2‬الحديد‪ :‬يحوي حليب األم كمية منخفضة‪ ،‬و لكن مخازن الحديد عند الطفل تكفي حتى الشهر ‪ 3‬و بعدها‬
‫يعوض من الطعام‪.‬‬

‫‪60‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬الفـــطـــام‪:‬‬
‫‪ ‬يتم بحذف الرضعات تدريجيًا اعتبا اًر من الشهر الرابع‪.‬‬
‫‪ ‬الرضعة الصباحية هي آخر الرضعات المحذوفة‪ ،‬و قبلها تحذف الرضعة المسائية‪.‬‬

‫اإلرضاع الصناعي‬

‫‪ ‬مقارنة تركيب حليب المرأة و حليب البقر‪:‬‬

‫حليب البقر‬ ‫حليب المرأة‬ ‫المكونات غ‪ /‬ل‬
‫‪70‬‬ ‫‪12‬‬ ‫بروتينات‬
‫‪18‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪32‬‬ ‫سكريات‬
‫‪70‬‬ ‫‪70‬‬ ‫دسم‬
‫‪ ‬البروتينات‪:‬‬
‫‪ -1‬الكازئين‪:‬‬
‫‪ %42 ‬من بروتينات حليب البقر و ‪ %42‬من بروتينات حليب األم‪.‬‬
‫‪ ‬جزيئة كبيرة و صعبة الهضم ‪ ‬تمدد و انتفاخ البطن‪.‬‬
‫الكتوغلوبولين‪:‬‬ ‫‪-4‬‬
‫‪ ‬فقط في حليب البقر و غير موجود في حليب األم‪.‬‬
‫‪ ‬هو المسؤول عن التحسس المحدث ببروتين حليب البقر‪.‬‬
‫‪ 𝛂 -7‬الكتوألبومين‪ :‬أعلى في حليب األم ‪ -‬له دور في جودة تمثل الالكتوز في العضوية‪.‬‬
‫‪ -2‬الالكتوترانسفرين و الغلوبولينات المناعية‪ :‬أعلى في حليب األم‪.‬‬
‫‪ ‬الدسم‪ :‬حليب البقر غني بالحموض الدسمة المشبعة و فقير بالحموض الدسمة غير المشبعة (عكس حليب األم)‪.‬‬
‫‪ ‬السكريات‪:‬‬
‫‪ -1‬الالكتوز‪ %24 :‬من سكريات حليب البقر و ‪ %40‬من سكريات حليب األم‪.‬‬
‫‪ -4‬السكريات النادرة‪:‬‬
‫‪ %4 ‬من سكريات حليب البقر و ‪ %10‬من سكريات حليب األم‪.‬‬
‫‪ ‬لها دور في تشكيل الفلو ار المعوية و تسريع النقل المعوي و امتصاص ‪.Ca‬‬
‫‪ ‬األمالح المعدنية‪:‬‬
‫أعلى في حليب البقر‪ ،‬و لكن على الرغم من ضعف محتوى حليب األم من ‪ Ca‬و ‪ Fe‬فإن امتصاصهما‬
‫و تمثلهما في العضوية جيد جدًا‪.‬‬

‫‪18‬‬
‫حسب تشرين‪ :‬السكريات في حليب األم ‪ 46‬غ‪ /‬ل‪ ،‬بينما في حليب البقر ‪ 56‬غ‪/‬ل‪.‬‬
‫‪67‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬الفيتامينات‪:‬‬
‫‪ ‬كال الحليبين فقيران بفيتاميني ‪ K‬و ‪.D‬‬ ‫‪ ‬النسبة متساوية بين حليبي األم و البقر‪.‬‬
‫‪ ‬حليب البقر فقير بفيتامين ‪ ،C‬بينما حليب األم غني به‪.‬‬
‫‪ ‬العمليات التي تجرى على الحليب الصناعي‪:‬‬
‫‪ -1‬التعقيم‪ :‬عبر الغلي أو البسترة أو في حمام مائي بدرجة ‪.122‬‬
‫‪ -4‬التمديد‪:‬‬
‫‪ ‬يؤدي إلى نسبة متساوية من البروتينات بين حليبي األم و البقر‪ ،‬لكنه يسبب نقص نسبة السكريات (يمكن‬
‫تجنبه بالتحلية) و نقص نسبة الدسم (يصعب تالفيه)‪.‬‬
‫‪ ‬نسبة التمديد هي‪ :‬النصف أول ‪ 7‬أسابيع‪ ،‬ثم الثلث حتى الشهر الثالث‪ ،‬ثم الربع حتى الفطام‪.‬‬
‫‪ -7‬التحلية‪ :‬باستعمال سكر القصب بنسبة ‪ %4-0‬وسطيًا‪.‬‬
‫‪ ‬أنواع الحليب الصناعي‪:‬‬
‫‪ .A‬الحليب المجفف غير المعدل‪:‬‬
‫هو حليب بقري سحب منه الماء فقط بالتجفيف مثل نيدو ‪ ‬ال يستعمل قبل عمر السنة‪ ،‬ألنه‪:‬‬
‫‪ -1‬غني بالكازئين (صعب الهضم)‪.‬‬
‫‪ -4‬فقير بالحديد (شبه معدوم) و فيتاميني ‪ K‬و ‪.D‬‬
‫‪ -7‬غني باألمالح المعدنية (زيادة العبء على الكلية)‪.‬‬
‫‪ -2‬غني بالحموض الدسمة المشبعة و فقير بالحموض الدسمة غير المشبعة‪.‬‬
‫‪ .B‬الحليب المجفف المعدل‪ :‬تقترب مكوناته من حليب األم‪ ،‬و له ‪ 7‬أنواع‪:‬‬
‫‪ -1‬حليب العمر األول‪ :‬يستعمل حتى الشهر ‪.3‬‬
‫‪ -4‬حليب العمر الثاني ‪ :‬يستعمل حتى عمر السنة‪ ،‬و يحتوي على كمية أعلى من (البروتينات – الفيتامينات‬
‫– الحديد ‪ -‬العناصر الزهيدة) مقارنة مع حليب العمر األول‪.‬‬
‫‪ -7‬حليب العمر الثالث‪:‬‬
‫‪ ‬يستعمل بعد السنة األولى من العمر‪.‬‬
‫‪ ‬يؤمن ‪ %02‬من حاجة الطفل للحديد و ‪ %42‬من الحموض الدسمة األساسية و ‪ %30‬من الكالسيوم‪.‬‬
‫‪ .C‬الحليب المجفف المعدل المخصص لحاالت سريرية معينة‪:‬‬
‫‪ -1‬حليب خال من الالكتوز (يحوي الغلوكوز)‪ :‬يستعمل في حال نقص خميرة الالكتاز‪.‬‬
‫‪ -4‬الحليب المستخدم في حاالت التحسس لحليب البقر‪ :‬له نوعان‪:‬‬
‫‪ :Vegelact .a‬بروتيناته من منشأ نباتي (مثل نبات فول الصويا)‪.‬‬
‫‪ .b‬المحلمه أو محطم الجزيئات‪ :‬أفضل من سابقه‪.‬‬

‫‪63‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ -7‬حليب الخدج‪:‬‬
‫‪ ‬لدى الخديج المشاكل التالية ‪ ‬حليب الخدج‪:‬‬
‫‪ o‬عوز الالكتاز ‪ ‬إنقاص الالكتوز‪.‬‬
‫‪ o‬نقص وظيفة الكلية ‪ ‬ضبط الحلولية و المعادن‪.‬‬
‫‪ o‬نقص مخازن القدرة ‪ ‬زيادة الحريرات و البروتين‪.‬‬
‫‪ o‬نقص المص و صغر المعدة ‪ ‬إنقاص حجم و زمن الرضعة‪.‬‬
‫‪ o‬نقص األمالح الصفراوية‪.‬‬
‫‪ ‬ميزات حليب الخدج عن الحليب العادي‪:‬‬
‫ال و كمية الكازئين فيه قليلة‪.‬‬
‫‪ .1‬البروتين‪ :‬محتواه أعلى قلي ً‬
‫‪ .4‬الدسم‪ :‬يحوي دسمًا طويلة السلسلة و دسمًا متوسطة السلسلة (الوحيد الذي يحوي دسماً متوسطة السلسلة‪،‬‬
‫ألن امتصاصها ال يعتمد على األمالح الصفراوية)‪.‬‬
‫‪ .7‬السكريات‪ :‬الالكتوز بنسبة ‪ % 02‬فقط‪ ،‬و يضاف له سكريات أخرى كالغلوكوز بوليميراز‪.‬‬
‫‪ .2‬الوارد الحروري فيه أعلى (‪ 42‬كيلو كالوري‪ 122 /‬مل مقارنة بـ ‪ 33‬كيلو كالوري‪ 122 /‬مل)‪.‬‬
‫‪ ‬الحاجة اليومية للطفل من الحليب الصناعي‪:‬‬
‫يمكن حسابها بتطبيق القاعدة‪ :‬ع ْشر وزن الوالدة بالغرام ‪ 422 +‬مل‪.‬‬
‫‪ ‬مقارنة بين براز الطفل في اإلرضاع الوالدي و اإلرضاع الصناعي‪:‬‬
‫براز طفل اإلرضاع الصناعي‬ ‫براز طفل اإلرضاع الوالدي‬
‫جاف متماسك‬ ‫نصف سائل‬ ‫القوام‬
‫باهت‬ ‫أصفر ذهبي‬ ‫اللون‬
‫قلوية كريهة‬ ‫حامضية‬ ‫الرائحة‬
‫‪ /3-4‬اليوم‬ ‫‪ /0-2‬اليوم‬ ‫عدد المرات‬

‫التغذية املختلطة عند الرضيع‬

‫نبدأ بإدخال التغذية اإلضافية بين الشهرين ‪ 4‬و ‪ 6‬كما يلي‪:‬‬

‫‪ ‬النشويات‪:‬‬
‫‪ ‬تعطى بعد عمر ‪ 2‬أشهر في حال اإلرضاع الوالدي أو بحليب مجفف معدل‪.‬‬
‫‪ ‬تعطى أبكر من ذلك في حال اإلرضاع بحليب البقر‪.‬‬
‫‪ ‬ينصح بتأجيل الحبوب الحاوية على الغلوتين حتى الشهر ‪.3‬‬
‫‪ ‬اللحوم‪ :‬تعطى اعتبا ًار من نهاية الشهر ‪.3‬‬

‫‪64‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬البيض‪ :‬يعطى فقط صفار البيض خالل السنة األولى‪ ،‬بينما ال يعطى بياض البيض خالل السنة األولى‪.‬‬
‫‪ ‬الخضار‪:‬‬
‫‪ ‬هي أول مادة غذائية تعطى للطفل‪ ،‬و تكون مسلوقة حص اًر‪.‬‬
‫‪ ‬ال تعطى في البداية على شكل حساء (شوربة) و إنما يعطى كل نوع لوحده (لمعرفة نوع الخضار الذي قد‬
‫يسبب تحسسًا للطفل)‪.‬‬
‫‪ ‬الفواكه‪:‬‬
‫‪ ‬تقدم طازجة مطبوخة‪ ،‬و أكثر ما يفضل الطفل الموز و التفاح و عصير البرتقال‪.‬‬
‫‪ ‬الكيوي أغنى الفواكه بفيتامين ‪( C‬مناسبة للطفل)‪.‬‬
‫‪ ‬يجب تجنب الفريز و العنب (تحوي بذو اًر‪ ،‬و قد تسبب التحسس)‪.‬‬
‫أمراض ســــوء التغـــذيـــة ‪Malnutrition‬‬

‫مـ ـقـ ـدمـ ـة‬

‫‪ ‬استقالب الماء‪:‬‬
‫‪ ‬يشكل الماء نسبة ‪ %30‬من وزن الجسم عند األطفال (عند الكهول نسبته ‪ ،)%30‬و يفقد عبر عدة طرق‪:‬‬
‫‪ -4‬الجهاز البولي‪.‬‬ ‫‪ -1‬الجهاز الهضمي‪.‬‬
‫‪ -7‬الفقد غير المحسوس (عبر الجلد و الرئتين)‪ :‬عند األطفال ضعفا كميته عند الكهول‪.‬‬
‫‪ ‬تكون الحاجة اليومية من السوائل عند األطفال‪:‬‬
‫‪ 102 o‬مل‪ /‬كغ‪ /‬اليوم‪ :‬خالل أول ‪ 7‬أشهر من العمر‪.‬‬
‫‪ 122 o‬مل‪ /‬كغ‪ /‬اليوم‪ :‬بعمر سنة و نصف‪.‬‬
‫‪ ‬استقالب المعادن‪ :‬تكون الحاجة اليومية للطفل كما يلي‪:‬‬
‫‪ ‬الكلور‪ 7 :‬ملك‪ /‬كغ‪ /‬اليوم‪.‬‬ ‫‪ ‬الصوديوم‪ 4 :‬ملك‪ /‬كغ‪ /‬اليوم‪.‬‬
‫‪ ‬البوتاسيوم‪ 4-1 :‬ملك‪ /‬كغ‪ /‬اليوم‪.‬‬
‫‪ ‬الفوسفور‪ 2.30 :‬غ‪ /‬اليوم‪.‬‬ ‫‪ ‬الكالسيوم‪ 1 :‬غ‪ /‬اليوم‪.‬‬
‫‪ ‬سوائل الصيانة‪ :‬تعطى وريديا عندما يكون الطفل غير قادر على تناول السوائل فموياً‪ ،‬و تحسب كما يلي‪:‬‬
‫الحاجة اليومية (بالمل)‬ ‫وزن الطفل (بالكغ)‬
‫‪ /122‬كغ‪ /‬اليوم‬ ‫‪12‬‬
‫‪ /02 + 1222‬كغ ألكثر من ‪ 12‬كغ‬ ‫‪42-12‬‬
‫‪ /42 + 1022‬كغ ألكثر من ‪ 42‬كغ‪.‬‬ ‫‪42‬‬

‫‪65‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬الطاقة الحرورية‪ :‬تقـ ـ ـدر حسب العمر كما يلي‪:‬‬
‫‪ ‬عند الوالدة‪ 142 :‬كيلو كالوري‪ /‬كغ‪ /‬اليوم‪.‬‬
‫‪ ‬بعمر ‪ 6‬أشهر ‪ -‬سنة‪ 122 :‬كيلو كالوري‪ /‬كغ‪ /‬اليوم‪.‬‬
‫‪ ‬يكون الوارد الحروري‪ %02 :‬سكريات ‪ %70 -‬دسم ‪ %10 -‬بروتينات‪.‬‬
‫‪ ‬الوارد الحروري للطفل الذكر يزيد على الوارد الحروري عند األنثى بـ ‪ 422‬كيلو كالوري‪.‬‬
‫‪ ‬تبلغ الحاجة اليومية من البروتين ‪ 2-7‬غ‪ /‬كغ‪ /‬اليوم‪.‬‬
‫‪ ‬اإلناث بحاجة للبروتين أكثر من الذكور‪.‬‬
‫‪ ‬يجب تحديد الوارد الغذائي بالحدود الدنيا من أجل التقليل من السكري و أمراض االستقالب خاصة الشحوم‪.‬‬
‫‪ ‬إن الغلوكوز هو مصدر الطاقة الرئيسي للدماغ‪ ،‬و يدخل باالنتشار المسهل دون الحاجة لإلنسولين‪.‬‬
‫‪ ‬تبلغ الحاجة اليومية من السكر حوالي ‪ 42-12‬غ‪ /‬كغ‪ /‬اليوم‪.‬‬
‫‪ ‬يعتمد امتصاصه على ‪ ،ATP‬و ال يوجد نقل مسهل عبر األمعاء‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنسولين هو الهرمون الوحيد الذي يثبط تصنيع الحموض الدسمة الحرة‪.‬‬
‫‪ ‬الوارد البروتيني يؤمن الحموض األمينية األساسية و ثلث الحاجة من الحموض األمينية عمومًا‪ ،‬أما‬
‫الثلثان الباقيان فيتم تأمينهما عبر البروتين الداخلي في األمعاء و العضالت‪.‬‬
‫‪ ‬الحاجة اليومية من الدسم ‪ %72‬من الوارد الحروري الكلي‪ ،‬و تؤمن هذه الحاجة الحموض الدسمة‬
‫األساسية (لينولينيك – لينوليك) التي تتوافر في حليب األم‪.‬‬
‫‪ ‬يؤدي نقص لينولينيك آلفات عصبية‪ ،‬بينما يسبب نقص لينوليك آفات جلدية‪.‬‬
‫‪ ‬عند األطفال المصابين باليرقان الركودي ينقص امتصاص الحموض الدسمة األساسية ‪ ‬يجب تعويضها‬
‫مع إضافة أدوية تحسن امتصاصها‪.‬‬
‫‪ ‬التقييم السريري للحالة الغذائية‪:‬‬
‫‪ -4‬الوزن‪ /‬العمر‪.‬‬ ‫‪ -1‬الطول‪ /‬العمر‪.‬‬
‫‪ :BMI -2‬هو األهم بعد عمر سنتين‪.‬‬ ‫‪ -7‬الوزن‪ /‬الطول‪ :‬هو األهم تحت عمر سنتين‪.‬‬
‫‪ -0‬قياس الثنيات الجلدية‪ :‬نستعيض عنه بقياس محيط منتصف العضد‪.‬‬
‫‪ -3‬محيط الجمجمة‪ :‬نقيمه خالل السنة األولى‪.‬‬
‫‪ ‬سوء التغذية الحاد‪ :‬يقسم إلى متوسط و شديد بحسب قيمة مؤشر الوزن‪ /‬الطول على مخططات خاصة حيث‪:‬‬
‫‪  7-‬سوء تغذية شديد‪.‬‬ ‫‪ .A‬المؤشر‬
‫‪ .B‬المؤشر‪ 4-‬حتى ‪  7-‬سوء تغذية متوسط‪.‬‬
‫‪  4-‬طبيعي‪.‬‬ ‫‪ .C‬المؤشر‬
‫‪ ‬في بداية سوء التغذية يتأثر الوزن أوالً و مع استم ارره سيتأثر الطول كذلك‪.‬‬

‫‪66‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫العوز الربوتيين احلروري‬

‫يصنف العوز البروتيني الحروري إلى تناذرين رئيسيين هما‪ :‬السغل و الكواشيركور‪.‬‬
‫الـــســـغــــل ‪Marasmus‬‬
‫‪ ‬ينجم عن عوز حروري‪ ،‬و ذلك خالل السنة األولى من العمر‪.‬‬
‫‪ ‬أهم أسبابه‪ :‬عدم كفاية اإلرضاع الوالدي أو اللجوء إلى اإلرضاع الصناعي‪.‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫‪ -1‬افتراق الوزن عن المخطط الطبيعي لنمو الطفل (العالمة األولى)‪ :‬أقل من ‪ %32‬من متوسط الوزن المتوقع‪.‬‬
‫‪ -4‬رقـــة الجلد بسبب ضمور النسيج الشحمي تحت الجلد (سحنة الشيخ)‪ :‬العالمة الرئيسية‪.‬‬
‫‪ -7‬التظاهرات الهضمية‪ :‬إمساك (األهم) و أحيانًا إسهال (بسبب الضمور الجزئي للزغابات‬
‫المعوية) ‪ -‬فقدان الشهية – البطن متبارز (توسع العرى المعوية) أو مسطح (غياب المقوية‬
‫العضلية)‪.‬‬
‫الحرارة حتى بوجود اإلنتان‪.‬‬ ‫‪ -2‬برودة األطراف و‬
‫‪ -0‬تأخر تطور روحي حركي قابل للتراجع بزوال المرض‪.‬‬
‫‪ -3‬ضمور عضلي ‪ ‬عالمة البنطال الفضفاض ‪ -‬نبض بطيء ‪ -‬الوذمات نادرة (بسبب عدم‬
‫عوز البروتينات)‪.‬‬
‫‪ ‬المخبر‪ :‬ال يوجد تحليل مخبري يؤكد التشخيص‪ ،‬و نجد بشكل عام‪:‬‬
‫‪ -4‬نقص سكر الدم‪.‬‬ ‫‪ -1‬فقر دم بعوز الحديد‪.‬‬
‫‪ -7‬النسبة حموض أمينية أساسية‪ /‬غير أساسية طبيعية‪.‬‬
‫‪ -2‬عوز فيتامينات ‪ A‬و ‪ B2‬و ‪( C‬ال يحدث عوز ‪ D‬لعدم نمو المشاشات)‪.‬‬
‫الكواشريكور (تناذر الطفل الذي فُـــطِــــم)‬
‫‪ ‬ينجم عن عوز بروتيني‪ ،‬و ذلك خالل السنة الثانية من العمر (عند بدء الفطام)‪.‬‬
‫‪ ‬األسباب‪ :‬االعتماد على تغذية فقيرة بالبروتين بعد الفطام و اإلنتانات المعوية‪.‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫‪ -1‬عدم المباالة و فرط االستثارة‪ :‬العالمة األولى‪.‬‬
‫‪ -4‬الوذمات‪ :‬عالمة مميزة و باكرة‪ ،‬تكون انطباعية و غير مؤلمة ثنائية الجانب‪.‬‬
‫(بشكل كاذب بسبب الوذمات)‪.19‬‬ ‫‪ -7‬الوزن‪ :‬ط أو‬
‫‪ -2‬التظاهرات الهضمية‪ :‬قمه شديد جدًا (عالمة مميزة) ‪ +‬إقياء و إسهال ‪ +‬ضمور الزغابات المعوية الجزئي‪.‬‬

‫‪19‬‬
‫حسب تشرين‪ :‬الوزن ‪ %46-06‬من المتوقع‪.‬‬
‫‪62‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ -0‬التظاهرات الجلدية و المخاطية‪:‬‬
‫‪ .1‬الجلد جاف خشن مجعد مع مناطق نقص صباغ (الوجه و سطوح االنعطاف) و مناطق فرط صباغ‬
‫(ثنيات االنعطاف و الظهر)‪.‬‬
‫‪ .4‬األظافر متقصفة و الشعر متساقط‪.‬‬
‫‪ .7‬اللسان أملس أحمر فاقد للحليمات مع تشقق الصوارين و الشرج‪.‬‬
‫‪ -3‬تأخر تطور روحي حركي قابل للتراجع بزوال المرض‪.‬‬
‫‪ ‬المخبر‪:‬‬
‫بروتينات الدم و عدم وجود بروتينات في البول‪.‬‬ ‫‪ -1‬التشخيص المؤكد‪:‬‬
‫(سكر الدم – ‪.)K - Cl – Na‬‬ ‫‪-7‬‬ ‫‪ -4‬فقر دم بعوز الحديد‪.‬‬
‫‪ -2‬النسبة حموض أمينية أساسية‪ /‬غير أساسية ناقصة‪.‬‬
‫‪ ‬تدبير سوء التغذية البروتيني الحروري‪ :‬يتم على مرحلتين‪:‬‬
‫‪ ‬األولى (األسبوع األول)‪:‬‬
‫‪ 122‬كيلو كالوري‪ /‬كغ‪ /‬اليوم‪.‬‬ ‫‪ -1‬تحديد وارد حروري ثابت‬
‫‪ -4‬إصالح التجفاف فموياً (و ليس وريديًا) مع إعطاء الصادات‪.‬‬
‫‪ -7‬عدم استعمال محاليل اإلماهة الفموية القياسية‪ ،‬و إنما نلجأ إلى محلول ‪( ReSoMAL‬يحوي مقادير أقل‬
‫من ‪.)Na‬‬
‫‪ -2‬تجنب تعويض الحديد حتى بوجود فقر دم بعوز الحديد‪ ،‬ألن ذلك سيؤدي إلطالق الجذور الحرة و زيادة األذية‪.‬‬
‫‪ 122‬كيلو كالوري‪ /‬كغ‪ /‬اليوم‪ ،‬حيث تصبح الشهية‬ ‫‪ ‬الثانية (‪ 6-7‬أسابيع)‪ :‬يمكن زيادة الوارد الحروري‬
‫جيدة في هذه المرحلة‪.‬‬
‫‪ ‬مـــقـــارنـــة‪:‬‬
‫اإلنذار‬ ‫المخبر‬ ‫الوزن‬ ‫العوز‬
‫جيد‬ ‫غير مجد‬ ‫حروري‬ ‫السغل‬
‫سيئ‬ ‫مميز‬ ‫ط أو‬ ‫بروتيني‬ ‫الكواشيركور‬
‫اضطرابات الفيتامينات‬

‫عوز فيتامني ‪D‬‬

‫‪ ‬يسبب عند األطفال الرخـــد ‪( Ricket‬الكساح)‪.‬‬

‫‪ ‬يصيب األطفال بين الشهر الرابع و السنتين من العمر (و هو يصيب األجسام اآلخذة بالنمو و ليس‬
‫المصابة بسوء تغذية)‪.‬‬

‫‪68‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬سبب الرخد‪ :‬نقص فيتامين ‪ D‬الذي يحدث نتيجة‪:‬‬
‫‪ -1‬قلة التعرض للشمس أو نقص الوارد الغذائي (كما في اإلرضاع الوالدي أو الصناعي المديد نظ ًار لفقرهما‬
‫بفيتامين ‪ )D‬أو بسبب سوء امتصاص معوي‪.‬‬
‫‪ -4‬قصور الكلية المزمن‪ :‬نقص تصنيع ‪ 40-1‬هيدروكسي فيتامين ‪( D3‬الشكل المخزون لفيتامين ‪.)D‬‬
‫‪ -7‬األدوية (عند االستعمال المديد)‪ :‬الفينتوئين – الفينوباربيتال – البيسفوسفونات – أمالح األلمنيوم‪.‬‬
‫‪ ‬اآللية المرضية‪:‬‬
‫‪ Ca‬في الدم‪.‬‬ ‫‪ P‬و‬ ‫‪ ‬نقص ‪  V.D‬نقص امتصاص الكالسيوم و الفوسفور من األمعاء ‪‬‬
‫‪  PTH‬ارتشاف عظمي ( ‪ Ca‬في العظام)‪.‬‬ ‫‪ Ca‬الدم ‪‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Ca‬العظمي ‪ ‬تكوين نسيج شبه عظمي (عظماوي)‪ ،‬و العظام المتشكلة تكون لينة طرية و معرضة‬ ‫‪‬‬
‫لالنحناء عند المشي‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض‪:‬‬
‫‪ -1‬ألم عضلي ‪ +‬ضعف عضلي ٍ‬
‫دان ‪ +‬نقص المقوية بسبب ضعف العضالت و رخاوة األربطة ‪ +‬تأخر‬
‫سن المشي ‪ +‬تأخر بزوغ األسنان‪.‬‬
‫‪ -4‬نقص الكالسيوم الشديد قد يؤدي للتكزز (تشنج حنجرة و اختالجات)‪.‬‬
‫‪ -7‬التشوهات و الكسور العظمية‪ :‬في المراحل المتقدمة‪.‬‬
‫‪ ‬العالمات‪:‬‬
‫‪ .A‬في الجمجمة‪ :‬تأخر انغالق اليوافيخ (العالمة األهم) – كبر محيط‬
‫الجمجمة – التابس القحفي (مناطق من التلين العظمي في الجمجمة)‪.‬‬
‫‪ .B‬في الصدر‪ :‬السبحة الضلعية (عقيدات ناتجة عن ضخامة الوصل‬
‫الغضروفي العظمي في األضالع) – غؤور الحفرة الحنجرية – ثلم‬
‫هاريسون (تسنن األضالع السفلية في موضع ارتكاز الحجاب الحاجز)‪.‬‬
‫‪ .C‬في العمود الفقري‪ :‬الحدبة الظهرية الخرعية – الجنف‪.‬‬
‫‪ .D‬في األطراف‪ :‬ازدياد عرض مشاشات األطراف – تقوس الطرفين‬
‫السفليين‪.‬‬

‫‪69‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬الموجودات الشعاعية‪:‬‬
‫‪ -1‬نقص معمم في الكثافة العظمية (ترقق معمم)‪.‬‬
‫‪ -4‬عالمة الصحن الروماني (ضخامة المشاشة في األطراف مع تشرشر خط‬
‫التعظم)‪.‬‬
‫‪ ‬الموجودات المخبرية‪:‬‬
‫‪ PTH‬ثانوي للمعاوضة)‪.‬‬ ‫‪ Ca -1‬الدم‪ :‬طبيعي أو منخفض (بسبب‬
‫‪ P -4‬الدم‪ :‬منخفض‪.‬‬
‫‪ 75‬هيدروكسي ‪.V.D‬‬ ‫‪-2‬‬ ‫‪ -7‬الفوسفاتاز القلوية‪ :‬مرتفعة‪.‬‬
‫‪ ‬العـــالج‪:‬‬
‫‪ .A‬الوقائي‪ :‬تعريض الطفل للشمس مع التغذية الجيدة‪.‬‬
‫ال ثم نعطي ‪ V.D‬بعد ‪ 24‬ساعة‬
‫‪ .B‬التعويضي‪ :‬إعطاء الكالسيوم ‪ +‬فيتامين ‪( D‬حيث نعوض الكالسيوم أو ً‬
‫حتى ال يختلج الطفل)‪.‬‬
‫‪ .C‬الجراحي ‪ :‬لعالج التشوهات الشديدة التي لم تتراجع بالعالج الدوائي‪.‬‬

‫االنسمام بفيتامني ‪D‬‬

‫‪ Ca‬و ترسبه في أعضاء مختلفة‪ ،‬فيتظاهر بـ‪ :‬قمه ‪ -‬غثيان و إقياء ‪ -‬سهاف و بوال ‪-‬‬ ‫‪ ‬يسبب‬
‫تجفاف‪.‬‬
‫‪ ‬قد تنتهي الحالة بالموت إذا كانت المقادير المعطاة عالية و لفترة طويلة‪ ،‬و ذلك بسبب ترسب الكالسيوم‬
‫في األوعية و الكليتين‪.‬‬

‫عوز فيتامني ‪A‬‬

‫‪ ‬يتوافر بمقادير كافية في حليب البقر و حليب األم‪ ،‬لذلك فإنه ينجم غالباً عن أمراض سوء االمتصاص‬
‫(و ليس بسبب نقص الوارد)‪.‬‬
‫‪ ‬يتظاهر بـ‪ :‬عشاوة ليلية و جفاف في الملتحمة و القرنية و الجلد‪.‬‬
‫‪ ‬يشخص بـ‪ :‬معايرة الفيتامين و فحص القرنية بالمصباح الشقي‪.‬‬
‫‪ ‬يعالج بـ‪ :‬تعويض الفيتامين حسب شدة العوز‪.‬‬

‫االنسمام بفيتامني ‪A‬‬

‫‪ ‬االنسمام المزمن (مقادير عالية لفترة طويلة) يتظاهر بـ‪ :‬قمه ‪ -‬سقوط أشعار ‪ -‬فقر دم ‪ -‬حكة‪.‬‬
‫التوتر داخل القحف (صداع –‬ ‫‪ ‬االنسمام الحاد (مقادير عالية جدًا خالل فترة قصيرة)‪ :‬يتظاهر بأعراض‬
‫إقياء ‪ -‬توتر اليافوخ)‪.‬‬

‫‪21‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫عوز فيتامني ‪E‬‬

‫‪ ‬يمر ‪ V.E‬من األم لجنينها في األشهر األخيرة للحمل‪.‬‬

‫‪ ‬يتوضع داخل الغشاء الخلوي‪ ،‬و يمنع إطالق الجذور الحرة المؤذية‪ ،‬و يتظاهر عوزه بما يلي‪:‬‬
‫‪ -1‬فاقة دموية انحاللية‪.‬‬
‫الخدج‪ :‬تتفاقم األعراض عند إعطاء الحديد الفموي‪.‬‬ ‫‪ -4‬زيادة صفيحات‪.‬‬
‫‪ -7‬وذمات‪.‬‬
‫‪ -1‬مظاهر عصبية (رنح مخيخي)‪.‬‬
‫األطفال‬
‫‪ -4‬مظاهر عينية (إصابة الشبكية)‪.‬‬
‫‪ ‬األسباب‪ :‬الخداجة – سوء امتصاص الدسم – اضطراب وراثي – عوز غذائي (ناد ًار)‪.‬‬
‫‪ 1.8‬ملغ‪ /‬غ‪.‬‬ ‫‪ ‬التشخيص‪ :‬النسبة ‪ /V.E‬شحوم المصل‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬تزيد التغذية الغنية باحلموض الدمسة غري املشبعة طويلة السلسلة من احلاجة هلذا الفيتامني عند اخلدج ‪ ‬تتم وقاية‬

‫اخلدج من عوزه باستخدام حليب قليل احلموض الدمسة غري املشبعة طويلة السلسلة و عدم استخدام احلديد‪.‬‬

‫عوز فيتامني ‪C‬‬

‫‪ ‬ال يصادف قبل الشهر الرابع‪ ،‬ألن الطفل يولد حامالً معه مدخرات من فيتامين ‪ C‬تكفيه حتى الشهر الرابع‪.‬‬
‫‪ ‬اإلرضاع الوالدي ‪ ‬يكفي تناول األم الفواكه و الخضار‪.‬‬
‫‪ ‬حليب البقر ‪ ‬يجب إعطاء الرضيع فيتامين ‪ C‬لنقصه في حليب البقر‪.‬‬
‫‪ ‬الحليب الصناعي ‪ ‬ال داعي إلضافة ‪ ،V.C‬ألن معظم أنواعه تحوي كمية كافية منه‪.‬‬
‫‪ ‬يسبب عوز ‪ V.C‬اإلسقربوط ‪:Scurvy‬‬
‫‪ -1‬أعراض عامة‪ :‬ح اررة بسيطة ‪ -‬قمه ‪ -‬آالم في الطرفين السفليين تؤدي لشلل كاذب‪.‬‬
‫‪ -4‬نزوف (تحت السمحاق ‪ -‬فرفريات و نمشات‪.)...‬‬
‫‪ -7‬فقر دم بعوز الحديد (‪ V.C‬ضروري المتصاص الحديد)‪.‬‬
‫‪ -2‬نقص التئام الجروح و الكسور‪.‬‬
‫‪ -0‬تبدالت في اللثة بعد بزوغ األسنان‪.‬‬
‫‪ -3‬سبحة ضلعية‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫‪ .A‬شعاعيا‪ :‬تبدالت عظمية (الزجاج المغشى ‪ -‬خط أبيض في نهاية العظم الطويل)‪.‬‬
‫‪ 12‬ميكرو غرام‪ 124 /‬كرية‪.‬‬ ‫‪ .B‬مخبريا‪ :‬تركيز الفيتامينات في الكريات البيض‬

‫‪20‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫اآلفات االستقالبية الخلقية‬

‫‪ ‬توجد ‪ 3‬نقاط في القصة السريرية تعزز وجود اآلفة االستقالبية‪ ،‬و هي‪:‬‬
‫‪ -7‬قرابة بين الوالدين‪.‬‬ ‫‪ -4‬وفيات غير مفسرة‪.‬‬ ‫‪ -1‬قصة عائلية لحالة مماثلة‪.‬‬
‫‪ ‬يوجد ‪ 5‬نماذج متبدلة للتظاهر السريري‪:‬‬
‫‪ -1‬المسح بعمر الوليد‪ :‬أفضل طريقة للتشخيص‪ ،‬و يجرى برنامج مسحي عند الوليد أو عند مولود عالي‬
‫الخطورة أو أخ لمولود مشخص لديه آفة قابلة للمسح‪.‬‬
‫‪ -4‬التظاهر الحاد بعد فترة حرة عند الوليد‪ :‬هو األكثر شيوعاً حيث يولد الطفل طبيعيًا‪ ،‬و بعد عدة ساعات و‬
‫حتى بضعة أيام يتدهور وضع الطفل على شكل‪ :‬رفض رضاعة – إقياء – اعتالل دماغي – حماض –‬
‫سبات – وفاة‪.‬‬
‫لكن الفترة أطول و تظهر األعراض بوجود‬
‫‪ -7‬التظاهر الحاد المتأخر بعد مرحلة الوليد‪ :‬كما في السابق‪ّ ،‬‬
‫شدة لدى الطفل (فطام‪ ،‬إنتان‪.)...‬‬
‫‪ -2‬التظاهر تحت الحاد‪ :‬أعراض تدريجية‪ :‬هضمية أو عصبية – تراجع المهارات – ضخامات حشوية ‪-‬‬
‫سحنة خاصة‪.‬‬
‫‪ -0‬التشوهات الشكلية‪ :‬صعبة و معقدة‪.‬‬
‫‪ ‬المسح االستقالبي عند الوليد‪:‬‬
‫‪ ‬الشروط‪ :‬المرض قابل لالستقصاء بشكل مسحي على بقعة الدم – نسبة الحدوث ليست نادرة – قابل‬
‫للعالج‪.‬‬
‫‪ ‬األمراض المستقصاة‪ :‬قصور الدرق – المتالزمة الكظرية التناسلية – اعتالالت الخضاب – الداء الليفي‬
‫الكيسي – الغاالكتوزيميا – بعض آفات استقالب الحموض األمينية و الحموض الدسمة‪.‬‬

‫آفات احلموض األمينية‬

‫بيلة الفينيل كيتون )‪Phenylketonuria (PKU‬‬

‫‪ ‬معدل الوقوع‪.12.222 /1 :‬‬
‫‪ ‬المشكلة‪ :‬عوز إنزيم فينيل أالنين هيدروكسيالز أو مشكلة في تميمه اإلنزيمي (يقوم باستقالب الفينيل‬
‫أالنين إلى تيروزين) ‪ ‬تراكم الفينيل أالنين و مستقلباته السامة في األعضاء خاصة العصبية‪.‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫‪ -1‬تأخر التطور الروحي الحركي‪ :‬األشيع و األهم – يصبح واضحاً بعمر ‪ 14-3‬شه اًر‪.‬‬
‫‪ -4‬رائحة فأرية‪ :‬تشبه رائحة بول الفئران‪.‬‬
‫‪ -0‬االختالجات‪.‬‬ ‫‪ -2‬اإلكزيما‪.‬‬ ‫‪ -7‬سحنة فاتحة‪.‬‬

‫‪27‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬تحديد الفينيل أالنين (و ليس إلغاؤه) في الغذاء بالمستويات المناسبة‪ ،‬و الحمية مدى الحياة‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬جيد في الشكل الكالسيكي (عوز اإلنزيم) بالحمية‪ ،‬وسيئ في اضطراب التميم اإلنزيمي‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ -1‬الطفل املولود ألم مصابة باملرض ال يشرتط أن يصاب‪ ،‬لكنه يتسمم باملستوى املرتفع عند األم‪.‬‬

‫‪ -4‬الطفل املصاب باملرض ألم سليمة يولد طبيعياً‪.‬‬

‫بيلة اهليموسيستني‬
‫‪ ‬تنتج عن عوز ‪.Cytathianine Synthtase‬‬
‫‪ ‬سريريا‪:‬‬
‫‪ -4‬خلع العدسة‪.‬‬ ‫‪ -1‬تأخر التطور الروحي الحركي‪.‬‬
‫‪ -7‬صعوبة مترقية في التعلم‪.‬‬
‫‪ -2‬شعر فاتح‪.‬‬
‫‪ -0‬االختالطات الخثرية‪.‬‬
‫‪ -3‬تشوهات هيكلية مشابهة لمارفان‪ :‬لكن هنا يوجد قسط مفصلي (في مارفان يوجد رخاوة مفصلية)‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪.B9‬‬ ‫‪ -1‬فيتامين ‪B6‬‬
‫‪ -4‬حمية ناقصة الميتيونين‪.‬‬
‫‪ -7‬في الحاالت غير المستجيبة يمكن العالج ب ـ ‪ Betaine‬الذي يقوم بمتيلة الهيموسيستين‪.‬‬
‫التريوزينيمية‬
‫‪ ‬هي ارتفاع تيروزين الدم بسبب عوز ‪  Fumarylactetoacetase‬تراكم ‪ Succinylacetone‬‬
‫سمية كبدية كلوية ‪‬‬
‫‪ .A‬اإلصابة الكبدية‪ :‬اضطراب وظائف الكبد – قصور كبدي – أورام كبدية‪.‬‬
‫خرع ناقص الفوسفور‪.‬‬ ‫‪ .B‬اإلصابة الكلوية‪ :‬اعتالل أنبوي من نمط فانكوني‬
‫‪ ‬العالج (المرض قاتل إذا لم يعالج)‪:‬‬
‫‪ -1‬حمية محددة من التيروزين و الفينيل أالنين‪.‬‬
‫‪( Orfadin -4‬غير متوفر في سورية)‪.‬‬
‫‪ -7‬زرع الكبد‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬مجيع األمراض السابقة تورث بصفة جسدية متنحية‪.‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫آفات استقالب مائيات الفحم‬

‫الغاالكتوزمييا‬
‫وراثة جسدية متنحية‪ ،‬و لها شكالن‪:‬‬
‫‪ ‬الشكل األول (أكثر حدوثًا)‪:‬‬
‫‪ ‬يتراكم الغاالكتوز في الجسم بسبب عوز خميرة ‪.20G1PUT‬‬
‫‪ ‬الغاالكتوز سام للخاليا‪ ،‬فتراكمه يسبب ما يلي‪:‬‬
‫‪ -1‬تأذي الكبد‪ :‬ضخامة كبدية ‪ -‬يرقان على حساب البيليروبين المباشر – نزف – قصور كبدي‪.‬‬
‫‪ -4‬تأذي الكلية (اعتالل أنبوبي)‪ :‬بيلة بروتينية‪.‬‬
‫‪ -7‬تأذي الجهاز العصبي‪ :‬عمى ‪ -‬تخلف عقلي‪.‬‬
‫‪ -2‬مظاهر أخرى‪ :‬ساد ‪ -‬إقياء و رفض رضاعة ‪ ‬فشل نمو‪.‬‬
‫‪ ‬يطرح الغاالكتوز في البول ‪ ‬إيجابية اختبار السكاكر المرجعة في البول‪.‬‬
‫‪ ‬تأكيد التشخيص‪ :‬عبر إ ثبات وجود العوز اإلنزيمي في الكريات الحمر (يمكن تشخيصه قبل الوالدة) أو عبر‬
‫مستقلبات الغاالكتوز (غاالكتوز ‪ 1‬فوسفات – ‪.)Galactitole‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬حذف الالكتوز و الغاالكتوز من التغذية (حليب خالي الالكتوز)‪.‬‬
‫‪ ‬الشكل الثاني‪ :‬سببه عوز خميرة غاالكتوزيناز‪.‬‬
‫أدواء خزن الغليكوجني‬
‫‪ ‬أغلبها تورث بصفة جسدية متنحية‪ ،‬و تنجم عن عوز واحد من اإلنزيمات المسؤولة عن حل الغليكوجين‬
‫‪ ‬تراكم الغليكوجين في الكبد و العضالت‪.‬‬
‫‪ ‬لها شكالن‪:‬‬
‫تبدالت في وظائف الكبد‪.‬‬ ‫‪ .A‬شكل مسيطر كبدي‪ :‬ضخامة كبدية ‪ +‬نقص سكر الدم‬
‫‪ .B‬شكل مسيطر عضلي‪ :‬ضعف العضالت الهيكلية ‪ +‬معص عضلي ‪ +‬بيلة ميوغلوبين‪.‬‬
‫‪ ‬داء فون جيركه‪:‬‬
‫‪ ‬سريريا‪ :‬ضخامة كبد – بدانة جذعية – وجه الدمية‪.‬‬
‫سكر الدم‪.‬‬ ‫‪ ‬مخبريا‪ :‬فرط الشحوم و حمض البول – حماض لبني ‪-‬‬
‫‪ ‬التدبير‪ :‬تحقيق مستوى ثابت للسكر عن طريق‪ – NGT :‬تفميم المعدة – إعطاء النشاء البطيء‪.‬‬
‫‪ ‬داء بومب‪:‬‬
‫‪ ‬سريريا‪ :‬ضخامة كبدية – رخاوة عضلية – اعتالل عضلة قلبية شديد‪.‬‬
‫‪ ‬مخبريا‪ :‬ال يوجد نقص سكر (المرض من أدواء الخزن داخل الليزوزوم)‪.‬‬
‫‪ ‬أعراض المرض تبدأ بسرعة منذ الرضعة األولى ‪ ‬تعويض إسعافي لإلنزيم‪.‬‬

‫‪Galactose -1- Phosphate Uridyl Transpherase 20‬‬

‫‪24‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫آفات استقالب الشحوم‬

‫فرط كوليسرتول الدم العائلي‬

‫‪ ‬يتميز بارتفاع شديد في قيم الكوليسترول ‪ ،LDL‬و يورث بصفة جسدية قاهرة‪.‬‬
‫‪ ‬يتظاهر بـ‪ :‬البدء الباكر للداء اإلكليلي (قبل ‪ 32‬سنة عند الذكور و قبل ‪ 22‬سنة عند اإلناث) ‪ -‬األورام‬
‫الصفراء ‪ Xanthoma‬في الجلد و األوتار‪.‬‬
‫اآلفات التنكسية العصبية‬
‫‪ ‬آفات البيروكسيزومات‪:‬‬
‫‪ ‬أهمها حثل المادة البيضاء المرتبط بالجنس و داء زيلويغر‪.‬‬
‫‪ ‬خلل في أكسدة الحموض الدسمة طويلة السلسلة ‪ ‬تراكمها‪.‬‬
‫‪ ‬أدواء الخزن داخل الليزوزومات‪:‬‬
‫أوال‪ .‬أدواء خزن الشحوم‪:‬‬
‫‪ ‬أهمها‪ :‬تاي ساكس – نيمان بيك – غوشر‪.‬‬
‫‪ ‬توجد عالمة حبة الكرز في تاي ساكس و ‪ %02‬من حاالت نيمان بيك‪ ،‬و نميز بينهما كالتالي‪:‬‬
‫‪ -1‬ال يحدث ضخامات حشوية في تاي ساكس‪.‬‬
‫‪ -4‬اإلصابة أبكر في نيمان بيك (‪ 7‬أشهر) عنها في تاي ساكس (‪ 3‬أشهر‪ -‬سنة)‪.‬‬
‫ثانيا‪ .‬أدواء خزن عديد السكاريد المخاطية‪:‬‬
‫‪ ‬أهمها داء هرلر‪.‬‬
‫‪ ‬يتراكم فيها غليكوزأمينوغليكان في البول‪.‬‬

‫‪25‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫الباب الرابع‪ :‬األمراض الهضمية عند األطفال‬

‫فيروسات التهاب الكبد ‪Hepatitis‬‬

‫التهاب الكبد ‪( A‬التهاب الكبد اإلنتاني)‬

‫‪ ‬شائع جدًا في سورية (أكثر التهابات الكبد الفيروسية انتشا ًار)‪.‬‬

‫‪ ‬البنية‪ :‬فيروس ‪ ،RNA‬يحتوي على محيفظة ‪ Capsid‬ناقصة‪.‬‬
‫‪ ‬العدوى (معظم الحاالت تحدث بعمر ‪ 12-3‬سنوات)‪:‬‬
‫‪ ‬الطريق األساسي هو الفموي البرازي‪ ،‬لذلك يشيع ظهور األعراض الهضمية فيه‪.‬‬
‫‪ ‬ناد اًر عن طريق الدم‪ ،‬و ال ينتقل عبر المشيمة‪.‬‬
‫‪ ‬تبدأ ‪ 4-1‬أسبوع قبل ظهور اليرقان‪ ،‬و تستمر ‪ 12‬أيام بعد ظهوره‪.‬‬
‫‪ ‬األشكال السريرية‪:‬‬
‫‪ )1‬الشكل الالعرضي‪ :‬األكثر حدوثًا‪ ،‬أكثر ما يشاهد عند األطفال‪.‬‬
‫‪ )4‬الشكل اليرقاني‪ :‬يشاهد عند الشباب و في األعمار المتقدمة‪ ،‬فترة الحضانة فيه ‪ 2‬أسابيع‪.‬‬
‫‪ )7‬الشكل الركودي‪ :‬نادر‪ ،‬يستمر اليرقان فيه ألكثر من شهر‪.‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫تبدأ بأعراض عامة (وهن – حمى – آالم بطنية – غثيان – إقياء – إسهال – نقص شهية واضح – آالم‬
‫عضلية و مفصلية – ضخامة كبدية قد تكون مؤلمة)‪ ،‬و تستمر عدة أيام قبل ظهور اليرقان‪.‬‬
‫‪ ‬التطور السريري‪:‬‬
‫‪ ‬شفاء تام مع مناعة دائمة (ال إزمان ‪ -‬ال حمل مزمن – ال تشمع)‪.‬‬
‫‪ ‬إن شدة األعراض تزداد كلما تقدم سن اإلصابة‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪ :‬يتم بمعايرة األضداد‪ ،Anti HAV‎‬حيث‪:‬‬
‫‪ :IgM .A‬يدل على إصابة حديثة‪ ،‬و يستمر ‪ 7‬أسابيع إلى ‪ 7‬أشهر‪ ،‬ثم ينقلب إلى‪:‬‬
‫‪ :IgG .B‬يدل على إصابة قديمة و‪/‬أو مناعة دائمة ‪ -‬قادر على عبور المشيمة‪ ،‬لذلك فالوليد ألم لديها‬
‫إيجابية (‪ )Anti HAV IgG‬ال يصاب بالـ ‪.HAV‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬اإليكو و اخلزعة ال يفيدان يف تشخيص ‪.HAV‬‬

‫‪26‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬بما أن المرض محدد لذاته فال داعي للعالج بشكل عام ‪ ،‬و يمكن إعطاء مضاد إقياء مع االبتعاد عن ما‬
‫يلي ألنه يدخل المريض في التهاب كبد صاعق‪ :‬كحول – هرمونات – مانعات الحمل الفموية – ستيروئيدات –‬
‫‪ – NSAIDs‬صادات‪.‬‬
‫‪ ‬الوقاية‪:‬‬
‫‪ )1‬اللقاح‪:‬‬
‫‪ ‬لـ ـقـ ـاح حـ ـي مـ ـضـ ـعـ ـف (كـ ـمـ ـا يـ ـوجـ ـد لـ ـه شـ ـكـ ـل مقتول) ال يعطى روتينياً في بالدنا بسبب شيوع اإلصابة‪ ،‬و تتضمن‬
‫استطبابات اللقاح ما يلي‪:‬‬
‫‪ .4‬األطفال المصابون بأمراض خطيرة‪.‬‬ ‫‪ .1‬المتعرضون لزراعة األعضاء‪.‬‬
‫‪ .7‬السفر إلى البالد الموبوءة‪.‬‬
‫‪ ‬يعطى اللقاح بدءًا من عمر السنة بجرعتين الفاصل بينهما ‪ 14-3‬شه ًار‪ ،‬و هو فعال لمدة ‪ 12‬سنوات بنسبة ‪.%20‬‬
‫‪ )4‬الغلوبولينات المناعية الوريدية‪ :‬تعطى فقط في حال وجود أمراض جهازية منهكة‪.‬‬

‫التهاب الكبد ‪( B‬التهاب الكبد الوبائي)‬

‫‪ ‬البنية‪:‬‬
‫‪ ‬هو الوحيد بين فيروسات التهاب الكبد الذي تكون مادته الوراثية ‪.DNA‬‬
‫‪ ‬له ‪ 4‬أنواع (‪ )A ‎ H‬أشيعها في سورية النمط ‪( D‬و غالبًا من النوع الطافر)‪.‬‬
‫‪ ‬العدوى‪:‬‬
‫‪ )1‬االنتقال العمودي (خالل الوالدة)‪ :‬الطريق األشيع في بالدنا‪ ،‬و ال يعبر المشيمة إال ناد اًر لذا ال ينتقل خالل الحمل‪،‬‬
‫و ال ينتقل باإلرضاع الوالدي إال في جروح الحلمة‪.‬‬
‫‪ )4‬نقل الدم الملوث أو أحد مشتقاته أو استخدام األدوات الجراحية الملوثة‪.‬‬
‫‪ ‬الواسمات‪:‬‬
‫‪ .A‬المستضدات‪:‬‬
‫‪ )1‬المستضد السطحي ‪( HBs Ag‬سابقًا العامل األسترالي)‪:‬‬
‫‪ ‬إيجابيته تعني أن المريض مخموج بالفيروس دون داللة على فعاليته أو مرحلة الخمج‪.‬‬
‫‪ 3‬أشهر يدل على اإلزمان‪.‬‬ ‫‪ ‬تبدأ إيجابيته مع بدء الحضانة‪ ،‬و استمرار وجوده‬
‫‪ ‬يدل غيابه بعد إصابة سابقة على الشفاء‪.‬‬
‫‪ )4‬المستضد اللبي ‪ :HBc Ag‬ال يظهر في المصل ‪ ‬ليس له أهمية سريرية‪.‬‬
‫‪ )7‬المستضد ‪:HBe Ag‬‬
‫‪ ‬يتحرر من لب الفيروس خالل الخمج الفعال (أي أنه باألصل جزء من ‪.)HBc Ag‬‬
‫‪ ‬تدل إيجابيته على فوعة و تكاثر الفيروس (إال إذا كان من النوع الطافر حيث يصبح سلبياً على الرغم من الخمج الفعال)‪.‬‬
‫‪ :HBV DNA )2‬معايرته بوساطة ‪ PCR‬هي األهم لتحديد تكاثر و فوعة الفيروس‪.‬‬
‫‪ :HBx Ag )0‬يظهر لدى مرضى سرطان الكبد على أرضية ‪.HBV‬‬

‫‪22‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ .B‬األضداد‪:‬‬
‫‪ :Anti HBs Ag )1‬إيجابيته تدل على إحدى الحاالت التالية‪:‬‬
‫‪ .1‬المريض غير مصاب سابقاً لكنه ممنع باللقاح‪.‬‬
‫‪ .4‬إصابة سابقة مع شفاء و مناعة دائمة‪.‬‬
‫‪ .7‬حالة انتقالية نحو الشفاء حيث يكون كل من ‪ HBs Ag‬و ضده إيجابيين معًا‪.‬‬
‫‪ :Anti HBc Ag )4‬تدل إيجابيته على التعرض للفيروس ‪ -‬أهميته تأتي من أنه يكون إيجابيًا في مرحلة‬
‫النافذة المصلية‪ ،‬و هو نوعان‪:‬‬
‫‪ :Anti HBc Ag IgG .a‬يدل على إصابة قديمة دون أي داللة على المناعة أو فعالية المرض‪.‬‬
‫‪ 3‬أشهر أو هجمة حادة على أرضية مزمنة‪.‬‬ ‫‪ :Anti HBc Ag IgM .b‬يدل على خمج حديث‬
‫‪ :Anti HBe Ag )7‬يدل ظهوره مع اختفاء ‪ HBe Ag‬على خمود الفيروس (إذا كان من النوع غير‬
‫الطافر)‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ )1‬النافذة املصلية‪ :‬حيدث فيها اخنفاض ‪( HBs Ag‬أصبح سلبياً) و أضداده مل تظهر بعد (ما زالت سلبية)‪ ،‬و هنا نستدل على اإلصابة‬

‫بوجود ‪ Anti HBc Ag‬سواءً كان من النوع ‪ IgM‬أو ‪ ،IgG‬لذلك لتشخيص ‪ HBV‬حاد ال يكفي فقط طلب‬
‫املستضد السطحي و أضداده‪.‬‬
‫‪ )4‬يف النوع الطافر قد يكون ‪ Anti HBe Ag‬إجيابيًا على الرغم من وجود تكاثر شديد للفريوس‪.‬‬

‫‪ )7‬قد حتدث إصابة بـ ‪ HBV‬و تشفى و ترتاجع ‪ Anti HBs Ag‬إىل مستويات غري قابلة للكشف‪.‬‬
‫‪ ‬تطور اإلصابة عند األطفال‪ :‬اإلصابة غالبًا ال عرضية‪ ،‬و تتطور إلى اإلزمان في ‪ %22‬من الحاالت‪.‬‬
‫‪ ‬الحضانة‪ 0-1 :‬أشهر‪ ،‬و وسطيًا ‪ 22‬يومًا‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪ :‬نناقش فيما يلي بعض الحاالت‪:‬‬
‫‪ .A‬التهاب الكبد الحاد بالـ ‪:HBV‬‬
‫‪ ALT‬و ‪ AST‬أكثر من عشرة أضعاف‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Anti HBc Ag IgM ‬إيجابي‪.‬‬ ‫‪ HBs Ag ‬إيجابي‪.‬‬
‫‪ .B‬التهاب الكبد المزمن الفعال بـ ‪:HBV‬‬
‫‪ ALT‬و ‪ AST‬بحدود ‪ 2–4‬أضعاف بشكل مستمر أو متناوب‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ HBs Ag ‬إيجابي ألكثر من ‪ 3‬أشهر‪.‬‬
‫‪ Anti HBc Ag IgG ‬إيجابي‪.‬‬
‫‪ 42.222‬وحدة‪ /‬مل‪.‬‬ ‫‪HBV DNA ‬‬
‫‪ ‬خزعة الكبد‪ :‬تظهر التهاباً مع نخر خلوي متوسط إلى شديد‪.‬‬

‫‪28‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ .C‬التهاب الكبد المزمن غير الفعال بـ ‪( HBV‬الحامل الصامت)‪:‬‬
‫‪ ALT ‬و ‪ AST‬سوية (شرط أساسي)‪.‬‬
‫‪ HBV Ag ‬إيجابي ألكثر من ‪ 3‬أشهر‪.‬‬
‫‪ Anti HBc Ag IgG ‬إيجابي‪.‬‬
‫‪ 42.222‬وحدة‪ /‬مل‪.‬‬ ‫‪HBV DNA ‬‬
‫‪ ‬خزعة الكبد‪ :‬غياب أي تفاعل التهابي‪.‬‬
‫ٍ‬
‫شاف‪:‬‬ ‫‪ .D‬التهاب كبد‬
‫‪ ALT ‬و ‪ AST‬سوية‪.‬‬
‫‪ HBs Ag ‬سلبي ‪ Anti HBs Ag +‬إيجابي‪.‬‬
‫‪ Anti HBc Ag ‬إيجابي‪.‬‬
‫‪ HBV DNA ‬سلبي‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض‪:‬‬
‫‪ .A‬االلتهاب الحاد‪ :‬مثل كل التهابات الكبد الحادة األخرى‪.‬‬
‫‪ .B‬االلتهاب المزمن ‪ :‬يسير بشكل صامت‪ ،‬و قد تظهر فيه أعراض خارج كبدية مثل‪ – PAN :‬التهاب كبب‬
‫و كلية – التهاب الجلد البثري (متالزمة جيانوتي كروستي)‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ .A‬االلتهاب الحاد‪ :‬داعم و عرضي و ال عالج نوعي‪.‬‬
‫‪ .B‬االلتهاب المزمن‪ :‬يتم باستخدام أحد األدوية التالية‪:‬‬
‫‪ )1‬اإلنترفيرون‪ :‬له نوعان‪:‬‬
‫‪ )a‬العادي (‪ :)𝛼 INF‬غير فعال في ‪.HBV‬‬
‫‪ )b‬مديد التأثير (بيغ إنترفيرون)‪ :‬هو الفعال في ‪.HBV‬‬
‫‪ )4‬األدوية الفموية (مضاهيات النكليوزيد و النكليوتيد)‪ :‬تثبط الفيروس دون القضاء عليه‪ ،‬و تتضمن هذه‬
‫المجموعة‪:‬‬
‫‪ )a‬األديفوفير‪.‬‬
‫‪ )b‬الالميفودين (يستخدم فقط في ‪ :)HBV‬هو الدواء األفضل حالياً‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬تكون االستجابة للعالج أكرب‪ :‬كلما زاد ارتفاع ‪( ALT‬كلما زادت شدة االلتهاب) – كلما كان‬

‫احلمل الفريوسي غري مرتفع – عند النساء و الشباب‪.‬‬

‫‪29‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬الـــوقـــايـــة‪:‬‬
‫‪ )1‬اللقاح‪:‬‬
‫‪ ‬عبارة عن المستضد السطحي ‪ ،HBs Ag‬و أضداده تعطي مناعة ضد كل من‪ HBV‎‬و‪.HDV‬‬
‫‪ ‬يعطى على ‪ 7‬جرعات‪ ،‬و كلما كان العمر أصغر كانت فعالية اللقاح أكبر‪.‬‬
‫‪ ‬يستطب في الحاالت التالية‪:‬‬
‫‪ .4‬كل طفل يولد ألم إيجابية ‪.HBV Ag‬‬ ‫‪ .1‬األشخاص عاليو الخطورة‪.‬‬
‫‪ .7‬كل شخص تعرض لعدوى حديثة‪.‬‬
‫‪ )4‬الغلوبولينات المناعية الوريدية النوعية‪ :‬تعطى في حالتين‪:‬‬
‫‪ .4‬كل شخص تعرض لعدوى حديثة‪.‬‬ ‫‪ .1‬كل وليد ألم إيجابية ‪.HBV Ag‬‬

‫التهاب الكبد ‪( D‬الفريوس االنتهازي)‬

‫‪ ‬البـــنـــيـــة‪ :‬فيروس ‪.RNA‬‬

‫‪ ‬العدوى‪ :‬نفس ‪ ،HBV‬لكن ال يحدث إال بوجوده‪.‬‬
‫‪ ‬السير السريري‪ :‬له نمطان‪:‬‬
‫‪ .A‬الخمج المتشارك‪  B + D :‬التهاب كبد حاد أشد‪ ،‬و الخطر يكمن في حدوث التهاب كبد صاعق‪.‬‬
‫‪ .B‬الخمج الالحق‪ B :‬ثم ‪  D‬إزمان أعلى ‪ ‬تشمع أعلى ‪ ‬سرطان كبد أعلى‪.‬‬
‫‪ HDV ‬يثبط تناسخ ‪ HBe Ag  HBV‬و ‪ HBV DNA‬منخفضان أو سلبيان‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪ PCR :‬هو األهم‪ ،‬و يمكن تشخيص الخمج المتشارك بإيجابية ‪ IgM Anti HDV‬مع إيجابية‬
‫‪ HBs Ag‬أو ‪ ،IgM Anti HBc‬أما تشخيص الخمج الالحق فيتم بإيجابية ‪ IgM Anti HDV‬مع‬
‫إيجابية ‪ HBs Ag‬أو ‪.IgG Anti HBc‬‬
‫‪ ‬التدبير و الوقاية‪ :‬كما في الخمج بـ ‪ ،HBV‬و وجود ‪ HDV‬يصعب عالج ‪.HBV‬‬

‫التهاب الكبد ‪C‬‬

‫‪ ‬أكثر بلدان العالم إصابة به هي مصر‪.‬‬

‫‪ ‬البنية‪ :‬فيروس ‪ RNA‬له ‪ 3‬أنماط مصلية تختلف فيما بينها في اإلمراضية و العالج‪ ،‬و أشيعها في سورية‬
‫هو النمط ‪.2‬‬
‫‪ ‬العدوى‪:‬‬
‫‪ )4‬نصف حاالت العدوى ال تزال مجهولة السبب‪.‬‬ ‫‪ )1‬الطريق الرئيسي نقل الدم الملوث أو أحد مشتقاته‪.‬‬
‫‪ )7‬احتمال انتقال العدوى من األم المصابة ال يتجاوز ‪.%0‬‬

‫‪81‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬الواسمات‪:‬‬
‫‪ :Anti HCV )1‬إيجابيته تعني أن الجسم قد تعرض للفيروس دون تحديد مرحلة اإلصابة‪ ،‬و لكن يتأخر ظهوره ‪-4‬‬
‫‪ 2‬أشهر‪ ،‬و هنالك احتمالية كبيرة لإليجابية و السلبية الكاذبتين‪.‬‬
‫‪ :HCV RNA )4‬يستخدم لتأكيد التشخيص و تحديد النمط الجيني‪.‬‬
‫‪ ‬تطور اإلصابة (فترة الحضانة ‪ 3‬أسابيع)‪:‬‬
‫‪ %10‬من الحاالت)‪.‬‬ ‫‪ )1‬التهاب كبد حاد‪ :‬قليل الورود (‬
‫‪ )4‬التهاب كبد مزمن غير فعال‪ :‬نادر‪ ،‬و تشيع فيه التظاهرات خارج الكبدية‪.‬‬
‫‪ %42‬من الحاالت‪.‬‬ ‫‪ )7‬التهاب كبد مزمن فعال‪ :‬هو القاعدة‪ ،‬و يشكل‬
‫‪ )2‬التهاب كبد صاعق‪ :‬نادر الحدوث‪.‬‬
‫‪ )0‬سرطان كبد‪ :‬حتماً على أرضية تشمع محدث بـ ‪( HCV‬عكس ‪.)HBV‬‬
‫‪ ‬التظاهرات خارج الكبدية‪ HCV :‬أكثر فيروس يسبب تظاهرات خارج كبدية‪ ،‬و أهم هذه التظاهرات‪:‬‬
‫‪ )4‬الحزاز المسطح‪.‬‬ ‫‪ )1‬الداء السكري نمط ‪.II‬‬
‫‪ )2‬داء الغلوبولينات القرية‪.‬‬ ‫‪ )7‬التهاب الكبب و الكلية الغشائي‪.‬‬
‫‪ )3‬اللمفوما‪.‬‬ ‫‪ )0‬الذئبة الحمامية الجهازية و الحمى الرثوية‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫‪  Anti HCV‬إيجابي ‪  PCR (RNA HCV) ‬إيجابي ‪ ‬التهاب مزمن‪.‬‬
‫‪ ‬سلبي ‪ ‬شفاء‪.‬‬ ‫اختبار مسح حساس‬

‫شهرين‪.‬‬ ‫‪ ‬سلبي ‪  PCR (RNA HCV) ‬إيجابي ‪ ‬إصابة حديثة‬

‫‪ ‬سلبي ‪ ‬غير مصاب‪.‬‬
‫خطة العمل‪:‬‬
‫‪ ‬نطلب األضداد‪ ،‬فإذا كانت إيجابية نطلب ‪ PCR‬و نتابع كما في المخطط السابق‪.‬‬
‫‪ ‬أما إذا كانت سلبية فإننا ال نجري ‪ PCR‬بسبب غالء ثمنه‪ ،‬بل ننتظر شهرين ثم نعيد األضداد‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ .A‬االلتهاب الحاد‪ :‬التهاب الكبد الحاد بـ ‪ HCV‬هو الوحيد بين التهابات الكبد الفيروسية الذي يعالج نوعياً‬
‫و ذلك باستخدام اإلنترفيرون (العادي أو المديد) مع أو دون مشاركة الريبافيرين‪ ،‬و هذا ينهي المرض (يحقق‬
‫الشفاء) في ‪ %22‬من الحاالت خالل ‪ 7‬أشهر فقط‪.‬‬
‫‪ .B‬االلتهاب المزمن‪ :‬يعتمد على المشاركة باستخدام‪:‬‬
‫‪ )4‬بيغ إنترفيرون ‪ +‬ريبافيرين (فعالية ‪.)%42‬‬ ‫‪ )1‬إنترفيرون ‪ +‬ريبافيرين (فعالية ‪ )%22‬أو‪:‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬الريبافريين يسبب فقر دم احناللياً و تأثرياً مشوهاً للجنني‪ ،‬لذا يستخدم اإلنرتفريون لوحده يف حاالت‪ :‬احلمل – فقر الدم‬

‫االحناللي – القصور الكلوي املزمن‪.‬‬

‫‪ ‬الوقاية‪ :‬ال يوجد لقاح‪ ،‬و الغلوبولينات المناعية عديمة الفائدة هنا‪.‬‬
‫‪80‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫التهاب الكبد ‪E‬‬

‫‪ ‬يشبه التهاب الكبد اإلنتاني من حيث االنتقال و ندرة اإلزمان‪.‬‬

‫‪ ‬قد ينتقل اإلنتان من األم الحامل لجنينها إذا أصيبت في الثلث األخير من الحمل‪ ،‬و عندها قد يعاني الوليد‬
‫من اضطرابات مرضية شديدة قد تنتهي بالوفاة‪.‬‬
‫تــــنــــاذر اإلقــــيــــاء‬

‫يصادف اإلقياء عند األطفال و خاصة الرضع أكثر من أي عمر آخر‪.‬‬

‫التصنيف‪:‬‬
‫‪ ‬اإلقياءات الطارئة أو العرضية‪ :‬تظهر في سياق بعض األمراض و تزول بشفائها‪ ،‬و من أسبابها‪:‬‬
‫‪ .A‬اإلنتانات الحادة (أي إنتان في الجسم قد يسبب اإلقياء عند األطفال)‪:‬‬
‫‪ )7‬التهاب السحايا‪.‬‬ ‫‪ )4‬إنتان المجاري البولية‪.‬‬ ‫‪ )1‬التهاب المعدة و األمعاء‪.‬‬
‫‪ )0‬التهاب األذن الوسطى‪.‬‬ ‫‪ )2‬ذات الرئة‪.‬‬
‫‪ .B‬اإلقياءات الجراحية‪:‬‬
‫‪ )7‬الفتق المختنق‪.‬‬ ‫‪ )4‬انفتال الخصية‪.‬‬ ‫التوتر داخل القحف‪.‬‬ ‫‪)1‬‬
‫‪ )3‬سوء دوران األمعاء‪.‬‬ ‫‪ )0‬القرحة المعدية‪.‬‬ ‫‪ )2‬رتق المري‪.‬‬
‫‪ )3‬االنغالف المعوي‪.‬‬
‫‪ )4‬انسداد العفج (إقياءات صفراوية دون كبر حجم البطن)‪.‬‬
‫‪ )2‬انسداد األمعاء (إقياءات صفراوية مع كبر حجم البطن)‪.‬‬
‫انسداد الشرج و المستقيم (إقياءات حليبية ثم صفراوية ثم ب ارزية مع كبر حجم البطن)‪.‬‬ ‫‪)12‬‬
‫‪ ‬اإلقياءات المستمرة‪:‬‬
‫‪ .A‬األسباب الغذائية‪:‬‬
‫‪ )1‬أخطاء التغذية (التغذية المفرطة بالحليب ‪ -‬قلة حليب الثدي)‪.‬‬
‫‪ )4‬عدم تحمل الالكتوز‪.‬‬
‫‪ )2‬الداء الزالقي‪.‬‬ ‫‪ )7‬عدم تحمل بروتين حليب البقر‪.‬‬
‫‪ .B‬األسباب العضوية الهضمية‪:‬‬
‫‪.GERD )4‬‬ ‫‪ )1‬تضيق البواب الضخامي‪.‬‬
‫‪ .C‬األسباب العضوية خارج الهضمية‪:‬‬
‫‪ )4‬التهاب المجاري البولية المزمن‪.‬‬ ‫‪ )1‬الحماض األنبوبي الكلوي‪.‬‬
‫‪ )2‬الغاالكتوزيميا‪.‬‬ ‫‪ )7‬المتالزمة الكظرية التناسلية‪.‬‬
‫‪87‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬داء اإلقياءات االعتيادية‪:‬‬
‫‪ ‬إقياءات متكررة‪ ،‬تتلو كل رضعة (مباشرة)‪ ،‬قليلة الكمية‪.‬‬
‫‪ ‬توجد عند رضيع تغذيته محكمة‪ ،‬ليس لديه أمراض مرافقة‪.‬‬
‫‪ ‬تشاهد في اإلرضاع الوالدي و اإلرضاع الصناعي بنفس النسبة‪.‬‬
‫‪ ‬الشهية جيدة دائماً‪ ،‬و الوزن يزداد بانتظام‪.‬‬
‫‪ ‬ال ضرورة إلعطاء األدوية‪ ،‬و غالبًا ما تزول تلقائيًا بعمر ‪ 4–3‬أشهر‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬وجود أحد املعايري التالية يرجح وجود آفة عضوية مسببة لإلقياء‪:‬‬

‫‪ )1‬إقياءات ثابتة طويلة األمد أو مدماة‪.‬‬

‫‪ )4‬فقد الوزن‪.‬‬

‫‪ )7‬مؤشرات النسداد األمعاء‪.‬‬

‫‪ )2‬عالمات التجفاف‪.‬‬

‫‪ )0‬عالمات ارتفاع التوتر داخل القحف‪.‬‬

‫‪ )3‬جس كتلة يف البطن‪.‬‬

‫تضيق البواب الضخامي ‪Hypertrophic Pyloric Stenosis‬‬

‫‪ ‬التعريف و الوبائيات‪:‬‬
‫‪ ‬هو ضخامة عضالت البواب خاصة الدائرية‪ ،‬و هو آفة تطورية و ليست خلقية‪.‬‬
‫‪ ‬أشيع أسباب اإلقياءات الجراحية عند الرضع‪.‬‬
‫السود‪.‬‬ ‫اإلناث و البيض‬ ‫‪ ‬يصيب الذكور‬
‫‪ ‬المعالجة باإلريترومايسين قد تثير حدوث الحالة‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض‪ :‬تظهر بين األسبوعين ‪ 4‬و ‪( 4‬وسطيًا ‪ )2‬على شكل‪:‬‬
‫‪ )1‬إقياءات نافورية حليبية خالية من الصفراء بعد الرضعة مباشرة و هي ثابتة في كل الرضعات‪ ،‬و قد ال‬
‫تكون اإلقياءات نافورية و إنما تبقى غزيرة تفوق كمية الرضعة بما يضاف لها من سوائل الركودة‪.‬‬
‫‪ )4‬شهية جيدة جدا (جوع دائم)‪.‬‬
‫‪ )7‬إمساك (عرض ثابت) و قلة تبول و نقص وزن‪.‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬الفحص السريري‪:‬‬
‫‪ ‬التأمل‪:‬‬
‫‪ )1‬انتفاخ القسم العلوي من البطن و انخماص القسم السفلي‪.‬‬
‫‪ )4‬ارتسام الحركات الحوية للمعدة في الشرسوف أثناء الرضاعة‪.‬‬
‫‪ ‬الجس‪ :‬الزيتونة البوابية في منطقة البواب في المراق األيمن‪ ،‬و أكثر ما تجس بعد القيء مباشرة‪ ،‬و هي‬
‫مشخصة في ‪.%42‬‬
‫‪ ‬االختالطات‪ :‬تنجم عن اإلقياءات المتكررة‪ ،‬و هي‪:‬‬
‫‪ )1‬التجفاف‪.‬‬
‫‪ )4‬فشل النمو مع نقص وزن شديد‪.‬‬
‫‪ )7‬قالء استقالبي ناقص الكلور‪.‬‬
‫‪ )2‬نقص بوتاسيوم الجسم كثيرا‪ ،‬لكن قد يكون بوتاسيوم المصل طبيعيًا‪.‬‬
‫‪ )0‬ف ــي المـ ـ ـ ارحـ ــل الم ـت ـ ـق ـ ــدم ـ ــة‪ :‬حـــماض استقالبي – بيلة حامضية عجائبية (بسبب حفظ الكلية للصوديوم‬
‫و طرحها للهيدروجين)‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫‪ .A‬التصوير الهضمي العلوي الظليل‪:‬‬
‫‪ ‬يظهر ما يلي‪:‬‬
‫‪ )1‬معدة متوسعة‪.‬‬
‫‪ )4‬عالقة منقار الطير أو الخيط (تضيق مخرج المعدة)‪.‬‬
‫‪ )7‬عالمة المظلة (توسع ما بعد التضيق)‪ :‬توافق انطباع الزيتونة على العفج‪.‬‬
‫‪ )2‬عالمة سكة القطار (الغشاء المخاطي من الجانبين و بينهما القناة البوابية المتضخمة)‪.‬‬
‫‪ 3‬أشهر)‪.‬‬ ‫‪ ‬تكمن أهمية التصوير الظليل في الحاالت غير النموذجية (العمر‬

‫‪84‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ .B‬اإليكو‪:‬‬
‫‪ ‬المعيار الذهبي للتشخيص (دقة ‪.)%24‬‬
‫‪ 13‬ملم و سماكة‬ ‫‪ ‬نشاهد زيادة طول العضلة البوابية‬
‫‪ 2‬ملم‪.‬‬ ‫العضلة البوابية‬
‫‪ ‬التدبير‪:‬‬
‫‪ ‬جراحي حصرا بإجراء عملية رامستيد (خزع العضالت الدائرية‬
‫للبواب بشكل طوالني مع المحافظة على الغشاء المخاطي)‪.‬‬
‫‪ ‬يجرى العمل الجراحي بعد إصالح االضطرابات الشاردية و التجفاف‪.‬‬
‫‪ ‬إن تأخير الجراحة باتّباع العالج المحافظ يسيء لحالة الطفل‪ ،‬حيث تعتبر الجراحة مستطبة بمجرد‬
‫التشخيص‪.‬‬

‫القرحة اهلضمية عند األطفال‬

‫غير شائعة مقارنة بالبالغين‪ ،‬و تقسم إلى بدئية و ثانوية‪.‬‬

‫القرحة البدئية‬
‫‪ ‬قليلة الشيوع‪ ،‬تترافق مع فرط حموضة المعدة و الزمرة ‪.O‬‬
‫‪ ‬تختلف تظاهراتها حسب العمر كما يلي‪:‬‬
‫‪ .A‬في الشهرين األولين‪ :‬نزف و انثقاب‪.‬‬
‫‪ .B‬بعمر شهرين – سنتين‪ :‬إقياء متردد و بطء نمو و نزف‪.‬‬
‫‪ .C‬بين ‪ 6-7‬سنوات‪ :‬ألم بطني بعد الطعام مع إقياء و نزف‪.‬‬
‫‪ .D‬بعد ‪ 6‬سنوات‪ :‬مثل الكبار (ألم شرسوفي – ضياع الدم الخفي المزمن)‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫‪ .A‬تظهر الصورة الظليلة ‪ %30‬من قرحات العفج ألول مرة‪.‬‬
‫‪ .B‬يعتبر التنظير هو الوسيلة المثلى في النزف الحاد‪.‬‬
‫‪ ‬تستطب الجراحة في الحاالت التالية‪:‬‬
‫‪ )1‬ألم مزمن مستعص و نزف مزمن‪.‬‬
‫‪ )4‬قرحة منثقبة‪.‬‬
‫‪ )7‬فقد ‪ % 72‬من الوزن خالل يومين رغم الراحة و محاولة إرقاء النزف‪.‬‬
‫‪ )2‬انسداد مخرج المعدة الذي لم يتحسن بعد ‪ 34‬ساعة من اإلفراغ المستمر بأنبوب المعدة‪.‬‬

‫‪85‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫القرحة الثانوية‬
‫‪ ‬تحدث عند ضعف العوامل الحامية للمخاطية أو عند الزيادة الكبيرة في حموضة المعدة‪.‬‬
‫‪ ‬تحدث بشكل رئيسي في االنحناء الكبير للمعدة‪.‬‬
‫‪ ‬نسبتها ضعفي القرحة البدئية‪ ،‬و تضم ما يلي‪:‬‬
‫‪ .A‬القرحة التالية للشدة‪:‬‬
‫تحدث بعد‪ :‬إنتان – تجفاف – حادث مهدد للحياة‪.‬‬
‫قرحة كوشينغ‬ ‫قرحة كيرلينغ‬
‫تتلو الرض على الرأس‬ ‫تتلو الحروق‬
‫يرافقها فرط حموضة المعدة‬ ‫غير مترافقة بفرط حموضة المعدة‬
‫‪ .B‬القرحات التالية الستعمال األدوية‪ NSAIDs :‬خاصة – الستيروئيدات – الكحول – التدخين‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬كما في البدئية‪.‬‬
‫‪.0.7‬‬ ‫‪ ‬الوقاية من قرحات الشدة‪ :‬بإبقاء ‪PH‬‬

‫القلس املعدي املريئي ‪ GERD‬عند األطفال‬

‫‪ ‬يجب أال يقل ضغط المعصرة المريئية السفلية عن ‪ 42-10‬ملم ز‪.‬‬

‫‪ ‬يكثر ‪ GERD‬مع‪ :‬تناذر داون – الشلل الدماغي – أمراض تأخر التطور – الربو‪.‬‬
‫‪ ‬يتظاهر في مرحلة الرضيع بـ‪:‬‬
‫‪ )1‬اإلقياءات (العرض الرئيسي)‪:‬‬
‫‪ ‬تبدأ باك اًر في األسبوع األول‪ ،‬و تكون حليبية مخاطية‪ ،‬و تصبح مدماة في المرحلة المتقدمة‪.‬‬
‫‪ ‬تكون باكرة نسبة للرضعة‪.‬‬
‫‪ ‬تتحسن بالوقوف‪ ،‬و تزداد باالستلقاء‪.‬‬
‫‪ )4‬النزف و فقر الدم‪ :‬يدل على التهاب المري الذي يعتبر االختالط األهم (‪ %72-42‬من الحاالت)‪.‬‬
‫‪ )2‬أعراض تنفسية‪.‬‬ ‫‪ )7‬عسرة البلع‪.‬‬
‫‪ )0‬عدم كسب الوزن (في ثلثي الحاالت)‪.‬‬
‫‪ ‬تزول األعراض في ‪ % 32‬من المرضى بعد عمر سنتين‪ ،‬و ما تبقى تزول بعد ‪ 2‬سنوات‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫‪ .A‬الحاالت الخفيفة‪ :‬سريري‪.‬‬
‫‪ .B‬الحاالت الشديدة‪:‬‬
‫‪ )4‬تنظير المري‪.‬‬ ‫‪ )1‬التصوير الشعاعي باللقمة الباريتية‪.‬‬
‫‪ )7‬قياس ضغط معصرة المري السفلية و قياس ‪ :PH‬يفيدان في الحاالت الالعرضية‪.‬‬

‫‪86‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬العــــالج‪:‬‬
‫‪ .A‬الوضعية‪:‬‬
‫‪ )a‬الرضع‪ :‬اضطجاع بطني مع رأس مرفوع‪.‬‬
‫‪ )b‬األطفال األكبر‪ :‬استلقاء ظهري مع رفع مستوى الرأس‪.‬‬
‫‪ .C‬األدوية‪ :‬ميتوكلوبراميد ‪ +‬حاصرات ‪.H2‬‬ ‫‪ .B‬الوجبات‪ :‬مكثفة مع تخفيف الدسم و الشوكوال‪.‬‬
‫‪ .D‬الجراحة‪:‬‬
‫‪ ‬يلجأ لها عند فشل العالج الطبي لمدة شهرين عبر عملية نيسن أو نيسن المعدلة‪.‬‬
‫‪ ‬تكون عاجلة في الحاالت التالية‪:‬‬
‫‪ )4‬فتوق مختلطة بنزف غزير‪.‬‬ ‫‪ )1‬هجمة التهاب مري مهددة للحياة‪.‬‬
‫‪ )2‬أعراض تنفسية خطيرة‪.‬‬ ‫‪ )7‬تقرح مري رغم العالج الطبي‪.‬‬
‫التهاب المعدة و األمعاء‬

‫‪ ‬مرض شائع محدد لذاته يتظاهر بـ‪ :‬إقياء – إسهال ‪ -‬ألم بطني ‪ -‬ترفع حروري‪.‬‬
‫‪ ‬العوامل المسببة‪:‬‬
‫‪ .A‬الجرثومية‪ :‬أهـ ـم ‪ 7‬عوامل هي‪ :‬السالمونيال و الشيغيال و الكامبيلوباكتر‪.21‬‬
‫‪ .B‬الفيروسية (‪ %02‬من اإلسهاالت الحادة)‪ :‬الروت ـ ـ ـ ـ ـا (األشيع) و الفيروسات الغدية‪.‬‬
‫‪ ‬الموجودات السريرية التي توجه للتشخيص‪:‬‬
‫االلتهاب الفيروسي‬ ‫االلتهاب الجرثومي‬
‫الشتاء‬ ‫الصيف ما عدا اليرسينيا‬ ‫الفصل‬
‫الحرارة‬
‫مائي ال يحوي دماً أو مخاطاً و رائحته ليست كريهة‬ ‫يحوي دماً و مخاطاً و رائحته كريهة‬ ‫البراز‬
‫‪+‬‬ ‫‪-‬‬ ‫إنتان تنفسي مرافق‬

‫العوامل المسببة‬ ‫صفات البراز‬ ‫مكان اإلصابة‬

‫عنقوديات ‪ E. Coli -‬ممرضة‬
‫– كولي ار – مطثيات ‪ -‬فيروسات‬
‫‪ E. Coli‬غازية أو نازفة –‬
‫سالمونيال ‪ -‬شيغيال ‪-‬‬
‫كامبيلوباكتر‬
‫مائي كبير الكمية ‪ -‬ال يحوي كريات بيض و ال‬
‫األمعاء الدقيقة‬
‫حمر – حامضي ‪ -‬يحوي أجسامًا مرجعة‬
‫مخاطي ‪ -‬صغير الكمية ‪ -‬قد يكون مدمى مع‬
‫كريات بيض ‪ -‬غير حامضي ‪ -‬ال يحوي أجساماً‬ ‫الكولون‬
‫مرجعة‬

‫‪21‬‬
‫حسب تشرين ‪ :‬يكون شيوع اإلنتانات الجرثومية المسؤولة عن اإلسهاالت الحادة عند األطفال كما يلي‪ :‬العصيات الكولونية‬
‫(‪ - )%45-16‬الكامبيلوباكتر (‪ - )%15-5‬السالمونيال (‪ - )%5‬الشيغيال (‪.)%1‬‬

‫‪82‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫‪ .A‬فحص البراز عيانيا‪ :‬للتوجه نحو المسبب حسب صفات البراز‪.‬‬
‫‪ .B‬زرع البراز‪ :‬يستطب في الحاالت التالية‪:‬‬
‫‪ )4‬إسهال مدمى أو يحوي كريات بيض‪.‬‬ ‫‪ )1‬الشك بـ ‪ E. Coli‬النازفة‪.‬‬
‫‪ )2‬إسهال لدى شخص مثبط مناعيًا‪.‬‬ ‫‪ )7‬جائحة إسهال‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬المرض محدد لذاته عادة لذا‪:‬‬
‫‪ )1‬يكتفى بعالج التجفاف و الوقاية منه بإعطاء السوائل و الشوارد المناسبة‪.‬‬
‫‪ )4‬الصادات فقط في الحاالت التالية‪ :‬صغار الرضع ‪ -‬اإلصابة بالشيغيال ‪ -‬حالة انسمامية ‪ -‬عوز مناعي‪.‬‬
‫‪ )7‬حليب ٍ‬
‫خال من الالكتوز (في حال عدم تحمل الالكتوز)‪ :‬حيث يعاود اإلسهال كلما أعيد إدخال الحليب‪.‬‬
‫‪ )2‬ال يوقف اإلرضاع الوالدي‪ ،‬و ال تعطى مثبطات الحركة المعوية‪.‬‬
‫‪ ‬االختالطات‪:‬‬
‫‪ )4‬الحماض االستقالبي و اضطراب الشوارد‪.‬‬ ‫‪ )1‬التجفاف (األهم)‪.‬‬
‫‪ )0‬القصور الكلوي الحاد‪.‬‬ ‫‪ )2‬حدوث الخثرات‪.‬‬ ‫‪ )7‬شلل األمعاء ( ‪.)K‬‬
‫‪ ‬استطبابات القبول في المشفى‪:‬‬
‫‪ )7‬حاالت انسمامية‪.‬‬ ‫‪ )4‬إقياءات معندة‪.‬‬ ‫‪ )1‬حدوث أحد االختالطات‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬بالنسبة لإلسهال الناجم عن الطفيليات فإنه يكون‪ :‬حاداً (زحار أمييب) أو مزمناً (جيارديا‪ :‬أشيع طفيلي يسبب‬

‫إسهاالً مزمناً)‪.‬‬

‫اإلسهال ‪ Diarrhea‬الحاد و التجفاف‬

‫‪ ‬ينجم اإلسهال الحاد غالبًا عن التهاب المعدة و األمعاء‪.‬‬

‫‪ ‬أهم اختالطات اإلسهال الحاد عند األطفال هو‪ :‬التجفاف‪.‬‬

‫الـ ـتــ ـج ـ ـف ـ ـــاف ‪Dehydration‬‬

‫‪ ‬درجاته‪ :‬حسب السوائل المفقودة نسبة لوزن الطفل‪:‬‬

‫‪:%5‬‬ ‫‪ ‬خفيفة‬
‫‪ ‬تتظاهر ب ـ ‪ :‬عطش الطفل و جفاف األغشية المخاطية‪.‬‬
‫‪ ‬تعالج‪ :‬فمويًا (و ال تحتاج لمشفى)‪.‬‬
‫‪ ‬متوسطة ‪:%01-5‬‬
‫‪ ‬تتظاهر باإلضافة لما سبق بـ‪ :‬غؤور العينين و اليوافيخ ‪ -‬تسرع التنفس ‪ -‬شح البول ‪ -‬فقدان مرونة الجلد‪.‬‬
‫‪ ‬تعالج حسب حالة الطفل‪ :‬جيدة ‪ ‬سوائل فموية ‪ -‬سيئة ‪ ‬استشفاء‪.‬‬

‫‪88‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪:%01‬‬ ‫‪ ‬شديدة‬
‫‪ ‬تتظاهر إضافة لما سبق‪ :‬بعالمات الصدمة (هبوط الضغط ‪ -‬تسرع القلب ‪ -‬نبض خيطي و ضعيف)‪.‬‬
‫‪ ‬تعالج‪ :‬في المشفى حص اًر‪.‬‬
‫‪ ‬مخبريا‪:‬‬
‫(البولة ‪ -‬الكرياتينين – البروتين – السكر ‪ -‬الهيماتوكريت)‪.‬‬ ‫‪)1‬‬
‫‪( HCO3‬حماض استقالبي)‪.‬‬ ‫‪)4‬‬
‫‪-‬‬

‫أو ط حسب نوع التجفاف)‪.‬‬ ‫‪ )7‬الصوديوم ( أو‬

‫ال‬
‫‪ )2‬البوتاسيوم ( أو ط‪ ،‬و في الحالتين يجب تعويضه تجنباً النخفاضه داخل الخاليا مما يسبب خز ً‬
‫معوياً)‪.‬‬
‫‪ ‬أنواعه‪ :‬حسب تركيز ‪ Na‬في الدم‪:‬‬
‫‪ .A‬زائد التوتر‪:‬‬
‫‪ 102‬ميلي مول‪ /‬ل‪.‬‬ ‫‪ ‬تركيز ‪ Na‬في الدم‬
‫‪ ‬ينتج عن‪ :‬إعطاء سوائل عالية التوتر ‪ -‬فقد للماء مع تسرع تنفس ‪ -‬إسهاالت حادة ‪ -‬ضربة شمس ‪-‬‬
‫بيلة تفهة مركزية‪.‬‬
‫‪ Na‬في الدم ‪ ‬سحب الدم من داخل الخاليا إلى خارجها ‪ ‬تجفاف داخل خلوي (خاصة في الخاليا‬ ‫‪‬‬
‫العصبية الدماغية ‪ ‬أذية دماغية)‪.‬‬
‫‪ .B‬ناقص التوتر‪:‬‬
‫‪ 172‬ميلي مول‪ /‬ل‪.‬‬ ‫‪ ‬تركيز ‪ Na‬في الدم‬
‫‪ ‬ينتج عن‪ :‬إعطاء الماء دون شوارد أو عند وجود فرط تعرق – حبن ‪ -‬حروق‪.‬‬
‫‪ ‬تجفاف خارج خلوي واضح و باكر ‪ ‬قصور كلوي (السبب قبل كلوي) و صدمة‪.‬‬
‫‪ .C‬سوي التوتر‪ :‬هو األشيع‪ ،‬و يكون فيه تركيز ‪ Na‬في الدم = ‪ 120-170‬ميلي مول‪ /‬ل‪.‬‬
‫‪ ‬معالجته‪:‬‬
‫‪ ‬في البداية علينا حساب كمية السوائل و الشوارد الواجب إعطاؤها لمعالجة التجفاف كما يلي‪:‬‬
‫‪ ‬السوائل‪:22‬‬
‫نسبة التجفاف‪.122 /‬‬ ‫‪ ‬كمية السوائل المفقودة = ‪ 4222‬غ‬
‫الوزن (بالكغ)‪.‬‬ ‫‪ ‬الحاجة اليومية من السوائل = ‪ 122‬مل‬
‫‪ ‬كمية السوائل التي يحتاجها الطفل خالل ‪ 42‬ساعة = كمية السوائل المفقودة ‪ +‬الحاجة اليومية‪.‬‬

‫‪ 22‬يجب عدم الخلط بين سوائل الصيانة (الواردة سابقاً) و سوائل اإلعاضة (في حالة التجفاف)‪.‬‬

‫‪89‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬الصوديوم‪:‬‬
‫‪ ‬تقدر الخسارة بحسب نوع التجفاف كما يلي‪:‬‬
‫سوي التوتر‪ 2 :‬ملك‪ /‬كغ ‪ -‬مفرط التوتر‪ 7 :‬ملك‪ /‬كغ ‪ -‬ناقص التوتر‪ 11 :‬ملك‪ /‬كغ‪.‬‬
‫‪ ‬الكمية الالزم تعويضها = الحاجة اليومية من ‪ 4( Na‬ملك‪ /‬كغ) ‪ +‬مقدار خسارة ‪.Na‬‬
‫‪ ‬البوتاسيوم‪ :‬الكمية الالزم تعويضها = الحاجة اليومية من ‪ 4( K‬ملك‪ /‬كغ) ‪ +‬مقدار خسارة ‪ 7( K‬ملك‪/‬‬
‫كغ)‪.‬‬
‫‪ ‬يعالج التجفاف حسب درجته كما يلي‪:‬‬
‫‪ .A‬تجفاف خفيف أو متوسط مع حالة عامة جيدة‪:‬‬
‫‪ ‬تعوض السوائل و الشوارد فموياً باستعمال محاليل سكرية محلية مثل محلول منظمة الصحة العالمية‬
‫‪.ORS‬‬
‫‪ ‬يعطى الطفل مقدار ‪ %12‬خالل أول ‪ 2‬ساعات (إلصالح التجفاف)‪.‬‬
‫‪ .B‬تجفاف متوسط أو شديد مع إقياء و صدمة و حماض‪:‬‬
‫تعويض السوائل و الشوارد يتم في المشفى و وريدياً حص اًر كما يلي‪:‬‬
‫‪ ‬الصدمة‪ :‬نعطي مباشرة ‪ 12‬سم‪ /7‬كغ من محلول ملحي نظامي‪.‬‬
‫‪ ‬الحماض‪ :‬نعطي بيكربونات الصوديوم وريديًا ببطء‪.‬‬
‫‪ ‬السوائل‪:‬‬
‫‪ -‬خ ـ ـالل أول ساعتين يعطى وريديًا نصف السوائل المفقودة مطروحاً منها ما حقن لمكافحة الوهط الدوراني‬
‫و الحماض‪.‬‬
‫‪ -‬خالل الـ ‪ 3‬ساعات التالية يعطى نصف السوائل المفقودة الباقية‪.‬‬
‫‪ -‬خالل الـ ‪ 13‬ساعة الباقية يعطى الحاجة اليومية من السوائل‪.‬‬
‫‪ ‬اختالطاته‪:‬‬
‫‪ .A‬القريبة‪:‬‬
‫‪ )4‬القصور الكلوي الحاد ‪.ARF‬‬ ‫‪ )1‬الشلل المعوي ( ‪.)K‬‬
‫‪ )2‬النزف الدماغي‪.‬‬ ‫‪ )7‬خثرة الوريد الكلوي (فرط لزوجة الدم)‪.‬‬
‫‪.)Na‬‬ ‫‪ Na‬أو‬ ‫‪ )0‬االختالجات ( ‪ Ca‬أو‬
‫‪ .B‬البعيدة‪:‬‬
‫‪ )7‬الصرع‪.‬‬ ‫‪ )4‬الشلل الدماغي‪.‬‬ ‫‪ )1‬التخلف العقلي‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬طفل لديه إسهال شديد ‪ +‬إقياء شديد ‪ +‬كتلة يف اخلاصرة ‪ +‬بول مدمى ‪ ‬خثرة يف الوريد الكلوي‪.‬‬

‫‪91‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫اإلســـهـــال الـــمـــزمـــن‬

‫‪ ‬هو اإلسهال الذي يطول أكثر من أسبوعين‪.‬‬

‫‪ ‬له نوعان‪:‬‬
‫‪ .A‬إسهال حلولي (هو النوع الغالب)‪:‬‬
‫‪ ‬امتصاص الشوارد طبيعي‪.‬‬
‫‪ ‬يتوقف اإلسهال عند إيقاف الدواء أو الغذاء المسبب‪.‬‬
‫‪ ‬أهم أسبابه هي‪:‬‬
‫‪ )1‬أمراض سوء الهضم و االمتصاص‪ ،‬و يشاهد كذلك في‪:‬‬
‫‪ )4‬إسهال تال اللتهاب معدة و أمعاء حاد‪ :‬بسبب تخرب الغشاء المخاطي خاصة في عوز الالكتاز الثانوي‪.‬‬
‫‪ )7‬إسهال متعلق بالغذاء‪:‬‬
‫‪ )a‬يعتبر التحسس لبروتين حليب البقر و فول الصويا هو السبب األشيع عند الرضع‪ ،‬و يظهر أول ‪7‬‬
‫أشهر‪.‬‬
‫‪ )b‬عدم تحمل السكاكر‪:‬‬
‫‪ ‬غالبًا ناجم عن عوز شاطرات السكاكر الثنائية الثانوي‪.‬‬
‫‪ ‬عوز السكراز أو إيزو مالتاز البدئي ال يظهر إال بعد إضافة األطعمة الصلبة (الفواكه)‪ ،‬أما عوز الالكتاز‬
‫المتأخر الوراثي فهو السبب األكبر لعدم تحمل الحليب فوق عمر ‪ 2‬سنوات‪.‬‬
‫‪ )2‬اإلسهال الوظيفي المزمن‪:‬‬
‫‪ ‬السبب غالبًا الجيارديا أو عدم تحمل الالكتوز الخلقي‪.‬‬
‫‪ ‬يكون الطفل طبيعيًا بكل المقاييس‪.‬‬
‫‪ ‬يحدث عند الرضع و الدارجين‪ 23‬عند االستيقاظ‪ ،‬و ال يحدث ليالً‪.‬‬
‫‪ ‬قد يترافق مع القلس أو يتناوب مع اإلمساك الوظيفي‪.‬‬
‫‪ )0‬التهابات معوية (كرون و القرحي)‪.‬‬
‫‪ .B‬إسهال إفرازي‪:‬‬
‫‪ ‬شكل نادر‪ ،‬و يستمر رغم الصيام ليومين‪.‬‬
‫ال نها ًار‪ ،‬و غالبًا ما يتطلب القبول في المشفى‪.‬‬
‫‪ ‬مائي كبير الكمية لي ً‬
‫‪ ‬يحدث فيه فرط إفراز الكلور الفاعل‪.‬‬
‫‪ ‬يتوقف لوحده غالبًا‪.‬‬

‫‪23‬‬
‫فترة الطفل الدارج تمتد من عمر سنة و حتى عمر ‪ 3‬سنوات‪.‬‬

‫‪90‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫اإلمـــســـاك ‪ Constipation‬الــمـــزمـــن‬

‫‪ ‬إن عدم اإلفراغ ينجم إما عن نقص امتالء المستقيم (ضعف الحركات الحوية – قصور درق – هيرشبرنغ) أو‬
‫عن ضعف إفراغ المستقيم (ضعف عضالت المستقيم أو البطن – إصابة األلياف العصبية)‪.‬‬
‫‪ ‬أنواع اإلمساك‪:‬‬
‫‪ )1‬يشكل اإلمساك الوظيفي ‪ %20‬من مجموع اإلمساك بعد فترة الوليد‪ ،‬و يبدأ مع تدريب الرضيع على‬
‫ضبط المصرات‪.‬‬
‫‪ )4‬اإلمساك العضوي‪ :‬معوي – استقالبي – عصبي – عضلي – دوائي‪.‬‬
‫‪ ‬العـــالج‪ :‬سـ ـوائ ــل ‪ +‬ألـ ـي ــاف قـ ـصـ ـيـ ـرة م ــع ع ــالج السبب (في اإلمساك العضوي) ‪ +‬الالكتوز أو الملينات‬
‫و المسهالت (في الحاالت الشديدة)‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬يغلب أن يكون األمل البطين يف األشهر الثالثة األوىل من النوع املاغص‪ ،‬و سببه الغازات (أمل غري عضوي)‪.‬‬

‫تناذرات سوء االمتصاص‬

‫الداء الزالقي‬

‫‪ ‬هو ضمور زغابات األمعاء الدقيقة المحرض بالغلوتين (آلية مناعية تكون فيها الوراثة متعددة العوامل)‪.‬‬
‫‪ ‬الوبائيات‪:‬‬
‫‪ ‬يعد الداء الزالقي أشيع أسباب سوء االمتصاص‪.‬‬
‫‪ ‬يكتشف غالباً بعمر ‪ 7-1‬سنوات عند ذوي الزمر النسيجية ‪ HLA-B8‬أو ‪.HLA-DR3‬‬
‫الذكور‪.‬‬ ‫‪ ‬اإلناث‬
‫‪ ‬اإلمراضية و التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫‪ ‬تسهم ‪ 3‬آليات في ظهور المرض‪ :‬االستعداد الوراثي – السمية في الحبوب – العوامل البيئية‪.‬‬
‫‪ ‬الغلوتين أو الدابوق مادة توجد في القمح و الشعير ‪ ‬تحرض المناعة بتواسط الترانس غلوتاميناز‬
‫النسيجي (‪ TTG‬أو ‪  )TTA‬مهاجمة الزغابات المعوية‪.‬‬
‫‪ ‬يسبب تناذر سوء امتصاص ٍ‬
‫دان ‪ ‬فشل نمو و تأخر بلوغ (عند األطفال)‪.‬‬
‫‪ ‬يعـ ـتـ ـب ــر اإلســـهال الدهني كبير الحجم العرض األهم (ق ـ ــد يـ ـتـ ـظ ــاهر أحياناً بإمساك أو نوبات من‬
‫اإلسهال و اإلمساك)‪ ،‬و يعتبر القمه عرضًا بار ًاز‪.‬‬
‫‪ ‬يتوقف مخطط الطول و الوزن أوال‪.‬‬ ‫‪ ‬يتظاهر كذلك باإلقياء و انتفاخ البطن‪.‬‬
‫‪ ‬قد يترافق مع أمراض مناعية ذاتية أخرى‪.‬‬
‫‪ ‬كثي اًر ما تبدأ األعراض بعد عمل جراحي على األمعاء أو استعمال الصادات أو إنتان معوي‪.‬‬

‫‪97‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬الواسمات (تصبح سلبية بالعالج الناجح)‪ :‬االستقصاء األول‪ ،‬و تضم الواسمات ما يلي‪:‬‬
‫‪ )1‬أضداد اإلندوميسيوم ‪ AEA‬من النوع ‪( IgA‬إيجابيتها مشخصة)‪.‬‬
‫‪ )4‬أضداد الغليادين ‪ AGA‬من النوعين ‪ IgG( IgG ‎-‎IgA‬هام في حال عوز الـ ‪ IgA‬لدى المريض)‪:‬‬
‫)‪ AGA (IgA‬هو أهم الواسمات‪.‬‬
‫‪ )7‬أضداد الترانس غلوتاميناز النسيجية ‪ ATTA‬من النوع ‪.IgA‬‬
‫‪ ‬الخزعة العفجية (أو الصائمية)‪ :‬غير نوعية للداء الزالقي‪ ،‬و تظهر ما يلي‪:‬‬
‫ضمور زغابات ‪ +‬تطاول خبيئات (معاوض) ‪ +‬ارتشاح بوحيدات النوى ضمن الصفيحة الخاصة ‪ +‬خاليا‬
‫فعالية خمائر السكاكر الثنائية) ‪ +‬سماكة طبيعية‪.‬‬ ‫ظهارية مكعبة (بسبب‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬تشخيص الداء الزالقي يعتمد على إجيابية األضداد و اخلزعة‪ ،‬و ال يشخص بسلبية أحدهما‪.‬‬
‫‪ ‬اختبار ‪ :D-Xylose‬موجه فقط‪ ،‬حيث نعطي السكر فموياً و نعايره بعد ساعة في الدم أو بعد ‪ 0‬ساعات‬
‫في البول‪ ،‬و نقصه عن أرقام معينة يشير لسوء امتصاص‪.‬‬
‫‪ ‬على الصورة الظليلة‪ :‬يظهر التحوصب بالباريوم‪.‬‬
‫‪ ‬العـــالج‪ :‬الحـــمية الخـــالــية من الغلوتين مدى الحياة (استجابة عند ‪ ،%22‬و الباقي نحتاج للستيروئيدات‬
‫و مثبطات المناعة)‪ ،‬و إذا لم تتبع الحمية ‪ ‬لمفومات معوية تائية الخاليا و سرطانات (في األمعاء‬
‫الدقيقة و ‪ SCC‬في المري) – وذمات – فقر دم – أعراض عوز الفيتامينات‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ )1‬التحسن السريري يبدأ بعد أسبوع ألشهر من احلمية‪ ،‬غري أن التحسن املخربي و التشرحيي املرضي حيتاج سنة‪.‬‬

‫‪ )4‬االستجابة على احلمية أفضل عند صغار األطفال‪.‬‬

‫عدم حتمل بروتينات حليب البقر‬

‫‪ ‬يشكل الغالبية العظمى من حاالت األليرجيائية الغذائية عند الرضع‪.‬‬

‫الكتوغلوبولين (األهم) و الكازئين و األلبومين‪.‬‬ ‫‪ ‬ينجم عن التحسس على بروتينات حليب البقر مثل‬
‫‪ ‬تظاهراته‪:‬‬
‫‪ .A‬الشكل الحاد (نادر)‪ :‬إقياء حاد و ألم بطني و إسهال انقذافي و صدمة (في الحاالت الشديدة)‪.‬‬
‫‪ .B‬الشكل المزمن (شائع)‪ :‬يتظاهر بأعراض‪:‬‬
‫‪ )a‬هضميـ ـة‪ :‬إق ـ ـيـ ـاء حـ ـلـ ـيـ ـبـ ـي غـ ـيـ ـر شـ ـديـ ـد – إسهـ ـال قلوي (العرض المسيطر) ‪ -‬ألم بطني (يزول باإلقياء‬
‫و اإلسهال)‪.‬‬
‫‪ )b‬خارج هضمية‪ :‬جلدية (وذمة شروية) ‪ -‬تنفسية (ربو‪ ،‬زكام تحسسي)‪.‬‬

‫‪93‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪ :‬يتم عبر المعالجة التجريبية بحذف حليب البقر و إعادة إدخاله بحذر في المشفى‪ ،‬و ذلك‬
‫بعد سنة على األقل من الحمية‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬حذف حليب البقر‪ ،‬و إعطاء بديل عنه كحليب األم و الحليب المحلمه "المهدرج" (و ليس حليب‬
‫فول الصويا الذي يتحسس عليه ‪ %02-72‬ممن يتحسسون على بروتين حليب البقر)‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬معظم الحاالت عابرة و تزول بعد سنة في ‪ ،%02‬و بعد سنتين يزول معظمها‪.‬‬
‫‪ ‬أهم أسباب االعتالل المعوي الفاقد للبروتين‪:‬‬
‫‪ )1‬سل األمعاء (السبب األهم)‪.‬‬

‫‪ )4‬داء كرون‪.‬‬

‫‪ )7‬ملفوما األمعاء‪.‬‬

‫‪ )2‬اتساع األوعية اللمفاوية اخللقي‪ :‬يسبب سوء امتصاص الدسم و زيادة طرح الربوتني يف ملعة األمعاء ‪ ‬بروتينات الدم ‪‬‬

‫وذمات‪.‬‬

‫سوء امتصاص السكاكر‬

‫‪ ‬سببه‪ :‬نقص الخمائر الشاطرة للسكاكر الثنائية‪ ،‬أو اضطراب امتصاص السكاكر األحادية‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض‪ :‬إسهال تخمري رغوي سائل غزير الكمية حامضي التفاعل (العرض األهم) ‪ -‬شهية جيدة ‪-‬‬
‫عطش شديد ‪ -‬حمامى في منطقة الحفاض‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫‪ )1‬طبيعة اإلسهال‪ :‬تخمري حامضي‪.‬‬
‫‪ )4‬التشخيص المؤكد‪ :‬معايرة الخمائر في خزعة معوية‪.‬‬
‫‪ ‬المعالجة‪ :‬تجريبية (حذف السكر المسبب)‪.‬‬

‫‪94‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫الداء الليفي الكيسي ‪Cystic Fibrosis‬‬

‫‪ ‬اآللية المرضية‪:‬‬
‫‪24‬‬
‫(في المورثة المسؤولة عن قنوات الكلور في الخاليا‬ ‫‪ ‬طفرة جسمية مقهورة على الصبغي ‪"CFTR" 2‬‬
‫‪ NaCl‬في مجمل الغدد خارجية اإلفراز (الخاليا المفرزة للعرق و الخاليا خارجية‬ ‫الظهارية) تسبب‬
‫اإلفراز) و بالتالي زيادة لزوجة مفرزات هذه الغدد (القصبات ‪ +‬األمعاء ‪ +‬البنكرياس ‪ +‬الكبد ‪ +‬الجلد)‪.‬‬
‫‪ ‬ال تستطيع الخاليا إفراز ‪( Cl‬الذي يتبعه ‪ Na‬ثم الماء) ‪ ‬ينجذب الماء من اللمعة إلى الداخل تاركًا‬
‫مفرزات لزجة تسد اللمعة‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض‪:‬‬
‫‪ )1‬االنسداد بالعقي‪ :‬لدى ‪ %10-12‬من الولدان في الدقاق ‪ ‬إقياءات صفراوية و انتفاخ بطن و عدم‬
‫إفراغ العقي‪.‬‬
‫‪ )4‬الهضمية‪ :‬سوء امتصاص دهني ( إفراز الخمائر الهاضمة من البنكرياس) – تشمع كبد – هبوط شرج‪.‬‬
‫‪ )7‬التنفسية‪ :‬السعال (أهمها) – إنتانات قصبية متكررة (خاصة بالعنقوديات و العصيات الزرق) – بوليبات‬
‫أنفية و التهاب جيوب‪.‬‬
‫‪ )2‬نضوب ملحي في الصيف (بسبب اإلفراز الزائد لـ ‪.)NaCl‬‬
‫‪ )0‬أخرى‪ :‬داء سكري – عقم و تأخر بلوغ‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬يعترب الداء الليفي الكيسي السبب األشيع لقصور البنكرياس خارجي اإلفراز عند األطفال ( يشكل ‪.)%22‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫‪ 32‬ممول‪ /‬ل عند الكبار (تطرح‬ ‫‪ 32‬ممول‪ /‬ل عند األطفال و‬ ‫‪ .A‬اختبار شوارد العرق‪NaCl :‬‬
‫الغدد العرقية الفائض من الملح مع العرق)‪.‬‬
‫‪ .B‬من الممكن تشخيص المرض خالل الحياة الجنينية بتحليل ‪ DNA‬من السائل األمنيوسي‪.‬‬
‫‪ ‬العالج (عرضي فقط‪ ،‬و ال عالج نوعي)‪:‬‬
‫‪ )1‬صادات عند اإلنتان ‪ +‬مقشعات ‪ +‬تفجير الوضعة‪.‬‬
‫‪ )4‬حمية (غنية بالبروتينات و النشويات و فقيرة بالدسم) ‪ +‬تعويض الخمائر البنكرياسية‪.‬‬

‫‪Cystic Fibrosis Transemembrane Regulator 24‬‬

‫‪95‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫الباب الخامس‪ :‬المناعة و التمنيع عند األطفال‬

‫أعواز المناعة البدئية‬

‫‪ ‬التعريف‪ :‬مجموعة من االضطرابات التي يكون فيها جزء من الجهاز المناعي غائبًا أو ال يعمل بشكل‬
‫طبيعي‪.‬‬
‫سنة‪.‬‬ ‫‪ ‬معظمها ناتج عن عيوب وراثية أو خلقية‪ ،‬و تشخص عند األطفال بعمر‬
‫‪ 4‬من المؤشرات التالية‪:‬‬ ‫‪ ‬معايير التشخيص‪ :‬يجب توافر‬
‫‪ 4‬مرات‪ /‬السنة‪.‬‬ ‫‪ -1‬حدوث التهاب أذن وسطى‬
‫مرتين‪ /‬السنة‪.‬‬ ‫‪ -4‬حدوث التهاب جيوب شديد‬
‫شهرين‪.‬‬ ‫‪ -7‬المعالجة بالصادات لمدة‬
‫مرتين‪ /‬السنة‪.‬‬ ‫‪ -2‬اإلصابة بذات الرئة أو التهاب السحايا‬
‫‪ -0‬فشل النمو الطبيعي عند طفل‪.‬‬
‫‪ -3‬خراجات عميقة متكررة‪.‬‬
‫‪ -3‬إصابة فطرية متكررة فوق عمر الشهر‪.‬‬
‫‪ -4‬الحاجة المستمرة للصادات الوريدية‪.‬‬
‫مرتين‪.‬‬ ‫‪ -2‬حدوث إنتانات عميقة‬
‫قصة عائلية لعوز مناعي بدئي‪.‬‬ ‫‪-12‬‬
‫‪ ‬نسبة الحدوث‪:‬‬
‫‪ -1‬أعواز األضداد‪( %03 :‬األكثر شيوعًا)‪.‬‬
‫‪ -4‬عيوب البالعات (‪.)%11‬‬
‫‪ -7‬أعواز المناعة المختلطة (‪.)%4‬‬
‫‪ -2‬عيوب مناعية أخرى‪.‬‬
‫‪ ‬أعواز المناعة المختلطة للخاليا البائية ‪ B‬و التائية ‪:T‬‬
‫‪ ‬غالبًا ذات بدء باكر (قبل عمر ‪ 3‬أشهر)‪.‬‬
‫‪ ‬تتظاهر بإسهال مديد و ذات رئة خاللية و داء مبيضات متكرر و فشل نمو‪.‬‬
‫‪ ‬ال يجوز استخدام اللقاحات الحية‪ ،‬و ال يجوز نقل الدم غير المشعع لدى المصابين‪.‬‬
‫‪ ‬من الشائع حدوث ظاهرة داء الطعم تجاه المضيف‪.‬‬
‫‪ ‬تكون اللمفاويات قليلة خاصة التائيات ‪ ‬العالج بزرع النقي (نسبة النجاح ‪.)%32‬‬

‫‪96‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬أعواز األضداد‪:‬‬
‫‪ ‬هي األشيع‪ ،‬و تتظاهر بفشل نمو و إسهاالت معندة و عدم التحسن بإعطاء الصادات‪.‬‬
‫‪ ‬تسهل السيطرة عليها بتعويض الضد المفقود‪.‬‬
‫‪ ‬قد تنجم في بعض حاالتها عن عوز في الخاليا ‪ T‬مع سالمة الخاليا ‪.B‬‬
‫‪ ‬غالبًا ذات بدء متأخر (بعد عمر ‪ 3‬أشهر) بسبب وجود األضداد القادمة من األم‪.‬‬
‫‪ ‬عيوب البالعات‪:‬‬
‫‪ ‬تقسم البالعات إلى‪ :‬كبيرة (تهاجر ضمن األنسجة) – صغيرة متحركة أو عدالت (موجود في الدم)‪.‬‬
‫‪ ‬ترتبط عيوب البالعات مع أعواز المتممة‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫‪ ‬تعداد عام و صيغة مرتين أسبوعيًا لمدة ‪ 3‬أسابيع مع البحث عن أضداد العدالت‪.‬‬
‫‪ ‬يجب التفكير بعوز التصاق الكرية البيضاء عند مرضى مصابين بجروح دون تشكل قيح أو عند تأخر‬
‫سقوط الحبل السري‪.‬‬
‫‪ ‬يجب فحص الفم و األسنان عند المصابين بعيوب البالعات بحثاً عن تقرحات أو إنتانات‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ -1‬توجد ‪ 3‬سبل لتفعيل املتممة‪ :‬السبيل الكالسيكي – سبيل الكيتني – السبيل البديل‪.‬‬

‫‪ -4‬األشخاص الذين لديهم عوز يف السبيل البديل للمتممة معرضون لإلصابة بالسحائيات أكثر من غريهم‪ ،‬و تكون إصابتهم‬

‫صاعقة‪.‬‬

‫مــبـــادئ الـــتـــلـــقــــيــــــح ‪Vaccination‬‬

‫‪ ‬المناعة الفاعلة‪:‬‬
‫‪ ‬تحدث بعد‪:‬‬
‫‪ -1‬التلقيح‪ :‬بإعطاء مستضد كالعامل الممرض أو أحد مكوناته ‪ ‬إنتاج أضداد و تحريض استجابة مناعية‬
‫خلوية‪.‬‬
‫‪ -4‬اإلصابة بالمرض‪.‬‬
‫‪ ‬قد تكون دائمة‪ ،‬و نحافظ عليها بالجرعات الداعمة‪.‬‬
‫‪ ‬المناعة المنفعلة‪ :‬حماية مؤقتة من خالل أضداد خارجية المنشأ (غلوبولينات مناعية إنسانية أو حيوانية‬
‫من الحصان) أو منتقلة عبر المشيمة إلى الجنين‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬عندما نريد احلصول على استجابة سريعة نعطي غلوبولينات مناعية أو أضداد الذيفانات (مناعة منفعلة)‪ ،‬أما عندما نريد‬

‫احلصول على الوقاية نستخدم اللقاحات أو الذيفانات (مناعة فاعلة)‪.‬‬

‫‪92‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬تصنيف اللقاحات‪:‬‬
‫‪ .A‬لقاحات حية مضعفة‪:‬‬
‫‪ ‬تشتق من الجراثيم أو الفيروسات الممرضة بعد إضعافها بالزرع المتكرر‪.‬‬
‫‪ ‬تكون االستجابة المناعية لها مطابقة عملياً لتلك الناجمة عن الخمج الطبيعي‪.‬‬
‫‪ ‬فعالة عادة بعد جرعة واحدة منها ما عدا تلك التي تعطى فموياً‪.‬‬
‫‪ .B‬لقاحات معطلة‪:‬‬
‫ال)‪.‬‬
‫‪ ‬تنتج عن زرع الفيروس أو الجرثوم ثم تعطيله بالح اررة أو المواد الكيماوية (الفورمالين مث ً‬
‫‪ ‬ال يمكن أن تسبب المرض حتى عند المثبطين مناعياً (ألنها ال تتكاثر)‪.‬‬
‫‪ ‬المستضدات المعطلة ال تتأثر باألضداد الجائلة ‪ ‬يمكن إعطاء اللقاحات المعطلة حتى مع وجود‬
‫األضداد في الدم‪.‬‬
‫‪ ‬تحتاج هذه اللقاحات دومًا إلى عدة جرعات‪.‬‬
‫‪ ‬تكون االستجابة المناعية فيها خلطية في معظمها مع مناعة خلوية قليلة‪.‬‬
‫‪ ‬عيار األضداد الموجهة ضد المستضدات المعطلة يهبط مع الوقت ‪ ‬الحاجة لجرعات داعمة دورية‪.‬‬
‫‪ .C‬لقاحات مجزأة ‪ :‬تحوي فقط الجزء الذي يحرض المناعة‪ ،‬تستخرج من الفيروس أو الجرثوم المعطل‪ ،‬و من‬
‫أمثلتها‪:‬‬
‫‪ -1‬لقاحات عديدة السكاريد‪:‬‬
‫تكون المحفظة السطحية لبعض الجراثيم‪.‬‬‫‪ ‬يتكون اللقاح من جزيئات السكر التي ّ‬
‫‪ ‬تتوفر عدة لقاحات عديدة السكاريد نقية ضد‪ :‬المكورات الرئوية ‪ -‬المكورات السحائية ‪ -‬السالمونيال‬
‫التيفية‪.‬‬
‫‪ ‬اللقاح النقي يحرض استجابة مناعية مستقلة عن الخلية التائية (تحرض الخاليا البائية دون مساعدة‬
‫الخاليا التائية)‪.‬‬
‫‪ ‬المستضدات المستقلة عن الخلية التائية ليست مولدة للمناعة بشكل ثابت عند الرضع‪ ،‬لذلك تم اللجوء إلى‬
‫عملية االقتران‪.‬‬
‫إحداث مناعة باكرة‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬تغير عملية االقتران االستجابة المناعية من مستقلة إلى معتمدة على الخلية التائية‬
‫(حتى بعمر شهرين)‪.‬‬
‫‪ ‬اللقاحات المقترنة المتوفرة هي‪ :‬لقاح المستدميات النزلية ‪ - B‬لقاح المكورات الرئوية ‪ -‬لقاح المكورات‬
‫السحائية‪.‬‬
‫‪ -4‬لقاحات مأشوبة‪ :‬تصنع عبر الهندسة الوراثية‪ ،‬و هي‪ :‬لقاح التهاب الكبد ‪ - B‬لقاح الحمى التيفية الحي‬
‫‪ -‬لقاح اإلنفلون از الحي المضعف – لقاح السعال الديكي الالخلوي‪.‬‬
‫‪ -7‬الذيفانات المعطلة (دفتريا – كزاز)‪.‬‬

‫‪98‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬أنواع اللقاحات‪:‬‬
‫‪ .A‬جرثومية حية مضعفة‪ - BCG :‬تيفية (فمويًا)‪.‬‬
‫‪ .B‬فيروسية حية مضعفة‪ :‬حصبة ‪ -‬حصبة ألمانية ‪ -‬نكاف ‪ -‬إنفلون از ‪ -‬شلل أطفال فموياً (لقاح سابين) ‪ -‬روتا‪.‬‬
‫‪ .C‬جرثومية معطلة‪ :‬سعال ديكي ‪ -‬تيفية (حقنًا) ‪ -‬كوليرا‪.‬‬
‫‪ .D‬فيروسية معطلة‪ :‬شلل أطفال حقنًا (لقاح سالك) ‪ -‬التهاب الكبد ‪ - A‬كلب ‪ -‬إنفلونزا‪.‬‬
‫‪ .E‬وحدات جزئية‪ :‬التهاب كبد ‪ - B‬إنفلون از ‪ -‬سعال ديكي الخلوي‪.‬‬
‫‪ .F‬ذيفانات معطلة‪ :‬دفتريا ‪ -‬كزاز‪.‬‬
‫‪ .G‬عديدات سكاريد مقترنة‪ :‬مستدميات نزلية ‪ - B‬رئويات ‪ -‬سحائيات‪.‬‬
‫‪ ‬طرق اإلعطاء‪ :‬ال يعطى اللقاح أبداً في الوريد‪.‬‬
‫‪ .A‬داخل األدمة‪ :‬التدرن‪.‬‬
‫‪ .B‬الفموي‪ :‬شلل األطفال و الحمى التيفية العصوية‪.‬‬
‫‪ .C‬العضلي‪ :‬اإلنفلون از – التهاب الكبد ‪ - B‬الثالثي ‪ -‬شلل األطفال – المستدمية النزلية ‪.B‬‬
‫‪ .D‬تحت الجلد‪ :‬اللقاحات عديدة السكاريد ‪ - MMR -‬الهيضة (الكوليرا) – التيفية ‪ -‬الثالثي‪.‬‬
‫‪ ‬القواعد العامة‪:‬‬
‫‪ ‬التفاعالت بين اللقاح و األضداد‪:‬‬
‫‪ ‬اللقاحات المعطلة ال تتأثر باألضداد الجائلة في الدوران و الموجهة لمستضد اللقاح‪ ،‬في حين تتأثر‬
‫اللقاحات الحية المضعفة‪.‬‬
‫بد من إعطاء اللقاح الحي المضعف في فترة قريبة من إعطاء األضداد (الغلوبولينات‬
‫‪ ‬إذا كان ال ّ‬
‫المناعية) فيجب أن يكون بينهما فاصل زمني كاف‪ ،‬و هنا لدينا حالتان‪:‬‬
‫‪ .A‬اللقاح أعطي أوالً‪ :‬ننتظر أسبوعين على األقل قبل إعطاء األضداد‪.‬‬
‫ال‪ :‬ننتظر حتى يهبط مستواها لنعطي اللقاح‪.‬‬
‫‪ .B‬األضداد أعطيت أو ً‬
‫‪ ‬إعطاء اللقاحات المتزامن‪:‬‬
‫‪ ‬ال مانع من إعطاء لقاحين أو أكثر بشكل متزامن ما عدا لقاح الحمى الصفراء الذي يعطى لوحده‪.‬‬
‫‪ ‬ال تمزج اللقاحات المختلفة في المحقن نفسه ما عدا لقاحي ‪.25DTaP/Hib‬‬
‫‪ ‬الفواصل الزمنية بين جرعات اللقاح‪ :‬يجب أال تعطى جرعات اللقاح بفواصل زمنية أقل من الحد‬
‫الموصى به أو بعمر أقل من الحد األدنى للعمر الموصى به‪.‬‬

‫‪25‬‬
‫حسب دمشق‪ :‬توجد عدة لقاحات مشتركة في محقنة واحدة مثل لقاح الهيكسا السداسي (التهاب الكبد ‪ + B‬الرباعي ‪ +‬الشلل‬
‫العضلي)‪.‬‬

‫‪99‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬هنالك لقاحات ال يفيد التبكير في إعطائها كلقاح الحصبة و الحصبة األلمانية و النكاف (لوجود أضداد‬
‫منتقلة من األم تعطي الطفل مناعة حتى السنة)‪ ،‬أما لقاح السعال الديكي و المستدميات النزلية فنحاول‬
‫التبكير فيه قدر اإلمكان (بعمر شهرين مثالً) ألن إمراضيتهما تبدأ في هذا العمر‪.‬‬
‫‪ ‬القدرة التبادلية لمنتجات التلقيح‪:‬‬
‫يمكن للطفل استكمال برنامج التلقيح في أي بلد يذهب إليه حتى لو اختلفت المصادر المصنعة (ألنها موجهة‬
‫ضد نفس الخمج فهي ذات قدرة تبادلية بينها) ما عدا لقاح الثالثي الالخلوي (‪ )DTaP‬ألن بعض الشركات‬
‫تضيف ‪ 7‬مستضدات و بعضها اثنين‪.‬‬
‫‪ ‬اللقاح و نقص المناعة‪:‬‬
‫‪ ‬بشكل عام نقص المناعة يعتبر مضاد استطباب للقاحات الحية المضعفة ما عدا لقاح ‪ MMR‬و الحماق‬
‫عند األطفال المخموجين بـ ‪ HIV‬إذا لم يكن الكبت المناعي شديدًا‪.‬‬
‫‪ ‬األطفال مع ‪ ALL‬هاجع يعطون لقاح الحماق وفق بروتوكول خاص‪.‬‬
‫‪ ‬الخداج و اللقاح‪:‬‬
‫ال يزيد الخداج تأثيرات اللقاح الجانبية‪ ،‬و يعطى اللقاح كما عند ولدان تمام الحمل ذوي الوزن الطبيعي ما عدا‬
‫لقاح التهاب الكبد (يؤجل حتى يصبح عمر الطفل شهرين أو وزنه ‪ 4‬كغ أو يتخرج من الحاضنة) و لقاحي‬
‫الروتا و الشلل الفمويين (يؤجالن حتى الخروج من المشفى)‪.‬‬
‫‪ ‬التأثيرات الجانبية للقاح‪:‬‬
‫‪ .A‬الموضعية (األشيع)‪:‬‬
‫‪ ‬ألم موضعي ‪ -‬تورم ‪ -‬احمرار مكان الحقن‪.‬‬
‫‪ ‬تشيع خاصة مع اللقاحات المعطلة‪ ،‬و هي محددة لذاتها‪.‬‬
‫‪ .B‬العامة (شائعة و غير خطرة)‪ :‬حمى ‪ -‬صداع ‪ -‬دعث ‪ -‬آالم عضلية‪...‬‬
‫‪ .C‬األرجية (نادرة‪ ،‬و قد تكون مهددة للحياة)‪:‬‬
‫قد تنجم عن مستضدات اللقاح أو مواد اللقاح األخرى (مادة الزرع ‪ -‬المادة الحافظة ‪ -‬الصادات التي تثبط‬
‫النمو الجرثومي)‪.‬‬
‫‪ ‬مضادات استطباب اللقاح‪:‬‬
‫‪ .A‬العامة‪:‬‬
‫‪ 74.0‬درجة مئوية‪.‬‬ ‫‪ -1‬ح اررة‬
‫‪ -4‬مرض متوسط أو شديد مضعف للمناعة مع أو بدون ترفع حروري‪.‬‬
‫‪ -7‬تحسس للقاح أو أحد مكوناته‪.‬‬

‫‪011‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ .B‬الخاصة أو النوعية‪:‬‬
‫‪ -1‬المرضى الذين يتناولون مثبطات المناعة و الستيروئيدات القشرية و مضادات السرطان (مضادات‬
‫االستقالب و العناصر المؤلكلة) و الحوامل‪ :‬ال يعطون بشكل عام اللقاحات الحية المضعفة‪.‬‬
‫‪ -4‬قد يسبب لقاح السعال الديكي اعتالالً دماغيًا و تناذر غيالن باريه‪ ،‬و هنا يمنع إعطاء جرعة أخرى من‬
‫الثالثي‪.‬‬
‫‪ -7‬يمنع لقاح الشلل الفموي عند اإلصابة بفيروس اإليدز أو التماس المنزلي مع شخص مخموج به (ألنه‬
‫يطرح مع البراز)‪ ،‬و أيضًا في التماس مع شخص مضعف المناعة‪.‬‬
‫‪ -2‬أي من الحاالت التالية بعد إعطاء جرعة سابقة من لقاح ‪:DTaP‬‬
‫الحمى التي تتجاوز ‪ 22.0‬درجة مئوية غير المفسرة بسبب آخر ‪ -‬الصدمة ‪ -‬البكاء الشديد المستمر ‪-‬‬
‫االختالج ‪ -‬اعتالل الدماغ – تناذر غيالن باريه‪.26‬‬
‫‪ -0‬أي من الحاالت التالية عند إعطاء لقاح ‪ MMR‬و الحماق‪ :‬الحمل ‪ -‬ارتكاس تأقي للنيومايسين أو‬
‫الجيالتين ‪ -‬وجود نقص مناعة معروف‪.‬‬
‫‪ -3‬يعتبر مضاد استطباب للقاح الشلل العضلي وجود‪ :‬ارتكاس تأقي للنيومايسين أو البولي مكسين‪.‬‬
‫‪ -3‬يعتبر مضاد استطباب نوعياً للقاح السل كالً مما يلي‪ :‬العالج باإليزونيازيد ‪ -‬إيجابية تفاعل السلين ‪-‬‬
‫الحروق و األمراض الجلدية الواسعة‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ -1‬ال يعترب إعطاء الصادات أو اخلداج أو اإلرضاع الوالدي من مضادات استطباب اللقاح‪.‬‬

‫‪ -4‬إن إعطاء اللقــــــ اح احلي املضعف للحامل ليس سببًا إلنهاء احلمل‪ ،‬كما أن بعض اللقاحات احلية املضعفة (شلل األطفال و اإلنفلونزا‬

‫و احلمى الصفراء) ميكن أن تعطى للحامل‪.‬‬

‫‪ -7‬ميكن إعطاء لقاح اإلنفلونزا لل حامل بعد الثلث األول خالل فصل اإلصابة بسبب اإلمراضية العالية لإلنفلونزا عند احلوامل‪.‬‬

‫لقاح السل ‪BCG‬‬

‫‪ ‬لقاح حي مضعف‪ ،‬يعطى داخل األدمة بجرعة ‪ 2.20‬مل عند الولدان و ‪ 2.1‬عند األكبر‪.‬‬
‫‪ ‬يفضل إعطاء اللقاح باك ًار ما أمكن (في األسبوع األول للحياة)‪.‬‬
‫‪ ‬يوصى بإعطائه لألطفال المخموجين بـ ‪ HIV‬غير العرضيين في مناطق االنتشار الواسع للسل‪.‬‬
‫‪ ‬فعاليته تكون كبيرة في الوقاية من السل الدخني و التهاب السحايا السلي‪ ،‬في حين أنها مثار جدل في‬
‫السل الرئوي خاصة في األعمار الكبيرة (اللقاح أكثر فعالية كلما نقص عمر الشخص)‪.‬‬

‫‪26‬‬
‫حسب دمشق‪ :‬فقط من الحاالت المذكورة في التعداد يعتبر التهاب الدماغ مضاد استطباب إلعطاء اللقاح‪ ،‬أما البقية فهي‬
‫الضرر)‪.‬‬ ‫تصنف ضمن التحذيرات (يمكن إعطاء اللقاح في حالة الضرورة مع وجود تأثيرات جانبية للقاح‪ ،‬ألن الفائدة‬

‫‪010‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫لقاح شلل األطفال ‪Polio Vaccine‬‬

‫‪ ‬يتوفر منه نوعان‪:‬‬

‫‪ .A‬الفموي (سابين)‪ :‬فيروس حي مضعف يعطي مناعة هضمية و مناعة عامة‪.‬‬
‫‪ .B‬العضلي (سالك)‪ :‬فيروس معطل يعطي مناعة عامة فقط‪.‬‬
‫‪ ‬كال الشكلين فعال في إحداث المناعة بعد الجرعة الثالثة‪.‬‬
‫‪ ‬يعطى اللقاح على ‪ 7‬جرعات بفاصل ‪ 4-1‬شهر ثم جرعة داعمة بعد سنة‪.‬‬

‫لقاحا الكزاز ‪ Tetanus Toxoid‬و الدفرتيا ‪Dephtheria Toxoid‬‬

‫‪ ‬عبارة عن ذوفان (ذيفان معطل) يؤمن مناعة تدوم ‪ 12‬سنوات‪.‬‬

‫‪ ‬يعطى ضمن إطار اللقاح الثالثي ‪ DTaP‬أو ‪ DTP‬أو الثنائي على ‪ 7‬دفعات مع جرعة داعمة بعد سنة‪،‬‬
‫ثم داعمة أخرى بعمر ‪ 3‬سنوات‪ ،‬ثم داعمة ثالثة بعمر ‪ 14‬سنة‪ ،‬ثم جرعات متكررة كل ‪ 12‬سنوات‪.‬‬

‫لقاح السعال الديكي ‪Pertussis Vaccine‬‬

‫‪ ‬يتوفر منه نوعان‪:‬‬

‫‪ .A‬لقاح يحوي كامل الخلية الجرثومية مقتولة‪:‬‬
‫‪ ‬يؤمن حماية بمعدل ‪ %42‬بعد ‪ 7‬جرعات لمدة ‪ 12-0‬سنوات‪.‬‬
‫‪ ‬سالمته ضعيفة (اعتالل دماغ و اختالجات)‪.‬‬
‫‪ .B‬لقاح ال خلوي يحوي أجزاء منقاة من الجرثوم‪:‬‬
‫‪ ‬يتوفر ضمن اللقاح الثالثي ‪.DTaP‬‬
‫‪ ‬سالمته أكثر من النوع األول‪.‬‬
‫‪ ‬يعطى على ‪ 7‬جرعات بفاصل ‪ 4-1‬شهر مع جرعة داعمة بعد سنة و داعمة أخرى بعمر ‪ 2‬سنوات‪.‬‬
‫‪ ‬اختالطات اللقاح‪:‬‬
‫‪ 7‬ساعات‪.‬‬ ‫حمى عالية – اختالج أو وهط دوراني – سبات – بكاء مستمر‬

‫لقاح احلماق‬

‫‪ ‬لقاح حي مضعف‪ ،‬يعطى بجرعة وحيدة بعمر السنة فما بعد حتى عمر ‪ 17‬سنة‪.‬‬
‫‪ ‬يؤمن مناعة مدى الحياة‪ ،‬و قد يحدث المرض لدى الممنعين لكنه يكون أقل شدة‪.‬‬
‫‪ ‬يعطى عند التماس مع طفل مصاب خالل ‪ 34‬ساعة من التماس‪ ،‬و ال ينفع بعد اليوم الخامس‪.‬‬

‫‪017‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫لقاح املستدميات النزلية ‪Hib Vaccine B‬‬

‫‪ ‬لقاح مقترن يعطى على ‪ 7‬جرعات مع داعمة بعد سنة‪.‬‬

‫‪ ‬يتناقص عدد الجرعات الالزم كلما كان التلقيح بعمر أكبر‪ ،‬إذ تكفي جرعة واحدة بأعمار ‪ 02-10‬شه ًار‪.‬‬
‫‪ 3‬أشهر ضعيفة‪.‬‬ ‫‪ ‬استجابة الرضع بعمر‬
‫‪ ‬ال يستطب اللقاح بعد عمر الخامسة‪.‬‬

‫لقاح املكورات الرئوية‬

‫‪ ‬الشائع حاليًا استعمال اللقاح الحديث المقترن‪.‬‬

‫‪ ‬مفيد في الوقاية من التهاب السحايا و ذات الرئة‪ ،‬لكن فعاليته ضعيفة في الوقاية من التهاب األذن الوسطى‪.‬‬
‫‪ ‬يعطى على ‪ 7‬جرعات مع داعمة بعد سنة‪.‬‬
‫‪ ‬يعطى اللقاح عديد السكاريد لألطفال فوق عمر السنتين‪ ،‬أما اللقاح المقترن فيعطى بعمر شهرين فما فوق‪.‬‬

‫لقاح املكورات السحائية‬

‫اء في الشكل عديد السكاريد المطبق أو الشكل المقترن (غير المرخص بعد) تبقى مشكلة اللقاح أنه ال‬
‫‪ ‬سو ً‬
‫يحوي الصنف ‪ B‬للجرثوم و المسؤول عن أغلب الحاالت المرضية‪.‬‬
‫‪ ‬ال يستطب تعميم اللقاح‪ ،‬و إنما يعطى في حاالت خاصة (المسافرون إلى مناطق موبوءة ‪ -‬مستأصلو‬
‫الطحال‪.)...‬‬

‫لقاح احلصبة ‪Measles Vaccine‬‬

‫‪ ‬يحوي فيروس الحصبة الحي المضعف‪.‬‬

‫‪ ‬يحتاج إتمام اللقاح إلى جرعتين مع فعالية مدى الحياة‪.‬‬
‫‪ ‬يعطى ضمن إطار اللقاح الفيروسي الثالثي ‪ MMR‬على أن تكون الجرعة األولى بعد عمر السنة (ألنه‬
‫يتأثر بشدة باألضداد المكتسبة من األم) و الثانية بعد ‪ 3-2‬سنوات‪ ،‬علمًا أنها يمكن أن تعطى في أي‬
‫وقت بعد مرور شهر على األقل على الجرعة األولى‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪ :‬إّن إعطاء اللقاح خالل ‪ 34‬ساعة من التعرض للفريوس أو الغلوبولني املناعي النوعي خالل ‪ 3‬أيام ميكن أن مينع‬

‫اإلصابة أو يعدهلا‪.‬‬

‫لقاح احلصبة األملانية ‪Rubella Vaccine‬‬

‫كسابقه‪ ،‬و تبقى أهمية اللقاح في الوقاية من الحصبة األلمانية الوالدية ألن المرض المكتسب سليم‪.‬‬

‫‪013‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫لقاح التهاب الكبد ‪A‬‬

‫‪ ‬يتألف من كامل الفيروس المعطل‪.‬‬

‫‪ ‬يعطى على جرعتين بعد نهاية السنة األولى بفاصل ‪ 14-3‬شه ًار‪.‬‬

‫لقاح التهاب الكبد ‪B‬‬

‫‪ ‬يتألف من المستضد السطحي المأشوب (ليس إنساني المنشأ)‪.‬‬

‫‪ ‬تدوم المناعة التالية للقاح على األقل ‪ 10‬سنة‪.‬‬
‫‪ ‬يعطى على ‪ 7‬جرعات فقط دون الحاجة إلى داعمة‪.‬‬
‫‪ ‬تعطى الجرعة الثانية بعد األولى بشهر‪ ،27‬و الثالثة بعد ‪ 0‬أشهر من الثانية‪.‬‬
‫‪ ‬تعطى الجرعة األولى بعد الوالدة‪.‬‬
‫‪ ‬يستطب تعميم اللقاح في البلدان التي يستوطن فيها المرض‪.‬‬
‫يكونون مناعة كافية‪.‬‬‫‪ ‬ال يعطى اللقاح للخدج دون عمر الشهرين أو الذين تقل أوزانهم عن ‪ 4‬كغ‪ ،‬ألنهم ال ّ‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬بالنسبة للجرعة الثالثة من لقاح التهاب الكبد ‪ B‬إذا تأخر إخذ اجلرعة سنة يفضل إعادة برنامج التلقيح‪.‬‬

‫برنامج التلقيح الوطين‬

‫‪ + BCG‬التهاب الكبد ‪B‬‬ ‫األسبوع األول‬

‫خماسي ال خلوي ‪ +‬التهاب الكبد ‪B‬‬ ‫بداية الشهر ‪3‬‬
‫خماسي ال خلوي‬ ‫بداية الشهر ‪4‬‬
‫رباعي ال خلوي ‪ +‬سابين‬ ‫بداية الشهر ‪5‬‬
‫سابين ‪ +‬التهاب الكبد ‪B‬‬ ‫بداية الشهر ‪2‬‬
‫‪ + MMR‬سابين ‪ +‬فيتامين ‪A‬‬ ‫السنة‬
‫‪ + MMR‬سابين ‪ +‬فيتامين ‪ + A‬رباعي ال خلوي‬ ‫السنة و النصف‬
‫ثنائي طفلي (‪ + )DT‬سابين ‪ +‬مكورات سحائية‬ ‫الصف األول‬
‫ثنائي كهلي (‪)td‬‬ ‫الصف السادس‬

‫‪27‬‬
‫حسب دمشق‪ :‬تعطى الجرعة الثانية بعد الجرعة األولى بشهرين ‪ ،‬و في حال كانت األم إيجابية المصل اللتهاب الكبد ‪B‬‬
‫نعطي باإلضافة للقاح األضداد النوعية فور الوالدة و الجرعة الثانية بعد األولى بشهر واحد‪.‬‬

‫‪014‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬مالحظات و توضيحات‪:‬‬
‫‪ -1‬اخلماسي الالخلوي مكون من‪ :‬الدفرتيا – الكزاز ‪ -‬السعال الديكي الالخلوي ‪ -‬املستدميات النزلية ‪ - B‬الشلل العضلي‪.‬‬

‫‪ -4‬الرباعي الالخلوي‪ :‬ما سبق بدون سالك‪.‬‬

‫‪ -7‬الثنائي مكـــــون مـــــن‪ :‬الدفرتيا و الكزاز مـــــــع اختالف كميـــــة ذوفان الدفرتيا بني الشكلني الطفلي (كميات كبرية)‬

‫و الكهلي (كميات أقل)‪.‬‬

‫‪ -2‬يعطى فيتامني ‪ A‬مع لقاح الـ ‪( MMR‬حصبة ‪ -‬حصبة أملانية ‪ -‬نكاف) لزيادة فعاليته و إنقاص تأثرياته اجلانبية‪.‬‬

‫ال شديدًا مع جتفاف ‪ ‬جيب تطبيق اللقاح باكرًا بعمر الشهرين كي نقي الطفل من‬
‫‪ -0‬يسبب فريوس الروتا عند الرضع إسها ً‬

‫اإلصابة‪.‬‬

‫لقاحات تعطى يف حاالت خاصة‬

‫‪ .A‬لقاح الرئويات‪:‬‬
‫استئصال الطحال – فقر الدم المنجلي ‪ -‬زرع األعضاء ‪ -‬النفروز و القصور الكلوي ‪.HIV -‬‬
‫‪ .B‬لقاح الحماق‪:‬‬
‫األطفال المصابون بالسرطانات و االبيضاضات و الذين سيخضعون للمعالجة بالستيروئيدات أو مثبطات‬
‫المناعة‪ ،‬و ذلك بعد عمر ‪ 14‬شه ًار‪.‬‬
‫‪ .C‬لقاح اإل نفلونزا‪:‬‬
‫يعطى سنوياً في فصل الخريف لألطفال بعمر ‪ 3‬أشهر و ما فوق و الذين لديهم عوامل خطورة (األمراض‬
‫الرئوية المزمنة ‪ -‬أمراض القلب الوالدية – الخمج بـ ‪ – HIV‬المعالجة المثبطة للمناعة أو بالساليسيالت –‬
‫فقر الدم المنجلي)‪.‬‬

‫‪015‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫الباب السادس‪ :‬األمراض اإلنتانية (الخمجية) الالنوعية عند األطفال‬

‫الـــتـــنـــظـــيـــم الـــحـــراري‬

‫‪ ‬الفيروسات تؤثر مباشرة برفع درجة الح اررة‪ ،‬بينما الجراثيم فتؤثر عن طريق الذيفانات‪.‬‬
‫‪ ‬إن ذروة ح اررة معزولة وحيدة أو ح اررة تزيد عن ‪ 21‬درجة مئوية ناد ًار ما ترافق مرضًا خمجيًا‪.‬‬
‫‪ 40‬درجة مئوية)‪ :‬الحمى المركزية (اضطرابات منطقة ما تحت السرير‬ ‫‪ ‬أسباب ارتفاع الحرارة الشديد (‬
‫البصري) – ارتفاع الح اررة الخبيث – متالزمة نقص العدالت الخبيثة – الحمى الدوائية – ضربات‬
‫الح اررة‪.‬‬
‫‪ 36‬درجة مئوية) كال مما يلي‪ :‬األخماج الخطيرة – التعرض لجو بارد –‬ ‫‪ ‬ترافق الحرارة المتدنية (‬
‫قصور الدرق – االستعمال المفرط لخافضات الح اررة‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬يعترب اخنفاض احلرارة الشديد أخطر من ارتفاعها‪.‬‬
‫‪ ‬كل زيادة في درجة الح اررة درجة مئوية واحدة تترافق مع زيادة النبض ‪ 4‬مرات‪ /‬د‪.‬‬
‫‪ ‬بطء النبض النسبي (افتراق النبض و الحرارة) يقترح‪ :‬حمى دوائية – حمى تيفية – حمى مالطية – داء‬
‫ال نقليًا في ألياف العضلة القلبية في سياق (حمى رثوية حادة‪ ،‬داء اليم‪ ،‬التهاب عضلة‬
‫اللبتوسبي ار – خل ً‬
‫قلبية حموي‪ ،‬التهاب شغاف خمجي)‪.‬‬
‫‪ ‬األسباب الشائعة لألخماج المشفوية لدى األطفال‪ :‬الفيروسات الفصلية كاإلنفلون از – العنقوديات –‬
‫العصيات سلبية الغرام – الفطور و الجراثيم المقاومة لدى مثبطي المناعة‪.‬‬
‫‪ ‬الوسيلة األكثر أهمية في أي برنامج للسيطرة على الخمج هي غسل اليدين‪.‬‬
‫‪ ‬معالجة ارتفاع درجة الحرارة‪:‬‬
‫‪ ‬الحمى التي ال تتجاوز ‪ 72‬درجة مئوية عند األطفال األصحاء ال تحتاج لعالج‪.‬‬
‫‪ ‬إعطاء خافضات الحرارة ضروري عند المرضى المصابين بـ‪ :‬أمراض قلبية رئوية مزمنة – اضطرابات‬
‫استقالبية – اضطرابات عصبية – من لديهم خطوة حدوث اختالج حروري‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬اخنفاض حرارة اجلسم بعد املعاجلة خبافضات احلرارة ال مييز األمخاج اجلرثومية عن الفريوسية‪ ،‬ألنها ختفض احلرارة‬

‫بغض النظر عن سبب احلرارة‪.‬‬

‫‪016‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫الــــنــــكــــاف ‪Mumps‬‬

‫‪ ‬اإلمراضية‪:‬‬
‫‪ ‬إنتان فيروسي حاد يصيب بشكل خاص النسيج الغدي‪.‬‬
‫‪ ‬الفيروس‪ :‬له نمط واحد ‪ ‬مناعة دائمة‪ ،‬يصيب اإلنسان فقط‪.‬‬
‫‪ ‬العدوى‪:‬‬
‫‪ ‬التماس أو القطيرات ‪ ‬الجهاز التنفسي ‪ ‬الغدد اللعابية و األجهزة األخرى‪.‬‬
‫‪ ‬تكون على أشدها قبل ظهور التهاب النكفة‪ ،‬و تستمر خالل األيام العشرة األولى من المرض‪.‬‬
‫‪ ‬الحضانة‪ 7-4 :‬أسابيع‪.‬‬
‫سنة (مناعة منفعلة من األم)‪.‬‬ ‫‪ ‬المرض أشد عند البالغين منه عند األطفال‪ ،‬و هو نادر عند الرضع‬
‫‪ ‬سريريا‪ :‬المرض ال عرضي في ‪ ،%02-40‬و في الحاالت العرضية يتظاهر بـ‪:‬‬
‫‪ )1‬أعراض عامة‪ :‬ترفع حروري – صداع – آالم عضلية‪...‬‬
‫‪ )4‬التهاب النكفة (‪ %20‬من الحاالت العرضية)‪ :‬ثنائي الجانب غالبًا‪ ،‬و يدوم حوالي ‪ 12‬أيام‪.‬‬
‫األميالز (حتى بدون إصابة البنكرياس)‪.‬‬ ‫‪)7‬‬
‫‪ ‬االختالطات‪ :‬قد تحدث في غياب اإلصابة النكفية‪ ،‬و أهمها‪:‬‬
‫‪ )1‬عصبية‪ :‬التهاب السحايا (أشيع االختالطات‪ ،‬ذو تطور سليم) و التهاب الدماغ (نادر و سليم)‪.‬‬
‫‪ )4‬التهاب الخصية‪:‬‬
‫‪ ‬يحدث لدى ‪ %40‬من الذكور بعد البلوغ‪.‬‬
‫‪ ‬أحادي الجانب غالبًا (فقط في ثلث الحاالت ثنائي الجانب)‪.‬‬
‫لكن العقم ليس شائعاً‪.‬‬
‫‪ ‬قد يحدث ضمور خصية‪ ،‬و ّ‬
‫‪ ‬إصابة الخصية و البربخ نادرة عند األطفال‪ ،‬و عند حدوثها ‪ ‬كورتيزون‪.‬‬
‫‪ )7‬التهاب المبيض‪ :‬في ‪ %3‬عند اإلناث بعد البلوغ‪ ،‬و ال يسبب العقم‪.‬‬
‫‪ )2‬التهاب البنكرياس الحاد‪ :‬نادر‪ ،‬و ذو تطور سليم‪.‬‬
‫‪ )0‬الصمم‪ :‬حسي عصبي‪ ،‬أحادي الجانب غالبًا‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬إصابة احلامل بالنكاف ال تؤدي لتشوهات والدية عادة‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫‪ .A‬اإلصابة النموذجية‪ :‬سريرياً‪.‬‬
‫‪ .B‬اإلصابة غير النموذجية‪ :‬معايرة األضداد ‪.IgM‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬عرضي (راحة و خافضات ح اررة) ‪ ،‬و الغلوبولين المناعي غير فعال في إنقاص نسبة الخمج أو‬
‫المضاعفات‪.‬‬

‫‪012‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫األمـــراض الـــطـــفـــحـــيـــة‬

‫احلـ ـصـ ـبـ ـة ‪Measles‬‬

‫‪ ‬الفيروس‪ RNA :‬ذو نمط مستضدي واحد‪ ،‬و ال يصيب إال اإلنسان ‪ ‬مناعة دائمة عند اإلصابة‪.‬‬
‫‪ ‬العـــدوى‪ :‬يـ ـنـ ـتـ ـقـ ـل عن طريق القطيرات أو بالتماس المباشر‪ ،‬و يكون المريض معديًا قبل ‪ 4-1‬يوم من ظهور‬
‫الطفح الوصفي‪ ،‬و يبقى معدياً حتى خامس يوم من آخر طفح‪.‬‬
‫‪ ‬الحضانة‪ 4-1 :‬أسبوع‪.‬‬
‫‪ ‬سريريا‪:‬‬
‫‪ .A‬المرحلة النزلية‪ :‬تتميز بـ‪:‬‬
‫‪ )1‬حرارة شديدة ‪( 3C +‬سعال ‪ + Cough‬زكام ‪ + Cold‬التهاب ملتحمة ‪.)Conjunctivitis‬‬
‫‪ )4‬طفح داخلي (بقع كوبليك)‪:‬‬
‫‪ ‬بقع بيضاء رمادية صغيرة محاطة بهالة حمراء في مخاطية الفم مقابل الرحى السفلية‪.‬‬
‫‪ ‬تظهر قبل الطفح الوصفي بيومين‪ ،‬و تبدأ بالزوال عند ظهوره‪ ،‬و تختفي بعد يومين من ظهوره‪.‬‬
‫‪ ‬واسمة للحصبة‪ ،‬لكنها غير نوعية‪.‬‬
‫‪ ‬قد تترافق بضخامة عقد لمفاوية أو طحالية‪.‬‬
‫‪ .B‬مرحلة الطفح (تترافق مع حالة عامة سيئة)‪:‬‬
‫‪ ‬طفح بقعي حمامي حطاطي ‪ ،‬يبدأ على الوجه ثم ينزل إلى العنق و الجذع ثم الطرفين العلويين (ال يصاب‬
‫الطرفان السفليان عادة)‪.‬‬
‫‪ ‬يـ ـدوم الـ ـطـ ـفـ ـح ‪ 2‬أي ـ ـام ث ـ ـم يـ ـ ـزول و يـ ـتـ ـوسـ ـف ب ـ ـنـ ـف ـ ـس التـ ـرتـ ـيـ ـب الـ ـسـ ـابـ ـق لـ ـظـ ـهـ ـوره (لكـ ـ ـ ـن ال تـ ـت ـوسف الراحتان‬
‫و األخمصان‪ :‬توسفهما مميز للحمى القرمزية)‪.‬‬
‫‪ ‬يبدأ التحسن السريري خالل ‪ 24‬ساعة من ظهور الطفح‪.‬‬
‫‪ ‬االختالطات‪ :‬الحصبة ‪ ‬تعطيل المناعة الخلوية ‪‬‬
‫‪ )7‬تفعيل التدرن‪.‬‬ ‫‪ )4‬ذات رئة جرثومية خاللية‪.‬‬ ‫‪ )1‬التهاب أذن وسطى‪.‬‬
‫‪ )2‬التهاب دماغ (حاد ‪ -‬تصلبي تحت حاد بعد عدة سنوات)‪.‬‬
‫الصفيحات‪.‬‬ ‫‪)0‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫‪ .A‬غالباً سريري (‪ + 3C‬بقع كوبليك)‪.‬‬
‫‪ .B‬ق ــد ن ـ ـض ـط ــر لـ ـت ــأكـ ـي ــد ال ـتــشخيص بعيار األضداد‪ ،‬حيث تبدأ ‪ IgM‬باالرتفاع بعد اليوم الثالث من الطفح و‬
‫تستمر لشهر بعد زواله‪ ،‬أما ‪ IgG‬فتبدأ باالرتفاع بعد أسبوع من الطفح و تستمر مدى الحياة‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬فيتامين ‪ + A‬خافض ح اررة‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬قد يستمر السعال ملدة ‪ 4-1‬أسبوع‪ ،‬و لكن استمرار احلرارة أو عودة ارتفاعها يدل على حدوث أحد اختالطات احلصبة‪.‬‬

‫‪018‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬أشكال أخرى للحصبة‪:‬‬
‫‪ .A‬الحصبة النزفية‪ :‬نزوف جلدية و أحيانا مخاطية ‪ ،‬و يتأخر زوال الطفح فيها مقارنة بالحصبة العادية‪.‬‬
‫‪ .B‬الحصبة السمية‪ :‬حالة عامة سيئة مع ح اررة عالية و اختالجات‪.‬‬
‫‪ .C‬الحصبة المعدلة‪ :‬أقل ش دة و ذات فترة حضانة أطول و تصيب األطفال الذين لديهم مناعة جزئية‬
‫للمرض (منتقلة عبر المشيمة ‪ -‬بعد إعطاء الغلوبولين المناعي الوريدي)‪.‬‬
‫‪ .D‬الحصبة الالنموذجية‪:‬‬
‫‪ ‬كانت تشاهد بعد تطبيق اللقاح المقتول‪.‬‬
‫‪ ‬يكون اتجاه الطفح من األطراف نحو الجذع‪ ،‬و هو يعف عن الجزء العلوي من الجسم‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬تضم جمموعة الفريوسات نظرية املخاطية ما يلي‪ :‬احلصبة – احلصبة األملانية – النكاف – البارا إنفلونزا‪.‬‬

‫احلصبة األملانية ‪ Rubella‬أو الوردية الوالدية أو احلُمرياء‬

‫‪ ‬الفيروس‪ :‬ممرض لإل نسان فقط‪.‬‬

‫‪ ‬العدوى‪ :‬عن طريق القطيرات‪ ،‬و المريض معد قبل ظهور الطفح بيومين و بعده بـ ‪ 3-0‬أيام‪.‬‬
‫‪ ‬الحضانة‪ 7-4 :‬أسابيع‪.‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪ :‬اإلصابة غالباً ال عرضية عند األطفال‪ ،‬و تكون لدى األطفال أخف منها لدى‬
‫البالغين‪ ،‬و تتظاهر بما يلي‪:‬‬
‫‪ )1‬أعراض بادرية‪ :‬نزلية خفيفة (دون التهاب ملتحمة) ‪ -‬ح اررة خفيفة ‪ -‬ضخامة عقد لمفاوية خلف األذن‪.‬‬
‫‪ )4‬الطفح‪ :‬يظهر في اليوم الثالث و ينتشر خالل ‪ 42‬ساعة دفعة واحدة بكامل الجسم‪ ،‬شكله لطخي ناعم‪ ،‬ال‬
‫‪ 7‬أيام ‪ ،‬و ال يوجد بقع كوبليك‪ ،‬و إنما يوجد طفح داخل مخاطية‬ ‫يتغير لونه عند زواله و ال يستمر‬
‫الفم (الطفح الداخلي)‪.‬‬
‫‪ )7‬آالم مفصلية ترافق الطفح‪ :‬خاصة عند إصابة المراهقات بالمرض‪.‬‬
‫‪ )2‬نقص صفيحات (ذات إنذار سيئ)‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪ :‬مخبريا بكشف األضداد من نوع ‪ IgM‬منذ اليوم الخامس لظهور الطفح‪ ،‬و تستمر اإليجابية‬
‫لشهرين‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ ‬إصابة الحامل ‪ ‬إجهاض (عند اإلصابة في الثلث األول)‪.‬‬
‫‪ ‬رفض الحامل لإلجهاض ‪ ‬غلوبولين مناعي وريدي‪.‬‬

‫‪019‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬مقارنة‪:‬‬
‫الحصبة األلمانية‬ ‫الحصبة‬
‫الطفح الداخلي مع ضخامة عقد لمفاوية تشاهد‬ ‫بقع كوبليك‪ ،‬و تشاهد قبل ظهور الطفح‬
‫الواسم‬
‫قبل ظهور الطفح بـ ‪ 0-7‬أيام‬ ‫بيوم‬
‫بعكس ترتيب حدوثه‬ ‫بنفس ترتيب حدوثه‬ ‫زوال الطفح‬

‫احلـ ـمـ ـاق ‪( Varicella‬ج ـ ـدري امل ـ ـــاء ‪)Chickenpox‬‬

‫‪ ‬تبلغ نسبة األطفال الذين تعرضوا لإلصابة بالحماق حتى سن الرابعة عشر ‪ ،%22‬و تعاود اإلصابة لدى‬
‫‪ %42‬منهم بعد البلوغ كداء المنطقة ال سيما لدى المسنين‪.‬‬
‫‪ ‬يعد الخمج بفيروس الحماق و داء المنطقة من األخماج التي تنتقل سريعًا عن طريق الهواء و التماس‬
‫(الخمج الطائر)‪ ،‬و يكون المريض معديًا قبل يومين من ظهور الطفح و حتى تصبح جميع االندفاعات‬
‫قشو ًار سوداء‪.‬‬
‫‪ ‬له نمط واحد يصيب اإلنسان فقط‪.‬‬
‫‪ ‬يكون المرض أقل شدة عند األطفال مقارنة بالبالغين‪.‬‬
‫‪ ‬الحضانة‪ 42-12 :‬يومًا‪.‬‬
‫‪ ‬المظاهر السريرية‪:‬‬
‫‪ ‬يتظاهر بطفح حويصلي معمم يسبقه ترفع حروري عابر مع صداع و تعب‪ ،‬و تتصف االندفاعات بأنها‪:‬‬
‫تكون حويصالت و بثور و جلبات (قشور) سوداء (أشيع مناطق الطفح خلف األذن)‪.‬‬
‫‪ )1‬حطاطية حمامية مع ّ‬
‫‪ )4‬تشاهد كل مراحل اآلفات بآن واحد‪ ،‬و تصبح كل اآلفات قشو ًار سوداء بعد ‪ 3‬أيام‪ ،‬و تزول القشور بعد‬
‫‪ 4-1‬أسبوع‪.‬‬
‫‪ )7‬تتوضع على الجذع أكثر من النواحي األخرى‪ ،‬و تصاب فروة الرأس دائمًا‪.‬‬
‫‪ )2‬تكون حاكة بشدة‪ ،‬و ال تترك ندبات إال لدى حدوث خمج ثانوي‪.‬‬
‫‪ ‬تكـون الحالـة العامة أقـل تأثـ ًار‪ ،‬و تشـ ـم ــل اإلص ــاب ــة األغ ـشــية المخاطية كالغشاء المخاطي لباطن الفم و الملتحمة‪.‬‬
‫‪ ‬يترك المرض مناعة دائمة عند شفائه‪.‬‬
‫‪ ‬االختالطات‪:‬‬
‫‪ )1‬اإلنتان الثانوي لالندفاعات الجلدية (األشيع)‪.‬‬
‫‪ )4‬التهاب سحايا و دماغ (خاصة التهاب المخيخ الحاد)‪.‬‬
‫‪ )7‬ذات رئة حماقية‪.‬‬
‫‪ )2‬تشوهات جنينية عند إصابة الحامل في الثلث األول‪ ،‬و تبلغ نسبة الوفيات لولدان األمهات المصابات‬
‫بالخمج ‪ %72‬عند عدم العالج بالغلوبولين المناعي‪.‬‬

‫‪001‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫‪ )1‬يوضع التشخيص بوجود التظاهرات السريرية الوصفية‪ ،‬كما يمكن استخدام لطاخة تزانك‪.‬‬
‫‪ )4‬يؤكد التشخيص بإثبات وجود الفيروس بعزله من الفقاعات‪.‬‬
‫‪ )7‬و ال يكون إثبات وجود األضداد مهماً إال في الخمج األولي‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫يعالج الحماق معالجة عرضية عادة بالمسكنات و مضادات الهيستامين (محدد ذاتيًا)‪ ،‬و يعطى األسيكلوفير‬
‫(فقط في الحاالت الشديدة)‪ ،‬و نتجنب إعطاء األسبرين الذي يسبب متالزمة راي‪.‬‬

‫احلمامى اإلنتانية ‪( Erythema Infectiosum‬املرض اخلامس)‬

‫‪ ‬الفيروس‪ B19 :‬مولع بطالئع الكريات الحمر‪ ،‬و اإلنسان هو الثوي الوحيد‪.‬‬
‫‪ ‬الـــعـــدوى‪ :‬عن طريق القطيرات‪ ،‬خفيف السراية‪ ،‬المريض معد قبل و خالل الطفح‪.‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫‪ .A‬أعراض بادرية‪ :‬غير موجودة‪ ،‬حيث تكون األعراض النزلية مرافقة للطفح‪.‬‬
‫‪ .B‬الطفح‪:‬‬
‫‪ ‬حمامى على الوجنتين ‪ +‬شحوب حول الفم ‪ ‬مظهر الخد المصفوع‪.‬‬
‫‪ ‬في اليوم الرابع‪:‬‬
‫‪ ‬طفح لطخي حطاطي شبكي الشكل متناظر على الجذع و األطراف‪ ،‬حاك‪ ،‬قد يتوهج عند الفرك أو‬
‫الجهد‪.‬‬
‫‪ ‬يستمر الطفح ‪ 22-42‬يومًا‪ 28‬ثم يزول دون تقشر‪.‬‬
‫‪ ‬قد يعاود الطفح بوجود منبهات (تغير درجة الح اررة – التعرض ألشعة الشمس – الجهد‪.)...‬‬
‫‪ ‬االختالطات‪ :‬قد يسبب ‪ B19‬نوبًا من عدم تنسج النقي عند المصابين بآفات انحاللية‪ ،‬و كذلك نقصًا‬
‫شامالً في الكريات البيض عند مثبطي المناعة ‪ ‬إنتانات‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬عرضي‪.‬‬

‫الوردية الطفلية ‪( Infantum Roseola‬داء الطفح الفجائي)‬

‫يعد الفيروس الحلئي من النمط السادس العامل المسبب للطفح الظاهر الفجائي أو ما يسمى بالوردية‬
‫‪ّ ‬‬
‫الطفلية (الداء السادس) لدى األطفال األسوياء مناعيًا بين ‪ 3‬أشهر و ‪ 7‬سنوات‪ ،‬و يعتبر اإلنسان هو‬
‫الثوي الوحيد للفيروس‪.‬‬
‫‪ ‬فترة الحضانة‪ :‬وسطيًا ‪ 12‬أيام‪.‬‬

‫‪28‬‬
‫حسب تشرين‪ :‬يستمر الطفح ‪ 11‬يوماً وسطياً‪.‬‬

‫‪000‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬الظاهرة الوصفية هي الحمى التي تتجاوز ‪ 22‬درجة ‪ ،‬و قد تترافق بالتهاب ملتحمة و فرط استثارة و انتباج‬
‫لكن الحالة العامة حسنة‪.‬‬ ‫يافوخ (مع سلبية البزل القطني)‪ّ ،‬‬
‫‪ ‬ت ــزول الـ ـحـ ـم ــى كـ ـلـ ـيـ ـًا خ ــالل ‪ 0-7‬أي ــام (حمى الثالثة أيام)‪ ،‬يـ ـتـ ـب ــعها فو ًار طفح بقعي حطاطي ال يزول‬
‫بالضغط على الجذع و العنق‪ ،‬ثم يتعمم ليزول خالل يومين‪.‬‬
‫‪ ‬في البداية ترتفع العدالت‪ ،‬لكنها تنخفض في النهاية و ترتفع اللمفاويات‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬جيد‪ ،‬و ال يوجد وقاية‪.‬‬

‫احلمى القرمزية ‪Scarlet Fever‬‬

‫‪ ‬تحدث لمرة واحدة فقط غالبًا‪.‬‬

‫‪ ‬تنجم عن الذيفانات الخارجية المولدة للح اررة التي تفرزها العقديات ‪.A‬‬
‫‪ ‬يتميز المرض بوجود‪ :‬التهاب بلعوم ‪ +‬لسان الفريز ‪ +‬طفح جلدي‪.‬‬
‫‪ ‬اللسان يكون أبيض في البداية‪ ،‬ثم يصبح فريزي المظهر‪.‬‬
‫‪ ‬الطفح يظهر في اليوم الثالث للحمى‪ ،‬و يتميز بأنه‪ :‬نقطي أحم ر خشن الملمس يصبح أبيض بالضغط‪،‬‬
‫يتعمم في كل الجسم خالل ‪ 42‬ساعة‪ ،‬لكنه يعف عن منطقة ما حول الفم‪ ،‬بينما يكون أكثر غ ازرة في‬
‫مناطق الثنيات حيث يأخذ شكل خطوط باسيتا‪ .‬يستمر حوالي ‪ 2‬أيام ثم يبدأ بالتقشر و االختفاء بعد‬
‫أسبوع‪ ،‬و يكون التقشر وصفياً في اليدين و القدمين‪.‬‬
‫‪ ‬الكتوبية الجلدية‪ :‬تكون بيضاء عند مرضى الحمى القرمزية‪.‬‬
‫النزلة الوافدة (اإلنفلونزا)‬

‫‪ ‬تنتمي فيروسات اإلنفلون از لمجموعة الفيروسات المخاطية القويمة ‪ Orthomyxovirus‬التي تحتوي‬

‫‪.RNA‬‬
‫‪ ‬للفيروس ‪ 3‬أنماط‪:‬‬
‫‪( A‬يصيب اإلنسان و الحيوان‪ ،‬و هو المسؤول عن الجائحات) ‪( B -‬يصيب اإلنسان فقط‪ ،‬و يسبب إنفلون از‬
‫مصلية) ‪( C -‬نادر)‪.‬‬
‫‪ ‬ينتشر النمطان ‪ A‬و ‪ B‬في كل أنحاء العالم‪ ،‬و تحدث أكثر األوبئة في فصل الشتاء‪.‬‬
‫‪ ‬ينتقل الفيروس بالقطيرات المستنشقة مع الهواء بشكل أساسي‪ ،‬و قد ينتقل عبر التقبيل و اللعاب‪.‬‬

‫‪007‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫‪ ‬يمتد دور الحضانة ‪ 0-1‬أيام‪.‬‬
‫‪ ‬يكون الخمج ال عرضيًا أو يسير سير زكام خفيف في ‪ %42‬من الحاالت‪.‬‬
‫‪ ‬تـ ـبـ ـ دأ الحاالت العرضية فجأة بعرواءات و حمى و صداع و شعور بالدعث و التهاب قصبات و رغامى‬
‫و حنجرة مع سعال مترافق مع قشع أبيض و التهاب أنف‪ ،‬و قد يترافق ذلك بالتهاب جيوب و التهاب‬
‫بلعوم و التهاب ملتحمة و شكايات هضمية‪.‬‬
‫‪ ‬يبدي مخطط الح اررة وجود ذروة تستمر ‪ 7-4‬أيام‪ ،‬و يعني وجود ذروة أخرى حدوث خمج ثانوي على األغلب‪.‬‬
‫‪ ‬تختلط النزلة الوافدة بحدوث التهاب جيوب أو التهاب أذن وسطى أو متالزمة راي أو ذات رئة (خاصة‬
‫بالمكورات الرئوية أو العنقودية المذهبة) أو التهاب قصيبات شعرية‪.‬‬
‫‪ ‬متالزمة راي‪ :‬تحدث عند إعطاء األسبرين لمصاب بنزلة وافدة‪ ،‬عند األطفال و المراهقين أقل من ‪13‬‬
‫سنة ‪‬‬
‫‪ .A‬عصبيا‪ :‬اعتالل دماغي سريع التطور‪.‬‬
‫‪ .B‬استقالبيا‪ :‬قصور الكبد بسبب االرتشاح بالشحوم‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪ :‬يوضع التشخيص اعتمادًا على القصة السريرية‪ ،‬و يمكن إثبات وجود الفيروس في مسحة مأخوذة‬
‫من الفم أو البلعوم‪ ،‬أو إثبات ارتفاع األضداد أربعة أضعاف على األقل بين معايرتين بفاصل أسبوعين‪.‬‬
‫‪ ‬المعالجة‪:‬‬
‫‪ )1‬معالجة داعمة (خافضات الح اررة غير األسبرين ‪ -‬مضادات االحتقان ‪ -‬مضادات السعال) مع الراحة‪.‬‬
‫‪ )4‬إعطاء الصادات كالماكروليدات مثالً لدى الشك بوجود خمج جرثومي ثانوي‪.‬‬
‫‪ )2‬الزاناميفير إرذاذا و األوسلتاميفير فمويا‪.‬‬ ‫‪ )7‬مركبات األمانتادين أو الريمانتادين‪.‬‬
‫‪ ‬الوقاية‪:‬‬
‫‪ ‬يجرى التمنيع الفاعل بلقاح ميت‪ ،‬حيث يؤمن وقاية بنسبة ‪ %22‬ضد النمطين ‪ A‬و ‪ B‬لمدة ‪ 14-3‬شه ًار‪.‬‬
‫‪ ‬يستطب إعطاء اللقاح لدى‪:‬‬
‫‪ )4‬المضعفين مناعيًا‪.‬‬ ‫‪ )1‬األطفال األكبر من ‪ 3‬أشهر‪.‬‬
‫‪ )7‬المرضى المصابين بأمراض الجهاز القلبي أو التنفسي‪.‬‬
‫‪ ‬أما مضادات االستطباب فهي‪ :‬وجود حساسية لبروتينات الدجاج ‪ -‬مرض حاد مترافق بحمى ‪ -‬األطفال‬
‫‪ 3‬أشهر‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬يسبب إنفلونزا الطيور النمط ‪ ،A‬و أهم أنواعه هو ‪ H5N1‬الذي حتمله الطيور املائية بشكل أساسي‪ ،‬و قد‬

‫يصيب البشر بشكل استثنائي‪ ،‬أما بالنسبة إلنفلونزا اخلنازير فيسببها فريوس من النمط ‪ ،(H1N1) A‬و هي تشبه اإلنفلونزا‬

‫العادية إال أنها أشد و أخطر‪.‬‬

‫‪003‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫الفيروسات الغدية ‪Adenoviruses‬‬

‫‪ ‬العدوى‪ :‬تتم عن طريق الهواء (القطيرات) أو التماس المباشر أو الطريق الهضمي الفموي‪.‬‬
‫‪ ‬اإلصابات السريرية‪:‬‬
‫‪ )1‬التهاب األنف و البلعوم‪ :‬تعتبر الفيروسات الغدية المسبب األشيع اللتهاب اللوزات عند صغار األطفال‪.‬‬
‫‪ )4‬حمى الملتحمة و البلعوم (تأخذ اإلصابة الشكل الوبائي)‪ :‬عبارة عن التهاب ملتحمة جريبي ‪ +‬التهاب‬
‫بلعوم مترافق بأعراض جهازية ‪ +‬ضخامة عقد لمفاوية رقبية‪.‬‬
‫‪ )7‬التهاب األذن الوسطى و ذات الرئة‪.‬‬
‫‪ )2‬التهاب المثانة النزفي‪ :‬حالة محددة ذاتياً‪ ،‬أشيع عند الذكور‪ ،‬ال تترافق بأعراض جهازية‪.‬‬
‫‪ )0‬التهاب العضلة القلبية الحاد‪ :‬تعتبر السبب األشيع اللتهاب العضلة القلبية الحاد‪ ،‬إذ تشكل ‪ %32‬من‬
‫الحاالت‪.‬‬
‫‪ )3‬التهاب معدة و أمعاء حاد‪.‬‬
‫الفيروسات المعوية ‪Enteroviruses‬‬

‫‪ ‬مجموعة من حمات الـ ‪( RNA‬كوكساكي ‪ A‬و ‪ – B‬اإليكو ‪ -‬السنجابية)‪.‬‬

‫‪ ‬تنتقل من شخص آلخر بالطريق الفموي البرازي (األشيع) و أحيانًا التنفسي‪.‬‬
‫‪ ‬معظم أمراضها سليمة و محددة ذاتياً أو ال عرضية‪ ،‬و ال تحتاج لعالج‪.‬‬
‫‪ ‬األشكال السريرية‪:‬‬
‫‪ .A‬داء الفم و اليد و القدم‪:‬‬
‫‪ ‬أكثر ما يصيب األطفال بشكل حاد‪.‬‬ ‫‪ ‬المسبب‪ :‬فيروسات كوكساكي ‪.A‬‬
‫‪ ‬يتميز بوجود ‪ :‬ح اررة ‪ +‬حويصالت مؤلمة فموية و محيطية على اليدين و القدمين‪.‬‬
‫‪ .B‬ذبحة البلعوم ‪:Hyperangia‬‬
‫‪ ‬المسبب‪ :‬فيروسات كوكساكي ‪.A‬‬
‫‪ ‬عـ ـبـ ـارة ع ـن‪ :‬حـ ـويـ ـصـ ـالت مؤلمة تظهر على اللوزتين و شراع الحنك عند األطفال بعمر ‪ 12-7‬سنوات‪،‬‬
‫و تكون اإلصابة بها وبائية صيفًا‪.‬‬
‫‪ .C‬التهاب السحايا‪ :‬المسبب غالبًا فيروسات كوكساكي ‪ B‬و اإليكو‪.‬‬
‫‪ .D‬التهاب العضلة القلبية و التامور‪ :‬المسبب فيروسات كوكساكي ‪.B‬‬
‫‪ .E‬شلل األطفال (التهاب سنجابية النخاع ‪:)Poliomyelitis‬‬
‫‪ ‬المسبب‪ :‬الحمات السنجابية (تصيب أجسام الخاليا في القرون األمامية للنخاع)‪.‬‬
‫‪ ‬للفيروس ‪ 7‬أنماط‪ ،‬و اإلصابة بأحد األنماط ال تقي من اإلصابة بالنمطين اآلخرين‪.‬‬
‫‪ ‬الحضانة‪ 3-7 :‬أيام‪.‬‬

‫‪004‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية ( ال عرضية في ‪ %20‬من حاالتها‪ ،‬و هي تترك مناعة دائمة للنمط)‪:‬‬
‫‪ )1‬التهاب سنجابية النخاع المجهض‪ :‬أعراض نزلية مع أعراض عامة طفيفة تدوم ساعات أليام (حمى –‬
‫إقياء – إمساك – صداع)‪ ،‬و ال توجد عالمات عصبية‪ ،‬و يكون ‪ CSF‬طبيعيًا‪.‬‬
‫‪ )4‬التهاب سنجابية النخاع الالشللي‪:‬‬
‫‪ ‬يحدث التهاب سحايا فيروسي يتميز بارتفاع مبكر في الخاليا اللمفاوية‪ ،‬بينما يكون السكر و اآلحين‬
‫طبيعيين‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض العامة أشد‪ ،‬بينما تكون المنعكسات و الحس طبيعية‪.‬‬
‫‪ )7‬التهاب سنجابية النخاع الشللي‪:‬‬
‫‪ ‬طور أول‪ :‬أعراض عامة ‪ +‬عالمات سحائية إيجابية و ارتفاع اللمفاويات في ‪ + CSF‬حصر بول‬
‫(إصابة المصرات) و علوص شللي‪.‬‬
‫‪ ‬طـ ـور ث ـ ـان‪ :‬ضـ ـع ـ ـف عـ ـضـ ـل ـ ـي ي ـتـ ـرقى إلى شلل رخو غير متناظر يصيب الطرفين السفليين أكثر من‬
‫العلويين‪ ،‬و يصيب العضالت الكبيرة غالبًا ‪ ،‬كما تزول المنعكسات البطنية السطحية و تشتد المنعكسات‬
‫الوترية العميقة ثم تغيب‪ ،‬و قد يطال المراكز الحيوية في البصلة ‪ ‬اضط ارب تنفس و نظم و ضغط‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ )1‬إن الشلل الرخو يف شلل األطفال غري مؤمل (احلس طبيعي)‪ ،‬ألن األذية تقتصر على القرون األمامية للنخاع الشوكي‪.‬‬

‫‪ )4‬يف إصابة القطع األمامية املعصبة للطرفني السفليني يأخذ املريض وضعية الضفدع‪.‬‬

‫‪ )7‬حتدث فرتة صامتة لـ ‪ 7‬أيام بني الطورين السابقني‪ ،‬و خالهلا فإن اجلسم قد يسيطر على اخلمج و مينع حدوث الشلل‪.‬‬

‫‪ )2‬حتدث جمموعة من االختالطات بعد الطور الشللي‪ :‬فرط حس يف الطرف املشلول ‪ -‬اضطراب وظيفة املثانة و النغوظ ‪ -‬الضمور‬

‫العضلي بعد الشللي حيدث يف ‪ %22-72‬بعد ‪ 72-42‬سنة‪.‬‬

‫‪ ‬النماذج الوصفية للمرض‪:‬‬
‫‪ )1‬شلل األطفال الشوكي الصرف مع قصور تنفسي‪ :‬إصابة القطع الرقبية و الصدرية‪.‬‬
‫‪ )4‬شلل األطفال البصلي الصرف‪ :‬تصاب نويات األعصاب القحفية ‪ 12‬و ‪ 11‬و ‪ 14‬دون إصابة تنفسية أو قلبية‪.‬‬
‫‪ )7‬شلل األطفال الشوكي البصلي مع قصور تنفسي و اضطرابات قلبية‪.‬‬

‫‪005‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫‪ .A‬الخزعة أو زرع الفيروس من مكان عقيم في الحالة الطبيعية‪ ،‬حيث أن العزل من البلعوم أو البراز موجه‬
‫و ال يؤكد ألن بع ض الرضع يطرحون الفيروس خالل الجائحات أو يستمرون بطرح سالالت اللقاح‪.‬‬
‫‪ .B‬بعد عزل الفيروس نعاير األضداد‪ ،‬و ارتفاعها يكون مشخصاً‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬عرضي‪ ،‬و ال عالج نوعي متوفر للحمة‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنـ ـ ـ ـذار‪:‬‬
‫‪ ‬عند هبوط الح اررة يتوقف انتشار الشلل و يثبت الوضع كما هو أياماً أو أسابيع‪ ،‬ثم يحصل تحسن تلقائي‬
‫يصل إلى ذروته خالل ‪ 14‬شه ًار‪ ،‬و بعد هذه المدة في حال لم يحدث تحسن ‪ ‬إنذار سيئ و شلل دائم‪.‬‬
‫‪ ‬كما يسوء اإلنذار بعد البلوغ‪.‬‬
‫‪ ‬تحدث وفيات في ‪ %3‬من الحاالت في الجائحات‪ ،‬و غالبًا خالل أول أسبوعين‪.‬‬
‫الحأل البسيط من النمط األول‬

‫‪ ‬يبدأ التعرض للخمج في الطفولة‪.‬‬

‫‪ ‬يسير سي ًار ال عرضيًا في أكثر من ‪ %22‬من الحاالت‪.‬‬
‫‪ ‬تصل نسبة البالغين المتعرضين للخمج سابقًا إلى ‪.%22‬‬
‫‪ ‬ينتقل بوصفه خمجًا فمويًا قطيريًا‪.‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫‪ ‬يسبب فيروس الحأل البسيط من النمط األول‪:‬‬
‫‪ -1‬التهاب الفم و الحلق ‪ Gingivostomatitis‬الحلئي (التهاب الفم القالعي)‪ :‬يتظاهر بحمى و اندفاعات‬
‫حويصلية مؤلمة في الفم و الحلق‪ ،‬ال تلبث أن تنخمص تاركة تقرحات تترافق برائحة فم كريهة (تسمى‬
‫بالقرحات الباردة)‪ ،‬تشفى دون أن تترك ندبات و ذلك خالل أسبوع‪.‬‬
‫‪ -7‬ناد اًر ما يحدث خمج تناسلي بهذا النمط‪.‬‬ ‫‪ -4‬التهاب عقد لمفاوية موضعًا‪.‬‬
‫‪ ‬بعد الخمج األولي تكمن فيروسات الحأل البسيط في العقد العصبية دون أعراض‪:‬‬
‫فتتوضع فيروسات الحأل البسيط من النمط األول في عقدة مثلث التوائم أو عقدة غاسر‪.‬‬
‫‪ ‬العوامل المفعلة للحأل البسيط هي‪:‬‬
‫‪ )7‬التعرض للشمس‪.‬‬ ‫‪ )4‬الجروح‪.‬‬ ‫‪ )1‬األخماج‪.‬‬
‫‪ )2‬الحمى‪.‬‬
‫‪ )0‬الضعف المناعي‪.‬‬
‫‪ )3‬التبدالت الهرمونية (أثناء الدورة الطمثية أو الحمل مثالً)‪.‬‬
‫‪ )3‬الشدة النفسية‪.‬‬

‫‪006‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬تتسبب اإلصابة بفيروس الحأل البسيط من النمط األول بجملة من االختالطات منها‪:‬‬
‫‪ )1‬التهاب القرنية و الملتحمة الحلئي مع أذية العين‪.‬‬
‫‪ )4‬اإلكزيما الحلئية ‪ :‬خمج شديد يحدث لدى الرضع المصابين بإكزيما تأتبية‪.‬‬
‫‪ )7‬التهاب الدماغ الحلئي‪ :‬أشيع التهابات الدماغ الفيروسية‪ ،‬و يميل إلصابة الفص الصدغي‪.‬‬
‫‪ )0‬شلل العصب الوجهي مجهول السبب (شلل بل)‪.‬‬ ‫‪ )2‬التهاب الكبد‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫‪ )1‬يوضع التشخيص بناء على التظاهرات السريرية الوصفية‪.‬‬
‫‪ )4‬يؤكد بإجراء الفحوص المخبرية النوعية‪:‬‬
‫‪ )a‬التي تتحرى وجود المستضد الفيروسي‪.‬‬
‫‪ )b‬أو تثبت وجود ‪ DNA‬الفيروس بتفاعل سلسلة البوليميراز ‪.PCR‬‬
‫‪ )c‬يمكن إثبات وجود الفيروس من محتوى الحويصالت بالزرع أو بواسطة المجهر اإللكتروني‪.‬‬
‫‪ )7‬لطاخة تزانك (نالحظ بالمجهر الضوئي خاليا بالونية "خاليا عمالقة مع نوى شاذة" و خاليا منحلة األشواك)‪.‬‬
‫‪ )2‬ليس لالختبارات المصلية التي تتحرى وجود األضداد أهمية إال في الخمج األولي من خالل إثبات وجود‬
‫أضداد الـ ‪ IgM‬أو االنقالب المصلي‪ ،‬و ذلك نظ ًار الرتفاع نسبة اإلصابة بالخمج بين العامة‪.‬‬
‫‪ ‬المعالجة‪ :‬إما موضعيًا أو جهازيًا‪ ،‬و الخيار األول هو األسيكلوفير‪.‬‬
‫داء وحيدات النوى الخمجي )‪Infections Mononucleosis (IMN‬‬

‫اإلناث‪.‬‬ ‫‪ ‬تحدث ذروة اإلصابة في سنوات المراهقة‪ ،‬و يصيب الذكور‬

‫‪ ‬العامل المسبب‪ :‬فيروس إبشتاين بار ‪( EBV‬الحمى الغدية) من الفيروسات الحلئية‪.‬‬
‫‪ ‬الخاليا الهدف‪ :‬هي الخاليا الظهارية للفم و البلعوم بشكل أساسي و الخاليا اللمفاوية ‪ B‬حص ًار التي‬
‫تحمل المستضد ‪( CD21‬مستقبل للـ ‪.)EBV‬‬
‫‪ ‬العـــدوى‪ :‬م ــن خ ــالل التمـــاس م ــع الشخ ــص المـ ـص ــاب أو أدواته أو لعابه (ينتشر في رياض األطفال)‪،‬‬
‫و بواسطة القبل (داء الق ـ ـبل)‪ ،‬و قد ينتقل عن طريق الدم‪.‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫‪ ‬غالبًا ما يكون الخمج ال عرضيًا لدى األطفال‪ ،‬أما لدى األكبر سنًا فيحدث داء وحيدات النوى الخمجي‬
‫بعد فترة حضانة ‪ 0-4‬أسابيع‪ ،‬حيث يشاهد‪:‬‬
‫‪ )1‬الخناق البلعومي اللوزي‪ :‬ألم بلعومي شديد مع وذمة بلعومية شديدة تصل لمرحلة االنسداد مع ظهور‬
‫أغشية بيضاء على البلعوم و اللوزتين‪.‬‬
‫‪ )7‬وهن عام يستمر لمدة طويلة تميزه عن الرشح‪.‬‬ ‫‪ )4‬ضخامة العقد اللمفاوية المعممة‪.‬‬
‫‪ )2‬حمى قد تصل لـ ‪ 40‬درجة‪.‬‬

‫‪002‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬يتخذ السير السريري أحد ثالثة أشكال‪:‬‬
‫‪ .A‬الشكل الغدي‪ :‬يحدث في ‪ %02‬من الحاالت (هو الشكل الرئيسي)‪ ،‬و يحدث فيه ضخامة عقد لمفاوية‬
‫معممة متناظرة‪ ،‬و غالبًا ما يترافق بضخامة طحال و التهاب لوزات‪.‬‬
‫‪ .B‬الشكل الطفحي (يشبه طفح الحصبة األلمانية أو الحمى القرمزية)‪ :‬يحدث في ‪ %7‬من الحاالت‪ ،‬و يترافق‬
‫باندفاعات بقعية على الحلق الصلب (األمبيسلين أو األموكسيسلين مضادا استطباب‪ ،‬ألن تطبيقهما يؤدي‬
‫لحدوث طفح معمم في معظم الحاالت)‪.‬‬
‫‪ .C‬الشكل الكبدي‪ :‬يحدث في ‪ %0‬التهاب كبد مع يرقان أحيانًا‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬قد يسبب ‪ EBV‬تناذر جيانوتي كروسيت الذي يرافق ‪.HBV‬‬
‫‪ ‬االختالطات‪:‬‬
‫‪ )1‬قد يحدث انخفاض طفيف في البيض (على حساب العدالت) و الصفيحات و فقر دم انحاللي‪.‬‬
‫‪ )4‬في حاالت نادرة تصادف متالزمة البلعمة الدموية المرافقة للخمج و الناجمة عن زيادة نشاط بلعمة الكريات‪.‬‬
‫‪ )7‬قد يحدث داء وحيدات نوى مزمن‪ :‬حمى و نقص وزن و ضخامة كبد و طحال و عقد لمفاوية‪.‬‬
‫‪ )2‬التهاب دماغ و سحايا و شلل أعصاب قحفية‪.‬‬
‫‪ )0‬متالزمة دنكان (داء التكاثر اللمفاوي المرتبط بالجنس)‪.‬‬
‫‪ )3‬الخباثات‪ :‬قد يطور ‪ EBV‬لمفومات ‪ T‬و لمفوما الهودجكن و ورم بوركيت و سرطانات أنفية بلعومية‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪ :‬يوضع التشخيص استنادًا إلى‪:‬‬
‫‪ )1‬التظاهرات السريرية‪.‬‬
‫‪ )4‬الفحوص المخبرية التي تبدي ارتفاع الكريات البيض مع فرط وحيدات (‪ )%22-22‬و وجود خاليا‬
‫لمفاوية مفعلة غير نموذجية (خاليا داوني)‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬اللمفاويات غري النموذجية هي تائيات‪ ،‬أما البائيات فأغلبها تتخرب بعد اإلصابة باخلمج‪.‬‬
‫‪ )7‬التشخيص الفيروسي المصلي يعتمد على‪:‬‬
‫‪ )a‬تحري أضداد مستضد المحفظة الفيروسية )‪.Anti Viral Capsid Antigen (Anti VCA‬‬
‫‪ )b‬تحري أضداد المستضد الباكر المنتشر )‪.Anti Early Antigen Diffuse (Anti EA-D‬‬
‫‪ :Anti-EBNA )c‬سلبية في اإلصابة الحادة‪ ،‬و تصبح إيجابية بعد ‪ 7-1‬أشهر‪.‬‬
‫‪ )d‬اختبار المونوتيست (‪ : )IMN Test‬توجد فيه إيجابية كاذبة (مرضى اللوكيميا و اللمفوما)‪ ،‬لذلك بمجرد‬
‫إيجابيته يجرى اختبار بول بونيل لتأكيد التشخيص‪ ،‬أما في حال السلبية فال داعي الختبار بول بونيل‬
‫لعدم وجود سلبية كاذبة لالختبار‪.‬‬
‫‪ )e‬تفاعل بول بونيل الذي يتحرى وجود أضداد متغايرة ترص الكريات الحمر للخروف و الحصان‪ ،‬يكون‬
‫إيجابيًا في ‪ %32‬في األسبوع الثاني و ترتفع اإليجابية إلى ‪ %42‬في األسبوع الثالث‪.‬‬

‫‪008‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬المعالجة‪ :‬عرضية‪ ،‬و نستخدم الستيروئيدات عند ظهور االختالطات‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬جيد لدى المرضى األسوياء مناعيًا‪ ،‬حيث يشفى المرض تلقائياً خالل أسبوعين‪.‬‬
‫مـــيــــزات اإليـــــدز عــــنــــد األطـــفــــال‬

‫‪ ‬فترة الحضانة‪ :‬أقصر بكثير مما هي عليه عند البالغين‪.‬‬

‫‪ ‬طرق االنتقال‪:‬‬
‫‪ )1‬االنتقال العمودي (من األم) مسؤول عن ‪ ،%20‬و يحدث بمعدل ‪ %72‬بغياب العالج‪ ،‬و يزداد احتمال‬
‫انتقال المرض باإلرضاع الوالدي طرداً مع طول فترة الرضاعة‪.‬‬
‫‪ )4‬نقل الدم‪.‬‬
‫‪ )7‬مراهقون بالجنس أو بالطريق الوريدي‪.‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫‪ ‬يؤثر على الجهاز العصبي و على النمو طوالً و وزنًا‪.‬‬
‫‪ ‬الخباثات غير شائعة (ورم كابوزي نادر جداً ألن الطفل يموت قبل ظهوره)‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪ :‬ال يمكن االعتماد على األضداد في التشخيص تحت عمر ‪ 14‬شه اًر (بسبب مرور أضداد‬
‫والدية من األم المخموجة)‪ ،‬و خالل هذه الفترة يكون اختبار ‪ PCR‬هو االختبار الرئيسي‪.‬‬
‫العنقوديات المذهبة ‪Staphylococcus Aureus‬‬

‫‪ ‬العنقوديات مكورات إيجابية الغرام غير متحركة عديمة المحفظة تصطف كالعناقيد‪ ،‬جميعها تخمر‬
‫المانيتول‪.‬‬
‫‪ ‬تفرز المكورات المذهبة ذيفان العنقوديات الحال ‪ ،Lysostaphin‬على عكس المكورات العنقودية سلبية‬
‫المخثرة‪.‬‬
‫‪ ‬تعتبر جزءًا من النبيت الطبيعي في البشر‪ ،‬و تستعمر الجلد و البلعوم األنف ي و جذمور السرة عند حديثي‬
‫الوالدة‪.‬‬
‫‪ ‬تعد األخماج الجلدية من أشيع اإلصابات الناجمة عن العنقوديات‪.‬‬
‫‪ ‬العوامل التي تزيد من خطورة اإلنتان‪:‬‬
‫‪ )1‬الرضع و حديثو الوالدة‪.‬‬
‫‪ )4‬أي تفرق اتصال في البشرة (خدش أو جرح)‪.‬‬
‫‪ )7‬اضطراب وظيفة الكريات البيض‪.‬‬
‫‪ )2‬نقص المناعة المحدث بالستيروئيدات و األدوية المضادة للسرطان‪.‬‬
‫‪ )0‬مرضى المشافي المفتوح لهم خط وريدي‪.‬‬

‫‪009‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫‪ ‬األخماج الجلدية النوعية‪:‬‬
‫‪ )1‬التهاب الجريبات ‪ :Folliculitis‬يشاهد فيه عدد صغير من الحطاطات الحمامية دون التهاب الجلد‬
‫المحيط أو النسج األعمق‪.‬‬
‫‪ )4‬الدمامل ‪ :Furuncles‬أشد من التهاب الجريبات‪ ،‬و تصيب الغدة الجرابية‪.‬‬
‫‪ )7‬الجمرة ‪ :Carbuncles‬تتوضع الجمرة في الجلد السميك الليفي غير المرن للنقرة و الجزء العلوي من‬
‫الظهر‪ ،‬و هي مؤلمة و واسعة‪.‬‬
‫‪ )2‬التهاب الغدد العرقية القيحي‪.‬‬
‫‪ )0‬القوباء ‪( Imptigo‬الفقاعية و غير الفقاعية)‪.‬‬
‫‪ )3‬متالزمة الجلد السمطي العنقودي )‪:Staphyloccal Scalded Skin Syndrome (SSSS‬‬
‫‪ ‬عند الولدان المصابين بخمج الحبل السري أو األطفال الكبار المصابين بخمج جلدي‪.‬‬
‫‪ ‬إصابة البالغين أسوأ إنذا ًار من إصابة األطفال‪ ،‬حيث يكون معدل الوفيات مرتفعًا‪.‬‬
‫‪ ‬مخبريًا‪ :‬زرع الدم إيجابي‪.‬‬
‫‪ ‬تجرثم الدم و التهاب الشغاف‪:‬‬
‫‪ ‬التهاب شغاف القلب هو االختالط األكثر شيوعاً لتجرثم الدم بالمكورات العنقودية‪.‬‬
‫‪ ‬تحتل المكورات العنقودية المركز الثاني في تواتر العوامل الممرضة المسببة اللتهاب الشغاف (بعد‬
‫العقديات المخضرة)‪ ،‬و تعد المسبب األول لدى المدمنين على المخدرات الوريدية‪.‬‬
‫‪ ‬يكون السير حادًا مع حمى مرتفعة و تسرع قلب و زرقة و وهط وعائي و فقر دم مترق‪.‬‬
‫‪ ‬قد يسبب تجرثم الدم ذات رئة (خراجات عديدة ذات جدر رقيقة)‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬التهاب الشغاف احملدث بالعنقوديات املذهبة يكون حادًا و حيدث حتى بدون إصابة قلبية مؤهبة‪ ،‬أما احملدث بالعنقوديات‬

‫البشروية فيكون حتت حاد و حيتاج إلصابة قلبية مؤهبة (‪.)...PDA ،VSD‬‬
‫‪ ‬أخماج الجملة العصبية المركزية‪ :‬تسبب المكورات العنقودية المذهبة ‪ %2-1‬من حاالت التهاب السحايا‬
‫الجرثومي‪ ،‬و أكثر من ‪ %02‬من خراجات فوق الجافية‪.‬‬
‫‪ ‬ذات العظم و النقي‪:‬‬
‫‪ ‬العنقوديات المذهبة السبب الرئيسي لذات العظم و النقي عند األطفال‪.‬‬
‫‪ ‬تحدث عن طريق االنتشار الدموي غالباً‪.‬‬
‫‪ ‬أكثر ما تصاب العظام الطويلة و أجسام الفقرات‪.‬‬
‫‪ ‬لتواتر اإلصابات ذروتان‪ :‬األولى تحت عمر العشرين‪ ،‬و الثانية في الشيخوخة‪.‬‬

‫‪071‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫يتكون خراج تحت سمحاقي‪ ،‬و ناد ًار ما‬
‫‪ ‬يرفع الخمج السمحاق لدى وصوله إلى الحيز تحت السمحاقي‪ ،‬و ّ‬
‫تخترق ذات العظم و النقي محفظة المفصل محدثة التهاب مفصل‪.‬‬
‫‪ ‬أما خراج برودي فهو خمج عظمي غير مؤلم بالمكورات العنقودية يستمر سنوات عديدة‪ ،‬و يتألف من‬
‫نسيج حبيبي كثيف يحيط بجوف مركزي نخري‪.‬‬
‫‪ ‬العضالت‪ :‬تسبب خراجات قيحية متعددة في ‪ %22‬من الحاالت مع ارتفاع الخمائر العضلية‪.‬‬
‫‪ ‬اإلصابة الهضمية‪ :‬تنتج المكورات العنقودية المذهبة ‪ 3‬ذيفانات معوية‪ .‬تكون هذه الذيفانات خارجية ال‬
‫يكون جسم المصاب أضداداً لها‪ ،‬و تسبب انسماما غذائيا (خاصة تناول المايونيز و القشطة) يتظاهر‬ ‫ّ‬
‫بالغثيان و القيء الشديد و التشنجات المعوية و اإلسهال دون ح اررة‪.‬‬
‫‪ ‬الكلية‪ :‬العنقوديات المذهبة هي السبب األشيع لخراجات الكلية و ما حولها‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ )1‬تتحسس معظم ذراري العنقوديات للبنسلينات المقاومة للبنسليناز (كالميتسللين و الكلوكساسللين‬
‫و النافيسللين) و السيفالوسبورينات و ال سيما الجيلين األول و الثاني‪.‬‬
‫‪ )4‬الكلوكساسللين هو الدواء النوعي‪.‬‬
‫‪ )7‬عند المقاومة على الخط األول‪ :‬نلجأ إلى الفانكومايسين‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬معظم العنقوديات تصبح مقاومة للصادات بسرعة‪ ،‬و هذا ما يفسر صعوبة معاجلتها و القضاء عليها‪.‬‬

‫المستدميات النزلية ‪Haemophilus Influenza‬‬

‫‪ ‬المستدمية النزلية هي عصية سلبية الغرام ال هوائية مخيرة‪.‬‬

‫‪ %20‬من أخماج المستدمية النزلية لدى األطفال‪.‬‬ ‫‪ ‬يعد النمط ‪ B‬أشدها فتكًا‪ ،‬و هو المسؤول عن‬
‫‪ ‬اإلنسان هو المضيف الطبيعي الوحيد‪ ،‬و هي تستوطن الغشاء المخاطي األنفي البلعومي (نبيت طبيعي)‪.‬‬
‫‪ ‬تنتقل عدوى المستدمية النزلية بالتماس باستنشاق القطيرات الملوثة‪.‬‬
‫‪ ‬تنتقل األضداد في األشهر الستة األولى من العمر من األم‪ ،‬لذا عادة ال يصاب الرضع دون الستة أشهر‪،‬‬
‫و ذروة الحدوث بعمر ‪ 14-3‬شه ًار‪.‬‬
‫‪ ‬يكتسب أكثر األطفال بعمر ‪ 0‬سنوات أضدادًا طبيعية‪ ،‬و يعد الخمج ناد ًار بعد تجاوز السادسة من العمر‬
‫إال لدى المضعفين مناعيًا‪.‬‬
‫‪ ‬يزداد خطر اإلصابة في الحاالت التالية‪ :‬استئصال الطحال – عوز األضداد (خاصة ‪ – )IgG‬العالج‬
‫الكيماوي‪.‬‬

‫‪070‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬يوجد للمستدميات نمطان بحسب المحفظة‪:‬‬
‫الغير ممحفظ‬ ‫الممحفظ‬
‫جميع األعمار‬ ‫‪ 3‬أشهر – ‪ 0‬سنوات‬ ‫العمر‬
‫أخماج بسيطة (التهاب ملتحمة‪،‬‬ ‫أخماج خطيرة (التهاب سحايا‪،‬‬
‫التهاب أذن وسطى‪ ،‬التهاب‬ ‫التهاب شغاف‪ ،‬التهاب لسان‬ ‫األخماج الناتجة عنه‬
‫قصبات)‬ ‫المزمار)‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫‪ )1‬التهاب السحايا‪:‬‬
‫‪ ‬يشكل ثلثي األخماج الناتجة عن المستدميات النزلية‪.‬‬
‫‪ ‬تأتي المستدمية النزلية في المقام األول ألسباب التهاب السحايا عند األطفال بين ‪ 0-1‬سنوات‪.‬‬
‫‪ ‬يسبق بالتهاب السبيل التنفسي العلوي عادة‪.‬‬
‫‪ )4‬التهاب الهلل (التهاب النسيج الضام الرخو الخاللي)‪:‬‬
‫‪ ‬ال سيما في المنطقتين الشدقية و حول الحجاج‪ ،‬و ‪ %40‬من المصابين أعمارهم تقل عن سنتين‪.‬‬
‫‪ ‬يغلب أن يكون التهاب الهلل في محيط الحجاج اختالطًا اللتهاب الخاليا الغربالي ة أو الجيب الوتدي‪.‬‬
‫‪ )7‬من التظاهرات األخرى‪:‬‬
‫التهاب لسان المزمار ‪ -‬التهاب األذن الوسطى ‪ -‬ذات الرئة ‪ -‬التهاب التامور ‪ -‬التهاب المفاصل‬
‫االرتكاسي‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ )1‬السيفالوسبورينات من الجيل الثالث‪.‬‬
‫‪ )4‬يطبق الديكساميتازون إلى جانب الصادات الوريدية في عالج التهاب السحايا بالمستدميات لدى‬
‫األطفال‪ ،‬فقد وجد أنه يقلل من حدوث الصمم و العقابيل العصبية األخرى‪ ،‬و ي ـطـ ـبـ ـق قبل إعطاء‬
‫الصادات أو بالتزامن معها (و ليس بعدها)‪ ،‬و ال يستعمل الديكساميتازون في عالج التهاب السحايا‬
‫بالمستدميات لدى البالغين‪.‬‬
‫الــــحـــمـــى الـــتـــيـــفـــيـــة‬

‫‪ ‬العامل الممرض‪ :‬السالمونيال التيفية سلبية الغرام‪ ،‬و يعد اإلنسان هو الثوي الوحيد لها‪.‬‬
‫‪ ‬لحموضة المعدة أهمية كبيرة في مقاومة السالمونيال ‪‬‬
‫‪ )1‬نقص حموضة المعدة يسهل اإلصابة بالمرض‪.‬‬
‫‪ )4‬لحدوث المرض يجب وجود كمية كبيرة من الجراثيم (‪.)124-123‬‬

‫‪077‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬اإلمراضية‪:‬‬
‫‪ ‬تغزو الثوي في الجزء العلوي من األمعاء ‪ ‬تحدث تجرثم دم عاب اًر و غير عرضي‪.‬‬
‫‪ ‬تقوم البالعات (وحيدات النوى) بابتالع السالمونيال‪.‬‬
‫‪ ‬البالعات تنقلها إلى األنسجة الشبكية البطانية في الكبد و الطحال و العقد اللمفاوية و النقي‪.‬‬
‫‪ ‬بعد ذلك يحدث تجرثم دم عرضي‪ ،‬و تنتقل السالمونيال إلى لويحات باير و الم اررة و الجهاز البولي‪.‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪ :‬يمر المرض بـ ‪ 2‬مراحل كما يلي‪:‬‬
‫‪ .A‬مرحلة الحضانة‪ :‬غير عرضية‪ ،‬و تستمر ‪ 41-0‬يوماً‪.‬‬
‫‪ .B‬مرحلة الغزو‪ :‬تمتد حتى نهاية األسبوع األول‪ ،‬و تتظاهر على شكل‪:‬‬
‫مساء‬
‫ً‬ ‫‪ )1‬ح اررة متقطعة‪ :‬تمتاز بأنها تزداد بشكل متدرج يوماً بعد اآلخر‪ ،‬و تأخذ شكل السلم أو الدرج (ترتفع‬
‫و تنخفض صباحًا)‪ .‬هذه الح اررة تكون غير وصفية عند األطفال‪.‬‬
‫‪ )7‬ألم بطني و إمساك‪.‬‬ ‫‪ )4‬صداع‪.‬‬
‫‪ .C‬مرحلة الثبات‪ :‬تمتد من نهاية األسبوع األول حتى نهاية األسبوع الثالث‪ ،‬و تتظاهر على شكل‪:‬‬
‫‪ )1‬حمى ثابتة مستمرة‪ :‬تصل حتى ‪ 22.0‬درجة مئوية‪ ،‬و ال تستجيب على خافضات الح اررة‪.‬‬
‫‪ )4‬افتراق نبضي حروري (‪ %22‬من الحاالت)‪ :‬بسبب تأثير الذيفان الداخلي المبطئ للقلب‪.‬‬
‫‪ )7‬طفح وردي (التيفوس) ‪ :‬عبارة عن بقع حمراء وردية تزول بالضغط على الخاصرتين و األرداف و الحواف‬
‫الضلعية‪ ،‬و ال يتوضع على األطراف‪ .‬يستمر لمدة ‪ 7‬أيام‪ ،‬و يظهر في ‪ %42‬من الحاالت‪.‬‬
‫‪ )2‬إمساك غالباً أو إسهال أحياناً ‪ ،‬و قد يحدث تناوب بينهما (عند الكبار يسيطر اإلمساك‪ ،‬أما عند األطفال‬
‫فيظهر إمساك في ‪ %02‬و إسهال في ‪.)%02‬‬
‫‪ )0‬ضخامة كبدية طحالية‪.‬‬
‫‪ .D‬مرحلة التطور النهائي‪ :‬بعد األسبوع الثالث إما أن يشفى المرض أو يتحول لإلزمان‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ )1‬الساملونيال التيفية مستودعها الوحيد هو اإلنسان‪ ،‬بينما الساملونيال الالتيفية مستودعها األساسي هو احليوان خاصة البيض و الدجاج‪.‬‬

‫‪ )4‬احلمى نظري التيفية ‪ :A‬تشبه احلمى التيفية‪ ،‬و لكن بدون طفح وردي‪.‬‬

‫‪ )7‬احلمى نظرية التيفية ‪ :B‬تشبه احلمى التيفية‪ ،‬لكن اإلسهال يظهر منذ البداية‪.‬‬
‫‪ ‬االختالطات‪:‬‬
‫‪ ‬االنثقاب المعوي ‪ -‬النزف الهضمي ‪ -‬التهاب السحايا أو الدماغ (نادر) ‪ -‬ذات الرئة ‪ -‬التهاب العضلة‬
‫القلبية (ن ـ ـادر) ‪ -‬التهاب الم اررة النخري ‪ -‬تثبيط النقي – ‪ – DIC‬إصابة الفقرات القطنية – ذات العظم‬
‫و النقي في العظام الطويلة (نادرة)‪.‬‬
‫‪ ‬تحدث االختالطات خاصة عند المصابين بفقر الدم المنجلي أو التالسيميا‪.‬‬

‫‪073‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫‪ )1‬تعداد عام و صيغة‪ :‬تعداد البيض طبيعي أو منخفض (بسبب تثبيط النقي) مع ارتفاع اللمفاويات‪.‬‬
‫‪ )4‬االختبار النوعي هو زرع الدم‪ ،‬و تصل إيجابية الزرع إلى ‪ %22‬في األسبوع األول من المرض‪ ،‬لكنها‬
‫تنخفض إلى ‪ %02‬في األسبوع الثالث‪.‬‬
‫‪ )7‬زرع البول و البراز إيجابي في ‪ %22-72‬في األسبوع األول‪ ،‬و يزداد في األسبوع الثاني‪.‬‬
‫‪ )2‬يعد زرع النقي مرتفع الحساسية (ألنه األقل تأث ًار بالصادات) إذ تبلغ حساسيته ‪.%22‬‬
‫‪ )0‬زرع البقع الوردية‪ :‬إيجابي في ‪ %32‬خاصة لدى األطفال‪.‬‬
‫‪ )3‬تفاعل فيدال‪:‬‬
‫‪ ‬يجرى في مستهل األسبوع الثاني‪ ،‬حيث‪ :‬وجود أضداد المستضد الجسمي ‪  O‬إصابة حادة ‪ -‬اختفاء‬
‫أضداد ‪ O‬و ظهور أضداد المستضد الهدبي ‪  H‬إزمان‪.‬‬
‫‪ ‬تفاعل فيدال لوحده موجه (إيجابية كاذبة بسبب التصالب مع ‪ E. Coli‬و الشيغيال)‪ ،‬بينما يكون مشخصًا‬
‫مع القصة السريرية عندما‪( :‬منطقة موبوءة‪ :‬فيدال ‪ - 742/1‬منطقة غير موبوءة‪ :‬فيدال ‪.)132/1‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬ترتفع ‪ Anti H‬دون ارتفاع ‪ Anti O‬يف عدة حاالت‪:‬‬

‫‪ )1‬إصابة مزمنة أو إصابة حتت سريرية‪.‬‬

‫‪ )4‬إعطاء اللقاح‪.‬‬

‫‪ )7‬إعطاء الصادات (متنع ظهور‪ ،Anti O‬بينما تبقى ‪.)Anti H‬‬

‫‪ ‬العالج‪ :‬مدته ‪ 7-4‬أسابيع باستخدام‪:‬‬
‫‪ )1‬السفترياكسون (الدواء النوعي) أو البنسلينات أو الباكتريم‪.‬‬
‫‪ )4‬الديكساميتازون ‪ :‬في حاالت الحمى التيفية الشديدة (تغير درجة الوعي أو حدوث صدمة إنتانية أو حدوث‬
‫‪.)DIC‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ )1‬قد تشتد األعراض يف بداية املعاجلة بسبب احنالل العصية و حترر الذيفان الداخلي‪.‬‬

‫‪ )4‬العالج الباكر خيفف االختالطات‪ ،‬لكنه يرفع معدل النكس‪.‬‬

‫‪074‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬الوقاية‪:‬‬
‫‪ ‬يوجد العديد من اللقاحات المضادة للسالمونيال‪ ،‬و يمكن تقسيمها إلى‪:‬‬
‫‪ 3‬سنوات‪.‬‬ ‫‪ )1‬اللقاحات الحية الفموية المضعفة‪ :‬هي األفضل‪ ،‬و تعطى لألطفال بعمر‬
‫‪ )4‬اللقاحات المقتولة أو المستضدات التي تعطى حقنًا تحت الجلد‪ :‬و بحسب التركيز تعطى نسبة لعمر‬
‫الطفل‪:‬‬
‫‪ 12‬سنوات‪.‬‬ ‫‪ 4‬عند األطفال‬ ‫‪ 2.0 )a‬مل‬
‫‪ 12‬سنوات‪.‬‬ ‫‪ 4‬عند األطفال‬ ‫‪ 2.40 )b‬مل‬
‫‪ ‬ال تتجاوز نسبة حماية هذه اللقاحات من اإلصابة ‪.%30‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬عادة جيد (كثي اًر ما تشفى السالمونيال دون معالجة)‪.‬‬
‫الــــحـــمـــى الـــمـــالـــطـــيـــة‬

‫‪ ‬العامل المسبب‪:‬‬
‫‪ ‬البروسيال عصية مكورة (عص ّورة) سلبية الغرام داخل خلوية‪.‬‬
‫‪ ‬غـ ـي ـ ـر م ـ ـق ـ ـاوم ـ ـة لل ـ ـح ـ ـ اررة‪ ،‬و تـ ـتخرب بغلي الحليب و مشتقاته مدة ‪ 0-2‬د‪ ،‬لكنها بالمقابل تقاوم البرودة‬
‫و التجمد‪.‬‬
‫‪ ‬تحدث أكثر اإلصابات في سن النشاط التناسلي عند اإلنسان (العقود ‪ 4‬و ‪ 7‬و ‪.)2‬‬
‫‪ ‬االنتقال‪:‬‬
‫البروسيال مرض يصيب الحيوان (الماعز – البقر – الخنازير ‪ -‬الكالب) بشكل رئيسي‪ ،‬و ينتقل من الحيوان‬
‫لإلنسان‪ ،‬و طرق االنتقال الممكنة هي‪:‬‬
‫‪ )1‬الحليب (و ليس اللبن) غير المبستر أو غير المغلي (الطريق الرئيسي)‪.‬‬
‫‪ )4‬اللحم النيئ ‪ -‬بالتماس مع الحيوانات المصابة أو مخلفاتها‪.‬‬
‫‪ )7‬زرع نقي العظام ‪ -‬عبر المشيمة – الرضاعة ‪ -‬االتصاالت الجنسية‪.‬‬
‫‪ )2‬بشكل عام ال تنتقل من إنسان إلنسان إال عن طريق الرضاعة نتيجة نقص الحموضة المعدية عند الوليد‬
‫(لذا فكميات قليلة تكون كافية)‪.‬‬
‫‪ ‬اآللية اإلمراضية‪:‬‬
‫‪ ‬طريق الدخول األساسي هو جهاز الهضم‪.‬‬
‫‪ ‬بعد أسبوعين من دخولها تصل الجراثيم إلى الجهاز الشبكي البطاني (الكبد – الطحال – العقد اللمفاوية)‪.‬‬
‫‪ ‬تكون اإلصابة عند األطفال أخف منها عند البالغين‪.‬‬
‫‪ ‬التشريح المرضي‪ :‬ارتكاس حبيبومي‪ ،‬و ال يحدث تجبن‪.‬‬
‫‪ ‬الحضانة‪ :‬تعتبر مدة حضانة البروسيال طويلة نسبيًا تمتد ‪ 2-7‬أسابيع‪ ،‬و قد تستمر حتى ‪ 102‬يوماً‪.‬‬

‫‪075‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪ :‬يقسم المرض تبعاً لوقت اإلصابة إلى ‪ 7‬أشكال‪:‬‬
‫‪ .A‬الحاد (أول ‪ 8‬أسابيع من تجرثم الدم)‪:‬‬
‫‪ )1‬حمى متموجة و تعرق ليلي‪.‬‬
‫‪ )4‬آالم مفصلية خاصة في الظهر و المفصل الحرقفي العجزي (أهم األعراض)‪.‬‬
‫‪ )7‬أل ـ ــم في الخصية‪.‬‬
‫‪ )2‬ضخامة طحالية كبدية مع ضخامة العقد اللمفاوية‪.‬‬
‫‪ )0‬نقص الوزن و الشهية و اإلمساك‪.‬‬
‫‪ )3‬الحالة العامة حسنة مع وجود بعض التعب‪.‬‬
‫‪ .B‬تحت الحاد (بعد شهرين و خالل عام من تجرثم الدم)‪ :‬األعراض كما في الشكل الحاد لكنها أخف‪،‬‬
‫و تتميز بأن‪:‬‬
‫‪ )1‬األعراض المفصلية أكثر شيوعًا‪.‬‬
‫‪ )4‬التهاب الخصية و البربخ شائع‪.‬‬
‫‪ )7‬األذية العينية واردة‪ ،‬لكنها نادرة‪.‬‬
‫‪ .C‬المزمن (بعد سنة من تجرثم الدم)‪ :‬يحدث لدى البالغين‪.‬‬
‫‪ ‬إلى جانب التظاهرات السابقة تحدث مجموعة من االختالطات‪ ،‬و أهمها‪:‬‬
‫‪ )1‬عصبية‪ :‬األشيع حدوث التهاب سحايا بالبروسيال‪.‬‬
‫‪ )4‬هضمية‪ :‬قد يحدث التهاب كبد حبيبومي‪.‬‬
‫‪ )7‬مفصلية‪ :‬يحدث التهاب مفاصل غالباً ارتكاسي‪ ،‬و يصيب المفصل الحرقفي العجزي (األشيع) أو مفاصل‬
‫الطرف السفلي الكبيرة‪ ،‬و في معظم الحاالت اإلصابة المفصلية وحيدة الجانب‪.‬‬
‫‪ )2‬دموية ‪ :‬تؤدي البروسيال إلى تشكل حبيبومات في نقي العظم تسبب نقص عناصر الدم الثالثة‪.‬‬
‫‪ )0‬عينية‪ :‬األشيع التهاب قرنية نقطي‪.‬‬
‫‪ )3‬أخرى‪ :‬التهاب كلية خاللي ‪ -‬التهاب شغاف نادر يحدث في الصمام األبهري‪ ،‬و يشكل السبب األول‬
‫للوفاة‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫‪ )1‬تعداد البيض‪ :‬طبيعي عادة أو منخفض ‪ -‬رجحان لمفاوي في ‪ - %02‬لمفاويات شاذة في ‪ %77‬من‬
‫الحاالت‪.‬‬
‫‪ )4‬الزروع‪:‬‬
‫‪ )a‬زرع الدم إيجابي في ‪ %30‬في المراحل الباكرة جداً (األسبوع األول)‪ ،‬و مع تقدم المرض تنخفض هذه اإليجابية‪.‬‬
‫‪ )b‬زرع النقي إيجابي في ‪ %22‬في المراحل المتأخرة‪.‬‬
‫‪ )c‬زرع الطحال هو األفضل (إيجابي في ‪ ،)% 122‬لكن ال يلجأ له عادة بسبب خطر النزف أثناء الخزعة‪.‬‬

‫‪076‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ )7‬الفحوص المصلية‪:‬‬
‫‪ ‬األضداد المتشكلة في داء البروسيالت لها ميزة خاصة تميزها عن جميع األمراض األخرى‪ ،‬أال و هي‪:‬‬
‫‪ ‬الـ ‪:IgM‬‬
‫‪ -‬ترتفع في األسبوع األول‪ ،‬و تصل الذروة خالل ‪ 7‬أشهر‪.‬‬
‫‪ -‬بعد ذلك يمكن أن تبقى مرتفعة لعدة سنوات حتى مع الشفاء‪.‬‬
‫‪ -‬إذاً الـ ‪ IgM‬في المالطية ليست معيا اًر للطور الحاد كما هو في األمراض األخرى‪.‬‬
‫‪ ‬الـ ‪:IgG‬‬
‫‪ -‬ترتفع في األسبوع ‪ ،7-4‬و تصل للذروة بعد ‪ 4‬أسابيع‪.‬‬
‫‪ -‬تنخفض مع الشفاء‪ ،‬و تزول تماماً بالمعالجة الناجحة خالل سنة من اإلصابة‪.‬‬
‫‪ -‬استمرار ارتفاع الـ ‪ IgG‬يعكس اإلصابة باإلنتان الفعال‪ ،‬و يعكس أيضًا حاالت مثل (النكس ‪ -‬إعادة التفعيل ‪-‬‬
‫المعالجة غير المالئمة ‪ -‬عدم الشفاء)‪.‬‬
‫‪ ‬نـ ـسـ ـتـ ـنـ ـت ــج‪ :‬كل من الـ ‪ IgG‬و الـ ‪ IgM‬يكونان مرتفعين في اإلصابة الحادة أو المزمنة أو النكس‪ ،‬لذا فإننا في‬
‫الم ــرحـ ـل ــة الح ــادة نعـ ـتـ ـم ــد عــلى عيار الـ ‪ IgG‬ألنه هو ما يدل على اإلصابة الفعالة‪ ،‬بينما فقط الـ ‪ IgM‬هو‬
‫الموجود في مرحلة الشفاء‪.‬‬
‫‪ )2‬تفاعل رايت‪:‬‬
‫‪ ‬يصبح إيجابيًا خالل ‪ 4-1‬أسبوع من اإلصابة‪ ،‬و يصبح سلبياً خالل ‪ 3‬أشهر‪.‬‬
‫‪ ‬يوجد إيجابية كاذبة لتفاعل رايت‪ :‬بسبب جراثيم متصالبة (‪ E. Coli‬و ضمات الهيضة)‪.‬‬
‫‪ ‬مع قصة سريرية وصفية مشخص عندما‪:‬‬
‫‪ ‬العيار ‪ 742 /1‬على األقل أو العيار أقل من ‪ ،132 /1‬و تضاعف هذا العيار (ضعفين أو أكثر) خالل ‪4-1‬‬
‫أسبوع‪.‬‬
‫‪ ‬في المناطق غير الموبوءة يكفي عيار ‪.132 /1‬‬
‫‪ ‬ظاهرة المنطقة‪:‬‬
‫‪ ‬هي وجود أضداد حاصرة من نوع الـ ‪ ،IgA‬تقوم بتثبيط أضداد البروسيالت الموجودة في مصل المريض و تمنع‬
‫ظهور اإليجابية‪.‬‬
‫‪ ‬للتخلص من هذه األضداد يجب تمديد المحلول كثي ًار (حتى ‪.)322 /1‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ ‬دواء وحيد يؤدي إلى فشل العالج‪ ،‬لذلك حاليًا مشاركة (‪ )7-4‬أدوية معًا هي من أهم مبادئ المعالجة‪.‬‬
‫‪ 01‬سنوات (معاملة البالغين)‪:‬‬ ‫‪ .A‬عند األطفال‬
‫‪ )1‬الدوكسي سكلين (هو األساس)‪.‬‬
‫‪ )4‬األمينوغليكوزيد (كالستربتومايسين أو الجنتامايسين)‪.‬‬
‫‪ )7‬الريفامبيسين (خاصة عند الحوامل)‪.‬‬
‫‪ 01‬سنوات‪ :‬كما سبق مع استبدال الدوكسي سكلين بالباكتريم (تريميتوبريم ‪ +‬سلفاميتوكسازول)‪.‬‬ ‫‪ .B‬عند األطفال‬

‫‪072‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ .C‬عند عدم االستجابة‪ :‬نلجأ لسيفالوسبورينات الجيل الثالث (سفترياكسون عضلياً أو وريدياً)‪.‬‬
‫‪ ‬مدة العالج يجب أال تقل عن ‪ 4‬أسابيع‪.‬‬
‫‪ ‬الوقاية‪ :‬ال يوجد لقاح موثوق لداء البروسيالت‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬الوفيات ‪ %72‬في حال عدم العالج‪ ،‬أما بعد العالج فاإلنذار ممتاز‪ ،‬و الشفاء الكامل قد يحتاج ‪3‬‬
‫أشهر‪.‬‬
‫الشاهــــوق ‪( Whoop‬الســـعـــال الـــديـــكـــي ‪)Pertussis‬‬

‫‪ ‬الوبائيات‪:‬‬
‫‪ ‬العامل الممرض‪ :‬البورديتيال الشاهوقية سلبية الغرام صغيرة غير متحركة (اإلنسان هو الثوي الوحيد)‪.‬‬
‫‪ ‬العدوى‪ :‬عن طريق القطيرات لمدة شهر (طوال المرحلة النزلية و بداية االشتدادية)‪ ،‬و المرض شديد السراية جدًا‪،‬‬
‫و يمثل المراهقون و البالغون المستودع األساسي للمرض‪.‬‬
‫‪ ‬اإلصابة‪ :‬تحدث عند الرضع دون ‪ 3‬أشهر ‪ ‬األضداد الوالدية ال تقي الوليد بشكل كاف و ثابت‪.‬‬
‫‪ ‬فترة الحضانة‪ 4-1 :‬أسبوع‪.29‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫‪ .A‬الطور النزلي‪ :‬مدته ‪ 4-1‬أسبوع (أعراض زكام)‪ ،‬و هو أكثر طور يعدي‪.‬‬
‫‪ .B‬الطور االشتدادي‪ :‬مدته ‪ 2-4‬أسابيع ‪ ‬سعال جهدي متكرر (تحدث ‪ 12-0‬نوبات سعال خالل زفير واحد) ‪‬‬
‫ثم يحدث الشهيق الوصفي (الشاهوق أو صوت صياح الديك)‪ ،‬و سببه استنشاق الهواء بقوة مع مزمار متضيق‪،‬‬
‫و قد يتلو السعال حدوث اإلقياء و الزرقة‪.‬‬
‫‪ .C‬طور النقاهة‪ :‬مدته ‪ 4-1‬أسبوع‪ ،‬و يتناقص فيه كل من السعال و اإلقياء‪.30‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ 3‬أشهر و الكهول‪.‬‬ ‫‪ )1‬تكون األعراض غري وصفية عند‪ :‬املمنعني و الرضع بعمر‬

‫‪ )4‬تزداد النوب الشاهوقية ليالً‪.‬‬

‫‪ )7‬قد تثار النوب الشاهوقية بـ‪ :‬التثاؤب أو العطاس أو األكل أو اجلهد أو حتى اإلحياء‪.‬‬

‫‪ )2‬املرض الناجم عن البورديتيال الشاهوقية أشد و أطول مدة من املرض الناجم عن البورديتيال نظرية الشاهوقية أو البورديتيال اخلاجمة‬

‫للقصبات أو احلمات الغدية‪.‬‬

‫‪ )0‬يتميز الشاهوق عن غريه من األمراض اليت تسبب سعاالً مقيئًا بـ‪ :‬غياب الرتفع احلروري اجلدي و الوزيز ‪ -‬غياب الشهيق الوصفي بعمر‬

‫سنة ‪ -‬الطفل يبدو طبيعياً بني النوب – وجود مصدر للعدوى‪.‬‬

‫‪ 29‬حسب حلب‪ :‬يومان فقط‪.‬‬

‫‪30‬‬
‫حسب تشرين‪ :‬يستمر السعال لعدة أشهر‪.‬‬
‫‪078‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫‪ 01‬آالف‪ /‬ملم‪ 3‬على حساب اللمفاويات‪ :‬غير واضحة عند الرضع و الممنعين جزئيًا‪.‬‬ ‫البيض‬ ‫‪)1‬‬
‫‪ )4‬الزرع على وسط بوردت جانكو (أول ‪ 7‬أسابيع) أو كشف الجرثوم بالـ ‪( PCR‬في الفترات المتأخرة‬
‫للمرض و عند المرضى الكبار)‪ :‬تعطي التشخيص األكيد‪.‬‬
‫‪ :CXR )7‬ارتشاح حول السرة – انخماص أو انتفاخ رئوي‪.‬‬
‫‪ ‬االختالطات‪:‬‬
‫‪ .A‬تنفسية‪:‬‬
‫‪ )1‬ذات الرئة‪ :‬أشيع االختالطات‪ ،‬و تحدث في ‪ % 22‬من الحاالت‪ ،‬و هي السبب الرئيسي للوفيات عند‬
‫‪ 7‬سنوات‪.‬‬ ‫األطفال‬
‫‪ )7‬التهاب األذن الوسطى و الجيوب‪.‬‬ ‫‪ )4‬انخماص رئة فصي‪.‬‬
‫‪ )0‬توسع قصبي و رعاف‪.‬‬ ‫‪ )2‬ريح صدرية أو منصفية‪.‬‬
‫‪ .B‬عصبية‪:‬‬
‫‪ )1‬إقياء مستمر ‪ ‬قالء ‪ ‬اختالج تكززي‪.‬‬
‫الضغط داخل الصدر ‪ ‬احتقان‬ ‫‪ )4‬نزوف في الشبكية و الملتحمة أو داخل القحف‪ :‬سعال شديد ‪‬‬
‫وريدي ‪ ‬نزف‪.‬‬
‫‪ )7‬أذية دماغية بنقص األكسجة‪.‬‬
‫‪ .C‬هضمية‪ :‬سعال شديد ‪ ‬ارتفاع الضغط داخل البطن ‪ ‬فتوق و هبوط شرج‪.‬‬
‫‪ ‬العـــــــالج‪:‬‬
‫‪ )1‬الماكروليدات (إريثرومايسين)‪:‬‬
‫تؤدي لتقصير فترة الخمج‪ ،‬لكنها ال تغير من سير المرض‪ ،‬و تعطى للمخالطين أيضاً وقائيا لمدة ‪ 12‬أيام‪.‬‬
‫‪ )4‬عالجات عرضية‪ :‬سالبوتامول إنشاقًا – ستيروئيدات – سوائل وريدية‪.‬‬
‫‪ ‬اللقاح‪:‬‬
‫‪ .A‬قديم‪ :‬جرثوم كامل مقتول‪ ،‬أعراضه الجانبية خطيرة‪ .‬ال يعطى بعد عمر ‪ 3‬سنوات‪.‬‬
‫‪ .B‬حديث‪ :‬يحوي بعض مستضدات الجرثوم ‪ ‬ال يعطي مناعة كافية (التمنيع به ينقص حدوث اإلصابة‪،‬‬
‫لكن المناعة ال تكون تامة و ال دائمة)‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬املناعة التالية لإلصابة غري قوية‪ ،‬و هذا ما يفسر احتمال تكرر اإلصابة باملرض و إصابة الوليد ألن املناعة املنتقلة من‬

‫األم غري كافية‪.‬‬

‫سنة‪،‬‬ ‫‪ 3‬سنوات‪ ،‬وفيات مرتفعة بعمر‬ ‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬تتناسب شدة المرض عكسًا مع العمر (سليم بعمر‬
‫و معظم الوفيات تنتج عن المضاعفات الرئوية أو اعتالل الدماغ)‪.‬‬

‫‪079‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫الـــدفـــتـــريـــا (الخـــنــــاق)‬

‫‪ ‬العامل الممرض‪ :‬الوتديات الخناقية ‪ ،Corynebacterium Diphtheria‬و هي عصيات إيجابية الغرام‬

‫سنتين)‪.‬‬ ‫غير متحركة تصيب المرضى على طرفي العمر (خاصة األطفال‬
‫‪ ‬الوبائيات‪:‬‬
‫‪ ‬الحضانة‪ 3-4 :‬أيام‪.‬‬ ‫‪ ‬اإلنسان هو المستودع الوحيد‪.‬‬
‫‪ ‬تماس صميمي مع القطيرات (خاصة في الشتاء و الخريف) ‪ ‬حدوث العدوى‪.‬‬
‫‪ ‬اإلمراضية‪:‬‬
‫‪ ‬يحدث الجرثوم التهابا موضعيا في السبيل التنفسي العلوي‪ ،‬ثم يتشكل غشاء كاذب‪.‬‬
‫‪ ‬يفرز الجرثوم الذيفان و الذي يسبب أذيات جهازية‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض العامة‪ :‬الح اررة ال ترتفع كثي اًر (حوالي ‪ 74‬درجة مئوية)‪ ،‬و النبض يكون سريعاً ضعيفاً غير متناسب مع‬
‫الح اررة‪.‬‬
‫‪ ‬األنف‪:‬‬
‫‪ ‬اإلصابة أشيع عند الرضع‪.‬‬
‫‪ ‬الزكام ‪ -‬مفرزات أنفية مصلية مدماة (عند انسالخ الغشاء) ثم قيحية‪.‬‬
‫‪ ‬بالفحص‪ :‬غشاء أبيض رقيق على الحاجز األنفي مع رائحة كريهة‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪ ‬البلعوم األنفي و اللوزات (إصابة البلعوم األنفي هي اإلصابة األشيع و إنذارها سيئ‪ ،‬و تشيع عند األطفال‬
‫سنوات)‪:‬‬
‫‪ )1‬البدء عادة مخاتل بحمى خفيفة و ألم بلعومي خفيف (أحيانًا حمى شديدة و تتوذم‬
‫الرقبة توذماً مؤلماً ‪ ‬رقبة الثور)‪.‬‬
‫‪ )4‬ثم يظهر الغشاء الكاذب بلون أبيض ثم رمادي ينزف عند نزعه‪.‬‬
‫‪ )7‬ضخامة عقد لمفاوية رقبية ثنائية الجانب‪.‬‬
‫‪ ‬الحنجرة (إصابتها هي األخطر)‪:‬‬
‫‪ ‬تصاب عند امتداد الغشاء لألسفل‪ ،‬و الذي قد يصل حتى القصبات‪.‬‬
‫‪ ‬تكمن الخطورة‪ :‬من انسالخ الغشاء ‪ ‬انسداد الحنجرة‪.‬‬
‫‪ ‬سريريًا‪ :‬صرير حنجري مع بحة صوت‪.‬‬
‫‪ ‬الملتحمة‪ :‬التهاب الملتحمة الجفنية مع تسحج القرنية‪.‬‬
‫‪ ‬األذن‪ :‬التهاب أذن خارجية مع سيالن قيحي كريه الرائحة‪.‬‬
‫‪ ‬األعضاء البعيدة (تصاب بسبب الذيفان المفرز)‪:‬‬
‫‪ )1‬قصور قلب و حصا ارت و النظميات بعد ‪ 4-1‬أسبوع‪.‬‬
‫‪ )4‬اعتالل أعصاب بعد ‪ 3–4‬أسابيع‪ ،‬و قد يرتفع البروتين في ‪ CSF‬بشكل شبيه بغيالن باريه‪.‬‬
‫‪ )7‬إصابات أخرى سمية‪ :‬التهاب كلية – التهاب كبد‪...‬‬

‫‪031‬‬
‫األطــــــفــــــال‬
‫‪ 42‬ساعة حتى‬
‫‪ )4‬البنسلين (و اإلريثرومايسين كبديل له)‪ :‬يفيد فقط في اإلصابة الموضعية و يوقف إنتاج المزيد من‬
‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬يدخل في التشخيص التفريقي مع إصابة البلعوم و اللوزات ٌّ‬
‫كل مما يلي‪:‬‬
‫‪ )1‬التهاب البلعوم بالعقديات‪.‬‬
‫‪ )4‬داء وحيدات النوى الخمجي‪.‬‬
‫‪ )7‬التهاب اللوزات الحلئي‪.‬‬
‫‪ )2‬السالق‪.‬‬
‫‪ )0‬داء المقوسات‪.‬‬
‫‪ )3‬خناق فنسنت‪.‬‬
‫‪ )3‬اإلصابة بـ ‪.CMV‬‬
‫‪ ‬يجب تفريق الدفتريا الحنجرية عن‪:‬‬
‫‪ )1‬األسباب األخرى اللتهاب الحنجرة‪.‬‬
‫‪ )4‬استنشاق األجسام األجنبية‪.‬‬
‫‪ )7‬الخراج خلف البلعوم‪.‬‬
‫‪ )2‬األورام الحنجرية‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫‪ .A‬سريريا (أغشية شديدة االلتصاق ‪ +‬سمية جهازية)‪.‬‬
‫‪ .B‬الزرع على وسط لوفلر تيلوريت أو الـ ‪.PCR‬‬
‫‪ ‬العــــــالج‪:‬‬
‫‪ )1‬مضاد ذيفان وريدي مأخوذ من مصل الحصان (ليس إنسانياً)‪ :‬يجب أن يطبق خالل‬
‫ال‪.‬‬
‫يكون فعا ً‬
‫الذيفان‪.‬‬
‫‪ )7‬قد نحتاج لفغر الرغامى في الحاالت الشديدة (انسداد الحنجرة)‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ )1‬يعطى املخالطون جرعة من اللقاح مع الصاد الفموي ملدة أسبوع‪.‬‬

‫‪ )4‬إجيابية اختبار شيك اجللدي تدل على إمكانية اإلصابة بالدفرتيا عند التعرض هلا (ال توجد مناعة لدى الشخص)‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬الوفاة في ‪ %0‬بسبب إصابة الحنجرة و انسداد الطريق التنفسي (أهم سبب للوفاة) أو القلب‪.‬‬
‫‪ ‬الوقاية‪:‬‬
‫اإلصابة بالدفتريا ال تعطي مناعة دائمة ‪ ‬من الضروري إعطاء المريض جرعة دائمة من اللقاح الثنائي‪.‬‬

‫‪030‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫خصوصيات الســـــل عند األطفال‬

‫‪ 2‬سنوات يندر احتمال إعادة تفعيل المرض السلي في الكهولة‪.‬‬ ‫‪ ‬إذا حدث الخمج بعمر‬
‫‪ ‬أما إذا حدث المرض في مرحلة ق ْبيل البلوغ أو البلوغ فإنه من الشائع التطور باتجاه السل الرئوي (المشابه‬
‫للكهولة)‪.‬‬
‫‪ ‬أفضل طرق الوقاية من السل عند األطفال هي العالج الدوائي لحاالت الخمج السلي حديثة االكتشاف‪.‬‬
‫‪ ‬الغالبية المطلقة من األطفال المصابين بالسل ال يسببون العدوى ما عدا المصابين منهم بالسل الكهفي‪.‬‬
‫‪ ‬يعرف الخمج السلي بأنه‪ :‬الفترة التي ينقلب فيها تفاعل السلين إلى اإليجابي‪ ،‬و يبقى فيها الطفل‬
‫المخموج بدون شكاية و تبقى العقد اللمفاوية بحجمها المعتاد‪.‬‬
‫‪ 0‬سنوات‪.‬‬ ‫‪ ‬تحدث ‪ %32‬من حاالت السل عند األطفال بعمر‬
‫‪ ‬بعمر ‪ 12-0‬سنة تكون أقل معدالت اإلصابة (العمر الذهبي)‪.‬‬
‫‪ ‬يعود معدل الحدوث لالرتفاع اعتبا ًار من عمر المراهقة‪.‬‬
‫‪ ‬إن غالبية حاالت الخمج السلي غير عرضية‪.‬‬
‫‪ ‬أما المرض السلي فيصيب الرئتين غالباً‪ ،‬و يكون خارج رئوي في ثلث الحاالت‪ ،‬حيث تصاب العقد‬
‫اللمفاوية في ثلثي حاالت اإلصابة خارج الرئوية تليها من حيث الشيوع اإلصابة السحائية‪.‬‬
‫‪ ‬يحدث الداء الدخني باك ًار بعد الخمج (‪ 3-4‬أشهر)‪ ،‬و أكثر ما يصيب الرضع و المدنفين أو ناقصي‬
‫المناعة‪.‬‬
‫ال‪ :‬سائل‬
‫‪ ‬ال تفيد التحاليل العامة كتعداد البيض و الصيغة عند األطفال المصابين بالسل‪ ،‬حيث يكون مث ً‬
‫االنصباب مرتفع البروتين منخفض السكر‪ ،‬ترتفع فيه الكريات البيض على حساب اللمفاويات (قد ترتفع‬
‫في البداية على حساب العدالت)‪.‬‬
‫‪ ‬يكون تحري العصية السلية سلبياً غالباً‪ ،‬و الزرع إيجابي في ‪ ،%02‬و األفضل للتشخيص هي الخزعة‪.‬‬
‫‪ ‬يكون تحري العصية السلية إيجابيًا في ‪ %02‬عند فحص مفرزات المعدة الصباحية في ‪ 7‬عينات و في‬
‫‪ %12‬عند تحري العصية في المفرزات القصبية‪.‬‬
‫‪ ‬نستنتج‪ :‬من الصعب تأكيد تشخيص السل بالوسائل االستقصائية احلالية‪ ،‬لذلك ميكن االعتماد على الثالثية اليت تشمل ما‬

‫يلي‪ :‬تفاعل سلني إجيابي ‪ +‬تظاهرات شعاعية أو سريرية تتماشى مع السل ‪ +‬وجود رابط مع بؤرة سلية يف احمليط حديثاً‪ ،‬و عندها‬

‫جيب أن يعاجل الطفل على أنه مصاب بالسل‪ ،‬حيث تطبق نفس مبادئ العالج اخلاصة بالكهول‪.‬‬
‫‪ ‬إن أفضل األدوية في عالج الخمج السلي (الوقاية من التطور باتجاه المرض السلي) هو‪ :‬اإليزونيازيد‬
‫لمدة ‪ 2‬أشهر‪.‬‬

‫‪037‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫الباب السابع‪ :‬األمراض الرثوية عند األطفال‬

‫التهاب المفاصل الشبابي األساسي )‪Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA‬‬

‫‪ ‬يدعى كذلك التهاب المفاصل الرثياني الشبابي ‪ JRA‬أو التهاب المفاصل المزمن الشبابي ‪.JCA‬‬
‫‪ ‬يعتبر أشيع األمراض الرثوية عند األطفال‪.‬‬
‫‪ 13‬سنة‪.‬‬ ‫‪ ‬العمر عند بدء الشكاية‪:‬‬
‫‪ 3‬أسابيع‪.‬‬ ‫‪ ‬مدة المرض‪:‬‬
‫‪ ‬يحدد نمط اإلصابة المفصلية‪ :‬بعد انقضاء ‪ 3‬أشهر على بدء المرض‪.‬‬
‫‪ ‬التصنيف حسب ‪:Durban‬‬
‫‪ -1‬الجهازي (داء ستيل)‪.‬‬
‫‪ -4‬قليل المفاصل‪ :‬مستمر – ممتد‪.‬‬
‫‪ -7‬عديد المفاصل‪ :‬سلبي ‪ – RF‬إيجابي ‪.RF‬‬
‫‪ -2‬التهاب المفاصل الصدافي‪.‬‬
‫‪ -0‬التهاب المفاصل المتعلق بالتهاب مرتكزات األوتار‪.‬‬

‫النمط اجلهازي أو داء ستيل‬

‫‪ ‬هو النمط الوحيد الذي يتظاهر بأعراض جهازية‪.‬‬

‫‪ ‬معايير التشخيص‪ :‬يلزم معياران كبيران مع معيار صغير مما يلي‪:‬‬
‫أسبوعين‪ ،‬و يجب ظهورها لـ ‪ 7‬أيام متتالية خاللهما‪.‬‬ ‫‪ .A‬الكبرى‪ :‬التهاب مفاصل ‪ -‬ح اررة‬
‫‪ .B‬الصغرى‪ :‬طفح سريع الزوال – ضخامة عقد بلغمية معممة – ضخامة كبد و‪/‬أو طحال – التهاب‬
‫مصليات‪.‬‬
‫‪ ‬الوبائيات‪:‬‬
‫‪ ‬يعد أشيع أنماط ‪ JIA‬في سورية‪.‬‬
‫سنة تشيع‬ ‫‪ ‬ذروة الحدوث بعمر ‪ 5-0‬سنوات مع إصابة متساوية عند الجنسين‪ ،‬و عند حدوثه بعمر‬
‫إصابة اإلناث أكثر‪.‬‬
‫‪ ‬اآللية المرضية‪:‬‬
‫‪ ‬غير محددة بدقة‪.‬‬
‫‪ ‬ال يوجد أضداد ذاتية و ال ارتكاسات مناعية مميزة و ال ‪ HLA‬مميز للمرض‪.‬‬
‫‪ ‬يوجد زيادة في إفراز السيتوكينات ‪ IL1, 6‬فقط‪.‬‬
‫‪033‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫‪ .A‬اإلصابة العضلية و المفصلية‪:‬‬
‫‪ -1‬التهاب المفاصل‪:‬‬
‫‪ ‬يمكن أن يصيب أي عدد من المفاصل في بدايته‪ ،‬لكنه يصبح عديد المفاصل أثناء سير المرض‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن أن يغيب التهاب المفاصل في بداية المرض حتى ‪ 3‬أشهر‪.‬‬
‫‪ ‬المفاصل األكثر إصابة‪ :‬الركبتان – المعصمان – الكاحالن‪.‬‬
‫‪ ‬من الممكن إصابة العمود الفقري و الورك و مفاصل اليدين الصغيرة‪.‬‬
‫‪ -4‬ال ـتـ ـهـ ـاب الـ ـغشاء الزليل على السطوح الباسطة و العاطفة لألوتار مع كيسات زليلية في الكتف و المرفق‬
‫و المعصم و الحفرة المأبضية‪.‬‬
‫‪ -7‬األلم العضلي‪ :‬شائع أكثر من التهاب العضالت و مؤلم جداً (أكثر من ألم التهاب المفاصل)‪.‬‬
‫‪ .B‬الحرارة‪:‬‬
‫‪ 72‬درجة مئوية‪ ،‬لها ذروة أو ذروتان يوميًا ثم تعود سريعًا للطبيعي‪.‬‬ ‫‪ ‬ترتفع إلى‬
‫‪ ‬ترتفع وصفيًا بعد الظهر أو في المساء‪.‬‬
‫‪ ‬يترافق ارتفاع الح اررة بالطفح الجلدي الذي يزول بغيابها‪.‬‬
‫‪ ‬تشيع العرواءات و تندر االختالجات‪.‬‬
‫‪ ‬تستمر على األقل لمدة أسبوعين‪.‬‬ ‫‪ ‬يكون الطفل منهكًا خاللها و يتحسن بزوالها‪.‬‬
‫‪ .C‬الطفح‪:‬‬
‫‪ ‬حطاطات حمامية صغيرة محاطة بمنطقة شاحبة‪.‬‬
‫‪ ‬طفح بلون زهري سلموني‪ ،‬ال يكون فرفرياً أبداً‪.‬‬
‫‪ ‬يصيب الوجه و الراحتين و األخمصين‪ ،‬و يكون هاج ًار‪.‬‬
‫ساعة)‪.‬‬ ‫‪ ‬يظهر مع الح اررة و يختفي بزوالها (يستمر‬
‫‪ ‬قد يكون الطفح حاكًا مقلدًا للشرى‪ ،‬و تكون ظاهرة كوبنر إيجابية فيه‪.‬‬
‫‪ .D‬اإلصابة القلبية‪:‬‬
‫‪ -1‬التهاب التامور أو انصبابه‪ :‬ال يزيد التهاب التامور من سوء اإلنذار‪.‬‬
‫‪ -4‬التهاب العضلة القلبية و التهاب الشغاف‪.‬‬
‫‪ .E‬اإلصابة الرئوية‪ :‬على شكل انصباب جنب ال عرضي‪ ،‬بينما تندر إصابة البرانشيم الرئوي‪.‬‬
‫‪ .F‬إصابة العقد اللمفاوية و الطحال‪:‬‬
‫‪ ‬أشيع العقد المصابة‪ :‬تحت اإلبطين – العنقية األمامية – المغبنية‪.‬‬
‫‪ ‬تكون العقد المصابة غير مؤلمة متحركة قاسية‪.‬‬
‫‪ ‬ضخامة الطحال تكون خفيفة في بداية المرض‪ ،‬لكنها تصبح أوضح خالل السنة األولى للمرض‪.‬‬

‫‪034‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ .G‬اإلصابة الكبدية‪:‬‬
‫‪ ‬أقل شيوعًا من اإلصابة الطحالية‪.‬‬
‫‪ ‬تظهر ضخامة الكبد في بداية المرض و تتراجع الحقاً ‪ ‬ال يوجد إصابة كبدية مزمنة‪.‬‬
‫‪ ‬الضخامة الكبدية المتزايدة دليل حدوث الداء النشواني الثانوي‪.‬‬
‫‪ ‬االختالطات‪:‬‬
‫‪ -1‬متالزمة تفعيل البالعات‪.‬‬
‫‪ -4‬الداء النشواني‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬جيب نفي اإلنتانات و اخلباثات قبل التفكري بتشخيص داء ستيل‪.‬‬
‫‪ ‬مخبريا‪:‬‬
‫‪ -1‬ارتفاع كل من‪ – WBC :‬الصفيحات – ‪ – CRP – ESR‬المتممة‪.‬‬
‫‪ -4‬فقر دم ناقص الصباغ سوي أو صغير الخاليا‪.‬‬
‫‪ ANA -7‬و ‪ :RF‬سلبيان عادة‪.‬‬
‫‪ ‬التدبير‪ :‬قبول في المشفى و من ثم‪:‬‬
‫‪ NSAIDs -1‬لمدة ‪ 3-2‬أسابيع‪ ،‬و عند عدم االستجابة‪:‬‬
‫‪ -4‬ستيروئيدات‪ :‬وريديًا ثم فمويًا‪ ،‬و عند عدم االستجابة‪:‬‬
‫‪ -7‬معالجة حيوية بمثبطات ‪.IL1, 6‬‬
‫‪ -2‬أدوية ذات فعالية محدودة‪ :‬الستيروئيدات ضمن المفصل – األدوية المعدلة للمرض – مثبطات ‪.TNF‬‬
‫‪ ‬سير المرض‪ %02 :‬مستمر – ‪ %22‬هجمة وحيدة – ‪ %12‬عدة هجمات‪.‬‬
‫‪ ‬العوامل الموجهة لكون التهاب المفاصل من النوع المخرب‪:‬‬
‫‪ -1‬كونه عديد المفاصل‪.‬‬
‫الصفيحات‪.‬‬ ‫‪-4‬‬
‫‪ -7‬الحمى المستمرة‪.‬‬
‫‪ -2‬الحاجة للستيروئيدات خالل أول ‪ 3‬أشهر من المرض‪.‬‬
‫‪ ‬عوامل سوء اإلنذار‪:‬‬
‫‪ -1‬الذكور‪.‬‬
‫‪ -4‬التهاب مفصل الورك الباكر‪.‬‬
‫‪ -7‬ارتفاع مستمر في ‪.D-Dimer‬‬
‫‪ -2‬وجود مورثة العامل المثبط لهجرة البالعات ‪.31MIF‬‬

‫‪Macrophage Migration Inhibitory Factor 31‬‬

‫‪035‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫النمط قليل املفاصل ‪Oligoarthritis‬‬

‫‪ 2‬مفاصل خالل أول ‪ 3‬اشهر‪ ،‬و بعد ذلك إما أن يصبح‪:‬‬ ‫‪ ‬التعريف و التصنيف‪ :‬هو التهاب يصيب‬
‫‪ 2‬مفاصل) أو التهاباً قليل المفاصل ممتداً (يمتد ليصيب أكثر‬ ‫التهابًا قليل المفاصل مستم اًر ( يبقى‬
‫من ‪ 2‬مفاصل)‪.‬‬
‫‪ ‬الوبائيات‪:‬‬
‫‪ ‬ذروة الحدوث بعمر ‪ 4-1‬سنة‪.‬‬
‫الذكور و التهاب العنبة أكثر لديهن أيضاً‪.‬‬ ‫‪ ‬في أوروبا‪ :‬إصابة اإلناث‬
‫اإلناث و التهاب العنبة نادر‪.‬‬ ‫‪ ‬في آسيا‪ :‬إصابة الذكور‬
‫‪ ‬سريريا‪:‬‬
‫‪ -1‬التهاب المفاصل‪ :‬قليل المفاصل – يصيب مفاصل الطرفين السفليين‪ ،‬و في نصف الحاالت يبدأ في‬
‫الركبة‪.‬‬
‫‪ -4‬أعراض خارج مفصلية‪ :‬غائبة ما عدا التهاب العنبة الذي يكون ال عرضياً مما يصعب تشخيصه‪.‬‬
‫‪ ‬مخبريا‪ :‬المشعرات االلتهابية بشكل عام طبيعية أو مرتفعة قليالً – الـ ‪ RF‬سلبي – إيجابية ‪.ANA‬‬
‫‪ ‬العــــالج‪:‬‬
‫‪ -1‬فيزيائي‪.‬‬
‫‪( NSAIDs -4‬الدواء المختار هو النابروكسين)‪.‬‬
‫‪ -7‬حقن الستيروئيدات ضمن المفصل (في االلتهاب وحيد المفصل)‪.‬‬
‫‪ -2‬الميتوتركسات‪ :‬عند فشل المعالجات السابقة‪.‬‬

‫النمط عديد املفاصل ‪Polyarthritis‬‬

‫‪ 0‬مفاصل خالل أول ‪ 3‬اشهر‪.‬‬ ‫‪ ‬التعريف‪ :‬هو التهاب يصيب‬

‫‪ ‬له نمطان‪ :‬سلبي ‪ – )%40( RF‬إيجابي ‪.)%10( RF‬‬
‫النمط سليب العامل الرثياني ‪RF‬‬
‫‪ ‬الوبائيات‪:‬‬
‫‪ 06‬سنة مع ذروتي حدوث‪ 7-1 :‬سنوات و في الطفولة المتأخرة‪.‬‬ ‫‪ ‬يبدأ في أي عمر‬
‫الذكور‪.‬‬ ‫‪ ‬يصيب اإلناث‬
‫‪ IL17‬في السائل المفصلي – إيجابية‬ ‫‪ ‬اآللية المرضية‪ :‬ال يوجد سيتوكينات في المصل أو المفصل ‪-‬‬
‫الزمرة ‪.HLA-A2‬‬

‫‪036‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬سريريا‪:‬‬
‫‪ .A‬اإلصابة المفصلية‪ :‬هي المسيطرة و تكون كما يلي‪:‬‬
‫‪ ‬المفاصل األكثر إصابة‪ :‬الركبتان – الكاحالن – المعصمان‪.‬‬
‫‪ ‬تصاب المفاصل المشطية السالمية و بين السالمية الدانية أكثر من المفاصل بين السالمية القاصية‪.‬‬
‫‪ ‬إصابة المفصل الفكي الصدغي شائعة أكثر منها في النمط إيجابي ‪ RF‬و كذلك العالمات الشعاعية‬
‫إلصابة الورك‪.‬‬
‫‪ ‬عدد المفاصل المصابة أقل مما هو عليه في النمط إيجابي ‪ RF‬و تكون اإلصابة المفصلية غير متناظرة غالباً‪.‬‬
‫‪ ‬التهاب الغشاء الزليل الجاف ‪ :Dry Synovitis‬أل ــم مفصلي دون تورم أو انصباب‪.‬‬
‫‪ .B‬التظاهرات خارج المفصلية‪ :‬أقل شيوعًا هنا منها في إيجابي ‪ RF‬بشكل عام‪:‬‬
‫‪ -1‬التهاب العنبة‪ %10 :‬من الحاالت ‪ -‬غير عرضي غالبًا – أشيع مما هو عليه في إيجابي ‪ – RF‬يرتبط‬
‫باألشخاص إيجابيي ‪.ANA‬‬
‫‪ -7‬اإلصابة القلبية و الرئوية‪.‬‬ ‫‪ -4‬عقيدات تحت الجلد‪.‬‬
‫‪ ‬مخبريا‪:‬‬
‫‪ .A‬المشعرات االلتهابية‪ :‬مرتفعة بشكل خفيف‪.‬‬
‫‪ .B‬األضداد الذاتية‪:‬‬
‫‪ .a‬العامل الرثياني ‪ :RF‬وجود ‪ RF‬من النوع ‪ IgA‬و‪/‬أو ‪ IgM‬يدل على مرض فعال أو تحدد حركة شديد‪.‬‬
‫‪ :Anti-CCP .b‬يظهر قبل سنوات من ظهور المرض و قبل ظهور ‪ .RF‬ظهور األعراض يرتبط بتوضعه‬
‫ضمن الغشاء الزليلي‪.‬‬
‫‪ :ANA .c‬إيجابية في نصف الحاالت‪ ،‬و إيجابيها ترفع احتمال اإلصابة بالتهاب العنبة‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫ميتوتركسات‪.‬‬ ‫‪NSAIDs -1‬‬
‫‪.Anti TNF -4‬‬
‫‪ -7‬حقن الستيروئيدات ضمن المفصل‪ ،‬أما الستيروئيدات الجهازية ف ــفائدتها محدودة‪.‬‬
‫‪ -2‬عالج فيزيائي‪.‬‬
‫‪ -0‬جراحة‪.‬‬
‫النمط إجيابي العامل الرثياني ‪RF‬‬
‫‪ ‬الوبائيات‪:‬‬
‫‪ ‬يشبه ‪ RA‬عند البالغين‪.‬‬
‫الذكور بعمر ‪ 11-2‬سنة‪.‬‬ ‫‪ ‬يصيب اإلناث‬
‫‪ ‬توجد زمرة ‪ HLA-DR4‬عند المرضى إيجابيي ‪.Anti-CCP‬‬

‫‪032‬‬
‫األطــــــفــــــال‬
‫‪ -1‬العقيدات الرثيانية‪ :‬أشيع التظاهرات خارج المفصلية (‪ %72‬خالل السنة األولى) – تتوضع على‬
‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬سريريا‪:‬‬
‫‪ .A‬اإلصابة المفصلية‪:‬‬
‫‪ ‬تك ـ ــون مـ ـتـ ـن ــاظرة‪ ،‬و تصاب مختلف‬
‫المفاصل الكبيرة و الصغيرة في الجسم في‬
‫األطراف و العمود الفقري و المفصل الفكي‬
‫الصدغي‪.‬‬
‫‪ ‬تشوهات في اليدين (انحراف زندي – عنق‬
‫اإلوزة – عروة الزر) و القدمين (فحج‬
‫اإلبهام)‪.‬‬
‫‪ .B‬التظاهرات خارج المفصلية‪:‬‬
‫التبارزات العظمية و نقاط تحمل الضغط – إنذارها سيئ‪.‬‬

‫‪ -4‬التهاب األوعية‪ :‬نادر‪.‬‬

‫‪ ‬مخبريا‪:‬‬
‫‪ .A‬المشعرات االلتهابية‪ :‬كما في النمط سلبي ‪.RF‬‬
‫‪ .B‬األضداد الذاتية‪:‬‬
‫‪ :RF -1‬مرتفع بشكل مستمر‪.‬‬
‫‪ :Anti-CCP -4‬يوجد فقط في األطفال المصابين بالتهاب المفاصل العديد منذ البدء ‪ -‬ليس شرطًا أن‬
‫تتوافق إيجابيته مع إيجابية ‪.RF‬‬
‫‪ :ANA -7‬إيجابي لدى ‪ %42‬من المرضى‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬هجومي منذ البدء كما يلي‪:‬‬
‫‪ + NSAIDs -1‬األدوية المعدلة لسير المرض (أفضلها الميتوتركسات)‪.‬‬
‫‪ -4‬حقن الستيروئيدات ضمن المفصل‪.‬‬
‫‪ -7‬جرعات قليلة من الستيروئيدات حتى بدء تأثير األدوية المعدلة لسير المرض‪.‬‬
‫‪ -2‬في حال عدم االستجابة لمدة ‪ 3-7‬أشهر‪ :‬نبدأ العالج الحيوي ‪ +‬العالج الفيزيائي‪.‬‬

‫‪038‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫التهاب املفاصل الصدايف الشبابي ‪Psoriatic Juvenile Arthritis‬‬

‫هو التهاب مفاصل مع صداف أو اثنين مما يلي‪ :‬التهاب إصبع – بقع بيضاء على الظفر – قصة عائلية‬
‫للصداف‪.‬‬

‫التهاب املفاصل املتعلق بالتهاب مرتكزات األوتار )‪Enthesitis-Related Arthritis (ERA‬‬

‫هو التهاب مفاصل و‪/‬أو التهاب مرتكزات األوتار مع اثنين على األقل مما يلي‪:‬‬
‫‪ -4‬إيجابية ‪.HLA-B27‬‬ ‫‪ -1‬إيالم المفصل العجزي الحرقفي‪.‬‬
‫‪ -2‬التهاب العنبة األمامية‪.‬‬ ‫‪ -7‬قصة عائلية إيجابية‪.‬‬
‫‪ -0‬بدء التهاب المفاصل لدى طفل ذكر بعد عمر ‪ 4‬سنوات‪.‬‬
‫أمراض النسج الضامة الجهازية‬

‫الذئبة احلمامية اجلهازية )‪Systemic Lupus Erythematous (SLE‬‬

‫‪ ‬مرض مناعي ذاتي مزمن متعدد األجهزة‪ ،‬يصيب كالً من األطفال و البالغين خاصة اإلناث في سن اإلنجاب‪.‬‬
‫‪ ‬تكون إصابة األطفال أشد و أكثر انتشا اًر مقارنة بالبالغين‪.‬‬
‫‪ ‬المعايير المناعية‪:‬‬
‫‪ -7‬إيجابية أضداد ‪.Smith‬‬ ‫‪ -4‬إيجابية أضداد ‪.Ds-DNA‬‬ ‫‪ -1‬إيجابية ‪.ANA‬‬
‫‪ -0‬انخفاض مستوى المتممة‪.‬‬ ‫‪ -2‬إيجابية أضداد الفوسفولبيد‪.‬‬
‫‪ -3‬إيجابية اختبار كومبس المباشر‪.‬‬
‫‪ ‬المعايير السريرية‪:‬‬
‫‪ -1‬ذئبة جلدية حادة‪ :‬طفح وجني – ذئبة فقاعية – طفح حساسية ضيائي ذئباني‪.‬‬
‫‪ -4‬ذئبة جلدية مزمنة‪ :‬طفح قرصي – التهاب السبلة الشحمية – ذئبة مخاطية‪.‬‬
‫‪ -2‬صلع غير تندبي‪.‬‬ ‫‪ -7‬قرحات فموية أو أنفية‪.‬‬
‫‪ -3‬التهاب مصليات‪.‬‬ ‫‪ -0‬التهاب سائل مفصلي‪.‬‬
‫‪ 022‬ملغ‪ 42 /‬ساعة‪.‬‬ ‫‪ -3‬إصابة كلوية‪ :‬أسطوانات كريات حمر – بيلة بروتينية‬
‫‪ -4‬إصابة عصبية‪ :‬اختالجات – ذهان – التهاب أعصاب وحيد متعدد‪.‬‬
‫‪ -2‬إصابة دموية‪ :‬فقر دم انحاللي – قلة البيض أو اللمفاويات – نقص الصفيحات‪.‬‬
‫‪ ‬يلزم للتشخيص واحدا مما يلي‪:‬‬
‫‪ 2 -1‬معايير مما سبق تتضمن على األقل معيا اًر سريرياً أو معيا اًر مناعيًا‪.‬‬
‫‪ -4‬التهاب كلية ذئباني مثبت بالخزعة ‪ +‬أضداد ‪ + ANA‬أضداد ‪.Ds-DNA‬‬

‫‪039‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫التهاب اجللد و العضالت الشبابي ‪Juvenile Dermatomyositis‬‬

‫‪ ‬هو التهاب العضالت األشيع عند األطفال‪.‬‬

‫‪ ‬معايير التشخيص‪:‬‬
‫‪ -1‬الطفح الكالسيكي‪ :‬طفح عباد الشمس ‪ Heliotrope Rash‬و حطاطات غوترن‪.‬‬
‫‪ -4‬توافر ‪ 3‬مما يلي‪:‬‬
‫‪ .a‬ضعف المقربات ‪ Proximal‬المتناظر‪.‬‬
‫‪ .b‬ارتفاع إنزيمات العضالت (‪.)AST – LDH – CK‬‬
‫‪ .c‬تغيرات في تخطيط العضالت‪ :‬كمونات صغيرة قصيرة متعددة األطوار – رجفانات عفوية‪.‬‬
‫‪ .d‬خزعة العضالت‪ :‬تموت ‪ -‬التهاب‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬الستيروئيدات هي حجر األساس‪.‬‬
‫التهابات األوعية ‪Vasculitis‬‬

‫فرفرية هينوخ شونالين‬

‫‪ ‬أشيع أشكال التهاب األوعية بالمعقدات المناعية‪.‬‬

‫‪ ‬التهاب أوعية صغيرة كاسر للكريات البيض يصيب الجلد و السبيل الهضمي و الكلية و المفاصل‪.‬‬
‫‪ ‬يحدث في المرض‪ :‬ترسب معقدات مناعية ‪ IgA‬في الكلية و الجلد و السبيل الهضمي‪.‬‬
‫اإلناث‪.‬‬ ‫‪ ‬يصيب المرض‪ :‬األطفال بشكل خاص (‪12-2‬سنوات)‪ ،‬و يحدث عند الذكور‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫‪ -1‬قصة خمج تنفسي علوي‪ :‬قبل ‪ 7-1‬أسابيع من بداية األعراض‪.‬‬
‫‪ -4‬فرفريات مجسوسة متناظرة‪ :‬غالباً على الطرفين السفليين و الجزء السفلي من الجسم (تتبع الجاذبية ألنها‬
‫فرفرية وعائية‪ ،‬و ليست بنقص الصفيحات)‪.‬‬
‫‪ -7‬آالم بطنية‪ :‬ألم بطني ماغص يترافق مع براز مدمى‪.‬‬
‫‪ -2‬إصابة هيكلية‪:‬‬
‫‪ ‬على شكل ألم مفاصل و التهاب مفاصل‪.‬‬
‫‪ ‬يكون التهاب المفاصل قليل المفاصل و محدد ذاتياً‪ ،‬و ال يؤدي لتشوهات مفصلية‪.‬‬
‫‪ -0‬التهاب كبب و كلية‪ :‬بيلة دموية – بيلة بروتينية – ارتفاع ضغط شرياني – اعتالل كلية بالـ ‪.IgA‬‬

‫‪041‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬الفحوص المخبرية‪:‬‬
‫‪ :PTT + PT + Plt -1‬كلها سوية (تميي ًاز عن فرفرية نقص الصفيحات ‪ ITP‬و غيرها من االضطرابات‬
‫المناعية)‪.‬‬
‫‪ -4‬عيار متممة المصل‪ :‬سوي (تميي ًاز عن الفرفريات المشاهدة في الذئبة)‪.‬‬
‫‪ -7‬عيار ‪ IgA‬المصلي‪ :‬يكون مرتفعًا‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬بشكل عام المرض محدد لذاته و الشفاء عفوي في ‪ %22‬من الحاالت‪ ،‬و عالجه عرضي‬
‫كالتالي‪:‬‬
‫‪ ‬المسكنات ‪ :NSAIDs +‬لعالج آالم المفاصل‪.‬‬
‫‪ ‬الستيروئيدات القشرية‪ :‬لتخفيف األعراض و عالج األلم البطني (غير مفيدة في عالج اإلصابة الكلوية)‪.‬‬
‫‪ ‬ال توجد معالجة فعالة لألذية الكلوية‪ ،‬لذا يكتفى بالمراقبة و غالبًا ما تتراجع من تلقاء نفسها‪.‬‬

‫داء كاوازاكي (املتالزمة اجللدية املخاطية و العقد اللمفاوية)‬

‫‪ ‬التعريف‪ :‬التهاب األوعية الصغيرة و المتوسطة في أجهزة متعددة‪.‬‬

‫‪ ‬اآللية‪ :‬يعتقد أنه متواسط مناعياً بعد إصابة إنتانية (فيروسية غالبًا)‪.‬‬
‫‪ ‬الوبائيات‪:‬‬
‫‪ ‬يصيب األطفال دون ‪ 5‬سنوات مع ذروة حدوث بين ‪ 11-3‬شه ًار‪.‬‬
‫الذكور‪.‬‬ ‫‪ ‬يصيب اإلناث‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫حرارة غير مفسرة منذ ‪ 5‬أيام على األقل مع وجود ‪ 4‬مظاهر مما يلي مع عدم القدرة على نسبها لمرض‬
‫آخر‪:‬‬
‫‪ -1‬التهاب ملتحمة غير قيحي غير نتحي ثنائي الجانب‪.‬‬
‫‪ -4‬تبدالت أغشية مخاطية فموية (احمرار شفتين ‪ -‬لسان قرمزي ‪ -‬احتقان مخاطية)‪.‬‬
‫‪ -7‬تبدالت أطراف محيطية (احمرار الراحتين و األخمصين ‪ -‬توسف األصابع)‪.‬‬
‫‪ -2‬طفح متعدد األشكال غير بثري و غير فقاعي‪.‬‬
‫‪ 1.0‬سم حادة غير قيحية أحادية الجانب‪.‬‬ ‫‪ -0‬ضخامة عقد لمفاوية رقبية‬
‫‪ ‬أعراض أخرى‪:‬‬
‫التهاب أوعية إكليلية ‪ -‬أمهات دم إكليلية ‪ -‬التهاب مفاصل ‪ -‬التهاب سحايا عقيم ‪ -‬احتشاء و قصور‬
‫القلب‪ ...‬إلخ‪.‬‬

‫‪040‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬مراحل المرض‪ :‬يمر المرض بـ ‪ 7‬أطوار‪:‬‬
‫‪ .A‬الطور الحاد‪ :‬يمتد لفترة ‪ 12‬أيام‪ ،‬و تظهر فيه معظم معايير التشخيص السابقة‪.‬‬
‫‪ .B‬الطور تحت الحاد‪:‬‬
‫‪ ،41‬و فيه تتناقص الحمى و تزول ضخامة العقد و تظهر التقشرات في أماكن‬ ‫‪ ‬يمتد من اليوم ‪11‬‬
‫الطفح‪ ،‬و يـ ـب ــدأ الت ــوس ــف ع ــادة عـ ـن ــد اتصال ذروة األظافر مع ذروة األصابع‪ ،‬و تكون التوسفات سميكة‬
‫و غير مؤلمة‪ ،‬و تكون أكثر شيوعًا في اليدين و القدمين‪.‬‬
‫‪ ‬يالحظ في هذا الطور ارتفاع الصفيحات‪ ،‬و قد يحدث تمزق أم دم إكليلية و موت مفاجئ‪.‬‬
‫‪ ،32‬حيث تزول كل المظاهر و تعود ‪ ESR‬و ‪ CRP‬للطبيعي‪،‬‬ ‫‪ .C‬طور النقاهة‪ :‬يمتد من اليوم ‪44‬‬
‫لكن أحيانًا قد يستمر ارتفاع الصفيحات و التهاب المفاصل‪.‬‬
‫‪ESR‬‬ ‫خمائر الكبد ‪-‬‬ ‫الصفيحات ‪ -‬فقر دم سوي الحجم و الصباغ ‪-‬‬ ‫‪- WBC‬‬ ‫‪ ‬مـــخـــبـــريـــا‪:‬‬
‫‪ Na‬و األلبومين ‪ -‬بيلة قيحية إحليلية عقيمة‪.‬‬ ‫و ‪– CRP‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬الغلوبولين المناعي الوريدي ‪ +‬أسبرين بجرعة عالية لتقصير الحمى و بجرعة منخفضة لتثبيط‬
‫تكدس الصفيحات‪ ،‬و نستمر بها حتى عودة الصفيحات للطبيعي‪ ،‬و عند وجود أمهات دم إكليلية نستمر‬
‫باألسبرين مدى الحياة‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬جيد إذا طبقت المعالجة باك ًار‪.‬‬

‫‪047‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫الباب الثامن‪ :‬األمراض العصبية و النــفـــســـيـــة السلوكية عند األطفال‬

‫أخماج الجملة العصبية المركزية‬

‫التهاب السحايا اجلرثومي الالنوعي‬

‫‪ ‬األسباب‪ :‬الطريق األشيع للعدوى هو اإلنتان الدموي التالي إلنتان الطريق التنفسي عبر عدة عوامل ممرضة‪:‬‬
‫‪ )1‬المكورات الرئوية‪.‬‬
‫‪ )4‬المكورات السحائية‪ :‬عالمات التهاب سحايا ‪ +‬طفح جلدي فرفري و اندفاعات نمشية و وهط دوراني‪.‬‬
‫‪ )7‬المستدميات النزلية‪ :‬األشيع عند األطفال بعمر (‪ 7‬أشهر ‪ 0 -‬سنوات)‪ ،‬و هي األسلم‪ ،‬لكن الحمى فيها تكون‬
‫مديدة بعد العالج‪.‬‬
‫‪ )2‬العنقوديات سلبية الكوأغيوالز‪ :‬عند مرضى الشنت الدماغي البريتواني‪.‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫‪ ‬األعراض‪ :‬بداية حادة لـ‪ :‬صداع (مترق و معمم) ‪ +‬إقياء ‪ +‬ترفع حروري (يغيب عند صغار الرضع) ‪ +‬رفض‬
‫رضاعة ‪ +‬هيجان و بكاء ‪ +‬أعراض عصبية (اختالجات معممة أو موضعة – اضطراب وعي حتى السبات)‪.‬‬
‫‪ ‬العالمات‪ :‬عالمات التخريش السحائي‪ ،‬و هي‪:‬‬
‫‪ )1‬صالبة النقرة‪:‬‬
‫‪ ‬أهم عالمة (إيجابية في ‪.)%22‬‬
‫‪ ‬يشعر المريض باأللم فقط عند عطف الرقبة‪ ،‬أما في التشنج العضلي أو التنكس الفقري فتكون الحركة محدودة و‬
‫مؤلمة في جميع االتجاهات‪.‬‬
‫‪ ‬تستبدل هذه العالمة عند الرضع بانتباج اليافوخ‪ ،‬و هو ال يعتبر مضاد استطباب للبزل القطني‪.‬‬
‫ال من صالبة النقرة‪.‬‬
‫‪ ‬وضعية زناد البندقية‪ :‬تشاهد لدى األطفال بد ً‬
‫‪ )4‬رهاب الضوء‪.‬‬
‫‪ )7‬عالمة كيرنغ‪ :‬عدم قدرة المريض على بسط الركبة عندما يكون الفخذ معطوفاً على الجذع‪ ،‬و الساق معطوفة‬
‫على الفخذ‪.‬‬
‫‪ )2‬عالمة الزك‪ :‬عطف المفصل الفخذي و الركبة ممدودة ‪ ‬آالم ظهرية عند الطفل‪.‬‬
‫‪ )0‬عالمة برودزينسكي‪:‬‬
‫‪ )a‬العلوية‪ :‬عند ثني الرقبة ‪ ‬عطف الطرف السفلي‪.‬‬
‫‪ )b‬السفلية‪ :‬عند الضغط على ارتفاق العانة ‪ ‬عطف الطرفين السفليين‪.‬‬
‫‪ )3‬عالمة الركائز الثالثية (عند األطفال )‪ :‬يستند الطفل على اليدين و اإلليتين و القدمين‪ ،‬و يأخذ وضعية فرط بسط‬
‫الرقبة‪.‬‬

‫‪043‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ )1‬يكون بدء األعراض تدرجييًا عندما يكون السبب هو املستدميات النزلية‪ ،‬و يكون البدء حاداً عندما يكون السبب هو‬

‫الرئويات أو السحائيات‪.‬‬

‫‪ )4‬تغيب العالمات السحائية عند‪ :‬حديثي الوالدة – املسبوتني ‪ -‬املثبطني مناعياً ‪ -‬التهاب السحايا املزمن‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪ :‬يتم عبر بزل الـ ‪ ،CSF‬حيث نجد ما يلي‪:‬‬
‫‪ )1‬السكر‪ :‬منخفض جداً‪.‬‬
‫‪ )4‬البروتين‪ :‬مرتفع بشدة في اإلصابة بالرئويات‪ ،‬و مرتفع بشكل معتدل في اإلصابة بالسحائيات‪.‬‬
‫‪.)1222‬‬ ‫‪ )7‬الخاليا‪ :‬مرتفعة على حساب العدالت (‬
‫‪ )2‬الزرع و تلوين غرام‪ :‬إيجابيان في ‪ %42‬من الحاالت‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ ‬مبادئه‪ :‬إس ـعـ ـافـ ـي بمجرد الشك و قبل إجراء أي استقصاء‪ ،‬في المشفى حص ًار‪ ،‬وريدياً حص اًر‪ ،‬مع عزل‬
‫المريض و استخدام الصادات القاتلة (و ليس المثبطة)‪.‬‬
‫‪ ‬طريقته‪ :‬كما يلي‪:‬‬
‫‪ ‬البروتوكول‪ :‬سيفالوسبورين جيل ثالث ‪ +‬فانكومايسين‪.‬‬
‫‪ 7‬أشهر‪ :‬سيفالوسبورين جيل ثالث ‪ +‬أمبيسيللين (لتغطية الليستريا)‪.‬‬ ‫‪ ‬األطفال‬
‫‪ ‬مرضى (سوء حالة عامة ‪ -‬مثبطون مناعياً)‪ :‬سيفالوسبورين جيل ثالث ‪ +‬فانكومايسين ‪ +‬أمبيسيللين‪.‬‬
‫‪ ‬عند االشتباه بترافق الحالة مع التهاب دماغ عقبولي (تخليط ذهني و نوب صرعية)‪ :‬يضاف األسيكلوفير‪.‬‬
‫‪ ‬الكورتيزون‪:‬‬
‫‪ -‬قد تضطر الحالة إلشراكه لتخفيف االلتهاب و التقليل من االختالطات خاصة الصمم‪.‬‬
‫‪ -‬يجب أن يعطى الكورتيزون قبل الصاد بـ ‪ 42‬دقيقة‪ ،‬و ال فائدة من إعطائه بعد الصاد بـ ‪ 3‬ساعات‪.‬‬
‫‪ -‬قد يعرقل الديكساميتازون عمل الفانكومايسين في عبور ‪ ،BBB‬و عندها نحقن الفانكومايسين ضمن‬
‫الحيز تحت العنكبوتي أو نستبدله بصاد آخر‪.‬‬
‫‪ ‬مدته‪ :‬أسبوع في السحائيات – أسبوعان في الرئويات – ‪ 7‬أسابيع في الليستريا و سلبيات الغرام‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬يعطى املخالطون وقاية كيماوية بالريفامبيسنب ملدة ‪ 24‬ساعة إذا كان املسبب هو السحائيات أو املستدميات‬

‫النزلية‪.‬‬

‫‪044‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬االختالطات‪:‬‬
‫‪ .A‬حادة‪ :‬اعتالل دماغ سمي – وذمة دماغ – وهط وعائي محيطي – ‪ – DIC‬التهاب دماغ – خراجات‬
‫دماغية‪.‬‬
‫‪ – )"SIADH" Na‬استسقاء دماغي متصل –‬ ‫‪ .B‬تحت حادة‪ :‬اضطرابات شاردية ( ‪" K‬إقياء" ‪-‬‬
‫إصابة األعصاب القحفية المحركة للعين – اختالجات – صم ــم – تخلف عقلي – انصباب تحت الجافية‬
‫‪.Subdural Effusion‬‬
‫‪ 3‬أشهر – العالج املتأخر – اختالجات بعد اليوم الرابع – عالمات‬ ‫‪ ‬عالمات سوء اإلنذار عند األطفال‪ :‬الرضع‬

‫عصبية بؤرية أو سبات – ‪ – SIADH‬املسبب هو ‪ E. Coli‬أو العصيات الزرق‪.‬‬

‫اإلنتانات العصبية الفريوسية‬

‫غالبًا ما تصل الفيروسات إلى الدم و منه إلى الجملة العصبية المركزية عن طريق األمعاء (فيروسات معوية‬
‫كالكوكساكي و اإليكو)‪.‬‬
‫التهاب السحايا الفريوسي‬
‫‪ ‬يعد التهاب السحايا الفيروسي أشيع من الجرثومي‪ ،‬لكنه أقل خطورة‪.‬‬
‫‪ ‬سريريا‪:‬‬
‫‪ ‬مثل التهاب السحايا الجرثومي‪ ،‬لكن األعراض أقل شدة‪ ،‬لذا فإنذاره أفضل إال إذا اختلط بالتهاب دماغ‪.‬‬
‫‪ ‬فيروسات الحأل و ال ـ ‪ CMV‬خطرة حتى في التهاب السحايا فقط‪.‬‬
‫‪ ‬االستقصاءات‪:‬‬
‫‪ .A‬بزل الـ ‪ CSF‬يظهر ما يلي‪:‬‬
‫‪ )4‬البروتين‪ :‬مرتفع بشكل خفيف‪.‬‬ ‫‪ )1‬السكر‪ :‬طبيعي‪.‬‬
‫‪ )7‬الخاليا‪ :‬مرتفعة على حساب اللمفاويات‪.‬‬
‫‪ :EEG .B‬غير نوعي‪ ،‬إال أن وجود عالمات بؤرية في الفص الصدغي يستدعي الشك بإنتان فيروس الحأل‬
‫الذي يميل للتوضع في هذا الفص‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬المرض محدد لذاته ‪ ‬عالج عرضي‪ ،‬و نستخدم األسيكلوفير إذا اختلط بالتهاب دماغ أو كان‬
‫المسبب فيروس الحأل‪.‬‬
‫التهاب الدماغ الفريوسي‬
‫‪ ‬السبب الفيروسي األشيع هو الفيروسات المعوية و الحأل ثم النكاف‪ ،‬أما السبب في معظم الحاالت‬
‫األخرى فيكون مجهوالً‪.‬‬
‫‪ ‬غالبًا ما تأتي اإلصابة بعد إنتان تنفسي علوي‪.‬‬
‫‪ ‬يصيب بشكل خاص الفص الصدغي‪ ،‬و قد يمتد إلى أسفل الفص الجبهي‪.‬‬
‫‪045‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬األعراض و العالمات‪:‬‬
‫‪ )1‬تغيم مبكر في الوعي (ال يضطرب الوعي في التهاب السحايا)‪.‬‬
‫‪ )4‬نوبات صرع بؤرية أو معممة‪.‬‬
‫‪ )7‬اضطراب الشخصية و السلوك و اضطراب الذاكرة‪.‬‬
‫‪ )3‬اضطراب الشم‪.‬‬ ‫‪ )0‬تخليط ذهني و هلوسات‪.‬‬ ‫‪ )2‬حبسة كالمية‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫‪ .A‬بزل الـ ‪ :CSF‬نفس موجودات التهاب السحايا الفيروسي مع مشاهدة كريات حمر بسبب اإلصابة‬
‫النخرية‪.‬‬
‫‪ .B‬الـ ‪ :MRI‬يظهر بؤ اًر (عالية اإلشارة على ‪ ،T2‬ناقصة اإلشارة على ‪ )T1‬ثنائية الجانب و خاصة إنسي‬
‫الفص الصدغي و أسفل الفص الجبهي‪ ،‬و عند إصابة فص الجزيرة تالحظ عالمة العلم‪.‬‬
‫‪ .C‬الـ ‪ :EEG‬يظهر موجات بطيئة دورية في الفص الصدغي‪.‬‬
‫‪ .D‬اإلجراء المشخص هو‪ :‬الـ ‪( PCR‬يتفوق على خزعة الدماغ بحساسية و نوعية عاليتين)‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬أسيكلوفير وريديا لمدة ‪ 7‬أسابيع ‪ +‬ستيروئيدات لتخفيف الوذمة الدماغية‪.‬‬
‫االختالجات ‪Seizures‬‬

‫االختالجات اجلزئية (املوضعة)‬

‫االختالجات اجلزئية البسيطة‬

‫‪ ‬هي التي ال تترافق باضطراب وعي‪.‬‬
‫‪ ‬الـ ‪ :EEG‬تغيرات نوعية للصرع في الجهة المقابلة‪ ،‬و يكون طبيعيًا خارج النوبة‪.‬‬
‫‪ ‬تأخذ الحاالت التالية‪:‬‬
‫‪ .A‬مع أعراض حركية (هي األشيع)‪:‬‬
‫‪ )a‬إما أعراض حركية بؤرية بدون سير تقدمي (بدأت في اإلصبع و تبقى في اإلصبع)‪.‬‬
‫‪ )b‬أو مع سير تقدمي تسمى النوب الجاكسونية (اختالج إصبع ‪ ‬يد ‪ ‬ذراع ‪ ‬كامل الطرف)‪.‬‬
‫‪ )c‬انعطاف جانبي ‪ -‬تصفير ‪ -‬فرك اليدين‪.‬‬
‫‪ .B‬مع أعراض حسية أو حواسية‪ :‬تنميل جلدي ‪ -‬هلوسة بصرية ‪ -‬رائحة غريبة ‪ -‬دوار و عدم توازن‪.‬‬
‫‪ .C‬مع أعراض إنباتية‪ :‬النسمة الشرسوفية (ضغط في األحشاء يصعد للرأس خالل ثوان‪ ،‬و يرافقه خوف‬
‫شديد أو فرح غير مفسر) ‪ -‬تعرق مفاجئ ‪ -‬شحوب ‪ -‬احمرار ‪ -‬توسع حدقة ‪ -‬انتصاب أشعار الجلد‪.‬‬
‫‪ .D‬مع أعراض نفسية (نادرة)‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬كاربامازيبين‪.‬‬ ‫‪ ‬هذه النوب ليس فيها سلوك تلقائي‪.‬‬

‫‪046‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫االختالجات اجلزئية املعقدة‬

‫‪ ‬هي كل نوبة بؤرية تترافق مع اضطراب الوعي‪ ،‬و نميز ما يلي‪:‬‬
‫‪ )1‬نوب بؤرية بسيطة يتلوها اضطراب وعي (فتصبح معقدة)‪.‬‬
‫‪ )4‬نوب بؤرية يضطرب فيها الوعي منذ البدء‪.‬‬
‫‪ ‬تتميز هذه النوب بحدوث السلوك التلقائي ‪( Automatism‬نشاط حركي متجانس متكرر ال إرادي ال‬
‫نستطيع تنبيه المريض أثناء حدوثه كالمص أو البلع أو اإللعاب)‪.‬‬
‫‪ ‬الـ ‪ :EEG‬التغيرات أوضح من النوب البؤرية البسيطة‪ ،‬و توجد تغيرات على الـ ‪ EEG‬خارج النوبة‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬كاربامازيبين‪.‬‬
‫املتالزمة الصرعية اجلزئية األساسية‬
‫‪ ‬هي األشيع عند األطفال‪.‬‬
‫‪ ‬الطفل طبيعي‪ ،‬و االستقصاءات طبيعية بين النوبات‪.‬‬
‫‪ ‬غالبًا توجد قصة عائلية‪.‬‬
‫‪ ‬تبدأ بعمر ‪ 2-7‬سنوات‪ ،‬و غالبًا ما تشفى عفويًا بعد البلوغ حتى بدون عالج‪.‬‬
‫‪ ‬النوبات قليلة التواتر و قصيرة‪ ،‬و االستجابة جيدة على العالج‪.‬‬
‫‪ ‬لها أربعة أشكال‪:‬‬
‫‪ .A‬الصرع العائلي السليم ذو االنفراغات الصدغية المركزية (الصرع الروالندي)‪:‬‬
‫‪ ‬هو األشيع‪ ،‬يبدأ بعمر ‪ 17-7‬سنة‪ ،‬و يسمى أيضاً الصرع الليلي السليم (تحدث النوب أثناء النوم في‬
‫‪ %30‬من الحاالت)‪.‬‬
‫‪ ‬النوب غالبًا محصورة في الوجه و الطرفين العلويين‪ :‬تبدأ النوبة بحس خدر في الوجه و اللسان‪ ،‬ثم‬
‫تقلص عضالت البلعوم و إصدار صوت‪ ،‬ثم اختالج قد يصل إلى الطرفين العلويين‪.‬‬
‫‪ ‬تواتر النوب قليل (‪ 2-4‬مرات‪ /‬السنة)‪.‬‬
‫‪ ‬الوعي ال يضطرب (إال في حاالت نادرة‪ ،‬قد يتطور إلى شكل معمم)‪.‬‬
‫‪ ‬التطور الروحي الحركي طبيعي‪.‬‬
‫‪ ‬الـ ‪ :EEG‬موجات مؤنفة في الناحية الصدغية المركزية‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬ال داعي للعالج إال إذا تكررت نوباته كثي ًار (يعالج عندها بالكاربامازيبين)‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬يعد أفضل أنواع الصرع عند األطفال (يزول بعمر ‪ 10‬سنة)‪.‬‬
‫‪ .B‬الصرع القفوي‪:‬‬
‫‪ ‬يصيب األطفال بعمر (‪ 0‬أشهر‪ 13 -‬سنة)‪ ،‬و يترافق كثي ًار مع الشقيقة‪.‬‬
‫‪ ‬هنالك قصة عائلية للشقيقة أو الصرع‪.‬‬
‫‪ ‬له عدة أنواع‪:‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ )1‬متالزمة بانا يوتو بولوس‪ :‬تبدأ باك ًار و تشفى عند البلوغ ‪ ‬إنذار جيد‪.‬‬
‫‪ )4‬صرع غاستوت‪ :‬البدء متأخر‪ ،‬و غالبًا يستمر لما بعد البلوغ ‪ ‬إنذار سيئ‪.‬‬
‫‪ )7‬الصرع الحساس للضوء‪ :‬تحدث النوب بمحرض ضوئي‪ ،‬و يستمر غالباً لما بعد البلوغ ‪ ‬إنذار سيئ‪.‬‬
‫‪ ‬تخطيط الدماغ يبدي شحنات (ذرى) في الفص القفوي ال تظهر إال بإغماض العينين‪.‬‬
‫‪ ‬ال داعي للعالج إال بتكرار النوب (يعالج عندها بالكاربامازيبين)‪ ،‬و اإلنذار جيد‪.‬‬
‫‪ .C‬صرع القراءة‪:‬‬
‫‪ ‬نادر جدًا عند األطفال‪ ،‬حيث يحدث تشنج عضالت التصويت و عضالت الوجه أثناء القراءة بصوت‬
‫عال ‪ ،‬و إذا استمر الطفل بالقراءة قد يتحول إلى معمم‪.‬‬
‫‪ ‬الوقاية تكون بعدم القراءة بصوت عال‪.‬‬
‫ال في الناحية الصدغية الجدارية‪.‬‬
‫‪ ‬تخطيط الدماغ يظهر خل ً‬
‫‪ ‬إنذاره جيد (شفاء عند البلوغ)‪ ،‬و إذا احتاج الطفل للعالج فيفضل الفالبرؤات‪.‬‬
‫‪ .D‬الصرع ذو األعراض االنفعالية (الصرع النفسي الحركي)‪:‬‬
‫‪ ‬يتظاهر بأعراض نفسية (خوف – هياج ‪ -‬صراخ) و أعراض ودية ثم اختالجات‪.‬‬
‫‪ ‬الخلل في المنطقة الصدغية الجبهية و المنطقة الصدغية الجدارية‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬كاربامازيبين عند الحاجة‪.‬‬
‫‪ ‬متـــالزمـــة الندوكليفنر‪ :‬فقدان مفاجئ للغة المكتسبة في الطفولة الباكرة ‪ +‬اختالجات ‪ +‬سلوك توحدي ‪+‬‬
‫الـ ‪ :EEG‬يبدي شذوذًا في منطقة اللغة‪.‬‬

‫االختالجات املـ ـعـ ـمـ ـمـ ـة‬

‫نوب السهو أو الغياب ‪( Absence‬الصرع الصغري قدمياً)‬

‫‪ 72‬ثانية) غالباً عند اإلناث بعمر ‪ 2-1‬سنوات‪ ،‬تبدأ فجأة‬ ‫‪ ‬عـ ـدة نـ ـوبـ ـات فـ ـي اليـ ـوم مـ ـن فـ ـقـ ـد الوعي (‬
‫و تنتهي فجأة‪.‬‬
‫‪ ‬بالتأمل‪ :‬العينان مفتوحتان و جامدتان‪ ،‬و من الممكن مالحظة رفيف منتظم في األهداب‪.‬‬
‫‪ ‬األعضاء األخرى تتثبت دون حراك‪.‬‬
‫‪ ‬ال نحصل على أية استجابة عند مناداة المريض أو إجراء تنبيه فيزيائي‪.‬‬
‫‪ ‬ال يستطيع المريض تذكر ما جرى معه خالل فترة االنقطاع الحاصلة‪.‬‬
‫‪ ‬تحرض النوبة بفرط التهوية (مظهر مشخص)‪.‬‬
‫‪ ‬الــ ‪ :EEG‬يبدي أمواجاً عرطلة بطيئة عالية الفولتاج ‪( 3/ S spike and wave‬نوعية و مشخصة)‪.‬‬
‫‪ ‬في األشكال النموذجية‪ :‬ال تترافق بفقد مقوية البدن (ال يحدث سقوط)‪ ،‬بينما في األشكال غير النموذجية‬
‫قد يحدث فقدان مقوية البدن و سقوط‪.‬‬

‫‪048‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬إنذاره أفضل من الصرع الشبابي‪ ،‬ألن ‪ %30‬من صرع السهو يشفى تمامًا بعد سنتين‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬الفالبرؤات هو الخط األول‪ ،‬و يعتبر اإليتوسكسوميد نوعيًا لها‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬الشكل السابق هو الطفلي‪ ،‬و يوجد شكل آخر للمرض هو الشبابي يتميز عن الطفلي مبا يلي‪:‬‬

‫‪ )1‬العمر أكرب (‪ 11-12‬سنة)‪.‬‬

‫‪ )4‬تواتر النوب أقل‪.‬‬

‫‪ )7‬فرط التهوية غري مشخص‪.‬‬

‫‪ )2‬اإلنذار أسوأ‪.‬‬

‫االختالجات املعممة املقوية الرمعية ‪( Generalized Tonic Clonic‬الصرع الكبري قدمياً)‬

‫‪ ‬أشيع االختالجات عند األطفال‪.‬‬
‫‪ ‬تمر بالمراحل التالية‪:‬‬
‫‪ )1‬فقدان (و ليس اضطراب) وعي مفاجئ‪ :‬يسبب سقوط المريض‪.‬‬
‫‪ )4‬الطور التوتري (المقوي)‪ 72-12 :‬ثانية‪ ،‬يتميز بما يلي‪:‬‬
‫‪ ‬يرافق فقدان الوعي‪ ،‬تقلص معمم (صمل معمم) في العضالت الهيكلية‪.‬‬
‫‪ ‬الصراخ الصرعي (تقلص العضالت التنفسية)‪.‬‬
‫‪ ‬تحرك كرتي العينين نحو إحدى الجهتين‪.‬‬
‫‪ ‬توقف تنفس ‪ ‬زرقة‪.‬‬
‫‪ )7‬الطور الرمعي (الرجفاني)‪ 32-72 :‬ثانية‪ ،‬يتميز بما يلي‪:‬‬
‫‪ ‬تناوب تقلص و ارتخاء كافة العضالت الهيكلية ‪ ‬رجفان‪.‬‬
‫‪ ‬تدفق الزبد من الفم ‪ -‬تنفس غير منتظم ‪ ‬زرقة‪.‬‬
‫‪ ‬العض على اللسان‪.‬‬
‫‪ ‬انفالت المصرات البولية و الشرجية‪.‬‬
‫‪ )2‬الطور الواني (االسترخائي)‪ :‬يستمر فقدان الوعي‪ ،‬و يترافق بـ‪ :‬إنهاك عام ‪ -‬تنفس منتظم ‪ ‬تحسن‬
‫اللون‪.‬‬
‫‪ )0‬الطور التالي لالختالج‪ :‬تخليط ذهني و صداع (لساعات) ‪ -‬آالم عضلية معممة (أليام) ‪ -‬كآبة و همود‬
‫و تسرع قلب و هبوط ضغط‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬كاربامازيبين أو فينتوئين‪.‬‬

‫‪049‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫الصرع الرمعي العضلي ‪Myoclonic Epilepsy‬‬
‫‪ ‬تقلصات عضلية قصيرة متناظرة‪ ،‬مع فقدان مقوية البدن و السقوط لألمام‪.‬‬
‫‪ ‬أشيع عند األطفال منه عند البالغين‪ ،‬و ذلك بعدة أشكال‪:‬‬
‫‪ .A‬الرمع العضلي السليم (صرع جانس)‪:‬‬
‫‪ ‬أشيع أنواع الصرع الرمعي العضلي‪.‬‬
‫‪ ‬عند الرضع فقط‪ ،‬و الرضيع طبيعي و الـ ‪ EEG‬طبيعي‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار جيد‪ ،‬و الحالة تزول بعمر سنتين دون عالج‪.‬‬
‫‪ .B‬الرمع العضلي الشبابي‪:‬‬
‫‪ ‬يبدأ بعمر ‪ 13-14‬سنة على شكل نفضات عضلية عند االستيقاظ من النوم‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار جيد‪ ،‬و الفحص العصبي طبيعي‪ ،‬و يستجيب على فالبرؤات الصوديوم‪ ،‬لكن ينكس عند إيقاف‬
‫المعالجة‪.‬‬
‫‪ .C‬الصرع العضلي الرمعي النمطي في الطفولة الباكرة‪:‬‬
‫‪ ‬الطفل طبيعي‪ ،‬و والدته طبيعية‪ ،‬و ذروة الحدوث بعمر سنتين‪.‬‬
‫‪ ‬يوجد قصة عائلية إيجابية في ‪.%72‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬مقبول (بعض الحاالت ستعاني من تخلف عقلي)‪.‬‬
‫‪ .D‬الصرع العضلي الرمعي المركب (المعقد)‪:‬‬
‫‪ ‬يبدأ في السنة األولى لدى طفل لديه قصة نقص أكسجة حول الوالدة‪.‬‬
‫‪ ‬ال توجد قصة عائلية‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار سيئ (المرض معند على العالج‪ ،‬و التخلف العقلي موجود في ‪.)%30‬‬
‫املتالزمة الصرعية الثانوية‬
‫أشيع األمثلة عليها‪:‬‬
‫‪ ‬متالزمة ويست (التشنج الطفلي ‪:)Infantile Spasm‬‬
‫‪ ‬أهم األسباب‪ :‬التصلب الحدبي (مرض جلدي عضلي) ‪ -‬نقص أكسجة حول الوالدة‪.‬‬
‫‪ ‬العمر‪ 12-7 :‬شه اًر‪ ،‬و بعد السنة األولى تبقى تشنجاً طفلياً أو تتطور إلى متالزمة ‪.Lennox Gastaut‬‬
‫‪ ‬سريريا‪ :‬يوجد ‪ 7‬أنماط من النوب االختالجية‪ ،‬و مهما كان نوعها تكون سريعة و خاطفة‪:‬‬
‫‪ )1‬صــــرع السالم (الشكل األشيع)‪ :‬نوب تشنج طفلي مميزة‪ ،‬اشتق اسمها من السالم الهندي (عطف اليدين‬
‫و الجذع مع عطف الطرفين السفليين)‪.‬‬
‫‪ )4‬التشنج االنبساطي‪ :‬يحاكي منعكس مورو (بسط األطراف األربعة)‪.‬‬
‫‪ )7‬الشكل المختلط ‪ :‬عطف الطرفين العلويين و بسط السفليين أو بالعكس‪.‬‬

‫‪051‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬األنواع (بحسب المسبب)‪:‬‬
‫الشكل الخفي ‪Cryptogenic‬‬ ‫الشكل العرضي ‪Symptomatic‬‬
‫يوجد عامل مؤكد لظهور النوب (كنقص األكسجة حول‬
‫ال يوجد سبب واضح‬
‫الوالدة)‬
‫يبدأ تأخر التطور الروحي الحركي بعد ظهور‬ ‫تأخر التطور الروحي الحركي موجود قبل أن تبدأ‬
‫النوب‬ ‫النوب‬
‫ال ـ ‪ CT‬و الـ ‪ MRI‬طبيعيان‬ ‫يوجد تبدالت على الـ ‪ CT‬و الـ ‪ MRI‬توجه للسبب‬
‫الـ ‪ :EEG‬نموذجي (‪" Hypsarrythmia‬‬
‫الـ ‪ :EEG‬ال نموذجي‬
‫موجات عالية عريضة عشوائية بطيئة")‬
‫يتحسن اإلنذار بالعالج‬ ‫اإلنذار وخيم‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ )1‬الدواء النوعي هو فيغاباترين‪.‬‬
‫‪ )4‬سابقًا كان يستخدم ‪.32ACTH‬‬
‫‪ )7‬الستيروئيدات (آلية مجهولة)‪.‬‬
‫‪ )2‬الفالبرؤات‪.‬‬
‫‪ ‬عالمات سوء اإلنذار‪:‬‬
‫‪ )1‬الشكل العرضي‪.‬‬
‫‪ )4‬التشنجات االنبساطية‪.‬‬
‫‪ )7‬البدء المبكر‪.‬‬
‫‪ )2‬تأخر العالج‪.‬‬
‫‪ ‬متالزمة ‪( Lennox Gastaut‬اعتالل الدماغ الصرعي)‪:‬‬
‫‪ ‬تحدث إذا استمرت متالزمة ويست لمدة تزيد عن السنة‪.‬‬
‫‪ ‬هي نوب اختالجية (سقوط أو شرود أو نوب مقوية أثناء النوم أو نوب من الوني العضلي فيؤذي الطفل‬
‫رأسه‪ ،‬لذا يرتدي هؤالء األطفال خوذة الرأس دوماً)‪.‬‬
‫‪ ‬الـ ‪ :EEG‬شكل مميز عبارة عن ذروة موجية كل ‪ 4.0-4‬موجة‪ /‬ثا‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬أسوأ إنذا ًار من متالزمة ويست (تكون معندة جداً على العالج)‪ ،‬و تأخر التطور الروحي الحركي‬
‫موجود بنسبة ‪.%122‬‬

‫‪32‬‬
‫حسب حلب‪ :‬يعتبر ‪ ACTH‬هو الدواء النوعي لمتالزمة ويست‪.‬‬
‫‪050‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫االختالج احلروري ‪Febrile Seizure‬‬

‫‪ 38‬درجة مئوية ‪ +‬غياب إنتان في ‪( CNS‬التهاب سحايا مثالً) و بدون‬ ‫‪ ‬عبارة عن‪ :‬اختالج ‪ +‬حرارة‬
‫سوابق اختالجية غير حرورية‪.‬‬
‫‪ ‬أشيع االختالجات عند األطفال‪ ،‬و يحدث بعمر ‪ 5‬أشهر ‪ 5 -‬سنوات‪.‬‬
‫‪ ‬القصة العائلية‪ :‬إيجابية في ‪.%72‬‬
‫‪ ‬الشكل‪ :‬نوب مقوية رمعية أو رمعية (و ال تكون حسية أبداً)‪ ،‬و يقسم إلى‪:‬‬
‫اختالج حروري معقد (ال نموذجي)‬ ‫اختالج حروري بسيط (نموذجي)‬
‫‪ 10‬دقيقة‬ ‫‪ 10‬دقيقة‬ ‫المدة‬
‫موضع‬ ‫معمم‬ ‫نوع االختالج‬
‫عدة مرات في اليوم‬ ‫مرة في اليوم‬ ‫تواتر االختالج‬
‫تظهر عالمات عصبية عابرة‬ ‫الطفل طبيعي‬ ‫حالة الطفل بعد النوبة‬
‫‪ 74.0‬درجة مئوية)‬ ‫خفيف (‬ ‫‪ 72‬درجة مئوية)‬ ‫سريع (‬ ‫الترفع الحروري‬
‫‪ ‬عالمات سوء اإلنذار في االختالج الحروري البسيط‪:‬‬
‫‪ )4‬قصة عائلية الختالج حروري‪.‬‬ ‫‪ )1‬العمر الصغير في النوبة األولى‪.‬‬
‫‪ )2‬قصر فترة المرض قبل النوبة‪.‬‬ ‫‪ )7‬االختالج بح اررة منخفضة‪.‬‬
‫‪ ‬عوامل الخطورة في تحول االختالج الحروري إلى داء صرعي‪:‬‬
‫‪ )1‬قصة عائلية للصرع (و ليس لالختالج الحروري)‪.‬‬
‫‪ )7‬اختالج حروري معقد‪.‬‬ ‫‪ )4‬مرض عصبي موجود لدى الطفل‪.‬‬
‫‪ )2‬موجودات صرعية على الـ ‪.EEG‬‬
‫‪ 2‬أشهر‪.‬‬ ‫‪ 2‬سنوات أو‬ ‫‪ )0‬ظهور أول نوبة بعمر‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ .A‬أثناء النوبة‪ :‬ديازيبام أو خافض ح اررة شرجي أو وريدي (ال نستعمل كمادات باردة ألنها تقبض األوعية‬
‫فتقلل الضياع الحراري)‪.‬‬
‫‪ .B‬معالجة وقائية بفالبرؤات الصوديوم فقط في االختالج المعقد‪.‬‬
‫‪ ‬يجرى الطبقي المحوري في الصرع في الحاالت التالية‪:‬‬
‫‪ )1‬فحص عصبي غير طبيعي‪.‬‬
‫‪ )4‬اختالج‪ :‬جزي مطول – معند على العالج – أول عند المراهقين‪.‬‬
‫‪ )7‬تغير نمط االختالج‪.‬‬
‫‪ )2‬فرط التوتر داخل القحف‪.‬‬

‫‪057‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬أدوية الصرع‪:‬‬
‫‪ ‬فينوباربيتال ‪ ‬اختالجات الوليد‪.‬‬ ‫‪ ‬كاربامازيبين ‪ ‬اختالج بؤري‪.‬‬
‫‪ ‬الموتريجين ‪ ‬كل أنماط االختالجات‪.‬‬ ‫‪ ‬فالبرؤات الصوديوم ‪ ‬اختالج معمم‪.‬‬
‫‪ ‬توبيرامات ‪ ‬كل أنماط االختالجات‪.‬‬ ‫‪ ‬إيتوسكسوميد ‪ ‬نوب الغياب‪.‬‬
‫‪ ‬شروط إيقاف العالج‪ :‬الطفل خال من االختالج لسنتين على األقل – الـ ‪ EEG‬طبيعي‪.‬‬
‫‪ ‬العالج الجراحي‪:‬‬
‫‪ ‬شروطه‪ :‬اختالج معند على المعالجة أو يعيق حياة الطفل – أعراض عصبية تشير لمنطقة واضحة يمكن‬
‫استئصالها دون عقابيل هامة‪.‬‬
‫‪ ‬أكثر األماكن المستأصلة هو الفص الصدغي و من ثم الجسم الثفني‪.‬‬
‫الضمور العضلي النخاعي )‪Spinal Mascular Atrophy (SMA‬‬

‫‪ ‬مجموعة متغايرة من األمراض الوراثية (جسدية مقهورة) تتظاهر بتنكس مترق في خاليا القرن األمامي‬
‫للنخاع الشوكي‪.‬‬
‫‪ ‬أشيع اإلصابات التنكسية للجملة العصبية بعد حثل دوشين‪.‬‬
‫‪ ‬حالياً يعتبر السبب األشيع للرضيع الرخو‪.‬‬
‫‪ ‬تبدأ اإلصابة من الجزء الداني للطرف ثم تترقى نحو الجزء القاصي‪.‬‬
‫‪ ‬يصنف إلى ‪ 3‬أشكال‪:‬‬
‫‪ .A‬الشكل الطفلي الحاد‪:‬‬
‫‪ ‬سريريا‪:‬‬
‫‪ ‬ضعف عضلي قريب يترقى نحو شلل رباعي متناظر‪.‬‬
‫‪ ‬أول العضالت إصابة هي العضالت المحورية ‪ ‬نقص تثبيت العنق (أول عالمة)‪.‬‬
‫‪ ‬التنفس العجائبي (شلل العضالت التنفسية ما عدا الحجاب الحاجز)‪.‬‬
‫‪ ‬غياب المنعكسات الوترية مع تقلصات حزمية في اللسان‪.‬‬
‫‪ ‬ال يوجد إصابة لـ‪ :‬الحس ‪ -‬المصرات ‪ -‬عضالت العين الخارجية‪.‬‬
‫‪ ‬الذكاء طبيعي‪.‬‬
‫سنتين بسبب القصور التنفسي‪.‬‬ ‫‪ ‬الوفاة غالباً بعمر‬
‫‪ ‬التشخيص‪ :‬سريري غالبًا‪ ،‬و يؤكد بالبحث عن المورثة المسؤولة‪.‬‬
‫‪ ‬تخطيط العضالت‪ :‬اإلصابة عصبية المنشأ و ليست عضلية المنشأ‪.‬‬

‫‪053‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ .B‬الشكل الطفلي المتأخر‪:‬‬
‫‪ ‬يبدأ بعد الشهر الثالث‪ ،‬و يبقى الطفل طبيعيًا حتى سن الجلوس‪ ،‬أما الوقوف و المشي فال يحدثان‪.‬‬
‫‪ ‬تغيب المنعكسات الوترية‪ ،‬و تحدث تقلصات حزمية‪ ،‬أما التنفس العجائبي فيحدث فقط في ‪.%02‬‬
‫‪ ‬الوفاة غالباً بسن المدرسة بسبب قصور القلب‪.‬‬
‫‪ .C‬الشكل البطيء‪:‬‬
‫‪ ‬البدء في أي عمر قبل سن المدرسة على شكل‪:‬‬
‫‪ )1‬نقص في الكتلة العضلية في الجزء الداني للطرفين السفليين ‪ ‬إيجابية عالمة غاور (التسلق)‪.‬‬
‫‪ )4‬يغيب فقط المنعكس الرضفي‪.‬‬
‫‪ )7‬قد يصاب بشكل خلقي أحد األعصاب المحركة للعين‪.‬‬
‫‪ ‬التطور‪ :‬بطيء‪ ،‬و معظم المرضى يعيشون حياة شبه طبيعية حتى ما بعد البلوغ‪.‬‬
‫مـــتـــالزمـــة غـــيـــالن بـــاريـــه‬

‫‪ ‬التعريف‪ :‬التهاب حاد يصيب الجذور العصبية (بشكل رئيسي) و األعصاب المحيطية‪ ،‬يصيب كافة‬
‫األعمار‪ ،‬و يعتبر السبب األهم اللتهاب الجذور العصبية العديد الحاد و السبب األهم للشلل الرخو الحاد‬
‫عند األطفال‪.‬‬
‫‪ ‬اآللية المرضية‪:‬‬
‫‪ ‬مرض مجهول السبب ذو آلية مناعية يظهر عادة بعد إنتان فيروسي أو جرثومي أو إعطاء لقاح بـ ‪4-1‬‬
‫أسبوع‪.‬‬
‫‪ ‬أشيع الفيروسات المتهمة هي (‪ ،)EBV - CMV‬بينما ال عالقة لفيروسات (شلل األطفال – ‪HAV‬‬
‫‪.)HBV -‬‬
‫‪ ‬آلية االعتالل العصبي‪ :‬زوال نخاعين مقطعي‪ ،‬و قد يصاب المحور في الحاالت الشديدة‪.‬‬
‫‪ ‬الصورة السريرية النموذجية‪ :‬التطور حاد صاعد و متناظر‪ ،‬كما يلي‪:‬‬
‫‪ )1‬اإلصابة الحسية‪ :‬هي األسرع في الظهور على شكل‪ :‬مذل و خدر في نهايات األطراف خاصة السفليين‪،‬‬
‫بينما يكون نقص الحس ليس شديدًا‪ ،‬و عند إصابة الحس العميق يحدث رنح حسي‪.‬‬
‫‪ )4‬اإلصابة الحركية‪:‬‬
‫‪ ‬قد تتلو اإلصابة الحسية أو تترافق معها‪.‬‬
‫‪ ‬تبدأ خفيفة ثم تسيطر على الصورة السريرية و ذلك على شكل‪ :‬خزل حركي مترق صاعد متناظر في‬
‫نهايات الطرفين السفليين مع تثبيط شامل للمنعكسات الوترية (و ليس البطنية)‪.‬‬
‫ضغط و اضطراب نظم ‪ -‬فرط تعرق ‪ -‬احتباس بولي‬ ‫‪ )7‬اإلصابة اإلنباتية‪ :‬سريعة التطور على شكل‪:‬‬
‫حاد (بشكل عام تكون إصابة المصرات نادرة)‪.‬‬

‫‪054‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ )2‬إصابة األعصاب القحفية‪ :‬أكثر ما تصاب األعصاب (‪ ،)11 - 12 – 2‬و إصابة العصب الوجهي‬
‫هامة جدًا و تكون ثنائية الجانب‪ ،‬بينما تكون إصابة العصب البصري و األعصاب المحركة للعين نادرة‬
‫جداً‪.‬‬
‫‪ )0‬شلل العضالت التنفسية ‪ ‬قصور تنفسي حاد في الحاالت الشديدة‪ ،‬و هو السبب األهم للوفاة‪.‬‬
‫‪ ‬متالزمة ميلر فيشر‪ :‬شكل خاص من غيالن باريه تتظاهر بالثالثية‪ :‬رنح – شلل عيني – غياب‬
‫المنعكسات الوترية‪.‬‬
‫‪ ‬مراحل المرض‪:‬‬
‫‪ .A‬مرحلة التطور‪ :‬تستمر حكمًا أقل من ‪ 2‬أسابيع‪.‬‬
‫‪ .B‬مرحلة االستقرار‪ :‬تستمر حوالي ‪ 7‬أسابيع‪.‬‬
‫‪ .C‬مرحلة التراجع‪ :‬تستمر من عدة أيام و حتى سنة‪ ،‬و يتراجع المرض بترتيب عكسي لبدء ظهوره (من‬
‫األعلى لألسفل)‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫ال على حساب‬
‫‪ .A‬بزل الـ ‪ :CSF‬افتراق آحيني خلوي ( البروتين مع بقاء الخاليا طبيعية أو مرتفعة قلي ً‬
‫اللمفاويات) ‪ ،‬لكن قد ال يظهر هذا االفتراق إال بعد مرور أسبوع على ظهور األعراض‪ ،‬لذا فإيجابيته تؤكد‬
‫و سلبيته ال تنفي‪.‬‬
‫‪ .B‬تخطيط األعصاب الكهربائي‪ :‬يبدي انخفاضًا شديدًا في سرعة النقل العصبي‪ ،‬و إن غياب الموجة ‪F‬‬
‫(تعكس مرور السيالة العصبية في الجذور) يعتبر مشخصاً لغيالن باريه‪.‬‬
‫‪ ‬يدخل في التشخيص التفريقي لالفتراق اآلحيني الخلوي ٌّ‬
‫كل مما يلي‪:‬‬
‫‪ )1‬متالزمة غيالن باريه‪.‬‬
‫‪ )4‬التهاب األعصاب في الدفتريا‪.‬‬
‫‪ )7‬التهاب سنجابية النخاع (شلل األطفال)‪.‬‬
‫‪ )2‬التهاب النخاع المعترض‪.‬‬
‫‪ )0‬انضغاط النخاع الشوكي‪.‬‬
‫‪ )3‬خثار الجيب الوريدي‪.‬‬
‫‪ )3‬التسمم‪ :‬بالرصاص – الوشيقي‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ )1‬تنقية البالزما‪.‬‬
‫‪ )4‬الغلوبولينات المناعية الوريدية‪ :‬هي العالج المفضل و األسلم عند األطفال (يجب أن تطبق خالل‬
‫األسبوع األول‪ ،‬و ذلك قبل تثبت األضداد على الغمد العصبي)‪.‬‬
‫‪ )7‬الستيروئيدات‪ :‬غير مفيدة في الشكل الكالسيكي‪ ،‬و تفيد فقط في األشكال المزمنة و الناكسة للمرض‪.‬‬

‫‪055‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬جيد عادة (أفضل عند األطفال منه عند الكبار)‪ ،‬و يحدث الشفاء التام دون عقابيل في ‪%42‬‬
‫من الحاالت‪ ،‬لكن توجد عدة عوامل مسيئة لإلنذار هي‪:‬‬
‫‪ )1‬التطور السريع للمرض‪.‬‬
‫‪ )4‬تطاول فترة االستقرار‪.‬‬
‫‪ )7‬دالئل على إصابة محورية‪.‬‬
‫‪ )2‬الخزل الحركي الشديد (و ليس الباكر)‪.‬‬
‫‪ )0‬إصابة األعصاب القحفية أو إصابة إنباتية أو شلل العضالت التنفسية‪.‬‬
‫التهاب النخاع المعترض ‪Transverse Myelitis‬‬

‫‪ ‬بؤر مبعثرة من زوال النخاعين في النخاع الشوكي يتميز بترقيه السريع‪.‬‬

‫‪ ‬اآللية المرضية‪ :‬كما في غيالن باريه‪.‬‬
‫‪ ‬سريريا‪:‬‬
‫‪ .A‬أل ــم بطني‪.‬‬
‫‪ .B‬شلل متناظر يبدا رخواً ثم يصبح تشنجيًا‪.‬‬
‫‪ .C‬نقص الحس مع مستوى حسي‪.‬‬
‫‪ .D‬إصابة المصرات (بشكل أشيع من غيالن باريه)‪.‬‬
‫‪ ‬بزل الـ ‪ :CSF‬قد يكون طبيعيًا‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬ستيروئيدات (خيار أول) – فصل البالزما – غلوبولينات مناعية وريدية‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬شفاء تام في ‪ %32‬من الحاالت‪ ،‬و االختالط األخطر هو إصابة المصرات‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬السبب األشيع للشلل الرخو احلاد عند األطفال بالرتتيب‪:‬‬

‫غيالن باريه ‪ ‬التهاب النخاع املعرتض ‪ ‬التهاب العضالت احلاد‪.‬‬

‫الحثول العضلية ‪Mascular Dystrophies‬‬

‫حـ ـث ـ ـل دوش ـ ـي ـ ـن‬

‫‪ ‬أكثر الحثول العضلية شيوعًا‪ ،‬ينتقل بصفة وراثية مقهورة مرتبطة بالصبغي ‪  X‬اإلصابة محصورة‬
‫بالذكور‪.‬‬
‫‪ ‬ينجم المرض عن الخلل في المورثة المسؤولة عن صنع بروتين الديستروفين‪ ،‬و الذي له دور في‬
‫ثباتية الغشاء الخلوي للخاليا العضلية و الدماغية‪.‬‬

‫‪056‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬األعراض‪ :‬الطفل غير عرضي في سن الرضاعة المبكر‪ ،‬و تظهر األعراض عندما يبدأ الطفل بالمشي‬
‫على شكل‪:‬‬
‫‪ )1‬ضعف عضلي غالبا ٍ‬
‫دان متناظر‪ :‬يبدأ بالزنار الحوضي‪ ،‬ثم يصيب الزنار الكتفي‪.‬‬
‫‪ )4‬تشوهات هيكلية‪ :‬كالجنف ‪ ‬قصور تنفسي تحددي‪.‬‬
‫‪ )7‬اعتالل عضلة قلبية (‪ %30‬من الحاالت) و تخلف عقلي (‪ %72‬من الحاالت)‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫‪ .A‬الفحص السريري‪:‬‬
‫‪ )1‬ضخامة ربلة كاذبة‪ :‬ناجمة عن ترسب الشحوم (بينما العضالت ضامرة)‪.‬‬
‫‪ )4‬ضعف و ضمور العضالت الدانية لألطراف ‪ ‬عالمة غاور (عالمة التسلق)‪ :‬هي صعوبة القيام من‬
‫وضعية الجلوس أو االستلقاء دون االستعانة باليدين‪.‬‬
‫‪( CPK‬باآلالف)‪ ،‬كما يرتفع ‪ CPK‬عند اإلناث الحامالت للمورثة‪.‬‬ ‫‪ .B‬مخبريا‪:‬‬
‫‪ .C‬الخزعة العضلية‪ :‬أهـ ـم وسـ ـي ـلـ ـة تـ ـشـ ـخ ـيـ ـصـ ـيـ ـة‪ ،‬و تظهر‪ :‬ضمور األلياف العضلية مع استحاالت زجاجية‬
‫و ترسبات شحمية‪.‬‬
‫‪ .D‬الصبغات المناعية‪ :‬الديستروفين معدوم أو شبه معدوم‪.‬‬
‫‪ ‬العالج و اإلنذار‪ :‬ال عالج شاف‪ ،‬و المرض مترق حيث تحدث الوفاة بعمر ‪ 42‬سنة بسبب اعتالل‬
‫العضلة القلبية و اإلنتانات التنفسية المرافقة‪.‬‬

‫ح ـ ـث ـ ـل ب ـ ـي ـ ـكـ ـ ـر‬

‫نفس حثل دوشين مع االختالفات التالية‪:‬‬

‫‪ )1‬بدء متأخر و تطور أبطأ ‪ ‬إنذار أفضل و سن وفاة متأخر أكثر‪.‬‬
‫‪ CPK‬أقل منه في حثل دوشين‪.‬‬ ‫‪)4‬‬
‫‪ )7‬الديستروفين‪ :‬طبيعي الكمية‪ ،‬لكن الخلل في بنيته‪.‬‬
‫الشلل الدماغي )‪Cerebral Palsy (CP‬‬

‫‪ ‬هو اعتالل دماغي ثابت‪ ،‬يحدث إصابة غير مترقية للحركة و الوضعة و المقوية‪.‬‬
‫‪ ‬ينتج عن أذية تصيب الدماغ في طور النضج ‪ ‬مرض خاص باألطفال‪.‬‬
‫‪ ‬تحدث هذه األذية قبل أو أثناء أو بعد الوالدة (منذ الحياة الجنينية و حتى عمر ‪ 7‬سنوات)‪ ،‬و ال دور‬
‫للوراثة هنا‪.‬‬
‫‪ ‬اآللية اإلمراضية‪ :‬غير معروفة بشكل أكيد‪ ،‬لكن‪:‬‬
‫‪ %42 ‬من الحاالت لديها نقص أكسجة حول الوالدة‪.‬‬
‫‪ ‬زيادة نسبة الخدج زادت نسبة حدوث الشلل الدماغي‪.‬‬
‫‪052‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫الشلل الدماغي التشنجي ‪Spastic CP‬‬

‫‪ ‬أشيع أنماط الشلل الدماغي (‪ %42‬من الحاالت)‪ ،‬و نجد فيه واحدا أو أكثر مما يلي‪:‬‬
‫‪ )1‬اشتداد المنعكسات الوترية‪.‬‬
‫‪ )4‬تأخر زوال المنعكسات البدئية‪.‬‬
‫‪ )7‬اشتداد منعكس اإلطباق (قبضة‬
‫المالكم)‪.‬‬
‫‪ )2‬فرط المقوية مع إيجابية عالمة بابنسكي‪.‬‬
‫‪ )0‬عند حمل الطفل يرتد الرأس للخلف و يتقوس الظهر‪.‬‬
‫‪ )3‬إذا كانت اإلصابة ثنائية الجانب ‪ ‬شلل بصلي كاذب‪.‬‬
‫‪ ‬من أهم أشكاله‪:‬‬
‫‪ SCP .A‬النصفي ‪:Hemiplegia‬‬
‫‪ ‬يصيب شقا واحدا من الجسم‪ ،‬و تكون إصابة الطرف العلوي أشد‪.‬‬
‫‪ ‬يتأخر سن المشي حتى عمر سنتين‪ ،‬و يفضل الطفل يدًا على أخرى‪.‬‬
‫‪ ‬في ‪ %40‬يتطور صرع و‪/‬أو تخلف عقلي‪.‬‬
‫‪ ‬الـ ‪ :CT‬ضمور دماغي مع توسع البطينات في الجهة المقابلة لجهة اإلصابة‪.‬‬
‫‪ SCP .B‬المزدوج ‪:Diplegia‬‬
‫‪ ‬أشيع األشكال‪ ،‬و تكون فيه إصابة الطرفين السفليين أشد‪ ،‬لذلك‪:‬‬
‫‪ ‬عند بدء الطفل بالزحف يستخدم طرفيه العلويين و يسحب السفليين (وضعية الفدائي)‪.‬‬
‫‪ ‬عند حمل الطفل يالحظ تصالب طرفيه السفليين (عالمة المقص)‪.‬‬
‫‪ ‬التطور العقلي طبيعي‪ ،‬و االختالجات نادرة‪.‬‬
‫‪ ‬الـ ‪ :CT‬تلين المادة البيضاء حول البطينات‪.‬‬
‫‪ SCP .C‬الرباعي ‪:Tetraplegia‬‬
‫‪ ‬أشد األشكال‪ ،‬حيث يترافق مع‪ :‬التخلف العقلي – االختالجات ‪ -‬ضمور الدماغ ‪ -‬الحركات الرقصية‪.‬‬
‫‪ ‬الـ ‪ :CT‬تلين المادة البيضاء حول البطينات ‪ +‬تلين قشر الدماغ متعدد الكيسات‪.‬‬
‫‪ ‬خزعة الدماغ‪ :‬أجواف كيسية في المادة البيضاء‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪ :‬سريري أساسًا‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬عرضي‪ ،‬و أهم ركن فيه هو العالج الفيزيائي‪.‬‬

‫‪058‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫اضطرابات السلوك و االضطرابات التطورية العصبية عند األطفال‬

‫‪ ‬نوب حبس التنفس ‪:Breath Holding Spells‬‬

‫‪ ‬انزعاج الطفل ‪ ‬حبس النفس ‪ ‬فقد وعي ‪ ‬نوبة اختالج و ال زرقة‪.‬‬
‫‪ ‬ينصح األهل بتجنب النوبة و وضع الطفل بوضعية االستلقاء الجانبي و عدم تهييجه بحمله أو هزه‪.‬‬
‫‪ ‬رفـــض الـــطــعــــام‪:‬‬
‫يعود ألسباب‪:‬‬
‫‪ .A‬غير نفسية ‪ :‬الكمية (كمية كبيرة لطفل صغير أو ملعقة غير مناسبة) – التوقيت (مواعيد معينة ينفر منها‬
‫الطفل)‪.‬‬
‫‪ .B‬نفسية‪ :‬وسيلة ضغط ال شعورية يستخدمها الطفل على اآلخرين أو رفضاً للظروف الراهنة في األسرة‪.‬‬
‫يشيع بعمر ‪ 7-1‬سنوات‪.‬‬
‫‪ ‬الشهوة الضالة ‪:Pica‬‬
‫‪ ‬ابتالع متكرر لمواد غير غذائية كالطين و الصوف و الفحم‪.‬‬
‫‪ ‬قد تنتج عن‪ :‬فقر الدم بعوز الحديد ‪ -‬التسمم بالرصاص ‪ -‬التخلف العقلي ‪ -‬التوحد‪.‬‬
‫‪ ‬اضطراب فرط النشاط قلة االنتباه ‪Attention Deficiency Hyperactivity Disease‬‬
‫)‪:(ADHD‬‬
‫‪ ‬أشيع االضطرابات العصبية السلوكية عند األطفال‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض‪ :‬تنجم عن‪:‬‬
‫‪ .A‬قلة االنتباه‪ :‬ال مباالة ‪ -‬كثرة النسيان ‪ -‬يفقد الطفل انتباهه أثناء الدراسة و اللعب‪.‬‬
‫‪ .B‬فرط النشاط‪ :‬تململ مستمر ‪ -‬يركض كثي اًر ‪ -‬يتكلم بشكل مفرط ‪ -‬يجيب بسرعة دون تفكير ‪ -‬ال ينتظر‬
‫دوره‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬تدبير سلوكي ‪ +‬دوائي باستخدام ميتيل فينادات‪.‬‬
‫‪ ‬الـــتــــوحـــد الــــطــــفـــلــــي‪:‬‬
‫‪ ‬يبدأ بعمر ‪ 3‬سنوات غالبًا‪.‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪ :‬عدم تفاعل مع اآلخرين و تجنبهم بشكل مقصود ‪ -‬فشل في تطور اللغة ‪ -‬تأكيد وسواسي‬
‫على عدم التغيير ‪ -‬االهتمام باألشياء الجامدة ‪ -‬تصرفات طقوسية متكررة – العدوانية ‪ -‬محدودية النشاط و قلة‬
‫االنتباه ‪ -‬شذوذات األكل و النوم و المزاج ‪ -‬تراجع فكري متوسط (‪ %30‬منهم معاقون)‪.‬‬
‫‪ ‬أقصى عمر لتحسين الحالة هو ‪ 3-0‬سنوات‪ ،‬و يتعلق ذلك بتطور اللغة و مستوى الذكاء‪.‬‬
‫‪ ‬متالزمة أسبيرجر ‪ :‬األطفال المصابون بها يحققون معايير التوحد‪ ،‬لكنهم ذوي عقل طبيعي و ليس لديهم‬
‫إعاقات لغوية كبيرة‪.‬‬

‫‪059‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬سلس البول‪:‬‬
‫اإلناث‪.‬‬ ‫‪ ‬يصيب الذكور‬
‫‪ ‬قد يكون أوليا (عدم السيطرة على التبول نهائيًا) أو ثانويا (عودة ظهور التبول بعد فترة من التحكم‬
‫بالمصرة البولية)‬
‫‪ ‬أكثر من ‪ %30‬من أسباب البوال الثانوي نفسية‪.‬‬
‫‪ ‬السلس الغائطي‪:‬‬
‫اإلناث‪.‬‬ ‫‪ ‬يصادف بأعمار ‪ 14-3‬سنة و عند الذكور‬
‫‪ ‬عادة ما يكون السبب النفسي له تعبي ًار عدوانيًا من الطفل تجاه أمه‪.‬‬
‫الـــتـــخـــلـــف الـــعـــقـــلـــي ‪Mental Retardation‬‬

‫‪ ‬التعريف‪ :‬هو الحالة التي تكون فيها الوظائف العقلية تحت المعدل المتوسط بشكل كبير‪ ،‬و التي تترافق‬
‫مع نقص القدرة على التكيف‪.‬‬
‫‪ ‬التصنيف‪ :‬اعتمادًا على نسبة الذكاء ‪ IQ‬يصنف إلى‪:‬‬
‫= ‪:)IQ‬‬
‫‪ .A‬تخلف عقلي خفيف (‪‎ ‎70‎-‎55‎%‎‬‬
‫‪ ‬ه ـ ـو األشـ ـي ـ ـع (‪ ،)%42‬و أف ـ ـراد هـ ـ ـذه الـ ـم ـ ـج ـ ـموعة يستطيعون االعتماد على أنفسهم و يستطيعون القراءة‬
‫و الكتابة‪.‬‬
‫‪ ‬المشكلة األساسية عندهم‪ :‬ضعف المحاكمة العقلية‪.‬‬
‫‪.)IQ ‎= ‎55-40‎%‬‬
‫‪ .B‬تخلف عقلي متوسط (‪‎ ‎‬‬
‫‪.)IQ ‎= ‎40-20‎%‬‬
‫‪ .C‬تخلف عقلي شديد (‪‎ ‎‬‬
‫‪:)‎%‎71‬‬ ‫‪ .D‬تخلف عقلي شديد جدا (‪IQ‎‬‬
‫‪ ‬نادر‪ ،‬و غالبًا ما يوجد مرض عضوي مسبب‪.‬‬
‫‪ ‬هذه المجموعة تتطلب مراقبة و عناية مستمرة‪ ،‬و تملك إمكانية محدودة على االتصال باآلخرين‪.‬‬
‫‪ ‬األسباب‪ :‬غالبًا مجهولة‪ ،‬أما المعروفة فتقسم إلى‪:‬‬
‫‪ )1‬االضطرابات االستقالبية‪ :‬أدواء خزن الليزوزيمات (تاي ساكس ‪ -‬نيمان بيك) ‪ -‬بيلة الفينيل كيتون –‬
‫الغاالكتوزيميا ‪ -‬قصور الدرق الوالدي‪.‬‬
‫‪ )4‬تشوهات الدماغ‪.‬‬
‫‪ )7‬االضطرابات الجلدية العصبية (التصلب الحدبي)‪.‬‬
‫‪ )2‬االضطرابات الصبغية‪ :‬متالزمة داون ‪ -‬التثلثات الصبغية‪.‬‬
‫‪ )0‬أذيات مرتبطة بالوالدة‪ :‬التعرض للمواد الماسخة ‪ -‬اإلنتانات ‪ -‬الرضوض الدماغية‪.‬‬

‫‪061‬‬
‫األطــــــفــــــال‬
‫‪ ‬يشك باالضطراب الوراثي الستقالب الشحوم الفوسفورية (الليزوزيمات) كسبب للتخلف العقلي عند‬
‫‪ ‬يجب إجراء االستقصاءات الخاصة بالتخلف العقلي القابل للمعالجة‪:‬‬
‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫وجود‪:‬‬
‫‪ )1‬ضخامة كبدية طحالية‪.‬‬
‫‪ )4‬قصة مشابهة عند األخوة‪.‬‬
‫‪ )7‬تغيم في القرنية‪.‬‬
‫‪ )2‬عالمة حبة الكرز في الشبكية‪.‬‬
‫‪ )1‬قصور الدرق الوالدي (األشيع)‪.‬‬
‫‪ )4‬الغاالكتوزيميا‪.‬‬
‫‪ )7‬بيلة الفينيل كيتون‪.‬‬
‫‪ )2‬التسمم بالرصاص‪.‬‬
‫‪ )0‬التحام الدروز الباكر‪.‬‬
‫‪ ‬استطبابات الدراسة الصبغية‪:‬‬
‫‪ )1‬قصة عائلية لتخلف عقلي مرتبط بالصبغي ‪.X‬‬
‫‪ )4‬قصة إجهاضات متكررة عند األم‪.‬‬
‫‪ )7‬مالمح وجه غير طبيعية‪.‬‬
‫‪ )2‬مرتسم اليد غير طبيعي‪.‬‬
‫‪ )0‬طفل قصير القامة بشكل غير مفسر خاصة لدى اإلناث‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬ال يفيد الـ ‪ EEG‬يف تشخيص التخلف العقلي‪.‬‬
‫‪060‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫الباب التاسع‪ :‬األمراض الغدية عند األطفال‬

‫عـــوز هـــرمـــون الـــنـــمــو ‪GH Insufficiency‬‬

‫‪ ‬قصور النخامى المعزول أشيع من قصور النخامى الشامل عند األطفال‪.‬‬

‫‪ ‬األسباب‪:‬‬
‫‪ -1‬نقص ‪ GH‬البدئي (مجهول السبب)‪ :‬هو األشيع‪ ،‬و ال توجد آفة في الغدة النخامية‪ ،‬و يكون الخلل عادة‬
‫‪( GRF‬الحاث للنخامى)‪.‬‬ ‫في الوطاء ‪‬‬
‫‪ -4‬قصور النخامى الخلقي‪ :‬تختلف تظاهراته حسب المرحلة العمرية‪:‬‬
‫‪ .a‬مرحلة الوليد‪:‬‬
‫‪ .4‬اختالجات بسبب نقص السكر‪.‬‬ ‫‪ .1‬الطول طبيعي‪.‬‬
‫‪ .7‬يرقان مديد‪.‬‬
‫‪ .0‬العمر العظمي ناقص بشدة‪.‬‬ ‫‪ .2‬صغر حجم القضيب لدى الذكر‪.‬‬
‫‪ .b‬األطفال األكبر سنًا‪:‬‬
‫‪ 0‬سم‪.‬‬ ‫‪ .4‬معدل النمو السنوي‬ ‫‪ .1‬قصر شديد في القامة متناسب األجزاء‪.‬‬
‫‪ .7‬مالمح مميزة (رأس مدور ‪ -‬وجه و أنف صغيران ‪ -‬أعضاء تناسلية غير نامية مع غياب مظاهر البلوغ‬
‫الثانوية ‪ -‬صغر الذقن و اليدين و القدمين)‪.‬‬
‫‪ .0‬غالباً ما يؤدي المرض إلى الوفاة بمرحلة الوليد‪.‬‬ ‫‪ .2‬الذكاء طبيعي‪.‬‬
‫‪ -7‬نقص ‪ GH‬الثانوي‪ :‬كما عند البالغين‪.‬‬
‫‪ -2‬عدم االستجابة لهرمون النمو (متالزمة الرون)‪.‬‬
‫‪ -0‬الحرمان النفسي االجتماعي‪ :‬يشخص بوجود‪:‬‬
‫‪ .1‬مظاهر عوز ‪.GH‬‬
‫‪ .4‬مظاهر اضطراب نفسي (سلوك غير طبيعي)‪.‬‬
‫‪ .7‬عالقة سيئة بين األم و طفلها‪.‬‬
‫‪ .2‬تحسن المظاهر السريرية و المخبرية بتحسن الظروف المحيطة بالطفل‪.‬‬
‫‪ 3‬نانو غرام‪ /‬مل‪.‬‬ ‫‪ ‬مخبريا‪ :‬يشخص عوز ‪ GH‬بعد إجراء اختبار التحريض حيث يكون‬
‫‪ ‬شعاعيا‪ :‬اليوافيخ تبقى مفتوحة بعد عمر السنتين ‪ -‬السرج التركي صغير عادة (يكون كبي ًار مع تكلسات‬
‫فوقه في الورم القحفي البلعومي)‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ GH :‬إنساني (عضلياً أو تحت الجلد) حتى انغالق المشاشات‪.‬‬

‫‪067‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫اضطرابات الغدة الدرقية‬

‫فرط نشاط الدرق ‪Hyperthyroidism‬‬

‫‪ ‬أشيع لدى اإلناث‪.‬‬

‫‪ ‬األسباب‪:‬‬
‫‪ -1‬داء غريف‪:‬‬
‫‪ ‬األشيع (‪ %22‬من األسباب)‪ ،‬و هو مرض مناعي ذاتي سببه أضداد ‪ IgG‬تنبه مستقبالت ‪ TSH‬في الدرق‪.‬‬
‫‪ ‬أشيع في سن المراهقة خاصة عند اإلناث‪ ،‬و يمتاز بحدوث سلعة درقية متجانسة منتشرة طرية غير مؤلمة‪.‬‬
‫‪ -7‬الورم النخامي المفرز للـ ‪( TSH‬نادر)‪.‬‬ ‫‪ -4‬أدوية (أميودارون – يود ‪ -‬مقشعات‪.)...‬‬
‫‪ ‬األعراض‪:‬‬
‫‪ -4‬األعراض العصبية‪ :‬األرق و الهياج‪.‬‬ ‫‪ -1‬نقص الوزن و زيادة الشهية‪.‬‬
‫‪ -7‬الرجفان‪ :‬ناعم و منتظم يظهر في نهايات األطراف‪.‬‬
‫‪ -2‬فرط التعرق‪ :‬خاصة في راحتي اليدين‪ ،‬و هو أكثر وضوحاً في داء غريف‪.‬‬
‫‪ -3‬تعدد بيالت مع إقياء و إسهال متكرر‪.‬‬ ‫‪ -0‬عدم تحمل الحرارة‪.‬‬
‫‪ ‬العالمات‪:‬‬
‫‪ -1‬الضخامة الدرقية‪ :‬عقدية أو متجانسة (و األخيرة مميزة لداء غريف)‪.‬‬
‫‪ -4‬العالمات الوعائية‪ :‬بالجس هرير في الشريان السباتي ‪ -‬باإلصغاء نفخة انقباضية انبساطية نوعية لداء غريف‪.‬‬
‫‪ -7‬العالمات القلبية‪ :‬تسرع قلب و رجفان دائم ال يزول بالراحة أو بالنوم ‪ -‬ارتفاع توتر شرياني انقباضي ‪ -‬رجفان‬
‫أذيني ‪ -‬قصور قلب عالي النتاج ‪ -‬اعتالل عضلة قلبية توسعي – زيادة قوة االنقباض القلبي مع نقص تروية‬
‫قلبية‪.‬‬
‫‪ -2‬فرط المنعكسات الوترية‪.‬‬
‫‪ -0‬العالمات الجلدية‪ :‬جلد دافئ رطب ‪ -‬وذمة أمام الظنبوب ‪ -‬انحالل األظافر (أظافر بالمر) – شعر ناعم و‬
‫تساقط األشعار‪.‬‬
‫‪ -3‬العالمات العينية‪ :‬تشاهد في داء غريف فقط‪ ،‬و تتضمن‪ :‬الجحوظ و وذمة الجفن السفلي و تلكؤ الجفن العلوي‬
‫‪ Lid – Lag‬و تراجع الجفن العلوي‪.‬‬
‫‪ ‬االستقصاءات‪:‬‬
‫‪ ‬مخبريا‪:‬‬
‫الحموض الدسمة الحرة‬ ‫الكوليسترول و ثالثيات الغليسريد ‪-‬‬ ‫‪ -1‬عدم تحمل السكر ‪ -‬فقر دم سوي المناسب ‪-‬‬
‫‪ Ca‬الدم – توازن آزوتي سلبي‪.‬‬ ‫في الدم ‪-‬‬
‫‪.TSH‬‬ ‫‪ FT4‬و ‪ T3‬مع‬ ‫‪-4‬‬
‫أضداد مستقبالت ‪( TSH‬نوعية لداء غريف)‪.‬‬ ‫‪-7‬‬

‫‪063‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬استقصاءات أخرى‪ :‬لتحديد نمط فرط النشاط كما يلي‪:‬‬
‫الومضان (غاما كاميرا)‬ ‫اإليـــكــــو‬
‫تثبيت منتشر‬ ‫ضخامة متجانسة ناقصة الصدى‬ ‫داء غريف‬
‫تثبيت اليود في الفص المصاب‬ ‫ضخامة الفص المصاب مع ضمور الفص المقابل‬
‫العقدة الحارة‬
‫مع انعدام تثبيته في الفص اآلخر‬ ‫‪ TSH‬الضروري لعمل الفص اآلخر)‬ ‫(بسبب‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ .A‬الدوائي‪:‬‬
‫‪ ‬هو الخط األول‪ ،‬و نستمر به حتى العودة إلى السواء الدرقي‪.‬‬
‫‪ ‬نستخدم األدوية التالية‪:‬‬
‫ثيويورسيل ‪ - PTU‬أهم تأثيراتها الجانبية تثبيط‬
‫ا‬ ‫‪ -1‬مثبطات تركيب الدرق‪ :‬كالكاربيمازول و البروبيل‬
‫العدالت‪.‬‬
‫‪ -4‬حاصرات ‪ :B‬كالبروبرانولول التي يبدأ تأثيرها سريعاً على الحالة‪.‬‬
‫‪ -7‬المهدئات النفسية‪ :‬كالبرومازيبام‪.‬‬
‫‪ ‬خطة العالج الدوائي ‪ :‬نبدأ بجرعة هجومية باستخدام األدوية الثالثة حتى حدوث الهجوع سريريًا و مخبريًا‪،‬‬
‫ثم نستمر باستخدام مضاد الدرق فقط في العالج الداعم و ذلك لمدة ‪ 14‬شه ًار‪.‬‬
‫‪ ‬االستجابة الدوائية تحدث خالل ‪ 3-2‬أسابيع غالبًا‪.‬‬
‫‪ ‬يحدث الهجوع التام على العالج الدوائي في ‪ %32‬من الحاالت‪ ،‬بينما يحدث النكس في ‪ %22‬من‬
‫الحاالت‪.‬‬
‫‪ .B‬الجراحي‪:‬‬
‫‪ ‬قبل الجراحة يجب تحضير المريض دوائيًا لمدة ‪ 2‬أشهر حتى يصبح سوي الدرق‪ ،‬مع إعطاء محلول‬
‫لوغول لمدة أسبوعين قبل الجراحة لتخفيف تروية الغدة‪.‬‬
‫‪ ‬يستطب العالج الجراحي في الحاالت التالية‪:‬‬
‫‪ -1‬داء غريف في حال‪ :‬سلعة كبيرة ‪ -‬زيادة أضداد مستقبالت ‪ - TSH‬جرعات دوائية كبيرة – نكس ‪-‬‬
‫جحوظ شديد – أعراض انضغاطية‪.‬‬
‫‪ -7‬اليفعان‪.‬‬ ‫‪ -4‬داء بالمر (خاصة العقدة الوحيدة السمية)‪.‬‬
‫‪ ‬يمتاز العالج الجراحي بسرعة تأثيره و نجاحه في ‪ ،%22‬لكنه يترافق مع عدة اختالطات أهمها‪:‬‬
‫‪ -4‬أذية الفرع الظاهر للعصب الحنجري العلوي‪.‬‬ ‫‪ -1‬النزف‪.‬‬
‫‪ -2‬العاصفة الدرقية‪.‬‬ ‫‪ -7‬شلل العصب الحنجري الراجع‪.‬‬
‫‪ -0‬قصور الدرق بعد العمل الجراحي‪.‬‬
‫‪ -3‬أذية جارات الدرق‪.‬‬

‫‪064‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ .C‬اليود المشع‪:‬‬
‫‪ ‬يحضر المريض باألدوية حتى يصبح سوي الدرق‪ ،‬و يمتاز بأنه يحقق الشفاء بنسبة ‪ %122‬بعد ‪ 3‬أشهر‪.‬‬
‫‪ ‬استطباباته‪ :‬عند وجود مضاد استطباب للجراحة أو األدوية‪.‬‬
‫‪ ‬مضادات استطبابه‪ :‬الحمل و اإلرضاع ‪ -‬االعتالل العيني ‪ -‬التهاب الدرق‪.‬‬
‫‪ ‬اختالطاته‪ :‬قصور الدرق ‪ -‬العاصفة الدرقية ‪ -‬التهاب الغدة الدرقية ‪ -‬التهاب الغدد اللعابية‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬نادراً ما نضطر للجراحة أو اليود املشع عند األطفال‪.‬‬

‫قصور نشاط الدرق ‪Hypothyroidism‬‬

‫‪ ‬األسباب‪:‬‬
‫‪ .B‬ثانوية (نخامية)‪.‬‬ ‫‪ .A‬بدئية غالباً (أهمها داء هاشيموتو)‪.‬‬
‫‪ .D‬رابعية (مقاومة على مستوى المستقبالت)‪.‬‬ ‫‪ .C‬ثالثية (وطائية)‪.‬‬
‫‪ .E‬أسباب أخرى‪ :‬جراحة درق ‪ -‬يود مشع ‪ -‬تشعيع العنق ‪ -‬عوز اليود (السلعة القديمة) ‪ -‬أدوية (اليود‬
‫المعدني بكميات كبيرة‪ ،‬األميودارون‪ ،‬الليثيوم‪ ،‬مضادات الدرق)‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ -1‬يعد داء هاشيموتو (التهاب الدرق املزمن املناعي الذاتي) السبب األشيع لقصور الدرق‪.‬‬

‫‪ -4‬األميودارون‪:‬يُحدِث فرط نشاط درق يف البداية‪ ،‬يتلوه قصور درق بسبب خترب اجلريب ات الدرقية و قفله ملستقبالت ‪.T3‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫‪ .A‬الشكل الخارجي‪:‬‬
‫ال قمريًا دائريًا‪ ،‬و يكون متوذمًا مع ضخامة األنف و الشفتين و اللسان‪.‬‬
‫‪ -1‬الوجـ ـه‪ :‬يأخذ شك ً‬
‫‪ -4‬الجلد‪ :‬جاف و متقشر‪ ،‬و األشعار جافة متقصفة‪.‬‬
‫‪ -7‬وذمة مخاطية غير انطباعية‪:‬‬
‫‪ ‬في الجلد و النسج الضامة‪.‬‬
‫‪ ‬تسبب بحة الصوت و خشونته و تناذر النفق الرسغي‪.‬‬
‫‪ ‬تشاهد فقط في قصور الدرق البدئي الشديد‪.‬‬
‫‪ .B‬االضطرابات االستقالبية‪:‬‬
‫‪ -4‬البطء الحركي و النفسي (االكتئاب)‪.‬‬ ‫‪ -1‬عدم تحمل البرد‪.‬‬
‫‪ .C‬التناذر العصبي العضلي‪:‬‬
‫‪ -1‬الخدر و النمل في األطراف‪.‬‬
‫‪ -4‬بطء المنعكسات (وتـ ـر آشيل ثم الداغصي)‪.‬‬
‫‪ -7‬تناذر النفق الرسغي‪.‬‬
‫‪065‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ .D‬التناذر القلبي الوعائي‪:‬‬
‫‪ -1‬بطء القلب و خفوت أصواته (عالمة هامة جدًا)‪.‬‬
‫‪ -4‬نقص التروية القلبية ‪ ‬ألم خلف القص‪.‬‬
‫‪ -7‬اعتالل عضلة قلبية ضخامي‪.‬‬
‫‪ -2‬على الـ ‪ ECG‬نجد‪ :‬صغر الفولتاج ‪ -‬تسطح ‪ - T‬زحول ‪ - ST‬حصار غصن أيسر ‪.LBBB‬‬
‫‪ .E‬العالمات التنفسية‪ :‬زلة تنفسية – توقف تنفس أثناء النوم (بسبب ضخامة اللسان)‪.‬‬
‫‪ .F‬العالمات الهضمية‪ :‬إمساك ‪ -‬نقص الشهية و زيادة الوزن‪.‬‬
‫‪ ‬مخبريا‪:‬‬
‫‪ T3 - TSH‬طبيعي‪.‬‬ ‫‪- FT4‬‬ ‫‪ .A‬القصور البدئي‪:‬‬
‫‪.FT4 - TSH‬‬ ‫‪ .B‬القصور الثانوي و القصور الثالثي‪:‬‬
‫‪ TSH - FT4‬مرتفع أو طبيعي‪.‬‬ ‫‪ .C‬القصور الرابعي‪:‬‬
‫‪ .D‬موجودات غير نوعية‪ :‬نقص صوديوم الدم ‪ -‬ارتفاع الشحوم ‪ -‬فقر دم سوي المناسب ‪ -‬ارتفاع‬
‫البروالكتين‪.‬‬
‫‪ ‬العــــــالج‪ L-Thyroxine :‬مدى الحياة‪.‬‬
‫قصور الدرق الوالدي‬
‫‪ ‬الحدوث‪ :‬يزداد حدوثه عند مرضى متالزمة داون‪ ،‬و يعتبر أشيع سبب للتخلف العقلي القابل للوقاية‬
‫بالمعالجة‪.‬‬
‫‪ ‬األسباب‪:‬‬
‫‪ -1‬غياب أو نقص تصنع أو خلل هجرة الدرق‪ :‬األكثر شيوعاً (‪ )%22‬خاصة الغياب‪.‬‬
‫‪ -4‬خلل في تصنيع هرمون الدرق‪.‬‬
‫‪ -7‬قصور الدرق الثانوي (إصابة نخامية أو وطائية)‪.‬‬
‫‪ -2‬قصور الدرق الوالدي العابر‪ :‬بسبب مرور أدوية (أميودارون ‪ -‬يود مشع‪ )...‬أو أضداد ضد الدرق من‬
‫األم‪.‬‬
‫سنة هو القصور الكاذب (عوز الربوتني الناقل أو‬ ‫‪ ‬مالحظة‪ :‬السبب األشيع لقصور الدرق املكتسب عند األطفال‬

‫املقاومة احمليطية هلرمون الدرق) و عيوب تركيب اهلرمونات‪.‬‬

‫‪066‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫‪ .A‬الوليد‪:‬‬
‫‪ -1‬تطاول مدة اليرقان الفيزيولوجي (أهم عرض عند الوليد) على حساب البيليروبين الالمباشر‪.‬‬
‫‪ -4‬ضعف مقوية ‪ -‬ضعف منعكسات عند فحص الوليد‪.‬‬
‫‪ -7‬فتق سري ‪ -‬اتساع اليوافيخ ‪ -‬وذمة في األعضاء التناسلية و في القدمين – إمساك‪.‬‬
‫‪ -2‬الوليد المصاب له سحنة وجه خشنة ‪ -‬صعوبة التنفس بسبب كبر حجم اللسان‪.‬‬
‫‪ -0‬صمم و ال مباالة ‪ -‬بكاء نادر و عدم اهتداء لحلمة الثدي مع اضطراب المص و البلع‪.‬‬
‫‪ -3‬وزن الوالدة و الطول طبيعيان و محيط الرأس أعلى قليالً من المعدل‪.‬‬
‫‪ .B‬األطفال األكبر سنا‪:‬‬
‫‪ -4‬تأخر بلوغ‪.‬‬ ‫‪ -1‬تأخر نمو (العرض الرئيسي)‪.‬‬
‫‪ -7‬تأخر عقلي (تأخر التطور الروحي و الحركي)‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص الباكر‪:‬‬
‫‪ 3.0‬مكغ‪ /‬مل‬ ‫يعتمد على طريقة نخل الولدان (المسح المخبري) بمعايرة ‪ FT4‬في اليوم ‪ 2‬بعد الوالدة ‪FT4 ‬‬
‫‪ 42‬ميكرو وحدة‪ /‬مل ‪ ‬قصور درق والدي‪.‬‬ ‫‪ ‬نعاير ‪TSH  TSH‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬االختبار األكثر حساسية لتشخيص قصور الدرق اخللقي أو املكتسب هو ‪.TSH‬‬
‫‪ ‬الفحص الشعاعي‪:‬‬
‫‪ -1‬تأخر العمر العظمي (عالمة أساسية)‪.‬‬
‫‪ -4‬فقرة منقارية (عسر تصنع عظمي في الزاوية العلوية األمامية)‪.‬‬
‫‪ -7‬عسرة تكون المشاشات (نقطية)‪.‬‬
‫‪ -2‬عسرة تكون أسنان في الميناء‪.‬‬
‫متكور‪.‬‬
‫‪ -0‬الجمجمة‪ :‬تباعد دروز ‪ -‬سرج تركي متسع و ّ‬
‫‪ ‬العالج‪ L-Thyroxin :‬فمويا (أعلى جرعة تكون عند الوليد) مدى الحياة‪.‬‬
‫‪ ‬المتابعة‪ :‬األهم هو معايرة ‪ T4‬بعد ‪ 7-4‬أسابيع من بدء العالج (المشعر األول لالستجابة للمعالجة)‪ ،‬أما ‪TSH‬‬
‫فيعاير بعد (‪ )3-7-1‬أشهر (أفضل للمتابعة المديدة)‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪:‬‬
‫‪ ‬العالج خالل األسابيع األولى ‪ ‬نمو و ذكاء طبيعيان‪.‬‬
‫‪ ‬بعد الشهر الثالث ‪ ‬إصابة عصبية دائمة (غير عكوسة)‪.‬‬
‫‪ ‬أسباب السلعات الدرقية عند األطفال‪:‬‬
‫‪ -1‬خلقية‪ :‬تناول األم لمضادات الدرق – فرط نشاط الدرق عند األم – عيوب تركيب الهرمون الدرقي‪.‬‬
‫‪ -4‬فيزيولوجية (كما في البلوغ)‪.‬‬
‫‪ -7‬عوز اليود‪.‬‬
‫‪ -2‬داء غريف أو هاشيموتو‪.‬‬

‫‪062‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫اضطرابات الغدة الكظرية‬

‫قـ ـص ـ ـور ال ـ ـك ـ ـظ ـ ـر‬

‫قصور الكظر البدئي (داء أديسون)‬

‫‪ ‬السبب األشيع‪ :‬التهاب الكظر المناعي الذاتي ‪ ‬لذلك يترافق مع أمراض مناعية كالسكري و التهابات الدرق‪.‬‬
‫‪ ‬يترافق بنقص كل من الكورتيزول و األلدوستيرون‪.‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫‪ -1‬التعب – الوهن‪ -‬القمه – نقص الوزن و الطول – البوال‪.‬‬
‫‪ -4‬زيادة التصبغات الجلدية‪ :‬خاصة في الثنيات الجلدية و الندبات القديمة و مخاطية الفم‪.‬‬
‫‪ -2‬الضغط الدموي‪ :‬ط أو ‪.‬‬ ‫‪ -7‬زيادة األخماج و االختالجات‪.‬‬
‫‪ ‬الموجودات المخبرية‪:‬‬
‫‪ -1‬الكورتيزول منخفض و ‪ ACTH‬مرتفع‪.‬‬
‫السكر‪.‬‬ ‫‪-7‬‬ ‫‪ K‬في الدم‪.‬‬ ‫‪ Na‬و‬ ‫‪-4‬‬
‫‪ -2‬تأكيد التشخيص‪ :‬يتم باختبار التحريض كما يلي‪:‬‬
‫نعطي ‪( ACTH‬السيناكتين) عضلياً أو وريديًا ثم نعاير الكورتيزول بعد ‪ 72‬و ‪ 22‬دقيقة‪:‬‬
‫الكورتيزول ‪ ‬االختبار إيجابي ‪ ‬الغدة سليمة‪.‬‬ ‫‪.a‬‬
‫‪ .b‬عدم ارتفاع الكورتيزول ‪ ‬االختبار سلبي ‪ ‬داء أديسون‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ -1‬اإلماهة الوريدية في الحاالت الحادة‪.‬‬
‫‪ -4‬تعويض الستيروئيدات يوميا‪ :‬السكرية بالهيدروكورتيزون – المعدنية بالفلودروكورتيزون‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ -1‬يتم التحول من اهليدروكورتيزون إىل الربيدنيزولون بعمر ‪ 42‬سنة‪.‬‬

‫‪ -4‬تضاعف جرعة الستريوئيدات عند تعرض الطفل لشدة ما (إنتان – ترفع حروري‪.)...‬‬

‫قصور الكظر الثانوي‬

‫كل من ‪ ACTH‬و الكورتيزول‪.‬‬ ‫‪ ‬مشكلة في الوطاء أو النخامى ‪‬‬
‫‪ ‬األسباب‪:‬‬
‫‪ -1‬المعالجة المديدة بالستيروئيدات‪ :‬السبب األهم – تسبب تثبيط المحور الوطائي النخامي الكظري‪.‬‬
‫‪ -4‬أسباب أخرى‪ :‬ورم قحفي بلعومي – متالزمة شيهان – أمراض النخامى و الوطاء‪.‬‬

‫‪068‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫فرط تصنع قشر الكظر الوالدي )‪( Congenital Adrenal Hyperplasia (CAH‬املتالزمة الكظرية التناسلية)‬

‫‪ ‬مرض وراثي جسدي متنح ‪ ،‬ينجم عن عوز والدي إلحدى الخمائر الموجودة في سبيل اصطناع‬
‫الكورتيزول‪.‬‬
‫‪ ‬اآللية المرضية‪:‬‬
‫‪( ACTH‬بسبب غياب التلقيم الراجع السلبي) ‪ ‬تحريض قشر الكظر و فرط تصنعه‪.‬‬ ‫الكورتيزول ‪‬‬
‫بدل إنتاج الكورتيزول تنتج األندروجينات ألنها تقع في مراحل سابقة للخميرة المعوزة‪.‬‬
‫‪ ‬أهم الخمائر المعوزة‪:‬‬
‫‪( 21Hydroxylase -1‬األشيع‪ ،‬يشاهد في ‪  )%20‬تراكم ‪ 13‬هيدروكسي بروجستيرون الذي يتحول‬
‫لـ ‪.DHEA‬‬
‫‪.11 hydroxylase -4‬‬
‫‪ :Cholesterol Desmolase -7‬عوزه يسبب نقصًا في كافة الستيروئيدات القشرية (المعدنية و السكرية‬
‫و الجنسية)‪.‬‬
‫عوز مخرية ‪ 70‬هيدروكسيالز‬
‫‪ ‬األشكال المرضية و تظاهراتها‪:‬‬
‫‪ .A‬الشكل غير المفقد للملح‪ :‬ال يحدث فيه عوز في األلدوستيرون‪ ،‬و يتظاهر بما يلي‪:‬‬
‫‪ ‬لدى األطفال ‪ :‬بلوغ باكر لدى الذكور مع كبر حجم القضيب و الصفن‪ ،‬أما الخصية فتكون طبيعية أو‬
‫صغيرة الحجم‪ .‬و لدى اإلناث تكون األعضاء التناسلية مبهمة (كبر حجم البظر مع التحام الشفرين‬
‫الكبيرين)‪.‬‬
‫‪ ‬لدى البالغين‪:‬‬
‫‪ )a‬الذكور‪ :‬عمومًا ال يتأثرون إذا ظهر المرض في سن متأخرة‪ ،‬لكن يمكن أن يحدث نقص خصوبة و عقم‬
‫بسبب عدم إنتاج النطاف‪.‬‬
‫‪ )b‬اإلناث‪ :‬مظاهر استرجال (انقطاع طمث ‪ -‬عد و شعرانية (العرض األهم) ‪ -‬ضخامة البظر و العضل ‪-‬‬
‫ضمور األثداء ‪ -‬صوت عميق و خشن)‪.‬‬
‫‪ .B‬الشكل المفقد للملح‪ :‬يحدث عوز في األلدوستيرون باإلضافة لعوز الكورتيزول عند ثلث األطفال‬
‫المصابين بـ ‪ ،CAH‬و يتظاهر بـ‪ :‬نوب من قصور قشر الكظر و إقياءات متكررة منذ الوالدة ‪‬‬
‫تجفاف‪.‬‬

‫‪069‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫‪ .A‬شعاعيا‪ :‬الكظر طبيعي أو متضخم بسبب فرط إفراز ‪.ACTH‬‬
‫‪ .B‬مخبريا‪:‬‬
‫(‪ 13‬هيدروكسي بروجستيرون ‪ -‬األندروجينات الكظرية ‪.)ACTH -‬‬ ‫‪-1‬‬
‫الكورتيزول‪.‬‬ ‫‪-4‬‬
‫‪( Na‬قصور قشر الكظر)‪.‬‬ ‫‪K‬و‬ ‫‪ -7‬في الشكل المفقد للملح‪:‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬غالبًا ما يكون ‪ 13‬هيدروكسي بروجستريون طبيعياً أو على احلد األعلى‪ ،‬لذا يشخص ‪ CAH‬بارتفاع‬

‫مستواه ألكثر من ‪ 7‬أضعاف بعد التحريض بـ ‪.ACTH‬‬

‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ -1‬تعويض الكورتيزول بإعطاء‪ :‬ديكساميتازون أو هيدروكورتيزون و األخير هو المفضل لدى األطفال (ألنه‬
‫ال يسبب تثبيط نمو)‪ ،‬و بما أن العالج سيستمر مدى الحياة لذا يفضل إعطاء مضادات األندروجين‬
‫(سبيرونوالكتون‪ ،‬سيبروتيرون أسيتات‪ )...‬خوفًا من حدوث كوشينغ الدوائي‪.‬‬
‫‪ -4‬تعويض األلدوستيرون بإعطاء فلودروكورتيزون في الشكل المفقد للملح‪.‬‬
‫عوز مخرية ‪ 00‬هيدروكسيالز‬
‫يتميز بما يلي‪:‬‬
‫األلدوستيرون‪.‬‬ ‫‪ -1‬نقص تحول ‪ 11‬دي أوكسي كورتيكوستيرون إلى كورتيكوستيرون ‪‬‬
‫‪ -4‬ال تظهر أعراض نقص األلدوستيرون (ألن ‪ 11‬دي أوكسي كورتيكوستيرون ستيروئيد قوي) ‪‬‬
‫‪.K‬‬ ‫الضغط و‬
‫(‪ 00‬دي أوكسي كورتيزول ‪ 00 -‬دي أوكسي كورتيكوستيرون)‪.‬‬ ‫‪ -7‬مخبريًا‪:‬‬

‫الـــداء الـــســـكـــري ‪Diabetes Mellitus‬‬

‫‪ ‬يعتبر الداء السكري أشيع أمراض الغدد الصم في الطفولة‪.‬‬

‫‪ ‬مستوى الغلوكوز الطبيعي في الدم‪ 112-32 :‬ملغ‪ /‬دل‪.‬‬
‫‪ ‬الهرمونات التي تتحكم بمستوى الغلوكوز‪:‬‬
‫‪ -1‬الهرمونات الرافعة‪ :‬غلوكاغون – كورتيزول ‪ -‬كاتيكول أمين – ‪.GH‬‬
‫‪ -4‬الهرمونات الخافضة‪ :‬اإلنسولين‪.‬‬
‫‪ -7‬السوماتوستاتين‪ :‬يثبط إفراز كل من اإلنسولين و الغلوكاغون‪.‬‬
‫‪ ‬تعريف الداء السكري‪ :‬هو متالزمة استقالبية تتميز بفرط مزمن لسكر الدم ناتج عن عوز جزئي أو تام‬
‫في إفراز اإلنسولين مع أو بدون وجود مقاومة محيطية لإلنسولين‪.‬‬

‫‪021‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫الداء السكري من النمط األول‬

‫‪ ‬ذروة حدوثه في الطفولة ‪ -‬غير بدين غالبًا ‪ -‬دور الوراثة قليل‪.‬‬

‫‪ ‬في نصف الحاالت فإن العرض األول هو الحماض الخلوني (الكيتوني)‪.‬‬
‫‪ ‬قد يحدث لدى هؤالء المرضى فترة هوادة (شهر عسل عالجي) ال يحتاجون خاللها إال لجرعات صغيرة‬
‫من اإلنسولين‪.‬‬
‫‪ ‬األسباب‪ :‬عوز مطلق في إفراز اإلنسولين بسبب تخرب خاليا ‪ B‬البنكرياسية‪ ،‬ألسباب‪:‬‬
‫‪ -1‬مجهولة‪ :‬أفارقة و آسيويين‪ ،‬و الخلل على مستوى المتقدرات‪.‬‬
‫‪ -4‬مناعية‪:‬‬
‫‪ .1‬أضداد (خاليا الجزيرة – اإلنسولين ‪ -‬حمض الغلوتاميك – التيروزين – ‪)Gad - Decarboxelase‬‬
‫إيجابية في ‪ %40‬من الحاالت‪.‬‬
‫‪ .4‬يترافق مع أمراض مناعية ذاتية أخرى (غريف – هاشيموتو – أديسون)‪.‬‬
‫‪ .7‬لدى األشخاص المستعدين نسيجيًا )‪ ،)HLA DR1 - DR3 - DR4 - DQB‬بينما ( ‪HLA DR2 -‬‬
‫‪ )DR5‬ال يصابون‪.‬‬
‫‪ .2‬تطلقه اإلنتانات الفيروسية (‪ CMV‬و كوكساكي و الحصبة األلمانية) أو الـ ‪( Nitrosamine‬في السمك‬
‫أو األلبومين البقري)‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬تعترب أضداد ‪ Gad - Decarboxelase‬األهم يف التشخيص‪ ،‬بينما أضداد التريوزين هي األكثر‬

‫حساسية‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض‪:‬‬
‫تكون األعراض شديدة في النمط األول‪ ،‬و تتضمن ما يلي‪:‬‬
‫‪ -1‬السهاف ‪ Polydispsia‬و البوال ‪ Polyuria‬الليلي النهاري (أهم عرضين)‪.‬‬
‫‪ -4‬اضطراب الرؤية‪.‬‬
‫‪ -7‬نقص الوزن و الوهن رغم زيادة الشهية‪.‬‬
‫‪ -2‬اإلنتانات الجلدية و البولية التناسلية‪.‬‬
‫‪ -3‬فشل نمو و سلس بولي عند األطفال‪.‬‬ ‫‪ -0‬تأخر اندمال الجروح‪.‬‬
‫‪ -3‬قد يتظاهر المرض باختالطاته الحادة كالحماض الكيتوني و نوبات فرط الحلولية‪.‬‬
‫‪ ‬تشخيص الداء السكري‪:‬‬
‫‪ 143‬ملغ‪ /‬دل‪ ،‬أو‬ ‫‪ -1‬سكر الدم الصيامي‬
‫‪ 422‬ملغ‪ /‬دل (بوجود أعراض)‪ ،‬أو‬ ‫‪ -4‬سكر الدم في قياس عشوائي‬
‫‪ 422‬ملغ‪ /‬دل بعد إعطاء ‪ 30‬ملغ غلوكوز‪.‬‬ ‫‪ -7‬سكر الدم بعد ساعتين‬

‫‪020‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬الموجودات المخبرية األخرى‪:‬‬
‫‪ ‬سكر البول‪:‬‬
‫‪ ‬ال يظهر السكر في البول إال إذا تجاوز العتبة الكلوية‪ ،‬و هي ‪ 142‬ملغ‪ /‬دل‪.‬‬
‫‪ ‬تنخفض العتبة الكلوية في الحمل‪ ،‬و ترتفع عند المسنين و في القصور الكلوي‪.‬‬
‫‪ ‬اختبار تحمل السكر الفموي )‪:Oral Glucose Tolerance Test (OGTT‬‬
‫‪ ‬ال يجرى روتينيًا‪ ،‬و إنما يجرى عند ذوي الخطورة (بدانة – ارتفاع الضغط – ارتفاع الشحوم)‪.‬‬
‫‪ 143‬ملغ‪ /‬دل‪.‬‬ ‫‪ ‬ال يجرى عند مرضى القصور الكلوي عندما ‪FBG‬‬
‫ال‪ ،‬ثم ‪ 30‬غ غلوكوز على الريق‪.‬‬
‫‪ ‬طريقته‪ :‬حمية لمدة ‪ 7‬أيام‪ ،‬ثم صيام ‪ 14‬ساعة لي ً‬
‫‪( HBA1c ‬الخضاب الغلوكوزي)‪ :‬ط‪ - %3-2 :‬يدل على ضبط السكر خالل الـ ‪ 4-3‬أسابيع الماضية‪.‬‬
‫‪ ‬الفركتوز أمين (يتكون من اتحاد الغلوكوز و األلبومين)‪ :‬يدل على ضبط السكر لألسبوعين الماضيين‪.‬‬
‫‪ ‬عيار الببتيد ‪:C‬‬
‫‪ ‬عياره مطابق تمامًا لإلنسولين الداخلي‪.‬‬ ‫‪ ‬يفرز من الخاليا ‪ ،B‬و ليس له فعالية حيوية‪.‬‬
‫‪ ‬يفيد في التفريق بين االرتفاع الحقيقي ( ) و الكاذب ( ) لإلنسولين‪ ،‬حيث يحدث ارتفاع كاذب أثناء‬
‫العالج باإلنسولين دون ارتفاع في الببتيد ‪.C‬‬
‫‪ ‬تدبير الداء السكري‪:‬‬
‫‪ .A‬الحمية‪:‬‬
‫‪ ‬يجب أ ن تكون منخفضة الحريرات في النمط الثاني‪ ،‬بينما يجب أن تحافظ على كسب جيد للوزن في‬
‫النمط األول لتأمين نمو جيد للطفل‪.‬‬
‫‪ ‬ينصح المريض باالعتماد على األغذية الغنية باأللياف‪ ،‬ألنها تبطئ امتصاص السكر‪.‬‬
‫‪ ‬ينصح المريض بتناول عدة وجبات صغيرة في اليوم (‪ 3-2‬وجبات) خاصة عند المعالجين باإلنسولين‪.‬‬
‫‪ ‬توزع الحريرات كالتالي‪:‬‬
‫‪ %32 -1‬كربوهيدرات مع االبتعاد عن السكريات البسيطة ذات االمتصاص السريع (مربى‪ ،‬شوكوال‪ ،‬عسل‪،‬‬
‫عصائر‪ ،)...‬و ينصح بالسكريات بطيئة االمتصاص ( حبوب‪ ،‬بطاطا‪ ،‬خضار‪ ،‬حليب‪.)...‬‬
‫‪ %72-40 -4‬دسم (معظمها من الحموض غير المشبعة ‪ ،‬و تفضل الدسم النباتية على الحيوانية لتجنب‬
‫‪ 722‬ملغ‪ /‬يوم)‪.‬‬ ‫البدانة ‪ -‬كوليسترول‬
‫‪ %10-12 -7‬بروتين (مع اإلكثار من األلياف لتأخير تدهور الكلية)‪.‬‬
‫‪ ‬المحليات‪:‬‬
‫‪ -1‬السكرين‪ :‬ال يستعمل عند األطفال ‪ -‬له تأثير في المثانة‪.‬‬
‫‪ -4‬األسبارتام‪ :‬هو األفضل ‪ -‬أكثر حالوة من السكروز بـ ‪ 142‬مرة‪.‬‬
‫‪ -7‬السوربيتول و الفركتوز‪.‬‬

‫‪027‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ .B‬الرياضة‪:‬‬
‫‪ ‬على األقل مشي ساعة و نصف يوميًا‪.‬‬ ‫‪ ‬المنتظمة (لتجنب نقص السكر)‪.‬‬
‫‪ ‬ينصح مرضى السكري من كال النمطين ( خاصة النمط الثاني البدينين) بممارسة الرياضة‪ ،‬فهي تسهم في‬
‫ضبط الداء السكري‪.‬‬
‫‪ ‬يجب تذكير المرضى الموضوعين على اإلنسولين بضرورة تعديل الجرعة قبل ممارسة الرياضة‪.‬‬
‫‪ .C‬اإلنسولين‪:‬‬
‫‪ ‬التعريف‪ :‬هو هرمون بان يرتبط بمستقبالت غشائية ‪ ‬زيادة نفوذية ‪ ‬دخول الغلوكوز و الحموض‬
‫األمينية و الحموض الدسمة‪.‬‬
‫‪ ‬االستطبابات‪ :‬النمط األول و بعض حاالت النمط الثاني‪.‬‬
‫‪ ‬األشكال‪:‬‬
‫‪ -1‬السريع جداً أو الفائق (‪ :)Lispro - Aspart‬يبدأ عمله خالل ‪ 10‬دقيقة‪ ،‬و ينتهي في ‪ 7‬ساعات‪.‬‬
‫‪ -4‬السريع أو النظامي المبلر‪ :‬يبدأ عمله خالل ‪ 72-10‬دقيقة‪ ،‬و ينتهي تأثيره بعد ‪ 3‬ساعات‪.‬‬
‫‪ -7‬المتوسط‪ :‬هو األشيع استخدامًا‪ ،‬و يبدأ تأثيره خالل ‪ 4-1‬ساعة‪ ،‬و هنالك نوعان‪:‬‬
‫‪ ‬األول (خليط من اإلنسولين السريع ‪ %72‬و البطيء ‪.)%32‬‬
‫‪ ‬الثاني (‪ NPH‬و هو إنسولين يضاف له البروتامين)‪.‬‬
‫‪ -2‬البطيء أو القاعدي (‪:)Determire - Glargine‬‬
‫‪ ‬يبدأ عمله خالل ‪ 2‬ساعات‪ ،‬و يستمر أكثر من ‪ 73‬ساعة‪.‬‬
‫‪ ‬هو إنسولين يضاف له الزنك ليؤخر امتصاصه‪.‬‬
‫هنالك تقسيم آخر حسب المصدر‪ :‬اإلنساني ‪ -‬الخنزيري (يختلف بحمض أميني واحد) ‪ -‬البقري (يختلف بـ ‪7‬‬
‫حموض أمينية)‪.‬‬
‫‪ ‬وسائط اإلعطاء‪:‬‬
‫‪ -4‬أقالم اإلنسولين‪.‬‬ ‫‪ -1‬محاقن اإلنسولين‪.‬‬
‫‪ -7‬مضخات اإلنسولين ‪ :‬محاقن آلية توضع على الخاصرة تعطي اإلنسولين بشكل منتظم على مدار الساعة‪.‬‬
‫‪ ‬طرق اإلعطاء‪:‬‬
‫‪ -1‬حقناً تحت الجلد بجميع أنماطه (السريع جدًا و السريع و البطيء و المتوسط)‪.‬‬
‫‪ -4‬حقناً في الوريد أو حقنًا في العضل فقط للسريع جداً أو السريع‪.‬‬
‫‪ ‬أماكن الحقن‪:‬‬
‫‪ ‬تحت جلد البطن (األفضل و األسرع) – الذراع ‪ -‬الفخذ‪.‬‬
‫‪ ‬يجب تغيير مواضع الحقن باستمرار منعاً لحدوث التليف أو فرط التنسج الشحمي الذي يؤثر على سرعة‬
‫االمتصاص‪ ،‬و ال يجوز الفرك بعد الحقن لئال يمتص بسرعة‪.‬‬

‫‪023‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬الحفظ‪:‬‬
‫‪ ‬يحفظ بعيداً عن الضوء مع عدم خضه جيدًا‪.‬‬
‫‪ ‬يحفظ في البراد بدرجة ‪ 2‬مئوية لمنع التجمد‪.‬‬
‫‪ ‬قلم اإلنسولين يحفظ بدرجة ح اررة الغرفة لمدة أسبوعين‪.‬‬
‫‪ ‬جرعة البدء‪:‬‬
‫‪ ‬النمط الثاني‪ 1-2.0 :‬وحدة‪ /‬كغ‪.‬‬ ‫‪ ‬النمط األول‪ 2.0-2.1 :‬وحدة‪ /‬كغ‪.‬‬
‫‪ ‬برامج اإلعطاء‪:‬‬
‫‪ -1‬نظام الحقنة الواحدة‪ :‬تستطب عند مرضى النمط ‪ 4‬و النمط ‪ 1‬في بدايته (شهر العسل) و االنسمام بالسكر‪،‬‬
‫(الجرعة‪ 7/1 :‬إنسولين سريع و ‪ 7/4‬إنسولين متوسط)‪.‬‬
‫مساء‪.‬‬
‫ً‬ ‫‪ -4‬نظام الحقنتين (األكثر استخداماً)‪ :‬حيث تعطى ‪ 7/4‬الجرعة اليومية صباحاً و ‪7/1‬‬
‫‪ -7‬نظام العالج المكثف‪ 7 :‬جرعات من اإلنسولين السريع جدًا و السريع قبل الوجبة الطعامية بنصف ساعة‪ ،‬مع‬
‫مساء (قبل النوم)‪ .‬يحتاج هذا النمط إلى قياس سكر الدم ‪ 2-7‬مرات يوميًا‪ ،‬و‬
‫ً‬ ‫جرعة إنسولين متوسط أو بطيء‬
‫هو األفضل في ضبط السكر‪.‬‬
‫‪ -2‬نظام العالج المستمر‪ :‬عبر المضخة على مدار اليوم‪.‬‬
‫‪ ‬االختالطات‪:‬‬
‫‪ .a‬الموضعية‪ :‬التحسس ‪ -‬الضمور أو الضخامة الشحمية مكان الحقن‪.‬‬
‫الوزن (هرمون بان) ‪ -‬الوذمة (سببها حبس الصوديوم) ‪ -‬مد البصر المؤقت ‪ -‬االرتكاس التأقي‬ ‫‪ .b‬العامة‪:‬‬
‫السكر ‪ -‬المقاومة لإلنسولين‪.‬‬ ‫(تحسس شديد) ‪-‬‬
‫‪ ‬التدابير ا لمتخذة في حالتي ارتفاع و انخفاض سكر الدم لدى مريض معالج باإلنسولين بالطريقة التقليدية (نظام‬
‫الجرعتين)‪:‬‬
‫اإلجراء‬ ‫الحالة‬
‫‪ -0‬ارتفاع السكر عن ‪ 081‬ملغ‪ /‬دل‪:‬‬
‫جرعة اإلنسولين المتوسط المسائية قبل العشاء التالي‬
‫صباحا‬
‫أو ننقل جرعة اإلنسولين المتوسط من قبل العشاء إلى قبل النوم‬
‫جرعة اإلنسولين القصير الصباحية (قبل اإلفطار)‬
‫قبل الغداء‬
‫أو كمية طعام اإلفطار‬
‫جرعة اإلنسولين المتوسط الصباحية (قبل اإلفطار)‬
‫قبل العشاء‬
‫أو كمية طعام الغداء‬
‫جرعة اإلنسولين القصير المسائية (قبل العشاء)‬
‫قبل النوم‬
‫أو كمية طعام العشاء‬
‫‪ -7‬هبوط سكر الدم عن ‪ 21‬ملغ‪ /‬دل‪:‬‬
‫جرعة اإلنسولين المتوسط المسائية (قبل العشاء)‬ ‫صباحا‬
‫جرعة اإلنسولين القصير الصباحية (قبل اإلفطار)‬
‫قبل الغداء‬
‫أو كمية طعام اإلفطار‬
‫جرعة اإلنسولين المتوسط الصباحية (قبل اإلفطار)‬
‫قبل العشاء‬
‫أو كمية طعام الغداء‬
‫جرعة اإلنسولين القصير المسائية (قبل العشاء)‬
‫قبل النوم‬
‫أو كمية طعام العشاء‬
‫‪024‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ -1‬يف نظام العالج املكثف نتبع نفس األسلوب مع االنتباه لنوع اإلنسولني املستخدم و توقيته‪ ،‬علماً أن التعديل يف جرعات اإلنسولني‬

‫أو كمية الطعام يتم يف اجلرعة السابقة أو الطعام السابق لوقت ارتفاع أو اخنفاض سكر الدم‪.‬‬

‫‪ -4‬ال يفضل استخدام اإلنسولني املديد عند األطفــــ ال‪ ،‬كما ال يفضل الضبط الشديد للسكر ألنه يعرض لنوب نقص السكر‬

‫و الذي يعترب أخطر من احلماض (عقابيل دماغية)‪.‬‬

‫‪ ‬مراقبة الداء السكري‪:‬‬
‫‪ -1‬الخضاب الغلوكوزي‪:‬‬
‫‪ ‬يرتبط الغلوكوز إلى الخضاب بعملية السكررة (عملية ال إنزيمية)‪ ،‬و نسبة هذا الخضاب العادي يعبر‬
‫عنها بالنسبة ‪.HBA1C‬‬
‫‪ ‬كل زيادة ‪ %1‬بمستوى ‪ HBA1C‬تعادل زيادة بمستوى غلوكوز الدم بمقدار ‪ 73‬ملغ‪ /‬دل وسطياً‪.‬‬
‫‪ -4‬أهداف تدبير الداء السكري‪:‬‬
‫‪ .1‬سكر الدم الصيامي بين ‪ 172-32‬ملغ‪ /‬دل‪.‬‬
‫‪ .4‬سكر الدم بعد الوجبة (بساعتين) دون ‪ 142‬ملغ‪ /‬دل‪.‬‬
‫‪ HBA1C .7‬دون ‪.%3‬‬
‫‪ -7‬إجراء الفحوص الدورية‪ :‬فحص العين – الضغط – الشحوم ‪.BMI -‬‬
‫‪ ‬اختالطات الداء السكري‪:‬‬
‫‪ .A‬الحادة‪ :‬الحماض الكيتوني ‪ -‬الحماض مفرط الحلولية ‪ -‬الحماض اللبني ‪ -‬نقص سكر الدم‪.‬‬
‫‪ .B‬المزمنة‪ :‬اعتالل األعصاب ‪ -‬اعتالل األوعية ‪ -‬اعتالل الشبكية ‪ -‬اعتالل الكلية ‪ -‬المضاعفات الجلدية‬
‫‪ -‬اضطرابات النمو و البلوغ‪.‬‬
‫احلماض اخللوني (الكيتوني) السكري‬
‫‪ ‬اآللـــيـــة‪:‬‬
‫‪ -1‬العوامل المطلقة للحماض‪ :‬الشدات (إنتانات شديدة‪ ،‬حمل‪ ،‬جراحة‪ - )...‬إيقاف العالج المفاجئ (خاصة‬
‫اإلنسولين)‪.‬‬
‫حجم‬ ‫الضغط الحلولي للمصورة ‪‬‬ ‫‪ -4‬عوز إنسولين مطلق (نمط أول) ‪ ‬فرط سكر الدم ‪‬‬
‫الرشاحة الكلوية ‪ ‬بـ ـوال غـ ـزيـ ـر مـ ـفـ ـرط الحلولية ‪ ‬تجفاف (يعززه وجود تسرع التنفس‬ ‫المصورة ‪‬‬
‫و اإلقياء)‪.‬‬
‫األجسام الخلونية ‪ ‬حماض استقالبي‪.‬‬ ‫الحموض الدسمة الحرة ‪‬‬ ‫انحالل الدسم ‪‬‬ ‫‪ -7‬العوز ‪‬‬

‫‪025‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬سريريا‪ :‬تظهر األعراض بشكل سريع‪ ،‬و تمر بمرحلتين‪:‬‬
‫‪ .A‬المرحلة الكيتونية‪ :‬بوال و سهاف شديدان ‪ -‬ألم بطني و إقياء ‪ -‬نقص وزن (بسبب التجفاف‪ ،‬حيث‬
‫يضيع ‪ 30‬مل‪ /‬كغ مـ ـن وزن الـ ـجـ ـسـ ـم‪ %32 :‬مـ ـنـ ـهـ ـا على حساب السائل داخل الخلوي ‪ ‬وهط وعائي‬
‫و قصور كلية وظيفي بنقص الحجم)‪.‬‬
‫‪ .B‬مرحلة الحماض الكيتوني‪ :‬تحدث إذا لم تتم معالجة المرحلة السابقة‪ ،‬و تتضمن ما يلي‪:‬‬
‫‪ -1‬تنفس كوسمال‪ :‬هو تنفس سريع و عميق مع رائحة التنفس الكيتونية‪.‬‬
‫‪ -4‬الوعي‪ :‬متبدل ‪ - %32‬غائب (سبات) ‪.%12‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ -1‬حيدث التجفاف نتيجة ضياع املاء يف‪ :‬البول مفرط احللولية – تسرع التنفس – اإلقياء‪.‬‬

‫‪ -4‬يتطور احلماض بسرعة أكرب لدى املعاجلني مبضخة اإلنسولني‪.‬‬

‫‪ ‬مخبريا‪:‬‬
‫‪ 722‬ملغ‪ /‬دل‪.‬‬ ‫‪ -1‬سكر الدم‬
‫‪ -4‬بيلة كيتونية (‪ )++‬مع بيلة سكرية واضحة‪.‬‬
‫‪( 3.72‬دم شرياني)‪.‬‬ ‫‪( 3.40‬دم وريدي) و‬ ‫‪ -7‬انخفاض ‪ PH‬الدم‪:‬‬
‫‪ 10‬ملك‪ /‬ل‪.‬‬ ‫‪ -2‬البيكربونات‬
‫‪ K‬بمقدار ‪.%72‬‬ ‫‪ Na‬بمقدار ‪- %02‬‬ ‫‪ -0‬الشوارد‪:‬‬
‫العدالت دون إنتان‪.‬‬ ‫الكرياتينين و‬ ‫البولة و‬ ‫‪ -3‬أخرى‪:‬‬
‫‪ ‬مــــالحــــظــــة‪ :‬عـندما نقول اخنفاض البوتاسيوم فنحن نعين البوتاسيوم داخل اخللية‪ ،‬حيث حيدث يف احلماض دخول للهيدروجني‬

‫و خروج للبوتاسيوم‪ ،‬و هذا قد يؤدي الرتفاع بوتاسيوم البالزما (ارتفاع ظاهري)‪.‬‬
‫‪ ‬التدبير‪:‬‬
‫‪ -1‬تعويض السوائل‪:‬‬
‫‪ ‬هو الخطوة األولى‪.‬‬
‫‪ 4‬لتر (حوالي ‪ 4-2‬لتر)‪.‬‬ ‫‪ ‬حيث يتم إعطاء الحاجة اليومية للمريض‬
‫‪ ‬يتم تعويض نصف ما يحتاجه المريض أول ‪ 4‬ساعات و الباقي خالل الـ ‪ 13‬ساعة الباقية‪.‬‬
‫‪ 402‬ملغ‪ /‬دل‪ ،‬و عندما ينخفض‬ ‫‪ ‬نستخدم في التعويض السيروم الملحي الفيزيولوجي طالما سكر الدم‬
‫السكر عن هذا الرقم نستخدم السيروم السكري ‪ %0‬أو المختلط خوفاً من حدوث الوذمة الدماغية‪.‬‬

‫‪026‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ -4‬تعويض البوتاسيوم‪:‬‬
‫‪ ‬هو الخطوة الثانية في العالج‪.‬‬
‫‪ ‬يعوض دائمًا (حتى لو كان مرتفعًا ظاهرياً)‪ ،‬ألنه سينخفض الحقاً عند إعطاء اإلنسولين و السوائل بسبب‬
‫دخوله إلى الخاليا‪.‬‬
‫‪ ‬ال يجوز إعطاء البوتاسيوم مع السوائل حتى يبول المريض أو لما بعد الساعة الثانية من تسريب السوائل‬
‫درءاً لمخاطر القصور الكلوي‪.‬‬
‫‪ -7‬اإلنسولين‪ :‬هو الخطوة الثالثة في العالج‪ ،‬و يعطى وريدياً (و ليس تحت الجلد)‪.‬‬
‫‪ -2‬إعطاء البيكربونات‪ :‬يستطب في الحاالت التالية‪:‬‬
‫‪.)3‬‬ ‫‪ .1‬حماض شديد (‪PH‬‬
‫‪ 12‬ملك‪ /‬ل‪.‬‬ ‫‪ .4‬البيكربونات‬
‫‪ 22‬مرة‪ /‬د)‪.‬‬ ‫‪ .7‬زلة تنفسية شديدة (عدد مرات التنفس‬
‫‪ .2‬وهط وعائي‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ -1‬جيب تصحيح السكر بسرعة (خالل ‪ 14-3‬ساعة)‪ ،‬أما احلماض فنصححه ببطء خالل ‪ 42-14‬ساعة‪.‬‬

‫‪ -4‬جيب أال يوقف العالج حتى تصبح األجسام الكيتونية سلبية يف البول‪.‬‬

‫‪ ‬ظواهر خاصة بمريض السكري من النمط األول‪:‬‬

‫‪ ‬ظاهرة شهر العسل‪:‬‬
‫‪ ‬تحسن األعراض حتى بدون أخذ اإلنسولين‪ ،‬تستمر فترة قصيرة ثم يعاود ظهور األعراض و الحاجة‬
‫للعالج‪.‬‬
‫‪ ‬تنجم عن زيادة إفراز اإلنسولين و نقص المقاومة لعمله (السبب مجهول‪ ،‬و قد يتعلق بالشدات)‪.‬‬
‫‪ ‬ظاهرة الفجر‪:‬‬
‫‪ ‬زيادة سكر الدم بين الساعتين ‪ 2‬و ‪ 3‬صباحاً دون ظهور أعراض نقص السكر في الوقت السابق‬
‫الرتفاعه‪.‬‬
‫‪ ‬قد تحدث عند األصحاء‪ ،‬و السبب وجود ذروة إفراز هرموني النمو و الكورتيزول‪.‬‬
‫‪ ‬تعالج برفع جرعة اإلنسولين المتوسط أو تأخيرها‪.‬‬
‫‪ ‬ظاهرة سوموجي‪:‬‬
‫‪ ‬نوبة نقص سكر تحرض قشر الكظر الذي يفرز الكورتيزول‪ ،‬فيحدث ارتفاع بمستوى سكر الدم‪.‬‬
‫‪ ‬تحدث خاصة أثناء الليل‪ ،‬و تعالج بإنقاص جرعة اإلنسولين‪.‬‬

‫‪022‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫الداء السكري من النمط الثاني‬

‫‪ ‬يبدأ هذا النمط في مرحلة المراهقة (‪ 10-14‬سنة)‪.‬‬

‫‪ ‬يترافق مع البدانة و ارتفاع التوتر الشرياني و زيادة شحوم الدم‪.‬‬
‫‪ ‬الجدول التالي يوضح خصائصه مقارنة بالنمط األول‪:‬‬
‫النمط الثاني‬ ‫النمط األول‬
‫بطيء‬ ‫سريع‬ ‫البدء‬
‫تخرب مناعي لخاليا بيتا المفرزة‬
‫مقاومة لإلنسولين‬ ‫اآللية‬
‫لإلنسولين‬
‫هو القاعدة‬ ‫نادر‬ ‫العامل الوراثي‬
‫بدانة‬ ‫ط أو‬ ‫الوزن‬
‫نادر جدًا‬ ‫شائع (‪)%72‬‬ ‫الحماض الكيتوني‬
‫المتالزمة االستقالبية – المبيض متعدد‬
‫أمراض المناعة الذاتية‬ ‫المرافقات‬
‫الكيسات‬
‫غير موجودة‬ ‫موجودة‬ ‫األضداد الذاتية‬

‫‪028‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫الباب العاشر‪ :‬األمراض التنفسية عند األطفال‬

‫مقدمة في األمراض التنفسية عند األطفال‬

‫‪ ‬عدد مرات التنفس في الدقيقة‪:‬‬

‫‪32-22‬‬ ‫الولدان‬
‫‪22-72‬‬ ‫قبل السنة‬
‫‪72-40‬‬ ‫‪ 5-0‬سنوات‬
‫‪40-42‬‬ ‫‪ 07-6‬سنة‬
‫‪42-10‬‬ ‫‪ 07‬سنة‬
‫‪ ‬يتم تحري االهت اززات الصوتية لدى الرضع أثناء البكاء (تقابل قول ‪ 22‬لدى الكبار)‪.‬‬
‫‪ ‬وضعية مريض الربو تدعى وضعية الركيزة الثالثية (يستند المريض على يديه مع بسط ضعيف للعنق‬
‫ليساعد العضالت التنفسية في إخراج الهواء)‪.‬‬
‫‪ ‬تتميز االحتكاكات الجنبية عن التامورية بأن األولى تغيب عند إيقاف التنفس‪.‬‬
‫‪ ‬الطحة ‪ :Grunting‬صوت زفيري منخفض اللحن‪ ،‬ينشأ من الحنجرة عند تقارب الحبال الصوتية مسببًا‬
‫ضغطًا إيجابيًا في نهاية الزفير (داء األغشية الهالمية)‪.‬‬
‫‪ ‬أسباب السعال بحسب العمر‪:‬‬
‫‪ .A‬الرضع‪ :‬تشوهات خلقية (ناسور رغامي مريئي) – أخماج (فيروسات‪ ،‬سعال ديكي) – داء ليفي كيسي‪.‬‬
‫‪ .B‬األطفال قبل سن المدرسة‪ :‬أجسام أجنبية – أخماج (فيروسات‪ ،‬جراثيم‪ ،‬مفطورات) – ربو ارتكاسي – داء‬
‫كيسي ليفي – تخريشي (تدخين سلبي)‪.‬‬
‫‪ .C‬األطفال بعمر المدرسة و البالغون‪ :‬ارتكاسي (ربو‪ ،‬سيالن أنفي خلفي) – أخماج (مفطورات) – تخريشي‬
‫(للتغيب عن المدرسة)‪.‬‬
‫ّ‬ ‫(تدخين‪ ،‬هواء ملوث) – نفسي المنشأ‬
‫‪ ‬الشخير‪ :‬ال يشاهد عند األطفال الطبيعيين إال عند إصابتهم بأخماج تنفسية علوية‪ ،‬و يترافق مع‬
‫اضطرابات متعددة‪:‬‬
‫‪ .A‬تظاهرات ليلية‪ :‬تعرق ليلي غزير ‪ -‬نوم غير مستقر – سلس بولي‪.‬‬
‫‪ .B‬مشاكل التغذية‪ :‬قمه – غثيان ‪ -‬إقياء – فشل نمو‪.‬‬
‫‪ .C‬مشاكل السلوك و التعلم‪ :‬فرط نشاط – عدائية‪.‬‬
‫‪ .D‬مشاكل حركية بسيطة‪ :‬رجفان‪.‬‬
‫‪ .E‬أخرى‪ :‬أخماج تنفسية علوية متكررة – صداع نهاري – نعاس مستمر‪.‬‬

‫‪029‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬يكون األلم الصدري عند األطفال حميداً و يزول تلقائياً حيث يكون هيكليًا أو نفسي المنشأ‪.‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية حسب مستوى اآلفة الصدرية‪:‬‬
‫‪ .A‬الطرق التنفسية العلوية‪ :‬عسرة تنفس – مظاهر السحب (فوق القص و فوق الترقوة) – صرير‪.‬‬
‫‪ .B‬الطرق التنفسية السفلية (ربـــــو)‪ :‬مريض ناقص األكسجة عنده طحة – وزيز مميز – ظاهرة السحب‬
‫أقل مما هي عليه في اإلصابة العلوية‪.‬‬
‫‪ .C‬البرانشيم الرئوي (آفات سنخية‪ /‬ذات رئة)‪ :‬زيادة عدد مرات التنفس – تنفس سطحي – طحة مميزة‪.‬‬
‫‪ ‬نمط التنفس حسب اآلفة‪:‬‬
‫‪ .A‬حاصرة‪ :‬تنفس سطحي مع طحة زفيرية مميزة‪.‬‬
‫‪ .B‬انسدادية‪ :‬تنفس بطيء و عميق‪ ،‬و حسب مكان االنسداد نالحظ ما يلي‪:‬‬
‫‪ .a‬انسداد خارج الصدر‪ :‬الشهيق متطاول مترافق مع صرير‪.‬‬
‫‪ .b‬انسداد داخل الصدر ‪ :‬الزفير متطاول‪ ،‬و قد يستخدم المريض عضالت إضافية إلخراج الهواء من‬
‫األسناخ‪.‬‬
‫‪ ‬الـــوزيـــز‪:‬‬
‫‪ .A‬معمم‪ :‬ربو – التهاب قصيبات شعرية‪.‬‬
‫‪ .B‬موضع‪ :‬استنشاق جسم أجنبي – كتلة ضاغطة‪.‬‬
‫‪ ‬تقسم الزلة التنفسية حسب مكان االنسداد إلى‪:‬‬
‫‪ .A‬شهيقية ‪ ‬إصابة حنجرية (تترافق بالسحب فوق الترقوة)‪.‬‬
‫‪ .B‬زفيرية ‪ ‬إصابة قصبية (تترافق بالسحب الضلعي)‪.‬‬
‫‪ .C‬شهيقية زفيرية ‪ ‬إصابة رغامية‪.‬‬
‫‪ ‬يتميز االنسداد في الطرق التنفسية العلوية عن االنسداد في الطرق التنفسية السفلية بوجود‪ :‬الصرير‬
‫و بحة الصوت و السحب الشديد فوق الترقوة و القص و السعال النباحي و تطاول الشهيق المعمم‪.‬‬
‫‪ ‬عند الرضع‪ :‬بسبب االمتداد التشريحي لإلصابة تظهر عالمات اإلصابة العلوية و السفلية معاً (سحب‬
‫ضلعي و سحب فوق الترقوة)‪.‬‬
‫‪ 12‬سنوات هي المنطقة تحت الحبال الصوتية بمستوى‬ ‫‪ ‬أضيق منطقة في السبيل التنفسي عند األطفال‬
‫الغضروف الحلقي‪ ،‬أما عند المراهقين و الكهول فتكون عند مدخل المزمار‪.‬‬
‫‪ ‬الغسالة القصبية السنخية )‪ :Broncho Alveolar Lavage Fluid (BAL‬تؤخذ عن طريق‬
‫التنظير القصبي‪ ،‬و تستخدم لتشخيص الحاالت التالية‪ :‬االنخماصات – االلتهابات الرئوية الناكسة – نفث‬
‫الدم – الشك بوجود جسم أجنبي – األمراض الخاللية – ذات الرئة عند المضعفين مناعياً‪.‬‬

‫‪081‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ )1‬اإلنتانات التنفسية العلوية عند الرضع أسوأ منها عند األطفال األكرب العتمادهم الطريق األنفي بالتنفس بشكل أساسي‬

‫(الطريق الفموي ضعيف بسبب القرب الشديد للهاة من لسان املزمار)‪.‬‬

‫‪ )4‬عند األطفال يكون احلجم املتبقي أكرب مما هو عليه عند الكبار‪ ،‬ألن الزفري لديهم ال يكتمل لنهايته ‪ ‬احتجاز بعض‬

‫اهلواء‪.‬‬

‫تـــلـــيــــن الـــحــــنــــجـــرة ‪Laryngomalacia‬‬

‫‪ ‬أشيع شذوذات الحنجرة الخلقية (‪ )%30‬عند حديثي الوالدة‪ ،‬و هو أشيع لدى الذكور‪ ،‬و يبدأ منذ الوالدة أو‬
‫خالل األسبوعين األولين من الوالدة‪.‬‬
‫‪ ‬اآللية‪ :‬اضطراب استقالب شوارد الكالسيوم ‪ ‬انخماص الحنجرة اللينة أثناء الشهيق ‪ ‬اقتراب الحبلين‬
‫الصوتيين من بعضهما ‪ ‬صرير‪.‬‬
‫‪ ‬سريريا‪:‬‬
‫‪ ‬يظهر الصرير منذ الوالدة‪ ،‬و يزداد شدة حتى الشهر السادس أو الثامن‪.‬‬
‫‪ ‬الحالة العامة للطفل جيدة عادة‪ ،‬و تسوء األعراض باالستلقاء الظهري و البكاء و الرضاعة‪ ،‬و تخف‬
‫بالنوم على البطن‪.‬‬
‫‪ ‬ال تترافق الحالة مع بحة صوتية (الحبالن الصوتيان طبيعيان)‪.‬‬
‫‪ ‬يترافق المرض مع قلس بلعومي حنجري (لذلك ينصح بتقطيع الرضاعة بفواصل ‪ 7-4‬ساعات)‪ ،‬و في‬
‫الحاالت الشديدة تحدث صعوبة في الرضاعة ‪ ‬سوء تغذية‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪ :‬سريري بالدرجة األولى‪ ،‬و يؤكد بتنظير الحنجرة المباشر المرن الذي يظهر العالمات‬
‫التالية‪:‬‬
‫‪ )1‬لسان المزمار بشكل حرف أوميغا ‪( Ω‬شكل حدوة الحصان)‪.‬‬
‫‪ )4‬انخماص فوق المزمار عند الشهيق‪.‬‬
‫‪ )7‬قصر الطيات الطرجهالية لسان مزمارية مع وجود مخاطية زائدة فوقها‪.‬‬
‫‪ )2‬شكل الفاصلة في الرغامى و الشق المعترض في القصبات بسبب االنخماص‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬الحالة سليمة غالباً و ال تحتاج لمعالجة‪ ،‬إذ تختفي األعراض تدريجياً خالل السنة األولى من‬
‫العمر مع نمو و تطور الطريق الهوائي‪ ،‬لكن قد نضطر أحيانًا للجراحة حيث يتم فغر الرغامى أو تصنيع‬
‫الحنجرة بالليزر‪.‬‬

‫‪080‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫إنتانات الطرق التنفسية العلوية‬

‫الزكام احلاد ‪Common Cold‬‬

‫‪ ‬أهم عوامله المسببة هي الفيروسات األنفية التي تنتمي إلى طائفة الفيروسات البيكوناوية‪.‬‬
‫‪ ‬انتشارها عالمي مع ذروة لحدوث اإلصابات في فصلي الخريف و الشتاء‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن إصابة المريض بالخمج أكثر من مرة في مدة وجيزة‪ ،‬نظ ًار إلى أن المناعة التالية للخمج تكون نوعية‬
‫للنمط المصلي و تستمر مدة قصيرة‪ ،‬علمًا بأن معدل تكرار اإلصابة يقل مع التقدم بالعمر‪.‬‬
‫‪ ‬تنتقل العدوى‪ :‬بالقطيرات الملوثة من إنسان إلى آخر أثناء السعال أو الكالم‪ ،‬و على نحو أقل قد تنتقل‬
‫العدوى بالتماس‪.‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫‪ )1‬ارتفاع ح اررة في األيام الثالثة األولى يرافقها التهاب نزلي في األنف و األغشية المخاطية للبلعوم مع وذمة‬
‫و خروج مفرزات غزيرة رائقة و صداع و ألم حلق و دماع‪ ،‬أما السعال فيأتي متأخ ًار‪.‬‬
‫‪ )4‬عند حدوث خمج ثانوي تخرج مفرزات مخاطية قيحية‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪ :‬يوضع التشخيص سريرياً عادة‪.‬‬
‫سنة بسبب تقبيضها لألوعية‬ ‫‪ ‬المعالجة‪ :‬عرضية و داعمة مع تجنب إعطاء مضادات االحتقان للرضع‬
‫الدماغية‪.‬‬

‫التهاب األذن الوسطى احلاد‬

‫‪ ‬ثاني أشيع مرض إنتاني عند األطفال بعد الزكام‪.‬‬

‫‪ ‬العامل المسبب‪:‬‬
‫‪ )1‬الجراثيم (األهـ ــم)‪ :‬بحسب الشيوع‪ :‬المكورات الرئوية ‪ ‬المستدميات النزلية ‪ ‬الموراكسيال النزلية‪.‬‬
‫‪ )4‬الفيروسات (‪ %40‬من الحاالت)‪ :‬الفيروسات األنفية و ‪.RSV‬‬
‫‪ ‬العوامل المؤهبة‪:‬‬
‫‪ )1‬الذكور بعمر ‪ 3‬أشهر‪ -‬سنتين‪.‬‬
‫‪ )4‬اإلرضاع الصناعي‪.‬‬
‫‪ )7‬فصل الشتاء‪.‬‬
‫‪ )2‬سوء التغذية و التثبيط المناعي‪.‬‬
‫‪ )0‬التشوهات الخلقية (داون – انشقاق شراع الحنك)‪.‬‬

‫‪087‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫‪ )1‬أعراض التهاب البلعوم األنفي (الزكام) لمدة أسبوع ثم‪:‬‬
‫‪ )4‬أعراض عامة‪ :‬حمى – هياج – إقياء – إسهال – دوار – طنين‪.‬‬
‫‪ )7‬سيالن أنفي‪.‬‬
‫‪ )2‬ألم أذني شديد (أهم عرض )‪ :‬نستدل عليه ببكاء الطفل المستمر‪ ،‬و يزول األلم مباشرة بانثقاب غشاء‬
‫الطبل‪.‬‬
‫‪ )0‬بالفحص لغشاء الطبل نجده‪ :‬محم اًر – منسحباً – ناقص الحركية‪.‬‬
‫‪ ‬االختالطات‪:‬‬
‫‪ )1‬نقص سمع عابر أو دائم‪.‬‬
‫‪ )4‬انثقاب غشاء الطبل مع سيالن أذني مزمن‪.‬‬
‫‪ )2‬التهاب الخشاء‪.‬‬ ‫‪ )7‬تشكل الورم الكوليستريني‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ )1‬الصادات (حتى إذا كان السبب فيروسيًا لصعوبة تمييزه عن الجرثومي)‪ :‬أوغمنتين – سيفالوسبورين جيل‬
‫‪ 4‬أو ‪.7‬‬
‫‪ )4‬مسكنات األلم‪.‬‬

‫التهاب البلعوم احلاد‬

‫‪ ‬ذروة الحدوث بعمر ‪ 3-2‬سنوات‪ ،‬و نادر قبل عمر سنة‪.‬‬

‫‪ ‬المسببات‪:‬‬
‫سنتين‪.‬‬ ‫‪ )1‬الفيروسات‪ :‬المسبب األشيع‪ ،‬و أشيعها هي الفيروسات األنفية خاصة عند الرضع‬
‫‪ )4‬العقديات المقيحة ‪ :A‬المسبب الجرثومي األشيع خاصة بأعمار ‪ 10-0‬سنة (نادرة قبل ‪ 7‬سنوات)‪.‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫‪ .A‬عند الخمج بالعقديات‪ :‬بدء حاد لـ‪:‬‬
‫‪ )1‬ترفع حروري (‪ 22-72‬درجة مئوية) مع أل ـ ـم في البلعوم مترافقين بغثيان و إقياء و أل ـ ـ ـم بطني‪.‬‬
‫‪ )4‬احمرار البلعوم مع نتحات قيحية فيه و ضخامة عقد لمفاوية رقبية أمامية ثنائية الجانب مؤلمة بالجس‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬عند الرضع يتظاهر اخلمج بضعف شهية و هياج مع ترفع حروري فقط‪.‬‬
‫‪ .B‬عند الخمج بالفيروسات‪ :‬يترافق ألـ ـ ـ ـ م البلعوم مع واحد أو أكثر مما يلي‪:‬‬
‫‪ )4‬سيالن أنفي‪.‬‬ ‫‪ )1‬التهاب ملتحمة‪.‬‬
‫‪ )2‬طفح خارجي‪.‬‬ ‫‪ )7‬بحة و سعال‪.‬‬
‫‪083‬‬
‫األطــــــفــــــال‬
‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫‪ ‬يتم أساسًا بزرع البلعوم و عزل العقديات‪.‬‬
‫‪ ‬قد ترتفع أضداد العقديات مثل ‪ ASLO‬بعد أسبوعين من الخمج‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬في حالة الخمج بالعقديات‪:‬‬
‫‪ NSAIDs )1‬لتخفيف الح اررة و األلم‪.‬‬
‫‪ )4‬الصادات (سيفالوسبورينات ‪ -‬ماكروليدات) لمدة ‪ 12-3‬أيام‪.‬‬

‫الذحبة اإلنتانية ‪( Infectious Croup‬اخلانوق)‬

‫‪ ‬تضم الذبحة اإلنتانية األمراض التالية‪:‬‬

‫‪ )1‬التهاب لسان المزمار الحاد‪.‬‬
‫‪ )4‬التهاب الحنجرة اإلنتاني الحاد‪.‬‬
‫‪ )7‬التهاب الحنجرة و الرغامى و القصبات‪.‬‬
‫‪ )2‬التهاب الحنجرة التشنجي‪.‬‬
‫‪ ‬سببها‪ :‬غالبًا فيروسات بارا إنفلونزا ما عدا التهاب لسان المزمار الحاد تسببه الجراثيم‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬عادة فريوسات البارا إنفلونزا و ‪ RSV‬ال يرتكان عقابيل عكس الفريوسات الغدية ذات العقابيل السيئة‪.‬‬
‫التهاب لسان المزمار الحاد ‪Acute Epiglottitis‬‬
‫‪ ‬الـــعـــمـــر‪:‬‬
‫‪ .A‬قبل التلقيح‪ :‬األطفال بين ‪ 2-4‬سنوات‪.‬‬
‫‪ .B‬حاليا‪ :‬البالغون و األطفال غير كاملي التلقيح‪.‬‬
‫‪ ‬المسبب األشيع‪:‬‬
‫‪ .A‬سابقا‪ :‬المستدميات النزلية‪.‬‬
‫‪ .B‬حاليا‪ :‬المكورات الرئوية‪.‬‬
‫‪ ‬سريريا‪ :‬بدء فجائي (ال يوجد إنتان طرق تنفسية علوية سابق) لـ‪:‬‬
‫ح اررة‪.‬‬ ‫‪ )1‬حالة إنتانية شديدة مع‬
‫‪ )4‬عسرة بلع مؤلمة و سيالن لعاب‪.‬‬
‫‪ )7‬زلة تنفسية شديدة مع صرير و غياب السعال العفوي‪.‬‬
‫‪ )2‬بحة صوت‪.‬‬
‫‪ )0‬ضخامة عقد لمفاوية رقبية‪.‬‬
‫‪ )3‬يمكن أن يتخذ الطفل وضعية ثالثي القوائم ‪ :Tripad Sign‬يجلس منتصبًا ‪+‬‬
‫يستند على ساعديه نحو األمام ‪ +‬يرفع الذقن و يفتح الفم‪.‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ )1‬املوجودات الثالث املميزة اللتهاب لسان املزمار هي‪ :‬غياب السعال العفوي – اإللعاب – اهلياج‪.‬‬

‫‪ )4‬يعد الصرير عالمة متأخرة تدل على قرب حدوث االنسداد التام‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫‪ )1‬صورة جانبية للعنق‪ :‬عالمة طبعة اإلبهام ‪ Thumbprint‬على الفلكة‪ ،‬و في حال سلبيتها نلجأ إلى‪:‬‬
‫‪ )4‬التنظير الحنجري المرن‪ :‬في غرفة العمليات حص اًر (ال يجرى ما لم تتوافر معدات التنبيب)‪ ،‬و يظهر‬
‫لسان المزمار أحمر المعاً (حمرة حبة الكرز ‪ ،)Cherry Red‬و هي أهم عالمة سريرية‪.‬‬

‫‪ ‬تحذيرات‪:‬‬
‫‪ )1‬ال نضع الطفل بوضعية االستلقاء الظهري جتنباً النسداد جمرى اهلواء بتأثري اجلاذبية‪.‬‬

‫‪ )4‬إن الفحص خبافض لسان قد يسبب تشنج حنجرة انعكاسياً و انسداداً حاداً تاماً و استنشاق املفرزات مع توقف القلب و التنفس‪،‬‬

‫و عندها جيب إجراء دعم قليب تنفسي‪.‬‬

‫‪ ‬العالج‪ :‬يرتكز على‪:‬‬
‫‪ )1‬تأمين طريق هوائي في المشفى عبر القناع أو التنبيب (و ليس بخزع الرغامى اإلسعافي)‪.‬‬
‫‪ )4‬صادات (مثل سيفالوسبورينات الجيل الثالث) وريديا‪.‬‬
‫‪ )7‬ستيروئيدات وريديا (لتخفيف الوذمة)‪.33‬‬
‫‪ ‬التطور‪ :‬يتحسن المرض بعد ‪ 7-4‬أيام من العالج بالصادات و عندها يمكن نزع التنبيب‪ ،‬لكن يجب‬
‫االستمرار بالصادات لمدة ‪ 12-3‬أيام‪.‬‬
‫التهاب الحنجرة اإلنتاني الحاد‬
‫‪ ‬سريريا‪ :‬إنتان طرق تنفسية علوية يتبعه‪:‬‬
‫‪ )1‬ألم حلق دون صعوبة في البلع‪.‬‬
‫‪ )4‬سعال نباحي‪.‬‬
‫‪ )7‬حالة عامة جيدة (ال سيالن لعاب و ال ضخامة عقد لمفاوية)‪.‬‬

‫‪ 33‬حسب دمشق‪ :‬الستيروئيدات و اإلبينفرين غير فعالة و ال تغني عن الحاجة لطريق هوائي طبيعي‪.‬‬
‫‪085‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫‪ ‬مالحظة‪ :‬املكان األشيع لإلصابة هو حتت الفلكة حتت احلبال الصوتية‪ ،‬و بالتالي تكون احلبال الصوتية غري مصابة‪ ،‬و نظريًا‬

‫جيب أال جند حبة صوت‪ ،‬و حتدث حبة الصوت يف احلاالت الشديدة‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬عرضي (راحة صوتية و أبخرة محتوية على المانيتول و البنزوين و ليست الحاوية على الزيوت‪،‬‬
‫ال له خطر الحروق و األفضل استخدام البخار البارد)‪ ،‬و الشفاء‬
‫علماً أن استخدام البخار الحار طوي ً‬
‫عفوي خالل ‪ 0‬أيام‪.‬‬
‫التهاب الحنجرة و الرغامى و القصبات‬
‫‪ ‬إصابة فيروسية تصيب لسان المزمار و ما تحته‪.‬‬
‫‪ ‬هو السبب األشيع النسداد الطريق الهوائي العلوي‪.‬‬
‫‪ ‬العمر‪ :‬األطفال بين ‪ 3‬أشهر و ‪ 0‬سنوات‪.‬‬
‫‪ ‬سريريا‪ :‬إنتان طرق تنفسية علوية يتبعه‪:‬‬
‫‪ ‬سعال نباحي و صرير و زلة تنفسية شهيقية (إصابة حنجرية)‪ ،‬ثم تطاول زمن الزفير (إصابة قصبية)‪.‬‬
‫‪ ‬تترافق اإلصابة التنفسية بالتهاب أنف و‪/‬أو ملتحمة‪.‬‬
‫‪ ‬تتميز األعراض بأنها تسوء ليالً‪ ،‬و تزول خالل أسبوع‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ )1‬إن التهاب احلنجرة و الرغامى أكثر شيوعاً و منوذجية (يطلق اســــــم ‪ Croup‬على هذه احلالة بالذات)‪ ،‬بينما التهاب احلنجرة‬

‫و الرغامى و القصبات أكثر شدة ألنه يرتافق بإنتان جرثومي ثانوي‪.‬‬

‫‪ )4‬وجود اخلراخر يعين وجود التهاب قصبات مرافق اللتهاب احلنجرة و الرغامى‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪ :‬الصورة البسيطة األمامية الخلفية للنسج‬
‫الرخوة في العنق‪ ،‬و التي تظهر عالمة برج الكنيسة أو‬
‫برية القلم ‪( Steeple Sign‬تضيق تحت مزماري)‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ )1‬معظم المرضى يمكن تدبيرهم في البيت من خالل‬
‫تعريضهم لهواء رطب بارد‪.‬‬
‫‪ )4‬يفضل حاليًا استخدام ‪ Racemic Epinephrine‬إرذاذا‬
‫بسبب تأثيره المقبض للشرينات قبل الشعرية ‪ ‬تخفيف وذمة الحنجرة‪.‬‬
‫‪ )7‬كما يمكن استخدام الستيروئيدات لتخفيف الوذمة‪ :‬ديكساميتازون (عضلياً) و بوديسونيد (إرذاذاً)‪.‬‬
‫‪ )2‬الصادات‪ :‬عند اإلنتان الثانوي‪.‬‬

‫‪086‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ )1‬الرتكني مضاد استطباب‪ ،‬ألنه يثبط التنفس‪.‬‬

‫‪ )4‬استطبابات اإلبينفرين‪ :‬صرير معتدل أو شديد خالل الراحة – احلاجة للتنبيب – عدم االستجابة للبخار البارد‪.‬‬

‫‪ )7‬يستعمل اإلبينفرين حبذر يف رباعي فاللوت و انسداد خمرج البطني‪.‬‬

‫‪ )2‬استطبابات االستشفاء‪:‬‬

‫‪ .1‬صرير مرتقٍ أو شديد أثناء الراحة‪.‬‬

‫‪ .4‬عسرة تنفسية شديدة‪.‬‬

‫‪ .7‬نقص األكسجة و تغيم الوعي‪.‬‬

‫‪ .2‬األهل غري املتعاونني‪.‬‬

‫التهاب الحنجرة التشنجي ‪Spasmodic Laryngitis‬‬

‫‪ ‬العمر‪ 7-1 :‬سنوات‪.‬‬
‫‪ ‬المسبب‪ :‬غالبًا ارتكاس تحسسي لمستضدات الفيروس (و ليس إنتانًا فيروسيًا مباش ًار)‪.‬‬
‫‪ ‬سريريا‪:‬‬
‫‪ ‬بدء مفاجئ (ال أعراض بادرية و ال ح اررة) ليلي ألعراض التهاب الحنجرة و الرغامى و القصبات‪ ،‬لكن‬
‫ت ــكون مخاطية الحنجرة سليمة و شاحبة عكس التهاب الحنجرة و الرغامى و القصبات النموذجي (محمرة و‬
‫متنخرة)‪.‬‬
‫‪ ‬تميل اإلصابة إلى أن تخف نها ًار‪ ،‬لكنها تعاود بهجمات متكررة‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬كما في سابقه‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬الحالة سليمة غالبًا‪ ،‬و يزول التشنج خالل ‪ 4-1‬ساعة‪.‬‬

‫‪082‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫إنتانات الطرق التنفسية السفلية‬

‫التهاب الرغامى اجلرثومي‬

‫‪ ‬الوبائيات‪:‬‬
‫‪ ‬مرض مهدد للحياة‪ ،‬أصبح حاليًا أشيع من التهاب لسان المزمار‪.‬‬
‫‪ ‬يصيب األطفال بعمر شهر – ‪ 6‬سنوات‪.‬‬
‫‪ ‬اآللية المرضية‪ :‬عادة ما يكون ثانوياً اللتهاب الحنجرة و الرغامى و القصبات الفيروسي أكثر من كونه‬
‫إصابة جرثومية بدئية‪.‬‬
‫‪ ‬سريريا‪:‬‬
‫‪ )1‬حالة عامة سيئة (حالة سمية) مع ح اررة عالية‪.‬‬
‫‪ )4‬سعال شديد مع عسرة تنفسية‪.‬‬
‫‪ )7‬وذمة رغامى شديدة ‪ ‬تضيق اللمعة و تمتلئ بمفرزات لزجة ‪ ‬تشكل أغشية كاذبة‪.‬‬
‫‪ ‬يتميز عن التهاب لسان المزمار بـ‪ :‬عدم وجود إلعاب أو عسرة بلع أو صرير – يستطيع الطفل أن ينام‬
‫على ظهره‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫‪ .A‬صورة الصدر‪ :‬ارتشاحات بقعية و كثافات بؤرية‪.‬‬
‫‪ .B‬تنبيب الرغامى‪ :‬هو المؤكد الوحيد للتشخيص‪ ،‬حيث نرى المفرزات القيحية تخرج من األنبوب الرغامي‬
‫أثناء التنبيب‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ )1‬تأمين طريق هوائي صنعي عبر تنبيب الرغامى‪.‬‬
‫‪ )4‬صادات واسعة الطيف‪.‬‬
‫‪ )7‬ال تفيد المعالجة الشائعة للخناق (بخار‪ ،‬أدرينالين)‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬ممتاز بالعالج المناسب‪ ،‬حيث تعود الح اررة للطبيعي خالل ‪ 7-4‬أيام من إدخال الصادات‪.‬‬

‫‪088‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫ذات ال ــرئ ــة ‪Pneumonia‬‬

‫‪ ‬التصنيف‪:‬‬
‫‪ .A‬حسب التوضع التشريحي‪:‬‬
‫‪ .a‬اإلصابة في األسناخ فقط‪ :‬ذات رئة فصية (نموذجية)‪.‬‬
‫‪ .b‬اإلصابة في األسناخ و امتدت إلى القصيبات‪ :‬ذات قصبات و رئة (فصيصية)‪.‬‬
‫‪ .c‬اإلصابة في الخالل المحيط باألسناخ‪ :‬ذات رئة خاللية (ال نموذجية)‪.‬‬
‫‪ .B‬حسب السبب و الوبائيات‪:‬‬
‫‪ .a‬ذات الرئة المكتسبة في المجتمع‪:‬‬
‫‪ .1‬المكورات الرئوية (بالدرجة األولى)‪.‬‬
‫‪ .4‬الجراثيم الالنموذجية (مايكوبالزما – ليجونيال – كالميديا ‪ -‬كوكسيال)‪.‬‬
‫‪ .7‬المستدميات النزلية‪.‬‬
‫‪ .2‬في أقل من ‪( %12‬عنقوديات – عقديات ‪ -‬ال هوائيات)‪.‬‬
‫‪ .0‬الفيروسات (إنفلون از ‪ -‬با ار إنفلون از ‪.)34RSV -‬‬
‫‪ .b‬ذات الرئة المكتسبة في المشفى‪:‬‬
‫‪ ‬تحدث بعد ‪ 24‬ساعة من دخول المريض المشفى‪.‬‬
‫‪ ‬أهم أسبابها‪ :‬سلبيات الغرام (بالدرجة األولى) و إيجابيات الغرام (و على رأسها العنقوديات)‪.‬‬
‫‪ ‬تعتبر أكثر خطورة من ذات الرئة المكتسبة في المجتمع‪ ،‬و يجب دوماً تحديد سببها للعالج عكس ذات‬
‫الرئة المكتسبة في المجتمع التي يمكن عالجها تجريبياً‪.‬‬
‫‪ .c‬ذات الرئة عند مثبطي المناعة‪ :‬تحدث بعوامل انتهازية مثل‪:‬‬
‫‪ .1‬المتكيسة الرئوية الكارينية‪ :‬أشيع خمج انتهازي عند مرضى اإليدز‪.‬‬
‫‪ .4‬عصيات السل‪.‬‬
‫‪ .7‬الفيروسات (‪.)HSV - CMV‬‬
‫‪ .2‬الفطور (الرشاشيات الدخنية)‪.‬‬
‫‪ .d‬ذات الرئة االستنشاقية‪:‬‬
‫‪ ‬بسبب انتقال العصارة الهضمية إلى الشجرة القصبية كما في ‪ :‬اضطرابات البلع و مرضى الصرع و أثناء‬
‫التخدير العام‪.‬‬
‫‪ ‬أهم مسبباتها‪ :‬الالهوائيات (تتميز اإلصابة بأنها ثنائية الجانب‪ ،‬و تتوضع في قاعدتي الرئتين)‪.‬‬

‫‪Respiratory Syncytial Viruse 34‬‬

‫‪089‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬أسباب ذات الرئة المتكررة‪:‬‬
‫‪ )1‬التدرن ‪.TB‬‬
‫‪ )4‬الداء الليفي الكيسي‪.‬‬
‫‪ )7‬العوز المناعي‪.‬‬
‫‪.GERD )2‬‬
‫‪ )0‬الجسم األجنبي في القصبات‪.‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية في ذات الرئة الفصية (النموذجية)‪:‬‬
‫تمر األعراض و العالمات بـ ‪ 7‬مراحل سريرية هي‪:‬‬
‫‪ .A‬طور البدء (أول أسبوع)‪:‬‬
‫‪ ‬يكون حادًا مفاجئاً بـ ‪ 7‬أعراض متزامنة‪:‬‬
‫‪ )1‬عرواءات شديدة تستمر ‪ 32- 72‬دقيقة لمرة واحدة (ال تتكرر)‪.‬‬
‫‪ 72.0‬درجة مئوية‪.‬‬ ‫‪ )4‬ح اررة‬
‫‪ )7‬ألم جنبي ناخز شديد يزداد بالشهيق و السعال‪.‬‬
‫‪ ‬تظهر األعراض الصدرية في اليوم التالي ( سعال جاف قصير مؤلم ‪ -‬زلة تنفسية)‪.‬‬
‫‪ ‬فحص الصدر يكون سلبياً في هذه المرحلة‪.‬‬
‫‪ .B‬طور الصولة (‪ 3- 7‬أسابيع)‪:‬‬
‫‪ ‬يصبح السعال منتجًا‪ ،‬و قد يترافق بنفث دموي‪.‬‬
‫‪ ‬تظهر عالمات متالزمة التكثف الرئوي (زيادة االهت اززات الصوتية بالجس ‪ -‬أصمية بالقرع ‪ -‬نفخة أنبوبية‬
‫باإلصغاء) مع سماع خراخر فرقعية‪.‬‬
‫‪ ‬إيجابية العالمات الشعاعية و المخبرية‪.‬‬
‫‪ .C‬طور االرتشاف‪ :‬يحدث الشفاء العفوي (دون معالجة) أحيانًا‪ ،‬لكن مع استخدام الصادات فالشفاء هو القاعدة في‬
‫معظم األحيان‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات خاصة باألطفال‪:‬‬
‫‪ )1‬قد يغلب عند األطفال على الشكاية‪:‬‬

‫‪ .1‬األمل البطين يف ذات الرئة القاعدية‪.‬‬

‫‪ .4‬الصداع و صالبة النقرة يف ذات الرئة القمية‪.‬‬

‫‪ )4‬يعترب تسرع التنفس أكثر العالمات أهمية يف التشخيص‪:‬‬

‫‪ 32‬مرة‪ /‬د‪.‬‬ ‫سنة ‪‬‬ ‫‪ )a‬بعمر‬

‫‪ 02‬مرة‪ /‬د‪.‬‬ ‫‪ )b‬بعمر ‪ 0-1‬سنوات ‪‬‬

‫‪ 22‬مرة‪ /‬د‪.‬‬ ‫‪ 0‬سنوات ‪‬‬ ‫‪ )c‬بعمر‬

‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫‪091‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬يتأكد التشخيص من خالل األعراض و العالمات و صورة الصدر (أهم االستقصاءات)‪.‬‬
‫‪ ‬عزل العامل الممرض‪:‬‬
‫‪ .A‬من القشع‪ :‬موجه‪ ،‬و ليس مشخصًا إال في حالتي التدرن و الليجونيال (ألنهما غير موجودين في الفلو ار الطبيعية)‪.‬‬
‫‪ .B‬ببزل الرغامى‪ :‬هو الفحص المنتخب لذات الرئة المكتسبة في المجتمع‪.‬‬
‫‪ .C‬بفرشاة القصبات المحمية ‪ :‬هي الفحص المنتخب لذات الرئة المكتسبة في المشفى (فرشاة مغمدة بغمد يزال عند‬
‫مكان أخذ العينة)‪.‬‬
‫‪ ‬أشكال ذات الرئة حسب صورة الصدر‪:‬‬
‫‪ .A‬ذات الرئة الفصية (النموذجية)‪:‬‬
‫ال من فصوص الرئة‪.‬‬
‫‪ ‬يتوضع اإلنتان في األسناخ‪ ،‬و تصيب فصاً كام ً‬
‫‪ ‬تسببها‪ :‬المكورات الرئوية (‪ – )%22‬الكليبسيال ‪ -‬المستدميات‪.‬‬
‫‪ ‬صورة الصدر ‪ :‬كثافة متجانسة تأخذ شكل الفص المصاب‪ ،‬و تحترم حدوده (تكون مثلثية الشكل رأسها نحو‬
‫المنصف و قاعدتها نحو جدار الصدر الوحشي)‪.‬‬
‫‪ .B‬ذات القصبات و الرئة (الفصيصية)‪:‬‬
‫‪ ‬يتوضع اإلنتان في األسناخ و القصيبات االنتهائية‪ ،‬و تصيب أكثر من فص‪.‬‬
‫سنة‪.‬‬ ‫‪ ‬تسببها‪ :‬العنقوديات بشكل أساسي‪ ،‬و تعتبر الفيروسات السبب األشيع عند األطفال بعمر‬
‫‪ ‬صورة الصدر‪ :‬كثافات بقعية عقيدية أو عقيدية منتشرة أي ال تحترم حدود الفص المصاب‪.‬‬
‫‪ .C‬ذات الرئة الخاللية (الالنموذجية)‪:‬‬
‫‪ ‬يتوضع اإلنتان في الخالل المحيط باألسناخ بشكل منتشر ثنائي الجانب‪.‬‬
‫‪ ‬تسببها ‪ :‬الفيروسات و الجراثيم الالنموذجية (مايكوبالزما – ليجونيال – كالميديا ‪ -‬كوكسيال)‪.‬‬
‫‪ ‬صورة الصدر ‪ :‬ارتشاحات خاللية شبكية أو شبكية عقيدية منتشرة أكثر ما تشاهد في القاعدتين‪.‬‬
‫ذات رئة خاللية‬ ‫ذات قصبات و رئة‬ ‫ذات رئة فصية‬
‫الفيروسات و الجراثيم‬
‫العنقوديات‬ ‫المكورات الرئوية‬ ‫العامل المسبب‬
‫الالنموذجية‬
‫قد تسيطر األعراض العامة‬ ‫أعراض تنفسية و حالة عامة‬
‫أعراض تنفسية‬ ‫سريريا‬
‫(صداع ‪ -‬وهن)‬ ‫سيئة‬
‫ارتشاحات خاللية شبكية أو‬ ‫كثافات بقعية عقيدية أو‬ ‫تصيب فصاً كامالً و تحترم‬
‫صورة الصدر‬
‫شبكية عقيدية منتشرة‬ ‫عقيدية منتشرة‬ ‫حدوده‬
‫‪ ‬العالمات الفارقة (المميزة) في ذات الرئة‪:‬‬
‫‪ )1‬العرواءات الوحيدة‪ :‬توجه للمكورات الرئوية‪.‬‬
‫‪ )4‬التهاب الجلد المواتي‪ :‬يوجه للعصيات الزرق‪.‬‬
‫‪ )7‬افتراق النبض عن الحرارة‪ :‬يوجه للميكوبالزما أو الكالميديا‪.‬‬
‫‪ )2‬انصباب الجنب‪ :‬يستبعد الفيروسات‪.‬‬

‫‪090‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬
‫‪ 140‬مرة‪ /‬د ‪ -‬اضطراب‬
‫‪ .B‬الشعاعية‪ :‬اإلصابة ثنائية الجانب – خراجة مرافقة – انصباب جنب مرافق‪.‬‬
‫‪ 02‬ملم ز‪.‬‬ ‫‪ 32‬ملم ز – ‪PaCO2‬‬
‫‪ )7‬انصباب أو تقيح جنب‪.‬‬
‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬عوامل الخطورة في ذات الرئة‪:‬‬
‫‪ 72‬مرة‪ /‬د – النبض‬ ‫سنة – عدد مرات التنفس‬ ‫‪ .A‬السريرية‪ :‬األطفال‬
‫الوعي – الصدمة – وجود أمراض مرافقة‪.‬‬
‫‪ 2‬آالف – ‪PaO2‬‬ ‫‪ 42‬ألفًا أو‬ ‫‪ .C‬المخبرية‪ :‬تعداد البيض‬
‫‪ ‬العـــــــالج‪:‬‬
‫‪ ‬عادة تجريبي‪ ،‬و خاصة في حال عدم وجود عوامل خطورة‪.‬‬
‫‪ ‬حسب التوجه السريري‪:‬‬
‫‪ .A‬ذات رئة فصية (نموذجية) ‪ ‬أموكسيسيللين‪.‬‬
‫‪ .B‬ذات رئة خاللية (ال نموذجية) ‪ ‬ماكروليد‪.‬‬
‫‪ .C‬ذات رئة استنشاقية ‪ ‬مترونيدازول‪.‬‬
‫‪ ‬يعطى العالج لمدة يومين أو ثالثة أيام‪:‬‬
‫‪ .A‬تحسن ‪ ‬استمرار بنفس الدواء لمدة ‪ 3‬أيام‪.‬‬
‫‪ .B‬عدم تحسن ‪ ‬تبديل الدواء (بين األموكسيسيللين و الماكروليد)‪.‬‬
‫‪ ‬في ذات الرئة الخطيرة‪:‬‬
‫ماكروليد)‪.‬‬ ‫‪ .A‬مشاركة بين الدواءين (أموكسيسيلين‬
‫سيفالوسبورين‪.‬‬ ‫‪ .B‬أو إعطاء أموكسيسيللين‬
‫‪ ‬االختالطات‪:‬‬
‫‪ )4‬ريح صدرية‪.‬‬ ‫‪ )1‬خراجة رئوية‪.‬‬
‫‪ )2‬إنتانمية دم (التهاب شغاف ‪ -‬التهاب سحايا)‪.‬‬

‫التهاب القصيبات الشعرية احلاد ‪Acute Bronchiolitis‬‬

‫‪ ‬األعمار‪:‬‬
‫سنتين (مع ذروة حدوث في الشهر السادس)‪.‬‬ ‫‪ ‬األطفال‬
‫‪ ‬الخطورة األكبر بعمر ‪ 3-0‬أشهر خاصة الذكور‪ ،‬و تتركز اإلصابات خالل نهاية الشتاء و بداية‬
‫الربيع‪.‬‬
‫‪ ‬اإلمراضية‪:‬‬
‫‪ ‬الفـــيـــروس المـــخـــلــوي التنفسي ‪ RSV‬في ‪ %42-02‬مـ ـ ـن الـ ـ ـحـ ـ ـاالت و غ ـ ـ ـيـ ـ ـره مـ ـ ـن الفيروسات ‪‬‬
‫وذمة و انسداد و انخماص و فرط تهوية معاوض‪.‬‬
‫‪ ‬المرض معد بشدة‪ ،‬حيث يستمر طرح الفيروس في المفرزات األنفية لمدة ‪ 7-1‬أسابيع بعد بدء األعراض‪.‬‬

‫‪097‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬األعراض‪:‬‬
‫ال تحدث أعراض نزلية مع ح اررة منخفضة‪.‬‬
‫‪ )1‬أو ً‬
‫‪ )4‬بعد يومين تظهر األعراض الوصفية‪ :‬وزيز و تطاول زمن الزفير‪.‬‬
‫‪ )7‬عند الولدان بأمراض قلبية أو رئوية أو الخدج قد يحدث قصور تنفسي‪.‬‬
‫‪ )2‬تشيع نوب توقف التنفس في األعمار الصغيرة جداً‪.‬‬
‫‪ ‬االختالطات‪ :‬غير شائعة‪ ،‬و تقسم إلى‪:‬‬
‫‪ .A‬حادة‪ :‬تجفاف – نوب حمى – قصور تنفسي – وفاة‪.‬‬
‫‪ .B‬مزمنة‪ :‬تطور الربو لدى الطفل – التهاب قصيبات ساد – متالزمة الرئة مفرطة الشفافية وحيدة الجانب‪.‬‬
‫‪ ‬الفحص الحكمي‪:‬‬
‫‪ )1‬بالتأمل‪ :‬سحب وربي و بين األضالع‪.‬‬
‫‪ 61‬مرة‪ /‬د‪.‬‬ ‫‪ )4‬عدد مرات التنفس‬
‫‪ )7‬بسبب احتباس الهواء في الرئتين يمكن جس الكبد و الطحال‪.‬‬
‫‪ )2‬باإلصغاء‪ :‬خراخر ناعمة‪ ،‬و في المراحل المتقدمة يسمع الوزيز و تطاول زمن الزفير‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬ختتفي اإلصغائيات السابقة عند حدوث االنسداد القصيب‪.‬‬
‫‪ ‬االستقصاءات‪:‬‬
‫ال‪.‬‬
‫‪ .A‬تعداد البيض‪ :‬طبيعي أو مرتفع قلي ً‬
‫‪ .B‬صورة الصدر البسيطة‪ :‬فرط تهوية ‪ -‬انخماص تحت قطعي ‪ -‬ثخانة جدر القصبات ‪ -‬ذات رئة خاللية‬
‫‪ -‬كثافات شريطية‪.‬‬
‫‪ .C‬يوضع التشخيص بفحص غسالة أنفية حنجرية من أجل زرع الـ ‪ RSV‬و تحري األضداد بالومضان‪.‬‬
‫‪ ‬مـــالحـــظــة‪ :‬بشكل عام يوضع التهاب القصيبات الشعرية يف املرتبة األوىل عند طفل دون سنتني من العمر مع األعراض السابقة‪،‬‬

‫و نشك بالربو اعتباراً من ثالث هجمة للمرض حتت السنة الثانية من العمر‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ )1‬إعطاء ‪ O2‬الرطب و البارد لكل األطفال مع اإلماهة الجيدة‪.‬‬
‫لكن الفائدة محدودة‪.‬‬
‫‪ )4‬الموسعات القصبية إذا كان عمر الطفل ‪ 3‬أشهر مع إصابة ثنائية الجانب‪ّ ،‬‬
‫‪ )7‬الـ ‪ Epinephrine‬إرذاذاً لتخفيف الوذمة (أكثر فعالية من السالبوتامول الذي يؤدي لتحسن قصير‬
‫األمد)‪.35‬‬
‫‪ )2‬الـ ‪( Ribavirin‬مضاد فيروسي) إرذاذًا للحاالت عالية الخطورة‪.‬‬
‫‪ )0‬يجب تجنب المهدئات لخطورة تثبيط التنفس‪ ،‬و الستيروئيدات ليس لها استطباب‪.‬‬

‫‪35‬‬
‫حسب دمشق‪ :‬ال يعطى روتينياً ‪ ،‬و إنما فقط في الحاالت الشديدة و عند مرضى التهوية اآللية‪.‬‬
‫‪093‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬الوقاية‪ :‬لقاح ‪( Synargis‬أضداد وحيدة النسيلة تجاه ‪ ،)RSV‬يعطى عضليًا في الحاالت عالية‬
‫الخطورة على ‪ 0‬جرعات من تشرين األول حتى شباط شهريًا‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪:‬‬
‫‪ ‬جيد و الشفاء خالل ‪ 12-3‬أيام‪ ،‬و لكن تعتبر أول ‪ 34‬ساعة من المرض هي األخطر‪ ،‬و االستشفاء في‬
‫‪ %5‬فقط عند‪:‬‬
‫‪ )1‬وجود عوامل خطورة (أمراض قلبية و تنفسية ‪ -‬خداج)‪.‬‬
‫‪ )7‬انخماص على ‪.CXR‬‬ ‫‪ )4‬تنفس ‪ 32-02‬مرة‪ /‬د‪.‬‬
‫‪ 32‬ملم ز‪.‬‬ ‫‪PaO2 )0‬‬ ‫‪.%24‬‬ ‫‪ )2‬إشباع‬
‫‪ )3‬العمر دون ‪ 3‬أشهر‪.‬‬
‫‪ ،%1‬و هي ناجمة عن تطاول توقف التنفس و الحماض و التجفاف الشديدين‪ ،‬و هي‬ ‫‪ ‬نسبة الوفيات‬
‫أعلى لدى الخدج و عند وجود عوامل خطورة‪.‬‬
‫الــــربـــــو ‪Asthma‬‬

‫‪ ‬التعريف‪ :‬التهاب قصبي مزمن توسفي باإليوزينات (ارتكاس قصبي انسدادي عكوس عفوياً أو بالمعالجة)‪.‬‬
‫‪ ‬الوبائيات‪:‬‬
‫‪ %02 ‬من الحاالت تتظاهر قبل عمر ‪ 12‬سنوات‪.‬‬
‫‪ % 22-42 ‬من األطفال الربويين يظهر لديهم الربو قبل عمر ‪ 0‬سنوات‪.‬‬
‫‪ ‬إن عالقة سن البدء باإلنذار غير مؤكدة‪ ،‬كما أن البدء الباكر ال يعني االنتهاء الباكر‪.‬‬
‫‪ %02 ‬من األطفال يزول لديهم الربو في سن البلوغ‪ ،‬و ناد اًر ما يتطور إلى ربو شديد مستمر‪.‬‬
‫‪ ‬المؤهبات‪:‬‬
‫‪ )7‬صغير وزن الوالدة‪.‬‬ ‫‪ )4‬إنتان تنفسي سفلي‪.‬‬ ‫‪ )1‬قصة عائلية تأتبية‪.‬‬
‫‪ )2‬الذكور‪.‬‬
‫‪ )0‬التدخين السلبي‪.‬‬
‫‪ ‬الربو داخلي المنشأ يثار باإلنتانات التنفسية و إنذاره ممتاز فهو ينتهي غالباً بعمر ‪ 0‬سنوات‪ ،‬أما الربو‬
‫الخارجي (التحسسي) فيستمر في الطفولة المتأخرة و الكهولة‪.‬‬
‫‪ ‬يصعب تشخيص الربو تحت عمر السنتين بسبب كثرة اإلنتانات الفيروسية (التهاب القصيبات الشعرية‪:‬‬
‫أهم تشخيص تفريقي)‪ ،‬و نعتمد عندها على المعايير التالية‪:‬‬
‫‪ 2‬هجمات‪ /‬السنة)‪.‬‬ ‫‪ )1‬تكرار النوب (‬
‫ال)‪.‬‬
‫‪ )4‬قصة ربوية في العائلة و‪/‬أو قصة تأتبية شخصية (اإلكزيما مث ً‬
‫‪ IgE‬في الدم‪.‬‬ ‫‪)2‬‬ ‫الحمضات في الدم و القشع‪.‬‬ ‫‪)7‬‬

‫‪094‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬صفات الربو القصبي‪:‬‬
‫‪ )1‬تحدد في جريان الهواء ‪ :‬بسبب االلتهاب و التبدالت التليفية في جدر القصبات‪ ،‬و التي قد تصبح غير‬
‫عكوسة في الحاالت المزمنة‪.‬‬
‫‪ )4‬فرط تهيج الشجرة القصبية‪ :‬هو ميلها للتضيق عند تعرضها للمنبهات النوعية و غير النوعية‪.‬‬
‫‪ )7‬التهاب مزمن في الشجرة القصبية‪ :‬تشارك فيه العديد من الخاليا االلتهابية (البدينة – الحامضية –‬
‫اللمفاويات ‪ - T‬العدالت)‪.‬‬
‫‪ ‬التشريح المرضي‪:‬‬
‫‪ )1‬تشنج العضالت الملساء‪.‬‬
‫‪ ‬تضيق قصبي معمم‪.‬‬ ‫‪ )4‬ارتشاح التهابي في جدر القصبات‪.‬‬
‫‪ )7‬فرط إفراز للمخاط داخل القصبات‪.‬‬
‫‪ ‬حدثية الربو‪:‬‬
‫‪ ‬عادة يوجد تأهب وراثي (بنية تأتبية تتميز بارتفاع ‪ IgE‬النوعي) و بنيوي يجعل القصبات ترتكس لمنبهات‬
‫عادية (غبار ‪ -‬هواء بارد ‪ -‬تبدالت عاطفية‪  )...‬ارتكاس مناعي و التهابي‪ ،‬تلعب فيه الخاليا‬
‫(‪ )T. CD4‬الدور الرئيسي مع سيطرة نظير الودي ‪ ‬تشنج قصبي‪.‬‬
‫‪ ‬الحدثية مرحلتان‪:‬‬
‫‪ )1‬دخول المستضد و إطالق السيتوكينات المؤدية للتشنج‪ ،‬و يحدث ذلك خالل دقائق‪.‬‬
‫‪ )4‬بعد عدة ساعات يحصل االلتهاب‪.‬‬
‫‪ ‬و بالتالي‪ :‬تفيد الموسعات كالسالبوتامول في المرحلة األولى و الستيروئيدات في المرحلة الثانية‪.‬‬
‫‪ ‬مثيرات الربو القصبي‪:‬‬
‫‪ .A‬المثيرات النوعية (المؤرجات)‪:‬‬
‫‪ ‬مواد تحث الجهاز المناعي للجسم ذي البنية التأتبية على تشكيل أضداد نوعية من النوع ‪ ،IgE‬و التي‬
‫بدورها تحرض على إزالة تحبب الخاليا البدينة و إطالق وسائطها االلتهابية‪.‬‬
‫‪ ‬تقسم المؤرجات إلى‪:‬‬
‫‪ .a‬فصلية‪ :‬غبار الطلع و أبواغ بعض الفطور‪.‬‬
‫‪ .b‬دائـ ـم ــة‪ :‬العث المنزلي (أه ــم مـ ـص ــدر للمؤرجات) – المؤرجات من الحيوانات األليفة ذات األوبار (القطط‬
‫و الكالب) و من أبواغ بعض الفطور (الرشاشيات السود)‪.‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ .B‬المثيرات غير النوعية‪:‬‬
‫‪ )1‬إنتانات الطرق التنفسية الفيروسية و التهابات األوعية‪.‬‬
‫‪ )4‬الجهد الفيزيائي و الهواء البارد‪ :‬ال يحدث الوزيز أثناء الجهد‪ ،‬و إنما بعد االنتهاء منه‪.‬‬
‫‪ )7‬الملوثات البيئية‪ :‬كالغبار و األدخنة‪.‬‬
‫‪ )2‬العوامل النفسية (تفعيل نظير الودي)‪.‬‬
‫‪ )0‬األدوية‪( NSAIDs :‬خاصة األسبرين) – حاصرات بيتا (حتى إذا كانت على شكل قطرة عينية) –‬
‫الديكساميتازون و الجنتامايسين (يحتويان جذر السلفيت المحسس)‪.‬‬
‫‪ )3‬القلس المعدي المريئي ‪:GERD‬‬
‫‪ ‬عالقة متبادلة مع الربو‪ ،‬حيث يسبب السعال الضغط على الحجاب الحاجز و يرخي معصرة الفؤاد‪ ،‬بينما‬
‫يثير استنشاق محتويات المعدة الحامضية القالسة التشنج القصبي‪.‬‬
‫‪ ‬يشك بالـ ‪ GERD‬عند مريض ربو غير مستجيب على المعالجة مع أعراض ربوية مسيطرة أثناء الطعام‬
‫أو بوضعية االستلقاء‪.‬‬
‫‪ ‬التصنيف‪:‬‬
‫‪ .A‬ربو تحسسي (خارجي المنشأ)‪:‬‬
‫‪ ‬غالبًا ما يظهر عند األطفال‪ ،‬و ترتفع فيه أضداد الـ ‪ IgE‬و اإليوزينات (الحمضات)‪.‬‬
‫‪ ‬دوري (فصلي)‪.‬‬
‫‪ ‬غالباً توجد قصة عائلية‪.‬‬
‫‪ ‬يستمر حتى البلوغ مع نسبة شفاء ‪.%02‬‬
‫‪ .B‬ربو غير تحسسي (داخلي المنشأ)‪:‬‬
‫‪ ‬غالبًا ما يظهر عند المسنين‪ ،‬و فيه تبقى أضداد الـ ‪ IgE‬و اإليوزينات طبيعية‪.‬‬
‫‪ ‬دائم على مدار السنة (ال يوجد تواتر فصلي)‪.‬‬
‫‪ ‬ال توجد قصة عائلية‪.‬‬
‫‪ ‬عند ظهوره عند األطفال فإنه يشفى بعمر ‪ 2‬سنوات‪.‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫‪ ‬األعراض‪:‬‬
‫‪ )1‬سعال جاف‪.‬‬
‫‪ )4‬زلة تنفسية زفيرية‪.‬‬
‫‪ )2‬حس ثقل في الصدر‪.‬‬ ‫‪ )7‬وزيز معمم‪.‬‬
‫ال و في الصباح الباكر بسبب سيطرة نظير الودي في هذه األوقات‪.‬‬
‫‪ ‬تزداد األعراض الربوية (خاصة السعال) لي ً‬
‫‪ ‬االنسداد على أشده في الزفير‪ ،‬و يكون منتش اًر لكنه ليس واحداً في الرئتين‪.‬‬

‫‪096‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬العالمات‪:‬‬
‫‪ )1‬وزيز معمم مع تطاول زمن الزفير (غياب الوزيز يدل على حدوث تشنج قصبي شديد فيما يسمى بالصدر‬
‫الصامت)‪.‬‬
‫‪ )4‬خراخر خشنة ثنائية الجانب قد تترافق مع خفوت موضع (انخماص قطعي)‪.‬‬
‫‪ )7‬فرط وضاحة بالقرع و جس الكبد و الطحال (بسبب انتفاخ الرئتين و ضغطهما على الحجاب الحاجز)‪.‬‬
‫‪ )2‬ال يوجد تبقرط أصابع‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ )1‬يف املريض غري املشخص مسبقاً فإن الصورة السريرية ال تثبت التشخيص لوحدها‪.‬‬

‫‪ )4‬قد يتظاهر الربو بسعال فقط دون وزيز أو عالمات شعاعية‪.‬‬

‫‪ ‬الدرجات السريرية للربو‪:‬‬
‫العالج المقترح‬ ‫وظائف الرئة‬ ‫الحالة السريرية‬ ‫المرحلة‬
‫‪%42‬‬ ‫‪FEV‬‬ ‫مرتين‪ /‬أسبوع‬ ‫أعراض نهارية‬ ‫‪ )1‬ربو خفيف‬
‫السالبوتامول عند الضرورة فقط‬
‫من المتوقع‬ ‫مرتين‪ /‬شهر‬ ‫أعراض ليلية‬ ‫متقطع‬
‫السالبوتامول عند الضرورة فقط‬
‫‪%42‬‬ ‫‪FEV1‬‬ ‫مرتين‪ /‬أسبوع‬ ‫أعراض نهارية‬ ‫‪ )4‬ربو خفيف‬
‫الستيروئيدات اإلنشاقية يوميًا‬
‫من المتوقع‬ ‫مرتين‪ /‬شهر‬ ‫أعراض ليلية‬ ‫مستمر‬
‫بجرعة خفيفة‬
‫‪ FEV1‬بين ‪-32‬‬ ‫أعراض نهارية يوميًا‬ ‫‪ )7‬ربو متوسط‬
‫زيادة جرعة الستيروئيد اليومية‬
‫‪ %42‬من المتوقع‬ ‫مرة‪ /‬أسبوعيًا‬ ‫أعراض ليلية‬ ‫مستمر‬
‫الستيروئيدات اإلنشاقية بجرعة‬ ‫أعراض نهارية مستمرة‬
‫‪%32‬‬ ‫‪FEV1‬‬ ‫‪ )2‬ربو شديد‬
‫عالية ‪ +‬مقلدات بيتا مديدة‬ ‫أعراض ليلية متكررة‬
‫من المتوقع‬ ‫مستمر‬
‫التأثير‬ ‫هجمات حادة متكررة‬

‫‪ ‬مالحظة‪ :‬الربو النوبي هو األشيع و أكثر ما يشاهد عند الصغار عكس الربو املستمر الذي يشاهد غالبًا عند املسنني‪.‬‬
‫‪ ‬االستقصاءات‪:‬‬
‫‪ ‬صور الصدر أثناء النوبة‪:‬‬
‫‪ .A‬في المراحل البدئية‪ :‬ال تظهر موجودات مرضية فتكون غير مفيدة‪.‬‬
‫‪ .B‬في المراحل المتقدمة ‪ :‬فرط وضاحة ‪ +‬زيادة حجم الصدر و هبوط الحجاب الحاجز و تباعد األوراب ‪+‬‬
‫انخماص الفص المتوسط األيمن (شائع عند األطفال)‪.‬‬

‫‪092‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬اختبارات وظائف الرئة‪ :‬هي الفحص المشخص‪ ،‬و تتضمن ما يلي‪:‬‬
‫‪ FEV1‬و انخفاض النسبة ‪( FEV1/VC‬عالقة تفنو)‪ ،‬و عند إعطاء السالبوتامول ‪ ‬تحسن ‪FEV1‬‬ ‫‪)1‬‬
‫‪( %10‬إذا لم يحصل تحسن فهذا مرض انسدادي آخر غير الربو)‪.‬‬
‫‪ %10‬‬ ‫‪ )4‬مخطط العروة (أهم و أدق من السابق)‪ :‬مقعر‪ ،‬و بعد إعطاء السالبوتامول ‪ ‬عكوسية‬
‫ربـ ـ ـ ــو‪.‬‬
‫‪ )7‬السرعة القصوى لجريان هواء الزفير ‪ :PEF‬منخفضة في الهجمات الحادة و طبيعية بينها‪ ،‬و هي تفيد في‬
‫مراقبة المريض الربوي لتقييم كفاية السيطرة على الربو باألدوية‪.‬‬
‫‪ ‬اختبارات التحريض غير النوعية‪:‬‬
‫‪ ‬تتم باستنشاق تراكيز متزايدة من مادة مثيرة للتقبض القصبي مثل الهيستامين أو الميتاكولين‪.‬‬
‫‪ ‬تفيد خاصة في تشخيص الربو غير النموذجي المتظاهر بسعال فقط‪.‬‬
‫‪ ‬مخبريا‪:‬‬
‫الحمضات في الدم و القشع‪.‬‬ ‫‪)1‬‬
‫‪ IgE‬الحر‪ :‬لدى مرضى الربو التحسسي‪.‬‬ ‫‪)4‬‬
‫‪ )7‬اختبارات الجلد التحسسية بالوخز‪ :‬هي الطريقة األفضل لكشف األضداد النوعية المتشكلة ضد المؤرجات‬
‫في الربو القصبي و التهاب األنف و الجيوب التحسسي المرافق‪.‬‬
‫‪ PaCO2‬في المراحل المبكرة (بسبب فرط التهوية) و ارتفاعه في المراحل المتأخرة ‪ ‬حماض تنفسي‬ ‫‪)2‬‬
‫أوالً ثم حماض استقالبي‪.‬‬
‫‪ ‬األشكال السريرية للربو‪:‬‬
‫‪ -4‬الحالة الربوية‪.‬‬ ‫‪ -1‬نوبة ربو حادة‪.‬‬
‫‪ -7‬أشكال غير نموذجية‪ :‬الربو المتظاهر بسعال فقط – الربو القلبي (وذمة رئة حادة)‪.‬‬
‫‪ ‬اختالطات الربو‪:‬‬
‫‪ .A‬حادة‪ :‬تطور نوبة شديدة (حالة ربوية) ‪ -‬ريح صدرية أو منصفية‪.‬‬
‫‪ .B‬مزمنة‪ :‬تشوه جدار الصدر (صدر الحمام عند األطفال) ‪ -‬قصور تنفسي مزمن ‪ -‬انخماص الفص‬
‫المتوسط األيمن ‪ -‬اختالطات قلبية ‪ -‬حدوث قلب رئوي (نادر)‪.‬‬

‫‪098‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬تدبير الربو‪ :‬يعتمد على ‪ 7‬محاور‪ :‬الوقاية – العالج الدوائي – المعالجة التحس ــسية‪.‬‬
‫‪ .A‬الوقاية‪ :‬بتجنب كافة المحرضات الربوية داخلية أو خارجية المنشأ‪ ،‬النوعية أو غير النوعية‪.‬‬
‫‪ .B‬العالج الدوائي‪:‬‬
‫‪ ‬نوبة الربو الحادة‪:‬‬
‫‪ )1‬مقلدات ‪ B2‬اإلنشاقية السريعة (سالبوتامول)‪ 4-3 :‬بخات‪ 7 /‬ساعات كحد أقصى‪.‬‬
‫‪ )4‬الستيروئيدات الجهازية (بريدنيزولون وريدياً هو األفضل‪ ،‬ألنه غير حابس للماء و الملح و يحتاج حوالي ‪0‬‬
‫ساعات ليبدأ تأثيره)‪.‬‬
‫‪ )7‬مضادات األستيل كولين اإلنشاقية (إبراتروبيوم برومايد)‪.‬‬
‫‪ )2‬يمكن إشراك مجموعة الميتيل كزانتين (ثيوفيللين فموياً و أمينوفيللين وريدياً) في الحاالت الشديدة‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات عالجية‪:‬‬
‫‪ )1‬االستجابة للعالج تعين بعد ساعة حتسن ‪ PEF‬ألكثر من ‪ 02‬مل و اخنفاض ‪ PaCO2‬ألكثر من ‪ 7‬ملم ز‪.‬‬

‫‪ )4‬ال يعطى يف العالج‪:‬‬

‫‪ .1‬الديكساميتازون (حيوي جذر السلفيت الذي قد يسبب حتسساً‪ ،‬و نصف عمره طويل‪ ،‬و بالتالي يسبب اضطرابات يف احملور‬

‫النخامي)‪.‬‬

‫‪ .4‬اهليدروكورتيزون‪ :‬ألنه حابس للماء و امللح‪.‬‬

‫‪ .7‬مضادات اهليستامني (ألنها قد تسبب زيادة لزوجة املفرزات و املخاط)‪.‬‬

‫‪ ‬بين النوبات‪:‬‬
‫‪ )1‬مقلدات ‪ B2‬اإلنشاقية المديدة (سالمترول بطيء التأثير ‪ -‬فورمترول سريع التأثير)‪.‬‬
‫‪ )4‬الستيروئيدات اإلنشاقية (بيكالميتازون ‪ -‬بوديسونيد "أحدث")‪ :‬حجر األساس في عالج الربو المزمن‪.‬‬
‫‪ )7‬مركبات‪ :‬الثيوفللين – الكرومونوز ‪ -‬مضادات اللوكوترين‪.‬‬
‫‪ )2‬صادات حيوية عند الضرورة‪ :‬ألن ‪ %02‬من محرضات الربو هو اإلنتان‪.‬‬
‫‪ ‬توضيحات‪:‬‬
‫‪ )1‬جمموعة الكرومونز (كروموغليكات الصوديوم)‪ :‬تستطب يف عالج الربو اخلفيف املستمر‪ ،‬و تعترب كخط أول عند األطفال‬

‫‪ 0‬سنوات‪.‬‬

‫‪ )4‬مضادات اللوكوترين‪:‬‬

‫‪ ‬تقسم إىل جمموعتني‪ :‬مثبطات ‪ 0‬ليبوأوكسجيناز (‪ )zileuton‬و حاصرات مستقبالت اللوكوترين ‪( LTRAs‬نافريلوكاست ‪-‬‬

‫مونتيلوكاست)‪.‬‬

‫‪ ‬تستخدم يف حاالت الربو املستمر مهما كانت درجته باإلشرتاك مع الستريوئيدات اإلنشاقية‪.‬‬

‫‪ .C‬المعالجة التحسسية‪ :‬مكلفة‪ ،‬و هي إبر من ‪ Anti IgE‬تعطى فقط بعد فشل العالجات السابقة‪.‬‬

‫‪099‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬إنذار الربو‪ :‬الربو مرض يستمر مدى الحياة‪ ،‬و ال يشفى لوحده إال في الحاالت التالية‪:‬‬
‫‪ )1‬األطفال (في سن البلوغ)‪.‬‬
‫‪ )4‬االبتعاد عن المؤرج (في حال وجوده و تحديده)‪.‬‬
‫‪ )7‬المعالجة المزيلة للتحسس (تفيد عند ‪ %32-02‬من المرضى في أحسن المراكز)‪.‬‬

‫النوبة الربوية احلادة‬

‫‪ 24‬ساعة أو عدة نوب متداخلة معندة على العالج و مهددة‬ ‫‪ ‬التعريف‪ :‬هي نوبة ربوية مديدة تستمر‬
‫للحياة‪.‬‬
‫‪ ‬العوامل البيئية المثيرة‪:‬‬
‫‪ )1‬اإلنتانات التنفسية الفيروسية (أنفية – غدية ‪ -‬إنفلونزا) و الجرثومية (فقط الكالميديا و المايكوبالزما‬
‫مثبتان)‪ :‬العامل األهم (‪.)%32‬‬
‫‪ )4‬المؤرجات ‪ -‬الشدة النفسية ‪ -‬الجهد الفيزيائي ‪ -‬الهواء البارد‪.‬‬
‫‪ ‬عالمات الخطورة في النوبة الربوية الحادة‪:‬‬
‫‪ )1‬زلة تنفسية شديدة‪ :‬صدر منتفخ صامت (ال يشاهد الوزيز)‪.‬‬
‫‪ )4‬اضطرابات قلبية (تسرع أو تباطؤ قلب ‪ -‬زرقة مركزية) و عصبية (خبل و تشوش و اضطراب وعي)‪.‬‬
‫‪ )7‬مريض موضوع على الكورتيزون و جاء بنوبة ربو بسيطة‪.‬‬
‫‪ )0‬صورة الصدر‪ :‬تقعر الحجابين‪.‬‬ ‫‪ )2‬تدهور األعراض رغم المعالجة‪.‬‬
‫‪ 32‬ملم ز – ‪ PaCO2‬طبيعي أو مرتفع‪.‬‬ ‫‪ )3‬اضطراب غازات الدم الشرياني‪PaO2 :‬‬
‫‪ PEF )3‬أقل من ‪ 051-011‬لتر‪ /‬د (ط‪ 322-022 :‬لتر‪ /‬د)‪.‬‬
‫‪ 4.0‬ملم في االتجاه ‪.V2‬‬ ‫‪ )4‬هبوط ضغط و قصور بطين أيمن شديد‪ P :‬رئوية بارتفاع‬
‫‪ ‬العالج (إسعافي في العناية المشددة)‪:‬‬
‫‪( %22‬و لدى‬ ‫‪ )1‬األوكسجين (خط أول) بتركيز عال (‪ )% 32-22‬للحفاظ على إشباع أوكسجيني‬
‫‪.)%20‬‬ ‫األطفال‬
‫‪ )4‬األدوية المستعملة في تدبير الهجمة الربوية الحادة‪.‬‬
‫‪ )7‬التسكين مضاد استطباب‪.‬‬

‫‪711‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫الباب الحادي عشر‪ :‬األمراض القلبية عند األطفال‬

‫الفحص القلبي الدوراني عند األطفال‬

‫‪ ‬إن تأثير اآلفات القلبية الوالدية المزرقة على الطول أكبر منه على الوزن‪ ،‬بينما يكون تأثير اآلفات القلبية‬
‫الوالدية غير المزرقة معاكسًا‪.‬‬
‫‪ ‬اآلفات القلبية المكتسبة الحادة ال تؤثر على النمو كثي اًر‪ ،‬بينما تؤثر اآلفات المكتسبة المزمنة على كل من‬
‫الطول و الوزن‪.‬‬
‫‪ ‬عالمات قصور القلب األيسر‪ :‬عند األطفال تحدث بالتسلسل التالي‪:‬‬
‫‪ -1‬تسرع التنفس ‪.Tachypnea‬‬
‫‪ -4‬عسرة التنفس ‪( Dyspnea‬الزلة التنفسية)‪:‬‬
‫‪ ‬لها نوعان‪ :‬زلة جهدية و زلة أثناء الراحة‪.‬‬
‫‪ ‬إن الراحة أثناء الرضاعة (التوقف ثم العودة مجدداً) و التعرق الجبهي أثناء الرضاعة هما من عالمات‬
‫الزلة التنفسية عند الرضع ‪ ‬عالمات لقصور القلب األيسر‪.‬‬
‫‪ -7‬السحب ‪ :Retraction‬باستخدام عضالت إضافية (القترائية – الوربية – الحجاب الحاجز)‪ ،‬و له ‪7‬‬
‫مراحل‪:‬‬
‫سحب وربي ‪ ‬سحب فوق القص ‪ ‬سحب تحت القص (االستعانة بعضلة الحجاب الحاجز)‪.‬‬
‫‪ -2‬اهتزاز خنابتي األنف و الطحة‪:‬‬
‫‪ ‬عندما تسوء الحالة يحاول الطفل الحصول على الهواء باستعمال عضالت األنف ‪ ‬اهتزاز خنابتي‬
‫األنف‪.‬‬
‫‪ ‬الطحة هي صوت (إحه إحه إحه) أثناء التنفس‪ ،‬و هي تنذر بالدخول في قصور تنفسي‪.‬‬
‫‪ -0‬وذمة الرئة (عند انكسار المعاوضة)‪.‬‬
‫‪ ‬عالمات قصور القلب األيمن‪:‬‬
‫‪ ‬الوذمات‪ :‬تكون انطباعية‪ ،‬و تتوضع في المنطقة العجزية عند الرضع‪ ،‬و عندما يبدأ الطفل بالمشي تظهر‬
‫في الطرفين السفليين (كما عند الكبار)‪.‬‬
‫‪ ‬الدوران الجانبي الصدري و البطني‪.‬‬
‫‪ ‬انتباج الوداجي و نبضانه‪.‬‬
‫‪ ‬الحبن‪.‬‬
‫‪ ‬تبقرط األصابع‪.‬‬
‫‪ ‬الشحوب و اليرقان‪ :‬حيث يتضخم الكبد و تضطرب وظيفته‪.‬‬
‫‪710‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬الزرقة‪ :‬تنجم عن اختالط الدم أو ارتفاع الخضاب المرجع ألكثر من ‪ 0‬غ‪ /‬دل‪.‬‬
‫المحيطية‬ ‫المركزية‬ ‫الزرقة‬
‫األظافر و محيط الشفاه و األنف‬ ‫في اللسان و المخاطيات (و حتى النهايات)‬ ‫المكان‬
‫نقص نتاج القلب ‪ -‬أمراض القلب‬
‫آفة والدية (اختالط الدم على مستوى القلب)‬ ‫اآللية‬
‫المحيطية‬
‫تتحسن‬ ‫ال تتأثر بـ ‪ O2‬و التدفئة‬ ‫األكسجة و التدفئة‬
‫تتحسن‬ ‫تسوء‬ ‫الجهد‬
‫تسوء‬ ‫البرد‬
‫‪ ‬السحنة العامة و التشوهات‪:‬‬
‫‪ ‬تشوهات الصدر (هي األهم) و في المرض القلبي تظهر في الجهة اليسرى فقط‪ ،‬بينما في األمراض‬
‫الصدرية تصيب كامل الصدر‪.‬‬
‫‪ ‬داون ‪ ‬تشوه الوسادة – ‪.VSD‬‬
‫‪ ‬ويليام (سحنة الجني) ‪ ‬تضيق فوق األبهر – تضيق فروع الرئوي‪.‬‬
‫‪ ‬تباعد العينين ‪ ‬تضيق الرئوي‪.‬‬
‫‪ ‬شفة األرنب ‪ ‬تشوه قلبي ‪( %22-42‬خاصة ‪.)VSD‬‬
‫‪ ‬تورنر ‪ ‬تضيق برزخ األبهر‪.‬‬
‫‪ ‬نونان ‪ ‬اعتالل عضلة قلبية ضخامي – تضيق الشريان الرئوي‪.‬‬
‫‪ ‬صدمة القمة‪:‬‬
‫‪ ‬في الحالة الطبيعية تجس بورب واحد‪ ،‬أما إذا شملت وربين فتكون واسعة‪ ،‬و تدل على حالة مرضية‪.‬‬
‫‪ 4‬سنوات ‪ ‬ورب رابع‪.‬‬ ‫‪ ‬تجس عند طفل‬
‫على الخط منتصف الترقوة‬
‫‪ 4‬سنوات ‪ ‬ورب خامس‪.‬‬ ‫‪ ‬تجس عند طفل‬
‫‪ ‬أهمية صدمة القمة تأتي بدالالت انحرافها في حالة ضخامة و توسع البطينين كما يلي‪:‬‬
‫البطين األيمن‬ ‫البطين األيسر‬
‫أسفل و شرسوف‬ ‫أسفل و وحشي‬ ‫توسع‬
‫إنسي و أعلى‬ ‫أسفل و وحشي‬ ‫ضخامة‬
‫‪ ‬الدفعة خلف القص‪ :‬عبارة عن ارتفاع في الضغط أو ضخامة على مستوى البطين األيمن يلغي الفراغ‬
‫المملوء بالهواء خلف القص‪ ،‬وهي عالمة تظهر بالجس‪.‬‬
‫‪ ‬االرتعاش السنوري‪:‬‬
‫‪ ،3 /7‬و هي تدل دومًا على آفة عضوية (النفخات الوظيفية ال تترافق‬ ‫نفخة قلبية مرضية مجسوسة شدتها‬
‫بارتعاش)‪.‬‬
‫‪717‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬الجذر الكبدي الوداجي‪:‬‬

‫‪ ‬يوجد لدى األطفال عدم انتظام جيبي تنفسي طبيعي (يتسرع القلب أثناء الشهيق و يتباطأ أثناء الزفير)‪.‬‬
‫‪ ‬إن قياس الضغط الشرياني بالذراع اليمنى أدق من اليسرى‪ ،‬ألن الشريان تحت الترقوة األيمن يتفرع من‬
‫األبهر قبل الشريان تحت الترقوة األيسر لذلك فهو أقرب للقلب و يعكس قيمة الضغط في البطين األيسر‬
‫بشكل أدق‪.‬‬
‫‪ ‬قياس الضغط عند األطفال‪:‬‬
‫‪ ‬الضغط االنقباضي‪ :‬يوافق صوت كورتكوف األول كما عند البالغين‪.‬‬
‫‪ ‬الضغط االنبساطي‪ :‬يوافق صوت كورتكوف الرابع (خفوت الصوت)‪ ،‬أما عند الكبار فيوافق صوت‬
‫كورتكوف الخامس (غياب الصوت)‪.‬‬
‫‪ ‬الضغط االنقباضي عند الوليد‪ 42-32 :‬ملم ز‪.‬‬
‫‪ ‬عدد ضربات القلب عند األطفال‪:‬‬
‫‪ .A‬الوليد‪ 132–142 :‬ضربة‪ /‬د‪.‬‬
‫‪ .B‬بعمر ‪ 5‬سنوات‪ :‬حوالي ‪ 122‬ضربة‪ /‬د‪.‬‬
‫‪ .C‬بعد عشر سنوات‪ 42-32 :‬ضربة‪ /‬د‪.‬‬
‫قيمة الضغط االنقباضي ألي طفل = ‪.422‬‬ ‫‪ ‬قاعدة‪ :‬مجموع عدد ضربات القلب‬
‫‪ ‬البؤر اإلصغائية‪:‬‬
‫‪ ‬باإلضافة للبؤر األربع لدى البالغين (الرئوية – األبهرية – التاجية – مثلث الشرف) توجد ‪ 4‬بؤر إضافية‬
‫لدى األطفال‪ :‬تحت الترقوة اليسرى – الظهرية (بين لوحي الكتف) – اإلبطية (على الخط اإلبطي‬
‫المتوسط) – منتصف القلب (بؤرة إرب ‪.)Erb‬‬

‫‪713‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫‪ ‬النفخات و بؤرها اإلصغائية‪:‬‬

‫اآلفة الموافقة‬ ‫النفخة اإلضافية‬ ‫اآلفة الموافقة‬ ‫النفخة الرئيسية‬
‫‪PDA‬‬ ‫تضيق الصمام األبهري تحت الترقوة اليسرى‬ ‫األبهرية‬
‫‪ – ASD‬تضيق الصمام‬
‫تضيق برزخ األبهر – انتشار‬
‫الظهرية‬ ‫الرئوي – قصور الصمام‬ ‫الرئوية‬
‫تضيق الرئوي‬
‫الرئوي‬
‫النواسير الرئوية – تضيقات‬
‫اإلبطية‬ ‫تضيق التاجي أو قصوره‬ ‫التاجية‬
‫فروع الشريان الرئوي‬
‫‪ – VSD‬التضيق تحت‬
‫األبهري – التضيق تحت‬ ‫تضيق مثلث الشرف أو‬
‫منتصف القلب (إرب)‬ ‫مثلث الشرف‬
‫الرئوي – اعتالل العضلة‬ ‫قصوره‬
‫القلبية الضخامي‬
‫‪ ‬أصوات القلب‪:‬‬
‫‪ ‬الصوت األول ‪:S1‬‬
‫‪ ‬ينجم عن انغالق الصمامين التاجي و مثلث الشرف‪ ،‬و يسمع في القمة و أيضاً في القاعدة‪.‬‬
‫‪ ‬انقسام ‪ S1‬ال يشاهد لدى األطفال بسبب سرعة القلب و االنغالق المتزامن للصمامين التاجي و مثلث الشرف‪.‬‬
‫‪ ‬يسمع انقسام ‪ S1‬فقط في بطء القلب‪.‬‬
‫‪ ‬الصوت الثاني ‪:S2‬‬
‫‪ ‬ينجم عن انغالق الصمامين األبهري و الرئوي‪.‬‬
‫‪ ‬انقسام ‪ S2‬الفيزيولوجي يسمع لدى األطفال‪ ،‬و له مركبتان‪ :‬أبهرية (باكرة) و رئوية (متأخرة)‪.‬‬
‫‪ ‬يعتبر ‪ S2‬الرئوي حجر األساس في التشخيص و التدبير عند األطفال‪.‬‬

‫‪714‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬حجم القلب‪ :‬البطينان عند الوالدة متساويان (حتى أن البطين األيمن قد يكون أكبر حجماً) ‪ ‬محور‬
‫القلب عند الوليد يكون أيمن‪.‬‬
‫‪ ‬المشعر القلبي الصدري‪:‬‬
‫‪ ‬الرضع‪.%00 :‬‬
‫‪ ‬بعمر ‪ 3‬سنوات و ما فوق‪.%20 :‬‬
‫أمراض القلب الوالدية (الخلقية)‬

‫غير مزرقة‬ ‫مزرقة‬

‫‪VSD‬‬ ‫‪‬‬ ‫تترافق مع شنت‬ ‫‪ ‬رباعي فاللو‬
‫تترافق مع شنت‬ ‫‪ASD‬‬ ‫‪‬‬
‫‪PDA‬‬ ‫‪‬‬
‫من األيمن لأليسر‬ ‫‪ ‬رتق مثلث الشرف‬
‫من األيسر لأليمن‬
‫القناة األذينية البطينية‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬تبادل منشأ األوعية‬
‫آفة انسدادية‬ ‫‪ ‬تضيق الرئوي‬ ‫تدفق دم مختلط‬ ‫‪ ‬الجذع الشرياني المشترك‬
‫تعيق الجريان‬
‫‪ ‬تضيق برزخ األبهر‬ ‫‪ ‬تناذر إبشتاين‬
‫‪ ‬أسباب أمراض القلب الوالدية‪:‬‬
‫‪ -1‬الكحول (‪.)VSD‬‬
‫‪ -4‬الخداج (‪.)PDA‬‬
‫‪ -7‬الحصبة األلمانية (‪ - PDA - ASD‬تضيق رئوي ‪ -‬تضيق أبهري ‪ -‬تضيق شريان رئوي)‪.‬‬
‫‪ -2‬الذئبة الحمامية الجهازية عند الحامل (حصار قلب تام)‪.‬‬
‫‪ -0‬فقر الدم المنجلي (اعتالل عضلة قلبية ‪ -‬قصور تاجي)‪.‬‬
‫‪ -3‬تناذرات‪:‬‬
‫الموجودات السريرية‬ ‫التناذر‬
‫تشوه الوسادة ‪ -‬رباعي فالو‬ ‫داون‬
‫تضيق برزخ األبهر ‪ -‬توسع أبهري ‪ -‬صمام أبهري ثنائي الشرف‬ ‫تورنر‬
‫تضيق فوق أبهري ‪ -‬تضيق شريان رئوي محيطي‬ ‫ويليام‬
‫قصور أبهري ‪ -‬قصور تاجي ‪ -‬توسع أبهري‬ ‫مارفان‬
‫تضيق رئوي‬ ‫كارتاجنر‬
‫‪ ‬الترتيب من حيث الشيوع‪.)%01( PDA – )%01( ASD  )%31( VSD :‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬تضيق األبهر و تضيق برزخ األبهر و تضيق الرئوي أشيع عند الذكور‪ ،‬أما ‪ ASD‬و ‪ PDA‬فهي أشيع لدى‬

‫اإلناث‪.‬‬

‫‪715‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫اآلفات غري املزرِّقة و املرتافقة بشنت أيسر _ أمين‬

‫الفتحة بني البطينني )‪Ventricular Septal Defect (VSD‬‬

‫‪ ‬األنواع‪:‬‬
‫‪ .A‬غشائية‪ :‬األشيع (‪ - )%32‬تترافق مع رباعي فاللو ‪ -‬احتمال االنغالق العفوي قليل‪.‬‬
‫‪ .B‬عضلية‪ :‬شائعة عند الخدج و احتمال االنغالق العفوي أكبر إال إذا كانت متعددة (الجبنة السويسرية) ‪-‬‬
‫يحدث تناذر آيزنمنغر هنا متأخ اًر‪.‬‬
‫‪ .C‬تحت الصمام األبهري أو الرئوي‪ :‬خطيرة و صعبة التشخيص‪.‬‬
‫‪ ‬الفيزيولوجيا المرضية‪ :‬اندفاع جزء من الدم أثناء االنقباض عبر الـ ‪ VSD‬إلى البطين األيمن مما يسبب‪:‬‬
‫‪ -1‬زيادة الجريان الرئوي و توسع الشريان الرئوي‪.‬‬
‫‪ -4‬زيادة كمية الدم المارة عبر األوردة الرئوية ‪ ‬ضخامة البطين األيسر‪.‬‬
‫ال للعكس في البداية‪ ،‬ثم‬
‫‪ -7‬مع الزمن‪ :‬ضخامة البطين األيمن مع ارتفاع التوتر الرئوي الذي يكون قاب ً‬
‫يصبح مساويًا للتوتر الجهازي‪ ،‬ثم يفوقه لينقلب اتجاه التحويلة ليصبح من اليمين لليسار‪ ،‬و يحدث تناذر‬
‫آيزنمنغر‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض‪:‬‬
‫‪ 5‬ملم‪ :‬غير عرضية‪ ،‬فقط نفخة انقباضية (أوضح كلما صغرت الفتحة)‪.‬‬ ‫‪ .A‬فتحة صغيرة‬
‫‪ 01‬ملم‪ :‬إنتانات رئوية متكررة ‪ -‬فشل نمو ‪ -‬أعراض قلبية (خفقان‪ ،‬تعب سريع‪.)...‬‬ ‫‪ .B‬فتحة كبيرة‬
‫‪ .C‬أعراض أخرى‪:‬‬
‫‪ -4‬رفعة خلف القص (ضخامة بطين أيمن)‪.‬‬ ‫‪ -1‬ارتعاش سنوري (نفخة مجسوسة)‪.‬‬
‫‪ -7‬نبض قوي حاد و مرتد‪ ،‬ثم يتراجع مع قصور البطين األيسر‪.‬‬
‫‪ -2‬في المراحل المتقدمة‪ :‬يظهر تناذر آيزنمنغر‪.‬‬
‫‪ ‬اإلصغاء‪:‬‬
‫‪ ‬نفخة انقباضية شاملة في بؤرة إرب (الورب ‪ 2–7‬أيسر القص) تنتشر لكافة البؤر بشكل أشعة الدوالب‪،‬‬
‫تتناسب شدتها عكسًا مع حجم التحويلة‪.‬‬
‫‪ ‬احتداد الصوت الثاني (ارتفاع التوتر الرئوي)‪.‬‬
‫‪ ‬اختفاء النفخة يدل على‪:‬‬
‫‪ -1‬حدوث شفاء عفوي‪.‬‬
‫‪ -4‬ارتفاع الضغط في البطين األيمن بشكل يساوي ضغط البطين األيسر‪ ،‬و هذا دليل إنذار سيئ إذ يدل‬
‫على حدوث تناذر آيزنمنغر‪.‬‬

‫‪716‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬سماع نفخة انبساطية هو استطباب للجراحة‪ ،‬و يدل على‪:‬‬
‫‪ -4‬قصور في الصمام الرئوي‪.‬‬ ‫‪ -1‬قصور في الصمام األبهري‪.‬‬
‫‪ -7‬نفخة زيادة الجريان عبر الصمام التاجي (الدحرجة االنبساطية)‪.‬‬
‫‪ ‬االستقصاءات‪:‬‬
‫‪ ‬صورة الصدر البسيطة‪:‬‬
‫‪ -1‬زيادة التوعية الرئوية و تبارز المخروط الرئوي‪.‬‬
‫‪ -4‬ضخامة البطين األيسر (البطين األيسر يتأثر أكثر من البطين األيمن)‪.‬‬
‫‪ -7‬ضخامة البطين األيمن (في المراحل المتقدمة)‪.‬‬
‫‪ :ECG ‬ضخامة بطين أيسر ‪ -‬انحراف المحور نحو األيسر – موجة ‪ T‬إيجابية‬
‫متناظرة‪.‬‬
‫‪ ‬إيكو دوبلر القلب‪:‬‬
‫‪ ‬هو المشخص (بشكل عام في كل آفات القلب الوالدية)‪.‬‬
‫‪ ‬يحدد موقع و قطر الفتحة و ممال الضغط عبرها‪.‬‬
‫‪ ‬المضاعفات‪:‬‬
‫‪ -1‬التهاب الشغاف (خصوصًا في الفتحات الصغيرة)‪.‬‬
‫‪ -7‬تناذر آيزنمنغر‪.‬‬ ‫‪ -4‬ارتفاع التوتر الرئوي (ذروته بعمر الشهرين)‪.‬‬
‫‪ -2‬قصور قلب احتقاني أو قصور صمامي أبهري أو رئوي‪.‬‬
‫‪ -0‬تضيق مخرج البطين األيسر (ضخامة بطين أيسر)‪.‬‬
‫‪ -3‬حصار قلب تام (قد يحدث بسبب كبر حجم الفتحة أو بعد التداخل الجراحي عليها)‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ ‬يتم على مرحلتين‪:‬‬
‫‪ -1‬تـــطـــويـــق الـــرئـــوي‪ :‬لمنع وصول كمية كبيرة من الدم للرئتين‪ ،‬و هذا يقلل احتمالية ارتفاع التوتر الرئوي‬
‫و يحسن األعراض‪.‬‬
‫‪ -4‬قلب مفتوح‪ :‬بعمر ‪ 2–7‬سنوات‪ ،‬حيث نشق البطين األيمن ‪‬‬
‫‪ )a‬الفتحة الصغيرة‪ :‬خياطة مباشرة‪.‬‬
‫‪ )b‬الفتحة الكبيرة‪ :‬نخيط عليها رقعة من التافلون أو الداكرون‪.‬‬
‫‪ ‬حديثا‪ :‬بالقثطرة باستخدام جهاز ‪( Amplatzer‬غير موجود في سورية)‪.‬‬
‫يستخدم في الفتحة العضلية فقط (في الغشائية قد يسبب حصار قلب)‪.‬‬

‫‪712‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬عند الشك بمرحلة آيزنمنغر ندرس المقاومة الوعائية الرئوية ‪:PVR‬‬
‫‪ :4‬يمكن إجراء الجراحة (الطبيعي ‪ 4‬وحدة وود)‪.‬‬ ‫‪PVR .A‬‬
‫‪ :4‬زرع قلب و رئتين‪.‬‬ ‫‪PVR .B‬‬
‫‪ ‬ال تجرى الجراحة في آيزنمنغر‪ ،‬ألن البطين األيمن عندها سيواجه الضغط الرئوي األشد من الضغط الجهازي‪.‬‬
‫‪ ‬الفتحة التي تتوضع تحت وريقات الصمامات يجب إغالقها مهما كان حجمها‪ ،‬ألن الوريقات قد تنسدل‬
‫عبر فتحة الصمام مسببة قصوره‪.‬‬
‫‪ ‬يستطب إغالق الفتحة إذا كانت عرضية و غير مسيطر على األعراض بغض النظر عن العمر‪.‬‬
‫الفتحة بني األذينتني )‪Atrial Septal Defect (ASD‬‬
‫‪ ‬التصنيف‪:‬‬
‫‪ .A‬فتحة أولية‪ :‬أندر (‪ - )%10‬الجزء السفلي من الحجاب ‪ -‬تشارك بتشوه الوسادة ‪ -‬تترافق غالباً بقصور التاجي‪.‬‬
‫‪ .B‬فتحة ثانوية‪ :‬أشيع (‪ - )%30‬نقص انغالق الثقبة البيضية‪.‬‬
‫‪ .C‬فتحة الجيب الوريدي‪ :‬األندر (‪ - )%12‬قرب مصب األجوف العلوي ‪ -‬تترافق مع شذوذ في مصب أحد‬
‫األوردة الرئوية بحيث يصب في األذينة اليمنى بدالً من اليسرى‪.‬‬
‫‪ ‬الفيزيولوجيا المرضية‪:‬‬
‫‪ ‬أثناء االنبساط‪ :‬يتدفق جزء من الدم عبر الـ ‪ ASD‬من األذينة اليسرى إلى اليمنى فيزداد العبء على‬
‫الجانب األيمن مما يسبب ضخامة األذينة و البطين األيمنين و يزداد الجريان الرئوي‪ ،‬بينما يقل الجريان‬
‫في الجانب األيسر مما يسبب نقص حصيل القلب‪.‬‬
‫‪ ‬مع الزمن‪ :‬يرتفع التوتر الرئوي حتى الوصول لتناذر آيزنمنغر‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض‪:‬‬
‫‪ 5‬ملم‪ :‬غير عرضية‪ ،‬فقط نفخة انقباضية (أوضح كلما صغرت الفتحة)‪.‬‬ ‫‪ .A‬فتحة صغيرة‬
‫‪ 01‬ملم‪ :‬إنتانات رئوية متكررة ‪ -‬نقص نمو ‪ -‬أعراض قلبية (خفقان‪ ،‬تعب سريع‪.)...‬‬ ‫‪ .B‬فتحة كبيرة‬
‫‪ .C‬أعراض أخرى‪ :‬رفعة خلف القص (ضخامة بطين أيمن) ‪ -‬تناذر آيزنمنغر (مرحلة متأخرة‪ :‬بعد عمر ‪72‬‬
‫سنة حتى لو كانت ‪ ASD‬كبيرة)‪.‬‬
‫‪ ‬اإلصغاء‪:‬‬
‫‪ -1‬نفخة منتصف اال نقباض منخفضة في البؤرة الرئوية (الورب الثاني أيسر القص)‪ :‬ال تنتج عن الفتحة‬
‫بحد ذاتها بل نتيجة زيادة الجريان عبر الصمام الرئوي‪.‬‬
‫‪ -4‬احتداد الصوت الثاني (ارتفاع التوتر الرئوي)‪.‬‬
‫‪ -7‬انقسام واسع و ثابت (شهيق ‪ -‬زفير) للصوت الثاني‪ :‬إن الصوت الثاني منقسم في الحالة الطبيعية في‬
‫الشهيق فقط بسبب زيادة العود الوريدي مما يزيد الحمل على البطين األيمن و يؤخر انغالق الصمام‪ ،‬أما‬
‫في الـ ‪ ASD‬يزداد الحمل على البطين األيمن في الشهيق و الزفير معًا‪.‬‬

‫‪718‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬االستقصاءات‪:‬‬
‫‪ :ECG .A‬ضخامة أذينة يمنى (‪ P‬رئوية مؤنفة) ‪ -‬ضخامة بطين أيمن ‪ -‬محور أيمن (يكون أيسر في‬
‫الفتحة األولية بسبب االضطراب الحاصل في النقل)‪.‬‬
‫‪ .B‬صورة الصدر البسيطة‪ :‬زيادة توعية رئوية ‪ -‬تبارز المخروط الرئوي ‪ -‬ضخامة قلب أيمن‪.‬‬
‫‪ .C‬إيكو القلب مع الدوبلر‪ :‬هو المشخص‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ 2‬ملم‪ :‬مراقبة (االنغالق غالبًا عفوي)‪.‬‬ ‫‪ ‬فتحة‬
‫‪ ‬يتم التداخل بالقثطرة في الفتحة الثانوية‪ ،‬و بالجراحة في باقي األشكال‪.‬‬
‫‪ ‬زمن التداخل‪:‬‬
‫‪ ‬ف ـ ـ ـو اًر‪ :‬في الفتحة األولية (تشوهات أخرى) أو زيادة التوتر الرئوي‪.‬‬
‫‪ 0-2 ‬سنوات‪ :‬في الفتحة الصغيرة و الضغط الرئوي غير المرتفع‪.‬‬
‫‪ ‬ال جراحة‪ :‬آيزنمنغر (تعتبر ‪ ASD‬الحالة الوحيدة التي نتداخل فيها بالقثطرة رغم حدوث تناذر آيزنمنغر‬
‫للوقاية من اختالطاته و ليس لعالجه)‪.‬‬
‫‪ ‬طريقة اإلصالح‪ :‬خياطة مباشرة أو مع رقعة‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬نسبة جناح اجلراحة هي ‪ ،%122‬لكن اختالطاتها أكثر من اختالطات القثطرة‪.‬‬

‫تشوه الوسادة (القناة األذينية البطينية )‪)Atrioventricular Canal Defect (AVC‬‬

‫صمام أذيني بطيني وحيد خماسي الوريقات‪.‬‬ ‫‪ VSD‬غشائية‬ ‫‪ ‬عبارة عن‪ ASD :‬أولية‬
‫‪ ‬األعراض‪:‬‬
‫‪ -1‬كما في ‪ ASD‬لكن أشد حيث تسيطر أعراض قصور القلب االحتقاني‪ ،‬و يزداد احتمال فرط التوتر‬
‫الرئوي‪.‬‬
‫‪ -4‬قد يحدث شذوذ في أحد الصمامين األذينيين البطينيين (غالبًا المصاب هو التاجي) أو في كليهما‪.‬‬
‫‪ ‬االستقصاءات‪:‬‬
‫‪ .A‬صورة الصدر البسيطة‪ :‬ضخامة البطينين ‪ -‬تبارز الجذع الرئوي‪.‬‬
‫‪ :ECG .B‬ضخامة البطينين‪.‬‬
‫‪ 7‬أشهر‪:‬‬ ‫‪ ‬التدبير‪ :‬يتم على مرحلتين‪ ،‬و يتم مبك اًر بعمر‬
‫‪ -1‬تطويق الرئوي‪ :‬لتدبير فرط التوتر الرئوي‪.‬‬
‫‪ -4‬مجازة أبهرية رئوية‪ ،‬ثم الحقًا نصل األجوف السفلي مع الشريان الرئوي (عملية فونتان)‪.‬‬

‫‪719‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫القناة الشريانية السالكة
)‪Patent Ductus Arteriorus (PDA‬‬

‫‪ ‬مقدمة‪
:‬‬
‫‪ ‬القناة الشريانية تصل بين الفرع األيسر للشريان الرئوي و األبهر النازل بعد منشأ الشريان تحت الترقوة‬
‫األيسر‪.‬‬
‫‪ ‬استمرار القناة عند الخدج قد يكون فيزيولوجياً‪ ،‬أما عند الولدان بتمام الحمل فهو مرضي حكمًا‪
 
.‬‬
‫‪ ‬تشيع بشكل خاص عند اإلناث الخدج‪
.‬‬
‫‪ ‬الفيزيولوجيا المرضية‪
:‬‬
‫‪ ‬تسبب الـ ‪ PDA‬مرور جزء من الدم بشكل مستمر (أثناء االنقباض و االنبساط) من األبهر إلى الرئوي‪،‬‬
‫مما يزيد الدوران الرئوي فيزداد العبء على الجانب األيسر‪ ،‬مما يؤدي لضخامة األذينة و البطين‬
‫األيسرين‪
 
.‬‬
‫‪ ‬في المراحل المتقدمة يرتفع التوتر الرئوي بشكل غير عكوس و يتضخم البطين األيمن و يتطور تناذر‬
‫آيزنمنغر‪
 
.‬‬
‫‪ ‬األعراض‪
:‬‬
‫‪ .A‬زيادة التوعية الرئوية ‪ ‬إنتانات رئوية ‪ -‬نقص نمو ‪ -‬أعراض قلبية‪.‬‬
‫‪ .B‬مرحلة آيزنمنغر ‪ ‬زرقة النصف السفلي من الجسم‪ ،‬و قد يصاب الطرف العلوي األيسر بالزرقة إذا كان‬
‫منشأ القناة قريباً من الشريان تحت الترقوة األيسر (مميزة للـ ‪.)‎PDA‬‬
‫‪ ‬اإلصغاء‪:‬‬
‫‪ -1‬نفخة آلية (منشارية) مستمرة (تشمل االنقباض و أكثر من ثلثي االنبساط) تحت الترقوة اليسرى (الورب‬
‫الثاني)‪ :‬ال تتجاوز ‪( 0 /3‬غير مجسوسة)‪ ،‬هذه النفخة تكون انقباضية فقط عند الخدج‪
 
.‬‬
‫‪ -4‬احتداد الصوت الثاني ‪ -‬الصوت الثاني مشطور‪
 
.‬‬
‫‪ -3‬دحرجة انبساطية في منطقة القمة‪ :‬بسبب زيادة مرور الدم عبر الصمام التاجي‪
 
.‬‬
‫‪ -2‬نبض قافز (نبض مطرقة الماء)‪ :‬القناة تفرغ األبهر بسرعة من الدم بتحويله إلى الرئوي‪ ،‬لكن بالمقابل‬
‫يكبر حجم الضربة القلبية التالية بزيادة العود الوريدي للبطين األيسر‪
.‬‬
‫‪ -5‬زيادة الفارق بين الضغطين االنقباضي و االنبساطي‪.‬‬
‫‪ ‬االستقصاءات‪:‬‬
‫‪ .A‬صورة الصدر البسيطة‪ :‬زيادة التوعية الرئوية ‪ -‬تبارز المخروط الرئوي ‪ -‬ضخامة األذينة و البطين‬
‫األيسرين‪
.‬‬
‫‪ :ECG .B‬ضخامة أذينة يسرى (‪ P‬التاجية) ‪ -‬ضخامة بطين أيسر‪
 .‬‬
‫‪ .C‬إيكو القلب مع الدوبلر‪ :‬هو المشخص‪
.‬‬
‫
‬

‫‪701‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬التشخيص التفريقي‪:‬‬
‫الناسور الشرياني الشرياني (بين األبهر الصاعد و الجذع الرئوي)‪ :‬نفخة مستمرة لكنها في بورة إرب‪
 
.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫يمكن للـ ‪ PDA‬أن تنغلق عفويًا حتى ‪ 14‬أسبوعاً بعد الوالدة‪ ،‬و بعد ذلك يجب تدبيرها بالجراحة في ظروف‬
‫قلب مغلق (ربط النهايتين و الخياطة بينهما) أو باستخدام القثطرة (معظمها يغلق بالقثطرة فهي العالج‬
‫المثالي)‪ ،‬و قـ ــد ي ـ ـف ـ ـيـ ــد إع ـ ـطـ ــاء اإلنــــدومـــيــــتـــاســـيـــن عـ ـن ــد الخدج باك ًار خالل أول ‪ 42‬ساعة من الوالدة‬
‫(البروستاغالندينات هي التي تبقي القناة الشريانية مفتوحة)‪
 
.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬ال يستطب إغالق الـ ‪ PDA‬إذا ترافقت بآفة مزرِّقة (رباعي فالو مثالً) إال بعد إصالح اآلفة املزرقة ألنها تشكل‬

‫وسيلة معاوضة حتسن سري املرض املزرق‪
.‬‬

‫
‬
‫‪ ‬النافذة األبهرية الرئوية‪
 
:‬‬
‫‪ ‬اتصال كبير جداً بين األبهر و الرئوي‪.‬‬
‫‪ ‬تتظاهر عند حديث الوالدة بقصور قلب احتقاني‪ ،‬و تصبح مزرقة حكمًا بعمر الشهرين‪.‬‬
‫‪ ‬تناذر آيزنمنغر‪:‬‬
‫‪ ‬التعريف‪ :‬تتضمن عناصر هذا التناذر ما يلي‪:‬‬
‫ضغط البطين األيسر ‪+‬‬ ‫المقاومة الوعائية الجهازية ‪ +‬ضغط البطين األيمن‬ ‫المقاومة الوعائية الرئوية‬
‫انقالب التحويلة لتصبح من األيمن لأليسر‪.‬‬
‫‪ ‬يرتفع الضغط الرئوي في تناذر آيزنمنغر حتى ‪ 102-142‬ملم ز‪.‬‬
‫‪ ‬السبب‪ :‬فرط تنمي بطانة األوعية الرئوية مع تغيرات مرضية و تصلب كرد فعل على ارتفاع المقاومة‬
‫الرئوية‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض‪ :‬زرقة ‪ -‬زلة تنفسية ‪ -‬احمرار دم ‪ -‬تبقرط أصابع ‪ -‬آالم خناقية بسبب ضخامة البطين األيمن‬
‫و نقص ترويته‪.‬‬
‫‪ ‬صورة الصدر البسيطة‪:‬‬
‫‪ )1‬ضخامة قلب أيمن‪.‬‬
‫‪ )4‬احتقان شديد في السرتين الرئويتين‪.‬‬
‫‪ )7‬انعدام الدم في محيط الرئة بسبب تليف الشرايين الرئوية‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬زرع قلب و رئتين‪.‬‬
‫
‬

‫‪700‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫اآلفات غري املزرِّقة النامجة عن آفة انسدادية بدون شنت‬

‫تضيق برزخ األبهر ‪Aortic Coarctation‬‬

‫‪ ‬مقدمة‪:‬‬
‫السود‪.‬‬ ‫‪ ‬وراثة جسدية سائدة‪ ،‬يصيب البيض‬
‫‪ ‬يقع بعد منشأ الشريان تحت الترقوة األيسر ق ْبيل الرباط الشرياني‪.‬‬
‫‪ ‬يترافق بنسبة ‪ %32‬مع صمام أبهري ثنائي الوريقات‪ ،‬و قد يترافق مع أمهات دم‬
‫دماغية أو صمام تاجي مشوه‪.‬‬
‫‪ ‬الفيزيولوجيا المرضية‪:‬‬
‫‪ -1‬نقص تروية القسم السفلي من الجسم (األحشاء – الكليتين ‪ -‬الطرفين السفليين)‪.‬‬
‫‪ -4‬ارتفاع الضغط في القسم العلوي من الجسم بسبب العائق الميكانيكي و نقص تروية الكليتين‪.‬‬
‫‪ -7‬زيادة العبء على البطين األيسر ‪ ‬ضخامته و قصوره خاصة عند الرضع‪.‬‬
‫‪ -2‬الدوران الجانبي (لتجاوز التضيق) بين شرايين ما قبل التضيق و شرايين ما بعد التضيق‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬كثريًا ما يرتافق تضيق برزخ األبهر مع فرط التوتر الرئوي خاصة عند حديثي الوالدة‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض‪ :‬تظهر متأخرة‪ :‬رعاف – صداع ‪ -‬عرج متقطع وعائي – قصور قلب ‪ -‬ألم بين لوحي الكتف‬
‫– برودة الطرفين السفليين ‪ -‬ممكن ‪.CVA‬‬
‫‪ ‬العالمات‪:‬‬
‫‪ -1‬نبض قوي و ضغط ٍ‬
‫عال في الطرفين العلويين و العكس في السفليين‪.‬‬
‫‪ -4‬نفخة انقباضية متأخرة أيسر القص‪ ،‬و تنتشر لما بين لوحي الكتف‪.‬‬
‫‪ ‬االستقصاءات‪:‬‬
‫‪ ECG .A‬و ‪ :CXR‬ضخامة بطين أيسر‪.‬‬
‫‪ 42‬ملم ز (مشخص)‪.‬‬ ‫‪ .B‬القثطرة‪ :‬ممال الضغط قبل و بعد التضيق‬
‫‪ .C‬اإليكو دوبلر‪ :‬يظهر مكان التضيق و شدته‪ ،‬لكنه يعجز عن ذلك في‬
‫التضيقات البعيدة‪.‬‬
‫‪ .D‬التشخيص األكيد‪ :‬بمرنان األوعية (األهم)‪ ،‬خاصة في التضيقات‬
‫البعيدة‪.‬‬
‫‪ .E‬الصورة (البسيطة و الظليلة)‪:‬‬
‫‪ ‬الظليلة‪ :‬مشخصة‪.‬‬
‫‪ ‬البسيطة‪ :‬تثلم الحواف السفلية لألضالع (توسع األوعية الوربية) ‪ +‬تثلم‬
‫األبهر مكان التضيق و توسعه قبل و بعد منطقة التضيق ليظهر بشكل رقم ‪ 7‬أو حرف ‪.B‬‬
‫‪707‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ ‬العالج الدوائي‪ :‬يهدف للوقاية من التهاب الشغاف و عالج ارتفاع الضغط‪.‬‬
‫‪ ‬قلب مغلق‪ :‬فتح في الورب ‪ 2-7‬أيسر القص‪:‬‬
‫‪ .A‬التضيق الحلقي‪ :‬استئصاله و خياطة مباشرة‪.‬‬
‫‪ .B‬التضيق الطويل‪ :‬نخيط رقعة طويلة مع الجدار فيتوسع‪.‬‬
‫‪ ‬تضيق محدود‪ :‬توسيع عبر القثطرة (الخيار العالجي األول)‪ ،‬و نستخدم بالونًا قطره يساوي قطر األبهر‬
‫البطني بمستوى الحجاب الحاجز‪.‬‬
‫‪ ‬توقيت الجراحة‪ :‬فو ًار عند وجود قصور قلب خاصة عند الرضع‪ ،‬و بعمر ‪ 3–7‬أشهر عندما ال يوجد‬
‫قصور قلب‪.‬‬
‫تضيق الصمام األبهري الوالدي‬
‫‪ ‬يشكل التضيق ضمن الصمام ‪ %32‬من تضيقات الصمام األبهري‪.‬‬
‫‪ ‬أشيع ما يكون بشكل صمام ثنائي الشرف ذي شق وحيد ضيق ال مركزي‪.‬‬
‫‪ ‬التكلس نادر (وجود التكلس ينفي تضيق األبهري الوالدي)‪.‬‬
‫‪ ‬يترافق بتشوهات أخرى في ‪ %42‬من الحاالت (تضيق برزخ األبهر – ‪.)PDA‬‬
‫‪ ‬األعراض‪:‬‬
‫‪ ‬عند الرضع‪ :‬غالبا ال عرضي‪ ،‬و قد يتظاهر أحيانًا بقصور قلب – هبوط ضغط‪.‬‬
‫‪ ‬عند األطفال‪ :‬ال عرضي و النمو طبيعي غالبًا‪ ،‬و قد يتظاهر بالثالثية العرضية (زلة تنفسية ‪ +‬ألم صدري‬
‫‪ +‬غشي)‪.‬‬
‫‪ ‬اإلصغاء‪:‬‬
‫‪ -1‬نفخة انقباضية دفعية في البؤرة األبهرية تنتشر للعنق‪.‬‬
‫‪ S2 -4‬يبقى طبيعيا عند األطفال و يخفت عند الكبار‪.‬‬
‫‪ CXR ‬و ‪ :ECG‬ضخامة البطين األيسر‪.‬‬
‫‪ ‬اإليكو دوبلر‪ :‬يفيد في التشخيص و تحديد ممال الضغط عبر الصمام‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ ‬الدوائي‪ :‬قليل الفائدة‪.‬‬
‫‪ ‬الجراحي (هو المفضل)‪:‬‬
‫‪ -1‬التوسيع بالبالون‪ :‬ناكس و يختلط بقصور األبهري و للوقاية منه نستخدم بالوناً قطره أقل من قطر‬
‫الصمام‪.‬‬
‫‪ 30‬ملم ز‪.‬‬ ‫‪ 2.0‬سم‪ 4‬و ممال الضغط‬ ‫‪ -4‬تبديل الصمام‪ :‬عندما تكون مساحة الصمام‬

‫‪703‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫التضيق فوق األبهري الوالدي‬

‫‪ ‬تضيق في األبهر الصاعد فوق منشأ الشرايين اإلكليلية‪.‬‬
‫كون جزءًا من تناذر ويليام‪.‬‬
‫‪‬ي ّ‬
‫التضيق حتت األبهري الوالدي‬
‫‪ ‬ينتج عن وجود حلقة ليفية عضلية تحت الصمام األبهري‪.‬‬
‫‪ ‬يترافق غالبًا مع قصور الصمام األبهري‪.‬‬
‫‪ ‬ال يوجد توسع في األبهر الصاعد أو جذر األبهر‪ ،‬و ال يوجد تكلس صمامي‪.‬‬
‫‪ ‬تستطب الجراحة في الحاالت المتوسطة و الشديدة‪.‬‬
‫تضيق الصمام الرئوي‬
‫‪ ‬األعراض و العالمات‪:‬‬
‫‪ -1‬التعب أثناء الجهد ‪ ‬التعرق أثناء الرضاعة (العرض األول)‪.‬‬
‫‪ -4‬قصور بطين أيمن ‪ :‬آالم خناقية بسبب الضخامة المفرطة للبطين األيمن – غشي – زلة تنفسية‪.‬‬
‫اليسار‪ ،‬و بالتالي قد تنفتح الثقبة البيضية‪.‬‬ ‫‪ -7‬زرقة‪ :‬عندما يكون الضغط في اليمين‬
‫‪ -2‬دفعة خلف القص‪ :‬بسبب ارتفاع الضغط في البطين األيمن‪.‬‬
‫‪ -0‬موجات ‪ a‬قوية بمخطط النبض الوريدي الوداجي‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬العرض األول يف إصابة الصمامات هو التعب‪ ،‬أما العرض األول يف الفتحات فهو الزلة التنفسية‪.‬‬
‫‪ ‬اإلصغاء‪:‬‬
‫‪ -4‬خفوت ‪ S2‬بسبب انخفاض التوتر الرئوي‪.‬‬ ‫‪ -1‬نفخة انقباضية في الورب الثاني أيسر القص‪.‬‬
‫‪ ‬االستقصاءات‪:‬‬
‫‪ .A‬صورة الصدر البسيطة‪ :‬نقص التوعية الرئوية ‪ -‬ضخامة أذينة و بطين أيمنين ‪ -‬تبارز المخروط الرئوي‬
‫(توسع ما بعد التضيق)‪.‬‬
‫‪ :ECG .B‬محور أيمن ‪ -‬ممكن حصار غصن أيمن‪.‬‬
‫ضغط الشريان الرئوي (الطبيعي متساويان‪ 40 :‬ملم ز)‪.‬‬ ‫‪ .C‬القثطرة القلبية‪ :‬ضغط البطين األيمن‬
‫‪ .D‬اإليكو مع الدوبلر‪ :‬يؤكد التشخيص‪ ،‬و يحدد فرق الضغط بين طرفي الصمام‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ -1‬القثطرة (العالج الرئيسي)‪ :‬نسبة النجاح ‪ ،%20‬و نستعمل بالونًا قطره أكبر من قطر الصمام‪.‬‬
‫‪ -4‬جراحة قلب مفتوح‪ :‬عندما‪:‬‬
‫‪ 02‬ملم ز (تضيق متوسط أو شديد)‪.‬‬ ‫‪ .1‬يكون ممال الضغط بين البطين و الشريان‬
‫‪ .4‬ال يمكن التوسيع بالقثطرة كعسرة تصنع الصمام‪.‬‬

‫‪704‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ -1‬ميكن كعالج تلطيفي مؤقت إعطاء املدرات و الدجيوكسني و الكابتوبريل‪.‬‬

‫‪ -4‬مينع إعطاء الدجيوكسني و الكابتوبريل يف أية آفة تسبب عائقاً على مستوى البطني‪.‬‬

‫اآلف ـ ـات امل ـ ـ ـزرِّق ــ ـ ـة‬

‫رباعي فاللو ‪Tetralogy of Fallot‬‬

‫‪ ‬أشيع التشوهات القلبية الوالدية المزرقة‪ ،‬و يصيب الذكور و اإلناث بنسبة متساوية‪.‬‬
‫‪ ‬مركباته‪:‬‬
‫‪ VSD‬غشائية ‪ +‬تضيق رئوي تحت صمامي ‪ +‬ضخامة بطين أيمن ‪ +‬تراكب األبهر فوق البطينين‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض‪ :‬تعتمد بشكل أساسي على درجة التضيق الرئوي و حجم الـ ‪ ،VSD‬و تتضمن ما يلي‪:‬‬
‫‪ -1‬زرقة ( ال تظهر منذ الوالدة إنما بعمر ‪ 7‬أشهر غالباً‪ ،‬و تستمر دقائق لساعات‪ ،‬و تكون مركزية)‪.‬‬
‫‪ -4‬نقص نمو ‪ -‬إنتانات متكررة ‪ -‬تبقرط أصابع‪.‬‬
‫‪ -7‬نوب زلة تنفسية و زرقة اشتدادية‪:‬‬
‫‪ ‬سببها‪ :‬الجهد أو البكاء ‪ ‬زيادة المقاومة الرئوية ‪ ‬زيادة الشنت‪.‬‬
‫‪ ‬عالجها‪:‬‬
‫‪ .1‬أكسجة‪.‬‬
‫‪ .4‬حاصرات بيتا (ترخي مخرج البطين األيمن)‪.‬‬
‫‪ .7‬مورفين (يهدئ األطفال)‪.‬‬
‫‪ .2‬إصالح الحماض بالبيكربونات (ألن الحماض يحرض مركز التنفس)‪.‬‬
‫الضغط داخل البطين األيسر ‪ ‬يخف الشنت)‪،‬‬ ‫‪ .0‬القرفصاء ‪( knee-chest‬ترفع المقاومة الجهازية ‪‬‬
‫و قد يتخذها الطفل عفوياً (مميزة لرباعي فاللو)‪.‬‬
‫‪ ‬اإلصغاء‪:‬‬
‫‪ -1‬نفخة انقباضية في بؤرة إرب تنتشر لكافة البؤر (قد ال تسمع لتساوي ضغط البطينين)‪.‬‬
‫‪ -4‬نفخة انقباضية قاذفة في البؤرة الرئوية تنتشر للخلف و تتناسب شدتها عكساً مع درجة التضيق الرئوي‬
‫(عكس التضيق الصرف للصمام)‪.‬‬
‫‪ -7‬خفوت الصوت الثاني (المركبة الرئوية)‪.‬‬
‫‪ ‬صورة الصدر البسيطة‪ :‬نقص التوعية‬
‫الرئوية ‪ -‬مظهر القبقاب أو الجزمة ‪-‬‬
‫ضخامة البطين األيمن‪.‬‬

‫‪705‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ :ECG ‬ضخامة بطين أيمن ‪ -‬محور أيمن‪.‬‬
‫‪ ‬القثطرة‪ :‬نقص إشباع األوكسجين ‪ SO2‬في البطين األيسر ‪ +‬تساوي الضغوط في البطينين‪.‬‬
‫‪ ‬اإليكو مع الدوبلر‪ :‬يحسم التشخيص‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ .A‬تلطيفي (الصغار الذين ال يتحملون الجراحة ‪ -‬تضيق رئوي شديد) بزيادة توعية الرئة‪:‬‬
‫‪ -1‬مفاغرة األجوف العلوي على الفرع األيمن للشريان الرئوي‪.‬‬
‫‪ -4‬مفاغرة الشريان تحت الترقوة األيسر على الفرع األيسر للشريان الرئوي (عملية باللوك ‪ -‬تاوسينغ)‪:‬‬
‫األفضل‪.‬‬
‫‪ -7‬توسيع مخرج البطين األيمن على الشريان الرئوي (‪.)Open Brook‬‬
‫‪ -2‬وصلة بين األبهر و الشريان الرئوي (عملية دولوفال)‪.‬‬
‫‪ .B‬نهائي‪ :‬قلب مفتوح بإصالح كل التشوهات‪ ،‬و يتم إجراؤه بعمر ‪ 0-2‬سنوات‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ -1‬رباعي فاللو ال يسبب قصور قلب‪ ،‬و عندما يكون التضيق الرئوي خفيفاً يكون الشنت أيسر ‪ -‬أمين‪ ،‬و هذا ما يسمى رباعي‬

‫فاللو الزهري‪ ،‬حيث تعترب شدة التضيق الرئوي العامل األساسي يف حتديد اإلنذار‪.‬‬

‫‪ -4‬حيدث يف مجيع اآلفات املزرقة امحرار دم بسبب نقص األكسجة احلاصل‪ ،‬و لتخفيف االختالطات الناجتة عنه نعطي‪:‬‬

‫‪ .a‬احلديد‪ :‬لتحسني نقل األوكسجني و ختفيف الزرقة‪.‬‬

‫‪ .b‬األسربين‪.‬‬

‫‪ .c‬اإلماهة اجليدة‪.‬‬

‫ثالثي فاللو‬
‫‪ ‬هو رباعي فالو‪ ،‬لكن بدون تراكب األبهر فوق البطينين و بدل الـ‪ VSD ‎‬يوجد ‪.ASD‬‬
‫لكن النوب االشتدادية أقل و أخف‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض‪ :‬كالسابق‪ّ ،‬‬
‫‪ ‬اإلصغاء‪:‬‬
‫‪ -1‬نفخة انقباضية في الورب الثاني أيسر القص‪.‬‬
‫‪ -4‬خفوت الصوت الثاني‪.‬‬
‫‪ :ECG ‬ضخامة بطين أيمن و أذينة يمنى‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬قلب مفتوح و إصالح التشوهات‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬خماسي فالو = رباعي فالو ‪.ASD +‬‬

‫‪706‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫تبادل منشأ الشرايني الكبرية )‪Transposition of the Great Arteries (TGA‬‬

‫‪ ‬التوصيف‪:‬‬
‫‪ ‬األبهر‪ :‬ينشأ من البطين األيمن و يتوضع في األمام‪.‬‬
‫‪ ‬الرئوي‪ :‬ينشأ من البطين األيسر و يتوضع في الخلف‪.‬‬
‫‪ ‬استمرار الحياة يتطلب‪ ASD :‬أو ‪ VSD‬أو ‪ ،‎PDA‬و كلما كان الشنت‬
‫أكبر كانت األكسجة أفضل‪.‬‬
‫‪ ‬هذا التشوه أشيع لدى الذكور‪ ،‬و كثي اًر ما يشاهد لدى الوليد من أم سكرية‪.‬‬
‫‪ ‬يعتبر أخطر التشوهات‪ ،‬حيث يموت الطفل خالل ‪ 7-4‬أشهر‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض‪ :‬زرقة منذ الوالدة ‪ -‬تبقرط أصابع ‪ -‬قصور قلب احتقاني (خاصة‬
‫بوجود ‪ VSD‬كبيرة)‪.‬‬
‫‪ :ECG ‬ضخامة بطين أيمن (يواجه الضغط الجهازي)‪.‬‬
‫‪ ‬صورة الصدر البسيطة‪:‬‬
‫‪ .A‬األمامية الخلفية‪ :‬ضخامة ظل القلب بشكل البيضة ‪+‬‬
‫صغر السويقة الوعائية (لتوضع الرئوي خلف األبهر)‪.‬‬
‫‪ .B‬الجانبية‪ :‬تظهر السويقة الوعائية على حقيقتها (كبيرة)‪.‬‬
‫‪ ‬اإليكو مع الدوبلر‪ :‬هو المشخص‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ .A‬الملطف (المولودون حديثاً ال يتحملون العمل الجراحي)‪:‬‬
‫عملية راشكان‪ :‬توسيع الثقبة البيضية بالبالون عبر القثطرة (في األسبوع األول)‪ ،‬أو إعطاء البروستاغالندينات‬
‫للحفاظ على الـ ‪.PDA‬‬
‫‪ .B‬الجذري (العمر المفضل للجراحة هو عمر شهر)‪:‬‬
‫‪ -1‬عملية موستارد ‪ :‬نوجه دم األجوفين عبر قناة صنعية إلى البطين في الجهة المقابلة و بإزالة الحجاب بين‬
‫األذينتين يتوجه الدم من األوردة الرئوية إلى األجواف اليمنى‪.‬‬
‫‪ -4‬عملية جاتان‪ :‬نقطع األبهر و الرئوي (تحت مستوى صماماتهما مع قطع الشرايين اإلكليلية)‪ ،‬ثم نعيد زرع‬
‫األوعية من جديد وفق أماكنها الطبيعية‪.‬‬
‫‪ -7‬عملية راستيللي أو ‪ :Switch‬توجيه دم البطين األيسر عبر نفق يمر من الـ ‪ VSD‬إلى األبهر مع تحويل‬
‫دم البطين األيمن إلى الشريان الرئوي عبر ‪ stent‬مزود بصمام‪.‬‬
‫‪ -2‬عملية ‪ : Senning‬توجيه دم األوردة الرئوية عبر األذينة اليمنى و ربط األجوفين و توجيه دمهما إلى‬
‫األذينة اليسرى‪.‬‬

‫‪702‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫شذوذات انصباب األوردة الرئوية األربعة‬

‫‪ .A‬الجزئي‪:‬‬
‫‪ ‬األشيع‪ :‬وريـ ـد واحـ ـد يـ ـصـ ـب فـ ـي األذينة اليمنى أو األجوف العلوي ‪ ‬زيادة الصبيب في األذينة اليمنى‬
‫و زيادة التوعية الرئوية (نفس ‪ ASD‬في كل شيء)‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬قلب مفتوح بنقل مصب الوريد الشاذ إلى األذينة اليسرى‪.‬‬
‫‪ .B‬الكامل‪:‬‬
‫‪ ‬تصب األوردة األربعة غالبًا في الوريد العضدي الرأسي‪.‬‬
‫‪ ‬ال تستمر الحياة إال بوجود ‪ ASD‬مرافقة‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض‪ :‬زرقة باكرة (منذ الوالدة) – إنتانات ‪ -‬قصور قلب‪.‬‬
‫الشرايين)‪.‬‬ ‫‪ ‬التشخيص‪ :‬إيكو ‪ +‬قثطرة (إشباع الدم باألوكسجين في األجوف العلوي‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬قلب مفتوح و إغالق الـ ‪ ASD‬و نقل مصب األوردة الرئوية إلى األذينة اليسرى‪.‬‬
‫اجلذع الشرياني املشرتك‬
‫‪ ‬جذع واحد يخرج من القلب ثم ينقسم إلى أبهر و شريانين رئويين‪.‬‬
‫‪ ‬يترافق هذا التشوه دومًا مع ‪ ، VSD‬و يتراكب الجذع عليها و يأخذ الدم من كال البطينين‪.‬‬
‫‪ ‬لهذا الجذع صمام مكون من عدة وريقات‪ ،‬و تكون قوس األبهر متجهة غالبًا نحو األيمن‪.‬‬
‫‪ ‬الضغط ضمن الشجرة الرئوية يكون مرتفعاً مع زيادة التوعية الرئوية‪.‬‬
‫‪ ‬يتظاهر بقصور قلب مع زرقة‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪ :‬اإليكو ‪ +‬القثطرة‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬تلطيفي (تطويق الرئوي) ثم إصالح نهائي قبل الشهر األول من حياة الطفل‪.‬‬
‫رتق (غياب) مثلث الشرف‬
‫‪ ‬يؤدي إلى‪ :‬ضمور البطين األيمن و ضمور الشريان الرئوي‪.‬‬
‫‪ ‬حتى تتوافق الحالة مع الحياة يجب وجود‪ VSD + ASD :‬أو ‪ PDA‬حتى يصل الدم إلى الرئتين‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض‪ :‬زرقة باكرة ‪ -‬تبقرط أصابع ‪ -‬نقص نمو ‪ -‬إنتانات تنفسية‪.‬‬
‫‪ :ECG ‬ضخامة بطين أيسر (ألن كل الدم يعود إلى البطين األيسر)‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪ :‬إيكو (و بالقثطرة نجد‪ :‬نقص إشباع الدم باألوكسجين في األجواف اليسرى)‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬جراحة تلطيفية‪:‬‬
‫‪ -1‬إغالق ‪.ASD‬‬
‫‪ -4‬مفاغرة األذينة اليمنى على الشريان الرئوي‪ :‬إما بوضع طعم صمامي بينهما أو بمفاغرة الرئوي مباشرة‬
‫على األذينة اليمنى (عملية فونتان)‪.‬‬
‫‪ -7‬عملية ‪ :Glenn‬مفاغرة أحد األجوفين أو كليهما مع الشريان الرئوي‪.‬‬
‫‪708‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬قاعدة‪ :‬زرقة ‪ +‬ضخامة يسرى = غياب مثلث الشرف‪.‬‬

‫رتق الرئوي‬
‫‪ ‬يترافق مع‪ VSD :‬أو ‪ ASD‬لتحقيق المزج‪ ،‬أما الدم فإنه يصل للرئتين بوجود قناة شريانية مفتوحة‪.‬‬
‫‪ ‬يعالج بإجراء‪:‬‬
‫‪ -1‬عملية راستيللي (ليست تلطيفية)‪:‬‬
‫‪ ‬وصلة بين البطين األيمن و الشريان الرئوي بعد مستوى التضيق‪.‬‬
‫‪ ‬مشكلة العملية أنه ال بـ ـ ـ ـد من تغيير الوصلة ب شكل دوري بسبب تكلسها و انسدادها مع الزمن و كبر‬
‫الطفل و زيادة حجم القلب فال تعود هذه الوصلة مناسبة‪.‬‬
‫‪ -4‬كما يمكن اللجوء إلى عملية فونتان‪.‬‬
‫نقص تصنع البطني األيسر‬
‫‪ ‬ضمور البطين األيسر ‪ +‬ضمور التاجي و األبهري ‪ ‬البطين األيمن هو الذي يدعم الدورانين الجهازي‬
‫‪ ‬و الرئوي بوجود ‪.PDA‬‬
‫‪ CXR ‬و ‪ :ECG‬ضخامة قلب أيمن‪.‬‬ ‫‪ ‬يتظاهر بـ‪ :‬زرقة و قصور قلب باكرين‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬محافظ (إعطاء البروستاغالندين) ‪ -‬نهائي‪ :‬بزرع قلب‪.‬‬
‫تناذر إبشتاين‬
‫‪ ‬يصيب الذكور و اإلناث بنسبة متساوية‪ ،‬و يترافق مع تناول الحامل لليثيوم‪.‬‬
‫‪ ‬توضع منخفض لوريقات مثلث الشرف ضمن البطين مع زوال الحلقة‬
‫األذينية البطينية‪ ،‬فيصبح جزء من البطين ضمن األذينة (تأذن‬
‫البطين األيمن) و الذي يكون تقلصه معاكسًا لتقلص األذينة ‪‬‬
‫تحرك الدم بين الجزء البطيني من األذينة و الجزء األذيني منها مع‬
‫قصور الصمام ‪ ‬ضخامة أذينة يمنى‪.‬‬
‫‪ ‬في بعض الحاالت توجد فتحة ‪ ،ASD‬و مع قصور الصمام تظهر‬
‫الزرقة التي تشاهد خاصة لدى الولدان بسبب ارتفاع التوتر الرئوي‬
‫لديهم‪.‬‬
‫‪ ‬كما قد يشاهد‪ :‬تناذر وولف باركنسون وايت ‪.WPW‬‬
‫‪ :ECG ‬ضخامة أذينة يمنى ‪ +‬البطين األيمن غير متضحم‪.‬‬
‫‪ ‬صورة الصدر البسيطة‪ :‬نقص توعية رئوية ‪ +‬شكل القلب كروي (توسع الجذع الرئوي و ضخامة األذين‬
‫األيمن)‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪ :‬اإليكو مع الدوبلر‪.‬‬
‫‪709‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ .A‬طي الجزء البطيني من األذينة (إزالته) ‪ +‬تصنيع الحلقة الصمامية‪.‬‬
‫‪ .B‬إذا كان الصمام مشوهًا يستبدل بآخر حيوي‪.‬‬
‫‪ .C‬في الحاالت الشديدة إذا كانت الوريقات متشابكة مع العضالت الحليمية قد ال ينجح التبديل الصمامي ‪‬‬
‫عالج تلطيفي بزيادة الجريان الرئوي عن طريق عملية باللوك أو ‪ Glenn‬أو فونتان‪.‬‬
‫أمراض القلب المكتسبة‬

‫التهاب العضلة القلبية‬

‫‪ ‬األسباب‪:‬‬
‫غالبًا فيروسية (خاصة فيروس كوكساكي ‪ – )B‬جرثومية (ذيفان كما في الدفتريا) – مناعية (الحمى الرثوية)‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض و العالمات‪ :‬اإلصابة قد تكون غير عرضية (خاصة عند الكبار)‪ ،‬و قد تتظاهر بأعراض شديدة‬
‫(خاصة عند األطفال)‪ ،‬و تشمل التظاهرات التالية‪:‬‬
‫‪ -4‬اضطرابات نظم بطينية و حصارات قلبية‪.‬‬ ‫‪ -1‬قصور قلب احتقاني (يكون حادًا عند األطفال)‪.‬‬
‫‪ -7‬وفاة مفاجئة خاصة عند األطفال‪.‬‬
‫‪ -2‬تطور اعتالل عضلة قلبية توسعي (عند عدم المعالجة)‪.‬‬
‫‪ -0‬اإلصغاء‪ :‬خفوت ‪ - S1‬ظهور ‪ S3‬و ‪ - S4‬نفخات قصور التاجي و مثلث الشرف (هذه اإلصغائيات تتماشى‬
‫مع اعتالل عضلة قلبية توسعي)‪.‬‬
‫‪ ‬االستقصاءات‪:‬‬
‫‪ .A‬مخبريا‪:‬‬
‫اإلنزيمات القلبية (يختلف ارتفاع اإلنزيمات القلبية في االلتهاب عنه في االحتشاء بأنه‪:‬‬ ‫‪- ESR‬‬ ‫‪- WBC‬‬
‫يحتاج مدة أطول ليصل للذروة و يبقى فترة أطول ألن األذية تكون أكبر في االلتهاب)‪.‬‬
‫فولتاج ‪ -‬ضخامة بطين أيسر ‪-‬‬ ‫‪ :ECG .B‬غ ــالـ ـبـ ـاً غـ ـي ــر طـ ـبـ ـيـ ـع ــي‪ ،‬لـ ـك ـ ّـن الـ ـتـ ـغـ ـيـ ـرات غير نوعية مثل‪:‬‬
‫اضطرابات النظم و حصاراته‪.‬‬
‫‪ .C‬صورة الصدر‪ :‬قد تكون طبيعية‪ ،‬و قد تظهر‪ :‬ازدياد المشعر القلبي الصدري ‪ -‬احتقان الساحتين الرئويتين ‪-‬‬
‫وذمة رئة‪.‬‬
‫‪ .D‬إيكو القلب‪ :‬يجرى لجميع المرضى‪ ،‬و يظهر نتائج االلتهاب مثل‪:‬‬
‫توسع البطين األيسر ‪ -‬قصور الصمامين التاجي و مثلث الشرف ‪ -‬نقص القلوصية‪.‬‬
‫‪ .E‬خزعة العضلة القلبية‪ :‬هي االستقصاء المؤكد للتشخيص‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬كما في اعتالل العضلة القلبية التوسعي‪ ،‬أما استخدام مثبطات المناعة فهو مثار جدل‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬سيئ عند األطفال‪.‬‬

‫‪771‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫أمراض الشغاف‬

‫‪ ‬يبطن الشغاف القلب و الصمامات و بطانة األوعية القريبة من القلب‪.‬‬

‫‪ ‬أهم أمراض الشغاف‪ :‬التهاب الشغاف الخمجي (اإلنتاني) ‪ -‬التهاب الشغاف في سياق الحمى الرثوية‪.‬‬
‫التهاب الشغاف اخلمجي (اإلنتاني)‬
‫‪ ‬التصنيف‪:‬‬
‫اإلصابة‬ ‫الجرثوم المسبب األشيع‬ ‫نوع التهاب الشغاف‬
‫غالباً على قلب سليم‪ ،‬و يصيب خاصة مثلث الشرف‬ ‫المذهبة‬
‫ّ‬ ‫العنقوديات‬ ‫الحاد‬
‫تسبب‬
‫العقديات الخضراء ( ّ‬
‫توجد آفة قلبية (خلقية ‪ -‬مكتسبة) حتمًا‬ ‫تحت الحاد‬
‫‪ %32‬من التهابات الشغاف)‬
‫باكر (خالل الشهر األول)‪ :‬وفيات ‪%30‬‬ ‫العنقوديات البيضاء‬ ‫على الصمامات‬
‫وفيات ‪%40‬‬
‫متأخر (بعد الشهر األول)‪ّ :‬‬ ‫(البشروية)‬ ‫البديلة‬

‫‪ ‬فوهة الدخول‪ :‬األسنان (‪ %42‬خاص ًة في الشكل تحت الحاد) ّ‬

‫ثم الجلد (جرح ‪ -‬خراج)‪.‬‬
‫‪ ‬اآللــــــيــــــة‪:‬‬
‫‪ -1‬عوامل خلـــقـيـــة‪( VSD - PDA :‬عدا ‪ ،ASD‬ألن فرق الضغط صغير)‪.‬‬
‫تضيق أبهري ‪ -‬صمام صنعي‪.‬‬
‫‪ + -4‬عوامل مكتسبة‪ :‬قصور تاجي ‪ -‬قصور أبهري ‪ّ -‬‬
‫تجمع الصفيحات و الفيبرين ‪ ‬تنبتات عقيمة تتوضع على الوجه األذيني‬
‫رضية ‪ّ ‬‬
‫أذية شغاف ّ‬‫‪ّ -7‬‬
‫للتاجي‪ ،‬و على الوجه البطيني لألبهري (جهة تدفق الدم)‪.‬‬
‫ترسب المزيد من الصفيحات و الفيبرين ‪ ‬إطالق‬
‫‪ -2‬تجرثم دم ‪ ‬دخول الجراثيم ضمن التنبتات ‪ّ ‬‬
‫صمات جرثومية تؤدي لخراجات جهازية و احتشاءات‪.‬‬
‫ّ‬
‫‪ ‬األعراض‪:‬‬
‫‪ -1‬أعراض إنتانية‪ :‬حمى و عرواءات‪.‬‬

‫‪ -4‬إصابة قلبية‪ :‬ظهور نفخة قلبية جديدة‪ ،‬أو تغيّر صفات نفخة قلبية قديمة (التهاب الشغاف ّ‬
‫يخرب‬
‫الصمامات)‪.‬‬
‫صمات أو خراجات انتقالية‪ :‬إلى الدماغ – القلب – الكلية – الطحال‪...‬‬
‫‪ -7‬إطالق ّ‬
‫‪ ‬قاعدة‪ :‬حمى ‪ +‬نفخة قلبية جديدة ‪ +‬فقر دم = التهاب شغاف‪.‬‬

‫‪770‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬األعراض األخرى اللتهاب الشغاف‪:‬‬
‫‪ -4‬بيلة دموية مجهرية (التهاب كبب و كلية مناعي)‪.‬‬ ‫‪ -1‬ضخامة طحال‪.‬‬
‫‪ -7‬نزوف تحت الملتحمة و بقع روث بتنظير قعر العين‪.‬‬
‫‪ -2‬عقد أوسلر المؤلمة على باطن األصابع‪.‬‬
‫‪ -3‬تبقرط األصابع (عالمة متأخرة)‪.‬‬ ‫‪ -0‬نزوف خطية على األظافر‪.‬‬
‫‪ -3‬بقع جانوي أخمصية راحية‪ :‬أشيع في التهاب الشغاف الحاد‪.‬‬
‫‪ -4‬نمشات في المخاطيات‪.‬‬
‫‪ -2‬أمهات دم فطرية (تشبه الفطر‪ ،‬و ال تحوي فطو ًار)‪ :‬أشيع ما تشاهد في مسبع ويلس في قاعدة الدماغ‪.‬‬
‫‪ ‬االستقصاءات‪:‬‬
‫‪ RF‬في ‪.%02‬‬ ‫(‪ ESR‬و ‪- )CRP‬‬ ‫البيض (على حساب العدالت) ‪-‬‬ ‫‪.A‬‬
‫الصفيحات ‪ -‬فقر دم سوي الكريات سوي الصباغ‪.‬‬ ‫‪.B‬‬
‫‪ 2‬ملم (إيكو عبر المري)‪.‬‬ ‫‪ 2‬ملم (إيكو عبر الصدر) ‪ -‬تنبتات‬ ‫‪ .C‬إثبات وجود التنبتات‪ :‬تنبتات‬
‫‪ ‬معايير ديوك‪:‬‬
‫‪ .A‬الكبـــرى‪:‬‬
‫‪ -7‬رؤية التنبتات باإليكو‪.‬‬ ‫‪ -4‬قصور صمام حديث‪.‬‬ ‫‪ -1‬زرع دم إيجابي‪.‬‬
‫‪ .B‬الصغرى‪:‬‬
‫‪ 74‬درجة مئوية‪.‬‬ ‫‪ -4‬ترفع حروري‬ ‫مؤهبة‪.‬‬
‫‪ -1‬حالة ّ‬
‫‪ -7‬تظاهرات مناعية (التهاب كبب و كلية – إيجابية ‪.)RF‬‬
‫‪ -0‬دليل على وجود الجراثيم‪.‬‬ ‫‪ -2‬تظاهرات وعائية (نزوف – احتشاءات)‪.‬‬
‫يتم التشخيص بوجود‪ :‬معيارين كبيرين‪ ،‬أو معيار كبير مع ‪ 7‬معايير صغرى‪ ،‬أو ‪ 0‬معايير صغرى‪.‬‬
‫ّ‬
‫تطور المرض‪:‬‬
‫‪ّ ‬‬
‫‪ .A‬التهاب الشغاف تحت الحاد‪ :‬التطور عادة جيد‪ ،‬ألن التخرب بطيء و االختالطات نادرة‪.‬‬
‫‪ .B‬التهاب الشغاف الحاد‪:‬‬
‫‪ ‬تشيع االختالطات فيه‪ ،‬و أهمها‪:‬‬
‫تمزق الصمام األبهري أو التاجي ‪ ‬قصور صمامي حاد ‪ ‬قصور قلب‬ ‫‪ -1‬قصور القلب‪ :‬انثقاب أو ّ‬
‫مفاجئ ‪ ‬ال يتّسع القلب ليعاوض ‪ ‬المشعر القلبي الصدري طبيعي‪ ،‬و قد ال تسمع أية نفخة‪.‬‬
‫يسبب حصا ًار أذينيًا بطينيًا‪.‬‬
‫‪ -4‬خراج الحجاب بين البطينين‪ّ :‬‬
‫‪ -7‬احتشاءات متنوعة (دماغية – قلبية – كلوية – طحالية)‪ :‬بسبب الصمات الشريانية المنطلقة‪.‬‬
‫‪ ‬تشيع هنا الخراجات الجهازية و ليس االحتشاءات (عكس االلتهاب تحت الحاد)‪ ،‬ألن الصمات الجرثومية‬
‫ناقصة التطور‪.‬‬

‫‪777‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬يتضمن ما يلي‪ :‬صادات وريدية ‪ +‬معالجة مشاركة ‪ +‬جراحة بوجود استطباب لها‪.‬‬
‫الصادات‪:‬‬
‫‪ّ .A‬‬
‫‪ ‬نستخدم صادات قاتلة وريدياً خاصةً أول ‪ 7‬أسابيع (مدة العالج ‪ 3-2‬أسابيع عموماً)‪.‬‬
‫‪ ‬في االلتهاب تحت الحاد نبدأ العالج بعد ‪ 7‬زروع‪.‬‬
‫‪ ‬أما في االلتهاب الحاد فنبدأ بالعالج مباشرًة قبل الزرع‪.‬‬
‫التحسس على البنسلين‬
‫ّ‬ ‫‪ ‬قبل معرفة نتائج الزرع نستخدم‪ :‬أمبيسيللين ‪ +‬جنتامايسين ‪ +‬سالبكتام‪ ،‬و عند‬
‫نستخدم الفانكومايسين‪.‬‬
‫‪ ‬بعد معرفة العامل المسبب نعالج كما يلي‪:‬‬
‫‪ ‬العقديات الخضراء‪ :‬بنسلين ‪( G‬أو أمبيسيللين) ‪ +‬جنتامايسين‪.‬‬
‫‪ ‬العنقوديات‪ :‬دوكساسيللين (في حال كانت مقاومة للميتسيللين‪ :‬فانكومايسين) ‪ +‬جنتامايسين‪.‬‬
‫‪ .B‬المعالجة المشاركة‪:‬‬
‫‪ ‬ال نستخدم الستيروئيدات أبداً‪.‬‬
‫المميعات فقط في حالة الصمامات الصنعية‪.‬‬
‫ّ‬ ‫‪ ‬نعالج قصور القلب عند حدوثه‪ ،‬و نعطي‬
‫‪ .C‬الجراحة‪ :‬تستطب في الحاالت التالية‪:‬‬
‫متردية‪.‬‬
‫‪ -4‬وظيفة انقباضية ّ‬ ‫‪ -1‬قصور صمامي شديد‪.‬‬
‫معندة على الصادات‪.‬‬
‫تنبتات كبيرة ّ‬
‫‪ّ -7‬‬
‫صمـام صنعي‪.‬‬
‫‪ّ -0‬‬ ‫‪ -2‬نكس اإلنتان بعد العالج‪.‬‬
‫‪ ‬الوقاية‪:‬‬
‫‪ ‬صادات وقائية قبل إجراءات طبية (غالبا سنية) تؤدي لتجرثم الدم في الحاالت التالية‪:‬‬
‫(صمامية)‪.‬‬ ‫مكتسبة‬ ‫قلب‬ ‫‪ -4‬آفات‬ ‫‪ -1‬آفات قلب والدية (خاص ًة ‪.)VSD‬‬
‫‪ -2‬التهاب شغاف سابق‪.‬‬ ‫‪ -7‬صمامات صنعية‪.‬‬
‫‪ -0‬انسدال تاجي (فقط عندما يرافقه قلس)‪.‬‬
‫‪ ‬نستخدم في الوقاية‪ :‬األموكسيسيللين بجرعة ‪ 4‬غ قبل ساعة من اإلجراء ّ‬
‫السني‪.‬‬
‫الـــحـــمـــى الــرثـــويـــة ‪Rheumatic Fever‬‬
‫‪ ‬الوبائيات‪:‬‬
‫‪ ‬العمر‪ :‬األطفال بعمر ‪ 10-0‬سنة غالباً‪.‬‬
‫‪ ‬الجنس‪ :‬الذكور= اإلناث (ما عدا اإلصابة العصبية أشيع لدى اإلناث)‪.‬‬
‫‪ ‬االستعداد الوراثي‪ :‬أكثر المرضى من ذوي الزمرة ‪ HLA-B4‬أو ‪.HLA-DQ‬‬
‫‪ ‬اآللية المرضية‪ :‬ارتكاس مناعي بعد إنتان طرق تنفسية علوية (التهاب بلعوم أو لوزات أو جيوب)‬
‫بالعقديات الحالة للدم ‪ B‬مجموعة ‪ A‬بفترة ‪ 7-4‬أسابيع ‪ ،‬و ال تحدث بعد إنتان جلدي‪.‬‬

‫‪773‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬التشريح المرضي‪ :‬تتميز اإلصابة القلبية عن غيرها من اإلصابات بوجود أجسام آشوف في العضلة‬
‫القلبية‪.‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫‪ .A‬القلبية‪ :‬أخطر اإلصابات‪ ،‬تصيب القلب بكل طبقاته‪ ،‬و إذا لم تصب القلب من أول هجمة فإنه ناد ًار ما‬
‫يصاب الحقًا‪ ،‬و قد تتظاهر على شكل‪:‬‬
‫‪ -1‬التهاب شغاف‪ :‬األكثر حدوثًا من بين التظاهرات القلبية‪.‬‬
‫‪ -4‬التهاب تامور‪ :‬يشفى دون أن يحدث التهاب تامور عاص اًر‪.‬‬
‫‪ -7‬التهاب عضلة قلبية‪.‬‬
‫‪ -2‬التهاب قلب شامل‪ :‬يتطور لقصور قلب‪.‬‬
‫‪ -0‬اإلصابة الصمامية‪ :‬قصور في المرحلة الحادة‪ ،‬و قصور و‪/‬أو تضيق في المرحلة المزمنة‪ ،‬و أكثر‬
‫الصمامات إصابة هو التاجي ثم األبهري ثم مثلث الشرف (إصابته ترافق إصابة التاجي)‪.‬‬
‫‪ -3‬اضطرابات نقل أو نظم‪ :‬عند توضع أجسام آشوف على الطرق الناقلة‪.‬‬
‫‪ .B‬المفصلية (أشيع التظاهرات)‪:‬‬
‫‪ ‬عـ ـب ـ ـارة ع ـ ـن ال ـ ـتـ ـ ـه ـ ـاب م ـ ـف ـ ـاصـ ـ ل حاد متعدد و متنقل (من مفصل آلخر) غير مخرب‪ ،‬يصيب المفاص ـل‬
‫الكبيرة و المتوسطة‪ ،‬و تندر إصابة المفاصل الصغيرة و المفاصل المحورية‪.‬‬
‫‪ ‬تتميز اإلصابة المفصلية في سياق الحمى الرثوية بأنها‪ :‬مؤلمة جدًا ‪ -‬تشفى عفويًا خالل أقل من شهر –‬
‫تستجيب جيداً و سريعًا للساليسيالت‪.‬‬
‫‪ .C‬الجلدية‪ :‬تتظاهر على شكل‪:‬‬
‫‪ -1‬عقيدات تحت الجلد‪ :‬غير مؤلمة‪ ،‬تتوضع على السطوح الباسطة للمفاصل‪ ،‬و تزول خالل أيام‪.‬‬
‫‪ -4‬حمامى هامشية‪ :‬عبارة عن طفح لطخي غير حاك شافي المركز حوافه محمرة غير منتظمة‪ ،‬تظهر على‬
‫الجذع و األطراف و ال تصيب الوجه‪ ،‬و تزول خالل أيام‪.‬‬
‫‪ .D‬العصبية‪ :‬داء الرقص تحت الحاد لسيدنهام يظهر متأخ ًار كثي اًر حيث تصبح الفحوص المخبرية سلبية‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬إن وجود محامى هامشية ‪ +‬عقد حتت اجللد ‪ ‬إصابة قلبية ‪.%122‬‬
‫‪ ‬مخبريا‪:‬‬
‫‪ ESR‬بشكل خفيف ‪ -‬فقر دم خفيف في‬ ‫‪- CRP‬‬ ‫‪ -1‬عالمات التهابية غير نوعية ( ‪- WBC‬‬
‫الصفيحات)‪.‬‬ ‫‪- %12‬‬
‫‪ -4‬دالئل اإلنتان بالعقديات مثل‪:‬‬
‫‪( ASLO‬جسم مضاد للعقديات)‪ :‬يرتفع في ‪ %42‬من الحاالت‪ ،‬و ال عالقة له بنوعية األعراض أو‬ ‫‪.a‬‬
‫شدتها‪ ،‬و ال يفيد في المراقبة‪.‬‬
‫‪ .b‬زرع بلعوم إيجابي بالعقديات‪.‬‬
‫‪774‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ -1‬أضداد العقديات هي‪ - Anti DNAse - ASLO :‬أضداد اهليالورونيداز – أضداد السرتبتوكيناز‪.‬‬

‫‪ -4‬تكون قيم ‪ ASLO‬أعلى عند األطفال و يف نهاية الربيع‪.‬‬

‫‪ ‬التشخيص‪ :‬يعتمد على معايير جونز المعدلة بوجود‪:‬‬
‫معيارين كبيرين‬
‫‪ +‬دليل على إنتان بالعقديات‪.‬‬
‫أو معيار كبير و معيارين صغيرين‬
‫‪ ‬المعايير الكبرى‪:‬‬
‫‪ -4‬التهاب المفاصل‪.‬‬ ‫‪ -1‬التهاب القلب‪.‬‬
‫‪ -0‬داء الرقص‪.‬‬ ‫‪ -2‬الحمامى الهامشية‪.‬‬ ‫‪ -7‬عقيدات تحت الجلد‪.‬‬
‫‪ ‬المعايير الصغرى‪:‬‬
‫‪ -1‬ترفع حروري‪.‬‬
‫‪ -4‬أل ـ ـ ــم مفصلي‪.‬‬
‫‪ ESR‬أو ‪.CRP‬‬ ‫‪-7‬‬
‫‪ -2‬تطاول مسافة ‪( R-P‬حصار درجة أولى) على الـ ‪.ECG‬‬
‫‪ -0‬سوابق حمى رثوية‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ .A‬اإلنتان ‪ ‬بنسلين (جرعة وحيدة من البنزاتين بنسلين أو البنسلين الفموي لمدة ‪ 12‬أيام)‪.‬‬
‫‪ .B‬التهاب المفاصل ‪ ‬أسبرين (األكثر فعالية بين مركبات ‪.)NSAIDs‬‬
‫‪ .C‬التهاب القلب ‪ ‬ستيروئيدات (حتى عودة ‪ ESR‬و ‪ CRP‬للطبيعي)‪.‬‬
‫‪ .D‬داء الرقص ‪ ‬ديازيبام أو هالوبيردول‪.‬‬
‫‪ ‬الوقاية‪ :‬بالبنسلين المديد (بنزاتين بنسلين) و هو األفضل ‪ ،‬حقنة عضلية كل ‪ 7‬أسابيع أو بنسليـ ـن ف ـمـ ـ ـ ـ ـوي‬
‫و ذلك كما يلي‪:‬‬
‫‪ .A‬إصابة صمامية‪ :‬مدى الحياة (و هو األفضل) أو لعمر ‪ 22‬سنة‪.‬‬
‫‪ .B‬إصابة قلبية دون إصابة صمامية‪ :‬لمدة ‪ 12‬سنوات أو حتى عمر ‪ 40‬سنة‪.‬‬
‫‪ .C‬ال إصابة قلبية‪ :‬لمدة ‪ 0‬سنوات أو حتى عمر ‪ 14‬سنة‪.‬‬

‫‪775‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫الباب الثاني عشر‪ :‬األمراض الدموية عند األطفال‬

‫معلومات خاصة باألطفال‬

‫‪ ‬الشبكيات‪ :‬عند البالغ (‪ ،)%4-2.4‬لكن عند الوليد أعلى (‪ ،)%3‬و كذلك الخضاب أعلى حيث يصبح الـ ـولـ ـيـ ـد‬
‫تكون دم سريع للمعاوضة)‪.‬‬
‫م ـعـ ـتـ ـمـ ـداً ع ـلـ ـى نـ ـفـ ـسـ ـه (فهو معرض لدرجة من نقص األكسجة بعد الوالدة ‪ّ ‬‬
‫‪ ‬الخضاب‪:‬‬
‫‪.%2.0‬‬ ‫‪ ‬الوليد ‪ ،%42 HbF‬و يصبح بعمر السنة‬
‫‪ ‬تركيز الخضاب عند الوالدة ‪ 42-14‬غ‪ /‬دل‪ ،‬ثم ينخفض تدريجياً و يصل ذروة االنخفاض في الشهر‬
‫الثاني من العمر (يصل حتى ‪ 12‬غ‪ /‬دل)‪ ،‬ثم يعود لالرتفاع ليصل إلى األرقام الطبيعية (‪ 14‬غ‪ /‬دل)‪.‬‬
‫‪ :MCV ‬مرتفعة عند الوليد‪ ،‬و تتجاوز ‪ 122‬فيمتو لتر‪.‬‬
‫‪ ‬عدد العدالت و اللمفاويات‪:‬‬
‫العدالت باستثناء األسبوع األول‪.‬‬ ‫‪ 4‬سنوات‪ :‬اللمفاويات‬ ‫‪ ‬بعمر‬
‫‪ ‬بعمر ‪ 4‬سنوات‪ :‬اللمفاويات = العدالت‪.‬‬
‫اللمفاويات‪.‬‬ ‫‪ 4‬سنوات‪ :‬العدالت‬ ‫‪ ‬بعمر‬
‫‪ ‬الصفيحات‪ :‬العمر ‪ 2-3‬أيام‪ ،‬و لها نفس العدد من الوالدة حتى الكهولة‪.‬‬
‫‪ ‬إن عوامل التخثر ال تنتقل من األم للجنين‪ ،‬لذا يقوم الجنين بتركيبها ذاتيًا‪.‬‬
‫فــــقــــر الــــدم ‪Anemia‬‬

‫مقدمة يف فقر الدم‬

‫‪ ‬التعريف‪ :‬هو انخفاض مستوى الخضاب أو الهيماتوكريت عن الحد األدنى الطبيعي حسب الجنس‬
‫و العمر‪ ،‬وفق ما يلي‪:‬‬
‫حدوث فقر الدم عند مستوى خضاب (غ‪ /‬دل)‬ ‫العمر و الجنس‬
‫‪12‬‬ ‫حديثو الوالدة‬
‫‪11‬‬ ‫‪ 0‬سنوات‬ ‫‪ 3‬أشهر‬
‫‪14‬‬ ‫‪ 14‬سنة‬ ‫‪ 3‬سنوات‬
‫‪17‬‬ ‫ذكر بالغ‬
‫‪14‬‬ ‫أنثى بالغة غير حامل‬
‫‪11‬‬ ‫أنثى بالغة حامل‬

‫‪776‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬األعراض‪:‬‬
‫‪ .A‬القلبية الدورانية (أول األجهزة تأث ًار)‪ :‬تعب عام ‪ -‬خفقان ‪ -‬زلة تنفسية جهدية ‪ -‬آالم خناقية مع سالمة‬
‫األوعية اإلكليلية‪.‬‬
‫‪ .B‬الهضمية‪ :‬نقص شهية و صعوبة بلع‪.‬‬
‫‪ .C‬العصبية‪ :‬صداع ‪ -‬طنين ‪ -‬دوار ‪ -‬نقص القدرة على التركيز‪ .‬البولية‪ :‬بيلة بروتينية‪.‬‬
‫‪ .D‬تأخر النمو و القدرات المدرسية عند األطفال‪.‬‬
‫‪ ‬العالمات‪:‬‬
‫‪ )1‬شحوب الجلد و األغشية المخاطية‪.‬‬
‫‪ )4‬وضوح أوردة العنق‪.‬‬
‫‪ )7‬نفخة قلبية انقباضية غير منتشرة (وظيفية)‪.‬‬
‫األكسجة‪.‬‬ ‫‪ ‬المعاوضة‪ :‬تتم عبر زيادة إفراز اإلريتروبيوتين ‪ EP‬الذي يتحرض بسبب‬
‫‪ ‬التصنيف حسب حجم الكرية الحمراء‪:‬‬
‫‪ .A‬طبيعي (‪:)MCV ‎= ‎80‎-‎1‎ 00‬‬
‫‪ )1‬أمراض دموية‪ :‬فقر الدم الالتنسجي ‪ -‬ابيضاضات الدم ‪ -‬انحالل الدم المزمن (و ليس الحاد)‪.‬‬
‫‪ )4‬أمراض خارج دموية‪ :‬قصور الدرق أو الكلية ‪ -‬تشمع الكبد – الخباثات ‪ -‬أمراض المناعة الذاتية ‪-‬‬
‫الحمل‪.‬‬
‫‪ .B‬كبير الكريات (‪ :)MCV ‎ ‎100‬نعاير الشبكيات‪:‬‬
‫‪ )1‬مرتفعة‪ :‬انحالل الدم الحاد (فوال‪ ،‬نقل دم مغاير) ‪ -‬النزف الحاد‪.36‬‬
‫‪ )4‬طبيعية‪ :‬نبزل النقي‪:‬‬
‫‪ .a‬تغيرات عرطلة‪ :‬عوز فيتامين ‪ - B9‬عوز فيتامين‪.B12‎‬‬
‫‪ .b‬ال تغيرات عرطلة‪ :‬قصور الدرق – أمراض الكبد ‪ -‬الكحولية – داء دياموند بالكفان – ارتشاحات نقي‬
‫العظم – فقر الدم الالتنسجي‪.‬‬
‫‪ .C‬صغير الخاليا (‪ :)MCV ‎ ‎80‬نعاير الحديد ‪:Fe‬‬
‫)‪.‬‬ ‫‪ )1‬ناقص‪ :‬فقر دم بعوز الحديد ( الترانسفرين) ‪ -‬فقر الدم التالي لإلنتانات (الترانسفرين ط أو‬
‫‪ )4‬مرتفع‪ :‬التالسيميا – فقر الدم المنجلي ‪ -‬فقر الدم األرومي الحديدي ‪ -‬عوز فيتامين ‪ - B6‬عوز‬
‫النحاس ‪ -‬التسمم بالرصاص‪.‬‬

‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬

‫‪36‬‬
‫حسب دمشق‪ :‬كل من النزف الحاد و انحالل الدم الحاد يسبب فقر دم سوي الكريات‪.‬‬

‫‪772‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫‪ )1‬قد يكون فقر الدم كاذباً (ناجم عن متدد حجم البالزما) كما يف‪ :‬احلمل ‪ -‬تشمع الكبد ‪ -‬النفروز ‪ -‬إعطاء سوائل وريدية‬

‫بكثرة‪.‬‬

‫‪ )4‬قد يكون امحرار الدم كاذباً (ناجم عن نقص حجم البالزما) كما يف‪ :‬اإلقياء ‪ -‬اإلسهال ‪ -‬استعمال مفرط للمدرات (أي‬

‫كل ما يسبب التجفاف)‪.‬‬

‫‪ )7‬ضياع الدم احلاد ال حيدث نقصاً يف اخلضاب و ال اهليماتوكريت إال بعد مرور ‪ 3‬ساعات على األقل بسبب ارتشاح السوائل إىل داخل‬

‫األوعية و إعطاء السوائل الوريدية‪.‬‬

‫‪ )2‬يف سياق املرض املزمن غالباً ما يكون فقر الدم سوي احلجم و الصباغ و أحيانًا ناقص احلجم‬

‫و الصباغ‪.‬‬

‫‪ )0‬يف العوز املشرتك للحديد و محض الفوليك أو ‪ V.B12‬تقرأ ‪ MCV‬سوية احلجم‪ ،‬و بفحص اللطاخة تظهر خاليا كبرية احلجم و‬

‫أخرى صغرية احلجم‪.‬‬

‫‪ )3‬السبب األشيع لفقر الدم خالل مرحلة الوليد هو النزف‪ ،‬أما يف باقي املراحل العمرية فيكون عوز احلديد هو املسيطر‪.‬‬

‫فقر الدم بعوز احلديد ‪Iron – Deficiency Anemia‬‬

‫‪ ‬فقر دم بطيء ال يأتي فجأة‪ ،‬و يعتبر أشيع فاقات الدم على اإلطالق‪.‬‬
‫‪ ‬كمية الحديد‪ 4 :‬غ في الخضاب ‪ 1 -‬غ في المخازن‪ ،‬و في فقر الدم بعوز الحديد أول ما تنقص المخازن قبل‬
‫ظهور األعراض‪.‬‬
‫‪ ‬األسباب‪:‬‬
‫‪ .A‬نقص الوارد‪ :‬كما في‪:‬‬
‫‪ )1‬سوء التغذية (األشيع)‪ :‬االعتماد على حليب األم فقط بعد عمر ‪ 3‬أشهر – اإلدخال الباكر لحليب البقر قبل عمر‬
‫‪ 3‬أشهر‪.‬‬
‫‪ )4‬استئصال المعدة أو التهاب المعدة الضموري ( الحمض)‪.‬‬
‫‪ )7‬سوء االمتصاص الداني (الداء الزالقي)‪.‬‬
‫‪ )2‬استئصال األمعاء‪.‬‬
‫‪ )0‬النباتيين (الحديد الحيواني الثنائي أفضل امتصاصاً من الحديد النباتي الثالثي)‪.‬‬
‫‪ )3‬إعاقة االمتصاص‪ :‬شاي – قهوة – تتراسكلين – كينولونات – مضادات الحموضة المعدية – الملوية البوابية‪.‬‬
‫‪ .B‬زيادة الحاجة‪ :‬كما في‪ :‬اإلرضاع ‪ -‬البلوغ – الحمل – العالج باإلريتروبيوتين‪.‬‬
‫‪ .C‬زيادة الـضـيـاع‪ :‬ك ـ ـم ـ ـا فـ ـي‪ :‬النزوف المزمنة ‪ -‬انحالل الدم داخل األوعية ‪ -‬أخماج الملقوات العفجية و الجيارديا‪.‬‬

‫‪778‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ )1‬عند الرضع‪ :‬خمزون احلديد يكفي ملدة ‪ 3‬أشهر فقط بعد الوالدة‪ ،‬و ذلك بسبب زيادة احلاجة للحديد‪ ،‬و ألن حليب األم فقري‬

‫باحلديد لذا جيب تعويض احلديد بعد الشهر السادس‪.‬‬

‫‪ )4‬من العوامل املؤهبة لفقر الدم بعوز احلديد لدى األطفال‪ :‬آفة دموية شديدة لدى األم قبل الوالدة ‪ -‬اإلنتانات املتكررة اليت تؤثر‬

‫على استقالب احلديد – اخلداج‪.‬‬

‫‪ )7‬يزداد امتصاص احلديد يف احلمية الغنية بالسمك و اللحم األمحر و األبيض و ‪.V.C‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫‪ .A‬عامة‪.‬‬
‫‪ .B‬خاصة‪ :‬تتضمن ما يلي‪:‬‬
‫‪ )4‬التهاب الصوارين‪.‬‬ ‫‪ )1‬لسان أملس أحمر غير مؤلم‪.‬‬
‫‪ )7‬عسرة بلع شديدة (تناذر بلومر فنسون)‪.‬‬
‫‪ )2‬الشهوة الضالة (شهوة التراب أو الثلج) و تبدالت السلوك‪.‬‬
‫‪ )3‬تساقط الشعر‪.‬‬ ‫‪ )3‬أظافر ملعقية مقعرة‪.‬‬ ‫‪ )0‬حكة فرجية شديدة‪.‬‬
‫‪ )2‬ضمور الزغابات المعوية (فقر دم شديد)‪.‬‬ ‫‪ )4‬تبدل الطباع (مثل التعصيب)‪.‬‬
‫تكرر اإلنتان بالرئويات خاصة التهاب األذن الوسطى‪.‬‬ ‫‪)12‬‬

‫‪ ‬مالحظة‪ :‬بشكل عام ال توجد ضخامات حشوية يف فقر الدم بعوز احلديد‪.‬‬
‫‪ ‬اللطاخة المحيطية‪:‬‬
‫‪ )1‬كريات صغيرة الحجم ناقصة الصباغ‪ :‬و منه زيادة الشحوب المركزي‪.‬‬
‫‪ )4‬اختالف الحجوم‪ :‬أي زيادة معدل تشتت الكريات الحمر ‪ 37RDW‬حيث نجد في اللطاخة كريات طبيعية‬
‫الحجم و كريات صغيرة الحجم‪ ،‬و تعد هذه عالمة مميزة عن التالسيميا الصغرى (حيث العيب في‬
‫التالسيميا موجود منذ الوالدة‪ ،‬و بالتالي كل الكريات صغيرة الحجم و منه ‪ RDW‬منخفض)‪.‬‬
‫‪ )7‬قد يشاهد‪ :‬كريات بشكل القلم‪ ،‬لكن بخالف التالسيميا ال توجد كريات هدفية‪.‬‬

‫‪Redcell Distribution Width 37‬‬

‫‪779‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬المخبر‪:‬‬
‫‪. :MCHC - MCV - HCT - HB )1‬‬
‫‪( RHC‬تركيز الخضاب في الشبكيات)‪ :‬يمثل المعيار الذهبي لتشخيص فقر الدم بعوز الحديد‪ ،‬حيث‬ ‫‪)4‬‬
‫نميز ما يلي‪:‬‬
‫‪  43‬عوز حديد‪.‬‬ ‫‪RHC ‬‬
‫‪  70‬عوز ‪ V.B9‬أو ‪.V.B12‬‬ ‫‪RHC ‬‬
‫‪ )7‬الشبكيات‪. :‬‬
‫(الترانسفرين هو ناقل‬ ‫‪ )2‬السعة الرابطة الكلية للحديد ‪ TIBC‬و مستقبالت الترانسفرين في المصل‪:‬‬
‫الحديد في المصل‪ ،‬و تزداد مستقبالت الترانسفرين لقنص ما أمكن من الحديد)‪.‬‬
‫(الفريتين هو مخزون الحديد و نقصه نوعي‬ ‫‪ )0‬حديد المصل ‪ -‬فريتين المصل ‪ -‬إشباع الترانسفرين‪:‬‬
‫لعوز الحديد‪ ،‬و لكن أحيانًا قد يكون طبيعيًا ‪ ‬مستقبالت الترانسفرين يعد أكثر دقة من الفيريتين)‪.‬‬
‫‪ )3‬مشعر منتزر ‪:MCV/RBC‬‬
‫‪  17‬عوز حديد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪  17‬تالسيميا (ألنه في التالسيميا يزداد التعداد)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ )3‬الهيموسيدرين (هو مخزون آخر للحديد لكن ال يمكن معايرته في المصل‪ ،‬بل يعاير بتلوين خزعة النقي)‪. :‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ )1‬تزداد مستقبالت الرتانسفريين يف عوز احلديد و زيادة تكون احلمر‪ ،‬بينما ال تزداد يف األمراض املزمنة و التالسيميا‪.‬‬

‫‪ )4‬ينخفض الفريتني باكراً‪ ،‬و تتأخر عودته للطبيعي عند التحسن‪.‬‬

‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ ‬تبلغ الحاجة اليومية من الحديد ‪ 1‬ملغ‪ ،‬لكن هنا ال نعطي كذلك‪ ،‬و إنما ‪ 6-5‬ملغ‪ /‬كغ‪ /‬يوم حديدا فمويا على‬
‫الريق‪ ،‬و أفضل المركبات هو سلفات (كبريتات) الحديد‪ ،‬و يفضل عدم استخدام المركبات ذات التحرر البطيء‪.‬‬
‫‪ ‬يتحسن الخضاب بعد ‪ 4-1‬أسبوع‪ ،‬و نستكمل بعدها لمدة ‪ 7‬أشهر إلمالء المخازن‪.‬‬
‫‪ ‬الحديد الوريدي‪ :‬ال يؤدي الستجابة أسرع من اإلعطاء الفموي‪ ،‬لكن ملء المخازن يكون أسرع‪ ،‬و يستطب‬
‫في الحاالت التالية‪:‬‬
‫‪ )4‬التحال الدموي المزمن‪.‬‬ ‫‪ )1‬النزف الهضمي أو الطمثي‪.‬‬
‫‪ )7‬إعطاء اإلريتروبيوتين (يزيد الحاجة للحديد)‪.‬‬
‫‪ )2‬عدم فعالية الحديد الفموي أو عدم تحمله‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬أوىل التظاهرات السريرية حتسنًا بالعالج هي االضطرابات السلوكية‪ ،‬و أول التظاهرات املخربية حتسنًا هو تعداد‬

‫الشبكيات‪.‬‬

‫‪731‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫فقر الدم األرومي احلديدي‬

‫‪ ‬هو فقر دم ناقص الحجم و الصباغ‪ ،‬يتميز بوجود األرومات الحديدية في النقي و التي تحتوي كميات‬
‫مظهر ممي ًاز للخلية ‪ ‬الخلية‬
‫ًا‬ ‫كبيرة من الحديد و تتراكم في المتقدرات حول النواة بشكل دائري لتعطي‬
‫الخاتمية ‪ ‬يشخص بزيادة الخاليا الخاتمية ألكثر من ‪ %10‬من األرومات الحمر‪.‬‬
‫‪ ‬يكون نقص الصباغ في الدم المحيطي‪ ،‬بينما يزداد الصباغ في النقي‪.‬‬
‫‪ ‬األسباب‪:‬‬
‫‪ .A‬وراثية‪ :‬بصفة جنسية متنحية مرتبطة بالصبغي ‪  X‬ذكور غالبًا‪.‬‬
‫‪ .B‬مكتسبة‪:‬‬
‫‪ )1‬أدوية‪ :‬إيزونيازيد ‪ -‬كلورامفينيكول ‪ -‬سيكلوسبورين‪.‬‬
‫‪ )4‬أمراض‪ :‬التسمم بالرصاص ‪.RA ‎-‎PAN ‎-‎MM -‬‬
‫‪ ‬اآللية‪ :‬الوارد من الحديد طبيعي‪ ،‬لكن الخلل في عملية ربط الحديد إلى الغلوبين‪.‬‬
‫‪ -‬مستقبالت الترانسفيرين‪. :‬‬ ‫‪ ‬مخبريا‪ :‬السعة الرابطة للحديد ‪ :TIBC‬ط ‪ -‬فريتين المصل‪:‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬معالجة السبب‪ ،‬و إعطاء فيتامين ‪ ،B6‬أو نقل الدم في بعض الحاالت‪.‬‬
‫‪.122‬‬ ‫‪ ‬مالحظة‪ :‬نسبة اإلشباع = حديد المصل‪TIBC /‬‬

‫فقر الدم العرطل ‪Megaloblastic Anemia‬‬

‫‪ ‬س ّمي كذلك ألنه يترافق بتغيرات مميزة في النقي تدعى التغيرات العرطلة تصيب السالسل الثالث‪ ،‬لكنها‬
‫أوضح في السلسلة الحمراء‪.‬‬
‫‪ ‬يتصف فقر الدم العرطل بما يلي‪:‬‬
‫‪ )1‬فقر دم كبير الكريات‪.‬‬
‫الصفيحات و الكريات البيض‪.‬‬ ‫‪)4‬‬
‫‪ )7‬زيادة تفصص العدالت‪.‬‬
‫‪ )2‬في النقي‪ :‬تغيرات عرطلة و انقالب النسبة ‪ E/ M‬بحيث تساوي ‪.7 /1‬‬
‫‪ ‬يشاهد فقر الدم العرطل فقط مع عوز فيتامين ‪ B12‬و فيتامين ‪.B9‬‬
‫‪ ‬مقارنة بين الفيتامينين‪:‬‬
‫حمض الفوليك (فيتامين ‪)B9‬‬ ‫الكوباالمين (فيتامين ‪)B12‬‬
‫يمتص في العفج و الصائم‬ ‫يرتبط بالعامل الداخلي المفرز من المعدة ليمتص في نهاية الدقاق‬
‫موجود في األغذية النباتية‬ ‫موجود في األغذية الحيوانية (ال يصنع في الجسم‪ ،‬و ال تحتويه الخضار)‬
‫تنضب المخازن بعد ‪ 0-7‬أشهر‬ ‫تنضب المخازن بعد ‪ 3-7‬سنوات إذا نقص الوارد‬

‫‪730‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬األسباب‪:‬‬
‫‪ .A‬عوز فيتامين ‪:B12‬‬
‫‪ )1‬النباتيون و أطفال اإلرضاع الوالدي ألم نباتية‪.‬‬
‫‪ )4‬الذرب االستوائي (سوء امتصاص قاص بمستوى الدقاق)‪.‬‬
‫‪ )7‬استئصال المعدة أو الدقاق أو لمفوما األمعاء الدقيقة‪.‬‬
‫‪ )2‬الدودة العوساء العريضة أو متالزمة العروة العمياء‪.‬‬
‫‪ )0‬فقر الدم الوبيل (الخبيث)‪ :‬يعتبر السبب األشيع‪ ،‬و هو مرض مناعي ذاتي تتشكل فيه أضداد للخاليا‬
‫الجدارية في ‪ %22‬من الحاالت (يترافق مع الكلوريدية) و أضداد للعامل الداخلي في ‪ %02‬من الحاالت‬
‫(مؤكدة للتشخيص)‪ ،‬و النتيجة نقص امتصاص فيتامين ‪.B12‬‬
‫‪ .B‬عوز فيتامين ‪:B9‬‬
‫‪ )1‬نقص الوارد (السبب األشيع)‪ :‬األطفال الذين يرضعون حليب الماعز و األشخاص الذين ال يتناولون‬
‫الخضار الطازجة‪.‬‬
‫‪ )4‬سوء االمتصاص‪ :‬الداء الزالقي (سوء امتصاص دان) ‪ -‬داء كرون‪.‬‬
‫‪ )7‬زيادة االستهالك‪ :‬انحالالت الدم ‪ -‬الخباثات‪.‬‬
‫‪ )2‬فيزيولوجية‪ :‬حمل ‪ -‬إرضاع ‪ -‬بلوغ ‪ -‬خداج‪.‬‬
‫‪ )0‬أدوية‪ :‬مضادات الصرع ‪ -‬مركبات السلفا ‪ -‬الميتوتركسات‪.‬‬
‫‪ ‬اإلمراضية‪ :‬يلعب فيتامين ‪ B9‬و فيتامين ‪ B12‬دو اًر في تشكيل ‪  DNA‬عوزهما يؤدي لتوقف االنقسام‬
‫‪ ‬تشكل كريات عرطلة هشة (بمرحلة ما قبل الشبكيات)‪.‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫‪ .A‬عوز فيتامين ‪:B12‬‬
‫‪ )1‬اعتالل عصبي مميز‪( 38‬العرض األشيع)‪ :‬يشاهد في ‪ %20‬من الحاالت‪ ،‬و اإلصابة العصبية غير‬
‫مرتبطة بشدة فقر الدم‪ ،‬و قد تكون غير قابلة للتراجع‪.‬‬
‫‪ )4‬لسان أملس أحمر مؤلم (بسبب االعتالل الحسي الناتج) و تشقق الفم و الصوارين‪.‬‬
‫‪ )7‬ضمور الغشاء المخاطي في المعدة ‪ ‬الكلوريدية (في فقر الدم الوبيل)‪.‬‬
‫‪ )2‬األعراض العامة لفقر الدم‪.‬‬

‫‪ 38‬راجع‪/‬ي ملخص الداخلية العصبية‪.‬‬

‫‪737‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ .B‬عوز فيتامين ‪:B9‬‬
‫‪ )4‬لسان أملس أحمر غير مؤلم‪.‬‬ ‫‪ )1‬األعراض العامة لفقر الدم‪.‬‬
‫‪ )7‬ال اعتالل عصبي‪ ،‬و ال ضمور معدي‪.‬‬
‫‪ ‬المخبر‪:‬‬
‫‪ ‬نقص عناصر الدم الثالثة (حمر ‪ -‬بيض ‪ -‬صفيحات)‪ :‬حيث تتأثر الخاليا المولدة للبيض و المولدة‬
‫للصفيحات أيضًا‪.‬‬
‫‪ ‬نقص شبكيات (الخاليا العرطلة الهشة هي ما قبل الشبكيات)‪ ،‬و قد تكون طبيعية (تميزه بذلك عن فقر‬
‫الدم االنحاللي)‪.‬‬
‫‪ ‬قد يحدث نقص بوتاسيوم مصلي في العوز الشديد‪.‬‬
‫‪ ‬دالئل االنحالل‪:‬‬
‫البيليروبين الغير مباشر‪.‬‬ ‫‪ LDH‬و‬ ‫‪)1‬‬
‫‪ )4‬الحديد طبيعي أو مرتفع‪.‬‬
‫الهابتوغلوبين (حيث يستهلك فهو الذي يقوم بنقل الهيموغلوبين إلى الكبد)‪.‬‬ ‫‪)7‬‬
‫‪ ‬الهوموسيستين و الميتيل مالونيك‪ :‬يرتفع كالهما في نقص ‪ ،V.B12‬بينما يرتفع الهوموسيستين فقط في‬
‫عوز حمض الفوليك‪.‬‬
‫(‪ :)MCH ‎-‎MCHC‬عدم االنقسام ‪ ‬بقاء كمية كبيرة من الخضاب في الكرية الواحدة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬معايرة فيتامين (‪ :)B12‎‎-‎B9‬في المصل بوساطة ‪ ،ELISA‬و تعتبر معايرة مستوياتهما داخل الكريات‬
‫الحمر أو البيض المعيار األهم‪.‬‬
‫‪ ‬اللطاخة‪ :‬كريات كبيرة الحجم سوية الصباغ ‪ +‬زيادة تفصص العدالت ‪ +‬الصفيحات ناقصة العدد كبيرة‬
‫الحجم ‪ +‬أجسام هاول جولي ‪ +‬حلقة كابوت (بقايا نووية)‪.‬‬
‫‪ ‬بزل النقي‪:‬‬
‫‪ )1‬النقي مفرط الخلوية‪ ،‬لكن النواءات ناقصة و عرطلة‪.‬‬
‫‪ )4‬وجود الهيموسيدرين بكميات زائدة (بسبب قلة استعماله)‪.‬‬
‫‪ )7‬وجود خليفات النقية ‪ Metamyelocyte‬العرطلة التي تميزه عن عسرة تصنع النقي ‪.MDS‬‬
‫‪ ‬اختبار شيلينغ‪ :‬يفيد في التفريق بين فقر الدم الوبيل و متالزمات سوء االمتصاص و العروة العمياء‬
‫كسبب لعوز ‪.V.B12‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬تعويض الفيتامين الناقص‪ ،‬و في فقر الدم الوبيل نعوض فيتامين ‪ B12‬عضلياً (و ليس فمويًا)‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬أثناء معاجلة فاقات الدم كبرية اخلاليا جيب عدم البدء بإعطاء محض الفوليك قبل التأكد من عدم وجود عوز يف‬
‫فيتامني ‪ ،B12‬ألن ذلك سيحرض االختالطات العصبية خاصة االختالجات‪.‬‬

‫‪733‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫فقر الدم االحناللي‬

‫‪ ‬المميزات‪:‬‬
‫‪ .A‬الســـريـــريـــة‪ :‬يرقان ‪ -‬حصيات صفراوية ‪ -‬فرط حمل الحديد ‪ -‬ضخامة طحالية (عدا فقر الدم المنجلي‬
‫و االنحالالت داخل األوعية) – لون الجلد البرونزي (بسبب ترسب الهيموسيدرين تحت الجلد)‪.‬‬
‫‪ .B‬المخبرية‪:‬‬
‫(الشبكيات ‪ -‬النظيرين ‪ 1‬و ‪ 4‬من ‪ - LDH‬البيليروبين غير المباشر)‪.‬‬ ‫‪)1‬‬
‫الهابتوغلوبين الحر (بروتين كبدي يحمل الخضاب الناتج عن تخرب الكريات الحمر‪ ،‬ينخفض أكثر في‬ ‫‪)4‬‬
‫االنحالالت داخل األوعية)‪.‬‬
‫اليوروبيلينوجين في البول‪.‬‬ ‫‪)7‬‬
‫‪ ‬التصنيف‪:‬‬
‫‪ .A‬انحالل داخل األوعية (بيلة خضابية)‪ :‬عوز ‪( G6PD‬السبب األهم) – اعتالل األوعية الدقيقة – ‪DIC‬‬
‫– البيلة الخضابية االنتيابية الليلية – الصمامات الصنعية – متالزمة إيفانس – انحالل الدم بالراصات‬
‫الباردة‪.‬‬
‫‪ .B‬انحالل داخل األنسجة (في الجهاز الشبكي البطاني)‪ :‬تكور الحمر الوراثي – انحالل الدم بالراصات‬
‫الحارة – التالسيميا – فقر الدم المنجلي‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬الفحص املميز بني السبب الوراثي و السبب املكتسب الحنالل الدم هو تفاعل كومبس املباشر الذي يكون‬

‫إجيابياً يف الشكل املكتسب و سلبياً يف الشكل الوراثي‪.‬‬

‫فقر الدم كروي اخلاليا ‪Spherocytosis‬‬

‫‪ ‬يدعى أيضًا داء شوفار‪ ،‬و يورث غالبًا بصفة جسمية قاهرة (الحاالت الجسمية المقهورة شديدة و ذات‬
‫إنذار أسوأ)‪.‬‬
‫‪ ‬يصيب العرق األبيض بشكل عام‪ ،‬و يعتبر أشيع أنواع فقر الدم االنحاللي لديهم‪.‬‬
‫‪ ‬اآللية‪ :‬طفرة وراثية في بروتينات الهيكل الخلوي (غالبًا تصيب الـ ‪ Spectrin‬الغشائي) فتسبب‪:‬‬
‫‪ )1‬خسارة أجزاء من الغشاء ‪ ‬كريات صغيرة شكلها غير مطاوع عند المرور في أشباه الجيوب الوريدية في‬
‫الطحال ‪ ‬انحالل داخل األنسجة‪.‬‬
‫‪ )4‬زيادة دخول ‪ Na+‬للخلية و يسحب الماء معه ‪ ‬انتباج و تكور الخلية‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض‪ :‬غالبًا محمولة (طحال ضخم ٍ‬
‫قاس ‪ +‬قرحات معندة في الساقين)‪ ،‬أما الكبد فهو طبيعي الحجم‬
‫و الوظيفة‪.‬‬

‫‪734‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬المخبر‪:‬‬
‫‪ MCH )1‬و ‪ MCV‬سويان‪ :‬ألن المشكلة في الغشاء‪.‬‬
‫‪ MCHC )4‬زائد‪ :‬الكرية أصبحت صغيرة فيزداد تركيز الخضاب فيها و يغيب الشحوب المركزي‪.‬‬
‫الهشاشة الحلولية‪:‬‬ ‫‪)7‬‬
‫‪ ‬تبدأ الكريات باالنحالل عند حلولية تحت ‪ %02‬في الحالة الطبيعية‪ ،‬أما هنا فإن الكريات تنحل عند‬
‫‪ Na‬داخلها)‪.‬‬ ‫حلولية ‪( %40‬بسبب‬
‫‪ ‬تتحسن الهشاشية بإعطاء الغلوكوز الذي يوفر الطاقة لعمل مضخة الصوديوم و إخراجه من الخلية‪.‬‬
‫‪ )2‬اختبار الحضن (مؤكد للتشخيص )‪ :‬يتم حضن الكريات الحمر ضمن وسط سالين لمدة ‪ 42‬ساعة ‪‬‬
‫نقص السكر و اختالل مضخة الصوديوم و البوتاسيوم ‪ ‬انحالل‪.‬‬
‫‪ )0‬الدراسة المورثية‪ :‬هي االختبار األدق‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ )1‬استئصال الطحال ٍ‬
‫كاف (لكن بعد عمر ‪ 3‬سنوات)‪ :‬تبقى الكريات مكورة بعد استئصال الطحال (المشكلة‬
‫وراثية)‪ ،‬لكنها ال تتخرب‪.‬‬
‫‪ )4‬نقل الدم عند الحاجة‪.‬‬
‫تعطى في كل اآلفات االنحاللية‪.‬‬ ‫‪ )7‬الديسفرال (عند نقل الدم المتكرر)‪.‬‬
‫‪ )2‬إعطاء فيتامين ‪( B9‬لكثرة استهالكه)‪.‬‬

‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ )1‬تعترب احلصيات املرارية البيلريوبينية أهم اختالطات املرض‪ ،‬و تظهر بشكل أساسي يف العقدين الثاني و الثالث‪.‬‬

‫‪ )4‬قبل استئصال الطحال يعطى املريض لقاحات ضد اجلراثيم املمحفظة (رئويات – سحائيات ‪ -‬مستدميات)‪ ،‬و بعد استئصاله‬

‫يعطى لقاح اإلنفلونزا سنوياً‪ ،‬و عالج وقائي بالصادات ضد الرئويات بشكل خاص‪.‬‬

‫‪ )7‬ال داعي لزرع النقي يف عالج تكور الكريات احلمر الوراثي‪.‬‬

‫‪39‬‬
‫عوز مخرية ‪G6PD‬‬
‫‪ ‬يدعى أيضًا داء الفوال‪ ،‬و يورث بصفة جنسية متنحية مرتبطة بالصبغي ‪  X‬مرض الذكور‪.‬‬
‫‪ ‬له شكالن‪:‬‬
‫‪ .A‬يشاهد عند العرق األسود‪ ،‬و يتظاهر بانحالل دم نوبي‪.‬‬
‫‪ .B‬يشاهد في العرق األبيض (خاصة حوض البحر المتوسط)‪ ،‬و يتظاهر بانحالل دم مزمن ‪ ‬أشد من ‪.A‬‬

‫‪Glucose 6 Phosphate Dehydrogenase 39‬‬

‫‪735‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬يعتبر أشيع فاقات الدم االنحاللية الحادة‪ ،‬و هو من االنحالالت داخل األوعية ‪ ‬بيلة خضابية‪.‬‬
‫الغلوتاتيون المرجع (الذي يحمي الكرية الحمراء من المواد‬ ‫‪ NaDPH‬‬ ‫‪ ‬اآللية‪ :‬عوز ‪ G6PD‬‬
‫المؤكسدة) ‪ ‬تراكم البيروكسيد السام داخل الخلية ‪ ‬انحالل عند التعرض للمواد المؤكسدة‪.‬‬
‫‪ ‬مؤهبات نوبة االنحالل‪:‬‬
‫‪ )1‬تناول البقوليات (خاصة الفول األخضر)‪.‬‬
‫‪ )4‬اإلنتانات و الحماض‪.‬‬
‫الكلورمفينيكول – ‪.V.K‬‬
‫ا‬ ‫‪ )7‬األدوية‪ :‬مركبات السلفا ‪ -‬األسبرين ‪ -‬مضادات المالريا ‪ -‬الدابسون ‪ -‬اإليزونيازيد –‬
‫‪ ‬يتظاهر بما يلي‪:‬‬
‫‪ .A‬سريريا‪ :‬غير عرضي غالباً و ال يؤثر على نمو الطفل‪ ،‬و عندما يكون عرضيًا فإنه يتظاهر بفقر دم‬
‫انحاللي يتميز ببيلة الخضاب (بول أسود يكشف فيه الهيموسيدرين)‪.‬‬
‫‪ .B‬مخبريا‪:‬‬
‫‪ )1‬معايرة فعالية الخميرة خارج النوب (مؤكدة )‪ :‬إن فعالية الخميرة طبيعية في الخاليا الفتية و تنقص مع تقدم‬
‫الخاليا بالعمر‪ ،‬و عند حدوث النوبة تنحل الخاليا الهرمة و تبقى الخاليا الفتية‪ ،‬فلو عايرنا الفعالية حينها‬
‫سنجدها طبيعية ‪ ‬التشخيص‪ :‬معايرة الخميرة بعد ‪ 3-2‬أسابيع من النوبة‪.‬‬
‫‪ )4‬أجسام هاينز (خضاب مؤكسد)‪ :‬تظهر عند تلوين اللطاخة بأزرق الكريزيل‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ )1‬تجنب المؤكسدات‪ ،‬علمًا بأن إعطاء مضادات األكسدة كالفيتامين ‪ E‬ال يملك فائدة مثبتة‪.‬‬
‫‪ )4‬نقل الدم عند (خضاب دون ‪ 3‬غ‪ /‬دل أو دون ‪ 2‬غ‪ /‬دل مع بيلة الخضاب)‪.‬‬
‫‪ )7‬استئصال الطحال غير مفيد (فاالنحالل داخل األوعية)‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬قد يتظاهر عوز ‪ G6PD‬لدى حديثي الوالدة بـ‪ :‬يرقان يسيطر على اللوحة السريرية (أشد من فقر الدم) أو احنالل‬

‫دم ثابت مستمر تندر فيه البيلة اخلضابية‪.‬‬

‫الــــتــــالســـيــــمــــيــــا‬
‫‪ ‬هي مجموعة من أمراض فقر الدم الوراثية التي تورث بصفة جسمية مقهورة و الناجمة عن نقص أو‬
‫غياب تصنيع سلسلة أو أكثر من سالسل الغلوبين الداخلة في تركيب الخضاب (𝛼 ‪.)𝛽 -‬‬
‫‪ ‬يتكون الخضاب الطبيعي عند البالغ من‪:‬‬
‫‪ )1‬الخضاب الكهلي ‪ :)%92( A‬سلسلتا ألفا و سلسلتا بيتا‪.‬‬
‫‪ )4‬الخضاب ‪ :)%3-0( A2‬سلسلتا ألفا و سلسلتا دلتا‪.‬‬
‫‪ )7‬الخضاب الجنيني ‪ :)%7-0( F‬سلسلتا ألفا و سلسلتا غاما‪.‬‬

‫‪736‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬يكون الخضاب ‪ F‬هو المسيطر عند حديث الوالدة (ألن إلفته لألوكسجين أعلى من ‪ ،)A‬و تصبح النسب‬
‫السابقة صحيحة بعد عمر ‪ 3‬أشهر ‪ ‬ال تشخص التالسيميا قبل الشهر السادس اعتمادًا على الرحالن‬
‫الكهربائي للخضاب‪.‬‬
‫‪ ‬الميزات العامة للتالسيميا‪:‬‬
‫‪ )1‬كريات حمر ناقصة الصباغ بشدة مع ‪ MCV‬صغير‪.‬‬
‫‪ RDW )4‬طبيعي‪.‬‬
‫‪ )7‬ظهور الكريات الهدفية في الدم المحيطي‪.‬‬
‫‪ 17‬مع ‪ RDW‬طبيعي)‪ :‬حساسيته و نوعيته ‪.%42‬‬ ‫‪ )2‬مشعر يودن (أن يكون مشعر منتزر‬
‫‪ )0‬السعة الرابطة ‪ TIBC‬و مستقبالت الترانسفرين‪ :‬طبيعيان‪.‬‬
‫‪ ‬التالسيميا ‪:B‬‬
‫‪ ‬شائعة في دول حوض البحر األبيض المتوسط‪.‬‬
‫‪ ‬توجد مورثتان مسؤولتان عن صنع السلسلة بيتا‪ ،‬و قد تتواجدان بعدة أشكال‪:‬‬
‫‪( B‬طبيعية) ‪( B+ -‬إنتاج ناقص) ‪( B0 -‬إنتاج معدوم)‪.‬‬
‫‪ ‬تصنف حسب شدة األعراض فيها إلى‪:‬‬
‫‪ .A‬تالسيميا صغرى‪:‬‬
‫‪ ‬إحدى المورثتين ‪ B‬و األخرى مصابة (‪ B+‬أو ‪. )B0‬‬
‫‪ ‬المريض غير عرضي عادة أو فقر دم خفيف (الخضاب ‪ 14-12‬غ‪ /‬دل) دون ضخامة طحالية‪.‬‬
‫‪ ‬المريض ليس بحاجة ألي عالج‪.‬‬
‫‪ ‬حديد المصل‪ :‬طبيعي أو مرتفع‪.‬‬
‫الشبكيات (تميي ًاز عن فقر الدم بعوز‬ ‫‪ ‬اللطاخة‪ :‬كريات حمر صغيرة الحجم ناقصة الصباغ كثيرة العدد ‪+‬‬
‫الحديد)‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص المؤكد‪ :‬رحالن الخضاب الذي يظهر ارتفاع ‪ HbA2‎‬بحيث يشكل ‪.%3-7.0‬‬

‫‪732‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ .B‬تالسيميا كبرى‪:‬‬
‫‪ ‬هي فقر دم كولي أو فقر دم البحر األبيض المتوسط‪.‬‬
‫‪ ‬تبقى السالسل ألفا لوحدها‬ ‫‪ ‬إحـ ـدى الـ ـمـ ـورثتين ‪ B0‬و األخرى (‪ B+‬أو ‪  )B0‬عدم إنتاج السالسل‬
‫و تترسب في الكرية فيتخرب الغشاء مما يؤدي إلى المظاهر التالية‪:‬‬
‫‪ )1‬انحالل دم (فقر دم شديد)‪ :‬يبدأ فقر الدم بعد ‪ 3-7‬أشهر من الوالدة‪ ،‬و يموت ‪ %42‬من المرضى خالل‬
‫أول ‪ 0‬سنوات‪.‬‬
‫‪ )4‬ضخامة طحال و كبد‪( :‬بسبب التخرب المفرط للكريات و استعادة دورهما‬
‫الجنيني في تكوين الدم)‪.‬‬
‫‪ )7‬فرط تنسج النقي (معاوض) يسبب‪ :‬ترقق قشر العظام و بالتالي الميل‬
‫للكسور (بسبب التوسع الشديد في المسافات النقوية) ‪ -‬منظر الشعر‬
‫الواقف أو وبر القنفذ أو الفرشاة بالصورة الشعاعية للجمجمة ‪ -‬السحنة‬
‫السنجابية (تقدم الفك العلوي و تبارز األسنان مع تشوهات في عظام‬
‫الوجه)‪.‬‬
‫‪ )2‬فرط حمل الحديد و تلف األعضاء التي يترسب فيها‪ ،‬و يحدث الموت بسبب قصور القلب االحتقاني‪.‬‬
‫‪ )0‬إنتانات جرثومية متكررة مع قرحات في الساقين و حصيات م اررية‪.‬‬
‫‪ ‬اللـ ـطـ ـاخـ ـة‪ :‬إض ــاف ــة للمـ ـيـ ـزات العام ــة للط ــاخة التالسيميا نشاهد الكريات الرمادية أو المرقطة (الشبكيات)‬
‫و الكريات الدمعية و الكريات الخوذية‪.‬‬
‫‪ ‬فحص نقي العظم‪ :‬انقالب النسبة ‪ E/M‬بحيث تساوي ‪( 7/1‬عموماً ال يستطب بزل النقي لتشخيص‬
‫التالسيميا فهو قليل الفائدة نسبة للطاخة)‪.‬‬
‫‪ %02‬من الخضاب) ‪ +‬انعدام ‪.HbA‬‬ ‫‪ ‬التشخيص المؤكد‪ :‬رحالن الخضاب الذي يظهر‪( HbF ‎‎:‬‬
‫‪ .C‬تالسيميا وسطى (النمط الشائع من التالسيميا)‪:‬‬
‫‪ ‬إحدى المورثتين ‪ B+‬و األخرى (‪ B+‬أو ‪.)B0‬‬
‫‪ ‬ظهور المرض يتأخر لعدة سنوات‪ ،‬و أعراضه وسط بين الحالتين السابقتين‪.‬‬
‫‪ ‬يرتفع الخضاب ‪ ،F‬لكنه ال يتجاوز ‪ %22‬من الخضاب الكلي‪.‬‬
‫‪ ‬أهم ما في التالسيميا الوسطى هي اختالطاتها‪ ،‬و أهمها‪:‬‬
‫‪ )1‬زيادة امتصاص الحديد من األمعاء ‪ ‬المريض معرض لإلصابة بداء الصباغ الدموي حتى بدون نقل دم‪.‬‬
‫‪ )4‬اضطرابات خثرية صمية‪ :‬تصادف في الوسطى أكثر من الكبرى‪.‬‬
‫‪ )7‬فرط نشاط الطحال مع ضخامة متوسطة فيه‪.‬‬
‫‪ )2‬قرحات الساقين‪.‬‬
‫‪ )0‬تشوهات هيكلية‪ :‬أقل من الكبرى‪.‬‬

‫‪738‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ .A‬األساسي‪:‬‬
‫‪ 12‬غ‪ /‬دل بدءًا من السنة األولى بعد الوالدة‪.‬‬ ‫‪ -1‬نقل الدم المتكرر‪ :‬للحفاظ على خضاب‬
‫‪ -4‬خالبات الحديد (الديسفرال)‪ :‬للوقاية من داء الصباغ الدموي‪.‬‬
‫‪ -7‬استئصال الطحال‪ :‬عند وجود ضخامة طحالية عرطلة أو فرط طحالية‪.‬‬
‫‪ -2‬تحريض السالسل ألفا (عالج جديد)‪ :‬من خالل هيدروكسي يوريا و بيتا هيدروكسي بيوتيرات‪.‬‬
‫‪ .B‬زرع النقي‪ :‬هو العالج الشافي‪.‬‬
‫‪ ‬التالسيميا ألفا‪:‬‬
‫‪ ‬تشيع التالسيميا ألفا في دول شرق آسيا‪.‬‬
‫‪ ‬سببها خبن مورثة أو أكثر من مورثات ‪ α‬األربعة‪ ،‬و بالتالي نميز أربع حاالت‪:‬‬
‫‪ :aa/a- )1‬حامل صامت (شخص طبيعي حتى بالرحالن)‪.‬‬
‫‪ :aa/-- )4‬الخلة التالسيمية ألفا (تسمى تالسيميا ألفا الصغرى)‪.‬‬
‫‪( a-/-- )7‬داء الخضاب ‪:)4B :H‬‬
‫‪ ‬نظ اًر النخفاض سالسل ألفا الشديد تتحد كل ‪ 4‬سالسل بيتا معًا و تشكل خضاب ‪.H‬‬
‫‪ ‬تظهر أجسام هاينز (تأخذ مظهر كرة الغولف)‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض تشبه بيتا الوسطى (تسمى تالسيميا ألفا الوسطى)‪.‬‬
‫‪( --/-- )2‬متالزمة الخزب الجنيني‪ :‬الخضاب ‪:)4y :Bart‬‬
‫‪ ‬تسمى تالسيميا ألفا الكبرى‪.‬‬
‫‪ ‬ال يستطيع الخضاب التخلي عن األوكسجين ‪ ‬موت داخل الرحم أو خزب جنيني‪.‬‬
‫‪ ‬غياب سالسل ‪  α‬غياب أشكال الخضاب الثالثة‪ ،‬و باعتبار أن السالسل غاما هي المسيطرة في‬
‫الحياة الجنينية‪ ،‬لذلك تتحد مع بعضها مشكلة خضابًا غير وظيفي‪.‬‬
‫‪( 0‬الطبيعي ‪ ،)1‬و ليس برحالن‬ ‫‪ ‬تشخيص التالسيميا ألفا‪ :‬يكون بمعايرة نسبة السالسل 𝜷‪𝜶/‬‬
‫الخضاب الذي يكون طبيعياً‪ ،‬كما يمكن تأكيد التشخيص بتحليل ‪.DNA‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬حيظر إعطاء مركبات احلديد ملرضى التالسيميا‪.‬‬

‫فقر الدم املنجلي )‪Sickle Cell Disease (SCD‬‬

‫‪ ‬أو داء الخضاب ‪ S‬الذي ينتج عن حلول الحمض األميني الفالين بدل الغلوتامين في السلسلة بيتا (الفالين‬
‫كاره للماء)‪ ،‬فيتشكل خضاب لزج يترسب بسرعة فتصبح الكرية صلبة بقطر (‪ )14-4‬ميكرون على‬
‫المحور الطولي ‪ ‬ال تستطيع عبور الوعاء الشعري ‪ ‬انسداد مع انحالل الدم‪.‬‬
‫‪ ‬الخضاب ‪ S‬يعمل بشكل طبيعي عادة‪ ،‬و تحدث التغيرات السابقة في حاالت نقص األكسجة‪.‬‬
‫‪ ‬الداء جسمي صاغر أكثر ما يصيب العرق األسود‪ ،‬و له شكالن‪ :‬متماثل اللواقح ‪ -‬متخالف اللواقح‪.‬‬

‫‪739‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬فقر الدم المنجلي متماثل اللواقح‪:‬‬
‫‪ ‬عبارة عن نوب من التمنجل عند التعرض لـ‪ :‬اإلنتان ‪ -‬التجفاف ‪ -‬الحماض ‪ -‬الشدة ‪ -‬نقص‬
‫األكسجة – البرودة ‪ -‬الحمى ‪ ‬كريات صلبة (سريعة االنحالل و التكسر) و لزجة (تسد األوعية)‪.‬‬
‫‪ ‬قد يحدث االنسداد في‪:‬‬
‫‪ .A‬العظام‪:‬‬
‫‪ )1‬متالزمة اليد و القدم (التهاب األصابع)‪:‬‬
‫‪ ‬نتيجة االحتشاءات في نقي العظام القصيرة‪.‬‬
‫‪ ‬تبدأ في األسبوع ‪ 14-12‬من العمر‪ ،‬و تشاهد لدى ‪ %02‬من األطفال بعمر السنتين‪ ،‬و تصبح نادرة بعد‬
‫عمر ‪ 0‬سنوات‪.‬‬
‫‪ )4‬النخرة العقيمة في رأس الفخذ‪.‬‬
‫‪ .B‬الدماغ‪ :‬سكتة دماغية‪ ،‬و العمر الوسطي لحدوثها هو ‪ 3‬سنوات‪.‬‬
‫‪ .C‬الرئة‪ :‬متالزمة الصدر الحاد (ألم صدري – سعال – تسرع قلب – حمى – نقص إشباع الدم الشرياني‬
‫باألوكسجين)‪ :‬تعتبر ثاني أشيع سبب للقبول في المشفى في سياق فقر الدم المنجلي‪ ،‬و تكرار حدوثها‬
‫يترافق مع بقيا منخفضة فهي تقود لحدوث القلب الرئوي‪.‬‬
‫‪ – K‬السلس البولي‬ ‫‪ .D‬الكلية‪ :‬تنخر حليمات الكلية ‪ ‬بيلة دموية – نقص القدرة على تكثيف البول ‪-‬‬
‫الليلي‪.‬‬
‫‪ .E‬القضيب‪ :‬نعوظ دائم مؤلم ‪.Priapism‬‬
‫‪ .F‬الطحال‪ :‬نوب تشظ ‪( Splenic Sequestration‬ضخامة مؤلمة بشكل حاد بسبب انسداد األوردة‬
‫الطحالية و انحباس الدم‪ ،‬و هي نادرة بعد عمر ‪ 3‬سنوات)‪ ،‬ثم استئصال ذاتي (ضمور بسبب‬
‫االحتشاءات المتعددة)‪.‬‬
‫‪ .G‬البطن‪ :‬آالم بطنية حادة‪.‬‬
‫‪ .H‬العين‪ :‬إصابة الشبكية ‪ ‬فقد البصر‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ )1‬تعترب النوب األملية الناجتة عن االحتشاءات يف األعضاء املختلفة أهم و أشيع أعراض فقر الدم املنجلي‪.‬‬

‫‪ )4‬ميكن تقسيم التظاهرات السريرية حبسب العمر كما يلي‪:‬‬

‫‪ .a‬خالل السنة األوىل‪ :‬نوب تشظي الطحال – متالزمة اليد و القدم‪.‬‬

‫‪ .b‬خالل الطفولة الباكرة‪ :‬متالزمة الصدر احلاد – السكتة الدماغية‪.‬‬

‫‪ .c‬خالل الطفولة املتأخرة و اليفع‪ :‬باقي التظاهرات املذكورة سابقاً‪.‬‬

‫‪741‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬االختالطات‪:‬‬
‫‪ )1‬تدهور الحالة العامة منذ الوالدة و تأخر التطور الروحي الحركي‪.‬‬
‫‪ )4‬اإلنتانات المتكررة‪ :‬يساعد ضمور الطحال على حدوثها‪ ،‬و هي السبب الرئيسي للموت عند األطفال‪.‬‬
‫‪ )7‬نوب تشظي الطحال‪ :‬نزف صاعق داخل الطحال مهدد للحياة ‪ ‬يستطب استئصال الطحال بعد هجمتين‬
‫متتاليتين من التشظي‪.‬‬
‫‪ )2‬النوب الالتنسجية‪ :‬تنكسر معاوضة مريض فقر الدم المنجلي عند تعرضه إلنتان بفيروس ‪ Parvo‬مؤديًا‬
‫لنوبة ال تنسج في النقي مع انخفاض الشبكيات‪.‬‬
‫‪ )0‬ذات العظم و النقي بالسالمونيال‪.‬‬
‫‪ ‬المخبر‪:‬‬
‫البيليروبين المباشر و غير المباشر‪:‬‬ ‫‪.A‬‬
‫التمنجل و االنسداد يصيب أشباه الجيوب الكبدية ‪ ‬ركودة صفراوية (الوحيد الذي يرفع البيليروبين المباشر)‪.‬‬
‫‪ .B‬اللطاخة‪ :‬طبيعية خارج النوب ‪ -‬كريات منجلية و كريات حمر فتية (منواة) ‪ -‬أجسام هاول جولي التي‬
‫تظهر بعد استئصال الطحال الذاتي‪.‬‬
‫‪ .C‬التشخيص المؤكد‪ :‬برحالن الخضاب‪ :‬انعدام ‪.%22 = HBS + HBA‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ )1‬رفع ‪ HbF‬بالهيدروكسي يوريا‪.‬‬
‫‪ )4‬أثناء النوبة‪ :‬مسكنات مركزية (ألن األلم شديد) ‪ +‬إماهة ‪ +‬أكسجة ‪ +‬تبديل الدم (األفضل) أو نقل الدم‬
‫عند الحاجة (عند االحتباس الطحالي يتم نقل دم كامل) للمحافظة على الخضاب بحدود ‪ 2‬غ‪ /‬دل على‬
‫األكثر حتى ال تزداد اللزوجة‪.‬‬
‫‪ )7‬العالج الشافي‪ :‬زرع النقي‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ )1‬يستطب نقل أو تبديل الدم يف احلاالت التالية‪:‬‬

‫‪ .1‬نوبات عرضية من فقر الدم احلاد (نوب نقص التصنيع)‪.‬‬

‫‪ .4‬احتشاء الطحال‪.‬‬

‫‪ .7‬جراحة بتخدير عام‪.‬‬

‫‪ .2‬النعوظ الشديد احلاد (يفيد نقل الدم عند إعطائه قبل اشتداد النوبة)‪.‬‬

‫‪ )4‬يكون فقر الدم مفيدًا أثناء نوب االنسداد الوعائي بسبب نقص اللزوجة‪.‬‬

‫‪740‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬فقر الدم المنجلي متغاير األمشاج (داء الخلة المنجلية)‪:‬‬
‫‪ ‬أكثر شيوعًا من النمط متماثل األمشاج‪.‬‬
‫‪ ‬سريريا‪ :‬غير عرضي عادة‪ ،‬و قد يتظاهر ببيلة دموية غير مؤلمة عند الذكور اليافعين‪ ،‬أما احتشاء الطحال‬
‫فنادر‪.‬‬
‫‪ ‬الرحالن‪ HBA :‬يقل لكن ال ينعدم ‪.%20 = HBS +‬‬
‫‪ ‬اللطاخة المحيطية و الصيغة‪ :‬طبيعيان‪.‬‬
‫‪ ‬اختبار التمنجل‪ :‬إيجابي (إثارة نوبة التمنجل عند مزج قطرة دم مع مادة مرجعة)‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ )1‬حادثة التمنجل‪ :‬حتدث يف األوردة نظراً الخنفاض تركيز ‪ O2‬فيها‪.‬‬

‫‪ )4‬عوامل اخلطورة املؤثرة على احلياة يف فقر الدم املنجلي‪:‬‬

‫‪ .1‬نقص العدالت املزمن‪.‬‬

‫‪ .4‬أكثر من ‪ 7‬نوب أملية يف السنة مع االستشفاء‪.‬‬

‫‪ .7‬قصة تشظٍّ يف الطحال أو متالزمة اليد و القدم‪.‬‬

‫‪ .2‬اهلجمة الثانية من متالزمة الصدر احلاد‪.‬‬

‫‪ .0‬احلوادث الوعائية الدماغية‪.‬‬

‫فقر الدم االحناللي املناعي الذاتي )‪Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA‬‬

‫‪ ‬أشيع عند اإلناث‪.‬‬
‫تحل الكريات‪ ،‬و يبين الجدول التالي نوعي هذه األضداد‪:‬‬
‫أضداد ذاتية جوالة في الدم ّ‬ ‫‪ ‬يحدث بوجود‬
‫األضداد الباردة‬ ‫األضداد الحارة‬
‫‪%71‬‬ ‫‪%81‬‬ ‫الشيوع‬
‫‪ +( IgM‬متممة)‬ ‫‪IgG‬‬ ‫نوع الراصات‬
‫‪ 0-2‬مئوية‬ ‫‪ 73‬مئوية‬ ‫الحرارة المثالية‬
‫‪ 7/4‬أساسي و ‪ 7/1‬متعلق باللمفوما – ‪ CLL -‎‬بدئي أو ثانوي (أشيع)‪ :‬للمايكوبالزما أو داء وحيدات‬
‫السبب‬
‫النوى الخمجي ‪IMN‬‬ ‫‪ - ALL ‎-‎IMN ‎-‎SLE‬خباثات‬
‫ً‬
‫ال يكون االنحالل شديدا‪ ،‬و أكثر ما يحدث في‬ ‫ضخامة طحال (‪ – )%32‬ضخامة كبد‬
‫سريريا‬
‫األطراف األكثر برودة ‪ ‬زرقة النهايات‬ ‫(‪ – )%72‬ضخامة عقد لمفاوية (‪)%40‬‬
‫فائدة الستيروئيدات و استئصال الطحال محدودة‬ ‫الستيروئيدات هي الخيار األول‪:‬‬
‫(معالجة المرض المسبب و تدفئة المريض)‪،‬‬ ‫فشل ‪ ‬استئصال الطحال‪ :‬فشل ‪ ‬األدوية‬ ‫العالج‬
‫و يمكن استخدام ريتوكسيماب (‪)Anti CD20‬‬ ‫المثبطة للمناعة‬
‫داخل األوعية‬ ‫داخل األنسجة‬ ‫االنحالل‬
‫سيئ‬ ‫اإلنذار‬
‫تشكل النضائد (حلق الدراهم)‬ ‫تكور الكريات الحمر‬ ‫اللطاخة‬
‫المباشر "اختبار ‪( " DAT‬أضداد على الكريات) و غير المباشر (أضداد في المصل) إيجابيان‪.‬‬ ‫تفاعال كومبس‬

‫‪747‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ )1‬يزداد اإلنذار سوءاً يف فقر الدم املناعي الذاتي كلما كان العمر أصغر و كلما قلّ عدد الشبكيات‪.‬‬

‫‪ )4‬يستطب نقل الدم هنا فقط يف فقر الدم الشديد‪ ،‬ألن نقل الدم سيزيد االحنالل بسبب استمرار وجود األضداد‪.‬‬

‫‪ )7‬يعطي فقر الدم االحناللي الدوائي شك ً‬

‫ال شبيهًا بفقر الدم االحناللي املناعي الذاتي باألضداد احلارة‪.‬‬

‫‪ )2‬السبب األشيع لفقر الدم االحناللي املناعي هو ‪.SLE‬‬

‫البيلة اخلضابية االنتيابية الليلية )‪Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinurea (PNH‬‬

‫‪ ‬خلل في المستضدات الغشائية الموجودة على سطح الكريات الحمراء و الصفيحات و الكريات البيض‪.‬‬
‫‪ ‬هذا الخلل المكتسب الغشائي يسبب حساسية أكبر لتأثير المتممة االنحاللي داخل األوعية ‪ ‬فقر دم ‪+‬‬
‫خثار وريدي (بإصابة الصفيحات) في أماكن غير نموذجية كاألوردة الكبدية (تحدث متالزمة بودشياري‬
‫‪ ‬و ضخامة طحالية) و الدماغية‪.‬‬
‫‪ ‬يتفعل االنحالل عند النوم و تغطية الرأس (حماض و نقص أكسجة) ‪ ‬بيلة خضاب ليلية (متقطعة‪،‬‬
‫‪ ‬و قد ال تحدث) و بيلة هيموسيدرين (غالبًا موجودة)‪.‬‬
‫‪ ‬قد تحدث نوبات ال تنسج (الخاليا الجذعية أيضًا تصاب بالخلل الغشائي)‪.‬‬
‫‪ ‬من االختبارات المشخصة‪ :‬هام داسي (اختبار االنحالل بعد تفعيل المتممة بالحمض) ‪ -‬اختبار االنحالل‬
‫بالسكروز‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ .A‬الـــعـــرضـــي‪ :‬ب ـن ـق ـل الدم مع إعطاء مركبات األندروجين (تزيد الخضاب) و الكورتيزون (يقلل االنحالل)‪،‬‬
‫و حديثًا يمكن إعطاء ‪( Eculizumab‬أضداد وحيدة النسيلة) الذي يفيد في نوبات الالتنسج‪.‬‬
‫‪ .B‬الشافي‪ :‬زرع النقي‪.‬‬

‫فقر الدم الالتنسجي (الالمصنع) ‪Aplastic Anemia‬‬

‫‪ ‬هو نقص عدد الخاليا الدموية الناضجة الجائلة في الدوران مع نقص عدد و‪/‬أو وظيفة الخاليا الجذعية‬
‫في النقي‪.‬‬
‫‪ ‬بشكل عام ال يترافق فقر الدم الالتنسجي بضخامات حشوية‪.‬‬
‫فـــقــــر الـــدم الالمـــصـــــنـــع الوراثي‬
‫‪ ‬الشامل‪ :‬يشمل عدة أمراض تشترك بالميزات التالية‪:‬‬
‫‪ )1‬نقص جميع أنواع الخاليا الدموية (حمر ‪ -‬بيض "اللمفاويات تكون طبيعية عادة" ‪ -‬صفيحات)‪.‬‬
‫‪ :MCV )7‬ط أو ‪.‬‬ ‫‪.HbF‬‬ ‫‪)4‬‬
‫‪ )0‬الشبكيات ناقصة‪.‬‬ ‫‪ )2‬ارتفاع الحديد مع نقص ‪.TIBC‬‬

‫‪743‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬فقر دم فانكوني‪:‬‬
‫‪ ‬وراثي بصفة جسمية مقهورة‪.‬‬
‫‪ ‬اآللية‪ :‬يتميز المرض بهشاشة صبغية عفوية أو محرضة بالـ ‪ ،Clastogen‬و ينجم عن ذلك تحطم شديد‬
‫ثم معاودة التجمع‪ ،‬و تحصل التشوهات نتيجة الخلل في عملية اإلصالح عند عملية إعادة التجمع‪.‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫‪ )1‬تشوهات هيكلية ‪ :‬الطفل أسمر قصير رأسه صغير متأخر النمو مع‪ :‬شذوذات جلدية (فرط تصبغ الجلد) –‬
‫عدم تصنع الكعبرة أو المشط األول – خلع ورك والدي ‪ -‬تشوهات قلبية و كلوية‪.‬‬
‫‪ )4‬فقر دم كبير الكريات‪ :‬ناتج عن فشل نقي مترق‪ ،‬يتأخر تشخيصه حتى سن ‪ 4-7‬سنوات‪.‬‬
‫‪ )7‬زيادة األهبة لحدوث الخباثات (ابيضاضات خاصة أو سرطانات أخرى)‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫‪ .A‬مخبريًا‪.‬‬
‫‪ - %40‬نقص خاليا متعدد الكمون)‪.‬‬ ‫‪ .B‬بزل النقي‪ :‬جاف (خلوية‬
‫‪ .C‬التشخيص المؤكد‪ :‬اختبار الهشاشية الصبغية (فرط الحساسية لكاسرات الصبغيات)‪ ،‬و عند تأكيد‬
‫التشخيص يجب إخضاع جميع أفراد العائلة الختبار الهشاشية الصبغية بحثًا عن إصابات تحت سريرية‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ .A‬العرضي‪ :‬نقل عناصر الدم حسب الحاجة‪ ،‬أو األندروجين (دانازول) أو العوامل المحرضة على تكون الدم‬
‫(‪.)GM-CSF ،G-CSF‬‬
‫‪ .B‬الشافي‪ :‬زرع النقي‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬سيئ‪ ،‬و معدل الوفيات يتجاوز ‪.%32‬‬
‫‪ ‬عسر التقرن الوراثي‪:‬‬
‫‪ ‬مرض وراثي نادر مرتبط بالجنس (الصبغي ‪ ،)X‬يحدث فيه‪:‬‬
‫‪ )1‬فشل نقي‪.‬‬
‫‪ )4‬إصابة جلدية مخاطية‪ :‬تصبغات شاذة – تشوهات في األظافر – طلوان‪.‬‬
‫‪ ‬الشذوذ الصبغي‪ :‬تيلومير قصير جدًا‪.‬‬
‫عامل فون ويلبراند‪.‬‬ ‫‪ ‬مخبريا‪:‬‬
‫‪ ‬تناذر شواخمان – دياموند‪:‬‬
‫‪ ‬مرض وراثي نادر بصفة جسمية مقهورة‪ ،‬يتصف بـ‪:‬‬
‫‪ )1‬قصور اإلفراز الخارجي للبنكرياس‪.‬‬
‫‪ )4‬سوء وظيفة النقي‪.‬‬
‫‪ )7‬تشوهات هيكلية‪ :‬فشل نمو ‪ -‬تشوهات في القفص الصدري ‪ -‬ترقق عظام ‪ -‬عسرة تصنع المشاشات‪.‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ )2‬زيادة األهبة للخباثات‪.‬‬
‫‪ ‬مخبريا‪:‬‬
‫التربسينوجين‪.‬‬ ‫‪ 7‬سنوات‪:‬‬ ‫‪ .A‬عمر‬
‫األميالز‪.‬‬ ‫‪ 7‬سنوات‪:‬‬ ‫‪ .B‬عمر‬
‫‪ ‬تناذر بيرسون‪:‬‬
‫‪ ‬سريريا‪:‬‬
‫‪ )1‬فشل نقي و قصور اإلفراز الخارجي للبنكرياس‪.‬‬
‫‪ )4‬قصور كبدي‪.‬‬
‫‪ )7‬حماض لبني‪ :‬بسبب االعتالل الكلوي األنبوبي‪.‬‬
‫‪ ‬بفحص النقي‪ :‬ظاهرة التفجي في الخاليا الجذعية‪.‬‬
‫‪ 7‬سنوات‪.‬‬ ‫‪ ‬الوفاة غالبًا بعمر‬
‫‪ ‬المعزول‪:‬‬
‫‪ ‬تناذر دياموند – بالكفان أو عسرة تصنع الكريات الحمر النقي ‪Pure red Cell Aplasia‬‬
‫)‪:(PRCA‬‬
‫‪ ‬مرض وراثي نادر‪ ،‬بصفة جسمية قاهرة‪ ،‬يحدث فيه فقر دم بنقص تصنع الحمر‪ ،‬و يتظاهر باك اًر بعمر‬
‫‪ 3‬أشهر‪.‬‬
‫‪ ‬تمتاز الكريات الحمر بفرط فعالية األدينوزين دي أميناز‪.‬‬
‫‪ ‬يترافق المرض مع‪:‬‬
‫‪ )1‬طفرات في البروتينات الريبوزومية الداخلة في تركيب تحت الوحدتين الصغيرة و الكبيرة‪.‬‬
‫‪ )4‬تشوهات هيكلية‪ :‬اإلبهام ثالثي السالميات (األشيع) ‪ -‬الحنك المشقوق ‪ -‬تشوهات قلبية و كلوية‪.‬‬
‫‪ )7‬زيادة األهبة لحدوث الخباثات‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫الشبكيات‪.‬‬ ‫‪ .A‬مخبريًا‪ :‬فقر دم كبير الكريات ‪-‬‬
‫‪ .B‬بزل النقي‪ :‬غياب شبه تام للسلسلة الحمراء‪ ،‬أما بقية العناصر فهي طبيعية‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ )1‬نقل الدم ‪ -‬الستيروئيدات (تزيد حساسية الكريات الحمر لإلريتروبيوتين)‪.‬‬
‫‪ )4‬الشافي‪ :‬زرع النقي‪.‬‬

‫‪745‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬نقص العدالت المترافق مع طفرات في الجين ‪( ELA2‬داء كوستمان)‪:‬‬
‫‪ ‬مرض وراثي بصفة جسمية قاهرة غالبًا‪ ،‬يتصف بما يلي‪:‬‬
‫‪ )1‬نقص شديد مزمن في العدالت‪.‬‬
‫‪ )4‬تأخر سقوط الحبل السري‪.‬‬
‫‪ )7‬خطر تطور ‪.AML‬‬
‫(الوحيدات و الحمضات) ‪ +‬باقي القيم طبيعية‪.‬‬ ‫العدالت ‪+‬‬ ‫‪ ‬مخبريا‪:‬‬
‫‪ ‬بزل النقي‪ :‬الخلوية طبيعية مع توقف تمايز الخاليا النقوية في مرحلة ‪ Myelocyte‬أو ‪.Promyelocyte‬‬
‫‪ G-‎CSF‬قد يحسن اإلنذار‪.‬‬
‫‪‎‬‬ ‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬الوفاة تحدث غالبًا في العقد األول أو الثاني بسبب اإلنتانات المتكررة (خاصة بالكانديدا)‪.‬‬
‫‪ ‬نقص الصفيحات بغياب الخاليا النواء‪:‬‬
‫‪ ‬فشل نقي وراثي نادر‪ ،‬يتصف بما يلي‪:‬‬
‫‪ )1‬نقص صفيحات معزول ناتج عن غياب الخاليا النواء في النقي‪.‬‬
‫‪ )4‬طفرات في مستقبالت الثرومبين‪.‬‬
‫‪ )7‬ال تشوهات هيكلية‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ .A‬الداعم‪ :‬نقل صفيحات مسحوبة الكريات البيض‪.‬‬
‫‪ .B‬الشافي‪ :‬زرع النقي‪.‬‬
‫‪ ‬تـــنـــاذر تــــــــــــار‪:‬‬
‫‪ ‬يتصف بـ‪ :‬قصر الذراعين الناتج عن غياب عظمي الكعبرة مع نقص شديد في الصفيحات منذ الوالدة‪.‬‬
‫‪ ‬يتحسن نقص الصفيحات عادة بعد عمر السنة‪.‬‬
‫فـــقــــر الــــدم الالمصنع املكتسب‬
‫يشكل ‪ %42‬من حاالت فقر الدم الالمصنع‪.‬‬
‫‪ ‬الشامل‪:‬‬
‫‪ ‬األسباب‪ %51 :‬مجهول السبب‪ ،‬و الباقي‪ :‬إنتانات ‪ -‬أدوية و سموم – أشعة‪.‬‬
‫‪ ‬اآللية‪ :‬مناعية (أضداد ضد الخاليا الجذعية)‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض‪ :‬تظهر وفق الترتيب التالي (بحسب اختالف أعمار العناصر الدموية)‪:‬‬
‫الصفيحات‪.‬‬ ‫‪ )1‬نزوف مبكرة (فرفريات ‪ -‬كدمات‪ :)...‬بسبب‬
‫العدالت‪.‬‬ ‫‪ )4‬ترفع حروري و إنتانات متكررة‪ :‬بسبب‬
‫‪ )7‬شحوب و تعب و خفقان‪ :‬بسبب فقر الدم ( الحمر)‪.‬‬
‫‪.HbF‬‬ ‫‪ ‬مخبريا‪ :‬نقص عناصر الدم الثالثة ‪ -‬نقص الشبكيات ‪ -‬فقر الدم كبير أو سوي الحجم ‪-‬‬

‫‪746‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬فحص النقي‪ :‬هو المؤكد للتشخيص‪:‬‬
‫‪ .A‬البزل‪ :‬جاف ‪‬‬
‫الخاليا ‪( CD34‬تمثل الخلية‬ ‫‪ .B‬الخزعة‪ :‬نقص خلوية شديد مع ارتشاح النقي بالخاليا الشحمية ‪-‬‬
‫الجذعية و الخلية السليفة الباكرة)‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ .A‬العرضي‪ :‬األندروجينات ‪ -‬الستيروئيدات ‪ -‬السيكلوسبورين بالمشاركة مع ‪ ALG‬أو ‪.ATG‬‬
‫‪ .B‬الشافي‪ :‬زرع النقي‪.‬‬
‫‪ ‬المعزول‪:‬‬
‫‪ ‬قد يترافق بوجود ورم في التيموس أو بوجود أضداد للخاليا المكونة للسلسلة الحمراء فقط في النقي‪.‬‬
‫‪ ‬يكون الخضاب الجنيني ‪ F‬طبيعياً‪.‬‬
‫االضطرابات النزفية‬

‫مـ ـق ــدمـ ــة فـ ــي اإلرق ـ ــاء ‪Hemostasis‬‬

‫‪ ‬مراحل اإلرقاء‪:‬‬
‫‪ )1‬أولي (صفيحات و تقبض وعائي و العامل النسيجي و عامل فون ويلبراند)‪:‬‬
‫يقوم الفيبرينوجين (العامل األول) بربط كل صفيحة مع مجاوراتها على شكل شبكة‪ ،‬و تلعب هذه اآللية الدور‬
‫األكبر في وقف النزف من األوعية الصغيرة‪.‬‬
‫‪ )4‬ثانوي (عوامل التخثر)‪:‬‬
‫‪ ‬يهدف إلى تحويل شبكة الفيبرينوجين (المنحلة) إلى الفيبرين (غير المنحلة) ثم دخول الكريات الحمر‬
‫ضمن عيونها لضمان متانة أكبر‪.‬‬
‫‪ ‬تلعب هذه اآللية الدور األكبر في وقف النزف من األوعية الكبيرة‪.‬‬
‫‪ ‬طرق تشكل الخثرة‪:‬‬
‫‪ )1‬الطريق الداخلي‪ :‬جميع مكوناته توجد في البالزما‪ ،‬و تضم العوامل التالية‪ ،14 - 11 – 2 – 4 :‬و أهم‬
‫هذه العوامل هو ‪.4‬‬
‫‪ )4‬الطريق الخارجي (هو األهم)‪ :‬يعتمد على مواد من خارج الوعاء‪ ،‬حيث يتدخل العامل ‪( 7‬الثرومبوبالستين‬
‫النسيجي)‪ ،‬و يضم العامل ‪ 3‬فقط‪.‬‬
‫‪ )7‬الطريق المشترك‪ :‬يضم العوامل‪.12 – 0 – 4 – 1 :‬‬

‫‪742‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬و هذا مخطط بسيط لعملية التخثر‪:‬‬

‫‪XII‬‬
‫‪XI‬‬ ‫‪VII‬‬
‫‪IX‬‬
‫‪VIII‬‬ ‫‪IX‬‬
‫‪X‬‬

‫‪ + Ca++ + V‬الفوسفولبيد‬
‫البروثرومبين (‪)II‬‬ ‫الثرومبين‬

‫الفيبرين (الليفين)‬ ‫الفيبرينوجين (‪)I‬‬

‫‪ ‬العوامل المعتمدة على فيتامين ‪:K‬‬
‫عوامل التخثر ‪( 0927‬حيث ‪ 1‬هو ‪ + )12‬مضادات التخثر (بروتينا ‪ S‬و ‪.)C‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬اضطراب عوامل التخثر املوروث يشمل غالباً عامالً واحداً‪ ،‬أما االضطراب املكتسب فيشمل غالباً أكثر من عامل‬

‫واحد‪.‬‬
‫‪ ‬اآلليات المضادة لتشكل الخثرة‪:‬‬
‫‪.Anti Thrombin III )1‬‬
‫‪.Tissue Factor Pathways Inhibitor (TFI) )4‬‬
‫‪ )2‬البروتينان ‪ C‬و ‪.S‬‬ ‫‪.Thrombomodulin )7‬‬
‫‪ ‬حــــــل الخثرة‪ :‬يتم بواسطة الجملة الحالة لليفين و التي تضم كالً مما يلي‪ :‬العامل المنشط للبالسمينوجين‬
‫)‪ Tissue Plasmenogen Activator (TPA‬و اليوروكيناز و الستربتوكيناز و عوامل التماس (العامالن‬
‫المفعالن ‪ XII‬و ‪ XI‬و الكاليكرين)‪.‬‬
‫َّ‬
‫‪ ‬االستقصاءات الدموية‪:‬‬
‫‪ ‬زمن النزف ‪( BT‬الطبيعي‪ 12-7 :‬د)‪ :‬يقيس زمن تشكل السدادة الصفيحية (اإلرقاء األولي)‪ ،‬و يتطاول عند‬
‫وجود نقص أو اضطراب في وظيفة الصفيحات و عامل فون ويلبراند‪.‬‬
‫‪ ‬زمن البروثرومبين ‪( :‎PT‬الطبيعي‪ 12-14 :‬ثانية)‪ ،‬و هو يقيس فعالية الطريق الخارجي‪ ،‬و يتطاول في الحاالت‬
‫التالية‪:‬‬
‫‪ )1‬عوز العوامل ‪( 12304‬حيث ‪ 1‬هو ‪ + )12‬العامل النسيجي‪.‬‬
‫‪ )4‬أمراض الكبد (نقص العوامل المعتمدة على فيتامين ‪ )K‬و ‪.DIC‬‬
‫‪ )7‬العالج بالوارفارين (مضاد فيتامين ‪.)K‬‬
‫‪ )2‬عند األطفال (بسبب نقص العامل السابع المصنع في الكبد)‪.‬‬

‫‪748‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫المفعل ‪:PTTa‬‬
‫َّ‬ ‫‪ ‬زمن الثرمبوبالستين الجزئي‬
‫(الطبيعي‪ 20-70 :‬ثانية)‪ ،‬و هو يقيس فعالية الطريق الداخلي‪ ،‬و يتطاول في الحاالت التالية‪:‬‬
‫‪ )1‬عوز العوامل ‪( 12404‬حيث ‪ 1‬هو ‪.14 - 11 – )12‬‬
‫‪ )4‬العالج بالهيبارين و ‪.DIC‬‬
‫‪ ‬زمن الثرومبين ‪( :TT‬الطبيعي‪ 14 :‬ثانية)‪ ،‬و هو يقيس الفعالية النهائية لتشكل الليفين‪ ،‬و يتطاول في‬
‫الحاالت التالية‪:‬‬
‫‪ )7‬المعالجة بالهيبارين‪.‬‬ ‫‪.DIC )4‬‬ ‫‪ )1‬عوز الفيبرينوجين‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ )1‬حتدث نزوف اضطراب الصفيحات و النزوف الوعائية يف اجللد و األغشية املخاطية بشكل أساسي و تكون باكرة‬

‫احلدوث‪ ،‬بينما حتدث نزوف اضطرابات عوامل التخثر يف العضالت و املفاصل و األجهزة الداخلية (نزوف عميقة) و تكون‬

‫متأخرة احلدوث‪.‬‬

‫‪ )4‬إن غياب النزف بعد (الوالدة – اخلتان – الرض – العمل اجلراحي) ينفي وجود اضطراب نزيف‪.‬‬

‫اضطرابات الصفيحات‬

‫نقص الصفيحات ‪Thrombocytopenia‬‬

‫‪ ‬درجات النزف في نقص الصفيحات‪:‬‬
‫‪ 011‬ألف ‪ ‬الحالة ال عرضية‪.‬‬ ‫الصفيحات‬ ‫‪ 051 .A‬ألفا‬
‫‪ 81‬ألفا ‪ ‬فرفريات‪.‬‬ ‫الصفيحات‬ ‫‪ 011 .B‬ألف‬
‫‪ 51‬ألفا ‪ ‬كدمات‪.‬‬ ‫الصفيحات‬ ‫‪ 81 .C‬ألفا‬
‫‪ 71‬ألفا ‪ ‬نزف أغشية مخاطية‪.‬‬ ‫الصفيحات‬ ‫‪ 51 .D‬ألفا‬
‫‪ 01‬آالف ‪ ‬نزوف عفوية‪.‬‬ ‫الصفيحات‬ ‫‪ 71 .E‬ألفا‬
‫‪ 01‬آالف ‪ ‬نزوف دماغية (قد تكون مميتة)‪.‬‬ ‫‪ .F‬الصفيحات‬
‫‪ ‬أسباب نقص الصفيحات‪:‬‬
‫‪ )1‬نقص إنتاج النقي (فقر دم التنسجي ‪ -‬فقر دم عرطل – ارتشاح‪.)...‬‬
‫‪ )4‬قصر عمر الصفيحات‪ :‬بسبب مناعي (‪ - CLL – SLE – ITP‬نقص الصفيحات الجنيني المناعي‬
‫الوالدي األسوي) أو غير مناعي (‪.)HUS - TTP – DIC - HELLP‬‬
‫‪ )7‬زيادة االختزان الطحالي‪ :‬في الحالة الطبيعية ثلث عدد الصفيحات تختزن في الطحال‪ ،‬و تزداد النسبة إلى‬
‫‪ %22‬في ضخامة الطحال الشديدة‪.‬‬

‫‪749‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫نقص الصفيحات اجلنيين املناعي الوالدي األسوي‬

‫‪ ‬يوجد على الصفيحات مستضد يسمى المستضد الصفيحي اإلنساني ‪.HPA ‎-‎‎1a‬‬
‫‪ ‬الحالة‪ :‬أم سلبية ‪ HPA -‎‎1a‬تنتج أضدادًا تخرب صفيحات الطفل الثاني إذا كان إيجابيًا (مثل تنافر‬
‫‪.)Rh‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬المرض عادة محدد لذاته‪ ،‬و يمكن نقل صفيحات سلبية ‪ HPA ‎-‎‎1a‬للوليد في الحاالت‬
‫الشديدة‪.‬‬
‫فرفرية نقص الصفيحات األساسية (املناعية) )‪Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP‬‬
‫‪ ‬لها شكالن‪:‬‬
‫‪ .A‬حادة (‪:)%81‬‬
‫‪ ‬لدى األطفال من كال الجنسين بنسبة متساوية بعد خمج فيروسي ‪ ‬ترسب معقد ضد ‪ -‬مستضد على‬
‫الصفيحات‪.‬‬
‫السود‪.‬‬ ‫‪ ‬ذروة الحدوث بعمر ‪ 0-4‬سنوات‪ ،‬و تصيب البيض‬
‫‪ ‬اإلنذار أفضل من الشكل المزمن‪ ،‬و تراجع عفوي في ‪ %42‬من الحاالت‪.‬‬
‫‪ .B‬مزمنة (‪ :)%71‬لدى النساء البالغات غالبًا‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض‪:‬‬
‫‪ ‬كدمات ‪ -‬فرفريات ‪ -‬رعاف ‪ -‬نزف طمثي‪  ...‬النزوف سطحية‪.‬‬
‫‪ ‬ضخامة الطحال غائبة‪ ،‬و وجودها ينفي التشخيص (قد يجس الطحال لدى ‪ %12‬دون أن يشير ذلك‬
‫لضخامته)‪.‬‬
‫‪ ‬ال توجد أعراض جهازية مرافقة ‪ ‬المرض معزول سريرياً و مخبريًا‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬تتميز الفرفريات الصفيحية عن الفرفريات الوعائية مبا يلي‪:‬‬

‫‪ )1‬ال تزول بالضغط‪.‬‬

‫‪ )4‬ال تتبارز عن سطح اجللد‪.‬‬

‫‪ )7‬ميكن أن تشاهد يف العينني و األغشية املخاطية‪.‬‬

‫صفيحات (مع تعداد نواءات طبيعي أو زائد في النقي للمعاوضة) ‪ ‬تطاول ‪.BT‬‬ ‫‪ ‬تعداد الدم‪:‬‬
‫‪ ‬وجود أضداد الصفيحات الذاتية (توجد في ‪ %32‬من الحاالت) ليس حتميًا لتأكيد التشخيص‪.‬‬
‫‪ ‬يستطب بزل النقي في الحاالت التالية‪:‬‬
‫‪ )4‬وجود أعراض جهازية غير نموذجية‪.‬‬ ‫‪ )1‬عدم االستجابة للعالج‪.‬‬
‫‪ )7‬إزمان اإلصابة‪.‬‬
‫‪ )2‬عندما يتقرر استئصال الطحال أو العالج بالستيروئيدات لنفي اللوكيميا كسبب لنقص الصفيحات‪.‬‬

‫‪751‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪12‬‬ ‫‪ .A‬الشكل الحاد‪ :‬المرض غالبًا محدد لذاته و يتراجع عفويًا‪ ،‬لكن إذا كان نقص الصفيحات شديداً (‬
‫آالف) نستخدم الستيروئيدات أو الغلوبولينات المناعية الوريدية‪.‬‬
‫‪ .B‬الشكل المزمن‪ :‬الخطة كما يلي‪ :‬ستيروئيدات (غالباً فشل) ‪ ‬استئصال الطحال (مكان تشكل األضداد‪،‬‬
‫الفعالية ‪ :)%42‬نكس ‪ ‬مثبطات مناعة ‪ ‬زرع نقي كحل أخير‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ )1‬السبب الرئيسي للوفاة عند مرضى ‪ ITP‬هو النزف الدماغي‪ ،‬لكنه غري شائع‪.‬‬

‫‪ )4‬يتم نقل الصفيحات يف ‪ ITP‬فقط عند النزوف اخلطرية أو اجلراحة‪ ،‬و ليس بشكل روتيين خوفاً من التمنيع ضدها‪.‬‬

‫‪ )7‬تقرتح املوجودات التالية نقص صفيحات بسبب وراثي‪:‬‬

‫‪ .1‬قصة عائلية إجيابية‪.‬‬

‫‪ .4‬ضعف االستجابة لعالج ‪.ITP‬‬

‫‪ .7‬نزف غري متناسب مع نقص الصفيحات‪.‬‬

‫‪ .2‬نزف غري مرتافق بعوامل حمرضة‪.‬‬

‫‪ .0‬بداية التظاهر عند الوالدة أو الرضاعة‪.‬‬

‫‪ .3‬تعداد الصفيحات مستقر على مدى عدة سنوات‪.‬‬

‫‪ .3‬شذوذات مميزة يف لطاخة الدم‪ :‬حجم الصفيحات غري طبيعي – غياب حبيبات ألفا – صغر الكريات احلمر‪.‬‬

‫‪ ‬تناذر إيفانس‪:‬‬
‫‪ ‬هو فقر دم مناعي ذاتي ‪ +‬نقص صفيحات مناعي ذاتي‪.‬‬
‫‪ ‬ناتج عن أضداد خاصة بكل منهما (و ليست متصالبة)‪.‬‬
‫‪ ‬نستخدم في العالج الريتوكسيماب‪ ،‬و عند فشله نلجأ لزرع النقي‪.‬‬

‫اضطرابات عوامل التخثر‬

‫الناعور ‪Hemophilia A‬‬

‫‪ ‬مرض وراثي منتقل بصفة جنسية مقهورة مرتبطة بالصبغي ‪  X‬يصيب الذكور غالباً‪ ،‬أما اإلناث فهن‬
‫حامالت للمرض‪.‬‬
‫‪ ‬في ثلث الحاالت ينجم المرض عن طفرة حديثة ‪ ‬القصة العائلية سلبية‪.‬‬

‫‪750‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬ينجم عن عوز العامل الثامن‪ ،‬و يشكل ‪ %40‬من حاالت الناعور‪.‬‬
‫‪ ‬يرتبط العامل الثامن مع عامل فون ويلبراند في الدوران‪ ،‬و في الناعور ينخفض مستوى العامل الثامن‪،‬‬
‫لكن يبقى مستوى عامل فون ويلبراند طبيعيًا‪.‬‬
‫‪ ‬درجات المرض‪:‬‬
‫‪  %1‬نزف عفوي‪.‬‬ ‫‪ .A‬شديد (‪ %32‬من الحاالت)‪ :‬فعالية العامل الثامن أو التاسع‬
‫‪ .B‬معتدل‪ :‬فعالية العامل الثامن أو التاسع ‪  %2-1‬النزف العفوي أقل توات ًار‪ ،‬و يحدث النزف بعد الرض‬
‫أو الجراحة‪.‬‬
‫‪ .C‬الخفيف‪ :‬فعالية العامل الثامن أو التاسع ‪  %72-0‬النزف نادر إال بعد رض أو تداخل جراحي‬
‫كبيرين‪.‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫‪ %02‬من الطبيعي ‪ ‬غياب النزف عند الوالدة ال‬ ‫‪ ‬المرض غير عرضي طالما مستوى العامل الثامن‬
‫يستبعد الناعور‪.‬‬
‫‪ ‬العرض الرئيسي للمرض هي النزوف‪ ،‬و التي تكون كما يلي‪:‬‬
‫‪ .A‬النزوف في العضالت و المفاصل‪:‬‬
‫‪ ‬هي المكان األكثر شيوعاً للنزف‪ ،‬و التظاهر المميز للمرض‪.‬‬
‫‪ ‬يتركز النزف في بدء سن المشي في مفصل الكاحل‪ ،‬و مع تقدم عمر الطفل يتركز في الركبة و المرفق‪.‬‬
‫‪ ‬أما النزف داخل العضالت فيسبب ضمو ًار و تليفًا عضليًا أو أورامًا كاذبة‪ ،‬و يعتبر النزف من العضلة‬
‫القطنية أخطر أنواع النزف داخل العضالت حيث يكون الورك بوضعية الثني و الدوران الداخلي‪ ،‬و ال‬
‫يستطيع الطفل بسط وركه‪.‬‬
‫‪ .B‬نزوف األغشية المخاطية‪ :‬نسبتها ضئيلة‪ ،‬و تتظاهر على شكل رعاف أو نزف هضمي أو بيلة دموية أو‬
‫نزف تناسلي‪.‬‬
‫‪ %1‬من مستواه الطبيعي ‪‬‬ ‫‪ .C‬النزوف العفوية‪ :‬نادرة جدًا‪ ،‬و تحدث عندما يكون مستوى العامل الثامن‬
‫خطر النزف الدماغي‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ )1‬يتظاهر ‪ %22‬من مرضى الناعور الشديد بنزوف حول الوالدة (مثل بعد اخلتان)‪.‬‬

‫‪ )4‬حوالي ‪ %4‬من الولدان حيدث لديهم نزف داخل القحف أثناء املخاض العسري ‪ ‬استطباب للقيصرية‪.‬‬

‫‪ )7‬احلربات ‪ : Petechiae‬ال حتدث لدى مرضى الناعور‪ ،‬ألنها تظاهرات للتسريب الدموي الشعري الذي ينتج عن التهاب األوعية أو‬

‫اضطرابات الصفيحات‪.‬‬
‫العامل الثامن ‪ +‬تطاول ‪ ،PTT‬بينما ‪ PT‬و ‪ BT‬طبيعيان‪.‬‬ ‫‪ ‬المخبر‪:‬‬

‫‪757‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ )1‬إعطاء ركازة العامل الثامن وريديا (عند النزف)‪ ،‬و في حال عدم توفره‪:‬‬
‫‪ )4‬نستخدم الرسابة القرية‪ ،‬و في حال عدم توفرها‪:‬‬
‫‪ )7‬نستخدم البالزما الطازجة المجمدة )‪.Fresh Frozen Plasma (FFP‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ )1‬عمر النصف للعامل الثامن هو ‪ 8‬ساعات‪ ،‬لذا جيب إعطاؤه ‪ 7‬مرات‪ /‬اليوم‪ ،‬بينما يعطى العامل التاسع مرة واحدة يوميًا ألن عمره‬

‫النصفي ‪ 42‬ساعة‪.‬‬

‫‪ )4‬كل وحدة من العامل الثامن ترفع مستواه املصلي ‪ ،%4‬بينما كل وحدة من العامل التاسع ترفع مستواه املصلي ‪.%1‬‬

‫‪ )7‬يف احلاالت اخلفيفة نعطي الديسموبريسني ‪ DDAVP‬الذي حيرر العامل الثامن و عامل فون ويلرباند من بطانة األوعية‪.‬‬

‫‪ )2‬يف حال وجود أضداد للعامل الثامن ميكن إعطاء العامل السابع املنشَّط‪.‬‬

‫‪ )0‬جيب جتنب احلقن العضلي كما مينع إعطاء األسربين و ‪ ،NSAIDs‬ألن املريض معرض للنزف‪.‬‬

‫‪ )3‬يف السابق‪ :‬كان السبب األشيع ملوت مرضى الناعور هو النزف الدماغي‪ ،‬أما حالياً‪ :‬فالسبب األشيع هو اإليدز املنتقل أثناء‬

‫عالج املرض بنقل ركازات العامل املفقود‪.‬‬

‫الناعور ‪( B‬داء كريستماس)‬

‫يشكل ‪ %10‬من حاالت الناعور‪ ،‬و يشبه الناعور ‪ A‬في كل شيء ما عدا‪:‬‬
‫‪ )1‬العامل المفقود هو العامل التاسع‪.‬‬
‫‪ )4‬يتأخر تشخيصه أكثر‪ :‬ألن العامل التاسع معتمد على فيتامين ‪ ،K‬فعند حدوث نزف في مرحلة الوليد‬
‫يشخص على أنه داء نزفي بسبب نقص فيتامين ‪.K‬‬
‫‪ )7‬العالج‪ :‬حسب التسلسل التالي‪:‬‬
‫عامل تاسع مأشوب ‪ ‬مركب البروثرومبين (يحوي العوامل ‪.FFP  )12 - 2 – 3 – 0 – 4‬‬
‫داء فون ويلرباند‬
‫‪ ‬هو أكثر األمراض الوراثية النزفية شيوعاً‪ ،‬بينما يعتبر الناعور أشيع األعواز التخثرية الخلقية الشديدة‬
‫بنسبة ‪.%22‬‬
‫‪ ‬الخلل الصبغي موجود على الصبغي الجسدي ‪.14‬‬
‫‪ ‬يصنع عامل فون ويلبراند في النواءات و الخاليا البطانية‪ ،‬و يساهم بما يلي‪:‬‬
‫‪ )1‬التصاق الصفيحات إلى البطانة المتأذية‪.‬‬
‫‪ )4‬يحمل العامل الثامن و يربطه ليمنع فقدانه عبر الكلية (فهو البروتين الحامل له)‪.‬‬

‫‪753‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬الصورة السريرية‪ :‬غالباً ال عرضي‪ ،‬و قد يتظاهر بـ‪:‬‬
‫‪ )1‬نزوف من الجلد و األغشية المخاطية (العرض األساسي)‪.‬‬
‫‪ )4‬نزوف عميقة في المفاصل و العضالت في حاالت النقص الشديد‪ ،‬حيث يؤدي لعوز ثانوي في العامل الثامن‪،‬‬
‫لكن ال تحدث نزوف عفوية‪.‬‬
‫‪ ‬األنماط‪:‬‬
‫‪ ‬النمط األول (‪ :)%25‬عوز كمي جزئي لعامل فون ويلبراند‪ ،‬ينتقل بمورثة جسدية قاهرة‪.‬‬
‫‪ ‬النمط الثاني (‪ :)%71‬اضطراب نوعي (وظيفي) في عامل فون ويلبراند‪ ،‬ينتقل بمورثة جسدية قاهرة أو مقهورة‪ ،‬و‬
‫يقسم إلى‪:‬‬
‫‪ .A‬ضعف وظيفة ربط الصفيحات و غياب الشكل الحامل للعامل الثامن‪.‬‬
‫صفيحات ثانوي‪.‬‬ ‫استهالك الصفيحات ‪‬‬ ‫‪ .B‬زيادة اإللفة لربط الصفيحات ‪‬‬
‫‪ ‬النمط الثالث (‪ :)%5‬غياب تام (كمي و وظيفي) لعامل فون ويلبراند‪ ،‬ينتقل بمورثة جسدية مقهورة‪.‬‬
‫‪ ‬المخبر‪:‬‬
‫‪ )1‬نقص عامل فون ويلبراند ‪ ‬تطاول ‪ BT‬و ‪.PTT‬‬
‫‪ )4‬قد يحدث نقص في الصفيحات و العامل الثامن‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ .A‬النمط األول‪ :‬يعطى الديسموبريسين (وريدياً أو تحت الجلد أو إنشاقاً أو فموياً)‪.‬‬
‫‪ .B‬النمط الثاني‪ :‬يمكن إعطاء الديسموبريسين في الحاالت الخفيفة ما عدا النمط ‪ B‬فال يعطى‪ ،‬و في النزوف‬
‫الشديدة نعطي ركازة العامل الثامن التي تحوي عامل فون ويلبراند‪.‬‬
‫‪ .C‬النمط الثالث‪ :‬يعالج كما في الناعور ‪.A‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ )1‬يعترب الديسموبريسني غري مفيد عند إعطائه يف احلاالت التالية‪:‬‬

‫‪ .1‬الناعور ‪ A‬الشديد‪.‬‬

‫‪ .4‬أي شكل من أشكال الناعور ‪.B‬‬

‫‪ .7‬داء فون ويلرباند الشديد‪.‬‬

‫‪ .2‬النمط ‪ B4‬من داء فون ويلرباند‪.‬‬

‫‪ )4‬قد يكون نقص عامل فون ويلرباند مكتسباً كما يف‪ :‬ورم ويلمز – أمراض القلب اخللقية – ‪ – SLE‬قصور الدرق‪...‬‬

‫‪ )7‬يكون عامل فون ويلرباند أقل ما ميكن عند ذوي الزمرة ‪ O‬و أعلى ما ميكن عند ذوي الزمرة ‪.A‬‬

‫‪ )2‬ميكن استعمال محض أمينوكابروئيك (يثبط احنالل اخلثرة) يف نزوف األغشية املخاطية كالفم و البلعوم كون هذه‬

‫األغشية تفرز السرتبتوكيناز‪.‬‬

‫‪754‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫الباب الثالث عشر‪ :‬أورام الطفولة‬

‫األورام الــــدمـــويـــة‬

‫ابـ ـيـ ـض ــاضـــات ال ــ ــدم ‪Leukemia‬‬

‫مقدمة يف االبيضاضات‬
‫‪ ‬الخلية الجذعية في النقي ‪ ‬خلية جذعية لمفاوية (خاليا ‪ B‬و ‪.)T‬‬
‫‪ ‬خلية جذعية نقوية (عناصر الدم األخرى)‪.‬‬
‫‪ ‬اللوكيميا‪ :‬حادة‪ :‬على حساب الخاليا األرومية‪.‬‬
‫مزمنة‪ :‬على حساب خاليا ناضجة أو بطور النضج‪.‬‬
‫‪ -‬لوكيميا مزمنة‪ :‬حتمًا مرتفع‪.‬‬ ‫أو‬ ‫‪ ‬تعداد البيض‪ :‬لوكيميا حادة‪ :‬ط أو‬
‫‪ ‬اآللية و األسباب المحتملة‪:‬‬
‫‪ -1‬األشعة المؤينة‪:‬‬
‫دورها مؤكد ال سيما في االبيضاضات الحادة‪ ،‬أما االبيضاض اللمفاوي المزمن ‪ CLL‬فال عالقة لها معه‪.‬‬
‫‪ -4‬المواد الكيماوية‪:‬‬
‫‪ ‬البنزين‪ :‬يؤهب لالبيضاض النقوي الحاد ‪.AML‬‬
‫‪ ‬التدخين‪ :‬ثبت دوره بشكل قاطع في االبيضاضات المزمنة‪.‬‬
‫‪ -7‬الفيروسات‪ :‬الوحيد الذي ثبت دوره بشكل قاطع هو ‪( HTLV-1‎‬يسبب ‪ ALL‬و ليس ‪.)AML‬‬
‫‪ -2‬العوامل الوراثية‪:‬‬
‫‪ ‬تزداد نسبة ‪ AML‬عند مرضى متالزمة (داون – فانكوني ‪ -‬بلوم)‪.‬‬
‫‪ ‬صبغي فيالدلفيا يوجد في‪:‬‬
‫‪ %20‬من حاالت ‪ %42 - CML‬من حاالت ‪ ALL‬لدى البالغين ‪ %0 -‬من حاالت ‪ ALL‬لدى األطفال‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض المشتركة‪:‬‬
‫‪ -1‬العامة‪ :‬نقص وزن و نقص شهية ‪ -‬ارتفاع ح اررة‪.‬‬
‫‪ -4‬قصور نقي‪ :‬فقر دم ‪ +‬إنتانات ( البيض) ‪ +‬نزوف ( الصفيحات)‪.‬‬
‫‪ -7‬ارتشاحات‪ :‬آالم عظمية ‪ -‬أعراض سحائية و عصبية ‪ -‬ضخامة كبد و طحال و ضخامات عقدية (ما‬
‫عدا ‪.)AML‬‬
‫‪ -2‬مظاهر أخرى‪ :‬تناذر األجوف العلوي – مظاهر عينية (انصباب بيت أمامي قيحي أو دموي)‪.‬‬

‫‪755‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬المخبر (بشكل عام)‪:‬‬
‫‪ -1‬فقر دم سوي الحجم سوي الصباغ‪.‬‬
‫‪ -4‬نقص صفيحات (عدا ‪.)CML‬‬
‫أو ‪ ،‬لكن العدالت دوماً ناقصة (عدا ‪.)CML‬‬ ‫‪ -7‬البيض ط أو‬
‫‪ -2‬تكون األرومات البيض هشة‪ ،‬لذلك ترتفع نواتج تحطمها (حمض البول – الفوسفور – البوتاسيوم)‪،‬‬
‫بينما ينقص الكالسيوم‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص المؤكد لكل االبيضاضات‪ :‬دراسة النقي‪.‬‬
‫‪ ‬العالج (بشكل عام)‪:‬‬
‫‪ -1‬أدوية كيماوية‪.‬‬
‫‪ -4‬وقاية ‪ CNS‬تتم بالميتوتركسات ‪ MTX‬من االرتشاح السحائي‪.‬‬
‫لكن النكس شائع) – مثيلي أو غيري (أفضل)‪.‬‬
‫‪ -7‬العالج الشافي‪ :‬زرع النقي‪ ،‬و له نوعان‪ :‬ذاتي (أسهل‪ّ ،‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ -1‬األدوية الكيماوية املستخدمة تدمر املناعة و النقي بعد انتهاء العالج و الشفاء التام‪ ،‬مما قد يضطر إىل زرع النقي‪.‬‬

‫‪ -4‬عند حدوث االرتشاح السحائي نعاجله بامليتوتركسات ثم نقوم بتشعيع القحف‪ ،‬أما استخدام األشعة للوقاية من االرتشاح‬

‫السحائي عند األطفال فغري جائز بسبب تأثرياتها اجلانبية السيئة‪.‬‬

‫االبيضاض اللمفاوي احلاد )‪Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL‬‬

‫‪ ‬أشـــيـــع عـــنـــد‪ :‬األطـــفـــال بـ ـعـ ـمـ ـر ‪ 14-4‬سنة مع ذروة حدوث بعمر ‪ 3‬سنوات‪ ،‬حيث يشكل ‪ %42‬من‬
‫االبيضاضات لديهم‪.‬‬
‫‪ ‬يتميز عن ‪ AML‬بأنه غالباً ما يرتشح لألعضاء خارج النقي ‪ ‬توجد ضخامات حشوية و عقدية‪.‬‬
‫‪.)%4‬‬ ‫‪( %31‬ط‬ ‫‪ ‬التشخيص ببزل النقي‪ :‬أرومات لمفاوية‬
‫‪ ‬إيجابية ‪ PAS‬و ‪ TDT‬مع سلبية البيروكسيداز و أسود السودان و اإلستيراز الالنوعية‪.‬‬
‫‪ ‬الدواء المميز‪ ،Vincristin :‬كذلك يستخدم البريدنيزولون و الداونوروبسين‪ ،‬كما يمكن استخدام‬
‫اإليماتينيب عند المرضى إيجابيي صبغي فيالدلفيا إذ أنه يحسن اإلنذار‪.‬‬
‫‪ ‬يتم حقن األدوية الوقائية و العالجية للنقائل السحائية ضمن ‪ ،CSF‬ألن األدوية الجهازية ال تعبر ‪.BBB‬‬
‫‪ ‬اإلنذار جيد‪:‬‬
‫‪.T - ALL -4‬‬ ‫‪ -1‬عند األطفال (‪ 12-1‬سنوات)‪.‬‬
‫‪ 51‬ألفا‪.‬‬ ‫‪ -7‬تعداد البيض‬
‫‪ -2‬النمط ‪.L1‬‬

‫‪756‬‬
‫األطــــــفــــــال‬
‫‪ T (9.22) o‬أو صبغي فيالدلفيا‪ :‬يجعل المرض مستجيبًا لعقار اإليماتينيب ( ‪ ،)Glivec‬و مع ذلك يبقى‬
‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬اإلنذار سيئ عند‪:‬‬
‫‪ -1‬المرضى الذكور‪.‬‬
‫‪ -4‬وجود أي إزفاء‪:‬‬
‫‪( T (8.14) o‬اضطراب الصبغي ‪ 4‬سيئ أينما وجد)‪.‬‬
‫اإلنذار سيئًا‪.‬‬
‫‪ -7‬وجود كتلة منصفية عقدية‪.‬‬
‫‪ -2‬ارتشاح خصيوي أو سحائي‪.‬‬
‫سنة‪.‬‬ ‫‪ 01‬سنوات أو‬ ‫‪ -0‬عمر‬
‫‪.B - ALL -3‬‬
‫‪ -3‬النمط ‪ L3‬يليه ‪.L2‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ -1‬االستجابة األولية للمعاجلة هي أفضل مؤشر على اإلنذار اجليد للمرض‪.‬‬

‫‪ -4‬السبب الرئيسي للوفيات الباكرة يف ‪ ALL‬هو األمخاج (خاصة الفطرية)‪.‬‬

‫االبيضاض النقوي احلاد )‪Acute Myelogenous Leukemia (AML‬‬

‫‪ ‬قد يكون بدئيا أو ثانويا (إنذاره أسوأ) لـ‪:‬‬
‫‪ -4‬كثرة الحمر األساسية‪.‬‬ ‫‪.CML -1‬‬
‫‪ -7‬كثرة الصفيحات األساسية‪.‬‬
‫‪ -2‬تليف النقي البدئي‪.‬‬
‫‪ ‬الضخامات العقدية و الحشوية‪ :‬غائبة (ما عدا ‪.)M5‎-‎‎M4‬‬
‫‪ ‬أنواعه‪( :‬يعتبر ‪ M2‬األشيع)‪.‬‬
‫‪ :M0 ‬خلية غير متمايزة (اإلنذار سيئ)‪.‬‬
‫‪ :M1 - M2 ‬أرومات نقوية (يسمى ‪ M1‬ابيضاضًا نقويًا حاداً بدون نضج حيث تكون ‪Promyelocyte‬‬
‫‪.)%7‬‬ ‫‪ ،%7‬بينما يسمى ‪ M2‬ابيضاضًا نقويًا حادًا مع نضج حيث تكون ‪Promyelocyte‬‬
‫‪ :M3 ‬ابيضاض حاد بالسليفات النقوية (األحسن إنذا اًر)‪ ،‬يكثر فيه حدوث ‪ ،DIC‬لذلك نستخدم فيه الهيبارين‪.‬‬
‫‪ :M4 - M5 ‬أرومات وحيدة (ضخامة لثة ‪ +‬ضخامات حشوية)‪.‬‬
‫‪ :M6 ‬ابيضاض بأرومات الحمر‪.‬‬
‫‪ :M7 ‬أرومة نواءة (سيتوبالزما مذنبة)‪ ،‬و هو األقل شيوعاً و األسوأ إنذا اًر‪.‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ %42‬حاليًا)‪.‬‬ ‫‪( %31‬‬ ‫‪ ‬التشخيص ببزل النقي‪ :‬أرومات نقوية‬
‫‪ ‬إيجابية البيروكسيداز و أسود السودان و اإلستيراز الالنوعية‪ ،‬و كذلك عصيات أور في ‪%72‬‬
‫(مشخصة)‪.‬‬
‫‪ ‬يعتبر اإلزفاء )‪ T (15‎.‎17‬مميزا لـ ‪  M3‬إنذار جيد‪ ،‬لوجود عالج نوعي موجه له‪.‬‬
‫‪ ‬الدواء المميز‪( Cytosar :‬سيتوزين أرابينوزيد) أو السيتارابين‪.‬‬
‫يحول الخلية غير الناضجة إلى ناضجة)‪،‬‬
‫‪ ‬الدواء المميز لـ ‪( ARTA :M3‬فيتامين ‪ A‬المقرون الذي ّ‬
‫و قد يتلو العالج بهذا الدواء اختالط يسمى متالزمة ‪( ARTA‬حمى – ارتشاح رئوي بالسوائل و قصور‬
‫تنفسي – اضطراب شوارد و ضغط)‪ ،‬و للتخفيف من هذه المتالزمة يعطى الديكساميتازون‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار سيئ‪:‬‬
‫‪ -1‬عند األطفال‪.‬‬
‫‪ -4‬األشكال (‪.)M4‎‎-‎M5‎‎-‎M6‎‎-‎M7‬‬
‫‪ -7‬تثلث الصبغي (‪ ‎‎5‬أو ‪ 2‬أو ‪.)8‬‬
‫‪ AML -0‬الثانوي‪.‬‬ ‫‪ -2‬إيجابية ‪.CD34‬‬
‫‪ ‬اإلنذار جيد‪:‬‬
‫‪ -4‬الشكال ن ‪ M2‬و ‪.M3‬‬ ‫سنتين‪.‬‬ ‫‪ -1‬عند الرضع‬
‫‪ -7‬عدم وجود تغيرات في الصبغيين(‪ 5‬و ‪ – )2‎‬متالزمة داون (تثلث الصبغي ‪.)73‬‬
‫‪ -2‬سلبية ‪.CD‎34‬‬
‫‪ -0‬انقالب الصبغي ‪.06‬‬
‫‪ -3‬اإلزفاء (‪.)15.17‬‬
‫‪ ‬األورام الخضراء ‪( Chloromas‬الساركوما الكيسية الحبيبية)‪ :‬تشاهد في ‪ ،AML‬و هي كتل من‬
‫الخاليا النقوية مرتشحة في األماكن خارج اللبية‪ ،‬و تعطي اللون األخضر بسبب احتوائها البيروكسيداز‪.‬‬

‫االبيضاض النقوي املزمن )‪Chronic Myelogenous Leukemia (CML‬‬

‫‪ ‬يعد أهم و أشيع آفات النقي التكاثرية‪.‬‬
‫‪ ‬إن إيجابية صبغي فيالدلفيا عند األطفال ال تتجاوز ‪.%12‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪ :‬يمر المرض بثالث مراحل حتمية‪:‬‬
‫‪ .A‬الطور المزمن‪:‬‬
‫‪ ‬يستمر ‪ 7-4‬سنوات‪.‬‬
‫‪ ‬أهم ما يميزه الضخامة الطحالية العرطلة التي تسبب آالماً في المراق األيسر‪ ،‬و االستجابة للعالج جيدة‬
‫في هذا الطور‪.‬‬

‫‪758‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ .B‬الطور المتسارع‪:‬‬
‫‪ ‬يسمى بالطور الطفلي أو الشبابي‪ ،‬و يستمر عدة أشهر لسنة‪.‬‬
‫‪ ‬يشير إلى اقتراب الدخول في الطور الحاد‪ ،‬و يتضمن ما يلي‪:‬‬
‫‪ -1‬زيادة مفاجئة في حجم الطحال‪.‬‬
‫‪ -4‬آالم عظمية أو ترفع حروري مجهول السبب‪.‬‬
‫‪ 122‬ألف)‪.‬‬ ‫‪ -7‬زيادة األسسات بالقيمة المطلقة (عددًا و ليس نسبة) مع نقص الصفيحات (‬
‫‪.%0‬‬ ‫‪ -2‬األرومات في الدم المحيطي‬
‫‪ -0‬عدم االستجابة على العالج‪.‬‬
‫‪ %42‬في الدم المحيطي أو النقي و اشتداد األعراض و ازدياد‬ ‫‪ .C‬الطور الحاد‪ :‬يتميز بازدياد األرومات‬
‫الضخامة الطحالية المؤلمة و التعنيد على العالج‪ ،‬و له احتماالن‪:‬‬
‫‪ )a‬التحول إلى ‪ :)%42( AML‬إنذار سيئ جدًا‪ ،‬و متوسط البقيا ‪ 3‬أشهر‪.‬‬
‫‪ )b‬التحول إلى ‪ :)%42( ALL‬إنذار أفضل نسبياً‪ ،‬و متوسط البقيا سنة‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص في الدم المحيطي‪:‬‬
‫البيض على حساب العدالت مع انحراف الصيغة نحو األيسر‪.‬‬ ‫‪-1‬‬
‫‪ -4‬الصفيحات‪ :‬غالبًا طبيعية‪ ،‬و قد ترتفع أو تنخفض (يعتبر كل من النقص أو الزيادة في عددها عالمة‬
‫إنذار سيئ)‪.‬‬
‫فعالية الفوسفاتاز القلوية ضمن العدالت (بينما في بقية المتالزمات النقوية التكاثرية طبيعية أو مرتفعة)‪.‬‬ ‫‪-7‬‬
‫‪ -2‬اللطاخة‪ :‬كريات حمر منواة غالبًا – كريات بيض في مختلف مراحل النضج‪.‬‬
‫‪ K‬كاذب بسبب تحرره من العدالت‪.‬‬ ‫فيتامين ‪- B12‬‬ ‫‪-0‬‬
‫السكر الكاذب (فقط في العينة)‪ :‬بسبب استهالكه من الكريات البيض‪.‬‬ ‫‪-3‬‬
‫‪ ‬مـــالحـــظة‪ :‬ميتاز مرضى ‪ CML‬بزيادة نسبة احلمضات و األسسات‪ ،‬و هذا قد يتظاهر بأعراض زيادة اهليستامني (حكة‬

‫و حتسس)‪ ،‬و جيعل اإلنذار أسوأ‪.‬‬

‫‪ ‬خطوات التشخيص‪:‬‬
‫‪ ‬عند وجود تعداد ٍ‬
‫عال‪ :‬فال داعي لدراسة نقي العظم‪.‬‬
‫‪ ‬إذا كان التعداد ‪ 31-71‬ألفا و الصيغة منحرفة نحو لأليسر بشكل قليل‪ :‬نلجأ إلى معايرة الفوسفاتاز‬
‫القلوية‪.‬‬
‫‪ ‬إذا كان التعداد من ‪ 71-08‬ألفا‪ :‬فهنا نضطر لبزل النقي لتأكيد التشخيص‪ ،‬حيث نشاهد فرط تنسج في‬
‫النقي‪.‬‬
‫‪ ‬خزعة النقي غير مستطبة و ال مبرر إلجرائها‪.‬‬

‫‪759‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ -1‬الفصادة‪ :‬لخفض التعداد‪.‬‬
‫‪ -4‬الهيدروكسي يوريا‪ :‬يخفض تعداد البيض و ينقص حجم الطحال‪ ،‬لكنه ال يحدث استجابة صبغية (هوادة‬
‫دموية فقط)‪.‬‬
‫‪ -7‬اإلنترفيرون ألفا‪ :‬يؤخر الطور الحاد و يحدث هجوعًا صبغيًا في ‪ .%72‬من مساوئه أنه يحدث تأثيرات‬
‫شبيهة باإلنفلونزا‪.‬‬
‫‪‎‬‬
‫‪ ،Imatinib (Glive‬و هو مثبط للتيروزين كيناز حيث يعمل على اإلزفاء و يمنع‬ ‫‪ -2‬الدواء المميز‪c) :‬‬
‫حدوثه‪ .‬فعاليته ‪ %32‬و يعطى مدى الحياة‪.‬‬
‫‪ -0‬زرع النقي ‪ :‬هو العالج األمثل‪ ،‬و يلجأ له عند عدم االستجابة على ‪ Glivec‬بشرط أال يكون المرض قد‬
‫دخل في الطور الحاد‪.‬‬
‫‪ -3‬عند الدخول في الطور الحاد‪ :‬يعالج المرض كـ ‪ AML‬أو ‪.ALL‬‬
‫‪ ‬العوامل التي تسيء لإلنذار‪:‬‬
‫‪ -4‬ارتفاع األسسات فوق ‪.%3‬‬ ‫‪ -1‬سلبية صبغي فيالدلفيا‪.‬‬
‫‪ -2‬انخفاض تعداد الصفيحات دون ‪ 02‬ألفاً‪.‬‬ ‫‪ -7‬ارتفاع تعداد الصفيحات أكثر من مليون‪.‬‬
‫‪ ‬مقارنة‪:‬‬
‫‪ CML‬الكهلي‬ ‫‪ CML‬الطفلي‬
‫‪ 12- 12‬سنة‬ ‫‪ 7-1‬سنوات‬ ‫العمر‬
‫إيجابي غالباً‬ ‫سلبي غالباً‬ ‫صبغي فيالدلفيا‬
‫‪ 122‬ألف‬ ‫‪ 122‬ألف‬ ‫‪WBC‬‬
‫طبيعية‬ ‫ناقصة‬ ‫الصفيحات‬
‫عرطلة‬ ‫متوسطة‬ ‫الضخامة الطحالية‬
‫‪1/02-12‬‬ ‫‪1/0‬‬ ‫‪E/M‬‬
‫‪ 0-2‬سنوات‬ ‫‪ 4-1‬سنة‬ ‫البقيا‬
‫‪ ‬معايير الهوادة بعد العالج الكيماوي لالبيضاضات‪:‬‬
‫‪ /1022‬ملم‪.7‬‬ ‫‪ -1‬العدالت‬
‫‪ 12‬غ‪ /‬دل‪.‬‬ ‫‪ -4‬الخضاب‬
‫‪ 122‬ألف‪ /‬ملم‪.7‬‬ ‫‪ -7‬الصفيحات‬
‫‪ -2‬اختفاء األرومات من الدم المحيطي‪.‬‬
‫‪ %4‬و غياب التوضعات‬ ‫‪ )%72‬مع خلوية جيدة‬ ‫‪( %0‬عدا في ‪CLL‬‬ ‫‪ -0‬األرومات في النقي‬
‫خارج النقي‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬عند األطفال فإن نسبة حدوث اللوكيميا كما يلي‪:‬‬
‫‪( CLL‬معدوم)‪.‬‬ ‫‪)%4( CML‬‬ ‫‪)%14( AML‬‬ ‫‪)%42( ALL‬‬

‫‪761‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫الـ ـلــ ـمـ ـ ـف ـ ــوم ـ ـــا‬

‫التعريف‪ :‬هي استحالة خبيثة تط أر على الخاليا اللمفاوية في النسج اللمفاوية (بشكل رئيسي في العقد‬
‫اللمفاوية)‪ ،‬بينما في االبيضاض اللمفاوي فاالستحالة تط أر على الخاليا اللمفاوية في نقي العظم‪ ،‬و يتم‬
‫التمييز بين الحالتين بفحص النقي من خالل عدد الخاليا األرومية كما يلي‪:‬‬
‫‪ :42-0‬لمفوما مرتشحة إلى النقي‪.‬‬ ‫‪ :42‬لوكيميا‪.‬‬ ‫‪  0‬طبيعي‪.‬‬
‫ملفوما هودجكن‬
‫‪ ‬الوبائيات‪:‬‬
‫‪ ‬تمثل ‪ %10‬من اللمفومات‪ ،‬و هي تحدث على حساب خلية ريدستيرنبرغ (خلية كبيرة ذات نواتين كلويتين‬
‫متقابلتين)‪ ،‬و هي متحولة عن خلية بائية‪.‬‬
‫‪ ‬تحدث في العقد اللمفاوية في ‪ ،%20‬و تميل ألن تكون موضعة و محدودة‪.‬‬
‫‪ ‬لها ذروتا حدوث‪ :‬الشباب (‪ 72-42‬سنة) ‪ -‬الكهول‪.‬‬
‫اإلناث‪.‬‬ ‫‪ ‬تصيب الذكور‬
‫‪ ‬اآللية المرضية‪ :‬لوحظ وجود عالقة قوية بينها و بين الخمج بـ ‪.EBV‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫‪ -1‬ضخامة العقد اللمفاوية‪:‬‬
‫‪ ‬العرض األشيع‪ ،‬تصيب مجموعة عقدية واحدة ثم تنتشر وفق تسلسل تشريحي منطقي (عقد العنق ‪‬‬
‫العقد فوق الترقوة ‪ ‬العقد اإلبطية)‪.‬‬
‫‪ ‬تتميز ضخامة العقد بأنها‪ :‬قاسية غير مؤلمة و غير التهابية‪.‬‬
‫‪ -4‬االرتشاح إلى األعضاء األخرى‪ :‬كالطحال و الكبد و النقي و الـ ‪ CNS‬و لكن بنسبة قليلة‪.‬‬
‫‪ -7‬األعراض العامة (الجهازية)‪ :‬شائعة‪ ،‬و تتضمن‪ :‬حمى و تعرقًا ليلياً و نقص وزن‪ ،‬و كلها غير مفسرة‪.‬‬
‫‪ -2‬األعراض اال نضغاطية‪ :‬زلة تنفسية و تناذر األجوف العلوي‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ -1‬يعود شيوع األعراض اجلهازية إىل دور السيتوكينات يف اإلمراضية و اليت تفرزها خاليا ريدسترينربغ‪.‬‬

‫‪ -4‬تصاب العقد اللمفاوية الرقبية يف ‪ %40‬من احلاالت‪.‬‬

‫‪ -7‬تعف ملفوما هودجكن عن إصابة األمعاء‪.‬‬

‫‪ -2‬قد حتدث احلكة يف ملفوما هودجكن حتى بدون ارتشاح إىل اجللد‪.‬‬

‫‪760‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫كل الكريات البيض ما عدا اللمفاويات ناقصة ‪-‬‬ ‫‪ ‬فـــحـــص الـــدم الـــمـــحـــيطي‪ :‬فقر دم سوي الكريات ‪-‬‬
‫‪ ESR‬و ‪.LDH‬‬ ‫الصفيحات ‪-‬‬
‫‪ ‬خزعة العقد اللمفاوية‪:‬‬
‫التشخيص األكيد يتم بأخذ خزعة استئصالية من أكبر العقد اللمفاوية المصابة أو العقدة التي ظهرت أو ً‬
‫ال‪.‬‬
‫‪ ‬التصنيف‪:‬‬
‫‪ .A‬النسيجي‪:‬‬
‫‪ -1‬سيطرة الخاليا اللمفاوية (‪:)%0‬‬
‫‪ ‬خاليا لمفاوية مسيطرة طبيعية المظهر ‪ +‬خلية ريدستيرنبرغ ‪( RS‬نوعية للمفوما هودجكن) ‪ +‬خاليا‬
‫هودجكن (غير نوعية‪ ،‬قد تشاهد في أمراض أخرى)‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار جيد جدًا‪.‬‬
‫‪ -4‬التصلب العقيدي (‪:)%30‬‬
‫‪ ‬حزم من األلياف بينها الخاليا اللمفاوية و ‪ RS‬و هودجكن‪.‬‬
‫‪ ‬يشيع عند اإلناث الشابات‪ ،‬و إنذاره جيد‪.‬‬
‫‪ -7‬الخلوي المختلط (‪:)%42‬‬
‫‪ ‬أشكال مختلفة من الخاليا على أرضية تليفية‪.‬‬
‫‪ ‬يصيب الذكور المسنين‪ ،‬و إنذاره متوسط‪.‬‬
‫‪:)%1‬‬ ‫‪ -2‬ندرة الخاليا اللمفاوية (‬
‫اللمفاويات‪.‬‬ ‫‪ ‬تليف منتشر و غزو خاليا ‪ RS‬و هودجكن للعقدة مع‬
‫‪ ‬يشيع عند مرضى اإليدز‪ ،‬و إنذاره سيئ جدًا‪.‬‬
‫‪ .B‬السريري‪:‬‬
‫‪ .I‬إصابة مجموعة عقدية واحدة أو عضو لمفاوي واحد (طحال ‪ -‬تيموس ‪ -‬حلقة فالداير)‪.‬‬
‫‪ .II‬إصابة مجموعتين عقديتين على جانب واحد من الحجاب الحاجز‪.‬‬
‫إصابة مجموعتين عقديتين على جانبي الحجاب الحاجز‪.‬‬ ‫‪.III‬‬
‫توضعات خارج عقدية كالكبد و الجلد و نقي العظم‪.‬‬ ‫‪.IV‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ ‬المقرر الرئيسي له في لمفوما هودجكن هو التصنيف السريري كما يلي‪:‬‬
‫‪ IA o‬و ‪ :IIA‬عالج شعاعي‪  A :‬ال أعراض عامة‪.‬‬
‫‪ IB o‬و ‪ :IIB‬عالج كيماوي أساسًا ثم شعاعي‪  B :‬أعراض عامة‪.‬‬
‫‪ III o‬و ‪ :IV‬عالج كيماوي‪.‬‬

‫‪767‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬أهم المشاركات الكيماوية المستخدمة‪( ABVD :‬األهم و األقدم) تتضمن األدوية التالية‪:‬‬
‫‪.40Adriamycin + Bleomycin + Vinblastine + Dacarbazine‬‬
‫‪ %20‬في المرحلة ‪ ،I‬بينما تنخفض النسبة إلى ‪%02‬‬ ‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬جيد بشكل عام‪ ،‬و يحقق نسبة شفاء‬
‫في المرحلة ‪.IV‬‬
‫‪ ‬االختالطات‪:‬‬
‫‪ .A‬إنتانية‪ :‬ناتجة بشكل أساسي عن اضطراب المناعة الخلوية‪ ،‬و أهم اإلنتانات‪ :‬السل – الحأل ‪ -‬الفطور‪.‬‬
‫‪ .B‬تحولية إلى‪ :‬لوكيميا ‪ -‬لمفوما الهودجكن ‪ -‬عسرة تصنع نقي‪.‬‬
‫ملفوما الهودجكن‬
‫‪ ‬هي األشيع‪ ،‬حيث تمثل ‪ %40‬من اللمفومات‪ ،‬و تنجم عن اضطراب وحيد النسيلة في اللمفاويات البائية‬
‫(‪ )%40‬أو التائية (‪.)%10‬‬
‫‪ ‬تحدث في العقد اللمفاوية في ‪ ،%30‬و تميل أن تكون معممة في أكثر من عضو لمفاوي‪.‬‬
‫‪ ‬تصيب كافة األعمار‪ ،‬لكنها نادرة قبل عمر سنتين‪.‬‬
‫اإلناث‪.‬‬ ‫‪ ‬تصيب الذكور‬
‫‪ ‬اآللية المرضية‪ :‬لوحظ وجود عالقة بينها و بين الحاالت التالية‪:‬‬
‫‪ -1‬نقص المناعة‪ :‬المكتسب أو الوراثي‪.‬‬
‫‪ -4‬االضطرابات الصبغية‪ :‬كاإلزفاء ( ‪ )14 -‎4‎‬في لمفوما بوركيت‪.‬‬
‫‪ -7‬تعطيل المورثة الكابحة للورم ‪.P53‬‬
‫‪‎.HTVL-1‬‬
‫‪ -2‬اإلنتانات‪( EBV :‬لمفوما بوركيت) ‪ -‬الملتوية البوابية (‪‎ ‎- )Maltoma‬‬
‫‪ -0‬التعرض لألشعة‪.‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪ :‬كما في لمفوما هودجكن مع الفروق التالية‪:‬‬
‫‪ -1‬إصابة العقد اللمفاوية‪ :‬ال تتبع تسلسالً تشريحياً منطقيًا‪.‬‬
‫‪ -4‬االرتشاح إلى األعضاء األخرى بما فيها النقي أكثر شيوعاً هنا‪ :‬كلما كانت اللمفوما منخفضة الخباثة‬
‫كانت نسبة االرتشاح أعلى (بسبب سيرها البطيء و اكتشافها المتأخر)‪.‬‬
‫‪ -7‬األعراض الجهازية ‪ B‬أقل شيوعًا هنا‪.‬‬
‫‪ -2‬إصابة األمعاء ‪ ‬ألم بطني – إقياء ‪ -‬إسهال‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫أو ‪.‬‬ ‫‪ -‬الصفيحات‪:‬‬ ‫‪ ‬كما في لمفوما هودجكن مع االختالفات التالية‪ :‬اللمفاويات‪ :‬ط أو‬
‫‪ ‬قد نلجأ لفحص الـ ‪ CSF‬لتحري االرتشاحات السحائية ال سيما في الورم األرومي اللمفاوي و لمفوما بوركيت‪.‬‬

‫‪  Adriamycin‬اسم تجاري للـ‪ :‬دوكسوروبسين‪.‬‬ ‫‪40‬‬

‫‪763‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬التصنيف‪:‬‬
‫‪ .A‬النسيجي‪ :‬حسب درجة الخباثة تصنف إلى‪ :‬خلسية ‪ ‬عدوانية ‪ ‬شديدة العدوانية‪.‬‬
‫‪ .B‬السريري‪ :‬كما في لمفوما هودجكن‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬المقرر الرئيسي له في لمفوما الهودجكن هو التصنيف النسيجي كما يلي‪:‬‬
‫‪ .A‬اللمفوما الخلسية‪ :‬هذا النوع ال يشفى‪ ،‬لكن سيره طويل و فترة بقياه طويلة لذلك قد نكتفي بالمراقبة أو‬
‫نستخدم أحد األدوية التالية‪:‬‬
‫فلودارابين – سيكلوفوسفاميد ‪ -‬كلور أمبوسيل‪.‬‬
‫ريتوكسيماب‪ :‬في األنواع ‪ B‬إيجابية ‪‎‬‬
‫‪( CD20‬لكن ال يفضل استخدامه وحيداً)‪.‬‬
‫‪ .B‬اللمفومات العدوانية و شديدة العدوانية‪:‬‬
‫‪ -1‬المشاركة ‪ CHOP‬تتضمن األدوية التالية‪Cyclophosphamide + Hydroxydounomycin + :‬‬
‫‪.41Oncorin + Prednisolone‬‬
‫‪ -4‬وقاية الـ ‪ CNS‬من االرتشاح السحائي بحقن الميتوتركسات‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬املشاركة ‪ COP‬تستخدم يف احلاالت منخفضة اخلطورة‪.‬‬
‫‪ - LDH‬المرحلتين ‪ III‬و ‪.IV‬‬ ‫‪ 32‬سنة ‪-‬‬ ‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬تتضمن عوامل سوء اإلنذار‪ :‬عمر‬
‫‪ ‬أشكال لمفوما الهودجكن حسب الشيوع‪:‬‬
‫‪ -1‬لمفوما بوركيت‪:‬‬
‫‪ ‬األشيع حيث تشكل ‪ %32-02‬من الحاالت‪.‬‬
‫‪ ‬هي لمفوما الهودجكن تنشأ على حساب الخاليا البائية الساذجة‪ ،‬و لها ثالثة أشكال‪:‬‬
‫‪ .A‬الشكل المستوطن‪:‬‬
‫‪ o‬أطفال ذكور أفارقة‪.‬‬
‫‪ o‬أشيع مكان لإلصابة هو الفك السفلي‪.‬‬
‫‪ o‬يترافق مع ‪ EBV‬في ‪ %122‬من الحاالت‪.‬‬
‫‪ .B‬الشكل الفرادي (الغربي)‪:‬‬
‫‪ o‬يحدث في البطن خارج العقد (المنطقة الدقاقية األعورية) و في عظم الحنك‪.‬‬
‫‪ o‬يصيب األطفال و اليافعين‪.‬‬
‫‪ .C‬الشكل المترافق مع اإليدز‪ :‬يحدث في العقد اللمفاوية‪.‬‬
‫‪ ‬تتميز لمفوما بوركيت بأنها سريعة النمو و عالية الخطورة‪.‬‬

‫‪  Hydroxydounomycin 41‬اسم تجاري للـ‪ :‬دوكسوروبسين‪.‬‬

‫‪  Oncorin‬اسم تجاري للـ‪ :‬فينكريستين‪.‬‬

‫‪764‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬تزداد فيها نسبة االرتشاحات السحائية‪.‬‬
‫‪ ‬يكون نظام ‪ CHOP‬غير كاف‪ ،‬لذلك يكون العالج مكثفًا بعدة مشاركات‪.‬‬
‫‪ -4‬لمفوما األرومة اللمفاوية ‪:)%72( Lymphoblastic Lymphoma‬‬
‫‪ ‬تشبه الخاليا في ‪ ALL‬نمط ‪.L1 – L2‬‬
‫‪ ‬في أغلب الحاالت من منشأ تائي (خاليا لمفاوية تائية) ‪ ‬توجد في الصدر غالبًا‪.‬‬
‫‪ -7‬لمفوما الخاليا البائية الكبيرة المنتشرة ‪:)%12( Diffuse Large B-cell Lymphoma‬‬
‫تتوضع غالبًا في المنصف‪ ،‬و تشاهد خالل فترة المراهقة غالباً لدى اإلناث‪.‬‬
‫‪ -2‬لمفوما الخاليا الكبيرة الالمصنعة ‪:)%12( Aplastic Large cell Lymphoma‬‬
‫‪ ‬تائية المنشأ غالبًا‪.‬‬
‫‪ ‬تتميز بما يلي‪ :‬إيجابية األضداد وحيدة النسلية – وجود اإلزفاء (‪ :)0 - 4‬نوعي و مشخص‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات سريرية‪:‬‬
‫‪ 0‬سنوات مع الشك خبباثة ‪ ‬ملفوما بوركيت حتى يثبت العكس‪.‬‬ ‫‪ -1‬كتلة يف البطن عند طفل‬

‫‪ 0‬سنوات مع الشك خبباثة ‪ ‬ملفوما تائية حتى يثبت العكس‪.‬‬ ‫‪ -4‬كتلة يف الصدر عند طفل‬

‫‪ 0‬سنوات ‪ ‬نوروبالستوما أو نفروبالستوما‪.‬‬ ‫‪ -7‬كتلة يف البطن عند طفل‬

‫‪ ‬توضعات لمفوما الهودجكن‪:‬‬
‫‪ .A‬اللمفوما بطنية المنشأ‪:‬‬
‫‪ ‬تشكل ‪ %22‬من الحاالت‪ ،‬و دائماً من نمط ‪( B‬عادة لمفوما بوركيت)‪.‬‬
‫‪ ‬تنشأ على مستوى لويحات باير أو العقد المساريقية مع امتداد سريع للجوار ‪ ‬حبن غزير‪.‬‬
‫‪ ‬يكتشف الورم متأخ اًر غالباً مما يسيء لإلنذار‪ ،‬و يتظاهر بتعب و ألم بطني و غثيان و إقياء و أخي اًر كبر‬
‫حجم البطن‪.‬‬
‫‪ ‬تكون كتلة الورم‪ :‬قاسية معقدة – غير مؤلمة – متحركة فوق الجلد‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫‪ -1‬اإليـ ـكـ ــو‪ :‬كتلة داخل البريتوان على حساب المساريقا‪.‬‬
‫‪ -4‬الـ ‪ CT‬مع الحقن‪ :‬لتحديد توضع الكتلة و امتدادها‪.‬‬
‫‪ -7‬الفحص الخلوي من خالل بزل‪ :‬النقي ‪ -‬سائل الحبن – سائل الجنب‪.‬‬
‫‪ -2‬الخزعة‪ :‬استئصالية من عقدة لمفاوية مصابة تؤكد التشخيص‪.‬‬

‫‪765‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ -1‬الورم حساس جدًا للعالج الكيماوي لكن هنالك خطورة تطور متالزمة االنحالل الورمي عند بدء العالج‬
‫نتيجة االنحالل الخلوي السريع ‪ ‬ارتفاع حمض البول و البولة و البوتاسيوم و الفوسفات مع انخفاض‬
‫الكالسيوم و قصور كلوي حاد ‪ ‬يحتاج المريض لغسيل كلية مؤقت بالترافق مع العالج الكيماوي‪.‬‬
‫للوقاية من هذه المتالزمة نقوم بـ‪ :‬إماهة وريدية – قلونة البول – مراقبة الشوارد و السكر و حجم البول‪.‬‬
‫‪ -4‬الجراحة‪ :‬تستطب في حالتين فقط‪ :‬حالة إسعافية (انسداد أو انغالف أمعاء – كتلة ورمية متبقية بعد‬
‫العالج الكيماوي)‪.‬‬
‫‪ .B‬اللمفوما صدرية المنشأ‪:‬‬
‫‪ ‬تشكل ‪ %40‬من الحاالت‪ ،‬و تكون تائية الخاليا على حساب التيموس‪.‬‬
‫‪ ‬تطور سريع النضغاط المنصف (عسرة تنفس ‪ -‬سعال – تناذر األجوف العلوي) و أحيانًا أعراض ربو‪.‬‬
‫‪ ‬يعتبر التخدير العام مضاد استطباب لخطورة توقف التنفس‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪ :‬يجب أن يكون سريعاً بالفحص الخلوي بعد بزل سائل الجنب أو نقي العظام أو خزعة من‬
‫عقدة مصابة‪.‬‬
‫‪ .C‬التوضعات األخرى‪ :‬الطرق التنفسية العلوية (‪ – )%10‬العقد اللمفاوية المحيطية (‪ – )%12‬الكلية (تتميز‬
‫عن النفروبالستوما بأنها ثنائية الجانب و تسبب درجة من القصور الكلوي)‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ -1‬اللمفوما اليت حتدث على حساب األرومات اللمفاوية تكون أشد خباثة من تلك اليت حتدث على حساب اللمفاويات الناضجة‪ ،‬و إن‬

‫اللمفومات شديدة اخلباثة تصيب األعمار الصغرية غالباً‪ ،‬و إنذارها سيئ رغم املعاجلة فالربغم من أن استجابتها للعالج سريعة‬

‫فإن نكسها سريع‪.‬‬

‫‪ -4‬عند األطفال تكون اللمفوما عالية درجة اخلباثة‪ ،‬بينما عند الكبار تكون اللمفوما منخفضة اخلباثة‪.‬‬

‫‪ -3‬إنذار ملفوما هودجكن أفضل بكثري من الهودجكن‪.‬‬

‫‪766‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫األورام الصــــلـــبــة‬

‫أورام ال ـ ـ ـدمـ ـ ـ ـــاغ‬

‫‪ ‬أكثر األورام الصلبة شيوعًا عند األطفال‪ ،‬و السبب األول للوفاة بسبب ورمي لديهم‪.‬‬
‫‪ ‬ذروة الحدوث بعمر ‪ 5-3‬سنوات‪ ،‬و تندر قبل عمر السنتين‪.‬‬
‫‪ ‬سريريا‪:‬‬
‫‪ .A‬أعراض ارتفاع التوتر داخل القحف‪ :‬صداع صباحي – إقياء – تشوش رؤية‪.‬‬
‫‪ .B‬أعراض األورام تحت الخيمة‪ :‬رنح مخيخي – أررأة – اضطراب الرؤية أثناء المشي‪.‬‬
‫‪ .C‬أعراض األورام فوق الخيمة‪ :‬اختالجات – اضطراب السلوك‪.‬‬
‫‪ .D‬أعراض غدية‪ :‬تأخر النمو و البلوغ‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ -1‬أشيع أورام الدماغ هي األورام النجمية ‪ ،Astrocytoma‬و أشيع أورام حتت اخليمة هو الورم األرومي الدبقي‬

‫‪.Medulloblastoma‬‬

‫‪ -4‬تتوضع األورام املنتشة يف الدماغ و البطن‪ ،‬و ترتفع فيها قيمة ‪، aFP‬و يتميز التوضع الدماغي هلا بأن ارتفاع ‪ aFP‬يف الــ ‪CSF‬‬

‫أكثر من ارتفاعه يف الدم‪.‬‬

‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ .A‬الجراحة‪ :‬هي األساس‪.‬‬
‫‪ .B‬العالج الشعاعي‪ :‬ال يستخدم تحت عمر ‪ 0‬سنوات‪.‬‬
‫‪ .C‬العالج الكيماوي ‪ :‬فائدته محدودة باستثناء األورام المنتشة فهي حساسة له‪.‬‬

‫ورم ويلمز (ورم األرومة الكلوية ‪)Nephroblastoma‬‬

‫‪ ‬ينشأ على حساب خاليا الميتانفرون عندما تبقى لما بعد األسبوع ‪ 73‬من الحمل‪.‬‬
‫‪ ‬ورم نادر ذروة حدوثه بعمر ‪ 4-7‬سنوات‪ ،‬يصيب الجنسين بنسبة متساوية‪.‬‬
‫‪ ‬اإلصابة غالبًا وحيدة الجانب‪ ،‬و تكون مزدوجة في ‪ %12‬من الحاالت‪.‬‬
‫‪ ‬أشيع أورام الكلية الخبيثة عند األطفال (‪ ،)%20‬و يحدث في أي جزء منها‪.‬‬
‫‪ ‬يحدث بشكل معزول (‪ )%22‬أو مرافقًا لمتالزمات و تشوهات خلقية (‪.)%12‬‬
‫‪ ‬من التشوهات المرافقة‪ :‬غياب قزحية ‪ -‬ضخامة شقية ‪ -‬عيوب بولية تناسلية‪.‬‬
‫‪ ‬من المتالزمات المرافقة‪ :‬بيكويث فيدمان – ‪( WAGR‬ورم ويلمز‪ ،‬غياب قزحية‪ ،‬تشوهات بولية تناسلية‪،‬‬
‫تأخر عقلي)‪.‬‬

‫‪762‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬األعراض‪:‬‬
‫‪ -1‬كتلة غير مؤلمة في الخاصرة أو زيادة في حجم البطن مكتشفة من قبل األهل في ‪ %30‬من الحاالت‪.‬‬
‫‪ -4‬األلـــــم غير شائع إال عند نزف الورم أو تمزقه أو تمطط محفظة الكلية‪.‬‬
‫‪ -7‬ارتفاع الضغط (خفيف ‪ -‬متوسط) بسبب إفراز الورم للرينين‪.‬‬
‫‪ -2‬دوالي الحبل المنوي ال سيما األيسر بغزو الوريد الكلوي بصمة رئوية‪.‬‬
‫‪ -0‬البيلة الدموية‪.‬‬
‫‪ -3‬أعراض النقائل (أشيعها بالترتيب‪ :‬رئوية ‪ ‬كبدية ‪ ‬عظمية)‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ -1‬الورم يشوه الكلية‪ ،‬لكنه ال حييط باألوعية الكبرية كاألبهر و األجوف (عكس ورم األرومة العصبية)‪.‬‬

‫‪ 0‬سنوات ‪ ‬نفروبالستوما‪.‬‬ ‫‪ -4‬كتلة يف البطن ‪ +‬بيلة دموية عند طفل‬

‫‪ ‬التشريح المرضي‪ :‬األنماط النسيجية سيئة اإلنذار (الورم العصوي ‪ -‬ساركوما الخلية الرائقة ‪ -‬فقد‬
‫التمايز الخلوي)‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫‪ ‬باإليكو‪ ،‬و يؤكد بالـ ‪ CT‬أو الـ ‪ :MRI‬عالمة الهالل (أو‬
‫تدل على بقايا كلوية‪.‬‬
‫مظهر اإلبرة) التي ّ‬
‫‪ :KUB ‬ضخامة في ظل الكلية ‪ -‬تكلس في محيط الورم ‪-‬‬
‫انزياح في العرى المعوية‪.‬‬
‫‪ :IVP ‬تشويه الجهاز المفرغ ‪ -‬تأخر إفراز أو صمت كلوي‪.‬‬
‫‪ ‬الخزعة‪ :‬تجرى في الحاالت التالية (و ليس روتينيًا)‪:‬‬
‫‪ 3‬سنوات‪.‬‬ ‫‪ 3‬أشهر أو‬ ‫‪ -1‬العمر‬
‫‪ -4‬أعراض عامة غير مفسرة أو حالة مشكوك بها‪.‬‬
‫‪ -7‬عدم وضوح الكتلة على الـ ‪.CT‬‬
‫‪ ‬التصنيف المرحلي‪:‬‬
‫الورم محدد في الكلية‪.‬‬ ‫‪.I‬‬
‫الورم يمتد خارج الكلية‪ ،‬لكن يستأصل كامالً‪.‬‬ ‫‪.II‬‬
‫ال‪ ،‬لكن ال توجد نقائل‪.‬‬
‫الورم ال يستأصل كام ً‬ ‫‪.III‬‬
‫نقائل بعيدة‪.‬‬ ‫‪.IV‬‬
‫ورم ثنائي الجانب (الوحيد في الجسم الذي له مرحلة خامسة)‪.‬‬ ‫‪.V‬‬

‫‪768‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ .A‬ورم قابل لالستئصال‪ :‬استئصال كلية جذري ‪ +‬تجريف عقد أو خزعات منها‪.‬‬
‫‪ .B‬ورم غير قابل لالستئصال أو امتداد لألجوف السفلي‪ :‬عالج كيماوي ثم جراحي‪.‬‬
‫‪ .C‬ورم ثنائي الجانب‪ :‬عالج كيماوي ثم جراحي‪ :‬جذري في كلية و جزئي في األخرى‪ ،‬أو جزئي في‬
‫الكليتين‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬البقيا لـ ‪ 0‬سنوات هي ‪.%22‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬تستخدم املعاجلة الشعاعية قبل اجلراحة إلنقاص معدل حدوث متزق الورم‪ ،‬لكنها ال تؤثر على البقيا‪ ،‬كما‬

‫تستخدم يف املرحلة الثالثة (استئصال غري كامل للورم)‪.‬‬

‫ورم األرومة العصبية ‪Neuroblastoma‬‬

‫‪ ‬الوبائيات‪:‬‬
‫سنة‪.‬‬ ‫‪ ‬أكثر أورام البطن الخبيثة مصادفة عند األطفال بعمر‬
‫‪ ‬ذروة الحدوث بعمر ‪ 3-7‬سنوات‪.‬‬
‫‪ ‬ينشأ من العرف العصبي ‪ ‬ينشأ في أي مكان من الجملة الودية‪ :‬الكظر ‪ -‬العقد حول العمود الفقري‬
‫(خاصة العقد ‪ 4‬و ‪ - )7‬النخاع الشوكي‪.‬‬
‫‪ ‬أكثر توضعاته في البطن خلف البريتوان خاصة الكظر‪.‬‬
‫‪ %24 ‬م ــن ه ــذه األورام فـ ـع ــال ــة ه ــرمونياً‪ ،‬فهي تفرز بشكل خاص )‪،VMA (Vanil Mandelic Acid‬‬
‫(يدل على أن الورم متمايز)‪.‬‬
‫و الورم الذي يفرز زيادة من ‪ VMA‬إنذاره أفضل ّ‬
‫‪ ‬النقائل بالترتيب‪ :‬نقي العظم ‪ ‬العظم ‪ ‬الكبد‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬يف األورام الصلبة املنتقلة لنقي العظم جيب إجراء البزل يف اجلهتني (قد تتواجد النقائل يف جهة واحدة فقط)‪ ،‬أما يف‬

‫اللوكيميا فيمكن إجراء البزل يف أي مكان‪.‬‬

‫‪ ‬التصنيف المرحلي (‪ %72‬فقط تشخص بمرحلة باكرة)‪:‬‬
‫يتوضع في العضو المصاب فقط‪.‬‬ ‫‪.I‬‬
‫خارج العضو المصاب دون تجاوز الخط الناصف‪.‬‬ ‫‪.II‬‬
‫يتجاوز الخط الناصف‪.‬‬ ‫‪.III‬‬
‫نقائل بعيدة‪.‬‬ ‫‪.IV‬‬

‫‪769‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬األعراض‪:‬‬
‫‪ .A‬في البطن‪ :‬كتلة في الخاصرة صامتة سريرياً حتى تبلغ حجماً كبي اًر‪ ،‬و تكون سهلة التشخيص عند‬
‫األطفال (بسبب حجم الطفل نسبة إلى حجم الورم) – استسقاء كلوي‪.‬‬
‫‪ .B‬في الصدر‪ :‬كتلة منصف خلفي – زلة تنفسية بسبب ضغط الكبد المتضخم بالنقائل (غالبًا) أو بسبب‬
‫نقائل الرئة‪.‬‬
‫‪ .C‬في الرقبة‪ :‬تناذر هورنر‪.‬‬
‫توتر شرياني ‪ -‬إسهال إفرازي و تجفاف و نقص في البوتاسيوم في األنماط‬ ‫‪ .D‬أعراض نظيرة ورمية‪:‬‬
‫المفرزة لـ ‪.VIP‬‬
‫‪ .E‬أعراض النقائل‪ :‬آالم عظمية ‪ -‬شلل أعصاب محيطية ‪ -‬عين سوداء (هتشنسون أو الراكون) في نقائل‬
‫الحجاج ‪ -‬جحوظ‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬توجد أعراض عامة عند اإلصابة بالنوروبالستوما (عكس النفروبالستوما)‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪:‬‬
‫‪ .A‬الـ ‪ :CT‬تكلسات على شكل الساعة الرملية في ‪ %40‬من الحاالت‪.‬‬
‫‪ .B‬الـ ‪ :MRI‬لتقييم االمتداد إلى النخاع‪.‬‬
‫‪ .C‬اإليكو‪ :‬يظهر عالقة الورم باألوعية حيث يحيط باألوعية كالسوار‪.‬‬
‫‪ .D‬الخزعة‪ :‬عالمة الوردة (خاليا نوروبالستوما تحيط بالحمضات)‪.‬‬
‫‪ .E‬الومضان بـ ‪ :42MIBG‬حساسيته و نوعيته عاليتان (‪ ،)%20‬يفيد في التشخيص و المتابعة و تقييم‬
‫االستجابة للعالج‪.‬‬
‫‪NSE (Neuron Specific‬‬ ‫)‪ HVA (Homo Vanilic Acid‬و‬ ‫‪ VMA‬و‬ ‫‪ ‬مخبريا‪:‬‬
‫)‪ Enolase‬في البول‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬جراحي ‪ +‬كيماوي و شعاعي (حساس للعالجين الشعاعي و الكيماوي)‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪:‬‬
‫‪ ‬الرضع هم األفضل إنذا ًار (هو الورم الخبيث الوحيد الذي قد يشفى عفوياً خاصة في األعمار الصغيرة)‪.‬‬
‫‪1022‬‬ ‫سنة – وجود المورثة الورمية ‪ – MYCN‬ارتفاع ‪LDH‬‬ ‫‪ ‬يسيء لإلنذار ما يلي‪ :‬العمر‬
‫وحدة‪ /‬ل – إصابة العقد جانب األوعية الكبيرة‪.‬‬
‫‪ ‬أورام الخاليا الزرقاء الصغيرة هي‪ :‬اللمفوما – ورم ويلمز – النوروبالستوما ‪ -‬الرابدميوساركوما‪.‬‬

‫‪Meta Iodobenzyl Guanidine 42‬‬

‫‪721‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫أورام النسج الرخوة‬

‫‪ ‬يعتبر الغرن العضلي المخطط ‪ Rhabdomyosarcoma‬أشيعها (‪ %42‬منها)‪.‬‬

‫‪ ‬التوضع‪:‬‬
‫‪ -1‬الوجه و العنق (تتوضع خلف المقلة)‪.%22 :‬‬
‫‪ -4‬األطراف‪.‬‬
‫‪ -3‬الطرق البولية و التناسلية‪.‬‬
‫‪ ‬األنماط النسيجية‪:‬‬
‫‪ .A‬جنينية‪ - %42 :‬إنذارها أفضل‪.‬‬
‫‪ .B‬سنخية‪ - %42 :‬إنذارها أسوأ‪.‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪ :‬حسب توضعها كما يلي‪:‬‬
‫جحوظ أو انسداد األنف أو أعراض بولية (أسر بولي – بيلة دموية)‪.‬‬
‫‪ ‬العوامل المسيئة لإلنذار‪:‬‬
‫‪ -7‬النمط السنخي‪.‬‬ ‫‪ 12‬سم‪.‬‬ ‫‪ -4‬الحجم‬ ‫‪ 12‬سنوات‪.‬‬ ‫‪ -1‬العمر‬
‫‪ -0‬االنتقاالت البعيدة‪.‬‬ ‫‪ -2‬التوضع في السحايا‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬جراحي (بالدرجة األولى) ‪ +‬كيماوي و شعاعي‪.‬‬

‫األورام العظمية‬

‫‪ ‬أشيعها عند األطفال‪ :‬الغرن العظمي – غرن إيونغ‪.‬‬

‫‪ ‬الجدول التالي يوضح مقارنة بينهما‪:‬‬
‫غرن إيونغ‬ ‫الغرن العظمي‬
‫العظام المسطحة و القصيرة‬ ‫العظام الطويلة‬ ‫يصيب‬
‫توجد أعراض عامة‬ ‫ال توجد أعراض عامة‬ ‫سريريا‬
‫آفة حالة للعظم‬ ‫آفة مصلبة للعظم‬ ‫شعاعيا‬
‫نقي العظام‬ ‫رئوية‬ ‫أشيع النقائل‬
‫جراحي ‪ +‬شعاعي ‪ +‬كيماوي‬ ‫جراحي و كيماوي‪ ،‬و العالج الشعاعي غير مفيد‬ ‫العالج‬

‫‪ ‬مالحظة‪ :‬بالنسبة ألورام الطفولة يكون ترتيب شيوعها كما يلي‪:‬‬

‫اللوكيميا (‪  )%72‬األورام العصبية (‪  )%41‬اللمفوما (‪  )%11‬ورم األرومة العصبية (‪.)%4‬‬

‫‪720‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫الباب الرابع عشر‪ :‬أمراض الكلية و السبيل البولي عند األطفال‬

‫اإلنــــتـــــانــــات الـــبـــولـــيــــة‬

‫‪ ‬طرق العدوى‪:‬‬
‫‪ .A‬خالل مرحلة الوليد‪ :‬عبر الطريق الدموي ‪ ‬تتساوى إصابة الجنسين‪.‬‬
‫‪ .B‬بعد مرحلة الوليد‪ :‬بالطريق الصاعد ‪ ‬تغلب إصابة اإلناث بسبب قصر اإلحليل لديهن‪.‬‬
‫‪ ‬العوامل المسببة‪:‬‬
‫‪ .A‬سلبيات الغرام‪:‬‬
‫‪ %30‬من الحاالت‪.‬‬ ‫‪ :E. Coli )1‬هي األهم – مسؤولة عن‬
‫‪ )4‬المتقلبات االعتيادية و الكليبسيال‪ :‬قثاطر أو صادات لفترات طويلة‪.‬‬
‫‪ )7‬العصيات الزرق‪ :‬مسؤولة عن إنتانات المشافي (قثاطر أو صادات لفترات طويلة – أدوات ملوثة)‪.‬‬
‫‪ .B‬إيجابيات الغرام‪ :‬العنقوديات و العقديات‪.‬‬
‫‪ .C‬أخرى‪ :‬الفيروسات الغدية (تسبب التهاب مثانة نزفيًا) – المبيضات البيض (قثاطر لفترة طويلة‪ ،‬صادات‬
‫لفترة طويلة‪ ،‬عوز مناعي)‪.‬‬
‫‪ ‬العوامل المؤهبة‪:‬‬
‫‪ )1‬االنسداد و الركودة (أهم العوامل)‪ :‬تشوهات خلقية – حصيات بولية – اضطراب اإلفراغ – انضغاط‬
‫خارجي – مثانة عصبية‪.‬‬
‫‪ )4‬الجزر المثاني الحالبي ‪.Vesicoureteral Reflex‬‬
‫‪ )7‬الرضع غير المختونين‪.‬‬
‫‪ )2‬العوز المناعي (عوز ‪.)IgA‬‬
‫‪ )0‬الحمل‪.‬‬
‫‪ )3‬فرط الحلولية في اللب الكلوي‪.‬‬
‫‪ )3‬العوامل الخارجية‪ :‬االستعمال المطول للقثاطر أو الصادات‪.‬‬
‫‪ ‬األعــــــــراض‪:‬‬
‫‪ .A‬عــــنــــد الوليد‪ :‬تظهر األعراض بشكل متأخر بعد األسبوع الثاني‪ ،‬و هي غالبًا هضمية (إقياء ‪ -‬إسهال ‪-‬‬
‫يرقان) و عامة‪ ،‬و ال أعراض بولية‪.‬‬
‫‪ .B‬عند الرضع‪ :‬ترفع حروري (‪ – )%42‬أعراض هضمية أقل من السابق – أحيانًا أعراض بولية‪.‬‬
‫‪ .C‬مع زيادة العمر‪ :‬تخف األعراض الهضمية و تزداد البولية‪ ،‬و يقسم اإلنتان إلى ‪ 2‬أنماط رئيسية‪:‬‬

‫‪727‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ )1‬التهاب الحويضة و الكلية الحاد‪ :‬يتظاهر بـ‪:‬‬
‫‪ .a‬أعراض عامة‪ :‬ترفع حروري – ألم في الخاصرتين‪.‬‬
‫‪ .b‬أعراض بولية‪ :‬عسرة تبول – تعدد بيالت‪.‬‬
‫‪ )4‬التهاب المثانة الحاد‪:‬‬
‫‪ ‬شائع عند الفتيات‪ ،‬و يتظاهر بـ‪ :‬آالم خثلية – تعدد بيالت – حرقة بولية – رائحة بول كريهة – بيلة‬
‫قيحية أو دموية‪.‬‬
‫‪ ‬التهاب المثانة الحاد النزفي ينجم غالباً عن ‪.E. Coli‬‬
‫‪ )7‬التهاب اإلحليل‪ :‬صعوبة تبول – ألم أثناء التبول – حرقة بولية – بيلة قيحية‪.‬‬
‫‪ )2‬الـ ـبـ ـيـ ـل ــة الجـ ـرث ــومـ ـي ــة ال ــالعرضية‪ :‬ث ـلثا حاالتها تتطور اللتهاب مثانة‪ ،‬و ‪ %12‬تتطور اللتهاب حويضة‬
‫و كلية‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص المخبري‪:‬‬
‫‪ 42‬كرية بيضاء في الساحة حتى نتوجه لإلنتان البولي‪.‬‬ ‫‪ .A‬فحص البول و الراسب‪ :‬ال ب ـ ّـد من وجود‬
‫‪ .B‬زرع البول (هو األهم)‪ :‬توجد عدة طرق ألخذ عينة الزرع‪:‬‬
‫‪ )1‬أكياس البول العقيمة‪ :‬عند الرضع و اإلناث‪.‬‬
‫‪ 120‬مستعمرة جرثومية‪ /‬مل (دقته ‪.)%20‬‬ ‫يتأكد التشخيص بوجود‬ ‫‪ )4‬عينة منتصف التبول‪ :‬عند األطفال الكبار‬
‫و الذكور غير المختونين و اإلناث‪.‬‬
‫‪ )7‬القثطرة البولية‪.43‬‬
‫وجود أي جرثوم يعني وجود إنتان (مشخص ‪.)%122‬‬
‫‪ )2‬البزل فوق العانة‪.‬‬
‫‪ ‬أسباب اإليجابية الكاذبة‪:‬‬
‫‪ )1‬طول فترة ترك العينة قبل الزرع ‪ ‬تكاثر الجراثيم‪.‬‬
‫‪ )4‬تلوث العينة بفلو ار اإلحليل األمامي‪ :‬أشيع سبب للبيلة الجرثومية دون وجود إنتان بولي‪.‬‬
‫‪ ‬أسباب السلبية الكاذبة‪:‬‬
‫‪ )1‬البوال الشديد و فرط إماهة البول‪.‬‬
‫‪ )4‬الجراثيم بطيئة النمو‪.‬‬
‫‪ )7‬تثبيط نمو الجراثيم (فرط حموضة البول – معالجة سابقة بالصادات)‪.‬‬
‫‪ )2‬التدرن‪.‬‬

‫‪43‬‬
‫‪ 56666‬مستعمرة جرثومية‪ /‬مل‪.‬‬ ‫حسب حلب‪ :‬لتأكيد وجود إنتان بولي من خالل القثطرة البولية يجب وجود‬

‫‪723‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬االستقصاءات الشعاعية‪:‬‬
‫‪ ‬تستخدم للمتابعة و ليس للتشخيص‪ ،‬و أهمها‪ :‬التصوير بالطريق النازل ‪ -‬تصوير المثانة بالطريق الراجع –‬
‫تنظير المثانة – إيكو البطن – الـ ‪ CT‬و الـ ‪.MRI‬‬
‫‪ ‬االستطبابات‪:‬‬
‫‪ .A‬عند الذكور‪ :‬أي إنتان بولي‪.‬‬
‫‪ .B‬عند اإلناث‪:‬‬
‫‪ 12‬سنوات لشيوع الجزر المثاني الحالبي‪.‬‬ ‫‪ )1‬األطفال بعمر‬
‫‪ 12‬سنوات مع التهاب حويضة و كلية‪.‬‬ ‫‪ )4‬األنثى بعمر‬
‫‪ )7‬اإلنتانات البولية المتكررة قبل البلوغ‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ .A‬اإلنتان العلوي‪:‬‬
‫‪ ‬السيفالوسبورينات من الجيل الثالث لمدة أسبوعين‪.‬‬
‫‪ ‬العالج عضلياً أو وريدياً حتى تحسن الحالة العامة‪ ،‬حيث يمكن االنتقال للعالج الفموي‪.‬‬
‫‪ .B‬اإلنتان السفلي‪ :‬العالج فموياً لمدة أسبوع باستخدام‪ :‬كوتريموكسازول (باكتريم) – سيفالوسبورينات –‬
‫نتروفورانتوئين و نالديكسيك أسيد (ال تستخدم بمفردها و إنما مع أدوية أخرى)‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬أكثر حاالت النكس ال عرضية ‪ ‬متابعة الزرع بفواصل شهرية ثم كل ‪ 7‬أشهر ملدة سنة على األقل‪.‬‬

‫‪ ‬الوقاية‪:‬‬
‫‪ ‬االستطبابات‪ :‬اإلنتان المتكرر – الجزر المثاني الحالبي – حاالت الركودة البولية‪.‬‬
‫‪ ‬األدوية المستخدمة‪ :‬ثلث الجرعة العالجية مرة يومياً‪:‬‬
‫‪ )1‬صادات‪ :‬باكتريم – أموكسيسيللين – سيفالوسبورين جيل ‪ 1‬أو ‪.4‬‬
‫‪ )4‬مطهرات بولية‪ :‬نتروفورانتوئين – نالديكسيك أسيد‪.‬‬
‫‪ ‬مقارنة بين اإلنتان البولي العلوي و اإلنتان البولي السفلي‪:‬‬
‫اإلنتان البولي العلوي‬ ‫اإلنتان البولي السفلي‬
‫موجودة‬ ‫ال توجد‬ ‫الحرارة و العرواءات‬
‫في الخاصرتين أو في البطن‬ ‫خثلي‬ ‫األلم‬
‫طبيعيان‬ ‫‪ ESR‬و ‪CRP‬‬
‫طبيعي‬ ‫‪ LDH‬البول‬
‫إيجابيان‬ ‫سلبيان‬ ‫الخزعة الكلوية و الزرع من الحالب‬
‫كشف الخلية ‪ 44Glitter‬مع نقص كثافة‬
‫موجودات أخرى‬
‫البول‬

‫‪44‬‬
‫نوع من العدالت تكشف في البول‪.‬‬

‫‪724‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫البيلة الدموية ‪Hematuria‬‬

‫‪ 0‬كريات حمراء في الساحة في رسابة ‪ 12‬مل من بول حديث و‬ ‫‪ ‬تعريف البيلة الدموية المجهرية‪ :‬هي وجود‬
‫مثفل‪.‬‬
‫‪ ‬تعريف البيلة الدموية العيانية‪ :‬هي لون البول األحمر الغامق‪ ،‬و الذي يحدث عندما يكون عدد الكريات الحمر‬
‫‪.40‬‬ ‫في الساحة‬
‫‪ ‬تقسم إلى نمطين‪:‬‬
‫‪ .A‬بيلة دموية عيانية متكررة ‪:Recurrent Gross Hematuria‬‬
‫‪ ‬تتميز بأنها غير مؤلمة تتطور بعد ‪ 4-1‬يوم من إنتان تنفسي علوي و بدون أعراض متالزمة كبية حادة‪.‬‬
‫‪ ‬تزول بعد ‪ 4-1‬أسبوع‪ ،‬و تستطب الخزعة عند تكرارها لمعرفة السبب الذي قد يكون‪:‬‬
‫‪ )1‬اعتالل الكلية بـ ‪( IgA‬داء برغر)‪:‬‬
‫‪ ‬ترسبات من ‪ IgA‬في الترسبات المسراقية بدون آفة جهازية‪.‬‬
‫‪ ‬المجهر الضوئي‪ :‬تكاثر مسراقي ‪ +‬زيادة في اللحمة ‪ +‬أهلة (أحيانًا)‪.‬‬
‫‪ ‬سريريًا‪ :‬بيلة دموية عيانية أو مجهرية ‪ +‬بيلة بروتينية قليلة‪.‬‬
‫‪ ‬يصيب الذكور غالباً مع مستويات متممة طبيعية في المصل‪.‬‬
‫‪ ‬غالباً ال يؤدي إلى أذية كلوية هامة‪.‬‬
‫‪ ‬تعطى كابتات المناعة و الستيروئيدات عند تطور متالزمة نفروزية‪.‬‬
‫‪ )4‬البيلة الدموية العائلية السليمة (داء الغشاء القاعدي الرقيق)‪:‬‬
‫المجهر الضوئي طبيعي ‪ ‬يظهر المجهر اإللكتروني ترقق الغشاء القاعدي‪ ،‬و اإلنذار جيد‪.‬‬
‫‪ )7‬تناذر ألبورت‪:‬‬
‫‪ ‬مرض وراثي مرتبط بالجنس أو جسدي قاهر يتطور بعد العقد األول من العمر‪.‬‬
‫‪ّ ‬تنم مساريقي في الكبب مع تسمك في الشعيرات و ضمور في النبيبات و تليف خاللي‪.‬‬
‫‪ ‬بيلة دموية مجهرية صامتة أو نوب من بيلة دموية عيانية متكررة ‪ +‬فقدان السمع ‪ +‬إصابة عينية (ساد – قرنية‬
‫مخروطية)‪.‬‬
‫‪ ‬المعالجة عرضية‪ ،‬و عند تطور القصور الكلوي يستطب التحال الدموي أو زرع الكلية‪.‬‬
‫‪ )2‬البيلة الكلسية مجهولة السبب‪:‬‬
‫‪ ‬بيلة دموية عيانية مترددة أو مجهرية مستمرة دون تشكل حصيات‪.‬‬
‫‪ ‬تشخص إذا تجاوز الكلس في البول ‪ 2‬ملغ‪ /‬كغ‪ /‬اليوم‪.‬‬
‫‪ ‬تعالج بالكلورثياززيد‪.‬‬
‫‪ .B‬بيلة دموية عيانية أو مجهرية‪ :‬التهاب كبيبات الكلية المناعي – المتالزمة االنحاللية اليوريميائية ‪ – HUS‬خثرة‬
‫الوريد الكلوي‪.‬‬

‫‪725‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫الـــتـــهـــاب الكـــبــــب و الكـــلـــيــــة‬

‫‪ ‬مرض مناعي ثنائي الجانب‪ ،‬يشكل السبب الثالث للقصور الكلوي عند األطفال‪.‬‬
‫‪ ‬يصنف بحسب مدة اإلصابة إلى‪:‬‬
‫‪ .A‬حاد‪ :‬شهر‪.‬‬
‫‪ .B‬تحت حاد‪ 7-4 :‬أشهر‪.‬‬
‫‪ 7‬أشهر‪.‬‬ ‫‪ .C‬مزمن‪:‬‬
‫‪ ‬أسباب التهاب الكبب و الكلية الحاد‪:‬‬
‫‪ )1‬اإلنتانات‪:‬‬
‫‪ ‬السبب األهم اللتهاب الكبيبات الحاد هو اإلنتان بالعقديات الحالة للدم ‪.B‬‬
‫‪ ‬من األسباب اإلنتانية كذلك‪ :‬التهاب شغاف القلب تحت الحاد‪:‬‬
‫‪ ‬يحدث عادة على أرضية الصمامات الصنعية بالعنقوديات الذهبية و البشروية‪.‬‬
‫‪ ‬يأخذ الشكل التكاثري أو المصلب البؤري‪ ،‬و يزول بمعالجة التهاب الشغاف‪.‬‬
‫‪ )4‬التهابات األوعية‪.‬‬
‫‪ )7‬التهاب الكبيبات المسراقي الشعري‪.‬‬
‫‪ )2‬اعتالل الكلية بـ ‪.IgA‬‬
‫‪ ‬المتالزمات المرافقة‪:‬‬
‫‪ 1‬غ‪ /‬بول ‪ 42‬ساعة ‪+‬‬ ‫‪ )1‬المتالزمة الكبية ‪ :Nephritic Syndrome‬بيلة دموية ‪ +‬بيلة بروتينية‬
‫ارتفاع التوتر الشرياني‪.‬‬
‫‪ 4‬غ‪ /‬بول ‪ 42‬ساعة‬ ‫‪ )4‬المتالزمة الكالئية (النفروزية) ‪ :Nephrotic Syndrome‬بيلة بروتينية‬
‫بيلة دموية‪.‬‬
‫‪ )7‬القصور الكلوي‪ :‬غالبًا مزمن‪.‬‬

‫التهاب الكبيبات احلاد التكاثري املنتشر التالي للعقديات‬

‫‪ ‬الـــسبب‪ :‬عقديات حالة للدم ‪ B‬بعد إنتان تنفسي علوي (في الطقس البارد) أو جلدي (في الطقس الحار)‪،‬‬
‫و تحدث األذية بعد ‪ 4-1‬أسبوع من اإلنتان‪.‬‬
‫اإلناث ‪ -‬نادر قبل عمر ‪ 7‬سنوات‪ ،‬و ذروة اإلصابة بعمر ‪ 3-7‬سنوات‪.‬‬ ‫‪ ‬الوبائيات‪ :‬يصيب الذكور‬

‫‪726‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫ال من‪:‬‬
‫‪ ‬اآللية المرضية‪ :‬معقدات مناعية تترسب في الكبب و تفعل ك ً‬
‫‪ )1‬سبيل المتممة‪:‬‬
‫‪ + C3‬مواد انجذاب كيميائية ‪ ‬جذب كثيرات النوى لداخل‬ ‫‪ ‬تتفعل المتممة بالطريق البديل ‪‬‬
‫الشعريات الكبية‪.‬‬
‫‪ ‬تفرز الكريات البيض إنزيمات مخربة للغشاء القاعدي الكبي محدثة ثقوبًا فيه ‪ ‬بيلة دموية غزيرة‪.‬‬
‫‪ ‬تتحرض المتممة ‪ C7, 8, 9‬المسؤولة عن انحالل الكريات الحمراء ‪ ‬فقر دم و شحوب‪.‬‬
‫‪ )4‬شالل التخثر‪ :‬بالسبيل الداخلي ‪ ‬يزداد ‪ a2 Macroglobuline‬و ينقص ‪ Anti thrombin III‬‬
‫خثرات دقيقة في الشعيرات الكبية تعيق مرور الدم ‪‬‬
‫‪ )a‬نقص حجم البول و احتباس السوائل في الجسم ‪ ‬وذمات ‪ K  +‬و ‪.Na‬‬
‫‪ )b‬ارتفاع التوتر الشرياني بـ ‪ 7‬آليات ‪ :‬احتباس الصوديوم و السوائل ‪ +‬تفعيل جملة الرينين أنجيوتنسين‬
‫ألدوستيرون ‪ +‬زيادة تأثير األدرينالين على األوعية‪.‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫‪ .A‬الشائعة‪:‬‬
‫‪ )1‬بيلة دموية عيانية و مجهرية‪.‬‬
‫‪ )4‬وذمات صباحية حول األجفان‪.‬‬
‫‪ )7‬ارتفاع التوتر الشرياني‪.‬‬
‫‪ 222‬مل‪ /‬اليوم)‪.‬‬ ‫‪ )2‬شح البول (‬
‫‪ .B‬المحتملة أو الممكنة‪ :‬اعتالل دماغي – صداع – اضطراب وعي – قصور قلب احتقاني و وذمة رئة –‬
‫فقر دم‪.‬‬
‫‪ ‬التشريح المرضي‪:‬‬
‫‪ ‬المجهر الضوئي‪ :‬تكاثر خاليا البطانة و المسراق ‪ +‬تكاثر الظهارية و تشكل أهلة محدودة العدد‪.‬‬
‫‪ ‬التألق المناعي‪ :‬توضع ‪ C3 + IgG‬بشكل حبيبي خارج الغشاء القاعدي‪.‬‬
‫‪ ‬المجهر اإللكتروني‪ :‬مظهر سنام (حدبة) الجمل تحت الظهارية‪.‬‬
‫‪ ‬سريريا‪ :‬متالزمة كبية (في الحاالت الوصفية)‪.‬‬
‫‪ ‬االستقصاءات‪:‬‬
‫‪ ‬فحص البول‪ :‬بيلة بروتينية متوسطة – بيلة دموية عيانية مع كريات حمراء مشوهة – أسطوانات الكريات‬
‫الحمر – كثافة البول طبيعية‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة‪ :‬تشوه الكريات احلمر مميز اللتهاب الكبب و الكلية‪ ،‬و جيب أال تقل نسبة الكريات املشوهة عن ‪.%42‬‬

‫‪722‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬فحص الدم‪:‬‬
‫‪( C3‬االختبار األهم)‪ ،‬و تعود للطبيعي بعد ‪ 4-3‬أسابيع – قيمة طبيعية لـ ‪.C4‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 7‬أشهر فهذا يشير لإلزمان أو التهاب الكبيبات المسراقي الشعري‪.‬‬ ‫‪ ‬إذا استمر االنخفاض‬
‫البولة الدموية – حماض استقالبي‪.‬‬ ‫‪-K‬‬ ‫‪- Na‬‬ ‫أو‬ ‫‪ ‬اضطراب الشوارد‪:‬‬
‫‪ ‬االختبارات المناعية‪ :‬معايرة ‪ ASLO‬الذي يرتفع بعد أسبوعين من اإلنتان‪ ،‬و شدة ارتفاعه ال عالقة لها‬
‫باإلنذار‪ ،‬و ال يعطي مناعة دائمة‪.‬‬
‫‪ ‬خزعة الكلية‪ :‬تعتبر مضاد استطباب مطلق إذا كانت الصورة السريرية وصفية‪ ،‬و تستطب في الحاالت التالية‪:‬‬
‫‪ )1‬انخفاض المتممة ألكثر من ‪ 7-4‬أشهر‪.‬‬
‫‪ )4‬بيلة دموية عيانية مستمرة أو بيلة بروتينية هامة‪.‬‬
‫‪ )7‬استمرار األعراض لفترة طويلة‪.‬‬
‫‪ )2‬ارتفاع توتر شرياني شديد‪.‬‬
‫‪ 7‬أسابيع‪.‬‬ ‫‪ 24‬ساعة أو شح بول‬ ‫‪ )0‬انقطاع بول‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ .A‬العالج األساسي‪ :‬الراحة التامة في السرير‪.‬‬
‫‪ .B‬عالجات عرضية‪:‬‬
‫‪ )1‬الكورتيزون‪ :‬ال يفيد في الشكل الحاد‪ ،‬و يعطى فقط عندما تتحول الحالة إلى الشكل تحت الحاد‪.‬‬
‫‪ )4‬عالج اإلنتان مبك ًار (لكنه ال يقلل من حدوث المرض)‪.‬‬
‫‪ )7‬تدبير الوذمة‪ :‬حمية قليلة الملح ‪ -‬مدرات‪.‬‬
‫‪ )2‬ضبط التوتر الشرياني‪:‬‬
‫‪ )a‬إذا لم يترافق باعتالل دماغي‪ :‬حاصرات كلس فموية (نيفيدبين)‪.‬‬
‫‪ )b‬إذا ترافق باعتالل دماغي‪ :‬حاصرات كلس تحت اللسان أو وريديًا – موسعات وعائية (هيدراالزين –‬
‫البيتالول) وريدياً‪.‬‬
‫‪ )0‬التحال الدموي‪ :‬قصور كلوي معند – قصور قلب مع وذمة رئة معندة‪.‬‬
‫‪ 24‬ساعة‪.‬‬ ‫‪ .1‬انقطاع البول‬
‫‪ .4‬ارتفاع التوتر الشرياني المعند‪.‬‬
‫‪ .7‬ارتفاع حمض البول المعند‪.‬‬
‫‪ .2‬قصور قلب احتقاني مع وذمة رئة معندة‪.‬‬
‫‪-‬‬
‫‪ 4‬ملك‪/‬‬ ‫‪ 104‬ملك‪ /‬ل ‪HCO3 -‬‬ ‫‪ 114‬أو‬ ‫‪ 3.0‬ملك‪ /‬ل – ‪Na‬‬ ‫‪ .0‬اضطرابات الشوارد‪K :‬‬
‫ل (حماض)‪.‬‬
‫‪ .3‬عند إعطاء تغذية وريدية أو نقل دم‪.‬‬

‫‪728‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬تطور المرض‪:‬‬
‫‪ ‬يزول ارتفاع التوتر الشرياني و الوذمات في نهاية األسبوع الثاني‪.‬‬
‫‪ ‬تزول البيلة الدموية العيانية خالل أسبوعين‪ 45‬و المجهرية خالل ‪ 14-3‬شه ًار‪.‬‬
‫‪ ‬تختفي البيلة البروتينية خالل ‪ 3‬أشهر‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪:‬‬
‫‪ ‬شفاء ‪.%20‬‬
‫التوتر الشرياني – التبدالت عالية الدرجة في الخزعة‬ ‫‪ ‬يسيء لإلنذار‪ :‬البيلة البروتينية النفروزية ‪-‬‬
‫الكلوية – شح البول الشديد‪.‬‬

‫التهاب كبيبات الكلية الغشائي ‪Membranous Glomerulonephritis‬‬

‫‪ ‬أقل شيوعاً في األطفال‪ ،‬و ناد ًار ما يسبب بيلة دموية‪.‬‬

‫‪ ‬التشريح المرضي‪:‬‬
‫‪ ‬المجهر الضوئي‪ :‬تسمك منتشر في الغشاء القاعدي دون تنم خلوي‪.‬‬
‫‪ ‬بالتألق المناعي‪ :‬ترسبات مناعية (‪ + IgG‬المتممة ‪.)C3‬‬
‫‪ ‬سريريا‪ :‬غالبًا ما يشاهد في العقد الثاني من العمر‪ ،‬و يتصف بمتالزمة نفروزية‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬يشفى تلقائياً عند األطفال‪ ،‬و تعطى كابتات المناعة لتأخير القصور الكلوي عند بعض المرضى‪.‬‬

‫التهاب كبيبات الكلية الغشائي التكاثري (املسراقي الشعري) ‪Membranoproliferative‬‬

‫)‪Glomerulonephritis (MPGN‬‬

‫‪ ‬هو الشكل الرئيسي اللتهاب كبيبات الكلية عند اليافعين و الشباب‪.‬‬

‫‪ ‬يتميز بتنم مسراقي و تسمك في الغشاء القاعدي مع إنذار سيئ‪.‬‬

‫التهاب كبيبات الكلية املرتقي بسرعة ‪Rapidly Progressive Glomerulonephritis‬‬

‫‪ ‬مجموعات تناذرات سريرية تشترك بتشكل األهلة في معظم الكبيبات الكلوية داخل محفظة بومان‪.‬‬
‫‪ ‬بدئي أو ثانوي لـ‪ – SLE :‬الفرفرية التأقية – التهابات الكبب التي تتشكل فيها أهلة‪.‬‬
‫‪ ‬يتطور القصور الكلوي بسرعة خالل أسابيع ألشهر‪.‬‬

‫‪45‬‬
‫حسب حلب‪ :‬تتراجع البيلة الدموية العيانية خالل ‪ 0‬أسابيع‪.‬‬

‫‪729‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫الذئبة احلمامية اجلهازية‬

‫‪ ‬درجات اإلصابة الكلوية‪:‬‬

‫التهاب كلوي دون تبدالت تشريحية‪.‬‬ ‫‪.I‬‬
‫التهاب كبيبات الكلية المسراقي‪.‬‬ ‫‪.II‬‬
‫التهاب كبيبات الكلية الذئباني التكاثري البؤري‪.‬‬ ‫‪.III‬‬
‫التهاب كبيبات الكلية الذئباني التكاثري المنتشر‪.‬‬ ‫‪.IV‬‬
‫التهاب كبيبات الكلية الذئباني الغشائي‪.‬‬ ‫‪.V‬‬
‫‪ ‬سريريا‪ :‬أكثر ما يتظاهر المرض عند الفتيات البالغات بحسب مرحلته‪:‬‬
‫‪ 1‬غ‪ /‬اليوم‪.‬‬ ‫‪ II ‬و ‪ :III‬بيلة دموية ‪ +‬بيلة بروتينية‬
‫‪ ‬بعض ‪ III‬و ‪ :IV‬بيلة دموية ‪ +‬بيلة بروتينية ‪ +‬تدني الوظيفة الكلوية‪.‬‬
‫‪ :V ‬متالزمة نفروزية‪.‬‬
‫‪ ‬التشخيص‪ :‬وجود أضداد ‪ ANA‬مع انخفاض المتممة في المصل‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬ستيروئيدات لجميع المرضى ‪ +‬أزاثيوبرين للمرحلتين ‪ III‬و ‪ IV‬مع إيقاف تدريجي للمعالجة عند‬
‫حدوث التحسن السريري و المخبري‪.‬‬
‫المتالزمة النفروزية (الكالئية)‬

‫‪ ‬التعريف‪:‬‬
‫وجودهما معاً شرط‬ ‫‪ 02‬ملغ‪ /‬كغ‪ 42 /‬ساعة عند األطفال)‪.‬‬ ‫‪ 7‬غ‪ /‬بول ‪ 74‬ساعة‪( 46‬‬ ‫‪ ‬بيلة بروتينية‬
‫الزم و كاف‬ ‫‪ 7.5‬غ‪ /‬دل (ط ‪ 0-7.0‬غ‪ /‬دل)‪.‬‬ ‫األلبومين في الدم‬ ‫‪ ‬مع‪:‬‬
‫شحوم الدم و الكوليسترول‪.‬‬ ‫‪ ‬وذمات معممة ‪-‬‬
‫‪ ‬األسباب‪ :‬يشكل النفروز األساسي ‪ %22‬من مجموع المرضى بأنماطه الثالثة‪:‬‬
‫‪ )1‬قليل التبدالت ‪.%30 :Minimal Change Nephrotic‬‬
‫‪ )4‬التهاب كبيبات الكلية الميزانشيمي المنمي ‪.%0 :Mesangioproliferative GN‬‬
‫‪ )7‬التصلب البؤري )‪.%12 :Focal Segmental GlomeruloSclerosis (FSGS‬‬
‫الضغط الجرمي‬ ‫ألبومين الدم ‪‬‬ ‫‪ ‬اآللية المرضية‪ :‬زيادة نفوذية جدر األوعية الشعرية الكبية ‪‬‬
‫للبالزما ‪ ‬وذمات ‪ ‬نقص الحجم داخل الوعائي ‪‬‬
‫‪ )1‬تحريض جملة رينين – أنجيوتنسين – ألدوستيرون ‪ ‬عودة امتصاص ‪ Na‬من األنابيب البعيدة‪.‬‬
‫‪ )4‬إفراز ‪  ADH‬عودة امتصاص الماء من األقنية الجامعة ‪ ‬يهرب الماء إلى الحيز الخاللي ‪ ‬تزداد الوذمة‪.‬‬

‫‪46‬‬
‫‪ 3.5‬غ‪ /‬بول ‪ 42‬ساعة‪.‬‬ ‫حسب حلب‪ :‬بيلة بروتينية‬

‫‪781‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫املتالزمة الكالئية قليلة التبدالت أو النفروز الشحماني‬

‫‪ ‬غالبًا ما تصيب الذكور‪ ،‬و في نصف الحاالت تحدث بعمر ‪ 6-7‬سنوات‪.‬‬

‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪:‬‬
‫‪ )1‬وذمات انطباعية أول ما تظهر حول العينين و الطرفين السفليين ثم تتعمم‪.‬‬
‫‪ )4‬حبن و انصباب جنب‪.‬‬
‫‪ )7‬ال يوجد بيلة دموية أو ارتفاع توتر شرياني‪.‬‬
‫‪ ‬االختالطات‪:‬‬
‫‪ )1‬قصور كلوي حاد وظيفي تال لنقص الحجم‪.‬‬
‫‪ )4‬زيادة اإلنتانات (بسبب ضياع الغلوبولينات مع البول)‪ :‬خاصة التهاب البريتوان‪ ،‬و أكثر العضويات‬
‫مصادفة هي المكورات الرئوية‪.‬‬
‫‪ )7‬الميل للخثار‪ :‬بسبب هروب األنتي ثرومبين ‪ III‬مع البول و زيادة اصطناع عوامل التخثر في الكبد‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات‪:‬‬
‫‪ )1‬تزداد فعالية الكبد يف النفروز ‪ 0‬أضعاف لتعويض نقص الربوتينات‪.‬‬

‫‪ )4‬خثرة الوريد الكلوي قد تكون سببًا للنفروز أو نتيجة له‪.‬‬

‫‪ ‬المجهر الضوئي‪ :‬الكبب الكلوية طبيعية مع ترسب قطيرات شحمية في األنابيب الكلوية‪.‬‬
‫امحاء األرجل القدمية للخاليا القدمية بسبب زوال الشحنة السالبة‪.‬‬
‫‪ ‬المجهر اإللكتروني‪ّ :‬‬

‫‪ ‬المخبر في النفروز‪:‬‬
‫‪ )4‬بول و راسب‪ :‬هو األهم (خاصة بول ‪ 42‬ساعة)‪.‬‬
‫‪ :ESR )7‬قد ترتفع دون وجود إنتان‪.‬‬
‫عصابة الغلوبولين ‪.B2‬‬ ‫عصابة األلبومين و الغلوبولينات (‪ )Y, B‬و‬ ‫‪ )2‬رحالن البروتين‪:‬‬
‫‪ )0‬الصوديوم‪ :‬يكون تركيزه اإلجمالي مرتفعًا (الكمية اإلجمالية المطروحة مع البول صفر)‪.‬‬
‫‪ )3‬صوديوم المصل طبيعي‪.‬‬
‫عوامل التخثر‪ :‬بسبب فرط نشاط الكبد‪.‬‬ ‫الشحوم و‬ ‫‪)3‬‬
‫في التهابات الكبب و الكلية بالمعقدات المناعية‪.‬‬ ‫‪ C4 )4‬و ‪ :C3‬طبيعية في النفروز قليل التبدالت ‪-‬‬
‫‪ )2‬فقر دم صغير الكريات‪ :‬بسبب نقص الحديد على حساب القسم المرتبط‪.‬‬
‫الغلوبولين الرابط‪.‬‬ ‫التيروكسين اإلجمالي‪ :‬بسبب‬ ‫‪)12‬‬

‫‪780‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬خزعة الكلية في النفروز‪:‬‬
‫‪ ‬عادة ال تجرى عند األطفال‪ ،‬ألن السبب غالبًا هو النفروز قليل التبدالت‪.‬‬
‫‪ 3‬أشهر أو‬ ‫‪ ‬تستطب عند عدم معرفة السبب‪ ،‬و في الحاالت التي توجه نحو نفروز غير نقي مثل‪ :‬العمر‬
‫‪ – C3‬نفروز معند على الكورتيزون –‬ ‫الضغط – بيلة دموية – بيلة بروتينية غير انتقائية ‪-‬‬ ‫‪ 4‬سنوات ‪-‬‬
‫الداء السكري دون إصابة شبكية‪.‬‬
‫‪ ‬عالج النفروز‪:‬‬
‫‪ )1‬الراحة الجزئية (و ليس المطلقة‪ ،‬بسبب خطورة الخثار التالي لزيادة لزوجة الدم)‪.‬‬
‫‪ )4‬صادات (مع لقاحات المحفظة و لقاحات اإلنفلونزا)‪.‬‬
‫‪ )7‬فيتامين ‪ + D‬الكالسيوم‪.‬‬
‫‪ )2‬مدرات بحذر و في حاالت منتقاة لعالج ارتفاع الضغط أو بعد تعويض األلبومين‪ :‬سبيرونوالكتون (مضاد‬
‫ألدوستيرون) "األفضل" مع الفوروسيميد (تعديل البوتاسيوم)‪.‬‬
‫‪ )0‬لخـفـض الضـغـــط‪ :‬الخيار األول هو ‪ ،ACEIs‬ألنها تؤثر على الشرين الصادر فتخفف البيلة البروتينية‪ ،‬و الخيار‬
‫الثاني هو حاصرات الكلس‪ ،‬أما حاصرات بيتا فهي غير مستحبة أبداً‪.‬‬
‫‪ )3‬هيبارين منخفض الوزن الجزيئي (وقائيًا)‪.‬‬
‫‪ )3‬مثبطات ‪ HMG – COA‬ريدوكتاز (خافض شحوم)‪ :‬ستاتينات‪.‬‬
‫‪ )4‬حمية عديمة الملح عادية البروتين قليلة السكر و الدسم ‪ +‬حديد و زنك (عند األطفال لمنع اضطرابات البلوغ)‪.‬‬
‫‪ )2‬الدواء األهم في العالج‪ :‬كورتيزون (أطفال‪ 4-1.0 :‬ملغ‪ /‬كغ‪ 42 /‬ساعة ‪ -‬كبار‪ 1 :‬ملغ‪ /‬كغ‪ 42 /‬ساعة)‪.‬‬
‫‪ )12‬نفروز معتمد أو معند على الكورتيزون ‪ ‬مثبطات المناعة‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات عالجية‪:‬‬
‫‪ )1‬يعطى الربيدنيزولون ملدة ‪ 0‬أيام بعد زوال البيلة الربوتينية‪ ،‬ثم يعطى املقدار نفسه كل يومني ملدة ‪ 3-7‬أشهر‪ ،‬و ميكن بعدها إيقاف‬
‫املعاجلة بشكل مفاجئ‪.‬‬

‫‪ )4‬جيب إعطاء الربدنيزولون جبرعات دنيا ملدة سنة بعد إيقافه أثناء املرض أو اجلراحة‪.‬‬

‫‪ )7‬يعد النفروز و خاصة قليل التبدالت منه كثري النكس (نصف احلاالت ناكسة)‪ ،‬و لتقليل النكس يعطى املريض بعد اهلجوع‬

‫ليفاميزول (حمرض مناعة)‪.‬‬

‫‪ )2‬نفروز غري معاجل أو معند ‪ ‬قصور كلوي مزمن‪ ،‬و هنا حيصل حتسن كاذب ألن الكبب املتخربة ال مترر الربوتني‪.‬‬

‫‪ )0‬االستجابة على الستريوئيدات يف النفروز قليل التبدالت حتدث يف ‪.%20‬‬

‫‪ )3‬ال داعي الستخدام الكورتيزون و مثبطات املناعة يف‪:‬‬

‫‪ )a‬الداء السكري (الكورتيزون رافع للسكر و املناعة منهكة عند السكريني)‪.‬‬

‫‪( FSGS )b‬عالجه غري مفيد)‪.‬‬

‫‪ )3‬أول عالمة خمربية دالة على التحسن بعد العالج هي عودة الصوديوم للبول‪.‬‬

‫‪787‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫التنمي امليزانشيمي ‪( MPGN‬التهاب الكبب و الكلية املسراقي الشعري)‬

‫‪ ‬يحدث عند األشخاص المصابين بالتهاب الكبد ‪ B‬أو ‪ C‬و السل‪.‬‬

‫‪ ‬بالمجهر الضوئي‪ :‬تكاثر منتشر في اللحمة و الخاليا الميزانشيمية‪.‬‬
‫‪ ‬بالتألق المناعي‪ :‬ترسب ‪ IgM‬و ‪ IgG‬و المتممة في الكبب الكلوية‪.‬‬
‫‪ ‬يتظاهر ببيلة دموية و ارتفاع توتر شرياني‪ ،‬و يستجيب في ‪ %02‬من حاالته للستيروئيدات‪.‬‬

‫التصلب البؤري املقطعي ‪FSGS‬‬

‫‪ ‬شائع عند البالغين المصابين بالمتالزمة الكالئية‪.‬‬

‫‪ ‬بداية يصيب مجموعة من الكبب ثم يترقى ليصيب كل الكبب‪ ،‬و يترقى نحو القصور الكلوي خالل ‪0‬‬
‫سنوات‪.‬‬
‫‪ ‬يتظاهر ببيلة دموية و ارتفاع توتر شرياني‪ ،‬و يستجيب على الستيروئيدات في ‪ ،%42‬و قد ينكس في‬
‫الكلية المزروعة‪.‬‬

‫الكالء الوالدي‬

‫‪ ‬مرض وراثي بصفة جسمية مقهورة ينتشر بين األطفال اإلسكندنافيين‪ ،‬و يعتبر السبب األهم للمتالزمة‬
‫الكالئية خالل السنة األولى من العمر‪.‬‬
‫‪ ‬يترافق مع‪ :‬الخداج – كبر حجم المشيمة – الزلة التنفسية‪.‬‬
‫‪ ‬سبب الوفاة‪ :‬القصور الكلوي أو اإلنتانات قبل عمر ‪ 0‬سنوات‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن تشخيص المرض قبل األسبوع ‪ 42‬من الحمل بمعايرة ‪ aFP‬في السائل األمنيوسي‪.‬‬
‫‪ ‬المعالجة‪ :‬زرع كلية‪.‬‬
‫‪ ‬مقارنــــــة‪:‬‬
‫الـــنــــفــــروز غـــــيــــر الـــنـــقـــي‬ ‫الــــنـــــفــــروز النقي‬
‫السبب غالبا ً التهابات كبب و كلية‬
‫أذية خفيفة في الغشاء القاعدي كما في‬
‫‪- MGN – MPGN – FSGS‬‬ ‫الـــســـبـــب‬
‫النفروز الشحماني قليل التبدالت‬
‫النشواني‪ -‬السكري‬
‫ارتفاع ضغط شرياني ‪ -‬قصور كلوي‬ ‫ال ارتفاع ضغط شرياني ‪ -‬ال قصور كلوي‬ ‫ســـريــــريـــا‬
‫بيلة دموية و أسطوانات‬ ‫ال بيلة دموية و ال أسطوانات‬ ‫مـــخـــبـــريـــا‬
‫األلبومين ‪ %40‬من إجمالي البروتينات‪،‬‬
‫رحالن البروتينات‬
‫‪%30‬‬ ‫األلبومين‬ ‫و هذا يعني أن األذية خفيفة ألن ذرة‬
‫في بول ‪ 74‬ساعة‬
‫األلبومين صغيرة‬
‫سيئ (معند على الكورتيزون‬
‫جيد‪ ،‬و غالبا ً يستجيب على الكورتيزون‬ ‫اإلنـــــــذار‬
‫و مثبطات المناعة)‬

‫‪783‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬قصة مرضية‪ :‬طفل استيقظ على وذمات شديدة ‪‬‬
‫‪ ‬غالباً‪ :‬نفروز قليل التبدالت‪.‬‬
‫‪ ‬ممكن‪ :‬التهاب كبب و كلية حاد تال للعقديات (وذمات متدرجة)‪.‬‬
‫المتالزمة اليوريميائية االنحاللية )‪Hemolytic Uremic Syndrome (HUS‬‬

‫‪ ‬شائعة عند األطفال‪.‬‬

‫‪ ‬اآللية و األعراض (في الشكل النموذجي)‪:‬‬
‫‪ ‬إنتان معوي باإليشرشيا ‪ O157‎-‎H7‬أو الشغيال ‪ ‬ذيفان ‪ ‬أذية الخاليا البطانية في الشعريات الكبية‬
‫صفيحات دون فرفريات‬ ‫و الشرين الوارد ‪ ‬تجمع الصفيحات ‪ ‬انحالل دم ‪ +‬قصور كلوي حاد ‪+‬‬
‫مع اختبارات تخثر طبيعية و تطاول ‪( BT‬ال يمكن مخبرياً تمييزها عن ‪.)TTP‬‬
‫‪ ‬القصور الكلوي هنا أشد من ‪ ،TTP‬و بالمقابل ال توجد أذية عصبية‪.‬‬
‫‪ ‬أنواع و أسباب ‪:HUS‬‬
‫‪ HUS .A‬النموذجية‪ :‬تتلو إنتانًا بالذيفانات المشابهة للشغيال‪ ،‬و تسبق بإسهال‪.‬‬
‫‪ HUS .B‬الالنموذجية‪ :‬سببها وراثي أو دوائي‪ ،‬و ال تسبق بإسهال‪.‬‬
‫‪ HUS‬الالنموذجية‬ ‫‪ HUS‬النموذجية‬
‫‪ 0‬سنوات (غالباً) أو ‪ 3‬أشهر‬ ‫‪ 3‬أشهر – ‪ 0‬سنوات‬ ‫العمر‬
‫على مدار العام‬ ‫صيفاً‬ ‫وقت الحدوث‬
‫مخاتل‬ ‫مفاجئ‬ ‫البدء‬
‫‪+‬‬ ‫‪-‬‬ ‫األعراض العصبية‬
‫شائعة‬ ‫غير شائعة‬ ‫العقابيل الكلوية‬
‫شائع‬ ‫غير شائع‬ ‫النكس‬
‫شائعة‬ ‫نادرة‬ ‫الوفيات‬
‫جهازي‬ ‫هضمي و كلوي فقط‬ ‫تأثير المرض‬
‫‪ ‬اللطاخة‪ :‬كريات حمر مشوهة تأخذ شكل الخوذة العسكرية‪.‬‬
‫‪ ‬العالج لدى األطفال‪ :‬تحال دموي أو بريتواني‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظات عالجية‪:‬‬
‫‪ )1‬إعطاء الصادات ممنوع ما عدا السيربوفلوكساسني الذي ينقص حترر الذيفانات اجلرثومية (بقية الصادات قاتلة ‪ ‬حترر‬

‫الذيفان) ‪.‬‬

‫‪ 3‬غ‪ /‬دل لتفادي قصور القلب‪.‬‬ ‫‪ )4‬نقل كريات محر مركزة عندما يكون اخلضاب‬

‫‪ )7‬نقل الصفيحات ممنوع إال يف النقص الشديد املهدد للحياة‪.‬‬

‫‪ ‬اإلنذار‪ :‬جيد عند األطفال‪ ،‬سيئ عند الكبار‪.‬‬

‫‪784‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫الحماض األنبوبي الكلوي ‪Renal Tubular Acidosis‬‬

‫‪ ‬حماض استقالبي عالي الكلور مع فجوة صواعد طبيعية‪.‬‬

‫‪ ‬له ‪ 3‬أنماط‪:‬‬
‫‪ ‬األول‪:‬‬
‫‪ ‬ناتج عن خلل في األنابيب القاصية ‪ ‬اضطراب في إفراز الهيدروجين‪.‬‬
‫‪ ‬يظهر بسن الطفولة أو المراهقة و يسبب فشل نمو‪.‬‬
‫‪( K‬لعدم تبادله مع ‪  )H‬ضعف عضلي – تعدد بيالت و سهاف‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬حصيات كلوية‪.‬‬
‫‪ ‬الثاني‪:‬‬
‫‪ ‬ناتج عن خلل في األنابيب الدانية ‪ ‬نقص القدرة على إعادة امتصاص البيكربونات‪.‬‬
‫‪ ‬يظهر في فترة الرضاعة و يسبب فشل نمو و إقياء دون تحص كلوي‪ ،‬و قد يكون جزءًا من متالزمة‬
‫فانكوني‪.‬‬
‫‪.K‬‬ ‫األلدوستيرون ‪‬‬ ‫‪ ‬الثالث‪:‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫تعويض البيكربونات (عالج أساسي) ‪ +‬تعويض الفوسفات (عند مرضى فانكوني) ‪ +‬المدرات الثيازيدية‪.‬‬
‫‪ ‬متالزمة بــــارتــــــر‪:‬‬
‫‪ ‬سريريا‪ :‬فشل نمو ‪ +‬بوال ‪ +‬سهاف‪.‬‬
‫‪ Ca‬في البول ‪ +‬قالء استقالبي‪.‬‬ ‫‪ K‬في الدم ‪+‬‬ ‫‪ ‬مخبريا‪:‬‬
‫‪ ‬متالزمة جتلمان‪:‬‬
‫‪ ‬سريريا‪ :‬كسابقتها‪.‬‬
‫‪ Ca‬في البول ‪ +‬قالء استقالبي‪.‬‬ ‫‪ K‬و ‪ Mg‬في الدم ‪+‬‬ ‫‪ ‬مخبريا‪:‬‬

‫أمراض الكلية المزمنة )‪Chronic Kidney Diseases (CKD‬‬

‫‪ 32‬مل‪ /‬د‬ ‫‪ ‬التعريف‪ :‬هي أذية كلوية أو معدل رشح كبي )‪Glomerular Filtration Rate (GFR‬‬
‫‪ 7‬أشهر‪.‬‬ ‫‪ 1.37/‬م‪ 4‬لمدة‬
‫‪ ‬تحسب قيمة ‪ GFR‬من خالل معادلة شوارتز‪.‬‬
‫‪ ‬يزداد ‪ GFR‬بزيادة العمر‪ ،‬حيث يكون عند الوالدة بحدود ‪ ،10 ± 21‬و بعمر سنتين ‪ 44 ± 23‬و بعمر‬
‫‪ 14‬سنة ‪.43 ± 177‬‬

‫‪785‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬أسباب المرض الكلوي النهائي )‪ End Stage Renal Disease (ESRD‬عند األطفال‪:‬‬
‫‪ 3/0‬اعتالل كبيبات الكلية ‪ 3/0 -‬تشوه نفروزي و اعتالالت بولية ‪ 3/0 -‬أسباب أخرى‪.‬‬
‫‪ ‬توجد ‪ 0‬مراحل لألذية الكلوية باالعتماد على قيمة ‪ GFR‬وفق منظمة الكلية العالمية حيث تكون قيمة‬
‫‪  10‬فشل كلوي ‪ ‬يحتاج‬ ‫‪ ،22‬و تصبح في المرحلة الخامسة‬ ‫‪ GFR‬في المرحلة األولى‬
‫المريض لديال‪.‬‬

‫التدابري احملافظة‬

‫‪ ‬إبطاء تطور المرض الكلوي المزمن‪:‬‬

‫‪ ‬التدبيران األهم هما‪ :‬ضبط ضغط الدم – تقليل البيلة البروتينية‪.‬‬
‫‪ ‬تدابير إضافية من خالل معالجة و الوقاية من‪ :‬فقر الدم – فرط الشحوم – اضطراب االستقالب المعدني‪.‬‬
‫‪ ‬التفاصيل فيما يلي‪:‬‬
‫‪ ‬تقييد البروتين‪:‬‬
‫‪ -‬يحد من األعراض المترافقة مع اليوريميا‪.‬‬
‫لكن فائدته عند األطفال غير مثبتة‪.‬‬
‫‪ -‬يبطئ ترقي المراحل األولى عند البالغين‪ّ ،‬‬
‫‪ ‬الحد من البيلة البروتينية و ارتفاع الضغط داخل الكبيبات‪ :‬باستخدام األدوية التالية‪:‬‬
‫‪ )1‬مثبطات اإلنزيم القالب لألنجيوتنسين ‪ ACEIs‬و حاصرات مستقبالت األنجيوتنسين ‪.ARBs‬‬
‫‪ )4‬حاصرات قنوات الكالسيوم‪:‬‬
‫‪ )a‬الالديهيدروبيريدينية (فيراباميل – ديلتيازيم)‪ :‬لها بعض التأثير ضد البيلة البروتينية‪.‬‬
‫‪ )b‬الديهيدروبيريدينية (أميلودبين – نيفيدبين)‪ :‬ربما تزيد البيلة البروتينية ‪ ‬تستخدم كعالج خافض للضغط‬
‫عند عدم وجود بيلة بروتينية‪.‬‬
‫‪ ‬ضغط الدم‪:‬‬
‫‪ -‬أسباب االرتفاع في سياق ‪ :CKD‬االحتفاظ بالماء و الصوديوم – تفعيل جملة الرينين أنجيوتنسين‬
‫ألدوستيرون – تفعيل الجهاز الودي‪.‬‬
‫‪ -‬لخفض الضغط‪ :‬مدرات – تقييد الملح – ‪ – ACEIs/ARBs‬حاصرات قنوات الكالسيوم – حاصرات‬
‫بيتا‪.‬‬

‫‪786‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬معالجة االختالطات‪:‬‬
‫‪ .A‬فقر الدم‪:‬‬
‫فقر دم سوي الحجم و الصباغ‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬السبب الرئيسي‪ :‬عوز اإلريتروبيوتين‬
‫‪ - %42‬فيريتين المصل ‪422-122‬‬ ‫‪ ‬أهداف العالج‪ :‬الخضاب ‪ 17-11‬غ‪ /‬دل ‪ -‬إشباع الترانسفيرين‬
‫نانو غرام‪ /‬مل‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ )1‬الحديد فموياً أو وريدياً – حمض الفوليك – فيتامين ‪ – B12‬فيتامين ‪ – C‬عوامل محرضة لإلريتروبيوتين‬
‫– اإلريتروبيوتين‪.‬‬
‫‪ )4‬يستطب نقل الدم عند وجود فقر دم عرضي أو انحالل دم أو عدم االستجابة لإلريتروبيوتين‪.‬‬
‫‪ .B‬الحثل العظمي الكلوي‪:‬‬
‫‪ ‬يتضمن‪ :‬التهاب العظم الكيسي الليفي – تلين العظام – أمراض العظام الوهنية – حثل العظام المختلط‪.‬‬
‫‪ ‬اآللية‪ :‬فرط جارات الدرق الثانوي – احتباس الفوسفور‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪:‬‬
‫‪ )1‬تقليل الوارد من الفوسفات في الغذاء‪.‬‬
‫‪ )4‬إنقاص امتصاص الفوسفات بإعطاء أدوية رابطة لها‪ :‬كربونات الكالسيوم – هيدروكسيد األلمنيوم (الخيار‬
‫األول عند األطفال) – هيدروكلوريد السيفيالمير‪.‬‬
‫‪ )7‬فيتامين ‪.D‬‬
‫‪ )2‬استئصال جارات الدرق ‪ :‬في فرط نشاط جارات الدرق الثالثي المعند على العالج‪.‬‬
‫‪ 44‬ميلي مول‪ /‬ل لمنع حدوث مرض عظمي‬ ‫‪ .C‬الحماض االستقالبي‪ :‬يجب المحافظة على البيكربونات‬
‫من خالل‪:‬‬
‫‪ )1‬تعديل التنقية بسائل التحال‪.‬‬
‫‪ )4‬إعطاء بيكربونات الصوديوم‪.‬‬
‫‪ .D‬المرض القلبي الوعائي‪ :‬يتم التدبير عبر‪ :‬ضبط التوتر ا لشرياني و السكر و اضطرابات الشوارد –‬
‫الستاتينات‪.‬‬
‫‪ .E‬فشل النمو‪ :‬يعالج كما يلي‪:‬‬
‫‪ )1‬تصحيح األعواز الغذائية و الشذوذات االستقالبية‪.‬‬
‫‪ )4‬التحال‪ :‬يعالج الحالة اليوريميائية‪ ،‬لكنه ال يفيد في تحسين النمو الطولي‪.‬‬
‫‪ )7‬الع ــالج الـ ـهـ ــرم ــونـ ــي‪ :‬فـ ـيـ ـت ــامين ‪ – D‬ه ـ ـرمون النمو (يستطب عند األطفال الذين لديهم أذية كلوية دائمة‬
‫و تأخر نمو و‪/‬أو سرعة النمو الطولي تحت ‪.)%40‬‬
‫‪ )2‬زرع الكلية‪.‬‬

‫‪782‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫العالج الكلوي البديل‬

‫يحل مكان الوظيفة الطبيعية للكليتين في تصفية الدم‪.‬‬

‫‪ ‬هو العالج الذي ّ‬
‫‪ ‬يتضمن‪ :‬التحال الدموي و البريتواني – ترشيح الدم – زرع الكلية‪.‬‬
‫‪ ‬االستطبابات‪:‬‬
‫‪.10‬‬ ‫‪GFR )1‬‬
‫‪ )4‬وذمة رئة معندة أو ارتفاع ضغط شديد‪.‬‬
‫‪ )7‬فرط ‪ Ca‬أو ‪ P‬أو ‪ K‬في الدم ‪ -‬نقص ‪ Ca‬في الدم‪.‬‬
‫‪ )2‬اعتالل دماغ يوريميائي أو التهاب تامور يوريميائي‪.‬‬
‫‪ )0‬حماض استقالبي‪.‬‬
‫‪ )3‬فقر دم ‪ -‬سوء التغذية و فشل النمو‪.‬‬

‫‪788‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫الباب الخامس عشر‪ :‬األمراض الصبغية عند األطفال‬

‫الشذوذات العددية للصبغيات‬

‫متالزمة داون (تثلث الصبغي ‪)70‬‬

‫‪ ‬أشيع شذوذ صبغي لدى اإلنسان ‪ 322 /1 ‬والدة حية (ترتفع النسبة مع تقدم عمر األم)‪.‬‬
‫‪ ‬تكون الخاليا ذات ‪ 23‬صبغياً‪ ،‬و في بعض الحاالت تكون الصيغة الصبغية موزاييكية‪.‬‬
‫‪ ‬يفيد تحديد الصيغة الصبغية للطفل المصاب في معرفة نسبة حدوث المتالزمة في األطفال الالحقين‪.‬‬
‫‪ ‬التشوهات الهيكلية‪:‬‬
‫‪ .A‬العيون‪ :‬شقان جفنيان مائالن‬
‫لألعلى (أهم عالمة) – عالية‬
‫موق (المآق اإلنسي مسدود و‬
‫تغطيه طية جلدية) – قزحية‬
‫مرقشة (بقع بروشفيلد)‪ :‬بقع‬
‫بيضاء على القزحية ذات اللون‬
‫األزرق الفاتح‪.‬‬
‫‪ .B‬األطراف‪ :‬نقص تنسج السالمية‬
‫الوسطى من اإلصبع الخامس –‬
‫الغضن القردي (خط راحي‬
‫وحيد) – زيادة المسافة بين‬
‫إصبعي القدمين األول و الثاني‪.‬‬
‫‪ .C‬الوجه و الرأس‪ :‬تشوه الصيوان‬
‫(ارتكاز منخفض) – وجه‬
‫مسطح و أنف صغير – شعر‬
‫أملس – بروز اللسان (بسبب‬
‫صغر الفم و ليس كبر اللسان) – تجعد الجبهة عند البكاء – حنك مقوسة حادة‪.‬‬
‫‪ .D‬الرقبة‪ :‬قصيرة مع جلد فضفاض‪.‬‬
‫‪ .E‬الجسد‪ :‬نقص مقوية يخف مع تقدم العمر‪.‬‬

‫‪789‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬التشوهات الجهازية‪:‬‬
‫‪ .A‬القلبية‪ :‬هي األهم‪ ،‬توجد لدى نصف المرضى‪ ،‬و أشيعها تشوه الوسادة‪.‬‬
‫‪ .B‬الهضمية‪ :‬رتق العفج – داء هيرشبرنغ‪.‬‬
‫‪ .C‬قصور الدرق و تأخر النمو‪.‬‬
‫‪ .D‬الميل لإلصابة بـ ‪ AML‬و اإلنتانات (بسبب نقص المناعة)‪.‬‬
‫‪ .E‬التخلف العقلي‪ :‬موجود عند جميع مرضى متالزمة داون بدرجات متفاوتة‪.‬‬
‫‪ .F‬اإلنجاب‪ :‬الذكر عقيم دائماً‪ ،‬أما األنثى فيمكن أن تنجب‪.‬‬
‫‪ ‬اإلنذار‪:‬‬
‫‪ ‬تزداد نسبة اإلجهاض العفوي‪ ،‬و من يجتاز السنوات األولى من العمر يصبح وسطي عمره عاديًا‪.‬‬
‫‪ ‬يتعلق اإلنذار باإلصابة القلبية التي توجد في ‪ %02‬من الحاالت‪.‬‬

‫متالزمة إدوارد (تثلث الصبغي ‪)08‬‬

‫‪ ‬يشاهد فيها‪:‬‬
‫‪ -1‬صغر الرأس مع‬
‫تطاوله (عكس داون)‪.‬‬
‫‪ -4‬تشوهات قلبية‪ :‬في‬
‫‪ %02‬من الحاالت‪،‬‬
‫خاصة ‪.VSD‬‬
‫‪ -7‬عالمة الكرسي الهزاز‪ :‬يكون المحور الطوالني للقدم منحنياً كالكرسي‪.‬‬
‫‪ -2‬شكل مميز للصيوان بحيث يكون الحتار مفرودا‪.‬‬
‫‪ -0‬تبارز العقب و تراكب األصابع‪.‬‬
‫‪ ‬إنذار المتالزمة سيئ‪ ،‬حيث أن ‪ %20‬من المرضى يموتون في السنة األولى‪.‬‬

‫متالزمة باتو (تثلث الصبغي ‪)03‬‬

‫‪ -1‬اندماج مقدم الدماغ األمامي ‪( Holoprosencephaly‬غياب الشق الذي يفصل بين نصفي الكرة‬
‫المخيتين)‪ :‬عالمة مميزة تشاهد في ‪ ،%70‬و تشخص بإيكو اليافوخ أو الـ ‪.MRI‬‬
‫‪ -4‬شفة األرنب مع انشقاق شراع الحنك‪.‬‬
‫‪ -7‬صغر و تقارب العينين مع شق عيني غائب أو صغير‪.‬‬
‫‪ -2‬تعدد أصابع (عنش)‪.‬‬
‫‪ -0‬تشوهات جهازية (بولية ‪ -‬كلوية ‪ -‬قلبية)‪.‬‬

‫‪791‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫متالزمة تورنر‬

‫‪ ‬الصيغة الصبغية‪،)XO ،45( :‬‬

‫المولود أنثى لكن تتميز بما يلي‪:‬‬
‫‪ -1‬ضهي بدئي و عـــــقـــــــم (المبايض‬
‫خيطية)‪ ،‬لكن قد يحدث طمث و‬
‫حمل في بعض الحاالت‪.‬‬
‫‪ -4‬األعضاء الخارجية أنثوية‬
‫(إستروجين كظري) مع طفالة جنسية (عنق الرحم أكبر من الجسم)‪.‬‬
‫‪ -7‬قصر قامة (العالمة األهم)‪.‬‬
‫‪ -2‬الرقبة الوتراء أو المجنحة‪.‬‬
‫‪ -0‬الصدر عريض مع ضمور الثديين و تباعد الحلمتين‪.‬‬
‫‪ -3‬الذكاء طبيعي‪.‬‬ ‫‪ -3‬المرفق األروح‪.‬‬
‫‪ -4‬كلية نعل الفرس‪ :‬أشيع التشوهات المرافقة‪.‬‬
‫‪ -2‬تشوهات قلبية‪ :‬في ‪ %72‬من الحاالت‪ ،‬و أهمها صمام أبهري ثنائي الوريقات و تضيق برزخ األبهر‪.‬‬
‫‪ ‬مخبريا‪ :‬سلبية جسيم بار‪.‬‬
‫‪ ‬شعاعيا‪ :‬تأخر العمر العظمي‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬إستروجين عند البلوغ‪.‬‬

‫متالزمة كالينفلرت‬

‫‪ ‬يزداد احتمال حدوثها كّلما كان عمر الحامل أكبر‪.‬‬

‫‪ ‬الصيغة الصبغية‪ ،)XXY ،47( :‬المولود ذكر لكن يتميز بما يلي‪:‬‬
‫‪ -1‬طول القامة مع عدم تناسب القطعتين العلوية و السفلية‪.‬‬
‫‪ -4‬عالمات قصور القند البدئي‪ ،‬لكن الصفات الجنسية الثانوية تنقص هنا و ال تغيب تمامًا‪.‬‬
‫‪ -7‬الخصيتان قاسيتان ضامرتان مع تنكس زجاجي في األنابيب الناقلة للمني‪ ،‬أما القضيب فيكون صغي ًار في‬
‫الطفولة و يصبح طوله طبيعيًا بعد البلوغ‪.‬‬
‫‪ -0‬العقم الذي ليس له عالج‪.‬‬ ‫‪ -2‬التثدي و البدانة الجذعية‪.‬‬
‫‪ -3‬غالباً ال توجد مشاكل عقلية‪.‬‬
‫‪ ‬مخبريا‪ :‬إيجابية جسيم بار ‪ +‬غياب النطاف من السائل المنوي‪.‬‬
‫‪ ‬العالج‪ :‬تستوستيرون عند البلوغ‪.‬‬

‫‪790‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫الشذوذات البنيوية للصبغيات‬

‫‪ ‬متالزمة مواء القط (خبن في الذراع القصير للصبغي ‪:)5‬‬

‫بكاء ضعيف و حاد (مواء القط) – قصر قامة – تباعد العينين مع عالية موق‬
‫– آفة قلبية (‪.)%72‬‬
‫‪ ‬متالزمة وولف – هيرشهورن (خبن في الصبغي ‪ :)4‬العالمة األهم فيها‬
‫هي اتصال الحاجب مع األنف العريض (عالمة الخوذة اليونانية)‪.‬‬

‫متالزمة وولف ‪ -‬هيرشهورن‬

‫متالزمات الخبن الدقيق‬

‫‪ ‬القصة العائلية سلبية عادة‪ ،‬ألنها تحدث صدفة‪.‬‬

‫‪ ‬تشخص بالتألق المناعي الموضعي بالفلوروسين (‪ ،)FISH‬و ال تكشف بالمجهر الضوئي‪.‬‬
‫‪ ‬متالزمة دي جورج (خبن الصبغي ‪:)77‬‬
‫‪ -1‬غياب الغدة الصعترية (التيموس) أو جارات الدرق‪.‬‬
‫‪ -4‬تباعد العينين مع أذنين ذواتي مظهر خاص‪.‬‬
‫‪ -7‬زيادة عرض األنف مع صوت خشن صادر من األنف‪.‬‬
‫‪ -2‬الناحية العقلية قد تكون متخلفة مع اضطراب سلوك‪.‬‬
‫‪ -0‬أحيانًا أصابع طويلة‪.‬‬
‫‪ -3‬تشوهات قوس األبهر‪.‬‬
‫‪ ‬متالزمة ويليام (خبن الصبغي ‪:)2‬‬
‫‪ -1‬عينان مبطنتان و شفتان متبارزتان مع بروز الوجنتين‪.‬‬
‫‪ -4‬اضطراب سلوك و تأخر عقلي‪.‬‬
‫‪ -7‬تشوهات قلبية (تضيق فوق األبهري)‪.‬‬
‫‪ ‬متالزمة أنجلمان (خبن الصبغي ‪ 05‬األمومي)‪:‬‬
‫‪ -1‬رنح و اختالج‪.‬‬
‫‪ -4‬ضحك كثي اًر دون سبب‪.‬‬
‫متالزمة ويليام‬ ‫‪ -7‬غياب نطق تام‪.‬‬
‫‪ -2‬تأخر عقلي شديد‪.‬‬

‫‪797‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫‪ ‬متالزمة برادر ويلي (خبن الصبغي ‪ 05‬األبوي)‪:‬‬

‫تأخر تطور و سمنة – عينان لوزيتان – يدان و قدمان صغيران‪.‬‬

‫الـــتـــشـــوهـــات الكـــبـــيـــرة‬

‫‪ ‬متالزمة برميلي‪:‬‬
‫غياب عضالت جدار البطن األمامي (بطن مترهل) ‪ -‬تشوهات كلوية إحليلية (استسقاء كلية)‪.‬‬
‫‪ ‬متالزمة فانكوني‪:‬‬
‫‪ ‬يحدث فيها تكسر صبغي و خلل في إصالح ‪ ،DNA‬و تورث بصفة جسدية متنحية‪.‬‬
‫‪ ‬تتظاهر بـ‪ :‬فقر دم ال مصنع ‪ -‬لون بني و بقع قهوة بحليب ‪ -‬تشوهات هيكلية‪.‬‬
‫‪ ‬متالزمة مارفان‪:‬‬
‫‪ ‬وراثة جسدية سائدة‪.‬‬
‫‪ ‬تضم المظاهر التالية‪:‬‬
‫‪ -1‬قامة طويلة‪ :‬القطعة العلوية‪ /‬السفلية أقل من الطبيعي بسبب طول الطرفين السفليين‪.‬‬
‫‪ -4‬أصابع طويلة (العنكبوت)‪.‬‬
‫‪ -7‬قلبية‪ :‬تسلخ أبهر ‪ -‬قصور أبهر ‪ -‬أم دم أبهرية ‪ -‬أم دم جيب فالسالفا ‪ -‬انسدال تاجي‪.‬‬
‫‪ -2‬هيكلية‪ :‬تمطط في أربطة المفاصل ‪ ‬ليونة مفصلية‪.‬‬
‫‪ -0‬عينية‪ :‬خلع البلورة‪.‬‬

‫‪793‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫الباب السادس عشر‪ :‬التسممات الدوائية و الحيوانية و الموت المفاجئ عند األطفال‬

‫الـــتــســمــمــات الــدوائـــيـــة‬

‫‪ ‬األسباب األكثر شيوعا للتسمم المميت عند األطفال حاليا‪ – CO :‬األفيونات – مضادات االكتئاب –‬
‫أدوية القلب‪.‬‬
‫‪ ‬مبادئ التدبير‪:‬‬
‫‪ -1‬إزالة التلوث‪:‬‬
‫‪ ‬تحريض اإلقياء و غسيل المعدة‪ :‬غير مستحبين عالميًا‪.‬‬
‫‪ ‬جرعة وحيدة من الفحم الفعال‪ :‬يتحد مع المادة الدوائية و يطرحان سويًا‪ ،‬إال أنه ال يفيد في التسمم‬
‫بمركبات الحديد و الليثيوم و المعادن الثقيلة‪.‬‬
‫‪ ‬إرواء كامل لألمعاء‪ :‬كاستخدام بولي إيتيل غليكول‪.‬‬
‫‪ -4‬تعزيز اإلطراح‪ :‬جرعات متعددة من الفحم الفعال – قلونة البول – التحال الدموي – الترياق ‪.Antidotes‬‬

‫‪794‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬المتالزمات السمية‪:‬‬
‫أصوات‬ ‫المتالزمة‬
‫أمثلة الدواء المسبب‬ ‫الجلد‬ ‫الحدقات‬ ‫ســـــريـــــــريــــــــا‬
‫األمعاء‬ ‫السمية‬
‫أمفيتامين – كوكائين – كافئين‬ ‫ط أو‬ ‫ضغط و ح اررة –‬ ‫المتالزمة‬
‫متعرق‬ ‫متوسعة‬
‫– ثيوفللين – بسودوافدرين‬ ‫تسرع قلب‬ ‫الودية‬
‫المتالزمة‬
‫مضادات االكتئاب – مضادات‬
‫جاف‬ ‫متوسعة‬ ‫كسابقتها‬ ‫المضادة لنظيرة‬
‫الهيستامين ‪ -‬أتروبين‬
‫الودية‬
‫فوسفات عضوية – أدوية‬ ‫ح اررة و ضغط‬ ‫المتالزمة‬
‫متعرق‬ ‫صغيرة‬
‫آلزهايمر‬ ‫طبيعيان – بطء قلب‬ ‫نظيرة الودية‬
‫بطء قلب ‪-‬‬
‫ط أو‬
‫هيروئين – مورفين‬ ‫طبيعي‬ ‫دبوسية‬ ‫ضغط و ح اررة –‬ ‫األفيونات‬
‫تثبيط تنفسي (مميز)‬
‫تثبيط تنفسي –‬
‫الضغط و سرعة‬
‫باربيتورات – بنزوديازبينات‬ ‫ط‬ ‫طبيعي‬ ‫صغيرة‬ ‫المهدئات‬
‫القلب و الح اررة‬
‫طبيعية أو‬
‫مثبطات عود التقاط‬ ‫أو‬ ‫ح اررة ‪-‬‬
‫السيروتونين – ليثيوم –‬ ‫متعرق‬ ‫متوسعة‬ ‫ضغط – تسرع‬ ‫السيروتونين‬
‫ترامادول‬ ‫قلب – فرط استثارة‬
‫تسرع القلب و التنفس‬
‫ح اررة ‪ -‬قالء‬ ‫‪-‬‬
‫أسبرين – بيزموت‬ ‫ط‬ ‫متعرق‬ ‫طبيعية‬ ‫الساليسيالت‬
‫تنفسي و حماض‬
‫تنفسي‬
‫االنسحاب من‪ :‬األفيونات –‬ ‫متالزمة‬
‫متعرق‬ ‫متوسعة‬ ‫كسابقتها‬
‫المسكنات ‪ -‬المنومات‬ ‫السحب‬
‫الحالة العقلية للمتالزمات السابقة‪ :‬هياج – تخليط – سبات‪.‬‬

‫‪795‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬أهم الترياقات المستخدمة في التسممات‪:‬‬
‫‪ ‬الساليسيالت‪ :‬بيكربونات الصوديوم‪.‬‬ ‫‪ ‬األسيتأمينوفين‪ N :‬أستيل سيستئين‪.‬‬
‫‪ ‬بنزوديازبينات‪ :‬فلومازينيل‪.‬‬ ‫‪ ‬مضادات الكولين‪ :‬فيزوستغمين‪.‬‬
‫‪ ‬حاصرات بيتا‪ :‬غلوكاغون‪.‬‬
‫‪ ‬حديد‪ :‬ديفيروكسامين‪.‬‬ ‫‪ ‬ميتانول‪ :‬فوميبيزول‪.‬‬ ‫‪.O2 :CO ‬‬
‫‪ ‬معادن ثقيلة‪.EDTA – BAL :‬‬ ‫‪ ‬إيزونيازيد‪ :‬بيريدوكسين (فيتامين ‪.)B6‬‬
‫‪ ‬ميتهيموغلوبينيميا‪ :‬أزرق الميتيلين‪.‬‬
‫‪ ‬فوسفات عضوية‪ :‬أتروبين‪.‬‬ ‫‪ ‬أفيونات‪ :‬نالوكسون‪.‬‬
‫‪ ‬حاصرات قنوات الكالسيوم‪ :‬إنسولين – أمالح الكلس‪.‬‬

‫التسمم باألسيتأمينوفني‬

‫‪ ‬تنتج سميته نتيجة تشكل مستقلب فعال عالي السمية يدعى اختصا ًار بـ ‪.NAP‬‬
‫‪ ‬تعتبر الجرعة سمية إذا تجاوزت‪ 422 :‬ملغ‪ /‬كغ (أطفال) – ‪ 12‬غرام (بالغين)‪.‬‬
‫‪ ‬تمر اإلصابة بعدة مراحل‪ ،‬و تحدث ذروة اإلصابة الكبدية بعد ‪ 23–34‬ساعة حيث يتطور قصور كبد‬
‫صاعق‪ ،‬و تتراجع اإلصابة الكبدية بعد ‪ 2‬أيام ألسبوعين‪.‬‬
‫‪ ‬التدبير‪:‬‬
‫‪ -1‬الدعم الحياتي‪.‬‬
‫‪ -4‬إعطاء الفحم الفعال‪ :‬فعال خالل ‪ 4-1‬ساعة من تناول الجرعة السمية‪.‬‬
‫‪ -7‬الترياق‪ N :‬أستيل سيستئين فعال خالل الفترة ‪ 4-2‬ساعات من تناول الجرعة السمية (غير فعال خارج‬
‫هذا المجال)‪.‬‬
‫‪ -2‬زرع الكبد‪ :‬عند وجود قصور كبدي غير مستجيب على ما سبق‪.‬‬

‫التسمم بالساليسيالت‬

‫‪ ‬قد يكون حاداً أو مزمناً‪.‬‬

‫‪ ‬التدبير‪:‬‬
‫‪ -1‬الفحم الفعال‪.‬‬
‫‪ -4‬قلونة البول و الدم بإعطاء بيكربونات الصوديوم‪.‬‬
‫‪ -7‬التحال الدموي في الحاالت التالية‪:‬‬
‫‪ 122‬ملغ‪ /‬دل في التسمم الحاد‪.‬‬ ‫‪ .a‬تركيز الدواء‬
‫‪ 32‬ملغ‪ /‬دل في‪ :‬التسمم المزمن – نوبات الغشي – وذمة رئوية أو دماغية – قصور كلوي‪.‬‬ ‫‪ .b‬تركيز الدواء‬

‫‪796‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫عـــضـــات األفـــاعـــي‬

‫‪ ‬معظمها تسببها أفاعي غير قادرة على إفراز الذيفان (لدغة جافة)‪.‬‬
‫‪ ‬األفاعي الهامة طبيا تنتمي إلى أحد عائلتين‪ :‬األفعويات و العرابيد‪.‬‬
‫‪ ‬الفئات األكثر إصابة هم المزارعون (في الدول النامية) و المراهقون (في الدول المتطورة)‪.‬‬
‫‪ %20 ‬من العضات تتوضع على األطراف‪.‬‬
‫‪ ‬األعراض والعالمات‪:‬‬
‫‪ .A‬ناجمة عن الخوف‪ :‬غثيان – إقياء – إسهال – جلد بارد متعرق – غشي‪.‬‬
‫‪ .B‬ناجمة عن اللدغ‪ :‬موضعية (ألم شديد‪ ،‬تورم‪ ،‬كدمة) – جهازية (اضطراب تخثري‪ ،‬هبوط ضغط‪ ،‬زلة)‪.‬‬
‫‪ .C‬عصبية (تنجم عن عائلة العرابيد)‪ :‬شلل عصب قحفي – رتة – عسرة بلع – فشل تنفسي‪.‬‬
‫‪ ‬التدبير‪:‬‬
‫‪ .A‬قبل الوصول للمشفى‪ :‬التثبيت – النقل السريع‪.‬‬
‫‪ .B‬في المشفى‪:‬‬
‫‪ -1‬التقييم وفق خطة ‪ ABCD‬مع المراقبة ‪ 42‬ساعة على األقل‪.‬‬
‫‪ -4‬إعطاء مضاد السم في الحاالت التالية‪ :‬عدم استقرار هيموديناميكي تنفسي – تذيفن الدم – سمية عصبية‬
‫– دليل على سمية موضعية‪.‬‬
‫تناذر الموت المفاجئ عند الرضيع )‪Sudden Infant Death Syndrome (SIDS‬‬

‫‪ ‬التعريف‪ :‬هو الموت المفاجئ الغامض (رغم كل الفحوص و كذلك تشريح الجثة) لرضيع كان يعتبر حتى‬
‫حينه بحالة صحية جيدة‪.‬‬
‫‪ ‬الوبائيات‪:‬‬
‫‪ ‬السبب األول لوفاة الرضيع بين عمر شهر و سنة‪.‬‬
‫‪ ‬الذروة بعمر ‪ 2-4‬أشهر‪ ،‬و بين منتصف الليل و قبل الساعة ‪ 4‬صباحًا‪.‬‬
‫‪ ‬العوامل التالية تزيد من الخطورة‪:‬‬
‫‪ -1‬االختالف العرقي (قد يكون السر في اختالف عادات وضعية النوم)‪.‬‬
‫‪ -4‬اإلدمان الدوائي‬
‫‪ -7‬الجنس (الذكور أكثر من اإلناث)‪.‬‬
‫‪ -2‬نقص وزن الوالدة‪.‬‬
‫‪ -0‬قصة عائلية‪ ،‬لكن لم تثبت مسؤولية اللقاحات‪.‬‬

‫‪792‬‬
‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬
‫‪ ‬التصنيف السريري‪:‬‬
‫‪ .A‬الموت المفاجئ‪:‬‬
‫‪ ‬يعثر على الرضيع ميتًا في سريره صباحًا أو بعد القيلولة‪.‬‬
‫‪ ‬يحدث دائمًا خالل النوم (في ‪ %42-02‬خالل الليل)‪ ،‬و دائماً صامت دون صراخ أو بكاء‪.‬‬
‫‪ .B‬الموت المفاجئ المجهض‪:‬‬
‫‪ ‬حادث مفاجئ غير مشروح يحصل في نفس شريحة العمر من الموت المفاجئ كأن يكون حدثًا خاطفًا من‬
‫الشحوب أو الزرقة أو فقد الوعي أو نقص المقوية أو اضطرابات تنفسية (‪ )Apnea‬أو قلبية‬
‫(‪.)Bradycardia‬‬
‫‪ ‬يدوم هذا الحادث لدقائق‪ ،‬و يتراجع بفضل مناورة أو مالمسة أو تنبيه يتعرض لها الرضيع من محيطه‪.‬‬
‫‪ ‬ـ االستشفاء ضروري بسبب خطر النكس‪.‬‬
‫‪ ‬عند وصول الطبيب قد يكون الطفل بحالة طبيعية أو شحوب أو نقص مقوية أو انخفاض ح اررة‪.‬‬
‫‪ .C‬الرضيع المهدد بالموت المفاجئ‪:‬‬
‫‪ ‬يزداد الخطر في الحاالت التالية‪:‬‬
‫‪ -1‬حصول الحادث لدى أخ أكبر أو توأم‪.‬‬
‫‪ -4‬حصول سابقة موت مفاجئ مجهض‪.‬‬
‫‪ -2‬تناذر تراجع الفك السفلي‪.‬‬ ‫‪ -7‬الخداجة‪.‬‬
‫‪ ‬النظرية األقوى في تفسير الحالة هي النظرية التنفسية (نوبة وقف تنفس مركزية أو بانسداد ميكانيكي)‪.‬‬
‫‪ ‬التوصيات إلنقاص خطر الموت المفاجئ‪ :‬النوم بوضعية االستلقاء الظهري ‪ -‬فراش صلب ‪ -‬أغطية‬
‫مريحة ‪ -‬تجنب التدخين خالل الحمل ‪ -‬مكان منامة مفصول ‪ -‬النوم ليالً ‪ -‬تجنب فرط التدفئة ‪ -‬تجنب‬
‫الوضعيات التي تؤدي النحراف الرأس‪.‬‬
‫‪ ‬يجب تجنب‪ :‬وصف أدوية تنقص الوعي وسالمة المنعكسات – وضع الرضيع على بطنه أثناء النوم‪.‬‬

‫نهاية ملخص األطــــــفــــــال‬

‫في حال وجود أي استفسار أو تساؤل أو إضافة يرجى طرحها على مجموعتنا على الفيسبوك‬
‫‪.CM/DATA‬‬ ‫‪2017‬‬
‫المـــــــراجـــــــــع‪:‬‬
‫‪ )0‬محاضرات األطفال (‪ )7 + 0‬لفريق ‪( RBCs‬دمشق) ‪ 7105‬و ‪.7106‬‬
‫‪ )7‬كتاب األطفال (‪( )0‬حلب) و محاضرات األطفال (‪( )7‬حلب) ‪.7106‬‬
‫‪ )3‬كتابا األطفال (‪( )7 + 0‬تشرين) ‪.7106‬‬
‫‪ )4‬ملخص األطفال ‪.CMDS 2015‬‬

‫‪798‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫فهرس المحتويات (‪)1‬‬

‫الصفحة‬ ‫الموضوع‬ ‫الصفحة‬ ‫الموضوع‬
‫‪7‬‬ ‫الباب األول‪ :‬أمراض الوليد و الخديج‬
‫‪6‬‬ ‫العناية بالمولود بعد الوالدة‬ ‫‪7‬‬ ‫حديث الوالدة تام الحمل الطبيعي‬
‫‪01‬‬ ‫االختناق و إنعاش الوليد‬ ‫‪2‬‬ ‫الخديج و صغير وزن الوالدة‬
‫‪06‬‬ ‫األذيـــات الـــوالديــــة (القبـــاليــــة)‬ ‫‪06‬‬ ‫اخـــتـــالجـــات الـــولـــيـــد‬
‫‪72‬‬ ‫إنـــتـــانــات الـــولـــيـــد‬ ‫‪70‬‬ ‫يرقانات الولـــيــــد‬
‫‪41‬‬ ‫االضطرابات الدموية عند الوليد‬ ‫‪34‬‬ ‫االضطرابات التنفسية عند الوليد‬
‫‪47‬‬ ‫االضطرابات االستقالبية عند الوليد‬
‫الباب الثاني‪ :‬النمو و التطور و اضطراباتهما‬
‫‪46‬‬
‫عند األطفال‬
‫النمو الجسمي في مراحل الطفولة‬
‫‪48‬‬ ‫‪46‬‬ ‫التطور الروحي الحركي‬
‫المختلفة‬
‫‪56‬‬ ‫البلوغ و اضطراباته‬
‫‪59‬‬ ‫الباب الثالث‪ :‬التغذية و االستقالب عند األطفال‬
‫‪65‬‬ ‫أمراض ســــوء التغـــذيـــة‬ ‫‪59‬‬ ‫الـــتـــغـــذيــــة و اإلرضــــاع‬
‫‪27‬‬ ‫اآلفات االستقالبية الخلقية‬ ‫‪68‬‬ ‫اضطرابات الفيتامينات‬
‫‪26‬‬ ‫الباب الرابع‪ :‬األمراض الهضمية عند األطفال‬
‫‪87‬‬ ‫تــــنــــاذر اإلقــــيــــاء‬ ‫‪26‬‬ ‫فيروسات التهاب الكبد‬
‫‪90‬‬ ‫اإلســـهـــال الـــمـــزمـــن‬ ‫‪88‬‬ ‫اإلسهال الحاد و التجفاف‬
‫‪97‬‬ ‫اإلمـــســـاك الــمـــزمـــن‬
‫‪96‬‬ ‫الباب الخامس‪ :‬المناعة و التمنيع عند األطفال‬
‫‪92‬‬ ‫مــبـــادئ الـــتـــلـــقــــيــــــح‬ ‫‪96‬‬ ‫أعواز المناعة البدئية‬
‫الباب السادس‪ :‬األمراض اإلنتانية (الخمجية)‬
‫‪016‬‬
‫الالنوعية عند األطفال‬
‫‪012‬‬ ‫الــــنــــكــــاف‬ ‫‪016‬‬ ‫الـــتـــنـــظـــيـــم الـــحـــراري‬
‫‪007‬‬ ‫النزلة الوافدة (اإلنفلونزا)‬ ‫‪018‬‬ ‫األمـــراض الـــطـــفـــحـــيـــة‬
‫‪004‬‬ ‫الفيروسات المعوية‬ ‫‪004‬‬ ‫الفيروسات الغدية‬
‫‪002‬‬ ‫داء وحيدات النوى الخمجي‬ ‫‪006‬‬ ‫الحأل البسيط من النمط األول‬
‫مـــيــــزات اإليـــــدز عــــنــــد‬
‫‪009‬‬ ‫العنقوديات المذهبة‬ ‫‪009‬‬
‫األطـــفــــال‬
‫‪077‬‬ ‫الــــحـــمـــى الـــتـــيـــفـــيـــة‬ ‫‪070‬‬ ‫المستدميات النزلية‬
‫‪078‬‬ ‫الشاهــــوق (الســـعـــال الـــديـــكـــي)‬ ‫‪075‬‬ ‫الــــحـــمـــى الـــمـــالـــطـــيـــة‬
‫‪037‬‬ ‫خصوصيات الســـــل عند األطفال‬ ‫‪031‬‬ ‫الـــدفـــتـــريـــا (الخـــنــــاق)‬
‫‪033‬‬ ‫الباب السابع‪ :‬األمراض الرثوية عند األطفال‬
‫‪039‬‬ ‫أمراض النسج الضامة الجهازية‬ ‫‪033‬‬ ‫التهاب المفاصل الشبابي األساسي‬
‫‪041‬‬ ‫التهابات األوعية‬

‫‪799‬‬
 ‫األطــــــفــــــال‬ ‫مركز تصوير كلية الطب البشري‬ ‫‪CM/DATA 2017‬‬

‫فهرس المحتويات (‪)2‬‬

‫الصفحة‬ ‫الموضوع‬ ‫الصفحة‬ ‫الموضوع‬
‫الباب الثامن‪ :‬األمراض العصبية و النــفـــســـيـــة‬
‫‪043‬‬
‫السلوكية عند األطفال‬
‫‪046‬‬ ‫االختالجات‬ ‫‪043‬‬ ‫أخماج الجملة العصبية المركزية‬
‫‪054‬‬ ‫متالزمة غيالن باريه‬ ‫‪053‬‬ ‫الضمور العضلي النخاعي‬
‫‪056‬‬ ‫الحثول العضلية‬ ‫‪056‬‬ ‫التهاب النخاع المعترض‬
‫اضطرابات السلوك و االضطرابات‬
‫‪059‬‬ ‫‪052‬‬ ‫الشلل الدماغي‬
‫التطورية العصبية عند األطفال‬
‫‪061‬‬ ‫الـــتـــخـــلـــف الـــعـــقـــلـــي‬
‫‪067‬‬ ‫الباب التاسع‪ :‬األمراض الغدية عند األطفال‬
‫‪063‬‬ ‫اضطرابات الغدة الدرقية‬ ‫‪067‬‬ ‫عـــوز هـــرمـــون الـــنـــمــو‬
‫‪021‬‬ ‫الـــداء الـــســـكـــري‬ ‫‪068‬‬ ‫اضطرابات الغدة الكظرية‬
‫‪029‬‬ ‫الباب العاشر‪ :‬األمراض التنفسية عند األطفال‬
‫‪080‬‬ ‫تـــلـــيــــن الـــحــــنــــجـــرة‬ ‫‪029‬‬ ‫مقدمة في األمراض التنفسية عند األطفال‬
‫‪088‬‬ ‫إنتانات الطرق التنفسية السفلية‬ ‫‪087‬‬ ‫إنتانات الطرق التنفسية العلوية‬
‫‪094‬‬ ‫الــــربـــــو‬
‫‪710‬‬ ‫الباب الحادي عشر‪ :‬األمراض القلبية عند األطفال‬
‫‪715‬‬ ‫أمراض القلب الوالدية (الخلقية)‬ ‫‪710‬‬ ‫الفحص القلبي الدوراني عند األطفال‬
‫‪771‬‬ ‫أمراض القلب المكتسبة‬
‫‪776‬‬ ‫الباب الثاني عشر‪ :‬األمراض الدموية عند األطفال‬
‫‪776‬‬ ‫فــــقــــر الــــدم‬ ‫‪776‬‬ ‫معلومات خاصة باألطفال‬
‫‪742‬‬ ‫االضطرابات النزفية‬
‫‪755‬‬ ‫الباب الثالث عشر‪ :‬أورام الطفولة‬
‫‪762‬‬ ‫األورام الصــــلـــبــة‬ ‫‪755‬‬ ‫األورام الــــدمـــويـــة‬
‫الباب الرابع عشر‪ :‬أمراض الكلية و السبيل البولي‬
‫‪727‬‬
‫عند األطفال‬
‫‪725‬‬ ‫البيلة الدموية‬ ‫‪727‬‬ ‫اإلنــــتـــــانــــات الـــبـــولـــيــــة‬
‫‪781‬‬ ‫المتالزمة النفروزية (الكالئية)‬ ‫‪726‬‬ ‫الـــتـــهـــاب الكـــبــــب و الكـــلـــيــــة‬
‫‪785‬‬ ‫الحماض األنبوبي الكلوي‬ ‫‪784‬‬ ‫المتالزمة اليوريميائية االنحاللية‬
‫‪785‬‬ ‫أمراض الكلية المزمنة‬
‫‪789‬‬ ‫الباب الخامس عشر‪ :‬األمراض الصبغية عند األطفال‬
‫‪797‬‬ ‫الشذوذات البنيوية للصبغيات‬ ‫‪789‬‬ ‫الشذوذات العددية للصبغيات‬
‫‪793‬‬ ‫الـــتـــشـــوهـــات الكـــبـــيـــرة‬ ‫‪797‬‬ ‫متالزمات الخبن الدقيق‬
‫الباب السادس عشر‪ :‬التسممات الدوائية و الحيوانية‬
‫‪794‬‬
‫و الموت المفاجئ عند األطفال‬
‫‪792‬‬ ‫عـــضـــات األفـــاعـــي‬ ‫‪794‬‬ ‫الـــتــســمــمــات الــدوائـــيـــة‬
‫‪792‬‬ ‫تناذر الموت المفاجئ عند الرضيع‬

‫‪311‬‬