Allianz Hrvatska d.d.

Izjava vozača o tijeku nastanka prometne nezgode

Broj police automobilske odgovornosti (obvezan podatak):
Broj štete (ako je poznat):

1. PODACI O VLASNIKU VOZILA I VOZAČU

1.1. Ime i prezime / naziv vlasnika vozila:
1.2. Adresa vlasnika vozila (grad, ulica):
1.3. Registarska oznaka:
1.4. Marka i tip vozila:
1.5. Ime i prezime vozača:
1.6. Adresa vozača (grad, ulica):
1.7. Broj telefona ili mobitela vozača:
1.8. E-adresa vozača:

2. PODACI O PROMETOJ NEZGODI

2.1. Datum nastanka:
2.2. Mjesto nastanka:
2.3. Ime i prezime oštećenika:
2.4. Registarska oznaka oštećenog vozila:

3. IZJAVA VOZAČA
Kratak opis prometne nezgode:

4. NAVESTI GLAVNA OŠTEĆENJA NA VOZILU:

Ovu izjavu dajem pod punom materijalnom i kaznenom odgovornošću.

Mjesto i datum: Potpis i OIB davatelja izjave

(u slučaju da se obrazac šalje mailom, nije ga potrebno potpisati):

Sve informacije o prikupljanju i obradi Vaših osobnih podataka možete saznati na našoj internetskoj stranici www.allianz.hr
T1038-03

Info: 072 100 001 | stete@allianz.hr