Periodontologia

Mojej zmarłej żonie Julie

B.M.E.

Mojemu mężowi i synowi za ich wsparcie

M.S.

Mojej żonie za jej cierpliwość i pomoc przez wszystkie lata

J.D.M.
 Sixth Edition

Periodontics
B.M. Eley BDS FDSRCS PhD
Formerly Professor and Vice-Chairman, Division of Periodontology and Preventive Dentistry,
Guy’s, King’s and St Thomas’ Dental Institute, London, UK

M. Soory FDSRCS PhD FHEA

Periodontology, King’s College London Dental Institute, London, UK

J.D. Manson MChD PhD FDSRCS

Formerly Senior Lecturer in Periodontology, Eastman Dental Institute, London, UK

Edinburgh London New York Oxford Philadelphia St Louis Sydney Toronto 2010
 Periodontologia
B.M. Eley
M. Soory
J.D. Manson

Redakcja wydania I polskiego

Marek Ziętek

Elsevier
Urban & Partner
63#"/1"35/&3
Wrocław
Tytuł oryginału: Periodontics
Autorzy: B.M. Eley, M. Soory, J.D. Manson

This edition, Periodontics, 6 e by B.M. Eley, M. Soory, J.D. Manson is published by arrangement with Elsevier Limited.

Książka, Periodontics, wyd. 6, autorzy: B.M. Eley, M. Soory, J.D. Manson została opublikowana przez Elsevier Limited.

Copyright © 2000 J.D. Manson, B.M. Eley

Copyright © 2004 Elsevier Limited. All rights reserved
Copyright © 2010 Elsevier Limited. All rights reserved

ISBN 978-0-7020-3065-9

Wszelkie prawa zastrzeżone, zwłaszcza prawo do przedruku i tłumaczenia na inne języki. Żadna z części tej książki nie może być w ja-
kiejkolwiek formie publikowana bez uprzedniej pisemnej zgody Wydawnictwa. Dotyczy to również sporządzania fotokopii i mikrofilmów
oraz przenoszenia danych do systemów komputerowych.

Ze względu na stały postęp w naukach medycznych oraz odmienne nieraz opinie na temat leczenia, jak również możliwość wystąpienia
błędu, prosimy, aby w trakcie podejmowania decyzji uważnie oceniać zamieszczone w książce informacje, zwłaszcza dotyczące poda-
wania leków nowych lub rzadko stosowanych. Radzimy też zapoznać się z informacjami producenta leku. Pomoże to zmniejszyć ryzyko
wystąpienia błędu lekarskiego.

© Copyright for the Polish edition by Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2011

Redakcja naukowa I wydania polskiego: prof. dr hab. Marek Ziętek

Tłumaczenie z języka angielskiego:

dr hab. n. med. Marzena Dominiak (rozdz. 19–21, 29)
prof. dr hab. Tomasz Konopka (rozdz. 16–18)
dr hab. n. med. Małgorzata Radwan-Oczko (rozdz. 1, 2, 6, 7, 9, 12, 25)
dr n. med. Aleksandra Rzeszut (rozdz. 3, 15, 24, 26)
lek. dent. Aleksandra Sender-Janeczek (rozdz. 5, 8, 10, 11, 30)
dr n. med. Natalia Stawińska (rozdz. 4, 13, 14, 23)
prof. dr hab. Marek Ziętek (rozdz. 22, 27, 28)

Dyrektor Wydawnictwa: dr n. med. Andrzej Broniek

Redaktor naczelny: lek. med. Edyta Błażejewska
Redaktor prowadzący: Małgorzata Dul-Tuszyńska
Redaktor tekstu: Małgorzata Sikora
Producent: Stanisława Trela
Opracowanie skorowidza: lek. med. Katarzyna Koleśnik
Projekt okładki: Piotr Kawecki

ISBN 978-83-7609-279-9

Elsevier Urban & Partner

ul. Kościuszki 29, 50-011 Wrocław
tel.: 71 330 61 61, faks: 71 330 61 60
biuro@elsevier.com

www.elsevier.pl

Przygotowanie do druku: Pracownia Składu Komputerowego TYPO-GRAF

Druk i oprawa: Białostockie Zakłady Graficzne
 Spis treści

Przedmowa do wydania VI VII

Przedmowa do wydania I VII
Przedmowa do wydania I polskiego VIII
1. Tkanki przyzębia 1
2. Środowisko zdrowej i chorej jamy ustnej 20
3. Wzajemne oddziaływanie między gospodarzem a patogenem 29
4. Przyczyny chorób przyzębia 38
5. Mechanizmy powstawania choroby 60
6. Wpływ czynników ogólnych na tkanki przyzębia 112
7. Zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS) 133
8. Przebieg chorób przyzębia 138
9. Klasyfikacja chorób przyzębia 146
10. Epidemiologia chorób przyzębia – rozmiary problemu 149
11. Profilaktyka chorób przyzębia 160
12. Cechy kliniczne przewlekłej choroby przyzębia 171
13. Diagnoza, prognoza i plan leczenia 176
14. Badanie aktywności chorób przyzębia 188
15. Leczenie podstawowe przewlekłego zapalenia dziąseł i przyzębia 217
16. Zastosowanie antyseptyków, enzymów i związków utleniających
w uzupełnieniu kontroli płytki naddziąsłowej 240
17. Zastosowanie antybiotyków w leczeniu zapaleń przyzębia 254
18. Profilaktyka antybiotykowa u pacjentów periodontologicznych
podatnych na wybrane choroby ogólne 284
19. Chirurgiczne leczenie chorób przyzębia 296
20. Postępowanie z ubytkami kości i ubytkami międzykorzeniowymi 309
21. Zaburzenia śluzówkowo-dziąsłowe i ich leczenie 342
22. Ropień przyzębny 365
23. Agresywne zapalenie przyzębia (młodzieńcze zapalenie przyzębia/
/wcześnie występujące zapalenie przyzębia) 369
24. Ostre i infekcyjne choroby dziąseł 385
25. Ostre martwiczo-wrzodziejące zapalenie dziąseł 394
26. Nadziąślaki i guzy dziąseł oraz błony śluzowej jamy ustnej 398
27. Zwarcie (okluzja) 401
28. Szynowanie 406
29. Implanty zębowe i perioimplantologia 409
30. Związek między leczeniem periodontologicznym a protetycznym 417
Skorowidz 425

V
Ta strona celowo pozostawiona pusta
 Przedmowa do wydania VI
Wiedza obejmująca etiopatogenezę oraz leczenie chorób przyzębia i bło-
ny śluzowej jamy ustnejrozwijała się na przestrzeni ostatnich dziesięcio-
leci powoli, lecz systematycznie. Periodontologia jest stosunkowo wąską
specjalizacją, na pograniczu innych dyscyplin, pozostawiającą ogromne
pole do rozwoju w obszarze zarówno teoretycznym, jak i praktycznym.
Dotyczy ona zagadnień z zakresu mikrobiologii, patologii zapaleń, immu-
nologii, genetyki oraz stomatologii, a także porusza kwestie higieny jamy
ustnej, stomatologii odtwórczej i stomatologii w leczeniu wspomagającym
oraz chirurgii dentystycznej.
Ta wyjątkowa publikacja dostarcza podstawowej wiedzy o międzydy-
scyplinarnym charakterze leczenia chorób przyzębia z możliwymi następ-
stwami chorób ogólnoustrojowych, szczególnie tych zaliczanych do ze-
społu metabolicznego. Istnieje kilka sposobów leczenia wspomagającego
stosowanego w celu zwalczania powstawania zmian zapalnych, które mo-
gą mieć wpływ na stany zapalne połączone z chorobami ogólnoustrojowy-
mi. Obecne podejście do tego zagadnienia zwraca uwagę na zastosowanie
czynników ryzyka w przypadku chorób przyzębia jako wskaźników podat-
ności na choroby związane z nadmierną reakcją zapalną, np. reumatoidal-
ne zapalenie stawów lub inne choroby autoimmunologiczne, w połączeniu
ze skojarzeniami związanymi z chorobami metabolicznymi oraz choroba-
mi układu krążenia. Zależność między przyczyną a skutkiem jest zatem
Przedmowa do wydania I
Obecny zakres wiedzy o etiologii i patogenezie chorób przyzębia jest im-
ponujący, natomiast rzadko znajduje zastosowanie w praktyce. Zapale-
nia dziąseł oraz zapalenie przyzębia pozostają powszechnym zjawiskiem
i są uważane przez wielu ludzi za nieuchronny element procesu starzenia.
Za ten przykry stan opinii publicznej odpowiedzialne są różne czynniki,
w tym socjoekonomiczne, na które stomatolodzy nie mają wpływu. Jed-
nakże jednym z czynników całkowicie zależnym od tej profesji jest po-
ziom kształcenia studentów. Periodontologia nadal zajmuje niewiele miej-
sca w programie zajęć na wielu stomatologicznych kierunkach i z tego
względu zbyt wielu studentom i dentystom wydaje się, że jest to tajemny
dział, drugorzędny w stosunku do stomatologii w tradycyjnym ujęciu.
Niniejsza publikacja została napisana w celu przybliżenia problemu
chorób przyzębia studentom i stomatologom, a także wszystkim zainte-
trudniejsza do wykazania. Główne aspekty przebiegu oraz ich znaczenia
dla leczenia są zawarte w niniejszej publikacji.
Fundamentalne pojęcie o higienie jamy ustnej pomaga osiągnąć po-
myślne wyniki we wstępnym leczeniu a także bardziej zaawansowanych
zabiegach leczenia chorób przyzębia, ze szczególnym naciskiem na współ-
pracę między pacjentem a chirurgiem. Edukacja zdrowotna w tym kon-
tekście musi być powszechnie stosowana przez wszystkich specjalistów
dziedziny.
Coraz bardziej podkreśla się również ważną rolę genetycznych predys-
pozycji do powstawania głównego etiologicznego czynnika, jakim jest
płytka nazębna. Genetyczne predyspozycje tłumaczyłyby różnorodność
w przejawianiu się choroby oraz reakcjach na metody leczenia u różnych
grup wiekowych. Czynniki środowiskowe, jak np. palenie, również mają
na to istotny wpływ.
Wielość czynników będących podstawą etiologii i patogenezy chorób
przyzębia oraz różnorodność metod leczenia sprawiają, że jest to wymaga-
jąca dziedzina, która jednakże w ostatnim czasie znacznie się rozwinęła.
Pragniemy złożyć podziękowania C.A. Watermanowi za pomoc przy
rozdziale poruszającym problemy śluzówkowo-dziąsłowe oraz ich lecze-
nie, a także prof. R.M. Watsonowi za pomoc w opracowaniu działu o im-
plantach dentystycznych.
J.D.M.
M.S.
B.M.E.
resowanym. Dużo uwagi poświęcono teorii tworzenia się kamienia na-
zębnego oraz zapobieganiu i wczesnej diagnozie problemu. Starałem się
nie koncentrować za bardzo na technikach chirurgicznych. Periodontolo-
gia nie jest dyscypliną chirurgiczną. Do zabiegów chirurgicznych należy
się uciekać wyłącznie, gdy zawiedzie prewencja, wczesne rozpoznawanie
oraz leczenie.
Jestem wdzięczny wielu moim współpracownikom, wymienionym
na łamach podręcznika, za udostępnienie materiałów poglądowych; dr.
Barry’emu Eley za cenne uwagi, Jamesowi Morganowi z Eastman Dental
Hospital oraz Peterowi Gordonowi za pomoc przy fotografiach, a także
Jenny Halstead za jej rysunki, bez których ta publikacja byłaby niepełna.
J.D.M.
VII
 Przedmowa do wydania I polskiego
Choroby przyzębia stanowią obecnie znacznie poważniejszy problem spo-
łeczny niż choroba próchnicowa. W zakresie leczenia tej ostatniej dokonał
się ogromny postęp materiałowy. O jej znaczeniu mówi się dużo w środ-
kach masowego przekazu. Stworzono wiele programów mających zmniej-
szyć skutki próchnicy.
Z chorobami przyzębia jest inaczej. Rozwijają się one w sposób utajo-
ny, pacjenci nie są wystarczająco informowani o profilaktyce, skutkach ani
o sposobach leczenia. A przecież w ostatnich latach nastąpił szybki rozwój
nauki w tym zakresie. Wiedza z zakresu immunologii i genetyki rzuciła
nowe światło na etiopatogenezę tych schorzeń.
Oddawany do rąk czytelników podręcznik zawiera najnowsze informa-
cje z tego zakresu. Nawiązuje również do powiązania periodontologii ze
stomatologią zachowawczą, chirurgią, protetyką i ortodoncją. Niektóre za-
gadnienia z zakresu leczenia mogą wydać się w nim nieco inne niż te,
które wykłada się w Polsce. Świadczy to o wysokim poziomie polskiej
VIII
periodontologii, dlatego też podręcznik nigdy nie może być jedynym źród-
łem wiedzy. Należy go zawsze konfrontować z bieżącymi czasopismami
naukowymi.
Książka jest dobrze ilustrowana, napisana jasnym językiem i stanowi
znakomite źródło wiedzy, zarówno dla studentów, jak i dla lekarzy specja-
listów. Udowadnia nam, że nawet najbardziej specjalistyczne zabiegi z za-
kresu regeneracji czy periodontologii estetycznej nie zastąpią zabiegów
higienicznych i właściwego dbania o zęby oraz przyzębie przez pacjenta
oraz lekarza.
Chciałbym w tym miejscu również bardzo podziękować wydawcom za
ich trud. Szczególnie jednak dziękuję moim współpracownikom z ośrod-
ka wrocławskiego, którzy dołożyli wszelkich starań, aby tłumaczenie
było wierne, a jednocześnie czytelne dla polskiego odbiorcy. Dziękuję
wszystkim, którzy przyczynili się do wydania tak potrzebnego obecnie
podręcznika.
Prof. dr hab. Marek Ziętek
 Tkanki przyzębia 1
Narząd żucia składa się z żuchwy, szczęki, stawów skroniowo-żuchwo- może dotyczyć większej części dziąsła; u osób znad Morza Śródziemnego
wych, mięśni żucia i zębów powiązanych z tkankami przyzębia, w skład sporadycznie stwierdza się plamy barwnikowe.
których wchodzą dziąsła, przyczep nabłonkowy, cement korzeniowy i kość Ważne jest, aby rozróżnić fizjologiczne zabarwienie od tego, które poja-
wyrostka zębodołowego. wia się jako objaw niektórych chorób i zatruć metalami.
Istotne jest, aby rozpatrywać ten system jako jednostkę współzależną W dziąśle wyróżnia się dwie strefy: dziąsła brzeżnego i dziąsła przycze-
pod względem funkcjonalnym. Utrata uzębienia może wpływać na inne pionego (ryc. 1.3).
części narządu żucia; zmiany w funkcjonowaniu mięśni żucia lub stawach
skroniowo-żuchwowych mogą mieć wpływ na tkanki zębowe. Podobnie
jak wszystkie żywe tkanki, również wszystkie elementy narządu żucia są
w stanie stałej aktywności. Następuje stały, cykliczny proces odnowy ko-
mórek i ich macierzy związany z proliferacją komórek, syntezą kolagenu
i apoptozą. Aktywność zależy od wieku, stanu odżywienia organizmu, sta-
tusu hormonalnego, a także wymagań funkcjonalnych. Wywierają na nią
wpływ również choroby.
Poznanie budowy tkanek przyzębia jest niezbędne do zrozumienia
zmian zachodzących w nich w czasie choroby.

DZIĄSŁO

WPROWADZENIE Ryc. 1.1 Zdrowe dziąsło u 19-letniej dziewczyny.

Dziąsło stanowi część błony śluzowej jamy ustnej, która otacza ząb i po-
krywa brzeg wyrostka zębodołowego. Jest częścią aparatu zawieszenio-
wego zębów w strukturze przyzębia. Tworząc połączenia z zębem poprzez
szczelinę dziąsłową, oddziela niżej położone tkanki przyczepu nabłon-
kowego od środowiska jamy ustnej. Ze względu na to, że jest związane
z obecnością zębów, zanika po ich usunięciu.
Podobnie jak wszystkie tkanki żywe, dziąsło może się adaptować do
zmian w swoim środowisku, a jama ustna, jako pierwszy odcinek prze-
wodu pokarmowego oraz miejsce wstępnego etapu trawienia pożywienia,
może być uważana za środowisko stosunkowo nieprzyjazne. Na tkanki ja-
my ustnej działa bardzo dużo bodźców. Temperatura i konsystencja pokar-
mów i napojów, ich skład chemiczny, kwasowość i zasadowość znacznie
się różnią. Liczba bakterii w jamie ustnej jest ogromna, a ich różnorodno-
ści nie można jednoznacznie określić. Dodatkowo możliwe są także uraz
i drażnienie zębami, a czasami są one odciśnięte na błonie śluzowej dzię- Ryc. 1.2 Zdrowe dziąsło u czarnoskórej 16-letniej dziewczyny o prawidłowym
ki jej adaptacyjnej sprężystości i skuteczności dziąsłowych mechanizmów zabarwieniu.
obronnych, do których zalicza się:
1. Szybkość wydzielania śliny i jej zawartość: lizozym, immunoglobuli-
na (Ig) A.
2. Odnawianie się komórek i powierzchniowe złuszczanie.
3. Aktywność mechanizmów immunologicznych.
Brzeg dziąsła
Połączenie między zębami i błoną śluzową, przyczep nabłonkowy, jest
strukturą wyjątkową oraz szczególnie narażoną na urazy. Jest to jedyne Wolny rąbek
w całym organizmie połączenie między tkanką miękką i uwapnioną, które dziąsłowy
jest wyeksponowane na działanie środowiska zewnętrznego. Jest tkanką Dziąsło przyczepione
o wysokiej dynamice z jej własnym zespołem mechanizmów ochronnych.
Dziąsło zdrowe jest różowe, twarde, o ostrym brzegu dostosowanym Błona śluzowa
wyrostka
do kształtu zębów (ryc. 1.1). Kolor dziąsła może się różnić w zależności
od ilości barwnika – melaniny w nabłonku, stopnia keratynizacji nabłonka
i unaczynienia oraz włóknistej budowy tkanki łącznej właściwej (ryc. 1.2). Połączenie śluzówkowo-dziąsłowe Rowek międzyzębowy
U osobników rasy kaukaskiej zabarwienie jest bardzo słabe; u pacjentów
pochodzących z Afryki lub Azji brązowe lub niebieskoczarne zabarwienie Ryc. 1.3 Schemat przedstawiający anatomiczne elementy dziąsła.

1
 2 1. TKANKI PRZYZĘBIA
BRZEG DZIĄSŁA
Dziąsło brzeżne otacza szyjkę zęba swoistym mankietem – wolnym brze-
giem dziąsła o szerokości 1–2 mm, i tworzy zewnętrzną ścianę szczeliny
dziąsłowej o głębokości 0–2 mm. Wolny brzeg dziąsła można oddzielić od
powierzchni zęba poprzez delikatną manipulację tępym narzędziem. Mię-
dzy zębami brzeg dziąsła przechodzi w brodawkę międzyzębową w kształ-
cie stożka, której powierzchnia przedsionkowa jest początkiem rowka mię-
dzyzębowego, zwanego kanałem płukania (sluice way). Brodawka wypełnia
przestrzeń międzyzębową, dochodząc do punktu stycznego, a jej kształt
przedsionkowo-językowy jest dostosowany do krzywizny połączenia szkliw-
no-cementowego, aby utworzyć siodełko międzyzębowe (ryc. 1.4, 1.5).
Powierzchnia dziąsła brzeżnego jest gładka w przeciwieństwie do po-
wierzchni dziąsła przyczepionego, od którego jest oddzielone przez wgłę-
bienie, zwane wolnym rowkiem dziąsłowym (free gingival grove) (zob.
ryc. 1.3).
DZIĄSŁO PRZYCZEPIONE
Dziąsło przyczepione lub „właściwe – funkcjonalne” rozciąga się od rowka
dziąsłowego do połączenia śluzówkowo-dziąsłowego, gdzie łączy się z bło-
ną śluzową wyrostka zębodołowego (zob. ryc. 1.1-1.3). Dziąsło przycze-
pione, czyli połączenie błony śluzowej z okostną (mucoperiosteum), mocno
przylega do położonej poniżej kości wyrostka zębodołowego. W miejscu
połączenia śluzówkowo-dziąsłowego mucoperiosteum ulega rozdzieleniu,
więc błona śluzowa wyrostka zębodołowego jest oddzielona od okostnej
luźną, mocno unaczynioną tkanką włóknistą. W związku z tym błona śluzo-
wa wyrostka zębodołowego jest stosunkowo luźną i ruchomą tkanką, o bar-
wie znacznie bardziej czerwonej w porównaniu z bladoróżową barwą dzią-
sła przyczepionego (zob. ryc. 1.1). Powierzchnia dziąsła przyczepionego
Ryc. 1.4 Dziąsło międzyzębowe w kształcie
„siodełka” odzwierciedla kontury powierzchni
kontaktu między zębami.
Ryc. 1.5 Obraz histologiczny przekroju „siodełka” międzyzębowego, na polu widoczna
kość wyrostka zębodołowego, tkanka łączna dziąsła i powierzchnia nabłonka, która jest
cienka w najgłębszej części „siodełka”.
jest cętkowana – punktowana podobnie do skórki pomarańczy. To cętko-
wanie może się znacznie różnić. Jest bardziej widoczne na powierzchniach
przedsionkowych i często zanika w wieku starszym. Istnieje wiele wątpli-
wości dotyczących przyczyny tego cętkowania, ale wydaje się, że występu-
je ono w powiązaniu z obecnością w nabłonku sieci włókien.
Szerokość dziąsła przyczepionego może wynosić od 0 do około 9 mm.
Jest ona zazwyczaj większa w rejonie zębów siecznych (3–5 mm) i najwęż-
sza przy kłach i zębach przedtrzonowych w żuchwie. W przeszłości zakła-
dano, że obecność pewnej szerokości dziąsła przyczepionego jest niezbęd-
na do utrzymania zdrowia dziąsła brzeżnego, lecz obecnie nie wydaje się
to istotnym czynnikiem w zdrowej jamie ustnej. Różnice w występującej
szerokości dziąsła przyczepionego były przyczyną wielu kontrowersji do-
tyczących opinii, która z form budowy anatomicznej dziąsła jest powiązana
z dziąsłem zdrowym. Proponowano stosowanie różnych technik chirurgicz-
nych celem poszerzenia strefy dziąsła przyczepionego, rozważając że może
być za wąskie, bez względu na to, czy było zmienione chorobowo czy nie.
CECHY MIKROSKOPOWE DZIĄSŁA
Podstawę brzegu dziąsła tworzy tkanka łączna włóknista pokryta nabłon-
kiem wielowarstwowym płaskim, który podobnie jak wszystkie nabłonki
płaskie ulega stałej odnowie, poprzez ciągłe namnażanie komórek w jego
najgłębszych warstwach i złuszczanie warstw powierzchownych. Te dwa
fizjologiczne procesy są utrzymywane w stałej równowadze, więc grubość
nabłonka nie zmienia się. Ma on charakterystyczne dla nabłonka wielo-
warstwowego 4 warstwy:
1. Warstwa podstawna lub rozrodcza z komórek walcowatych lub sześ-
ciennych – kubicznych.
2. Warstwa komórek kolczystych (stratum spinosum) z komórek poli-
gonalnych.
3. Warstwa ziarnista (stratum granulosum), w której komórki są spłasz-
czone i zawierają wiele cząstek keratohialiny.
4. Warstwa zrogowaciała (stratum corneum), w której komórki stają się
bardziej płaskie i skurczone oraz zrogowaciałe.
Stopień namnażania komórek nabłonka błony śluzowej jamy ustnej jest
różny w zależności od miejsca w jamie ustnej, wieku oraz różni się między
osobami. W badaniach na zwierzętach czas regeneracji (odnowy) nabłonka
języka i policzka wynosił 5–6 dni, dziąsła 10–12 dni.
Podobnie jak wszystkie komórki nabłonkowe, komórki nabłonka dziąsła
są połączone wzajemnie ze sobą oraz z zasadniczą tkanką łączną podstaw-
ną poprzez zagęszczenia na obrzeżach komórek, zwane desmosomami. Na-
błonek jest połączony z położoną pod nim blaszką właściwą poprzez błonę
podstawną zbudowaną z kompleksu proteinowo-polisacharydowego, który
jest przepuszczalny dla płynów. Błona podstawna oceniana ultrastruktural-
nie, w mikroskopie elektronowym, może być rozdzielona na dwie warstwy,
blaszkę jasną (lamina lucida) oraz blaszkę gęstą (lamina densa).
Nabłonek powierzchni zewnętrznej dziąsła brzeżnego ulega rogowace-
niu lub pararogowaceniu, natomiast nabłonek wewnętrznej powierzchni
– szczeliny dziąsłowej – jest cieńszy i nieskeratynizowany. W przeciwień-
stwie do istniejących opinii, ten nierogowaciejący nabłonek błony śluzo-
wej jamy ustnej jest niekoniecznie zawsze bardziej przepuszczalny niż na-
błonek skeratynizowany. Nieuszkodzony nabłonek jest skuteczną barierą
dla mikroorganizmów, które mogą ją przełamywać, gdy nabłonek uległ
uszkodzeniu, lecz jest przepuszczalny dla wielu mniejszych substancji, ta-
kich jak cząsteczki preparatów antyseptycznych, miejscowych środków
znieczulających i rozszerzających naczynia, np. nitrogliceryna.
Za zabarwienie nabłonka odpowiadają melanocyty wytwarzające bar-
wnik. Stopień pigmentacji nabłonka nie jest związany z ilością tych komó-
rek, lecz z genetycznie uwarunkowaną różnicą w ilości produkowanego
przez nie pigmentu. Stosunek melanocytów do komórek nabłonka wytwa-
rzających keratynę jest zazwyczaj stały i wynosi 1–36.

Tkankę łączną dziąsła tworzy sieć włókien kolagenowych zatopionych
w substancji podstawowej, która zawiera naczynia krwionośne i nerwy
oraz fibroblasty, makrofagi, mastocyty, limfocyty, komórki plazmatyczne
i inne komórki obronne. Są one liczniejsze w pobliżu przyczepu nabłonko-
wego, gdzie jest utrzymywana stała aktywność immunologiczna. Podob-
nie jak inne tkanki łączne, dziąsłowa włóknista tkanka łączna zawiera wy-
specjalizowane fibroblasty oraz sieć włókien kolagenowych otoczonych
substancją zewnątrzkomórkową tworzoną przez proteoglikany i inne gli-
koproteiny macierzy. Zasadniczą funkcją tkanki łącznej jest przebudowa
składników substancji podstawowej i polega ona na interakcji między ko-
mórkami oraz cząsteczkami w środowisku macierzy. Dotyczy to produkcji
i przyłączenia do ich receptorów molekuł sygnalnych, takich jak czynniki
wzrostowe i czynniki różnicowania, oraz molekuł adhezyjnych i ich wza-
jemnego oddziaływania ze składnikami macierzy zewnątrzkomórkowej.
Różnorodne proteoglikany odgrywają istotną rolę w przebudowie tkanko-
wej i utrzymywaniu integralności strukturalnej tkanki.
SUBSTANCJA PODSTAWOWA
Komórki i włókna tkanki łącznej razem z nerwami i naczyniami są zato-
pione w bezpostaciowej (bez włókien i bez komórek) substancji podsta-
wowej, złożonej z glikozaminoglikanów (GAG), proteoglikanów i gliko-
protein. Wszystkie składniki macierzy są syntetyzowane i uwalniane przez
fibroblasty. Glikozaminoglikanem występującym w największej ilości
w tkankach dziąsła jest kwas hialuronowy. Proteoglikany są zbudowane
z proteinowego rdzenia, do którego w różnej liczbie przyłączane są wyso-
ko anionowe łańcuchy glikozaminoglikanów (GAG).
Budowa proteoglikanów zależy od rodzaju łańcuchów GAG połączo-
nych z proteinowym jądrem. Tkanki miękkie, jak tkanka dziąsła i tkan-
ka więzadła przyzębnego (ozębnej) (zob. dalej), zawierają mały proteogli-
kan – siarczan dermatanu, oraz proteoglikan o dużej wadze cząsteczkowej
– siarczan chondroityny – versican, który jest zdolny do współdziałania
z kwasem hialuronowym (hialuronianem) (Embery i wsp. 1987; Larjava
i wsp. 1992). GAG są długimi nierozgałęzionymi polisacharydami, któ-
re mogą wiązać duże ilości wody. W rezultacie, tkanki zawierające du-
że ilości GAG wykazują odporność na ściskanie. Wykazano, że obecne
w więzadle przyzębnym versican, hialuronian i połączone z nimi proteiny
odgrywały istotną rolę w modelu eksperymentalnym przesuwania zębów
u szczurów (Sato i wsp. 2002). Ponadto GAG ułatwiają transport składni-
ków pokarmowych w przestrzeni pozakomórkowej. Macierz transportu-
je również produkty metaboliczne, komórki oraz chemiczne przekaźniki,
znane jako cytokiny, które normalizują funkcje komórkowe. Proteoglika-
ny są też obecne na powierzchniach komórkowych, na przykład syndekan
i CD44, gdzie kontrolują przyczepianie się komórek, ich migrację i na-
mnażanie oraz wiązanie czynników wzrostowych, takich jak transformują-
cy czynnik wzrostu beta (TGF-ß) (Gallagher i wsp. 1986).
Jedną z najważniejszych glikoprotein jest fibronektyna. Jest dużą pro-
teiną, która wiąże do komórki kolagen i proteoglikany. Ma znaczenie
w ułatwianiu przylegania fibroblastów do macierzy pozakomórkowej oraz
wpływa na przebieg – ułożenie włókien kolagenowych.
WŁÓKNA DZIĄSŁOWE
Tkanka łączna dziąsła (ryc. 1.6) jest tak uformowana, żeby utrzymywać
brzeg dziąsła ciasno wokół szyjki zęba, a także zapewniać integralność po-
łączenia zębowo-dziąsłowego.
W tym celu włókna kolagenowe mają różny przebieg i opisuje się je ja-
ko ułożone w kilka widocznych grup pęczków:
1. Włókna zębowo-dziąsłowe lub włókna dziąsłowe wolne, które są
przyczepione do cementu korzeniowego i, rozbiegając się, penetrują
do dziąsła oraz ponad brzegiem wyrostka zębodołowego, aby połą-
czyć dziąsło przyczepione z okostną.
1. TKANKI PRZYZĘBIA 3
2. Włókna wyrostkowo-dziąsłowe lub włókna grzebienia zębodołowe-
go, które rozpoczynają się na grzebieniu zębodołowym i biegną do-
koronowo, wnikając do dziąsła.
3. Włókna okrężne otaczające ząb.
4. Włókna przezprzegrodowe (transseptalne), które biegną od zęba do
zęba i są ułożone dokoronowo w odniesieniu do przegrody wyrostka
zębodołowego.
Bardzo duża liczba połączeń pomiędzy grupami włókien wskazuje na ko-
nieczność wybarwienia celem zdefiniowania ich ułożenia i przebiegu.
Kolagen jest syntetyzowany przez fibroblasty, uwalniany w nieaktywnej
formie prokolagenu i konwertowany do tropokolagenu. W przestrzeni ze-
wnątrzkomórkowej tropokolagen jest polimeryzowany do włókien kolage-
nowych, które następnie są łączone w wiązki poprzez tworzenie połączeń
krzyżowych. Uwalniane mogą być różne formy kolagenu, ale każda jest opar-
ta na różnorodnych składach podstawowej cząsteczki tropokolagenu. Naj-
bardziej rozpowszechnioną formą obecną w tkance dziąsła jest typ I kolage-
nu, tworzący główne wiązki włókien oraz luźne włókna kolagenu. Występują
również typ II i V kolagenu. Natomiast typ VI kolagenu jest obecny w błonach
podstawnych naczyń krwionośnych oraz nabłonku pokrywającym.
ZAOPATRZENIE DZIĄSŁA W KREW, LIMFĘ
I WŁÓKNA NERWOWE
Dziąsło ma bardzo bogate unaczynienie pochodzące z trzech źródeł: na-
czyń nadokostnowych i przyczepu nabłonkowego oraz naczyń wyrostka
zębodołowego, które wychodzą z grzebienia zębodołowego (ryc. 1.7).
Wszystkie, łącząc się w dziąśle, tworzą w tkance łącznej brodawki mię-
dzyzębowej pętle naczyń włosowatych w sieci nabłonka. Drenaż limfa-
tyczny rozpoczyna się w tkance łącznej brodawki, z dalszym odpływem
do regionalnych węzłów limfatycznych: z dziąsła żuchwy do węzłów szyj-
nych, podżuchwowych i podbródkowych; z dziąsła szczęki do węzłów
szyjnych głębokich.
Nerwy zaopatrujące dziąsło są odgałęzieniami nerwu trójdzielnego.
Część zakończeń nerwowych znajdujących się w tkance łącznej dziąsła
zidentyfikowano jako ciałka dotykowe oraz receptory temperatury i bólu.
Włókna
okrężne
Włókna
zębowo-dziąsłowe
Włókna grzebienia
zębodołowego
Włókna
przezprzegrodowe
Ryc. 1.6 Grupy włókien dziąsłowych: zębowo-dziąsłowe, okrężne, grzebienia zębodołowe-
go i przezprzegrodowe.
 4 1. TKANKI PRZYZĘBIA
Więzadło przyzębne
Kość wyrostka
zębodołowego
Naczynia
nadokostnowe
Ryc. 1.7 Bogate unaczynienie dziąsła pochodzi od: więzadła przyzębnego, kości wyrostka
zębodołowego i naczyń nadokostnowych.
DZIĄSŁO MIĘDZYZĘBOWE
Dziąsło w przestrzeni międzyzębowej jest wklęsłe i zostało opisane jako
siodełko (dziąsło siodełkowe), które łączy część przedsionkową i języko-
wą brodawki międzyzębowej (zob. ryc. 1.4, 1.5). Jeśli sąsiadujące zęby
kontaktują się ze sobą, dziąsło siodełkowe dostosowuje się do kształtu zę-
ba od punktu stycznego w kierunku wierzchołka korzenia. Jeśli między
sąsiadującymi zębami nie ma kontaktu, dziąsło siodełkowe nie występuje,
a dziąsło w takiej przestrzeni międzyzębowej jest płaskie lub wypukłe.
Nabłonek dziąsła siodełkowego jest bardzo cienki, niezrogowaciały
i tworzy go tylko kilka warstw komórek. Jego budowa prawdopodobnie
odzwierciedla jego osłoniętą lokalizację. Odnowa komórek nabłonka prze-
strzeni międzyzębowych jest taka sama jak całego dziąsła.
Obszar dziąsła w przestrzeniach międzyzębowych ma szczególne zna-
czenie, ponieważ jest miejscem najczęstszego bytowania bakterii, a jego
budowa czyni go bardzo podatnym na uszkodzenia. Jest to miejsce zmian
inicjujących stan zapalny dziąseł.
POŁĄCZENIE MIĘDZY ZĘBEM I DZIĄSŁEM
Można wyróżnić trzy strefy nabłonka dziąsła (ryc. 1.8). Nabłonek dzią-
sła rozciąga się od połączenia śluzówkowo-dziąsłowego do brzegu dzią-
sła i dalej, gdzie szczelinę dziąsłową (rowek) wyściela nabłonek szczeliny
(rowka). Połączenie między dziąsłem i zębem na dnie szczeliny dziąsłowej
jest wytwarzane za pośrednictwem specjalnego rodzaju nabłonka, zwane-
go nabłonkiem łączącym.
W zdrowym przyzębiu przyczep nabłonkowy znajduje się na wysokości
szkliwa zęba, dochodząc do połączenia szkliwno-cementowego. W przy-
padku obecności recesji dziąsła przyczep nabłonkowy znajduje się na wy-
sokości cementu korzeniowego. W związku z tym, podstawa szczeliny
dziąsłowej tworzy wolną powierzchnię przyczepu nabłonkowego. Wia-
domo, że w przypadku absolutnie zdrowego dziąsła głębokość szczeliny
dziąsłowej wynosi zero, w związku z tym brak jest nabłonka szczeliny,
a nabłonek jamy ustnej łączy się bezpośrednio z nabłonkiem łączącym. Ta
sytuacja jednak nie występuje u ludzi.
Na poziomie ultrastrukturalnym, między komórkami nabłonka łączące-
go a tkanką łączną, a także między nabłonkiem łączącym a powierzchnią
Ryc. 1.8 Połączenie zęba z dziąsłem. Wyróżnione trzy
strefy nabłonka dziąsła: nabłonek jamy ustnej (O), na-
błonek szczeliny (C) i nabłonek przyczepu łączący (J).
C O
zęba znajduje się bardzo cienka błona podstawna. Właśnie ta błona pod-
stawna w powiązaniu z hemidesmosomami tworzy „przyczep nabłonko-
wy”, który jest produktem komórek nabłonka. W wyniku zabiegu gingi-
wektomii nabłonek łączący zostaje całkowicie usunięty, a w czasie gojenia
tworzą się – nowy brzeg dziąsła oraz nowy nabłonek łączący, w zależności
od tego, czy dziąsło ma kontakt ze szkliwem, zębiną czy cementem.
Nabłonek łączący jest bardzo delikatny i nie tworzy zabezpieczenia
w czasie badania. Jego komórki są większe w porównaniu z komórkami
nabłonka jamy ustnej i są ze sobą luźno połączone, a takie połączenie ko-
mórka do komórki jest mniej odporne niż połączenie z powierzchnią zęba.
W odróżnieniu od skeratynizowanych komórek nabłonka szczeliny, ko-
mórki nabłonka łączącego mogą przyczepiać się do powierzchni zęba za
pomocą hemidesmosomów.
Nabłonek łączący od wierzchołka korzenia do szyjki zęba ma u osób
dorosłych długość wahającą się od około 0,25 do 1,35 mm, co jest długoś-
cią około 40 komórek; u osób młodych jest wąskim rękawem o grubości
odpowiadającej 3–4 komórkom; u dorosłych ma szerokość 10–20 komó-
rek. Chociaż podlega on stałej odnowie, z podziałem komórek w każdym
miejscu jego struktury, nabłonek łączący jest stosunkowo jednorodny i bez
jednoznacznego wzoru podziału komórkowego. Mimo że nie jest znany
czas, w jakim u ludzi odbywa się odnowa nabłonka łączącego, wiadomo
że u innych ssaków określone jest to na 4–6 dni i oznacza połowę czasu
potrzebnego do odnowy nabłonka jamy ustnej, który wynosi mniej więcej
10–12 dni. Złuszczanie się nabłonka łączącego następuje na małej, wolnej
powierzchni na dnie szczeliny dziąsłowej. Listgarten (1972) przewiduje,
że poziom złuszczania się komórek z jednostki powierzchni nabłonka łą-
czącego jest 50–100 razy szybszy, w porównaniu z jednostkami nabłonka
dziąsła jamy ustnej. W nabłonku łączącym często znajduje się niewielką
liczbę leukocytów (neutrofili).
W porównaniu z nabłonkiem dziąsła i nabłonkiem szczeliny dziąsłowej,
nabłonek łączący jest stosunkowo przepuszczalny i pozwala na przepływ
w obie strony wielu substancji:
1. Z tkanki łącznej właściwej do szczeliny dziąsłowej: dziąsłowy płyn
wysiękowy, leukocyty z segmentowanym jądrem (wielojądrzaste),
różne komórki systemu immunologicznego, immunoglobuliny oraz
dopełniacz. Jest to miejsce przechodzenia wielu leukocytów obec-
nych w ślinie. W obecności zapalenia przechodzenie płynów i ko-
mórek zwiększa się, a ze wzrostem populacji leukocytów nabłonek
łączący może ulec degeneracji lub stać się nawet bardziej przepusz-
czalnym. Niektórzy badacze wierzą, że w dziąśle idealnie zdrowym
nie ma przepływu płynu dziąsłowego do szczeliny dziąsłowej
2. Ze szczeliny dziąsłowej do tkanki łącznej: ciała obce, jak cząstecz-
ki węgla, błękit trypanu (waga mol. 960) i wiele innych substan-
cji wprowadzonych do płynu dziąsłowego, znajdowały się później
w tkance właściwej lub we krwi. Mikroorganizmy nie mają zdolno-
ści przechodzenia przez nabłonek łączący, ale wykazano możliwość

przejścia przez przestrzeń międzykomórkową nabłonka łączącego
dużej liczby substancji, wiele z nich o wysokiej wadze cząsteczko-
wej. Wnioski te są niezmiernie istotne i uważa się, że zapalenie dzią-
seł jest inicjowane przez bakteryjne enzymy i produkty przemiany
materii, które przechodzą ze szczeliny dziąsłowej poprzez nabłonek
łączący do tkanki łącznej dziąsła.
Z powodu przepuszczalności nabłonka łączącego, nieuniknione jest pozo-
stawanie mechanizmu obrony tkankowej w stanie stałej gotowości, któ-
ra manifestuje się naciekiem komórek zapalenia, limfocytów i komórek
plazmatycznych w głębiej leżącej tkance łącznej. Interpretowano ten stan
jako objaw choroby dziąsła, lecz wskazuje on na stałą aktywność mecha-
nizmów obronnych w tkance zdrowej.
TWORZENIE SIĘ PRZYCZEPU NABŁONKOWEGO
Istnieje wiele kontrowersji na temat źródła i budowy tkanek przyczepu,
lecz wyniki badań aktywności komórkowej uzyskane z zastosowaniem mi-
kroskopu elektronowego oraz badań radiologicznych z użyciem radioizo-
topu wydają się prowadzić do osiągnięcia konsensusu.
Po zakończonym tworzeniu się szkliwa, zredukowany nabłonek szkliw-
ny jest przyczepiony do szkliwa poprzez blaszkę podstawną oraz hemi-
desmosomy. Kiedy ząb w czasie wyrzynania przechodzi przez błonę śluzo-
wą, części zredukowanego nabłonka szkliwnego wraz z nabłonkiem jamy
ustnej ulegają zagęszczeniu – kondensacji wzdłuż korony zęba. Amelobla-
sty stopniowo zanikają i są zastępowane przez nabłonek płaski, to znaczy
nabłonek przyczepu, który tworzy kołnierz wokół całkowicie wyrzniętego
zęba. Jak to już zostało opisane, nabłonek łączący, podobnie jak cały na-
błonek płaski, podlega stałej odnowie z dokoronowym przechodzeniem
komórek nabłonkowych i ich złuszczaniem na wolnej powierzchni w dnie
szczeliny dziąsłowej.
PŁYN SZCZELINY DZIĄSŁOWEJ
Jeśli pasek bibuły filtracyjnej zostanie wprowadzony do szczeliny dzią-
słowej, wchłonie on obecny tam płyn oraz może sprowokować wypływ
płynu na zewnątrz. Dzieje się tak również w czasie żucia, mycia zębów
i jest związane z każdym czynnikiem drażniącym dziąsła; gdy dziąsła
są w stanie zapalenia, wypływ płynu dziąsłowego w dużym stopniu się
zwiększa. Okazuje się, że hormony płciowe, estrogen i progesteron, po-
wodują zwiększenie wypływu płynu, prawdopodobnie poprzez zwięk-
szenie przepuszczalności naczyń krwionośnych dziąsła. Niektóre czyn-
niki chemotaktyczne obecne w płytce nazębnej mogą również zwiększać
wypływ płynu dziąsłowego. Płyn ten jest wysiękiem zapalnym i zawie-
ra granulocyty obojętnochłonne (PMN) i inne substancje przeciwbak-
teryjne. Tworzy część mechanizmu obronnego połączenia zęba z dzią-
słem. Jeśli pacjent przyjmuje ogólnie tetracykliny, są one przenoszone
przez naczynia krwionośne dziąsła, tkankę łączną i nabłonek łączący do
szczeliny dziąsłowej. Podsumowując, płyn wysiękowy pełni następują-
ce funkcje:
1. Wypłukuje szczelinę dziąsłową, usuwając złuszczone komórki na-
błonka, leukocyty, bakterie i inne elementy.
2. Białka osocza krwi mogą wpływać na przyczep nabłonka do zęba.
3. Zawiera czynniki przeciwbakteryjne, takie jak lizozym.
4. Jest nośnikiem granulocytów obojętnochłonnych i makrofagów, które
mają zdolność fagocytowania bakterii. Transportuje także immuno-
globuliny IgG, IgA, IgM i inne elementy systemu immunologicznego.
Ilość płynu dziąsłowego może być mierzona i używana jako wskaźnik po-
ziomu zapalenia dziąsła. Jego skład może być również określany z zasto-
sowaniem różnych technik biochemicznych i immunocytochemicznych
i może mieć związek z nasileniem patologii tkanek przyzębia.
1. TKANKI PRZYZĘBIA 5
WIĘZADŁO PRZYZĘBNE
Więzadło jest elementem zazwyczaj łączącym ze sobą dwie kości. Ko-
rzeń zęba jest połączony ze swoim zębodołem w kości wyrostka zębodoło-
wego poprzez gęstą włóknistą tkankę łączną, która może być uważana za
więzadło. Ozębna ponad grzebieniem wyrostka zębodołowego przechodzi
w tkankę łączną dziąsła, a na poziomie otworu wierzchołkowego w miaz-
gę. Z powodów zarówno funkcjonalnych, jak i klinicznych wykonano wie-
le istotnych badań dotyczących budowy, funkcji i składu więzadła przy-
zębnego. Ozębna spełnia następujące funkcje:
N Jest tkanką tworzącą połączenie między zębem a kością wyrostka
zębodołowego. Wobec tego jest odpowiedzialna za opieranie się
siłom wyważającym i chroni tkanki zęba przed efektem nadmiernego
obciążenia zwarcia.
N Jest odpowiedzialna za utrzymanie zęba w czasie jego wyrzynania
się w pozycji funkcjonalnej i za zmiany w pozycji zęba wynikają-
ce z usunięcia zęba sąsiedniego/przeciwstawnego, attrycji zęba lub
przeciążeń zwarciowych.
N Komórki ozębnej są odpowiedzialne za tworzenie, naprawę i odbu-
dowę kości wyrostka zębodołowego i cementu.
N Mechanoreceptory znajdujące się w ozębnej są elementem neurolo-
gicznej kontroli żucia.
N Ozębna ma bogate unaczynienie, które łączy się z tym w jamkach szpi-
ku kostnego oraz dziąseł i ułatwia spełnianie wymienionych funkcji.
Więzadło przyzębne nie tylko łączy ząb z kością wyrostka zębodołowe-
go, lecz również utrzymuje ząb w zębodole i przejmuje obciążenie dzia-
łające na ząb, chroniąc go w ten sposób, zwłaszcza w okolicy wierzchoł-
ka korzenia. Komórki więzadła odpowiadają za utrzymanie oraz naprawę
kości wyrostka zębodołowego i cementu. Ozębna jest źródłem, z którego
wywodzą się tworzone tam komórki kości i cementu. Komórki prekurso-
rowe są tworzone z komórek macierzystych szpiku kostnego i stamtąd mi-
grują do więzadła przyzębnego (Nagatomo i wsp. 2006). Proprioreceptor
nerwowy, mając swoje zakończenie w ozębnej, tworzy część nadzwyczaj
wyrafinowanej neurologicznej kontroli żucia, a mechanoreceptory moni-
torują zmiany ciśnienia wewnątrz przestrzeni ozębnej. Zespolenie łożyska
naczyniowego i płynu tkankowego pomiędzy jamkami szpikowymi jest
bardzo ważne w utrzymaniu odpowiedniego unaczynienia podczas ściska-
nia ozębnej w czasie ruchów związanych z funkcją zęba. Wszystkie te ele-
menty zostały bardziej wyczerpująco omówione dalej.
BUDOWA I FUNKCJA
Grubość więzadła przyzębnego waha się od około 0,3 do 0,1 mm. Jest ono
najszersze w okolicy wejścia do zębodołu oraz przy wierzchołku, nato-
miast najwęższe na wysokości osi obrotu zęba, nieznacznie dowierzchoł-
kowo w odniesieniu do środkowej części korzenia. W zdrowym przyzębiu
występuje fizjologiczny zakres ruchomości zęba. Zęby sieczne wykazu-
ją większą ruchomość w porównaniu z zębami bocznymi; ruchomość jest
największa po przebudzeniu i zmniejsza się w ciągu dnia. Tak jak w in-
nych częściach szkieletu, naciski funkcjonalne są niezbędne w utrzyma-
niu tkanek więzadła przyzębnego. W przypadku obecności funkcjonalnych
przeciążeń ozębna ulega pogrubieniu, a gdy ząb jest pozbawiony funkcji,
grubość ozębnej może wynosić zaledwie 0,06 mm. Również z wiekiem
ozębna staje się cieńsza.
Ozębna składa się z dobrze zorganizowanych wiązek włókien kolage-
nowych o średnicy około 5 μm umieszczonych w substancji podstawowej
– macierzy, poprzez którą biegną naczynia i nerwy. Wiązki włókien, które
z jednej strony wnikają do cementu korzeniowego, a z drugiej do ściany
zębodołu jako włókna Sharpeya, są zazwyczaj rozpoznawane jako grupy
włókien zgodnie z zasadniczym położeniem (ryc. 1.9):
 6 1. TKANKI PRZYZĘBIA
Grzebienie
wyrostka
zębodołowego
Poziome
Ukośne
Wierzchołkowe
Ryc. 1.9 Wiązki włókien ozębnej.
1. Włókna grzebienia wyrostka zębodołowego biegną od cementu szyj-
ki zęba do brzegu wyrostka zębodołowego.
2. Włókna poziome biegną od cementu do brzegu wyrostka zębodoło-
wego.
3. Włókna skośne tworzą główny element więzadła i biegną od kości
w kierunku delikatnie dowierzchołkowym oraz wnikają do cementu,
co wskazuje, że ząb jest na nich w swoim zębodole zawieszony.
4. Włókna wierzchołkowe – apikalne rozchodzą się promieniście od
wierzchołka korzenia do podstawy zębodołu. Niektóre mogą zawie-
rać włókna międzykorzeniowe, które są obecne w furkacji zębów
wielokorzeniowych i podobnie do włókien przezprzegrodowych –
(transseptalnych) biegną pomiędzy korzeniami zębów, dokoronowo
w stosunku do brzegu wyrostka zębodołowego.
Trudno jest prześledzić obecność pojedynczych wiązek włókien biegną-
cych pomiędzy zębem a kością. Uważa się, że splot pośredni jest widoczny
w cięciu w linii środkowej więzadła w czasie erupcji zęba, po której za-
nika. Obserwacja ta jednak była ostatnio podawana w wątpliwość. Obec-
nie wiadomo, że przy zębach całkowicie wyrzniętych włókna przecho-
dzą przez całą szerokość przestrzeni ozębnej, a gałąź po drodze przyłącza
sąsiednie włókna, tworząc kompleks sieci trójwymiarowej. Zasadnicze
włókna więzadła, przechodząc od kości do zęba, nie biegną bezpośrednio
prosto, lecz okazuje się, że tworzą wiązkę falistą. Oprócz tych głównych
wiązek są również obecne mniej regularnie przebiegające wiązki włókien
kolagenowych.
SKŁADNIKI POZAKOMÓRKOWEJ MACIERZY PRZYZĘBIA
Kolagen
Więzadło przyzębne to przede wszystkim kolagen typu I. Ten typ kolage-
nu jest głównym składnikiem białkowym większości tkanek włóknistych,
włączając skórę, dziąsła i kości. Zawiera on dwa jednakowe α1 łańcuchy
i chemicznie różniący się łańcuch α2. Ma małą zawartość hydrolizyny i gli-
kozylowanej hydroksylizyny. Więzadło przyzębne jest również stosunko-
wo bogate w typ III kolagenu (około 20%), który składa się z trzech łań-
cuchów α1 III. Cechuje się wysoką zawartością hydroksyproliny, niską
hydroksylizyny i zawiera również cysteinę. Większość dużych włókien
więzadła przyzębnego jest zbudowana z kolagenu typu I. Kolagen, łącząc
się tworzy wiązki włókien głównych o średnicy około 5 μm. Wiązki te są
bardzo liczne, lecz jest ich mniej w miejscu połączenia z cementem niż
w miejscu połączenia z kością wyrostka zębodołowego. Typ III kolagenu
jest obecny w proporcji podobnej do występującej w tkankach zarodko-
wych i prawdopodobnie odzwierciedla wysoki stopień regeneracji więzad-
ła przyzębnego. Jego większe „drżenie włókienkowe” oraz rozciągliwość
w porównaniu z typem I kolagenu może mieć znaczenie w utrzymaniu in-
tegralności więzadła podczas niewielkich poziomych i pionowych ruchów
związanych z aktem żucia.
Wykazano, że substancja zewnątrzkomórkowa, oprócz roli struktural-
nej, jest zaangażowana bezpośrednio lub pośrednio w proces podziału i łą-
czenia się komórek, a także działa jako czynnik chemotaktyczny zarówno
dla fibroblastów, jak i makrofagów (Fulcher i wsp. 2006).
Wyróżnia się również niewielkie ilości innych typów kolagenu. Typ IV
jest obecny w błonach podstawnych, a kolagen V w macierzy blaszki właś-
ciwej w bliskim powiązaniu z komórkami, i w końcu typ VI kolagenu, któ-
ry znajduje się w mikrowłóknach (Romanos i wsp. 1993). Typy kolagenu
V i XII są również rozmieszczone z typem III, który we włóknach Shar-
peya otacza kolagen I.
Głównym kolagenem organicznej macierzy kości i cementu jest typ I
niemal nierozpuszczalny z powodu połączeń krzyżowych, dających struk-
turalną i mechaniczną stabilność prawidłowej funkcji (Bartold 2006).
Włókna oksytalanowe
Więzadło przyzębne człowieka zawiera również włókna oksytalanowe.
Cechy budowy tych włókien oceniane mikroskopowo sugerują, że są one
włóknami elastycznymi niedojrzałymi. Ich funkcja pozostaje nieznana,
lecz włókna te są zagęszczone i występują w większej liczbie przy zębach
bardziej obciążonych, włączając zęby filarowe mostów oraz zęby przesu-
wane w wyniku leczenia ortodontycznego. W związku z tym włókna ok-
sytalanowe mogą spełniać rolę w podparciu zęba. Chociaż włókna te nie
zmieniają się w więzadle przyzębnym zębów ze zredukowanym obciąże-
niem. U ludzi obecność prawdziwych włókien elastycznych jest ograni-
czona do ścian naczyń krwionośnych.
Substancja podstawowa więzadła przyzębnego
Substancja podstawowa ozębnej jest substancją międzykomórkową bez-
postaciową, złożoną z glikozaminoglikanów (GAG), proteoglikanów oraz
glikoprotein i pełni nadzwyczaj ważną rolę w przeciwstawianiu się obcią-
żeniom funkcjonalnym. Glikozaminoglikany są reprezentowane przez kil-
ka typów, włączając: siarczan chondroityny, siarczan dermatanu, siarczan
keratyny, kwas hialuronowy (Mariotti 1993). Skład substancji podstawo-
wej więzadła przyzębnego jest podobny do substancji podstawowej dziąsła
i zawiera kwas hialuronowy, małe proteoglikany siarczanu dermatanu oraz
proteoglikany siarczanu chondroityny o większej wadze cząsteczkowej –
versican, decorin, biglican i syndekan, które mają zdolność do współdzia-
łania z kwasem hialuronowym (hialuronianem) (Emberyi wsp. 1987; Lar-
java i wsp. 1992).
Przypuszcza się, że glikozaminoglikany (GAG), proteoglikany i gliko-
proteiny są wydzielane przez fibroblasty. Te molekuły podlegają odno-
wie nawet w większym stopniu niż kolagen. Spełniają one wiele istotnych
funkcji, włączając wiązanie jonów, wody oraz wymianę włókien i kontrolę
nad ich powstawaniem, a także przebiegiem. Przypuszcza się, że funkcja
wiązania wody umożliwia tworzenie w ozębnej hydraulicznej amortyzacji.
To działanie amortyzujące jest prawdopodobnie bardziej istotne w przeciw-
stawianiu się siłom żucia, niż pociąganiu włókien ozębnej. Proteoglikany
również regulują wzrost komórek i ich adhezję oraz mają zdolność łączenia
i kontrolowania aktywności czynnika wzrostowego (Bartold 2006).
Do glikoprotein należy fibronektyna, proteina tworząca włókna o wy-
sokiej wadze cząsteczkowej, nierozpuszczalna, obecna zarówno w prze-
strzeni wewnątrz-, jak i pozakomórkowej (Midwood i wsp. 2006). Jest
zbudowana z dwóch homologicznych łańcuchów polipeptydowych połą-
czonych mostkami dwusiarczkowymi i zawiera sekwencje arginina-gli-
cyna-asparaginian (RGD), które wiążą się z komórkami, oraz inne miej-
sca, które wiążą się z kolagenem, heparyną oraz fibryną (Mariotti 1993).
 1. TKANKI PRZYZĘBIA 7

Przypuszczalnie ułatwia to przyłączenie komórek do podłoża, zwłaszcza KOMÓRKI WIĘZADŁA PRZYZĘBNEGO (OZĘBNEJ)
do kolagenu. Ponadto komórki w sposób preferencyjny przylegają do
fibronektyny, która może wpływać na ich migrację i położenie (Berko- Tkanka więzadła przyzębnego rozwojowo wywodzi się z wewnętrznej war-
witz i wsp. 1992). Fibronektyna może mieć znaczny biologiczny wpływ stwy mieszka zębowego i rozwija się krótko po momencie rozpoczęcia roz-
wewnątrz więzadła w odniesieniu do stopnia jego odnowy. Za pomocą woju korzenia (Ten Cate 1994). Rozważa się również, że komórki migrujące
technik immunochemicznych wykazano, że fibronektyna jest jednolicie z brodawki zęba do mieszka zębowego też posiadają potencjał do tworze-
rozmieszczona w całym więzadle przyzębnym, zarówno zębów w czasie nia w czasie odontogenezy więzadła przyzębnego (Palmer i Lubbock 1995).
wyrzynania, jak i całkowicie wyrzniętych (Steffensen i wsp. 1992; Ro- Dojrzałe więzadło jest mocno unaczynioną tkanką zbudowaną z komórek.
manos i wsp. 1993). Ekspresja fibronektyny jest jednak szczególnie silna W więzadle przyzębnym najbardziej obficie występują fibroblasty i są
wzdłuż miejsc przyłączenia włókien kolagenowych ozębnej do cementu, one obecne wzdłuż i pomiędzy włóknami kolagenowymi. Jest prawdopo-
lecz nie w miejscach ich przyłączenia do kości wyrostka zębodołowego dobne, iż fibroblasty ozębnej są komórkami ruchowymi kurczliwymi zdol-
(Matsuura i wsp. 1995). Jest obecna również w przestrzeniach śródkost- nymi do tworzenia sił dla wyrzynania się zęba (Berkowitz i wsp. 1992).
nych, okostnej i komórkach wyściółki kości w miejscu ich oddziaływania Potwierdza to wiele obserwacji zachowania się i wyglądu w hodowli ko-
z kością wyrostka zębodołowego (Steffensen i wsp. 1992). W cemencie mórkowej tych fibroblastów. In vitro fibroblasty przyzębia mogą tworzyć
jej ekspresja jest słabsza niż w ozębnej (Zhang i wsp. 1993). Obecność włóknistą sieć i wytwarzać znaczące siły.
fibronektyny została również stwierdzona w błonie podstawnej i blaszce W warunkach fizjologicznych in vivo fibroblasty ozębnej są w głównej
właściwej (Steffensen i wsp. 1992) o włóknistym lub rozproszonym roz- mierze zaangażowane w syntezę protein. Produkują i wydzielają kolagen,
mieszczeniu (Romanos i wsp. 1993). GAG, proteoglikany i glikoproteiny. Dzięki wysokiemu stopniowi odnowy
W badaniach ultrastrukturalnych (Zhang i wsp. 1993) wykazano fibro- kolagenu i proteoglikanów wewnątrz więzadła, fibroblasty aktywnie przez
nektynę przechodzącą przez włókna kolagenowe, z miejscami wzajem- długi czas syntetyzują białka i stają się obrzmiałe z obfitą cytoplazmą.
nego oddziaływania komórki z kolagenem. Ponieważ zauważono utratę Istnieją ponadto dowody, że fibroblasty są także odpowiedzialne za de-
fibronektyny w czasie końcowego etapu dojrzewania wielu substancji mię- gradację kolagenu wewnątrz więzadła (Eley i Harrison 1975). Fibroblasty
dzykomórkowych, jej stała obecność wewnątrz więzadła przyzębnego mo- ozębnej wykazują właściwości fagocytujące i mogą wchłaniać uszkodzo-
że być przejawem albo charakterystycznej zachowanej niedojrzałości wię- ne włókna kolagenowe. Są one widoczne w różnych stadiach degradacji
zadła, albo jego szybkiej odnowy. w wakuolach wewnątrzkomórkowych (ryc. 1.10, 1.11). Czas potrzebny do
Dodatkowo do pełnionej przez fibronektynę funkcji zasadniczej – jako tej wewnątrzkomórkowej degradacji kolagenu wynosi około 30 minut.
białka łączącego, bierze ona udział w koagulacji krwi, gojeniu ran i che- Fibroblasty dziąsłowe biorą udział w syntezie i integralności tkanki łącznej
motaksji (Mariotti 1993). dziąsła, natomiast fibroblasty więzadła przyzębia charakteryzują się wyspecja-
Kolejną glikoproteiną, również zidentyfikowaną w ozębnej, jest te- lizowanymi funkcjami, które są związane z tworzeniem, naprawą i regeneracją
nascyna, a jej obecność jest też charakterystyczną cechą dla niedojrza-
łej tkanki łącznej. Przypuszczano, że odgrywa ona istotną rolę w proce-
sach rozwojowych, lecz wykazano, że myszy transgeniczne, mimo iż nie
posiadają genu tenascyny, rozwijają się prawidłowo (Saga i wsp. 1992).
W przeciwieństwie do innych białek macierzy pozakomórkowej, ekspresja
tenascyny jest stwierdzana tylko w czasie gojenia ran i w kilku tkankach
u osób dorosłych, włączając szpik kostny i tkanki przyzębia. W tkankach
przyzębia w odróżnieniu od fibronektyny nie jest jednolicie rozmieszczo-
na w całym więzadle przyzębnym, lecz raczej gromadzi się w części przy-
legającej do kości wyrostka zębodołowego i cementu (Steffensen i wsp.
1992; Becker i wsp. 1993). Znajduje się ją pomiędzy mniej gęsto ułożony-
mi włóknami kolagenowymi więzadła przyzębnego (Zhang i wsp. 1993)
z nagromadzeniem w kierunku kości wyrostka zębodołowego i cementu
(Steffensen i wsp. 1992) i z jedynie słabą ekspresją wewnątrz substancji
międzykomórkowej kości wyrostka zębodołowego. W cemencie również Ryc. 1.10 Obraz w mikroskopie elektronowym fibroblastu zawierającego wielopęczkowe
występuje słaba ekspresja tego białka, które może być odkładane przed mi- wiązki kolagenu wewnątrz fagolizosomów otoczonych błoną.
neralizacją (Zhang i wsp. 1993). Obserwuje się ją też w błonie podstawnej
i blaszce właściwej (Becker i wsp. 1993).
Włókna elastyczne są obecne w tkance łącznej dziąsła i przyzębia, a ich
głównym składnikiem jest elastyna, białko bardzo elastyczne i nierozpusz-
czalne (Mariotti 1993). Laminina została znaleziona wyłącznie w błonie
podstawnej i uważa się, że pośredniczy w połączeniu komórek nabłon-
ka z kolagenem typu IV (Mariotti 1993). W przyzębiu stwierdzono jej
obecność w blaszce podstawnej naczyń krwionośnych i w jamie ustnej
w szczelinie dziąsłowej oraz nabłonku przyczepu (Steffensen i wsp. 1992).
Witronektyna jest białkiem, które przyczynia się do wiązania oraz rozprze-
strzeniania się komórek i stwierdzono jej obecność w komórkach wyściół-
ki kości wyrostka zębodołowego i cementu (Steffensen i wsp. 1992), była
także związana z włóknami tkanki łącznej dziąsła i więzadła przyzębia
(Matsuura i wsp. 1995).
Ryc. 1.11 Obraz w mikroskopie elektronowym dużej rozdzielczości części fibroblastu.
Obecne wewnątrzkomórkowo włókna kolagenowe w postaci pasm otoczone błoną
pęcherzyka (fagolizosom).
 8 1. TKANKI PRZYZĘBIA
ozębnej (Berkowitz i wsp. 1995). Chociaż fibroblasty dziąsłowe i pochodzące
z ozębnej wydają się w hodowli komórkowej podobne, wykazują istotne róż-
nice w pełnionych funkcjach. W badaniach na zwierzętach stwierdzono, że
gdy korzenie zęba zostały pokryte komórkami ozębnej pochodzącymi z ho-
dowli, a następnie implantowane in vivo, zadziałały jak komórki progenitoro-
we i rozpoczęły wzrost i tworzenie nowej tkanki więzadła przyzębnego (Van
Dijk i wsp. 1991; Lang i wsp. 1995, 1998). W wyraźnym kontraście fibroblasty
dziąsłowe nie produkują nowej tkanki. Wykazano również, że wytwarzanie ca-
łości białka oraz białka macierzy pozakomórkowej było większe w komórkach
ozębnej w porównaniu z fibroblastami dziąsłowymi (Somerman i wsp. 1988;
Kuru i wsp. 1998). Stwierdzono także różnicę w odpowiedzi tych dwóch ty-
pów komórek w odniesieniu do czynników związanych z przyczepianiem się
(Somerman i wsp. 1989) do protein macierzy pozakomórkowej (Giannopou-
lou i Cimasoni 1996) i do czynników wzrostowych.
Ponadto stwierdzono, że niektóre komórki ozębnej mają cechy podobne
do osteoblastów, włączając wytwarzanie osteonektyny (Somerman i wsp.
1990; Nohutcu i wsp. 1996), osteokalcyny (Nojima i wsp 1990) oraz wy-
sokich poziomów fosfatazy alkalicznej (Kawase i wsp. 1988). Badania te
wskazują na istnienie w ozębnej linii komórkowych odrębnych fenotypo-
wo i funkcjonalnie, subpopulacji zarówno fibroblastów, jak i osteoblastów/
/cementoblastów, które prawdopodobnie zawierają niektóre komórki macie-
rzyste i prekursorowe istotne w procesach naprawczych i regeneracyjnych.
Osteoblasty, cementoblasty, osteoklasty i cementoklasty występują
również jako komórki wyściółki śródkostnej i okostnej powierzchni ko-
ści i powierzchni cementu korzeniowego. Są one jednak widoczne tylko
w czasie aktywnego nawarstwiania się kości oraz cementu i wtedy mają
postać „obrzękniętych”. Komórki wielojądrzaste (osteoklasty i cemento-
klasty) pojawiają się na powierzchni kości i cementu w czasie resorpcji
i rzeczywiście wydaje się, że nie ma powodu do ich różnicowania, od kie-
dy wiadomo, że oba rodzaje komórek resorbują tkanki zmineralizowane.
Wszystkie te komórki wywodzą się z komórek macierzystych i prekur-
sorowych więzadła przyzębnego i/lub szpiku kości wyrostka zębodoło-
wego (zob. niżej). Osteoklasty i cementoklasty pochodzą od prekursorów
tworzących się we krwi z komórek szpiku, których źródłem są komórki
prekursorowe fagocytów wielojądrzastych. Komórki prekursorowe i ma-
cierzyste dla tych wszystkich połączonych komórek są również obecne
w ozębnej (zob. niżej).
Blisko cementu znaleziono grupy komórek nabłonkowych, „resztki na-
błonka Malasseza”, będące pozostałością pochewki korzenia Hertwiga.
Mogą one częściowo odgrywać rolę w tworzeniu się cyst w okolicy wierz-
chołkowej zębów. Badania histochemiczne i obserwacje w mikroskopie
elektronowym wykazały małą aktywność tych komórek. Aczkolwiek, mo-
gą one proliferować do cyst lub guzów, jeśli są odpowiednio pobudzane
(np. przewlekłym stanem zapalnym).
W ozębnej, podobnie do innych tkanek łącznych, mogą być również obec-
ne komórki obronne, włączając makrofagi, komórki tuczne i eozynofile.
Godny podkreślenia jest stały proces przebudowy kolagenu w ozębnej,
w który są zaangażowane fibroblasty, to znaczy proces resorpcji starych
i tworzenia nowych włókien kolagenowych. Badania wykonane za po-
mocą radiografii izotopowej wykazały wysoki poziom odnowy kolagenu
o największym nasileniu na brzegu wyrostka zębodołowego i w okolicy
wierzchołka korzenia. Wiadomo, że odnowa kolagenu więzadła przyzęb-
nego jest szybsza niż każdej innej tkanki łącznej. Odzwierciedla to stałe
wymagania związane z funkcją powiązaną z zębem.
Olbrzymie znaczenie wykazuje ozębna w zdolności do procesów naprawy
i regeneracji, co ma odbicie w obecności w tkance kompleksu subpopulacji ko-
mórek niejednorodnych (Lekic i McCulloch 1996). Cementoblasty, osteoblasty
i osteoklasty, odpowiedzialne za tworzenie oraz przebudowę cementu korze-
niowego i kości wyrostka zębodołowego, a także obecne na granicy z ozębną
są również uważane za część tej tkanki (Berkowitz i wsp. 1995). Stwierdza się
w niej ponadto inne komórki mezenchymalne, zawierające komórki macierzy-
ste i progenitorowe, które są kluczowe w procesie regeneracji.
Komórki macierzyste i progenitorowe
Więzadło przyzębia i jamki szpikowe kości wyrostka zębodołowego zawie-
rają komórki macierzyste i progenitorowe, które funkcjonują jako komórki
prekursorowe dla bardziej wyspecjalizowanych komórek w populacji ko-
mórek mezenchymalnych, a w warunkach fizjologicznych śmierci i po-
działu komórki podlegają stałej odnowie (Berkowitz i wsp. 1995; Nagato-
mo i wsp. 2006). Chen i wsp. (2006) wykazali, że ozębna zarówno zdrowa,
jak i objęta chorobą zawiera komórki zgodnie z identyfikacją uznawane ja-
ko komórki macierzyste. Stwierdzili również, że obecność reakcji zapalnej
związanej z chorobą przyzębia zwiększa liczbę tych komórek.
W wielu badaniach przeprowadzonych ostatnio oceniano źródło pocho-
dzenia i umiejscowienie populacji komórek progenitorowych w ozębnej.
Zasugerowano, że po rozwoju embrionalnym ozębnej, z niezróżnicowa-
nych komórek mezenchymy w dojrzałej tkance pozostaje część komórek
progenitorowych (Hassell 1993). Przypuszczalnie populacja tych komó-
rek przylega do naczyń krwionośnych (Lekic i McCulloch 1996). Zasu-
gerowano, że komórki te mogą przyczyniać się do wzrostu fibroblastów
ozębnej, a także przechodzić w kierunku powierzchni kości wyrostka zę-
bodołowego i cementu, gdzie mogą ulegać różnicowaniu odpowiednio do
osteoblastów lub cementoblastów.
Komórki obecne w kanałach naczyń krwionośnych kości wyrostka zę-
bodołowego, które przechodzą w kierunku ozębnej, mogą być kolejnym
źródłem komórek progenitorowych. Ta sugestia została poparta badania-
mi, w których na paskach powierzchni korzenia hodowano in vitro ko-
mórki pochodzące ze sklepienia czaszki szczurów (Melcher i wsp. 1987).
Jest również możliwe, że odseparowane komórki prekursorowe mogą być
obecne w każdym odrębnym typie komórek dojrzałych.
Komórki macierzyste występujące w ozębnej wykazują podobne cechy
do komórek macierzystych zrębu szpiku kostnego. Kombinacja tych ro-
dzajów komórek może być wprowadzona na rusztowanie z odpowiednimi
czynnikami bioaktywnymi i przyczynić się do regeneracji macierzy tkan-
kowej i kości (Bartold i wsp. 2006). Ta populacja komórek prekursoro-
wych bez wątpienia odgrywa ważną rolę w homeostazie (utrzymywaniu
stanu równowagi) przyzębia, a także w procesie regeneracji i gojenia.
UNACZYNIENIE
Bogate unaczynienie dla ozębnej wywodzi się głównie z odpowiednich
dolnych i górnych tętnic wyrostka zębodołowego, aczkolwiek tętnice
z dziąsła – językowa i podniebienna – mogą również poprzez anastomo-
zy zaopatrywać ozębną w krew (ryc. 1.7). Tętnice zaopatrujące ozębną
odchodzą od tętnicy zaopatrującej miazgę zęba przed jej wejściem do ot-
woru wierzchołkowego. Więzadło otrzymuje również wtórne bogate una-
czynienie od naczyń zaopatrujących kość wyrostka zębodołowego, przez
bardzo dużą liczbę anastomoz między naczyniami w jamkach szpikowych
a ozębną, poprzez liczne otwory blaszki sitowej. To podwójne unaczynie-
nie pozwala ozębnej na przetrwanie po uszkodzeniu okolicy wierzchołka
korzenia zęba podczas leczenia endodontycznego.
W ozębnej występują kapilary z otworami, w przeciwieństwie do innych
włóknistych tkanek łącznych, których kapilary nie mają tych fenestracji
(kapilary ciągłe). Obecność dużej liczby tych specjalnych drobnych naczyń
krwionośnych (włośniczek) jest więc charakterystyczną cechą ozębnej.
Łożysko włośniczek z fenestracjami powstaje po oddzieleniu się z łożyska
kapilar ciągłych, co w dużym stopniu zwiększa zdolności dyfuzji i filtracji.
Jest możliwe, że fenestracja włośniczek jest związana z dużymi wymaga-
niami metabolicznymi ozębnej i jej wysokiego poziomu regeneracji.
Gęste połączenia głębokich i powierzchownych naczyń brzegu dziąsła
tworzą z pętli kapilarnych splot szczeliny dziąsłowej, całkowicie otaczają-
cy każdy ząb wewnątrz tkanki łącznej sąsiadującej ze szczeliną dziąsłową.
Każda pętla składa się z jednej lub dwóch cienkich (8–10 μm średnicy)
kapilar wstępujących i jednej lub dwóch wychodzących kapilar żylnych.

Splot szczeliny dziąsłowej wychodzi ze splotu okrężnego składającego się
z 1–4 wzajemnie połączonych naczyń (o średnicy 6–30 μm) usytuowanych
na poziomie przyczepu nabłonkowego. Są one oddzielone od innych bar-
dziej brzeżnie położonych pętli tuż poniżej powierzchni dziąsła.
Naczynia żylne w ozębnej nie zawsze towarzyszą naczyniom tętniczym.
Przechodzą one przez otwory blaszki sitowej i łączą się z siecią żylną we-
wnątrz wyrostka zębodołowego. Anastomozy żylne występują również
w dziąśle, a ich gęsta sieć dominuje szczególnie przy wierzchołku wyrost-
ka zębodołowego.
UNERWIENIE
W ozębnej występują dwa rodzaje unerwienia: czuciowe i wegetatywne
(autonomiczne). Dwa typy włókien czuciowych, proprioceptywne i bó-
lu, odbierają bodźce ucisku ozębnej oraz, dzięki obecności receptorów
czuciowych, bodźce bólowe. Receptory nacisku (proprioreceptory) mają
kształt wrzecionowaty i ich funkcją jest głównie kontrolowanie czynno-
ści fizjologicznych narządu żucia, takich jak żucie, połykanie, mówienie.
Końce włókien odpowiadających za bodźce bólowe są wolne. Włókna
autonomiczne są głównie powiązane z łożyskiem naczyń krwionośnych
przyzębia. W porównaniu z innymi gęstymi tkankami łącznymi ozębna
jest dobrze unerwiona.
Wiązki nerwowe wychodzące z nerwu trójdzielnego kierują się w stro-
nę naczyń krwionośnych. Pochodzą z dwóch źródeł. Część wiązek ner-
wowych oddziela się od gałęzi unerwiającej miazgę zęba, tuż przed jej
wniknięciem do otwory wierzchołkowego i unerwia więzadło bezpośred-
nio. Inne włókna czuciowe unerwiające część środkową ozębnej i część
w okolicy szczeliny dziąsłowej, oddzielają się od nerwu zaopatrującego
kość wyrostka zębodołowego i wchodzą do ozębnej poprzez liczne otwory
blaszki sitowej jako odgałęzienia cieńsze.
Włókna nerwowe przyzębia są włóknami zarówno z otoczką mielinową,
jak i bez otoczki mielinowej. Włókna mielinowe mają średnicę 5–15 μm
i wszystkie są włóknami czuciowymi kontrolującymi nacisk. Włókna bez
otoczki mielinowej mają 0,5 μm średnicy i są zarówno włóknami czucio-
wymi bólu, jak i włóknami autonomicznymi.
Około 75% mechanoreceptorów znajdujących się w ozębnej ma swo-
je komórki w zwoju trójdzielnym, natomiast pozostałe 25% ma komórki
w jądrze śródmózgowia.
Na modelu zwierzęcym przeprowadzono wiele badań dotyczących me-
chanoreceptorów oraz emisji impulsów doprowadzających (afferentnych)
pochodzących od pojedynczych włókien nerwowych oddzielonych od ner-
wu zębodołowego dolnego (Berkowitz i wsp. 1992). Wydaje się, że emisja
impulsów różni się w zależności od kierunku i amplitudy siły działającej.
Włókna te wykazują wrażliwość uzależnioną od kierunku działania siły
i ich odpowiedź jest maksymalna na siłę działającą na koronę zęba w jed-
nym konkretnym kierunku. Dzięki szybkości, z jaką przewodzą, bodźce
zaliczają się do grupy włókien Aß. Reakcja mechanoreceptorów może być
różna, od szybkiej do wolnego przystosowywania, lecz nie wiadomo, czy
szybko, średnio szybko i wolno adaptujące się mechanoreceptory są rze-
czywiście różnymi typami receptorów. Zakończenia czuciowe wszystkich
mechanoreceptorów wydają się podobne i są zamknięte w kapsule jak ciał-
ka – zakończenia Ruffiniego. Charakterystyczna odpowiedź jest ponadto
prawdopodobnie zależna od miejsca zakończenia włókna w ozębnej w po-
wiązaniu z miejscem obciążenia.
Włókna proprioreceptorów, mające swoje zakończenia w ozębnej, sta-
nowią część nadzwyczaj subtelnego nerwowego systemu kontroli żucia.
Mechanoreceptory rozmieszczone w ozębnej monitorują zmiany jej napię-
cia i zwiększenie działającej na nią siły, co pobudza większą liczbę mecha-
noreceptorów. W wyniku tego wzrasta liczba impulsów przechodzących
przez nerwy czuciowe do jądra nerwu trójdzielnego. To z kolei prowa-
dzi do powstawania impulsów hamujących, przechodzących do jądra ru-
chowego, które zmniejszają liczbę impulsów ruchowych przekazywanych
1. TKANKI PRZYZĘBIA 9
włóknom mięśniowym, zmniejszając lub eliminując siły żucia. Podobny
łuk odruchowy przechodzi od wrzecionowatych receptorów znajdujących
się w mięśniach, które kontrolują napięcie mięśniowe. Obciążenia powsta-
jące w związku z żuciem, połykaniem i mówieniem różnią się znacznie
pod względem ich liczby, częstości, czasu trwania oraz kierunku działania
siły i w przypadku prawidłowych funkcji budowa ozębnej zazwyczaj wy-
kazuje możliwości ich pochłaniania i przekazywania dalej do kości pod-
pierającej tkankę.
Niewiele wiadomo na temat włókien bólowych ozębnej, lecz przypusz-
cza się, że są kończącymi się wolno, cienkimi włóknami bez otoczki mie-
linowej. Podobnie brak jest szerszej wiedzy o cienkich niemielinowych
włóknach wegetatywnych. Mają one 0,2–1 μm średnicy i odgrywają istot-
ną rolę w kontrolowaniu lokalnego przepływu krwi.
APARAT ZAWIESZENIOWY ZĘBÓW
Nerwowe zakończenia proprioreceptorów, kończąc się w ozębnej two-
rzą część nadzwyczaj wyszukanej kontroli neurologicznej procesu żucia
i w ten sposób zabezpieczają ozębną przed uszkodzeniem (zob. wyżej).
Dodatkowo, sieć naczyń krwionośnych, substancja podstawowa ozębnej
i zatopione w niej wiązki kolagenu biorą udział w absorpcji nadmiernych
sił związanych z jej funkcją i przekazują je do kości.
Ozębna może być traktowana jako lepkie włókno o dużej elastyczno-
ści, wzmacniające ten specyficzny obszar poddawany ściskaniu; z olbrzy-
mim potencjałem deformacji, która zasadniczo nie przebiega liniowo.
Pod wpływem sił ucisku i napięcia może zachowywać się w różny sposób
(Zhurow i wsp. 2007). Zespół złożony z naczyń i substancji podstawowej
jest nieprawdopodobnym mechanizmem o możliwościach absorbujących,
a organizacja włókien – wiązek jest systemem utrzymującym ogranicze-
nia ruchomości zębów i przenoszącym nadmierne obciążenie na podparcie
kostne (Bartold 2006). Gdy więc na ząb działa siła, pojawia się seria na-
stępujących wydarzeń:
1. Początkowe wychylenie/przechylenie zęba jest związane z wewnątrz-
i zewnątrznaczyniowym ruchem płynu w naczyniach krwionośnych
oraz w jamach kości.
2. W przypadku gdy obciążenie ulega zwiększeniu, obciążane zostają
wiązki włókien kolagenowych i podlegają wydłużeniu. Nie są one
elastyczne i nie rozciągają się.
3. W wyniku dalszego nacisku zniekształceniu ulega wyrostek zębodo-
łowy.
4. Jeśli obciążenie jest odpowiednio mocne i trwa długo, substancja
własna zęba, np. zębina, ulega zniekształceniu.
Ozębna została opisana jako system miękko-elastyczny, w którym naczy-
niowy i tkankowy wysięk oraz składniki substancji podstawowej odpowia-
dają na nacisk w sposób „miękki”, natomiast tkanka włóknista i kość od-
powiadają w sposób elastyczny. W momencie osiowego obciążenia zęba
odpowiedź jest dwufazowa, a faza elastyczna poprzedza fazę miękką. Jest
to nadzwyczaj wszechstronny i sprężysty system, który może radzić sobie
z różnymi obciążeniami tkanek w wyniku stosowania różnorodnych diet.
Może się jednak załamać, gdy zostanie poddany nadmiernym obciążeniom
lub gdy dołączy się zapalenie. Siły osiowe są najłatwiej absorbowane. Przy
obciążeniu główne włókna faliste prostują się, przybierając swoją pełną dłu-
gość i przesunięcie zęba zostaje zahamowane w zębodole. Siły boczne i ro-
tacyjne są absorbowane z większą trudnością. Po stronie napięcia włókna
ulegają rozciągnięciu, po stronie nacisku włókna są ściśnięte. Dalszy ucisk
powoduje resorpcję kości, a trwające napięcie depozycję tkanki kostnej.
Wszystkie zęby wykazują nieznaczną ruchomość, na którą wpływają:
1. Poziom i czas trwania działającego obciążenia.
2. Długość i kształt korzenia lub korzeni, a zatem miejsce osi obrotu
zęba. Jak to zwykle w takich wypadkach bywa, ząb dolny sieczny,
 10 1. TKANKI PRZYZĘBIA
mający korzeń stosunkowo krótki i w kształcie stożka, jest łatwiejszy
do wyważenia niż wielokorzeniowy górny pierwszy ząb trzonowy
z jego dużą bazą korzeniową.
3. Stan tkanek podporowych, np. grubość warstwy wiązek włókien ko-
lagenowych i ilość kolagenu dojrzałego (ząb w trakcie wyrzynania
wykazuje większą ruchomość niż w pełni wyrznięty) i stan nagroma-
dzenia substancji podstawowej. W czasie ciąży niewielkie zwięk-
szenie się ruchomości zębów jest powodowane hormono-zależnym
zmniejszeniem się ilości substancji podstawowej.
CEMENT
Cement jest uwapnioną tkanką łączną, która pokrywa zębinę korzenia, i są
w nim zaczepione wiązki włókien przyzębnych. Może być rozpatrywany
jako „kość przyczepu” i jest jedyną tkanką zęba wchodzącą w skład przy-
zębia. Ma kolor jasnożółty i jest bardziej miękki niż zębina. U zwierząt ro-
ślinożernych występuje na koronach zębów jako przystosowanie do diety
roślinnej. U ludzi jego kontakt ze szkliwem pokrywającym koronę zęba
jest różny. Może opierać się na szkliwie, obie tkanki mogą na siebie za-
chodzić, lecz może być również oddzielony od szkliwa cienkim pasem od-
słoniętej zębiny. Grubość cementu znacznie się różni, a trzecia jego część
dochodząca do korony może mieć grubość tylko 16–60 μm. Jeśli zostanie
odsłonięty w wyniku recesji dziąsła lub obecności kieszonki, ta bardzo
cienka warstwa cementu szyjki zęba może zostać łatwo usunięta w wyniku
szczotkowania lub procedur dentystycznych i następuje odsłonięcie bardzo
wrażliwej zębiny. Dla kontrastu, jedna trzecia cementu w okolicy wierz-
chołka korzenia może mieć grubość 200 μm lub nawet więcej. Cement
tworzy się powoli przez całe życie i jest odporny na resorpcję. Warstwa
macierzy nieuwapnionej, tzw. paracement, jest odkładana przed kalcyfika-
cją przez cementoblasty. Warstwa tej nieuwapnionej macierzy jest zawsze
obecna na jego powierzchni i może być odpowiedzialna za jego odporność
na resorpcję. Cement może potroić swoją grubość w ciągu życia. Nie jest
ani zaopatrzony w naczynia krwionośne, ani unerwiony. Jest w większym
stopniu przepuszczalny niż zębina, lecz przepuszczalność maleje z wie-
kiem. Nieustające tworzenie się cementu jest niezbędne, aby dostosować
się do zmian związanych z wprowadzaniem nowych włókien do ozębnej
w wyniku ruchomości zębów i odnowy włókien ozębnej.
Podobnie do innych tkanek uwapnionych, kości i zębiny, cement składa
się z włókien kolagenowych zatopionych w uwapnionej macierzy orga-
nicznej. Wagowo zawiera 65% materii nieorganicznej, głównie hydroksy-
apatytu, 23% materii organicznej i 12% wody. Objętościowo te proporcje
wynoszą odpowiednio 45%, 33% i 22%.
Rozróżnia się dwa główne typy cementu: komórkowy i bezkomórkowy.
Cement komórkowy zawiera w lakunach cementocyty, które podobnie jak
osteocyty w kości, kontaktują się ze sobą poprzez sieć kanalików. Cement
bezkomórkowy tworzy cienką warstwę powierzchniową, często ograniczo-
ną do szyjkowej części korzenia. Nie zawiera cementocytów, lecz gdy jego
powierzchnię zasiedlają cementoblasty, określenie „cement bezkomórko-
wy” może nie być całkowicie odpowiednie. Stopień mineralizacji różni się
w poszczególnych częściach tej tkanki, a niektóre strefy cementu komór-
kowego mogą być tak mocno uwapnione jak zębina. Cementoblasty są od-
powiedzialne za syntezę i wydzielanie składników organicznych macierzy,
a także z powodu ich uwapnienia są morfologicznie i funkcjonalnie iden-
tyczne z osteoblastami. Podczas nawarstwiania się cementu, cementobla-
sty zostają uwięzione i następnie uznane za cementocyty. Zasugerowano,
że mogą istnieć dwie populacje cementoblastów, rozróżniane na podsta-
wie fenotypu oraz źródła pochodzenia (Ten Cate 1997). Komórki związane
z cementem bezkomórkowym mogą więc pochodzić z mieszka zębowego,
komórki z cementu komórkowego mogą pochodzić od komórek progenito-
rowych przemieszczających się ze śródkostnych przestrzeni kości wyrostka
zębodołowego. Jest prawdopodobne, że komórki prekursorowe i komórki
macierzyste dla cementoblastów są obecne w ozębnej blisko powierzchni
cementu, a także kości wyrostka zębodołowego. Wykazano, że kilka bio-
aktywnych czynników, jak białka morfotyczne, zwiększa tworzenie się ce-
mentu poprzez stymulowanie wewnątrz ozębnej aktywności komórek po-
dobnych do macierzystych. Dodatkowo, fosforany są in vitro regulatorami
genu ekspresji cementoblastów SIBLING (small integrin-binding ligand
N-linked glycoprotein) (Popowics i wsp. 2005). Opisane czynniki w spo-
sób istotny wpływają in vivo na regenerację tkanek przyzębia.
Najważniejszym nieorganicznym składnikiem cementu korzeniowego
jest hydroksyapatyt, aczkolwiek inne postacie fosforanu wapnia występują
w większym stopniu niż w pozostałych tkankach uwapnionych. Głównym
organicznym składnikiem jest kolagen, niemal w całości typu I.
W czasie kalcyfikacji kryształy apatytu są najpierw odkładane na po-
wierzchni włókien kolagenu i równolegle do niej, a następnie wewnątrz
macierzy cementu. Kryształy te są podobne do występujących w kości i są
cienkie oraz podobne do talerzyków, o średniej szerokości 55 nm i grubo-
ści 8 nm. Powierzchnia korzenia jest formowana do kształtu stożka wokół
włókien lub ich wiązek.
Zasadniczą funkcją cementu jest przyczepianie do niego włókien kola-
genowych ozębnej. Głównymi włóknami są włókna Sharpeya zaczepione
w uwapnionej macierzy i połączone z cementem położonym poniżej. Two-
rzą one wyraźne kąty w odniesieniu do powierzchni cementu. Inne włókna
tworzą wewnątrz macierzy gęstą i nieregularną sieć. W cemencie bezko-
mórkowym włókna Sharpeya są ciasno upakowane i w większości uwap-
nione; w cemencie komórkowym widoczne są szersze przestrzenie i tylko
częściowa kalcyfikacja.
W odróżnieniu od tkanki kostnej, nie ma dowodów na remodeling ce-
mentu korzeniowego, np. wewnętrzną resorpcję lub depozycję; aczkolwiek
występuje stała powolna apozycja powierzchni cementu, wynikająca z cią-
głej, niewielkiej, trwającej przez całe życie aktywności cementoblastów.
Nazwami cementoid lub precement określa się macierz cementu przed
procesem kalcyfikacji i warstwa taka jest zawsze obecna na powierzchni
korzenia. Odporność cementu na resorpcję jest cechą pozwalającą na orto-
dontyczne przesunięcia zębów. Dokładna przyczyna tej odporności nie jest
znana, lecz może być związana z różnicami pomiędzy fizykochemicznymi
lub biologicznymi właściwościami kości i cementu.
Cement o największej grubości jest formowany przy wierzchołku korze-
nia i w miejscu furkacji międzykorzeniowej. Wraz z attrycją, np. starciem
powierzchni zgryzowej zęba, pojawia się równoważąca ten stan apozycja
cementu w okolicy wierzchołka korzenia, wraz z depozycją kości grzebie-
nia wyrostka zębodołowego i dna zębodołu, utrzymującą pionowy wymiar
– wysokość. Przy wierzchołku nawarstwiający się cement tworzy pewien ro-
dzaj ograniczenia, więc ujście kanału korzeniowego staje się bardzo wąskie.
Nadmierne tworzenie się cementu, hipercementoza, może pojawiać
się w następstwie chorób miazgi lub przeciążeń zgryzowych. Uogólnio-
na hipercementoza dotycząca całości uzębienia może być stanem wrodzo-
nym, a także pojawia się w chorobie Pageta. Czasami mogą być widoczne
kostniwiaki, małe dyskretne, kuliste grudki cementu, przyczepione do po-
wierzchni cementu lub leżące wolno w ozębnej.
Resorpcja cementu może wynikać również z nadmiernych przecią-
żeń zgryzowych, przesunięć ortodontycznych, ucisku spowodowanego
obecnością guzów lub cyst bądź niedoborów wapnia albo witamin A i D.
Stwierdzono ją również w przebiegu chorób metabolicznych, lecz przy-
czyna resorpcji w tych przypadkach jest niejasna. Po usunięciu przyczyn
może dojść do odbudowy miejsc resorpcji. Czasami ma miejsce zrost ce-
mentu korzeniowego z kością zębodołu (ankiloza). W następstwie złama-
nia korzenia zęba może tworzyć się kostnina, lecz ten proces naprawczy
nie charakteryzuje się wysoko zorganizowanymi możliwościami przebu-
dowy kości.
Za resorpcję odpowiedzialne są komórki wielojądrzaste przypominają-
ce osteoklasty nazywane cementoklastami lub odontoblastami. Bez wąt-

pienia wywodzą się one od komórek mielomonocytowych, podobnie jak
osteoklasty. Lakuny resorpcyjne są podobne do występujących w kości,
a cementoklasty można znaleźć w miejscach początkowej resorpcji. Jeśli
działająca siła jest duża, resorpcja może również dotyczyć leżącej głębiej
zębiny korzeniowej.
Miejsca obecnej już resorpcji mogą być naprawione przez cement korze-
niowy odkładany w przyszłości przez cementoblasty. Cementoblasty praw-
dopodobnie powstaną z komórek macierzystych znajdujących się w ozęb-
nej. Ten rodzaj cementu naprawczego przypomina cement komórkowy.
KOŚĆ WYROSTKA ZĘBODOŁOWEGO
Część szczęki i żuchwy, która podtrzymuje i chroni zęby, jest opisywana
jako kość wyrostka zębodołowego, a jednoznaczna granica na poziomie
wierzchołka korzenia oddziela wyrostek zębodołowy od trzonu szczęki lub
żuchwy. Kość wyrostka zębodołowego embriologicznie wywodzi się z po-
czątkowej kondensacji ektomesenchymy wokół wczesnego zalążka zęba
(Ten Cate 1997). Wyrostki zębodołowe są związane z obecnością zębów
i istnieją tak długo, jak długo utrzymują zęby. Wyrostek składa się z kości
właściwej wyrostka, z zakotwiczonymi w niej włóknami Sharpeya, kości
zbitej, składającej się z policzkowych i obecnych od strony jamy ustnej
blaszek kortykalnych, a także występującej między nimi kości gąbczastej.
Oprócz podparcia dla zębów, kości szczęki i żuchwy są miejscami przy-
czepu mięśni, są szkieletem dla szpiku kostnego oraz rezerwuarem jonów,
zwłaszcza wapnia. Kość wyrostka zębodołowego jest związana z obecnoś-
cią zębów, z ich rozwojem i utrzymaniem, a w związku z tym po usunięciu
zębów ulega zanikowi i nie występuje w bezzębiu.
Kość jest tkanką łączną zmineralizowaną i zawiera wagowo około 60%
materii nieorganicznej, około 25% organicznej i 15% wody. Objętościo-
wo te proporcje wynoszą odpowiednio 36%, 36% i 28%. Część mineralna
składa się z hydroksyapatytu, w postaci krystalitów podobnych do igły,
lub cienkich płaskich płytek o grubości 8 nm i różnej długości. Około 90%
materii organicznej tworzy kolagen typu I. Dodatkowo są obecne niewiel-
kie ilości innych białek, np. osteonektyna, osteokalcyna, osteopontyna
i proteoglikany. W kości wyrostka zębodołowego zidentyfikowano dwa
proteoglikany siarczanu chondroityny (CS) o małej wadze cząsteczkowej,
o nazwie decoryna i biglikan, zawierające odpowiednio jeden lub dwa łań-
cuchy (CS) (Waddington & Embery 1991).
Osteoblasty syntetyzują i regulują odkładanie się macierzy organicznej
kości z włączeniem kolagenu typu I, proteoglikanu, osteonektyny, osteo-
kalcyny, kostnych sialoprotein i osteopontyny. Powodują ekspresję i uwal-
nianie fosfatazy alkalicznej i wykazano, że jest to ściśle związane z tworze-
niem nowej kości. Osteoblasty wpływają również na proces mineralizacji.
Pod względem anatomicznym nie ma wyraźnej granicy pomiędzy trzo-
nem szczęki lub żuchwy i wyrostkami zębodołowymi. W powiązaniu jed-
nak z funkcjonalnym przystosowaniem można rozróżnić dwie części wy-
rostka zębodołowego. Pierwsza – kość właściwa wyrostka – składa się
z cienkiej blaszki kości otaczającej korzeń zęba. Łączy się ona z zasadni-
czymi włóknami ozębnej. Włókna kolagenowe ozębnej wnikają do tej kości
i tworzą „wiązki kostne”. Włókna ozębnej zakotwiczone w kości nazywa
się włóknami Sharpeya. Ta kość jest również zwana blaszką sitową. Jak
sama nazwa wskazuje blaszka sitowa jest perforowana podobnie jak sito,
więc mogą powstawać liczne połączenia naczyniowe i nerwowe pomiędzy
ozębną a przestrzeniami między beleczkami kostnymi. Kolejną częścią ko-
ści podpierającej jest kość, która otacza kość właściwą wyrostka i daje pod-
parcie zębodołu. Składa się ona z blaszki wargowej i językowej kości zbitej,
pomiędzy którymi jest beleczkowatość gąbczasta (kość gąbczasta). Kość
gąbczasta otacza ząb, tworząc podparcie dla kości właściwej zębodołu.
Kość wyrostka zębodołowego nie różni się w zasadniczy sposób od ko-
ści w każdej innej części ciała. W kości zbitej blaszki są ułożone na dwa
główne sposoby. Na powierzchniach okostnej lub śródkostnie występują
1. TKANKI PRZYZĘBIA 11
w warstwach koncentrycznych, dostosowując się do konturu powierzchni
kości. Jeśli objętość kości jest odpowiednia, mogą również występować ja-
ko małe warstwy koncentryczne wokół centralnego kanału naczyń. Układ
ten jest znany jako system Haversa i może składać się z ponad 20 warstw
koncentrycznych. Centralne kanały Haversa są połączone przez biegnące
poprzecznie kanały Volkmana. Kość zbita lub gąbczasta składa się z bla-
szek ustawionych koncentrycznie lub poprzecznie otaczających szerokie
przestrzenie, wypełnione szpikiem kostnym.
Kształt szczęki górnej i dolnej, a także budowa wrostków zębodoło-
wych różnią się pomiędzy osobami, a wielkość, kształt i grubość blaszek
korowych oraz przegród międzyzębowych może być inna w różnych miej-
scach tej samej szczęki lub żuchwy. Brzeg grzebienia wyrostka zębodoło-
wego ma zazwyczaj przebieg równoległy, w stałej odległości 1–2 mm od
połączenia szkliwno-cementowego, lecz może się ono zmieniać w związ-
ku z ustawieniem zęba lub obrysem powierzchni korzenia. W przypadku
przemieszczenia zęba poza pozycję w łuku, przylegająca do niego blaszka
wyrostka zębodołowego może być bardzo cienka lub nawet posiadać per-
foracje, więc tworzą się w tych miejscach fenestracje (defekty ograniczo-
ne) lub dehiscencje (pęknięcia). Te nieprawidłowości występują częściej
od strony wargowej (policzkowej) niż językowej (podniebiennej) i są bar-
dziej powszechne przy zębach przednich niż bocznych, aczkolwiek mogą
być widoczne przy podniebiennych korzeniach górnych pierwszych zę-
bów trzonowych, jeśli ich korzenie są ułożone rozbieżnie. Defekty te mają
duże znaczenie kliniczne, ponieważ ząb jest pokryty tylko warstwą skła-
dającą się z połączonej błony śluzowej i okostnej (mucoperiosteum), np.
okostnej i otaczającego dziąsła, które w wyniku drażnienia mogą ulec za-
nikowi i odsłonić korzeń zęba. Gdy korzenie zęba są zbliżone do siebie,
kość w przestrzeniach międzykorzeniowych nie występuje.
W tkance kostnej można zidentyfikować pięć rodzajów komórek. Ko-
mórki tworzące kość, osteoblasty, są obecne na powierzchni kości. Zostają
one „uwięzione” w wyniku własnej sekrecji i w końcu włączone do macie-
rzy jako osteocyty. Duże komórki wielojądrzaste, osteoklasty, są odpowie-
dzialne za resorpcję tkanki kostnej. Dodatkowo są obecne długie i cienkie
komórki osteoprogenitorowe. Są one populacją komórek macierzystych
tworzących osteoblasty. Ułożone są blisko naczyń krwionośnych szpiku
kostnego i ozębnej. Gdy kość nie podlega aktywnym procesom depozycji
lub resorpcji, jej „spokojna” powierzchnia jest wyścielona niezidentyfi-
kowanymi komórkami opisywanymi jako komórki wyściółki kości, które
mogą reprezentować nieaktywne osteoblasty. Aktywne osteoblasty zawie-
rają chropowatą siateczkę śródplazmatyczną, liczne mitochondria i pęche-
rzyki oraz rozległy aparat Golgiego. Produkują one i wydzielają kolagen
typu I i proteoglikany oraz prowadzą do mineralizacji.
Podobnie jak wszystkie kości, również kość wyrostka zębodołowego
jest poddawana stałej przebudowie (remodeling) w odpowiedzi na nacisk
mechaniczny i metaboliczne zapotrzebowanie na jony wapnia i fosforu.
W tkance zdrowej proces remodelingu przebiega w całej objętości kości,
a ogólna budowa pozostaje relatywnie stała. U ssaków zęby przesuwają
się w kierunku mezjalnym w wyniku ścierania się powierzchni interprok-
symalnych, równolegle z postępującą resorpcją kości na bliższych oraz jej
depozycją na dalszych powierzchniach ścian zębodołu.
Na powierzchniach kości objętych resorpcją są widoczne wklęsłości na-
zywane zatokami Howshipa, w których znajdują się osteoklasty. Mają one
różną wielkość, nawet do 100 μm średnicy. Wielojądrzaste komórki os-
teoklastów powstają w wyniku łączenia się komórek linii mielomonocy-
tów. Część osteoklastów przylegających do powierzchni kości ma wygląd
piankowato-prążkowany i jest znana jako rąbek szczoteczkowy (prążko-
wany). Ultrastrukturalnie rąbek szczoteczkowy składa się z wielu cias-
no ułożonych mikrokosmków komórkowych, które są pokryte strukturą
cienką, podobną do włosia. Ta strefa może ograniczać rozprzestrzenianie
się enzymów i jonów, aby stworzyć warunki odizolowanego mikrośrodo-
wiska, wewnątrz którego może postępować resorpcja. Komórki te mają
mniej siateczki śródplazmatycznej w porównaniu z osteoblastami, lecz
 12 1. TKANKI PRZYZĘBIA
bardzo widoczny aparat Golgiego i posiadają również rzęski. Wydziela-
ją cysteinę i metaloproteinazy oraz jony wodoru (zob. tab. 5.1 i ryc. 5.3).
Resorpcja kości przebiega w dwóch stadiach. Początkowo usuwana jest
część mineralna, a następnie macierz organiczna. W regulację tego proce-
su jest włączona ścisła współpraca między osteoblastami i osteoklastami
(zob. rozdz. 5).
Białka istotnie związane z kością i cementem
Komórki macierzyste pochodzenia mezenchymalnego rozmieszczone na
specjalnie wykonanym szklano-ceramicznym rusztowaniu są znacznie
zróżnicowane i wykazują obecność markerów osteogenezy, takich jak fo-
sfataza alkaliczna, osteokalcyna, osteonektyna i osteoponina, przy jedno-
czesnym braku czynników stymulujących (Dyson i wsp. 2007). Obrazuje
to możliwość użycia porowatego apatytu-wolastonitu rusztowania szkla-
no-ceramicznego do utrzymywania komórek kostnych i ma zastosowanie
w terapii regeneracyjnej ubytków śródkostnych w przyzębiu.
Osteonektyna
Osteonektyna jest kwasem fosforowym zawierającym glikoproteinę boga-
tą w cysteinę, która jest wydzielana głównie przez osteoblasty. Składa się
z pojedynczego łańcucha polipeptydowego i wykazuje silną więź z jonami
wapnia, wynikającą z posiadanych jonów fosforanowych oraz kolagenu
typu I (Sage i Borstein 1991). Zasugerowano, że grupy fosforanowe mogą
mieć decydujący wpływ na rozpoczęcie procesu mineralizacji. Osteonek-
tyna jest jednym z najważniejszych białek kości niekolagenowych i wystę-
puje w blaszce podstawnej (Bilezikian i wsp. 1996). Stwierdzono również
jej obecność w więzadle przyzębia, zwłaszcza wokół włókien Sharpeya,
w miejscach połączenia między ozębną i kością wyrostka zębodołowego
oraz cementu (Matsuura i wsp. 1995).
Osteokalcyna
Osteokalcyna jest również nazywana kostnym białkiem GLA, ponieważ za-
wiera reszty kwasu γ-karboksyglutaminowego (gla) i jest małą proteiną wy-
dzielaną głównie przez osteoblasty (Mariotti 1993). Wkrótce po jej sekre-
cji zostaje włączona do mineralizowanej macierzy kostnej i sugeruje się, że
również odgrywa kluczową rolę w procesie mineralizacji. Jest to prawdopo-
dobnie związane z tym, że miejsca obecności gla na proteinie odgrywają rolę
miejsc łączenia jonów wapnia. W badaniach przeprowadzonych na myszach
stwierdzono wydzielanie osteokalcyny przez komórki wyściółki powierzch-
ni korzenia zęba w czasie jego rozwoju (D’Errico i wsp. 1997).
Sialoproteiny kostne
Białko sialoproteina kostna (BSP – bone sialoprotein), znane również jako
BSP II, jest fosfoglikoproteiną zawierającą do 20% reszt kwasu sialowe-
go i wykazuje również sekwencję RGD aminokwasów (Bilezikian i wsp.
1996). Charakteryzuje się jednoznacznym sposobem ekspresji i jest obecna
przede wszystkim w tkance kostnej (Fujisawa i wsp. 1995). Ekspresja BSP
jest związana z późnym okresem różnicowania się osteoblastów i początko-
wym okresem mineralizacji kości (Lekic i wsp. 1996; Gordon i wsp. 2007).
Stwierdzono również jej słabe wydzielanie w ozębnej w miejscach połączeń
z kością wyrostka zębodołowego i cementu (Matsuura i wsp. 1995). Jest
także wydzielana przez komórki wyściółki powierzchni korzenia we wczes-
nej fazie cementogenezy, w okresie rozwoju zęba (MacNeil i wsp. 1995,
1996). Wydaje się, że cementoblasty wydzielają tę proteinę na powierzch-
ni korzenia, który następnie zostaje pokryty cementem. Mimo że dokładna
funkcja tego białka nie jest jeszcze poznana, może ono pełnić rolę czynnika
łączącego, gdyż wykazuje wiązanie z włóknami kolagenowymi i zwiększa
połączenie osteoblastów i fibroblastów z powierzchniami plastycznymi.
Osteopontyna
Osteopontyna jest również nazywana BSP I, ponieważ zawiera wysokie
wartości kwasu sialowego i jest glikofosfoproteiną. Występuje głównie
w kości i dodatkowo, w wyniku obecności w niej sekwencji RGD związa-
nej z łączeniem komórek, ma powinowactwo do jonów wapnia (MacNeil
i wsp. 1995). Chociaż jej dokładna funkcja jest niejasna, mineralizacja
jest poprzedzona jej wydzielaniem się i prawdopodobnie jest powiązana
z przyczepianiem się i poruszaniem osteoblastów i osteoklastów. Zasuge-
rowano również (MacNeil i wsp. 1995), że może spełniać rolę inhibitora
mineralizacji w czasie tworzenia się ozębnej. Biorąc to pod uwagę, wyka-
zano w badaniach, że jest rozprowadzana poprzez ozębną w sposób nie-
specyficzny w czasie od 21 do 42 dnia rozwoju zalążka zęba trzonowego
u myszy. W badaniach D’Errico i wsp. (1997) stwierdzono natomiast brak
ekspresji osteopontyny w ozębnej przed 41 dniem rozwoju, ale była ona
wydzielana przez komórki wyściółki powierzchni korzenia zęba. W ba-
daniu przeprowadzonym na szczurach stwierdzono również jej ekspresję
w miejscach regeneracji kości wyrostka zębodołowego przylegających do
ran z fenestracją. Ekspresja osteopontyny poprzedzała ekspresję BSP II
(Lekic i wsp. 1996).
KONTROLA ODNOWY TKANEK W PRZYZĘBIU
Kontrola odnowy tkanek zależy od nagromadzenia i pobudzania do działa-
nia właściwych komórek w wymaganym czasie i często od różnicowania
się odpowiednich komórek macierzystych i prekursorowych obecnych mię-
dzy funkcjonującymi komórkami dojrzałymi. Na wiele z tych funkcji mają
wpływ czynniki wzrostowe uwalniane przez komórki i jest to opisane niżej.
ROLA CZYNNIKÓW WZROSTOWYCH W ODNOWIE
TKANEK PRZYZĘBIA
Czynniki wzrostowe są białkami lub polipeptydami posiadającymi zdol-
ność rozpoczęcia proliferacji komórek, które pozostają w stanie uśpienia
poprzez stymulowanie syntezy DNA oraz przyspieszanie cyklu rozwojo-
wego komórki. Wykazują one głównie działanie parakrynne lub autokryn-
ne i wywierają swój efekt poprzez łączenie się ze specyficznymi recep-
torami błonowymi lub ich celem są komórki tworzące kaskadę sygnałów
wewnątrzkomórkowych (Ioannidou 2006). Tym sposobem regulują akty-
wację i proliferację komórek sygnalnych, a także wielu innych czynników,
włączając migrację i syntezę komórkową, które mają zasadnicze znaczenie
w procesie gojenia. W leczeniu stosuje się komórki macierzyste, które ma-
ją ogromny potencjał kierunkowanego działania, z czynnikami wzrostu,
które mogłyby wpływać korzystnie na regenerację tkanek przyzębia (Ioan-
nidou 2006). Opisano ostatnio aspekty biologiczne oddziaływania PDGF,
TGF, FGF, IGF i EGF na komórki i tkanki przyzębia w powiązaniu z pro-
cesem jego regeneracji (Dereka i wsp. 2006).
Płytkowy czynnik wzrostu
Płytkowy czynnik wzrostu (PDGF – platelet-derived growth factor) od-
grywa ważną rolę nie tylko w procesie gojenia ran, ale również w fizjolo-
gicznej odnowie tkanek. Zasadniczo jest uwalniany przez płytki krwi, lecz
syntetyzują go również makrofagi, fibroblasty, osteoblasty, komórki śród-
błonka i mioblasty. Występuje jako dimer składający się z dwóch glikopro-
teinowych podjednostek A i B, więc mogą istnieć trzy możliwe kombina-
cje, PDGF-AA, PDGF-BB i PDGF-AB. Płytkowy czynnik wzrostu działa
przez przyłączanie się do dwóch różnych receptorów powierzchniowych,
zwanych PDGF-receptor (PDGFR)-α i PDGFR-ß komórek docelowych.
Rekombinowany ludzki (rh) PDGF-BB jest mocno działającym czynni-
kiem stymulującym aktywność podziałów komórek ozębnej. Zastosowa-

nie wiązki lasera erbowo-yagowego w połączeniu z Rh PDGF-BB wyka-
zuje znaczące przyczepianie się fibroblastów na chorobowo zmienionych
powierzchniach korzeni (Belal i wsp. 2007).
W wielu badaniach in vitro wykazano, że PDGF, poprzez komórki ozęb-
nej może nasilać proces proliferacji (Anderson i wsp. 1998), syntezę DNA
(Blom i wsp. 1994) i produkcją kolagenu. Działa on również chemotaktycz-
nie na te komórki (Nishimura i Terranova 1996) oraz na osteoblasty. PD-
GF-BB wydaje się bardziej efektywny niż inne jego izoformy w ułatwia-
niu mitogenezy i chemotaksji tych komórek in vitro. Wykazano także jego
współdziałanie z innymi czynnikami wzrostowymi zarówno in vitro, jak i in
vivo (Ioannidou 2006). W badaniach ubytków kostnych w przyzębiu ocenia-
no wpływ PDGF-BB na wydzielanie ICTP (C-końcowy telopeptyd kolage-
nu typu I) – jednoznacznego biomarkera aktywności syntezy kości (Sarment
i wsp. 2006). Wykazano bezpośredni wpływ czynnika wzrostu na wydziela-
nie ICTP z ubytku kostnego, co jest przejawem odnowy kości w ubytku.
Transformujące czynniki wzrostu
Transformujące czynniki wzrostu (TGF – transforming growth factor) są
rodziną protein różniących się budową i funkcją, które wyizolowano z tka-
nek normalnych i nowotworowych. Zdolność indukowania kości przez
białka morfotyczne kości i białka osteogenetyczne (BMP/Op), należące
do super rodziny TGF-ß, ma znaczenie, jak to przedstawiono u ssaków
i u ludzi, w regeneracji kości. Są one w stanie stymulować tworzenie ko-
ści od nowa i działać jako sygnały dla indukcji tkanek i morfogenezy wie-
lokomórkowych zmineralizowanych tkanek przyzębia (Ripamonti 2007).
TGF-ß jest kodowany przez pięć różnych genów dających pięć lizoform od
TGF-ß1 do TGF-ß5, które przedstawiają różnorodny przestrzenny i działa-
jący w różnym czasie wzór ekspresji podczas gojenia (Frank i wsp. 1996).
TGF-ß występuje w wysokiej koncentracji w płytkach krwi i jest także
wytwarzany przez zaktywowane makrofagi i neutrofile (Igarashi i wsp.
1993). W niemal wszystkich normalnych komórkach są obecne trzy róż-
ne receptory dla tych czynników, typ I, typ II i typ III. TGF-α stymuluje
komórki śródbłonkowe i nabłonkowe i wywiera wpływ poprzez receptor
innego czynnika – nabłonkowego czynnika wzrostu.
Skutki biologiczne TGF-ß są mocno zróżnicowane. Wykazano, że jest
czynnikiem chemotaktycznym dla makrofagów oraz komórek mezenchy-
malnych dziąsła i ozębnej (Nishimura i Terranova 1996) i stymuluje pro-
liferację komórek mezenchymalnych dziąsła i ozębnej (Anderson i wsp.
1998). Stwierdzono także jego wybiórczą stymulację syntezy białek ma-
cierzy pozakomórkowej, takich jak kolagen, fibronektyna, tenascyna i pro-
teoglikany (Irwin i wsp. 1994), przez te komórki i hamowanie wzrostu ko-
mórek środbłonka, nabłonka oraz niektórych komórek mezenchymalnych
(Lu i wsp. 1997). Ponadto TGF-ß1 sam lub w połączeniu z PDGF zwięk-
sza w znacznym stopniu proliferację komórek mezenchymalnych ozębnej
w porównaniu z komórkami mezenchymalnymi tkanki dziąsła.
Czynnik wzrostu fibroblastów
Czynniki wzrostu fibroblastów (FGF – fibroblast growth factor) są rodziną
polipeptydów, które są mocnymi mitogenami i chemoatraktantami dla ko-
mórek śródbłonka i komórek mezenchymalnych (Bilezikian i wsp. 1996).
Dwoma najlepiej zbadanymi przedstawicielami tej rodziny są: kwasowy
FGF (aFGF) i zasadowy (bFGF) czynnik wzrostu fibroblastów. Kwasowy
czynnik wzrostu fibroblastów stymuluje proliferację komórek śródbłonka.
Zasadowy FGF jest szeroko rozpowszechniony w niemal wszystkich tkan-
kach, włączając dziąsło, więzadło przyzębia i kość (Bilezikian i wsp. 1996;
Goa i wsp. 1996; Murata i wsp. 1997).
Wykazano, że bFGF stymuluje migrację komórek ozębnej i śródbłonka.
Zastosowany miejscowo u psów i zwierząt ssących w wypreparowanych
do celów doświadczalnych ubytkach tkanek przyzębia indukował znaczą-
co regenerację tkanek przyzębia z tworzeniem nowego cementu i kości
1. TKANKI PRZYZĘBIA 13
wyrostka zębodołowego (Murakami 2007). Wynalezienie dla bFGF odpo-
wiedniego nośnika w postaci rusztowania mogłoby zwiększyć możliwości
regeneracji tkanek przyzębia.
Czynnik wzrostu naskórka
Czynnik wzrostu naskórka (EGF – epidermal growth factor) jest małym
polipeptydem, który stymuluje proliferację komórek nabłonka, śródbłonka
i komórek mezenchymalnych (Bilezikian i wsp. 1996). U ludzi jest skład-
nikiem większości płynów zewnątrzkomórkowych, włączając plazmę, śli-
nę, mleko, płyn owodniowy i mocz. EGF indukuje mitozę komórek ozęb-
nej (Blom i wsp. 1994). Stwierdzono również, że w warunkach in vitro
stymuluje wzrost komórek dziąsłowych (Irwin i wsp. 1994). Wykazuje sła-
by wpływ chemotaktyczny na komórki ozębnej, lecz hamuje syntezę kola-
genu przez te komórki.
Insulinopodobny czynnik wzrostu
Insulinopodobne czynniki wzrostu (IGF – insulin-like growth factors) są
rodziną białek składających się z pojedynczego łańcucha. IGF-I i IGF-II są
peptydami anabolicznymi, strukturalnie i funkcjonalnie związanymi z in-
suliną. Są syntetyzowane w wątrobie, mięśniach gładkich, łożysku i trans-
portowane przez plazmę. IGF pełnią ważną rolę w biologii tkanek jamy
ustnej i twarzy, włączając rozwój i regenerację tkanek przyzębia. Niektóre
składniki IGF są umiejscowione w cemencie korzeniowym. Na ich obec-
ność w tym miejscu fibroblasty ozębnej mogą odpowiadać w sposób para-
krynny (Gotz i wsp. 2006). Ma to także terapeutyczne znaczenie dla rege-
neracji utraconych tkanek. Występują również w tkance kostnej w wyniku
ich syntezy przez osteoblasty i uwalniania zapasów peptydów z macierzy
tkanki kostnej (Bilezikian i wsp. 1996). Komórki mezenchymalne zarów-
no dziąsłowe, jak i przyzębia wykazują odpowiedź polegającą na ich mi-
gracji, związaną z ilością IGF-I i IGF-II (Nishimura i Terranova 1996).
Insulinopodobne czynniki wzrostu zwiększają również syntezę DNA i wy-
twarzanie protein przez komórki więzadła przyzębia (Blom i wsp. 1994).
Białka morfotyczne kości
Białka morfotyczne kości (BMP – bone morphogenic proteins) są częścią
super rodziny TGF-ß (Meikle 2007; Bilezikian i wsp. 1996). Obecność
w rozwoju embriologicznym szkieletu białek, wchodzących w skład ro-
dziny BMP, dostarcza mocnych dowodów, że odgrywają one ważną rolę
w tworzeniu zarysu szkieletu, a także w różnicowaniu się komórek kości
(Bilezikian i wsp. 1996). Ponadto zwraca się uwagę, że BMP mogą być
odpowiedzialne za zdolności indukcyjne wszczepów odwapnionej kości
stosowanych w leczeniu przyzębia. Wykazano też, że BMP-2 poprzez ko-
mórki ozębnej, pochodzące z hodowli, stymuluje ekspresję osteokalcyny
i fosfatazy alkalicznej (Hughes 1995). Udowodniono również, że BMP in-
dukują tworzenie kości i chrząstki po ich implantacji podskórnej. Pełnią
także ważną rolę w indukowaniu działania komórek odpowiedzialnych za
regenerację tkanek przyzębia (Ripamonti i Renton 2006).
Metody regulacji odnowy różnych tkanek przyzębia zostaną opisane niżej.
NABŁONEK
Nabłonek wielowarstwowy płaski podlega stałej odnowie w wyniku po-
działu komórek warstwy podstawnej i złuszczania się z jego powierzch-
ni keratynocytów. Czas odnowy dla skóry wynosi 12–75 dni, dla nabłon-
ka jamy ustnej 8–40 dni, a w przypadku nabłonka łączącego 4–11 dni.
Stwierdzono wpływ hormonów na ten proces. Estrogen przyspiesza po-
dział komórek, a kortykosterydy go hamują. Wydaje się, że miejscowe
czynniki odgrywają w tym procesie bardziej istotną rolę. Występuje sprzę-
żenie zwrotne negatywne między keratynocytami a substancjami zwany-
 14 1. TKANKI PRZYZĘBIA

mi chalonami. Zasada działania tej zależności nie jest znana, lecz wpływ Tabela 1.1 Rodzina metaloproteinaz (MMP) z włączeniem kolagenaz
chalonów może być związany z jednym lub wieloma czynnikami wzrostu
bądź cytokinami. Wpływają one na komórki warstwy podstawnej i hamują MMP Nazwa Pochodzenie Substraty
ich podziały. Na odnowę nabłonka ma również wpływ wiele czynników MMP-1 Kolagenaza 1 Fibroblasty i inne Spiralny region kolagenu
komórki CT typu I, II, III, VIII, X
wzrostu, włączając czynnik wzrostu naskórka (EGF), płytkowy czynnik o pochodzeniu Żelatyny (ograniczone)
wzrostu (PDGF) oraz tranformujące czynniki wzrostu alfa (TGF-α) i beta mezenchymalnym,
włączając makrofagi Proteoglikan – rdzeń
(TGF-ß). Wiadomo, że EGF i TGF-α stymulują proliferację komórek na- proteinowy (ograniczone)
błonka, natomiast TGF-ß wywiera działanie hamujące. MMP-8 Kolagenaza 2 Komórki zapalenia, np. Jak wyżej
Na różnicowanie się nabłonka wywiera również głęboki wpływ blaszka PMN
właściwa, leżącej poniżej tkanki łącznej. Charakter tkanki łącznej lub jej MMP-13 Kolagenaza 3 Guzy u ludzi i komórki Jak wyżej
składu chemicznego wpływa na rodzaj otaczającego ją nabłonka, np. czy kości
jest on skeratynizowany, czy nie. W wolnym przeszczepie tkanki dziąsła MMP-2 Gelatynaza A Fibroblasty Żelatyny
i inne komórki CT Specyficzne miejsca
występują więc cechy leżącej poniżej warstwy podstawnej, która determi- o pochodzeniu kolagenu IV
nuje typ tworzącego się nabłonka. mezenchymalnym
Kolagen V, VII, X, XI
Elastyna
OZĘBNA MMP-9 Gelatynaza B PMN makrofagi Jak wyżej
i osteoklasty
Tkanka więzadła przyzębnego podlega w sposób ciągły procesom nisz- MMP-3 Stromolizyna 1 Fibroblasty i inne Proteoglikan – rdzeń
czenia i odnowy. W stanie zdrowia ich przebieg jest starannie kontrolo- komórki CT proteinowy
o pochodzeniu
wany i pozostaje w równowadze. Ząb spełnia wymagania funkcjonalne Niespiralny region
mezenchymalnym kolagenu typu IV
i stopień odnowy ozębnej jest wynikiem zwiększenia lub zmniejszenia
Kolagen X, XI
się obciążenia związanego z funkcją. W ostatnich badaniach wykazano,
Prokolagen I, II, III
że choroby przyzębia mogą stanowić zagrożenie dla zdrowia ogólnego.
Fibronektyna
Istnieje potrzeba określenia pojawiających się w organizmie, jednoznacz-
Laminina
nych markerów zapalenia związanych z chorobą przyzębia. Stosowanymi
Żelatyny (ograniczone)
parametrami oceniającymi odpowiedź gospodarza na infekcję przyzębia
Elastyna (ograniczone)
są metaloproteinazy macierzy komórkowej, cytokiny, chemokiny, markery
MMP-10 Stromolizyna 2 Komórki zapalenia, Jak wyżej
zapalenia i przeciwciała skierowane przeciw patogenom przyzębia (Pussi- np. PMN
nen i wsp. 2007). Markery obecne w surowicy krwi mogłyby okazać się MMP-11 Stromolizyna 3 Fibroblasty i komórki Jak wyżej
cenne dla pacjentów chorujących jednocześnie na choroby ogólne. guza nowotworowego
Odnowa tkanki łącznej w ozębnej jest pięć razy szybsza niż kości wy- piersi u ludzi
rostka zębodołowego i 15 razy szybsza niż skóry właściwej. Fibroblasty MMP-7 Matrylizyna Makrofagi i fibroblasty Jak dla stromolizyn
są odpowiedzialne za zarówno syntezę (s. 92), jak i rozpad wszystkich MMP-12 Metaloelastaza Makrofagi Jak dla stromolizyn
składników macierzy zewnątrzkomórkowej. Wydzielają enzymy rozkłada- Elastyna

jące kolagen (kolagenazy), należące do rodziny metaloproteinaz macierzy MMP-14 Typ błony Komórki błon Prożelatynaza A

(MMP – matrix metalloproteinases) (tab. 1.1), które dla swojej aktywno-

ści wymagają obecności kationów metali, takich jak magnez i wapń (Rey-
nolds i wsp. 1994, Reynolds 1996). Kolagenazy występują w dwóch róż-
nych formach, jedne pochodzą z fibroblastów i innych komórek tkanki
łącznej wywodzących się z mezenchymy (MMP-1), kolejne pochodzą od
leukocytów wielojądrzastych (MMP-8) (tab. 1.2). Tkanki guzów nowo-
tworowych u ludzi i komórki kości syntetyzują również inną kolagenazę
(MMP-13 lub kolagenaza 3). Ponadto, makrofagi i monocyty w odpowie-
dzi na specyficzną stymulację syntetyzują i wydzielają MMP-1 (Mache-
in i Conca 1997; Welgus i wsp. 1990; Campbell i wsp. 1991). Kolejny-
mi proteinazami włączonymi do tej grupy są żelatynazy, stromolizyny,
matrylizyny, metaloelastazy i błonowe MMP. Żelatynazy A i B (MMP-2
i MMP-9), które rozkładają specyficzne miejsca kolagenu IV, żelatyny,
kolagen V, VII, X i XI i elastynę są również syntetyzowane i wydziela-
ne odpowiednio przez tkankę łączną i komórki związane z zapaleniem.
Makrofagi produkują i wydzielają głównie MMP-9, lecz również niewiel-
kie ilości MMP-2 (Machein i Conca 1997; Welgus i wsp. 1990; Camp-
bell i wsp. 1991). Stromolizyna 1 i 2 (MMP-3 i MMP-10) rozkłada rdzeń

Tabela 1.2 Mechanizm ekspresji, transkrypcji, wydzielania i aktywacji metaloproteinaz przez różne typy komórek

TYPY KOMÓREK
PMN Makrofag Fibroblast Osteoblast Osteoklast Komórka śródbłonka Keratynocyt
Ekspresja enzymu MMP-8, 9 MMP-1, 2, 3, 9, 12 MMP-1, 2, 3, 7, 11 MMP-9 MMP-1, 2, 3, 9 MMP-1, 2, 3, 9
Sygnały dla Nieznane IL-1, TNF-α, EGF, IL-1, TNF-α, EGF, IL-1, TNF-α, PGE2, Sygnały z IL-1, TNF-α, EGF, IL-1, TNF-α, EGF,
transkrypcji TGF-α, PDGF TGF-α, PDGF witamina D3 osteoblastów TGF-α, PDGF TGF-α, PDGF
Uwalnianie enzymu Granule Transkrypcyjna Transkrypcyjna Aktywacja Aktywacja Aktywacja Aktywacja
uwalniające aktywacja aktywacja transkrypcjonalna transkrypcjonalna transkrypcjonalna transkrypcjonalna
Czas odpowiedzi Sekundy 6–12 godz. 6–12 godz. 6–12 godz. 6–12 godz. 6–12 godz. 6–12 godz.
Czas trwania akcji Minuty Dni Dni Dni Dni Dni Dni
Aktywacja Ścieżka oksydacji Aktywator Aktywator Aktywator Proteinazy Aktywator Aktywator
proenzymu w fagosomie plazminogenu, plazminogenu, plazminogenu, cysteinowe plazminogenu, plazminogenu,
stromolizyna i proteazy stromolizyna i proteazy stromolizyna i proteazy stromolizyna i
serynowe serynowe serynowe proteazy serynowe

MMP, matrix metalloproteinases; EGF, epidermal growth factor; IL, interleukin; TGF, transforming growth factor; TNF, tumour necrosis factor; PDGF, platelet-derived growth factor.

proteoglikanowy białek, nie-spiralny region kolagenu IV, X, XI, lamini-
nę, fibronektynę i prokolageny I i II. Są one również obecne odpowied-
nio w fibroblastach i komórkach zapalenia. Pod wpływem odpowiedniej
stymulacji makrofagi wydzielają tylko niewielką ilość MMP-3 (Machein
i Conca 1997; Welgus i wsp.1990; Campbell i wsp. 1991). Inna proteinaza
(MMP-11) jest wydzielana przez komórki guza, prawdopodobnie w po-
wiązaniu z podobnym spektrum substratów. W makrofagach stwierdzono
obecność matrylizyny (MMP-7) i działa ona podobnie do stromolizyn. In-
nym podobnym enzymem, dla którego podstawowym substratem jest ela-
styna, to MMP-12, obecna w makrofagach. Obie wymienione proteinazy
są znane jako „przerwane” MMP, ponieważ nie mają domeny C-końcowej.
Ostatnią proteinazą w tej grupie jest MMP (MMP-14) związana z mem-
braną, która prawdopodobnie bierze udział w procesie prowadzącym do
aktywacji żelatynazy A.
Podczas odnowy fizjologicznej produkcja i wydzielanie MMP, a także
innych proteinaz są starannie kontrolowane przez czynniki wzrostu i cyto-
kiny (tab. 1.2).
Istnieją dwa zasadnicze sposoby wytwarzania MMP przez komórki; za
pomocą aktywacji transkrypcji przez czynniki wzrostu oraz aktywowania
uwalniania MMP z granul lizosomalnych PMN (Ryan i wsp. 1996). Wy-
daje się, że pewne czynniki wzrostu: IL-1ß, TNF-α, PDGF, TGF-α, EGF,
powodują w komórkach mezenchymalnych i keratynocytach zwiększe-
nie ekspresji kolagenaz, natomiast inne IFN-γ, TNF-ß i glikokortykoidy
zmniejszają ekspresję kolagenaz. W proces genetyczny włączony jest me-
chanizm transdukcji, prowadzący do transaktywacji na genie elementu ak-
tywatora proteiny-1, poprzez transkrypcję protoonkogenną (Ryan i wsp.
1996). Hormon przytarczyc i prostaglandyna PGE2 mają znaczenie również
w resorpcji kości, bo mogą zwiększać wydzielanie kolagenu w komórkach
kostnych. W odniesieniu do innych MMP proces przebiega bardzo podob-
nie i w tym znaczeniu wykazano ostatnio, że interleukina-1ß może powo-
dować nadmierną aktywację MMp-3, na poziomie zarówno mRNA, jak
i ilości wytworzonego białka w komórkach ozębnej (Nakaya i wsp. 1997)
i w ten sposób wpływać na tę proteinazę. Regulacja neutrofilowej MMP
jest prowadzona w większym stopniu przez wydzielanie granul, niż przez
działania transkrypcyjne, co powoduje bardziej bezpośrednią, lecz krócej
utrzymywaną odpowiedź tych komórek. W warunkach normalnych MMP
podlegają mocnej regulacji, nie tylko na poziomie ekspresji genu, lecz
również zewnątrzkomórkowo po wydzieleniu i zaburzenie tego procesu
może prowadzić do patologicznego rozpadu tkanki łącznej.
W strukturze molekularnej metaloproteinazy charakteryzują się obec-
nością pięciu części: peptydu sygnalnego, propeptydu, miejsca katalizują-
cego, regionu zawiasowego i części podobnej do podpuszczki (Ryan i wsp.
1996). Enzymy te są gromadzone tylko w komórkach PMN i wydzielane
jako enzymy nieaktywne lub proenzymy latentne. W procesie aktywacji
wydzielane proenzymy najpierw tracą swoje peptydy sygnalne. Funkcją
części propeptydowej jest utrzymywanie enzymu w stanie latentnym do
momentu, gdy zostanie przekazany sygnał do ich aktywacji (Woessner
1994). Podczas aktywacji, część propeptydowa jest rozszczepiana w kil-
ku etapach.
W komórkach pochodzących z mezenchymy aktywacja może być pro-
wadzona przez proteinazy serynowe, takie jak plazmina i elastaza, a także
inne MMP, jak stromolizyna, i tylko niewielka część enzymu może być
aktywowana tak, aby wykonywać wyznaczone funkcje fizjologiczne. Neu-
trofilowe MMP są aktywowane w wyniku utlenienia przez fagosom (Sorsa
i wsp. 1994). W czasie aktywacji PMN powstaje nadtlenek wodoru, który
w obecności jonów chloru jest konwertowany przez mieloperoksydazę do
kwasu podchlorawego. Ten z kolei wchodzi w reakcję z cząstkami tlenu
i aktywuje pro-MMP.
Kolagenazy (Ryan i wsp. 1996) wyjątkowo wykazują specyficzność dla
kolagenów włókienkowych, natomiast żelatynazy rozkładają kolageny de-
naturowane i składniki tkankowe, takie jak błony podstawne z kolagenu
typu IV (tab. 1.1).
1. TKANKI PRZYZĘBIA 15
Inhibitory MMP, odgrywając ważną rolę w regulacji, w momencie bra-
ku równowagi pomiędzy enzymami aktywującymi a ich inhibitorami mo-
gą prowadzić do patologicznego rozpadu macierzy zewnątrzkomórkowej.
Naturalnymi inhibitorami MMP są inhibitory tkankowe – metaloproteina
(TIMP i alfa-2-makroglobulina (α2M) (Ryan i wsp. 1996). Te tkankowe in-
hibitory prawdopodobnie kontrolują aktywność MMP okołokomórkowo,
natomiast α2M funkcjonuje jako regulator w płynach ustrojowych. Pod-
czas zapalenia proteiny te o wysokiej wadze cząsteczkowej opuszczają na-
czynia krwionośne i można je znaleźć w płynach wysiękowych wewnątrz
macierzy zewnątrzkomórkowej. α2M funkcjonuje poprzez uwięzienie
wrażliwej proteinazy, a następnie powoduje rozłam wiązania peptydowe-
go w miejscu drażnienia. TIMP są szeroko rozpowszechnione w płynach
tkankowych i wydzielane przez fibroblasty, keratynocyty, komórki śród-
błonka, monocyty i makrofagi (Ryan i wsp. 1996). Są one zdolne do in-
aktywowania wszystkich MMP, przywiązanych mocno do ich katalizują-
cych cząstek, i mogą również niwelować aktywację niektórych latentnych
MMP. TIMP-1 jest glikoproteiną, a TIMP-2 jest jej odpowiednikiem nie
-glikozylowanym. TIMP-3 wyizolowano niedawno. TIMP mogą być in-
aktywowane poprzez redukcję i alkilację oraz proteolizę proteinazy se-
rynowej. TIMP-1 jest powiązana z MMP-1 i MMP-9, natomiast TIMP-2
z MMP-2. Retinoidy, glikokortykoidy, IL-1, EGF, TGF-ß, TNF-α zwięk-
szają aktywację TIMP-1, natomiast TGF-ß obniża aktywację TIMP-2.
Inne MMP oraz proteinazy cysteinowe i serynowe również mogą wpły-
wać na kolagen, zazwyczaj po pierwotnym jego rozkładzie przez specy-
ficzne kolagenazy pochodzące z fibroblastów i makrofagów (MMP-1)
lub komórek zapalenia (MMP-8). Ten typ degradacji kolagenu występuje
w przestrzeni pozakomórkowej, zazwyczaj w czasie remodelingu dużego
stopnia lub w obecności stanów patologicznych, takich jak zapalenie (zob.
niżej). Elastaza i katepsyna G (tab. 1.3) są głównie produkowane przez
PMN, lecz również produkowane i wydzielane przez monocyty i makrofa-
gi. Katepsyny B i L (tab. 1.3) są syntetyzowane i wydzielane głównie przez
monocyty i makrofagi (Reddy i wsp. 1995). Wszystkie te proteinazy są
produkowane i wydzielane w wyniku odpowiedniego pobudzenia.
Aktywna kolagenaza rozkłada kolagen w specyficznych miejscach i od-
dziela małe segmenty włókienek z wiązek włókien. Te małe elementy mo-
gą być dalej degradowane w środowisku zewnątrzkomórkowym przez inne
MMP lub inne proteinazy, albo mogą być fagocytowane przez fibroblasty
lub inne komórki fagocytujące i degradowane wewnątrzkomórkowo przez
enzymy lizosomalne (zob. dalej).
W warunkach fizjologicznych, w normalnej odnowie miękkiej tkanki
łącznej, specyficzne kolagenazy (MMP-1 lub MMP-2) prawdopodobnie
nie biorą udziału, bo w tych zdrowych tkankach wykrywa się mało lub
nawet brak kolagenazy (Everts i wsp. 1996). Normalna odnowa miękkiej
tkanki łącznej prawdopodobnie następuje międzykomórkowo, wewnątrz
lizosomalnego elementu fibroblastów po sfagocytowaniu cząstek włókien
kolagenowych. Odbywa się to na zasadzie procesu wieloetapowego (zob.
ryc 1.10, 1.11 i tab. 1.1):
1. Rozpoznanie zbędnych włókien kolagenowych przeznaczonych do
degradacji przez receptory błonowe, prawdopodobnie integryny,
obecne na powierzchni fibroblastów.
Tabela 1.3 Rozmieszczenie serynowych i cysteinowych proteinaz w komórkach
zapalenia
Proteinaza PMN Makrofagi
Serynowe
Elastaza +++++ ++
Katepsyna G ++ +
Cysteinowe
Katepsyna B +++ +++
Katepsyna L + +
 16 1. TKANKI PRZYZĘBIA
2. Częściowe odgrodzenie-zamknięcie włókien przez fibroblasty.
3. Częściowe trawienie włókienek i otaczających je protein niekolage-
nowych przez MMP, prawdopodobnie żelatynazę A (MMp-2).
4. Fagocytoza włókienek i ich segregacja wewnątrz ciałek łączących
membrany (fagolizosom).
5. Połączenie lizosomu zawierającego enzymy destrukcyjne z tą wakuo-
lą, celem stworzenia lizosomu trawiącego.
6. Końcowy etap trawienia otoczonych włókien kolagenowych przez
proteinazy cysteinowe, takie jak katepsyna B i L.
Do modyfikacji tego procesu dochodzi pod wpływem czynników wzrostu
i cytokin, włączając TGF-α i IL-1α. W tym ujęciu TGF-α zwiększa fago-
cytozę włókien kolagenowych, natomiast IL-1α hamuje ten proces (Everts
i wsp. 1996).
Dowód na istnienie tego precyzyjnego mechanizmu działania w opi-
sanym procesie przyniosły wyniki badań ostatnich lat i jest on pokrótce
przedstawiony niżej.
Po pierwsze, połączone z membraną wewnątrzkomórkowe włókna ko-
lagenowe są często spotykane w fibroblastach wewnątrz dwóch typów wa-
kuoli, jednej, w której przestrzeń między włóknami jest wypełniona sub-
stancją nieprzepuszczającą promieni mikroskopu elektronowego, i drugiej,
w której ta substancja jest przezierna (Everts i wsp. 1996). Liczba tych
wakuoli w fibroblastach zawierających kolagen jest większa w tkankach
z wysokim stopniem regeneracji tkanki włóknistej, niż w tkankach z niż-
szym stopniem odnowy. Ponadto, wakuole te występują powszechnie w fi-
broblastach ozębnej u ludzi (ryc. 1.10, 1.11) oraz tkance łącznej dziąsła
(Eley i Harrison 1975). Chociaż wakuole występują częściej w fibrobra-
stach, mogą być widoczne w komórkach nabłonka, makrofagach, osteobla-
stach, cementoblastach, chondrocytach, odontoblastach, komórkach mięś-
ni gładkich, co sugeruje obecność tego procesu w wielu tkankach łącznych
(Everts i wsp. 1996).
Po drugie, te włókna wewnątrzkomórkowe nie mogą być nowo zsynte-
tyzowanym kolagenem z następujących przyczyn (Everts i wsp. 1996):
N Prokolagen jest wydzielany do przestrzeni zewnątrzkomórkowej
i tylko wtedy podlega agregacji do włókien powiązanych krzyżowo.
N Czynniki blokujące syntezę kolagenu nie mają wpływu na liczbę we-
wnątrzkomórkowych wakuoli zawierających kolagen.
N Czynniki blokujące fagocytozę całkowicie hamują tworzenie we-
wnątrzkomórkowych wakuoli zawierających kolagen.
Po trzecie, rozpoznanie i identyfikacja włókien kolagenowych prawdo-
podobnie angażuje integryny na powierzchni fibroblastów. Włókna prze-
znaczone do degradacji zostają otoczone siecią protein niekolagenowych,
włączając proteoglikany, glikoproteiny i kolagen V i VI. Może to odgry-
wać rolę w omawianym procesie, ponieważ rozpoznawalne sekwencje in-
tegryn są obecne na kilku typach kolagenu i glikoprotein, takich jak fibro-
nektyna (Everts i wsp. 1996).
Po czwarte, kolagenaza nie jest zaangażowana w działanie na włókna
przed ich identyfikacją (Everts i wsp. 1996), ponieważ:
N Czynniki hamujące kolagenazę nie wpływają na włókna kolagenowe
zorientowane prze fibroblasty.
N IL-1α, albo sama, albo z EGF stymuluje sekrecję kolagenazy, nato-
miast TGF-ß hamuje jej wydzielanie.
N TGF-ß stymuluje fagocytozę włókien kolagenowych przez fibrobla-
sty, podczas gdy IL-1α hamuje ten proces.
Występuje więc odwrotne powiązanie pomiędzy wydzielaniem kolage-
nozy a fagocytozą włókien kolagenowych przez fibroblasty. Aczkolwiek
wybiórcze hamowanie żelatynazy A (MMP-2) hamuje fagocytozę włókien
kolagenowych i przeciwdziała trawieniu wewnątrzkomórkowemu. Enzym
ten może zatem częściowo trawić włókna kolagenowe przed fagocytozą
(Everts i wsp. 1996).
Finalnie trawienie wewnątrzkomórkowe włókien kolagenowych wyma-
ga obecności proteinaz cysteinowych, takich jak katepsyny B i L (Everts
i wsp. 1996). Dzieje się tak, ponieważ:
N Wybiórcze hamowanie proteinaz cysteinowych zwiększa w fibroblastach
liczbę wakuoli zawierających kolagen i chroni je przed strawieniem.
N Wybiórcze hamowanie proteinaz cysteinowych zapobiega przed
uwalnianiem produktów degradacji kolagenu do wnętrza hodowli.
N Wybiórcze hamowanie pojedynczych proteinaz cysteinowych udo-
wodniło, że w tym procesie wymagana jest obecność katepsyny
B (Van Noorden i Everts 1991).
Prawdopodobnie istnieją dwie ścieżki degradacji kolagenu:
1. Niezależny wewnątrzkomórkowy szlak kolagenazy (ryc. 1.12),
o większym znaczeniu w fizjologicznej odnowie kolagenu.
2. Powiązany z kolagenazą szlak zewnątrzkomórkowy (ryc. 1.13), któ-
ry ma znaczenie w większym remodelingu związanym z rozpadem
dużej ilości kolagenu oraz w czasie zapalenia. Jest w to włączone wy-
dzielanie MMP przez fibroblasty i inne komórki, a także wydzielanie
kolagenaz (MMP-1 i MMP-4), żelatynazy A i B (MMP-2 i MMP-9)
i stromolizyn (MMP-3 i MMP-11).
Mechanizmy odpowiedzialne za odnowę tkanki łącznej są znane tylko
w części (zob. wyżej). Do cytokin stymulujących syntezę i wydzielanie
kolagenu, fibronektyny i proteoglikanów zalicza się fibroblastyczny czyn-
nik wzrostu (FGF), płytkowy czynnik wzrostu (PDGF) i transformujący
czynnik wzrostu alfa (TGF-α) i beta (TGF-ß). Pozostałe cytokiny, takie jak
interleukina-1 (IL-1), interferon gamma (IFN-γ), płytkowy czynnik wzro-
stu (PDGF) i transformujący czynnik wzrostu alfa (TGF-α), mogą stymu-
lować wydzielanie kolagenazy (tab. 1.2). Mechanizmy kontrolne wpływa-
jące na wydzielanie tych cytokin nie zostały jednak w pełni wyjaśnione.
KOŚĆ
Odnowa tkanki kostnej jest stała w czasie życia z jednoczesną depozycją
kości prowadzoną przez osteoblasty, powiązaną z resorpcją kości, głównie
prowadzoną przez osteoklasty.
Kolagen w wiązkach
Retikulum endoplazmatyczne
CP Proteinazy cysteinowe
MMP Metaloproteinazy macierzy
Fagolizosom
CP
MMP
(prawdopodobnie MMP-2)
Ryc. 1.12 Schematyczne przedstawienie szlaku wewnątrzkomórkowego degradacji kolage-
nu. W warunkach fizjologicznej równowagi ten szlak jest uważany za główny sposób rozpadu
kolagenu. Włókna kolagenowe są pochłaniane przez fibroblasty i w czasie tego procesu
włókno jest trawione częściowo przez metaloproteinazy błony macierzy (MMP), prawdopo-
dobnie przez żelatynazę A (MMP-2). Następnie jest wprowadzane do fagosomu, gdzie podle-
ga dalszej degradacji przez proteinazy cysteinowe (CP).
 1. TKANKI PRZYZĘBIA 17

Kolagen w wiązkach
Retikulum endoplazmatyczne
Wakuole wydzielnicze
MMP Metaloproteinazy macierzy

MMP

MMP
1,2,3,9

Ryc. 1.14 Obraz radiologiczny zdrowych tkanek utrzymujących zęby. Grzebień wyrostka
Ryc. 1.13 Schematyczne przedstawienie szlaku zewnątrzkomórkowego degradacji ko- zębodołowego i zębodoły są nakreślone przez nieprzezroczyste linie zatrzymanych pro-
lagenu. Trawienie relatywnie dużych ilości kolagenu występuje głównie w przestrzeni mieni Roentgena. Obraz policzkowej i językowej blaszki kostnej jest nieczytelny z powodu
pozakomórkowej pod wpływem różnorodnych enzymów wydzielanych przez fibroblasty. nakładającego się obrazu zęba.
Najważniejszymi z nich są metaloproteinazy, włączając żelatynazę A (MMP-2), żelatynazę B
(MMP-9), kolagenazę (MMP-1) i stromolizynę (MMP-3).
Cechy anatomiczne, które są obecne na radiogramach:
Ściany zębodołu i grzebień przestrzeni międzyzębowej mają postać linii
Osteoblasty są odpowiedzialne za syntetyzowanie macierzy kości i na- nieprzeziernej dla promieni linii, białe linie blaszki zbitej otaczają zębodół
stępnie jej uwapnienie. Początkowo tworzona jest nieuwapniona macierz (ryc. 1.15). Obecność przejaśnień tych elementów odpowiada konturowi
lub osteoid, które ulegają mineralizacji w wyniku odkładania kryształów grzebienia wyrostka zębodołowego i zębodołu, natomiast różnice w gru-
hydroksyapatytu. bości tych białych linii lub całkowity ich brak nie oznaczają z całą pew-
Osteoklasty występują jedynie na powierzchni kości, która ulega re- nością obecności choroby.
sorpcji. Resorpcja kości nie będzie więc przebiegała bez obecności osteo- Obraz grzebienia wyrostka jest dobrze nakreślony, ponieważ szerokość
klastów i osteoblastów. Osteoblasty kontrolują działanie osteoklastów po- policzkowo-językowa przegrody międzyzębowej pomiędzy zębami trzo-
przez hormony regulujące i miejscowe nośniki (zob. rozdz. 5). Osteoblasty nowymi jest duża. Przegrody międzyzębowe pomiędzy zębami przedtrzo-
wywołują ekspresję co najmniej dwóch cytokin, RANKL (receptor activa- nowymi i siekaczami są dużo węższe, są więc bardziej przepuszczalne dla
tor of NF kappa B ligand) i czynnika stymulującego kolonie makrofagów promieni RTG, a grzebień wyrostka zębodołowego w tych miejscach wy-
(M-CSF), istotnych dla różnicowania się osteoklastów (Kobayashi i Uda- daje się słabiej zaznaczony (ryc. 1.16).
gawa 2007). Przeprowadzone ostatnio badania genetyczne in vivo wyka- Przestrzeń przyzębia pomiędzy strukturami uwapnionymi jest niezmier-
zały, że osteoklasty również regulują różnicowanie się osteoblastów, pod- nie wąska i jest widoczna jako cienka ciemna linia wokół korzenia. Gdy
kreślając jak ważne jest przekazywanie informacji między tymi dwoma bliższa powierzchnia zęba jest szeroka, jest prawdopodobne, że linia ta
typami komórek w czasie remodelingu kości. Podczas stymulacji osteobla-
sty wydzielają prokolagenazę, która zaktywowana może usunąć niezmi-
neralizowaną kolagenową warstwę kości. Następnie osteoklasty rozprze-
strzeniają się na powierzchni kości i poniżej powierzchni ich poruszania
się wydzielają kwas, który rozpuszcza fazę mineralną (zob. ryc. 5.4). Wy-
dzielają także proteazy cysteinowe pochodzenia lizosomalnego, takie jak
katepsyny B i L, które aktywują się w środowisku kwaśnym i są prawdo-
podobnie odpowiedzialne za usuwanie macierzy kolagenowej.
Proces ten jest regulowany przez hormony działające ogólnoustrojowo,
takie jak hormon przytarczyc (PTH), witamina D3 i kalcytonina, a także
czynniki produkowane miejscowo, jak prostaglandyna E2 (PGE2), leuko-
trieny i cytokiny: IL-2, IL-3 oraz IL-6, czy czynniki wzrostu, takie jak
TNF-α i -ß, TGF-ß, PDGF (zob. ryc. 5.3).

OBRAZ RADIOLOGICZNY TKANEK PRZYZĘBIA

Obraz radiologiczny przedstawia stopień wysycenia promieniami Roent-

gena różnych tkanek, które znajdują się na drodze wiązki promieniowania.
W związku z tym tylko tkanki mocno wysycone mogą być widoczne. Dla-
tego kość w przestrzeni międzyzębowej jest widoczna, natomiast policz-
kowe i językowe blaszki kostne mogą być zupełnie słabo widoczne z po- Ryc. 1.15 Zdjęcie radiologiczne dolnych zębów siecznych wykazuje, że grzebień przegród
wodu nakładającego się na nie obrazu tkanki zęba (ryc. 1.14). międzyzębowych jest słabiej zaznaczony niż między zębami trzonowymi.
 18 1. TKANKI PRZYZĘBIA
Ryc. 1.16 Poszerzenie przestrzeni przyzębia 1/1, grubsza ozębna w wyniku zwiększonego
napięcia funkcjonalnego.
będzie jaśniejsza niż wówczas, gdy szerokość międzyzębowej przestrzeni
jest wąska, a w niektórych przypadkach może nie być w ogóle dostrze-
galna. Zwiększone napięcie funkcjonalne powoduje powstawanie grubszej
ozębnej, co jest widoczne na zdjęciu RTG (ryc. 1.16). Obraz beleczkowa-
nia kości gąbczastej jest dostrzegalny na zdjęciach, a widoczne zagęszcze-
nie jest związane z gęstością kości.
Cement można zdiagnozować jedynie w przypadku obecności hiperce-
mentozy.
Ze względu na to, że przez zmiany w kącie padania wiązki promieni i w
związku z różnicami w czasie ekspozycji i wywoływania zdjęcia obraz
radiologiczny może być łatwo zniekształcony, jest istotne, aby stosować
całkowicie standardowe procedury. Brak takiego postępowania powoduje,
że obrazy RTG nie mogą być porównywane i może to prowadzić do nie-
prawidłowej diagnozy.
ZMIANY W PRZYZĘBIU ZWIĄZANE Z WIEKIEM
Destrukcyjne choroby przyzębia mają tendencję do występowania we
wczesnym wieku średnim i są bardziej zaawansowane u osób starszych,
dlatego są one rozpatrywane jako powiązane z procesem starzenia. To uza-
sadnienie nie ma tu jednak zastosowania. Zmiany związane z wiekiem poja-
wiają się w zdrowych tkankach przyzębia; choroba przyzębia nie jest jedną
z nich. Ważne jest rozróżnienia prawdziwych zmian związanych z wiekiem
od efektów związanych z urazem i chorobą, które im towarzyszą.
Układ naczyniowy, dziąsło, ozębna, cement, a także kość wyrostka
zębodołowego wykazują zmiany związane z wiekiem i jest możliwe, że
zmiany naczyniowe, np. pogrubienie ścian naczyń, zwężenie światła na-
czynia, a nawet stwardnienie tętnic, są głównymi przyczynami zmian po-
jawiających się ogólnie w tkankach. Krótko mówiąc, zmiany związane
z wiekiem to utrata „komórkowości”, czyli zmniejszenie liczby komórek
w danej tkance i zwiększenie włóknienia tkanek. Może również dojść do
utraty substancji podstawowej i pogrubienia błon podstawnych.
W ozębnej wiązki włókien stają się grubsze i słabiej rozróżnione. Ce-
ment korzeniowy, szczególnie w okolicy okołowierzchołkowej, jest grub-
szy jako objaw kompensacji dla starcia powierzchni zgryzowych zębów.
Kość wyrostka zębodołowego staje się słabiej unaczyniona i wiele ka-
nałów Haversa ulega zamknięciu. Mogą być widoczne objawy osteoporo-
zy, lecz nie występują zawsze w takim nasileniu, jak w kościach długich.
W wieku starszym również gojenie się tkanek może być wolniejsze.
PIŚMIENNICT WO
Anderson TJ, Lapp CA, Billman MA, et al: Effects of transforming growth factor
and platelet-derived growth factor on human gingival fibroblasts grown in serum-
containing and serum-free medium, J Clin Periodontol 25:48–55, 1998.
Bartold PM: Periodontal tissues in health and disease: introduction, Periodontol 2000
40:7–10, 2006.
Bartold MP, Shi S, Gronthos S: Stem cells and periodontal regeneration, Periodontol
2000 40:164–172, 2006.
Becker J, Schuppan D, Muller S: Immunohistochemical distribution of collagen types
I, III, IV, VI, of undulin and tenascin in oral fibrous hyperplasia, J Oral Pathol Med
22:463–467, 1993.
Belal MH, Watanabe H, Ichinose S, et al: Effect of Er. YAG laser combined with rh
PDGF-BB on attachment of cultured fibroblasts to periodontally involved root
surfaces, J Periodontol 78:1329–1341, 2007.
Berkowitz BMB, Holland GR, Moxham BJ: A Colour Atlas and Textbook of Oral
Anatomy, Histology and Embryology, ed 2, London, 1992, Wolfe Publishing, pp. 172–
174, 182–183.
Berkowitz BMB, Moxham BJ, Newman HN: Periodontal Ligament in Health and
Disease, ed 2, Barcelona, 1995, Mosby-Wolfe.
Bilezikian JP, Raisz LG, Rodan GA: Principles of Bone Biology, San Diego, 1996,
Academic Press.
Blom S, Holmstrup P, Dabelsteen E: A comparison of the effect of epidermal growth
factor, platelet-derived growth factor and fibroblast growth factor on rat periodontal
ligament fibroblast-like cells’ DNA synthesis and morphology, J Periodontol 65:
373–378, 1994.
Campbell EJ, Cury JD, Shapiro SD, et al: Neutral metalloproteinases produced by human
mononuclear phagocytes. Cellular differentiation markedly alters cell phenotype for
serine proteinases, metalloproteinases, and tissue inhibitor of metalloproteinases,
J Immunol 146:1286–1293, 1991.
Chen SC, Marino V, Gronthos S, et al: Location of putative stem cells in human
periodontal ligament, J Periodontal Res 41:547–553, 2006.
Dereka XE, Markopoulou CE, Vrotsos IA: Role of growth factors on periodontal repair,
Growth Factors 24:260–267, 2006.
D’Errico JA, MakNeil RL, Takata T, et al: Expression of bone associated markers by
tooth root lining cells in situ and in vitro, Bone 20:117–126, 1997.
Dyson JA, Genever PG, Dalgarno KW, et al: Development of custom-built bone scaffolds
using mesenchymal stem cells and apatite-wollastonite glass ceramics, Tissue Eng
13:2891–2901, 2007.
Eley BM, Harrison JD: Intracellular collagen fibrils in the periodontal ligament of man,
J Periodontal Res 10:168–170, 1975.
Embery G, Picton D, Stanbury JB: Biochemical changes in the periodontal ligament
ground substance associated with short-term intrusive loading in adult monkeys, Arch
Oral Biol 32:545–549, 1987.
Everts V, Van der Zee E, Creemers L, et al: Phagocytosis and intracellular digestion of
collagen, its role in turnover and remodelling, Histochem J 28:229–245, 1996.
Frank S, Madlener M, Werner S: Transforming growth factor 1, 2 and 3 and their
receptors are differentially regulated during normal and impaired wound healing, J Biol
Chem 271:10188–11019, 1996.
Fujisawa R, Nodaska Y, Kuboki Y: Further characterization of the interaction between
bone sialoprotein (BSP) and collagen, Calcifying Tissue Internation 56:140–144, 1995.
Fulcher JA, Hashimi ST, Levroney EL, et al: Galectin-1-matured human monocyte-
derived dendritic cells have enhanced migration through extracellular matrix,
J Immunol 177:216–226, 2006.
Gallagher JT, Lyon M, Steward WP: Structure and function of heparan sulphate
proteoglycans, Biochem J 236:313–323, 1986.
Giannopoulou C, Cimasoni G: Functional characteristics of periodontal and gingival
fibroblasts, J Dent Res 75:895–902, 1996.
Goa J, Jordan TW, Cutress TW: Immunolocalization of basic fibroblast growth factor
(bFGF) in human periodontal ligament (PDL) tissue, J Periodontal Res 31:260–264,
1996.
Gordon JA, Tye CE, Sampaio AV, et al: Bone sialoprotein expression enhances osteoblast
differentiation and matrix mineralization in vitro, Bone 41:462–473, 2007.
Gotz W, Heinen M, Lossdorfer S, et al: Immunohistochemical localization of components
of the insulin-like growth factor system in human permanent teeth, Arch Oral Biol
51:387–395, 2006.
Hassell TM: Tissues and cells of the periodontium, Periodontol 2000 3:9–38, 1993.
Hughes FJ: Cytokines and cell signalling in the periodontium, Oral Dis 1:259–265, 1995.
Igarashi A, Okochi H, Bradham DM, et al: Regulation of connective tissue growth factor
gene expression in human skin fibroblasts and during wound repair, Mol Biol Cell
4:637–645, 1993.
Ioannidou E: Therapeutic modulation of growth factors and cytokines in regenerative
medicine, Curr Pharm Des 12:2397–2408, 2006.

Irwin CR, Schor SL, Ferguson MWJ: Effects of cytokines on gingival fibroblasts in vitro
are modulated by extracellular matrix, J Periodontal Res 29:309–317, 1994.
Kawase T, Sato S, Miake K, et al: Alkaline phosphatase of human periodontal ligament
fibroblast-like cells, Adv Dent Res 2:234–239, 1988.
Kobayashi Y, Udagawa N: Mechanisms of alveolar bone remodelling, Clin Calcium
17:209–216, 2007.
Kuru L, Griffiths GS, Parkar MH, et al: Flow cytometry analysis of gingival and
periodontal ligament cells, J Dent Res 77:555–564, 1998.
Lang H, Schüler N, Arnhold S, et al: Formation of differentiated tissues in vivo by
periodontal cell populations cultured in vitro, J Dent Res 74:1219–1225, 1995.
Lang H, Schüler N, Nolden R: Attachment formation following replantation of cultured
cells into periodontal defects – a study in minipigs, J Dent Res 77:393–405, 1998.
Larjava H, Häkkinen L, Rahemtulla F: A biochemical analysis of human periodontal
tissue proteoglycans, Biochem J 284:267–274, 1992.
Lekic P, McCulloch CA: Periodontal ligament cell populations: the central role of
fibroblasts in creating a unique tissue, Anat Rec 245:491–500, 1996.
Listgarten MA: Normal development, structure, physiology and repair of the gingival
epithelium, Oral Sci Rev 1:3–67, 1972.
Lu H, Mackenzie IC, Levine AE: Transforming growth factor- response and expression
in junctional and oral gingival epithelial cells, J Periodontal Res 32:682–691, 1997.
Machein N, Conca W: Expression of several matrix metalloproteinase genes in human
monocytic cells, Adv Exp Med Biol 421:247–251, 1997.
MacNeil LR, Berry J, D’Errico J, et al: Role of two mineral-associated adhesion
molecules, osteopontin and bone sialoprotein, during cementogenesis, Connect Tissue
Res 33:1–7, 1995.
MacNeil LR, Berry J, Strayhorn C, et al: Expression of bone sialoprotein mRNA by
cells lining the mouse tooth rot during cementogenesis, Arch Oral Biol 41:827–835,
1996.
Mariotti A: The extracellular matrix of the periodontium; dynamic and interactive tissues,
Periodontol 2000 3:39–63, 1993.
Matsuura M, Herr Y, Han KY, et al: Immunochemical expression of extracellular matrix
components of normal and healing periodontal tissues in the beagle dog, J Periodontol
66:579–593, 1995.
Meikle MC: On the transplantation, regeneration and induction of bone: the path of bone
morphogenetic proteins and other skeletal growth factors, Surgeon 5:232–243, 2007.
Melcher AH, McCulloch CAG, Cheong T, et al: Cells from bone synthesize cementum-
like and bone-like tissue in vitro and may migrate into the periodontal ligament in vivo,
J Periodontal Res 22:246–247, 1987.
Midwood KS, Mao Y, Hsia HC, et al: Modulation of cell-fibronectin matrix interactions
during tissue repair, J Investig Dermatol Symp Proc 11:73–78, 2006.
Murakami S: Periodontal regeneration by FGF2, Clin Calcium 17:249–255, 2007.
Murata M, Hara K, Saku T: Dynamic distribution of basic fibroblast growth factor during
epulis formation: an immunohistochemical study in an enhanced healing process in the
gingiva, J Oral Pathol Med 26:224–232, 1997.
Nagatomo K, Komaki M, Sekiya I, et al: Stem cell properties of human periodontal
ligament cells, J Periodontal Res 41:303–310, 2006.
Nakaya H, Oates TW, Hoany HM, et al: Effects of interleukin-1 on matrix
metalloproteinase-3 levels in human periodontal ligament cells, J Periodontol 68:
517–533, 1997.
Nishimura F, Terranova VP: Comparative study of the chemotactic responses of
periodontal ligament cells and gingival fibroblasts to polypeptide growth factors,
J Dent Res 75:986–992, 1996.
Nohutcu RM, McCauley LK, Shigeyama Y, et al: Expression of mineral-associated
proteins by periodontal ligament cells: in vitro vs ex vivo, J Periodontal Res 31:
369–372, 1996.
Nojima N, Kobayashi M, Shionome M, et al: Fibroblast cells derived from bovine
periodontal ligaments have the phenotypes of osteoblasts, J Periodontal Res 25:
179–185, 1990.
Palmer RM, Lubbock MJ: The soft tissues of the gingiva and periodontal ligament: are
they unique? Oral Dis 1:230–237, 1995.
Popowics T, Foster BL, Swanson EC, et al: Defining the roots of cementum formation,
Cells Tissues Organs 181:248–257, 2005.
Pussinen PJ, Paju S, Mantyla P, et al: Serum microbial and host derived markers of
periodontal diseases: a review, Curr Med Chem 14:2402–2412, 2007.
Reddy VY, Zhang Q-Y, Weiss SJ: Pericellular mobilization of tissue-destructive cysteine
proteinases, cathepsins B, L, and S, by human monocyte-derived macrophages, Proc
Natl Acad Sci U S A 92:3849–3853, 1995.
Reynolds JJ: Collagenases and tissue inhibitors of metalloproteinases; a functional
balance in tissue degradation, Oral Dis 2:70–76, 1996.
1. TKANKI PRZYZĘBIA 19
Reynolds JJ, Hembry RM, Meikle MC: Connective tissue degradation in health and
periodontal disease and the role of matrix metalloproteinases and their natural
inhibitors, Adv Dent Res 8:312–319, 1994.
Ripamonti U: Recapitulating development: a template for periodontal tissue engineering,
Tissue Eng 13:51–71, 2007.
Ripamonti U, Renton L: Bone morphogenetic proteins and the induction of periodontal
tissue regeneration, Periodontol 2000 41:73–87, 2006.
Romanos GE, Strub JR, Bernimoulin JP: Immunochemical distribution of extracellular
proteins as a diagnostic parameter in healthy and diseased gingival tissue,
J Periodontol 64:110–119, 1993.
Ryan ME, Ramamurthy S, Golub LM: Matrix metalloproteinases and their inhibition in
periodontal treatment, Curr Opin Periodontol 3:85–96, 1996.
Saga Y, Yagi T, Ikawa Y, et al: Mice develop normally without tenascin, Genes Dev
6:1821–1831, 1992.
Sage EH, Borstein P: Extracellular proteins that modulate cell-matrix interactions.
SPARC, tenascin, and thrombospondin, J Biol Chem 266:14831–14834, 1991.
Sarment DP, Cooke JW, Miller SE, et al: Effect of rh PDGF-BB on bone turnover during
periodontal repair, J Clin Periodontol 33:135–140, 2006.
Sato R, Yamamoto H, Kasai K, et al: Distribution pattern of versican, link protein and
hyaluronic acid in the rat periodontal ligament during experimental tooth movement,
J Periodontal Res 37:15–22, 2002.
Somerman MJ, Archer SY, Imm GR, et al: A comparative study of periodontal ligament
cells and gingival fibroblasts in vitro, J Dent Res 67:66–70, 1988.
Somerman MJ, Foster RA, Imm GR, et al: Periodontal ligament cells and gingival
fibroblasts respond differently to attachment factors in vitro, J Periodontol 60:73–77,
1989.
Somerman MJ, Young MF, Foster RA, et al: Characteristics of human periodontal
ligament cells in vitro, Arch Oral Biol 35:241–247, 1990.
Sorsa T, Ding Y, Sato T, et al: Effects of tetracyclines on neutrophil, gingival and salivary
collagenases: a functional and Western blot assessment with special reference to their
cellular sources in periodontal disease, Ann N Y Acad Sci 732:112–131, 1994.
Steffensen B, Duong AH, Milam SB, et al: Immunohistochemical localization of cell
adhesion proteins and integrins in the periodontium, J Periodontol 63:584–592, 1992.
Ten Cate AR: Oral Histology. Development, Structure and Function, ed 4, St Louis, 1994,
Mosby.
Ten Cate AR: The development of the periodontium – a largely ectomesenchymally
derived unit, Periodontol 2000 13:9–19, 1997.
Van Dijk LJ, Schakenraad JM, Van der Voort HM, et al: Cell-seeding of periodontal
ligament fibroblasts. A novel technique to create new attachment. A pilot study, J Clin
Periodontol 18:196–199, 1991.
Van Noorden CJF, Everts V: The selective inhibition of cysteine proteinases by
Z-Phe-AlaCH2F suppresses digestion of collagen by fibroblasts and osteoclasts,
Biochem Biophys Res Commun 178:178–184, 1991.
Waddington RJ, Embery G: Structural characterization of human alveolar bone
proteoglycans, Arch Oral Biol 36:859–866, 1991.
Welgus HG, Campbell EJ, Cury JD, et al: Neutral metalloproteinases produced by human
mononuclear phagocytes. Enzyme profile, regulation, and expression during cellular
development, J Clin Invest 86:1496–1502, 1990.
Woessner J Jr: The family of matrix metalloproteinases, Ann N Y Acad Sci 732:11–21,
1994.
Zhang X, Schuppan D, Becker J, et al: Distribution of undulin, tenascin, and fibronectin
in the human periodontal ligament and cementum: comparative immuno-electron
microscopy with ultra-thin cryosections, J Histochem Cytochem 41:245–251, 1993.
Zhurov AI, Limbert G, Aeschlimann DP, et al: A constitutive model for the periodontal
ligament as a compressible transversely isotropic visco-hyperelastic tissue, Comput
Methods Biomech Biomed Engin 10:223–235, 2007.
PIŚMIENNICT WO UZUPEŁNIAJĄCE
Berkowitz BMB, Moxham BJ, Newman HN: Periodontal Ligament in Health and
Disease, ed 2, Barcelona, 1995, Mosby-Wolfe.
Berkowitz BMB, Holland GR, Moxham BJ: A Colour Atlas and Textbook of Oral
Anatomy, Histology and Embryology, ed 2, London, 1992, Wolfe Publishing Ltd.
Williams DM, Hughes FJ, Odell EW, et al: The Normal Periodontium. Pathology of
Periodontal Disease, Oxford, 1992, Oxford Medical Press, pp. 17–31.
 Środowisko zdrowej
2 i chorej jamy ustnej
Błona śluzowa jamy ustnej jest opłukiwana przez ślinę i wyeksponowana
na kontakt z przyjmowanym pożywieniem, florę bakteryjną i bodźce lub
uszkodzenia związane ze szczotkowaniem zębów i stosowaniem środków
wspomagających higienę, a także inne elementy, które są w kontakcie z ja-
mą ustną, jak: papierosy, fajki, klamry do włosów itp. Biorąc pod uwagę
różnorodność tych czynników, zmiany temperatury, poziomu pH, struk-
tury ciał obcych, które mają kontakt z błoną śluzową, oraz różnorodność
nałogów, błona śluzowa jamy ustnej wykazuje niezwykłą zdolność przy-
stosowywania się oraz odporność na te wszystkie wpływy.
Powierzchnie zębowe, które są również w kontakcie z czynnikami obec-
nymi w jamie ustnej, mogą zostać pokryte w całości lub częściowo róż-
nymi złogami, błonką nabytą, płytką nazębną, resztkami pokarmowymi,
kamieniem nazębnym, białą masą i przebarwieniami.
ŚLINA
Ślina odgrywa zasadniczą rolę w utrzymywaniu integralności tkanek jamy
ustnej, w trawieniu pokarmu i w mówieniu. Jak wiadomo każdemu kli-
nicyście, w poziomie wydzielania śliny z różnych gruczołów ślinowych
występują znaczne różnice. Działa tu mechanizm neurotransmisji, w od-
powiedzi na bodźce węchowe, smakowe, działające w czasie żucia, na-
wet myślenie o jedzeniu może zwiększać ilość wydzielanej śliny. Średnia
wartość szybkości wydzielania śliny niestymulowanej lub spoczynkowej
wynosi około 0,3–0,4 ml/min, lecz czasami może osiągać wartość oko-
ło 2 ml/min. Szybkość wydzielania śliny stymulowanej może się wahać
w granicach 0,2–6,0 ml/min.
SKŁAD
W skład śliny w 99,5% wchodzi woda, a pozostałe 0,5% tworzą substan-
cje organiczne i nieorganiczne. Część organiczna zawiera zarówno duże,
jak i małe cząsteczki: pierwsze są głównie białkami w postaci glikoprotein
razem z niektórymi gammaglobulinami, albuminami surowicy i enzyma-
mi; te ostatnie zawierają glukozę, mocznik i kreatyninę. W skład frakcji
nieorganicznej wchodzą: wapń, fosfor, sód, potas, magnez, a także roz-
puszczony dwutlenek węgla, tlen i azot. Głównym enzymem ślinowym
jest amylaza, lecz w czasie choroby stwierdzono obecność wielu enzymów
produkowanych przez bakterie i leukocyty. Większość frakcji organicznej
śliny jest wytwarzana przez gruczoły ślinowe, a pozostała przechodzi do
śliny z krwi. Wśród składników przenoszonych z krwi są elektrolity, albu-
miny, immunoglobuliny G, A oraz M, witaminy, leki i hormony. Istnieje
pozytywna zależność między aktywnością hormonów a stężeniem leków
w plazmie i ślinie.
FUNKCJA
Ślina spełnia wiele funkcji:
1. W procesie trawiennym ułatwia formowanie kęsa pokarmowego i do-
starcza amylazę potrzebną do trawienia skrobi.
2. Przepływ lepkiego płynu ułatwia usuwanie bakterii i resztek pokar-
mowych.
3. Dwuwęglany i fosforany działają buforująco na kwasy pochodzące
z pożywienia i bakterii.
20
4. Mucyny ślinowe i inne składniki śliny chronią błonę śluzową i po-
wierzchnie zębów różnymi sposobami:
(a) Glikoproteiny śliny pokrywają i nawilżają błonę śluzową. To
ochronne działanie staje się bardziej widoczne, jeśli zostaje wyeli-
minowane, jak w kserostomii (suchości jamy ustnej) spowodowa-
nej patologią gruczołów ślinowych. Błona śluzowa jamy ustnej sta-
je się sucha i czerwona, może krwawić i ma skłonność do infekcji.
(b) Lizozym, enzym antybakteryjny, działa przez rozkład ścian ko-
mórkowych i niszczy komórki bakteryjne.
(c) Przeciwbakteryjne gammaglobuliny (przeciwciała), zwłaszcza
immunoglobulina A (IgA), wykazują dwie możliwości działania
ochronnego:
(i) Zapobiegają przyczepianiu się bakterii i wirusów do po-
wierzchni zęba i błony śluzowej.
(ii) Reagują z antygenami zawartymi w pokarmach, aby zneu-
tralizować ich działanie.
(d) Leukocyty: ślina zawiera olbrzymią liczbę leukocytów, które
przechodzą przez nabłonek przyczepu. Stwierdzono, że liczba
leukocytów w ślinie zwiększa się w zapaleniu dziąseł.
(e) Enzym sialoperoksydaza wykazuje aktywność przeciwbakteryj-
ną głównie w stosunku do pałeczek kwasu mlekowego i strepto-
koków.
(f) Składniki mineralne, przede wszystkim jony wapnia i fosforu,
wpływają na utrzymanie integralności substancji zęba poprzez
kontrolę dyfuzji jonów oraz zapobieganie utraty jonów mineral-
nych z tkanek zęba. Wymiana składników mineralnych między
strukturą zęba i śliną jest stała, a odwapnione szkliwo może ulec
remineralizacji.
5. Woda i mucyny (glikoproteiny) są źródłem nawilżenia istotnego dla
wymowy, ułatwiając płynne ruchy i kontakty między wargami oraz
języka w stosunku do zębów i podniebienia, co ułatwia nam wymo-
wę spółgłosek.
BAKTERIE JAMY USTNEJ
W momencie porodu jama ustna jest czysta, lecz w ciągu kilku godzin po
porodzie pojawiają się w niej drobnoustroje, głównie Streptococcus sa-
livarius. Pełny skład flory bakteryjnej pojawia się w jamie ustnej przed
wyrznięciem się zębów stałych. Bakterie są obecne w ślinie, na języku,
błonie śluzowej policzków, powierzchni zębów, a szczególnie w szczeli-
nach i rowku dziąsłowym. Liczba bakterii w ślinie może być mierzona
w setkach tysięcy/ml, lecz największą populację bakterii stwierdzono na
grzbietowej powierzchni języka. Nawet zdrowa szczelina dziąsłowa za-
wiera więcej bakterii niż jest ich w ślinie, natomiast w chorobach przyzę-
bia populacja bakterii szczeliny dziąsłowej powiększa się.
Różne części jamy ustnej, np. język, policzki, bruzdy zębów, szczeli-
na dziąsłowa oraz ślina, są rozpatrywane jako tworzące różne ekosyste-
my, w których stwierdzono zróżnicowany skład bakterii pozostających
we wzajemnej równowadze ze sobą oraz tkankami. Dominującymi mi-
kroorganizmami są streptokoki. Ich liczba i rodzaj różni się między
osobnikami, między różnymi częściami jamy ustnej, nawet między
różnymi powierzchniami tego samego zęba, przed i po jedzeniu lub
szczotkowaniu zębów. Wiek, dieta, skład śliny i szybkość wydzielania,
a także czynniki ogólnoustrojowe wpływają na florę bakteryjną jamy
ustnej (zob. rozdz. 3–5).

ZŁOGI NAZĘBNE
PŁYTKA NAZĘBNA: BIOFILM ZALEŻNY OD GOSPODARZA
Płytka nazębna jest biofilmem bakteryjnym, kompleksem wielu różnych
gatunków bakterii powiązanych ze sobą w jednym środowisku. Ten układ
może przynosić duże korzyści zarówno dla bakterii, jak i dla gospoda-
rza. Na przykład bakterie pozostające w tej zależności są bardziej odporne
na zewnętrzpochodne zmiany środowiska i mają mniejsze wymagania od-
żywcze. Przykładem pierwszej właściwości jest to, że podatność bakterii
na działanie czynników antybakteryjnych jest istotnie zmniejszona przez
strukturę biofilmu (Costerton i wsp. 1987).
Środowisko biofilmu płytki nazębnej jest początkowo tworzone po-
przez interakcję bakterii z powierzchnią zębów, a następnie poprzez fi-
zyczne i fizjologiczne wzajemne oddziaływanie różnych gatunków bakte-
rii wewnątrz masy bakteryjnej. Ponadto, bakterie płytki są pod wpływem
czynników środowiska zależnego od gospodarza. W takim ujęciu zdrowe
przyzębie może być rozpatrywane jako stan równowagi, w którym po-
pulacja bakterii, pozostając w koegzystencji z gospodarzem nie powo-
duje powstawania nieodwracalnych uszkodzeń w środowisku zarówno
bakterii, jak i tkanek gospodarza. Zakłócenie jednak tej równowagi może
powodować zmiany w obu środowiskach – gospodarza i biofilmu bakte-
ryjnego – i ostatecznie skutkować destrukcją tkanek przyzębia. Płytka na-
zębna wykazuje ogólnie właściwości typowe dla biofilmów i środowisk
bakteryjnych, których konsekwencją kliniczną jest zarówno zmniejszona
podatność na czynniki antybakteryjne, jak i synergizm chorobotwórczy
(Marsh 2005).
Budowa i skład płytki nazębnej
Płytkę nazębną można zasadniczo sklasyfikować jako płytkę naddziąsłową
lub poddziąsłową. Płytka naddziąsłowa umiejscawia się na lub nad brze-
giem dziąsła i może mieć z nim kontakt bezpośredni. Płytka poddziąsłowa
jest obecna poniżej brzegu dziąsła, pomiędzy zębem i tkanką szczeliny
dziąsłowej, i jest opisana dalej w oddzielnej części.
W skład płytki nazębnej wchodzą przede wszystkim mikroorganizmy,
a 1 g płytki (waga mokrej płytki) zawiera około 2 × 1011 bakterii (Socransky
i wsp. 1963; Gibbons i wsp. 1963). Oceniono, że w przybliżeniu w płyt-
ce nazębnej jest obecnych 325 różnych gatunków bakterii (Moore 1987)
z potencjalnie ponad 500 gatunków wykazanych w próbkach z jamy ustnej
(Whittaker i wsp. 1996). Niebakteryjne mikroorganizmy również są czasa-
mi obecne w płytce nazębnej, włączając gatunek Mycoplasma, drożdżaki,
pierwotniaki i wirusy. Mikroorganizmy egzystują w macierzy wewnątrz-
komórkowej, która także zawiera trochę komórek gospodarza, takich jak
komórki nabłonka i leukocyty.
Płytka nazębna składa się w przybliżeniu w 70–80% z bakterii, a po-
zostałą część tworzy substancja zewnątrzkomórkowa. W substancji mię-
dzykomórkowej, tworzącej około 20% masy płytki, obecne są elementy
organiczne i nieorganiczne pochodzące ze śliny, płynu szczeliny dziąsło-
wej oraz produkty bakteryjne. Składnikami organicznymi macierzy są po-
lisacharydy, proteiny, glikoproteiny i lipidy. Najbardziej powszechnym
węglowodanem produkowanym przez bakterie jest dekstran; ale wytwa-
rzają one również trochę lewanu i galaktozy. Zasadniczymi nieorganicz-
nymi składnikami są wapń, fosfor, śladowe ilości magnezu, sodu, potasu
i fluoru. Zawartość soli nieorganicznych jest największa na powierzchni
językowej zębów siecznych żuchwy. Jony wapnia rzeczywiście ułatwiają
adhezję między bakteriami oraz między bakteriami i osłonką nabytą (pel-
licle). Źródłem elementów zarówno organicznych, jak i nieorganicznych
płytki jest głównie ślina, a gdy ich zawartość zwiększa się, masa płyt-
kowa może ulec wapnieniu (kalcyfikacji) do formy kamienia nazębnego
(zob. dalej).
2. ŚRODOWISKO ZDROWEJ I CHOREJ JAMY USTNEJ 21
Formowanie płytki nazębnej
Zasadniczymi etapami w powstawaniu płytki naddziąsłowej są:
N powstawanie pelikuli,
N początkowa kolonizacja płytki,
N wtórna kolonizacja i dojrzewanie płytki.
Powstawanie pelikuli
W czasie kilku sekund po szczotkowaniu zębów na ich powierzchni
(a także na wypełnieniach i uzupełnieniach protetycznych) tworzy się cien-
ka warstwa protein ślinowych – głównie glikoprotein. Warstwa ta, zwana
nabytą osłonką ślinową, jest cienka (0,5 μm), gładka, bezbarwna i prze-
zroczysta. Przylega ona mocno do powierzchni zęba i może być usunięta
jedynie przez stanowcze potarcie. Wydaje się, że występuje tam wiązanie
elektrostatyczne pomiędzy hydroksyapatytem i składnikami śliny, takimi
jak glikoproteiny. Początkowo pelikula jest wolna od bakterii.
Specyficzne składniki osłonek nabytych na różnych powierzchniach zę-
ba różnią się pod względem ich składu, a badania wczesnej (2 h) osłonki
szkliwa wykazały, że zawarte w niej aminokwasy różnią się od zawar-
tych w ślinie (Scannapieco i Levine 1990) wskazując, że pelikula powstaje
wskutek wybiórczej absorpcji makrocząsteczek ślinowych.
Osłonka ślinowa spełnia głównie funkcję ochronną. W takim ujęciu gli-
koproteiny ślinowe oraz jony wapnia i fosforu pochodzące ze śliny są ad-
sorbowane z powierzchni szkliwa. a proces ten może być kompensowany
utratą tkanek zęba w wyniku attrycji i erozji. Osłonka ogranicza również
dyfuzję produktów kwasowych, powstających w wyniku rozkładu cukru.
Wykazuje zdolność wiązania innych jonów, takich jak fluorowe, które
przyczyniają się do remineralizacji. Pelikula zawiera także czynniki prze-
ciwbakteryjne, włączając IgG, IgA, IgM, komplement i lizozym.
Jeśli osłonki tworzą się na powierzchniach nienarażonych na ścieranie,
dostarczają one również substraty, na których w sposób nieprzerwany gro-
madzą się bakterie, tworząc płytkę nazębną. Dokładna funkcja wielu po-
jedynczych składników śliny w formowaniu płytki nazębnej nie jest jasna,
a potencjalna liczba kombinacji między 80, lub więcej, składnikami śliny
a 500, lub więcej, szczepami bakteryjnymi w jamie ustnej jest ogromna.
Wiadomo, iż niektóre składniki śliny pomagają w formowaniu płytki na-
zębnej poprzez włączenie ich w aglutynację bakterii lub będąc substrata-
mi odżywczymi, natomiast inne mogą blokować adhezję bakterii do po-
wierzchni gospodarza.
Różnorodne ślinowe interakcje z bakteriami są przedstawione niżej:
1. Bakterie poprzez adhezyny mają zdolność wiązania się z receptora-
mi w osłonce. Ponadto podobnie wolne składniki śliny mogą wiązać
się z adhezynami bakterii i w ten sposób utrudniać ich przyleganie do
zęba oraz pomagać wspierać w usunięciu ich z jamy ustnej.
2. Składniki śliny mogą wzajemnie oddziaływać z bakteriami przez
wiązanie wielowartościowe, aby spowodować aglutynację, co zwięk-
sza ich eliminację z jamy ustnej. W wyniku tego niewielkie skupiska
bakterii mogą przylegać do zęba.
3. Niektóre składniki śliny są toksyczne dla bakterii jamy ustnej i po-
wodują lizę ich błony komórkowej.
4. Składniki śliny mogą służyć za źródło pokarmu dla bakterii.
Wstępna kolonizacja
Wkrótce po odłożeniu się osłonki, wręcz w ciągu minut, zostaje ona za-
siedlona przez bakterie. Bakterie mogą osadzać się bezpośrednio na szkli-
wie, lecz zazwyczaj przylegają do pelikuli, a powstałe skupiska bakterii
mogą zostać opłaszczone glikoproteinami śliny. U ludzi pierwotnych sto-
sujących „naturalną” dietę złożoną z pokarmów twardych i włóknistych
 22 2. ŚRODOWISKO ZDROWEJ I CHOREJ JAMY USTNEJ

powierzchnie żujące zębów i miejsca kontaktu były poddawane znaczne-

mu starciu, więc gromadzenie się bakterii było minimalne. Od czasu stoso-
wania diety „cywilizowanej”, starcie powierzchni zębowych jest delikatne
lub w ogóle nie występuje, więc ułatwione jest osadzanie się bakterii. Naj-
większa akumulacja występuje w miejscach chronionych przed funkcjo-
nalnym tarciem i ruchami języka. W miejscach w przestrzeni międzyzębo-
wej poniżej punktów kontaktu grubość płytki jest największa.
W czasie pierwszych kilku godzin jako pierwsze kolonizują peliku-
lę gatunki Streptococcus, a następnie Actinomyces (Doyle i wsp. 1982).
W ciągu pierwszych kilku dni ta populacja bakterii rozrasta się i rozcią-
ga, począwszy od powierzchni zęba, więc w mikroskopie elektronowym
można zobaczyć palisady zbudowane z mikroorganizmów podobne do
drapaczy chmur, jedna warstwa na drugiej rozchodzące się promieniście
z powierzchni (Lundquist i wsp. 1989). Te równoległe kolumny bakterii
są rozdzielone wąskimi przestrzeniami, a wzrastanie płytki jest kontynu-
owane przez gromadzenie się w tych przestrzeniach nowych gatunków.
Te nowo osadzające się gatunki przyczepiają się do bakterii pionierskich
poprzez specyficzne molekularne zamki i mechanizm klucza. W tym uję- Ryc. 2.1 Zdjęcie z mikroskopu skaningowego organizmów dojrzałej płytki nazębnej
ciu nowe bakterie pochodzące ze śliny lub rozproszone na błonie śluzowej (×1400). (Dzięki uprzejmości dr H.N. Newman i wydawcy British Dental Journal).
jamy ustnej wydają się naturalnym obciążeniem bakterii powierzchni zę-
ba i przyczepiają się poprzez reakcję wiązania z już przylegającą płytką
bakteryjną. Te powiązania są znane jako koagregacja między rodzajami, zogennym gatunkom bakterii (Christersson i wsp. 1985). Płytka nazębna,
a pośredniczą w tym procesie określone proteiny wiążące i występuje on podobnie jak inna rdzenna flora bakteryjna na skórze, błonie śluzowej ja-
między komórkami partnerskimi (Kolenbrander 1988). my ustnej i innych błonach śluzowych oraz w jelicie, działa więc wysoce
Płytka nazębna naddziąsłowa jest również zasiedlana przede wszyst- ochronnie w zapobieganiu wnikaniu gatunków patogennych. Moore i wsp.
kim przez bakterie posiadające zdolność do tworzenia wielocukrów ze- (1982) wyizolowali z płytki naddziąsłowej 166 różnych szczepów bakte-
wnątrzkomórkowych, a te z kolei pozwalają na przyleganie wzajemne i do ryjnych.
powierzchni zęba, a są to Streptococcus mitior, S. sanguis, Actinomyces Co ciekawe, ostatnio przeprowadzone badania (Sanai i wsp. 2002) wy-
viscosus oraz A. naeslundii. Te dwie fazy początkowego formowania płyt- kazały u 31% z przebadanych 150 dzieci w wieku 8–11 lat obecność w ja-
ki nazębnej trwają około 2 dni. Płytka powiększa się w wyniku zarówno mie ustnej patogenów przyzębia, takich jak Porphyromonas gingivalis,
namnażania się bakterii, jak i osadzania się ich na powierzchni zęba. Nam- Prevotella intermedia i P. nigrescens. Stwierdzono również, że dwie trze-
nażanie się bakterii wewnątrz płytki jest jednak znacznie wolniejsze, gdy cie izolowanych próbek od tych badanych zawierało gen erm (F) – odpor-
jest ona dojrzała. ności na erytromycynę oraz gen tet (Q) – odporności na tetracyklinę.

Wtórna kolonizacja i dojrzewanie płytki

Bakterie wtórnie kolonizujące płytkę przyczepiają się na powierzchni
pierwszych, formujących płytkę i czerpią korzyści związane ze zmiana-
mi środowiska, które są wynikiem wzrostu i metabolizmu płytki w po-
czątkowym etapie jej formowania. Na początku tego procesu wszystkie
powstające wolne przestrzenie tworzone przez bakterie w trakcie ich in-
terakcji opisane wyżej, zostają zajęte przez Gram-ujemne ziarniaki z ga-
tunku Neisseria i Vellonella. Ponadto, po 4–7 dniach niekontrolowane-
go rozwoju płytki nazębnej może rozwinąć się zapalenie dziąseł. W tym
czasie warunki środowiska będą się stopniowo zmieniały, doprowadzając
do dalszych selektywnych zmian. Obejmują one dostęp do szczeliny jako
miejsca dalszego wzrostu bakterii i zainicjowania wypływu płynu szcze- A
liny dziąsłowej. W wyniku tego następuje gromadzenie następnych skład-
ników pokarmowych pochodzących z surowicy. Pozwala to innym bak-
teriom z odmiennymi wymaganiami metabolicznymi na przyłączenie się
do płytki bakteryjnej i są to Gram-ujemne pałeczki, takie jak Prevotella,
Porphyromonas, Capnocytophaga, Fusobacterium oraz gatunek Bactero-
ides. W okresie kolejnych 7–11 dni płytka staje się coraz bardziej złożo-
na, pojawiają się bakterie rzęskowe, takie jak krętki i Vibrios. Następnie
bakteryjne interakcje występują między wieloma różnymi ich gatunkami
(Kolenbrander i wsp. 1989; Kolenbrander i London 1993). Bakterie kolo-
nizujące płytkę wtórnie tworzą również główne grupy bakterii, z których
później może powstać płytka poddziąsłowa.
W ten sposób ustala się złożony skład mikroflory, reprezentujący na po-
B
wierzchni zęba ustaloną równowagę organizmów lub ekosystemu bakteryj-
nego (ryc. 2.1). Dojrzała płytka jest cała wypełniona mnóstwem rdzennych Ryc. 2.2 (A) Obecne złogi płytki nazębnej przed zastosowaniem środka wybarwiającego
gatunków bakterii i w związku z tym bardzo trudno jest ją kolonizować eg- płytkę, (B) po wybarwieniu.
 2. ŚRODOWISKO ZDROWEJ I CHOREJ JAMY USTNEJ 23

W badaniu klinicznym płytka nazębna jest miękką, nieuwapnioną war-

KAMIEŃ NAZĘBNY
stwą bakterii, która gromadzi się i przylega do zębów oraz innych miejsc
w jamie ustnej, np. wypełnień, protez i kamienia nazębnego. W posta- Kamień, „kamienna skorupa”, który tworzy się na zębach, jest od dawna
ci cienkiej warstwy jest ledwo widoczna i może być ujawniona jedynie związany z obecnością chorób przyzębia. Wraz z innymi patologicznymi
z zastosowaniem środków wybarwiających (ryc. 2.2). Grubsza warstwa zwapnieniami, takimi jak: kamienie nerkowe i kamienie żółciowe, kamień
płytki może być widoczna jako żółtawy lub szary złóg, którego nie można nazębny jest opisywany w starożytnych tekstach medycznych. Występuje
usunąć płukaniem jamy ustnej lub irygacją, ale ulega usunięciu podczas w postaci uwapnionej masy, która się tworzy i przylega do powierzchni
szczotkowania. Rzadko jest stwierdzana na powierzchni żującej zębów, zęba i innych twardych powierzchni obecnych w jamie ustnej, które nie są
chyba że ząb nie bierze udziału w akcie żucia i wtedy mogą się tu tworzyć narażone na tarcie, np. wypełnienia i protezy. Kamień nazębny jest uwap-
duże złogi płytki. nioną płytką nazębną. Etapy jego tworzenia można badać poprzez zebranie
tej plastycznej „okleiny” przyczepionej do zębów lub protez.
Odkładanie się płytki nazębnej i spożywane pokarmy Kamień nazębny rzadko występuje na zębach mlecznych, a także nie stwier-
dza się go często na zębach stałych u dzieci. Jakkolwiek w wieku do 9 lat poja-
Mimo że w ograniczonej ilości, płytka będzie się jednak tworzyła u lu- wia się często i jest obecny niemal w każdej jamie ustnej u osób dorosłych.
dzi i zwierząt karmionych sondą żołądkową. Toczy się dyskusja dotyczą- Złogi kamienia są rozróżniane w zależności od ich powiązania z brze-
ca kwestii, czy częstość posiłków lub ilość jedzonego pożywienia mają giem dziąsła, to znaczy występują jako naddziąsłowe lub poddziąsłowe.
wpływ na ilość odkładającej się płytki nazębnej. Bakterie płytki odżywia-
ją się składnikami pokarmowymi, które z łatwością mogą przechodzić do
płytki, np. cukry rozpuszczalne, sacharoza, fruktoza, glukoza, maltoza KAMIEŃ NADDZIĄSŁOWY
i laktoza. Również skrobia może służyć jako substrat bakteryjny. Zgodnie z nazwą lokalizuje się dokoronowo w odniesieniu do brzegu dzią-
Dekstran jest najważniejszym zewnątrzkomórkowym produktem bak- sła (ryc. 2.4). Odkłada się przede wszystkim na powierzchniach sąsiadu-
teryjnym, z powodu jego względnej nierozpuszczalności oraz właściwo-
ści adhezyjnych. Jest wytwarzany z sacharozy pochodzącej z diety i wpły-
wa na odkładanie się płytki i jej metabolizm. Płytka tworzy się szybciej
w czasie snu niż po posiłkach, ponieważ mechaniczna czynność związana
z jedzeniem w połączeniu ze stymulowanym wydzielaniem śliny hamuje
w ciągu dnia proces jej odkładania. W eksperymencie tworzenia płytki sto-
suje się spożywanie pokarmów twardych, gruboziarnistych i włóknistych.
Zapalenie dziąseł u psów może zostać sprowokowane stosowaniem diety
miękkiej przez tak krótki czas, jak 4 dni.
Nadal w wielu dyskusjach zwraca się uwagę na korzyści spożywania
jabłek, selera naciowego i marchwi pod koniec posiłków, ponieważ są one
bardziej pożądane niż propozycje bardzo słodkich deserów. Z pewnoś-
cią energiczne żucie, powodujące naturalny proces starcia zębów na po-
wierzchniach zarówno żujących, jak i na stycznych, ogranicza odkładanie
się płytki bakteryjnej. A

BIAŁY NALOT
Jest to złóg żółtawy lub białawy, miękki, niezwiązany z podłożem, spo-
wodowany zaniedbaniami higienicznym (ryc. 2.3). Zawiera liczne mikro-
organizmy, złuszczone komórki nabłonka, resztki pokarmowe, leukocy-
ty oraz złogi pochodzenia ślinowego. Jego struktura jest bezpostaciowa
i w odróżnieniu od płytki może być usunięty łatwo i wypłukany strumie-
niem wody.

Ryc. 2.3 Miękkie złogi białego nalotu kamienia nazębnego w jamie ustnej u pacjenta Ryc. 2.4 Kamień naddziąsłowy wokół dolnych zębów siecznych: (A) małe złogi kamienia,
z bardzo złą higieną. (B) średnia ilość złogów kamienia, (C) olbrzymie złogi kamienia nazębnego.
 24 2. ŚRODOWISKO ZDROWEJ I CHOREJ JAMY USTNEJ
jących z ujściem przewodów wyprowadzających gruczołów ślinowych, na
językowych powierzchniach siekaczy dolnych oraz policzkowych zębów
trzonowych górnych. Może jednak odłożyć się na każdym zębie lub pro-
tezie oczyszczanych nieodpowiednio, na przykład na żującej powierzchni
zęba bez kontaktu z zębem przeciwstawnym. Ma barwę jasnożółtą, cho-
ciaż może być zabarwiony różnymi czynnikami działającymi (np. palenie
papierosów, wino, orzech betelowy), jest dość twardy, kruchy i łatwy do
usunięcia z użyciem odpowiednich narzędzi.
KAMIEŃ PODDZIĄSŁOWY
Ten kamień nazębny jest przyczepiony do powierzchni korzenia, a jego
obecność nie wiąże się z obecnością ujść gruczołów ślinowych, lecz z za-
paleniem dziąseł i tworzeniem kieszonek. Fakt ten odzwierciedla jego stara
nazwa „kamień woskowinowy”. Ma barwę ciemnozieloną lub czarną, jest
bardziej twardy i mocniej przylega do powierzchni zęba niż kamień nad-
dziąsłowy. Może być stwierdzany w głębokich kieszeniach na powierzch-
ni korzenia blisko okolicy wierzchołka zęba, a nawet sięgać do samego
wierzchołka korzenia. Wykrycie jego obecności w trakcie badania klinicz-
nego może sprawiać trudność. Czasami uwidacznia się jako zaciemnienie
cienkiej, leżącej na nim warstwy tkanek dziąsła, a jego obecność można
wykazać bezpośrednio przez odsunięcie brzegu dziąsła delikatnym, skie-
rowanym w to miejsce podmuchem ciepłego powietrza. Ostrożne badanie
wzdłuż powierzchni korzenia za pomocą delikatnej sondy (parodontome-
tru) ujawnia obecność złogów; jeśli są odpowiednio grube, mogą być wi-
doczne na zdjęciach radiologicznych.
SKŁAD KAMIENIA NAZĘBNEGO
Skład kamienia różni się nieznacznie w zależności od tego, jak dawno po-
wstał i w jakim miejscu w jamie ustnej, a nawet w zależności od różnic
szerokości geograficznej zamieszkiwanej przez badane osoby.
W skład kamienia nazębnego w 80% wchodzi materia nieorganiczna,
a także trochę wody i macierz organiczna złożona z białek oraz węglo-
wodanów, zawierająca również złuszczone komórki nabłonka, Gram-do-
datnie bakterie nitkowate, ziarniaki i leukocyty. Liczba form nitkowatych
w kamieniu nazębnym jest większa niż w jamie ustnej. Część nieorganicz-
na składa się głównie z fosforanu wapnia jako hydroksyapatytu, bruszy-
tu, whitlokitu oraz fosforanu octacalcium. Występują tu również w ma-
łych ilościach węglan wapnia, fosforan magnezu i fluor. Zawartość fluoru
w kamieniu nazębnym jest wiele razy większa niż w płytce nazębnej. Po-
wierzchnię kamienia pokrywa warstwa płytki bakteryjnej, lecz środkowa
część grubych złogów kamienia może być jałowa.
Te oczywiste różnice w wyglądzie i dystrybucji kamienia nazębnego nad-
i poddziąsłowego sugerują, że ich skład i sposób powstawania są różne.
Skład kamienia poddziąsłowego jest bardzo podobny do naddziąsłowe-
go oprócz tego, że jest w nim wyższy stosunek Ca/P i większa zawartość
sodu. Kamień poddziąsłowy nie zawiera protein ślinowych, co wskazuje,
że ślina nie jest źródłem dla powstawania tego złogu.
ODKŁADANIE SIĘ KAMIENIA NAZĘBNEGO
Kamień nazębny jest zmineralizowaną płytką bakteryjną, lecz nie każda
płytka ulega mineralizacji. Kamień naddziąsłowy jest rzadziej obecny na
policzkowej powierzchni trzonowców dolnych, lecz zazwyczaj odkłada
się na policzkowych powierzchniach trzonowców górnych, które znajdują
się naprzeciwko ujścia przewodu ślinianki przyusznej. Prawdopodobnie
90% całości kamienia naddziąsłowego obecnego na zębach znajduje się na
siekaczach dolnych, które są bezpośrednio opłukiwane śliną z gruczołów
podżuchwowych i podjęzykowych. Wytrącanie soli mineralnych do płyt-
ki bakteryjnej może być widoczne tylko przez kilka godzin po osadzeniu
się płytki, lecz zwykle po jej uformowaniu trwa to 2–14 dni. Składniki
mineralne znajdujące się w kamieniu naddziąsłowym pochodzą ze śliny,
natomiast obecne w kamieniu poddziąsłowym z wysięku płynu dziąsłowe-
go. W świeżej płytce nazębnej stężenia jonów wapnia i fosforu są wyso-
kie; wręcz koncentracja wapnia w płytce jest około 20 razy taka jak w śli-
nie, lecz nie występują tu kryształy apatytu. Co więcej, nie ma dowodów,
że kryształy hydroksyapatytu tworzą się w ślinie spontanicznie. Wydaje
się, że jest potrzebny element inicjujący oraz ogólnie sądzi się, że nie-
które składniki płytki nazębnej odgrywają rolę jako ziarna albo miejsca
tworzenia jąder rozpoczynającej się krystalizacji. Badania w mikroskopie
elektronowym sugerują, że kryształy apatytu są tworzone albo wewnątrz,
albo na mikroorganizmach nitkowatych, lecz jeśli kamień nazębny może
powstawać u zwierząt wolnych od bakterii, jest prawdopodobne, że inne
czynniki mogą być źródłem krystalizacji. Już rozpoczęty proces wapnienia
jest kontynuowany przez wzrost kryształów. Przedstawiono różne teorie
dotyczące mechanizmu inicjowania mineralizacji:
1. Ślina może być rozpatrywana jako nasycony, niestabilny roztwór
fosforanu wapnia. Jeśli stężenie CO2 jest w jamie ustnej stosunkowo
niskie, wskazuje, że CO2 może być tracone ze śliny z odkładaniem
nierozpuszczalnego fosforanu wapnia.
2. Szybkość wydzielania śliny w czasie snu jest zmniejszona i z mocz-
nika zawartego w ślinie powstaje amoniak, powodujący wzrost pH,
co sprzyja wytrącaniu fosforanu wapnia.
3. Białka mogą utrzymywać wapń w wysokim stężeniu, lecz w czasie
kontaktu śliny z zębami białka „wychodzą” z roztworu, doprowadza-
jąc do wytrącania jonów wapniowych i fosforowych.
Hidaka i Oishi (2007) zbadali wpływ składników pożywienia na tworzenie
się in vitro osadów fosforanu wapnia. Stwierdzili, iż węglowodany i olej
zawarte w pokarmie zwiększały, natomiast białka zmniejszały tworzenie
się kamienia nazębnego oraz remineralizację szkliwa.
Jeśli działa którykolwiek z tych mechanizmów, uwapnione osady przy-
twierdzają płytkę nazębną do zębów i dziąseł. Kamień nazębny zostaje
przyczepiony do pelikuli, do nieregularności na powierzchni zębów oraz
poprzez bakterie nitkowate, które przenikają powierzchnię cementu korze-
niowego.
ZDOLNOŚĆ BAKTERII DO ŻYCIA WEWNĄTRZ
KAMIENIA NAZĘBNEGO
W kamieniu naddziąsłowym obecne są niezmineralizowane miejsca
w postaci kanałów oraz jam (Tan i wsp. 2004) i w nich badano zdol-
ność bakterii do przeżycia, oceniając w mikroskopie fluorescencyjnym,
mrożone i barwione przyżyciowo fragmenty osadu bakteryjnego. Części
osadu stanowiące materiał kontrolny były przed barwieniem podgrzewa-
ne. Próbki kamienia nazębnego pobierano od pacjentów z umiarkowaną
i nasiloną postacią choroby przyzębia. Cztery dodatkowe próbki zawie-
rające kamień nazębny pobrany w całości oceniano również w mikrosko-
pie konfokalnym laserowym skaningowym. Dziewięć kolejnych próbek
poddano hodowli w warunkach tlenowych i beztlenowych po wcześniej-
szym napromieniowaniu UV w celu zabicia bakterii znajdujących się na
powierzchni.
Zidentyfikowane za pomocą barwienia przyżyciowego, żywe bakterie
były obecne w jamach i lakunach mrożonych fragmentów kamienia nazęb-
nego. Podobne wyniki uzyskano w próbkach ocenianych w mikroskopie
konfokalnym laserowym skaningowym. Z dziewięciu próbek poddanych
hodowli, w pięciu wykazano wzrost bakterii w warunkach zarówno tleno-
wych, jak i beztlenowych, w jednej tylko wzrost bakterii tlenowych oraz
w jednej brak wzrostu bakterii. W trzech próbkach kontrolnych nie wyka-
zano wzrostu bakterii. Zarówno więc tlenowe, jak i beztlenowe bakterie
są obecne wewnątrz jam i wolnych przestrzeni wewnątrz kamienia nazęb-
nego i mogą być one rezerwuarem dla ich wzrostu poddziąsłowego, jeżeli
kamień nie zostanie całkowicie usunięty w trakcie leczenia.

OSADY NAZĘBNE
Wiele substancji tworzy osady, które są mocno przytwierdzone do po-
wierzchni zęba i w celu ich usunięcia wymagają profesjonalnego czyszcze-
nia. Tytoń, wino, sole metali, płyny do płukania jamy ustnej zawierające
chlorheksydynę itp. tworzą charakterystyczne przebarwione naloty. Zie-
lony osad występujący u dzieci może być związany z barwieniem osłonki
ślinowej przez bakterie chromogenne.
Osady są nieestetyczne, ale brak jest dowodów, że działają drażniąco na
dziąsło lub są ogniskami dla odkładania się płytki nazębnej.
PODDZIĄSŁOWA FLORA BAKTERYJNA
Poddziąsłowa kolonizacja bakterii następuje jedynie przy obecności płytki
naddziąsłowej i związanego z nią zapalenia dziąseł. Nie pojawia się jako
prosty wzrost płytki w kierunku wierzchołka korzenia, lecz raczej jako po-
wolny ruch w tym kierunku bakterii pionierskich, które mogą być przycią-
gane przez składniki pokarmowe lub gradienty tlenu (Newman 1977). Ten
inicjujący pionierski wzrost przechodzi następnie w postępującą koloniza-
cję innych bakterii płytki i namnażanie się tych gatunków, które są szcze-
gólnie dobrze przystosowane do warunków przestrzeni poddziąsłowej, jak
Gram-ujemne pałeczki i krętki. Jest to częściowo powiązane ze środowi-
skiem, lecz również spowodowane symbiotycznymi zależnościami mię-
dzy szczepami bakterii oraz wybiórczym hamowaniem wzrostu jednych
bakterii przez drugie.
Badania składu płytki poddziąsłowej (Mousques i wsp. 1980) wykazały
jej zróżnicowanie w zależności od miejsc powiązania z zębem lub powią-
zania z tkanką. Płytka przylegająca do zęba jest związana z powstawaniem
kamienia nazębnego i próchnicy korzenia zęba, natomiast płytka związana
z tkanką jest potencjalnym czynnikiem destrukcji tkanki miękkiej. Beztle-
nowe szczepy Actinomyces obecne na powierzchni korzenia tworzą dys-
kretne kolonie lub stałe warstwy. Inne bakterie pozostają nieprzyczepio-
ne i wolne wewnątrz ochronnego środowiska kieszeni przyzębnej, które
zaopatruje je w wiele potrzebnych im substancji występujących śladowo.
Flora poddziąsłowa jest środowiskiem złożonym z bardzo wielu gatunków
bakterii.
METODY BADANIA FLORY PODDZIĄSŁOWEJ
Skład płytki bakteryjnej i indywidualna identyfikacja szczepów bakterii
mogą być częściowo lub w całości ustalane na wiele sposobów. Są to mi-
kroskopia ciemnego tła lub kontrastowa (Listgarten 1986), techniki ho-
dowli, techniki immunologiczne, włączając immunofluorescencję (Zam-
bon i wsp. 1985; Zambon et al. 1986) lub test immunoenzymosorpcyjny
(ELISA) (Ebersole i wsp. 1984), próbki DNA (French i wsp.1986), a także
inne techniki biologii molekularnej oraz oparte na testach enzymatycznych
(Loesche 1986). (Są one szerzej opisane w rozdz. 14). Dokładne ozna-
czenie bakterii w hodowli może być przeprowadzone za pomocą różnych
metod laboratoryjnych, włączając hodowle pochodne, testy biochemiczne,
elektroforezę w żelu poliakrylamidowym w obecności SDS (SDS PAGE),
próbki genowe, rybotypowanie (ribotyping), identyfikację specyficzne-
go dla danego osobnika zestawu fragmentów DNA (DNA fingerprinting)
oraz analizę długich kwasów tłuszczowych izolowanych ze ścian komór-
kowych (cell wall long fatty acid analysis (Genko i wsp. 1986; Greenstein
1988).
Aczkolwiek należy mieć świadomość, że bez względu na to, jakie meto-
dy zostaną użyte, aby wykazać obecność bakterii flory poddziąsłowej, jej
obraz zawsze będzie niepełny, a czasami może nawet wprowadzać w błąd.
Będzie to również zależało od metod pobierania próbek. Flora bakteryj-
na zawiera albo względne, albo bezwzględne beztlenowce i wiele bakterii
może zostać zachowanych, jeśli zastosuje się ściśle beztlenowe warunki
2. ŚRODOWISKO ZDROWEJ I CHOREJ JAMY USTNEJ 25
zarówno pobierania, jak i ich hodowli. Ocenia się, że możliwych do wyho-
dowania jest mniej niż 50% bakterii flory poddziąsłowej, nawet przy zasto-
sowaniu specjalnie dostosowanych warunków tych hodowli. Najlepszym
tego przykładem są krętki, które mogą występować w hodowli w ilości
pomiędzy 40% a 60% całej flory bakteryjnej. Dodatkowo, znaczna liczba
zarówno Gram-dodatnich, jak i Gram-ujemnych szczepów bakterii może
być hodowana za pomocą trudnych do zastosowania bardzo wybiórczych
technik. Także niektóre Gram-dodatnie bakterie mogą wydawać się Gram-
-ujemnymi, gdy warunki hodowli nie są prawidłowe.
Najnowsze techniki molekularne, które wykrywają bakterie na podsta-
wie ich cech genetycznych, wykazywały w tych samych próbkach różnice
w składzie w stosunku do hodowli. W związku z tym skład flory poddzią-
słowej jest nadal niepełny i może się różnić, gdy zastosowanie nowych
technik udostępni nowe informacje o bakteriach.
Obecnie badania w próbkach DNA i RNA oraz przeciwciał monoklo-
nalnych są dostępne dla części bakterii poddziąsłowych i mogą wykrywać
występujące tam szczepy. Są badaniami bardzo specyficznymi i pozwalają
na stwierdzenie obecności konkretnych szczepów, na które są skierowane,
i wobec tego mogą wykrywać tylko te bakterie, których obecność się po-
dejrzewa.
TERMINOLOGIA DOTYCZĄCA PAŁECZEK
BEZTLENOWYCH W PODDZIĄSŁOWEJ FLORZE
BAKTERYJNEJ
Terminologia czarno-barwiących się Gram-ujemnych beztlenowych pałe-
czek flory jamy ustnej uległa ostatnio zmianie w wyniku rozległych badań
nad tymi bakteriami. Przeglądu głównych zmian dokonali van Steenber-
gen i wsp. (1991) i przedstawiono je w tab. 2.1.
Na przykład Wolinella recta została nazwana Campylobacter recta, a ostat-
nio nazwę Bacteroides forsythus zmieniono na Tannerella forsythensis (Klein
i Gonçalves 2003). Prawdopodobnie wkrótce ukaże się podział niektórych
nowych szczepów, a jeśli nasza wiedza nadal będzie się rozszerzać, to na-
stępny podział będzie prawdopodobnie zawierał Fusobacterium nucleatum.
Tabela 2.1 Nazwy ciemno barwionych beztlenowców
Poprzednia nazwa Nowa nazwa
Ciemno barwione bakteroidy Ciemno barwione pałeczki beztlenowe
Bacteroides gingivalis Porphyromonas gingivalis
Bacteroides endodontalis Porphyromonas endodontalis
Bacteroides corporis Porphyromonas corporis
Bacteroides melaninogenicus Porphyromonas melaninogenicus
Bacteroides denticola Porphyromonas denticola
Bacteroides loescheii Porphyromonas loescheii
Kilka nowych gatunków wymagających bardzo szczególnych warun-
ków do wzrostu powoduje, że są one trudne do wykrycia w rutynowej ho-
dowli i będą w przyszłości wykazywane w próbkach płytki poddziąsłowej
(Tanner 1991). Dotyczy to Gram-dodatnich bakterii, takich jak szczepy
Eubacterium zawierające E. timidum, E. brachy i E. nodatum (Holdeman
i wsp. 1980), S. oralis i S. gordonii (Kilian i wsp. 1989) oraz A. georgiae,
A. gerencseriae (Johnson i wsp. 1990). Do wybrednych Gram-ujemnych
bakterii zaliczono F. alocis i F. sulci (Cato i wsp. 1985), Mitsuokella dentalis,
formy rzęskowe Selenomonas (Moore i wsp. 1987), Treponema socranskii,
podgatunek (Smibert i wsp. 1984) oraz B. forsythus (Tanner i wsp. 1986).
PODDZIĄSŁOWA FLORA BAKTERYJNA W ZDROWEJ
I CHOROBOWO ZMIENIONEJ JAMIE USTNEJ
Mikroskopia tła ciemnego lub kontrastowa wykazały, że w zdrowym przy-
zębiu flora poddziąsłowa składa się z pałeczek nieobdarzonych ruchem
 26 2. ŚRODOWISKO ZDROWEJ I CHOREJ JAMY USTNEJ

oraz ziarniaków, i jest jej bardzo mało (Listgarten i Hellden 1978; Listgar- Tabela 2.3 Gatunki bakterii powiązane z zapaleniem dziąseł
ten 1992). W zapaleniu dziąseł dochodzi do znaczącego spadku proporcji
ziarniaków i równoległego wzrostu liczby pałeczek z rzęskami i krętków. Podobna liczba bakterii Zwiększona liczba Zwiększona liczba bakterii
w zdrowym przyzębiu, bakterii w zapaleniu w zapaleniu dziąseł
W przewlekłym zapaleniu przyzębia dorosłych liczba wymienionych bak-
zapaleniu dziąseł i przyzębia dziąseł i przyzębia
terii nadal wzrasta. Wiadomo również, że liczba krętków i pałeczek obda-
Actinomyces gerencseriae Actinomyces Prevotella intermedia
rzonych ruchem jest większa w kieszonkach przyzębnych z nawracającym Actinomyces naeslundii naeslundii III Eubacterium timidum
zapaleniem przyzębia niż w tych, które pozostają nieaktywne (Listgarten Bacteroides gracilis Campylobacter concisus Fusobacterium nucleatum
1984; Listgarten i wsp. 1984). Capnocytophaga ochracea Streptococcus anginosis Campylobacter recta
Haemophilus aphrophilus Streptococcus sanguis
W badaniach hodowli bakterii zidentyfikowano w kieszonkach przyzęb- Propionibacter acnes
nych około 300 gatunków bakterii, niektóre z nich występowały rzadko i w Gamella (Streptococcus)
małej liczbie (Slots i Listgarten 1988). W zdrowej szczelinie dziąsłowej jest morbillorula
Veillonella parvula
obecna nieliczna mikroflora zdominowana przez Gram-dodatnie gatunki
fakultatywne Streptococcus i Actinomyces i podobną florę bakteryjną znaj-
duje się w leczonych z sukcesem kieszeniach przyzębnych. W przewlekłym
zapaleniu dziąseł Gram-ujemne bakterie beztlenowe stanowią około 45% Tabela 2.4 Gatunki bakterii powiązane z progresją choroby przyzębia
wszystkich wyhodowanych (Slots 1979). Przeważają gatunki Actinomyces
Gram-dodatnie pałeczki Gram-dodatnie ziarniaki
i Sreptococcus, F. nucleatum, P. intermedia oraz różnorodne niebarwiące
Eubacterium brachy Peptostreptococcus micros
się gatunki Bacteroides. W zaawansowanej postaci przewlekłego zapalenia
Eubacterium nodatum Peptostreptococcus anaerobius
przyzębia dorosłych, odsetek tych bakterii wzrasta, aż Gram-ujemne bak-
Eubacterium timidum Peptostreptococcus acnes
terie utworzą około 75%, a beztlenowe i fakultatywne bakterie około 90%
Propionibacter acnes
wyhodowanej flory bakteryjnej. Występujące powszechnie w przewlekłej
Lactobacillus minutus
periodontopatii dorosłych bakterie Gram-ujemne to: Porphyromonas gin-
Gram-ujemne pałeczki Gram-ujemne ziarniaki
givalis, Prevotella intermedia, F. nucleatum, gatunek Capnocytophaga,
Porphyromonas gingivalis Borrelia vincentii
Campylobacter (poprzednio Wolinella) recta, Eikenella corrodens oraz
Prevotella intermedia Treponema denticola
Actinobacillus actinomycetemcomitans (obecnie Aggregatibacter actino-
Prevotella denticola Treponema macrodentium
mycetemcomitans) stwierdzane w badaniach hodowli bakterii (Slots 1979;
Prevotella oralis Treponema oralis
Slots i Genco 1984) i krętki uwidaczniane w mikroskopii tła ciemnego.
Bacteroides forsythus Treponema socranskii
Dokładny opis gatunków bakterii tworzących florę poddziąsłową
Actinobacillus actinomycetemcomitans
w przyzębiu zdrowym, w zapaleniu dziąseł i progresywnym zapaleniu
Eikenella corrodens
przyzębia był udoskonalany, gdy w ostatnich latach zwiększyła się specja-
Campylobacter recta
cja (proces powstawania gatunków, bez izolacji geograficznej, pod wpły-
Fusobacterium nucleatum subsp. nucleatum
wem selekcji rozdzielającej) flory bakteryjnej. Te gatunki bakterii zostały
Fusobacterium alocis
poddane ocenie i opisane przez Tanner (1991) i są wymienione w tab. 2.2,
Selenomonas sputigena
2.3 oraz 2.4. W wielu badaniach wykonanych u pacjentów w różnych częś-
Selenomonas flueggei
ciach świata wykazywano różnorodne połączenia występowania bakterii
przedstawionych w tab. 2.4, jako wzrastające w miejscach progresywnej
periodontopatii. W takim ujęciu badania przeprowadzone ostatnio na gru- bakterii dominujące we florze bakteryjnej kieszonki w różnych proporcjach
pie 148 dorosłych, pochodzących z Chin w wieku 30–59 lat z przewle- i z różną częstością wywodzą się z prawidłowej flory bakteryjnej jamy ust-
kłą chorobą przyzębia wykazały wzrost liczby tych gatunków, zwłaszcza nej (Theilade 1986).
Porphyromonas gingivalis, T. denticola, Tannerella forsythensis (B. for- Yoshida i wsp. (2003), aby wyodrębnić pięć serotypów (a-e) A. actino-
sythus) oraz C. recta, w miejscach z zapaleniem przyzębia postępującym mycetemcomitans (nowa nazwa Aggregatibacter actinomycetemcomitans)
(Papapanou i wsp. 1997). zastosowali reakcję PCR oraz zbadali ich rozpowszechnienie, a także dys-
Skład flory bakteryjnej kieszonek przyzębnych może się różnić między trybucję P. gingivalis w poddziąsłowej florze bakteryjnej u 328 ogólnie
osobami, a także pomiędzy jedną i drugą stroną powierzchni zęba. Przewa- zdrowych dorosłych Japończyków. A. actinomycetemcomitans stwierdzo-
ga pewnych bakterii w kieszonce niekoniecznie wskazuje, że są one wy- no u 19,8%, a P. gingivalis u 27,1% badanych. W kategoriach serotypów
łącznymi patogenami, odkąd wiadomo, że wszystkie różnorodne gatunki A. actinomycetemcomitans występowały one odpowiednio: jeden serotyp
był obecny w 52%, dwa w 25% i trzy 9,3% w miejscach obecności tego
patogenu. Serotyp c natomiast był wykrywany w bardzo wysokim odsetku
Tabela 2.2 Gatunki bakterii powiązane ze zdrową jamą ustną (76,39%) w miejscach występowania również P. gingivalis. Jest możliwe,
Gram-dodatnie pałeczki że ten serotyp preferuje odmienne środowisko niż pozostałe.
Actinomyces israelli Rothia dentocariosa Klein i Conçalves (2003) zbadali rozpowszechnienie T. forsythensis
Actinomyces naeslundii Actinomyces gerencseriae i P. gingivalis w próbkach płytki poddziąsłowej pobranej od pacjentów
Actinomyces odontolyticus o różnym stanie klinicznym przyzębia. T. forsythensis nie wykryto w żad-
Gram-dodatnie ziarniaki nej próbce pochodzącej z miejsc zdrowych, w żadnej z badanych grup, lecz
Streptococcus mitis Streptococcus sanguis stwierdzono jej obecność w 70% miejsc chorobowych pacjentów z wczes-
Streptococcus oralis Streptococcus gordonii ną lub średnio zaawansowaną postacią przewlekłej choroby przyzębia,
Peptostreptococcus micros a także w 100% miejsc osób z postacią zaawansowaną. Ponadto, zarówno
T. forsythensis, jak i P. gingivalis były obecne w 30% miejsc z wczesną
Gram-ujemne pałeczki
średnio zaawansowaną postacią przewlekłej choroby przyzębia i w 90%
Selenomonas sputigena Prevotella intermedia
miejsc z postacią zaawansowaną. Wskazuje to na możliwe powiązanie
Capnocytophaga gingivalis Fusobacterium nucleatum
subsp. vincentii między stopniem nasilenia przewlekłego zapalenia przyzębia a obecnością
T. forsythensis i/lub T. forsythensis i P. gingivalis.

Huang i wsp. (2003) rozdzielili T. forsythensis (B. forsythus) na 11 ge-
notypów, stosując dowolne primery w reakcji PCR (AR-PCR) i zbadali ich
rozpowszechnienie u 64 osób z chorobą przyzębia, w zależności od stanu
klinicznego. Większość (80,9%) tych genotypów stanowiły typy I, II, III
i IV (wynosząc odpowiednio 39,7%, 20,6% 10,3% i 10,3%). Typy I i III
były najbardziej rozpowszechnione u badanych z przewlekłą periodonto-
patią (odpowiednio 80,8% i 85,7%). Typy II i IV występowały najczęściej
u badanych z agresywnym (młodzieńczym) zapaleniem przyzębia. Poza
trzema osobami, u których stwierdzono obecność dwóch różnych genoty-
pów, wszyscy pozostali badani byli zainfekowani tylko jednym genotypem
tej bakterii. Obserwacje te sugerują, że różne genotypy mogą być powiąza-
ne z różnymi typami chorób przyzębia.
Yang i wsp. (2004) porównali rozpowszechnienie i poziom P. gingiva-
lis i T. forsythensis w próbkach płytki poddziąsłowej osób zdrowych oraz
z chorobą przyzębia, w różnych grupach wiekowych. P. gingivalis stwier-
dzono u 85,7% (p = 0,0001), a T. forsythensis u 60,7% (p = 0,0002) osób
chorych w porównaniu z odpowiednio 23,1% i 39,6% obecności tych bak-
terii u osób zdrowych. P. gingivalis był stwierdzany częściej w każdej gru-
pie osób chorych, w porównaniu z osobami zdrowymi w każdej grupie
wiekowej (p = 0,0001), ale dla T. forsythensis nie stwierdzono takiej zależ-
ności. Nie wykazano również istotnej różnicy w rozpowszechnieniu tych
patogenów wśród grup wiekowych. Średni poziom P. gingivalis i T. for-
sythensis był istotnie statystycznie wyższy w grupie osób chorych w po-
równaniu ze zdrowymi (p = 0,0001). Wydaje się, że te bakterie są ściśle
związane z przewlekłym zapaleniem przyzębia.
Większość badań klinicznych zakłada, że bakteryjna flora poddziąsło-
wa jest podobna u osób żyjących w różnych szerokościach geograficznych
(Haffajee i wsp. 2004). Autorzy ci zbadali skład mikroflory poddziąsło-
wej pacjentów z przewlekłą periodontopatią, z czterech krajów (Brazylia,
Chile, Szwecja i USA). Stwierdzili, że profile bakteryjne próbek pobra-
nych w tych czterech krajach z płytki nazębnej poddziąsłowej od pacjen-
tów z przewlekłą periodontopatią wykazały zaskakująco znaczące różnice,
które pozostały również, gdy wyniki odnoszono do wieku, średniej głębo-
kości kieszonek, płci i nawyku palenia tytoniu.
Tanner i wsp. (2006) przypuszczali, że powiązanie gatunków bakterii
z wczesną postacią choroby może być użyteczne w ustalaniu, które bak-
terie inicjują powstawanie zapalenia przyzębia, i postawili tezę, że bakte-
rie z próbek poddziąsłowych i z języka mogą się różnić u osób zdrowych
i z periodontitis. Z zastosowaniem sond nukleotydowych i PCR przepro-
wadzili oni badania przesiewowe 141 osób dorosłych zdrowych i z wczes-
ną postacią choroby przyzębia. Stwierdzili różnice w występowaniu więk-
szości gatunków, w powiązaniu z miejscem pobrania próbki, a większość
gatunków określanych jako poddziąsłowe było obecnych w próbkach po-
branych właśnie z okolicy poddziąsłowej. Za pomocą próbek DNA kilka
gatunków wykrywano częściej we wczesnych stadiach choroby przyzębia.
W badaniu bezpośrednim PCR P. gingivalis i T. forsythia (T. forsythen-
sis) były związane z wczesnym periodontitis. Autorzy ci stwierdzili rów-
nież, że mikroflora próbek z języka była bardziej wrażliwa w porównaniu
z obecną w okolicy poddziąsłowej w wykrywaniu gatunków związanych
z przyzębiem. Natomiast gatunki występujące w zdrowym przyzębiu
i wczesnej periodontopatii były obecne jednocześnie. Wynika z tego, że
bakterie związane z wczesną chorobą przyzębia wydają się podobne do
obecnych w zaawansowanej postaci periodontitis.
PIŚMIENNICT WO
Cato EP, Moore LVH, Moore WEC: Fusobacterium alocis sp. nov., Fusobacterium sulci
sp. nov. from the human gingival sulcus, Int J Syst Bacteriol 35:475–477, 1985.
Christersson LA, Slots J, Zambon JJ, et al: Transmission and colonization of
Actinobacillus actinomycetemcomitans in localized juvenile periodontitis,
J Periodontol 56:127–131, 1985.
Costerton JW, Cheng KJ, Geesey CG, et al: Bacterial biofilms in nature and disease, Ann
Rev Microbiol 41:435–464, 1987.
2. ŚRODOWISKO ZDROWEJ I CHOREJ JAMY USTNEJ 27
Doyle RJ, Nesbitt WE, Taylor KJ: On the mechanism of adherence of streptococcus
sanguis to hydroxyapapatite, FEMS Microbiol Lett 57:1194–1201, 1982.
Ebersole JL, Frey DE, Taubman MA, et al: Serological identification of oral Bacteroides
sp. by enzyme-linked immunosorbent assay, J Clin Microbiol 19:639–644, 1984.
French CK, Savitt ED, Simon SL, et al: DNA probe detection of periodontal pathogens,
Oral Microbiol Immunol 1:58–62, 1986.
Genco RJ, Zambon JJ, Christersson LA: Use and interpretation of microbiological assays
in periodontal disease, Oral Microbiol Immunol 1:73–79, 1986.
Gibbons RS, Socransky SS, Sawer B, et al: The microbiota of the gingival crevice of
man. II. Predominant cultivable organisms, Arch Oral Biol 8:281–289, 1963.
Greenstein G: Microbiological assessments to enhance periodontal disease diagnosis,
J Periodontol 59:508–515, 1988.
Haffajee AD, Bogren A, Hasturk H, et al: Subgingival microbiota of chronic periodontitis
subjects from different geographic locations, J Clin Periodontol 31:996–1002, 2004.
Hidaka S, Oishi A: An in vitro study of the effect of some dietary components on calculus
formation: regulation of calcium phosphate precipitation, Oral Dis 13:296–302, 2007.
Holdeman V, Cato EP, Burnmeister JA, et al: Description of Eubacterium timidum sp.
nov., Eubacterium brachy sp. nov., Eubacterium nodatum sp. nov. isolated from human
periodontitis, Int J Syst Bacteriol 30:163–169, 1980.
Huang Y, Umeda M, Takeuchi Y, et al: Distribution of Bacteroides forsythus genotypes in
a Japanese periodontitis population, Oral Microbiol Immunol 18:208–214, 2003.
Johnson JL, Moore LVH, Kaneko B, et al: Actinomyces georgiae sp. nov., Actinomyces
gerencseriae sp. nov., designation of two genospecies of Actinomyces naeslundii, and
inclusion of A. naeslundii serotypes II and III and Actinomyces viscosus serotype II in
A. naeslundii genospecies 2, Int J Syst Bacteriol 40:273–286, 1990.
Kilian M, Mikkelson L, Henrichsen J: Taxonomic study of viridans streptococci:
description of Streptococcus gordonii sp. nov., and amended descriptions of
Streptococcus sanguis (White & Niven 1946), Streptococcus oralis (Bridge & Sneath
1982) and Streptococcus mitis (Andrewes & Horder 1906), Int J Syst Bacteriol
39:471–484, 1989.
Klein MI, Gonçalves RB: Detection of Tannerella forsythensis (Bacteroides forsythus)
and Porphyromonas gingivalis by polymerase chain reaction in subjects with different
periodontal status, J Periodontol 74:798–802, 2003.
Kolenbrander PE: Intergenic coaggregation among human oral bacteria and ecology of
dental plaque, Ann Rev Microbiol 42:627–656, 1988.
Kolenbrander PE, Anderson RN, Moore LV: Coaggregation of Fusobacterium nucleatum,
Selenomonas flueggei, Selenomonas infelix, Selenomonas sputigena with strains from
11 genera of oral bacteria, Infect Immun 57:3194–3203, 1989.
Kolenbrander PE, London J: Adhere today, here tomorrow: Oral bacterial adherence,
J Bacteriol 175:3247–3252, 1993.
Listgarten MA: Subgingival microbiological differences between periodontally healthy
sites and diseased sites prior to and after treatment, Int J Periodontics Restorative Dent
4:27, 1984.
Listgarten MA: Direct microscopy of periodontal pathogens, Oral Microbiol Immunol
1:31–36, 1986.
Listgarten MA: Microbial testing in the diagnosis of periodontal disease, J Periodontol
63:332–337, 1992.
Listgarten MA, Hellden L: Relative distribution of bacteria at clinically healthy and
periodontally diseased sites in humans, J Clin Periodontol 5:115–132, 1978.
Listgarten MA, Levin S, Schifter CC, et al: Comparative differential dark-field
microscopy of subgingival bacteria from tooth surfaces with recent evidence of
recurring periodontitis and from non-affected sites, J Periodontol 55:398–401, 1984.
Loesche WJ: The identification of bacteria associated with periodontal disease and dental
caries by enzymatic methods, Oral Microbiol Immunol 1:65–70, 1986.
Lundquist B, Emilson CG, Wennerholm K: Relationship between streptococci in saliva
and their colonization to the tooth surface, Oral Microbiol Immunol 4:71–76, 1989.
Marsh PD: Dental plaque: biological significance of a biofilm and community life-style,
J Clin Periodontol 32:7–15, 2005.
Moore WEC, Holdeman LV, Smibert RM, et al: Bacteriology of experimental gingivitis in
young adult humans, Infect Immun 38:651–667, 1982.
Moore WEC: Microbiology of periodontal disease, J Periodontal Res 22:335–341, 1987.
Moore LVH, Johnson JL, Moore WEC: Selenomonas noxia sp. nov., Selenomonas
flueggei sp. nov., Selenomonas infelix sp. nov., Selenomonas dianae sp. nov.,
Selenomonas artemidis sp. nov. from human gingival crevice, Int J Syst Bacteriol
36:271–280, 1987.
Mousques T, Listgarten MA, Phillips RW: The effect of scaling and root planing on the
composition of human microbial flora, J Periodontal Res 15:144–151, 1980.
Newman HN: Ultrastructure of the apical border of dental plaque. In Lehner T, editor:
The Borderland between Caries and Periodontal Disease, London, 1977, Academic
Press, pp 79–103.
Papapanou PN, Baelam V, Luan WM, et al: Subgingival microbiota in adult Chinese:
prevalence and relation to periodontal disease progression, J Periodontol 68:651–666,
1997.
Sanai Y, Persson GR, Starr JR, et al: Presence and antibiotic resistance of Porphyromonas
gingivalis, Prevotella intermedia, and Prevotella nigrescens in children, J Clin
Periodontol 29:929–934, 2002.
Scannapieco FA, Levine MJ: Saliva and dental pellicles. In Genco RJ, Goldman HM,
Cohen DW, editors: Contemporary Periodontics, St Louis, 1990, Mosby, Ch. 2.
Slots J: Subgingival microflora and periodontal disease, J Clin Periodontol 6:351–352, 1979.
Slots J, Genco RJ: Black-pigmented Bacteroides species, Capnocytophaga species and
Actinobacillus actinomycetemcomitans in human periodontal disease: virulence
factors, colonization, survival and tissue destruction, J Dent Res 63:412–421, 1984.
 28 2. ŚRODOWISKO ZDROWEJ I CHOREJ JAMY USTNEJ
Slots J, Listgarten MA: Bacteroides gingivalis, Bacteroides intermedius and
Actinobacillus actinomycetemcomitans in human periodontal diseases, J Clin
Periodontol 15:85–93, 1988.
Smibert RM, Johnson JL, Ranney RR: Treponema socranskii subsp. socranskii subsp.
nov., Treponema socranskii subsp. buccule subsp. nov., Treponema socranskii subsp.
paerdis subsp. nov. isolated from human periodontitis, Int J Syst Bacteriol 34:457–462,
1984.
Socransky SS, Gibbons RS, Dale AC, et al: The microbiota of the gingival crevice of
man. I. Total microscopic and viable counts of specific microorganisms, Arch Oral Biol
8:275–279, 1963.
Tan BTK, Mordan NJ, Embleton J, et al: Study of bacterial viability within human
supragingival calculus, J Periodontol 75:23–29, 2004.
Tanner ACR: Microbial succession in the development of periodontal disease. In Hamada
S, Holt SC, McGhee JR, editors: Periodontal Disease: Pathogens and Host Immune
Responses, Tokyo, 1991, Quintessence, pp 13–25.
Tanner ACR, Listgarten MA, Ebersole JL, et al: Bacteroides forsythus sp. nov., a slow-
growing fusiform Bacteroides sp. from the human oral cavity, Int J Syst Bacteriol
36:213–221, 1986.
Tanner ACR, Paster BJ, Lu SC, et al: Subgingival and tongue microbiota during early
periodontitis, J Dent Res 85:318–323, 2006.
Theilade E: The non-specific theory in microbial etiology of inflammatory periodontal
diseases, J Clin Periodontol 13:905–911, 1986.
van Steenbergen TJM, van Winkelhoff AJ, de Graaff J: Black-pigmented oral anaerobic
rods: Classification and role in periodontal disease. In Hamada S, Holt SC, McGhee
JR, editors: Periodontal Disease: Pathogens and Host Immune Responses, Tokyo,
1991, Quintessence, pp 41–52.
Whittaker CJ, Klier CM, Kolenbrander PE: Mechanisms of adhesion by oral bacteria,
Ann Rev Microbiol 50:513–552, 1996.
Yang H-W, Huang Y-F, Chou M-Y: Occurrence of Porphyromonas gingivalis and
Tannerella forsythensis in periodontally diseased and healthy subjects, J Periodontol
75:1077–1083, 2004.
Yoshida Y, Suzuki N, Nakano Y, et al: Distribution of Actinobacillus
actinomycetemcomitans serotypes and Porphyromonas gingivalis in Japanese adults,
Oral Microbiol Immunol 18:135–139, 2003.
Zambon JJ, Reynolds HS, Chen P, et al: Rapid identification of periodontal pathogens in
subgingival dental plaque. Comparison of indirect immunofluorescence microscopy
with bacterial culture for detection of Bacteroides gingivalis, J Periodontol 56(Special
Issue):32–40, 1985.
Zambon JJ, Bochacki V, Genco RJ: Immunological assays for putative periodontal
pathogens, Oral Microbiol Immunol 1:39–44, 1986.
 Wzajemne oddziaływanie
między gospodarzem a patogenem
Opisana w rozdz. 1. anatomia tkanek przyzębia dostarcza niewiele in-
formacji na temat ciągłej aktywności żywych tkanek. Pojęcie zdrowia
nie oznacza stanu statycznego. Jest to proces dynamiczny, w którym ży-
jący i funkcjonujący organizm lub tkanki pozostają w równowadze ze
stale zmieniającymi się warunkami środowiska. Zmiany w środowisku
wywołują odpowiednie przemiany w aktywności tkanek, tak aby mogła
zostać zachowana ich prawidłowa funkcja. Ten stały proces przystosowy-
wania w celu utrzymania normalnej aktywności tkankowej, prawidłowej
funkcji i wreszcie ciągłości życia zwany jest homeostazą. Jeżeli zmiana
w środowisku jest na tyle duża, że homeostaza nie może pozostać utrzy-
mana, aktywność tkanek przestaje być normalna, prawidłowe funkcjo-
3
MECHANIZMY OBRONNE
Istnieje wiele mechanizmów działających w celu zapewnienia ochrony or-
ganizmu przed atakiem ciał obcych i toksyn, także przed infekcjami bakte-
ryjnymi (ryc. 3.1). Mechanizmy te można sklasyfikować jako:
1. Mechanizmy niespecyficzne.
2. Mechanizmy specyficzne dla obcych, inwazyjnych protein, zwanych
antygenami, które stymulują system immunologiczny.

 

nowanie nie jest możliwe i zmiany zachodzące w tkankach są określane %





jako choroba. 


! 


&


Bakterie stanowią ważny składnik naszego środowiska, właściwie ży- #
cie pozbawione obecności bakterii nie byłoby możliwe. Zwykle w natu-
rze wszystkie powierzchnie zewnętrzne, włączając do tego również po- 




$

&
#
wierzchnie żywych tkanek, są pokryte bakteriami. Skóra oraz powierzchnie
" 
wewnętrzne nie są wyjątkiem i błona śluzowa jamy ustnej, jako część po-  ! 



wierzchni wewnętrznych, jest także pokryta przez wiele gatunków bakterii,  
tzw. florę jamy ustnej. Bakterie przyczepiają się do powierzchni na liczne
sposoby: dzięki mikroskopijnej szorstkości powierzchni i podobnym do 
 
włosów wypustkom znajdującym się na powierzchni komórki bakteryjnej "
 
oraz przez naturalny klej proteinowy i polisacharydowy, taki jak w gliko-  "
proteinach śliny opisanych w rozdz. 2.
 !
Tam gdzie koegzystują różne formy życia istnieje współzawodnictwo
w celu przetrwania, dlatego też rozwinęły się mechanizmy mające pomóc
jednej formie życia obronić się przed drugą. Ponieważ tkanki ludzkiego
ciała ewoluują wraz z ich mikroorganizmami od milionów lat, spodziewać
by się można, iż mechanizmy obronne są perfekcyjne, i że stan harmonii  




czy równowagi między gospodarzem a jego bakteriami został osiągnięty. 
 
 


Jeżeli taka równowaga nie zostałaby osiągnięta, wówczas zgodnie z teo-   


rią naturalnej selekcji Darwina, przynajmniej jeden ze współzawodniczą- 




cych gatunków powinien wyginąć. W rzeczywistości człowiek całkiem  
 " 

szczęśliwie żyje w stanie partnerstwa (symbiozy) z większością bakterii
na swoim ciele i tylko w wyjątkowych okolicznościach cierpi z ich po- Ryc. 3.1 Schemat prezentujący mnogość czynników biorących udział w tkankowym
systemie obronnym.
wodu. Na przykład, zarówno próchnica zębów, jak i choroby przyzębia
są spowodowane przez bakterie, które normalnie rezydują w jamie ust-
nej. U człowieka prymitywnego oraz w tzw. prymitywnych społecznoś-
NIESPECYFICZNE MECHANIZMY OBRONNE
ciach współcześnie istniejących występowanie chorób zębów jest bardzo
niskie, płytka bakteryjna pojawia się w znacznie mniejszej ilości i tyl- Istnieje pięć niespecyficznych mechanizmów obronnych:
ko wyjątkowo w położeniu dowierzchołkowym w stosunku do punktów
stycznych zębów. Stanowi to zdecydowany kontrast w porównaniu z czło-
1. Równowaga bakteryjna
wiekiem „cywilizowanym”, u którego płytka bakteryjna występuje pra-
wie na wszystkich powierzchniach zębów, a choroby zębów są nagminne. Jama usta jako całość oraz poszczególne obszary jamy ustnej, włączając
Zmodyfikowana spoistość naszej diety oraz zwiększona zawartość w niej również obszar szczeliny dziąsłowej, mogą być postrzegane jako ekosy-
oczyszczonych i łatwo fermentujących cukrów spowodowała zmianę stem, w którym istnieje równowaga między różnymi gatunkami mikroor-
w środowisku jamy ustnej. Objawia się ona zaleganiem bakterii na zębach ganizmów oraz między tymi mikroorganizmami a tkankami gospodarza.
i brzegach dziąseł, w efekcie czego dochodzi do braku równowagi w rela- Zakłócenia tej równowagi stwierdza się najczęściej po przedłużonej anty-
cjach bakterie–tkanki gospodarza oraz do produkcji substancji, które mają biotykoterapii, która działa supresyjnie na pewne typy bakterii, umożliwia-
zdolność niszczenia tkanek. Jest to wyraźnie widoczne u zwierząt, które jąc jednocześnie innym masywny rozwój, powodujący niszczenie tkanek.
normalnie nie chorują na schorzenia zębów, ale u których dochodzi do Przykładem może być nadkażenie grzybami z rodzaju Candida (pleśniaw-
rozwoju próchnicy i chorób przyzębia, kiedy karmione są miękką i kleistą ki) po niektórych antybiotykach.
karmą bogatą w węglowodany.

29
 30 3. WZAJEMNE ODDZIAŁYWANIE MIĘDZY GOSPODARZEM A PATOGENEM
2. Integralność powierzchni
Integralność powierzchni skóry i błon śluzowych, w tym również dziąsła,
jest utrzymywana poprzez stałą odnowę nabłonka od jego warstwy pod-
stawnej, po złuszczanie komórek jego warstw zewnętrznych. Równowaga
między tymi dwoma procesami zapewnia stałą grubość nabłonka. Efek-
tywność bariery powierzchniowej jest wzmacniana przez keratynizację
oraz parakeratynizację. Nabłonek łączący, mimo iż jest półprzepuszczalny,
ma bardzo wysoki wskaźnik odnawialności komórkowej.
3. Płyny powierzchniowe i enzymy
Wszystkie powierzchnie żywe są omywane przez płyny będące produk-
tami gruczołów powierzchniowych i zawierające substancje zdolne ata-
kować materiał obcy. Przykładami są kwas żołądkowy, lizozym w łzach
omywający gałki oczne oraz serum pochodzące z mieszków włosowych.
Ślina zwilża błonę śluzową jamy ustnej i zawiera substancje antybakteryj-
ne. Płyn dziąsłowy płynący przez nabłonek łączący do szczeliny dziąsło-
wej zawiera fagocytujące leukocyty i ich enzymy.
4. Fagocytoza
Określone komórki zawarte we krwi oraz tkankach mają zdolność wchłania-
nia i trawienia materiału obcego. Dwiema najważniejszymi komórkami fa-
gocytującymi są leukocyty wielojądrzaste oraz makrofagi (M na ryc. 3.1).
Leukocyty wielojądrzaste (neutrofile, PMN – polymorphonuclear
leucocytes)
PMN są najliczniejszymi białymi krwinkami. Wytwarzane w szpiku kost-
nym, są najważniejszymi komórkami krwi w procesie ochrony organizmu
przed ostrymi inwazjami bakteryjnymi. Dzięki podobnej amebom zdolności
do zmiany kształtu i możliwości szybkiego poruszania się, komórki te mogą
przechodzić przez ściany kapilar i przemieszczać się przez tkanki, w tym
także tkankę łączną dziąsła i nabłonek łączący. Kierunek, w którym się po-
ruszają, zależy od substancji chemicznych, głównie pochodzących od bak-
terii lub z kaskady czynnika dopełniacza. Substancje te przyciągają PMN do
miejsca uszkodzenia i tam obce cząstki są pochłaniane i trawione. Podsta-
wową rolą PMN jest funkcja ochronna, ale mogą one również produkować
enzymy proteolityczne, które są zdolne zniszczyć otaczającą tkankę.
Makrofagi (monocyty)
Makrofagi są niewybrednymi pochłaniaczami materiału obcego. Rozpo-
czynają swoje życie jako monocyty, które przechodząc do tkanek i dojrze-
wając, stają się wyjątkowo efektywnymi fagocytami–makrofagami, które
są zdolne do trawienia dużych obcych cząstek. Jeżeli choroba o podło-
żu bakteryjnym trwa dłużej niż kilka dni, liczba monocytów w tkankach
wzrasta, mogąc osiągnąć liczebność PMN. W przeciwieństwie do PMN,
monocyty mają zdolność do kilkakrotnych podziałów w obrębie tkanek,
co stopniowo zwiększa liczbę makrofagów.
PMN są główną linią obrony w ostrych infekcjach, natomiast monocyty
odgrywają większą rolę w długotrwałych infekcjach. Makrofagi zbierają
także antygeny z krążących płynów w celu ich przetworzenia i prezentacji
limfocytom.
Fagocytoza jest wspomagana przez grupę dziewięciu protein znanych
jako „czynnik dopełniacza”. Kaskada dopełniacza jest inicjowana przez
kombinację immunoglobulin i składnik C1 dopełniacza. Końcowym pro-
duktem kaskady jest esteraza, która niszczy ścianę komórkową i prowa-
dzi do bakteriolizy. Dwa produkty pośrednie, C3a i C5a, są produkowane
w celu atakowania receptorów na mastocytach i komórkach zapalnych.
Powoduje to uwolnienie histaminy i innych substancji z mastocytów oraz
prostaglandyn z komórek zapalnych. Uwolnione substancje zwiększa-
ją przepuszczalność naczyń krwionośnych, dodatkowo stanowią czynnik
chemotaktyczny dla PMN. C3a wspomaga także fagocytozę, łącząc an-
tygen z fagocytem przez receptor dla C3 zlokalizowany na powierzchni
PMN i makrofagów (monocytów).
Dodatkowo, makrofagi po wykryciu infekcji mogą wydzielać interleu-
kinę 6 (IL-6) (zob. tab. 3.1), która stymuluje hepatocyty wątroby do se-
krecji proteiny wiążącej mannozę. Proteina ta może wiązać niektóre kap-
suły bakteryjne oporne na wiązanie ze składnikami dopełniacza (Janaway
1993) i po związaniu ich, aktywować kaskadę dopełniacza.
Istnieją choroby, w których występuje deficyt tkanek formujących leu-
kocyty, i liczba PMN może spadać do blisko 0 (leukopenia).
Komórki fagocytujące w szczelinie dziąsłowej
Zarówno PMN, jak i makrofagi migrują z tkanek dziąsła przez nabłonek
łączący do szczeliny dziąsłowej/kieszonki przyzębnej. Nasilenie tej wę-
drówki komórek wzrasta wraz ze wzrostem stanu zapalnego w tkankach.
Możliwości fagocytarne PMN i prawdopodobnie również makrofagów są
jednak zdecydowanie mniejsze w obrębie szczeliny dziąsłowej niż w tkan-
kach. Zasadniczym elementem dla zjawiska fagocytozy jest obecność na
powierzchni komórek fagocytujących receptorów dla przeciwciał typu II
oraz III (FcγR II i III). Wykazano istnienie (Sugita i wsp. 1993) zjawiska
ograniczania się liczby FcγR III na PMN pochodzących z płynu szczeliny
dziąsłowej (GCF – gingival crevicular fluid). Dodatkowo, w bardziej ak-
tualnych badaniach (Miyazaki i wsp. 1997) porównano obecność i synte-
zę tych receptorów na PMN pochodzących z płynu szczeliny dziąsłowej
i z krwi obwodowej. Stwierdzono, iż synteza i ekspresja zarówno FcγR
II, jak i III była niższa na PMN pochodzących z płynu dziąsłowego, niż
na PMN pochodzących z krwi obwodowej. Ponadto ograniczanie się licz-
by tych receptorów na powierzchni PMN z płynu dziąsłowego było ści-
śle skorelowane ze zmniejszoną zdolnością tych ostatnich do fagocytozy.
Wynika stąd, iż PMN pochodzące z płynu dziąsłowego charakteryzują się
zredukowaną ekspresją i syntezą powierzchniowych receptorów FcγR, a to
wydaje się przyczyną ich braku zdolności fagocytozy.
5. Reakcja zapalna
Reakcja zapalna jest stymulowana przez uszkodzenie tkanek i infekcję, pro-
wadząc do zmian w miejscowej mikrocyrkulacji. Powoduje to przekrwie-
nie, wzrost przepuszczalności naczyń i formowanie się płynu oraz wysięku
komórkowego. W ten sposób dochodzi do kumulacji białek osocza i ko-
mórek fagocytujących wokół czynnika drażniącego.
Wrodzona odporność nie chroni przed wszystkimi infekcjami, ponieważ
szybka ewolucja mikroorganizmów umożliwia im znajdowanie środków
na przełamywanie tych mechanizmów obronnych.
SPECYFICZNE MECHANIZMY OBRONNE
Nabyty system immunologiczny
Unikatowy system nadzoru i ataku rozwinięty w pełni u ssaków ma trzy
główne cechy charakterystyczne:
1. Może on rozróżniać komórki własne i obce, tak aby nie atakować włas-
nych elementów. Jeżeli ten system rozpoznawania zawiedzie, docho-
dzi do rozwoju chorób określanych mianem autoimmunologicznych,
w których system obronny atakuje komórki własnego organizmu.
2. System obronny zawiera elementy specyficzne dla wszelkich antyge-
nów. Jest to możliwe, ponieważ każdy antygen posiada specyficzną
sekwencję aminokwasów lub „flagę”, którą system immunologicz-
ny rozpoznaje jako obcą. Antygeny są białkami i ze względu na ich
oryginalność organizm nie jest w stanie stawić oporu przy pierwszej
 3. WZAJEMNE ODDZIAŁYWANIE MIĘDZY GOSPODARZEM A PATOGENEM 31

Tabela 3.1 Pochodzenie i funkcja cytokin: interleukin (IL), czynników stymulujących wzrost kolonii (CSF), czynników martwicy nowotworów (TNF), interferonów i innych

Cytokiny Pochodzenie Funkcja efektorowa

Interleukiny (IL)
IL−1α, IL-1β Monocyty, makrofagi, komórki Stymulacja aktywności komórek T, przez zwiększanie produkcji cytokin, w tym IL-2 i jej receptora; wzmacnianie proliferacji
prezentujące antygen, NK, i dojrzewania komórek B; stymulowanie i wzmacnianie cytotoksyczności NK; indukowanie IL-1, 6, 8, TNF, GM-CSF i PAGE2
komórki B, komórki śródbłonka przez makrofagi; działanie prozapalne przez indukowanie cytokin i ICAM-1 i VCAM-1 w śródbłonku; indukowanie gorączki,
APP, resorpcji kości przez osteoklasty; indukowanie proliferacji zaktywowanych komórek B i T; zwiększanie cytotoksycznego
niszczenia komórek guza i bakterii przez monocyty/makrofagi
IL-2 Komórki Th1 Indukowanie proliferacji aktywnych komórek T i B; wzmacnianie cytotoksyczności NK i niszczenia komórek guza i bakterii przez
monocyty/makrofagi
IL-3 Komórki T, NK i mastocyty Wzrost i różnicowanie hemopoetycznych komórek prekursorowych. Wzrost mastocytów
IL-4 Th1 i Th2, NK, komórki NK-T, αβT, Indukowanie komórek Th2; stymulowanie proliferacji aktywnych komórek B i T, mastocytów; pobudzanie MHC klasy II
mastocyty i komórek B i przez to hamowanie różnicowania komórek Th1; zwiększanie makrofagocytozy; indukowanie zmiany na IgG1 i IgE
IL-5 Th2 i mastocyty Powodowanie proliferacji eozynofili i zaktywowanych komórek B i indukowanie zmiany na IgA
IL-6 Komórki Th2, monocyty, makrofagi, Różnicowanie komórek macierzystych szpiku i komórek B do plazmocytów; indukowanie APP i wzmacnianie proliferacji komórek T
komórki dendrytyczne, zrąb szpiku
kostnego
IL-7 Zrąb szpiku kostnego Indukowanie różnicowania macierzystych komórek limfoidalnych do komórek progenitorowych
IL-8 Monocyty, makrofagi i komórki Zawiadywanie chemotaksją i aktywacją neutrofili
śródbłonka
IL-9 Komórki Th Indukowanie proliferacji tymocytów i wzmacnianie wzrostu mastocytów. Działanie synergiczne z IL-4 w zmianie na IgG1 i IgE
IL-10 Komórki Th, T, B, monocyty, Hamowanie Th1 i wydzielania IL-2. Obniżanie produkcji MHC klasy II i cytokin (w tym IL-12) przez monocyty, makrofagi i komórki
makrofagi dendrytyczne, przez to hamowanie różnicowania komórek Th1. Hamowanie proliferacji komórek T i wzmacnianie różnicowania
komórek B
IL-11 Zrąb szpiku kostnego Promowanie różnicowania komórek prekursorowych dla komórek B i megakariocytów. Indukowanie produkcji APP
IL-12 Monocyty, makrofagi, komórki Cytokina krytyczna dla różnicowania i proliferacji oraz produkcji INF-γ przez Th1, CD8+, γδT i komórki NK. Wzmacnianie
dendrytyczne, komórki B toksyczności NK i CD8+
IL-13 Th2 i mastocyty Hamowanie aktywacji i wydzielania cytokin przez makrofagi, aktywowanie proliferacji komórek B. Wzmacnianie MHC klasy II
i CD23 na komórkach B i monocytach. Indukowanie zmiany na IgG1 i IgE. Indukowanie VCAM-1 na komórkach śródbłonka
IL-15 Komórki T, NK, monocyty, komórki Indukowanie proliferacji komórek T, NK i zaktywowanych komórek B i cytokin
dendrytyczne, komórki B
IL-16 Komórki Th i T Chemoatraktant dla komórek T CD4, monocytów i eozynofili. Indukowanie prezentacji MHC klasy II
IL-17 Komórki T Działanie prozapalne. Stymulowanie produkcji TNF, IL-1β, -6, -8 i G-CSF
IL-18 Makrofagi i komórki dendrytyczne Indukowanie produkcji INFγ przez komórki T, wzmacnianie cytotoksyczności NK
IL-19 Monocyty Modulowanie aktywności Th1
IL-20 Prawdopodobnie keratynocyty Prawdopodobnie regulowanie odpowiedzi zapalnej w skórze
IL-21 Komórki Th Regulowanie hemopoezy; różnicowanie komórek NK i aktywacja komórek B. Stymulacja komórek T
IL-22 Komórki T Hamowanie produkcji IL-4 przez Th2
IL-23 Komórki dendrytyczne Indukowanie proliferacji i produkcji INFγ przez komórki Th1. Indukowanie proliferacji komórek pamięci
Czynniki stymulujące wzrost kolonii (CSF)
GM-CSF Th, makrofagi, fibroblasty, Stymulowanie wzrostu komórek progenitorowych monocytów, neutrofili, eozynofili i bazofili. Aktywowanie makrofagów
mastocyty, komórki śródbłonka
G-CSF Fibroblasty, komórki śródbłonka Stymulowanie wzrostu komórek progenitorowych neutrofili
M-CSF Fibroblasty, komórki śródbłonka Stymulowanie wzrostu komórek progenitorowych monocytów
SLE Zrąb szpiku kostnego Stymulowanie podziału komórek macierzystych
Czynniki martwicy nowotworu (TNF)
TNF (TNF-α) Th, monocyty, makrofagi, komórki Cytotoksyczność względem nowotworów; kacheksja (utrata wagi); indukowanie wydzielania cytokin; indukowanie wyboru-E
dendrytyczne, mastocyty, NK, na komórkach śródbłonka; aktywowanie makrofagów; działanie antywirusowe
komórki B
Limfotoksyna Komórki Th1 i T Cytotoksyczność względem nowotworów; wzmacnianie fagocytozy neutrofili i makrofagów; wpływ na rozwój narządów
(TNF-β) limfatycznych; działanie antywirusowe
Interferony (INF)
INF-α Leukocyty Hamowanie replikacji wirusów; wzmacnianie prezentacji MHC klasy I
INF-β Fibroblasty Hamowanie replikacji wirusów; wzmacnianie prezentacji MHC klasy I
INF-γ Th1, komórki T, NK Aktywowanie makrofagów i zmiana na IgG2a; antagonizowanie wielu działań IL-4; hamowanie proliferacji Th2
Inne
TGF-β Th3, komórki B, monocyty, Działanie prozapalne jako chemoatraktant dla monocytów i makrofagów, ale także przeciwzapalne przez hamowanie proliferacji
makrofagi limfocytów. Indukowanie zmiany na IgA; promowanie gojenia tkanek
LIF Nabłonek grasicy, zrąb szpiku Indukowanie APP
kostnego
Eta-1 Komórki T Stymulowanie produkcji IL-12 i hamowanie produkcji IL-10 przez makrofagi
Onkostatyna Komórki T i makrofagi Indukowanie APP

APP – białka ostrej fazy; komórki B – limfocyty B; GM-CSF – granulocytowo-makrofagowy czynnik wzrostu kolonii; ICAM – molekuła adhezji międzykomórkowej; Ig – immunoglobulina; LIF – czynnik
hamujący białaczkę; MHC – główny czynnik zgodności tkankowej; NK – naturalna komórka cytotoksyczna; PG – prostaglandyna; SLF – czynnik wzrostu komórek macierzystych; komórka T – limfocyt T;
Th – limfocyt pomocniczy T; TGF – transformujący czynnik wzrostu; VCAM– naczyniowa molekuła adhezji komórkowej.
 32 3. WZAJEMNE ODDZIAŁYWANIE MIĘDZY GOSPODARZEM A PATOGENEM
inwazji bakterii czy wirusów je zawierających. Po kilku dniach lub
tygodniach system odpornościowy wypracowuje jednak specyficzną
„odpowiedź” na każdy nowy antygen. Pewne substancje niebędące
białkami, określane mianem haptenów, również mogą stać się anty-
genami poprzez asocjację z proteinami.
3. System odpornościowy posiada pamięć. Pierwszy kontakt z antyge-
nem powoduje odpowiedź pierwotną, podczas której niewyszkolone
lub dziewicze limfocyty (główne komórki układu immunologiczne-
go) proliferują i dojrzewają. Antygen jest zapamiętywany, tak aby
przy kolejnym kontakcie wywołać gotową wtórną odpowiedź.
Omówienie
Nabyty system immunologiczny funkcjonuje dzięki aktywności szeregu ko-
mórek, które rozpoznają, przetwarzają, prezentują i reagują na obce białka
znane jako antygeny (Nossal 1993). Komórki prezentujące antygen, takie
jak makrofagi, wędrują po organizmie, pochłaniając napotkane antygeny,
które następnie tną na białkowe fragmenty antygenów. W obrębie komórki
te specyficzne białkowe fragmenty antygenów są następnie wiązane z mo-
lekułami głównej zgodności tkankowej (MHC – major histocompatibility
complex) i prezentowane na powierzchni komórki makrofaga. Grasicoza-
leżne limfocyty (T) posiadają na swej powierzchni receptory antygenowe
zdolne do rozpoznawania swoistych kombinacji: białko antygenu-MHC.
Limfocyty T są w ten sposób aktywowane i dzielą się, tworząc komórki
pamięci i komórki efektorowe. Komórki efektorowe wydzielają sygnały
chemiczne (limfokiny), które mobilizują pozostałe składowe układu im-
munologicznego. Jednym z elementów tego systemu, który odpowiada na
tę mobilizację, są limfocyty B, które także posiadają specyficzne molekuły
receptorowe na swojej powierzchni, ale w przeciwieństwie do limfocytów
T, mogą rozpoznawać części całych antygenów wolnych, niezwiązanych.
Limfocyty B po aktywacji różnicują się do komórek plazmatycznych, któ-
re wydzielają specyficzne przeciwciała, będące rozpuszczalną formą ich
receptorów. Przeciwciała poprzez wiązanie się z antygenami mogą je neu-
tralizować lub przyspieszać ich destrukcję przez aktywację kaskady dopeł-
niacza oraz komórek fagocytarnych. Niektóre limfocyty B również mogą
przekształcać się w komórki pamięci.
Rozwój komórek układu immunologicznego
Wiadomo, że wszystkie komórki związane z układem odpornościowym
pochodzą z komórek macierzystych szpiku kostnego (Weissman i Cooper
1993). Jedna grupa tych komórek, limfocyty T, są w swoim rozwoju za-
leżne od grasicy i jeśli gruczoł ten zostanie usunięty u płodu zwierzęcia,
nie dojdzie do rozwinięcia się odpowiedzi immunologicznej wynikającej
z obecności tych komórek. U ptaków inna grupa komórek jest w podobny
sposób zależna od workowatego uchyłka końcowego odcinka kloaki, or-
ganu określanego jako torebka Fabrycjusza. Z tego względu komórki te są
określane jako limfocyty torebko-zależne lub limfocyty B. U ssaków do
rozwoju limfocytów B dochodzi w szpiku kostnym.
Komórki mające stać się limfocytami T migrują wcześnie w życiu pło-
dowym do grasicy, gdzie się dzielą i różnicują. Sukcesywnie powstają
w ten sposób grupy komórek, które wędrują do nabłonków wyścielających
wnętrze jam ciała i dalej do narządów limfatycznych. Pierwsze komórki
migrujące do nabłonków wykształcają receptory komórkowe T (TCR –
T-cell receptors) z łańcuchami gamma-delta, natomiast kolejne komórki
wędrujące do narządów limfatycznych rozwijają receptory TCR z łańcu-
chami alfa-beta i przekształcają się w limfocyty pomocnicze (T4) oraz
limfocyty cytotoksyczne (T8).
Limfocyty B rozwijają się pod wpływem komórek zrębu, które produ-
kują czynnik niezbędny do ich wzrostu i rozwoju. Limfocyty B wykształ-
cają receptory dla interleukiny 7 (IL-7), które są stymulowane przez IL-7
z komórek zrębu. Następnie stopniowo dochodzi do rozwoju i ekspresji
specyficznych receptorów dla przeciwciał. Najpierw formowany jest łań-
cuch ciężki, następnie dodawany jest łańcuch lekki i natychmiast dochodzi
do ekspresji kompletnego specyficznego receptora dla immunoglobuliny
(Ig). Limfocyty B produkują dodatkowe łańcuchy Ig alfa i beta, które łą-
cząc się z cząsteczką immunoglobuliny wytwarzają kompletny receptor.
Jeżeli rozwijający się limfocyt B zareaguje z dużą liczbą antygenu własne-
go, spowoduje to uruchomienie sygnału zaprogramowanej śmierci komór-
ki (apoptozy). Klony komórkowe, które przetrwają ten proces, migrują do
narządów limfatycznych.
Droga limfocytów T jest bardziej skomplikowana i usiana licznymi wy-
zwaniami. W czasie rozwoju dochodzi u nich do ekspresji receptora CD4
lub CD8. Komórki z receptorem CD4 reagują z receptorami zgodności
tkankowej klasy II (Class II MHC) i stają się limfocytami pomocniczymi
T4, a komórki z receptorem CD8 reagują z receptorami zgodności tkan-
kowej klasy I (Class I MHC) i stają się limfocytami cytotoksycznymi T8.
Następnie dochodzi do tworzenia i ekspresji specyficznych receptorów na
komórkach T (TCR). Dalej, komórki T są najpierw testowane, aby spraw-
dzić, czy rozpoznają antygeny prezentowane przez inne komórki. Jest to
zasadnicza cecha charakterystyczna dla komórek T. Komórki, które reagu-
ją z własnym receptorem zgodności tkankowej, przetrwają, natomiast te,
które nie reagują, poddane są apoptozie. Giną również komórki reagujące
z dużą liczbą antygenu własnego. Limfocyty T, które przetrwają, wędrują
do narządów limfatycznych i stanowią pulę komórek, która jest zdolna roz-
poznać zarówno obce białka, jak i własne receptory zgodności tkankowej.
Rozwój specyficznych receptorów
Istnieje niezmierna różnorodność zarówno receptorów komórek T, jak i re-
ceptorów Ig zlokalizowanych odpowiednio na komórkach limfocytów T
i B (Janaway 1993; Marrak i Kappler 1993). Jest to zdeterminowane
w unikatowy sposób na drodze ich rozwoju. Geny zarówno przeciwciał,
jak i receptorów komórek T są dziedziczone jako fragmenty genów, zwane
minigenami. Funkcjonują one tylko wówczas, gdy połączą się razem tak,
aby uformować kompletne geny. Ten proces występuje w poszczególnym
limfocycie tylko w trakcie jego rozwoju. Porządek, w jakim łączą się mi-
nigeny oraz sam proces łączenia dają nieskończoną różnorodność. Immu-
noglobuliny składają się z ciężkiego i lekkiego łańcucha połączonych ra-
zem, dając kształt litery Y. Każda komórka wytwarza jeden typ łańcucha
ciężkiego i jeden łańcucha lekkiego, co daje razem unikatowy receptor
Ig. Każdy łańcuch składa się z kombinacji produktów minigenów, które
są przetasowane tak, aby dać nieskończoną liczbę kombinacji. Różnorod-
ność wynika z rozmiarów rodziny mini genów, która jest podzielona na
zmienne (variables – V) liczące więcej niż 100, różnorodne (diversity – D)
w liczbie 12 oraz na łączące (joining – J), które są 4. Istnieją także stałe
(constant – C) minigeny, które tylko nieznacznie zmieniają się, aby wpły-
nąć na funkcję, a nie na specyfikę przeciwciał. W trakcie rozwoju tasowa-
nie tych minigenów w różnorodne kombinacje VDJC daje 4800 różnych
łańcuchów ciężkich i 400 kombinacji VDJ w łańcuchach lekkich, co daje
1 920 000 genów przeciwciał. Ponadto specjalne enzymy mogą dokony-
wać insercji kilku dodatkowych jednostek kodujących DNA w zestawie-
niach VD lub DJ, co jeszcze bardziej zwiększa różnorodność.
Łańcuchy alfa-beta lub gamma-delta receptorów limfocytów T (TCR) są
konstruowane w podobny sposób, co daje zbliżony poziom różnorodności.
Tkanka limfoidalna
Prawie wszystkie limfocyty T w narządach limfatycznych i ponad 90%
tych limfocytów obecnych we krwi posiada łańcuch alfa-beta w recepto-
rach TCR, natomiast wirtualnie wszystkie limfocyty T związane z nabłon-
kami mają łańcuch gamma-delta TCR (Lydyard i Grossi 1993). Obecne
w narządach limfatycznych dojrzałe komórki T i B, niewiązane z odpo-
wiedzią immunologiczną, rezydują w osobnych domenach. Po stymulacji
 3. WZAJEMNE ODDZIAŁYWANIE MIĘDZY GOSPODARZEM A PATOGENEM 33

antygenem komórki, które będą uczestniczyły w produkcji przeciwciał,
formują nowe struktury, zwane centrami zarodkowymi. W przestrzeni
rozdzielającej domeny, w których rezydują komórki T i B, przeważają
trzy rodzaje komórek, limfocyty pomocnicze T4, limfocyty B oraz ko-
mórki dendrytyczne, będące typem komórek prezentujących antygen.
Krążenie limfocytów
Limfocyty stale krążą w organizmie, aby zapewnić każdemu narządowi
limfatycznemu szybki pobór próbek wszystkich limfocytów, mogących
posiadać receptor dla obcego antygenu, który już zwrócił uwagę organi-
zmu (Weissman i Cooper 1993). Dostają się one do narządów limfatycz-
nych poprzez specjalne naczynia krwionośne, znane jako wysoki śródbło-
nek naczyń (HEV – high endothelial venule). Jedynie limfocyty z ekspresją
receptorów zasiedlających (homing receptors), które pasują do receptorów
zlokalizowanych na HEV, mogą zostać wpuszczone. Istnieją dwa rodzaje
receptorów, jeden umożliwia łączenie się z receptorami w węzłach chłon-
nych, drugi z narządami limfatycznymi układu pokarmowego. W momen-
cie aktywacji limfocyty T i B przestają produkować receptory zasiedlające
i rozpoczynają wytwarzanie innej integryny – VCAM-1, która łączy się
z receptorami naczyń krwionośnych, co umożliwia limfocytom przejście
przez zapalnie zmienione naczynia i dotarcie do zainfekowanych tkanek.
Odpowiedź i funkcja układu immunologicznego (ryc. 3.2)
Antygeny są najpierw wychwytywane przez komórki prezentujące anty-
gen (Janaway 1993; Marrak i Kappler 1993; Paul 1993). Do tych komórek
zaliczają się: makrofagi krążące po całym organizmie, grudkowe komórki
dendrytyczne w narządach limfatycznych oraz komórki dendrytyczne i ko-
mórki Langerhansa związane z powierzchnią błon śluzowych. Wszystkie

MHC
klasy II
MHC + Ag

T4
TCR

CD4
MAC

B7
CD28

antygen IL-1
peptyd
antygenowy B7
Ag

IL-1
T4
gen dla IL-2
mitoza
i różnicowanie
gen dla
klon komórek receptora IL-2
pamięci IL-2

receptor IL-2

komórka pomocnicza T4 komórka efektorowa T4

limfokiny komórki przykładowe IL-2 lub IL-2

pomocniczej cytokiny IFN-
IL-4
IL-5
MAC makrofag receptor TCR komórki T IL-6
IL-10
T4 limfocyt pomocniczy T4 receptor B7 CD28
Ag peptyd antygenowy receptor IL-1
MHC główny czynnik zgodności tkankowej receptor IL-2
IL-1 interleukina 1 IFN- interferon gamma
IL-2 interleukina 2

Ryc. 3.2 Schemat pokazujący pierwsze etapy reakcji immunologicznej.

 34 3. WZAJEMNE ODDZIAŁYWANIE MIĘDZY GOSPODARZEM A PATOGENEM

te komórki posiadają marker powierzchniowy CD4. Fagocytują one an-
tygeny, które zazwyczaj występują w formie organizmów infekcyjnych,
i następnie rozkładają je do komponentów białkowych w fagolizosomach.
Molekuły zgodności tkankowej (MHC) klasy II, wytwarzane w retikulum
endoplazmatycznym (ER), są transportowane do pęcherzyków. Molekuła
ta jest dezaktywowana wewnątrz pęcherzyka przez pokrywający łańcuch
białkowy do czasu połączenia z peptydem antygenowym. Oderwanie się
łańcucha pokrywającego umożliwia połączenie się cząstki MHC z dowol-
nym peptydem antygenowym obecnym w pęcherzyku. Powstały kompleks
przemieszcza się następnie na powierzchnię komórki, gdzie jest prezento-
wany, tak aby mógł zostać rozpoznany przez limfocyty T lub B posiadają-
ce odpowiednie receptory antygenowe.
Peptydy antygenowe połączone z molekułami MHC są rozpoznawane
przez limfocyty pomocnicze T4 posiadające marker CD4 i odpowiednie
receptory TCR. Łączeniu antygenu z receptorem towarzyszy uruchomie-
nie sygnału biochemicznego wewnątrz komórki T4, który nakazuje ko-
mórce podział, wzrost, różnicowanie oraz wydzielanie swoich produktów.
Aby do tego doszło, limfocyt musi jednak jednocześnie otrzymać drugą
wiadomość, w przeciwnym razie komórka nie zostanie zaprogramowana
do rozwoju, lecz do apoptozy. Tym drugim sygnałem jest molekuła B7,
która jest prezentowana w tym samym czasie przez komórkę prezentującą
antygen i reaguje ona z receptorem CD28 na limfocytach T-pomocniczych.
B7 jest produkowana tylko przez komórki zainfekowane, dlatego zabez-
piecza przed stymulacją autoantygenami.
W trakcie tego procesu produkowana jest przez makrofagi także inter-
leukina 1 (IL-1) (tab. 3.1), która reaguje ze swoim receptorem na komórce
T4 (Rook 1993). Aktywuje to odpowiedni gen w komórce T4 do produkcji
IL-2 i jej receptora. Stymulacja interleukiną-2 i innymi cytokinami powo-
duje podział komórek, co skutkuje wytwarzaniem klonów komórek pamię-
ci T4 i komórek efektorowych T4. Efektorowe limfocyty pomocnicze T4
produkują pomocnicze limfokiny, które stymulują limfocyty T4, T8 i B do
reakcji przeciwko temu samemu antygenowi.
ki pomocnicze CD40, który łączy się z receptorem CD40 na komórce B.
Komórki T4 produkują pomocnicze limfokiny, które następnie uruchamia-
ją system stanowiący bodziec do podziału, różnicowania do komórek pla-
zmatycznych oraz do produkcji przeciwciał. Do tych pomocniczych limfo-
kin (tab. 3.1) zaliczają się IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, INF-γ (Feldmann 1993).
Kiedy rozpoczyna się różnicowanie limfocytów B, przestają one pre-
zentować swój receptor immunoglobulinowy i rozpoczynają produkcję
przeciwciał. Przeciwciała wytwarzane przez te komórki są identyczne jak
prezentowane na powierzchni komórki w postaci receptora antygenowego.
Różne rodzaje przeciwciał są każdorazowo produkowane z tą samą spe-
cyficznością przez zmianę wariacji molekuły przeciwciała w trakcie roz-
woju. Jest to możliwe dzięki zmianom w tzw. stałym fragmencie łańcucha
ciężkiego, ponownie przez reorganizację genów. Dzięki temu utworzone
zostają różnorodne miejsca receptorowe w tej części molekuły, co umożli-
wia dotarcie przeciwciała do różnych części organizmu. Po połączeniu się
antygenu na powierzchni mikroorganizmu z różnego typu przeciwciałami
może zostać uruchomiony układ dopełniacza promujący fagocytozę (opso-
nizację) lub mogą zostać aktywowane mastocyty.
Wszystkie cząsteczki przeciwciał mają taką samą budowę podstawową
z dwoma miejscami specyficznego wiązania antygenów i z pojedynczym
MHC
klasy II antygen
peptydy
limfocyt
CD40 pomocniczy T4
komórka B TCR
CD4

Kontrola immunologiczna pasożytów wewnątrzkomórkowych

prowadzona przez T4
IL-4 limfokiny komórki
Efektorowe limfocyty T4 produkują limfokiny, które pobudzają makrofa- pomocniczej
gi zawierające antygeny do destrukcji materiału antygenowego wewnątrz
swoich pęcherzyków (Paul 1993). Taka odpowiedź pojawia się w przypad-
ku wewnątrzkomórkowych infekcji bakteryjnych lub pierwotniakowych,
np. w gruźlicy, trądzie, leiszmaniozie itp. Grupę komórek T4 można po- komórka B
dzielić na dwie podgrupy: jedna (TH1) produkuje głównie IL-2 i interferon
gamma (IFN-γ), druga (TH2) – IL-2, IL-4, IL-5, IL-6 oraz IL-10 (tab. 3.1). IL-2
IL-4
W zależności od typu odpowiedzi komórek T4 jej wynik może być różny. IL-5
podział komórek
INF-γ indukuje w makrofagach wytwarzanie czynnika martwicy nowo-
tworu (TNF – tumor necrosis factor) i substancji chemicznych, tj. tlenku
azotu, czy toksycznych form tlenu, które prowadzą do niszczenia mikroor- IL-4
IL-5
ganizmów w fagosomach. W przypadku drugiego typu odpowiedzi docho- IL-6
dzi do aktywacji limfocytów B. IFN-

limfocyt B limfocyt B

Odpowiedź humoralna (ryc. 3.3) różnicowanie

Receptor immunoglobulinowy na powierzchni limfocytów B może roz-

poznać i połączyć się z obcym antygenem krążącym w krwiobiegu (Paul
receptor TCR komórki T
1993). Antygen jest następnie umieszczany wewnątrz komórki w pęcherzy- komórka komórka
ku. Molekuła zgodności tkankowej klasy II, wyprodukowana w retikulum plazma- plazma- CD40
tyczna tyczna
endoplazmatycznym, jest następnie dostarczana do pęcherzyka, jak zostało
MHC klasy II + Ag
to wcześniej opisane. Dalej molekuła ta jest prezentowana na powierzchni
komórki, gdzie jest rozpoznawana przez odpowiednie klony limfocytów CD4
pomocniczych T4. Receptory TCR i CD4 łączą się odpowiednio z anty- przeciwciało przeciwciało
genem i cząstką MHC. Komórki B także wymagają drugiego sygnału od
komórek pomocniczych T. Jest nim produkcja i prezentacja przez komór- Ryc. 3.3 Schemat pokazujący główne elementy w odpowiedzi humoralnej.
 3. WZAJEMNE ODDZIAŁYWANIE MIĘDZY GOSPODARZEM A PATOGENEM 35

miejscem wiązania receptora. Istnieje pięć rodzajów przeciwciał, każdy wy- Odnośnie do funkcjonowania odpowiedzi humoralnej w chorobach przy-
produkowany przez odrębną grupę plazmocytów. Należą do nich: IgG, IgM, zębia wykazano, iż surowiczy poziom miana przeciwciał przeciwko
IgA, IgE oraz IgD. IgG i IgM są obecne głównie we krwi oraz wysiękach za- Porphyromonas gingivalis znacząco koreluje z wykrywaniem i liczbą
palnych. IgG jest najliczniejsza i stanowi pojedynczą molekułę Ig z miejscem P. gingivalis z miejsc objętych zapaleniem przyzębia, zarówno u pacjen-
receptorowym dla C3 i Ig gamma receptorów na makrofagach i granulocy- tów z zapaleniem przyzębia dorosłych, jak i we wcześnie występujących
tach wielojądrzastych. IgM jest polimerem pięciu cząstek Ig z tymi samymi zapaleniach przyzębia (Kajima 1997). Wyższy poziom P. gingivalis stwier-
receptorami co IgG. IgA jest dimerem i ma fragment wydzielniczy, dodany dzano w miejscach objętych wcześnie występującymi zapaleniami przyzę-
pomiędzy dwie molekuły przez komórki w gruczołach wydzielniczych, któ- bia, niż w miejscach z zapaleniem przyzębia dorosłych, natomiast nie wy-
ry umożliwia jej przechodzenie przez nabłonek gruczołów do wydzieliny, krywano różnic w surowiczym mianie IgG.
gdzie łączy się z powierzchnią błon śluzowych. IgE łączy się z receptorami
na mastocytach i bazofilach, powodując uwolnienie ich mediatorów.
Główne funkcje tych typów przeciwciał: Kontrola immunologiczna infekcji wirusowych
prowadzona przez T8 (ryc. 3.4)
N IgG
U Antytoksyna Cząsteczki MHC klasy I produkowane są wewnątrz retikulum endopla-
U Opsonina zmatycznego (ER) niemal wszystkich komórek organizmu i są łączone
U Aktywacja dopełniacza z peptydami pochodzącymi z białek cytozolowej części komórki (Paul
U Neutralizacja wirusów we krwi 1993). Wirusy infekują ten obszar komórki i niektóre białka wirusa mogą
N IgM zostać rozłożone do peptydów, które system pompujący transportuje do
U Opsonina ER. Tam są syntetyzowane cząstki MHC klasy I, które jako długi łańcuch
U Aglutynacja bakterii aminokwasów układają się wokół antygenowego peptydu, dając komplet-
N IgA ną molekułę. Jest to sygnał do transportu molekuły we wnętrzu pęcherzy-
U Zapobieganie przyczepianiu się wirusów ka, w celu prezentacji jej na powierzchni komórki. Tam może być ona roz-
U Neutralizacja wirusów na powierzchni błon śluzowych poznana przez cytotoksyczne limfocyty T8, które posiadają białko CD8.
U Zapobieganie adherencji bakterii do błon śluzowych Ponownie konieczne są dwa bodźce do aktywacji komórki, jeden pocho-
U Antytoksyna dzący od cząstki MHC klasy I połączonej z antygenem, drugi z B7, produ-
N IgE kowanego i poddanego ekspresji przez komórkę organizmu prezentującą
U Degranulacja mastocytów obcy peptyd. B7 łączy się z receptorem CD28 na komórce T8.
U Promowanie stanu zapalnego Po aktywacji limfocyty cytotoksyczne T8 działają bezpośrednio lub po-
U Stymulowanie produkcji niektórych czynników mogących być średnio w celu zabicia zainfekowanej komórki. Wydzielają one perfory-
letalnymi dla pasożytów nę i inne białka, które niszczą błonę komórkową, mogą również uwalniać
U Przyłączanie się do makrofagów i możliwość wiązania molekuły, które promują programowaną śmierć komórki. Dodatkowo pro-
pasożytów dukują one także INF-γ i TNF (tab. 3.1), które ograniczają namnażanie się
N IgD wirusa wewnątrz komórki, a jednocześnie przyciągają makrofagi i inne fa-
U Możliwa rola w funkcjonowaniu limfocytów B. gocyty mogące zniszczyć komórkę.

peptydy

białko wirusa

CD8
MHC klasy I

TCR
komórka
zainfekowana B7
wirusem komórka T8

cytotoksyczne
limfokiny

komórka zainfekowana T8
wirusem

Ryc. 3.4 Schemat pokazujący główne stadia reakcji immunologicznej T8

w kontrolowaniu infekcji wirusowych.
 36 3. WZAJEMNE ODDZIAŁYWANIE MIĘDZY GOSPODARZEM A PATOGENEM
Nadwrażliwość
Mimo iż podstawową funkcją układu immunologicznego jest ochrona or-
ganizmu, to jego aktywność raz zainicjowana może okazać się nadmierna,
prowadząc do znacznego zniszczenia tkanek. Ta nadmierna aktywność jest
określana jako nadwrażliwość (Lichtenstein 1993). Istnieją cztery główne
typy nadwrażliwości. Typ I, II i III nazywane są reakcjami natychmiasto-
wymi i zależą od reakcji antygen–przeciwciało. Typ I jest związany z pro-
dukcją przeciwciał IgE, które łączą się z receptorami na mastocytach i ba-
zofilach, co powoduje uwolnienie zawartości ich ziarnistości oraz błon,
które są mediatorami reakcji alergicznej. Mediatorami pochodzącymi
z ziarnistości są histamina i czynnik aktywujący płytki, natomiast mediato-
rami lipidowymi są leukotrieny i prostaglandyna D. Powodują one rozsze-
rzanie się naczyń i zwiększanie ich przepuszczalności, stymulują produk-
cję śluzu oraz odpowiadają za skurcz mięśni gładkich oskrzeli. Choroby
wywołane tym typem reakcji to katar sienny, astma, pokrzywka i anafi-
laksja. Typ II reakcji wiąże się z produkcją przeciwciał IgG, które aktywu-
ją układ dopełniacza na powierzchni komórek posiadających antygen, co
skutkuje ich niszczeniem. Typ III (Arthus) reakcji polega na oddziaływa-
niu kompleksów antygen–przeciwciało ze ścianami naczyń krwionośnych.
Powoduje to aktywację układu dopełniacza, który niszczy ścianę naczyń.
Typ IV nadwrażliwości zwany jest późnym i jest zasadniczo komórkową
reakcją immunologiczną opisaną w ostatnim podrozdziale.
Podrodzaje komórek pomocniczych T (CD4) i ich rola
w determinowaniu typu reakcji immunologicznej
Istnieją cztery podrodzaje komórek T pomocniczych (Th): prekursorowe
(Thp), nieokreślone (Th0) oraz efektorowe Th1 i Th2. Komórki Th1 wy-
dzielają dużą ilość INF-γ, IL-2 i TNF-β oraz małą ilość TNF-α, GM-CSF
i IL-3, natomiast komórki Th2 wydzielają IL-3, IL-4, IL-5, IL-6 i IL-13
w dużych ilościach oraz TNF-α i GM-CSF w małych. Generalnie, komór-
ki Th1 produkują cytokiny stymulujące komórkową odpowiedź immuno-
logiczną, która jest skuteczna przeciwko patogenom wewnątrzkomórko-
wym rozwijającym się w makrofagach, natomiast komórki Th2 wydzielają
cytokiny pobudzające różnicowanie komórek B oraz odpowiedź humoral-
ną z produkcją przeciwciał (Roitt i Delves 2001). Rezultat aktywacji cy-
tokinami Th2 może być różny w zależności od typu patogenu, ponieważ
IL-4 może stymulować produkcję IgE, IL-5 może stymulować proliferację
eozynofili, IL-3/IL-4 mogą stymulować proliferację mastocytów, a IL-4/
IL-5/IL-6 stymulują odpowiedź przeciwciał klasy IgG.
Rola komórek prezentujących antygen (APC)
w różnicowaniu komórek do Th1 i Th2
Komórki prezentujące antygen, zwłaszcza komórki dendrytyczne, wydają
się mieć decydujący wpływ na różnicowanie się w kierunku fenotypu Th1
lub Th2 (Roitt i Delves 2001). IL-12 jest szczególnie ważna dla produkcji
komórek Th1, a IL-4 dla komórek Th2. Zajęcie fagocytujących monocytów/
/makrofagów przez patogeny wewnątrzkomórkowe, takie jak wirusy i nie-
które bakterie, indukuje wydzielanie obfitych ilości IL-12, która w zamian
stymuluje produkcję IFN-γ przez naturalne komórki cytotoksyczne (NK –
natural killer). Te dwie cytokiny kierują różnicowaniem fenotypu Th1, ha-
mując jednocześnie rozwój odpowiedzi Th2. Wydzielanie IL-4 przez APC
skutkuje odpowiedzią Th2 i jest stymulowane przez patogeny, które nie ros-
ną wewnątrz komórek organizmu lub monocytów/makrofagów. Efekty IL-4
są dominujące nad efektami IL-12, stąd odpowiedź zależy od relatywnych
ilości IL-4 i IL-12 oraz wydzielonego INF-γ. IL-4 ogranicza ekspresję recep-
tora dla IL-12 (IL-12Rs) na odpowiadających komórkach. Wpływa to głów-
nie na ekspresję podjednostki β2, która jest konieczna do rozpoznania IL-12.
Specjalna populacja komórek NK, zwana komórkami NK-T, w momen-
cie stymulacji gwałtownie wydziela IL-4 i pokrewne cytokiny (Roitt i Del-
ves 2001). Istnieją również dowody na obecność subpopulacji komórek
APC, które specjalizują się w stymulacji odpowiedzi immunologicznej ty-
pu Th1 lub Th2.
Nabłonek dziąsła zawiera komórki Langerhansa (LC – Langerhans cell)
i jest miejscem, w którym mogą one wędrować (Jotwani i Cutler 2003).
U pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia blaszka właściwa za-
wiera także dojrzałe komórki dendrytyczne CD83+ (mDC) oraz limfocyty
T CD4+. Oprócz LC dziąsłowa blaszka właściwa zawiera również skórne
DC, których liczba wzrasta w przewlekłym zapaleniu przyzębia. Dodatko-
wo, u pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia DC, LC i limfocyty
B wykazują wspólną ekspresję CD83 i zasilają pulę mDC. Dojrzałe DC
mogą współpracować ze skupiskami limfocytów T CD4+ w blaszce właś-
ciwej. To sugeruje (Jotwani i Cutler 2003), że różnorodne podrodzaje DC
dojrzewają w dziąśle, a dojrzałe DC angażują się w prezentowanie antyge-
nów z limfocytami T CD4+ w przewlekłym zapaleniu przyzębia.
PATOLOGIA TKANEK PRZYZĘBIA
Tkanki przyzębia podlegają dwóm typom czynników środowiskowych:
1. Mechanicznemu systemowi, w którym różnorodne napięcia narządu
żucia wymagają stałej modulacji włókien ozębnej, kości wyrostka zę-
bodołowego i cementu.
2. Czynnikom opisanym w rozdz. 2, zwłaszcza ekosystemowi bakteryj-
nemu szczeliny dziąsłowej.
Zdrowe tkanki przyzębia metabolizują i funkcjonują w normalny sposób,
pozostając w harmonii z otoczeniem, a dzięki zdolnościom adaptacyjnym
tkanek żywych możliwe jest zachowanie równowagi w obrębie szerokich
granic środowiskowych.
Tkanki przyzębia mogą podlegać różnym patologicznym przemianom:
zapalnym, degeneracyjnym i nowotworowym. Mogą podlegać także cho-
robom autoimmunologicznym. Zapalenie jest zdecydowanie najpowszech-
niejszą formą patologii tkanek przyzębia. Może się ono ograniczyć jedynie
do dziąsła, mówi się wówczas o zapaleniu dziąsła – gingivitis, lub mo-
że objąć głębsze tkanki przyzębia – periodontitis. Stan zapalny może być
ostry lub przewlekły. Z definicji ostry stan zapalny rozpoczyna się nagle,
jest bolesny i krótkotrwały. Przewlekły stan zapalny rozwija się powoli,
rzadko bywa bolesny i jest długotrwały. Ostry stan zapalny dziąsła jest
zazwyczaj wywołany specyficzną infekcją lub urazem. Ostry stan zapal-
ny przyzębia może być następstwem urazu zęba lub rozwinąć się jako po-
wikłanie przewlekłego zapalenia przyzębia. Przewlekłe zapalenie dziąseł
i przewlekłe zapalenie przyzębia są następującymi po sobie etapami w roz-
woju choroby, jaką jest przewlekłe zapalenie tkanek przyzębia i chociaż
zapalenie dziąseł jest istotnym zwiastunem zapalenia przyzębia, taka pro-
gresja nie jest nieuchronna.
Badania epidemiologiczne wskazują, że tego rodzaju progresja wystę-
puje u znacznie mniejszej liczby osobników niż pierwotnie zakładano.
Niestety, nie można jeszcze obecnie przewidzieć, u której osoby dojdzie
do progresji zapalenia dziąseł i wystąpienia zapalenia przyzębia. Znaczna
część prowadzonych obecnie badań ma na celu zdefiniowanie osób nara-
żonych na to ryzyko. Pokaźna część badań epidemiologicznych i klinicz-
nych ostatniej dekady podkreślała dużą różnorodność cech klinicznych
i stopni progresji choroby i, mimo iż wszystkie przypadki zapaleń przyzę-
bia wiążą się z utratą przyczepu łącznotkankowego z powierzchni korzenia
zęba w obecności stanu zapalnego dziąsła (Papapanou 1994), to obecnie
w praktyce zwyczajowo mówi się o chorobach przyzębia w liczbie mno-
giej. Jest tak nie tylko ze względu na znaczną różnorodność większości
objawów choroby, nawet u osób ogólnie zdrowych, ale także ponieważ ta
rozmaitość zmian periodontologicznych wydaje się nie mieć jasnego i pro-
stego związku z czynnikiem przyczynowym, ilością płytki bakteryjnej lub
typem bakterii w niej zawartych.
 3. WZAJEMNE ODDZIAŁYWANIE MIĘDZY GOSPODARZEM A PATOGENEM
Ta różnorodność objawia się w:
1. Rozłożeniu, zakresie i nasileniu zapalenia dziąseł.
2. Obecności lub braku owrzodzenia dziąseł.
3. Ilości płytki bakteryjnej i jej bakteryjnych składowych.
4. Zakresie i rozłożeniu obszarów z utratą przyczepu łącznotkankowe-
go, czyli zapalenia przyzębia.
5. Szybkości utraty przyczepu i kości wyrostka zębodołowego.
6. Kształcie ubytku kostnego.
7. Humoralnej i komórkowej składowej zmiany opisanej powyżej.
Ta różnorodność jest dalej gmatwana w obecności czynników ogólnych,
genetycznych, hormonalnych, odżywczych, hematologicznych i farmako-
logicznych, jak zostało to opisane w rozdz. 6.
W przypadku najczęstszej formy chorób przyzębia, przewlekłego za-
palenia przyzębia, manifestuje się ona przynajmniej w dwóch klinicznych
odmianach. W pierwszej formie pozostaje stabilna przez lata i później
może, ale nie musi, powolnie postępować, nigdy jednak nie stanowi za-
grożenia dla uzębienia. W drugiej formie może gwałtownie i epizodycz-
nie postępować, powodując znaczącą destrukcję tkanek (Seymour 1987).
Zapalenie przyzębia dorosłych jest pierwotnie spowodowane obecnością
bakterii w płytce nazębnej, z pewnymi dowodami na to, iż specyficzne pe-
riopatogeny mogą być odpowiedzialne za jego progresję. Niektórzy jednak
pacjenci, u których występują te bakterie, nie wykazują objawów progre-
sji, podczas gdy u innych, z tymi samymi szczepami, ujawniają się różne
poziomy progresji, od powolnej do szybkiej. Podatność pacjenta na choro-
by przyzębia ma najwyższy wpływ na ich wynik i wydaje się prawdopo-
dobne, że odpowiedź gospodarza na te bakterie ma fundamentalne znacze-
nie (Seymour 1991; Seymour i wsp. 1993).
Badania histologiczne potwierdzają tę koncepcję i dowodzą, że przesącz
ze zmiany przyzębnej zawiera makrofagi i limfocyty. Limfocyty T wydają
się dominować w stabilnych zmianach, natomiast proporcja limfocytów B
i plazmocytów wzrasta znacząco w zmianie podlegającej progresji (Sey-
mour 1991; Seymour i wsp. 1993). Zgromadzonych zostało wiele dowodów
wskazujących, iż stabilna zmiana, która ma te same cechy, co wczesne zmia-
ny eksperymentalnego zapalenia dziąseł, ma całą charakterystykę odpowie-
dzi immunologicznej typu Th1, natomiast zmiany progresywne z cechami
tożsamymi dla stabilnych zmian eksperymentalnego zapalenia dziąseł pod-
legają odpowiedzi immunologicznej typu Th2 (Seymour i Gemmell 2001).
Do dzisiaj jest jednak niejasne, co prowadzi do przejścia odpowiedzi Th1 do
Th2 w tej sytuacji. Ta koncepcja będzie dalej rozważana w rozdz. 5.
Podjęto badania kliniczne i laboratoryjne (Erciyas i wsp. 2006), aby
określić, czy istnieje jakakolwiek zmiana w podrodzajach limfocytów T
u pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia i po leczeniu periodon-
tologicznym. Wykazały one, że miejscowy stosunek CD4+/CD8+ był niski
w przewlekłym zapaleniu przyzębia, ale poprawiał się w przebiegu jego
leczenia, sugerując, iż limfocyty T CD4+ i CD8+ mogą odgrywać ważną
rolę w patobiologii przewlekłego zapalenia przyzębia.
Naturalne komórki cytotoksyczne T (NKT – natural killer T) są unikato-
wą podgrupą limfocytów T, która została wskazana jako mająca znaczenie
37
w regulowaniu odpowiedzi immunologicznej związanej z szerokim zakre-
sem chorób, włączając choroby autoimmunologiczne, infekcyjne i nowo-
tworowe. W odróżnieniu od konwencjonalnych komórek T, komórki NKT
są reaktywne względem kompleksów głównego czynnika zgodności tkan-
kowej (MHC) klasy I, jak molekuła CD1d (Amanuma i wsp. 2006). Auto-
rzy ci przeprowadzili analizy immunohistochemiczne na skrawku tkanki
dziąsła przygotowanym w kriotomie (tkanka pochodziła od 19 pacjentów
z zapaleniem przyzębia i od 8 pacjentów z zapaleniem dziąseł), używając
przeciwciał dla CD1a, b, c, d, komórek NKT, CD83, CD3 i CD19. Ich wy-
niki sugerują, że komórki B z ekspresją CD1d mogą aktywować komórki
NKT przez CD1d w sposób ograniczony i ta aktywacja komórek NKT mo-
że odgrywać rolę w patogenezie chorób przyzębia.
PIŚMIENNICT WO
Amanuma R, Nakajima T, Yoshie H, et al: Increased infiltration of CD1d+ and natural
killer T cells in periodontal disease tissues, J Periodontal Res 41:73–79, 2006.
Erciyas K, Orbak R, Kavrut F, et al: The changes in T lymphocyte subsets following
periodontal treatment in patients with chronic periodontitis, J Periodontal Res 41:
165–170, 2006.
Feldmann M: Cell cooperation in the antibody response, In Roitt I, Brostoff J, Male D,
editors: Immunology, ed 3, St Louis, 1993, Mosby, pp 7.1–7.16.
Janaway CA: How the immune system recognizes invaders, Sci Am September:41–47,
1993.
Jotwani R, Cutler CW: Multiple dendritic cell (DC) subpopulations in human gingiva and
association of mature DCs with CD4+ T-cells, J Dent Res 82:736–741, 2003.
Kajima T, Yano K, Ishikawa I: Relationship between serum antibody levels and
subgingival colonisation of Porphyromonas gingivalis in patients with various types of
periodontitis, J Periodontol 68:618–625, 1997.
Lichtenstein LM: Allergy and the immune system, Sci Am September:85–91, 1993.
Lydyard P, Grossi C: Cells involved in the immune response. In Roitt I, Brostoff J, Male D,
editors. Immunology, ed 3, St Louis, 1993, Mosby, pp 2.1–2.20.
Marrak P, Kappler JW: How the immune system recognizes the body, Sci Am September:
49–55, 1993.
Miyazaki A, Kobayashi T, Suzuki T, et al: Loss of Fcγ receptors and impaired
phagocytosis of polymorphonuclear leucocytes in gingival crevicular fluid,
J Periodontal Res 32:439–446, 1997.
Nossal GVA: Life, death and the immune system, Sci Am September:21–30, 1993.
Papapanou PN: Epidemiology and natural history of periodontal disease. In Lang NP,
Karring T, editors. Proceedings of the 1st European Workshop on Periodontology,
London, 1994, Quintessence Publishing, pp 23–41.
Paul W: Infectious disease and the immune system, Sci Am September:57–63, 1993.
Roitt IM, Delves PJ: Essential Immunology, ed 10, Oxford, 2001, Blackwell Science.
Ch. 10, pp 177–199.
Rook R: Cell-mediated immune reactions. In Roitt I, Brostoff J, Male D, editors.
Immunology, ed 3, St Louis, 1993, Mosby, pp 2.1–2.20.
Seymour GJ: Possible mechanisms involved in the immunoregulation of chronic
inflammatory disease, J Dent Res 66:2–9, 1987.
Seymour GJ: Importance of the host response in the periodontium, J Clin Periodontol
18:421–426, 1991.
Seymour GJ, Gemmell E, Reinhardt RA, et al: Immunopathogenesis of chronic
inflammatory periodontal disease: cellular and molecular mechanisms, J Periodontal
Res 28:478–486, 1993.
Seymour GJ, Gemmell E: Cytokines in periodontal disease: where to from here? Acta
Odontol Scand 59:167–173, 2001.
Sugita N, Suzuki T, Yoshi H, et al: Differential expression of CR3, FcεRII and FcγRIII on
polymorphonuclear leukocytes, J Periodontal Res 28:363–372, 1993.
Weissman IL, Cooper MD: How the immune system develops, Sci Am September:33–39,
1993.
 4 Przyczyny chorób przyzębia

CZYNNIKI PIERWSZORZĘDOWE 2,0

bez higieny jamy ustnej z higieną jamy ustnej

wskaźnik dziąsłowy (GI)

Podstawową przyczyną powstawania chorób przyzębia są bakterie. Nie-
wielka jednak ilość płytki nazębnej może współistnieć ze zdrowymi dzią-
słami i zdrowym przyzębiem (Lang i wsp. 1973). Niektórzy pacjenci, mi- 1,0
mo że występuje u nich większa ilość płytki nazębnej, nie wykazują przez
dłuższy czas skłonności do zapalenia przyzębia; chociaż pojawia się u nich
zapalenie dziąseł.
Istnieje również wiele innych czynników, zarówno o charakterze lo- 0
kalnym, jak i systemowym, wpływających na gromadzenie się płytki na- 0 5 10–20 0 5 10–20
zębnej oraz zmieniających reakcje dziąseł na płytkę nazębną. Czynniki te dni
można uznać za drugorzędowe.
Ryc. 4.1 Rozwój zapalenia dziąseł spowodowany zaprzestaniem oczyszczania jamy ust-
nej, które wycofało się wraz z przywróceniem prawidłowej higieny. (Dzięki uprzejmości
TEORIA PŁYTKI NAZĘBNEJ dr. H. Löe).

Związek między higieną jamy ustnej a chorobami dziąseł był opisany już
w czasach starożytnych. Obecnie zgromadzono wiele dowodów na popar-
cie ówczesnych tez.
Dane te pochodzą z obserwacji klinicznych oraz badań epidemiologicz-
nych, mikrobiologicznych, a także z immunologicznych. Te dowody moż-
na podsumować następująco:
1. Liczba bakterii obecnych w obrębie zmienionej zapalnie szczeliny
dziąsłowej lub w kieszonce przyzębnej jest większa niż w zdrowej
szczelinie dziąsłowej.
2. Wraz z zapaleniem dziąseł i powstawaniem kieszonek przyzębnych
zwiększa się ilość flory bakteryjnej.
3. Wprowadzenie bakterii pochodzących z jamy ustnej do organizmu
świnki morskiej powoduje powstawanie ropnia, co potwierdza tezę
o chorobotwórczości bakterii.
4. Badania epidemiologiczne przeprowadzone wśród wielu grup ludzi
z różnych części świata pokazują bezpośredni związek między iloś-
cią płytki nazębnej, mierzonej za pomocą wskaźników higieny jamy
ustnej (rozdz. 10), a stopniem zaawansowania zapalenia dziąseł.
5. Dane pochodzące z badań epidemiologicznych ukazują bezpośred-
ni związek między poziomem higieny jamy ustnej a stopniem utraty
struktur przyzębia.
6. Eksperymentalne wywołanie zapalenia dziąseł przez zaprzestanie
wszystkich form higieny jamy ustnej u 12 studentów wykazało (Löe
i wsp. 1965), że narastaniu płytki nazębnej wokół brzegu dziąsła,
zawsze towarzyszyło zapalenie dziąseł. Przywrócenie prawidłowej
higieny i usunięcie płytki nazębnej powodowało wycofanie się stanu
zapalnego (ryc. 4.1).
7. Powyższy eksperyment powtórzony u psów rasy beagle przyniósł ten
sam rezultat. Okazało się, że miękka i kleista dieta wystarczyła, aby
rozwinęło się u tych zwierząt zapalenie przyzębia.
8. Studia epidemiologiczne pokazują, że kontrola higieny jamy ustnej
redukuje częstość występowania zapalenia dziąseł.
9. Zapaleniu dziąseł wywołanemu przez zaprzestanie higieny jamy
ustnej można zapobiec przez użycie specjalnych antyseptycznych
płynów do płukania ust, zawierających na przykład dwuglukonian
chlorheksydyny, zarówno u ludzi, jak i u zwierząt doświadczalnych
(rozdz. 15).
10. Miejscowy lub systemowy antybiotyk redukuje zapalenie dziąseł
(rozdz. 16).
11. Podrażnienia mechaniczne przez nawisające wypełnienia nie wywołują
uporczywego zapalenia dziąseł, chyba że pokryją się płytką nazębną.
12. Mechaniczne uszkodzenie dziąseł poprzez umieszczenie jedwabnych
ligatur pomiędzy zębami u zwierząt utrzymywanych w warunkach
jałowych nie wywołuje zapalenia dziąseł czy utraty kości wyrostka
zębodołowego.
13. Kultury bakterii z kieszonek przyzębnych u ludzi mogą wytwarzać
enzymy niszczące tkankę łączną dziąseł i przyzębia (rozdz. 5).
14. W chorobach periodontologicznych istnieje podwyższone miano
przeciwciał w stosunku do liczby bakterii płytki nazębnej. Istnienie
tych przeciwciał można stwierdzić we krwi lub płynie dziąsłowym.
15. Limfocyty oraz komórki plazmatyczne wytwarzające przeciwciała
znajdują się w tkance łącznej dziąseł oraz w płynie dziąsłowym, a ich
liczba zwiększa się, kiedy następuje zapalenie dziąseł.
16. Limfocyty in vitro są aktywowane przez płytkę nazębną, przez co
istnieje bezpośredni związek z intensywnością choroby przyzębia
a transformacją limfocytów.
17. Kiedy zdrowe młode osoby dorosłe zaprzestawały utrzymywania
higieny jamy ustnej przez 28 dni, konsekwencją było narastanie
płytki nazębnej i rozwój zapalenia dziąseł, co było ściśle powiązane
ze wzmożoną transformacją limfocytów i uwalnianiem czynnika ha-
mującego migrację. Wyżej wymienione reakcje odpowiedzi komór-
kowej powróciły do stanu wyjściowego po 28 dniach od usunięcia
płytki (Lehner i wsp. 1974).
Każdy z tych dowodów wzięty pojedynczo pod uwagę mógłby zostać za-
kwestionowany; wszystkie jednak razem mogą stanowić istotne wsparcie
dla teorii płytki nazębnej. Podstawowy wniosek, jaki można wyciągnąć na
podstawie przedstawionych dowodów, jest taki, że produkty płytki nazęb-
nej potrzebują pewnego niezbędnego minimum czasu do wywołania ob-
jawów zapalenia dziąseł. Lang i wsp. (1973) udowodnili, że jeśli zęby są
czyszczone co 48 godzin, to nie występuje zapalenie dziąseł. Jeśli jednak
zęby nie będą myte przez 72 godziny, to rozwija się zapalenie dziąseł.
SPECYFICZNA I NIESPECYFICZNA TEORIA PŁYTKI
NAZĘBNEJ W POWSTAWANIU CHORÓB PRZYZĘBIA
Ostatnio wiele mówi się o różnych czynnikach etiologicznych w przypad-
ku poszczególnych chorób przyzębia. Tylko jednak trzy rodzaje chorób za-

38

palnych, takich jak przewlekłe zapalenie przyzębia (rozdz. 8), agresywne
(młodzieńcze) zapalenie przyzębia (rozdz. 23) i martwiczo-wrzodziejące
zapalenie dziąseł (rozdz. 25), mogą być uznane za schorzenia charaktery-
styczne w swoim przebiegu. Przewlekłe choroby przyzębia mogą przybie-
rać różne postacie, od zapalenia dziąseł po zaawansowane zapalenia przy-
zębia z różnym stopniem nasilenia i różnymi postaciami klinicznymi. Stan
zapalny może, ale nie musi, przybierać na sile; kiedy się jednak rozwi-
ja, może przechodzić przez fazy rozwoju, stabilizacji i regresji (Goodson
i wsp. 1982). Kontrowersje dotyczące specyficznej i niespecyficznej teorii
płytki nazębnej występują od blisko stu lat i są omówione niżej.
Hipoteza specyficznej płytki nazębnej
Zgodnie z hipotezą specyficznej płytki nazębnej pojedynczy patogen jest
przyczyną chorób periodontologicznych, tak jak w przypadku dobrze
znanych egzogennych infekcji bakteryjnych: pneumokokowego zapale-
nia płuc, duru brzusznego, gruźlicy i kiły. Jeśli takie stwierdzenie byłoby
prawdziwe, to leczenie powinno być ukierunkowane na wyeliminowanie
tego jednego patogenu z jamy ustnej za pomocą antybiotyku o wąskim za-
kresie działania. Idąc dalej, kontrola płytki nazębnej nie byłaby dłużej po-
trzebna, ponieważ płytka nazębna pozbawiona patogenu nie stanowiłaby
już czynnika chorobotwórczego (Theilade 1986). Nie odnaleziono do tej
pory pojedynczego gatunku bakterii wyłącznie odpowiedzialnego za wy-
wołanie choroby. W grupie podejrzewanych periodontopatogenów moż-
na wymienić: Actinomycetes, krętki i liczne Gram-ujemne beztlenowe pa-
łeczki (Socransky i wsp. 1982). W wielu ostatnio opublikowanych pracach
skoncentrowano się na trzech gatunkach bakterii, takich jak Porphyromo-
nas gingivalis, Prevotella intermedia i Aggregatibacter actinomycetemco-
mitans (Slots 1986) oraz krętki (Listgarten i Levin 1981; Loesche 1988).
Wszystkie z tych bakterii są naturalnym składnikiem flory jamy ustnej.
Często jednak występują w większej ilości we florze poddziąsłowej w ob-
szarach objętych stanem chorobowym. Bakterie te są również obecne w nie-
wielkiej liczbie w kieszonkach nieaktywnych chorobowo oraz miejscach
zdrowych (rodz. 2). Niektóre z tych organizmów spełniają kryteria pato-
genności drobnoustroju określone przez Socransky’ego (1979), takie jak:
ilościowe powiązania z chorobą, zmiana reakcji immunologicznych, cho-
robotwórczość potwierdzona na zwierzętach oraz czynniki wirulencji. Ża-
den z mikroorganizmów, o których mowa wyżej, nie spełnia innych kryte-
riów Socransky’ego, mówiących o tym, że schorzenie powinno być leczone
przez wyeliminowanie podejrzanych o powodowanie choroby organizmów
a nie zmianę składu płytki nazębnej. Ten specyficzny rodzaj leczenia jest
jednak mało efektywny i nawet najwierniejsi zwolennicy teorii specyficz-
nej płytki nazębnej opowiadają się za (Goodson i wsp. 1979) nieswoistą
kontrolą płytki nazębnej poprzez usuwanie kamienia nazębnego w obsza-
rze poddziąsłowym, uzupełnionym przez użycie tetracykliny jako anty-
biotyku o najszerszym zakresie działania (rozdz. 17). Należy jednocześnie
zwrócić uwagę, iż ponad 50% flory poddziąsłowej nie da się wyhodować
w warunkach laboratoryjnych, a współczesne metody genetycznej hodowli
bakterii dostarczają różnych danych o składzie flory poddziąsłowej. Dlate-
go też rodzaj bakterii wykrytych w jakimkolwiek obszarze, w dowolnym
czasie, zależy od metod zastosowanych do ich pobrania i wykrycia.
Badania nad bakteriami związanymi z występowaniem przewlekłe-
go zapalenia przyzębia są utrudnione, ponieważ choroba jest zjawiskiem
dynamicznym, które może mieć zarówno krótkie okresy aktywności, jak
i długie okresy stabilizacji (Goodson i wsp. 1982). Istnieje bardzo nikła
szansa pobrania próbek bakterii z właściwego miejsca i o właściwym cza-
sie, zbiegającym się z okresem aktywności choroby.
Hipoteza niespecyficznej płytki nazębnej
Zgodnie z tą teorią bakterie występujące lokalnie w rowku dziąsłowym
kolonizują go i tworzą płytkę nazębną w przypadku braku efektywnej
4. PRZYCZYNY CHORÓB PRZYZĘBIA 39
higieny jamy ustnej (Theilade 1986). Choroba przyzębia o podłożu za-
palnym rozwija się, gdy proliferacja bakterii przekracza próg odporności
i jest spowodowana przez całą florę bakteryjną płytki nazębnej. Uważa
się, że wszystkie bakterie płytki nazębnej posiadają czynniki wirulencji
powodujące zapalenie dziąseł i uszkodzenie tkanek przyzębia. Sugeruje
się, że płytka nazębna powoduje choroby bez względu na jej skład. Peł-
na kontrola płytki nazębnej jest zatem niezbędna w procesie zapobiegania
i leczenia stanów zapalnych przyzębia. Jak udowodniono, to tradycyjne
podejście, połączone gdy jest to konieczne z zabiegami poddziąsłowego
skalingu i root planingu, jest efektywne. Teoria niespecyficznej płytki na-
zębnej nie uwzględnia jednak różnic w składzie poddziąsłowej flory bakte-
ryjnej, mających wpływ na potencjał chorobotwórczy. Co więcej, ta teoria
nie wyjaśnia, dlaczego niektórzy pacjenci przez całe życie cierpią na za-
palenie dziąseł, kiedy inni w tym samym czasie doświadczają powolnego
lub gwałtownego rozwoju zapalenia przyzębia. Może być to spowodowa-
ne różnicami w poziomie ogólnej lub miejscowej odporności, a nie skła-
dem flory bakteryjnej.
Wydaje się zatem, że współczesna teoria mówiąca o bakteryjnych przy-
czynach chorób przyzębia powinna być kompromisem między skrajnymi
hipotezami specyficznej i niespecyficznej płytki nazębnej.
Połączona teoria bakteryjnej etiologii
przewlekłego zapalenia przyzębia
Współczesna wersja teorii specyficznej płytki nazębnej (Socransky 1979)
odrzuciła ideę pojedynczego czynnika chorobotwórczego i głosi, iż cho-
roba przyzębia może zostać zainicjowana przez dowolną liczbę różnych
czynników chorobotwórczych. Teoria ta mówi również, że od sześciu do
dwunastu gatunków bakterii może być odpowiedzialnych za większość
przypadków zapalenia przyzębia, natomiast dodatkowe gatunki odpowia-
dają za pozostałą, niewielką liczbę przypadków. Zwolennicy teorii specy-
ficznej płytki nazębnej zgadzają się jednak, iż niektóre występujące lokal-
nie bakterie są częściej niż inne wskazywane jako powodujące choroby.
Współczesne teorie mają wiele wspólnego i ich połączenie wydaje się
możliwe (Theilade 1986).
Płytka nazębna może przyczyniać się w mniejszym bądź większym
stopniu do rozwoju potencjału chorobotwórczego poddziąsłowej flory
bakteryjnej poprzez zdolność bakterii do kolonizacji, umiejętność wymi-
jania obronnych mechanizmów gospodarza oraz wywoływania stanów za-
palnych i uszkodzenia tkanek. Istnienie płytki nazębnej, niezależnie od jej
składu w przypadku odpowiedniej jej ilości, prowadzi zawsze do zapale-
nia dziąseł, lecz tylko w niektórych przypadkach do zapalenia przyzębia.
W indywidualnych przypadkach zmian chorobowych mogą występować
różnego rodzaju bakterie, tworząc razem niezbędne czynniki wirulencji.
Biorąc pod uwagę, że ponad 300 gatunków bakterii składa się na florę
bakteryjną jamy ustnej, nie powinno być zaskoczeniem, iż różne bakterie
występujące w jamie ustnej zmieniają się w zależności od osoby, stadium
choroby, a nawet różnych miejsc w obrębie tej samej jamy ustnej. Zwięk-
szona wirulencja flory poddziąsłowej wydaje się być spowodowana po-
jawieniem się płytki nazębnej o niekorzystnej strukturze dla gospodarza,
a korzystnej dla rozwoju bakterii z potencjałem chorobotwórczym (Thei-
lade 1986).
Przez ostatnie 25 lat wykazano, iż pewna liczba bakterii z obszaru pod-
dziąsłowego jest powiązana z rozwojem chorób przyzębia (Socransky
1970; van Palenstein Helderman 1981; Genco i wsp. 1988; Loesche 1988;
Socransky i Haffajee 1990; Zambon 1990). Badania te ukazały dodatnią
korelację między występowaniem tych bakterii i ich ilością, a obecnoś-
cią takich objawów choroby, jak: zapalenie, zwiększona głębokość pomia-
rowa kieszonek, utrata przyczepu. Istnieje wiele dowodów, że mikroflora
kieszonki przyzębia w miejscach, w których w krótkim czasie doszło do
utraty kośćca oraz przyczepu, charakteryzuje się występowaniem bakterii
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus,
 40 4. PRZYCZYNY CHORÓB PRZYZĘBIA
Peptostreptococcus micros, Campylobacter recta, Fusobacterium nucle-
atum oraz A. actinomycetemcomitans (Tanner i wsp. 1984; Slots i wsp.
1985, 1986; Dzink i wsp. 1985, 1988; Moore i wsp. 1991). Inne bada-
nia (van Winkelhoff i wsp. 2002) wykazały, że A. actinomycetemcomitans,
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus,
F. nucleatum, Peptostreptococcus micros były o wiele częściej spotykane
w grupie pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia, niż u osób zdro-
wych. Co więcej, inne retrospektywne badania (Slots i wsp. 1986; Bragd
i wsp. 1987; Wennström i wsp. 1987; Slots i Listgarten 1988) sugerują, że
testy mikrobiologiczne wyznaczające krytyczne liczby bakterii, takich jak
A. actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis oraz Prevotella in-
termedia, mogą mieć wartość diagnostyczną. Korzystając z wyników tych
badań, należy jednak pamiętać, iż próbki do testów zostały pobrane już po
wystąpieniu choroby i wykazały związek między liczbą bakterii a wcześ-
niejszą utratą przyczepu. Nie pozwalają jednak przewidzieć zakresu utraty
przyczepu w przyszłości.
Należy także pamiętać, iż zależności wykazane w tych badaniach nie
pokazują różnicy pomiędzy bakteriami, które mogą być chorobotwórcze,
a tymi, które nie są, tylko rozmnożyły się w wyniku zmian chorobowych
tkanek, takich jak: pogłębienie kieszonki, zwiększona liczba czynników
surowicy pochodzących z wysięku i krwi oraz przesunięcia równowagi
bakteryjnej (Listgarten 1992). Niestety, nie jest możliwe, aby stwierdzić
w przypadku danego pacjenta, który z wielu istniejących gatunków bak-
terii kolonizujących jego kieszonki przyzębne jest chorobotwórczy bądź
przyczynia się do rozwoju choroby. Patogeniczność różnych gatunków
bakterii może różnić się w zależności od stadium choroby przyzębia, a sek-
wencje różnych bakterii mogą następować po sobie w zależności od tego,
czy warunki do ich rozwoju nie zmienią się.
Niektórzy badacze (Slots i wsp. 1986; Bragd i wsp. 1987) postulo-
wali, iż pewne bakterie mogą działać jak markery schorzenia, ponieważ
ich występowanie często łączone jest z klinicznymi objawami choroby
(rozdz.14). W związku z tym niektóre badania retrospektywne odnoszące
liczbę gatunków bakterii do progresji choroby przyzębia, wykazały kore-
lację z liczbą Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia i A. acti-
nomycetemcomitans sugerując, iż krytyczny poziom liczby tych bakterii
może być czynnikiem prognostycznym dla miejsc zagrożonych rozpadem
tkanek. Inne badania retrospektywne stosujące test BANA wykazały, że
wyższa liczba Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis oraz Bac-
teroides forsythus związana była z widocznym postępowaniem zapalenia
przyzębia (Schmidt i wsp. 1988). Retrospektywna natura wniosków za-
wartych w tych badaniach nie może jednak być wiązana z przyszłym roz-
wojem choroby.
W prospektywnym badaniu (Listgarten i Lewin 1981) pacjentów bę-
dących w fazie podtrzymującej po leczeniu choroby przyzębia, procent
krętków i ruchomych pałeczek na początku badania wykazał, że może to
oznaczać przyszły rozwój choroby w ciągu roku od badania. Podczas dal-
szych trzyletnich badań prospektywnych (Listgarten i wsp. 1986) doko-
nano podobnych odkryć u pacjentów, którzy byli poddawani nieregular-
nym wizytom kontrolnym. U pacjentów, którzy byli poddani regularnym
kontrolom w trzymiesięcznych odstępach, nie zaobserwowano takiej za-
leżności. Podobny brak niezawodności tej metody wystąpił podczas prób
przewidywania epizodów utraty tkanek przyzębia z użyciem P. gingivalis,
Prevotella intermedia oraz A. actinomycetemcomitans jako wskaźników
w czasie trzyletnich badań pacjentów poddanych regularnym kontrolom
(Listgarten i wsp. 1991).
Obecnie do wykrywania poszczególnych rodzajów bakterii mogą być
wykorzystywane próbki DNA. Jedna grupa (Liu i wsp. 2003) stworzyła
i oznaczyła sondę DNA dla Porphyromonas gingivalis na podstawie frag-
mentu kodującego podjednostkę fimbrii. Wyniki badania potwierdziły jej
specyficzność dla P. gingivalis i umożliwiły jej użycie w celu wykrycia
P. gingivalis w płytce bakteryjnej obszaru poddziąsłowego u stu Chińczy-
ków cierpiących na przewlekłe zapalenie przyzębia oraz stu zdrowych
osób. Liczba P. gingivalis była znacznie większa w grupie osób chorych
i korelowała dodatnio z pomiarowymi głębokościami kieszonek przyzęb-
nych oraz ruchomością zębów.
Podobne wyniki dały badania w różnych częściach świata, a ostatnie
badania retrospektywne przeprowadzone wśród 148 dorosłych pacjentów
z Chin w wieku od 30 do 59 lat wykazały wzrost liczby pewnych gatun-
ków bakterii, zwłaszcza P. gingivalis, T. denticola, B. forsythus i C. rec-
ta, w miejscach rozwoju choroby (Papapanou i wsp. 1977). Żadne jednak
z tych badań nie pozwala stwierdzić, iż występowanie tych bakterii jest
czynnikiem prognostycznym dla progresji chorób przyzębia.
Powinno się również pamiętać, że zbieżności wykazane w badaniach
przedstawionych wyżej nie odróżniają bakterii, które są chorobotwórcze,
od tych, które nie są, a rozmnożyły się z powodu zmian tkankowych spo-
wodowanych chorobą, takich jak pogłębione kieszonki, zwiększona licz-
ba czynników surowicy z wysięku lub krwi, które mogły wywołać wzrost
ich liczby (Listgarten 1992). Niestety nie jest możliwe określenie, która
z bakterii w przypadku określonego pacjenta wywołała schorzenie. Co
więcej, chorobotwórczość poszczególnych gatunków bakterii może różnić
się w zależności od stopnia zaawansowania choroby, a sekwencje różnych
bakterii mogą występować jedna po drugiej wraz ze zmianami warunków
do ich rozwoju.
Znając zarys teorii o wpływie bakterii na rozwój chorób, należy pod-
kreślić, że choroby powstają przez interakcje pomiędzy bakteriami jamy
ustnej a czynnikami gospodarza (rozdz. 6).
CZYNNIKI DRUGORZĘDOWE
Czynniki drugorzędowe mogą mieć charakter miejscowy bądź systemo-
wy. Pewna liczba czynników lokalnych w obrębie dziąseł stwarza dogodne
warunki do kumulacji płytki nazębnej, jednocześnie utrudniając jej usunię-
cie. Czynniki te nazywa się czynnikami retencyjnymi dla płytki. Czynniki
systemowe modyfikują reakcję dziąseł na miejscowe podrażnienia.
CZYNNIKI MIEJSCOWE
Są to:
1. nieprawidłowe wypełnienia,
2. ubytki próchnicowe,
3. wklinowywanie się resztek pokarmu,
4. niewłaściwie dopasowane protezy częściowe,
5. aparaty ortodontyczne,
6. nieprawidłowe uszeregowanie zębów,
7. niedomykanie ust lub oddychanie przez usta,
8. rozwojowe bruzdy szkliwa w obrębie szyjki lub na powierzchni
korzenia,
9. palenie tytoniu, które może wywierać wpływ zarówno lokalnie, jak
i systemowo.
Nieprawidłowe wypełnienia
Niewłaściwa odbudowa jest prawdopodobnie najczęstszą z przyczyn re-
tencji płytki nazębnej. Nadmiar wypełnienia pojawia się bardzo często
jako rezultat niewłaściwego użycia formówek oraz niewygładzenia brze-
gów odbudowanych zębów (ryc. 4.2). Kiedyś uważano, że niewygładzone
brzegi wypełnień w sąsiedztwie brzegu dziąsłowego działały drażniąco na
tkanki, lecz do tej pory nie znaleziono dowodów na takie oddziaływanie.
Jeśli nie występuje nagromadzenie płytki na brzegach odbudowanych zę-
bów, zapalenie nie występuje.
Źle wyprofilowane wypełnienie, zwłaszcza jego przekonturowanie
i wypukły kształt koron, mogą utrudniać mycie zębów.

Ubytki próchnicowe
Ubytki spowodowane próchnicą, szczególnie te blisko brzegu dziąsłowe-
go, ułatwiają gromadzenie się płytki.
Wklinowywanie się resztek pokarmu
Wklinowywanie pokarmu polega na dostawaniu się resztek jedzenia
do przestrzeni międzyzębowych. Może to stanowić problem zwłaszcza
w tych miejscach, w których zęby rozsunęły się i obecny jest guzek zęba
przeciwstawnego. Wątpliwe jest, aby pokarm powodował uraz, ale miej-
sca wklinowywania się pokarmu stanowią zazwyczaj miejsca gromadze-
nia się płytki nazębnej.
Niewłaściwie dopasowane protezy częściowe
Protezy są ciałami obcymi, które mogą powodować podrażnienia tkanki na
wiele sposobów. Źle dopasowane lub niewystarczająco wygładzone części
protez działają jako ogniska odkładania się płytki nazębnej. Protezy, które
mają podparcie tkankowe, często zatapiają się w błonie śluzowej i uciska-
ją brzeg dziąsłowy, powodując zapalenia i destrukcję tkanek. Zjawiska te
nasilają się, gdy protezy są niewystarczająco czyste lub noszone podczas
snu. Dalszą konsekwencją używania źle wykonanej protezy jest nadmierna
siła zgryzu, obciążająca ząb filarowy (ryc. 4.3), która połączona z odpłyt-
kowym zapaleniem dziąseł jest powszechną przyczyną utraty zęba.
Dostosowanie aparatów ortodontycznych
Aparaty ortodontyczne są noszone zarówno w dzień, jak i w nocy. Gro-
madzenie się płytki nazębnej na aparacie jest nieuchronne, dopóki pacjent
nie zostanie poinstruowany o sposobie oczyszczania, ponieważ większość
pacjentów ortodontycznych jest młodych, może rozwinąć się ciężkie zapa-
lenie z obrzękiem dziąseł (ryc. 4.4).
B Ryc. 4.3 (A) Nieprawidłowe umiejscowienie klamry dolnej protezy częściowej, która
Ryc. 4.2 (A) Nawisy wypełnień na zdjęciu radiologicznym. (B) Zapalenie dziąseł związane
z poddziąsłowym usytuowaniem brzegu korony porcelanowej na zębach 11 i 12.
4. PRZYCZYNY CHORÓB PRZYZĘBIA 41
Nieprawidłowe uszeregowanie zębów
Niewłaściwe uszeregowanie zębów w łuku ułatwia odkładanie się płytki
nazębnej i utrudnia jej usuwanie (ryc. 4.3). Jeśli higiena jamy ustnej jest
niewystarczająca, to niewłaściwemu ułożeniu zębów często towarzyszy za-
palenie dziąseł, które może wymagać leczenia ortodontycznego (ryc. 4.5).
Trzeba upewnić się, że takie leczenie jest uzasadnione. Jeśli higiena jamy
ustnej pacjenta jest niewystarczająca, nawet właściwie umiejscowione zę-
by nie zapobiegną schorzeniu. Jeśli jednak poziom higieny jamy ustnej
przezwycięży trudności związane z niewłaściwym ułożeniem zębów, to
leczenie ortodontyczne może się okazać, przynajmniej ze względów perio-
dontologicznych, niepotrzebne. Leczenie ortodontyczne może być wska-
zane w przypadku, gdy pacjent we własnym zakresie jest w stanie zadbać
o właściwy poziom higieny jamy ustnej we wszystkich jej miejscach, po-
za obszarami, gdzie występuje niewłaściwe ustawienie zębów. Możliwe
jest, że przywrócenie właściwego położenia zębów w rezultacie pozwoli
na utrzymanie dobrego stanu zdrowia dziąseł.
Inne zaburzenia zębowo-zgryzowe również mogą skutkować zapale-
niem dziąseł. W przypadku znacznie nasilonych zgryzów głębokich, górne
siekacze mogą nagryzać dziąsła w okolicy dolnych zębów siecznych po
stronie przedsionkowej. Natomiast dolne zęby sieczne mogą nagryzać na
naciska na ząb i uszkadza brodawkę międzyzębową między zębami przedtrzonowymi.
(B) Utrata kości wyrostka i poszerzenie szpary ozębnej drugiego zęba przedtrzonowego na
zdjęciu rentgenowskim.
 42 4. PRZYCZYNY CHORÓB PRZYZĘBIA

podniebienną girlandę dziąseł górnych siekaczy, powodując uszkodzenia

tkanek, a w obecności płytki również zapalenie.
Brak uzupełnienia ubytku po utraconym zębie może skutkować groma-
dzeniem się płytki oraz kamienia na pozbawionym funkcji, przeciwstaw-
nym zębie.

Niedomykanie ust
Nie jest do końca ustalony wpływ ułożenia warg na zdrowie dziąseł, lecz
powszechnie występuje przerostowe zapalenie dziąseł w przednich odcin-
kach (ryc. 4.6), przeważnie w obszarze górnych siekaczy, gdzie właśnie
obecny jest problem niedomykania ust. Dodatkowo, w wielu przypadkach
obszar hiperplazji jest dokładnie określony przez linię warg. Chociaż nie-
domykanie warg jest często łączone z oddychaniem przez usta, to może
również występować wówczas, gdy pacjent oddycha przez nos. Przy otwar-
tych ustach dziąsła znajdujące się z przodu jamy ustnej nie są w wystarcza-
jącym stopniu obmywane przez ślinę. Wydaje się, że wiąże się to z dwie-
ma konsekwencjami: (1) oczyszczające działanie śliny jest ograniczone,
A co sprzyja odkładaniu się płytki, (2) odwodnienie tkanek może osłabiać
ich odporność.

Ryc. 4.6 Przerost dziąseł związany ze złogami płytki nazębnej i niedomykaniem ust.

Ryc. 4.4 (A) Ruchomy aparat ortodontyczny szczęki w jamie ustnej. (B) Ciężkie zapalenie
i przerost dziąsła podniebiennie w stosunku do zębów przykrytych przez aparat.

Ryc. 4.7 Niedomykanie ust u 12-letniej dziewczynki.

Bruzdy rozwojowe
Bruzdy na powierzchni korzenia lub na szyjce korony zęba prowadzą do
kumulacji płytki, która jest niemożliwa do usunięcia. Skutkuje to miejsco-
wym zapaleniem dziąseł, obserwowanym najczęściej w obszarze górnych
siekaczy (ryc. 4.8). Taką rolę może również odgrywać wyraźna przyśrod-
kowa wklęsłość położona przy szyjce na powierzchni przyśrodkowej.

Ryc. 4.5 Ciężkie zapalenie dziąseł i kieszonki rzekome związane ze złą higieną jamy ustnej,
powikłane znacznymi stłoczeniami zębów przednich.

Ryc. 4.8 Zlokalizowane zapalenie dziąseł i kieszonka dziąsłowa podniebiennie przy górnym
lewym siekaczu przyśrodkowym, w sąsiedztwie rowka na podniebiennej powierzchni zęba.
Palenie tytoniu
Najbardziej oczywistym efektem palenia tytoniu jest przebarwienie zębów,
lecz wiele badań wskazuje, że palenie tytoniu ma wpływ na powszechne
występowanie i stopień zaawansowania chorób przyzębia (Heitz-Mayfield
2005). Zbadano wpływ palenia tytoniu na stopień odkładania się kamie-
nia i płytki nazębnej, zapalenie i krwawienie dziąseł, głębokość kieszonek
przyzębnych i utratę tkanki kostnej, a także skład bakteryjny płytki oraz
cechy odpowiedzi tkankowej.
Pindborg (1947) odkrył, że osoby palące mają więcej kamienia nazęb-
nego niż osoby niepalące, co zostało później potwierdzone przez wiele
innych badań, takich jak te przeprowadzone przez Ainamo (1971) i Shei-
ham (1971), którzy również odkryli, że ilość płytki była większa u palą-
cych. Te wczesne badania wykazały, iż poziom higieny jamy ustnej u pa-
laczy był znacznie niższy niż u osób niepalących. Dodatkowo Macgregor
(1984, 1985) w swych badaniach zauważył, że osoby palące o wiele krócej
szczotkują zęby od osób niepalących.
Młode osoby palące wydają się cierpieć tak samo często lub nieco częś-
ciej na zapalenie dziąseł, jak osoby niepalące, lecz już w starszych grupach
wiekowych oznaki zapalenia występują rzadziej u palących. Bergström
i Floderus-Myrhed (1983) oraz inni badacze odkryli, że krwawienie dzią-
seł rzadziej występuje u palących niż u osób niepalących. Palmer (1987)
twierdzi, że spowodowane to może być zwężeniem naczyń dziąsłowych
lub wzmożonym rogowaceniem komórek dziąseł u osób palących. Dziąsła
palaczy zawierają więcej zrogowaciałych komórek (Calonius 1962).
Głębokość kieszonek przyzębnych (Feldman i wsp. 1983; Stoltenberg
i wsp. 1993) i utrata kości wyrostka zębodołowego (Arno i wsp. 1959;
Bergström i wsp. 1991) była większa u osób palących niż u osób niepalą-
cych. Badania przeprowadzone wśród siedemdziesięcioletnich mieszkań-
ców Szwecji wykazały większe ubytki kości u palących i u osób palących
w przeszłości (Österberg i Mellstrom 1986). Co więcej, występowanie za-
palenia przyzębia opornego na leczenie pojawiało się częściej u palaczy
(MacFarlane i wsp. 1992).
Związek między paleniem tytoniu i niewystarczającą higieną jamy ust-
nej a związanymi z tym konsekwencjami został poparty licznymi dowoda-
mi, lecz tam gdzie przeprowadzono badania wśród osób palących i osób
niepalących o podobnym poziomie higieny jamy ustnej odkryto, iż palenie
samo w sobie ma związek z intensywnością przebiegu choroby przyzę-
bia. Ismail i wsp. (1983) przyjrzeli się danym z badań epidemiologicznych
przeprowadzonych na 3000 osób w USA, dopasowując te dane do wie-
ku, płci, rasy, statusu ekonomiczno-społecznego, higieny jamy ustnej oraz
częstości mycia zębów. Wykazano, że osoby palące wykazywały wyższe
wartości wskaźnika PI (Periodontal Index) niż osoby niepalące. Bergström
i wsp. (1991) badali przypadki utraty kości wyrostka zębodołowego w 210
przypadkach u osób w wieku od 24 do 60 lat, bez względu na to, czy palili,
4. PRZYCZYNY CHORÓB PRZYZĘBIA 43
palili w przeszłości, czy też nie palili w ogóle. Odkryli również związek
między utratą kośćca a paleniem, która to utrata nie była związana z wy-
stępowaniem płytki.
Thomson i wsp. (2007) poszukiwali związków między paleniem papie-
rosów a utratą przyczepu u osób w wieku do 32 lat. Długofalowe badania
periodontologiczne prowadzone były u ludzi w wieku 26 i 32 lat urodzo-
nych w miejscowości Dunedin (Nowa Zelandia) w latach 1972/73. Po-
dział ze względu na ekspozycję na działanie dymu papierosowego został
dokonany z użyciem danych zebranych u pacjentów, gdy byli w wieku 15,
18, 21, 26 i 32 lata. W porównaniu z osobami niepalącymi, u wieloletnich
palaczy występowało bardzo duże prawdopodobieństwo pojawienia się co
najmniej pięciomilimetrowej utraty przyczepu oraz wystąpienia choroby
po 26 roku życia. Dwie trzecie nowych przypadków występujących po 26
roku życia zostało przypisane paleniu tytoniu. Nie stwierdzono znaczących
różnic w poziomie zdrowia tkanek przyzębia między tymi, którzy rzucili
palenie po 26 roku życia, a tymi którzy nigdy nie palili. Długi okres palenia
tytoniu wśród młodych osób palących jest szkodliwy dla przyzębia, lecz
jego zaprzestanie powoduje szybką poprawę stanu tkanek przyzębia.
Przeprowadzono kilka badań mających na celu wyjaśnienie wpływu pa-
lenia tytoniu na zmiany w płytce nazębnej, florze bakteryjnej kieszonek
przyzębnych i reakcjach tkankowych. Badania bakteriologiczne (Bastiaan
i Waite 1978; Bardell 1981) dały niejednoznaczne wyniki co do przyczyn
powstawania płytki nazębnej i tempa jej tworzenia u palaczy i osób niepa-
lących. Dostrzeżono jednak pewne zmiany w reakcjach tkanek.
Okazuje się, że palenie tytoniu powoduje zwężenie naczyń w układzie
naczyniowym dziąseł i jak zauważa Palmer (1987) „redukcja naczynio-
wego składnika reakcji zapalnej może ograniczać dostępność pochodzą-
cych z surowicy czynników ochronnych, takich jak przeciwciała, co z ko-
lei może powodować zmniejszenie przenikania leukocytów do tkanek
przyzębia”. McLaughlin i wsp. (1993) dowiedli w swoich badaniach, że
palenie wywołuje zauważalny, lecz krótkotrwały wzrost przepływu płynu
dziąsłowego, co według nich może odzwierciedlać zmiany w przepływie
krwi, które jak wiadomo wywoływane są przez nikotynę. Armitage i Tur-
ner (1970) wykazali, że nikotyna może przenikać przez błonę śluzową ja-
my ustnej, a w badaniu dotyczącym toksyczności nikotyny pochodzącej
z papierosów wykazali zahamowanie czynności krwinek białych obojęt-
nochłonnych (Armitage i wsp. 1975). We wcześniejszych badaniach Ei-
chel i Shahrick (1969) donosili, iż dym tytoniowy powoduje spowolnie-
nie o 50–100% ruchliwości leukocytów w jamie ustnej, które to zjawisko
przypisali obecności takich substancji znajdujących się w dymie papiero-
sowym, jak: aldehyd akrylowy i cyjanek.
Keratynocyty jamy ustnej są pierwszymi komórkami, które mają kon-
takt z produktami dymu papierosowego. Badania prowadzone przez John-
sona i Organa (1997) miały na celu zbadanie wpływu nikotyny na keraty-
nocyty dziąseł (pobrane ze zdrowej tkanki dziąseł) pod kątem wyzwalania
związków pośredniczących w procesie powstawania zapalenia. Naukow-
cy odkryli również, że ekspozycja na działanie nikotyny nie wpływa na
produkcję prostaglandyny E, jednocześnie zwiększa stężenie interleukiny
(IL)-1α, zarówno w supernatantach, jak i komórkach zlizowanych. Fakt
ten ma duże znaczenie odkąd wiadomo, że IL-1α odgrywa główną rolę
w regulowaniu zapalenia.
W badaniach nad niepoddającymi się leczeniu przypadkami zapalenia
przyzębia przeprowadzonych przez MacFarlane’a i wsp. (1992) opisano
nietypową fagocytozę granulocytów obojętnochłonnych. Opisywane by-
ły pogorszenia się ruchliwości i chemotaksji tych komórek pod wpływem
nawet niewielkiej ilości dymu tytoniowego (Bridges i wsp. 1977). Z kolei
Peacock i wsp. (1993) wykazali w hodowli ludzkich fibroblastów dziąsło-
wych, że ciągła ekspozycja na nikotynę poprawia wiązanie fibroblastów,
a niskie stężenie nikotyny stymuluje replikację komórek.
Rola palenia tytoniu w powstawaniu ostrego wrzodziejącego zapalenia
dziąseł była wielokrotnie dyskutowana. Kiedy ta forma zapalenia dziąseł
występowała powszechnie, wiele badań wykazało związek między czę-
 44 4. PRZYCZYNY CHORÓB PRZYZĘBIA
stym występowaniem ostrego martwiczo-wrzodziejącego zapalenia dzią-
seł (ANUG – acute necrotizing ulcerative gingivitis) (rozdz. 25) a pale-
niem tytoniu. Stammers (1944) przeanalizował 1017 przypadków ANUG
i odkrył, że prawie wszyscy cierpiący na to schorzenie byli osobami pa-
lącymi. W 1952 roku Masller i Ludwick przebadali 3880 rekrutów ma-
rynarki wojennej, w wieku od 17 do 21 lat, stwierdzając 20 przypadków
ANUG, z czego 19 dotyczyło palaczy. Odkrycie to zostało dodatkowo po-
twierdzone przez nowsze badania przeprowadzone w Edynburgu przez
Kowolika i Nisbeta w 1983 roku, gdzie 98 ze 100 chorych na ANUG pa-
liło tytoń. Dotychczas nie ustalono mechanizmu, który tłumaczyłby za-
leżność między paleniem tytoniu a występowaniem ANUG, lecz nie ma
wątpliwości, że palenie ma szkodliwy wpływ na tkanki, naczynia i system
odpornościowy.
Wiele wyników badań wskazuje, iż palenie tytoniu jest bezpośrednio
związane z powszechnym występowaniem takich chorób, jak rak płuc i rak
innych organów, choroby płuc, serca czy układu pokarmowego, a także ni-
ską wagę urodzeniową (Bartecchi i wsp. 1994). Przez ponad 50 lat zebrano
dowody, że palenie tytoniu ma również związek z powszechnym występo-
waniem i stopniem zaawansowania chorób przyzębia (Haber i wsp. 1993;
Ryder 1996) i utratą uzębienia (Mohlin i wsp. 1979; Alvesalo i wsp. 1982;
Österberg i Mellstrom 1986; Ahlquist i wsp. 1989; Holm 1994, Ragnars-
son i wsp. 1992; Ryder 1996). Co więcej, ostatnie badania wykazały, iż
palenie może być znaczącym czynnikiem ryzyka rozwoju i postępowania
chorób przyzębia obok innych czynników, takich jak utrzymanie dobre-
go stanu higieny jamy ustnej czy czynniki socjodemograficzne (Ahlberg
i wsp. 1996; Beck i wsp. 1990; Croucher i wsp. 1997; Dolan i wsp. 1997;
Grossi i wsp. 1994, 1995; Horning i wsp. 1992; Locker i Leake 1993; Nor-
deryd i Hugoson 1998; Stoltenberg i wsp. 1993).
W Europie i USA ponad jedna czwarta dorosłej populacji to osoby pa-
lące tytoń, a w wielu innych krajach ten odsetek jest jeszcze wyższy (Cen-
ters for Disease Control and Prevention 1993; Council on Scientific Affairs
1990; Bartecchi i wsp. 1994; MacKenzie i wsp. 1994). Co więcej, licz-
ba osób palących wśród młodzieży wydaje się rosnąć (Centre for Disease
Control 1989). Związki między paleniem tytoniu a chorobami przyzębia
można rozpatrywać na sześciu płaszczyznach:
N Wpływ palenia na powszechne występowanie i przebieg chorób
przyzębia.
N Możliwe powiązanie z występowaniem zapalenia przyzębia niepod-
dającego się leczeniu.
N Wpływ bezdymnych wyrobów tytoniowych na tkanki przyzębia.
N Możliwe mechanizmy oddziaływania na tkanki przyzębia.
N Wpływ na odpowiedź na leczenie.
N Zaprzestanie palenia w profilaktyce chorób przyzębia.
Fragmenty dotyczące odpowiedzi na leczenie można znaleźć również
w rozdz. 15, 19, 20 i 21.
Wpływ palenia na występowanie i przebieg chorób przyzębia
Ostre martwiczo-wrzodziejące zapalenie dziąseł
(ANUG – acute necrotizing ulcerative gingivitis)
Oczywisty związek pomiędzy paleniem tytoniu a występowaniem ANUG
(rozdz. 25) zademonstrowano ponad 50 lat temu (Stammers 1944; Pin-
dborg 1947, 1949). Stammers (1944) przebadał 1017 pacjentów cierpią-
cych na ANUG i odkrył, iż prawie wszyscy palili tytoń, a podczas badań
w Edynburgu, które przeprowadzili Kowolik i Nisbet w 1983 roku, zauwa-
żyli, że 98 na 100 pacjentów cierpiących na ANUG to palący. Wyniki ich
badań podsumował Macgregor w 1992, a później Swango i wsp. (1991)
w swych badaniach znaleźli podobne związki między paleniem a przypo-
minającymi ANUG zmianami patologicznymi u nosicieli wirusa HIV.
Przewlekłe zapalenie dziąseł i przyzębia
Wcześniejsze przekrojowe badania relacji między paleniem a stopniem
zaawansowania chorób przyzębia dawały sprzeczne i mylące wyniki
(Massler i Ludwick 1952; Arno i wsp. 1958; Schei i wsp. 1959; Solomon
i wsp. 1968; Sheiham 1971; Preber i wsp. 1980; Bergström 1981; Preber
i Kant 1973; Bergström i Floderus-Myrhed 1983; Macgregor i wsp. 1985;
Preber i Bergström 1986a). Niektóre badania wykazały mniej nasilony stan
zapalny dziąseł i mniejsze krwawienie dziąseł u palaczy niż u osób niepa-
lących (Massler i Ludwick 1952; Bergström i Floderus-Myrhed 1983; Pre-
ber i Bergström 1985; Bergström 1990), podczas gdy w innych badaniach
(Arno i wsp. 1958; Preber i Kant 1973; Preber i wsp. 1980) wykazano
częstsze występowanie zapalenia dziąseł u osób palących. W piśmienni-
ctwie można spotkać doniesienia o wzroście (Sheiham 1971; Preber i Kant
1973; Preber i wsp. 1980; Bergström 1981; Bergström i Floderus-Myrhed
1983) lub braku zmian w ilości płytki nazębnej u palaczy w porównaniu
z osobami niepalącymi (Macgregor i wsp. 1985; Bergström i Preber 1986;
Bergström 1990). Wypływ płynu dziąsłowego następował natychmiast po
wypaleniu papierosa (McLaughlin i wsp. 1993). Pojawiły się jednak do-
niesienia o zmniejszonej produkcji płynu dziąsłowego u wieloletnich pala-
czy (Bergström i Preber 1986).
W badaniach (Arno i wsp. 1959; Solomon i wsp. 1968; Summers
i Oberman 1968; Ismail i wsp. 1983; Bergström i Floderus-Myrhed 1983)
wykazano oczywisty związek między pomiarową głębokością kieszonek
a utratą kości wyrostka zębodołowego. Inne badania (Sheiham 1971; Pre-
ber i Kant 1973) nie wykazały już tak oczywistego związku. Niektórzy ba-
dacze (Schei i wsp. 1959; Sheiham 1971; Preber i wsp. 1980; Ismail i wsp.
1983) sugerowali, że różnice w poziomie utraty przyczepu u osób palących
i niepalących mogą być powodowane przez niewystarczający poziom hi-
gieny jamy ustnej.
Przez ponad 10–12 ostatnich lat badania przekrojowe przeprowadzane
na większej grupie wykazały jednak znacznie bardziej oczywistą zależność
pomiędzy paleniem a chorobami przyzębia (Ryder 1996; Molloy i wsp.
2004). W większości tych badań poziomy akumulacji płytki były rów-
nomiernie rozłożone w grupach osób palących i niepalących (Bergström
i Eliasson 1987a, 1987b; Bergström 1989; Linden i Mullally 1994) lub też
poziom płytki nazębnej był minimalny w obu grupach (Grossi i wsp. 1994,
1995). W obydwu sytuacjach osoby palące charakteryzowały się więk-
szą głębokością kieszonek przyzębnych oraz większą pomiarową utratą
przyczepu (Bergström i Eliason 1987; Bergström 1989; Linden i Mullally
1994; Grossi i wsp. 1994; Martinez-Canut i wsp. 1995) i/lub utratą kości
wyrostka zębodołowego (Bergström i Eliasson 1987; Grossi i wsp. 1995)
niż grupa niepaląca. Podobne odkrycia pochodzą z innych dużych badań
przekrojowych (Feldman i wsp. 1983; Anerud i wsp. 1991).
Siła związków przyczynowo-skutkowych w badaniach zarówno klinicz-
no-kontrolnych, jak i prospektywnych może być mierzona poziomem re-
latywnego ryzyka, które często wyraża się w pojęciu ilorazu szans (odds
ratio). W tym procesie różne czynniki ryzyka są przypisane do różnych
kategorii, a te z kolei są statystycznie łączone ze sobą, aby uzyskać iloraz
szans. Liczne badania przekrojowe odnoszące się do ilorazu szans (Ismail
i wsp. 1983; Haber i Kent 1992; Jette i wsp. 1993; Grossi i wsp. 1994,
1995) przeważnie określały iloraz szans w przedziale od 2 do 6. W jed-
nym z tych badań (Haber i Kent 1992) wykazano, że osoby palące ze śred-
nio zaawansowanym bądź zaawansowanym zapaleniem przyzębia częściej
były obserwowane wśród pacjentów wyspecjalizowanych praktyk perio-
dontologicznych niż ogólnych praktyk stomatologicznych.
Dostępne są wyniki badań longitudinalnych dotyczących związku mię-
dzy paleniem tytoniu a chorobami przyzębia (Bolin i wsp. 1986; Bergström
i Preber 1994; Beck i wsp. 1997; Machtei i wsp. 1997; Bergström i wsp.
2000). Podczas dziesięcioletnich longitudinalnych analiz rentgenowskich
zdjęć ubytków kości wyrostka zębodołowego, które zaczęły się w roku
1970, wykazano, że u badanych, którzy na początku badania mieli co naj-

mniej 20 zębów, palenie było znaczącym czynnikiem prognostycznym
przyszłej utraty kości (Bolin 1986). Podczas pięcioletnich badań utra-
ty przyczepu przebadano 800 dorosłych osób i dowiedziono, że palacze
są w grupie podwyższonego ryzyka co do utraty przyczepu (Beck i wsp.
1997). W kolejnych badaniach (Machtei i wsp. 1997) powiązano z postę-
powaniem choroby wiele wskaźników klinicznych, mikrobiologicznych
i immunologicznych. Podczas trwającego ponad rok badania stwierdzono,
że palacze wykazali o wiele większe skłonności do utraty tkanki kostnej
w porównaniu z osobami niepalącymi. Grupa osób palących była również
o wiele bardziej zagrożona utratą przyczepu w porównaniu z niepalący-
mi, a iloraz szans wyniósł 5,4. Podobnych obserwacji dokonali w 2000 r.
Bergström i jego zespół w dziesięcioletnich badaniach prospektywnych.
Z kolei Paulande i wsp. w 2004 r. zakończyli dziesięcioletnie badania na
grupie osób w wieku 50 lat, mające na celu porównanie częstości występo-
wania utraty kośćca w przebiegu choroby przyzębia z występowaniem po-
tencjalnych czynników ryzyka. Grupę badanych wyłoniono na podstawie
badania epidemiologicznego przeprowadzonego w 1988 r. na osobach za-
mieszkujących jeden z okręgów Szwecji. Do badania wybrano losowo 15%
mieszkańców w wieku 50 lat. Po dziesięciu latach, 320 (75%) z 449 osób
biorących udział w badaniu zgłosiło się do ponownego badania. Zarówno
w 1988 r., jak i w 1998 przeprowadzono badanie podmiotowe oraz kli-
niczne i radiologiczne całej jamy ustnej u wszystkich uczestników. U 295
osób (69%) skompletowano pełną dokumentację. Do statystycznej analizy
danych użyto testów nieparametrycznych oraz modeli regresji krokowej.
Średnia wysokość kości wyrostka zębodołowego w roku 1988 wyniosła
2,2 mm, a średni ubytek w ciągu 10 lat trwania badania wyniósł 0,4 mm.
W analizie statystycznej wykorzystano testy nieparametryczne, metody
oznaczania korelacji oraz modele wielokrotnej regresji krokowej. W prze-
badanej grupie w 8% przypadków nie stwierdzono ubytków tkanki kost-
nej, natomiast 5% wykazało ubytki na średnim poziomie 1 mm. Palenie
tytoniu okazało się czynnikiem o największym wpływie na wzrost pozio-
mu ryzyka. Wielokrotna analiza regresji krokowej wykazała, że czynni-
kami wyjaśniającymi utratę kości wyrostka zębodołowego przez dziesięć
lat były: palenie, odsetek kieszonek na powierzchniach stycznych powy-
żej czterech milimetrów, liczba zębów oraz choroba ogólnoustrojowa.
Wśród niepalących statystycznie istotnymi czynnikami prognostycznymi
okazały się: liczba zębów, średnia utrata kości wyrostka zębodołowego,
odsetek zdrowych przestrzeni międzyzębowych oraz poziom edukacji.
Stwierdzono również, iż włączenie osób palących do analizy poziomu
ryzyka chorób przyzębia może utrudniać wykrycie pozostałych czynni-
ków ryzyka.
Odpowiedź zależna od dawki
Dowiedziono związku między liczbą wypalonych dziennie papierosów
a występowaniem zapalenia przyzębia (Brandtzaeg i Jamison 1964; Ismail
i wsp. 1983; Haber i Kent 1992; Haber i wsp. 1993; Grossi i wsp. 1994,
1995) oraz czasem trwania nałogu (Haber i Kent 1992; Martinez-Canut
i wsp. 1995, Jette i wsp. 1993; Grossi i wsp. 1994, 1995). Aby określić iloś-
ciowy wpływ wypalanych papierosów na rozwój chorób przyzębia stwo-
rzono pojęcie paczkolat (pack years), które odnosi się do liczby paczek
papierosów wypalanych dziennie pomnożonych przez okres palenia w la-
tach. Podczas jednego z badań sprawdzono poziom ubytku kości u 1361
osób w wieku między 25. a 75. rokiem życia (Grossi i wsp. 1995) i wyka-
zano, że iloraz szans wystąpienia choroby u osób palących wyniósł 7,28,
a u osób niewiele palących (light smokers) 3,25. Kolejne badanie (Alpagot
i wsp. 1996) wykazało, że głębokość pomiarowa kieszonek była skorelo-
wana z paczkolatami. Co więcej, okres, przez który organizm jest ekspo-
nowany na działanie składników dymu tytoniowego, jest znacznym czyn-
nikiem ryzyka przy powstawaniu chorób przyzębia. Dowiedziono tego,
badając 1156 starszych osób zamieszkujących Nową Anglię (Jette i wsp.
1993).
4. PRZYCZYNY CHORÓB PRZYZĘBIA 45
Badania przeprowadzone w Hiszpanii (Martinez-Canut i wsp. 1995) na
889 osobach wykazały, że recesje dziąsła, głębokość pomiarowa kieszonek
oraz poziom przyczepu łącznotkankowego były ściśle powiązane z pale-
niem tytoniu oraz że poziom przyczepu łącznotkankowego również zale-
żał od liczby wypalanych dziennie papierosów. Badacze odkryli również,
że palenie jednego papierosa dziennie powoduje wzrost poziomu przycze-
pu łącznotkankowego o 0,5%, dziesięciu papierosów o 5%, a dwudziestu
o 10%. Jednakże tylko wyniki dotyczące ostatniej z grup miały znacze-
nie statystyczne i pozwoliły na wyciągnięcie wniosku, że palenie tytoniu
zwiększa stopień zaawansowania choroby oraz że efekt ten można zaob-
serwować tylko powyżej pewnej liczby wypalanych papierosów.
Ta zależność została również dostrzeżona we wcześniejszych badaniach
(Wouters i wsp. 1993). Poziom kości wyrostka zębodołowego wyrażono
jako procentową długość korzeni. Badaniami objęto 723 dorosłe osoby.
Wśród tych, którzy palili więcej niż 5 gram tytoniu dziennie, stwierdzono
znacznie wyższy stopień utraty kości wyrostka zębodołowego w porów-
naniu z tymi, którzy palili od 1 do 5 gram. Norderyd i Hugoson (1998)
zauważyli, że osoby palące średnią i dużą liczbę papierosów (powyżej 10
sztuk dziennie) były bardziej narażone na choroby przyzębia niż te, które
paliły mniej.
Silne związki między paleniem a stopniem zaawansowania chorób przy-
zębia są zgodne z hipotezą o kumulowaniu się efektów palenia (Horning
i wsp. 1992). Co więcej, przedstawione wyżej dowody sugerują, że im
większa liczba wypalonych papierosów, tym bardziej zaawansowana jest
choroba przyzębia.
Trzeba jednak pamiętać, że wszystkie te retrospektywne badania okre-
ślały częstotliwość palenia poprzez wywiady lub kwestionariusze, które
zawsze niosą w sobie element błędu. Co więcej, badania mające na celu
obliczenie ekspozycji na działanie nikotyny w ciągu całego życia pacjenta
oraz obecnego poziomu palenia mogą nie odzwierciedlać przeszłej ekspo-
zycji. Bardziej obiektywnych informacji wydaje się dostarczać oznacza-
nie stężenia kotyniny w surowicy. Kotynina jest głównym metabolitem
nikotyny, a jej pomiary dostarczają cennych, mierzalnych danych odnoś-
nie do intensywności palenia. Gonzalez i wsp. (1996) wykazali, iż stopień
zaawansowania zapalenia przyzębia, wyrażony przez poziom przyczepu
łącznotkankowego lub przez określaną radiologicznie wysokość brzegu
wyrostka zębodołowego, są dodatnio skorelowane ze stężeniem kotyniny
w surowicy krwi, a zależność ta jest istotna statystycznie. Machtei i wsp.
(1997) wykazali natomiast, że poziom kotyniny w organizmie pacjenta jest
związany z pogorszeniem się stanu tkanek przyzębia.
Efekty zaprzestania palenia
Istnieją dowody, że rzadziej stwierdza się ostry przebieg chorób periodon-
tologicznych u osób, które rzuciły palenie, niż u tych, które są czynnymi
palaczami. Haber i Kent (1992) przeprowadzili badanie, w którym podzie-
lili pacjentów według płci i wieku, a następnie porównali iloraz szans po-
jawienia się zapalenia przyzębia, od stanu średnio zaawansowanego do
zaawansowanego, wśród palaczy, byłych palaczy i osób, które nigdy nie
paliły. Porównując osoby palące z osobami nigdy niepalącymi iloraz szans
wyniósł 3,3, a porównując byłych palaczy z nigdy niepalącymi wyniósł
on 2,1. Dlatego też zaprzestanie palenia wydaje się wiązać ze znaczny-
mi korzyściami ze względu zarówno na zdrowie jamy ustnej, jak i ogólny
stan zdrowia. Przeprowadzone badania longitudinalne (Bolin i wsp. 1993)
dowiodły, że postępująca utrata kości była wolniejsza u tych, którzy rzu-
cili palenie podczas badania, w porównaniu z tymi, którzy kontynuowali
palenie. Także sześcioletnie prospektywne badania dotyczące utraty uzę-
bienia u 248 kobiet i 977 mężczyzn wykazały, że ci, którzy kontynuowali
palenie, zwiększali ryzyko utraty zębów o 2,4 do 3,5 raza w porównaniu
z niepalącymi (Krall i wsp. 1997). Tempo utraty zębów zostało znacznie
zredukowane u osób, które rzuciły palenie, lecz mimo to pozostało wyższe
niż u osób, które nigdy nie paliły. Reasumując, zaprzestanie palenia daje
 46 4. PRZYCZYNY CHORÓB PRZYZĘBIA
znaczne indywidualne korzyści w zakresie obniżenia tempa utraty zębów,
może jednak minąć wiele lat, zanim tempo to osiągnie poziom występują-
cy u osób nigdy niepalących.
Ze wszystkich przeprowadzonych ostatnio badań wyłania się ogólny
schemat efektów nikotynizmu u osób palących, u których stwierdza się:
N większą utratę kości wyrostka zębodołowego,
N większą liczbę głębokich kieszonek,
N wyższe tempo rozwoju choroby,
N zwiększone tempo gromadzenia się kamienia,
N słabiej wyrażone klinicznie zapalenie dziąseł,
N mniejsze krwawienie z dziąseł niż u osób niepalących.
Możliwe związki z przypadkami zapalenia przyzębia
niepoddającego się leczeniu
Palenie tytoniu może odgrywać znaczącą rolę w rozwoju przypadków za-
palenia przyzębia opornego na leczenie (Adams 1992; MacFarlane i wsp.
1992), a tezę tę odzwierciedla to, że bardzo wysoki odsetek cierpiących
na trudno wyleczalne zapalenia przyzębia stanowią palacze (MacFarlane
i wsp. 1992).
Działanie bezdymnych produktów tytoniowych na tkanki przyzębia
Używanie innych produktów tytoniowych, takich jak tabaka czy tytoń do
żucia, jest popularne w wielu krajach azjatyckich i jest często łączone z in-
nymi produktami, np. orzechami betelu. Związek między tymi produktami
a leukoplakią i rakiem jamy ustnej jest dobrze znany i udokumentowany
(Ernster i wsp. 1990; Creath i wsp.1991; Wray i McGuirt 1993), a choro-
by te występują często w miejscach umieszczania tych produktów w jamie
ustnej. Opisano związek ich używania ze zgonami z powodu chorób ukła-
du sercowo-naczyniowego (Bolinger i wsp. 1994).
Mimo że zarejestrowano przypadki ANUG, przewlekłego zapalenia
przyzębia i recesji dziąsłowych wśród osób używających pochodnych
tytoniu (Hoge i Kirkham 1983; Offenbacher i Weathers 1985; Christen
i wsp. 1979), to nie wykazano jednak oczywistego związku z występowa-
niem przewlekłego zapalenia przyzębia. Tylko podczas jednego badania,
przeprowadzonego wśród dużej liczby użytkowników bezdymnych pro-
duktów tytoniu (Robertson i wsp. 1990), stwierdzono znaczny wzrost licz-
by recesji dziąsłowych i utraty przyczepu na wysokości policzków, kon-
taktujących się z produktami tytoniowymi.
Niektórzy badacze sugerowali, iż wysokie stężenie produktów tytonio-
wych zlokalizowanych w jednym miejscu może odgrywać znaczącą rolę
w pojawianiu się utraty przyczepu, co z kolei może powodować miejsco-
wą utratę odporności (Robertson i wsp. 1990; Ernster i wsp. 1990; Payne
i wsp. 1994). Dodatkowo, wysokie stężenie nikotyny pochodzącej z tych
produktów może lokalnie zmieniać krążenie krwi w obrębie dziąseł (John-
son i wsp. 1991). Na koniec wykazano, że ekstrakty pochodzące z bez-
dymnych produktów tytoniowych wpływają na wydzielanie przez mono-
cyty mediatorów zapalnych (Payne i wsp. 1994).
Wpływ na tkanki przyzębia
Palenie tytoniu wywiera systemowy wpływ na organizm człowieka, w wy-
niku czego może powodować zwiększoną podatność na choroby przyzę-
bia, a także zmniejszać skuteczność leczenia (Palmer i wsp. 2005). Skutki,
jakie wywiera palenie na organizm człowieka, przedstawiono niżej.
Mikrobiologia
Wykonano wiele badań dotyczących potencjalnych zmian w składzie
flory bakteryjnej płytki nazębnej i kieszonek dziąsłowych powodowa-
nych przez palenie tytoniu. Niektóre jednak ze studiów bakteriologicz-
nych (Bastiaan i Waite 1978; Bardell 1981) dostarczyły niejednoznacz-
nych wyników. Jedna z możliwych hipotez mówi o tym, że palenie tytoniu
wpływa na wzrost i dojrzewanie płytki, prowadząc albo do zwiększenia
ilości płytki, albo do pojawiania się innych bardziej wirulentnych bakte-
rii. Wcześniejsze badania (Pindborg 1947, 1949; Ainamo 1971; Sheiham
1971) wykazały, że ilość złogów nazębnych u palaczy była większa niż
u osób niepalących, oraz że poziom higieny ich jamy ustnej był znacznie
niższy. Dodatkowo, Macgregor (1984, 1985) stwierdził, że osoby palące
poświęcają mniej czasu na szczotkowanie zębów niż niepalący. Później-
sze badania (Baastian i Waite 1978; Bergström 1989; Bergström i Elias-
son 1987a; Feldman i wsp. 1983; Bergström i wsp. 1991) wykazały jednak
tylko niewielką różnicę w nagromadzeniu płytki nazębnej u palaczy i osób
niepalących. Może to odzwierciedlać wyższe standardy co do higieny ja-
my ustnej w obszarze całej populacji w dzisiejszych czasach. Ponadto,
w związku z możliwymi skutkami samego tylko palenia tytoniu, podczas
badań przekrojowych, w czasie których badano poziom płytki nazębnej
u osób palących i niepalących, wykazano zwiększoną utratę kości wyrost-
ka zębodołowego wśród przedstawicieli grupy palaczy (Bergström 1989;
Bergström i Eliasson 1987a; Bergström i wsp. 1991). Podobne wyniki
otrzymano w toku badań retrospektywnych (Ismail i wsp. 1983). Autorzy
tego badania przyjrzeli się danym pochodzącym ze studiów epidemiolo-
gicznych przeprowadzonych wśród 300 osób w USA. Dopasowali oni da-
ne pod względem wieku, płci, pozycji społeczno-ekonomicznej, poziomu
higieny jamy ustnej oraz częstotliwości szczotkowania zębów. Wykazano,
że osoby palące charakteryzowały się wyższymi wartościami wskaźnika
Periodontal Index (PI) we wszystkich grupach wiekowych, co potwier-
dziło bezpośredni związek pomiędzy paleniem a wielkością współczyn-
nika PI.
Jeszcze inne badania wykazały większe gromadzenie się kamienia
nad- i poddziąsłowego u palaczy (Pindborg 1947, 1949; Ainamo 1971;
Feldmann i wsp. 1987; Linden i Mullally 1994). Kamień poddziąsłowy
może działać drażniąco na tkanki przez substancje odkładające się na je-
go powierzchni lub też może tworzyć lokalne środowisko, które ułatwia
wzrost chorobotwórczych bakterii. Stwierdzono również, że w kieszon-
kach przyzębnych osób palących panują bardziej beztlenowe warunki niż
u osób niepalących (Kenny i wsp. 1975). To silnie beztlenowe środowisko
może ułatwiać wzrost patogennych dla przyzębia beztlenowych bakterii
Gram-ujemnych. Ani jednak wyniki badań wcześniejszych (Kenny i wsp.
1975; Bardell 1981), ani też późniejszych (Preber i wsp. 1992; Stoltenberg
i wsp. 1993) nie potwierdziły tej tezy. Badania hodowlane i mikroskopo-
we (Kenny i wsp. 1975) nie wykazały zmian w składzie bakterii w płytce
poddziąsłowej osób palących czy osób niepalących. Badania przeprowa-
dzone przez Prebera i wsp. w 1992 r., a także Stoltenberga i wsp. w 1993 r.
nie wykazały w głębokich kieszonkach przyzębnych pomiędzy dwiema
grupami znaczących różnic ilościowych bakterii, takich jak P. gingivalis,
Prevotella intermedia, B. forsythus i A. actinomycetemcomitans. Istnieją
też badania, których wyniki sugerują, że u palaczy we florze poddziąsło-
wej występuje zwiększona liczba bakterii B. forsythus (Zambon i wsp.
1996) oraz T. denticola (Umeda i wsp. 1998). Poza tymi dwoma donie-
sieniami nie pojawiły się do dzisiaj dowody wspierające tezę, że palenie
ma niekorzystny wpływ na tkanki przyzębia poprzez zmianę składu płytki
nazębnej.
Mikroorganizmy i składniki dymu tytoniowego mogą łącznie wywoły-
wać szkodliwy wpływ na tkanki przyzębia. W związku z tym Andreou
i jego zespół w 2004 r. wykazali, że pochodzące z dymu papierosowego
rodniki węglowodorowe oraz bakteryjne lipopolisacharydy mogą działać
addytywnie i powstrzymywać tworzenie się kości. To może częściowo wy-
jaśniać, dlaczego w przebiegu zapalenia przyzębia u palaczy większa jest
utrata kości i trudniejsze gojenie niż u osób niepalących.

Wpływ palenia tytoniu na tkanki przyzębia
Od pewnego czasu wiadomo, że zarówno dym tytoniowy, jak i składniki
tytoniu redukują przepływ krwi w naczyniach dziąsłowych oraz ich krwa-
wienie (Bergström i Floderus-Myrhed 1983). Może to być wynikiem zwę-
żenia naczyń lub zwiększonego rogowacenia dziąseł. Wykazano, że dzią-
sła osób palących cechują się zwiększoną liczbą zrogowaciałych komórek
(Calonius 1962). Badania Clarka i wsp. (1981) z użyciem techniki dyfuzji
cieplnej (heat diffusion technique) dowiodły, że nikotyna zmniejsza prze-
pływ krwi w naczyniach dziąsłowych. W nowszych badaniach w tym sa-
mym celu posłużono się laserowym przepływomierzem Dopplera. Dostar-
czył on przeciwstawnych wyników (Baab i Oberg 1987). Niejednoznaczne
wyniki dały również doświadczenia mające na celu wykazanie termicz-
nych uszkodzeń powodowanych przez dym papierosowy (Bastiaan 1979).
Palenie tytoniu powoduje początkowo nasilenie wydzielania płynu dzią-
słowego (McLaughlin i wsp. 1993), a następnie przedłużające się zwężenie
naczyń w układzie naczyniowym dziąseł (Clarke i wsp. 1981), co z kolei
maskuje kliniczne objawy zapalenia dziąseł. Jest to bezpośrednim wyni-
kiem działania nikotyny na naczynia krwionośne, co wykazały badania
kliniczne osób palących i niepalących. Porównano dwie grupy identyczne
pod względem ilości płytki nazębnej. W grupie osób palących odnotowa-
no znacząco niższe wartości wskaźników dziąsłowych (Bergström 1990).
Podobne obserwacje odnotowali Danielsen i wsp. (2005) u palaczy i osób
niepalących z wywołanym eksperymentalnie zapaleniem dziąseł.
W roku 2005 Imirzalio i jego zespół wykazali, że palenie tytoniu może
redukować procesy apoptozy w jamie ustnej, powodując wzrost liczby ko-
mórek nabłonkowych i znaczny wzrost grubości warstwy ortoskeratynizo-
wanego nabłonka.
Osoby palące ze zdrowym przyzębiem (Holmes 1990), a także podob-
nym zaawansowaniem choroby przyzębia (Kinane i Radvar 1997) charak-
teryzują się obniżonym poziomem wypływu płynu dziąsłowego, co jest
prawdopodobnie związane ze zwężeniem naczyń w reakcji na nikotynę.
W związku ze zmianami naczyniowymi wykazano, że nikotyna może prze-
nikać przez śluzówkę jamy ustnej i mieć bezpośredni, szkodliwy wpływ na
układ naczyniowy (Armitage i Turner 1970). Redukcja składowej naczy-
niowej w stanach zapalnych może ograniczać dostępność pochodzących
z surowicy czynników ochronnych, takich jak przeciwciała, oraz spowo-
dować ograniczenie przemieszczania się leukocytów do tkanek przyzębia
(Palmer 1987).
Wpływ palenia tytoniu na miejscowe i ogólne reakcje organizmu
Wielu badaczy analizowało wpływ palenia tytoniu na odpowiedź gospo-
darza poprzez:
N upośledzenie reakcji organizmu na infekcje (Seymour 1991);
N zmianę reakcji na bardziej destrukcyjną dla tkanek (Lamster 1992).
Wpływ na funkcje leukocytów obojętnochłonnych
W pełni aktywne fagocyty są kluczowym komponentem odporności prze-
ciw infekcjom, a palenie papierosów ma szkodliwy wpływ na różne ich
funkcje (Eichel i Shahrick 1969; Armitage i wsp. 1975; Bridges i wsp.
1977; Kenny i wsp. 1977; Kraal i wsp. 1977; Codd i wsp. 1987; Nowak
i wsp. 1990; Kalra i wsp. 1991; Lannan i wsp. 1992; Selby i wsp. 1992;
Ryder i wsp. 1994; Totti i wsp. 1994). Dowiedziono, że dym papierosowy
może osłabić ruchliwość i chemotaksję miejscowych (Eichel i Shahrick
1969; Kenny i wsp. 1977) i obwodowych (Bridges i wsp. 1977; Lannan
i inni 1992; Selby i wsp. 1992) leukocytów obojętnochłonnych. Osłabiona
fagocytoza widoczna była w leukocytach obojętnochłonnych u pacjentów
z opornym na leczenie zapaleniem przyzębia, z których większość była
palaczami (MacFarlane i wsp. 1992). Dodatkowo palenie jest odpowie-
dzialne za upośledzenie wybuchu tlenowego leukocytów obojętnochłon-
nych (Kalra i wsp. 1991).
4. PRZYCZYNY CHORÓB PRZYZĘBIA 47
Eichel i Shahrick (1969) przypisali negatywny wpływ na leukocyty
w jamie ustnej składnikom dymu papierosowego, tj. aldehydowi akrylo-
wemu i cyjankom. Najdokładniej jednak przebadanym składnikiem dymu
tytoniowego jest bez wątpienia nikotyna. Armitage i Turner w 1970 roku
wykazali, że nikotyna z papierosów i cygar może przedostać się przez bło-
nę śluzową jamy ustnej do tkanki łącznej. W przypadku niskiego stężenia
nikotyna wydaje się mieć stymulujący wpływ na chemotaksję neutrofili
(Totti i wsp. 1994), jednak przy wyższych stężeniach zaburza ruchliwość,
chemotaksję i fagocytozę neutrofili (Armitage i inni 1975; Ryder 1994).
Nikotyna jest jednak tylko jedną z 2000 potencjalnie toksycznych substan-
cji zawartych w dymie papierosowym (Międzynarodowa Agencja Badań
nad Rakiem 1986), które mogą mieć szkodliwy wpływ na tkanki przyzę-
bia.
Güntsch i wsp. w 2006 r. porównali poziom neutrofili w płynie dziąsło-
wym wśród 60 periodontologicznie zdrowych palaczy i niepalących i od-
kryli, że palenie szkodzi żywotności i funkcjom neutrofili.
Alvi i wsp. (1995) wykazali, że z niejasnych przyczyn u osób palą-
cych występuje niższe stężenie elastazy w płynie dziąsłowym. Elastaza
jest produkowana przez neutrofile i nie występuje w warunkach fizjolo-
gicznych w surowicy. Zatem zwężenie naczyń nie wyjaśnia powstawania
tego zjawiska. Możliwe jest, że neutrofile są mniej aktywne lub też wystę-
pują w mniejszej ilości w obrębie szczeliny dziąsłowej u palaczy (Wolff
i wsp. 1994).
Wpływ na adhezję molekuł
Komórki systemu odpornościowego muszą dotrzeć na miejsce zapalenia
w określonej liczbie, aby uzyskać odpowiedni poziom reakcji na bakte-
rie. Jest to uwarunkowane odpowiednią sygnalizacją i obecnością molekuł
adhezyjnych w miejscu ich pojawiania się. Nikotyna zwiększa ekspresję
ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1, międzykomórkowa molekuła
adhezyjna-1) oraz ELAM-1, czyli E-selektyna (endothelial leucocyte ad-
hesion molecule-1, śródbłonkowa adhezyna leukocytów 1) w warunkach
laboratoryjnych na komórkach ludzkiej żyły pępowinowej. Wydaje się tak-
że mieć wpływ na zwiększenie ilości ICAM-1 w surowicy osób palących
(Koundouros i wsp. 1996). Zmiana w adhezji molekuł może zaburzać wią-
zanie leukocytów do komórek śródbłonkowych wyścielających naczynia
włosowate i pozawłosowate żyłki, co może utrudniać przedostawanie się
komórek układu odpornościowego w obszar ekspozycji bakteryjnej.
Zmiany w układzie cytokin
Seria badań oraz ich wyniki sugerują możliwość wpływu palenia tytoniu
na stężenia cytokin. Tappia i wsp. (1995) wykazali, że po stymulacji li-
popolisacharydem w surowicy palaczy w porównaniu z osobami niepalą-
cymi znacząco wzrosło stężenie następujących cząsteczek: czynnika mar-
twicy nowotworów alfa (TNF-α), interleukiny (IL)-6, białka ostrej fazy
i α2-makroglobuliny. Boström i wsp. (1998a, b) zauważyli również, że stę-
żenie TNF-α w płynie dziąsłowym było wyższe u palących pacjentów le-
czonych lub nieleczonych periodontologicznie niż w porównywalnych gru-
pach pacjentów niepalących. Kuschner i wsp. (1996) zauważyli, że palenie
ma wpływ na stężenia IL-1, IL-6, IL-8 oraz MPC-1 (monocyte chemoattra-
ctant protein 1, białka chemotaktycznego dla monocytów-1). Wszystkie te
badania sugerują, że palenie ma związek z lokalnym zwiększeniem wytwa-
rzania cytokin prozapalnych i białek ostrej fazy, co może mieć wpływ na
bardziej destrukcyjny charakter zapalenia tkanek przyzębia.
Keratynocyty jamy ustnej są pierwszymi komórkami wchodzącymi
w reakcje z dymem papierosowym. Badania przeprowadzone przez John-
sona i Organa w 1997 r. miały na celu sprawdzenie wpływu nikotyny na
keratynocyty dziąsłowe pochodzące ze zdrowej tkanki ludzkiej, pod kątem
wydzielania przez nie mediatorów zapalnych. Uzyskane wyniki świadczą
o tym, że ekspozycja na działanie nikotyny nie wpłynęła na wytwarzanie
prostaglandyny E2. Miała jednak wpływ na wzmożoną produkcję IL-1α za-
równo w komórkach nadsącza, jak i w komórkach zlizowanych, co może
 48 4. PRZYCZYNY CHORÓB PRZYZĘBIA
być znaczące, od kiedy IL-1α jest znana jako czynnik odgrywający ważną
rolę w regulacji procesu zapalenia.
Pojawiły się również doniesienia, że nikotyna wywiera negatywny
wpływ immunoregulacyjny poprzez modulację produkcji cytokin przez
komórki jednojądrzaste, zwłaszcza IL-2 i TNF-α. Kolejne badania (Bern-
zweig i wsp. 1998) wykazały, że ekspozycja dziąsłowych komórek jedno-
jądrzastych na działanie nikotyny zmniejszyła stężenie IL-1β.
Wpływ na reakcje immunologiczne
Palenie tytoniu wydaje się zmniejszać produkcję przeciwciał (Holt 1987;
Johnson i wsp. 1990). Makrofagi odgrywają kluczową rolę jako komórki
prezentujące antygen odporności komórkowej i humoralnej, wykorzystując
główny układ zgodności tkankowej – MHC klasy II (rozdz. 3). W związku
z tym stwierdzono, że makrofagi kości wyrostka zębodołowego u palaczy
wykazywały zredukowaną ekspresję MHC klasy II (Pankow i wsp. 1991;
Mancini i wsp. 1993). To zjawisko może prowadzić do osłabienia odpo-
wiedzi humoralnej i komórkowej wobec atakujących bakterii.
Wykazano, że palenie obniża poziom immunoglobulin klasy G (IgG)
w surowicy (Ferson i wsp. 1997; Gulsvik i Fagerhol 1979; Aderson i wsp.
1982; Hersey i wsp. 1983; Robertson i wsp. 1984; McSharry i wsp. 1985).
Palacze wykazują również obniżoną zawartość przeciwciał klasy A (IgA)
w ślinie (Bennet i Read 1982). Co więcej, palacze mają również obniżoną
liczbę limfocytów T pomocniczych, które są kluczowymi składnikami sy-
stemu odpornościowego (Costabel i wsp. 1986; Ginns i wsp. 1982).
W badaniach przeprowadzonych przez Gunsolleya i wsp. w 1997 r. wy-
kazano, że palenie może modyfikować stężenia niektórych podgrup immu-
noglobuliny klasy G w zależności od rasy. Na przykład osoby rasy czarnej
z przewlekłym zapaleniem przyzębia miały niższe stężenia immunoglo-
buliny klasy G2. W związku z powyższym Quinn i wsp. (1996) przepro-
wadzili badania, które również wykazały redukcję poziomu immunoglo-
buliny klasy G2 w przypadkach wcześnie rozpoczynającego się zapalenia
przyzębia. Może to odgrywać duże znaczenie, ponieważ ten rodzaj prze-
ciwciał jest łączony z reakcją na antygeny niekompletne w postaci wo-
dorowęglanów często znajdujących się na patogenach jamy ustnej (Ling
i wsp. 1993).
Obraz zmian w sposobie reakcji nie został jeszcze dokładnie poznany.
Jest jednak oczywiste, że palenie tytoniu zmienia zakres i rodzaj reakcji
obronnych organizmu. Co ciekawe, serokonwersja u osób palących, któ-
rym podano szczepionkę przeciw zapaleniu wątroby typu B, następowa-
ła o wiele wolniej niż u niepalących, a odsetek osób dobrze reagujących
na szczepionkę był niższy u palaczy (Struve i wsp. 1992; Roome i wsp.
1993).
W przeprowadzonym przez Habera w 1994 r. badaniu udowodniono, że
palacze mieli obniżone miana przeciwciał przeciwko patogenom, takim
jak P. intermedia i F. nucleatum. We wcześnie rozpoczynającym się zapa-
leniu przyzębia poziom przeciwciał immunoglobuliny klasy G2 przeciw
A. actynomycetemcomitans był również niższy u palaczy (Tangada i wsp.
1997).
W 2004 r. Graswinckel i wsp. badali poziom immunoglobulin (Ig) klas
G, A i M u pacjentów z zapaleniem przyzębia, w odniesieniu do stanu
zaawansowania choroby, nałogu palenia tytoniu i obecności periodon-
topatogenów. Przebadano 29 pacjentów z ciężkim zapaleniem przyzę-
bia, 51 z umiarkowanym zapaleniem oraz 55 osób bez oznak choroby.
Wśród 18 chorych zdiagnozowano agresywną postać zapalenia przyzębia,
a u 62 chorych przewlekłą postać zapalenia. Poddano analizie próbki su-
rowicy w celu oznaczenia immunoglobulin klasy G, A i M oraz izotypów
immunoglobuliny klasy G. Nie znaleziono różnic w stężeniach całkowi-
tych IgG, IgA i IgM między pacjentami a grupą kontrolną. U osób z za-
paleniem przyzębia odnotowano wyższe stężenia IgG1 i IgG2. U pacjen-
tów z periodontopatiami palenie tytoniu wydaje się skorelowane istotnie
i odwrotnie proporcjonalnie do stężeń przeciwciał. Brak podwyższonych
stężeń całkowitego IgG2 u palących pacjentów był niezależny od stopnia
zaawansowania choroby przyzębia, występujących periodontopatogenów
i postawionej diagnozy. Podwyższone miana przeciwciał IgG1 i IgG2 oraz
całkowitego IgG stwierdzono u osób niepalących ze średnio zaawansowa-
nym zapaleniem przyzębia, a jeszcze w większym zakresie u pacjentów
z ciężkim zapaleniem przyzębia. Poziom ten był jednak niezależny od ro-
dzaju choroby i czynnika bakteryjnego, tj. obecności A. actinomycetemco-
mitans lub Porphyromonas gingivalis. Opisane wyżej odkrycia dotyczące
poziomów przeciwciał mogą stanowić zaledwie jeden z wielu mechani-
zmów wyjaśniających wpływ palenia tytoniu na stopień zaawansowania
zapalenia przyzębia.
Wpływ na leczenie
Związek między paleniem a składem mineralnym kości został odkryty
dzięki badaniom Daniella i wsp. (1983) i Hollenbacha i wsp. (1993).
Badania wykazały, że małe ilości nikotyny mogą być magazynowane,
a następnie uwalniane przez fibroblasty (Hanes i wsp. 1991). Z prac tych
nie wynika jednoznacznie, czy nikotyna pogorszyła (Raulin i wsp. 1988)
czy też poprawiła ich funkcjonowanie (Peacock i wsp. 1993). Peacock
i wsp. (1993) wykazali na ludzkich fibroblastach z hodowli tkankowej, że
przy ciągłym stężeniu nikotyny komórki fibroblastów poprawiają swoje
zdolności przyczepiania się, a przy niskim stężeniu zwiększa się szybkość
podziałów komórkowych fibroblastów. Przeciwnie, Raulin i wsp. w 1988
roku wykazali, że poddanie ludzkich fibroblastów działaniu nikotyny
w stężeniu podobnym do stężenia w surowicy u osób palących, zmniejsza
ich zdolność do przyczepiania się in vitro do szkła lub powierzchni korze-
nia. Nikotyna również tłumi namnażanie się hodowanych komórek koś-
ciotwórczych, ale stymuluje wytwarzanie przez nie fosfatazy alkalicznej
(Fang i wsp. 1991). Wszystkie jednak te zmiany zostały wykazane in vitro,
przez co ich wpływ na komórki przyzębia w ludzkim organizmie może być
jedynie domyślny.
A zatem, palenie tytoniu może wywoływać lub zaostrzać chorobę przy-
zębia na trzy sposoby: przez wywoływanie miejscowych uszkodzeń, mo-
dyfikację odpowiedzi gospodarza lub zmianę prawidłowych mechani-
zmów naprawczych tkanek przyzębia.
Wpływ na reakcje na leczenie
Wiadomo, iż palenie ma znaczący negatywny wpływ na reakcję organizmu
na wszelkie formy leczenia chorób przyzębia (Preber i Bergström 1986b,
1990; Miller 1987; Goultschin i wsp. 1990; Jones i Triplett 1992; Ah i wsp.
1994; Newman i wsp. 1994), co zostało dokładnie opisane w rozdz. 15,
19, 20 i 25.
Wpływ zaprzestania palenia na zapobieganie chorobom przyzębia
Informowanie pacjentów o niebezpieczeństwach związanych z paleniem
i jego negatywnych skutkach dla zdrowia jamy ustnej, a także zachę-
canie do rzucenia palenia jest ważną formą zapobiegania powstawaniu
chorób przyzębia (Bolin i wsp. 1993; Telivuo i wsp. 1992), co opisano
w rozdz. 11.
Spożywanie alkoholu
Tezal i wsp. (2004) przeanalizowali dane z badania epidemiologicznego
13 198 osób w wieku powyżej 20 lat w ramach NHANES III (National
Health and Nutritional Examination Survey). Celem badania było ustale-
nie zależności między spożywaniem alkoholu a przebiegiem chorób przy-
zębia. Przyjmowanie alkoholu oznaczono jako zmienną ciągłą, dycho-
tomiczną, używając jako wartości granicznych 5, 10, 15 i 20 wypitych
drinków na tydzień. Choroby przyzębia mierzono parametrem klinicznej
utraty przyczepu (CAL). Wpływ alkoholu na utratę przyczepu łącznotkan-
kowego był oceniany za pomocą analizy wieloliniowej oraz analizy re-

gresji logistycznej według kryteriów wieku, płci, rasy, wykształcenia, do-
chodów, diety, krwawienia dziąseł, liczby zębów i tego, czy badany pali
i czy cierpi na cukrzycę. Okazało się, że istnieje związek pomiędzy ilością
spożytego alkoholu a utratą przyczepu łącznotkankowego (p = 0,0001).
Zbadanie wpływu alkoholu na rozwój chorób przyzębia wymaga jednak
dodatkowych badań w przyszłości, aby ostatecznie potwierdzić wpływ al-
koholu na powstawanie tych chorób.
Pierwiastki śladowe
Przekrojowe badania epidemiologiczne na grupie 4290 osób w wieku 20–
80 lat (Meisel i wsp. 2005) sugerują, że istnieje związek między niedobo-
rem magnezu a stopniem zaawansowania chorób przyzębia.
Otyłość
Genco i wsp. (2005) badali zależność między otyłością, chorobami przyzę-
bia oraz opornością na insulinę, używając danych z badania NHANES III
(National Health and Nutritional Examination Survey). Stwierdzili, że oty-
łość może być czynnikiem prognostycznym w stosunku do chorób przyzę-
bia i może to być powodowane opornością na insulinę.
Linden i wsp. w 2007 r. badali, czy istnieje związek pomiędzy otyłoś-
cią a występowaniem chorób przyzębia w grupie mężczyzn w wieku od
60 do 70 lat mieszkających w krajach Europy Zachodniej. Celem analizy
było również sprawdzenie, czy wysoki indeks masy ciała (BMI) w mło-
dości może być czynnikiem prognozującym zły stan tkanek przyzębia
w późniejszym życiu. Badanie wykazało, że otyłość ma związek z częstoś-
cią występowania chorób przyzębia w tej grupie osób, lecz nie wykazało
wpływu wysokiego indeksu masy ciała w młodości na występowanie tych
chorób w późniejszym wieku.
Podobne wyniki swych badań uzyskali Ylöstalo i wsp. w 2008 r.
CHOROBY UKŁADOWE
W 2004 r. Molloy i wsp. wykazali związek pomiędzy niektórymi choroba-
mi systemowymi, takimi jak cukrzyca, choroba wieńcowa i wrzody żołąd-
ka, a stopniem zaawansowania chorób przyzębia (zob. rozdz. 6).
CZYNNIKI GOSPODARZA
CZYNNIKI ZWIĘKSZAJĄCE PODATNOŚĆ
NA CHOROBY PRZYZĘBIA
Czynniki genetyczne
Genetyczna podatność na choroby przyzębia może ogromnie przyspie-
szyć jej rozwój, do tego stopnia, że pierwsze objawy mogą pojawić się
już w młodości. Niektóre z tych przypadków można nazwać gwałtownie
przebiegającymi chorobami przyzębia (rozdz. 23). Pacjenci natomiast ge-
netycznie odporni na choroby przyzębia nie wykazują oznak utraty przy-
czepu przez całe życie i mogą utrzymywać swoje zęby w dobrej formie
aż do wieku podeszłego, mimo braku leczenia (ryc. 4.9). Wyniki badań
epidemiologicznych wskazują, że zjawisko utraty przyczepu jest częstsze
u niektórych pacjentów, w przeciwieństwie do innych, nawet po uwzględ-
nieniu różnic w poziomie higieny jamy ustnej (Löe i wsp. 1978). Dodatko-
wo wiele innych badań epidemiologicznych z innych krajów wskazuje, że
u około 10% badanych rozwija się ciężkie zapalenie przyzębia połączone
z szybkim postępem choroby i utratą zębów, natomiast kolejne 10% wy-
daje się być odporna na zapalenie, mimo ciągłej obecności płytki nazębnej
i zapalenia dziąseł (Löe i wsp. 1978; Page i Schroeder 1986; Papapanou
i wsp. 1989). W przypadku pozostałych 80% przebadanych wydaje się,
że są oni podatni na odmianę zapalenia przyzębia o powolnym przebiegu,
4. PRZYCZYNY CHORÓB PRZYZĘBIA 49
które rzadko skutkuje utratą zęba, jeżeli wdrożone jest odpowiednie lecze-
nie periodontologiczne. Tempo rozwoju choroby zależy w przypadku tych
osób w większym stopniu od ich poziomu higieny jamy ustnej. Dlatego
bardzo ważne jest, aby ocenić indywidualną podatność na choroby przyzę-
bia, ponieważ to decyduje o wyborze algorytmu leczenia.
Czynnik genetyczny może odgrywać ważną rolę w początkach choroby
oraz w przebiegu chorób dziąseł u dzieci. Dashash i wsp. (2007) zbadali
wpływ polimorfizmu zmiennej liczby powtórzeń tandemowych w struktu-
rze antagonisty receptora interleukiny-1 (IL-1RN) na przebieg zapalenia
przyzębia u dzieci. Odkryli, że polimorfizm genu IL-1RN może odgrywać
ważną rolę w patogenezie zapalenia dziąseł u dzieci rasy kaukaskiej oraz
że allel IL-1RN*2 może być czynnikiem ochronnym w stosunku do zapa-
lenia dziąseł.
Badania na bliźniętach wykazały znaczące różnice w podatności na
przewlekłe zapalenie przyzębia, które mogą być uwarunkowane czynni-
kami genetycznymi (Michalowicz i wsp. 1991; Michalowicz 1994). Pró-
by odnalezienia tych genów okazały się bardzo trudne (Hart i Kornman
1997).
Rodzaj reakcji immunologicznej na określony patogen jest zdetermino-
wany genetycznie poprzez sekwencję aminokwasową cząsteczek głów-
nego układu zgodności tkankowej (Nossal 1993). Indywidualna reakcja
obronna na jakikolwiek patogen może określać podatność organizmu na
chorobę wywołaną przez ten drobnoustrój. W związku z tym typ odpo-
wiedzi immunologicznej przeciwko periodontopatogenom może po części
warunkować indywidualną podatność na choroby przyzębia. Jako potwier-
dzenie tej hipotezy można przytoczyć badania, które wykazały, że wytwa-
rzanie podklas IgG przeciw P. gingivalis jest indywidualnie zróżnicowane
u osób zdrowych, chorych z periodontopatiami po leczeniu w fazie pod-
trzymującej, a także nieleczonych chorych na przewlekłe zapalenie przy-
zębia (Sakai i wsp. 2001). Co więcej, istnieje statystycznie istotny dodatni
związek między stężeniem IgG2 a postępującą utratą tkanki kostnej.
W wielu badaniach analizowano geny kodujące cytokiny prozapalne,
takie jak: interleukina-1 (IL-1) oraz czynnik martwicy nowotworów alfa
(TNFα), które są kluczowymi regulatorami reakcji obronnych organizmu
na infekcję (Kornman i wsp. 1997b). IL-1 jest ponadto głównym modula-
torem degradacji macierzy zewnątrzkomórkowej i resorpcji kości (rozdz.
5). Dowiedziono, że swoisty genotyp składający się z określonych poli-
morfizmów klasteru genów IL-1 był skorelowany ze stopniem nasilenia
choroby przyzębia w grupie osób niepalących oraz na poziomie istotnym
statystycznie rozróżniał osoby z łagodnym i zaawansowanym zapaleniem
Ryc. 4.9 85-letnia kobieta z minimalną utratą przyczepu. Przez całe swoje życie odbyła tyl-
ko cztery wizyty u dentysty i straciła tylko jeden ząb (dolny prawy pierwszy ząb trzonowy)
z powodu próchnicy w wieku 30 lat. Poziom higieny jamy ustnej pacjentki był raczej niski.
Zdiagnozowano zapalenie dziąseł i obecność kamienia naddziąsłowego. Mimo to utratę
przyczepu w postaci nieznacznych recesji dziąsłowych odnotowano jedynie przy kilku
zębach od strony policzkowej. Nie stwierdzono kieszonek patologicznych ani utraty kości
wyrostka zębodołowego na zdjęciach rentgenowskich. Młodsza siostra pacjentki w wieku
81 lat miała własne pełne uzębienie oraz podobny stan tkanek przyzębia.
 50 4. PRZYCZYNY CHORÓB PRZYZĘBIA
przyzębia. Ten specyficzny genotyp IL-1 związany z zapaleniem przyzębia
obejmował wariant genu IL-1β, w którego obecności uwalniane były duże
ilości IL-1β. Genotyp charakteryzował się jednoczesną obecnością dwóch
polimorfizmów genowych, z allelem 2 zarówno w genie IL-1α, jak i z alle-
lem 2 w genie IL-1β. Ten złożony genotyp występował u 29,1% przebada-
nych osób z rejonu Europy Północnej. Nie wykazano żadnych zależności
dla pojedynczych alleli tych genów ani dla alleli genu czynnika martwicy
nowotworów (TNF) (Kornman i wsp. 1997b).
W badaniu, o którym mowa powyżej (Kornman i wsp. 1997a), podzie-
lono osoby palące i osoby niepalące na dwie grupy ze względu na znany
związek między paleniem a stopniem zaawansowania zapalenia przyzębia
(zob. wcześniej). Podczas badania zauważono, że u osób palących cięż-
kie przypadki zapalenia przyzębia nie były uwarunkowane genetycznie.
Stwierdzono również, że 86% przypadków ciężkiego zapalenia można by-
ło wyjaśnić albo paleniem papierosów, albo genotypem IL-1.
Przedmiotem kolejnych badań (Sogi i wsp. 2003) było oznaczenie po-
limorfizmów pojedynczego nukleotydu (SNP – single nucleotyde po-
lymorphism) w genie TNF-α wśród dużej populacji mieszkańców Japo-
nii. Częstość występowania co najmniej jednego wariantowego allelu genu
TNF-α była o wiele wyższa u osób z ciężkim zapaleniem przyzębia niż
u osób zdrowych, co może odgrywać rolę w podatności na przewlekłe za-
palenie przyzębia u tych osób.
Dodatkowo, kolejna grupa badaczy (Gore i wsp. 1988) określiła roz-
powszechnienie genotypów IL-1α i IL-1β u 32 pacjentów rasy kaukaskiej
z przewlekłym zapaleniem przyzębia i w dobranej do niej grupie 32 osób
zdrowych. Zauważono, że częstotliwość występowania allelu 2 w locus
Il-1β +3953 była znacząco większa u pacjentów z zaawansowaną choro-
bą przyzębia w porównaniu z chorymi we wczesnym lub umiarkowanym
stadium choroby. Co więcej, obecność allelu 2 była powiązana ze wzmo-
żonym wytwarzaniem IL-1β przez pobudzone obwodowe leukocyty obo-
jętnochłonne u pacjentów z zaawansowaną chorobą, aczkolwiek nie było
to istotne statystycznie. Odkrycie to pokazało również niezrównoważenie
sprzężeń (linkage disequilibrium) między allelem 2 IL-1B +3953 oraz alle-
lem 2 IL-1α –889 u pacjentów z chorobą przyzębia w porównaniu z grupą
kontrolną. Te odkrycia wskazują na możliwą rolę, jaką odgrywają polimor-
fizmy genu IL-1α i IL-1β w determinowaniu skłonności do zapadania na
przewlekłe zapalenie przyzębia.
Opublikowano też wyniki podobnych badań, z których jedne potwier-
dzały, a inne zaprzeczały tym zależnościom (Price i wsp. 1999, Ehmke
i wsp. 1999, Engebretson i wsp. 1999, Galbraith i wsp. 1999, McGuire
1999, Armitage i wsp. 2000, McDevitt i wsp. 2000). Kolejne badanie kli-
niczno-kontrolne (Papapanou i wsp. 2001) wykazało, że jakkolwiek zło-
żony genotyp IL-1 wpływa na zaawansowanie przewlekłego zapalenia
przyzębia, jednak na jego podstawie nie można różnicować osób chorych
i zdrowych.
Tai i wsp. (2002) porównali u mieszkańców Japonii polimorfizmy ge-
nów IL-1α, IL-1β oraz antagonisty receptora IL-1 (IL-1ra) w 47 przypad-
kach uogólnionego wcześnie rozpoczynającego się zapalenia przyzębia
(G-EOP) z 97 zdrowymi pacjentami. Wszystkie te geny zostały znalezione
w tym samym obszarze długiego ramienia chromosomu 2. Antagonista re-
ceptora IL-1 (IL-1ra) łączy się z receptorem IL-1, blokując łączenie IL-1
i jej funkcje. Na podstawie obrazu klinicznego i wieku (23–35 lat) pacjen-
tów z G-EOP trudno zadecydować, czy są to przypadki szybko postępują-
cego zapalenia przyzębia, pomłodzieńczego zapalenia przyzębia czy obu
tych jednostek. Nie odnaleziono różnic między grupami odnośnie do po-
limorfizmu IL-1α i IL-1β, a jedynie w zakresie poliformizmu genu IL-1ra
(p = 0,005, OR 4,12). Jednak kolejne badania przeprowadzone w Chile
(Quappe i wsp. 2004) nad rolą genów kodujących IL-1α i IL-1β w rozwoju
agresywnej postaci zapalenia przyzębia potwierdziły związek między wy-
stępowaniem tej choroby a obecnością allelu 2 dla genu IL-1β +3954.
Kolejne badania przeprowadzone w Chile przez Lópeza i wsp.
w 2005 r. miały na celu ustalenie częstości występowania polimorfi-
zmu IL-1α 889 i IL-1β +3954 (poprzednio +3953) i jego związku z za-
paleniem przyzębia. Przeprowadzono badania kliniczno-kontrolne 330
chorych z zapaleniem przyzębia oraz 101 zdrowych osób. Grupy ba-
dawcza i kontrolna były homogenne pod względem demograficznym
i socjoekonomicznym. Częstość występowania heterozygotycznych al-
leli genu IL-1α 889 była nieznacznie wyższa w grupie chorych. Czę-
stość występowania heterozygotycznych alleli genu IL-1β +3954 była
znacząco wyższa wśród osób chorych i miała związek z występowa-
niem zapalenia przyzębia (p = 0,001). Homozygotyczność allelu 1 genu
IL-1β +3954 okazała się czynnikiem ochronnym przed zapaleniem
przyzębia (p = 0,001). Występowanie pozytywnego genotypu (co naj-
mniej jeden allel 2 obecny w obu loci) było znacznie wyższe u osób
chorych (26,06%) niż u zdrowych (9,9%) i było jednoznacznie powią-
zane z występowaniem zapalenia przyzębia (p = 0,001), bez względu
na palenie papierosów oraz na ostry przebieg choroby. Czułość parame-
tru, jakim jest pozytywny genotyp, wynosiła 26%, specyficzność 90%,
a dodatnia wartość predykcyjna PPV (positive predictive value) 89%.
Wyniki tych badań wskazują, że osoby posiadające pozytywny genotyp
są narażone w o wiele większym stopniu na rozwój chorób przyzębia.
Moreira i wsp. (2007) także odnaleźli zależność między występowa-
niem polimorfizmu genu IL-1α (+889) a występowaniem przewlekłego za-
palenia przyzębia w populacji brazylijskiej.
Li i wsp. (2004) badali użyteczność genotypów IL-1 i/lub alleli w okre-
ślaniu podatności na uogólnione AgP (GAgP) u Chińczyków. Grupa GAgP
składała się ze 122 pacjentów, a grupa kontrolna z 95 zdrowych osób. Poli-
morfizmy pojedynczego nukleotydu (SNP) w genie IL-1α (+4845) i IL-1β
(-511, + 3954) zostały przeanalizowane z użyciem techniki PCR-RFLP
(restriction fragment length polymorphism, analiza polimorfizmu długości
fragmentów restrykcyjnych). Polimorfizm liczby powtórzeń tandemowych
nukleotydów w obrębie intronu 2 genu IL-1RN został wykryty za pomo-
cą amplifikacji PCR i analizy otrzymanych produktów. Nie ma znaczące-
go związku między polimorfizmem IL-1 a nieuszeregowanymi pacjenta-
mi z GAgP. Gdy jednak przypadki choroby zostały uszeregowane według
płci, częstość występowania genotypu A2+ i allelu 2 w IL-1α +4845 by-
ła znacznie wyższa w grupie chorych mężczyzn niż w grupie zdrowych
mężczyzn (p = 0,039). Częstość występowania heterozygoty IL-1β -511
A1/A2 u mężczyzn z GAgP była znacznie wyższa niż u mężczyzn zdro-
wych (p = 0,048). Wśród kobiet nie stwierdzono istotnych różnic między
chorymi a zdrowymi osobami w analizie analogicznych danych. Możliwy
jest łączony wpływ polimorfizmu IL-1β-511 oraz palenia tytoniu na pod-
niesienie poziomu ryzyka zachorowalności na GAgP. Polimorfizmy genów
IL-1α +4845 i IL-1β-511 mogą zatem odgrywać dużą rolę w określeniu
wystąpienia ryzyka zachorowania GAgP wśród mężczyzn mieszkających
w Chinach.
Dwa kolejne badania nie wykazały żadnego związku między polimor-
fizmem IL-1 a stopniem zaawansowania przewlekłego zapalenia przyzę-
bia. Jedno z nich (Sakellari i wsp. 2003) było skoncentrowane na zbada-
niu częstości występowania IL-1α +4845 oraz IL-1β +3954 w populacji
Greków podzielonych ze względu na występowanie bądź brak zapalenia
przyzębia. Zaobserwowano dużą liczbę tych polimorfizmów, która jed-
nak nie była związana ze statusem periodontologicznym. Inne badanie
(Jepsen i wsp. 2003) nie wykazało związku między polimorfizmem IL-1
i stopniem zaawansowania zapalenia dziąseł w warunkach eksperymen-
talnych.
Korelacje między paleniem tytoniu a polimorfizmem genu IL-1 były
przedmiotem badań Meisela i wsp. (2004), którzy między tymi dwoma
czynnikami odkryli interakcję gen–środowisko. Wykazano także, że osoby
palące z pozytywnym genotypem IL-1 są bardziej narażone na zapalenie
przyzębia. Stwierdzono również, iż ten genotyp nie ma wpływu na osoby
niepalące. Pokazuje to, jak ważne jest wykluczenie osób palących z udzia-
łu w badaniach genetycznych dotyczących podatności na choroby przyzę-
bia ze względu na ich silny wpływ na wyniki badań.

Tekeuchi-Hatanaka i wsp. (2008) odkryli, że ekspresja cząsteczki inter-
leukiny IL-12RB2 była ważnym czynnikiem regulującym różnicowanie
limfocytów T w kierunku limfocytów T-pomocniczych (Th). W związku
z próbami wyjaśnienia roli odporności komórkowej w patogenezie za-
palenia przyzębia, poddano Japończyków analizie polimorfizmu jedne-
go nukleotydu (SNP) regionu flankującego 5’ IL-12RB2, których różne
warianty są wykrywane u pacjentów chorujących na trąd lepromatyczny,
gdzie ich słaba odporność komórkowa jest spowodowana niską ekspresją
IL-12RB2. Polimorfizm regionu flankującego 5’IL-12RB2 został zbadany
u osób z różnymi postaciami chorób przyzębia, a także zdrowych. Zmie-
rzono stężenie przeciwciał IgG w surowicy przeciwko periodontopatoge-
nom i porównano ich liczbę u pacjentów periodontologicznych posiadają-
cych i nieposiadających różne warianty alleli IL-12RB2. Stwierdzono, że
częstotliwość występowania różnych alleli IL-12RB2 była o wiele wyższa
u pacjentów z agresywną formą zapalenia przyzębia w porównaniu z tymi
z przewlekłą odmianą tej choroby lub osobami zdrowymi. Stężenie IgG
w surowicy było wyższe u osób posiadających różne warianty alleli niż
u tych, którzy tych wariantów nie posiadali. Naukowcy doszli do wnio-
sku, że polimorfizm jednego nukleotydu IL-12RB2 może spełniać rolę ge-
netycznego markera i być pomocny w określaniu podatności na choroby
przyzębia. Niska odporność komórkowa lub wysoka odpowiedź humoral-
na są powiązane z patogenezą chorób przyzębia o podłożu zapalnym.
IL-2 jest aktywatorem reakcji immunologicznych oraz prozapalną cyto-
kiną komórek Th1 (rozdz. 3). Ten fakt również wzięto pod uwagę, badając
jej powiązanie z występowaniem ciężkich przypadków zapalenia przyzę-
bia. Aby bliżej przyjrzeć się temu problemowi zebrano grupę 113 ogólnie
zdrowych, niepalących Brazylijczyków powyżej 25 roku życia. Badanych
podzielono ze względu na ich status periodontologiczny na trzy grupy. Do
grupy osób bez oznak chorób przyzębia zakwalifikowano 44 badanych,
do grupy osób z umiarkowanym zapaleniem 31, zaś do grupy osób z za-
awansowanym przewlekłym zapaleniem przyzębia 33 badanych (Scarel-
Caminaga i wsp. 2002). DNA wyekstrahowano z komórek nabłonkowych
pozyskanych z zeskrobin okolicy policzkowej, następnie użyto metody
PCR-RFLP w celu oznaczenie polimorfizmu -300 (T-G) w promotorze ge-
nu IL-2. Nie stwierdzono istotnych różnic między trzema grupami, kiedy
jednak połączono osoby zdrowe z grupą ze średnio zaawansowanym za-
paleniem przyzębia i porównano z grupą z zaawansowanym stadium cho-
roby, zauważono znaczącą (p = 0,027) różnicę w genotypach TT vs TG/
/GC. Wskazuje to, iż osoby z allelem T są o połowę bardziej narażone
na rozwój zaawansowanej formy zapalenia przyzębia. Co więcej, osoby
z homozygotycznym genotypem TT są dwa i pół raza bardziej narażone
na wystąpienie tej choroby niż osoby z genomem heterozygotycznym lub
z homozygotycznym GG.
IL-4 wspiera reakcje obronne organizmu, a dwa z jego polimorfizmów
badacze łączą z występowaniem takich chorób, jak astma, alergia atopo-
wa, a ostatnio z agresywną postacią zapalenia przyzębia (Pontes i wsp.
2004). Wydaje się, że występują rasowe różnice w polimorfizmach tego
genu, w związku z czym zbadano polimorfizm IL-4 pod kątem jego wpły-
wu na powstawanie zapalenia przyzębia wśród populacji Brazylijczyków
pochodzenia afrykańskiego. Nie znaleziono znaczących różnic w często-
ści występowania tego genotypu pomiędzy grupą z zapaleniem przyzębia
a grupą zdrową, dlatego stwierdzono, że nie ma związku pomiędzy poli-
morfizmem IL-4 a powszechnym występowaniem chorób przyzębia w tej
populacji.
IL-10 jest cytokiną o działaniu przeciwzapalnym. Niedawno zidentyfi-
kowano trzy dimorficzne poliformizmy w obrębie promotora genu IL-10,
które wydają się wpływać na jego regulację i ekspresję. W 2001 r. Yama-
zaki i jego zespół zbadali występowanie tych haplotypów w przypadkach
przewlekłego zapalenia przyzębia, uogólnionego wcześnie rozpoczynają-
cego się zapalenia przyzębia i u osób zdrowych. Jakkolwiek stwierdzono
występowanie różnych haplotypów wśród Japończyków i osób rasy kau-
kaskiej, to jednak nie znaleziono żadnych różnic między chorymi na za-
4. PRZYCZYNY CHORÓB PRZYZĘBIA 51
palenie przyzębia a osobami zdrowymi. Kolejne badania polimorfizmów
IL-10 (Gonzales i wsp. 2002) potwierdziły brak związku z przewlekłym
i agresywnym zapaleniem przyzębia. Jednak Berglundh i wsp. (2003) zna-
leźli dodatnią korelację między polimorfizmem tego genu w pozycji –1087
a przebiegiem przewlekłego zapalenia przyzębia w grupie przebadanych
mieszkańców Szwecji. Co ciekawe, myszy pozbawione eksperymentalnie
genu IL-10 wykazywały o 30–40% większą i szybciej postępującą utratę
kości wyrostka zębodołowego (p = 0,006). W 2004 r. Sasaki i wsp. także
odkryli, że myszy pozbawione genu IL-10 były bardziej podatne na utratę
tkanki kostnej wywołaną przez obecność bakterii P. gingivalis, co odby-
wało się za pośrednictwem ścieżki niezależnej od IL-10. Dodatkowo, Cul-
linan i wsp. (2008) wykazali, że zarówno genotyp ATA/ACC, jak i ACC/
/ACC interleukiny 10 przyczyniał się do rozwoju chorób przyzębia.
Kolejne badania (Moreira i wsp. 2005) wykazały zwiększoną podatność
na przewlekłe zapalenie przyzębia i szybko postępujący proces chorobo-
wy wśród przebadanej grupy mieszkańców Brazylii, związany z polimor-
fizmem genu IL-1β.
Scarel-Caminaga i wsp. (2004) badali relację mutacji typu SNP w pro-
motorze genu IL-10. W tym celu pobrano DNA od 67 osób chorych na
przewlekłe zapalenie przyzębia i od 43 zdrowych osób. Wszystkie te oso-
by były niepalące. Za pomocą sekwencjonowania DNA zbadano polimor-
fizm jednego nukleotydu –1087, a polimorfizm nukleotydów –819 i –592
zbadano techniką PCR-RFLP. Częstość występowania SNP –819 i –592
wykazała różnicę między grupą kontrolną a osobami chorymi na zapalenie
przyzębia. Haplotyp ACC występował powszechniej w grupie osób zdro-
wych, a haplotyp ATA u osób chorych. Haplotyp ATA wydawał się mieć
wpływ na zwiększenie podatności na zapalenie przyzębia u kobiet (OR =
2,57). Natomiast heterozygotyczny haplotyp GCC/ACC dominował w gru-
pie kontrolnej (OR = 8,26; p = 0,001). Specyficzny haplotyp oraz obecność
SNP w promotorze genu IL-10 wydaje się mieć związek z podatnością na
przewlekłe zapalenie przyzębia w populacji brazylijskiej.
IL-6 jest cytokiną prozapalną i pełni funkcję kluczowego regulatora re-
akcji immunologicznej organizmu na zakażenie bakteriami. Polimorfizm
genu tej cytokiny badany był (Holla i wsp. 2004) w pozycjach –597 (G/A),
–572 (G/C) i –174 (G/C). Naukowcy analizowali dystrybucję alleli, ge-
notypu i haplotypów różnych wariantów promotora genu IL-6 w badaniu
kliniczno-kontrolnym 148 osób chorych na przewlekłe zapalenie przyzę-
bia i 107 zdrowych osób. Odkryli oni znaczące różnice w dystrybucji alleli
i genotypów polimorfizmu IL-6 (–572 G/C) między pacjentami a grupą
kontrolną (p > 0,01). Było to spowodowane zbyt małą ilością heterozygot
–572 G/C u pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia (6,1%) w po-
równaniu z grupą kontrolną (19,6%). Mimo że podczas tego badania ani
wśród pacjentów, ani w grupie kontrolnej nie wykryto żadnego z warian-
tów homozygoty C/C, to heterozygotyczność wydaje się mieć znaczący
wpływ na 73% redukcję ryzyka związanego z zachorowaniem na prze-
wlekłe zapalenie przyzębia w porównaniu z homozygotami typu dzikiego.
Jednakże nie zaobserwowano znaczących różnic pomiędzy frekwencjami
genotypów lub alleli w obu grupach dla IL-6 –597 (G/A) i –174 (G/C).
Wyniki tych badań sugerują, że polimorfizm genu IL-6 może być jednym
z czynników ochronnych zmniejszających podatność na przewlekłe zapa-
lenie przyzębia.
Kolejne badania (Nibali i wsp. 2008) miały na celu analizę roli gene-
tycznego poliformizmu IL-6 i haplotypów jako czynników predysponują-
cych do agresywnego zapalenia przyzębia (AgP). Badania te poparły hi-
potezę, że istnieje powiązanie pomiędzy genetycznymi czynnikami IL-6
i AgP, a także uwypukliły znaczenie dwóch polimorfizmów IL-6 (–1363
i –1480) w procesie modulowania fenotypu choroby oraz podatności.
Tervonen i wsp. (2007) porównali częstość występowania genotypów
cytokin i receptorów u pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia
z populacją referencyjną. Zbadano również zależność między zaawanso-
waniem chorób przyzębia a polimorfizmem genów. Z użyciem techniki
PCR przebadano polimorfizm genów CD 14, IL-6, TNF-α, IL-10, IL-1α,
 52 4. PRZYCZYNY CHORÓB PRZYZĘBIA
IL-1β oraz TLR-4 u 51 pacjentów z zapaleniem przyzębia. Nie znaleziono
statystycznie istotnych różnic w częstotliwości genotypów cytokin między
pacjentami z chorobą przyzębia i grupą kontrolną. Zauważono jednak, że
zasięg choroby był większy u osób z genotypem T CD14-260 oraz genoty-
pem GG genu IL-6 174. Osoby posiadające złożony genotyp składający się
z połączonych genotypów wymienionych wyżej cierpiały na najostrzejsze
postacie chorób przyzębia. W związku z powyższym może istnieć związek
między genotypem zawierającym T genu CD14-260 oraz genotypem GG
genu IL-6 174 a zasięgiem choroby.
Wagner w 2007 r. badał związek między polimorfizmem w genach osteo-
protegeryny (OPG) i interleukiny (IL-1) a przewlekłym zapaleniem przy-
zębia u 97 pacjentów i 97 osób z grupy kontrolnej. Potwierdzono związki
między polimorfizmem genu IL-1 a przewlekłym zapaleniem przyzębia,
lecz nie znaleziono związku między polimorfizmem OPG a występowa-
niem przewlekłego zapalenia przyzębia.
Przeprowadzono również badania nad polimorfizmem innych genów.
Trevilatto i wsp. (2003) wykazali dodatnią korelację między polimorfi-
zmem genu IL-6 w pozycji –174 a stopniem zaawansowania choroby.
W innym jednak badaniu (Scarel-Caminaga i wsp. 2003) polimorfizmu
genu IL-4 w pozycji 590(C-T) stwierdzono, że nie ma związku ze stop-
niem zaawansowania choroby.
Interleukina (IL)-18 reguluje ekspresję prozapalnej cytokiny – interfero-
nu gamma. W badaniu z 2005 r. Folwaczny badał prawdopodobny wpływ
sześciu różnych polimorfizmów genu IL-18 na występowanie chorób
przyzębia w dwóch grupach. Pierwszej, składającej się ze 129 pacjentów
z przewlekłym zapaleniem przyzębia oraz drugiej, kontrolnej liczącej 121
osób. W wyniku tych badań nie wykazano związku między polimorfizma-
mi genu IL-18 a występowaniem chorób przyzębia.
Polimorfizm pojedynczego nukleotydu promotora genu TGF-β1 został
powiązany z ryzykiem wystąpienia astmy i innych chorób o podłożu aler-
gicznym (de Souza i wsp. 2003). Holla i wsp. (2002) zbadali pięć poli-
morfizmów genu TGF-β1 i ich wpływ na stopień zaawansowania zapale-
nia przyzębia i nie znaleźli takiego związku. Polimorfizm pojedynczego
nukleotydu promotora genu TGF-β1 został stwierdzony u 58% osób rasy
kaukaskiej z przewlekłym zapaleniem przyzębia w stadium od średniego
do zaawansowanego i w 38% przypadków grupy kontrolnej, co jednak nie
świadczy o poziomie podatności na te choroby.
Folwaczny i wsp. (2004a) nie znaleźli związku między polimorfizmem
genu -308TNF-α a występowaniem chorób przyzębia w grupie 81 pacjen-
tów i 80 osób z grupy kontrolnej.
Receptor czynnika martwicy nowotworów 2 (TNFR2) jest jednym z re-
ceptorów dla genu TNF-α, znajdujących się na powierzchni komórki. Wy-
niki najnowszych badań świadczą o tym, że polimorfizm genu TNFR2
bierze udział w rozwoju choroby autoimmunologicznej, a także innych
chorób (Shimada i wsp. 2004). Ta grupa naukowców badała związek
między polimorfizmem genu TNFR2 (+587T/G) a występowaniem prze-
wlekłego zapalenia przyzębia. Grupa badawcza składała się ze 196 nie-
spokrewnionych osób w wieku od 40 do 65 lat, z różnym stadium zaawan-
sowania przewlekłego zapalenia przyzębia. Posłużono się następującymi
parametrami klinicznymi: głębokość pomiarowa kieszonek (PPD – pro-
bing pocket depth), kliniczny poziom przyczepu łącznotkankowego (CAL
– clinical attachement level) oraz utratę kości wyrostka zębodołowego (BL
– bone loss). Wszystkie osoby biorące udział w badaniu były niepalącymi
Japończykami. SNP genu TNFR2 w pozycji +587(T/G) oznaczano metodą
PCR-RFLP. Frekwencja allelu +587G była znacząco wyższa u pacjentów
z zaawansowanym przewlekłym zapaleniem przyzębia niż u osób z gru-
py kontrolnej. Co więcej, średnie wartości PPD, CAL i BL były znacznie
wyższe u badanych z allelem +587G. Dlatego obecność polimorficznego
allelu (+587G) genu TNFR2 może mieć związek z ciężkimi przypadkami
zapalenia przyzębia u Japończyków.
W związku z powyższym badano ekspresję mRNA cytokin. Bickel
i wsp. (2001) zbadali ekspresję mRNA dla genów IFN-γ, IL-β, IL-2, IL-4,
IL-5, IL-6 oraz TNF-α u sześciu pacjentów podczas sześcioletniej obser-
wacji. Porównano ekspresję tych genów w bioptatach z miejsc z zaawan-
sowanym postępującym zapaleniem przyzębia, z miejsc stabilnych perio-
dontologicznie oraz zdrowych tkanek. Stwierdzono różnice między tymi
samymi miejscami u danego pacjenta, nie zaobserwowano jednak takich
różnic w miejscach z tej samej kategorii.
W 2008 r. Park i wsp. odkryli, że polimorfizmy T950C i G1181C w ge-
nie osteoprotegeryny (OPG) mogą być użyte jako markery genetyczne po-
mocne w prognozowaniu chorób przyzębia. Naukowcy sugerowali jednak
przeprowadzenie dalszych badań w większej populacji, mających na celu
dowiedzenie, iż allele te mają bezpośredni wpływ na wzrost podatności na
choroby przyzębia.
Meuric i wsp. (2008) wykazali, jak ważną rolę odgrywa gen oxyR
w przystosowaniu do zwiększonego stężenia tlenu beztlenowej bakterii
P. gingivalis. W wyniku ekspozycji na działanie tlenu atmosferycznego
geny ahpC, batA oraz syntezy hemu wykazywały niewielką nadekspresję
(wzrost od 1,65 do 2-krotnego) w porównaniu z warunkami beztlenowy-
mi. Poziom transkrypcji genów dps, ftn, tpx oraz rgpA wzrósł ponad dwa
i pół razy, a ekspresja genów ahpC-F, dps, ftn i tpx była całkowicie lub
częściowo zależna od genu OxyR. Zaobserwowano również inny model
transkrypcji genów bakterii P. gingivalis w zależności od poziomu stresu
oksydacyjnego. Naukowcy zaprezentowali nowe dowody wskazujące, że
ekspresja genu tpx kodującego peroksydazę grup tiolowych częściowo za-
leży od genu OxyR i zachodzi po ekspozycji na tlen atmosferyczny.
Polimorfizm pojedynczego nukleotydu w obrębie genu CD14 ma zwią-
zek z występowaniem różnych stanów zapalnych. Folwaczny i wsp.
(2004b) przeprowadzili badania mające na celu określenie częstotliwo-
ści polimorfizmu CD14–159C w stosunku do polimorfizmu T wśród osób
z zapaleniem przyzębia (70 osób), a także u osób zdrowych (75 osób). Fre-
kwencja alleli CD14–159T wynosiła 39,3% u pacjentów z chorobą przyzę-
bia i 48,0% u osób zdrowych z grupy kontrolnej (p = 0,135). Stwierdzono
również, że allel CD14–159C występował o wiele częściej u kobiet z za-
paleniem przyzębia (p = 0,013) niż u osób z grupy kontrolnej. Dystrybu-
cja natomiast polimorfizmu CD14–159C→T nie różniła się u mężczyzn
z chorobą przyzębia lub bez choroby przyzębia (p = 0,816). Dlatego też
polimorfizm promotora C-159T genu CD14 jest związany z chorobą przy-
zębia u kobiet, lecz nie u mężczyzn.
Donati i wsp. (2005) badali związki między polimorfizmem genów
związanych ze składowymi systemu odpornościowego (G-308A TNF-α,
Q551R IL-4RA i C-159T CD14) a występowaniem ciężkiego przewlekłe-
go zapalenia przyzębia. Wyniki badań sugerowały, że polimorfizm genu
-159 CD14 może mieć wpływ na występowanie przewlekłej postaci zapa-
lenia przyzębia.
Składniki bakteryjne są rozpoznawane przez receptor CD14 i recep-
tor toll-podobny 4 (TLR4), w wyniku czego powstaje reakcja zapalna
NF-κB. Dlatego też podjęto próby zbadania (Laine i wsp. 2005) wy-
stępowania polimorfizmu genów CD14-260C>T, TLR4 299Asp>Gly
i 399Thr>Ile w przypadkach przewlekłego zapalenia przyzębia.
Pobrano próbki DNA od 100 pacjentów cierpiących na ciężkie zapa-
lenia przyzębia oraz od 99 zdrowych osób. Polimorfizm genów określo-
no za pomocą techniki łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR). Genotyp
CD14–260T/T został wykryty u 34% pacjentów z zapaleniem przyzębia
i u 20,2% osób z grupy kontrolnej (p < 0,004), co świadczyło o tym, że ge-
notyp CD14–260T/T może przyczyniać się do wzrostu podatności na cho-
roby przyzębia u Duńczyków rasy kaukaskiej.
Leukocytarny receptor Fc dla immunoglobuliny G (IgG) (Fcγ R) od-
grywa ważną rolę w radzeniu sobie z patogenami i kompleksami immuno-
logicznymi. Polimorfizmy genów dla tego receptora mogą być związane
z występowaniem zapalenia przyzębia. Kobayashi i wsp. (2003) zauwa-
żyli znaczącą nadekspresję alleli Fcγ RIIa-R131 u pacjentów cierpiących
zarówno na toczeń rumieniowaty, jak i przewlekłe zapalenie przyzębia
w porównaniu z osobami zdrowymi bez objawów chorób przyzębia, jak

i tych cierpiących na toczeń rumieniowaty bez chorób przyzębia. Dlatego
też obecność allela Fcγ RIIa-R131 może być związana z podwyższonym
ryzykiem rozwoju przewlekłego zapalenia przyzębia.
Inna grupa naukowców (Loos i wsp. 2003) badała polimorfizm recep-
tora Fcγ u 68 pacjentów z zapaleniem przyzębia i u 61 osób z grupy kon-
trolnej. Dwanaście osób z zapaleniem przyzębia zostało sklasyfikowanych
jako przypadki agresywnego zapalenia przyzębia (AgP). Frekwencja wy-
stępowania allelu Fcγ R IIIa-V158 wynosiła 53% wśród pacjentów i 39%
wśród osób z grupy kontrolnej (p = 0,034), a w przypadkach agresywnego
zapalenia przyzębia była nawet wyższa i wynosiła 63%. Frekwencja alleli
Fcγ RIIa-H131 w grupie pacjentów wynosiła 58%, w grupie z agresywnym
zapaleniem przyzębia 79%, a w grupie kontrolnej 51%. Były to znaczące
różnice (p = 0,013). Frekwencja alleli RIIa-H/H131 była również istotnie
wyższa u chorych z agresywnym zapaleniem przyzębia niż u osób z gru-
py kontrolnej (p = 0,02). Dlatego też niektóre z tych polimorfizmów mogą
mieć związek z występowaniem ciężkich przypadków zapalenia przyzę-
bia, zwłaszcza jego agresywnej odmiany. Błędem jednak byłoby wyciąga-
nie zbyt daleko idących wniosków na podstawie badań przeprowadzonych
na relatywnie małej grupie, zwłaszcza jeśli chodzi o agresywne zapalenie
przyzębia, mimo że podobne wnioski uzyskano w badaniach innych auto-
rów (Nibali i wsp. 2006).
Funkcjonalne polimorfizmy receptorów immunoglobulin G (IgG) IIIa
i IIIb (Fcγ RIIIa i Fcγ RIIIb) zostały uznane jako czynniki ryzyka przy po-
wstawaniu chorób przyzębia (Yamamoto i wsp. 2004). Grupa ta oceniała,
czy polimorfizm Fcγ RIIa miał związek z ryzykiem występowania choro-
by. W tym celu przebadano 1221 dorosłych osób rasy kaukaskiej, z któ-
rych 422 cierpiały na średnio zaawansowane i ciężkie przypadki przewle-
kłego zapalenia przyzębia. Po dokonaniu podziału na chorych i zdrowych
genotyp Fcγ RIIa dla 3 bi-allelicznych polimorfizmów (Fcγ RIIa-R/R131,
R/H131 i H/H131) został określony za pomocą allelospecyficznej reakcji
łańcuchowej polimerazy. W wyniku badania stwierdzono, że dystrybucja
genotypu Fcγ RIIa wśród pacjentów i osób z grupy kontrolnej była różna,
z przewagą genotypu Fcγ RIIa-H/H131 w grupie pacjentów (p = 0,04).
Wieloczynnikowa regresja logistyczna wykazała, że takie czynniki, jak
wiek, płeć, palenie i genotyp Fcγ RIIa, mają związek z zaawansowaniem
choroby przyzębia. Wśród osób palących zaobserwowano nadreprezenta-
cję Fcγ RIIa-H/H131 w porównaniu z grupą kontrolną (p = 0,03). Dodat-
kowo osoby palące z Fcγ RIIa –H/H131 miały znacznie większą średnią
utratę przyczepu łącznotkankowego niż osoby z Fcγ-RIIaR/H131 i R/R131
(p = 0,04). Nie odnaleziono związku między genotypem Fcγ RIIa a ostroś-
cią zapalenia przyzębia czy podatnością na nie wśród osób, które nigdy nie
paliły. Fakt ten może wskazywać, iż palenie ma związek z chronicznym
zapaleniem przyzębia u osób pochodzenia kaukaskiego.
Kolejne badania przeprowadzone przez Sahingura i wsp. w 2003 r.
miały na celu zbadanie związku między polimorfizmem fibrynoge-
nu -455 G/A a występowaniem przewlekłego zapalenia przyzębia
u 79 cierpiących na to schorzenie osób i 75 zdrowych osób z grupy
kontrolnej dobranych pod względem płci, wieku i rasy. Odkryto, że
frekwencja rzadkiego allelu genu b-fibrynogenu (H2H2) wynosiła 13%
u chorych z przewlekłym zapaleniem przyzębia i 3% dla osób zdrowych
z grupy kontrolnej (p = 0,01). Dystrybucja genotypów H1H1 i H1H2
wynosiła 48% i 39% u osób chorych oraz 70% i 27% w grupie kontrolnej
(p = 0,01). Stężenie fibrynogenu w surowicy było znacznie wyższe
u osób chorych niż u osób z grupy kontrolnej. Wskazuje to, że pacjenci
posiadający genotyp wywołujący podwyższenie poziomu fibrynogenu
są znacznie bardziej narażeni na występowanie przewlekłego zapalenia
przyzębia.
Uważa się również, że brak równowagi proteaza:inhibitor może mieć
wpływ na podatność na przewlekłe choroby przyzębia (Cox 1995; Fok-
kema i wsp. 1998, zob. także rozdz. 5). Fokkema i wsp. (1998) porównali
stan zdrowia tkanek przyzębia u osób z ciężkim niedoborem a1-inhibitora
proteaz (a1PI) i u osób z grupy kontrolnej, wykazując, że ciężkie zapale-
4. PRZYCZYNY CHORÓB PRZYZĘBIA 53
nie przyzębia znacznie częściej występuje w tej pierwszej grupie. Także
Peterson i Marsh w 1979 r. odnotowali 34% częstość występowania nie-
doboru a1PI u 50 pacjentów z przypadkami ciężkiego zapalenia przyzębia.
Wydaje się, że odzwierciedla to olbrzymi wzrost liczby umiarkowanie lub
średnio zaawansowanych niedoborów a1PI w porównaniu ze zdrowymi
periodontologicznie osobami z grupy kontrolnej. Proporcje te są również
wyższe od częstotliwości defektywnych fenotypów a1PI w skali światowej
populacji (Hutchison 1998; Światowa Organizacja Zdrowia 1998). Kolej-
ne, niezbyt rozległe badania przeprowadzone przez Scotta w 2002 r. nie
dowiodły związku między mutacjami alleli PI* a występowaniem zapale-
nia przyzębia. O istotności tego zagadnienia powinny rozstrzygnąć dobrze
zaprojektowane badania na większej populacji, w której reprezentowana
byłaby dostateczna liczba osób z niedoborem a1PI.
W związku z metaloproteinazami macierzy pozakomórkowej (MMP –
matrix metalloproteinase) de Souza i wsp. (2003) dowiedli występowa-
nia pozytywnej korelacji między polimorfizmami promotora genu MMP-1
wśród Brazylijczyków. Również Izakovi i wsp. (2004) badali związki
między trzema polimorfizmami promotora genu MMP-1 a występowa-
niem i zaawansowaniem przewlekłego zapalenia przyzębia w populacji
czeskiej. Wykazano, że wszystkie polimorfizmy mają znaczący związek
z chorobą przyzębia (p = 0,05). Trzeba jednak pamiętać, że poziom kore-
lacji był relatywnie słaby, a na wyniki wpłynęło wiele dodatkowych czyn-
ników, takich jak palenie tytoniu. Zatem wyniki tych badań wskazywały
na możliwe, lecz niewielkie oddziaływanie zjawiska polimorfizmów na
patogenezę przewlekłego zapalenia przyzębia. Kolejne badania przepro-
wadzone przez Cao i wsp. (2005) sugerowały, że polimorfizm pojedyncze-
go nukleotydu w promotorze genu MMP-1 w pozycji –607bp może być
związany z występowaniem uogólnionego agresywnego zapalenia przy-
zębia u Chińczyków. Aktywator plazminogenu jest układem inhibitorów
proteaz o kluczowym znaczeniu w remodelowaniu macierzy zewnątrzko-
mórkowej. Sugeruje się, że odgrywa on pewną rolę w patologii chorób
przyzębia (De Carlo i wsp. 2007). Kilka innych badań wskazywało na wy-
stępowanie polimorfizmu w genach inhibitorów aktywatora plazminogenu
i ich związków ze stopniem zaawansowania chorób przyzębia. Opisano
dwa polimorfizmy związane z chorobami o komponencie naczyniowym
BamHI – polimorfizm długości fragmentów restrykcyjnych w genie ak-
tywatora plazminogenu typu urokinazy (uPA) oraz HindIII – polimorfizm
długości fragmentów restrykcyjnych genu inhibitora aktywatorów plazmi-
nogenu typu 1 (PAI-1). Celem tego badania była próba oceny związków
między polimorfizmami tych genów a utratą kości wyrostka zębodołowe-
go u dorosłych pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia. Genotyp
badanych określono za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy i ampli-
fikacji z próbek krwi pełnej (whole blood). Historię pacjentów zbierano
w formie wywiadu medycznego, a utratę wyrostka zębodołowego ocenia-
no na zdjęciach rentgenowskich. Osoby badane należały do grupy 77 osób
w podeszłym wieku z ubytkami kości wyrostka zębodołowego. Na podsta-
wie badań przeprowadzonych w tej grupie wykazano związek między po-
ziomem utraty kości wyrostka zębodołowego a polimorfizmami w genach
uPA i PAI-1. W celu określenia wpływu palenia tytoniu lub cukrzycy na
poziom utraty tkanki kostnej o podłożu periodontologicznym, oszacowano
ilorazy szans przewidujące mniejszą utratę kości wyrostka zębodołowe-
go, które były najsilniejsze w momencie ich współwystępowania z homo-
zygotycznym genotypem aktywatora plazminogenu typu urokinazy oraz
czułego na nukleazę allelu inhibitora aktywatorów plazminogenu typu 1
(HindIII). Genotypy aktywatora plazminogenu typu urokinazy (BamHI)
oraz inhibitora aktywatorów plazminogenu typu 1 (HindIII) mogą być
przydatnymi znacznikami utraty tkanki kostnej w chorobach przyzębia.
Dostępnych jest niewiele informacji o związku spożywania alkoholu
i ryzyka zachorowania na choroby przyzębia (Nishida i wsp. 2004). Al-
kohol jest najpierw utleniany przez dehydrogenazę alkoholową (ADH) do
aldehydu. Aldehyd jest następnie utleniany przez dehydrogenazę aldehydu
octowego (ALDH) do octanu.
 54 4. PRZYCZYNY CHORÓB PRZYZĘBIA
U Azjatów często występują polimorfizmy genów związanych z me-
tabolizmem alkoholu, takich jak ADH2 i ALDH2, które odgrywają klu-
czową rolę w nadwrażliwości na alkohol. Nadwrażliwość jest najwięk-
sza u nietypowych homozygot, ALDH2 *2/*2, następnie u heterozygot
ALDH2 *1/*2 i jest najniższa u homozygot, ALDH2 *1/*1 (Nishida
i wsp. 2004). Częstotliwość występowania w populacji japońskiej genoty-
pów ALDH2 *2/*2, ALDH2 *1/*2 i ALDH2 *1/*1 wynosi odpowiednio
6%, 38% i 56%.
Nishida i wsp. (2004) oceniali w swojej pracy, czy spożywanie alkoholu
i genotyp ALDH2 jest związany z zapaleniem przyzębia u Japończyków.
Osobniczy styl życia był oceniany za pomocą samodzielnie wypełnianej
ankiety, a jako parametr periodontologiczny posłużył odsetek kieszonek
przyzębnych o głębokości czterech milimetrów. Genotypy ALDH2 zosta-
ły określone z użyciem metody PCR-RFLP. Analiza metodą regresji lo-
gistycznej wykazała, że spożywanie alkoholu było znacząco skorelowa-
ne z zapaleniem przyzębia (OR 1,98). Nie stwierdzono istotnego związku
między statusem periodontologicznym i geotypem ALDH2. Osoby z ge-
notypem ALDH2 *1/*2, konsumujący 33 g alkoholu dziennie, wykazy-
wały jednak znacząco wyższy odsetek czteromilimetrowych kieszonek
przyzębnych w porównaniu z osobami, u których spożycie alkoholu było
niższe. Ponadto nie odnotowano znaczącej różnicy w stanie tkanek przy-
zębia i spożywaniu alkoholu u pacjentów z genotypem ALDH2 *1/*1. Po-
wyższe wyniki sugerują, że konsumpcja alkoholu może być czynnikiem
ryzyka u osób ALDH2 *1/*2, które spożywają duże jego ilości.
Wykazano również, że polimorfizmy genu receptora estrogenowego
α (ER-α) są skorelowane ze zmianami gęstości kości i osteoporozą u ko-
biet (Zhang i wsp. 2004). Ta grupa badawcza oceniała też związek między
polimorfizmem genu ER-α i zapaleniem przyzębia. Badanymi byli Chiń-
czycy Han. Grupę badawczą stanowiło 90 pacjentów z agresywnym za-
paleniem przyzębia i 34 pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia.
Grupa kontrolna składała się z 91 osób. Częstotliwość genotypu XX była
znacząco wyższa u pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia niż
u osób zdrowych (p < 0,05). Różnica między kobietami chorującymi na
przewlekłe zapalenie przyzębia a osobami zdrowymi była jeszcze bardziej
istotna statystycznie. Przeciwnie, nie odnotowano istotnej różnicy między
chorymi mężczyznami a grupą kontrolną. A zatem, w populacji Chinek
Han genotyp XX może być wskaźnikiem ryzyka przewlekłego zapalenia
przyzębia.
Polimorfizmy genetyczne receptora witaminy D (VDR – vitamin D re-
ceptor) mogą być powiązane z homeostazą tkanki kostnej i chorób, w któ-
rych utrata tkanki kostnej jest głównym objawem. de Brito Junior i wsp.
(2004) zbadali 44 zdrowe osoby (grupa kontrolna) i 69 pacjentów z prze-
wlekłym zapaleniem przyzębia w celu określenia, czy choroba przyzębia
jest związana z polimorfizmem genu VDR. DNA wyizolowano z komórek
nabłonkowych zeskrobin błony śluzowej policzka badanych osób. Prze-
analizowano dwa polimorfizmy genu receptora VDR z użyciem łańcucho-
wej reakcji polimerazy, po której nastąpiło trawienie enzymatyczne endo-
nukleazą restrykcyjną TaqI i BsmI. Wykazano, że polimorficzne miejsca
restrykcyjne TaqI i BsmI genu VDR są skorelowane z kliniczną utratą
przyczepu w populacji brazylijskiej (p = 0,005).
Palenie tytoniu jest czynnikiem ryzyka rozwoju i stopnia zaawansowa-
nia zapalenia przyzębia. Zatem indywidualna podatność na zapalenie przy-
zębia może podlegać wpływom polimorfizmu genów kodujących enzymy
metabolizujące substancje będące pochodnymi tytoniu. Kim i wsp. (2004)
zbadali trzy istotne enzymy: cytochrom P450 (CYP) 1A1, CYP2E1 i trans-
ferazę S-glutationową (GST) M, zaangażowane w metaboliczną aktywa-
cję i detoksykację substancji tytoniopochodnych. Częstość występowania
polimorfizmów tych genów była zbadana u 115 pacjentów z zapaleniem
przyzębia i 126 osób z grupy kontrolnej. Zaobserwowano znacząco więk-
sze ryzyko zapalenia przyzębia u osób z polimorficznym allelem CYP1A1
m2 (OR = 2,3) i allelem GSTM1 (OR = 2,1). Jednakże nie odnotowa-
no żadnego związku dla polimorfizmu CYP2E1 Pst1. Te wyniki sugerują,
że polimorfizmy GSTM1 i CYP1A1 mogą odgrywać znaczącą rolę jako
czynnik ryzyka zapalenia przyzębia.
Jednakże niektóre badane polimorfizmy cytokin i innych genów albo
nie są znaczące, albo odgrywają niewielką rolę w zapaleniu przyzębia. Ba-
danie innych genów kodujących kluczowe czynniki mające udział w pa-
togenezie chorób przyzębia i ich wpływ na podatność na choroby przyzę-
bia będzie prawdopodobnie przedmiotem dalszych badań prowadzonych
w przyszłości. Co więcej, związek między podatnością na przewlekłe za-
palenie przyzębia a podatnością na periodontopatie wydaje się złożony
i różnorodny.
Dowody zatem na to, że niektóre polimorfizmy genów kodujących
IL-1, IL-10 czy receptor witaminy D są związane z zapaleniem przyzębia
w pewnych grupach etnicznych są ograniczone (Loos i wsp. 2005). W ba-
daniu polimorfizmów zaobserwowano jednak stosunkowo dużą zmienność
w nosicielstwie rzadkich alleli (R). Przeprowadzone dotychczas badania są
zbyt słabe i nie uwzględniają innych czynników mających związek z cho-
robami przyzębia. Przyszłe badania powinny objąć większe kohorty, jasno
zdefiniować fenotypy i dokładnie kontrolować inne czynniki ryzyka. Do-
datkowo, oprócz metody poszukiwania genów kandydujących, trzeba roz-
ważyć zastosowanie alternatywnych strategii w celu wyjaśnienia mutacji
genów, które mogą stanowić czynnik ryzyka dla zapalenia przyzębia.
Obecne modele podatności na chorobę przyzębia przypisują ją nierów-
nowadze między bakteriami a zmianami funkcji fagocytów i/lub cytokin,
bądź innych elementów odpowiedzi gospodarza (Hart i Kornman 1997;
Kornman i wsp. 1997). Odpowiedź gospodarza wydaje się zróżnicowana
ze względu na zmienność genetyczną.
Wpływ czynników genetycznych na obecność
żywych periodontopatogenów
Nibali i wsp. (2007) zbadali zależność polimorfizmów genów kodują-
cych mediatory zapalne i obecności bakterii patogennych dla przyzębia.
Po uwzględnieniu wieku, narodowości, nikotynizmu oraz zakresu choro-
by przyzębia stwierdzono, że polimorfizmy receptora Fe, jak i IL-6-174,
zwiększały szansę wystąpienia A. actinomyctemcomitans, P. gingivalis
i T. forythensis. Te wyniki potwierdzają hipotezę, w myśl której u podsta-
wy podatności na agresywne zapalenie przyzębia, mogą leżeć złożone in-
terakcje między bakteriami a genomem gospodarza.
CZYNNIKI PSYCHOGENNE
Stres psychiczny może odgrywać rolę w wielu jednostkach chorobowych.
Oddziałuje na organizm w dwojaki sposób – na drodze biochemicznej,
wywierając wpływ na układ immunologiczny, oraz na drodze behawioral-
nej, zmieniając współpracę pacjenta i jego zachowania dotyczące zdrowia
(Andersen i wsp. 1994). Wydaje się, że stres psychiczny może oddziały-
wać na przebieg choroby przyzębia z udziałem dwóch powyższych me-
chanizmów.
Negatywne zdarzenia losowe mogą odgrywać rolę w ostrych lub prze-
wlekłych symptomach w jamie ustnej (Marcenes i wsp. 1993). Wyniki
badań sugerują, że te czynniki wpływają na podatność pacjenta na po-
stępowanie choroby przyzębia, aczkolwiek są one kwestionowane przez
niektórych badaczy (Wilton i wsp. 1988; Sculley i wsp. 1991). Jakkolwiek
brak widocznego związku między tymi czynnikami może wynikać rów-
nież ze zbyt małej grupy badawczej, nieodpowiednich kryteriów doboru
i odnotowywaniu raczej jednego niż kilku zdarzeń losowych (Marcenes
i Sheiham 1992). Ocena wpływu większej liczby zdarzeń losowych na
przebieg przewlekłego zapalenia przyzębia była celem badania kliniczno-
-kontrolnego (Croucher i wsp. 1997), w którym grupę badanych stanowi-
ło 100 pacjentów odwiedzających stomatologa, dobranych pod względem
płci i wieku. Zadaniem badanych osób było wypełnienie kwestionariusza
uwzględniającego 43 zdarzenia życiowe ostatnich 12 miesięcy. Dane te

zostały następnie zestawione ze statusem periodontologicznym, stopniem
higieny jamy ustnej, używaniem tytoniu i profilem socjodemograficznym.
Badanie wykazało, że stopień zaawansowania przewlekłego zapalenia
przyzębia korelował znacząco z negatywnym wpływem zdarzeń życio-
wych, liczbą stresujących sytuacji, dużą ilością płytki nazębnej, paleniem
papierosów oraz brakiem zatrudnienia. Odwrotnie, pozytywne wydarzenia
życiowe wiązały się z lepszym stanem tkanek przyzębia.
Zagadnienie związku między negatywnymi doświadczeniami życiowy-
mi a stopniem zaawansowania choroby przyzębia podjęli Hugoson i wsp.
(2002), którzy zbadali 298 starszych osób biorących udział w badaniu epi-
demiologicznym w Szwecji. Wykazano, że czynnikami znacząco skorelo-
wanymi z zaawansowanym zapaleniem przyzębia były: utrata małżonka
i cechy osobowości nadmiernie kontrolującej.
Locker (1989) postulował, że czynniki środowiska społecznego, pro-
wadzące do stresu i wpływające w konsekwencji na zachowanie i procesy
psychologiczne, mogą zwiększać podatność na zapalenie przyzębia. Wy-
daje się możliwe, że negatywne wydarzenia życiowe są ważnymi determi-
nantami nikotynizmu, który sam w sobie jest głównym czynnikiem ryzyka
chorób przyzębia (zob. wyżej). Badania Crouchera i wsp. (1997) sugerują,
że czynniki psychiczne i zachowania ryzykowne dla zdrowia jamy ustnej
grupują się jako istotne wyznaczniki podatności na zapalenie przyzębia.
Stwierdzono również, że stężenia kortyzolu w ślinie korelują dodatnio
zarówno z poziomem stresu, jak i ze stopniem zaawansowania zapalenia
przyzębia (Hilgert i wsp. 2006).
Jednakże jedno z badań (Solis i wsp. 2004) nie wykazało żadnego
związku między objawami lęku, depresji i stresu a zaawansowaniem cho-
rób przyzębia.
Peruzzo i wsp. (2007) wykonali przegląd systematyczny dotyczący stre-
su i parametrów psychologicznych jako potencjalnych czynników ryzyka
dla chorób przyzębia. W ramach ograniczeń tego typu badania, większość
badań wykazała dodatnią korelację między stresem/czynnikami psycholo-
gicznymi a chorobą przyzębia.
Badano również rolę stresu jako przyczyny słabej odpowiedzi chorych
na leczenie przewlekłego zapalenia przyzębia (Axtellius i wsp. 1988). Po-
równano dwie grupy pacjentów – grupę dobrze i źle reagującą na leczenie.
Dane odnośnie do samopoczucia fizycznego i psychicznego odnotowywano
za pomocą wywiadu i testów psychologicznych, a następnie poddawano po-
równawczej analizie statystycznej. Badania wykazały, że osoby niereagują-
ce na leczenie charakteryzowały się bierną, zależną osobowością, natomiast
osoby dobrze odpowiadające na leczenie cechowały się bardziej sztywną
osobowością i w przeszłości doświadczały mniej stresogennych sytuacji.
Opracowano kilka modeli w celu opisania roli czynników psychogen-
nych w chorobach przyzębia. Żaden jednak z nich nie uwzględnia prze-
biegu całego życia i ekspozycji w czasie, w krytycznych momentach ży-
cia (Nicolau i wsp. 2007). Przeprowadzono badanie przekrojowe w formie
ankiety wśród 330 kobiet z Brazylii wybranych losowo z większej grupy
matek, których dzieci brały udział w badaniach nad przewlekłą chorobą
w jamie ustnej w ramach całego życia. Każda z kobiet została poddana
klinicznemu badaniu periodontologicznemu. Celem przeprowadzonej an-
kiety była ocena czynników socjoekonomicznych, behawioralnych oraz
rodzinnych w dwóch okresach życia badanego (dzieciństwo i dorosłość).
W analizie danych posłużono się regresją logistyczną. Czynnikami pro-
gnozującymi zaawansowane zapalenie przyzębia były: mniej niż czte-
ry lata edukacji, palenie tytoniu obecnie i w przeszłości, duża dyscypli-
na w dzieciństwie i niski stopień wsparcia emocjonalnego w dorosłości.
Okoliczności w dorosłym życiu nie osłabiają wpływu czynników z dzie-
ciństwa. A zatem, czynniki psychosocjalne występujące zarówno w dzie-
ciństwie, jak i w dorosłości były związane z zaawansowaniem zapalenia
przyzębia w dorosłości.
W dwóch innych badaniach rozpatrywano powiązania choroby przyzę-
bia i depresyjnego nastroju (Saletu i wsp. 2005) oraz słabej reakcji na le-
czenie z powodu lęku (Vettore i wsp. 2005).
4. PRZYCZYNY CHORÓB PRZYZĘBIA 55
Czynniki stresogenne wpływają na układ immunologiczny w wyniku
działania wielu mechanizmów. Houri-Haddad i wsp. (2003) wykazali, że
myszy immunizowane P. gingivalis, poddane stresowi i odosobnieniu mia-
ły niższy stosunek mian przeciwciał IgG1/IgG2 przeciwko tej bakterii. Su-
geruje to zwiększony udział odpowiedzi związanej z Th1 podczas stresu.
Pozostałe czynniki odpowiedzi gospodarza zostały opisane w rozdz. 6.
PIŚMIENNICT WO
Adams DF: Diagnosis and treatment of refractory periodontitis, Curr Opin Dent 2:33–38,
1992.
Ah MKB, Johnson GK, Kaldahl WB, et al: The effect of smoking on the response to
periodontal therapy, J Clin Periodontol 21:91–97, 1994.
Ahlberg J, Tuominen R, Murtomaa H: Periodontal status among male industrial workers
in Southern inland with or without access to subsidized dental care, Acta Odontol
Scand 54:166–170, 1996.
Ahlquist M, Bengtsson C, Hollender L, et al: Smoking habits and tooth loss in Swedish
women, Community Dent Oral Epidemiol 17:144–147, 1989.
Ainamo J: The seeming effect of tobacco consumption on the occurrence of periodontal
disease and caries, Suomen Hammaslaakariseeuran Toimituksia 67:87–94, 1971.
Alpagot AL, Wolffe LF, Smith QT, et al: Risk indicators for periodontal disease in a
racially diverse urban population, J Clin Periodontol 23:983–988, 1996.
Al-Rasheed A, Scheerens H, Rennick DM, et al: Accelerated alveolar bone loss in mice
lacking interleukin-10, J Dent Res 82:632–635, 2003.
Alvesalo I, Reisin S, Hay J, et al: Effects of fluoride and regular dental care on personal
dental expenditures of young adults in Finland, Community Dent Oral Epidemiol
10:15–22, 1982.
Alvi AL, Palmer RM, Odell EW, et al: Elastase in gingival crevicular fluid from smokers and
non smokers with chronic inflammatory periodontal disease, Oral Dis 1:110–114, 1995.
Andersen BL, Kiecolt-Glaser JK, Glaser R: A biobehavioural model of cancer stress and
disease course, American Psychologist 49:389–404, 1994.
Andersen P, Pederson OF, Bach B, et al: Serum antibodies and immunoglobulins in
smokers and non-smokers, Clin Exp Immunol 47:467–473, 1982.
Andreou V, D’Addario M, Zohar R, et al: Inhibition of osteogenesis in vitro by a
cigarette smoke-associated hydrocarbon combined with Porphyromonas gingivalis
lipopolysaccharide: reversal by Resveratrol, J Periodontol 75:939–948, 2004.
Anerud A, Löe H, Boysen H: The natural history and clinical course of calculus formation
in man, J Clin Periodontol 18:160–170, 1991.
Armitage AK, Dollery CT, George CF, et al: Absorption and metabolism of nicotine from
cigarettes, Br Med J 4:313–316, 1975.
Armitage AK, Turner DM: Absorption of nicotine in cigarette and cigar smoke through
oral mucosa, Nature 226:1231–1232, 1970.
Armitage GC, Wu Y, Wang HY, et al: Low prevalence of periodontitis-associated
interleukin-1 composite genotype in individuals of Chinese heritage, J Periodontol
71:164–171, 2000.
Arno A, Waerhaug J, Lovdal A, et al: Incidence of gingivitis as related to sex, occupation,
tobacco consumption, toothbrushing and age, Oral Surg Oral Med Oral Pathol
11:587–595, 1958.
Arno A, Schei O, Lovdal A, et al: Alveolar bone loss as a function of tobacco
consumption, Acta Odontol Scand 17:3–10, 1959.
Axtellius B, Soderfeldt B, Nilsson A, et al: Therapy-resistant periodontitis. Psychological
characteristics. J Clin Periodontol 25:482–491, 1988.
Baab DA, Oberg PA: The effect of cigarette smoking on the gingival blood flow in
humans, J Clin Periodontol 14:418–424, 1987.
Bardell D: Viability of six species of normal oropharyngeal bacteria to cigarette smoke in
vitro, Microbios 32:7–13, 1981.
Bartecchi CE, MacKenzie TD, Schrier RW: The human costs of tobacco use, N Engl
J Med 331:907–912, 1994.
Bastiaan RJ: The effects of tobacco smoking on the periodontal tissues, J West Soc
Periodontol Periodontal Abstr 27:120–125, 1979.
Bastiaan RJ, Waite IM: Effects of tobacco smoking on plaque development and gingivitis,
J Periodontol 49:480–482, 1978.
Beck JD, Koch GC, Rozier RG, et al: Prevalence and risk indicators for periodontal
attachment loss in a population of older community-dwelling blacks and whites,
J Periodontol 61:521–528, 1990.
Beck JD, Cusmano L, Green-Helms W, et al: A 5-year study of attachment loss in
community-dwelling older adults; incidence density, J Periodontal Res 32:506–515,
1997.
Berglundh T, Donati M, Hahn-Zoric M, et al: Association of the -1087 IL-10 gene
polymorphism with severe chronic periodontitis in Swedish Caucasians, J Clin
Periodontol 30:249–254, 2003.
Bergström J: Short-term investigation on the influence of cigarette smoking upon plaque
accumulation, Scand J Dent Res 89:235–238, 1981.
Bergström J: Cigarette smoking as a risk factor in chronic periodontal disease, Community
Dent Oral Epidemiol 17:245–247, 1989.
Bergström J: Oral hygiene compliance and gingivitis expression in cigarette smokers,
Scand J Dent Res 98:497–503, 1990.
Bergström J, Elíasson S: Noxious effect of cigarette smoking and periodontal health,
J Periodontal Res 22:513–517, 1987a.
 56 4. PRZYCZYNY CHORÓB PRZYZĘBIA
Bergström J, Elíasson S: Cigarette smoking and alveolar bone height in subjects with a
high standard of oral hygiene, J Clin Periodontol 14:466–469, 1987b.
Bergström J, Preber H: Influence of cigarette smoking on the development of
experimental gingivitis, J Periodontal Res 21:668–676, 1986.
Bergström J, Preber H: Tobacco use as a risk factor, J Periodontol 65:545–550, 1994.
Bergström J, Elíasson S, Preber H: Cigarette smoking and periodontal bone loss,
J Periodontol 62:242–246, 1991.
Bergström J, Floderus-Myrhed B: Co-twin study of the relationship between smoking and
some periodontal disease factors, Community Dent Oral Epidemiol 11:113–116, 1983.
Bergström J, Eliasson S, Dock J: 10-year prospective study of tobacco smoking and
periodontal health, J Periodontol 71:1338–1347, 2000.
Bernzweig E, Payne JB, Reinhardt RA, et al: Nicotine and smokeless tobacco effects on
gingival and peripheral blood mononuclear cells, J Clin Periodontol 25:246–252, 1998.
Bickel M, Axtelius B, Solioz C, Attström R: Cytokine gene expression in chronic
periodontitis, J Clin Periodontol 28:246–252, 2001.
Bolin A, Lavsted S, Frithiof L, et al: Proximal alveolar bone loss in a longitudinal
radiographic investigation. IV. Smoking and some other factors influencing the
progress in individuals with at least 20 remaining teeth, Acta Odontol Scand 44:
263–269, 1986.
Bolin A, Eklund G, Frithiof L, et al: The effects of changed smoking habits on marginal
alveolar bone loss, Swed Dent J 17:211–216, 1993.
Bolinger G, Alfredsson L, Englund A, et al: Smokeless tobacco use and increased
cardiovascular mortality amongst Swedish construction workers, Am J Public Health
84:399–404, 1994.
Boström L, Linder LE, Bergström J: Influence of smoking on the outcome of periodontal
surgery. A 5-year follow-up, J Clin Periodontol 25:194–201, 1998a.
Boström L, Linder LE, Bergström J: Clinical expression of TNF-a in smoking-associated
periodontal disease, J Clin Periodontol 25:767–773, 1998b.
Bragd L, Dahlén G, Wikström M, et al: The capability of Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Bacteroides gingivalis and Bacteroides intermedius to
indicate progressive periodontitis, J Clin Periodontol 14:95–99, 1987.
Brandtzaeg P, Jamison HC: A study of periodontal health and oral hygiene in Norwegian
army recruits, J Periodontol 35:302–307, 1964.
Bridges RB, Kraal JH, Huang LJT, et al: The effects of tobacco smoke on chemotaxis
and glucose metabolism of polymorphonuclear leucocytes, Infection and Immunology
15:115–123, 1977.
Calonius PEB: A cytological study on the variation of keratinization in the normal oral
mucosa of young males, J West Soc Periodontol 10:69–74, 1962.
Cao Z, Li C, Jin L, et al: Association of matrix metalloproteinase-1 promoter
polymorphism with generalized aggressive periodontitis in a Chinese population,
J Periodontal Res 40:427–431, 2005.
Centers for Disease Control, Tobacco use among high school students-United States,
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 40:617–619, 1989.
Centers for Disease Control and Prevention, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 42:230–232,
1993.
Christen AG, Armstrong WR, McDaniel RK: Intraoral leukoplakia, abrasion, periodontal
breakdown and tooth loss in a snuff dipper, J Am Dent Assoc 98:584–586, 1979.
Clarke NG, Shephard BC, Hirsch RS: The effects of intra-arterial epinephrine and
nicotine on gingival circulation, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 52:577–582, 1981.
Codd EE, Swim AT, Bridges RB: Tobacco smokers neutrophils are desensitised to
chemotactic peptide-stimulated oxygen uptake, J Lab Clin Med 110:648–652, 1987.
Costabel U, Bross KJ, Reuter C, et al: Alterations in immunoregulatory T-cell subsets in
cigarette smokers. A phenotypic analysis of bronchoalveolar and blood lymphocytes.
Chest 90:39–44, 1986.
Council on Scientific Affairs, The worldwide smoking epidemic. Tobacco trade, use and
control, JAMA 263:3312–3318, 1990.
Cox SW: Extending the scope of gingival crevicular fluid elastase research, Oral Dis
1:103–105, 1995.
Creath CJ, Cutter G, Bradley DH, et al: Oral leukoplakia and adolescent smokeless
tobacco use, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 72:35–41, 1991.
Croucher R, Marcenes WS, Torres MCMB, et al: The relationship between life-events and
periodontitis. A case-control study. J Clin Periodontol 54:481–487, 1997.
Cullinan MP, Westerman B, Hamlet SM, et al: Progression of periodontal disease and
interleukin-10 gene polymorphism, J Periodontal Res 43:328–333, 2008.
Daniell HW: Post menopausal tooth loss. Contribution to edentulism by osteoporosis and
cigarette smoking, Arch Intern Med 143:1678–1682, 1983.
Danielsen B, Manji F, Nagelkerke N, et al: Effect of cigarette smoking on transition
dynamics in experimental gingivitis, J Clin Periodontol 17:159–164, 1990.
Dashash M, Drucker DB, Hutchinson IV, et al: Interleukin-1 receptor antagonist gene
polymorphism and gingivitis in children, Oral Dis 13:308–313, 2007.
de Brito Junior RB, Scarel-Caminaga RM, Trevilatto PC, et al: Polymorphisms in
the vitamin D receptor gene are associated with periodontal disease, J Periodontol
75:1090–1095, 2004.
De Carlo AA, Grenett H, Park J, et al: Association of gene polymorphisms for
plasminogen activators with alveolar bone loss, J Periodontal Res 42:305–310,
2007.
de Souza AP, Trevilatto PC, Scarel-Caminaga RM, et al: Analysis of the TGF-b1
promotor polymorphism (C-509T) in patients with chronic periodontitis, J Clin
Periodontol 30:519–523, 2003b.
Dolan TA, Gilbert GH, Ringelberg ML, et al: Behavioural risk indicators of attachment
loss in Floridians, J Clin Periodontol 24:223–232, 1997.
Donati M, Berglundh T, Hytönen AM, et al: Association of the -159 CD14 gene
polymorphism and lack of association of the -308 TNFα, Q551R IL-4RA
polymorphisms with severe chronic periodontitis in Swedish Caucasians, J Clin
Periodontol 32:474–479, 2005.
Dzink JL, Tanner ARC, Haffajee AD, et al: Gram negative species associated with active
destructive periodontal lesions, J Clin Periodontol 12:648–659, 1985.
Dzink JL, Haffajee AD, Socransky SS: The predominant cultivable microbiota of active
and inactive lesions of destructive periodontal diseases, J Clin Periodontol 15:
316–323, 1988.
Ehmke B, Kress W, Karch H, et al: Interleukin-1-haplotype and periodontal disease
progression following therapy, J Clin Periodontol 26:810–813, 1999.
Eichel G, Shahrick HA: Tobacco smoke toxicity: loss of human oral leucocyte function
and fluid cell metabolism, Science 166:1424–1428, 1969.
Engebretson SP, Lamster IB, Herrera-Abreu M, et al: Interleukin gene polymorphism on
expression of interleukin-1b and tumor necrosis factor alpha in periodontal tissue and
gingival crevicular fluid, J Periodontol 70:567–573, 1999.
Ernster V, Grady DG, Green JC, et al: Smokeless tobacco use and health effects amongst
baseball players, JAMA 264:218–224, 1990.
Fang MA, Frost PJ, Iida-Klein A, et al: Effects of nicotine on cellular function in UMR
106–101 osteoclast-like cells, Bone 12:283–286, 1991.
Feldman RS, Bravacos JS, Rose CL: Association between smoking different tobacco
products and periodontal disease indexes, J Periodontol 54:481–487, 1983.
Feldman RS, Alman JE, Chauncey HH: Periodontal disease indexes and tobacco smoking
in healthy aging men, Gerodontics 3:43–46, 1987.
Ferson MA, Edwards A, Lind GW, et al: Low natural killer cell activity and
immunoglobulin levels associated with smoking in human subjects, Int J Cancer
23:603–609, 1979.
Fokkema SJ, Timmerman MF, Van der Weijden FA, et al: A possible association of
a1-antitrypsin deficiency with the periodontal condition in adults, J Clin Periodontol
25:617–623, 1998.
Folwaczny M, Glas J, Török HP, et al: Lack of association between the TNF α G -308
A promoter polymorphism and periodontal disease, J Clin Periodontol 31:449–453,
2004a.
Folwaczny M, Glas J, Török HP, et al: The CD14 [−] 159C-to-T promoter polymorphism
in periodontal disease, J Clin Periodontol 31:991–995, 2004b.
Folwaczny M, Glas J, Török HP, et al: Polymorphisms of the interleukin-18 gene in
periodontitis patients, J Clin Periodontol 32:530–534, 2005.
Galbraith GM, Hendley TM, Sanders JJ, et al: Polymorphic cytokine genotypes as
markers of disease severity in adult periodontitis, J Clin Periodontol 26:705–709,
1999.
Genco RJ, Zambon JJ, Christersson LA: The role of specific bacteria in periodontal
disease: The origin of periodontal infections, Adv Dent Res 2:245–259, 1988.
Genco RJ, Grossi SG, Ho A, et al: A proposed model linking inflammation to obesity,
diabetes, and periodontal infections, J Periodontol 76:2075–2084, 2005.
Ginns LC, Goldenheim PD, Miller LG: T-lymphocyte subsets in smoking and lung
cancer. Analysis of monoclonal antibodies and flow cytometry, Am Rev Respir Dis
126:265–269, 1982.
Gonzalez YM, De-Nardin A, Grossi SG, et al: Serum cotinine levels, smoking and
periodontal attachment loss, J Dent Res 75:796–802, 1996.
Gonzales JR, Michel J, Diete A, et al: Analysis of genetic polymorphisms at the
interleukin-10 loci in aggressive and chronic periodontitis, J Clin Periodontol
29:816–822, 2002.
Goodson JM, Haffajee AD, Socransky SS: Periodontal therapy by local delivery of
tetracycline, J Clin Periodontol 6:83–92, 1979.
Goodson JM, Tanner ACR, Haffajee AD, et al: Patterns of progression and regression of
advanced destructive periodontal disease, J Clin Periodontol 9:472–481, 1982.
Gore EA, Sanders JJ, Pandey JP, et al: Interleukin-1b+3953 allene2: association with
disease status in adult periodontitis, J Clin Periodontol 25:781–795, 1988.
Goultschin J, Cohen HD, Donchin M, et al: Association of smoking with periodontal
treatment needs, J Periodontol 61:364–367, 1990.
Graswinckel JEM, van der Velden U, van Winkelhoff AJ, et al: Plasma antibody levels in
periodontitis patients and controls, J Clin Periodontol 31:562–568, 2004.
Grossi SG, Zambon JJ, Ho AW, et al: Assessment of risk for periodontal disease. I. Risk
indicators for attachment loss, J Periodontol 65:260–267, 1994.
Grossi SG, Genco RJ, Machtei EE, et al: Assessment of risk for periodontal disease. I.
Risk indicators for alveolar bone loss, J Periodontol 66:23–29, 1995.
Gulsvik A, Fagerhol MK: Smoking and immunoglobulin level, Lancet 1:449, 1979.
Gunsolley JC, Pandey GP, Quinn SM, et al: the effect of race, smoking and
immunoglobulin allotypes on IgG subclass concentrations, J Periodontal Res
32:381–387, 1997.
Güntsch A, Erler M, Preshaw PM, et al: Effect of smoking on crevicular
polymorphonuclear neutrophil function in periodontally healthy subjects, J Periodontal
Res 41:184–188, 2006.
Haber J: Cigarette smoking: a major risk factor for periodontitis, Compend Contin Educ
Dent 15:1002–1014, 1994.
Haber J, Kent RL: Cigarette smoking in periodontal practice, J Periodontol 63:100–106,
1992.
Haber J, Wattles J, Crowley M, et al: Evidence for cigarette smoking as a major risk
factor for periodontitis, J Periodontol 64:16–23, 1993.
Hanes PJ, Schuster GS, Lubas S: Binding, uptake, and release of nicotine by human
gingival fibroblasts, J Periodontol 62:147–152, 1991.

Hart TC, Kornman KS: Genetic factors in the pathogenesis of periodontitis, Periodontol
2000 14:202–215, 1997.
Heitz-Mayfield LJA: Disease progression: identification of high-risk groups and
individuals for periodontitis, J Clin Periodontol 32:196–209, 2005.
Hersey P, Prendergost D, Edwards A: Effects of cigarette smoking on the immune system,
Med J Australia 15:425–429, 1983.
Hilgert JB, Hugo FN, Bandeira DR, et al: Stress, cortisol, and periodontitis in a
population aged 50 years and over, J Dent Res 85:324–328, 2006.
Hoge HW, Kirkham DB: Clinical management and soft tissue reconstruction of
periodontal damage resulting from habitual use of snuff, J Am Dent Assoc 107:744 745,
1983.
Holla LJ, Fassmann A, Benes P, et al: polymorphisms in the transforming growth
factor-beta 1 gene (TNF-beta 1) in adult periodontitis, J Clin Periodontol 29:336–
341, 2002.
Holla LJ, Fassmann A, Stejskalova A, et al: Analysis of the interleukin-6 gene promoter
polymorphisms in Czech patients with chronic periodontitis, J Periodontol 75:30–36,
2004.
Hollenbach KA, Barrett-Connor E, Edelstein SL, et al: Cigarette smoking and bone
mineral density in older men and women, Am J Public Health 83:1265–1270, 1993.
Holm G: Smoking as an additional risk for tooth loss, J Periodontol 65:996–1001, 1994.
Holmes LG: Effect of smoking and/or vitamin C on crevicular fluid flow in clinically
healthy gingiva, Quintessence Int 21:191–195, 1990.
Holt RG: Immune and inflammatory function in cigarette smokers, Thorax 42:241–249,
1987.
Horning GM, Hatch CL, Cohen ME: Risk indicators for periodontitis in a military
treatment population, J Periodontol 63:297–302, 1992.
Houri-Haddad Y, Itzchaki O, Ben-Nathan D, et al: The effect of chronic emotional stress
on the humoral response to Porphyromonas gingivalis in mice, J Periodontal Res
38:204–209, 2003.
Hugoson A, Ljungquist B, Breivik T: The relationship between some negative life events
and psychological factors to periodontal disease in an adult Swedish population 50–80
years of age, J Clin Periodontol 29:247–253, 2002.
Hutchison DC: alpha1-Antitrypsin deficiency in Europe: geographical distribution of Pi
types S and Z, Respir Med 92:367–377, 1998.
Imirzalio P, Uckan S, Alaaddino EE, et al: Cigarette smoking and apoptosis,
J Periodontol 76:737–739, 2005.
International Agency for Research on Cancer, Chemistry and analysis of tobacco smoke,
In IARC Monographs on the Evaluation of the Carcinogenic Risk of Chemicals to
Humans. Tobacco Smoking, vol 8, Lyon, 1986, IARC, pp 86–89.
Ismail AI, Burt BA, Eklund SA: Epidemiologic patterns of smoking and periodontal
disease in the United States, J Am Dent Assoc 106:617–621, 1983.
Izakovi L, Ová Hollá L, Jurajda M, et al: Genetic variations in the matrix
metalloproteinase-1 promoter and risk of susceptibility and/or severity of chronic
periodontitis in the Czech population, J Clin Periodontol 31:685–690, 2004.
Kim J-S, Park JY, Chung W-Y, et al: Polymorphisms in genes coding for enzymes
metabolizing smoking-derived substances and the risk of periodontitis, J Clin
Periodontol 31:959–964, 2004.
Jepsen S, Eberhard J, Fricke D, et al: Interleukin-1 polymorphisms and experimental
gingivitis, J Clin Periodontol 30:102–106, 2003.
Jette AM, Feldman HA, Tennstedt SL: Tobacco use: a modified risk factor for dental
disease among the elderly, Am J Public Health 83:1271–1276, 1993.
Johnson CK, Todd GL, Johnson WT, et al: Effects of topical and systemic nicotine on
gingival blood flow in dogs, J Dent Res 70:906–909, 1991.
Johnson CK, Organ CC: Prostaglandin E2 and interleukin-1 concentrations in nicotine-
exposed oral keratinocyte cultures, J Periodontal Res 32:447–454, 1997.
Johnson JD, Houchens DP, Kluwe WM, et al: Effects of mainstream and environmental
tobacco smoke on the immune system in animals and humans. A review. CRC Crit Rev
Toxicol 20:369–395, 1990.
Jones JK, Triplett RG: The relationship of cigarette smoking to intraoral wound healing:
a review of evidence and implications for patient care, J Maxillofac Surg 50:237–239,
1992.
Kalra J, Chandhary AK, Prasad K: Increased production of oxygen free radicals in
cigarette smokers, Int J Exp Pathol 72:1–7, 1991.
Kenny EB, Saxe SR, Bowles RD: The effect of cigarette smoking on anaerobiosis in the
oral cavity, J Periodontol 46:82–85, 1975.
Kenny EB, Kraal JH, Saxe SR, et al: The effects of cigarette smoke on human
polymorphonuclear leukocytes, J Periodontal Res 12:227–234, 1977.
Kinane DF, Radvar M: The effect of smoking on mechanical and antimicrobial
periodontal therapy, J Periodontol 68:467–472, 1997.
Kobayashi T, Ito S, Yamamoto K, et al: Risk of periodontitis in systemic lupus
erythematosus is associated with Fcgamma receptor polymorphisms, J Periodontol
74:378–384, 2003.
Kornman KS, Crane A, Wang HY, et al: The interleukin-1 genotype as a severity factor in
adult periodontal disease, J Clin Periodontol 24:72–77, 1997a.
Kornman KS, Page RC, Tonetti MS: The host response to the microbial challenge in
periodontitis: assembling the players, Periodontology 14:33–53, 1997b.
Koundouros E, Odell EW, Coward PY, et al: Soluble adhesion molecules in serum of
smokers and non-smokers, with and without periodontitis, J Periodontal Res 31:
596–599, 1996.
Kowolik MJ, Nisbet T: Smoking and acute ulcerative gingivitis, Br Dent J 154:241–242,
1983.
Krall EA, Dawson-Hughes B, Garvey AJ, et al: Smoking, smoking cessation, and tooth
loss, J Dent Res 76:1653–1659, 1997.
4. PRZYCZYNY CHORÓB PRZYZĘBIA 57
Krall EA, Chancellor MB, Bridges RB, et al: Variations in the gingival
polymorphonuclear leukocyte migration rate in dogs induced by autogenous serum and
migration inhibitor from tobacco smoke, J Periodontal Res 12:242–249, 1977.
Kuschner WG, D’Alessandro A, Wong H, et al: Dose-dependent cigarette-smoking-
related inflammatory responses in healthy adults, Eur Respir J 9:1989–1994, 1996.
Laine ML, Morré SA, Murillo LS, et al: CD14 and TLR4 gene polymorphisms in adult
periodontitis, J Dent Res 84:1042–1046, 2005.
Lamster IB: The host response in gingival crevicular fluid: potential applications in
periodontitis clinical trials, J Periodontol 63:1117–1123, 1992.
Lang NP, Cumming BR, Löe H: Toothbrushing frequency as it relates to plaque
development and gingival health, J Periodontol 44:396–405, 1973.
Lannan S, McLean A, Drost E, et al: Changes in neutrophil morphology and morpho-
metry following exposure to cigarette smoke, Int J Exp Pathol 73:183–191, 1992.
Lehner T, Wilton JMA, Challacombe S, et al: Sequential cell mediated immune responses
in experimental gingivitis in man, Clin Exp Immunol 16:481–492, 1974.
Li QY, Zhao HS, Meng HX, et al: Association analysis between interleukin-1 family
polymorphisms and generalized aggressive periodontitis in a Chinese population,
J Periodontol 75:1627–1635, 2004.
Linden GJ, Mullally BH: Cigarette smoking and periodontal destruction in young adults,
J Periodontol 65:718–723, 1994.
Linden G, Patterson C, Evans A, et al: Obesity and periodontitis in 60–70-year-old men,
J Clin Periodontol 34:461–466, 2007.
Ling TY, Sims TJ, Chen HA, et al: Titre and subclass distribution of serum IgG reactive
with Actinobacillus actinomycetemcomitans in localized juvenile periodontitis, J Clin
Immunol 13:101–112, 1993.
Listgarten MA: Microbial testing in the diagnosis of periodontal disease, J Periodontol
63:332–337, 1992.
Listgarten MA, Levin S: Positive correlation between proportions of subgingival
spirochaetes and motile bacteria and susceptibility of human subjects to periodontal
deterioration, J Clin Periodontol 8:122–138, 1981.
Listgarten MA, Schifter CC, Sulivan P, et al: Failure of a microbial assay to reliably
predict disease recurrence in a treated periodontitis population receiving regularly
scheduled prophylaxes, J Clin Periodontol 13:768–773, 1986.
Listgarten MA, Slots J, Nowotny AH, et al: Incidence of periodontitis recurrence in
treated patients with and without cultivable Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Porphyromonas gingivalis and Prevotella intermedia: a prospective study,
J Periodontol 62:377–386, 1991.
Liu L, Wen X, He H, et al: Species-specific DNA probe for the detection of
Porphyromonas gingivalis from adult Chinese periodontal patients and healthy
subjects, J Periodontol 74:1000–1006, 2003.
Locker D: Stress in dental practice. In An introduction to behavioural science. Tavistock,
1989, Rutledge, pp 21–38.
Locker D, Leake JL: Risk indicators and risk markers for periodontal disease experience
in a population of older adults living independently in Ontario, J Dent Res 72:9–17,
1993.
Löe H, Theilade E, Jensen SB: Experimental gingivitis in man, J Periodontol 36:
177–187, 1965.
Löe H, Anerud A, Boysen H, et al: The natural history of periodontal disease in Man,
J Periodontol 49:607–620, 1978.
Loesche WJ: The role of spirochaetes in periodontal disease, Adv Dent Res 2:275–283,
1988.
Loos BJ, Leppers-Van de Straat FGA, Van den de Winkel JGJ, et al: Fcgamma receptor
polymorphisms in relation to periodontitis, J Clin Periodontol 30:595–602, 2003.
Loos BG, John RP, Laine ML: Identification of genetic risk factors for periodontitis and
possible mechanisms of action, J Clin Periodontol 32:159–179, 2005.
López NJ, Jara L, Valenzuela CY: Association of interleukin-1 polymorphisms with
periodontal disease, J Periodontol 76:234–243, 2005.
MacFarlane GD, Herzberg MC, Wolff LF, et al: Refractory periodontitis associated with
abnormal polymorphonuclear leucocyte phagocytosis and cigarette smoking,
J Periodontol 63:908–913, 1992.
Macgregor IDM: Toothbrushing efficiency in smokers and non-smokers, J Clin
Periodontol 11:313–320, 1984.
Macgregor IDM: Survey of toothbrushing habits in smokers and non-smokers, Clin Prev
Dent 7:27–30, 1985.
Macgregor IDM, Edgar WM, Greenwood AR: Effects of cigarette smoking on the rate of
plaque formation, J Clin Periodontol 12:259–263, 1985.
Macgregor IDM: Smoking and periodontal disease, In Seymour RA, Heasman PA,
editors: Drugs, Diseases and the Periodontium, Oxford, 1992, Oxford University
Press, pp 118–119.
MacKenzie TD, Bartecchi CE, Schrier RW: The human costs of tobacco use, N Engl J
Med 331:975–980, 1994.
Machtei EE, Dunford R, Hausmann E, et al: Longitudinal study of prognostic factors in
established periodontal patients, J Clin Periodontol 24:102–109, 1997.
Mancini NM, Bene MC, Gerard H, et al: Effects of short-term cigarette smoking on the
human lung: a study of bronchoalveolar fluids, Lung 171:277–291, 1993.
Marcenes WS, Sheiham A: The relationship between work stress and oral health status,
Soc Sci Med 35:1511–1520, 1992.
Marcenes WS, Croucher R, Sheiham A, et al: The association between self reported oral
symptoms and life-events, Psychology and Health 8:123–134, 1993.
Martinez-Canut P, Lorca P, Magan R: Smoking and periodontal disease severity, J Clin
Periodontol 22:743–749, 1995.
 58 4. PRZYCZYNY CHORÓB PRZYZĘBIA
Massler M, Ludwick W: Relation of dental caries experience and gingivitis to cigarette
smoking in males 17 to 21 years old (at the Great Lakes Naval Training Center),
J Dent Res 31:319–322, 1952.
McDevitt MJ, Wang H-Y, Knobelman C, et al: Interleukin-1 genetic association with
periodontitis in clinical practice. J Periodontol 71:156–163, 2000.
McGuire MK, Nunn ME: Prognosis versus actual outcome. IV. The effectiveness of
clinical parameters and IL-1 genotype in accurately predicting prognoses and tooth
survival, J Periodontol 70:49–56, 1999.
McLaughlin WS, Lovat FM, Macgregor IDM, et al: The immediate effects of smoking on
gingival fluid flow, J Clin Periodontol 20:448–451, 1993.
McSharry C, Banham SW, Boyd G: Effect of cigarette smoking on antibody response to
inhaled antigens and the prevalence of extrinsic allergic alveolitis among pigeon
breeders, Clin Allergy 15:487–494, 1985.
Meisel P, Schwahn C, Gesch D, et al: Dose-effect relation of smoking and the interleukin-1
gene polymorphism in periodontal disease, J Periodontol 75:236–242, 2004.
Meisel P, Schwahn C, Luedemann J, et al: Magnesium deficiency is associated with
periodontal disease, J Dent Res 84:937–941, 2005.
Meuric VP, Gracieux Z, Tamanai-Shacoori J, et al: Expression patterns of genes induced
by oxidative stress in Porphyromonas gingivalis, Oral Medicine and Immunity 23:
308–314, 2008.
Michalowicz BS, Aeppli D, Virag JG, et al: Periodontal findings in adult twins,
J Periodontol 62:293–299, 1991.
Michalowicz BS: Genetic and heritable risk factors in periodontal disease, J Periodontol
65(Suppl 5):479–488, 1994.
Miller PD Jr: Root coverage with free gingival graft. Factors associated with incomplete
coverage. J Periodontol 58:674–681, 1987.
Mohlin B, Ingervall B, Hedegård B, et al: Tooth loss, prosthetics and dental treatment
habits in a group of Swedish men, Community Dent Oral Epidemiol 7:101–106, 1979.
Molloy J, Wolff LF, Lopez-Guzman A, et al: The association of periodontal disease
parameters with systemic medical conditions and tobacco use, J Clin Periodontol
31:625–632, 2004.
Moore WEC, Moore LH, Ranney RR: The microflora of periodontal sites showing active
destruction progression, J Clin Periodontol 18:729–739, 1991.
Moreira PR, de Sá AR, Xavier GM, et al: A functional interleukin-1 [beta] gene
polymorphism is associated with chronic periodontitis in a sample of Brazilian
individuals, J Periodontal Res 40:306–311, 2005.
Moreira PR, Costa JE, Gomez RS, et al: The IL1A (+889) gene polymorphism is
associated with chronic periodontal disease in a sample of Brazilian individuals,
J Periodontal Res 42:23–30, 2007.
Newman MG, Kornman KS, Holzman S: Association of clinical risk factors with
treatment outcomes, J Periodontol 65:489–497, 1994.
Nibali L, Griffiths GS, Donos N, et al: Association between interleukin-6 promoter
haplotypes and aggressive periodontitis, J Clin Periodontol 35:193–198, 2008.
Nibali L, Parkar M, Brett P, et al: NADPH oxidase (CYBA) and Fcgamma R
polymorphisms as risk factors for aggressive periodontitis: A case-control association
study, J Clin Periodontol 33:529–539, 2006.
Nibali L, Ready DR, Parkar M, et al: Gene polymorphisms and the prevalence of key
periodontal pathogens, J Dent Res 86:416–420, 2007.
Nicolau B, Netuveli G, Kim J-WM, et al: A life-course approach to assess psychosocial
factors and periodontal disease, J Clin Periodontol 34:844–850, 2007.
Nishida N, Tanaka M, Hayashi N, et al: Association of ALDH2 genotype and alcohol
consumption with periodontitis, J Dent Res 83:161–165, 2004.
Norderyd O, Hugoson A: Risk of severe periodontal disease in a Swedish adult
population. A cross-sectional study. J Clin Periodontol 25:1022–1028, 1998.
Nossal GVA: Life, death and the immune system, Sci Am (Sept):21–30, 1993.
Nowak D, Ruta U, Piasecka G: Nicotine increases human polymorphonuclear leukocytes’
chemotactic response – possible additional mechanism of lung injury in cigarette
smokers, Exp Pathol 39:37–43, 1990.
Offenbacher S, Weathers DR: Effects of smokeless tobacco on the periodontal and caries
status of adolescent males, J Oral Pathol 14:169–181, 1985.
Österberg T, Mellstrom D: Tobacco smoking: a major risk factor for loss of teeth in three
70-year-old cohorts, Community Dent Oral Epidemiol 14:367–370, 1986.
Page RC, Schroeder HE: Periodontitis in man and other animals. Basel, 1986, Karger.
Palmer RM, Tobacco smoking and oral health, 1987, Health Education Authority,
Occasional Paper No. 6.
Palmer RM, Wilson RF, Hasan AS, et al: Mechanisms of action of environmental factors
tobacco smoking, J Clin Periodontol 32:180–195, 2005.
Pankow W, Neumann K, Ruschoff J, et al: Reduction in HLA-DR density on alveolar
macrophages in smokers, Lung 169:255–262, 1991.
Papapanou PN, Wennström JJ, Gröndahl K, et al: A 10 year retrospective study of
periodontal disease progression, J Clin Periodontol 16:403–411, 1989.
Papapanou PN, Baelam V, Luan WM, et al: Subgingival microbiota in adult Chinese: prev-
alence and relation to periodontal disease progression, J Periodontol 68:651–666, 1997.
Papapanou PN, Neiderud A-M, Sandros J, et al: Interleukin-1 gene polymorphism and
periodontal status. A case control study. J Clin Periodontol 28:389–396, 2001.
Park O-J, Shin S-Y, Choi Y, et al: The association of osteoprotegerin gene polymorphisms
with periodontitis, Oral Dis 14:440–444, 2008.
Payne JB, Johnson GK, Reinhardt RA, et al: Smokeless tobacco effects on monocyte
secretion of PGE2 and IL-1β, J Periodontol 65:937–941, 1994.
Peacock ME, Sutherland DE, Schuster GS, et al: The effect of nicotine on reproduction
and attachment of human gingival fibroblasts in vitro, J Periodontol 64:658–665, 1993.
Peruzzo DC, Bruno BB, Glaucia MB, et al: A systematic review of stress and
psychological factors as possible risk factors for periodontal disease, J Periodontol
78:1491–1504, 2007.
Peterson RJ, Marsh CL: The relationship of a1-antitrypsin to inflammatory periodontal
disease, J Periodontol 50:31–35, 1979.
Pindborg JJ: Tobacco and gingivitis. I. Statistical examination of the significance of
tobacco in the development of acute ulceromembranous gingivitis and in the formation
of calculus, J Dent Res 26:261–264, 1947.
Pindborg JJ: Tobacco and gingivitis. II. Correlation between consumption of tobacco,
acute ulceromembranous gingivitis and calculus, J Dent Res 28:460–463, 1949.
Pontes CC, Gonzales JR, Novaes AB, et al: Interleukin-4 gene polymorphism and its
relation to periodontal disease in a Brazilian population of African heritage, J Dent
32:241–246, 2004.
Preber H, Bergström J: Occurrence of gingival bleeding in smoker and non-smoker
patients, Acta Odontol Scand 43:315–320, 1985.
Preber H, Bergström J: Cigarette smoking in patients referred for periodontal treatment,
Scand J Dent Res 94:102–108, 1986a.
Preber H, Bergström J: The effect of non-surgical treatment on periodontal pockets in
smokers and non-smokers, J Clin Periodontol 13:319–323, 1986b.
Preber H, Bergström J: Effect of cigarette smoking on periodontal healing following
surgical therapy, J Clin Periodontol 17:324–328, 1990.
Preber H, Bergström J, Linder LE: Occurrence of periopathogens in smoker and non-
smoker patients, J Clin Periodontol 19:667–671, 1992.
Preber H, Kant T: Effect of tobacco smoking on the periodontal tissue of 15-year old
children, J Periodontal Res 8:278–283, 1973.
Preber H, Kant T, Bergström J, et al: Cigarette smoking, oral hygiene and periodontal
health in Swedish army conscripts, J Clin Periodontol 7:106–113, 1980.
Price P, Calder DM, Witt CS, et al: Periodontal attachment loss in HIV-infected patients
associated with the major histocompatibility complex 8.1 haplotype (HLA-A1, B8,
DR3), Tissue Antigens 54:391–399, 1999.
Quappe L, Jara L, López NJ: Association of interleukin-1 polymorphisms with aggressive
periodontitis, J Periodontol 75:1509–1515, 2004.
Quinn SM, Zhang JB, Gunsolley JC, et al: Influence of smoking and race on
immunoglobulin G subclass concentrations in early-onset periodontitis patients, Infect
Immun 64:2500–2505, 1996.
Ragnarsson E, Elíasson ST, Ólafsson SH: Tobacco smoking a factor in tooth loss in
Reykjavíc, Iceland, Scand J Dent Res 100:322–326, 1992.
Raulin LA, McPherson JC, McQuade MJ, et al: The effect of nicotine on the attachment
of human fibroblasts to glass and human root surfaces in vitro, J Periodontol 59:
318–325, 1988.
Robertson MD, Boyd JE, Collins HPR, et al: Serum immunoglobulin levels and humeral
immune competence in coal workers, Am J Ind Med 6:387–393, 1984.
Robertson PB, Walsh M, Greene J, et al: Periodontal effects associated with the use of
smokeless tobacco, J Periodontol 61:438–443, 1990.
Roome AJ, Walsh SJ, Cartter ML, et al: Hepatitis B vaccine responsiveness in
Connecticut public safety personnel, JAMA 270:2931–2934, 1993.
Ryder MI: Nicotine effects on neutrophil F-actin formation and calcium release:
implications for tobacco use and respiratory disease, Exp Lung Res 20:283–296, 1994.
Ryder MI: Position paper Tobacco use and the periodontal patient, J Periodontol
67:51–56, 1996.
Sahingur S, Scharma A, Genco RG, et al: Association of increased levels of fibrinogen
and the -455G/A fibrinogen gene polymorphism with chronic periodontitis,
J Periodontol 74:329–337, 2003.
Sakai Y, Shimauchi H, Ito HO, et al: Porphyromonas gingivalis specific IgG subclass
antibody levels as immunological risk indicators of periodontal bone loss, J Clin
Periodontol 28:853–859, 2001.
Sakellari D, Koukoudetsos S, Arsenakis M, et al: Prevalence of IL-1α and IL-1β
polymorphisms in a Greek population, J Clin Periodontol 30:35–41, 2003.
Saletu A, Pirker-Frühauf H, Saletu F, et al: Controlled clinical and psychometric studies
on the relation between periodontitis and depressive mood, J Clin Periodontol
32:1219–1225, 2005.
Sasaki H, Okamatsu Y, Kawai T, et al: The interleukin-10 knockout mouse is highly
susceptible to Porphyromonas gingivalis-induced alveolar bone loss, J Periodontal Res
39:432–441, 2004.
Scarel-Caminaga RM, Trevilatto PC, Souza AP, et al: Investigation of an IL-2
polymorphism in different levels of chronic periodontitis, J Clin Periodontol
29:587–591, 2002.
Scarel-Caminaga RM, Trevilatto PC, Souza AP, et al: Investigation of the IL-4 gene
polymorphisms in individuals with different levels of chronic periodontitis in a
Brazilian population, J Clin Periodontol 30:341–345, 2003.
Scarel-Caminaga RM, Trevilatto PC, Souza AP, et al: Interleukin 10 gene promoter
polymorphisms are associated with chronic periodontitis, J Clin Periodontol
31:443–448, 2004.
Schei O, Waerhaug J, Lovdal A, et al: Alveolar bone loss as a function of tobacco
consumption, Acta Odontol Scand 17:3–10, 1959.
Schmidt EF, Bretz WA, Hutchinson RA, et al: Correlation of the hydrolysis of benzoyl-
arginine-naphthylamide (BANA) by plaque with clinical parameters and subgingival
levels spirochaetes in periodontal patients, J Dent Res 67:1505–1509, 1988.
Scott DA, von Ahsen N, Palmer RM, et al: Analysis of two common a1-antitrypsin
deficiency alleles (PI*Z and PI*S) in subjects with periodontitis, J Clin Periodontol
29:1118–1121, 2002.

Sculley C, Porter R, Mutlu S: Changing subject-based risk factors for destructive disease.
In Johnson N, editor: Risk Markers for Periodontal Diseases, Vol. 3. Periodontal
Diseases, Cambridge, 1991, Cambridge University Press, pp 139–179.
Selby C, Drost E, Brown D, et al: Inhibition of neutrophil adherence and movement by
acute cigarette smoke exposure, Exp Lung Res 18:813–827, 1992.
Seymour GL: Importance of host response in the periodontium, J Clin Periodontol
18:421–426, 1991.
Sheiham A: Periodontal disease and oral cleanliness in tobacco smokers, J Periodontol
42:259–263, 1971.
Shimada Y, Tai H, Endo M, et al: Association of tumor necrosis factor receptor type
2 +587 gene polymorphism with severe chronic periodontitis, J Clin Periodontol
31:463–469, 2004.
Slots J: Bacterial specificity in adult periodontitis. A summary of recent work. J Clin
Periodontol 13:912–917, 1986.
Slots J, Emrich LJ, Genco R: Relationship between some subgingival bacteria and
periodontal pocket depth and gain or loss of attachment after treatment of adult
periodontitis, J Clin Periodontol 12:540–552, 1985.
Slots J, Bragd L, Wikström M, et al: The occurrence of Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Bacteroides gingivalis and Bacteroides intermedius in
destructive periodontal disease in adults, J Clin Periodontol 13:570–577, 1986.
Slots J, Listgarten MA: Bacteroides gingivalis, Bacteroides intermedius and
Actinobacillus actinomycetemcomitans in human periodontal disease, J Clin
Periodontol 15:85–93, 1988.
Socransky SS: Relationship of bacteria to the aetiology of periodontal disease, J Dent Res
49:203–222, 1970.
Socransky SS: Criteria for infectious agents in dental caries and periodontal disease,
J Clin Periodontol 6:16–21, 1979.
Socransky SS, Haffajee AD: Microbial risk factors for destructive periodontal diseases. In
Bader JD, editor: Risk Assessment in Dentistry, Chapel Hill, 1990, University of North
Carolina Dental Ecology, pp 79–90.
Socransky SS, Tanner ACR, Haffajee AD, et al: Present status of studies on the microbial
etiology of periodontal diseases, In Genco RJ, Mergenhagen SE, editors: Host-Parasite
Interactions in Periodontal Diseases, Washington DC, 1982, American Society for
Microbiology, pp 1–12.
Soga Y, Nishimura F, Ohyama H, et al: Tumor necrosis factor-alpha gene (TNF-alpha) -
1031/-863, -857 single-nucleotide polymorphisms (SNPs) are associated with severe
adult periodontitis [in Japanese], J Clin Periodontol 30:524–531, 2003.
Solis ACO, Lotufo RFM, Pannuti CM, et al: Association of periodontal disease to
anxiety and depression symptoms, and psychosocial stress factors, J Clin Periodontol
31:633–638, 2004.
Solomon HA, Priore RL, Bross ID: Cigarette smoking and periodontal disease, J Am Dent
Assoc 77:1081–1084, 1968.
Stammers A: Vincent’s infection: observations and conclusions regarding the aetiology
and treatment of 1,017 civilian cases, Br Dent J 76:147–155, 1944.
Stoltenberg JL, Osborn JB, Philstrom BL, et al: Association between cigarette smoking,
bacterial pathogens and periodontal status, J Periodontol 64:1225–1230, 1993.
Struve J, Aronsson B, Frenning B, et al: Intramuscular versus intradermal administration
of recombinant hepatitis B vaccine: a comparison of response rates and analyses of
factors influencing the antibody response, Scand J Infect Dis 24:423–429, 1992.
Summers CJ, Oberman A: Association of oral disease with 12 selected variables: II,
Edentulism. J Dent Res 47:594–598, 1968.
Swango PA, Kleinman DV, Konzelman JL: HIV and periodontal health. A study of
military personnel with HIV. J Am Dent Assoc 122:49–54, 1991.
Tai H, Endo M, Shimada Y, et al: Association of interleukin-1 receptor antagonist gene
polymorphisms with early onset periodontitis in Japanese, J Clin Periodontol
29:882–888, 2002.
Takeuchi-Hatanaka K, Ohyama H, Nishimura F, et al: Polymorphisms in the 5′ flanking
region of IL12RB2 are associated with susceptibility to periodontal diseases in the
Japanese population, J Clin Periodontol 35:317–323, 2008.
Tangada SD, Califano JV, Nakishima K, et al: The effect of smoking on the serum IgG2
reactive with Actinobacillus actinomycetemcomitans in early-onset periodontitis
patients, J Periodontol 68:842–850, 1997.
4. PRZYCZYNY CHORÓB PRZYZĘBIA 59
Tanner ARC, Socransky SS, Goodson JM: Microbiota of periodontal pockets losing
alveolar crestal bone, J Periodontal Res 19:279–291, 1984.
Tappia PS, Troughton KL, Langley-Evans SG, et al: Cigarette smoking influences
cytokine production and antioxidant defences, Clin Sci 88:485–489, 1995.
Telivuo M, Murtomaa H, Lahtinen A: Observations and concepts of the oral health
consequences of tobacco use of Finnish periodontists and dentists, J Clin Periodontol
19:15–18, 1992.
Tervonen T, Raunio T, Knuuttila M, et al: Polymorphisms in the CD14 and IL-6 genes
associated with periodontal disease, J Clin Periodontol 34:377–383, 2007.
Tezal M, Grossi SG, Ho AW, et al: Alcohol consumption and periodontal disease the third
National Health and Nutrition Examination Survey, J Clin Periodontol 31:484–488, 2004.
Theilade E: The non-specific theory in microbial etiology of inflammatory periodontal
diseases, J Clin Periodontol 13:905–911, 1986.
Thomson WM, Broadbent JM, Welch D, et al: Cigarette smoking and periodontal disease
among 32-year-olds: a prospective study of a representative birth cohort, J Clin
Periodontol 34:828–834, 2007.
Totti N, McCuster KT, Campbell EJ, et al: Nicotine is chemotactic for neutrophils and
enhances neutrophil responsiveness to chemotactic peptides, Science 227:169–171, 1994.
Trevilatto PC, Scarel-Caminaga RM, de Brito RB, et al: Polymorphism at position -174
of the IL-6 gene is associated with susceptibility to chronic periodontitis in a Brazilian
population, J Clin Periodontol 30:438–442, 2003.
Umeda M, Chen C, Bakker I, et al: Risk indicators for harboring periodontal pathogens,
J Periodontol 69:1111–1118, 1998.
van Palenstein Helderman WH: Microbial etiology of periodontal disease, J Clin
Periodontol 8:261–280, 1981.
Van Winkelhoff AJ, Loos BJ, van der Reijden WA, et al: Porphyromonas gingivalis,
Bacteroides forsythus and other putative periodontal pathogens in subjects with and
without periodontal destruction, J Clin Periodontol 29:1023–1028, 2002.
Vettore M, Quintanilha RS, Monteiro da Silva AM, et al: The influence of stress and
anxiety on the response of non-surgical periodontal treatment, J Clin Periodontol
32:1226–1235, 2005.
Wagner J, Kaminski WE, Aslanidis C, et al: Prevalence of OPG and IL-1 gene
polymorphisms in chronic periodontitis, J Clin Periodontol 34:823–827, 2007.
Wennström JL, Dahlén G, Swensson J, et al: Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Bacteroides gingivalis and Bacteroides intermedius: Predictors of attachment loss?
Oral Microbiol Immunol 2:158–163, 1987.
WHO: alpha1-Antitrypsin deficiency: memorandum from a WHO meeting, Bull World
Health Organ 75:397–415, 1998.
Wilton J, Griffiths G, Curtis M, et al: Detection of high risk groups and individuals for
periodontal disease. Systemic predisposition and markers of general health, J Clin
Periodontol 15:339–346, 1988.
Wolff L, Dahlén G, Aeppli D: Bacteria as risk markers for periodontitis, J Periodontol
65:498–510, 1994.
Wouters FR, Salonen LF, Frithiof L, et al: Significance of some variables on
interproximal alveolar bone height based on cross-sectional epidemiologic data, J Clin
Periodontol 20:199–206, 1993.
Wray A, McGuirt E: Smokeless tobacco usage associated with oral carcinoma. Incidence,
treatment and outcome, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 119:929–933, 1993.
Yamamoto K, Kobayashi T, Grossi S, et al: Association of Fcgamma receptor IIa
genotype with chronic periodontitis in Caucasians, J Periodontol 75:517–522, 2004.
Yamazaki K, Tabeta K, Nakajima T, et al: Interleukin-10 gene promoter polymorphism in
Japanese patients with adult and early onset periodontitis, J Clin Periodontol
28:828–832, 2001.
Ylöstalo P, Suominen-Taipale L, Reunanen A, et al: Association between body weight and
periodontal infection, J Clin Periodontol 35:297–304, 2008.
Zambon JJ: Microbial risk factors in human periodontal disease, In Bader JD, editor:
Risk Assessment in Dentistry, Chapel-Hill, 1990, University of North Carolina,
pp 91–93.
Zambon JJ, Grossi SG, Machtei EE, et al: Cigarette smoking increases the risk for sub-
gingival infection with periodontal pathogens, J Periodontol 67:1050–1054, 1996.
Zhang L, Meng H, Zhao H, et al: Estrogen receptor-alpha gene polymorphisms in patients
with periodontitis, J Periodontal Res 39:362–366, 2004
 5 Mechanizmy powstawania choroby
Bakterie są podstawową przyczyną chorób przyzębia, przy czym rzad-
ko udaje się je wykryć w tkankach w przebiegu przewlekłego zapalenia
przyzębia, poza przypadkiem tworzenia się ropnia. Jedynie w razie ostre-
go martwiczo-wrzodziejącego zapalenia dziąseł widoczne są krętki, któ-
re dokonują inwazji tkanek, a następnie występują tylko powierzchownie.
Nienaruszony nabłonek szczeliny jest nieprzepuszczalny dla bakterii, ale
jest przepuszczalny dla antygenów bakteryjnych, metabolitów i enzymów.
Przyjmuje się, że zapalenie i uszkadzanie tkanek jest powodowane przez
te czynniki. Płytka bakteryjna wytwarza wiele różnych czynników, które
mogą działać bezpośrednio lub pośrednio stymulująco na reakcje immu-
nologiczne i zapalne.
W chorobach przyzębia przejawia się to jako stan równowagi między
zdrowiem a chorobą, uzależnioną od rodzaju flory bakteryjnej i jej zjadli-
wości oraz odpowiedzi immunologicznej gospodarza, która może wykazy-
wać działanie osłaniające lub uszkadzające.
Zjadliwość mikroorganizmów stanowi połączenie złożonych czynni-
ków, w tym czynnika transmisji i ciężkości choroby, który jest związany
z zakażeniem, a także w sposób znaczący zależy od podatności gospodarza
(Curtis i wsp. 2005). Czynniki wirulencji mogą być określone jako te pro-
dukty, które są niezbędne do zakończenia poszczególnych etapów cyklów
życiowych, prowadząc do patologii w organizmie gospodarza. Brak do-
kładnego modelu doświadczalnego chorób przyzębia oznacza, że nasze zro-
zumienie bakteryjnych czynników wirulencji i przebieg choroby pozostają
hipotetyczne i opierają się głównie na obserwacjach in vitro. Jednak czyn-
niki, które umożliwiają przetrwanie organizmom w miejscach chorobowo
zmienionych, mimo zwiększonej odpowiedzi immunologicznej i zapalnej,
mogą mieć decydujące znaczenie. W tym przypadku istotny dla przyzębia
może być genom bakterii chorobotwórczych, w którego zakresie istotne wy-
daje się zwiększenie lub utrata genów w ewolucji bakterii i w konsekwencji
zmienność szczepów w odniesieniu do potencjału zjadliwości.
Obecnie istniejące dowody wskazują, że osoby predysponowane do cho-
rób przyzębia wykazują nieprawidłowości w odpowiedzi immunologicz-
choroba
rodzaj bakterii charakter odpowiedzi gospodarza:
i ich zjadliwość
zdrowie
choroba
odpowiedź zapalna
bakterie poddziąsłowe
i immunologiczna
wysoki poziom inhibitorów proteaz
nadmiar proteaz i ROS
i przeciwutleniaczy
zdrowie
60
nej/zapalnej na płytkę i jest to uwarunkowane genetycznie (Fredriksson
i wsp. 1998). Mechanizmy odpowiedzialne za to mogą zawierać niepra-
widłowy poziom naboru, funkcji czy obrotu granulocytów obojętnochłon-
nych (PMN – polymorphonuclear leucocyte). Uwolnione z PMN enzymy
i reaktywne formy tlenu (ROS – reactive oxygen species) wydają się od-
powiedzialne za uszkadzanie tkanek, przy czym podlegają kontroli inhibi-
torów enzymów oraz przeciwutleniaczy, których stężenie jest także uwa-
runkowane genetycznie (Gustafsson i wsp. 1997; Chapple 1996: Chapple
i wsp. 2002). W tkankach przyzębia występuje więc równowaga między
czynnikami determinującymi zdrowie i chorobę (ryc. 5.1, 5.2).
Pierwszą barierą napotykaną przez zasiedlające poddziąsłowo bakte-
rie jest nabłonek wyścielający szczelinę dziąsłową, który chroni poniżej
położoną tkankę łączną. Nabłonek szczeliny i łączący posiadają zdolność
reagowania na bakterie jamy ustnej poprzez uwalnianie mediatorów sta-
nu zapalnego, takich jak: interleukina (IL-)1, IL-8, prostaglandyna PGE2
oraz czynnik stymulujący kolonie granulocytów i makrofagów (GM-CSF
– granulocyte-macrophage colony stimulating factor) (zob. tab. 3.1). Peł-
nią kluczową rolę we wczesnej odpowiedzi zapalnej poprzez zmiany na-
czyniowe oraz rekrutację i aktywację leukocytów. Wymienione czynniki
zostały dokładnie omówione niżej.
BEZPOŚREDNIE DZIAŁANIE BAKTERII
Bakterie w celu spowodowania uszkodzeń powinny:
N Kolonizować szczelinę dziąsłową, unikając reakcji obronnych gospo-
darza.
N Uszkadzać barierę tworzoną przez nabłonek szczeliny.
N Wytwarzać substancje, które bezpośrednio lub pośrednio powodują
uszkadzanie tkanek.
Poszczególne zagadnienia zostaną omówione dalej.
Ryc. 5.1 Równowaga między zdrowiem a chorobą.
choroba
ochronny lub uszkadzający
zdrowie
choroba
Ryc. 5.2 Związek między genetycznie uwarunkowa-
nym poziomem inhibitorów proteazy i przeciwutleniaczy
w równowadze między stanem zdrowia i choroby.
niski poziom inhibitorów proteaz
i przeciwutleniaczy
choroba

UNIKANIE ODPOWIEDZI OBRONNEJ GOSPODARZA
Liczne przypuszczalnie patogenne dla przyzębia bakterie wykazują bar-
dzo silne mechanizmy uchylania się oraz uszkadzania odpowiedzi obron-
nej gospodarza, w tym:
ADHEZJA DO KOMÓREK GOSPODARZA
Bezpośrednie uszkadzanie
granulocytów obojętnochłonnych (PMN) i makrofagów
Leukotoksyna (zob. rozdz. 23) wytwarzana przez niektóre szczepy Acti-
nobacillus actinomycetemcomitans (obecnie Aggregatibacter actinomyce-
temcomitans) ma zdolność niszczenia granulocytów obojętnochłonnych
(PMN – polymorphonuclear leucocytes) i makrofagów (Tsai i wsp. 1979).
Porphyromonas gingivalis przylega do komórek nabłonka szczeliny,
co powoduje zmiany zarówno w tych komórkach, jak i w przylegających
bakteriach. W ten sposób bakterie są zdolne do zapoczątkowania proce-
su zapalnego i kolonizacji, a komórki nabłonka mobilizują się do obrony
(Hosogi i Duncan 2005). Badacze twierdzili, że podczas infekcji ludzkich
komórek nabłonka następuje zwiększenie ekspresji określonych zestawów
genów P. gingivalis. W celu porównania profili ekspresji genów bakte-
rii przylegających do ludzkich komórek nabłonka HEp-2 oraz bakterii in-
kubowanych samotnie wykorzystano mikromacierz genomu P. gingivalis.
Geny, w których przypadku wystąpiło tymczasowe zwiększenie ekspre-
sji, to te uczestniczące w odpowiedzi stresu oksydacyjnego oraz kodują-
ce białka szoku cieplnego, niezbędne do utrzymania żywotności komórek
w niekorzystnych warunkach. Wyniki sugerują, że kontakt z komórka-
mi nabłonka powoduje u P. gingivalis uruchomienie szlaku reakcji, które
sprzyja przeżyciu bakterii.
U Actinobacillus actinomycetemcomitans (obecnie Aggregatibacter
actinomycetemcomitans) ulegają ekspresji białka autotransporterów zloka-
lizowane na zewnętrznej błonie, określone jako Aae, które prawdopodob-
nie uczestniczą w adhezji do komórek nabłonkowych (Fine i wsp. 2005).
Stworzono mutanty szczepu A. actinomycetemcomitans, które zawierały
transpozon w strukturze genu (Aae) i badano zdolność mutantu do wią-
zania się z komórkami nabłonka jamy ustnej izolowanymi od zdrowych
ochotników. Znacznie mniej zmutowanych komórek niż komórek typu
dzikiego wiąże się z komórkami nabłonka. Plazmid o szerokim zakresie
gospodarzy, który zawierał nienaruszony gen Aae wprowadzony przez he-
terologiczny tac promotor, przywrócił zdolność zmutowanych szczepów
do wiązania się z komórkami nabłonka jamy ustnej na poziomie szczepu
dzikiego. Odkryto również, że plazmid ten umożliwia wyrażanie białka
Aae na powierzchni Escherichia coli i wiązanie się z ludzkimi komórkami
nabłonka jamy ustnej. E. coli wyrażające Aae wykazywały też zdolność
przyłączania do komórek nabłonka jamy ustnej w przypadku sześciu na-
czelnych ze Starego Świata, ale nie do komórek wyizolowanych z czterech
naczelnych Nowego Świata lub dziewięciu innych ssaków nienależących
do naczelnych. Wiążą się również z ludzkimi komórkami nabłonkowymi
dziąsła, ale nie gardła, podniebienia, języka, oskrzeli czy nabłonka szyjki
macicy. Wyniki badania Fine i wsp. wskazują, że Aae pośredniczy w wią-
zaniu A. actinomycetemcomitans do komórek nabłonkowych jamy ustnej
u ludzi i naczelnych ze Starego Świata, a proces ten może przyczynić się
do zakresu swoistości co do gospodarza i tropizmu tkanek narażonych na
te bakterie.
Upośledzenie chemotaksji PMN
Wiele gatunków bakterii, między innymi P. gingivalis, A. actinomyce-
temcomitans i Capnocytophaga, mają zdolność upośledzania chemotak-
sji PMN oraz zmniejszania fagocytozy i wewnątrzkomórkowego zabijania
(Slots i Genco 1984).
5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY 61
Niszczenie przeciwciał
Wiele Gram-ujemnych, beztlenowych, czarno pigmentowanych bakterii
i Capnocytophaga wytwarzają proteazy, które są zdolne do degradacji IgG
i IgA (Slots i Genco 1984; Kilian 1981; Jansen i wsp. 1995).
Wpływ na funkcje cytokin
Cytokiny są najważniejszymi czynnikami kontrolującymi zakażenie oraz
system odpornościowy (zob. rozdz. 3). Jest coraz więcej dowodów, że
czynniki zakaźne są zdolne do modyfikowania układu cytokin (Henderson
i wsp. 1996b, Takahashi i Earnshaw 1996). Uważa się, że przypuszczalnie
patogenne dla przyzębia bakterie również mają taką zdolność. W związku
z tym, argininospecyficzna trypsynopodobna proteinaza (RgpA) P. gingi-
valis (zob. niżej) może zarówno rozdzielać, jak i aktywować niektóre pro-
i przeciwzapalne cytokiny (Aduse-Opoku i wsp. 1995, 1996; Rangarajan
i wsp. 1997a). Równowaga między tymi dwiema przeciwnymi funkcjami
może wpływać na stan zapalny w miejscowym układzie cytokin w tkan-
kach przyzębia.
Komórki nabłonka dziąsłowego są pierwszymi komórkami przyzębia
przeciwstawiającymi się przypuszczalnym czynnikom chorobotwórczym
i w odpowiedzi komórki te zdolne są do wydzielania cytokin, które mogą
wpływać na miejscowe mechanizmy obronne gospodarza, takie jak stan
zapalny i migracja neutrofili (zob. niżej). Wykazano, że większość cho-
robotwórczych dla przyzębia patogenów, w tym Fusobacterium nuclea-
tum i A. actinomycetemcomitans, stymuluje komórki do wydzielania IL-8,
która jest silnym chemoatraktantem i aktywatorem PMN, oraz cząsteczki
adhezji międzykomórkowej 1 (ICAM-1), która jest cząsteczką adhezyj-
ną uczestniczącą w pozyskiwaniu limfocytów z naczyń krwionośnych do
tkanek (Huang i wsp. 1998; Huang i wsp. 200l; Uchida i wsp. 2001; Sfa-
kianakis i wsp. 2001). Działania te obejmują aktywację mRNA dla IL-8
i ICAM-1 w komórkach nabłonka dziąsłowego (Huang i wsp. 1998; Huang
i wsp. 200l; Uchida i wsp. 2001) i aktywację p38 MARK szlaku transduk-
cji sygnału MAP (MARK MAP signal transducing pathway) (Sfakianakis
i wsp. 2001). Wykazano, że efekt ten jest niezależny od lipopolisachary-
dów (LPS – lipopolisaccharides) bakteryjnych (Sfakianakis i wsp. 2001).
Jako całkowite przeciwieństwo wykazano, że stymulowane przez P. gin-
givalis komórki nabłonka dziąsłowego silnie hamują wydzielanie zarów-
no IL-8, jak i ICAM-1 (Darveau i wsp. 1998; Huang i wsp. 1998; Huang
i wsp. 2001). Przedstawiono również, że współhodowla ludzkich komórek
nabłonka dziąsłowego i P. gingivalis zmniejsza ekspresję mRNA dla IL-8
i ICAM-1 (Darveau i wsp. 1998; Huang i wsp. 2001). W dodatku wykaza-
no, że współhodowla ludzkich komórek nabłonka dziąsłowego i P. gingi-
valis może silnie zmniejszać pobudzenie mRNA dla IL-8 i ICAM-1 akty-
wowane przez inne bakterie, takie jak F. nucleatum (Haung i wsp.2001).
Ponadto wpływ P. gingivalis na poziom białka może być efektem działania
proteaz bakteryjnych, natomiast ich wpływ na ekspresję mRNA i ścieżkę
sygnału kinazy nie zależy od proteaz (Huang i wsp. 2001).
Wpływ P. gingivalis jest jedynie powodowany przez szczepy bakterii ma-
jące zdolność przylegania, szczególnie do komórek ludzkiego nabłonka dzią-
słowego. Dlatego bakteria nie atakuje linii KB komórek nabłonka, ponieważ
nie wspiera to przylegania i inwazji P. gingivalis (Darveau i wsp. 1998).
Gdy więc większość periopatogenów stymuluje rekrutację leukocytów
i stan zapalny, P. gingivalis hamuje te mechanizmy. Efekt ten faworyzuje
jego kolonizację w kieszonce przyzębnej i komórkach nabłonka dziąsło-
wego przez unikanie miejscowych mechanizmów obronnych.
Niszczenie włóknika
Niektóre Gram-ujemne, czarno pigmentowane beztlenowce wykazują ak-
tywność fibrynolityczną (Slots i Genco 1984), która zmniejsza wyłapywa-
nie bakterii przez włóknik i późniejszą fagocytozę.
 62 5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY
Zmiana czynności limfocytów
Liczne bakterie Gram-ujemne i krętki flory poddziąsłowej mogą zmieniać
funkcję limfocytów i powodować immunosupresję (Schenker 1987). Przy-
puszcza się, że mechanizm ten może spowodować opóźnienie miejscowej
odpowiedzi immunologicznej, co może doprowadzić do zwiększenia ko-
lonizacji, możliwej inwazji i uszkodzenia tkanek, a także wyjaśniać okre-
sowy charakter rozwoju choroby przyzębia.
NISZCZENIE NABŁONKA SZCZELINY DZIĄSŁOWEJ
Wydaje się, że wiele bakterii flory poddziąsłowej może bezpośrednio lub
pośrednio wpływać szkodliwie na nabłonek szczeliny dziąsłowej. Czyn-
niki bezpośrednio wpływające toksycznie na nabłonek są produkowane
przez P. gingivalis, Prevotella intermedia, A. actinomycetemcomitans, Tre-
ponema denticola i gatunki Capnocytophaga (Slots i Genco 1984). Może
to zwiększać przepuszczalność nabłonka szczeliny dziąsłowej dla produk-
tów bakteryjnych i ewentualnie dla samych bakterii.
Wykazano (Jarnbring i wsp. 2002), że mimo braku różnicy między pro-
liferacją i śmiercią keratynocytów w większej części błony śluzowej jamy
ustnej u pacjentów z zapaleniem dziąseł i zapaleniem przyzębia, w przy-
padku pacjentów z zapaleniem przyzębia występuje więcej apoptotycz-
nych keratynocytów w najbardziej wierzchołkowej części nabłonka szcze-
liny dziąsłowej, blisko nabłonka łączącego. U tych pacjentów tylko w tym
obszarze liczba apoptotycznych keratynocytów może przekraczać liczbę
komórek proliferujących.
Wytwarzanie lotnych związków siarki
Lotne związki siarki obejmują siarkowodór, H2S, merkaptan metylo-
wy, CH3SH, siarczek dimetylu (CH3)2S i dwusiarczek dimetylu (CH)2S2.
Wszystkie związki są tiolami, zawierającymi charakterystyczne grupy -SH,
które powstają, gdy atom tlenu w hydroksylowych grupach (-OH) zastę-
powany jest atomem siarki. W jamie ustnej wszystkie tiole są toksyczny-
mi produktami metabolizmu aminokwasów zawierających siarkę (cystyna,
cysteina i metionina) Gram-ujemnych bakterii beztlenowych, które znaj-
dują się w ślinie, płynie szczeliny dziąsłowej, dziąsłowych i przyzębnych
kieszeniach i na powierzchni języka. Ten metabolizm bakterii ma charak-
ter gnilny i prowadzi do zubożenia tlenu (Tonzetich i Carpenter 1971; Ton-
zetich i Catherall 1976; Tonzetich 1977; Nara 1977; Persson i wsp. 1989;
Kleinberg i Westbay 1992).
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, F. melaninogenica,
Tannerella forsythia, T. denticola i F. nucleatum okazały się zdolne do wy-
twarzania lotnych związków siarki poprzez swoje szlaki metaboliczne (Sa-
wyer i wsp. 1962; Tonzetich i McBride 1981; Pianotti i wsp. 1986; Claes-
son i wsp. 1990; Persson i wsp. 1989, 1990; Kleinberg i Westbay 1992).
Wszystkie są bezwzględnie beztlenowymi Gram-ujemnymi bakteriami.
Wykazano, że lotne związki siarki, a zwłaszcza CH3SH, powodują zwięk-
szenie przepuszczalności błony śluzowej jamy ustnej i nabłonka szczeliny
dziąsłowej (Ng i Tonzetich 1984). Ponadto proteoglikany i glikoproteiny
w macierzy pozakomórkowej są utrzymywane w stanie związanym za po-
średnictwem wiązań dwusiarczkowych a lotne związki siarki mogą spowo-
dować ich podział przez niszczenie tych wiązań (Ng i Tonzetich 1984).
Lotne związki siarki mogą również zaburzać wykorzystanie tlenu przez
komórki gospodarza, reagować z białkami komórkowymi, ingerować
w dojrzewanie kolagenu, zwiększać rozpuszczalność kolagenu, zmniej-
szać syntezę DNA i transport proliny i zmniejszać całkowitą zawartość
białka oraz syntezę kolagenu fibroblastów (Horowitz i Folke 1972; Tonze-
tich i Lo 1978; Johnson i Tonzetich 1979, 1982; Johnson i wsp. 1992a).
Dodatkowo, lotne związki siarki, zwłaszcza CH3SH, pobudzają wydzie-
lanie kolagenazy i prostaglandyny przez ludzkie fibroblasty, stymulując
komórki jednojądrzaste do produkcji interleukiny-1, zwiększając aktyw-
ność katepsyny B i przekształcając dojrzały kolagen w produkty bardziej
podatne na degradację enzymatyczną (Johnson i wsp. 1992b; Ratkay i wsp.
1995). Lotne związki siarki, zwłaszcza CH3SH, również powodują obniże-
nie wewnątrzkomórkowego pH, hamują wzrost komórek więzadeł przyzę-
bia oraz migrację komórek (L’Allemain i wsp. 1984; Simchowitz i Cragoe
1986; Lancero i wsp. 1996). W ten sposób lotne związki siarki mogą przy-
czyniać się do patologii w tkankach przyzębia.
Ostatecznie, lotne związki siarki są również związane z występowaniem
nieprzyjemnego zapachu lub halitosis w jamie ustnej. Chociaż wcześniej
zakładano, że indole i aminy to główne składniki powietrza o nieprzyjem-
nym zapachu w ustach (Fosdick i wsp. 1953), obecnie przyjmuje się, że to
lotne związki siarki są cuchnącymi substancjami głównie odpowiedzial-
nymi za nieprzyjemny oddech (Tonzetich i Kesterbaum 1969; Tonzetich
1971, 1978; Miyaki i wsp. 1995; Scully i wsp. 1997). Twierdzi się jednak
też, że przyczyną przykrego zapachu z ust może być kadaweryna, śmier-
dząca diamina wytwarzana z mięsa i ryb w procesie BANA-hydrolizy
przez Gram-ujemne bakterie beztlenowe (Goldberg i wsp. 1994). Również
możliwy udział lotnych kwasów tłuszczowych (maślan, propionian, wale-
rianian) i putrescyny (inna diamina) w wytwarzaniu nieprzyjemnego zapa-
chu z jamy ustnej pozostaje niejasny (Scully i wsp. 1997).
NISZCZENIE TKANEK PRZYZĘBIA PRZEZ BAKTERIE
WPŁYWAJĄCE NA KOMÓRKI STANU ZAPALNEGO
Zapalenie przyzębia jest przewlekłą chorobą zapalną, która powoduje rozle-
głe zniszczenia twardych i miękkich tkanek przyzębia. Porphyromonas gin-
givalis posiada szereg zjadliwych czynników i wykazano, że wywołuje eks-
presję syntazy tlenku azotu (iNOS) w komórkach stanu zapalnego. Alayan
i wsp. (2006) badali wpływ eliminacji iNOS na mysim modelu zakażenia
P. gingivalis. Cel ten został osiągnięty przez wykorzystanie modelu ropnia
skórnego wywołanego przez P. gingivalis i modelu utraty tkanki kostnej wy-
rostka zębodołowego, wykorzystując ustną infekcję P. gingivalis. Wyniki wy-
kazały, że u myszy pozbawionych iNOS wystąpiły bardziej rozległe uszkodze-
nia tkanek miękkich i kości wyrostka w odpowiedzi na zakażenie P. gingivalis
w porównaniu z myszami typu dzikiego. Miejscowa odpowiedź immunolo-
giczna na P. gingivalis u myszy bez iNOS charakteryzowała się zwiększoną
liczbą wielojądrzastych monocytów, natomiast ogólną odpowiedź immunolo-
giczną charakteryzował wysoki poziom interleukiny-12. Wykazano, że iNOS
był niezbędny do właściwej odpowiedzi na zakażenie P. gingivalis.
Działanie patogenne bakterii na przyzębie jest związane z podwyższo-
nym poziomem interleukiny-1α (IL-1α), ale nie jest jasne, czy wszystkie
gatunki mogą wywoływać wytwarzanie cytokin w takim samym stopniu.
P. gingivalis poprzez aktywność swoich proteaz lub lipopolisacharydu
(LPS) może również przeciwdziałać IL-1α, indukowanej przez inne ga-
tunki (Bostanci i wsp. 2007a). Wykazano, że jednoczesne pobudzanie mo-
nocytów przez P. gingivalis ogranicza zdolność innych gatunków bakterii
do pobudzania uwalniania IL-1α, a także, że LPS wydaje się istotnym ele-
mentem w tym procesie. W badaniu zwrócono uwagę na znaczenie mie-
szanego charakteru zakażenia w patogenezie chorób przyzębia, ponieważ
zmniejszenie stężenia cytokin prozapalnych może upośledzać zdolność
gospodarza do zwalczania infekcji.
NISZCZENIE TKANEK PRZYZĘBIA
PRZEZ ENZYMY BAKTERYJNE
Gram-ujemne bakterie poddziąsłowe używają białek jako substratów od-
żywczych i w związku z tym posiadają enzymy proteolityczne rozkłada-
jące białka na peptydy i aminokwasy, które następnie mogą wchłonąć.
Liczne spośród tych proteaz mogą niszczyć białka istotne dla gospodarza.
W związku z tym wiele periopatogenów flory poddziąsłowej wytwarza en-
zymy, które mogą uszkadzać elementy tkanek przyzębia i białka, głównie
układu odpornościowego, co zostało dokładnie opisane dalej.
 5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY 63

Enzymy proteolityczne przypuszczalnie patogennych bakterii Protezy te mogą uszkadzać wszystkie składniki tkanki łącznej przyzę-
bia i systemów obronnych gospodarza. Mogą również inaktywować głów-
Wykazano, że liczne patogenne dla przyzębia bakterie wytwarzają protea-
ne elementy kaskady proteinaz w osoczu związanej z odpowiedzią zapal-
zy, które są zdolne do niszczenia tkanek przyzębia i białek związanych
ną i krzepnięciem krwi, a także niszczyć inhibitory proteinaz w osoczu,
z zapalnymi i odpornościowymi reakcjami charakterystycznymi dla prze-
α1-inhibitor proteinaz i α2-makroglobuliny. Ponadto niektóre bakterie wy-
wlekłego zapalenia przyzębia. Główne strukturalne białka dziąsłowej tkan-
kazują aktywność układu fibrynolitycznego, a inne mogą również obniżać
ki łącznej i więzadeł ozębnej to kolagen i proteoglikany. Zarówno wczes-
stężenie hemoglobiny (Kuramitsu 1998).
ną, jak i utrzymującą się cechą chorób przyzębia jest uszkadzanie tkanek
Tiranathanagul i wsp. (2004) stwierdzili także, że supernatant z A. acti-
składających się z tych białek, które mogą być atakowane przez proteazy
nomycetemcomitans i Porphyromonas gingivalis może wywołać aktywa-
bakteryjne lub enzymy własne gospodarza (Page i Schroeder 1976).
cję tkankowych MMP-2 prawdopodobnie poprzez zaburzenie równowagi
Bakterie związane z chorobami przyzębia wytwarzają wiele enzymów
MT1-MMP i TIMP-2 w ludzkich komórkach ozębnej, ale każdy w od-
proteolitycznych, które mogą uczestniczyć w tych procesach. Należą do
mienny sposób. Brak równowagi między MT1-MMP i TIMP-2 może być
nich: enzymy rozkładające kolagen P. gingivalis, Actinobacillus actino-
kolejnym czynnikiem, który jest zaangażowany w przebieg choroby przy-
mycetemcomitans (obecnie A. actinomycetemcomitans) i krętków (Robert-
zębia (zob. niżej).
son i wsp. 1982); enzymy elastazopodobne krętków (Uitto i wsp. 1986)
i gatunków Capnocytophaga (Gazi i wsp. 1996, 1997); enzymy trypsyno-
podobne P. gingivalis, Tannerella forsythia, T. denticola i innych krętków Enzymy hydrolityczne przypuszczalnych periopatogenów
(Suido i wsp. 1986; Gazi i wsp. 1997), enzymy chymotrypsynopodobne
Bakterie zdolne są także do wytwarzania enzymów rozkładających niebiał-
T. denticola i gatunków Capnocytophaga (Gazi i wsp. 1997; Uitto i wsp.
kowe elementy tkanki łącznej przyzębia. Hialuronidaza i chondrotyinaza
1989a), aminopeptydazy gatunków Capnocytophaga (Suido i wsp. 1986;
wytwarzane są przez C. ochracea, F. nucleatum, P. gingivalis i T. dentico-
Gazi i wsp. 1997) i T. denticola (Mäkinen i wsp. 1986; Gazi i wsp. 1997)
la (Steffan & Hengtes 1981; Tipler i Embery 1985; Fiehn 1986; Seddon
i peptydazy dipeptydylowe P. gingivalis, Prevotella intermedia oraz gatun-
i Shah 1989). Zdolne są do hydrolizy glukozoaminoglikanów, składowych
ków Capnocytophaga (Cox i wsp. 1993; Gazi i wsp. 1995, 1997) (tab. 5.1).
proteoglikanów w macierzy zewnątrzkomórkowej. Aktywność neurami-
Ilość enzymów produkowanych przez poszczególne gatunki bakterii
nidazy (sialidazy), którą wykryto u B. forsythia, Prevotella melaninoge-
jest zróżnicowana. Proteazy bakteryjne uzyskane metodą ultradźwiękową
nicus i Porphyromonas gingivalis (Moncla i wsp. 1990), może atakować
z komórek domniemanych patogenów przyzębia badano z użyciem selek-
sialoproteiny w nabłonku, powodując zwiększenie jego przepuszczalności
tywnych podłoży peptydu, stosując odpowiednie inhibitory i aktywatory
dla produktów bakteryjnych. Niszczenie powierzchni komórek nabłonko-
(Cox i wsp. 1993; Gazi i wsp. 1994, 1996, 1997). Wykryto silną aktywność
wych czy innych komórek może wynikać z działania fosfolipaz z gatun-
trypsynopodobną w przypadku Porphyromonas gingivalis, umiarkowaną
ków Porphyromonas, Prevotella i Bacteroides (Bulkacz i wsp. 1979, 1981,
aktywność T. denticola i C. gingivalis oraz słabą C. ochracea i C. sputige-
1985). Ponadto w przypadku Porphyromonas, Prevotella, Bacteroides
na, a także Prevotella intermedia. Aktywność Porphyromonas gingivalis
i gatunków Capnocytophaga występuje silna aktywność fosfatazy zasado-
i Prevotella intermedia miała cechy proteinaz cysteinowych, a w przypad-
wej i kwaśnej (Slots 1981; Laughton i wsp. 1982a).
ku Prevotella gingivalis pojawiły się dwie oddzielne proteinazy cysteino-
Enzymy proteolityczne i hydrolityczne poszczególnych periopatoge-
we, jedna rozszczepiająca substraty argininowe i druga rozszczepiająca
nów zostały szczegółowo opisane w dalszej części pracy.
substraty lizyny (Gazi i wsp. 1994, 1996, 1997) (zob. niżej). Słabą aktyw-
ność chymotrypsynopodobną stwierdzono w C. gingivalis, C. ochracea,
T. denticola (Gazi i wsp. 1996, 1997). Słaba aktywność elastazopodobna
P. gingivalis
wystąpiła jedynie w C. sputigena, a bardzo słaba aktywność w C. gingi-
valis i C. ochracea (Gazi i wsp. 1996). Umiarkowaną aktywność DPP- Enzymy proteolityczne
-podobną stwierdzono w P. gingivalis, Prevotella intermedia i C. gingiva-
P. gingivalis wykazuje największą produkcję enzymów proteolitycznych
lis oraz słabą aktywność w C. gingivalis, C. ochracea i T. denticola (Cox
spośród wszystkich patogennych dla przyzębia bakterii (Courant i Bader
i wsp. 1993; Gazi i wsp. 1995, 1997) (tab. 5.1).
1966; Eley i Cox 2003).Wytwarza wiele rodzajów proteaz, różniących się
wielkością, optymalnym pH, wrażliwością na inhibitory, zdolnością hydro-
lizy określonych substratów, umiejscowieniem wewnątrz lub na powierzch-
ni komórki bakteryjnej (Lawson i Meyer 1992). Za pomocą elektroforezy
Tabela 5.1 Proteazy bakteryjne żelowej wyodrębniono osiem różnych zespołów aktywności proteolitycz-
Bakterie AminoP DPP Elastazy Trypsyna ChymoT Kolagenaza
nej, każdy o różnych właściwościach (Grenier i wsp. 1989b). Wszystkie te
proteazy są wytwarzane w dużych ilościach przez bakterie i uznawane za
P. gingivalis − ++ − ++++ − ++++
istotne czynniki wirulencji ze względu na ich potencjał na rzecz rozwoju
P. intermedia − ++ − ± − ±
bakterii i zdolności uszkadzania tkanek gospodarza (Loesche i wsp. 1985).
A. actino − − − − − +
Zewnątrzkomórkowe proteazy P. gingivalis są krytycznymi czynnikami
C. gingivalis ++ ++ ± ++ + ±
C. ochracea ++ + + + ± −
przeżycia, a brak lub zmniejszenie aktywności tych proteaz przez zastoso-
C. sputigena ++ + + + ± −
wanie odpowiednich inhibitorów lub inaktywację genu zwiększa podatność
T. denticola + ± − ++ ++ +
bakterii na fagocytozę i zabijanie przez ludzkie neutrofile w warunkach in
F. nucleatum − − − − − −
vitro (Schenkein i wsp. 1995; Kesavulu i wsp. 1996). Zjawisko to występuje
C. recta + − − − − −
również na pozbawionych zjadliwości modelach zwierzęcych choroby przy-
E. corrodens − − − − − −
zębia (Schenkein i wsp. 1995; Kesavulu i wsp. 1996).
Jedna z grup (Nakamura i wsp. 1991) wyodrębniła z supernatantu ho-
dowli P. gingivalis cztery grupy proteaz o różnej aktywności i nazwała je
A. actino, Aggregatibacter actinomycetemcomitans; AminoP – aminopeptydazy; DPP – dipepty-
dylopeptydazy; ChymoT – chymotrypsynopodobne proteazy; Trypsyna – trypsynopodobne kolejno: proteaza A, B i C oraz Gly-Pro dipeptylopeptydaza. Proteazy B i C
proteazy; Elastazy – elastazopodobne proteazy, ++++, – silna aktywność; + + – średnia okazały się tiolozależnymi proteinazami cysteinowymi i wykazywały ak-
aktywność; + – słaba aktywność; ± – bardzo słaba aktywność, - – brak aktywności. tywność trypsynopodobną. Proteaza A nie była ani proteinazą cysteinową,
 64 5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY
ani nie wykazywała trypsynopodobnej aktywności. Proteaza C była naj-
bardziej liczna i miała duży rozmiar cząsteczkowy. Wydawało się, że mo-
że stanowić połączenie dwóch lub trzech enzymów. Cała kolagenolityczna
aktywność tej bakterii była obecna w tej frakcji. Stwierdzono jednak, że
może to wynikać z aktywności pojedynczego enzymu lub kilku odrębnych
enzymów działających wspólnie. Wykazano, że proteinazy te wytwarzane
są w formie zarówno związanej z komórką, jak i wydzielniczej (Grenier
i McBride 1987).
Proteinazy trypsynopodobne
W badaniach nad aktywnością proteolityczną bakterii jamy ustnej stwier-
dzono, że P. gingivalis ma szczególną zdolność do rozszczepiania substra-
tów peptydowych z argininowymi grupami końcowymi, takich jak ben-
zoilo-arginino-2-naftylamid (BANA) lub benzoilo-arginino-p-nitroanilid
(BAPNA), a aktywność tę określono jako trypsynopodobną (Laughton
i wsp. 1982b; Slots 1981; Eley i Cox 2003). W hodowlach P. gingivalis
względna wartość aktywności trypsynopodobnej w komórkach bakteryj-
nych i pożywce zależy zarówno od fazy, jak i szybkości wzrostu. W cza-
sie szybkiego wzrostu enzymy są głównie związane z komórkami, ale gdy
następuje starzenie się hodowli lub zmniejsza się tempo wzrostu, stosunek
aktywności uwalnianych do pożywki enzymów wzrasta (Fujimura i Ny-
kamura 1989; Minas i Greenman 1989; Suido i wsp. 1986; Tokuda i wsp.
1986). Znacząca część aktywności jest związana z błoną bakteryjną (Fu-
jimura i Nakamura 1989; Tsutsui i wsp. 1987; Yoshimura i wsp. 1984),
a enzymy są umiejscowione na wewnętrznej powierzchni błony komórko-
wej lub na powierzchni komórki (Lantz i wsp. 1993). Wysoka aktywność
została również wykazana w pęcherzykach zewnętrznej błony komórko-
wej (Grenier i Mayrand 1987; Smalley i Birss 1987), ze względną ilością
zmieniającą się w podobny sposób, jak w supernatancie (Minhas i Green-
man 1989).
Oczyszczony enzym jest hamowany przez blokujące czynniki tiolowe
i aktywowany przez związki sulfhydrylowe (Fujimura i Nakamura 1987;
Lantz i wsp. 1993; Otsuka i wsp. 1987; Shah i wsp. 1991; Smalley i Birss
1987; Sorsa i wsp. 1987; Suido i wsp. 1987; Sundqvist i wsp. 1987; Tsut-
sui i wsp. 1987; Yoshimura i wsp. 1984). Wykazuje działanie podobne do
innej proteinazy cysteinowej, takiej jak papaina, i przez analogię zapropo-
nowano nazwanie jej „gingipain” czy „gingivain” (zob. niżej).
Istnieją też pewne sprzeczne doniesienia odnośnie do właściwości try-
psynopodobnych. Niektórzy badacze odkryli ich wrażliwość na inhibito-
ry proteazy serynowej (Sorsa i wsp. 1987; Suido i wsp. 1987; Sundqvist
i wsp. 1987; Tsutsui i wsp. 1987), natomiast inni nie (Fujimura i Nakamura
1987; Nilsson i wsp. 1985; Lantz i wsp. 1991a). Także w niektórych ba-
daniach wykazano konieczność występowania jonów metali (Yashimura
i wsp. 1984; Fujimura i Nakamura 1987; Sorsa i wsp. 1987; Sundqvist
i wsp. 1987; Tsutsui i wsp. 1987), przy czym inni uzyskali odmienne wyn-
ki (Suido i wsp. 1987; Okamoto i wsp. 1998). Ponadto podano zakres op-
tymalnego pH od 6,0 do 8,5 (Yoshimura i wsp. 1984; Fujimura i Nakamura
1987; Otsuka i wsp. 1987; Suido i wsp. 1987; Sundqvist i wsp. 1987; Tsut-
sui i wsp. 1987) oraz zakres masy cząsteczkowej od 18 do 300 kDa (Fuji-
mura i Nakamura 1987; Otsuka i wsp. 1917; Lantz i wsp. 1993; Smalley
i Birss 1987; Sorsa i wsp. 1987; Tsutsui i wsp. 1987).
Najbardziej prawdopodobnym wyjaśnieniem dla tych różnic jest to,
że istnieje więcej niż jeden enzym trypsynopodobny. W związku z tym,
w jednym z badań uzyskano cztery różne frakcje aktywności trypsynopo-
dobnej i wszystkie zakwalifikowano do proteinaz cysteinowych (Fujimu-
ra i Nakamura 1989). Inna grupa wyodrębniła trzy proteinazy cysteinowe,
dwie rozdzielające wiązania argininowe, jedną rozszczepiającą wiązania
lizynowe oraz czwartą grupę o aktywności proteinazy serynowej (Hinode
i wsp. 1991). Podobne wnioski zostały zgłoszone przez innych badaczy
(Nakamura i wsp. 199l). W dodatku, wiele doniesień na temat proteinazy
trypsynopodobnej zawiera opisy aktywności kolagenazy, która może być
związana również z niezależnymi proteinazami kolagenolitycznymi (zob.
niżej).
Zespół Shah i wsp. (1991) wyodrębnił aktywność trypsynopodobną
z P. gingivalis zarówno z pęcherzyków błony zewnątrzkomórkowej, jak
i supernatantu hodowli. Wykazali, że była to tiolozależna proteaza cystei-
nowa, rozdzielająca syntetyczne substraty argininy. Zaproponowali nazwę
dla tego enzymu – gingiwaina. Podobna, a najprawdopodobniej taka sama
proteinaza, została wyizolowana z supernatantu hodowli przez inną gru-
pę badawczą (Chen i wsp. 1992), która nazwała ją gingipaina. Wykaza-
li, że charakteryzuje się wąskim spektrum aktywności przeciw wiązaniom
peptydowym zawierającym argininę, była oporna na hamujące działanie
inhibitorów proteinaz serynowych oraz aktywowana przez dipeptydazy
zawierające glicynę. Wykazali, że jej masa cząsteczkowa wynosi 50 kilo-
daltonów (kDa), a optymalne pH 6,0. Sugerowano, że enzym ten może być
powiązany z arg-gingipainą czy gingipainą-R.
Druga grupa (Pike i wsp. 1994) również wyodrębniła trypsynopodob-
ną aktywność z supernatantu hodowli P. gingivalis i wykazała, że istnie-
ją dwie oddzielne proteinazy cysteinowe, jedna argininospecyficzna i dru-
ga lizynospecyficzna. Proteinaza argininospecyficzna miała większą masę
cząsteczkową od gingipainy i udowodniono, że jest 50 kDa kompleksem
gingipainy z 44 kDa białkiem wiążącym, hemaglutyniną (Aduse-Opoku
i wsp. 1995; Curtis i wsp. 1993b). Lizynospecyficzna proteinaza miała ma-
sę cząsteczkową 60 kDa i optymalne pH 8,0–8,5 i także stanowiła kom-
pleks z hemaglutyniną (Curtis i wsp. 1993b). Nazwano tę proteazę lys-
-gingipaina, ale występuje także jako gingipaina-K. Sądzono, że kompleks
proteaza/hemaglutynina może uczestniczyć w wychwytywaniu heminy,
która jest życiowo ważnym metabolitem dla P. gingivalis przez hemaglu-
tynację i następnie hemolizę erytrocytów.
Inna grupa badawcza (Scott i wsp. 1993) również wyizolowała i ziden-
tyfikowała aktywność lizynospecyficzną i nazwali enzym lys-gingiwainą.
Wykazali, że ma zdolność rozszczepiania o większej masie cząsteczkowej
kininogenu i tworzenia bradykininy oraz może również niszczyć fibryno-
gen. Przedstawiono także zdolność tego enzymu do aktywacji kolagena-
zy śródmiąższowej fibroblastów i neutrofili (metaloproteinaza macierzy
(MMP)-1, -8) (DeCarlo i wsp. 1997; Sorsa i wsp. 1992). Wydaje się więc,
że P. gingivalis ma zdolność wytwarzania dwóch proteinaz cysteinowych
o aktywności trypsynopodobnej. Jedna z nich jest argininospecyficzna
i nazywana albo arg-gingipaina, albo arg-gingiwaina i druga lizynospecy-
ficzna określana jako lys-gingipaina lub lys-gingiwaina.
Metody klonowania głównych genów arginino- i lizynospecyficznych
proteaz wymagały badania genomowego DNA P. gingivalis włączonego
do E. coli za pomocą oligonukleotydów bezpośrednio do N-końca lub spe-
cyficznych surowic odpornościowych (Curtis i wsp. 1999). Pierwszym
sklonowanym genem był arg-gingipain-1 (rgp-1) ze szczepu HG66 (99),
a następnie arg-1 (prp-1) z W50 arg-gingipain-A (rgp-A) ze szczepu 381,
prpR ze szczepu W50 i prpH ze szczepu W83 (Aduse-Opoko i wsp. 1995,
1996; Curtis i wsp. 1993b; Fletcher i wsp. 1994; Kerzbaum i wsp. 1995;
Lewis i Macrina 1998; Okamoto i wsp. 1995; Pavloff i wsp. 1995). Obec-
nie istnieje zgodność, że wszystkie te geny są blisko powiązane i praw-
dopodobnie przedstawiają homologiczne loci z różnych szczepów bak-
teryjnych (Curtis i wsp. 1999) i dlatego byłoby uzasadnione stosowanie
jednolitego deskryptora dla nich wszystkich, rgpA.
Translacja tego genu (ryc. 5.3) ujawniła (Curtis i wsp. 1999) N-końco-
wy propeptyd, 50kDa domenę katalityczną i długie rozszerzenie C-końca,
który koduje hemaglutyninę/adhezynę (Aduse-Opoko i wsp., 1995; Pike
i wsp. 1994). Ta struktura genu może prowadzić do translacji wielu form
arg-specyficznych proteaz, które zostały opisane przez różne grupy jako
dimery i multimery (Curtis i wsp. 1999). Hybrydyzacja metodą Souther-
na wykazała również regiony homologii w wielu loci na chromosomie na
obecność związanych z sekwencją rodziny genów. Sondy DNA do kata-
litycznego regionu hybrydyzowały do dwóch odrębnych loci, sugerując
obecność drugiego zbliżonego genu. Ponadto sondy skierowane na rozsze-

R228 R719 R1262
Pro
  1998) i genu prtK szczepu W50 (25) nie ma wpływu na aktywność argi-
K1706
Arg 1 Arg 1A Arg 1B
LPS



+ lipid
Ryc. 5.3 Schemat białka prpR1 wytwarzanego przez gen prpR1 P. gingivalis. Białko składa się
z 1706 aminokwasów i jest podzielone na cztery główne domeny: pro, α, β i γ. Propeptyd jest
poprzedzony typową sekwencją sygnału E. coli. Obecność pozostałości argininy na połączeniu
tych domen sugeruje autolityczne przetwarzania poliproteiny i wskazane strzałkami piono-
wymi, dające albo dimeryczny Arg 1 (αβ), albo monomeryczny Arg1 (α). Anotacja LPS do Arg1
B oznacza rozległą modyfikację lipidów do tej formy.
rzenie C-końca również hybrydyzowały do wielu loci, sugerując występo-
wanie kilku sekwencji genów związanych z aktywnością hemaglutyniny
(Aduse-Opoko i wsp. 1995; Barkocy-Gallagher i wsp. 1999; Curtis i wsp.
1996; Nakayama i wsp. 1995).
Obecnie występowanie drugiego argininospecyficznego genu zostało
potwierdzone przez badania inaktywacji insercyjnej genu. Wykazano, że
niezbędne były dwie insercje, by usunąć całkowicie tę aktywność (Aduse
-Opoko i wsp. 1999; Curtis i wsp. 1999; Mortensen i Kilian 1984). Dru-
gi gen był bardzo podobny do rgpA, ale brak było rozszerzenia C-końca
(Mikolajczyk-Pawlinska i wsp. 1998; Nakayama 1997; Rangarajan i wsp.
1997b; Slakeski i wsp. 1998). Możliwe jest, że ten drugi gen powstał przez
proces powielania genu. Ten drugi argininospecyficzny gen nazwano rgpB
(Curtis i wsp. 1999).
Pierwszą pełną sekwencję genu dla lizynospecyficznej proteazy uzy-
skano ze szczepu W12 i nazwano prpP (Barkocy-Gallagher i wsp. 1999).
Było to po pięć kolejnych sekwencji z lizynospecyficznych produktów,
które zostały umieszczone w bazie danych (Curtis i wsp. 1999). Składały
się z kgp od szczepów HG66 i 381, kgp (381)-hagD ze szczepu 381, prpP
z W80 i prtK z W50 (Lewis i Macrina 1998; Okamoto i wsp. 1996; Pavloff
i wsp. 1997; Slakeski i wsp. 1999). W każdym przypadku struktura geno-
mu tych loci okazała się wyraźnie podobna do genu argininospecyficznych
proteaz/hemaglutyniny, rgpA.
Porównanie genów lizynospecyficznych wykazało, że wszystkie są bar-
dzo jednorodne, szczególnie w zakresie probiałek i domen katalitycznych.
Jednakże wydłużenie C-końca spowodowało przegrupowania między szcze-
pami (Curtis i wsp. 1999). Badania przeprowadzone metodą hybrydyzacji
Southerna potwierdziły, że domena katalityczna występuje tylko w jednej
kopii na chromosomie P. gingivalis (Barkocy-Gallagher i wsp. 1999; Lewis
i Macrina 1998). W związku z tym stwierdzono, że wszystkie geny kgp,
prtK i prtP przedstawiają homologiczne loci w różnych szczepach, które
mogą zostać przekształcone w ramach jednego deskryptora, kgp.
Oczyszczone kgp od szczepów HG66 i 33277 (Otsuka i wsp. 1987)
i prtK ze szczepu W50 wydają się charakterystyczne dla wiązań lizyny,
chociaż związany z komórką prtK znaleziono w związku niekowalencyj-
nym z prpR, argininospecyficznych proteaz (Slakeski i wsp. 1998). Suge-
rowano natomiast odwrotnie, że proteazy poddane translacji z prtP genu ze
szczepu W12 posiadają podwójne działanie specyficzne dla wiązań zarów-
no argininy, jak i lizyny (Ciborwski i wsp. 1994). Jednak spór ten został
rozwiązany przez eksperymentalną inaktywację genu (Nakayama 1997;
Nakayama i wsp. 1995). Po pierwsze, inaktywacja obu genów argininospe-
cyficznych znosi wszelką aktywność proteaz szczepów 33277 (Nakayama
i wsp. 1995) i W50 (Nakayama 1997), co sugeruje, że geny te odpowia-
dają za całą tę aktywność. Po drugie, stwierdzono że prtP proteazy z ga-
tunku Bacteroides wykazują tylko aktywność lizyny (Barkocy-Gallagher
i wsp. 1999). Po trzecie, inaktywacja genu prtP szczepu W12 (Barkocy-
5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY 65
Gallagher i wsp. 1999), genu kgp szczepu ATCC 33277 (Okamoto i wsp.
ninową proteazy, podczas gdy aktywność lizynowa proteazy została obni-
żona do stężenia podstawowego. Wydaje się więc, że aktywność lizynowa
proteazy pochodzi od jednego produktu genu, który jest całkowicie specy-
ficzny dla lizynowych wiązań peptydowych (Curtis i wsp. 1999).
Sugerowane nazewnictwo (Curtis i wsp. 1999) to rgpA (arg gingipain A)
i rgpB (arg gingipain B) dla dwóch argininospecyficznych genów i kgp (lys-
-gingipaina) dla lizynospecyficznych genów.
Struktura genu przedstawiona została na ryc. 5.3 (Curtis i wsp. 1999).
Można zauważyć, że podczas gdy geny rgpA i kgp zawierają domeny pro-
peptydu i katalityczną oraz domeny hemaglutynina/adhezyna, rgpB zawie-
ra tylko domeny propeptydu i katalityczne.
Geny te powodują kompleksowy proces translacji, który prowadzi do
wytwarzania wielokrotnych lizoform proteaz (Curtis i wsp. 1999; Chen
i wsp. 1992; Pike i wsp. 1994; Rangarajan i wsp. 1997b; Slakeski i wsp.
1998). Są to (ryc. 5.3):
N Heterodimeryczne lub multimeryczne formy RgpA, zawierające
katalityczny łańcuch w niekowalencyjnym związku z adhezyną i od
czasu do czasu w kompleksie z Kgp. Określone jako HRgpA.
N Rozpuszczalne, monomeryczne postaci łańcuchów katalitycznych
Rgp lub Kgp (~50kDa). Te zostały nazwane RgpA (cat) i RgpB (cat).
N Związane z błoną formy tych monomerów zawierających duże
potranslacyjne dodatki (~ 70–80 kDa) znane jako mtRgpA (cat)
i mtRgpB (CAT).
Gen Kgp może również prowadzić do powstawania podobnych produk-
tów, ale te nie zostały jeszcze w pełni określone (Curtis i wsp. 1999).
Poliproteiny, RgpA i Kgp, przetwarzane są na drodze proteolizy w pro-
teinazy i adhezyny. Veith i wsp. (2004) za pomocą pułapki jonowej spek-
trometrii masowej wykazali, że RgpA i Kgp proteinaz i adhezyny są prze-
twarzane na C-końcach przez karboksypeptydazę CPG70 przy C-końcowej
sekwencji peptydów od typu dzikiego i izogenicznych CPG70 mutantów.
Badania eksperymentalne przeprowadzone przez Rangarajan i wsp.
(2005) sugerują również, że RgpB jest potrzebne do prawidłowej potrans-
lacyjnej glikozylacji Arg-gingipainy, pochodzących z RgpA i że proces ten
jest niezbędny do stabilizacji enzymu.
Regulacja i aktywacja gingipainy z P. gingivalis jest słabo poznana.
W związku z tym Vanterpool i wsp. (2004) przedstawili dowody, że gen
vimE poniżej vimA podlega niezależnej ekspresji i bierze udział w modu-
lowaniu aktywności proteolitycznej w W83 P. gingivalis.
Obecność w genomie P. gingivalis dwóch innych członków rodziny pro-
teaz i genu hemaglutyniny zostało zasugerowane przez metodę hybrydy-
zacji Southern chromosomalnego DNA z użyciem sondy dostarczającej
RgpA (Aduse-Opoko i wsp. 1995; Barkocy-Gallagher i wsp. 1996; Na-
skayama i wsp. l995). Pierwszym z nich jest gen białka powierzchniowego
hemaglutyniny A (hagA) i zawiera cztery powtórzenia proste, które wyka-
zują znaczącą homologię sekwencji z obszaru kodowania hemaglutyniny
zarówno RgpA, jak i kgp (Han i wsp. 1996). Drugim jest TonB – związa-
na adhezyna (tla), która koduje białko zaangażowane w wychwytywanie
i wykorzystanie heminy. Posiada wewnętrzny region 460 aminokwasów
z 98% homologią do domeny hemaglutyniny z RgpA.
Gingipainy z P. gingivalis silnie wpływają na system obronny orga-
nizmu poprzez niszczenie niektórych cytokin, składników dopełniacza
i wielu receptorów komórek układu odpornościowego. W związku z tym,
Mezyk-Kope i wsp. (2005) stwierdzili, że gingipainy mogą nie tylko roz-
szczepiać rozpuszczony TNF-α, ale także zdolne są do niszczenia posta-
ci błonowych tej cytokiny. W ten sposób może się dodatkowo zmniej-
szać sieć cytokin. Wykazano również, że argininospecyficzne gingipainy
stymulują produkcję czynnika wzrostu hepatocytów (scatter factor) po-
przez receptory aktywowane przez proteazy w hodowli ludzkich fibro-
blastów dziąseł (Uehara i wsp. 2005). Mechanizm może aktywnie uczest-
 66 5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY
niczyć zarówno w reakcjach zapalnych, jak i w procesach naprawczych
w chorobach przyzębia.
Yun i wsp. (2006) przedstawili dowody, że gingipainy P. gingivalis mo-
gą zmniejszyć funkcjonalną ekspresję CD99 na komórkach śródbłonka,
prowadząc pośrednio do zaburzenia ekspresji molekuł adhezyjnych i re-
krutacji leukocytów do ognisk zapalnych.
Sheets i wsp. (2006) wykazali wcześniej, że gingipainy z P. gingiva-
lis W83 mogą wywołać odrywanie komórek, rozszczepienie cząsteczek
adhezyjnych i apoptozę w komórkach śródbłonka, ale konkretne zadania
poszczególnych gingipain pozostały niejasne. Stosując oczyszczoną gin-
gipainę stwierdzili, że może rozszczepiać cząsteczki adhezji komórko-
wej w różnym stopniu z różną kinetyką. Kgp oraz HRgpA współpracowa-
ły przy szybkim odłączaniu komórek śródbłonka. Ponadto w przypadku
braku aktywnych kaspaz, czynne wyciągi gingipain W83 i oczyszczone
HRgpA i RgpB wywoływały apoptozę, co sugeruje, że gingipainy były
w stanie wywołać zarówno kaspazozależną, jak i niezależną apoptozę.
Beikler i wsp. (2005) badali zmiany sekwencji w centrum aktywnego
Arg-X-swoistych genów kodujących proteazy rgpA i rgpB z P. gingivalis
izolatów oraz analizowali częstość ich występowania u pacjentów z za-
paleniem przyzębia przed i 3 miesiące po mechanicznym leczeniu perio-
dontologicznym. Nie znaleźli jednak żadnych szczególnych zmian w rgpA
sekwencji w obu sytuacjach.
Mimo że gingipainy w dużym stopniu uczestniczą w procesach prze-
trwania P. gingivalis, znaleziono dodatkowe spokrewnione mechanizmy.
W związku z tym Slaney i wsp. (2006) badali rolę układu dopełniacza
w obronie gospodarza przed zakażeniem i stwierdzili, że produkcja po-
wierzchniowych polisacharydów anionowych (fosforylacja rozgałęzionej
mannan) na powierzchni P. gingivalis zamiast Arg-Lys-i syntezy gingipain
były głównym mechanizmem oporności P. gingivalis w surowicy.
Proteinazy kolagenolityczne
Doniesienia o kolagenolitycznej aktywności trypsynopodobnej proteina-
zy P. gingivalis (Smalley i wsp. 1988a; Sorsa i wsp. 1987; Tsutsui i wsp.
1987; Eley i Cox 2003) mogą wynikać z zanieczyszczenia preparatu enzy-
matycznego prawdziwą kolagenazą (Fujimura i Nakamura 1987). Istnieją
jednak pewne dowody, że rozkład kolagenu typu I przez P. gingivalis mo-
że być wynikiem wspólnego działania zarówno kolagenazy, jak i enzymu
trypsynopodobnego (McDermid i wsp. 1988).
Zdolność rozkładania kolagenu przez P. gingivalis była wielokrotnie
opisywana (Birkedal-Hansen i wsp. 1988; Robertson i wsp. 1982; Toda
i wsp. 1984). Aktywność ta zwykle określana jest jako element związany
z komórką, ale stwierdzono ją także w pęcherzykach błonowych (Grenier
i Mayrand 1987). W przeciwieństwie do ssaków, kolagenaza ta rozkłada
kolagen na wiele fragmentów (Birkedal-Hansen i wsp. 1988; Robertson
i wsp. 1982; Sundqvist i wsp. 1987; Toda i wsp. 1984), przy czym wstęp-
ny rozkład następuje w regionie potrójnej helisy, co potwierdza, że jest
to prawdziwa kolagenaza (Birkedal-Hansen i wsp. 1988). Dalszy rozkład
prawdopodobnie odbywa się w obecności innych proteaz. Aktywność ta
jest inicjowana przez związki sulfhydrylowe i hamowana przez czynni-
ki tioloblokujące i związki chelatujące metale (Birkedal-Hansen i wsp.
1988; Robertson i wsp. 1982; Sundqvist i wsp. 1987; Toda i wsp. 1984).
W związku z tym wydaje się, że jest to proteinaza cysteinowa wymagająca
jonów metali i prawdopodobnie ma wiązania swoiste dla argininy (Birke-
dal-Hansen i wsp. 1988; Toda i wsp. 1984). P. gingivalis rozkłada także
kolagen typu IV, ale na jego aktywność nie mają wpływu czynniki tiolo-
blokujące, co wskazuje na konieczność udziału innych enzymów (Uitto
i wsp. 1988b).
Enzymy kolagenolityczne P. gingivalis były osobno badane przez wielu
badaczy, ale dopiero niedawno wyizolowano proteinazy o różnej aktywno-
ści. Jedna z grup badawczych (Lawson i Meyer 1992) uzyskała oczyszczo-
ną aktywność kolagenolityczną z P. gingivalis, stosując metodę elektrofo-
rezy. Wykazali, że enzymy występowały w ścianach komórkowych bakterii
i uwalniane były do pożywki hodowlanej. Uzyskany enzym miał zdolność
rozdzielania kolagenu typu IV błony podstawnej oraz syntetycznych sub-
stratów dla bakteryjnej kolagenazy. Aktywność ta miała charakter proteina-
zy cysteinowej i występowała jako aktywny prekursor białka o masie czą-
steczkowej 94 kDa, które zostało poddane proteolitycznemu rozdzieleniu
do postaci 75, 56 i 19 kDa. Wydaje się, że działa również jako adhezyna,
umożliwiająca przyczepianie się bakterii do tkanek kolagenowych.
Inna grupa (Sojar i wsp. 1993) uzyskała proteazę z P. gingivalis, która
miała zdolność rozdzielania substratu kolagenazy bakteryjnej określanego
jako pZ-peptyd. Wykazano, że uzyskana aktywność enzymu obecna by-
ła w ścianie komórkowej bakterii i była również uwalniana do pożywki
hodowlanej. Oczyszczony enzym miał zdolność hydrolizy rozpuszczalne-
go w soli kolagenu typu I, kininogenu, transferyny w obecności zarówno
wapnia, jak i ditiotreitolu (czynniki redukujące wymagane przez proteina-
zę cysteinową). Mógł także funkcjonować jako żelatynaza. Nie był jednak
zdolny do degradacji kwaśnego roztworu kolagenu typu I i IV i fibrynoge-
nu, a także nie rozszczepiał końców ani argininowych, ani lizynowych czy
glicylowo-prolinowych syntetycznych substratów peptydowych. Zatem
jest to kolagenolityczna proteinaza cysteinowa bez trypsynopodobnej czy
dipeptydylopodobnej aktywności peptydazy, która wymaga wapnia i soli
dla swojej aktywności. Enzym natywny ma masę cząsteczkową 120 kDa,
a jego zakres działania sugeruje, że jest swoisty dla Pro-X-Gly sekwencji
znalezionej w kilku białkach, włączając kolagen.
Z P. gingivalis został wyizolowany gen (prt C). Wykazano, że kodu-
je białka o zdolnościach rozkładania kolagenu (Kato i wsp. 1992). Gen
wszczepiono E. coli i zebrano powstałe białka. Następnie oczyszczono je
za pomocą żelowej i jonowymiennej chromatografii. Oczyszczony enzym
miał masę cząsteczkową 35 kDa, a aktywny enzym zachowywał się jak
dimer. Degradował rozpuszczalny i odtworzony włókienkowy kolagen ty-
pu I, denaturowany termicznie kolagen typu I, ale nie degradował żelatyny
czy syntetycznych substratów dla bakteryjnej kolagenazy. Jego aktywność
była niezależna od czynników redukujących, wzrastała w obecności jonów
wapnia i hamowana była przez czynniki chelatujące. W związku z tym nie
była to proteinaza cysteinowa i miał kilka właściwości metaloproteinaz.
Opisane wyżej trzy proteinazy kolagenolityczne (Kato i wsp. 1992;
Lawson i Meyer 1992; Sojar i wsp. 1993) różnią się od siebie w sposób
istotny i wydaje się, że P. gingivalis wytwarza co najmniej 3 proteinazy
kolagenolityczne. Enzymy te różnią się także od trzech proteinaz cysteino-
wych, arg-gingipain A i B, lys-gingipain i dipeptydylopeptydazy oraz naj-
prawdopodobniej od innych proteinaz degradujących inne białka.
Badania wykazały, że P. gingivalis i metaloproteinazy macierzy gospo-
darza (MMP – matrix metalloproteinases) odgrywają istotną rolę w nisz-
czeniu tkanek związanym z zapaleniem przyzębia. Jednak nadal pozostaje
niejasne, które MMP czy ich inhibitory podlegają kontroli przez P. gingiva-
lis na poziomie transkrypcji czy/lub białek (Zhou i Windsor 2006). Dlatego
grupa ta badała wpływ supernatantu P. gingivalis na zdolność niszczenia
kolagenu ludzkich fibroblastów dziąsłowych (HGF – human gingival fibro-
blasts) oraz wpływ na aktywację, ekspresję mRNA i hamowanie MMP.
Badacze ci byli w stanie wykazać, że P. gingivalis zwiększa zdolność
degradacji kolagenu przez HGF, w części przez zwiększenie aktywności
MMP oraz obniżenie stężenia białek TIMP-1, tak samo jak wpływając na
ekspresję mRNA licznych MMP i TIMP.
Inne proteazy
Dwa inne geny kodujące proteazy, tpr i prtT, zostały wyizolowane
z P. gingivalis i sklonowane do E. coli i wykazano, że przekłada się to na
niski poziom aktywności proteaz (Kuramitsu 1998; Eley i Cox 2003). Uzy-
skany z tpr enzym miał masę cząsteczkową 64 kDa i był aktywny wobec
ogólnych substratów białkowych, ale nie kolagenu (Bourgeau i wsp. 1992).

W dodatku wyizolowano także z P. gingivalis dwie proteinazy o masie czą-
steczkowej 120 kDa i 150 kDa, które rozkładały fibrynogen (Kato i wsp.
1992) oraz fibronektynę (Lantz i wsp. 1991a, b) i 70 kDa kolagenazopodob-
ną obojętną proteazę (Sorsa i wsp. 1987). Wykazano, że frakcja 150 kDa to
proteinazy cysteinowe z trypsynopodobną aktywnością i zdolnością wiąza-
nia fibrynogenu i fibronektyny przed ich degradacją (Lantz i wsp. 1991b).
Wykazano także, że zlokalizowane są na zewnętrznej błonie komórkowej
i pośredniczą w łączeniu się bakterii do tych białek (Lantz i wsp. 1991b).
W związku z tym, że rozszczepiają fibrynogen w ten sam sposób co plazmi-
na, mogą również aktywować prokolagenazę i niszczyć fibrynę i glikoprote-
iny w macierzy zewnątrzkomórkowej i błonie podstawnej.
W końcu P. gingivalis wykazuje aktywność dipeptydylopeptydazy wo-
bec dwupeptydom glicyno-prolinowym i alanino-prolinowym (Cox i wsp.
1993; Gazi i wsp. 1995; Nakamura i wsp. 1991; Suido i wsp. 1986). Wie-
le grup również badało aktywność glicyno-prolinową arylamidazy (Abiko
i wsp. 1985; Barua i wsp. 1989; Grenier i McBride 1987; Kay i wsp. 1989;
Suido i wsp. 1987). Są to proteazy serynowe o optymalnym pH 7,5–8,5.
Aktywność ta występuje w komórkach bakterii w powiązaniu z błoną ze-
wnętrzną i obecne są również w pęcherzykach błonowych błony zewnątrz-
komórkowej (Grenier i McBride 1987; Kay i wsp. 1989).
Enzymy hydrolityczne
P. gingivalis wytwarza także hialuronidazę i chondroitynazę (Fiehn 1986;
Seddon i Shah 1989; Steffan i Hengtes 1981; Tipler i Embery 1985) i ak-
tywność ta wydaje się obecna w pęcherzykach błony zewnętrznej (Smalley
i wsp. 1988b). Bakteria wytwarza również neuraminidazę (Moncla i wsp.
1990), silnie kwaśną i alkaliczną fosfatazę (Laughton i wsp. 1982a; Slots
i wsp. 1986).
Efekt działania enzymów P. gingivalis na gospodarza
Proteazy
Wszystkie proteazy P. gingivalis są wytwarzane w celu uzyskania korzy-
ści przez bakterie i wykazano, że wywołują wewnętrzne oraz zewnętrzne
efekty działania (Kuramitsu 1998).
DZIAŁANIE WEWNĘTRZNE
Bakteria ta, jak wszystkie Gram-ujemne bakterie, występuje w kieszon-
kach przyzębnych, czerpiąc energię z rozkładu białek. W związku z tym
upośledzenie produkcji jednej lub więcej z głównych proteinaz może
wpływać na wzrost i reprodukcję (Kuramitsu 1998; Imamura 2003). Dla-
tego wykazano, że mutacja genów rgpA, prtT i tpr powoduje zmniejszenie
wzrostu (Pavloff i wsp. 1995; Scott i wsp. 1993; Tokuda i wsp. 1998) oraz
zmniejszenie wytwarzania fimbrii, które są związane z adhezją (Tokuda
i wsp. 1996, 1998). Mutanty te wykazywały także zmniejszoną zdolność
przyczepiania się do komórek nabłonkowych i innych bakterii (Tokuda
i wsp. 1996, 1998). RgpA mutanty wykazywały także zmniejszoną pro-
dukcję hemaglutynin (Nakayama i wsp. 1995; Yoneda i Karamitsu 1996).
Występują dwa rodzaje fimbrii związane z adhezją P. gingivalis (Ume-
moto i Hamada 2003). W celu oceny roli fimbrii w adhezji oraz inwazji
stworzono mutanty i przeprowadzono badania na modelu szczura. Poziom
inwazji i adhezji P. gingivalis do ludzkich komórek KB obu typów mu-
tantów był niższy niż szczepu dzikiego. Również utrata kości u zainfeko-
wanych mutantem filA szczurów była większa niż zarażonych mutantem
mfa1. Co więcej, utrata kości u szczurów zainfekowanych mutantami z po-
dwójnym brakiem była większa niż u szczurów zainfekowanych szczepem
dzikim. Wydaje się, że te dwa typy fimbrii odgrywają istotną rolę w pato-
genezie chorób przyzębia.
5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY 67
Fimbrie te mają zolność przyłączania się do składników ludzkiej śli-
ny, bakterii komensalnych i wielu komórek gospodarza, włączając w to
komórki nabłonkowe, makrofagii i fibroblasty (Amano 2003). Myślano
także, że spełniają szczególnie ważną rolę w inwazji komórek gospodarza.
Ostatnie badania kliniczne (Amano 2003) pokazały związek między bakte-
riami z typem II FimA a rozwojem zapalenia przyzębia. Następnie Missai-
lidis i wsp. (2004) wykazali, że typy fim P. gingivalis można podzielić na
6 genotypów. Stwierdzili, że szczepy fim typu II, a następnie typu Ib były
bardziej rozpowszechnione u pacjentów z zapaleniem przyzębia w wielo-
rasowej populacji brazylijskiej, co wskazuje na zwiększoną patogenność
tego szczepu.
Nakagawa i wsp. (2006) porównali udział różnych rodzajów fimbrii
szczepów P. gingivalis w inwazji komórek nabłonkowych oraz w degra-
dacji najważniejszych elementów adhezji komórkowej, paksyliny i kina-
zy ogniskowo-adhezyjnej (FAK – focal adhesion kinase). Zbadano sześć
szczepów z różnymi rodzajami fimbrii. P. gingivalis z fimbriami typu II
(typ II P. gingivalis) wykazywał najwyższą adhezję i inwazję komórek na-
błonkowych w porównaniu z innymi szczepami. Różnice w aktywności
gingipain wśród sześciu szczepów były nieistotne; przy czym typ II P. gin-
givalis znacząco niszczył wewnątrzkomórkową paksylinę w połączeniu
z utratą fosforylacji po 30 min od momentu zakażenia. Degradacja była
hamowana przez cytochalazynę D lub u mutantów z uszkodzonym FimA.
Paksylina była niszczona przez mutanty z uszkodzonym Lys-gingipain,
a ochronę przed niszczeniem uzyskano przez hamowanie aktywności Arg-
-gingipain za pomocą N-p-tosyl-L-lizyno-chlorometylo ketonu. FAK nisz-
czony był także przez P. gingivalis typu II. Komórkowa adhezja ognisko-
wa z makroagregatem poksyliny z zielonym białkiem fluorescencyjnym
były wyraźnie zniszczone, a to wiązało się ze zmianami morfologicznymi
komórek i rozkładaniem mikrotubuli. Ponadto w badaniu in vitro zamknię-
tej rany P. gingivalis typu II znacząco hamował migrację i proliferację ko-
mórkową w porównaniu z migracją i proliferacją komórek zaobserwowaną
w przypadku innych typów. Wyniki te sugerują, że typ II P. gingivalis sku-
tecznie atakuje komórki nabłonka i pogarsza komórkową adhezję ognisko-
wą z Arg-gingipain, co prowadzi do utraty komórek podczas gojenia ran
i regeneracji tkanek przyzębia.
Tamura i wsp. (2005) wykazali, że u ograniczonej liczby dzieci japoń-
skich stwierdza się P. gingivalis, a rozkład genotypu typu II i IV był nie-
zmiernie niski. Ponadto wśród niektórych młodocianych wykryto genotyp
typu IV FimA, który prawdopodobnie ma związek z zapaleniem przyzębia
dorosłych, w przeciwieństwie do typów II, III i V.
Noiri i wsp. (2004) wykryli dodatnią reakcję z surowicą anty-P. gingiva-
lis fimbrii zlokalizowaną w miejscu przylegania płytki do powierzchni ko-
rzenia w głębokich strefach kieszonki przyzębnej. W tak zwanych strefach
wolnych od płytki za pomocą immunocytochemii wykazano występowa-
nie kontaktu P. gingivalis posiadającego fimbrie z osłonką zębową w 6 z 9
badanych próbek. Wyniki te wskazują, że P. gingivalis posiadający fimbrie
jest ściśle związany z adhezją do powierzchni korzeni na dnie kieszonki
przyzębnej u ludzi.
Gen FimA, który koduje fimbrylinę (FimA), znajduje się w P. gingi-
valis i został sklasyfikowany na sześć genotypów na podstawie sekwen-
cji nukleotydowej. P. gingivalis, który posiada gen FimA typu II, jest sze-
roko rozpowszechniony w zapaleniu przyzębia dorosłych (Miura i wsp.
2005). Badano częstość występowania genotypów P. gingivalis FimA u ja-
pońskich pacjentów z agresywnym zapaleniem przyzębia. Analizowano
wirulencję w poddziąsłowych próbkach, uzyskanych od 18 japońskich
pacjentów z agresywnym zapaleniem przyzębia i 22 periodontologicz-
nie zdrowych młodych dorosłych. Za pomocą metody łańcuchowej reak-
cji polimerazy (PCR – polymerase chain reaction) analizowano obecność
A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis i Tannerella forsythensis, określa-
no genotyp FimA u P. gingivalis oraz wykonano analizę ilościową P. gingi-
valis. Badano również aktywność proteolityczną P. gingivalis FimA typ I
i FimA typ II. Wykazano, że szczepy P. gingivalis FimA typu I były znacz-
 68 5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY
nie wyższe niż szczepy FimA typu II u osób z agresywnym zapaleniem
przyzębia. Wyniki sugerują, że różnice w zjadliwości istnieją wśród róż-
nych genotypów FimA. Współpraca z innymi patogenami w agresywnym
zapaleniu przyzębia związanym z P. gingivalis FimA typu II i ilościowy
wzrost w agresywnym zapaleniu przyzębia związanym z P. gingivalis
FimA typu I wydaje się wynikać z wirulencji bakterii.
Inaba i wsp. (2008) badali proteolityczną aktywność klonów P. gingi-
valis z fimbriami typu II i stwierdzili, że patogenna różnorodność miała
związek z inwazyjnością i aktywnością proteolityczną tych klonów. Rów-
nież ten sam związek został ustalony przez Tachibana-Ono i wsp. (2008).
P. gingivalis ma zdolność adhezji i inwazji nabłonka kieszonek przy-
zębnych. Badano zdolność sześciu otoczkowych i bezotoczkowych seroty-
pów P. gingivalis do adhezji hodowli jednowarstwowej z ludzkiej kieszon-
ki przyzębnej pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia (Dierickx
i wsp. 2003). Okazało się, że szczepy bezotoczkowe silniej przylegały niż
szczepy otoczkowe. Serotyp otoczkowy typu 4 (K-4) przylegał nieco lepiej
niż inne rodzaje K otoczkowe. Oznacza to, że obecność i rodzaj otoczki
mogą mieć wpływ na adhezję do nabłonka.
Wiadomo, że P. gingivalis jest zdolny do inwazji komórek nabłonka ja-
my ustnej w zmianach zapalnych przyzębia, chociaż mechanizm ten jest
niejasny (Tamai i wsp. 2005). Badacze wykazali, że kozie poliklonalne
przeciwciała anty-cząsteczka adhezji międzykomórkowej-1 (anty-ICAM-l)
hamują inwazję P. gingivalis do komórek KB (komórki nabłonka jamy
ustnej człowieka), a także, że fimbrie P. gingivalis wiążą rekombino-
wany ludzki ICAM 1, co potwierdzono testem immunoenzymatycznym
(ELISA). Za pomocą mikroskopu immunofluorescencji wykazano wystę-
powanie P. gingivalis z ICAM-l na komórkach KB, a obniżenie ICAM-1
w komórkach KB spowodowało zahamowanie inwazji P. gingivalis przez
interferencję RNA. Ponadto metylo-β-cyklodekstryn, czynnik wiążący
cholesterol, hamuje występujące razem P. gingivalis z ICAM-l i inwazję
mikroorganizmów. Przedstawiono także wspólną lokalizację kaweoliny-l,
markerów białka kaweoliny na komórkach KB z P. gingivalis, a zmniej-
szenie kaweoliny-l w komórkach KB spowodowało zmniejszenie inwazji
P. gingivalis. Wyniki te sugerują, że ICAM-1 i kaweolina-l są wymagane
do inwazji przez P. gingivalis ludzkich komórek nabłonka jamy ustnej,
a cząsteczki te wydają się związane z etapami rozwoju i progresji przewle-
kłej choroby przyzębia.
DZIAŁANIE ZEWNĘTRZNE
TRANSMISJA P. GINGIVALIS
P. gingivalis najczęściej uzyskiwany jest od chorych osób dorosłych i trans-
misja tego patogenu wydaje się w dużym stopniu ograniczać do dorosłych
(Van Winkelhoff i Boutaga 2005). Pozioma transmisja P. gingivalis może
być zatem kontrolowana przez leczenie periodontologiczne z eliminacją
lub znaczącym zahamowaniem czynnika chorobotwórczego u osób cho-
rych i wysoki standard higieny jamy ustnej. Van Winkelhoff i wsp. (2007)
badali transmisję P. gingivalis u żyjącej na odludziu populacji w południo-
wej Jawie, Indonezja. Okazało się, że wertykalna transmisja P. gingivalis
zachodzi w obrębie rodziny, najprawdopodobniej z rodziców na dzieci.
Natomiast przekazywanie P. gingivalis między małżonkami nie zostało
potwierdzone.
STAN ZAPALNY I UKŁAD ODPORNOŚCIOWY
Proteinazy P. gingivalis są zdolne do niszczenia immunoglobulin A1, A2
i G (Grenier i wsp. 1989a; Kilian 1981; Mortensen i Kilian 1984; Sato
i wsp. 1987). Oczyszczone RgpA (arg-gingipain) zdolne jest do niszcze-
nia IgG, ale nie IgA (Bedi i Williams 1994; Kadowaki i wsp. 1994) i wy-
daje się, że IgA degradowane jest przez inne proteinazy (Potempa i wsp.
1995b). Funkcja ta może zmniejszać odpowiedź obronną gospodarza prze-
ciw bakteriom przez redukcję opsonizacji (Grenier 1992). P. gingivalis
osłabia w surowicy aktywność bakteriobójczą (Grenier 1992) i RgpA mo-
że być za to odpowiedzialne jako wynik niszczenia przeciwciał i dopełnia-
cza (Kuramitsu 1998).
Wykazano, że proteinazy P. gingivalis mają zdolność niszczenia elemen-
tów dopełniacza (Jagle i wsp. 1996; Schenkein 1995; Scott i wsp. 1993;
Sundqvist i wsp. 1985). RgpA (arg-gingipain) niszczy C3, co może także
zmniejszać jej funkcję opsonizacji (Schenkein 1995). Proces ten eliminu-
je C3 związane z opsonizacją i czyni P. gingivalis opornym na fagocytozę
przez neutrofile. Wykazano, że RgpA i Kgp (lys-gingipain) degraduje C5
i w efekcie czego uwalnia C5a. Z kolei C5a jest atraktantem dla wieloją-
drzastych obojętnych limfocytów (PMN) i w ten sposób może stymulować
stan zapalny (Schenkein 1995; Travis i wsp. 1997). Ten połączony efekt
objawia się masywnym gromadzeniem neutrofili w tkankach, w wyniku
czego jest wytwarzanych wiele proteinaz, które niszczą tkankę łączną. Po-
wstające na tej drodze peptydy pozwalają z kolei na rozwój bakterii.
Proteinazy P. gingivalis zdolne są do regulowania czynności cytokin
(Fletcher i wsp. 1997, 1998; Sharp i wsp. 1998). W związku z tym wyka-
zano, że arg-gingipain ma zdolność rozszczepiania i inaktywacji głównych
pro- i przeciwzapalnych cytokin (Fletcher i wsp. 1997, 1998). W dodat-
ku 16 kDa białko z zewnętrznej powierzchni błony tej bakterii ma zdol-
ność wpływania na działanie cytokin w odniesieniu do IL-6 (Sharp i wsp.
1998). Białko to dzieli sekwencję części katalitycznego łańcucha białka
RgpA i w ten sposób może nastąpić oddzielenie fragmentu od łańcucha.
Z tego względu proteinaza RgpA wydaje się mieć podwójne działanie za-
równo aktywujące, jak i hamujące główne cytokiny. Gingipainy degradują
także makrofagi CD14, w ten sposób hamując aktywację leukocytów przez
receptory LPS, skutkiem czego jest ułatwienie przewlekłej kolonizacji
P. gingivalis (Imamura 2003).
Regulacja funkcji cytokin może być także odpowiedzialna za wywoły-
waną przez P. gingivalis mobilizację leukocytów (Potempa i wsp. 1995b).
Może to wynikać z degradacji cytokin przez proteinazy P. gingivalis i wy-
kazano, że niszczą one także czynnik martwicy nowotworu α (TNF-α)
(Catkins i wsp. 1998), interleukiny-1 (IL-1) (Darveau i wsp. 1998), IL-6
(Fletcher i wsp. 1997) i IL-8 (Huang i wsp.1998).
Potwierdzono, że P. gingivalis zmienia C5α receptory na PMNs (Jagle
i wsp. 1996). Mimo że nie należy to do funkcji proteinaz cysteinowych
i musi być wykonywane przez inne proteazy (Jagle i wsp. 1996). Osła-
bia to również bakteriobójczą aktywność PMNs (Kadowaki i wsp. 1994)
prawdopodobnie przez działanie na receptory powierzchni komórek.
W dodatku P. gingivalis hamuje migrację PMN przez nabłonek (Madia-
nos i wsp. 1997) i może to pociągać za sobą proteinazową degradację IL-8
i cząsteczek adhezji międzykomórkowej-1 (ICAM-1) w komórkach na-
błonka (Huang i wsp. 1998). W związku z tym proteinazy P. gingivalis mo-
gą zarówno hamować (Madianos i wsp. 1997), jak i stymulować (Schen-
kein 1995) migrację PMN do szczeliny dziąsłowej. Ponadto oczyszczony
RgpA może osłabiać wybuch oddechowy (respiratory burst) charaktery-
styczny dla zabijania bakterii przez PMN (Kadowaki i wsp. 1994). Zaob-
serwowano również, że proteinazy cysteinowe P. gingivalis mają zdolność
degradowania lizozymu (Endo i wsp. 1989) obecnego w płynie dziąsło-
wym (GCF) i ślinie.
Wykazano, że pożywka hodowlana P. gingivalis może aktywować pro-
dukcję MMP-2 przez ludzkie komórki więzadeł ozębnej, a efekt ten może
być hamowany przez inhibitory MMP (Puttamapun i wsp. 2003). Stwier-
dzono także, że supernatant zwiększa ekspresję MT1 MMP w zakresie za-
równo transkrypcji, jak i translacji, a bakteryjna aktywacja MMP-2 może
również obejmować ten mechanizm.
P. gingivalis silnie indukuje wytwarzanie cytokin prozapalnych przez
neutrofile, monocyty i makrofagi (Cohen i wsp. 2004). Może też czynić
niewrażliwymi komórki układu immunologicznego w warunkach in vi-
tro i in vivo. Badacze przeanalizowali zdolność lipopolisacharydu (LPS)
P. gingivalis do wywołania tolerancji endotoksyny. Działanie na komórki

dendrytyczne (DC – dendritic cell), ludzkie makrofagi linii THP-l LPS
z P. gingivalis i monocyty (komórki prezentujące antygen, APC) hamu-
je dojrzewanie APC otrzymywanych przez ekspresję CD80 i CD86 i pro-
dukcję chemokin CCL3 i CCL5. Wstępne leczenie glikokortykosteroidami
oraz interleukiną-10 znosi efekt LPS P. gingivalis na CD80, CD83 i CD86
i na produkcję CCL3 i CCL5. Wykazano również, że LPS P. gingivalis
zwiększa właściwości wytwarzania tolerancji immunologicznej APC i sty-
muluje ekspresję ILT-3 i B7-Hl. P. gingivalis inicjuje więc tolerancję im-
munologiczną APC i mechanizm ten może być ważnym czynnikiem parte-
nogenezy choroby przyzębia.
Mahanonda i wsp. (2004) badali możliwą nadreaktywność monocytów
na bakteryjne lipopolisacharydy (LPS) u pacjentów z agresywnym zapale-
niem przyzębia. Do porównania aktywacji monocytów przez LPS P. gin-
givalis między tajskimi pacjentami z uogólnionym agresywnym zapale-
niem przyzębia a osobami bez zapalenia przyzębia używali hodowli pełnej
krwi. Pod wpływem stymulacji LPS P. gingivalis przeprowadzono anali-
zę ekspresji cząsteczek kostymulujących na monocytach i ekspresji CD69
na NK i γ i ∆T komórkach za pomocą cytometrii przepływowej. Wytwa-
rzanie interleukiny-1β i prostaglandyny E2 kontrolowano za pomocą te-
stu ELISA. Stymulacja LPS spowodowała zależną od dawki aktywację
CD40, CD80 i CD86 na monocytach oraz aktywację CD69 na komórkach
NK, a także γ i ∆T komórkach w obu grupach z zapaleniem i bez zapale-
nia przyzębia. Stężenie markerów aktywacji i wytwarzanie mediatorów po
stymulacji LPS były podobne w obu grupach. W ten sposób nie zauważono
nadreaktywności monocytów na LPS P. gingivalis u pacjentów z agresyw-
nym zapaleniem przyzębia w Tajlandii.
Regulacja prozapalnej aktywności cytokin jest prawdopodobnym ce-
lem terapeutycznym w chorobach przyzębia. Wazoaktywny peptyd jelito-
wy (VIP – vasoactive intestinal peptide) pełni funkcję w immunoregulacji
i został określony jako cząsteczka działająca korzystnie terapeutycznie ze
zdolnością immunosupresji w stanie zapalnym i warunkach autoimmuni-
zacji. W związku z tym, Foster i wsp. (2005) badali wpływ VIP na odpo-
wiedź immunologiczną wywołaną przez LPS P. gingivalis in vitro. Okaza-
ło się, że VIP (10-8 M) istotnie (p <0,05) hamuje wytwarzanie TNF przez
ludzkie komórki THP 1 monocytów stymulowane przez LPS P. gingivalis,
a także że VIP hamuje translokację jądrowego NFβ i c-Jun w zależności
od czasu, ale nie powoduje zmniejszenia ekspresji receptorów CD14. VIP
może mieć zdolność jako regulator immunologicznych reakcji zapalnych
stymulowanych przez P. gingivalis w ludzkich monocytach.
Walter i wsp. (2004) wykazali, że in vitro dwa szczepy P. gingivalis,
ATCC 53799 i DSMZ 20709, były w stanie zainfekować komórki śród-
błonka i uruchomić kaskadę sygnalizacyjną, prowadzącą do aktywacji
śródbłonka, co z kolei może skutkować lub przyspieszać ciężki miejscowy
lub uogólniony stan zapalny.
UKŁAD NACZYNIOWY
Proteinazy P. gingivalis mogą mieć negatywny wpływ na niektóre kluczowe
czynniki kaskady białek w surowicy, co z kolei zwiększa przepuszczalność
naczyń (Kaminishi i wsp. 1993; Nilsson i wsp. 1985; Travis i wsp. 1997).
Wykazano, że RgpA i RgpB aktywują system prekalikreiny, prowadząc do
powstawania bradykininy, która powoduje rozszerzenie naczyń krwionoś-
nych (Imamura i wsp. 1997). Zarówno RgpA, jak i RgpB aktywują preka-
likreinę, natomiast obie w porównaniu z Kgp mogą degradować kininogen
o wysokiej masie cząsteczkowej bezpośrednio do bradykininy (Imamura
i wsp. 1997; Travis i wsp. 1997). Zarówno więc Arg-gingipain, jak i Lys-
-gingipain działają wspólnie w celu rozszerzenia naczyń krwionośnych
i zwiększenia ich przepuszczalności. Procesy te zwiększają wytwarzanie
płynu dziąsłowego i tym samym zapewniają stały dopływ składników od-
żywczych dla bakterii oraz zwiększenie ich wzrostu i zjadliwości.
P. gingivalis ma kilka właściwości związanych z proteazami, które za-
pobiegają krzepnięciu krwi, a tym samym promują krwawienie (Imamu-
5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY 69
ra i wsp. 1995). Jego proteazy mogą wpływać na X czynnik krzepnięcia
(Imamura i wsp. 1997; Nilsson i wsp. 1985).
Szczególnie wrażliwy na niszczące działanie proteinaz P. gingivalis
jest fibrynogen (Grenier 1992; Schenkein i wsp. 1995; Travis i wsp. 1997;
Imamura 2003), co wydaje się spowodowane głównie działalnością Kgp
(Imamura i wsp. 1995). Gingipain działa jak adhezyna i ma silne powi-
nowactwo do fibrynogenu. Interakcja ta hamuje hemaglutynację (Travis
i wsp. 1997). Wszystkie związane białka są następnie łatwo rozkładane
przez domenę funkcjonalną proteinazy. Degradacja fibrynogenu wydłuża
miejscowy czas krzepnięcia, prowadząc do krwawienia z dziąseł. Krwa-
wienie w obrębie przyzębia ma zasadnicze znaczenie dla wzrostu P. gin-
givalis, ponieważ zapewnia to bogate źródło hemu i żelaza, niezbędnych
P. gingivalis do przetrwania.
Oczyszczony preparat proteazy, głównie RgpA, może spowodować
agregację ludzkich płytek krwi (Curits i wsp. 1999).
NISZCZENIE TKANEK GOSPODARZA
Proteinazy niezbędne do odżywiania P. gingivalis mogą uczestniczyć tak-
że w niszczeniu tkanek przyzębia (Eley i Cox 2003) oraz wykazano ich
zdolność do degradacji białek, takich jak albuminy (Fujimura i Nakamura
1987; Hinode i wsp. 1992; Otsuka i wsp. 1987; Tsutsui i wsp. 1987), a tak-
że białek wiążących żelazo (Carlsson i wsp. 1984b).
Najczęściej uszkodzenie tkanek przyzębia występuje w wyniku działa-
nia enzymów gospodarza (Sorsa i wsp. 1992). Wykazano jednak, że pro-
teinazy P. gingivalis mogą mieć również wpływ na ten układ gospodarza
(Potempa i wsp. 1995b; Sorsa i wsp. 1992). Ponadto P. gingivalis ma zdol-
ność rozkładania kolagenu typu I (Birkedal-Hansen i wsp. 1988; Gibbons
i MacDonald 1961; Tokuda i wsp. 1998; Toda i wsp. 1984). W niektórych
badaniach zdolność tę przypisano Arg-gingipain (Bedi i Williams 1994;
Tokuda i wsp. 1998), ale zostało to ostatnio zakwestionowane (Potempa
i wsp. 1995a). W związku z tym kolagenolityczne proteinazy zostały wy-
izolowane z P. gingivalis (Kato i wsp. 1992; Lawson i Meyer 1992; Sojar
i wsp. 1993), w tym produkty prt genu C (Kato i wsp. 1992) i proteazy te
mogą być odpowiedzialne za niszczenie kolagenu I.
Wykazano jednak, że oczyszczone proteazy, głównie RgpA, są zdol-
ne do aktywacji fibroblastów i PMN do produkcji odpowiednio MMP-l
i MMP-8 (Sorsa i wsp. 1992), które mogą prowadzić do degradacji kolage-
nu przez MMP gospodarza. W związku z tym wykazano również, że mają
zdolność do rozdzielania głównych inhibitorów MMP, TIMP I na fragmen-
ty o niższej masie (Grenier i Mayrand 2001). Poza tym, proteazy mogą
również powodować wydzielanie aktywatora plazminogenu przez fibro-
blasty (Uitto i wsp. 1989a), co prowadzi do powstania plazminy, mającej
zdolność aktywowania prokolagenazy. Przedstawiono także zdolność tych
proteaz do niszczenia inhibitorów proteinaz osocza, α1-inhibitorów prote-
inaz i α2-makroglobuliny (Carlsson i wsp. 1984a; Potempa i wsp. 1995b;
Grenier 1996), antychymotrypsyny, antytrombiny III, antyplazminy i cy-
statyny C (Grenier 1996), co może prowadzić do dalszego niszczenia tkan-
ki łącznej.
Stwierdzono również zdolność RgpA do degradacji kolagenu typu IV
błony podstawnej (Potempa i wsp. 1995b) i innych składników macierzy
zewnątrzkomórkowej, w tym fibronektyny, lamininy i innych glikoprotein
powierzchni komórki (Lantz i wsp. 1991a, 1991b; Potempa i wsp. 1995b;
Smalley i wsp. 1988b; Uitto i wsp. 1988b, 1989). Gingipainy mają silne
powinowactwo do fibronektyny i lamininy, które hamują hemaglutynację
(Travis i wsp. 1997). Wszystkie związane białka są następnie łatwo rozkła-
dane przez domenę funkcjonalną proteinazy. W procesie tym proteazy mo-
gą stopniowo przyłączać się, niszczyć i odłączać się od docelowego białka.
Ponieważ kompleksy proteinaza–adhezyna obecne są na powierzchni pę-
cherzyków i błon P. gingivalis, mogą odgrywać ważną rolę w przyłączaniu
tej bakterii do komórek gospodarza (Kuramitsu 1998).
 70 5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY

Proteinazy P. gingivalis mogą odgrywać ważną rolę w patologii przy- wykazują aminopeptydazo-, chymotrypsyno- i elastazopodobnych właś-
zębia, ponieważ wykazują potencjał do niszczenia tkanki łącznej i błony ciwości (Laughton i wsp. 1982a; Seddon i Shah 1989; Slots 1981; Suido
podstawnej, zaburzają czynność układu odpornościowego organizmu po- i wsp. 1988a, b). Wytwarzają dipeptydylową peptydazę w umiarkowanym
przez niszczenie immunoglobulin i układu dopełniacza oraz niszczenie stężeniu (Cox i wsp. 1993; Gazi i wsp. 1995, 1997; Suido i wsp. 1986).
lub aktywację białek zapalnych (Sojar i wsp. 1993), a także aktywowanie Kim i wsp. (2004) wykazali, że lipopolisacharydy Prevotella intermedia
MMP 1 i 8 gospodarza (Sorsa i wsp. 1992). w pełni powodują ekspresję indukowanej syntazy tlenku azotu (iNOS – in-
Wszystkie proteinazy cysteinowe, proteinazy kolagenolityczne, pepty- ducible nitric oxide synthase) i wytwarzanie NO w komórkach makrofa-
dazy dipeptydylowe i inne proteazy opisane wyżej wydają się zlokalizo- gów przy braku innych bodźców. Zdolność lipopolisacharydu P. interme-
wane w ścianie komórkowej, skoncentrowane w zewnętrznej błonie pę- dia do promowania wytwarzania NO może mieć znaczenie w patogenezie
cherzyków i następnie uwalniane do środowiska zewnątrzkomórkowego. zapalnych chorób przyzębia.
W ten sposób mogą dostać się do tkanek przyzębia i odgrywać rolę w pa-
tologii chorób przyzębia. Podsumowując, proteazy te mogą:
Enzymy hydrolityczne
N Niszczyć błonę podstawną i białka macierzy zewnątrzkomórkowej,
Bakteria ta również wytwarza kwaśną i zasadową fosfatazę (Laughton
w tym kolagen, proteoglikany, glikoproteiny, takie jak fibronektyna.
i wsp. 1982b; Slots 1981).
Prowadzi to zarówno do niszczenia tkanki łącznej przyzębia, jak
i ułatwia inwazję bakterii do tkanek gospodarza.
N Zakłócają procesy naprawy tkanek przez hamowanie tworzenia
WPŁYW ENZYMÓW PREVOTELLA INTERMEDIA
skrzepu czy lizę macierzy fibryny w zmianach w obrębie przyzębia.
I NIGRESCENS NA GOSPODARZA
N Aktywują uśpione formy kolagenaz tkanek gospodarza (MMP 1 i 8),
które nasilają niszczenie tkanek gospodarza za pośrednictwem enzy-
STAN ZAPALNY I UKŁAD ODPORNOŚCIOWY
mów.
N Inaktywują białka istotne w obronie gospodarza. Trypsynopodobne proteazy Prevotella sp. są zdolne do uszkadzania prze-
ciwciał, zwłaszcza IgG (Jansen i wsp. 1995; Kilian 1981) i fibrynogenu
Shelburne i wsp. (2005) użyli RFDD (restriction fragment differential
(Smalley i wsp. 1988a), co zmniejsza skuteczność obrony immunologicz-
display) do identyfikacji i pomiaru genów P. gingivalis wyrażonych przez
nej i zapalnej gospodarza.
substytut stresu środowiskowego, cieplny i oksydacyjny stres, co potwier-
dzone zostało przez ilościową reakcję łańcuchową polimerazy z odwrotną
transkrypcją. Z ponad 800 całkowitych fragmentów ekspresji uzyskanych Białka tkanek gospodarza
na żelu RFDD do dalszej charakteryzacji wybrano 16 genów. Ze star-
Proteazy gatunku Prevotella przyczyniają się do uszkadzania licznych
terami zaprojektowanymi dla tych fragmentów wykazali, że +5°C szok
białek tkankowych, w tym kolagenu (Uitto i wsp. 1989b) i fibronektyny
cieplny spowodował istotny statystycznie wzrost ekspresji w porównaniu
(Larjarva i wsp. 1987; Wikström i Lindhe 1986). Wykazano także aktyw-
z 12 z 18 badanych genów. Ekspozycja P. gingivalis na tlen atmosferyczny
ność proteolityczną przeciwko żelatynie (Seddon i Shah 1989; Wikström
spowodowała istotny statystycznie wzrost w zakresie pięciu genów. Geny
i Lindhe 1986) oraz fibronektynie (Larjarva i wsp. 1987; Wikström i Lin-
te mogą być zaangażowane w transport i syntezę elementów w biosynte-
dhe 1986) oraz stwierdzono aktywację prokolagenazy gospodarza (Sorsa
zie lipopolisacharydów ważnych w zakresie utrzymywania Arg-gingipain,
i wsp. 1992). Bakterie te wytwarzają jednak względnie niskie stężenia en-
która związana jest ze zjadliwością bakterii. Uzyskane wyniki podkreśliły
zymów o aktywności trypsynopodobnej (tab. 5.1), odpowiedzialnej za te
potrzebę badań nad pomiarem skoordynowanego reagowania bakterii, ta-
procesy (Gazi i wsp. 1994, 1996, 1997).
kich jak P. gingivalis, które korzystają z wielu powiązanych ze sobą czyn-
ności metabolicznych, aby przetrwać zagrożenia środowiska w procesie
infekcji. Gatunek Treponema
Wyhodowane z kieszonek przyzębnych krętki to Treponema denticola,
Enzymy hydrolityczne T. pectinovorum, T. socranskii i T. vincentii, spośród których najbardziej
zjadliwa jest T. denticola (Chen i McLaughlin 2000; Eley i Cox 2003).
Enzymy hydrolityczne mogą również odgrywać rolę pomocniczą w nisz-
Podstawową niszą w jamie ustnej dla krętków jest rowek dziąsłowy/
czeniu tkanek gospodarza i w związku z tym działanie hialuronida-
/kieszonka przyzębna i, aby nie zostać usunięte przez GCF, muszą one
zy i chondroitynazy może powodować hydrolizę glikozaminoglikanów,
przyczepić się do podłoża. Wykazano, że T. denticola przyczepia się do
składników proteoglikanów (Fiehn 1986; Seddon i Shah 1989; Steffen
fibroblastów za pośrednictwem wiązań lecytyny, a także białek błony pod-
i Hengtes 1981; Tipler i Embery 1985). Neuraminidaza (Moncla i wsp.
stawnej: fibronektyny, lamininy, kolagenu typu IV i I, żelatyny, fibryno-
1990) może atakować sialoproteiny między komórkami nabłonka, zwięk-
genu (Chen & McLaughlin 2000). Głównym białkiem powierzchniowym
szając przepuszczalność nabłonka szczeliny lub kieszeni i doprowadzić do
T. denticola uczestniczącym w procesie przylegania jest białko 53kDa.
jej owrzodzenia.

Prevotella intermedia i P. nigrescens
Enzymy proteolityczne
Proteazy Prevotella intermedia i P. nigrescens zdolne są do niszczenia licz-
nych tkanek, płynów tkankowych i białek odpornościowych (Eley i Cox
2003). Wykazano, że proteazy wykazują właściwości trypsynopodobne,
charakterystyczne dla proteinaz cysteinowych (Gazi i wsp. 1997). Aktyw-
ność trypsynopodobna jest znacznie słabsza w porównaniu z P. gingivalis
(Gazi i wsp. 1994, 1996, 1997). Ponadto stwierdzono, że bakterie te nie
Enzymy proteolityczne
Komórka T. denticola ma zewnętrzną otoczkę, która zawiera wiele waż-
nych proteaz uczestniczących w odżywianiu, nazywanych ektoenzymami
(Makinen i Makinen 1996). Należą do nich związane z błoną chymotry-
psynopodobne proteazy, które oprócz funkcji proteolitycznej mogą rów-
nież pośredniczyć w przyczepianiu się tej bakterii do kwasu hialuronowe-
go (Chen i McLaughlin 2000).
T. denticola może także powodować aglutynację i lizę czerwonych
krwinek (RBC – red blood cell) (Grenier 1991). W pierwszym przypadku

bakterie przylegają do RBC, a następnie uszkadzają ich błonę komórko-
wą. Odpowiedzialna za ten proces jest 46 kDa hemolizyna T. denticola,
będąca produktem genu hly (Chen i McLaughlin 2000). Główny enzym
proteolityczny, jakim jest chymotrypsynopodobna proteaza, może również
powodować hemolizę. Ma masę cząsteczkową 30,4 kDa i jest produktem
genu prtB.
T. denticola wykazuje znaczącą aktywność proteolityczną w stosunku
do wielu elementów tkanek gospodarza, takich jak kolagen typu IV, fibro-
nektyna, keratyna i fibryna (Lantz i wsp. 1991b; Larjarva i wsp. 1987; Mi-
kx i De Jong 1987; Smalley i wsp.1988b; Uitto i wsp. 1988a, b; Wikström
i Lindhe 1986). Wyizolowano z T. denticola gen kodujący chymotrypsyno-
podobną aktywność i został on wszczepiony do E. coli. Produkty białkowe
(sklonowany enzym) wykazały podobne właściwości do bakterii w zakre-
sie działania na niektóre białka gospodarza (Que i Kuramitsu 1990). Ist-
nieją dowody, że sklonowane chymotrypsynopodobne proteazy nie mają
zdolności bezpośredniej hydrolizy fibronektyny, kolagenu typu IV lub la-
mininy (Arakawa i Kuramitsu 1994).
Wykazano również, że proteazy T. denticola mogą być zdolne do ak-
tywacji fibroblastów i prokolagenazy granulocytów (Sorsa i wsp. 1992).
Stwierdzono także, że chymotrypsynopodobna proteaza T. denticola de-
graduje α1 inhibitor proteinaz, antychymotrypsynę, α2 makroglobulinę,
antytrombinę III, antyplazminę i cystatynę (Grenier 1996) oraz IgA, IgG,
albuminy surowicy, transferynę, a także konwertuje angiotensynę w an-
giotensynę II i rozdziela angiotensynę II na tetrapeptydy (Makinen i wsp.
1995) Ponadto T. denticola hydrolizuje wiele syntetycznych peptydów
podłoża, które są także niszczone przez aminopeptydazę, trypsyno-, chy-
motrypsyno- i bakteryjne kolagenazopodobne enzymy (Laughton i wsp.
1982b; Mäkinen i wsp. 1986; Uitto i wsp. 1988a, b) (tab. 5.1).
Wykazano również w hodowli, że chymotrypsynopodobna proteaza
T. denticola ma silne działanie cytotoksyczne na komórki nabłonka (Chen
& McLaughlin 2000). Stwierdzono zdolność oczyszczonego białka do de-
gradacji endogennej okołokomórkowej fibronektyny w komórkach na-
błonka i fibroblastach, co może być źródłem jego działania cytotoksycz-
nego na te komórki. 53 kDa białko powierzchniowe zarówno funkcjonuje
jako adhezyna, jak i działa też jako poryna.
Trypsynopodobna aktywność może być wykryta w szczepach T. denti-
cola i T. pectinovorum, ale nie w szczepach T. socranskii lub T. vincentii.
Proteazy te różnią się od enzymu Porphyromonas gingivalis i wydaje się,
że odgrywają znacznie mniejszą rolę w wirulencji (Chen & McLaughlin
2000).
W przeciwieństwie, T. vincentii wykazuje nieznaczną trypsyno- i chy-
motrypsynopodobną aktywność (Laughton i wsp. 1982a; Mäkinen i wsp.
1986; Uitto i wsp. 1988a, b), chociaż wydaje się, że posiada także ko-
lagenazopodobną oraz aminopeptydazowopodobną aktywność (Mäkinen
i wsp. 1986). Proteazy te są obecne również w zewnętrznej otoczce i pę-
cherzykach zewnątrzkomórkowych tych bakterii (Rosen i wsp. 1995).
Zdolność T. denticola do niszczenia białek wydaje się głównie związana
z aktywnością chymotrypsynopodobną. Częściowo oczyszczony enzym
ma masę cząsteczkową 95 kDa, optimum pH 7,5 i właściwości proteinaz
cysteinowych (Uitto i wsp. 1988a, b). Jednakże, w pełni oczyszczony en-
zym ma masę cząsteczkową 30,4 kDa (Chen i McLaughin 2000).
Enzym ten ma szeroki zakres aktywności proteolitycznej i w dużym
stopniu rozkłada transferynę, fibrynogen i żelatynę, a także powoduje
częściowy rozpad α1 inhibitora proteinazy i immunoglobulin. Stwierdzo-
no również zdolność niszczenia błony podstawnej, w tym kolagenu typu
IV, fibronektyny i lamininy. Umiejętność ta, wraz z jego lokalizacją na ze-
wnętrznej otoczce komórki, wskazuje na udział tej proteinazy w destrukcji
i inwazji nabłonka przez T. denticola (Grenier i wsp. 1990).
Trypsynopodobne proteinazy T. denticola są aktywne wobec BANA
i BAPNA substratów i istnieją dowody, że dwa różne enzymy rozszcze-
piają każdy z tych materiałów. Ponadto działania te mogą się różnić w za-
leżności od szczepu bakterii. Proteaza aktywna wobec BAPNA ma masę
5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY 71
cząsteczkową w zakresie 40–69 kDa i optimum pH około 8,5 (Ohta i wsp.
1986). Ma cechy proteinaz serynowych, ale nie jest w stanie rozkładać he-
moglobiny lub żelatyny.
Zarówno T. denticola, jak i T. vincentii są zdolne do rozkładania syn-
tetycznych produktów dla bakteryjnej aktywności kolagenazy (Mäkinen
i wsp. 1988). Wyciągi z komórek T. vincentii dostarczyły dwie frakcje ak-
tywne wobec tego substratu o masie cząsteczkowej odpowiednio 23 i 75
kDa i optimum pH 7,0–8,0 i 6,5–7,5 (Mäkinen i wsp. 1988). Oba mają
właściwości metaloproteinaz i frakcja 75 kDa ma zdolność hydrolizy żela-
tyny na niskim poziomie.
Gen kodujący kolagenazopodobną aktywność T. denticola został wy-
izolowany i wstawiony do E. coli, dzięki czemu sklonowany enzym zo-
stał oczyszczony i scharakteryzowany (Que i Kuramitsu 1990). Ma masę
cząsteczkową 36 kDa i optimum pH 7,5. Podobnie jak enzym kolagenazy
T. vincentii ma cechy metaloproteinazy. Nie jest jednak w stanie bezpo-
średnio hydrolizować kolagenu typu I i IV lub żelatyny.
T. denticola wytwarza zarówno iminopeptydazę, jak i aminopeptydazę.
Iminopeptydaza ma masę cząsteczkową 100 kDa, optimum pH 7,5 i cechy
proteazy cysteinowej (Mäkinen i wsp. 1981, 1986). W związku z tym, że
kolagen jest bogaty w prolinę, możliwe jest działanie enzymu na produk-
ty degradacji kolagenu w celu zapewnienia żywienia organizmu. Niektóre
szczepy T. denticola wytwarzają również aminopeptydazy rozdzielające
koniec reszty kwasu asparaginowego (Mäkinen i wsp. 1986). T. vincentii
wykazał najwyższą aktywność aminopeptydazy rozdzielajacej końce argi-
ninowe i miał masę cząsteczkową około 200 kDa i optimum pH 7,0–8,0
(Mäkinen i wsp. 1988). Wykazano również, że T. denticola ma aktywność
dipeptydylpeptydazy (Gazi i wsp. 1997).
Enzymy hydrolityczne
T. denticola wytwarza hialuronidazę i chondroitynazę (Fiehn 1986; Sed-
don i Shah 1989; Steffan i Hengtes 1981; Tipler i Embery 1985).
DZIAŁANIE ENZYMÓW GATUNKU TREPONEMA
NA GOSPODARZA
STAN ZAPALNY I UKŁAD ODPORNOŚCIOWY
Chymotrypsynopodobna proteinaza cysteinowa T. denticola może nisz-
czyć przeciwciała i fibrynogen (Uitto i wsp. 1988a,b; Eley i Cox 2003), co
powoduje osłabienie układu odpornościowego i odpowiedź zapalną.
McDowell i wsp. (2005) badali zdolność T. denticola do wiązania regu-
latorowego czynnika H i czynnika H-podobnego 1 (FHL-1). Poprzednio
przedstawiono, że wiązanie tych białek ułatwia unikanie działania kaskady
dopełniacza aktywowanego drogą alternatywną i/lub pełni rolę w adhezji
i inwazji. Badacze Ci wykazali, że T. denticola swoiście łączy się z FHL-1
drogą 14 kDa, zlokalizowanego na błonie zewnętrznej białka, które na-
zwali FhbB. Zgodnie z wiązaniem specyficznym FHL-1, FhbB łączy się
tylko z czynnikiem H, bedącym produktem rekombinacji „krótkich odcin-
ków zgodności” (SCR – short consensus repeat) 1–7 (H7 budowa), a nie
z SCR obejmującym odcinki SCRs 8–15 i 16–20. Wiązanie H7 do FhbB
było hamowane przez heparynę. Szczególne zaangażowanie SCR 7 w in-
terakcji wykazano za pomocą H7 mutantów (H7 AB), w których określone
miejsce w SCR 7 zostało zastąpione przez alaninę. Postać ta straciła zdol-
ność wiązania FhbB. Analiza zdolności FHL-l wiązania z powierzchnią
T. denticola służy jako kofaktor dla czynnika I – pośredniczy w rozłącza-
niu C3b. Wykazano, że C3b był rozłączony w sposób niezależny od FHL-
l/I-czynnika, być może przez nieustalone proteazy. Na podstawie tych da-
nych wysunięto hipotezę, że podstawową funkcją FHL-l wiązanego przez
T. denticola może być ułatwianie przylegania do FHL-l obecnych na ko-
mórkach kotwiczących i w macierzy pozakomórkowej.
 72 5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY
Thomas i wsp. (2006) wykazali, że działanie na ludzkie leukocyty wielo-
jądrzaste (PMN) głównego białka zewnętrznej otoczki (Msp – major outer
shealh protein) Treponema denticola hamuje formylo-metionylo-leucylo-
-fenyloalaninę (fMLP – formyl-methionyl-leucyl-phenylalanine) – induku-
jącą chemotaksję, fagocytozę opłaszczonych mikrosferami przeciwciał G;
fMLP stymuluje przejście wapnia i zespół aktyn. Msp ani nie zmienia od-
powiedzi utleniającej na mirystynian forbolu lub fMLP, ani nie indukuje
apoptozy. Msp może więc selektywnie osłabiać chemotaksję i fagocytozę
przez wpływ na cytoszkielet PMN.
Białka tkanek gospodarza
Chymotrypsynopodobna proteinaza cysteinowa z T. denticola może niszczyć
liczne białka tkanki, w tym transferynę, żelatynę, inhibitor α1-antyproteinazy
i składowe błony podstawnej, takie jak kolagen typu IV, fibronektynę i lami-
ninę (Uitto i wsp. 1988a,b). Ta ostatnia zdolność może pomóc jej w inwazji
nabłonka (Grenier i wsp. 1990). Wykazano także zdolność tej proteinazy do
aktywowania latentnej formy kolagenazy granulocytów i fibroblastów, przez
co wtórnie stymuluje degradację kolagenu (Sorsa i wsp. 1992). Jej wpływ
na inhibitor α1-proteinazy również powoduje zaburzenie stanu równowagi
w kierunku niszczenia kolagenu (Uitto i wsp. 1988 a, b).
Trypsynopodobne proteinazy serynowe z T. denticola mają tylko ogra-
niczone działanie w stosunku do produktów degradacji i nie są zdolne do
rozkładu żelatyny w stanie nienaruszonym (Ohta i wsp. 1986). Imino-
peptydazy, aminopeptydazy (Mäkinen i wsp. 1986, 1987) i dipeptydylo-
peptydazy (Gazi i wsp. 1997) działają również na produkty rozpadu tka-
nek. Podobnie, aktywność kolagenazy bakteryjnej nie pozwala na rozkład
w stanie nienaruszonym kolagenu typu I lub IV i dlatego może pełnić tylko
drugorzędną rolę w niszczeniu kolagenu (Mäkinen i wsp. 1988; Que i Ku-
ramitsu 1990).
Enzymy hydrolityczne
Hialuronidazy i chondroitynazy syntetyzowane przez T. denticola (Fiehn 1986;
Seddon i Shah 1989; Steffan i Hengtes 1981; Tipler i Embery 1985) mogą hy-
drolizować glikozaminoglikany, będące składowymi proteoglikanów.
GATUNEK CAPNOCYTOPHAGA
Enzymy proteolityczne
Gatunki Capnocytophaga wykazują niską do umiarkowanej aktywność
przeciw białkom gospodarza (Eley i Cox 2003) (tab. 5.1) i mogą rozkładać
kolagen typu I i IV oraz immunoglobuliny (Kilian 1981; Seddon i Shah
1989). W ostatnich badaniach gładkich i chropowatych powierzchni szcze-
pów stwierdzono, że posiadają słabą do umiarkowanej aktywność w sto-
sunku do kolagenu typu I, żelatyny, polipeptydów kolagenu i syntetycz-
nych bakteryjnych substratów kolagenazy (Söderling i wsp. 1991). Główna
część z rozdzielonych próbek, które zawierały tę aktywność, miała masę
cząsteczkową 54 kDa. Rozszczepianie IgA1 przez proteazy C. gingivalis,
C. ochracea i C. sputigena hamowane było przez związki chelatujące me-
tal, sugerując że uczestniczą w tym procesie metaloproteinazy.
Liczne badania wykazały słabą trypsynopodobną aktywność w C. gingi-
valis, C. ochracea i C. sputigena (Gazi i wsp. 1994, 1996, 1997; Laughton
i wsp. 1982b; Nakamura i Slots 1982; Seddon i Shah 1989; Slots 1981;
Söderling i wsp. 1991; Suido i wsp. 1986). Ostatnio jednak wykazano, że
aktywność ta związana jest z dwoma oddzielnymi proteazami, jedną spe-
cyficzną dla argininy oraz drugą dla substratów lizyny (Gazi i wsp. 1997).
W różnych Capnocytophaga sp. wykryto również słabą aktywność chy-
motrypsynopodobną (Gazi i wsp. 1996, 1997). Ponadto, stwierdzono słabą
aktywność elastazy w C. sputigena i bardzo słabą aktywność w C. gingi-
valis i C. ochracea (Gazi i wsp. 1996, 1997).
Wiele badań wykazało także, że wszystkie szczepy gatunku Capnocy-
tophaga posiadają wysoką aktywność aminopeptydazy (Slots 1981; Sö-
derling i wsp. 1991; Suido i wsp. 1986) i dipeptydylopeptydazy (Gazi
i wsp. 1997).
Enzymy hydrolityczne
Hialuronidaza i chondroitynaza są wytwarzane przez C. ochracea (Fiehn
1986; Seddon i Shah 1989; Steffan i Hengtes 1981; Tipler i Embery 1985).
Capnocytophaga cechuje również silna aktywność kwaśnej i zasadowej
fosfatazy (Laughton i wsp. 1982b; Slots 1981).
EFEKT DZIAŁANIA ENZYMÓW CAPNOCYTOPHAGA
NA TKANKI GOSPODARZA
Proteazy
Układ odpornościowy
Gatunek Capnocytophaga wykazuje niską do umiarkowanej aktywność prze-
ciw immunoglobulinom (Kilian 1981; Seddon i Shah 1989). Może to obejmo-
wać aktywność zarówno metalo-, jak i cysteinowych proteinaz tego gatunku.
Białka tkanek gospodarza
Gatunek Capnocytophaga wykazuje niską do umiarkowanej aktywność
w stosunku do białek gospodarza, w tym kolagenu typu I i IV oraz żelaty-
ny (Kilian 1981; Robertson i wsp. 1982; Seddon i Shah 1989). Nie są jesz-
cze określone konkretne proteazy odpowiedzialne za te działania, ale mogą
działać w sposób bezpośredni i pośredni.
Enzymy hydrolityczne
Hialuronidaza i chondroitynaza są wytwarzane przez C. ochracea (Fiehn
1986; Seddon i Shah 1989; Steffan i Hengtes 1981; Tipler i Embery 1985),
które mogą hydrolizować glikozaminoglikany, będące składowymi prote-
oglikanów.
ACTINOBACILLUS ACTINOMYCETEMCOMITANS (OBECNIE
AGGREGATIBACTER ACTINOMYCETEMCOMITANS)
Enzymy proteolityczne
Niektóre badania wykazały, że A. actinomycetemcomitans jest w stanie nisz-
czyć natywny kolagen typu I (Robertson i wsp. 1982; Rozanis i Slots 1982;
Rozanis i wsp. 1983) i syntetyczne substraty dla bakteryjnej kolagenazy
(Rozanis i wsp. 1983) (tab. 5.1). Aktywność ta występuje zarówno w ma-
teriale komórkowym bakterii, jak i pożywce hodowlanej (Robertson i wsp.
1982; Rozanis i Slots 1982). Proteaza (y) (Eley i Cox 2003) powodują liczne
podziały w cząsteczce kolagenu (Robertson i wsp. 1982). Aktywność ma ce-
chy metaloproteinazy (Robertson i wsp. 1982; Rozanis i Slots 1982; Roza-
nis i wsp. 1983). Wykazano także słabą aktywność żelatynazy. Jednak bada-
nia z zastosowaniem wielu innych substratów potwierdziły, że bakterie nie
wykazują trypsyno-, chymotrypsyno-, elastazo-, dipeptydylo-peptydazo-
i aminopeptydazopodobnej aktywności (Laughton i wsp. 1982a;. Seddon
i Shah 1989; Slots 1981; Suido i wsp. 1986) (tab. 5.1). Wykryto natomiast
niezidentyfikowaną alanino/lizynową aktywność (Gazi i wsp. 1997).
Inwazja komórek
Wykazano, że A. actinomycetemcomitans ma zdolność inwazji tkanek
dziąseł w zlokalizowanym młodzieńczym zapaleniu przyzębia (obecnie
zlokalizowane agresywne zapalenie przyzębia) (zob. rozdz. 23). Wyizolo-

wano z bakterii dwa miejsca genu na chromosomie związane z inwazją ko-
mórek, apiA i dwa operony genu apiBC (Li i wsp. 2004). Gen apiA koduje
32,5 kDa białko, które ułatwia wiązanie tego locus powierzchni komórek
do kolagenu typu II, III, V i fibronektyny. Geny apiB i apC kodują białka
z odpowiednio 130,1 i 70,6 kDa masą cząsteczkową, zwiększając wiąza-
nie do kolagenu typu III. Mutanty z niedoborem apiB wykazują 4-krot-
nie zmniejszoną zdolność do inwazji KB komórek nabłonka, natomiast
mutanty z niedoborem apiA wykazują zwiększoną inwazyjność komórek.
Geny i ich białka w loci na powierzchni tej bakterii są więc powiązane
z możliwościami tej bakterii do inwazji komórek nabłonka i wiązania się
komórek z białkami tkanki łącznej.
A. actinomycetemcomitans przylega również do powierzchni korzenia,
prawdopodobnie za pomocą fimbrii. Badano sekwencję DNA głównego
pojedynczego genu fimbrii (fip-1) (Kaplan i wsp. 2002) i znaleziono sie-
dem odmiennych postaci w 43 próbkach bakterii izolowanych w Europie,
Japonii i USA. Może być to wykorzystane do wykrywania zróżnicowa-
nych genetycznie szczepów tej bakterii.
Efekty działania enzymów
A. actinomycetemcomitans na gospodarza
Kolagenazy
A. actinomycetemcomitans wytwarza proteinazy kolagenolityczne, które
mogą atakować kolagen typu I (Robertson i wsp. 1982; Rozanis i Slots
1982; Rozanis i wsp. 1983). Mogłoby to przyczynić się do niszczenia ko-
lagenu i rozpadu tkanki łącznej w tkankach przyzębia.
Dodatkowo, arginino- i lizynoswoiste proteazy o masie cząsteczkowej
około 50 kDa uzyskano z supernantu hodowli A. actinomycetemcomitans
i enzymy te wykazały aktywność niszczącą kolagen (Wang i wsp. 1999).
Wykazano również, że oczyszczone proteazy (Wang i wsp. 1999) zmniej-
szają tempo wzrostu komórek, tempo syntezy DNA oraz poziom fibronek-
tyny w komórkach ludzkiego nabłonka dziąsła w sposób zależny od dawki
w warunkach in vitro (Wang i wsp. 2001). W ten sposób proteaza może
hamować proliferację tych komórek.
Stany zapalne i układ odpornościowy
Wykazano, że polisacharyd torebki z A. actinomycetemcomitans Y 4 ha-
muje uwalnianie IL-6 i IL-8 z ludzkich fibroblastów dziąseł i mechanizm
ten może regulować odpowiedź zapalną (Ohguchi i wsp. 2003). Efekt ten
został odwrócony za pomocą swoistych anty-A. actinomycetemcomitans
Y 4 przeciwciał, które wskazują na istotny związek między tymi bakteria-
mi a odpowiedzią humoralną gospodarza.
FUSOBACTERIUM NUCLEATUM
Szczepy bakterii, które uczestniczą we wczesnej kolonizacji, starają się
przetrwać w jamie ustnej. W celu uzyskania szczegółowych informacji na
temat dynamiki populacji wczesnej kolonizacji jamy ustnej przez bakterie
beztlenowe wykonano badania (Haraldsson i wsp. 2004), w których ba-
dano genetyczną różnorodność i trwałość wśród klonów populacji F. nuc-
leatum w jamie ustnej niemowląt w ciągu pierwszych 2 lat życia. Próbki
śliny od 12 niemowląt zostały zebrane w 2, 6, 12, 18 i 24 miesiącu życia
i uzyskano w sumie 546 F. nucleatum izolatów z typowania molekularne-
go z arbitralnymi starterami PCR (AP-PCR). W poszczególnych próbkach
wykryto jednocześnie do siedmiu typów AP-PCR. Ponadto, w 11 z 12 ba-
danych dzieci, AP-PCR typu przetrwało do 1 roku życia. Wysoki obrót
szczepów stwierdzono w pierwszym roku życia, po którym występowanie
przetrwałych klonów wzrastało. Wyniki wykazały szeroką różnorodność
genetyczną w tym gatunku i dostarczyły dowodów na utrzymywanie się
wzrostu klonów F. nucleatum w jamie ustnej wraz z wiekiem.
5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY 73
Enzymy proteolityczne
Wydaje się, że F. nucleatum wykazuje niewielkie zdolności degradacji bia-
łek lub syntetycznych substratów dla trypsyno-, chymotrypsyno-, elasta-
zo-, dipeptydylopeptydazo- lub aminopeptydazopodobnej aktywności en-
zymów (Suido i wsp. 1986) (tab. 5.1).
Enzymy hydrolityczne
F. nucleatum wytwarza hialuronidazę i chondroitynazę (Fiehn 1986; Sed-
don i Shah 1989; Steffan i Hengtes 1981; Tipler i Embery 1985).
EFEKT DZIAŁANIA ENZYMÓW F. NUCLEATUM
NA GOSPODARZA
Zdolność tych bakterii do degradacji strukturalnych lub naczyniowych bia-
łek oraz ich rola w niszczeniu tkanki łącznej wydają się bardzo ograniczo-
ne, ponieważ nie wytwarzają proteaz. W związku z tym zawsze znajduje
się je w połączeniu z wieloma innymi bakteriami i w kieszonkach przyzęb-
nych wykorzystują aktywność proteolityczną innych bakterii, dzięki której
mają zapewnione źródło aminokwasów.
Jednak Gendron i wsp. (2004) badali zdolność F. nucleatum ssp. nucle-
atum do zwiększenia własnego potencjału inwazji tkanek poprzez zdoby-
wanie związanej z komórkami aktywności ludzkiej metaloproteinazy ma-
cierzy 9 (MMP-9). Przedstawili wiązanie pro-MMP-9 do fusobacteria za
pomocą testu immunoenzymosorpcyjnego, a także za pomocą zymogra-
fii i testu kolorometrycznego, gdzie związane pro-MMP-9 mogą być kon-
wertowane do postaci proteolitycznie aktywnych. To z kolei sugeruje, że
bakterie mogą korzystać z tego mechanizmu w inwazji tkanek, co zostało
przedstawione z użyciem odtworzonej błony podstawnej.
LIPOPOLISACHARYDY
Grenier i Grignon (2006) oceniali odpowiedź ludzkich monocytów, różni-
cujących się do przylegających makrofagów po stymulacji lipopolisacha-
rydem F. nucleatum spp. nucleatum. Przyłączanie 3H-lipopolisacharydu
do komórek makrofagopodobnych było częściowo hamowane przez anty-
-CD 14 i anty-TRL4 poliklonalne przeciwciała. Lipopolisacharyd bakte-
ryjny nie powodował apoptozy komórek czy blokowania apoptozy wy-
wołanej przez kamptotecynę. Lipopolisacharyd zwiększał wydzielanie
cytokin prozapalnych i chemokiny interleukiny-8 przez komórki makro-
fagopodobne. Ponadto powodował zwiększenie aktywności fosfolipazy
C i D, które mogą przyczyniać się do wysokiego stężenia prostaglandyny
E2, występującego w supernatancie hodowli komórkowej. W wyniku dzia-
łania lipopolisacharydu ilość metaloproteinazy macierzy-9 wytwarzanej
przez makrofagopodobne komórki była znacząco podwyższona. Wydaje
się, że lipopolisacharyd z F. nucleatum ssp. nucleatum wykazuje zdolność
wywoływania wielu skutków biologicznych na makrofagopodobnych ko-
mórkach. Reakcja monocytów na lipopolisacharyd może być jednym z re-
gulatorów zapalenia przyzębia.
CAMPYLOBACTER RECTA
Enzymy proteolityczne
C. recta wytwarza aminopeptydazę, przy czym do tej pory nie wykryto
proteinaz (tab. 5.1) (Umemoto i wsp. 1991).
Efekt działania enzymów C. recta na gospodarza
Proteazy C. recta wydają się aktywne jedynie w stosunku do białkowych
produktów degradacji innych bakterii, wykorzystywanych do odżywiania.
Proteazy te nie zostały dotąd scharakteryzowane (Umemoto i wsp. 1991).
 74 5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY
EIKENELLA CORRODENS
Enzymy proteolityczne
E. corrodens wytwarza proteazy związane z procesem odżywiania
(tab. 5.1), ale nie zostały jeszcze opisane (Umemoto i wsp. 1991).
Efekt działania enzymów E. corrodens na gospodarza
Ze względu na brak do tej pory charakterystyki proteaz E. corrodens nie-
możliwa jest obecnie ocena ich działania (Umemoto i wsp. 1991).
BEZTLENOWE BAKTERIE GRAM-DODATNIE
Niepewna taksonomia beztlenowych Gram-dodatnich pałeczek jamy
ustnej i ich powolny charakter wzrostu ograniczają zrozumienie ich roli
w chorobach przyzębia. W związku z tym Booth i wsp. (2004) użyli spe-
cyficznych gatunkowo sond oligonukleotydowych w celu oceny związku
wybranych Gram-dodatnich beztlenowych pałeczek z chorobami przyzę-
bia. Pobranie próbek poddziąsłowych i kliniczne pomiary zostały prze-
prowadzone u 40 pacjentów z zapaleniem przyzębia i u 40 z odpowiednio
dobranej grupy kontrolnej. Mogibacterium timidum i Bulleidia extracta
wykryto w zaledwie trzech i czterech próbkach – odpowiednio. Stężenie
zarówno Eubacterium nodatum, jak i Slackia exigua było jednak istotnie
wyższe w głębokich w porównaniu z płytkimi kieszonkami (test Wilcoxo-
na, p <0,001). Stężenie E. nodatum, ale nie S. exigua było wyższe u pa-
cjentów niż w dobranej grupie kontrolnej (test Manna-Whitneya, p <0,03).
Korzystając z ordered logistic regression model, stwierdzono, że głębo-
kość badanych kieszonek miała wpływ na stężenie obu gatunków i między
jednostkami wystąpiły znaczne różnice. Wpływ na stężenie obu gatunków
miało również krwawienie, a obecność naddziąsłowej płytki wpływa też
na S. exigua. Zarówno E. nodatum, jak i S. exigua okazały się więc zwią-
zane z klinicznymi wskaźnikami choroby przyzębia.
POŁĄCZONE EFEKTY DZIAŁANIA
RÓŻNYCH GATUNKÓW BAKTERII
Kesavalu i wsp. (2007) udokumentowali, że P. gingivalis, T. denticola
i Tannerella forsythia występują jako wspólnota, są związane z przewle-
kłym zapaleniem przyzębia. Wykazali też, że ich synergiczna zjadliwość,
powodująca immunozapalną resorpcję kości, jest charakterystyczna dla
zapalenia przyzębia.
WIRUSY I CHOROBY PRZYZĘBIA
Pojawiały się doniesienia o obecności wirusów w płytce poddziąsłowej,
a wyniki ostatnich badań zaczęły stanowić podstawę potwierdzenia związ-
ku przyczynowego między wirusem opryszczki i agresywnym zapaleniem
przyzębia. Jedna z teorii mówi, że Herpes wirusy współpracują z określo-
nymi bakteriami w etiopatogenezie choroby. Yapar i wsp. (2003) badali za
pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) obecność ludzkiego wiru-
sa cytomegalii (HCMV) i wirusa Epsteina-Barr (EBV) w próbkach płytki
poddziąsłowej u 17 pacjentów z agresywnym zapaleniem przyzębia i 16
osób zdrowych. Próbki do badania były pobierane przed leczeniem i po
leczeniu pacjentów z zapaleniem przyzębia i powiązano wyniki z para-
metrami badań klinicznych. Okazało się, że HCMV był obecny u 64,7%
pacjentów z agresywnym zapaleniem przyzębia i u żadnej z osób zdro-
wych (p <0,001), a EBV stwierdzono u 70,6% pacjentów z agresywnym
zapaleniem przyzębia i 6,3% w grupie kontrolnej (p <0,0001). Ponadto
jednoczesne zakażenie dwoma wirusami stwierdzono u 41,7% pacjen-
tów z agresywnym zapaleniem przyzębia i u żadnej osoby zdrowej z gru-
py kontrolnej (p <0,001). Wystąpiła także istotna statystycznie poprawa
parametrów klinicznych i HCMV, i EBV po przeprowadzonym leczeniu
(p <0,001) i po leczeniu u żadnego z pacjentów nie stwierdzono HCMV,
a tylko u jednego – EBV. Wyniki te wskazują, że wystepowanie HCMV
i EBV poddziąsłowo związane jest silnie z agresywnym zapaleniem przy-
zębia. Podobne wyniki uzyskali również Kubar i wsp. (2005) oraz Slots
i wsp. (2006).
Saygun i wsp. (2004) badali, czy obecność wirusów Herpes, w tym
ludzkiego wirusa cytomegalii (HCMV), wirusa Epsteina-Barr (EBV) ty-
pu 1, wirusa herpes simplex (HSV) typu 1 i 2 była związana z występo-
waniem przypuszczalnie patogennych bakterii (P. gingivalis, Prevotella
intermedia, T. forsythia, Campylobacter rectus, A. actinomycetemcomi-
tans) w zmianach w agresywnym zapaleniu przyzębia. Porównali 18 mło-
dych osób z zaawansowanym zapaleniem przyzębia i 16 periodontologicz-
nie zdrowych z Ankary, Turcja. Pobierano próbki poddziąsłowe z dwóch
miejsc u każdego pacjenta za pomocą kiret periodontologicznych. Do
identyfikacji herpes wirusów i bakterii użyto metody reakcji jakościowej
polimerazy łańcuchowej. Do określenia zależności statystycznych między
wirusem opryszczki, bakteriami i chorobą przyzębia wykorzystano test chi-
-kwadrat. Każdy z HCMV, EBV-1 i HSV-1 wykryto u 72–78% pacjen-
tów z agresywnym zapaleniem przyzębia. HSV-2 wystąpił u 17% pacjentów
z chorobą przyzębia. EBV-1 wykryto u jednego periodontologicznie zdro-
wego pacjenta. Porphyromonas gingivalis, T. forsythia i C. rectus poja-
wiły się u 78–83%, a Prevotella intermedia i A. actinomycetemcomitans
u 44% pacjentów z agresywnym zapaleniem przyzębia. Wszystkie badane
bakterie wykryto tylko w bardzo niewielkiej ilości u zdrowych pacjentów.
HCMV, EBV-1 i HSV-1 były pozytywnie powiązane z Porphyromonas
gingivalis, Prevotella intermedia, T. forsythia i C. rectus, ale nie z A. acti-
nomycetemcomitans. HSV-2 nie był związany z żadną z badanych bakterii.
W innych badaniach (Ling i wsp. 2004) przedstawiono podobne wyniki dla
Herpes wirusów i wykazano, że HSV związany jest ze stopniem ciężkości
choroby przyzębia w odniesieniu do utraty przyczepu łącznotkankowego,
oraz że współwystępowanie dowolnego z dwóch wirusów opryszczki mo-
że odgrywać rolę. Wyniki te potwierdzają pogląd, że na wyniki kliniczne
niektórych form ciężkiego zapalenia przyzębia może mieć wpływ współ-
obecność specyficznych herpes wirusów i patogenów bakteryjnych. Usta-
lenia te wymagają jednak badań potwierdzających różne hipotezy dotyczą-
ce połączonej infekcji wirusowo-bakteryjnej w zapaleniu przyzębia.
Ostatnio wykonany przegląd piśmiennictwa odnośnie do wirusów i pa-
togenezy chorób przyzębia (Cappuyns i wsp. 2005) wykazał, że metody
pobierania próbek i ogólna metodologia wielu badań i interpretacji ich
danych podaje w wątpliwość rolę wirusów w etiologii chorób przyzębia.
Również inne niedawno przeprowadzone badania (Konstantinidis i wsp.
2005) z wykorzystaniem RT-PCR do wykrywania EBV wykazały nega-
tywne wyniki.
BAKTERYJNE PRODUKTY METABOLICZNE
I CZYNNIKI TOKSYCZNE
Istnieje wiele metabolitów bakteryjnych i substancji toksycznych, któ-
re mogą uszkadzać tkanki lub stymulować stany zapalne. Należą do nich
amoniak, toksyczne aminy, indol, kwasy organiczne, siarkowodór, mer-
kaptan metylowy i disiarczek dimetylu (Slots i Genco 1984).
Ściany komórkowe Gram-ujemnych bakterii zawierają lipopolisacharydy
(LPS, endotoksyny), które są uwalniane po śmierci komórki. Poszczególne
gatunki wytwarzają odmienne LPS, ale wszystkie mają wspólne właściwo-
ści, w tym: zdolność aktywacji dopełniacza drogą alternatywną i stymula-
cji resorpcji kości w hodowli tkankowej. Kwas lipoteicholowy i peptydo-
glikany obecne w ścianach komórkowych Gram-dodatnich bakterii także
stymulują resorpcję kości (Meikle i wsp. 1986). Wyciągi z Gram-ujemnych
bakterii wyizolowanych z kieszonek przyzębnych mogą powodować poli-
klonalną aktywację limfocytów B, które mogłyby uczestniczyć w patologii

chorób przyzębia przez indukcję limfocytów B do produkcji przeciwciał
niezależnie od czynnika aktywującego. Mogą również powodować uwal-
nianie limfokin, które pośredniczą w stanie zapalnym i resorpcji.
LIPOPOLISACHARYDY GRAM-UJEMNYCH BAKTERII
Lipopolisacharydy (LPS, endotoksyny) są elementami ściany komórkowej
bakterii Gram-ujemnych i uwalniane są wówczas, gdy następuje śmierć
lub liza komórki bakteryjnej. W mniejszych ilościach występują również
w otoczkach lub związane z powierzchnią (SAM) ściany komórkowej wie-
lu z tych gatunków, skąd mogą przedostać się do tkanek. Kod genetyczny
dla LPS jest wysoce konserwatywny i charakteryzuje się kilkoma wspól-
nymi cechami dla wszystkich gatunków bakterii Gram-ujemnych. Stano-
wią kluczowe mediatory zapalne i ich działania obejmują aktywację do-
pełniacza drogą alternatywną, co stymuluje stan zapalny i resorpcję kości
(zob. niżej). W ten sposób oraz przez swoją antygenowość mogą informo-
wać gospodarza o potencjalnej infekcji bakteryjnej.
Istnieją jednak pewne niewielkie różnice w kodowaniu i funkcji LPS
między gatunkami. Pod tym względem LPS Porphyromonas gingivalis
powodują bardzo znaczną odpowiedź gospodarza (Bainbridge i Darveau
2001). Jest agonistą ludzkich monocytów, ale antagonistą komórek śród-
błonka naczyniowego człowieka. W odróżnieniu od innych bakterii LPS
P. gingivalis nie uruchamia ani p38, ani ERK MAP kinazy szlaku prze-
kazywania sygnału w tych komórkach, które regulują rekrutację komórek
zapalnych z naczyń krwionośnych do tkanek. W ten sposób LPS Porphy-
romonas gingivalis zmniejsza przejście tych komórek, zwłaszcza PMN, do
tkanek poprzez zakłócanie aktywacji kinaz MAP, co sprzyja ich przeżyciu
w kieszonkach i komórkach nabłonka dziąsła. Nociti i wsp. (2004) badali,
czy lipopolisacharyd P. gingivalis (P-LPS) może regulować ekspresję ge-
nów osteoblastów u myszy z użyciem techniki (RT)-PCR i Northern blot.
Okazało się, że ekspozycja cementoblastów na P-LPS może zmienić funk-
cję komórek przez regulację markerów resorpcji (np. ligand dla receptora
stymulującego jądrowy czynnik κB (RANKL) i jego naturalnego inhibito-
ra, osteoprotegeryny (OPG) (zob. niżej), a tym samym mogą mieć wpływ
na zmianę zapalną zmineralizowanych tkanek.
Cho i wsp. (2005) badali rolę P. gingivalis, Treponema denticola i T.
socranskii w indukowaniu przez prostaglandyny E2 osteoklastogenezy po-
przez jej wpływ na receptor stymulujący jądrowy czynnik κB. Ich wyniki
wskazują, że osteoklastogeneza wywołana przez P. gingivalis, T. denticola
i T. socranskii regulowana była na drodze zależnej od RANKL i PGE2 była
głównym czynnikiem zwiększającym ekspresję RANKL, a zmniejszają-
cym osteoprotegeryny, inhibitora RANKL.
ANTYGENY BAKTERYJNE
Każdy gatunek bakterii zawiera wiele antygenów, mogących stymulować
układ odpornościowy i prowadzić do różnych reakcji immunologicznych,
w tym nadwrażliwości, które mogą przyczyniać się zarówno do ochrony
gospodarza, jak i uszkodzenia tkanek. Stwierdzono, że pacjenci z przewle-
kłymi chorobami zapalnymi mają podwyższony poziom przeciwciał w su-
rowicy dla różnych patologicznych dla przyzębia bakterii (Taubman i wsp.
1992). Jedną z takich bakterii jest A. actinomycetemcomitans, w przypad-
ku której istnieje 13 największych zespołów antygenów, które są rozpo-
znawane w surowicy pacjentów z młodzieńczym zapaleniem przyzębia
i szybko postępującym zapaleniem przyzębia (Watanabe i wsp. 1989). Pa-
cjenci z młodzieńczym zapaleniem przyzębia (obecnie agresywne zapale-
nie przyzębia) wytwarzają również w surowicy przeciwciała przeciw leu-
kotoksynie (zob. rozdz. 23).
Wiadomo, że wiele ważnych miejsc antygenowych znajduje się na ze-
wnętrznej błonie komórkowej bakterii lub w jej pobliżu i wykazano, że
związane z powierzchnią materiały (SAM – surface associated materials)
5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY 75
(zob. niżej) mogą wywołać odpowiedź immunologiczną. Ustalono, że jed-
nym z głównych składników SAM wielu bakterii są szaperony (białka
opiekuńcze) (Coates 1996), z których zwłaszcza szaperon 60 jest ważnym
immunodominującym antygenem zakażeń bakteryjnych. W związku z tym
stwierdzono, że część pacjentów ze zlokalizowanym młodzieńczym zapa-
leniem przyzębia (obecnie zlokalizowane agresywne zapalenie przyzębia)
ma w surowicy przeciwciała A. actinomycetemcomitans SAM, które mogą
hamować aktywność osteolityczną tego materiału (Meghji i wsp. 1993).
Prawdopodobnie jest tak, ponieważ determinującym antygenem w tym
przypadku jest szaperon 60. Wiadomo również, że około połowa pacjen-
tów z rozpoznaniem zlokalizowanego młodzieńczego zapalenia przyzębia
(zlokalizowane agresywne zapalenie przyzębia) wytwarza przeciwciała
w surowicy, które neutralizują działanie hamujące cykl komórkowy przez
statyny (White i wsp. 1995).
UMIEJSCOWIENIE ZAKAŻEŃ PRZYZĘBIA
Miejsca infekcji przyzębia są pokazane na ryc. 5.4 i wymienione niżej:
1. Płytka naddziąsłowa.
2. Flora poddziąsłowa:
a) Przylegająca do powierzchni korzenia.
b) Niezwiązana w kieszeni.
c) W cemencie korzeniowym lub zębinie.
d) Przylegająca do „dna” kieszeni.
e) W miękkich tkankach ściany kieszeni.
We wszystkich etapach zapalenia przyzębia bakterie obecne są na po-
wierzchni korzenia, na powierzchni tkanek miękkich ściany kieszonki
i niezwiązane w kieszonce. Ze wszystkich tych miejsc bakteryjne produkty
mogą wnikać do tkanek przez nabłonek kieszonki, który często jest owrzo-
dzony.
1 płytka naddziąsłowa
2b niezwiązana (wolna)
poddziąsłowa flora bakteryjna
2a związana poddziąsłowa
flora bakteryjna
kamień poddziąsłowy
2c zakażony cement korzeniowy
zakażone tkanki miękkie
(możliwe?)
2d bakterie przylegające
do tkanek miękkich
Ryc. 5.4 Miejsca zakażenia przyzębia.
WNIKANIE BAKTERII
DO CEMENTU KORZENIOWEGO I ZĘBINY
Gatunek Actinomyces może wnikać na małą głębokość do cementu ko-
rzeniowego, a produkty bakteryjne, takie jak LPS, mogą zanieczyścić ce-
ment. Stopień wnikania tych produktów do cementu wydaje się jednak
powierzchniowy (Moore i wsp. 1986).
Wiele bakterii Gram-ujemnych ma zdolność atakowania bakterii Gram-
-dodatnich i komórek nabłonkowych (Slots i Genco 1984). Umiejętność ta
jest ważnym czynnikiem w kolonizacji środowiska poddziąsłowego, a tak-
że umożliwia kolonizację powierzchni komórek nabłonka kieszonki.
We wczesnych badaniach bakteryjna inwazja cementu korzeniowego
i zębiny korzeniowej wydawała się ważnym czynnikiem w patogenezie
chorób przyzębia. Miller (1890) opisał bakteryjną inwazję zębiny korze-
 76 5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY

niowej periodontologicznie chorych zębów. Niedawne obserwacje z uży- do miejsca kontrolnych. W miejscach aktywnej choroby najczęściej wystę-
ciem mikroskopii świetlnej, skaningowego mikroskopu elektronowego powały: Porphyromonas gingivalis i A. actionmycetemcomitans.
i hodowli bakteryjnych sugerują, że niektóre bakterie wnikają do cementu W kilku ostatnich badaniach wyraźnie określono gatunki bakterii wystę-
korzeniowego i zębiny, a kanaliki zębinowe mogą stanowić rezerwuar do- pujące w tkankach przyzębia u pacjentów z zaawansowanym przewlekłym
mniemanych patogenów przyzębia (Adriaens i wsp. 1984; 1987; 1988a, b). zapaleniem przyzębia lub młodzieńczym zapaleniem przyzębia (agresyw-
W jednym z ostatnich badań (Giuliana i wsp. 1997) próbowano określić ne zapalenie przyzębia), stosując techniki immunofluorescencji lub sondy
gatunki bakterii, które wnikają do zębiny korzenia. Pobrano próbki środko- DNA (rozdz. 14). Są one wymienione w tab. 5.2.
wej warstwy zębiny korzeniowej z 26 periodontologicznie chorych zębów W badaniach tych szczególną uwagę zwrócono na unikanie przeniesie-
i z części zewnętrznej, środkowej oraz wewnętrznej 14 zdrowych zębów. nia bakterii podczas zabiegu chirurgicznego oraz obróbkę tkanek. Saglie
Wszystkie próbki były hodowane w warunkach beztlenowych i stężenie i wsp. (1987) twierdzili, że w ich badaniach przeniesienie bakterii nie wy-
bakterii w tych miejscach zostało wyrażone w jednostkach tworzących ko- stąpiło, ponieważ biopsje kontrolne również nie zawierały bakterii, wzór
lonie (CFU – colony forming unit) na miligram tkanki. Bakterie wykryto inwazji tkanki łącznej dziąsła odnotowano w przestrzeniach międzyko-
w 14 (54%) zębach periodontologicznie chorych i w żadnym zdrowym mórkowych, bakterie obserwowano w tej samej płaszczyźnie, co elementy
zębie. Stężenie bakterii wynosiło 831–11971 CFU/mg i wśród wykrytych tkanki oraz bakterie występowały w komórek fagocytarnych.
bakterii występowało wiele przypuszczalnie chorobotwórczych dla przy- Badania na zwierzętach z użyciem zdrowych i poddanych immuno-
zębia, takich jak: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacte- supresji szczurów (Savani i wsp. 1985) wykazały, że bakteryjna inwazja
roides forsythus (obecnie Tannerella forsythia), Fusobacterium nucleatum, dziąseł ujawnia się tyko wtedy, gdy zjadliwe bakterie przełamią prawid-
Peptostreptococcus micros i Streptococcus intermedius. łową obronę gospodarza lub gdy obrona gospodarza została upośledzona
Gonçalves i wsp. (2008) stwierdzili, że poprzednio zgromadzone dane przez immunosupresję.
wykazały, iż cement korzeniowy może mieć wpływ na procesy regeneracji Saglie i wsp. (1988b) badali również nacieczenie komórkowe związa-
przyzębia i przeprowadzili badanie, mające na celu dalszą ocenę przypusz- ne z bakteryjną inwazją tkanki łącznej dziąsła. Na podstawie uzyskanych
czalnych mechanizmów zaangażowanych w ten proces. Okazało się, że wyników twierdzili, że okresy nieaktywne związane są z T-pomocniczymi
powoduje on zmiany osteopontyny w okolicznych tkankach. leukocytami, komórkami NK i makrofagami oraz aktywne okresy z lim-
Wszystkie te wyniki wskazują, że zębina korzeniowa może działać ja- focytami B, T cytotoksycznymi/supresorowymi limfocytami, komórkami
ko rezerwuar bakterii chorobotwórczych, które mogą ponownie skolonizo- Langerhansa, pan-limfocytami i polimorfizmem. W dodatku wykazali tak-
wać leczone kieszonki przyzębne i tym samym przyczyniać się do nawrotu że, że bakterie w tkance łącznej dziąsła zawsze były związane z określo-
choroby. nymi przeciwciałami i często również z dopełniaczem (Pekovic i Fillery
1984). Oznacza to, że silna reakcja immunologiczna jest ustawiona prze-
ciw bakteryjnej inwazji dziąsła. W większości sytuacji miejscowe mecha-
INWAZJA BAKTERII nizmy obronne szybko zabijają bakterie i uniemożliwiają ich namnażanie.
Na podstawie udokumentowanej przejściowej bakteriemii, która może wy- Wydaje się, że bakterie rzadko rozmnażają się tylko w tkance dziąseł i za-
stąpić w wyniku urazu dziąsła, od czasu do czasu bakterie mogą przenikać zwyczaj w zaawansowanym zapaleniu przyzębia. Rozmnażanie bakterii
do tkanek miękkich kieszonki. Zakażenie tkanek miękkich występuje jed- w tkankach może prowadzić do tworzenia się ropni przyzębia.
nak rzadko ze względu na zdolność systemów odpornościowego i zapalne-
go do niszczenia bakterii w tkankach.
Wnikanie bakterii do tkanek w zapaleniu przyzębia opisane jest głównie Tabela 5.2 Szczegółowa identyfikacja bakterii w tkankach dziąsła
w przypadkach zaawansowanego przewlekłego zapalenia przyzębia (Take-
Autor/Rok Metoda Bakterie Choroba
uchi i wsp. 1974; Frank 1980; Saglie i wsp. 1982b, 1985; Manor i wsp.
1984) i młodzieńczym zapaleniu przyzębia (agresywne zapalenie przy- Courant & Bader Immuno- Bacteroides melaninogenicus Przewlekłe zapalenie
(1966) fluorescencja przyzębia
zębia) (Gillett i Johnson 1982; Carranza i wsp. 1983; Christersson i wsp.
Takeuchi Immuno- Bacteroides melaninogenicus Przewlekłe zapalenie
1987). Niektóre badania wykazały, że domniemane patogeny przyzębia i wsp. (1974) fluorescencja Corynebacterium przyzębia
mogą przenikać przez nabłonek, komórki nabłonka i tkankę łączną (Saglie Saglie i wsp. Immuno- Aggregatibacter Młodzieńcze zapalenie
i wsp. 1986; 1988b; Wolinsky i wsp. 1987; Papapanou i wsp. 1994; Sandros (1982a) peroksydaza actinomycetemcomitans przyzębia
Capnocytophaga sputigena Przewlekłe zapalenie
i wsp. 1994). W innych natomiast badaniach zaawansowanego przewle-
przyzębia
kłego i młodzieńczego (agresywnego) zapalenia przyzębia (Liakoni i wsp.
Pekovic & Immuno- Actinomyces viscosus Przewlekłe zapalenie
1987) stwierdzono, że niewiele bakterii znajduje się w tkankach, a ich obec- Fillery (1984) fluorescencja A. naeslundii przyzębia
ność z dużym prawdopodobieństwem wynika z biernego przenikania niż Porphyromonas
gingivalis
czynnej inwazji tkanek.
Prevotella intermedia
Sugeruje się, że wnikanie bakterii może być czynnikiem wywołującym
Saglie i wsp. Immuno- Porphyromonas Przewlekłe
nagłe epizody progresji w przewlekłym zapaleniu przyzębia (Pertuiset (1988b) peroksydaza gingivalis i młodzieńcze zapalenie
i wsp. 1987; Saglie i wsp. 1987, 1988c). W związku z tym mechanizm ten Aggregatibacter przyzębia
actinomycetemcomitans
może uczestniczyć w powstawaniu miejscowej martwicy lub mikroropni
Capnocytophaga
(Allenspach-Petrzilka & Guggenheim 1983). Fusobacterium
Saglie i wsp. (1987) próbowali potwierdzić tę hipotezę o okresowej pro- nucleatum
Bacterionema
gresji, monitorując 20 pacjentów z zaawansowanym zapaleniem przyzębia.
matruchotii
W miejscach aktywnej choroby, stwierdzonej na podstawie znacznej utraty Saglie i wsp. Sondy DNA Mycoplasma Przewlekłe
przyczepu łącznotkankowego, wykonano zabiegi chirurgiczne. Wykona- (1988a) pneumoniae i młodzieńcze zapalenie
no biopsje miejsc aktywnych, a także nieaktywnych miejsc kontrolnych przyzębia
z podobnymi wartościami głębokości kieszeni przyzębnych u tego samego Christersson Immuno- Aggregatibacter Młodzieńcze zapalenie
i wsp. (1987) fluorescencja actinomycetemcomitans przyzębia
pacjenta. Tkanki badano za pomocą mikroskopu elektronowego i technik
Wolinsky Immuno- Treponema vincentii Przewlekłe zapalenie
immunocytochemicznych. Stwierdzono statystycznie istotnie wyższą licz- i wsp. (1987) peroksydaza przyzębia
bę bakterii w tkance łącznej dziąsła z miejsc aktywnych w przeciwieństwie

W badaniach in vitro wykazano, że P. gingivalis zdolny jest do wnika-
nia do komórek nabłonkowych i wzrostu wewnątrzkomórkowego (Rau-
temaa i wsp. 2004). Grupa ta próbowała wykryć P. gingivalis w tkance
dziąsła u 13 pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia z wykorzy-
staniem badania immunohistochemicznego przeciwciał monoklonalnych
specyficznych dla związanej z błoną proteinazy tiolowej P. gingivalis. Ba-
dali także wystepowanie P. gingivalis za pomocą polimerazowej reakcji
łańcuchowej (PCR – polymerase chain reaction). Analiza immunohisto-
chemiczna tkanek przyzębia wykazała pozytywne barwienia dla proteinaz
tiolowych P. gingivalis u 11 z 13 pacjentów. Umiejscowione były głównie
wewnątrzkomórkowo w obszarze okołojądrowym cytoplazmy komórek
nabłonkowych przyzębia i obecne na całej głębokości zarówno kieszonki,
jak i nabłonka jamy ustnej. Czułość immunohistochemii okazała się po-
dobna do metody PCR. Wyniki potwierdziły zdolność P. gingivalis do wni-
kania do ludzkich komórek nabłonkowych in vivo. Wewnątrzkomórkowe
umiejscowienie P. gingivalis może przyczyniać się do unikania immunolo-
gicznej obrony gospodarza i również zwiększać odporność na konwencjo-
nalne leczenie periodontologiczne.
W badaniu nad wewnątrzkomórkowym przeżyciem P. gingivalis (Eick
i wsp. 2006), bakterie te były hodowane wspólnie z komórkami KB i licz-
ba obecnych wewnątrzkomórkowo bakterii była ustalana do 3 dni po za-
każeniu. Okazało się, że P. gingivalis przeżył w komórkach oraz inwazja
tych komórek reguluje jego właściwości wirulencji, jak również reakcje
zapalne komórek.
Vitkov i wsp. (2005) badali mechanizm inwazji komórek nabłonkowych.
Biopsje nabłonka kieszonek u pacjentów z zapaleniem przyzębia były ana-
lizowane z użyciem skaningowego i transmisyjnego mikroskopu elektro-
nowego z ultra-histochemicznym barwieniem z czerwonym rutenem dla
wizualizacji glikokaliksu. Wykazano, że bakterie jamy ustnej przyczepia-
ją się tylko za pośrednictwem fimbrii. Internalizacja bakterii w zapaleniu
przyzębia odbywała się przez wywoływany przez fimbrie mechanizm „za-
mka błyskawicznego” (zipper mechanizm) w zagłębieniach fagocytozy.
Przy czym nie wykryto żadnego śladu mechanizmu spustowego (trigger
mechanizm) internalizacji. Ponadto częściej obserwowano apoptozę w fa-
gocytujących komórkach nabłonka. Pośredniczenie fimbrii w adhezji mo-
że być warunkiem inwazji bakterii w tkanki przyzębia. Wydaje się, że me-
chanizm internalizacji wywołuje apoptozę, a późniejsze złuszczanie może
odegrać znaczącą rolę w eliminacji patogenów przyzębia.
Interakcje P. gingivalis i komórek nabłonkowych w zapaleniu przyzębia
zostały również przedstawione przez Andrian i wsp. (2006).
POŚREDNIE NISZCZENIE TKANEK
Pacjenci z ryzykiem wystąpienia postępującej choroby przyzębia prawdo-
podobnie mają upośledzoną odpowiedź albo zapalną, albo immunologicz-
ną na płytkę bakteryjną, co zostało szczegółowo opisane niżej.
ODPORNOŚĆ
Rola układu odpornościowego
w ochronie i niszczeniu tkanek
Bakterie i antygeny bakteryjne mogą wnikać do nabłonka szczeliny dzią-
słowej, przechodząc do tkanek, i stymulować odporność. Oba typy syste-
mu odpornościowego mają możliwość ochrony oraz niszczenia tkanek go-
spodarza.
Aktywacja odpowiedzi humoralnej prowadzi do nagromadzenia ko-
mórek plazmatycznych i wytwarzania immunoglobulin. Przeciwciała te
aktywują kaskadę dopełniacza, który następnie stymuluje stan zapalny
i powstawanie prostaglandyn. Procesy te wspierają układ odpornościo-
wy poprzez dostarczanie z wysiękiem zapalnym przeciwciał ochronnych
w miejsce zakażenia i zapewniają stałą obecność komórek fagocytujących,
5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY 77
w pierwszej kolejności PMN, a następnie makrofagów. Komórki te fagocy-
tują bakterie za pomocą opsonizujących przeciwciał oraz zabijają je w fa-
gosomach. W ten sposób ochronne przeciwciała zabijają bakterie albo po-
przez ułatwienie fagocytozy, albo przez uzupełnianie lizy. Mogą również
zneutralizować toksyczne produkty (zob. rozdz. 3 i niżej). Zgromadzone
komórki zapalne mogą też uwalniać enzymy niszczące tkanki, których ce-
lem jest zabicie bakterii w fagosomach, a do tkanek uwalniane są w wyni-
ku wycieku z fagosomów lub w następstwie lizy PMN (zob. niżej).
Stymulacja odporności komórkowej prowadzi do produkcji limfokin
z aktywowanych limfocytów T, które modulują aktywność makrofagów,
prowadząc do poprawy fagocytozy i zabijania wewnątrzkomórkowego.
Aktywowane makrofagi (rozdz. 3) uwalniają szereg cytokin, w wyniku
czego mogą mieć wpływ na wiele innych typów komórek. W niektórych
przypadkach interakcje mogą prowadzić do uszkodzenia tkanek. Uwalnia-
ne cytokiny obejmują interleukinę-1 (IL-1), czynnik martwicy nowotworu
(TNF) i interferon gamma (IFN-γ) (tab. 5.3). IL-1 może indukować uwal-
nianie kolagenazy z różnych komórek tkanki łącznej, w tym fibroblastów
i osteoblastów. Ostatnio wykazano, że czynnik aktywacji osteoklastów
jest identyczny z IL-1 (Dewhirst i wsp. 1985). Aktywowane limfocyty T-8
(rozdz. 3) uwalniają również cytotoksyczne limfokiny znane jako perfo-
rans, które niszczą błony komórkowe i komórki tkanki łącznej w pobli-
żu aktywowanych komórek T-8. Niektóre objawy kliniczne potwierdza-
ją twierdzenie, że odpowiedź immunologiczna uczestniczy w patogenezie
chorób przyzębia:
N Pacjenci otrzymujący leki immunosupresyjne lub cierpiący na
choroby upośledzające układ odpornościowy mają mniejszy stan
zapalny dziąseł niż można byłoby oczekiwać ze względu na stan
higieny jamy ustnej.
N W przypadku podawania leków zwiększających odpowiedź immuno-
logiczną stan zapalny dziąseł się zwiększa.
N Pacjenci z niedoborem białych krwinek (agranulocytoza) są podatni
na infekcje i mają dużo bardziej ciężki przebieg choroby przyzębia.
N Pacjenci z immunosupresją podatni są na zakażenia, w tym ostre
martwiczo-wrzodziejące zapalenie dziąseł. Ten problem może wy-
stąpić jako powikłanie zakażeń HIV i pacjenci ci są również podatni
na rozwój agresywnej postaci zapalenia przyzębia (Winkler i wsp.
1988).
Tabela 5.3 Czynniki gospodarza i bakteryjne związane z resorpcją kości
Bakteryjne
Otoczkowe i związane z powierzchnią elementy
Lipopolisacharydy
Kwas lipotejcholowy
Peptydoglikany
Dipeptyd muramylowy
Lipoproteiny
Gospodarza
Mediatory zapalne
Prostaglandyny, np. PGE2
Leukotrieny
12-HETE
Heparyna
Trombina
Bradykinina
Cytokiny
Interleukina-1
Interleukina-6
Czynnik martwicy nowotworów
Transformujący czynnik wzrostu β
Płytkowy czynnik wzrostu
 78 5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY
Rodzaj odpowiedzi humoralnej może być szczególnie ważny, ponieważ
komórki plazmatyczne dominują w aktywnych zmianach zapalenia dziąseł
i przyzębia. Przeciwciała, które wytwarzają, są prawdopodobnie istotne
w ułatwieniu usuwania bakterii, które przypadkowo dostały się do tkanki
ze szczeliny dziąsłowej lub kieszonki przyzębnej. Następuje to poprzez
procesy opsonizacji i aktywacji dopełniacza, prowadzące do fagocytozy
i zabijania. W związku z tym wydaje się, że wykazują bardzo dużą sku-
teczność, ponieważ zakażenie bakteryjne tkanek jest rzadkie na wszyst-
kich etapach choroby przyzębia.
Immunoglobuliny (Ig) znajdujące się w tkankach przyzębia i w GCF
pochodzą z miejscowych i systemowych źródeł (Kinane i wsp. 1999a).
Grupa badawcza wykazała, że przeciwciała klasy IgM, IgG i klasy IgA,
w tym przeciwciała IgA połączone łańcuchem J, mogą być wytwarzane
przez lokalne komórki plazmatyczne. Podklasy Ig i IgA swoistych komó-
rek plazmatycznych i swoiste komórki plazmatyczne wyrażające Ig mRNA
zostały zlokalizowane w zmianach w przyzębiu (Takahashi i wsp. 1997).
Przeważajacą immunoglobuliną jest IgG i wykazano, że 65% jest wytwa-
rzane miejscowo (Kinane i wsp. 1999b; Takahashi i wsp. 1997). Badania
pokazują także, że większość IgA jest również produkowane miejscowo
oraz komórki plazmatyczne IgA1 i IgA2 występują w tkankach przyzębia.
Stwierdzono, że stężenie przeciwciał IgA w tkance dziąsła wynosiło 30,7%
dla IgA1 i 7,5% dla IgA2. Niemniej jednak odsetek komórek plazmatycz-
nych IgA jest mniejszy w głębszych partiach zmiany niż w powierzchow-
nie położonych (Kinane i wsp. 1999b; Takahashi i wsp. 1997).
Wydaje się, że powierzchownie położone obszary zmian w przyzębiu
charakteryzują się odpowiedzią immunologiczną właściwą dla błony ślu-
zowej, natomiast w głębszych tkankach przypominają ogólną odpowiedź
immunologiczną. Obszar sąsiadujący z nabłonkiem ma więc więcej komó-
rek plazmatycznych wydzielających IgA, z głębiej położone tkanki mają
więcej komórek wydzielających IgG i IgM.
Lappin i wsp. (2003) zastosowali in situ hybrydyzację i immunoche-
mię do wykrywania ekspresji chemokin, cząsteczek adhezyjnych i immu-
noglobulin w tkankach dziąseł i tkance ziarninowej uzyskanych z miejsc
dotkniętych zapaleniem przyzębia i zdrowych oraz objętych zapaleniem
dziąseł. Zaobserwowano większą liczbę komórek plazmatycznych w tkan-
kach dziąseł i tkance ziarninowej z zapaleniem przyzębia w porównaniu ze
zmianami z zapaleniem dziąseł. Komórki wyrażające IgA1 dominowały
we wszystkich zmianach, natomiast komórki wyrażające IgA2 i łańcuch
-J obecne były we wzrastającym stosunku w tkance dziąseł w porówna-
niu z tkanką ziarninową. Ekspresja wewnątrzkomórkowych cząsteczek ad-
hezyjnych-1 (ICAM-1) była wyższa w zapaleniu przyzębia niż zapaleniu
dziąseł oraz IL-8 mRNA była wyższa w zmianach z wyraźnym naciekiem
neutrofili. Cząsteczka adhezyjna komórek śródbłonka-1 (VCAM-1) była
zlokalizowana w głębokich częściach tkanki łącznej i w obszarze tym wy-
stępował systemowy typ odpowiedzi immunologicznej. W tkankch przy-
zębia nie zaobserwowano ekspresji cząsteczki adhezyjnej adresyny błony
śluzowej (MadCAM-1). Wydaje się, że w chorobach przyzębia dominują-
ca jest ogólna odpowiedź immunologiczna. Mimo że śluzówkowa odpo-
wiedź immunologiczna jest niewielka i ogranicza się do powierzchownych
tkanek, może nadal odgrywać ważną rolę w obronie gospodarza przed pe-
riopatogenami.
W zmianach przyzębia najczęstszy rodzaj komórek to komórki plazma-
tyczne, które stanowią około 50% wszystkich komórek, a komórki B sta-
nowią około 18% (Berglundh i Donati 2005). Udział limfocytów B jest
większy niż komórek T, a komórki Th występują w większej liczbie niż
komórki T cytotoksyczne. Komórki granulocytów i makrofagów stano-
wią mniej niż 5% wszystkich komórek. Zmiany w agresywnym i przewle-
kłym zapaleniu przyzębia cechuje podobny skład komórkowy. Różnice
w nasileniu choroby mogą jednak przekładać się na wzrost liczby komó-
rek plazmatycznych i gęstości komórek B. W zapaleniu przyzębia komór-
ki B stanowią ważne komórki prezentujące antygen. W przypadku zmian
periodontologicznych występuje ekspresja jednego genu TCR, który róż-
ni się od tego we krwi. Rola superantygenów w zapaleniu przyzębia jest
niejasna. Istnieje kilka badań z porównywalnymi metodami i obiektywny-
mi metodami ilościowymi dotyczących komórek Th-1 i TH-2 w zapale-
niu przyzębia. Względna dominacji limfocytów B i komórek plazmatycz-
nych w zmianach przyzębia nie może być całkowicie wyjaśnione poprzez
zwiększenie czynności Th-2, ale być może przez brak równowagi mię-
dzy Th-1 i Th-2. Reakcje autoimmunologiczne są widoczne w zmianach
przyzębia. Rola autoprzeciwciał w regulacji odpowiedzi gospodarza w za-
paleniu przyzębia wymaga jednak wyjaśnienia. Autoreaktywne limfocy-
ty B występują w większym zakresie u osób z zapaleniem przyzębia niż
u osób zdrowych.
Papapanou i wsp. (2004) badali w okresie 30 miesięcy odpowiedź im-
munoglobulin surowicy (IgG) na bakterie patogenne dla przyzębia u pa-
cjentów z zapaleniem przyzębia i osób wolnych od choroby. W badaniu
uwzględniono w sumie 89 pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia
i 42 osoby z grupy kontrolnej bez głębokich kieszonek przyzębnych i bra-
kiem lub minimalną utratą przyczepu łącznotkankowego (30–72 lat, męż-
czyźni 43%). Badanie pacjentów wykonano na początku, po zakończeniu
leczenia periodontologicznego, po 4 miesiącach po badaniu początkowym
i po 30 miesiącach, a w grupie kontrolnej – na początku i po 30 miesią-
cach. Przeciwciała IgG do 19 periodontologicznych gatunków określono
techniką checkerboard immunoblotting. Pacjenci na początku badania wy-
kazywali średnio do 800-krotnie większe miano wszystkich przeciwciał
z wyjątkiem trzech gatunków bakterii w porównaniu z grupą kontrolną.
W okresie 30 miesięcy miana utrzymywały się na niskim poziomie w grupie
kontrolnej. Z czasem miano przeciwciał wykazało niewielki spadek u pa-
cjentów, ale pozostało znacznie podwyższone po 30 miesiącach w porówna-
niu z grupą kontrolną. Przeciwciała na poziomie zmian w czasie nie różniły
się istotnie między pacjentami, którzy otrzymali i nie otrzymali antybiotyko-
terapii systemowej. Widoczne różnice w mianach IgG bakterii przyzębia ist-
nieją więc między pacjentami z zapaleniem przyzębia i periodontologicznie
zdrową grupą kontrolną. Mimo skutecznego leczenia periodontologicznego,
miana pozostały podwyższone w okresie 30 miesięcy, co sugeruje, że sero-
logia może określać historię zakażenia przyzębia w przeszłości.
Możliwe jest również, że mechanizmy autoimmunologiczne mogą
uczestniczyć w patogenezie choroby przyzębia. Badania takie przepro-
wadzili Rajapakse i Dolby (2004), którzy za pomocą testu ELISA badali
przeciwciała tkankowe przeciwko własnym antygenom kolagenu typu I
i antygenom periopatogenów P. gingivalis (Pg), A. actinomycetemcomi-
tans (Aa) i Bacteroides fragilis (Bfr), bakteriom spoza jamy ustnej z tkanki
ziarninowej uzyskanej od 13 pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzę-
bia w trakcie zabiegu chirurgicznego na przyzębiu. Okazało się, że poziom
tkankowych przeciwciał wobec kolagenu był znacznie wyższy niż w su-
rowicy (p <0,0001). Poziom tkankowych przeciwciał wobec Pg również
był znacznie wyższy niż w surowicy (p <0,0271), ale nie wobec Aa i Bfr.
Uzyskane wyniki wydają się potwierdzać miejscową produkcję przeciw-
ciał przeciwko autoantygenom kolagenu i antygenu bakteryjnego w prze-
wlekłym zapaleniu przyzębia i sugerują, że procesy autoimmunologiczne
mogą przyczynić się do niszczenia tkanek.
ODPOWIEDŹ PRZECIWCIAŁ
NA DOMNIEMANE PATOGENY PRZYZĘBIA
P. gingivalis
Układ odpornościowy reaguje na konkretne białka powierzchniowe pro-
dukcją swoistych przeciwciał. Pacjenci z zapaleniem przyzębia dorosłych
mają podwyższony poziom przeciwciał kilku antygenów P. gingivalis, któ-
re są wytwarzane w znacznie większych ilościach niż te w stosunku do in-
nych bakterii (Lamster i wsp. 1998; Kinane i wsp. 1993). Okazało się, że
przeciwciała te mają zdolność zarówno opsonizacji, jak i aktywacji funk-
cji dopełniacza (Saito i wsp. 1999). Enzymy proteolityczne produkowane

przez P. gingivalis (zob. wcześniej) mogą obniżyć poziom immunoglo-
bulin i dopełniacza, a zatem mogą wpływać na tę odpowiedź (Schenke-
in 1988). Ważnym elementem powierzchni P. gingivalis jest RgpA-Kgp
kompleks adhezyna proteinaza (zob. wcześniej). Wykazano, że występuje
odpowiedź specyficznych przeciwciał IgG skierowanych przeciwko tym
antygenem i stężenie tych przeciwciał jest istotnie wyższe u dorosłych
z chorobą przyzębia w porównaniu z osobami zdrowymi (O’Brien-Sim-
pson i wsp. 2000). Przeciwciała zostały również wykryte do Prp C, proteaz
kolagenolitycznych (zob. wyżej) u 34 pacjentów z chorobą przyzębia (Be-
ikler i wsp. 2003). Przeciwciała IgG stwierdzono u wszystkich 34 pacjen-
tów, a przeciwciał IgA występowały u 33.
Rams i wsp. (2006) wykazali, że stężenia w surowicy przeciwciał klasy
IgG przeciwko A. actinomycetemcomitans lub P. gingivalis u pacjentów ze
stabilnym zapaleniem przyzębia były wyższe niż u pacjentów z aktywną
chorobą przyzębia. Wyniki sugerują, że podwyższony poziom przeciwciał
IgG przeciwko A. actinomycetemcomitans i P. gingivalis może mieć dzia-
łanie ochronne przed zakażeniem przyzębia tymi mikroorganizmami.
Dominującą podgrupą przeciwciał IgG odpowiadającą na te bakterie są
IgG4 > IgG2 > IgG3 i IgG1 (O’Brian-Simpson i wsp. 2000). Badania wy-
kazały również, że podczas gdy poziom IgG2 jest dodatnio skorelowany
z indeksami ciężkości choroby, to stężenie IgG4 wykazuje ujemną korela-
cję. Okazało się także, że poziom IgG4 jest niższy, a IgG2 wyższy u cho-
rych pacjentów w porównaniu z osobami zdrowymi. Pokazuje to, że mogą
występować pewne różnice w odpowiedzi immunologicznej na te bakterie
u osób zdrowych i chorych, a choć przyczyna ta jest nieznana, to może wy-
nikać z różnic genetycznych.
Pojawiają się też różnice w odpowiedzi immunologicznej na P. gingi-
valis u pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia i zapaleniem mło-
dzieńczym (obecnie agresywne zapalenie przyzębia). W przypadku osób
z młodzieńczym zapaleniem przyzębia występuje odpowiedź przeciwciał
na te bakterie, które podobne są do znalezionych u zdrowych osób (Hage-
wald i wsp. 2000). Ponadto stwierdzono znacznie niższe powinowactwo
przeciwciał IgG wobec P. gingivalis u osób z szybko postępującą chorobą
przyzębia niż u tych osób ze zdrowymi dziąsłami czy wolniej postępu-
jącym przewlekłym zapaleniem przyzębia (Lamster i wsp. 1998). Rów-
nież w cięższych przypadkach przewlekłego zapalenia przyzębia pokre-
wieństwo w kierunku przeciwciał P. gingivalis okazało się niższe (Kinane
i wsp. 1993). Niższy poziom obecnych przeciwciał dla tej bakterii może
więc być ważnym czynnikiem w powstawaniu ciężkiej i szybko postępu-
jącej choroby.
Inne badania sugerują również, że stężenie specyficznych przeciwciał
w surowicy i reakcja podklasy IgG może być uzależniona do stanu przyzę-
bia. Pod tym względem przeciwciała bakterii przyzębnych mogą się różnić
względem podklasy IgG (McArthur i Clark 1993). Ponadto wykazano rów-
nież, że może istnieć pozytywna korelacja między poziomem IgG do P. gin-
givalis a zaawansowaniem przewlekłego zapalenia przyzębia (Gmür i wsp.
1986; Lopatin i Blackburn 1992; Lamster i wsp. 1998). W szybko postę-
pującym i przewlekłym zapaleniu przyzębia wykazano także zwiększenie
P. gingivalis specyficznych IgG2, IgG1 i IgG4 (Kinane i wsp. 1999b).
Niedawno zostały zakończone badania (Sakai i wsp. 2001) P. gingiva-
lis specyficznych podklas IgG u pacjentów z przewlekłą chorobą przyzę-
bia i z grupy kontrolnej. Zbadano trzy grupy osób, 20 pacjentów z prze-
wlekłym zapaleniem przyzębia, u których przeprowadzono leczenie i fazę
podtrzymującą, 30 nieleczonych pacjentów z przewlekłą chorobą przy-
zębia i 19 periodontologicznie zdrowych pacjentów. W grupie pacjentów
z leczeniem podtrzymującym wykonano pomiary zarówno na początku,
jak i po 5 latach. Istotnie wyższe stężenie IgG1 wystąpiło w obu grupach
pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia w porównaniu z grupą
kontrolną. Pacjenci w grupie nieleczonej wykazywali większą odpowiedź
IgG2 w porównaniu z innymi grupami. Dodatkowo, IgG4 były istotnie
wyższe w grupie pacjentów z leczeniem podtrzymującym w porównaniu
z pacjentami w grupie nieleczonej. Istotną statystycznie korelację stwier-
5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY 79
dzono też między stężeniem IgG2 a zmianami w tkance kostnej u pacjen-
tów z leczeniem podtrzymującym. Osoby z tej grupy o wysokim poziomie
IgG2 i niskim poziomie IgG4 wykazywały większą utratę masy kostnej niż
te o niskich IgG2 i wysokim IgG4, mimo że średnia częstość występowa-
nia P. gingivalis nie różniła się między obiema grupami. Praca ta sugeruje,
że utrzymujące się wysokie stężenie P. gingivalis specyficznych IgG2 po
leczeniu periodontologicznym może być wskaźnikiem nawracającej lub
przetrwałej destrukcji przyzębia.
Takeuchi i wsp. (2006) przeanalizowali poziom przeciwciała podklasy
IgG dla P. gingivalis u pacjentów z agresywnym zapaleniem przyzębia
i z postacią przewlekłą. Okazało się, że zakażenia wywołane P. gingiva-
lis powodują odpowiedź przeciwciał podklasy IgG zarówno u pacjentów
z chorobą przyzębia, jak i u osób zdrowych; natomiast wyższe stężenie
anty-P. gingivalis IgG1 stwierdzono w grupach z chorobą przyzębia w po-
równaniu z grupą kontrolną.
Booth i wsp. (2006) wykazali, że przeciwciała IgG1 i IgG2 rozpozna-
ją dominujący antygen 47kDa, prawdopodobnie Arg-gingipain z P. gingi-
valis. Ze strony podklasy IgG2 istniała znacząca odpowiedź na antygen
węglowodanowy. Badacze wykazali również, że ani stężenie przeciwciał
IgG1, ani stężenie IgG2 specyficznych dla P. gingivalis nie były związane
z ilością całkowitą IgG.
Hemaglutynina A (hagA) i białka błony zewnętrznej (OMP – outer
membrane protein) to główne czynniki wirulencji związane z kolonizacją
P. gingivalis w szczelinie dziąsłowej. Kobayashi i wsp. (2006) przeprowa-
dzili badania kliniczne i laboratoryjne odpowiedzi immunologicznej na te
antygeny. Okazało się, że rozkład podklas IgG dla pacjentów i grupy kon-
trolnej był IgG1 > IgG4 > IgG2 > IgG3, a odpowiedź IgG surowicy krwi
była raczej wobec OMP P. gingivalis niż hagA. Udowodnili również, że
odpowiedź może być bardziej aktywna w przewlekłej chorobie przyzębia
niż w stanie zdrowia.
W badaniach eliminacji genu wykazano, że dwa białka błony zewnętrz-
nej P. gingivalis, PG32 i PG33, odgrywają ważną rolę w rozwoju bakterii
(Ross i wsp. 2004). Dwa skrócone peptydy tych białek były produkowane
w postaci nierozpuszczalnej, nadającej się do produkcji szczepionki. Wy-
kazano następnie, że dają wysoki poziom ochrony w mysich modelach
P. gingivalis choroby przyzębia. Mogą one stanowić potencjalny materiał
do badań nad ludzką szczepionką w chorobach przyzębia.
P. gingivalis wiąże się do fibrynogenu, fibronektyny, hemoglobiny i ko-
lagenu typu V w podobny sposób jak jego główny czynnik wirulencji, kom-
pleks proteinaza–adhezyna RgpA–Kgp. O’Brien Simpson i wsp. (2005)
używali peptydoswoiste, oczyszczone przeciwciała w konkurencyjnym
hamowaniu ELISA i mapowaniu epitopów w celu określenia potencjal-
nych adhezyn (ABM) kompleksu Rgpgp, odpowiedzialnych za wiązanie
się białek gospodarza. Opracowano następnie szczepionkę przez połącze-
nie kompleksu RgpA–Kgp, syntetycznych ABM i proteinazoaktywnych
miejsc peptydów na toksoidzie błoniczym. Następnie pokazano, że szcze-
pionka ta chroni przed wywołaną przez P. gingivalis utratą kości na mysim
modelu zapalenia przyzębia. Najbardziej skuteczne peptydowe i białkowe
szczepionki powodowały wzbudzanie wysokiego miana przeciwciał IgG1.
Ponadto myszy chronione w modelu zapalenia przyzębia wykazywały do-
minującą P. gingivalis swoistą reakcję IL-4, natomiast myszy z chorobą
wykazywały dominującą odpowiedź IFN. Peptydospecyficzne przeciwcia-
ła skierowane na ABM2 sekwencje chroniły przed utratą tkanki kostnej
przyzębia i hamowały wiązanie kompleksu RgpA–Kgp do fibrynogenu,
fibronektyny, kolagenu typu V. Ponadto peptydospecyficzne przeciwciała
skierowane do ABM3 sekwencji chroniły przed utratą tkanki kostnej przy-
zębia i hamowały wiązanie się z hemoglobiną. Najbardziej jednak ochron-
nymi przeciwciałami były te skierowane do miejsc aktywnych RgpA i Kgp
proteinaz. Wyniki sugerują, że gdy kompleks RgpA–Kgp lub funkcjonal-
nie wiążący motyw bądź aktywne części peptydów używane są jako szcze-
pionki, to występuje odpowiedź Th2, która blokuje funkcję kompleksu
RgpA–Kgp i chroni przed utratą tkanki kostnej przyzębia.
 80 5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY
Białko zewnętrznej błony o masie cząsteczkowej 53-kDa (Ag53) wy-
izolowane z P. gingivalis wywołuje silną humoralną odpowiedź immu-
nologiczną u wielu pacjentów z chorobą przyzębia. W odniesieniu do te-
go, Kato i wsp. (2005) wykazali, że tylko linia komórek Th z wysokim
współczynnikiem Th2/Th1 wywołuje wytwarzanie Ag53 specyficznych
przeciwciał IgG, gdy jest współhodowana z T-komórkami – zubożonych
leukocytów. Uważali, że różnica w równowadze między Th2/Th1 może
regulować wytwarzanie Ag53 specyficznych IgG.
Następująca po sobie immunizacja F. nucleatum i P. gingivalis my-
szy wykazała, że wpływa regulująco na odpowiedzi specyficznych IgG
w surowicy wobec tych organizmów. Następnie badano podklasy IgG
(Gemmell i wsp. 2004a). Wykazano odpowiedź ogólną Th1/Th2 u my-
szy immunizowanych P. gingivalis i/lub F. nucleatum z tendencją do od-
powiedzi Th2 u myszy immunizowanych P. gingivalis i znaczący wzrost
anty-P. gingivalis IgG2a (Th1) u myszy immunizowanych F. nucleatum
przed P. gingivalis. Ponadto hamowanie fagocytozy neutrofilów opsonizo-
wanych P. gingivalis w surowicy było kształtowane przez obecność prze-
ciwciał anty-F. nucleatum, natomiast przeciwciała anty-P. gingivalis wy-
woływały hamujący wpływ na fagocytozę w odpowiedzi na F. nucleatum.
Typ odpowiedzi immunologicznej jest więc regulowany przez sekwencję
narażenia na działanie tych bakterii.
Califano i wsp. (2004), wykazali wcześniej, że u pacjentów z agresyw-
ną postacią choroby przyzębia, którzy byli seropozytywni dla P. gingivalis,
doszło do mniejszej utraty przyczepu łącznotkankowego niż u tych, którzy
byli seronegatywni. Sugeruje to, że przeciwciała reagujące z antygenami P.
gingivalis mogą wykazywać działanie ochronne i zmniejszać stopień cięż-
kości oraz zakres choroby. Również ostatnie badania na mysim modelu
ropni oraz odpowiedzi przeciwciał gospodarza u pacjentów z przewlekłym
zapaleniem przyzębia wskazują, że przeciwciała reagujące z hemaglutyni-
ną P. gingivalis mogą stanowić ważną ochronną odpowiedź przeciwciał.
W związku z tym badano związek między reakcją przeciwciał z hemaglu-
tyniną P. gingivalis a pomiarem utraty przyczepu łącznotkankowego. Wy-
kazano reakcje IgG z hemaglutyniną P. gingivalis u pacjentów zarówno
z przewlekłym zapaleniem przyzębia, jak i z uogólnionym agresywnym
zapaleniem przyzębia i stwierdzono, że większość z nich była podklasą
IgG1 i IgG3. Nie stwierdzono jednak istotnego statystycznie związku re-
agujących przeciwciał z hemaglutyniną P. gingivalis z pomiarami utraty
przyczepu łącznotkankowego.
Wcześniej Yonezawa i wsp. (2005) wykazali, że szczepionka P. gingiva-
lis rgpA DNA wywołuje ochronną odpowiedź immunologiczną przeciwko
zakażeniu P. gingivalis u myszy. Obecnie zmniejszenie letalności przeciw
infekcji przez letalną dawkę P. gingivalis zaobserwowano w grupie my-
szy immunizowanych szczepionką rgpA DNA. Oceniono również poziom
cytokin w modelu myszy z nieletalną dawką zakażenia P. gingivalis w ce-
lu analizy mechanizmu ochrony po immunizacji szczepionką rgpA DNA.
Produkcja interleukiny (IL)-2, IL-4, IL-5 i IL-12 była podwyższona po
sprowokowaniu nieletalną dawką z inwazyjnym W50 P. gingivalis. Jednak
poziom interferonu (IFN) był niższy w surowicy myszy immunizowanych
DNA szczepionką niż w surowicy myszy nieimmunizowanych. Regulowa-
nie wytwarzania IFN wywołanego przez zastosowanie szczepionki rgpA
DNA może odgrywać znaczącą rolę w ochronie przed zakażeniem P. gin-
givalis u myszy i jest obiecujące dla podobnych reakcji u ludzi.
Ostatnio Koizumi i wsp. (2008) badali ogólną ekspresję genów w ko-
mórkach podścieliska ST2 myszy zakażonych periopatogenem P. gingiva-
lis, stosując technologię mikromacierzy. Stwierdzili, że bakterie wywołują
szeroki zakres ekspresji genów prozapalnych. Komórki ST2 i głównie os-
teoblasty podstawy czaszki z C3H/HeN, C57BL/6 i myszy z niedoborem
MyD88 (MyD88-/-) zostały zakażone P. gingivalis ATCC33277 i mutan-
tem KDP136 z niedoborem gingipain.
Badacze ci wykazali, że różna odpowiedź prozapalna zakażonych P.
gingivalis komórek zrębowych/osteoblastów jest NF-αβ-zależna, ale nie
zawsze zależy od Toll-podobnych receptorów/MyD88, natomiast niektóre
reakcje podobne są do aktywacji receptorów aktywowanych proteazami.
P. gingivalis nie w pełni więc wykorzystuje rozpoznające cząsteczki, takie
jak receptory Toll-podobne.
Lee i wsp. (2006) wykazali, że u szczurów białko szoku cieplnego 60
(HSP60) P. gingivalis może być użyte jako szczepionka i stwierdzili, że
hamuje indukowaną wieloma bakteriami utratę kości wyrostka zębodoło-
wego (zob. rozdz. 11).
Etiologia zakaźna zapalenia przyzębia jest złożona i brak jest modalnej
metody leczenia (Persson 2005). Badania na modelu nie-ludzkich ssaków
naczelnych z użyciem eksperymentalnego zapalenia przyzębia wywołane-
go przez ligatury sugerują, że reakcja przeciwciał na czynną immunizację
przeciw P. gingivalis może być bezpiecznie wywołana, wzmocniona i uzy-
skana w czasie. Odpowiedź immunologiczną na całe komórki bakteryj-
ne i oczyszczone preparaty białkowe uważane za potencjalne szczepionki
oceniano na różnych modelach zwierzęcych, wykazując że istnieje kilka
ważnych kandydatów szczepionek. Dane wskazują, że szczepienie zmniej-
sza częstość i nasilenie utraty tkanki kostnej. To także, tymczasowo, daje
możliwość zmiany składu mikroflory poddziąsłowej. Naturalna aktywna
immunizacja przez zabiegi terapeutyczne powoduje zwiększenie miana
przeciwciał i potencjalnie poprawia wyniki leczenia. Uodpornienie bierne
ludzi za pomocą przeciwciał monoklonalnych P. gingivalis tymczasowo
zapobiega kolonizacji P. gingivalis. Probiotyczna terapia może być alter-
natywnym rozwiązaniem. Należy rozważyć przeprowadzenie pod nad-
zorem i bezpiecznych prób ludzkich szczepionek periodontologicznych.
Współistnienie chorób ogólnoustrojowych z zapaleniem przyzębia może
zwiększyć wysiłki w stworzeniu szczepionki. Należy zbadać wpływ natu-
ralnego i biernego uodporniania u ludzi, ponieważ badania te mogą obec-
nie być bardziej realne niż badania aktywej immunizacji.
Koizumi i wsp. (200S) przeprowadzili wcześniej badania, które wyka-
zały, że specyficzne immunoglobuliny G (IgG) indukowane przez przez-
skórne szczepienia (TCI) 40-kDa białkiem błony zewnętrznej (40k-OMP)
P. gingivalis, z toksynami cholery (CT) jako środkiem uzupełniającym,
hamowały koagregację P. gingivalis. W dalszym ciągu trwają badania nad
potencjałem 40k-OMP jako przezskórnej szczepionki.
Podanie 40k-OMP TCI szczurom wywołało znaczący wzrost OMP-swo-
istych przeciwciał klasy IgG i IgA w surowicy, a także IgG w ślinie. Co
ważne, odpowiedź przeciwciał indukowana była bez adiuwanta. Zarów-
no w surowicy, jak i ślinie miano przeciwciał wywołane przez samo TCI
z 40k-OMP było identyczne z tymi z 40k-OMP plus toksyny cholery jako
środek wspomagający. Odpowiedź przeciwciał w surowicy wywołana przez
40k-OMP trwa dłużej niż 140 dni. Natomiast odpowiedź przeciwciał w śli-
nie IgG-40k-OMP stopniowo malała. Analiza komórek wytwarzających
przeciwciała (AFC) potwierdziła miano przeciwciał przez wykrycie dużej
liczby 40k-OMP-swoistych IgG w APC śledziony i szyjnych węzłów chłon-
nych. Stwierdzono, że skoro 40k-OMP-swoiste IgG hamowały koagregację
P. gingivalis z Streptococcus gordonii i aktywność hemaglutyniny z P. gin-
givalis, TCI z 40k-OMP może mieć znaczenie jako immunogen bez środka
wspomagającego w zapobieganiu przewlekłemu zapaleniu przyzębia.
We wcześniejszych badaniach (Kato i wsp. 2008) wykazano, że prze-
ciwciała swoistej immunoglobuliny G (IgG) wywołane przez przezskór-
ne szczepienie (TCI) z 40-kDa białkiem błony zewnętrznej (40k-OMP)
P. gingivalis, z toksynami cholery (CT) jako elementem wspomagającym,
hamowały koagregację P. gingivalis. W obecnym badaniu sprawdzano po-
tencjał 40k-OMP jako przezskórnej szczepionki. Podawanie TCI szczu-
rom 40k-OMP wywołało znaczący wzrost 40k-OMP-swoistych przeciw-
ciał klasy IgG i IgA w surowicy, a także miana przeciwciał IgG w ślinie.
Co ważne, odpowiedź ta była indukowana bez środka wspomagającego.
Zarówno więc w surowicy, jak i ślinie miano przeciwciał wywołane przez
samo TCI z 40k-OMP było identyczne z wywołanym przez 40k-QMP plus
toksyny cholery jako środek wspomagający. Odpowiedź przeciwciał w su-
rowicy wywołana przez 40k-OMP trwała dłużej niż 140 dni. Natomiast
przeciwciała śliny IgG anty-40k-OMP stopniowo malały. Analiza komó-

rek tworzących przeciwciała (AFC) potwierdziła miano przeciwciał przez
wykrycie dużej liczby 40k-OMP swoistych IgG AFC w śledzionie i szyj-
nych węzłach chłonnych. Stwierdzono, że skoro 40k-OMP-swoiste IgG
hamowały koagregację P. gingivalis z S. gordonii oraz aktywność hema-
glutyniny z P. gingivalis, TCI z 40k-OMP mogą mieć znaczenie jako im-
munogen bez środka wspomagającego w zapobieganiu przewlekłemu za-
paleniu przyzębia.
Jedną z dróg, przez które P. gingivalis może mieć wpływ na układ od-
pornościowy, jest zdolność stymulowania niektórych elementów systemu
cytokin (zob. niżej i rozdz. 3). Wiadomo, że P. gingivalis może stymulo-
wać produkcję interferonu-γ (Kobayashi i wsp. 2000). Znalezione na po-
wierzchni P. gingivalis cząsteczki powierzchni (CD69) mogą stymulować
monocyty, a także aktywować komórki B i NK (Champaiboon i wsp. 2000).
Badacze wykazali, że P. gingivalis powodował zależną od dawki stymula-
cję IL-10, co z kolei doprowadziło do zwiększenia proliferacji komórek B.
De-Waal-Malefyt i wsp. (1991) wykazali, że monocyty były stymulowane
przez IL-10 w celu powstrzymania produkcji IL-1, IL-6 i TNF-α. Wydaje
się, że organizm wytwarza więcej IL-10 w obecności P. gingivalis, co mo-
że stanowić próbę zmniejszenia lub zapobiegania nadreaktywności układu
odpornościowego w obecności bakterii. Wykazano również, że IL-10 po-
budza PMN do zmniejszenia produkcji IL-1α, IL-1β, IL-8 i TNF-α.
IL-10 jest przeciwzapalną cytokiną wydzielaną przez pobudzone limfo-
cyty Th2, która może zmniejszyć odpowiedź zapalną wywoływaną przez
bakterie. Houri-Haddad i wsp. (2007) wysnuli hipotezę, że miejscowe
dostarczanie IL-10 z użyciem genu transferowego może zmniejszać od-
powiedź zapalną. Badali wpływ wstrzykniętego plazmidu IL-10 na miej-
scową reakcję cytokin. Dwa tygodnie po implantacji komory do myszy,
wstrzykiwano albo plazmid IL-10, albo wektor. Cztery dni później poda-
wano do komory P. gingivalis i następnie oceniano stężenia IL-10, IFN,
TNF, IL-1β po 2 i 24 h. Wyniki pokazały, że lokalne dostarczenie genów
IL-10 powodowało podwyższony poziom IL-10 w obu okresach, przy ob-
niżonym poziomie IFN i TNF w 2 h i IL-1β w 24 h. Wyniki sugerują moż-
liwość modulowania lokalnej reakcji zapalnej na P. gingivalis przez bez-
pośredni transfer genów IL-10.
Wykazano również, że P. gingivalis zwiększa produkcję cytokin przez
komórki nabłonka jamy ustnej (Sandros i wsp. 2000). Okazało się, że eks-
presja IL-1, IL-6, IL-8 i TNF-α mRNA wzrosła. Stwierdzono także, że
zakres reakcji cytokin może być dodatnio skorelowany z przyleganiem
i zdolnością inwazji różnych szczepów P. gingivalis. Wydaje się więc, że
reakcje te mogą być stymulowane przez przyleganie tych bakterii do na-
błonka jamy ustnej (Sandros i wsp. 2000).
Dye i wsp. (2005) badali korelację między poziomem przeciwciał
P. gingivalis i A. actinomycetemcomitans surowicy a fibrynogenem w osoczu
i białkiem C-reaktywnym (CRP) surowicy w próbie reprezentatywnej. Wyka-
zali, że zarówno wysokie miano P. gingivalis w surowicy, jak i obecność cho-
roby przyzębia były niezależnie związane z wysokim poziomem CRP.
Zhou i wsp. (2005) badali profil cytokin indukowanych przez P. gingiva-
lis, jego lipopolisacharyd (LPS), główne białko fimbrii, fibrylinę (FimA).
Wykazali, że LPS i FimA P. gingivalis wywołują podobny profil ekspresji
cytokin, gdy są wystawione na działanie makrofagów otrzewnowych my-
szy, przy czym profile te różniły się znacznie w odpowiedzi na żywe P.
gingivalis. In vitro, makrofagi otrzewnowe myszy były stymulowane do
produkcji IL-6, czynnika stymulującego wzrost kolonii granulocytów, lim-
fotaktyny przez żywe P. gingivalis, ale nie przez LPS lub FimA P. gingi-
valis, natomiast RANTES, γ-interferon, IL-17, cząsteczka adhezji komó-
rek naczyniowych 1 (VCAM-1) i czynnik wzrostu śródbłonka naczyń były
wywołane przez LPS lub FimA P. gingivalis, ale nie żywe P. gingivalis.
W badaniach in vivo mRNA IL-6 było silnie indukowane jedynie przez ży-
we P. gingivalis, natomiast mRNA białka chemotaktycznego monocytów 1
było silnie indukowane tylko przez LPS i FimA P. gingivalis w sklepieniu
czaszki myszy, potwierdzając dodatkowo różnice w profilu cytokin indu-
kowanych in vitro. Odkryto również, że cytokiny indukowane przez LPS
5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY 81
lub FimA P. gingivalis sygnalizowane były przez TLR2, a większość cyto-
kin indukowanych przez żywe P. gingivalis sygnalizowane było zarówno
przez TLR2, jak i przez TLR4. Co ciekawe, aktywacja TLR2 przez żywe P.
gingivalis hamuje uwalnianie RANTES, VCAM-1 i IL-1α z makrofagów
otrzewnowych myszy. Wyniki wskazują, że komórki układu odpornościo-
wego gospodarza wyczuwają żywe P. gingivalis i ich odmienne składowe,
co przekłada się na ekspresję różnych profili cytokin zapalnych.
W celu określenia roli P. gingivalis i jego składników w rozwoju choroby
przyzębia Zhou i Amar (2006) badali profile cytokin indukowanych przez
żywe P. gingivalis, jego lipopolisacharyd (LPS), główne białko fimbrii –
fibrillinę (FimA). Wykazano, że makrofagi pochodzące z ludzkich mono-
cytów były indukowane do produkcji chemokin, takich jak białko chemo-
taktyczne monocytów 1, białko zapalne makrofagów 1β (MIP-1β) i MIP-3
już w godzinie po ekspozycji na P. gingivalis, ze spadkiem produkcji po
24 godzinach. Występował również wraz z zakażeniem szeroki zakres me-
diatorów zapalnych, głównie czynnik martwicy nowotworów alfa (TNF-α),
interleukina 1β (IL-1β), IL-6, IL-10 i czynnik stymulujący tworzenie ko-
lonii granulocytów i makrofagów. Indukcja cytokin przez P. gingivalis nie
została wywołana jedynie przez bakteryjne części powierzchni komórki,
ponieważ oczyszczone zarówno LPS, jak i FimA P. gingivalis powodują
powstanie podobnego układu cytokin, a cytokiny indukowane przez ży-
we P. gingivalis były znacząco różne. Wskazywało to, że system obronny
organizmu reaguje na żywe bakterie inaczej niż na elementy powierzchni
komórki LPS i FimA. W celu lepszego zrozumienia mechanizmów, przez
które żywe P. gingivalis i jego składniki działają, badacze użyli techniki
Becton-Dickinson PowerBlot do analizy wewnątrzkomórkowych białek,
biorących udział w zakażeniu ludzkich makrofagów przez P. gingivalis.
Narażenie ludzkich makrofagów na działanie albo żywych P. gingivalis,
albo jego LPS lub białka FimA doprowadziło do aktywacji białek 12, 8 i
10 i zahamowania białek 15,8 oraz 17, odpowiednio. Ekspresja białek bio-
rących udział w transkrypcji genów (np. czynnik wzrostu monocytów 2D
(MEF2D), przekaźnik sygnału i aktywator transkrypcji 1 (STAT1), STAT3,
STAT6 i czynnik ILF3), kinaz białkowych (np. kinazy białkowe aktywo-
wane mitogenami 3 (MAPK3), MAP3K8, kinazy białkowe aktywowa-
ne dwuniciowym RNA (PRKR) i MAP2K4. Obejmowało również białka
biorące udział w odpowiedzi immunologicznej (np. TNF super członek
rodziny 6 (TNFSF6) i białko indukowane interferonem (IFIT4), apopto-
zie (np. gen odpowiedzialny za retinoido-interferonozależną śmiertelność
[GRIM19]) i inne podstawowe procesy komórkowe (np. klatryna – poli-
peptyd z ciężkimi łańcuchami, kalretikulina). Białka RAB27 okazały się
być regulowane w zróżnicowany sposób przez P. gingivalis, LPS, FimA.
Zmiany te były interpretowane jako preferencyjny szlak aktywacji sygna-
łu w odpowiedzi immunologicznej/zapalnej gospodarza na zakażenie P.
gingivalis.
Ostatnio badano (Ohno i wsp. 2008) ogólną ekspresję genów w ST2 ko-
mórkach zrębu myszy zakażonych przez czynnik chorobotwórczy przyzę-
bia P. gingivalis z zastosowaniem technologii mikromacierzy. Stwierdzo-
no, że bakterie wywołują szeroki zakres ekspresji prozapalnych genów.
Wyniki badań sugerują, że różne reakcje prozapalne w zakażonych P. gin-
givalis komórkach zrębu/osteoblastach są zależne od czynnika jądrowego
– γB I. Wskazuje to, że różna reakcja prozapalna w zakażonych P. gingi-
valis komórkach zrębu/osteoblastach jest NF-γB-zależna, ale nie zawsze
zależna od Toll-podobnych receptorów/MyD88 ścieżki, natomiast niektó-
re reakcje są związane z aktywacją receptorów proteaz. P. gingivalis nie
w pełni więc wykorzystuje rozwinięte cząsteczki rozpoznające patogen,
takie jak Toll-podobne receptory.
A. actinomycetemcomitans
Wykazano, że odpowiedź przeciwciał w surowicy na A. actinomycetem-
comitans koreluje z jej obecnością w szczelinie dziąsłowej lub kieszonce
przyzębnej (Kinane i wsp. 1993). Istnieją trzy serotypy tej bakterii, a od-
 82 5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY
powiedzi przeciwciał na każdy z nich mogą się różnić (Nakashima i wsp.
1998). U pacjenów występuje również odpowiedź humoralna przeciw-
ciał na lipopolisacharyd (LPS) i leukotoksynę tej bakterii (Califano i wsp.
1997a). U chorych ze zlokalizowanym młodzieńczym zapaleniem przy-
zębia (obecnie zlokalizowane agresywne zapalenie przyzębia) (rozdz. 23)
występuje podwyższony poziom przeciwciał IgG względem obu tych czyn-
ników (Califano i wsp. 1997; Farida i wsp. 1986). W przypadku LPS do-
minującą stroną antygenu jest o-łańcuch tej cząsteczki (Page i wsp. 1991).
Wykazano, że u pacjentów z zarówno zlokalizowanym młodzieńczym za-
paleniem przyzębia, jak i z szybko postępującym zapaleniem przyzębia
następował szybki wzrost przeciwciał klasy IgG, skierowanych przeciwko
tej stronie LPS (Gu i wsp. 1998). 80% LPS przeciwciał skierowanych jest
przeciwko składnikowi węglowodanowemu, a tylko 20% przeciwko biał-
kowej części tej cząsteczki. Pacjenci z serotypem szczepu b wykazywali
wzrost przeciwciał tego szczepu i były one obecne w IgG2 frakcji.
Przeciwciała skierowane przeciwko leukotoksynie są zdolne do neu-
tralizacji tej toksyny i dlatego mają działanie ochronne (Califano i wsp.
1997a). W związku z tym wykazano, że u osób z niższym mianem tych
przeciwciał dochodzi do znacznie większej utraty przyczepu łącznotkan-
kowego niż u osob z wyższym mianem (Califano i wsp. 1997a). W innych
badaniach (Sakellari i wsp. 1997) stwierdzono, że poziom przeciwciał
przeciw serotypowi b w surowicy u dorosłych pacjentów z chorobą przy-
zębia wynosi średnio 124 μg/ml, co było zgodne z otrzymanymi wartościa-
mi w innych badaniach. Pokazano także (Kinane i wsp. 1993), że poziom
przeciwciał przeciwko tej bakterii jest znacznie wyższy u pacjentów zdro-
wych niż z zapaleniem przyzębia, co sugeruje ich rolę ochronną.
Tannerella forsythensis (B. forsythus)
(obecnie Tannerella forsythia)
Istnieją dowody, że obecność T. forsythensis (B. forsythus) w szczelinie
dziąsłowej sprawia, że pacjenci są pięć razy bardziej zagrożeni utratą przy-
czepu łącznotkankowego w co najmniej jednym miejscu w jamie ustnej
(Tran i wsp. 2001). W tym jednak badaniu w miejscu utraty przyczepu
nie zawsze występowała T. forsythensis, ale zazwyczaj P. gingivalis i/lub
A. actinomycetemcomitans, co sugeruje występowanie interakcji między
różnymi gatunkami. Mimo że T. forsythensis okazała się obecna w 53%
kieszonek przyzębnych powyżej 6 mm, to stwierdzono znacznie mniej se-
ropozytywnych wyników dla tej bakterii w porównaniu z P. gingivalis (Ca-
lifano i wsp. 1997b).
W innych badaniach w ciągu 3 lat oceniano metodą PCR obecność
T. forsythensis w poddziąsłowej florze bakteryjnej u młodzieży (Hamlet
i wsp. 2004) i jej powiązanie z utratą przyczepu łącznotkankowego. Czę-
stość występowania T. forsythensis w miejscach, w których nastąpiła utrata
przyczepu łącznotkankowego, wzrosła do 86% w porównaniu z poziomem
wyjściowym, wynoszącym 64%. Natomiast miejsca, w których nie wy-
stąpiła utrata przyczepu łącznotkankowego, wykazywały zawsze znaczą-
co mniejsze wartości, wynoszące 25–36%. Zaobserwowano również, że
prawdopodobieństwo utraty przyczepu łącznotkankowego było 8,16 razy
wyższe u osób zakażonych T. forsythensis w każdym z trzech badań prze-
prowadzonych w tym okresie.
P. gingivalis i T. forsythia są często razem izolowane z miejsc z ak-
tywną chorobą przyzębia i mogą oddziaływać na środowisko przyzębia.
W związku z tym Yoneda i wsp. (2005) badali, czy T. forsythia może sty-
mulować wzrost P. gingivalis. Dodawali ekstrakty komórek T. forsythia do
pożywki P. gingivalis o zmniejszonej ilości substancji odżywczych i bada-
li ich wpływ na wzrost. Stwierdzili, że produkty lub składniki T. forsythia
wydają się stymulować rozwój P. gingivalis w warunkach ograniczonego
żywienia. Rozważano również ważną rolę gingipain w trawieniu i absorp-
cji tego czynnika stymulującego wzrost. Interakcja w zakresie wzrostu po-
między T. forsythia i P. gingivalis może być po części związana z syner-
giczną wirulencją między nimi.
W związku z tym Inagaki i wsp. (2006) wykazali, że adhezja i inwazja
komórek nabłonka przez T. forsythia była zależna od powierzchniowego
białka BspA. Stwierdzili oni również, że P. gingivalis lub jego pęcherzyki
zewnętrznej błony zwiększają adhezję i inwazję T. forsythia do komórek
nabłonka. Badacze doszli do wniosku, że interakcje między tymi dwiema
bakteriami mogą odgrywać ważną rolę w wirulencji przez promowanie ad-
hezji i inwazji do komórek gospodarza.
Persson i wsp. (2000) wykazali znaczne różnice w odpowiedzi przeciw-
ciał na tę bakterię między jednostkami i stwierdzili, że były one niezależne
od stanu zdrowia. Dokładna rola tej bakterii w procesie chorobotwórczym
nie jest więc jasna.
Ze względu na to, że T. forsythia jest trudna w hodowli z zakażeń mie-
szanych, wykonanie dokładnej oceny jej występowania w obrębie danej
populacji było ograniczone. Narayanan i wsp. (2005) określili rozmiesz-
czenie T. forsythia w populacji dorosłych i młodzieży. W celu rozpoznania
tylko T. forsythia z mieszanego zakażenia niezbędne było wykorzystanie
czułego 16S rRNA badania opartego na reakcji łańcuchowej polimerazy
(PCR). W 25% populacji młodzieży zostało uznane za nosicieli T. forsythia,
aczkolwiek w stosunkowo niskiej ilości. W populacji dorosłych w sumie
37,8% i 11% zostało uznane za nosicieli organizmu z primerem 2 i pri-
merem 1, odpowiednio, sugerując, że około 27% miało między 103 i 107
organizmów. Nie występował znaczący wzrost ich liczby wraz z wiekiem.
Jednak u T. forsythia pozytywnych palących mężczyzn wystąpił wzrost
nasilenia choroby w porównaniu z pacjentami T. forsythia negatywnymi.
Badanie to wykazało, że co najmniej 25% populacji młodzieży ma małą
liczbę T. forsythia, przy czym co najmniej 37% dorosłych jest nosicielami
bakterii, w tym około 11% w stosunkowo wysokiej liczbie. Związek mię-
dzy T. forsythia a progresją choroby w tych populacjach wymaga jednak
dalszych badań.
IMMUNOREGULACJA W CHOROBIE PRZYZĘBIA
Chociaż przyczyną przewlekłego zapalenia przyzębia są głównie bakterie,
podatność pacjenta znacząco wpływa na tempo progresji (zob. rozdz. 4).
Fundamentalne znaczenie ma również odpowiedź immunologiczna go-
spodarza na bakterie w przyzębiu (Seymour 1987). Baker (2005) dokonał
przeglądu danych odnośnie do wpływu czynników genetycznych na kon-
trolę odpowiedzi immunologicznej w chorobach przyzębia i stwierdził na
ich podstawie, że wrażliwość i oporność podlegają dziedziczeniu, a różni-
ce podstawowej ekspresji mRNA szczepów korelują z różnicami wrażli-
wości. Wykazano także, że zmiany ekspresji genów w odpowiedzi na za-
każenie wiązały się z różnicą w podatności.
Badania histologiczne wykazują, że w zmianach przyzębia obecne są
głównie limfocyty i komórki zapalne (zob. rozdz. 8), limfocyty T domi-
nują w zmianach o charakterze stabilnym, natomiast liczba limfocytów B
i komórek plazmatycznych znacznie zwiększa się w miarę postępu choro-
by (Seymour 1987, 1991). Badania immunologiczne sugerują również, że
odpowiedź komórek mediatorowych może być zahamowana w aktywnych
stanach chorób przyzębia. Dlatego też wydaje się, że w aktywnej zmianie
w przewlekłym zapaleniu przyzębia głównie występuje odpowiedź limfo-
cytów B (Cole i wsp. 1986, 1987; Taubman i wsp. 1984; Seymour i wsp.
1985; Seymour i Gemmell 2001).
W wielu przewlekłych chorobach zapalnych, glikany IgG charaktery-
zuje niedobór galaktozy, dlatego też zdolne są do aktywacji dopełniacza
przez ścieżkę lektyny. Novak i wsp. (2005) badali, czy IgG w surowicy
i płynie szczeliny dziąsłowej i IgG lokalnie produkowane przez komórki
plazmatyczne dziąsła u pacjentów z chorobą przyzębia wykazywały zmia-
ny glikozylacji. Stworzyli oni lektyny-ELISA do pomiaru poziomu IgG
z niedoborem galaktozy w płynach i zastosowali barwienie immunofluore-
scencyjne do wykrywania komórek produkujących IgG z niedoborem ga-
laktozy w dziąśle. Ich wyniki wskazują wyższy poziom IgG z niedoborem
galaktozy w surowicy i płynie szczeliny dziąsłowej u pacjentów z chorobą

przyzębia w porównaniu z osobami zdrowymi. Ponadto dziąsła u pacjen-
tów z chorobą przyzębia wykazują naciekanie komórek plazmatycznych
produkujących IgG w osoczu. Wśród wielu z nich stwierdzono obecność
IgG z niedoborem galaktozy w cytoplazmie. Wyniki sugerują, że IgG wy-
dzielane przez komórki B były nieprawidłowo glikowane, co w rezultacie
doprowadziło do produkcji prozapalnych IgG z niedoborem galaktozy.
ROLA CYTOKIN W IMMUNOREGULACJI
CHOROBY PRZYZĘBIA
Cytokiny są uznawane za kluczowe w immunoregulacji wielu chorób,
a wytwarzanie odpowiednich cytokin wydaje się niezbędne do rozwo-
ju ochronnej odporności. Jeśli natomiast wytwarzane są nieodpowiednie
cytokiny, może nastąpić postęp choroby (Kelso 1990). Uwalnianie odpo-
wiednich cytokin zależy od aktywacji odpowiednich genów, co z kolei za-
leży od rodzaju genomu (zob. rozdz. 3).
Większość procesów immunologicznych jest kierowana przez komór-
kowe uwalnianie cytokin. Niektóre cytokiny produkowane są tylko przez
określony typ komórek, np. IL-2 wytwarzana jest tylko przez limfocyty
T, a inne, takie jak IL-l, IL-6, są produkowane przez wiele komórek (Sey-
mour i Gemmell 2001) (zob. tab. 3.1).
Liczne cytokiny są plejotropiczne i wywierają działanie na wiele róż-
nych komórek docelowych. Odpowiedź danej komórki na cytokiny zależy
od jej miejscowego stężenia, rodzaju stymulowanej komórki i innych cy-
tokin, których działaniu została wcześniej poddana (Seymour i Gemmell
2001). Dodatkowo, cytokiny utrzymują się w tkankach tylko przez krótki
czas zanim zostaną zniszczone.
Najpierw cytokiny wykazują interakcję między sobą, następnie przez
transmodulację receptorów na powierzchni komórki i przez synergiczne,
addytywne lub antagonistyczne oddziaływanie na funkcjonowanie komór-
ki (Balkwill i Burke 1989; Seymour i Gemmell 2001). Wydaje się, że wy-
stępuje szczególnie skomplikowana sieć interakcji w kontroli układu od-
pornościowego i złożoność ta jest konieczna dla przezwyciężenia różnych
strategii obrony mikroorganizmów, które rozwijają się szybciej niż ich go-
spodarzy ssaków (Mosmann 1991).
Cytokiny są kluczowymi czynnikami w odpowiedzi immunologicznej
na patogeny przyzębia. W związku z tym, Tanaka i wsp. (2006) stwierdzili,
że cytokiny IL-1β, IL-1α, IFN-α, IL-12 i PGE2 były konieczne do prawid-
łowego wytwarzania ludzkich przeciwciał przeciw A. actinomycetemcomi-
tans oraz potrzebne dla cytokin prozapalnych, w tym cytokiny T-pomocni-
czej 1 (Th1) z istotnym składnikiem IgG2.
IL-1 JAKO MEDIATOR USZKODZENIA TKANEK
Niekontrolowane wytwarzanie IL-1 wydaje się głównym mediatorem nisz-
czenia tkanek przyzębia oraz w innych chorobach zapalnych (Page i wsp.
2000). W stanie prawidłowym głównym źródłem są makrofagi, natomiast
wydaje się to mało prawdopodobne w przewlekłym zapaleniu przyzębia,
ponieważ tylko nieliczne komórki znajdują się w postępujących zmianach
przyzębia (Seymour i Gemmell 2001). Najbardziej prawdopodobnym
źródłem IL-1 w przyzębiu wydają się limfocyty B, które są obecne w du-
żych ilościach w postępujących zmianach (Seymour i Gemmell 2001). Po-
nadto wykazano, że P. gingivalis może indukować uwalnianie IL-1 z lim-
focytów B (Gemmell i Seymour 1998).
Podobnie jak we wszystkich reakcjach zapalnych o ostatecznym wyniku
decyduje równowaga cytokin. W związku z tym wiele cytokin, takich jak
IL-10 i IL-11 jest znanych ze zmniejszania produkcji IL-1 i wykazano, że
podskórne wstrzyknięcie rekombinowanej IL-11 znacznie zmniejsza utra-
tę przyczepu łącznotkankowego u psów rasy Beagle na modelu zapale-
nia ligaturozależnego przyzębia (Martuscelli i wsp. 2000). Możliwe jest
więc, że niszczenie tkanek przyzębia może być wynikiem nieuregulowa-
5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY 83
nych produkcji IL-1 przez komórki B w zmianach periodontologicznych
(Seymour i Gemmell 2001).
Ejeil i wsp. (2003a) hodowali przez 72 h zdrowe tkanki dziąseł i lekkie,
umiarkowane oraz ciężkie zapalenie tkanek dziąsła na próbkach tkanek
z hodowli narządowej. Mierzyli poziom cytokin uwalnianych do pożywek
i histologicznie obszar zajmowany przez kolagen w próbkach. Obszar za-
jęty przez kolagen zmniejszał się progresywnie od osób zdrowych do cho-
rych z ciężkim zapaleniem. W porównaniu z grupą kontrolną stwierdzono
istotne zwiększenie stężenia IL-1β i znaczące zmniejszenie stężenia IL-4
i brak zmian w poziomie EFG. Obszar zajęty przez kolagen był istotnie
skorelowany z ilością IL-4 i odwrotnie znacząco skorelowany z ilością
IL-1β. Względne poziomy tych dwóch cytokin mogą więc być związane
z progresją zapalenia przyzębia.
Kolejna grupa (Hou i wsp. 2003) przeprowadziła badania immunocyto-
chemiczne zmienionej chorobowo tkanki, przylegającej do głębokich kie-
szonek u pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia, i odpowiednie
tkanki ze zdrowych miejsc kontrolnych. Użyto przeciwciała do wykrywa-
nia IL-1β i PMN (elastazy neutrofilów) oraz komórek monocytów/makro-
fagów (CD68). Miejsca kliniczne sklasyfikowano za pomocą GI i PPD,
a miejsca biopsji były analizowane histometrycznie w celu określenia od-
setka komórek nacieku zapalnego (PICI). Stężenie IL-11 oznaczono me-
todą ELISA w wyciągach tkankowych. Całkowite stężenie IL-1β w tkan-
kach i PICI były istotnie wyższe w miejscach chorobowo zmienionych niż
w zdrowych. W obrębie nacieku zapalnego przeważały PMN i makrofa-
gi, a ogólne stężenie IL-1β było skorelowane z GI i PICI. Stężenie IL-1β
w tkankach wydaje się więc związane z nasileniem stanu zapalnego i może
odgrywać znaczącą rolę w mechanizmach ich powstawania.
Dayan i wsp. (2004) wykazali, że u myszy transgenicznych z nadekspre-
sją postaci 17-kDa IL-1α w warstwie podstawnej nabłonka błony śluzowej
jamy ustnej rozwinął się zespół, który miał wszystkie główne cechy cho-
roby przyzębia, w tym proliferację i migrację wierzchołkową nabłonka,
utratę przyczepu łącznotkankowego, niszczenie cementu i kości wyrostka
zębodołowego. W modelu tym kolonizacja i infekcja bakteryjna nie by-
ły konieczne, ponieważ poziomy bakterii w przyzębiu myszy transgenicz-
nych i myszy dzikiego typu były jednakowe, a stałe podawanie antybio-
tyków od urodzenia nie zmniejszało objawów choroby. Wyniki wskazują,
że w związku z tym podwyższony poziom IL-1α w mikrośrodowisku ja-
my ustnej może pośredniczyć w powstawaniu wszystkich cech klinicznych
choroby przyzębia.
IL-l i czynnik martwicy nowotworu (TNF) są prozapalnymi cytokina-
mi, które stymulują szereg reakcji w chorobie przyzębia (Graves i Cochrane
2003; Takashiba i wsp. 2003). Należą do nich pobudzenie metaloproteinaz
macierzy i resorpcja kości (zob. niżej). Stosowanie antagonistów IL-l i TNF
w doświadczalnym zapaleniu przyzębia wykazało związek przyczynowy po-
między ich działalnością i rozprzestrzenianiem się stanu zapalnego do głęb-
szych obszarów tkanki łącznej, utratą przyczepu łącznotkankowego, tworze-
niem osteoklastów i resorpcją kości wyrostka zębodołowego. Ponadto TNF
może częściowo pośredniczyć w niszczeniu fibroblastów w przebiegu stanu
zapalnego. Dlatego znaczące uszkodzenie tkanek, które występuje w aktyw-
nej chorobie przyzębia może być wynikiem nadmiernej odpowiedzi gospo-
darza na periopatogeny i wynika ze zwiększenia wytwarzania IL-1 i TNF.
Wykazano również, że IL-4 może hamować IL-l β indukcję ekspresji
metaloproteinazy-3 w ludzkich fibroblastach dziąsła (HGF – human gingi-
val fibroblasts) u pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia (Jenkins
i wsp. 2004). Już wcześniej przedstawiono podobne efekty działania tej
cytokiny w ludzkiej skórze i fibroblastach błony maziowej stawów i chon-
drocytach. Wpływ IL-4 na HGF okazał się niezależny od PGE2 i hamo-
wania wiązania DNA znanych czynników transkrypcyjnych do MMP-3
promotora.
Ide i wsp. (2004) mierzyli odpowiedź ostrej fazy białka na krótkoter-
minowe leczenie periodontologiczne i stwierdzili, że stężenie krążącego
TNF-α i IL-6 znacznie wzrosło po wykonaniu skalingu poddziąsłowego.
 84 5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY
Zmiany w poziomie TNF skorelowane są z ciężkością uszkodzenia przy-
zębia. Może to wyjaśniać niepotwierdzone doniesienia o występowaniu go-
rączki po skalingu poddziąsłowym i może być istotne w powiązaniu chorób
przyzębia z bakteriemią i chorobami układu krążenia (zob. rozdz 6 i 18).
Interleukina-11 i IL-17 są cytokinami, które regulują procesy zapalne.
Interleukina 17 (IL-17) jest wytwarzana wyłącznie przez aktywowane lim-
focyty T, może wywoływać reakcje zapalne, odpowiedź immunologiczną
Th1 i pobudzenie resorpcji kości przez osteoklasty w połączeniu z aktywa-
torem receptora NF-κB (RANK) i ligandem RANK (RANKL). Te funkcje
biologiczne mogą być istotne w etiopatogenezie zapaleń przyzębia.
Porównano ich stężenia w prawidłowych i zapalnie zmienionych tkan-
kach ludzkich dziąseł (Johnson i wsp. 2004). Wykonano biopsje dziąseł
zdrowych i w stanie zaplanym oraz ich homogenizację. Stężenia IL-11,
17, IL-6 i RANTES mierzono za pomocą testów ELISA i porównywano
w różnych typach tkanek. Stężenie IL-11 było najwyższe w tkance dziąseł
w stanie zapalnym, a stężenie IL-17 było najwyższe w tkankach z wczes-
nym zapaleniem przyzębia. Stężenia obu tych cytokin były znacznie wyż-
sze niż w innych miejscach (p<0,001). Jednak stężenia obu cytokin by-
ły istotnie niższe w tkankach z zaawansowanym zapaleniem przyzębia.
Stężenia RANTES były znacznie wyższe w tkankach z zaawansowanym
zapaleniem przyzębia w porównaniu z innymi typami tkanek (p<0,001).
Stężenia IL-11, IL-6 i RANTES były istotnie skorelowane z pomiarami
głębokości kieszonek. Sugeruje to, że stężenia tych cytokin mogą ulegać
zmianie w wyniku progresji zapalenia dziąseł i przyzębia, dlatego mogą
odgrywać rolę w tym procesie.
Keiso i wsp. (2005) badali, czy IL-17 jest wytwarzana w zmianach
w przyzębiu, a także oceniali powiązania między ekspresją genu IL-17
i innych cytokin, w celu określenia wpływu IL-17 na produkcję IL-6
w ludzkich fibroblastach dziąseł (HGF). IL-17 badano i mierzono w ma-
teriale biopsyjnym tkanek przyzębia uzyskanych w trakcie zabiegu chirur-
gicznego na przyzębiu w bezkomórkowej hodowli ex vivo supernatantu za
pomocą metody Western blot i testu immunoenzymosorpcyjnego, odpo-
wiednio. Ekspresję genów IL-17 i innych cytokin określano również me-
todą RT-PCR. Badano też udział IL-17 w wytwarzaniu IL-6 przez HGF.
Białko IL-17 wykryto w umiarkowanych ilościach w tkankach przyzębia.
Odmiennie, mRNA IL-17 zostało wyrażone jedynie w dziewięciu z 23 pró-
bek tkanek przyzębia w badaniu prowadzonym z zastosowaniem metody
RT-PCR. mRNA IL-17 dodatnie próbki jednocześnie wyrażały mRNA ko-
dujący IFN-γ, IL-2, RANK i RANKL, ale nie IL-4. IL-10 (cytokiny Th2)
były częściej wykrywane w próbkach niż IFN-γ i IL-2 (cytokiny Th1). Re-
kombinowana ludzka IL-17 powodowała wytwarzanie IL-6 z HGF w daw-
ce zależnej od czasu. Wydaje się, że IL-17 jest produkowana w zmianach
przyzębia i może być zaangażowana w regulację Th1. Może również
zwiększać reakcje zapalne dziąseł w choróbie przyzębia przez mediatory
pochodzące z fibroblastów. IL-17 wraz z innymi cytokinami może więc
pełnić potencjalną rolę w etiopatogenezie chorób przyzębia.
Wykazano, że IL-17 stymuluje IL-1β i czynnik martwicy nowotworów
alfa (TNF-α). Beklen i wsp. (2007) przypuszczali, że w zapaleniu przy-
zębia następuje zwiększenie ilości tej interleukiny i zwiększenie produk-
cji tych cytokin i niszczących tkanki metaloproteinaz macierzy (MMP
– matrix metaloproteinases) w miejscowych i migrujących komórkach.
Korzystając z immunocytochemii wykazali podwyższone stężenia IL-1β,
TNF i IL-17 w zapaleniu przyzębia. Cytokiny te indukowały proMMP-1,
a zwłaszcza MMP-3 w fibroblastach dziąsła, natomiast nie pobudzały
MMP-8 i MMP-9. IL-17 była słabszym bezpośrednim induktorem MMP
niż IL-1β i TNF-, ale wywoływała wytwarzanie IL-1β i TNF- z makrofa-
gów oraz IL-6 i IL-8 z fibroblastów dziąseł. Badanie immunocytochemicz-
ne wykazało, że MMP-1 i MMP-3 były również podwyższone w zapaleniu
przyzębia. W ten sposób fibroblasty dziąsła mogą odgrywać ważną rolę
w destrukcji tkanek w zapaleniu przyzębia poprzez indukowaną cytoki-
nami produkcję MMP-1 i MMP-3, w której IL-17 odgrywa kluczową rolę
jako cytokina regulująca.
Wcześniej obecność interleukiny (IL)-23 nie została stwierdzona
w dziąsłach w stanie zapalnym, dlatego Lester i wsp. (2007) oceniali
jej stężenie w tkankach prawidłowych i z przewlekłą chorobą przyzę-
bia. Tkanki do badania pobierano przed ekstrakcją zębów i pogrupowa-
no zgodnie z wartościami klinicznej utraty przyczepu (CAL – clinical
attachment loss) w następujący sposób: 0–2 mm (normalna), 3–4 mm
(umiarkowana) i > 5 mm (ciężka). Tkanki zostały rozpuszczone i za po-
mocą testu immunocytosorpcyjnego oceniano stężenia IL-12, -23, -6,
-17 i -1β, gamma-interferonu (IFN-γ) i czynnika martwicy nowotwo-
rów alfa (TNF-α). Uzyskane dane były analizowane statycznie. Stęże-
nia dziąsłowej IL-23, -17, -1β i -6 oraz IFN-α były znacząco wyższe
w miejscach z umiarkowanym CAL niż w miejscach o prawidłowych
wartościach CAL. Stężenia dziąsłowej IL-23, -1β, -17 i -6 oraz TNF-α
były istotnie wyższe w miejscach z ciężkim CAL niż w miejscach o pra-
widłowych wartościach CAL. Ponadto stężenia dziąsłowej IL-23, -17
i -6 oraz TNF-α były znacznie wyższe, a stężenia dziąsłowej IL-12
i IFN-α były znacznie niższe w miejscach z ciężkim CAL niż w miej-
scach z umiarkowanym CAL. Stężenia dziąsłowej IL-23, -17, -6 i -lβ
oraz TNF-α były dodatnio skorelowane z CAL. Stężenie dziąsłowej
IL-23 było znacząco powiązane ze stężeniem IL-17, -1β i -6 oraz TNF-α
i ujemnie skorelowane ze stężeniem IL-12 i IFN-α. Wyniki sugerują,
że odpowiedź immunologiczna IL-23/IL-17 była aktywna w tkankach
dziąseł w przewlekłym stanie zapalnym, i taka odpowiedź organizmu
gospodarza może być ważnym czynnikiem wpływającym na przewlekły
charakter choroby.
Suzuki i wsp. (2006) przeprowadzili badania w celu oceny wpływu anta-
gonisty czynnika martwicy nowotworów alfa (TNF-α) na zapalną resorpcję
kości i tworzenie osteoklastów na modelu patogennej infekcji przyzębia.
Okazało się, że peptyd antagonista TNF-α znacznie uniemożliwił wywoła-
ne przez P. gingivalis zmniejszenie gęstości mineralnej kości w sklepieniu
czaszki. Ocena histomorfometryczna wykazała hamujący wpływ peptydu
antagonisty TNF na wywołany przez P. gingivalis wzrost liczby komórek
zapalnych w obszarze szwu strzałkowego w sklepieniu czaszki. Ponad-
to stwierdzono również hamujący wpływ na wywołany przez P. gingiva-
lis wzrost liczby osteoklastów na jednostkę powierzchni kości w sklepie-
niu czaszki. Wyniki te sugerują, że niska masa cząsteczkowa antagonisty
TNF-α może być korzystna w miejscowym leczeniu utraty kości wywoła-
nej przez zakażenie periopatogenami.
Vernal i wsp. (2005) badali obecność IL-17 w płynie szczeliny dzią-
słowej (GCF – gingival crevicular fluid) oraz w supernatantach hodowli
komórek dziąsłowych od pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzę-
bia. Próbki GCF były pobierane przez 30 s z dwóch chorobowo zmienio-
nych miejsc u 16 pacjentów. W grupie kontrolnej próbki GCF pobrano
od ośmiu zdrowych periodontologicznie ochotników. W celu określenia
całkowitej ilości IL-17 wykonano test ELISA. Supernatant hodowli ko-
mórek dziąsłowych uzyskano z biopsji pobranych od 12 pacjentów z za-
paleniem przyzębia i ośmiu zdrowych osób z grupy kontrolnej podczas
zabiegu chirurgicznego usunięcia zębów mądrości. Samoistne i stymulo-
wane przez fitohemaglutyninę (PHA) stężenie IL-17 oznaczano metodą
ELISA. Całkowita ilość cytokin IL-17 była istotnie wyższa w grupie z za-
paleniem przyzębia niż w grupie kontrolnej (p = 0,005). Znacząco wyższą
objętość GCF i ilości białka całkowitego uzyskano od pacjentów z zapale-
niem przyzębia w porównaniu z grupą kontrolną (p = 0,0005). Wyższe stę-
żenie IL-17 wykryto w supernatancie hodowli od pacjentów z zapaleniem
przyzębia w porównaniu z osobami zdrowymi, również ze stymulacją, jak
i bez stymulacji (p = 0,01). Leczenie PHA spowodowało znaczny wzrost
produkcji IL-17 u osób zdrowych i pacjentów z zapaleniem przyzębia
(p = 0,001). Ogólna ilość cytokiny IL-17 w próbkach GCF oraz w superna-
tancie hodowli komórek dziąsła wydaje się więc znacząco wzrastać w cho-
robie przyzębia.
W innych badaniach (Oda i wsp. 2003) stwierdzono, że antygen P. gingi-
valis (białko błony zewnętrznej) stymuluje komórki T do ekspresji IL-17,

ale nie ligand receptora aktywującego jądrowy czynnik KB (RANKL)
u pacjentów z zapaleniem zarówno dziąseł, jak i przyzębia.
Johnson i Serio (2005) wykazali, że zapalenie przyzębia może nie być
skutecznie leczone z powodu nagromadzenia IL-6 i IL-18, a także obniże-
nia stężenia IL-12 w chorobowo zmienionych dziąsłach.
Lester i wsp. (2007) oceniali stężenia interleukiny (IL)-23 w dziąśle
z miejsc prawidłowych i z miejsc z przewlekłą chorobą przyzębia. Ich wy-
niki sugerują, że odpowiedź immunologiczna IL-23/IL-17 była obecna
w dziąśle w przewlekłym stanie zapalnym. Jest to odpowiedź organizmu,
która nie została wcześniej stwierdzona w chorobach przyzębia i może
być kolejnym ważnym czynnikiem wpływającym na przewlekły charak-
ter choroby.
RÓWNOWAGA MIĘDZY TH1 I TH2 ODPOWIEDZI
IMMUNOLOGICZNEJ W CHOROBACH PRZYZĘBIA
Uważano (Seymour i Gemmell 2001), że rozwój postępującej zmiany
w chorobie przyzębia związany jest z przesunięciem odpowiedzi limfo-
cytów pomocniczych 1 (Th1) do Th2 (zob. rozdz. 3). Zmiana stabilna jest
ograniczona i zawiera limfocyty T/makrofagi. Wykazano, że limfocyty
T w zmianie nie powodują ekspresji CD25, co wydaje się wskazywać, że
nie proliferują miejscowo w tkankach (Seymour i wsp. 1988).
Zakłada się, że silna wrodzona odpowiedź immunologiczna prowadzi do
wytwarzania IL-12, która z kolei może uruchomić odpowiedź Th1 (Sey-
mour i Gemmell 2001). Następująca produkcja INF-γ może zwiększyć ak-
tywność zarówno makrofagów, jak i PMN w celu ograniczenia zmiany.
W tkankach przyzębia trwała zmiana pozostaje z powodu stałej obecności
płytki bakteryjnej.
Dominacja limfocytów B i komórek plazmatycznych w postępują-
cej zmianie wskazuje, że zmiana odpowiedzi z Th1 na Th2 może pro-
wadzić do niszczenia tkanek jako wynik niekontrolowanego uwalniania
IL-1 z komórek plazmatycznych. W związku z tym, jeśli wrodzona odpo-
wiedź immunologiczna na patogen jest niska i nie będzie zdolna kontro-
lować zakażenia, może spowodować poliklonalną aktywację komórek B
i zmniejszenie wytwarzania IL-4. Następnie będzie to stymulowało roz-
wój odpowiedzi Th2 (Seymour i Gemmell 2001). Jeżeli przeciwciała po-
wstałe w efekcie tej odpowiedzi mają charakter ochronny i skutecznie usu-
wają zakażenie, choroba nie będzie się rozwijać. Jeśli jednak nie mają
działania ochronnego, zmiana pozostaje i trwająca aktywacja limfocytów
B może doprowadzić do niekontrolowanej produkcji IL-1 z możliwą dal-
szą destrukcją tkanek (Gemmell i Seymour 1988, 1994; Seymour i wsp.
1993).
Przesunięcie Th1 do Th2 w chorobie przyzębia wykazano w wielu bada-
niach, w których starano się opisać profil Th1/Th2 w tkankach przyzębia
u pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia (Seymour i Gemmell
2001). W tym przypadku, badania wykazały spadek odpowiedzi Th1 (Fuji-
hashi i wsp 1991; Sigushi i wsp 1998) i/lub wzrost odpowiedzi Th2 w cho-
robie przyzębia (Aoyagi i wsp. 1995; Yamazaki i wsp 1994, Reinhardt
i wsp. 1989; Tokoro i wsp. 1997; Manhardt i wsp. 1994; Gemmell i Sey-
mour 1988). W przeciwieństwie jednak do tych wyników, istnieją pewne
badania, które wykazały albo wzrost odpowiedzi Th1(Ebersole i Taubman
1994; Salvi i wsp. 1998), albo wspólne zaangażowanie komórek Th1, Th2
i Th0 w odpowiedzi w chorobie przyzębia (Fujihashi i wsp. 1994, Takeichi
i wsp. 1994; Prabhu i wsp. 1996).
Badania nad liniami i klonami komórek T również przyniosły sprzeczne
wyniki. Wykorzystano cytometrię przepływową i technikę RT-PCR w celu
pokazania CD4 i CD8 limfocytów, pochodzących od pacjentów z P. gin-
givalis pozytywnym zapaleniem dziąseł i P. gingivalis pozytywnym zapa-
leniem przyzębia, wytwarzających IL-4, IL-10 i INF-γ (Gemmell i wsp.
1995). W późniejszym czasie ta sama grupa badawcza przedstawiła od-
mienne wyniki, wykazując wysoką różnorodność profili cytokin z uży-
5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY 85
ciem wielu linii komórkowych uzyskiwanych od pacjentów z P. gingivalis
pozytywnym zapaleniem dziąseł i przyzębia (Gemmell i wsp. 1999). Jed-
nak inna grupa (Wassenar i wsp. 1995) uzyskała linie komórek-T z tkanek
z zapaleniem dziąseł od 4 osób dorosłych z przewlekłym zapaleniem przy-
zębia i wykazała, że 80% z CD4 klonów ma profil Th2 i wytwarza wysoki
poziom IL-4 i niski poziom INF-γ.
CD4+/CD25+ komórek T regulatorowych (Tr) wydają się krytyczne
w regulacji odpowiedzi immunologicznej i przez co mogą odgrywać waż-
ną rolę w obronie przed zakażeniem i kontroli chorób autoimmunologicz-
nych. Nakajima i wsp. (2005) zidentyfikowali CD4+/CD25+ komórek Tr
w tkankach z zapaleniem przyzębia i porównali je z tkankami z zapale-
niem dziąseł. Badanie immunohistologiczne CD4, CD25 i CTLA-4 oraz
analiza ekspresji genów FOXP3, TGF-β1 i IL-10 biopsji dziąsła wykazały
obecność CD4+/CD25+ komórek Tr we wszystkich tkankach. W zapale-
niu przyzębia procent CD4+/CD25+ komórek Tr wzrastał wraz ze wzro-
stem proporcji komórek B do komórek T. FOXP3 jako charakterystyczny
marker dla CD4+/CD25+ komórek Tr, TGF-β1 i IL-10 ulegały ekspresji
częściej w zapaleniu przyzębia niż zapaleniu dziąseł. Badania dowodzą, że
CD4+/CD25+ komórek Tr i możliwe inne komórki T regulatorowe istnieją
i mogą odgrywać rolę regulującą w chorobach przyzębia.
Należy zwrócić uwagę na interpretację tych wszystkich badań, ponie-
waż w wielu przypadkach nie ma pewności, że tkanki użyte do badania
były pobrane w prawdziwym aktywnym stanie zapalnym czy rzeczywiście
stabilnej fazie choroby.
W dodatku z licznych badań nad profilami cytokin w chorobie przyzę-
bia wynika przekonanie, że produkcja IL-10 może mieć fundamentalne
znaczenie w kontrolowaniu postępu choroby przyzębia (Gemmell i wsp.
1997). Jedna z grup (Yamamoto i wsp.1997) zdolna była do wykazania
dwóch odrębnych układów cytokin w komórkach tkanek z zapaleniem
przyzębia. W jednej wykazano obecność INF-γ, IL-6, IL-10 i mRNA IL-13,
podczas gdy grupa druga była podobna, ale pozbawiona IL-10. Wskazuje
to, że zmiany chorobowe, które wytwarzają wysoki poziom IL-10, pozo-
stają stabilne, natomiast te o niskim poziomie mogą podlegać dalszemu
rozwojowi choroby. Doniesienia te znalazły potwierdzenie w badaniach,
w których myszy pozbawione genu IL-10 wykazały przyspieszoną utratę
kości wyrostka zębodołowego niż myszy z grupy kontrolnej (IL-10+/+)
(Al-Rasheed i wsp. 2003). W dalszych badaniach ta sama grupa, używając
tego samego modelu (Al-Rasheed i wsp. 2004) wykazała, że zwiększo-
na utrata kości wyrostka zębodołowego u IL-10(-/-) myszy wystąpiła po
9 miesiącach i wskazuje że jest to warunek późnego początku choroby.
Wyniki wskazują również, że brak IL-10 może mieć wpływ na homeostazę
tkanki kostnej (zob. rozdz. 4).
Sasaki i wsp. (2004) sprawdzali hipotezę, czy endogenna IL-10 stanowi
silny supresor indukowanej P. gingivalis utraty kości in vivo. Myszy z bra-
kiem IL-10(-/-) i myszy dzikie zostały wewnątrzustnie zakażone przez
P. gingivalis. Niezakażone zwierzęta stanowiły grupę kontrolną. Utrata ko-
ści wyrostka, stężenie cytokin, ekspresja genów dziąsłowych były mierzo-
ne za pomocą analizy morfometrycznej, testu immunoenzymosorpcyjnego
oraz pół-ilościowej odwrotnej transkrypcji polimerazy łańcuchowej, odpo-
wiednio. Myszy IL-10(-/-) zakażone P. gingivalis wykazały silną utratę ko-
ści wyrostka w porównaniu z niezakażonymi myszami IL-10(-/-) i dzikim
typem myszy w 42 dniu. Zadziwiająco, cytokiny resorbujące kość IL-1α
i TNF-α nie były zwiększone w tkankach dziąsła z zakażeniem P. gingi-
valis. Stwierdzono, że myszy IL-1(-/-) są wysoce wrażliwe na utratę kości
wyrostka indukowaną przez periopatogen P. gingivalis, co jest regulowane
drogą niezależną od IL-1.
Należy jednak ponownie zwrócić uwagę na interpretację danych, ponie-
waż wrodzony nadmiar w zakresie układu cytokin zapewnia, że jeśli jed-
na cytokina jest nieobecna inna o podobnej aktywności może przejąć jej
funkcje (Seymour i Gemmell 2001). W związku z tym IL-6 i IFN-γ wyka-
zują wiele funkcji IL-1, a IL-13 może zastąpić IL-4 i w wielu przypadkach
IL-11 może zastąpić IL-10.
 86 5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY
ROLA KOMÓREK PREZENTUJĄCYCH ANTYGEN (APC)
Charakter APC może również mieć fundamentalne znaczenie w określa-
niu, czy profil Th1 czy Th2 cytokin jest wytwarzany w efekcie kontaktu
z antygenem (Seymour i Gemmell 2001). Rozwój odpowiedzi Th1 zależy
głównie od produkcji IL-12, która może być wydzielana przez APC, mo-
nocyty, makrofagi i PMN. W przeciwieństwie profil cytokin Th2 zależy od
sekrecji IL-4, produkowanej przez Th2-limfocyty, mastocyty, przekształ-
cone limfocyty B (Seymour i Gemmell 2001). Dlatego też odpowiedź mo-
że zależeć od wielu czynników, takich jak uwarunkowania genetyczne,
które determinują odpowiedź APC, miejscową odpowiedź cytokin oraz
charakter czynnika(ów) zakaźnych.
Powszechnie uważa się, że komórki Th0 po aktywacji przez antygen
różnicują się w Th1 i Th2 komórki. Sugeruje się jednak także (Kelso 1995),
że komórki Th1 i Th2 tworzą szereg i poszczególne klony mają zdolność
wydzielania zarówno Th1, jak i Th2 cytokin lub obu, co zależy od charak-
teru stymulacji. Pod tym względem pokazano również (Gemmell i wsp.
1999), że komórki jednojądrzaste krwi obwodowej zwykle prezentowa-
ły antygeny P. gingivalis specyficznym P. gingivalis komórkom T, czego
efektem była produkcja różnych rodzajów cytokin. Spowodowane było to
prawdopodobnie liczbą komórek, w tym komórek dendrytycznych APC,
monocytów, komórek B, będących również komórkami prezentującymi
antygen we krwi obwodowej. Stosując te same linie komórkowe, grupa
ta wykazała, że gdy antygen P. gingivalis został przedstawiony własnym
EBV transformowanym komórkom B, dominującą cytokiną była IL-4,
niską ilością IFN-γ pozytywnych komórek T i nielicznymi liniami IL-10
T-komórek (Seymour i Gemmell 2001). Mimo że wyniki te wskazują na
ciągłość Th0, Th1, Th2, nie zostało to w pełni udowodnione. Wskazuje to
jednak, że APC spełniają podstawową funkcję w kierowaniu odpowiednią
odpowiedzią na antygen, który wiążą i prezentują (Hart 1997). W związ-
ku z tym stwierdzono (Choi i wsp. 2000), że klony T-komórek pochodzą-
cych od myszy i immunizowanych Fusobacterium nucleatum, a następnie
P. gingivalis zademonstrowały profil Th2, a te od myszy immunizowanych
jedynie P. gingivalis wykazują profil Th1. Mimo że wyniki nie zostały
jeszcze potwierdzone niezależnie, wskazują że kompleks organizmów, taki
jaki zwykle występuje w chorobie przyzębia, jest niezbędny do odpowie-
dzi promowania Th2 i poliklonalnej aktywacji komórek B, tak jak F. nucle-
atum może być krytyczne w stymulowaniu odpowiedzi tego typu.
Różne subpopulacje APC mogą aktywować różne podzbiory komórek.
Jedna z grup (Gemmell i wsp. 2002) wykorzystała technikę immunoperok-
sydazy do zbadania obecności CD1a+, CMRF-44+, CMRF-58+ i CD83+
komórek dendrytycznych, CD14+ makrofagów oraz prekursory komórek
dendrytycznych i CD19+ komórek B w biopsjach dziąsła 21 osób zdro-
wych lub z zapaleniem dziąseł oraz 25 pacjentów z zapaleniem przyzę-
bia. Pobrany materiał podzielono na trzy grupy w zależności od wielkości
nacieku. Duża ilość CD1a+ komórek Langerhansa wystąpiła w nabłonku
wszystkich grup, bez różnic między nimi. Udział CD83+ komórek den-
drytycznych był wyższy niż odsetek CDla+, CMRF-44+ lub CMRF-58+
komórek dendrytycznych w nacieku. Komórki śródbłonka pozytywne dla
CD83 znaleziono głównie w obszarach przylegających do nacieku. Wiele
CD83+ komórek dendrytycznych znaleziono w sąsiedztwie CD83+ komó-
rek śródbłonka. Odsetek CD14+ makrofagów był podobny do tego CD83+
komórek dendrytycznych w nacieku. CD19+ komórek B był przeważają-
cy wśród APC w grupie z dużym naciekiem i odsetek komórek B wzrastał
w grupie z zapaleniem przyzębia w porównaniu z grupą osób zdrowych/
/z zapaleniem dziąseł. Dokładna rola podgrup APC w patologii chorób
przyzębia nadal pozostaje niejasna.
Bodineau i wsp. (2006) stwierdzili, że metaloproteinazy macierzy
(MMP) 2 i 9 oraz inhibitory tkankowe metaloproteinazy macierzy ze-
wnątrzkomórkowej 1 i 2 ulegały ekspresji przez komórki Langerhansa za-
równo w zdrowych, jak i chorobowo zmienionych tkankach dziąsła. MMP
pozytywne komórki Langerhansa obserwowano głównie w górnych war-
stwach nabłonka. MMP 9 pozytywne komórki Langerhansa występowały
przede wszystkim w zapaleniu przyzębia i w podstawnej warstwie nabłon-
ka lub przechodząc przez błonę podstawną. Uważano, że podczas choroby
przyzębia zmiany w ekspresji metaloproteina z macierzy i ich inhibitorów
tkankowych przez dziąsłowe komórki Langerhansa mogą uczestniczyć
w migracji komórek przez tkankę łączną. (Dalsze informacje związane
z immunoregulacją w chorobach przyzębia można znaleźć w serii prze-
glądów tego tematu w Periodontology 2000, szczegóły w dalszej części
tekstu.)
STAN ZAPALNY
Stan zapalny prowadzi do gromadzenia się PMN, makrofagów i mastocy-
tów, które są bardzo ważne w ochronie przeciw zakażeniu. Zawierają w li-
zosomach niszczące enzymy normalnie uczestniczące w fagocytozie, ale
zdolne są także do niszczenia tkanek. Enzymy te mogą zostać uwolnione
przez komórki zapalne podczas ich funkcjonowania lub gdy ulegają dege-
neracji i śmierci. Wytwarzane przez PMN i makrofagi reaktywne formy
tlenu (ROS) w celu zniszczenia sfagocytowanych bakterii mogą również
zostać uwolnione do tkanek. Oba możliwe źródła niszczenia tkanek zosta-
ną oddzielnie omówione niżej.
Elementy bakteryjne/czynniki wirulencji mogą uczestniczyć w odpo-
wiedzi zapalnej i zalicza się do nich: lipopolisacharydy (LPS), peptydo-
glikany, kwas lipotejchojowy, fimbrie, proteazy, białka szoku cieplnego,
formylo-metionylo peptydy oraz toksyny (Madianos i wsp. 2005). Moż-
liwa komórkowa odpowiedź gospodarza uczestnicząca w rozpoznawaniu
elementów bakteryjnych i przekazywaniu sygnałów, które prowadzą do
odpowiedzi zapalnej obejmuje: Toll-podobne receptory (TLRs), CD14,
białka Nod (nucleotide-binding oligomerization domain proteins), recep-
tory sprzężone z białkami G, w tym receptory białek formylo-metionylo-
wych i receptory aktywowane protezą. Wyniki badań eksperymentalnych
na zwierzętach wskazują, że z powyższych cząsteczek bakteryjnych i go-
spodarza LPS, fimbrie, proteazy, TLRs i CD14 powodują uszkadzanie tka-
nek przyzębia i kości wyrostka zębodołowego. Brak jest jednak danych
odnośnie do zaangażowania każdej z tych cząsteczek w niszczeniu tkanek
w zapaleniu przyzębia u ludzi.
Związek między różnorodnością genetyczną i odpowiedzią zapalną
indukowaną przez infekcję periodontologiczną pozostaje nadal niejasny
(Shapira i wsp. 2005). Do tej pory nie ma jasnego powiązania między ja-
kimkolwiek polimorfizmem genu i klinicznymi wskaźnikami stanu zapal-
nego. Badania wyjaśniające związek między pojedynczymi a złożonym
polimorfizmem i parametrami zapalenia będą wymagały dużo większej
liczby badanych niż w przeszłości. Dostępne dane (włączając w to złożony
genotyp interleukiny-1) nie podtrzymują użyteczności tych testów w diag-
nostyce i prognozowaniu cech chorób przyzębia.
REAKTYWNE FORMY TLENU (ROS)
Komórki zapalne, w tym szczególnie PMN, stymulują wytwarzanie reak-
tywnych form tlenu (ROS – reactive oxygen species) przez metaboliczny
szlak stresu oksydacyjnego, który występuje w procesie fagocytozy. Są to
ponadtlenek (O2-) oraz nadtlenek wodoru (H2O2), które następnie reagu-
ją razem w obecności przejściowych jonów metali, wytwarzając rodnik
hydroksylowy (OH). PMN wytwarzają również kwas chlorowy poprzez
działanie mieloperoksydazy. Wytwarzanie tych wysoce reaktywnych form
tlenu umożliwia komórkom zapalnym zabijanie patogenów przez fagocy-
tozę. Badania wskazują jednak, że ROS po przedostaniu się do tkanek mo-
gą spowodować niszczenie tkanki łącznej (Freeman i Crapo 1982), powo-
dując utratę spójności strukturalnej i funkcji tkanek przyzębia. Komórki
tkanki nabłonkowej i łącznej są bardzo wrażliwe na działanie ROS, które
powodują uszkadzanie DNA, peroksydazę tłuszczy, niszczenie białek i ok-
sydację ważnych enzymów, tj. inhibitory proteaz. Wytwarzanie ROS pod-
czas choroby przyzębia może być związane z niszczeniem tkanki łącznej

dziąsła. W badaniach wykazano, że ROS uwalniane przez PMN niszczą
proteoglikany (Moseley i wsp. 1995). W efekcie tego procesu komórki
i tkanki w otoczeniu komórek zapalnych będą ulegały niszczeniu (Fre-
driksson i wsp. 1998; Chapple 1997; Battino i wsp. 1999, Bartold i wsp.
1984; Waddington i wsp. 2000) i taki rodzaj destrukcji wokół tych komó-
rek nazywany jest bystander damage. Uszkadzające działanie ROS na ko-
mórki wynika także z uwalniania prozapalnych cytokin.
ROS mogą być także wytwarzane przez osteoklasty i osteoblasty, od-
grywając rolę w resorpcji kości podczas stanu prawidłowego i choroby.
Komórki kości są prawdopodobnie zaangażowane w patologiczne niszcze-
nie zmineralizowanej macierzy jako efekt zmiany ich aktywności metabo-
licznej w ciągu aktywnej choroby, po stymulacji przez czynniki bakteryjne
i mediatory, tj. prostaglandyny i IL-1 z fibroblastów dziąsła i krążących
monocytów (Hausmann 1974; Reynolds i wsp. 1994). Wykazano, że os-
teoklasty stymulowane przez parathormon i IL-1 wytwarzają ponadtlenki
(Garrett i wsp. 1990). Co więcej, resorpcja kości przez osteoklasty była
hamowana przez dysmutazę ponadtlenkową, enzym, który rozkłada nad-
tlenki (zob. dalej).
ANTYOKSYDACYJNY SYSTEM OBRONY
Przeciwutleniacze chronią tkanki przed działaniem ROS. Są to związki,
które w niskim stężeniu mogą opóźniać lub hamować proces utleniania du-
żej liczby substratów. Najważniejszymi antyoksydantami interwencyjnymi
„chain breaking” są witamina E, C i A oraz moczan, bilirubina i substancje
zawierające grupy sulfhydrylowe (SH, tiol) (Halliwell i Gutterridge 1990).
Każdy z tych przeciwutleniaczy działa, współpracując z innymi za pomo-
cą reakcji redoks i regenerują się one wzajemnie przez niszczenie łańcu-
cha reakcji przeciwutleniaczy (Chapple 1997). Używając chemilumine-
scencji umożliwiającej pomiar całkowitego potencjału antyoksydacyjnego
(TAOC – total antioxidant capacity) grupa (Chapple i wsp. 1997; Brock
i wsp. 2004) wykazała, że pacjenci z zapaleniem przyzębia mają znaczą-
co zmniejszony TAOC zarówno obwodowo w osoczu, jak i w miejscowo
w GCF, porównując z grupą kontrolną odpowiednią wiekiem i płcią. Wy-
kazali również, że zdolność utleniania GCF jest różna w surowicy i ślinie,
w której dominującym aktywnym czynnikiem był glutation (GSH) obecny
na poziomie 1000-krotnie wyższym niż w surowicy (Chapple 2002). Je-
dynymi miejscami, w których występuje GSH w takich ilościach są płyny
wyściółki pęcherzyków płucnych (Cantin i wsp. 1987) oraz szyjka ma-
cicy (Cope i wsp. 1999). Wiadomo, że w płucach GSH odgrywa istotną
rolę w utrzymywaniu równowagi redoks w komórkach nabłonka (Cantin
i wsp. 1987; Pacht i wsp. 1991). Jeśli równowaga ta zostanie zachwiana,
ważne czynniki transkrypcyjne, tj. NF-κB, są aktywowane, co prowadzi
do wytwarzania prozapalnych cytokin (IL-1, IL-6, IL-8, PGE2, TNF-α),
które w odwrocie indukują odpowiedź zapalną. W tej sytuacji wiadomo,
że pacjenci cierpiący na włóknienie płuc i zespół ostrej niewydolności od-
dechowej mają niedobór GSH w nabłonkowych komórkach pęcherzyków
płucnych (Cantin i wsp. 1987; Pacht i wsp. 1991). Od kiedy wydaje się,
że GSH jest głównym przeciwutleniaczem w komórkach GCF, podobne
mechanizmy mogą leżeć u podstaw przypadków wrażliwych na zapalenie
przyzębia.
Brock i wsp. (2004) przeprowadzili badania przekrojowe w celu okre-
ślenia zarówno miejscowych (ślina i płyn szczeliny dziąsłowej, GCF), jak
i obwodowych (osocze i surowica krwi) zdolności antyoksydacyjnych
w zdrowym oraz chorym przyzębiu. Zbadano 20 niepalących ochotników
z przewlekłym zapaleniem przyzębia oraz 20 osób z grupy kontrolnej,
odpowiednich wiekiem i płcią. Na czczo pobrano ślinę (niestymulowaną
i stymulowaną) oraz krew, w których za pomocą chemiluminescencji okre-
ślono całkowitą zdolność antyoksydacyjną (TAOC). Stężenie przeciwu-
tleniaczy GCF było znacząco niższe u badanych z zapaleniem przyzębia
w porównaniu ze zdrową grupą kontrolną (p < 0,001). Chociaż średni po-
ziom TAOC obwodowych i w ślinie był również niższy w zapaleniu przy-
5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY 87
zębia, znacząca różnica wystąpiła jedynie dla osocza (p < 0,05). U osób
zdrowych koncentracja GCF przeciwutleniaczy była także znacząco wyż-
sza niż odpowiednio w surowicy i osoczu (p < 0,001). Płeć nie wpływała
na wyniki i u mężczyzn wykazano odchylenie we wszystkich klinicznych
próbkach poza GCF. Wyniki te wskazują, że zdolność antyoksydacyjna
GCF jest jakościowo i ilościowo różna dla śliny, osocza i surowicy. Czy
zmiany w obrębie GCF w zapaleniu przyzębia odzwierciedlają skłonność
do, czy objawiają się niszczeniem za pośrednictwem ROS, pozostaje nie-
jasne? Zmniejszenie w osoczu całkowitej obrony przeciwutleniaczowej
może być efektem niskiego stopnia zakażenia indukowanego przez odpo-
wiedź gospodarza na bakterie lub być wadą wrodzoną pacjentów z zapa-
leniem przyzębia.
Soory (2008) w przeglądzie literatury na temat braku działania przeciw-
bakteryjnego tetracyklin w zwalczaniu stresu oksydacyjnego w chorobach
przyzębia i metabolicznych wykazał, że tetracykliny mają różne mechani-
zmy pokonywania stresu oksydacyjnego i zwiększania wytwarzania ma-
cierzy (zob. także rozdz.17).
Aby zrozumieć możliwą rolę enzymów i ROS w patologii zapalenia
przyzębia niezbędne jest także rozważenie procesu niszczenia kolagenu
i proteoglikanów (zob. dalej).
Markery stanu zapalnego
Ciężkie zapalenie przyzębia jest związane ze wzrostem markerów stanu
zapalnego przeciwnie niż w zdrowej populacji. W ostatnich badaniach
(D’Aiuto i wsp. 2004) oceniano, czy stopień odpowiedzi na leczenie pe-
riodontologiczne związany był ze zmianami serologicznych markerów
zapalenia ogólnego. 94 ogólnie zdrowych pacjentów z ciężkim uogólnio-
nym zapaleniem przyzębia zostało poddanych 6-miesięcznej, ślepej, inter-
wencyjnej próbie. Parametry periodontologiczne i markery stanu zapal-
nego (C-reaktywne białko (CRP) i IL-6) były oceniane przed leczeniem
oraz 2 i 6 miesięcy po leczeniu periodontologicznym; 6 miesięcy po lecze-
niu wykazano znaczące zmniejszenie w surowicy IL-6 (p = 0,001) i CRP
(p = 0,001). Zmniejszenie markerów stanu zapalnego było również zna-
czące u osób ze średnią lub powyżej średniej klinicznej odpowiedzi na
terapię po korekcie ewentualnych czynników zakłócających. Dlatego też
zapalenie przyzębia można dodać do zapaleń uogólnionej reakcji zapalnej
obciążających jednostki.
Inna grupa (Joshipura i wsp. 2004) oceniła przekrojowe powiązania
między chorobą przyzębia i poziomem w surowicy CRP, fibrynogenu,
czynnika VII, tkankowego aktywatora plazminogenu (t-PA), lipoproteiny
-C niskiej gęstości (LDL-C), czynnika von Willebranda i receptorów 1 i 2
czynnika martwicy nowotworów. Grupa badana obejmowała 468 męż-
czyzn w wieku 47–80 lat wolnych od chorób sercowo-naczyniowych
(CVD – cardiovascular disease), cukrzycy i nowotworów. Stosowali mo-
del regresji wieloczynnikowej odnośnie do wieku, palenia papierosów,
spożywania alkoholu, aktywności fizycznej i zażywania aspiryny. Zapale-
nie przyzębia było powiązane ze znacząco wysokim poziomem CPR, t-PA
i LDL-C. Wyniki te wskazują, że choroba przyzębia może być związana
z biomarkerami uszkodzenia śródbłonka i dyslipidemią, które mogą poten-
cjalnie pośredniczyć w sugerowanym związku zapalenia przyzębia i CVD
(zob. rozdz. 4).
Rozkład kolagenu
Degradacja kolagenu jest procesem wielostopniowym (ryc. 5.5). Każda
cząsteczka kolagenu składa się z dwóch oddalonych regionów. Większą
część (96% masy) stanowi potrójna helisa odporna na działanie większości
enzymów poza kolagenazą. Mniejszy obszar składa się z peptydów zwa-
nych końcowymi peptydami, które zawierają miejsca z wewnątrz i mię-
dzycząsteczkowymi wiązaniami poprzecznymi. Obszary te mogą być
atakowane przez liczne proteinazy. Włókna kolagenowe z wiązaniami
 88 5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY

plazminogen

prokolagenaza aktywator
plazminogenu

elastaza

2 inhibitor tryptaza plazmina
proteinazy katepsyna B

elastaza TIMP kolagenaza katepsyna B cystatyna

2-makroglobulina
2-makroglobulina

koniec peptydowy potrójna helisa koniec peptydowy

Ryc. 5.5 Schemat degradacji kolagenu z udziałem enzymów proteolitycznych i inhibitorów.

międzycząsteczkowymi poprzecznymi są odporne na dzialanie kolagena- Niszczenie proteoglikanów

zy i w warunkach fizjologicznych może na to miejsce działać wspólnie
Gdy niszczona jest tkanka łączna w przebiegu choroby, katabolizm kola-
wiele enzymów (Harris & Cartwright 1977). Kolagenazami ssaków są me-
genu jest często poprzedzony tym z proteoglikanami. Proteoglikany złożo-
taloproteinazy, które działają w obojętnym pH, w obecności jonów meta-
ne są z rdzenia białkowego połączonego ze zróżnicowanymi łańcuchami
li, dzieląc potrójny heliks na dwie części. Nie mogąc bardziej rozdzielić
glikozoaminoglikanów (GAG) (Bartold 1987). Struktura proteoglikanów
cząsteczki, wystawiają na działanie innych proteinaz w obrębie tkanki lub
(ryc. 5.6) zależy od typu GAG łańcuchów przyczepionych do rdzenia biał-
w komórce. W stanie fizjologicznym tkanki mają obojętne pH i najczęściej
kowego (zob. rozdz. 1). Kilka interakcji występuje między pojedynczymi
zaangażowane są obojętne enzymy proteolityczne.
proteoglikanami a powierzchnią komórek, błoną podstawną i kolagenem.
Dowody na możliwą rolę MMP, a zwłaszcza wywodzących się z ko-
Najczęściej występującym GAG w więzadłach dziąsła i ozębnej jest kwas
mórek zapalnych MMP, MMP-8,9, są dość silne (Ryan i wsp. 1996; Bir-
hialuronowy (hialuronian) i duża ilość tego GAG obecna jest w dziąsłach.
kedal-Hansen i wsp. 1993a, b; Vernillo i wsp. 1994). Dotyczy to produk-
Głównym proteoglikanem w tych tkankach jest mały siarczan dermatanu
cji podwyższonego stężenia w hodowli chorobowo zmienionych tkanek
i o większej masie cząsteczkowej siarczan chondroityny, versican, który
dziąsła, obecności raczej aktywnych, a nie latentnych kolagenaz w GCF
zdolny jest do współdziałania z hialuronianem (Embery i wsp. 1979, 1987;
i wyciągach sąsiednich tkanek dziąsła u pacjentów z przewlekłym zapa-
Larjava i wsp. 1992; Pearson i Pringle 1986; Purvis i wsp. 1984). W kości
leniem przyzębia (Fullmer i Gibson 1966; Golub i wsp. 1985; Lee i wsp.
i cemencie głównymi proteoglikanami są dwie cząsteczki o niskiej masie
1995) oraz obecności mRNA MMP w komórkach zmiany periodontolo-
proteoglikan siarczanu chondroityny (CS) nazywany dekorin i dwuglikan,
gicznej, tak samo jak w więzadłach ozębnej, fibroblastach dziąsła, kera-
zawierające odpowiednio jeden lub dwa łańcuchy CS (Waddington i Em-
tynocytach, komórkach śródbłonka, osteoblastach i osteoklastach. Uwa-
bery 1991).
ża się, że komórki stanu zapalnego, głównie PMN odgrywają główną
W procesie niszczenia proteoglikanów (ryc. 5.6) najpierw pojawia się
rolę w procesach niszczenia za pośrednictwem MMP (Lee i wsp. 1995;
białko rozdzielające GAG od rdzenia białkowego. Zdolność tę mają liczne
Golub i wsp. 1989, 1995, 1998). Dodatkowym dowodem na tę patogen-
metalo-, cysteino- i serynoproteinazy. Metaloproteinaza z tą funkcją (Bir-
ną ścieżkę jest obecność zwiększonego stężenia białka MMP w zmianie
kedal-Hansen 1993; Reynolds i wsp. 1994; Reynolds 1996) znana jest ja-
przyzębia wykazanej w badaniach immunocytochemicznych (Birkedal
ko stromielizyna (MMP-3,10,11). Uwolniony GAG zwykle pozostaje nie-
-Hansen i wsp. 1993b; Ryan i wsp. 1996). Ponadto zdolność inhibito-
rów MMP, takich jak doksycyklina, może opóźniać niszczenie przyzę-
bia (zob. rozdz.17), co potwierdza możliwe patologiczne działanie tych  



proteinaz.
W tym procesie mogą również odgrywać rolę inne enzymy proteoli-
tyczne, takie jak proteaza serynowa czy elastaza (Eley i Cox 1996a; Booth
i wsp. 2007). W stanach zapalnych tkanki otaczające komórki zapalne mo-
gą być zakwaszone i stwarzać sprzyjające warunki dla działania kwaśnych
proteinaz, takich jak katepsyna B (Burleigh 1977; Eley i Cox 1996b).
W zwiazku z tym Cox i wsp. (2006a) przedstawili na modelu hodowli
tkankowej fibroblastów dziąsła, że MMP1 fibroblastów był najprawdopo-
dobniej odpowiedzialny za rozpad kolagenu, natomiast katepsyna B może  



być elementem aktywującym ten proces. Liczne metalo-, cysteino- i sery-




noproteinazy prawdopodobnie przyczyniają się do niszczenia macierzy ze-








wnątrzkomórkowej w tkankach zapalnie zmienionych dziąseł, gdzie mogą
wzajemnie się aktywować poprzez kaskadę proteolityczną. Ryc. 5.6 Schemat degradacji proteoglikanu, przedstawiający udział enzymów proteoli-
tycznych.

naruszony, ale może zostać zniszczony. Rola enzymów hydrolitycznych,
takich jak hialuronidaza, chondrotoinaza, aryl sulfataza, glukozydaza,
w rozkładaniu proteoglikanów jest niejasna, ponieważ żaden z nich nie ma
właściwości proteolitycznych. Mogą uczestniczyć w późniejszym rozkła-
dzie uwolnionych GAG, ale obserwacje wyizolowanych z tkanek zapal-
nych dziąsła GAG wskazują, że pozostają nienaruszone mimo dużej ilości
enzymów hydrolitycznych w tkankach.
Wykazano również niszczące działanie reaktywnych form tlenu (ROS)
na proteoglikany (Moseley i wsp. 1995). ROS wytwarzane zarówno przez
środki chemiczne, jak i przez stymulowanie wyizolowanych leukocytów
wielojądrzastych in vitro wykazały tworzenie łańcuchów depolimeryza-
cyjnych, modyfikacji kwasu askorbinowego i jego pozostałości i ograni-
czone odsiarczanie. Rodniki OH i nie-siarczany GAG były bardziej wraż-
liwe na niszczenie niż siarczany GAG.
Enzymy proteolityczne
Enzymy proteolityczne mogą być sklasyfikowane na podstawie ich aktyw-
ności biochemicznej (serynowe, metalo-, cysteinowe i aspartylowe), sub-
stancji dominującej lub optymalnego pH (Owen i Campbell 1990; Uitto
i wsp. 2003). Aktywność proteaz w środowisku obojętnym może wystę-
pować wewnątrzkomórkowo, a także zewnątrzkomórkowo w stanie fi-
zjologicznym oraz w patologii. Aktywność enzymów w kwaśnym pH jest
zlokalizowana wewnątrzkomórkowo, aktywność lizosomalna, która może
wykazywać ograniczone działanie pozakomórkowe – w bliskim sąsiedz-
twie powierzchni komórki.
Proteazy serynowe
Działają w pH obojętnym i ich aktywność zależy od triady katalitycznej
kwasu asparaginowego, histydyny i seryny, które są ustawione daleko od
siebie w pierwotnym ułożeniu, natomiast zbliżają się do siebie, gdy czą-
steczka wpada w ich strukturę trzeciorzędową (Owen & Campbell 1990;
Uitto i wsp. 2003). Głównymi enzymami w tej grupie są: ludzka elastaza
leukocytów (HLE), katepsyna G, proteinaza 3, aktywator plazminogenu,
tryptaza, chemaza, granzym A i B. Wspólnie zdolne są do niszczenia ela-
styny, fibronektyny, lamininy, witronektyny, proteoglikanów, kolagenu III,
IV, VII, fibryny, fibrynogenu, elementów dopełniacza, czynników krzep-
nięcia, białek szoku cieplnego i przeciwciał. Mogą również aktywować
pro-kolagenazę, rozdzielać receptory CD 2, 4 i 8 oraz pro-IL-1β i TNF-α,
a także konwertować angiotensynę I do angiotensyny II, które pośredniczą
w reakcji naczyniowej w zapalnym przekrwieniu. Mogą też aktywować
limfocyty i płytki krwi i pobudzać je do wydzielania cytokin i czynników
chemotaktycznych z jednojądrzastych fagocytów, fibroblastów, komórek
śródbłonkowych i nabłonkowych. W końcu granzym A i B przygotowują
limfocyty cytotoksyczne do czynności i wydzielania cząsteczek perforyn.
Inhibitorami proteazy serynowej są: inhibitor proteinazy α1, α1-anty-
chymotrypsyna, α2 inhibitor plazminy, antytrombina III, inhibitor akty-
watora plazminogenu, C1 inhibitor, inhibitor leukoproteazy wydzielniczej
(SLPI) i skin-derived anti-leukoproteinasa (SKALP) (zob. niżej).
Metaloproteinazy macierzy (MMP)
Aktywność MMP zależy od stężenia wewnętrznych jonów Zn2+ i zewnątrz-
pochodnych jonów Ca2+ oraz obojętnego pH. Można wyróżnić: prawdziwe
kolagenazy (MMP 1, 8, 13), żelatynazy (MMP 2, 9), stromielizyny (MMP
3, 10, 11, 19), matrylizyny (MMP 7, 26), metaloelastazy (MMP 12) i zwią-
zane z błoną MMPs lub MT-MMPs (MMP 14, 15, 16, 17, 24 i 25). MMP
1, 8 i 13 są jedynymi proteinazami zdolnymi do rozdzielenia potrójnej he-
lisy kolagenu w obojętnym pH (Werb 1997; Owen i Campbell 1999; Uitto
i wsp. 2003). Rodzina MMP wspólnie jest w stanie zniszczyć wszystkie
elementy składowe zewnątrzkomórkowej macierzy, włączając w to kola-
5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY 89
gen I, II, III, IV, V, VII, IX, X, XI, żelatynę, elastynę, fibronektynę, la-
mininę, entaktynę i proteoglikany. Stromielizyny (MMP 3, 10, 11) mogą
również aktywować pro-MMP-1, -8, -9. Inhibitorami dla MMP są inhibitor
MMP (TIMP) i α2-makroglobulina (α2M) (zob. dalej).
Brak równowagi w ich sekrecji, aktywności, hamowaniu i funkcji mo-
że odgrywać kluczową rolę w chorobach jamy ustnej i przyzębia (Sorsa
i wsp. 2004).
Proteazy cysteinowe
Ich aktywność zależy od obecności cysteiny i histydyny na aktywnym
końcu trójrzędowej struktury. Obejmują katepsyny B, L i K. Wszystkie
są aktywne w kwaśnym pH i przystosowane do odgrywania istotnej roli
w wewnątrzkomórkowej lizosomalnej degradacji sfagocytowanych białek.
Katepsyna B również odgrywa ważną rolę w przygotowywaniu receptora
antygenu MHC klasy II. Zdolne są także do aktywacji wielu proenzymów.
Odgrywają też istotną rolę w niszczeniu kolagenu w procesie resorpcji ko-
ści, szczególnie katepsyna K (zob. dalej). Hamowane są przez α2M i cy-
steiny (zob. dalej).
Proteazy aspartylowe
Wszystkie proteinazy są aktywne w kwaśnym pH i komórkach zapalnych,
a szczególnie ważna jest katepsyna D. Przystosowane są również do we-
wnątrzkomórkowej lizosomalnej degradacji białek. Tak jak katepsyna B,
tak i katepsyna D ma zdolność przygotowywania receptora antygenu MHC
klasy II. Ponieważ nie ma inhibitorów dla tych enzymów w surowicy krwi,
mogą funkcjonować również w obszarach, gdzie pH przestrzeni około-
komórkowej może być wystarczająco niskie, by umożliwić działanie ka-
tepsynie D.
Enzymy proteolityczne w komórkach zapalnych
Większość tych proteinaz magazynowana jest w lizosomach komórek za-
palnych (ryc. 5.7).
Obojętnochłonne leukocyty wielojądrzaste
PMN syntetyzują proteinazy na poziomie promielocytów i następnie maga-
zynują w lizosomach (ryc. 5.7A). Po aktywacji komórki enzymy te mogą
zostać przemieszczone na jej powierzchnię, gdzie mogą stać się aktywne.
W przebiegu choroby przyzębia PMN wydają się nadaktywne. W tej sy-
tuacji Fredriksson i wsp. (2003) badali PMN uzyskane z naczyń krwionoś-
nych osób z ciężkim zapaleniem przyzębia i odpowiednio osób zdrowych
w grupie kontrolnej. Aktywowano PMN i całkowitą ilość rodników tle-
nowych mierzono za pomocą luminalzależnej chemiluminescencji. PMN
u osób z zapaleniem przyzębia wykazywały znacznie wyższą chemilumi-
nescencję niż w grupie kontrolnej w przypadku, gdy aktywacja odbywała
się przez szlak FcγR, co sugeruje, że ich zwiększona aktywność w zapale-
niu przyzębia może być spowodowana reaktywnością ich receptorów.
W badaniach krwi naczyniowej 23 dorosłych pacjentów ze średnio do za-
awansowanego przewlekłego zapalenia przyzębia, Restaíno i wsp. (2007)
wykazali również, że obwodowe neutrofile pacjentów z zapaleniem przy-
zębia były bardziej reaktywne. Stwierdzono to na podstawie znacznie wyż-
szej odpowiedzi na wyciągi periopatogenów i inne stymulujące czynniki.
PMN zawierają i uwalniają obojętne i kwaśne proteinazy (Baggiolini
i wsp. 1980). Podczas dojrzewania limfocytów wielojądrzastych tworzone
są cztery różne typy ciała cytoplazmatycznego – azurochłonny, swoisty,
C-cząstka i wakuole wydzielnicze.
Azurochłonne ziarnistości zawierają obojętne proteinazy serynowe,
z których najważniejsze są: elastaza, katepsyna G i małe ilości kwaśnych
proteinaz. Ziarnistości swoiste zawierają kolagenazy, głównie kolage-
 90 5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY

2002). Aktywator plazminogenu przechowywany jest w wakuolach wy-

  
&)-'((( dzielniczych. Podczas gdy związane ziarnistości proteinaz są uwalniane
6 
&).'((
w czasie fagocytozy, aktywator plazminogenu jest wydzielany. Proteinazy
  ((((

1(( podczas mogą wyciekać z komórki do tkanek w czasie procesu fagocytozy i są tak-

/( fagocytozy że uwalniane podczas degeneracji komórek. Mogą być również związane

0( powierzchownie z błoną MMP, głównie MMP-14, które zostają aktywo-

/(((

0((( wane i następnie mogą niszczyć okołokomórkową macierz kolagenową
podczas migracji komórki (Werb 1997; Uitto i wsp. 2003).

3(

 ((
& ' Za pomocą metody histochemicznej, wykrywającej tylko aktywne formy
enzymu, elastazy jedynie sporadycznie mogą być wykryte w PMN ludz-

  
 
((((
/ kich dziąseł w stanie zapalnym (Kennett i wsp. 1995). Natomiast za po-
 
%
&)*+'(
wydzielanie mocą immunocytochemicznego badania z zastosowaniem monoklonalnych
 
&)*'((
6 
&)+'( przeciwciał, elastaza może być wykryta we wszystkich dziąsłowych PMN,
zarówno jako aktywny, jak i nieaktywny enzym. Sugeruje to, że większa

/(( uwalniane część dziąsłowych PMN zawiera nieaktywne elastazy. Stosując metodę im-

0(( podczas

3( fagocytozy munocytochemiczną, PMN zawierające elastazę można znaleźć w zmianach
w przyzębiu i w nabłonku łączącym migrującym w głąb szczeliny. Licz-
ne PMN zawierające elastazę można znaleźć także w szczelinie dziąsłowej
(Kennett i wsp. 1997a). Pojedyncze PMN zawierające aktywną elastazę wy-
5(
*
 
+)5( kryto tylko w kilku przypadkach ciężkiego zapalenia przyzębia (Kennett

!
# i wsp. 1995) i występowały w nabłonku łączącym i w części aktywnej zmia-
 
  ny chorobowej oraz mogły być związane z aktywnością choroby.
 (((( Niekontrolowana aktywność proteolityczna w wyniku wydzielania
 ( wydzielanie powiązane w czasie choroby zapalnej może być związana z odpornością związanych
 z degranulacją
z błoną proteaz na inhibitory (Korkmaz i wsp. 2005). Autorzy wykorzy-
,
2

stali fluorescencyjne substraty elastazy neutrofili w celu pomiaru wol-

nych i związanych z błoną elastaz ludzkich neutrofilów w obecności in-
hibitora 1-proteinazy (α1-PI). Związane i niezwiązane neutrofile zawierały
PMN – neutrofile, leukocyty wielojądrzaste te same ilości aktywnej elastazy na swojej powierzchni. Jednak elastaza
MAC – makrofag
związana z powierzchnią niezwiązanych neutrofili była całkowicie hamo-
MAST – komórka tuczna
wana stechiometryczną ilością α1-PI w odróżnieniu od neutrofili związa-
lizozym cząsteczki C nych. W obecności α1-PI związana z błoną elastaza jest prawie całkowicie
wakuole wydzielnicze lizozym komórek tucznych usuwana z błony niezwiązanych neutrofili, tworząc rozpuszczalne nieod-
zawierający kompleksy heparyna/proteaza wracalne kompleksy. Stwierdzili, że aktywność elastazy na powierzchni
swoiste ziarnistości
ziarnistości azurofilne lizozym komórek tucznych zawierający histaminę ludzkich neutrofili jest w pełni kontrolowana przez α1-PI, gdy komórki są
w zawiesinie. Proteoliza okołokomórkowa mogłaby być ograniczona do
strefy kontaktu między neutrofilami a leżącymi pod nimi substratami pro-
teaz, w przypadku gdy naturalne inhibitory nie mogą przeniknąć.
0 PMN wytwarzają także reaktywne formy tlenu (ROS) drogą metabo-

/(( licznego wybuchu oddechowego, który występuje w procesie fagocytozy

4(( (Freeman i Crapo 1982). Mogą wydostawać się z komórek w trakcie fago-
0
**(
cytozy lub podczas degeneracji albo śmierci komórek, co może być przy-
czyną powstających zniszczeń w otoczeniu (zob. wyżej).
 
&)*'(( Figueredo i wsp. (2005) porównali aktywność granulocytów obojętno-
6 
&)+'(

3 chłonnych u pacjentów z ciężkim zapaleniem przyzębia oraz tylko z zapa-
5(
*
 
+)5(
leniem dziaseł. Aktywność wolnej elastazy i aktywność neutrofili określo-
no jako stosunek między elastazą a laktoferyną, który był znacznie wyższy
w próbkach od pacjentów z zapaleniem przyzębia. Różnice te obserwowa-
  

55%



























  
/
55% no również w płytkich kieszonkach u pacjentów z zapaleniem przyzębia
w porównaniu z podobnymi kieszonkami u pacjentów z zapaleniem dzią-
Ryc. 5.7 Uwalnianie enzymów proteolitycznych i substancji naczynioaktywnych z komórek seł. Może to tłumaczyć niektóre uszkodzenia tkanek obserwowane w za-
zapalnych: (A) neutrofili, leukocytów wielojądrzastych, (B) makrofagów, (C) komórek tucz- paleniu przyzębia.
nych, (D) fibroblastów. Johnstone i wsp. (2007) badali funkcje neutrofili z niewielkiej popu-
lacji pacjentów ze zdiagnozowanym opornym na leczenie agresywnym
zapaleniem przyzębia (RAP). Wykazali, że większy receptoroniezależny
nazę-2 (MMP-8) (Kiili i wsp. 2002) i inne metaloproteinazy, znane jako wybuch oddechowy i większa aktywność fagocytozy w PMN wystąpiła
żelatynazy, stromielizyny, które mogą rozdzielać kolagen wcześniej roz- u pacjentów z RAP w porównaniu z PMN uzyskanych od pacjentów z CP
szczepiony przez kolagenazy. Zawierają również kolagenazy błony pod- i periodontologicznie zdrowej grupy kontrolnej. Rozważano, czy wyso-
stawnej i proteoglikanów. PMN zawierają (Birkedal-Hansen 1993; Rey- ka wewnątrzkomórkowa aktywność fosforanu dinukleotydu nikotynami-
nolds i wsp. 1994; Reynolds 1996) żelatynazę B i niektóre stromielizyny doadeninowego układu oksydazy może uzasadniać występowanie dalsze-
(MMP-3 i prawdopodobnie także MMP-10 i -11). Ziarnistości C zawierają go niszczenia przyzębia, mimo podjętego leczenia u tych pacjentów (zob.
kwaśne hydrolazy – katepsynę B i D (Rawlings i Barrett 2000; Dickinson także rozdz. 23).

Receptory dla Fc części IγG (FcγRIIa) na leukocytach wielojądrzastych
(PMN) pośredniczą w fagocytozie i aktywacji komórek. Wcześniejsze ba-
dania pokazały, że jeden z wariantów genetycznych FcγRIIa, 131 H/H, jest
bardziej związany z nasileniem zapalenia przyzębia niż R/R. Może mieć to
związek z nadreaktywnością H/H-PMN pod wpływem reakcji z bakteria-
mi. Nicu i wsp. (2007) genotypowali kohortę 98 pacjentów z zapaleniem
przyzębia w celu zbadania, czy genotyp FcγRIIa modyfikuje aktywność
PMN u pacjentów z zapaleniem przyzębia. W badaniu uczestniczło 10 H/H
i 10 R/R. PMN inkubowano w surowicy odpornościowej opsonizowanych
A. actinomycetemcomitans (Aa). Oceniano fagocytozę, degranulację (eks-
presja CD63 i CD66b), wybuch oddechowy i uwalnianie elastazy. Pacjenci
z genotypem H/H wykazywali większą utratę kości niż z H/R i R/R geno-
typem (p = 0,038). H/H-PMN fagocytowały więcej opsonizowanych Aa
niż R/R-PMN (p = 0,019). H/H-PMN wyrażały więcej CD63 i CD66b niż
R/R-PMN (p = 0,004 i 0,002 odpowiednio) i wydzielały więcej elastazy
(p = 0,001).
Wydaje się, że wyniki genotypowania potwierdziły wcześniejsze donie-
sienia o większym uszkadzaniu przyzębia w przypadku genotypu H/H niż
H/R czy R/R. Badania wskazują na nadreaktywność H/H-PMN w odpo-
wiedzi na bakterie, co może być jednym z wielu szlaków prowadzących do
uszkodzeń przyzębia (zob. także rozdz. 4).
Makrofagi
Makrofagi (ryc. 5.7B) syntetyzują wiele proteinaz (Baggiolini i wsp.
1980). Ich stężenie jest zwykle niskie w porównaniu z PMN, ale ilość wy-
twarzanych enzymów zwiększa się z czasem.
Kwaśne i obojętne proteinazy są zlokalizowane w różnych częściach ko-
mórki. Kwaśne proteinazy (katepsyna B i D) znajdowane są w lizosomach,
a obojętne proteinazy w wakuolach wydzielniczych (Rawlings i Barrett
2000; Dickinson 2002). Większość obojętnych proteinaz w aktywowanych
zapalnie makrofagach stanowi aktywator plazminogenu. Inne obojętne
proteinazy występują w małych ilościach i obejmują serynową proteinazę,
elastazę i metaloproteinazę kolagenazy-1 (MMP-1) i żelatynazę (MMP-9).
Kolagenazę-3 (MMP-13) również znaleziono w makrofagach za pomocą
immunocytochemii (Kiili i wsp. 2002). W dodatku zawierają metaloelasta-
zę (MMP-12), znaną także jako elastazę makrofagów (Uitto i wsp. 2003;
Owen i Campbell 1990). Mają również na swojej powierzchni związane
z błoną MMP, które po aktywacji mogą niszczyć okołokomórkową kolage-
nową macierz podczas migracji komórek (Werb 1997; Uitto i wsp. 2003).
Monocyty zawierają wiele proteinaz serynowych (ryc. 5.7) z wyraźny-
mi różnicami między podgrupami (Uitto i wsp. 2003; Owen i Campbell
1999). Zwykle posiadają również enzymy na powierzchni komórki. Pod-
grupa znana jako prozapalne monocyty zawiera dużą ilość ludzkiej ela-
stazy leukocytów (HLE) i katepsyny G, zarówno w lizosomach, jak i na
powierzchni. Wszystkie monocyty wykazują ograniczoną zdolność wy-
dzielania MMP. Gdy jednak monocyty dojrzewają w makrofagi, stopnio-
wo tracą proteinazy serynowe i wzrasta ekspresja i wydzielanie MMP.
Makrofagi mogą wtórnie przyswajać proteinazy serynowe w lizosomach
przez fagocytozę PMN i zewnątrzkomórkowych białek.
Kwaśne lizosomalne proteinazy (Dickinson 2002) są uwalniane podczas
fagocytozy i chociaż niewielkie ilości mogą wydostawać się na zewnątrz
w czasie tego procesu, zwykle są ograniczone do komórki. Wydzielane
są również proteinazy obojętne. Sekrecja enzymów, zwłaszcza aktywatora
plazminogenu, jest główną cechą zaktywowanych makrofagów.
Katepsyna B może być wykryta zarówno w makrofagach, jak i fibrobla-
stach ludzkiego dziąsła albo za pomocą metod histochemicznych z użyciem
substratów peptydowych wykrywających tylko aktywne enzymy, lub im-
munocytochemicznie, z zastosowaniem przeciwciał, które wykrywają ak-
tywne i nieaktywne formy enzymu (Kennett i wsp. 1994). Wskazuje to, że
lizosomalna katepsyna B w komórkach dziąsła występuje w formie aktyw-
nej. Badania ultrastrukturalne pokazały również umiejscowienie proteinaz
5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY 91
w lizosomach i powiązanie z powierzchnią błony makrofagów (Kennett
i wsp. 1997b). W dodatku katepsynę B zauważono na powierzchni włó-
kien kolagenowych tkanki łącznej w okolicy tych komórek, co wskazuje
na udział tych komórek w niszczeniu okolicznej tkanki łącznej. W związku
z tym makrofagi zawierające te enzymy obserwowano w okolicy nacieku
zapalnego oraz także w nabłonku łączącym wędrującym w głąb szczeliny.
Ponadto komórki zawierające te enzymy są obecne w szczelinie dziąsło-
wej (Kennett i wsp. 1997b).
Makrofagi wytwarzają także aktywne formy tlenu (ROS) w procesie fa-
gocytozy (Freeman & Crapo 1982), które mogą wydobywać się z komór-
ki, powodując niszczenie okolicznych tkanek. Z komórek tych uwalnia-
nych jest mniej ROS niż z PMN. Makrofagi żyją znacznie dłużej niż PMN,
dlatego uwalnianie ROS makrofagów w stanie degeneracji i śmierci jest
znacznie mniejsze.
Makrofagi zawierają także α1 inhibitor antyproteinazy, α2-makro-
globulinę i tkankowy inhibitor metaloproteina (TIMP) (ryc. 5.7D). Wszyst-
kie enzymy i inhibitory mogą być wydzielane w wyniku odpowiedniej sty-
mulacji.
Monocyty krwi są populacją heterogenną z fenotypami, które mogą
zmieniać na aktywację albo różnicowanie (Nagasawa i wsp. 2004). Więk-
szość tych komórek wyraża intensywnie lipopolisacharydowe (LPS) re-
ceptory (CD14), ale nie Fcγ receptor III, CD16 (CD14++CD16-). Wzrasta
jednak liczba monocytów wyrażających CD16 ze zmniejszoną ekspre-
sją CD14 w chorobach zapalnych, sepsie i bakteriemii (CD14+CD16+).
W dodatku ekspresja CD45A występuje także w aktywowanych monocy-
tach i jest uznawana za marker aktywacji. Nagasawa i wsp. (2004) badali
zmiany fenotypowe i funkcjonalne monocytów u pacjentów z zapaleniem
przyzębia (33 agresywne zapalenia przyzębia, 55 przewlekłe zapalenia
przyzębia i 30 zdrowych badanych). Wykazali, że odsetek CD14+CD16+
monocytów znacząco wzrósł u pacjentów z przewlekłym zapaleniem przy-
zębia, a odsetek monocytów CD45A+ znacząco zwiększył się u pacjentów
z agresywnym zapaleniem przyzębia w porównaniu z grupą osób zdro-
wych. Monocyty CD16+ i CD16- wytwarzały IL-6 na LPS E. coli czy
A. actinomycetemcomitans. Odsetek komórek produkujących IL-6 był jed-
nak wyższy w monocytach CD16+ niż monocytach CD16-. Wskazuje to,
że monocyty CD14+CD16+ reprezentują fenotyp nadreaktywny i dominu-
je on w przewlekłym zapaleniu przyzębia, natomiast aktywowane mono-
cyty CD45+ przeważają w agresywnym zapaleniu przyzębia.
Komórki tuczne
Komórki tuczne (ryc. 5.7C) są ważne w stanach zapalnych, ponieważ
uwalniają histaminę i inne czynniki naczynioaktywne. Zawierają także
heparynę i szereg proteinaz, które są związane z heparyną jako aktyw-
ne tetramery. W razie braku heparyny enzymy te dysocjują w nieaktywne
monomery. Głównymi enzymami proteolitycznymi są tryptaza i chymo-
trypsynopodobny enzym.
Komórki tuczne występują w dużej ilości poniżej i w kilku typach na-
błonka błony śluzowej (Stteinsvoll i wsp. 2004). Na podstawie zawartości
ich proteinaz wyróżnia się fenotyp tkanki łącznej i błony śluzowej. Fe-
notyp tkanki łącznej wytwarza zarówno tryptazę, jak i chymazę, podczas
gdy fenotyp błony śluzowej produkuje tylko tryptazę. Komórki tuczne ma-
ją zdolność fagocytozy, przetwarzania i prezentacji antygenów, tak samo
skutecznie jak makrofagi.
Tryptaza w komórkach tucznych może być wykryta za pomocą metody
histochemicznej z użyciem syntetycznych peptydów zarówno w zdrowym,
jak i zapalnie zmienionym dziąśle ludzkim (Kennett i wsp. 1993). Ko-
mórki tuczne występują głównie w blaszce właściwej, ale obecne są także
w nabłonku łączącym migrującym do szczeliny dziąsłowej. Większa licz-
ba tych komórek znajdowana jest w zmienionym zapalnie, a nie zdrowym
dziąśle. Komórki tuczne zawierające tryptazę występują również w szcze-
linie dziąsłowej (Kennett i wsp. 1997a).
 92 5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY
Ostatnio komórki tuczne zostały wykryte w dużej ilości w tkankach
dziąsła w przewlekłym stanie zapalnym u pacjentów z chorobą przyzę-
bia (Steinsvoll i wsp. 2004). Liczba komórek tucznych okazała się jeszcze
wyższa u pacjentów HIV dodatnich z przewlekłym zapaleniem przyzębia.
Komórki tuczne silnie wyrażały także metaloproteinazy macierzy. Komór-
ki tuczne mogą też uwolnić cytokiny, kierując miejscową wrodzoną i na-
bytą odpowiedzią immunologiczną.
Ostatnio wykazano również, że komórki tuczne wytwarzają cytokiny, co
może kierować rozwojem podtypów komórek T (Gemmell i wsp. 2004b).
Badano związek między komórkami tucznymi i odpowiedzią Th1/Th2
w zapaleniu przyzębia u ludzi. Wykazano, że liczba tryptazo + komórek
tucznych maleje w tkankach z przewlekłym zapaleniem przyzębia w po-
równaniu ze zmianami zdrowymi/zapaleniem dziąseł. Niższa liczba c-kit+
komórek, które pozostały niezmienione niezależnie od stanu klinicznego,
wskazuje, że może nie występować zwiększona migracja komórek tucz-
nych do przewlekłej zmiany przyzębia. Chociaż nie stwierdzono różnic
w ilości komórek IgG2+ czy IgG4+ w próbkach zdrowe/zapalenie dziąseł,
wystąpił wzrost komórek Ig4+ w porównaniu z komórkami IgG2+ w zmia-
nach przewlekłego zapalenia przyzębia, liczba wzrastała wraz z zaawan-
sowaniem choroby. Wskazuje to na dominację komórek Th2 w zapaleniu
przyzębia, chociaż nie muszą być źródłem Th2 indukujących cytokiny.
Fibroblasty
Fibroblasty (ryc. 5.7D) znajdują się w całej tkance łącznej i są głównymi
komórkami wydzielającymi i niszczącymi kolagen w warunkach fizjolo-
gicznych (Everst i wsp. 1996). Mała ilość kolagenu jest najpierw fagocy-
towana i degradowana wewnątrzkomórkowo za pomocą proteinaz cyste-
inowych (zob. rozdz.1). Większe ilości kolagenu mogą być degradowane
przez te komórki zewnątrzkomórkowo jako efekt wydzielania metalopro-
teinaz. Zawierają dwie formy lizosomów, z których pierwsze zawierają ka-
tepsynę B, katepsynę L, dipeptydylopeptydazę (DPP) II i inne kolagenazy
(MMP-1), inne MMP (MMP-2, MMP-3, 10, 11). Posiadają także związane
z powierzchnią błony MMP, głównie MMP-14, które są aktywowane i nisz-
czą pozakomórkową macierz podczas migracji komórki (Uitto i wsp. 2003).
W wewnątrzkomórkowej degradacji kolagenu mogą pośredniczyć także
proteinazy cysteinowe w kwaśnych lizosomach lub MMP w obojętnych.
Zewnątrzkomórkowa degradacja macierzy zewnątrzkomórkowej wymaga
wielu wydzielanych i związanych z błoną proteinaz działających razem.
Duże ilości Il-6 występują w zapalnie zmienionych zmianach i aktywują
fibroblasty w obecności rozpuszczalnego receptora IL-6. Stymuluje to tak-
że fibroblasty dziąsłowe do produkcji enzymów kolagenolitycznych, po-
wodujących niszczenie tkanek (Takashiba i wsp. 2003).
Białko wiążące lipopolisacharyd (LBP) uczestniczy w interakcji lipo-
polisacharydu (LPS) z CD14 w celu kształtowania ekspresji cytokin (Ren
i wsp. 2005). Badacze wykazali, że LBP może hamować ekspresję IL-6
przez ludzkie fibroblasty dziąsła.
Metaloproteinaza macierzy-1 (MMP-1) odgrywa ważną rolę w choro-
bach zapalnych, włączając zapalenie przyzębia, które charakteryzuje się
niszczeniem tkanek i zwiększeniem gęstości komórek jednojądrzastych.
Domeij i wsp. (2006) badali efekt interakcji między ludzkimi fibroblasta-
mi dziąsłowymi a ludzkimi monocytami ze względu na produkcję MMP-1
na modelu współhodowli. Wykazali, że monocyty stymulują produkcję
MMP-1 w fibroblastach dziąsła przez wzajemne oddziaływanie komórek,
co może się przyczyniać do podtrzymywania destrukcji tkanek w zapale-
niu przyzębia, w którym pośredniczą MMP.
Komórki szczeliny dziąsłowej i nabłonka łączącego
Gdy następuje zniszczenie tkanki łącznej poniżej granicy nabłonka łączą-
cego, komórki nabłonka łączącego proliferują i migrują dowierzchołkowo.
Komórki szczeliny dziąsłowej i nabłonka łączącego posiadają szeroką ga-
mę enzymów proteolitycznych uwalnianych w momencie ich stymulacji
(Werb 1997). Kolagenaza-2 (MMP-8) i kolagenaza-3 (MMP-13) zostały
wykryte w komórkach szczeliny dziąsła i nabłonka łączącego (Kiili i wsp.
2002), a ekspresja MMP-13 stymulowana jest przez TNF-α i czynnik
wzrostu keratynocytów (KGF) (Uitto i wsp. 2003). Ilgenli i wsp. (2006)
wykazali, że u pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia poziom
w GCF 29-30 kDa fragmentu MMP-13, całkowity MMP-13 i aktywowa-
nej formy MMP-13 był znacznie wyższy niż u osób zdrowych, z zapale-
niem dziąseł i agresywnym zapaleniem przyzębia. Wskazuje to, że wzrost
poziomu w GCF MMP-13 może odgrywać ważną rolę w patogenezie prze-
wlekłej choroby przyzębia. Komórki szczeliny zawierają także żelatynazę
A i B (MMP 2, 9) i matrylizynę (MMP 7) i mają na powierzchni związane
z błoną MMP (Werb 1997). Wszystkie te enzymy umożliwiają migrację
komórek.
Zawierają i wydzielają także urokinazowy aktywator plazminogenu
(uPA) i mają lizosomy z elastazopodobnymi proteazami serynowymi, pro-
teazami cysteinowymi i asparganinowymi i DPP I (katepsyna C) (Uitto
i wsp. 2003). Interesujące jest, że katepsyna C stanowi najważniejszy en-
zym w niektórych zasadniczych procesach odpowiedzi immunologicznej,
ponieważ defekt w obrębie genu dla tego enzymu doprowadza do gwał-
townego niszczenia przyzębia (Uitto i wsp. 2003).
Endotelina 1 (ET-1) jest białkiem, które podlega ekspresji na powierzch-
ni komórki podczas stanu zapalnego. Za pomocą RT-PCR, testu ELISA
i immunocytochemicznego badania wykazano (Yamamoto i wsp. 2003),
że ET-1 była silnie indukowana w KB komórkach nabłonka przez zaka-
żenie P. gingivalis. Ponadto ET-1 silniej podlegała ekspresji w komórkach
nabłonka dziąsła i śródbłonka naczyń krwionośnych w zapaleniu w po-
równaniu ze zdrowymi tkankami dziąsła. Poziom ET-1 mRNA był również
wyższy w zapalnie zmienionych niż zdrowych tkankach dziąsła. Ekspresja
ET-1 wydaje się odzwierciedlać poziom zapalenia w tych tkankach.
Ludzkie komórki dziąsłowego nabłonka stymulowane przez P. gingi-
valis produkują czynniki chemotaktyczne, IL-8 i białko chemotaktyczne
monocytów 1 (Kusumoto i wsp. 2004). Wykazali, że w mechanizmie tym
pośredniczą Toll-podobne receptory (TLR) na powierzchni komórek na-
błonkowych. Komórki te powodują ekspresję TLR2, TLR4, TLR5 i TLR9
i mechanizm ten wydaje się odbywać za pośrednictwem TLR2. Mecha-
nizm ten jest bardziej efektywny, gdy następuje stymulacja ultradźwięko-
wa P. gingivalis niż przez polisacharydowe fimbrie P. gingivalis. TLR2
wydaje się uczestniczyć w szlaku sygnalizacyjnym w rozpoczęciu pro-
dukcji chemokin przez komórki nabłonkowe dziąsła, gdy są stymulowane
przez P. gingivalis.
Vankeerberghen i wsp. (2005) badali przypuszczalną rolę beta defensyn
z hodowli ludzkich chorobowo zmienionych dziąsłowych kultur komórek
nabłonkowych od pacjentów z zapaleniem przyzębia i zdrowym przyzę-
biem. Wykazali, że może wystąpić związek w chorobowo zmienionych
komórkach nabłonka jamy ustnej między profilem defensyn, które zostały
wzbudzone, a patogennością szczepów bakterii w jamie ustnej.
Wcześniej Ji i wsp. (2007) przedstawili różną wrażliwość periopatogen-
nych i nieperiopatogennych bakterii na antybakteryjne białka i fagocytozę
przez neutrofile. Różnice między dwoma grupami bakterii mogą występo-
wać również pod względem ich zdolności indukowania odpowiedzi im-
munologicznej gospodarza. Badali efekt działania różnych bakterii jamy
ustnej na wrodzoną odpowiedź immunologiczną w komórkach nabłonka
dziąsła. Komórki HOK-16B były hodowane w obecności żywych i podda-
nych lizie nie-periopatogennych (n = 3) i periopatogennych (n = 5) gatun-
ków bakterii. Stężenie ludzkiej β defensyny -1, -2, i -3 oraz katelicydyny,
LL-37, było badane za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy odwró-
conej transkrypcji w czasie rzeczywistym. Nagromadzone interleukiny-8
i interleukiny-1α mierzono za pomocą testu immunoenzymosorpcyjnego.
Stwierdzono, że bakterie nie-periopatogenne zwiększają niektóre antybak-
teryjne peptydy bez wpływu na poziom cytokin. W grupie periopatogennej
kompleks pomarańczowy (nie-periopatogenny) bakterii skutecznie wzbu-

dzał antybakteryjne peptydy i interleukinę 8, ale kompleks czerwony (pe-
riopatogenny) często wykazywał działanie supresorowe. W przeciwień-
stwie do żywych bakterii, bakterie poddane lizie wykazywały ograniczone
zdolności do indukowania antybakteryjnych peptydów. Wyniki te wskazu-
ją, że nie-periopatogenny pomarańczowy kompleks i czerwony kompleks
bakterii wywiera różne efekty na wrodzoną odpowiedź immunologiczną
komórek nabłonkowych dziąsła, co może mieć wpływ na wyniki interakcji
gospodarz–bakterie w szczelinie dziąsłowej.
Inne komórki
MMP-8 są także wykrywane w komórkach plazmatycznych tkanek dziąsła
za pomocą dwukrotnego barwienia immunocytochemicznego (Kiili i wsp.
2002). W dodatku eozynofile zawierają HLE i MMP-1, przy czym w znacz-
nie mniejszych ilościach niż PMN (Uitto i wsp. 2003; Owen i Campbell
1999). Limfocyty i komórki typu naturalni zabójcy (NKC – natural killer
cells) zawierają granzymy A i B i mogą je uwalniać. Granzymy A i B mo-
gą przetwarzać cząsteczki perforyny wydzielanej przez limfocyty T cyto-
toksyczne.
Inhibitory proteinaz
Inhibitory proteinaz można podzielić na inhibitory serynowych, cysteino-
wych i aspartylowych metaloproteinaz (Barrett 1980). Oprócz nich istnie-
je inny ważny inhibitor proteinaz – α2-makroglobulina, która może wiązać
wszystkie proteinazy, ale nie wchodzi w reakcję z egzopeptydazą, nie-pro-
teolitycznymi hydrolazami czy nieaktywnymi proteinazami (Barrett i Star-
ky 1973; James 1990).
Enzymy proteolityczne uwalniane przez komórki zapalne i przypusz-
czalne periopatogeny. Można je podzielić na trzy główne klasy: metalo-,
cysteino- i serynoproteinazy. Efekt, jaki wywierają na tkanki, nie zależy
jedynie od ich uwolnienia, ale raczej od równowagi enzym/inhibitor wy-
stępującej w tkankach. Z tego powodu istotne jest, by również uwzględnić
charakter i podział inhibitorów proteinaz.
Inhibitory metaloproteinaz
Inhibitory MMP odgrywają ważną rolę w regulacji tkanki łącznej, ponie-
waż brak równowagi między ilością aktywnych enzymów i ich inhibito-
rów może doprowadzić do patologicznego uszkadzania macierzy pozako-
mórkowej. Obojętnymi inhibitorami MMP są tkankowy inhibitor MMP
(TIMP) i α2-makroglobulina (α2M) (Ryan i wsp. 1996). TIMP prawdopo-
dobnie działa głównie okołokomórkowo, podczas gdy α2-makroglobulina
funkcjonuje jako regulator w płynach ustrojowych. Jednak podczas stanu
zapalnego te cząsteczki białka o dużej masie mogą opuszczać naczynia
krwionośne z wysięku i w ten sposób trafiają do tkanek. α2M działa na
zasadzie mechanizmu muchołówki, stanowi pułapkę na wrażliwe protei-
nazy, po czym następuje rozszczepianie wiązania peptydowego (Birkedal
-Hansen 1993b).
TIMP są wytwarzane przez fibroblasty, keratynocyty, komórki śród-
błonka, monocyty i makrofagi oraz są szeroko rozpowszechnione w pły-
nach tkankowych (Ryan i wsp. 1996). Zdolne są do dezaktywacji wszyst-
kich MMP poprzez silne wiązanie do ich domen katalitycznych i mogą
również zapobiegać aktywacji niektórych latentnych form MMP.
TIMP-1 jest glikoproteiną, a TIMP-2 jest jego nieglikozylowanym
odpowiednikiem. TIMP-3 został jedynie wyizolowany i nie jest jeszcze
w pełni opisany. TIMP mogą być inaktywowane przez redukcję i alkilo-
wanie oraz przez rozdzielanie przez niektóre serynowe proteinazy. TIPM-1
wiąże się najczęściej do MMP-1, -9, natomiast TIMP-2 głównie wiąże
MMP-2. Czynność TIMP podlega kontroli hormonów i układu cytokin,
TIMP-1 stymulowany jest przez retinoidy, glukokortykoidy, IL-1, EGF,
TGF-β, a TIMP-2 hamowany jest przez TGF-β.
5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY 93
Inhibitor proteinaz cysteinowych
Dwie grupy inhibitorów, które działają na proteinazy cysteinowe, to głów-
ny inhibitor proteinaz – α2-makroglobulina opisana powyżej, oraz cystaty-
na (Henskens i wsp. 1996a; Turk i Bode 1991; Turk i wsp. 2000; Dickin-
son 2002).
Cystatyny są specyficznymi inhibitorami proteinaz cysteinowych i są
białkami o małej masie cząsteczkowej, które podzielono na trzy rodziny.
Rodzina 1, wcześniej znana jako rodzina Stefin, składa się z białek ze
100 resztami aminokwasowymi i masie cząsteczkowej 11 kDa. Ludzkie
cystatyny w tej grupie obejmują cystatyny A i B (Henskens i wsp. 1996a;
Turk i Bode 1991; Turk i wsp. 2000). Cystatyna A jest kwaśnym białkiem
obecnym w ślinie, wątrobie, śledzionie, łożysku, błonie śluzowej jamy ust-
nej i innych komórkach nabłonkowych i PMN. Jest także główną cystatyną
w GCF. Wydaje się odgrywać główną rolę ochronną przed proteinazami
cysteinowymi wydzielanymi przez patogeny. Cystatyna B ma Pi 5,7–6,3
i masę cząsteczkową 11,2 kDa. Jest szeroko rozpowszechniona w komór-
kach i tkankach, tj. w wątrobie, śledzionie, łożysku, komórkach nabłonka,
limfocytach i monocytach. Wykazuje przede wszystkim funkcje obronne.
Rodzina 2 składa się z białek o 115–120 resztach aminokwasowych
i masie cząsteczkowej 13–14 kDa (Henskens i wsp. 1996a; Turk i Bode
1991). Mają także dwie dwusiarczkowe pętle w pobliżu swojego końca
karboksylowego. Należą do nich cystatyny C, D, S, SA i SN. Cystatyna
C znajduje się w większości płynów biologicznych, takich jak surowica,
ślina, płyn nasienny, łzy i GCF. Uważa się, że pełni zarówno rolę regula-
torową, jak i obronną przeciw proteinazom cysteinowym gospodarza i pa-
togenów. Cystatyny S, SA i SN zostały wykryte po raz pierwszy w ślinie
(Henskens i wsp. 1996a) i pochodzą głównie z podżuchwowych i podję-
zykowych gruczołów ślinowych. Cystatyna D jest również obecna w śli-
nie i pochodzi tylko ze ślinianek przyusznych. Uważa się, że cystatyny
chronią jamę ustną i oczy przed proteinazami cysteinowymi wydzielanymi
przez bakterie, wirusy i komórki zapalne gospodarza.
Rodzina 3 składa się z kininogenów osocza, które są wielofunkcyjny-
mi białkami, zawierającymi 3 cysteinopodobne domeny. Syntetyzowane
są w wątrobie, skąd przechodzą do osocza. Dwa spośród nich – kininogen
L i H – prawdopodobnie pełnią funkcję inhibitora proteinaz cysteinowych
w osoczu (Henskens i wsp. 1996a).
W związku z funkcją ochronną, cystatyny A, C, D, S, SA i SN są obecne
w ślinie i jamie ustnej, a cystatyna A i C występują także w GCF (Henskens
i wsp. 1996a). Ponadto stwierdzono wyższy poziom cystatyn u pacjentów
z przewlekłym zapaleniem przyzębia niż w grupie osób zdrowych i ule-
ga on zmniejszeniu po leczeniu periodontologicznym (Henskens i wsp.
1993a,b, 1996b,c). Wykazano również (Henskens i wsp. 1994, 1996b),
że ślina osób zdrowych zawiera głównie cystatynę S, natomiast u osób
z przewlekłym zapaleniem przyzębia dodatkowo występuje cystatyna
C (zob. także rozdz. 13).
Inhibitory serynoproteinaz
Główne inhibitory serynoproteinaz znane są jako serpiny i są małymi gli-
koproteinami z pojedynczym polipeptydowym łańcuchem i zmienną licz-
bą bocznych łańcuchów oligosacharydów. Ukształtowane są w stabilną
trzeciorzędową strukturę, a aktywne centrum każdej serpiny jest określo-
ne dla sekwencji aminokwasów związanego białka (Loebermann i wsp.
1984). Są to białka samobójcze, które tworzą kompleks 1:1 z ich docelo-
wymi proteinazami. Powstały kompleks usuwany jest z obiegu i następ-
nie katalizowany. Uważa się, że serpiny działają przez eksponowanie ich
aktywnego centrum w wyniku zmiany kształtu. Następuje prezentacja te-
go miejsca proteinazom, które są przyłączane i zatrzymywane na zasadzie
mechanizmu klucza (Carrell i Boswell 1986).
Najważniejszą serpiną jest α1-inhibitor proteinazy (α1PI), znany także
jako α1-antytrypsyna. Hamuje różne proteinazy serynowe, wliczając w to
 94 5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY
elastazę neutrofili (Ohlsson i wsp. 1974), trypsynę (Schulze i wsp. 1962),
chymotrypsynę (Schwick i wsp. 1966), katepsynę G (Travis i wsp. 1978),
plazminę i trombinę (Rimon i wsp. 1966) oraz kalikreinę tkankową (Hira-
no i wsp. 1984). Kinetyka łączenia α1PI z elastazą jest jednak bardziej ko-
rzystna niż w przypadku innych proteinaz (Travis i Salvensen 1983).
Kompleks α1PI–elastaza jest czynnikiem chemotaktycznym dla PMN
(Banda i wsp. 1988a, b). Elastazy powodują rownież zwiększenie syntezy
α1PI w monocytach i makrofagach, ale odpowiedź zależna jest od obecno-
ści kompleksu α1PI–elastaza (Perlmutter i wsp. 1988; Perlmutter i Pierce
1989).
Prawidłowe stężenie α1PI w ludzkim osoczu wynosi między 1,5 a 5,0
mg/ml (Fragerhol i Laurell 1970). Dziennie wytwarzane jest 34 mg/kg
masy ciała i jedna trzecia z tego rozkładana jest każdego dnia (Permut-
ter i Pierce 1989). Produkcja α1PI wzrasta trzykrotnie podczas odpowiedzi
gospodarza na uraz i stan zapalny (Aronsen i wsp. 1972), prawdopodob-
nie odzwierciedlając zwiększoną produkcję i uwalnianie elastazy przez ko-
mórki zapalne, zwłaszcza PMN.
Inne niskocząsteczkowe inhibitory elastaz zostały wykryte w innych
tkankach i ostatnio okazało się, że są także obecne w tkankach dziąsła
(Cox i wsp. 2001). Jednym z nich jest inhibitor o niskiej masie cząsteczko-
wej, wydzielniczy inhibitor leukocytarnej proteazy (SLPI – secretory leu-
cocyte protease inhibitor) obecny w ślinie (Wahl i wsp. 1997) i ludzkich
komórkach tucznych (Westin i wsp. 1999), których duża ilość jest cechą
zdrowych, jak i będących w stanie zapalnym tkanek dziąsła.
Znacznie wyższe molowe stężenie elastazy, katepsyny B, α1PI i SLPI
wykryto w GCF niż w ślinie, a α1PI było wyższe niż SLPI (Cox wsp.
2006b). α1PI okazał się głównym inhibitorem proteinaz w GCF, ale w śli-
nie SLPI również wykazywał działanie hamujące ich aktywność. Dziąsła
w stanie zapalnym okazały się dodatkowym źródłem SLPI w jamie ustnej,
ale wykazano także, że może być rozszczepiona przez GCF proteinazy cy-
steinowe, np. katepsynę B.
Komórki tuczne tkanki łącznej również wykazują odpowiedź im-
munologiczną na bikuniny należące do rodziny inhibitorów inter-α-
-trypsyny (IαI) (Odum i Nielsen 1994). Zarówno bikuniny, jak i α1-
-mikroglobulina są zlokalizowane na tym samym genie, ale rozdzielane
w procesie translacji jako dwa oddzielne produkty (Salier i wsp. 1996).
Ostatnie cztery geny uczestniczą w syntezie elementów należących do
rodziny inter-α-inhibitorow trypsyny. Geny te kodują informację dla
ciężkich łańcuchów ostatecznego białka i określane są jako H1-H4.
Każdy z tych ciężkich produktów może łączyć się z bikuniną, tworząc
funkcjonujący inhibitor.
Występują także inhibitory elastazy dziąsłowej o małej masie cząstecz-
kowej 12 kDa i są to skin-derived antyleukoproteinazy (SKALP) (Mol-
huizen i Schalkwijk 1995) oraz 27–31 kDa serpiny, powiązane z zewnątrz-
komórkową macierzą i fibroblastami (Rao i wsp. 1995). SKALP wykryto
w komórkach nabłonkowych jamy ustnej i tkankach dziąsła (Cox i wsp.
2003). Ostatnie badania potwierdziły występowanie SLPI w ślinie ślinia-
nek przyusznych, a także wydzielane są przez komórki nabłonkowe dzią-
sła (Cox i wsp. 2001). Ponadto Booth i wsp. (2006) wykryli te proteinazy
i inhibitory w GCF i ślinie, gdzie były bardziej związane z aktywnością
elastazy w tych płynach niż w zmianach klinicznych. Stwierdzono, że
SLPI może być ważnym inhibitorem aktywności elastazy w przyzębiu.
Występowanie tak dużej liczby inhibitorów elastaz i wytwarzanie ich
w dużych ilościach prawdopodobnie odzwierciedla zdolność niszcze-
nia tkanek gospodarza przez elastazy. Można to wyraźnie zaobserwować
w przypadku bardzo wrażliwych na rozedmę płuc pacjentów z wrodzonym
niedoborem α1-antyproteinazy (Perlmutter i Pierce 1989).
Gen α1PI został w pełni opisany wraz z różnymi formami niedoborów
uwarunkowanych genetycznie u ludzi. Jest to związane z mutacją dwóch
alleli, PI*Z i PI*S (Crystal 1994). W porównaniu z dzikim typem (PI*M),
allel PI*Z charakteryzuje się mutacją od A do G w eksonie 5, który koduje
zmianę z glutaminy na lizynę w pozycji 342 (Nukiwa i wsp. 1986). PI*S
scharakteryzowany jest przez A-T substytucje w eksonie 3, z eksonu 7, ko-
dującym zmianę glutaminy na walinę w pozycji 264 (Long i wsp. 1984).
Niedobory genetyczne α1PI powodują marskość wątroby i choroby za-
palne, takie jak przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, zapalenie tkanki
podskórnej i prawdopodobnie zapalne choroby jelita (Mahadeva i Lomas
1998; Smith i wsp. 1989; WHO 1998; Yang i wsp. 2000). Nawet niewielki
lub średni niedobór (PI*M, PI*S i PI*Z allele zawierające heterozygoty)
związane były ze zmniejszeniem czynności płuc w porównaniu z PI*M
homozygotami (Dahl i wsp. 2001). U pacjentów PI*ZZ brak równowagi
między enzymami proteolitycznymi i ich inhibitorami w stanach zapalenia
uważa się za odpowiedzialny za niszczenie tkanki płucnej i początek roze-
dmy (Steenbergen 1993).
Ostatnio przypuszcza się, że równowaga proteazy:inhibitory może mieć
również znaczenie dla tempa rozwoju przewlekłego zapalenia przyzębia
(Cox 1995; Fokkema i wsp. 1998). W tym kierunku Fokkema i wsp. (1998)
porównali stan przyzębia u osób z ciężkim niedoborem α1PI i osób zdro-
wych i wykazali znacznie większą liczbę głębokich kieszonek u pacjentów
z niedoborem α1PI. We wcześniejszych badaniach Peterson i Marsh (1979)
wykazali, że u 34% z 50 pacjentów z ciężkim zapaleniem przyzębia wystę-
puje fenotyp niedoboru α1PI. Wskazuje to na dramatyczny wzrost łagodne-
go i średniego niedoboru α1PI w porównaniu ze zdrową periodontologicz-
nie grupą kontrolną czy regionalnym występowaniem w USA. Proporcja ta
jest także wyższa niż doniesienia o występowaniu fenotypu niedoboru α1PI
w zdrowej światowej populacji (Hutchison 1998; WHO 1998). Inne bada-
nia na małej grupie (Scott i wsp. 2002) nie potwierdziły jednak powiązania
między mutacją PI* alleli i zapaleniem przyzębia. Wydaje się, że wymaga-
na jest większa grupa badana, aby w pełni rozwiązać to zagadnienie.
Petropoulou i wsp. (2003) porównali stężenie miejscowych i niemiej-
scowych form α1PI w ludzkich płynach ustrojowych w stanie zapalnym.
Wykazali, że GCF pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia mia-
ło 73,5 ± 16,6% nieaktywnych α1PI w porównaniu z normalnym ludzkim
osoczem (8,4 ± 4,9%), mazią stawową stawu kolanowego u pacjentów
z reumatoidalnym zapaleniem stawów (8,0 ± 1,2%) i pacjentów z chorobą
zwyrodnieniową stawów (8,6 ± 8,2%) oraz osoczem pacjentów z chorobą
zwyrodnieniową stawów (97,7 ± 4,8%). Wysokie stężenie nieaktywnych
α1PI u badanych z zapaleniem przyzębia może być wynikiem obecności
bakteryjnych proteaz w kieszonkach przyzębnych. Jeśli taka sytuacja wy-
stąpi w tkankach dziąsła, to proteinazy serynowe będą uczestniczyć w pro-
cesie niszczenia tkanek w przebiegu przewlekłego zapalenia przyzębia.
Jednak sytuacja w tkankach dziąsła jest prawdopodobnie inna.
Kontrola enzymów proteolitycznych
Makrofagi i fibroblasty, a także środowisko pozakomórkowe zawierają in-
hibitory proteinaz: α1-inhibitor proteinaz (α1PI) i α2-makroglobulinę (α2M)
(Kennett i wsp. 1995). Także cystatyny A i B są obecne w PMN i monocy-
tach (Henskens i wsp. 1996a; Turk i Bode 1991; Turk i wsp. 2000), TIMP
w komórkach nabłonkowych i makrofagach (Ryan i wsp. 1996) oraz SLIP
i SKALP w komórkach nabłonka i komórkach tucznych (Cox i wsp. 2001;
Westin i wsp. 1999; Odum i Nielsen 1994). W tkankach dziąsła istnieje
więc gotowe zaplecze niezbędnych inhibitorów proteinaz. Dlatego w tkan-
kach aktywne enzymy mogą powodować uszkodzenie tylko wtedy, gdy
brak jest równowagi enzym/inhibitor. Może to występować w bliskim oto-
czeniu tych komórek, gdzie dochodzi do tzw. uszkodzenia towarzyszącego
(bystander damage). Może być to także cechą miejscowej okresowej ak-
tywności chorób przyzębia.
Synteza i wydzielanie proteinaz i inhibitorów zarówno w zdrowiu, jak
i chorobie są kontrolowane przez aktywację odpowiednego genu(-ów)
przez system komórkowy, który podlega kontroli powierzchownych recep-
torów komórkowych aktywowanych przez odpowiednie czynniki wzrostu
i cytokiny. Transkrypcja tych genów w komórkach zapalnych jest regu-

lowana przez prozapalne cytokiny (Uitto i wsp. 2003; Owen i Campbell
1999) (zob. ryc. 3.1). W związku z tym wykazano ostatnio, że interleukina
(IL)-1β może zwiększyć aktywność MMP-3 na poziomie zarówno mRNA,
jak i białkowym w komórkach więzadeł ozębnej (Nakaya i wsp. 1997)
i można kontrolować uwalnianie tych proteinaz w stanie prawidłowym, jak
i choroby. MMP (Uitto i wsp. 2003; Owen i Campbell 1999) są również
stymulowane przez wiele czynników wzrostu (zob. ryc. 3.1). Wydzielane
są jako proenzymy i muszą być aktywowane poprzez rozdzielenie pro-
sekwencji przed staniem się czynnymi. W dodatku IL-1β i czynnik mar-
twicy nowotworów (TNF-α) stymulują uwalnianie katepsyny B (Hussain
i wsp. 1997) i TNF-α-, dipeptydylopeptydazy IV (Kennett i wsp. 1997c)
z hodowanych fibroblastów dziąsła.
W migracji proteinaz do powierzchni błony komórkowej pośredniczą
także cytokiny, fagocytoza i ekspozycja na immunologiczny kompleks
i opsonizowane substraty. Proteinazy serynowe często zostają związane
przez powierzchnie błony komórkowej i w ten sposób stają się aktywne.
Proteinazy w celu prawidłowego funkcjonowania proteolizy muszą
ominąć działanie inhibitorów, które występują w dużych ilościach w suro-
wicy i płynach tkankowych. Mogą to osiągnąć za pomocą kilku mechani-
zmów (Uitto i wsp. 2003; Owen i Campbell 1999). Po pierwsze, inhibitory
mogą być hamowane przez niektóre proteinazy czy ROS uwalniane przez
komórki stanu zapalnego. Po drugie, łączenie proteinaz do powierzchni
błony komórkowej może ograniczać dostęp inhibitora do enzymu. Po trze-
cie, gdy komórki znajdują się w bliskim kontakcie z substratem, aktyw-
na przestrzeń między nimi może stać się podzielona między powierzchnię
błony i jej przyłączoną aktywną proteinazę i substrat. To poważnie ograni-
cza przenikanie cząsteczek inhibitora. W końcu ścisłe połączenie między
proteinazami serynowymi a MMP i ich substratami może również zabez-
pieczać przed dostaniem się cząsteczek inhibitora.
Niszczenie tkanki łącznej przez proteinazy komórek zapalnych
Proteoglikany mogą być niszczone w pH obojętnym przez elastazy lub
katepsynę G (serynowa proteinaza, SP) i w kwaśnym pH przez katepsynę
B (cysteinowa proteinaza, CP) oraz katepsynę D (karboksyproteinaza).
Kolagenazy (metaloproteinazy macierzy, MMP) mogą być aktywowa-
ne w pH obojętnym przez trypsynę i plazminę (SP) oraz w kwaśnym pH
przez katepsynę B (CP). Końcowy region peptydowy kolagenu może zo-
stać rozdzielony w obojętnym pH przez elastazę, a w kwaśnym pH przez
katepsynę B.
Potrójny heliks kolagenu jest specyficznie rozdzielany przez odpowiednie
kolagenazy (MMP-1, 8), a następnie niszczony w obojętnym pH przez żela-
tynazy (MMP-3, 9) i elastazy (SP) i w kwaśnym pH przez katepsynę B (CP).
Proteoglikany, podstawowy kolagen błon (typ IV, X i XI), laminina i fi-
bronektyna w pH obojętnym niszczone są przez stromielizyny (MMP-3,
10, 11) i elastazę (SP), a w kwaśnym pH przez katepsynę B i L (CP).
Tryptaza (SP) może również rozdzielać dopełniacz, wytwarzając C3α,
co powoduje zwiększenie przepuszczalności naczyń; chymaza komórek
tucznych może atakować błonę podstawną, zwiększając przepuszczalność
naczyń krwionośnych.
Produkty rozpadu proteoglikanów (GAG) znaleziono w płynie szcze-
liny dziąsłowej (Embery i wsp. 1982); MMP, elastazę, katepsyny B, D
i G, tryptazę, chymotrypsynę i aminopeptydazy wykryto w tkankach dzią-
sła i/lub płynie szczeliny dziąsłowej (Cox i Eley 1987, 1989a, b, c; Meikle
i wsp. 1986; Uitto i wsp. 2003). Aktywność licznych proteinaz płynu dzią-
słowego została pozytywnie powiązana z zaawansowaniem przewlekłego
zapalenia przyzębia, a także znacząco zmniejsza się po przeprowadzeniu
podstawowego leczenia periodontologicznego i zabiegów chirurgicznych
(Cox i Eley 1992; Eley i Cox 1992a, b, c). W badaniach długotermino-
wych wykazano, że dane o elastazie, katepsynie B i dipeptydylopeptydazie
II i IV mogą być czynnikami przewidującymi aktywność choroby (Eley
i Cox 1995, 1996a, b) (zob. także rozdz. 14).
5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY 95
Ejeil i wsp. (2003b) hodowali tkanki dziąsła pobrane od osób ze zdro-
wej grupy kontrolnej, pacjentów z łagodnym zapaleniem dziąseł i pacjen-
tów z ciężkim zapaleniem w hodowli narządów trwającej 3 dni. Następnie
mierzyli uwalnianie MMP i TIMP do środowiska (medium). Próbki dzią-
słowe były następnie przedmiotem badania histologicznego oraz określano
powierzchnię, jaka została zajęta przez włókna kolagenowe. Obszar zajęty
przez kolagen zmniejszał się stopniowo i miało to związek ze stopniowym
wzrostem stężenia MMP-1, 2, 9 i 13 i aktywnych form MMP-2 i 9. Wska-
zuje to na ich prawdopodobny udział w niszczeniu tkanki łącznej w zapa-
leniu przyzębia.
Ma i wsp. (2003) przeprowadzili badania w celu wykazania, czy wy-
twarzanie kolagenazy przez komórki gospodarza w przewlekłym zapale-
niu przyzębia powodują rozdzielanie włókien kolagenowych w tym stanie.
Stosowali poliklonalne przeciwciała związane z awidyno-biotyno-perok-
sydazą w celu wykrycia specyficznych produktów rozdzielania kolagenu
w 10 próbkach pobranych od pacjentów z przewlekłym zapaleniem przy-
zębia i 10 osób zdrowych w grupie kontrolnej. Wykazali znacząco większe
pozytywne znakowanie w grupie przewlekłego zapalenia przyzębia w po-
równaniu z grupą kontrolną, a uzyskane wyniki testów statystycznych oka-
zały się znaczące (p < 0,01). Wydaje się, że kolagenazy komórek gospoda-
rza uczestniczą w niszczeniu tkanek i utracie przyczepu łącznotkankowego
w przewlekłym zapaleniu przyzębia.
Receptory aktywowane proteazami
Enzymy proteolityczne z komórek zapalnych i bakterii poddziąsłowych mogą
również odgrywać rolę poprzez przetwarzanie i następnie aktywację aktywo-
wanych proteazami receptorów (PAR – protease-activated receptors) na po-
wierzchni komórek i w ten sposób wpływać na czynność komórek (Schmidlin
i Bunnett 2001). Wynik uzyskano poprzez podanie bezpośrednio do komórek
rozdzielonych PAR, które należą do rodziny receptorów sprzężonych z białka-
mi G. Proteazy zdolne do tej funkcji są białkami wytwarzanymi podczas ko-
agulacji krwi i są to: trombina i aktywowane czynniki krzepnięcia, VIIa i Xa,
trypsyna wydzielana przez nabłonek przewodu pokarmowego i komórki tucz-
ne, tryptaza i katepsyna G z PMN (Schmidlin i Bunnett 2001).
Pierwszą PAR (PAR1) odkryto w 1991 r. (Schmidlin i Bunnett 2001) i od
tamtego czasu sklonowane zostały cztery (PAR1, 2, 3 i 4). Trombina akty-
wuje PAR1, PAR3 i PAR4 o sile PAR1>PAR3>PAR4. Czynnik Xa również
aktywuje PAR1, a trypsyna aktywuje PAR2 i PAR4 (PAR2>PAR4). Tryp-
taza komórek tucznych i czynniki VIla, Xa oraz serynoproteinazy 1 zwią-
zane z błoną także mogą aktywować PAR2 (Camerer i wsp. 2000; Comp-
ton i wsp. 2001; Schmidlin i Bunnett 2001). Katepsyna G z PMN jest
zdolna do aktywacji PAR4 (Sambrano i wsp. 2000).
PAR 1, 2 i 3 są obecne jako receptory na powierzchni płytek krwi, ko-
mórek śródbłonka, leukocytów, miocytów i neuronów (Schmidlin i Bun-
nett 2001). PAR2 podlega ekspresji w komórkach nabłonka przewodu
pokarmowego (GI), komórkach trzustki, komórkach wątroby, dróg odde-
chowych, komórkach prostaty, jajników, komórek oka oraz znajdowany
jest w komórkach nabłonkowych, komórkach mięśni gładkich, fibrobla-
stach, komórkach śródbłonka, linii komórek T, neutrofilach, komórkach
nowotworowych i neuronach.
Aktywowany PAR może wiązać kilka heterotrimerycznych białek G
i w ten sposób uruchamiać kaskadę sygnalizacyjną. W jej efekcie poja-
wiają się fenotypowe zmiany w stymulowanych komórkach (Schmidlin
i Bunnett 2001). Połączenie to aktywuje szlak sygnalizacyjny, który zmie-
nia ruchliwość, adhezję i migrację, sekrecję, wzrost i przeżycie (Coughlin
2000; Macfarlane i wsp. 200l).
PAR są „jednorazowego użytku”, to receptory „jednego strzału”, raz
aktywowany receptor nie może być ponownie reaktywowany (Schmidlin
i Bunnett 2001). Po spełnieniu swojej funkcji PAR są kierowane do lizoso-
mów komórkowych i tam niszczone. Następnie na ich miejsce wytwarzane
są nowe PAR.
 96 5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY
Trombina jest tworzona po urazie tkanek i jej aktywacja przez PAR 1,
3 i 4 stymuluje agregację płytek krwi, wytwarzanie neurogennych bodź-
ców zapalenia, adhezję PMN do śródbłonka naczyń krwionośnych, wcześ-
niejszą migrację, skracanie komórek mięśniowych, co występuje w nie-
których zmianach zapalnych naczyń i proliferacji fibroblastów. PAR 1
i 4 mogą być aktywowane przez gingivain, wytwarzaną przez P. gingivalis
oraz PAR 4 przez katepsynę G z PMN (Sambrano i wsp. 2000; Loubakos
i wsp. 2001).
Tryptaza komórek tucznych jest jednym z głównych aktywatorów PAR
2 (Compton i wsp. 2001; Schmidlin i Bunnett 2001) i przez ten mechanizm
mogą powodować wytwarzanie neurogennych bodźców zapalnych, proli-
ferację fibroblastów i miocytów oraz skracanie się. Tryptaza może rów-
nież stymulować komórki śródbłonka naczyń w celu wywołania migracji
i adhezji leukocytów (Compton i wsp. 1999), niemal na pewno jako efekt
rozdzielania receptorów PAR 2 na powierzchni tych komórek (Compton
i wsp. 2001; Schmidlin i Bunnett 2001).
Wszystkie mechanizmy mogą odgrywać znaczącą rolę w rozwoju
i podtrzymywaniu zmian zapalnych w przewlekłych zapalnych chorobach
przyzębia.
RESORPCJA KOŚCI
Czynniki gospodarza i bakteryjne związane z resorpcją kości są przedsta-
wione w tab. 5.3. Zrozumienie mechanizmów działania wymaga wiedzy
na temat fizjologii resorpcji kości, co zostało krótko opisane w tej części.
Resorpcja kości jest najprawdopodobniej najbardziej krytycznym czyn-
nikiem w utracie przyczepu, prowadzącą do ewentualnej utraty zęba. Sub-
stancje produkowane przez bakterie flory poddziąsłowej i tkanki w stanie
zapalnym oraz reakcje obronne mogą mieć wpływ na obrót kostny przez
różnicowanie i stymulację osteoklastów lub hamowanie wytwarzania ko-
ści przez osteoblasty.
CZYNNIKI GOSPODARZA I BAKTERYJNE ZWIĄZANE
Z RESORPCJĄ TKANKI KOSTNEJ
Czynniki, które uważa się za odpowiedzialne za resorpcję kości, badano
w hodowlach komórkowych z użyciem kości zarodkowej znakowanej ra-
dioaktywnym wapniem, co pozwoliło na wykrycie i pomiar utraty kości
przez uwalnianie tego markera. Substancje, które mogą wywoływać re-
sorpcję kości w chorobie przyzębia, pochodzą z dwóch źródeł:
N Bakterie poddziąsłowe.
N Tkanki przyzębia.
Czynniki bakteryjne
Substancje bakteryjne, takie jak: lipopolisacharyd (LPS) bakterii Gram-
-ujemnych (Hausmann i wsp. 1970; Hausmann 1974), kwas lipotejchojowy
z Actinomyces viscosus (Hausmann 1974; Hausmann i wsp. 1975), pepty-
doglikany (Lensgraf i wsp. 1979), dipeptyd muramylowy (MDP – muramyl
dipeptide) (Dewhirst 1982), lipoproteiny bakteryjne (Millar i wsp. 1986)
oraz otoczkowe lub związane z powierzchnią komórki materiały (SAM)
bakterii Gram-ujemnych (Wilson i wsp. 1985) mogą pobudzać resorpcję
kości in vitro na mysim modelu sklepienia czaszki. Możliwości wywołania
resorpcji kości w warunkach in vitro różniły się w zależności od pochodze-
nia substancji – LPS jest 10 razy silniejszy niż kwas lipotejchojowy oraz
materiał otoczkowy jest 1000 razy bardziej szkodliwy niż odpowiadający
mu LPS (Hopps i Sisney-Durrant 1991). Peptoglikany, MDP i lipoproteiny
bakteryjne są słabsze od trzech substancji wymienionych wyżej.
Występują także różnice w zależności od źródła bakterii. W związku
z tym LPS z P. gingivalis jest bardziej aktywny niż z Aggregatibacter acti-
nomycetemcomitans, C. ochracea czy F. nucleatum. Niektóre LPS bakte-
ryjne, m.in. pochodzące z E. corrodens powodują również uwalnianie cyto-
kiny, tj. IL-1 i/lub IL-6 z osteoblastów i fibroblastów, przy czym większość
nie ma takiej zdolności (Reddi i wsp. 1995a; Wilson 1995). Jednak LPS
prowadzi do aktywowania drogą alternatywną układu dopełniacza, który
wytwarza prostaglandyny.
Podczas ostatniej dekady wykazano, że białka związane z powierzchnią
zewnętrzną niektórych, ale nie tylko, periopatogenów są również poten-
cjalnymi stymulatorami patologii komórek i tkanek in vitro (Wilson i wsp.
1985, 1993; Meghji i wsp. 1992a; Wilson i Henderson 1995). Materiał
otoczkowy czy materiał związany z powierzchnią (SAM) mogą pobudzać
wydzielanie prostaglandyn E2 (PGE2) i kolagenazy z komórek tkanki kost-
nej (Harvey i wsp. 1987).
Wydaje się, że SAM z P. gingivalis i E. corrodens najpierw uwalniają
IL-1, która następnie pobudza uwalnianie PGE2 i kolagenaz (Henderson
i Blake 1992). Zahamowanie DNA tkanki kostnej i produkcji kolagenu
przez osteoblasty w sklepieniu czaszki myszy jest powodowane przez ni-
skie miano SAM z P. gingivalis i E. corrodens, a potwierdzeniem tego
mechanizmu jest hamowanie przez indometacynę inhibitora prostaglandyn
(Meghji i wsp. 1992a).
SAM z A. actinomycetemcomitans jest bardziej skuteczny w pobudza-
niu resorpcji kości in vitro. Wydaje się jednak, że osiąga to poprzez na-
śladowanie efektu działania IL-1. Główną cytokiną uwalnianą z tkanki
łącznej i komórek kości z SAM jest IL-6 i wydaje się, że jej uwalnianie
może być stymulowane przez IL-1 lub bezpośrednio. Ma to szczególne
znaczenie, ponieważ wykazano, że IL-6 pobudza tworzenie osteoklastów
(Löwick i wsp. 1989).
Ostatnio opisano elementy SAM z A. actinomycetemcomitans (Wilson
i Henderson 1995). SAM składają się z kilku białek i peptydów o silnym
działaniu biologicznym, odgrywającym rolę w patogenezie zarówno w prze-
wlekłym, jak i młodzieńczym zapaleniu przyzębia (obecnie agresywne za-
palenie przyzębia) (Wilson i Henderson 1995). Wśród nich na pierwszym
miejscu są białka z możliwością działania osteolitycznego, mające zbliżone
właściwości cząsteczki szaperonu z Escherichia coli, znanej także jako sza-
peron 60 czy GroEL (Meghji i wsp. 1994; Kirby i wsp. 1995); drugie to pro-
teiny działające anty-mitotycznie określone jako gapstatyna (White i wsp.
1995); trzecie – białka mogące aktywować cytokiny poprzez transkrypcję
genu IL-6 (Nair i wsp. 1996). Są to cytokiny prozapalne i odgrywają rolę
w różnicowaniu i dojrzewaniu limfocytów T i B (zob. rozdz. 3 i tab. 3.1).
Białka są aktywowane w zakresie stężeń w pikogramach do nanogramów na
mililitr i wydaje się, że ich udział w patogenezie przewlekłego i młodzień-
czego zapalenia przyzębia jest istotny poprzez stymulację resorpcji kości
wyrostka zębodołowego (Wilson i wsp. 1985, 1993; Reddi i wsp. 1995b;
Kirby i wsp. 1995), hamowanie regeneracji i naprawy kości i włókien ozęb-
nej (Kamin i wsp. 1986; Wilson i wsp. 1988; Meghji i wsp. 1992b) i promo-
wanie proliferacji limfocytów B i komórek plazmatycznych (Reddi i wsp.
l995c, 1996a,b; Wilson i wsp. 1996; Henderson i wsp. 1996a).
Czynniki gospodarza
Główne własne czynniki powodujące resorpcję kości wydają się eikoza-
noidami i cytokinami, które wytwarzane są w dziąśle i przyzębiu podczas
stanu zapalnego i reakcji immunologicznych.
Eikozanoidy
Prostaglandyny (HETE – hydroxyeicosatetraenoic acid), leukotrieny są
mediatorami stanu zapalnego i pochodzą z fosfolipidów błony komórko-
wej przez działanie cyklooksygenazy lub lipooksygenazy na kwas arachi-
donowy. Elementy te są wydzielane przez komórki związane ze stanem
zapalnym i reakcją immunologiczną, tj. makrofagi, PMN i komórki śród-
błonka. Czasami są także uwalniane przez niektóre komórki, takie jak fi-
broblasty czy osteoblasty podczas normalnych funkcji. Wiele spośród tych
 5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY 97

elementów zostało powiązane z patogenezą lub chorobami przyzębia (Sey- kości in vitro, to interleukina (IL)-1α i β (Gowen i Mundy 1986), czynnik
mour i Heasman 1988). martwicy nowotworów (TNF)-α i β (Bertolini i wsp. 1986), transformujący
Prostaglandyny były pierwszymi wykrytymi mediatorami miejscowej re- czynnik wzrostu (TGF) (Tashjian i wsp. 1985) i płytkowy czynnik wzrostu
sorpcji kości i mogą być jednym z najważniejszych czynników utraty tkanki (PDGF) (Tashjian i wsp. 1982). W dodatku IL-6 produkowana przez fibro-
kostnej przyzębia. PGE1, PGE2 i prostacyklina (PGI2) aktywują resorpcję blasty, komórki śródbłonka i osteoblasty może stymulować formowanie
kości w hodowli tkankowej, ale najbardziej aktywna jest PGE2, powodują- się osteoklastów z komórek prekursorowych (Löwick i wsp. 1989). Spo-
ca resorpcję kości w stężeniu już od 1 nM–10 μM (Dietrich i wsp. 1975). śród wszystkich tych cytokin IL-1 i TNF są najsilniejszymi stymulatorami
Stężenie PGE2 wykryte w zapalnie zmienionej tkance dziąsła (Ohm i wsp. resorpcji kości i są jedynymi jak do tej pory mającymi związek z patologią
1975) i w GCF z miejsc zmienionych chorobowo (Offenbacher i wsp. 1984) przyzębia (Hopps i Sisney-Durrant 1991). IL-1 ma szeroki efekt działania
odpowiada stężeniu powodującemu resorpcję tkanki kostnej in vitro. na komórki nie-odpornościowe, co zostało pokazane w tab. 5.4.
Rola prostaglandyn w utracie tkanki kostnej wyrostka zębodołowego IL-1 jest 100 razy silniejsza niż TNF i może powodować resorpcję
poparta jest przez liczne badania, w których analizowano skutek działania w picomolarnym stężeniu. Wykazano, że czynnik aktywacji osteoklastów
niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSAID) na utratę tkanki kost- (OAF – osteoclast activation factor) jest identyczny z IL-1β (Dewhirst
nej przyzębia. Leki, takie jak indometacyna i flurbiprofen, które hamują i wsp. 1985). IL-1β znaleziono w znacznych ilościach w dziąśle w stanie
syntezę prostaglandyn, znacząco zmniejszały utratę kości w eksperymen- zapalnym, ale nie wykazano jej w stanie zdrowia dziąsła (Hönig i wsp.
talnym zwierzęcym zapaleniu przyzębia indukowanym ligaturą (Nyman 1989). IL-1β i α zostały wykryte w GCF z miejsc chorobowo zmienionych
i wsp. 1979; Weakes-Dybvig i wsp. 1982; Williams i wsp. 1988) lub dietą w nanomolowym stężeniu, które jest wystarczające do spowodowania re-
(Lasfargues i Saffir 1983). sorpcji kości in vitro (Masada i wsp. 1990). TNF-α został także wykryty
Ponadto produkty lipooksygenazy kwasu arachidonowego również sty- w GCF, ale w niskim stężeniu, które jest niższe, niż to niezbędne do resorp-
mulują resorpcję kości w hodowli tkankowej (Meghji i wsp. 1988). Leu- cji kości in vitro (Rossomando i wsp. 1990).
kotrieny i 12-HETE są możliwymi stymulatorami utraty kości w stężeniu Dwa kluczowe mediatory aktywności osteoklastów, które regulują ich
pikomolarnym lub nanomolarnym. Odpowiednio wysoki poziom leuko- różnicowanie się, to ligand dla receptora stymulującego jądrowy czynnik
trienów i HETE obecny jest w zapalnie zmienionych tkankach dziąsła κB (RANKL) i jego naturalny inhibitor, osteoprotegeryna (OPG). Stosu-
(Sighagen i wsp. 1982; El Attar i Lin 1982) i w kieszonkach przyzębnych jąc metodę immunocytochemii ze specyficznymi monoklonalnymi prze-
(El Attar i wsp. 1986). Badania eksperymentalne wykazały także, że tkanki ciwciałami wykazano, że stężenie tych mediatorów w zapalnie zmienionej
dziąsła w hodowli metabolizują kwas arachidonowy głównie przez drogę tkance łącznej przylegającej do tkanki kostnej u pacjentów z zapaleniem
lipooksygenazy i kiedy występuje to w warunkach in vivo, staje się istot- przyzębia było porównywalne do tego u osób zdrowych (Crotti i wsp.
nym czynnikiem resorpcji kości. 2003). Fragmenty zostały także podwójnie oznakowane z komórkami
Prostaglandyna E2 (PGE2) wywiera działanie biologiczne przez recepto- identyfikującymi przeciwciała. W celu określenia komórkowej ekspre-
ry EP (EP1, EP2, EP3, EP4). W niedawno przeprowadzonych badaniach sji RANK mRNA wykorzystano również hybrydyzację in situ. Znaczą-
(Ruwanpura i wsp. 2004) sprawdzano, czy PGE2 regulowana przez IL-1β co wyższe stężenie białek RANK wykryto w tkankach w stanie zapalnym
indukuje produkcję metaloproteinaz macierzy (MMP-3) w ludzkich fibro- w porównaniu z tymi w stanie zdrowia (p < 0,05). Natomiast białko OPG
blastach dziąsła (HGF), uzyskanych od osób zdrowych i pacjentów z cho- występowało w znacznie niższym stężeniu w tkankach zmienionych za-
robą przyzębia. PGE2 obniżała indukowaną przez IL-1β produkcję MMP-3 palnie w porównaniu z tkankami zdrowymi (p < 0,05). Białka RANK były
w HGF ze zdrowego dziąsła, podczas gdy zwiększała w HGF pacjentów związane z limfocytami i makrofagami oraz białkami OPG w śródbłonku
z chorobą przyzębia. Agoniści zarówno EP2, jak i EP4 hamują induko- naczyniowym obu tkanek. Stwierdzono, że liczne limfocyty mają zdolność
waną IL-1β produkcję MMP-3, natomiast agonista EP1 naśladuje efekt ekspresji RANK mRNA w tkankach w przebiegu zapalenia przyzębia.
PGE2 w HGF zdrowych i chorobowo zmienionych tkankach, odpowied- Zmiany stężenia tych kluczowych regulatorów różnicowania osteoklastów
nio. Uzyskane wyniki sugerują, że w HGF ze zdrowego dziąsła IL-1β in- mogą odgrywać istotną rolę w procesie utraty tkanki kostnej w przebiegu
dukująca wytwarzanie MMP-3 jest hamowana przez PGE2 przez receptory chorób przyzębia.
EP2 i EP4, a w komórkach ze zmienionych zapalnie tkanek IL-1β induku-
jąca wytwarzanie MMP-3 jest stymulowana przez PGE2 przez receptory
EP1. W związku z tym, różnica w regulacji IL-1β indukującej wytwarza-
nie MMP-3 przez PGE2 między zdrową a w stanie zapalnym tkanką może Tabela 5.4 Działanie IL-1 na komórki spoza układu immunologicznego
uczestniczyć w patogenezie chorób przyzębia.
Tkanka/rodzaj Synteza Synteza
komórki prostaglandyn Proliferacja białka Inne skutki
Inne produkty stanu zapalnego Mózg + − − Gorączka
Komórka błony + − Kolagenaza Uwolnienie
Heparyna z komórek tucznych może zwiększać resorpcję kości w układzie maziowej enzymów
hodowli tkankowej wywołanej przez LPS i kwas lipoteicholowy, ale nie proteolitycznych
może indukować resorpcji kości samodzielnie. Trombina jako mediator Kość/osteoblasty − − Kolagenaza −
stanu zapalnego i końcowy produkt kaskady krzepnięcia krwi jest czynni- Tkanka + − Aktywator −
chrzęstna/ plazminogenu
kiem potencjalnie resorbującym kość (Dziak 1993). Inny czynnik stanu za-
chondrocyty
palnego, bradykinina, wywołuje podobny efekt i w obu przypadkach efekt Komórki + − − Uwolnienie
nieuzależniony jest od produkcji prostaglandyn. mięśniowe enzymów
proteolitycznych
Fibroblasty + + Kolagenaza −
Cytokiny i inne mediatory Śródbłonek + + Aktywność Zwiększenie adhezji
prokoagulanta makrofagów i PMN
Poszczególne cytokiny wytwarzane podczas stanu zapalnego stymulują re-
Epithelium − − Kolagen typu IV −
sorpcję kości in vitro, co stanowi najważniejszą potencjalną grupę czyn-
Wątroba/ − − Białka −
ników gospodarza, odpowiedzialnych za utratę kości wyrostka zębodoło- hepatocyty ostrej fazy
wego w zapaleniu przyzębia. Cytokiny, które wykazały zdolność resorpcji
 98 5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY
W innych badaniach (Ogasawara i wsp. 2004) z wykorzystaniem hy-
brydyzacji in situ określano ekspresję RANKL, RANK, osteoprotegeryny
i cytokin w tkankach przyzębia, osteoklastach, osteoblastach, komórkach
włókien ozębnej podczas ruchów zęba u szczurów. Wykazano, że zarów-
no RANKL, jak i RANK podlegały jednocześnie ekspresji w niektórych
osteoklastach. RANKL był również pozytywny w osteoblastach i komór-
kach więzadeł ozębnej. Osteoprotegeryna podlegała ekspresji prawie we
wszystkich osteoblastach i komórkach więzadeł ozębnej, ale brak było jej
w osteoklastach. Podczas przemieszczania zęba liczba osteoklastów wy-
rażających RANKL i RANK wzrastała i niektóre osteoklasty również wy-
twarzały IL-1β i TNF-α. Wskazuje to, że mechanizm autowydzielniczy
RANKL-RANK występuje w osteoklastach i jest zwiększony w czasie pa-
tologicznej resorpcji kości. Wydaje się zatem, że te mechanizmy autowy-
dzielania regulują czynność osteoklastów zarówno w stanie fizjologicz-
nym, jak i warunkach patologicznych.
W innych badaniach (Mogi i wsp. 2004) oceniano stężenie RANKL
i „wabiącego” receptora RANKL, osteoprotegeryny (OPG) w płynie
szczeliny dziąsłowej (GCF) u pacjentów z ciężkim, średnim i łagodnym
zapaleniem przyzębia i w zdrowej grupie kontrolnej. Stwierdzono wzrost
stężenia RANKL i zmniejszenie stężenia OPG u pacjentów z zapaleniem
przyzębia w porównaniu z osobami zdrowymi (p < 0,05). Stosunek stęże-
nia RANKL do OPG w GCF okazał się również znacząco wyższy dla pa-
cjentów z zapaleniem przyzębia niż osób zdrowych (p < 0,01). Podsumo-
wując, wyniki te wskazują, że RANKL i OPG uczestniczą w niszczącym
działaniu osteoklastów w chorobie przyzębia.
Ligand dla receptora stymulującego jądrowy czynnik κB (RANKL) od-
powiedzialny jest za rozpoczęcie osteoklastogenezy i resorpcji kości nato-
miast jego receptor-pułapka, osteoprotegeryna, zdolna jest do bezpośred-
niego jego blokowania (Bostanci i wsp. 2007a). Wydaje się, że te dwie
cytokiny są decydujące w procesie przebudowy tkanki kostnej i brak rów-
nowagi w ich ekspresji może prowadzić do przejścia od stanu fizjologicz-
nego do zwiększonej resorpcji lub tworzenia kości. Bostanci i wsp. (2007b)
badali ekspresję mRNA RANK i osteoprotegeryny, a także ich względny
stosunek w tkankach dziąsłowych u pacjentów z różnymi formami patolo-
gii przyzębia. Tkanki dziąsła uzyskano od dziewięciu zdrowych osób oraz
pacjentów, którzy mieli albo przewlekłe zapalenie dziąseł albo przewlekłe
zapalenie przyzębia czy uogólnione agresywne zapalenie przyzębia lub pa-
cjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia, otrzymujących leczenie im-
munosupresyjne. Ilościową reakcję łańcuchową polimerazy wykorzystano
do oceny ekspresji mRNA RANKL i osteoprotegeryny w tych tkankach.
W porównaniu z osobami zdrowymi pacjenci ze wszystkich grup zapale-
nia przyzębia, ale nie z zapaleniem dziąseł wykazali silniejszą ekspresję
RANKL i relatywnie wyższy stosunek RANKL: osteoprotegeryna. W do-
datku ekspresja osteoprotegeryny była słabsza u pacjentów z przewle-
kłym zapaleniem przyzębia. Gdy porównano pacjentów z uogólnionym
agresywnym zapaleniem przyzębia i przewlekłym zapaleniem przyzębia
w pierwszym z dwóch wykazano silniejszą ekspresję RANKL, podczas
gdy w drugim stwierdzono słabszą ekspresję osteoprotegeryny przy braku
różnicy w ich względnym stosunku. Gdy porównano pacjentów z prze-
wlekłym zapaleniem przyzębia z pacjentami z przewlekłym zapaleniem
przyzębia otrzymującymi leczenie immunosupresyjne, ekspresja osteopro-
tegeryny, ale nie RANKL, była wyższa w drugiej grupie. Badania te wy-
kazują, że ekspresja osteoprotegeryny jest różnie regulowana w zależności
od formy zapalenia przyzębia i względny stosunek RANKL: osteoprote-
geryna wydaje się wskaźnikiem stopnia ciężkości choroby. Informacja ta
może mieć wartość diagnostyczną i terapeutyczną w leczeniu periodonto-
logicznym.
Jądrowy enzym (PARP – polimeraza poli-ADP-rybozy) jest mediato-
rem toksyczności tlenku azotu. Przedstawiono rolę tego enzymu w roz-
woju związanego z ligaturowaniem zębów zapaleniem przyzębia (Lohinai
i wsp. 2003). Badacze stosowali farmakologiczny inhibitor PARP i grupę
myszy z genetycznym niedoborem PARP-1, oraz grupę genetycznie pra-
widłową. Po jednej stronie żuchwy wywoływano ligaturozależne zapalenie
przyzębia, druga strona żuchwy stanowiła kontrolę. Tkanki dziąsła po stro-
nie ligaturozależnego zapalenia przyzębia wykazały stan zapalny i uby-
tek tkanki kostnej. Stosując immunocytochemiczne metody wykazano, że
strony z wywołanym zapaleniem przyzębia miały zaznaczony wzrost bar-
wienia jądrowego PARP w porównaniu ze stroną kontrolną. Hamowanie
PARP u genetycznie prawidłowych myszy znacząco obniżyło stan zapalny
tkanek i utratę tkanki kostnej. Ponadto myszy z genetycznie uwarunkowa-
nym niedoborem PARP-1 również wykazały znaczące zmniejszenie stanu
zapalnego tkanek i utraty tkanki kostnej w porównaniu z grupą kontrolną.
W związku z tym aktywacja PARP może przyczyniać się do uszkadzania
tkanek przyzębia podczas aktywnej choroby przyzębia.
MECHANIZMY RESORPCJI TKANKI KOSTNEJ
Poniżej przedstawiony opis został oparty na licznych badaniach doświad-
czalnych zawartych w artykułach Vaes (1998), Dziak (1993), Meghji
(1992), Delaissé i wsp. (2000).
Tkanka kostna podlega stałej przebudowie przez połączoną aktywność
osteoblastów i osteoklastów i w przypadku patologii, jaką jest przewlekle
zapalenie przyzębia, może występować przewaga resorpcji kości nad jej
tworzeniem z powodu różnych czynników opisanych w poprzednim roz-
dziale. Utrata tkanki kostnej w chorobach przyzębia występuje miejscowo,
ale jest regulowana przez czynniki zarówno miejscowe, jak i ogólne.
Osteoklasty są głównymi komórkami efektorowymi w procesie resorpcji,
ale w eksperymentalnej hodowli tkankowej wykazano, że resorpcja tkanki
kostnej jest niemożliwa bez obecności zarówno osteoblastów, jak i osteo-
klastów. Wszystkie ogólne i miejscowe czynniki resorpcji kości wywierają
wpływ przez stymulację osteoblastów (ryc. 5.8). Osteoblasty uczestniczą
w regulacji czynności osteoklastów na kilku poziomach. Osteoblasty za-
wierają receptory dla czynników ogólnych, takich jak: parathormon (PTH),
1,25(OH)2 (witamina D3) wpływający na ogólną przebudowę tkanki kost-
nej, oraz czynniki miejscowe, tj. prostaglandyny, leukotrieny i cytokiny,
które powodują zmiany miejscowe i wszystkie wykazują wpływ na ak-
tywność osteoblastów w określony sposób (Meikle i wsp. 1986). W od-
różnieniu hormon kalcytonina, sprzyjający odkładaniu się kości, hamuje
osteoklasty i powoduje ich niszczenie w jednojądrzastych komórkach. Os-
teoklasty posiadają liczne receptory dla kalcytoniny (ryc. 5.8).
Jak wyjaśniono w poprzedniej części wzrost niektórych miejscowych
czynników następuje w wyniku stanu zapalnego i reakcji immunologicznej
w przebiegu przewlekłego zapalenia przyzębia, a niektóre wytwarzane są
przez bakterie poddziąsłowe (tab. 5.4). Osteoblasty stymulowane przez te
czynniki (ryc. 5.8) pośredniczą w odpowiedzi przez wewnątrzkomórkowy
drugorzędowy system przekaźnikowy (intracellular secondary messenger
systems). Pierwsza ścieżka obejmuje cykliczne AMP, a druga – błonowe
fosfolipidy, diacyloglicerol, kinazę białkową C i sygnał wapniowy. Oba
mechanizmy aktywowane są przez PGE2 i prostacykliny (PGI2) oraz trom-
binę i bradykininę. Wydaje się, że leukotrieny i cytokiny (IL-1, TNF) nie
wpływają na te międzykomórkowe mechanizmy i muszą korzystać z in-
nych dotychczas niepoznanych. W odpowiedzi na działanie tych czynni-
ków stymulujących, osteoblasty wydzielają czynniki, które przygotowują
powierzchnie kości do resorpcji przez osteoklasty i jednocześnie aktywują
rozwój aktywnych osteoklastów.
Rola układu odpornościowego w resorpcji kości w chorobie przyzębia
i dowody na to zostały przedstawione przez Taubman i wsp. (2005).
Produkcja osteoklastów obejmuje tworzenie komórek prekursoro-
wych z komórek macierzystych szpiku kostnego i migrację tych komó-
rek na powierzchnię kości, gdzie pozostają w formie preosteoklastów do
momentu działania odpowiedniego czynnika (ryc. 5.8). Osteoblasty sty-
mulują formowanie się osteoklastów przez wydzielanie cytokin i kon-
takt komórka–komórka. Osteoblasty i inne komórki, takie jak limfocyty
i makrofagi, wydzielają czynniki wzrostu, zwłaszcza czynnik stymulujący
 5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY 99

Ryc. 5.8 Regulacja resorpcji kości.

PTH komórka IL-3
IL-1 progenitorowa + M-CSF
TNF-
+  GM-CSF
witamina D3

+
osteoklasty
w spoczynku
+ M-CSF
GM-CSF
IL-6

czynnik kalcytonina
aktywujący –

aktywowany
osteoklast lizozymy
osteoblast

kolagen
niezmineralizowany

pofałdowana granica

strefa
resorpcji
zewnątrzkomórkowej kość zmineralizowana

PTH – parathormon GM-CSF – czynnik stymulujący kolonizację

IL-1 – interleukina 1 granulocytów/makrofagów
IL-3 – interleukina 3 TNF-
– czynnik martwicy nowotworu α
IL-6 – interleukina 6 TNF- – czynnik martwicy nowotworu β
M-CSF – czynnik stymulujący Vit D3 – witamina D3
kolonizację makrofagów PGE2 – prostaglandyna E2

tworzenie kolonii granulocytów i makrofagów (GM-CSF) oraz czynnik
stymulujący tworzenie kolonii makrofagów (M-CSF) i IL-6. Wydzielanie
IL-6 stymulowane jest przez IL-1 przyczepiającą się do swoich recepto-
rów na osteoblastach. Wydzielanie IL-6, GM-CSF i M-CSF w obecności
IL-3 może następnie stymulować powstawanie komórek macierzystych
w szpiku kostnym. Ligand dla receptora stymulującego jądrowy czynnik
κB (RANKL) z limfocytów i makrofagów aktywuje różnicowanie i doj-
rzewanie tych komórek w funkcjonalne osteoklasty (Crotii i wsp. 2003).
Ich naturalny inhibitor, osteoprotegeryna, wydzielany jest przez śródbło-
nek naczyń krwionośnych. IL-6 może również stymulować różnicowanie
i dojrzewanie tych komórek w osteoklasty, ale nie może jednak aktywować
dojrzałych osteoklastów.
Stymulowane osteoblasty wydzielają białko, składające się z dwóch ele-
mentów (czynnika aktywującego), które odpowiedzialne są za aktywację
dojrzałych osteoklastów (ryc. 5.8). Prostaglandyny wpływają rownież na
czynność osteoklastów. Preosteoklasty dzielą się i łączą w wielojądrzaste
osteoklasty i rozprzestrzeniają wzdłuż powierzchni kości przed resorpcją.
Stymulowane osteoblasty wydzielają także prokolagenazę i aktywator pla-
zminogenu. Aktywator plazminogenu przekształca plazminę z plazminoge-
nu, co aktywuje prokolagenazę. Następnie występuje usuwanie niezminera-
lizowanej powierzchownej warstwy kolagenowej, która pokrywa większość
powierzchni kości jako proces przygotowawczy do resorpcji kości.
Resorpcja osteoklastów obejmuje po pierwsze rozpuszczanie fazy mine-
ralnej i po drugie rozkład organicznej matrycy, i proces ten odbywa się po-
zakomórkowo (ryc. 5.9). Obszar resorpcji występuje poniżej pofałdowanej
strefy resorpcyjnej (ruffled border) osteoklastów. Jest to wysoko wyspe-
cjalizowany obszar cytoplazmy otoczony przez błonę komórkową, poniżej
której znajduje się strefa mocowania lub srefa jasna. Zawiera podosomy,
które są wyspecjalizowanymi wypustkami wewnętrznej błony osteokla-
stów, bezpośrednio przylegającymi do uszkadzanej powierzchni kości.
Rozpuszczanie substancji mineralnych wymaga zakwaszenia środowi-
ska, co odbywa się przez system transportu jonów wodorowych. Następu-
je to dzięki pompie protonowej zależnej od ATP (ryc. 5.9). Wewnątrzko-
mórkową regulację pH uzyskuje się poprzez anhydrazę węglanową, która
licznie występuje w cytoplazmie osteoklastów. Anhydraza węglanowa wy-
twarza wodorowęglany, które następnie są usuwane przez antyport jonów
HCO3/Cl– obecny w błonie zewnętrznej. Jony wodoru uwalniane są do
zewnątrzkomórkowej lizosomalnej strefy, gdzie następuje rozpuszczenie
warstwy mineralnej.
Osteoklasty wytwarzają także reaktywne formy tlenu (ROS – reactive
oxygen species), które mogą odgrywać rolę w patologicznej demineraliza-
cji kości podczas choroby (Garrett i wsp. 1990). Osteoklasty uczestniczące
w patologicznym niszczeniu zmineralizowanej macierzy mogą zmieniać
aktywność metaboliczną podczas aktywnej choroby, następującej przez
stymulację czynników bakteryjnych i mediatorów stanu zapalnego, takich
jak prostaglandyny i IL-1 uwalniane przez fibroblasty i krążące monocy-
ty (Hausmann 1974; Reynolds i wsp. 1994). W związku z tym osteoklasty
aktywowane przez hormon przytarczyc i IL-1 wykazały produkcję anio-
nów nadtlenkowych (Garrett i wsp. 1990). W dodatku zaobserwowano, że
resorpcja kości przez osteoklasty jest hamowana przez dysmutazę ponad-
tlenkową, enzym usuwający nadtlenki.
Jony wodorowe i/lub ROS wytwarzają odpowiednie pH dla lizosomal-
nych proteinaz cysteinowych, które są zaangażowane w pierwszym etapie
degradacji zdemineralizowanej macierzy kości. Wiąże się to z wydziela-
 100 5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY

Ryc. 5.9 Czynność osteoklastów w resorpcji kości.




 








 





!















 




"#















 



strefa resorpcji
niem kwaśnych proteinaz cysteinowych, takich jak katepsyna B, L, N i K,
które okazały się zdolne do rozkładania kolagenu i proteoglikanów w ta-
kich warunkach (ryc. 5.9). Ostatnio wykazano jednak, że degradacja
zdemineralizowanej organicznej macierzy kości przez osteoklasty może
wiązać się z produkcją, wydzielaniem i czynnością obu cysteinowo- i me-
taloproteinaz (Everts i wsp. 1992, 1994). Korzystając z hodowli tkankowej
kości wykazano, że gdy osobno dodano do hodowli tkankowej selektyw-
nie hamujące inhibitory zarówno cysteino-, jak i metaloproteinaz wystą-
piła demineralizacja kości, ale bez niszczenia wyżej wspomnianej orga-
nicznej macierzy kostnej. Dlatego degradacja macierzy organicznej może
uwzględniać zarówno cysteino-, jak i metaloproteinazy (ryc. 5.9). Wydaje
się, że proteinazy cysteinowe są odpowiedzialne za pierwszy i najważniej-
szy etap degradacji, gdy środowisko w resorbowanej części kości poni-
żej pofałdowanej granicy osteoklastów jest kwaśne. Następuje degradacja
proteoglikanów w macierzy kostnej i atak spiralnej i nie-spiralnej części
fragmentu cząsteczki kolagenu. Ponadto w tym kwaśnym pH, kluczową
rolę w degradacji białek kości prawdopodobnie odgrywa proteinaza cy-
steinowa, katepsyna K (Dickinson 2002), która jest bardzo silnie wyrażo-
na w osteoklastach i może rozszczepić potrójną helisę własnego kolagenu
(zob. niżej). W późniejszym procesie proteinazy cysteinowe mogą również
aktywować proenzymy metaloproteinaz i jeśli w tym środowisku nastąpi
wzrost pH metaloproteinazy, mogą stać się również aktywne, a następnie
atakować spiralną część pozostałych cząsteczek kolagenu.
Główna rola katepsyny K w resorpcji tkanki kostnej
Sklonowano królicze i ludzkie cDNA najprawdopodobniej nowej protei-
nazy cysteinowej z cDNA osteoklastów za pomocą techniki molekularnej
"#
hybrydyzacji (Inaoka i wsp. 1995; Drake i wsp. 1996). Wykazano, że grupa
znana jako OC-2 kodowała proteinazę określoną jako katepsyna K. Białko
królicze miało 329 reszt aminokwasowych i wykazywało w 94% zgodność
z białkiem ludzkim. Zaobserwowano również znaczące podobieństwo do
enzymów należących do rodziny papainy proteinaz cysteinowych, do któ-
rej należą także katepsyna B, L i S (Bossard i wsp. 1996; Dickinson 2002).
Wykazano, że mRNA dla katepsyny K ulega ekspresji głównie w osteo-
klastach (Drake i wsp. 1996; Littlewood-Evans i wsp. 1997) i w komór-
kach prekursorowych osteoklastów (James i wsp. 1996). Zauważono go
również w niektórych hipertroficznych chondrocytach chrząstki wzro-
stowej (Rantakakko i wsp. 1996). Występuje przede wszystkim w tkance
kostnej i nie stwierdza się go w innych tkankach. W czasie embriogenezy
u myszy mRNA dla tej proteinazy ulegało silnej ekspresji w osteoklastach,
preosteoklastach i w komórkach prekursorowych osteoklastów w miejscu
chrząstki wzrostowej i przebudowy kości (Dodds i wsp. 1998).
Katepsyna K jest najpierw wydzielana jako proenzym i następnie akty-
wowana przez autokatalizę dojrzałych, aktywnych katepsyn K, które roz-
szczepiają presequence (McQueney i wsp. 1997; Delaisse i wsp. 2000;
Dickinson 2002). Wydaje się, że głównymi substratami katepsyny K jest
kolagen i osteonektyna (Bossard i wsp. 1996). W związku z tym wykaza-
no, że katepsyna K rozdziela miejsce potrójnej helisy cząsteczki kolagenu
typu I i II przy pH 5–5,5 (Kafienah i wsp. 1998). Jest to wyjątkowa cecha
proteinaz cysteinowych i poza nimi jedynymi enzymami o takich właś-
ciwościach są MMP. Katepsyna K rozszczepia natywny kolagen blisko
N-końca regionu potrójnej helisy (Kafienah i wsp. 1998).
Obecnie uważa się, że enzym ten odgrywa kluczową rolę w resorpcji
kości przez osteoklasty (Inaoka i wsp. 1995; Sanishige i wsp. 1995; Bos-
sard i wsp. 1996; Mano i wsp. 1996; Inui i wsp. 1997; Volta i wsp. 1997;

Dodds i wsp. 1998; Lazner i wsp. 1999; Delaisse i wsp. 2000; Dickinson
2002). Wydaje się być odpowiedzialny za degradację białek kości, zwłasz-
cza kolagenu w środowisku kwaśnym poniżej pofałdowanej granicy osteo-
klastów (ryc. 5.9).
Wiele dowodów wskazuje na jego udział w resorpcji kości (Lamer
i wsp. 1999; Delaissé i wsp. 2000; Dickinson 2002). Po pierwsze, pochod-
ne witaminy A, takie jak kwas retinowy (RA) są mediatorami kluczowych
etapów metabolizmu kręgowców. Receptory RA są wyrażone na osteokla-
stach i RA stymuluje zależną od dawki resorpcję kości w hodowli (Sanishi-
ge i wsp. 1995). W związku z tym wykazano regulację przez RA ekspresji
genów katepsyny K/OC-2 na poziomie transkrypcji w dojrzałych osteo-
klastach. Po drugie, osteoklasty mają również receptory dla estrogenów
i estrogen zmniejsza resorpcję kości w sposób zależny od dawki. Wyda-
je się, że następuje to przez zmniejszenie ekspresji mRNA katepsyny K
w osteoklastach (Mano i wsp. 1996). Może być to jeden z mechanizmów
leżących u podstaw ochronnego wpływu estrogenów na osteoporozę. Po
trzecie, wykazano, że wprowadzenie antysensownych oligonukleotydów
katepsyny K do osteoklastów hamuje proces resorpcji (Inui i wsp. 1997).
Po czwarte, użycie inhibitora peptydowego katepsyny K w hodowli tkanki
kostnej silnie hamuje resorpcję kości przez osteoklasty (Votta i wsp. 1997).
Wreszcie, mutacja nonsens genu katepsyny K występuje jako cecha auto-
somalna recesywna u ludzi i objawia się jako pyknodyzostoza (Johnson
i wsp. 1996; Gelb i wsp. 1996a, b). Stan ten charakteryzuje się niskim
wzrostem, szerokimi niezrośniętymi szwami czaszkowymi i zwiększoną
gęstością kości oraz ich łamliwością, które są spowodowane zaburzeniami
przebudowy kości. Wydaje się, że jest to całkowicie spowodowane przez
wadliwy gen katepsyny K.
Interleukina-1α jest również aktywatorem komórek osteoklastów, ale
podstawowy mechanizm tego zjawiska nie jest znany. W związku z tym
Kamolmatyakul i wsp. (2004) wykazali, że IL-1α zwiększa 5-krotnie eks-
presję białka katepsyny K. Analiza typu Northern Blot i analiza promoto-
ra wykazały, że indukcja występuje na poziomie transkrypcji, w sposób
zależny od dawki i w zależności od czasu. Jednakże nie wystąpił wzrost
ekspresji w obecności ditiokarbaminianu pirolidyny, selektywnego inhi-
bitora NF-κB lub genisteiny, inhibitora kinazy tyrozynowej białka, co su-
geruje, że stymulacja IL-1α katepsyny K może następować przez szlak
kinazy tyrozynowej NF-κB. Oligonukleotydy antysensowne do p65, ale
nie podjednostki p50 NF-κB zniosły wywołaną IL-1α ekspresję katepsyny
K. W związku z tym stwierdzono, że IL-1α zwiększa ekspresję genów ka-
tepsyny K na poziomie transkrypcji i regulacja ta może odbywać się przez
szlak kinazy tyrozynowej-NF-κB. Istnieją więc dowody na kluczową rolę
katepsyny K w procesie resorpcji kości.
Mogi i Otogoto (2007) wykazali, że w warunkach in vivo stężenia ka-
tepsyny-K i RANKL w płynie szczeliny dziąsłowej (GCF) były znacznie
podwyższone u pacjentów z zapaleniem przyzębia w porównaniu z osoba-
mi zdrowymi. Ponadto stwierdzono dodatnią korelację między poziomem
katepsyny-K i RANKL, co sugeruje, że oba przyczyniają się do niszczenia
kości przez osteoklasty w chorobach przyzębia.
Rola mechanizmów immunologicznych
w resorpcji tkanki kostnej
Odpowiedź immunologiczna gospodarza na patogeny przyzębia może
przyczyniać się do niszczenia kości wyrostka zębodołowego w zapaleniu
przyzębia. Jednak rola limfocytów B w patogenezie utraty kości w prze-
biegu choroby przyzębia nie jest jasna. Harada i wsp. (2006) badali wpływ
adopcyjnego transferu antygenowo-swoistych limfocytów B ze śledziony
szczura na eksperymentalny model resorpcji kości przyzębia. Szczury daw-
cy były immunizowane dootrzewnowo za pomocą zabitych w formalinie
A. actinomycetemcomitans. Antygenowoswoiste limfocyty B uzyskano ze
splenocytów najpierw przez wiązanie komórek CD43+ na płytce Petriego
pokrytej przeciwciałami anty-CD43 w celu usunięcia komórek T, komór-
5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY 101
ki niezwiązane przepuszczono następnie przez kolumnę wełna–nylon, aby
usunąć pozostałe komórki. Zachowane komórki zostały następnie zebrane
i powiązane z A. actinomycetemcomitans, przykryte płytką Petriego w ce-
lu wzbogacania A. actinomycetemcomitans wiążących komórki B (AAB).
W wyniku tych procedur uzyskano także A. actinomycetemcomitans nie-
wiążące komórki B (ANB) i komórki B z nieimmunizowanych szczurów
dawcy (NIB). Każdy typ komórek B podawano grupie szczurów, które na-
stępnie były ustnie zakażane żywymi A. actinomycetemcomitans.
Na zakończenie, stężenie przeciwciał przeciw A. actinomycetemcomi-
tans w surowicy i płynie dziąsłowym było istotnie wyższe u odbiorców
z AAB w porównaniu z odbiorcami z ANB czy NIB. Znaczące zwięk-
szenie liczby komórek tworzących przeciwciała stwierdzono w śledzionie
odbiorców z AAB i u tych szczurów wykazano także znaczny wzrost re-
sorpcji kości w porównaniu z innymi grupami. Wyniki te sugerują, że lim-
focyty B mogą się przyczynić do resorpcji kości i przyzębia, a antygenowe
– wyzwalanie komórek B jest wymagane do resorpcji kości.
Kawai i wsp. (2007) badali, czy indukcja nabytej odpowiedzi immu-
nologicznej na kolonizację niepatogennych Pasteurella pneumotropica
w jamie ustnej przez immunizację blisko spokrewnionym filogenetycznie
szczepem A. actinomycetemcomitans może doprowadzić do utraty tkanki
kostnej przyzębia u myszy. Wykazano, że wywołanie tej adaptacyjnej od-
powiedzi immunologicznej skutkuje RANKL-zależną utratą tkanki kost-
nej przyzębia u myszy.
PIŚMIENNICT WO
Abiko Y, Hayakawa M, Murai S, et al: Glycylprolyl dipeptidyl aminopeptidase from
Bacteroides gingivalis, J Dent Res 64:106–111, 1985.
Adriaens PA, Claeys GW, De Boever JA: Colonization of human dentin by a mixed flora
of oral bacteria in vitro, Caries Res 18:160, Abstr. 21, 1984.
Adriaens PA, Loesche WJ, De Boever JA: Bacteriology of the flora present in the roots of
periodontally diseased teeth, J Dent Res 66:338, Abstract 1855, 1987.
Adriaens PA, De Boever JA, Loesche WJ: Bacterial invasion in root cementum and
radicular dentin of periodontally diseased teeth in humans, J Periodontol 59:222–230,
1988a.
Adriaens PA, Edwards CA, De Boever JA, et al: Ultrastructural observations on bacterial
invasion in cementum and radicular dentin of periodontally diseased human teeth,
J Periodontol 59:493–503, 1988b.
Aduse-Opoku J, Muir J, Slaney JM, et al: Characterization, genetic analysis and
expression studies of a protease antigen (PrpR1) of Porphyromonas gingivalis W50,
Infect Immun 63:4744–4754, 1995.
Aduse-Opoku J, Slaney JM, Rangarajan M, et al: Characterization of an adherence and
antigen determinant of the Arg 1 protease Porphyromonas gingivalis which is present
on multiple gene products, Infect Immun 64:2532–2539, 1996.
Allenspach-Petrzilka GE, Guggenheim B: Bacterial invasion of the periodontium; an
important factor in the pathogenesis of periodontitis? J Clin Periodontol 10:609–617,
1983.
Al-Rasheed A, Scheerens H, Rennick DM, et al: Accelerated alveolar bone loss in mice
lacking interleukin-10, J Dent Res 82:632–635, 2003.
Al-Rasheed A, Scheerens H, Srivastava AK, et al: Accelerated alveolar bone loss in mice
lacking interleukin-10: late onset, J Periodontal Res 39:194–198, 2004.
Alayan J, Ivanovski S, Gemmell E, et al: Deficiency of inos contributes to Porphyromonas
gingivalis-induced tissue damage, Oral Microbiol Immunol 21:360–365, 2006.
Amano A: Molecular interaction of Porphyromonas gingivalis with host cells:
implications for the microbial pathogenesis of periodontal disease, J Periodontol
74:90–96, 2003.
Andrian E, Grenier D, Rouabhia M: Porphyromonas gingivalis-epithelial cell interactions
in periodontitis, J Dent Res 85:392–403, 2006.
Aoyagi T, Sugawara- Aoyagi M, Yamazaki K, et al: Interleukin-4 (IL-4) and
IL-6-producing memory T- cells in peripheral blood and gingival tissues in
periodontitis patients with high serum antibody titres to Porphyromonas gingivalis,
Oral Microbiol Immunol 10:304–310, 1995.
Arakawa S, Kuramitsu H: Cloning and sequence analysis of the chymotrypsin-like
protease from Treponema denticola, Infect Immun 62:3424–3433, 1994.
Aronsen KF, Ekelund G, Kindmark CO, et al: Sequential changes in plasma proteins after
myocardial infarction, Scand J Clin Lab Invest 29:127–134, 1972.
Baggiolini M, Schnyder J, Bretz U, et al: Cellular mechanisms of proteinase release from
inflammatory cells and degradation of extracellular proteins, In Evered D, Whelan J,
editors: Protein degradation in health and disease. Ciba Foundation Symposium 75,
1980, pp 105–121.
Baker PJ: Genetic control of the immune response in pathogenesis, J Periodontol
76:2042–2046, 2005.
Balkwill FR, Burke F: The cytokine network, Immunol Today 9:299–304, 1989.
 102 5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY
Banda MJ, Rice AJ, Griffin GL, et al: a-1-proteinase inhibitor is a neutrophil
chemoattractant after proteolytic inactivation by macrophage elastase, J Biol Chem
363:4481–4484, 1988a.
Banda MJ, Rice AJ, Griffin GL, et al: The inhibitory complex of human a-1-proteinase
inhibitor and human leukocyte elastase is a neutrophil chemoattractant, J Exp Med
167:1608–1615, 1988b.
Barkocy-Gallagher GA, Han N, Patti JM, et al: Analysis of the prtP gene encoding
porphypain, a cysteine proteinase of Porphyromonas gingivalis, J Bacteriol 176:
2734–2741, 1996.
Barkocy-Gallagher GA, Foley WF, Lantz MS: Activities of the Porphyromonas gingivalis
prtP proteinase determined by construction of prtP deficient mutants and expression of
the gene in Bacteroides species, J Bacteriol 181:246–255, 1999.
Barrett AJ: Introduction: the classification of proteinases, Ciba Found Symp 75:1–13,
1980.
Barrett AJ, Starky PM: The interaction of alpha2-macroglobulin with proteases,
characteristics and specificity of reaction, and a hypothesis concerning its molecular
mechanism, Biochem J 133:709–724, 1973.
Bartold PM: Proteoglycans in the periodontium. Structure, role and function,
J Periodontal Res 22:431–444, 1987.
Bartold PM, Wiebkin OW, Thonard JC: The effect of oxygen-derived free radicals on
gingival proteoglycans and hyaluronic acid, J Periodontal Res 19:390–400, 1984.
Barua PK, Neiders ME, Topolnyeky A, et al: Purification of an 80:000 Mr glycylprolyl
peptidase from Bacteroides gingivalis, Infect Immun 57:2522–2528, 1989.
Battino M, Bullon P, Wilson M, et al: Oxidative injury and inflammatory periodontal
diseases: the challenge of anti-oxidants to free radicals and reactive oxygen species,
Crit Rev Oral Biol Med 10:458–476, 1999.
Bedi GS, Williams T: Purification and characterization of a collagen-degrading protease
from Porphyromonas gingivalis, J Biol Chem 269:599–606, 1994.
Beikler T, Ehmke B, Wittstock M, et al: Serum antibody reactivity against recombinant
PrtC of Porphyromonas gingivalis following periodontal therapy, J Periodontal Res
38:276–281, 2003.
Beikler T, Peters U, Prior K, et al: Sequence variations in rgpA and rgpB of
Porphyromonas gingivalis in periodontitis, J Periodontal Res 40:193–198, 2005.
Beklen A, Ainola M, et al: mmps, IL-1, and TNF are regulated by IL-17 in periodontitis, J
Dent Res 86:347–351, 2007.
Berglundh T, Donati M: Aspects of adaptive host response in periodontitis, J Clin
Periodontol 32:87–107, 2005.
Birkedal-Hansen H, Moore W, Bodden M, et al: Matrix metalloproteinases: a review, Crit
Rev Oral Biol Med 4:197–250, 1993a.
Birkedal-Hansen H: Role of matrix metalloproteinases in human periodontal diseases,
J Periodontol 64:474–484, 1993b.
Birkedal-Hansen H, Taylor RE, Zambon JJ, et al: Characterization of collagenolytic
activity from strains of Bacteroides gingivalis, J Periodontal Res 23:258–264, 1988.
Bodineau A, Godeau G, Brousse N, et al: Langerhans cells express matrix
metalloproteinases 9 and 2 and tissue inhibitors of metalloproteinases 1 and 2 in
healthy human gingival tissue and in periodontitis, Oral Microbiol Immunol 21:
197–200, 2006.
Booth V, Downes J, Van den Berg J, et al: Gram-positive anaerobic bacilli in human
periodontal disease, J Periodontal Res 39:213–220, 2004.
Booth V, Solakoglu Ö, Bavisha N, et al: Serum IgG1 and IgG2 antibody responses to
Porphyromonas gingivalis in patients with periodontitis, Oral Microbiol Immunol
21:93–99, 2006.
Booth V, Cox SW, Rodriguez Gonzalez EM, et al: Elastase activity in GCF and saliva
relates to both clinical parameters and protease inhibitor levels in patients with severe
periodontitis, Periodontal Practice Today 4:129–138, 2007.
Bossard MJ, Tomaszek TA, Thompson SK, et al: Proteolytic activity of human osteoclast
cathepsin K: Expression, purification, activation and substrate identification, J Biol
Chem 271:12517–12524, 1996.
Bostanci N, Allaker R: Johansson U, et al: Interleukin-1a stimulation in monocytes by
periodontal bacteria: antagonistic effects of Porphyromonas gingivalis, Oral Microbiol
Immunol 22:52–60, 2007a.
Bostanci N, Ilgenli T, Emingil G, et al: Differential expression of receptor activator of
nuclear factor-kappab ligand and osteoprotegerin mRNA in periodontal diseases,
J Periodontal Res 42:287–293, 2007b.
Bourgeau G, Laponte H, Péloquin P, et al: Cloning, expression and sequencing of a
protease gene (tpr) from Porphyromonas gingivalis W83 in Escherichia coli, Infect
Immun 60:3186–3192, 1992.
Brock GR, Butterworth CJ, Matthews JB, et al: Local and systemic total antioxidant
capacity in periodontitis and health, J Clin Periodontol 31:515–521, 2004.
Bulkacz J, Newman MG, Socransky SS, et al: Phospholipase A activity of micro-
organisms from dental plaque, Microbiology Letters 10:79–88, 1979.
Bulkacz J, Erbland JF, MacGregor J: Phospholipase A in supernatants from cultures of
Bacteroides melaninogenicus, Biochim Biophys Acta 664:148–155, 1981.
Bulkacz J, Schuster GS, Singh B, et al: Phospholipase A activity of extracellular products
from Bacteroides melaninogenicus on epithelial tissue cultures, J Periodontal Res
20:146–153, 1985.
Burleigh MC: Degradation of collagen by non-specific proteinases, In Barrett AJ, editor:
Proteinases in Mammalian Cells and Tissues, Amsterdam, 1977, Elsevier/North-
Holland Biomedical Press, pp 185–209.
Califano JV, Pace Gunsolly JC, et al: Antibody reactive with Actinobacillus
actinomycetemcomitans leukotoxin in early onset periodontitis, Oral Microbiol
Immunol 12:20–26, 1997a.
Califano JV, Gunsolly JC, Schenkein HA, et al: A comparison of igg antibody reactive
with Bacteroides forsythus and Porphyromonas gingivalis in adult and early onset
periodontitis, J Periodontol 68:734–738, 1997b.
Califano JV, Chou D, Lewis JP, et al: Antibody reactive with Porphyromonas gingivalis
hemagglutinin in chronic and generalized aggressive periodontitis, J Periodontal Res
39:263–268, 2004.
Camerer E, Huang W, Coughlin SR: Tissue factor and factor X dependent activation of
protease-activated receptor-2 by factor VII, Proc N Y Acad Sci 97:5255–5260, 2000.
Cantin A, North SA, Hubbard RC: Normal alveolar epithelial lining fluid contains high
levels of glutathione, J Appl Physiol 63:152–157, 1987.
Cappuyns I, Gugerli P, Mombelli A: Viruses in periodontal disease – a review, Oral Dis
11:219–229, 2005.
Carlsson J, Hofling JF, Sundqvist GK: Degradation of albumin, haemopexin, heptoglobin
and transferrin by black-pigmented Bacteroides species, J Med Microbiol 18:39–46,
1984b.
Carlsson J, Hermann BF, Hofling JF, et al: Degradation of the human proteinase inhibitors
alpha-1-antitrypsin and alpha-2-macroglobulin by Bacteroides gingivalis, Infect Immun
43:644–648, 1984a.
Carranza FA, Saglie FR, Newman MG, et al: Scanning and transmission electron
microscopic study of tissue-invading microorganisms in localised juvenile
periodontitis, J Periodontol 54:598–617, 1983.
Carrell RW, Boswell DR: The serpins: the superfamily of plasma serine proteinase
inhibitors. In Barrett AJ, Salvensen G, editors: Proteinase Inhibitors. Research
Monographs in Cell and Tissue Physiology, vol 12, 1986, pp 403–420.
Catkins CC, Platt K, Potempta J, et al: Inactivation of tumor necrosis factor alpha by
proteinases (gingipains) from the periodontal pathogen, Porphyromonas gingivalis.
Implications of immune evasion, J Biol Chem 273:6611–6614, 1998.
Champaiboon C, Yongvanitchit K, Pichyangkul S, et al: The immune modulation of
B-cell responses by Porphyromonas gingivalis and interleukin-10, J Periodontol
71:468–475, 2000.
Chapple LC: The role of free radicals and antioxidants in the pathogenesis of the
inflammatory periodontal diseases, J Cell Mol Pathol 49:M247-M255, 1996.
Chapple ILC: Reactive oxygen species and antioxidants in inflammatory diseases, J Clin
Periodontol 24:287–296, 1997.
Chapple ILC, Brock G, Eftimiadi C, et al: Glutathione in gingival crevicular fluid and
its relationship to local antioxidant capacity in periodontal health and disease, J Mol
Pathol 55:367–373, 2002.
Chapple ILC, Mason GM, Matthews JB, et al: Enhanced chemiluminescence assay for
measuring the total antioxidant capacity of serum, saliva and crevicular fluid, Ann Clin
Biochem 34:412–421, 1997.
Chen ECS, McLaughlin R: Taxonomy and virulence of oral spirochetes, Oral Microbiol
Immunol 15:1–9, 2000.
Chen Z, Potempa J, Polanowski A, et al: Purification and characterization of a 50-kDa
cysteine proteinase (gingipain) from Porphyromonas gingivalis, J Bio Chem
267:18896–18901, 1992.
Choi JI, Borrello MA, Smith ES, et al: Polorization of Porphyromonas gingivalis-specific
helper T-cell subsets by prior immunization with Fusobacterium nucleatum, Oral
Microbiol Immunol 15:181–187, 2000.
Choi BK, Moon SY, Cha JA, et al: Prostaglandin E(2) is a main mediator in receptor
activator of nuclear factor-kappaB ligand-dependent osteoclastogenesis induced by
Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, and Treponema socranskii,
J Periodontol 76:813–820, 2005.
Christersson LA, Wikesjö UMA, Albini B, et al: Tissue localization of Actinobacillus
actinomycetemcomitans in human periodontitis. 1. Light, immunofluorescent and
electron microscopic studies, J Periodontol 58:529–539, 1987.
Ciborwski P, Nishikata M, Allen RD, et al: Purification and characterization of two forms
of high molecular weight cysteine proteinase (porphypain) from Porphyromonas
gingivalis, J Bacteriol 176:4549–4557, 1994.
Claesson R, Edlund MB, Persson S, et al: Production of volatile sulphur compounds by
various Fusobacterium species, Oral Microbiol Immunol 5:137–142, 1990.
Coates ARM: The Chaperonins, London, 1996, Academic Press, pp 267–296.
Cohen N, Morisset J, Emilie D: Induction of tolerance by Porphyromonas gingivalis
on apcs: A mechanism implicated in periodontal infection, J Dent Res 83:384–387,
2004.
Cole KC, Seymour GJ, Powell RN: The autologous mixed lymphocyte relations (AMLR)
using periodontal lymphocytes, J Dent Res 65:473, 1986.
Cole KC, Seymour GJ, Powell RN: Phenotype and functional analysis of T-cells extracted
from chronically inflamed human periodontal tissues, J Periodontol 58:569–573, 1987.
Compton SJ, Cairnes JA, Holgate ST, et al: Interaction of mast cell tryptase with
endothelial cells to stimulate inflammatory recruitment, Int Arch Allergy Immunol
118:204–205, 1999.
Compton SJ, Renaux B, Wijesuriya SJ, et al: Glycosylation and activation of protease-
activated receptor-2(PAR2) by human mast cell tryptase, Br J Pharmacol 134:
705–718, 2001.
Cope G, Thorpe G, Holder R, et al: Serum and tissue antioxidant capacity in cervical
intraepithelial neoplasia investigated by an enhanced chemiluminescence reaction, Ann
Clin Biochem 36:86–93, 1999.
Coughlin SR: Thrombin signalling and protease-activated receptors, Nature 407:258–264,
2000.
Courant P, Bader H: Bacteroides melaninogenicus and its products in the gingiva of man,
Periodontics 4:131–136, 1966.
Cox SW: Extending their scope of gingival crevicular fluid elastase research, Oral Dis
1:103–105, 1995.

Cox SW, Eley BM: Preliminary studies on cysteine and serine proteinase activities in
inflamed human gingiva using different 7-amino-4-trifluoromethyl coumarin substrates
and protease inhibitors, Arch Oral Biol 32:599–605, 1987.
Cox SW, Eley BM: Identification of a tryptase-like enzyme in extracts of inflamed human
gingiva by effector and gel filtration studies, Arch Oral Biol 34:219–221, 1989a.
Cox SW, Eley BM: Tryptase-like activity in crevicular fluid from gingivitis and
periodontitis patients, J Periodontal Res 24:41–44, 1989b.
Cox SW, Eley BM: The detection of cathepsin B and L-, elastase-, tryptase-, trypsin-,
and dipeptidyl peptidase IV-like activities in crevicular fluid from gingivitis and
periodontitis patients with peptidyl derivatives of 7-amino-4-trifluoromethyl coumarin,
J Periodontal Res 24:353–361, 1989c.
Cox SW, Eley BM: Cathepsin B/L-, elastase-, tryptase-, trypsin- and dipeptidylpeptidase
IV-like activities in gingival crevicular fluid: a comparison of levels before and after
basic periodontal treatment, J Clin Periodontol 19:333–339, 1992.
Cox SW, Gazi MI, Clark DT, et al: Host tissue and Porphyromonas gingivalis dipeptidyl
peptidase activities in gingival crevicular fluid, J Dent Res 72:705, 1993.
Cox SW, Eley BM, Proctor GB, et al: Elastase inhibitors from gingival homogenates,
gingival epithelial cells and saliva, J Dent Res 80:1153, Abstract 94, 2001.
Cox SW, Eley BM, Carpenter GH, et al: Skin antileukoproteinase in gingival tissue
homogenates and epithelial cell media, J Dent Res 82:C-51, Abstract 281, 2003.
Cox SW, Eley BM, Kiili M, et al: Collagen degradation by interleukin-Ib-stimulated
gingival fibroblasts is accompanied by release and activation of multiple matrix
metalloproteinases and cysteine proteinases, Oral Dis 12:34–40, 2006a.
Cox SW, Rodriguez-Gonzalez EM, Booth V, et al: Secretory leukocyte protease inhibitor
and its potential interactions with elastase and cathepsin B in gingival crevicular fluid
and saliva from patients with chronic periodontitis, J Periodontal Res 41:477–485,
2006b.
Crystal RG: Impact of cell and molecular biology on pulmonary disease. In Isslebacher
KJ, Braunwald E, Wilson JD, et al, editors: Harrison’s Principles of Internal Medicine,
ed 13, New York, 1994, McGraw Hill, pp 1147–1151.
Curtis MA, Ramakrishnan M, Slaney JM: Characterization of the trypsin-like enzymes of
P. Gingivalis W83 using a radio-labelled active-site-directed inhibitor, J Gen Microbiol
139:949–955, 1993.
Curtis MA, Aduse-Opoku J, Slaney JM, et al: Characterization of an adherence and
antigenic determinant of the R1 protease of Porphyromonas gingivalis which is present
on multiple gene products, Infect Immun 64:2532–2539, 1996.
Curtis MA, Kuramitsu HK, Lantz M, et al: Molecular genetics and nomenclature of
proteases of Porphyromonas gingivalis, J Periodontal Res 34:464–472, 1999.
Curtis MA, Slaney JM, Aduse-Opoku J: Critical pathways in microbial virulence, J Clin
Periodontol 32:28–38, 2005.
D’Aiuto F, Parkar M, Andreou G, et al: Periodontitis and systemic inflammation: control
of the local infection is associated with a reduction in serum inflammatory markers,
J Dent Res 83:156–160, 2004.
Dahl M, Nordestgaard BG, Lange P, et al: Molecular diagnosis of intermediate and severe
a1-Antitrypsin deficiency: MZ individuals with chronic obstructive pulmonary disease
may have lower lung function than MM individuals, Clin Chem 47:56–62, 2001.
Darveau RP, Belton CM, Reife RA, et al: Local chemokine paralysis, a novel pathogenic
mechanism for Porphyromonas gingivalis, Infect Immun 66:1660–1665, 1998.
Dayan S, Stashenko P, Niederman R, et al: Oral epithelial over expression of IL-1α
causes periodontal disease, J Dent Res 83:786–790, 2004.
De Carlo AA Jr, Windsor LJ, Bodden NK, et al: Activation and novel processing of
matrix metalloproteinases by a thiol-proteinase from the oral anaerobe Porphyromonas
gingivalis, J Dent Res 76:1260–1270, 1997.
Delaissé JM, Engsig MT, Everts V, et al: Proteinases in bone resorption: obvious and less
obvious roles, Clinica Chimica Acta 291:223–234, 2000.
De-Waal-Malefyt R, Haanen J, Splits H, et al: Interleukin-10 and viral IL-10 strongly
reduced antigen-specific human T cell proliferation by diminishing the antigen-
presenting capacity of monocytes via complex expression, J Exp Med 174:915–924,
1991.
Dewhirst FE: N-acetyl muramyl dipeptide stimulation of bone resorption in tissue culture,
Infect Immun 35:133–137, 1982.
Dewhirst FE, Stashenko PP, Mole JE, et al: Purification and partial sequence of
osteoclast-activation factor: identity with interleukin-1-beta, J Immunol 135:
2562–2568, 1985.
Dickinson DP: Cysteine peptidases of mammals: their biological roles and potential
effects in the oral cavity and other tissues in health and disease, Crit Rev Oral Biol Med
13:238–275, 2002.
Dierickx K, Pauwels M, Laine ML, et al: Adhesion of Porphyromonas gingivalis
serotypes to pocket epithelium, J Periodontol 74:844–848, 2003.
Dietrich FE, Goodson JM, Raisz LG: Stimulation of bone resorption by various
prostaglandins in organ culture, Prostaglandins 10:231–240, 1975.
Dodds RA, Connor JR, Drake F, et al: Cathepsin K mrna detection is restricted to
osteoclasts during fetal mouse development, J Bone Miner Res 13:673–682, 1998.
Domeij H, Yucel-Lindberg T, Modéer T: Cell interactions between human gingival
fibroblasts and monocytes stimulate the production of matrix metalloproteinase-1 in
gingival fibroblasts, J Periodontal Res 41:108–117, 2006.
Drake FH, Dodds RA, James IE, et al: Cathepsin K, but not cathepsins B L, or S is
abundantly expressed in human osteoclasts, J Biol Chem 271:12511–12516, 1996.
Dye BA, Choudhary K, Shea S, et al: Serum antibodies to periodontal pathogens and
markers of systemic inflammation, J Clin Periodontol 32:1189–1199, 2005.
Dziak R: Biochemical and molecular mediators of bone metabolism, J Periodontol
64:407–415, 1993.
5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY 103
Ebersole JL, Taubman MA: The protective nature of the host responses in periodontal
diseases, Periodontol 2000 5:112–141, 1994.
Eick S, Reismann A, Rödel J, et al: Porphyromonas gingivalis survives within KB cells
and modulates inflammatory response, Oral Microbiol Immunol 21:231–237, 2006.
Ejeil AL, Gaultier F, Igondjo-Tchen S, et al: Are cytokines linked to collagen breakdown
during periodontal disease progression, J Periodontol 74:196–201, 2003a.
Ejeil A-L, Igondjo-Tchen S, Ghomrasseni S, et al: Expression of matrix
metalloproteinases (MMPs) and tissue inhibitors of metalloproteinases (TIMPs) in
healthy and diseased human gingiva, J Periodontol 74:188–195, 2003b.
El Attar TMA, Lin HS: Relative conversion of arachidonic acid through lipo-oxygenase
and cyclo-oxygenase pathways by homogenates of diseased periodontal tissues, J Oral
Pathol 12:7–10, 1982.
El Attar TMA, Lin HS, Killoy WJ, et al: Hydroxy fatty acids and prostaglandins
formation in diseased periodontal pocket tissue, J Periodontal Res 21:169–176, 1986.
Eley BM, Cox SW: Cathepsin B/L-, elastase-, tryptase-, trypsin- and dipeptidylpeptidase
IV-like activities in gingival crevicular fluid: correlation with clinical parameters in
untreated chronic periodontitis patients, J Periodontal Res 27:62–69, 1992a.
Eley BM, Cox SW: Correlation of gingival crevicular fluid proteases with clinical
and radiological measurements of periodontal attachment loss, J Dent 20:90–99,
1992b.
Eley BM, Cox SW: Cathepsin B/L-, elastase-, tryptase-, trypsin- and dipeptidylpeptidase
IV-like activities in gingival crevicular fluid: a comparison before and after periodontal
surgery, J Periodontol 63:412–417, 1992c.
Eley BM, Cox SW: Correlation between gingival crevicular fluid dipeptidyl peptidase II
and IV and periodontal attachment loss, Oral Dis 1:201–213, 1995.
Eley BM, Cox SW: A 2-year longitudinal study of elastase in gingival crevicular fluid and
periodontal attachment loss, J Clin Periodontol 23:681–692, 1996a.
Eley BM, Cox SW: The relationship between gingival crevicular fluid cathepsin B and
periodontal attachment loss in chronic periodontitis patients. A 2-year longitudinal
study, J Periodontal Res 31:381–392, 1996b.
Eley BM, Cox SW: Proteolytic and hydrolytic enzymes from putative periodontal
pathogens: characterization, molecule genetics, effects on host defenses and tissues and
detection in gingival crevice fluid, Periodontol 2000 31:105–124, 2003.
Embery G, Oliver WM, Stanbury JB: The metabolism of proteoglycans and
glycosaminoglycans in inflamed human gingiva, J Periodontal Res 14:512–519, 1979.
Embery G, Picton D, Stanbury JB: Biochemical changes in the periodontal ligament
ground substance associated with short-term intrusive loading in adult monkeys, Arch
Oral Biol 32:545–549, 1987.
Embery G, Olivier WM, Stanbury JB, et al: The electrophoretic detection of acid
glycosaminoglycans in human gingival sulcular fluid, Arch Oral Biol 27:177–179,
1982.
Endo J, Otsuka M, Ohara E, et al: Cleavage action of a trypsin-like protease from
Bacteroides gingivalis 381 on reduced egg-white lysozyme, Arch Oral Biol 34:
911–916, 1989.
Everts V, Creemers L, Beertsen W: The use of selective inhibitors in the study of
collagen breakdown, Proceedings of Royal Microscopical Society 29:216, Abstract 7c,
1994.
Everts V, Delaissé JM, Korper W, et al: Degradation of collagen in the bone-resorbing
compartment of the osteoclast involves both cysteine-proteinase and matrix
metalloproteinases, Journal of Cell Physiology 150:221–231, 1992.
Everts V, Van der Zee E, Creemers L, et al: Phagocytosis and intracellular digestion of
collagen, its role in turnover and remodelling, Histochem J 28:229–245, 1996.
Farida R, Wilson M, Ivanyi L: Serum IgG antibodies to lipopolysaccharide on various
forms of periodontal disease in Man, Arch Oral Biol 31:711–715, 1986.
Fiehn N-E: Enzyme activities from eight small-sized oral spirochaetes, Scand J Dent Res
94:132–140, 1986.
Figueredo CMS, Fischer RGA, Gustafsson A: Aberrant neutrophil reactions in
periodontitis, J Periodontol 76:951–955, 2005.
Fine DH, Velliyagounder K, Furgang D, et al: The Actinobacillus actinomycetemcomitans
autotransporter adhesin Aae exhibits specificity for buccal epithelial cells from humans
and old world primates, Infect Immun 73:1947–1953, 2005.
Fletcher HM, Schenkein HA, Macrina FL: Cloning and characterization of a new protease
gene (prtH) from Porphyromonas gingivalis, Infect Immun 62:4279–4286, 1994.
Fletcher J, Reddi K, Poole S, et al: Interactions between periodontopathic bacteria and
cytokines, J Periodontal Res 32:200–205, 1997.
Fletcher J, Nair S, Poole S, et al: Cytokine degradation by biofilms of Porphyromonas
gingivalis, Curr Microbiol 36:216–219, 1998.
Fokkema SJ, Timmerman MF, Van der Weijden FA, et al: A possible association of
a1- antitrypsin deficiency with the periodontal condition in adults, J Clin Periodontol
25:617–623, 1998.
Fosdick LS, Blackwell RQ, Carter WJ: Chemical studies on periodontal disease, J Dent
Res 32:646–651, 1953.
Foster N, Cheetham J, Taylor JJ, et al: VIP inhibits Porphyromonas gingivalis LPS-
induced immune responses in human monocytes, J Dent Res 84:999–1004, 2005.
Fragerhol MK, Laurell CB: The Pi system variants of serum alpha-1-antitrypsin, Prog
Med Genet 7:96–111, 1970.
Frank RM: Bacterial penetration in the apical pocket wall of advanced human
periodontitis, J Periodontal Res 15:563–573, 1980.
Fredriksson M, Gustafsson A, Asman B, et al: Hyper-reactive peripheral neutrophils
in adult periodontitis: generation of chemiluminescence and intracellular hydrogen
peroxide after in vitro priming and FCgammaR-stimulation, J Clin Periodontol 25:
394–398, 1998.
 104 5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY
Fredriksson MI, Gustafsson AK, Bergström KG, et al: Constitutionally hyperreactive
neutrophils in periodontitis, J Periodontol 74:219–224, 2003.
Freeman BA, Crapo JC: Biology of disease. Free radicals and tissue injury. Lab Invest
47:421–426, 1982.
Fujihashi K, Komo Y, Yamamoto M, et al: Interleukin production by gingival
mononuclear cells isolated from adult periodontitis patients, J Dent Res 70:550, 1991.
Fujihashi K, Yamamoto M, McGhee JR, et al: Type 1/Type 2 cytokine production by
CD4+ T-cells in adult periodontitis, J Dent Res 73:204, 1994.
Fujihashi K, Yamamoto M, Hiroi T, et al: Selected Th1 and Th2 cytokine mrna expression
by CD4(+) T-cells isolated from inflamed human gingival tissues, Clin Exp Immunol
103:422–428, 1996.
Fujimura S, Nakamura T: Isolation and characterization of a protease from Bacteroides
gingivalis, Infect Immun 55:716–720, 1987.
Fujimura S, Nakamura T: Multiple forms of proteases of Bacteroides gingivalis and their
cellular location, Oral Microbiol Immunol 4:227–229, 1989.
Fullmer H, Gibson W: Collagenolytic activity of gingivae of man, Nature 209:728–729,
1966.
Garrett IR, Boyce BF, Oreffo ROC, et al: Oxygen-derived free radicals stimulate
osteoclastic bone resorption in rodent bone in vitro and in vivo, J Clin Invest 85:
632–639, 1990.
Gazi MI, Cox SW, Clark DT, et al: Cathepsin B, tryptase and Porphyromonas gingivalis
trypsin-like activities in gingival crevicular fluid, J Dent Res 73:799, 1994.
Gazi MI, Cox SW, Clark DT, et al: Comparison of host tissue and bacterial
dipeptidylpeptidases in human gingival crevicular fluid by analytical isoelectric
focusing, Arch Oral Biol 40:731–736, 1995.
Gazi MI, Cox SW, Clark DT, et al: A comparison of cysteine and serine proteinases in
human gingival crevicular fluid with host tissue, saliva and bacterial enzymes by
analytical isoelectric focusing, Arch Oral Biol 41:393–400, 1996.
Gazi MI, Cox SW, Clark DT, et al: Characterization of protease activities in
Capnocytophaga spp., Porphyromonas gingivalis, Prevotella spp., Treponema denticola
and Actinobacillus actinomycetemcomitans, Oral Microbiol Immunol 12:240–248,
1997.
Gelb BD, Shi G-P, Chapman HA, et al: Pycnodysostosis, a lysosomal disease caused by
cathepsin K deficiency, Science 273:1236–1239, 1996a.
Gelb BD, Moissoglu K, Zhang J, et al: Isolation and characterization of the murine cDNA
and genomic sequence of the homologue of the human pycnodysostosis gene, Biochem
Mol Med 59:200–206, 1996b.
Gemmell E, Seymour GJ: Modulation of immune responses to periodontal bacteria, Curr
Opin Periodontol 94:28–38, 1994.
Gemmell E, Carter CL, Hart DNJ, et al: Antigen-presenting cells in human periodontal
disease tissue, Oral Microbiol Immunol 17:388–393, 2002.
Gemmell E, Kjeldsen M, Yamazaki K, et al: Cytokine profiles of Porphyromonas
gingivalis-reactive T-lymphocyte line and clones derived from P. Gingivalis-infected
subjects, Oral Dis 1:139–146, 1995.
Gemmell E, Seymour GJ: Cytokine profiles of cells extracted from humans with
periodontal diseases, J Dent Res 77:16–26, 1998.
Gemmell E, Marshall RI, Seymour GJ: Cytokines and prostaglandins in immune
homeostasis and tissue destruction in periodontal disease, Periodontol 2000 14:
112–143, 1997.
Gemmell E, Grieco DA, Cullinan MP, et al: The proportion of interleukin-4, interferon -10-
positive cells in Porphyromonas gingivalis-specific T-cell lines established from P.
Gingivalis-positive subjects, Oral Microbiol Immunol 14:267–274, 1999.
Gemmell E, Carter CL, Seymour GJ: Mast cells in human periodontal disease, J Dent Res
83:384–387, 2004b.
Gemmell E, Bird PS, Ford PJ, et al: Modulation of the antibody response by
Porphyromonas gingivalis and Fusobacterium nucleatum in a mouse model, Oral
Microbiol Immunol 19:247–251, 2004a.
Gendron R, Plamondon P, Grenier D: Binding of pro-matrix metalloproteinase 9 by
Fusobacterium nucleatum subsp. nucleatum as a mechanism to promote the invasion of
a reconstituted basement membrane, Infect Immun 72:6160–6163, 2004.
Gibbons RJ, MacDonald JB: Degradation of collagenous substrates by Bacteroides
melaninogenicus, J Bacteriol 81:614–621, 1961.
Gillett R, Johnson NW: Bacterial invasion of the periodontium in a case of juvenile
periodontitis, J Clin Periodontol 9:93–100, 1982.
Giuliana G, Ammatuna P, Pizzo G, et al: Occurrence of invading bacteria in radicular
dentin of periodontally diseased teeth: microbiological findings, J Clin Periodontol
24:478–485, 1997.
Gmür R, Hrodek K, Saxen UP, et al: Double-blind analysis of relation between adult
periodontitis and systemic host responses to suspected periodontal pathogens, Infect
Immun 52:768–776, 1986.
Goldberg S, Kozlovsky A, Gordon D: Caderverine as a putative component of oral
malodour, J Dent Res 73:1168–1172, 1994.
Golub L, Wolff M, Lee H, et al: Further evidence that tetracyclines inhibit collagenase
activity in human crevicular fluid and other mammalian sources, J Periodontal Res
20:12–23, 1985.
Golub L, Sorsa T, Lee HM, et al: Doxycycline inhibits neutrophil (PMN)-type matrix
metalloproteinases in human adult periodontitis gingiva, J Clin Periodontol 21:1–9,
1989.
Golub L, Sorsa T, Lee HM, et al: Doxycycline inhibits neutrophil (PMN)-type matrix
metalloproteinases in human adult periodontitis gingiva, J Clin Periodontol 22:
100–109, 1995.
Golub L, Lee HM, Ryan ME, et al: Tetracyclines inhibit connective tissue breakdown by
multiple non-antimicrobial mechanisms, Adv Dent Res 12:12–26, 1998.
Gonçalves PF, Lima LL, Sallum EA, et al: Root cementum may modulate gene
expression during periodontal regeneration: a preliminary study in humans,
J Periodontol 79:323–331, 2008.
Gowen M, Mundy GR: Actions of recombinant interleukin 1, interleukin 2 and interferon
g on bone resorption in vitro, J Immunol 136:2478–2482, 1986.
Graves DT, Cochrane D: The contribution of interleukin-1 and tumor necrosis factor to
periodontal disease destruction, J Periodontol 74:391–401, 2003.
Grenier D: Characteristic of hemolytic and hemagglutinating activities of Treponema
denticola, Oral Microbiol Immunol 6:246–249, 1991.
Grenier D: Inactivation of human serum bactericidal activity by a trypsin-like protease
isolated from Porphyromonas gingivalis, Infect Immun 60:1854–1857, 1992.
Grenier D: Degradation of host protease inhibitors and activation of plasminogen by
enzymes from Porphyromonas gingivalis and Treponema denticola, Microbiology
142:955–961, 1996.
Grenier D, McBride B: Isolation of membrane-associated Bacteroides gingivalis
glycylprolyl protease, Infect Immun 55:3131–3136, 1987.
Grenier D, Mayrand D: Functional characterization of extracellular vesicles produced by
Bacteroides gingivalis, Infect Immun 55:111–117, 1987.
Grenier D, Mayrand D: Degradation of tissue inhibitor of metalloproteinases-1 (TIMP-1)
by Porphyromonas gingivalis, FEMS Microbiol Lett 203:161–164, 2001.
Grenier D, Chao D, McBride BC: Characterization of sodium dodecyl sulfate-stable
Bacteroides gingivalis proteases by polyacrylamide gel electrophoresis, Infect Immun
57:95–99, 1989a.
Grenier D, Mayrand D, McBride BC: Further studies on the degradation of immunoglobulins
and black-pigmented Bacteroides, Oral Microbiol Immunol 4:12–18, 1989b.
Grenier D, Uitto VJ, McBride BC: Cellular location of a Treponema denticola
chymotrypsin-like protease and the importance of the protease in migration through
basement membrane, Infect Immun 58:347–351, 1990.
Grenier D, Grignon L: Response of human macrophage-like cells to stimulation by
Fusobacterium nucleatum ssp. Nucleatum lipopolysaccharide, Oral Microbiol Immunol
21:190–196, 2006.
Gu K, Bainbridge B, Daveau R, et al: Antigenic components of Actinobacillus
actinomycetemcomitans lipopolysaccharide recognized by sera from patients with
localised juvenile periodontitis, Oral Microbiol Immunol 13:150–157, 1998.
Gustafsson A, Asman B, Bergström K: Priming response to inflammatory mediators in
hyperreactive peripheral neutrophils from adult periodontitis, Oral Dis 3:167–171, 1997.
Hagewald S, Bernimoulin JP, Kottgen E, et al: Total IgA and Porphyromonas gingivalis-
reactive IgA in the saliva of patients with generalized early onset periodontitis, Eur J
Oral Sci 108:147–173, 2000.
Halliwell G, Gutterridge JM: The antioxidants of human extracellular fluids, Arch
Biochem Biophys 280:1–8, 1990.
Hamlet S, Ellwood R, Cullinan M, et al: Persistent colonization with Tannerella
forsythensis and loss of attachment in adolescents, J Dent Res 83:232–235, 2004.
Han N, Whitlock J, Progulske-Fox J: The hemagglutinin gene A (hagA) of
Porphyromonas gingivalis 381 contains four large, contiguous, direct repeats, Infect
Immun 64:4000–4007, 1996.
Harada Y, Han X, Yamashita K, et al: Effect of adoptive transfer of antigen-specific B
cells on periodontal bone resorption, J Periodontal Res 41:101–107, 2006.
Haraldsson G, Holbrook WP, Könönen E: Clonal persistence of oral Fusobacterium
nucleatum in infancy, J Dent Res 83:500–504, 2004.
Harris ED, Cartwright EC: Mammalial collagenases. In Barrett AJ, editor: Proteinases in
Mammalian Cells and Tissues, Amsterdam, 1977, Elsevier/North-Holland Biomedical
Press, pp 247–283.
Hart DN: Dendritic cells: unique leukocyte population that control the primary immune
response, Blood 90:3245–3287, 1997.
Harvey W, Kamin S, Meghji S, et al: Interleukin 1-like activity in capsular material from
Haemophilus actinomycetemcomitans, Immunology 60:415–418, 1987.
Hausmann E: Potential pathways for bone resorption in human periodontal disease,
J Periodontol 45:338–343, 1974.
Hausmann E, Raisz LG, Miller WA: Endotoxin: stimulation of bone resorption in tissue
culture, Science 168:862–864, 1970.
Hausmann E, Ludereitz EO, Knox K, et al: Structural requirements for bone resorption by
endotoxin and lipoteichoic acid, J Dent Res 54:94–99, 1975.
Henderson B, Blake S: Therapeutic potential of cytokine manipulation, Trends Pharmacol
Sci 13:145–152, 1992.
Henderson D, Poole S, Wilson M: Bacterial modulins: a novel class of virulence factors
which cause host tissue pathology by inducing cytokine synthesis, Microbiol Rev
60:316–341, 1996a.
Henderson D, Poole S, Wilson M: Microbial/host interactions in health and disease: who
controls the cytokine network? Immunopharmacology 35:1–21, 1996b.
Henskens YM, van der Velden U, Veerman EC, et al: Protein, albumin and cystatin
concentrations in saliva of healthy subjects and of patients with gingivitis or
periodontitis, J Periodontal Res 28:43–48, 1993a.
Henskens YM, van der Velden U, Veerman EC, et al: Cystatin C levels of whole saliva are
increased in periodontal patients, Ann N Y Acad Sci 694:280–282, 1993b.
Henskens YM, Veerman EC, Mantel MS, et al: Cystatins S and C in human whole saliva
in glandular salivas in periodontal health and disease, J Dent Res 73:1606–1614, 1994.
Henskens YM, Veerman EC, Nieuw-Amerongen AV: Cystatins in health and disease, Biol
Chem 377:71–86, 1996a.

Henskens YM, van den Keijbus PA, Veerman EC, et al: Protein composition of whole
and parotid saliva in healthy and periodontitis subjects, J Periodontal Res 31:57–65,
1996b.
Henskens YM, Van der Weijden GA, Van den Keijbus PA, et al: Effects of periodontal
treatment on the protein composition of whole and parotid saliva, J Periodontol
67:205–212, 1996c.
Hinode D, Hayashi H, Nakamura R: Purification and characterization of three types
of proteases from culture supernatants of Porphyromonas gingivalis, Infect Immun
59:3060–3068, 1991.
Hinode D, Nagata A, Ichimiya S, et al: Generation of plasma kinin by three types of
protease isolated from Porphyromonas gingivalis 381, Arch Oral Biol 37:859–861, 1992.
Hirano K, Okamura Y, Hayakawa S, et al: Inhibition of human tissue kallikrein by
a-1-proteinase inhibitor, Hoppe Seyer Zeitschrift Physiologica Chemie 365:27–32,
1984.
Hönig J, Rordorf-Adam C, Siegmund C, et al: Increased interleukin-1-beta (IL-1β)
concentration in gingival tissue from periodontitis patients and healthy controls,
J Periodontal Res 24:362–367, 1989.
Hopps RM, Sisney-Durrant HJ: Mechanisms of alveolar bone loss in periodontal disease.
In Hamada S, Holt SC, McGhee JR, editors: Periodontal Disease Pathogens and Host
Immune Response, Tokyo, 1991, Quintessence, pp 307–320.
Horowitz A, Folke EA: Hydrogen sulphide and periodontal disease, Periodontal Abstr
2:59–62, 1972.
Hosogi Y, Duncan MJ: Gene expression in Porphyromonas gingivalis after contact with
human epithelial cells, Infect Immun 73:2327–2335, 2005.
Hou LT, Liu CM, Liu BY, et al: Interleukin-1beta, clinical parameters and matched
histopathologic changes in biopsied gingival tissue from periodontitis patients,
J Periodontal Res 38:247–254, 2003.
Houri-Haddad Y, Soskolne WA, Halabi A, et al: IL-10 Gene transfer attenuates P.
Gingivalis-induced inflammation, J Dent Res 86:560–564, 2007.
Huang GT, Kinder Haake S, Kim J, et al: Differential expression of interleukin-8 and
intracellular adhesion molecule-1 by human gingival epithelial cells in response to
Actinobacillus actinomycetemcomitans or Porphyromonas gingivalis infection, Oral
Microbiol Immunol 13:301–309, 1998.
Huang GT, Kim D, Lee JK, et al: Interleukin-8 and intercellular adhesion molecule 1
regulation in oral epithelial cells by selected periodontal bacteria: multiple effects from
Porphyromonas gingivalis via antagonistic mechanisms, Infect Immun 69:1364–1372,
2001.
Hussain A, Kennett CN, Allaker R, et al: Stimulation of cathepsin B activity in cultured
gingival fibroblasts by host and bacterial factors, J Dent Res 76:1048, Abstract 235, 1997.
Hutchison DC: alpha1-Antitrypsin deficiency in Europe: geographical distribution of Pi
types S and Z, Respir Med 92:367–377, 1998.
Ide M, Jagdev D, Coward PY, et al: The short-term effects of treatment of chronic
periodontitis on circulating levels of endotoxin, c-reactive protein, tumor necrosis
factor-alpha, and interleukin-6, J Periodontol 75:420–428, 2004.
Ilgenli T, Vardar-Sengul S, Gürkan A, et al: Gingival crevicular fluid matrix
metalloproteinase-13 levels and molecular forms in various types of periodontal
diseases, Oral Dis 12:573–579, 2006.
Inaba H, Nakano K, Kato T, et al: Heterogenic virulence and related factors among
clinical isolates of Porphyromonas gingivalis with type II fimbriae, Oral Microbiol
Immunol 23:29–35, 2008.
Inagaki S, Onishi S, Kuramitsu HK, et al: Porphyromonas gingivalis vesicles enhance
attachment, and the leucine-rich repeat BspA protein is required for invasion of
epithelial cells by Tannerella forsythia, Infect Immun 74:5023–5028, 2006.
Imamura T: The role of gingipains in the pathogenesis of periodontal disease,
J Periodontol 74:111–118, 2003.
Imamura T, Potempa J, Pike RN, et al: Effect of free and vesicle-bound cysteine
proteinases of Porphyromonas gingivalis on plasma clot formation: implications for
bleeding tendency at periodontitis sites, Infect Immun 63:4877–4882, 1995.
Imamura T, Potempa J, Tenase S, et al: Activation of blood coagulation factor X by
arginine-specific cysteine proteinase (gingipain R) from Porphyromonas gingivalis,
J Biol Chem 272:16062–16067, 1997.
Inaoka T, Bilbe G: Ishibashi O, et al: Molecular cloning of human cDNA for cathepsin
K: novel cysteine proteinase predominantly expressed in bone, Biochem Biophys Res
Commun 206:89–96, 1995.
Inui T, Ishibashi O, Inaoka T, et al: Cathepsin K antisense oligonucleotide inhibits
osteoclastic bone resorption, J Biol Chem 272:8109–8112, 1997.
Jagle MA, Ember JA, Travis J, et al: Cleavage of human C5a receptor by proteinase
derived from Porphyromonas gingivalis. In Suzuki K, Bond J, editors: Intracellular
protein catabolism, New York, 1996, Plenum Press, pp 155–164.
James IE, Dodds RA, Lee-Rykaczewski E, et al: Purification and characterization of fully
functional human osteoclast precursors, J Bone Miner Res 11:1608–1618, 1996.
James K: Interactions between cytokines and alpha 2-macroglobulin, Immunol Today
11:163–166, 1990.
Jansen HJ, Grenier D, Van der Hoeven JS: Characterization of immunoglobulin
G-degrading proteases of Prevotella intermedia and Prevotella nigrescens, Oral
Microbiol Immunol 10:138–145, 1995.
Jarnbring F, Somogyi E, Dalton J, et al: Quantitative assessment of apoptotic and
proliferative gingival keratinocytes in oral and sulcular epithelium in patients with
gingivitis or periodontitis, J Clin Periodontol 29:1065–1071, 2002.
Jenkins K, Javadi M, Carter Borghaei R: Interleukin-4 suppresses IL-1-induced
expression of matrix metalloproteinase-3 in human gingival fibroblasts, J Periodontol
75:283–291, 2004.
5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY 105
Ji S, Kim Y, Min B et al, Innate immune responses of gingival epithelial cells to
nonperiodontopathic and periodontopathic bacteria, J Periodontal Res 42:503–510,
2007.
Johnson MR, Polymeropoulos MH, Vos HL, et al: A nonsense mutation in the cathepsin K
gene observed in a family with pycnodysostosis, Genome Res 6:1050–1055, 1996.
Johnson PW, Tonzetich J: Solubilization of acid-soluble collagen by H2S, J Dent Res
58:283, Abstract 763, 1979.
Johnson PW, Tonzetich J: Effect of H2S on protein synthesis by gingival fibroblasts,
J Dent Res 61:260. Abstract 736, 1982.
Johnson PW, Ng W, Tonzetich J: Modulation of human gingival fibroblast cell
metabolism by methyl mercaptan, J Periodontal Res 27:476–483, 1992a.
Johnson PW, Yaegaki K, Tonzetich J: Effects of volatile sulphur compounds on protein
metabolism by human gingival fibroblasts, J Periodontal Res 27:553–561, 1992b.
Johnstone AM, Koh A, Goldberg MB, et al: A hyperactive neutrophil phenotype in
patients with refractory periodontitis, J Periodontol 78:1788–1794, 2007.
Johnson RB, Wood N, Serio FG: Interleukin-11 and IL-17 and the pathogenesis of
periodontal disease, J Periodontol 75:37–43, 2004.
Johnson RB, Serio FG: Interleukin-18 concentrations and the pathogenesis of periodontal
disease, J Periodontol 76:785–790, 2005.
Joshipura KJ, Wand HC, Merchant AT, et al: Periodontal disease and biomarkers related
to cardiovascular disease, J Dent Res 83:151–155, 2004.
Kadowaki T, Yoneda M, Okamoto K, et al: Purification and characterization of a novel
arginine-specific cysteine proteinase (arg-gingipain) involved in the pathogenesis of
periodontal disease from the culture supernatants of Porphyromonas gingivalis, J Biol
Chem 269:21371–21378, 1994.
Kafienah W, Bromme D, Buttle DJ, et al: Human cathepsin K cleaves native type I and II
collagens at the N-terminal end of the triple helix, Biochem J 331:727–732, 1998.
Kamin S, Harvey W, Wilson M, et al: Inhibition of fibroblast proliferation and collagen
synthesis by capsular material from Actinobacillus actinomycetemcomitans, J Med
Biol 22:245–249, 1986.
Kaminishi H, Cho T, Itoh T, et al: Vascular permeability enhancing activity of Porphyromonas
gingivalis protease in guinea pigs, FEMS Microbiol Lett 114:109–114, 1993.
Kamolmatyakul S, Chen W, Yang S, et al: IL-1alpha stimulates cathepsin K expression in
osteoclasts via the tyrosine kinase-NF-kappaB pathway, J Dent Res 83:791–796, 2004.
Kaplan JB, Kokeguchi S, Murayama Y, et al: Sequence diversity in the major fimbrial
subunit gene (fip-1) of Actinobacillus actinomycetemcomitans, Oral Microbiology and
Immunity 17:354–359, 2002.
Kato T, Takahashi N, Kuramitsu H: Sequence analysis and characterization of the
Porphyromonas gingivalis ptrC gene, which expresses a novel collagenase activity,
J Bacteriol 174:3889–3895, 1992.
Kato N, Ohyama H, Nishimura F, et al: Role of helper T cells in the humoral immune
responses against 53-kDa outer membrane protein from Porphyromonas gingivalis,
Oral Microbiol Immunol 20:112–117, 2005.
Kato T, Tsuda T, Inaba H, et al: Porphyromonas gingivalis gingipains cause G1 arrest in
osteoblastic/stromal cells, Oral Microbiol Immunol 23:158–164, 2008.
Kawai T, Paster BJ, Komatsuzawa H, et al: Cross-reactive adaptive immune response to
oral commensal bacteria results in an induction of receptor activator of nuclear factor-
kappaB ligand (RANKL)-dependent periodontal bone resorption in a mouse model,
Oral Microbiol Immunol 22:208–215, 2007.
Kay HM, Birss AJ, Smalley JW: Glycylprolyl dipeptidase activity of Bacteroides gingivalis
W50 and the avirulent variant W50/DE1, FEMS Microbiol Lett 57:93–96, 1989.
Keiso T, Takashi A, Hitoshi M, et al: The potential role of interleukin-17 in the
immunopathology of periodontal disease, J Clin Periodontol 32:369–374, 2005.
Kelso A: Cytokines in infectious disease, Australian Microbiology 11:372–376, 1990.
Kelso A: Th1 and Th2 subsets: paradigms lost? Immunol Today 16:374–379, 1995.
Kennett CN, Cox SW, Eley BM, et al: Comparative histochemical and biochemical
studies of mast cell tryptase in human gingiva, J Periodontol 64:870–877, 1993.
Kennett CN, Cox SW, Eley BM: Comparative histochemical, biochemical and
immunocytochemical studies of cathepsin B in human gingiva, J Periodontal Res
29:870–877, 1994.
Kennett CN, Cox SW, Eley BM: Localization of active and inactive elastase, alpha-1-
proteinase inhibitor and alpha-2-macroglobulin in human gingiva, J Dent Res 74:
667–674, 1995.
Kennett CN, Cox SW, Eley BM: Investigations into the cellular contribution to host tissue
protease activity in gingival crevicular fluid, J Clin Periodontol 24:424–431, 1997a.
Kennett CN, Cox SW, Eley BM: Ultrastructural localization of cathepsin B in gingival
tissue from chronic periodontitis patients, Histochem J 29:727–734, 1997b.
Kennett CN, Hussain A, Allaker R, et al: Stimulation of DPP IV activity in cultured gingival
fibroblasts by host and bacterial factors, J Dent Res 76:1048, Abstract 235, 1997c.
Kerzbaum L, Sotiropoulos C, Jackson C, et al: Complete nucleotide sequence of a gene
prtR of Porphyromonas gingivalis W50 encoding a 132 kDa protein that contains an
arginine specific thiol endopeptidase domain and a haemagglutinin domain, Biochem
Biophys Res Commun 207:424–431, 1995.
Kesavulu L, Holt SC, Ebersole JL: Trypsin-like protease activity of Porphyromonas
gingivalis as a potential virulence factor in murine lesion model, Microbial Pathogen
20:1–10, 1996.
Kesavalu L, Sathishkumar S, Bakthavatchalu V, et al: Rat model of polymicrobial
infection, immunity, and alveolar bone resorption in periodontal disease, Infect Immun
75:1704–1717, 2007.
Kiili M, Cox SW, Chen HY, et al: Collagenase-2 (MMP-8) and collagenase-3 (MMP-
13) in adult periodontitis: molecular forms and levels in gingival crevicular fluid and
immunolocalization in gingival tissue, J Clin Periodontol 29:224–232, 2002.
 106 5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY
Kilian M: Degradation of immunoglobulins A1, A2 and G by suspected principal
periodontal pathogens, Infect Immun 34:757–765, 1981.
Kim SJ, Ha MS, Choi EY, et al: Prevotella intermedia lipopolysaccharide stimulates
release of nitric oxide by inducing expression of inducible nitric oxide synthase,
J Periodontal Res 39:424–431, 2004.
Kinane DF, Mooney J, MacFarlane T, et al: Local and systemic antibody response to
putative periodontal pathogens in patients with chronic periodontitis. Correlation with
clinical indices, Oral Microbiol Immunol 8:65–68, 1993.
Kinane DF, Lappin DF, Koulouri O, et al: Humoral immune responses in periodontal
disease may have mucosal and systemic immune features, Clinical and Experimental
Immunity 115:534–541, 1999.
Kinane DF, Mooney J, Ebersole JL: Humoral immune response to Actinobacillus
actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis in periodontal disease,
Periodontology 2000 20:289–340, 1999.
Kirby AC, Meghji S, Nair SP, et al: The potent bone-resorbing mediator of Actinobacillus
actinomycetemcomitans is homologous to the molecular chaperone GroEL, J Clin
Invest 96:1185–1194, 1995.
Kleinberg I, Westbay G: Salivary and metabolic factors involved in oral malodour
formation, J Periodontol 63:768–775, 1992.
Kobayashi H, Nagasawa T, Aramaki M, et al: Individual diversities in interferon
gamma production by human peripheral blood mononuclear cells stimulated by
periodontopathic bacteria, J Periodontal Res 35:319–328, 2000.
Kobayashi T, Kaneko S, Tahara T, et al: Antibody responses to Porphyromonas gingivalis
hemagglutinin A and outer membrane protein in chronic periodontitis, J Periodontol
77:364–369, 2006.
Koizumi Y, Kurita-Ochiai T, Yamamoto M: Transcutaneous immunization with an outer
membrane protein of Porphyromonas gingivalis without adjuvant elicits marked
antibody responses, Oral Microbiol Immunol 23:131–138, 2008.
Konstantinidis A, Sakellari D, Papa A, et al: Real-time polymerase chain reaction
quantification of Epstein–Barr virus in chronic periodontitis patients, J Periodontal Res
40:294–298, 2005.
Korkmaz B, Attucci S, Jourdan ML, et al: Inhibition of neutrophil elastase by alpha1-
protease inhibitor at the surface of human polymorphonuclear neutrophils, J Immunol
175:3329–3338, 2005.
Kubar A, Saygun I, Özdemir A, et al: Real-time polymerase chain reaction quantification
of human cytomegalovirus and Epstein–Barr virus in periodontal pockets and the
adjacent gingiva of periodontitis lesions, J Periodontal Res 40:187–191, 2005.
Kuramitsu HK: Proteases of Porphyromonas gingivalis: what don’t they do? Oral
Microbiol Immunol 13:263–270, 1998.
Kusumoto Y, Hirano H, Saitoh K, et al: Human gingival epithelial cells produce
chemoattractant factors interleukin-8 and monocyte chemoattractant protein-1 after
stimulation with Porphyromonas gingivalis via toll-like receptor 2, J Periodontol
75:370–379, 2004.
L’Allemain G, Franchi A, Gragoe E, et al: Blockage of the Na+/H+ antiport abolishes
growth factor-induced DNA synthesis in fibroblasts, J Biol Chem 259:4313–4319,
1984.
Lamster IB, Kaluszhner-Shapira CE, Herrera-Abreu M, et al: Serum igg antibody
response to Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis:
implications for periodontal diagnosis, J Clin Periodontol 25:510–516, 1998.
Lancero H, Niu J, Johnson PW: Exposure of periodontal ligament cells to methyl
mercaptan, J Dent Res 75:1994–2002, 1996.
Lantz MS, Allen RD, Duck RD, et al: Porphyromonas gingivalis surface components
bind and degrade connective tissue proteins, J Periodontal Res 26:283–285,
1991a.
Lantz MS, Allen RD, Vail TA, et al: Specific cell components of Bacteroides gingivalis
mediate binding and degradation of human fibrinogen, J Bacteriol 173:495–504,
1991b.
Lantz MS, Allen RD, Chiorowski P, et al: Purification and immunolocalization of a
cysteine protease from Porphyromonas gingivalis, J Periodontal Res 28:467–469,
1993.
Lappin DF, McGregor AMP, Kinane DF: The systemic immune response is more
prominent than the mucosal immune response in the pathogenesis of periodontal
disease, J Clin Periodontol 30:778–786, 2003.
Larjava H, Häkkinen L, Rahemtulla F: A biochemical analysis of human periodontal
tissue proteoglycans, Biochem J 284:267–274, 1992.
Lasfargues JJ, Saffir JL: Effect of indomethacin on bone destruction during experimental
periodontal disease on the hamster, J Periodontal Res 18:110–117, 1983.
Laughton BE, Syed SA, Loesche WJ: API ZYM system for the identification of
Bacteroides spp., Capnocytophaga spp, and spirochaetes of oral origin, J Clin
Microbiol 15:97–102, 1982a.
Laughton BE, Syed SA, Loesche WJ: The rapid identification of Bacteroides gingivalis,
J Clin Microbiol 15:345–346, 1982b.
Lawson DA, Meyer TF: Biochemical characterization of Porphyromonas (Bacteroides)
gingivalis collagenase, Infect Immun 60:1524–1529, 1992.
Lazner F, Gowen M, Pavasovic D, et al: Osteopetrosis and osteoporosis: two sides of the
same coin, Hum Mol Genet 8:1839–1846, 1999.
Lee W, Aitken S, Sodek J, et al: Evidence for a direct relationship between neutrophil
collagenase activity and periodontal disease destruction in vivo; the role of active
enzyme in human periodontitis, J Periodontal Res 30:23–33, 1995.
Lee JY, Yi NN, Kim US, et al: Porphyromonas gingivalis heat shock protein vaccine
reduces the alveolar bone loss induced by multiple periodontopathogenic bacteria,
J Periodontal Res 41:10–14, 2006.
Lensgraf EJ, Greenblatt JJ, Bowden JW: Effect of group A streptococcal peptidoglycan
and group A streptococcal cell wall on bone in tissue culture, Arch Oral Biol 24:
495–498, 1979.
Lester SR, Bain JL, Johnson RB, et al: Gingival concentrations of interleukin-23 and -17
at healthy sites and at sites of clinical attachment loss, J Periodontol 78:1545–1550,
2007.
Lewis JP, Macrina FL: IS195, an insertional sequence-like element associated with
protease genes in Porphyromonas gingivalis, Infect Immun 66:3035–3042, 1998.
Li L, Matevski D, Aspiras M, et al: Two epithelial cell invasion-related loci of the oral
pathogen Actinobacillus actinomycetemcomitans, Oral Microbiology and Immunity
19:16–25, 2004.
Liakoni H, Barber P, Newman HN: Bacterial penetration of pocket soft tissues in chronic
adult and juvenile periodontitis cases. An ultrastructural study, J Clin Periodontol
14:22–28, 1987.
Ling LJ, Ho C-C, Wu CY, et al: Association between human Herpesviruses and the
severity of periodontitis, J Periodontol 75:1479–1485, 2004.
Littlewood-Evans A, Kokubo T, Ishibashi, et al: Localization of cathepsin K in human
osteoclasts by in situ hybridization and immunocytochemistry, Bone 20:81–86, 1997.
Loebermann H, Tokuoka R, Diesenhofer J, et al: Human alpha-1-proteinase inhibitor:
crystal structure analysis of two crystal modifications, molecular model and
preliminary analysis of the implications for function, J Mol Biol 177:531–556, 1984.
Loesche WJ, Syed SA, Schmidt E, et al: Bacterial profiles of subgingival plaques in
periodontitis, J Periodontol 56:447–456, 1985.
Lohinai Z, Mabley JG, Fehér E, et al: Role of the activation of the nuclear enzyme poly
(ADP-ribose) polymerase in the pathogenesis of periodontitis, J Dent Res 82:987–992,
2003.
Long GL, Chandra T, Woo SL, et al: Complete sequence of the cDNA for human alpha1-
antitrypsin and the gene for the S variant, Biochemistry 23:4828–4837, 1984.
Lopatin DE, Blackburn E: Avidity and titre of immunoglobulin G subclasses to
Porphyromonas gingivalis in adult periodontitis patients, Oral Microbiol Immunol
7:332–337, 1992.
Loubakos A, Yuan YP, Jenkins AL, et al: Activation of protease-activated receptors by
gingipains from Porphyromonas gingivalis leads to platelet aggregation: a new trait in
microbial pathogenicity, Blood 97:3790–3797, 2001.
Löwick CWGM, van der Pluijm G, Bloys H, et al: Parathyroid hormone (PTH) and PTH-
like protein (PLP) stimulate interleukin-6 production by osteogenic cells: a possible
role of interleukin-6 in osteoclastogenesis, Biochem Biophys Res Commun 162:
1546–1552, 1989.
Ma J, Sorsa T, Billinghurst CR, et al: Direct evidence of collagenolysis in chronic
periodontitis, J Periodontal Res 38:564–567, 2003.
Macfarlane SR, Seatler MJ, Kanke T, et al: Protease-activated receptors, Pharmacology
Reviews 53:245–282, 2001.
McArthur WP, Clark WB: Specific antibodies and their potential role in periodontal
diseases, J Periodontol 64:807–818, 1993.
McDermid AS, McKee AS, Marsh PD: Effect of pH on enzyme activity and growth of
Bacteroides gingivalis W50, Infect Immun 56:1096–1100, 1988.
McDowell JV, Lankford J, Stamm L, et al: Demonstration of factor H-like protein 1
binding to Treponema denticola, a pathogen associated with periodontal disease in
humans, Infect Immun 73:7126–7132, 2005.
McQueney MS, Amegadzie BY, D’Alessio K, et al: Auto catalytic activation of human
cathepsin K, J Biol Chem 272:13955–13960, 1997.
Madianos PN, Papanou PN, Sandros J: Porphyromonas gingivalis infection of oral epit-
helium inhibits neutrophil trans-epithelial migration, Infect Immun 65:3983–3990, 1997.
Madianos PN, Bobetsis YA, Kinane DF: Generation of inflammatory stimuli: how bacteria
set up inflammatory responses in the gingiva, J Clin Periodontol 32:57–71, 2005.
Mahadeva R, Lomas DA: a1 Antitrypsin deficiency, cirrhosis and emphysema, Thorax
53:501–505, 1998.
Mahanonda R, Sa-Ard-Iam N, Charatkulangkun O, et al: Monocyte activation by
Porphyromonas gingivalis LPS in aggressive periodontitis with the use of whole-blood
cultures, J Dent Res 83:540–545, 2004.
Mäkinen KK, Syed SA, Mäkinen PL, et al: Benzylarginine peptidase and
immunopeptidase profiles of Treponema denticola strains isolated from the human
periodontal pocket, Curr Microbiol 14:85–89, 1986.
Mäkinen KK, Syed SA, Mäkinen PL, et al: Dominance of immunopeptidase activity in
the human oral bacterium Treponema denticola ATCC 35405, Curr Microbiol 14:341–
346, 1987.
Mäkinen KK, Syed SA, Loesche WJ, et al: Proteolytic profile of Treponema denticola
ATCC 35580 with special reference to collagenolytic and arginine aminopeptidase
activity, Oral Microbiol Immunol 3:121–128, 1988.
Makinen KK, Makinen PL: The peptidolytic capacity of the spirochete system, Med
Microbiol Immunol (Berlin) 185:1–10, 1996.
Makinen KK, Makinen PL, Syed S: Role of the chymotrypsin-like protease from
Treponema denticola ATCC 35405 in inactivation of human bioactive peptides, Infect
Immun 63:3567–3575, 1995.
Manhardt SS, Reinhardt RA, Payne JB, et al: Gingival cell IL-2 and IL-4 in early-onset
periodontitis, J Periodontol 65:807–813, 1994.
Mano H, Yuasa T, Kameda T, et al: Mammalian mature osteoclasts and estrogen target
cells, Biochem Biophys Res Commun 223:637–642, 1996.
Manor A, Lebendiger M, Shiffer A, et al: Bacterial invasion of the periodontal tissues in
advanced periodontitis in humans, J Periodontol 55:567–573, 1984.
Martuscelli G, Fiorellini JP, Crohin CC, et al: The effect of IL-11 on the progress of
ligature-induced periodontal disease in the beagle dog, J Periodontol 71:573–578, 2000.

Masada MP, Persson R, Kenney JS, et al: Measurement of interleukin-1alpha and -1beta
in gingival crevicular fluid: implications for the pathogenesis of periodontal disease,
J Periodontal Res 25:156–163, 1990.
Meghji S: Bone remodelling, Br Dent J 172:235–242, 1992.
Meghji S, Sandy JR, Scutt AM, et al: Stimulation of bone resorption by lipo-oxygenase
metabolites of arachidonic acid, Prostaglandins 36:139–149, 1988.
Meghji S, Henderson B, Nair S, et al: Inhibition of bone DNA and collagen production
by surface-associated material from bacteria implicated in the pathology of periodontal
disease, J Periodontol 63:736–742, 1992a.
Meghji S, Wilson M, Henderson B, et al: Anti proliferative and cytotoxic activity of
surface associated material from periodontopathic bacteria, Arch Oral Biol 37:
637–644, 1992b.
Meghji S, Henderson B, Wilson M: High titre antisera from patients with periodontal
disease inhibit bacterial-capsule-induced bone breakdown, J Periodontal Res 28:
115–121, 1993.
Meghji S, Barber P, Wilson M, et al: Bone resorbing activity of surface-associated
material from Actinobacillus actinomycetemcomitans and Eikenella corrodens, J Med
Microbiol 41:197–203, 1994.
Meikle MC, Heath JK, Reynolds JJ: Advances in understanding cell interactions in
tissue resorption, Relevance to the pathogenesis of periodontal diseases and a new
hypothesis. J Oral Pathol 15:239–250, 1986.
Mezyk-Kope R, Bzowska M, Potempa J, et al: Inactivation of membrane tumor necrosis
factor alpha by gingipains from Porphyromonas gingivalis, Infect Immun 73:
1506–1514, 2005.
Mikolajczyk-Pawlinska J, Kordula T, Pavoff N, et al: Genetic variation of Porphyromonas
gingivalis genes encoding gingipains, cysteine proteinases with arginine or lysine
specificity, J Biol Chem 379:205–211, 1998.
Mikx FH, De Jong MH: Keratinolytic activity of cutaneous and oral bacteria, Infect
Immun 55:621–625, 1987.
Millar SJ, Goldstein EJ, Levine MJ, et al: Lipoprotein: a Gram negative cell wall
component that stimulates bone resorption, J Periodontal Res 21:256–259, 1986.
Miller WD: The Microorganisms of the Human Mouth. The Local and General Diseases
Which are Caused by Them, Philadelphia, 1890, SS White Dental Manufacturing.
Minhas T, Greenman J: Production of cell-bound and vesicle-associated trypsin-like
protease, alkaline phosphatase and N-acetyl-beta-glucosaminidase by Bacteroides
gingivalis W50, J Gen Microbiol 135:564–577, 1989.
Missailidis CG, Umeda JE, Ota-Tsuzuki C, et al: Distribution of FimA genotypes of
Porphyromonas gingivalis in subjects with various periodontal conditions, Oral
Microbiol Immunol 19:224–229, 2004.
Miura M, Hamachi T, Fujise O, et al: The prevalence and pathogenic differences of
Porphyromonas gingivalis FimA genotypes in patients with aggressive periodontitis,
J Periodontal Res 40:147–152, 2005.
Miyaki H, Sakao S, Katoh Y, et al: Correlation between volatile sulphur compounds and certain
oral health measurements in the general population, J Periodontol 66:679–684, 1995.
Mogi M, Otogoto J, Ota N, et al: Differential expression of RANKL and osteoprotegerin
in gingival crevicular fluid of patients with periodontitis, J Dent Res 83:166–169, 2004.
Mogi M, Otogoto J: Expression of cathepsin-K in gingival crevicular fluid, Arch Oral
Biol 52:894–898, 2007.
Molhuizen HO, Schalkwijk J: Structural, biochemical, and cell biological aspects of the
serine proteinase inhibitor SKALP/Elafin/ESI, Biol Chem 376:1–7, 1995.
Moncla BL, Braham P, Hillier SL: Sialidase (neuraminidase) activity among Gram-
negative anaerobic and capnophilic bacteria, J Clin Microbiol 28:422–425, 1990.
Moore J, Wilson M, Kieser JB: The distribution of bacterial lipopolysaccharide
(endotoxin) in relation to periodontally involved root surfaces, J Clin Periodontol
13:748–751, 1986.
Mortensen SB, Kilian M: Purification and characterization of immunoglobulin A1
protease from Bacteroides melaninogenicus, Infect Immun 45:550–557, 1984.
Moseley R, Waddington RJ, Evans P, et al: The chemical moderation of
glycosaminoglycan structure by oxygen-derived species in vitro, Biochim Biophys Acta
1244:245–252, 1995.
Mosmann TR: Cytokines: is there biological meaning, Curr Opin Immunol 3:311–314, 1991.
Nagasawa T, Kobayashi H, Aramaki M, et al: Expression of CD14, CD16 and CD45A on
monocytes from periodontitis patients, J Periodontal Res 39:72–78, 2004.
Nair SP, Meghji S, Wilson M, et al: Bacterially induced bone destruction: mechanisms
and misconceptions, Infect Immun 64:2371–2380, 1996.
Nakagawa I, Inaba H, Yamamura T, et al: Invasion of epithelial cells and proteolysis of
cellular focal adhesion components by distinct types of Porphyromonas gingivalis
fimbriae, Infection and Immunity 74:3773–3782, 2006.
Nakajima T, Ueki-Maruyama K, Oda T, et al: Regulatory T-cells infiltrate periodontal
disease tissues, J Dent Res 84:639–643, 2005.
Nakamura R, Hinode D, Terai H, et al: Extracellular enzymes of Porphyromonas
(Bacteroides) gingivalis in relation to periodontal destruction. In Hamada S, Holt SC,
McGhee JR, editors: Periodontal Disease: Pathogens and Host Immune Responses,
Tokyo, 1991, Quintessence, pp 129–141.
Nakamura M, Slots J: Aminopeptidases of Capnocytophaga, J Periodontal Res 17:
597–603, 1982.
Nakashima K, Usui C, Koseki T, et al: Two different types of humoral immune response
to Actinobacillus actinomycetemcomitans in higher responding periodontal patients,
J Med Microbiol 47:509–575, 1998.
Nakayama K: Domain-specific rearrangement between the two Arg-gingipain-
encoding genes in Porphyromonas gingivalis: possible involvement of nonreciprocal
recombination, Microbiol Immunol 41:185–196, 1997.
5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY 107
Nakayama K, Kadowaki T, Okomoto K, et al: Construction and characterization
of arginine-specific cysteine proteinase (Arg-gingipain)-deficient mutants of
Porphyromonas gingivalis. Evidence for significant contribution of Arg-gingipain to
virulence, J Biol Chem 1995:270: 23619–23626, 1995.
Nakaya H, Oates TW, Hoany HM, et al: Effects if interleukin-1beta on matrix
metalloproteinase-3 levels in human periodontal ligament cells, J Periodontol 68:
517–533, 1997.
Nara F: The relationship between halitosis and the oral conditions of the periodontal
patients, J Jap Assoc Periodontol 19:100–108, 1977.
Narayanan D, Hamlet S, Cullinan M, et al: The distribution of Tannerella forsythia in an
adolescent and adult population, J Periodontal Res 40:482–488, 2005.
Ng W, Tonzetich J: Effect of hydrogen sulfide and methyl mercaptan on the permeability
of oral mucosa, J Dent Res 63:994–997, 1984.
Nicu EA, Van der Velden U, Everts V, et al: Hyper-reactive PMNs in FcgammaRIIa 131
H/H genotype periodontitis patients, J Clin Periodontol 34:938–945, 2007.
Nilsson T, Carlsson J, Sundqvist G: Inactivation of key factors of the plasma proteinase
cascade systems by Bacteroides gingivalis, Infect Immun 50:467–471, 1985.
Nociti FH, Foster BL, Barros SP, et al: Cementoblast gene expression is regulated by
Porphyromonas gingivalis lipopolysaccharide partially via Toll-like receptor-4/MD-2,
J Dent Res 83:602–607, 2004.
Noiri Y, Li L, Yoshimura F, et al: Localization of Porphyromonas gingivalis-carrying
fimbriae in situ in human periodontal pockets, J Dent Res 83:941–945, 2004.
Novak J, Tomana M, Shah GR, et al: Heterogeneity of IgG glycosylation in adult
periodontal disease, J Dent Res 84:897–901, 2005.
Nukiwa T, Satoh K, Brantly M, et al: Identification of a second mutation in the protein
coding sequence of the Z type alpha1-antitrypsin gene, J Biol Chem 261:15989–15994
(erratum published in J Biol Chem 1987; 262:10412), 1986.
Nyman S, Schroeder H, Lindhe J: Suppression of inflammation and bone resorption by
indomethacin during experimental periodontitis in dogs, J Periodontol 50:450–461,
1979.
O’Brien-Simpson NM, Black CL, Bhogal PS, et al: Serum immunoglobulin G (IgG) and
subclass responses to the rgpa-Kgp proteinase-adhesin complex of Porphyromonas
gingivalis in adult periodontitis, Infect Immun 68:2704–2712, 2000.
O’Brien-Simpson NM, Pathirana RD, Paolini RA, et al: An immune response directed to
proteinase and adhesin functional epitopes protects against Porphyromonas gingivalis-
induced periodontal bone loss, J Immunol 175:3980–3989, 2005.
Oda T, Yoshi H, Yamazaki K: Porphyromonas gingivalis antigen preferentially stimulates
T-cells to express IL-17 but not receptor activator of NF-KB ligand in vitro, Oral
Microbiol Immunol 18:30–36, 2003.
Odum L, Nielsen HW: Human protein HC (alpha1-microglobulin) and inter-alpha-trypsin
inhibitor in connective tissue, Histochem J 26:799–803, 1994.
Offenbacher S, Odle BM, Gray RC, et al: Crevicular fluid prostaglandin E levels as a
measure of periodontal disease status of adult and juvenile periodontitis patients,
J Periodontal Res 19:1–13, 1984.
Offenbacher S, Odle BM, van Dyke TE: The use of crevicular fluid prostaglandin E2 levels
as a predictor of periodontal attachment loss, J Periodontal Res 25:101–112, 1986.
Ogasawara T, Yoshimine Y, Kiyoshima T, et al: In situ expression of RANKL, RANK,
osteoprotegerin and cytokines in osteoclasts of rat periodontal tissue, J Periodontal Res
39:42–49, 2004.
Ohguchi Y, Ishihara Y, Ohguchi M, et al: Capsular polysaccharide from Actinobacillus
actinomycetemcomitans inhibits IL-6 and IL-8 production in human gingival
fibroblasts, J Periodontal Res 38:191–197, 2003.
Ohlsson K, Olsson I, Tynelius-Bratthal G: Neutrophil leukocyte collagenase, elastase and
serum proteinases inhibitors in human gingival crevices, Acta Odontol Scand 32:
51–59, 1974.
Ohm K, Albers HK, Lisboa BP: Measurement of 8 prostaglandins in human gingival and
periodontal disease using high pressure liquid chromatography and radio immunoassay,
J Periodontal Res 19:501–511, 1984.
Ohno T, Okahashi N, Morisaki I, et al: Signaling pathways in osteoblast pro inflammatory
responses to infection by Porphyromonas gingivalis, Oral Microbiol Immunol 23:
96–104, 2008.
Ohta K, Mäkinen K, Loesche WG: Purification and characterization of an enzyme
produced by Treponema denticola capable of hydrolysing synthetic trypsin substrates,
Infect Immun 53:213–220, 1986.
Okamoto K, Kadowaki T, Nakayama K, et al: Cloning and sequencing the gene encoding
a novel lysine-specific cysteine proteinase (Lys-gingipain) in Porphyromonas
gingivalis structure relationship with the arginine-specific cysteine proteinase (Arg-
gingipain), J Biochem (Tokyo) 120:398–406, 1996.
Okamoto K, Nakayama K, Kadowaki T, et al: Involvement of a lysine-specific cysteine
proteinase in hemoglobin absorption and heme accumulation by Porphyromonas
gingivalis, J Biol Chem 237:21225–21231, 1998.
Otsuka M, Endo J, Hinode D, et al: Isolation and characterization of a protease from
culture supernatant of Bacteroides gingivalis, J Periodontal Res 22:491–498, 1987.
Owen CA, Campbell EJ: The cell biology of leukocyte-mediated proteolysis, J Leukoc
Biol 65:137–150, 1999.
Pacht ER, Timerman AP, Lykens MG, et al: Deficiency in alveolar fluid glutathione in
patients with sepsis and adult respiratory distress syndrome, Chest 100:1397–1400, 1991.
Page RC, Schroeder HE: Pathogenesis of inflammatory periodontal disease. A summary
of current work, Lab Invest 33:235–249, 1976.
Page RC, Sims TJ, Engle LD, et al: The immunodominate outer membrane antigen of
Actinobacillus actinomycetemcomitans is localised in the serotype-specific high-mass
carbohydrate moiety of liposaccharide, Infect Immun 59:3451–3462, 1991.
 108 5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY
Page RC, Offenbacher S, Schroeder HE, et al: Advances in the pathogenesis of
periodontal disease; summary of developments, clinical implication and future
directions, Periodontol 2000 14:216–248, 2000.
Papapanou PN, Sandros J, Lindberg K, et al: Porphyromonas gingivalis may multiply and
advance within stratified human junctional epithelium, J Periodontal Res 29:374–375,
1994.
Papapanou PN, Neiderud AM, Disick E, et al: Longitudinal stability of serum
immunoglobulin G responses to periodontal bacteria, J Clin Periodontol 31:985–990,
2004.
Pavloff N, Potempa J, Pike RN, et al: Molecular cloning and structural characterization of
Arg-gingipain proteinase of Porphyromonas gingivalis. Biosynthesis as a proteinase-
adhesin polyprotein, J Biol Chem 270:1007–1010, 1995.
Pavloff N, Pemberton PA, Potempa J, et al: Molecular cloning and characterization of
Porphyromonas gingivalis Lys-gingipain. A new member of an emerging family of
pathogenic bacteria cysteine proteinases. J Biol Chem 272:1595–1600, 1997.
Pearson CH, Pringle GA: Chemical and immunochemical characteristics of proteoglycans
in bovine gingiva and dental pulp, Arch Oral Biol 31:541–548, 1986.
Pekovic DD, Fillery ED: Identification of bacteria in immunopathological mechanisms of
human periodontal diseases, J Periodontal Res 19:329–351, 1984.
Perlmutter DH, Travis J, Punsal PI: Elastase regulates the synthesis of its inhibitor, alpha
1-proteinase inhibitor, and exaggerates the defect in homologous PiZZ alpha 1 PI
deficiency, J Clin Invest 81:1744–1780, 1988.
Perlmutter DH, Pierce JA: The alpha 1- antitrypsin gene and emphysema, Am J Physiol
257:L14–L162, 1989.
Persson GR, Schegel-Bregenzer B, Chung WO, et al: Serum antibody titers to Bacteroides
forsythus in elderly subjects with gingivitis or periodontitis, J Clin Periodontol
27:839–845, 2000.
Persson GR: Immune responses and vaccination against periodontal infections, J Clin
Periodontol 32:39–53, 2005.
Persson S, Claesson R, Carlsson J: The capacity of the subgingival microbiota to produce
volatile sulphur compounds in human serum, Oral Microbiol Immunol 4:169–172, 1989.
Persson S, Edlund MB, Claesson R, et al: The formation of H2S and CH3SH by oral
bacteria, Oral Microbiol Immunol 5:195–201, 1990.
Pertuiset JH, Saglie FR, Lofthus J, et al: Recurrent periodontal disease and bacterial
presence in the gingiva, J Periodontol 58:553–558, 1987.
Peterson RJ, Marsh CL: The relationship of alpha 1-antitrypsin to inflammatory
periodontal disease, J Periodontol 50:31–35, 1979.
Petropoulou P, Zhang Z, Curtis MA, et al: Measurement of both native and inactivated
forms of alpha 1-proteinase inhibitor in human inflammatory extracellular fluids,
J Clin Periodontol 30:795–801, 2003.
Pianotti R, Lachette S, Dill S: Desulphuration of cysteine and methionine by
Fusobacterium nucleatum, J Dent Res 65:913–917, 1986.
Pike R, McGraw W, Potempa J, et al: Lysine- and arginine-specific proteinases from
Porphyromonas gingivalis. Isolation, characterization and evidence for the existence of
complexes with hemagglutinins, J. Biol Chem 269:406–411, 1994.
Potempa J, Pike R, Travis J: Host and Porphyromonas gingivalis proteinases in
periodontitis: a biochemical model of infection and tissue destruction, Perspectives of
Drug Discovery and Design 2:445–458, 1995b.
Potempa J, Pavloff N, Travis J: Porphyromonas gingivalis: a proteinase/gene accounting
audit, Trends Microbiol 3:430–434, 1995a.
Prabhu A, Michalowicz BS, Mathur A: Detection of local and systemic cytokines in adult
periodontitis, J Periodontol 67:515–522, 1996.
Purvis JA, Embery G, Oliver WM: Molecular size distribution of proteoglycans in human
inflamed gingival tissue, Arch Oral Biol 29:573–579, 1984.
Puttamapun K, Tiranathanagul S, Yongchaitrakul K, et al: Activation of MMP-2 by
Porphyromonas gingivalis in human periodontal ligament cells, J Periodontal Res
38:115–121, 2003.
Que XC, Kuramitsu HU: Isolation and characterization of the Treponema denticola prtA
gene coding for chymotrypsin-like protease activity and detection of a closely linked
gene encoding Pz-PLGPA-hydrolysing activity, Infect Immun 58:4099–4105, 1990.
Rajapakse PS, Dolby AE: Evidence for local production of antibodies to auto and non-self
antigens in periodontal disease, Oral Dis 10:99–105, 2004.
Rams TE, Listgarten M, Slots J: Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas
gingivalis subgingival presence, species-specific serum immunoglobulin G antibody
levels, and periodontitis disease recurrence, J Periodontal Res 41:228–234, 2006.
Rangarajan M, Aduse-Opoku J, Slaney JM, et al: The prp R1 and prp R2 arginine-specific
protease genes of Porphyromonas gingivalis W50 produces five biochemically distinct
enzymes, Mol Microbiol 23:955–965, 1997a.
Rangarajan M, Smith SJM, U S, et al: Biochemical characterization or the arginine-
specific proteinases of Porphyromonas gingivalis W50 suggests a common precursor,
Biochem J 323:701–709, 1997b.
Rangarajan M, Hashim A, Aduse-Opoku J, et al: Expression of arg-gingipain RgpB is
required for correct glycosylation and stability of monomeric arg-gingipain RgpA from
Porphyromonas gingivalis W50, Infect Immun 73:4864–4878, 2005.
Rantakakko J, Aro HT, Savontaus M, et al: Mouse cathepsin K: cDNA cloning and
predominant expression of the gene in osteoclasts, and in some hypertrophying
chondrocytes during mouse development, FEBS Lett 393:307–313, 1996.
Rao CN, Liu YY, Peavey C, et al: Novel extracellular matrix-associated serine proteinase-
inhibitors from human skin fibroblasts, Arch Biochem Biophys 317:311–314, 1995.
Ratkay LG, Waterfield JD, Tonzetich J: Stimulation of enzyme and cytokine production
by methyl mercaptan in human gingival fibroblast and monocyte cell cultures, Arch
Oral Biol 40:337–344, 1995.
Rautemaa R, Järvensivu A, Kari K, et al: Intracellular localization of Porphyromonas
gingivalis thiol proteinase in periodontal tissues of chronic periodontitis patients, Oral
Dis 10:298–305, 2004.
Rawlings ND, Barrett AJ: MEROPS: the peptidase database, Nucleic Acid Res 28:
323–325, 2000.
Reddi K, Henderson B, Meghji S, et al: Interleukin-6 production by lipopolysaccharide-
stimulated fibroblasts is potentially inhibited by naphthoquinone (vitamin K)
components, Cytokine 7:287–290, 1995a.
Reddi K, Meghji S, Wilson M, et al: Comparison of the osteolytic activity of surface-
associated proteins of bacteria implicated in periodontal disease, Oral Dis 1:26–31, 1995b.
Reddi K, Wilson M, Poole S, et al: Relative cytokine stimulating activities of
surface components of the oral periodontopathic bacterium, Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Cytokine 7:534–541, 1995c.
Reddi K, Wilson M, Nair S, et al: Comparison of the pro-inflammatory cytokine-
stimulating activity of surface-associated proteins of periodontopathic bacteria,
J Periodontal Res 31:120–130, 1996a.
Reddi K, Nair S, White PA, et al: Surface-associated material from the bacterium,
Actinobacillus actinomycetemcomitans, contains a peptide which in contrast to
lipopolysaccharide, directly stimulates interleukin-6 gene transcription, Eur J Biochem
236:871–876, 1996b.
Reinhardt RA, McDonald TL, Bolton RW, et al: IgG subclasses in gingival crevicular
fluid from active versus stable periodontal sites, J Periodontol 60:44–50, 1989.
Ren L, Leung WK, Loo TW, et al: Lipopolysaccharide-binding protein downregulates the
expression of interleukin-6 by human gingival fibroblast, J Periodontal Res 40:
407–416, 2005.
Restaíno CG, Chaparro A, Valenzuela MA, et al: Stimulatory response of neutrophils
from periodontitis patients with periodontal pathogens, Oral Dis 13:474–481, 2007.
Reynolds JJ: Collagenases and tissue inhibitors of metalloproteinases; a functional
balance in tissue degradation, Oral Dis 2:70–76, 1996.
Reynolds JJ, Hembry RM, Meikle MC: Connective tissue degradation in health and
periodontal disease and the roles of matrix metalloproteinases and their inhibitors, Adv
Dent Res 8:312–319, 1994.
Rimon A, Shamash Y, Shapiro B: The plasmin inhibitor of human plasmin. IV. Its
action on plasmin, trypsin, chymotrypsin and thrombin, J Biol Chem 241:5102–5107,
1966.
Robertson PB, Lantz PT, Marucha KS, et al: Collagenolytic activity associated with
Bacteroides species and Actinobacillus actinomycetemcomitans, J Periodontal Res
17:275–283, 1982.
Rosen G, Naor R, Rahamin E, et al: Proteases of Treponema denticola outer sheath and
extracellular vesicles, Infect Immun 63:3973–3979, 1995.
Ross BC, Czajkowski L, Vandenberg KL, et al: Characterization of two outer membrane
protein antigens of Porphyromonas gingivalis that are protective in a murine lesion
model, Oral Microbiol Immunol 19:6–15, 2004.
Rossomando EF, Kennedy JE, Hadjimichael J: Tumour necrosis factor alpha in gingival
crevicular fluid as a possible indicator of periodontal disease in humans, Arch Oral
Biol 35:431–434, 1990.
Rozanis J, Slots J: Collagenolytic activity of Actinobacillus actinomycetemcomitans and
black-pigmented Bacteroides, J Dent Res 61:275, 1982.
Rozanis J, Van Wart HE, Bond MB, et al: Further studies on collagenase of Actinobacillus
actinomycetemcomitans, J Dent Res 62:300, 1983.
Ruwanpura SMPM, Noguchi K, Ishikawa I: Prostaglandin E2 regulates interleukin-1beta-
induced matrix metalloproteinase-3 production by human gingival fibroblasts, J Dent
Res 83:260–265, 2004.
Ryan ME, Ramamurthy S, Golub LM: Matrix metalloproteinases and their inhibition in
periodontal treatment, Curr Opin Periodontol 3:85–96, 1996.
Saglie FR, Carranza FA Jr., Newman MG, et al: Identification of tissue-invading bacteria
in human periodontal diseases, J Periodontal Res 17:452–455, 1982a.
Saglie FR, Newman MJ, Carranza FA Jr, et al: Bacterial invasion of gingiva in advanced
periodontitis in humans, J Periodontol 53:217–222, 1982b.
Saglie FR, Carranza FA Jr., Newman MJ: The presence of bacteria within the oral
epithelium of human periodontal disease, 1. A scanning and transmission electron
microscopic study, J Periodontol 56:618–624, 1985.
Saglie FR, Rezende JH, Pertuiset J, et al: The presence of bacteria within the oral
epithelium in periodontal disease II Immunochemical identification of bacteria,
J Periodontol 57:492–500, 1986.
Saglie FR, Rezende JH, Pertuiset J, et al: Bacterial invasion during disease activity as
determined by significant attachment loss, J Periodontol 58:837–846, 1987.
Saglie FR, Cheng I, Sadighi R: Detection of Mycoplasma pneumoniae DNA within
diseased gingiva by in-situ hybridization using a biotin labelled probe, J Periodontol
59:121–123, 1988a.
Saglie FR, Pertuiset J, Rezende JH, et al: In situ correlative immunoidentification of
mononuclear infiltrates and invasive bacteria in diseased gingiva, J Periodontol
59:688–696, 1988b.
Saglie FR, Marfany A, Camargo P: Intra-gingival occurrence of Actinobacillus
actinomycetemcomitans and Bacteroides gingivalis in active destructive periodontal
lesions, J Periodontol 59:259–265, 1988c.
Saito S, Hayakawa M, Takiguchi H, et al: Opsonophagocytic effect of antibody against
recombinant conserved 40 kDa outer membrane protein o of Porphyromonas
gingivalis, J Periodontol 70:610–617, 1999.
Sakai Y, Shimauchi H, Ito HO, et al: Porphyromonas gingivalis specific IgG subclass
antibody levels as immunological risk indicators of periodontal bone loss, J Clin
Periodontol 28:853–859, 2001.

Sakellari D, Socransky SS, Dibart S, et al: Estimation of serum antibody to subgingival
species using checkerboard immunoblotting, Oral Microbiol Immunol 12:303–310, 1997.
Salier TP, Rouet P, Raguenez G, et al: The inter-alpha-inhibitor family: from structure to
regulation, Biochem J 315:1–9, 1996.
Salvi GE, Brown CE, Fujihashi K, et al: Inflammatory mediators of the terminal dentition
in adult and early-onset periodontitis, J Periodontal Res 33:212–225, 1998.
Sambrano GR, Huang W, Faruqi T, et al: Cathepsin G activates protease-activated
receptor-4 in human platelets, J Biol Chem 275:6819–6823, 2000.
Sandros J, Papapanou PN, Nannmark U, et al: Porphyromonas gingivalis invades the
human pocket epithelium in vitro, J Periodontal Res 28:219–226, 1994.
Sandros J, Karlsson C, Lappin DF, et al: Cytokine responses of oral epithelial cells to
Porphyromonas gingivalis infection, J Dent Res 79:1808–1814, 2000.
Sanishige S, Mano H, Tezuka K, et al: Retinoic acid directly stimulates osteoclastic bone
resorption and gene expression of cathepsin K/OC-2, Biochem J 309:721–724, 1995.
Sasaki H, Okamatsu Y, Kawai T, et al: The interleukin-10 knockout mouse is highly
susceptible to Porphyromonas gingivalis-induced alveolar bone loss, J Periodontal Res
39:432–441, 2004.
Sato M, Otsuka M, Maehara R, et al: Degradation of human secretory immunoglobulin
A by a protease isolated from the anaerobic periodontopathic bacteria Bacteroides
gingivalis, Arch Oral Biol 32:235–238, 1987.
Savani F, Listgarten MA, Boyd F, et al: The colonization and establishment of invading
bacteria in the periodontium of ligature-treated immunosuppressed rats, J Periodontol
56:273–280, 1985.
Sawyer SJ, MacDonald JB, Gibbons RJ: Biochemical characteristics of Bacteroides
melaninogenicus, Arch Oral Biol 7:685–691, 1962.
Saygun I, Kubar A, Özdemir A, et al: Herpesviral-bacterial interrelationships in
aggressive periodontitis, J Periodontal Res 39:207–212, 2004.
Schenkein HA: The effect of proteolytic Bacteroides species on the proteins of the human
complement system, J Periodontal Res 23:187–192, 1988.
Schenkein HA, Fletcher HM, Bodnar M, et al: Increased opsonization of a prtH-defective
mutant of Porphyromonas gingivalis W83 is caused by reduced degradation of
complement-derived opsonins, J Immunol 154:5331–5337, 1995.
Schenker BJ: Immunologic dysfunction in the pathogenesis of periodontal disease, J Clin
Periodontol 14:489–498, 1987.
Schmidlin F, Bunnett NW: Protease-activated receptors: how proteases signal to cells,
Curr Opin Pharmacol 1:575–582, 2001.
Schulze HE, Heide K, Haupt H: alpha-1-antitrypsin aus human serum, Klinica
Wochenschrift 40:427–429, 1962.
Schwick HG, Heimberger N, Hanjst H: Antiproteases des human serum, Zeitschrift Ges
Internal Medicine 21:193–198, 1966.
Scott CF, Whitaker EJ, Hammond BF, et al: Purification and characterization of a potent
70-kDa thiol lysyl-proteinase (Lys-gingivain) that cleaves kininogens and fibrinogen,
J Biol Chem 268:7935–7942, 1993.
Scott DA, von Ahsen N, Palmer RM, et al: Analysis of two common alpha1-antitrypsin
deficiency alleles (PI*Z and PI*S) in subjects with periodontitis, J Clin Periodontol
29:1118–1121, 2002.
Scully C, Elmaaytah M, Porter SR, et al: Breath odour: Aetiopathogenesis, assessment
and management, Eur J Oral Sci 105:287–293, 1997.
Seddon SV, Shah HN: The distribution of hydrolytic enzymes among Gram-negative
bacteria associated with periodontitis, Microbial Ecology in Health and Disease 2:
181–190, 1989.
Seymour GJ: Possible mechanisms involved in immunoregulation of chronic
inflammatory periodontal disease, J Dent Res 66:2–9, 1987.
Seymour GJ: Importance of the host response in the periodontium, J Clin Periodontol
18:421–426, 1991.
Seymour GJ, Gemmell E: Cytokines in periodontal disease: where to from here, Acta
Odontol Scand 59:167–173, 2001.
Seymour GJ, Cole KC, Powell RN, et al: Interleukin-2 production and bone resorption
activity by unstimulated lymphocytes extracted from chronically inflamed periodontal
tissues, Arch Oral Biol 30:481–484, 1985.
Seymour GJ, Gemmell E, Walsh LJ, et al: Immunological analysis of experimental
gingivitis in humans, Clin Exp Immunol 71:132–137, 1988.
Seymour GJ, Gemmell E, Reinhardt RA, et al: Immunopathogenesis of periodontal
disease: cellular and molecular mechanisms, J Periodontal Res 28:478–486, 1993.
Seymour RA, Heasman PA: Drugs and the periodontium, J Clin Periodontol 15:1–16, 1988.
Sfakianakis A, Barr CE, Kreutzer D: Mechanisms of Actinobacillus
actinomycetemcomitans-induced expression of interleukin-8 in gingival epithelium
cells, J Periodontol 72:1413–1419, 2001.
Shah HN, Garbia SE, Kowlessur D, et al: Gingivain; a cysteine proteinase isolated from
Porphyromonas gingivalis, Microbial Ecology in Health and Disease 4:319–328, 1991.
Sharp L, Poole S, Reddi K, et al: A lipid A-associated protein of Porphyromonas
gingivalis, derived from the haemagglutinating domain of the R1 protease family, is a
potent stimulator of interleukin-6 synthesis, Microbiology 144:3019–3023, 1998.
Sheets SM, Potempa J, Travis J, et al: Gingipains from Porphyromonas gingivalis W83
synergistically disrupt endothelial cell adhesion and can induce caspase-independent
apoptosis, Infect Immun 74:5667–5678, 2006.
Shelburne CE, Gleason RM, Coulter WA, et al: Differential display analysis of
Porphyromonas gingivalis gene activation response to heat and oxidative stress, Oral
Microbiol Immunol 20:233–238, 2005.
Sighagen B, Hamberg M, Fredholm BB: Formation of 12L-hydroxyeicosatetraenoic acid
(12 HETE) by gingival tissue, J Dent Res 61:761–763, 1982.
5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY 109
Sigushi B, Klinger G, Glockmann E, et al: Early-onset and adult periodontitis associated
with abnormal cytokine production by activated T-lymphocytes, J Periodontol
69:1098–1104, 1998.
Shapira L, Wilensky A, Kinane DF: Effect of genetic variability on the inflammatory
response to periodontal infection, J Clin Periodontol 32:72–86, 2005.
Simchowitz I, Cragoe E: Regulation of human neutrophil chemotaxis by intracellular pH,
J Biol Chem 261:6492–6500, 1986.
Slakeski N, Bhogal PS, O’Brien-Simpson N, et al: Characterization of a second
cell-associated Arg-specific cysteine proteinase of Porphyromonas gingivalis and
identification of an adhesin-binding motif involved in association of the ptrR and prtK
proteinase and adhesins into large complexes, Microbiology 144:1583–1593, 1998.
Slakeski N, Cleal SM, Bhogal PS, et al: Characterization of a Porphyromonas gingivalis
gene, prtK that encodes a lysine specific cysteine proteinase and three sequence-related
adhesins, Oral Microbiol Immunol 14:92–97, 1999.
Slaney JM, Gallagher A, Aduse-Opoku J, et al: Mechanisms of resistance of
Porphyromonas gingivalis to killing by serum complement, Infect Immun 74:
5352–5361, 2006.
Slots J: Enzymatic characterization of some oral and non-oral Gram-negative bacteria
with the API ZYM system, J Clin Microbiol 14:288–294, 1981.
Slots J, Genco RJ: Black pigmented Bacteroides species, Capnocytophaga species and
Actinobacillus actinomycetemcomitans in human periodontal disease: virulence factors
in colonization, survival and tissue destruction, J Dent Res 63:412–421, 1984.
Slots J, Saygun I, Sabeti M, et al: Epstein–Barr virus in oral diseases, J Periodontal Res
41:235–244, 2006.
Smalley JW, Birss AJ: Trypsin-like enzyme activity of the extracellular membrane
vesicles of Bacteroides gingivalis W50, J Gen Microbiol 133:2883–2894, 1987.
Smalley JW, Birss AJ, Suttleworth CA: Degradation of type I collagen and human plasma
fibrinogen by trypsin-like enzyme and extracellular membrane vesicles of Bacteroides
gingivalis W50, Arch Oral Biol 33:323–329, 1988a.
Smalley JW, Birss AJ, Suttleworth CA: Effect of the outer membrane fraction of
Bacteroides gingivalis W50 on the glycosaminoglycan metabolism by human
fibroblasts, Arch Oral Biol 33:547–553, 1988b.
Smith KC, Su WP, Pittelkow MR, et al: Clinical and pathologic correlations in 96 patients
with panniculitis, including 15 patients with deficient levels of alpha1-antitrypsin,
J Am Acad Dermatol 21:1192–1196, 1989.
Söderling E, Mäkinen PL, Syed SA, et al: Biochemical comparison of proteolytic
enzymes present in rough- and smooth-surfaced Capnocytophaga isolated from the
subgingival plaque of periodontitis patients, J Periodontal Res 26:17–23, 1991.
Sojar HT, Lee JY, Bedi GS, et al: Purification and characterization of a protease from
Porphyromonas gingivalis capable of degrading salt-solubilized collagen, Infect Immun
61:2369–2376, 1993.
Soory M: A role for non-antimicrobial actions of tetracyclines in combating oxidative
stress in periodontal and metabolic diseases, Open Dentistry Journal 2:5–12, 2008.
Sorsa T, Uitto VJ, Suomalainen K, et al: A trypsin-like protease from Bacteroides
gingivalis. Partial purification and characterization. J Periodontal Res 22:375–380,
1987.
Sorsa T, Ingman T, Suomalainen K, et al: Identification of proteases from
periodontopathic bacteria as activators of latent human neutrophil and fibroblast type
interstitial collagenases, Infect Immun 60:4491–4495, 1992.
Sorsa T, Tjäderhane L, Salo T: Matrix metalloproteinases (MMPs) in oral diseases, Oral
Dis 10:311–318, 2004.
Steenbergen W: α1-Antitrypsin deficiency: an overview, Acta Clin Belg 48:171–189,
1993.
Steffan EK, Hengtes DJ: Hydrolytic enzymes of anaerobic bacteria isolated from human
infections, J Clin Microbiol 14:153–156, 1981.
Steinsvoll S, Helgeland K, Schenck K: Mast cells – a role in periodontal diseases? J Clin
Periodontol 31:413–419, 2004.
Suido H, Nakamura M, Mashimo PA, et al: Arylaminopeptidase activities of oral bacteria,
J Dent Res 65:1335–1340, 1986.
Suido H, Neiders ME, Barua PK, et al: Characterization of the N-CBz-glycyl-glycyl-
arginyl peptidase and glycyl-prolyl peptidase of Bacteroides gingivalis, J Periodontal
Res 22:412–418, 1987.
Suido H, Eguchi T, Nakamura M: Investigation of periodontopathic bacteria based upon
their peptidase activities, Adv Dent Res 2:304–309, 1988a.
Suido H, Zambon JJ, Mashimo PA, et al: Correlations between gingival crevicular fluid
enzymes and the subgingival microflora, J Dent Res 67:1070–1074, 1988b.
Sundqvist G, Carlsson J, Hänström L: Collagenolytic activity of black-pigmented
Bacteroides species, J Periodontal Res 22:300–306, 1987.
Sundqvist G, Carlsson J, Herrmann B, et al: Degradation of human immunoglobulins G
and M and complement factors C3 and C5 by black pigmenting Bacteroides, J Med
Microbiol 19:85–94, 1985.
Suzuki Y, Aoki S, Saito H, et al: A tumor necrosis factor-alpha antagonist inhibits
inflammatory bone resorption induced by Porphyromonas gingivalis infection in mice,
J Periodontal Res 41:81–91, 2006.
Tachibana-Ono M, Yoshida A, Kataoka T, et al: Identification of the genes associated
with a virulent strain of Porphyromonas gingivalis using the subtractive hybridization
technique, Oral Microbiol Immunol 23:84–87, 2008.
Takashiba S, Naruishi K, Murayama Y: Perspective of cytokine regulation for periodontal
treatment: fibroblasts biology, J Periodontol 74:103–110, 2003.
Takahashi A, Earnshaw W: ICE-related proteases in apoptosis, Current Opinions in
Genetic Development 6:50–55, 1996.
 110 5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY
Takahashi K, Mooney J, Franson EV, et al: IgG and IgA subclass mRNA-bearing plasma
cells in periodontitis gingival tissue and immunoglobulin levels in gingival crevicular
fluid, Clin Exp Immun 107:158–165, 1997.
Takeuchi H, Sumitani M, Tsubakimoto K, et al: Oral organisms in the gingiva of
individuals with periodontal disease, J Dent Res 53:132–136, 1974.
Takeuchi Y, Aramaki M, Nagasawa T, et al: Immunoglobulin G subclass antibody profiles
in Porphyromonas gingivalis-associated aggressive and chronic periodontitis patients,
Oral Microbiol Immunol 21:314–318, 2006.
Takeichi H, Taubman MA, Haber J, et al: Cytokine profiles of CD4 and CD8 T-cells
isolated from adult periodontitis gingivae, J Dent Res 73:205, 1994.
Tamai R, Asai Y, Ogawa T: Requirement for intercellular adhesion molecule 1 and
caveolae in invasion of human oral epithelial cells by Porphyromonas gingivalis, Infect
Immun 73:6290–6298, 2005.
Tamura K, Nakano K, Nomur R, et al: Distribution of Porphyromonas gingivalis fimA
Genotypes in Japanese Children and Adolescents, J Periodontol 76:674–679, 2005.
Tanaka S, Fakher M, Barbour SE, et al: Influence of proinflammatory cytokines on
Actinobacillus actinomycetemcomitans specific IgG responses, J Periodontal Res
41:1–9, 2006.
Tashjian AH, Hohmann EL, Antoniades HN, et al: Platelet derived growth factor
stimulates bone resorption via a prostaglandin-mediated mechanism, Endocrinology
111:118–124, 1982.
Tashjian AH, Voelkel EF, Lazzaro M, et al: alpha and beta human transforming growth
factors stimulate prostaglandin production and bone resorption in cultured mouse
calvaria, Proc Natl Acad Sci USA 82:4535–4538, 1985.
Taubman MA, Stoufi ED, Ebersole JL, et al: Phenotypic studies of cells from periodontal
disease tissue, J Periodontal Res 19:587–590, 1984.
Taubman MA, Haffajee AD, Socransky SS, et al: Longitudinal monitoring of humoral
antibodies in subjects with destructive periodontal disease, J Periodontal Res 27:
511–521, 1992.
Taubman MA, Valverde P, Han X, et al: Immune response: the key to bone resorption in
periodontal disease, J Periodontol 76:2033–2041, 2005.
Thomas BP, Sun CX, Bajenova E, et al: Modulation of human neutrophil functions in
vitro by Treponema denticola major outer sheath protein, Infect Immun 74:1954–1957,
2006.
Tipler LS, Embery G: Glycosaminoglycan depolymerising enzymes produced by
anaerobic bacteria isolated from the human mouth, Arch Oral Biol 30:391–396, 1985.
Tiranathanagul S, Pattamapun K, Yongchaitrakul T, et al: MMP-2 activation by
Actinobacillus actinomycetemcomitans supernatant in human PDL cells was
corresponded with reduction of TIMP-2, Oral Dis 10:383–388, 2004.
Toda K, Otsuka M, Ishikawa Y, et al: Thiol-dependent collagenolytic activity in culture
media of Bacteroides gingivalis, J Periodontal Res 19:372–381, 1984.
Tokoro Y, Matsuki Y, Yamamoto T, et al: Relevance of local Th2-type cytokine mRNA
expression in immunocompetent infiltrates in inflamed gingival tissue to periodontal
diseases, Clin Exp Immunol 107:166–174, 1997.
Tokuda M, Duncan M, Cho MI, et al: Role of Porphyromonas gingivalis protease activity
in the colonization of oral surfaces, Infect Immun 64:4067–4073, 1996.
Tokuda M, Karunakaran T, Duncan M, et al: Role of Arg-gingipain A in virulence of
Porphyromonas gingivalis, Infect Immun 66:1159–1166, 1998.
Tonzetich J: Direct gas chromatographic analysis of sulphur compounds in mouth air in
man, Arch Oral Biol 16:587–597, 1971.
Tonzetich J: Production and origin of oral malodour. A review of mechanisms and
methods of analysis, J Periodontol 48:13–20, 1977.
Tonzetich J: Oral malodour: an indicator of health status and oral cleanliness, Int Dent J
28:309–319, 1978.
Tonzetich J, Kesterbaum RG: Odour production by human salivary fractions and plaque,
Arch Oral Biol 14:815–821, 1969.
Tonzetich J, Carpenter PAW: Production of volatile sulphur compounds from cystine,
cysteine and methionine by human dental plaque, Arch Oral Biol 16:599–607, 1971.
Tonzetich J, Catherall DM: Metabolism of thiosulphate and thiocyanate by human saliva
and dental plaque, Arch Oral Biol 22:125–131, 1976.
Tonzetich J, Lo KKC: Reaction of H2S with proteins associated with the human mouth,
Arch Oral Biol 23:875–880, 1978.
Tonzetich J, McBride BC: Characterization of volatile sulphur production by pathogenic
and non-pathogenic strains of oral Bacteroides, Arch Oral Biol 26:963–969, 1981.
Tran SD, Rudney JD, Sparks BS, et al: Persistent presence of Bacteroides forsythus as a
risk factor in a population of low prevalence and severity of adult periodontitis,
J Periodontol 72:1–10, 2001.
Travis J, Baugh R, Giles PJ, et al: Human leukocyte elastase and cathepsin G. Isolation,
characterization and interaction with plasma proteinase inhibitors. In Haverman
H, Janoff A, editors: Neutral Proteases of Human Polymorphonuclear Leukocytes,
Baltimore, 1978, Schwartzenberg, pp 118–135.
Travis J, Salvensen GS: Human plasma proteinase inhibitors, Annu Rev Biochem 52:
655–709, 1983.
Travis J, Pike R, Imamura T, et al: Porphyromonas gingivalis proteinases as virulence
factors in the development of chronic periodontitis, J Periodontal Res 32:120–125, 1997.
Tsai CC, McArthur WP, Baehni PC, et al: Extraction and partial characterization of a
leukotoxin from plaque-derived Gram-negative microorganisms, Infect Immun 25:
427–439, 1979.
Tsutsui H, Kinouchi T, Wakano Y, et al: Purification and characterization of a protease
from Bacteroides gingivalis, Infect Immun 55:420–427, 1987.
Turk V, Bode W: The cystatins: protein inhibitors of cysteine proteinases, Fed Eur
Biochem Soc 285:213–219, 1991.
Turk B, Turk D, Turk V: Lysosomal cysteine proteinases: more than scavengers, Biochim
Biophys Acta 1477:98–111, 2000.
Uchida Y, Shiba H, Komatsuzawa H, et al: Expression of IL-1β and IL-8 by human
gingival epithelial cells in response to Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Cytokine 14:152–161, 2001.
Uehara A, Muramoto K, Imamura T, et al: Arginine-specific gingipains from
Porphyromonas gingivalis stimulate production of hepatocyte growth factor (scatter
factor) through protease-activated receptors in human gingival fibroblasts in culture,
J Immunol 175:6076–6084, 2005.
Uitto VJ, Chan EC, Quee TC: Initial characterization of neutral proteinases from oral
spirochaetes, J Periodontal Res 21:95–100, 1986.
Uitto VJ, Grenier D, Chan ECS, et al: Isolation of a chymotrypsin-like enzyme from
Treponema denticola, Infect Immun 56:2717–2722, 1988a.
Uitto VJ, Haapasalo M, Laakso T, et al: Degradation of basement membrane collagen by
proteases from some anaerobic oral microorganisms, Oral Microbiol Immunol 3:
97–102, 1988b.
Uitto VJ, Grenier D, McBride BC: Effect of Treponema denticola on periodontal
epithelial cells, J Dent Res 68:894, Abstract 223, 1989a.
Uitto VJ, Larjava H, Heino J, et al: A protease of Bacteroides gingivalis degrades cell
surface and matrix glycoproteins of cultured gingival fibroblasts and induces secretion
of collagenase and plasminogen activator, Infect Immun 57:213–218, 1989b.
Uitto VJ, Overall CM, McCulloch C: Proteolytic host cell enzymes in gingival crevicular
fluid, Periodontology 2000 31:77–104, 2003.
Umemoto T, Watanabe K, Kumada H, et al: The role of motile rods in periodontal disease.
In Hamada S, Holt SC, McGhee JR, editors: Periodontal Disease: Pathogens and Host
Immune Responses, Tokyo, 1991, Quintessence, pp 65–76.
Umemoto T, Hamada N: Characterization of biologically active cell surface components
of a periodontal pathogen. The roles of the major and minor fimbriae of Porphyromas
gingivalis, J Periodontol 74:119–122, 2003.
Vaes G: Cellular biology and biochemical mechanism of bone resorption, Clin Orthop
Relat Res 23:239–271, 1988.
Van Winkelhoff AJ, Boutaga K: Transmission of periodontal bacteria and models of
infection, J Clin Periodontol 32:16–27, 2005.
Van Winkelhoff AJ, Rijnsburger MC, Abbas F, et al: Java project on periodontal
diseases: a study on transmission of Porphyromonas gingivalis in a remote Indonesian
population, J Clin Periodontol 34:480–484, 2007.
Vankeerberghen A, Nuytten H, Dierickx K, et al: Differential induction of human beta-
defensin expression by periodontal commensals and pathogens in periodontal pocket
epithelial cells, J Periodontol 76:1293–1303, 2005.
Vanterpool E, Roy F, Fletcher HM: The vimE gene downstream of vimA is independently
expressed and is involved in modulating proteolytic activity in Porphyromonas
gingivalis W83, Infect Immun 72:5555–5564, 2004.
Veith PD, Chen Y-Y, Reynolds EC: Porphyromonas gingivalis rgpA and Kgp proteinases
and adhesins are C terminally processed by the carboxypeptidase CPG70, Infect Immun
72:3655–3657, 2004.
Vernal R, Dutzan N, Chaparro A, et al: Levels of interleukin-17 in gingival crevicular
fluid and in supernatants of cellular cultures of gingival tissue from patients with
chronic periodontitis, J Clin Periodontol 32:383–389, 2005.
Vernillo A, Ramamurthy N, Golub L, et al: The non-antimicrobial properties of
tetracyclines for the treatment of periodontal disease, Curr Opin Periodontol 2:
111–118, 1994.
Vitkov L, Krautgartner WD, Hannig M: Bacterial internalization in periodontitis, Oral
Microbiol Immunol 20:317–321, 2005.
Votta BJ, Levy MA, Badger A, et al: Peptide aldehyde inhibitors of cathepsin K inhibit
bone resorption both in vitro and in vivo, J Bone Miner Res 12:1396–1406, 1997.
Waddington RJ, Embery G: Structural characterization of human alveolar bone
proteoglycans, Arch Oral Biol 36:859–866, 1991.
Waddington RJ, Moseley R, Embery G: Reactive oxygen species: potential role in the
pathogenesis of periodontal diseases, Oral Dis 6:138–151, 2000.
Wahl SM, McNeely TB, Janoff EN, et al: Secretory leukocyte protease inhibitor (SLPI) in
mucosal fluids inhibits HIV-1, Oral Dis 3(Suppl i):564–569, 1997.
Walter C, Zahlten J, Schmeck B, et al: Porphyromonas gingivalis strain-dependent
activation of human endothelial cells, Infect Immun 72:5910–5918, 2004.
Wang P-L, Shirasu S, Daito M, et al: Purification and characterization of a trypsin-like
protease from the culture supernatant of Actinobacillus actinomycetemcomitans Y4,
Eur J Oral Sci 106:1–7, 1999.
Wang P-L, Azuma Y, Shinohara M, et al: Effect of Actinobacillus actinomycetemcomitans
protease on the proliferation of gingival epithelial cells, Oral Dis 7:233–237, 2001.
Wassenar A, Reinhardus C, Thepen T, et al: Cloning, characterization, and antigen
specificity of T-lymphocyte subsets extracted from gingival tissue of chronic adult
periodontitis patients, Infect Immun 63:2147–2153, 1995.
Watanabe H, Marsh PD, Ivanyi L: Antigens of Actinobacillus actinomycetemcomitans
identified by immunoblotting with sera from patients with localised human juvenile
periodontitis and generalised severe periodontitis, Arch Oral Biol 34:649–656, 1989.
Weakes-Dybvig M, Sanavi F, Zander H, et al: The effect of indomethacin on alveolar
bone loss in experimental periodontitis, J Periodontal Res 17:90–100, 1982.
Werb Z: ECM and cell surface proteolysis: regulating cellular ecology, Cell 91:439–442,
1997.
Westin U, Polling A, Ljungkrantz I, et al: Identification of SLPI (secretory leukocyte
protease inhibitor) in human mast cells using immunohistochemistry and in situ
hybridization, Biol Chem 380:489–493, 1999.

White PA, Wilson M, Nair SP, et al: Characterization of an anti-proliferative surface-
associated protein from Actinobacillus actinomycetemcomitans which can be
neutralised by sera from a portion of patients with localised juvenile periodontitis,
Infect Immun 63:2612–2618, 1995.
WHO: alpha1-Antitrypsin deficiency: memorandum from a WHO meeting, Bull World
Health Organ 75:397–415, 1998.
Wikström M, Lindhe A: Ability of oral bacteria to degrade fibronectin, Infect Immun
51:707–711, 1986.
Williams RC, Jeffcoat MK, Howell TC, et al: Ibuprofen: an inhibitor of alveolar bone
resorption in beagles, J Periodontal Res 23:225–229, 1988.
Wilson M: Bacterial activities of lipopolysaccharides from oral bacteria and their
relevance to the pathogenesis of chronic periodontitis, Scientific Progress 78:19–34,
1995.
Wilson M, Kamin S, Harvey W: Bone resorbing activity from purified capsular material
from Actinobacillus actinomycetemcomitans, J Periodontal Res 20:484–491, 1985.
Wilson M, Meghji S, Harvey W: Effect of capsular material from H. Actinomycetem-
comitans on bone collagen synthesis in vitro, Microbios 54:181–185, 1988.
Wilson M, Meghji S, Barber P, et al: Biological activities of surface associated material
from Porphyromonas gingivalis, FEMS Immunol Med Microbiol 6:147–155, 1993.
Wilson M, Henderson B: Virulence factors of Actinobacillus actinomycetemcomitans
relevant to the pathogenesis of inflammatory periodontal diseases, FEMS Microbiol
Rev 17:365–379, 1995.
Wilson M, Reddi K, Henderson D: Cytokine-inducing components of periodontopathic
bacteria, J Periodontal Res 31:393–407, 1996.
Winkler JR, Grassi M, Murray PA: Clinical description and aetiology of HIV-associated
periodontal diseases.In Robertson PB, Greenspan JS, editors: Oral Manifestations of
AIDS, Littleton, MA, 1988, PSG Publishing, pp 49–70.
Wolinsky LE, Saglie FR, Carranza FA, et al: The identification of Treponema vincentii in
the gingival tissue of humans with adult periodontitis, J Periodontol 58:337, 1987.
Yamamoto M, Fulihashi K, Hiroi T, et al: Molecular and cellular mechanisms for
periodontal diseases: role for Th1 and Th2 type cytokines in induction of mucosal
inflammation, J Periodontal Res 32:115–119, 1997.
5. MECHANIZMY POWSTAWANIA CHOROBY 111
Yamazaki K, Nakajima T, Aoyagi T, et al: Immunohistological analysis of memory
T-lymphocytes and activated B-lymphocytes in tissues with periodontal disease,
J Periodontal Res 28:324–334, 363, 1994.
Yamamoto E, Awano S, Koseki T, et al: Expression of endothelin-1 in gingival epithelial
cells, J Periodontal Res 38:417–421, 2003.
Yang P, Tremaine WJ, Meyer RL, et al: alpha1-Antitrypsin deficiency and inflammatory
bowel diseases, Mayo Clin Proceed 75:450–455, 2000.
Yapar M, Saygun I, Ozdemir A, et al: Prevalence of human herpesviruses in patients with
aggressive periodontitis, J Periodontol 74:1634–1640, 2003.
Yoneda M, Kuramitsu HK: Genetic evidence for the relationship of Porphyromonas
gingivalis cysteine proteinase and hemagglutinin activity, Oral Microbiol Immunol
11:129–134, 1996.
Yoneda M, Yoshikane T, Motooka N, et al: Stimulation of growth of Porphyromonas
gingivalis by cell extracts from Tannerella forsythia, J Periodontal Res 40:105–109,
2005.
Yonezawa H, Kato T, Kuramitsu HK, et al: Immunization by Arg-gingipain A DNA
vaccine protects mice against an invasive Porphyromonas gingivalis infection through
regulation of interferon-production, Oral Microbiol Immunol 20:259–266, 2005.
Yoshimura F, Nishikata M, Suzuki T, et al: Characterization of a trypsin-like protease
from the bacterium Bacteroides gingivalis isolated from human dental plaque, Arch
Oral Biol 29:559–564, 1984.
Yun PLW, DeCarlo AA, Hunter N: Gingipains of Porphyromonas gingivalis modulate
leukocyte adhesion molecule expression induced in human endothelial cells by ligation
of CD99, Infect Immun 74:1661–1672, 2006.
Zhou J, Windsor LJ: Porphyromonas gingivalis affects host collagen degradation by
affecting expression, activation, and inhibition of matrix metalloproteinases,
J Periodontal Res 41:47–54, 2006.
Zhou Q, Desta T, Fenton M, et al: Cytokine profiling of macrophages exposed to
Porphyromonas gingivalis, its lipopolysaccharide, or its FimA protein, Infect Immun
73:935–943, 2005.
Zhou Q, Amar S: Identification of proteins differentially expressed in human monocytes
exposed to Porphyromonas gingivalis and its purified components by high-throughput
immunoblotting, Infect Immun 74:1204–1214, 2006
 Wpływ czynników ogólnych
6 na tkanki przyzębia
Uwarunkowania ogólnoustrojowe, które mogą mieć potencjalny wpływ na
tkanki przyzębia, są liczne i zostaną opisane jako następujące zagadnienia:
N Zmiany fizjologiczne.
N Choroby ogólnoustrojowe.
N Infekcje.
N Czynniki związane z dietą i odżywianiem.
ZMIANY FIZJOLOGICZNE
HORMONY PŁCIOWE
Estrogeny i progesteron są dominującymi hormonami płciowymi i ich wy-
dzielanie jest kontrolowane przez jajniki. Estrogeny powodują u kobiet
zmiany fizjologiczne, a progesteron przygotowuje żeński system rozrod-
czy do zapłodnienia. Najważniejszym hormonem płciowym męskim jest
testosteron, należący do androgenów, który jest odpowiedzialny za po-
wstanie cech męskich w czasie dojrzewania płciowego, a także przyczynia
się do syntezy białek. Sztuczne hormony, które naśladują działanie hormo-
nów żeńskich endogennych, są stosowane jako antykoncepcja doustna.
Hormony płciowe mogą mieć wpływ na tkanki przyzębia. Estrogeny
mogą się przyczyniać do keratynizacji i zwiększenia zawartości mukopo-
lisacharydów w tkance łącznej. Progesteron może zwiększać przepusz-
czalność naczyń krwionośnych dziąsła. Zmiany w tkankach przyzębia mo-
gą być klinicznie widoczne szczególnie w czasie dojrzewania płciowego
(Hart i wsp. 2000), w czasie ciąży i w związku ze stosowaniem doustnych
środków antykoncepcyjnych, gdy pojawia się nadmierna odpowiedź na
produkty płytki bakteryjnej.
Na podstawie wyników ostatnio prowadzonych badań przedstawiono
niżej zmiany obserwowane w okresie pokwitania, menstruacji i w czasie
ciąży (Mascarenhas i wsp. 2003; Guncu i wsp. 2005).
OKRES DOJRZEWANIA PŁCIOWEGO
Zwiększone wydzielanie hormonów płciowych w okresie dojrzewania
płciowego wiązano z obserwowanym zwiększeniem się częstości i nasile-
nia występującego w tym czasie zapalenia dziąseł i zostało to potwierdzone
przez obserwacje, z których wynika, że szczyt zapalenia dziąseł w odnie-
sieniu do wieku pojawia się wcześniej u dziewcząt (11–13) niż u chłopców
(13–14). Aczkolwiek, wyniki 6-letnich badań nie wykazały większej czę-
stości zapalenia dziąseł u 18 hormonalnie stabilnych dziewczynek, nato-
miast znaczący wzrost częstości zapalenia dziąseł zauważono u dziewcząt
charakteryzujących się wcześniejszym dojrzewaniem.
Mogłoby to potwierdzać, że niewielka ilość płytki nazębnej, która w róż-
nym wieku pacjenta może powodować słabe zapalenie dziąseł, w okresie
pokwitania wywołuje jednoznaczny stan zapalny dziąseł z ich obrzękiem
i krwawieniem. Wraz z zakończeniem wieku dojrzewania, zapalenie dzią-
seł wykazuje tendencję do wycofywania się, lecz nie całkowicie, aż do mo-
mentu uzyskania prawidłowej kontroli płytki nazębnej.
MENSTRUACJA
W przypadku wcześniej obecnego zapalenia dziąseł, w czasie owulacji
w cyklu menstruacyjnym zwiększa się ilość wysięku płynu dziąsłowego,
112
z powodu zwiększonej produkcji estrogenów i progesteronu. Nie stwier-
dza się jednak takiego wzrostu wysięku w tkankach zdrowych. Może to
tłumaczyć, dlaczego u niektórych kobiet nasilenie stanu zapalenia dziąseł
może pojawić się w czasie ich cyklu menstruacyjnego.
CIĄŻA
W ludowej tradycji zawsze wiązano ciążę z zapaleniem dziąseł i utratą zę-
bów, lecz wiadomo, że w czystej jamie ustnej zapalenie dziąseł w powią-
zaniu z ciążą nie występuje. Aczkolwiek, tak jak w okresie pokwitania,
również w okresie ciąży słabe zapalenie związane z płytką nazębną może
ulec zaostrzeniu (ryc. 6.1).
Frekwencję zapalenia dziąseł w ciąży oceniono na od 30% do 100%.
Zmiany pojawiają się zazwyczaj około 3 miesiąca, a nasilenie zapalenia
stopniowo zwiększa się w czasie trwania ciąży, z częściowym lub całko-
witym wycofaniem się po porodzie. Stwierdzono również, że szczyt za-
palenia przypada w 6 miesiącu ciąży i stan ten utrzymuje się w trzecim
trymestrze. Dziąsła mogą stać się jasnoczerwone, obrzęknięte, wrażli-
we, z samoistnym krwawieniem. W zależności od stopnia zaawansowa-
nia zapalenia dochodzi również do zwiększenia ilości płynu wysiękowe-
go i ruchomości zębów. Znaczenie wpływu gry hormonalnej w ciąży na
tkanki przyzębia było oceniane wielokrotnie (Mascarenhas i wsp. 2003;
Guncu i wsp. 2005). Wzrost występowania zapalenia dziąseł wśród kobiet
w ciąży wykazano w wielu ostatnio przeprowadzonych badaniach wiej-
skiej populacji kobiet ze Sri-Lanki (Tilakaratne i wsp. 2000a) w porówna-
niu z odpowiednio dobraną grupą kontrolną kobiet nie będących w ciąży.
Zapalenie było nasilone w drugim i trzecim trymestrze ciąży, pomimo że
ilość płytki nazębnej była jednakowa. Poziom zapalenia dziąseł po trzech
miesiącach po porodzie był porównywalny z występującym w pierwszym
trymestrze ciąży, wskazując bezpośrednią korelację pomiędzy wzrostem
poziomu hormonów w czasie ciąży i zapaleniem dziąseł, a także z regresją
zapalenia następującą po porodzie.
Zwiększone poziomy progesteronu prowadzą do wzrostu unaczynie-
nia, ze zmianami w naczyniach krwionośnych dziąsła, które powodują ich
większą przepuszczalność. Wykazano również, że liczba czarno barwio-
nych bakterii beztlenowych flory poddziąsłowej wzrasta wraz z trwaniem
Ryc. 6.1 Ostre przerostowo-obrzękowe zapalenie dziąseł spowodowane złą higieną jamy
ustnej, wpływ zmian hormonalnych w czasie ciąży na wcześniej toczące się zapalenie.
Zwiększona odpowiedź tkanek na wzrost aktywności hormonów płciowych.
 6. WPŁYW CZYNNIKÓW OGÓLNYCH NA TKANKI PRZYZĘBIA
ciąży (Kornman i Loesche 1980). Zwiększone poziomy estrogenu i proge-
steronu działające w ciąży na bakterie mogą wynikać z tego, że estrogen
jest substytutem metadonu, który z kolei jest konieczny do wzrostu tych
bakterii.
Pomimo nasilenia aktywności hormonów w ciąży oraz zapalenia dzią-
seł, zapalenie to rzadko rozwija się w zapalenie przyzębia i wycofuje się po
porodzie. W tym kontekście, badania fibroblastów w hodowli komórkowej
przeprowadzone in vitro wykazały, że interleukina 1ß zwiększa wydziela-
nie metaloproteinaz macierzy, w powiązaniu z brakiem progesteronu, oraz
zmniejsza ich wydzielanie w jego obecności (Lopp i wsp. 2003). Zmniej-
szony poziom MMP może więc ograniczać rozpad tkanki łącznej dziąsła
i w ten sposób chronić przed progresją zapalenia dziąseł do zapalenia przy-
zębia, aczkolwiek inne wpływy progesteronu na naczynia krwionośne mo-
gą również podtrzymywać zapalenie dziąseł.
Aby kontrolować zapalenie dziąseł u pacjentek w ciąży i osób w okresie
dojrzewania, ważne jest przedstawienie istoty tych zmian i prowadzenie
specjalnej opieki w czasie tych okresów życia. Regularny skaling i instruk-
cja higieny jamy ustnej w leczeniu domowym są niezbędne; w tym samym
czasie powinny zostać wyeliminowane wszystkie czynniki retencyjne dla
płytki.
Nadziąślak ciążowy (ziarniniak ropotwórczy w przebiegu ciąży)
Nadziąślak ciążowy jest miękkim, uszypułowanym ziarniniakiem, który
często wyrasta z brodawki dziąsłowej objętej zapaleniem i może mieć postać
od średniej wielkości do dużej zmiany ziarninowej związanej z drugim try-
mestrem ciąży. Ma barwę żywoczerwoną, mocno krwawi i może być przy-
czyną obaw pacjentki (ryc. 6.2A), bo występuje znacznie częściej w przed-
niej części uzębienia. Ma skłonność do częściowej lub całkowitej regresji po
porodzie. Oprócz powiązania z płytką nazębną, jego pojawienie się wynika
z obecności czynników retencyjnych dla płytki, takich jak ubytki próchnico-
we, nieprawidłowy kontakt między zębami i wypełnienia nawisające.
A z zapaleniem oraz wysiękiem (Mariotti 1994). Stopień nasilenia zapalenia
B
Ryc. 6.2 (A) Ziarniniak ropotwórczy u pacjentki w ciąży. (B) Obraz histopatologiczny na-
dziąślaka ciążowego. Główne cechy to liczne naczynia krwionośne, wysięk z komórkami
PMN, hiperplazja nabłonka.
113
Histologicznie przypomina ziarniniaka ropotwórczego (ryc. 6.2B). Jest
zbudowany z wielu luźno ułożonych naczyń krwionośnych o cienkich
ścianach, znajdujących się w delikatnej tkance łącznej podścieliska, które
mogą nasilać swój wzrost z wiekiem. Pojawia się umiarkowany do nasi-
lonego wysięk z licznymi komórkami PMN. Nabłonek pokrywający jest
cienki, a w miejscach owrzodzenia powierzchnię pokrywa cienka warstwa
włóknika. Nadziąślak powinien być usunięty chirurgicznie, jedynie gdy
jest drażniony mechanicznie zębami przeciwstawnymi lub wypełnienia-
mi powodującymi krwawienie. W czasie wycięcia zmiana może mocno
krwawić, więc konieczna jest elektrokoagulacja podstawy cięcia, aby wy-
eliminować to powikłanie. Tkanka po wycięciu powinna zostać umiesz-
czona w naczyniu z roztworem formaliny i przekazana do badania histopa-
tologicznego celem potwierdzenia diagnozy. Wszystkie wtórnie drażniące
czynniki związane z obecnością tej zmiany powinny być również wyeli-
minowane. Odnotowuje się wysoki stopień nawrotów tego typu patologii
i z tego powodu usunięcie zmiany, jeśli tylko jest to możliwe, powinno być
odroczone aż do czasu po porodzie. W tym okresie nadziąślak zazwyczaj
ulega znaczącej regresji i staje się bardziej włóknisty, w związku z czym
jego pozostała część jest łatwiejsza do usunięcia i z mniejszym prawdopo-
dobieństwem nawrotu, związanego z normowaniem się i stabilizacją ak-
tywności hormonów.
Przedstawiono sugestię, że brak czynnika wzrostu śródbłonka naczyń
(VEGF – vascular endothelial growth factor) i angiopoetyny-2 (Ang-2)
powoduje regresję naczyń krwionośnych (Yuan i Lin 2004). Autorzy ci
zbadali prawdopodobną rolę tych czynników w wycofywaniu się ciążowe-
go ziarniniaka ropotwórczego po porodzie. Wykazali, że TNF-α zwiększa
ekspresję Ang-2 we wszystkich badanych liniach komórkowych. Poziomy
Ang-2 były wyższe w badanych ziarniniakach ciążowych, w porównaniu
z badaniami wykonanymi na próbkach pobranych po porodzie i były niż-
sze w próbkach dziąsła bez zmian. Stwierdzono bardzo wysokie stężenia
białka VEGF w ziarniniakach pobranych od kobiet w ciąży i niemal nie-
oznaczalne stężenia tego białka po porodzie. W próbkach pobranych po
porodzie stwierdzono także duże ilości komórek apoptotycznych. Wyniki
te sugerują, że brak VEGF po rozwiązaniu ciąży powoduje apoptozę ko-
mórek nabłonka naczyń, prowadzącą do regresji naczyń i wycofania się
zmian ziarniniaka ropotwórczego.
DOUSTNE ŚRODKI ANTYKONCEPCYJNE
Hormonalne doustne tabletki antykoncepcyjne zawierają progesteron, czę-
sto w połączeniu z estrogenem. Zmniejszają one prawdopodobieństwo
owulacji/zagnieżdżenia się zarodka, w wyniku wykorzystania syntetycz-
nych preparatów hormonów estrogenu i progesteronu. U pacjentek stosują-
cych antykoncepcję hormonalną występuje czasami zapalenie dziąseł, po-
dobne do obserwowanego w czasie ciąży, lecz mniej wyraźne i powiązane
zdaje się być związany z czasem przyjmowania tabletek hormonalnych.
Podobnie jak w ciąży, zmiany te nie występują w zdrowych tkankach,
w czystej jamie ustnej, a efekt stosowania tabletek jedynie nasila wcześniej
istniejące zapalenie i jest wtórny w stosunku do podrażnienia związanego
z płytką bakteryjną. Zewnątrzpochodne hormony mogą również ułatwiać
rozwój bakterii beztlenowych płytki nazębnej, z dominującymi pałeczka-
mi ciemnopigmentowanymi (Kornman i Loesche 1980).
Długotrwałe stosowanie hormonalnych preparatów antykoncepcyjnych
powiązano z istotnym występowaniem sercowo-naczyniowych stanów za-
krzepowo-zatorowych (Westhoff 1996). Tętnicom i żyłom przypisuje się
właściwości reakcji na estrogen, natomiast progesteron wywołuje głównie
odpowiedź ze strony tętnic. U kobiet stosujących doustne leki antykoncep-
cyjne zwiększeniu ulegają poziomy czynników krzepnięcia VIIc i XIIc,
w odpowiedzi na dawkę estrogenu, podwyższając w ten sposób ryzyko
krzepnięcia. U mężczyzn czynniki te wykazują istotną pozytywną korela-
cję z chorobą niedokrwienną serca. Stosowanie preparatów antykoncep-
 114 6. WPŁYW CZYNNIKÓW OGÓLNYCH NA TKANKI PRZYZĘBIA
cyjnych powinno określać poziom połączonego z tym ryzyka. Niestety,
może być brak spójnej biologicznej bazy do oceny tego stanu u wszystkich
przyjmujących te preparaty (Davis 2000).
Hormonalne leki antykoncepcyjne mogą występować w różnej postaci
(Davis 2000) jako:
1. Mieszane doustne leki antykoncepcyjne zawierające analogi estroge-
nu i progesteronu.
2. Mini-tabletki oparte na progesteronie.
3. Wszczepy podskórne o powolnym wydzielaniu progesteronu,a także
o okresie działania do 5 lat (np. Norplant).
4. Depo Provera, bardzo efektywnie działające iniekcje preparatu
o działaniu progesteronu, podawane przez lekarza co 3 miesiące.
Postacie leków hormonalnych antykoncepcyjnych ocenianych we wcześ-
niejszych badaniach przyzębia, zawierały wysokie stężenia hormonów
w ilości 50–100 μm estrogenu i 4–5 mg związku o działaniu progestero-
nu, w porównaniu z później stosowanymi, z niskimi dawkami estrogenu
i związków o działaniu progesteronu odpowiednio 50 μg dziennie i 1,5 mg
dziennie (Mariotti 1994). Mogło to wpływać na wyniki wcześniej przepro-
wadzonych badań, które wykazały większy stopień destrukcji przyzębia
w okresie 1,5 roku u kobiet przymujących te leki, w odniesieniu do gru-
py kontrolnej porównywalnej pod względem wieku i stanu higieny jamy
ustnej. Aczkolwiek, w najnowszych badaniach dobranych grup populacyj-
nych kobiet z obszarów wiejskich Sri Lanki (Tilakaratne i wsp. 2000b) wy-
kazano istotnie silniejsze zapalenie dziąseł u kobiet przyjmujących środki
antykoncepcyjne (0,03 mg estradiolu i 0,15 mg związku o działaniu pro-
gesteronu) w porównaniu z niestosującymi tych preparatów. U osób sto-
sujących preparat progesteronowy o przedłużonym działaniu, 150 mg co
3 miesiące przez 2–4 lata, wykazano również znaczące pogorszenie się
stanu przyzębia w porównaniu ze stosującymi ten preparat krócej niż 2 la-
ta. Badania te wskazują na powiązanie czasu stosowania leków i katabo-
lizmu tkankowego związanego z progesteronem, powodujacego w rezul-
tacie zwiększoną utratę przyczepu nabłonkowego. W przypadku jednak
utrzymywania stałego, niskiego poziomu ilości płytki nazębnej przez cały
okres stosowania tych preparatów, ich wpływ może być niewielki. Brak
korelacji między dawką leku a poziomem zapalenia dziąseł lub przyzębia
został potwierdzony w przeprowadzonych ostatnio badaniach przekrojo-
wych (Taichman i Eklund 2005).
Czas stosowania preparatów antykoncepcyjnych może być czynnikiem
ważniejszym.
WPŁYW NA TKANKI
Zasugerowano, że estrogen może współdziałać z progesteronem, powo-
dując efekt charakterystyczny dla progesteronu. Obecność receptorów
progesteronowych i estrogenowych w tkankach dziąsła u ludzi wskazuje
na oddziaływanie tych hormonów na tkanki. Badania przeprowadzone in
vitro w hodowli fibroblastów wykazały, że estrogen zwiększa, natomiast
progesteron zmniejsza tworzenie anabolicznych metabolitów androgeno-
wych. Połączone działanie obu hormonów w odniesieniu do androgenów
jest mniej jednoznaczne niż samego estrogenu, wprowadzając większą ro-
lę katabolicznego działania progesteronu (Tilakaratne i Soory 1999).
Progesteron przyczynia się do zwiększenia przepuszczalności naczyń.
Natomiast główne działania estrogenu polegają na kontroli przepływu
krwi. Dlatego połączenie estrogenu i progesteronu w tabletkach antykon-
cepcyjnych może wpływać na zmiany naczyniowe w dziąśle. Wiążące
się z tym zapalenie dziąseł może zostać zminimalizowane przez kontrolę
i graniczenia obecności płytki nazębnej przed rozpoczęciem antykoncep-
cyjnej terapii doustnej.
CHOROBY OGÓLNOUSTROJOWE
WEWNĄTRZWYDZIELNICZE
Cukrzyca
Cukrzyca jest zaburzeniem metabolicznym polegającym na nietolerancji
glukozy. Wyróżnia się dwa typy cukrzycy. Typ I lub cukrzyca insulino-
zależna (IDDM – insulin-dependent diabetes mellitus) i typ II – cukrzyca
nieinsulinozależna (Soory 2002).
Typ pierwszy charakteryzuje się nagłym początkiem przed 25 rokiem
życia. Do jej objawów należą: uczucie pragnienia i głodu, wielomocz
i utrata masy ciała i jest ona kontrolowana codziennymi iniekcjami insuli-
nowymi. Jest zasadniczą chorobą komórek wysepek Langerhansa. Typ II
rozwija się stopniowo i najczęściej dotyka ludzi otyłych w średnim wieku.
Jest związana z opornością na insulinę (zmniejszoną wrażliwością tkanek
na insulinę) i jest kontrolowana poprzez odpowiednią dietę oraz leki hipo-
glikemiczne (Soory 2002, 2004).
Dokładna etiologia IDDM nie jest znana, lecz wydaje się, że ma powią-
zanie z czynnikami genetycznymi, układem HLA i wykazuje pewne ce-
chy stanu autoimmunologicznego. Sekwencje białkowe naśladują komórki
wysepek wirusa Coxsackie 6B i obecność u pacjentów chorujących, prze-
ciwciał skierowanych przeciwko nim mogłaby prowadzić do zniszczenia
lub śmierci komórek wysepek Langerhansa. Doszło by do tego prawdopo-
dobnie tylko w grupie osób podatnych, reprezentujących antygeny odpo-
wiadające sekwencji białek wirusa (rozdz. 3). Na IDDM choruje około 2%
populacji i liczba chorujących wydaje się zwiększać.
Za pomocą urządzeń paskowych do oceny krwi pobranej z opuszki palca
istnieje możliwość dokonywania masowych badań przesiewowych w po-
pulacji w celu potwierdzenia podejrzenia obecności cukrzycy. Wykazano
również, że badanie to można wykonać w krwi uzyskanej w czasie sondo-
wania tkanek przyzębia i że stężenia glukozy z obu tych źródeł są dobrze
skorelowane (Beikler i wsp. 2002).
Obecność cukrzycy typu I może powodować powstawanie zmian miaż-
dżycowych w tętnicach, kapilarach i żyłkach wielu organów, a powikła-
niami długo trwającej choroby są retinopatia, niewydolność dużych na-
czyń krwionośnych, nefropatia, neuropatia oraz nieprawidłowe gojenie się
ran. Można przeciwdziałać tym powikłaniom przez stałą kontrolę glukozy
w krwi, podawanie insuliny w typie I cukrzycy, lub leków działających hi-
poglikemicznie w typie II, z jednoczesnym stałym monitorowaniem przez
pacjenta stężenia glukozy we krwi. Należy również przeciwdziałać ryzyku
pojawienia się niedocukrzenia.
Bezpośrednim następstwem przewlekłej hiperglikemii jest podniesienie
stężeń sorbitolu i fruktozy, spowodowane aktywnością reduktazy aldozy.
Co więcej, zwiększona produkcja diglicerydów prowadzi do aktywacji sy-
stemu białek C kinazy. Te stany wiążą się z niektórymi cukrzycowymi po-
wikłaniami (Soory 2002).
Tworzenie końcowych produktów glikacji
Redukcja cukrów, związana z przewlekłą hiperglikemią, powoduje w wy-
niku nieenzymatycznej glikacji i oksydacji wytworzenie odwracalnych
produktów z białkami krwi i tkanek (Mealey i Ocampo 2007). Zawierają
one hemoglobinę glikowaną A1, która może być użyta jako czuły wskaź-
nik kontroli glikemii. Ten odwracalny związek podlega nieodwracalnym
zmianom strukturalnym, aby stać się końcowym produktem zaawanso-
wanej glikacji (AGE – advanced glycation end products). Nagromadze-
nie AGE wiąże się z pojawieniem się powikłań diabetycznych. Związki
te powodują wystąpienie istotnych zmian w budowie komórkowej, syn-
tezie i wydzielaniu czynników wzrostu oraz strukturze i funkcji błony
podstawnej (Nishimura i wsp. 2007). Wpływają również na funkcje za-
porowe, łączenia komórek i ich podział mitotyczny. Interesujące jest też
to, że aktywacja systemu mieloperoksydazy komórek PMN w środowi-
 6. WPŁYW CZYNNIKÓW OGÓLNYCH NA TKANKI PRZYZĘBIA
sku zapalenia może powodować tworzenie AGE, przy braku hiperglike-
mii.
Stwierdzono zwiększone wydzielanie czynników wzrostu w wyniku ak-
tywacji dróg ich sekrecji przez AGE (Soor 2000, 2004; Chiarelli i wsp.
2000; Rahman i Soory 2006). Aktywacja receptorów obecnych na komór-
kach może również prowadzić do mikrozmian w naczyniach krwionoś-
nych i wydzielania przez komórki zapalne cytokin prozapalnych oraz re-
aktywnych cząstek tlenu. Głównymi działającymi cytokinami są: czynnik
wzrostu insulinopodobny (IGF)-1, czynnik wzrostu transformujący (TGF)
-ß, naczyniowa molekuła adhezyjna (VCAM)-1, IL-1ß, IL-6 oraz TNF-α.
Wiele z tych działań jest spowodowanych przez przyczepianie się AGE
do specyficznych receptorów komórkowych (RAGE). Receptory te wystę-
pują w niewielkich ilościach w warunkach fizjologicznych, lecz ich ilość
zwiększa się w stanie krytycznym tkanek, w warunkach zapalenia i cuk-
rzycy (Nassar i wsp. 2007).
Wykazano, że wiązanie AGE z komórkami śródbłonka naczyń zwiększa
ich przepuszczalność, zwiększają one również produkcję ICAM-1. Podobne
interakcje AGE z receptorami fibroblastów i komórek mięśni gładkich pro-
wadzą do osłabienia remodelingu tkanki łącznej i uszkodzenia ścian naczyń
krwionośnych. Natomiast ich interakcje z monocytami i makrofagami sty-
mulują uwalnianie cytokin prozapalnych, jak IL-1ß, IL-6 i TNF-α. Związki
te stymulują również uwalnianie z komórek zapalnych reaktywnych rodni-
ków tlenowych, które mogą powodować uszkodzenie tkanek (Jakus 2000),
włączając uszkodzenia ścian naczyń krwionośnych prowadzące do chorób
sercowo-naczyniowych (Jakus 2000). Zwiększenie wydzielania wolnych
rodników tlenowych może natomiast uruchamiać produkcję reduktazy al-
dozy i tworzenie diglicerydu, co prowadzi do aktywacji białek C kinazy,
które później stymulują tworzenie AGE (Nishikawa i wsp. 2000).
Stwierdzono również, że komórki więzadła przyzębnego są wrażliwe
na hiper- i hipoglikemię i wydaje się, że ma na to wpływ system integryn
(Nishimura i wsp. 2007). Hiperglikemia jest przyczyną zwiększonej eks-
presji receptorów fibronektyny i prowadzi do zmniejszenia adhezji komór-
kowej oraz ruchu komórek. W związku z tym prawdopodobnie występuje
osłabienie tkanek. Hipoglikemia obniża ekspresję receptorów fibronek-
tyny, które zmniejszają zdolność komórek do utrzymania się przy życiu
i ostatecznie powoduje to śmierć komórki lub osłabienie tkanek.
Objawy w jamie ustnej
Pacjent chorujący na cukrzycę z nieprawidłową jej kontrolą może uskar-
żać się na zmniejszone wydzielanie śliny i objaw pieczenia w jamie ustnej
lub języka. Diabetycy przyjmujący doustne preparaty działające hipoglike-
micznie mogą cierpieć z powodu kserostomii, która może być powikłana
infekcją Candida albicans.
Objawy w przyzębiu
Cukrzyca jest złożoną chorobą metaboliczną, z towarzyszącymi jej lub
nie powikłaniami ogólnoustrojowymi, a sam przebieg choroby zależy od
efektywnej kontroli hiperglikemii. Badania epidemiologiczne powiązania
chorób przyzębia z cukrzycą wykazały sprzeczne wyniki. Istnieją jednak
mocne dowody na istnienie związku między źle kontrolowaną cukrzycą
i periodontopatią, zwłaszcza w przypadkach chorób o długim i ostrym
przebiegu (ryc. 6.3). U dzieci chorujących na cukrzycę, stopień nasilenia
zapalenia dziąseł jest większy niż u dzieci zdrowych. Opinie na temat po-
datności na choroby przyzębia osób dorosłych chorujących na cukrzycę są
nieco podzielone. W obu typach cukrzycy wykazano, że na występowa-
nie pozytywnych i negatywnych korelacji mogą mieć wpływ w pewnym
zakresie takie elementy jak kontrola cukrzycy, warunki środowiskowe,
uwarunkowania genetyczne i czynniki pochodzące od gospodarza. Opisa-
ny mechanizm może potencjalnie powodować powiązania niewystępujące
we wszystkich przypadkach ze względu na wymienione warunki. Ostatnio
115
dokonano przeglądu wpływu chorób przyzębia na przebieg cukrzycy oraz
cukrzycy na stan zdrowia jamy ustnej (Mealey i Ocampo 2007).
Takeda i wsp. (2006) wykazali, że poziom AGE w surowicy krwi był
istotnie powiązany z pogorszeniem stanu klinicznego w przebiegu prze-
wlekłej periodontopatii u osób chorujących na cukrzycę typu II. Przepro-
wadzone ostatnio badania in vitro, z zastosowaniem markerów stresu ok-
sydacyjnego znakowanych izotopowo, na modelu hodowli fibroblastów
w warunkach hiperglikemii, przedstawiły znaczenie AGE i nikotyny ja-
ko czynników utleniających. Te wpływy były eliminowane przez glutation
antyoksydacyjny i czynnik wzrostu IGF posiadający również te właściwo-
ści (Rahman i Soory 2006). Przedstawia to znaczenie uszkodzenia oksyda-
cyjnego w postępie chorób zapalnych związanych z paleniem papierosów.
Promsudthi i wsp. (2005) ocenili zależność leczenia periodontologicz-
nego i glikemii u 51 pacjentów w starszym wieku z Tajlandii, chorujących
na cukrzycę typu II. W grupie leczonej wykonano zabiegi związane z te-
rapią mechaniczną w połączeniu z ogólnym stosowaniem przez 14 dni do-
ksycykliny w dawce 100 mg dziennie. W grupie kontrolnej nie stosowa-
no ani leczenia periodontologicznego, ani doksycykliny. Autorzy wykazali
istotną poprawę w grupie badanej w okresie 3 miesięcy, natomiast w gru-
pie kontrolnej nastąpiło szybkie pogorszenie. Wyniki te mogłyby wskazy-
wać, że prawidłowa kontrola cukrzycy nie powoduje zwiększenia ryzyka
destrukcji tkanek przyzębia w porównaniu z populacją osób niechorują-
cych. Aczkolwiek, część badań wskazuje, że u osób długo chorujących
na cukrzycę, a w szczególności tych z powikłaniami ogólnoustrojowymi,
zauważa się większy poziom progresji choroby przyzębia w porównaniu
z osobami zdrowymi w tym samym wieku (Safkan-Seppälä i wsp. 2006).
Dodatkowo, istnieją dowody znacznie większej podatności na szybko po-
stępującą chorobę przyzębia osób chorujących na cukrzycę z niewystar-
czającą kontrolą glikemiczną i przedłużającymi się okresami hiperglikemii
(Mealey i Ocampo 2007), z większym prawdopodobieństwem zniszczenia
tkanek w tym czasie, w części zależnego od wieku i czasu trwania choroby
podstawowej.
Znaczenie hiperglikemii w tym ujęciu potwierdzają również badania Hi-
sayama (Saito i wsp. 2004). Oceniały one powiązanie między nasileniem
choroby przyzębia a poziomem tolerancji glukozy. Stwierdzono istotne
powiązanie zwiększonej aktywności periodontopatii z pojawieniem się
osłabionej tolerancji glukozy u pacjentów wcześniej zarówno niechorują-
cych na cukrzycę, jak i u chorujących.
Wydaje się, że u pacjentów chorujący na cukrzycę z zaawansowaną cho-
robą przyzębia również częściej pojawiają się powikłania, takie jak ropnie
przyzębne przy zębach bocznych. Ich obecność może zwiększać insuli-
nooporność. Czynnikami w największym stopniu wyjaśniającymi tę za-
leżność są: obniżona odporność gospodarza, uwalnianie nadmiernej ilości
Ryc. 6.3 Zaawansowana postać przewlekłej choroby przyzębia, znaczne zapalenie dziąseł
i mnogie ropnie przyzębne w okolicy zębów bocznych u pacjenta z nieprawidłową kontro-
lą cukrzycy insulinozależnej.
 116 6. WPŁYW CZYNNIKÓW OGÓLNYCH NA TKANKI PRZYZĘBIA
cytokin prozapalnych i enzymów degradujących tkanki. Istotne jest, że le-
czenie periodontologiczne u chorujących na cukrzycę typu II wpływa na
poprawę kontroli glikemicznej (Stewart i wsp. 2001). Ostatnio przeprowa-
dzono oceny tego zagadnienia (Mealey i Ocampo 2007).
Otyłość jest powiązana z występowaniem nadciśnienia, zwiększone-
go poziomu tłuszczów, cukrzycy typu II i choroby przyzębia (Nishimura
i wsp. 2003). U osób z otyłością tkanka tłuszczowa wytwarza dużą ilość
cząsteczek aktywnych biologicznie, takich jak lektyna, która jest istotna
w regulowaniu uwalniania energii i masy ciała. Co więcej, aktywne czą-
steczki pochodzące z komórek wątrobowych – zwane adipocytokinami,
mogą wyjaśniać bliskie powiązanie pomiędzy otyłością i związanymi z nią
stanami, jak cukrzyca typu II i choroby przyzębia. Cytokina prozapalna,
jaką jest czynnik martwicy guza-α (TNF-α), jest wytwarzana w chorobach
zapalnych przez adipocyty, monocyty/makrofagi i jej stężenie we krwi ob-
wodowej jest podwyższone u pacjentów z otyłością odrzucających możli-
wość obniżenia masy ciała. TNF-α tłumi działanie insuliny poprzez swój
specyficzny receptor i w ten sposób zaostrza insulinooporność. TNF-α po-
chodzący z tkanki tłuszczowej może więc odgrywać rolę czynnika ryzyka
dla zarówno choroby przyzębia, jak i cukrzycy typu II. Jest to możliwy
mechanizm wzajemnego oddziaływania na siebie tych dwóch chorób. Ob-
jaw związany z przemianą materii, skupiający powiązane czynniki ryzyka
chorób serca i naczyń (CVD) i cukrzycy typu II jest połączony z otyłością,
która osiągnęła zakres globalnej epidemii. Otyłość brzuszna lub trzewna
w linii talii wykazuje mocniejszą korelację jako czynnik ryzyka niż otłusz-
czenie obwodowych części ciała (Ritchie 2007; Saito i Shimazaki 2007).
Wpływ na odpowiedź gospodarza
Pacjenci chorujący na cukrzycę są podatni na infekcje, częściowo z powo-
du zaburzonej funkcji fagocytów i osłabionego tworzenia utlenowanych
komórek PMN. Niskie stężenia cynku mogą być również związane u dia-
betyków z dysfunkcją wybuchu oksydacyjnego (Larijani i wsp. 2007). Do-
datkowo, u pacjentów z cukrzycą i zaawansowaną chorobą przyzębia oraz
pochodzących z rodzin o wywiadzie pozytywnym dla cukrzycy wykazano
osłabioną chemotaksję PMN w okolicy szczeliny dziąsłowej, spowodowaną
zmiennym stężeniem chemokin (Engebretson i wsp. 2006). Zasugerowano,
że uszkodzenie występuje na poziomie komórkowym i może włączać hamo-
wanie ścieżki glikolizy, nieprawidłowy cykliczny metabolizm nukleotydów,
który zakłóca organizację budowy mikrokanalików i mikrowłókien lub re-
dukcję receptorów błonowych leukocytów. Jednym z wyjaśnień tego efektu
może być to, że w procesach tych pośredniczy hiperglikemia poprzez gliko-
zylację białek i przyczepianie na tych komórkach AGE do RAGE. U pacjen-
tów z cukrzycą stwierdzono również zwiększone wydzielanie przez komórki
PMN kolagenazy (Soory 2000) i elastazy (Piwowar i wsp. 2000).
U osób o podobnym stanie zaawansowania choroby przyzębia, ale ze
słabą kontrolą cukrzycy, wykazano wyższe poziomy IL-1 i PGE2 w płynie
szczeliny dziąsłowej (GCF) w porównaniu z osobami z prawidłową kon-
trolą stężenia glukozy. U chorych na cukrzycę stwierdzono zwiększone
wydzielanie tych cytokin oraz TNF-α przez komórki zapalenia, w porów-
naniu z grupą kontrolną osób zdrowych. Odpowiedzialne za ten stan mo-
głoby być przyczepianie się AGE do RAGE (receptor dla AGE).
Wpływ na tkankę łączną
Cukrzyca, zaostrzając zapalenie, powoduje zmiany środowiska komór-
kowego, tworzenie AGE i uwalnianie w nadmiarze cytokin, takich jak
TNF-α. Wynikająca stąd apoptoza powoduje zwiększoną utratę fibrobla-
stów i osteoblastów, co może wpływać na ograniczenie odnowy tkanek
uszkodzonych (Graves i wsp. 2006). W środowisku hiperglikemii może
nastąpić redukcja wzrostu komórkowego i zahamowanie syntezy macierzy
przez fibroblasty i osteoklasty. Interakcje pomiędzy AGE a RAGE również
prowadzą do uszkodzenia oksydacyjnego z niekorzystnym wpływem na
interakcje między komórką a macierzą komórkową oraz integrację naczy-
niową. Przyczynia się to do opóźnienia gojenia tkanek, pogłębiając bez-
pośredni wpływ hiperglikemii przedstawiony wyżej i wyjaśnia osłabienie
odpowiedzi na leczenie periodontologiczne u chorych z nieprawidłową
kontrolą cukrzycy.
Leczenie przyzębia
Stała kontrola choroby przyzębia wraz z leczeniem, motywacja pacjenta
do kontroli płytki bakteryjnej oraz stanowcze przestrzeganie tego postępo-
wania są istotne dla prawidłowej kontroli cukrzycy metabolicznej.
Wspomagające stosowanie antybiotyków może być rozpatrywane
w przypadku źle kontrolowanej cukrzycy u pacjentów z nasiloną choro-
bą przyzębia (Rees 2000), która nie odpowiada na leczenie polegające
tylko na zastosowaniu skalingu poddziąsłowego. Stwierdzono, że w tych
przypadkach połączenie skalingu poddziąsłowego z ogólnie zastosowaną
tetracykliną daje lepsze rezultaty niż leczenie tylko przez usunięcie zło-
gów poddziąsłowych i również prowadzi do podniesienia kontroli glike-
micznej. Wykazano też, że gojenie się tkanek przyzębia jest przyspieszone
w odpowiedzi na zastosowaną doksycyklinę hyclate u myszy (Kol i Palat-
tella 2006) oraz ludzi z cukrzycą typu I (Lambes i wsp. 2006).
UWARUNKOWANIA GENETYCZNE
Na tkanki przyzębia może mieć wpływ wiele uwarunkowań o podłożu ge-
netycznym, które przedstawiono poniżej:
N Zespół Downa.
N Hipofosfatazja.
N Zespół Papillona-Lefèvre.
N Zespół Ehlersa-Danlosa.
N Wrodzona włókniakowatość dziąseł.
N Mukopolisacharydozy.
N Hiperoksaluria.
N Cykliczna neutropenia.
N Neutropenie rodzinne.
N Zespół Chediaka-Higashiego.
Zespół Downa
Przyczyną zespołu Downa jest trisomia chromosomu 21, spowodowana nie-
rozdzieleniem w czasie oogenezy. Opisano przypadki tego zespołu z nor-
malną liczbą 46 chromosomów, lecz z wzajemnie oddziałującą translokacją
chromosomów grup 13–15 i grup 21–22. Częstość występowania zespołu
Downa wynosi około 1 na 700 urodzeń, lecz zwiększa się, jeśli matka ma
45 i więcej lat. Ludzie z zespołem Downa charakteryzują się upośledzeniem
umysłowym różnego stopnia i typowymi cechami twarzy mongołowatej.
W jamie ustnej występuje typowa III klasa okluzji, zgryz otwarty w od-
cinku przednim, duży język i otwarte usta – brak stałego kontaktu między
wargami. Dzieci z zespołem Downa są podatne na infekcje, a częstość wy-
stępowania białaczki jest 20 razy większa niż w normalnej populacji. Jest
to prawdopodobnie związane z obecnością na chromosomie 21 genów od-
powiedzialnych za rozwój leukocytów.
Jeśli dzieci te mieszkają w domu rodzinnym lub dobrze prowadzonych
domach opieki, charakteryzują się zazwyczaj szczęśliwą i ufną osobowoś-
cią, a jeśli otrzymają odpowiednią edukację, mogą osiągnąć sensowny po-
ziom umiejętności.
Na podstawie dużej liczby badań epidemiologicznych uznano, że osoby
z zespołem Downa są dużo bardziej podatne na destrukcyjną chorobę przy-
zębia, niż populacja osób zdrowych albo nawet populacja z obecnością in-
nych form upośledzenia umysłowego. Częstość choroby przyzębia wynosi
ponad 90%, lecz ma tendencję do zmniejszania się u chorych mieszkają-
cych w domu rodzinnym w porównaniu z mieszkającymi w domu opieki.
 6. WPŁYW CZYNNIKÓW OGÓLNYCH NA TKANKI PRZYZĘBIA
Dystrybucja choroby przyzębia jest niejednakowa, z najczęstszą lokaliza-
cją w zakresie zębów stałych dolnych siecznych, które zazwyczaj mają
korzenie krótkie i stożkowe. W dalszej kolejności chorobą przyzębia są
objęte zęby górne sieczne i pierwsze zęby trzonowe stałe, zęby trzonowe
mleczne, przedtrzonowe i kły. Powszechnie występujące objawy kliniczne
to ruchomość dolnych zębów siecznych, z widoczną na obrazie radiolo-
gicznym zaawansowaną utratą kości wyrostka zębodołowego (ryc. 6.4).
Występuje także zwiększona podatność na ANUG. W powiązaniu z tym,
u osób z zespołem Downa, z poddziąsłowej flory bakteryjnej często izoluje
się wiele ciemnobarwionych beztlenowych pałeczek i krętków.
Podatność na chorobę przyzębia jest najprawdopodobniej związana
z wieloma nieprawidłowościami wykazanymi w komórkach PMN po-
chodzących od pacjentów z zespołem Downa. W granulocytach obojęt-
nochłonnych wykazano osłabioną chemotaksję, obniżoną fagocytozę
i wewnątrzkomórkowe zabijanie. Ta ostatnia cecha może być spowodo-
wana przez zaburzenia związane z wewnątrzkomórkowym metabolizmem
utleniania w tych komórkach. W ciągu pierwszych 5 lat życia obserwu-
je się trend progresywny choroby przyzębia, ze spadkiem liczby limfocy-
tów CD4, osoczowych poziomów cynku (Cocchi i wsp. 2007) i wzrostem
liczby leukocytów CD8, lecz w granicach zakresu prawidłowego. Funkcje
monocytów są również osłabione, lecz w mniejszym stopniu niż granu-
locytów obojętnochłonnych. W zespole Downa może pojawić się przed-
wczesne starzenie się limfocytów B. Funkcja limfocytów T jest głęboko
uszkodzona, a ich liczba jest zmniejszona w związku z osłabionym doj-
rzewaniem, prawdopodobnie z powodu defektu w funkcji grasicy, zwią-
zanego z nieprawidłowościami w jej budowie. U ludzi z zespołem Downa
występują także zmiany naczyniowe. Cierpią oni na dolegliwości ze strony
układu krążenia z powodu nienaturalnie cienkich i wąskich tętnic obwo-
dowych i kapilarów, co prowadzi do miejscowego niedotlenienia tkanek.
Naczynia kapilarne są bardzo kruche w porównaniu z normalnymi wy-
stępującymi u dzieci zdrowych lub dzieci z innymi formami upośledze-
nia umysłowego. Mogłoby to być spowodowane albo zaburzeniami tkanki
łącznej, albo zmniejszeniem aktywności płytek krwi. Te zmiany naczynio-
we mogą prowadzić do miejscowego niedożywienia tkanek.
W celu uniknięcia problemów związanych ze stanem jamy ustnej lub
utrzymywania ich pod kontrolą, pacjenci z zespołem Downa wymagają
specjalnej opieki. Potrzebują stałego monitoringu stanu jamy ustnej z na-
tychmiastowym leczeniem każdej patologii. Aby zwalczyć problemy pe-
riodontologiczne, musi być wprowadzona prawidłowa kontrola płytki bak-
teryjnej i potrzeba częstego usuwania kamienia nazębnego. Współpraca
ze strony pacjenta i akceptacja prowadzonego leczenia, a także poparcie
rodziny i opiekunów mają znaczenie najważniejsze. Jeśli pacjent nie po-
siada sprawności potrzebnej do utrzymania bardzo dobrej higieny, wyma-
ga to pomocy krewnych lub opiekunów. Powinni oni zostać przeszkoleni
w wykonywaniu tych czynności i pouczeni o chorobach zębów, ich kon-
troli i zwiększonej podatności na nie w zespole Downa. Pełnienie tych
funkcji jest znacznie trudniejsze w instytucjach w porównaniu z warunka-
mi domowymi.
Ryc. 6.4 Zdjęcia radiologiczne dolnych zębów siecznych, kłów i przedtrzonowych 14-let-
niego chłopca z zespołem Downa. Widoczna zaawansowana utrata kości wyrostka zębo-
dołowego.
117
Hipofosfatazja
Hipofosfatazja jest rzadkim zaburzeniem, dziedziczonym na drodze au-
tosomalnej recesywnej. Polega na niedoborze enzymu fosfatazy alkalicz-
nej i wydzielaniu z moczem fosfoetanolaminy. Charakteryzuje się nie-
prawidłową mineralizacją kości i tkanek zębowych. Postać niemowlęca,
pojawiająca się w momencie urodzenia, w której występuje zmiękczenie
kości, gorączka, anemia, hipokalcemia i wymioty prowadzi w ponad poło-
wie przypadków do śmierci w okresie niemowlęcym. Postać młodzieńcza,
w której objawy stają się widoczne około 6 miesiąca życia, jest mniej ostra
w przebiegu.
Ukazało się wiele doniesień opisujących związane z hipofosfatazją ob-
jawy dotyczące zębów i przyzębia (van den Bos i wsp. 2005). Dotyczy to
tworzenia cementu komórkowego i bezkomórkowego. Ekspresja pirofo-
sforanu, inhibitora mineralizacji, była większa w ozębnej niż w komór-
kach miazgi zębowej, stan ten dotyczy więc w większym stopniu cementu
niż zębiny. Wyniki te są dosyć specyficzne dla tego zaburzenia i należy tu
jeszcze włączyć eksfoliację zębów mlecznych, brak objawów zapalenia
dziąseł, obecność shell teeth, które na zdjęciu RTG mają wygląd skorupek,
oraz utrata kości wyrostka zębodołowego, zazwyczaj ograniczona do oko-
licy siekaczy i kłów mlecznych (Baer i wsp. 1964).
Sakellari i wsp. (2005) zbadali stan przyzębia i florę poddziąsłową
u dzieci, młodzieży i młodych osób dorosłych (w wieku 8–28 lat) z ze-
społem Downa, a wyniki porównali z uzyskanymi u osób zdrowych
i z porażeniem mózgowym. Stwierdzili, że pacjenci z zespołem Downa
wykazywali wcześniejszą i ostrą destrukcję przyzębia, z większą koloni-
zacją patogenów przyzębia, w porównaniu z odpowiadającymi wiekowo
osobami zdrowymi i z porażeniem mózgowym.
W badaniu mikroskopowym zęby tych pacjentów wykazywały albo cał-
kowity brak cementu korzeniowego, albo obecność miejsc z cementem
o strukturze nieprawidłowej. Utrata zębów mlecznych wydaje się wyni-
kiem zmian kostnych i w zakresie cementu. Na uzębienie stałe patologia
nie wywarła wpływu.
Zespół Papillona-Lefèvre
Zespół Papillona-Lefèvre jest chorobą dziedziczoną autosomalnie rece-
sywnie, charakteryzującą się rozlanym, nadmiernym rogowaceniem skóry
dłoni i stóp oraz przedwczesną utratą uzębienia zarówno mlecznego, jak
i stałego (Papillon i Lefèvre 1924). Choroba dotyczy w równym stopniu
obu płci. Występuje bardzo rzadko, jak 1 do 4 na milion urodzeń, chociaż
2–4 osób na 1000 są heterozygotyczne; a pokrewieństwo rodziców stwier-
dzono w około jednej trzeciej przypadków.
Różnorodność obojętnych proteaz serynowych jest istotna dla funkcji
efektorowych komórek immunologicznych (Pham i wsp. 2004). Pocho-
dzące z granulocytów obojętnochłonnych proteaza serynowa, katepsyna
G i elastaza są włączone w odpowiedź obronną gospodarza skierowaną
przeciw atakującym patogenom – bakteriom i grzybom. Aktywacja wielu
z tych proteaz serynowych zależy od procesu aktywowania N-końca lizo-
somalnej proteazy cysteinowej katepsyny C/dideptydylopeptydazy I (DPP
-I) (Dickinson 2002; Pham i wsp. 2004).
Zespół Papillona-Lefévre (PLS) jest rzadką chorobą dziedziczoną auto-
somalnie recesywnie, związaną z utratą funkcji mutacji w miejscu DPP-I
genu (Hart i wsp. 1999; Dickinson 2002). Pham i wsp. (2004) stwierdzili,
że utrata aktywności DPP-I jest związana z istotnym zmniejszeniem ak-
tywności i stabilności proteaz serynowych pochodzących z granulocytów
obojętnochłonnych; inne funkcje cytotoksyczne zabijania są zachowane.
Neutrofile pochodzące od pacjentów z PLS nie wykazują jednolitego de-
fektu możliwości zabijania Staphylococcus aureus oraz Escherichia coli,
co sugeruje, że proteazy serynowe nie reprezentują głównego mechanizmu
używanego przez ludzkie granulocyty obojętnochłonne w zabijaniu bakte-
rii pospolitych. Zatem badania Pham i wsp. (2004) definiują konsekwencje
 118 6. WPŁYW CZYNNIKÓW OGÓLNYCH NA TKANKI PRZYZĘBIA

A B

C D

Ryc. 6.5 Zespół Papillona-Lefèvre. (A) Dziewczynka w wieku 7 lat

z zespołem Papillona-Lefèvre z typowym obrysem twarzy, z ektopo-
wym uwapnieniem sierpu mózgu i splotu naczyniówkowego.
(B) Na powierzchni dłoni widoczne miejsca rogowacenia.
(C) Miejsca rogowacenia również obecne na powierzchni stóp
dziewczynki. (D) Uzębienie mieszane bez cech klinicznych zapalenia.
(E) W badaniu radiologicznym widoczna zaawansowana resorpcja
kości wokół niedawno wyrżniętych zębów górnych siecznych, które
wkrótce ulegną eksfoliacji z wyrostka.

niedoboru DPP-I dla aktywacji kilku proteaz serynowych komórek immu-
nologicznych u ludzi i tłumaczą na poziomie molekularnym brak feno-
typu uogólnionego niedoboru immunologicznego komórek T u pacjentów
z PLS.
U pacjentów z PLS wykazano obecność kilku mutacji związanych z ka-
tepsyną C/dideptydylopeptydazą I (DPP-I). Wani i wsp. (2006) przedsta-
wili dwie nowe mutacje delecji genu CTSC w dwóch rodzinach hindu-
skich z PLS. Próbki krwi obwodowej pobrano w celu izolacji genomowego
DNA. Wszyscy badani z obu rodzin posiadali fenotyp typowy dla PLS,
który charakteryzował się nadmiernym rogowaceniem skóry dłoni i stóp
oraz ostrym przebiegiem choroby przyzębia. W zespole Papillona-Lefèvre
występuje przedpokwitaniowe zapalenie przyzębia (PP – prepubertal pe-
riodontitis) i niektóre mutacje CTSC są przyczynowe dla PP bez obecno-
ści PLS (Loos i wsp. 2005). Mutacje homozygotyczne stwierdzano, gdy
rodzice byli heterozygotyczni. Charakterystycznymi zmianami skórny-
mi w PLS są rozlane rumieniowe miejsca z nadmiernym rogowaceniem
na powierzchni dłoni i stóp (ryc. 6.5 B, C). W niektórych przypadkach
stwierdzano ektopowe uwapnienie sierpu mózgu i splotu naczyniówkowe-
go (ryc. 6.5 A). Zmiany zębowe są obecne w uzębieniu mlecznym i stałym
(ryc. 6.5 D). Zmiany dotyczące zębów mlecznych, począwszy od 2 roku
życia, polegają na przedwczesnym ich wypadnięciu i utracie przed ukoń-
czeniem 6 roku życia, w kolejności, w jakiej się wyrzynały. Tkanki ulegają
wygojeniu i następnie szybko wyrzynają się zęby stałe. Podobnie destruk-
cyjna szybko postępująca choroba przyzębia obejmuje uzębienie stałe, po-
wodując progresywną utratę kości i eksfoliację zębów (ryc. 6.5 E). Kli-
nicznym objawem we wczesnym stadium tego procesu jest niewielkie
zapalenie dziąseł (ryc. 6.5 D), lecz w późniejszym okresie może przypo-
minać klinicznie zaawansowaną postać choroby przyzębia osób dorosłych
z silnym zapaleniem dziąseł i eksfoliacją zębów z wyrostka zębodołowego
spowodowaną szybką postępującą utratą kości. Prognoza odnosząca się do
zębów jest bardzo zła, większość osób przed 16 rokiem życia traci wszyst-
kie zęby.
Leczenie periodontologiczne zazwyczaj nie daje pozytywnych rezulta-
tów. Niektórzy lekarze klinicyści wskazują na konieczność ekstrakcji zę-
bów mlecznych w 3 roku życia, w powiązaniu z antybiotykoterapią (tetra-
cyklina w dawce 250–500 mg dziennie) stosowaną przez 10 dni w okresie
wyrzynania się zębów stałych. Konieczne jest również w tym postępowa-
niu stałe utrzymywanie bardzo dobrej higieny jamy ustnej i monitoring sta-
nu klinicznego z, jeśli jest to wymagane, wprowadzeniem leczenia. W od-
niesieniu do tego, Lundgren i Renvert (2004) leczyli periodontologicznie
 6. WPŁYW CZYNNIKÓW OGÓLNYCH NA TKANKI PRZYZĘBIA 119

ośmioro dzieci z zespołem Papillona-Lefèvre. Stwierdzili, że w przypadku

zachowania dobrych standardów higieny, w połączeniu ze stosowaniem
antybiotykoterapii, było ono skuteczne u pięciorga z nich, ale w krótkim
okresie. Zapobiegano rozwojowi choroby przyzębia wokół wyrzynających
się zębów, a aktywność choroby, która wystąpiła wcześniej, była kontro-
lowana przez okres 3 lat. Natomiast u 3 pozostałych dzieci – rodzeństwa,
wyniki przeprowadzonego leczenia były bardzo słabe. Nie stosowały one
antybiotykoterapii ogólnej oraz nie współpracowały w utrzymaniu odpo-
wiedniej higieny jamy ustnej.

Zespół Ehlersa-Danlosa
Zespół Ehlersa-Danlosa jest chorobą wrodzoną tkanki łącznej i zaburze-
niem dotyczącym kolagenu na poziomie molekularnym. Skutkami tej
patologii są: zwiększona ruchomość w stawach, nadmierna elastyczność
skóry, łatwe pojawianie się siniaków na skórze i powstawanie charakte-
rystycznego bliznowacenia w wyniku gojenia się ran (De Coster i wsp.
2005), spowodowane mutacją genu kodującego różne typy kolagenu lub
enzymów istotnych w prawidłowym tworzeniu kolagenu. Opisano dzie-
sięć odmian tego zaburzenia, w tym dziedziczenie na drodze autosomalnej
dominującej dla czterech typów kolagenu (I, II, III, VIII), autosomalnej re- Ryc. 6.6 Chłopiec 13-letni z wrodzonym włóknistym przerostem dziąseł. Ponowny rozrost
cesywnej dla trzech typów (IV, VI, VII) i dziedziczenie sprzężone z chro- tkanek po dwukrotnej gingiwektomii.
mosomem X dla trzech pozostałych (V, IX, X). W przypadku większości
typów dokładna istota tych defektów nie jest znana, lecz w typie IV defekt
kolagenu jest wynikiem zmniejszenia w cząsteczce hydroksylacji lizyny.
W typie IV tego zaburzenia również występuje niedobór w syntezie, struk-
turze i sekrecji kolagenu typu III, a także niedobór enzymu peptydazy pro-
kolagenu.
Patologia dotyczy błony śluzowej jamy ustnej, tkanki dziąsła, przyzę-
bia, zębów i stawów skroniowo-żuchwowych. Błona śluzowa jamy ustnej
jest delikatna, krucha i podatna na powstawanie zasinień. Występuje krwa-
wienie tkanki dziąsła, szczególnie związane ze szczotkowaniem, a krwa-
wienie po ekstrakcji zęba może stanowić problem. Zęby są kruche i łatwo
ulegają złamaniu, może się też pojawiać nawracające podwichnięcia stawu
skroniowo-żuchwowego.
Wykazano, że 62% pacjentów z zespołem Ehlersa-Danlosa wymaga in-
terwencji periodontologicznej (De Coster i wsp. 2005). Standardowe le- Ryc. 6.7 Wrodzony włóknisty rozrost dziąseł po stronie językowej oraz w okolicy pozatrzonow-
czenie periodontologiczne jest trudne z powodu delikatności i wrażliwości cowej u 25-letniego mężczyzny. Rozrost także powrócił po kilku zabiegach gingiwektomii.
błony śluzowej jamy ustnej i tkanki dziąsła. W przypadku prób zabiegów
wygładzania korzenia lub procedur chirurgicznych mogą wystąpić poważ-
ne powikłania. Tkanki ulegają uszkodzeniu pod wpływem najdelikatniej- W badaniu histologicznym tkanki wykazują ogromny nadmiar kolage-
szego urazu i ich szycie jest utrudnione. Ekstrakcje zębów są powikłane nu w nieunaczynionej blaszce właściwej, z pokrywającym ją nabłonkiem
krwawieniem. Leczenie periodontologiczne powinno być prowadzone, je- o różnym typie keratynizacji.
śli to możliwe, atraumatycznie i bardzo ostrożnie. W utrzymywaniu higie- Zaburzenie może występować w wielu innych rzadszych zespołach wro-
ny jamy ustnej powinno się również zalecać stosowanie metod nieuszka- dzonych i może być powiązane z nadmiernym owłosieniem, słabym zabar-
dzających tkanek, z użyciem miękkich szczoteczek do zębów. wieniem skóry, niedorozwojem umysłowym, padaczką, defektami wzroku
i słuchu, zaburzeniami dotyczącymi chrząstek i paznokci oraz z obecnoś-
cią cyst zębopochodnych (Doufexi i wsp. 2005).
Wrodzona włókniakowatość dziąseł
Wykazano, że fibroblasty pochodzące z dziąsła ludzkiego (HGF – human
Wrodzona włókniakowatość dziąseł może występować jako zaburzenie gingival fibroblasts), ze zmian związanych z wrodzonym rozrostem tkanki
pojedyncze lub jako objaw w innych zespołach wrodzonych. Jest cechą dziąsła, charakteryzują się stałą ich aktywacją. Rosną szybciej i wytwarza-
dziedziczoną autosomalnie dominująco z częstością 1: 350 000. Patologia ją więcej kolagenu i fibronektyny w porównaniu z fibroblastami pochodzą-
ta pojawia się z wyrzynaniem się zębów i jest częściej spotykana w po- cymi z dziąsła nieprzerośniętego – prawidłowego (NGF – normal human
wiązaniu z uzębieniem stałym (Doufexi i wsp. 2005). Rozrost dziąseł jest gingivae) (Tipton i wsp. 1997, 2004), częściowo pod wpływem autokryn-
spowodowany nadmiernym wytwarzaniem kolagenu w tkance właściwej nej kontroli TGF-ß i innych sugerowanych działających mechanizmów.
dziąsła. Powiększona tkanka dziąsła (ryc. 6.6) jest twarda, różowa, z do- Stwierdzono, że zwiększona i przedłużona ekspresja protoonkogenu c-myc
brze widocznym cętkowaniem powierzchni (Lobao i wsp. 2007). Prze- bierze udział w nieprawidłowym wzroście komórki (Tipton i wsp. 2004),
rośnięta tkanka dziąsła często całkowicie zakrywa korony zębów i może a badacze analizowali rolę tego onkogenu we wrodzonej włókniakowato-
utrudniać wymowę i żucie pokarmów. Może również opóźniać wyrzyna- ści dziąseł. Oceniali, czy w fibroblastach dziąsła ludzkiego, zarówno nie-
nie się zębów. Rozrost dziąseł może być uogólniony lub zlokalizowany podlegających żadnemu wpływowi, jak i stymulowanych surowicą, po-
i w tej postaci najczęściej występuje w okolicy guzowatości szczęki i po- chodzących z przerośniętych dziąseł (HGF) i z fibroblastów z dziąsła bez
wierzchni językowych dolnych zębów trzonowych (ryc. 6.7). rozrostu (NGF), była zmieniona ekspresja c-myc. Badali także powiązanie
 120 6. WPŁYW CZYNNIKÓW OGÓLNYCH NA TKANKI PRZYZĘBIA

między ekspresją c-myc i proliferacją fibroblastów z zastosowaniem c-myc Głównymi objawami oksalozy w jamie ustnej (Wysocki i wsp. 1982) są
antysensowych oligonukleotydów (ODN). Proliferacja i ekspresja c-myc zewnętrzne i wewnętrzne resorpcje korzeni zębów, powiązane z odkłada-
były określane odpowiednio z zastosowaniem immunoenzymosorpcyjnej niem się złogów z kryształów szczawianu wapnia, oraz ból powodowany
reakcji ELISA i ilościowej reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR). reakcją zapalnoziarninową na ciało obce w ozębnej lub miazdze zęba, co
Po 24 godzinach proliferacja fibroblastów HGF stymulowanych suro- mogłoby tłumaczyć obecne resorpcje korzenia.
wicą, pochodzących z dziąseł z rozrostem włóknistym, była istotnie więk- Jedynym skutecznym leczeniem w przypadkach takiej resorpcji wydaje
sza w porównaniu z proliferacją fibroblastów NGF, pochodzących z dzią- się usunięcie zębów wykazujących duży stopień zniszczenia korzeni.
sła bez rozrostu. Wszystkie komórki niepobudzane wykazywały ekspresję
c-myc mRNA, a pobudzane do 1 godziny po stymulacji surowicą. Eks-
presja c-myc komórek HGF pochodzących z tkanki przerośniętych dziąseł
ZMIANY ZIARNINIAKOWE
była podwyższona, osiągała szczyt i pozostawała wyższa po stymulacji Choroba Crohna
surowicą w odniesieniu do ekspresji komórek NGF. Stwierdzono istotne
Choroba Crohna lub ograniczone zapalenie jelit to przewlekły stan zapal-
zahamowanie proliferacji komórek HGF przez c-myc antysensowe ODN,
ny końcowego odcinka jelita, opisany po raz pierwszy przez Crohna i wsp.
w przeciwieństwie do sensowych ODN z odwróceniem odpowiedzi na hy-
(1932). Choroba umiejscawia się w warstwie podśluzowej przewodu po-
brydyzowane c-myc antysensowe i sensowe ODN. Sugeruje to, że zwięk-
karmowego, żołądka i jelita, powodując powstawanie zwężeń, martwicze-
szona proliferacja linii komórek HGF z tkanki obecnej we wrodzonej
go rozpadu i bliznowacenia błony śluzowej. Może obejmować wszystkie
włókniakowatości dziąseł była związana ze zwiększeniem ekspresji c-myc.
elementy przewodu pokarmowego, włączając również jamę ustną, lecz po-
Jednoczesne obniżenie się poziomu apoptozy, mogłoby przyczyniać się do
czątkowa zmiana pojawia się w końcowej części jelita krętego. Do obja-
rozrostu dziąseł (Kantarci i wsp. 2007).
wów należą: ból brzuszny, gorączka, nawracająca biegunka, bóle stawów
i uogólnione objawy złego samopoczucia. Średnia częstość występowania
Mukopolisacharydozy tej jednostki wynosi 15 na 100 000, lecz jest wyższa w populacji Żydów
oraz rodzeństwa chorujących pacjentów. Niektóre przypadki przebiegają
Mukopolisacharydozy (MPS) są grupą chorób wrodzonych, charakteryzu-
z objawami skórno-śluzówkowymi i są później również diagnozowane ja-
jącymi się zaburzeniami enzymów lizosomalnych rozkładających glikoza-
ko choroba Crohna (Galbraith i wsp. 2005).
minoglikany i w wyniku tego zwiększonym gromadzeniem się tych sub-
Etiologia tej patologii nie jest znana, lecz czynnikiem istotnym może
stancji w różnych tkankach organizmu (Ponder i Haskins 2007). Należą do
być nietolerancja niektórych produktów spożywczych, zwłaszcza zawiera-
nich: zespół Hurler (MPS I), zespół Huntera (MPS II), choroba I-komó-
jących gluten. Taka tendencja występuje rodzinnie. Osobom chorym zale-
rek (I-cell disease) oraz MPS III, IV, V, i VI. Zespół Hurler jest dziedzi-
ca się dietę bezglutenową.
czony autosomalnie recesywnie, natomiast dziedziczenie zespołu Huntera
Objawy choroby Crohna w jamie ustnej to owrzodzenia, podobne do
jest sprzężone z chromosomem X i przebiega drogą recesywną, a choroba
zmian aftowych i wygląd błony śluzowej jakby „wybrukowanej” (ryc. 6.8),
I-komórek prawdopodobnie reprezentuje homozygotę mutacji recesywnej.
obrzęk dziąseł od strony wargi i policzka, małe „wyrośla” na błonie śluzo-
Zespół Hurler manifestuje się we wczesnym dzieciństwie i dzieci umierają
wej, bruzdowanie w linii środkowej warg i zapalenie kątowe warg (Gal-
zazwyczaj przed osiągnięciem 10 roku życia. Przyczyną śmierci są infek-
braith i wsp. 2005).
cje układu oddechowego lub choroby serca, powstające w wyniku odkła-
Charakterystyczne zmiany dziąsłowe to rozlany, rumieniowy, ziarnino-
dania mukopolisacharydów w zastawkach serca oraz błonie wewnętrznej
wy rozrost w zakresie dziąsła przyczepionego. Brukowanie powierzchni
tętnic wieńcowych. Najważniejszymi cechami klinicznymi tego zespołu
błony śluzowej jest zazwyczaj ograniczone do błony śluzowej policzków,
są: upośledzenie psychiczne, karłowatość, przepuklina, deformacja czasz-
która jest jakby podzielona na małe płaty, obrzęknięta z obecnymi czasa-
ki, typowe rysy twarzy, krótka szyja i deformacje kręgosłupa. Zespół Hun-
mi głębszymi bruzdami lub owrzodzeniem. Zmiany podobne do wyrośli
tera jest łagodniejszy i współczynnik przeżycia jest większy. W obu zespo-
na wysokości połączenia śluzówkowo-dziąsłowego przypominają rozrost
łach występują w moczu podwyższone stężenia siarczanu B chondroityny
ziarninowy wywoływany drażnieniem protezy. Rozrost dziąseł jest jed-
i siarczanu heparyny.
nym z wcześniejszych objawów choroby Crohna (Ruocco i wsp. 2007).
Objawy związane z zębami mogą być znaczne, z brakiem wyrzynania
U pacjentów z tą chorobą stwierdzano zapalenie przyzębia o ostrym prze-
się zębów, obecnością torbieli zębopochodnych pęcherzykowych z wada-
biegu. W błonie podśluzowej obserwuje się typowe zmiany polegające
mi zgryzu, defektami wyrostków kłykciowych i rozrostem dziąseł (Alpoz
na gęstym nacieczeniu limfocytów oraz nieserowaciejący ziarniniak ol-
i wsp. 2006).
brzymiokomórkowy (Galbraith i wsp. 2005; Bogenrieder i wsp. 2003).

Hiperoksaluria i oksaloza
Pierwotna hiperoksaluria jest rzadko występującą nieprawidłowością me-
taboliczną aldehydu szczawianowego, spowodowaną niedoborem enzymu,
dziedziczoną autosomalnie recesywnie. Powoduje odkładanie się szcza-
wianów wapnia w różnych tkankach całego ciała. Objawami klinicznymi
są: zwapnienie nerek, kamica nerkowa, ostre zapalenie stawów, blok serca
i obwodowa neuropatia. Średnia długość życia chorujących nie jest wielka,
a śmierć jest zazwyczaj spowodowana niewydolnością nerek. Nowe tera-
peutyczne możliwości stwarza rekombinowana terapia genowa w celu za-
stąpienia brakującego enzymu (Babrowski i Langman 2006). Wtórna hiper-
oksaluria może pojawić się również w przewlekłej niewydolności nerek,
w której złogi szczawianowe w postaci szczawianu wapnia, odkładające
się w nerkach prawdopodobnie w wyniku powtarzających się dializ, nie
mogą być w całości usunięte. Ryc. 6.8 Obraz kliniczny dziąsła w przebiegu choroby Crohna. (Dzięki uprzejmości
prof. S. Scully).
 6. WPŁYW CZYNNIKÓW OGÓLNYCH NA TKANKI PRZYZĘBIA
Zaobserwowano, że pacjenci z aktywną chorobą jelit wykazują wyższe
poziomy krążących kompleksów immunologicznych oraz metabolicznie
aktywnych komórek PMN w porównaniu z grupą kontrolną osób zdro-
wych. Stwierdzono również, że komórki PMN, pochodzące od tych pa-
cjentów, wykazywały podwyższony poziom fosfatazy alkalicznej, któ-
ra jest wskaźnikiem początkowego uwalniania tych komórek ze szpiku
kostnego. Ponadto u pacjentów z chorobą Crohna wykazano niską liczbę
krążących limfocytów B i wysoką liczbę limfocytów T. Wszystkie z tych
czynników mogły zaostrzyć przebieg choroby przyzębia lub przyspieszyć
jej postęp. Pacjenci ci jednak zazwyczaj odpowiadają dobrze na konwen-
cjonalne leczenie periodontologiczne.
Sarkoidoza
Sarkoidoza jest patologią o nieznanej etiologii, przebiegającą z powsta-
waniem zmian ziarniniakowych, której objawy mogą obejmować węzły
chłonne, płuca, wątrobę, śledzionę, skórę, oczy, kości policzkowe i śli-
nianki przyuszne. Rozpowszechnienie tej choroby na świecie wynosi 20
zachorowań na 100 000 osób, z większą częstością u rasy czarnej w po-
równaniu z rasą białą. Prognozowanie w tej jednostce jest dobre, z wielo-
ma przypadkami wykazującymi spontaniczne objawy gojenia się tkanek,
które może zostać przyspieszone stosowaniem kortykosteroidów (Suresh
i Radfar 2005).
Objawy w jamie ustnej występują rzadko, a wśród nich najczęstszym
stanem jest obrzęk ślinianek przyusznych i węzłów chłonnych szyjnych,
a zmiany dziąsłowe występują najrzadziej. Choroba może również obej-
mować mniejsze gruczoły ślinowe (Suresh i Radfar 2005). Histopatolo-
gicznie jest to zbiór komórek nabłonkowatych wywodzących się z mo-
nocytów oraz limfocytów T i czasami komórek plazmatycznych. Dziąsła
mają wygląd przerośniętych, ziarninowych i mogą wykazywać powierz-
chowne owrzodzenia. Histologicznie występuje nacieczenie makrofagów
i ich polikaryonów.
Skleroderma
Skleroderma lub twardzina układowa jest zaburzeniem tkanki łącznej
o niepoznanej do końca etiologii. Powoduje powstawanie zapalenia, zmian
naczyniowych i włóknistych w skórze i innych organach lub strukturach.
Zmiany mogą być ograniczone do skóry lub uogólnione, a w zaawanso-
wanych formach prognozowanie jest niekorzystne, zwłaszcza gdy choroba
obejmuje płuca, serce i nerki.
Głównymi zmianami w przyzębiu spowodowanymi tą chorobą jest po-
szerzenie przestrzeni ozębnej kosztem kości wyrostka zębodołowego (Al-
poz i wsp. 2007). Zmiany dotyczą w większym stopniu zębów bocznych
niż przednich. Ząb pozostaje mocno osadzony, a poziom przyczepu na-
błonkowego nie ulega zmianie. Występuje proporcjonalny wzrost ilości
kolagenu i włókien oksytalanowych, a w tkance włóknistej obserwuje się
miejsca degradacji, sklerotyzacji i hialinizacji.
UWARUNKOWANIA HEMATOLOGICZNE
(CHOROBY KRWI)
Choroby krwi wydają się nie mieć wpływu na powstawanie zapalenia
dziąseł, lecz doprowadzają do zmian tkankowych powodujących inną
odpowiedź gospodarza na płytkę nazębną. Na lekarzu dentyście spoczy-
wa wyjątkowa odpowiedzialność w odniesieniu do chorób krwi, ponie-
waż krwawienie dziąseł jest często spotykanym objawem ostrej białaczki,
a dentysta może być pierwszym lekarzem badającym pacjenta i stwierdza-
jącym tę patologię. Odroczenie leczenia takiej choroby może mieć fatalny
skutek.
121
Nieprawidłowości krwinek czerwonych (red blood cell – RBC)
Anemia
Anemia jest definiowana jako obniżenie wartości hemoglobiny we krwi
obwodowej poniżej ustalonego poziomu. Dla mężczyzn prawidłowy po-
ziom hemoglobiny wynosi 12,5–18,0 g/dl, a dla kobiet 12,0–16,5 g/dl.
Znanych jest wiele przyczyn anemii, włączając krwawienia, skażenia che-
miczne i choroby, lecz najczęściej występuje postać związana z brakiem
żelaza, stwierdzana w około 10% populacji kobiet. Anemia prowadzi do
obniżenia pojemności tlenowej krwi, co powoduje, że pacjent może czuć
się zmęczony, osłabiony, z objawami trudności w oddychaniu oraz obja-
wami mrowienia palców rąk i stóp. Może występować bladość błony ślu-
zowej jamy ustnej, a język może być wygładzony, co wiąże się z brakiem
szorstkiej powierzchni brodawek. W niektórych przypadkach może poja-
wiać się nawracające owrzodzenie aftowe. Jeśli podejrzewa się anemię,
konieczne jest badanie krwi.
Anemia aplastyczna
Przyczyną anemii aplastycznej mogą być przyjmowane leki, działanie róż-
nych związków chemicznych, promieniowanie, infekcje lub choroba no-
wotworowa. Wynikające z anemii leukopenia i trombocytopenia powodu-
ją osłabienie, zmęczenie, występowanie nawracających infekcji, gorączkę,
krwawienie z nosa oraz krwotok siatkówki. Najczęstszymi objawami wy-
stępującymi w jamie ustnej są krwawienie dziąseł oraz infekcje.
Rzadka postać anemii aplastycznej związana ze złym rokowaniem, dzie-
dziczona autosomalnie recesywnie, jest zwana anemią Fanconiego. W jej
przebiegu występuje w jamie ustnej szybko postępujące destrukcyjne za-
palenie przyzębia, z wczesną utratą zębów (Opinya i wsp. 1988).
Akatalazja
Jest to rzadka choroba dziedziczna, związane z brakiem enzymu katalazy
w komórkach czerwonych krwi – erytrocytach (RBC) i komórkach białych
krwi – leukocytach (WBC). Enzym katalaza przekształca cząsteczki nad-
tlenku wodoru do wody i tlenu. Wysokie stężenia nadtlenku wodoru mogą
być toksyczne, poprzez wpływ na komórki sygnalne, proliferację i apop-
tozę, powodujące w tkankach dziąsła zmiany zgorzelinowe (Goth i wsp.
2004) i martwicę. W literaturze przedstawiono rodzeństwo chorujące na
akatalazję z objawami martwicy dziąsła i ostrego destrukcyjnego zapale-
nia przyzębia.
Zaburzenia białych komórek krwi (WBC)
Neutrofile (PMN) i monocyty są zasadniczymi komórkami systemu obron-
nego przyzębia. Obniżenie ich liczby lub ograniczenie ich funkcji w istot-
ny sposób wpływa na stan tkanek przyzębia. Termin leukopenia oznacza
znaczne obniżenie liczby leukocytów (WBC), a neutropenia liczby neutro-
fili (PMN). Białaczki są grupą zaburzeń nowotworowych, w których wystę-
puje niekontrolowana proliferacja różnych grup krwinek białych (WBC).
Neutropenia
Neutropenia może mieć podłoże genetyczne, rodzinne, idiopatyczne lub
pojawiać się w wyniku infekcji wirusowych, bakteryjnych, pierwotnia-
kowych lub chorób systemowych. Wszystkie postacie neutropenii wy-
wierają głęboki wpływ na zdrowie przyzębia. Do pierwotnych neutrope-
nii zalicza się:
N Cykliczą neutropenię.
N Przewlekłą łagodną neutropenię.
N Neutropenie rodzinne.
N Przewlekłą idiopatyczną neutropenię.
 122 6. WPŁYW CZYNNIKÓW OGÓLNYCH NA TKANKI PRZYZĘBIA
Występujące w obrębie przyzębia objawy związane z dysfunkcją neutrofili
(Deas i wsp. 2003) i obecnością innych stanów braku odporności, włącza-
jąc protokół postępowania w tych przypadkach (Pattni i wsp. 2000), zosta-
ły ostatnio szeroko zbadane i są poniżej sumarycznie przedstawione.
Cykliczna neutropenia
Jest to rzadki stan dziedziczony autosomalnie dominująco. Polega na cy-
klicznie powtarzającym się obniżaniu liczby komórek PMN we krwi ob-
wodowej, co 15–55 dni, lecz czasem dłuższy okres neutropenii 1–2 mie-
sięcy. Głównymi objawami klinicznymi są gorączka, owrzodzenia w jamie
ustnej i infekcje skórne. Wydaje się, że stan ten jest spowodowany cyklicz-
ną niewydolnością komórek macierzystych szpiku kostnego, powiązaną
z uszkodzeniem kontroli krwiotwórczego sprzężenia zwrotnego.
Głównymi objawami tej patologii w jamie ustnej i przyzębiu są: owrzo-
dzenia błony śluzowej, ostre zapalenie dziąseł, szybkie niszczenie tkanek
przyzębia i utrata kości wyrostka zębodołowego. W uzębieniu stałym utrata
kości jest większa wokół zębów wyrzynających się jako pierwsze; pierw-
szych zębów trzonowych i dolnych zębów siecznych. Pacjenci z tą choro-
bą wymagają regularnej opieki periodontologicznej obejmującej skaling
nad- i poddziąsłowy i powinni utrzymywać higienę jamy ustnej na bardzo
wysokim poziomie. Antybiotykoterapia może być potrzebna w przypad-
kach pojawienia się stanów ostrych, natomiast w owrzodzeniach pomocne
są środki antyseptyczne w postaci płukanek.
Przewlekła łagodna neutropenia dziecięca
Początek tej choroby przypada zazwyczaj między 6 a 20 miesiącem życia.
Pojawia się neutropenia, w stopniu umiarkowanym, z limfocytozą i mono-
cytozą. W szpiku kostnym brak zmian, a neutropenia może być powodo-
wana zwiększonym niszczeniem komórek na obwodzie.
Objawami tej choroby są ropne infekcje skóry i błony śluzowej. Aczkol-
wiek, zwiększona liczba monocytów może rekompensować neutropenię
i powstrzymywać infekcje.
Opisano wiele objawów tego stanu w jamie ustnej i przyzębiu, w któ-
rych większość dotyczyła chłopców w wieku 4–12 lat. Objawy kliniczne
dotyczyły dziąsła wolnego i przyczepionego, które było jasnoczerwone,
przerośnięte, z cechami obrzęku i łatwo krwawiące. Występowała przed-
wczesna utrata zębów spowodowana utratą kości wyrostka zębodołowe-
go. U niektórych starszych dzieci stwierdzono szybko postępującą chorobę
przyzębia zębów stałych z uogólnioną utratą kości wyrostka zębodołowe-
go. W wielu opisanych przypadkach wprowadzone leczenie periodonto-
logiczne nie przyniosło pozytywnych wyników, a zapobieganie wczesnej
utracie zębów zarówno mlecznych, jak i stałych okazało się trudne.
Łagodna neutropenia rodzinna
Łagodna neutropenia rodzinna jest chorobą dziedziczoną na drodze au-
tosomalnej dominującej. Występuje jako neutropenia o umiarkowanym
nasileniu z towarzyszącą monocytozą. Szpik kostny nie wykazuje zmian,
a choroba może być spowodowana anomalią mechanizmu uwalniania ko-
mórek ze szpiku.
W pierwszym opisanym przypadku tej choroby przedstawiono zmiany
w jamie ustnej i przyzębiu u 14-letniego chłopca. Stwierdzono zapalenie
dziąseł, które były jasnoczerwone, przerośnięte, obrzęknięte i obficie krwa-
wiące. Występowała również znaczna utrata kości wokół pierwszych zę-
bów trzonowych, sugerująca rozpoznanie szybko postępującego zapalenia
przyzębia. W leczeniu zastosowano kontrolę płytki bakteryjnej, usunięcie
kamienia nazębnego i płukanki antyseptyczne do momentu ustąpienia opi-
sanych objawów. W innych doniesieniach przedstawiono 34 przypadki tej
patologii w odniesieniu do 11-osobowej grupy kontrolnej. Opisane objawy
kliniczne były podobne, wykazano też, że chociaż regularne leczenie i bar-
dzo dobra higiena jamy ustnej pomagały w kontrolowaniu stanu przyzębia,
postępowanie to nie zapobiegało progresji choroby przyzębia.
Ostra neutropenia rodzinna
Jest to choroba o ostrzejszym przebiegu niż postać przewlekła i jest dzie-
dziczona na drodze autosomalnej dominującej. W tym przypadku wystę-
puje bardziej zaznaczona neutropenia oraz monocytoza. Dzieci chorujące
są podatne na powtarzające się infekcje. Zmiany w jamie ustnej i przyzę-
biu są podobne do opisanych wyżej, ale o ostrzejszym przebiegu i z gorszą
prognozą.
Przewlekła neutropenia idiopatyczna
Wydaje się, że przewlekła neutropenia idiopatyczna dotyczy głównie płci
żeńskiej. W tej jednostce neutropenia utrzymuje się nieprzerwanie od uro-
dzenia, nie ma charakteru pojawiania się cyklicznego, i nie dotyczy człon-
ków tej samej rodziny. Osoby chorujące cierpią na nawracające i uporczy-
we infekcje w ciągu całego życia. Przyczyna tej jednostki nie jest znana,
lecz wydaje się, że jest spowodowana nieprawidłowym dojrzewaniem
granulocytów w szpiku kostnym, co mogłoby być powiązane z zaburze-
niem autoimmunologicznym. Objawy dotyczące przyzębia zostały opisane
w 2 przypadkach. Stwierdzono ostre zapalenie dziąseł, przebiegające
z obrzękiem i rozrostem, z wczesną utratą kości wyrostka zębodołowego
i stan ten nie odpowiadał pozytywnie na prowadzone leczenie.
Białaczka
Białaczki są chorobami nowotworowymi złośliwymi komórek białych.
Zazwyczaj powodują wzrost liczby krążących leukocytów, z pojawianiem
się komórek blastycznych i nacieczenia komórkami białaczkowymi tka-
nek, zwłaszcza węzłów chłonnych. Choroba może dotyczyć granulocy-
tów (szpikowa), monocytów (monocytowa) lub limfocytów (limfocytowa)
i może mieć charakter albo przewlekły, albo ostry. W postaciach ostrych
w szpiku kostnym następuje proliferacja dużej liczby nowotworowych,
niedojrzałych komórek macierzystych i komórek blastycznych, które za-
czynają krążyć. Białaczki ostre występują częściej u dzieci i młodych osób
dorosłych, a przewlekłe u osób po 40 roku życia.
Objawy kliniczne i symptomy choroby są spowodowane obniżoną licz-
bą innych komórek szpiku, takich jak krwinki czerwone i megakariocy-
ty, która wiąże się z nadmiarem namnażających się komórek nowotworo-
wych oraz brakiem prawidłowej funkcji samych komórek białaczkowych.
Wczesne symptomy choroby obejmują zmęczenie, senność, osłabienie
spowodowane anemią, złe samopoczucie, ból gardła, owrzodzenie jamy
ustnej, infekcje skórne spowodowane zakażeniami wiążącymi się z ograni-
czeniem funkcji komórek białych i węzłów chłonnych, powiększenie śle-
dziony i wątroby związane z nacieczeniem komórkami białaczkowymi.
Głównymi cechami białaczek przewlekłych jest: początek powolny, pod-
stępny, z wystąpieniem zmęczenia, utratą masy ciała, osłabieniem, tempe-
raturą.
Zmiany w jamie ustnej i przyzębiu mogą być związane z chorobą pod-
stawową lub z jej leczeniem, radioterapią lub chemioterapią. Należą do
nich: owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej, wybroczyny krwiste, si-
niaki, powiększenie dziąseł, krwawienie dziąseł oraz infekcje bakteryj-
ne, wirusowe i grzybicze. Dolegliwości podawane przez pacjentów ze
strony jamy ustnej i gardła mogą być początkowymi objawami w ponad
10% zachorowań. Powiększenie dziąseł (ryc. 6.9) jest spowodowane na-
cieczeniem komórkami białaczkowymi (Ozcan i wsp. 2007) i najczęściej
występuje w białaczce monocytowej. Krwawienie dziąseł jest objawem
wtórnym, związanym z trombocytopenią i może występować jako stałe są-
czenie się krwi lub normalne krwawienie. Jest bardziej nasilone, gdy licz-
ba płytek krwi spada poniżej 10 000 na ml.
 6. WPŁYW CZYNNIKÓW OGÓLNYCH NA TKANKI PRZYZĘBIA
Ryc. 6.9 Zapalenie dziąseł, samoistne krwawienie i obrzękowe powiększenie dziąseł u pa-
cjenta z białaczką szpikową w czasie zaostrzenia choroby.
Infekcje mogą być spowodowane albo zaostrzeniem istniejącego zakażenia,
albo podatnością na wiele infekcji bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych.
Choroba przyzębia może ulec zaostrzeniu w wyniku wystąpienia białaczki lub
w związku ze stosowaną chemioterapią. Z tych powodów mogą pojawiać się
różnorodne infekcje, włączając ostre martwiczo-wrzodziejące zapalenie dzią-
seł (ANUG – acute necrotizing ulcerative gingivitis), ostre opryszczkowe za-
palenie jamy ustnej i dziąseł oraz zakażenia grzybicze, jak kandydoza.
W czasie zaostrzeń choroby, podczas radioterapii i chemioterapii, pa-
cjenci z białaczką wymagają starannej opieki dotyczącej stanu higieny ja-
my ustnej. Bardzo korzystny wpływ mogą mieć regularne zabiegi profe-
sjonalnego skalingu i miejscowe stosowanie preparatów chlorheksydyny.
W fazie remisji choroby należy się skupić na leczeniu wszystkich pa-
tologii przyzębia i zachęcać do starannego usuwania płytki nazębnej. In-
fekcje w jamie ustnej oraz w przyzębiu mogą wymagać zastosowania od-
powiedniej antybiotykoterapii. Przed wprowadzeniem każdego leczenia
należy skonsultować się z lekarzem zajmującym się leczeniem choroby
podstawowej, co pozwoli na przedyskutowanie i uzgodnienie wdrożenia
odpowiedniego postępowania.
ZABURZENIA FUNKCJI KOMÓREK BIAŁYCH
Te choroby zakłócają zdolność leukocytów PMN do fagocytozy i niszcze-
nia komórki bakteryjnej od wewnątrz. Głównymi funkcjonalnymi zabu-
rzeniami, które dotyczą tkanek przyzębia, są: zespół Chediaka-Higashiego
i zespół leniwych leukocytów.
Zespół Chediaka-Higashiego
Zespół Chediaka-Higashiego jest rzadką chorobą dziedziczoną na drodze
autosomalnej recesywnej. Do objawów klinicznych zalicza aię albinizm
z fotofobią, oczopląs, częste infekcje ropne oraz choroby gorączkowe. Na-
stępnie rozwija się stan podobny do chłoniaka z towarzyszącą neutropenią,
anemią i trombocytopenią. Przyczyną zgonu jest zazwyczaj infekcja lub
krwawienie. W cytoplazmie leukocytów krążących obecne są olbrzymie
nieprawidłowe lizosomy. Leukocyty natomiast charakteryzują się niepra-
widłową migracją, degranulacją fagocytową oraz istotnie zmniejszonym
zabijaniem wewnątrzkomórkowym. Choroba ta w bardzo dużym stopniu
zaostrza zapalenie dziąseł i przyzębia oraz przedwczesną utratę uzębienia
mlecznego i stałego. W zespole tym występuje prawidłowa odpowiedź na
leczenie periodontologiczne.
Zespół leniwych leukocytów
Zespół leniwych leukocytów jest związany z defektem chemotaksji i poru-
szania się granulocytów obojętnochłonnych – PMN. U dwojga dzieci z tą
chorobą opisano zapalenie dziąseł o ostrym przebiegu.
123
Przewlekła choroba ziarniniakowa
Przewlekła choroba ziarniniakowa jest schorzeniem dziedzicznym, prze-
kazywanym u kobiet na drodze autosomalnej recesywnej, a u mężczyzn
recesywnej, związanej z chromosomem X. Charakteryzuje się brakiem
możliwości fagocytów do uszkodzenia pewnych bakterii powodujących
infekcje. Komórki PMN u osób chorujących nie są w stanie generować
nadtlenku wodoru, prawdopodobnie z powodu braku enzymu oksydazy
NADPH. Odpowiedź ziarniniakowa prowadzi do zapalenia i włączone
w to są gruczoły limfatyczne, śledziona, wątroba, skóra i płuca. Osoby
chorujące maja skłonność do zapalenia szpiku kostnego, ropni wątroby
i zapalenia płuc, a prognozowanie w tej jednostce jest złe.
Opisano przypadki (Buduneli i wsp. 2001) ostrego przedpokwitaniowe-
go zapalenia przyzębia związanego z chorobą ziarniniakową. Odpowiada-
ły one na zastosowane leczenie periodontologiczne z wspomagającą anty-
biotykoterapią.
UWARUNKOWANIA IMMUNOLOGICZNE
Hipogammaglobulinemia
Choroba ta rzadko może pojawić się jako dziedziczona recesywnie, zwią-
zana z chromosomem X. Częściej pojawia się wtórnie w przebiegu bia-
łaczki przewlekłej limfatycznej oraz szpiczaka. Pacjenci chorujący wy-
kazują wysoką podatność na infekcje, zwłaszcza układu oddechowego.
Przedstawiono kilka przypadków ostrej destrukcyjnej choroby przyzębia,
lecz inne doniesienia były nieprzekonujące w odniesieniu do chorób przy-
zębia i choroby próchnicowej jako powiązanych z tym zaburzeniem.
Szpiczak mnogi
Jest to wieloogniskowy nowotwór złośliwy komórek plazmatycznych.
Złogi mogą odkładać się w szczęce i żuchwie. Opisano również zmiany
dotyczące przyzębia i dziąsła (Petit & Ripamonti 1990). Zmiany w jamie
ustnej to owrzodzenie dziąseł i krwawienie, a ponadto choroba może po-
wodować szybkie gromadzenie się masy szpiczakowatej, z wieloma ogni-
skami destrukcji kości wyrostka zębodołowego.
UWARUNKOWANIA AUTOIMMUNOLOGICZNE
Toczeń rumieniowaty układowy
Toczeń rumieniowaty układowy (SLE – systemic lupus erythematosus)
jest ogólnym zaburzeniem immunologicznym, które wywiera wpływ na
wiele organów, włączając skórę i błonę śluzową jamy ustnej. W SLE wy-
stępuje duże rozpowszechnienie przewlekłej periodontopatii (CP – chro-
nic periodontitis), a w badaniach (Kobayashi i wsp. 2003) stwierdzono CP
u 70% chorych. Leukocytowy receptor Fc dla immunoglobuliny G (IgG)
(FcγR) odgrywa znaczącą rolę w działaniu na patogeny i kompleksy im-
munologiczne zarówno w SLE, jak i w CP. W związku z tym, polimorfi-
zmy genu dla tego receptora mogłyby być związane z obiema patologiami
i było to badane przez Kobayashi i wsp. (2003). W populacji japońskiej
osób niespokrewnionych i niepalących porównano 42 pacjentów chorują-
cych na toczeń rumieniowaty i chorobę przyzębia (SLE/P), z 18 pacjen-
tami ze zdrowym przyzębiem (SLE/H) i 42 ogólnie zdrowymi osobami
i bez choroby przyzębia (H/H). Stwierdzono istotną różnicę genotypów
FcγRIIa pomiędzy grupami SLE/P i H/H (p = 0,004). Wystąpiła również
zwiększona ekspresja FcγRIIa- R131 alleli w grupie SLE/P w porówna-
niu z grupą osób H/H (p = 0,001). Te allele wykazywały również istotnie
większą ekspresję w grupie SLE/P w porównaniu z SLE/H (p = 0,01). Wy-
daje się więc, że allele FcγRIIa-R131 są powiązane z wysokim ryzykiem
przewlekłej choroby przyzębia u pacjentów chorujących na toczeń rumie-
niowaty układowy.
 124 6. WPŁYW CZYNNIKÓW OGÓLNYCH NA TKANKI PRZYZĘBIA

Leki immunosupresyjne
Leki immunosupresyjne są stosowane często do zwalczania chorób auto-
immunologicznych lub ochrony przeszczepów przed odrzuceniem. Zalicza
się do nich kortykosterydy, azatioprynę i cyklosporynę. Kortykosterydy
i azatiopryna zmniejszają odpowiedź zapalną i mogą ograniczać zapalenie
dziąseł. Cyklosporyna może powodować rozrost dziąseł (zob. niżej).

DERMATOZY
W przebiegu wielu chorób skóry występują objawy w jamie ustnej, które
mogą dotyczyć dziąseł. Niektóre z tych chorób są umiarkowanie rozpo-
wszechnione, jak liszaj płaski, a inne, jak pęcherzyca zwykła, występują Ryc. 6.10 Postać siateczkowa i erozyjna liszaja płaskiego na błonie śluzowej policzka.
niezmiernie rzadko.

Liszaj płaski
Ocenia się, że ta choroba dotyczy 1% populacji. Jest schorzeniem zapal-
nym o niejednoznacznej etiologii, które pojawia się na skórze i błonie ślu-
zowej jamy ustnej. Częściej jest obserwowana łącznie z chorobami immu-
nologicznymi, np. wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (okrężnicy),
myasthenia gravis i hipogammaglobulinemią i pojawia się coraz więcej
dowodów, że liszaj płaski jest chorobą o podłożu immunologicznym. Li-
szaj płaski może występować rodzinnie, ze wzrastającą częstością HLA-B7
w MHC (zob. rozdz. 3). Zmiany w jamie ustnej mogą pojawiać się albo
przy braku zmian skórnych, albo z niewielkimi lub rozległymi zmianami
skórnymi i nie stwierdza się różnic w nasileniu zmian w jamie ustnej w po-
wiązaniu z objawami skórnymi lub bez nich. Choroba może występować
w kilku postaciach klinicznych.
Klasyfikacja zmian liszaja płaskiego zmieniała się przez lata. Andreasen
(1968) zaproponował podział oparty na podstawie rozpoznania formy sia-
teczkowej, grudkowej, podobnej do płytki, atroficznej, wrzodziejącej i pę-
cherzowej. W najnowszej klasyfikacji Eisen (2002) opisuje trzy zasadnicze
kategorie zmian: (1) zmiany siateczkowe z białymi liniami, płytkami lub
grudkami, (2) zmiany o charakterze atroficznym lub rumieniowym i (3)
formy erozyjne z owrzodzeniem i pęcherzami.
Postać siateczkowa jest rozpowszechniona najbardziej i zalicza się do
niej przeplatającą się sieć białych linii, płytek i grudek występujących
często na błonie śluzowej policzków, przedsionka jamy ustnej i dziąsła
Ryc. 6.11 Postać erozyjna liszaja płaskiego podniebiennej części dziąsła
(ryc. 6.10). Na dziąśle mogą pojawiać się zmiany albo erozyjne, albo sia- u 45-letniej kobiety.
teczkowe (ryc. 6.11) i jest to najczęstszą przyczyną erozyjnego (złuszcza-
jącego) zapalenia dziąseł. Zmiana może być asymptomatyczna lub boles-
na i z owrzodzeniem, które częściej wiąże się z postacią erozyjną. Zmiany Leczenie zmian liszaja płaskiego jest objawowe i miejscowe stosowanie
liszaja płaskiego są wrażliwe na pokarmy ostre i kwaśne. maści z triamcinolonem (Adcortyl A in Orabase) 2–4 razy dziennie może
Do monitorowania nasilenia zmian liszaja płaskiego siateczkowych/ powodować złagodzenie objawów.
/hiperkeratotycznych, erozyjnych/rumieniowych i wrzodziejących, oraz
objawów w jamie ustnej przewlekłej choroby przeszczep przeciw gospo-
Łagodny pemfigoid błony śluzowej
darzowi (GVHD) występującej w następstwie przeszczepu szpiku kost-
nego (Piboonniyom i wsp. 2005), zaproponowano półjakościowy system Jest to choroba błony śluzowej, spowodowana zaburzeniami immunolo-
oceny. Charakteryzuje go korzystne połączenie oceny obrazu klinicznego gicznymi. Zazwyczaj pojawia się u starszych osób. Zmianą patologiczną
i stopnia rozległości zmian i włączenia różnych miejsc w jamie ustnej oraz jest pęcherz (ryc. 6.12), który szybko pękając tworzy owrzodzenie otoczo-
umożliwienie monitorowania progresji choroby, a także odpowiedzi na le- ne rąbkiem zapalnym; goi się z pozostawieniem blizny (Shklar i McCarthy
czenie, w celu porównania między pacjentami. 1959). Często jest spotykany u kobiet w okresie menopauzy lub po niej,
Niektóre doniesienia sugerują, że część przypadków zmian lichenoidal- lecz nie jest związany z płcią żeńską.
nych pozostających w kontakcie z wypełnieniami amalgamatowymi (zmia- Choroba może dotyczyć dziąseł w postaci rzadko występującego zapa-
ny kontaktowe) może być spowodowana lub zaostrzona w wyniku alergii na lenia erozyjnego. Pojawia się rozległy rumień dziąsła z szarymi plamami
rtęć znajdującą się amalgamacie (Eley 1993). Złogi rtęci znaleziono w lizo- złuszczonego nabłonka. Miejsca chore są bardzo wrażliwe i pacjent skar-
somach fibroblastów i makrofagów pochodzących ze zmian kontaktowych. ży się na bolesność zaostrzaną pokarmami ostrymi. Choroba ma charakter
Część z tych przypadków ulegała remisji po zastąpieniu wypełnień amal- przewlekły z okresami remisji.
gamatowych, wypełnieniami wykonanymi z alternatywnych materiałów do Leczenie jest objawowe. Należy unikać drażniących pokarmów i napo-
wypełnień. Może to potwierdzać teorię, że alergia na rtęć jest czynnikiem jów oraz preparatów do płukania jamy ustnej. Miejscowe stosowanie ma-
wywołującym lub zaostrzającym niektóre przypadki liszaja płaskiego. ści z triamcynolonem (Adcortyl A in Orabase) może pomóc, lecz Orabase
 6. WPŁYW CZYNNIKÓW OGÓLNYCH NA TKANKI PRZYZĘBIA
Ryc. 6.12 Pęcherz podnabłonkowy błony śluzowej w części dolnej dziąsła,
u pacjenta z łagodnym pemfigoidem błony śluzowej.
jest często tak samo skuteczne. Pacjent powinien być poinformowany, że
ta patologia jest zmianą łagodną, chyba że występują również zmiany ocz-
ne, w których bliznowacenie może osłabiać widzenie.
Pęcherzyca zwykła
Jest to choroba o podłożu autoimmunologicznym, w której przeciwciała
i limfocyty T wchodzą w reakcję z komórkami błony śluzowej, co powo-
duje niszczenie tych komórek. Jeśli choroba się rozprzestrzenia, może do-
prowadzić do śmierci. Zmiany w jamie ustnej często pojawiają się przed
wystąpieniem zmian skórnych i lekarz dentysta ma odpowiedzialną rolę
w diagnozowaniu tej patologii. Najczęściej rozwija się ona w średnim wie-
ku, często u pacjentów o pochodzeniu żydowskim lub włoskim.
Charakterystyczną cechą jest tworzenie się pęcherzy (większe pęche-
rzyki), w każdej części błony śluzowej jamy ustnej (ryc. 6.13), włączając
dziąsło. Pęcherze szybko pękają, tworząc owrzodzenia o nierównych, po-
strzępionych brzegach, które goją się powoli. Pojawia się ból i obrzęk, jeśli
zmiana występuje na podniebieniu i w gardle, połykanie sprawia trudność.
Czasami jest możliwe postawienie diagnozy na podstawie „objawu Ni-
kolskiego”, w którym w wyniku potarcia z uciskiem palcem, miejsca bło-
ny śluzowej niewykazującej zmian, następuje odwarstwienie i spełzanie
nabłonka. Końcowa diagnoza jest stawiana na podstawie badania histo-
patologicznego próbki biopsji. Jeśli podejrzewa się pęcherzycę, ważne
jest natychmiastowe skierowanie pacjenta do lekarza ogólnego. Choroba
może być leczona kortykosteroidami stosowanymi ogólnie. Scully i Felix
(2005) przedstawili bardziej zaawansowane stany owrzodzenia jamy ust-
nej w przebiegu tej patologii.
Ryc. 6.13 Pęcherz śródnabłonkowy błony śluzowej jamy ustnej u pacjenta z pęcherzycą
zwykłą. (Dzięki uprzejmości Profesora S. Warnkulsuriya).
125
INFEKCJE
Infekcje zlokalizowane oraz uogólnione mogą również dotyczyć błony ślu-
zowej jamy ustnej lub tkanek przyzębia. Do miejscowych zalicza się ostre
wrzodziejące zapalenie dziąseł (rozdz. 25) i ropnie przyzębne o ostrym
przebiegu, występujące w odcinkach bocznych uzębienia (rozda. 22). Sta-
ny uogólnione to zakażenia wirusami opryszczki zwykłej (herpes simplex),
ospy wietrznej (herpes varicella) i półpaśca (herpes zoster), a także odra,
gruźlica, kiła, zakażenie Candida albicans (rozdz. 24) i nabyty zespół nie-
doboru odporności (AIDS) (rozdz. 7).
ZMIANY ZWIĄZANE Z REAKCJĄ NA LEKI
Ostatnio wykazano, że leki, które mają wpływ na system krwiotwórczy lub
immunologiczny, zwiększając lub obniżając ich aktywność, zmieniają od-
powiedź tkanek dziąsła na płytkę bakteryjną. Jak przedstawiono w rozdz.
3, wyniki badań potwierdzają założenie powiązania systemu immunolo-
gicznego z patogenezą chorób przyzębia. W związku z tym, najczęściej
występującą odpowiedź dziąsła na stosowane leki, jaką jest rozrost dziąsła,
opisano niżej.
LEKOZALEŻNY ROZROST DZIĄSEŁ
Lek przeciwpadaczkowy, fenytoina (Epanutin, Dilantin, DPH), podawany
chorym na epilepsję, lek immunosupresyjny – cyklosporyna i lek blokują-
cy kanały wapniowe – nifedipina stosowany w leczeniu dusznicy bolesnej
serca, arytmii i nadciśnienia, mogą powodować rozrost włóknisty dziąsła
(Seymour 2006), niepowiązany bezpośrednio z dawką leku. Fenytoina sta-
bilizuje błony neuronów poprzez ograniczenie ich przepuszczalności dla
wapnia i może przyczyniać się do utraty kwasu foliowego.
Rozrost dziąseł różnego stopnia, pojawia się w dużym odsetku u osób
chorujących na epilepsję i przyjmujących fenytoinę (ryc. 6.14), zwłaszcza
w wieku powyżej 40 lat. U stosujących cyklosporynę występuje rzadziej,
lecz może mieć większe nasilenie (ryc. 6.15). Rozrost dziąseł związany ze
stosowaniem nifedipiny nie jest tak twardy jak wcześniej wymienione i za-
wiera większą ilość substancji podstawowej.
W największym zazwyczaj stopniu rozrostem jest objęte dziąsło okolicy
powierzchni wargowej zębów przednich w porównaniu z zębami boczny-
mi. Tkanka jest twarda, różowa, z widocznymi płatami i stan ten pogarsza
zła kontrola płytki bakteryjnej. Obrzęk dziąsła z przebiegającym jedno-
cześnie zapaleniem może stać się bardziej miękki i czerwony, może się
też pojawiać krwawienie prowokowane. Zwiększona objętość dziąseł mo-
że również pokrywać powierzchnię zęba i zwiększać życiowe problemy,
z którymi borykają się pacjenci chorzy na epilepsję.
Ryc. 6.14 Włóknisty rozrost dziąseł u pacjenta z epilepsją leczoną fenytoiną
(epanutin).
 126 6. WPŁYW CZYNNIKÓW OGÓLNYCH NA TKANKI PRZYZĘBIA
Ryc. 6.15 Znaczny uogólniony włóknisty rozrost dziąseł u pacjenta po przeszczepie
nerki leczonego preparatem immunosupresyjnym – cyklosporyną.
Zarówno zapalenie jak i wpływ leków na metabolizm androge-
nów wydają się istotnymi czynnikami powstawania włóknistego roz-
rostu u obu płci. Testosteron jest przez 5α-reduktazę konwertowany do
5α-dihydrotestosteronu (DHT), który jest jego głównym metabolitem ak-
tywnym biologicznie. W tkance dziąsła obecne są specyficzne receptory dla
androgenów (Huang i wsp. 2003), które zwiększają swoją liczbę 2–3-krot-
nie w powiązaniu z zapaleniem i powiększeniem tkanki dziąsła. Recep-
tory DHT są zlokalizowane na komórkach nabłonkowych dziąsła i fibro-
blastach i stwierdzono, że fenytoina stymuluje aktywność 5α-reduktazy
w fibroblastach pochodzących z tkanki dziąsła objętej zapaleniem (Soory
2000). DHT stymulują fibroblasty dziąsłowe do wytwarzania i wydziela-
nia kolagenu i proteoglikanów. W czasie trwającego stanu zapalnego tkan-
ka dziąsła metabolizuje do pewnego stopnia testosteron zarówno u kobiet,
jak i u mężczyzn (Ojanatko i wsp. 1980). Fenytoina stymuluje w fibrobla-
stach dziąsłowych biosyntezę DHT z testosteronu. Cyklosporyna i nifedi-
pina również spełniają tę funkcję (Soory 2000).
Leki te, prawdopodobnie w rezultacie produkowania DHT, mogą rów-
nież selekcjonować subpopulację fibroblastów, które wytwarzają dużą ilość
kolagenu i nieaktywnej formy kolagenazy. Ta podgrupa komórek może od-
powiadać w większym zakresie na stymulację DHT. Hyland i wsp. (2003)
hodowali fibroblasty dziąsłowe w powiązaniu z wpływem farmakologicz-
nym stężenia cyklosporyny lub bez tego wpływu. Określili oni poziomy
mRNA dla MMP-1 i MMp-1 wydzielanego do środowiska. Wykazali, że
cyklosporyna hamuje produkcję MMP-1 mRNA i uwalnianie MMP-1 do
środowiska. Wyniki te potwierdzają hipotezę, że nagromadzenie kolagenu
obecne w cyklosporynozależnym rozroście jest częściowo spowodowane
zmniejszoną aktywnością kolagenolityczną.
W badaniach fibroblastów dziąsłowych szczurów stwierdzono również
(Paik i wsp. 2004), że cyklosporyna A obniża stopień degradacji kolagenu
poprzez obniżenie aktywności fagocytowej fibroblastów. Klinicznie obser-
wowany cyklosporynozależny rozrost dziąseł u szczurów może być ogra-
niczony poprzez dodatkowe stosowanie azytromycyny i wydaje się, że jest
to związane z kompensacją obniżania fagocytozy przez ten lek.
Cotrim i wsp. (2003) przeprowadzili inkubację fibroblastów dziąsło-
wych ze zwiększającym się stężeniem albo cyklosporyny A, albo transfor-
mującego czynnika wzrostu beta-1 (TGF-ß1). Stwierdzili, że oba czynniki
zwiększają stopień proliferacji fibroblastów. Zauważyli również, że jeśli
na komórki miały w sposób ciągły wpływ cyklosporyna i antysensowe nu-
kleotydy skierowane przeciwko miejscom rozpoczęcia translacji TGF-ß1
mRNA, skutki związane z proliferacją były znoszone. Sugeruje to, że cy-
klosporyna wywiera wpływ autokrynny na TGF-ß1.
Apoptoza odgrywa bardzo istotną rolę w kontrolowaniu zapalenia i od-
powiedzi immunologicznej gospodarza. W ostatnich badaniach, Alaaddi-
nolu i wsp. (2005) wykazali, że stopień apoptozy keratynocytów dziąsła
pacjentów po przeszczepie nerki z CsA-zależnym rozrostem dziąseł był
podobny do występującego w tkance dziąsła z cechami zapalenia u osób
zdrowych, sugerując inny mechanizm prowadzący do rozrostu. Rozrost
dziąseł (GO) dotyczył tylko części pacjentów leczonych cyklosporyną
A (CsA). Ruggeri i wsp. (2005) wykazali poprzednio związaną z cyklo-
sporyną zwiększoną ekspresję fosfolipazy C (PLC) ß1 w fibroblastach po-
chodzących od pacjentów z klinicznie stwierdzanym rozrostem, zarówno
w komórkach z powiększonego dziąsła, jak i z miejsc dziąsła klinicznie
zdrowego. Ich najnowsze badania oceniały, czy nadmierna odpowiedź fi-
broblastów na CsA i powiązany z tym wzrost ekspresji PLCß1 mogłyby
także być oznaczane u pacjentów leczonych CsA, bez objawów klinicz-
nych rozrostu. Stwierdzili u tych pacjentów obniżoną odpowiedź fibrobla-
stów. Uzyskane wyniki potwierdzają koncepcję wpływu wielu czynników
na powstanie rozrostu dziąseł, włączając specyficzne zmiany wewnątrz
tkanki dziąsła, powodujące zwiększoną odpowiedź fibroblastów jako kon-
sekwencję długo trwającego działania cyklosporyny A.
Wyniki badań komórek nabłonka pochodzących od ludzi i szczurów
(Chin i wsp. 2006) zasugerowały, że CsA może powodować nadregulację
genu i ekspresji białka czynnika wzrostu naskórkowego (epidermalnego)
i jego receptora, i ta zwiększona regulacja może następnie odgrywać rolę
w rozroście dziąseł.
Kolejne badania przeprowadzone na grupie 121 biorców nerki z Włoch
(Vescovi i wsp. 2005) wykazały, że powiększenie dziąseł powstające
w wyniku stosowania wszystkich leków immunosupresyjnych było prze-
de wszystkim powiązane z predyspozycjami genetycznymi, czasem lecze-
nia immunosupresyjnego i stanem higieny jamy ustnej. Odpowiedź zapal-
na związana z tym ostatnim czynnikiem wynikała ze wspólnego wpływu
działających czynników, które mogły zaostrzać leko-zależny rozrost dzią-
seł. Potwierdzają to badania Dannewitz i wsp. (2006), którzy stwierdzili
podwyższoną ekspresję genu dla kolagenu i dekoryny u pacjentów z roz-
rostem dziąseł.
Bostanci i wsp. (2006) badali powiązanie polimorfizmu IL-1A i roz-
rostu dziąseł u pacjentów po przeszczepie nerki leczonych cyklosporyną
A (CsA). Stwierdzili powiązanie polimorfizmu tego genu jako czynnik ry-
zyka dla cyklosporyno-zależnego rozrostu dziąseł oraz wykazali, że poli-
morfizm IL-1A może zmieniać indywidualną podatność na CsA. Aczkol-
wiek, nie stwierdzono zależności pomiędzy poziomem cytokiny w płynie
dziąsłowym (GCF) a rozrostem dziąseł lub genotypem IL-1A pacjenta.
Huang i wsp. (2003) metodą reakcji immunocytochemicznej porównali
ekspresję receptora androgenowego (AR) i profil cytokin TH1/TH2, w ko-
mórkach dziąsła z tkanki pochodzącej od osób zdrowych (H), z chorobą
przyzębia (P) i osób z rozrostem dziąseł nifedypino-zależnym (N). Recep-
tor androgenowy oraz IL-1, IFN-γ, IL-4, IL-10 i IL-13 wykazywały silną
ekspresję w jądrach komórek zapalnych i fibroblastów w tkance łącznej
dziąsła. Ekspresja AR, IL-1 oraz IFN-γ (TH1) była dużo większa w gru-
pie leczonej nifedypiną (N), w porównaniu z pozostałymi grupami (H i P).
Liczba AR+ fibroblastów dziąsłowych była istotnie wyższa w grupie N,
niż w grupach H i P (p < 0,05). Tendencja w grupie N w kierunku profilu
TH1 była istotnie wysoka (p < 0,0001). Wydaje się więc, że nifedypina
podnosi poziom ekspresji AR w komórkach tkanek podatnych, takich jak
dziąsło, i mocno promuje profil immunologiczny TH1.
Leczenie mające na celu motywację pacjenta do poprawy kontroli obec-
ności płytki nazębnej oraz usuwania złogów nad- i poddziąsłowych pro-
wadzi do poprawy stanu klinicznego z rozrostem dziąseł. Miejscowe usu-
wanie rozrostu dziąseł można wykonać, stosując zabieg gingiwektomii lub
w niektórych przypadkach odwrotnej skośnej gingiwektomii (gingiwopla-
styki). Nawrót zmian rozrostowych jest częsty, lecz może być ograniczo-
ny, jeśli będzie utrzymana bardzo dobra higiena jamy ustnej. Wykazano,
że usunięcie rozrostu dziąseł za pomocą wiązki lasera, obniża częstość na-
wrotów tej patologii w czasie 6 miesięcy po zabiegu w porównaniu z kon-
wencjonalną gingiwektomią (Mavrogiannis i wsp. 2006).
Ostatnio jako alternatywny do cyklosporyny A wprowadzono preparat
takrolimus, który w próbach klinicznych okazał się dobrym lekiem. Po-
mimo dużych różnic w budowie chemicznej, takrolimus i cyklosporyna
 6. WPŁYW CZYNNIKÓW OGÓLNYCH NA TKANKI PRZYZĘBIA
A działają wewnątrzkomórkowo w podobny sposób. W ostatnio przepro-
wadzonych badaniach (James i wsp. 2001) porównano 25 biorców nerki
leczonych takrolimusem przez co najmniej 18 miesięcy z grupą kontrolną
26 osób. W żadnej z grup nie stwierdzono obecności klinicznie istotnego
rozrostu dziąseł, co wydaje się wskazywać, że takrolimus nie wykazuje
efektu ubocznego związanego z tkanką dziąsła.
Stwierdzano regresję nifedypinozależnego rozrostu dziąseł po zmia-
nie leku na inny, z tej samej grupy leków blokujących kanały wapniowe
(Westbrook i wsp. 1997). Autorzy stwierdzili, że u 60% pacjentów z nife-
dypinozależnym rozrostem dziąseł wystąpiło jego wycofanie się po zasto-
sowaniu alternatywnego leku blokującego kanały wapniowe, isradypiny.
Ponadto u żadnego pacjenta leczonego głównie isradypiną nie wystąpił
rozrost dziąseł.
DIETA I CZYNNIKI ZWIĄZANE Z ODŻYWIANIEM
W badaniach epidemiologicznych wykazano, że bez względu na wiek ba-
danych, większe nasilenie choroby przyzębia występuje w populacji afry-
kańskiej i azjatyckiej w porównaniu z europejską. Może to być spowodo-
wane albo niedoborami w odżywianiu, albo złą higieną jamy ustnej i oba
czynniki mogą wiązać się ze statusem socjoekonomicznym. Gdy dieta jest
zrównoważona, nie ma dowodu dla poparcia jej suplementacji, polegają-
cej na podawaniu dodatkowej ilości witamin, celem uzyskania lepszego
stanu przyzębia. Jest istotne, żeby zdrowi lekarze identyfikowali niedo-
bory pokarmowe jako czynniki ryzyka zaostrzające patologie o podłożu
zapalnym, jak choroby przyzębia (Riley 2007), a także znali ich wpływ
w leczeniu tych chorób. W najnowszej literaturze wykazano skuteczność
antyoksydantów, obecnych w ekstraktach roślinnych, stosowanych w le-
czeniu chorób o podłożu zapalnym. Wykazano, że substancje roślinne, ta-
kie jak likopen pochodzący z pomidorów (Wood i Jonson 2004), flawono-
idy – wyciąg z miłorzębu dwuklapowego (Ginkgo biloba) (Mozaffarieh
i Flammer 2007), herbata zielona (Hirasawa i wsp. 2002; Sakanaka i Oka-
da 2004), izoflawony sojowe (Nielsen i Williamson 2007), koenzym Q10
w mitochondriach komórek (Battino i wsp. 2005) i pycnogenol (Baumann
2005) – bogaty w proanthocyanidyny ekstrakt roślinny uzyskiwany z kory
sosny morskiej, która rośnie wyłącznie we Francji, wywołują potencjalne
działanie antyutleniające w redukowaniu uszkodzeń spowodowanych wol-
nymi rodnikami jako istotnymi w chorobach przyzębia i metabolicznych.
Stwierdzono powiązanie między przewlekłą chorobą przyzębia a ryzy-
kiem zatoru serca, u badanych osób dorosłych (Wood i Wood 2004). Wyso-
ki poziom miesięcznej konsumpcji pomidorów związany z podniesieniem
stężenia likopenu w surowicy krwi wydaje się ograniczać ryzyko tej pato-
logii u pacjentów z chorobą przyzębia i podwyższonym poziomem CRP,
a także z obniżoną liczbą WBC (Wood i Johnson 2004). Wydaje się, że
likopen jest karotenoidem działającym najbardziej efektywnie w zmniej-
szaniu adhezji monocytów do komórek nabłonka aorty u ludzi, a także po-
wierzchniowej ekspresji molekuł adhezyjnych (Martin i wsp. 2000).
Stres oksydacyjny może być obniżany przez Ginkgo biloba na poziomie
mitochondium, flawonoidy polifenolowe znaleziono w herbacie, a ciem-
na czekolada i czerwone wino wykazują również właściwości antyoksy-
dacyjne (Mozaffarieh i Flammer 2007). Wykazano bakteriobójcze działa-
nie katechiny herbaty zielonej na Porphyromonas gingivalis i Prevotella
spp. w minimalnym stężeniu hamującym (MIC) wynoszącym 1,0 mg/ml.
W badaniach przeprowadzonych in vivo u pacjentów z chorobą przyzę-
bia z zastosowaniem pasków hydroksypropylocelulozowych nasączonych
katechiną herbaty zielonej, z których uwalniała się powoli jako wspoma-
gające działanie mechanicznego oczyszczania, wykazano poprawę stanu
klinicznego przyzębia (Hirasawa i wsp. 2002). Stwierdzono, że składniki
polifenolowe wyizolowane z zielonej herbaty, w stężeniu 1–2 mg/ml, rów-
nież hamują produkcję kwasu masłowego i propionowego przez Porphy-
romonas gingivalis, sugerując ich miejscowe stosowanie jako leczenie
127
wspomagające choroby przyzębia (Sakanaka i Okada 2004). Izoflawony
sojowe wykazują też właściwości przeciwutleniające, przeciwmiażdży-
cowe i przeciwnowotworowe. Wiążąc się z receptorem estrogenowym,
działają jak estrogeny roślinne (Nielsen i Williamson 2007) bez efektów
ubocznych stosowania hormonów estrogenowych.
Stosując znacznik steroidowy do oceny stresu oksydacyjnego, wyko-
nano również badania in vitro. Oceniano oksydacyjne i antyoksydacyjne
działanie nikotyny, koenzymu Q10, pycnogenolu i fitoestrogenów w po-
chodzących z jamy ustnej fibroblastach z okostnej i osteoblastach (Figuro
i wsp. 2006). Działanie oksydacyjne nikotyny było istotnie znoszone przez
koenzym Q10, pycnogenol i fitoestrogeny, sugerując zastosowanie tych
przeciwutleniaczy w przezwyciężaniu działania katabolicznego nikotyny.
Mogą być one stosowane jako czynniki wspomagające w leczeniu pacjen-
tów z chorobą przyzębia, zwłaszcza tych z nawykiem palenia papierosów
lub chorujących jednocześnie na cukrzycę.
CHOROBY PRZYZĘBIA
JAKO PRAWDOPODOBNE CZYNNIKI RYZYKA
DLA INNYCH CHORÓB OGÓLNOUSTROJOWYCH
Na początku dwudziestego wieku lekarze posiadali ogólną wiedzę, że po-
wstawanie ostrych infekcji ogólnoustrojowych może wynikać z obecności
infekcji miejscowych i na podstawie tej tezy rozwinęła się teoria zakażenia
odogniskowego. Wraz z rozwojem wiedzy na temat procesów chorobo-
wych oraz miejscowych i ogólnoustrojowych mechanizmów obronnych,
pojęcie zakażenia odogniskowego zostało stopniowo wyeliminowane,
z wyjątkiem bakteryjnego zapalenia wsierdzia (zob. rozdz. 18).
Ostatnio pojęcie to pojawiło się ponownie w związku z poglądem, że
infekcja w tkankach przyzębia może odgrywać rolę w chorobach serco-
wo-naczyniowych (Beck i wsp. 1998; Nakib i wsp. 2004), a ciąża zakoń-
czona porodem dziecka z niską urodzeniową masą ciała zależy od pozio-
mu zapalenia związanego z nasileniem i rozległością choroby przyzębia,
a także rodzaju badanej populacji. Dowody na to powinny być rozważane
w kontekście raczej powiązania z czynnikami, niż powiązań przyczynowo
-skutkowych. Jest to trudniejsze do udowodnienia w odniesieniu do wielu
badań, które miały charakter przekrojowy i retrospektywny.
CHOROBY SERCA I NACZYŃ
Na podstawie badań prowadzonych przez ponad dekadę, opisujących
przypadki patologii i badań z uwzględnieniem grupy kontrolnej, stwier-
dzono istotne powiązanie chorób przyzębia z chorobami serca i naczyń
(CVD), a także z zatorami mózgowymi (Syrjanon i wsp. 1989). Ostatnio
Renvert i wsp. (2004) wykazali, że zestawienie pięciu wskaźników ocenia-
jących stan przyzębia: wskaźnik krwawienia (BOP), głębokość kieszonek
> 6 mm, utrata zębów, utrata kości wyrostka zębodołowego i obecność lub
nie nałogu palenia tytoniu, w diagramie pięciu czynników staje się wskaź-
nikiem oceny przewidywania tego powiązania i sugeruje, że powinno być
użyte w badaniach przeprowadzonych w przyszłości. Stwierdzono, że utra-
ta kości wyrostka zębodołowego w ocenie radiologicznej jest najlepszym
indywidualnym parametrem. Przegląd i metaanaliza badań populacyjnych
powiązania tych czynników, w grupach 100 lub więcej badanych osób,
w latach 1980–2001, wykazały, iż u osób z przewlekłą periodontopatią
wzrasta w przyszłości średnio o 19% ryzyko wystąpienia chorób sercowo-
-naczyniowych, w porównaniu z osobami ze zdrowym przyzębiem (Janket
i wsp. 2003). Ryzyko jeszcze bardziej wzrastało, aż do 44% u osób poniżej
65 roku życia. Ten średni wzrost ryzyka był jednak niewielki w odniesie-
niu do innych ważniejszych czynników ryzyka dla CVD.
U pacjentów z chorobami serca i naczyń, 3 miesiące po leczeniu cho-
roby przyzębia, stwierdzono znaczące obniżenie poziomów markerów za-
palenia, takich jak białko C-reaktywne i utlenowane lipidy niskiej gęstości
 128 6. WPŁYW CZYNNIKÓW OGÓLNYCH NA TKANKI PRZYZĘBIA
(LDL), jako czynniki również powiązane z chorobą miażdżycową serca
i naczyń (Montebugnoli i wsp. 2004). Infekcje przewlekłe mogą zwiększać
w surowicy krwi poziomy lipoprotein o bardzo niskiej gęstości, co w kon-
sekwencji może prowadzić do zagęszczenia lipoprotein o niskiej gęstości,
tworzących potencjalnie miażdżycę. Rozpowszechnienie profilu lipopro-
tein włączonych w powstawanie miażdżycy tętnic wynosiło odpowiednio
8,3% u osób zdrowych tworzących grupę kontrolną, 33,3% u pacjentów
z ograniczoną postacią agresywnego zapalenia przyzębia i 66,6% u osób
z uogólnioną postacią agresywnego zapalenia przyzębia (Rufail i wsp.
2007). Uzyskane wyniki są istotne i mogą wyjaśniać zwiększone ryzyko
wystąpienia chorób serca i naczyń u pacjentów z chorobą przyzębia. Po-
dobnie D’Aiuto i wsp. (2004) badali efekt ogólnoustrojowy leczenia ostre-
go zapalenia przyzębia w populacji osób ogólnie zdrowych, przez ocenę
związanych z tym leczeniem zmian markerów zapalnych w surowicy krwi,
które również występują w chorobie miażdżycowej serca i naczyń. Pacjen-
ci ci, w ciągu 6 miesięcy długotrwałych badań, zostali włączeni do gru-
py „ślepej”. Zbadano znany potencjalny wpływ specyficznych polimorfi-
zmów genów cytokin zarówno na chorobę przyzębia, jak i na choroby serca
i naczyń. Poziomy białka C-reaktywnego (CRP) i interleukiny-6 (IL-6) ba-
dano z zastosowaniem metod o dużej czułości. Parametry oznaczane we
krwi i kliniczny stan przyzębia oceniano na wstępie, przed przeprowadze-
niem leczenia niechirurgicznego oraz 2 i 6 miesięcy po jego zakończeniu.
Wykazano poprawę wszystkich ocenianych parametrów klinicznych u 94
pacjentów, którzy zgłosili się na badania kontrolne. Stwierdzono również
istotne obniżenie stężenia IL-6 i CRP w surowicy krwi. Poziom CRP w su-
rowicy krwi był istotnie związany z wynikami leczenia periodontologicz-
nego, po korekcie dla potencjalnych kowariancji (wiek, wskaźnik masy
ciała, płeć, palenie tytoniu, polimorfizmy genów IL-6 (-174G/G) i IL-1A
(-889)). Wyniki uzyskane u osób wykazujących lepszą niż średnia w ba-
danej grupie odpowiedź na leczenie przyzębia, wykazywały największą
poprawę poziomu CRP w surowicy krwi. Pokazuje to, że zarówno ostre
uogólnione zapalenie przyzębia jak i miażdżyca tętnic powoduje zapalenie
na poziomie ogólnoustrojowym i wskazuje na możliwe powiązanie mię-
dzy periodontopatią a chorobą miażdżycową serca i naczyń.
Wyniki te zostały potwierdzone dalszymi badaniami grupy randomizo-
wanej (D’Aiuto i wsp. 2005) 65 ogólnie zdrowych osób, z ostrą uogól-
nioną chorobą przyzębia. W grupie tych osób po dwóch miesiącach po
leczeniu przyzębia stwierdzono wysoki istotny spadek poziomu białka
C-reaktywngo oraz IL-6 w porównaniu z grupą kontrolną – nieleczoną,
niezależnie od wieku, płci, wskaźnika masy ciała i przynależności etnicz-
nej. W kolejnych badaniach oceniających parametry delikatnie się różnią-
ce, zbadano możliwe powiązanie przewlekłej choroby przyzębia i wskaź-
ników biologicznych chorób serca oraz naczyń u 468 mężczyzn w wieku
47–80 lat, bez stwierdzanych na podstawie wywiadu ogólnomedycznego
CVD, cukrzycy i zmian nowotworowych (Joshipura i wsp. 2004). Porów-
nano chorobę przyzębia z poziomami białka C-reaktywnego (PCR), fibry-
nogenu, czynnika krzepnięcia VII, aktywatora plazminogenu tkankowego
(t-PA), LDL-C, czynnika von Willebrandta i rozpuszczalnych receptorów
czynnika martwicy guza (TNF) 1 i 2. Autorzy zastosowali model analizy
wieloczynnikowej oceniającej wiek, palenie papierosów, spożywanie al-
koholu, aktywność fizyczną oraz stosowanie aspiryny. Podawana w wy-
wiadzie choroba przyzębia była powiązana z istotnie wyższymi pozioma-
mi CRP (30%), t-PA (11%), LDL-C (11%). Uzyskane dane potwierdzają,
że choroba przyzębia wykazuje istotne powiązanie z biomarkerami świad-
czącymi o dysfunkcji nabłonkowej i zaburzeniach gospodarki tłuszczowej.
Potencjalnie mogą one być mediatorami powiązania między przewlekłą
chorobą przyzębia, chorobą serca i naczyń oraz cukrzycą. Wyniki te mogą
również sygnalizować, że choroba przyzębia powoduje umiarkowane za-
palenie ogólne ustroju u osób zdrowych. Inne badania mogą nie wykazy-
wać korelacji z powodu takich różnic, jak genetyczna predyspozycja oce-
nianej populacji, odpowiedź gospodarza, poziom obciążenia zapaleniem
i nawyk palenia tytoniu.
Obecność P. gingivalis w kieszonce przyzębnej i wysokie poziomy ak-
tywności gingipain oznaczanych w płynie dziąsłowym mogą wskazywać
na rolę gingipain w destrukcji mocno unaczynionych tkanek przyzębia.
W wyniku wykrycia działania tych proteaz na komórkach nabłonka, Sheets
i wsp. (2005) przygotowali bydlęce komórki śródbłonka tętnic oraz ludz-
kie komórki śródbłonka drobnych naczyń krwionośnych i działali na nie
aktywną gingipainą z przestrzeni pozakomórkowej i/lub czystą gingipainą
pochodzącą z P. gingivalis. Wykazali, że komórki te szybko traciły właści-
wości adhezyjne, a następnie umierały w wyniku apoptozy. Wyniki badań
mogą wskazywać, że gingipainy pochodzące z P. gingivalis mogą zmie-
niać molekuły adhezyjne i wywoływać śmierć komórek śródbłonka, co
mogłoby wpływać na patogenność tych mikroogranizmów i ich skłonność
do tworzenia płytki miażdżycowej. Obserwacje te zostały potwierdzone
innymi badaniami przeprowadzonymi przez Lee i wsp. (2006), w których
przedstawiono inny mechanizm dla apoptozy komórek serca. Uzyskane
wyniki badań wykonanych na hodowli komórek serca w sposób sugestyw-
ny wskazywały na ich apoptozę indukowaną bezpośrednio przez środo-
wisko P. gingivalis. Ponadto wyniki te sugerują, że apoptoza komórkowa
– H9c2 związana z P. gingivalis była głównie obecna jako jednocześnie
aktywowana przez szlak p38 i ERK i mogła być wciągnięta w szlak apo-
ptozy zależny od receptora śmierci komórkowej (kaspazy 8) i zależny od
mitochondrium (kaspazy 9). Stwierdzono również, że w apoptozie komó-
rek serca związanej z P. gingivalis pośredniczyły częściowo szlaki syg-
nalne PI3K lub kalcyneuryny, a szlak JNK mógł odgrywać rolę ochronną
w odniesieniu do tej apoptozy komórek serca.
W płytkach miażdżycowych stwierdzono obecność bakterii jamy ust-
nej, włączając również domniemane patogeny przyzębia (Haraszthy i wsp.
2000) i prawdopodobnie odgrywają one rolę w patogenezie miażdżycy tęt-
nic i chorobie wieńcowej serca. Fiehn i wsp. (2005) potwierdzili, że DNA
patogenów przyzębia był wykrywany w płytkach miażdżycowych, włącza-
jąc w to Prevotella intermedia, aczkolwiek część bakterii bytujących w ja-
mie ustnej nie zostało wyizolowanych ze zmian miażdżycowych. Padil-
la i wsp. (2006) wyizolowali ostatnio kilka patogenów przyzębia z płytek
miażdżycowych 9 z 12 badanych pacjentów, włączając Aggregatibacter
actinomycetemcomitans. Interesujące jest, iż u każdego z badanych stwier-
dzono obecność różnych gatunków bakterii.
Biorąc pod uwagę możliwe powiązanie między chorobą przyzębia
i miażdżycą tętnic, wykazano (Miyakawa i wsp. 2004), że makrofagi sty-
mulowane przez Porphyromonas gingivalis w obecności lipidów o niskiej
gęstości (LDL), tworzą komórki piankowate. Wydaje się, że jest to przy-
najmniej w części spowodowane agregacją przez P. gingivalis białka po-
chodzącego z LDL.
Rodrigues i Progulske-Fox (2005) zidentyfikowali różną ekspresję ge-
nów W83 P. gingivalis w czasie ich ataku na komórki śródbłonka naczyń
wieńcowych u ludzi i w większości była ona obniżona. Hemaglutyniny
mogą funkcjonować jako adhezyjny i działają jako czynniki wirulentne
niektórych bakteryjnych patogenów. Song i wsp. (2005) zbadali rolę he-
maglutyniny B (hagB) w przyleganiu P. gingivalis do ludzkich komórek
śródbłonka naczyń wieńcowych (HCAE). Nie zaobserwowano istotnej sta-
tystycznej różnicy w przyleganiu P. gingivalis i hagB (p = 0,331) i przy-
puszczano, że może być to związane z ekspresją homologu hagB, jakim
jest hagC. Aczkolwiek stwierdzono istotnie lepsze przyleganie do HCAE
hagB pochodzącej z Escherichia coli niż E. coli – pUC9, szczepu kontrol-
nego, potwierdzonego analizą konkurencyjności z zastosowaniem prze-
ciwciał skierowanych przeciw hagB. Uzyskane wyniki wskazują, że hagB
może u ludzi wpływać na przyleganie P. gingivalis do zasadniczych komó-
rek śródbłonka naczyń.
W prowadzonej ostatnio analizie, powiązania między chorobami przy-
zębia i chorobą naczyń wieńcowych (Madianos i wsp. 2002) nie zasto-
sowano metaanalizy z powodu dużej różnorodności ocenianych badań.
Aczkolwiek wykazano, że 50% badań populacyjnych, 75% opisów przy-
padków i 50% badań przekrojowych wykazało istotne powiązanie między
 6. WPŁYW CZYNNIKÓW OGÓLNYCH NA TKANKI PRZYZĘBIA
tymi chorobami. Podkreślono jednak, że dowody łączące chorobę przy-
zębia i chorobę wieńcową serca były bardzo ograniczone, co wskazuje
w sposób jednoznaczny na konieczność prowadzenia dalszych badań, le-
piej opracowanych i wykonanych na większej grupie badawczej i badań
interwencyjnych, w celu rozwiązania tej kontrowersyjnej kwestii. Choro-
ba przyzębia może stanowić potencjalne zagrożenie dla całego organizmu,
a odgrywać główną rolę w tworzeniu ognisk miażdżycy, z powodu sek-
wencji zdarzeń związanych z ekspresją przez komórki śródbłonka molekuł
adhezyjnych, stresu oksydacyjnego indukującego powstawanie elementów
tłuszczowych prowadzących do dojrzewania i odrywania się płytek miaż-
dżycowych. W tym kontekście istota kontrolowania uwalniania dodatko-
wych markerów zapalenia, w ograniczaniu ryzyka zawału serca, nie zosta-
ła w pełni ustalona (Paquette i wsp. 2007). W celu ustalenia jednoznacznej
przyczyny i skutku powiązań między tymi patologiami niezbędne są dal-
sze badania kontynuujące opisane wyżej.
REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW
Choroba przyzębia i reumatoidalne zapalenie stawów wykazują wiele
wspólnych cech patofizjologicznych, lecz powiązanie tych dwóch chorób
w ujęciu klinicznym pozostaje kontrowersyjne, częściowo z powodu róż-
norodnych skutków stosowanych leków przeciwzapalnych w leczeniu za-
palenia stawów (Ramamurthy i wsp. 2005). Autorzy ci prowadzili badania
związane z tym tematem. Aby ocenić wpływ na dziąsło biomarkerów za-
palenia i destrukcji tkanek, a także zbadać skutek działania leczniczego,
pozbawionego konwencjonalnych właściwości przeciwzapalnych, wywo-
łano u szczurów reumatoidalne zapalenie stawów. Stosując standardowe
metody, wszczepiono osobnikom męskim gatunku Lewis komórki ściany
mycobacterium w zestawie Freuda. Jedna grupa zwierząt była leczona in-
dukcją systemowego inhibitora metaloproteinaz macierzy (TIMP-4). Po
trzech tygodniach oceniono zaawansowanie zapalenia stawów i pobrano
łapę zwierzęcia oraz tkanki dziąsła do oceny poziomu aktywności metalo-
proteinaz macierzy (MMP) oraz cytokin. Ponadto badano kości szczęk, ce-
lem oceny utraty kości wyrostka zębodołowego związanej z chorobą przy-
zębia. Rozwój zapalenia stawów wiązał się ze wzrostem poziomu MMP,
czynnika martwicy guza alfa (TNF-α) i interleukiny-1 (IL-1) w tkance
stawów chorych szczurów, w porównaniu z grupą kontrolną. U zwierząt
chorych i nieleczonych z powodu zapalenia stawów, w porównaniu ze
zdrowymi zwierzętami, wystąpił również w tkance dziąsła wzrost żelaty-
nazy, kolagenazy, TNF-α i IL-1. W grupie tej stwierdzono również istot-
nie większą utratę kości wyrostka zębodołowego oraz ruchomość zębów
(p = 0,05). Po terapii genowej TIMP-4 nastąpiła poprawa wszystkich bada-
nych parametrów. Są to pierwsze opisane badania, wskazujące na powią-
zanie między wywołanym eksperymentalnie zapaleniem reumatoidalnym
stawów u szczurów a zwiększonymi poziomami MMP w tkance dziąsła,
poziomem cytokin i zaawansowaniem choroby przyzębia. Odwrócenie
tych zmian po zastosowaniu terapii genu TIMP-4 udowadnia powiązanie
między chorobą ogólnoustrojową i zlokalizowaną miejscowo. Ostatnie
oceny dostarczają obszernych informacji na temat przebiegającej równo-
legle progresji obu chorób i zakresu ich leczenia, podkreślając w mecha-
nizmie patogenezy potencjalne współistnienie dwóch chorób u tej samej
jednostki, powodowane stymulacją zapalną (Soory 2007).
DZIECI URODZONE PRZEDWCZEŚNIE
I Z NISKĄ URODZENIOWĄ MASĄ CIAŁA
U kobiet rodzących dzieci przed prawidłowym terminem i z niską uro-
dzeniową masą ciała występują liczne czynniki ryzyka choroby przyzębia,
włączając palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, stosowanie leków, sta-
tus socjoekonomiczny, wiek i odżywianie. Innymi czynnikami są: poziom
opieki w czasie ciąży i rozpowszechnienie infekcji dróg moczowo-płcio-
129
wych. W związku z tym jest bardzo trudno ocenić rzeczywisty poziom
ryzyka dla każdego z tych czynników. Należy również wspomnieć, że jak
do tej pory, wszystkie badania dotyczące tego tematu były badaniami prze-
krojowymi, populacyjnymi lub opisującymi konkretne przypadki, mogą-
cymi jedynie przedstawić powiązanie między patologiami. Nie mają one
podstaw do rozwiązania dylematu, czy to powiązanie jest mało istotne, czy
przyczynowe.
Ostatnio wykonano wiele takich badań. Poród przedwczesny z niską
urodzeniową masą ciała dziecka (PLBW) jest opisywany u dzieci o wa-
dze urodzeniowej poniżej 2500 g urodzonych przed 37 tygodniem ciąży.
Wszystkie z 200 kobiet – pacjentek periodontologicznych, zostały włą-
czone do grupy poddanej leczeniu w czasie ciąży i leczeniu po porodzie
(grupa kontrolna). Zastosowany model regresji wieloczynnikowej wyka-
zał istotnie lepsze wyniki w grupie leczonej w czasie ciąży, biorąc pod
uwagę dzieci przedwcześnie urodzone i z niską urodzeniową masą cia-
ła (PTLBW) (Tarannum i wsp. 2007). Autorzy ci stwierdzili, że u kobiet
z chorobą przyzębia, leczenie periodontologiczne mogłoby obniżać ryzyko
wczesnego urodzenia dzieci z niską urodzeniową masą ciała. W innych ba-
daniach wykonanych w grupie 3576 kobiet z Turcji wykazano, że choroba
przyzębia stwierdzana u kobiet po porodzie była czynnikiem ryzyka dla
PTLBW i nieprawidłowego porodu (Toygar i wsp. 2007).
W badaniach przekrojowych, wykonanych na grupie 48 kobiet w ciąży,
porównano poziomy PGE2 i IL-1ß w płynie szczeliny dziąsłowej (GCF)
(Offenbacher i wsp. 1998). Pobrano również próbki płytki poddziąsłowej
w celu wykrycia obecności P. gingivalis, A. actinomycetemcomitans, Bac-
teroides forsythus i Treponema denticola z zastosowaniem analiz DNA,
a wyniki porównano między grupą z PLBW i grupą kontrolną. Stwierdzo-
no istotnie wyższe poziomy PGE2 i IL-1ß w płynie szczeliny dziąsłowej
oraz większą liczbę bakterii w grupie z PLBW (p = 0,02). Mechanizm sty-
mulacji PGE2 i IL-1ß przez LPS bakteryjne może być również brany pod
uwagę jako związany z chorobami serca i naczyń, a także jako przyczyna
tworzenia płytki miażdżycowej.
Inna grupa badaczy (Dasanayake 1998) przeprowadziła badania retro-
spektywne 55 par odpowiednio dobranych dzieci z PLBW i dzieci z pra-
widłowego porodu z prawidłową urodzeniową masą ciała (NBW). Zasto-
sowano podobną analizę regresji logistycznej i uzyskano ilorazy szans
oraz korelacje między wskaźnikami poniżej wartości istotności, w związ-
ku z tym nie wykazano powiązania między chorobą przyzębia i PLBW. Po-
pulacja poddana ocenie, nasilenie i występowanie choroby przyzębia oraz
poziom zapalenia prawdopodobnie wpłynęły na rezultaty zróżnicowanych
badań populacyjnych.
Rajapakse i wsp. (2005) przeprowadzili prospektywne badania 227 ko-
biet z terenów wiejskich Sri Lanki. Kobiety te były w ciąży po raz pierwszy,
nie paliły, nie piły alkoholu i nie przyjmowały żadnych leków. Otrzymane
przez nich wyniki jedynie sugerowały niski poziom zależności pomiędzy
chorobą przyzębia a wczesnym urodzeniem dzieci z niską urodzeniową
masą ciała, prawdopodobnie wskazując, że wcześniej wykazywane powią-
zania mogły być nieco zmienione niewielkimi wpływami palenia tytoniu,
spożywania alkoholu i stosowania leków.
Moreu i wsp. (2005) zbadali wpływ stanu przyzębia na wystąpienie
przedwczesnego porodu z niską wagą urodzeniową dziecka u 96 kobiet
w czasie pierwszego, drugiego i trzeciego trymestru ciąży. Wyniki tych
autorów sugerują powiązanie między chorobą przyzębia i tylko wystą-
pieniem niskiej wagi urodzeniowej dziecka, a nie przedwczesnym poro-
dem. Budunel i wsp. (2005) również badali prawdopodobne powiązanie
pomiędzy infekcją przyzębia i PLBW, oceniając u kobiet o niskim pozio-
mie socjoekonomicznym, będących po porodzie, cechy kliniczne i wyni-
ki mikrobiologiczne. Do oceny 12 domniemanych, najczęściej obecnych
periopatogenów zastosowali metodę hybrydyzacji szachownicowej DNA-
DNA (checkerboard DNA-DNA). Do badań włączyli 181 kobiet (53 w gru-
pie badanej i 128 w grupie kontrolnej) w okresie 3 dni po porodzie. Uzy-
skane wyniki wykazały, że gdy typowe bakterie płytki poddziąsłowej były
 130 6. WPŁYW CZYNNIKÓW OGÓLNYCH NA TKANKI PRZYZĘBIA
badane jednocześnie, Peptostreptococcus micros oraz Campylobacter rec-
tus mogły odgrywać rolę w zwiększeniu ryzyka PLBW, aczkolwiek żaden
pojedynczy gatunek bakterii nie wykazywał powiązania z ryzykiem wy-
stąpienia PLBW.
Kolejne badania prospektywne dotyczyły 3738 kobiet, w 10–15 tygo-
dniu ciąży (Moore i wsp. 2004). Średni wiek kobiet wynosił 29,8±5,5 lat,
były w prawidłowych związkach etnicznych i wykazywały niski poziom
utraty przyczepu nabłonkowego (Moore i wsp. 2001), podobny do stwier-
dzonego w badaniach Adult Dental Health Survey 1998 (Kelly i wsp.
2000). Pacjentki wypełniły ankiety i zostały poddane badaniu periodonto-
logicznemu oceniającemu PPD, PAL, Pl.I oraz GBI (Moore i wsp. 2004).
Następnie zebrano dane dotyczące ciąży. Analiza regresji wykazała ocze-
kiwane powiązanie pomiędzy danymi związanymi z ciążą oraz ryzykiem
położniczym, lecz nie wykazano statystycznie istotnej zależności między
danymi związanymi z przebiegiem ciąży a nasileniem choroby przyzębia.
Stwierdzono powiązanie między poronieniem oraz średnią głębokością
kieszonek przyzębnych (p = 0,023), oraz zwiększoną utratą przyczepu na-
błonkowego (p = 0,053). Aczkolwiek współczynnik regresji w tych anali-
zach był niski, co sugeruje ich ograniczoną zdolność wytłumaczenia różnic
w danych dotyczących ciąży. Nie znaleziono więc dowodów na powiąza-
nie między danymi opisującymi ciążę a wskaźnikami nasilenia choroby
przyzębia.
W niewielkich badaniach doświadczalnych (Jeffcoat i wsp. 2003), wy-
konanych u 366 kobiet w ciąży ze stwierdzoną przewlekłą chorobą przyzę-
bia, które podzielono na trzy grupy badawcze, stwierdzono że podstawowe
leczenie periodontologiczne znacząco obniża liczbę przedwczesnych po-
rodów. Dodatkowe zastosowanie w jednej grupie badanych metronidazolu
w leczeniu miejscowym znacznie obniżyło liczbę porodów przedwczes-
nych, w porównaniu z grupą leczoną standardowo. Wskazuje to na brak
zaleceń i konieczności stosowania antybiotyków w czasie ciąży.
W kolejnych badaniach (Wood i wsp. 2006) stwierdzono brak dowo-
dów na powiązanie klinicznej choroby przyzębia ze spontanicznym przed-
wczesnym porodem. Aczkolwiek, podwyższony poziom enzymu elasta-
zy w płynie dziąsłowym wykazywał związek z przedwczesnym porodem,
lecz dalsze badania są potrzebne, zanim zostanie to uznane za powiązanie
przyczynowe.
Wykonano wiele późniejszych badań, które również przedstawiały do-
wody słabego powiązania tych patologii (Martins Moliterno i wsp. 2005),
a także takie, w których nie potwierdzano tych powiązań (Noack i wsp.
2005; Bassani i wsp. 2007).
Ocena przeprowadzonych badań (Madianos i wsp. 2002) dotycząca po-
wiązania choroby przyzębia i PLBW zawierała tylko jedno badanie popu-
lacyjne i dwa badania kliniczne retrospektywne. W badaniu kohortowym
i jednym z badań klinicznych wykazano istotne powiązanie między tymi
patologiami. Podkreślono jednak, że dowodów łączących chorobę przyzę-
bia i PLBW była niewiele i że jest oczywista potrzeba dalszego przepro-
wadzania szerszych badań klinicznych i doświadczalnych w celu rozwią-
zania tej kwestii w przyszłości. W różnorodnych badaniach sugerowano
obecność niektórych dowodów łączących chorobę przyzębia z urodzenio-
wą masą ciała wcześniaków. Nie istnieją jednak dowody nie do odparcia,
wskazujące na taki związek przyczynowy i są to prawdopodobnie wyniki
oparte na zbiegach okoliczności (Michalowicz i Durand 2007). Jak uprzed-
nio wspomniano, potrzebne są dalsze badania.
POSOCZNICA POIMPLANTACYJNA
U pacjentów po przeszczepie krwiotwórczych komórek macierzystych
szpiku (HSCT – haematopoietic stem cell transplant) posocznica może być
przyczyną zgonu. U pacjentów ze zniszczonym szpikiem i z zaawansowa-
ną chorobą przyzębia zalecane jest usuwanie zębów przed przeszczepem
celem zapobiegania sepsie. Aby na podstawie radiologicznej utraty kości
ustalić wpływ przewlekłej choroby przyzębia na sepsę i śmiertelność po
przeszczepie, opracowano odpowiednie badania retrospektywne (Akintoye
i wsp. 2002). Ocenie poddano 77 pacjentów po pełnym przeszczepie allo-
genicznym HSCT, w celu leczenia hematologicznych zmian neoplazma-
tycznych, u których przed przeszczepem wykonano badanie dentystyczne
i zdjęcie pantomograficzne. Radiologicznie oceniana utrata kości wyrostka
zębodołowego przy wszystkich zębach była mierzona na zdjęciach radiolo-
gicznych z użyciem podziałki Schei. Bakterie wyhodowane z krwi w cza-
sie pierwszych 100 dni po przeszczepie zostały zaliczone do grup, których
źródłem były tkanki przyzębia, jama ustna i pozostałe okolice ciała. W ana-
lizie statystycznej oceniono powiązanie między wzrostem bakterii w ho-
dowli, średnią procentową radiologiczną utratą kości wyrostka zębodoło-
wego a całym uzębieniu i przeżyciem 100 dni po przeszczepie. Oceniana
radiologicznie utrata kości wyrostka zębodołowego średnio dla jednej oso-
by wynosiła 13%±7%, a u 18,2% badanych stwierdzono 20% lub więk-
szą utratę kości. W czasie tych pierwszych 100 dni po transplantacji szpi-
ku u 63,6% wykryto obecność we krwi bakterii związanych z posocznicą,
a Staphylococcus epidermidis, Streptococcus mitis, Enterococcus faecalis,
Streptococcus sanguis, Staphylococcus aureus oraz Escherichia coli były
oznaczane najczęściej. Nie znaleziono istotnych powiązań między śred-
nią wartością utraty kości wyrostka zębodołowego ocenianą radiologicz-
nie i posocznicą, o prawdopodobnym źródle pochodzenia w powiązaniu
z przyzębiem lub jamą ustną. W tych wstępnych badaniach nie stwierdzono
więc powiązania między ocenianym radiologicznie stanem przyzębia a po-
socznicą lub śmiertelnością w ciągu pierwszych 100 dni po przeszczepie.
PIŚMIENNICT WO
Akintoye SO, Brennan MT, Graber CJ, et al: A retrospective investigation of advanced
periodontal disease as a risk factor for septicemia in hematopoietic stem cell and bone
marrow transplant recipients, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
94:581–608, 2002.
Alaaddinolu EE, Karabay G, Bulut S, et al: Apoptosis in cyclosporin A-induced gingival
overgrowth: a histological study, J Periodontol 76:166–170, 2005.
Alpoz E, Cankaya H, Guneri P: Facial subcutaneous calcinosis and mandibular resorption
in systemic sclerosis: a case report, Dentomaxillofacial Radiology 36:172–174, 2007.
Alpoz AR, Coker M, Celen E, et al: The oral manifestations of Maroteaux Lamy
syndrome (mucopolysaccharidosis VI): A case report, Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 101:632–637, 2006.
Andreasen JO: Oral lichen planus. 1. A clinical evaluation of 115 cases, Oral Surg Oral
Med Oral Pathol 25:31–42, 1968.
Babrowski AE, Langman CB: Hyperoxaluria and systemic oxalosis: current therapy and
future directions, Expert Opin Pharmacother 7:1887–1896, 2006.
Baumann L: How to prevent photoaging? J Invest Dermatol 125:12–13, 2005.
Baer PN, Brown NC, Hammer JE: Hypophosphatasia: report of two cases with dental
findings, Periodontics 2:209–215, 1964.
Bassani DG, Olinto MTA, Kreiger N: Periodontal disease and perinatal outcomes: a case-
control study, J Clin Periodontol 34:31–39, 2007.
Battino M, Bompadre S, Politi A, et al: Antioxidant status (CoQ10 and Vit. E levels)
and immunohistochemical analysis of soft tissues in periodontal diseases, Biofactors
25:213–217, 2005.
Beck JD, Offenbacher S, Williams R, et al: Periodontitis: a risk factor for coronary heart
disease? Ann Periodontol 1:127–141, 1998.
Beikler T, Kuczek A, Petersilka G, et al: In-dental-office screening for diabetes mellitus
using gingival crevicular blood, J Clin Periodontol 29:216–218, 2002.
Bogenrieder T, Rogler G, Vogt T, et al: Orofacial granulomatosis as the initial presentation
of Crohn’s disease in an adolescent, Dermatology 206:273–278, 2003.
Bostanci N, Ilgenli T, Pirhan DC, et al: Relationship between IL-1A polymorphisms and
gingival overgrowth in renal transplant recipients receiving Cyclosporin A, J Clin
Periodontol 33:771–778, 2006.
Buduneli N, Baylas H, Aksu G, et al: Prepubertal periodontitis associated with chronic
granulomatous disease, J Clin Periodontol 28:589–593, 2001.
Buduneli N, Baylas H, Buduneli E, et al: Periodontal infections and pre-term low birth
weight: a case-control study, J Clin Periodontol 32:174–181, 2005.
Chiarelli F, Santilli F, Mohn A: Advanced glycation end products in adolescent and young
adults with diabetic angiopathy, Horm Res 53:53–63, 2000.
Chin Y-T, Chen Y-T, Hsiao-Pei T, et al: Upregulation of the expression of epidermal
growth factor and its receptor in gingiva upon cyclosporin-A treatment, J Periodontol
77:647–656, 2006.
Cocchi G, Mastrocola M, Capelli M, et al: Immunological pattern in young children with
Down’s syndrome: is there a temporal trend? Acta Paediatrica 96:147–182, 2007.
 6. WPŁYW CZYNNIKÓW OGÓLNYCH NA TKANKI PRZYZĘBIA
Cotrim P, Martelli-Junior H, Graner E, et al: Cyclosporin A induces proliferation in
human gingival fibroblasts via induction of transforming growth factor-beta1,
J Periodontol 74:1625–1633, 2003.
Crohn BB, Ginzburg L, Oppenheimer GD: Regional ileitis, a pathological and clinical
entity, JAMA 99:1323–1329, 1932.
D’Aiuto F, Parkar M, Andreaou G, et al: Periodontitis and atherogenesis: causal
association or simple coincidence? J Clin Periodontol 31:402–411, 2004.
D’Aiuto F, Nibali L, Parkar M, et al: Short-term effects of intensive periodontal therapy
on serum inflammatory markers and cholesterol, J Dent Res 84:269–273, 2005.
Dannewitz B, Edrich C, Tomakidi P, et al: Elevated levels of gene expression for collagen
and decorin in human gingival overgrowth, J Clin Periodontol 33:510–516, 2006.
Dasanayake AP: Poor periodontal health of the pregnant woman as a risk factor for low
birth weight, Ann Periodontol 3:206–212, 1998.
Davis AJ: Advances in contraception (review), Obstet Gynecol Clin North Am 27:
597–610, 2000.
Deas DE, Mackey SA, Mc Donnell HT: Systemic disease and periodontitis: manifestation
of neutrophil dysfunction, Periodontol 2000 32:82–104, 2003.
De Coster PJ, Martens LC, De Paepe A: Oral health in prevalent types of Ehlers–Danlos
syndromes, J Oral Pathol Med 34:298–307, 2005.
Dickinson DP: Cysteine peptidases of mammals: their biological roles and potential
effects in the oral cavity and other tissues in health and disease, Crit Rev Oral Biol Med
13:238–275, 2002.
Doufexi A, Mina M, Ioannidou E: Gingival overgrowth in children: epidemiology,
pathogenesis and complications. A literature review, J Periodontol 76:3–10, 2005.
Eisen D: The clinical features, malignant potential and systemic associations of oral
lichen planus: a study of 723 patients, J Am Acad Dermatol 46:207–214, 2002.
Eley BM: Dental Amalgam: A Review of Safety, London, 1993, British Dental
Association, pp 49–51.
Engebretson SP, Vossughi F, Hey-Hadavi J, et al: The influence of diabetes on gingival
crevicular fluid beta-glucuronidase and interleukin-8, J Clin Periodontol 33:784–790, 2006.
Fiehn NE, Larsen T, Christiansen N, et al: Identification of periodontal pathogens in
atherosclerotic vessels, J Periodontol 76:731–736, 2005.
Figuero E, Soory M, Cerero R, et al: Oxidant/antioxidant interactions of nicotine,
Coenzyme Q10, Pycnogenol and phytoestrogens in oral periosteal fibroblasts and
MG63 osteoblasts, Steroids 71:1062–1072, 2006.
Galbraith SS, Drolet BA, Kugathasan S, et al: Asymptomatic inflammatory bowel disease
presenting with mucocutaneous findings, Paediatrics 116:439–444, 2005.
Goth L, Rass P, Pay A: Catalase enzyme mutation and their association with diseases, Mol
Diagn 8:141–149, 2004.
Graves DT, Liu R, Alikhani M, et al: Diabetes-enhanced inflammation and apoptosis-
impact on periodontal pathology, J Dent Res 85:15–21, 2006.
Guncu GN, Tozum TF, Caglayan F: Effects of endogenous sex hormones on the
periodontium - review of the literature, Aust Dent J 50:138–145, 2005.
Haraszthy VI, Zambon JJ, Trevisan M, et al: Identification of periodontal pathogens in
atheromatous plaques, J Periodontol 71:1554–1560, 2000.
Hart TC, Hart PS, Bowden DW, et al: Mutations of the cathepsin C gene are responsible
for Papillon Lefèvre syndrome, J Med Genet 36:881–887, 1999.
Hart TC, Hart PS, Michalec MD, et al: Localization of a gene for prepubertal periodontitis
to chromosome 11q14 and identification of a cathepsin C mutation, J Med Genet
37:95–101, 2000.
Hirasawa M, Takada K, Makimura M, et al: Involvement of periodontal status by green
tea catechin using a local delivery system: a clinical pilot study, J Periodontal Res
37:433–438, 2002.
Huang W-T, Lu H-K, Chou H-H, et al: Immunocytochemical analysis of the Th1/Th2
cytokine profiles and androgen receptor expression in the pathogenesis of nifedipine-
induced gingival overgrowth, J Periodontal Res 38:422–427, 2003.
Hyland PL, Traynor PS, Myrillas TT, et al: The effects of cyclosporin on the
collagenolytic activity of gingival fibroblasts, J Periodontol 74:437–445, 2003.
Jakus V: Role of free radicals, oxidant stress and anti-oxidant systems in diabetic vascular
disease, Bratislavski Lekarsky Listy 101:541–551, 2000.
James JA, Jamal S, Hull PS, et al: Tacrolimus is not associated with gingival overgrowth
in renal transplant patients, J Clin Periodontol 28:848–852, 2001.
Janket SJ, Baird A, Chang E, et al: Meta-analysis of periodontal disease and risk of
coronory heart disease and stroke, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
95:559–669, 2003.
Jeffcoat MK, Hauth JC, Geurs NC, et al: Periodontal disease and pre-term birth: results of
a pilot intervention study, J Periodontol 74:1214–1218, 2003.
Joshipura KJ, Wand HC, Merchant AT, et al: periodontal disease and biomarkers related to
cardiovascular disease, J Dent Res 83:151–155, 2004.
Kantarci A, Augustin P, Firatli E, et al: Apoptosis in gingival overgrowth tissues, J Dent
Res 86:888–892, 2007.
Kelly M, Steele J, Nutall N, et al: Adult Dental Health Survey. Oral health in the United
Kingdom 1998, London, 2000, Office for National Statistics.
Kobayashi T, Ito S, Yamamoto K, et al: Risk of periodontitis in systemic lupus erythemat-
osus is associated with Fcγ receptor polymorphisms, J Periodontol 74:378–384, 2003.
Kol R, Palattella A: The use of doxycycline in periodontology. Histologic in vivo study on
mice affected by diabetes mellitus, Minerva Stomatol 55:77–86, 2006.
Kornman KS, Loesche WJ: The subgingival microflora during pregnancy, J Periodontal
Res 15:111–122, 1980.
Larijani B, Shooshtarizadeh P, Mosaffa N, et al: Polymorphonuclear leucocyte respiratory
burst activity correlates with serum zinc level in type 2 diabetic patients with foot
ulcers, Br J Biomed Sci 64:13–17, 2007.
131
Lee SD, Wu CC, Kuo WW, et al: Porphyromonas gingivalis-related cardiac cell apoptosis
was majorly co-activated by p38 and extracellular signal-regulated kinase pathways,
J Periodontal Res 41:39–46, 2006.
Llambes F, Silvestre FJ, Hernandez-Mijares A, et al: Effect of non-surgical periodontal
treatment with or without doxycycline on the periodontium of type 1 diabetic patients,
J Clin Periodontol 32:915–920, 2006.
Lobao DS, Silva LC, Soares RV, et al: Idiopathic gingival fibromatosis: a case report,
Quintessence Int 38:699–704, 2007.
Loos BG, John RP, Laine ML: Identification of genetic risk factors for periodontitis and
possible mechanisms of action, J Clin Periodontol 32:159–179, 2005.
Lopp CA, Lohse JE, Dickinson DP, et al: The effects of progesterone on matrix
metalloproteinases in cultured human gingival fibroblasts, J Periodontol 74:277–288,
2003.
Lundgren T, Renvert S: Periodontal treatment of patients with Papillon-Lefèvre
syndrome: a 3-year follow-up, J Clin Periodontol 31:933–938, 2004.
Madianos PN, Bobetis GA, Kinane DF: Is periodontitis associated with an increased
risk of coronary heart disease and pre-term and/or low birth weight births, J Clin
Periodontol 29(Suppl 3):22–36, 2002.
Mariotti A: Sex steroid hormones and cell dynamics in the periodontium, Crit Rev Oral
Biol Med 5:27–53, 1994.
Martin K, Wu D, Meydani M: The effect of carotenoids on the expression of cell surface
adhesion molecules and binding of monocytes to human aortic endothelial cells,
Atherosclerosis 150:265–274, 2000.
Martins Moliterno LF, Monteiro B, Silva Figueredo CM, et al: Association between
periodontitis and low birth weight: a case-control study, J Clin Periodontol 32:
886–890, 2005.
Mascarenhas P, Gapski R, Al-Shammari K, et al: Influence of sex hormones on the
periodontium, J Clin Periodontol 30:671–681, 2003.
Mavrogiannis M, Ellis JS, Seymour RA, et al: The efficacy of three different surgical
techniques in the management of drug-induced gingival overgrowth, J Clin Periodontol
33:677–682, 2006.
Mealey BL, Ocampo GL: Diabetes mellitus and periodontal disease, Periodontol 2000
44:127–153, 2007.
Michalowicz BS, Durand R: Maternal periodontal disease and spontaneous pre-term birth,
Periodontol 2000 44:103–112, 2007.
Miyakawa H, Honma K, Qi M, et al: Interaction of Porphyromonas gingivalis with
low-density lipoproteins: implications for the role of periodontitis in atherosclerosis,
J Periodontal Res 39:1–9, 2004.
Montebugnoli L, Servidio D, Miaton RA, et al: Poor oral health is associated with
coronary heart disease and elevated inflammatory and haemostatic factors, J Clin
Periodontol 31:25–29, 2004.
Moore S, Ide M, Wilson RF, et al: Periodontal health of London women during early
pregnancy, Br Dent J 191:570–573, 2001.
Moore S, Ide M, Coward PY, et al: A prospective study to investigate the relationship
between periodontal disease and adverse pregnancy outcome, Br Dent J 197:251–258,
2004.
Moreu G, Téllez L, González-Jaranay M: Relationship between maternal periodontal
disease and low birth weight pre-term infants, J Clin Periodontol 32:622–627, 2005.
Morgan I: Why is periodontal disease more prevalent and more severe in people with
Down’s syndrome, Spec Care Dentist 27:196–201, 2007.
Mozaffarieh M, Flammer J: A novel perspective on natural therapeutic approaches in
glaucoma therapy, Expert Opin Emerg Drugs 12:195–198, 2007.
Nakib SA, Pankow JS, Beck JD, et al: Periodontitis and coronary artery calcification: the
atherosclerosis risk in communities (ARIC) Study, J Periodontol 75:505–510, 2004.
Nassar H, Kantarci A, Van Dyke TE: Diabetic periodontitis: A model for activated innate
immunity and impaired resolution of inflammation, Periodontol 2000 43:233–244, 2007.
Nielsen IL, Williamson G: Review of the factors affecting bioavailability of soy
isoflavones in humans, Nutr Cancer 57:1–10, 2007.
Nishikawa T, Edelstein D, Brownlee M: The missing link: a simple unifying mechanism
for diabetic complications, Kidney Int 77:526–530, 2000.
Nishimura F, Iwamoto Y, Soga Y, et al: The periodontal host response with diabetes,
Periodontol 2000 43:245–253, 2007.
Nishimura F, Iwamoto Y, Mineshiba J, et al: Periodontal disease and diabetes mellitus: the
role of tumor necrosis factor-α in a 2-way relationship, J Periodontol 74:97–102, 2003.
Noack B, Klingenberg J, Weigelt J, et al: Periodontal status and pre-term low birth
weight: a case control study, J Periodontal Res 40:339–345, 2005.
Offenbacher S, Jared HL, O’Reilly PG, et al: Potential pathogenic mechanisms of
periodontitis associated pregnancy complications, Ann Periodontol 3:233–250, 1998.
Ojanatko A, Neinstedt W, Harri MP: Metabolism of testosterone by human healthy and
inflamed gingiva (in vitro), Arch Oral Biol 25:481–484, 1980.
Opinya GN, Kaimenyi JT, Meme JS: Oral findings in Fanconi’s anaemia, J Periodontol
33:266–269, 1988.
Ozcan A, Ali R, Ozkalemkas F, et al: Acute myeloblastic leukaemia (AML-M1)
presenting with prominent gingival hypertrophy, Eur J Haematol 78:547, 2007.
Padilla C, Lobos O, Hubert E, et al: Periodontal pathogens in atheromatous plaques
isolated from patients with chronic periodontitis, J Periodontal Res 41:350–353, 2006.
Paik J-W, Kim C-S, Cho K-S, et al: Inhibition of cyclosporin A-induced gingival
overgrowth by azithromycin through phagocytosis: an in vivo and in vitro study,
J Periodontol 75:380–387, 2004.
Papillon MM, Lefèvre P: Deux cas de keratodermie palmaire et plantaire symmétrique
familiale (maladie de Meteda) chez le frère et la soeur. Coexistence dans les deux cas
d’altérations dentaire grave, Bull Soc Fr Dermatol Syphilgr 31:82–87, 1924.
 132 6. WPŁYW CZYNNIKÓW OGÓLNYCH NA TKANKI PRZYZĘBIA
Paquette DW, Brodala N, Nichols TC: Cardiovascular disease, inflammation, and
periodontal infection, Periodontol 2000 44:113–126, 2007.
Pattni R, Walsh LJ, Marshall RI, et al: Periodontal implications of immunodeficient
states: manifestations and management, J Int Acad Periodontol 2:79–93, 2000.
Petit JC, Ripamonti U: Multiple myeloma of the periodontium. A case report,
J Periodontol 61:132–137, 1990.
Pham CTN, Ivanovich JL, Raptis SZ, et al: Papillon-Lefèvre Syndrome: correlating the
molecular, cellular, and clinical consequences of cathepsin C/dipeptidyl peptidase I
deficiency in humans, J Immunol 173:7277–7281, 2004.
Piboonniyom S, Treister N, Pitiphat W: Scoring system for monitoring oral lichenoid
lesions: A preliminary study, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
99:696–703, 2005.
Piwowar A, Knapik-Kordecka M, Warwas S: Concentration of leukocyte elastase in
plasma and polymorphonuclear extracts in type 2 diabetes, Clin Chem Lab Med
38:1257–1261, 2000.
Ponder KP, Haskins ME: Gene therapy for mucopolysaccharidosis, Expert Opin Biol
Ther 7:1333–1345, 2007.
Promsudthi A, Pimapansri S, Deerochanawong C, et al: The effect of periodontal
therapy on uncontrolled type 2 diabetes mellitus in older subjects, Oral Dis 11:
293–298, 2005.
Rahman ZA, Soory M: Antioxidant effects of glutathione and IGF in a hyperglycaemic
cell culture model of fibroblasts: Some actions of advanced glycaemic end products
(AGE) and nicotine, Endocr Metab Immune Disord Drug Targets 6:279–286, 2006.
Rajapakse PS, Nagarathne M, Chandrasekra KBA, et al: Periodontal disease and
prematurity among non-smoking Sri Lankan women, J Dent Res 84:274–277, 2005.
Ramamurthy NS, Greenwald RA, Celiker MY, et al: Experimental arthritis in rats induces
biomarkers of periodontitis which are ameliorated by gene therapy with tissue inhibitor
of matrix metalloproteinases, J Periodontol 76:229–233, 2005.
Rees TD: Periodontal management of the patient with diabetes mellitus, Periodontol 2000
23:63–73, 2000.
Renvert S, Ohlsson O, Persson S, et al: Analysis of periodontal risk profiles in adults with
or without a history of myocardial infarction, J Clin Periodontol 31:19–24, 2004.
Riley M: Incorrect nutrition as a risk factor for periodontal disease, Alpha Omegan
100:85–88, 2007.
Ritchie CS: Obesity and periodontal disease, Periodontol 2000 44:154–163, 2007.
Rodrigues PH, Progulske-Fox A: Gene expression profile analysis of Porphyromonas
gingivalis during invasion of human coronary artery endothelial cells, Infect Immun
73:6169–6617, 2005.
Rufail ML, Schenkein HA, Koertge TE, et al: Atherogenic lipoprotein parameters in
patients with aggressive periodontitis, J Periodontal Res 42:495–502, 2007.
Ruggeri Jr A, Montebugnoli L, Matteucci A, et al: Cyclosporin A specifically affects
nuclear PLCβ1 in immunodepressed heart transplant patients with gingival overgrowth,
J Dent Res 84:747–751, 2005.
Ruocco E, Cuomo A, Salerno R, et al: Crohn’s disease and its mucocutaneous
involvement, Skinmed 6:179–185, 2007.
Safkan-Seppälä B, Sorsa T, Tervahartiala T, et al: Collagenases in gingival crevicular fluid
in type 1diabetes mellitus, J Periodontol 77:189–194, 2006.
Saito T, Shimazaki Y: Metabolic disorders related to obesity and periodontal disease,
Periodontol 2000 43:254–266, 2007.
Saito T, Shimazaki Y, Kiyohara Y, et al: The severity of periodontal disease is associated
with the development of glucose intolerance in non-diabetics: The Hisayama Study,
J Dent Res 83:485–490, 2004.
Sakanaka S, Okada Y: Inhibitory effects of green tea polyphenols on the production
of a virulence factor of the periodontal-disease-causing anaerobic bacterium
Porphyromonas gingivalis, J Agric Food Chem 52:1688–1692, 2004.
Sakellari D, Arapostathis KN, Konstantinidis A: Periodontal conditions and subgingival
microflora in Down’s syndrome patients. A case-control study, J Clin Periodontol
32:684–690, 2005.
Savage NW, Seymour GJ, Robinson MF: Cyclosporin-A-induced gingival enlargement –
a case report, J Periodontol 58:475–480, 1987.
Scully C, Felix DH: Oral medicine – update for the dental practitioner. Mouth ulcers of
more serious connotation, Br Dent J 199:339–343, 2005.
Seymour RA: The management of drug-induced gingival overgrowth, J Clin Periodontol
33:434–439, 2006.
Sheets SM, Potempa J, Travis J, et al: Gingipains from Porphyromonas gingivalis W83
induce cell adhesion molecule cleavage and apoptosis in endothelial cells, Infect
Immun 73:1543–1552, 2005.
Shklar G, McCarthy PL: Oral manifestations of benign mucous membrane pemphigus
(mucous membrane pemphigoid), Oral Surg Oral Med Oral Pathol 12:950–966, 1959.
Song H, Bélanger M, Whitlock J, et al: Hemagglutinin B is involved in the adherence of
Porphyromonas gingivalis to human coronary artery endothelial cells, Infect Immun
73:7267–7273, 2005.
Soory M: Targets for steroid hormone mediated actions of periodontal pathogens,
cytokines and therapeutic agents: Some implications on tissue turnover in the
periodontium, Curr Drug Targets 1:309–325, 2000.
Soory M: Hormone mediation of immune responses in the progression of diabetes,
rheumatoid arthritis and periodontal diseases, Curr Drug Targets Immune Endocr
Metabol Disord 2:13–25, 2002.
Soory M: Biomarkers of diabetes mellitus and rheumatoid arthritis associated with oxidative
stress, applicable to periodontal diseases, Current Topics in Steroid Research 4:1–17, 2004.
Soory M: Periodontal diseases and rheumatoid arthritis: a coincident model for
therapeutic intervention? Curr Drug Metab 8:750–757, 2007.
Stewart JD, Wagner KA, Friedlander AH, et al: The effect of periodontal treatment on
glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus, J Clin Periodontol 28:
23–30, 2001.
Suresh L, Radfar L: Oral sarcoidosis: a review of literature, Oral Dis 11:138–145, 2005.
Syrjanon J, Peltola JM, Valtonen VV: Dental infections in association with cerebral
infarction in young and middle aged men, J Intern Med 255:179–184, 1989.
Taichman LS, Eklund SA: Oral contraceptives and periodontal diseases: rethinking the
association based upon analysis of national health and nutrition examination survey
data, J Periodontol 76:1374–1385, 2005.
Takeda M, Ojima M, Yoshioka H, et al: Relationship of serum advanced glycation end
products with deterioration of periodontitis in type 2 diabetes patients, J Periodontol
77:15–20, 2006.
Tarannum F, Faizuddin M: Effect of periodontal therapy on pregnancy outcome in women
affected by periodontitis, J Periodontol 78:2095–2103, 2007.
Tilakaratne A, Soory M: Modulation of androgen metabolism by oestradiol-17β and
progesterone, alone and in combination, in human gingival fibroblasts in culture,
J Periodontol 70:1017–1025, 1999.
Tilakaratne A, Soory M, Ranasinghe AW, et al: Periodontal disease status during
pregnancy and 3 months post-partum, in a rural population of Sri-Lankan women,
J Clin Periodontol 27:787–792, 2000a.
Tilakaratne A, Soory M, Ranasinghe AW, et al: Effects of hormonal contraceptives on the
periodontium, in a population of rural Sri-Lankan women, J Clin Periodontol
27:753–757, 2000b.
Tipton DA, Howell KJ, Dabbous MK: Increased proliferation, collagen and fibronectin
production by hereditary gingival fibromatosis fibroblasts, J Periodontol 68:524–530,
1997.
Tipton DA, Woodard ES, Baber MA, et al: Role of the c-myc proto-oncogene in the
proliferation of hereditary gingival fibromatosis fibroblasts, J Periodontol 75:360–369,
2004.
Toygar HU, Seydaoglu G, Kurklu S, et al: Periodontal health and adverse pregnancy
outcome in 3576 Turkish women, J Periodontol 78:2081–2094, 2007.
van den Bos T, Handoko G, Niehof A, et al: Cementum and dentine in hypophosphatasia,
J Dent Res 84:1021–1025, 2005.
Vescovi P, Meleti M, Manfredi M, et al: Cyclosporin-induced gingival overgrowth: a
clinical and epidemiological evaluation of 121 Italian renal transplant recipients,
J Periodontol 76:1259–1264, 2005.
Wani AA, Devkar N, Patole MS, et al: Description of Two New Cathepsin C Gene
Mutations in Patients With Papillon-Lefèvre Syndrome, J Periodontol 77:233–237,
2006.
Westbrook P, Bednarczyk EM, Carlson M, et al: Regression of nifedipine-induced
gingival hyperplasia following switch to same class calcium channel blocker,
Isradipine, J Periodontol 68:645–650, 1997.
Westhoff CL: Oral contraceptives and venous thromboembolism: should epidemiological
associations drive clinical decision making? Contraception 54:1–3, 1996.
Wood N, Johnson RB: The relationship between tomato intake and congestive heart
failure risk in periodontitis subjects, J Clin Periodontol 31:574–580, 2004.
Wood SL, Frydman A, Cox SW, et al: Periodontal disease and spontaneous premature
birth: A case control study, BMC Pregnancy and Childbirth 6:24, 2006.
Wysocki GP, Fay WP, Ulrichsen RF, et al: Oral findings in primary hyperoxaluria and
oxalosis, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 53:267–272, 1982.
Yuan K, Lin MT: The roles of vascular endothelial growth factor and angiopoietin-2 in
the regression of pregnancy pyogenic granuloma, Oral Dis 10:179–185, 2004.
 Zespół nabytego niedoboru odporności
(AIDS) 7
Zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS – acquired immunodefi-
PATOGENEZA INFEKCJI HIV ORAZ AIDS
ciency syndrome) jest jednym z głównych zagrożeń zdrowia ogólnoświa-
towego. Liczba osób zarażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności Komórki powiązane z molekułami CD4, znane jako komórki dendrytycz-
(HIV – human immunodeficiency virus) wynosi około 19,5 miliona i więk- ne, są prezentowane na powierzchni błon śluzowych i jest możliwe, że są
szość z nich prawdopodobnie umrze z powodu tej choroby. pierwszymi zainfekowanymi komórkami w transmisji wirusa w czasie
kontaktów seksualnych. Makrofagi i monocyty również przenoszą te mo-
lekuły i są podobnie narażone na zainfekowanie. Mogą przenosić HIV do
LUDZKI WIRUS NIEDOBORU ODPORNOŚCI innych części ciała, włączając narządy limfatyczne i mózg. Głównymi ce-
lami wirusa są limfocyty T-pomocnicze, które ułatwiają aktywację innych
HIV jest retrowirusem mniej więcej kulistym, o szerokości jednej dzie-
części systemu immunologicznego, włączając komórki T4-efektorowe, T8-
sięciotysięcznej milimetra. Jego otoczka zewnętrzna (envelope) skła-
-cytotoksyczne (killer) i limfocyty B. U pacjentów, którzy są bezpośrednio
da się z podwójnej warstwy molekuł lipidowych i jest nabita proteinami
przed rozpoczęciem leczenia przeciwretrowirusowego, ocena liczby wiru-
(ryc. 7.1). Jedna z nich wygląda na fotografii z mikroskopu elektronowego
sów HIV-1 łącznie z liczbą CD4 dostarcza dokładnych danych dotyczą-
(EM – electron microscope) podobnie jak kolec i jest glikoproteiną (gp).
cych oceny prawdopodobieństwa ryzyka rozwoju AIDS (Phillips 2004).
Część zewnętrzna jest znana jako gp120 (liczba stojaków dla masy protei-
Osoba zarażona HIV po raz pierwszy uaktywnia wzmożoną obronę.
ny w daltonach), a wewnętrzna część osadzona w membranie to gp41. Po-
W wyniku tego limfocyty B produkują przeciwciała celem inaktywacji
niżej znajduje się macierz proteinowa (p17), która otacza jądro lub kapsyd
wirusa, natomiast komórki T-cytotoksyczne mnożą się i niszczą zainfe-
wirusa zbudowany z innej proteiny (p24), w kształcie wydrążonego stoż-
kowane komórki. Chociaż istnieje możliwość pełnego zwalczenia przez
ka. Utrzymuje on materiał genetyczny wirusa w postaci RNA, składający
układ immunologiczny infekcji HIV w bardzo wczesnym jej stadium, do-
się z około 9200 nukleotydowych podstaw. Molekuły enzymu odwrotnej
chodzi do infekcji ogólnej, gdy wirus dotrze do krwi zanim pojawią się
transkryptazy, które przepisują RNA na DNA, gdy tylko wirus dotrze do
przeciwciała. W obrazie klinicznym najpierw występują łagodne objawy,
komórki, leżą na powierzchni łańcuchów. Wewnątrz kapsydu obecne są
grypopodobne z wzrostem temperatury ciała i bólami mięśniowymi, trwa-
także integraza, proteaza oraz proteiny enzymu rybonukleazy.
jące nie dłużej niż kilka tygodni i przez cały ten czas w krwi obwodowej
Proteina gp120 może wiązać się mocno z cząsteczkami CD4 obecnymi
jest obecna duża liczba wirusów, a przenoszenie wirusa na drugą osobę
na kilku typach komórek odpornościowych (ryc. 7.2). Gdy wirus zwiąże
jest bardzo łatwe. System immunologiczny zwiększa swoją odpowiedź
się z komórką, membrany łączą się, proces przebiega pod wpływem gp41
i zaczyna eliminować zainfekowane komórki oraz wirusy krążące. Mi-
proteiny otoczkowej i jądro wirusa wraz z zawartością zostaje przenie-
mo że odsetek komórek zainfekowanych jest stały poprzez „umykanie”
sione do komórki. Jądro wirusa stopniowo ulega rozpadowi, uwalniając
przed obroną i ciągłe namnażanie się wirusa w mniejszej liczbie przez
RNA. Następnie odwrotna transkryptaza przepisuje kopię DNA z pomocą
innych enzymów wirusa. Po aktywacji, zintegrowane DNA wirusa może
kodować dla wirusa RNA, które opuszcza jądro jako kody dla struktural-
nych i innych protein i „wypuszcza” nowego wirusa z powierzchni komór- nowy (po replikacji) wirus,
ki celem zakażenia innych komórek. może zainfekować
nową komórkę

,-(
#"

*(&+


 

 

,-(
"
&)

 
*(& +

&) 
%
#"
&
 
podwójna warstwa
lipidowa &)

enzym rybonukleaza ))
enzym odwrotnej
transkryptazy
)

enzym proteaza ,

enzym integraza
,-(
#"
proteina kapsydu

gp41
"
 

gp120 ,


&

p7 jądro kapsydu  


łańcuchy RNA  
!$
 
 



) 

 ( 

)

p17 macierz )


 (
'&

Ryc. 7.1 Schemat budowy ludzkiego wirusa niedoboru odporności. Ryc. 7.2 Etapy cyklu życia ludzkiego wirusa niedoboru odporności.

133
 134 7. ZESPÓŁ NABYTEGO NIEDOBORU ODPORNOŚCI (AIDS)

długi czas, około dziesięciu lat, to w przeważającym okresie tej przewle- ZMIANY W JAMIE USTNEJ
kłej infekcji pacjent jest w całkiem dobrym stanie klinicznym. Dopiero po
kilku latach, gdy wirus w sposób jednoznaczny zniszczy system immuno- Manifestacja AIDS w jamie ustnej może być bardzo różna i została sklasyfiko-
logiczny, zaczynają się pojawiać infekcje oportunistyczne i zmiany o cha- wana przez Pindborg (1989). Najbardziej powszechnymi zmianami są: kandy-
rakterze nowotworowym. doza, leukoplakia włochata, mięsak Kaposiego, infekcje przyzębia. Jest praw-
Początkowo przypuszczano, że uszkodzenie układu immunologicznego dopodobne, że osoby z wymienionymi zmianami mogą być HIV pozytywne.
jest spowodowane postępującym spadkiem w krwi liczby limfocytów T4, Mogą też jednak występować inne różnorodne zmiany w jamie ustnej:
w wyniku niszczenia ich przez komórki wirusa. Potwierdzeniem tego jest
zmniejszenie ich liczby z 1000/mm3 do ≤100/ mm3 podczas długiej fazy Infekcje grzybicze
choroby bezobjawowej. Aczkolwiek, nawet w późnych etapach choroby, N Kandydoza.
gdy w krwi jest bardzo mało komórek T4, odsetek w którym następuje N Histoplazmoza.
replikacja wirusa wynosi tylko 1 do 40. We wczesnych stadiach choroby N Kryptokokoza.
tylko 1 na 1000 komórek krwi T4 „produkuje” wirusy. Jedną z przyczyn N Geotrichoza.
spadku liczby komórek T4 mogłoby być postępujące niszczenie zakażo-
nych komórek przez komórki T8-cytotoksyczne. Inną możliwością jest to,
Infekcje bakteryjne
że przeciwciała, rozpoznając wirusowe proteiny gp120 oraz gp41 na jego
otoczce zewnętrznej (envelope), mogą również przeszkadzać głównemu N Ostre wrzodziejąco-martwicze zapalenie dziąseł (ANUG – acute
układowi zgodności tkankowej (MHC – major histocompatibility com- necrotizing ulcerative gingivitis).
plex) komórek zdrowych. Późniejsza teoria poparta wynikami badań eks- N Szybka destrukcja przyzębia.
perymentalnych mówi, że wirus HI może przyspieszać rozpowszechnioną N Mycobacterium avium intracellulare.
apoptozę (zaprogramowaną śmierć) zdrowych komórek odporności. N Promienica.
Wyniki ostatnich badań sugerują, że najbardziej prawdopodobną przy- N Choroba kociego pazura.
czyną jest to, że infekcja HIV stopniowo, ale w sposób postępujący nisz- N Klebsiella pneumoniae.
czy narządy limfatyczne, zwłaszcza węzły limfatyczne. Potwierdzono, że N Enterobacteriaceae.
w czasie długiej przewlekłej fazy bezobjawowej wirus HIV ulega namno- N Escherichia coli.
żeniu głównie w węzłach chłonnych, a to stopniowo zwiększa obciążenie N Zaostrzenie przewlekłych ropni.
organizmu zainfekowanymi komórkami. Wydaje się, że w węzłach chłon- N Zapalenie zatok.
nych obciążenie wirusem jest naprawdę duże i wzrasta w sposób ciągły N Zapalenie podżuchwowej tkanki łącznej.
w czasie trwania fazy przewlekłej. Nagły wzrost we krwi poziomu wiru-
sów w późnych stadiach choroby jest najprawdopodobniej spowodowany Infekcje wirusowe
brakiem prawidłowego funkcjonowania zniszczonych węzłów chłonnych.
Utrata komórek dendrytycznych, limfocytów T4-pomocniczych i komórek N Zapalenie opryszczkowe jamy ustnej.
pamięci prawdopodobnie prowadzi do szybkiej utraty funkcji immunolo- N Cytomegalowirus.
gicznej, a wirus pojawia się w dużej ilości we krwi obwodowej. Pacjent N Wirus Epsteina-Barr (EB).
sparaliżowany systemem odpornościowym umiera z powodu nawracają- N Wirus półpaśca.
cych infekcji oportunistycznych oraz zmian nowotworowych. N Wirusy brodawczaka.

Nowotwory
OBJAWY KLINICZNE AIDS N Mięsak Kaposiego.
N Chłoniak nie-Hodgkina.
ZMIANY OGÓLNE N Rak płaskonabłonkowy.
Najistotniejszymi objawami klinicznymi AIDS są: uogólnione powiększe-
nie węzłów chłonnych, spadek masy ciała, biegunka o niewyjaśnionym Zaburzenia neurologiczne
podłożu, infekcje oportunistyczne oraz nowotwory. Do infekcji oportuni- N Neuropatia nerwu trójdzielnego.
stycznych należą: N Porażenie twarzowe.
N Kandydoza jamy ustnej i gardła.
N Opryszczka zwykła na skórze i błonach śluzowych. Przyczyny nieznane
N Zapalenie płuc – Pneumocystis carinii. N Nawracające owrzodzenie aftowe.
N Mycobacterium tuberculosis. N Postępujące martwicze owrzodzenie.
N Nietypowe infekcje grzybiczo-bakteryjne. N Toksyczna epidermoliza naskórka (zespół Lyella).
N Salmonelloza. N Opóźnione gojenie się ran.
N Kryptokokowe zapalenie opon mózgowych. N Idiopatyczna trombocytopenia.
N Kryptosporydioza. N Powiększenie gruczołów ślinowych.
N Toksoplazmoza mózgu. N Kserostomia jamy ustnej.
N Choroby związane z zakażeniem cytomegalowirusem. N Bardzo jasne zabarwienie błony śluzowej jamy ustnej.
Do nowotworów zalicza się: Zmiany w jamie ustnej, takie jak kandydoza (OC – oral candidiasis), leu-
N Mięsaka Kaposiego. koplakia włochata (OHL – oral hairy leukoplakia) oraz ostre martwiczo-
N Chłoniaka z komórek B. -wrzodziejące zapalenie dziąseł (ANUG) mogą być pierwszymi objawami
N Chłoniaka Hodgkina. infekcji HIV i jej progresji. Prawie wszyscy zakażeni tym wirusem bę-
dą mieli zmiany w jamie ustnej. Lekarz dentysta pełni ważną funkcję we
 7. ZESPÓŁ NABYTEGO NIEDOBORU ODPORNOŚCI (AIDS) 135

wczesnym ich diagnozowaniu. Należy podkreślić, że mięsak Kaposiego Czy występuje powiązanie między infekcją HIV
(KS – Kaposi’s sarcoma), chłoniak nie-Hodgkina (NHL – non-Hodgkin’s a nasileniem przewlekłego zapalenia przyzębia?
lymphoma) i martwiczo-wrzodziejące zapalenie przyzębia występują
Długoterminowe, 6-miesięczne badania utraty przyczepu nabłonko-
u prawie 50% pacjentów z infekcją HIV oraz u 80% z AIDS. Częstość
wego u pacjentów z infekcją HIV wykazały znacząco wyższe pozio-
OC, OHL i chorób przyzębia związanych z infekcją HIV uległa istotnemu
my interferonu-γ, elastazy neutrofilowej i ß-glukuronidazy w miejscach
zmniejszeniu u osób dorosłych po wprowadzeniu terapii antyretrowiruso-
z 2-mm utratą przyczepu nabłonkowego (Alpagot i wsp. 2003). Stwierdzo-
wej o wysokiej aktywności (Reichart 2006).
no podwyższone poziomy cytokin prozapalnych w płynie szczeliny dzią-
Kendpon i wsp. (2004) ocenili frekwencję zmian w jamie ustnej towa-
słowej (GCF – gingival crevicular fluid) u pacjentów HIV-pozytywnych,
rzyszących HIV w powiązaniu do liczby komórek CD4 u osób z połu-
(Bagui i wsp. 2000), także w porównaniu z osobami z przewlekłą perio-
dniowej i północnej Tajlandii. Stwierdzili, że kandydoza jamy ustnej, leu-
dontopatią bez infekcji HIV (Yin i wsp. 2007), co mogłoby przyczyniać się
koplakia włochata oraz choroby przyzębia związane z infekcją HIV były
do patogenezy choroby przyzębia u pacjentów zainfekowanych.
najczęstszymi zmianami w jamie ustnej w obu badanych rejonach. Za-
Miejsca wykazujące postępującą chorobę przyzębia były u osób HIV-
uważyli również istotne powiązanie kandydozy jamy ustnej (OC), szcze-
-pozytywnych zasiedlone przez Fusobacterium nucleatum, Prevotella in-
gólnie postaci rzekomo-błoniastej z immunologicznym statusem komó-
termedia i Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Alpagot i wsp. 2004).
rek CD4.
Obecność Candida może wskazywać na infekcję oportunistyczną związaną
z osłabioną odpowiedzią gospodarza. Może to przyczyniać się do patoge-
ZMIANY W PRZYZĘBIU nezy choroby przyzębia poprzez niszczenie nabłonka szczeliny dziąsłowej
i przyczepu nabłonkowego, prowadząc do przedostawania się patogenów
Najczęstszymi patologiami przyzębia związanymi z AIDS są ANUG
do tkanek leżących głębiej. Wykazano, że Candida jest czynnikiem akty-
i szybko postępujące nietypowe zapalenie przyzębia. Opisano dwa typy
wującym cytokinową odpowiedź prozapalną (Dongari-Bagtzoglou i Fidel
choroby przyzębia u pacjentów HIV pozytywnych: zapalenie dziąseł (HIV-
2005). Mogłoby to prowadzić do przyspieszenia procesu utraty przyczepu
-gingivitis) i zapalenie przyzębia (HIV-periodontitis) (Yin i wsp. 2007).
nabłonkowego u pacjentów z infekcją HIV. W badaniach Brytyjczyków
(Robinson i wsp. 1997) porównano poziom utraty przyczepu nabłonko-
ANUG i ANUP związane z infekcją HIV wego u osób zainfekowanych i u osób zdrowych, w powiązaniu z liczbą
komórek CD4. U pacjentów z infekcją HIV stwierdzono znacząco większy
Wśród pacjentów z infekcją HIV występują bardziej agresywne postacie
poziom utraty przyczepu nabłonkowego i zwiększał się on wraz ze spad-
zapalenia dziąseł i przyzębia (Yin i wsp. 2007). Mogą także pojawić się
kiem liczby komórek CD4. W kolejnych badaniach wykazano uzależnione
zmiany wrzodziejące (Salama i wsp. 2004). Opisano również obecność
od obniżonej liczby CD4 nasilenie prawdopodobieństwa rozwoju martwi-
w tym samym czasie objawów różnych patologii: ANUG, ANUP, skór-
czo-wrzodziejącego zapalenia dziąseł i przyzębia (Yin i wsp. 2007).
no-śluzówkowej postaci infekcji wirusa opryszczki zwykłej, kandydozy
Wykazano również, że długotrwałe leczenie periodontologiczne może
rzekomo-błoniastej oraz nietypowych owrzodzeń w jamie ustnej. Mimo
zapobiegać utracie przyczepu nabłonkowego u pacjentów HIV-pozytyw-
bardzo niskiej liczby komórek CD4, pacjenci odpowiadali dobrze na stan-
nych, pod warunkiem utrzymywania przez samych pacjentów odpowied-
dardowe leczenie periodontologiczne przy braku stosowania tzw. wysoce
niej higieny jamy ustnej (Feller i wsp. 2006).
aktywnej terapii antyretrowirusowej (HAART) (Feller i wsp. 2006).

Mikrobiologia HIV-G (linijnego rumienia dziąsłowego) i HIV-P

Zapalenie dziąseł związane z infekcją HIV (HIV-G)
(martwiczo-wrzodziejącego zapalenia przyzębia – NUP)
HIV-G (linear erythema) (linijny rumień dziąsłowy) występuje jako wyraź-
Porównano skład mikrobiologiczny martwiczo-wrzodziejącego zapalenia
ne zaczerwienienie dziąsła wolnego i przyczepionego, a czasami również
przyzębia w mikroskopie elektronowym u osób z infekcją HIV, z chorują-
błony śluzowej wyrostka zębodołowego. Towarzyszy mu łatwo występu-
cymi na ANUG osobami ogólnie zdrowymi (Cobb i wsp. 2003). Oprócz ty-
jące krwawienie w czasie szczotkowania zębów lub nawet delikatnego ba-
powej obecności krętków, miejsc nagromadzenia martwych komórek PMN,
dania sondą periodontologiczną. Brzeg dziąsła często wykazuje dobrze od-
charakterystyczną cechą w przebiegu martwiczo-wrzodziejącego zapalenia
graniczony i widoczny w tym miejscu pas rumieniowy (Yin i wsp. 2007).
przyzębia w powiązaniu z infekcją HIV było występowanie Candida, co
Jeśli poziom komórek CD4 jest niski, prowadzone leczenie konwencjo-
wskazuje na jej duże znaczenie w etiologii tej jednostki. Obecność zaka-
nalne w postaci kontroli płytki nazębnej i skalingu może nie być wystar-
żenia Candida zarówno w rozpoznaniu linijnego rumienia dziąsłowego, jak
czające (zob. niżej).
i martwiczo-wrzodziejącego zapalenia przyzębia może sugerować pojawie-
nie się linijnego rumienia dziąsłowego jako podłoża późniejszego rozwoju
Zapalenie przyzębia związane z infekcją HIV (HIV-P) martwiczo-wrzodziejącego zapalenia przyzębia. Chociaż profil mikrobiolo-
giczny NUP był podobny do periopatogenów występujących u osób ogólnie
HIV-P (martwiczo-wrzodziejące zapalenie przyzębia) polega na rozległej
zdrowych, typowymi gatunkami wykrywanymi w NUP z zastosowaniem
martwicy tkanek miękkich i znacznej utracie przyczepu nabłonkowego.
opartej na reakcji PCR, odwrotnego wychwytu, „szachownicowej” hybry-
Destrukcja tkanek miękkich może przebiegać szybko i często towarzyszy
dyzacji próbek DNA-DNA (checker board DNA-DNA hybridization) były:
jej martwica i owrzodzenie w przestrzeniach międzyzębowych, prowadzą-
Bulleidia extructa, Dialister, Fusobacteria, Selenomonas, Peptostreptococ-
ce do odsłonięcia tkanki kostnej wyrostka zębodołowego. W odróżnieniu
cus i Veillonella. Bardzo istotnym spostrzeżeniem jest niewykrycie tym sa-
od przewlekłego zapalenia przyzębia, w tej postaci nie dochodzi do two-
mym sposobem obecności Porphyromonas gingivalis (Paster i wsp. 2002).
rzenia się głębokich kieszeni przyzębnych, lecz raczej przeważają recesja
dziąsła, owrzodzenie, odsłonięcie kości z występującą również czasami jej
sekwestracją. Cechą tej patologii jest ból zlokalizowany, umiejscowiony
ZMIANY MECHANIZMÓW OBRONNYCH
głębiej niż w przypadku ANUG. Jednostka ta występuje zazwyczaj w po-
PACJENTÓW Z AIDS
wiązaniu z niską liczbą komórek CD4 i w wyniku tego następuje konwer-
sja infekcji HIV do pełnoobjawowego AIDS. Częstość występowania HIV Często pacjenci z infekcją HIV, z prawidłowym poziomem limfocytów
-P zmniejszyła się po wprowadzeniu HAART (Ryder 2002). CD4 i prawidłową higieną jamy ustnej mają zdrowe przyzębie i nie od-
 136 7. ZESPÓŁ NABYTEGO NIEDOBORU ODPORNOŚCI (AIDS)
biegają od pacjentów ogólnie zdrowych odpowiedzią na obecność płytki
nazębnej. Wobec tego wydawać by się mogło, że infekcja HIV zakłóca
funkcje immunologiczne, w wyniku czego wzrasta patogenność poddzią-
słowej flory bakteryjnej. Mechanizm z tym związany był oceniany przez
Ryder (2002). Badając pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia,
wykazano również, iż u osób HIV-pozytywnych, w porównaniu z ogólnie
zdrowymi, występował znacząco niższy poziom przeciwciał IgG skiero-
wanych przeciwko periopatogenom.
Leukocyty PMN pochodzące od pacjentów z infekcją HIV wykazy-
wały zwiększoną fagocytozę, wybuch oksydacyjny i tworzenie F-aktyny
w porównaniu z osobami zdrowymi z grupy kontrolnej. Sugeruje to, że
leukocyty PMN pacjentów zainfekowanych wykazują zwiększoną aktyw-
ność i jest to w sprzeczności ze zmniejszeniem aktywności tych komórek
w szybko postępującej chorobie przyzębia. W przewlekłej periodontopatii
leukocyty PMN tworzą pierwszą linię obrony, a jeśli choroba postępuje, są
coraz częściej zastępowane makrofagami i limfocytami. U pacjentów z in-
fekcją HIV z niskim poziomem limfocytów CD4 ta zamiana jest niemoż-
liwa, dlatego leukocyty PMN pełnią w tej sytuacji bardzo ważną funkcję
w ochronie tkanek.
Leukocyty PMN pacjentów chorych na AIDS mają prawdopodobnie
największe znaczenie, z powodu z jednej strony narażenia na przedłużoną
ekspozycję na oportunistyczne infekcje grzybów i bakterii, a z drugiej –
uszkodzenia lub braku odpowiedzi limfocytów CD4 oraz makrofagów. Ich
znaczenie jest również istotne ze względu na możliwe bakteriemie w cho-
robie przyzębia związane z żuciem. Te nadaktywności leukocytów PMN
mogą powodować miejscowe uszkodzenia tkanek.
Głównymi czynnikami, które przyczyniają się do poważnego zniszcze-
nia tkanek przyzębia u pacjentów zarażonych HIV, wydają się więc:
N Odgrywające ważną rolę lub nadreaktywne leukocyty PMN.
N Niewydolność odpowiedzi limfocytów CD4 i makrofagów.
N Zwiększona patogenność gatunków bakterii flory poddziąsłowej spo-
wodowana niedoborem odporności.
LECZENIE HIV-G (LINIJNEGO RUMIENIA
DZIĄSŁOWEGO) I HIV-P (MART WICZO-
-WRZODZIEJĄCEGO ZAPALENIA PRZYZĘBIA)
Leczenie chorób przyzębia u pacjentów zainfekowanych wirusem HIV nie
zmieniło się od momentu, gdy zostały one zdiagnozowane po raz pierwszy
(Ryder 2002). Ważnym elementem u tych pacjentów jest staranny monito-
ring infekcji krzyżowych w czasie wykonywania procedur periodontolo-
gicznych związanych z krwawieniem.
Pacjenci są leczeni z zastosowaniem konwencjonalnych zasad terapii
periodontologicznej, tzn. kontroli płytki bakteryjnej, skalingu i wygładze-
nia korzeni. W uzupełnieniu można zastosować płukanki z chlorheksydy-
ny lub miejscową irygację. Leczenie to jest zazwyczaj pomyślne w czasie
infekcji HIV, lecz już nie w przypadku AIDS.
W trakcie leczenia periodontopatii powiązanej z infekcją HIV ocenia-
no trzy metody zastosowanego leczenia. Były to: (1) tylko leczenie kon-
wencjonalne, tzn. kontrola płytki bakteryjnej, skaling nad- i poddziąsło-
wy oraz wygładzenie powierzchni korzenia, (2) leczenie konwencjonalne
uzupełnione miejscową irygacją 10% povidonu jodyny (Betadine) oraz (3)
leczenie konwencjonalne w połączeniu z płukaniem jamy ustnej dwa ra-
zy dziennie 0,12% roztworem chlorheksydyny. U wszystkich pacjentów
dokonano oceny po 1 i po 3 miesiącach od momentu wykonania skalin-
gu i wygładzenia powierzchni korzeni. W ocenie badanych parametrów
klinicznych, tzn. wskaźnika płytki, wskaźnika dziąsłowego oraz głęboko-
ści kieszonek, uzyskano znaczącą poprawę w grupie pacjentów leczonych
konwencjonalnie i stosujących do płukania roztwór chlorheksydyny, łącz-
nie z całkowitym wyeliminowaniem krwawienia samoistnego. Grupa pa-
cjentów stosujących 10% roztwór povidonu jodyny wskazywała na korzy-
ści związane z jego miejscowym działaniem znieczulającym.
U zmotywowanych pacjentów z infekcją HIV, z dobrą higieną jamy ust-
nej, odpowiedź na leczenie jest zazwyczaj dobra, gdy poziom komórek
CD4 nie jest bardzo niski. Natomiast odpowiedź ta pogarsza się, gdy po-
ziom komórek istotnie się obniża. Osłabienie odpowiedzi na leczenie i po-
jawienie się infekcji oportunistycznych, takich jak kandydoza i leukopla-
kia włochata, może więc być przejawem progresji infekcji do AIDS.
ANUG ZWIĄZANE Z INFEKCJĄ HIV
ANUG występuje częściej u osób z infekcją HIV w porównaniu z popu-
lacją osób zdrowych (Reichart 2006). Skład bakteryjny w ANUG u za-
rażonych jest taki sam jak u ogólnie zdrowych, a nasilenie zapalenia jest
spowodowane spadkiem wydolności immunologicznej. Gdy liczba komó-
rek CD4 spada, patologia występuje częściej i jest bardziej oporna na le-
czenie.
ANUG jest leczony podobnie jak u osób ogólnie zdrowych. Oprócz
miejscowego skalingu i pędzlowania, mogą więc być stosowane dodat-
kowo płukanki zawierające tlen, takie jak Bocasan. Infekcja jest leczona
ogólnie odpowiednimi lekami przeciwbakteryjnymi, jak metronidazol lub
amoksycylina.
INNE ZMIANY DZIĄSŁOWE
ZWIĄZANE Z INFEKCJĄ HIV
Na dziąsłach mogą występować również inne patologie związane z in-
fekcją HIV, do których zalicza się opryszczkowe zapalenie jamy ust-
nej i dziąseł (gingivo stomatitis), kandydozę, zakażenie ludzkim wiru-
sem brodawczaka (HPV) z mnogimi kłykcinami na brzegu dziąsła oraz
owrzodzenie dziąsła spowodowane wewnątrzkomórkową infekcją Myco-
bacterium avium. Mięsak Kaposiego jest najczęściej występującym gu-
zem w jamie ustnej i może pojawiać się na brzegu dziąsła. Chłoniak nie-
Hodgkina występuje u chorujących na AIDS i może pojawić się również
jako rozlany obrzęk dziąsła, nadziąślak lub guzek (Reichart 2006; Feller
i wsp. 2006).
LECZENIE INFEKCJI HIV
Obecnie stosuje się cztery główne klasy leków antyretrowirusowych:
1. Analogi nukleozydowe i nukleotydowe inhibitorów odwrotnej tran-
skryptazy.
2. Analogi nienukleozydowe inhibitorów odwrotnej transkryptazy.
3. Inhibitory proteazy.
4. Inhibitory wejścia (fuzji).
Z powodu wczesnego występowania latentnej infekcji komórek CD4 nie
jest łatwo eradykować wirusa HIV, stosując obecnie dostępne sposoby
leczenia (DHHS 2006). Celem terapii jest optymalna supresja namnaża-
nia się wirusa, zachowanie odpowiedzi immunologicznej oraz poprawa
jakości życia, ograniczenie stanu chorobowego oraz zmniejszenia umie-
ralności.
1. Nukleotydowe analogi inhibitorów odwrotnej transkryptazy są sku-
teczne w stosunku zarówno do HIV-1, jak i do HIV-2 i były pierwszą
grupą czynników antyretrowirusowych, które wprowadzono. Powi-
kłaniami leczenia tymi lekami, potencjalnie zagrażającymi życiu, są
kwasica mleczanowa i stłuszczenie wątroby. Początek tych zmian
może być podstępny, z objawami żołądkowo-jelitowymi, prowadzą-
cymi do niewydolności wątroby, zapalenia trzustki i niewydolności
oddechowej (Cote i wsp. 2002).

2. Nienukleozydowe analogi inhibitorów odwrotnej transkryptazy blo-
kują działanie odwrotnej transkryptazy HIV-1 poprzez wiązanie i za-
mykanie miejsc aktywnych do konfiguracji nieaktywnych; w wyniku
pojedynczej mutacji może szybko wystąpić potężna oporność, z rów-
noległą krzyżową odpornością na inne leki z tej klasy. Mogą również
pojawić się interakcje leków z innymi czynnikami HIV. Preparaty te
nie działają na HIV-2. Pojawienie się groźnych objawów skórnych
w powiązaniu z jednym lekiem z tej klasy może wykluczyć zastoso-
wanie innych włączonych do tej kategorii (DHHS 2006).
3. Inhibitory proteazy są klasą leków antyretrowirusowych, które dzia-
łają skutecznie w stosunku do obu HIV-1 i HIV-2. Wiążą się one
z miejscem aktywnym enzymu i hamują proteazę HIV w późnym
etapie replikacji wirusa, zapobiegając rozszczepieniu prekursoro-
wych poliprotein. Powoduje to tworzenie niezakażających wirionów.
Między tą klasą leków a innymi czynnikami HIV pojawia się wiele
interakcji. Rozpoznawanymi działaniami niepożądanymi inhibito-
rów proteazy są: rozwój otyłości trzewnej, oporność insulinowa,
hiperlipidemia z włączeniem cholesterolu całkowitego, niska gęstość
związków tłuszczowo-białkowych i trójglicerydów.
4. Jedyny zaaprobowany inhibitor fuzji, Enfuvirtide, przyłącza się do
przezbłonowej glikoproteiny wirusa HI i chroni przed połączeniem
wirus – komórka. Zaleca się podawać go w postaci iniekcji podskór-
nych, a występujące swędzące stwardnienie jest znaczącym działa-
niem ubocznym tego leku i jest on zazwyczaj stosowany w ostatecz-
ności.
Łączona terapia antyretrowirusowa miała ogromny wpływ na postępowa-
nie w przypadku infekcji HIV, poprzez ograniczenie transmisji wirusa oraz
poprawę jakości życia osób zarażonych. Wprowadzenie leczenia jest zale-
cane u wszystkich pacjentów wykazujących objawy zakażenia oraz z obni-
żoną liczbą komórek CD4 ≤ 200 komórek/mm3 (Yeni i wsp. 2004). Na tym
etapie infekcji może ono przezwyciężyć komplikacje potencjalnie zagra-
żające życiu, które występują u pacjentów ze średnio zaawansowanym nie-
doborem odporności. Wykazano, że terapia antyretrowirusowa rozpoczęta
w początkowych etapach infekcji poprawia relacje między wirusem a sta-
nem odporności, w bardzo krótkim czasie w porównaniu z sytuacją bez
leczenia. Nie ma jednak dowodów sugerujących, że wczesna interwencja
może zapobiegać lub zmieniać przebieg infekcji w przyszłości, w porów-
naniu z efektywnością leczenia wprowadzonego w etapach późniejszych
(Smith i wsp. 2004).
7. ZESPÓŁ NABYTEGO NIEDOBORU ODPORNOŚCI (AIDS) 137
PIŚMIENNICT WO
Alpagot T, Duxgunes N, Wolff LF, et al: Risk factors for periodontitis in HIV patients,
J Periodontal Res 39:149–157, 2004.
Alpagot T, Font K, Lee A: Longitudinal evaluation of GCF IFN-gamma levels and
periodontal status in HIV+ patients, J Clin Periodontol 30:944–948, 2003.
Baqui AA, Meiller TF, Jabra-Rizk MA, et al: Enhanced interleukin 1 beta, interleukin 6
and tumor necrosis factor alpha in gingival crevicular fluid from periodontal pockets
of patients infected with human immunodeficiency virus 1, Oral Microbiol Immunol
15:67–73, 2000.
Cobb CM, Ferguson BL, Keselyak NT, et al: A TEM/SEM study of the microbial plaque
overlying the necrotic gingival papillae of HIV-seropositive, necrotising ulcerative
periodontitis, J Periodontal Res 38:147–155, 2003.
Cote HC, Brumme ZL, Craib KJ, et al: Changes in mitochondrial DNA as a marker of
nucleoside toxicity in HIV-infected patients, N Engl J Med 346:811–820, 2002.
DHHS: Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1 infected adults and
adolescents. Washington DC, 2006, Department of Health and Human Services
(DHHS), pp 1–121.
Dongari-Bagtzoglou A, Fidel PL Jr: The host cytokine responses and protective immunity
in oropharyngeal candidiasis, J Dent Res 84:966–977, 2005.
Feller L, Wood NH, Raubenheimer E: Complex oral manifestations of an HIV-
seropositive patient, J Int Acad Periodontol 8:10–16, 2006.
Kendpon D, Pongsiriwet S, Pongsomboon K, et al: Oral manifestations of HIV infection
in relation to clinical and CD4 immunological status in northern and southern Thai
patients, Oral Dis 10:138–144, 2004.
Paster BJ, Russell MK, Alpagot T, et al: Bacterial diversity in necrotising ulcerative
periodontitis in HIV-positive subjects, Ann Periodontol 7:8–16, 2002.
Phillips A: Short-term risk of AIDS according to current CD4 cell count and viral load in
antiretroviral drug-naïve individuals and those treated in the monotherapy era, AIDS
18:51–58, 2004.
Pindborg JJ: Classification of oral lesions associated with HIV infection, Oral Surg Oral
Med Oral Pathol 67:292–295, 1989.
Reichart P: US1 HIV – changing patterns in HAART era, patients’ quality of life and
occupational risks, Oral Dis 12:S3, 2006.
Robinson PJ, Sheiham A, Challacombe SE, et al: Periodontal health and infection, Oral
Dis 3(Suppl 1):149–152, 1997.
Ryder MI: An update on HIV and periodontal disease, J Periodontol 73:1071–1078, 2002.
Salama C, Finch D, Bottone EJ: Fusospirochetosis causing necrotic oral ulcers in patients
with HIV infection, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 98:321–323, 2004.
Smith DE, Walker BD, Cooper DA, et al: Is antiretroviral treatment of primary HIV
infection clinically justified on the basis of current evidence? AIDS 18:709–718, 2004.
Yeni PG, Hammer SM, Hirsch MS, et al: Treatment for adult HIV infection: 2004
recommendation of the International AIDS Society-USA Panel, JAMA 292:251–265,
2004.
Yin MT, Dobkin JF, Grbic JT: Epidemiology, pathogenesis and management of human
immunodeficiency virus infection in patients with periodontal disease, Periodontol
2000 44:55–81, 2007.
 8 Przebieg chorób przyzębia

W stanie prawidłowym dziąsła są konsystencji zbitej, różowe, ostro od- wiają się zarówno w nabłonku łączącym, jak i szczeliny dziąsłowej, gdzie
graniczone oraz nie krwawią podczas badania. Występuje płytka szczelina widoczne są efekty separacji i niekiedy proliferacji komórek podstawnych.
lub rowek dziąsłowy i nabłonek łączący przyczepiony jest do powierzchni Następuje degeneracja fibroblastów oraz uszkadzanie pęczków włókien
szkliwa (ryc. 8.1). Dziąsłowy system włókien jest dobrze zorganizowany.
Jedynie pojedyncze PMN obecne są w nabłonku łączącym jako wynik wę-
drówki z naczyń krwionośnych dziąsła do szczeliny dziąsłowej, a następ-
nie do jamy ustnej (ryc. 8.2A). W spodniej warstwie tkanki łącznej izolo-
wane są komórki stanu zapalnego, głównie limfocyty, niekiedy obecne są
także komórki plazmatyczne i makrofagi. W stanie prawidłowym wystę-
puje dynamiczna równowaga.

ZAPALENIE DZIĄSEŁ

W związku z tym, że płytka nazębna najłatwiej gromadzi się w osłoniętych

przestrzeniach międzyzębowych, proces zapalny dziąseł rozpoczyna się od A B C
brodawki międzyzębowej i następnie rozprzestrzenia wokół szyjki zęba.
Page i Schroeder (1976) chronologicznie opisali histopatologiczny
obraz przewlekłego zapalenia dziąseł w następujących etapach: począt-
kowa zmiana, po której w 2–4 dniu następuje wczesne zapalenie dziąsła,
które w 2–3 tygodniu staje się w pełni rozwiniętym zapaleniem dziąseł.
Przedstawione zmiany zostały opisane na podstawie pobieranych biopsji
ze zmienionych zapalnie dziąseł w różnych odstępach czasowych.

ZMIANY POCZĄTKOWE
Pierwsze zmiany pojawiają się wokół drobnych naczyń krwionośnych
dziąsła wierzchołkowo do nabłonka łączącego. Zwiększa się przepuszczal- D E F
ność naczyń, następuje niszczenie kolagenu okołonaczyniowego, który za-
stępowany zostaje przez komórki stanu zapalnego, komórki plazmatyczne Ryc. 8.2 Schemat pokazujący różne postaci patologii przyzębia. (A) Zdrowe dziąsło i płyt-
i limfocyty – głównie limfocyty typu T – płyn komórkowy oraz białka su- ki rowek dziąsłowy. (B) Obrzęk dziąsła z powstaniem „fałszywej” lub dziąsłowej kieszonki.
rowicy. Występuje zwiększona migracja leukocytów przez nabłonek łączą- (C) „Prawdziwa” lub przyzębna kieszonka z wierzchołkową migracją nabłonka łączącego,
odłączaniem nabłonka rowkowego i powiązaną resorpcją wyrostka z utworzeniem „nad-
cy oraz wysięk płynu tkankowego ze szczeliny dziąsłowej. Mimo obecno-
kostnego” ubytku. (D) Nadkostny ubytek plus hiperplazja dziąsłowa powodują powstanie
ści zwiększonego wysięku ze szczeliny dziąsłowej oraz PMN, zwykle na głębokiej kieszonki, ale bez dużej utraty kości. (E) „Wewnątrzkostna” kieszonka w miejscu,
tym etapie brak jest klinicznych objawów zapalenia. gdzie przyczep nabłonkowy znajduje się wierzchołkowo do grzbietu wyrostka zębodoło-
wego. (F) Recesja dziąsłowa, np. równe przemieszczanie się dowierzchołkowo brzegu dzią-
sła i grzbietu wyrostka zębodołowego.
WCZESNE ZAPALENIE DZIĄSEŁ (EARLY GINGIVITIS)
Jeżeli pozostaną złogi płytki nazębnej, następuje kontynuacja zwiększania
wysięku płynu dziąsłowego oraz migracja PMN (ryc. 8.3). Zmiany poja-

Ryc. 8.3 Fotomikrografia przedstawiająca wczesne zapalenie dziąseł. Nabłonek łączący jest
nienaruszony i przylega do szyjkowej części powierzchni korony. Większa część dziąsło-
wych włókien kolagenowych nie jest uszkodzona i występuje średnie zapalenie dziąsła
Ryc. 8.1 Zdrowa jama ustna. z komórkami zapalnymi.

138

kolagenowych wchodzących w skład kompleksu zębowo-dziąsłowego, co
osłabia uszczelnienie brzeżnej części dziąsła. Występuje niewielki wzrost
liczby komórek zapalnych, z których 75% stanowią limfocyty. Pojawiają
się także pojedyncze komórki plazmatyczne i makrofagi. Na tym etapie
stanu zapalnego objawy kliniczne są niewielkie, a dziąsło wydaje się kli-
nicznie zdrowe. Dzieje się tak, ponieważ zmiana zaczyna mieć charakter
bardziej „przewlekły” i obejmuje małą powierzchnię dziąsła. Z tego rów-
nież powodu objawy ostrego stanu zapalnego ulegają osłabieniu. W prak-
tyce etap ten zaliczany jest zwykle jako stan prawidłowy dziąsła.
USTABILIZOWANE ZAPALENIE DZIĄSEŁ
Jeżeli higiena jamy ustnej nie poprawi się znacząco, w ciągu 7–14 dni na-
stępuje ustabilizowanie zapalenia dziąseł. Pojawiają się kliniczne objawy
stanu zapalnego brodawek międzyzębowych w postaci obrzęku i krwawie-
nia podczas badania (ryc. 8.4, 8.5). Wzrasta liczba limfocytów z przewagą
limfocytów typu B. Wiele spośród tych komórek dojrzewa i różnicuje się
w komórki plazmatyczne, które wytwarzają specyficzne przeciwciała od-
powiednie do licznych antygenów płytki bakteryjnej. Pojawiają się także
nieliczne makrofagi, ale jest to dodatkowe pobudzenie ostrego stanu zapal-
nego drogą alternatywną. Efektem jest migracja poza naczynia krwionośne
PMN, z których liczne przechodzą przez nabłonek łączący do płynu dzią-
słowego. Zwiększa się wypływ płynu dziąsłowego (GCF – gingival cre-
vicular fluid) oraz wysięku zapalnego. Immunoglobuliny, przede wszyst-
kim IgG, obecne są w tkance łącznej dziąsła oraz GCF. W tkance łącznej
dziąsła, a także w nabłonku łączącym obecne są również mastocyty. Za-
chodzące zmiany powodują powstawanie klinicznie widocznego stanu za-
palnego w postaci zaczerwienienia, obrzęku i łatwo krwawiących dziąseł
Ryc. 8.4 Wczesne objawy przewlekłego zapalenia dziąsła brzeżnego z wyraźnym
zaczerwienieniem wokół brzegu dziąsła w efekcie przekrwienia.
Ryc. 8.5 Ustabilizowane zapalenie dziąseł z obrzękiem brodawek dziąsłowych.
8. PRZEBIEG CHORÓB PRZYZĘBIA 139
(ryc. 8.5). Tworzące się zmiany zwiększają swój rozmiar oraz obejmują
coraz większy obszar tkanki łącznej dziąsła.
Z narastaniem procesu niszczenia kolagenu oraz obrzęku zapalnego
brzeg dziąsła może być z łatwością oddzielony od powierzchni zęba, po-
wodując powstanie kieszonki dziąsłowej lub „rzekomej” (ryc. 8.2B). Jeże-
li występuje znaczący obrzęk zapalny dziąsła, kieszonka dziąsłowa może
być naprawdę głęboka. Następuje zwyrodnienie komórek nabłonka łączą-
cego i proliferacja warstwy podstawowej w leżącej poniżej tkance łącznej,
przy czym na tym etapie nie dochodzi do znaczącej wędrówki komórek
nabłonka na powierzchni korzenia zęba.
Z rozprzestrzenianiem się stanu zapalnego wzdłuż włókien przezprze-
grodowych może występować resorpcja wyrostka zębodołowego. Jest to
proces odwracalny po wchłonięciu się wysięku zapalnego.
Interesującą cechą choroby jest to, że zarówno w nabłonku, jak i tkance
łącznej nie wykrywa się bakterii.
W miarę jak tkanka włóknista ulega zniszczeniu ze strony aktywnego
stanu zapalnego, w bardziej odległych częściach następuje proliferacja
tkanki włóknistej oraz tworzenie nowych naczyń krwionośnych. Ta aktyw-
ność tworzenia i naprawy jest charakterystyczna dla zmian przewlekłych,
a w miejscach, gdzie występuje długotrwałe drażnienie i stan zapalny tkan-
ka włóknista staje się elementem dominującym.
Zniszczenie i reparacja występują równocześnie i przewaga jednego
z nich wpływa na kształt i kolor dziąsła. Jeżeli przeważa stan zapalny,
tkanki są czerwone, miękkiej konsystencji i łatwo krwawią; jeżeli domi-
nuje produkcja tkanki włóknistej, dziąsła mogą być twarde i różowe, acz-
kolwiek obrzęknięte i może występować niewielkie krwawienie lub krwa-
wienie się nie pojawia. W rozdz. 6 opisano czynniki ogólnoustrojowe
determinujące odpowiedź tkanek na drażniące działanie płytki nazębnej.
Skuteczne leczenie zapalenia dziąseł prowadzi do usunięcia przyczy-
ny podrażnienia i następuje powrót do postaci niewielkiej zmiany przypo-
minającej „wczesną” zmianę z małą liczbą limfocytów, obejmującą małą
powierzchnię tkanki łącznej dziąsła znajdującej się pod nabłonkiem łączą-
cym. W takim stanie dziąsło wydaje się klinicznie zdrowe.
Dotychczas opisane zmiany określane są jako „ograniczone”, ponieważ
dotyczą dziąsła i w dużym stopniu są odwracalne po usunięciu płytki na-
zębnej. Mogą utrzymywać się przez wiele lat; z drugiej strony ustabili-
zowane zapalenie dziąseł może rozprzestrzeniać się do głębszych tkanek
i przejść w przewlekłe zapalenie przyzębia. Progresja ta nie jest nieunik-
niona, długoterminowe badania wskazują, że ryzyko przejścia w zapale-
nie przyzębia jest bardzo niskie (Albander i wsp. 1986; Listgarten 1988).
Trwa znacząca dyskusja na temat, czy rozwój ten uwarunkowany jest
przez charakter płytki bakteryjnej, czy przez czynniki gospodarza, albo też
oba jednocześnie. Obecność komórek plazmatycznych wydaje się bardziej
związana z agresywnymi zmianami i możliwe jest, że proliferacja komó-
rek plazmatycznych jest prowokowana przez określony element składowy
płytki nazębnej.
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE PRZYZĘBIA
Wraz z utrzymującym się drażniącym wpływem płytki nazębnej i sta-
nem zapalnym dochodzi do coraz większego zniszczenia spójności na-
błonka łączącego. Komórki nabłonkowe ulegają degeneracji i rozdziele-
niu, także przyczep do zęba zostaje całkowicie zniszczony. W tym samym
czasie nabłonek łączący rozrasta się w tkankę łączną i w dół powierzch-
ni korzenia jako włókna zębowo-dziąsłowe, a włókna grzbietu wyrostka
zębodołowego ulegają zniszczeniu. Następuje ciągła dowierzchołkowa
migracja nabłonka łączącego oraz dochodzi do oddzielenia nabłonka od
powierzchni korzenia z utworzeniem kieszonki „przyzębnej” lub „praw-
dziwej” (ryc. 8.2C, ryc. 8.6). Zmiana ta jest nieodwracalna.
W momencie utworzenia się kieszonki przyzębnej, płytka nazębna ma
kontakt z cementem. Tkanka łączna jest obrzęknięta; naczynia krwionośne
 140 8. PRZEBIEG CHORÓB PRZYZĘBIA

Ryc. 8.6 Obraz kliniczny dystalnej kieszonki przyzębnej w górnym lewym drugim zębie
trzonowym widoczny na periodontologicznej sondzie.

są rozszerzone, zamknięte skrzepliną, ściany naczyń krwionośnych ulega-

ją przerwaniu z krwawieniem do otaczających tkanek. Występuje masyw-
ny naciek zapalny komórek plazmatycznych, limfocytów i makrofagów.
Przeważają immunoglobuliny IgG, obecne są także IgM i IgA. Nabłonek
ściany kieszonki może być nienaruszony lub owrzodziały. Wydaje się, że
nie ma różnicy jak produkty płytki nazębnej dyfundują przez nabłonek.
A
Wypływ GCF i migracja PMN utrzymują się i prawdopodobnie wypływ
płynu ułatwia odkładanie się kamienia poddziąsłowego.
Rozszerzenie zapalenia na grzbiet wyrostka zębodołowego jest zazna-
czone przez naciek niektórych komórek zapalnych w przestrzeni belecz-
kowej i może się powiększać. Resorpcja kości wydaje się kompensowana
przez odkładanie w obszarach oddalonych od strefy zapalenia, w ten spo-
sób kość jest remodelowana, przy czym widoczne są siateczkowe ubytki.
Resorpcja kości zaczyna się najczęściej od powierzchni międzyzębowych.
Jeśli powierzchnia kości wyrostka w przestrzeniach międzyzębowych jest
szeroka, tak jak między zębami trzonowymi, ubytek międzyzębowy two-
rzy się i następnie rozprzestrzenia bocznie, aż cały grzbiet wyrostka zębo-
dołowego ulega resorpcji (ryc. 8.7).
B
Zmiana przyzębia wydaje się mieć charakter „ograniczony”, szczegól-
nie gdy jest zaawansowana i tkanka łączna jest niszczona, włókna przez- Ryc. 8.7 (A) Wczesna resorpcja kości wyrostka zębodołowego w przestrzeniach międzyzę-
przegrodowe są ciągle reformowane i oddzielają główny naciek zapalny bowych. (B) Bardziej zaawansowana i uogólniona utrata kości.
od leżącej poniżej kości.
Postęp zmian nie jest ciągły, ponieważ występują okresy zaostrzenia
i remisji. Zwłóknienie jest stałym elementem, szczególnie w później- rozróżnienia między miejscami o małym stopniu zapalenia lub bez niego
szej fazie. i miejscami z zaawansowaną chorobą. Również w badaniach epidemiolo-
Kieszonka przyzębna pogłębia się wraz ze zniszczeniem więzadeł przy- gicznych na różnych populacjach posługiwano się średnimi wartościami
zębnych i resorpcji wyrostka zębodołowego. W późniejszych etapach cho- w grupach wiekowych, co także utwierdziło przekonanie o bezpośrednim
roby mogą wystąpić w różnym nasileniu wysięki ropne lub ropnie. Osta- związku postępu choroby z wiekiem. W tym przypadku idee o długotermi-
tecznie, ząb ulega rozchwianiu, przemieszcza się i zostaje tracony. nowych zmianach pochodziły z wprowadzających w błąd wyników badań
przekrojowych.
Dokładne pomiary utraty przyczepu łącznotkankowego w określonych
ROZWÓJ CHOROBY
punktach w długoterminowych badaniach, zaprzeczyły jednak teorii o cią-
Dawniej uważano, że zapalenie przyzębia, raz ustabilizowane postępuje głym i nieuniknionym postępie choroby i wskazały następujące wnioski:
w sposób ciągły i nieuchronnie w sposób bezpośredni jest związane z wie-
1. Jak napisano wyżej, zapalenie dziąseł, nawet przetrwałe i nieleczone,
kiem. To doprowadziło do poglądu, że utrata zębów jest wynikiem procesu
nie powoduje przejścia w zapalenie przyzębia
starzenia się. Przekonanie to było tak silne, że niektórzy dentyści zalecali
2. Nawet w przypadku ustabilizowania uszkodzenie tkanek przyzębia
pełną ekstrakcję pacjentom w średnim wieku, u których możliwa jeszcze
nie jest ciągłe, ale występują okresy gwałtownego zaostrzenia z ak-
była „adaptacja” do uzupełnień protetycznych, niż czekanie do czasu, gdy
tywnym procesem destrukcji na przemian z okresami wyciszenia,
starsza osoba, która straciła większość lub wszystkie zęby, uzna taką adap-
możliwej naprawy.
tację za trudną lub niemożliwą.
3. Istnieje wiele indywidualnych schematów destrukcji, które również
Przekonanie o takim charakterze przebiegu choroby było potwierdzo-
z czasem zmieniają się u danej osoby.
ne przez badania kliniczne, które ograniczyły się do pomiarów średnich
wartości głębokości kieszonek oraz utraty kości wyrostka zębodołowe- Niektórzy badacze są przekonani, że okresy zaostrzenia pojawiają się przy-
go u każdego pacjenta, co wyeliminowało różnice w jamie ustnej i brak padkowo (Goodson i wsp. 1982; Socransky 1984), a przetrwałe i zaawan-

sowane zapalenie dziąseł, a także wcześniejsze niszczenie tkanek przyzę-
bia nie mają wpływu na destrukcyjną aktywność w przyszłości. Dlatego
też przebieg choroby jest nieprzewidywalny. Inni badacze odkryli nato-
miast, że postęp nie jest przypadkowy oraz istnieje powiązanie między
stopniem utraty tkanki kostnej na początku choroby a szybkością jej utra-
ty w późniejszym okresie (Papapanou i wsp.1989; Albander 1990). Roz-
wój choroby jest zatem w pewnym stopniu przewidywalny. Inni sugero-
wali, że rokowanie jest związane z miejscem, to znaczy lokalizację przy
zębach siecznych, trzonowcach czy dotyczące wszystkich zębów.
W wielu badaniach wykazano, że od rozpoczęcia się procesu chorobo-
wego średnia wartość utraty kości jest bardzo niska, 0,05–0,1 mm na rok
(Suomi i wsp. 1971; Sheiham i wsp. 1986; Albander 1990). Nie jest tak
jednak w każdym przypadku; u niektórych osób szybka utrata kości na-
stępuje we wczesnym okresie życia, a u innych szybka utrata kości może
trwać latami z niewielkim lub bardzo powolnym procesem destrukcji.
Należy zaznaczyć, że wartości badania stopnia utraty przyczepu (PAL
– probing attachment loss), które można uznać za wiarygodne, zależą
od przyjętego progu błędu wybranej metody badania (zob. rozdz. 13).
W większości długoterminowych badań, które doprowadziły do powsta-
nia teorii o „wybuchach” choroby (Goodson i wsp. 1982; Lindhe i wsp.
1983; Haffajee i Socransky 1986), posługiwano się narzędziami ręczny-
mi, za pomocą których niemożliwe jest wiarygodne zmierzenie zmian
(PAL – probing attachment loss) mniejszych niż 2,5–3 mm. Metoda ta
umożliwia jedynie wykrycie gwałtownie postępującej utraty przyczepu
(RAL – rapidly attachment loss) o wartościach równych lub większych,
natomiast nie jest możliwe wykrycie stopniowej utraty przyczepu (GAL
– gradual attachment loss), prowadzącej do utraty znacznie mniejszej
ilości w dłuższym okresie. W związku z tym stwierdzono, że wszystkie
formy rozwoju objawiają się wybuchami aktywności w krótkich okre-
sach.
Opracowane ostatnio periodontologiczne sondy elektroniczne pozwala-
ją na pomiar PAL w sposób bardziej wiarygodny i precyzyjny, gdzie gra-
nica błędu wynosi 0,3–0,8 mm (zob. rozdz. 13). Jeffcoat i wsp. (1991)
obserwowali przez 6 miesięcy 30 pacjentów z przewlekłym zapaleniem
przyzębia od średnio- do zaawansowanego. W badaniach korzystali
z sond elektronicznych, które odczytują i dokonują pomiaru od połączenia
szkliwno-cementowego (CEJ – cemento-enamel junction) z granicą błę-
du 0,25 mm. Posługując się progiem błędu 0,4 mm, uzyskali 29% miejsc
z utratą przyczepu (AL – attachment loss), a przy 2,4 mm utrata przyczepu
wystąpiła jedynie w 2% badanych miejsc. Te ostatnie wyniki są zbliżone
do wyników uzyskanych z użyciem narzędzi ręcznych. Wskazuje to, że
stosowanie wysokiego progu błędu pozwala na wykrycie jedynie RAL,
natomiast niskie wartości umożliwiają badanie obu wartości RAL i GAL
z przesunięciem proporcji w kierunku GAL. Okazuje się więc, że zarówno
RAL, postęp w formie „wybuchów”, jak i GAL występują w trakcie prze-
wlekłego zapalenia przyzębia. GAL może także być efektem małych „mi-
niwybuchów”, których aktywność powoduje AL mniejsze niż 0,5 mm lub
powolny AL, albo też obu jednocześnie. Prawdopodobnie podatność pa-
cjenta na chorobę przyzębia będzie sprzyjała szybszemu rozwojowi przez
„wybuchy” RAL, natomiast u tych mniej podatnych będzie postępować
wolniej i stopniowo.
Potwierdzono także, że u pacjentów ze średnio zaawansowanym prze-
wlekłym zapaleniem przyzębia dalsza utrata przyczepu najczęściej wy-
stępuje w miejscach, gdzie poprzedni pomiar głębokości > 5 mm (Gribic
i Lamster 1991, 1992).
Obecnie istnieją ograniczenia w przeprowadzaniu precyzyjnej diagnozy
i prognozowaniu, z powodu dwóch ważnych czynników.
1. Nie istnieją wiarygodne markery obecnej aktywności choroby (zob.
rozdz. 14).
2. Nie ma właściwych kryteriów identyfikowania indywidualnych
czynników ryzyka.
8. PRZEBIEG CHORÓB PRZYZĘBIA 141
UTRATA KOŚCI
Schemat resorpcji wyrostka zębodołowego może różnić się między sąsied-
nimi zębami, a także mieć różną formę w obrębie tego samego zęba.
Uważa się, że zapalenie rozprzestrzenia się od dziąsła w kierunku głę-
biej położonych tkanek na trzy sposoby: przez kość wyrostka zębodoło-
wego, dziąsło związane oraz włókna ozębnej. W przypadku pierwszej dro-
gi przez kość wyrostka zębodołowego zapalenie rozprzestrzenia się przez
przestrzeń okołonaczyniową i okołonerwową do warstwy beleczkowatej.
Możliwe jest także wtedy rozprzestrzenianie się zapalenia z kości w kie-
runku bocznym na więzadła ozębnej oraz dziąsło związane. Jeżeli resorp-
cja grzbietu wyrostka jest równomierna, podstawa kieszonki pozostaje
dokoronowo w stosunku do grzebienia kości i tworzy się prosta „nadzę-
bodołowa” kieszonka, np. kieszonka ze wszystkich stron otoczona przez
tkanki miękkie (ryc. 8.2C). Jeżeli resorpcja kości wyrostka następuje
znacznie gwałtowniej w jednej z jego części niż w pozostałych, podstawa
kieszonki znajduje się dowierzchołkowo w stosunku do grzbietu wyrostka
zębodołowego. Jest to opisywane jako kieszonka „wewnątrzkostna” (ryc.
8.2E, ryc. 8.8).
Im kość gąbczasta jest bardziej unaczyniona i mniej gęsta niż kość koro-
wa, tym prawdopodobnie, tak jak opisano wyżej, centralna część gąbczasta
szerokiej przegrody wyrostka zębodołowego będzie szybciej ulegała re-
sorpcji niż bocznie położone części utworzone przez kość korową. Formu-
je się więc wewnątrzkostna kieszonka w powiązaniu z międzyzębowym
ubytkiem.
Różnorodność ubytków kostnych jest nieskończona, ale do celów opi-
sowych zostały one sklasyfikowane w odniesieniu do ich morfologii ja-
ko ubytki brzeżne, wewnątrzwyrostkowe, perforacje oraz furkacje. Jest to
podział niedokładny, w którym poszczególne grupy nachodzą na siebie.
W przewlekłym stanie zapalnym procesy tworzenia kości mogą przewyż-
szać proces resorpcji, dlatego tworzy się zgrubiały lub bulwiasty brzeg.
Wewnątrzkostne ubytki, np. ubytki w obrębie wyrostka zębodołowego są
sklasyfikowane na podstawie ilości ścian kostnych, stąd są jedno-, dwu-
i trzyścienne (ryc. 8.9). Grupa ta uwzględnia także międzyzębowe kratery
oraz przegrody.
Furkacje zostały sklasyfikowane na podstawie stopnia utraty tkanki
kostnej w furkacji w płaszczyźnie poziomej (ryc. 8.10). Początkowa fur-
kacja lub klasa 1 furkacji, kiedy ubytek sięga < 2 mm w głąb furkacji;
w klasie 2 ubytek kości sięga > 2 mm, dochodząc do przestrzeni międzyko-
rzeniowej, ale nie przechodzi na wylot furkacji, tak że jedna ze stron kości
jest nienaruszona; w klasie 3 występuje tak duża utrata kości w przestrzeni
Ryc. 8.8 Radiologiczny obraz utraty kości towarzyszący mezjalnej wewnątrzkostnej kie-
szonce dolnego lewego pierwszego zęba trzonowego. Ubytek kości często opisywany jest
jako „wewnątrzkostny”. Uwaga. Wczesna resorpcja kości w innych przestrzeniach powiąza-
na z kieszonkami nadkostnymi.
 142 8. PRZEBIEG CHORÓB PRZYZĘBIA
A B C D
Ryc. 8.9 Schemat przedstawiający różne formy ubytków kości: (A) ubytek międzyzębowy,
(B) ubytek trójścienny, (C) ubytek dwuścienny, (D) ubytek jednościenny lub przegrody.
A B C na prawidłowe przyzębie, takie jak powstają podczas leczenia ortodon-
Ryc. 8.10 Schemat przedstawiający furkacje: (A) Klasa 1, (B) klasa 2, (C) klasa 3.
Ryc. 8.11 Zdjęcie radiologiczne przedstawiające furkacje klasy 3.
międzykorzeniowej, że sonda przechodzi między korzeniami z jednej stro-
ny na drugą (ryc. 8.11).
Było wiele spekulacji na temat czynników wpływających na schemat
powstawania ubytków kostnych. Wydaje się, że dwa czynniki odgrywają
istotną rolę: początkowa morfologia kości oraz nadmierny uraz zgryzowy.
Różnorodność początkowej morfologii kości wpływa na rodzaj ubytku ko-
ści w przebiegu choroby. Cienka blaszka kostna jest bardziej podatna na
całkowitą resorpcję niż gruba blaszka kostna; cienka przegroda międzyzę-
bowa między siekaczami może ulec całkowitemu zniszczeniu, natomiast
w obrębie przegrody między trzonowcami powstanie ubytek. W wyniku
zaburzeń rozwojowych w obrębie kości korowej mogą się tworzyć roz-
szczepy i dehiscencje, natomiast perforacje czy fenestracje są efektem po-
stępującego stanu zapalnego.
URAZ ZGRYZOWY
Prowadzono rozważania na temat roli urazu zgryzowego w rozwoju i po-
stępie choroby przyzębia, a także wpływu urazu na tempo i tworzenie
ubytków kości wyrostka zębodołowego. Czynnościowy stres oddziałujący
na wszystkie części kośćca (szkieletu) powoduje jego wzmocnienie, na-
tomiast brak funkcji sprawia osłabienie tkanek. Eksperymentalne szczury
karmione twardymi pokarmami miały grubsze i silniejsze szczęki w po-
równaniu z tymi, które były na diecie miękkiej. Zauważono również róż-
nice w budowie włókien ozębnej, które były grubsze i składały się z więk-
szej liczby pęczków w grupie pierwszej niż w drugiej.
W celu określenia efektu przeciążania zębów przeprowadzono wiele
eksperymentów na zwierzętach. Podstawowym problemem tych badań
jest rozróżnienie wpływu zapalnego płytki nazębnej od powodowanego
przez uraz zgryzowy; w badaniach tych większa uwaga powinna być także
zwrócona na utrzymanie higieny jamy ustnej u zwierząt eksperymental-
nych. W kilku badaniach przedstawiono łagodne zmiany w obrębie tkanek
otaczających ząb spowodowane przeciążeniem, np. gdy siły są wywierane
na zęby przez różne rodzaje urządzeń albo kiedy umieszczone jest zbyt
wysokie uzupełnienie protetyczne zaburzające zwarcie.
Schemat zmian zachodzących w przyzębiu zależy od tego, czy siły wy-
wierane na zęby są jedno- czy wielokierunkowe. Reakcja tkanek na oba
rodzaje sił została opisana niżej.
Uraz spowodowany leczeniem ortodontycznym
Jest spowodowany przez pojedyncze siły skierowane w jednym kierunku
tycznego. Ten typ urazu był badany na zwierzętach przez pobranie blo-
ków zęba wraz z przyzębiem do badania histologicznego w różnych odstę-
pach czasu (Reitan 1951; Muhlemann i Hertzog 1961; Ewan i Stahl 1962;
Warhaug i Hansen 1966; Karing i wsp. 1982). Korona zęba przechyla się
w kierunku działających sił i ząb przemieszcza się około punktu obrotu
w wierzchołkowej trzeciej części korzenia, co powoduje powstawanie
strefy nacisku i napięcia w brzeżnej i wierzchołkowej części przyzębia.
W strefie nacisku tkanki ulegają zmiażdżeniu, co powoduje przerywanie
i dezorganizację włókien ozębnowych, prowadząc do hialitowej (szklistej)
degeneracji i martwicy tkanki łącznej. Naczynia krwionośne zostają znisz-
czone i występują krwotok i zakrzepica. Jeżeli wielkość sił jest w pewnym
stopniu ograniczona, komórki więzadeł ozębnej pozostają żywe i osteo-
klasty pojawiają się na przylegającej powierzchni kości, prowadząc do jej
resorpcji. Zjawisko to znane jest jako bezpośrednia resorpcja kości. Je-
śli jednak siła jest większa, to zniszczenie komórek więzadeł zapobiega
wystąpieniu tego zjawiska. W tym przypadku osteoklasty rozwijają się
w szpiku poniżej powierzchni kości i to prowadzi do niebezpośredniej re-
sorpcji kości. Kość ta podlega resorpcji do momentu osiągnięcia hialito-
wanej ozębnej, gdy ząb jest zdolny do „wyprowadzenia się” z nacisku sił.
Makrofagi i osteoklasty usuwają zniszczone tkanki po tym, jak podlegają
rewaskularyzacji, umożliwiając tworzenie się nowej tkanki. Do odkłada-
nia kości dochodzi w strefie napięcia, w celu wyrównywania przez wzrost
szerokości ozębnej w tym obszarze. W momencie przesunięcia zęba nacisk
jest znoszony (neutralizowany) i w obszarze nacisku i napięcia dochodzi
do pełnego zdrowienia tkanek przyzębia.
Zespołowy ruch zębów z aparatem ortodontycznym powoduje te same
zmiany, ale strefa nacisku i napięcia jest bardziej rozszerzona w kierun-
ku wierzchołkowo-koronowym. Jeśli stosowane są nadmierne siły, cement
korzeniowy i zębina mogą również ulec resorpcji.
Zmiany te dotyczą tylko wewnątrzzębodołowych więzadeł ozębnej i nie
obejmują nadzębodołowej tkanki łącznej, dlatego nie mogą oddziaływać
na brzeżne tkanki przyzębia.
Uraz związany z wielokierunkowymi siłami
Siła, jaka jest przenoszona na ząb w zgryzie urazowym, nie jest jednokie-
runkowa, ale częściej wielokierunkowa. Przeszkody zgryzowe powodują
okresowe obciążenie zębów przeciwstawnych, często też towarzyszą im
siły tkanek miękkich czy wtórne kontakty guzkowe. W wyniku tego na zę-
by oddziałują zmienne lub wielokierunkowe siły. Przeprowadzono wiele
 8. PRZEBIEG CHORÓB PRZYZĘBIA 143

badań na zwierzętach, w których starano się odtworzyć działanie sił wie- Późniejsze badania
lokierunkowych na zęby (Wentz i wsp. 1958; Glickman i Smulow 1968;
Badania na ludziach i zwierzętach opisane wyżej pokazały, że uraz zgry-
Svanberg i Lindhe 1973; Meitner 1975; Ericsson i Lindhe 1982). Siły te
zowy nie jest w stanie wywołać zmian w obrębie nadwyrostkowych tka-
powodują powstanie stref zmiennego ciśnienia i napięcia w ozębnej. Są
nek brzeżnych. Efekt działania wielokierunkowych sił nałożonych na po-
one widoczne jako takie same zmiany, jak zostały wyżej opisane w przy-
stępujące destruktywne zapalenie przyzębia badany był przez wiele grup
padku strefy ciśnienia w jednokierunkowych siłach. Bezpośrednia czy po-
badawczych (Lindhe i Svanberg 1974; Meitner 1975; Nyman i wsp. 1978;
średnia resorpcja związana z tym procesem prowadzi do ogólnego posze-
Ericsson i Lindhe 1982). W badaniach tych zapalenie przyzębia było na po-
rzania więzadeł szpary ozębnowej, w efekcie czego wzrasta ruchomość
czątku inicjowane u psów lub małp i następnie zęby były poddawane wpły-
zęba lub zębów. Jeżeli efekt sił jest równoważony przez zwiększającą się
wowi wielokierunkowych sił. Tkanki przyzębia w strefie współdziałające-
szerokość więzadeł ozębnej, zniszczone tkanki są usuwane i poszerzona
go nacisku uległy zniszczeniu, jak opisano wcześniej. Ozębna wewnątrz
ozębna goi się. Ząb pozostaje ruchomy z poszerzoną ozębną.
zębodołów wykazywała oznaki zapalenia z przekrwieniem, wysiękiem,
Powstające zmiany, jak w przypadku sił jednokierunkowych, dotyczą
zakrzepicą oraz migracją komórek zapalnych. W efekcie różnicowania się
tylko wewnątrzzębodołowych włókien ozębnej, a nie nadzębodołowej
licznych osteoklastów na przyległej powierzchni kości, ulegała ona resorp-
tkanki łącznej. Dlatego też nie mogą oddziaływać na brzeżne tkanki przy-
cji. Proces ten stopniowo zwiększał szerokość powierzchni więzadeł ozęb-
zębia.
nej, a efektem był wzrost ruchomości zębów. W obszarze zmian widoczne
były na zdjęciu rentgenowskim trójkątne ubytki kości. Działające siły by-
Działanie sił wielokierunkowych ły neutralizowane przez wzrost szerokości przestrzeni więzadeł ozębnej,
w przypadku zredukowanego przyzębia w wyniku czego proces resorpcji został zatrzymany. W efekcie regeneracji
ozębnej ruchomość zęba nie wzrastała. Trójkątny ubytek kości pozosta-
Ericsson i Lindhe (1977) badali na psach efekt działania tych sił na zre-
wał, ale w badaniach histologicznych nie wykazano dalszej dowierzchoł-
dukowane, ale zdrowe przyzębie. Te same zmiany, jakie zostały opisane
kowej migracji nabłonka łączącego w wyniku ekspozycji na uraz zgryzo-
wyżej, występowały wokół całej wewnątrzzębodołowej ozębnej, zwięk-
wy. Wskazuje to, że siły zgryzowe które pozwalają na adaptacyjne zmiany
szającej swoją szerokość. W ciągu kilku tygodni ruchomość obciążanych
w więzadłach, nie pogorszają zapalnej choroby przyzębia.
zębów stopniowo się zwiększała, po czym poszerzona przestrzeń równo-
Jeśli jednak wielokierunkowy uraz zgryzowy wytwarza większe siły
ważyła działające siły. Następowało wtedy zahamowanie resorpcji kości,
i utrzymuje się przez dłuższy okres, może nie nastąpić adaptacja ozębnej,
a tkanki przyzębia goiły się na powiększonej przestrzeni. Zęby pozosta-
co powoduje utrzymanie się uszkodzenia a w niektórych przypadkach sta-
wały ruchome, ale otoczone przez tkanki przyzębia, które przystosowały
je się ono trwałe (Lindhe i Svanberg 1974).W tej sytuacji strefa nacisku
się do wzrastających czynnościowych sił. Nadzębodołowa tkanka łączna
wykazuje ciągłe zapalenie i zniszczenie, utrzymujące się ponad kilka mie-
i przyzębie brzeżne ponownie nie zostały zmienione.
sięcy. Osteoklasty występujące w ścianach wyrostka pozostają, kontynu-
ując resorpcję kości, i ubytek trójkątny kości pozostaje. Zmiany te powo-
Działanie sił wielokierunkowych dują stopniowo postępujące poszerzanie szpary ozębnowej i postępujące
na przyzębie w przewlekłym stanie zapalnym zwiększenie ruchomości zębów. W tych okolicznościach brzeżne zmiany
zapalne łączą się ze strefą „urazu” w przyzębiu. Nabłonek łączący proli-
Badania przeprowadzone przed wieloma laty
feruje wierzchołkowo i następuje pogłębienie destrukcyjnej choroby przy-
Związek między urazem zgryzowym a chorobą przyzębia był często oma- zębia.
wiany w połączeniu z opisami określonych przypadków, a także na podsta- W innym badaniach przeprowadzonych na psach (Ericsson i Lindhe
wie materiału z autopsji. Glickman (1964, 1965, 1967, 1971) stwierdził, że 1982) stosowano przez 10 miesięcy przedłużone wielokierunkowe siły na
droga, jaką rozprzestrzenia się stan zapalny związany z obecnością płytki wybrane zęby z ustabilizowanym zapaleniem przyzębia i porównano z in-
nazębnej, jest powodowana przez obecny uraz zgryzowy. W tym przypad- nymi zębami kontrolnymi u tego samego psa również z ustabilizowanym
ku sugerowano, że uraz zgryzowy powoduje zmiany w unaczynieniu, dla- przewlekłym zapaleniem przyzębia, ale bez obciążania ich wielokierun-
tego zmiana zapalna przechodzi raczej do więzadłowej szpary ozębnowej kowymi siłami. Zęby podlegające urazowi wykazały zwiększony stopień
niż do grzbietu wyrostka zębodołowego (Macapanpan i Weinmann 1954). progresji choroby w porównaniu z zębami kontrolnymi.
Glickman i Smulow (1962, 1965, 1968) stwierdzili na podstawie autop-
sji ludzi oraz badań na zwierzętach, że uraz zgryzowy działający na za-
palnie zmienione przyzębie powoduje powstawanie trójkątnych ubytków
kości i kieszonek wewnątrzkostnych. Warhaug (1979) zbadał materiał au- Wnioski
topsyjny ludzi i zaobserwował, że trójkątne ubytki kości i wewnątrzkost-
Jednokierunkowe albo wielokierunkowe siły nakładane na zdrowe przy-
ne kieszonki zwykle pojawiają się w obszarach niedotkniętych urazem
zębie nie będą objawiały się utratą przyczepu, ponieważ uraz zgryzowy
zgryzowym. Jego doniesienia potwierdziły obserwacje Pricharda (1965)
nie może oddziaływać na tkanki brzeżne. Powoduje to jednak ruchomość
i Mansona (1976), którzy stwierdzili, że schemat ubytku tkanki kostnej jest
zęba z poszerzeniem szpary ozębnowej jako wyraz adaptacji. Wszystkie te
efektem współdziałania między kształtem wyrostka zębodołowego a do-
zmiany są odwracalne po usunięciu działającego urazu.
wierzchołkową lokalizacją płytki poddziąsłowej na powierzchni korzenia.
Przedłużone działanie ciężkiego wielokierunkowego urazu zgryzowe-
Wyniki uzyskane w tych badaniach nie „wspierały” jednak idei Glikmana
go w zębach z utrwalonym przewlekłym zapaleniem przyzębia może spo-
(1964, 1971), opisującego strefę współniszczenia w ozębnej, która może
wodować utrwalenie zmian adaptacyjnych w ozębnej, powstrzymujących
być spowodowana przez wspólny efekt działania brzeżnego stanu zapalne-
rozwój. W tej sytuacji może nastąpić połączenie zmian „urazowych” w ob-
go i urazu zgryzowego. Ten problem został rozwiązany przez późniejsze
rębie przyzębia brzeżnego i wewnątrzzębodołowego, co przyczynia się do
badania opisane dalej.
przyspieszenia rozwoju choroby przyzębia.
Przyczyny nadmiernego urazu zgryzowego przedstawione zostały
w rozdz. 27. Obciążenia mogą być nadmierne w dwóch sytuacjach: (1) gdy
występuje faktyczna zmiana obciążenia zgryzowego i (2) gdy dochodzi do
zmniejszenia zdolności adaptacyjnej przyzębia. Zmiany powodowane przez
 144 8. PRZEBIEG CHORÓB PRZYZĘBIA
nadmierne siły zgryzowe działające na wcześniej zdrowe przyzębie nazywa
się pierwotnym urazem zgryzowym. Zmiany powstałe w wyniku działa-
nia fizjologicznych sił na osłabione przyzębie określa się jako wtórny uraz
zgryzowy. Podział na pierwotny i wtórny uraz zgryzowy jest raczej sztucz-
ny, zwykle nadmierne siły zgryzowe działają na już osłabioną ozębną. Ist-
nieją jednak różnice, ponieważ pierwotny uraz jest całkowicie odwracalny
(tak jak podczas leczenia ortodontycznego), natomiast zmiany zachodzące
w efekcie urazu wtórnego mogą być tylko częściowo odwracalne.
RECESJE DZIĄSŁOWE
Zanik dziąsła (ryc. 8.2F, ryc. 8.12, ryc. 8.13) powoduje dowierzchołkowe
przemieszczenie granicy dziąsła, co prowadzi do recesji dziąsła i odsło-
nięcia korzenia zęba. Recesja wiąże się ze zniszczeniem tkanek przyzęb-
nych i może towarzyszyć przewlekłemu zapaleniu przyzębia, ale nie jest
to konieczny element choroby. Recesje dziąsłowe są jedną z tych zmian
tkanek, które zwykle są powodowane przez „zużycie” i sytuuje się między
zdrowiem a aktywną patologią. Tak jak atrycja zębów, recesje dziąsłowe
są odstępstwem od normy anatomicznej, która nie zawsze jest objawem
choroby. Jest to niezwykle powszechna i częsta przyczyna niepokoju ze
strony pacjentów.
Czynniki, które samodzielnie lub w połączeniu z innymi powodują po-
wstawanie recesji, zostały opisane niżej.
Ryc. 8.12 Początkowa recesja dziąsłowa w czystej jamie ustnej i zdrowych dziąsłach
w efekcie abrazyjnej metody szczotkowania zębów.
Ryc. 8.13 Miejscowa recesja dziąsłowa sięgająca połączenia śluzówkowo-dziąsłowego
w dolnym lewym środkowym siekaczu.
Czynniki mechaniczne
Zdrowe dziąsło i ściana dziąsłowa kieszonki przyzębnej mogą ulec atrofii
pod wpływem niewłaściwej techniki szczotkowania, zwłaszcza gdy stoso-
wana jest nadgorliwie technika pionowa. Osłonięte dziąsło międzyzębowe
może uniknąć takiego zagrożenia, dlatego recesja zwykle ograniczona jest
do powierzchni policzkowej zęba, na której może występować także ab-
razja. Kły szczęki oraz pierwsze zęby przedtrzonowe tworzące wypukłość
łuku zębowego skupiają na sobie to agresywne działanie i najczęściej
wykazują największe recesje. Dziąsło międzyzębowe może nie „uciec”
w efekcie entuzjastycznego stosowania różnych dodatkowych środków do
higieny przestrzeni międzyzębowych; niektórzy pacjenci używają wyka-
łaczek i nici dentystycznej jak piły i mimo że dziąsło oraz leżąca poniżej
kość są nadzwyczajnie sprężyste, dojdzie do ich ubytku w zetknięciu ze
zdecydowanym atakiem.
Fizyczne zniszczenia mogą być również efektem różnych procedur sto-
matologicznych – niestarannie założona formówka lub tymczasowa ko-
rona, niekontrolowana kondensacja wypełnień w przestrzeniach mię-
dzyzębowych lub przyszyjkowych, ucisk spowodowany nieprawidłowo
zaprojektowanymi klamrami protez lub samymi protezami zębowymi
(gum stripping – „ścieranie dziąseł”) lub dziwnych nawyków, takich jak
ucisk dziąseł ołówkiem!
Inny czynnik fizyczny jest związany ze zgryzem głębokim, w którego
przypadku brzeg sieczny górnych siekaczy uderza w powierzchnię wargo-
wą dziąsła lub gdy dolne siekacze urażają tkanki podniebienia.
Zaburzenia wyrostka zębodołowego
Obecność defektów leżących poniżej krawędzi wyrostka zębodołowego,
np. dehiscencji, powoduje, że dziąsło znajdujące się nad ubytkiem nie ma
podparcia i jest bardziej wrażliwe na podrażnienia. Czaszka typu północ-
noeuropejskiego jest często dolichocefaliczna, tj. długogłowa, szczęki
wąskie ze stłoczeniami, cienką blaszką zębodołową; zaburzenia rozwojo-
we, dehiscencje i fenestracje występują często przede wszystkim na po-
wierzchni wargowej kłów, dolnych siekaczy i pierwszych zębów trzono-
wych. Zaburzenia blaszki zębodołowej są często związane z położeniem
zęba i morfologią korzenia.
Ustawienie zębów
Położenie zęba w łuku jest wskaźnikiem grubości kości znajdującej się nad
korzeniem. W przypadku zębów przemieszczonych występuje wyrównu-
jąca warstwa pokrywającej kości. Ten rodzaj przystosowania jest jednak
ograniczony i gdy zęby położone są np. wargowo, wargowa krawędź zę-
bodołu jest przemieszczona wierzchołkowo lub dochodzi do jej niedoboru
(dehiscencji).
Zęby mogą być także przemieszczane w kości przez niekontrolowane
siły ortodontyczne oraz nadmierny nacisk zgryzowy, które mogą powodo-
wać perforacje kości i recesję dziąsła.
Morfologia korzenia
Jeżeli korzenie są rozbieżne, najczęściej pierwsze górne zęby trzonowe
lub korzenie są znacząco wypukłe, co może wystąpić w górnych i dolnych
siekaczach, pokrywająca kość może być bardzo cienka lub stwierdza się
jej niedobór. W prawidłowym przyzębiu zwykle zmiany są niewidoczne,
ale jeśli toczy się proces niszczący tkanki, odchylony korzeń podniebienny
górnych pierwszych trzonowców może przyczyniać się do powiększania
recesji.
Przyczep tkanek miękkich
Obecność wędzidełka lub umięśnionego przyczepu nie wpływa na zdrowe
dziąsło (ryc. 8.14), ale w razie występowania stanu zapalnego i kieszonek
przyzębnych napięcie struktur anatomicznych może objawiać się odcią-
ganiem dziąsła i recesją. Często strefa dziąsła przyczepionego jest wąska
lub jej brak. Obecność wędzidełka nigdy jednak nie uzasadnia interwencji

Ryc. 8.14 Masywne wędzidełko i zdrowe dziąsła u 40-letniego mężczyzny.
chirurgicznej; postępowanie chirurgiczne wskazane jest tylko wtedy, gdy
wędzidełko w sposób oczywisty związane jest z rozwojem patologii.
Choroby
Ostre martwiczo-wrzodziejące zapalenie dziąseł (zob. rozdz. 25) może
zniszczyć tkanki dziąsła, które mogą nie ulec regeneracji po ustąpieniu
choroby. Jeżeli odpowiednia ilość tkanek zostanie zniszczona, powstanie
recesja. W dodatku, dziąsłowa ściana kieszonki przyzębnej może prze-
mieścić się dowierzchołkowo w wyniku postępu choroby lub przemiesz-
czania się w dół stanu zapalnego, powodując odsłonięcie korzenia. Recesje
pojawiają się również po resekcyjnym leczeniu chirurgicznym przewlekłe-
go zapalenia przyzębia. Leczenie wszystkich typów recesji oraz ich powi-
kłania przedstawiono w rozdz. 21.
PIŚMIENNICT WO
Albander JM, Rise J, Gjermo P, et al: Radiographic quantification of alveolar bone level
changes, J Clin Periodontol 13:195–200, 1986.
Albander JM: A 6-year study on the pattern of periodontal disease progression,
J Periodontol 17:467–471, 1990.
Ericsson I, Lindhe J: Lack of effect of trauma from occlusion on the recurrence of
experimental periodontitis, J Clin Periodontol 4:115–127, 1977.
Ericsson I, Lindhe J: The effect of longstanding jiggling on experimental marginal
periodontitis in the beagle dog, J Clin Periodontol 9:497–503, 1982.
Ewan SJ, Stahl SS: The response of the periodontium to chronic gingival irritation and
long-term tilting forces in adult dogs, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 15:
1426–1433, 1962.
Glickman I: Trauma from occlusion in the etiology of periodontal disease. In Clinical
Periodontology, ed 3, Philadelphia, 1964, W B Saunders, Ch. 24, pp 286–299.
Glickman I: Clinical significance of trauma from occlusion, J Am Dent Assoc 70:607–618,
1965.
8. PRZEBIEG CHORÓB PRZYZĘBIA 145
Glickman I: Occlusion and the periodontium, J Dent Res 49(Suppl. 1):5, 1967.
Glickman I, Smulow JB: Alterations in the pathway of gingival inflammation into the
underlying tissues induced by excessive occlusal forces, J Periodontol 33:7–13, 1962.
Glickman I, Smulow JB: Effects of excessive occlusal forces upon the pathway of
gingival inflammation in humans, J Periodontol 36:141–147, 1965.
Glickman I, Smulow JB: Adaptive alteration in the periodontium of the Rhesus monkey
in chronic trauma from occlusion, J Periodontol 39:101–105, 1968.
Glickman I: Role of occlusion in the etiology and treatment in periodontal disease, J Dent
Res 50:199–204, 1971.
Goodson JM, Tanner ACR, Haffajee AD, et al: Patterns of progression and regression of
advanced destructive periodontal disease, J Clin Periodontol 9:472–481, 1982.
Gribic JT, Lamster IB: Risk indicators for future clinical attachment loss in adult
periodontitis. Patient variables. J Periodontol 62:322–329, 1991.
Gribic JT, Lamster IB: Risk indicators for future clinical attachment loss in adult
periodontitis. Tooth and site variables, J Periodontol 63:262–269, 1992.
Haffajee AD, Socransky SS: Attachment level changes in destructive periodontal disease,
J Clin Periodontol 13:461–472, 1986.
Jeffcoat MK, Reddy MS: Progression of probing attachment loss in adult periodontitis,
J Periodontol 62:185–189, 1991.
Karing T, Nyman S, Thilander B, et al: Bone regeneration in orthodontically produced
alveolar bone dehiscences, J Periodontal Res 17:309–315, 1982.
Lindhe J, Svanberg G: Influence of trauma from occlusion on progression of experimental
periodontitis in the beagle dog, J Clin Periodontol 1:3–14, 1974.
Lindhe J, Haffajee AD, Socransky SS: Progression of periodontal disease in adult subjects
in the absence of periodontal therapy, J Clin Periodontol 10:433–442, 1983.
Listgarten MA: Why do epidemiological data have no diagnostic value? In Guggenheim B,
editor: Periodontology Today, Basel, 1988, Karger, pp 59–67.
Macapanpan LC, Weinmann JP: The influence of injury to the periodontal membrane on
the spread of gingival inflammation, J Dent Res 33:263–272, 1954.
Manson JD: Bone morphology and bone loss in periodontal disease, J Clin Periodontol
3:14–22, 1976.
Meitner SW: Co-destructive factors of marginal periodontitis and repetitive mechanical
injury, Thesis. Rochester, 1975, Eastman Dental Center and The University of
Rochester.
Mühlemann HR, Herzog H: Tooth mobility and microscopic tissue changes
produced by experimental occlusal trauma, Helvetica Odontologica Acta 5:
33–39, 1961.
Nyman S, Lindhe J, Ericsson I: The effect of progressive tooth mobility on destructive
periodontitis in the dog, J Clin Periodontol 7:351–360, 1978.
Page RC, Schroeder HE: Pathogenesis of inflammatory periodontal disease. A summary
of current work, Lab Invest 3:235–249, 1976.
Papapanou PN, Wennstrom JL, Grondahl K: A 10-year study of periodontal disease
progression, J Clin Periodontol 16:403–411, 1989.
Prichard JF: Advances in Periodontal Disease, Philadelphia, 1965, W B Saunders.
Reitan K: The initial tissue reaction incident to orthodontic tooth movement as related to
the influence of function, Acta Odontol Scand 6(Suppl):1–240, 1951.
Sheiham A, Smales FC, Cushing AM, et al: Changes in periodontal health in a cohort of
British workers over a 14-year period, Br Dent J 160:125–127, 1986.
Socransky SS, Haffajee AD, Goodson JM, et al: New concepts of destructive periodontal
disease, J Clin Periodontol 11:21–32, 1984.
Suomi JD, Greene JC, Vermillion JR, et al: The effect of controlled oral hygiene
procedures on the progression of periodontal disease in adults: results after third and
final year, J Periodontol 42:152–160, 1971.
Svanberg G, Lindhe J: Experimental tooth hypermobility in the dog. A methodological
study, Odontol Revy 24:269–282, 1973.
Warhaug J: The infrabony pocket and its relationship to trauma from occlusion and
subgingival plaque, J Periodontol 50:355–365, 1979.
Warhaug J, Hansen ER: Periodontal changes incident to prolonged occlusal overload in
monkeys, Acta Odontol Scand 24:91–105, 1966.
Wentz FM, Jarabak J, Orban B: Experimental occlusal trauma imitating cuspal
interferences, J Periodontol 29:117–127, 1958.
 9 Klasyfikacja chorób przyzębia
O KLASYFIKACJI
Zaproponowano wiele rodzajów klasyfikacji chorób przyzębia, próbując
zapewnić klinicystom racjonalne podstawy stawiania diagnozy różnicu-
jącej i sensownego przewidywania odpowiedzi tkanek na zastosowane le-
czenie. W części klasyfikacji parametrami są zmiany w obrazie klinicz-
nym; w innych próbuje się zapewnić wytłumaczenie przyczyn choroby na
podstawie czynników etiologicznych i cech klinicznych. Często rezultaty
takich klasyfikacji były raczej mylące niż wyjaśniające istotę patologii.
Klasyfikacja powinna stanowić systematyczny układ grup (roślin, zwie-
rząt, chorób itd.), posiadających wspólne cechy. Tak stworzony układ po-
winien zapewniać wgląd w zależności pomiędzy grupami oraz elementami
tej samej grupy. Wymaga to jednorodności wewnątrzgrupowej oraz jed-
noznacznego rozróżnienia między grupami. Prostym tego przykładem jest
zaszeregowanie psów i kotów do różnych grup zwierząt, ponieważ wszyst-
kie gatunki psów mogą krzyżować się ze sobą, lecz nie mogą łączyć się
w pary z żadnym gatunkiem kotów.
W przypadku oddziaływania na siebie gospodarza i pasożyta, w wy-
niku którego dochodzi do patologii przyzębia, istnieje wiele czynników,
powodujących różne zmiany w tkankach i co się z tym wiąże różne stany
kliniczne. Z jednej strony obecna jest bogata flora bakteryjna i „wtórne”
czynniki opisane w kolejnych rozdziałach; z drugiej strony działa wiele
czynników pochodzących od gospodarza lub ogólnoustrojowych. Istot-
ne są również duże różnice w zakresie występowania prostych zależno-
ści w odniesieniu do różnorodnych parametrów związanych z chorobami
przyzębia. Jasne i jednoznaczne powiązania między nasileniem destrukcji
tkanek przyzębia a specyficznymi gatunkami bakterii lub brakiem aktyw-
ności neutrofili, bądź nawet stanem higieny jamy ustnej stają się więc
trudne do zdefiniowania. Niemożliwe jest ustalenie prostej przyczyny
i efektu powiązań, a elementy, które są wymagane w klasyfikacji, jedy-
nie przybliżają temat i prawdopodobnie powodują zamęt. Przedstawienie
aktualnej wiedzy niekoniecznie może pomagać w rozwiązywaniu proble-
mów klinicznych.
PRÓBY KLASYFIKACJI
Klasyfikacja chorób jest niezbędna, aby spróbować umieścić poszczegól-
ne jednostki w odrębnych kategoriach, wspomóc kliniczną i laboratoryjną
diagnozę oraz określone postępowanie lecznicze. Najlepszymi kryteriami
różnicującymi w ten sposób jednostki chorobowe powinny być etiologia,
histopatologia i w przypadkach, w których jest to odpowiednie, badania
genetyczne, a nie wiek rozpoczęcia choroby oraz ocena jej postępu. W cią-
gu ostatnich dwóch dekad dokonywano wiele razy prób sklasyfikowania
chorób przyzębia. Chociaż wszystkie podziały miały oczywiste zalety, nie
były całkowicie uniwersalne i akceptowalne, z powodu niejednoznacznej
wiedzy dotyczącej specyficznej bakteryjnej etiologii chorób przyzębia.
Pierwsza z nich została opracowana przez 1st World Workshop in Cli-
nical Periodontics w 1989 roku (American Academy of Periodontology
1989). Wprowadzała ona koncepcję podziału chorób przyzębia na pod-
stawie tempa progresji i odpowiedzi na leczenie, na trzy kategorie jako:
przewlekłą (chronic) periodontopatię, szybko postępującą (rapidly pro-
gressive) periodontopatię i parodontopatię niepoddającą się leczeniu (re-
146
fractory). Klasyfikacja ta zawierała również oddzielne jednostki wcześ-
nie występującej choroby, z rozróżnieniem na zlokalizowane i uogólnione
młodzieńcze (juvenile) oraz przedpokwitaniowe (prepubertal) zapalenie
przyzębia. Ostre wrzodziejąco-martwicze zapalenie dziąseł było również
rozpoznawane jako jednostka oddzielna.
Drugą próbę stworzenia klasyfikacji podjęto w czasie 1st European
Workshop in Periodontics w 1993 roku (Attström i van der Velden 1994).
Zastąpiono w niej przewlekłą periodontopatię nazwą periodontopatii do-
rosłych (adult) i wprowadzono szeroką kategorię wcześnie występującej
periodontopatii, która zawierała zlokalizowaną i uogólnioną młodzieńczą
periodontopatię oraz periodontopatię przedpokwitaniową.
Trzecia próba została zainicjowana przez American Academy of Pe-
riodontology w 1997 roku. Zorganizowała ona w 1999 roku International
Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions.
W czasie tych warsztatów przyjęto nową klasyfikację (Armitage 1999).
Usiłowano stworzyć pełną klasyfikację chorób dziąseł (Mariotti 1999;
Holmstrup 1999), chorób przyzębia (Femming 1999; Tonetti i Mombelli
1999; Kinane 1999), wrzodziejąco-martwiczego zapalenia dziąseł/przy-
zębia (Rowland 1999; Novak 1999), ropni przyzębnych (Meng 1999a),
periodontopatii związanej ze zmianami endodontycznymi (Meng 1999b),
wrodzonych lub nabytych nieprawidłowości i stanów (Pini Prato 1999)
i urazu zgryzowego (Hallmon 1999). Ta klasyfikacja zawiera zarówno
oddzielne stany patologiczne, jak i wiele innych czynników, które mogą
wpływać na ich zaawansowanie lub obraz kliniczny i została przedstawio-
na w tab. 9.1 i 9.2.
Zasadniczymi zmianami w tej klasyfikacji są:
1. Dodanie pełnego działu dotyczącego zapaleń dziąseł.
2. Zamiana terminu zapalenie przyzębia dorosłych na przewlekłe zapa-
lenie przyzębia, odkąd dowody badań epidemiologicznych (Papapa-
nou i wsp. 1989; Papapanou 1996) sugerują, że przewlekła periodon-
topatia może również występować w okresie dojrzewania.
3. Wyeliminowanie oddzielnych kategorii gwałtownie postępującej pe-
riodontopatii oraz periodontopatii opornej na leczenie, z powodu bra-
ku dowodów, że oznaczają one oddzielne stany. Opisują one raczej
tempo progresji przewlekłej choroby przyzębia lub jej odpowiedź na
leczenie, która z kolei jest wynikiem różnej wrażliwości pacjenta na
prowadzone postępowanie terapeutyczne.
4. Zamiana określenia „wcześnie występująca periodontopatia” na
„agresywna periodontopatia”, głównie z powodu obecności w wie-
lu przypadkach trudności klinicznych w określeniu wieku pacjen-
ta związanego z rozpoczęciem choroby przyzębia. Z tych samych
powodów autorzy nowej klasyfikacji kwestionują także używanie
terminu młodzieńcze zapalenie przyzębia. Zastąpili oni wymienione
nazwy określeniami: zlokalizowana agresywna periodontopatia oraz
uogólniona agresywna periodontopatia. Opisali oni również w dużej
mierze odrzucony termin „przedpokwitaniowe zapalenie przyzębia”
i włączyli takie przypadki, które nie są bezpośrednio spowodowane
chorobami systemowymi, do odpowiedniej kategorii agresywnej pe-
riodontopatii.
5. Stworzenie nowej grupy chorób „parodontopatii będących manifesta-
cją chorób ogólnoustrojowych”, do której włączono przypadki przed-
pokwitaniowego zapalenia przyzębia wynikającego bezpośrednio ze
zdiagnozowanej patologii ogólnoustrojowej.
 9. KLASYFIKACJA CHORÓB PRZYZĘBIA 147

Tabela 9.1 Klasyfikacja chorób dziąseł

A Choroby dziąseł wywołane obecnością płytki nazębnej 3. Choroby dziąseł o podłożu infekcji grzybiczej
1. Zapalenie dziąseł związane wyłącznie z płytką nazębną a) zakażenia gatunkiem Candida
a) bez innych dodatkowych współdziałających czynników miejscowych i) uogólniona kandydoza dziąseł
b) z czynnikami miejscowo działającymi b) linijny rumień dziąsła
2. Choroby dziąseł modyfikowane przez czynniki ogólnoustrojowe c) histoplazmoza
a) związane z układem hormonalnym d) inne
i) zapalenie dziąseł związane z okresem pokwitania 4. Choroby dziąseł pochodzenia genetycznego
ii) zapalenie dziąseł związane z cyklem menstruacyjnym a) wrodzony włóknisty przerost dziąseł
iii) zapalenie dziąseł związane z ciążą lub ziarniniak ropotwórczy (pyogenic b) inne
granuloma) 5. Manifestacja dziąsłowa chorób układowych
iv) zapalenie dziąseł związane z cukrzycą a) zmiany skórno-śluzówkowe
b) związane z nieprawidłowym składem krwi i) liszaj płaski
i) zapalenie dziąseł związane z białaczką ii) pemfigoid
ii) inne iii) pęcherzyca
3. Choroby dziąseł modyfikowane przez leki iv) rumień wielopostaciowy wysiękowy
a) lekozależny rozrost dziąseł v) toczeń rumieniowaty
b) zapalenie dziąseł wywołane działaniem leków vi) indukowane lekami
c) zapalenie dziąseł związane ze stosowaniem doustnych środków vii) inne
antykoncepcyjnych b) reakcje alergiczne
d) inne i) materiały dentystyczne
4. Choroby dziąseł modyfikowane niedożywieniem a) rtęć
a) zapalenie na tle niedoboru kwasu askorbinowego b) nikiel
b) inne c) akryl
B Zmiany dziąsłowe nieindukowane płytką nazębną d) inne
1. Choroby dziąseł specyficznego bakteryjnego pochodzenia ii) inne materiały
a) zmiany związane z Neisseria gonorrhea a) pasty do zębów
b) zmiany związane z Treponema pallidum b) płyny do płukania jamy ustnej
c) zmiany związane z gatunkiem Streptococcus c) dodatki gum do żucia
d) inne d) produkty żywnościowe i ich dodatki
2. Choroby dziąseł pochodzenia wirusowego 6. Zmiany urazowe
a) Herpes virus a) uszkodzenie fizyczne
i) pierwotne opryszczkowe zapalenie jamy ustnej i dziąseł b) uszkodzenie chemiczne
ii) nawracająca opryszczka jamy ustnej c) uszkodzenie termiczne
b) zmiany w jamie ustnej w infekcji wirusem Epsteina-Barr 7. Odczyny na ciało obce
c) infekcje Varicella-Zoster 8. Inne – nieokreślone
d) inne

6. Stworzenie grup nowych kategorii, dotyczących ropni przyzębnych, nej młodzieńczej periodontopatii, a część może reprezentować przypadki
zmian periodontyczno-endodontycznych oraz wrodzonych lub naby- przebiegu przewlekłej periodontopatii u pacjentów wrażliwych, rozpoczy-
tych deformacji lub stanów. nającej się w okresie dojrzewania.
To naprawdę nie ma znaczenia, czy zlokalizowana, wcześnie występu-
Nowy podział chorób przyzębia ma wiele zalet, lecz również wiele cech,
jąca periodontopatia zwana jest zlokalizowaną agresywną periodontopatią
które mogą prowadzić do trudności w ogólnym zaakceptowaniu go. Zale-
odzwierciedlającą cechę jej progresji, czy zlokalizowaną młodzieńczą pe-
tą jest wyeliminowanie dwóch jednostek szybko postępującej periodon-
riodontopatią odzwierciedlającą jej wczesne pojawienie się, daje jednak
topatii i periodontopatii niepoddającej się leczeniu, gdyż jest to poparte
dokładną informację, co rozumie się przez ten termin. Nie jest również
obserwacją, że stany te w prosty sposób odzwierciedlają przewlekłą perio-
pewne, czy istnieje jakakolwiek zaleta stwarzania osobnych kategorii cho-
dontopatię, albo w postaci wcześnie występującej, albo charakteryzującej
rób celem opisania ropni przyzębnych, zmian periodontyczno-endodon-
się szybszą progresją i bardziej oporną na prowadzone leczenie. Jeśli na-
tycznych, zmian związanych z urazem zgryzowym oraz stanów zębów
tomiast dany przypadek na podstawie określonych różnic w etiologii, pa-
i uwarunkowań śluzówkowo-dziąsłowych, które mogą modulować nasi-
togenezie i podłożu genetycznym zalicza się do osobnej kategorii chorób,
lenie choroby. Drenaż wysięku z ropnia przyzębnego poprzez różne drogi,
można to zrobić, gdyż w nowym podziale chorób przyzębia powstało kilka
może powodować albo pierwotną infekcję miazgi/okolicy wierzchołko-
takich kategorii. Mogłoby to ograniczyć ścisłe kategorie chorób do okre-
wej, albo infekcję tkanek przyzębia i każdy określony przypadek wymaga
ślonych postaci zapaleń dziąseł, przewlekłej periodontopatii, zlokalizowa-
dokładnej indywidualnej diagnozy. Takie samo rozumowanie odnosi się
nej młodzieńczej (agresywnej) periodontopatii, ostrego martwiczo-wrzo-
również do zmian endodontyczno-periodontologicznych.
dziejącego zapalenia dziąseł/przyzębia, oraz pozostałych rzadko wcześnie
W książce tej przedstawiono głównie ogólnie akceptowane kategorie
występujących patologii przyzębia, które są w sposób jednoznaczny spo-
chorób przyzębia, a w takich przypadkach, w których występują uzasad-
wodowane chorobami ogólnoustrojowymi. Jest dużo trudniej sklasyfiko-
nione różnice w terminologii między nową klasyfikacją oraz stosowaną
wać uogólnione postacie (agresywne) młodzieńczej periodontopatii, od
ogólnie, zostaną one zestawione.
kiedy wiadomo, że część z nich może rozwinąć się z postaci zlokalizowa-
 148 9. KLASYFIKACJA CHORÓB PRZYZĘBIA

Tabela 9.2 Klasyfikacja chorób przyzębia

I) Przewlekłe zapalenie przyzębia IV) Martwicze choroby przyzębia

a) zlokalizowane a) martwiczo-wrzodziejące zapalenie dziąseł
b) uogólnione b) martwiczo-wrzodziejące zapalenie przyzębia
Może być później dzielone w zależności od stopnia ciężkości dla poszczególnych V) Ropnie przyzębia
zębów na:
a) ropień dziąsłowy
Wczesne (łagodne) 1–2 mm utraty kości i CAL
b) ropień przyzębny
Umiarkowane – mniej niż 50% zębów z utratą kości i CAL 3–4 mm
c) ropień okołokoronowy
Zaawansowane (ciężkie) ≥ 50% zębów z utratą kości i CAL ≥ 5 mm
VI) Zapalenia przyzębia powiązane ze zmianami endodontycznymi
II) Agresywne zapalenie przyzębia
a) połączone zmiany periodontyczno-endodontyczne
a) zlokalizowane
b) uogólnione VII) Rozwojowe lub nabyte stany i deformacje

III) Zapalenie przyzębia jako objaw chorób układowych a) czynniki miejscowe związane z zębami modyfikujące lub nasilające
zapalenie dziąseł/przyzębia
a) związane z zaburzeniami hematologicznymi
1) uwarunkowania anatomiczne zębów
1) nabyta neutropenia
2) wypełnienia lub uzupełnienia zębowe
2) białaczki
3) złamania korzeni
3) inne
4) przyszyjkowa resorpcja korzeni lub uszkodzenia cementu
b) zaburzenia genetyczne
b) śluzówkowo-dziąsłowe deformacje lub stany
1. rodzinna i cykliczna neutropenia
1) recesje dziąsłowe
2. zespół Downa
a) powierzchnia przedsionkowa lub językowa
3. zespół niedoboru przylegania leukocytów
b) w przestrzeniach międzyzębowych (brodawkowe)
4. zespół Papillona-Lefèvre’a
2) brak dziąsła zrogowaciałego
5. zespół Chediaka-Higashiego
3) płytki przedsionek
6. histiocytoza
4) odchylenia od normy pozycji przyczepu wędzidełek i mięśni
7. choroba spichrzania glikogenu
c) uraz zgryzowy
8. agranulocytoza dziedziczna wieku niemowlęcego
1) pierwotny uraz zgryzowy
9. zespół Kohena
2) wtórny uraz zgryzowy
10. zespół Ehlersa-Danlosa (typ IV i VII)
11. hipofosfatazja
12. inne
c) inne nieokreślone

Holmstrup P: Non-plaque-induced gingival lesions, Ann Periodontol 4:20–29, 1999.

PIŚMIENNICT WO
American Academy of Periodontology: Proceedings of the World Workshop in Clinical
Periodontics, Chicago, 1989, American Academy of Periodontology, pp 1/23–1/24.
Armitage GC: Development of a classification system of periodontal diseases and
conditions, Ann Periodontol 4:1–6, 1999.
Attström R, van der Velden U: Consensus report (epidemiology). In Lang NP, Karring T,
editors: Proceedings of the 1st European Workshop on Periodontology, London, 1994,
Quintessence Publishing, pp 120–126.
Blieden TM: Tooth-related issues, Ann Periodontol 4:91–96, 1999.
Femmig TF: Periodontitis, Ann Periodontol 4:32–37, 1999.
Hallmon WW: Occlusal trauma: effect and impact on the periodontium, Ann Periodontol
4:102–107, 1999.
Kinane DF: Periodontitis modified by systemic factors, Ann Periodontol 4:54–63, 1999.
Mariotti A: Dental plaque-induced gingival diseases, Ann Periodontol 4:7–17, 1999.
Meng HX: Periodontal abscesses, Ann Periodontol 4:79–82, 1999a.
Meng HX: Periodontic-endodontic lesions, Ann Periodontol 4:84–89, 1999b.
Novak MJ: Necrotizing ulcerative periodontitis, Ann Periodontol 4:65–73, 1999.
Papapanou PN: Periodontal diseases: epidemiology, Ann Periodontol 1:1–36, 1996.
Papapanou PN, Wennstöm JL, Gröndahl K: A 10 year retrospective study of periodontal
disease progression, J Clin Periodontol 16:403–411, 1989.
Pini Prato GP: Mucogingival deformities, Ann Periodontol 4:65–73, 1999.
Rowland RW: Necrotizing ulcerative gingivitis, Ann Periodontol 4:79–82, 1999.
Tonetti MS, Mombelli A: Early-onset periodontitis, Ann Periodontol 4:39–52, 1999.
 Epidemiologia chorób przyzębia
– rozmiary problemu
Jak opisano w rozdz. 8, ostatnio nastąpiła znacząca zmiana w poglądach na
temat naturalnej historii chorób przyzębia. Równolegle również przepro-
wadzono ponowną ocenę ich występowania oraz metod, za pomocą któ-
rych są badane. Do niedawna choroby przyzębia były uznawane za główną
przyczynę utraty zębów, a raport WHO z roku 1978 przedstawił, że niemal
cała populacja ludzi dorosłych doświadczyła stanów zapalnych dziąseł, za-
palenia przyzębia lub obu. Poglądy te są nieaktualne i są postrzegane jako
efekt nieprawidłowych metod gromadzenia danych i ich interpretacji.
Przyczynami zauważonego zmniejszenia częstości występowania cho-
rób i poprawy stanu zdrowia przyzębia, które stwierdzono w krajach
uprzemysłowionych, są prawdopodobnie poprawa higieny osobistej i jamy
ustnej, poprawa poziomu życia, zmniejszenie palenia papierosów, zmniej-
szenie stosowania i dawkowania doustnych środków antykoncepcyjnych,
a także wpływ fluoru oraz mniej liczne nawisające wypełnienia na po-
wierzchniach stycznych (Sheiham 1990).
W celu określenia częstości występowania choroby, jej nasilenia oraz
związku z innymi czynnikami, takimi jak wiek, stan higieny jamy ustnej,
żywienie itd., zostały opracowane specjalne wskaźniki umożliwiające do-
kładne i obiektywne pomiary i przeanalizowanie określonych cech, dla któ-
rych można wykonać wiarygodne porównanie. Stosowanie tych wskaźni-
ków oraz odpowiednich metod statystycznych powinno pozwolić osobom
zainteresowanym na wykonanie cennych porównań, np. stanu przyzębia
u młodych dorosłych w USA ze stanem przyzębia jednostki w każdym wie-
ku w jakimkolwiek miejscu na świecie. Aby można było realizować sku-
tecznie pomiary w dziedzinie zdrowia publicznego, przeszkolić i zatrudnić
personel, należy określić charakter i rozmiar rozwiązywanych problemów.
WSKAŹNIKI
Wszystkie wskaźniki powinny być odpowiednio dostosowane do istoty
badania oraz okoliczności, w jakich są wykonywane. Na przykład oce-
na stanu dziąseł i higieny jamy ustnej u 10–12-letnich dzieci w mieście
w środkowej części Wielkiej Brytanii będzie wymagała innego podejścia
niż badania stanu przyzębia u wschodnioafrykańskiego koczowniczego
plemienia, hodującego bydło, takiego jak Masai czy Dinka. Stosowanie
jakiegokolwiek wskaźnika musi spełniać pewne kryteria:
1. Musi być praktyczny i możliwy do przyjęcia. Metoda badania nie
może być bolesna czy uciążliwa w stopniu większym niż osoba bada-
na może znieść, np. badanie głębokości kieszonek w sześciu punk-
tach przy każdym zębie w jamie ustnej dziecka jest niemożliwe do
wykonania. Również żadne badanie bez odpowiedniego oświetlenia
oraz wysterylizowanych narzędzi jest nie do przyjęcia.
2. Musi uwzględniać rzeczywistą sytuacje, dlatego też pomiar głęboko-
ści kieszonek na powierzchni policzkowej zębów może być nieistot-
ny i wprowadzać w błąd, gdy największe uszkodzenie przyzębia wy-
stępuje w przestrzeniach międzyzębowych. Głębokość kieszonek jest
także wskaźnikiem choroby w przeszłości i nie może być istotnym
wskaźnikiem obecnej aktywności choroby.
3. Powinien być dostatecznie ujednolicony i niezawodny, by umożliwić
wykonanie porównań między różnymi badającymi czy badaniami
w różnym czasie, tak jak w badaniach długoterminowych.
4. Powinien umożliwiać ocenę ilościową i następnie analizę statystycz-
ną. Ocena stanu zapalnego dziąseł poprzez stopień zaczerwienienia
jest subiektywna i policzalna tylko w dużych grupach.
10
5. Powinien być wystarczająco czuły, by wykrywać niewielkie zmia-
ny. Dlatego też krwawienie podczas badania kieszonek może lub nie
wskazywać na obecność aktywnej choroby i nie mówi o sile tej ak-
tywności; biochemiczna ocena płynu szczeliny dziąsłowej może być
do tego celu metodą odpowiednio czułą.
Wskaźniki stanu dziąseł posługują się kolorem, zmianą konturów, krwa-
wieniem podczas badania, czasem krwawienia, pomiarem wysięku płynu
dziąsłowego, ilością białych krwinek w płynie i histologią dziąsła. Wskaź-
niki oceniające zniszczenie tkanek przyzębia w dużej mierze zależą od
pomiarów głębokości kieszonek oraz utraty przyczepu. Niektóre spośród
tych badań wymagają odpowiedniego sprzętu oraz specjalnych umiejętno-
ści i dlatego są stosowane tylko w zaawansowanych badaniach laborato-
ryjnych. Wymagania te zwykle nie pozwalają na zastosowanie tych badań,
szczególnie przy dużej liczbie osób badanych.
Najczęściej stosowanym wskaźnikiem stanu zapalnego dziąseł jest
wskaźnik dziąsłowy (Gingival index wg Loe i Silness 1963) i krwawienia
podczas sondowania (Bleeding on probing wg Loe 1967), który ma wiele
odmian (Barnett i wsp. 1980). Zostaną opisane trzy wskaźniki periodon-
talne: Periodontal index (Russell 1956), Periodontal disease index (Ram-
fjord 1959) oraz Community periodontal index of treatment needs (CPITN;
Ainamo i wsp. 1983), oceniające zarówno stan zapalny dziąseł, jak i za-
awansowanie choroby przyzębia.
WSKAŹNIKI ZAPALENIA DZIĄSEŁ
Wskaźnik zapalenia dziąseł (Gingival index, GI)
Ocena stanu w skali od 0 do 3:
0 Prawidłowe dziąsło.
1 Łagodny stan zapalny, niewielka zmiana koloru, lekki obrzęk.
Brak krwawienia podczas sondowania.
2 Umiarkowany stan zapalny, zaczerwienienie, obrzęk i połysk.
Krwawienia podczas sondowania.
3 Ciężki stan zapalny, silnie zaznaczone zaczerwienienie i obrzęk,
owrzodzenie. Skłonność do samoistnego krwawienia.
Oddzielnie badane są powierzchnie mezjalna, policzkowa, dystalna i języ-
kowa. Wskaźnik jest szczególnie wrażliwy we wczesnych etapach zapa-
lenia dziąseł.
Wskaźnik dziąsłowy jest odwracalny, jego wartości powracają do 0 wraz
z ustąpieniem choroby. W przeciwieństwie, wskaźniki przewlekłego zapa-
lenia przyzębia określają zniszczenie tkanek przyzębia, które jest nieod-
wracalne. Postęp przewlekłego zapalenia przyzębia ma charakter fazowy,
a wskaźniki przyzębne nie umożliwiają pomiaru aktywności choroby.
Krwawienie podczas sondowania
(bleeding on probing index)
0 Prawidłowe dziąsło.
1 Oznaki zapalenia dziąsła, ale brak krwawienia przy delikatnym
sondowaniu.
2 Krwawienie podczas sondowania.
3 Samoistne krwawienia.
Oddzielnie badane są powierzchnie mezjalna, policzkowa, dystalna i ję-
zykowa.
149
 150 10. EPIDEMIOLOGIA CHORÓB PRZYZĘBIA – ROZMIARY PROBLEMU
WSKAŹNIKI USZKODZENIA PRZYZĘBIA
Kliniczny wskaźnik chorób przyzębia (periodontal index – PI)
W przypadku zastosowania tego wskaźnika wszystkie zęby podlegają ba-
daniu (Russell 1956) i wyróżnia się następujące stopnie:
0 Negatywny: nie występuje ani widoczny stan zapalny w badanych
tkankach, ani utrata funkcji z powodu zniszczenia tkanek utrzy-
mujących.
1 Łagodne zapalenie dziąseł: występuje widoczna strefa zapalenia
w obrębie dziąsła wolnego, przy czym nie otacza danego zęba.
2 Zapalenie dziąseł: stan zapalny całkowicie otacza ząb, przy czym
nie występuje widoczne uszkodzenie przyczepu dziąsłowego.
6 Zapalenie dziąseł z tworzeniem kieszeni: przyczep nabłonkowy
uległ zniszczeniu i występuje kieszeń (nie tylko pogłębiona szcze-
lina w efekcie obrzęku dziąsła wolnego). Nie występuje zaburze-
nie prawidłowej funkcji żucia; ząb mocno tkwi w kieszonce, nie
jest przemieszczony.
8 Zaawansowane zniszczenie z utratą funkcji żucia, ząb może być
ruchomy, może być przemieszczony, przy opukiwaniu metalo-
wym narzędziem może wydawać tępy odgłos, może być osłabio-
ny w kieszonce.
Zasada: Gdy istnieją wątpliwości, należy wybrać mniejszą wartość.
Wskaźnik ten znalazł zastosowanie w dużej populacji. Ograniczeniem
jego stosowania jest to, że wartości dla destrukcji struktur przyzębia są
mocno ukierunkowane i nie jest możliwe rozpoznanie wczesnego etapu
przewlekłego zapalenia przyzębia.
Wskaźnik choroby przyzębia (periodontal disease index – PDI)
Periodontal disease index, który zaproponował Ramfjord (1959), jest roz-
winięciem wskaźnika Russella. Wskaźnik Ramfjorda został stworzony do
oceny stopnia pogłębiania się kieszeni poniżej granicy szkliwno-cemento-
wej. Punktacja jest następująca:
0 Zdrowe przyzębie.
1 Łagodny do umiarkowanego stan zapalny dziąsła, nieotaczający
całkowicie ząb.
2 Łagodny do umiarkowanego stan zapalny otaczający całkowicie
ząb.
3 Ciężkie zapalenie dziąseł, charakteryzujące się widocznym za-
czerwienieniem, skłonnością do krwawienia, owrzodzeniem.
4 3 mm dowierzchołkowo przemieszone dno kieszonki od połącze-
nia szkliwno-cementowego.
5 utrata przyczepu 3–6 mm.
6 utrata przyczepu ponad 6 mm.
Kolejną cechą PDI jest to, że jedynie 6 zębów, 6/14/41/6 jest wybranych
do badania i pomiarów. Wyniki badań przy tych zębach okazały się repre-
zentatywne dla całego uzębienia, a ich średnia wartość jest wartością dla
danego pacjenta.
Wskaźnik oceny periodontologicznych potrzeb leczniczych
(community periodontal index of treatment needs – CPITN)
W przypadku podjęcia starań zapewnienia odpowiedniej opieki stomatolo-
gicznej określonej społeczności, konieczne jest określenie potrzeb leczni-
czych. CPITN (Ainamo i wsp. 1983) jest systemem najszerzej w tym celu
stosowanym i posługuje się następującymi metodami:
1. Specjalnie oznakowana sonda zakończona kuleczką (ryc. 10.1)
została zaprojektowana do oceny tego wskaźnika. Stosowana jest
11,5 mm
3,0 mm
8,5 mm
3,0 mm
5,5 mm
2,0 mm
3,5 mm
5,5 mm
3,5 mm
0,5 mm
Ryc. 10.1 Sonda CPITN.
jako przedłużenie palców badającego do delikatnej manipulacji
w obrębie dziąsła. Siła nacisku powinna wynosić około 20 g lub
mniej, a ból wskazuje na zbyt dużą siłę zastosowaną podczas ba-
dania.
2. Uzębienie podzielone jest na sześć segmentów lub sekstantów (czte-
ry tylne i dwa przednie), w których obecne są co najmniej dwa zęby
niezakwalifikowane do ekstrakcji. Jeżeli pozostanie tylko jeden ząb
w sekstancie, dołącza się go do sąsiedniego sekstantu.
3. Wartości wskaźnika:
Kod 0 Stan prawidłowy: brak kieszonek i krwawienia przy sondo-
waniu.
Kod 1 Krwawienie podczas sondowania
Kod 2 Obecny kamień nazębny lub inne czynniki sprzyjające aku-
mulacji płytki nazębnej, takie jak nawisające wypełnienia,
widoczne lub wyczuwane podczas badania.
Kod 3 Kieszonki od 4 do 5 mm, jest tak, gdy brzeg dziąsła znajduje
się na wysokości czarnego paska sondy.
Kod 4 Kieszonki głębokości 6 mm i więcej, np. gdy czarny pasek
specjalnej sondy nie jest widoczny.
Kod X Gdy jest tylko jeden ząb lub brak jest zębów w sekstancie.
Trzecie zęby trzonowe są wyłączone z badania, chyba że
przejęły funkcje drugich zębów trzonowych.
4. Gdy jest stosowany do celów epidemiologicznych (rozwiązanie 1),
badanych jest dziesięć określonych zębów, tj. 761/67/76/167 i od-
notowuje się najgorsze wyniki dwóch zębów trzonowych, zatem
uzyskuje się sześć punktów. Gdy wskaźnik jest stosowany w celach
leczniczych (rozwiązanie 2), w przypadku dzieci i młodzieży, bada-
nych jest sześć indeksowych zębów 61/6/6/16, natomiast u dorosłych
(powyżej 20 lat) badane są wszystkie zęby.
5. Wskazane jest, by odpowiedni plan leczenia opracować na podstawie
następujących kryteriów:
Kod 0 Leczenie nie jest wymagane.
Kod 1 Wymagana jest poprawa zabiegów higienicznych w domu.
Kod 2 i 3 Wymagane jest usunięcie kamienia nad- i poddziąsłowego
oraz poprawa zabiegów higienicznych w domu.
 10. EPIDEMIOLOGIA CHORÓB PRZYZĘBIA – ROZMIARY PROBLEMU
Ryc. 10.2 Wyniki CPITN w Holenderskich Krajowych Badaniach Stomatologicznych. (Przedrukowano z: Taco i Lewis 1992 Guidelines for Community Periodontal Care, dzięki uprzejmości
FDI World Dental Press Ltd.).
Kod 4 Wymagane jest bardziej złożone leczenie, np. usunięcie
kamienia nad- i poddziąsłowego oraz wygładzanie po-
wierzchni korzenia (root-planning), poprawa zabiegów
higienicznych w domu, a także zabiegi chirurgiczne.
CPITN okazał się bardzo przydatnym, szeroko stosowanym badaniem,
używanym w wielu badaniach WHO na całym świecie. Przykład stoso-
wania wskaźnika przedstawiono na ryc. 10.2. Na trójwymiarowym dia-
gramie ukazano średnią wartość z sekstantów według CPITN 2784 bada-
nych, uczestniczących w 1986 r. w Holenderskich Krajowych Badaniach
Stomatologicznych (zaprezentowane na FDI Guidelines for Community
Periodontal Care; Taco i Lewis 1992). Porównując Periodontal index (PI)
i CPITN Cutterss i wsp. (1986) wykazali, że wskaźnik CPITN, mimo że
oceniający część uzębienia, jest bardziej czuły niż PI.
Przy czym CPITN jest za mało czuły, by stanowił podstawę dokład-
nego rozpoznania, rokowania i planu leczenia dla pojedynczego pacjenta
w praktyce czy kontrolowaniu jednostki.
WSKAŹNIKI OCENIAJĄCE STOPIEŃ CHOROBY
Wskaźnik oceniający stopień oraz ciężkość zapalenia przyzębia został za-
proponowany przez Carlosa i wsp. (1986) i nazywany jest Extent and se-
verity index (ESI).
Wskaźnik zasięgu i ciężkości chorób przyzębia
Składa się z dwóch elementów:
1. Stopień zaawansowania – odsetek zębów i ich powierzchni z utratą
tkanek przyzębia.
2. Ciężkość przebiegu – oznacza wielkość utraty przyczepu w miej-
scach dotkniętych chorobą.
Za kryterium kwalifikujące dane miejsce jako objęte chorobą uznano war-
tość utraty przyczepu > 1 mm. Poprzez zastosowanie tego umownego
schematu wyróżnia się część uzębienia dotkniętego chorobą i zapobiega
wpływowi miejsc nieobjętych chorobą na średnią wartość utraty przycze-
pu. Zależy to oczywiście od stosowania dokładnych i wiarygodnych po-
miarów utraty przyczepu od granicy szkliwno-cementowej i jest to trudne
do osiągnięcia. ESI ma charakter dwufazowy i daje dokładny opis utraty
151
przyczepu. Na przykład ESI o wartości 90,2.5 wskazuje na uogólnione
wczesne zapalenie przyzębia, natomiast ESI wynoszące 20,7.0 sugeruje
ciężkie zlokalizowane zaawansowane zapalenie przyzębia.
Te same zasady zostały zastosowane w rozwoju systemu częściowo
opartego na ocenie radiologicznej utraty kości wyrostka zębodołowego
w przewlekłej chorobie przyzębia (Papapanou i wsp. 1991a, b) na podsta-
wie zdjęć przeglądowych.
WADY WSKAŹNIKÓW
Wszystkie wskaźniki periodontologiczne mają następujące wady:
1. Kryteria oceny są w pewnym stopniu subiektywne, istnieje znaczna
różnica w ocenie stopnia stanu zapalnego i głębokości kieszonki czy
utraty przyczepu.
2. System punktacji jest umowny. Zmiana określona jako 6 wg Russell
PI w rzeczywistości nie jest więc trzykrotnie cięższa niż zmiana oce-
niona na 2 PI; w tej sytuacji zapalenie dziąseł i zapalenie przyzębia
nie mogą być porównywane numerycznie.
3. Chociaż ocena zapalenia dziąseł wskazuje na stan zapalny, pomiar
głębokości kieszonek jest odzwierciedleniem choroby w przeszłości.
Jeżeli zaakceptuje się przyjętą ideę, że załamania periodontologiczne
mają charakter okresowy, to pomiar głębokości kieszonek nie wskaże
aktywnej choroby. Prowokowanie krwawienia podczas dokładnego
sondowania kieszonki tępą sondą został uznany za wskaźnik aktyw-
nej choroby, ale Nevins i wsp. (1989) zwrócili uwagę, że: „w naj-
lepszym przypadku krwawienie w wyniku sondowania jest wartoś-
cią przewidywalną w 30%”. W związku z tym, brak krwawienia po
sondowaniu jest dobrym wskaźnikiem stabilizacji stanu przyzębia,
przy czym wskaźnik krwawienia jest bardzo słabym wskaźnikiem
aktywności choroby (Lang i wsp. 1990). Wydaje się także bardziej
prawdopodobne, że wywoływanie krwawienia podczas sondowania
zależy od zaangażowania czy niezręczności badającego lub obecno-
ści aktywnej choroby. Jeśli jednak znane są mechanizmy związane
z niszczeniem tkanek przyzębia, to określone są również parametry
aktywności obecnej choroby. Wyjaśniane są także niektóre wskaźniki
osób narażonych na zaawansowane choroby przyzębia, np. młodzień-
cze zapalenie przyzębia (juvenile periodontitis).
 152 10. EPIDEMIOLOGIA CHORÓB PRZYZĘBIA – ROZMIARY PROBLEMU
HIGIENA JAMY USTNEJ
Najczęściej stosowanymi wskaźnikami oceniającymi stan higieny jamy ust-
nej są wskaźnik higieny jamy ustnej (Oral Hygiene Index) (Greene i Vermil-
lion 1960) oraz wskaźnik płytki (Plaque Index) (Sillness i Löe 1964).
Wskaźnik higieny jamy ustnej
Jest to wskaźnik złożony z ilości płytki nazębnej oraz złogów kamienia za-
równo na wszystkich, jak i na wybranych powierzchniach zęba.
Płytkę nazębną stanowią wszystkie obce, miękkie substancje przylega-
jące do powierzchni zęba. Płytka nazębna i kamień nazębny oceniane są
osobno. Ocena płytki nazębnej jest następująca:
0 Brak płytki czy przebarwień.
1 Płytka nazębna pokrywająca nie więcej niż jedną trzecią po-
wierzchni zęba.
2 Płytka pokrywająca więcej niż jedną trzecią, ale nie więcej niż
dwie trzecie powierzchni zęba.
3 Płytka pokrywająca więcej niż dwie trzecie powierzchni zęba.
Ocena kamienia nazębnego odbywa się na podstawie tych samych kry-
teriów z uwzględnieniem występowania pojedynczych złogów kamienia
poddziąsłowego, co odpowiada ocenie 2, a obecność obfitych złogów ka-
mienia poddziąsłowego otaczających ząb oceniana jest jako stopień 3.
Wartości płytki i kamienia są dodawane i dzielone przez liczbę zbada-
nych powierzchni, dzięki czemu uzyskuje się punkty higieny jamy ustnej.
Wskaźnik płytki (Plaque index – PI)
Kryteriami oceny są:
0 Brak płytki.
1 Płytka nazębna niewidoczna, wykrywana jedynie przez zgłębnik
lub wybarwianie.
2 Umiarkowana ilość płytki nazębnej widoczna bez użycia specjali-
stycznego sprzętu.
3 Duże ilości płytki wypełniające przestrzeń między brzegiem dzią-
sła a powierzchnią zęba. Przestrzeń międzyzębowa wypełniona
jest przez płytkę nazębną.
Wskaźnik ten wraz ze wskaźnikiem dziąsłowym (Gingival index) stoso-
wane są do oceny naturalnego związku między płytką nazębną a stanem
zapalnym dziąseł. Odmiany tych wskaźników pozwalają na pomiar czyn-
ników sprzyjających akumulacji kamienia i płytki, takich jak nawisające
brzegi wypełnień.
PROBLEMY Z DOKŁADNYM OKREŚLENIEM
ROZPOWSZECHNIENIA CHORÓB PRZYZĘBIA
Trudno jest ocenić rozpowszechnienie, zaawansowanie, stopień i postęp
zapalenia przyzębia z powodu małego powiązania między objawami cho-
roby a postępem choroby. Zapalenie przyzębia jest przewlekłą chorobą
zapalną, powodowaną przez obecność i działanie drażniące bakterii. Jest
ono rozpoznawane jako szereg objawów, wśród których wraz z zaawanso-
waniem choroby pojawiają się zaczerwienienie, krwawienie podczas son-
dowania, tworzenie się kieszonek, utrata przyczepu oraz tkanki kostnej,
ruchomość zębów i utrata zęba. Dlatego definicja choroby oparta na po-
jedynczym lub kombinacji kilku objawów i oznak będzie przyczyną róż-
nych ocen. Choroba przyzębia jest specyficzna pod względem obszarów
nią objętych, a liczba miejsc różni się u poszczególnych pacjentów, co do-
daje kolejną wartość do definicji choroby. Wiele pomiarów umożliwiają-
cych określenie ciężkości choroby, takich jak głębokość kieszonek, utraty
przyczepu czy badanie radiologicznej utraty tkanki kostnej, odbiega od
wiarygodnej oceny i podlega zmianom w różnych metodach (zob. rozdz.
13). Sprawia to, że określenie precyzyjnego stopnia zaawansowania choro-
by jest trudne. Jest to możliwe głównie w badaniach epidemiologicznych,
w których duża grupa pacjentów jest badana najczęściej w krótkim czasie
i często w warunkach dalekich od idealnych. Konieczne jest też określenie,
jaka duża utrata przyczepu jest konieczna, by rozważyć zapalenie przyzę-
bia jako poważny problem zdrowotny oraz tego, czy powinien dotyczyć
całego uzębienia, zależeć od rodzaju zęba czy długości korzeni, albo wie-
ku pacjenta. Są to wszystko bardzo ważne pytania, które należy rozważyć
przy określaniu definicji choroby.
Zarówno badania przekrojowe, jak i badania długoterminowe posługu-
ją się różnymi kryteriami diagnostycznymi, a także metodologią, dlatego
często są trudne do porównania. W niektórych badaniach oceniano stan
tylko w części jamy ustnej, co w dużym stopniu może zaburzać ocenę za-
kresu choroby. Badania takie są także trudne do porównania z wykonywa-
nymi w całej jamie ustnej.
EPIDEMIOLOGIA ZAPALEŃ DZIĄSEŁ
Występowanie zapalenia dziąseł wiąże się znacząco z wiekiem.
UZĘBIENIE MLECZNE
W uzębieniu mlecznym dziąsło wydaje się znacząco odporne na zapale-
nie związane z obecnością płytki nazębnej. Nawet w przypadku zaprzesta-
nia szczotkowania zębów przez 3 tygodnie, widoczne są znaczące różnice
w odpowiedzi tkanek w porównaniu z tymi u osób dorosłych. Wcześniej-
sze badania dzieci amerykańskich i angielskich poniżej 5 roku życia wy-
kazały brak albo niewielki stan zapalny, przy czym stosując bardziej rygo-
rystyczne kryteria Poulsena i Mollera (1972) wykazali zapalenie dziąseł
u 25% 3-letnich duńskich dzieci. W badaniach 128 5–6-letnich australij-
skich dzieci Spencer i wsp. (1983) wykazali wysokie występowanie śred-
nio zaawansowanego zapalenia wokół zębów mlecznych, niewielkiego
stopnia zapalenia oraz nieznacznego powiązania między stanem higieny
jamy ustnej a ciężkością zapalenia. Wydaje się, że wyniki te są efektem
różnicy w odpowiedzi immunologicznej u dzieci czy mikroflorze szczeli-
ny dziąsłowej. Występowanie krętków i Bacteroides melaninogenicus jest
niższe u 3–7-latków niż u osób dorosłych (de Araujo i MacDonald 1964).
OKRES PRZEJŚCIOWY
Okres ten obejmuje uzębienie mieszane od około 5–6 roku życia do okresu
dojrzewania. Charakteryzuje się nieregularnością i zmianami hormonalny-
mi. Przewlekłe zapalenie dziąseł zostało stwierdzone u 80% dzieci poni-
żej 12 roku życia i pojawia się w 100% do wieku 14 lat (WHO 1978). Tak
samo wysokie rozpowszechnienie stwierdzono w badaniach w Zjedno-
czonym Królestwie przeprowadzonych wśród 1015 11–12-letnich dzieci,
w których Addy i wsp. udokumentowali, że u wszystkich dzieci wystąpiło
zapalenie objawiające się krwawieniem podczas sondowania, w jednym
lub więcej punktach, z istotnym powiązaniem między obecnością płytki
a stopniem zapalenia dziąseł.
W innych badaniach odnotowane zostało powszechne występowanie
zapalenia, przy czym dotyczyło to jednak liczby osób, u których obecny
był stan zapalny w jamie ustnej, a nie faktu, że stan ten ograniczał się do
kilku zębów. Dlatego można stwierdzić, że badania bardzo wyolbrzymiają
wielkość problemu.
Po około 14 latach nastąpiło zmniejszenie ciężkości zapalenia, pojawiła
się również zależność z płcią. Przed 14 rokiem życia ciężkość zapalenia
jest większa u dziewczynek niż u chłopców, najwyższe wartości u dziew-
czynek występują około 12 roku życia, a u chłopców w 14 r.ż. i okazały się
 10. EPIDEMIOLOGIA CHORÓB PRZYZĘBIA – ROZMIARY PROBLEMU
wyższe niż u dziewczynek. Może być to związane ze zmianami w nawy-
kach higieny jamy ustnej. W badaniach nad stanem dziąseł w okresie doj-
rzewania Sutcliffe (1972) wykazał jednak, że wzrost ciężkości zapalenia
nie jest powiązany ze zwiększeniem akumulacji płytki. Należy stwierdzić,
że w okresie dojrzewania reakcja tkanek na obecność płytki jest bardziej
wzmożona, natomiast po okresie dojrzewania zmniejsza się ciężkość za-
palenia.
DOROŚLI
Po zmniejszeniu występowania stanu zapalnego po okresie dojrzewania
następuje jego wzrost i został on określony na 100% u młodych mężczyzn
w wieku 17–22 lat. Jak jednak wykazano wyżej, takie wyniki muszą być
interpretowane z ostrożnością. Badania 15–19-latków w Nowej Zelandii
(Cutterss i wsp. 1983) pokazały, że prawie 79% badanych ma zapalenie
dziąseł, tylko 34% powierzchni zęba było w stanie zapalnym, spośród któ-
rych tylko 1% wykazywał zapalenie przyzębia. W wyniku dokładnej ana-
lizy danych uzyskanych w badaniach w 1981 r., w których przebadano
7078 osób w wieku 19 lat i starszych w 48 stanach USA (można uznać za
reprezentatywne 147 mln Amerykanów), Brown i wsp. (1989) stwierdzili,
że 15% było wolnych od jakiejkolwiek postaci choroby tkanek przyzębia,
natomiast u 50% pozostałych badanych wystąpiło zapalenie dziąseł bez
zapalenia przyzębia. Występowanie zapalenia dziąseł zmniejszyło się od
54% w grupie 19–44-latków do 44% w 45–64-latków i do 36% w grupie
osób powyżej 65 roku życia. U większości osób zapalenie dziąseł ograni-
czało się do kilku zębów.
Istnieją dowody, że przejście przewlekłego zapalenia dziąseł w prze-
wlekłe zapalenie przyzębia odbywa się we wcześniejszym wieku u osób
pochodzenia azjatyckiego niż u Europejczyków czy osób pochodzących
z Europy. Chociaż możliwe jest, że czynniki genetyczne wpływają na
wrażliwość tkanek na produkty płytki (tak jak w przypadku młodzieńcze-
go zapalenia przyzębia), bardziej prawdopodobne jest jednak, że ta różnica
może być wytłumaczona różnicą w higienie jamy ustnej uzależnionej od
poziomu edukacji i dochodów. Wpływ odżywiania na stan dziąseł jest wąt-
pliwy, ale jest prawdopodobne, że u osób prawidłowo odżywianych z kra-
jów rozwiniętych czynniki odżywiania odgrywają niewielką rolę lub wcale
nie wpływają na rozwój choroby.
EPIDEMIOLOGIA ZAPALEŃ PRZYZĘBIA
DZIECI I MŁODZIEŻ
Załamanie stanu przyzębia u dzieci często jest związane z upośledzeniem
odpowiedzi gospodarza, tak jak w zespole Downa, hipofosfatazji, cukrzy-
cy wieku młodzieńczego itd. (zob. rozdz. 6), natomiast wczesna destrukcja
struktur przyzębia, tj. młodzieńcze zapalenie przyzębia (zob. rozdz. 23)
zostało stwierdzone przez Cogen i wsp. (1992) wśród zdrowych dzieci
z Alabamy. Te radiograficzne badania 4757 dzieci, 3172 osób rasy czarnej
i 1585 osób rasy białej, poniżej 15 roku życia, wykazały występowanie
młodzieńczego zapalenia przyzębia (JP – juvenile periodontitis) u 1,5%
dzieci rasy czarnej i 0,3% dzieci rasy białej. Wśród dzieci rasy czarnej sto-
sunek płci męskiej do żeńskiej z JP był prawie równy, natomiast w przy-
padku dzieci rasy białej wynosił 1:4. Dalsze wnioski były takie, że u 71,4%
dzieci rasy czarnej z JP zdjęcia radiologiczne wykazały również wcześ-
niejszą utratę tkanki kostnej wokół zębów.
Miyazaki i wsp. (1991a) przedstawili wyniki ponad 100 badań WHO
w ponad 60 krajach przeprowadzonych u młodzieży w wieku 15–19 lat,
z zastosowaniem CPITN. Najczęściej występującą wartością było 2 (ka-
mień nazębny z krwawieniem dziąsłowym lub bez), które częściej stwier-
dzano w krajach nieuprzemysłowionych niż w krajach uprzemysłowio-
nych. Niewiele płytkich kieszonek 4–5 mm było obecnych u dwóch
153
trzecich populacji, ale dotyczyło to jedynie mniejszości w badaniu oraz
jedynie w jednym lub dwóch sekstantach. Część z nich była prawdopodob-
nie wynikiem kieszonek rzekomych spowodowanych zapaleniem dziąseł
lub obrzękiem, albo też włóknistym rozrostem dziąseł.
W nie tak dawno przeprowadzonych badaniach klinicznych (Costa i wsp.
2007), przebadano 360 dzieci z brazylijskich publicznych szkół w celu po-
twierdzenia przewlekłego zapalenia przyzębia. U 44 stwierdzono kliniczną
utratę przyczepu ≥ 4 mm. Ponowne badanie po 1 roku w przypadku braku
opieki stomatologicznej w tym czasie wykazały znaczący wzrost liczby
miejsc z utratą przyczepu. Wskazuje to, że wczesne zapalenie przyzębia
może występować w niewielkiej grupie starszych dzieci i młodzieży i w
tym przypadku ma skłonność do rozprzestrzeniania się do kilku miejsc
w ich jamie ustnej.
DOROŚLI
Istnieją poważne dowody paleontologiczne na występowanie chorób przy-
zębia u człowieka pierwotnego, a wcześniejsze badania epidemiologicz-
ne podkreślały powszechne występowanie choroby. Stąd przekonanie, że
każdy dorosły w jakiś momencie swojego życia doświadczy pogorszenia
stanu tkanek przyzębia, a duża część bezzębia u osób w wieku starszym
jest spowodowana właśnie chorobą przyzębia. W rzeczywistości, wielu
badaczy uważa proces uszkadzania przyzębia za nieunikniony i będący
częścią procesu starzenia.
We wcześniejszych badaniach epidemiologicznych przeprowadzonych
między 1950 a 1970 przede wszystkim stosowano wyniki radiograficz-
nej utraty tkanki kostnej wyrostka zębodołowego jako metodę różnicują-
cą zapalenie dziąseł od zapalenia przyzębia. Mające duży wpływ badania
Marshall-Day i wsp. (1955), obejmujące 1187 uzębionych pacjentów, wy-
kazały, że po 40 roku życia u 90% dorosłych występuje choroba przyzębia.
Wyniki innych badań epidemiologicznych z tego okresu (Schour i Massler
1948; Belting i wsp. 1953; Sandler i Stahl 1954; Bossert i Marks 1956;
Russell l957; Shei i wsp. 1959; Gupta 1962; Littleton 1963; Johnson i wsp.
1965; Ramfjord i wsp. 1968; Sheiham i Hobdell 1969), także wykazały
wysokie rozpowszechnienie zapalenia przyzębia w populacji ludzi doro-
słych z wyraźnym wzrostem wraz z wiekiem. W 1964 r. Sherp przeprowa-
dził przegląd epidemiologicznego piśmiennictwa dostępnego w tym czasie
i podsumował, że choroba struktur przyzębia wydaje się globalnym prob-
lemem zdrowotnym dotyczącym większości populacji dorosłych po 35–40
roku życia. W pracy tej wskazano, że choroba pojawia się jako zapalenie
dziąseł w młodości i, jeśli nie jest leczona, rozwija się w zapalenie przyzę-
bia, którego nasilenie w więcej niż 90% populacji tłumaczone jest wiekiem
i stanem higieny jamy ustnej.
Takie wyniki stanowią sygnał do zmiany postawy co do dbałości o uzę-
bienie. Pytanie: po co przechodzić przez te wszystkie problemy, jeśli
i tak stracę zęby? dotyczy wielu osób mających negatywny stosunek do
leczenia stomatologicznego. Jak już wspomniano wcześniej takie poglądy
oparte były na niewłaściwych metodach gromadzenia i interpretacji da-
nych. Jak zauważył Pilot (1992) „poddani byliśmy praniu mózgu przez
średnie; sprawozdania o średniej utracie przyczepu na rok nie wykazują
miejsc, w których dużo szybciej następuje uszkodzenie niż przeciętnie, nie
uwzględniono także osób, u których zmiany występowały w wielu miej-
scach, wskutek czego należą do grupy wysokiego ryzyka utraty zębów we
wczesnym okresie. Brak jest również określenia w średnich wynikach, pa-
cjentów i miejsc całkowicie bez utraty przyczepu” i „we wczesnych bada-
niach epidemiologicznych nad stanem przyzębia wszelkie odchylenia od
normy były odnotowywane i bezwzględnie uznawane jako choroba”.
Badania epidemiologiczne z 1980 r. dostarczyły bardziej dokładnego
opisu różnic w stanie struktur przyzębia między populacjami i jednostka-
mi. Hugoson i Jordon (1982) przeprowadzili badania kliniczne i radiolo-
giczne 600 losowo wybranych osób w Szwecji w wieku 20–70 lat. W od-
niesieniu do danych z 1973 r. odkryli oni, że w grupie wiekowej między
 154 10. EPIDEMIOLOGIA CHORÓB PRZYZĘBIA – ROZMIARY PROBLEMU
30 a 40 rokiem życia, odpowiednio 96% i 85% badanych nie miało oznak
utraty kości wyrostka zębodołowego. Poważne zniszczenie struktur przy-
zębia wystąpiło u około 8% badanych między 40 a 70 rokiem życia. Ta
sama grupa badawcza (Hugoson i wsp. 1992) porównała wyniki badań
przeprowadzonych 10 lat później na 597 osobach w podobnym wieku,
z wynikami z 1983 roku. Około 98% dwudziestolatków i 77% trzydziesto-
latków sklasyfikowanych zostało jako periodontologicznie zdrowych lub
z zapaleniem dziąseł. W całej grupie badanej większy odsetek badanych
(11%) został umieszczony w grupie z ciężkim zapaleniem przyzębia niż
w poprzednich badaniach. Ten pozorny wzrost był związany z utrzyma-
niem większej liczby zębów oraz zmniejszeniem zawartości procentowej
osób bezzębnych (16% a 12% w wieku 40–60).
Ostatnio ta sama grupa (Hugoson i wsp. 1998) porównała występowa-
nie choroby przyzębia u dorosłych w Szwecji w latach 1973, 1983 i 1993,
bazując na swoich wcześniejszych i nowych wynikach badań z 1993 ro-
ku. Badanych podzielono na pięć grup, tj. zdrowych (grupa 1), z zapale-
niem dziąseł (grupa 2), ze średnią utratą kości wyrostka zębodołowego,
to znaczy utratą do jednej trzeciej (grupa 3), z ciężką utratą kości wyrost-
ka zębodołowego, to znaczy od jednej trzeciej do dwóch trzecich (grupa
4) oraz z trójkątnymi ubytkami kości i/lub furkacjami (grupa 5). Podczas
tych 20 lat liczba badanych wzrosła w grupie 1 i 2 z 49% w 1973 r. do 60%
w 1993 r. W dodatku nastąpił spadek liczby badanych w grupie 3 ze śred-
nio zaawansowanym zapaleniem przyzębia. Badani z ciężkim zapaleniem
przyzębia w grupach 4 i 5 stanowili 13% populacji i nie wykazano zmian
w okresie od 1983 do 1993 r. Osoby uczestniczące w tych badaniach miały
więcej zachowanych zębów niż osoby w 1983 r. W 1973 r. wielkość grup
badanych była mniejsza, ponieważ większa część była bezzębna z powodu
braku odpowiedniej opieki periodontologicznej w tym czasie. W 1993 r.
badani w grupach 3–5 zostali podzieleni pod względem odsetka miejsc
tylko z zapaleniem dziąseł oraz kieszonkami przyzębnymi ≥ 4 mm. W tym
czasie 20%, 42% i 67% osób odpowiednio w grupach 3, 4 i 5 zostało zakla-
syfikowanych jako wymagających leczenia periodontologicznego z więcej
niż 20% miejsc krwawiących podczas sondowania oraz 10% miejsc z kie-
szonkami przyzębnymi ≥ 4 mm. Niedawno dokonano przeglądu tych po-
nad 30-letnich badań przekrojowych od 1973 do 2003 r. (Hugoson i wsp.
2005a, b) i wykazano podobne wyniki i kierunek w ogólnej poprawie stanu
zdrowia przyzębia oraz całej jamy ustnej.
Przeprowadzono również 20-letnie długoterminowe badania brzeżnej
utraty kości w okręgu Stockholm (Jansson i wsp. 2002). Wykazano, że śred-
nia utrata w tym okresie wynosiła około 10% długości korzenia. Stwierdzo-
no również, że utrata ta jest powiązana z wiekiem badanych i że średnia
liczba zębów w 1970 r. wynosiła 24,7 w porównaniu z 21,8 w 1990 r.
Dlatego też w ciągu tego okresu nastąpił wzrost liczby osób z brakiem
brzeżnej utraty kości i spadek liczby ze średnią utratą kości wyrostka zę-
bodołowego. Liczba badanych w grupie z ciężkim stopniem choroby pozo-
stała jednak niezmieniona, a liczba zębów utrzymanych u poszczególnych
osób wzrosła.
Douglass i wsp. (1983) porównali wyniki badań nad chorobą przyzębia
z US National Center for Health Statistics w latach 1960–1962 i 1971–
1974 i wykazali wyraźną tendencję spadkową w występowaniu zarówno
zapalenia dziąseł, jak i zapalenia przyzębia u młodszych dorosłych.
Dane ze Zjednoczonego Królestwa z 1988 r. z Adult Dental Health Sur-
vey pokazują, że 75% populacji Zjednoczonego Królestwa w tym czasie,
w wieku między 35 a 45 r.ż., miała płytsze kieszonki oraz 17% uzębionej
populacji 45-latków i starszych osób miało głębokie kieszenie. Podobny
rozkład wyników wystąpił w dużych badaniach amerykańskich przedsta-
wionych przez Browna i wsp. (1998) i zacytowanych wyżej. Występo-
wanie zapalenia przyzębia wzrasta z wiekiem z 29% w wieku 19–44 lat
aż do około 50% u osób w wieku 45 lat i starszych. Średnie zapalenie
przyzębia, tj. przynajmniej jedna kieszeń głębokości 4–6 mm, wystąpiło
u 28% wszystkich badanych, a jedynie 8% miało zaawansowaną chorobę,
to znaczy przynajmniej jedna kieszeń > 6 mm, oraz tylko 10% miało sześć
lub więcej zębów z kieszeniami 4–6 mm. Kieszonki głębokości powyżej
6 mm wystąpiły tylko u jednej spośród 12 osób i tylko wokół jednego lub
dwóch zębów. Ekstrakcja zęba była konieczna jedynie u 4%, natomiast
20% wszystkich brakujących zębów utracono w wyniku choroby przyzę-
bia.
Baelum i wsp. (1988a) przeprowadzili badania przekrojowe dotyczą-
ce płytki, kamienia, zapalenia dziąseł, zapalenia przyzębia i utraty zę-
bów u dorosłych Tanzańczyków w wieku 30–69 lat. Podali częstość wy-
stępowania płytki na powierzchniach zęba > 90%, kamienia nazębnego
50–60%, krwawienia dziąsłowego 30–40%, kieszeni głębszych niż 3 mm
<10%, utraty przyczepu ≥ 4 mm <35% oraz utraty przyczepu > 6 mm
< 10%. Żaden z badanych nie był bezzębny i nieliczni doświadczyli więk-
szej utraty zębów. Pokazano również, że 75% miejsc z utratą przyczepu
≥ 7 mm wykryto u 31% badanych. W tej populacji utrata przyczepu wy-
stąpiła w niewielkiej liczbie miejsc w obrębie zębów i często związana
była raczej z recesją dziąsłową niż kieszonkami. Ponadto wykazano, że
niewielka część badanej populacji była odpowiedzialna za wykrytą utratę
przyczepu.
Ta sama grupa badaczy (Baelum i wsp. 1988b) przeprowadziła podobne
badania na 1131 badanych w Kenii, w wieku 15–65 lat. Badanie potwier-
dziło ich poprzednie wyniki. Niska higiena jamy ustnej w grupie bada-
nej znalazła odzwierciedlenie w wysokich wynikach wskaźników płytki,
kamienia i zapalenia dziąseł. Znacząca utrata przyczepu charakteryzowa-
ła się jednak nierównomiernym rozłożeniem i została wykryta jedynie
u niewielkiej liczby osób. U tych osób znaczącą utratę przyczepu wykryto
w < 20% miejsc badanych zębów. Wskazuje to, że u tych badanych de-
strukcja struktur przyzębia nie była koniecznie wynikiem zapalenia dzią-
seł, ale raczej efektem różnic w indywidualnej podatności. Lembariti
(1983) również ogłosił podobne wyniki.
Yoneyama i wsp. (1988) opisali wyniki badania głębokości kieszonek,
poziomu utraty przyczepu oraz recesji w grupie 319 losowo wybranych
dorosłych Japończyków w wieku 20–79 lat. Procent miejsc z głęboki-
mi kieszeniami (≥ 6 mm) był niski, od 0,2% w wieku 30–39 lat do 1,2%
w wieku 70–79 lat. Odsetek miejsc z zaawansowaną utratą przyczepu (≥
5 mm) sięgał jednak od 1% w grupie młodszej do 12,4% w grupie starszej,
a rozbieżność była charakterystyczna dla recesji dziąsłowych. Zaobserwo-
wali również, że stosunkowo małą grupę stanowiły osoby z istotną utratą
przyczepu, a liczba tych osób wzrastała wraz z wiekiem i była znacząca po
60 roku życia. Dlatego też destrukcyjne zapalenie przyzębia było bardziej
rozpowszechnione u osób starszych. Badania te wykazały także podob-
ny schemat destrukcyjnego zapalenia przyzębia do odkrytego w Tanzanii
i Kenii przez Baeluma i wsp. (1988a, b).
Lai i wsp. (2007) ocenili występowanie i zaawansowanie chorób przy-
zębia (PD – periodontal disease) w populacji tajwańskiej w wieku 35–44
lat oraz badali powiązanie między czynnikami demograficznymi a prze-
wlekłym zapaleniem przyzębia (CP – chronic periodontitis).
Między rokiem 2003 a 2005 przeprowadzono badania wśród mieszkań-
ców Keelung. Wśród 8462 zakwalifikowanych, 94,8% miało niewielkie
oznaki CP, spośród których 29,7% miało kieszenie przyzębne > 3 mm,
a 35% LA > 3 mm. Kamień nazębny nie był najczęstszym problemem za-
równo pod względem występowania (49,6%) i ciężkości (dotyczył śred-
nio 3,0 sekstanty na osobę). Czynnikami ryzyka dla złego stanu periodon-
tologicznego były starszy wiek, płeć męska, niski poziom wykształcenia
oraz bycie pracownikiem fizycznym. Częstość występowania CP wśród
35–44-latków została uznana za wysoką w badaniach przesiewowych tej
populacji. Gorszy stan zdrowia przyzębia zauważono u mężczyzn z niż-
szym wykształceniem i pracujących fizycznie.
Brown i wsp. (1990) opublikowali wyniki krajowych badań stanu zdro-
wia jamy ustnej (National Survey of Oral Health) w 1985–1986 w Stanach
Zjednoczonych. Grupę badaną stanowiło 15 132 pracujących mężczyzn
i kobiet w wieku 18–64 lata, którzy badani byli pod względem obecności
zapalenia dziąseł, recesji dziąsłowych i głębokości kieszeni na powierzch-
 10. EPIDEMIOLOGIA CHORÓB PRZYZĘBIA – ROZMIARY PROBLEMU
niach mezjalnych i policzkowych wszystkich zębów w dwóch losowo wy-
branych kwadrantach, jednym górnym i jednym dolnym. Wyniki wykazały,
że destrukcyjne zapalenie przyzębia występowało rzadko u osób z grupy
badanej. Zapalenie dziąseł występowało u 44% badanych i dotyczyło śred-
nio 2,7 miejsc u badanego oraz < 6% miejsc zbadanych. Częstość zapale-
nia zmniejszała się nieznacznie z wiekiem. Kieszenie przyzębne 4–6 mm
wykryto w 1,3% miejsc, występowały średnio u 13,4% badanych, począw-
szy od 6% (18–24 lata) do 18% (55–64 lata). Kieszenie ≥ 7 mm wykryto
tylko w 0,03% wszystkich miejsc, zaobserwowano jedynie u 0,6% wszyst-
kich badanych i najczęściej występowały u badanych w wieku 55–64 lata
(1,1%). Recesje dziąsłowe ≥ 3 mm pojawiły się u 17% badanych (od 3 do
46%), nie były rozległe i występowały średnio w jednym lub dwóch miej-
scach u badanego.
Znacznie wyższą częstość występowania stwierdził inny zespół badaw-
czy w USA (Horning i wsp. 1990), który wykonał badanie całej jamy ust-
nej u 1984 mężczyzn i kobiet w wieku 13–84 lat w wojskowej klinice
dentystycznej. Obecność u badanych co najmniej jednej 4 mm kieszeni
wynosiła 63%, natomiast co najmniej jednej kieszeni głębokości ≥7 mm
17%. Różnice wyników między dwoma badaniami amerykańskimi mogą
być spowodowane odmiennymi populacjami oraz tym, że populacja klini-
ki dentystycznej jest bardziej wybiórcza co do chorych niż wybrana loso-
wo. Może być również wynikiem stosowania przez Brauna i wsp. (1990)
badania częściowego, które mogło zaniżyć wyniki.
Röthlisberger i wsp. (2007) porównali stan przyzębia u szwajcar-
skich rekrutów wojskowych w 2006 r. z poprzednimi badaniami z 1996
i 1985 r.
Wszyscy spośród 626 rekrutów wojska szwajcarskiego zostali prze-
badani pod względem stanu przyzębia, obecności próchnicy, stomatolo-
gicznego i czynnościowego aspektu narządu żucia oraz halitozy. W 2%
wszystkich zębów występowało krwawienie podczas sondowania. Średnia
wartość PD wynosiła 2,16 mm. Jedynie 3,8% spośród rekrutów wykazy-
wała w co najmniej jednym miejscu PPD ≥ 5 mm oraz 1,4% więcej niż
w jednym miejscu PPD ≥ 5 mm. Znacząca poprawa stanu przyzębia u mło-
dych szwajcarskich mężczyzn miała miejsce między 1985 a 1996 r., nato-
miast w ostatniej dekadzie nie nastąpiły dalsze zmiany w stanie przyzębia
u 35-latków w Oslo (1973–2003).
Skudutyte-Rysstad i wsp. (2007) badali tendencje w stanie przyzębia
oraz higieny jamy ustnej, posługując się danymi z czterech badań epide-
miologicznych na 35-latkach w Oslo, wykonanych w latach 1973–2003.
Stan przyzębia losowo wybranych 35-latków oceniany był klinicznie i ra-
diologicznie. Liczba osób z wartością CPITN 4 zmalała z 21% w 1984 r.
do 8,1% w 2003 r. Średnia liczba sekstantów z głębokimi kieszeniami na
osobę była znacząco niższa w 2003 r. niż wcześniej. Odsetek osób bez ob-
serwowanej utraty kości wzrósł z 46% w 1973 r. do 76% w 2003 r. W tym
czasie zauważono poprawę stanu higieny jamy ustnej. Wyniki te wskazują,
że w ciągu ostatnich 30 lat stan zdrowia przyzębia i higieny jamy ustnej
poprawił się wśród 35-latków w Oslo.
Opublikowano również wyniki badań WHO Global Oral Dental Bank
oparte na CPITN danych z ponad 50 krajów (Miyazaki i wsp. 1991b).
Badania przeprowadzono w grupach wiekowych 35–44 oraz 45–74 la-
ta (ryc. 10.3). Wykazano, że kamień i płytkie kieszenie były najczęściej
występującymi elementami z kilkoma wyjątkami, odsetek osób (5–20%)
i średnia liczba sekstantów na osobę z głębokimi kieszeniami były ni-
skie do bardzo niskich z tendencją do wzrostu wraz z wiekiem. Przyję-
te różnice między uprzemysłowionymi a nieuprzemysłowionymi krajami
z uwzględnieniem występowania i ciężkości chorób przyzębia nie zna-
lazły odzwierciedlenia w wynikach wykonanych badań. Istotne różnice
między dwiema grupami krajów były widoczne jedynie przy oszacowa-
niu narodowego poziomu bezzębia, który był bardzo niski w przypadku
krajów nieuprzemysłowionych (możliwe odzwierciedlenie niższego sto-
sunku stomatolog:populacja).
155
Z tych danych wynika, że postęp choroby przyzębia wraz z wiekiem nie
przejawia się jako wzrost wartości CPITN, ale przez wzrost liczby utra-
conych zębów spowodowany przez inne czynniki niż choroba przyzębia.
W grupie wiekowej 65–74 lata, z tego powodu wykluczono średnio prawie
połowę wszystkich sekstantów. W pozostałych sekstantach około połowa
miała zarówno płytkie, jak i głębokie kieszenie.
Wszystkie badania pokazują, że niska higiena jest istotnym czynnikiem
wpływającym na występowanie oraz ciężkość zapalenia dziąseł, które mo-
że przejść w zapalenie przyzębia. Inne czynniki dotychczas omówione
w powiązaniu z zapaleniem dziąseł miały, poza jednym wyjątkiem, po-
dobny związek jak zapalenie przyzębia.
Czynniki społeczno-ekonomiczne, zwłaszcza poziom wykształce-
nia i status ekonomiczny, wykazują znaczący związek z występowaniem
i ciężkością. Umożliwia to wytłumaczenie zauważalnych różnic etnicz-
nych, ale pozostałe są prawdopodobnie wynikiem uwarunkowań genetycz-
nych. Jeśli porówna się grupy jednakowe pod względem wieku w popula-
cji azjatyckiej i europejskiej (Löe i wsp. 1978), przejście zapalenia dziąseł
w zapalenie przyzębia występuje wcześniej oraz stopień zniszczenia struk-
tur przyzębia jest większy w grupie azjatyckiej niż w grupie europejskiej.
Zarówno nawyki higieniczne, jak i stan odżywienia były lepsze w drugiej
grupie, co prawdopodobnie odzwierciedla poziom edukacji i dochodów.
Jeśli porówna się różne grupy etniczne z porównywalnymi dochodami
i poziomem edukacji, to zarys choroby jest bardzo podobny.
Początek destrukcji struktur przyzębia następuje najczęściej u mło-
dych dorosłych, a potem zarówno częstość występowania, jak i ciężkość
przebiegu mogą wzrastać wraz z wiekiem, stając się klinicznie znaczą-
co widoczne w czwartej dekadzie życia. W przypadku większości z ob-
serwowanych populacji rozwój choroby przyzębia wydaje się związany
z utrzymaniem naturalnego uzębienia w starszym wieku.
Ostatnie badania epidemiologiczne wskazują, że przejście zapalenia
dziąseł w zapalenie przyzębia występuje u znacznie mniejszej liczby osób
niż dotychczas sądzono (Papapanou 1994). Niestety, nie można jeszcze
przewidzieć, u której osoby nastąpi przejście zapalenia dziąseł w zapale-
nie przyzębia i wiele obecnych badań ukierunkowanych jest na zdefinio-
wanie, kto jest „zagrożony”. Liczne badania epidemiologiczne i klinicz-
ne w minionej dekadzie ukazały także znaczne różnice w zakresie cech
klinicznych i szybkości tempa rozwoju przewlekłego zapalenia przyzębia
(Papapanou 1994).
Tendencje w zakresie chorób przyzębia w USA były dokumentowane
przez lata. Wyniki zostały jednak wymieszane, głównie z powodu różnic
w protokołach oceniających przyzębie. W związku z tym, Borrell i wsp.
(2005) zbadali zmianę w częstości występowania zapalenia przyzębia mię-
dzy NHANESIII i NHANES 1999–2000 oraz różnicę w częstości wystę-
powania zapalenia przyzębia między grupami rasowo/etnicznymi w USA.
Analiza została ograniczona do osób rasy czarnej – nie-Hiszpanów, osób
rasy białej niebędących pochodzenia hiszpańskiego oraz dorosłych po-
chodzenia amerykańsko-meksykańskiego w wieku 18 lat+ w NHANESIII
(n = 12 088) i NHANES 1999–2000 (n = 3214). Częstość występowania
zapalenia przyzębia w NHANESIII i NHANES 1999–2000 wynosiła od-
powiednio 7,3% i 4,2%. W analizach wieloczynnikowych osoby rasy czar-
nej 1,88 razy (95% CI: 1,42, 2,50) częściej miały zapalenie przyzębia niż
osoby rasy białej badane w NHANESIII. Prawdopodobieństwo wystąpie-
nia zapalenia przyzębia u osób rasy czarnej i osób pochodzenia amerykań-
sko-meksykańskiego nie różniło się jednak od tych u osób rasy białej ba-
danych w NHANES (1999–2000). Uzyskane wyniki wskazują, że częstość
występowania zapalenia przyzębia zmniejszyła się między NHANESIII
i NHANES 1999–2000 dla wszystkich rasowo/etnicznych grup w USA.
 156 10. EPIDEMIOLOGIA CHORÓB PRZYZĘBIA – ROZMIARY PROBLEMU

CPITN badania w wieku 35–44 lata

Państwa Lata N WHO – Region Ameryki A* B* C*
Brazylia 1986 3344 0,1 2,4
El Salvador 1989 377 0,3 0,4
Urugwaj 1987 251 0,4 1,2
USA 1986 276 0,3 0,2 3,0

WHO – Region Europa

Finlandia 82/3 299 0,1 1,5 12,0
Francja 1985 167 0,3 0,2
2 1986 75 0,2 0,4
3 1987 95 0,5 0,4
4 1988 81 0,0 0,2
5 1989 88 0,1 0,1
Niemcy Republika Demokratyczna 1985 3040 0,1 0,6 <1,0
2 85/6 335 0,1 0,5 <1,0
3 1987 805 0,2 0,4 <1,0
Niemcy Republika Federalna 1985 2327 0,4 <1,0
2 1987 392 0,4 0,3 <1,0
3 1990 445 <1,0
Grecja 1985 741 0,3 0,0 <1,0
2 1988 106 0,1 0,0 <1,0
Węgry 1985 893 0,1 <1,0
Irlandia 89/0 395 0,0 1,0 4,0
Włochy 1983 466 0,3 0,2 <1,0
2 1985 21 352 0,2 0,4 <1,0
Malta 1986 286 0,0 1,0 <1,0
Holandia 1981 85 0,2 0,6 9,0
2 1983 80 0,2 0,8 9,0
3 1986 418 0,2 0,7 9,0
Norwegia 1983 737
Polska 1986 89 0,7 0,8 <1,0
2 1987 1366 0,3 1,1 <1,0
Portugalia 1984 616 0,1 2,0
San Marino 1987 79 0,2 0,0
Hiszpania 1985 975 0,4 <1,0
Turcja 1987 494 0,1 0,7
Wielka Brytania 1985 109 0,2 0,2 13,0
USSR (Białoruś) 1986 327 0,7 0,7 <1,0
USSR (Estonia) 1987 434 0,2 0,4 <1,0
USSR (Kirgistan) 1987 449 0,5 1,0 <1,0
USSR (Tajikistan) 1987 356 0,6 0,8 <1,0
USSR (Turkmenistan) 1987 377 0,8 0,8 <1,0
Jugosławia 1986 859 0,3 1,3
2 1987 439 0,3 1,3
3 1987 290 0,4 0,0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Procent osób z najwyższymi wynikami

0 1 2 3 4

Ryc. 10.3 Rzeczywisty stan przyzębia mierzony za pomocą wskaźnika CPITN w Ameryce i Europie w przedziale wiekowym 35–44 lata, WHO Global data Bank, 1 sierpnia 1990. Kolumna
A*: średnia liczba sekstantów z wynikiem CPITN 4 = kieszonki= 6 mm; Kolumna B*: liczba sekstantów z wynikiem CPITN X = sekstant wykluczony, mniej niż dwa zęby; Kolumna C*: odsetek
osób z bezzębiem. (Przedrukowano z: Miyazaki i wsp.1991b © Butterworth-Heinemann dla Fédération Dentaire Internationale).

Szwedów obejmowała pacjentów ze średnią utratą przyczepu łącznotkan-

PRZEBIEG CHORÓB PRZYZĘBIA
PRZEDSTAWIONY W DŁUGOTERMINOWYCH
BADANIACH NAD ROZWOJEM CHOROBY
Dokładna ocena naturalnej historii każdej choroby wymaga rozległej wie-
dzy o jej etiologii i patologii, postawy populacji wobec choroby, dostępno-
ści do systemu opieki zdrowotnej oraz efektów działań profilaktycznych
i leczniczych. Historia naturalna oraz rozwój przewlekłego zapalenia przy-
zębia wymagają długoterminowych badań na przestrzeni wielu lat. Badania
odpowiednie do tego celu są badaniami długoterminowymi, w których stan
struktur przyzębia jest poddawany wybranemu czynnikowi oraz niewiel-
kiej lub żadnej procedurze terapeutycznej przez stosunkowo długi czas.
Lindhe i wsp. (1983) badali postęp choroby przyzębia bez leczenia
w dwóch grupach złożonych z 64 Szwedów i 36 Amerykanów. Grupa
kowego już na wstępie i była obserwowana pod względem poziomu utraty
przyczepu na początku, po 3 miesiącach oraz 6 latach. Grupa Amerykanów
składała się z osób z już zaawansowanym zapaleniem przyzębia i była ba-
dana na początku i po roku. Wśród 4101 zbadanych stron zębów na począt-
ku i po 3 latach w grupie Szwedów, jedynie 158 miejsc (3,9%) wykazało
utratę przyczepu > 2 mm. Wśród 4097 miejsc zbadanych na początku i po
6 latach, 523 miejsc (11,6%) wykazało postępującą utratę przyczepu o tej
samej wielkości. W około połowie tych miejsc, które nie wykazały żad-
nych mierzalnych zmian w pierwszym okresie 3 lat, stwierdzono utratę
w drugim trzyletnim okresie, natomiast dwie trzecie tych miejsc między
początkiem po 3 latach były stabilne.
W grupie US 102 z 3210 miejsc (3,2%) wykazało utratę przyczepu
2 mm lub więcej w ciągu roku obserwacji. Gdy za pomocą analizy regre-
sji liniowej zbadano powiązanie między początkową a postępującą utratą
 10. EPIDEMIOLOGIA CHORÓB PRZYZĘBIA – ROZMIARY PROBLEMU
przyczepu, hipoteza, że miejsca z zaawansowaną utratą przyczepu wyka-
zywały większą skłonność do progresji choroby niż miejsca, które na po-
czątku miały mniejszą utratę, nie znalazła potwierdzenia.
Na podstawie uzyskanych wyników i innych badań ta sama grupa ba-
dawcza zakwestionowała koncepcję powolnego, ciągłego postępu utraty
przyczepu do momentu rozpoczęcia leczenia lub utraty zęba i zasuge-
rowała, że rozwój przewlekłej choroby przyzębia ma charakter cyklicz-
ny z okresami zaostrzeń (Socransky i wsp. 1984). Zaproponowano, że
„wybuch” aktywności pojawia się w krótkich okresach w określonych
indywidualnych miejscach i jest poprzedzony stosunkowo długim cza-
sem remisji. Gdy dojdzie już do „wybuchu”, niektóre ze stron mogą
nie wykazywać dalszej aktywności, a w innych miejscach może wystą-
pić kilka kolejnych „wybuchów” w późniejszym czasie. Zasugerowano
również (Haffajee i Socransky 1986), że hipoteza o przypadkowych za-
ostrzeniach choroby nie powinna być interpretowana jako brak związku
występujących okresów aktywności choroby z czynnikami mikrobiolo-
gicznymi, anatomicznymi, klinicznymi czy innymi, ale raczej jako przy-
padkowe wybuchy w odniesieniu do czasu.
Możliwe są trzy modele rozwoju choroby przyzębia (zob. również rozdz.
8 i 15), takie jak stały powolny postęp, nagły wzrost progresji (przypad-
kowe „wybuchy”) oraz zmienny postęp (asynchroniczne wielokrotne „wy-
buchy”). Zostały one zaprojektowane matematycznie, tak że wyniki ba-
dań mogą być wprowadzone do programu komputerowego, by można było
sprawdzić, który z modeli pasuje najbardziej (Sterne i wsp. 1992). Korzy-
stając z dostępnych wyników długoterminowych badań, wykazano wyż-
szość modelu „wybuchów” nad modelem ciągłym, przy czym niemożliwe
było rozróżnienie między modelem przypadkowych „wybuchów” a asyn-
chronicznych wielokrotnych „wybuchów”.
Okazuje się jednak. że zdolność do rzeczywistego pomiaru niewielkiej
utraty przyczepu, takiej jaka występuje w ciągłej powolnej progresji, jest
obecnie niemożliwa, więc prawdopodobne jest. że wszystkie trzy rodzaje
progresji mogą pojawiać się u różnych pacjentów i w różnych sytuacjach
u tego samego pacjenta (zob. rozdz. 8). Rozwój elektronicznych sond pe-
riodontologicznych, które umożliwią pomiar poziomu utraty przyczepu
w sposób wiarygodny i dokładny, powinien pozwolić na potwierdzenie
tej koncepcji. Jedna z takich sond (Jeffcoat i wsp. 1991), która wykrywa
i mierzy poziom przyczepu od połączenia szkliwno-cementowego, wyka-
zuje próg błędu od 0,3 do 0,8 mm (zob. rozdz. 14). Stosując sondę Jeffcoat
i wsp. (1991) zbadali 30 pacjentów z średnio do zaawansowanego zapale-
nia przyzębia w ciągu 6 miesięcy. Posługując się progiem błędu pomiaro-
wego 0,4 mm, uzyskali 29% miejsc z utratą przyczepu, natomiast stosując
próg 2,4 mm, wykazali utratę przyczepu jedynie w 2% miejsc. Wskazuje
to, że stosowanie dużego progu błędu pomiarowego pozwala na wykrycie
nagłej utraty przyczepu, a użycie niższego progu błędu, umożliwia obu –
nagłej i powolnej, stwierdzenie ciągłej utraty przyczepu z większym odset-
kiem miejsc z wolną, stałą utratą przyczepu.
Löe i wsp. (1986) przeprowadzili na terenie Sri-Lanki badania mające
na celu ocenę początku, stopnia progresji chorób przyzębia i następującej
utraty zęba w populacji nigdy niekorzystającej z leczenia stomatologicz-
nego i nieuczestniczącej w programach profilaktycznych. Przebadano 480
mężczyzn – robotników upraw herbaty na terenie Sri-Lanki, w wieku mię-
dzy 14 a 30 rokiem życia. Badania rozpoczęto w 1970 r., uwzględniając
obecność płytki, kamienia, zapalenia dziąseł i utraty przyczepu na mezjal-
nych i policzkowych powierzchniach wszystkich zębów. Pięć kolejnych
badań przeprowadzono do roku 1985, w którym zakończono badania. Na
tym etapie w badaniu nadal uczestniczyło 161 osób. Badani nie stosowa-
li żadnej z podstawowych metod higieny jamy ustnej i mieli jednolicie
ogromne złogi płytki i kamienia, a stan zapalny obecny był niemal na całej
powierzchni dziąsła. Na podstawie zmierzonego stopnia utraty przyczepu
i zębów wyodrębniono trzy podgrupy, a mianowicie osoby z nagłą progre-
sją (RP – rapid progression), zapaleniem przyzębia (8% z grupy), osoby
ze średnio zaawansowaną progresją (MP – moderate progression) (81%
157
z grupy) oraz osoby bez progresji (NP – no progression) (11% z grupy).
W grupie 35-latków pacjenci z RP wykazywali średnią utratę przyczepu
9 mm, osoby z grupy MP średnio 4 mm, a z grupy NP mniej niż 1 mm.
W grupie 45-latków występowała średnia utrata 13 mm w grupie RP w po-
równaniu z 7 mm w grupie MP. Roczne tempo progresji wynosiło między
0,1 a 1 mm; w grupie MP między 0,05 a 0,5 mm oraz w grupie NP między
0,04 a 0,09 mm. Od momentu, gdy u badanych nie występowała próchni-
ca, przyczyną utraty zębów była choroba przyzębia. Występowała średnio
utrata 12 zębów w wieku 35 lat oraz 20 zębów w wieku 40 lat w grupie RP,
natomiast w grupie MP jedynie średnio 7 zębów zostało utraconych w wie-
ku 45 lat. Grupa NP nie wykazała utraty zębów.
W późniejszej publikacji (Löe i wsp. 1992) wyniki te poddano ponow-
nej analizie pod względem recesji działowych i wykazano, że u ponad 30%
badanych występowały recesje dziąsłowe poniżej 20 roku życia, a w gru-
pie powyżej 40 roku życia recesje dziąsłowe obecne były u 100% bada-
nych na 70% lub więcej powierzchni policzkowych, 50% lub więcej po-
wierzchni językowych oraz 40% powierzchni międzyzębowych.
Całkowite tempo progresji w tych badaniach było wyższe od przedsta-
wionego w populacji stosującej higienę jamy ustnej, ze względu na znacz-
nie wyższy poziom płytki i kamienia nazębnego. Badania jasno jednak po-
kazują różny poziom podatności tej populacji, który jest bardzo zbliżony
do występujących w innych populacjach. Stwierdzono również, że recesje
dziąsłowe są dużym odzwierciedleniem utraty przyczepu u badanych. Bar-
dzo istotne jest, by zdać sobie sprawę z tego, że recesje dziąsłowe jako od-
zwierciedlenie utraty przyczepu nie są wykazywane niektórymi metodami
gromadzenia danych, takimi jak CPITN, dlatego może to ograniczać jego
przydatność.
Papapanou i wsp. (1989) opisali rozwój zapalenia przyzębia, oceniając
radiologicznie przez 10 lat grupę 201 Szwedów w wieku 25–70 lat. Utrata
zęba była określona jako odsetek liczby zębów obecnych w początkowym
badaniu; wahał się on między 3% a 28% i był wyższy u osób powyżej 50
roku życia w momencie badania wstępnego. Średnia roczna utrata kości
zawierała się między 0,07 a 0,14 mm w wieku między 25 a 65 rokiem ży-
cia, ale na zakończenie była dwukrotnie wyższa (0,28 mm) u osób po 75
roku życia. Średnia utrata kości ≥ 0,5 mm wystąpiła u 75% badanych, na-
tomiast u 7% wykazano utratę ≥ 3 mm. Taki sam rozkład wystąpił co do
powierzchni zęba, z których większość miejsc wykazywała mały stopień
utraty kości przy stosunkowo niewielkiej liczbie miejsc z dużą utratą ko-
ści. W związku z tym około 15% pacjentów stanowiło połowę obserwo-
wanych miejsc z zaawansowaną utratą kości (≥ 6 mm). U pacjentów z już
obecną utratą kości na początku wykazywano skłonność do dalszego roz-
woju choroby, nie stwierdzono jednak podobnego powiązania odnośnie do
powierzchni zębów.
Ismail i wsp. (1990) przedstawili wyniki długoterminowych badań, któ-
re odbyły się między rokiem 1959 a 1987 w Michigan, USA. Z grupy 526
badanych, biorących udział we wstępnym badaniu, 167 uzębionych bada-
nych pozostało do końca badań. W okresie ponad 28 lat utracono 11% zę-
bów początkowo obecnych w jamie ustnej. W sumie 22 badanych (13%)
wykazało średnią utratę przyczepu ≥ 2 mm, pięciu badanych (3%) 3 ≥ mm
oraz dwóch badanych (1,2%) ≥ 4 mm.
Niedawno przeprowadzone badania (Griffiths i wsp. 2001) progre-
sji przewlekłego zapalenia przyzębia u młodych dorosłych dotyczyły
100 mężczyzn w wieku 16–20 lat i trwały ponad 3 lata. Mierzono wiel-
kość utraty przyczepu od granicy szkliwno-cementowej na początku, oraz
w 1 i 3 roku. Podczas tego okresu widoczna była 2-mm utrata przyczepu
u około 10% badanych, natomiast 3 mm u mniej niż 1%. Badania te su-
gerują, że występowanie i rozwój przewlekłego zapalenia przyzębia może
być zmierzone u młodych dorosłych. W badaniach tych jednak prawdziwy
rozwój powyżej progu błędu widoczny był tylko u mniej niż 1% badanych.
W tych małych podgrupach krwawienie dziąsłowe oraz kamień poddzią-
słowy były także statystycznie związane z utratą przyczepu.
 158 10. EPIDEMIOLOGIA CHORÓB PRZYZĘBIA – ROZMIARY PROBLEMU
Dlatego też wszystkie długoterminowe badania pokazują, że istnieje
mała podgrupa pacjentów, którzy mają wysoką podatność na zapalenie
przyzębia oraz mała podgrupa osób, które są odporne na takie warunki
i niezależne od poziomu płytki.
Przedstawiono również profilaktyczne programy kontroli płytki (zob.
rozdz. 11), które mogą znacząco zmniejszyć liczbę traconych zębów z po-
wodu przewlekłego zapalenia przyzębia, i wykazano ich skuteczność
w ciągu ponad 30 lat (Axelsson i wsp. 2004, 2006).
W 10-letnich i 30-letnich badaniach prospektywnych w Szwecji (Pau-
lander i wsp. 2004; Gabre i wsp. 2006) stwierdzono, że utrata zębów była
częstsza w zakresie zębów trzonowych niż w odcinku przednim, a utrata
kości miała przypadkowe rozmieszczenie w uzębieniu. Pokazano także, że
częstość występowania próchnicy zmniejszyła się w ostatnich latach (Ga-
bre i wsp. 2006). Dominującymi czynnikami ryzyka w odniesieniu do dal-
szej radiologicznej utarty kości były: „głębokość kieszeni od 6 mm” oraz
„palenie tytoniu”.
PODSUMOWANIE
Na całym świecie badania epidemiologiczne wykazały, że zapalenie dzią-
seł występuje w większości populacji, przy czym ciężki stopień zapalenia
przyzębia, nie tak powszechnie jak dotychczas uważano, ma jednak ciągle
znaczenie i dotyczy do 15–20% populacji powyżej 35 roku życia. Mimo że
zapalenie dziąseł jest bardzo rozpowszechnione, nie zawsze prowadzi do
zapalenia przyzębia. Stan jamy ustnej i w związku z tym przyzębia u więk-
szości osób jest lepszy w krajach uprzemysłowionych.
PIŚMIENNICT WO
Addy M, Dummer PMH, Griffiths G, et al: Prevalence of plaque, gingivitis and caries in
11–12-year-old children in South Wales, Community Dent Oral Epidemiol 14:115–118,
1986.
Ainamo J: Assessment of periodontal treatment needs. Adaptation of the WHO
Community Periodontal Index of Treatment Needs (CPITN) to European conditions.
In Frandsen A, editor: Public Health Aspects of Periodontal Disease in Europe, Berlin,
1983, Quintessence Verlag.
Axelsson P: The effect of a needs-related caries preventive program in children and young
adults – results after 20 years, BMC Oral Health 6:S7, 2006.
Axelsson P, Nystrom B, Lindhe J: The long-term effect of a plaque control program
on tooth mortality, caries and periodontal disease in adults. Results after 30 years of
maintenance, J Clin Periodontol 31:749–757, 2004.
Baelum V, Fejerskov O, Karring T: Oral hygiene, gingivitis and periodontal breakdown in
adult Tanzanians, J Periodontal Res 21:221–232, 1988a.
Baelum V, Fejerskov O, Manji F: Periodontal diseases in adult Kenyans, J Clin
Periodontol 15:445–452, 1988b.
Barnett M, Ciancio SG, Mather ML: The modified papillary bleeding index during the
resolution of gingivitis, J Prev Dent 6:135–138, 1980.
Belting CM, Massler M, Schour I: Prevalence and incidence of alveolar bone disease in
men, J Am Dent Assoc 17:190–197, 1953.
Borrell LN, Burt BA, Taylor GW: Prevalence and trends in periodontitis in the USA: from
the NHANES III to the NHANES, 1988 to 2000, J Dent Res 84:924–930, 2005.
Bossert WA, Marks HH: Prevalence and characteristics of periodontal disease in 12,800
persons under periodic dental observation, J Am Dent Assoc 53:429–442, 1956.
Brown LJ, Oliver RC, Löe H: Periodontal diseases in the US in 1981: prevalence,
severity, extent and role in tooth mortality, J Periodontol 60:363–380, 1989.
Brown LJ, Oliver RC, Löe H: Evaluating periodontal status of US employed adults, J Am
Dent Assoc 121:226–232, 1990.
Carlos JP, Wolfe MD, Kingman A: The extent and severity index: a simple method for use
in epidemiological studies of periodontal disease, J Clin Periodontol 13:500–505, 1986.
Cogen RB, Wright T, Tate AL: Destructive periodontal disease in healthy children,
J Periodontol 63:761–765, 1992.
Costa FO, Cota LOM, Costa JE, et al: Periodontal disease progression among young
subjects with no preventive dental care: a 52-month follow-up study, J Periodontol
78:198–203, 2007.
Cuttress TW, Hunter PBV, Hoskins DIH: Adult oral health in New Zealand 1976–1982.
Wellington N Z, 1983, Dental Research Unit, Medical Research Council of New
Zealand.
Cuttress TW, Hunter PBV, Hoskins DIH: Comparison of the Periodontal Index (PI) and
Community Periodontal Index of Treatment Needs (CPITN), Community Dent Oral
Epidemiol 14:39–42, 1986.
de Araujo WC, MacDonald JB: Gingival crevice microbiota of pre-school children, Arch
Oral Biol 9:227–228, 1964.
Douglass C, Gillings D, Solecito W, et al: The potential for increase in the periodontal
needs of the aged population, J Periodontol 54:721–730, 1983.
Gabre P, Berring E, Gahnberg L: A 20-year study of dentists’ and dental hygienists’ assess-
ment of dental caries lesions in bite-wing radiographs, Swed Dent J 30:35–42, 2006.
Greene JC, Vermillion JR: The oral hygiene index. A method for classifying oral hygiene
status, J Am Dent Assoc 61:172–179, 1960.
Griffiths GS, Duffy KA, Eaton KA, et al: Prevalence and extent of lifetime cumulative
attachment loss (LCAL) at different thresholds and association with clinical
variables: changes in a population of young male military recruits over 3 years, J Clin
Periodontol 28:961–969, 2001.
Gupta OP: Epidemiological studies of dental disease in the state of Kerala. I, Prevalence
and severity of periodontal disease, J All India Dent Assoc 34:45–50, 1962.
Haffajee AD, Socransky SS: Attachment level changes in destructive periodontal diseases,
J Clin Periodontol 13:461–472, 1986.
Horning GM, Hatch CL, Lutskus J: The prevalence of periodontitis in a military treatment
population, J Am Dent Assoc 121:616–622, 1990.
Hugoson A, Jordon T: Frequency distribution of individuals aged 20–70 years according
to severity of periodontal disease, Community Dent Oral Epidemiol 10:187–192, 1982.
Hugoson A, Koch G, Gothberg C, et al: Oral health of individuals aged 3–80 years in
Jonkoping, Sweden during 30 years (1973–2003). I, Review of findings on dental care
habits and knowledge of oral health, Swed Dent J 29:125–138, 2005a.
Hugoson A, Koch G, Gothberg C, et al: Oral heath of individuals aged 3–80 years
in Jonkoping, Sweden during 30 years (1973–2003) II. Review of clinical and
radiographic findings, Swed Dent J 29:139–155, 2005b.
Hugoson A, Laurell, L, Lundgren D: Frequency distribution of individuals aged 20–70
years according to severity of periodontal disease experience in 1973 and 1983, J Clin
Periodontol 19:227–232, 1992.
Hugoson A, Norderyd O, Slotte C, et al: Distribution of periodontal disease in a Swedish
adult population 1973:1983 and 1993, J Clin Periodontol 25:542–548, 1998.
Ismail AI, Morrison EC, Burt BA, et al: Natural history of periodontal disease in adults:
findings from the Tecumseh periodontal disease study, 1959–1987, J Dent Res
69:430–435, 1990.
Jansson L, Lavstedt S, Zimmerman M: Marginal bone loss and tooth loss in a sample
from the County of Stockholm – a longitudinal study over 20-years, Swed Dent J
26:21–29, 2002.
Jeffcoat MK, Reddy MS: Progression of probing attachment loss in adult periodontitis,
J Periodontol 62:185–189, 1991.
Johnson ES, Kelly JE, Van Kirk LE: Selected dental findings in adults by age, race and
sex. United States 1960–1962, U S, Department of Health Education and Welfare,
National Center for Health Statistics. Series 11, No. 7:1, 1965.
Lai H, Lo M-T, Wang P-E, et al: A community-based epidemiological study of
periodontal disease in Keelung, Taiwan: a model from Keelung community-based
integrated screening programme (KCIS No. 18), J Clin Periodontol 34:851–859, 2007.
Lang NP, Alder R, Joss A, et al: Absence of bleeding on probing. An indicator of
periodontal stability, J Clin Periodontol 17:714–721, 1990.
Lembariti BS: Periodontal Diseases in Urban and Rural Populations in Tanzania,
Tanzania, 1983, Dar es Salaam University Press.
Lindhe J, Haffajee AD, Socransky SS: Progression of periodontal disease in adult subjects
in the absence of periodontal therapy, J Clin Periodontol 10:433–442, 1983.
Littleton NW: Caries and periodontal disease among Ethiopian civilians, Dent Abstr
8:763–764, 1963.
Löe H: The gingival index, the plaque index and the retention index systems,
J Periodontol 38:610–616, 1967.
Löe H, Anerud A, Boysen H: The natural history of periodontal disease in man:
prevalence, severity and extent of gingival recession, J Periodontol 63:489–495, 1992.
Löe H, Anerud A, Boysen H, et al: The natural history of periodontal disease in man.
Rapid, moderate and no loss of attachment in Sri Lankan labourers 14 to 46 years of
age, J Clin Periodontol 13:431–440, 1986.
Löe H, Anerud A, Boysen H, et al: The natural history of periodontal disease in man. The
rate of periodontal destruction before 40 years of age, J Periodontol 49:607–620, 1978.
Löe H, Silness J: Periodontal disease in pregnancy. I Prevalence and severity, Acta
Odontol Scand 21:532–551, 1963.
Marshall-Day CD, Stephens RG, Quigley LF: Periodontal disease: prevalence and
incidence, J Periodontol 26:185–191, 1955.
Miyazaki H, Pilot T, Leclercq MH, et al: Profiles of periodontal conditions in adolescents
measured by CPITN, Int Dent J 41:67–73, 1991a.
Miyazaki H, Pilot T, Leclercq, et al: Profiles of periodontal conditions in adults measured
by CPITN, Int Dent J 41:74–80, 1991b.
Nevins M, Becker W, Korman K: Proceedings of the World Workshop in Clinical
Periodontics, Princeton, NJ, 1989, American Academy of Periodontology, pp 1–24.
Papapanou PN: Epidemiology and natural history of periodontal disease. In Lang NP,
Karring T, editors: Proceedings of the 1st European Workshop on Periodontology,
London, 1994, Quintessence Publishing, pp 23–41.
Papapanou PN, Wennström JL, Gröndahl K: A 10-year retrospective study of periodontal
disease progression, J Clin Periodontol 16:403–411, 1989.
Papapanou PN, Wennström JL, Johnsson T: Extent and severity index based on assess-
ments of radiographic bone loss, Community Dent Oral Epidemiol 19:313–317, 1991a.
Papapanou PN, Wennström JL, Johnsson T: Evaluation of a radiographic partial recording
system assessing the extent and severity of periodontal destruction, Community Dent
Oral Epidemiol 19:318–320, 1991b.
 10. EPIDEMIOLOGIA CHORÓB PRZYZĘBIA – ROZMIARY PROBLEMU
Paulander J, Axelsson P, Lindhe J, et al: Intra-oral pattern of tooth and periodontal bone
loss between the age of 50 and 60 years. A longitudinal prospective study, Acta Odontol
Scand 62:214–222, 2004.
Pilot T: Implications of the high risk strategy and of improved diagnostic methods for
health screening and public health planning in periodontal diseases. In Johnson NW,
editor: Risk Makers for Oral Diseases, Vol. 3. Periodontal Diseases, Cambridge, 1992,
Cambridge University Press, pp 441–453.
Poulsen S, Moller IJ: The prevalence of dental caries, plaque and gingivitis in 3-year-old
Danish children, Scand J Dent Res 80:94–103, 1972.
Ramfjord SP: Indices for prevalence and incidence of periodontal disease, J Periodontol
30:51–59, 1959.
Ramfjord SP, Emslie RD, Greene JC, et al: Epidemiological studies of periodontal
diseases, Am J Public Health 58:1713–1722, 1968.
Röthlisberger B, Kuonen P, Salvi GE, et al: Periodontal conditions in Swiss army recruits:
a comparative study between the years 1985, 1996 and 2006, J Clin Periodontol
34:860–866, 2007.
Russell AL: A system of classification and scoring for prevalence surveys of periodontal
disease, J Dent Res 35:350–359, 1956.
Russell AL: Some epidemiological characteristics in a series of urban populations,
J Periodontol 28:286–293, 1957.
Sandler HC, Stahl SS: The influence of generalized diseases on clinical manifestation of
periodontal disease, J Am Dent Assoc 49:656–667, 1954.
Schour I, Massler M: Prevalence of gingivitis in young adults, J Dent Res 27:733–738,
1948.
Shei O, Waerhaug J, Lövidal A, et al: Alveolar bone loss as related to oral hygiene and
age, J Periodontol 30:7–16, 1959.
159
Sheiham A: Public Health Approaches to the Promotion of Periodontal Health. In: Joint
Department of Community Dental Health and Dental Practice, Monograph Series
No. 3, London, 1990, University College, pp 2.
Sheiham A, Hobdell MH: Decayed, missing and filled teeth in a British adult population,
Br Dent J 126:401–404, 1969.
Sherp HW: Current concepts in periodontal disease research: epidemiological
contributions, J Am Dent Assoc 68:667–675, 1964.
Silness J, Löe H: Periodontal disease in pregnancy. II. Correlation between oral hygiene
and periodontal condition, Acta Odontol Scand 22:121–135, 1964.
Skudutyte-Rysstad R, Eriksen HM, Hansen BF: Trends in periodontal health among
35-year-olds in Oslo, 1973–2003, J Clin Periodontol 34:867–872, 2007.
Socransky SS, Haffajee AD, Goodson JM, et al: New concepts of destructive periodontal
disease, J Clin Periodontol 11:21–32, 1984.
Spencer AJ, Beighton D, Higgins TJ: Periodontal disease in five and six-year-old children,
J Periodontol 54:19–22, 1983.
Sterne JAC, Kingman A, Löe H: Assessing the nature of periodontal disease progression
– an application of covariance structure estimation, Applied Statistics 41:539–552, 1992.
Sutcliffe P: A longitudinal study of gingivitis and puberty, J Periodontal Res 7:52–58, 1972.
Taco P, Lewis DP: Guidelines for Community Periodontal Care, London, 1992, FDI
World Dental Press.
WHO: Epidemiology, Etiology and Prevention of Periodontal Diseases, Technical Report
Series No. 621. Geneva, 1978, World Health Organization.
Yoneyama T, Okamoto H, Lindhe J, et al: Probing depth, attachment loss and gingival
recession. Findings from a clinical examination in Urhiku, Japan, J Clin Periodontol
15:581–591, 1988.
 11 Profilaktyka chorób przyzębia
Głównym warunkiem profilaktyki choroby jest zrozumienie jej przyczyn.
W rozdziale 4 opisano przyczyny przewlekłego zapalenia przyzębia, ale
powszechne występowanie choroby jest smutnym świadectwem niemoż-
ności wykorzystania posiadanej na jego temat wiedzy. Lekarz dentysta nie
ma wpływu na wiele czynników sprawczych, takich jak czynniki społeczne
i ekonomiczne. Mimo to jest on zobowiązany: kształcić pacjenta w zakre-
sie prawidłowych nawyków higienicznych; starać się motywować pacjen-
ta do stosowania zaleceń; wykonywać regularne zabiegi profesjonalnego
oczyszczania; stosować fluor na zęby u pacjentów w młodym wieku oraz,
jeśli pojawi się choroba, wykonywać rzetelnie pracę stomatologiczną, aby
uniemożliwić dalszy postęp choroby.
Poglądy te są również omówione w leczeniu przewlekłego zapalenia
dziąseł (zob. rozdz. 15), przy czym pacjenci bez choroby stanowią in-
ny punkt wyjścia w porównaniu z pacjentami z ustabilizowaną chorobą.
W obu przypadkach pacjent pozostaje w nieco innej sytuacji psycholo-
gicznej i niestety niewielu stomatologów, dzięki szkoleniom lub doświad-
czeniu jest do tego odpowiednio przygotowanych. Konwersja w kierun-
ku filozofii zapobiegania wymaga reorientacji sposobu myślenia i postaw
każdego stomatologa.
Edukacja i motywacja pacjenta nie mogą być jednorazowe dla całej pro-
cedury leczenia, konieczne jest jego ciągłe zaangażowanie. Jest to możli-
we tylko wtedy, gdy personel stomatologiczny jest w sposób trwały oddany
pacjentowi. W tym celu personel stomatologiczny musi być odpowiednio
zorganizowany (Sims 1968). Zabiegi profilaktyczne mogą być świadczone
w ogólnej praktyce stomatologicznej, która jest w dużej mierze ukierunko-
wana na leczenie. Istnieje jednak możliwość uzyskania lepszych wyników,
gdy zarówno lekarz, jak i pacjent są wolni od ograniczeń tradycyjnego
podejscia do problemu relacji pacjent – stomatolog. W sytuacjach leczni-
czych pacjent przyjmuje bierną postawę w obliczu profesjonalnego auto-
rytetu. Stosowanie zabiegów profilaktycznych wymaga natomiast aktyw-
nego udziału pacjenta i w rzeczywistości nawet słowo „pacjent” wydaje się
niewłaściwe, możliwe że „uczeń” byłoby lepsze.
W sytuacji, gdy pacjent jest współodpowiedzialny za swój stan zdrowia,
tak jak w przypadku cukrzycy czy choroby przyzębia, jest on odpowie-
dzialny zarówno za sukces, jak i za porażkę. W tym ostatnim przypadku
ludzie byli przyzwyczajeni do przyjmowania biernej postawy i obarczania
odpowiedzialnością lekarza. W zmienionej sytuacji za porażkę mogą jedy-
nie winić samych siebie.
W tym samym czasie osoba wykwalifikowana może sama znaleźć się
w sytuacji dwuznacznej. Istnieje konflikt między lekarzem jako eksper-
tem i jako autorytetem naukowym, co odzwierciedla tradycyjny związek
pacjent–lekarz, a lekarzem spełniającym rolę nauczyciela i doradcy. Za-
pobieganie ma na celu umożliwienie pacjentowi pomaganie samemu so-
bie i musi on od samego początku zrozumieć, że istnieje różnica między
nim a lekarzem pod wieloma względami – najważniejsze z nich to wiedza,
wartości i język.
Wielu zawodowców, nie tylko lekarzy czy stomatologów, ale tak-
że prawników, księgowych itd., wydaje się nie dostrzegać, że posiada-
ją specjalistyczną wiedzę, określoną postawę wobec problemów swoich
pacjentów czy klientów, a także wyszukane słownictwo, jakiego się na-
uczyli i teraz przyjmują za pewnik. Czynniki te kształtują lukę, która musi
być wypełniona przez profesjonalistę, dzięki czemu twórczy dialog może
być realizowany. Wartości i postawa dentysty nie zawsze współistnieją
z wartościami i postawą pacjenta. Pacjent chce jeść w komforcie i dobrze
wyglądać, natomiast dentysta chce uzyskać wynik 0 dla płytki nazębnej
160
i zrównoważoną okluzję. Ten różny poziom potrzeb wymaga zbliżenia,
a w tym celu są niezbędne dwa czynniki. Pierwszym warunkiem prze-
kazywania informacji pacjentowi jest zrozumiały dla niego język, nato-
miast drugim motywacja pacjenta, np. wytłumaczenie mu zalet skorzy-
stania z profesjonalnego doradztwa, a także konsekwencji w sytuacji, gdy
z niego nie skorzysta.
Niestety, wielu dentystów nie czuje potrzeby poświęcenia na to czasu
lub są źle przygotowani, by sprostać takiemu wyzwaniu, stają się niecierp-
liwi, a nawet traktują pacjenta protekcjonalnie. Problem ten może zostać
rozwiązany przez personel pomocniczy, pielęgniarki czy higienistki, które
mają czas, doświadczenie i motywację, by wziąć odpowiedzialność za pro-
wadzenie programu profilaktycznego.
Przekazanie informacji i instruktaż domowej higieny jamy ustnej może
odbywać się zarówno w gabinecie stomatologicznym, jak i poza nim; może
być przedstawiony indywidualnie lub w grupie; może być przekazywany
przez świadomego pacjenta lub nauczyciela tak samo dobrze jak przez per-
sonel stomatologiczny. Informacje mogą zostać przekazane za pośredni-
ctwem różnych mediów, filmów, slajdów, wykładów czy wydrukowanych
materiałów. Układ jeden do jednego – pacjent–terapeuta – jest najprawdo-
podobniej najbardziej skutecznym systemem, ale jeżeli jest to niemożliwe,
grupowe szkolenie jest lepsze niż w ogóle brak instruktażu. Pomocniczy
personel, zwłaszcza higienistki stomatologiczne, ma niezwykle ważną rolę
do spełnienia w zakresie profilaktyki. W szkoleniu higienistek kładzie się
znacznie większy nacisk na profilaktykę niż na podstawowe stomatolo-
giczne studia licencjackie. W przekonaniu pacjentów to właśnie higienist-
ka jest częściej związana z tym aspektem stomatologii.
Niektóre grupy osób są bardziej otwarte na informacje i instruktaż
niż inne. Są to dorośli z rozwiniętą świadomością oraz zainteresowani
własnym wyglądem i stanem zdrowia, kobiety w ciąży i matki karmiące,
oraz młode pary, których poczucie odpowiedzialności jest kształtowane
przez rodzicielstwo. Nie oznacza to, że u osób starszych profilaktyka
jest niemożliwa; informacja o możliwości zachowania zębów przez ca-
łe życie jest silnym bodźcem dla osób dojrzałych, które posiadają wie-
dzę na temat problemów dotyczących mniejszej liczby osób z ich grupy
wiekowej.
Regularne wskazówki i motywacja są niezbędne, a w przypadku młodych
pacjentów stosowanie preparatów fluorkowych może być częścią ich perio-
dontologicznych wizyt kontrolnych. Długoterminowe badania przeprowa-
dzone w Szwecji (Axelsson i Lindhe 1974) potwierdziły korzyści wynikają-
ce z organizowania regularnych profesjonalnych programów opieki.
Przed rozpoczęciem programu profilaktycznego należy upewnić się, czy
już nie występuje choroba. W żadnym razie nie ma pewności, czy choroba
przyzębia istnieje; podstawą diagnozy jest dokładne badanie jamy ustnej.
Zdrowie jest punktem wyjścia programu profilaktycznego, którego celem
jest utrzymanie takiego stanu poprzez kontrole złogów płytki nazębnej.
Znacznie większa część kontroli płytki musi odbywać się indywidualnie.
Do obowiązków opieki stomatologicznej należą:
1. Dostarczanie informacji o stanie zdrowia jamy ustnej.
2. Informowanie o metodach kontroli płytki nazębnej.
3. Próby zmiany stosunku pacjenta do stanu zdrowia jamy ustnej; moty-
wowanie pacjenta.
 11. PROFILAKTYKA CHORÓB PRZYZĘBIA 161

PRZEKAZYWANIE INFORMACJI

Przekazywanie istotnych informacji pacjentowi wymaga czasu i zrozu-

mienia ograniczonej zdolności pojmowania przez pacjenta. Wymagana
jest również umiejętność wypowiadania się prostym językiem. Jak wspo-
mniano, zbyt często stomatolodzy nie mają czasu na przekazanie pacjen-
towi wystarczających informacji, a także czasami pacjenci nie doceniają
wartości czasu poświęconego na udzielanie rad. Zbyt często przekazywana
wiedza przyjmowana jest za rzecz oczywistą, a zwykle przekazana języ-
kiem specjalistycznym okazuje się całkowicie niezrozumiała dla pacjenta.
Tłumaczenie pacjentowi, że „płytka bakteryjna w okolicy granicy dzią-
słowo-zębowej powoduje zapalenie dziąseł” jest bezcelowe. Pacjent może A
nie wiedzieć, co to jest płytka lub granica dziąsłowo-zębowa, może też nie
wiedzieć, że jama ustna jest pełna bakterii.
Informacja przedstawiona w skrócie jest zwykle zrozumiała jedynie
w części oraz szybko zapominana. Omawiany problem należy zademon-
strować pacjentowi w jego ustach i jest to konieczne przed przystąpieniem
do leczenia. Przydatne jest posługiwanie się lusterkiem, by pacjent mógł
przyglądać się badaniu; poprzez pokazanie płytki i kamienia możliwe jest
wytłumaczenie ich związku z chorobą. Płytka bakteryjna jako główna
przyczyna choroby jest prawie niewidoczna, ale możliwe jest jej wykrycie
preparatami wybarwiającymi. Są to całkowicie bezpieczne i nieszkodliwe
barwniki, np. 4% erytrozyna, zwykle różowa lub niebieska, absorbowa-
na przez płytkę bakteryjną (ryc. 11.1). W celu potwierdzenia szkodliwe-
go działania płytki możliwe jest również zebranie niewielkiej ilości płytki
B
zgłębnikiem i pokazanie jej pacjentowi ze zwróceniem uwagi na kompo-
nentę bakteryjną.
Następnie pacjent powinien otrzymać szczoteczkę do zębów (jeśli przy-
niósł swoją, tym lepiej) i spróbować usunąć wybarwioną płytkę. Na tym
etapie nie należy uczyć pacjenta określonej metody szczotkowania zębów.
Gdy pojawiają się trudności w postępowaniu, pacjent staje się bardziej ot-
warty na porady i instrukcje. Jeśli pacjent jest świadomy trudności w usu-
waniu płytki, można pozwolić mu na wypracowanie własnej techniki, ale
na początku najlepiej jest przedstawić pacjentowi typowe metody, będące
podstawą do rozwoju potrzebnych umiejętności.
Na początku leczenia bardzo ważne jest unikanie zdezorientowania
pacjenta zbyt dużą liczbą szczegółów co do szczoteczek do zębów i in-
nych dodatkowych środków higieny jamy ustnej oraz takie przedstawienie
ćwiczeń, aby nie wydawały się zbyt trudne lub czasochłonne. Nadmierny C
entuzjazm na tym etapie może mieć efekt odwrotny i należy jasno wy-
Ryc. 11.1 Złogi płytki nazębnej (A) przed i (B) po wybarwieniu środkiem wybarwiającym
tłumaczyć, że oczyszczanie jamy ustnej powinno być przeprowadzone me- płytkę, dzięki czemu staje się widoczna dla pacjenta. (C) Brak płytki i ustąpienie zapalenia
todycznie, sekcja po sekcji, a zbyt silne szczotkowanie może być szkodli- dziąseł po instruktażu higieny jamy ustnej i skalingu.
we dla dziąseł.

4. Metoda musi być dobrze zaplanowana pod względem kolejności

METODY MECHANICZNEGO USUWANIA PŁYTKI
TECHNIKI SZCZOTKOWANIA ZĘBÓW
Istnieje wiele technik szczotkowania zębów, ale efektywna metoda szczot-
kowania zębów powinna spełniać kilka warunków:
1. Metoda powinna umożliwiać oczyszczanie wszystkich powierzchni
zęba, szczególnie w okolicy szczeliny dziąsłowej i przestrzeni mię-
dzyzębowych. Szorowanie zęba często oczyszcza go w miejscu wypu-
kłości, natomiast pozostawia płytkę w bardziej osłoniętych miejscach.
2. Ruchy szczotki do zębów nie powinny uszkadzać miękkich i twar-
dych tkanek. Pionowe i poziome metody szczotkowania mogą powo-
dować powstawanie recesji dziąsłowych oraz abrazję zębów.
3. Techniki powinny być proste i łatwe do nauczenia. Metoda, którą jed-
na osoba uważa za prostą, może okazać się trudna dla innej. W przy-
padku każdego pacjenta konieczne są indywidualne wytyczne.
szczotkowania, tak by nie pominąć którejś ze stron. Uzębienie można
podzielić na kilka części, których liczba zależy od wielkości łuków
zębowych oraz wielkości szczoteczki.
Metody szczotkowania zębów mogą być przedstawiane zarówno na mode-
lu, jak i w ustach pacjenta.
Metoda roll (wymiatająca)
Metoda roll (wymiatająca) (ryc. 11.2.A) jest względnie delikatna, kie-
dyś była popularna. Bok szczotki umieszczany jest na powierzchni zęba
włosiem skierowanym dowierzchołkowo i równolegle do długiej osi zę-
ba. Tył szczoteczki znajduje się na wysokości powierzchni żującej zębów.
Szczoteczka przemieszczana jest ostrożnie ku dołowi w szczęce oraz do
góry w żuchwie, tak że włosie przesuwa się przez dziąsło i ząb. Wykonuje
się około 10 ruchów w każdej części i szczoteczkę przemieszcza się ko-
 162 11. PROFILAKTYKA CHORÓB PRZYZĘBIA
A B
Ryc. 11.2 Metody szczotkowania zębów: (A) Metoda wymiatająca (roll). (B) Metoda Bassa.
lejno z jednej części do następnej. Jeśli łuk zębowy w odcinku przednim
jest wąski, szczoteczka może być ustawiona pionowo. Po oczyszczeniu
wszystkich powierzchni policzkowych i językowych, powierzchnie żujące
są oczyszczane ruchami okrężnymi. Obecnie technika ta nie jest już zale-
cana, ponieważ jest nieskuteczna w oczyszczaniu najbardziej istotnych po-
wierzchni zęba, tj. połączenia zęba z brzegiem dziąsła oraz szczeliny dzią-
słowej i została zastąpiona przez opisaną poniżej technikę Bassa.
Technika Bassa
Celem tej metody szczotkowania (ryc. 11.2 B) jest czyszczenie szczeliny
dziąsłowej i w tym celu szczotka trzymana jest pod kątem 45˚ do długiej
osi zęba, końce włosia skierowane są do szczeliny dziąsłowej (ryc. 11.3).
Wywiera się niewielki ucisk na dziąsło i przemieszcza szczoteczkę lekko
okrężnymi ruchami, tak że dociera do szczeliny dziąsłowej oraz między
zęby. W przypadku wystąpienia stanu zapalnego może być to nieprzyjem-
ne dla pacjenta, co zwróci jego uwagę na ten stan. Wykazano, że jest to
najbardziej skuteczna metoda usuwania płytki, szczególnie z powierzchni
przydziąsłowych zęba i szczeliny dziąsłowej. W związku z tym jest naj-
częściej polecaną metodą szczotkowania. Wymaga stosowania odpowied-
nio miękkiej szczoteczki, tj. z główką z miękkim, elastycznym, zaokrąglo-
nym włosiem, by możliwa była penetracja w głąb szczeliny dziąsłowej bez
jej uszkadzania.
CECHY DOBREJ SZCZOTECZKI DO ZĘBÓW
Obecnie dostępna jest ogromna liczba szczoteczek do zębów różnych roz-
miarów, kształtów, z włosiem z różnych materiałów, faktury, długości i gę-
stości. Przytłoczony mnogością wyboru, człowiek jest skłonny do wyboru
Ryc. 11.3 Ustawienie szczoteczki do oczyszczania powierzchni językowej w metodzie Bassa.
szczotki pasującej do jego płytek w łazience czy takiej, którą uważa za
odpowiednią. Nawet dentyści mogą mieć problem ze względu na ogromną
liczbę często sprzecznych badań co do cech dobrej szczoteczki do zębów
(Frandsen 1972).
Włosie szczoteczek do zębów jest najczęściej ułożone w 40 pęczkach
w 3 lub 4 rzędach (ryc. 11.4). Twarde szczotki nie powinny być nigdy zale-
cane, ponieważ mogą kaleczyć dziąsło, sprzyjać powstawaniu recesji dzią-
słowych oraz powodować abrazje, szczególnie odsłoniętych powierzchni
korzeni. Średnica włosia twardych szczoteczek jest za duża, by docierać
w głąb szczeliny dziąsłowej. Miękkie szczoteczki powinno się zalecać
wszystkim pacjentom w celu minimalizacji abrazji dziąsłowej i zębowej
oraz zwiększenia efektywności oczyszczania, zwłaszcza wokół granicy
dziąsłowej oraz szczeliny dziąsłowej. Szczoteczki do zębów dla dzieci po-
winny być mniejsze oraz dostosowane do wielkości jamy ustnej w zależ-
ności od wieku. Włókna szczoteczek do zębów dla dzieci zawsze powinny
być miękkie (0,1 mm–0,15 mm).
Szczoteczka powinna spełniać określone podstawowe wymagania:
1. Główka szczoteczki powinna być na tyle mała, by można było efek-
tywnie dotrzeć do wszystkich miejsc w jamie ustnej, ale nie tak mała,
by wymagała ogromnej uwagi w celu całkowitego oczyszczenia uzę-
bienia. Dla dorosłych właściwa długość to 2,5 cm; dla dzieci około
1,5 cm.
2. Włosie powinno być na tyle równej długości, by pracować jed-
nocześnie. Wypukłe lub wklęsłe szczoteczki z włóknami o różnej
długości nie oczyszczają płaskich powierzchni bez wywierania do-
datkowego nacisku na niektóre włókna. Krótkie włókna zawiodą
w osiągnięciu przestrzeni międzyzębowych, a ich sztywność może
spowodować uszkodzenie tkanek.
A
Ryc. 11.4 Widok główki szczoteczki do zębów (A) z boku i (B) z góry, pokazujący
jej górną powierzchnię.

3. Faktura powinna zawsze pozwolić na skuteczne używanie bez powo-
dowania urazów tkanek zarówno miękkich, jak i twardych. Sztyw-
ność zależy od średnicy i długości włókna i jego elastyczności. Zale-
ży również od tego, czy szczoteczka jest używana na mokro czy na
sucho oraz od temperatury wody. Włosie powinno mieć zdolność pe-
netracji w głąb szczeliny dziąsłowej, nie powodując jej uszkadzania.
4. Szczoteczka powinna być łatwa w utrzymaniu w czystości. Gęsto
ułożone pęczki powodują gromadzenie się resztek pokarmowych
oraz pasty do zębów u podstawy włosia. Nowoczesne syntetyczne
włókna są bardziej higieniczne niż włókna naturalne.
5. Rączka szczoteczki do zębów musi zapewniać wygodne i stabilne
utrzymanie w rękach. Powinna być wystarczająco szeroka i gruba, by
umożliwić mocny uchwyt i dobrą kontrolę.
Główne cechy dobrej szczoteczki do zębów to:
N Dobra zdolność oczyszczania.
N Minimalne działanie uszkadzające miękkich i twardych tkanek.
N Umiarkowana trwałość, tj. dobra wydajność użytkowania.
N Higieniczność.
N Nietoksyczność.
Trwałość jest ogromnie zmienna, musi być natomiast zachowana równo-
waga między trwałością a trzema pierwszymi wymogami. Wiele czyn-
ników związanych z projektowaniem główki szczoteczki można jednak
określić precyzyjnie.
Rączka
Wykonywana jest z różnych materiałów, takich jak akryl czy polipropylen.
Jej elastyczność, wielkość i kształt muszą być odpowiednie do poruszania
w jamie ustnej, natomiast szczegóły są zwykle bardziej istotne ze względu
na stylistykę niż użyteczność.
Rączka szczoteczki do zębów musi komfortowo i bezpiecznie układać
się w dłoni. Powinna być wystarczająco szeroka i gruba, by umożliwić
mocny uchwyt i dobrą kontrolę. Sztywność jest jednym z czynników wpły-
wających na wielkość siły wywieranej na zęby i dziąsło podczas szczot-
kowania, obecnie szczoteczki do zębów mają elastyczne rączki (łamanie
stresu – stress breaking) (Ko i wsp. 1995).
Główka szczoteczki do zębów (ryc. 11.4)
Kształt główki szczoteczki może mieć aspekt użyteczności, ale zwykle jest
efektem stylizacji. Główka szczoteczki powinna być na tyle mała, by moż-
na było skutecznie dotrzeć do wszystkich miejsc w jamie ustnej, ale nie
tak mała, by wymagała poświęcenia ogromnej uwagi w celu całkowitego
oczyszczenia uzębienia. Dla dorosłych właściwa długość to 2,5 cm; około
1,5 cm dla dzieci.
Włókna
Materiał
Obecnie włókna szczoteczek do zębów są zarówno poliestrowe, jak i na-
turalne. W 1938 r. DuPont stworzył nylon, którego pierwszym zastosowa-
niem było włosie szczoteczek do zębów; stopniowo zastępowało ono wło-
sie świńskie. Początkowo stosowany był Nylon 66 (Exon), który najpierw
został zastąpiony przez Nylon 610, a potem Nylon 612 (Tynex). Poliester
i nylon charakteryzuje duża odporność chemiczna i obojętność – w przy-
padku połknięcia zostanie wydalony w postaci niezmienionej. Nylon ce-
chuje się wolniejszym zużyciem niż poliester, ze względu na właściwości
antystatyczne jest też bardziej higieniczny.
11. PROFILAKTYKA CHORÓB PRZYZĘBIA 163
Średnica
Średnica włókien waha się w zakresie od 0,064 mm do 1,524 mm, przy
czym stosowane w szczoteczkach do zębów dzielą się na trzy kategorie:
1. Miękkie – 0,15–0,18 mm (0,006–0,007 cal).
2. Średnie – 0,18–0,23 mm (0,007–0,009 cal).
3. Twarde/bardzo twarde – 0,23–0,28 mm (0,009–0,011 cal).
Sztywność włókien zależy również od ich długości, elastyczność od tego,
czy używane są na mokro czy na sucho oraz od temperatury wody. Ogólnie
nylon traci 30% swojej sztywności, gdy jest mokry.
Włosie szczoteczek dla dzieci zawsze powinno być miękkie (0,1–0,15
mm). Nigdy nie należy zalecać twardych szczoteczek, ponieważ mogą
uszkadzać dziąsło, spowodować recesję oraz abrazję zębów. Średnica wło-
sia twardych szczoteczek jest za duża, by docierać do szczeliny dziąsło-
wej; miękkie szczoteczki stosowane prawidłowo skutecznie oczyszczają
okolice dziąsła i szczelinę, zmniejszając ryzyko recesji i abrazji zębów.
Włosie powinno być na tyle równej długości, by pracować jednocześ-
nie. Wypukłe lub wklęsłe szczoteczki z włóknami o różnej długości nie
oczyszczają płaskich powierzchni bez wywierania dodatkowego nacisku
na niektóre włókna. Krótkie włókna zawiodą w osiągnięciu przestrzeni
międzyzębowych, a ich sztywność może spowodować uszkodzenie tka-
nek. Włókna szczoteczek do zębów dla dorosłych mają zwykle długość
10–11 mm (ryc. 11.4A).
Kształt zakończenia
Włókna powinny być zaokrąglone na końcach, by w jak najmniejszym
stopniu działać abrazyjnie. Istotne jest, że takie zakończenia są stosowane
w prawie 90% włókien.
Pęczki (ryc. 11.4)
Gęstość włosia szczoteczki do zębów to liczba włókien podzielona przez
powierzchnię główki szczoteczki i istnieją dowody, że im jest większa,
tym większa jest zdolność usuwania płytki (Pretara-Spanedda i wsp. 1989).
Umieszczanie zbyt dużej liczby włókien w pęczku powoduje wywieranie
nacisku przez włókna na ściany otworu dla pęczków, wskutek czego włók-
na wyginają się w kierunku działającej siły. Zbyt mała natomiast liczba
włókien w pęczku pozostawia im swobodę w poruszaniu. Wiele czynni-
ków przyczynia się do równowagi między skutecznością, brakiem uszka-
dzania tkanek i czynniki te są następujące:
Ułożenie otworów w główce szczoteczki
W szczoteczkach Wisdom ułożenie otworów rozkłada się minimum w od-
stępach 2,3 mm na długość i 2,1 mm na szerokość. Bliższe ułożenie niż
takie powoduje osłabienie rękojeści. Projekt rozłożenia otworów pęczków
w szczoteczce ma szczególnie istotne znaczenie dla jej możliwości dostę-
pu do przestrzeni międzyzębowych.
Średnica otworów dla pęczków
Zazwyczaj wynosi 1,6–1,7 mm, ale może wynosić nawet 2 mm.
Liczba pęczków w główce szczoteczki
Występuje ogromna różnorodność. Szczoteczki Wisdom mają 42–45 pęcz-
ków, a niektóre duże szczoteczki amerykańskie 60. Ułożone są w 3–4 rzę-
dy (ryc. 11.4B).
Gęstość włókien w pęczkach
Występuje duże zróżnicowanie, ale wydaje się, że 18–26 włókien w pęcz-
ku zapewnia dobrą trwałość. Szczoteczka powinna być łatwa w utrzyma-
niu czystości, a gęsto umieszczone pęczki sprzyjają zatrzymywaniu resz-
tek pokarmowych i pasty do zębów u podstawy włókien.
 164 11. PROFILAKTYKA CHORÓB PRZYZĘBIA
Długość pęczków
Wynosi najczęściej 10 mm (ryc. 11.4A). Ze zwiększeniem długości włó-
kien pogarsza się trwałość.
Optymalny współczynnik upakowania
Optymalna wydajność zużycia jest kontrolowana przez włożenie odpo-
wiedniej liczby włókien do otworu pęczka w celu uzyskania prawidłowe-
go współczynnika upakowania. Jest to stosunek przekroju poprzecznego
włókna minus pole drutu kotwiczącego. Optymalny współczynnik upa-
kowania wynosi 0,63–0,74. Wyboru wymiarów średnic otworu pęczka
i włókien nie dokonuje się w sposób przypadkowy, ale wymaga obliczenia
współczynnika upakowania.
Grubość drutu kotwiczącego
Zakotwiczeniem drutu jest metalowy klips, który utrzymuje pęczek włó-
kien w otworze pęczka i najczęściej ma grubość 0,20–0,35 mm.
Retencja węzła pęczka
Nawiązując do norm BSI, retencja węzła pęczka musi przekraczać 17 New-
tonów. Wiele europejskich producentów nie stosuje normy minimalnej.
Pojedyncza norma retencji włókna, nawiązując do normy BSI, musi
przekraczać 1 Newton (N).
SZCZOTECZKI ELEKTRYCZNE
Szczoteczka elektryczna do zębów jest obecnie dobrze przyjętym elemen-
tem w arsenale urządzeń domowej higieny jamy ustnej. Dostępnych jest
wiele modeli z różnymi możliwościami wykonywanych ruchów: oscyla-
cyjnych, wibracyjnych i pulsacyjnych.
Wykonano wiele badań porównujących skuteczność ręcznych i auto-
matycznych szczoteczek, a wyniki pokazują, że kontrolowanie pacjenta
jest bardziej istotne niż rodzaj urządzenia. Badania te można podzielić na
dwie grupy: takie, w których nie wykazano dodatkowych korzyści szczo-
teczek elektrycznych nad ręcznymi z uwzględnieniem poziomu płytki
i stanu zdrowia dziąseł (Niemi 1987; Murray i wsp. 1989; Walsh i wsp.
1989; Ainamo i wsp. 1991; Van der Weijden i wsp. 1991) oraz takie, w któ-
rych te korzyści wykazano (Killoy i wsp. 1989; Stoltze i Bay 1994;Van
der Weijden i wsp. 1993, 1994; Ainamo i wsp. 1997). W niektórych przy-
padkach te same grupy badawcze uzyskały oba wyniki w różnym czasie.
Niektóre badania sugerują również, że szczoteczki elektryczne powodu-
ją mniejszą abrazję dziąseł niż szczoteczki ręczne (Niemi 1987; Niemi
i wsp. 1986).
Najnowsze szczoteczki elektryczne mają obrotowe główki, zaprojekto-
wane do oczyszczania każdej powierzchni zęba oddzielnie. Główka powin-
na być przykładana do każdej powierzchni zęba w określonej kolejności,
tak by wszystkie powierzchnie wargowe i językowe zostały oczyszczone.
Najbardziej dowierzchołkowe włókna muszą być umieszczone na brzegu
dziąsła, by umożliwić oczyszczenie szczeliny. Większa powierzchnia zęba,
np. trzonowiec, wymaga czyszczenia etapowego, tj. mezjalnie i dystalnie.
Szczoteczki te mają kontrolę nacisku w celu ograniczenia urazu dziąsła,
a niektóre 2-minutowy zegar. W związku z tym skuteczne oczyszczanie
wszystkich powierzchni zębów zajmuje około 4 minuty, dlatego zegar za-
cznie działać przy oczyszczaniu drugiego łuku. Dostępna jest także szczo-
teczka Phillips Sonicare® mająca bardziej konwencjonalny kształt główki,
w przypadku której możliwe jest wykonywanie ruchu posuwisto-zwrotne-
go. Braun/Oral B® posiada zasilanie akumulatorowe i jest odpowiednia do
użytku domowego. Colgate Actibrush® działa na wymienne baterie, po-
dobnie jak inny model Braun/Oral B®, które przydatne są w podroży.
Właściwe stosowanie szczoteczki zarówno ręcznej, jak i elektrycznej
zapewnia skuteczne usuwanie płytki nazębnej. U osób niewłaściwie użyt-
kujących szczoteczki ręczne stosowanie szczoteczek elektrycznych może
być skuteczniejsze. Dla pacjenta bez przeprowadzonego instruktażu szczo-
teczka elektryczna jest bardziej skuteczna od szczoteczki ręcznej. Mała
główka pozwala na dostęp do trudno dostępnych powierzchni oraz wiele
osób odczuwa ruchy szczoteczki za przyjemne.
Szczoteczki automatyczne są szczególnie przydatne dla osób niepełno-
sprawnych; rzeczywiście może to być jedyny środek higieny jamy ustnej
skutecznie stosowany przez te osoby, ich rodziców, opiekunów czy pie-
lęgniarki.
Szczoteczka elektryczna Braun/Oral B® została porównana z tradycyjną
szczoteczką ręczną pod względem usuwania płytki u 48 badanych w po-
jedynczej ślepej próbie, randomizowanej i badaniach split-mouth (Shar-
ma i wsp. 200l). Szczoteczki używano dwa razy dziennie w domu zgod-
nie z przeprowadzonym instruktażem, a okres nieszczotkowania zębów
wynosił jeden dzień. Poziom płytki nazębnej zmniejszył się w przypadku
obu metod, przy czym Braun/Oral B® uzyskał znacząco lepsze wyniki niż
szczoteczki ręczne, szczególnie pod względem dostępności powierzchni
proksymalnych.
Wyniki uzyskane w badaniach szczoteczek Braun/Oral B® zostały po-
równane z Colgate Actibrush® pod względem zmian wskaźników płytki
i dziąseł stosując 3-miesięczną pojedynczą ślepą próbę, w równoległej
grupie (Putt i wsp. 2001).Wskaźnik płytki uległ znacznemu zmniejszeniu
w grupie szczotkującej Braun/Oral B® niż Colgate Actibrush® przy braku
znaczącej różnicy w zakresie wskaźnika dziąsłowego. Szczoteczki Braun/
Oral B®, Phillips Sonicare® i Phillips sensiflex zostały również porów-
nane w eksperymentalnie wywoływanym zapaleniu dziąseł w badaniach
split-mouth u 32 badanych (Van der Weijden i wsp. 2002). Wykazano, że
wszystkie trzy rodzaje szczoteczek w podobnym stopniu mają zdolność
usuwania płytki nazębnej, przy czym Braun/Oral B® była nieznacznie, acz-
kolwiek znacząco skuteczniejsza od dwóch pozostałych w redukcji krwa-
wienia dziąsłowego.
Efekt działania szczoteczek Braun/Oral B® i Phillips Sonicare® z uży-
ciem tradycyjnej pasty do zębów został porównany ze szczoteczką ręczną
z pastą kontrolującą odkładanie się kamienia, w odniesieniu do stopnia
powstawania osadu i kamienia. W badaniach przekrojowych wzięło udział
81 osób (Sharma i wsp. 2002). Wszystkie trzy szczoteczki spowodowa-
ły zmniejszenie tworzenia się osadów i kamienia, przy czym szczoteczka
Braun/Oral B® oraz ręczna okazały się bardziej skuteczne niż szczoteczka
Phillips Sonicare®. W ostatnich publikacjach (Siclia i wsp. 2002; Heanue
i wsp. 2003) przedstawiono zestawienie badań porównujących szczoteczki
ręczne i elektryczne i otrzymano takie same wyniki – jak te powyżej. Jak-
kolwiek, ostatni przegląd literatury (Deery i wsp. 2004) nie wykazał zna-
czących różnic między szczoteczkami ręcznymi, a mającymi zasilanie.
Elektryczna szczoteczka Braun/Oral B® wydaje się więc nieco lepsza
niż inne elektryczne i ręczne szczoteczki w zakresie usuwania płytki, osa-
dów i kamienia, a także stanów zapalnych dziąseł. Należy zaznaczyć, że
różnice między nimi były małe, wszystkie szczoteczki zarówno elektrycz-
ne, jak i ręczne prawidłowo stosowane są bezpieczne i skuteczne.
OCZYSZCZANIE POWIERZCHNI MIĘDZYZĘBOWYCH
Niezbędne są różne metody oczyszczania powierzchni międzyzębowych,
ponieważ są to powierzchnie, na których najłatwiej gromadzi się płytka
i jednocześnie najbardziej niedostępne dla szczoteczki. Możliwe jest sto-
sowanie nici, taśmy, wykałaczek, szczoteczek międzyzębowych oraz mi-
niaturowych szczoteczek międzyzębowych. Jeszcze raz należy zaznaczyć,
że przedstawiona technika podczas pierwszego etapu domowej higieniza-
cji jamy ustnej musi być łatwa do wykonania przez pacjenta. Jeśli nie jest
prosta, to pacjent szybko się zniechęci. Celem ćwiczeń jest usuwanie płyt-
ki bez uszkadzania tkanek miękkich oraz właściwe używanie wykałaczek
czy nici, które mogą działać szkodliwie.
Uwagę należy także zwrócić na to, by pacjenta nie obciążyć zbyt dużą
liczbą gadżetów; nie więcej niż dwa przyrządy, np. szczoteczka do zębów
i nić dentystyczna lub wykałaczki.
 11. PROFILAKTYKA CHORÓB PRZYZĘBIA 165

Kontrola płytki w przestrzeniach międzyzębowych za pomocą zarówno

nici dentystycznych, jak i szczoteczek międzyzębowych okazała się sku-
teczna w usuwaniu płytki międzyzębowej oraz w rozwiązywaniu klinicz-
nych objawów zapalenia dziąseł i krwawienia (Gjermo i Flotra 1970; Ber-
genholtz i Olsson 1984: Caton i wsp. 1993; Iacono i wsp. 1998; Schmage
i wsp. 1999). W odniesieniu do tego, również stosowanie kontroli płytki
w przestrzeniach międzyzębowych wykazało wyższość nad płukaniem ja-
my ustnej chlorheksydyną (Caton i wsp. 1993). Ponadto w badaniach kli-
nicznych i histologicznych wykazano wpływ na histologiczny obraz zapa-
lenia (Bouwsma i wsp. 1988).

NIĆ DENTYSTYCZNA
Nić dentystyczna zarówno woskowana, jak i niewoskowana może być bar-
dzo skuteczna w usuwaniu płytki międzyzębowej. Musi być przemiesz-
czana wzdłuż wypukłości zęba, tak by istniał ścisły kontakt nici z po-
A
wierzchnią zęba, co zapewnia jej skuteczność. Wymaga kontrolowania,
by nie zranić dziąsła (ryc. 11.5); wiele osób ma trudności w stosowaniu
nici w odcinkach tylnych. Nawlekacz nici (floss-threader) musi być stoso-
wany przy oczyszczaniu przęseł mostów. Jak wszystkie dodatkowe środki
higieny, również stosowanie nici musi być przedstawione w jamie ustnej
pacjenta, który powinien powtórzyć czynność pod nadzorem. Nitkowanie
zębów całego uzębienia trzeba przeprowadzać raz dziennie.
W sklepach dostępne są różne wzory trzymadełek do nici, niektóre spo-
śród nich pozwalają na wprowadzenie nici wg zalecanego toru (ryc. 11.6).
Odpowiednie trzymadełko może uczynić zadanie łatwiejszym i szybszym
i sprawić, że czynność będzie chętniej wykonywana każdego dnia. Oral
B posiada także trzymadełka zasilane bateriami z wymiennymi główkami.
Nić dentystyczna podlega delikatnym ruchom wibracyjnym. B

Ryc. 11.5 Stosowanie nici dentystycznej. (A) Trzymanie nici dentystycznej tak, by mogła
SZCZOTECZKI JEDNOPĘCZKOWE być stosowana pod kontrolą na powierzchniach stycznych zębów. Należy zauważyć, że nić
Szczoteczka jednopęczkowa przeznaczona jest do oczyszczania trudno do- jest owinięta wokół palców, co zapobiega jej ześlizgiwaniu się. (B) Nić dentystyczna usta-
wiona w przestrzeni mezjalnej górnego lewego drugiego zęba trzonowego (schowana za
stępnych przestrzeni dla tradycyjnej szczoteczki do zębów, takich jak: ząb palcem podtrzymującym).
o nieregularnych kształtach, przestrzeni, w których brak jest zęba, wokół
łączników oraz filarów i przęseł mostów. Automatycznie obracające się
szczotki okazały się bardzo skuteczne w takich sytuacjach, tak samo jak
w oczyszczaniu wszystkich przestrzeni międzyzębowych.

SZCZOTECZKI MIĘDZYZĘBOWE
Szczoteczki międzyzębowe są ważnym elementem w oczyszczaniu prze-
strzeni między trzonowcami oraz furkacji, szczególnie po zabiegu chirur-
gicznym. Dystalna bruzda korzenia nie jest zwykle odpowiednio oczysz-
czana przez nici dentystyczne czy wykałaczkę, ale dobrze przez szczoteczki
międzyzębowe.

WYKAŁACZKI
Dawniej wierzono, że korzystnie działa systematyczny masaż, ponieważ
bardziej skeratynizowane dziąsło stanowi skuteczniejszą barierę przed in-
wazją bakterii. Definicja nabłonka łączącego jako miejsca przedostawania
się produktów bakteryjnych podważył uzasadnienie dla tego typu poglą-
dów. Wykałaczka nie jest stosowana w celu keratynizacji dziąsła, ale do
oczyszczania międzyzębowego połączenia zębowo-dziąsłowego. Musi ist-
nieć odpowiednia przestrzeń, by można skutecznie użyć wykałaczki bez
uszkadzania tkanek. Jeżeli wykałaczka otrze się o dziąsło w stanie zapal-
nym, jest bardziej prawdopodobne, że zwiększy stan zapalny niż mu za-
pobiegnie.
Ryc. 11.6 Stosowanie trzymadełka nici. Nić została wprowadzona na mezjalną powierzch-
nię górnego lewego pierwszego zęba przedtrzonowego i w ten sposób może być stoso-
wana do oczyszczania szczeliny dziąsłowej i na powierzchniach dystalnych.
IRYGATORY
Irygacja może stanowić skuteczny dodatek do szczotkowania zębów,
zwłaszcza w przypadku stałych uzupełnień protetycznych; aczkolwiek pa-
cjentowi należy jasno wytłumaczyć, że usuwa resztki pokarmowe, ale nie
jest w stanie usunąć płytki. Irygacja ciepłym, a nawet dość gorącym sła-
bym roztworem soli może być kojąca w bezpośrednim okresie po perio-
dontologicznym zabiegu chirurgicznym. Jest mało prawdopodobne, że do-
datek antyseptyku, np. chlorheksydyny, do płynu w irygatorze jest bardziej
 166 11. PROFILAKTYKA CHORÓB PRZYZĘBIA
skuteczny, ponieważ roztwór jest zbyt rozcieńczony, by oddziaływać na
florę bakteryjną jamy ustnej. Jeśli jednak smak jest przyjemny, może za-
chęcić pacjenta do stosowania tego urządzenia i pomoc sprawić, że domo-
we zabiegi higienizacyjne będą bardziej przyjemne i mniej męczące. Sto-
sowanie urządzenia na maksymalnej sile może być ryzykowne. Możliwe
jest, że siła strumienia płynu wprowadzi bakterie z kieszonki przyzębnej
do tkanek i spowoduje powstanie ropnia przyzębnego.
CZĘSTOŚĆ SZCZOTKOWANIA ZĘBÓW
Teoretycznie można szczotkować zęby co drugi dzień, by zapobiec aku-
mulacji płytki do momentu, w którym spowoduje powstanie stanu zapal-
nego dziąseł. Niewiele jednak osób myje zęby na tyle dobrze, by usunąć
całą płytkę; dlatego też niezbędne jest częstsze szczotkowanie. W dodatku,
obecność resztek pokarmowych czy gromadzącej się płytki na zębach jest
nieprzyjemna, szczególnie dla osób dbających o stan jamy ustnej.
Stało się regułą czyszczenie zębów rano oraz wieczorem i oczywiste
jest, że regularne przeprowadzanie zabiegów higienizacyjnych jest nie-
zbędne; jakkolwiek pośpiech na początku dnia, a także zmęczenie na je-
go zakończenie nie zapewniają dobrej atmosfery do skutecznej domowej
higienizacji. W opracowaniu schematu domowej higienizacji istotne jest
wzięcie pod uwagę trybu życia, jaki prowadzi pacjent. Wiele osób nie ma
zarówno czasu, jak i energii, a także dostępu do umywalki, by czyścić zę-
by w ciągu dnia. Obecnie w wielu zakładach pracy istnieją miejsca, gdzie
można zostawić i korzystać ze szczoteczki do zębów.
Najważniejsza jest potrzeba świadomości stanu jamy ustnej. Od mo-
mentu, w którym pacjent wie, jakie odczucia towarzyszą czystej jamy ust-
nej, poczucie brudnej jamy ustnej staje się nie do zniesienia i pojawia się
potrzeba używania szczoteczki do zębów. Rozłożenie włókien szczoteczki
jest oczywistym znakiem jej zużycia. Wpływ na to ma przede wszystkim
jakość, np. odporność włosia, a nie niewielkie różnice w wyglądzie szczo-
teczki. Wymiana szczoteczki zalecana jest zwykle co 3 miesiące. Bada-
nia przeprowadzone w sklepach wskazują, że kobiety częściej wymieniają
swoje szczoteczki niż mężczyźni.
PASTY DO ZĘBÓW
Pasty do zębów zawierają substancje ścierne, które poprawiają skutecz-
ność pasty w usuwaniu płytki, a także elementy przeciwbakteryjne opóź-
niające ponowne gromadzenie się płytki (De La Rosa i wsp. 1979). Wiele
past zawiera związki fluoru, które opóźniają demineralizację szkliwa oraz
wspomagają jego reminalizację, co pomaga zapobiegać i zmniejszać wy-
stępowanie próchnicy. Niektóre zawierają także związki chemiczne zno-
szące nadwrażliwość zębiny.
Jest ogromna liczba sposobów przygotowywania past do zębów, które
mogą być bardzo skomplikowane. Typowe elementy składowe są nastę-
pujące:
N Ścierne: węglan wapnia, fosforan wapnia, krzemian glinu, ziemia
okrzemkowa itd.
N Czynniki przeciwbakteryjne: laurylosiarczan sodu, trójwodzian cy-
trynianu cynku, triklosan, jony metali itd.
N Czynniki przeciwpłytkowe: monofluorofosforan sodu, fluorek sodu,
fluorek cyny.
N Środki znoszące nadwrażliwość: sole strontu, fluorek sodu, forma-
lina.
N Wypełniacze, tj. sól sodowa karboksymetylocelulozy.
N Środki nawilżające utrzymujące pastę wilgotną, np. gliceryna.
N Detergenty, np. laurylosiarczan sodu. Środki smakowe – najczęściej
mięta.
N Środki barwiące.
N Środki słodzące, np. sól sodowa sacharyny.
W badaniach De La Rosa i wsp. (1979) po przeprowadzonej profilakty-
ce, badani szczotkowali zęby przez 2 minuty z pastą lub bez przez 28 dni.
Ilość płytki była określana zaraz po szczotkowaniu i po 24 godzinach. Po
każdym szczotkowaniu około 40% płytki usuwano, pozostawiając 60%,
co umożliwiało ponowny wzrost płytki. Ponowny wzrost płytki w grupie
szczotkującej zęby pastą był o 27% niższy niż w grupie nieużywającej pasty.
W innych badaniach Rustogi i wsp. (1984) porównali skuteczność szczot-
kowania zębów wodą z kranu przez 1 min ze szczotkowaniem z różnymi
środkami ściernymi, łącznie z dwutlenkiem krzemu, wodorowęglanem wap-
nia. Wykazali, że szczotkowanie środkami ściernymi usuwa 59–69% starej
48-godzinnej płytki w porównaniu z jedynie 27–33% po szczotkowaniu wo-
dą z kranu. Pozostałe chemioterapeutyki są opisane w rozdz. 16.
CHEMICZNA KONTROLA ZŁOGÓW NAZĘBNYCH
Mechaniczne metody usuwania płytki nazębnej wymagają czasu i zdol-
ności manualnych oraz wysokiego stopnia motywacji pacjenta. Proble-
my te pobudzają naukowców do opracowania chemicznych środków usu-
wających płytkę jako element wspierający lub zastępujący mechaniczne
oczyszczanie. Głównym problemem jest znalezienie takiej substancji, któ-
ra skutecznie usuwa płytkę i jednocześnie nie uszkadza tkanek.
Chemiczna kontrola płytki może być realizowana na kilka sposobów:
1. Stłumienie flory jamy ustnej.
2. Zahamowanie kolonizacji bakterii na powierzchniach zębów.
3. Hamowanie czynników formujących płytkę, np. wiązanie węglowo-
danów, takich jak dekstran.
4. Rozpuszczanie uformowanej płytki.
5. Zapobieganie mineralizacji płytki.
Zostało to omówione dokładniej w rozdz. 16.
PŁYNY DO PŁUKANIA JAMY USTNEJ
Płyny do płukania jamy ustnej zostały wykorzystane do wielu celów, np.
usuwania resztek pokarmowych z jamy ustnej, jako nośnik środków prze-
ciwbakteryjnych w celu zapobiegania lub zmniejszenia gromadzenia się
płytki nazębnej, zawierające przeciwpróchnicowe fluorki oraz redukujące
ilość bakterii będących przyczyną przykrego zapachu z ust.
Najprostszym i najczęściej stosowanym płynem był rozcieńczony roz-
twór soli fizjologicznej, szczególnie ciepły przydatny był w opiece poope-
racyjnej, natomiast obecnie dostępne są bardziej złożone preparaty, umoż-
liwiające osiągnięcie wyżej wymienionych celów.
Płyny do płukania są najczęściej mieszaninami:
N Śródki przeciwbakteryjne: 0,2% glukonian chlorheksydyny wydaje
się najskuteczniejszy, ale jego wadami są silny smak i przebarwianie
zębów. Często są także stosowane czwartorzędowe sole amoniowe,
np. chlorek cetylopirydyny.
N Alkohol w celu wzmocnienia działania przeciwbakteryjnego i smaku
oraz utrzymania środków zapachowych w roztworze.
N Środki nawilżające; np. sorbitol, który zapobiega wysychaniu.
N Środki powierzchniowo czynne; pomagają utrzymać składniki w roz-
tworze.
N Środki barwiące, zapachowe, konserwujące oraz woda.
Istnieją dowody, że aktywność przeciwbakteryjna jest przedłużana w wy-
niku absorpcji przez hydroksyapatyt szkliwa zębów (Jensen 1978).
Zwykle zaleca się stosowanie płynu do płukania przez 30 s dwa razy
dziennie, przed lub po szczotkowaniu zębów albo niezależnie od szczot-
kowania. Wyniki wielu badań (Lobene i wsp. 1979; Ashley i wsp. 1984)
potwierdzają jednak skuteczność płukania jamy ustnej w połączeniu
z regularnym szczotkowaniem. Binney i wsp. (1993) testowali pięć ro-
dzajów płynów do płukania, które stosowano przed szczotkowaniem zę-

bów, i nie wykazali ich większej skuteczności w porównaniu z wodą ani
zwiększenia skuteczności przez dodatkowe szczotkowanie; ale przedsta-
wiono korzyści z ich stosowania jako dodatku do normalnej higieny ja-
my ustnej.
PROBLEMY DO POKONANIA
Zadowalająca kontrola płytki nie jest łatwa. Jeżeli lekarz chce poprowa-
dzić w tym kierunku pacjenta, musi być świadomy wszystkich problemów,
jakie pacjent może napotkać.
SPRAWNOŚĆ MANUALNA
Przez ćwiczenie i doświadczenie stomatolog osiąga wysoki poziom umie-
jętności manualnych, co może sprawiać trudności w zrozumieniu, że wiele
osób nie wykazuje takich zdolności. Sprawność manualna nie zawsze idzie
w parze z intelektem i niektórzy spośród błyskotliwych pacjentów mogą
okazać się bardzo niezdarni. Rozmiar problemów może być rozpoznany
podczas obserwacji wykonywanych przez pacjenta czynności, natomiast
udzielanie wskazówek powinno odbywać się z cierpliwością i taktem. Ko-
nieczne jest wybranie dla pacjenta odpowiedniej techniki szczotkowania.
Nie ma sensu upierać się przy danej metodzie, jeśli pacjent postrzega ją
jako trudną. Metoda szorowania jest najłatwiejsza do wykonania i jeśli
jest to jedyna technika, jaką pacjent jest w stanie wykonać, można na to
pozwolić, ale konieczne jest wprowadzenie jednej ze skutecznych metod
oczyszczania przestrzeni międzyzębowych. Biorąc pod uwagę czas i wy-
trwałość, większość osób wyćwiczy wymagane umiejętności. Pozytywne
zachęty są niezbędne: krytyka może mieć działanie odwrotne.
PERCEPCJA W JAMIE USTNEJ
Wzrokowe, głosowe i czuciowe zdolności różnią się między ludźmi oraz
występuje zróżnicowanie w wrażliwości dotykowej w jamie ustnej. Tak
jak niektórzy ludzie są głusi czy nie potrafią wyczuć różnicy między curry
a czosnkiem, tak niektóre osoby mogą mieć bardzo brudną jamę ustną bez
świadomości tego stanu, podczas gdy inne są bardzo wrażliwe na obecność
najmniejszego ciała obcego w ustach. Jednak wrażliwość można rozwinąć,
chociaż u niektórych osób może być to proces powolny. Język jest najsil-
niejszym narzędziem w odczuciach dotykowych w jamie ustnej, a pacjent
może zostać poinstruowany do przemieszczania języka po zębach przed
i po szczotkowaniu oraz rozpoznawania gładkiej jak szkło powierzchni
czystych zębów.
USTAWIENIE ZĘBÓW
Zęby przemieszczone są jednym z najczęstszych utrudnień w oczyszcza-
niu. Gdy ząb zostaje usunięty, następuje przemieszczenie się zęba sąsied-
niego, przy którym tworzy się trójkątną przestrzeń, trudną do oczyszcza-
nia. Również stłoczenia zębów mogą być przyczyną znacznych problemów
podczas stosowania każdej metody oczyszczania przestrzeni międzyzębo-
wych. Stosowanie nici dentystycznych może okazać się trudne i nawet
szkodliwe. Miejsca szczególnie trudne do oczyszczania powinny zostać
wyodrębnione i dla tych obszarów powinno się opracować określone tech-
niki.
KSZTAŁT KONTAKTÓW STYCZNYCH ZĘBÓW
Punkt lub powierzchnia styczna mogą mieć różne formy w zależności od
kształtów zębów i ich relacji. Im mniejszy jest obszar kontaktu, tym ła-
twiejszy jest on do oczyszczenia. Gdy występuje atrycja i starcie zębów,
obszar kontaktu się zwiększa. Jeśli zęby są prostokątne, to powierzchnia
11. PROFILAKTYKA CHORÓB PRZYZĘBIA 167
kontaktu może być bardzo szeroka. Jeżeli powiązana przestrzeń jest wy-
pełniona przez zdrowe dziąsło, to oczyszczanie międzyzębowe może nie
być konieczne, natomiast gdy występuje stan zapalny, oczyszczanie mię-
dzyzębowe jest niezbędne i najbardziej pomocne mogą okazać się nić lub
taśma dentystyczna.
STOMATOLOGIA ZACHOWAWCZA I PROTETYKA
Jak podkreślono w tekście, źle przeprowadzone postępowanie zachowaw-
cze jest niezmiernie częstą przyczyną gromadzenia się płytki nazębnej.
Nawisające wypełnienia w przestrzeniach stycznych tworzą przestrzeń dla
płytki i powodują, że pacjent mimo najlepszych starań nie jest w stanie
prawidłowo ich oczyszczać. Jeśli to możliwe, nawisające wypełnienie po-
winno zostać usunięte przed przystąpieniem do skalingu poddziąsłowego.
Źle zaprojektowane obszary kontaktu, przerysowane korony, poddziąsło-
we brzegi koron, źle zaprojektowane przęsła mostu, szczególnie pokrywa-
jące wyrostek przęsła itd., stwarzają trudności w kontroli płytki i mogą być
bardzo trudne do poprawy. To właśnie w tych przypadkach oczyszczanie
chemiczne może być przez krótki okres korzystne.
Oczywiście najlepiej niedoprowadzać do powstawania takich proble-
mów, a każde postępowanie zachowawcze i protetyczne musi być podej-
mowane ze szczególnym uwzględnieniem wpływu na przyzębie.
DIETA
Niewiele zagadnień związanych ze zdrowiem interesuje ludzi tak bardzo
jak dieta. Wiele mitów przysłania temat odżywiania bardziej niż inne za-
gadnienia i jego związek ze stanem jamy ustnej nie jest wyjątkiem. Jak die-
ta wpływa na moje dziąsła? Jest to stałe pytanie, a prawidłowa odpowiedź
powinna obejmować dwa aspekty tego zagadnienia:
1. Niedobory żywieniowe nie powodują chorób dziąseł. Jeśli jednak
występuje choroba przyzębia związana z płytką nazębną, to niedobo-
ry żywieniowe mogą wpływać na jej rozwój; dlatego konieczna jest
zbalansowana dieta.
2. Zarówno chemiczna komponenta, jak i fizyczny charakter jedzenia są
istotne. Mimo że powierzchnie zębów mogą być oczyszczane przez
niektóre twarde i włókniste produkty, wykazano że takie pokarmy jak
jabłka, marchewka, seler itd. nie wpływają na złogi płytki w szczeli-
nie dziąsłowej, szczególnie w przestrzeniach międzyzębowych. Na-
tomiast twarde włókniste jedzenie nie sprzyja odkładaniu się płytki
i dlatego jest bardziej korzystne jako substytut miękkich, klejących
pokarmów ułatwiających gromadzenie się płytki nazębnej. Spoży-
wanie cukru w każdej postaci nie jest zalecane, szczególnie między
posiłkami.
Dla osób zainteresowanych możliwe jest wykonanie 5-dniowej diety. Pa-
cjent musi zapisywać wszystkie spożywane pokarmy i napoje, wliczając
w to przekąski między posiłkami, i następnie wraz z pacjentem zaznacza się
na liście wszystkie rafinowane węglowodany. Nawet wstępna analiza mo-
że zwrócić uwagę na idiosynkratyczny charakter i ograniczenia danej diety
i uświadomienie tego pacjentowi może być pożytecznym doświadczeniem.
W przypadku osób młodych szczególnie ważna jest współpraca z rodzica-
mi, a także pomocna może okazać się współpraca z nauczycielami.
Niestety, występuje nacisk z wielu stron na promowanie spożywania ra-
finowanych węglowodanów i cukru. Wielkość problemu i naciski ze stro-
ny reklam powodują ograniczenie efektywności diet, w związku z tym jak
najszybciej należy wprowadzić zasadnicze zmiany. Widoczne korzyści po-
winna przynieść również kontrola spożywanych między posiłkami prze-
kąsek.
Personel stomatologiczny powinien swoją postawą i dbałością o stan ja-
my ustnej stanowić dobry przykład.
 168 11. PROFILAKTYKA CHORÓB PRZYZĘBIA
PALENIE TYTONIU
Częstość występowania i ciężkość przebiegu przewlekłego zapalenia przy-
zębia oraz ostrego martwiczo-wrzodziejącego zapalenia dziąseł jest więk-
sza u aktywnych palaczy w porównaniu z osobami nigdy niepalącymi lub
pacjentami, którzy rzucili palenie (Haber i Kent 1992; Bolin i wsp. 1993;
Haber i wsp. 1993; Grossi i wsp. 1994, 1995). Dowodzi to, że zaprzesta-
nie palenia tytoniu może zwolnić lub zatrzymać postęp choroby przyzę-
bia. Periodontolodzy w USA, UK i innych krajach są bardziej skłonni do
udzielania rad odnośnie do zaprzestania palenia niż lekarze innych specjal-
ności czy stomatolodzy ogólni (Telivuo i wsp. 1992).Wykazali również,
że „zdrowi” palacze są bardziej skłonni do wizyt u stomatologa niż swo-
jego lekarza pierwszego kontaktu. Porada dotycząca zaprzestania palenia
od lekarza stomatologa może być korzystna dla palącego pacjenta z wielu
aspektów zdrowia.
Innym problemem jest to, że 90% regularnych palaczy zaczęło palić
przed ukończeniem 18 roku życia (MacKenzie 1994). Stomatolodzy mo-
gą dawać rady tej młodej populacji odnośnie do wszystkich aspektów jej
działania, w tym związanych z rozwojem choroby przyzębia.
Jedne z ostatnich badań (MacGregor 1996) wykazały, że pacjenci pe-
riodontologiczni, którzy zostali poinformowani o wpływie palenia na stan
jamy ustnej, byli bardziej skłonni do zaprzestania palenia lub zmniejsze-
nia liczby wypalanych papierosów niż pacjenci, u których po wyrażeniu
przez nich chęci zmniejszenia palenia podjęto leczenie periodontologicz-
ne bez przekazania odpowiedniej informacji. Po poinformowaniu pacjen-
ta o tym, że palenie jest wysokim czynnikiem ryzyka choroby przyzębia
oraz czynnikiem uniemożliwiającym prawidłową odpowiedź na leczenie,
pacjenci zostali poproszeni o określenie liczby wypalanych w ciągu dnia
papierosów, co zostało odnotowane. Pacjenci byli obserwowani przez
okres od 3 miesięcy do roku. W grupie, w której udzielono informacji
o szkodliwości palenia, 65% zmniejszyło palenie do 50% i 13% rzuciło
palenie. W grupie kontrolnej bez udzielonej porady, stosunek ten wynosił
odpowiednio 30% i 5%. Badani w obu grupach wyrazili chęć zaprzesta-
nia palenia i spośród wszystkich osób biorących udział w tych badaniach
tylko 8% nie chciało przerwać lub zmniejszyć palenie. Rutynowe dostar-
czanie pacjentowi informacji antynikotynowych wydaje się więc dobrą
praktyką.
Wszystkie antynikotynowe porady powinny zawierać informację
o szkodliwym działaniu produktów nikotynowych, a także o silnym po-
wiązaniu palenia tytoniu z chorobą przyzębia. Należy także powiadomić
pacjenta o różnych dostępnych metodach wspomagających rzucanie pale-
nia i zaznaczyć konieczność wprowadzenia odpowiedniego rygoru. Taka
dyscyplina zaprzestania palenia powinna być sugerowana jedynie pacjen-
tom, którzy wyrazili chęć rzucenia palenia.
MOTYWACJA PACJENTA
Podczas motywowania pacjenta do dobrej domowej higieny jamy ustnej
należy wprowadzić zmiany dotyczące wiedzy i rozumienia, zmiany w za-
chowaniu i dzięki temu w nawykach.
Warunkiem każdej formy leczenia jest dokładne tłumaczenie, szczegól-
nie niezbędne w przypadku kontroli choroby przyzębia, gdy pacjent musi
wziąć odpowiedzialność za własny stan zdrowia. W tym przypadku pa-
cjenci periodontologiczni podobni są do pacjentów chorujących na cuk-
rzycę – w obu przypadkach muszą dbać o siebie, by kontrolować przebieg
choroby, a taka kontrola może być skuteczna, gdy pacjent zrozumie przy-
czynę choroby.
W rozmowie z pacjentem, jak wspomniano wcześniej, należy przestrze-
gać następujących zasad:
1. Nie brać żadnej wiedzy za pewną; należy założyć, że wiedza pacjenta
odnośnie do stomatologii jest niewielka i jest prawdopodobnie sumą
plotek, przesądów oraz pseudonauki. Na przykład niewielu pacjen-
tów zdaje sobie sprawę z tego, że ząb utrzymywany jest przez kość
i dziąsła jedynie pokrywają kość; wiele osób uważa płytkę za rozkła-
dające się pokarmy.
2. Przekazywać informacje prostym językiem bez użycia żargonu.
Stwierdzenie „Ma Pan płytkę nazębną, która powoduje stan zapalny
dziąseł pogarszany przez jatrogenne czynniki zwiększające jej reten-
cje” dla większości pacjentów będzie niezrozumiałe i bez znaczenia.
Dlatego też należy używać słowa „bakteria”, a nie „mikroorganizm”,
„klejący” zamiast „przylegający”, „obrzęknięty”, a nie „hiperpla-
styczny” itd.
3. Nie przekazywać zbyt wielu wiadomości w jednym czasie oraz po-
wtarzać wszystko, co zostało powiedziane.
ZMIANA POSTAWY WOBEC STANU ZDROWIA
JAMY USTNEJ
Zdrowe przyzębie jest ważne: warto utrzymać zęby do końca życia. Pa-
cjent musi w to wierzyć; w innym przypadku każda zmiana w nawykach
pacjenta wymuszona przez stomatologa będzie krótkotrwała.
Można wykorzystać kilka argumentów i doświadczony praktyk potrafi
je dostosować do potrzeb pacjenta. Młodzież i dorośli mogą reagować na
różne argumenty:
1. Zaburzenia funkcji. Żadne urządzenie nie może funkcjonować tak
skutecznie, jak naturalne i zdrowe uzębienie; proteza całkowita może
być bardzo słabym odpowiednikiem zębów własnych pacjenta.
2. Higiena osobista. Obecnie większość osób dba o higienę osobi-
stą, przy czym nadal zauważalny jest kontrast między wyglądem
zewnętrznym pacjenta a stanem jamy ustnej. Stan ten jest zwykle
związany z brakiem świadomości pacjenta co do higieny jamy ustnej
i po przedstawieniu stanu rzeczywistego w jamie ustnej osoby dbają-
ce o higienę osobistą będą skłonne zmienić swoje przyzwyczajenia.
Złogi płytki i kamienia można pokazać pacjentowi podczas badania
jamy ustnej. Cenne jest także stosowanie środków wybarwiających
płytkę nazębną.
3. Przeszkody społeczne. Choroby przyzębia powodują wystąpienie ha-
litozy; nieoczyszczone zęby i dziąsła w stanie zapalnym są odraża-
jące. Perspektywa posiadania brzydkiego oddechu lub uśmiechu jest
zwykle wystarczająca, by przekonać pacjenta do poprawy domowej
higieny jamy ustnej. Telewizyjni i kinowi bohaterowie zwykle stano-
wią dobry przykład, który może być przedstawiony przez stomatolo-
ga, jeśli uzna to za słuszne.
4. Zdrowie ogólne. Mimo że jest niewiele dowodów, iż choroby dziąseł
mogą mieć negatywny wpływ na stan ogólny zdrowia, możliwe jest
że w razie współistnienia innych chorób, tj. wrzodów żołądka, może
pogarszać stan ogólny. Dobrym stwierdzeniem może być: zdrowe us-
ta w zdrowym ciele.
Jak wspomniano wcześniej, stomatolog i jego personel powinien być przy-
kładem do naśladowania.
PROGRAMY PROFILAKTYCZNE
PROFILAKTYKA WŚRÓD DZIECI
Badania Axelsson i Lindhe (1974) i Axelsson i wsp. (1976) pokazały efekt
systematycznej kontroli płytki na choroby przyzębia u dzieci. Ich progra-
my obejmowały dwutygodniowy nadzór nad stanem jamy ustnej. Bada-
nym przedstawiano informacje i instruktaż higieny jamy ustnej (IHO – in-
struction in oral hygiene). Na każdej wizycie co dwa tygodnie dzieciom
oczyszczano zęby łącznie z usuwaniem płytki w przestrzeniach międzyzę-
bowych za pomocą nici dentystycznej i specjalnych polerujących końcó-

wek w połączeniu z aplikacją monofluorofosforanu. W grupie kontrolnej
dzieci szczotkowały zęby pod nadzorem raz w miesiącu z użyciem 0,2%
roztworu fluorku sodu, ale nie otrzymały żadnych instrukcji czy profesjo-
nalnej profilaktyki. W czasie pierwszych 2 lat badań zaproponowany sy-
stem spowodował zmniejszenie choroby do prawie znikomego poziomu
z uwzględnieniem płytki, zapalenia dziąseł i próchnicy, natomiast w gru-
pie kontrolnej wykazano kontynuacje lub wyższy poziom choroby w tym
okresie. Hamp i wsp. (1978) przedstawili podobne wyniki.
Programy zapobiegawcze przedstawione przez innych badaczy, np.
Ashley i Sainsbury (1981), zakończyły się mniejszym sukcesem w porów-
naniu z powyższymi badaniami, prawdopodobnie dlatego, że grupa skan-
dynawska dzieci była bardziej zmotywowana i zdyscyplinowana. Wyda-
je się to potwierdzone przez nowsze badania szwedzkie przeprowadzone
przez Wennströma i wsp. (1993), w których 225 pacjentów w wieku 18–
65 lat było obserwowanych przez 12 lat. Pomiędzy 1978 a 1990 rokiem
wszyscy pacjenci objęci byli regularną opieką i wykazano, że było mniej
miejsc ze stanem zapalnym w 1990 r. (4%) niż w 1978 r. (15%). Śred-
nia utrata przyczepu w okresie 12 lat wynosiła 0,5 mm, a na zdjęciach
radiologicznych wykazano jedynie 0,2–0,4 mm ubytku kości wyrostka.
W okresie tym w grupie pacjentów w wieku 30–53 lat wykazano znaczącą
poprawę w zakresie stanu przyzębia, a u osób starszych raczej stabilizację
niż poprawę.
PROFILAKTYKA DOROSŁYCH
Niewiele badań dotyczyło skuteczności kontroli płytki nazębnej wśród
dorosłych pacjentów. Lovdal i wsp. (1961) przedstawili 5-letnie badania
w grupie 1428 osób, które otrzymywały IOH oraz skaling co 6 miesięcy.
Wykazali, że poziom płytki obniżył się u osób z wyjściowo dobrą higie-
ną jamy ustnej. Badani ze złą higieną jamy ustnej początkowo wykazali
mniejszą redukcję złogów. Lightner wsp. (1971) badali wpływ częstości
IOH na odpowiedź ze strony pacjenta. Badania trwały 46 miesięcy i obej-
mowały 470 badanych. Wykazali, że u pacjentów, którzy otrzymali IOH,
wystąpiło zmniejszenie ilości płytki i stanu zapalnego. Stwierdzili również
mniejszą utratę przyczepu.
Suomi i wsp. (1973) przeprowadzili 3-letnie badania obejmujące 326
badanych, których podzielono na grupę, w której przeprowadzono skaling
i IOH w przerwach 2–4-miesięcznych, oraz grupę kontrolną, w której nie
podjęto leczenia. Na końcu badań wyniki higieny jamy ustnej były ponad
czterokrotnie wyższe w grupie kontrolnej niż w grupie badanej. Wyniki
stanu zapalnego dziąseł były wyższe w grupie kontrolnej; występowały
również 3 ½ wyższe utraty przyczepu nabłonkowego oraz większy (0,18
mm) ubytek kości wyrostka zębodołowego.
Wyniki tych badań zostały potwierdzone przez pracę Axelsson i Lindhe
(1978, 1981). W 3-letnim badaniu, przedłużonym do 6 lat, obejmującym
375 badanych i 180 badanych w grupie kontrolnej, w grupie badanej wy-
konywano skaling i IOH co 2–3 miesiące. Spowodowało to stymulację
pacjentów do wprowadzania skutecznych nawyków higienicznych, co wi-
doczne było w wynikach stanu zapalnego, a następnie zapobieganiu utra-
cie przyczepu (CAL) i próchnicy. W przeciwieństwie w grupie kontrolnej
wykazano retencje płytki, zapalenie dziąseł, CAL i próchnicę. W tej chwili
pokazano, że skuteczność takiego programu może być utrzymana przez 30
lat, jeśli realizowano go w tym okresie (Axelsson 2006).
Różnice w stopniu sukcesu uzyskanego w tych badaniach podkreśla-
ją potrzebę stworzenia programu profilaktycznego opartego na ustalonych
zasadach edukacyjnych i dostosowania do potrzeb jednostki. Metody, któ-
re oparte były na motywacji pacjenta za pomocą strachu przed utratą zę-
bów, by uświadomić istotność procedur profilaktycznych, okazały się ma-
ło skuteczne; wykazano, że lepsze wyniki osiąga się metodami perswazji
i zachęty.
11. PROFILAKTYKA CHORÓB PRZYZĘBIA 169
SAMOOCENA
Jak już wspomniano, świadomość istoty problemu jest najważniejsza dla
każdego programu profilaktycznego, a metody samooceny mogą stano-
wić silne narzędzie w samoświadomości. Większość metod samokontroli
w zakresie higieny jamy ustnej i motywacji była skierowana na kontrolę
płytki, ale w ostatnich latach kolor dziąseł oraz krwawienie dziąsłowe zo-
stały wykorzystane do monitorowania stanu dziąseł i higieny jamy ustnej
(Glavind i Attstrom 1979).
W US badano około 500 14–15-latków z zapaleniem dziąseł, jedna gru-
pa otrzymała instruktaż higieny jamy ustnej, a druga grupa poza tym otrzy-
mała instruktaż samooceny krwawienia z dziąseł. Po 2 latach obie grupy
wykazały bardzo korzystne wyniki ze wskazaniem na dodatkowe korzy-
ści u dzieci oceniających własne krwawienie dziąsłowe. Podobne wyniki
zostały przedstawione w badaniach finlandzkiej armii poborowej (Kallio
i wsp. 1990).
SZCZEPIENIE
Szczepienie przeciw głównym periopatogenom może stać się w końcu
szansą dla profilaktyki chorób przyzębia. W tym przypadku badania nad
szczepionką przeciw inwazji Porphyromonas gingivalis u myszy stanowią
pewną nadzieję w tej dziedzinie (Kato i wsp. 2005; Yonezawa i wsp. 2005;
O’Brien-Simpson i wsp. 2005; dokładny opis rozdz. 5).
Białka szoku termicznego (HSP – heat shock protein) mogą być wy-
korzystywane jako szczepionki przeciwko wielu chorobotwórczym gatun-
kom. Lee i wsp. (2006) badali, czy białko szoku termicznego 60 (HSP60)
Porphyromonas gingivalis może stanowić szczepionkę hamującą wie-
lobakteryjny wpływ na utratę kości wyrostka zębodołowego. Tworzono
i oczyszczano rekombinacje P. gingivalis HSP60 z P. gingivalis GroEL
gen. Szczury były immunizowane P. gingivalis HSP60 i indukowano eks-
perymentalnie zakażenie kości wyrostka zębodołowego przez liczne pe-
riopatogenne bakterie. Wystąpiła bardzo silna reakcja odwrotna między
wytworzonym po immunizacji poziomem anty-P. gingivalis HSP przeciw-
ciałami G (IgG) oraz wielkością utraty kości wyrostka zębodołowego spo-
wodowaną przez P. gingivalis czy wielobakteryjną infekcją (i = 0,007). Ba-
dania z zastosowaniem polimerazowej reakcji łańcuchowej wykazały, że
szczepionka skutecznie wyeliminowała patogenne bakterie. We wnioskach
stwierdzono, że P. gingivalis HSP60 może potencjalnie być wykorzystane
jako szczepionka hamująca chorobę przyzębia powodowaną przez wiele
periopatogenów.
Suzuki i wsp. (2006) przeprowadzili badania w celu oszacowania efek-
tu antagonisty czynnika martwicy nowotworów-α (TNF-α) wobec zapal-
nej resorpcji kości i formacji osteoklastów w periodontologicznym mode-
lu patogen–infekcja. Ich wyniki sugerują, że mała molekularna wielkość
antagonisty TNF-α może być skuteczna w leczeniu i prewencji miejsco-
wej zapalnej utracie kości, powodowanej przez zakażenie periopatogena-
mi (zob. rozdz. 5).
Page i wsp. (2007) przeprowadzili badania w celu ustalenia, czy immu-
nizacja z użyciem oczyszczonego antygenu z P. gingivalis może zmienić
początek i rozwój choroby przyzębia. Wykazali, że immunizacja hamuje
ubytek kości wyrostka w zapaleniu przyzębia indukowanym przez ligaturę
na modelu Macaca fascicularis.
PIŚMIENNICT WO
Ainamo J, Hormia M, Kaunisaho K, et al: Effect of manual versus powered toothbrushes,
J Dent Res 70:557, 1991.
Ainamo J, Xia Q, Ainamo A, et al: Assessment of the effect of an oscillating/rotating
electric toothbrush on oral health. A 12-month longitudinal study, J Clin Periodontol
24:28–33, 1997.
 170 11. PROFILAKTYKA CHORÓB PRZYZĘBIA
Ashley FP, Sainsbury RH: The effect of a school-based plaque control programme on caries
and gingivitis. A 3 year study in 11 to 14 year old girls, Br Dent J 150:41–45, 1981.
Ashley FP, Skinner A, Jackson P, et al: The effect of a 0.1% cetylpyridinium chloride
mouthrinse on plaque and gingivitis in adult subjects, Br Dent J 157:191–196, 1984.
Axelsson P, Lindhe J: The effect of a preventive programme on dental plaque, gingivitis
and caries in schoolchildren. Results after one and two years, J Clin Periodontol
1:126–138, 1974.
Axelsson P, Lindhe J: The effect of controlled oral hygiene procedures on caries and
periodontal disease in adults, J Clin Periodontol 5:133–151, 1978.
Axelsson P, Lindhe J: The significance of maintenance care in the treatment of
periodontal disease, J Clin Periodontol 8:281–295, 1981.
Axelsson P, Lindhe J, Waseby J: The effect of various plaque control measures on
gingivitis and caries in schoolchildren, Community Dent Oral Epidemiol 4:232–239,
1976.
Axelsson P: The effect of a needs-related caries preventive program in children and young
adults – results after 20 years, BMC Oral Health 6(Suppl 1):S7, 2006.
Axelsson P, Nystrom B, Lindhe J: The long-term effect of a plaque control program
on tooth mortality, caries and periodontal disease in adults. Results after 30 years of
maintenance, J Clin Periodontol 31:749–757, 2004.
Bergenholtz A, Olsson A: Efficacy of plaque-removal using interdental brushes and
waxed dental floss, Scand J Dent Res 92:198–203, 1984.
Binney A, Addy M, Newcombe RG: The plaque removal effects of single rinsings and
brushings, J Periodontol 64:181–185, 1993.
Bolin A, Eklund G, Frithiof L, et al: The effects of changed smoking habits on marginal
alveolar bone loss, Swed Dent J 17:211–216, 1993.
Bouwsma O, Caton J, Polson A, et al: Effect of personal oral hygiene on bleeding
interdental gingiva. Histologic changes, J Periodontol 59:80–86, 1988.
Caton JG, Blieden TM, Lowenguth RA, et al: Comparison between mechanical cleaning
and an antimicrobial rinse for the treatment and prevention of interdental gingivitis,
J Clin Periodontol 20:172–178, 1993.
De La Rosa M, Guerra JZ, Johnston DA, et al: Plaque regrowth and removal with daily
toothbrushing, J Periodontol 50:661–664, 1979.
Deery C, Heanue M, Deacon S, et al: The effectiveness of manual versus powered
toothbrushes for dental health; a systematic review, J Dent 32:197–211, 2004.
Frandsen A, editor: Oral Hygiene, Report of a symposium held at Malmo, Sweden,
May 1971. Copenhagen, 1972, Munksgaard.
Gjermo P, Flotra L: The effect of different methods of interdental cleaning, J Periodontal
Res 5:230–236, 1970.
Glavind L, Attstrom R: Periodontal self examination, a motivational tool in periodontics,
J Clin Periodontol 6:238–251, 1979.
Grossi SG, Zambon JJ, Ho AW, et al: Assessment of risk for periodontal disease. I. Risk
indicators for attachment loss, J Periodontol 65:260–267, 1994.
Grossi SG, Genco RJ, Machtei EE, et al: Assessment of risk for periodontal disease.
I. Risk indicators for alveolar bone loss, J Periodontol 66:23–29, 1995.
Haber J, Kent RL: Cigarette smoking in periodontal practice, J Periodontol 63:100–106, 1992.
Haber J, Wattles J, Crowley M, et al: Evidence for cigarette smoking as a major risk
factor for periodontitis, J Periodontol 64:16–23, 1993.
Hamp SE, Lindhe J, Fornell J: Effect of a field program based on systematic plaque
control on caries and gingivitis in schoolchildren after 3 years, Community Dent Oral
Epidemiol 6:17–23, 1978.
Heanue M, Deacon SA, Deery C, et al: Manual versus powered toothbrushing for oral
health, Cochrane Database of Syst Rev 1:CD002281, 2003.
Iacono VJ, Aldredge WA, Lecks H, et al: Modern supragingival plaque control, Int Dent J
48:290–297, 1998.
Jensen JE: Binding of dyes to hydroxyapatite treated with cetylpyridinium chloride or
cetrimonium bromide, Scand J Dent Res 86:87–92, 1978.
Kallio P, Ainamo J, Dusadeepan A: Self-assessment of gingival bleeding, Int Dent J
40:231–236, 1990.
Kato N, Ohyama H, Nishimura F, et al: Role of helper T cells in the humoral immune
responses against 53-kDa outer membrane protein from Porphyromonas gingivalis,
Oral Microbiol Immunol 20:112–117, 2005.
Killoy WJ, Love JW, Love J, et al: Effectiveness of a counter-rotary action powered
toothbrush and a conventional toothbrush on plaque removal and gingival bleeding,
J Periodontol 60:473–477, 1989.
Ko CC, Douglas WH, Versluis A, et al: The relationship between brush stiffness and
brushing forces, J Dent Res 74:245, 1995.
Lee J-Y, Yi NN, Kim U-S, et al: Porphyromonas gingivalis heat shock protein vaccine
reduces the alveolar bone loss induced by multiple periodontopathogenic bacteria,
J Periodontal Res 41:10–14, 2006.
Lightner LM, O’Leary TJ, Drake RB, et al: Preventive periodontic treatment procedures:
results after 46 months, J Periodontol 42:555–561, 1971.
Lobene RR, Kashket S, Spoarkar PM, et al: The effect of cetylpyridinium chloride on
human plaque bacteria and gingivitis, Pharmacol Ther Dent 4:33–47, 1979.
Lovdal A, Arno A, Schei O, et al: Combined effect of subgingival scaling and controlled
oral hygiene on the incidence of gingivitis, Acta Odontol Scand 19:537–555, 1961.
Macgregor IDM: Efficiency of dental health advice as an aid to reducing cigarette
smoking, Br Dent J 180:292–296, 1996.
MacKenzie TD, Bartecchi CE, Schrier RW: The human costs of tobacco use, N Engl J
Med 331:975–980, 1994.
Murray PA, Boyde RL, Robertson PB: Effect on periodontal status of rotary electric
toothbrush versus manual toothbrushes during periodontal maintenance. II.
Microbiological results, J Periodontol 60:396–401, 1989.
Niemi M-L: Gingival abrasion and plaque removal after brushing with an electric and a
manual toothbrush, Acta Odontol Scand 45:367–370, 1987.
Niemi M-L, Ainamo J, Etemadzadeh H: Gingival abrasion and plaque removal with
brushing manual versus an electric toothbrushing, J Clin Periodontol 13:709–713,
1986.
O’Brien-Simpson NM, Pathirana RD, Paolini RA, et al: An immune response directed to
proteinase and adhesin functional epitopes protects against Porphyromonas gingivalis-
induced periodontal bone loss, J Immunol 175:3980–3989, 2005.
Page RC, Lantz MS, Darveau R, et al: Immunization of Macaca fascicularis against
experimental periodontitis using a vaccine containing cysteine proteases purified from
Porphyromonas gingivalis, Oral Microbiol Immunol 22:162–168, 2007.
Pretara-Spanedda P, Grossman E, Curro FA, et al: Toothbrush bristle density: relationship
to plaque removal, Am J Dent 2:345–348, 1989.
Putt MS, Milleman JL, Davidson KR, et al: A 3-month clinical comparison of the
safety and efficacy of two battery-operated tooth brushes: the Braun Oral-B battery
toothbrush and the Colgate Actibrush, Am J Dent 14:13B–17B, 2001.
Rustogi KN, Volpe AR, Fishman S, et al: Removal of 48-hour plaque by either brushing
with dentifrices or water, J Dent Res 63:312, 1984.
Schmage P, Platzer U, Nergiz I: Comparison between manual and mechanical methods of
interproximal hygiene, Quintessence Int 30:535–539, 1999.
Sharma NC, Galustians HJ, Qaqish J, et al: Safety and plaque removal efficacy of a
battery operated toothbrush and a manual toothbrush, Am J Dent 14:9B–12B, 2001.
Sharma NC, Galustians HJ, Qaqish J, et al: The effect of two power brushes on calculus
and stain formation, Am J Dent 15:71–76, 2002.
Siclia A, Arregui I, Gallego M, et al: A systemic review of powered vs. manual
toothbrushes in periodontal cause-related therapy, J Clin Periodontol 29:S39–S54,
2002.
Sims W: Preventive dentistry for the dental practitioner, Dent Pract 18:309–314, 1968.
Stoltze K, Bay L: Comparison of a manual and a new electric toothbrush for controlling
plaque and gingivitis, J Clin Periodontol 21:86–90, 1994.
Suomi JD, Smith LW, Chang JJ, et al: Study on the effect of different prophylaxis
frequencies on the periodontium of young adults, J Periodontol 44:406–410, 1973.
Suzuki Y, Aoki, Kazuhiro S, et al: A tumor necrosis factor-alpha antagonist inhibits
inflammatory bone resorption induced by Porphyromonas gingivalis infection in mice,
J Periodontal Res 41:81–91, 2006.
Telivuo M, Murtomaa H, Lahtinen A: Observations and concepts of the oral health
consequences of tobacco use of Finnish periodontists and dentists, J Clin Periodontol
19:15–18, 1992.
Van der Weijden GA, Danser MM, Nijboer A, et al: The plaque removing efficiency of a
resiproque rotating toothbrush, J Dent Res 70:557, 1991.
Van der Weijden GA, Danser MM, Nijboer A, et al: The plaque removing efficacy of an
oscillating/rotating toothbrush. A short-term study, J Clin Periodontol 20:273–278,
1993.
Van der Weijden GA, Timmerman MF, Reijerse E, et al: The long-term effect of an
oscillating/rotating toothbrush on gingivitis. An 8-month study, J Clin Periodontol
21:139–145, 1994.
Van der Weijden GA, Timmerman MF, Piscair MI, et al: A clinical comparison of three
powered toothbrushes, J Clin Periodontol 29:1042–1047, 2002.
Walsh M, Heckman B, Leggott, et al: Comparison of a manual and powered
toothbrushing with and without adjunctive oral irrigation for controlling plaque and
gingivitis, J Clin Periodontol 16:419–427, 1989.
Wennström JL, Serino G, Lindhe J, et al: Periodontal conditions of adult regular care
attendants. A 12-year longitudinal study, J Clin Periodontol 20:714–722, 1993.
Yonezawa H, Kato T, Kuramitsu HK, et al: Immunization by Arg-gingipain A DNA
vaccine protects mice against an invasive Porphyromonas gingivalis infection through
regulation of interferon-production, Oral Microbiol Immunol 20:259–266, 2005.
 Cechy kliniczne
przewlekłej choroby przyzębia 12
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE DZIĄSEŁ KRWAWIENIE Z DZIĄSEŁ
Krwawienie z dziąseł (ryc. 12.1) jest prawdopodobnie najczęstszym obja-
Objawy kliniczne zapalenia dziąseł mogą się różnić u poszczególnych pa- wem, na jaki skarżą się pacjenci. Niestety, krwawienie występuje tak po-
cjentów, a także w różnych częściach jamy ustnej. Taki różnorodny obraz wszechnie, że może nie być zauważane jako problem i nawet traktowane
kliniczny wskazuje na oddziaływanie czynników etiologicznych i odpo- jako objaw normalny; chociaż wiadomo, że jeśli pojawia się w wyniku
wiedź na nie ze strony tkanek. Odpowiedź ta jest zasadniczo połączeniem skaleczenia, jest zawsze objawem pewnej patologii. Krwawienie dziąsło-
zapalenia i naprawy włóknistej tkanek. Gdy dominuje zapalenie, stan kli- we najczęściej jest związane ze szczotkowaniem zębów. Może być rów-
niczny i symptomy są bardziej oczywiste; jeśli przeważa element w posta- nież powodowane jedzeniem twardych kawałków pożywienia, jabłek, to-
ci tkanki włóknistej, objawy kliniczne mogą być bardziej subtelne i rozpo- stów itp., a także badaniem okolicy szyjki zęba lub kieszonek w czasie
znane tylko w czasie starannego badania klinicznego. oceny klinicznej przyzębia. Określenie „krwawienie w czasie zgłębniko-
W postawieniu diagnozy bardzo istotna jest znajomość cech zdrowego wania” stosuje się jako wskaźnik aktywności choroby, lecz jak zaznaczono
dziąsła i zmian, które mogą wskazywać na stan chorobowy. Cechami kli- wcześniej, jest wskaźnikiem niesolidnym, a jego wartość może być rezul-
nicznymi zapalenia są: tatem przeprowadzania badania w nieprawidłowy sposób. Jeśli dziąsła są
1. Zmieniony wygląd dziąsła. miękkie i mocno rozpulchnione, krwawienie pojawia się spontanicznie.
2. Krwawienie dziąseł. Pacjenci mogą wyczuwać smak krwi w jamie ustnej i może ona powodo-
3. Uczucie dyskomfortu i bólu. wać nieprzyjemny zapach w czasie oddychania.
4. Zaburzenia smaku.
5. Halitoza.

ZMIENIONY WYGLĄD DZIĄSŁA

Zmiany wyglądu dziąsła dotyczą zazwyczaj opisu jego barwy, kształtu,
rozmiaru, konsystencji oraz charakterystycznej powierzchni.
Zdrowe dziąsła są bladoróżowe, ze skośnie zakończonym brzegiem do-
stosowanym do kształtu zębów; brodawka międzyzębowa o opływowym
kształcie posiada rowek międzyzębowy, zwany kanałem płukania (sluice
way), a powierzchnia dziąsła przyczepionego jest cętkowana (groszkowa-
na). Ponieważ część przestrzeni międzyzębowej jest miejscem największe-
go zalegania płytki nazębnej, zapalenie dziąseł zazwyczaj rozpoczyna się od
brodawki międzyzębowej i rozprzestrzenia wokół brzegu dziąsła. W wyni-
ku rozszerzenia naczyń krwionośnych tkanki stają się czerwone, obrzęknię-
te, z zapalnym wysiękiem. Ostro zakończony brzeg dziąsła staje się zaokrą- Ryc. 12.1 Przewlekłe brzeżne zapalenie dziąsła z delikatnym obrzękiem brodawek i wyraź-
ne krwawienie związane ze szczotkowaniem zębów.
glony, rowek w brodawce międzyzębowej znika, a powierzchnia dziąsła
staje się gładka i lśniąca. Jeśli dziąsłowe pęczki włókien zostaną zniszczone
przez proces zapalny, brzeg dziąsła traci swoje napięcie i zaczyna odstawać
od powierzchni zęba, w wyniku czego tworzy się płytka kieszeń dziąsło- DYSKOMFORT I BÓL
wa. Jeśli zapalenie staje się bardziej rozlane i obejmuje dziąsło przyczepio- Te cechy są rzadkimi objawami przewlekłego zapalenia dziąseł, co naj-
ne, znika na jego powierzchni cętkowanie. W przypadku ostrego stanu, za- prawdopodobniej jest główną przyczyną niedostrzegania patologii. W cza-
palenie przechodząc przez dziąsło przyczepione może dochodzić do błony sie mycia zębów dziąsła mogą wykazywać bolesność, co powoduje deli-
pokrywającej wyrostek zębodołowy i może wyrównywać dobrze widoczną katniejsze lub rzadsze szczotkowanie zębów, w związku z czym płytka
w zdrowych warunkach linię połączenia śluzówkowo-dziąsłowego. Zazwy- nazębna ulega nagromadzeniu i stan ten się powtarza.
czaj najbardziej uwidoczniony obrzęk zapalny obserwuje się u osób młodych Ten stosunkowo względny brak objawów bólowych pozwala na różni-
dorosłych i dojrzałych, u których tworzą się „kieszonki rzekome”. Nazywa się cowanie przewlekłego zapalenia dziąseł od ostrego wrzodziejącego zapa-
ten stan kieszonkami fałszywymi w przeciwieństwie do prawdziwych – przy- lenia dziąseł.
zębnych kieszonek, tworzących się w wyniku dowierzchołkowej wędrówki
nabłonka znajdującego się w okolicy szyjki zęba, gdy więzadło przyzębne
zostaje zniszczone w wyniku stanu zapalnego. Jeśli zadziała połączenie kil- HALITOZA
ku czynników etiologicznych, np. obecności płytki nazębnej, braku kontaktu Nieprzyjemny zapach z ust często towarzyszy chorobie dziąseł i jest po-
warg, zmian hormonalnych w czasie dojrzewania, obrzęk dziąsła, a zwłaszcza wszechną przyczyną wizyty u lekarza dentysty. W tych przypadkach wiąże
obrzęk brodawek międzyzębowych, może być szczególnie nasilony. się z obecnością krwi i złej higieny w jamie ustnej i powinien być odróż-
W przypadku słabego, lecz trwającego długo drażnienia płytką nazębną, niany od podobnego objawu związanego z innymi przyczynami.
reakcją na ten stan będzie wytwarzanie tkanki włóknistej, więc dziąsła mo- Objaw halitozy może być spowodowany wieloma przyczynami, za-
gą pozostać spoiste i różowe, lecz jednocześnie stają się pogrubione i tracą równo wewnątrz-, jak i zewnątrzustnymi. Choroby jamy ustnej, zalegają-
opływowy kształt. ce resztki pokarmowe, szczególnie o naturze zapachowej, takie jak: mięta

171
 172 12. CECHY KLINICZNE PRZEWLEKŁEJ CHOROBY PRZYZĘBIA

pieprzowa, czosnek, curry itd., są najczęstszymi przyczynami halitozy. Pa-

tologie układu oddechowego, nosa, zatok, migdałków i płuc mogą również
powodować zapach wprawiający w zakłopotanie, podobnie jak choroby
przewodu pokarmowego. Niektóre elementy diety, np. czosnek, absorbo-
wane przez jelito, są przekazywane do krwiobiegu i w końcu wydychane
przez płuca, mogą więc powodować występowanie nieprzyjemnego zapa-
chu po dłuższym czasie od ich spożycia. Zapach z jamy ustnej występuje
powszechnie w ciągu dnia i pomiędzy posiłkami, gdy jest związany z zale-
ganiem resztek pokarmowych i zmniejszonym wydzielaniem śliny. Choro-
by metaboliczne, cukrzyca i mocznica powodują również charakterystycz-
ny zapach w czasie oddechu. Objawy halitozy mogą narastać z wiekiem.

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE PRZYZĘBIA
Objawami klinicznymi przewlekłej choroby przyzębia są:
1. Zapalenie dziąseł i krwawienie.
2. Tworzenie się kieszonek.
3. Recesje dziąsłowe.
4. Ruchomość zębów.
5. Wędrówka zębów.
6. Dyskomfort.
7. Utrata kości wyrostka zębodołowego.
8. Halitoza i zaburzenia smaku.
Z wyżej wymienionych, jedynie tworzenie kieszonek oraz utrata kości wy-
rostka zębodołowego są niezbędnymi cechami do rozpoznania przewlekłej
choroby przyzębia.
ZAPALENIE DZIĄSŁA I KRWAWIENIE
Chociaż zapalenie dziąseł jest prekursorem zapalenia przyzębia, jedno-
znaczne objawy zapalenia stają się mniej widoczne z progresją choroby
przyzębia. Często dziąsła są różowe i spoiste, kształt ich brzegu może być
prawie prawidłowy, w czasie delikatnego sondowania krwawienie nie wy-
stępuje, a pacjent nie skarży się na krwawienie związane ze szczotkowa-
niem zębów. Jest tak, jakby w powiązaniu z tworzeniem się kieszonek cho-
roba „wchodziła” głębiej do tkanek.
Obecność zapalenia i jego nasilenie zależą od stanu higieny jamy ust-
nej; gdy higiena jest niewystarczająca, występuje jednoznacznie zapalenie
dziąseł, a pacjent podaje w wywiadzie krwawienie przy szczotkowaniu lub
nawet samoistne. Jeśli natomiast szczotkowanie jest prawidłowe dla kon-
troli płytki nazębnej, lecz w wyniku niedokładnego skalingu złogi poddzią-
słowe pozostały na powierzchni korzenia, choroba przyzębia może nie być
łatwa do zdiagnozowania w czasie pobieżnego badania. W dokładnie prze-
prowadzonym wywiadzie wielu pacjentów z takim stanem podaje wcześ-
niej występujące krwawienie, które ustąpiło po wprowadzeniu lepszego
i dokładniejszego sposobu szczotkowania. Destrukcja tkanek przyzębia
osób dorosłych jest zazwyczaj wynikiem zaniedbań w przeszłości, a nie
aktualnych nawyków higienicznych. Royzman i wsp. (2004) stwierdzili,
że u pacjentów z zapaleniem przyzębia przyjmujących regularnie aspirynę
występowało istotnie większe krwawienie w czasie zgłębnikowania (BOP)
w porównaniu z przyjmującymi placebo. Pomimo iż to działanie jest nie-
wielkie, może wpływać na wyniki leczenia, a także wyniki badań klinicz-
nych, gdy wskaźnik BOP jest w nich oceniany.
TWORZENIE SIĘ KIESZENI PRZYZĘBNYCH
Pomiar głębokości kieszonki przyzębnej jest zasadniczym elementem czę-
ści diagnozy, lecz musi być zinterpretowany razem z zapaleniem i obrzę-
kiem dziąseł oraz radiologicznymi objawami utraty kości wyrostka zębodo-
łowego. Teoretycznie, jeśli brak jest obrzęku dziąseł, kieszenie o głębokości
Ryc. 12.2 Sonda do mierzenia głębokości wprowadzona do kieszonki w kierunku najgłęb-
szego miejsca poniżej kontaktu między zębami.
powyżej 2 mm wskazują na dowierzchołkową migrację nabłonka szczeliny,
lecz obrzęk zapalny jest tak rozpowszechniony, szczególnie u osób młodych,
że kieszonka o głębokości 3–4 mm może być tylko dziąsłową lub tzw. rze-
komą. Kieszonki mające głębokość 4 mm najprawdopodobniej wskazują na
obecność wczesnej postaci przewlekłego zapalenia przyzębia (ryc. 12.2).
Dokładny pomiar głębokości kieszonek jest trudny, ponieważ:
1. Badanie głębokości może być niekomfortowe lub nawet bardzo bo-
lesne w przypadku obecności zapalenia.
2. Głębokość kieszonki może się znacznie różnić w kilku miejscach
wokół jednego zęba. W przestrzeniach międzyzębowych kieszonki
są zazwyczaj najgłębsze ze względu na największą w tych miejscach
akumulację płytki nazębnej, natomiast na powierzchniach wargo-
wych zębów są zazwyczaj najpłytsze, na co największy wpływ ma
szczotkowanie zębów i może ono nawet powodować recesję dziąseł.
Oznacza to, że trzeba przeprowadzić cztery lub więcej pomiarów dla
każdego zęba, aby uzyskać dokładny wynik.
3. Jeśli higiena jamy ustnej jest dobra, brzeg dziąsła może tak mocno
przylegać do szyjki zęba, że wprowadzenie sondy periodontologicz-
nej nie może nie powodować bólu. Pomiar głębokości kieszonek po
znieczuleniu tkanek daje zazwyczaj całkowicie inny wynik w porów-
naniu z wcześniejszym badaniem wykonanym w warunkach fizjolo-
gicznej wrażliwości tkanek.
4. Obrys zęba i załamania jego powierzchni, kamień poddziąsłowy
lub wypełnienia, a także ubytki próchnicowe, mogą utrudniać lub
uniemożliwiać wprowadzenie sondy periodontologicznej. Najgłęb-
sze miejsca kieszeni w przestrzeniach międzyzębowych zazwyczaj
leżą poniżej miejsc kontaktu zębów. W związku z tym przy zębach
przedtrzonowych i trzonowych sonda musi być wprowadzona pod
pewnym kątem do kieszeni przyzębnej, aby osiągnąć jej dno. W celu
uzyskania najbardziej zbliżonej do prawidłowej wartości pomiaru
głębokości kieszonki należy w tych warunkach, obecności wypukło-
ści zęba, odjąć 1 mm od wartości uzyskanej w czasie badania.
Inne czynniki, które wpływają na dokładność pomiarową głębokości kie-
szeni przyzębnych są omawiane w rozdz. 13.
Zaprojektowano wiele sond do mierzenia głębokości kieszonek przy-
zębnych. Niektóre są za grube, aby precyzyjnie zmierzyć nimi głębokość,
inne są ostre i jeśli nie zachowa się odpowiedniej delikatności, penetrują
w głąb tkanek. Specjalny rodzaj sond – CPITN opisano w rozdz. 10. Na-
rzędzia do pomiaru głębokości kieszonek, które kontrolują siłę zastosowa-
ną w czasie badania, przedstawiono w rozdz. 13.
Stwierdzono, że pomiar kieszonek o głębokości powyżej 3 mm charak-
teryzuje się mniejszą dokładnością i szkoda, że wiele badań naukowych
w periodontologii opiera się na tak niesolidnych kryteriach.
Czasami z kieszonki przyzębnej w czasie ucisku jej ścian może wydo-
stawać się ropna wydzielina.
 12. CECHY KLINICZNE PRZEWLEKŁEJ CHOROBY PRZYZĘBIA
Ryc. 12.3 Przewlekłe zapalenie przyzębia z uogólnioną recesją dziąseł obecną na wszyst-
kich powierzchniach zębów.
RECESJA DZIĄSŁA
Recesja dziąsła i odsłonięcie powierzchni korzenia zęba może być zwią-
zane z przewlekłą chorobą przyzębia, ale nie jest objawem stałym tej cho-
roby. W takim ujęciu, pojedyncze recesje dziąsłowe zlokalizowane tylko
na powierzchni wargowej zębów nie są zazwyczaj objawem przewlekłe-
go zapalenia przyzębia (zob. rozdz. 8 i 24). Natomiast uogólnione recesje
obecne na wszystkich powierzchniach zębów są bezsprzecznie związane
z chorobą przyzębia (ryc. 12.3). W przypadku obecności recesji, ocenia-
na głębokość kieszonek jest tylko częścią wartości utraty tkanek przyzę-
bia. Dlatego też w ocenie stopnia destrukcji tkanek przyzębia powinno się
uwzględniać obie wartości, wysokości recesji i głębokości kieszonki. Inne
przyczyny recesji dziąsłowych opisano w rozdz. 8.
RUCHOMOŚĆ ZĘBÓW
Niewielka ruchomość zęba w płaszczyźnie językowo-wargowej może
występować w przypadku pojedynczych zębów zrotowanych ze zdro-
wym przyzębiem, szczególnie dolnych siekaczy, które wykazują więk-
szą ruchomość niż zęby wielokorzeniowe. Ruchomość zębów zwiększa
się w wyniku:
1. Zwiększonej szerokości więzadła przyzębnego, bez utraty kości wy-
rostka zębodołowego lub innych tkanek podporowych.
2. Zwiększonej szerokości więzadła przyzębnego, z równoczesną utratą
kości wyrostka zębodołowego lub innych tkanek podporowych.
3. Utraty kości wyrostka zębodołowego lub innych tkanek podporo-
wych, bez zwiększenia szerokości więzadła przyzębnego.
Te zmiany tkankowe mogą być spowodowane:
1. Rozszerzaniem się zapalenia z tkanki dziąsła do tkanek położonych
głębiej.
2. Utratą tkanek podporowych.
3. Urazem zgryzowym.
Ruchomość zębów zwiększa się również w wyniku leczenia chirurgiczne-
go przyzębia oraz w czasie ciąży. W chorobach przyzębia destrukcji tkanek
zawsze towarzyszy zapalenie i często uraz zgryzowy. Ruchomość związa-
na z zapaleniem i urazem zgryzowym jest stanem odwracalnym, po wy-
konanym skalingu oraz wyeliminowaniu urazu zgryzowego obserwuje się
zmniejszenie ruchomości zęba. Natomiast ruchomość związana ze znisz-
czeniem tkanek oporowych jest nieodwracalna.
173
Ocena stopnia ruchomości zębów do celów naukowych może być wyko-
nywana z zastosowaniem specjalistycznej aparatury, lecz pomiar w celach
klinicznych jest zazwyczaj subiektywny. W czasie badania jest stosowany
nacisk na jedną powierzchnię zęba za pomocą instrumentu lub koniusz-
ka palca, natomiast palec drugiej ręki jest przyłożony po przeciwstawnej
stronie zęba i w kontakcie z zębem sąsiednim, który jest punktem oparcia.
Jest to względny sposób oceny ruchomości. Innym sposobem stwierdzenia
ruchomości (bez możliwości jej oceny) jest przyłożenie palców nad po-
wierzchnią wargową zębów, w czasie gdy pacjent zgrzyta zębami.
Stopień ruchomości może być oceniany następująco:
N Jako stopień 1. Jedynie słabo dostrzegana ruchomość, 0,2–1 mm
w płaszczyźnie poziomej.
N Jako stopień 2. Obecna ruchomość, wychylenie w kierunku języko-
wo – wargowym ponad 1 mm.
N Jako stopień 3. Dobrze zaznaczona ruchomość językowo-wargowa,
ruchomość w górę i w dół oraz w kierunku osiowym. Ten sposób
oceny ruchomości zębów zawiera elementy oceny subiektywnej. Bez
wątpienia odpowiednie działanie może wykazać ruchomość nawet
dobrze umocowanych zębów!
Opracowano bardziej dokładne metody oceny ruchomości zębów. Muh-
lemann (1954) wynalazł periodontometr do pomiaru odchylenia zęba po
przyłożeniu do niego małej siły. Ostatnio Schulte i wsp. (1992) wprowa-
dzili przyrząd zwany Periotest, bardziej czuły w porównaniu z przyrządem
Muhlemana. „Periotest” to ustawiona poziomo końcówka przenosząca na
powierzchnię zęba ustaloną częstotliwość uderzeń; w zależności od stopnia
ruchomości, końcówka w różnym czasie spowalnia drgania, a czas kontak-
tu jest zapisywany. Uzyskuje się wartości między 0,3–2,0 ms, mniejsze dla
zębów stabilnych niż rozchwianych.
PRZEMIESZCZANIE SIĘ ZĘBÓW
Zmiana pierwotnej pozycji zęba (lub zębów) w łuku występuje często
w przebiegu choroby przyzębia i jest cechą, która zwraca uwagę pacjen-
ta. Pozycja zęba jest fizjologicznie utrzymywana przez równowagę po-
między naciskiem języka, warg i sił żucia. Gdy zostaną utracone tkanki
podtrzymujące ząb, siły te wpływają na kierunek przemieszczania się zę-
ba. Siekacze wędrują najczęściej w kierunku wargowym, lecz zęby mogą
przemieszczać się w każdym kierunku lub „wychodzić” z wyrostka zębo-
dołowego (ryc. 12.4). Gdy ząb zmieni swoją pozycję, działające siły ule-
gają zmianie i przyczynia się to do dalszego ich wpływu i dalszej migracji
zęba. Jeśli siekacze górne przemieszczą się w stronę wargi, może to spo-
wodować kontakt wargi dolnej z brzegiem siecznym tych zębów i dalszą
ich wędrówkę.
Ryc. 12.4 Przemieszczanie się górnych siekaczy, które jest cechą zaawansowanej przewle-
kłej choroby przyzębia i może być pierwszym sygnałem dla pacjenta świadczącym o obec-
ności choroby.
 174 12. CECHY KLINICZNE PRZEWLEKŁEJ CHOROBY PRZYZĘBIA

DYSKOMFORT
Jedną z najważniejszych cech przewlekłego zapalenia przyzębia jest pra-
wie całkowity brak dyskomfortu i bólu, jeśli nie występuje ostry stan zapal-
ny. Jest to jeden z zasadniczych elementów różnicujących ten stan z cho-
robą miazgi zęba. Dyskomfort lub ból w czasie opukiwania zęba wskazują
na obecność różnego stopnia zapalenia tkanek podporowych zęba, które
jest ostrzejsze w czasie powstawania ropnia, gdy ząb staje się jednoznacz-
nie wrażliwy na dotyk. W przypadku obecności recesji dziąsła i obnażenia
korzenia zęba pojawia się czasem wrażliwość na bodźce gorące i zimne.
Jedynym powszechnie stwierdzanym klinicznie objawem bólowym jest
występowanie wrażliwości na bodźce zimne po usunięciu kamienia nazęb-
nego pokrywającego powierzchnię korzenia. Zmiany patologiczne miazgi
wywołujące silny ból mogą występować jako powikłania w zaawansowa-
nych postaciach choroby przyzębia.

UTRATA KOŚCI WYROSTKA ZĘBODOŁOWEGO Ryc. 12.5 Cechy rozpoczynającej się utraty kości wyrostka zębodołowego widocznej na
zdjęciu zgryzowo-skrzydełkowym. Duży ubytek kości wokół górnych trzonowców, zwraca
Resorpcja kości wyrostka zębodołowego z jednoczesną destrukcją więzad- natomiast uwagę ubytek w przegrodzie między dolnym pierwszym trzonowcem a drugim
ła przyzębia (ozębnej) są najważniejszymi objawami przewlekłego zapa- przedtrzonowcem, zdjęcie zgryzowo-skrzydełkowe jest bardzo przydatne w ujawnianiu
wczesnych ubytków kości w segmentach tylnych.
lenia przyzębia, które prowadzą do utraty zębów. Występują znaczne róż-
nice, zarówno w rodzaju i stopniu resorpcji kości wyrostka zębodołowego,
jak i w związanym z tym planowaniu leczenia. Zaawansowanie utraty ko-
ści, poziom jej braku, w którym resorpcja nadal postępuje i kształt ubyt-
ków kości powinny być dokładnie ustalone. Badanie radiologiczne stano-
wi zasadniczy element diagnostyki przyzębia i z pewnym ograniczeniem
dostarcza danych o wysokości kości wyrostka zębodołowego, kształcie
ubytków kostnych, szerokości przestrzeni ozębnej oraz gęstości kości gąb-
czastej. Wykonywanie zdjęć w przebiegu choroby przyzębia daje informa-
cje o stopniu utraty kości. Ocena radiologiczna bez dokładnego badania
klinicznego może jednak powodować nieprawidłową ocenę stanu przyzę-
bia. Diagnostyka przyzębia nie może być dokonywana jedynie na podsta-
wie zdjęć, bo nie ma możliwości rozróżnienia destrukcji kości, która miała
miejsce wcześniej od aktualnie toczącej się resorpcji.
Ze względu na to, że wargowa i językowa powierzchnia kości są w du-
żej części zasłonięte gęstym utkaniem tkanki zęba, diagnostyka opiera się
na ocenie dobrze widocznej kości wyrostka zębodołowego w przestrze-
niach międzyzębowych. Ważne są dokładne ustawienie wiązki promieni Ryc. 12.6 Zaawansowana utrata kości u 46-letniej kobiety. Zwraca uwagę brak regular-
RTG oraz ujednolicona ekspozycja w czasie wykonywania zdjęć radiolo- ności brzegu kości z pionowym ubytkiem dystalnie w odniesieniu do drugiego przedtrzo-
gicznych. nowca i drugiego trzonowca.
Pierwszym objawem radiologicznym destrukcji przyzębia jest utrata
gęstości brzegu wyrostka zębodołowego. Jest to najwyraźniej zaznaczone
pomiędzy zębami tylnymi, gdzie w przypadku zdrowego przyzębia szero- częściej dotyczy ubytków w furkacjach korzeni zębów. Są one zazwyczaj
ka przegroda międzyzębowa wykazuje gęsty i jednoznacznie zaznaczony wykrywane na podstawie badania radiologicznego, lecz dokładny obraz
brzeg wyrostka zębodołowego (ryc. 12.5). Prawidłowy obraz między zę- ubytku może nie być widoczny. Grube podniebienne korzenie trzonowców
bami przednimi to wąskie przegrody międzyzębowe i tu wczesne zmiany górnych maskują ubytki kostne w trifurkacjach. Powiększanie się ubytku
patologiczne nie są łatwe do zauważenia. Wraz z postępującą resorpcją w furkacji jest oznaką początkowych zmian. Natomiast powiększanie się
wysokość kości wyrostka zębodołowego ulega redukcji (ryc. 12.6). Nawet ubytku po jednej stronie zęba lub wokół niego często wskazuje na obec-
prawidłowo wykonane zdjęcia radiologiczne mogą nie wykazywać praw- ność przeciążenia. Czasami towarzyszy temu poszerzenie lub powstanie
dziwego stanu resorpcji kości w okolicy międzyzębowej, np. ubytek kości lejkowatego ubytku w dokoronowej części zębodołu.
obecny między trzonowcami może być zasłonięty ścianą policzkową i ję- Wszystkie odstępstwa od prawidłowego obrazu radiologicznego muszą
zykową kości. być zestawione z innymi klinicznymi cechami, zwłaszcza z głębokością
Ubytki kostne znajdujące się na wysokości powierzchni wargowej lub kieszonek i stopniem rozchwiania zębów, i jeśli te zmiany nie odpowiadają
językowej zębów, np. brzeżne rynienki, mogą być zupełnie niewidoczne sobie, należy wykonać powtórne badanie radiologiczne. Zmiany klinicz-
w badaniu radiologicznym i mogą być odsłaniane po odwarstwieniu płata ne i stwierdzane radiologicznie powinny do siebie pasować i przedstawiać
w leczeniu chirurgicznym. Co więcej, nie jest również możliwe rozróżnie- obraz patologii oraz jej etiologię. Gdy więc badanie radiologiczne zęba
nie ubytku po stronie wargowej lub językowej tylko na podstawie oceny z nadmierną ruchomością wykazuje brak zmian w otaczającej go kości,
radiologicznej. zasadniczym postępowaniem jest dokładne badanie zwarcia. Zawsze musi
Zdjęcia wykonane w dwóch nieco różniących się projekcjach pokazują istnieć możliwa do zidentyfikowania przyczyna każdej patologii. W rozdz.
inny obraz. Na jednym z nich widoczne są ubytki kostne, a na podstawie 13 opisano czynniki, które mogą wpływać na dokładność radiologicznej
drugiego tych samych ubytków nie można zdiagnozować. Taki obraz naj- oceny utraty kości wyrostka zębodołowego.
 12. CECHY KLINICZNE PRZEWLEKŁEJ CHOROBY PRZYZĘBIA 175

HALITOZA I ZABURZENIA SMAKU PIŚMIENNICT WO

Poprzez metabolizm wiele bakterii jamy ustnej, szczególnie Gram-ujem- Muhlemann HR: Tooth mobility. The measuring method. Initial and secondary tooth
mobility, J Periodontol 25:22–29, 1954.
nych beztlenowych bakterii śliny, szczeliny dziąsłowej i płytki, działając Royzman D, Recio L, Badovinac RL, et al: The effect of aspirin intake on bleeding on
na substraty w jamie ustnej, np. resztki pokarmowe i płytkę, może wy- probing in patients with gingivitis, J Periodontol 75:679–684, 2004.
twarzać związki z zawartością siarki, jak siarkowodór i merkaptan me- Schulte W, Hoedt B, Lukas D, et al: Periotest for measuring periodontal characteristics –
Correlation with periodontal bone loss, J Periodontal Res 27:184–190, 1992.
tylowy, które mogą powodować intensywny zapach w jamie ustnej i wy-
dychanym powietrzu. Nieprzyjemny smak i zapach często towarzyszą
chorobom przyzębia, przede wszystkim w związku ze złą higieną jamy
PIŚMIENNICT WO UZUPEŁNIAJĄCE
ustnej. Ostre zapalenie przebiegające z wytwarzaniem ropnej wydzieliny,
która wypływa z kieszonek w wyniku ucisku ich ścian, również powoduje
Eley BM, Cox SW: Advances in periodontal diagnosis. Part 1. Traditional clinical
objawy halitozy. Źródłem stałego zaskoczenia jest brak świadomości wie- methods of diagnosis, Br Dent J 184:12–16, 1998
lu osób cierpiących na halitozę i ich małżonków o nieprzyjemnym fetorze,
który ulatnia się z ich ust w czasie mówienia. Brak wrażliwości oraz za-
interesowania zdrowiem jamy ustnej wydają się współwystępować i jeśli
współpraca pacjenta jest zasadniczym elementem leczenia periodontolo-
gicznego, ta wrażliwość lub jej brak mogą być kluczowe dla prognozowa-
nia leczenia.
 Diagnoza, prognoza
13 i plan leczenia
DIAGNOSTYKA
Diagnoza nie powinna ograniczać się jedynie do nazwania stanu choro-
bowego. W leczeniu chorób przyzębia i zapobieganiu ich nawrotom klu-
czowe jest włączenie do diagnozy wszystkich czynników etiologicznych,
takich jak czynniki predysponujące do odkładania się i zalegania płytki
bakteryjnej oraz czynniki miejscowe i ogólnoustrojowe, które wpływają
negatywnie na tkanki. Brak identyfikacji czynników ryzyka prowadzi je-
dynie do kontroli objawów choroby i pozostaje ciągle zbyt częstym powo-
dem nieuchronnych jej nawrotów.
Podczas pierwszej wizyty należy wykonać próbę oceny stosunku pa-
cjenta do zdrowia jamy ustnej. Współpraca z pacjentem jest niezbędna,
by osiągnąć sukces w periodontologii. Stanowi to różnicę w porównaniu
z leczeniem próchnicy czy innych chorób stomatologicznych, w których
pacjent może przyjąć bardziej bierną postawę.
BADANIE PACJENTA
Badanie powinno być przeprowadzone metodycznie, kompleksowo i we-
dług standardowego, klasycznego schematu.
Obecne dolegliwości i ich historia
Pacjent z chorobą przyzębia może nie zgłaszać żadnych dolegliwości. Co
więcej, pacjent może nie być świadomy obecności choroby w jamie ustnej
i podejrzliwie traktować sugestie dotyczące jej istnienia. Najpowszechniej
spotykanymi skargami są: krwawienie dziąseł, rozchwianie zębów, prze-
mieszczanie się zębów (szczególnie górnych siekaczy), nieprzyjemny po-
smak, halitoza, obrzmienie dziąseł, dyskomfort i sporadyczny ostry ból.
Podczas pierwszej wizyty niewielu pacjentów udziela zwięzłych i istot-
nych informacji. Zbyt często trzeba wydobywać niezbędne informacje
z długiej, czasami chaotycznej relacji, której należy wysłuchać z uwagą
i cierpliwością.
Dodatkowo powinno się zadać pacjentowi następujące pytania:
N Czy cierpi Pani/Pan z powodu bólu?
N Gdzie jest zlokalizowany ból?
N Czy ból jest tępy lub pulsujący?
N Czy ból bywa przyczyną kłopotów ze snem?
N Co nasila dolegliwości – ciepło, zimno, słodycze, nagryzanie?
N Czy podobne incydenty bólowe zdarzały się w przeszłości?
N Jakie działania były podejmowane w celu ukojenia bólu?
N Czy dziąsła krwawią, np. podczas szczotkowania lub spożywania
twardych pokarmów?
N Czy dziąsła kiedykolwiek krwawiły w przeszłości?
N Jakiego rodzaju leczenie było dotychczas prowadzone?
N Czy zauważa Pani/Pan, by któryś z zębów wykazywał nadmierną ru-
chomość?
N Czy powiększyły się szczeliny w obrębie przednich zębów?
N Czy zdarzały się opuchlizny w obrębie jamy ustnej? Jeśli tak, to kie-
dy i gdzie itp.?
Wywiad stomatologiczny
N Jak często odwiedza Pani/Pan swojego stomatologa?
N Jakie zabiegi były wykonywane podczas ostatniej wizyty?
176
N Kiedy ostatnio usuwane były osady nazębne i kamień?
N Czy i kiedy wykonywane były jakieś ruchome uzupełnienia prote-
tyczne?
N Czy i kiedy wykonywane były jakieś stałe uzupełnienia protetyczne?
Na tym etapie pytania o zabiegi higieniczne wykonywane przez pacjenta
samodzielnie mogą być stratą czasu. Na pytania typu „Jak często myje Pa-
ni/Pan zęby?”pacjent jest skłonny udzielać takich odpowiedzi, jakich wie,
że się od niego oczekuje, np. dwa razy dziennie, rano i wieczorem. Nawet
jeżeli te odpowiedzi pokrywają się z prawdą, nie mówią niczego o efek-
tywności i skuteczności tych działań; tylko badanie wewnątrzustne dostar-
cza infomacji potrzebnych w tym zakresie.
Na tym etapie warto zdobyć informacje o ewentualnej obecności nawy-
ków, takich jak: palenie, nadmierne zaciskanie szczęk, nocne zgrzytanie
zębami, obgryzanie ołówków itp.
Wywiad ogólnomedyczny
W przypadku niektórych pacjentów historia ogólnomedyczna nie wnosi
nic istotnego, jednak z kilku powodów jest niezwykle ważna:
1. Niektóre choroby ogólnoustrojowe, np. choroby układu sercowo-
-naczyniowego lub choroby nerek, wymagają szczególnych środków
ostrożności i modyfikacji leczenia, więc jest konieczna współpraca
z lekarzem prowadzącym.
2. Zmiana reakcji tkanek przyzębia na leczenie w przebiegu cukrzycy
lub w czasie ciąży wymaga zwrócenia uwagi przed wdrożeniem le-
czenia periodontologicznego.
3. W jamie ustnej mogą manifestować się niektóre objawy chorób ogól-
noustrojowych, np. anemii, co może wpływać na leczenie periodon-
tologiczne.
4. Pacjent może przyjmować leki, np. trójpierścieniowe leki przeciwde-
presyjne. Mogą więc zaistnieć niepożądane złożone interakcje z leka-
mi stosowanymi w przebiegu leczenia periodontologicznego, np. ze
środkami znieczulającymi.
Choroby, na które pacjent cierpi obecnie, poważne choroby, jakie prze-
chodził w przeszłości, leki przyjmowane aktualnie i w przeszłości, np.
niedawno przyjmowane steroidy, alergie, szczególnie wszelkie informa-
cje o nadwrażliwości na penicyliny, skłonność do nietypowych krwawień,
zwłaszcza nadmierne krwawienia po urazach lub po ekstrakcjach zębów,
to wszystko powinno zostać odnotowane podczas badania historii ogól-
nomedycznej pacjenta. Pomocne może się okazać użycie odpowiedniego
kwestionariusza.
Jeżeli występują choroby ogólnoustrojowe, istotna jest współpraca z le-
karzem prowadzącym.
Ocena pacjenta
Ogólna ocena pacjenta powinna zostać dokonana podczas zbierania wy-
wiadu. Trzeba odnotować takie objawy, jak: otyłość, ogólną postawę, bla-
dość, wysypkę skórną, ciężki oddech oraz pozycję warg.
Badanie wewnątrzustne
Jama ustna to dla dentysty przestrzeń szczególna, więc badanie wewnątrz-
ustne powinno być przeprowadzone w sposób metodyczny i gruntowny.

Nieprzyjemny zapach z ust można odnotować, gdy usta zostaną otwarte
lub nawet wcześniej podczas zbierania wywiadu. Poszczególne obszary
jamy ustnej poddaje się badaniu w sposób systematyczny.
Błona śluzowa
Policzki, wargi, język, podniebienie, dno jamy ustnej i przedsionki należy
badać w kierunku obecności: owrzodzeń, pęcherzy, opuchlizny, nadżerek,
nietypowego koloru, białawych linii lub plam. Odciski zębów na brzegu
języka z nadmiernym rogowaceniem w miejscach rzutowania przestrzeni
międzyzębowych lub na policzku jako biaława linia w rzucie linii zwarcia
często świadczą o nadmiernym zaciskaniu szczęk lub nawyku zgrzytania.
Aftowe owrzodzenia występują zwykle na wargowych lub językowych
powierzchniach przedsionków albo na wewnętrznej powierzchni warg. Li-
szaj płaski może występować w formie białawych, subtelnie przeplatanych
linii na policzkach lub na śluzówce wyrostków zębodołowych. Szczegó-
łowo należy zbadać pęcherzyki i nadżerki. Przetoki w obrębie wyrostka
zębodołowego, niezależnie czy następuje wypływ treści ropnej pod wpły-
wem ucisku czy nie, wskazują na obecność ropnia w jego wnętrzu.
U pacjentów w starszym wieku, obecność raka kolczystokomórkowego
może się objawiać jako niebolesne obrzmienie, owrzodzenie lub nadżerka
w każdej lokalizacji, ze szczególnym uwzględnieniem przedsionków. We-
wnątrzustne objawy kiły pierwszo-, drugo- i trzeciorzędowej mogą wystę-
pować na wargach, języku, podniebieniu, a nawet na dziąsłach. U pacjen-
tów młodszych rozległa grzybica sugeruje dalszą diagnostykę w kierunku
infekcji HIV.
Wszelkie odstępstwa od normy muszą być uważnie zbadane. W razie
podejrzenia stanu zapalnego lub nowotworu złośliwego może okazać się
pomocne badanie węzłów chłonnych podżuchwowych i szyjnych. Kluczo-
we jednak jest bezzwłoczne skierowanie pacjenta do lekarza rodzinnego
lub odpowiedniego specjalisty.
Aparaty i protezy ruchome
Jeżeli są obecne, powinny być sprawdzone w kierunku dopasowania, bu-
dowy i powiązań ze stanami zapalnymi w obrębie śluzówki i dziąseł.
Higiena
Należy odnotować obecność i umiejscowienie płytki oraz kamienia nad-
i poddziąsłowego. Kamień poddziąsłowy może być wykryty podczas zgłęb-
nikowania z użyciem np. zgłębnika WHO. Może być również widoczny
jako ciemnoniebieskie zacienienie w obrębie brzegu dziąsłowego. Zasto-
sowanie środków wybarwiających płytkę jest pomocne w jej identyfikacji,
a także pozwala unaocznić pacjentowi problem. Czasem umiejscowienie
płytki i kamienia koresponduje z czynnikami predysponującymi do ich aku-
mulacji. U pacjentów praworęcznych zwykle można zaobserwować lepszą
higienę po stronie lewej. Złogi międzyzębowe ze współistniejącym stanem
zapalnym dziąseł mogą być spowodowane nawisającymi brzegami wypeł-
nień lub nieprawidłowymi relacjami w zakresie punktów kontaktu zębów.
Zęby
Ubytki, wypełnienia, złe uszeregowanie zębów powinny być odnotowa-
ne w odpowiednim diagramie. Atrycja sugeruje nawyk zgrzytania zębami.
Abrazja natomiast może mieć związek ze zbyt energicznymi, uszkadzają-
cymi technikami szczotkowania.
Dziąsła
Dziąsła należy zbadać pod kątem koloru, kształtu, rozmiaru oraz konsy-
stencji.
13. DIAGNOZA, PROGNOZA I PLAN LECZENIA 177
Podczas badania należy porównywać stan dziąseł z obrazem zdrowych
dziąseł, jasnoróżowych, o ostrych konturach, jędrnych i gładkich. Wszel-
kie odstępstwa mogą świadczyć o patologii.
Przyzębie
Należy zauważyć, zmierzyć i odnotować różne formy utraty przyczepu.
Wypełniony formularz badania periodontologicznego musi zawierać do-
konany przy każdym zębie pomiar głębokości kieszonek oraz pomiar za-
kresu recesji. Dodatkowo, w przypadku występowania furkacji lub rucho-
mości zębów, fakty te powinny być odnotowane z doprecyzowaniem ich
dokładnej lokalizacji. Głębokości kieszonek i recesje zwykle mierzy się
w sześciu punktach dookoła każdego zęba. Pomiary na powierzchniach
bliższej, dalszej, przedsionkowej i językowej w praktyce klinicznej nie za-
wsze są możliwe, gdyż swobodny dostęp do dwóch pierwszych jest moż-
liwy tylko w przypadku braku sąsiadującego zęba. Jeżeli ząb bliższy jest
obecny, pomiary wykonuje się na połączeniu powierzchni przedsionkowej
i językowej. Dokonywanie sześciu odczytów na każdym zębie jest proce-
durą w najwyższym stopniu właściwą, lecz również czasochłonną. Jeżeli
diagnoza jest dokonywana na wczesnym etapie utraty tkanek przyzębia,
sensowne i często wystarczające może być wykonanie pomiarów tylko
w czterech punktach: przedsionkowo bliższym i dalszym oraz podobnie
językowym bliższym i dalszym. Gdy procesami destrukcyjnymi są objęte
furkacje trzonowców lub siekacze uległy przemieszczeniom, przedsionko-
we i językowe pomiary są konieczne.
Periodontometr musi być wystarczająco cienki, by penetrować wąską kie-
szonkę i dostatecznie tępy, by nie sperforować tkanek. W badaniu periodonto-
logicznym nie należy używać ostro zakończonego zgłębnika do wykrywania
próchnicy. Periodontometr trzeba wkładać do kieszonki zgodnie i równolegle
z długą osią zęba (ryc. 13.1). W przypadku współobecności zębów sąsied-
nich równoległe prowadzenie zgłębnika w przestrzeni międzyzębowej może
nie pozwolić na dotarcie poniżej punktu stycznego, gdzie kieszonka bywa
najgłębsza. W takim wypadku istnieje ryzyko znacznego niedoszacowania
głębokości kieszonek zlokalizowanych między dwoma zębami. Z tego po-
wodu konieczne jest lekkie nachylenie zgłębnika poniżej punktu stycznego,
tak aby osiągnąć dno międzyzębowej kieszonki (ryc. 13.1). Efekt nachylenia
narzędzia powinien zostać skompensowany podczas zapisywania pomiarów.
W trakcie manipulowania zgłębnikiem należy zachować szczególną uwagę,
by zbadać rzeczywistą głębokość kieszonki. Zastosowanie delikatnej mani-
pulacji zgłębnikiem pozwoli ominąć złogi poddziąsłowe, unikając zaklino-
wania narzędzia (ryc. 13.2). Nazbyt energiczne zgłębnikowanie jest nie tylko
bolesne, ale również może dawać nieprawidłowe pomiary. Nawet delikatne
sondowanie dziąseł objętych stanem zapalnym może być bolesne. Te dylema-
Ryc. 13.1 Periodontometr penetruje kieszonkę po stronie policzkowej bliższej dolnego
prawego pierwszego zęba trzonowego. W celu osiągnięcia najgłębszej części kieszonki
i ominięcia punktu stycznego narzędzie zostało lekko odchylone w kierunku językowym.
Sondowana kieszonka jest głęboka. Pomiar mógłby być nieprawidłowy w przypadku pro-
wadzenia zgłębnika równolegle do długiej osi zęba.
 178 13. DIAGNOZA, PROGNOZA I PLAN LECZENIA

Ryc. 13.2 Rycina ilustruje dwa możliwe błędy mogące się zdarzyć podczas wykonywa-
nia pomiaru głębokości kieszonek przyzębnych. Po stronie podniebiennej zgłębnik omija
kieszonkę i penetruje przez zmienione zapalnie tkanki. Po stronie policzkowej natomiast
na wypukłości korzenia zgłębnik blokuje się, nie osiągając nawet wlotu do kieszonki przy-
zębnej.

A
ty związane ze zgłębnikowaniem dobrze ilustruje fakt, iż rezultaty pomiarów
wykonanych podczas badania w znieczuleniu miejscowym są zwykle wyższe
niż wyniki tych samych sondowań przeprowadzone bez znieczulenia. Jeżeli
podczas pierwszej wizyty obecne są znaczne złogi kamienia naddziąsłowe-
go, wypełnianie diagramu diagnostycznego w zakresie pomiarów głębokości
kieszonek powinno zostać odroczone i uzupełnione po wykonaniu skalingu.
W bardziej zaawansowanych przypadkach, gdy podejrzewa się ubytki
kostne, diagnostyka powinna opierać się zarówno na zgłębnikowaniu, jak
i badaniu radiologicznym. W tych sytuacjach zwykle występują rozbieżno-
ści między pomiarami zarejestrowanymi podczas zgłębnikowania a pozio-
mami brzegów kostnych zobrazowanych na radiogramach. W tych sytua-
cjach uzupełniające informacje mogą być pozyskane przez umieszczenie
srebrnych bądź gutaperkowych ćwieków we wnętrzu kieszonek przed ba- B
daniem radiologicznym. W efekcie tego można później ocenić relacje mię-
dzy kieszonką a kością. Ryc. 13.3 Zdjęcia radiologiczne wykonane w celu uwidocznienia utraty kości wyrostka
Dodatkowo oprócz zarejestrowania głębokości kieszonek, ważne jest zębodołowego. (A) Pionowe zdjęcie skrzydłowo-zgryzowe prawych zębów trzonowych
odnotowanie głębokości recesji. Otrzymany całkowity zakres utraty przy- i przedtrzonowych przedstawiające poziomy ubytek kości. (B) Zdjęcie wykonane w tech-
nice kąta prostego. Radiogram przedstawia górne prawe zęby trzonowe i przedtrzonowe
czepu umożliwia porównanie z poziomami tkanki kostnej na radiogra-
oraz bardziej zaawansowany poziomy ubytek kości.
mach.
Istotne jest również podjęcie próby oszacowania rzeczywistego pozio-
mu przyczepu, mierzonego od poziomu połączenia szkliwno-cementowe-
w przypadku dzieci i młodzieży, lecz jeśli pojawiają sie jakieś wątpliwości
go (CEJ) lub innego stałego punktu odniesienia. To pozwala w istotniejszy
odnośnie do integralności brzegu kości wyrostka, wystarczających infor-
sposób porównywać kolejne pomiary celem monitorowania zmian kondy-
macji powinny dostarczyć zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe zębów bocznych
cji tkanek przyzębia. Znaczny przerost dziąseł może powodować wyraźne
i przyszczytowe zębów siecznych. Jeżeli utrata kości zostanie w ten spo-
zwiększenie wartości pomiarów podczas zgłębnikowania do 5–7 mm, przy
sób potwierdzona, można podejmować w przyszłości dalsze badania ra-
czym utrata przyczepu może być mała lub żadna. Natomiast obecność wy-
diologiczne.
raźnych recesji zaniża wartość pomiarów i płytkie kieszonki mogą współ-
U dorosłych niezbędne może okazać się badanie radiologiczne całej ja-
istnieć z poważną destrukcją tkanek przyzębia. Dlatego przy interpretacji
my ustnej. Pionowe zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe (ryc. 13.3A) są uży-
pomiarów głębokości kieszonek należy uwzględnić:
teczne w diagnostyce zębów bocznych. Mogą być stosowane przy głębo-
N Poziom brzegu dziąsła na powierzchni zęba. kości kieszonek do 6 mm. Zdjęcie ortopantomograficzne (OPT) zapewnia
N Poziom kości wyrostka zębodołowego widoczny na radiogramach. obraz ogólny, lecz szczegóły przebiegu brzegu kostnego są zwykle niedo-
N Czynniki wpływające na dokładność zgłębnikowania. określone. Powtarzanie radiogramów może być konieczne, by uwidocznić
postępowanie zmian. Kolejne radiogramy są wykonywane w przedziałach
czasowych zależnych od indywidualnych skłonności, nie rzadziej jed-
Badania radiologiczne
nak niż co trzy lata. Rentgenowskie zdjęcia małoobrazkowe, wykonane
Badanie radiologiczne obrazuje poziom brzegu kości wyrostka zębodoło- w technice kąta prostego, dostarczają najrzetelniejszych danych radiolo-
wego i kondycję kości wyrostka. Badanie radiologiczne nie jest niezbędne gicznych (ryc. 13.3B). Technika izometryczna z większym prawdopodo-

Ryc. 13.4 Zdjęcie wykonane w technice kąta prostego górnych prawych przedtrzonow-
ców i kła z metalowym, pochłaniającym promienie RTG znacznikiem w kieszonce. RTG po-
twierdza istnienie kieszonki kostnej. Kieszonka jest umiejscowiona w obrębie pionowego
ubytku kostnego dystalnie od prawego górnego pierwszego przedtrzonowca.
bieństwem może dawać zniekształcony obraz relacji brzegu kości wyrost-
ka do połączenia szkliwno-cementowego (CEJ). Bloki nagryzowe, ramki
do błon filmowych, urządzenia pozycjonujące mogą być stosowane w celu
zapewnienia prostopadłości padania promienia X względem zębów i błony
filmowej celem uniknięcia zniekształceń w odzwierciedleniu relacji ząb/
brzeg kości wyrostka. Użycie tych urządzeń może być pomocne w póź-
niejszym czasie, podczas wykonywania zdjęcia tej samej okolicy w celach
porównawczych.
Gdy kieszonka znajduje się w obrębie defektu kostnego, radiogramy
mogą pokazywać lub nie obecność kieszonek kostnych (zob. rozdz. 8).
Ubytki trójścienne na zdjęciu radiologicznym w najmniejszym stopniu
uwidaczniają swą budowę ze względu na nakładanie się ich ścian. Jed-
no- i dwuścienne defekty obrazowane są częściej i na RTG widoczne są
jako pionowe zaniki kości. Przed wykonaniem badania rentgenowskiego,
w sytuacjach klinicznych, gdy podejrzewa się występowanie kieszonki
śródkostnej, pomocne może być umieszczenie w jej wnętrzu markera rzu-
tującego cień. Na wykonanym zgodnie z tą procedurą zdjęciu można uwi-
docznić patologiczną kieszonkę przyzębną w relacji do ubytku kostnego,
w którym się ona znajduje (ryc. 13.4).
Wyszukane, wspierane analizą komputerową metody, takie jak radiolo-
gia subtrakcyjna, używane w pracach badawczych do wykrywania drob-
nych zmian masy kostnej, obecnie w praktyce klinicznej nie mają więk-
szego zastosowania. Jakkolwiek w związku z nadejściem ery radiologii
cyfrowej upowszechnienie tych metod stale wzrasta. Zachowując dużą
dbałość o kąt naświetlenia, ekspozycji, obróbki i interpretacji, niezaprze-
czalne jest, iż tradycyjne techniki radiologiczne dostarczają wielu wiary-
godnych informacji klinicznych.
Okluzja
Badanie zwarcia powinno obejmować:
1. Klasyfikację według Angla.
2. Ocenę nagryzu poziomego i pionowego.
3. Ocenę relacji zębowych podczas wysuwania żuchwy i ruchów bocz-
nych.
4. Wszelkie odchylenia od prawidłowego toru odwodzenia żuchwy.
5. Wszelkie objawy akustyczne lub przejawy dyskomfortu ze strony
stawu skroniowo-żuchwowego.
6. Wszelkie przykurcze w obrębie mięśni narządu żucia.
7. Pełną historię nawyków (nadmierne zaciskanie szczęk, zgrzytanie zę-
bami).
13. DIAGNOZA, PROGNOZA I PLAN LECZENIA 179
Relacje zwarciowe potrzebują wnikliwszego badania, gdy:
1. Zęby są wrażliwe lub ruchome.
2. Występują ograniczenia, dyskomfort, trzaski, zbaczanie z toru pod-
czas odwodzenia i przywodzenia żuchwy.
3. Obserwuje się palpacyjną bolesność jednego lub grupy mięśni żucia.
4. Radiogramy ujawniają pionowe ubytki kostne lub poszerzenie szpary
ozębnowej mogące świadczyć o przeciążeniach w zwarciu.
POSTĘPY W TECHNIKACH DIAGNOSTYCZNYCH
W większości sytuacji klinicznych metody opisane powyżej są właściwe,
lecz mają kilka mankamentów. Są to:
1. Kliniczne i radiologiczne pomiary utraty przyczepu wykonywane bez
najwyższej staranności nie będą całkowicie precyzyjne i mogą wpro-
wadzać w błąd. Dotyczy to zwłaszcza zgłębnikowania, lecz odnosi
się również do badań radiologicznych.
2. Naturalny przebieg zmian w obrębie przyzębia brzeżnego zwykle
charakteryzuje się epizodycznością i swoistymi wariantami lokaliza-
cji, co zmusza klinicystę do przeprowadzenia pełnego badania perio-
dontologicznego.
3. Osobnicza podatność tkanek przyzębia brzeżnego, jak w każdej cho-
robie bakteryjnej, zmienia się w czasie, co musi być ustalone i wzięte
pod uwagę.
4. Wszystkie stosowane klinicznie techniki diagnostyczne umożliwiają
retrospektywny wgląd w historię choroby i jej postępu, lecz nie po-
zwalają na ocenę poziomu aktywności choroby.
5. Na potrzeby badań naukowych ocena stanu przyzębia brzeżnego wy-
maga zastosowania znacznie bardziej precyzyjnych technik diagno-
stycznych.
Wszystkie te zagadnienia zostaną przedyskutowane niżej.
CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA PRECYZJĘ
ZGŁĘBNIKOWANIA KIESZONKI PRZYZĘBNEJ
Odległość między brzegiem dziąsła a dnem kieszonki nazywa się pomia-
rową głębokością kieszonki (PPD – periodontal probing depth). PPD jest
mierzona zwykle w sześciu miejscach: przedsionkowo po stronie bliższej,
centralnej i dalszej oraz językowo podobnie po stronie bliższej, centralnej
i dalszej dookoła każdego zęba (zob. rozdz. 12). Z powodu różnicy stop-
nia utraty kości oraz możliwych różnic w dostępie do badanego obszaru,
pomiar od przedsionka względem pomiaru od języka dokonywany po bliż-
szej lub dalszej stronie zęba może być inny. Każdorazowo należy odno-
tować zakres recesji dziąsła oraz odległość od dna kieszonki względem
połączenia szkliwno-cementowego. W czasie trwania badania asystentka
stomatologiczna nanosi wyniki pomiarów na odpowiedni diagram. Postęp
choroby ocenia się na podstawie porównania serii pomiarów tych samych
okolic dokonanych w różnym czasie, w związku z czym podczas badania
konieczna jest szczególna staranność.
W kontrolowanych badaniach klinicznych niezbędne jest dodatkowe
oznaczanie klinicznego poziomu przyczepu (CAL – clinical attachment
level). Jest to odległość między stałym, powtarzalnym punktem a dnem
kieszonki. Idealnym niezmiennym punktem jest CEJ, jeżeli jest wiarygod-
nie zlokalizowana. Alternatywę stanowią płaszczyzny zgryzowe bądź stały
punkt na szablonie precyzyjnie założonym na zębach, dla których trzeba
dokonać pomiaru.
Periodontometr powinien być na tyle cienki, by można go było wpro-
wadzić do kieszonki oraz tępo zakończony, co zmniejsza ryzyko penetracji
tkanek na dnie kieszonek. Bardzo istotne jest ostrożne sondowanie, które
pozwala określić najgłębsze miejsce każdej kieszonki bez penetrowania
jej dna.
 180 13. DIAGNOZA, PROGNOZA I PLAN LECZENIA

Na dokładność zgłębnikowania kieszonki mogą wpływać liczne czynniki: bia (burst theory) (ryc. 13.5). Później zasugerowano, że te „wybuchy” mo-
gą występować losowo przez całe życie (random burst) lub mogą wystę-
N Rozmiar periodontometru.
pować okresy, w których destrukcja tkanek przyzębia w wielu miejscach
N Kąt jego wprowadzania do kieszonki.
jest bardziej prawdopodobna (asynchronous multiple burst – model asyn-
N Kształt zęba i powierzchni korzeni (ryc. 13.2).
chronicznych rozsianych napadów).
N Siła nacisku podczas zgłębnikowania (ryc. 13.2).
Konsekwencje teorii „wybuchów” są następujące:
N Stan zapalny tkanek (ryc. 13.2).
N Zlokalizowane zapalenie dziąseł może nie wskazywać na toczący się
Liczne badania wykazały, że pomiary głębokości kieszonek często nie od-
proces niszczenia tkanek przyzębia lub prognozować jego wystą-
zwierciedlają ich prawdziwej głębokości (Listgarten i wsp. 1976; Listgar-
pienie w przyszłości.
ten 1980; van der Velden 1979). Te prace pokazują rozbieżności między
N Choroba przyzębia dotyczy określonych miejsc i u jednego pacjenta
aktualnym położeniem sondy a prawdziwym dnem kieszonki w histolo-
może występować z różnym nasileniem.
gicznych przekrojach tkanek zwierzęcych oraz ludzkich ze zwłok. Czyn-
N Do zdiagnozowania miejsc z utratą przyczepu potrzebne jest pełne
nikami, które mogą być kontrolowane, są rozmiar sondy oraz kąt jej wpro-
badanie periodontologiczne, które określa też wzór choroby, stopień
wadzenia. O wiele trudniej uniknąć błędów wynikających z zastosowania
jej zaawansowania i podatność pacjenta.
niewłaściwej siły oraz stanu zapalnego tkanek.
N W celu potwierdzenia stopnia zaawansowania zapalenia przyzębia
Wykazano, że siła zgłębnikowania stosowana przez lekarzy waha się
stwierdzonego na podstawie badania klinicznego może zaistnieć
od 3 do 130 gramów i może różnić się ponaddwukrotnie u tego samego
potrzeba wykonania serii zdjęć rentgenowskich (ryc. 13.5). Zdjęcia
lekarza w poszczególnych badaniach (Gabathuler i Hassell 1971; Hassell
rentgenowskie nie mogą być jednak wykonywane bez istotnej przy-
i wsp. 1973). Zazwyczaj im większa siła zgłębnikowania, tym większa od-
czyny i dlatego zlecenie ich przeprowadzenia powinno opierać się na
notowana głębokość kieszonki ze względu na głębszą penetrację tkanek
badaniu klinicznym.
podstawy kieszonki. W celu ograniczenia błędów wynikających z różnych
N Leczenie powinno być zaplanowane oddzielnie dla każdego zęba.
sił użytych do zgłębnikowania wynaleziono sondy z kalibrowaną siłą naci-
sku (van der Velden i Vries 1978; Vitek i wsp. 1979; Polson i wsp. 1980). W powyższych badaniach wiarygodnie mogły być ocenione jedynie dość
Umożliwia to lekarzowi badanie z określoną siłą. duże zmiany (≥ 3 mm) klinicznego poziomu przyczepu, a małe pozosta-
Jeżeli tkanki dziąsła są zmienione zapalnie, wtedy dziąsło brzeżne może ły niezauważone. Dlatego jakkolwiek prace te pokazują, że dochodzi do
wykazywać obrzęk lub przerost. To zmienia położenie brzegu dziąsłowe- specyficznego dla danego miejsca, epizodycznego postępu choroby, nie
go i powoduje powstawanie kieszonek rzekomych. Dodatkowo, w niele-
czonym zapaleniu przyzębia tkanka łączna sąsiadująca z nabłonkiem kie-
szonki jest nacieczona przez wysięk i komórki zapalne. Zmiany te dotyczą
również nabłonka kieszonki, nacieczonego komórkami oraz ścieńczałego
czy z owrzodzeniami. W tym przypadku tkanki nie stawiają oporu podczas
zgłębnikowania i w niektórych przypadkach sonda penetruje aż do brzegu
wyrostka zębodołowego. To oczywiście powoduje zawyżenie prawdziwej
głębokości kieszonki (Polson i wsp. 1980; Armitage i wsp. 1977; Robinson
i Vitek 1979). Przeciwnie, gdy po udanym leczeniu periodontologicznym
naciek się wycofuje i produkowane są nowe warstwy włókien kolageno-
wych, tkanki dziąsła stają się bardziej oporne na zgłębnikowanie, a czubek
sondy zwykle nie osiąga dna kieszonki, co z kolei powoduje niedoszaco-
wanie głębokości kieszonki. Z tych powodów różnice między głębokością
sondowania a histologiczną „prawdziwą” głębokością kieszonki mogą wy- A
nosić od milimetra do kilku milimetrów (Listgarten 1980). Dlatego ręcz-
ne zgłębnikowanie nie oddaje niezawodnie zmian w PPD mniejszych niż
2,5–3 mm (Haffajee i Sockransky 1986).
Należy podkreślić, że zmniejszenie PPD, które następuje po skutecz-
nym leczeniu periodontologicznym, wynika ze zmian morfologii tkanek
opisanych powyżej, a nie przez prawdziwy uzysk przyczepu łącznotkan-
kowego. Mimo to często opisuje się zmniejszenie PPD po leczeniu jako
uzysk przyczepu klinicznego, co jest jednak bardzo mylące. Zmiany te wy-
nikają bowiem z ustąpienia stanu zapalnego, a nie z przyrostu przyczepu
łącznotkankowego.

EPIZODYCZNY CHARAKTER
PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA PRZYZĘBIA
W wielu longitudinalnych badaniach klinicznych (Socransky i wsp. 1984)
poddawano ocenie indywidualną utratę przyczepu w okresie od 2 do 5 lat.
Pierwszym wnioskiem, jaki można wyciągnąć z tych badań, jest to, że
większość badanych miejsc nie ulega progresji w czasie, mimo obecności
zapalenia. W zamian za to do utraty przyczepu doszło w niewielu miej-
scach, w których obserwowano długie cykle remisji bądź stabilizacji cho-
roby. Ten epizodyczny rodzaj utraty przyczepu w określonym miejscu dał
początek teorii „wybuchów” w przebiegu przewlekłego zapalenia przyzę-
B
Ryc. 13.5 Radiologiczna dokumentacja okresowej progresji choroby przyzębia. (A) Frag-
ment zdjęcia ortopantomograficznego okolicy zębów trzonowych, zębów przedtrzono-
wych, kłów oraz częściowo zębów siecznych. W miejscach dobrze widocznych można
rozpoznać początkowy poziomy ubytek tkanki kostnej wokół górnych zębów przedtrzo-
nowych i kła. Głębokość kieszonek przyzębnych na mezjalnej i dystalnej powierzchni
pierwszego górnego zęba przedtrzonowego wynosiła 4 mm. (B) Zdjęcie ortopantomogra-
ficzne tego samego regionu wykonane 8 miesięcy później, po leczeniu zachowawczym
i endodontycznym wykazujące rozległą utratę tkanki kostnej przy pierwszym górnym
zębie przedtrzonowym. Głębokość kieszonek na powierzchni mezjalnej i dystalnej sięga
10–12 mm.

wyklucza się innych wzorców choroby łącznie z występowaniem progre-
sji przebiegającej powoli i regularnie. Najbardziej prawdopodobne wydaje
się, że epizodyczne postępowanie choroby przebiegające w szybkim tem-
pie będzie dominowało u podatnych pacjentów.
PODATNOŚĆ I OPORNOŚĆ
Wykazano, że utrata przyczepu jest większa u niektórych pacjentów niż
u pozostałych, nawet jeśli weźmie się pod uwagę różnice w poziomie hi-
gieny (Löe i wsp. 1978). Badania przeprowadzone w wielu krajach wska-
zują, że około 10% badanych osób jest zagrożonych zachorowaniem na
agresywną, zaawansowaną chorobę przyzębia grożącą szybkim postępem
oraz utratą zębów (ryc. 13.6). Około 80% osób jest podatnych na zapale-
nie przyzębia o wolnym przebiegu, ze sporadyczną utratą zębów. Pozosta-
łe 10% wydaje się stosunkowo oporne na destrukcyjne zapalenie przyzę-
bia (zob. ryc. 4.9), mimo stałego zapalenia dziąseł (Löe i wsp. 1978; Page
i Schroeder 1986; Papapanou i wsp. 1989). Ważne jest rozpoznanie indy-
widualnej podatności każdego pacjenta, ponieważ będzie ona determino-
wała rodzaj i częstość leczenia.
POSTĘP W POMIARACH UTRATY PRZYCZEPU
Głównym celem diagnostyki periodontologicznej jest uchwycenie zmian
w klinicznym poziomie przyczepu. Do tradycyjnych metod rejestrowania
tego parametru zalicza się ręczne zgłębnikowanie kalibrowanym perio-
dontometrem oraz badanie radiologiczne. Na dokładność zgłębnikowania
wpływa wiele czynników, łącznie ze sposobem i siłą wprowadzenia zgłęb-
nika oraz stanem zapalnym tkanek. Jeżeli pomiary mają być wykonywane
okresowo i służyć kontroli utraty przyczepu, powinny być odnoszone do
stałego, powtarzalnego punktu. Granicą tą nie powinien być brzeg dzią-
A N
B gim dysk. Końcówka „stent probe” ma 1-mm kołnierz umieszczony na rur-
Ryc. 13.6 (A) 15-letnia dziewczynka z ciężkim zapaleniem dziąseł i zaawansowanym zapa-
leniem przyzębia. (B) Zdjęcia rentgenowskie tego samego dziecka pokazujące zaawanso-
waną uogólnioną utratę tkanki kostnej. Pacjentka tuż po utracie dolnego zęba siecznego
z powodu skrajnej ruchomości. Matka dziewczynki straciła zęby również w tak młodym
wieku i użytkuje protezy całkowite. Nie znaleziono żadnej choroby systemowej; jednak
wszystkie podobne przypadki powinny być diagnozowane pod kątem ich ogólnoustrojo-
wego podłoża, np. dysfunkcji leukocytów.
13. DIAGNOZA, PROGNOZA I PLAN LECZENIA 181
słowy, który może zmieniać swoje położenie na skutek obrzęku zapalnego
bądź recesji. Idealnym punktem jest CEJ. Jednakże CEJ trudno jest pre-
cyzyjnie zlokalizować, ponieważ zazwyczaj jest umiejscowiona poddzią-
słowo i może być zasłonięte przez kamień poddziąsłowy lub wypełnienie.
Z tych powodów używa się w badaniach naukowych innych punktów, ta-
kich jak powierzchnia zgryzowa lub szablon.
Pomiary z użyciem periodontometru nie pokrywają się precyzyjnie
w badaniach prowadzonych przez różnych badaczy, nawet jeśli postępu-
ją oni według ustalonych standardów. Dodatkowo, nawet pomiary jedne-
go miejsca dokonywane przez tego samego lekarza w krótkich odstępach
czasu nie są jednakowe (Haffajee i wsp. 1983). W celu przezwyciężenia
tych problemów sugeruje się używanie w badanich klinicznych metody
tolerancji w celu ustalenia progu dla potwierdzonej utraty przyczepu opar-
tej na badaniu. Według tej metody pomiary dla konkretnego miejsca są
wykonywane dwukrotnie dla każdego pacjenta, następnie oblicza się ich
odchylenie standardowe (SD). Na zakończenie oblicza się SD dla każdego
pacjenta na podstawie różnic między podwójnymi pomiarami wszystkich
badanych miejsc. Indywidualne wyniki są uśredniane, dają więc popula-
cyjne SD. W klinicznych badaniach longitudinalnych używa się tej meto-
dy w celu potwierdzenia postępującej utraty przyczepu. Aby uznać zmianę
poziomu przyczepu za znaczącą, średnia obliczona dla drugiej pary po-
miarów przyczepu w porównaniu z obliczeniami dla pierwszej pary musi
przekraczać:
N Próg dla miejsca liczony jako trzykrotne miejscowe SD.
N Próg dla pacjenta liczony jako trzykrotne SD pacjenta.
N Próg dla populacji liczony jako dwukrotne SD populacyjne.
Odchylenie standardowe dla pomiarów miejscowych obliczono w bada-
niach Haffajee jako 0,82 mm, co daje tolerancję osobniczą na poziomie
2,46 mm. Dlatego używanie tej metody w celu określenia zmian poniżej
3 mm jest uważane za niewiarygodne i sprawia, że pomiary małych zmian
nie są możliwe z użyciem zwykłego periodontometru. Z tego powodu Na-
rodowy Instytut Badań Stomatologicznych (National Institute for Dental
Research) w USA postulował rozwój bardziej czułych metod (Parakkal
1979). Sugerowano:
N Poziom precyzji ± 0,1 mm i zakres 10 mm.
N Stałą siłę zgłębnikowania.
N Pomiar względem stałego, powtarzalnego punktu.
N System pilotujący zapewniający powtarzalny tor.
N Procedurę nieinwazyjną.
N Cyfrowe przetwarzanie danych.
Trzy z powyższych kryteriów spełniła grupa badawcza Florida (Gibbs
i wsp. 1988), która rozwinęła system sond Florida. Były nimi:
N Stała siła zgłębnikowania.
Precyzyjny, elektroniczny pomiar.
N Komputerowe przechowywanie danych.
System ten eliminuje błędy wynikające z nieprawidłowego odczytu i skła-
da się z końcówki z sondą, cyfrowego czytnika, nożnego przełącznika,
oprogramowania i komputera (Magnusson i wsp. 1988b). Wykazano je-
go przewagę w stosunku do zgłębnikowania z użyciem tradycyjnej sondy
(Magnusson i wsp. 1988a). Opracowano dwa modele różniące się stałymi
punktami referencyjnymi. W pierwszym przypadku był to stent, a w dru-
ce. Końcówka „disc probe” ma 11-mm dysk opierający się na powierzchni
żującej lub brzegu siecznym zęba (ryc. 13.7A).
Powtarzalność pomiarów dokonywanych dwoma rodzajami sond syste-
mu Florida porównywano z konwencjonalnym zgłębnikowaniem ręcznym
(Low i wsp. 1989; Osborn i wsp. 1990). Pomiary dwiema sondami Florida
okazały się dokładniejsze niż ręczne. W ich przypadku odchylenie standar-
dowe (SD) w stosunku do kieszonki wynosiło 0,21–0,28 mm. Obliczony
 182 13. DIAGNOZA, PROGNOZA I PLAN LECZENIA
A
B
Ryc. 13.7 (A) Elektroniczna sonda Florida z dyskiem do pomiaru utraty przyczepu na po-
wierzchni zgryzowej. (B) Sonda Florida z tuleją umieszczoną przy brzegu dziąsłowym w ce-
lu zbadania głębokości kieszonki.
zakres tolerancji dla pacjenta wyniósł 0,63–0,84 mm, co znaczy, że tą me-
todą można mierzyć zmiany przyczepu wynoszące 1 mm.
System Florida zawiera również wymienialną końcówkę do pomiaru
głębokości kieszonek (PD probe). Posiada ona kołnierz otaczający sondę,
który umiejscawia się przy brzegu dziąsłowym. Odległość między brze-
giem dziąsłowym a podstawą kieszonki jest rejestrowana elektronicznie
(ryc. 13.7B). Te dane, łącznie z innymi odczytami, takimi jak krwawienie
przy zgłębnikowaniu, mogą być rejestrowane i przechowywane na dysku
lub drukowane na specjalnych kartach z użyciem kompatybilnej drukarki.
Opracowano również inne sondy elektroniczne:
N Interprobe (Goodson i Kondon 1988).
N Sondę Bireka (Birek i wsp. 1987).
U Pracuje przy ciągłym ciśnieniu powietrza i jako punkt
referencyjny wykorzystuje powierzchnię żującą. Odchylenie
standardowe dla pomiarów miejscowych wynosi 0,46 mm,
a próg dla pacjenta wynosi 1,38 mm.
N Sonda Jeffcoat (Jeffcoat i wsp. 1986, 1989).
U Ma automatycznie wychwytywać granicę szkliwno-cementową
(CEJ). Odchylenie standardowe dla pomiarów miejscowych
wynosi 0,17 mm, a próg dla pacjenta wynosi 0,51 mm. Wydaje
się, że są to najniższe odnotowywane wartości progów.
BADANIE RADIOLOGICZNE
Radiografia transmisyjna pokazuje relację między brzegiem kości wyrost-
ka zębodołowego a CEJ. Zmiany odległości między brzegiem kostnym
a CEJ, które w warunkach fizjologicznych wynoszą od 1–2 mm, wskazu-
ją na utratę tkanki kostnej. W celu otrzymania dokładnych pomiarów tej
odległości konieczne jest skierowanie wiązki promieniowania prostopadle
do zęba i powierzchni kości. Również tubus aparatu rentgenowskiego musi
być ustawiony pod odpowiednim kątem w kierunku przednio-tylnym. Dla
osiągnięcia tych celów w konwencjonalnej radiografii używa się dwóch
rodzajów zdjęć:
1. Zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe w projekcji pionowej (ryc. 13.3A).
2. Zdjęcia wykonane techniką kąta prostego (ryc. 13.3B).
Powtarzalność zdjęć zapewniają:
N Stałe umieszczenie filmu.
N Stała geometria tubusu.
Stałe położenie filmu można osiągnąć za pomocą szyny, która może mieć
formę wycisku powierzchni zgryzowych na bloczku do zagryzania umiesz-
czonym na trzymadełku błony RTG. Można również wykonać oznaczenie,
by mieć pewność, że film jest zawsze umieszczany w trzymadełku w tej
samej pozycji. Z użyciem powyższych metod urządzenie przytrzymujące
jest prezycyjnie ulokowane przy zębach, a błona RTG w trzymadełku, co
zapewnia powtarzalność kolejnych zdjęć.
Stałą geometrię tubusa można osiągnąć przy pozycjonowaniu tubusa
w stosunku do urządzeń przymocowanych do trzymadełka filmu (system
Rinn) lub z użyciem cefalostatu (Jeffcoat i wsp. 1987).
Utratę tkanki kostnej można wyrazić również procentowo w stosunku
do długości korzenia w celu wyrównywania błędów wynikających z wy-
dłużenia lub skrócenia.
SYSTEMY KOMPUTEROWE
W celu prześledzenia niewielkich zmian w poziomie tkanki kostnej wy-
rostka zębodołowego opracowano nowe techniki radiologiczne oparte na
digitalizacji obrazu RTG oraz jego komputerowej obróbce i analizie. Dwie
z nich zostaną omówione szczegółowo:
N Cyfrowa radiografia subtrakcyjna.
N Cyfrowa radiografia bezpośrednia.
Techniki wspomagane komputerowo oparte na cyfryzacji obrazu są jednak
na początku rozwoju w zastosowaniu klinicznym, a ich użycie wzrośnie
w bliskiej przyszłości. Pozwoli to na skrócenie czasu ekspozycji na na-
świetlanie oraz komputerowe przechowywanie zdjęć i drukowanie, wtedy
gdy tylko zajdzie taka potrzeba.
Cyfrowa radiografia subtrakcyjna
Najlepiej poznaną techniką komputerową jest cyfrowa radiografia sub-
trakcyjna (Webber i wsp. 1982; Gröndahl i Gröndahl 1983; Jeffcoat i wsp.
1987). Celem tej techniki jest odjęcie wszystkich niezmienionych struk-
tur z dwóch obrazów i zobrazowanie wyłącznie obszarów zmian. W przy-
padku zdjęć wykonywanych w periodontologii oznacza to odjęcie zębów,
warstwy kości zbitej i beleczkowej, w wyniku czego zostają uwidocznione
wyłącznie ubytek lub przyrost tkanki kostnej wyróżniające się na neutral-
nym szarym tle.
Proces digitalizacji przekształca element analogowy zawarty w radio-
gramie transmisyjnym na liczby, które są wprost proporcjonalne do jas-
ności radiografu w poszczególnych lokalizacjach. Dokonuje się tego przez
wykonanie zdjęcia radiogramu kamerą wideo czułą na kolory czarny i bia-
ły. Digitalizator automatycznie nakłada na ten obraz siatkę i przekształca
skalę szarości radiogramu każdego okienka siatki na liczbę od 0 (czarny)
do 255 (biały). Jakość siatki determinuje przestrzenną rozdzielczość foto-
grafii cyfrowej. Zazwyczaj używa się siatki 512 × 480 pikseli.
Ten proces nie zwiększa informacji na radiogramie, a w rzeczywisto-
ści nieznacznie ją zmniejsza. Jednakże umieszcza informację w formie
użytecznej dla komputera, tak że podlega obróbce, w wyniku której uwi-
daczniają się zmiany poziomu tkanki kostnej niewidoczne dla stomatologa
bez użycia przyrządów. Komputer odejmuje z drugiego zdjęcia wszystkie
struktury obecne na pierwszym zdjęciu, pozostawiając wyłącznie utratę

tkanki kostnej (ciemny kolor) lub przyrost tkanki kostnej (jasny kolor).
Umiejscowienie zmian w tkance kostnej może być bardziej widoczne
przez nałożenie odjętego obrazu na oryginalny radiogram. Odjęte obrazy
można zaznaczyć kolorem. Utrata tkanki kostnej jest zwykle oznaczona
kolorem czerwonym, a przyrost tkanki kostnej kolorem zielonym.
Jeżeli ta technika byłaby wiarygodna i dokładna, mogłaby być pomocna
w ocenie naturalnej historii progresji choroby przyzębia oraz w różnego
rodzaju badaniach longitudinalnych włącznie z badaniami potencjalnych
biomarkerów aktywności choroby lub proponowanych metod leczenia.
Wiarygodność cyfrowej radiografii subtrakcyjnej została jednak zakwe-
stionowana przez Benna (1990) na podstawie dokonanych pomiarów włas-
nych z użyciem tej techniki. Radiografia subtrakcyjna wymaga dwóch
identycznych obrazów. Benn stworzył dwa identyczne obrazy cyfrowe po-
jedynczego radiogramu w celu sprawdzenia odpowiedzi systemu na małe
przemieszczenia rzędu 0,1–0,42 mm w kierunku X,Y oraz XY przed sub-
trakcją. Stwierdzono, że przemieszczenia rzędu 0,1–0,14 mm w kierunku
Y lub XY spowodowały różnicę 20–25% pikseli brzegu wyrostka w ska-
li szarości większą niż ± 2,5% (2,5% jest progiem szumu dla tej techni-
ki). Większe przemieszczenia, rzędu 0,3–0,42 mm spowodowały różnicę
65% pikseli większą niż 2,5% w skali szarości. Trudno uniknąć tak małych
przesunięć przy wykonywaniu seryjnych zdjęć tą techniką, a co się z tym
łączy uniknąć zafałszowanych wyników utraty lub przyrostu tkanki kost-
nej. W celu uniknięcia tych istotnych błędów istniałaby potrzeba zastoso-
wania progu szumu na poziomie ± 8%.
Cyfrowa radiografia bezpośrednia
Benn (1992) stworzył metodę komputerową w celu wykonywania linijnych
pomiarów na seryjnych zdjęciach z wykorzystaniem przechowywanych
obszarów zainteresowania. W tym systemie radiogramy są w pierwszym
etapie kalibrowane i digitalizowane w sposób przedstawiony powyżej.
Pod kontrolą systemu komputerowego wybierane są obszary zaintereso-
wania (ROI – regions of interest) wielkości 7,5 mm × 7,5 mm, wystarcza-
jące do zobrazowania regionów przylegających zębów mezjalnie i dystal-
nie od granicy CEJ do brzegu wyrostka zębodołowego. Proces pomiaru
uwzględnia umieszczenie kursora na granicy CEJ i kliknięcie przyciskiem
myszki, który rejestruje i zaznacza tę pozycję. Procedura ta jest następ-
nie powtarzana dla wyrostka zębodołowego, po czym odległość ta jest ob-
liczana i przechowywana przez komputer. Przechowywany jest również
ROI z zaznaczonymi punktami referencyjnymi. Cały proces jest powtarza-
ny dla pierwszego zdjęcia z serii, a ROI pierwszego pomiaru z zaznaczo-
nymi punktami jest ponownie wyświetlany blisko obszaru, który ma zo-
stać zmierzony. To przypomina osobie wykonującej badanie o wybranych
punktach referencyjnych i redukuje możliwość popełnienia błędu. Kompu-
ter automatycznie oblicza odległość, uśrednioną wartość dwóch pomiarów
i różnicę między dwoma pomiarami. Procedurę powtarza się dla drugiego
z serii zdjęć, używając początkowo jako podpowiedzi dla umiejscowie-
nia punktów referencyjnych z wyświetlanego ROI z pierwszego radiogra-
mu. Kiedy punkty z drugiego radiogramu zostaną zmierzone dwukrotnie,
komputer automatycznie oblicza różnicę między dwoma zdjęciami wraz
z przedziałem ufności dotyczącym zmierzonej zmiany.
Dokładność i wiarygodność tej metody była sprawdzana przez 28 mini-
malnie przeszkolonych badaczy (Benn 1992). Każdy z nich oceniał 14 róż-
nych punktów i powtarzał to po czterech tygodniach; 13 z 14 punktów dało
w badaniu wykonywanym przez tego samego badacza (intra-examiner)
próg SD ≤ 0,15 mm w metodzie ROI, ale 0 na 14 bez. Próg między róż-
nymi badaczami na 13 z 14 punktów wynosił ≤ 0,22 mm w metodzie ROI
i 0 na 14 bez tej metody. Na podstawie powyższych danych system ten
wydaje się mieć dokładność do ≤0,22 mm i wydaje się użyteczny w prak-
tyce klinicznej.
13. DIAGNOZA, PROGNOZA I PLAN LECZENIA 183
BADANIA SPECJALNE
Jeżeli zaawansowanie stanu zapalnego lub stopień destrukcji tkanek przy-
zębia wydają się nieproporcjonalne do obserwowanych czynników etiolo-
gicznych lub jeżeli ogólna ocena pacjenta sugeruje udział czynników ogól-
noustrojowych, wtedy może być konieczne wykonanie specjalnych badań
moczu lub krwi. W takich przypadkach szczególnie ważne jest, by przed
leczeniem skontaktować się z lekarzem internistą prowadzącym pacjenta.
ROKOWANIE
Rokowanie jest prognozą dotyczącą odpowiedzi tkanek na leczenie, którą
trzeba ustalić przed opracowaniem ostatecznego planu leczenia. Prognoza
ta powinna określić, jaki sposób leczenia będzie najodpowiedniejszy dla
danego pacjenta, a co ważniejsze, jaki schemat terapeutyczny pozwoli na
osiągnięcie długoterminowej stabilizacji stanu tkanek przyzębia. Często
pacjenci proszą o taką prognozę, a im bardziej skomplikowane leczenie,
tym ważniejsze staje się ustalenie rokowania. Spoglądanie w przyszłość
może być ryzykowne, ale przewidywanie sposobu zachowania się tkanek
przyzębia jest możliwe na podstawie obserwacji dotychczasowej reakcji
tkankowej w zetknięciu z czynnikami wywołującymi chorobę. Należy roz-
ważyć przy tym następujące czynniki:
1. Zasięg destrukcji tkanek przyzębia zobrazowany jako ilościowa utra-
ta tkanki kostnej na zdjęciu rentgenowskim; oczywiście im większa
utrata, tym gorsza prognoza.
2. Wiek pacjenta, który łącznie z zasięgiem destrukcji tkanek przyzębia
daje wyobrażenie o tempie, w jakim zniszczenie to się dokonało. Im
starsza osoba, tym lepsza prognoza dla każdego stopnia zaawansowa-
nia destrukcji.
3. Postać utraty tkanki kostnej. Obecność ubytków pionowych ozna-
cza mniej korzystną prognozę niż w przypadku ubytków poziomych
z następujących powodów:
U przyczep jest częściej położony bardziej dowierzchołkowo,
U możliwość wypełnienia takich ubytków jest niepewna,
U obecność ubytków pionowych może sugerować obecność
dodatkowych czynników etiologicznych niż płytka nazębna.
Objęcie furkacji korzeniowej może stwarzać problemy
z utrzymaniem higieny jamy ustnej, nawet po pomyślnym
leczeniu periodontologicznym. Jeżeli zmiana w furkacji jest
połączona z patologią miazgi, prognoza jest uzależniona również
od prawidłowego leczenia endodontycznego.
4. Możliwość wyeliminowania czynników etiologicznych. Kontrola
czynników powodujących zapalenie jest kluczowa dla osiągnięcia
długoterminowego wyleczenia, ale jest możliwa wyłącznie po ich
rozpoznaniu. Bez niego leczenie staje się postępowaniem objawo-
wym. Niezwykle istotne są dokładne badanie oraz rozumienie cech
klinicznych. Zawsze niezbędne jest zadanie sobie pytania „Dlaczego
występują te objawy kliniczne?”. Podstawowe znaczenie ma również
współpraca z pacjentem, kluczowa nie tylko dla kontroli płytki na-
zębnej, ale również dla kontroli wszystkich drażniących czynników
etiologicznych, np. wymiany źle dopasowanej protezy częściowej.
Współpraca ze strony pacjenta często pojawia się po tym, jak poin-
formuje się go o naturze problemu. Czas spędzony na udzielaniu ta-
kich informacji i racjonalnym uzasadnieniu planu leczenia poprawia
szanse osiągnięcia dobrej prognozy.
5. Liczba, pozycja i stan obecnych zębów. Liczba zębów i ich pozy-
cja w łuku determinują obciążenie zgryzowe każdego zęba, potrzebę
wykonania, zasięg ewentualnej protezy. W tym kontekście niezwykle
istotna jest forma protezy; proteza ruchoma wymaga lepszego stanu
tkanek aparatu zawieszeniowego zęba niż proteza stała. Symetrycz-
ne rozmieszczenie zębów w łuku zapewnia lepszą prognozę niż kilka
zębów po jednej stronie łuku. Korzeń zęba może być decydującym
 184 13. DIAGNOZA, PROGNOZA I PLAN LECZENIA
czynnikiem dla stabilizacji i użyteczności zęba. Górny ząb trzonowy
z rozległymi korzeniami i dużą bazą korzeniową będzie miał o wiele
lepszą prognozę niż ząb przedtrzonowy lub sieczny ze stożkowatymi
korzeniami i z podobną utratą tkanki kostnej.
6. Ogólny stan zdrowia. Jakkolwiek pewne jednostki chorobowe wpły-
wają na odpowiedź tkanek przyzębia, np. cukrzyca, zespół Downa,
agranulocytoza, ogólny stan zdrowia pacjenta nie wpływa na ogół
bezpośrednio na chorobę przyzębia, ale jakiekolwiek fizyczne czy
psychiczne osłabienie może nakładać się na higienę utrzymywaną
przez pacjenta.
7. Status immunologiczny w odniesieniu do bakterii płytki. Indywidu-
alna odpowiedź gospodarza jest niezwykle istotna dla rozwoju i po-
stępowania destrukcji tkanek przyzębia i stała się przedmiotem wielu
ostatnich badań. Jak opisano w rozdz. 23, niewielki odsetek mło-
dych osób wydaje się cierpieć na niedobory odporności komórkowej
w stosunku do antygenów płytki, co prowadzi do wybitnie złej pro-
gnozy. Wydaje się, że w niedalekiej przyszłości zostaną zidentyfiko-
wane inne nieprawidłowości natury immunologicznej, a opracowane
na ich podstawie testy laboratoryjne zapewnią bardziej obiektywną
wskazówkę dla prognozy niż bieżące.
W celu zapewnienia prognozy periodontologicznej wszystkie przedsta-
wione wyżej czynniki muszą być rozpatrywane wspólnie i indywidualnie
dla każdego pacjenta. Ocena prognozy stanowi test na rozumienie przez le-
karza sił biologicznych występujących w jamie ustnej podczas badania. Co
więcej, ograniczenia rozumienia procesu chorobowego zmniejszają zdol-
ność ustalenia pełnej prognozy.
DIAGNOSTYKA PERIODONTOLOGICZNA W PRAKTYCE
STOMATOLOGA OGÓLNEGO
Odkąd znaczna większość pacjentów stomatologicznych jest leczona
w praktykach dentystycznych i odkąd wiadomo, że pewien stopień cho-
roby przyzębia dotyczy niemal wszystkich pacjentów, rodzi się potrzeba
wykonania u tej grupy osób podstawowego badania periodontologiczne-
go w minimalnym zakresie. Przedstawione poniżej wytyczne dla takiego
badania wynikają z rekomendacji Brytyjskiego Towarzystwa Periodonto-
logicznego (1986) oraz Royal College of Surgeons of England, Faculty of
Dental Surgery (1997).
PODSTAWOWE BADANIE PERIODONTOLOGICZNE
Wszystkich pacjentów należy poddać badaniu przesiewowemu na obec-
ność choroby przyzębia. Badanie to powinno stanowić część badania den-
tystycznego (BPE – basic periodontal examination) i reprezentuje mini-
malne badanie w tym celu. Składa się z:
N Klinicznej oceny z wykorzystaniem wskaźnika potrzeb leczenia
periodontologicznego CPITN, który został szczegółowo opisany
w rozdz. 10. U starszych osób mogą być obecne recesje i furkacje,
które będą przczyną utraty przyczepu i pozostaną nieodnotowane.
Z tego powodu zaleca się zastosowanie modyfikacji. Kiedy całko-
wita utrata przyczepu wynosi ponad 7 mm lub stwierdza się furkację,
sekstant jest oznaczany raczej gwiazdką (*) niż kodem CPITN.
N Dodatkowa diagnostyka radiologiczna, jeśli jest to wskazane bada-
niem klinicznym.
BPE powinno być wykonywane w ramach początkowego badania stoma-
tologicznego u wszystkich nowych pacjentów. Pacjentów z nieznaczną
chorobą przyzębia należy badać kontrolnie przynajmniej co 12 miesięcy.
Dodatkowo trzeba zbadać wszystkich pacjentów przewidzianych do kom-
pleksowego leczenia protetycznego bądź ortodontycznego.
Zważywszy na dowody wczesnej utraty tkanek przyzębia u podatnych
osób (Albander i wsp. 1991) wskazane są również przesiewowe badania
dzieci, młodzieży oraz młodych dorosłych. U dzieci mylące mogą być kie-
szonki rzekome związane z erupcją zębów. W tym przypadku pomocne jest
zlokalizowanie połączenia szkliwno-cementowego w miejscach, w któ-
rych spodziewane jest wystąpienie kieszonek u tych osób. U pacjentów
poniżej 19 roku życia bada się zwykle jeden ząb w sekstancie, tj. pierwszy
ząb trzonowy oraz lewy górny ząb sieczny przyśrodkowy, a także prawy
dolny siekacz przyśrodkowy.
BPE powinno być uzupełnione przez wypełnienie szczegółowej karty
badania periodontologicznego (zob. ryc. 12.2), jeśli badanie przesiewowe
ujawniło znaczący stopień zaawansowania choroby w jednym lub więcej
sekstantów, tzn. kiedy odnotowano kody CPI 3, 4 lub * wskaźnika CPITN.
Szczegółowe badanie periodontologiczne musi zawierać:
N pomiary głębokości kieszonek (6 punktów dla zęba),
N pomiary recesji dziąsłowych (6 punktów dla zęba),
N wartości wskaźnika BOP,
N ruchomość zębów,
N objęcie furkacji.
CPITN (BPE) nie jest odpowiedni, jeśli chce się postawić diagnozę odno-
szącą się do powierzchni zęba. Nie jest także użyteczny w monitorowa-
niu odpowiedzi na leczenie. W obu tych sytuacjach wskazane jest wyko-
nanie pełnego badania periodontologicznego z odnotowaniem wartości
w karcie.
Wszyscy pacjenci, u których można rozpoznać chorobę przyzębia
na podstawie badania przesiewowego, powinni być regularnie monito-
rowani z wykorzystaniem wskaźnika CPITN, jeśli choroba jest w po-
czątkowym stadium zaawansowania (kody CPI 1 i 2) lub w przypadku
kodów CPI 3, 4, * powinni mieć wykonane pełne badanie periodonto-
logiczne. Dane z badań epidemiologicznych pokazują, że w obecności
płytki nazębnej i kamienia zaawansowanie choroby przyzębia wzrasta
wraz z wiekiem. Dodatkowo wykazano, że choroba przyzębia postępuje
w różnym tempie w różnych miejscach w jamie ustnej, które mogą pod-
legać długim okresom remisji lub krótkim okresom progresji (Lindhe
i wsp. 1983; Haffajee i wsp. 1983). Z tego względu istotne jest regularne
powtarzanie pełnego badania periodontologicznego u pacjentów z po-
czątkami choroby.
KRYTERIA KWALIFIKACJI DO RENTGENODIAGNOSTYKI
CHORÓB PRZYZĘBIA
Zdjęcia rentgenowskie powinny być wykonywane wyłącznie wtedy, gdy
uważa się, że wyniki wpłyną na leczenie pacjenta, a potrzeba ich wykona-
nia powinna być oparta na wynikach badania klinicznego. Brak jest zgod-
ności co do tego, jaki rodzaj zdjęć rentgenowskich jest najwłaściwszy,
tj. skrzydłowo-zgryzowe, przylegające czy pantomograficzne. Osborne
i Hemmings (1992) wykazali, że zdjęcie pantomograficzne jest dopusz-
czalną alternatywą dla statusu zdjęć małoobrazkowych, ponieważ może
dostarczyć informacji o niespodziewanych patologiach. Jednakże duży
odsetek chorób zidentyfikowanych na podstawie zdjęcia ortopantomogra-
ficznego nie wpływa jednak na kształt opieki periodontologicznej. Rów-
nież dokładność i rozdzielczość zdjęć pantomograficznych w wykrywaniu
punktów orientacyjnych do oceny utraty tkanki kostnej jest mniejsza w po-
równaniu z właściwie wykonywanymi zdjęciami techniką kąta prostego.
Z tego względu istnieje niewiele przesłanek do wykorzystania zdjęcia or-
topantomograficznego w rutynowej diagnostyce periodontologicznej (Va-
lachowic i wsp. 1986).
Kryteria selekcji pacjentów z chorobą przyzębia do wykonania zdjęcia
rentgenowskiego powinny wynikać ze szczegółowego badania kliniczne-
go ze szczególnym uwzględnieniem pomiarowej głębokości kieszonek,
recesji oraz ogólnego stanu uzębienia. Kryteria przedstawione poniżej
 13. DIAGNOZA, PROGNOZA I PLAN LECZENIA 185

Tabela 13.1 Kryteria radiograficzne chorób przyzębia 3. Poinformowanie pacjenta.

4. Kontrola płytki i skaling.
Status chorobowy Radiogram 5. Skaling poddziąsłowy i root planing.
Kieszonki < 5 mm Zdjęcie zgryzowo-skrzydłowe w odcinkach 6. Wstępne dopasowanie w zgryzie.
bocznych
7. Ponowna ocena.
Kieszonki < 5 mm plus ektopowe Zdjęcie pantomograficzne
wyrznięcie się trzecich zębów
8. Część chirurgiczna.
trzonowych 9. Rekonstrukcja.
Kieszonki 5–6 mm plus ponadto Zdjęcie skrzydłowo-zgryzowe zębów 10. Faza podtrzymująca.
zdrowe zęby trzonowych i przedtrzonowych oraz zdjęcia
okołowierzchołkowe w technice kąta prostego
zębów odcinka przedniego, jeśli stwierdza się LECZENIE STANÓW OSTRYCH
przy nich kieszonki patologiczne
Nieregularnie rozmieszczone Zdjęcia całej jamy ustnej wykonane techniką Kontrola bólu pozostaje na pierwszym planie przed innymi procedurami
kieszonki > 5 mm lub liczne kąta prostego lub zdjęcie pantomograficzne leczniczymi, ale by była efektywna, wymaga odpowiedniej diagnozy. Ro-
okoronowane zęby i/lub z dużymi plus dodatkowo zdjęcia techniką kąta prostego
wypełnieniami lub leczone kluczowych miejsc
pień okołowierzchołkowy pochodzenia miazgowego może być pomylony
endodontycznie z ropniem przyzębnym z wynikającymi z tego błędami w leczeniu i prze-
trwaniem bólu.
Jeżeli obecna jest recesja, wtedy należy dostosować do tego powyższe kryteria.
Obrzęk, nawet bez dolegliwości bólowych, wymaga nagłej uwagi.
W przypadku ostrej infekcji może być konieczne przepisanie antybioty-
ków przed dalszym leczeniem, ale użycie antybiotyków jest uprawnione
(tab. 13.1) są oparte na sugerowanych przez Hirschmana i wsp. (1994),
wyłącznie wtedy, gdy nie można kontrolować bólu i infekcji w żaden in-
które z kolei są bardzo podobne do rekomendacji Faculty of General Den-
ny sposób. Zlokalizowany ropień powinien być leczony przede wszystkim
tal Practitioners (UK) (1998, 2004).
przez drenaż i nacięcie, a nie antybiotykami.
Radiogramy nie powinny być powtarzane, dopóki kolejne badanie pe-
Duże ubytki próchnicowe i choroby miazgi również wymagają leczenia.
riodontologiczne nie wykaże znaczącej miejscowej progresji choroby.
Leczenie endodontyczne może być potrzebne jako część fazy leczenia sta-
Przeprowadzona ostatnio ankieta dotycząca wykonywania podstawo-
nów ostrych w przypadku zapalenia miazgi, ropnia okołowierzchołkowe-
wego badania periodontologicznego (BPE) i selekcji do rentgenodiagno-
go lub złożonych zmian endoperiodontalnych.
styki przez stomatologów ogólnych (Tugnait i wsp. 2004) wykazała, że
Zęby w znacznym stopniu rozchwiania powinno się zszynować lub usu-
91% lekarzy używało BPE u nowych pacjentów, 56% u wszystkich pa-
nąć.
cjentów, a 84% u pacjentów zgłaszających się na wizyty podtrzymujące.
W przeciwieństwie do tych danych pozostawał wybór radiogramów, który
zupełnie nie pokrywał się z zaleceniami Faculty of General Dental Practi- EKSTRAKCJA ZĘBÓW ŹLE ROKUJĄCYCH
tioners (UK) z lat 1998 oraz 2004.
Decyzja o ekstrakcji powinna się opierać nie tylko na kondycji pojedyn-
czego zęba i tkanek go otaczających, lecz również uwzględniać możliwe
konsekwencje usunięcia zęba. W przypadku zaawansowanej utraty tkanek
PLAN LECZENIA
przyzębia usunięcie osłabionego zęba może dostarczyć nierozwiązywal-
nych problemów protetycznych. Takie sytuacje trzeba przewidzieć przed
Cele leczenia są następujące:
ekstrakcją. Po ekstrakcji mogą być potrzebne tymczasowe ruchome uzu-
1. Wyeliminowanie choroby. pełnienia protetyczne. Trzeba z uwagą je zaprojektować, nawet jeśli są
2. Przywrócenie funkcji. rozwiązaniem tymczasowym.
3. Zapewnienie satysfakcjonującej estetyki.
Można by również dodać – zadowolony pacjent. POINFORMOWANIE PACJENTA
Z powyższej listy wynika, że leczenie periodontologiczne jest pierwot-
Przed zasadniczą fazą leczenia trzeba poświęcić pacjentowi trochę czasu
nie skoncentrowane nie tylko na utrzymaniu pojedynczego zęba, ale rów-
na wyjaśnienie natury problemu i rodzaju proponowanego leczenia. Jeżeli
nież na długoterminowym zachowaniu zdrowego uzębienia. Istotnie, są
możliwe są różne opcje lecznicze, każdą z tych możliwości trzeba omówić
sytuacje, w których pojedynczy ząb zostaje poświęcony dla większego do-
oddzielnie z wadami i zaletami każdej z nich. Często zdarza się, że decyzje
bra. Koncepcja leczenia uzębienia jako funkcjonalnej jedności pozostaje
są podejmowane przez pacjenta jedynie na podstawie informacji przeka-
w sprzeczności z tradycyjnym nauczaniem, dla którego w centrum zainte-
zanych przez lekarza.
resowania jest raczej ząb niż uzębienie.
Ponieważ każdy pacjent to inny problem, nie można zaproponować
jednego sztywnego schematu leczenia. Terapia jest zdeterminowana nie KONTROLA PŁYTKI I SKALING
tylko przez zdiagnozowaną jednostkę chorobową, ale też przez wiek pa-
Kontrola płytki i skaling są najważniejszymi procedurami w leczeniu cho-
cjenta, ogólny stan zdrowia oraz jego współpracę i cele. Mimo to ważne
rób przyzębia. Kiedy zapalenie przyzębia jest zdiagnozowane i leczone na
jest, by dobrze zorganizowany plan działania był sporządzony na począt-
wczesnych etapach rozwoju, są jedynymi zabiegami leczniczymi. Stano-
ku, uwzględniając ewentualne odstępstwa od niego, których trzeba będzie
wią również wskazówkę mówiącą o stosunku pacjenta do leczenia, spraw-
dokonać wraz z postępowaniem leczenia. Oprócz leczenia stanów nagłych
ności manualnej i poziomie współpracy. W przypadku nieodpowiednie-
nie powinno się rozpoczynać żadnego leczenia dopóty, dopóki nie sporzą-
go stopnia współpracy nie powinno się planować leczenia chirurgicznego
dzi się planu leczenia i nie zapozna z nim pacjenta.
lub innych skomplikowanych procedur. Ta faza leczenia powinna również
Następujący schemat powinien stanowić wskazówkę do prowadzenia
uwzględniać korektę nawisających wypełnień lub wymianę wypełnień
leczenia:
nieprawidłowych. Wszystkie miejsca sprzyjające retencji płytki nazębnej
1. Leczenie stanów ostrych. powinny być na tym etapie skorygowane, w przeciwnym razie nie można
2. Ekstrakcja zębów źle rokujących. się spodziewać wysokiego stopnia kontroli płytki.
 186 13. DIAGNOZA, PROGNOZA I PLAN LECZENIA
SKALING PODDZIĄSŁOWY I WYGŁADZENIE KORZENIA
Kieszonki przyzębne wymagają uważnego skalingu poddziąsłowego do
usunięcia kamienia poddziąsłowego i root planingu w celu wygładzenia
powierzchni korzenia i usunięcia obumarłego cementu. Jest to zdecydowa-
nie najważniejsza procedura w leczeniu przewlekłego zapalenia przyzębia.
Jeżeli jest wykonana z powodzeniem, spowoduje przerwanie krwawienia
przy zgłębnikowaniu, a jeśli będzie się ono utrzymywało po zabiegu będzie
świadczyło o pozostawionych złogach kamienia poddziąsłowego. Ten za-
bieg zmienia również skład flory poddziąsłowej (zob. rozdz. 15), co przy-
czynia się do wygaszenia stanu zapalnego dziąseł i regeneracji nabłonka
łączącego. Te zmiany wynikają prawdopodobnie ze zmian w dostępności
substancji odżywczych, szczególnie białek, spowodowanej zabiegiem.
Zmiany utrzymują się przez około 3 miesiące, co sprawia, że procedury
powinny być powtarzane w trzymiesięcznych odstępach.
Skaling poddziąsłowy i root planing są czasochłonnymi procedurami,
które wymagają odpowiednich skalerów poddziąsłowych, ostrych instru-
mentów oraz znacznych umiejętności klinicznych (zob. rozdz. 15).
WSTĘPNE DOSTOSOWANIE W ZGRYZIE
Jest ono niezbędne do reparacji tkanek przyzębia i może być wykonywa-
ne równolegle z kontrolą płytki. Znaczące dysproporcje zgryzowe powin-
ny zostać wyeliminowane, a zęby o znacznej ruchomości zszynowane. Na
tym etapie mogą być wykonywane nieznaczne ruchy zębowe. Takie ruchy
powinny być skończone i zabezpieczone aparatem retencyjnym, zanim
wykonany będzie jakikolwiek zabieg chirurgiczny. W przypadkach oczy-
wistego bruksizmu należy wykonać odpowiednią szynę.
PONOWNA OCENA
Na tym etapie należy dokonać ponownej oceny stanu przyzębia. Odpo-
wiedź tkanek na leczenie może być lepsza niż zakładana, tak że niepotrzeb-
ne będą zabiegi chirurgiczne. Kieszonki mogą się obkurczyć, a ruchome
zęby ustabilizować po tych stosunkowo prostych zabiegach chirurgicz-
nych. Do znacznej stabilizacji sąsiednich zębów może dojść po ekstrakcji
zainfekowanych zębów.
CHIRURGIA
Postępowanie w fazie chirurgicznej zależy od rozległości problemu i za-
angażowania pacjenta oraz jego statusu psychicznego i fizycznego. Nie
u każdego pacjenta można przeprowadzić kilka zabiegów chirurgicznych
w znieczuleniu miejscowym, rozłożonych w czasie. Co więcej, niektórzy
pacjenci uważają za trudne zadanie utrzymywanie higieny w obrębie rany
chirurgicznej, szwów i opatrunków w jamie ustnej. Dlatego wszystkie nie-
zbędne zabiegi chirurgiczne powinny się odbyć w jak najmniejszej moż-
liwej liczbie sesji i w jak najkrótszym czasie. Dostępne możliwości, tzn.
znieczulenie miejscowe, znieczulenie ogólne lub znieczulenie miejscowe
plus dożylna sedacja, należy zaproponować pacjentowi z podaniem zalet
i wad, żeby decyzja mogła spełnić indywidualne potrzeby.
Faza następująca bezpośrednio po fazie pooperacyjnej musi być ściśle
nadzorowana przez pierwsze dwa miesiące po zabiegu. Następnie można
zacząć wykonywać stałe rekonstrukcje.
REKONSTRUKCJA
Ta faza powinna zawierać dopasowanie okluzji i zapewnienie stałych uzu-
pełnień zachowawczych i protetycznych. W projektowaniu uzupełnień
protetycznych należy unikać preparacji poddziąsłowej, z wyjątkiem oczy-
wiście (minimalnej) preparacji powierzchni wargowych górnych siekaczy
ze względów estetycznych. Ważna jest łatwość oczyszczania przestrzeni
międzyzębowych. Należy skontrolować wyważoną okluzję (rozdz. 27).
Można usunąć wszystkie czasowe szyny i ocenić potrzebę wykonania szyn
stałych (zob. rozdz. 28). Można także wykonać szyny relaksujące w celu
leczenia przetrwałego bruksizmu.
FAZA PODTRZYMUJĄCA
Bezustanna czujność jest hasłem udanego leczenia periodontologiczne-
go, a w tym sensie leczenie periodontologiczne nie jest nigdy skończone.
U pacjentów należy przeprowadzać wizyty kontrolne w celu ponownego
badania, monitorowania higieny jamy ustnej i skalingu w odstępach 3-, 6-,
9- lub 12-miesięcznych, zależnych od wcześniejszego przebiegu leczenia
i podatności. Indywidualne radiogramy mogą być powtarzane, jeżeli po-
miary głębokości kieszonek wykazują progresję choroby.
Trzeba unikać sytuacji, w których pacjent będzie zupełnie zależny od
profesjonalnej opieki. Niektórzy są zadowoleni, jeśli mogą przenieść od-
powiedzialność za stan jamy ustnej na lekarza stomatologa lub higienistkę.
Kluczowe jest uświadamianie pacjentowi odpowiedzialności za jego włas-
ny stan zdrowia. Osiągnięcie długoterminowego zdrowia jest możliwe wy-
łącznie dzięki partnerskiej współpracy.
PIŚMIENNICT WO
Albander JM, Buischi YA, Barbosa MF: Destructive forms of periodontal disease in
adolescents. A 3 year longitudinal study, J Periodontol 62:370–376, 1991.
Armitage GC, Svanberg GK, Löe H: Microscopic evaluation of clinical measurements of
connective tissue attachment level, J Clin Periodontol 4:173–190, 1977.
Benn DK: Limitations of the digital image subtraction technique in assessing alveolar
bone crest changes due to misalignment errors during image capture, Dentomaxillofac
Radiol 19:97–104, 1990.
Benn DK: A computer assisted method for making linear radiographic measurements
using stored regions of interest, J Clin Periodontol 19:441–448, 1992.
Birek P, McCulloch CH, Hardy V: Gingival attachment level measurements with an
automated periodontal probe, J Clin Periodontol 14:472–477, 1987.
British Society of Periodontology: Periodontology in general dental practice in the United
Kingdom. In Mosedale RF, Floyd PD, Smales FC, editors: A First Policy Statement,
London, 1986, British Society of Periodontology.
Faculty of General Dental Practitioners UK Royal College of Surgeons (FGDP, UK): Selection
Criteria for Dental Radiography, London, 1998, FGDP(UK) Royal College of Surgeons.
Faculty of General Dental Practitioners UK Royal College of Surgeons (FGDP, UK):
Selection Criteria for Dental Radiography, ed 2, London, 2004, FGDP(UK) Royal
College of Surgeons.
Gabathuler H, Hassell T: A pressure-sensitive probe, Helv Odontol Acta 15:114–117, 1971.
Gibbs CH, Hirschfield JW, Lee JG, et al: Description and clinical evaluation of a new
computerized periodontal probe – The Florida Probe, J Clin Periodontol 15:137–144, 1988.
Goodson JM, Kondon N: Periodontal pocket depth measurements by fiber optic
technology, J Clin Dent 1:35–38, 1988.
Gröndah H-G, Gröndahl K: Subtraction radiology for the diagnosis of periodontal bone
lesions, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 55:208–213, 1983.
Haffajee AD, Socransky SS: Attachment level changes in destructive periodontal disease,
J Clin Periodontol 13:461–472, 1986.
Haffajee AD, Socransky SS, Goodson JM: Comparison of different data analysis for
detecting changes in attachment level, J Clin Periodontol 10:298–310, 1983.
Hassell TM, Germann MA, Saxer VP: Periodontal probing: investigator discrepancies and
correlations between probing force and probing depth, Helv Odontol Acta 17:38–42,
1973.
Hirschmann PN, Horner K, Rushton VE: Selection criteria for periodontal radiography,
Br Dent J 176:324–325, 1994.
Jeffcoat MK, Jeffcoat RL, Jens SC, et al: A new periodontal probe with an automated
cement-enamel junction detection, J Clin Periodontol 13:276–280, 1986.
Jeffcoat MK, Jeffcoat RL, Captain K, et al: A new periodontal probe with an automated
CEJ detection: clinical trials, J Dent Res 68:236, 1989.
Jeffcoat MK, Reddy M, Webber RL: Extraoral control of geometry for digital subtraction
radiology, J Periodontal Res 22:396–402, 1987.
Lindhe J, Haffajee AD, Socransky SS: Progression of periodontal disease in adult subjects
in the absence of periodontal therapy, J Clin Periodontol 10:433–442, 1983.
Listgarten MA: Periodontal probing: what does it mean? J Clin Periodontol 7:165–176, 1980.
Listgarten MA, Mao R, Robinson PJ: Periodontal probing and the relationship of the
probe to the periodontal tissues, J Periodontol 47:511–513, 1976.
Löe H, Anerud A, Boysen H, et al: The natural history of periodontal disease in Man,
J Periodontol 49:607–620, 1978.
Low SB, Taylor M, Marks RG, et al: Measuring attachment level with an electronic disk
probe, J Dent Res 68:359, 1989.

Magnusson I, Fuller WW, Heins PJ, et al: Correlation between electronic and visual
readings of pocket depth with a newly developed constant force probe, J Clin
Periodontol 15:180–184, 1988a.
Magnusson I, Clark WB, Marks RG, et al: Attachment level measurements with a
constant force electronic probe, J Clin Periodontol 15:185–188, 1988b.
Osborn J, Stoltenberg J, Huso B, et al: Comparison of measurement variability using a
standard and constant force probe, J Periodontol 61:497–503, 1990.
Osborne GE, Hemmings KW: A survey of disease changes observed on panoramic
tomograms of patients attending a periodontal clinic, Br Dent J 173:166–168, 1992.
Page RC, Schroeder HE: Periodontitis in Man and Other Animals, Basel, 1986, Karger.
Papapanou PN, Wennström JJ, Gröndahl K: A 10 year retrospective study of periodontal
disease progression, J Clin Periodontol 16:403–411, 1989.
Parakkal PF: Proceedings of the workshop on quantitative evaluation of periodontal
diseases by physical measuring techniques, J Dent Res 58:547–553, 1979.
Polson AM, Caton JG, Yeaple RN, et al: Histological determination of probe tip
penetration into gingival sulcus of humans using an electronic pressure-sensitive probe,
J Clin Periodontol 7:479–488, 1980.
Robinson PJ, Vitek RM: The relationship between gingival inflammation and resistance
to probe penetration, J Periodontal Res 14:239–243, 1979.
Royal College of Surgeons of England, Faculty of Dental Surgery: National Clinical
Guidelines. Screening of patients to detect periodontal diseases, London, 1997, Royal
College of Surgeons of England.
Socransky SS, Haffajee AD, Goodson JM, et al: New concepts of destructive periodontal
disease, J Clin Periodontol 11:21–32, 1984.
13. DIAGNOZA, PROGNOZA I PLAN LECZENIA 187
Tugnait A, Clerehugh V, Hirschmann PN: Use of basic periodontal examination and
radiographs in the assessment of periodontal diseases in general dental practice, J Dent
32:17–25, 2004.
Valachovic RW, Douglass CW, Reiskin AB, et al: The use of panoramic radiography
in the evaluation of asymptomatic dental patients, Oral Surg Oral Med Oral Pathol
61:289–296, 1986.
van der Velden U: Probing force and the relationship of the probe tip to the periodontal
tissues, J Clin Periodontol 6:106–114, 1979.
van der Velden U, de Vries JH: Introduction of a new periodontal probe: the pressure
probe, J Clin Periodontol 5:188–197, 1978.
Vitek RM, Robinson PJ, Lautenschlager EP: Development of a force-controlled
periodontal instrument, J Periodontal Res 14:93–94, 1979.
Webber RL, Ruttimann UE, Gröndahl H-G: X-ray image subtraction as a basis for
assessment of periodontal changes, J Periodontal Res 17:509–511, 1982.
PIŚMIENNICT WO UZUPEŁNIAJĄCE
Eley BM, Cox SW: Advances in periodontal diagnosis. 1. Traditional clinical methods of
diagnosis, Br Dent J 184:12–16, 1998.
Eley BM, Cox SW: Advances in periodontal diagnosis. 2. New clinical methods of
diagnosis. Br Dent J 184:71–74, 1998.
 14 Badanie aktywności chorób przyzębia
ZWIĄZKI MIĘDZY BAKTERIAMI, ŚLINĄ I SKŁADNIKAMI
PŁYNU DZIĄSŁOWEGO A WYSTĘPOWANIEM
CHORÓB PRZYZĘBIA ORAZ MOŻLIWOŚĆ ICH UŻYCIA
W TESTACH DIAGNOSTYCZNYCH
Jednym z najintensywniej badanych obszarów periodontologii jest poszu-
kiwanie testów do wykrywania chorób przyzębia. Testy takie mogą mieć
wpływ zarówno na diagnostykę, jak i leczenie, ponieważ diagnostyka kli-
niczna na obecnym poziomie nie jest wystarczająco precyzyjna i pozwala
jedynie na retrospektywne rozpoznanie dotyczące utraty przyczepu. Aby
poprawić ten stan rzeczy, istnieje potrzeba opracowania testów pozwalają-
cych na prognozowanie aktywności choroby, a nie tylko takich, które ko-
relują z jej występowaniem.
Potencjalne biomarkery aktywności choroby powinny być zaangażowa-
ne w proces chorobowy i dlatego muszą być poddane wnikliwym badaniom
laboratoryjnym, zanim będzie można określić ich przydatność kliniczną.
Trzeba pamiętać o tym, że tylko wtedy, gdy zna się źródło, naturę oraz rolę,
jaką odgrywa dany czynnik, będzie można ocenić jego przydatność.
METODA OPRACOWYWANIA
TESTÓW DIAGNOSTYCZNYCH
Pierwszym zadaniem jest określenie źródła pozyskiwania biomarkerów.
Istnieją cztery główne źródła ich pochodzenia:
N Krew lub surowica.
N Ślina.
(Markery pochodzące z tych dwóch płynów biologicznych odnoszą się al-
bo do obszaru całego ciała pacjenta, albo do całej jamy ustnej.)
N Płytka nazębna z okolicy poddziąsłowej.
N Płyn dziąsłowy (GCF – gingival crevicular fluid).
Markery pochodzące z tych źródeł mają związek z lokalnym stanem tka-
nek przyzębia, z których zostały pobrane. Metody pobierania próbek opi-
sano niżej.
Rozwój choroby przyzębia ma charakter epizodyczny. Zależy od miej-
sca jej występowania i od predyspozycji pacjenta (rozdz. 13). Ponieważ
składniki krwi odnoszą się do całego organizmu, nie można na ich podsta-
wie wnioskować o lokalnej aktywności choroby. Czynniki znajdujące się
w ślinie pochodzą z gruczołów ślinowych, flory jamy ustnej lub z płynu
dziąsłowego i odnoszą się raczej do całej jamy ustnej niż do jej poszcze-
gólnych obszarów. W związku z tym ich przydatność w diagnostyce perio-
dontologicznej jest znikoma i mogą one jedynie dać wgląd w ogólny stan
przyzębia pacjenta. Zatem czynniki pochodzące z płytki nazębnej i płynu
dziąsłowego udzielą więcej informacji dotyczących stanu miejscowego.
Opracowanie testów prognostycznych opartych na którymkolwiek z po-
wyższych czynników wymaga połączenia badań podstawowych i prak-
tycznych na przestrzeni wielu lat, w następujących etapach:
1. Badania podstawowe
U Izolacja i charakterystyka.
U Badanie chemicznego składu tkanek.
U Badanie ich pochodzenia w tkankach przyzębia.
188
U Badanie ich roli w mikrobiologii i patologii przewlekłego
zapalenia przyzębia.
U Analiza selektywności i czułości.
U Użycie próbek GCF wymaga następnie sprawdzenia, czy
składniki tkanki dziąsłowej lub bakteryjne są takie same jak te
znalezione w GCF.
2. Stosowane badania kliniczne
U Wywołane ligaturami zapalenie przyzębia u zwierząt.
U Eksperymentalnie wywołane zapalenie dziąseł u ludzi.
U Naturalny proces chorobowy.
Badanie naturalnego procesu chorobowego powinno uwzględniać:
U Przekrojowe badania jego związku z przebiegiem choroby.
U Badanie stężenia czynników przed leczeniem i po udanym
leczeniu periodontologicznym.
U Długookresowe badania dotyczące wpływu czynników na utratę
przyczepu i tkanki kostnej.
U Opracowanie uproszczonego systemu testów do stosowania
w gabinecie i ich porównanie z pełnym badaniem
laboratoryjnym.
U Kliniczne próby użycia testów.
Każdy z tych etapów został opisany niżej.
BADANIE PODSTAWOWE
Izolacja i charakterystyka
Badany czynnik musi najpierw zostać wyizolowany z kompleksu składni-
ków obecnych w badanej próbce, co wymaga użycia różnych metod che-
micznych, biochemicznych, immunochemicznych lub mikrobiologicznych.
Następnie trzeba określić rodzaj każdego faktora, w związku z czym
czynniki zawarte w tkankach przyzębia wymagają metod biochemicznych
i immunocytochemicznych, natomiast bakterie charakteryzuje się z uży-
ciem metod biochemicznych, immunochemicznych lub genetycznych.
Następnie należy zidentyfikować i poddać kontroli czynniki pochodzące
z próbki, a mogące utrudnić wykrycie składnika będącego przedmiotem
badań. Przykładem może być obecność naturalnych dla badanych enzy-
mów inhibitorów obecnych w płynie dziąsłowym lub we krwi. Kolejną
przeszkodę mogą stanowić trudne do spełnienia warunki potrzebne do roz-
woju bakterii płytki obszaru poddziąsłowego, których niespełnienie może
uniemożliwić ich przeżycie podczas ich pobierania, transportu i hodowli.
Badanie chemicznego składu tkanek
Wiele czynników obecnych w tkankach przyzębia przedostaje się do płynu
dziąsłowego w postaci wysięku zapalnego. Zanim będzie można je pre-
cyzyjnie ocenić, należy określić funkcje biochemiczne, jakie pełnią one
w tkance. Na przykład, jeśli badanym czynnikiem jest enzym, należy zba-
dać substrat (np. molekułę), który ten enzym atakuje i rozszczepia oraz
tryb jego działania i dokładne miejsce tego działania. Należy również
stwierdzić, jakie warunki muszą być spełnione, aby badany składnik mógł
zadziałać (optymalne pH oraz dodatkowe kofaktory lub inaktywatory). Na
koniec należy sprawdzić naturalne mechanizmy kontrolne badanego enzy-
mu (np. jego naturalne inhibitory).
 14. BADANIE AKTYWNOŚCI CHORÓB PRZYZĘBIA 189

Badanie źródła pochodzenia czynników w tkance przyzębia jąc stan zapalny, a co za tym idzie szybką utratę przyczepu i tkanki kost-
nej oraz pogłębianie się prawdziwych kieszonek przyzębnych. Procedurę
Należy zbadać lokalizację badanego czynnika w tkance przyzębia. Na
tę wykonuje się przeważnie na zębach trzonowych i przedtrzonowych po
przykład trzeba określić źródło i dokładne umiejscowienie wewnątrzko-
jednej stronie szczęki, a druga strona pozostaje nienaruszona w celach po-
mórkowe enzymów obecnych w tkankach przyzębia.
równawczych i kontrolnych. Dodatkowo strona kontrolna jest poddawana
zabiegom higienicznym. Czas, przez jaki ligatury pozostają in situ, zależ-
Badanie roli czynników w mikrobiologii i patologii ny jest od postępowania choroby. Po zaplanowanym czasie ligatury zosta-
przewlekłego zapalenia przyzębia ją usunięte i przeprowadza się usuwanie płytki pod- i naddziąsłowej, aby
wspomóc ustępowanie stanu zapalnego, a także 3 razy w tygodniu stosuje
Należy zbadać możliwą rolę, jaką może odgrywać potencjalny marker
się zabiegi poprawiające poziom higieny jamy ustnej przez następne 8 ty-
w patologii chorób przyzębia. Przykładem wyżej wymienionej sytuacji
godni. Okres ten jest klasyfikowany jako faza dochodzenia do zdrowia.
może być związek poszczególnych bakterii obszaru poddziąsłowego z roz-
Taki model postępowania jest używany podczas krótkich badań longi-
wojem choroby przyzębia oraz potencjalny wpływ produktów tych bakterii
tudinalnych obejmujących 16–20-tygodniowy okres rozwoju choroby oraz
na stopień uszkodzenia tkanek. Kolejnym przykładem jest badanie poten-
8-tygodniowy okres remisji. Stężenia markerów porównywane są w obu
cjalnej roli, jaką mogą odgrywać markery enzymów tkanek w degradacji
tych fazach, w miejscach zarówno testowych, jak i w kontrolnych. Głębo-
tkanek dziąsła i przyzębia.
kości pomiarowe kieszonek mierzy się ręcznie lub za pomocą sond elek-
tronicznych. Utratę tkanki kostnej ocenia się na radiogramach. Próbki pły-
Analiza selektywności i czułości nu dziąsłowego są pobierane na paskach co 2 tygodnie, zanim ligatury
zostaną przesunięte dalej podczas fazy rozwoju choroby, oraz w odstępach
System analiz potrzebnych do wykrywania markerów musi być czuły, tak
dwutygodniowych w fazie dochodzenia do zdrowia.
aby wykryć poszukiwany czynnik mimo jego bardzo niskiego stężenia
w materiale źródłowym. Powinien charakteryzować się ponadto wysoką
selektywnością, tak aby wychwytywać wyłącznie czynniki będące przed- Eksperymentalne zapalenie dziąseł u ludzi
miotem zainteresowania, a nie takie, które zakłócają wynik badania. Czę-
Eksperymentalne zapalenie dziąseł jest wywoływane u osób z doskonałym
sto dzieje się tak podczas prób wykrycia enzymów na przykład w płynie
zdrowiem jamy ustnej i przyzębia. Osoby poddawane temu eksperymentowi
dziąsłowym. Każdy substrat wykorzystany w analizie może zostać roz-
nie mogą mieć oznak utraty przyczepu, a na krótko przed rozpoczęciem ba-
szczepiony przez pewną liczbę enzymów, włączając w to ten właściwy.
dań należy wzmóc zabiegi związane z utrzymaniem higieny jamy ustnej oraz
W takiej sytuacji analiza może stać się bardziej selektywna przez zastoso-
z usuwaniem płytki nazębnej. Moment, w którym higiena jamy ustnej
wanie kontroli warunków, w jakich została przeprowadzona. Regulacja ta
osiągnie najwyższy poziom, wyznacza się jako moment początkowy do-
polega na zastosowaniu odpowiedniego buforu umożliwiającego kontrolę
świadczenia. Następnie należy zaprzestać wszelkich działań mających na
pH, odpowiednich aktywatorów enzymów oraz inhibitorów enzymów od-
celu utrzymanie odpowiedniego poziomu higieny jamy ustnej przez 10–21
powiedzialnych za powstałe zakłócenia.
dni, co pozwoli płytce nazębnej na akumulację. Po tym czasie przywraca
się procedury związane z higieną jamy ustnej, a zapalenie dziąseł powinno
Potwierdzenie, czy tkanka dziąsła i komponenty bakteryjne ustąpić w ciągu 7–10 dni. Stężenia markera w płynie dziąsłowym porów-
są takie same jak te znalezione w ślinie lub płynie dziąsłowym nywane są w różnych okresach, zarówno podczas rozwoju, jak i remisji
choroby.
Jeśli źródło markera stanowią ślina lub płyn dziąsłowy, należy najpierw
Zapalenie dziąseł można wywołać również przez zakrycie jednego zęba
potwierdzić, że czynnik poddany ocenie jest taki sam jak ten znaleziony
za pomocą akrylowej płytki, która zapobiegnie usunięciu płytki nazębnej
w tkance przyzębia. Aby tego dokonać, trzeba przeprowadzić szczegółowe
podczas normalnych procedur związanych z higieną jamy ustnej. Dzięki
badania biochemiczne fragmentów tkanek przyzębia oraz czynników za-
temu można kontrolować stężenia markera w miejscach zarówno kontrol-
wartych w ślinie lub płynie dziąsłowym w taki sposób, żeby można było
nych, jak i testowych.
porównać ich charakterystykę.

NATURALNY PROCES CHOROBOWY

STOSOWANE BADANIA KLINICZNE
Dla potrzeb tego badania markery są pobierane z obszaru szczeliny dzią-
Wszystkie z tych badań powinny być przeprowadzone w taki sposób, że
słowej pacjentów o różnych stadiach przewlekłego zapalenia przyzębia.
liczba markerów oraz wyniki pomiarów powinny pozostać nieznane dla
lekarza przeprowadzającego badanie kliniczne aż do końca badania (ślepa
próba) i vice versa. Jeszcze bardziej pożądane jest, by klinicysta, wyko- Badania przekrojowe związków między markerami
nujący zazwyczaj podwójne pomiary, nie miał dostępu do danych. Można a stopniem zaawansowania choroby
tego dokonać dzięki zastosowaniu sond elektronicznych oraz odwrócenie
Pacjenci biorący udział w tym rodzaju badań to osoby z różnymi stadia-
od lekarza monitora komputerowego, na którym wyświetlane są wyniki
mi zapalenia przyzębia, od wczesnego do zaawansowanego, posiadające
pomiarów lub przez przechowanie danych w pamięci komputera i później-
kompletne uzębienie lub co najmniej wszystkie funkcjonujące zęby trzo-
sze ich wydrukowanie.
nowe. Próbki płynu dziąsłowego i bakterii pobierane są jednocześnie.
Stężenia markerów (całkowite ilości oraz ich stężenia w wypadku części
Wywołane ligaturami zapalenie przyzębia u zwierząt składowych płynu dziąsłowego) należy porównać z wynikami oznaczeń
wskaźników periodontologicznych oraz współczynnikami przebiegu cho-
Kieszonki przyzębne u zwierząt, zazwyczaj u psów, mogą być wywołane
roby, a następnie zweryfikować odpowiednimi testami statystycznymi.
sztucznie poprzez umieszczenie jedwabnych ligatur w szczelinie dziąsło-
Najczęstszymi metodami oceny stopnia zaawansowania choroby są po-
wej. Ligatury łącznie z zastosowaniem miękkiej diety akumulują płytkę
miary głębokości kieszonek (PD – probing depth), utraty przyczepu (PAL
nazębną i są następnie obniżane dowierzchołkowo co 14 dni przez okres
– probing attachment level) oraz radiologiczna ocena utraty tkanki kostnej
16–20 tygodni. Ligatury te oddzielają nabłonek łączący od zęba, powodu-
(rozdz. 13). Często porównuje się wskaźnik dziąsłowy (GI – gingival in-
 190 14. BADANIE AKTYWNOŚCI CHORÓB PRZYZĘBIA
dex) (Löe 1967), wskaźnik krwawienia dziąseł (GBI – gingival bleeding
index) (Barnett i wsp. 1980), poziomy płytki nazębnej oraz wskaźnik płyt-
ki nazębnej (PI – plaque index) (Löe 1967). Ze wzgledu na to, że badania
te odnoszą się tylko do jednego etapu choroby mogą udzielić odpowiedzi
na pytania dotyczące stopnia zaawansowania stanu chorobowego w da-
nym momencie eksperymentu, nie dając jednocześnie odpowiedzi na py-
tania dotyczące rozwoju choroby. Ze względów statystycznych ten rodzaj
badań wymaga udziału co najmniej 20 osób.
Badania poziomu markerów w trakcie leczenia
i po udanym leczeniu przyzębia
Badania te mogą być przeprowadzane jedynie u pacjentów, którzy nie byli
wcześniej poddani leczeniu periodontologicznemu i u których występuje
różny poziom zaawansowania przewlekłego zapalenia przyzębia. Chorzy
powinni mieć zachowane wszystkie lub prawie wszystkie zęby. Próbki do
badań należy pobrać przed zmierzeniem głębokości kieszonek, poziomu
przyczepu oraz wskaźników GI, GBI i PI. Po przeprowadzeniu tych po-
miarów trzeba zaznajomić pacjenta z zasadami utrzymywania higieny ja-
my ustnej, a następnie poddać go pełnemu leczeniu periodontologicznemu
obejmującemu skaling i root planing. W okresie od czterech do ośmiu ty-
godni po zakończeniu terapii ponownie pobiera się próbki do badań i prze-
prowadza ponowne pomiary.
Stężenia markerów (ogólna liczba oraz stężenie w przypadku składni-
ków płynu dziąsłowego) są porównywane przed leczeniem i po zakończe-
niu leczenia, a skuteczność terapii jest weryfikowana przez ponowne po-
miary wymienionych wyżej wskaźników klinicznych. Wszystkie uzyskane
wyniki poddaje się analizie statystycznej.
Longitudinalne badanie związków między
poziomem markerów a utratą tkanki kostnej i przyczepu
Jeśli potencjalny marker ma mieć jakiekolwiek znaczenie z punktu wi-
dzenia badań klinicznych, musi posiadać cechy pozwalające na przewidy-
wanie występowania utraty przyczepu łącznotkankowego. Cechy te będą
możliwe do wykrycia tylko podczas starannie przygotowanych, długoter-
minowych badań przeprowadzanych na pacjentach z przewlekłym zapale-
niem przyzębia. Podczas tych badań należy określić poziom markera, co
jest niezbędne, aby powiązać go z potwierdzoną utratą przyczepu łączno-
tkankowego nie tylko wtedy, gdy już zostanie ono stwierdzone, ale rów-
nież przed tym faktem.
Liczba pacjentów biorących udział w tych badaniach musi być wystar-
czająca, aby było możliwe przeprowadzenie miarodajnych badań staty-
stycznych i powinna wahać się od 25 do 75 osób. Przy selekcji badanych
powinno się brać pod uwagę zaawansowanie i rozległość choroby przyzę-
bia. Osoby te powinny mieć wszystkie lub prawie wszystkie zęby oraz od-
powiednio rozprzestrzenione zmiany w przebiegu umiarkowanego lub za-
awansowanego przewlekłego zapalenia przyzębia. Ponadto powinny być
w dobrym ogólnym stanie zdrowia i nie powinny zażywać żadnych leków,
włącznie z antybiotykami. Osoby biorące udział w badaniu nie powinny
palić, a grupa musi być zbalansowana pod względem wieku i płci. Zęby, na
których przeprowadza się te badania, to zazwyczaj zęby trzonowe i przed-
trzonowe ze względu na największe prawdopodobieństwo ich dotknięcia
przez proces chorobowy.
Pacjentów biorących udział w tym badaniu poddaje się standardowym
zabiegom przeprowadzonym podczas wizyty poprzedzającej rozpoczęcie
terapii, takim jak skaling i root planing. Podczas tej wizyty należy po-
brać próbki płynu dziąsłowego lub płytki nazębnej, następnie przeprowa-
dzić w wybranych miejscach dokładne pomiary głębokości kieszonek oraz
poziomu przyczepu łącznotkankowego. Oceniane są wskaźniki dziąsłowe
oraz wskaźniki płytki nazębnej (Barnett i wsp. 1980, Löe 1967). Dodatko-
wo podczas wizyty wykonuje się pierwszy zestaw zdjęć rentgenowskich
w celu oceny poziomu kości wyrostka zębodołowego. Należy przy tym
pamiętać o precyzyjnym ustawieniu kliszy w stosunku do zęba oraz o od-
powiedniej geometrii tubusu, co pozwoli na właściwe porównanie kolej-
nych zdjęć (rozdz. 13). Zdjęcia w przypadku badań dwuletnich wykonuje
się w rocznych odstępach.
Pacjenci biorący udział w tych badaniach powinni być monitorowani co
3 miesiące podczas badań trwających od 6 miesięcy do dwóch lat, chociaż
dłuższe badania dostarczą oczywiście więcej przydatnych danych. Pod-
czas następnych wizyt należy pobrać kolejne próbki i przeprowadzić dal-
sze pomiary. Umożliwią one kontrolowanie znaczących zmian w poziomie
utraty przyczepu lub kośćca.
Ocena poziomu utraty przyczepu
Zmiany w poziomie utraty przyczepu w określonych odstępach czasu oce-
nia się retrospektywnie w momencie ukończenia badań, używając meto-
dy tolerancji (Haffajee i Socransky 1986) poprzez dwukrotne zmierzenie
poziomu przyczepu łącznotkankowego w celu obliczenia błędów pomia-
rowych badacza. Standardowe odchylenia (SD) podwójnych pomiarów
w każdym miejscu, w pierwszym i drugim badaniu, sumuje się, aby wy-
znaczyć odchylenia standardowe dla danego miejsca badania. Różnice
między wszystkimi przeprowadzonymi, podwójnymi badaniami służą do
określenia standardowych odchyleń dla każdego pacjenta. Następnie po-
ziomy standardowych odchyleń są uśredniane w celu wyznaczenia po-
ziomów odchyleń dla całej populacji. Żeby średni poziom przyczepu dla
pary pomiarów w pierwszym badaniu móc uznać za znacząco różny od
stwierdzonego w drugim badaniu, zmiana w poziomie przyczepu musi
przekraczać:
1. Próg populacyjny, który wynosi 2 odchylenia standardowe dla popu-
lacji.
2. Próg u pojedynczego pacjenta, który wynosi 3 standardowe odchyle-
nia dla pacjenta.
3. Próg w obrębie jednego miejsca, który wynosi 3 standardowe odchy-
lenia dla miejsca.
Pomiary dotyczące utraty przyczepu i głębokości kieszonek wykonuje się
z użyciem sond elektronicznych, wykorzystujących stałe ciśnienie (rozdz.
13), ponieważ mogą dostarczyć bardziej rzetelnych wyników z dokładnoś-
cią od 0,3 do 0,8 mm w porównaniu z 3 mm dla pomiarów konwencjonal-
nym periodontometrem.
Pomiary radiologiczne
Oceny utraty tkanki kostnej można dokonywać poprzez uważne pomiary
wykonanej starannie serii tradycyjnych zdjęć rentgenowskich (rozdz. 13),
gdzie zmiana na poziomie jednego milimetra jest uważana za znaczącą.
Alternatywnie można użyć komputerowych urządzeń wykorzystujących
metody cyfrowego rejestrowania i obróbki obrazu, pozwalające na stwier-
dzenie mniejszych zmian.
Porównania statystyczne
Rozróżnia się dwa rodzaje utraty przyczepu (Jeffcoat i Reddy 1991). Na-
leżą do nich:
N Gwałtowna, epizodyczna utrata przyczepu (RAL – rapid episodic
attachment loss).
N Stopniowa utrata przyczepu (GAL – gradual attachment loss).
Oba rodzaje można zidentyfikować podczas badań longitudinalnych z za-
stosowaniem dokładnych sond elektronicznych, co pozwala na porówna-
nie obydwu rodzajów utraty przyczepu z markerem. Obserwuje się lepszą
korelację z RAL niż z GAL.

Podczas badania poziomy markerów muszą pozostać nieznane osobie
przeprowadzającej badanie poziomu utraty przyczepu (ślepa próba). Efekt
ten można osiągnąć poprzez użycie elektronicznych sond, dzięki którym
wyniki pomiarów są przekazywane wprost do komputera.
Na końcu badania, w toku analizy statystycznej, porównywane są stę-
żenia i całkowite ilości markera na poziomie lokalnym i na poziomie pa-
cjenta. Porównań lokalnych można dokonywać parami dla miejsca z utratą
przyczepu i dla miejsca bez utraty przyczepu. W takim przypadku zarówno
ząb badany, jak i kontrolny muszą być tego samego rodzaju i muszą mieć
bardzo podobne wyniki badań klinicznych wykonanych przed rozpoczę-
ciem badania. Tego rodzaju porównania są bardzo pomocne, ponieważ ich
wyniki są sparowane w obrębie jednego pacjenta i są niezależne od czyn-
ników pacjenta. Inna metoda polega na oddzielnym zsumowaniu obsza-
rów z utratą przyczepu i tych, w których takich zmian nie stwierdzono,
a następnie porównanie ich za pomocą kompleksowych technik statystycz-
nych. Jest to bardzo trudna sytuacja, jeśli trzeba kompensować ogromne
rozbieżności liczbowe oraz czynniki związane z poszczególnymi pacjen-
tami (Sterne i wsp. 1990). Ze względu na występujące zmienne konieczne
jest zastosowanie skomplikowanych, wielowarstwowych analiz. Co wię-
cej, w tak złożonym systemie niemożliwe jest określenie ważności czynni-
ków u poszczególnych pacjentów, dlatego też preferuje się porównywanie
wyników z miejsc kontrolnych i testowych uzyskanych od jednego pacjen-
ta. Porównania te należy wykonać zarówno w czasie występowania utraty
przyczepu, jak i w czasie ustalania rokowania.
W ten sposób można porównać zarówno GAL, jak i RAL, jednak okre-
ślenie czasu prognostycznego jest trudniejsze w przypadku GAL z powodu
rozciągniętego w czasie postępowania choroby. Prawdopodobnie najlepiej
jest oprzeć porównania statystyczne dotyczące miejsc z GAL albo na naj-
wyższej jego wartości podczas badania, albo na średnim jego poziomie ob-
serwowanym podczas całego okresu badania. Również wartość krytyczna
(CV – critical value) dla testów diagnostycznych jest o wiele trudniejsza
do wyznaczenia w przypadku stopniowej utraty przyczepu, można ją jed-
nak też oprzeć albo na średnich wartościach pochodzących z najwyższych
poziomów zarejestrowanych w danym miejscu, albo na średnich wartoś-
ciach uzyskanych podczas badania. Należy przy tym pamiętać, że marke-
ry mają wątpliwą wartość jako czynniki pomagające w wykryciu stopnio-
wej utraty przyczepu (GAL). Są raczej użyteczne w przypadku gwałtownej
utraty przyczepu (RAL).
Dodatkowo należy przeprowadzić testy skuteczności markerów, używa-
jąc do tego celu tabel dwudzielczych (ryc. 14.1). Najpierw należy okre-
ślić wartość krytyczną (CV) dla danego markera: dla całkowitej wartości
markera i dla jego stężenia. Należy je również zbadać pod kątem czasu,
w jakim występuje utrata przyczepu oraz czasu przewidywanego. Podczas
trwania badania trzeba określić liczbę miejsc z wynikiem prawdziwie do-
datnim (miejsca prawidłowo zdiagnozowane z RAL z użyciem CV), fał-
szywie dodatnim (miejsca niewłaściwie zdiagnozowane jako RAL z uży-
ciem CV), prawdziwie ujemnym (miejsca właściwie zdiagnozowane jako
choroba choroba
obecna nieobecna
dodatnia
test a b wartość
dodatni prawdziwie fałszywie predykcyjna
a/(a + b)
dodatni dodatni
ujemna
test c d wartość
ujemny fałszywie prawdziwie predykcyjna
ujemny negatywny
d/(c + d)
czułość swoistość
a/(a + c) d/(b + d)
Ryc. 14.1 Testowanie wartości krytycznych markera z użyciem 2 × 2 tabeli dwudzielczej.
14. BADANIE AKTYWNOŚCI CHORÓB PRZYZĘBIA 191
te, bez utraty przyczepu z użyciem CV) oraz fałszywie ujemnym (miejsca
niewłaściwie zdiagnozowane jako te bez utraty przyczepu z użyciem war-
tości CV). Wyniki badań należy umieścić w tabeli (zob. ryc. 14.4) i wyko-
rzystać je do obliczenia czułości, swoistości oraz do określenia pozytywnej
i negatywnej wartości predykcyjnej.
Aby można mówić o klinicznej użyteczności, wszystkie wyniki powin-
ny być wysokie, używając wartości krytycznych dla całkowitej ilości i dla
stężenia markera zarówno w przypadku czasu utraty przyczepu, jak i czasu
rokowania. To jednak właśnie te wartości będą miały największe znacze-
nie podczas okresu rokowania, gdy będzie można określić, czy marker ma
zdolności rokownicze jeśli chodzi o choroby przyzębia.
Najważniejsze wartości to negatywne i pozytywne wartości predykcyj-
ne ze względu na to, że informują o tym, czy wartości krytyczne dla mar-
kera są w stanie różnicować prawdziwy RAL z miejscami rzeczywistego
braku utraty przyczepu. Pozytywna wartość predykcyjna reprezentuje od-
setek miejsc z RAL, poprawnie zidentyfikowanych przez CV markera. Ne-
gatywna wartość predykcyjna przedstawia natomiast odsetek miejsc bez
utraty przyczepu poprawnie zidentyfikowanych przez CV markera. Oby-
dwie wartości powinny być wysokie, lecz negatywna wartość predykcyjna
powinna być jak najbliższa 100%, ponieważ diagnozowanie miejsc z RAL
jako miejsc bez utraty przyczepu może spowodować niewystarczające le-
czenie i miejscową progresję choroby. Błędna diagnoza kilku miejsc bez
utraty przyczepu jako tych z RAL może skutkować nadmiernym leczeniem
(overtreatment), co jednak nie powinno powodować zagrożenia zdrowia
pacjenta.
Opracowanie uproszczonego systemu testów
do stosowania w gabinecie
Potencjalne markery są przeważnie wykrywane poprzez próby laborato-
ryjne podczas badań klinicznych, które muszą być zmodyfikowane tak,
aby można było je zastosować w gabinecie. Wiąże się to z opracowaniem
zestawu, który nie będzie wymagał specjalistycznego wyposażenia i bę-
dzie prosty w odczycie. Jeśli chodzi o ten ostatni aspekt preferowane są
systemy oparte na wykrywaniu koloru.
Jeśli pobiera się próbki za pomocą paska (w przypadku próbek płynu
dziąsłowego) zaleca się aby nie były one zanieczyszczone przez związ-
ki chemiczne, które mogą działać drażniąco, toksycznie, rakotwórczo lub
alergicznie. Należy się upewnić, że wszystkie składniki chemiczne użyte
do przeprowadzenia testów znajdują się w przejrzyście opisanych pojem-
nikach, z których łatwo je pobrać w odpowiedniej ilości.
Większość komercyjnych zestawów opiera się na prostych w kalibra-
cji reakcjach biochemicznych, histochemicznych bądź immunoenzy-
matycznych (ELISA – enzyme linked immonosorbent assay). Bardziej
skomplikowane systemy testów są o wiele trudniejsze lub niemożliwe
do przeskalowania, co może powodować niemożność użycia potencjal-
nie dobrych markerów w celach klinicznych. Niektóre systemy wyko-
rzystujące biologiczne, molekularne techniki, takie jak zestawy do ba-
dania DNA dla prawdopodobnych patogenów periodontologicznych
(zob. dalej) wymagają pobrania próbek płytki z obszaru poddziąsłowe-
go i przesłania ich do laboratorium celem dalszej analizy. Oczywiście
nie są to testy tak wygodne w użyciu jak testy przeznaczone do użytku
w gabinecie. Szczegółowe informacje dotyczące dostępności na rynku
zestawów do przeprowadzania testów zamieszczono w dalszej części
tego rozdziału.
Porównanie tego systemu z analizą laboratoryjną
Kiedy system oceny zostaje przeskalowany do postaci zestawu (kit), prze-
ważnie jest on w stanie dokonać jedynie analizy półilościowej i koniecz-
ne jest porównanie wyników tego testu z wynikami pełnej, laboratoryjnej
analizy ilościowej w celu sprawdzenia, czy wyniki są zbliżone.
 192 14. BADANIE AKTYWNOŚCI CHORÓB PRZYZĘBIA
Próby kliniczne
Potencjalne markery, które dały dobre rezultaty w jednoośrodkowych bada-
niach przekrojowych i longitudinalnych, zostają przeważnie porównywane
wieloośrodkowo. Badania te mogą być przeprowadzane za pomocą pełnej,
ilościowej analizy lub za pomocą zestawu i analizy półilościowej. Jeśli rezul-
taty tych badań są zadowalające, to zestaw diagnostyczny może zostać prze-
testowany w warunkach klinicznych w trakcie badania klinicznego w ga-
binecie dentystycznym. Wszystkie te czynniki muszą zostać rozpatrzone
w trakcie oszacowywania użyteczności nowego systemu markerów, a także
podczas oceny potencjalnych markerów, które zostały wymienione niżej.
GŁÓWNE ŹRÓDŁA POCHODZENIA BIOMARKERÓW
Głównymi kandydatami wśród poszukiwanych biomarkerów są:
N Bakterie i ich produkty.
N Składowe odpowiedzi części immunologicznozapalnej.
N Enzymy uwolnione z martwych komórek.
N Produkty degradacji tkanki łącznej.
N Produkty resorpcji kości.
Każdy z tych elementów zostanie opisany niżej.
MARKERY MIKROBIOLOGICZNE
Płytka bakteryjna odgrywa główną rolę w procesie inicjowania chorób
przyzębia, a skład flory poddziąsłowej jest złożony i może się różnić w za-
leżności od pacjenta i miejsca występowania.
Mimo tych różnic oraz złożonych interakcji między bakteriami a or-
ganizmem gospodarza, wyłoniono możliwe periodontopatogeny na pod-
stawie ich powiązań z rozwojem choroby, chorobotwórczości u zwierząt
i występowania czynników wirulencji, które mogą prowadzić do uszko-
dzenia tkanek (Genco i wsp. 1988; Listgarten 1992; Socransky i Haffajee
1992). Główne gatunki bakterii są wymienione poniżej, a zostały opisane
szczegółowo w rozdz. 2 i 4.
Bakterie związane z chorobami przyzębia
Porphyromonas gingivalis
Prevotella intermedia
Bacteroides forsythus
Aggregatibacter actinomycetemcomitans
Capnocytophaga ochracea
Eikenella corrodens
Campylobacter (wcześniej Wolinella) recta
Fusobacterium nucleatum
Treponema denticola
Wszystkie wyżej wymienione bakterie są komensalami i mogą być obec-
ne w szczelinie dziąsłowej lub w kieszonce przyzębnej, ślinie albo na po-
wierzchni błony śluzowej jamy ustnej. Nie ma dowodów na istnienie nawet
jednego patogenu specyficznego dla przewlekłego zapalenia przyzębia,
dlatego jednostka ta może być uznana za niespecyficzną chorobę pocho-
dzenia bakteryjnego (Theilade 1986). Patogeny wymienione wyżej wydają
się występować w zwiększonej liczbie w miejscach aktywnych chorobowo
(Socransky i Haffajee 1992) i w niektórych przypadkach ich produkty są
w stanie uszkodzić tkanki zarówno pośrednio, jak i bezpośrednio. Stwier-
dzono również, że bakterie te występują także w miejscach niedotkniętych
chorobą, a ich skład może różnić się w zależności od pacjenta lub nawet
w zależności od miejsca w jamie ustnej u tej samej osoby. Dodatkowo
stwierdzono, iż skład flory bakteryjnej w kieszonce jest zależny od wielu
czynników, takich jak obecność składników odżywczych, potencjał oksy-
dacyjno-redukcyjny czy reakcje obronne organizmu. Wszystkie te czynni-
ki ograniczają wartość testów diagnostycznych opartych na bakteriach.
Próby powiązania mikrobiologicznych danych z danymi klinicznymi są
utrudnione ze względu na problemy techniczne związane z pobieraniem
próbek i hodowlą bakterii.
Pobieranie próbek do badania mikrobiologicznego
Próbki pobrane z błony śluzowej jamy ustnej bądź ze śliny za pomocą
sterylnych sączków papierowych lub wymazówek są przenoszone na me-
dium transportowe dla bakterii beztlenowych. W celu pobrania miaro-
dajnej próbki płytki poddziąsłowej należy usunąć wszelkie ślady płytki
naddziąsłowej, które mogłyby zanieczyścić próbkę. Płytka poddziąsłowa
może być usunięta za pomocą świeżej, czystej i sterylnej kirety lub ste-
rylnego sączka papierowego. Następnie należy przenieść ją do pojemnika
transportowego bez dostępu tlenu. Bardzo ważne jest, aby ze względu na
kontaminację nie dotykać niczego podczas przenoszenia próbki. Z tych sa-
mych powodów należy również nosić maskę.
W rzeczywistości wszystkie bakterie pochodzące z obszaru poddziąsło-
wego są bakteriami beztlenowymi, dlatego ich ekspozycja na oddziaływa-
nie tlenu powinna być możliwie minimalna. Należy zadbać o beztlenowe
warunki podczas transportu, a także o odpowiednie dla danego rodzaju
bakterii medium z niezbędnymi składnikami odżywczymi. Rodzaj badania
lub testu zadecyduje o pozostałych szczegółach.
Bakterie a rozwój choroby przyzębia
Diagnostyka oparta na mikrobiologii powinna rozróżniać jeden lub więcej
pierwotnych patogenów odpowiedzialnych za proces chorobowy (Listgar-
ten 1992). Niemożliwe jednak jest, aby określić, która bakteria znajdują-
ca się we florze poddziąsłowej jest odpowiedzialna za rozwój choroby,
zwłaszcza że wiele różnych ich gatunków odgrywa swoją rolę w różnych
stadiach choroby. Niektóre z nich są jednak traktowane jako markery cho-
roby z powodu ich związku z postępującą utratą przyczepu. Należy jednak
pamiętać, że nie zawsze bakterie te są obecne w obszarach utraty przycze-
pu, a mogą za to występować w miejscach niezmienionych chorobowo.
Większość bakterii zamieszkujących jamę ustną można pobrać do ho-
dowli ze śliny łącznie z periodontopatogenami: A. actinomycetemcomitans,
P. gingivalis, Prevotella intermedia, P. nigrescens, C. recta, E. corodens,
F. nucleatum, gatunki Capnocytophaga (Van Os i wsp. 1986; Frisken i wsp.
1987; Chen i wsp. 1989; Asikainen i wsp. 1991; Muller i wsp. 1997; Von
Triol-Linden i wsp. 1995, 1997; Timmerman i wsp. 1998). Ich obecność
i liczba w ślinie zostały zbadane przez Timmermana w 1998 r. i wykazano,
że odzwierciedla to florę kieszonek przyzębnych. Kolejne badanie nie po-
twierdziło jednak już takiej zależności (Muller i wsp. 1997). Liczba bakte-
rii w ślinie wzrasta wraz z wiekiem, w związku z czym rzadko występuje
u dzieci i młodzieży, a często u osób z przewlekłym zapaleniem przyzębia
(Matto i wsp. 1996, 1998). U pacjentów z przewlekłym zapaleniem przy-
zębia liczba poszczególnych gatunków bakterii w ślinie zależy od stopnia
zaawansowania choroby i maleje wraz z zastosowaniem odpowiedniego
leczenia (Von Triol-Linden i inni 1995). Dla wszystkich tych bakterii są
obecne w ślinie specyficzne przeciwciała (Nieminen i wsp. 1996).
Istnieje wiele dowodów wskazujących, że dominująca mikroflora kieszo-
nek przyzębnych w miejscach aktywnych chorobowo, czyli wykazujących
się znaczną utratą przyczepu i tkanki kostnej w krótkim czasie, charakte-
ryzuje się występowaniem Porphyromonas gingivalis, Prevotella interme-
dia, B. forsythus, Peptostreptococcus micros, Campylobacter recta, F. nuc-
leatum i A. actinomycetemcomitans (Tanner i wsp. 1984; Slots i wsp. 1985,
1986; Dzink i wsp. 1985, 1988; Moore i wsp. 1991). Co więcej, badania
retrospektywne (Slots i wsp. 1986; Bragd i wsp. 1987; Wennström i wsp.
1987; Slots i Listgarten 1988) sugerowały, że ocena mikrobiologiczna kry-
tycznych poziomów bakterii A. actinomycetemcomitans, Porphyromonas
 14. BADANIE AKTYWNOŚCI CHORÓB PRZYZĘBIA 193

gingivalis i Prevotella intermedia w obszarach poddziąsłowych może mieć Techniki hodowli

wartość diagnostyczną. Należy jednak pamiętać, że próbki do tych badań
Analiza poszczególnych gatunków bakterii w badanych próbkach jest
zostały pobrane już po destrukcji tkanek i istnieje związek pomiędzy licz-
możliwa z zastosowaniem następujących technik: selektywnych podho-
bą tych bakterii a wcześniejszą utratą przyczepu. Nie miały one jednak
dowli, testów biochemicznych, elektroforezy w żelu poliakrylamidowym
wartości rokowniczej co do przyszłej utraty przyczepu. W kolejnym re-
w obecności SDS, pobierania próbek genów, rybotypowania, identyfikacji
trospektywnym badaniu (Schmidt i inni 1988) zastosowano testy BANA
fragmentów DNA, analizy kwasów tłuszczowych w ścianie komórkowej
w grupie 23 nieleczonych pacjentów i 13 osób w fazie podtrzymującej po
(Genco i wsp. 1986; Greenstein 1988). Nie wszystkie jednak bakterie moż-
leczeniu. Czułość i specyficzność testu obliczono na 83% dla pozytyw-
na z łatwością hodować i proporcjonalne pozyskanie gatunków rosnących
nych i negatywnych testów u pacjentów nieleczonych. Wartości te jednak
w hodowli nie odzwierciedla ich liczebności w kieszonkach przyzębnych.
były znacznie niższe u pacjentów leczonych i nie były diagnostyczne. Jak-
Także użycie mediów selektywnych ogranicza gatunki zdolne do wzrostu
kolwiek badania te wykazały zdolność testów do prawidłowego określania
(Mandell i Socransky 1981).
miejsc definiowanych wstępnie jako zdrowe lub chore, lecz nie mogą słu-
żyć jako badanie przewidujące miejsca występowania choroby.
Molekularne metody wykrywania pojedynczych gatunków bakterii są Ocena immunologiczna
zarówno bardzo szczegółowe, jak i bardzo czułe (zob. niżej). Kawada
Zastosowanie technik immunologicznych, takich jak immunofluorescen-
i wsp. w 2004 r. przeprowadzili ilościową analizę Porphyromonas gingi-
cja (Zambon i wsp. 1985, 1986) lub testów immunoabsorpcji enzymatycz-
valis, używając systemu TaqMan reakcji PCR w czasie rzeczywistym, aby
nej (Ebersole i wsp. 1984) umożliwia wykrycie poszczególnych gatunków
wyjaśnić związek między ilością tej bakterii a stanem zdrowia przyzębia.
bakterii, a także ich proporcji. Techniki te wykorzystują specyficzne prze-
Odkryli oni związek (p < 0,0001) między liczbą bakterii P. gingivalis a głę-
ciwciała, które wiążą się z wybranymi antygenami bakterii, a następnie są
bokością kieszonki i spadkiem krzywej regresji w taki sposób, że pogłębie-
wykrywane poprzez oznaczenie pierwotnego przeciwciała bezpośrednio
nie o 1 milimetr zwiększało dziesięciokrotnie ilość P. gingivalis. Odkryli
za pomocą fluorescencyjnego markera (bezpośrednia fluorescencja) (ryc.
również znaczącą redukcję (p < 0,01) ilości P. gingivalis przed leczeniem
14.2A) lub za pomocą znakowanego fluorescencyjnie przeciwciała drugo-
i po leczeniu. Wyniki ich badań sugerują, że całkowita i relatywna liczba
rzędowego (pośrednia immunofluorescencja) (ryc. 14.2B).
bakterii P. gingivalis jest ściśle powiązana ze stanem zdrowia pacjenta.
W teście ELISA (ryc. 14.2C), przeciwciało pierwszorzędowe jest wy-
W związku z tym wydaje się, iż techniki te mogą mieć wpływ na wyjaśnie-
krywane w reakcji kolorymetrycznej, katalizowanej enzymatycznie przez
nie tego zagadnienia. Ilościowe techniki PCR są ciągle udoskonalane, nie
przyłączoną do przeciwciała peroksydazę chrzanową lub fosfatazę alka-
są one jednak idealną metodą diagnostyczną przydatną do badania mikro-
liczną. Te techniki są bardzo specyficzne, jeżeli używa się kontroli dla re-
flory poddziąsłowej, a ich użycie jest utrudnione z powodu ograniczonej
akcji niespecyficznych. Są ponadto specyficzne gatunkowo, tj. mogą być
ilości informacji, jakich mogą dostarczyć (Sanz i wsp. 2004). Ilościowe
użyte wyłącznie dla tego gatunku, dla którego takie przeciwciała są do-
techniki reakcji łańcuchowej polimerazy są nieustannie rozwijane, jednak
stępne.
optymistyczne wyniki wstępnych badań przyćmiły wysokie koszty sprzętu
koniecznego do ich przeprowadzania. Ilościowe reakcje PCR mogą ode-
grać kluczową rolę jako pomocnicze narzędzie diagnostyczne w badaniach Sondy DNA
epidemiologicznych i klinicznych. Techniki hodowli bakterii mają jednak
Sondy DNA zostały opracowane w celu identyfikacji specyficznych bak-
nieodłączne możliwości, które sprawiają, że to narzędzie diagnostyczne
teryjnych sekwencji nukleotydowych o spodziewanym znaczeniu diagno-
jest bieżącym standardem w mikrobiologii periodontologicznej.
stycznym (Highfield i Dougan 1985), włącznie z periodontopatogenami
Podczas rocznych badań prospektywnych wykazano, że liczba krętków
(French i wsp. 1986; Savitt i wsp. 1988; Loesche 1992). Sondy te mo-
i bakterii ruchomych ma wpływ na rokowanie odnośnie do utraty przycze-
gą wykryć już zaledwie 103 komórki w próbce i dostarczyć informacji
pu u pacjentów będących w fazie podtrzymującej po leczeniu periodonto-
o obecności wybranych gatunków. Nie zapewniają jednak wiarygodnych
logicznym (Listgarten i Levin 1981). Nie miały one jednak wartości ro-
danych ilościowych. Ich ograniczeniem jest również dostępność sond. Ze
kowniczej podczas trzyletniego badania, w trakcie którego usuwano płytkę
względu na całkowitą specyficzność sond, możliwe jest niewykrycie na-
naddziąsłową co trzy miesiące (Listgarten i wsp. 1986). Co więcej, kiedy
wet licznego gatunku bakterii w badanej próbce.
A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis i Prevotella intermedia były pod-
Dostępny na rynku test do wykrywania periodontopatogenów metodą
dane ocenie, ich przydatności w rokowaniu o przyszłej utracie przyczepu
PCR w próbkach płytki poddziąsłowej (test MicroDent®) okazał się szyb-
podczas podobnych, również trzyletnich badań nad pacjentami poddanymi
szy, łatwiejszy i znacznie bardziej czuły niż metody hodowlane. W teście
regularnym wizytom podtrzymującym, nie stwierdzono, aby posiadały one
są wykorzystywane sondy dla Porphyromonas gingivalis, Prevotella in-
jakikolwik potencjał diagnostyczny.
termedia, B. forsythus, A. actinomycetemcomitans oraz T. denticola (Eick
Wiele gatunków bakterii może zostać określona na różne sposoby (List-
i Pfister 2002).
garten 1992). Sposoby to:

Testy enzymatyczne
Mikroskopia z kontrastem fazowym lub ciemnego pola
Test BANA
Główną zaletą tej metody jest możliwość policzenia wszystkich bakterii
Innym podejściem zmierzającym do wykrycia wybranych gatunków bak-
znajdujących się w próbce. Główną jej wadą jest niemożność określenia
teryjnych jest poszukiwanie enzymu unikatowego dla jednego lub kilku
ich gatunku, jakkolwiek badania z użyciem tej techniki wykazały u osób
gatunków bakteryjnych. Próbka płytki bakteryjnej staje się substratem,
ze zdrowym przyzębiem skąpe występowanie ziarniaków i nieruchomych
który może zostać zhydrolizowany wyłącznie przez specyficzny enzym.
pałeczek. W zapaleniu dziąseł wykazano obecność ruchomych pałeczek
Przykładem tej metody jest detekcja trypsynopodobnej proteazy wytwa-
i krętków, natomiast w przypadkach zapalenia przyzębia zanotowano zna-
rzanej głównie przez Porphyromonas gingivalis i w o wiele mniejszym
czący wzrost występowania tych morfotypów ze szczególnie dużą liczbą
zakresie przez B. forsythus oraz T. denticola. Enzym ten hydrolizuje pep-
bakterii beztlenowych (Listgarten i Levin 1981; Listgarten 1986).
tyd N-α-benzoyl-DL-arginin-2-naftylamid (BANA) (Loesche 1986, 1992;
Loesche i wsp. 1990). Ponieważ niektóre z tych gatunków słabo rosną
 194 14. BADANIE AKTYWNOŚCI CHORÓB PRZYZĘBIA

Ryc. 14.2 Diagram obrazujący zasadę: (góra) bezpośredniej im-

munofluorescencji, (środek) test immunoabsorpcji enzymatycznej
pierwszorzędowe F (ELISA) (lewa strona); pośredniej reakcji ELISA (środek); z trzecio-
Klucz
przeciwciało rzędowym przeciwciałem wykrywającym (prawa strona) i (dół)
wykrywające Ag = antygen pośrednia immunofluorescencja z użyciem przeciwciała drugorzę-
F = znacznik fluorescencyjny dowego. W technikach ELISA przeciwciało wykrywające połączone
E = znacznik enzymatyczny jest z enzymem, zazwyczaj z peroksydazą chrzanową lub z fosfata-
= studzienka płytki ELISA zą alkaliczną, które katalizują reakcję łańcuchową i nadają kolor.

Ag Ag
E E
przeciwciało F przeciwciało przeciwciało
drugorzędowe drugorzędowe trzeciorzędowe
lub wykrywające lub wykrywające lub wykrywające

przeciwciało przeciwciało przeciwciało

pierwszorzędowe pierwszorzędowe drugorzędowe

Ag Ag Ag Ag Ag

E
przeciwciało przeciwciało
drugorzędowe pierwszorzędowe
lub wykrywające

Ag

przeciwciało
pierwszorzędowe

w hodowlach i są odpowiedzialne za znaczący odsetek aktywności protea-
zy flory poddziąsłowej, test ten zapewnia szybką i niedrogą metodę skri-
ningu próbek na obecność tych bakterii.
Głównymi wadami są: brak danych ilościowych i niezdolność do okre-
ślenia, które z tych gatunków odpowiadają za produkcję enzymu. W więk-
szości przypadków jest to Porphyromonas gingivalis, która wytwarza
znacznie więcej proteazy niż dwa pozostałe gatunki łącznie (Gazi i wsp.
1994, 1996). System BANA nie zawiera również inhibitorów enzymów
gospodarza, które mogą hydrolizować ten substrat i zanieczyszczać bada-
ną próbkę bakteryjną (Cox i Eley 1989).
Jakościowa polaryzacja fluorescencyjna
Cząsteczki oznakowane fluorescencyjnie emitują światło fluorescencyjne
w tej samej spolaryzowanej płaszczyźnie, zakładając, że cząsteczka pozo-
staje nieruchoma w stanie wzbudzonym. Do zbadania tego zjawiska w cza-
sie rzeczywistym opracowano specjalne narzędzia (analizator FPM-1TM
FP, Jolley Consulting and Research Inc., Grayslake, IL) (Schade i wsp.
1996; Jolley 1996). Oznakowane białka mają wystarczającą masę do mi-
nimalnej rotacji, a emitowane przez nie światło jest mierzone i pozostaje
spolaryzowane. Po dodaniu enzymów proteolitycznych wartość milipola-
ryzacji (mP) spada z czasem, ponieważ degradujące oznakowane cząstecz-
ki wytwarzają wystarczająco dużo ruchu kinetycznego, który depolaryzuje
światło i redukuje wartość mP. Do substratu białkowego, kazeiny bydlęcej,
w celu przeprowadzenia reakcji wg zasad opisanych wyżej i uzyskania od-
powiedniego substratu fluorescencyjnego dodano grupę fluorescencyjną
4,4’ difluoro-5, 7-dimetylo-4-boro-3a, 4a-diaza-s-indacen-3-kwas propio-
nowy, ester sukcynimidowy (BODIPY FL C3-SE, Molecular Probes-Inc.
– BODIPY® (Schade i wsp. 1996; Jolley 1996). Wykazano, że badania te
można przeprowadzić w obecności całych komórek bakteryjnych.
Lotne związki siarki
Lotne związki siarki (VSC – volatile sulphur compounds), takie jak: siarko-
wodór (H2S), metanotiol (CH3SH), dimetylosulfid ((CH3)2S), dimetylodisul-
fid ((CH3)2S2), są toksycznymi produktami Gram-ujemnych bakterii beztle-
nowych, metabolizujących aminokwasy zawierające siarkę (zob. rozdz. 5).
Wykazano, że zdolność wytwarzania tych związków na drodze przemian
metabolicznych mają: P. gingivalis, Prevotella intermedia, P. melaninogeni-
ca, B. forsythus, T. denticola i F. nucleatum (Persson i wsp 1989, 1990c).
Od niedawna dostępne jest na rynku narzędzie, Diamond Probe /Perio
2000 System® (Diamond General Development Corporation, Ann Arbor,
USA), które łączy cechy sondy periodontologicznej i czujnika lotnych
związków siarki w kieszonce przyzębnej.
Wykazano, że stężenie lotnych związków siarki w kieszonkach przyzęb-
nych u chorych na zapalenie przyzębia jest wyższe niż u osób zdrowych

(Yaegaki i Sanda 1992a, b). Inne badania wskazują na wyższe stężenia lot-
nych związków siarki w głębszych kieszonkach w porównaniu z płytszy-
mi, które zmniejszają się po ich chirurgicznym spłyceniu (Horowitz i Folke
1972; Yaegaki i Sanda 1992a, b). Odczyty stężeń siarczków przez zgłębnik
korelują z klinicznymi parametrami zaawansowania choroby (Polychrono-
poulu 1998). Kliniczne znaczenie tych wyników ograniczyła jednak słaba
czułość zgłębnika, co skutkowało odczytem wartości 0 w miejscach za-
równo chorych, jak i zdrowych. Zanim urządzenie to będzie odpowiednie
do zastosowania klinicznego, niezbędne jest poprawienie jego czułości.
Ponadto nie są dostępne wyniki badań longitudinalnych dotyczących za-
leżności między lotnymi związkami siarki a rozwojem choroby przyzębia
i z tego powodu nieznany pozostaje ich potencjał diagnostyczny.
Proteazy bakteryjne w ślinie i w płynie dziąsłowym
Ślina
Do rozpoznania enzymów bakteryjnych używa się próbek niestymulowa-
nej śliny mieszanej. Stężenia proteaz trypsynopodobnych w ślinie korelu-
ją z klinicznymi wskaźnikami zaawansowania choroby i zmniejszają się
po leczeniu periodontologicznym (Zambon i wsp. 1985a; Nieminen i wsp.
1993). Wykazano jednak, że te enzymy nie posiadają wszystkich bioche-
micznych właściwości trypsynopodobnej proteazy P. gingivalis (gingipa-
iny). Enzymy wykryte w ślinie mogą więc pochodzić od gospodarza lub
stanowić mieszaninę enzymów gospodarza i bakterii.
Płyn dziąsłowy
Proteazy bakteryjne są uwalniane do kieszonki i mogą zostać zidentyfiko-
wane w GCF (gingival crevicular fluid) (Cox i wsp. 1989a). Selektywne
testy biochemiczne wykrywają zarówno bakteryjną dipeptydylo-peptyda-
zę (DPP), jak i proteazy trypsynopodobne i mogą rozróżnić je od proteaz
tkankowych (Eley i Cox 1994; Gazi i wsp. 1995). Proteaza trypsynopo-
dobna wykrywana tym testem jest proteazą cysteinową i ma charakterysty-
kę enzymu nazywanego obecnie arg-gingipainą lub arg-gingiwainą (zob.
rozdz. 5). Te enzymy korelują dodatnio z klinicznymi wskaźnikami za-
awansowania choroby, a ich stężenie spada znacząco po leczeniu perio-
dontologicznym (Eley i Cox 1995a).
Przeprowadzono dwuletnie longitudinalne badanie GCF w kierunku zawar-
tości bakteryjnej DPP i arg-gingiwainy/arg-gingipainy u 75 pacjentów (Eley
i Cox 1996a). Utratę przyczepu klinicznego zmierzono elektroniczną sondą
Florida z uwzględnieniem wartości progowych dla miejsca, pacjenta i po-
pulacji. W przypadku progresywnej utraty przyczepu dokonano również po-
miarów radiologicznych. Wszystkie parametry kliniczne i stężenia enzymów
zmniejszyły się znacząco po podstawowym leczeniu periodontologicznym,
w stosunku do wartości wyjściowych. W ciągu dwóch lat były 124 miejsca
u 49 pacjentów z potwierdzoną utratą przyczepu, dając roczny poziom 5,17%
miejsc. W sumie 91 tych miejsc u 36 pacjentów zaklasyfikowano jako miejsca
z gwałtowną epizodyczną utratą przyczepu (RAL – rapid episodic attachment
loss), a 33 miejsca u 22 pacjentów wykazywały stopniową progresywną utratę
przyczepu przez dłuższy okres (GAL). Poziomy obydwu proteaz przekraczały
we wszystkich miejscach z RAL wartości krytyczne zarówno dla całkowitej
wartości enzymu, jak i dla stężeń enzymu. Pomiarów dokonano dwukrotnie
– w czasie utraty przyczepu i 3 miesiące wcześniej (czas rokowania). Warto-
ści wszystkich pomiarów były znacząco wyższe niż w miejscach zdrowych
u tych samych osób. Wykazano ponadto, że stężenia te miały wartość predyk-
cyjną w stosunku do utraty przyczepu. Całkowite wartości gingipainy były
nieznacznie wyższe niż bakteryjne DPP. Czułość oznaczeń całkowitej aktyw-
ności enzymu i stężenia arg-gingipainy wynosiła 100%, a swoistość 99,54%.
Stężenia dla całkowitej aktywności enzymu DPP wynosiły 100% (czułość)
i 99,54% (swoistość), natomiast dla stężenia enzymu wynosiły 100% (czu-
łość) i 99,57% (swoistość). Różnice stają się bardziej widoczne po obliczeniu
dla dwóch bakteryjnych proteaz dodatnich i ujemnych wartości predykcyj-
nych. Wartości te wynoszą 93,81% (dodatnia wartość predykcyjna) i 100%
14. BADANIE AKTYWNOŚCI CHORÓB PRZYZĘBIA 195
(ujemna wartość predykcyjna) dla arg-gingipainy oraz 60,81% (dodatnia war-
tość predykcyjna) i 100% (ujemna wartość predykcyjna) dla DPP.
Średnie i najwyższe poziomy obu enzymów odnotowane w ciągu dwóch
lat w miejscach z GAL były również wyższe niż ich spodziewane wartości
w miejscach kontrolnych u tych samych pacjentów. Dodatkowo, wszystkie
porównania średnich indywidualnych wartości u badanych z utratą bądź
bez utraty przyczepu miały wysoki poziom istotności statystycznej.
Z tego względu pochodząca z płynu dziąsłowego arg-gingipaina wydaje
się doskonałym czynnikiem prognozującym, a DPP umiarkowanie dobrym
czynnikiem predykcyjnym progresywnej utraty przyczepu w przyszłości.
Wykazano, że opracowane testy do zastosowania w gabinecie (zob. szcze-
góły niżej) osiągnęły wyniki podobne do metod laboratoryjnych.
KOMERCYJNE TESTY DIAGNOSTYCZNE
Testy diagnostyczne oparte na niektórych z tych systemów są już dostępne
na rynku. Większość z nich została jednak wprowadzona zanim zweryfiko-
wano ich właściwości predykcyjne. Wykorzystują one albo sączki papie-
rowe, albo pobieranie próbek bakteryjnych kiretami. Wśród nich można
wymienić:
Evalusite (Kodak)
Wykorzystuje testy immunoabsorpcji enzymatycznej (ELISA – enzyme
-linked immunosorbent assay) (ryc. 14.2C) z pomocą przeciwciał skie-
rowanych przeciwko antygenom Porphyromonas gingivalis, Prevotella
intermedia i A. actinomycetemcomitans. Reakcje są przeprowadzane na
prostym zestawie, w gabinecie. Do reakcji próbek antygenu płytki pod-
dziąsłowej z przeciwciałami i barwnym substratem używa się wielodoł-
kowych płytek.
Omnigene (Omnigene, Inc.) i BTD (Biotechnica Diagnostics, Inc.)
Są to systemy wykorzystujące sondy DNA licznych bakterii poddziąsło-
wych. Próbkę płytki poddziąsłowej umieszcza się w firmowym pojem-
niczku i wysyła do laboratorium. Dostępne są sondy dla A. actinomycetem-
comitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, E. corrodens,
F. nucleatum, C. recta, T. denticola i T. pectinovorum.
Perioscan (Oral-B Laboratories)
Jest to test gabinetowy przeprowadzany na podstawie reakcji BANA
(BzArgNA), identyfikującej trypsynopodobne proteazy. Ich źródłem jest
przede wszystkim Porphyromonas gingivalis. Mniejsze ich ilości są rów-
nież wytwarzane przez B. forsythus i T. denticola. Jest to reakcja kolory-
metryczna, wyjątkowo prosta do przeprowadzenia.
Diamond Probe/Perio 2000 System®
Diamond Probe/Perio 2000 System® (Diamond General Development Cor-
poration, Ann Arbor, MI) łączy w sobie cechy sondy periodontologicznej
oraz detektora lotnych związków siarki w kieszonce przyzębnej. Potencjał
diagnostyczny tego systemu pozostaje jednak nieznany, brak jest bowiem
badań longitudinalnych dotyczących relacji związków siarki i progresji za-
palenia przyzębia.
Potencjalne, warte opracowania testy diagnostyczne
Proteazy bakteryjne w płynie dziąsłowym
W stworzeniu testu do wykorzystania w gabinecie współuczestniczyli
naukowcy z firmy Enzyme System Products/Prototek, Dublin, CA (Cox
 196 14. BADANIE AKTYWNOŚCI CHORÓB PRZYZĘBIA
i wsp. 1990). System ten wykrywa w płynie dziąsłowym proteazy bakte-
ryjne: arg-gingipainę oraz DPP. Wyczerpująco zostanie omówiony niżej
we fragmencie poświęconym hydrolitycznym i proteolitycznym enzymom
gospodarza.
(Uwaga: zmieniają się firmy produkujące testy ze względu na odsprze-
dawanie praw, dlatego też firmy podawane przy nazwach testów mogą być
nieaktualne).
Zalety i wady testów diagnostycznych
wykorzystujących bakterie i ich produkty
Zalety
Możliwe zalety wymieniono i opisano niżej:
N Testy komercyjne są proste w użyciu.
N Niektóre z nich wykazują wartość prognostyczną w badaniach longi-
tudinalnych, np. proteazy bakteryjne z GCF.
N Rezultaty testów przeprowadzanych przy fotelu są dostępne w krót-
kim czasie.
N Wizualne wyniki testów gabinetowych można pokazać pacjentowi.
Na bazie badań retrospektywnych wykazano, że wszystkie markery uży-
wane w tych testach są związane z miejscami aktywności choroby. Niektó-
re z nich wydają się prognozować aktywność choroby, co stwierdzono na
podstawie badań longitudinalnych. Testy gabinetowe są proste w użyciu,
a ich wyniki dostępne w krótkim czasie. Widoczne wyniki testu można
przedstawić pacjentowi i odnieść do miejsc, które były badane.
Wady
Główne wady to:
N Wielobakteryjny charakter choroby.
N Większość nie prognozuje aktywności choroby.
N Potrzeba wiedzieć, z którego miejsca pobrać próbkę.
N Wykrywają jedynie poszukiwane bakterie.
N Niektóre wymagają wysłania do specjalistycznego laboratorium.
N Wysoki koszt.
Wielobakteryjny charakter choroby
Flora poddziąsłowa jest złożona i może różnić się w zależności od miej-
sca i od pacjenta. Nie ma badań wskazujących, że przyczyną choroby mo-
że być tylko jeden patogen (zob. wyżej). W badaniach retrospektywnych
wykazano, że miejsca aktywne i stabilne różnią się pod względem liczby
przypuszczalnych periodontopatogenów związanych z miejscami postępo-
wania procesu chorobowego. Dlatego jest szczególnie trudne, by wybrać
określone gatunki bakterii jako markery w danym przypadku.
Potencjał prognostyczny markerów bakteryjnych
Wykazano powiązanie kilku patogennych gatunków bakteryjnych z ak-
tywnością miejsc chorobowych (zob. wyżej), lecz żaden z nich nie miał
wartości predykcyjnej. Użyteczność określania aktywności proteaz try-
psynopodobnych testem BANA została sprawdzona w klinicznych bada-
niach wieloośrodkowych (Loesche i wsp. 1990). Wykazano jego dobrą ko-
relację z testami ELISA identyfikującymi P. gingivalis, B. forsythus oraz
T. denticola. Słaba okazała się natomiast jego wartość predykcyjna wobec
aktywności choroby przyzębia.
Jedynymi czynnikami bakteryjnymi o potwierdzonej dobrej wartości
prognostycznej (Eley i Cox 1996a) są znajdujące się w płynie dziąsłowym:
arg-gingipaina oraz dipeptydylopeptydaza (DPP). Najlepsze wyniki w ba-
daniach diagnostycznych osiągnęła arg-gingipaina (zob. wyżej). Dla tych
enzymów bakteryjnych został opracowany zestaw do użycia w gabinecie
(Cox i wsp. 1990), ale nie jest on jeszcze dostępny.
Miejsce pobrania próbki
Nie jest możliwe zbadanie wszystkich miejsc w jamie ustnej żadnym ro-
dzajem testu, dlatego niezbędna jest selekcja. Zazwyczaj oznacza to wybra-
nie miejsc, w których doszło już do utraty przyczepu. Wprawdzie w tych
miejscach dalsza utrata przyczepu jest nieco bardziej prawdopodobna, to
jednak wzór postępowania zapalenia przyzębia jest nieregularny i nieprze-
widywalny. To może sprawiać trudności przy wyborze miejsc do badania.
Uwagi te odnoszą się do wszystkich markerów.
Wybór bakterii markerowych
Wszystkie badania oparte na biologii molekularnej bądź wykrywające
przeciwciała są zupełnie specyficzne i wykrywają wyłącznie sekwencję
lub antygen, przeciwko którym były skierowane. Dlatego wszystkie sondy
DNA (Hihgfield i Dougan 1985; French i wsp. 1986; Savitt i wsp. 1988)
oraz zestawy ELISA (Ebersole i wsp. 1984) będą identyfikowały wyłącz-
nie specyficzne gatunki bakterii – te, wobec których zostały użyte. Trzeba
więc wybrać pożądane gatunki bakterii, które chce się wykryć, zanim do-
kona się wyboru systemu. Wybór jest trudny, ponieważ jest 12 lub więcej
periodontopatogenów, których proporcje mogą się różnić ze względu na
miejsce i na pacjenta.
Używanie jako markerów proteaz bakteryjnych jest mniej specyficz-
ne. Test BANA (Loesche i wsp. 1990) wykrywa proteazy P. gingivalis,
B. forsythus i T. denticola, lecz większa część tej aktywności przypada na
P. gingivalis. Bakteryjne proteazy zawarte w GCF są wykrywane z uży-
ciem bardziej selektywnych systemów (Gazi i wsp. 1996; Cox i Eley
1989; Cox i wsp. 1992; Eley i Cox 1995, 1996a). Proteaza trypsynopo-
dobna (arg-gingipaina), wykrywana w badaniach klinicznych (Eley i Cox
1995, 1996a), jest specyficznym enzymem dla P. gingivalis. W przeci-
wieństwie bakteryjna DPP jest wytwarzana przez gatunki: P. gingivalis,
Prevotella intermedia i Capnocytophaga i one wszystkie są wykrywane
przez ten system.
Laboratorium
Próbki DNA (Highfield i Dougan 1985; French i wsp. 1986; Savitt i wsp.
1988) analizowane pod kątem gatunków bakteryjnych muszą zostać ode-
słane do specjalistycznego laboratorium, co ma dwie główne wady. Po
pierwsze, występuje zagrożenie uszkodzenia próbki w czasie transportu
(w celu zminimalizowania tego problemu firmy oferują opakowania trans-
portowe wraz z mediami). Po drugie, wyniki badania nie są dostępne dla
lekarza czy pacjenta w dniu wizyty.
Koszt
Wszystkie te badania są kosztowne i z tego powodu nie mogą być refundo-
wane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Koszt zestawu oraz czas poświę-
cony na pobieranie, czas reakcji i odczyt próbki powinien zostać dodany
bezpośrednio do rachunku pacjenta. Ceny są stosunkowo wysokie, ponie-
waż zawierają w sobie koszty udoskonalania i produkcji zestawu, koszty
serwisu i zysk firmy. Biorąc pod uwagę cenę każdego z rodzajów badań,
najdroższa jest analiza sond DNA, a najtańsze są systemy ELISA i BANA.
Te uwagi odnoszą się do wszystkich markerów.
MARKERY IMMUNOLOGICZNE I STANU ZAPALNEGO
Nie pozostawia wątpliwości to, że pierwotną przyczyną periodontopatii są
bakterie płytki nazębnej i flory poddziąsłowej (zob. rozdz. 2 i 4). Te pa-
togeny wywołują jednak również odpowiedź immunologicznozapalną ze
strony gospodarza, która wraz z bezpośrednim działaniem bakterii powo-
duje destrukcję tkanek (Genco 1992). Próbki tych substancji są uwalniane
z komórek zapalnych i komórek układu immunologicznego. Wiele z nich
może się przedostać do GCF, dzięki czemu stają się bardziej dostępne dla
badań (Page 1992; Lamster 1992). Próbki tych substancji można uzyskać
z GCF pobranego na papierowych paskach.

Substancje uwolnione w trakcie procesu chorobowego przez komórki
zapalne i komórki układu immunologicznego obejmują przeciwciała (im-
munoglobuliny, Ig), białka układu dopełniacza, mediatory prozapalne, tj.
różne interleukiny, oraz czynnik martwicy nowotworów (TNF). Te o po-
tencjalnym znaczeniu dla patologii choroby przyzębia wymieniono niżej:
N Odpowiedź immunologiczna:
U Przeciwciało
U Całkowite IgG i podklasy IgG
U Układ dopełniacza.
N Mediatory zapalne:
U Pochodne kwasu arachidonowego, np. PGE2
U Cytokiny, np. IL-1, IL-6.
Ślina
Zazwyczaj są pobierane próbki śliny mieszanej, niestymulowanej, ponie-
waż zawierają one czynniki z gruczołów ślinowych, czynniki bakterii znaj-
dujących się w jamie ustnej oraz płyn dziąsłowy uwalniany do jej światła.
Pobieranie płynu dziąsłowego
GCF jest wysiękiem, który może być pozyskiwany ze szczeliny dziąsło-
wej bądź z kieszonki przyzębnej z użyciem paseczków z bibuły filtracyjnej
(ryc. 14.3) lub rurek mikropipet. Płyn dziąsłowy w trakcie pasażu przez
tkanki zabiera ze sobą enzymy, cząsteczki uczestniczące w procesie choro-
bowym oraz produkty rozpadu tkanek i komórek.
Ryc. 14.3 Pobieranie z powierzchni przyśrodkowo-policzkowych zębów trzonowych
i przedtrzonowych próbek płynu dziąsłowego (GCF) na paskach do chromatografii.
Dokładne umiejscowienie urządzenia do pobierania próbek oraz czas
ich pobierania są niezwykle istotnymi czynnikami wpływającymi na skład
GCF (Curtis i wsp. 1988; Page 1992). Usytuowanie narzędzia pomiarowe-
go w szczelinie dziąsłowej lub w kieszonce powoduje stały przepływ pły-
nu dziąsłowego, natomiast powtarzane pobieranie próbek płynu zmniejsza
objętość GCF i pozyskanych składników w jednostce czasu. Długotrwa-
łe okresy pobierania, szczególnie mikropipetami, spowodują, że w próbce
znajdzie się raczej zapalny wysięk z naczyń krwionośnych niż zawartość
kieszonki. Przyjęta metoda postępowania zależy od czynników, które są
przedmiotem badania i metody analizy. Istnieje jednak zgodność co do
tego, że metodą z wyboru jest ta, która powoduje jak najmniejszą ingeren-
cję w badane miejsce oraz wiąże się z jak najkrótszym czasem pobierania
materiału. Dlatego wydaje się, że umieszczenie papierowych pasków przy
ujściu kieszonki na 30 sekund lub krócej jest idealną metodą zapewniającą
odpowiedni rozmiar próbki.
14. BADANIE AKTYWNOŚCI CHORÓB PRZYZĘBIA 197
Współzależność czynników gospodarza i choroby
Temperatura w okolicy poddziąsłowej
Przekrwienie związane ze stanem zapalnym powoduje miejscowy wzrost
temperatury tkanek i jest jednym z głównych objawów zapalenia. W ce-
lu pomiarów niewielkich zmian temperatury w okolicy poddziąsłowej
opracowano specjalne urządzenie Periotemp® (Abio Dent, Danvers, MA).
Wykazano, że podwyższona temperatura w rejonie poddziąsłowym pozy-
tywnie koreluje ze zwiększoną głębokością kieszonek, utratą przyczepu,
klinicznymi parametrami zapalenia dziąseł, wyższym odsetkiem periodon-
topatogenów oraz podwyższonym stężeniem enzymów w płynie dziąsło-
wym (Haffajee i wsp. 1992a, b, c; Dinsdale i wsp. 1997; Wolf i wsp. 1997).
Temperatura zarówno w okolicy poddziąsłowej, jak i w okolicy podjęzy-
kowej okazała się wyższa u osób palących w porównaniu z osobami nie-
palącymi (Dinsdale i wsp. 1997).
Wykonano badania longitudinalne związku między temperaturą w rejonie
poddziąsłowym a postępującą utratą przyczepu (Haffajee i wsp. 1992a, b, c).
Grupę badawczą stanowiło 29 osób z przewlekłym zapaleniem przyzębia,
u których dokonywano pomiarów klinicznych oraz pomiarów temperatury
w rejonie poddziąsłowym co dwa miesiące, w sześciu punktach pomia-
rowych na ząb. Zanotowano ponadto różnice między temperaturą w ob-
szarach poddziąsłowym i podjęzykowym. Utrata przyczepu większa niż
2,5 mm zdarzyła się przy jednym bądź większej liczbie miejsc na 16 z 49
wizyt pacjenta. Podwyższona średnia temperatura mierzona poddziąsłowo
była związana z późniejszą utratą przyczepu, szczególnie u osób, u któ-
rych stwierdzono więcej niż jedno miejsce progresywne. Iloraz szans na
ponowną utratę przyczepu w jednym miejscu wynosił 14,5, a przy obec-
ności dwóch lub więcej miejsc – 64, jeżeli średnia temperatura mierzona
poddziąsłowo wynosiła 35,5°C. Osoby z wysoką temperaturą poddziąsło-
wą i rozległą wcześniejszą utratą przyczepu wydają się najbardziej narażo-
ne na ponowną utratę przyczepu. Czułość i swoistość tej metody oceniono
odpowiednio na 75% i 76%.
Odpowiedź humoralna
Pacjenci cierpiący na różne postacie zapalenia przyzębia wytwarzają prze-
ciwciała przeciwko antygenom, jakimi są periodontopatogeny (Laamster
1992; Page 1992). Przeciwciała te można wykryć w surowicy, ślinie, tkan-
ce dziąsła oraz w GCF.
Wydzielnicze IgA (sIgA) są aktywnie wydzielane do śliny, a IgG i IgM
przechodzą do śliny głównie z GCF (Marcotte i Lavoie 1998). Stężenie
ślinowych IgG i IgA oraz przeciwciał specyficznych u osób zdrowych jest
bardzo niskie. U chorych z umiarkowanym zapaleniem przyzębia stężenie
IgG w ślinie wzrasta o 34%, a u chorych z zaawansowanym zapaleniem
przyzębia wzrasta o 57% (Sandholm i Gronblad 1984; Sandholm i wsp.
1987). Specyficzne immunoglobuliny z klasy IgA przeciwko A. actinomy-
cetemcomitans są obecne w ślinie pacjentów chorych na zapalenie przyzę-
bia oporne na leczenie (Nieminen i wsp. 1993b, 1996). Podwyższone stę-
żenie tych specyficznych przeciwciał stwierdzono jednak jedynie u 19%
osób z przewlekłym zapaleniem przyzębia (Sandholm i wsp. 1987). Do-
datkowo wykazano, że u chorych na przewlekłe zapalenie przyzębia stęże-
nia IgG oraz IgG w surowicy i w ślinie obniżają się po leczeniu periodon-
tologicznym (Reiff 1984). Przyczyną jest prawdopodobnie zmniejszenie
bodźca antygenowego. Ta redukcja jest bardziej widoczna w przypadkach
wczesnego zapalenia przyzębia niż w bardziej zaawansowanych przypad-
kach. Całkowita ilość immunoglobulin (Ig) w płynie dziąsłowym koreluje
dodatnio ze stężeniem w przylegającej tkance dziąsłowej. To potwierdza,
że zarówno immunoglobuliny produkowane we krwi, jak i te wytwarza-
ne lokalnie dostarczają Ig do płynu dziąsłowego. Zależność przeciwciał
zawartych w GCF ze statusem periodontologicznym była przedmiotem
wielu badań (Page 1992). Oznaczano w nich m.in. całkowite stężenie Ig,
względne stężenie podklas IgG, miana specyficznych przeciwciał wobec
 198 14. BADANIE AKTYWNOŚCI CHORÓB PRZYZĘBIA

antygenów bakterii patogennych dla przyzębia. Te powiązania są złożone

droga droga
i trudne w interpretacji. klasyczna alternatywna
Całkowite stężenie Ig w GCF nie koreluje z zaawansowaniem lub po-
Ig
stępowaniem stanu chorobowego, może wręcz być niższe w miejscach
C1 np. LPS bakteryjne
progresji choroby (Page 1992; Lamster 1992). Reinhardt i wsp. porównali properdyna/Mg2+
stężenie podklas IgG w GCF w miejscach ulegających progresji i w miej- C4

scach stabilnych. Wykazano, że stężenie podklas IgG1 i IgG4 było istotnie C3

wyższe w miejscach z progresją choroby. Ca2+

W wielu badaniach (Page 1992; Lamster 1992) porównywano miana spe-
cyficznych przeciwciał wobec periodontopatogenów ze stanem chorobo-
wym, lecz nie wykazały między nimi żadnych zależności. Złożony jest rów-
nież związek między specyficznymi przeciwciałami w GCF i w surowicy.
Z tego względu stężenie specyficznych przeciwciał czy całkowite stęże-
nie Ig w GCF wydaje się nie być pomocne w rozróżnianiu między zmia-
nami stabilnymi i aktywnymi. Co więcej, wyniki niektórych badań sugeru-
ją, że zmniejszone stężenie przeciwciał w surowicy i w rezultacie w GCF
u pacjentów z obecną chorobą może narazić ich na ryzyko dalszego po-
stępowania choroby (Lamster 1992). Ta zależność została wykazana u pa-
cjentów z młodzieńczym zapaleniem przyzębia i martwiczo-wrzodzieją-
cym zapaleniem dziąseł. Specyficzne przeciwciała w tkance dziąsłowej
i w surowicy odgrywają ważną rolę w modulowaniu patologii periodon-
topatii, ale w świetle obecnej wiedzy nie są przydatne w identyfikowaniu
pacjentów zagrożonych ryzykiem aktywności choroby.
Ostatnio zasugerowano, że za periodontologiczny status pacjenta od-
powiadają stężenia specyficznych przeciwciał w surowicy i odpowiedzi
z udziałem podklas IgG. Wykazano, że Porphyromonas gingivalis jest
głównym periodontopatogenem. Możliwa jest zatem dodatnia korelacja
między stężeniami IgG wobec P. gingivalis a stopniem zaawansowania
choroby przyzębia (Gmür i wsp. 1986; Lopatin i Blackburn 1992; Lamster
i wsp. 1988). Przeciwciała wobec bakterii przyzębnych różnią się w zależ-
ności od podklas IgG (McArthur i Clark 1993). Ponadto istnieją doniesie-
nia dotyczące podwyższonych stężeń IgG2, IgG1 i IgG4 w zapaleniu przy-
zębia szybko postępującym oraz przewlekłym (Kinane i wsp. 1999).
Dostępne są wyniki nowszej pracy (Sakai i wsp. 2001), której celem by-
ło oznaczenie specyficznych podklas IgG przeciwko P. gingivalis u cho-
rych z zapaleniem przyzębia dorosłych. Badanych podzielono na trzy gru-
py: 20 osób leczonych z powodu zapalenia przyzębia dorosłych, będących
w fazie podtrzymującej, 30 nieleczonych pacjentów z przewlekłym zapa-
leniem przyzębia i 19 osób ze zdrowym przyzębiem. Pierwsza grupa pozo-
stawała pod obserwacją przez ponad pięć lat, przy czym pomiarów doko-
nano na początku i na końcu tego okresu. Znacząco wyższe stężenia IgG1
były obserwowane w dwóch grupach pacjentów w porównaniu z osobami
zdrowymi. Pacjenci nieleczeni wykazywali znacznie większą odpowiedź
IgG2 w porównaniu z pozostałymi grupami. Stężenia IgG4 były znaczą-
co wyższe u chorych w fazie podtrzymującej niż u nieleczonych. W gru-
pie pierwszej znaleziono istotną statystycznie korelację między stężeniami
IgG2 a zmianami w poziomie tkanki kostnej. U pacjentów z grupy z wy-
sokimi stężeniami IgG2 i niskimi IgG4 stwierdzono większą utratę tkanki
kostnej niż u tych z niskimi stężeniami IgG2 i wysokimi IgG4, jakkolwiek
rozpowszechnienie P. gingivalis nie różniło się między dwiema grupami.
Praca ta sugeruje, że utrzymujące się wysokie stężenie przeciwciał po te-
rapii periodontologicznej może wskazywać na nawracającą lub ciągłą de-
strukcję tkanek.
Układ dopełniacza
Dopełniacz (komplement) jest układem dziewięciu (lub więcej) białek,
które ulegają aktywacji na drodze enzymatycznych i nieenzymatycznych
reakcji o charakterze kaskadowym (ryc. 14.4). Głównymi składowymi
układu są: jednostka rozpoznająca C1, w drodze klasycznej, jednostka ak-
tywacyjna, C4, C2, C3, oraz jednostka błonowa C5 do C9. Kaskada do-
pełniacza jest inicjowana przez kombinację specyficznych immunoglobu-
C3
uwalnianie histaminy
przyłącza się C3a C3a przez komórki tuczne,
do receptora
C5
chemotaksja
na komórkach PMN C6 C5a komórek PMN
i makrofagach,
ułatwia fagocytozę C7
C8
C9
liza
błony
Ryc. 14.4 Diagram pokazujący klasyczną i alternatywną drogę aktywacji układu dopeł-
niacza.
lin oraz pierwszego składnika – C1. Możliwa jest również aktywacja na
drodze alternatywnej przez inne czynniki, takie jak endotoksyna (lipopoli-
sacharyd, LPS) błony komórkowej bakterii Gram-ujemnych. Końcowym
produktem kaskady jest esteraza, która uszkadza lub lizuje ściany komórek
bakteryjnych. Dwa pośrednie produkty kaskady, C3a i C5a, przyłączają
się do miejsc receptorowych na komórkach tucznych i komórkach zapal-
nych. Uwalniają one z komórek tucznych histaminę oraz inne substancje,
a z komórek zapalnych prostaglandyny. Te uwolnione substancje zwięk-
szają przepuszczalność naczyń krwionośnych. Działają również chemo-
taktycznie na obojętnochłonne leukocyty wielojądrzaste (neutrofile). C3a
ułatwia także fagocytozę przez przyłączanie antygenu do fagocytu via re-
ceptor C3 na powierzchni neurofili, monocytów i makrofagów.
Białka dopełniacza są obecne w płynie dziąsłowym pobranym z miejsc
zapalnych. Podczas eksperymentalnie wywołanego zapalenia dziąseł wy-
kryto również rozszczepione fragmenty C3 i czynnika B (Patters i wsp.
1989). Nie wykazano jednak związku żadnego z tych czynników z aktyw-
nością choroby.
Odpowiedź immunologiczna typu komórkowego
Nie jest zaskakujące, że cechą choroby przyzębia jako jednostki przewle-
kłej jest aktywacja komórkowej odpowiedzi odpornościowej. Neopteryna
jest czułym parametrem aktywacji odpowiedzi immunologicznej typu ko-
mórkowego, a oznaczanie jej stężenia w płynach ustrojowych jest używa-
ne jako marker. Wykazano ostatnio, że stężenie neopteryny w ślinie kore-
luje istotnie z liczbą zębów z głębokimi kieszonkami. Pacjenci z 1 do 20
zębów objętych chorobą, uszeregowani według wartości mediany, mieli
znacząco wyższe stężenie neopteryny niż grupa z ponad 20 zębami (Vre-
cko i wsp. 1997).
Cytokiny
Cytokiny określa się mianem posłańców międzykomórkowych bądź miej-
scowych hormonów. Są to małe proteiny lub peptydy, które produkowane
i uwalniane przez jeden rodzaj komórki, mogą przyłączać się do błony
komórkowej innej komórki bądź komórek tego samego lub innego typu.
Połączenie z receptorem uruchamia szczególny system wewnątrzkomór-
kowego przekazywania informacji w komórce, który prowadzi do po-
szczególnych funkcji. Najlepiej poznanym przykładem cytokin są interleu-
kiny (IL), które przekazują informację między leukocytami. Cytokiny są
jednak zaangażowane w komunikację komórka–komórka większości, jeśli

nie wszystkich komórek organizmu i są obecne we wszystkich tkankach
i płynach tkankowych, tj. surowicy, ślinie i GCF. Źródło pochodzenia ko-
mórek, komórki docelowe i główne kierunki działania kluczowych cytokin
w odniesieniu do chorób przyzębia są przedstawione w tabeli 3.1.
Ślina
Jedynym potencjalnym markerem tej klasy badanym w ślinie jest czyn-
nik aktywujący płytki (PAF – platelet activation factor), który stymuluje
wytwarzanie i aktywność płytek. Stężenie PAF w ślinie u pacjentów z nie-
leczonym przewlekłym zapaleniem przyzębia okazało się znacząco wyż-
sze niż w grupie kontrolnej (Rasch i wsp. 1995; Garito i wsp. 1995). Jego
stężenie koreluje z klinicznymi parametrami zaawansowania procesu cho-
robowego oraz zasięgiem choroby i ulega znaczącej redukcji po leczeniu
periodontologicznym.
Płyn dziąsłowy
Interleukina (IL) i czynnik martwicy nowotworów (TNF-α) są wytwarzane
przez zaktywowane makrofagi i inne komórki. Mają właściwości proza-
palne o znaczeniu dla patologii chorób przyzębia, tj. stymulacji PGE2 i wy-
twarzania kolagenazy. Odkąd produkowane są przeciwciała monoklonalne
przeciwko tym cytokinom, możliwe jest ich oznaczanie metodą ELISA
i mają potencjał w zastosowaniu klinicznym.
IL-1α i β są obecne w zmienionej zapalnie tkance dziąsła (Hönig i wsp.
1989). Są również obecne w GCF u pacjentów z zapaleniem przyzębia
z niezwykle niskimi stężeniami w zdrowych miejscach (Masada i wsp.
1990). Ich stężenia obniżają się po skalingu i root planingu, ale nie kore-
lują z pomiarami głębokości kieszonek. Ilość IL-1β w GCF jest również
skorelowana z mRNA w sąsiadujących tkankach.
TNF-α jest także obecny w GCF, ale nie koreluje z pomiarowymi głę-
bokościami kieszonek, a jego całkowita ilość była ujemnie sprzężona ze
stanem zapalnym tkanek (Rossomando i wsp. 1990).
Badano również stężenia IL-1 i IL-6 w opornym na leczenie zapale-
niu przyzębia. Nie stwierdzono istotnych różnic w średnim stężeniu IL-1
u chorych z oporną czy stabilną postacią choroby, ale w miejscach nie-
poddających się leczeniu zaobserwowano zwiększone wytwarzanie IL-6
(Reinhardt i wsp. 1993).
Lee i wsp. (1995a) zmierzyli za pomocą ELISA stężenia IL-1β, IL-2,
IL-4, IL-6 i TNF-α w GCF. Porównano ich stężenia w krótkich 3-mie-
sięcznych badaniach longitudinalnych. Pomiarów dokonano w aktyw-
nych i nieaktywnych miejscach chorobowych u 10 pacjentów z opornym
na leczenie zapaleniem przyzębia. Jako aktywne zdefiniowano miejsca,
w których przez trzy miesiące doszło do utraty przyczepu ≥ 2 mm, mie-
rzonej z użyciem sondy Florida (zob. rozdz. 12). Według tych kryteriów
było osiem miejsc aktywnych i 12 nieaktywnych. W miejscach aktywnych
stwierdzono znacząco wyższe stężenia IL-2 i IL-6 niż w nieaktywnych za-
równo w badaniu początkowym, jak i po trzech miesiącach. Sugeruje się,
że te cytokiny mogą zarówno przewidywać, jak i świadczyć o postępującej
utracie przyczepu. Stężenia IL-1β były znacznie podwyższone po trzech
miesiącach, ale nie w badaniu początkowym. W celu wykrycia ubytków
tkanki kostnej, do jakich doszło przez trzy miesiące, posłużono się radio-
grafią subtrakcyjną (zob. rozdz. 12). Okazało się, że w miejscach z ubytka-
mi kostnymi były znacząco wyższe stężenia IL-1β i IL-2 niż w miejscach
bez utraty kości. Sugeruje to, że cytokiny te mogą mieć związek z postę-
pującą utratą przyczepu, ale nie mogą jej przewidywać.
Poziom właściwości prognostycznych tych cytokin pozostaje jednak
niejasny, ponieważ nie obliczono liczby miejsc prawdziwie i fałszywie do-
datnich oraz ujemnych i nie były one uwzględnione w diagnostyce. Praw-
dopodobnie przyczyną tego jest mała liczba miejsc w tym badaniu.
Prawdziwy związek tych cytokin z chorobą przyzębia stanie się jaśniej-
szy podczas przeprowadzania kolejnego badania longitudinalnego przez
dłuższy okres i z większą liczbą pacjentów z przewlekłym zapaleniem
przyzębia.
14. BADANIE AKTYWNOŚCI CHORÓB PRZYZĘBIA 199
IL-8 jest wydzielana przez monocyty, makrofagi i komórki śródbłon-
ka naczyniowego. Jej funkcją jest pośredniczenie w chemotaksji i aktywa-
cji neutrofili (rozdz. 3). Wykazano, że jej stężenie w GCF ulega istotne-
mu zmniejszeniu (Jin i wsp. 2002) po leczeniu periodontologicznym wraz
z obniżeniem elastazy w PMN i liczby periodontopatogenów (P. gingivalis,
Prevotella intermedia, A. actinomycetemcomitans, B. forsythus i T. denti-
cola). Związki te wydają się logiczne, ponieważ nieobecność lub zmniej-
szenie liczby tych bakterii będzie prowadziło do redukcji bodźca zapalne-
go i skutkiem tego do zmniejszonej sekrecji IL-8. To z kolei spowoduje
mniejszy nabór PMN i zmniejszone wydzielanie IL-8.
Prostaglandyny
Prostaglandyna E2 (PGE2) wywiera działanie prozapalne i immunoregu-
lacyjne, a jej stężenie w tkance dziąsła jest wystarczające do wywierania
znaczącego wpływu na odpowiedź i funkcje komórki (Offenbacher i wsp.
1993). W hodowli komórek tkanki kostnej (zob. rozdz. 5) stymuluje jej
resorpcję zależną od osteoklastów. Może więc odgrywać rolę w patologii
chorób przyzębia.
Istnieje wiele badań, które potwierdzają zależność między stężeniem
PGE2 w tkankach przyzębia i GCF a stopniem zaawansowania choroby.
Stężenia PGE2 u osób zdrowych są niskie, a w wielu miejscach niewykry-
walne (Offenbacher i wsp. 1993). W naturalnie przebiegającym zapaleniu
dziąseł obserwuje się umiarkowany wzrost stężenia PGE2 w płynie dzią-
słowym do około 32 ng/ml, a w zapaleniu dziąseł wywołanym ekspery-
mentalnie widać większy wzrost (około 53 ng/ml). U pacjentów z niele-
czonym zapaleniem przyzębia stwierdza się znacznie wyższe stężenie niż
u osób z zapaleniem dziąseł.
W badaniu Offenbachera i wsp. (1986) przeprowadzono skaling i root
planing, po czym podzielono pacjentów na dwie grupy. W pierwszej z nich
znalazły się osoby bez dalszej utraty przyczepu, a w drugiej ci, u których
stwierdzono utratę przyczepu większą bądź równą 3 mm przy co najmniej
jednym zębie. U pacjentów bez utraty przyczepu podczas badań stwierdzo-
no w GCF znacznie wyższe stężenie PGE2 niż w grupie z utratą przycze-
pu i podobne w porównaniu z chorymi z nieleczonym zapaleniem dziąseł.
Przeciwnie, grupa, która doświadczyła istotnej utraty przyczepu podczas
następujących 6 miesięcy, wykazała się znacznie wyższymi średnimi stę-
żeniami PGE2 w GCF na poziomie 113 ng/ml. Na podstawie tej obserwacji
autorzy przypuszczają, że stężenie PGE2 w GCF może mieć wartość pre-
dykcyjną dla aktywności choroby przyzębia (Offenbacher i wsp. 1986).
Stężenie >66 ng/ml okazało się prognostyczne dla dalszej utraty przy-
czepu i zostało użyte jako wartość odcięcia (cut-off) w dodatnich i ujem-
nych testach przesiewowych, co dało czułość na poziomie 0,76, a swoi-
stość na poziomie 0,96. Ogólna wartość predykcyjna wyniosła 0,92–0,95
(Offenbacher i wsp. 1993). To pokazuje użyteczność tych badań w progno-
zowaniu aktywności choroby przyzębia.
TESTY DIAGNOSTYCZNE
Komercyjne zestawy diagnostyczne
Dostępne na rynku urządzenie Periotemp® (Abio Dent, Danvers, MA)
służy do szczegółowych pomiarów temperatur w okolicy poddziąsłowej.
W badaniach przekrojowych wykazano współzależność tych pomiarów
z parametrami klinicznymi. Longitudinalne badanie temperatury mierzo-
nej poddziąsłowo i postępującej utraty przyczepu potwierdziło również
występowanie dodatniej korelacji.
Potencjał rozwojowy testów diagnostycznych
Jakkolwiek stężenie PGE2 w płynie dziąsłowym można rozpatrywać
w kontekście jego użyteczności w przesiewowych badaniach aktywności
 200 14. BADANIE AKTYWNOŚCI CHORÓB PRZYZĘBIA
choroby przyzębia, nie są obecnie czynione żadne próby opracowania testu
diagnostycznego. Możliwe jest określenie stężenia PGE2 w płynie dziąsło-
wym metodą ELISA z użyciem króliczych przeciwciał monoklonalnych
(Nakashima i wsp. 1994). Ta technika może być łatwo zmodyfikowana
i zastosowana w diagnostyce klinicznej.
Technika ELISA jest przydatna również do oceny cytokin, co również
można wykorzystać do opracowania testów przeprowadzanych w gabine-
cie. Wartość predykcyjna tych markerów wciąż jednak budzi wątpliwości.
Dlatego wydaje się, że spośród czynników zapalno-immunologicznych
markerem o największej potencjalnej wartości diagnostycznej jest PGE2
pobierana z płynu dziąsłowego.
Zalety i wady testów diagnostycznych
opartych na mediatorach zapalenia
Zalety
Do największych zalet można zaliczyć:
N PGE2 w GCF jest jedynym czynnikiem, którego wartość w prognozo-
waniu aktywności choroby potwierdziły badania longitudinalne.
N Techniki ELISA mogą być wykorzystane w oznaczaniu cytokin
i PGE2, co można zastosować w opracowaniu prostych w użyciu te-
stów gabinetowych.
N Wyniki testu ELISA można odczytać krótko po wykonaniu.
U Rezultaty można pokazać pacjentowi i powiązać z miejscem,
z którego były pobrane.
Stężenie PGE2 w płynie dziąsłowym jest najlepszą propozycją markera
w tej grupie.
Wady
Główne wady to:
N Wybór najwłaściwszego markera może być trudny przy obecnym
stanie wiedzy.
N Trudności w określaniu najbardziej optymalnego miejsca i czasu po-
bierania próbek.
N Jeżeli cząsteczka jest związana z zapaleniem, może to maskować jej
związek z destrukcyjną chorobą.
N Koszt.
Wybór najodpowiedniejszego biomarkera
Właściwości prognostyczne wykazano wyłącznie dla PGE2 w płynie dzią-
słowym. Obiecująco prezentują się również IL-2, IL-6 i IL-1β. Wymaga to
jednak dalszych badań.
Związek markera z zapaleniem
Wszystkie mediatory zapalne są związane z zapaleniem dziąseł, co mo-
że powodować fałszywy związek z aktywnością choroby. Dlatego bardzo
istotne jest, żeby potencjalny marker był prawdziwie związany z aktyw-
nością choroby przyzębia, która jest niezależna od zapalenia dziąseł.
HYDROLITYCZNE ENZYMY
POCHODZENIA TKANKOWEGO
Stan zapalny prowadzi do gromadzenia się wielojądrzastych leukocytów
obojętnochłonnych, makrofagów, limfocytów i komórek tucznych, które
są niezwykle ważne w ochronie organizmu przed infekcją. Komórki za-
palne zawierają w swoich lizosomach niszcząco działające enzymy, które
zwykle są używane do destrukcji sfagocytowanego materiału. Gdy zostały
uwolnione zewnątrzkomórkowo, są też zdolne degradować komponenty
tkanki łącznej. Takie enzymy mogą być wydzielane przez komórki zapal-
ne podczas ich funkcjonowania, degeneracji lub śmierci (zob. rozdz.5).
Głównymi enzymami uwalnianymi przez te komórki są:
N Enzymy proteolityczne
U Kolagenazy.
U Elastaza.
U Katepsyna G.
U Katepsyna B.
U Katepsyna D.
U Dipeptydylopeptydazy.
U Tryptaza.
N Enzymy hydrolityczne
U Arylosulfataza.
U β-glukuronidaza.
U Fosfataza alkaliczna.
U Fosfataza kwaśna.
U Mieloperoksydaza.
U Lizozym.
U Laktoferyna.
Degradacja kolagenu jest procesem wieloetapowym (ryc. 5.3), a rejon po-
trójnej helisy może być atakowany wyłącznie przez specyficzne kolagena-
zy (MMP1 i 8). Peptydy końcowe, które zawierają miejsca wewnątrz- i ze-
wnątrzcząsteczkowych wiązań krzyżowych, mogą być rozkładane przez
działające łącznie proteazy serynowe i cysteinowe (zob. rozdz. 1 i 5).
Degradacja kolagenu jest zazwyczaj poprzedzona rozkładem proteogli-
kanów. W rozpadzie proteoglikanów (ryc. 5.4) następuje najpierw od-
szczepienie białek, następnie uwolnienie glikozaminoglikanów (GAG)
z rdzenia białkowego przez liczne metalo-, seryno- i cysteinoproteazy.
Uwolnione GAG mogą pozostać nienaruszone lub zdegradowane przez in-
ne enzymy hydrolityczne.
Dlatego wszystkie te enzymy proteolityczne i hydrolityczne mogą od-
grywać istotną rolę w patologii tkanek przyzębia.
Kolagenazy i metaloproteinazy
Kolagenazy są częścią rodziny degradujących kolagen metaloproteinaz
(MMP). Są syntetyzowane przez makrofagi, neutrofile, fibroblasty i ke-
ratynocyty jako enzymy latentne, aktywowane przez cytokiny i cząsteczki
pochodzenia bakteryjnego. Dwa główne rodzaje specyficznych kolagenaz
to MMP-8, charakterystyczna dla komórek zapalnych, tj. neutrofilów i ma-
krofagów, oraz MMP-1 typowa dla fibroblastów i innych komórek zapal-
nych (Birkedal-Hansen 1993; Reynolds i wsp. 1994; Reynolds 1996). Te
komórki wytwarzają ponadto inhibitory znane jako tkankowe inhibitory
metaloproteinaz (TIMP) (zob. rozdz. 1 i 5).
Enzymy latentne i prokolagenazy są aktywowane przez liczne enzy-
my proteolityczne. Jednym z nich jest plazmina tkankowa, wytwarzana
z plazminogenu pochodzącego z surowicy przez aktywator plazminoge-
nu wydzielany przez makrofagi. Są one inaktywowane przez TIMP oraz
α2-makroglobulinę (Page 1991).
Kolagenaza-2 (MMP-8), kolagenaza-1 (MMP-1) i kolagenaza-3 (MMP-
-13) wykazują aktywność w płynie dziąsłowym, tkance dziąsła i ślinie.
Mogą być oceniane biochemicznie z wykorzystaniem substratów kolage-
nu (Sorsa i wsp. 1990), w reakcji ELISA z przeciwciałami monoklonal-
nymi (Chen i wsp. 2000; Hanemaaijer i wsp. 1997) lub z poliklonalnymi
(Ingman i wsp. 1996; Matsuki i wsp. 1996) oraz metodą Western blot (Kiili
i wsp. 2002). W ślinie i w GCF obecne są następujące kolagenazy: MMP-1
(kolagenaza-1), MMP-8 (kolagenaza-2), MMP-2 (żelatynaza-A) i MMP-6
(żelatynaza-B) (zob. rozdz. 1 i tab. 1.1) (Sorsa i wsp. 1990; Ingmar i wsp.
1994; Makela i wsp. 1994; Westerlund i wsp. 1996). W ślinie i w GCF
przeważają wytwarzane przez neutrofile enzymy MMP-8 i MMP-9. Do-
datkowo MMP-8 jest obecna w formie aktywnej w ślinie i GCF u pacjen-
tów z nieleczonym przewlekłym zapaleniem przyzębia, natomiast u leczo-

nych pacjentów i osób zdrowych występuje głównie w formie nieaktywnej
bądź latentnej (Uitto i wsp. 1990; Hayakawa i wsp. 1994).
Emingil i wsp. (2006) oznaczyli stężenia MMP-25 i -26 w GCF w perio-
dontopatiach. Badanie wykazało obecność formy rozpuszczalnej bądź zdy-
socjowanej obu metaloproteinaz u chorych cierpiących na różne formy za-
palenia przyzębia. Podwyższone stężenie i aktywność MMP-25 i MMP-26
w płynie dziąsłowym były związane ze wzmożonym stopniem zaawanso-
wania zapalenia przyzębia, co sugeruje udział tych MMP w progresji cho-
rób przyzębia.
Tüter i wsp. (2005) ocenili efekty niechirurgicznego leczenia stężenia
MMP-3 i tkankowego inhibitora metaloproteinaz (TIMP)-1 w płynie dzią-
słowym. Wykazali, że poprawa stanu klinicznego była związana z obniże-
niem stężenia MMP-3 i TIMP-1 w płynie dziąsłowym.
Ślina
Stężenia MMP-8 i -9 w ślinie są znacząco wyższe u chorych z przewle-
kłym zapaleniem przyzębia niż u osób zdrowych (Hayakawa i wsp. 1994;
Ingman i wsp. 1996; Matsuki i wsp. 1996; Makela i wsp. 1994). Stężenia
MMP-8 korelują ponadto ze wskaźnikami zaawansowania choroby (Sor-
sa i wsp. 1994), a stężenia MMP-8, 2, 9 znacząco się obniżają w wyni-
ku leczenia periodontologicznego (Uitto i wsp. 1990; Hayakawa i wsp.
1994; Makela i wsp. 1994). Dodatkowo stężenie TIMP-1 jest istotnie niż-
sze u nieleczonych pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia niż
w grupie kontrolnej (Hayakawa i wsp. 1994; Matsuki i wsp. 1996).
Dla kontrastu, w zlokalizowanym młodzieńczym zapaleniu przyzębia
(LJP – localized juvenile periodontitis) stężenie MMP-1 w ślinie jest wy-
sokie, natomiast stężenie kolagenazy w tej chorobie pozostaje znacząco
niższe niż w grupie chorych z leczonym i nieleczonym zapaleniem przy-
zębia oraz u osób zdrowych (Ingman i wsp. 1993). Dodatkowo stężenia
TIMP-1 są istotnie wyższe w przypadkach LJP w porównaniu z osobami
zdrowymi lub z pacjentami z przewlekłym zapaleniem przyzębia.
Nie są dostępne wyniki longitudinalnych badań stężenia MMP w ślinie,
ponieważ próbki śliny odnoszą się do całej jamy ustnej, nie dając informa-
cji o miejscu wykazującym progresję choroby przyzębia.
Płyn dziąsłowy
Techniką Western blot wykryto w płynie dziąsłowym prążki o masie czą-
steczkowej 80, 75 i 60 kDa odpowiadające prepro-, pro- i aktywnym for-
mom kolagenazy-2 (MMP-8) (Kiili i wsp. 2002). Zidentyfikowano rów-
nież prążki 43 i 38 kDa aktywnej, fibroblastycznej formy MMP-8 oraz
60 kDa pro- i 40 kDa aktywnej formy kolagenazy 3 (MMP-13). Ponad-
to znaleziono niewielkie ilości formy >100 kDa reprezentującej kompleks
enzym–inhibitor. Odsetek całkowitej absorbancji prążków MMP-8 i -13
korelowały znacząco ze wskaźnikami dziąsłowymi (Kiili i wsp. 2002).
Stężenie kolagenazy w płynie dziąsłowym w występującym naturalnie
i wywołanym eksperymentalnie zapaleniu dziąseł korelowało ze stopniem
zapalenia (Kowashi i wsp. 1979; Overall i Sodek 1987). Zaobserwowano
ponadto związek z ilością utraty przyczepu w indukowanym ligaturami
zapaleniu przyzębia u psów i latentną formą enzymu przeważającą w miej-
scach zdrowych i ze stanem zapalnym (Kryshalskyi i wsp. 1986; Kryshal-
skyi i Sodek 1987).
W zapaleniu przyzębia u ludzi aktywność kolagenaz w płynie dziąsło-
wym zwiększa się wraz ze wzrostem stopnia zapalenia dziąseł i wzrostem
głębokości kieszonek oraz utratą kości wyrostka zębodołowego (Ville-
la i wsp. 1987; Larivee i wsp. 1986; Overall i Sodek 1987; Golub i wsp.
1976; Häkkarainen wsp. 1988). Całkowite stężenia enzymu i jego aktyw-
ności są znacznie wyższe, a stężenia inhibitora enzymu są niższe w miej-
scach objętych chorobą w odniesieniu do miejsc zdrowych bądź leczonych
(Larivee i wsp. 1986).
Wykazano również, że dominującą kolagenazą w płynie dziąsłowym
jest MMP-8, pochodząca głównie z granulocytów obojętnochłonnych. Stę-
żenia MMP-8 i -9 w płynie dziąsłowym są istotnie wyższe u pacjentów
14. BADANIE AKTYWNOŚCI CHORÓB PRZYZĘBIA 201
z nieleczonym przewlekłym zapaleniem przyzębia niż u osób zdrowych
(Sorsa i wsp. 1990; Ingman i wsp. 1996; Westerlund i wsp. 1996; Makela
i wsp. 1994). Co więcej, wykazano, że związek między MMP i LJP jest ta-
ki sam w płynie dziąsłowym jak w ślinie (Ingman i wsp. 1993).
Chen i wsp. (2000) wykazali, że całowite stężenie MMP-8 znacząco
spadło w wyniku leczenia periodontologicznego. Tę obserwację potwier-
dziły również badania Figueredo i wsp. (2004). Dodatkowo Chen i wsp.
(2000) wykazali lepszą korelację tego wskaźnika z parametrami kliniczny-
mi, również po leczeniu periodontologicznym, niż elastazy czy katepsyny B.
Może to odzwierciedlać efektywniejsze tworzenie kompleksów tego en-
zymu z inhibitorami w miarę poprawy stanu klinicznego. To stwierdzenie
znajduje swoje poparcie w kolejnej obserwacji poczynionej w tym badaniu
dotyczącej zmniejszenia ilości inhibitora α2-makroglobuliny po leczeniu.
Ta sama grupa badawcza opracowała metodę immunologiczną, z pomo-
cą której można wykryć różne rodzaje MMP (Kiili i wsp. 2002) oraz sy-
stem wykorzystujący przeciwciała monoklonalne dla MMP-8 (Chen i wsp.
2000; Hanemaaijer i wsp. 1997). Ten drugi system wykorzystano również
do analizy próbek GCF w warunkach gabinetowych (Mäntylä i wsp. 2003).
Wykazano zbieżność wyników uzyskanych z wykorzystaniem tego testu
i badań laboratoryjnych. Test ten został użyty w małych badaniach prze-
krojowych obejmujących 8 osób zdrowych oraz 11 chorych z zapaleniem
przyzębia, 10 z zapaleniem dziąseł. Oznaczeń dokonano przed i po lecze-
niu periodontologicznym. Mediany stężeń MMP-8 były znacząco wyższe
u pacjentów z zapaleniem przyzębia niż w przypadku chorych z zapale-
niem dziąseł i osób zdrowych. Podobnie wyższe było stężenie MMP-8
u osób z zapaleniem dziąseł niż u osób zdrowych. Stężenia u chorych
i w miejscach objętych chorobą zmniejszyły się znacząco po leczeniu.
Z użyciem 1 mg/l jako progu, czułość testu gabinetowego wyniosła 83%,
a swoistość 96%. Te parametry wskazują, że jest on przydatny w różnico-
waniu między zapaleniem przyzębia a zapaleniem dziąseł oraz w monito-
rowaniu leczenia periodontologicznego (Mäntylä i wsp. 2003).
Lee i wsp. (1995b) wykonali badanie stężenia kolagenaz w płynie dzią-
słowym. Badanie to trwało 12 miesięcy i miało charakter longitudinalnego
badania kohortowego. Jego celem było oznaczenie względnych stężeń ak-
tywnej i latentnej formy kolagenazy w GCF. Dokonano porównań między
trzema grupami: w pierwszej z nich znalazło się 14 osób z zapaleniem i hi-
storią progresywnej utraty przyczepu (progesywne zapalenie przyzębia:
grupa 1), 27 osób z zapaleniem i wcześniejszą utratą przyczepu, ale stabil-
nych klinicznie (stabilne zapalenie przyzębia: grupa 2), 17 osób z zapale-
niem bez utraty przyczepu (zapalenie przyzębia: grupa 3).
Osoby z progresywnym i stabilnym zapaleniem przyzębia (grupy 1 i 2)
otrzymały podstawowe leczenie periodontologiczne i zostały skontrolowa-
ne 3 miesiące później. Następnie wszyscy badani przechodzili comiesięcz-
ne badanie utraty przyczepu z użyciem sondy o stałej sile nacisku. Wartość
progowa dla potwierdzenia utraty przyczepu wynosiła 2 mm. Próbki GCF
zostały pobrane u każdej osoby z sześciu zębów wskaźnikowych oraz z po-
zostałych zębów wykazujących utratę przyczepu większą bądź równą 2 mm.
Jeśli badani nie wykazywali w pierwszym roku utraty przyczepu, zostawali
wykluczeni z badań, a następnie uzupełniano skład grupy do 14 osób z utratą
przyczepu. Próbki analizowano pod koniec badań, tak że włączono wszyst-
kie miejsca z utratą przyczepu. W celu określenia komórkowego źródła ko-
lagenazy w GCF użyto inhibitorów i przeciwciał blokujących. Okazało się,
że komórkami produkującymi kolagenazę są granulocyty obojętnochłonne.
Wyodrębniono 14 miejsc z utratą przyczepu, której poziom przekraczał
poziom tolerancji; jeden u każdego wybranego pacjenta z grupy 1. Aktyw-
ność aktywnej kolagenazy z sześciu badanych miejsc u każdego pacjenta
została zsumowana w celu porównania między grupami. Była ona znacząco
wyższa w grupie 1, w porównaniu z grupami 2 i 3. Stężenia latentnej formy
kolagenazy były natomiast dwukrotnie wyższe w grupie 2 niż w grupie 1.
Zaobserwowano dużą zmienność w stężeniach aktywnej kolagenazy
w miejscach z progresywną utratą przyczepu i w tych miejscach obserwo-
wano z czasem wysoki wzrost tej utraty.
 202 14. BADANIE AKTYWNOŚCI CHORÓB PRZYZĘBIA
W wielu wcześniejszych badaniach opisanych wyżej odnoszących stę-
żenie kolagenazy do stopnia zaawansowania czy aktywności chorób przy-
zębia wykorzystywano metody biochemiczne z substratami kolagenu.
W założeniu były to pomiary kolagenazy pochodzącej z neutrofili, lecz
obecnie wiadomo, że wyniki odzwierciedliły połączone działanie kilku en-
zymów kolagenolitycznych w GCF, w tym kolagenaz 1, 2, 3 (MMP-1, -8,
-13), żelatynazy A i B (MMP-2, -9), MMP błonowej typu I (MT-1-MMP,
MMP-14) oraz kolagenaz pochodzenia bakteryjnego. Dostępnymi obecnie
metodami można oznaczać MMP pojedynczo. Z użyciem tych technik wy-
kazano, że pochodząca z komórek zapalnych MMP-8 jest dodatnio skore-
lowana ze wskaźnikami zaawansowania choroby przyzębia, a jej stężenie
spada znacząco po leczeniu (Mäntylä i wsp. 2003). Dlatego jest możliwe,
że MMP-8 może dawać lepsze wyniki w badaniach longitudinalnych niż
mieszanina enzymów oceniana w poprzednich badaniach metodami bio-
chemicznymi.
Kinane i wsp. (2003) wykonali krótkie trzymiesięczne badanie longitu-
dinalne oceniające stężenia MMP-8 w płynie dziąsłowym u 20 pacjentów
z przewlekłym zapaleniem przyzębia. Pobrano próbki przed i trzy miesią-
ce po leczeniu z czterech miejsc u każdego pacjenta. Wykazano znaczny
spadek stężenia MMP-8 po leczeniu (p < 0,005). Różnice jednak między
badaniem początkowym a końcowym były znaczące (p < 0,001) dla cał-
kowitych ilości enzymu i jego stężeń. Mäntylä i wsp. (2006) monitorowali
status periodontologiczny osób palących i osób niepalących w odniesieniu
do stężenia MMP-8 w płynie dziąsłowym. Do oznaczeń użyto testu gabi-
netowego. Wykazano, że w miejscach progresji chorób przyzębia rozkład
stężeń MMP-8 był szerszy niż w miejscach stabilnych klinicznie, wskazując
na tendencję do podwyższonego stężenia MMP-8 u osób z chorobą przyzę-
bia. Średnie stężenia MMP-8 u osób palących były niższe niż u osób niepa-
lących, ale biorąc pod uwagę wykazujące progresję stężenia MMP-8 u obu
grup były podobne. Miejsca z wyjątkowo wysokimi stężeniami były sku-
pione u osób palących, które dodatkowo wykazywały słabą odpowiedź na
skaling i root planing (SRP). Miejsca te łatwo identyfikował test na obec-
ność MMP-8 i w nich też nie obserwowano spadku MMP-8 po skalingu
i root planingu. Stale podwyższone stężenia MMP-8 mogą więc wskazywać
na miejsca zagrożone ryzykiem oraz wychwytywać pacjentów w miernym
stopniu reagujących na konwencjonalne leczenie periodontologiczne.
Pozo i wsp. (2005) przeanalizowali zawartość płynu dziąsłowego na
obecność metaloproteinaz (MMP) i ich inhibitorów u pacjentów leczo-
nych periodontologicznie i porównali je z parametrami klinicznymi. Zna-
leźli znaczące korelacje między stopniem zaawansowania choroby a bie-
żącą aktywnością MMP, aktywną formą MMP-8 oraz niskimi stężeniami
TIMP-1 i TIMP-2.
Proteazy cysteinowe
Katepsyny B, L i H należą do rodziny wewnątrzkomórkowych proteaz cy-
steinowych, które mogą degradować komponenty zewnątrzkomórkowe,
w tym kolagen (Dickinson i wsp. 2002). Działają w kwaśnym pH i są zaan-
gażowane przede wszystkim w wewnątrzkomórkową degradację, ale uwol-
nione w stanie zapalnym działają również zewnątrzkomórkowo. Wykazują
szczególną aktywność podczas resorpcji tkanki kostnej (zob. rozdz. 5). Są
wytwarzane głównie przez fibroblasty i makrofagi (Kennett i wsp. 1997b)
oraz osteoklasty (Vaes 1988). Badania ultrastruktury wykazały, że katepsyny
są zlokalizowane wewnątrz lizosomów i związane z powierzchniową błoną
makrofagów (Kennett i wsp. 1997b). Dodatkowo katepsyna B była obser-
wowana na powierzchni włókien kolagenowych w tkance łącznej przyle-
gającej do komórek, co świadczy o odgrywanej przez nią roli w degrada-
cji tkanki łącznej. Inhibitorami proteaz cysteinowych są α2-makroglobulina
i inhibitory tkankowe znane jako cystatyny (Eley i Cox 1991). Fibroblasty
i niektóre makrofagi w tkance dziąsłowej ludzi zawierają α2-makroglobulinę
(Kennett i wsp. 1994a), a aktywność proteazy cysteinowej w tkance i płynie
dziąsłowym jest wypadkową działania enzymów i inhibitorów.
Ślina
Nie są dostępne badania dotyczące wykorzystania proteaz cysteinowych
jako markera ze względu na wysokie stężenie cystatyn w ślinie, które jest
wystarczające, by zahamować działanie tej grupy enzymów.
Płyn dziąsłowy
Katepsyny B i L obecne są w tkance dziąsła i w płynie dziąsłowym (Cox
i Eley 1989a; Eley i Cox 1991), podobnie jak i ich inhibitory (Eley i Cox
1991). Stężenia katepsyn B i L w płynie dziąsłowym istotnie korelują ze
wzrostem stanu zapalnego dziąseł, głębokościami kieszonek, poziomem
przyczepu i utratą tkanki kostnej (Eley i Cox 1992b, c). Zaobserwowano
ponadto po leczeniu periodontologicznym istotne obniżenie stężeń katepsyn
B i L (Cox i Eley 1992; Eley i Cox 1992d). Ich brak lub śladowe ilości obec-
ne są u osób zdrowych, niskie stężenia w zapaleniu dziąseł, a wysokie stęże-
nia w miejscach objętych chorobą przyzębia (Eley i Cox 1993).
Do tej pory (początek roku 2009) zostało przeprowadzone wyłącznie
jedno badanie longitudinalne dotyczące związku między aktywnością
katepsyny B w GCF i utratą przyczepu łącznotkankowego (Eley i Cox
1996b). Badanie trwało dwa lata i wzięło w nim udział 75 osób. W celu
potwierdzenia progresywnej utraty przyczepu dokonano pomiarów son-
dą elektroniczną Florida oraz metodą radiologiczną. Zastosowano progi
dla miejsca, pacjenta i populacji. Wartości wszystkich parametrów klinicz-
nych oraz stężenia enzymów obniżyły się znacząco po leczeniu periodon-
tologicznym w stosunku do pomiarów wyjściowych.
W ciągu dwuletnich badań zaobserwowano 121 miejsc u 49 pacjentów
z potwierdzoną utratą przyczepu, co dało roczny próg na poziomie 5,04%
miejsc. Jako miejsca z gwałtowną utratą przyczepu zakwalifikowano 90
z tych miejsc u 37 pacjentów, a 31 miejsc u 21 pacjentów określono jako
te ze stopniową utratą przyczepu (GAL). We wszystkich miejscach z RAL
odnotowano dla stężenia i aktywności katepsyny B wartości wyższe niż
przyjęte wartości krytyczne. Pomiary przeprowadzono dwukrotnie; w cza-
sie utraty przyczepu i trzy miesiące wcześniej (czas predykcyjny).
Oznaczenia te okazały się mieć wartość predykcyjną. Dla całkowitej ak-
tywności enzymu wynosiły: 100% (czułość) i 99,83% (swoistość), 86,53%
(dodatnia wartość predykcyjna), 100% (ujemna wartość predykcyjna), na-
tomiast dla stężenia 100% (czułość) i 99,75% (swoistość), 81,08% (dodat-
nia wartość predykcyjna), 100% (ujemna wartość predykcyjna).
Średnie i najwyższe stężenia w miejscach z GAL pozostawały w dwu-
letnich badaniach wyższe niż ich spodziewane wartości krytyczne i istotnie
wyższe statystycznie niż wartości w miejscach kontrolnych u tych samych
pacjentów. Dodatkowo, wszystkie porównania średnich indywidualnych
wartości uzyskiwanych u pacjentów z utratą przyczepu lub bez utraty przy-
czepu były istotne statystycznie.
Wydaje się więc, że katepsyna B jest dobrym czynnikiem prognostycz-
nym przyszłej postępującej utraty przyczepu. Opracowany na potrzeby
użycia gabinetowego test (Cox i wsp. 1990) wydaje się porównywalny
z systemem laboratoryjnym (zob. niżej).
Proteinaza asparaginianowa
Katepsyna D występuje w tkance dziąsłowej i w GCF. Stężenia w GCF
korelują znacząco ze wzrastającym stanem zapalnym, głębokością kieszo-
nek, poziomem przyczepu oraz utratą kości (Ishikawa i wsp. 1971). Nie
wykonano badań wiążących tę proteinazę z utratą przyczepu.
Proteinazy serynowe
Elastaza
Elastaza obecna w tkance dziąsła jest wytwarzana przez wielojądrza-
ste leukocyty obojętnochłonne (PMN) i jest przechowywana w komórce
w formie nieaktywnej, prawdopodobnie związanej z inhibitorem (Ken-
nett i wsp. 1995). Działanie elastazy w tkankach jest hamowane przez

α1-inhibitor proteinazy (α1-PI), α2-makroglobulinę (α2-M), inhibitor leuko-
proteinazy (SLPI), elafinę-SKALP (skin antileukoproteinase). α2-M jest
obecna w wielu fibroblastach i niektórych makrofagach, które mogą rów-
nież zawierać α1-PI (Kennett i wsp. 1995). SLPI jest odnajdowane w ślinie
(Wahl i wsp. 1997; Cox i wsp. 2003) oraz komórkach tucznych (Westin
i wsp. 1999), a SKALP w komórkach nabłonkowych jamy ustnej i innych
obszarów (Cox i wsp. 2001, 2003).
Obecność aktywnej elastazy w tkankach dziąsła może być wykryta je-
dynie okazjonalnie metodami biochemicznymi (Eley i Cox 1990) lub hi-
stochemicznie (Kennett i wsp. 1995). Można ją zidentyfikować prawdo-
podobnie jedynie wtedy, gdy jest w stanie aktywnym, kiedy dochodzi do
zaburzenia równowagi enzym–inhibitor. Jest wtedy obserwowana albo w są-
siedztwie nabłonka łączącego, w miejscu migrowania komórek PMN w kie-
runku ujścia kieszonki, albo w tkance ziarninowej (Kennett i wsp. 1995).
Elastaza wykazuje zdolność degradowania proteoglikanów i może rów-
nież aktywować latentną formę kolagenazy (Eley i Cox 1990). Kolagena-
zy nie są zdolne do degradacji kolagenu, zanim nie zostanie odcięty ter-
minalny odcinek cząsteczki zawierający wiązania krzyżowe (cross-links).
Dokonać tego może również elastaza i z tego punktu widzenia może ona
odgrywać rolę w patologii chorób przyzębia.
Elastaza jest obecna w ślinie i w płynie dziąsłowym, a jej obecność
w tych źródłach może zostać oceniona metodami biochemicznymi. Cox
i wsp. (2006) dowiedli, że proteazy i ich inhibitory w GCF i w ślinie lepiej
korelują z aktywnością elastazy niż parametry kliniczne, a SLPI może być
ważnym inhibitorem aktywności elastazy w tkankach przyzębia.
Ślina
Stężenia elastazy w ślinie są bardzo niskie u osób ze zdrowym przyzę-
biem i równe zero u pacjentów bezzębnych (Pedersen i wsp. 1995). Średnie
stężenie elastazy sukcesywnie rośnie w grupach pacjentów z zapaleniem
dziąseł, z wczesnym i umiarkowanym zapaleniem aż do pacjentów z za-
awansowanym zapaleniem przyzębia. Jej stężenia korelują ze wskaźnikami
zaawansowania stanu chorobowego i z liczbą głębokich kieszonek (Uitto
i wsp. 1996). Około 85% pacjentów z jedną głęboką kieszonką przyzębną
(≥6 mm) wykazywało podwyższone stężenia elastazy ślinowej. Stężenia te
znacząco spadały po wdrożeniu leczenia periodontologicznego (Nieminen
i wsp. 1993). Stężenia elastazy w ślinie nie są jednak dobrym wskaźnikiem
stanu zapalnego dziąseł, ponieważ tylko 45% z tych pacjentów ma wykry-
walne stężenia elastazy w ślinie (Uitto i wsp. 1996). Dodatkowo jej pozio-
my stężeń nie wzrastają znacząco podczas postępowania eksperymental-
nego zapalenia dziąseł. Stężenia elastazy w ślinie są także znacznie niższe
w nieleczonym młodzieńczym zapaleniu przyzębia niż w nieleczonym
przewlekłym zapaleniu przyzębia i w istocie niewiele różnią się od stężeń
w grupie kontrolnej u osób zdrowych (Ingman i wsp. 1993).
Płyn dziąsłowy
Stężenia elastazy w GCF znacząco korelują ze wzrastającym stanem za-
palnym, głębokością kieszonek, poziomem przyczepu i utratą tkanki kost-
nej (Eley i Cox 1992b, c) i spadają istotnie po leczeniu periodontologicz-
nym (Cox i Eley 1992; Eley i Cox 1992d). W zdrowych miejscach stężenia
te są bardzo niskie lub wynoszą zero, w zapaleniu dziąseł są niskie do
umiarkowanych, a w zapaleniu przyzębia osiągają bardzo wysokie warto-
ści (Eley i Cox 1993).
Takashi i wsp. (2005) ocenili potencjalną wartość badań GCF jako ba-
dań przesiewowych na oznaczenie aktywności choroby przyzębia. W ko-
mercyjnym laboratorium ocenione zostały następujące parametry: hemo-
globina, albumina, transferyna, α1-antytrypsyna, fibronektyna, IgA, IgG,
IgM, laktoferyna, mieloperoksydaza i elastaza neutrofilowa. Grupa ba-
dawcza liczyła 27 osób. Wyniki tego przekrojowego badania sugerują po-
tencjał w łącznych oznaczeniach IgA i elastazy neutrofilowej.
Longitudinalne trwające sześć miesięcy badanie z użyciem zestawu do
oznaczania elastazy przeprowadzili Palcanis i wsp. (1992). Zastosowano
14. BADANIE AKTYWNOŚCI CHORÓB PRZYZĘBIA 203
w nim wąskie progi (threshold) dla utraty przyczepu mierzonego sondą
Florida wynoszące 0,4, 0,6 i 1 mm (zob. rozdz. 13). Utratę tkanki kost-
nej oceniano z wykorzystaniem radiografii subtrakcyjnej (zob. rozdz. 13).
Wykazano znaczące różnice w całkowitej aktywności elastazy w badaniu
początkowym w miejscach z progresją i w miejscach nieulegających pro-
gresji choroby, ocenianych 2–6 miesięcy później.
Wyniki dwuletnich badań przeprowadzonych u 75 pacjentów, w któ-
rych użyto wyższych progów i badań radiologicznych w celu potwierdze-
nia progresywnej utraty przyczepu (Eley i Cox 1996c), wykazały wyniki
podobne i lepsze. Wszystkie parametry kliniczne i stężenia enzymów zna-
cząco spadły po leczeniu periodontologicznym w stosunku do poziomu
wyjściowego. Przez dwa lata było 119 miejsc u 48 pacjentów, co dało rocz-
nie 4,96% miejsc. Łącznie w 89 z tych miejsc u 36 pacjentów stwierdzono
gwałtowną utratę przyczepu (RAL), a 30 miejsc u 21 pacjentów wykazy-
wało stopniową progresywną utratę przyczepu (GAL) przez długi czas.
Poziomy całkowitej aktywności i stężenia elastazy przekraczały war-
tości krytyczne we wszystkich miejscach z RAL zarówno w czasie utraty
przyczepu, jak i trzy miesiące przed nią (czas predykcyjny). Były one zna-
cząco wyższe niż w miejscach kontrolnych u tych samych pacjentów i wy-
kazano, że są czynnikiem predykcyjnym w stosunku do utraty przyczepu.
Czułość i swoistość dla całkowitej aktywności enzymu wynosiły odpo-
wiednio 100% i 99,95%, a dla stężenia enzymu wartości te wynosiły 100%
i 99,91%. Dla aktywności elastazy dodatnią wartość predykcyjną oszaco-
wano na 95,70%, a dla stężenia na 68,46%. Ujemna wartość predykcyjna
wynosiła 100% zarówno dla aktywności, jak i dla stężenia enzymu.
Ponadto średnie stężenie enzymu przez dwa lata oraz najwyższe odno-
towane wartości w miejscach z GAL były wyższe niż wartości krytycz-
ne i znacząco statystycznie wyższe niż wartości w miejscach kontrolnych
u tych samych pacjentów. Wszystkie różnice średnich wartości u pacjen-
tów z utratą przyczepu lub bez utraty przyczepu były również znaczące
statystycznie.
Renvert i wsp. (1998) badali stężenia elastazy w płynie dziąsłowym
u psów rasy beagle z eksperymentalnie wywołanym ligaturami zapaleniem
przyzębia. Porównano tkanki z zapaleniem dziąseł, zdrowe oraz z potwier-
dzoną histologicznie utratą przyczepu. W miejscach z utratą przyczepu
maksymalna histologiczna utrata przyczepu zbiegała się z okresem naj-
większej aktywności elastazy w GCF. Stwierdzono korelację między tymi
dwoma parametrami podczas pierwszych siedmiu dni po umiejscowieniu
ligatur. Miejsca zdrowe lub z zapaleniem dziąseł wykazywały minimalną
aktywność enzymu podczas całego czasu badania.
Z tego względu wydaje się, że stężenie elastazy w GCF jest dobrym
czynnikiem prognostycznym postępującej utraty przyczepu w przyszłości.
Opracowany przez Coxa i wsp. (1990) test do jego określania w gabinecie
daje podobne wartości do badań laboratoryjnych. Udostępniono również
zestaw komercyjny oparty na tych samych zasadach biochemicznych (Pal-
canis i wsp. 1992).
Tryptaza
Aktywność tryptazy jest oznaczana metodami biochemicznymi w dużym
natężeniu w tkance dziąsłowej, a w małych ilościach w GCF (Eley i Cox
1990; Cox i Eley 1989a, b, c). Wykazano, że jej źródło komórkowe stano-
wią komórki tuczne tkanki dziąsłowej (Kennett i wsp. 1993). W ziarnistoś-
ciach mastocytów jest stabilizowana jako aktywny tetramer w połączeniu
z heparyną i uwalniana przez te komórki podczas degranulacji.
Tryptaza potrafi odszczepiać trzeci element układu dopełniacza i może
aktywować latentną kolagenazę. Może stymulować uwolnienie kolagenazy
z fibroblastów dziąsłowych. W stanie zapalnym tkanek dziąsłowych degra-
nulacja komórek tucznych zachodzi w rejonach rozpadu tkanki łącznej.
U psów inhibitor degranulacji tkanki łącznej zredukował znacząco tem-
po utraty tkanki kostnej (Jeffcoat i wsp. 1985). Należy więc rozpatrzyć
udział tryptazy w patogenezie periodontopatii.
 204 14. BADANIE AKTYWNOŚCI CHORÓB PRZYZĘBIA
U ludzi aktywność tryptazy w GCF koreluje z klinicznymi parametra-
mi zaawansowania stanu chorobowego, włączając utratę przyczepu i utra-
tę tkanki kostnej (Eley i Cox 1992b, c) i obniżała się znacząco po leczeniu
periodontologicznym (Cox i Eley 1992; Eley i Cox 1992d). W zdrowych
miejscach obserwuje się brak lub nieznaczne ilości tego enzymu, w miej-
scach z zapaleniem dziąseł niskie stężenia, a w miejscach z zapaleniem
przyzębia umiarkowanie wysokie ilości (Eley i Cox 1993).
Dipeptydylopeptydaza (DPP)
W tkance dziąsła i w GCF obecne są DPP II, która wykazuje aktywność
w kwaśnym pH oraz DPP IV, aktywna w pH zasadowym (Cox i Eley 1989;
Cox i wsp. 1992).
W tkance dziąsłowej DPP II jest enzymem lizosomalnym obecnym w fi-
broblastach (Kennett i wsp. 1994b, 1996). W rozmazach GCF jest obecna
również w makrofagach (Cox i wsp. 1995; Kennett i wsp. 1997a). Mo-
że to sugerować, że w makrofagach tkanki dziąsłowej pozostaje w formie
nieaktywnej, natomiast w formie aktywnej występuje w komórkach, które
wywędrowały do GCF.
DPP IV jest enzymem lizosomalnym obecnym w makrofagach, lim-
focytach T i fibroblastach (Kennett i wsp. 1994b, 1996), a dokładniej na
powierzchniach błonowych tych komórek, co wykazano z użyciem mi-
kroskopii elektronowej i techniki immunogold (Kennett i wsp., dane nie-
opublikowane).
DPP II i IV występujące w płynie dziąsłowym trzeba odróżnić od bak-
teryjnej DPP, do czego służą odpowiednie selektywne badania (Cox i wsp.
1989a; Eley i Cox 1995a). Mogą odszczepiać reszty glikolowe i propylowe
i odgrywać rolę w degradacji kolagenu po zadziałaniu innych enzymów.
Tkankowe DPP II i IV korelują z parametrami zaawansowania stanu
chorobowego i zmniejszają się znacząco po leczeniu periodontologicznym
(Eley i Cox 1992a, b, c, d; Cox i Eley 1992). W miejscach zdrowych są
obecne zerowe lub niskie ilości, niskie w miejscach z zapaleniem dziąseł
i wysokie w miejscach z chorobą przyzębia (Eley i Cox 1993).
Przeprowadzono dwuletnie badania longitudinalne DPP II i DPP IV
w płynie dziąsłowym u 75 pacjentów (Eley i Cox 1995b). W celu potwier-
dzenia progresywnej utraty przyczepu dokonano pomiarów sondą elektro-
niczną Florida oraz metodą radiologiczną. Zastosowano progi dla miejsca,
pacjenta i populacji. Wartości wszystkich parametrów klinicznych oraz
stężenia enzymów obniżyły się znacząco po leczeniu periodontologicz-
nym w stosunku do pomiarów wyjściowych.
W ciągu dwuletnich badań stwierdzono 120 miejsc u 49 pacjentów
z potwierdzoną utratą przyczepu, co dało roczny próg na poziomie 5,0%
miejsc. Jako miejsca z gwałtowną utratą przyczepu zakwalifikowano 88
z tych miejsc u 35 pacjentów, a 32 miejsca u 20 pacjentów określono jako
te ze stopniową utratą przyczepu (GAL).
We wszystkich miejscach z RAL odnotowano dla DPP II i DPP IV war-
tości wyższe (całkowita aktywność i stężenie) niż przyjęte wartości kry-
tyczne. Pomiary przeprowadzono dwukrotnie; w czasie utraty przyczepu
i trzy miesiące wcześniej (czas predykcyjny). Były one znacząco wyższe
niż w miejscach kontrolnych u tych samych pacjentów.
Oznaczenia te okazały się mieć wartość predykcyjną. Dla całkowitej
aktywności enzymu DPP II wynosiły: 100% (czułość) i 99,58% (swoi-
stość), dla stężeń enzymu DPP II 100% (czułość) i 99,34% (swoistość).
Dla DPP IV wartości analogicznych parametrów kształtowały się następu-
jąco – dla aktywności enzymu: 100% (czułość) i 99,48% (swoistość), dla
stężeń 100% (czułość) i 99,17% (swoistość). W przypadku DPP II dodatnia
wartość predykcyjna dla całkowitej aktywności enzymu wynosiła 70,96%,
a negatywna 100%. W przypadku dodatniej i ujemnej wartości predykcyj-
nej dla stężenia DPP II wartości te wynosiły odpowiednio 60,68% i 100%.
W przypadku całkowitej aktywności DPP IV dodatnia wartość predykcyjna
wynosiła 66,17%, a negatywna 100%. W przypadku stężenia DPP IV do-
datnia i ujemna wartość predykcyjna wynosiły odpowiednio 55% i 100%.
W dwuletnich obserwacjach średnie i najwyższe stężenia obu proteaz
w miejscach z GAL przekraczały ich wartości krytyczne i były znacznie
wyższe niż wartości w miejscach kontrolnych u tych samych pacjentów.
Ponadto wszystkie porównania średnich wartości u pacjentów z utratą lub
bez utraty przyczepu były istotne statystycznie.
Dlatego zarówno DPP II, jak i DPP IV w płynie dziąsłowym wydają się
stanowić dobry czynnik prognostyczny dla przyszłej progresywnej utraty
przyczepu. Opracowany test do użytku gabinetowego (Cox i wsp. 1990)
daje porównywalne rezultaty do badań laboratoryjnych.
Inhibitory proteaz
W surowicy, ślinie i płynie dziąsłowym obecne są dwa główne endogen-
ne inhibitory proteaz; α1-inhibitor proteinazy (α1-PI) i α2-makroglobuliny
(α2-M) (Sandholm 1986; Roa i wsp. 1995). Stężenia α1-PI w ślinie i w GCF
nie różnią się znacząco u osób zdrowych i chorych z periodontopatiami.
Stężenia α2-M są natomiast znacząco wyższe u pacjentów z przewle-
kłym zapaleniem przyzębia w odniesieniu do chorych z zapaleniem dzią-
seł. U chorych z zapaleniem dziąseł zaś są istotnie wyższe w porównaniu
z osobami zdrowymi (Pederson i wsp. 1995). Obecność α2-M stwierdzono
w wielu fibroblastach i pewnych makrofagach, które mogą również za-
wierać α1-PI (Kennett i wsp. 1995). Dwa dalsze inhibitory elastazy obecne
w tkance dziąsła to: inhibitor leukoproteinazy (SLPI) pochodzący ze śliny
i komórek tucznych (Wahl i wsp. 1997; Cox i wsp. 2003; Westin i wsp.
1999) oraz elafina-SKALP (skin antileukoproteinase) z komórek nabłon-
kowych (Cox i wsp. 2001, 2003).
Stężenia α1-PI i SLPI porównano przed leczeniem i po leczeniu perio-
dontologicznym u 21 pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia, po-
sługując się przy tym techniką ELISA (Nakamura-Minami i wsp. 2003).
Stwierdzono znaczące obniżenie stężenia α1-PI w cztery tygodnie po le-
czeniu. Dwa tygodnie po leczeniu stężenie SLPI rosło i nie zmieniło się do
czterech tygodni po leczeniu. W badaniu początkowym stężenia α1-PI były
znacząco wyższe w miejscach, w których wystąpiło krwawienie w porów-
naniu z miejscami bez krwawienia.
Cystatyny są tkankowymi inhibitorami proteaz cystynowych. Cystatyna
C występuje powszechnie i jest wytwarzana przez wiele komórek i tkanek,
natomiast cystatyny S, SA, SN i D są produkowane przez komórki gronek
gruczołów i są obecne w wydzielinach gruczołowych, włącznie ze śliną.
Cystatyna A jest produkowana przez komórki zapalne i jest główną cysta-
tyną w GCF. Ślina zawiera cystatyny S, SA, SN i D, produkowane przez
gruczoły ślinowe, cystatynę C z innych komórek i prawdopodobnie cysta-
tynę A z GCF. Płyn dziąsłowy zawiera pochodzącą z komórek zapalnych
cystatynę A oraz w mniejszych ilościach cystatynę C z innych komórek.
Całkowite stężenie cystatyn jest znacząco wyższe u pacjentów z przewle-
kłym zapaleniem przyzębia niż u pacjentów z zapaleniem dziąseł i osobami
ze zdrowym przyzębiem (Henskens i wsp. 1993a). Stężenie cystatyny C było
jednak wyższe również w przypadku przewlekłego zapalenia przyzębia w po-
równaniu z przyzębiem bez oznak patologii (Henskens i wsp. 1993b). Wyka-
zano również, że ślina osób zdrowych zawiera głównie cystatynę S, a ta u osób
z przewlekłą formą periodontopatii zawiera obie – B i C (Henskens i wsp.
1994, 1996a). W tej grupie pacjentów całkowite stężenie cystatyn i cystatyny
C istotnie spada po leczeniu periodontologicznym (Henskens i wsp. 1996b).
Stężenia cystatyn w GCF są znacząco niższe niż w ślinie (Blanken-
voorde i wsp. 1997). Cystatyny S i SN nie są także wykrywalne w GCF,
lecz w każdej próbce GCF wykryto cystatynę A, która występowała rów-
nież w ślinie. Ślinowa cystatyna A może pochodzić z GCF lub z napływa-
jących komórek zapalnych.
β-glukuronidaza i arylosulfataza
Wyniki obszernych badań dotyczące β-glukuronidazy i arylosulfatazy
opublikowali Lamster (1992) i Page (1992). Oba te enzymy są pochodze-
 14. BADANIE AKTYWNOŚCI CHORÓB PRZYZĘBIA 205

nia lizosomalnego i znajdują się w komórkach PMN. β-glukuronidaza na- Mieloperoksydaza, lizozym i laktoferyna
leży do kwaśnych hydrolaz i uważana jest za marker uwalniania przez te
Mieloperoksydaza, lizozym i laktoferyna pochodzące z komórek PMN
komórki pierwotnych ziarnistości (primary granules).
mogą zostać wykryte w ślinie i GCF.
W badaniach przekrojowych oba te enzymy wyizolowane z płynu dzią-
słowego wykazywały istotną korelację ze stanem zapalnym dziąseł, głębo-
kością kieszonek i utratą kości wyrostka zębodołowego. Stężenia tych en- Mieloperoksydaza
zymów są wyższe w miejscach chorych w porównaniu ze zdrowymi, a ich
Mieloperoksydaza (MPO) jest silnym enzymem o działaniu antybakteryj-
stężenie spada po leczeniu periodontologicznym (Lamster 1992).
nym wytwarzanym przez komórki PMN. Stężenia ślinowej MPO są znacz-
Podczas 4-tygodniowego okresu eksperymentalnego zapalenia dziąseł,
nie wyższe u pacjentów z przewlekłym nieleczonym zapaleniem przyzębia
stężenie tych enzymów zwiększało się przez pierwsze 3 tygodnie, a po-
w porównaniu ze zdrowymi osobami z grupy kontrolnej. Ich stężenia zna-
tem wyrównywało się lub spadało. Stężenie obu enzymów zwiększało się
cząco spadają po leczeniu periodontologicznym (Over i wsp. 1993; Guven
wraz ze wzrostem głębokości kieszonek. Stężenie β-glukuronidazy kore-
i wsp. 1996; Suomalainen i wsp. 2006). Stężenia MPO w GCF są wyższe
lowało dodatnio z Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia i lak-
w miejscach z chorobą przyzębia niż w zdrowych, a jej stężenia obniżają
tozoujemnymi czarnopigmentowanymi bakteriami flory poddziąsłowej.
się znacząco po leczeniu periodontologicznym. Jednakże nie stwierdzono
Stwierdzono również korelację ujemną z ziarniakami (Lamster 1992).
związku między aktywnością MPO i klinicznymi wskaźnikami zaawanso-
Podczas trwającego 6 miesięcy badania longitudinalnego, stwierdzo-
wania choroby (Smith i wsp. 1986; Cao i Smith 1989).
no że aktywność β-glukuronidazy w GCF była związana z aktywnością
choroby definiowaną jako utrata przyczepu wynosząca co najmniej 2 mm
(Lamster i wsp. 1988). Miejsca odznaczające się największą aktywnością Lizozym
β-glukuronidazy w trakcie badania początkowego i po trzech miesiącach
Lizozym (muraminidaza) jest enzymem antybakteryjnym identyfikowa-
wykazywały się najwyższą korelacją z utratą przyczepu. Czułość i specy-
nym w ślinie, łzach i GCF. Stężenia lizozymu w ślinie są znacząco niższe
ficzność dla wartości krytycznych w tych miejscach wynosiły 89%.
u pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia i pacjentów z cukrzycą
W dalszych badaniach Lamster i wsp. (1991) monitorowali stężenie β-glu-
insulinozależną niż u osób zdrowych (Markkanen i wsp. 1986; Pinducciu
kuronidazy u 58 pacjentów przez rok. Stale podwyższone stężenia β-gluku-
i wsp. 1996; Suomalainen i wsp. 1996). Ponadto wykazano, że stężenia śli-
ronidazy były związane z aktywnością stanu chorobowego, którą można
nowego lizozymu nie różnią się między chorymi z nieleczonym zlokalizo-
było przewidzieć z 3–6-miesięcznym wyprzedzeniem. W tym badaniu
wanym młodzieńczym zapaleniem przyzębia (LJP) a osobami zdrowymi.
czułość i specyficzność dla krytycznych wartości β-glukuronidazy wyno-
W GCF natomiast stężenia lizozymu u pacjentów z nieleczonym LJP
siły odpowiednio 92% i 86%. Powyższe wyniki odnoszą się do całkowitej
były istotnie wyższe niż w grupie kontrolnej i wracały do normy po le-
aktywności β-glukuronidazy, a nie do stężenia enzymu.
czeniu (Suomalainen i wsp. 1996). Wzmiankowano również o podwyż-
Związek z aktywnością choroby został potwierdzony w 6-miesięcznych
szonym stężeniu lizozymu w GCF pobranego od pacjentów z LJP w od-
badaniach wieloośrodkowych przeprowadzonych na 140 pacjentach. Cał-
niesieniu do chorych z zapaleniem dziąseł czy z przewlekłym zapaleniem
kowita wartość predykcyjna wyniosła 90% (Lamster 1992). Wyniki te po-
przyzębia (Friedman i wsp. 1983). Dlatego wydaje się, że stężenia lizozy-
chodzą jednak z ustnych doniesień zjazdowych (Lamster 1992), z których
mu w GCF i w ślinie są obniżone u pacjentów z przewlekłym zapaleniem
w pełni opublikowane zostały jedynie badania wstępne (Lamster 1994). Na
przyzębia i podwyższone u pacjentów z LJP.
ich podstawie można stwierdzić, że całkowita aktywność β-glukuronidazy
w próbce pobieranej przez 30 s wydaje się stanowić dobry czynnik progno-
styczny utraty przyczepu w przyszłości. Laktoferyna
Laktoferyna jest czynnikiem antybakteryjnym produkowanym przez ko-
Fosfataza alkaliczna mórki zapalne. Stężenia laktoferyny w GCF i w płynie dziąsłowym są
znacznie wyższe u pacjentów z nieleczonym LJP w porównaniu z osoba-
Fosfataza alkaliczna odgrywa rolę w metabolizmie tkanki kostnej. Jej
mi zdrowymi i ulegają obniżeniu do poziomu fizjologicznego po leczeniu
źródłem są komórki PMN. Badanie przekrojowe płynu dziąsłowego na
(Suomalainen i wsp. 1996).
zawartość fosfatazy alkalicznej wykazało dodatnią korelację tego czynni-
Wszystkie jednak badania wskazują, że żaden z tych enzymów nie ma
ka z głębokością kieszonki, lecz nie z utratą tkanki kostnej (Ishikawa i Ci-
potencjału diagnostycznego.
masoni 1970). Stężenie fosfatazy alkalicznej jest wyższe w miejscach ob-
jętych procesem chorobowym niż w miejscach zdrowych (Chapple i wsp.
1994). Badanie longitudinalne (Binder i wsp. 1987) odnoszące jej stęże- Pseudocholinesteraza
nie w GCF do utraty przyczepu > 2 mm potwierdziło, że miejsca aktyw-
Pseudocholinesteraza (PCE) jest enzymem z grupy esteraz, wykazującym
ne wykazywały 20 razy większą aktywność w surowicy i były istotnie
pewne podobieństwo do acetylocholinesterazy. Działa w tkankach jako en-
związane z aktywnością choroby przyzębia. Przy obliczeniach wyników
zym wymiatający. Jest obecna w wielu tkankach, surowicy, ślinie i GCF.
pozytywnych i negatywnych, używając najkorzystniejszych punktów od-
Stężenie PCE w GCF jest wyższe niż w ślinie, lecz niższe niż w surowi-
cięcia (cut-off), zidentyfikowano jednak 37% miejsc aktywnych, mimo że
cy. GCF może stanowić główne źródło aktywności w ślinie. Wykazano,
zakwalifikowano 36% miejsc nieaktywnych. To wskazywałoby na niską
że średnia aktywność PCE w ślinie i GCF jest znacząco wyższa w szyb-
wartość predykcyjną.
ko postępującym zapaleniu przyzębia w porównaniu ze zlokalizowanym
młodzieńczym zapaleniem przyzębia lub zdrowym przyzębiem (Yamalik
Kwaśna fosfataza i wsp. 1990). Ta sama grupa badawcza dowiodła, że aktywność PCE w śli-
nie u pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia znacznie spada po
Kwaśna fosfataza jest obecna w komórkach zapalnych i została wykryta
poddziąsłowym skalingu i root planingu, a jeszcze wyraźniej po zabiegach
w GCF (Binder i wsp. 1987). Jednak jej stężenia nie korelują z pomiarami
chirurgicznych (Yamalik i wsp. 1991).
ani aktywnością, ani stopniem zaawansowania choroby.
 206 14. BADANIE AKTYWNOŚCI CHORÓB PRZYZĘBIA
KOMERCYJNE ZESTAWY DIAGNOSTYCZNE
Należy podkreślić, że jeśli dostępny na rynku produkt nie przynosi zy-
sków, zostaje wycofany i zastąpiony lub nie przez inny. Dlatego ich do-
stępność różni się w czasie. Niektóre firmy mogą wprowadzać własne pro-
dukty, które nie zostały ocenione. Te uwagi odnoszą się do wszystkich te-
stów opisanych w tym podrozdziale.
Poniżej zaprezentowano zestawy dostępne w handlu (początek roku
2009) dotyczące opisanych powyżej czynników GCF.
Periocheck (ACTech)
System ten wykrywa w GCF obecność neutralnych proteaz, takich jak ko-
lagenaza. Pasek papierowy z pobranym GCF jest umieszczany w kontakcie
z żelem kolagenowym, z którym kowalencyjnie związany jest niebieski bar-
wnik. Następnym etapem jest inkubacja w 43°C. Jeżeli w próbce obecne są
proteinazy, dochodzi do trawienia żelu kolagenowego i uwalniania niebie-
skiego barwnika. Niebieski barwnik daje niebieski kolor na pasku, którego
intensywność jest proporcjonalna do wielkości enzymu obecnego w próbce.
Intensywność i obszar koloru niebieskiego są oceniane na podstawie skali
od 0 do 2 przez porównanie z trzema wzorcami dołączonymi do zestawu.
Prognostik (Dentsply)
Za pomocą tego zestawu można wykryć proteazę serynową i elasta-
zę w próbkach GCF. Płyn dziąsłowy pobierany jest na specjalnych, pa-
pierowych paskach, nasączonych peptydylową pochodną związku AFC
(7-amino-trifluoromethyl coumarin). Użytym substratem jest MeOSuc-
Ala-Ala-Pro-Val-AFC, który wykrywa elastazę i jest przyłączony do flu-
orescencyjnej grupy resztkowej, AFC. Obecna w próbce elastaza reaguje
z substratem w ciągu 4–8 minut, uwalniając AFC. Daje to na pasku zie-
loną fluorescencję, widoczną w specjalnej komorze ze światłem ultrafio-
letowym. Intensywność fluorescencji jest proporcjonalna do ilości GCF
w próbce i jest obliczana na zasadzie porównania z wzorcami AFC. Tech-
nika biochemiczna dla tego testu została opracowana przez Enzyme Sy-
stem Products/Prototek, Dublin, CA, dla Dentsply.
(Uwaga: Firmy komercyjne będące właścicielami tych testów ciągle się
zmieniają, ponieważ niektóre z nich odsprzedają prawa do swoich produk-
tów innym firmom. Z tego względu firmy przywołane jako właściciele
tych testów mogą nie pozostawać nimi w przyszłości).
Potencjalne testy diagnostyczne warte opracowania
β-glukuronidaza
Komercyjny zestaw diagnostyczny oparty na β-glukuronidazie jest opra-
cowywany przez Abbott Laboratories. Substratem dla enzymu jest praw-
dopodobnie związek histochemiczny sprzężony z kolorowym systemem
detekcyjnym, który jest uwalniany, kiedy enzym atakuje substrat. Zestaw
przypomina prawdopodobnie ten opisany przez grupę badawczą Lamstera
(Lamster i wsp. 1988, 1991, 1994).
Cysteina i proteazy serynowe
Test odpowiedni do użycia gabinetowego został opracowany we współ-
pracy z naukowcami z firmy Enzyme System Products-Prototek, Dublin,
CA (Cox i wsp. 1990). Firma ta syntetyzuje substraty peptydowe i grupę
resztkową z AFC (7-amino-trifluoromethyl coumarin), która jest uważana
za najczulszą spośród resztkowych grup fluoropochodnych.
Ten system wykorzystuje te same grupy resztkowe i tę samą podstawo-
wą technikę biochemiczną opisywaną w systemie Dentsply dla elastazy.
Ponieważ został opracowany 4 lata później, ma w porównaniu z zestawem
Dentsply liczne zalety:
1. Może być modyfikowany w celu wykrycia licznych, zróżnicowanych
proteinaz, włącznie z proteinazami serynowymi, elastazą, tryptazą,
DPP IV oraz proteinazami cysteinowymi, katepsynami B i L. Może
zostać również zmodyfikowany w celu wykrycia w GCF proteaz
bakteryjnych, gingipainy i DPP.
2. Próbka GCF jest pobierana na zwykłym pasku papierowym i dlatego
substrat peptydowy i grupa resztkowa nie są wprowadzane do szcze-
liny dziąsłowej, tak jak w przypadku systemu Dentsply.
3. Bufor może być selektywny dla badanego enzymu przez zapewnienie
optymalnego pH i potrzebnych aktywatorów. Może również zawierać
potrzebne inhibitory dla potencjalnych proteaz zakłócających, które
mogą konkurencyjnie odszczepiać ten sam substrat.
4. System detekcji kolorystycznej opracowany w tym zestawie jest
o wiele wygodniejszy w użyciu w praktyce stomatologicznej, po-
nieważ nie wymaga specjalistycznej aparatury. Szczegóły dotyczące
tego zestawu opisano niżej.
Na dołkach płytki pokrytej właściwym buforem umieszcza się papierowe
krążki nasączone peptydylową pochodną AFC. Płyn dziąsłowy jest pobie-
rany na papierowym pasku standardowym dla chromatografii i jest wymy-
wany buforem w odpowiedniej płytce. Jeżeli enzym jest obecny, reaguje
z substratem peptydowym i odłącza resztkową grupę AFC (ryc. 14.5). In-
tensywność fluorescencji, która jest wprost proporcjonalna do ilości enzy-
mu w próbce, jest oceniana w świetle lampy ultrafioletowej (ryc. 14.6A).
Alternatywnie można użyć prostszego systemu detekcji kolorystycznej
przez dodanie do płytki p-dimetyloamino-aldehydu cynamonaldehydu
(ryc. 14.5, 14.6B). Ta molekuła przyłącza się do grupy resztkowej AFC,
tworząc kolorowy odczynnik Schiffa. Następnie dokonuje się porównaw-
czej, półilościowej oceny koloru lub fluorescencji krążków ze standardami
substratów AFC.
Dokładność i wiarygodność tego systemu wykazano przez porówna-
nie z pełną ilościową biochemiczną oceną fluorymetryczną (Cox i wsp.
1990). System detekcji kolorystycznej okazał się czulszy niż fluorescencja
i w zastosowaniu klinicznym nie wymaga specjalistycznej aparatury. Sy-
stem ten czeka na komercyjnego sponsora, który by go rozwinął i wpro-
wadził na rynek.
sekwencja
aminokwasowa
Z AFC
B X
Y odszczepianie
grupa enzymatyczne
blokująca
Z
AFC
X
B
Y
światło UV + aldehyd
cynamonowy
zielona fluorescencja fioletowy kolor zasady Schiffa
Ryc. 14.5 Diagram pokazujący zastosowanie właściwej peptydylowej pochodnej 7-amino-
-trifluorometylokumaryny (AFC) w celu wykrycia aktywności proteolitycznej enzymu. Sche-
mat ukazuje, na jakiej zasadzie właściwa aktywność enzymu oddziela substrat i uwalnia
AFC. Daje to typową zieloną fluorescencję, którą można wykryć światłem UV. Można rów-
nież przeprowadzić kolorową reakcję Schiffa z aldehydem cynamonowym. Ilość obecnego
enzymu jest proporcjonalna do intensywności fluorescencji lub koloru.

A
B
Ryc. 14.6 Gabinetowy system diagnostyczny oparty na technologii zilustrowanej na ryc.
14.5. Papierowe krążki do chromatografii nasączone AFC umieszcza się na wielodołkowej
płytce i pokrywa odpowiednim buforem. Próbka GCF jest pobierana na standardowym
pasku do chromatografi i eluowana do buforu w odpowiednim dołku. Jeżeli enzym jest
obecny, reaguje z peptydowym substratem i odszczepia fluorescencyjną grupę resztkową
AFC. (A) System detekcji fluorescencyjnej. Intensywność fluorescencji jest proporcjonalna
do ilości enzymu w próbce i może być wykryta w świetle UV. (B) System detekcji kolory-
stycznej. Prostą reakcję barwną można wywołać, dodając do dołka aldehyd cynamonowy.
Ta cząsteczka łączy się z grupą resztkową AFC, tworząc fioletowy odczynnik Schiffa. Półiloś-
ciowej oceny dokonuje się przez porównanie koloru lub fluorescencji krążka z standardami
AFC/substrat.
Metaloproteinazy (MMP)
Jedna z grup badawczych opracowała ostatnio system, z pomocą którego
można wykryć różne MMP (Kiili i wsp. 2002), a ostatnio opracowała me-
todę detekcji dwóch epitomów monoklonalnych dla MMP-8 (Chen i wsp
2000; Hanemaaijer i wsp. 1997). Ten drugi został przekształcony w ga-
binetowy test do oceny GCF (Mäntylä i wsp. 2003) i jest porównywalny
z systemem laboratoryjnym. Mógłby zostać skomercjalizowany. Wymaga
to nakładów finansowych.
Zalety i wady testów diagnostycznych
wykorzystujących enzymy hydrolityczne
Zalety
Główne zalety zaprezentowano i omówiono niżej:
N Niektóre, np. katepsyna B, elastaza, peptydazy dipeptydylowe II i IV
oraz β-glukuronidaza mają wartość prognostyczną w stosunku do
aktywności choroby, potwierdzoną w badaniach longitudinalnych.
N Proste w użyciu, szczególnie zestawy z detekcją kolorystyczną.
N Szybkość odczytu.
N Możliwość zaprezentowania wyniku pacjentowi i odniesienia go do
konkretnego miejsca.
Wszystkie markery używane w dostępnych i opracowywanych jeszcze
testach komercyjnych są zdolne określać aktywność choroby. Niewiele
z nich jednak wydaje się przewidywać aktywność choroby. W badaniach
longitudinalnych czynnikami prognostycznymi odnośnie do progresji cho-
roby przyzębia okazały się: katepsyna B, elastaza, peptydaza dipeptydylo-
wa II i IV oraz β-glukuronidaza. Jeden z nich, elastaza, jest dostępny w ko-
mercyjnym zestawie diagnostycznym, a jeden, dla β-glukuronidazy jest
w trakcie opracowywania przez firmę Abott Laboratories. Ponadto w la-
boratoriach opracowano we współpracy z firmą Enzyme System Products/
Prototek prosty test gabinetowy, którego można użyć dla katepsyny B, ela-
stazy, peptydazy dipeptydylowej II i IV oraz tryptazy.
14. BADANIE AKTYWNOŚCI CHORÓB PRZYZĘBIA 207
Wszystkie z tych zestawów są stosunkowo łatwe w użyciu, a ich wyniki
można odczytać w niedługim czasie. System detekcji koloru jest szczegól-
nie łatwy w odczycie i ocenie.
Wady
Główne wady wymieniono i omówiono niżej:
N Przy obecnym stanie wiedzy w dalszym ciągu może sprawiać trud-
ność wybór najodpowiedniejszego biomarkera.
N Istnieje trudność w określeniu miejsca i czasu pobierania próbek.
N Jeżeli cząsteczka jest związana z zapaleniem, może to maskować jej
związek z chorobą destrukcyjną.
N Brak uwzględnienia wpływu biologicznych mechanizmów kontrol-
nych.
N Koszt.
Wybór najodpowiedniejszego biomarkera
Z opisanych markerów czynnikami prognostycznymi o potwierdzonej
wartości w badaniach longitudinalnych są: katepsyna B, elastaza, pep-
tydaza dipeptydylowa II i IV oraz β-glukuronidaza. Badania przekro-
jowe oraz część badań longitudinalnych wykazały natomiast związek
z aktywnością i zaawansowaniem choroby dla następujących enzymów:
kolagenazy, tryptazy, fosfatazy alkalicznej, arylsulfatazy i mieloperok-
sydazy. Nie mają one jednak wartości predykcyjnej w zakresie aktyw-
ności choroby, co jest podstawowym wymaganiem wobec testu diag-
nostycznego. Kwaśna fosfataza, lizozym i laktoferyna nie wydają się
obecnie związane ani z aktywnością, ani z zaawansowaniem stanu cho-
robowego.
Związek markera ze stanem zapalnym
Wszystkie enzymy wydzielane z komórek zapalnych mają prawdopodob-
nie związek ze stanem zapalnym dziąseł. Ponieważ zapalenie dziąseł może
występować przy nieobecnej aktywności choroby (np. progresywna utra-
ta przyczepu), ten związek z zapaleniem zafałszowuje związek z aktyw-
nością choroby. Najlepiej obrazują to prawdziwie oraz fałszywie dodatnie
i ujemne miejsca potwierdzonej utraty przyczepu, których używa się do
obliczeń czułości, swoistości, oraz dodatnich i ujemnych wartości predyk-
cyjnych cytowanych dla poszczególnych markerów.
Mechanizmy kontroli biologicznej
Wszystkie testy diagnostyczne powinny odzwierciedlać rozumienie roli,
jaką odgrywają mechanizmy kontroli biologicznej w regulowaniu stężenia
badanej substancji. Na przykład stężenia proteinazy w tkance dziąsłowej
są określane częściowo przez równowagę między enzymem a jego natural-
nymi inhibitorami. Działanie proteazy serynowej, takiej jak elastaza, jest
hamowane przez α1-inhibitor proteazy, α2-makroglobulinę, SLPI i SKALP.
Działanie proteaz cystynowych natomiast blokują α2-makroglobulina i cy-
statyny. Dodatkowo stężenie zapalnych proteinaz pochodzenia komórko-
wego w GCF zależy od ich uwalniania z komórek zapalnych, które wyemi-
growały do szczeliny dziąsłowej.
ENZYMY UWALNIANE PRZEZ OBUMARŁE KOMÓRKI
(ENZYMY CYTOZOLICZNE)
Do enzymów uwalnianych przez obumarłe komórki (enzymów cytozolicz-
nych) zalicza się:
N Aminotransferazę asparaginianową (AST).
N Dehydrogenazę mleczanową (LDH).
Aminotransferaza asparaginianowa (AST) i dehydrogenaza mleczano-
wa (LDH) są rozpuszczalnymi enzymami cytoplazmatycznymi, których
działanie ograniczone jest do cytoplazmy komórkowej, lecz są uwalnia-
 208 14. BADANIE AKTYWNOŚCI CHORÓB PRZYZĘBIA
ne przez komórkę obumarłą lub obumierającą. Ponieważ śmierć komórek
jest integralną i zasadniczą częścią destrukcji tkanek przyzębia, powinny
być uwalniane podczas tego procesu i przechodzić z wysiękiem zapalnym
do GCF.
Aminotransferaza asparaginianowa
Oznaczenie stężenia AST w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym jest
od wielu lat używane w medycynie jako wskaźnik śmierci komórek i ne-
krozy tkanek. Stężenie AST w GCF u psów zwiększało się podczas indu-
kowanego ligaturami eksperymentalnego zapalenia przyzębia (Chambers
i wsp. 1984). W przebiegu eksperymentalnego zapalenia dziąseł u ludzi
stężenie w próbkach płynu dziąsłowego pozyskanego podczas rozwoju
i wycofywania choroby było znacząco związane ze stanem zapalnym dzią-
seł (Persson i wsp. 1990a). W badaniu przekrojowym, stężenie AST w pły-
nie dziąsłowym korelowało z klinicznymi wskaźnikami stopnia zaawanso-
wania choroby (Imrey i wsp. 1991).
W badaniach longitudinalnych stężenia AST w GCF były związane
z utratą przyczepu (Persson i wsp. 1990b; Chambers i wsp. 1991). Zwięk-
szone stężenia AST w GCF mocno korelowały z miejscami aktywnymi
chorobowo w przeciwieństwie do miejsc nieaktywnych. Miejsca aktywne
zawierały o 725 jednostek AFC więcej niż miejsca nieaktywne. Miejsca
z ciężkim stanem zapalnym wykazywały większe stężenie AST w porów-
naniu z miejscami z mniej nasilonym zapaleniem. Brak jednak dowodów,
by sądzić, że stężenie AST w płynie dziąsłowym jest czynnikiem progno-
stycznym dla aktywności choroby, ponieważ dodatnie korelacje odnoto-
wano w trakcie utraty przyczepu, a nie przed nią.
Wykonano badanie wieloośrodkowe z użyciem dychotomicznego testu
kolorymetrycznego, którego wynik uznawano za dodatni przy stwierdze-
niu obecności minimum 800 jednostek AST w płynie dziąsłowym. Próbki
były pobierane przed leczeniem i po leczeniu periodontologicznym i wy-
kazały, że podczas leczenia stężenia spadły do poziomów niewykrywal-
nych (Page 1992).
Dehydrogenaza mleczanowa (LDH)
Badania przekrojowe wykazały, że LDH jest skorelowana z głębokoś-
cią kieszonki i innymi klinicznymi wskaźnikami stopnia zaawansowania
choroby. W badaniach longitudinalnych potwierdzono również jej zwią-
zek z aktywnością choroby przyzębia. Jednakże w obydwu przypadkach
stopień korelacji był niższy niż dla β-glukoronidazy ocenianej równolegle
podczas tego badania (Lamster i wsp. 1988).
Pobieranie próbek płynu dziąsłowego
Próbki GCF do wykrycia LDH i AST mogą być pobierane na zwyczajnych
paskach papierowych pozostawionych in situ przez 30 sekund.
Produkty rozkładu degenerujących komórek
Komórki nabłonkowe produkują keratynę, która tworzy zrogowaciałą
warstwę na powierzchni nabłonka wielowarstwowego płaskiego. Kera-
tyna może być uwalniana do środowiska tych komórek podczas ich szyb-
kiej przebudowy (turnover) uszkodzenia lub degeneracji. Obecność wy-
dzielonej keratyny wykryto w ślinie i płynie dziąsłowym (McLaughlin
i wsp. 1996). U pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia stężenie
keratyny w GCF było znacznie większe w miejscach ze stanem zapalnym
dziąseł czy przyzębia niż w miejscach zdrowych, lecz nie stwierdzono
różnicy między miejscami z zapaleniem dziąseł i zapaleniem przyzębia.
Nie zaobserwowano także różnic dla tych grup w poziomach keratyny
w ślinie. Obecność keratyny w GCF może odzwierciedlać uszkodzenie
nabłonka kieszonki, charakterystycznego dla tej choroby. Ponieważ w ba-
daniach przekrojowych białko to nie znajduje zastosowania w diagnosty-
ce różnicowej zapalenia dziąseł i przyzębia, nie jest brane pod uwagę jako
potencjalny marker aktywności choroby przyzębia.
ZESTAW KOMERCYJNY
Jedynym dostępnym zestawem opartym na czynnikach uwalnianych ze
zdegradowanych tkanek jest ten do oznaczania AST w płynie dziąsłowym
(Persson i wsp. 1995).
Periogard AST w płynie dziąsłowym
W zestawie do badań (Colgate) wykorzystano próbki płynu dziąsłowego
pobrane na papierowych sączkach i ich ocenę kolorymetryczną. Każdy
zestaw składa się z tacki z dwoma dołkami dla pomiarów przy każdym
zębie i odpowiednich odczynników do przeprowadzenia reakcji. Pasek
zawiera próbkę GCF, którą umieszcza się w odpowiednim dołku wraz
z dwiema kroplami odczynnika (10 nM Tris Hcl z 0,067% TritonX-100,
pH 6,0). W tym samym czasie przygotowuje się dołki z kontrolą negatyw-
ną i pozytywną, posługując się dostarczonymi paskami. Do dołków doda-
je się dwie krople roztworu (260 mM kwasu L-asparaginowego, 33 mM
kwasu 2-oksyglutarowego, 4,3 mM wersenianu dwusodowego (EDTA),
1,6% poliwinylopirolidonu, 0,067% Tritonu X-100, 2,7 kwasu sorbowego
w 100 mM Tris Hcl, pH 6,0). Po 9-minutowej inkubacji w temperaturze
pokojowej dodaje się na 10 minut dwie krople roztworu wykrywającego
substrat (1 mg Fast red RC dwuazowej soli w 1% metanolu, 0,067% Tri-
ton X-100, w 230 mM Tris Hcl, pH 8,0). Pięć minut później odczytuje
się wynik, porównując kolor dołka z kolorem kontroli pozytywnej. Kolor
o większej intensywności niż kolor kontroli negatywnej uznawany jest
za wynik dodatni, a ten o mniejszej bądź równej intensywności za wynik
negatywny. Wynik testu jest dodatni przy wartościach aktywności AST ≥
800 mIU, zaś ujemny przy wartościach poniżej 800 mIU.
(Firmy komercyjne będące właścicielami tych testów ciągle się zmie-
niają, ponieważ niektóre z nich odsprzedają prawa do swoich produktów
innym firmom. Z tego względu firmy przywołane jako właściciele tych te-
stów mogą nie pozostawać nimi w przyszłości).
Zalety i wady testów diagnostycznych
wykorzystujących enzymy cytozoliczne
Zalety
Możliwe zalety:
N Oba markery mają związek z aktywnością choroby, ale jej nie prze-
widują.
N Proste w użyciu.
N Możliwość odczytu w krótkim czasie.
N Możliwość pokazania wyniku pacjentowi w powiązaniu z chorym
miejscem.
Wady
Główne wady to:
N Wybór najodpowiedniejszego biomarkera jest trudny przy obecnym
stanie wiedzy.
N Trudność w określeniu czasu i miejsca pobrania próbek.
N Koszt.
Wybór najodpowiedniejszego biomarkera
Ani AST, ani żaden inny enzym przedstawiony w tym podrozdziale nie ma
właściwości predykcyjnych w stosunku do aktywności przewlekłego zapa-
lenia przyzębia u ludzi.

MARKERY ROZPADU TKANKI ŁĄCZNEJ
Podczas przejścia przez zapalnie zmienione tkanki płyn dziąsłowy może
zabierać ze sobą składniki macierzy pozakomórkowej lub produkty degra-
dacji tkanek uwalniane w czasie procesów destrukcyjnych. Poniżej wy-
mieniono czynniki, które mogą być zaangażowane w ten proces:
N Tkanka łączna
U Kolagen typu I, III, V
U Proteoglikany
U Hialuronian
U Fibronektyna.
N Błona podstawna
U Kolagen IV
U Laminina.
Wykrycie produktów rozkładu tych cząsteczek może wskazywać na proces
rozpadu tkanek. Są nimi:
Komponent Produkt rozpadu
Kolagen Hydroksyprolina
Krzyżowe wiązania kolagenu
N-propeptyd
Proteoglikan Glikozaminoglikany (GAGi)
GAGi Siarczan heparyny
4-siarczan chondroityny
6-siarczan chondroityny
Fibronektyna
Fibronektyna jest prawidłowym czynnikiem surowicy i macierzy tkanki
łącznej. Występuje w GCF, a nieuszkodzone molekuły są obecne w prób-
kach pobranych od osób zdrowych i leczonych w porównaniu z chorymi
(Talonpoika i wsp. 1989; Lopatin i wsp. 1989). Dodatkowo liczba niena-
ruszonych cząsteczek wzrasta po leczeniu miejsc objętych chorobą. Nie są
dostępne żadne longitudinalne badania tej cząsteczki.
Peptydy zawierające hydroksyprolinę
Peptydy zawierające hydroksyprolinę są uwalniane podczas degradacji ko-
lagenu. Wykazano ich obecność w GCF pobranym od psów podczas roz-
woju eksperymentalnego zapalenia przyzębia (Svanberg 1987). Jednakże
do tej pory nie badano zależności między tym peptydem a destrukcyjnym
zapaleniem przyzębia u ludzi.
Glikozaminoglikany
Pozakomórkowa substancja podstawowa tkanki łącznej zawiera liczne he-
teropolisacharydy z kwasem uronowym, nazwane glikozaminoglikanami
(GAG). GAG w połączeniu z białkami tworzą agregaty o dużej masie czą-
steczkowej, proteoglikany. Rozpad tkanki łącznej, do którego dochodzi pod-
czas choroby przyzębia, obejmuje degradację proteoglikanów. Podczas tego
procesu pod wpływem enzymów proteolitycznych dochodzi do odczepienia
GAG od proteinowego rdzenia. Dzięki temu GAG mogą przechodzić do
GCF via wysięk zapalny, w którym zostały zidentyfikowane (Emberyi wsp.
1982; Last i wsp. 1985). GAG bez grupy siarczanowej, kwas hialurono-
wy, był obecny we wszystkich próbkach i stanowił główny GAG u pacjen-
tów z przewlekłym zapaleniem przyzębia. W płynie dziąsłowym pochodzą-
cym z nieleczonych kieszonek pacjentów z zaawansowanym zapaleniem
przyzębia zidentyfikowano dodatkowo 4-siarczan chondroityny. Początko-
we próbki GCF pobrane od pacjentów z wczesnym zapaleniem przyzębia
i z młodzieńczym zapaleniem przyzębia również zawierały ten GAG. Nie
był on jednak wykrywalny po leczeniu periodontologicznym procedurami
14. BADANIE AKTYWNOŚCI CHORÓB PRZYZĘBIA 209
skalingu poddziąsłowego, zabiegów chirurgicznych redukujących głębo-
kość kieszonek lub codziennych irygacji roztworem chlorheksydyny.
GAG z grupą siarczanową wykryto również w próbkach GCF pobrane-
go z zębów poddanych zabiegom ortodontycznym, zębów w urazie zgry-
zowym oraz w próbkach z gojących się ran poekstrakcyjnych. Na podsta-
wie badań przekrojowych obecność GAG z grupą siarczanową wydaje się
korelować z tymi jednostkami klinicznymi, w których zmiany degradacyj-
ne zachodzą w głębszych tkankach przyzębia (Last i wsp. 1985). Z tego
względu profil elektroforetyczny lub obecność 4-siarczanu chondroityny
w GCF może być metodą wykazania aktywności choroby przyzębia.
Dotychczas nie przeprowadzono badań longitudinalnych, które określa-
łyby związek stężenia GAG w GCF w odniesieniu do aktywności choroby
przyzębia. Niestety, trudne może być opracowanie diagnostycznego testu
opartego na tych technikach. Pierwszą przeszkodą ku temu jest uzyskanie
w celu wykrycia GAG próbki płynu dziąsłowego o dużej objętości i narzu-
ca pobieranie go mikropipetą przez co najmniej 15 minut. Drugą trudność
stanowi elektroforeza na octanie celulozy i trawienie enzymu używane do
ich wykrywania i identyfikacji.
Produkty degradacji proteoglikanów
Produkty degradacji (nienasycone izomery disacharydowe) enzymatycz-
nej degradacji siarczanu chondroityny są obecne w ślinie całkowitej (Oka-
zaki i wsp. 1996). Ta grupa wykazała również, że stężenia tych produktów
w ślinie są znacząco wyższe u nieleczonych pacjentów z przewlekłym za-
paleniem przyzębia w porównaniu z osobami zdrowymi.
Antyoksydacyjna aktywność i pojemność
Komórki zapalne wytwarzają w swoich fagolizosomach reaktywne for-
my tlenu (ROS – reactive oxygen species), które mogą rozprzestrzeniać
się podczas fagocytozy lub degeneracji do tkanek. To może spowodować
uszkodzenie tkanek w sąsiedztwie tych komórek. ROS mają olbrzymi po-
tencjał niszczenia komórek, tkanek i są wymiatane przez antyoksydanty.
Pojemność antyoksydacyjna śliny była badana u osób zdrowych i u cho-
rych z przewlekłym zapaleniem przyzębia (Moore i wsp. 1994). Głów-
nym wodnym antyoksydacyjnym składnikiem śliny jest kwas moczowy
z mniejszym udziałem askorbinianu i albumin. Wykazano metodami bio-
chemicznymi, że pojemność antyoksydacyjna śliny niestymulowanej nie
jest upośledzona u pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia, co
przypisuje się zwiększonemu przepływowi śliny i napływowi antyoksy-
dantów z płynu dziąsłowego.
Całkowitą pojemność antyoksydacyjną śliny (AO) w surowicy, ślinie
i GCF można badać zaawansowaną techniką chemiluminescencyjną (Cha-
ple i wsp. 1997). Odpowiedź AO stwierdzono w ślinie i GCF, podczas
gdy nie było jej w surowicy niektórych pacjentów. Ta sama grupa badaw-
cza określała obwodową (surowica) i miejscową (ślina) pojemność AO
u pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia i u osób zdrowych. Nie
stwierdzono różnic w pojemności AO w surowicy, natomiast stężenia AO
były znacząco niższe u chorych niż u zdrowych. Ślina chorych z przewle-
kłym zapaleniem przyzębia może wykazywać zredukowaną pojemność
AO w porównaniu z grupą osób zdrowych, co wynika z obniżonego wy-
twarzania ROS przez komórki zapalne. Technika chemiluminescencyjna
jest szybką i prostą metodą pomiaru całkowitej obrony antyoksydacyjnej
w małych objętościach płynów biologicznych i z tego względu może mieć
zastosowanie kliniczne. Potrzeba jednak jeszcze wielu badań w celu okre-
ślenia jej związku z progresją choroby przyzębia.
Pobieranie próbek płynu dziąsłowego
Płyn dziąsłowy pobierany w celu wykrycia obecności fibronektyny czy
hydroksyproliny może być pobierany na papierowych paskach. Identyfika-
cja glikozaminoglikanów (GAG) wymaga większych ilości GCF, pobiera-
 210 14. BADANIE AKTYWNOŚCI CHORÓB PRZYZĘBIA
nych mikropipetami przez około 15 minut. Z klinicznego punktu widzenia
jest to niepraktyczne i niemiarodajne. Pobrany w ten sposób płyn skła-
da się głównie z ciągle stymulowanego wysięku zapalnego, a nie z płynu
resztkowego, który zawiera dodatkowo składniki lokalnego środowiska.
Metody izolacji i detekcji
Techniki biochemiczne używane w celu izolacji i wykrycia niektórych
z tych składników są trudne do zmodyfikowania dla użytku gabinetowego.
Metody te wyszczególniono niżej:
N Hydroksyprolina – wysokociśnieniowa chromatografia cieczowa
(HPLC), chromatografia jonowymienna.
N Wiązania krzyżowe kolagenu – HPLC.
N GAG – ekstrakcja z octanu celulozy i barwienie.
Trudności z możliwym klinicznym wykorzystaniem produktów degrada-
cji tkanek:
N Większość wymaga drogich i zaawansowanych technik izolacji
i detekcji.
N Jeżeli te czynniki występują w GCF, wymagają zazwyczaj długiego
okresu pobierania mikropipetą w celu uzyskania odpowiednich obję-
tości.
N Długie pobieranie GCF wpływa na jego skład.
N Trzeba uwzględnić normalne cykle syntezy i degradacji tkanki łącz-
nej i kości.
N Większość nie nadaje się do użycia przy fotelu, ponieważ trudno je
uprościć do diagnostycznego zestawu gabinetowego.
RESORPCJA TKANKI KOSTNEJ
Białka specyficzne dla kości
W proces mineralizacji tkanki kostnej zaangażowanych jest kilka rodza-
jów białek morfogenetycznych kości. Ponadto w tym procesie ważną rolę
odgrywają również białka tkanki łącznej (Bowers i wsp. 1989). Wśród bia-
łek rozważanych jako potencjalne markery resorpcji tkanki kostnej i ak-
tywności chorób przyzębia wymieniane są:
N Osteonektyna
N Fosfoproteina macierzy kostnej (N-propeptyd)
N Osteokalcyna
N Telopeptydy kolagenu typu I
N Kolagen typu I
N Proteoglikany
Osteonektyna i fosfoproteina macierzy kostnej (N-propeptyd)
Osteonektyna wchodzi w skład macierzy kostnej, która odgrywa ważną ro-
lę w początkowej fazie mineralizacji (Temine i wsp. 1981). Fosfoproteina
kostna, która jest aminopropeptydową odnogą (N-propeptyd) łańcucha α-1
kolagenu typu I, wydaje się uczestniczyć w przyłączaniu komórek tkanki
łącznej do macierzy zewnątrzkomórkowej (Bowers i wsp. 1989).
Oba te białka zostały zidentyfikowane w GCF u pacjentów z zapale-
niem przyzębia (Bowers i wsp. 1989). Dodatkowo wykazano, że całkowite
stężenie osteonektyny i fosfoproteiny w GCF zwiększa się liniowo wraz ze
wzrostem głębokości kieszonki (Bowers i wsp. 1989). Jakkolwiek nie wy-
konano badań longitudinalnych, wydaje się, że oba te białka są związane
ze stopniem zaawansowania choroby przyzębia.
Osteokalcyna
Osteokalcyna, proteina o masie 5,4 kDa, jest najpowszechniejszym nie-
kolagenowym białkiem macierzy kostnej, wykazującym powinowa-
ctwo do jonów Ca2+ (Lian i wsp. 1988). Zawiera trzy reszty kwasu
γ-karboksyglutaminowego, który wiąże jony Ca2+, co wywołuje dalsze
zmiany, które pobudzają wiązanie hydroksyapatytu i przyrost tkanki kost-
nej (Hauschka i wsp. 1975). Osteokalcyna przyciąga na zasadzie chemo-
taksji progenitorowe komórki osteoklastów i monocyty krwi (Glowacki
i Lian 1987; Mundy i Proser 1987). Jest dodatkowo stymulowana przez
witaminę D3 (Price i Baukol 1980), wytwarzając stężenia, które hamują
syntezę kolagenu w osteoblastach, promując resorpcję kości (Calalis i Lian
1988) i stymulując różnicowanie komórek progenitorowych zdolnych do
resorpcji tkanki kostnej (Lian i wsp. 1985). Ponadto zwiększone stężenie
osteokalcyny we krwi stwierdzane jest w okresach wzmożonego metabo-
lizmu kostnego, takich jak osteoporoza czy naprawa złamań (Yasuruma
i wsp. 1987; Slovik i wsp. 1984). Wszystkie te dane sugerują, że osteokal-
cyna może stać się markerem resorpcji tkanki kostnej bądź nawet progresji
choroby przyzębia. [Obecnie poziom stężenia osteokalcyny jest uważany
za miernik aktywności osteoblastów – przyp. tłum.].
Opublikowane zostały wyniki dwóch badań przekrojowych, których
przedmiotem było ustalenie zależności między stężeniem osteokalcy-
ny w płynie dziąsłowym a stopniem zaawansowania choroby przyzębia.
W pierwszym z nich badaniu poddano podczas początkowych wizyt 19
pacjentów, w tym pięciu z przewlekłym zapaleniem dziąseł i 14 z przewle-
kłym zapaleniem przyzębia (Kunimatsu i wsp. 1993). U pacjentów z zapa-
leniem dziąseł oznaczono śladowe ilości osteoklacyny, a u pacjentów z za-
paleniem przyzębia były one wyższe i istotnie korelowały z parametrami
stanu klinicznego. Poziomy stężeń były najwyższe w miejscach z zazna-
czonym stanem zapalnym. Otrzymane wyniki sugerują, że stężenia osteo-
kalcyny odzwierciedlają stopień stanu zapalnego w badanych miejscach.
Celem drugiego projektu była porównawcza ocena stężeń osteokalcyny
w płynie dziąsłowym u 17 pacjentów z zapaleniem przyzębia, zapaleniem
dziąseł i u osób zdrowych (Nakashima i wsp. 1994). Wykazano występo-
wanie osteokalcyny w miejscach zarówno zdrowych, jak i chorych. Śred-
nie stężenie tego białka w GCF było ponad 10-krotnie większe niż stan-
dardowe stężenie w serum. Stwierdzono ponadto, że całkowite stężenie
osteokalcyny w płynie dziąsłowym pobranym z miejsc z zapaleniem przy-
zębia było znacząco wyższe niż w miejscach zdrowych lub z zapaleniem
dziąseł. Całkowite stężenie osteokalcyny w GCF korelowało z parametra-
mi klinicznymi, m.in. wskaźnikiem GI, ale nie z głębokością kieszonek.
Nie zostały przeprowadzone żadne badania longitudinalne dotyczące
powiązań stężenia osteokalcyny w GCF i aktywności choroby przyzębia
u ludzi. Dostępne są jednak wyniki podobnych badań wykonanych u psów
rasy beagle z eksperymentalnie wywołanym zapaleniem przyzębia (Gian-
noble i wsp. 1995). Przebadano łącznie 36 miejsc zmienionych chorobowo
i tyle samo miejsc zdrowych. Oceny dokonywano w dwutygodniowych
przerwach przez sześć miesięcy. Stężenie osteokalcyny było mierzone te-
stami radioimmunologicznymi. Co dwa tygodnie dokonywano standary-
zowanej radiologicznej oceny liniowego i procentowego ubytku tkanki
kostnej wyrostka zębodołowego, posługując się metodą opisaną wcześniej
(Jeffcoat i Williams 1984). Monitorowano w odstępach miesięcznych ak-
tywność tego procesu, wykorzystując wychwytywanie przez tkankę kostną
radioznacznika – technetu (99m-Tc-MDP) (Jefcoat i wsp. 1987).
Poziomy stężeń osteokalcyny znacząco wzrosły po dwóch tygodniach od
początku choroby, co wyprzedziło o 2 tygodnie istotny wzrost wychwytu
preparatu radiofarmaceutycznego (BSRU – bone-seeking radiopharmaceu-
tical uptake) przez tkankę kostną i o 4 tygodnie potwierdzoną radiologicznie
utratę tkanki kostnej. Wartości BSRU były znacznie podwyższone w miej-
scach chorych w porównaniu ze zdrowymi w 4 i 8 tygodniu po rozpoczęciu
choroby. Stężenie osteokalcyny w GCF osiągnęło szczytowe wartości w 8
i 10 tygodniu po założeniu ligatur. Stężenia te były prawie 10-krotnie wyż-
sze niż te po stronie przeciwnej. Po usunięciu ligatur stężenie osteokalcyny
w GCF szybko spadło, zbliżając się do wartości u osób zdrowych.
Wiarygodność diagnostyczna stężenia osteokalcyny w GCF jako czyn-
nika przewidującego utratę tkanki kostnej została określona na: 56% (czu-

łość), 78% (swoistość), 87% (dodatnia wartość predykcyjna), 34% (ujemna
wartość predykcyjna). Powyższe dane wskazują, że stężenie osteokalcyny
w GCF może służyć jako czynnik prognostyczny aktywnej utraty tkan-
ki kostnej w wywołanym eksperymentalnie zapaleniu przyzębia. Jednak
niska ujemna wartość predykcyjna oznacza, że wskaźnik ten nie ma za-
stosowania w określaniu znaczącej liczby miejsc prawdziwie aktywnych.
W przełożeniu na sytuację kliniczną wiąże się to z niedostatecznym lecze-
niem (undertreatment) tych miejsc.
Osteokalcyna może być oznaczana techniką radioimmunologiczną lub
immunoenzymatyczną (ELISA) z użyciem przeciwciał mono- lub poliklo-
nalnych. Po uproszczeniu technika ELISA może zostać opracowana jako
test diagnostyczny do zastosowania w gabinecie.
Usieciowane C-telopeptydy kolagenu typu I
Pirydolinowy C-końcowy usieciowany telopeptyd kolagenu typu I (CTP)
jest 12-20 kDa fragmentem kolagenu typu I kości (ryc. 14.7). Powstaje
przez trawienie trypsyną bądź kolagenazami bakteryjnymi (Risteli i wsp.
1993). Kolagen typu I stanowi ponad 90% organicznej macierzy tkanki
kostnej. Podczas jego syntezy usieciowane wiązania pyridolinowe powsta-
ją między telopeptydami łancucha α1 cząsteczki kolagenu a helikalnym re-
gionem innej takiej cząsteczki. To zwiększa mechaniczną stabilność kon-
strukcji.
Wykazano, że stężenie CTP koreluje z metabolizmem tkanki kostnej
w obrzęku śluzowatym, tyreotoksykozie, pierwotnej nadczynności przy-
tarczyc i pomenopauzalnej osteoporozie (Eriksen i wsp. 1993). Podwyż-
szone stężenie CTP współwystępuje z tempem resorpcji tkanki kostnej
(Eriksen i wsp. 1993; Hassager i wsp. 1994).
CTP występuje w płynie dziąsłowym (Giannobile i wsp. 1995; Talonpo-
ika i Hämäläinen 1994), u pacjentów z zapaleniem przyzębia (Talonpoika
i Hämäläinen 1994) i z wywoływanym eksperymentalnie zapaleniem przy-
zębia u psów (Giannobile i wsp. 1995).
W roku 1994 przeprowadzono badanie przekrojowe, którego celem było
oznaczenie stężenia CTP w płynie dziąsłowym (Talonpoika i Hämäläinen
1994). Do grupy z zapaleniem przyzębia przydzielono 13 osób, a w grupie
kontrolnej znalazło się 7 osób bez zmian chorobowych w przyzębiu. Płyn
dziąsłowy pobrano ze 126 miejsc. Cztery osoby z grupy pierwszej podda-
no leczeniu periodontologicznemu, a próbki GCF pobrano dodatkowo 2, 5,
10, 20 i 40 dni po leczeniu. Stężenie CTP określono metodą radioimmuno-
logiczną. Znacząco wyższe stężenia CTP wykazano u osób chorych. Były
one stukrotnie wyższe niż wartości referencyjne w surowicy. Znaleziono
istotną dodatnią korelację między całkowitą ilością CTP w GFC a głębo-
kością kieszonki, radiologicznie wykazaną utratą tkanki kostnej, krwawie-
niem dziąsłowym i wskaźnikami płytki nazębnej.
Leczenie periodontologiczne obniżyło stężenie CTP w płynie dziąsło-
wym do poziomu stwierdzanego u osób zdrowych. Jednakże wyraźnie
zaznaczały się różnice w stężeniach CTP zarówno między badanymi, jak
i u jednego pacjenta. Stężenia CTP poniżej progu wykrywalności występo-
wały w głębokich kieszonkach lub odwrotnie – wysokie stężenia oznaczo-
no u osób zdrowych. Możliwe jest zatem, że stężenie CTP w płynie dzią-
słowym odzwierciedlają lokalną degradację kolagenu typu I, co może, ale
nie musi, pokrywać się z miejscowymi parametrami klinicznymi.
Nie wykonano badań longitudinalnych dotyczących stężenia CTP
w GCF i aktywności chorób przyzębia. Dostępne są natomiast dane mó-
Ryc. 14.7 Schemat obrazujący pirydolinowy C-końcowy
usieciowany telopeptyd kolagenu typu I (CTP).
peptyd C-końcowy
(telopeptyd)
14. BADANIE AKTYWNOŚCI CHORÓB PRZYZĘBIA 211
wiące o relacji tych dwóch parametrów u psów rasy beagle z indukowa-
nym ligaturami zapaleniem przyzębia (Giannobile i wsp. 1995). Badanie
miało bardzo zbliżony charakter do opisanego w przypadku osteokalcyny.
Stężenie CTP w GCF oznaczano metodą radioimmunologiczną. Wartości
CTP wzrosły znacząco po dwóch tygodniach od rozpoczęcia choroby. Ten
wzrost wyprzedził o dwa tygodnie wzmożenie wychwytu preparatu ra-
diofarmaceutycznego (BSRU – bone-seeking radiopharmaceutical upta-
ke) przez tkankę kostną i o 4 tygodnie potwierdzoną radiologicznie utratę
tkanki kostnej. BSRU był znacząco podwyższony po 4 i 8 tygodniach od
rozpoczęcia choroby. Stężenia CTP w GCF pozostały podwyższone przez
całą fazę postępowania choroby. Po usunięciu ligatur stężenie CTP w GCF
szybko się obniżyło, zbliżając się do wartości u osób zdrowych. Wiarygod-
ność diagnostyczna stężenia osteokalcyny w GCF jako czynnika przewi-
dującego utratę tkanki kostnej została określona na: 95% (czułość), 81%
(swoistość), 87% (dodatnia wartość predykcyjna), 91% (ujemna wartość
predykcyjna). Te wszystkie wartości były znacząco lepsze niż te osteokal-
cyny w GCF i wskazują, że stężenia CTP w GCF są powiązane ze wskaźni-
kami aktywnej utraty tkanki kostnej w eksperymentalnym zapaleniu przy-
zębia i mogą być rozpatrywane jako marker przyszłej utraty tkanki kostnej.
Ich zastosowanie kliniczne będzie jednak zależało od wyników badań lon-
gitudinalnych przeprowadzonych u ludzi.
Pobieranie próbek płynu dziąsłowego
Wykrywanie osteonektyny wymaga użycia pasków nitrocelulozy, ponie-
waż nie można jej odzyskać z konwencjonalnych pasków (Bowers i wsp.
1989). Przeciwnie, próbki płynu dziąsłowego do wykrycia osteokalcyny
i CTP (Giannobile i wsp. 1995) były pobierane na konwencjonalnych pa-
skach papierowych pozostawionych in situ na 30 sekund. W niektórych ba-
daniach stężenia osteokalcyny i CTP pobierano płyn dziąsłowy na dwóch
paskach przez jedną minutę w tym samym miejscu (Nakashima i wsp.
1994) lub na trzech łącznie w tym samym miejscu umieszczanych na krót-
ką chwilę (Talonpoika i Hämäläinen 1994). Porównanie tych badań wyma-
ga oczywiście standaryzacji metody pobierania.
Opracowanie testów diagnostycznych
Większość potencjalnych markerów w tej grupie czynników może być ła-
two przekształcona w zestawy, ponieważ ich wykrycie wymaga użycia
specyficznych przeciwciał mono- lub poliklonalnych. Na przykład dla os-
teokalcyny wykorzystywane są metoda ELISA (Kunimatsu i wsp. 1993;
Nakashima i wsp. 1994) lub techniki radioimmunologiczne (Giannobile
i wsp. 1995); te dla CTP również wykorzystują techniki radioimmunolo-
giczne (Giannobile i wsp. 1995; Talonpoika i Hämäläinen 1994). W ce-
lu oznaczenia osteonektyny i N-propeptydu wykorzystywana jest technika
ELISA (Bowers i wsp. 1989).
Zalety i wady testów diagnostycznych
na obecność markerów resorpcji kości
Zalety
N Niektóre z potencjalnych markerów mają związek z aktywnością
choroby, ale jej nie przewidują.
potrójna helisa peptyd N-końcowy
(telopeptyd)
 212 14. BADANIE AKTYWNOŚCI CHORÓB PRZYZĘBIA
N Łatwość użycia.
N Odczyt w krótkim czasie.
N Możliwość zaprezentowania wyniku pacjentowi i odniesienie do
konkretnego miejsca zajętego chorobą.
Wydaje się, że stężenie CTP w płynie dziąsłowym przewiduje aktywną
utratę tkanki kostnej w przebiegu eksperymentalnego zapalenia przyzębia
u psów, lecz wymaga to przeprowadzenia badań longitudinalnych u ludzi.
Wady
N Przy obecnym stanie wiedzy problematyczny jest wybór najodpo-
wiedniejszego markera.
N Trudność w wyznaczaniu miejsca i czasu pobierania próbek.
N Koszt.
Wybór najodpowiedniejszego markera
Żaden z markerów omówionych w tej sekcji nie wykazał właściwości pre-
dykcyjnych w odniesieniu do aktywności choroby. Osteokalcyna i CTP
wydają się korelować z resorpcją kości wyrostka zębodołowego i z te-
go względu mają potencjał, by stać się markerami. Są to wnioski płynące
z badań przekrojowych przeprowadzonych u ludzi i na modelu ekspery-
mentalnego zapalenia przyzębia u psów.
KLINICZNE WYKORZYSTANIE
TESTÓW PROGNOSTYCZNYCH
Gdyby opracowano wiarygodny test prognostyczny, pozwoliłoby to na
przewidywanie przyszłych okresów aktywności choroby i umożliwiło
miejscowe leczenie przed wystąpieniem nieodwracalnych zmian. Taki
marker musi wykazywać silną korelację z potwierdzoną utratą przyczepu
i to w poprzedzającym i aktywnym okresie choroby. Powinien również po-
siadać bardzo wysoką dodatnią i ujemną wartość predykcyjną, obliczoną
na podstawie tabeli dwudzielczej. Pożądane są także badania wieloośrod-
kowe. W praktyce klinicznej powinny być używane markery wyłącznie
z takimi parametrami z przyczyn wyszczególnionych poniżej:
N W celu zapobiegania destrukcyjnej chorobie.
N W celu zapobiegania postępowaniu choroby.
N Do identyfikacji pacjentów z grupy wysokiego ryzyka.
N Do leczenia określonych miejsc.
N Do monitorowania efektów leczenia periodontologicznego.
Test diagnostyczny mógłby być pomocny w zapobieganiu destrukcyjnej
chorobie jedynie wtedy, gdyby przewidywał rychłą utratę przyczepu w miej-
scach zdrowych. Można by to osiągnąć jedynie przy regularnym badaniu
wszystkich takich miejsc w jamie ustnej. Nawet jednak w takim przypadku
mogłoby dojść do progresji choroby między umówionymi wizytami.
Bezużyteczne są również markery, które korelują ze stanem zapalnym
dziąseł, ponieważ jakkolwiek poprzedza on utratę przyczepu, to jednak
może być obecny przez dłuższy czas bez powodowania utraty przyczepu.
Dodatkowo, u niektórych pacjentów czy w niektórych miejscach może ni-
gdy nie dojść do utraty przyczepu. Ponadto zapalenie dziąseł nie sprawia
trudności diagnostycznych i jest łatwo odwracalne pod warunkiem dobrej
kontroli płytki i usunięcia złogów oraz braku wadliwych wypełnień czy
innych czynników retencyjnych.
W końcu, jeżeli nie dochodzi do utraty przyczepu u zdrowej osoby, nic
nie wiadomo o jego podatności na choroby przyzębia, ponieważ nie moż-
na odnieść utraty przyczepu do wieku. Dlatego nie jest możliwe ustalenie,
jak często badać pacjenta i które miejsca wybrać. Gdyby jednak taki test
był dostępny, najbardziej racjonalne byłoby wybranie miejsc najczęściej
wykazujących utratę przyczepu, tj. mezjalnych i dystalnych powierzchni
pierwszych zębów trzonowych.
Test predykcyjny używany w periodontologii mógłby zostać wykorzy-
stany w celu zapobiegania postępowania choroby przyzębia, gdyby regu-
larnie badać miejsca, w których doszło wcześniej do utraty przyczepu. Jed-
nakże ciągle będzie istniało ryzyko wystąpienia utraty przyczepu między
wizytami, aczkolwiek będzie ono mniej prawdopodobne, jeśli pacjenci bę-
dą poddawani efektywnym wizytom podtrzymującym w trzymiesięcznych
odstępach.
Niektóre testy diagnostyczne mogą identyfikowć pacjentów wysokie-
go ryzyka przez użycie średnich wartości markera dla całej jamy ustnej,
bazując na pomiarach wykonanych w kilku miejscach. Markery te zostają
sprawdzone w toku długotrwałych badań longitudinalnych, które muszą
wykazywać statystycznie znacząco wyższe wartości markera u pacjentów
z utratą przyczepu (tzn. tych, którzy wykazywali progresywną utratę przy-
czepu w trakcie badań) w porównaniu z pacjentami niewykazującymi utra-
ty przyczepu w czasie trwania badania.
Jeżeli test predykcyjny prawidłowo identyfikuje miejsca, w których
dojdzie niebawem do utraty przyczepu, pozwala to na zastosowanie ce-
lowanego leczenia i chroni przed wystąpie niem utraty przyczepu. Test
mógłby również pomóc w monitorowaniu leczenia, jeżeli jego stężenie
spadałoby po udanym leczeniu periodontologicznym. Jednakże choro-
ba przyzębia jest specyficzna pod względem miejsca i epizodyczności
przebiegu, co sprawia trudności w wyborze najodpowiedniejszego czasu
i miejsca badania. Są to aspekty, które wymagają wnikliwej oceny kli-
nicznej.
PIŚMIENNICT WO
Asikainen S, Alaluusua S, Saxen L: Recovery of Actinobacillus actinomycetemcomitans
from teeth, tongue and saliva, J Periodontol 62:203–206, 1991.
Barnett ML, Ciancio SG, Mather ML: The modified papillary bleeding index: comparison
with gingival index during the resolution of gingivitis, J Prev Dent 6:135–138, 1980.
Binder TA, Goodson JM, Socransky SS: Gingival fluid levels of acid and alkaline
phosphatase levels, J Periodontal Res 22:14–19, 1987.
Birkedal-Hansen H: Role of matrix metalloproteinases in human periodontal diseases,
J Periodontol 64:474–484, 1993.
Blankenvoorde MF, Henskens YM, Van der Weijden GA, et al: Cystatin A in gingival
crevicular fluid of periodontal patients, J Periodontal Res 32:533–538, 1997.
Bowers MR, Fisher LW, Termine JD, et al: Connective tissue-associated proteins in crevicular
fluid: Potential markers for periodontal diseases, J Periodontol 60:448–451, 1989.
Bragd L, Dahlén G, Wikström M, et al: The capability of Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Bacteroides gingivalis and Bacteroides intermedius to
indicate progressive periodontitis, J Clin Periodontol 14:95–99, 1987.
Calalis E, Lian JB: 1, 25 dihydroxyvitamin D3 effects on collagen and DNA synthesis in
periosteum and periosteum-free calvaria, Bone 6:457–460, 1988.
Cao CF, Smith QT: Crevicular fluid myeloperoxidase at healthy, gingivitis and
periodontitis sites, J Clin Periodontol 16:17–20, 1989.
Chambers DA, Crawford JM, Mukherjee S, et al: Aspartate aminotransferase increases
in crevicular fluid during experimental periodontitis in beagle dogs, J Periodontol
55:526–530, 1984.
Chambers DA, Imrey PB, Cohen RL, et al: A longitudinal study of aspartate amino-
transferase in human gingival crevicular fluid, J Periodontal Res 26:65–74, 1991.
Chapple IL, Glenwright HD, Matthews JB, et al: Site-specific alkaline phosphatase levels
in gingival crevicular fluid in health and gingivitis: cross-sectional studies, J Clin
Periodontol 24:146–152, 1994.
Chapple IL, Mason GI, Garner I, et al: Enhanced chemiluminescent assay for measuring
the antioxidant capacity of serum, saliva and crevicular fluid, Ann Clin Biochem
34:412–421, 1997.
Chen CK, Dunford RG, Reynolds HS, et al: Eikenella corrodens in the human oral cavity,
J Periodontol 60:611–616, 1989.
Chen H-Y, Cox SW, Eley BM, et al: Matrix metalloproteinase-8 levels and elastase
activities in gingival crevicular fluid from chronic adult periodontitis patients, J Clin
Periodontol 27:366–369, 2000.
Cox SW, Cho K, Eley BM, et al: A simple, combined fluorogenic and chromogenic
method for the assay of proteases in gingival crevicular fluid, J Periodontal Res
25:164–171, 1990.
Cox SW, Eley BM: The detection of cathepsin B- and L-, elastase-, tryptase-, trypsin- and
dipeptidyl peptidase IV-like activities in gingival crevicular fluid from gingivitis and
periodontitis patients using peptidyl derivatives of 7-amino-4-trifluomethylcoumarin,
J Periodontal Res 24:353–361, 1989a.
Cox SW, Eley BM: Identification of a tryptase-like enzyme in extracts of inflamed human
gingiva by effector and gel-filtration studies, Arch Oral Biol 34:219–221, 1989b.

Cox SW, Eley BM: Tryptase-like activity in crevicular fluid from gingivitis and
periodontitis patients, J Periodontal Res 24:41–44, 1989c.
Cox SW, Eley BM: Cathepsin B/L-, elastase-, tryptase-, trypsin- and dipeptidyl peptidase
IV-like activities in gingival crevicular fluid: a comparison of levels before and after
basic periodontal treatment of chronic periodontitis patients, J Clin Periodontol
19:333–339, 1992.
Cox SW, Gazi MI, Eley BM: Dipeptidyl peptidase II- and IV- like activities in gingival
tissue and crevicular fluid from human periodontitis lesions, Arch Oral Biol 37:
167–173, 1992.
Cox SW, Kennett CN, Eley BM: Evaluation of the cellular contribution to protease
activities in gingival crevicular fluid, J Dent Res 75:846, 1995, Abstract 193.
Cox SW, Eley BM, Proctor GB, et al: Elastase inhibitors from gingival homogenates,
gingival epithelial cells and saliva, J Dent Res 80:1153, 2001.
Cox SW, Eley BM, Carpenter GH, et al: Skin antileukoproteinase in gingival tissue
homogenates and epithelial cell media, J Dent Res 82:C-511, 2003, Abstract 282.
Cox SW, Rodriguez Gonzalez EM, Booth V, et al: Secretory leukocyte protease inhibitor
and its potential interactions with elastase and cathepsin B in gingival crevicular fluid and
saliva from patients with chronic periodontitis, J Periodontal Res 41:477–485, 2006.
Curtis MA, Griffiths GS, Price SJ, et al: The total protein concentration of gingival
crevicular fluid; variation with sampling time and gingival inflammation, J Clin
Periodontol 15:628–632, 1988.
Dickinson DP: Cysteine peptidases of mammals: their biological roles and potential
effects in the oral cavity and other tissues in health and disease, Crit Rev Oral Biol Med
13:238–275, 2002.
Dinsdale CRJ, Rawlinson A, Walsh TF: Subgingival temperature in smokers and non
smokers, J Clin Periodontol 24:761–766, 1997.
Dzink JL, Haffajee AD, Socransky SS: The predominant cultivable microbiota of active
and inactive lesions of destructive periodontal diseases, J Clin Periodontol 15:
316–323, 1988.
Dzink JL, Tanner ARC, Haffajee AD, et al: Gram negative species associated with active
destructive periodontal lesions, J Clin Periodontol 12:648–659, 1985.
Ebersole JL, Frey DE, Taubman MA, et al: Serological identification on oral Bacteroides
sp. By enzyme-linked immunosorbent assay, J Clin Microbiol 19:639–644, 1984.
Eick S, Pfister W: Comparison of a microbial cultivation and a commercial PCR based
method for the detection of periodontopathogenic species in subgingival plaque
samples, J Clin Periodontol 29:638–644, 2002.
Eley BM, Cox SW: A biochemical study of serine proteinase activities at local gingivitis
sites in human chronic periodontitis, Arch Oral Biol 35:23–27, 1990.
Eley BM, Cox SW: Cathepsin B and L-like activities at local gingival sites of chronic
periodontitis patients, J Clin Periodontol 18:499–504, 1991.
Eley BM, Cox SW: Crevicular fluid dipeptidyl peptidase activities before and after
periodontal treatment, J Dent Res 71:622, 1992a.
Eley BM, Cox SW: Cathepsin B/L-, elastase-, tryptase-, trypsin- and dipeptidyl peptidase
IV-like activities in gingival crevicular fluid: correlation with clinical parameters in
untreated chronic periodontitis patients, J Periodontal Res 27:62–69, 1992b.
Eley BM, Cox SW: Correlation of gingival crevicular fluid proteases with clinical and
radiological parameters of periodontal attachment loss, J Dent 20:90–99, 1992c.
Eley BM, Cox SW: Cathepsin B/L-, elastase-, tryptase-, trypsin- and dipeptidyl peptidase
IV-like activities in gingival crevicular fluid: a comparison of levels before and after
periodontal surgery in chronic periodontitis patients, J Periodontol 63:412–417, 1992d.
Eley BM, Cox SW: Gingival crevicular fluid inflammatory cell proteases at healthy,
gingivitis and periodontitis sites, J Dent Res 72:705, 1993.
Eley BM, Cox SW: Bacterial proteases before and after periodontal treatment, J Dent Res
73:799, 1994, Abstract.
Eley BM, Cox SW: Bacterial proteases in gingival crevicular fluid before and after
periodontal treatment, Br Dent J 178:133–139, 1995a.
Eley BM, Cox SW: Correlation between gingival crevicular fluid dipeptidyl peptidase II
and IV activity and periodontal attachment loss, A 2-year longitudinal study in chronic
periodontitis patients. Oral Dis 1:201–213, 1995b.
Eley BM, Cox SW: Correlation between gingivain/gingipain and bacterial dipeptidyl
peptidase in gingival crevicular fluid and periodontal attachment loss in chronic
periodontitis patients. A 2-year longitudinal study, J Periodontol 67:703–716, 1996a.
Eley BM, Cox SW: The relationship between gingival crevicular fluid cathepsin B
activity and periodontal attachment loss in chronic periodontitis patients. A 2-year
longitudinal study, J Periodontal Res 31:381–392, 1996b.
Eley BM, Cox SW: A 2-year longitudinal study of elastase in gingival crevicular fluid and
periodontal attachment loss, J Clin Periodontol 23:681–692, 1996c.
Embery G, Oliver WM, Stanbury JB, et al: The electrophoretic detection of acid
glycosaminoglycans in human gingival sulcus fluid, Arch Oral Biol 27:177–179, 1982.
Emingil G, Kuula H, Sorsa T, et al: Gingival crevicular fluid matrix metalloproteinase-25
and -26 levels in periodontal disease, J Periodontol 77:664–671, 2006.
Eriksen EF, Charles P, Melsen F, et al: Serum markers of type I collagen formation and
degradation in metabolic bone disease: correlation with bone histomorphometry,
J Bone Miner Res 8:127–132, 1993.
Figueredo CMS, Areas A, Miranda LA, et al: The short-term effectiveness of non-surgical
treatment in reducing protease activity in gingival crevicular fluid from chronic
periodontitis patients, J Clin Periodontol 31:615–619, 2004.
French CK, Savitt ED, Simon SL, et al: DNA probe detection of periodontal pathogens,
Oral Microbiol Immunol 1:58–62, 1986.
Friedman SA, Mandel ID, Herrera MS: Lysozyme and lactoferrin quantifications in the
crevicular fluid, J Periodontol 54:347–350, 1983.
Frisken KW, Tagg JR, Laws AJ: Suspected periodontopathic microorganisms and their
oral habitats in young children, Oral Microbiol Immunol 2:60–64, 1987.
14. BADANIE AKTYWNOŚCI CHORÓB PRZYZĘBIA 213
Garito ML, Prihoda TJ, McManus LM: Salivary PAF levels correlate with the severity of
periodontal inflammation, J Dent Res 74:1048–1056, 1995.
Gazi MI, Cox SW, Clark DT, et al: Cathepsin B, tryptase and Porphyromonas gingivalis
trypsin-like protease in gingival crevicular fluid, J Dent Res 73:799, 1994.
Gazi MI, Cox SW, Clark DT, et al: Comparison of host tissue and bacterial
dipeptidylpeptidases in human gingival crevicular fluid by analytical isoelectric
focusing, Arch Oral Biol 40:731–736, 1995.
Gazi MI, Cox SW, Clark DT, et al: A comparison of cysteine and serine proteinases in
human gingival crevicular fluid with host tissue, saliva and bacterial enzymes by
analytical isoelectric focusing, Arch Oral Biol 41:393–400, 1996.
Genco RC, Zambon JJ, Christersson LA: Use and interpretation of microbiological assays
in periodontal diseases, Oral Microbiol Immunol 1:73–79, 1986.
Genco RC, Zambon JJ, Christersson LA: The origin of periodontal infections, Adv Dent
Res 2:245–259, 1988.
Genco RJ: Host responses in periodontal diseases: Current concepts, J Periodontol
63:338–355, 1992.
Giannobile WV, Lynch SE, Denmark RG, et al: Crevicular fluid osteocalcin and
pyridinoline cross-linked carboxyterminal telopeptide of type I collagen (ICTP) as
markers of rapid bone turnover in periodontitis. A pilot study in beagle dogs, J Clin
Periodontol 22:903–910, 1995.
Glowacki J, Lian JB: Impaired recruitment by osteoclast progenitors by osteocalcin
deficient bone implants, Cellular Differentiation 21:247–254, 1987.
Gmür R, Hrodek K, Saxer UP, et al: Double-blind analysis of relation between adult
periodontitis and systemic host responses to suspected periodontal pathogens, Infect
Immun 52:768–776, 1986.
Golub LM, Siegel K, Ramamurthy NS, et al: Some characteristics of collagenase activity
in gingival crevicular fluid and its relationship to gingival disease in humans, J Dent
Res 55:1049–1057, 1976.
Greenstein G: Microbiological assessments to enhance periodontal disease diagnosis,
J Periodontol 59:508–515, 1988.
Guven Y, Satman I, Dinccag N, et al: Salivary peroxidase activity in whole saliva of patients
with insulin-dependent (type 1) diabetes mellitus, J Clin Periodontol 23:879–881, 1996.
Haffajee AD, Socransky SS: Attachment level changes in destructive periodontal disease,
J Clin Periodontol 13:461–472, 1986.
Haffajee AD, Socransky SS, Goodson JM: Subgingival temperature. I. Relation to
baseline clinical parameters, J Clin Periodontol 19:401–408, 1992a.
Haffajee AD, Socransky SS, Goodson JM: Subgingival temperature. II. Relation to future
attachment loss, J Clin Periodontol 19:409–416, 1992b.
Haffajee AD, Socransky SS, Goodson JM: Subgingival temperature. III. Relation to
microbial counts, J Clin Periodontol 19:417–422, 1992c.
Häkkarainen K, Uitto V-J, Ainamo J: Collagenase activity and protein content of sulcular
fluid after scaling and occlusal adjustment of teeth with deep periodontal pockets,
J Periodontal Res 23:204–210, 1988.
Hanemaaijer R, Sorsa T, Konttinen YT, et al: Matrix metalloproteinase-8 is expressed in
rheumatoid synovial fibroblasts and endothelial cells. Regulation by tumor necrosis
factor-alpha and doxycycline, J Biol Chem 272:31504–31509, 1997.
Hassager C, Jensen LT, Pødenphant J, et al: The carboxyterminal pyridinoline cross-
linked telopeptide of type I collagen in serum as a marker of bone resorption: the
effect of nandrolone decanoate and hormone replacement therapy, Calcif Tissue Int
54:30–33, 1994.
Hauschka PV, Lian JB, Gallop PM: Direct identification of the calcium-binding amino
acid gamma-carboxyglutamic acid in mineralized tissue, Proceedings of the Royal
Academy of Science USA 72:3925, 1975.
Hayakawa H, Yamashita K, Ohwaki K, et al: Collagenase activity and tissue inhibitor of
metalloproteinases-1 (TIMP-1) content in human whole saliva from clinically healthy
and periodontally diseased subjects, J Periodontal Res 29:305–308, 1994.
Henskens YM, van der Velden U, Veerman EC, et al: Protein, albumin and cystatin
concentrations in saliva of healthy subjects and of patients with gingivitis or
periodontitis, J Periodontal Res 28:43–48, 1993a.
Henskens YM, van der Velden U, Veerman EC, et al: Cystatin C levels of whole saliva are
increased in periodontal patients, Ann N Y Acad Sci 694:280–282, 1993b.
Henskens YM, Veerman EC, Mantel MS, et al: Cystatins S and C in human whole
saliva in glandular salivas in periodontal health and disease, J Dent Res 73:
1606–1614, 1994.
Henskens YM, van den Keijbus PA, Veerman EC, et al: Protein composition of whole
and parotid saliva in healthy and periodontitis subjects, J Periodontal Res 31:
57–65, 1996a.
Henskens YM, van der Weijden GA, van den Keijbus PA, et al: Effects of periodontal
treatment on the protein composition of whole and parotid saliva, J Periodontol
67:205–212, 1996b.
Highfield PE, Dougan G: DNA probes for microbial diagnosis, Med Lab Sci 42:
352–360, 1985.
Hönig C, Rordorf-Adam C, Siegmund C, et al: Increased interleukin beta (IL-1b)-
concentration in gingival tissue from periodontitis patients, J Periodontal Res 24:
362–367, 1989.
Horowitz A, Folke EA: Hydrogen sulphide and periodontal disease, Periodontal Abstr
2:59–62, 1972.
Imrey PB, Crawford JM, Cohen RL, et al: A cross-sectional analysis of aspartate
aminotransferase in human gingival crevicular fluid, J Periodontal Res 26:75–84,
1991.
Ingman T, Sorsa T, Konttinen YT, et al: Salivary collagenase, elastase- and trypsin-
like proteases as biochemical markers of periodontal tissue destruction in adult and
localized juvenile periodontitis, Oral Microbiol Immunol 8:298–305, 1993.
 214 14. BADANIE AKTYWNOŚCI CHORÓB PRZYZĘBIA
Ingman T, Sorsa T, Lindy O, et al: Multiple forms of gelatinases/type IV collagenases in
saliva and gingival crevicular fluid of periodontitis patients, J Clin Periodontol 21:26–
31, 1994.
Ingman T, Tervahartiala T, Ding Y, et al: Matrix metalloproteinases and their inhibitors
in gingival crevicular fluid and saliva of periodontitis patients, J Clin Periodontol
23:1127–1132, 1996.
Ishikawa I, Cimasoni G, Ahmad-Zadeh C: Possible role of lysosomal enzymes in the
pathogenesis of periodontitis. A study of cathepsin D in human gingival fluid, Arch
Oral Biol 17:111–117, 1972.
Ishikawa I, Cimasoni G: Alkaline phosphatase in human gingival fluid and its relationship
to periodontitis, Arch Oral Biol 15:1401–1404, 1970.
Jeffcoat MK, Reddy MS: Progression of probing attachment loss in adult periodontitis,
J Periodontol 62:185–189, 1991.
Jeffcoat MK, Williams RC: Relationships between linear and area measurements of bone
levels utilising a simple computerised technique, J Periodontal Res 19:191–198, 1984.
Jeffcoat MK, Williams RC, Johnson HG, et al: Treatment of periodontal disease in
beagles with lodoxamide ethyl, an inhibitor of mast cell release, J Periodontal Res
20:532–541, 1985.
Jeffcoat MK, Williams RC, Caplan ML, et al: Nuclear medicine techniques for the
detection of active alveolar bone loss, Adv Dent Res 1:80–84, 1987.
Jin LJ, Leung WK, Corbet EF, et al: Relationship of changes in interleukin-8 levels
and granulocyte elastase activity in gingival crevicular fluid to subgingival
periodontopathogens following non-surgical periodontal therapy in subjects with
chronic periodontitis, J Clin Periodontol 29:604–614, 2002.
Jolley ME: Fluorescence polarization assays for the detection of proteases and their
inhibitors, Journal of Biomedical Screening 1:33–38, 1996.
Kawada M, Yoshida A, Suzuki N, et al: Prevalence of Porphyromonas gingivalis in
relation to periodontal status assessed by real-time PCR, Oral Microbiol Immunol
19:289–292, 2004.
Kennett CN, Cox SW, Eley BM, et al: Comparative histochemical and biochemical
studies of mast cell tryptase in human gingiva, J Periodontol 64:870–877, 1993.
Kennett CN, Cox SW, Eley BM: Comparative histochemical, biochemical and
immunocytochemical studies of cathepsin B in human gingiva, J Periodontal Res
29:203–213, 1994a.
Kennett CN, Cox SW, Eley BM: Histochemical, immunocytochemical and biochemical
studies of dipeptidyl peptidases in human gingival tissue, J Dent Res 74:845, 1994b,
Abstract 192.
Kennett CN, Cox SW, Eley BM: Localisation of active and inactive elastase, alpha-1-
proteinase inhibitor and alpha-2-macroglobulin in human gingiva, J Dent Res 74:
667–674, 1995.
Kennett CN, Cox SW, Eley BM: The histochemical and immunocytochemical localisation
of dipeptidylpeptidase II and IV in human gingiva, J Periodontol 67:846–852, 1996.
Kennett CN, Cox SW, Eley BM: Investigations into the cellular contribution of host tissue
protease activity in gingival crevicular fluid, J Clin Periodontol 24:424–431, 1997a.
Kennett CN, Cox SW, Eley BM: Ultrastructural localisation of cathepsin B in gingival
tissue from chronic periodontitis patients, Histochem J 29:727–734, 1997b.
Kiili M, Cox SW, Chen HY, et al: Collagenase-2 (MMP-8) and collagenase-3 (MMP-
13) in adult periodontitis: molecular forms and levels in gingival crevicular fluid and
immunolocalisation in gingival tissue, J Clin Periodontol 29:224–232, 2002.
Kinane DF, Mooney J, Ebersole JL: Humoral immune response to Actinobacillus
actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis in periodontal disease,
Periodontol 2000 20:289–340, 1999.
Kinane DF, Darby IB, Said S, et al: Changes in gingival crevicular fluid matrix
metalloproteinase-8 levels during periodontal treatment and maintenance,
J Periodontal Res 38:400–404, 2003.
Kowashi Y, Jaccard F, Cimasoni G: Increase of free collagenase and neutral protease
activities in the gingival crevice during experimental gingivitis in Man, Arch Oral Biol
34:645–650, 1979.
Kryshalskyi E, Sodek J: Nature of collagenolytic enzyme and inhibitor activity in
gingival crevicular fluid from healthy and inflamed periodontal tissues of beagle
dogs, J Periodontal Res 22:264–269, 1987.
Kryshalskyi E, Sodek J, Ferrier JM: Correlation of collagenolytic enzymes and inhibitors
in gingival crevicular fluid with clinical and microscopic changes in experimental
periodontitis in the dog, Arch Oral Biol 31:21–31, 1986.
Kunimatsu K, Mataki S, Tanaka H, et al: A cross-sectional study of osteocalcin levels in
gingival crevicular fluid from periodontitis patients, J Periodontol 64:865–869, 1993.
Lamster IB: The host response in gingival crevicular fluid: potential applications in
periodontitis clinical trials, J Periodontol 63:1117–1123, 1992.
Lamster IB, Holmes LG, Gross KBW, et al: The relationship of β-glucuronidase activity
in crevicular fluid to clinical parameters of periodontal disease. Findings from a
multicenter study, J Clin Periodontol 21:118–127, 1994.
Lamster IB, Oshrain RL, Harper DS, et al: Enzyme activity in crevicular fluid for
detection and prediction of clinical attachment loss in patients with chronic adult
periodontitis, J Periodontol 59:516–523, 1988.
Lamster IB, Oshrain RL, Celenti RS, et al: Indicators of the acute inflammatory and
humoral immune responses in gingival crevicular fluid: relationship to active
periodontal disease, J Periodontal Res 26:261–263, 1991.
Lamster IB, Kaluszhner-Shapira I, HerrerAbreu M, et al: Serum IgG responses to
Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis: implications
for periodontal diagnosis, J Clin Periodontol 25:510–516, 1998.
Larivee L, Sodek J, Ferrier JM: Collagenase and collagenase inhibitor activity in
crevicular fluid of patients receiving treatment for localised juvenile periodontitis,
J Periodontal Res 21:702–715, 1986.
Last KS, Stanbury JB, Embery G: Glycosaminoglycans in human gingival crevicular fluid
as indicators of active periodontal disease, Arch Oral Biol 30:275–281, 1985.
Lee H-J, Kang IK, Chung CP, et al: The subgingival microflora and gingival crevicular
fluid cytokines in refractory periodontitis, J Clin Periodontol 22:885–890, 1995a.
Lee W, Aitken S, Sodek J, et al: Evidence of a direct relationship between neutrophil
collagenase activity and periodontal tissue destruction in vivo: role of active enzyme in
human periodontitis, J Periodontal Res 30:23–33, 1995b.
Lian JB, Gundberg CM: Osteocalcin: biochemical considerations and clinical
applications, Clin Orthop Relat Res 226:267–291, 1988.
Lian JB, Couttes MC, Canalis E: Studies of the hormone regulation of osteocalcin
synthesis in cultured fetal rat calvaria, J Biol Chem 260:8706, 1985.
Lin M, Sugden EA, Jolley ME, et al: Modification of the Mycobacterium bovis extracellular
protein MPB70 with fluoroscein for rapid detection of specific serum antibodies by
fluorescence polarization, Clinical and Diagnostic Immunology 3:438–443, 1996.
Listgarten MA: Direct microscopy of periodontal pathogens, Oral Microbiol Immunol
1:31–36, 1986.
Listgarten MA: Microbial testing in the diagnosis of periodontal disease, J Periodontol
63:332–337, 1992.
Listgarten MA, Levin S: Positive correlation between proportions of subgingival
spirochaetes and motile bacteria and susceptibility of human subjects to periodontal
deterioration, J Clin Periodontol 8:122–138, 1981.
Listgarten MA, Schifter CC, Sulivan P, et al: Failure of a microbial assay to reliably
predict disease recurrence in a treated periodontitis population receiving regularly
scheduled prophylaxes, J Clin Periodontol 13:768–773, 1986.
Listgarten MA, Slots J, Nowotny AH, et al: Incidence of periodontitis recurrence in
treated patients with and without cultivable Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Porphyromonas gingivalis and Prevotella intermedia: a prospective study,
J Periodontol 62:377–386, 1991.
Löe H: The gingival index, the plaque index and the retention index systems,
J Periodontol 38:610–616, 1967.
Loesche WJ: The identification of bacteria associated with periodontal disease and dental
caries by enzymatic methods, Oral Microbiol Immunol 1:65–70, 1986.
Loesche WJ: DNA probe and enzyme analysis in periodontal diagnosis, J Periodontol
63:1102–1109, 1992.
Loesche WJ, Bretz W, Lopatin D, et al: Multi-center clinical evaluation of a chairside
method for detecting certain periodontopathic bacteria in periodontal disease,
J Periodontol 61:189–196, 1990.
Lopatin DE, Caffessee ER, Bye FL, et al: Concentrations of fibronectin in the sera and
crevicular fluid in various stages of periodontal disease, J Clin Periodontol 16:
359–364, 1989.
Lopatin DE, Blackburn E: Avidity and titre of immunoglobulin G subclasses to
Porphyromonas gingivalis in adult periodontitis patients, Oral Microbiol Immunol
7:332–337, 1992.
Makela M, Salo T, Uitto VJ, et al: Matrix metalloproteinases (MMP-2 and MMP-9) of the
oral cavity: cellular origin and relationship to periodontal status, J Dent Res 73:
1397–1406, 1994.
Mandell RL, Socransky SS: Selective medium for Actinobacillus actinomycetem-
comitans and the incidence of the organism in juvenile periodontitis, J Periodontol 52:
593–598, 1981.
Mäntylä P, Stenman M, et al: Gingival crevicular fluid collagenase-2 (MMP-8) test stick
for chairside monitoring of periodontitis, J Periodontal Res 38:436–439, 2003.
Mäntylä P, Stenman M, Kinane D, et al: Monitoring periodontal disease status in smokers
and nonsmokers using a gingival crevicular fluid matrix metalloproteinase-8-specific
chair-side test, J Periodontal Res 41:503–512, 2006.
Marcotte H, Lavoie MC: Oral microbial ecology and the role of salivary immunoglobulin
A, Microbiol Mol Biol Rev 62:71–109, 1998.
Markkanen H, Syrjanen SM, Alakuijala P: Salivary IgA, lysozyme and beta
2-microglobulin in periodontal disease, Scand J Dent Res 94:115–120, 1986.
Masada MP, Persson R, Kenney JL, et al: Measurement of interleukin-1a and 1b in
gingival crevicular fluid: implications for the pathogenesis of periodontal disease,
J Periodontal Res 25:156–163, 1990.
Matsuki H, Fujimoto N, Iwata K, et al: A one-step sandwich enzyme immunoassay
(EIA) system for human matrix metalloproteinase 8 (neutrophil collagenase) using
monoclonal antibodies, Clinica Chimica Acta 31(244), 129–143, 1996.
Matto J, Saarela M, Von Triol-Linden B, et al: Similarity of salivary and subgingival
Prevotella intermedia and Prevotella nigrescens isolates by arbitrarily primed
polymerase chain reaction, Oral Microbiol Immunol 11:395–401, 1996.
Matto J, Saarela M, Alaluusua S, et al: Detection of Porphyromonas gingivalis from saliva
by PCR using a simple sample processing method, J Clin Microbiol 36:157–160, 1998.
McArthur WP, Clark WB: Specific antibodies and their potential role in periodontal
diseases, J Periodontol 64:807–818, 1993.
McLaughlin WS, Kirkham J, Kowalik MJ, et al: Human gingival crevicular fluid keratin
at healthy, chronic gingivitis and chronic adult periodontitis sites, J Clin Periodontol
23:331–335, 1996.
Moore S, Calder KA, Miller NJ, et al: Antioxidant activity of saliva and periodontal
disease, Free Radic Res 21:417–425, 1994.
Moore WEC, Moore LH, Ranney RR: The microflora of periodontal sites showing active
destruction progression, J Clin Periodontol 18:729–739, 1991.
Muller HP, Heinecke A, Borneff M, et al: Microbial ecology of Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens and Capnocytophaga spp. In adult
periodontitis, J Periodontal Res 32:530–542, 1997.
Mundy GR, Proser JW: Chemical activity of the gamma-carboxyglutamic acid-containing
protein in bone, Calcif Tissue Int 40:57, 1987.

Nakamura-Minami M, Furuichi Y, Ishikawa K, et al: Changes in α1-protease inhibitor
and secretory leukocyte protease inhibitor levels in gingival crevicular fluid before and
after non-surgical periodontal treatment, Oral Dis 9:249–254, 2003.
Nakashima K, Roehrich N, Cimasoni G: Osteocalcin, prostaglandin E2 and alkaline
phosphate in gingival crevicular fluid: their relations to periodontal status, J Clin
Periodontol 21:327–333, 1994.
Nieminen A, Nordlund L, Uitto VJ: The effect of treatment on the activity of salivary
proteases and glycosidases in adults with advanced periodontitis, J Periodontol
64:297–301, 1993a.
Nieminen A, Kari K, Saxen L: Specific antibodies against Actinobacillus
actinomycetemcomitans in serum and saliva of patients with advanced periodontitis,
Scand J Dent Res 101:196–201, 1993b.
Nieminen A, Asikainen S, Tokko H, et al: Value of some laboratory and clinical
measurements in the treatment plan for advanced periodontitis, J Clin Periodontol
23:572–581, 1996.
Offenbacher S, Heasman PA, Collins JG: Modulation of host PGE2 secretion as a
determinant of periodontal disease expression, J Periodontol 64:432–444, 1993.
Offenbacher S, Odle BM, Van Dyke TE: The use of crevicular fluid prostaglandin E2
levels as a predictor of periodontal attachment loss, J Periodontal Res 21:101–112,
1986.
Okazaki J, Kamada A, Gonda Y, et al: High-performance liquid chromatography
analysis of chondroitin sulphate isomers in human whole saliva in a variety of clinical
conditions, Oral Dis 2:224–227, 1996.
Over C, Yamalik N, Yavuzyilmaz E, et al: Myeloperoxidase activity in peripheral blood
neutrophils, crevicular fluid and whole saliva of patients with periodontal disease,
J Nihon Univ Sch Dent 35:235–240, 1993.
Overall CM, Sodek J: Initial characterisation of a neutral metalloproteinase, active on
3/4-collagen fragments, synthesised by ROS 17/2.8 osteoblastic cells, periodontal
fibroblasts, and identified in gingival crevicular fluid, J Dent Res 66:1271–1282,
1987.
Page RC: The role of inflammatory mediators in the pathogenesis of periodontal disease,
J Periodontal Res 26:230–242, 1991.
Page RC: Host response tests for diagnosing periodontal diseases, J Periodontol 63:
356–366, 1992.
Palcanis KG, Larjava IK, Wells BR, et al: Elastase as an indicator of periodontal disease
progression, J Periodontol 63:237–274, 1992.
Patters MR, Niekrash CE, Lang NP: Assessment of complement cleavage in gingival fluid
during experimental gingivitis, J Clin Periodontol 16:33–37, 1989.
Pederson ED, Stanke SR, Whitener SJ, et al: Salivary levels of alpha-2-macrogobulin,
alpha-1-antitrypsin, C-reactive protein, cathepsin G and elastase in humans with and
without destructive periodontal disease, Arch Oral Biol 40:1151–1155, 1995.
Persson GR, De Rouen TA, Page RC: Relationship between levels of aspartate
aminotransferase in gingival crevicular fluid and gingival inflammation, J Periodontal
Res 25:17–24, 1990a.
Persson GR, De Rouen TA, Page RC: Relationship between gingival crevicular fluid
levels of aspartate aminotransferase and active tissue destruction in treated chronic
periodontitis patients, J Periodontal Res 25:81–87, 1990b.
Persson S, Claesson R, Carlsson J: The capacity of the subgingival microbiota to produce
volatile sulphur compounds in human serum, Oral Microbiol Immunol 4:169–172, 1989.
Persson S, Edlund MB, Claesson R, et al: The formation of H2S and CH3SH by oral
bacteria, Oral Microbiol Immunol 5:195–201, 1990c.
Persson GR, Alves ME, Chambers DA, et al: A multicenter clinical trial of periogard in
distinguishing between diseased and healthy sites, I, Study design, methodology and
therapeutic outcome, J Clin Periodontol 22:794–808, 1995.
Pinducciu G, Micheletti L, Piras V, et al: Periodontal disease, oral microbial flora and
salivary antibacterial factors in diabetes mellitus type 1 patients, Eur J Epidemiol
12:631–636, 1996.
Polychronopoulou T: A study of a probe to measure volatile sulphides and clinical
parameters in periodontal health and disease. M. Dent. Sci. Thesis, 1998, University
of Liverpool.
Pozo P, Valenzuela MA, Melej C, et al: Longitudinal analysis of metalloproteinases, tissue
inhibitors of metalloproteinases and clinical parameters in gingival crevicular fluid
from periodontitis-affected patients, J Periodontal Res 40:199–207, 2005.
Price PA, Baukol SA: 1, 25(OH)2D3 increases the synthesis of the vitamin K dependent
protein by osteosarcoma cells, J Biol Chem 255:1160–1163, 1980.
Rasch MS, Mealey BL, Woodard DS, et al: The effect of initial therapy on salivary
platelet activating factor levels in chronic adult periodontitis, J Periodontol 66:
613–623, 1995.
Reiff RL: Serum and salivary IgG and IgA response to initial preparation therapy,
J Periodontol 55:299–305, 1984.
Reinhardt RA, McDonald TL, Bolton RW, et al: IgG subclasses in gingival crevicular
fluid from active versus stable periodontal sites, J Periodontol 60:44–50, 1989.
Reinhardt RA, Masada MP, Kaldahl WB, et al: Gingival fluid IL-1 and IL-6 levels in
refractory periodontitis, J Clin Periodontol 20:225–231, 1993.
Renvert S, Wikström M, Mugrabi M, et al: Association of crevicular fluid elastase-like
activity with histologically-confirmed attachment loss in ligature-induced periodontitis
in beagle dogs, J Clin Periodontol 25:368–374, 1998.
Reynolds JJ: Collagenases and tissue inhibitors of metalloproteinases; a functional
balance in tissue degradation, Oral Dis 2:70–76, 1996.
Reynolds JJ, Hembry RM, Meikle MC: Connective tissue degradation in health and
periodontal disease and the role of matrix metalloproteinases and their natural
inhibitors, Adv Dent Res 8:312–319, 1994.
14. BADANIE AKTYWNOŚCI CHORÓB PRZYZĘBIA 215
Risteli J, Elomaa I, Neimi S, et al: Radioimmunoassay for the pyridinoline cross-linked
carboxyterminal peptide of type I collagen: a new serum marker of bone collagen
degradation, Clin Chem 39:635–640, 1993.
Roa RN, Balamuralikrishnan K, Vasantkumar A, et al: A study of antitrypsin and
macroglobulin levels in serum and saliva of patients with gingivitis, Indian J Dent Res
6:41–46, 1995.
Rossomando EF, Kennedy JE, Hadjimichael J: Tumor necrosis factor alpha in gingival
crevicular fluid as a possible indicator of periodontal disease in humans, Arch Oral
Biol 35:431–434, 1990.
Sakai Y, Shimauchi H, Ito H- O, et al: Porphyromonas gingivalis specific IgG subclass
antibody levels as immunological risk indicators of periodontal bone loss, J Clin
Periodontol 28:853–859, 2001.
Sandholm L: Proteases and their inhibitors in chronic inflammatory periodontal disease,
J Clin Periodontol 13:19–26, 1986.
Sandholm L, Gronblad E: Salivary immunoglobulins in patients with juvenile
periodontitis and their healthy siblings, J Periodontol 55:9–12, 1984.
Sandholm L, Tolo K, Olsen I: Salivary IgG, a parameter of periodontal disease activity?
High responder to Actinobacillus actinomycetemcomitans Y4 in juvenile and adult
periodontitis, J Clin Periodontol 14:289–294, 1987.
Sanz M, Lau L, Herrera D, et al: Methods of detection of Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis and Tannerella forsythensis in
periodontal microbiology, with special emphasis on advanced molecular techniques:
a review, J Clin Periodontol 31:1034–1047, 2004.
Savitt ED, Strzemoko MN, Vaccaro KK, et al: Comparison of cultural methods and DNA
probe analysis for the detection of A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, and B.
intermedius in subgingival plaque samples, J Periodontol 59:431–438, 1988.
Schade SZ, Jolley ME, Sarauer BJ, et al: BODIPY-alpha-casein, a pH-independent
protein substrate for protease assays using fluorescence polarization, Anal Biochem
243:1–7, 1996.
Schmidt EF, Bretz WA, Hutchinson RA, et al: Correlation of the hydrolysis of
benzoyl-arginine-naphthylamide (BANA) by plaque with clinical parameters and
subgingival levels of spirochaetes in periodontal patients, J Dent Res 67:1505–1509,
1988.
Slots J, Emrich LJ, Genco R: Relationship between some subgingival bacteria and
periodontal pocket depth and gain or loss of attachment after treatment of adult
periodontitis, J Clin Periodontol 12:540–552, 1985.
Slots J, Bragd L, Wikström M, et al: The occurrence of Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Bacteroides gingivalis and Bacteroides intermedius in
destructive periodontal disease in adults, J Clin Periodontol 13:570–577, 1986.
Slots J, Listgarten MA: Bacteroides gingivalis, Bacteroides intermedius and
Actinobacillus actinomycetemcomitans in human periodontal diseases, J Clin
Periodontol 15:85–93, 1988.
Slovik M, Gundberg CM, Neer RM, et al: Clinical evaluation of bone turnover by serum
osteocalcin measurements, J Clin Endocrinol Metab 59:228–230, 1984.
Smith QT, Hinrichs JE, Melnyk RS: Gingival crevicular fluid myeloperoxidase at
periodontitis sites, J Periodontal Res 21:45–55, 1986.
Socransky SS, Haffajee AD: The bacterial etiology of destructive periodontal disease:
current concepts, J Periodontol 63:322–337, 1992.
Sorsa T, Suomalainen K, Uitto J: The role of gingival crevicular fluid and salivary
interstitial collagenases in human periodontal disease, Arch Oral Biol 35:193S–196S,
1990.
Sorsa T, Ding Y, Salo T, et al: Effects of tetracyclines on neutrophil, gingival and salivary
collagenases. A functional and western-blot assessment with special reference to their
cellular sources in periodontal diseases, Ann N Y Acad Sci 732:112–131, 1994.
Sterne JAC, Curtis MA, Gillett IR, et al: Statistical models for data from periodontal
research, J Clin Periodontol 17:129–137, 1990.
Suomalainen K, Saxen L, Vilja P, et al: Peroxidases, lactoferrin and lysozyme in
peripheral blood neutrophils, gingival crevicular fluid and whole saliva of patients with
localized juvenile periodontitis, Oral Dis 2:129–134, 1996.
Svanberg GK: Hydroxyproline determination in serum and gingival crevicular fluid,
J Periodontal Res 22:133–138, 1987.
Takashi H, Ryoichi M, Yukiko S, et al: Relationship between periodontal disease status
and combination of biochemical assays of gingival crevicular fluid, J Periodontal Res
40:331–338, 2005.
Talonpoika JT, Heino J, Larjava H, et al: Gingival crevicular fluid fibronectin degradation
in periodontal health and disease, Scand J Dent Res 97:415–421, 1989.
Talonpoika JT, Hämäläinen MM: Type I collagen carboxyterminal telopeptide in human
gingival crevicular fluid in different clinical conditions and after periodontal treatment,
J Clin Periodontol 21:320–326, 1994.
Tanner ARC, Socransky SS, Goodson JM: Microbiota of periodontal pockets losing
alveolar crestal bone, J Periodontal Res 19:279–291, 1984.
Termine JD, Kleinmann HK, Whitson SW, et al: Osteonectin, a bone-specific protein
linking mineral to collagen, Cell 26:99–105, 1981.
Theilade E: The non-specific theory in microbial etiology of inflammatory periodontal
diseases, J Clin Periodontol 13:905–911, 1986.
Timmerman MF, Van der Weijden GA, Armand S, et al: Untreated periodontal disease in
Indonesian adolescents: clinical and microbiological baseline data, J Clin Periodontol
25:215–224, 1998.
Tüter G, Bülent K, Serdar M, et al: Effects of phase I periodontal treatment on
gingival crevicular fluid levels of matrix metalloproteinase-3 and tissue inhibitor of
metalloproteinase-1, J Clin Periodontol 32:1011–1015, 2005.
 216 14. BADANIE AKTYWNOŚCI CHORÓB PRZYZĘBIA
Uitto VJ, Suomalainen K, Sorsa T: Salivary collagenase. Origin, characteristics and
relationship to periodontal health, J Periodontal Res 25:135–142, 1990.
Uitto VJ, Nieminen A, Coil J, et al: Oral fluid elastase as an indicator of periodontal
health, J Clin Periodontol 23:30–60, 1996.
Vaes G: Cellular biology and biochemical mechanism of bone resorption, Clin Orthop
Relat Res 231:239–271, 1988.
Van Os JH, de Jong MH, Van der Hoeven H: Growth of supragingival plaque organisms in
enrichment cultures in saliva, J Dent Res 65:836, 1986.
Villela B, Cogan RB, Bartolucci AA, et al: Collagenolytic activity in crevicular fluid from
patients with chronic adult periodontitis, localised juvenile periodontitis and gingivitis,
and from healthy control subjects, J Periodontal Res 22:381–389, 1987.
Von Triol-Linden B, Torkko H, Alaluusua S, et al: Salivary levels of suspected periodontal
pathogens in relation to periodontal status and treatment, J Dent Res 74:1789–1795,
1995.
Von Triol-Linden B, Alaluusua S, Wolf J, et al: Periodontitis patient and the spouse:
periodontal bacteria before and after treatment, J Clin Periodontol 24:893–899, 1997.
Vrecko K, Staedtler P, Mischak I, et al: Periodontitis and concentrations of the cellular
immune activation marker neopterin in saliva and urine, Clin Chim Acta 268:31–40.
1997.
Wahl SM, McNeely TB, Janoff EN, et al: Secretory leukocyte protease inhibitor (SLPI) in
mucosal fluids inhibits HIV-1, Oral Dis 3:i564–i569, 1997.
Wennström JL, Dahlén G, Swensson J, et al: Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Bacteroides gingivalis and Bacteroides intermedius: Predictors of attachment loss?
Oral Microbiol Immunol 2:158–163, 1987.
Westerlund U, Ingman T, Lukinmaa PL, et al: Human neutrophil gelatinase and
associated lipocalin in adult and localized juvenile periodontitis, J Dent Res 75:
1553–1563, 1996.
Westin U, Polling A, Ljungkrantz I, et al: Identification of SLPI (secretory leukocyte
protease inhibitor) in human mast cells using immunohistochemistry and in situ
hybridisation, Biol Chem 380:489–493, 1999.
Wolff LF, Koller NJ, Smith QT, et al: Subgingival temperature relation to gingival
crevicular fluid enzymes, cytokines and subgingival plaque organisms, J Clin
Periodontol 24:900–906, 1997.
Yaegaki K, Sanda K: Biochemical and clinical factors influencing oral malodour in
periodontal patients, J Periodontol 63:783–789, 1992a.
Yaegaki K, Sanda K: Volatile sulfur compounds in mouth air from clinically healthy
subjects and patients with periodontal disease, J Periodontal Res 27:233–238, 1992b.
Yamalik N, Ozer N, Caglayan F, et al: Determination of pseudocholinesterase activity in
gingival crevicular fluid, saliva and serum from patients with juvenile periodontitis and
rapidly progressive periodontitis, J Dent Res 69:87–89, 1990.
Yamalik N, Ozer N, Caglayan F, et al: The effect of periodontal therapy on salivary
pseudocholinesterase activity, J Dent Res 70:988–990, 1991.
Yasuruma S, Aloia J, Yeh J, et al: Serum osteocalcin and total body calcium in normal,
pre- and postmenopausal women and postmenopausal osteoporotic patients, J Clin
Endocrinol Metab 64:681, 1987.
Zambon JJ, Nakamura N, Slots J: Effect of periodontal therapy on salivary enzyme
activity, J Periodontal Res 20:652–659, 1985a.
Zambon JJ, Reynolds HS, Chen P, et al: Rapid detection of periodontal pathogens in
subgingival plaque. Comparison of indirect immunofluorescence microscopy with
bacterial cultures for detection of Bacteroides gingivalis, J Periodontol 56:32–40, 1985b.
Zambon JJ, Bochacki V, Genco RJ: Immunological assays for putative periodontal
pathogens, Oral Microbiol Immunol 1:39–44, 1986.
PIŚMIENNICT WO UZUPEŁNIAJĄCE
Eley BM, Cox SW: Advances in periodontal diagnosis. 3. Assessing potential markers of
periodontal disease activity, Br Dent J 184:109–113, 1998.
Eley BM, Cox SW: Advances in periodontal diagnosis. 4. Potential microbial markers,
Br Dent J 184:161–166, 1998.
Eley BM, Cox SW: Advances in periodontal diagnosis. 5. Potential inflammatory and
immune markers, Br Dent J 184:220–223, 1998.
Eley BM, Cox SW: Advances in periodontal diagnosis. 6. Proteolytic and hydrolytic
enzymes of inflammatory cell origin, Br Dent J 184:268–271, 1998.
Eley BM, Cox SW: Advances in periodontal diagnosis. 7. Proteolytic and hydrolytic
enzymes link with periodontitis, Br Dent J 184:323–328, 1998.
Eley BM, Cox SW: Advances in periodontal diagnosis. 8. Commercial diagnostic test kits
based on GCF proteolytic and hydrolytic enzyme levels, Br Dent J 184:373–376, 1998.
Eley BM, Cox SW: Advances in periodontal diagnosis. 9. Markers of cell death and tissue
degradation, Br Dent J 184:427–430, 1998.
Eley BM, Cox SW: Advances in periodontal diagnosis. 10. Markers of bone resorption, Br
Dent J 184:489–492, 1998
 Leczenie podstawowe
przewlekłego zapalenia dziąseł i przyzębia
Leczenie podstawowe chorób przyzębia najlepiej jest podzielić na lecze-
nie przewlekłego zapalenia dziąseł oraz przewlekłego zapalenia przyzę-
bia. Postępowanie w zapaleniu dziąseł koncentruje się głównie na kontroli
płytki bakteryjnej i jest relatywnie proste. W przypadku natomiast zapale-
nia przyzębia wiąże się ono ze skrupulatnym oczyszczaniem powierzchni
korzenia zęba w obrębie kieszonki przyzębnej i wymaga wielu umiejętno-
ści oraz znacznego czasu.
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE DZIĄSEŁ
Leczenie składa się z trzech komponentów, które są wdrażane jednocza-
sowo:
1. Instruktażu dotyczącego higieny domowej.
2. Usunięcia płytki i kamienia nazębnego podczas skalingu.
3. Korekty czynników sprzyjających retencji płytki nazębnej.
Te trzy zadania są współzależne. Usunięcie płytki i kamienia nazębnego
nie może być zakończone bez korekty czynników sprzyjających retencji
płytki bakteryjnej, a uwolnienie jamy ustnej od płytki nie przyniesie korzy-
ści, jeśli nie zostaną poczynione wysiłki w celu zapobieżenia jej ponowne-
mu nagromadzeniu lub zapewnienia szybkiego jej usunięcia po odłożeniu.
U niektórych pacjentów, zwłaszcza młodych, uwapnione złogi mogą
być minimalne i wówczas leczenie zapalenia dziąseł opiera się w więk-
szości na kontroli płytki nazębnej (rozdz. 11). Skaling może być wymaga-
ny, jeżeli występują zmineralizowane złogi nazębne, a kiedy ilość ich jest
duża, całkowite usunięcie może nie być możliwe na jednym spotkaniu.
Ponadto zwalczanie stanu zapalnego dziąseł, głównie długo się toczące-
go, może trwać kilka tygodni. Wszystkie te fakty muszą być wyjaśnione
pacjentowi. Ustalenie współpracy z pacjentem w przywracaniu zdrowia
dziąseł ma zasadnicze znaczenie (ryc. 15.1).
INSTRUKTAŻ HIGIENY DOMOWEJ
Pacjent ponosi główną odpowiedzialność za zdrowie swoich zębów,
zwłaszcza w przypadku istnienia choroby. Obecność choroby świadczy
o (1) wcześniejszych zaniedbaniach i (2) podatności na chorobę, co należy
wyjaśnić pacjentowi.
A B
Ryc. 15.1 (A) Zapalenie dziąseł związane ze słabą higieną jamy ustnej, przed leczeniem. (B) Stan dziąseł po instruktażu domowej higieny jamy
ustnej i skalingu przeprowadzanym w ciągu 8-tygodniowego programu leczniczego. Pokazano ustąpienie objawów i całkowicie zdrowe dziąsła.
15
Wyznaczenie potrzeb leczniczych musi być bardzo dokładnie zaplano-
wane, ale nie jest możliwe, aby wytyczyć generalny plan, który mógłby
być zastosowany u każdego pacjenta, stąd poszczególne osoby wymaga-
ją indywidualnego programu. Bardzo istotne jest również wyjaśnienie, że
ponowne uzyskanie zdrowych dziąseł nie może być osiągnięte przez jedną
noc, ale że leczenie może potrwać kilka miesięcy. W zależności od zaawan-
sowania stanu zapalnego dziąseł, poziomu higieny jamy ustnej, obecności
czynników obciążających i uświadomienia pacjenta powinna zostać ustalo-
na seria spotkań. Pewne instrukcje dotyczące higieny domowej muszą zo-
stać przekazane na pierwszej wizycie, kiedy rozpoczynany jest skaling.
Seria cotygodniowych wizyt może być konieczna, kiedy higiena jamy
ustnej jest słaba, szczególnie gdy istnieje kamień poddziąsłowy. Propor-
cje czasu przeznaczanego na skaling i instruktaż higieny jamy ustnej mu-
szą się różnić w zależności od indywidualnych potrzeb, ale w większości
przypadków początkowe spotkania są przeznaczane głównie na skaling
i w miarę jak pacjent czuje i obserwuje wynikającą z niego poprawę stanu
dziąseł, jego wysiłki w higienie domowej mogą zostać umocnione. Pacjen-
towi zawsze poleca się przyniesienie własnej szczoteczki do zębów i na
początku wizyty, po wybarwieniu płytki nazębnej, zachęca się pacjenta
do usunięcia przebarwień. Określa się wówczas obszary trudno dostępne
i modyfikuje technikę pacjenta. Zawsze pomocne jest zachęcanie pacjenta,
krytyka rzadziej; pozytywne podejście jest zasadnicze dla współpracy ze
strony pacjenta.
Leczenie powinno być kontynuowane do czasu uzyskania satysfakcjo-
nującego stanu higieny zarówno jamy ustnej, jak i dziąseł.
SKALING
Jest to usuwanie wszystkich złogów nazębnych, kamienia nad- i poddzią-
słowego, płytki oraz przebarwień. Musi być przeprowadzony dokładnie,
gdyż stan zapalny będzie się utrzymywał, jeśli nie wszystkie złogi zostaną
usunięte. Techniki skalingu można się nauczyć jedynie przez ciągłą prak-
tykę, ale istnieje kilka istotnych wskazówek w celu zwiększenia efektyw-
ności techniki:
1. Zabieg musi być przeprowadzany metodologicznie, pracując w obrę-
bie całej jamy ustnej, a także wokół poszczególnych zębów z zacho-
waniem odpowiedniej kolejności.
217
 218 15. LECZENIE PODSTAWOWE PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA DZIĄSEŁ I PRZYZĘBIA
nieprawidłowo
prawidłowo
nieprawidłowo
Ryc. 15.2 Schemat pokazujący kąt ustawienia ostrza kirety w stosunku do powierzchni
zęba. Nieprawidłowa pozycja może spowodować nieefektywne lub uszkadzające użycie
narzędzia.
2. Należy używać odpowiednich instrumentów, pasujących do oczysz-
czanych powierzchni zębów. Narzędzia z dużym ostrzem mogą być
używane do usuwania kamienia naddziąsłowego, a znacznie mniej-
sze konieczne są do pracy nad kamieniem poddziąsłowym.
3. Każdy ruch narzędzia powinien być zamierzony i efektywny. Bardzo
łatwo jest nieefektywnie skrobać lub używać narzędzia w taki spo-
sób, iż uszkadzana jest powierzchnia zęba (ryc. 15.2). Mocne pod-
parcie palca na zębie jest zasadnicze dla kontrolowanego korzystania
z instrumentu. Ruchy narzędzia można podzielić na dwie fazy:
U Ruch eksplorujący, podczas którego określa się
dowierzchołkowy zasięg złogów. Usuwanie kamienia
poddziąsłowego jest procedurą wykonywaną na ślepo i opiera
się jedynie na odczuciu dotykowym. Ruch eksplorujący musi
być delikatny, ale zamierzony, aby nie uszkodzić twardych
i miękkich tkanek.
U Ruch pracujący, który usuwa złogi. Podczas tego ruchu ostrze
narzędzia jest przyciskane do powierzchni zęba i unoszone
rozważnie i powoli w kierunku dokoronowym, zbierając złogi.
4. Powinno się uzyskać czystą i gładką powierzchnię zęba. Powierzch-
nia może być sprawdzona odpowiednim narzędziem, np. poprzecz-
nym zgłębnikiem do kamienia (Cross calculus probe), w celu wy-
krycia pozostałych złogów. Czasem, dmuchając delikatnie ciepłym
powietrzem do wnętrza szczeliny dziąsłowej, można subtelnie odsu-
nąć brzeg dziąsła i uwidocznić powierzchnię zęba.
Narzędzia do skalingu
Narzędzia ręczne
Dostępna jest duża liczba narzędzi i każdy operator może wybrać dla sie-
bie najbardziej efektywne. Nazwy narzędzi określają ich konstrukcję i ro-
dzaj wykonywanej nimi pracy: kirety, motyczki, pilniki, sierpy i dłuta. Na-
rzędzia mają trzy części: uchwyt, trzonek i ostrze. Uchwyt narzędzia musi
pasować do dłoni, tak aby był stabilny i nie wyślizgnął się pod wpływem
nacisku. Trzonki narzędzi różnią się pod względem długości i kąta wygię-
cia, tak aby można było osiągnąć ostrzem wszystkie powierzchnie zębów,
stąd krótkie trzonki mogą być wykorzystywane w płytkich kieszonkach,
a długie w głębokich lub na powierzchniach stycznych w głębi jamy ust-
nej. Ostrze ma jedno lub więcej brzegów tnących, zaprojektowanych do
usuwania złogów z powierzchni zębów lub tkanek miękkich, z powierzch-
ni dziąsła skierowanej w stronę szczeliny dziąsłowej. Brzegi tnące ostrza
muszą być naostrzone, aby zachować efektywność narzędzia.
A B C D
E F
Ryc. 15.3 Schemat pokazujący ostrza poszczególnych narzędzi: (A) kirety, (B) skalera Ja-
quette, (C) sierpa, (D) motyczki, (E) pilnika (znaczne powiększenie), (F) dłuta.
Kirety (ryc. 15.3A) – mają obosieczne ostrze w kształcie łyżeczki, wypro-
filowane w celu dopasowania do powierzchni zęba. Większość powierz-
chni może być osiągnięta z użyciem pary (prawa i lewa) kiret. Ze względu
na mały rozmiar i kształt ostrza mogą być wprowadzane poniżej brzegu
dziąsła. Najpopularniejszymi typami kiret są: McCall, Younger-Goode,
Universal i Gracey. Narzędzia te są wykorzystywane głównie do ska-
lingu poddziąsłowego i są opisane z większymi szczegółami w części
poświęconej leczeniu przewlekłego zapalenia przyzębia.
Skalery Jaquette (ryc. 15.3B) – ostrze tych narzędzi jest trójkątne na
przekroju poprzecznym i posiada dwa brzegi tnące. Ostrza są dostępne
w różnych rozmiarach; duże ostrza są używane do skalingu powierzchow-
nego, mniejsze do poddziąsłowego. Narzędzia te są konfekcjonowane
w zestawach po trzy sztuki, z różnym kątem wyprofilowania trzonka
w celu umożliwienia użycia w różnych obszarach jamy ustnej.
Skalery sierpowate (ryc. 15.3C) – mają one ostrze w kształcie sierpa,
trójkątne na przekroju poprzecznym z dwoma brzegami tnącymi. Ostrze
może być także wygięte w płaszczyźnie bocznej, aby odpowiadało po-
wierzchni zęba. Dostępne są w kilku rozmiarach, największe przeznaczone
są do powierzchownego skalingu.
Motyczki (ryc. 15.3D) – jak wskazuje nazwa, są to narzędzia w kształcie
motyki, dostępne w zestawach po cztery, każde narzędzie z trzonkiem
wygiętym pod innym kątem, tak aby można było osiągnąć każdą
powierzchnię zęba. W trakcie używania ostrze jest wprowadzane delikat-
nie pod brzeg dziąsła, a trzonek ustawiony jest równolegle do osi zęba;
ostrze jest następnie dociskane do powierzchni zęba, dowierzchołkowo
w stosunku do złogów kamienia nazębnego i pociągane w kierunku
dokoronowym, powodując odrywanie złogów. Motyczki są głównie
używane do skalingu poddziąsłowego (zob. niżej).
Pilniki (ryc. 15.3E) – są to w rzeczywistości pilniki, które ze względu
na swoje małe rozmiary mogą być niezmiernie łatwo wprowadzone do
wnętrza szczeliny dziąsłowej lub kieszonki. Są wykorzystywane podobnie
jak motyczki.
Dłuta (ryc. 15.3F) – te skalery są zaprojektowane do usuwania złogów
z powierzchni stycznych przedniego obszaru jamy ustnej.
Skalery ultradźwiękowe
Wibracje ultradźwiękowe, tj. niższe od normalnie słyszalnych (powyżej
20 000 Hz), mogą być wykorzystane do usuwania złogów nazębnych.
Urządzenie, jakim jest skaler ultradźwiękowy składa się z generatora ul-
 15. LECZENIE PODSTAWOWE PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA DZIĄSEŁ I PRZYZĘBIA
tradźwięków i zasobnika na wodę. Końcówka tego urządzenia drga z czę-
stotliwością między 25 000 Hz a 42 000 Hz i to powoduje fragmentary-
zację złogów na powierzchni zębów w kierunku, której jest skierowana.
Specjalne końcówki są używane łącznie z chłodzącym sprayem wodnym,
gdyż wibracje wyzwalają ciepło. Spray wodny ma także znaczenie jako
detergent, który wspomaga oczyszczanie.
Dostępnych jest kilka rodzajów końcówek i należą do nich końcówki
w kształcie dłuta, w kształcie ogona bobra, uniwersalne, z kształtem po-
średnim między sierpem a kiretą i w kształcie sondy periodontologicznej.
Końcówki w kształcie motyki wykorzystywane są do usuwania naddzią-
słowych pokładów kamienia na przednich zębach, umieszczane są na-
przeciw powierzchni stycznych tych zębów i używane z wykonywaniem
poziomego i dociskającego ruchu. Końcówki o kształcie ogona bobra są
przeznaczone do usuwania bardzo obfitych złogów kamienia naddziąsło-
wego, z wykorzystaniem ruchów poziomych na powierzchniach stycz-
nych, a pionowych na powierzchniach policzkowych i językowych. Koń-
cówki uniwersalne są najczęściej używane do usuwania znacznych złogów
poddziąsłowych, ale mogą być stosowane zarówno do skalingu nad-, jak
i poddziąsłowego. Używa się ich, wykonując poziome ruchy na powierzch-
niach stycznych i skośne na powierzchniach policzkowych i językowych.
Końcówki w kształcie sondy periodontologicznej służą do skalingu pod-
dziąsłowego i są szczególnie przydatne w rejonach furkacji. Wykonuje się
nimi zawsze ruchy skośne.
Końcówka urządzenia jest prowadzona po powierzchni zęba lub jego
korzenia delikatnym ruchem gładzącym. W przeciwieństwie do narzędzi
ręcznych, używając skalera ultradźwiękowego operator nie ma wrażeń do-
tykowych w palcach, dlatego też jest bardzo istotne, aby unikać nadmier-
nego ucisku.
Skaler ultradźwiękowy może być także wykorzystywany do usuwania
przebarwień zębów i cementu. Musi być stosowany z dużą ostrożnością
przy uzupełnieniach ceramicznych. Może spowodować przebarwienia wy-
pełnień kompozytowych, ponieważ metalowa końcówka może ulec abrazji
na powierzchni kompozytu, a drobinki metalu mogą zostać wkompono-
wane w jego powierzchnię. Dla niektórych pacjentów skaling jest bolesny
i w tych przypadkach nie powinien być wykonywany.
Główną zaletą skalingu jest możliwość usunięcia znacznych złogów
kamienia i przebarwień przy mniejszym zmęczeniu operatora i mniej-
szym uszkodzeniu tkanek miękkich. Dodatkowo, fragmenty kamienia
i inne resztki są wypłukiwane przez spray wodny. Trudniej jest jednak
przeprowadzić definitywny skaling poddziąsłowy z użyciem urządzenia
ultradźwiękowego z powodu braku odczuć dotykowych. Istnieje także
możliwość wytworzenia nierówności na powierzchni cementu korzenia
i zębinie, a nawet na szkliwie, jeżeli końcówka urządzenia jest używana
nieprawidłowo. Ponadto, długotrwały kontakt z powierzchnią lub niedo-
stateczne chłodzenie wodne mogą prowadzić do nagromadzenia się ciepła
i zwiększenia wrażliwości miazgi zęba.
Najlepiej jest używać narzędzi ultradźwiękowych w celu usunięcia zło-
gów naddziąsłowych i najbardziej powierzchownych poddziąsłowych,
a następnie dokończyć skaling, wykorzystując narzędzia ręczne. Narzę-
dzia ultradźwiękowe mogą być także zastosowane efektywnie w powta-
rzanych skalingach w kieszonkach przyzębnych w trakcie fazy podtrzymu-
jącej, pod warunkiem jednak, że wszystkie złogi poddziąsłowe kamienia
nazębnego zostały wcześniej usunięte narzędziami ręcznymi w czasie
pierwszych wizyt terapeutycznych. Dostępne są odpowiednie końcówki
do skalingu poddziąsłowego.
Narzędzia ultradźwiękowe można wykorzystać także do: usuwania prze-
barwień, np. powstałych w wyniku palenia papierosów, picia herbaty i kawy
lub po stosowaniu chlorheksydyny, do usuwania cementu lub materiałów
łączących używanych w ortodoncji, a nawet do redukowania i likwidowa-
nia nawisów amalgamatowych z wykorzystaniem mocnych końcówek.
Płukanie jamy ustnej chlorheksydyną przez 2 minuty przed skalingiem
ultradźwiękowym redukuje ilość bakterii w ślinie, która jest rozpryskiwa-
219
na na operatora w postaci aerozolu produkowanego w czasie pracy urzą-
dzenia. Bardzo istotne jest noszenie maski i okularów ochronnych w celu
zredukowania ekspozycji operatora na ten aerozol.
Skalery ultradźwiękowe nie powinny być używane u pacjentów z:
N Rozrusznikami serca, gdyż fale elektromagnetyczne płynące z urzą-
dzenia ultradźwiękowego mogą zakłócać elektroniczną funkcję tych
rozruszników.
N Chorobami zakaźnymi, jak np. wirusowe zapalenie wątroby, HIV,
gruźlica, infekcja gardła i układu oddechowego, bo mikroorganizmy
mogą być rozpylone w aerozolu z urządzenia.
N Niekontrolowaną cukrzycą.
N Chorobami wyniszczającymi lub przewlekłymi niedoborami żywie-
niowymi.
N Złuszczającym zapaleniem dziąseł.
N Głębokimi kieszonkami przyzębnymi z wysiękiem ropnym.
N Trwającą długotrwałą terapią antybiotykową lub steroidową.
Skalery ultradźwiękowe nie powinny być także używane w pobliżu:
N Wypełnień kompozytowych, bo wibracje mogą spowodować
nieszczelność brzeżną i utratę retencji.
N Wkładów i koron porcelanowych, bo mogą spowodować uszczerbie-
nie ich brzegów.
Skalery ultradźwiękowe nie są dobrze tolerowane przez dzieci i pacjen-
tów z odsłoniętymi, wrażliwymi powierzchniami korzeni zębów. W końcu,
skalery ultradźwiękowe mogą także wykrywać nieszczelne wypełnienia
przez stymulowanie bólu, a takie bolesne miejsca powinny być diagnozo-
wane pod tym względem.
Polerowanie zębów
Szorstkie powierzchnie są miejscem odkładania się płytki i kamienia na-
zębnego, dlatego też powierzchnia zębów musi być gładka, a także wolna
od kamienia, płytki i przebarwień. Po skalingu wszelkie pozostałości płytki
i przebarwień powinny zostać usunięte z użyciem rotacyjnych szczoteczek
lub gumek o kształcie kubka oraz niewielkiej ilości abrazyjnej pasty pole-
rującej. Szczoteczka powinna mieć kontakt z powierzchnią zęba w sposób
przerywany i obracać się powoli, aby uniknąć przegrzania. Zaletą gumek
jest to, iż mogą one być wprowadzone poniżej brzegu dziąsła. Lniane pa-
seczki polerujące mogą być użyte do polerowania powierzchni stycznych.
KOREKTA CZYNNIKÓW RETENCJI PŁYTKI NAZĘBNEJ
Nieprawidłowe wypełnienia
Wypełnienia mogą być szorstkie i źle wykonturowane, ale najczęstszym
i najpoważniejszym błędem jest obecność nawisów na przyszyjkowym
brzegu wypełnień (zob. ryc. 27.3), które odpowiadają za gromadzenie
się płytki bakteryjnej i utrudniają jej usuwanie. Bardzo niewielkie nawi-
sy mogą być likwidowane z użyciem wierteł polerujących lub pasków, ale
w większości przypadków konieczna jest wymiana wypełnienia, z zacho-
waniem należytej uwagi przy umieszczaniu paska formówki i z zastosowa-
niem klina międzyzębowego.
Krawędzie brzeżne i punkty styczne muszą być prawidłowo zaprojek-
towane. Źle wykonturowane wypełnienia także muszą być wymienione.
Próchnica poniżej brzegu wypełnienia musi zostać rozpoznana, a ubytek
uzupełniony nowym wypełnieniem. W miejscach, gdzie jest to możliwe,
brzegi wypełnień powinny być zlokalizowane dokoronowo względem
brzegu dziąsła (zob. rozdz. 30).
Brzegi poddziąsłowe, a zwłaszcza nawisające brzegi w zębach bocz-
nych i koronach na zębach przednich (zob. ryc. 30.2), powodują najwięk-
sze problemy i przyczyniają się do konieczności wymiany wadliwych wy-
pełnień.
 220 15. LECZENIE PODSTAWOWE PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA DZIĄSEŁ I PRZYZĘBIA

Nieprawidłowe elementy jamę ustną, wówczas zarówno oddychanie przez nos, jak i przez usta nie
będzie zagrażało zdrowiu dziąseł.
Ruchome uzupełnienia protetyczne oraz elementy ortodontyczne mo-
gą drażnić tkanki na różny sposób (zob. rozdz. 4). Mogą one uciskać lub
ocierać dziąsło bezpośrednio lub powodować retencję płytki przy dziąśle. Nieprawidłowe ustawienie zębów
Ruchome częściowe uzupełnienia protetyczne powinny być zaprojektowa-
Leczenie ortodontyczne jest często przeprowadzane w celu korekty wad
ne w sposób umożliwiający maksymalne podparcie zębowe i odciążenie
zębowych, które wydają się związane ze stanem zapalnym dziąseł. Znacz-
dziąsła. W miejscach, gdzie kontakt z dziąsłem jest nieunikniony, proteza
na część tych wysiłków jest jednak marnowana, gdyż domowa higiena ja-
powinna być dobrze dopasowana, aby uniknąć ucisku tkanek. Nie wol-
my ustnej pacjenta jest nieodpowiednia nawet w przypadku prawidłowo
no skrobać modelu w celu wytworzenia linii uszczelniających, ani stref
ustawionych zębów. Niektóre jednak wysiłki pacjentów przy oczyszczaniu
odciążających minimalizujących ucisk, gdyż to prowokuje powstawanie
nieprawidłowo ustawionych zębów są wystarczająco efektywne i wów-
przerostów dziąsła wypełniających komory odciążające. Uzupełnienia
czas leczenie ortodontyczne nie jest potrzebne. Takie leczenie jest jed-
protetyczne powinny być skrupulatnie czyszczone i nie zakładane w cza-
nak wskazane, gdy pacjent ewidentnie stara się kontrolować odkładanie
sie spoczynku nocnego.
się płytki bakteryjnej, a nie radzi sobie tylko w miejscach z nieprawidłowo
Stałe uzupełnienia powinny być tak projektowane, aby nie powodowały
położonymi zębami.
retencji płytki bakteryjnej, ani nie utrudniały jej usuwania. Stałe aparaty or-
todontyczne mogą sprawiać trudności młodym pacjentom w utrzymywaniu
czystości i każdy pacjent musi zostać nauczony, jak zadbać o aparat, bez Gingiwoplastyka
uszkadzania go. Szczęśliwie, młode tkanki szybko się regenerują po usunię-
Obrzęk dziąsła prowadzi do powstania kieszonki dziąsłowej lub inaczej
ciu aparatu i dokładne zabiegi higieniczne mogą być ponownie wdrożone.
„kieszonki rzekomej”. Jeżeli przerostowe zapalenie dziąsła jest obecne od
Współczesne odrodzenie się zwyczajów plemiennych w formie prze-
krótkiego czasu, wówczas główną komponentą obrzęku tkanek jest stan
kłuwania ciała (body piercing), jeśli dotyczy wnętrza jamy ustnej, może
zapalny i przeprowadzenie odpowiedniego skalingu spowoduje wyelimi-
powodować bezpośrednie uszkodzenie dziąsła. Najczęstsze szkody w tym
nowanie stanu zapalnego oraz zredukuje obrzęk. W przypadku długotrwa-
względzie przynosi kolczyk umieszczony w języku.
łego drażnienia dochodzi do formowania znaczących ilości tkanki włókni-
stej i wówczas skaling nie rozwiązuje problemu. Kieszonki są zachowane
Korony i mosty i podlegają ponownemu zasiedleniu przez płytkę bakteryjną, a stan zapal-
ny jest podtrzymywany. Jeżeli kieszonki oraz przerost dziąsła utrzymują
Brzegi koron i mostów powinny być precyzyjnie dopasowane, bez nadmia-
się po powtarzanym skalingu i przy sumiennym wysiłku pacjenta przez
rów lub ubytków. Powinny być również łatwo osiągalne w czasie czysz-
kilka miesięcy, wówczas chirurgiczna korekta kształtu dziąsła, np. gingi-
czenia. Nieprawidłowe korony i mosty powiązane z problemami perio-
woplastyka, jest wskazana. Zabieg ten może być również konieczny po na-
dontologicznymi zwykle wymagają wymiany. Przy konstruowaniu takich
wracających epizodach ostrego wrzodziejącego zapalenia dziąseł, w które-
uzupełnień należy przestrzegać następujących zasad (zob. rozdz. 30):
go trakcie destrukcja tkanek powoduje charakterystyczny dla tej choroby
1. Brzegi uzupełnień powinny być naddziąsłowe, z wyjątkiem wargo- ubytek dziąsła w kształcie spodka.
wych powierzchni górnych zębów siecznych, gdzie względy kosme-
tyczne dyktują konieczność ukrycia brzegów koron protetycznych.
2. Nadrzędne jest zapewnienie odpowiedniej przestrzeni zamykającej.
Kształt przęseł jest szczególnie ważny i należy unikać przęseł na-
kładkowych (ridge-lap), jeśli to możliwe, a przęsła o kształcie owal-
nym (bullet-shaped) lub kładkowe (sanitary) powinny być stosowane
w uzupełnianiu braków zębów bocznych. Przęsła w mostach na zę-
bach przednich zwykle muszą nieco nachodzić na wyrostek od strony
wargowej ze względów estetycznych. Poprzez odpowiednie nachy-
lenie powierzchni dowyrostkowej przęsła, tak iż leży ona powyżej
brzegu wyrostka na stronie podniebiennej lub językowej, oraz przez
utrzymywanie wystarczającej przestrzeni zamykającej, umożliwiają-
cej przechodzenie nitki dentystycznej typu superfloss, możliwe jest A
łatwiejsze utrzymywanie czystości przęsła.
3. Należy unikać przekonturowywania koron protetycznych.

Niedomykanie ust
Niedomykanie ust, mimo że nie stanowi czynnika retencyjnego dla płytki
nazębnej, wydaje się powodować, iż wyeksponowane dziąsła są bardziej
podatne na podrażnienia wywołane płytką bakteryjną. Niegdyś zalecana
była osłona jamy ustnej do noszenia w czasie snu, zgodnie z teorią mia-
ła ona uszczelniać jamę ustną, zapobiegając wyparowywaniu śliny i od-
wadnianiu tkanek. Smarowanie dziąseł wazeliną było popularną praktyką,
a nawet polecane było zaklejanie ust taśmą klejącą! Żadna z tych metod
B
nie była nakierowana na walkę z przyczyną problemów – płytką bakte-
ryjną. Pacjentowi niedomykającemu ust powinna zostać szczegółowo wy- Ryc. 15.4 (A) Przerost i deformacja dziąsła, które nie ustąpiły po przedłużonym okresie
jaśniona jego wyjątkowa podatność dziąseł na uszkodzenia, tak aby mógł przeprowadzania skalingu i domowej higieny jamy ustnej. (B) Stan dziąsła po chirurgicz-
on współpracować w sposób inteligentny. Jeżeli pacjent zachowuje czystą nym nadaniu kształtu, tj. po gingiwoplastyce.
 15. LECZENIE PODSTAWOWE PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA DZIĄSEŁ I PRZYZĘBIA
Gingiwoplastyka jest gingiwektomią, mającą na celu ograniczoną po-
prawę konturu dziąsła, tj. odtworzenie opływowych kształtów z ostrymi
i girlandowatymi brzegami oraz śluzami międzyzębowymi (ryc. 15.4).
Szczegóły techniczne są podane w rozdz. 19.
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE PRZYZĘBIA
Mimo iż przewlekłe zapalenie dziąseł może pozostawać pod kontrolą przez
wiele lat, u wielu osób brak kontroli stanu zapalnego prowadzi w konse-
kwencji do zapalenia przyzębia. Podatność na zapalenie przyzębia jest
różna i poziom progresji tej choroby jest także różny u różnych osób, a na-
wet przy różnych zębach. Tradycyjnie uznawano, iż zapalenie przyzębia
rozwija się powoli i stopniowo, ale liczne długotrwałe badania kliniczne
nad nieleczonym zapaleniem przyzębia dały wyniki odmienne od tej opi-
nii (Goodson i wsp. 1982; Socransky i wsp.1984). Autorzy ci sugerują, że
choroba rozwija się poprzez krótkie i nawracające wybuchy aktywności,
prawdopodobnie ostrego stanu zapalnego w określonych lokalizacjach, po
których następują różnie długie okresy remisji. Wiele miejsc, u pacjentów
z tą chorobą, może pozostawać nieobjętych procesami periodontologicz-
nej aktywności destrukcyjnej, jak również niektórzy pacjenci pozostają
wolni od destrukcyjnej choroby przyzębia przez całe życie. Sugeruje się
ponadto, że aktywność destrukcyjnej choroby przyzębia może pojawiać
się częściej w określonych okresach życia danej osoby.
W czasie badania wiele kieszonek przyzębnych może być nieaktywnych,
wówczas badanie periodontologiczne ujawni dowody istnienia wcześniej-
szej choroby, a nie obecnej jej aktywności. Ponieważ nie ma obecnie moż-
liwości ani bieżącego diagnozowania aktywności, ani przewidywania, kie-
dy aktywność choroby się pojawi, jedynym sposobem na upewnienie się,
że choroba przyzębia rzeczywiście się rozwija, jest jej skrupulatna i dłu-
gotrwała obserwacja. Metoda ta ma jednak oczywiste wady, musi wystą-
pić kolejny okres destrukcji, aby mógł być on wykryty i leczony. Dlatego
tak ważne jest leczenie wszystkich kieszonek przyzębnych w momencie
ich wykrycia i dążenie do eliminacji wszystkich czynników mogących
uniemożliwiać pacjentowi kontrolę płytki oraz do usunięcia wszystkich
miękkich i twardych złogów z powierzchni korzenia zęba, tak aby stwo-
rzyć warunki umożliwiające pacjentowi efektywne kontrolowanie płytki.
Kontrola płytki nazębnej, skaling nad- i poddziąsłowy oraz wygładzanie
powierzchni korzeni zębów są często określane jako terapia przyczyno-
wa, gdyż wszystkie te metody są dokładnie nakierowane na kontrolowanie
czynników powodujących chorobę.
Głównymi etapami tego leczenia są:
N Leczenie wszystkich stanów ostrych.
N Motywacja pacjenta (zob. rozdz. 11).
N Demonstrowanie technik higieny jamy ustnej (zob. rozdz. 11).
N Poradnictwo antynikotynowe.
N Skaling naddziąsłowy (zob. wyżej).
N Usunięcie wszystkich czynników retencji płytki (zob. wyżej).
N Skaling poddziąsłowy i oczyszczanie powierzchni korzenia (root sur-
face debridement).
N Wyrównanie okluzji, jeśli konieczne (zob. rozdz. 27).
N Monitorowanie odpowiedzi na leczenie.
Celem tego leczenia jest:
1. Zahamowanie postępu choroby.
2. Stworzenie warunków, które opóźnią ponowne pojawienie się choroby.
LECZENIE STANÓW OSTRYCH
Stany ostre powiązane z przewlekłym zapaleniem przyzębia powinny być
leczone niezwłocznie. Leczenie ostrego bocznego ropnia przyzębnego
i ostrego wrzodziejącego zapalenia dziąseł jest opisane w rozdz. 22 i 24.
221
Ponadto szczególny nadzór powinien być sprawowany nad miejsca-
mi, w których choroba jest aktywna, muszą być one natychmiast leczo-
ne. Pacjenci mogą się uskarżać na objawy pochodzące z tych miejsc, tj.
dyskomfort, swędzenie, krwawienie dziąseł. Miejsca te będą na ogół wy-
kazywały symptomy ostrego stanu zapalnego z zaczerwienieniem, obrzę-
kiem i krwawieniem przy zgłębnikowaniu. Takie miejsca powinny być le-
czone natychmiast poprzez dokładny skaling poddziąsłowy i wygładzanie
powierzchni korzeni zębów w znieczuleniu miejscowym. Kieszonka może
być następnie wypłukana w trakcie poddziąsłowej irygacji 0,2% roztwo-
rem chlorheksydyny z użyciem tępej igły i 5-ml strzykawki.
LECZENIE STANÓW PRZEWLEKŁYCH
Skaling poddziąsłowy i wygładzanie
powierzchni korzeni zębów
Wszyscy pacjenci, inni niż ci z ostrymi stanami, powinni otrzymać na
wstępie skrupulatny skaling naddziąsłowy, który zredukuje stan zapalny
dziąseł oraz krwawienie. Istotne jest również kompletne wypełnienie kar-
ty z głębokościami kieszonek przyzębnych przed rozpoczęciem skalingu
poddziąsłowego.
Skaling poddziąsłowy jest najbardziej zachowawczą metodą redukowa-
nia kieszonek i, w przypadku płytkich kieszonek, jest to jedyne wyma-
gane leczenie. Jeśli jednak kieszonki pogłębią się do 5 mm lub więcej,
wymagane są dodatkowe metody. Najpopularniejszą z nich jest wygładza-
nie powierzchni korzeni zębów (root planing), które ma na celu usunięcie
osadzonego kamienia nazębnego, martwego cementu korzeniowego oraz
wyrównanie powierzchni korzenia. Jest to integralna część procedury ska-
lingu poddziąsłowego w takich sytuacjach.
Kamień poddziąsłowy jest twardy i mocno przytwierdzony do po-
wierzchni korzenia i do połączenia szkliwno-cementowego i trudno jest
go usunąć. Mocne połączenie z powierzchnią korzenia wynika z procesu
kalcyfikacji, w którym uczestniczą bakterie nitkowate mogące penetrować
w głąb powierzchni cementu. Nierówności powierzchni, jak np. małe za-
głębienia wcześniej zajęte włóknami Sharpeya, są wypełnione kryształka-
mi apatytu mocno kotwiącymi kamień w powierzchni korzenia. Kamień
może być szczególnie trwale połączony w miejscach o trudnym dostępie,
jakimi są furkacje zębów wielokorzeniowych, rowki i zagłębienia na po-
wierzchni korzeni zębów.
Celem wygładzania powierzchni korzeni zębów (root surface debride-
ment) jest usunięcie martwego cementu korzeniowego i osadzonego ka-
mienia nazębnego oraz wyrównanie powierzchni korzenia. Jego zadaniem
jest również usunięcie cementu przesiąkniętego materiałem toksycznym
pochodzenia bakteryjnego, jak np. endotoksynami (LPS). Ostatnio odkry-
to, iż materiał ten jest luźno połączony z powierzchnią korzenia (Moore
i wsp. 1986) i może być usunięty w trakcie ręcznego bądź ultradźwięko-
wego skalingu, bez konieczności usuwania cementu. Wskazuje to, iż celem
skalingu i wygładzania powierzchni korzenia powinno być uzyskanie gład-
kiej, wolnej od złogów powierzchni korzenia z minimalną utratą cementu.
Efekty skalingu poddziąsłowego i wygładzania
powierzchni korzeni zębów
Skaling poddziąsłowy i wygładzanie powierzchni korzeni zębów znaczą-
co zmieniają skład bakteryjny kieszonki. Technika z użyciem mikroskopu
z ciemnym polem widzenia pokazuje, że w wyniku takiego leczenia zna-
cząco maleje liczba ruchomych pałeczek i krętków, a jednocześnie wzrasta
liczba ziarenkowców (Listgarten i wsp. 1978). Czas potrzebny na ponow-
ne zasiedlenie bakteriami jest różny, wynosi od 1 do 6 miesięcy (Listgar-
ten i wsp. 1978; Mousques i wsp. 1980). Badania hodowlane wykazały
także znaczącą redukcję liczby bezwarunkowych beztlenowców i bakterii
czarno pigmentowanych z rodzaju Bacteroides (Walsh i wsp. 1986). Ta
 222 15. LECZENIE PODSTAWOWE PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA DZIĄSEŁ I PRZYZĘBIA
przedłużona redukcja liczby Gram-ujemnych bakterii beztlenowych i kręt-
ków prawdopodobnie odpowiada za zmiany w środowisku kieszonki, po-
wstające po skalingu poddziąsłowym, który czyni je mniej przyjaznym dla
wzrostu tak wymagających bakterii. W wyniku skalingu mogą zostać zre-
dukowane źródła odżywcze dla poddziąsłowych bakterii proteolitycznych,
przez ograniczenie stanu zapalnego, a tym samym wypływu płynu dziąsło-
wego (GCF) i przez usuniecie kamienia poddziąsłowego, który prawdopo-
dobnie przesiąka wysiękiem zapalnym i następnie powoli go uwalnia do
przylegających bakterii. Poziom dekolonizacji jest zależny od standardu
higieny jamy ustnej, gdyż ponowny wzrost płytki poddziąsłowej będzie
ułatwiał selektywną dekolonizację kieszonki (Magnusson i wsp. 1984).
Ostatnio badania z użyciem mikroskopu świetlnego, elektronowego mi-
kroskopu skaningowego i metod hodowli bakteryjnych pokazały, iż nie-
które bakterie mogą dokonywać inwazji cementu korzeniowego i zębiny
korzeniowej w obrębie kieszonki przyzębnej (Adriaens i wsp. 1984; 1987;
1988a, b; Giuliana i wsp. 1997). Badania te sugerują wręcz, iż kanaliki
zębinowe mogą stanowić rezerwuar dla potencjalnych patogenów przyzę-
bia (rozdz. 5) oraz że zębina korzeniowa może stanowić rezerwuar bakte-
rii, z którego patogeny przyzębia mogą rekolonizować leczone kieszonki
przyzębne i w ten sposób przyczyniać się do nawrotu choroby. Wygładza-
nie powierzchni korzenia może zredukować potencjalne źródło tej dekolo-
nizacji. Niektóre jednak badania dowodzą, że bakterie te mogą penetrować
do kanalików zębinowych (Giuliana i wsp. 1997), które są daleko poza za-
sięgiem dostępnym w trakcie wygładzania powierzchni korzenia.
Skaling i wygładzanie powierzchni korzeni są efektywne w reduko-
waniu stanu zapalnego dziąseł i głębokości kieszonek przyzębnych. Je-
śli jest to połączone z dobrą higieną jamy ustnej i regularnym leczeniem
podtrzymującym, efekty te mogą utrzymywać się latami (Pihlstrom i wsp.
1983; Ramfjord i wsp. 1987; Badersten i wsp. 1987). Badania te wskazu-
ją, że sposoby te są wystarczające w efektywnym leczeniu i postępowaniu
podtrzymującym pacjentów z umiarkowanym, a nawet zaawansowanym
przewlekłym zapaleniem przyzębia, ale należy pamiętać, iż leczenie to jest
bardzo czasochłonne i wymagające, szczególnie u pacjentów z głęboki-
mi kieszonkami oraz, że wymaga regularnych wizyt kontrolnych. W ba-
daniach cytowanych powyżej czas wykonania skalingu i wygładzania po-
wierzchni korzeni wynosił od 5 do 8 h i pacjenci mieli wyznaczane wizyty
kontrolne co 2 do 4 miesięcy. Pomimo tych działań u niektórych pacjentów
doszło do nawrotów. Oczywistym czynnikiem jest podatność pacjenta na
choroby przyzębia, ale jasne staje się również, iż bardzo trudno jest usunąć
cały kamień nazębny z głębokich kieszonek w trakcie skalingu poddziąsło-
wego wykonywanego na „ślepo”. Wiele badań wskazuje, że pewna część
kamienia zazwyczaj pozostaje po dokładnym skalingu, a częstość tego zja-
wiska wzrasta wraz ze wzrostem głębokości kieszonek (Rabbani i wsp.
1981; Eaton i wsp. 1985). Jest to rzadsze po chirurgicznym odsłonięciu
w trakcie zabiegów płatowych (Caffesse i wsp. 1986).
Skaling poddziąsłowy i wygładzanie powierzchni korzeni są wskazane
przy kieszonkach przyzębnych o głębokości 4 mm lub więcej i jeśli są ko-
nieczne, powinny być przeprowadzane w znieczuleniu miejscowym. Mimo iż
skalery ultradźwiękowe są jednakowo efektywne, co skalery ręczne w usuwa-
niu kamienia i produktów związanych z korzeniem zęba, to mają jednak bar-
dziej ograniczony dostęp do głębokich kieszonek i nie zapewniają operatoro-
wi informacji sensorycznych – dotykowych. Z tego powodu trudniej jest z ich
udziałem dokonać całkowitego usunięcia kamienia poddziąsłowego.
Technika skalingu poddziąsłowego i wygładzania
powierzchni korzeni zębów
Głównymi narzędziami stosowanymi w skalingu i wygładzaniu po-
wierzchni korzenia są motyczki i kirety i bardzo ważne jest, aby były one
ostre. Brzegi tnące tych narzędzi tępią się po użyciu w trakcie pojedynczej
sesji terapeutycznej i wymagają ponownego naostrzenia przed kolejnym
użyciem.
A B
Ryc. 15.5 Schemat pokazujący wykorzystanie narzędzi i ich prawidłowe umiejscowienie
podczas skalingu poddziąsłowego: (A) motyczka jest wykorzystywana do usunięcia opor-
nych złogów, (B) kireta jest wykorzystywana do usuwania drobnych złogów i do wygładza-
nia korzenia.
Motyczki są wykorzystywane do usuwania opornych złogów kamienia,
ale należy zwrócić szczególną uwagę, aby unikać nadmiernego nacisku
lub nieprawidłowego ułożenia narzędzia, gdyż może ono spowodować po-
rysowanie powierzchni korzenia (ryc. 15.5A). Operowanie motyczką po-
winno odbywać się delikatnie, do samego dna kieszonki. Dalej, powinna
być ona ostrożnie prowadzona, tak aby zahaczała najgłębszy brzeg złogów
kamienia nazębnego. Następnie, ma być przesuwana w kierunku dokoro-
nowym, a jej ostrze ma stale pozostawać w kontakcie z powierzchnią ko-
rzenia w celu usunięcia złogów. Aby wykonać te założenia, wymagane są:
silne podparcie palca i ruch ciągnący palców.
Kirety są używane do usuwania pozostałych niewielkich złogów kamie-
nia i do wygładzania i wyrównywania powierzchni korzenia (ryc. 15.5B).
Manipuluje się nimi ostrożnie, do dna kieszonki, tak aby objąć nimi naj-
głębsze pokłady złogów. Następnie, przesuwa się je ku górze, w kontakcie
z powierzchnią korzenia, wykorzystując ruchy palców. W wielu sytuacjach
łatwiej jest używać kiret w czasie całego procesu skalingu i wygładzania
powierzchni korzenia. Jeżeli intencją nie jest uszkodzenie tkanek mięk-
kich, należy skorzystać z kiret jednostronnych, np. kiret Gracey. Są to na-
rzędzia szczególnie dobre do wykańczania i wyrównywania powierzch-
ni korzenia oraz do powtarzanych procedur skalingu poddziąsłowego
w trakcie wizyt podtrzymujących. Skaling poddziąsłowy i wygładzanie
powierzchni korzeni mogą być bolesne ze względu na wrażliwość tkanek
miękkich bądź powierzchni korzenia i dlatego procedury te najlepiej prze-
prowadzać w znieczuleniu miejscowym.
Pacjent może także odczuwać pewien dyskomfort po wygładzaniu po-
wierzchni korzeni i dlatego rozsądnie jest zalecić po takim zabiegu płuka-
nie jamy ustnej chlorheksydyną, aby wspomóc higienę jamy ustnej przez
1–2 dni. Gojenie nastąpi w ciągu kilku dni i będzie wspomagane skrupu-
latną higieną jamy ustnej.
Podstawowym wymogiem przy podejmowaniu decyzji o wyborze na-
rzędzi i techniki, które mają być użyte, jest dokładna znajomość anatomii
korzenia danego zęba i precyzyjna głębokość sondowania. Jest to szcze-
gólnie istotne w przypadku zębów trzonowych i przedtrzonowych z pro-
blemami obejmującymi furkacje. Detale dotyczące ważnych czynników
w technice skalingu poddziąsłowego są opisane niżej.
Pozycje operatora i pacjenta
Pozycja operatora i pacjenta ma wielkie znaczenie. W stomatologii z pa-
cjentem leżącym, gdzie głowa pacjenta jest położona na wysokości ud ope-
ratora, światło skierowane jest bezpośrednio w stronę ust pacjenta, z pio-
nowej pozycji bezpośrednio nad nimi, tak iż nie jest ono zasłaniane przez
 15. LECZENIE PODSTAWOWE PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA DZIĄSEŁ I PRZYZĘBIA 223

operatora, niezależnie od zajmowanej przez niego pozycji wokół pacjenta.

12
Dzięki temu operator może obracać się wokół pacjenta, aby zdobyć dostęp
do poszczególnych powierzchni zębów. Pozycje operatora można odnieść 11
do tarczy zegara z projekcją na twarz pacjenta, gdzie godzinie 12 odpo-
wiada środkowy punkt na szczycie głowy, a godzinie 6 środkowy punkt
poniżej brudki pacjenta (ryc. 15.6). Jest to szczegółowo opisane u Nielda 10
i Housemana (1988) zarówno dla prawo-, jak i leworęcznych operatorów.
Używając tego systemu, następujące pozycje są zaadaptowane odnośnie
do praworęcznych operatorów:

Zęby w żuchwie 9
N Policzkowe powierzchnie prawych zębów trzonowych i przedtrzo-
nowych żuchwy oraz językowe powierzchnie lewych zębów trzono-
wych i przedtrzonowych żuchwy (ryc. 15.7A):
– Pozycja operatora na godzinie 9, po prawej stronie pacjenta,
8
operator patrzy w dół do jamy ustnej pacjenta. Głowa pacjenta
położona na wprost z bródką skierowaną ku dołowi. Głowa
pacjenta może być lekko odwrócona od operatora w razie
potrzeby.
N Policzkowe powierzchnie lewych zębów trzonowych i przedtrzono- Ryc. 15.6 Pozycja operatora w czasie procedury skalingu w odniesieniu do 12-godzinne-
wych żuchwy oraz językowe powierzchnie prawych zębów trzono- go zegara. Ten system jest używany w tekście przy opisie pozycji.
wych i przedtrzonowych żuchwy (ryc. 15.7B):

Ryc. 15.7 (A) Pozycja głowy dla powierzchni policzko-

wych prawych zębów trzonowych i przedtrzonowych
żuchwy oraz powierzchni językowych lewych zębów
trzonowych i przedtrzonowych żuchwy. (B) Pozycja
głowy dla powierzchni policzkowych lewych zębów
trzonowych i przedtrzonowych żuchwy oraz powierzch-
ni językowych prawych zębów trzonowych i przedtrzo-
nowych żuchwy. (C) Pozycja głowy dla powierzchni 4
2
wargowych zębów siecznych żuchwy, prawych połówek.
(D) Pozycja głowy dla powierzchni wargowych zębów
siecznych żuchwy, lewych połówek. (E) Pozycja głowy
dla powierzchni językowych zębów siecznych żuchwy, 1 3
prawych połówek z wykorzystaniem lusterka. (F) Pozycja
głowy dla powierzchni językowych zębów siecznych żu- A B
chwy, lewych połówek z wykorzystaniem lusterka.

C D
5 5

E 6 F 6
 224 15. LECZENIE PODSTAWOWE PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA DZIĄSEŁ I PRZYZĘBIA
7 9
8 trzonowych szczęki. (C) Pozycja głowy dla powierzchni
10
A 11 B szczęki, lewych połówek z wykorzystaniem lusterka.
C 12 D 12
12
E F
– Pozycja operatora na godzinie 9 lub 11, po prawej stronie
pacjenta, operator patrzy w dół do jamy ustnej pacjenta. Głowa
pacjenta skierowana jest w stronę operatora z bródką przygiętą
ku dołowi.
Zęby sieczne żuchwy, powierzchnie wargowe
N Dla powierzchni zębów bliżej operatora (ryc. 15.7C):
– Pozycja operatora na godzinie 8, po prawej stronie pacjenta.
Głowa pacjenta skierowana na wprost z bródką przygiętą ku
dołowi.
N Dla powierzchni zębów dalej od operatora (ryc. 15.7D):
– Pozycja operatora na godzinie 12, za głową pacjenta. Głowa
pacjenta skierowana na wprost z bródką przygiętą ku dołowi.
Zęby sieczne żuchwy, powierzchnie językowe
N Dla powierzchni zębów bliżej operatora (ryc. 15.7E):
– Pozycja operatora na godzinie 8, po prawej stronie pacjenta.
Głowa pacjenta skierowana na wprost z bródką przygiętą ku
dołowi.
N Dla powierzchni zębów dalej od operatora (ryc. 15.7F):
– Pozycja operatora na godzinie 12, za głową pacjenta. Głowa
pacjenta skierowana na wprost z bródką przygiętą ku dołowi.
Ryc. 15.8 (A) Pozycja głowy dla powierzchni policzko-
wych prawych zębów trzonowych i przedtrzonowych
szczęki oraz powierzchni podniebiennych lewych zę-
bów trzonowych i przedtrzonowych szczęki. (B) Pozycja
głowy dla powierzchni policzkowych lewych zębów
trzonowych i przedtrzonowych szczęki oraz powierzchni
podniebiennych prawych zębów trzonowych i przed-
wargowych zębów siecznych szczęki, prawych połówek.
(D) Pozycja głowy dla powierzchni wargowych zębów
siecznych szczęki, lewych połówek. (E) Pozycja głowy dla
powierzchni podniebiennych zębów siecznych szczęki,
prawych połówek z wykorzystaniem lusterka. (F) Pozycja
głowy dla powierzchni podniebiennych zębów siecznych
11
Zęby w szczęce
N Policzkowe powierzchnie prawych zębów trzonowych i przedtrzo-
nowych szczęki oraz językowe powierzchnie lewych zębów trzono-
wych i przedtrzonowych szczęki (ryc. 15.8A):
– Pozycja operatora na godzinie 9, po prawej stronie pacjenta.
Głowa pacjenta położona na wprost lub lekko odwrócona od
operatora dla powierzchni policzkowych i zawsze odwrócona od
operatora dla powierzchni językowych, z bródką skierowaną ku
dołowi.
N Policzkowe powierzchnie lewych zębów trzonowych i przedtrzono-
wych szczęki oraz językowe powierzchnie prawych zębów trzono-
wych i przedtrzonowych szczęki (ryc. 15.8B):
– Pozycja operatora na godzinie 9 lub 11, po prawej stronie
pacjenta. Głowa pacjenta odwrócona w stronę operatora dla
powierzchni zarówno policzkowych, jak i językowych, z bródką
przygiętą ku dołowi.
Zęby sieczne szczęki, powierzchnie wargowe
N Dla powierzchni zębów bliżej operatora (ryc. 15.8C):
– Pozycja operatora na godzinie 8, po prawej stronie pacjenta. Głowa
pacjenta skierowana na wprost, z bródką odchyloną ku górze.
 15. LECZENIE PODSTAWOWE PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA DZIĄSEŁ I PRZYZĘBIA
N Dla powierzchni zębów dalej od operatora (ryc. 15.8D):
– Pozycja operatora na godzinie 12, za głową pacjenta. Głowa
pacjenta skierowana na wprost, z bródką odchyloną ku górze.
Zęby sieczne szczęki, powierzchnie językowe
N Dla powierzchni zębów bliżej operatora (ryc. 15.8E):
– Pozycja operatora na godzinie 8, po prawej stronie pacjenta.
Głowa pacjenta skierowana na wprost, z bródką odchyloną ku
górze.
N Dla powierzchni zębów dalej od operatora (ryc. 15.8F):
– Pozycja operatora na godzinie 12, za głową pacjenta. Głowa
pacjenta skierowana na wprost z bródką odchyloną ku górze.
Te pozycje przeznaczone są dla operatorów praworęcznych i wymagają
przerobienia dla operatorów leworęcznych. Wszystkie szczegóły można
znaleźć u Nielda i Housemana (1988, s. 17–59).
Części skalera poddziąsłowego (kirety)
Narzędzie do skalingu poddziąsłowego składa się z uchwytu w różno-
rodnym kształcie, ułatwiającym utrzymanie, trzonka, wychodzącego
z uchwytu i przechodzącego w część pracującą i z samej części pracującej
końcówka
pracująca
trzonek
uchwyt
trzonek
końcówka
pracująca Ryc. 15.9 Części skalera poddziąsłowego (kirety):
uchwyt, trzonek, końcówka pracująca.
powierzchnia przednia
brzeg tnący
powierzchnia
boczna
grzbiet
przekrój poprzeczny
A B
225
(ryc. 15.9). Skalery te są głównie podwójnie zakończone z parą komple-
mentarnych trzonków i części pracujących na uchwyt. Mogą być one na
stałe przytwierdzone do uchwytu lub być wkręcane, a przez to wymienne.
Trzonki mogą być proste, jak w większości skalerów przednich, lub za-
krzywione bądź kątowe, jak w skalerach bocznych, ułatwiając dostęp do
zębów bocznych. Mogą one być giętkie, jak w kiretach Gracey, co popra-
wia odczucia dotykowe lub sztywne, albo półsztywne, jak w większości
innych skalerów, co zwiększa siłę. Część pracująca składa się z gładko
zaokrąglonego grzbietu, który łączy dwie powierzchnie boczne, spotykają-
ce się na powierzchni przedniej na brzegach tnących (ryc. 15.10A). Część
końcowa powierzchni przedniej zwana jest noskiem, środkowa – środkiem,
a odcinek dystalny – piętką (ryc. 15.10B). Końcówka może być spiczasta,
jak w skalerach sierpowych, lub zaokrąglona, jak w kiretach. Część pracu-
jąca ma zwykle dwa funkcjonalne brzegi tnące (jak w kiretach uniwersal-
nych) lub może mieć tylko jeden brzeg tnący (jak w motyczkach) lub jeden
funkcjonalny brzeg tnący (jak w kiretach Gracey). Brzegi tnące muszą być
naostrzone, przez regularne ostrzenie, tj. po lub przed każdorazowym uży-
ciem. Wszystkie szczegóły można znaleźć u Nielda i Housemana (1988,
s. 179–196).
Trzymanie narzędzi
Skalery są niezmiennie trzymane zmodyfikowanym chwytem pisarskim
(ryc. 15.11). Koniec kciuka i palca wskazującego trzymają skaler, znajdu-
jąc się naprzeciw siebie, blisko połączenia między uchwytem a trzonkiem,
skierowane w stronę części pracującej narzędzia podwójnie zakończone-
go. Uchwyt narzędzia powinien spoczywać na dłoni w obszarze między
kciukiem a miejscem za drugim kłykciem palca wskazującego. Pracując
przy zębach w żuchwie, uchwyt zwykle opiera się na palcu wskazującym,
pracując przy zębach szczęki, uchwyt częściej spoczywa bliżej kciuka.
Palec środkowy opiera się lekko na uchwycie i służy do wyczuwania wi-
bracji trzonka w czasie przesuwania powierzchni pracującej narzędzia po
Ryc. 15.11 Zmodyfikowany chwyt pisarski.
brzeg tnący
powierzchnia
boczna
piętka a
an
yw
część
ć uż ania
środkowa ś w
czę usu nia
1/3 koń do mie
ców ka Ryc. 15.10 Elementy części pracującej
1/3 ka
skalera: (A) pokazane: brzegi tnące, po-
nosek
1/3 wierzchnia przednia, grzbiet i powierzch-
nie boczne; (B) pokazane: piętka, część
środkowa, końcówka i nosek.
 226 15. LECZENIE PODSTAWOWE PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA DZIĄSEŁ I PRZYZĘBIA

Ryc. 15.13 Schemat poka-

Ryc. 15.12 Schemat pokazujący narzędzie
zujący położenie końcówki
wprowadzone do kieszonki.
pracującej skalera w czasie
ruchu.

powierzchni korzenia. Opuszka tego palca kontaktuje z narzędziem i po-
maga w jego prowadzeniu. Inną pozycją dla tej opuszki jest podparcie na
palcu serdecznym.
Palec serdeczny kontaktuje się z zębami pacjenta, aby stabilizować dłoń
w ustach pacjenta. Ręka i narzędzie balansują na tym palcu. Mały palec nie
ma żadnej funkcji i jest trzymany wygodnie z dala.
Palce wskazujący i środkowy są zgięte, a kciuk wyprostowany lub lekko
zakrzywiony, natomiast palec serdeczny trzymany jest prosto z zabloko-
wanymi stawami, aby utrzymywać równowagę dłoni. Lusterko stomatolo-
giczne może być trzymane w drugiej dłoni, jeśli to konieczne. Palce dru-
giej dłoni lub lusterko mogą być użyte w celu odchylenia warg, policzków
lub języka, jeśli to konieczne.
Wszystkie szczegóły można znaleźć u Nielda i Housemana (1988,
s. 67–164).
Wprowadzanie narzędzia
Powierzchnia przednia skalera jest umieszczana płasko naprzeciw po-
wierzchni zęba z końcową jedną trzecią narzędzia (noskiem) w kontakcie
z zębem (ryc. 15.14A). Część pracująca jest następnie przesuwana poniżej

A C

Ryc. 15.14 Pozycja narzędzia do skalingu poddziąsłowego (kirety) gotowego do skalingu poddziąsłowego: (A) skaler przyłożony do powierzch-
ni zębów z palcem stabilizującym na zębach sąsiednich; (B) kireta wprowadzona do kieszonki; (C) brzeg tnący umieszczony w pozycji do wyko-
nania ruchu w czasie skalingu.
 15. LECZENIE PODSTAWOWE PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA DZIĄSEŁ I PRZYZĘBIA 227

brzegu dziąsła i przemieszczana do dna kieszonki (ryc. 15.12, 15.14B). W tej Techniki ostrzenia
pozycji, tkanki miękkie ściany kieszonki będą wchodziły w kontakt tylko
Brzegi tnące skalerów łatwo się tępią i muszą być ostrzone po każdym uży-
z zaokrąglonym grzbietem skalera i nie będą w ten sposób traumatyzowane.
ciu. Tępy brzeg tnący nie usunie złogów kamienia poddziąsłowego i mo-
Należy się upewnić, czy koniec pracujący przedostał się nad złogami kamie-
że spowodować uszkodzenie tkanek miękkich. Skalery mogą być ostrzone
nia, tak aby w konsekwencji jego ostrze tnące mogło być umiejscowione
po czyszczeniu i chemicznej dezynfekcji. Naostrzony skaler może następnie
poniżej dowierzchołkowego brzegu złogów. Kiedy osiągnie się tę pozycję,
być sterylizowany w autoklawie przed kolejnym użyciem. Alternatywnie,
należy obrócić narzędzie, tak aby jego brzeg tnący kontaktował się z po-
kamienie do ostrzenia mogą być sterylizowane, aby umożliwić ostrzenie na-
wierzchnią korzenia pod właściwym kątem pracującym. Najczęściej kąt ten
rzędzi przed ich użyciem. Częste ostrzenie zminimalizuje ilość metalu elimi-
wynosi 70–80o w stosunku do powierzchni korzenia (ryc. 15.13, 15.14C).
nowaną podczas ostrzenia. Jednakże z czasem systematyczne ostrzenie spo-
woduje ścieńczenie końcówki pracującej skalera do takiego stopnia, który
Aktywacja narzędzia będzie zagrażał złamaniem w trakcie użycia. Na tym etapie cały skaler lub
końcówki pracujące, jeśli są wymienialne, powinny zostać wymienione.
Wykorzystując ten chwyt, skaler może być kołysany dzięki obrotom nad-
Ukształtowanie końcówki pracującej będzie dyktowało technikę ostrze-
garstka – przy ruchach bocznych, może być obracany z wykorzystaniem
nia. W tym względzie, brzegi tnące mogą być proste lub zakrzywione
ruchów podobnych, jak przy otwieraniu drzwi klamką – podczas ruchów
i musi to być zachowane w procesie ostrzenia.
rotacyjnych, podkręconych lub może być poruszany w kierunku koronowo-
Aby naostrzyć skaler, wymagany jest odpowiednio przygotowany ka-
-wierzchołkowym przez pociągające ruchy palców po powierzchni korze-
mień ostrzący, stabilna płaska powierzchnia pracy i plastikowy patyk do
nia. Ten ostatni jest najczęstszym ruchem w trakcie skalingu dla większo-
testowania. Jeżeli kamień jest z materiału pochodzenia naturalnego, wów-
ści procedur skalingu poddziąsłowego. W tej technice skaler wprowadza-
czas powinien być on nasmarowany z dwóch stron kilkoma kroplami ole-
ny jest poniżej złogów kamienia i jego ostry brzeg tnący jest przykładany
ju, jeżeli jest syntetyczny, powinien być nawilżony z dwóch stron wodą.
do powierzchni korzenia (zob. wyżej). Końcówka pracująca jest następnie
Należy dokładnie obejrzeć narzędzie, aby upewnić się, czy ma proste,
przesuwana po powierzchni korzenia w górę, ciągnięta przez kciuk i palec
czy zakrzywione brzegi tnące; czy jego końcówka jest zaokrąglona, czy
wskazujący, prowadzona przez palec środkowy i stabilizowana na zębach
ostra oraz, czy posiada zaokrąglony grzbiet. Należy podzielić powierzch-
przez palec serdeczny (ryc. 15.14).
nię przednią na odcinki – piętkę, środek i nosek, bo wszystkie trzy nie
mogą być ostrzone jednocześnie, ponieważ: (a) nie cały brzeg musi być
Praca i wygląd tępy, gdyż przednie dwie trzecie są używane najczęściej i (b) narzędzie
może mieć zakrzywione brzegi tnące. Należy ostrzyć każdy z tych odcin-
Wygląd głównych skalerów został już przedstawiony, a poniższy opis
ków kolejno, zaczynając od piętki. Zakres wymaganego ostrzenia każdego
ogranicza się do części pracujących narzędzi i ich użycia.
z tych odcinków będzie zależał od stanu jego brzegów. Kamień ostrzący
Większość części pracujących ma gładką powierzchnię grzbietową
ma być umieszczony na powierzchni bocznej, tak aby pozostawał w kon-
i przednią. Powierzchnia przednia i powierzchnie boczne w kiretach, ska-
takcie z brzegiem tnącym każdego ostrzonego odcinka.
lerach sierpowych i typu Jaquette spotykają się, tworząc brzegi tnące, bieg-
Trzymanie narzędzia jest ważne w procesie ostrzenia, ponieważ umoż-
nące wzdłuż całej długości powierzchni przedniej. Mogą być dwa lub je-
liwia kontrolę nad narzędziem w trakcie ostrzenia i utrzymuje prawidłowe
den brzeg tnący, w zależności od konstrukcji narzędzia. Brzeg tnący musi
jego nachylenie. Najpierw należy złapać narzędzie chwytem dłoniowym
być naostrzony, w celu zapewnienia efektywności funkcjonowania narzę-
w lewej ręce u osób praworęcznych, a w prawej u osób leworęcznych.
dzia i jest to uzyskiwane przez szlifowanie powierzchni bocznych i po-
Uchwyt narzędzia powinien leżeć w dłoni między palcami a kciukiem,
wierzchni przedniej kamieniami ostrzącymi (zob. dalej). Zaokrąglony ko-
z palcami i kciukiem owiniętymi wokół niego. Następnie należy stworzyć
niec pracujący kirety nazywany jest noskiem, a w skalerach sierpowych
punkt podparcia na brzegu stabilnego stołu pracy z wewnętrznego brzegu
i typu Jaquette – czubkiem; zarówno kirety, jak i skalery sierpowe mogą
dłoni, tak aby końcowy trzonek skalera był prostopadły do powierzchni pra-
mieć proste lub zaokrąglone brzegi tnące.
cy, z noskiem skierowanym w stronę osoby ostrzącej. Narzędzie powinno
Skalery sierpowe i typu Jaquette mają dwa brzegi tnące i są trójkątne
pozostać w tej pozycji przez całą procedurę ostrzenia. Po trzecie, należy
na przekroju poprzecznym. Są mocnymi narzędziami, głównie do skalingu
chwycić kamień w opuszki palców drugiej ręki, ograniczając uchwyt do
naddziąsłowego i usuwania znacznych złogów kamienia.
dolnej połowy kamienia. Po czwarte, należy umieścić kamień naprzeciw
Kirety zwykle mają dwa ostrza tnące spotykające się na zaokrąglonym
końcówki pracującej narzędzia, tak aby leżał przy ostrzonej powierzch-
nosku i część pracującą w kształcie łyżeczki. Mają także zaokrąglony
ni bocznej i utrzymywał kąt zawarty między kamieniem a powierzchnią
grzbiet i są półkoliste na przekroju poprzecznym. Kirety Gracey posiadają
przednią wynoszący 90o. Po piąte, należy zmniejszyć kąt nachylenia ka-
jeden funkcjonalny brzeg tnący – niższy i są zaprojektowane w celu unika-
mienia względem narzędzia do 70–80o przez przybliżenie kamienia do po-
nia traumatyzowania tkanek dziąsła przylegających do powierzchni korze-
wierzchni bocznej. Kamień znajduje się wówczas w odpowiedniej pozycji
nia. Kirety są głównymi skalerami do skalingu poddziąsłowego.
do ostrzenia narzędzia. Gdy kamień jest poprawnie umiejscowiony w kon-
Motyczki periodontologiczne posiadają jeden brzeg tnący ustawiony
takcie z odcinkiem piętki, należy rozpocząć ostrzenie, wykonując rytmicz-
pod kątem 99–100o do trzonka. Mogą być używane do usuwania znacz-
ne ruchy góra–dół, zawsze kończąc na ruchu ku dołowi. Po naostrzeniu
nych złogów poddziąsłowych, ale muszą być wykorzystywane ostrożnie,
odcinka piętki, należy opracowywać odcinek środkowy i dalej końcowy, aż
aby nie porysować powierzchni korzenia. Mogą być wykorzystywane je-
do zaokrąglonej lub spiczastej końcówki noska, wykonując tę samą proce-
dynie z użyciem pociągających ruchów palców w kierunku koronowo-
durę. Po szóste, gdy ten etap jest zakończony, trzeba obrócić kamień, aby
-wierzchołkowym.
skontaktował się z przeciwległym brzegiem tnącym narzędzia, używając
Skalery pchane lub dłuta mają jeden prosty brzeg tnący i mocny, prosty
powierzchni kamienia najbliższej powierzchni dłoni operatora. Następnie,
trzonek. Mogą być użyte jedynie z pchającym ruchem palców, w celu usu-
wykorzystując te same procedury, powinno się naostrzyć trzy części tej po-
nięcia znacznych złogów naddziąsłowych na powierzchniach stycznych
wierzchni. W czasie tej procedury nie można dotykać powierzchni przed-
dolnych zębów siecznych.
niej, gdyż abrazja tej powierzchni szybko spowodowałaby ścieńczenie koń-
Pilniki periodontologiczne mają wiele brzegów tnących ustawionych
cówki pracującej i mogłaby zakończyć się jej złamaniem w trakcie użycia.
pod kątem 90–105o do trzonka. Są używane głównie do kruszenia dużych
Należy zauważyć, że niektóre narzędzia, jak np. kirety Gracey, mają tyl-
złogów kamienia lub usuwania nawisających brzegów.
ko jeden funkcjonalny brzeg tnący i w tej sytuacji tylko on powinien być
 228 15. LECZENIE PODSTAWOWE PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA DZIĄSEŁ I PRZYZĘBIA
ostrzony. W trakcie ostrzenia kiret trzeba także wykonywać ruchy półkoli-
ste wokół powierzchni grzbietowej, aby zaokrąglić i wygładzić połączenie
z tą powierzchnią.
Ostatecznie, korzystając z plastikowego patyczka testowego, należy
sprawdzić całą długość obu naostrzonych brzegów tnących, pamiętając, że
brzeg tnący powinien być ustawiony pod kątem 80º względem powierzch-
ni patyczka testowego.
Technika ostrzenia pilników periodontologicznych i motyczek jest oczy-
wiście inna. Po pierwsze, należy umieścić narzędzie poziomo na stole
i trzymać mocno lewą ręką (prawą u leworęcznych). Po drugie, w przypad-
ku motyczek, należy umieścić brzeg kamienia trzymanego w dłoni, w row-
ku o kształcie litery V przylegającym do pojedynczego brzegu tnącego,
tak aby przylegająca do brzegu kamienia powierzchnia płaska leżała na
skrajnej ścianie brzegu tnącego narzędzia. Po trzecie, należy ostrzyć tę po-
wierzchnię, wykonując ruchy kamieniem tam i z powrotem. W przypadku
pilników powtarza się ten proces w każdym zagłębieniu narzędzia.
Wszystkie szczegóły można znaleźć u Nielda i Housemana (1988,
s. 471–482).
Usuwanie kamienia poddziąsłowego
Każdy z trzech opisanych ruchów, tj. boczny, obrotowy i ciągnący palco-
wy mogą być wykorzystane przy używaniu kiret. Każdy pojedynczy ruch
powinien być wykonywany wokół korzenia zęba w sposób systematyczny,
tak aby objąć cały obszar korzenia w obrębie kieszonki. Jednym ze sposo-
bów wykonania tego jest podzielenie powierzchni korzenia na przylegają-
ce do siebie rejony, które mogą być opracowywane kolejno. Kireta musi
być ostra, aby funkcjonowała i musi być ponownie ostrzona po każdym
użyciu.
Skaler poddziąsłowy może być użyty zarówno jako skaler, jak i wykry-
wacz kamienia. Końcówka pracująca jest najpierw wprowadzana do dna
kieszonki w pierwszym rejonie i przesuwana ku górze po powierzchni ko-
rzenia, aż do wyczucia kamienia. Następnie, skaler jest aktywowany w ce-
lu usunięcia złogów. Dalej, jest ponownie wprowadzany do dna kieszonki
w tej samej pozycji i używany jako sonda do wykrycia ewentualnych po-
zostałości złogów. Jest to kontynuowane, aż do uzyskania gładkości tego
rejonu korzenia. Procedura jest następnie powtarzana w kolejnym rejonie
korzenia i trwa do czasu uzyskania gładkości na całym obwodzie korzenia.
Dalej, całość jest wykonywana przy kolejnym zębie, aż do ukończenia wy-
gładzania całego obszaru skalingu poddziąsłowego.
Usuwanie kamienia w różnych obszarach jamy ustnej
Zęby przednie. Kamień naddziąsłowy może być usunięty z wykorzysta-
niem sierpów, skalerów typu Jaquette 1 i skalerów pchanych (zob. wyżej).
Skalery pchane są używane przy obfitych złogach kamienia w przestrze-
niach międzyzębowych wokół zębów siecznych dolnych, a pozostałe w in-
nych sytuacjach. Można również użyć skalera ultradźwiękowego.
Skaling poddziąsłowy jest wykonywany z wykorzystaniem kiret i mo-
tyczek. Motyczki są stosowane przy obfitych złogach w miejscach dostęp-
nych. Kirety przednie mogą być zarówno uniwersalne, jak i typu Gracey
(zob. dalej). Kireta uniwersalna przednia ma prosty trzonek i końcówkę
pracującą z dwoma równoległymi, prostymi brzegami tnącymi. Grzbiet jest
zaokrąglony i półkolisty na przekroju poprzecznym. Są cztery kirety Gra-
cey odpowiednie do zębów przednich, Gracey 1, 2, 3 i 4, każda z prostym
trzonkiem i jednym prostym funkcjonalnym brzegiem tnącym (zob. dalej).
Zęby boczne (trzonowe i przedtrzonowe). Kamień naddziąsłowy może
być usunięty z wykorzystaniem sierpów, skalerów typu Jaquette 2 i 3 oraz
dużego ekskawatora (zob. wyżej). Sierp i ekskawator są wykorzystywane
przy obfitych policzkowych złogach kamienia na zębach trzonowych,
a Jaquette 2 i 3, z trzonkiem kątowym, przy wszystkich innych złogach,
a zwłaszcza tych w przestrzeniach międzyzębowych.
Skaling poddziąsłowy jest wykonywany z wykorzystaniem kiret i mo-
tyczek. Motyczki są stosowane przy obfitych złogach, a kirety we wszyst-
kich innych sytuacjach. Narzędzia te posiadają kątowe lub zagięte trzon-
ki w celu ułatwienia dostępu do różnych przestrzeni. Kirety mogą być
uniwersalne z dwoma brzegami tnącymi lub typu Gracey z tylko jednym
funkcjonalnym brzegiem tnącym.
Kirety Gracey
Kirety Gracey zostały swoiście zaprojektowane w celu usuwania nie-
wielkich złogów kamienia z powierzchni korzenia w obrębie kieszonki
przyzębnej. Mają one specjalne cechy zaprojektowane, aby sprostać tym
funkcjom. Po pierwsze, jako że końcówka pracująca musi sięgnąć do dna
głębokich kieszonek przyzębnych zlokalizowanych wokół zębów, kirety te
posiadają długi, zakrzywiony, funkcjonalny trzonek. Po drugie, ponieważ
złogi są zlokalizowane w obrębie kieszonki przyzębnej i nie są widoczne,
kirety te mają trzonek, który jest giętki, aby umożliwić operatorowi wy-
czucie kamienia. Po trzecie, końcówka pracująca tych kiret jest zaprojek-
towana w taki sposób, aby mogła być wprowadzona do dna kieszonki bez
traumatyzowania delikatnych tkanek przyzębia wyścielających kieszonkę.
Końcówki pracujące są wygięte w taki sposób, aby jeden brzeg tnący był
pod odpowiednim kątem do powierzchni korzenia, a przeciwny brzeg był
odchylony od tkanek miękkich ściany kieszonki (ryc. 15.15). Ostatecz-
nie, trzonki i końcówki pracujące tych kiret są zaprojektowane, aby odpo-
wiadać poszczególnym powierzchniom danych zębów. Stąd kirety 13 i 14
pasują do powierzchni dystalnych, a 11 i 12 do powierzchni mezjalnych
zębów bocznych.
Końcówka pracująca kirety Gracey ma dwa zakrzywione brzegi tnące,
które spotykają się, formując zaokrąglony nosek oraz posiadają zaokrąglo-
ny grzbiet, półkolisty na przekroju poprzecznym. Końcówka pracująca jest
wygięta względem trzonka, tak iż jeden brzeg tnący znajduje się niżej niż
drugi. Umożliwia to wprowadzenie do kieszonki bez uszkodzeń ze strony
przeciwnego brzegu. Niższy funkcjonalny brzeg jest następnie umieszcza-
ny pod odpowiednim kątem do korzenia. Tylko niższy brzeg tnący jest
używany w czasie skalingu i tylko ten brzeg powinien być ostrzony. Każ-
da kireta Gracey jest specyficzna względem powierzchni, a to oznacza, że
można uzyskać prawidłową adaptację do trudnych powierzchni. Jednakże
wymaganych jest kilka narzędzi w celu wykonania skalingu w całej jamie
ustnej. Narzędzia te mają długie, funkcjonalne trzonki, z licznymi wygię-
ciami i taki kształt umożliwia łatwy dostęp do obszarów wewnątrz głębo-
kich kieszonek.
Giętkość trzonków kiret Gracey jest idealna do wykrywania i usuwa-
nia delikatnych złogów, ale czyni narzędzia te nieprzydatnymi do usu-
wania obfitych złogów, które są zwykle eliminowane z użyciem kiret
uniwersalnych, posiadających krótsze, sztywne trzonki. Istnieją jednak
sytuacje, w których dostęp do obfitych złogów jest niemożliwy z wy-
korzystaniem kiret uniwersalnych, stąd wyprodukowano zmodyfikowa-
ne kirety Gracey ze sztywnymi trzonkami. Kirety Gracey ze sztywnymi
trzonkami nie powinny być jednak stosowane do całościowego skalingu
i wygładzania powierzchni korzenia, ponieważ ich konstrukcja ograni-
cza przekazywanie odczuć dotykowych do operatora, co podczas wy-
gładzania powierzchni korzenia może skutkować nadmiernym jej usu-
nięciem.
Wybór odpowiedniego narzędzia – Kirety, specyficzne dla danej powierz-
chni, są dobrane w pary, aby tworzyć podwójnie zakończone narzędzia,
jak następuje:
Gracey 1–2 Gracey 11–12
Gracey 3–4 Gracey 11–14
Gracey 5–6 Gracey 12–13
Gracey 7–8 Gracey 13–14
Gracey 9–10
 15. LECZENIE PODSTAWOWE PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA DZIĄSEŁ I PRZYZĘBIA 229

ści trzonka leżącej najbliżej części pracującej równolegle do zęba, z brze-

giem tnącym przy powierzchni zęba. Ta zasada odnosi się jednakowo do
powierzchni policzkowej, językowej, mezjalnej i dystalnej.
Wprowadzanie kirety Gracey do kieszonki. Na powierzchniach bliższych
podparcie palca jest zapewnione, a prawidłowy brzeg tnący umieszczony
przy powierzchni bliższej. Następnie uchwyt narzędzia jest podnoszony
lub obniżany tak, aby cała powierzchnia przednia końcówki pracującej
znalazła się w kontakcie z powierzchnią zęba, tj. aby między nią a zębem
kąt nachylenia wynosił 0o. Końcówka pracująca jest następnie przesu-
wana wzdłuż powierzchni korzenia w kierunku dowierzchołkowym, do
osiągnięcia dna kieszonki. Podparcie palca jest nadal utrzymywane, pod-
czas gdy uchwyt narzędzia jest dostosowywany tak, aby część trzonka
najbliższa części pracującej była równoległa do opracowywanej po-
wierzchni bliższej. To powoduje, że niższy brzeg tnący znajduje się pod
odpowiednim kątem do powierzchni korzenia.
Na powierzchniach policzkowych i językowych podparcie palca jest za-
pewnione, a prawidłowy brzeg tnący umieszczony przy powierzchni zęba.
Następnie uchwyt narzędzia jest podnoszony lub obniżany, tak aby nosek
końcówki pracującej był skierowany dokładnie do kieszonki. Końcówka
pracująca jest następnie wsuwana do kieszonki, do osiągnięcia jej dna. Da-
trzonek lej, uchwyt narzędzia jest podnoszony lub obniżany do czasu, aż część
prostopadły trzonka najbliższa części pracującej znajdzie się w pozycji równoległej do
do podłogi
oczyszczanej powierzchni, co spowoduje ustawienie brzegu tnącego pod
odpowiednim kątem, aby rozpocząć ruch opracowujący.
niższy
brzeg tnący Opracowywanie. Kiedy opracowuje się poddziąsłowo zęby przednie,
korzystając z G1-2, zwyczajowo zaczyna się od linii pośrodkowej powierz-
chni wargowej, z noskiem narzędzia skierowanym w stronę powierzchni
bliższej i dalej opracowuje cały korzeń i powierzchnię mezjalną. Następnie
zamienia się końcówkę pracującą narzędzia dwustronnego i umieszcza
Ryc. 15.15 Schemat ilustrujący końcówkę pracującą skalera Gracey, ukazujący ustawienie
brzegu tnącego pod kątem.
ją na linii pośrodkowej, z noskiem narzędzia skierowanym w stronę
dystalną, aby móc opracowywać pozostałą część powierzchni wargowej
i powierzchnię dystalną. Jest to kolejno powtarzane przy wszystkich
Rozsądnym zestawem tych narzędzi, odpowiednim do większości po- zębach i następnie wykonywane na powierzchniach językowych. Można
wierzchni jamy ustnej, będzie jedna podwójnie zakończona kireta przed- wykorzystywać kombinację ruchów pionowych i bocznych.
nia oraz kilka podwójnie zakończonych kiret Gracey tylnych, np. G1-2, Przy zębach bocznych stosowane są zwykle pionowe ruchy pracujące
G11-14, G12-13. na powierzchniach bliższych i głównie skośne ruchy na powierzchniach
Kirety Gracey odpowiadające poszczególnym obszarom jamy ustnej są policzkowych i językowych. Opracowując poddziąsłowo zęby boczne, ko-
wymienione poniżej: rzystając z G11-14 lub G12-14, zwyczajowo zaczyna się w pobliżu dystal-
no-policzkowej lub dystalno-językowej krawędzi zęba i dalej opracowuje
Obszar użycia Kireta Gracey cały korzeń i powierzchnię dystalną. Końcówka jest następnie zmieniana
Przód (zęby sieczne i kły) Gracey 1 i umieszczana, tak że nosek na tej samej krawędzi skierowany jest w stronę
Gracey 2 mezjalną. Pozostała część powierzchni policzkowej (językowej) jest opra-
Gracey 3 cowywana, a dalej powierzchnia mezjalna. Wykonywane są zachodzące na
Gracey 4 siebie pociągnięcia, aby uniknąć pominięcia jakiegokolwiek obszaru ko-
Przód i zęby przedtrzonowe Gracey 5 rzenia. Każdy ząb jest opracowywany kolejno, kończąc jedną powierzch-
Gracey 6 nię (policzkową lub językową) przed przejściem do kolejnej.
Policzkowe i językowe powierzchnie
zębów trzonowych Gracey 7
Kirety uniwersalne
Gracey 8
Gracey 9 Kirety uniwersalne mają sparowane, stanowiące odbicie lustrzane koń-
Gracey 10 cówki pracujące oraz dwa brzegi tnące na każdą z końcówek. Obydwa
Policzkowe, językowe i mezjalne powierzchnie brzegi tnące mogą być użyte do skalingu i obydwa muszą być ostrzone.
zębów trzonowych Gracey 11 Część trzonka najbliższa części pracującej jest ustawiona prostopadle do
Gracey 12 powierzchni przedniej końcówki pracującej. Narzędzia te mogą być wy-
Dystalne powierzchnie zębów trzonowych Gracey 13 korzystywane do skalingu poddziąsłowego we wszystkich obszarach jamy
Gracey 14 ustnej.
Narzędzia te posiadają zagięte, półsztywne trzonki, stąd są odpowiednie
Używając tych narzędzi, należy zwrócić szczególną uwagę na odpowied- do usuwania umiarkowanych i delikatnych złogów kamienia poddziąsło-
ni ich wybór, rozpoznanie niższego brzegu tnącego oraz na umieszczenie wego. Każda z końcówek pracujących ma dwa równoległe, proste brzegi
brzegu tnącego pod odpowiednim kątem do zęba. Jeśli kireta zostanie pra- tnące, które spotykają się, tworząc zaokrąglony nosek. Mają zaokrąglony
widłowo dobrana, kryteria te mogą być spełnione przez umieszczenie czę- grzbiet, półkolisty na przekroju poprzecznym. Każda kireta uniwersalna
 230 15. LECZENIE PODSTAWOWE PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA DZIĄSEŁ I PRZYZĘBIA
ma szerokie zastosowanie w całej jamie ustnej. Trzonki kiret uniwersal-
nych przednich są proste, a kiret przeznaczonych do zębów bocznych ką-
towe lub zagięte.
Wybór odpowiedniego narzędzia
W celu określenia odpowiedniego narzędzia, które ma być użyte, po pierw-
sze należy wybrać przednie (prosty trzonek) lub boczne (zagięty lub kąto-
wy trzonek) narzędzie. Poprawna końcówka pracująca dla zębów bocz-
nych jest dalej wyznaczana jak następuje. Najpierw trzyma się wybraną
kiretę w standardowym chwycie palcami, aby uzyskać podparcie palca.
Następnie umieszcza się końcówkę pracującą na powierzchni policzko-
wej pierwszego dolnego prawego zęba przedtrzonowego, z częścią trzon-
ka najbliższą końcówki pracującej prawie równolegle do długiej osi zę-
ba i opartej na zębie, z noskiem końcówki skierowanym w stronę przodu
jamy ustnej. Uchwyt powinien być skierowany na zewnątrz jamy ustnej
i trzymany jak najbardziej równolegle, jak to możliwe względem długiej
osi zęba. Jeśli błyszcząca powierzchnia przednia narzędzia i obydwa brze-
gi tnące są skierowane do środka w stronę zęba, wówczas jest to prawidło-
wy koniec do wykorzystania. Jeżeli są one skierowane na zewnątrz, wów-
czas końcówka pracująca z drugiego końca narzędzia jest odpowiednia do
użycia. Ta sama końcówka pracująca będzie właściwa do powierzchni ję-
zykowych tych zębów i obydwa brzegi tnące są wykorzystywane do jednej
powierzchni danego sekstansu. Ten sam system może być zastosowany do
innych górnych lub dolnych sekstansów bocznych.
Odpowiednia końcówka pracująca do zębów przednich jest wyznaczana
jak następuje. Najpierw należy wybrać kiretę przednią i trzymać ją w stan-
dardowym chwycie palcami, aby uzyskać podparcie palca. Umieszcza się
końcówkę pracującą na powierzchni wargowej zębów siecznych szczęki,
z noskiem skierowanym w stronę, w którą się pracuje. Uchwyt narzędzia
powinien być równolegle do długiej osi zęba. Jeżeli nosek jest skierowa-
ny dystalnie, a powierzchnia przednia oraz brzegi tnące są skierowane do
środka do powierzchni zęba, wówczas jest to odpowiednia końcówka do
pracy na powierzchni skierowanej od ciebie. Jeżeli są one odwrócone od
powierzchni, należy zmienić końcówkę narzędzia. Powierzchnie językowe
mogą być sprawdzane w ten sam sposób. Jedna końcówka pracująca uni-
wersalnej kirety przedniej jest używana do powierzchni skierowanych od
ciebie, a druga końcówka do powierzchni skierowanych do ciebie w tym
samym sekstansie.
Wprowadzanie kirety do kieszonki. Dla powierzchni bliższych najpierw
należy ustalić podparcie palca i umieścić poprawną końcówkę pracującą
przy powierzchni bliższej, z powierzchnią przednią narzędzia przy tej
powierzchni zęba. Ustawia się uchwyt narzędzia tak, aby był równoległy
do powierzchni okluzyjnej zębów bocznych i brzegów siecznych zębów
przednich. Cała powierzchnia przednia końcówki pracującej powinna
być w kontakcie z powierzchnią zęba. Następnie przesuwa się końcówkę
pracującą wzdłuż danej strony zęba i poniżej brzegu dziąsła i niżej do
dna kieszonki. Dla powierzchni policzkowych i językowych umieszcza
się odpowiednią końcówkę pracującą na powierzchni policzkowej lub
językowej, gdzie chce się wprowadzić narzędzie. Dalej unosi się lub obniża
uchwyt narzędzia do momentu, aż nosek końcówki pracującej nie zostanie
skierowany w stronę brzegu dziąsła, z powierzchnią przednią narzędzia
wyrównaną z powierzchnią zęba. Ostatecznie, przesuwa się końcówkę
pracującą poniżej brzegu dziąsła i niżej do dna kieszonki.
Opracowywanie. Opracowując poddziąsłowo zęby przednie z użyciem
odpowiednich końcówek pracujących uniwersalnych kiret przednich, sto-
suje się tę samą sekwencję, jaka została opisana dla kiret Gracey. Kiedy
kireta osiąga dno kieszonki, jest obracana tak, aby odpowiedni brzeg tnący
znalazł się pod odpowiednim kątem do korzenia i wówczas jest wyko-
nywany aktywny ruch narzędziem. Można wykorzystywać kombinację
ruchów pionowych i bocznych. Jedna końcówka pracująca będzie używana
do skalingu powierzchni skierowanych od osoby opracowującej, a druga
końcówka do powierzchni skierowanych do osoby opracowującej.
W przypadku zębów bocznych najpierw należy wybrać końcówkę pra-
cującą odpowiedniej uniwersalnej kirety bocznej. Kiedy kireta osiąga dno
kieszonki, jest obracana tak, aby odpowiedni brzeg tnący znalazł się pod
odpowiednim kątem do korzenia i wówczas jest wykonywany aktywny
ruch narzędziem. Przy zębach bocznych regułą jest używanie pionowych
ruchów na powierzchniach bliższych i głównie skośnych na powierzch-
niach policzkowych i językowych. W przypadku zębów dolnych zaczyna
się od dystalnej krawędzi ostatniego dolnego prawego zęba trzonowego
i wykonuje skaling w stronę przyśrodkowej powierzchni dystalnej. Na-
stępnie należy kontynuować skaling od tego punktu w stronę przyśrodko-
wej powierzchni mezjalnej i powtarzać tę sekwencję na wszystkich zębach
w sekstansie. Jedna końcówka pracująca jest używana na wszystkich tych
powierzchniach, ale jeden brzeg tnący wykorzystywany jest przy sekwen-
cji dystalnej, a drugi przy sekwencji mezjalnej. Proces ten jest powtarza-
ny na powierzchniach językowych tego sekstansu i dalej w pozostałych
bocznych sekstansach żuchwy oraz szczęki. We wszystkich przypadkach
wykonywane są zachodzące na siebie pociągnięcia, aby uniknąć pominię-
cia jakiegokolwiek obszaru korzenia. Wszystkie szczegóły można znaleźć
u Nielda i Housemana (1988, s. 201–304).
Wygładzanie powierzchni korzenia (root surface debridement)
Ta technika jest wykorzystywana do usuwania nieregularności powierzchni
powstałych po usuwaniu kamienia poddziąsłowego i martwego cementu.
Chropowatość spowodowana opracowywaniem
Silne pociągnięcia wykonywane w trakcie skalingu do usunięcia kamienia
poddziąsłowego usuwają także niewielkie ilości cementu, powodując pew-
ne zagłębienia na powierzchni korzenia. Aby wyrównać powierzchnie ko-
rzenia, należy przeprowadzić delikatne wygładzanie powierzchni korzenia.
Martwy cement. Cement odkryty przez dowierzchołkową migrację nabłon-
ka łączącego jest zmieniany przez ekspozycję na płytkę poddziąsłową
obecną w kieszonce. Może stać się on nadmiernie zmineralizowany,
zdemineralizowany (próchnica korzenia) lub martwy. Także produkty
bakteryjne mogą zostać zaabsorbowane powierzchownie przez jego
powierzchnię. Aby doszło do gojenia się tkanek w następstwie skalingu,
zmieniony lub martwy cement musi zostać usunięty w trakcie wygładzania
powierzchni korzenia.
Wbudowany kamień. Nieco pominiętego, wbudowanego kamienia często
pozostaje po skalingu poddziąsłowym i jest on usuwany podczas wygła-
dzania powierzchni korzenia.
Procedura
Ta procedura jest konieczna dla wszystkich powierzchni korzeni w obrę-
bie kieszonki, odsłoniętych przez chorobę przyzębia. Wszystkie zabiegi
skalingu poddziąsłowego powinny być zakończone przed rozpoczęciem
tego procesu.
Wygładzanie powierzchni odbywa się z użyciem odpowiednich kiret
Gracey. Kirety te muszą być świeżo naostrzone. Wykorzystywany jest ra-
czej zmodyfikowany standardowy chwyt pisarski z prawidłowym podpar-
ciem palca i lekkim uciskiem strugającym (możliwym dzięki giętkiemu
trzonkowi kiret Gracey), niż ruchy tnące. Konieczny jest optymalny kąt
nachylenia do powierzchni korzenia wynoszący między 60 a 700, który jest
uzyskiwany po prawidłowym umiejscowieniu odpowiedniej kirety Gra-
cey. Pociągnięcia powinny być długie, wykonywane w różnych kierun-
kach, np. pionowym, skośnym, okrężnym i liczne. Często potrzeba 20–40
pociągnięć do opracowania powierzchni. Musi być wdrożona efektywna
 15. LECZENIE PODSTAWOWE PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA DZIĄSEŁ I PRZYZĘBIA
sekwencja, podobna do tej przy skalingu, aby objąć wszystkie zęby wy-
magające tej procedury. Konieczna jest dobra znajomość anatomii korzeni
przy wykonywaniu tej procedury.
Procedura ta jest znacznie trudniejsza, ponieważ powierzchnia korze-
nia nie jest widoczna. W tym aspekcie, Geisinger i wsp. (2007) wykaza-
li, że użycie periodontologicznego endoskopu fiberoskopowego do zob-
razowania struktur poddziąsłowych skutkowało statystycznie znamienną
ogólną poprawą w trakcie usuwania kamienia podczas skalingu i wygła-
dzania powierzchni (SRP), co było najbardziej ewidentne przy głębszych
kieszonkach badanych. Jednakże Michaud i wsp. (2007) zbadali wykorzy-
stanie endoskopu stomatologicznego, jako pomocy przy usuwaniu kamie-
nia poddziąsłowego na zębach wielokorzeniowych i stwierdzili, że mimo
iż uzyskano o 1,16% mniej pozostawionego kamienia w grupie badanej,
niż w grupie kontrolnej, to nie było statystycznie znaczącej różnicy w po-
zostawionym kamieniu między grupami przy głębszych kieszonkach, ani
w miejscach z głębokimi zmianami w obrębie furkacji.
ODPOWIEDŹ TKANEK NA SKALING
I WYGŁADZANIE POWIERZCHNI KORZENIA
Odpowiedź tkanek nawet na perfekcyjny skaling jest różna. Istnieje kilka
możliwych następstw:
1. Ściana kieszonki może się całkowicie obkurczyć. Jest to najbardziej
prawdopodobne przy płytkich kieszonkach, gdzie dominuje element
zapalny w ścianie kieszonki nad tkankowym elementem włóknistym.
Jest to szczególnie częste u młodych osób, gdzie ściany nawet 6 mm
kieszonek mogą się obkurczyć całkowicie (ryc. 15.16A).
2. Wraz z ustąpieniem stanu zapalnego odbudowywane są pęczki kola-
genowe systemu włóknistego dziąsła, tak iż dochodzi do zamknięcia
mankietu dziąsłowego na powierzchni zęba, a nabłonek kieszonki
A nej o 1,17 mm. Te różnice w długoczasowej odpowiedzi między palący-
B dziły, że tylko w 25% przypadków nawrotów byli to obecni palący, a po-
C szym stopniu, niepowodzenia tego leczenia mają tendencję do dominowa-
Ryc. 15.16 Schemat pokazujący możliwe zmiany w tkankach, które mogą nastąpić po ska-
lingu: (A) całkowite obkurczenie się kieszonki z ustąpieniem stanu zapalnego; (B) odtwo-
rzenie się włókien dziąsłowych z pewnym obkurczeniem się ścian kieszonki dające szeroki
mankiet dziąsłowy z długim przyczepem nabłonkowym; (C) niewielkie obkurczenie się
ścian kieszonki z jej zachowaniem. Zmiany w tkankach następujące po skalingu często sta-
nowią kombinację powyższych możliwości.
231
goi się, wytwarzając długi przyczep nabłonkowy łączący się z po-
wierzchnią zęba za pomocą hemidesmosomów. Dochodzi zatem do
powstania szerokiego mankietu dziąsłowego, niepodpartego tkanką
kostną (ryc. 15.16B). Integralność tego mankietu zależy od jego wy-
trzymałości, wytrzymałości pęczków kolagenowych włókien dziąsło-
wych i od poziomu higieny jamy ustnej. Jeżeli nawróci stan zapalny
wywołany płytką bakteryjną, mankiet dziąsłowy natychmiast jest
tracony.
3. Może dojść do nieznacznego obkurczenia ściany kieszonki i jej za-
chowania. Jest to częste w przypadku głębokich kieszonek, których
ściany są głównie skomponowane z tkanki włóknistej (ryc. 15.16C).
4. Często odpowiedź dziąsła stanowi kombinację powyższych możli-
wości.
5. Dochodzi do znaczącej zmiany w kompozycji bakteryjnej kieszonki,
ze znamiennym spadkiem liczby ruchomych pałeczek, Gram-
-ujemnych beztlenowców i krętków, z jednoczesnym wzrostem licz-
by ziarenkowców w okresie około 3 miesięcy. Przyczynia się to do
zwalczenia stanu zapalnego, gojenia, tworzenia długiego przyczepu
nabłonkowego i utrzymuje się przez okres zmian bakteryjnych, czyli
około 3 miesięcy.
Wpływ palenia papierosów na leczenie periodontologiczne
Istnieje silna zależność między paleniem papierosów a nasileniem choro-
by przyzębia i jej progresją (zob. rozdz. 4), dlatego należy spodziewać się
słabej odpowiedzi na leczenie oraz większych nakładów terapeutycznych
u osób palących. Zostało to udokumentowane (Goultschin i wsp. 1990).
Palenie papierosów powoduje zmienioną odpowiedź tkanek na różne for-
my terapii periodontologicznej i kliniczna redukcja sondowanej głęboko-
ści osiągnięta przez skaling i wygładzanie powierzchni korzenia okazała
się znacząco niższa w przypadku palaczy, niż u osób niepalących (Preber
i Bergström 1986; Ah i wsp. 1994; Newman i wsp. 1994; Grossi i wsp.
1997). Jedne badania pokazały jednak, że palenie nie ma wpływu na natu-
rę flory bakteryjnej przed, czy po leczeniu (Preber i wsp. 1995), natomiast
inne (Grossi i wsp. 1997) wskazują, że u palących dochodzi do mniej-
szej redukcji liczby Porphyromonas gingivalis i Bacteroides forsythus, niż
u niepalących w odpowiedzi na leczenie periodontologiczne. Stąd efekt
tego leczenia na florę bakteryjną jest niejednoznaczny.
Dodatkowo do tych badań przekrojowych są obecnie przeprowadzone
badania długoterminowe w tym temacie. Machte i wsp. (1998) rozważyli
zmianę dotyczącą poziomu przyczepu i tkanki kostnej rok po podstawo-
wym leczeniu. Osoby niepalące miały relatywnie stabilną wysokość tkanki
kostnej, natomiast osoby palące wykazywały rocznie utratę tkanki kost-
mi a niepalącymi zostały potwierdzone w 5-letnich badaniach (Boström
i wsp. 1998).
Dwa kolejne badania (MacFarlane i wsp. 1992; Woolf i wsp. 1994) wy-
kazały, że około 90% pacjentów, którzy nie zareagowali na leczenie, paliło
papierosy. Bardziej współczesne badania (Colombo i wsp. 1998) potwier-
zostałe 40% stanowili wcześniej palący pacjenci. Jednak Boström i wsp.
(1998) odkryli, że wielu wcześniej palących powraca do nałogu, a inni
autorzy (Gonzalez i wsp. 1996) potwierdzili, że samodzielnie określany
przez pacjentów status osoby wcześniej palącej jest niewiarygodny.
Mimo iż osoby palące skorzystają na leczeniu, aczkolwiek w mniej-
nia wśród osób palących (Kinane i Radvar 1997). Autorzy Ci stwierdzi-
li również, że odpowiedź na terapię mechaniczną była szczególnie słaba
u palących z głębokimi kieszonkami przyzębnymi. Istnieją także dowody
na to, że zaprzestanie palenia poprawia stan tkanek przyzębia oraz że oso-
by, które rzuciły palenie, reagują na terapię periodontologiczną w sposób
zbliżony do osób niepalących (Kaldahl i wsp. 1996; Grossi i wsp. 1997).
 232 15. LECZENIE PODSTAWOWE PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA DZIĄSEŁ I PRZYZĘBIA
Wszyscy pacjenci palący powinni być informowani o tych zależnościach,
jak również powinni być aktywnie zniechęcani do palenia papierosów.
Wykorzystanie skalerów ultradźwiękowych lub
piezoelektrycznych do poddziąsłowego oczyszczania korzenia
Skalery ultradźwiękowe lub piezoelektryczne mogą być efektywnie uży-
wane do poddziąsłowego oczyszczania korzenia, jeżeli są dostępne odpo-
wiednio małe i poprawnie ukształtowane końcówki, które uzyskają dostęp
do poddziąsłowej powierzchni korzenia w warunkach klinicznych. Istnieją
wręcz doniesienia dokumentujące, że mogą one pozostawić nawet gładszą
powierzchnię korzenia, niż narzędzia ręczne (Kawashima i wsp. 2007).
Wpływ promieniowania laserowego na kieszonkę przyzębną
Naświetlanie kieszonki przyzębnej laserem, jakim jest podczerwony (Er)
laser YAG, ma wpływ bakteriobójczy i może usunąć płytkę i kamień
z efektem ograniczonym do cienkiej warstwy powierzchni (Ishikawa
i wsp. 2004). Jest ono także efektywne przy implantologicznym leczeniu
podtrzymującym. Dodatkowo, laser ten posiada także odpowiednie para-
metry do ablacji tkanek miękkich i twardych jamy ustnej i ostatnio był
efektywnie wykorzystywany do eliminacji tkanki ziarninowej, melanino-
wych zmian pigmentacyjnych dziąsła i innych przebarwień dziąsła. Także
konturowanie i cięcie tkanki kostnej może być nim wykonane, z minimal-
nym uszkodzeniem i szybszym gojeniem.
Przeprowadzone zostały badania wstępne nad efektem poddziąsłowego
naświetlania laserowego flory bakteryjnej kieszonki przyzębnej oraz wa-
runków klinicznych. Jedne z tych badań (Schwartz i wsp. 2003) dotyczyły
działania lasera Er:YAG o parametrach 160 mJ/impuls i 10 Hz w porów-
naniu ze skalingiem poddziąsłowym i wygładzaniem powierzchni korze-
nia, w 2-letnich obserwacjach prospektywnych, w których połowa jamy
ustnej była leczona laserem, a druga połowa tradycyjnie. W badaniu tym
nie wykazano istotnych różnic dotyczących obu testowanych metod od-
nośnie do zmian w poziomie klinicznego przyczepu łącznotkankowego,
ani flory bakteryjnej obserwowanej pod mikroskopem z ciemnym polem
widzenia, co sugeruje, że naświetlanie laserem może mieć zastosowanie
kliniczne. Jednakże w innych badaniach (Folwaczny i wsp. 2003) określa-
no efekt histologiczny tego samego lasera na powierzchnię korzenia zęba
w czaszkach ludzkich w elektronowym mikroskopie skaningowym. Wyka-
zały one, że naświetlanie laserem spowodowało powierzchniowe i podpo-
wierzchniowe zmiany strukturalne w cemencie i leżącej pod nim zębinie,
prawdopodobnie jako wynik uszkodzenia termicznego. Może to wpływać
na kliniczną użyteczność tego typu lasera w tym aspekcie.
W kolejnych badaniach (Eberhard i wsp. 2003) porównywano efektyw-
ność mechanicznego usuwania kamienia poddziąsłowego przez oczysz-
czanie mechaniczne (SRP) oraz laserem Er:YAG. Mezjalne i dystalne
powierzchnie 30 zębów z problemami periodontologicznymi, wcześniej
nieleczonych i przeznaczonych do ekstrakcji, podzielono na grupę kon-
trolną i badaną. Pobrano próbki poddziąsłowej płytki bakteryjnej przed
i po leczeniu i oceniono je w badaniach hodowlanych i analizie próbek
DNA. Morfologia usuniętych zębów była oceniana w planimetrii cyfro-
wej i elektronowym mikroskopie skaningowym. Po naświetlaniu lasero-
wym, 68,4±14,04% powierzchni korzenia było wolnej od kamienia, w od-
różnieniu od 93,9±3,7% po SRP, gdzie obydwa sposoby leczenia były
przeprowadzane przez taki sam okres (2,15±1,0 min na powierzchnię).
Ocena histologiczna ujawniła, że po SRP 73,2% zębiny korzeniowej by-
ło kompletnie obnażonej z cementu, podczas gdy jedynie minimalna re-
dukcja cementu była widoczna po naświetleniu laserem. Obydwie metody
poskutkowały zbliżoną redukcją periopatogenów. Mimo iż poddziąsłowe
leczenie laserowe jest mniej efektywne niż SRP w usuwaniu kamienia,
usuwa ono znacznie mniej cementu z powierzchni korzenia i z tego wzglę-
du może być użytecznym narzędziem w leczeniu podtrzymującym. Inne
zbliżone badania (Crespi i wsp. 2006) wykazały, że na powierzchniach
korzeni leczonych kiretami, warstwa cementu korzeniowego była całko-
wicie usunięta, z wieloma głębokimi zadrapaniami na powierzchni zębiny.
Z drugiej strony natomiast, powierzchnia korzenia leczona laserowo nie
wykazuje żadnych pęknięć czy zwęgleń, a flora bakteryjna jest całkowicie
eliminowana, pozostawiając surową, jednolitą powierzchnię. Dalsze bada-
nia (Miyazaki i wsp. 2003) porównywały poddziąsłowe zastosowanie lase-
ra Nd:YAG, lasera CO2YAG i poddziąsłowego skalingu ultradźwiękowego
i ich wpływ na kliniczne i mikrobiologiczne warunki w kieszonce przyzęb-
nej. Losowo zakwalifikowano 18 pacjentów z przewlekłym zapaleniem
przyzębia, z jedną lub wieloma kieszonkami przyzębnymi ≥5 mm do jed-
nego z trzech sposobów terapii. We wszystkich grupach zaobserwowano
zmniejszającą się głębokość sondowania i ograniczający się stan zapal-
ny, bez różnic statystycznych między nimi. Odnotowano znaczący spadek
liczby Porphyromonas gingivalis oraz ilości płynu dziąsłowego (GCF) po
1, 4 i 12 tygodniach po leczeniu laserem Nd:YAG i skalerem ultradźwię-
kowym, w porównaniu z wynikami wstępnymi (p = 0,05). W grupie leczo-
nej laserem CO2 YAG po tygodniu znacząco wzrosła ilość IL-1β w GCF.
W grupach z laserem Nd:YAG i skalerem ultradźwiękowym ilość IL-1β
w GCF miała tendencję do obniżania się, ale nie znacząco. Stąd, wszystkie
trzy sposoby leczenia spowodowały poprawę warunków klinicznych, mi-
mo że wpływ na P. gingivalis i IL-1β w GCF był różny dla lasera CO2 YAG
w porównaniu z laserem Nd:YAG i skalerem ultradźwiękowym.
Ambrosini i wsp. (2005) dokonali klinicznej i mikrobiologicznej oce-
ny skuteczności lasera Nd:YAG w porównaniu z konwencjonalnym ska-
lingiem wykonywanym w fazie wstępnej leczenia przewlekłego zapalenia
przyzębia u 30 pacjentów. Obie metody okazały się skuteczne, bez staty-
stycznie znamiennych różnic między nimi.
Przegląd piśmiennictwa dotyczący porównania laserów ze skalingiem
poddziąsłowym został dokonany przez Cobba (2006), który podsumował,
że nie ma wystarczających dowodów stwierdzających, aby laser o określo-
nej długości fali był skuteczniejszy od tradycyjnej terapii. Bieżące dowody
sugerują, że użycie lasera Nd:YAG lub Er:YAG w leczeniu przewlekłego
zapalenia przyzębia może być równoważne ze skalingiem i wygładzaniem
powierzchni korzenia, odnośnie do redukcji sondowanej głębokości i bak-
teryjnej populacji poddziąsłowej. Uznając jednak odbudowę przyczepu
łącznotkankowego za złoty standard niechirurgicznego leczenia periodon-
tologicznego, dowody popierające wyższość terapii laserowej nad trady-
cyjną są w najlepszym razie minimalne. Istnieje tylko ograniczona ilość
dowodów na to, że leczenie laserowe jako dodatek do skalingu i wygładza-
nia powierzchni korzenia może przynieść dodatkowe korzyści.
Istnieją doniesienia, że zarówno prostaglandyna E2 (PGE2), jak i naświet-
lanie laserem Er:YAG przyspieszają gojenie tkanek (Pourzarandian i wsp.
2005). Stymulujące działanie lasera wydaje się ujawniać podczas fazy pro-
liferacyjnej gojenia, poprzez stymulację prostaglandyną E2 i cyklooksy-
genazą-2 (COX-2), które są podstawowymi wczesnymi mediatorami w na-
turalnym procesie gojenia. Autorzy Ci analizowali wpływ promieniowania
lasera Er:YAG na produkcję PGE2 i ekspresję genu COX-2 w ludzkim fi-
broblaście dziąsła in vitro. Hodowane fibroblasty były eksponowane na pro-
mieniowanie lasera Er:YAG niskiej mocy, z energią o gęstości 3,37 J/cm2.
Wielkość produkcji PGE2 była mierzona testem immunoenzymosorpcyj-
nym (ELISA). Poziom enzymu COX-2 mRNA, który jest krytyczny dla
produkcji PGE2, był analizowany z użyciem RT-PCR. Autorzy odkryli, iż
laser Er:YAG znacząco zwiększa produkcję, wytwarzanego przez ludzkie
fibroblasty dziąsłowe PGE2. Ilość COX-2 mRNA, które było praktycznie
niewykrywalne w kontrolnych fibroblastach, dramatycznie wzrosła po na-
świetleniu. Inhibitor COX-2, NS398, całkowicie zahamował syntezę PGE2
stymulowaną napromienianiem lasera Er:YAG. Wydaje się to pokazywać,
że naświetlanie laserem Er:YAG wywiera swój stymulujący wpływ na pro-
liferację fibroblastów dziąsła przez produkcję PGE2, indukowaną ekspre-
sją COX-2. Może to być jeden z istotnych mechanizmów regulujących
przyspieszających gojenie ran po naświetlaniu laserem Er:YAG.
 15. LECZENIE PODSTAWOWE PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA DZIĄSEŁ I PRZYZĘBIA 233

W badaniach nad wpływem napromieniowywania laserem na po- N Krwawienia przy zgłębnikowaniu.

wierzchnię korzeni usuniętych zębów (Theodoro i wsp. 2003), mierzono N Głębokości sondowania.
zmiany w temperaturze miazgi po ekspozycji korzenia na terapeutyczne N Recesji dziąsłowych.
dawki promieniowania lasera Er:YAG i lasera diodowego. Wykazały one, N Ruchomości zębów.
że żaden z tych laserów nie zwiększył temperatury miazgi. Dodatkowo,
Ustąpienie stanu zapalnego i gojenie powinny spowodować zarówno re-
ujawniły, z użyciem SEM, że laser Er:YAG powoduje więcej nierówności
dukcję głębokości sondowania, jak i powiększenie się recesji dziąsłowych.
na powierzchni korzenia, niż laser diodowy.
Jest to wynikiem redukowania się obrzęku dziąseł i tym samym elimino-
Oceniano wpływ lasera niskiej mocy gallowo-aluminiowo-aresenido-
wania kieszonek rzekomych oraz gojenia się nabłonka łączącego i dzią-
wego (GaAlAs) 830 nm (CW, 40 mW i częstotliwością 4 J/cm2 z całkowi-
słowej tkanki łącznej, co powoduje mniejszą możliwość penetracji sondą
tą gęstością energii 16 J/cm2) na gojenie się ubytków śródkostnych leczo-
poniżej dna kieszonki prawdziwej. Zakres redukcji głębokości sondowania
nych materiałami wszczepowymi z bioaktywnego szkła (AboElsaad i wsp.
do pewnego stopnia zależy od oryginalnej głębokości i poziomu kieszonki
2008a). Łącznie zakwalifikowano 20 pacjentów z przewlekłym zapaleniem
rzekomej ocenionej w badaniu początkowym. Wynosi on zwykle między
przyzębia z obustronnymi ubytkami śródkostnymi. Korzystając z modelu
1 a 3 mm. Wystąpić powinna również redukcja stanu zapalnego dziąsła
dzielącego jamę ustną na dwie połowy (split mouth design), 20 ubytków by-
i wartości wszystkich wskaźników dziąsłowych i płytkowych ocenianych
ło leczonych bioaktywnym szkłem i napromieniowaniem laserowym prze-
na wstępie. Całkowite wyleczenie objawia się brakiem krwawienia przy
prowadzanym w trakcie zabiegów chirurgicznych oraz na 3, 5 i 7 dzień po
zgłębnikowaniu, a przetrwanie tego objawu jest wskaźnikiem niepełnego
zabiegu; 20 przeciwstawnych ubytków było leczonych tylko bioaktywnym
wyleczenia i zazwyczaj niecałkowitego usunięcia złogów z powierzch-
szkłem. Kliniczna głębokość kieszonek, kliniczny poziom przyczepu i stan-
ni korzenia, w trakcie fazy terapeutycznej. Przetrwanie krwawienia przy
daryzowane radiologiczne zdjęcia okołowierzchołkowe były oceniane na
zgłębnikowaniu danej kieszonki jest wskazaniem do dalszego skalingu
początku, 3 i 6 miesięcy po zabiegu. Po 3 miesiącach widoczne były staty-
poddziąsłowego w tym miejscu.
stycznie znamienne różnice między miejscami napromienianymi i nienapro-
Pacjenci wykazujący dobrą odpowiedź na podstawowe leczenie, z od-
mienianymi laserowo dotyczące badanych parametrów. Po 6 miesiącach nie
powiednią higieną jamy ustnej i brakiem aktywności kieszonek, tj. bra-
wykazano jednak żadnych różnic. Wyniki te potwierdzają pozytywny wpływ
kiem krwawienia przy zgłębnikowaniu i stabilną głębokością sondowania,
miękkich laserów na przyspieszanie gojenia się ran periodontologicznych.
będą wymagali reżimu podtrzymującego, aby utrzymać uzyskaną popra-
W badaniach eksperymentalnych oceniano wpływ lasera niskiej mocy
wę. Częstość tego reżimu będzie zależała od głębokości sondowania po le-
gallowo-aluminiowo-arsenidowego (GaAlAs) (830 nm, CW, 40 mW i czę-
czeniu. Jeśli wynosi ona ponad 5 mm, wówczas dalszy skaling poddziąsło-
stotliwości 4 J/cm2) na eksperymentalne gojenie się chirurgicznie stworzo-
wy będzie wymagany w tych miejscach co 3 miesiące. Wynika to z faktu,
nych ubytków kostnych u szczurów leczonych materiałami wszczepowymi
iż zmiany w składzie flory poddziąsłowej spowodowane poddziąsłowym
z bioaktywnego szkła (AboElsaad i wsp. 2008a). Chirurgiczne defekty kost-
oczyszczaniem korzenia trwają tylko przez taki okres.
ne były wykonane w żuchwach 36 szczurów rasy Wistar, podzielonych na
Pacjenci z dobrą higieną jamy ustnej i utrzymującymi się głębokimi kie-
dwie grupy, każda po 18 osobników. Grupa I była leczona szkłem bioaktyw-
szonkami lub rzadziej z pogłębiającymi się kieszonkami, z radiologicznie
nym i naświetlaniem laserowym, a grupa II tylko materiałem wszczepowym.
stwierdzaną dalszą utrata tkanki kostnej i przetrwałym krwawieniem przy
Zwierzęta były uśmiercane po 4, 8 i 12 tygodniach po zabiegu, w celu ba-
zgłębnikowaniu mogą skorzystać z chirurgii periodontologicznej (zob.
dania histologicznego. Wyniki wykazały, że napromieniowywanie laserem
rozdz. 19). Pacjenci słabo wykorzystujący techniki higieny jamy ustnej nie
znacząco przyspieszyło gojenie się tkanki kostnej po 4 i 8 tygodniach, w po-
zyskają na chirurgicznej interwencji, ale mogą skorzystać na regularnej
równaniu z miejscami nienaświetlanymi. Jednakże po 12 tygodniach nastą-
opiece podtrzymującej.
piło całkowite wygojenie się miejsc zabiegowych, bez żadnych widocznych
Papapanou i wsp. (2007) analizowali wpływ leczenia periodontologicz-
różnic. Wyniki te potwierdzają pozytywny wpływ miękkiego lasera na przy-
nego na ekspresję genów peryferalnych monocytów krwi. Łącznie 15 pa-
spieszanie regeneracji tkanki kostnej w modelu eksperymentalnym.
cjentów z zapaleniem przyzębia oddało próbki krwi 1 tydzień przed lecze-
Istnieją doniesienia o efekcie naświetlania laserowego na P. gingivalis
niem periodontologicznym, w momencie rozpoczęcia leczenia i 6 oraz 10
w kieszonkach przyzębnych, ale wyniki dotyczące skuteczności są kon-
tygodni po nim. Oceniono status periodontologiczny i pobrano próbki płyt-
trowersyjne, ze względu na różnice w źródle światła i warunki napromie-
ki poddziąsłowej na początku i po 10 tygodniach. Leczenie periodontolo-
niowywania (Fukui i wsp. 2008). Grupa ta przeprowadziła doświadcze-
giczne (chirurgia periodontologiczna i ekstrakcje, bez dodatkowej antybio-
nie, aby określić długość fali i warunki naświetlania, w których zachodzi
tykoterapii) było zakończone w ciągu 6 tygodni. Jedna trzecia pacjentów
najefektywniejszy efekt hamujący wzrost P. gingivalis, bez użycia foto-
wykazywała zasadnicze zmiany w ekspresji genów istotnych w odporno-
uczulaczy. Ich wyniki wskazują, że wzrost P. gingivalis był specyficznie
ści wrodzonej, apoptozie i sygnalizacji komórkowej. Wyniki te wskazują,
zahamowany przy naświetlaniu światłem o długości 405 nm, co sugeruje,
że terapia periodontologiczna może zmieniać ekspresję genów monocytów
że napromieniowywanie widzialnym światłem niebieskim jest obiecują-
w sposób zgodny z ogólnym efektem przeciwzapalnym.
cym środkiem w eradykacji bakterii patogennych dla tkanek przyzębia ze
zmian periodontologicznych.
Wnioski
MONITOROWANIE ODPOWIEDZI NA LECZENIE Skaling poddziąsłowy i wygładzanie powierzchni korzenia są procedurami
trudnymi, wymagającymi znacznej praktyki, umiejętności i cierpliwości.
Po opracowaniu poddziąsłowym powinien upłynąć czas 6–8 tygodni przed Całkowite usunięcie złogów miękkich i twardych z powierzchni korze-
jakimkolwiek sondowaniem. Jest to potrzebne, aby umożliwić wycofanie nia jest wystarczająco trudne, kiedy korzeń jest widoczny – jak wówczas,
się stanu zapalnego i gojenie tkanek. W gruncie rzeczy, niektóre doniesie- gdy jest chirurgicznie odsłonięty, ale gdy procedury muszą być przepro-
nia wskazują, że ostateczne gojenie następujące po tych procedurach może wadzane na „ślepo”, wrażliwość dotykowa musi być dobrze rozwinięta,
trwać dłużej niż powyżej wskazany okres (Westfelt i wsp. 1983). Monito- aby osiągnąć jak najbardziej nieskazitelną i gładką powierzchnię korzenia.
rowanie powinno zawierać ocenę: Stłoczenia i rotacje korzeni, ich zagłębienia i brzegi, szczeliny oraz doł-
N Współpracy pacjenta, przez ocenę złogów płytki i kamienia nazębnego. ki, wszystkie stanowią utrudnienia w oczyszczaniu. Jest ono szczególnie
N Stanu dziąseł. problematyczne w obszarze furkacji zębów wielokorzeniowych.
 234 15. LECZENIE PODSTAWOWE PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA DZIĄSEŁ I PRZYZĘBIA
Problemy te mogą być przezwyciężone przez skrupulatne opracowywa-
nie. Hill i wsp. (1981) spędzili 5–8 godz. nad serią 3–8 spotkań, a Stamb-
augh i wsp. (1981) między 25 a 39 min na każdy boczny ząb, w celu uzy-
skania powierzchni korzenia wolnej od wyczuwalnych nierówności.
W badaniach porównujących otwarty (chirurgiczny) i zamknięty skaling
i wygładzanie powierzchni korzenia w zębach wielokorzeniowych, Wylam
i wsp. (1993), wykazali, że mimo iż otwarty dostęp był efektywniejszy na
powierzchni korzenia, to pominięte złogi często pozostawały w obszarze
furkacji, zarówno po otwartej, jak i zamkniętej procedurze. Autorzy skon-
kludowali, że narzędzia ręczne były nieadekwatne do oczyszczania obsza-
rów furkacji i zasugerowali dodatkowe użycie narzędzi ultradźwiękowych
lub wierteł rotacyjnych.
Im głębsza kieszonka, tym mniejsze szanse na całkowite oczyszczenie.
Możliwe jest wykrycie pozostawionych złogów z wykorzystaniem specjal-
nych „sond kamienia”, ale użycie ich wiąże się z podobnymi problemami,
jak w przypadku narzędzi do skalingu i dlatego przetrwanie stanu zapal-
nego dziąseł po skalingu pozostaje najlepszym wskaźnikiem pominiętych
złogów, które mogą być następnie usunięte poprzez kolejne skalingi. Każ-
dy skaling pomaga redukować obrzęk zapalny i umożliwia stałą poprawę
dostępu do powierzchni korzenia. Konieczne jest poinformowanie pacjen-
ta na początku o tym, że skaling poddziąsłowy i wygładzanie powierzchni
korzenia wymagają zgody na wiele wizyt.
Stopień redukcji kieszonek po skalingu i wygładzaniu powierzchni ko-
rzeni musi być uważnie określony przed podjęciem decyzji o leczeniu chi-
rurgicznym. Powinno minąć kilka miesięcy przed ponowną oceną pacjenta
w kontekście spojrzenia na leczenie chirurgiczne.
OCENA KLINICZNA EFEKTYWNOŚCI
OCZYSZCZANIA PODDZIĄSŁOWEGO
W ostatnich publikacjach (Van der Weijden i Timmerman 2002) spróbowa-
no usystematyzować przegląd badań nad kliniczną efektywnością oczysz-
czania poddziąsłowego. Zebrano 114 pozycji piśmiennictwa na ten temat,
z których tylko 28 spełniało kryteria ww. autorów. Ponadto autorom tym
nie udało się odnaleźć nawet jednego randomizowanego, kontrolowanego
eksperymentu zaprojektowanego, by specyficznie odpowiedzieć na to py-
tanie. Z 10 badań kontrolnych, cztery zapewniały statystycznie znamienny
pozytywny związek między nimi, a jedno, które nie zawierało instrukta-
żu higieny jamy ustnej, statystycznie znamienny negatywny związek. Z 18
badań, które porównywały wstępne kliniczne wartości pomiarów z tymi
uzyskanymi po leczeniu, jedynie osiem wykazało, że oczyszczanie pod-
dziąsłowe statystycznie znamiennie poprawia kliniczny poziom przyczepu.
Stąd, istnieją pewne dowody potwierdzające kliniczną skuteczność oczysz-
czania poddziąsłowego, ale wiele z badań uniemożliwia wykazanie jej sta-
tystycznej istotności i żadne z nich nie było idealnie zaprojektowane.
Inny metodyczny przegląd piśmiennictwa (Tunkel i wsp. 2002) był
przeprowadzony w celu porównania klinicznej skuteczności ręcznego i ul-
tradźwiękowego skalingu poddziąsłowego. Z 419 uzyskanych abstraktów,
tylko 27 badań spełniło kryteria kwalifikujące i nie było możliwe wyko-
nanie metaanalizy. Korzystając z klinicznej odbudowy przyczepu, reduk-
cji głębokości sondowania i krwawienia przy zgłębnikowaniu jako koń-
cowych zmiennych, nie wykazano żadnych różnic między nimi. Nie było
także żadnych różnic w odnotowanych efektach niepożądanych, a skaling
ultradźwiękowy zabierał 36% mniej czasu, niż skaling ręczny. Jednakże
wszystkie badania ograniczały się do leczenia tylko zębów jednokorzenio-
wych. Podobne rezultaty były uzyskiwane w badaniach indywidualnych
(Sculean i wsp. 2004).
Złożoność mikroorganizmów periodontologicznych przypomina tę
z układu żołądkowo-jelitowego, gdzie choroby infekcyjne są leczone pro-
biotykami (Teughels i wsp. 2002). W rejonie jamy ustnej, uszu i gardła,
probiotyki lub terapie zastępcze ujawniły pewne korzyści w zapobieganiu
próchnicy zębów, zapaleniu ucha środkowego i gardła, ale ich efektywność
w leczeniu zapaleń przyzębia jest nieznana. Z tego względu, w badaniu po-
stawiono hipotezę, mówiącą, że zaaplikowanie selektywnych korzystnych
bakterii, jako dodatek do skalingu i wygładzania powierzchni korzenia,
może zahamować rekolonizację kieszonek przyzębnych periopatogenami.
Wcześniejsze badania tych autorów, na modelu zwierzęcym – psy rasy
beagle, wykazały, że gdy korzystne bakterie były aplikowane do kieszo-
nek przyzębnych, jako dodatek po wygładzaniu korzeni, poddziąsłowa re-
kolonizacja periopatogenami była opóźniona i ograniczona, podobnie jak
stopień stanu zapalnego, na klinicznie istotnym poziomie. Badania te po-
twierdzają hipotezę i zapewniają dowód dla koncepcji sterowanej rekolo-
nizacji kieszonek w leczeniu zapalenia przyzębia (zob. także rozdz. 2).
LECZENIE PODTRZYMUJĄCE
Zmiany we florze poddziąsłowej spowodowane skalingiem i wygładzaniem
powierzchni korzeni utrzymują się około 3 miesięcy. Zmiany te są odpo-
wiedzialne za procesy zdrowienia następujące po tych procedurach, dlate-
go sytuacja kliniczna będzie się pogarszała po 3 miesiącach, jeśli kieszonki
przyzębne się utrzymają, gdyż nie mogą być one ujęte w zabiegach higieni-
zacyjnych wykonywanych przez pacjenta. Dlatego też, jeśli uzyska się suk-
ces, jakim jest eliminacja kieszonek, nie przeprowadza się zabiegów chirur-
gii periodontologicznej, konieczny jest podtrzymujący skaling poddziąsłowy
co 3 miesiące do utrzymania odpowiedniej flory bakteryjnej, aby zachować
stabilność tkanek przyzębia. Istnieją dowody, że nawet z dobrym leczeniem
choroby przyzębia dojdzie do nawrotu choroby i jego progresji, jeśli nie
wdroży się i nie przeprowadzi efektywnego programu podtrzymującego.
Leczenie podtrzymujące zawiera:
N Regularne monitorowanie statusu periodontologicznego przez syste-
matyczne wypełnianie kart periodontologicznych.
N Dalszą rentgenodiagnostykę w przypadku klinicznych dowodów
świadczących o progresji choroby.
N Regularną kontrolę higieny jamy ustnej.
N Prosty skaling, jeśli jest wymagany.
N Regularny skaling poddziąsłowy wszystkich przetrwałych kieszonek
przyzębnych co 3 miesiące. Najczęściej pozostają miejsca z głębo-
kością sondowania wynoszącą 5 mm lub więcej. Jest to zdecydowa-
nie najważniejsza procedura, gdyż odpowiada ona za utrzymywanie
„zdrowej” poddziąsłowej flory bakteryjnej.
N Leczenie nawrotów zapalenia przyzębia odpowiednimi sposobami.
Jeśli efektywny skaling poddziąsłowy i wygładzanie powierzchni korzeni
były wykonywane 3 miesiące wcześniej, wówczas nowe złogi kamienia
poddziąsłowego są mało prawdopodobne, ale mogą być obecne delikatne
pozostawione w przebiegu tych procedur złogi. Przetrwałe kieszonki naj-
lepiej jest oczyszczać z użyciem kiret Gracey, które są odpowiednie do wy-
krywania i usuwania niewielkich złogów kamienia. Jeśli nie wyczuwa się
żadnych pozostawionych złogów, wówczas narzędziami tymi można wy-
konywać delikatne ruchy wygładzające. Alternatywnie, jeśli są dostępne
odpowiednie delikatne końcówki do skalerów ultradźwiękowych o kształ-
cie kiret lub sondy, wtedy można skorzystać z tego typu urządzeń. Ko-
nieczna jest również obecność ujścia sprayu wodnego wkomponowanego
w końcówkę urządzenia tak, aby woda chłodząca była doprowadzana do
kieszonki. Końcówka powinna być wprowadzana do dna każdej kieszonki
i prowadzona po całej powierzchni korzenia leczonego zęba.
DOWODY NA KORZYSTNY WPŁYW
LECZENIA PODTRZYMUJĄCEGO
Wszystkie dostępne dowody wskazują, że utrzymanie stabilności tkanek
przyzębia po całym programie leczenia periodontologicznego zależą od
regularnych wizyt w fazie podtrzymującej.
 15. LECZENIE PODSTAWOWE PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA DZIĄSEŁ I PRZYZĘBIA
Lövdal i wsp. (1961) monitorowali 1428 pacjentów w wieku 20–40 lat,
w firmie przemysłowej przez ponad 5 lat po podstawowym leczeniu perio-
dontologicznym. Pacjenci byli umawiani 2–4 razy w roku na leczenie pod-
trzymujące. Uzyskano 60% poprawę stanu dziąseł, a stopień utraty zębów
został zredukowany o 50%.
Suomi i wsp. (1971) monitorowali utratę przyczepu u młodych pacjen-
tów z zapaleniem dziąseł i wczesnym zapaleniem przyzębia. Po leczeniu
periodontologicznym, jedna grupa otrzymała leczenie podtrzymujące co
3 miesiące, a druga (grupa kontrolna) nie uzyskała dalszego leczenia. Po-
ziom płytki i stanu zapalnego dziąseł był znacząco niższy w grupie z le-
czeniem podtrzymującym, a klinicznie mierzona utrata przyczepu na po-
wierzchnię w okresie prowadzonego testu wynosiła w tej grupie 0,08 mm
w porównaniu z 0,3 mm w grupie kontrolnej.
Ramfjord i wsp. (1973) przeprowadzili długoterminowe badania kli-
niczne nad efektem leczenia podtrzymującego u 104 pacjentów, 13–64-let-
nich, z zaawansowanym zapaleniem przyzębia. Pacjenci byli umawiani
co 3 miesiące na leczenie podtrzymujące przez okres ponad 7 lat. W gru-
pie tej odnotowano niską roczną utratę przyczepu wynoszącą 0,04 mm na
ząb przez cały ten okres. Lepsze rezultaty były także odnotowane u tych
pacjentów, którzy utrzymywali idealną higienę jamy ustnej w porówna-
niu z tymi ze stałą słabą higieną (Knowles i wsp. 1979; Ramfjord i wsp.
1982).
Nyman i wsp. (1975) przebadali 20 pacjentów z zaawansowanym za-
paleniem przyzębia, którzy byli leczeni periodontologicznie z włączeniem
zabiegów chirurgii periodontologicznej. Zostali oni podzieleni na grupę
kontrolną i badaną i grupa badana otrzymywała profesjonalne oczyszcza-
nie i instruktaż higieny jamy ustnej co 2 tygodnie przez 2 lata, natomiast
grupa kontrolna była wzywana na skaling co 6 miesięcy, ale nie wdrożo-
no żadnych wysiłków w utrzymanie dobrej higieny jamy ustnej. Autorzy
stwierdzili brak dalszej utraty przyczepu w okresie 2 lat w grupie badanej,
a w grupie kontrolnej wynosiła ona średnio 2 mm w tym samym czasie.
Axelsson i Lindhe (1978, 1981a) badali grupę testową składającą się
z 375 pacjentów, w wieku 20–71 lat oraz podobną grupę kontrolną przez
okres 3 lat. Grupa testowa otrzymała pełne leczenie podtrzymujące, z wi-
zytami co 2 miesiące przez pierwsze 2 lata i co 3 miesiące w ostatnim ro-
ku badania. Grupa kontrolna była umawiana raz do roku przez swojego
dentystę w celu tradycyjnej opieki stomatologicznej. W grupie testowej
wykazano redukcję głębokości sondowania o około 0,5 mm i niewielką
bądź żadną utratę przyczepu, natomiast w grupie kontrolnej zaobserwo-
wano powiększenie się głębokości sondowania o około 0,5 mm i znaczącą
utratę przyczepu wynoszącą średnio między 0,17 a 0,3 mm na powierzch-
nię zęba.
Axelsson i Lindhe (1981b) także wykazali wartość terapii podtrzymu-
jącej u pacjentów leczonych z powodu zaawansowanego zapalenia przy-
zębia. Badali oni pacjentów przed leczeniem, 2 miesiące po ostatnim za-
biegu chirurgicznym oraz po 3 i 6 latach. Łącznie 52 pacjentów otrzymało
leczenie podtrzymujące co 2 miesiące przez pierwsze 2 lata i co 3 miesiące
w ostatnich 4 latach. Pozostałych 25 pacjentów odesłano do ich dentystów
z zaleceniami dalszej opieki. W grupie z leczeniem podtrzymującym od-
notowano niskie wskaźniki płytki i brak utraty przyczepu przez cały okres
badania. Dla kontrastu, w grupie bez leczenia podtrzymującego wykazano
wzrastające wskaźniki płytki i stan zapalny dziąseł oraz objawy nawraca-
jącego zapalenia przyzębia. W grupie z leczeniem podtrzymującym, 99%
zębów odbudowało lub utraciło mniej niż 1 mm przyczepu, dla porówna-
nia w drugiej grupie 45%, a pozostałe 55% zębów w grupie drugiej utraciło
między 2 i 5 mm przyczepu w czasie 6 lat.
Wszystkie powyższe badania były przeprowadzane w warunkach kon-
trolowanych, w szkołach dentystycznych, ale ich wyniki są również po-
twierdzane przez zestawienia pacjentów leczonych i kontrolowanych nawet
przez 50 lat w różnych praktykach stomatologicznych (Oliver 1969; Ross
1971; Hirschfeld i Wasserman 1978). Wszyscy badani pacjenci byli kiero-
wani do specjalistycznych praktyk periodontologicznych i w większości
235
były to zaawansowane przypadki. We wszystkich trzech badaniach, średnia
utrata zębów na rok była dramatycznie zredukowana, tak iż mniej zębów
było traconych przez pacjenta niż w ogólnej populacji. W jednym z badań
(Hirschfeld i Wasserman 1978) oznaczono liczbę zębów utraconych przez
600 pacjentów, którzy byli poddani terapii podtrzymującej przez 15–53 lat.
Przez cały okres obserwacji średnia utrata zębów wynosiła 1,8 na osobę.
Połowa pacjentów nie straciła żadnego zęba, 199 pacjentów utraciło 1–3
zębów, a 25 (4,2% całej grupy) straciło 13,3 zębów na osobę. Ta ostatnia
grupa została trafnie określona, jako schyłkowa i prawdopodobnie składała
się ona z pacjentów najbardziej podatnych na choroby przyzębia.
W usystematyzowanym przeglądzie dotyczącym opieki podtrzymującej
u pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia (Heasman i wsp. 2002)
porównano badania włączające jedynie skaling naddziąsłowy z badania-
mi, w których zawarto także skaling poddziąsłowy. Wykazano znacząco
wyższą kliniczną odbudowę przyczepu w badaniach z wykonywanym ska-
lingiem poddziąsłowym. Popiera to zarówno wdrażanie terapii podtrzymu-
jącej, jak i włączanie, w sytuacjach tego wymagających, skalingu poddzią-
słowego w leczeniu pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia.
Fujise i wsp. (2006) zbadali zjawisko rekolonizacji mikrobiologicznej
we wczesnym okresie fazy podtrzymującej leczenia periodontologiczne-
go. Wykazali oni, że przed aktywnym leczeniem periodontologicznym,
miejsca z zaawansowanym stanem zapalnym tkanek przyzębia wydają się
narażone na rekolonizację P. gingivalis we wczesnych okresach fazy pod-
trzymującej, i że ta mikrobiologiczna odbudowa może być przyczyną na-
wrotu zapalenia przyzębia.
Badania te wyraźnie pokazują efektywność długotrwałej fazy podtrzy-
mującej u pacjentów periodontologicznych, ale także obrazują różnorod-
ność odpowiedzi indywidualnych pacjentów. Zasadniczo, wszystkie te ba-
dania jasno pokazują wielkie znaczenie regularnych i dokładnych wizyt
w fazie podtrzymującej u pacjentów periodontologicznych w utrzymaniu
stabilności tkanek przyzębia. Wykazują ponadto wyraźnie, że zaniedbanie
efektywnego leczenia podtrzymującego prawie zawsze prowadzi do zała-
mania się zdrowia tkanek przyzębia i progresji choroby, niezależnie od ro-
dzaju i jakości prowadzonego leczenia wstępnego.
LECZENIE PERIODONTOLOGICZNE
W OGÓLNEJ PRAKTYCE STOMATOLOGICZNEJ
Znaczna większość pacjentów stomatologicznych jest leczona w prakty-
kach stomatologicznych, a pewien odsetek chorób przyzębia dotyczy nie-
mal wszystkich pacjentów, minimalny standard podstawowego leczenia
periodontologicznego powinien być podjęty u wszystkich tych pacjentów.
Wytyczne dla tego założenia były opublikowane przez British Society of
Periodontology (1986) i Royal College of Surgeons of England, Faculty of
Dental Surgery (1997). Odpowiednie podstawowe leczenie periodontolo-
giczne w ogólnej praktyce stomatologicznej powinno zawierać:
N Motywację pacjenta.
N Instruktaż higieny jamy ustnej.
N Porady dotyczące rzucenia palenia papierosów.
N Skaling naddziąsłowy.
N Usunięcie czynników retencji płytki.
N Skaling poddziąsłowy i wygładzanie powierzchni korzeni.
N Monitorowanie odpowiedzi na leczenie.
N Możliwe użycie dodatkowych środków antybakteryjnych.
Wszystkie z nich zostały opisane wyżej. Jednakże pacjent wymagający
bardziej złożonego postępowania terapeutycznego powinien zostać skie-
rowany do specjalisty na szpitalnym oddziale periodontologicznym bądź
w specjalistycznej praktyce periodontologicznej.
Największą wadą efektywnego leczenia periodontologicznego jest jego
długość. Restrykcje National Health Service (NHS) dotyczące stomatolo-
 236 15. LECZENIE PODSTAWOWE PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA DZIĄSEŁ I PRZYZĘBIA
gii dodatkowo powodują, że zapewnienie odpowiedniego leczenia perio-
dontologicznego jest trudne i tam, gdzie leczenie takie jest wyznaczone
zgodnie z planem, nie jest ono wynagradzane stawkami odpowiednimi do
czasu na nie przeznaczonego, zgodnie z obecnym systemem wynagrodzeń.
Leczenie chorób przyzębia jest dlatego zdecydowanie bardziej dostosowa-
ne do prywatnych praktyk stomatologicznych. Mimo to diagnostyka perio-
dontologiczna i leczenie miały zawsze swoje miejsce w ogólnych prakty-
kach dentystycznych (Smales 1993).
Ostatnio jednak jakość i poprawność postępowania z chorobami przy-
zębia w ogólnych praktykach dentystycznych została poddana w wątpli-
wość. Zielony dokument (the Green paper) dotyczący przyszłości NHS
w stomatologii zakwestionował, czy wykonanie 14,6 milionów skalingów
i polerowania w 1993/94, kosztujących 108 milionów £, było niezbędne
na gruncie klinicznym (Her Majesty’s Stationery Office 1994). The Scot-
tish Dental Practice Board (1995) wykazała, że w Szkocji w roku 1994/95
w czasie, gdy wykonano 1,3 miliona skalingów i polerowania, zapewniono
tylko 2000 wielowizytowych programów leczenia periodontologicznego.
Ta rozbieżność między podstawowym a kompleksowym leczeniem kon-
trastuje z danymi opublikowanymi na temat epidemiologii zaawansowa-
nia chorób przyzębia w tym rejonie, które wskazują, że 15% pacjentów
w wieku 35–44 lata ma zaawansowaną utratę tkanki kostnej (Jenkins i Ki-
nane 1989).
Struktura stawek NHS była cytowana jako główny czynnik w ograni-
czaniu zapewniania leczenia periodontologicznego w ogólnych praktykach
dentystycznych NHS (Butterworth i Sheiham 1991), a to w rezultacie mo-
że uszczuplić diagnostyczne i terapeutyczne umiejętności wielu ogólnych
lekarzy dentystów. Ten pogląd został poparty ostatnimi badaniami nad roz-
poznawaniem czynników wpływających na świadczenie opieki periodon-
tologicznej w praktykach stomatologicznych (Chestnutt i Kinane 1997).
W badaniu tym przeanalizowano zyski w Scottish Practice Board oraz da-
ne z 375 kompletnych kwestionariuszy od szkockich lekarzy praktyków.
Potwierdziło to, że większość prowadzonego leczenia periodontologicz-
nego składało się z prostego skalingu i polerowania, a wielowizytowe le-
czenie periodontologiczne stanowiło mniej niż 0,2% całości niechirurgicz-
nego leczenia periodontologicznego zgłaszanego przez Board. Większość
respondentów wyrażała zaś zaufanie do swoich umiejętności diagnostycz-
nych chorób przyzębia, tylko 40% miało pewność co do umiejętności ich
leczenia. Czynniki związane z pacjentem, takie jak trudności w motywa-
cji i brak współpracy, były uznawane w tym i innych badaniach (Nevins
1996; Noaves i wsp. 1996) za główne przeszkody w zwalczaniu choroby.
Czynnik czasu i niskie stawki były także wymieniane jako główne ograni-
czenia w leczeniu periodontologicznym w ramach NHS przez więcej niż
50% respondentów.
Podczas gdy około połowa respondentów twierdziła, że mogłaby uży-
wać Wspólnotowego Wskaźnika Periodontologicznych Potrzeb Leczni-
czych (CPITN) lub, jemu pochodnego, Podstawowego Badania Periodon-
tologicznego (BPE), jako systemu przesiewowego u nowych pacjentów,
tylko 22% respondentów uznało, że będą sondować wszystkich dorosłych
pacjentów w ramach rutynowego badania. Ponieważ choroba przyzębia
cechuje się wzrostem liczby objawów na bardziej zaawansowanych eta-
pach, wczesne sygnały, takie jak krwawienie przy szczotkowaniu, są tak
pospolite, że mogą być ignorowane przez większość pacjentów (Lang
i Corbet 1995) i dlatego sondowanie periodontologiczne jest zasadnicze
dla właściwej diagnozy periodontologicznej.
Około połowa respondentów (Chestnutt i Kinane 1997) zatrudnia
w swojej praktyce higienistkę. Podobny procent twierdzi, że podejmuje
kompleksowe leczenie periodontologiczne i procent ten stanowili głównie
dentyści zatrudniający higienistkę i uczęszczający na kursy podyplomowe.
Tylko 89 z tych dentystów przyznało, że wykonuje tę pracę samodzielnie,
a 107 oddaje takie przypadki higienistkom. W tym aspekcie wykazano jas-
no, że praktyki zatrudniające higienistki zapewniają zakres usług bardziej
nakierowany na periodontologię (Brown 1996). Ponadto lekarze prakty-
cy uczestniczący w kursach podyplomowych znacznie częściej wybierają
kursy periodontologiczne spośród wszystkich innych (Davis i Pitts 1994;
Chestnutt i Kinane 1997).
Rozbieżność między liczbą zgłoszonych do NHS wielowizytowych
skalingów poddziąsłowych (0,2%) a liczbą respondentów zgłaszających
wykonanie tych procedur (54%) sugeruje, że większość z tych zabiegów
była przeprowadzona raczej w ramach prywatnych kontraktów, niż tych
z NHS. Prywatne leczenie z wykorzystaniem tej procedury jest zachęca-
jące ze względu na niskie stawki NHS, potrzebę wcześniejszej akceptacji
ze strony NHS tej procedury oraz to, że większość pacjentów NHS będzie
i tak płaciła pełną stawkę za procedurę NHS.
89% respondentów (Chestnutt i Kinane 1997) twierdziła, że odsyła
skomplikowane przypadki do specjalistycznego leczenia periodontolo-
gicznego, ale tylko 4% z nich czyni tak raz w miesiącu lub rzadziej. Obec-
nie jest przyjęte, że podczas gdy zapalenie dziąseł jest ekstremalnie częste,
to zapalenie przyzębia ma bardziej wypaczony rozkład, w którym zaawan-
sowane postacie choroby dotyczą relatywnie niewielu osobników „wyso-
kiego ryzyka” (Jenkins i Kinane 1989). Pacjenci tacy mogą wymagać spe-
cjalistycznej opieki periodontologicznej.
Wielu jednak pacjentów jest coraz lepiej poinformowanych o naturze
choroby przyzębia i są oni również coraz bardziej świadomi swoich praw
przed sądem, stąd zaniedbanie w świadczeniu odpowiedniej diagnostyki
i leczeniu tych chorób może czynić lekarza praktyka prawnie odpowie-
dzialnym za błąd w sztuce lekarskiej (Killila 1993). Dodatkowo, w ostat-
nim sprawozdaniu z wiodącego towarzystwa ochrony medycznej (Dental
Protection 1996) stwierdzono, że przez ostatnie kilka lat stale wzrasta licz-
ba skarg i roszczeń odnoszących się do błędów w rozpoznaniu, odnotowa-
niu i prawidłowym leczeniu chorób przyzębia.
Względy budżetowe nie stanowią przeszkody dla odpowiedniej opie-
ki periodontologicznej w prywatnej praktyce dentystycznej, jednak są one
głównym utrudnieniem dla świadczenia jej w praktykach NHS ze względu
na stawki lub system ubezpieczeniowy. Wyniki badań cytowanych wyżej
wskazują, że muszą istnieć zasadnicze wątpliwości, czy obecne ustalenia
dotyczące diagnostyki i leczenia periodontologicznego są satysfakcjonu-
jące w ogólnych praktykach dentystycznych NHS. Wyraźnie istnieje pil-
na potrzeba stworzenia klinicznego, opartego na dowodach, przewodnika
i odpowiednich ustaleń finansowych, aby usprawnić opiekę periodontolo-
giczną pod auspicjami NHS. Gdy wszyscy pacjenci będą korzystali z in-
struktażu higieny jamy ustnej i prostego skalingu, należy więcej nacisku
położyć na odpowiednie leczenie wczesnych i umiarkowanych zapaleń
przyzębia. Istnieje także konieczność identyfikacji pacjentów wysokiego
ryzyka i kierowania ich do specjalistycznej opieki periodontologicznej.
Kierowanie do leczenia periodontologicznego
Następujące grupy pacjentów mogą być kierowane do opieki specjali-
stycznej:
1. Pacjenci dobrze współpracujący, którzy wykazują obecność reszt-
kowego aktywnego zapalenia przyzębia po podstawowym leczeniu
i mogą skorzystać z bardziej kompleksowej terapii, jak chirurgia pe-
riodontologiczna. Pacjenci z nieodpowiednią kontrolą płytki nazęb-
nej nie powinni być odsyłani do czasu, aż nie wykażą motywacji do
poprawy tej sytuacji.
2. Kiedy podejrzewane jest rozpoznanie wcześnie występujących zapa-
leń przyzębia, tj. szybko postępującego zapalenia przyzębia, mło-
dzieńczego zapalenia przyzębia lub przedpokwitaniowego zapalenia
przyzębia. [To jest nomenklatura nieaktualna w Polsce od 2001 r.,
a w USA od 1999 r., obecnie choroba ta jest określana jako agresyw-
ne zapalenie przyzębia – przyp. tłum.].
3. Pacjenci, u których planowane jest kompleksowe leczenie, np. kom-
binowanych zmian periodontologiczno-endodontycznych; komplek-
 15. LECZENIE PODSTAWOWE PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA DZIĄSEŁ I PRZYZĘBIA
sowe leczenie periodontologiczno-ortodontyczne; planowane jest
wykonanie stałych uzupełnień protetycznych lub implantów w przy-
padkach periodontologicznych.
4. Pacjenci ze schorzeniami sprzyjającymi chorobom dziąseł lub przy-
zębia lub dalszej progresji istniejącej choroby przyzębia, np.:
U Pacjenci po przeszczepie organów.
U Pacjenci przyjmujący leki przeciwpadaczkowe.
U Pacjenci z cukrzycą.
U Pacjenci w immunosupresji.
U Pacjenci z chorobami nerek.
5. Pacjenci ze specjalnym ryzykiem komplikacji leczenia stomatolo-
gicznego, np.:
U Pacjenci w trakcie terapii przeciwzakrzepowej.
U Pacjenci z ryzykiem bakteryjnego zapalenia wsierdzia.
U Pacjenci w immunosupresji.
KONTROLA INFEKCJI
W LECZENIU PERIODONTOLOGICZNYM
Dobre procedury kontroli infekcji krzyżowych są konieczne we wszyst-
kich procedurach stomatologicznych i są szczególnie ważne w leczeniu
periodontologicznym. Procedury te są dobrze opracowane w ulotce infor-
macyjnej BDA (BDA Advisory Service 1996) i dlatego zostaną tutaj tylko
podsumowane.
Większość procedur periodontologicznych, takich jak skaling poddzią-
słowy, skutkuje krwawieniem i dlatego kontaminacja krwią narzędzi, uni-
tu stomatologicznego i operatora oraz jego ekipy są głównym problemem
i z tych względów sposoby kontroli zakażeń krzyżowych są szczególnie
ważne. Potencjalnie zakaźny pacjent, jak ten będący nosicielem wirusa za-
palenia wątroby B/C lub HIV, stanowi szczególne ryzyko w takiej sytua-
cji. Ryzyko to powinno być jednak eliminowane uniwersalnymi sposobami
kontrolowania zakażeń krzyżowych, gdyż często odpowiedni wywiad doty-
czący tych schorzeń jest niedostępny lub nie jest podawany przez pacjenta.
PROCEDURY UNIWERSALNE
Pełna historia medyczna powinna być zebrana na pierwszej wizycie i dalej
regularnie aktualizowana. Pacjentom nie powinno się odmawiać leczenia
ze względów medycznych, gdyż jest to nieetyczne, a także nielogiczne, bo
wielu niezdiagnozowanych nosicieli chorób infekcyjnych przewija się nie-
wykrytych przez praktyki lub kliniki każdego dnia. Wszystkie informacje
uzyskane od pacjenta muszą być traktowane z należytą poufnością.
Sprzęt
Projekt gabinetu musi zapewniać łatwe czyszczenie wszystkich powierzch-
ni i odpowiednią wentylację. Cały sprzęt musi być również tak zaprojekto-
wany, aby umożliwiać czyszczenie i dezynfekcję wszystkich powierzchni
w obszarze zabiegowym, a wszystkie linie wodne powinny być prawidło-
wo traktowane. Preferowane są nożne sterowniki fotela, bardziej niż ręcz-
ne, ponieważ ograniczają one ryzyko kontaminacji. Wszystkie powierzch-
nie, mogące ulec kontaminacji w trakcie leczenia, muszą być czyszczone
i dezynfekowane między pacjentami i pokrywane wymienialnymi bariera-
mi, np. folią przylegającą na czas wizyty.
Woda z unitów dentystycznych zawiera więcej bakterii niż woda z kra-
nu (Martin 1987; Smith i wsp. 2002). Wynika to głównie z zastojów wody
w plastikowych rurkach systemów doprowadzających, obecnych w nowo-
czesnych unitach stomatologicznych. Natomiast rurki miedziane w ogól-
nych sieciach wodociągowych uwalniają jony miedzi, które są bakterio-
bójcze. Rurki plastikowe są neutralne, ale sprzyjają rozwojowi biofilmu.
Ten biofilmu zawiera głównie gatunki bakterii i grzybów obecne w wodzie
237
źródłowej. Regularne stosowanie chemicznych środków dezynfekcyjnych
nie jest efektywne w zapobieganiu kontaminacji bakteryjnej wody w uni-
tach dentystycznych, ponieważ bakterie w obrębie biofilmu są chronione od
ich wpływu (Martin 1987; Smith i wsp. 2002). Spośród bakterii znajdowa-
nych w biofilmie na plastikowych rurkach można wyróżnić gatunki poten-
cjalnie patogenne, jak Legionella (Atlas i wsp. 1995). Z tego powodu unity
dentystyczne powinny być przepłukiwane przez dłuższy czas przed co-
dziennym użyciem. W konsekwencji, należy używać sterylnych płynów do
irygacji w trakcie procedur chirurgicznych, w szczególności u pacjentów
w immunosupresji. W jednych badaniach (Fulford i wsp. 2004) analizo-
wano system wodny 25 unitów dentystycznych z ośmiu praktyk ogólnych.
Łącznie pobrano 57 próbek ze strzykawki potrójnej, rotora powietrznego
i głównego źródła wody. Połowa z tych próbek wody przekraczała liczbę
całkowitą żywych mikroorganizmów rekomendowaną przez ADA i BDA.
Wypróbowywane były różne sposoby dekontaminacji biofilmu w rur-
kach unitów dentystycznych. Wirthlin i wsp. (2004) porównali skutecz-
ność produktów zawierających alkaliczny nadtlenek, świeżo zmieszany
dwutlenek chloru oraz dwutlenek chloru stabilizowany buforem, z prze-
płukiwaniem i suszeniem, jako kontrolą. Uznali oni, iż najefektywniej-
szym środkiem dekontaminacyjnym w porównaniu z kontrolą (p = 0,001)
oraz ze środkami alkalicznymi (p = 0,001) jest dwutlenek chloru.
Narzędzia
Wszystkie narzędzia ze stali nierdzewnej powinny być najpierw oczysz-
czone, aby usunąć krew i resztki, a następnie sterylizowane w autoklawie.
Do sterylizacji w autoklawie musi być dopasowany odpowiedni czas oraz
temperatura, tj. 134–138oC dla przynajmniej 3 min sterylizacji i dłużej dla
niższych temperatur. Jeśli wykorzystywany jest sterylizator parowy do
jakichkolwiek narzędzi, wówczas musi być wykorzystany czas 120 min
i temperatura 160oC.
Należy używać jednorazowych, wcześniej sterylizowanych igieł oraz
ostrzy chirurgicznych. Sprzęt, który jest trudny do czyszczenia, taki jak
końcówki do aspiratora, końcówki ssaka oraz trzy w jednym końcówki
powietrzno-wodne są również dostępne jako jednorazowe.
Operator
Jednorazowe rękawiczki powinny być wykorzystywane do wszystkich
procedur klinicznych, a sterylne rękawiczki do procedur chirurgicznych.
Operator powinien nosić odpowiednie ubranie kliniczne, ochronę na oczy
oraz maskę. Ostatnie dwa są szczególnie ważne, w czasie używania narzę-
dzi wytwarzających aerozol, jak np. skaler ultradźwiękowy.
Zespół
Cały zespół musi być w pełni przeszkolony w zakresie kontroli zakażeń
krzyżowych.
Szczepienia
Konieczne jest, aby cały zespół był zaszczepiony przeciwko typowym in-
fekcjom, tj. wirusowe zapalenie wątroby typu B, polio, różyczka, krztu-
siec, błonica, tężec i gruźlica. Cały personel medyczny musi prowadzić
dokumentację efektywnego szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu
wątroby typu B.
PIŚMIENNICT WO
Aboelsaad NS, Soory M, Gadalla LM, et al: Effect of soft laser and bioactive glass on
bone regeneration in the treatment of infra-bony defects (a clinical study), 2008a,
Lasers in Medical Science [Epub ahead of print].
 238 15. LECZENIE PODSTAWOWE PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA DZIĄSEŁ I PRZYZĘBIA
AboElsaad NS, Soory M, Gadalla LM, et al: Effect of soft laser and bioactive glass on
bone regeneration in the treatment of bone defects (an experimental study), 2008b,
Lasers in Medical Science [Epub ahead of print].
Adriaens PA, Claeys GW, De Boever JA: Colonization of human dentin by a mixed flora
of oral bacteria in vitro, Caries Res 18:160, 1984.
Adriaens PA, Loesche WJ, De Boever JA: Bacteriology of the flora present in the roots of
periodontally diseased teeth, J Dent Res 66:338, 1987.
Adriaens PA, De Boever JA, Loesche WJ: Bacterial invasion in root cementum and radicular
dentin of periodontally diseased teeth in humans, J Periodontol 59:222–230, 1988a.
Adriaens PA, Edwards CA, De Boever JA, et al: Ultrastructural observations on bacterial
invasion in cementum and radicular dentin of periodontally diseased human teeth,
J Periodontol 59:493–503, 1988b.
Ah MKB, Johnson GK, Kaldahl WB, et al: The effect of smoking on the response to
periodontal therapy, J Clin Periodontol 21:91–97, 1994.
Ambrosini P, Miller N, Briançon S, et al: Clinical and microbiological evaluation of the
effectiveness of the Nd:Yap laser for the initial treatment of adult periodontitis.
A randomized controlled study, J Clin Periodontol 32:670–676, 2005.
Atlas RM, Williams JF, Huntington MK: Legionella contamination of dental unit waters,
Appl Environ Microbiol 61:1208–1213, 1995.
Axelsson P, Lindhe J: The effect of controlled oral hygiene procedures on caries and
periodontal disease in adults, J Clin Periodontol 5:133–151, 1978.
Axelsson P, Lindhe J: The effect of controlled oral hygiene procedures on caries and
periodontal disease in adults. Results after 6 years, J Clin Periodontol 8:239–248,
1981a.
Axelsson P, Lindhe J: The significance of maintenance care in the treatment of
periodontal disease, J Clin Periodontol 8:281–295, 1981b.
Badersten A, Nilveus R, Egelberg J: 4 year observations of basic periodontal therapy,
J Clin Periodontol 14:438–444, 1987.
Boström L, Linder LE, Bergström J: Influence of smoking on the outcome of periodontal
surgery. A 5-year follow-up, J Clin Periodontol 25:194–201, 1998a.
British Society of Periodontology: Periodontology in general dental practice in the United
Kingdom. In Mosedale RF, Floyd PD, Smales FC, editors: A First Policy Statement,
London, 1986, British Society of Periodontology.
British Dental Association Advisory Service: Infection Control in Dentistry, London,
1996, British Dental Association, Advice Sheet 12.
Brown LF: A comparison of patients attending practices employing or not employing
dental hygienists, Aust Dent J 41:47–52, 1996.
Butterworth M, Sheiham A: Changes in the Community Periodontal Index of treatment
needs (CPITN) after periodontal treatment in general dental practice, Br Dent J
171:363–366, 1991.
Caffesse RG, Sweeney PL, Smith BA: Scaling and root planing with and without
periodontal flap surgery, J Clin Periodontol 13:205–211, 1986.
Chestnutt IG, Kinane DF: Factors influencing the diagnosis and management of
periodontal disease by general dental practitioners, Br Dent J 183:319–324, 1997.
Cobb CM: Lasers in periodontics: a review of the literature, J Periodontol 77:545–564,
2006.
Colombo AF, Eftimiadi C, Haffajee AD, et al: Serum IgG2 level, Gm(23) allotype and
FcgammaRIIa and FcgammaRIIIb receptors in refractory periodontal disease, J Clin
Periodontol 25:465–474, 1998.
Crespi R, Barone A, Covani U: Er:YAG laser scaling of diseased root surfaces: a
histologic study, J Periodontol 77:218–222, 2006.
Davis MN, Pitts NB: Topics for general practitioner continuing education: survey of
Scottish views, Eur J Prosthodont 1:23–25, 1994.
Dental Protection: Dentolegal aspects of periodontal disease, Dental Protection, Dental
News 17:3–4, 1996.
Eaton KA, Kieser JB, Davies RM: The removal of root surface deposits, J Clin
Periodontol 12:141–152, 1985.
Eberhard J, Ehlers H, Falk W, et al: Efficacy of subgingival calculus removal with
Er:YAG laser compared to mechanical debridement: an in situ study, J Clin
Periodontol 30:511–518, 2003.
Folwaczny M, Benner K-U, Flasskamp B, et al: Effects of 2.94 μm Er:YAG laser
radiation on root surfaces treated in situ: a histological study, J Periodontol 74:
360–365, 2003.
Fujise O, Miura M, Hamachi T, et al: Risk of Porphyromonas gingivalis recolonization
during the early period of periodontal maintenance in initially severe periodontitis sites,
J Periodontol 77:1333–1339, 2006.
Fukui M, Yoshioka M, Satomura K, et al: Specific-wavelength visible light irradiation
inhibits bacterial growth of Porphyromonas gingivalis, J Periodontal Res 43:174–178,
2008.
Fulford MR, Walker JT, Martin MV, et al: Total viable counts, ATP, and endotoxin levels
as potential markers of microbial contamination of dental unit water systems, Br Dent J
196:157–159, 2004.
Geisinger ML, Mealey BL, Schoolfield J, et al: The effectiveness of subgingival scaling
and root planing: an evaluation of therapy with and without the use of the periodontal
endoscope, J Periodontol 78:22–28, 2007.
Giuliana G, Ammatuna P, Pizzo G, et al: Occurrence of invading bacteria in radicular
dentin of periodontally diseased teeth: microbiological findings, J Clin Periodontol
24:478–485, 1997.
Gonzalez YM, De-Nardin A, Grossi SG, et al: Serum cotinine levels, smoking and
periodontal attachment loss, J Dent Res 75:796–802, 1996.
Goodson JR, Turner ACR, Haffajee AD, et al: Patterns of progression and regression of
advanced destructive periodontal disease, J Clin Periodontol 9:472–481, 1982.
Goultschin J, Sgan Cohen HD, Donchin M, et al: Association of smoking with periodontal
treatment needs, J Periodontol 61:364–367, 1990.
Grossi SG, Zambon J, Machtei EE, et al: Effects of smoking and smoking cessation on
healing following mechanical periodontal therapy, J Am Dent Assoc 128:599–607, 1997.
Heasman PA, McCraken GI, Steen N: Supportive periodontal care: the effect of periodic
subgingival debridement with supragingival prophylaxis with respect to clinical
outcomes, J Clin Periodontol 29:S163–S172, 2002.
Her Majesty’s Stationery Office: Improving NHS Dentistry, London, 1994, Her Majesty’s
Stationery Office.
Hill RW, Ramfjord SP, Morrison EC, et al: Four types of periodontal treatment compared
over 2 years, J Periodontol 52:655–667, 1981.
Hirschfeld L, Wasserman B: A long-term survey of tooth loss in 600 treated periodontal
patients, J Periodontol 49:225–237, 1978.
Ishikawa I, Aoki A, Takasaki AA: Potential applications of Erbium:YAG laser in
periodontics, J Periodontal Res 39:275–285, 2004.
Jenkins WM, Kinane DF: The ‘high risk’ group in periodontitis, Br Dent J 167:189–171,
1989.
Kaldahl WB, Johnson GK, Patil KD, et al: Levels of cigarette consumption and response
to periodontal therapy, J Periodontol 67:675–681, 1996.
Kawashima H, Sato S, Kishida M, et al: A comparison of root surface instrumentation
using two piezoelectric ultrasonic scalers and a hand scaler in vivo, J Periodontal Res
42:90–95, 2007.
Kinane DF, Radvar M: The effect of smoking on mechanical and antimicrobial
periodontal therapy, J Periodontol 68:467–472, 1997.
Killila BA: Dental profession liability issues, J Indian Dent Assoc 72:22–24, 1993.
Knowles JW, Burgett FG, Nissle RR, et al: Results of periodontal treatment related to
pocket depth and attachment level. Eight years, J Periodontol 50:225–233, 1979.
Lang NP, Corbet EF: Periodontal diagnosis in daily practice, Int Dent J 45:3–15, 1995.
Listgarten MA, Lindhe J, Hellden L: Effects of tetracycline and/or scaling on human
periodontal disease. Clinical microbiological and histological observations, J Clin
Periodontol 5:246–271, 1978.
Lövdal A, Arno A, Schei O, et al: Combined effect of subgingival scaling and controlled
oral hygiene on the incidence of gingivitis, Acta Odontol Scand 19:537–555, 1961.
Magnusson I, Lindhe J, Yoneyama T, et al: Recolonisation of the subgingival microbiota
following scaling in deep pockets, J Clin Periodontol 11:193–207, 1984.
MacFarlane GD, Herzberg MC, Wolff LF, et al: Refractory periodontitis associated with
abnormal polymorphonuclear leucocyte phagocytosis and cigarette smoking,
J Periodontol 63:908–913, 1992.
Machtei EE, Hausmann E, Schmidt M, et al: Radiographic and clinical responses to
periodontal therapy, J Periodontol 69:590–595, 1998.
Martin MV: The significance of bacterial contamination of dental unit water supplies,
Br Dent J 163:152–154, 1987.
Michaud RM, Schoolfield J, Mellonig JT, et al: The efficacy of subgingival calculus
removal with endoscopy – aided scaling and root planing: A study on multirooted teeth,
J Periodontol 78:2238–2245, 2007.
Miyazaki A, Yamaguchi T, Nishikata J, et al: Effects of Nd:YAG and CO2 laser treatment
and ultrasonic scaling on periodontal pockets of chronic periodontitis patients,
J Periodontol 74:175–180, 2003.
Moore J, Wilson M, Kieser JB: The distribution of bacterial lipopolysaccharide
(endotoxin) in relation to periodontally involved root surfaces, J Clin Periodontol
13:748–751, 1986.
Mousques T, Listgarten MA, Phillips RW: Effect of scaling and root planing on the comp-
osition of the human subgingival microbial flora, J Periodontal Res 15:144–151, 1980.
Nevins M: Long-term periodontal maintenance in private practice, J Clin Periodontol
23:273–277, 1996.
Newman MG, Kornman KS, Holzman S: Association of clinical risk factors with
treatment outcomes, J Periodontol 65:489–497, 1994.
Nield JS, Houseman GA: In Fundamentals of Dental Hygiene Instrumentation,
Philadelphia 1988, Lea and Febiger, pp 17–482.
Noaves AB, Noaves AB Jr, Moares N, et al: Compliance with supportive periodontal
therapy, J Periodontol 67:213–216, 1996.
Nyman S, Rosling B, Lindhe J: Effect of professional tooth cleaning on healing after
periodontal surgery, J Clin Periodontol 2:80–86, 1975.
Oliver RC: Tooth loss with and without periodontal therapy, Dent Abstr 17:8–9, 1969.
Papapanou PN, Sedaghatfar MH, Demmer RT, et al: Periodontal therapy alters gene
expression of peripheral blood monocytes, J Clin Periodontol 34:736–747, 2007.
Pihlstrom BL, McHugh RB, Oliphant TH, et al: Comparison of surgical and non surgical
treatment of periodontal disease. A review of current studies and additional results after
6.5 years, J Clin Periodontol 10:524–541, 1983.
Pourzarandian A, Watanabe H, Ruwanpura SMPM, et al: Er:YAG laser irradiation
increases prostaglandin E2 production via the induction of cyclooxygenase-2 mRNA in
human gingival fibroblasts, J Periodontal Res 40:182–186, 2005.
Preber H, Bergström J: The effect of non-surgical treatment on periodontal pockets in
smokers and non-smokers, J Clin Periodontol 13:319–323, 1986.
Preber H, Linder L, Bergström J: Periodontal healing and the periopathogenic microflora
in smokers and non-smokers, J Clin Periodontol 22:946–952, 1995.
Rabbani GM, Ash MM, Caffesse RG: The effectiveness of subgingival root planing in
calculus removal, J Periodontol 52:119–123, 1981.
Ramfjord SP, Knowles JW, Nissle RR, et al: Longitudinal study of periodontal therapy,
J Periodontol 44:66–77, 1973.
Ramfjord SP, Morrison EC, Burgett FG, et al: Oral hygiene and maintenance of
periodontal support, J Periodontol 53:26–30, 1982.
 15. LECZENIE PODSTAWOWE PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA DZIĄSEŁ I PRZYZĘBIA
Ramfjord SP, Caffesse RG, Morrison EC, et al: 4 modalities of periodontal treatment
compared over 5 years, J Clin Periodontol 14:445–452, 1987.
Ross IF: The results of treatment. A long term study of one hundred and eighty patients,
Parodontologie 25:125–134, 1971.
Royal College of Surgeons of England, Faculty of Dental Surgery: National Clinical
Guidelines. Screening of patients to detect periodontal diseases, London, 1997, Royal
College of Surgeons of England.
Scottish Dental Practice Board: Annual Report 1994/5, Edinburgh, 1995, Scottish Dental
Practice Board.
Schwartz F, Sculean A, Berakdar M, et al: Periodontal treatment with an Er:YAG laser or
scaling and root planing. A 2-year follow-up split mouth study, J Periodontol 74:590–
596, 2003.
Sculean A, Schwarz F, Berakdar M, et al: Periodontal treatment with an Er:YAG laser
compared to ultrasonic instrumentation: a pilot study, J Periodontol 75:966–973, 2004.
Smales FC: Periodontology in general dental practice, Int Dent J 43:193–199, 1993.
Smith AJ, McHugh S, McCormick L, et al: A cross sectional study of water quantity from
dental unit water lines in dental practices in the West of Scotland, Br Dent J 193:
645–648, 2002.
Socransky SS, Haffajee AD, Goodson JM, et al: New concepts of destructive periodontal
disease, J Clin Periodontol 11:21–32, 1984.
Stambaugh RV, Dragoo M, Smith DM, et al: The limits of subgingival curettage, Journal
of Periodontal Restorative Dentistry 1:31–41, 1981.
Suomi JD, Greene JC, Vermillion JR, et al: The effect of controlled oral hygiene
procedures on the progression of periodontal disease in adults: results after third and
final year, J Periodontol 42:152–160, 1971.
Teughels W, Newman MG, Coucke W, et al: Guiding periodontal pocket recolonisation:
a proof of concept, J Dent Res 86:1078–1082, 2002.
Theodoro LH, Haypek P, Bachmann L, et al: Effect of ER:YAG and diode laser
irradiation on the root surface: morphological and thermal analysis, J Periodontol
74:838–843, 2003.
239
Tunkel J, Heinecke A, Flemmig TF: A systematic review of the efficiency of machine-
driven and manual subgingival debridement in the treatment of chronic periodontitis,
J Clin Periodontol 29:S72–S81, 2002.
Van der Weijden GA, Timmerman MF: A systematic review on the clinical efficiency of
subgingival debridement in the treatment of chronic periodontitis, J Clin Periodontol
29:S55–S71, 2002.
Walsh MM, Buchanan SA, Hoover CI, et al: Clinical and microbiological effects of single
dose metronidazole on scaling and root planing in treatment of adult periodontitis,
J Clin Periodontol 13:151–157, 1986.
Westfelt E, Nyman S, Socransky SS, et al: Significance of frequency of professional tooth
cleaning for healing following periodontal surgery, J Clin Periodontol 10:148–156,
1983.
Wirthlin MR, Marshall GW, Rowland RW: Formation and decontamination of biofilms in
dental waterlines, J Periodontol 74:1595–1609, 2004.
Woolf L, Dahlen G, Aeppli D: Bacteria as risk markers for periodontitis, J Periodontol
65:498–510, 1994.
Wylam JM, Mealey BL, Mills MP, et al: The clinical effectiveness of open versus closed
scaling and root planing on multi-rooted teeth, J Periodontol 64:243–253, 1993.
PIŚMIENNICT WO UZUPEŁNIAJĄCE
Nield JS, Houseman GA: In Fundamentals of Dental Hygiene Instrumentation,
Philadelphia 1988, Lea and Febiger, Operator positions, pp 17–58; Scaling techniques,
pp 67–324; Sharpening techniques, pp 471–482
 Zastosowanie antyseptyków, enzymów
16 i związków utleniających w uzupełnieniu
kontroli płytki naddziąsłowej

Związki przeciwbakteryjne stosowane w leczeniu periodontologicznym
można podzielić na dwie główne grupy:
1. Działające bezpośrednio przeciwko rozwojowi płytki naddziąsłowej.
2. Działające bezpośrednio przeciwko bakteriom poddziąsłowym.
Środki przeciwbakteryjne i antypłytkowe hamują powstawanie płytki bak-
teryjnej, dzięki czemu przeciwdziałają i leczą przewlekłe zapalenia dzią-
seł, jednakże mogą jedynie działać na płytkę naddziąsłową. Powinny one
być wyraźnie różnicowane ze związkami działającymi bezpośrednio na
biofilm poddziąsłowy stosowanymi w leczeniu zapaleń przyzębia (zostały
one omówione w rozdz. 17).
CHEMICZNA KONTROLA PŁYTKI NADDZIĄSŁOWEJ
W chemicznej kontroli płytki naddziąsłowej stosowano wiele środków
chemioterapeutycznych. Można je podzielić na enzymy, biguanidy, czwar-
torzędowe zasady amoniowe, fenole i inne antyseptyki, środki utleniające,
jony metali i produkty naturalne (Addy 1986). Zestawiono je w tab. 16.1
i omówiono dalej.
W rozdziale tym zgodnie z sugestią Europejskiej Federacji Periodon-
tologii rozróżnia się inhibitory płytki, związki antypłytkowe i przeciw-
zapalne. Inhibitory płytki redukują ją do poziomu niewystarczającego do
zapobiegania rozwojowi zapalenia dziąseł. Efekt antypłytkowy polega na
tak przedłużonej i znacznej redukcji płytki, że możliwe jest zapobieganie
powstaniu zapalenia dziąseł. Efekt przeciwzapalny polega na hamowaniu
zapalenia dziąseł niekoniecznie poprzez wpływ na płytkę.
Antyseptyki te mają zdolność zabijania szerokiego spektrum mikroorga-
nizmów poprzez uszkodzenie ściany komórkowej. Te antypłytkowe właś-
ciwości chlorheksydyny są unikatowe w odniesieniu do innych związków
i przez to jest bardziej skuteczna od innych antyseptyków o porównywal-
nej lub większej aktywności przeciwbakteryjnej. Wynika to z połączenia
dwukationowych cząstek chlorheksydyny z powierzchnią błony śluzowej
i zębów oraz uwalniania się jej w stężeniach bakteriostatycznych przez
przedłużone okresy.
Chlorheksydyna
Dwuglukonian chlorheksydyny (1:6-dwu 4’-chlorofenyl-dwuguanidoheksan)
jest syntetycznym związkiem przeciwdrobnoustrojowym stosowanym często
od 1953 r. w medycynie i weterynarii z powody szerokiego zakresu antysep-
tycznego. Dostępny jest w Europie przez ponad 25 lat i jest z sukcesem używa-
ny w stomatologii przez cały ten czas. Jako środek przeciwdrobnoustrojowy
in vitro wykazuje aktywność przeciwko bakteriom Gram-dodatnim i Gram-
-ujemnym (Davies i wsp. 1954; Hennessy 1973; Emilson 1977), drożdżakom
i grzybom (Budtz-Jorgenesen i Löe 1972), beztlenowcom względnym i bez-
względnym (Davies i wsp. 1954). Przeciwbakteryjna aktywność chlorheksy-
dyny wynika z nasilenia przepuszczalności błon komórkowych i następowej
koagulacji makromolekuł cytoplazmatycznych (Hennessy 1977). Wykazano
także, że chlorheksydyna może zmniejszać przyleganie Porphyromonas gin-
givalis do komórek nabłonkowych (Grenier 1996). Wynika to prawdopodob-
nie z łączenia się chlorheksydyny z błoną bakteryjną i przez to może mieć
podobny wpływ na przyleganie innych bakterii płytki.

ENZYMY Tabela 16.1 Chemiczna kontrola płytki naddziąsłowej

Czwartorzędowe Związki
Stosowano dwa rozwiązania w kontroli płytki za pomocą enzymów: Enzymy Biguanidy zasady amoniowe fenolowe
1. Badano dekstranazę i enzymy proteolityczne upośledzające adhezję Proteazy Chlorheksydyna Chlorek Tymol
bakteryjną. Wyniki tych doświadczeń były obiecujące u zwierząt. Nie cetylopirydyny

znalazły jednak potwierdzenia u ludzi (Addy 1986). Lipazy Aleksydyna Chlorek 4-heksylorezorcynol
benzalkonium
2. Stymulujące mechanizmy obronne gospodarza. Amyloglukozydaza
Nukleaza Octenidyna 2-fenylofenol
i oksydaza glukozowa mają właściwość uwalniania nadtlenku wo-
Dekstranaza Eukalyptol
doru z dostarczanych z dietą fermentujących węglowodanów, przez
Mutanaza Listeryna
co nasilają antybakteryjną aktywność śliny. W obecności ślinowej
Oksydaza glukozowa
laktoperoksydazy powstałe w ten sposób rodniki tlenowe utleniają
Amyloglukozydaza
tiocyjany do podtiocyjanów, które działają jak inhibitor bakteryjny,
Związki Inne
upośledzając metabolizm komórki. Istnieją dowody na taki proces
Fluorki Jony metali utleniające antyseptyki
z badań in vitro, lecz nie potwierdzono tego w środowisku jamy ust-
Fluorek sodu Miedź Nadtlenki Jod
nej. Badania kliniczne nad zastosowaniem tego systemu w płukance
Monofluorofosforan Cyna Powidon jodu
i paście do zębów (Zendium) przyniosły sprzeczne wyniki. sodu
Fluorek cynawy Cynk Chloramina-T
Aminofluorek Podchloryn sodu
ANTYSEPTYKI Heksetydyna
Biguanidy Triklosan
Salifluor
Takie biguanidy, jak chlorheksydyna, aleksydyna i octenidyna posiadają
Delmopinol
właściwości antypłytkowe (Addy 1986). Najwięcej badań przeprowadzo-
no nad glukonianem chlorheksydyny i tylko na jego temat jest pełna infor-
Przedrukowano z Journal of Clinical Periodontology (1986) za zgodą M. Addy i wydawcy
macja toksykologiczna.
240
 16. ZASTOSOWANIE ANTYSEPTYKÓW, ENZYMÓW I ZWIĄZKÓW UTLENIAJĄCYCH W KONTROLI PŁYTKI NADDZIĄSŁOWEJ
Płytka i bakterie poddziąsłowe wzrastają jako biofilm (zob. rozdz. 2
i 17), co znacząco obniża skuteczność środków chemioterapeutycznych.
Noiri i wsp. (2003) badali wpływ chlorheksydyny na P. gingivalis w bio-
filmie wytworzonym sztucznie w imitatorze jamy ustnej. Biofilm P. gin-
givalis wytwarzano na dyskach hydroksyapatytowych. Dwa dyski wycią-
gano z imitatorów przed zastosowaniem chlorheksydyny oraz po 24, 72
i 144 godzinach, a efekt antybakteryjny oceniano poprzez bioluminescen-
cję ATP i zmiany morfologiczne w mikroskopie elektronowym. Wykazano
ścisły związek pomiędzy wynikami uzyskanymi w obu metodach. Stwier-
dzono istotny spadek (p < 0,001) zawartości ATP w próbkach traktowa-
nych chlorheksydyną w odniesieniu do próbek kontrolnych. W obecności
chlorheksydyny zmianom ulegała pozakomórkowa i komórkowa struktura
płytki. W ten sposób wykazano, że chlorheksydyna była skuteczna w redu-
kowaniu żywotności biofilmu P. gingivalis.
Wykazano, że płukanie jamy ustnej 0,2% glukonianem chlorheksydy-
ny przeciwdziałało rozwojowi doświadczalnego zapalenia dziąseł po za-
przestaniu zabiegów higienicznych (Hull 1980; Addy 1986). W ten sposób
udowodniono antypłytkowe i przeciwzapalne właściwości tego związku.
Jednocześnie uzyskiwano zmienne wyniki, kiedy stosowano ją jako doda-
tek do zabiegów higienicznych w jamie ustnej, co sugeruje, że chlorhek-
sydyna jest bardziej efektywna w zapobieganiu gromadzenia się płytki na
powierzchniach oczyszczonych zębów niż w zmniejszaniu wcześniej ist-
niejących złogów płytki. Jest zatem zdolna do zahamowania tworzenia się
płytki na oczyszczonych powierzchniach zębowych, lecz tylko nieznaczą-
co zmniejsza płytkę na nieoczyszczonych zębach. Z tego względu płukanie
chlorheksydyną jamy ustnej nie powinno być nigdy zalecane u pacjentów
przed przeprowadzeniem zabiegów higienicznych i powinno mieć miejsce
tylko ze specyficznych wskazań.
Substatywność chlorheksydyny
Zdolność adsorbowania i łączenia się leków z tkankami miękkimi i twar-
dymi jest określana jako substantywność i właściwość tę dla chlorheksy-
dyny opisano po raz pierwszy w roku 1970 (Rölla i wsp. 1971; Bonesvoll
i wsp. 1974; Bonesvoll i Gjermo 1978). Na substantywność wpływają stę-
żenie leku, jego pH i temperatura oraz czas kontaktu roztworu z tkankami
w jamie ustnej (Bonesvoll i wsp. 1974). Ta właściwość chlorheksydyny
jest związana z utrzymywaniem odpowiedniego stężenia przez dłuży czas
(Gjermo i wsp. 1974; Bonesvoll i Gjermo 1978), a to przedłużone działa-
nie jest szczególnie pożądane dla zahamowania tworzenia się płytki.
Bezpieczeństwo stosowania chlorheksydyny
Bezpieczeństwo stosowania środków chemioterapeutycznych oceniane
jest najpierw w badaniach u zwierząt, a dopiero potem podczas podawania
u ludzi określa się szczegółowo wszystkie objawy niepożądane.
Badania na zwierzętach, którym podawano radioaktywną chlorheksy-
dynę, wykazały, że pierwszą drogą eliminacji jest wydalanie z kałem. Ma
tylko niewielką aktywność metaboliczną i nie ma żadnych dowodów na
działanie karcinogenne (Winrow 1973). Chlorheksydyna słabo wchłania
się z przewodu pokarmowego i dlatego charakteryzuje się bardzo niską
toksycznością (dla podawania doustnego LD50 wynosi 1800 mg/kg, a dla
dożylnego 22 mg/kg). Po długotrwałym stosowaniu nie zaobserwowano
także działania teratogennego (Faulkes 1973).
Najczęstszym działaniem niepożądanym chlorheksydyny stosowanej
w postaci płukanki jest wywoływanie przebarwień zębów i języka.
Zastosowanie kliniczne
Obecnie w Europie dostępnych jest na rynku tylko kilka płukanek z chlor-
heksydyną. Te w Wielkiej Brytanii, np. Corsodyl, zawierają 0,2% chlor-
heksydynę i zalecane jest użycie 10 ml na płukanie. Płukanka dostępna
w USA Peridex zawiera 0,12% chlorheksydynę i zaleca się użycie 15 ml
roztworu na płukanie [w Polsce dostępne są płukanki o stężeniach 0,1%,
0,12% i 0,2% – przyp. tłum.]. Czynnikiem determinującym skuteczność
241
tych płukanek jest dostarczana dawka chlorheksydyny: 10 ml 0,2% roz-
tworu dostarcza 20 mg, a 15 ml 0,12% roztworu – 18 mg (Binney i wsp.
1995). Ponieważ obie te dawki są zbliżone i przekraczają dawkę terapeu-
tyczną, każde z tych stężeń jest efektywne.
Zanatta i wsp. (2007) przeprowadzili randomizowane badanie kliniczne
nad skutecznością płukania 0,12% roztworem glukonianu chlorheksydy-
ny w odniesieniu do powierzchni zębowych wolnych i pokrytych płytką.
W przypadku powierzchni pokrytych płytką zaobserwowali tylko nieznacz-
ne działanie antypłytkowe i przeciwzapalne. Wyniki te potwierdzają mniej-
szy wpływ takiego płukania na ukształtowany już biofilm i wskazują na ko-
nieczność wcześniejszego usunięcia biofilmu przed rozpoczęciem płukania.
Chlorheksydyna oraz związki fluoru spełniają wartościową rolę w pro-
filaktyce chorób stomatologicznych, a są także dowody, że w zapobiega-
niu próchnicy mogą one działać synergistycznie, powodując dodatkowe
korzyści. Z tego względu bada się połączenia chlorheksydyny z fluorkami.
W jednym z randomizowanych badań wykonanych w układzie podwójnie
ślepej próby (Jenkins i wsp. 1993a) u 99 osób stosowano przez 6 tygodni
płukankę zawierającą 0,12% chlorheksydynę i 100 ppm fluorku w połą-
czeniu ze szczotkowaniem zębów. Skuteczność antypłytkowa była zbliżo-
na do uzyskanej po zastosowaniu typowej płukanki chlorheksydynowej.
Podobne wyniki uzyskano w badaniu, w którym użyto płukankę zawiera-
jącą 0,05% fluorek sodu i 0,05% chlorheksydynę (Joystom-Bechal i Her-
naman 1993).
Trudność sprawia umieszczenie chlorheksydyny w formule past do zę-
bów lub żeli, ponieważ łączy się ona z innymi składnikami. Zmniejsze-
nie jej aktywności wyraża się wówczas zmniejszeniem liczby aktywnych
miejsc kationowych (Addy i wsp. 1989). W niektórych formułach past
udało się jednak uniknąć tego problemu. Niemniej jednak należy brać pod
uwagę wpływ innych składników pasty na zdolność hamowania płytki.
W związku z tym wykazano, że w ocenie czterodniowej dostępne na ryn-
ku pasty zawierające różne formuły fluorków zawsze istotnie zmniejszały
odsetek powierzchni z ponownym wzrostem płytki w porównaniu z wodą
(Binney i wsp. 1996).
Ostatnio zmienia się formułę pasty do zębów w kierunku zwiększenia
dostępności zawartych w niej antyseptyków. W 19-dniowym randomizo-
wanym badaniu w układzie podwójnie ślepej próby oceniano wpływ pasty
tego typu zawierającej 1% chlorheksydynę na wywołane doświadczalnie
zapalenie dziąseł (Jenkins i wsp. 1993b). Pasta była źródłem płukanki, któ-
rą płukano całą jamę ustną dwa razy dziennie przez minutę. W odniesieniu
do placebo wykazano istotne zmniejszenie się wartości wskaźników płytki
i stanu zapalnego oraz znaczący wzrost wskaźników przebarwienia. Ten
szczególny sposób wykorzystania pasty do zębów może zatem dostarczać
wystarczającej dawki chlorheksydyny dla wywołania zbliżonego efektu
klinicznego do uzyskanego po płukankach z chlorheksydyną.
Chlorheksydyna może być także składnikiem bezcukrowych gum do żu-
cia (Fertin A/S, Vejle, Dania) i w tej formie może być dostarczana do jamy
ustnej. W badaniu klinicznym porównywano skuteczność gumy do żucia
z 20 mg dwuoctanu chlorheksydyny w odniesieniu do 0,2% płukanki chlor-
heksydynowej i gumy placebo (Smith i wsp. 1996). 151 osób podzielono
na trzy grupy stosujące płukankę, gumę z chlorheksydyną i gumę placebo,
a skuteczność antypłytkową oceniano po 4 i 8 tygodniach. Osoby w tych
grupach żuły gumę dwa razy dziennie przez 10 minut, a w trzeciej płukały
jamę ustną dwa razy dziennie przez minutę. Wykazano istotny i zbliżo-
ny efekt antypłytkowy w grupach, w których stosowano chlorheksydynę
w postaci gumy i płukanki w przeciwieństwie do grupy z gumą placebo.
Przebarwienia zębów obserwowano zarówno w grupie stosującej płukan-
kę, jak i gumę z chlorheksydyną, lecz ich intensywność oraz zasięg był
mniejszy w przypadku gumy. W podobnych badaniach zastosowanie gumy
z chlorheksydyną spowodowało większą redukcję płytki niż gumy z ksyli-
tolem i sorbitolem, także u osób rutynowo i regularnie kontrolujących płyt-
kę (Tellefsen i wsp. 1996). Zastosowanie chlorheksydyny w gumie może
być dobrą metodą jej stosowania przez dłuższy czas.
 242 16. ZASTOSOWANIE ANTYSEPTYKÓW, ENZYMÓW I ZWIĄZKÓW UTLENIAJĄCYCH W KONTROLI PŁYTKI NADDZIĄSŁOWEJ
Ryc. 16.1 Pochlorheksydynowe przebarwienia zębów po 3 tygodniach dwukrotnego
w ciągu dnia płukania jamy ustnej.
Objawy niepożądane po chlorheksydynie
Chociaż chlorheksydyna nie jest toksyczna, ma nieprzyjemny smak, wy-
wołuje zaburzenia smaku i trudne do usunięcia brązowe przebarwienia
na zębach (ryc. 16.1). Przebarwienia widoczne są czasem także na błonie
śluzowej i języku, co może być związane z wytrącaniem się na zębach
i błonie śluzowej barwnikowych składników diety. Prawdopodobnie je-
den kation łączy chlorheksydynę z powierzchnią zębów i błony śluzowej,
natomiast drugi jest odpowiedzialny za bakteriobójczy efekt zniszczenia
ściany komórki bakteryjnej. Dodatkowo grupa kationowa na powierzch-
ni zęba może się także łączyć ze składnikami diety, takimi jak pochodne
kwasu galusowego (polifenole) znajdującymi się także w wielu napojach,
włączając w to herbatę i kawę, oraz taninami z win. Chlorheksydyna nasila
także tworzenie się kamienia naddziąsłowego i takie zmineralizowane zło-
gi ściśle przylegają do przebarwionych powierzchni zębów lub wypełnień
i są trudne do usunięcia.
Występują znaczące różnice międzyosobnicze w intensywności prze-
barwień po kationowych płukankach antyseptycznych, takich jak chlor-
heksydyna. W związku z tym przeprowadzono badania in vitro (Sheen
i wsp. 2001a), które w wystandaryzowanym modelu przebarwień po płu-
kankach kationowych wykazały, że próbki śliny od różnych osób wywoły-
wały zróżnicowaną intensywność wskaźników przebarwień. Chociaż me-
chanizm tych różnic ciągle nie jest znany, może być jednym z przyczyn
osobniczej skłonności do przebarwień.
Przebarwienia są oporne na polerowanie i mogą być usunięte tylko po-
przez skaling, a najbardziej efektywny w tym względzie jest skaling ul-
tradźwiękowy. Przebarwienia występują także często na brzegach i po-
wierzchniach wypełnień kompozytowych i szklano-jonomerowych i są
wówczas jeszcze trudniejsze do usunięcia przez skaling. Przedłużanie tego
zabiegu niesie ryzyko zniszczenia powierzchni tych wypełnień.
Należy poinformować pacjentów, aby w okresie stosowania płukanki
chlorheksydynowej unikali picia herbaty, kawy i czerwonego wina. Szcze-
gólnie rygorystyczny zakaz powinien dotyczyć pacjentów z widocznymi
na zębach przednich wypełnieniami z materiałów złożonych i szklano-jo-
nomerowych.
Należy podkreślić, że formuły preparatów chlorheksydynowych nie
wywołujące przebarwień są nieskuteczne w hamowaniu płytki. Wynika to
z tego, że jedna z grup kationowych jej cząsteczki, reagując ze składnika-
mi preparatu, nie może być wykorzystana ani dla wywołania pożądanego
efektu bakteriobójczego, ani dla niepożądanych przebarwień. Jest to szcze-
gólnie wyraźne w przypadku porównywania dostępnych na rynku płuka-
nek z chlorheksydyną, które różnią się zawartością składników dodatko-
wych. Te, blokując grupy kationowe chlorheksydyny, aby nie dochodziło
do przebarwień, jednocześnie znacząco obniżają jej właściwości antypłyt-
kowe (Addy i Wade 1995; Harper i wsp. 1995). W momencie pisania tego
rozdziału dotyczyło to formuły francuskiego Eludrilu. Formuła brytyjskie-
Ryc. 16.2 Nadżerka błony śluzowej policzka po jednotygodniowym i dwukrotnym
w ciągu dnia płukaniu jamy ustnej chlorheksydyną w związku z periodontologicznym
zabiegiem chirurgicznym.
go Eludrilu została zmieniona w kierunku przeciwdziałania łączenia się
chlorheksydyny ze składnikami dodatkowymi, co spowodowało, że był on
skuteczny w odniesieniu do płytki, ale jednocześnie wywoływał przebar-
wienia zębów, jak inne tego typu produkty. Natomiast w momencie pisania
tego rozdziału formuła produktu francuskiego pozostawała niezmieniona,
a przez to mniej skuteczna i niewywołująca przebarwień (Addy, informa-
cja osobista).
Aby zredukować przebarwienia, podejmowano doświadczalne próby łą-
czenia chlorheksydyny z molekułami antyadhezyjnymi. Były one jednak
nieskuteczne w hamowaniu ponownego wzrostu czterodniowej płytki i nie
wywoływały przebarwień związanych z piciem herbaty (Moran i wsp.
1995; Addy i wsp. 1995).
Bardzo rzadkimi objawami niepożądanymi po płukaniu jamy ustnej
chlorheksydyną są wykwity nadżerkowe na błonie śluzowej (ryc. 16.2)
oraz obrzęk ślinianki (Addy 1986).
Ze względów na miejscowe objawy niepożądane w jamie ustnej należy
unikać długotrwałego stosowania chlorheksydyny u typowych pacjentów
periodontologicznych. Należy ją zalecać w krótkich okresach (do dwóch
tygodni), jeżeli występują trudności w przywróceniu właściwej higieny ja-
my ustnej lub jest to niemożliwe, podczas ostrych zakażeń jamy ustnej lub
po zabiegach chirurgicznych. Powinna być tylko sporadycznie stosowana
jako uzupełnienie mechanicznego usuwania płytki w fazie wstępnej lecze-
nia periodontologicznego, wówczas jeżeli dziąsła są bolesne po skalingach
poddziąsłowych. Płukanie jamy ustnej powinno być wtedy ograniczone do
2–3 dni, po których musi zostać przywrócone właściwe szczotkowanie zę-
bów i oczyszczanie przestrzeni międzyzębowych.
Płukania jamy ustnej chlorheksydyną mogą być także stosowane pod-
czas unieruchomień międzyszczękowych w leczeniu złamań kości szczęk
i w chirurgii ortognatycznej, kiedy nie jest możliwa właściwa higiena jamy
ustnej na powierzchniach językowych i stycznych. W tym okresie pacjent
powinien mieć regularnie i profesjonalnie oczyszczane zęby, aby ograni-
czyć intensywność przebarwień.
Dłuższe stosowanie chlorheksydyny można usprawiedliwiać u pacjen-
tów upośledzonych fizycznie lub umysłowo, u pacjentów predyspono-
wanych ze względów ogólnych do nawrotowych infekcji w jamie ustnej
oraz jako uzupełnienie zabiegów higienicznych u pacjentów użytkują-
cych stałe aparaty ortodontyczne. W każdym z tym przypadków pacjenci
powinni mieć regularnie oczyszczane zęby w warunkach gabinetu denty-
stycznego. W wielu tych specjalnych przypadkach długotrwałe używanie
płukanki lub żelu prowadzi do powstania ciężkich przebarwień. Efekt
ten można minimalizować poprzez częstą wymianę szczoteczki do zę-
bów oraz unikanie przyjmowania pewnych pokarmów i napojów, np. her-
baty i kawy.
Wraz ze wzrastającą głębokością kieszonek biofilm poddziąsłowy staje
się nieosiągalny dla zabiegów higienicznych i płukanek antypłytkowych.
 16. ZASTOSOWANIE ANTYSEPTYKÓW, ENZYMÓW I ZWIĄZKÓW UTLENIAJĄCYCH W KONTROLI PŁYTKI NADDZIĄSŁOWEJ
Dodatkowo wykazano, że płukanki nie przenikają do szczeliny dziąsło-
wej, a tym bardziej do kieszonek przyzębnych (Flotra i wsp. 1972; Flotra
1973). Dlatego płukanki przeciwbakteryjne, pasty do zębów i gumy nie
mogą mieć zastosowania w leczeniu lub kontroli zapaleń przyzębia.
Niepewne jest także zastosowanie płukanek przeciwbakteryjnych w le-
czeniu trwającego zapalenia dziąseł, skoro płukanka nie dociera do biofilmu
poddziąsłowego wewnątrz kieszonki dziąsłowej. Dlatego niewłaściwe jest
zastosowanie jakiejkolwiek płukanki antyseptycznej w leczeniu zapaleń
dziąseł i przyzębia, jeżeli nie przeprowadzono jako pierwszego efektyw-
nego skalingu poddziąsłowego. Dlatego też o ile chlorheksydyna z powo-
du dobrej substantywności jest skuteczna w przeciwdziałaniu powstawa-
niu płytki naddziąsłowej na oczyszczonych powierzchniach zębowych
i przez to jest skuteczna w profilaktyce zapaleń dziąseł, to jest zdecydowa-
nie mniej efektywna w penetrowaniu grubszych warstw ukształtowanej już
płytki w przypadku wcześniej nieleczonych chorób przyzębia.
Czwartorzędowe zasady amoniowe
Czwartorzędowe zasady amoniowe, jak np. chlorek benzalkonium (CPC),
mają umiarkowaną aktywność inhibitorów płytki (Lobene i wsp. 1977;
Ciancio 1986). I chociaż początkowo mają większą zdolność do retencji
w jamie ustnej i porównywalną aktywność przeciwbakteryjną do chlor-
heksydyny, to są mniej skuteczne w hamowaniu powstawania płytki
i w profilaktyce zapaleń dziąseł. Jedną z przyczyn tego stanu rzeczy jest
natychmiastowe uwalnianie się tych związków z błony śluzowej (Holbe-
che i wsp. 1975; Bonesvoll i Gjermo 1978; Roberts i Addy 1981). Również
właściwości antybakteryjne tych związków są znacząco obniżone, skoro
szybko odłączają się od powierzchni błony śluzowej, co ma związek z ich
monokationową budową. Grupy kationowe tych molekuł łączą się z recep-
torami błonowymi, co zapewnia retencję związku w błonie śluzowej, lecz
z powodu jednokationowej natury tych molekuł proces ten przebiega tylko
w niewielu miejscach, w których może zaznaczyć się antybakteryjna właś-
ciwość tych środków.
Uzupełnienie zabiegów higienicznych w jamie ustnej o płukanie CPC
przed szczotkowaniem nie powodowało dodatkowego korzystnego wpły-
wu na gromadzenie się płytki (Moran i Addy 1991). Jenkins i wsp. (1994)
porównywali właściwości hamowania płytki przez 0,05% i 0,1% roz-
twór CPC, 0,05% chlorheksydynę i płukankę placebo stosowane dwa ra-
zy dziennie przez 4 dni, przy jednoczesnym zaprzestaniu szczotkowania.
Płukanie 0,1% CPC spowodowało największe obniżenie się wskaźników
płytki, były one w przybliżeniu o 26% niższe od placebo i o 7% niższe
niż po płukaniu 0,05% chlorheksydyną. Wyniki po zastosowaniu 0,05%
roztworu CPC były bardzo zbliżone do płukania chlorheksydyną. Rela-
tywnie słaby wynik hamowania płytki po zastosowaniu 0,05% roztworów
CPC i chlorheksydyny wynika niewątpliwie z niskiego stężenia w formu-
łach dostarczających zbyt niską całkowitą dawkę dla wywołania oczeki-
wanego efektu. Także krótki okres trwania badania uniemożliwiał wy-
kazanie antypłytkowgo wpływu na zapalenie dziąseł, który mógłby być
oczekiwany po zastosowaniu tradycyjnej płukanki chlorheksydynowej.
Wykazano jednak, że płukanie jamy ustnej 0,1% roztworem CPC powo-
dowało ograniczone, ale jednak statystycznie znamienne zahamowanie
wzrostu płytki.
System powolnego uwalniania CPC zastosowano w celu wydłużenia
czasu retencji dla tego związku w jamie ustnej (Vandekerchhove i wsp.
1995). Oceniano wpływ na hamowanie płytki przez 18 dni stosowania tego
systemu w porównaniu z płukaniem jamy ustnej CPC, pastylek CPC (Ce-
pacol) i płukania chlorheksydyną (Peridex). Jak przypuszczano, najlepszy
efekt hamowania powstawania płytki i profilaktyki zapalenia dziąseł uzy-
skano w przypadku płukania jamy ustnej chlorheksydyną. Wykazano tak-
że, że nie występowały różnice między sposobami podawania CPC i dla-
tego zastosowanie systemu powolnego uwalniania związku w jamie ustnej
w przypadku CPC nie spowodowało poprawy jego skuteczności. Wszyst-
243
kie formuły podawania CPC i Peridex wywoływały przebarwienia zębów,
a efekt ten był najgorszy po zastosowaniu pastylek CPC.
Na skuteczność wszystkich antyseptyków kationowych, takich jak
chlorheksydyna i CPC, niekorzystny wpływ mają pasty do zębów. Wyka-
zano (Sheen i wsp. 2001b), że pasta do zębów stosowana przed, a szcze-
gólnie po płukaniu jamy ustnej, znacząco zmniejsza przebarwienia zębów
oraz hamowanie płytki przez te związki. Sugeruje to, że antyseptyki te
powinny być stosowane w odpowiednim czasie (2–3 godz.) po szczotko-
waniu zębów. Dodatkowo wniosek ten podaje w wątpliwość wiele badań
przeprowadzonych nad tymi związkami w warunkach domowych.
Antyseptyki fenolowe
Fenole w postaci płukanek lub pastylek były stosowane ze wskazań stoma-
tologicznych od długiego czasu. Jeżeli używano je w wysokich stężeniach,
wykazywały zdolność redukowania gromadzenia się płytki (Gomer i wsp.
1972; Lusk i wsp. 1974; Fornell i wsp. 1975). Listeryna jako płukanka
będąca połączeniem olejków eterycznych i fenoli w wielu badaniach krót-
ko- i długoterminowych wykazywała umiarkowaną aktywność inhibitora
płytki i pewne właściwości przeciwzapalne (Lamster i wsp. 1983; Gordon
i wsp. 1985; De Paula i wsp. 1989). Na podstawie tych badań środek ten
uzyskał akceptację American Dental Association jako pomocniczy w do-
mowej higienie jamy ustnej.
Wpływ listeryny na wzrost czterodniowej płytki przy zaprzestaniu
oczyszczania uzębienia był porównywany z płukankami chlorheksydyno-
wymi i antyadhezyjnymi (Moran i wsp. 1995). 0,2% płukanka chlorhek-
sydynowa była znacząco skuteczniejsza w hamowaniu płytki niż listeryna,
która z kolei była bardziej skuteczna niż same płukanki antyadhezyjne lub
w połączeniu z chlorheksydyną, którą inaktywowały. Wykazano także, że
listeryna była nieznacznie bardziej efektywna jako inhibitor płytki niż płu-
kanka z triklosanem (Moran i wsp. 1997). Przeciwzapalne działanie liste-
ryny wykazane w badaniach, w których stosowano ją w warunkach domo-
wych, wynika z jej aktywności przeciwutleniaczowej (Firatli i wsp. 1994).
Tak więc listeryna ma średnią aktywność hamującą ponowny wzrost płyt-
ki i właściwości przeciwzapalne, przez co może zmniejszać intensywność
zapalenia dziąseł. Brak wysokiej aktywności jako inhibitora płytki wynika
prawdopodobnie z jej słabej retencji w jamie ustnej.
Heksetydyna
Heksetydyna wykazuje pewne właściwości hamowania płytki, jednakże są
one niskie w porównaniu z chlorheksydyną (Bergenholz i Hanstrom 1974;
Roberts i Addy 1981; Harper i wsp. 1995; Addy i Wade 1995). Jej substan-
tywność waha się między 1 a 3 godzinami (Harper i wsp. 1995), co tłuma-
czy wykazywaną dla brytyjskiego produktu Oraldene aktywność inhibi-
tora płytki (Roberts i Addy 1981). W badaniu, w którym oceniano wpływ
heksetydyny na afty przewlekle nawrotowe, nie wykazano jednak dodat-
kowej korzyści w hamowaniu płytki w odniesieniu do samego oczyszcza-
nia uzębienia (Chadwick i wsp. 1991). Może wywoływać nadżerki błony
śluzowej w przypadku stosowania stężeń wyższych od 0,1% (Bergenholz
i Hanstrom 1974). Potwierdzono także, że połączenie heksetydyny z cyn-
kiem poprawia właściwości inhibitora płytki, co wynika prawdopodobnie
z ich synergistycznego działania (Giersten i wsp. 1987).
Poliwidon jodu
Poliwidon jodu nie wykazuje istotnej aktywności antypłytkowej, jeżeli jest
stosowany w stężeniu 1% do płukania jamy ustnej (Addy i wsp. 1977).
Stopień absorpcji tego związku w jamie ustnej także nie gwarantuje dłu-
gotrwałego działania na satysfakcjonującym poziomie (Fergerson i wsp.
1978). Ponadto może wywoływać niepożądane reakcje z nadwrażliwości
u osób uczulonych na jod.
 244 16. ZASTOSOWANIE ANTYSEPTYKÓW, ENZYMÓW I ZWIĄZKÓW UTLENIAJĄCYCH W KONTROLI PŁYTKI NADDZIĄSŁOWEJ
Triklosan
Triklosan (trójchloro-2’-hydroksydwufenyloeter) jest niejonowym an-
tyseptykiem, który nie wywołuje przebarwień typowych dla związków
kationowych. Stosowany jest w pastach do zębów i płukankach, a jeżeli
występuje w połączeniach z cynkiem, wykazuje umiarkowaną aktywność
inhibitora płytki (Moran i wsp. 1992a; Schaeken i wsp. 1994). W jednym
z takich badań (Moran i wsp. 1992a) zastosowanie tego produktu złożo-
nego powodowało zahamowanie ponownego wzrostu płytki podczas czte-
rodniowego okresu nieoczyszczania uzębienia, jednakże efekt ten trudno
było przypisać wyłącznie triklosanowi. Połączenie cynku i triklosanu wy-
nikało z koncepcji, w której składniki o różnym mechanizmie działania
mogą wywoływać efekt synergistyczny, a działanie wyłącznie triklosanu
lub w połączeniach było badane i szeroko opisywane.
Skuteczność płukanek z cynkiem/triklosanem oraz chlorheksydyną
porównywano w 3-tygodniowym badaniu klinicznym (Schaeken i wsp.
1994) w czasie nieoczyszczania zębów, co zapewniał akrylanowy ochra-
niacz pokrywający oceniane powierzchnie zębów podczas szczotkowania.
Dwie doświadczalne płukanki zawierające 0,4% siarczan cynku i 0,15%
triklosan porównywano z 0,12% płukanką chlorheksydynową (kontrola
pozytywna) i placebo (kontrola negatywna). Płukanki doświadczalne róż-
niły się tylko zawartością etanolu i substancji pochłaniających wilgoć. Ja-
mę ustną płukano dwa razy dziennie po szczotkowaniu przez 3 tygodnie.
W kontroli negatywnej wskaźniki płytki i krwawienia rosły powyżej war-
tości sprzed rozpoczęcia płukania. U pacjentów stosujących pierwszą płu-
kankę z cynkiem i triklosanem wartości tych wskaźników były znacząco
niższe niż w kontroli i nie różniły się znacząco od wartości uzyskanych po
płukaniu drugim preparatem z cynkiem i triklosanem. Pierwsza płukanka
z cynkiem i triklosanem miała wyższe stężenie etanolu i substancji pochła-
niających wilgoć, co prawdopodobnie poprawiało jej skuteczność poprzez
zwiększenie rozpuszczalności triklosanu. Zgodnie z oczekiwaniami naj-
niższe wartości wskaźników płytki i stanu zapalnego były u osób stosują-
cych płukankę chlorheksydynową.
Skuteczność tych dwóch samych doświadczalnych płukanek z cynkiem/
/triklosanem porównywano z nieaktywnym kontrolnym płukaniem przez
28 tygodni (Schaeken i wsp. 1996). Osoby uczestniczące w badaniu po-
dzielono na trzy grupy i każdy otrzymał jedną z trzech płukanek, którą sto-
sował dwa razy dziennie po szczotkowaniu. Ocena odnosiła się do stanu
klinicznego i poziomów Streptococcus mutans w ślinie. Po 4 tygodniach
wartości wskaźników płytki i kamienia we wszystkich grupach były ni-
skie w odniesieniu do wyjściowych, a następnie progresywnie wzrastały.
Wskaźniki płytki i krwawienia dziąsłowego u osób stosujących płukan-
ki doświadczalne były znacząco niższe niż u płuczących kontrolnie jamę
ustną. W 28 tygodniu wskaźniki kamienia były również istotnie niższe
u osób używających drugą płukankę doświadczalną. Nie wykazano istot-
nych zmian ilościowych S. mutans. Jedynym objawem niepożądanym były
przebarwienia pojedynczych zębów.
W innych badaniach porównawczych (Ramberg i wsp. 1996) oceniano
przez 18 dni wpływ płukanek z 0,06% triklosanem, 0,12% chorheksydyną
i placebo na powstawanie de novo płytki w zdrowych i zmienionych za-
palnie miejscach przyzębia u 10 ochotników. Nie stwierdzono znaczących
różnic wartości wskaźników stanu zapalnego po zastosowaniu tych trzech
płukanek, a obie aktywne płukanki powodowały znaczące zahamowanie
powstawania płytki w odniesieniu do płukania kontrolnego. Zahamowanie
to było istotnie większe dla chlorheksydyny w porównaniu z triklosanem.
Więcej płytki powstawało w zmienionych zapalnie miejscach, niezależnie
od rodzaju płukania jamy ustnej.
Sam triklosan ma nieznaczną substantywność, natomiast jego połącze-
nia z kopolimerami metoksyetylenu i kwasu maleinowego (Gantrex) mają
dobrą retencję w jamie ustnej (Deasy i wsp. 1991; Lobene i wsp. 1992).
Ponadto są także dowody uzyskane z dwóch badań krótkoterminowych
(Deasy i wsp. 1991; Lobene i wsp. 1992) i dwóch długoterminowych
(Worthington i wsp. 1993; Ayed i wsp. 1995) przeprowadzonych zgodnie
z wymaganiami American Dental Association (1986), że połączenie 0,03%
triklosanu z Gantrex w płukance stosowanej przed szczotkowaniem zębów
powoduje istotną dodatkową korzyść w odniesieniu do samego szczotko-
wania, wyrażającą się większą redukcją wskaźników płytki i zapalenia
dziąseł.
W płukankach i pastach do zębów triklosan może również działać jako
składnik przeciwzapalny (Kjaerheim i wsp. 1996). Wykazano, że zmniej-
sza reakcję zapalną na laurylosiarczan sodu w dziąśle (Waaler i wsp. 1994)
i skórze oraz skórny odczyn z nadwrażliwości na nikiel (Barkvoll i Rölla
1995). Dodatkowo hamuje skórną reakcję zapalną na histaminę, a także
zmniejsza stan zapalny i okres gojenia aft w jamie ustnej (Skaare i wsp.
1996). Mechanizmy działania przeciwzapalnego triklosanu były badane in
vitro (Gaffer i wsp. 1995) i wykazano, że hamuje zarówno cyklooksyge-
nazę, jak i lipooksygenazę, przez co zmniejsza wytwarzanie prostaglandyn
i leukotrienów.
Te pozytywne oceny komplikuje nieco fakt, że na przeciwzapalne i prze-
ciwbakteryjne właściwości połączeń triklosanu wpływ może mieć natura
rozpuszczalników zastosowanych w tych produktach (Jenkins i wsp. 1991;
Kjaerheim i wsp. 1994a, b; Skaare i wsp. 1997).
Płukanki z triklosanem zmniejszają akumulację płytki, lecz w znacząco
mniejszym stopniu jak chlorheksydyna. Tym niemniej zakres hamowania
płytki wydaje się zależny zarówno od obecności kopolimeru, który po-
prawia substantywność triklosanu, jak i od przeciwzapalnych właściwości
samego triklosanu. Przeciwzapalna skuteczność triklosanu zależy od jego
zdolności do wnikania do tkanki dziąsła, a tę z kolei w dużym stopniu de-
terminuje natura rozpuszczalników w formule preparatu.
Triklosan jest dodawany do wielu doświadczalnych i dostępnych na
rynku past do zębów. Występuje samodzielnie lub z cynkiem i połączenie
to ma umiarkowaną aktywność hamowania tworzenia się płytki (Saxton
1986; Jenkins i wsp. 1989a). Te i inne badania dowodzą, że zastosowa-
nie past z cytrynianem cynku i triklosanem (Saxton 1986; Jenkins i wsp.
1989a; Saxton i wsp. 1987; Saxton i Van der Ouadra 1989; Svatun i wsp.
1987, 1989, 1990; Stephen i wsp. 1990) lub triklosanem i kopolimerem
(Stephen i wsp. 1990; Cubells i wsp. 1991; Cummins 1992; Deasy i wsp.
1992) w większym stopniu redukowało płytkę i zapalenie dziąseł w odnie-
sieniu do samego szczotkowania. Pasty takie mają właściwość inhibitora
płytki i właściwość ta nie zależy od obecności lub nie cynku i w nieznacz-
nym stopniu jest modulowana przez inne składniki dostępnych na rynku
past (Jenkins i wsp. 1989b).
Badano wpływ pasty z triklosanem stosowanej przez sześć miesięcy na
skład mikrobiologiczny płytki naddziąsłowej (Walker i wsp. 1994). Za-
równo pasta z triklosanem, jak i pasta placebo powodowały istotne zmniej-
szenie ogólnej liczby bakterii i nieznaczną redukcję liczby bakterii bez-
tlenowych. Pasta z triklosanem nie wywoływała niekorzystnych zmian
w składzie mikrobiologicznym płytki oraz niebezpieczeństwa wzrostu
w niej periodontopatogenów lub drobnoustrojów oportunistycznych. Nie
stwierdzono różnic w występowaniu w płytce bakterii opornych na triklo-
san między stosującymi pastę z antyseptykiem i z placebo. Dlatego uważa
się, że nawet długotrwałe używanie pasty z 0,3% triklosanem i 0,2% kopo-
limerem jest bezpieczne i nie wpływa niekorzystnie na zmiany biocenozy
jamy ustnej.
W innym badaniu (Renvert i Birkhed 1995) u 112 osób w okresie sześ-
ciu miesięcy oceniano wpływ trzech dostępnych na rynku past triklosano-
wych (triklosan z kopolimerem – Colgate Paradent, triklosan z cytrynia-
nem cynku – Pepsodent Gum Health i triklosan z pirofosforanem Dentosal
Friskat Tandkött) i pasty placebo na płytkę, zapalenie dziąseł oraz bakterie
w ślinie. Zmniejszenie wskaźnika płytki występowało po Colgate Para-
dent (o 36%) i Pepsodent Gum Health (o 6%), a wzrost po Dentosal Fri-
skt Tandkött (o 5%) i placebo (2%). Wskaźnik krwawienia dziąsłowego
zmniejszył się we wszystkich grupach, jednakże bez znaczących różnic
międzygrupowych. Wzrost liczby paciorkowców w ślinie występował po
 16. ZASTOSOWANIE ANTYSEPTYKÓW, ENZYMÓW I ZWIĄZKÓW UTLENIAJĄCYCH W KONTROLI PŁYTKI NADDZIĄSŁOWEJ
zastosowaniu wszystkich past z wyjątkiem Colgate Paradent. Wskazuje to,
że w okresie normalnego użytkowania pasty tylko produkt z formułą tri-
klosan/kopolimer znacząco zmniejsza poziom płytki nazębnej.
Porównywano również oddziaływanie na ponowny wzrost 4-dniowej
płytki pasty dostępnej na rynku z triklosanem i polimerem, pasty zawiera-
jącej fluorek sodu, płukania chlorheksydyną (kontrola pozytywna) i płu-
kania solą fizjologiczną (kontrola negatywna) (Binney i wsp. 1995). Pa-
stę rozcieńczano i płukano nią jamę ustną, aby uniknąć wpływu samego
szczotkowania. Chlorheksydyna była istotnie najbardziej skuteczna w od-
niesieniu do pozostałych form działania na płytkę, a obie pasty do zębów
były z kolei znacząco lepsze niż samo płukanie solą fizjologiczną. Nie
wykazano większych różnic między płukankami powstałymi po rozcień-
czeniu obu past.
Pasty do zębów z triklosanem mają tylko umiarkowane właściwości ha-
mujące płytkę. Jeżeli stosuje się je jako uzupełnienie szczotkowania, to
mają również zdolność do większego zmniejszania intensywności reakcji
zapalnej dziąsła w odniesieniu do samego szczotkowania (Saxton 1986;
Jenkins i wsp. 1989a; Saxton i wsp. 1987; Saxton i Van der Ouadra 1989;
Svatun i wsp. 1987, 1989, 1990; Stephen i wsp. 1990; Cubells i wsp. 1991;
Cummins 1992; Deasy i wsp. 1992) i może być to związane z właściwoś-
ciami przeciwzapalnymi triklosanu. Jednakże skuteczność ta jest zdecydo-
wanie mniejsza, jeżeli pasta staje się „źródłem płukanki” i jest wówczas
tylko porównywalna do efektu uzyskanego po zastosowaniu tradycyjnych
past bez triklosanu lub innego środka przeciwbakteryjnego (Binney i wsp.
1995; Jenkins i wsp. 1989).
Oksybenzon
Oksybenzon lub benzofenon-3 jest monometoksylanową pochodną 2-hy-
droksybenzofeneonu i od wielu lat jest stosowany jako środek chroniący
przed słońcem i składnik kosmetyków (Jannesson i wsp. 2004). Występuje
także naturalnie w barwnikach kwiatowych i uważany jest za bezpieczny
środek do stosowania miejscowego. Jest to związek fenolowy i ma zbli-
żoną budowę do triklosanu. Wykonano badania in vitro oceniające zdol-
ność oksybenzonu do hamowania wydzielania prostaglandyny E2 z ho-
dowlanych ludzkich komórek mezenchymalnych, w podobny sposób jak
oceniano triklosan (Jannesson i wsp. 2004). Po ekspozycji na oksybenzon
stwierdzono zależną od dawki zdolność hamowania PGE2. Oksybenzon
był także oceniany in vivo jako składnik pasty do zębów. Przeprowadzono
badanie kliniczne, w którym w grupie 66 osób z zapaleniem dziąseł oce-
niano wpływ tej pasty na płytkę i stan zapalny. Wykazano 25% zmniejsze-
nie wskaźnika zapalenia dziąseł wobec 2% w grupie z placebo (p < 0,001).
Indeksy płytki zmniejszyły się w obu grupach, bez istotnej różnicy między
nimi. Dowodzi to, że zastosowanie pasty do zębów zawierającej oksyben-
zon może zmniejszać intensywność zapalenia dziąsła.
Delmopinol
Wiele aminowych pochodnych alkoholi, jak np. chlorowodorek oktapino-
lu, wykazywało zdolność hamowania powstawania płytki (Attström i wsp.
1983; Brecx i wsp. 1987). Dalsze badania prowadzono nad pochodną eta-
nolu, chlorowodorkiem delmopinolu. Oceny in vitro (Simonsson i wsp.
1991a) i in vivo (Collaert i wsp. 1992) wykazały, że związek ten hamu-
je wzrost płytki i zmniejsza intensywność zapalenia dziąseł. Delmopinol
ma tylko ograniczoną substantywność w odniesieniu do chlorheksydyny
i działa na bakterie tylko 30 minut w porównaniu z wieloma godzinami
dla chlorheksydyny (Moran i wsp. 1992b). Jednakże wykorzystany w tym
badaniu test substantywności był przeznaczony dla środków przeciwbak-
teryjnych działających bezpośrednio na bakterie i zmniejszających w ten
sposób ich liczbę. Ponieważ delmopinol nie jest klasycznym środkiem
przeciwbakteryjnym i ma stężenie właściwe, a nie hamujące, wynik uzy-
skany w tym teście należy traktować z przybliżeniem.
245
Sugerowanym mechanizmem hamowania rozwoju płytki jest dla del-
mopinolu zakłócenie tworzenia macierzy płytki i upośledzenie przylega-
nia bakteryjnego (Simonsson i wsp. 1991b). Wykazano, że delmopinol za-
kłóca powstawanie zewnątrzkomórkowej macierzy płytki, a szczególnie
dekstranów (Steinberg i wsp. 1992). Hamuje także wzrost paciorkowców
syntetyzujących dekstran (Elworthy i wsp. 1995). Te dwa mechanizmy
sprawiają, że płytka ma mniej zwartą strukturę i może być przez to ła-
twiej usuwana w wyniku oczyszczania mechanicznego (Rundegren i wsp.
1992). W tym kontekście bardziej racjonalne jest płukanie takim prepara-
tem jamy ustnej przed szczotkowaniem.
Przeprowadzono badanie kliniczne, w którym oceniano płukanki z 0,1%
i 0,2% chlorowodorkiem delmopinolu stosowane jako uzupełnienie higie-
ny jamy ustnej (Claydon i wsp. 1996). Było to wykonane wg zaleceń ADA
podwójnie zaślepione randomizowane badanie trwające 6 miesięcy, pod-
czas którego grupy badana i kontrolna płukały jamę ustną w warunkach
domowych. Aż 450 zdrowych osób płukało jamę ustną roztworem delmo-
pinolu lub kontrolnym przez 1 minutę dwa razy dziennie po szczotkowa-
niu. Wskaźniki płytki, stanu zapalnego dziąsła, przebarwień zębów oraz
kamień naddziąsłowy oceniano przed płukaniem oraz po 3 i 6 miesiącach,
zbierano także płytkę do oceny mikrobiologicznej. Oceniano stan błony
śluzowej jamy ustnej oraz pytano o objawy niepożądane. Na początku
i końcu badania przeprowadzono także pełne badania medyczne wraz z te-
stami hematologicznymi i biochemicznymi. Odnotowano tylko kilka ob-
jawów ubocznych w postaci przejściowych zdrętwień języka, przebarwień
zębów i języka, zaburzeń smaku i jeszcze rzadziej pieczenie i nadżerki bło-
ny śluzowej. Wszystkie te miejscowe objawy niepożądane były rzadsze po
6 miesiącach w porównaniu z 3 i tylko sześć osób zrezygnowało z badania
w związku z nimi. Nie zaobserwowano układowych skutków przypisywa-
nych delmopinolowi i nie wystąpiły żadne zmiany w parametrach hemato-
logicznych i biochemicznych. W obu grupach z antyseptykiem wykazano
znaczące obniżenie wskaźników płytki, stanu zapalnego dziąsła i kamienia
z nieznacznymi różnicami między nimi i z istotnymi różnicami w war-
tościach wskaźników płytki na korzyść 0,2% delmopinolu. Przebarwienia
zębów były większe w grupach delmopinolowych, z kolei prawidłowość
ta nie dotyczyła kamienia naddziąsłowego. Spadek wartości wskaźników
stanu zapalnego sugeruje przeciwzapalne właściwości delmopinolu. Do-
datkowo współzmienna redukcja płytki i zapalenia dziąsła wskazuje, że
może to być prawdziwy środek antypłytkowy.
Badanie mikrobiologiczne płytki w ocenie delmopinolu opisanej w po-
wyższym akapicie prowadzono po 12, 24 i 36 tygodniach (Elworthy i wsp.
1995). Wyniki ilościowe i jakościowe nie były zgodne. Jednakże w gru-
pie stosującej delmopinol stwierdzono istotne zmniejszenie występowa-
nia paciorkowców wytwarzających dekstran w odniesieniu do kontro-
li. W grupie stosującej antyseptyk nie zaobserwowano także kolonizacji
szczepami Candida lub znaczącej zmiany spektrum bakteryjnego, a także
spadku wrażliwości na delmopinol. Antyseptyk ten wywołuje zatem efekt
antypłytkowy, nie zmieniając istotnie populacji bakteryjnych, z wyjątkiem
zmniejszenia liczby paciorkowców wydzielających dekstran.
Skuteczność płukanek zawierających 0,2% delmopinol lub 0,2% chlor-
heksydynę porównywano w randomizowanych 4-tygodniowych badaniach
w układzie podwójnie ślepej próby u 57 pacjentów z zapaleniem dziąseł
(Halse i wsp. 1995). Na początku u wszystkich tych osób przeprowadzo-
no profesjonalne oczyszczenie uzębienia, a następnie otrzymali płukan-
ki z delmopinolem lub chlorheksydyną lub placebo do użycia dwa razy
dziennie 10 ml po szczotkowaniu. W ocenie płytki zastosowano wskaź-
nik płytki i ważenie wilgotnej płytki, w ocenie zapalenia dziąseł badano
wypływ płynu dziąsłowego i wskaźnik krwawienia po zgłębnikowaniu.
Zarówno chlorheksydyna, jak delmopinol istotnie zmniejszały obie oceny
płytki w odniesieniu do placebo, jednak bez znaczących różnic między ni-
mi. Nie wykazano natomiast znaczniejszych różnic między delmopinolem,
chlorheksydyną i placebo w oddziaływaniu na zapalenie dziąseł. Objawy
niepożądane po obu aktywnych płukankach były identyczne jak w bada-
 246 16. ZASTOSOWANIE ANTYSEPTYKÓW, ENZYMÓW I ZWIĄZKÓW UTLENIAJĄCYCH W KONTROLI PŁYTKI NADDZIĄSŁOWEJ
niach wcześniejszych. Przejściowe zaburzenia czucia były częstsze po del-
mopinolu, podczas gdy przebarwienia zębów i języka stwierdzano częściej
po chlorheksydynie.
Ci sami autorzy w badaniach długoterminowych – 6-miesięcznych
u 149 pacjentów porównywali skuteczność płukanek zawierających 0,2%
delmopinol lub 0,2% chlorheksydynę oraz placebo (Halse i wsp. 1998a).
Obie aktywne płukanki znacząco redukowały parametry płytki i zapale-
nia dziąseł. Chlorheksydyna była skuteczniejsza w redukcji płytki, w od-
niesieniu do zapalenia dziąseł różnic między aktywnymi płukankami nie
stwierdzono. Badanie to dokumentuje większą skuteczność delmopinolu
w leczeniu zapalenia dziąsła podczas stosowania długoterminowego i wy-
niki te odpowiadają wcześniejszym ustaleniom innych autorów (Claydon
i wsp. 1996).
Kolejne badania tej samej grupy autorów (Halse i wsp. 1998b) u 68 tych
pacjentów potwierdziły, że płukanie jamy ustnej delmopinolem nie wywo-
ływało niepożądanych zmian spektrum bakteryjnego śliny i płytki. W obu
tych środowiskach występował tylko nieznaczny spadek ogólnej liczby
hodowanych bakterii, przy braku zmian w proporcjach bakterii i przy bra-
ku nasilenia wzrostu gronkowców, pałeczek jelitowych lub grzybów. Do-
datkowo nie wystąpiły zmiany w wartościach MIC dla poszczególnych
szczepów bakteryjnych, co wskazuje, że nie miało miejsce uodpornienie
się na ten środek. Zarówno delmopinol, jak chlorheksydyna na końcu le-
czenia nie wywoływały efektu selekcji bakterii w płytce. Użycie delmopi-
nolu prowadziło do ukształtowania się spektrum mikrobiota płytki nazęb-
nej i śliny odpowiadającym warunkom zdrowia jamy ustnej.
Porównywano także aktywność hamowania płytki po zastosowaniu płu-
kanek z 0,1%, 0,2% zawartością delmopinolu i po płukaniu placebo u osób
z „wolnym” i „szybkim” tworzeniem się płytki (Zee i wsp. 1997). Potwier-
dzono korzystny wpływ obu płukanek delmopinolowych w odniesieniu do
placebo, lecz nie zauważono różnic w hamowaniu płytki między osobami
o wolnym lub szybkim odtwarzaniu się płytki.
Delmopinol jest dobrze tolerowany i może wywoływać typowy efekt
antypłytkowy. Może być to zatem użyteczny składnik płukanek oraz praw-
dopodobnie past do zębów.
Salifluor
Salifluor jest salicylamidem (5N-octanolo-3’-trójfluorometylosalicylanid)
posiadającym właściwości przeciwbakteryjne i przeciwzapalne (Genco
1994). Jest możliwe, że 5-alkilo-salicylanidy mają zdolność hamowania
powstawania płytki nazębnej, co sugerował Coburn i wsp. (1981) na pod-
stawie badań in vitro. Połączenie salifluoru z kopolimerem poliwinylome-
tyloeteru i kwasu maleinowego (OVM/MA) badano in vitro (Nabi i wsp.
1996) i wykazano, że formuła taka nasila adsorpcję salifluoru na dyskach
hydroksyapatytowych pokrytych śliną i hamuje wzrost płytki.
Przeprowadzono trzy randomizowane podwójnie zaślepione kliniczne
badania porównawcze nad efektywnością płukanek zawierających salifluor
w zwalczaniu płytki nazębnej i leczeniu zapalenia dziąseł (Furuichi i wsp.
1996). W każdym z nich u 10 ogólnie i stomatologicznie zdrowych studen-
tów szkoły dentystycznej porównywano skuteczność płukanek zawierają-
cych 0,12% i 0,2% salifluor, 0,12% chlorheksydynę i placebo. W pierw-
szym badaniu stwierdzono, że płukanki z salifluorem były istotnie bardziej
skuteczne od płukań kontrolnych i równie skuteczne jak 0,12% chlorhek-
sydyna w opóźnianiu wzrostu 4-dniowej płytki. W kolejnym badaniu za-
przestawano zabiegów higienicznych w jamie ustnej przez dwa tygodnie,
co wywoływało zapalenie dziąseł, a następnie profesjonalnie oczyszcza-
no zęby. Następnie płytka była pozostawiona na dalsze 4 dni, podczas
których płukano jamę ustną 0,12% salifluorem lub 0,12% chlorheksydy-
ną lub roztworem kontrolnym. Płukanki zawierające 0,12% salifluor lub
0,12% chlorheksydynę w podobny sposób hamowały powstawanie płytki
w miejscach zmienionych zapalnie i zdrowych, a skuteczność obu płuka-
nek w miejscach zapalnych była mniejsza. W trzecim badaniu określano
działanie tych trzech płukanek w okresie dwutygodniowej abstynencji od
zabiegów higienicznych w jamie ustnej. Oznaczanie wskaźników klinicz-
nych i pobieranie płytki na badanie w mikroskopie z ciemnym polem wi-
dzenia miało miejsce przed rozpoczęciem doświadczenia oraz w 4, 7 i 14
dniu jego trwania. Sekwencja ta była powtórzona dla każdej płukanki z za-
chowaniem tych samych terminów oznaczeń. Nie wykazano różnic mię-
dzy płukankami 0,12% salifluorem i 0,12% chlorheksydyną w ich zdolnoś-
ciach opóźniania powstawania de novo płytki i rozwoju zapalenia dziąseł
w okresie 14 dni. Badania mikrobiologiczne pokazały, że w grupie kontrol-
nej spadał odsetek ziarniaków, a wzrastał bakterii nitkowatych, wrzeciono-
watych i krętków, natomiast w obu grupach z aktywnymi płukankami nie
występowały znaczące zmiany w składzie płytki naddziąsłowej.
Te wszystkie badania wskazują na potencjał antypłytkowy salifluoru.
Mechanizmy odpowiedzialne za przeciwbakteryjne i przeciwzapalne właś-
ciwości salifluoru nie zostały w pełni wyjaśnione. Dlatego powinny być
prowadzone dalsze, szczególnie długoterminowe, badania kliniczne nad
salifluorem z włączeniem szczegółowych obserwacji dotyczących możli-
wych objawów niepożądanych, zanim preparaty te będą dopuszczone do
powszechnego stosowania.
JONY METALI
Wiele jonów metali badano pod kątem ich możliwego wpływu na płytkę.
Aktywność inhibitorów płytki przejawiały cynk, miedź i cyna. Zastosowa-
nie miedzi i cyny jest ograniczone z powodu miejscowego przebarwiania.
Niektóre związki fluoru, jak fluorek cynawy i aminofluorki, również wy-
kazywały zdolność opóźniania tworzenia się płytki i nie było to związane
z aktywnością związków fluoru, ale zależało od jonów cyny lub aktyw-
nych powierzchniowo cząstek aminowych.
Wyniki badań nad wpływem jonów metali na powstawanie płytki są
sprzeczne (Addy 1986), a takie czynniki jak stężenie i częstość stosowania
tłumaczą te różnice. Zainteresowanie wzbudza synergistyczne działanie
połączeń cynku lub innych jonów metali z antyseptykami (Waaler i Rölla
1980). Efekt taki był obserwowany po połączeniach cynku z heksetydyną
(Giersten i wsp. 1987), triklosanem (Schaeken i wsp. 1996) oraz sanguina-
ryną (Southard i wsp. 1987).
Mało wiadomo na temat mechanizmów, za pośrednictwem których jo-
ny metali działają na płytkę. Sugerowano, że cynk może wspomagać ha-
mowanie glikolizy przez sanguinarynę (Southard i wsp. 1987), co z kolei
może ograniczać tworzenie się płytki. Może on również poprawiać właś-
ciwości bakteriobójcze sanguinaryny przeciwko określonym drobnoustro-
jom jamy ustnej i wzmagać skuteczność innych antyseptyków, jak triklo-
san i heksetydyna w hamowaniu płytki. Odnotowano również, że cynk jest
zatrzymywany w płytce nazębnej i powstrzymuje jej ponowny wzrost bez
naruszenia równowagi ekologicznej w jamie ustnej (Ingram i wsp. 1992).
Zakwaszony chloryn sodowy
Zakwaszony chloryn sodowy ma potencjalnie szeroki zakres działania
przeciwbakteryjnego będący sumą połączenia roztworu chlorynu sodowe-
go i kwasu protonowego. Jest to półstały roztwór zakwaszonego chlorynu
(kwasu chlorawego) o silnych właściwościach bakteriobójczych w odnie-
sieniu do bakterii tlenowych. Wykazuje skuteczność wczesnego powstrzy-
mywania rozwoju płytki, a aktywność inhibitora płytki ma równą chlorhek-
sydynie (Yates i wsp. 1997). Związek ten ma pH 2,9, co wywołuje nadżerki
szkliwa (Pontefract i wsp. 2001) i dlatego niemożliwe jest jego zastosowa-
nie jako składnika płukanek stomatologicznych lub past do zębów.
Kopolimer dimetikonu cetylowego
Na rynku dostępny jest środek do czyszczenia protez zawierający kopoli-
mery dimetikonu cetylowego i jedna grupa autorów sprawdziła jego wpływ
 16. ZASTOSOWANIE ANTYSEPTYKÓW, ENZYMÓW I ZWIĄZKÓW UTLENIAJĄCYCH W KONTROLI PŁYTKI NADDZIĄSŁOWEJ
na płytkę (Sheen i Harrison 2000). Ten polimer silikonowy wykazywał
zdolność powstrzymywania tworzenia się płytki i kamienia na powierzch-
ni akrylanowych uzupełnień protetycznych. Codzienne nawilżenie protez
tym roztworem zmniejszało wzrost płytki o 51% w odniesieniu do kontroli
wodnej. Środek ten jest użyteczny dla higieny protez i powinien być stoso-
wany szczególnie przez pacjentów z częściowymi brakami uzębienia.
PRODUKTY NATURALNE
Badania nad roślinnym wyciągiem z sanguinaryny pokazały jego umiar-
kowane działanie zmniejszające tworzenie się płytki nazębnej i zapalenia
dziąseł. Za efekt ten częściowo odpowiada cynk znajdujący się w składzie
wielu tych preparatów.
Sanguinaryna
Sanguinaryna chemicznie jest alkaloidem benzofenantrydyny uzyskiwa-
nego z alkoholowej ekstrakcji wydzielających czerwony sok kłączy rośli-
ny Sanguinaryna canadensis rosnącej w centralnej i południowej Ameryce
i Kanadzie. Po wytrąceniu i oczyszczeniu wyciągu alkoholowego uzyskuje
się pomarańczowy proszek zawierający 30–35% sanguinaryny. Zawiera
ona reaktywne chemicznie jony iminiowe, które prawdopodobnie odpo-
wiadają za jej aktywność. Sanguinaryna utrzymuje się w płytce kilka go-
dzin po użyciu i słabo wchłania się z przewodu pokarmowego. Przeprowa-
dzono kilka badań klinicznych nad jej oddziaływaniem na płytkę nazębną
(Grenby i wsp. 1995).
Stosowanie płukania i pasty zawierających sanguinarynę przez 6 mie-
sięcy podczas leczenia ortodontycznego zmniejszało płytkę o 57%, zapa-
lenie dziąseł o 60% i krwawienie po zgłębnikowaniu o 45% w odniesieniu
do 27%, 21% i 30% w grupie kontrolnej (Hannah i wsp. 1989). W innym
badaniu wykonanym zgodnie z zaleceniami ADA u 120 osób po 6 mie-
siącach stosowania płukanki i pasty z sanguinaryną wykazano o 13–17%
mniejsze wskaźniki płytki i o 16–18% mniej intensywne zapalenie dziąseł
w odniesieniu do grupy z placebo (Kopczyk i wsp. 1991).
Przeglądy piśmiennictwa dotyczące płukanek przeciwdrobnoustrojo-
wych, w tym z sanguinaryną (Mandel 1988; Overholser 1988) wskazują, że
krótkoterminowe płukanie tym naturalnym produktem powoduje zmienny,
ale znaczący efekt zahamowania wzrostu płytki, przy braku wpływu na za-
palenie dziąseł. Jednocześnie dwa badania nad samą pastą z sanguinaryną
nie potwierdziły wymiernego efektu inhibitora płytki i środka przeciwza-
palnego (Schonefeld i wsp. 1986; Mallatt i wsp. 1989).
Sanguinaryna w stężeniu 16 μg/ml całkowicie hamuje 98% drobnoustro-
jów izolowanych z płytki nazębnej (Dzink i Socransky 1985), a sanguina-
ryna z cynkiem działają synergistycznie w kierunku zatrzymania wzro-
stu szczepów paciorkowców i promieniowców z jamy ustnej (Eisenberg
i wsp. 1991).
W niektórych badaniach porównywano aktywność sanguinaryny i in-
nych antyseptyków przeciwbakteryjnych. W małej grupie 14 ogólnie zdro-
wych ochotników wywołano doświadczalne zapalenie dziąseł, a następ-
nie zalecano płukania sanguinaryną/cynk (Veadent) lub chlorheksydyną
(Moran i wsp. 1988). Stwierdzono, że skuteczność płukanki chlorheksy-
dynowej była znacząco większa w opóźnianiu tworzenia się płytki i po-
wstawaniu zapalenia dziąseł. Wennström i Lindhe (1986) w grupie 21
pacjentów z zapaleniem dziąseł oceniali działanie różnych płukanek i po-
kazali, że produkty z chlorheksydyną i sanguinaryną znacząco powstrzy-
mywały rozwój płytki w porównaniu z placebo, lecz tylko płukanie chlor-
heksydyną istotnie zmniejszało parametry zapalenia dziąseł. Sigrist i wsp.
(1986) porównywali skuteczność płukanek sanguinaryna/cynk (Vaedent),
chlorheksydyna i olejki eteryczne/fenole (Listerine) z płukaniem placebo
w doświadczalnym zapaleniu dziąseł trwającym 21 dni. Wszystkie aktyw-
ne płukania znacząco hamowały tworzenie się płytki, lecz tylko chlorhek-
sydyna była skutecznym środkiem przeciwdziałania rozwojowi zapalenia
247
dziąseł. W 6-miesięcznym amerykańskim badaniu klinicznym porównywa-
no efektywność płukania jamy ustnej sanguinaryną z cynkiem (Vaedent),
chlorheksydyną i listeryną w porównaniu z płukaniem placebo (Grossman
i wsp. 1989). Znowu wszystkie aktywne płukanki znacząco zmniejszały
wskaźniki płytki w odniesieniu do placebo, lecz jedynie chlorheksydyna
była zdolna do znaczącego zmniejszenia zapalenia dziąseł.
Niepewny jest zakres oddziaływania na płytkę tylko cynku w prepara-
tach złożonych sanguinaryny. Interakcje cynku z sanguinaryną były bada-
ne przez Southarda i wsp. (1987), którzy postulowali, że oddziaływanie na
płytkę bardziej zależy od stężenia sanguinaryny niż od obecności lub bra-
ku cynku. Jednakże dodanie cynku nieznacznie nasilało przeciwpłytkowy
efekt takiego produktu.
Podsumowując, sanguinaryna jest skutecznym inhibitorem płytki, acz-
kolwiek ustępuje w tym względzie chlorheksydynie. Natomiast w przeci-
wieństwie do chlorheksydyny nie jest zdolna przeciwdziałać rozwojowi
zapalenia dziąseł. Płukanki są zdecydowanie lepsze w powstrzymywa-
niu rozwoju płytki od past, które mogą nie wykazywać aktywności w tym
względzie. Wynika to z blokowania chemicznie reaktywnych miejsc na
molekułach sanguinaryny przez inne składniki past.
Propolis
Propolis (Murray i wsp. 1997) jest naturalnym produktem pszczelim uży-
wanym przez pszczoły do zatykania otworów w ulach. Składa się głównie
z wosków i wyciągów roślinnych i zawiera flawony, flawanony i flawo-
le. Używany bywa w formułach homeopatycznych jako środek o właści-
wościach antyseptycznych, przeciwzapalnych, przeciwgrzybiczych i bak-
teriostatycznych. Z powodu tych właściwości sugeruje się, że mógłby być
składnikiem płukanek o działaniu przeciwpłytkowym. Przeprowadzono
badania kliniczne w układzie podwójnie ślepej próby dotyczące skutecz-
ności propolisu w płukance w odniesieniu do kontroli pozytywnej i ne-
gatywnej (Murray i wsp. 1997). Wykazano jego bardzo małą aktywność
kliniczną w powstrzymywaniu de novo wzrostu płytki, nie różniącą się
niemal od kontroli negatywnej. Dlatego też nie ma rekomendacji do jego
zastosowania jako składnika płukanek.
Czosnek (Allium sativum)
Czosnek jest od dawna znany z właściwości przeciwbakteryjnych, przeciw-
grzybiczych i przeciwwirusowych, lecz jest mało informacji dotyczących
jego działania przeciwko bakteriom z jamy ustnej, szczególnie przeciwko
periodontopatogenom lub ich enzymom. Bakri i Douglas (2005) oceniali
zdolność wyjałowionego wodnego wyciągu z czosnku do zatrzymywania
wzrostu wielu bakterii z jamy ustnej oraz hamowania aktywności trypsyno-
podobnej i całkowitej proteaz Porphyromonas gingivalis. Potwierdzono,
że wyciąg czosnkowy hamuje wzrost i zabija większość badanych mikro-
organizmów. Krzywa przeżycia dla S. mutans i P. gingivalis pokazywała,
że zabijanie periodontopatogenu rozpoczynało się prawie bezzwłocznie,
natomiast S. mutans było opóźnione. Wyciąg czosnkowy hamował także
aktywność trypsynopodobną i całkowitą proteaz P. gingivalis o odpowied-
nio 92,7% i 94,88%. Dane te wskazują, że wyciąg czosnkowy ma zdolność
powstrzymywania wzrostu bakterii patogennych w jamie ustnej i aktyw-
ności wybranych enzymów oraz może mieć wartość terapeutyczną wobec
bakterii związanych z przewlekłym zapaleniem przyzębia.
ZWIĄZKI UTLENIAJĄCE
Środki utleniające, takie jak nadtlenek wodoru, zbuforowany peroksybo-
ran sodowy i peroksywęglan w płukankach mają korzystny wpływ na ostre
wrzodziejące zapalenie dziąseł, prawdopodobnie w wyniku działania na
bakterie beztlenowe. W związku z tym, że bezwzględne beztlenowce od-
grywają ważną rolę w powstawaniu zapaleń dziąseł i przyzębia, efekt wy-
 248 16. ZASTOSOWANIE ANTYSEPTYKÓW, ENZYMÓW I ZWIĄZKÓW UTLENIAJĄCYCH W KONTROLI PŁYTKI NADDZIĄSŁOWEJ
wierany przez związki utleniające byłby pożądany. Informacje dotyczą-
ce wartości tych związków w powstrzymywaniu kształtowania się płytki
naddziąsłowej są ograniczone, chociaż pewne opóźnienie wzrostu płytki
zauważono po zastosowaniu płukanek o właściwościach utleniających
(Wennström i Lindhe 1979). Ze względu na znaczenie bakterii beztleno-
wych dla rozwoju zapaleń dziąseł i przyzębia związki te zasługują na dal-
sze badania (Addy 1986).
WSKAZANIA DLA PŁUKANEK ANTYSEPTYCZNYCH
Główne wskazania do używania płukanek przeciwbakteryjnych są nastę-
pujące:
1. Zastąpienie szczotkowania zębów w bardzo szczególnych sytuacjach:
U Po stomatologicznych zabiegach chirurgicznych i podczas
okresu gojenia.
U Po unieruchomieniu międzyszczękowym w trakcie leczenia
złamań kości szczęk lub zabiegach kosmetycznych na kościach
szczęk.
U Ostre stany zapalne jamy ustnej i dziąseł powodujące ból
uniemożliwiający przeprowadzenie zabiegów higienicznych.
U U pacjentów upośledzonych umysłowo lub fizycznie w taki
sposób, że są oni niezdolni do samodzielnego szczotkowania
zębów. Pacjenci ci często nie są nawet zdolni do płukania
jamy ustnej i wówczas pozostaje jedynie pędzlowanie brzegu
dziąseł przez drugą osobę, co także nie musi być łatwe.
Główną wadę długotrwałego stosowania skutecznych środków
antyseptycznych jest wywoływanie przebarwień zębów.
2. Wspomaganie szczotkowania zębów w sytuacjach, w których zwykłe
zabiegi higieniczne przynoszą dyskomfort lub są nieskuteczne:
U Po skalingach poddziąsłowych i wygładzeniu powierzchni
korzenia, kiedy dziąsło jest bolesne przez kilka dni. W tych
sytuacjach płukania są konieczne tylko przez około 3 dni.
U Po skalingach, kiedy na skutek odsłonięcia powierzchni
korzeni dochodzi do zwiększonej wrażliwości zębiny. Płukania
powinny być wówczas połączone z leczeniem zwiększonej
wrażliwości, a okres ich stosowania nie powinien zazwyczaj
przekraczać 2 tygodni, aby uniknąć przebarwień zębów. Trzeba
pamiętać, że pacjenci znacząco różnią się skłonnościami do
przebarwień, u jednych powstają one po kilku dniach, a u innych
są nieznaczne nawet po miesiącu codziennego stosowania
aktywnych płukanek antyseptycznych.
U Po skalingach, kiedy higiena jamy ustnej pozostaje niewłaściwa.
Wymaga to bardzo szybkiego poprawienia, ponieważ stosowanie
płukania jamy ustnej nie powinno przekraczać 2 tygodni ze
względu na możliwe przebarwienia. Jeżeli problem ten się
powtarza, należy zastosować środek przeciwbakteryjny, który
nie wywołuje znaczących przebarwień i może on być podawany
w postaci pasty, jak np. triklosan.
Płukanki antypłytkowe nie mają miejsca w leczeniu trwającej choroby
przyzębia i to zarówno zapalenia dziąseł lub przyzębia, ponieważ nie uzy-
skują właściwego stężenia w środowisku poddziąsłowym oraz nie przeni-
kają grubych warstw ukształtowanej w pełni płytki.
Wszystkie skuteczne płukanki przeciwbakteryjne i przeciwzapalne (bi-
guanidy) wywołują przebarwienia (ryc. 16.1) i to w zasadniczy sposób
ogranicza ich zastosowanie. Dlatego też powinny być stosowane tylko
przez krótkie okresy (do dwóch tygodni) w ramach profesjonalnej higieni-
zacji w celu uniknięcia rozwoju zapalenia dziąseł w sytuacjach, kiedy hi-
giena jamy ustnej jest utrudniona lub niemożliwa do poprawienia.
Wiele związków omówionych w tym rozdziale ma znaczącą aktywność
inhibitorów płytki wobec placebo, zakres tej aktywności jest zróżnicowa-
ny i może być wiele sposobów podawania tych środków – najczęstszymi
są płukanki i pasty do zębów. Wiele bardziej skutecznych środków wywo-
łuje objaw niepożądany w postaci przebarwień zębów, co ogranicza ich
długoterminowe stosowanie. Tylko jedna grupa powszechnie stosowanych
związków, czyli biguanidy, a spośród nich najbardziej skuteczna chlor-
heksydyna, wykazuje prawdziwą aktywność antypłytkową, zapewniającą
profilaktykę doświadczalnego zapalenia dziąseł. Efekt ten wynika z połą-
czenia dwóch właściwości – substantywności i aktywności przeciwbakte-
ryjnej, co gwarantuje skuteczne działanie w jamie ustnej przez długi czas
po ich użyciu.
Efektywne związki antypłytkowe muszą wykazywać skuteczne działa-
nia w obu tych kierunkach. Dlatego biguanidy są jedyną grupą płukanek
o skuteczności leczniczej, a wszystkie inne nie spełniają tego wymogu.
Mają one tylko zdolność opóźniania tworzenia się płytki oraz nie przeja-
wiają skuteczności leczniczej i w najlepszym razie powinny być stosowa-
ne jako uzupełnienie mechanicznego usuwania płytki.
Dwa stosowane głównie doświadczalnie związki, delmopinol i salifluor,
są w tym kontekście obiecujące, ponieważ oba działają przeciwzapalnie
i dlatego możliwe jest w tych przypadkach połączenie efektu inhibitora
płytki z leczeniem zapalenia dziąseł.
Ocena deklaracji producentów płukanek
Skuteczność dostępnych na rynku płukanek stomatologicznych jest zmien-
na i zależy od składu związków aktywnych, a także dodatkowych w for-
mule produktów. Ich charakterystyki są najlepiej oceniane względem na-
stępujących kryteriów:
N Substantywności do powierzchni jamy ustnej.
N Spektrum działania przeciwbakteryjnego w odniesieniu do różnych
bakterii płytki.
N Możliwego działania przeciwzapalnego.
N Akceptowanego smaku.
N Odświeżania oddechu.
Produkty są grupowane w trzech kategoriach na podstawie ich właściwości:
Grupa A
Zalicza się do niej płukanki z dobrą substantywnością oraz szerokim za-
kresem działania przeciwbakteryjnego i dzięki temu również działania
przeciwko płytce i w zapaleniu dziąseł. Jedynymi związkami o tych właś-
ciwościach są biguanidy, spośród których najlepsza jest chlorheksydyna.
Mogą być stosowane przez krótki czas w zastępstwie mechanicznego usu-
wania płytki, kiedy nie jest ono możliwe. Główną wadą biguanidów są
przebarwienia ściśle związane z substantywnością. To uniemożliwia ich
przedłużone stosowanie. Dostępne na rynku płukanki chlorheksydynowe
niewywołujące przebarwień są nieaktywne, ponieważ aktywne cząsteczki
tych związków są zablokowane przez inne składniki tych produktów.
Dwa inne związki, salifluor i delmopinol, osiągają lub są bardzo bliskie
uzyskania tych właściwości, lecz prawdopodobnie poprzez inne mechani-
zmy niż chlorheksydyna.
Grupa B
Są to związki pozbawione lub o małej substantywności, lecz o szerokim
zakresie przeciwbakteryjnym. Dlatego posiadają zdolność inhibitora płyt-
ki, lecz nie wykazują prawdziwego działania antypłytkowego. Z tego
względu nie mogą być stosowane jako substytut szczotkowania, lecz jako
uzupełnienie oczyszczania mechanicznego. Należą tutaj chlorek cetylopi-
rydynium, połączenie olejków eterycznych i fenoli oraz triklosan. W przy-
padkach, kiedy triklosan jest połączony z cytrynianem cynku lub kopoli-
merem w płukankach lub pastach uwydatnia się działanie antypłytkowe
prawdopodobnie poprzez wydłużenie czasu jego retencji w jamie ustnej.
 16. ZASTOSOWANIE ANTYSEPTYKÓW, ENZYMÓW I ZWIĄZKÓW UTLENIAJĄCYCH W KONTROLI PŁYTKI NADDZIĄSŁOWEJ
Grupa C
Są to płukanki antyseptyczne posiadające właściwości przeciwbakteryj-
ne in vitro, lecz w badaniach klinicznych wykazują bardzo zmienny efekt
opóźniania tworzenia się płytki od umiarkowanego do niskiego lub nie
różnią się pod tym względem od kontroli negatywnej. Zaliczane są tu hek-
setydyna (Oraldene), powidon jodu, związki utleniające i produkt natu-
ralny sanguinaryna, będąca alkaloidem benzofenantrydyny. Nie wywołują
dodatkowego efektu korzystnego lub jest on ograniczony, jeżeli używane
są razem z oczyszczaniem mechanicznym i z tego względu nie powinny
być rekomendowane.
CHEMICZNA KONTROLA PŁYTKI PODDZIĄSŁOWEJ
W związku z po części bakteryjną etiologią chorób przyzębia zastosowa-
nie środków przeciwbakteryjnych w ich leczeniu jest racjonalne. Aby jed-
nak ich użycie było skuteczne, wymagane jest spełnienie następujących
warunków:
1. Powinny być skuteczne w odniesieniu do bakterii występujących
w zmianach chorobowych przyzębia.
2. Powinny uzyskiwać w miejscu zakażenia wystarczające stężenia
przez odpowiedni czas.
3. Skuteczność powinna przeważać nad przeciwwskazaniami i działa-
niami niepożądanymi.
4. Nie powinny być stosowane w sytuacjach, kiedy inne klasyczne me-
tody leczenia są w równym stopniu skuteczne klinicznie.
Leki takie mogą być podawane ogólnie lub miejscowo do kieszonek przy-
zębnych. Leki podawane ogólnie muszą dotrzeć do kieszonek w stęże-
niach umożliwiających zahamowanie bakterii poddziąsłowych, natomiast
podawane miejscowo muszą pozostać w kieszonkach w efektywnych stę-
żeniach przez odpowiedni czas.
Lekami stosowanymi ogólnie są najczęściej antybiotyki, a podawanymi
miejscowo do kieszonek przyzębnych są antybiotyki lub antyseptyki.
ŚRODKI ANTYSEPTYCZNE
DLA KONTROLI PŁYTKI PODDZIĄSŁOWEJ
Powiązanie bakterii z etiologią chorób przyzębia było znaczącym impul-
sem do zainteresowania zastosowaniem przeciwdrobnoustrojowych środ-
ków nieantybiotykowych w ich leczeniu. Były one stosowane miejscowo
do kieszonek przyzębnych w postaci wolno uwalniających się leków. Za-
interesowania koncentrowały się głównie wokół użycia ich jako leczenia
wspomagającego względem zabiegów niechirurgicznych.
Szczelina dziąsłowa i kieszonka przyzębna nie są osiągalne dla związ-
ków chemicznych zawartych w płukankach lub pastach, których skutecz-
ność może być rozważana jedynie w odniesieniu do płytki naddziąsłowej.
Jest to główna przyczyna braku możliwości wykorzystania płukanek w le-
czeniu utrwalonego zapalenia dziąseł lub zapalenia przyzębia. Miejscowe
systemy podawania leków rozwinęły się obecnie w postaci nośników do
antybiotyków, inne są używane dla dostarczania antyseptyków.
Chlorheksydyna
Najczęściej stosowanym w ten sposób antyseptykiem jest chlorheksydy-
na. Może być podawana do kieszonki w postaci płynu lub żelu za pośred-
nictwem 5-ml tępo zakończonej strzykawki. Umieszczana była również
w akrylowym pasku (Addy 1986) i uwalniała się z niego powoli, jednak-
że nośniki te nie były dostępne na rynku. Chlorheksydyna dostarczana za
pomocą paska akrylowego wyraźnie zmieniała poddziąsłowy skład bakte-
rii, co potwierdzono w mikroskopie z ciemnym polem widzenia. Badania
249
porównawcze skuteczności poddziąsłowego dostarczania chlorheksydy-
ny i antybiotyków wykazały, że jest ona mniej efektywna niż tetracykli-
na lub metronidazol (Joyston-Bechal i wsp. 1984) w zmienianiu spektrum
bakteryjnego i zmniejszania intensywności stanu zapalnego dziąsła (Addy
1986). Chlorheksydyna nie była jednak obarczona potencjalną wadą wy-
woływania oporności bakteryjnej i dlatego była bardziej odpowiednia dla
powtórnego stosowania (przypadki oporne na leczenie niechirurgiczne).
W szczególności przepłukiwanie chlorheksydyną kieszonek jest użyteczną
i prostą metodą wspomagania leczenia niechirurgicznego głębokich kieszo-
nek, a najbardziej wówczas, kiedy zaznaczony jest wyraźnie stan zapalny.
Systemy powolnego uwalniania leków
Systemy powolnego uwalniania leków używano do dostarczania antybio-
tyków oraz antyseptyków, jak chlorheksydyna do kieszonek przyzębnych.
Umożliwiają podanie środka terapeutycznego do zmienionych chorobowo
miejsc w przyzębiu z nasileniem jego działania jako leku i zmniejszeniem
objawów ubocznych.
Pierwszymi systemami powolnego uwalniania stosowanymi do pod-
dziąsłowego podawania chlorheksydyny były paski akrylowe i rurki dia-
lizacyjne (Addy i wsp. 1982) i były one skuteczne względem mikrobiota,
lecz musiały być zakładane na około tydzień, a następnie zdejmowane.
Potem wykorzystano systemy biodegradujące i umieszczono w nich chlor-
heksydynę. Pierwszy z nich był na bazie etylu celulozy (Friedman i Go-
lomb 1982; Soskolne i wsp. 1983). Był testowany u ludzi (Soskolne i wsp.
1983) i zapewniał 3-dniową ekspozycję na chlorheksydynę, uwalniając
80% jej dawki przez 72 godziny. Powodowało to znaczące zmiany skła-
du drobnoustrojów w odniesieniu do placebo, w kieszonkach dochodziło
do spadku do nieznacznej liczby krętków i ruchomych pałeczek. Jednak-
że nie udawało się utrzymać tego efektu przez dłuższy czas, a spektrum
mikrobiologiczne wracało do przedzabiegowego po 14 dniach. Powtórne
zakładanie systemu co 3 dni przez 9 dni było próbą przedłużenia zahamo-
wania mikroorganizmów do znaczącego klinicznie okresu (Stabholz i wsp.
1986). Założono go do 13 kieszonek o głębokości 5–8 mm u 9 pacjentów.
Pozabiegowo wykazano znaczące obniżenie proporcji występowania kręt-
ków i ruchomych pałeczek i całkowitej ilości beztlenowców oraz spłycenie
wszystkich 13 kieszonek i utrzymywanie się tych wyników przez dalszych
11 tygodni. Pokazało to, że bardziej wydłużona ekspozycja na chlorheksy-
dynę może hamować mikrobiota kieszonki na dłuższy czas z towarzyszącą
poprawą stanu klinicznego. Zmiany te ciągle jednak nie były porównywal-
ne z uzyskiwanymi przez skaling poddziąsłowy i wygładzenie cementu
korzeniowego, które gwarantują zachowanie właściwych zmian spektrum
mikrobiologicznego przez 25 tygodni.
Dlatego dalsze badania przyczyniły się do opracowania produktu Pe-
rio Chip, którego głównym celem było przedłużenie ekspozycji na chlor-
heksydynę po jednokrotnym użyciu. Jest to mikropłatek żelatynowy do
wkładania do kieszonki przyzębnej (Heasman i wsp. 1995), zbudowany
z biodegradującego się polimeru zawierającego chlorheksydynę. Polimer
składa się z 3,4 mg usieciowanej hydrolizowanej żelatyny, 0,5 mg żelatyny
i 0,96 mg oczyszczonej wody i zawiera 2,5 mg chlorheksydyny. Jest bar-
dzo prosty w zakładaniu do kieszonki i w kontakcie z wilgocią pęcznieje,
przez co utrzymuje się w miejscu (ryc. 16.3).
Charakterystyka uwalniania. W jednym z badań (Lerner i wsp. 1996)
pokazano dwie fazy uwalniania chlorheksydyny z usieciowanej macie-
rzy proteinowej. W pierwszej fazie w ciągu 24 godzin następowało bu-
rzliwe uwalnianie się 40% chlorheksydyny, po czym odbywało się stałe,
powolne uwalnianie przez 7 dni, następujące równolegle z enzymatyczną
degradacją mikropłatka. Badania in vivo u 12 pacjentów porównywano
z dwufazowym profilem obserwowanym na modelu in vitro. W pierwszych
48 godzinach po założeniu produktu stężenie chlorheksydyny w płynie
dziąsłowym wynosiło 800–1000 ppm. Przez następnych 6 dni stężenia te
 250 16. ZASTOSOWANIE ANTYSEPTYKÓW, ENZYMÓW I ZWIĄZKÓW UTLENIAJĄCYCH W KONTROLI PŁYTKI NADDZIĄSŁOWEJ
Ryc. 16.3 Perio Chip zakładany do kieszonki przyzębnej.
były niższe i wynosiły 100–500 ppm. Pożądane stężenia powyżej mini-
malnego stężenia hamującego (MIC) dla większości patogenów (~150
ppm) utrzymywały się przez przynajmniej 7 dni. Potwierdza to, że ilość
chlorheksydyny w kieszonce przyzębnej w okresie 7 dni jest wystarczająca
do eliminacji bakterii patogennych.
Skuteczność kliniczna. Europejskie badania wieloośrodkowe (Soskolne
i wsp. 1997) dotyczyły przedłużonego podawania chlorheksydyny przez
ten system jako uzupełnienia leczenia niechirurgicznego. Było to randomi-
zowane badanie kliniczne w układzie pojedynczej ślepej próby u 118
pacjentów w trzech ośrodkach: Jerozolimie, RAF Halton i Newcastle
w Wielkiej Brytanii. Kwadranty szczęki z głębokością kieszonek 5–6 mm
były randomizowane do dwóch sposobów leczenia – po jednej stronie pro-
wadzono tylko leczenie niechirurgiczne, po drugiej stosowano dodatkowo
Perio Chip. Głębokość kieszonek, utratę przyczepu łącznotkankowego,
krwawienie na zgłębnikowanie, stan zapalny dziąseł, płytkę i przebarwie-
nia zębów mierzono przed leczeniem oraz 6 miesięcy po jego zakończeniu.
Stwierdzono statystyczną znamienną różnicę między pomiarami na korzyść
dodatkowego użycia preparatu zawierającego chlorheksydynę. Nie zaob-
serwowano różnic między tymi sposobami leczenia co do występowania
objawów niepożądanych oraz pojawiania się przebarwień zębów przez
cały okres obserwacji.
Duże randomizowane i wieloośrodkowe badania amerykańskie przepro-
wadzone na 447 pacjentach w 10 ośrodkach przyniosły podobne wyni-
ki (Jeffcoat i wsp. 1998). Porównywano w nich leczenie niechirurgiczne
w połączeniu z zastosowaniem Perio Chipu z samym leczeniem niechirur-
gicznym oraz skalingiem i wygładzeniem korzenia w połączeniu z mikro-
płatkiem placebo. Wykazano, że dodatkowe zastosowanie chlorheksydyny
prowadziło do znacząco większej redukcji głębokości kieszonek w porów-
naniu z ocenianymi dwoma grupami odniesienia.
Inne podwójnie zaślepione badanie (Jeffcoat i wsp. 2000) przeprowa-
dzono u 45 pacjentów z przynajmniej 4 kieszonkami 5–8 mm, uwzględ-
niono w nim nikotynizm. Grupami kontrolnymi byli pacjenci z wyłącznie
leczeniem niechirurgicznym oraz z leczeniem niechirurgicznym i mi-
kropłatkiem placebo. Grupa badana otrzymywała aktywny mikropłatek
z chlorheksydyną lub wyłącznie leczenie niechirurgiczne (w celu zacho-
wania „zaślepienia”). Na klasycznych zdjęciach zębowych przed lecze-
niem oraz 9 miesięcy po leczeniu przeprowadzono jakościową cyfrową
radiografię subtrakcyjną. Analiza ta wskazała, że mikropłatki chlorheksy-
dyny stosowane jako uzupełnienie leczenia niechirurgicznego także powo-
dowały znaczące zmniejszenie utraty kości wyrostka zębodołowego przez
9 miesięcy.
W całościowym przeglądzie piśmiennictwa (Cosyn i Wyn 2006) doty-
czącym mikropłatków chlorheksydynowych jako uzupełnienia leczenia
niechirurgicznego przewlekłego zapalenia przyzębia można było uwzględ-
nić tylko pięć badań spełniających wymagane kryteria. Zauważono, że
chociaż badania wieloośrodkowe wykazywały znaczniejszą redukcję głę-
bokości kieszonek i odbudowę przyczepu po dodatkowym zastosowaniu
tego produktu, to w innych ocenach nie potwierdzono tego dodatkowego
zysku po podawaniu Perio Chipu. Autorzy ci wnioskowali, że wyniki do-
stępnych badań klinicznych i mikrobiologicznych dotyczących mikropłat-
ków chlorheksydynowych są ograniczone i sprzeczne.
Kaner i wsp. (2007) porównywali kliniczną skuteczność leczenia nie-
chirurgicznego w połączeniu z Perio Chipem z leczeniem niechirurgicz-
nym w połączeniu z ogólnym podawaniem amoksycyliny i metronidazolu
u pacjentów z uogólnioną postacią agresywnego zapalenia przyzębia. Wy-
kazano, że bardziej skuteczne było skojarzone leczenie niechirurgiczno-
-antybiotykowe.
Podsumowując wyniki wszystkich badań nad przedłużonym poddzią-
słowym uwalnianiem chlorheksydyny, Killoy (1998) wskazał następujące
punkty. Pierwszy – Perio Chip może uwalniać związek w efektywnym stę-
żeniu przez 7–10 dni i ulega rozpadowi na skutek enzymatycznej degrada-
cji po 7–10 dniach. Drugi – środek przez cały ten czas znacząco zmniejsza
liczbę bakterii w kieszonkach i może utrzymywać te zmiany przez 100 dni.
Nie jest to jednak ciągle wynik porównywalny z uzyskiwanym po typowym
leczeniu niechirurgicznym. Trzeci – wywołuje on nieznacznie korzystniej-
sze zmiany parametrów klinicznych niż wyłącznie skaling. Czwarty – pro-
dukt ten wydaje się bezpieczny i nie wywołuje przebarwień zębów zwią-
zanych z naddziąsłowym stosowaniem chlorheksydyny. Chociaż podobne
wyniki można uzyskiwać po antybiotykach, to po ich zastosowaniu zawsze
możliwe jest wywołanie oporności bakteryjnej oraz nadwrażliwości i dla-
tego Perio Chip jest bardziej właściwy dla leczenia powtarzanego. Po-
twierdziły to wieloośrodkowe badania kliniczne IV fazy (Soskolne i wsp.
2003) pokazujące ciągłe zmniejszanie się przez dwa lata głębokości kie-
szonek u 595 pacjentów leczonych początkowo Perio Chipem, a następnie
co 3 miesiące podtrzymującymi skalingami poddziąsłowymi z powtarza-
nym podawaniem tego produktu do najbardziej opornych na to leczenie
kieszonek. Zaobserwowano tylko kilka reakcji niepożądanych.
Sanguinaryna
Bioresorbujący się system dostarczania leku zawierający 5% sanguinary-
nę był produkowany pod nazwą ATRIGEL. System ten składa się z poli
(DL-laktydu) w biozgodnym nośniku N-metylo-2-pyrolidonu i ma płyn-
ną konsystencję umożliwiającą dostarczanie do kieszonki przez strzykaw-
kę. Przeprowadzono dwuośrodkowe badanie tego systemu (Polson i wsp.
1996). Obejmowało ono 201 pacjentów z przewlekłym zapaleniem przy-
zębia z przynajmniej 3 kieszonkami 5–9 mm, trwało przez 3 miesiące, a le-
czenie prowadzono w kwadrantach. Aktywny żel porównywano z placebo,
leczeniem niechirurgicznym i kontrolą płytki naddziąsłowej. Ocenę głę-
bokości kieszonek, położenia przyczepu łącznotkankowego, krwawienia
na zgłębnikowanie i wskaźnika płytki (Pl.I) prowadzono przed leczeniem
oraz po 14, 30 i 90 dniach. Najlepsze wyniki na każdym badaniu kon-
trolnym stwierdzono dla leczenia niechirugicznego. Aktywny żel nie wy-
kazywał wyraźnej przewagi nad placebo. Poddziąsłowe podawanie san-
guinaryny jest znacząco mniej skuteczne od konwencjonalnego leczenia
niechirurgicznego i dlatego nie powinno mieć miejsca w terapii zapaleń
przyzębia.
Technika Keyesa
Technika Keyesa polega na poddziąsłowym podawaniu mieszaniny chlor-
ku sodu, węglanu sodu i 3% wody utlenionej, a następnie przepłukiwaniu
kieszonek roztworem antyseptycznym, jak np. 0,5% powidonem jodu (Be-
tadine). Zastosowanie jej w połączeniu ze skalingiem tylko nieznacznie
poprawiało wyniki kliniczne leczenia niechirurgicznego (Rosling i wsp.
1983). Mieszanina może być także stosowana przez pacjenta podczas
 16. ZASTOSOWANIE ANTYSEPTYKÓW, ENZYMÓW I ZWIĄZKÓW UTLENIAJĄCYCH W KONTROLI PŁYTKI NADDZIĄSŁOWEJ
szczotkowania zębów, lecz nie przynosi to dodatkowej korzyści. Zasto-
sowanie techniki Keyesa jest zdecydowanie mniej skuteczne od typowe-
go leczenia niechirurgicznego i dlatego metoda ta nie gwarantuje żadnych
istotnych korzyści w leczeniu periodontologicznym.
ZWIĄZKI NASILAJĄCE POTENCJAŁ
OKSYDACYJNO-REDUKCYJNY (REDOKS)
Wzrost bakterii beztlenowych w takim ekosystemie jak kieszonka przy-
zębna zależy w części od potencjału oksydacyjno-redukcyjnego (Eh).
W niektórych częściach głębokich kieszonek przyzębnych potencjał re-
doks może być niższy od 300 mV i może to umożliwiać przeżycie w tym
środowisku wyłącznie bakteriom beztlenowym (Kenney i Ash 1969). Ba-
dacze ci także stwierdzili, że potencjał redoks (Eh +70 mV) szczeliny dzią-
słowej z bardzo małą ilością beztlenowców jest znacząco wyższy od prze-
ciętnego potencjału kieszonki przyzębnej (Eh –48 mV). Poprzez wzrost
tego potencjału stworzone zostaje środowisko niesprzyjające wzrostowi
beztlenowych periodontopatogenów.
Wiele substancji zawierających barwniki redoks i przejściowe jony me-
tali mogą podwyższać potencjał oksydacyjno-redukcyjny bez wzbudzania
tlenu cząsteczkowego. Jedną z bardziej obiecujących jest błękit metyle-
nowy z powodu jego bardzo niskiej toksyczności dla ludzi (Gibson i wsp.
1994).
Był on oceniany jako pierwszy w badaniu wstępnym u pacjentów z prze-
wlekłym zapaleniem przyzębia (Wilson i wsp. 1992). Błękit metylenowy
był podawany poprzez irygację poddziąsłową i po 28 dniach stwierdzono
zmniejszony wypływ płynu dziąsłowego z kieszonki i zmiany w spektrum
bakteryjnym w kierunku coraz bardziej zbliżonym do zdrowia.
Porównywano (Gibson i wsp. 1994) poddziąsłowe irygacje błękitem
metylenowym z kontrolą negatywną i leczeniem niechirurgicznym u 24
wybranych pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia, u których we
wszystkich kwadrantach występowały kieszonki przyzębne 5 mm lub głęb-
sze. W jednym kwadrancie przeprowadzano irygacje poddziąsłowe 0,1%
błękitem metylenowym (na początku leczenia oraz po 1 i 4 tygodniach);
w drugim były irygacje wodą sterylną (kontrola negatywna); w trzecim
leczenie niechirurgiczne; w czwartym następowało jednorazowe poddzią-
słowe podanie błękitu metylenowego w systemie powolnego uwalniania
złożonego z bioresorbującego się kolagenu, alginatu Vicrylu. Po 4 tygo-
dniach nie było znaczących różnic we wskaźnikach klinicznych, chociaż
wskaźnik dziąsłowy i głębokość kieszonek zmniejszyły się we wszyst-
kich grupach. Badanie w mikroskopie z ciemnym polem widzenia pokaza-
ło wzrost ziarniaków i spadek drobnoustrojów ruchomych we wszystkich
grupach. Zmniejszono także liczbę krętków i spadek ten był statystycz-
nie znamienny dla kwadrantów z powolnym uwalnianiem błękitu metyle-
nowego i leczeniem niechirurgicznym. Hodowle bakteryjne wykazywały
wzrost odsetka bakterii tlenowych do beztlenowych we wszystkich gru-
pach, ze znaczącymi zmianami po błękicie metylenowym i leczeniu nie-
chirurgicznym. Podawanie błękitu metylenowego w irygacjach i w syste-
mie powolnego uwalniania prowadziło do istotnego zmniejszenia liczby
czarno pigmentowanych beztlenowców, czego nie zaobserwowano po iry-
gacjach wodnych i leczeniu niechirurgicznym. Ponadto w przeciwieństwie
do skalingów i wygładzenia cementu bardzo mało pacjentów skarżyło się
na dyskomfort związany z zastosowaniem błękitu metylenowego.
Wyniki te wskazują, że błękit metylenowy poprzez podniesienie poten-
cjału oksydacyjno-redukcyjnego jest zdolny zmienić spektrum bakteryjne
na bardziej odpowiadające zdrowemu przyzębiu. Pod wieloma względami
zmiany te odpowiadają uzyskiwanym po leczeniu niechirurgicznym, a nie-
kiedy są nawet większe. W przypadku tego leczenia nie ma objawów nie-
pożądanych związanych z ogólnym lub miejscowym zastosowaniem anty-
biotyków, takich jak niebezpieczeństwo oporności szczepów bakteryjnych
i rozwój nadwrażliwości. Dlatego też błękit metylenowy ma potencjał
środka terapeutycznego w leczeniu przewlekłego zapalenia przyzębia.
251
Dokładnie nie wiadomo, jaka dawka błękitu metylenowego w kieszon-
ce przyzębnej jest konieczna dla uzyskania optymalnego efektu potencjału
redoks. W badaniach in vitro wykazano, że P. gingivalis jest zabijany przez
zmiany w potencjale redoks wywoływane przez błękit metylenowy o stę-
żeniu 1 mg/ml (Flecher i Wilson 1993).
PIŚMIENNICT WO
Addy M: Chlorhexidine compared with other locally delivered antimicrobials, J Clin
Periodontol 13:957–964, 1986.
Addy M, Griffiths C, Isaac R: The effect of povidone iodine on plaque and salivary
bacteria. A double-blind crossover trial, J Periodontol 48:730–732, 1977.
Addy M, Rawle L, Handley R, et al: The development and in vitro evaluation of acrylic
strips and dialysis tubing for local drug delivery, J Periodontol 53:693–699, 1982.
Addy M, Jenkins S, Newcombe R: Studies of the effect of toothpaste rinses on plaque
regrowth. (1) Influence of surfactants on chlorhexidine efficiency, J Clin Periodontol
16:380–384, 1989.
Addy M, Wade W: An approach to efficacy screening of mouthrinses: studies on a group
of French products (I) Staining and antimicrobial properties in vitro, J Clin Periodontol
22:717–722, 1995.
Addy M, Moran J, Newcombe R, et al: The comparative tea staining of phenolic,
chlorhexidine and anti-adhesive mouthrinses, J Clin Periodontol 22:923–928, 1995.
Attström R, Matsson L, Edwardsson S, et al: The effect of Octapinol on dentogingival
plaque and development of gingivitis. III. Short-term studies in humans, J Periodontal
Res 14:445–451, 1983.
Ayad F, Berta R: Effects on plaque and gingivitis of a triclosan/copolymer pre-brush
rinse: a six month study in Canada, J Can Dent Assoc 61:53–56, 1995.
Bakri IM, Douglas CWI: Inhibitory effect of garlic extract on oral bacteria. Arch Oral
Biol 50:645–651, 2005.
Barkvoll P, Rölla G: Triclosan protects the skin against dermatitis caused by sodium
lauryl sulphate exposure, J Clin Periodontol 21:717–719, 1994.
Barkvoll P, Rölla G: Triclosan reduces the clinical symptoms of the allergic patch reaction
(APR) elicited with 1% nickel sulphate in sensitized patients, J Clin Periodontol
22:485–487, 1995.
Bergenholz A, Hanstrom L: The plaque inhibiting effect of hexedine (Oraldene)
mouthwash compared with that of chlorhexidine, Community Dent Oral Epidemiol
2:70–74, 1974.
Binney A, Addy M, McKeown S, et al: The effect of a commercially available triclosan-
containing toothpaste compared with a sodium-fluoride-containing toothpaste and a
chlorhexidine rinse on 4-day plaque regrowth, J Clin Periodontol 22:830–834, 1995.
Binney A, Addy M, McKeown S, et al: The choice of controls in toothpaste studies. The
effect of a number of commercially available toothpastes compared with water on
4-day plaque regrowth, J Clin Periodontol 23:456–459, 1996.
Bonesvoll P, Gjermo P: A comparison between chlorhexidine and some quaternary
ammonium compounds with regard to retention, salivary concentration and plaque
inhibitory effect in the human mouth after mouthrinses, Arch Oral Biol 23:289–294, 1978.
Bonesvoll P, Lökken P, Rölla G: Influence of concentration, time, temperature and pH on
the retention of chlorhexidine in the human oral cavity after mouthrinses, Arch Oral
Biol 19:1025–1029, 1974.
Brecx M, Theilade J, Attstrom R, et al: The effect of chlorhexidine and Octapinol on early
dental plaque formation. A light and electron microscopic study, J Periodontal Res
22:290–295, 1987.
Budtz-Jorgensen J, Löe H: Chlorhexidine as a denture disinfectant in the treatment of
denture stomatitis, Scand J Dent Res 80:457–464, 1972.
Chadwick B, Addy M, Walker DM: Hexedine mouthwash in the management of minor
aphthous ulceration and as an adjunct to oral hygiene, Br Dent J 171:83–87, 1991.
Claydon N, Hunter L, Moran J, et al: A 6-month home usage of 0.1% and 0.2%
delmopinol mouthwashes. I. Effect on plaque, gingivitis, supragingival calculus and
tooth staining, J Clin Periodontol 23:220–228, 1996.
Coburn RA, Batista AJ, Evans RT, et al: Potential salicylamide antiplaque agents. In vitro
antibacterial activity against Actinomyces viscosus, J Med Chem 24:1245–1249, 1981.
Collaert B, Attstrom R, DeBrune N, et al: The effect of delmopinol rinsing on dental
plaque formation and gingivitis healing, J Clin Periodontol 19:274–280, 1992.
Cosyn J, Wyn I: A systematic review on the effects of the chlorhexidine chip when used
as an adjunct to scaling and root planing in the treatment of chronic periodontitis,
J Periodontol 77:257–264, 2006.
Council on Therapeutics, American Dental Association: Guidelines for acceptance of
chemotherapeutic products for the control of plaque and gingivitis, J Am Dent Assoc
112:529–532, 1986.
Cubells AB, Dalmau LB, Petrone ME, et al: The effect of a triclosan/copolymer/fluoride
dentifrice on plaque formation and gingivitis: a six months clinical study, J Clin Dent
2:63–69, 1991.
Cummins D: Mechanisms of actions of clinically proven antiplaque agents. In Embery G,
Rölla G, editors: Clinical and Biological Aspects of Dentifrices, Oxford, 1992, Oxford
University Press, pp 205–228.
Davies G, Francis J, Martin A, et al: 1: 6Di-4′-chlorophenyl-diguanidohexane, Laboratory
investigation into a new antibacterial agent of high potency, Br J Pharmacol 9:
192–196, 1954.
 252 16. ZASTOSOWANIE ANTYSEPTYKÓW, ENZYMÓW I ZWIĄZKÓW UTLENIAJĄCYCH W KONTROLI PŁYTKI NADDZIĄSŁOWEJ
De Paula LG, Overholser CD, Meiller TF, et al: Chemotherapeutic inhibition of
supragingival dental plaque and gingivitis development, J Clin Periodontol 16:
311–315, 1989.
Deasy MJ, Battista G, Rustogi KN, et al: Antiplaque efficacy of a triclosan/copolymer
prebrush rinse: a plaque prevention clinical study, Am J Dent 5:91–94, 1991.
Deasy MJ, Singh SM, Rustogi KN, et al: Effect of a dentifrice containing triclosan and a
copolymer on plaque formation and gingivitis, Clin Prev Dent 13:12–19, 1992.
Dzink JJ, Socransky SS: Comparative in vitro activity of sanguinarine against microbial
isolates, Antimicrob Agents Chemother 27:663–665, 1985.
Eisenberg AD, Young DA, Fan-Hse J, et al: Interactions of sanguinarine and zinc on oral
streptococci and Actinomyces species, Caries Res 25:185–190, 1991.
Elworthy AJ, Edgar R, Moran J, et al: A 6-month home usage of 0.1% and 0.2%
delmopinol mouthwashes. II. Effects on plaque microflora, J Clin Periodontol 22:
527–532, 1995.
Emilson C: Susceptibility of various microorganisms to chlorhexidine, Scand J Dent Res
85:255–265, 1977.
Faulkes E: Some toxicological observations of chlorhexidine, J Periodontal Res
12(Suppl):131–148, 1973.
Fergerson MM, Geddes DAM, Wray D: The effect of povidone iodine mouthwash on
thyroid function and plaque accumulation, Br Dent J 148:14–16, 1978.
Firatli E, Unal T, Onan U, et al: Antioxidative activities of some chemotherapeutics: a
possible mechanism of reducing inflammation, J Clin Periodontol 21:680–683, 1994.
Fletcher JM, Wilson M: The effectiveness of a redox agent, methylene blue, on the
survival of Porphyromonas gingivalis in vitro, Curr Microbiol 26:85–90, 1993.
Flotra L: Different modes of chlorhexidine application and related side effects,
J Periodontal Res 12:S41–S44, 1973.
Flotra L, Gjermo P, Rölla G, et al: A 4-month study of the effect of chlorhexidine
mouthrinses on 50 soldiers, Scand J Dent Res 80:10–17, 1972.
Fornell J, Sundin Y, Lindhe J: Effect of Listerine on dental plaque and gingivitis, Scand
J Dent Res 83:18–25, 1975.
Friedman MA, Golomb G: New sustained dosage form of chlorhexidine for dental use.
I. Development and kinetics of release, J Periodontal Res 17:323–328, 1982.
Furuichi Y, Ramberg P, Lindhe J, et al: Some effects of mouthrinses containing salifluor
on de novo plaque formation and developing gingivitis, J Clin Periodontol 23:
795–802, 1996.
Gaffar A, Scherl D, Affitto J, et al: The effect of triclosan on the mediators of gingival
inflammation, J Clin Periodontol 22:480–484, 1995.
Genco RJ: Pharmaceuticals and periodontal diseases, J Am Dent Assoc 125:11S–19S, 1994.
Gibson MT, Mangat D, Gagliano G, et al: Evaluation of the efficiency of a redox agent in
the treatment of chronic periodontitis, J Clin Periodontol 21:690–700, 1994.
Giersten E, Svatun B, Saxton A: Plaque inhibition by hexedine and zinc, Scand J Dent
Res 95:49–54, 1987.
Gjermo P, Bonesvoll P, Rölla G: Relationship between plaque inhibiting effect and the
retention of chlorhexidine in the oral cavity, Arch Oral Biol 19:1031–1034, 1974.
Gomer RM, Hobroyd SV, Fedi PF, et al: The effects of oral rinses on the accumulation of
dental plaque, J Am Society Prev Dent 2:12–14, 1972.
Gordon JM, Lamster IB, Sieger MC: Efficacy of Listerine antiseptic in inhibiting the
development of plaque and gingivitis, J Clin Periodontol 12:697–704, 1985.
Grenby TH: The use of sanguinarine mouthwashes and toothpastes compared with some
other antimicrobial agents, Br Dent J 178:254–258, 1995.
Grenier D: Effect of chlorhexidine on the adherence properties of Porphyromonas
gingivalis, J Clin Periodontol 23:140–142, 1996.
Grossman E, Meckel AH, Issacs RL, et al: A clinical comparison of antimicrobial
mouthrinses: effects of chlorhexidine, phenolics and sanguinarine on dental plaque and
gingivitis, J Periodontol 60:435–440, 1989.
Halse JC, Ainamo J, Etemadzadeh H, et al: Plaque formation and gingivitis after
mouthrinsing with 0.2% delmopinol hydrochloride, 0.2% chlorhexidine digluconate
and placebo for 4 weeks following initial professional tooth cleaning, J Clin
Periodontol 22:533–539, 1995.
Halse JC, Attström R, Edwardsson S, et al: 6-month use of 0.2% delmopinol
hydrochloride in comparison with 0.2% chlorhexidine digluconate and placebo.
I. Effect on plaque formation and gingivitis, J Clin Periodontol 25:746–753, 1998a.
Halse JC, Edwardsson S, Rundegren J, et al: 6-month use of 0.2% delmopinol
hydrochloride in comparison with 0.2% chlorhexidine digluconate and placebo. II.
Effect on plaque and salivary microflora, J Clin Periodontol 25:841–849, 1998b.
Hannah JJ, Johnson JD, Kuftinee MM: Long-term evaluation of toothpaste and oral
rinse containing sanguinaria extract in controlling plaque and gingival inflammation
and sulcular bleeding during orthodontic treatment, Am J Orthod Maxillofac Orthop
96:199–207, 1989.
Harper PR, Milsom S, Wade W, et al: An approach to efficacy screening of mouthrinses:
studies on a group of French products (I) Inhibition of salivary bacteria and plaque
in vivo, J Clin Periodontol 22:723–727, 1995.
Heasman PA, Soskolne A, Smart G, et al: Subgingival administration of Perio Chips in
patients with chronic periodontitis, J Dent Res 74:481, 1995.
Hennessy T: Some antibacterial properties of chlorhexidine, J Periodontal Res
8(Suppl):61–67, 1973.
Hennessy T: Antibacterial properties of Hibitane, J Clin Periodontol 4:36–48, 1977.
Holbeche JD, Ruljancich MK, Reade P: A clinical trial of cetylpyridinium chloride
mouthwash, Aust Dent J 20:397–404, 1975.
Hull P: Chemical inhibition of plaque, J Clin Periodontol 7:431–442, 1980.
Ingram GS, Horay CP, Stead WJ: Interaction of zinc with dental mineral, Caries Res
26:248–253, 1992.
Jannesson L, Birked D, Scheri D, et al: Effect of oxybenzone on PGE2-production in
vitro and on plaque and gingivitis in vivo, J Clin Periodontol 31:91–94, 2004.
Jeffcoat MK, Bray KS, Ciancio SG, et al: Adjunctive use of a subgingival
controlled-release chlorhexidine chip reduces probing depth and improves
attachment level compared with scaling and root planing alone, J Periodontol
69:989–997, 1998.
Jeffcoat MK, Palcanis KG, Weatherford TW, et al: Use of a biodegradable chlorhexidine
chip in the treatment of adult periodontitis: Clinical and radiographic findings,
J Periodontol 71:256–262, 2000.
Jenkins S, Addy M, Newcombe R: Toothpastes containing 0.3% and 0.5% triclosan.
I. effects on 4-day plaque regrowth, Am J Dent 2:211–214, 1989a.
Jenkins S, Addy M, Newcombe R: Studies of the effect of toothpaste rinses on plaque
regrowth. II. Triclosan with and without zinc citrate formulations, J Clin Periodontol
16:385–387, 1989b.
Jenkins S, Addy M, Newcombe R: Triclosan and sodium lauryl sulphate mouthrinses, II.
effects on 4-day plaque regrowth, J Clin Periodontol 18:145–148, 1991.
Jenkins S, Addy M, Newcombe R: Evaluation of a mouthrinse containing chlorhexidine
and fluoride as an adjunct to oral hygiene, J Clin Periodontol 20:20–25, 1993a.
Jenkins S, Addy M, Newcombe R: The effects of a chlorhexidine toothpaste on the
development of plaque, gingivitis and tooth staining, J Clin Periodontol 20:59–62,
1993b.
Jenkins S, Addy M, Newcombe R: A comparison of cetylpyridinium chloride, triclosan
and chlorhexidine mouthrinse formulations for the effect on plaque regrowth, J Clin
Periodontol 21:441–444, 1994.
Joyston-Bechal S, Smales FC, Duckworth R: Effect of metronidazole on chronic
periodontal disease in subjects using a topically applied chlorhexidine gel, J Clin
Periodontol 11:53–62, 1984.
Joyston-Bechal S, Hernaman N: The effect of a mouthrinse containing chlorhexidine and
fluoride on plaque and gingival bleeding, J Clin Periodontol 20:49–53, 1993.
Kaner D, Bernimoulin J-P, Hopfenmüller W, et al: Controlled-delivery chlorhexidine chip
versus amoxicillin/metronidazole as adjunctive antimicrobial therapy for generalized
aggressive periodontitis: a randomized controlled clinical trial, J Clin Periodontol
34:880–891, 2007.
Kenney EB, Ash M: Oxidation-reduction potential of developing plaque, periodontal
pocketing and gingival sulci, J Periodontol 40:630–633, 1969.
Killoy WJ: The use of locally-delivered chlorhexidine in the treatment of periodontitis.
Clinical results, J Clin Periodontol 25:953–958, 1998.
Kjaerheim V, Waaler SM, Rölla G: Organic solvents and oils as vehicles for triclosan
mouthrinses: a clinical study, Scand J Dent Res 102:306–308, 1994a.
Kjaerheim V, Waaler SM, Rölla G: Significance of choice of solvents for the clinical
effect of triclosan-containing mouthrinses, Scand J Dent Res 102:202–205, 1994b.
Kjaerheim V, Skaare A, Barkvoll P, et al: Antiplaque-, antibacterial- and anti-inflammat-
ory properties of triclosan mouthrinses in combination with zinc citrate or polyvinyl-
methylether maleic acid (PVA-MA) copolymer, Eur J Oral Sci 104:529–534, 1996.
Kopczyk RA, Abrams H, Brown AT, et al: Clinical and microscopical effects of
sanguinaria-containing mouthrinse and dentifrice with and without fluoride during
6 months of use, J Periodontol 62:617–622, 1991.
Lamster IB, Alfano MC, Sieger MC, et al: The effect of Listerine antiseptic on reduction
of existing plaque and gingivitis, Clin Prev Dent 5:12–15, 1983.
Lerner E, Barak M, Landau I, et al: Chlorhexidine release profile from a Perio Chip – in
vitro and in vivo studies, J Dent Res 75:431, 1996.
Lobene RR, Lobene S, Soparker PM: The effect of cetylpyridinium chloride mouthrinse
on plaque and gingivitis, J Dent Res 56:595, 1977.
Lobene RR, Singh SS, Garcia L, et al: Clinical efficacy of a triclosan/copolymer pre-
brush rinse: a plaque removal study, J Clin Dent 3:54–58, 1992.
Lusk SS, Bowers GM, Tow HD, et al: Effects of an oral rinse on experimental gingivitis,
plaque formation and formed plaque, J Am Society Prev Dent 4:31–37, 1974.
Mallatt ME, Beiswanger BB, Drook CA, et al: Clinical effect of a sanguinaria dentifrice
on plaque and gingivitis in adults, J Periodontol 60:91–95, 1989.
Mandel ID: Chemotherapeutic agents for controlling plaque and gingivitis, J Clin
Periodontol 15:488–498, 1988.
Moran J, Addy M: The effects of a cetylpyridinium chloride prebrushing rinse as an
adjunct to oral hygiene and gingival health, J Periodontol 62:562–564, 1991.
Moran J, Addy M, Newcombe R: A clinical trial to assess the efficacy of sanguinarine-
zinc mouthrinse (Veadent) compared with a chlorhexidine mouthwash, J Clin
Periodontol 15:612–616, 1988.
Moran J, Addy M, Roberts S: The comparison of a natural product, triclosan and
chlorhexidine mouthwashes on 4-day plaque regrowth, J Clin Periodontol 19:578–582,
1992a.
Moran J, Addy M, Wade WG, et al: A comparison of delmopinol and chlorhexidine on
plaque regrowth over a 4-day period and salivary bacterial counts, J Clin Periodontol
19:749–753, 1992b.
Moran J, Addy M, Newcombe R, et al: The comparative effects of phenolic,
chlorhexidine and anti-adhesive mouthrinses, J Clin Periodontol 22:929–934, 1995.
Moran J, Addy M, Newcombe R: A 4-day plaque regrowth study comparing an essential
oil mouthrinse with a triclosan mouthrinse, J Clin Periodontol 24:636–639, 1997.
Murray MC, Worthington HV, Blinkhorn HS: A study to investigate the effect of a
propolis-containing mouthrinse on the inhibition of de novo plaque formation, J Clin
Periodontol 24:796–798, 1997.
Nabi N, Kashuba B, Lucchesi S, et al: In vitro and in vivo studies of salifluor/PVM/MA
copolymer/NaF combination as an antiplaque agent, J Clin Periodontol 23:1084–1092,
1996.
 16. ZASTOSOWANIE ANTYSEPTYKÓW, ENZYMÓW I ZWIĄZKÓW UTLENIAJĄCYCH W KONTROLI PŁYTKI NADDZIĄSŁOWEJ
Noiri Y, Okami Y, Takahashi Y, et al: Effects of chlorhexidine, minocycline, and
metronidazole on Porphyromonas gingivalis strain 381 in biofilms, J Periodontol
74:1647–1651, 2003.
Overholser CD: Longitudinal clinical studies with antimicrobial mouthrinses, J Clin
Periodontol 15:517–519, 1988.
Polson AM, Stoller NH, Hanes PJ, et al: 2 multi-centre trials assessing the clinical
efficacy of 5% sanguinarine in a biodegradable drug delivery system, J Clin
Periodontol 23:782–788, 1996.
Pontefract H, Hughes J, Kemp K, et al: The erosive effects of some mouthrinses on
enamel. A study in situ, J Clin Periodontol 28:319–324, 2001.
Ramberg P, Furuichi Y, Volpe AR, et al: The effects of antimicrobial mouthrinses on de
novo plaque formation at sites with healthy and inflamed gingiva, J Clin Periodontol
23:7–11, 1996.
Renvert S, Birkhed D: Comparison between 3 triclosan dentifrices on plaque, gingivitis
and salivary microflora, J Clin Periodontol 22:63–70, 1995.
Roberts WR, Addy M: Comparison of the in vivo and in vitro antibacterial properties of
antiseptic mouthrinses containing chlorhexidine, alexidine, cetylpyridinium chloride
and hexedine, J Clin Periodontol 8:295–310, 1981.
Rölla G, Löe H, Schiöt C: Retention of chlorhexidine in the human oral cavity, Arch Oral
Biol 16:1109–1116, 1971.
Rosling BG, Slots J, Webber RL, et al: Microbiological and clinical effects of topical
subgingival antimicrobial treatment on human periodontal disease, J Clin Periodontol
10:487–514, 1983.
Rundegren J, Simonsson T, Petersson L, et al: Effect of delmopinol on cohesion of
glucan-containing plaque formed by Streptococcus mutans in a flow system, Scand
Dent J 71:1792–1796, 1992.
Saxton CA: The effects of a dentifrice containing zinc citrate and 2.2.4′-hydroxydiphenol,
J Periodontol 57:555–562, 1986.
Saxton CA, Van der Ouderaa F: The effect of a dentifrice containing zinc citrate and
triclosan on developing gingivitis, J Periodontal Res 24:75–80, 1989.
Saxton CA, Lane RM, van der Ouderaa F: The effects of a toothpaste containing a zinc
salt and a non-cationic antimicrobial agent on plaque and gingivitis, J Clin Periodontol
14:144–148, 1987.
Schaeken MJM, van der Hoeven JS, Saxton CA, et al: The effect of mouthrinses
containing zinc and triclosan on plaque accumulation and development of gingivitis in
a 3-week clinical test, J Clin Periodontol 21:360–364, 1994.
Schaeken MJM, van der Hoeven JS, Saxton CA, et al: The effect of mouthrinses
containing zinc and triclosan on plaque accumulation, development of gingivitis and
formation of calculus in a 28 week clinical test, J Clin Periodontol 23:465–470, 1996.
Schonfeld SE, Farnoush A, Wilson SG: In vivo antiplaque activity of a sanguinarine-
containing dentifrice in comparison with conventional toothpastes, J Periodontal Res
21:298–303, 1986.
Sheen S, Harrison A: Assessment of plaque prevention on dentures using an experimental
cleaner, J Prosthet Dent 84:594–601, 2000.
Sheen S, Banfield N, Addy M: The propensity of individual saliva to cause extrinsic
staining in vitro – a developmental method, J Dent 29:99–102, 2001a.
Sheen S, Owers J, Addy M: The effect of toothpaste on the propensity of chlorhexidine
and cetyl Pyridium chloride to produce staining in vitro: a possible predictor study,
J Clin Periodontol 28:46–51, 2001b.
Sigrist BE, Gusberti FA, Brecz MC, et al: Efficacy of supervised rinsing with
chlorhexidine gluconate in comparison to phenolic and plant alkaloid compounds,
J Periodontal Res 21(Suppl):60–73, 1986.
Simonsson T, Bondesson H, Rundegren J, et al: Effect of delmopinol on in vitro dental
plaque formation, bacterial acid production and the number of microorganisms in
human saliva, Oral Microbiol Immunol 6:305–309, 1991a.
Simonsson T, Arnebrant T, Peterson L: The delmopinol on the salivary pellicles, the
wettable tooth surfaces in vivo and bacterial cell surfaces in vitro, Biofouling 3:
251–260, 1991b.
Skaare AB, Herlofson BB, Barkvoll P: Mouthrinses containing triclosan reduce
the incidence of recurrent aphthous ulcers (RAU), J Periodontol 23:778–781,
1996.
Skaare AB, Kjaerheim V, Barkvoll P, et al: Does the nature of the solvent affect the anti-
inflammatory capacity of triclosan, J Clin Periodontol 24:124–128, 1997.
253
Smith AJ, Moran J, Dangler LV, et al: The efficacy of an antigingivitis chewing gum,
J Clin Periodontol 23:19–23, 1996.
Soskolne A, Golomb G, Friedman M, et al: New sustained release dosage form of
chlorhexidine for dental use. II. Use in periodontal therapy, J Periodontal Res 18:
330–336, 1983.
Soskolne A, Heasman PA, Smart G, et al: European multi-centre study: sustained local
delivery of chlorhexidine as an adjunct to scaling and root planing in the treatment of
periodontal diseases, J Periodontol 68:32–38, 1997.
Soskolne A, Proskin HM, Stabholz A: Probing depth changes following 2-years
of periodontal maintenance therapy including adjunctive controlled release of
chlorhexidine, J Periodontol 74:420–427, 2003.
Southard GL, Parsons LG, Thomas LG, et al: The relationship of sanguinaria extract
concentration and zinc ion to plaque and gingivitis, J Clin Periodontol 14:315–319,
1987.
Stabholz A, Sela MN, Friedman M, et al: Clinical and microbiological effects of
sustained release chlorhexidine in periodontal pockets, J Clin Periodontol 13:
783–788, 1986.
Steinberg D, Beeman D, Bowen WH: The effect of delmopinol on glucosyl transferase
absorbed to saliva-coated hydroxyapatite, Arch Oral Biol 37:33–38, 1992.
Stephen KW, Saxton CA, Jones CL, et al: Control of gingivitis and calculus by a
dentifrice containing a zinc salt and triclosan, J Periodontol 61:674–679, 1990.
Svatun B, Saxton CA, van der Ouderaa F, et al: The influence of a dentifrice containing a
zinc salt and a non-cationic antimicrobial agent on the maintenance of gingival health,
J Clin Periodontol 14:457–461, 1987.
Svatun B, Saxton CA, Rölla G, et al: One year study of the efficacy of a dentifrice
containing a zinc citrate and triclosan to maintain gingival health, Scand J Dent Res
97:242–246, 1989.
Svatun B, Saxton CA, Rölla G: Six month study of the effect of a dentifrice containing
a zinc citrate and triclosan on plaque, gingival health and calculus, Scand J Dent Res
98:301–304, 1990.
Tellefsen G, Larsen G, Kaligithi K, et al: Use of chlorhexidine chewing gum significantly
reduces dental plaque formation compared to similar xylitol and sorbitol products,
J Periodontol 67:181–183, 1996.
Vandekerchhove BNA, Van Steenberge D, Tricio J, et al: Efficacy on supragingival
plaque control of cetylpyridinium chloride in a slow-release dosage form, J Clin
Periodontol 22:824–829, 1995.
Waaler SM, Rölla G: Plaque inhibition effect of combinations of chlorhexidine with metal
ions zinc and tin, Acta Odontol Scand 38:213–217, 1980.
Waaler SM, Rölla G, Skjörland KK, et al: Effects of oral rinsing with triclosan and
sodium lauryl sulfate on dental plaque formation: a pilot study, Scand J Dent Res
101:192–195, 1994.
Walker CB, Borden LC, Zambon JJ, et al: The effects of a 0.3% triclosan-containing
dentifrice on the microbial composition of supragingival plaque, J Clin Periodontol
21:334–341, 1994.
Wennström J, Lindhe J: The effect of hydrogen peroxide on developing plaque and
gingivitis in man, J Clin Periodontol 6:115–130, 1979.
Wennström J, Lindhe J: The effect of mouthrinses on parameters characterising human
periodontal disease, J Clin Periodontol 13:86–93, 1986.
Wilson M, Gibson M, Strahan JD, et al: A preliminary evaluation of the use of a redox
agent in the treatment of periodontal disease, J Periodontal Res 27:522–527, 1992.
Winrow M: Metabolic studies with radiolabelled chlorhexidine in animals and man,
J Periodontal Res 12(Suppl):45–48, 1973.
Worthington HV, Davies RM, Blinkhorn AS, et al: A six-month clinical study of the effect
of a pre-brush rinse on plaque removal and gingivitis, Br Dent J 75:322–326, 1993.
Yates R, Moran J, Addy M, et al: The comparative effect of acidified sodium chlorite
and chlorhexidine mouthrinse on plaque regrowth and salivary bacterial counts, J Clin
Periodontol 24:603–609, 1997.
Zee K-Y, Rundegen J, Attström R: Effect of delmopinol hydrochloride mouthrinse
on plaque formation and gingivitis in ‘rapid’ and ‘slow’ plaque formers, J Clin
Periodontol 24:486–491, 1997.
Zanatta FB, Antoniazzi RP, Rösing CA: The effect of 0.12% chlorhexidine gluconate
rinsing on previously plaque-free and plaque-covered surfaces: a randomized,
controlled clinical trial, J Periodontol 78:2127–2134, 2007
 Zastosowanie antybiotyków
17 w leczeniu zapaleń przyzębia
ANTYBIOTYKI I LECZENIE PERIODONTOLOGICZNE
Ostatnio zaczęto się odnosić z uzasadnioną rezerwą do zastosowania an-
tybiotyków w leczeniu chorób przyzębia. Z tego powodu w ostatnich la-
tach wzrosło zainteresowanie możliwościami racjonalnego wykorzystania
ich ze wskazań periodontologicznych i opublikowano wiele badań klinicz-
nych na ten temat.
Muszą być spełnione następujące kryteria zanim zostaną podane anty-
biotyki, aby ich użycie było usprawiedliwione:
N Rodzaj mikrobiota związanego z chorobą przyzębia musi się mieścić
w spektrum działania antybiotyków.
N Należy wykazać korzyść kliniczną w wykorzystaniu antybiotyków
w kontrolowaniu choroby w odniesieniu do postępowania tradycyj-
nego lub wykazać użyteczność uzupełnienia postępowania tradycyj-
nego o antybiotykoterapię.
N Zastosowany antybiotyk nie może wywoływać działań niepożąda-
nych w postaci nadwrażliwości lub oporności bakteryjnej.
N Muszą one uzyskiwać efektywne stężenia w kieszonkach przyzęb-
nych, gdzie bytują przyczynowe bakterie.
Najczęściej stosowanymi antybiotykami w leczeniu pacjentów periodon-
tologicznych są:
N Penicyliny.
N Tetracykliny.
N Metronidazol.
N Erytromycyna.
N Klindamycyna.
N Wankomycyna.
N Gentamycyna.
PODZIAŁ ANTYBIOTYKÓW
Antybiotyki są klasyfikowane na podstawie budowy (Mandel i Petri
1996a, b; Chambers i Sande 1996a, b; Sande i wsp. 1996; Tracey i Web-
ster 1996):
N Beta-laktamowe – zawierają pierścień β-laktamowy w cząsteczce
i zalicza się tutaj penicyliny (penamy), cefalosporyny (cefemy) oraz
cefamycyny, karbapenemy i monobaktam.
N Aminoglikozydy – pochodzą od różnych szczepów grzybów Strep-
tomyces i otrzymują wówczas końcówkę mycyna, np. streptomy-
cyna, tobramycyna, lub od Micromonospora purpura, która nie jest
grzybem i dlatego mają angielską końcówkę „micin”, np. gentamicin,
i pochodne syntetyczne, np. amikacin.
N Sulfonamidy – nazwa tej grupy zawiera przedrostek „sulfa”.
N Tetracykliny – wszystkie mają w swojej budowie cztery sprzężone ze
sobą pierścienie i ich nazwa kończy się na „cyklina”.
N Azole – wszystkie zawierają pierścień azolowy i dlatego ich nazwy
kończą się na „azol”, np. metronidazol, tynidazol, ornidazol.
N Chinolony – wszystkie są zbliżone w budowie do kwasu nalidykso-
wego i często nazwa kończy się na „oksacyna”, np. cyprofloksacyna,
ofloksacyna.
N Makrolidy, np. erytromycyna, klarytromycyna.
N Inne – w budowie różnią się od powyższych grup, znajdują się tu-
taj chloramfenikol, linkozamidy, w tym klindamycyna i antybiotyki
254
peptydowe (wankomycyna). [W polskim piśmiennictwie farmako-
logicznym klasycznymi antybiotykami spośród wymienionych są:
β-laktamy, aminoglikozydy, tetracykliny, makrolidy, linkozamidy,
i antybiotyki peptydowe. Chinolony, tzw. azole i sulfonamidy, to ra-
czej chemioterapeutyki – przyp. tłum.].
ANTYBIOTYKI NATURALNE OTRZYMYWANE Z HODOWLI
BAKTERII I GRZYBÓW
Antybiotyki są używane w medycynie nie tylko z powodu ich wpływu na
bakterie, lecz także ze względu na nieprzejawianie podobnego działania na
komórki człowieka, które wystarczająco różnią się od bakteryjnych moż-
liwością uniknięcia uszkodzenia (Chamber i Sande 1996; Laurence i wsp.
1997).
Myśląc o antybiotykach, popełnia się często błąd, widząc w nich pro-
dukt inwencji człowieka. Od czasu, kiedy brytyjski biolog Aleksander
Fleming odkrył w 1928 r. aktywność przeciwdrobnoustrojową substancji
wydzielanej przez grzyb Penicillium, nazwanej penicyliną, wiadomo, że
bakterie i grzyby mogą wytwarzać silne antybiotyki. W ten sposób anty-
biotyki są produkowane przez wiele kategorii organizmów, których celem
jest niszczenie.
Ciągle nie jest jasne, dlaczego organizmy syntetyzują antybiotyki. Jed-
na z teorii zakłada, że chodzi o hamowanie współkonkurujących szcze-
pów bakteryjnych próbujących zasiedlić nowe mikrośrodowisko, lecz nie
w pełni odpowiada to pewnym właściwościom antybiotyków. Pod tym
względem można by spodziewać się organizmu w poszukiwaniu nowe-
go mikrośrodowiska nieposiadającego źródeł kompleksu antybiotyków
i dlatego są dla nich prostymi związkami chemicznymi (Amábile-Cuevas
i wsp. 1995). Nie jest to przypadek, a antybiotyki są kompleksowymi mo-
lekułami wymagającymi dużo energii dla swojego producenta. Dlatego są
wydzielane przez organizmy w stacjonarnym stadium cyklu życiowego, co
wydaje się nieodpowiadać współzawodnictwu o nowe mikrośrodowisko.
Istnieje także pogląd (Davies 1990), że antybiotyki są pozostałościa-
mi starych szlaków metabolicznych pochodzących od najwcześniejszych
organizmów na ziemi. Wiele antybiotyków łączy się ze strukturami ko-
mórkowymi i może przez to ułatwiać syntezę biologicznych molekuł, np.
białek, lub stymulować inne szlaki metaboliczne. Prawdopodobnie te fi-
logenetycznie stare molekuły wiążące były zastępowane przez enzymy,
które rozwijały się bardziej efektywnie. Te stare molekuły wiążące mogły
przetrwać w bakteriach i grzybach, a obecnie działają jako antybiotyki.
BUDOWA I POCHODZENIE ANTYBIOTYKÓW
Zastosowano wiele technik w celu określenia budowy chemicznej natural-
nych antybiotyków i dokładna budowa chemiczna większości z nich jest
obecnie znana.
Penicylina (zob. Laurence i wsp. 1997; Mandel i Petri 1996b) – po-
wstaje z grzyba Penicillium nodatum, lecz od kiedy określono budowę
jej pierścienia syntetyzowano wiele nowych penicylin. Wszystkie one
miały zwiększoną aktywność przeciwbakteryjną i zwiększone wchłanianie
po podaniu różnymi drogami. Uzyskano to dzięki dodaniu odpowied-
nich łańcuchów bocznych do pierścienia β-laktamowego (ryc. 17.1).
Cefalosporyny również mają pierścień β-laktamowy, a kolejne antybio-
tyki tej grupy powstawały poprzez zmiany w dwóch łańcuchach bocznych
(ryc. 17.2).
 17. ZASTOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW W LECZENIU ZAPALEŃ PRZYZĘBIA 255



 OH O OH O
 OH
CONH2
 

 

 tetracyklina

OH

 OH CH2 N(CH3)2
& %#



 

Ryc. 17.3 Budowa chemiczna tetracyklin.




 "$


! H C N
C CH3 metronidazol
NO2 C N
 
 

CH2CH2OH



 
$
 
Ryc. 17.4 Budowa chemiczna metronidazolu.

Ryc. 17.1 Podstawowa budowa chemiczna pierścienia β-laktamowego i łańcuchów bocz- Tetracyklina (zob. Laurence i wsp. 1997; Chambers i Sande 1996b) – jest
nych częściej stosowanych penicylin.
produkowana przez szczepy Streptomyces. Zawiera cztery sprzężone ze
sobą pierścienie (ryc. 17.3), a cała grupa tetracyklin powstała w następstwie
zmian łańcuchów bocznych.
Metronidazol (zob. Laurence i wsp. 1997; Tracey i Webster 1996) –
pierścień cefemowy
jest benzymidazolem (ryc. 17.4) syntetyzowanym jako środek przeciw-
S robaczy. Jego działanie bakteriobójcze na bakterie beztlenowe zostało
7
R1 C NH odkryte w wyniku podania u pacjentki z rzęsistkowicą pochwy cierpiącą
jednocześnie na ostre martwiczo-wrzodziejące zapalenie dziąseł (Shinn
O N R2
1962; Shinn i wsp. 1965). Wykazano jego aktywność względem większości
COO- bezwzględnie beztlenowych bakterii.
Erytromycyna (zob. Laurence i wsp. 1997; Sande i wsp. 1996b) – jest
R1 R2 antybiotykiem makrolidowym zawierającym duży pierścień laktonowy
O (ryc. 17.5) i wytwarzana jest przez szczepy promieniowców.
CH2OC cefalotyna
S CH2 CH3 Klindamycyna (zob. Laurence i wsp. 1997; Sande i wsp. 1996b) – produ-
kowana jest przez bakterię glebową Bacillus fragilis. Budowę klindamy-
cyny przedstawiono na ryc. 17.6.
CH CH3 cefaleksyna Gentamycyna (zob. Laurence i wsp. 1997; Sande i wsp. 1996b) – jest
antybiotykiem aminoglikozydowym (ryc. 17.7) wytwarzanym przez
NH2 Micromonospora purpura.
Wankomycyna (zob. Laurence i wsp. 1997; Sande i wsp. 1996b) – jest trój-
Ryc. 17.2 Budowa chemiczna cefalosporyn: pierścień cefemowy i dwa częste łańcuchy
boczne. pierścieniowym glikopeptydem (ryc. 17.8), a jej budowę chemiczną określo-
no całkiem niedawno. Wytwarzana jest przez szczepy promieniowców.

H OH OH H O CH3 CH3 H CH3 H CH3 O

CH3 CH2 C C C C C C CH2 C C C C C C

O CH3 H CH3 O H OH O H O H

OH
CH3
CH3
N O O
CH3 OCH3

CH3 CH3 OH
erytromycyna

Ryc. 17.5 Budowa chemiczna erytromycyny.

 256 17. ZASTOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW W LECZENIU ZAPALEŃ PRZYZĘBIA

CH3CH2CH2 NH2 CH3

CH3 CH3 OH OH
CH3 HO O O
N
H H O CH2OH
HCCI
N O
H CONH CH O
Cl
H H
O O O
OH H
H H
OH H OH H OH
H SCH3 Cl
O H O O
H H
H OH O N N NHCH3
N HN N
H H H H
Ryc. 17.6 Budowa chemiczna klindamycyny. HN O O CH3
COOH H

CH3
OH
OH OH
wankomycyna

CH3 O Ryc. 17.8 Budowa chemiczna wankomycyny.

OH N Hamowanie syntezy kwasu nukleinowego.

H3CNHO N Hamowanie działania rybosomów bakteryjnych i w konsekwencji
RCHNHR2 syntezy białek.
O N Hamowanie metabolizmu kwasu foliowego.

Inhibitory syntezy ściany komórki

NH2
NH2 NH2
gentamycyna
Ryc. 17.7 Budowa chemiczna gentamycyny.
MECHANIZMY DZIAŁANIA ANTYBIOTYKÓW
Mechanizmy działania antybiotyków są zróżnicowane. Działają one albo
bakteriobójczo, czyli zabijają wrażliwe bakterie, albo bakteriostatycznie,
czyli zatrzymują namnażanie się wrażliwych bakterii i umożliwiają znisz-
czenie mikroorganizmów przez mechanizmy obronne gospodarza (Amábi-
le-Cuevas i wsp. 1995; Neu 1991). Antybiotyki bakteriobójcze są zwykle
lekami pierwszego wyboru w leczeniu zakażeń, pod warunkiem że uzy-
skają odpowiednie stężenie w miejscu zakażenia, a mechanizmy obronne
Ściany Gram-dodatnich komórek bakteryjnych zawierają peptydoglikany
i kwas lipotejchojowy, a bakterie są otoczone przez osłony białek i wę-
glowodanów. Ściany Gram-ujemnych komórek bakteryjnych składają się
z peptydoglikanów, lipopolisacharydów, lipoprotein, fosfolipidów i białek.
Krytycznym miejscem ściany bakterii dla atakujących antybiotyków jest
warstwa peptydoglikanowa, zwana mureiną. Warstwa ta jest kluczowa dla
przeżycia bakterii w środowiskach hipotonicznych, a jej utrata rozluźnia
ścianę komórki i prowadzi do śmierci.
Synteza mureiny przebiega w trzech etapach. Pierwszy przebiega w cy-
toplazmie i polega na syntezie prekursorów o niskiej masie cząsteczkowej,
a fosfomycyna i cykloseryna hamują aktywność enzymów zaangażowa-
nych w tym procesie. Drugi etap jest katalizowany przez enzymy błony
cytoplazmatycznej, a inhibitorami tego procesu są bacytracyna i amfomy-
cyna. W trzecim etapie następuje polimeryzacja podjednostek prekursora
i przyłączanie się cząsteczek mureinowych do ściany komórki. Antybioty-
kwas nalidyksowy
i cyprofloksacyna
hamują replikację
bakteryjnego DNA
rifampicyna hamuje błona komórki
syntezę mRNA

gospodarza są w pełni wydolne. Występują tylko nieznaczne różnice sku-
-laktamy hamują
replikacja DNA
syntezę mureiny
teczności między tymi dwoma rodzajami antybiotyków. Penicyliny i me- ściany bakterii geny
tronidazol są na przykład antybiotykami bakteriobójczymi, a tetracyklina
sulfonamidy synteza kwasu foliowego
i erytromycyna – bakteriostatycznymi. Niektóre antybiotyki, np. erytromy- hamują syntezę
kwasu foliowego
cyna, mogą być bakteriostatyczne w niższych stężeniach, a bakteriobójcze rybosomy

w wyższych. aminoglikozydy,
makrolidy
Antybiotyki stosowane w leczeniu zakażeń działają poprzez jeden z poniż- i chloramfenikol
hamują syntezę
szych mechanizmów (Amábile-Cuevas i wsp. 1995; Neu 1991) (ryc. 17.9): białek

N Hamowanie syntezy ściany komórki.

N Hamowanie czynności błony cytoplazmatycznej. Ryc. 17.9 Mechanizmy działania różnych antybiotyków.
 17. ZASTOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW W LECZENIU ZAPALEŃ PRZYZĘBIA
ki β-laktamowe hamują enzymy katalizujące ten proces, a aktywność tych
enzymów warunkowały białka wiążące penicylinę (PBP – penicillin bin-
ding proteins). Enzymy te są zróżnicowane dla szczepów Gram-dodatnich
oraz Gram-ujemnych, a różnice te tłumaczą odmienne spektra działania
bakteriobójczego dla poszczególnych antybiotyków β-laktamowych. PBP,
z którymi szczególne powinowactwo mają β-laktamy, wywołują morfolo-
giczne zmiany komórek bakteryjnych w odpowiedzi na lek. Selektywne łą-
czenie się antybiotyków z PBP powoduje gwałtowną lizę, ponieważ ściana
bakteryjna nadyma się, a następnie pęka. Z kolei łączenie się z innymi PBP
prowadzi do hamowania wytwarzania przegród wewnątrzkomórkowych
i tym samym bakteria kontynuuje wzrost w postaci długich filamentów, co
ostatecznie też skutkuje śmiercią. Mecylinam nie łączy się z PBP bakterii
Gram-dodatnich i dlatego nie działa na te bakterie. Podobnie monobakta-
my łączą się wyłącznie z PBP bakterii Gram-ujemnych i nie hamują przez
to gatunków Gram-dodatnich.
Wpływ wankomycyny na syntezę ściany komórkowej bakterii polega
na wiązaniu się jej do prekursorów, zatrzymując reakcje polimeryzacji mu-
reiny. Z powodu wysokiej masy cząsteczkowej polipeptydy te nie mogą
przejść przez błonę cytoplazmatyczną lub przedostać się poprzez ścianę
komórki na zewnątrz bakterii Gram-ujemnych. Wankomycyna wiąże się
końcowym fragmentem rosnącej molekuły peptydoglikanowej i zapobiega
interakcji muramidaz z łańcuchem glikanowym.
Inhibitory funkcji błony zewnętrznej
Błony cytoplazmatyczne złożone są z białek, lipidów oraz lipoprotein
i działają jako bariery dyfuzyjne dla wody, składników odżywczych, jo-
nów, a także jako system transportu. Błony są zbudowane z macierzy li-
pidowej z rozmieszczonymi w niej kulistymi białkami, penetrującymi
niekiedy poprzez całą podwójną warstwę lipidów. Związki zakłócające
uporządkowaną budowę takich błon można podzielić na kationowe, anio-
nowe i obojętne. Polimyksyny B i E są cyklicznymi peptydami hamujący-
mi bakterie Gram-ujemne poprzez wiązanie się do lipidowej powierzchni
błony. Wywołują one prawdopodobnie zmiany przepuszczalności dla jo-
nów magnezu i wapnia, ponieważ aktywność polimyksyn jest znoszona
przez Mg2+ i Ca2+. Antybiotyki te zakłócają przepuszczalność błon, co pro-
wadzi do wycieku zawartości komórki na zewnątrz i następowej jej śmier-
ci. Polimyksyny nie mogą być stosowane układowo, ponieważ wiążą się
z wieloma ligandami tkankowymi i dlatego są potencjalnymi toksynami,
zwłaszcza dla nerek i układu nerwowego. Gramicydyny także zakłócają
funkcję błon poprzez tworzenie w nich dynamicznych kanałów. One także
mogą być stosowane jedynie miejscowo.
Hamowanie syntezy kwasu nukleinowego
Chemioterapeutyki mogą wpływać na syntezę kwasu nukleinowego na
różnych poziomach:
N Hamowanie syntezy kwasu nukleinowego.
N Hamowanie replikacji kwasu nukleinowego.
N Hamowanie rybosomalnego aparatu syntezy białka.
N Oddziaływanie z polimerazami i przez to wpływ na replikację oraz
transkrypcję DNA.
Hamowanie syntezy nukleotydów
Zastosowanie tego mechanizmu przez leki przeciwwirusowe i przeciw-
grzybicze zostało omówione w rozdz. 24.
Hamowanie transkrypcji DNA przez polimerazę DNA
Rifampicyna [lek przeciwprątkowy – przyp. tłum.] hamuje syntezę mRNA
poprzez bezpośrednie zablokowanie aktywności polimerazy DNA. Poli-
257
peptydowe łańcuchy polimerazy RNA wiążą się do czynnika (tzw. czyn-
nika sigma) zapewniającego specyficzność rozpoznania miejsc startowych
promotora, pozwalając na rozpoczęcie transkrypcji DNA. Rifampicyna
ściśle wiąże się z podjednostką polimerazy RNA i swoiście hamuje rozpo-
częcie procesu transkrypcji. Antybiotyk ten nie działa, jeżeli polimeryzacja
już się rozpoczęła.
Hamowanie replikacji DNA
Gyraza DNA rozwija superskręcenia podwójnych nici bakteryjnego DNA
i jest kluczowa dla replikacji okrągłych chromosomów. Katalizuje także
powstawanie superhelikalnych struktur DNA, przecina i ponownie łączy
odcinki DNA. Składa się z dwóch podjednostek A i B, spośród których
większą masę ma podjednostka A. Chinolony, np. kwas nalidyksowy, wią-
żą się do podjednostki A gyrazy bakterii Gram-ujemnych i hamują jej dzia-
łanie. Chinolony drugiej generacji, np. cyprofloksacyna i norfloksacyna,
także wiążą się do gyrazy DNA bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujem-
nych.
Nitroimidazole, np. metronidazol, wykazują aktywność względem bak-
terii beztlenowych oraz pierwotniaków. Grupa zawierająca dwutlenek
azotu pierścienia nitroimidazoli jest redukowana przez białko przenoszą-
ce elektron w bakteriach beztlenowych. Lek taki wywołuje pęknięcie nici
DNA. Komórki ssaków pozostają nieuszkodzone, ponieważ nie zawierają
enzymów zdolnych do redukcji grup nitrowych tych leków.
Hamowanie rybosomalnego aparatu syntezy białka
Rybosomy bakteryjne zawierają dwie podjednostki znane jako 50S i 30S.
Wiele antybiotyków działa przez hamowanie funkcji rybosomu i prawdo-
podobnie dotyczy to jednej lub obu tych podjednostek. Izolowano także
specyficzne białka rybosomalne, z którymi antybiotyki wiążą się szczegól-
nie oraz występowały bakteryjne mutanty, które cechował brak tych swoi-
stych białek rybosomalnych i dlatego były one oporne na antybiotyki.
Aminoglikozydy są zbudowane z kompleksowych pseudosacharydów za-
wierających pierścienie wieloczłonowe. Przedstawiciele tej grupy antybio-
tyków różnią się budową pierścienia (streptydyna lub 2-deoksystreptydyna)
oraz aminoheksozami przyłączonymi do pierścienia. Ich aktywność zależy
od wolnych grup amonowych i hydroksylowych, za pośrednictwem których
łączą się ze swoistymi białkami rybosomalnymi. Streptomycyna zawierają-
ca pierścień streptydyny wiąże się do swoistego białka S12 na podjednost-
ce 30S rybosomu, co powoduje zmiany konformacyjne i błędne odczyta-
nie kodu genetycznego. Z kolei gentamycyna, tobramycyna i amikacyna,
zawierające pierścień 2-deoksystreptydyny, łączą się nie tylko z białkiem
S12 podjednostki 30S, lecz również z białkiem L6 w podjednostce 50S. To
ostatnie wiązanie jest szczególnie ważne w kontekście oporności bakterii na
aminoglikozydy. Antybiotyki te mogą również wiązać się z innymi miejsca-
mi na podjednostce 30S, co prowadzi do zabicia bakterii poprzez powstanie
kompleksów białek o upośledzonych właściwościach i obarczonych wielo-
ma błędami translacji. Spektynomycyna jest antybiotykiem aminocyklitoli-
nowym stosowanym w przypadku rzeżączki opornej na penicyliny, a działa
w sposób zbliżony do streptomycyny. Łączy się do białek w podjednostce
30S rybosomu i jest raczej bakteriostatyczna niż bakteriobójcza.
Innymi antybiotykami łączącymi się z białkami podjednostki 30S są te-
tracykliny. Blokują one wiązanie aminoacylo-tRNA do miejsca akcepto-
rowego na rybosomie bakteryjnym. Wiązanie to jest raczej krótkotrwałe
i dlatego tetracykliny są bakteriostatyczne. Wykazują jednak aktywność
względem szerokiego zakresu bakterii, chlamydii i mikoplazm.
Są trzy ważne grupy antybiotyków hamujących podjednostkę 50S rybo-
somu: chloramfenikol, makrolidy i linkozamidy. Chloramfenikol hamuje
syntezę białek przez wiązanie się w pobliżu centrum aktywnego enzymu
peptydylotransferazy na podjednostce 50S i wywiera działanie bakterio-
statyczne w stosunku do bakterii Gram-ujemnych i Gram-dodatnich. Ma-
 258 17. ZASTOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW W LECZENIU ZAPALEŃ PRZYZĘBIA
krolidy zbudowane są z dużych pierścieni laktonowych, które wiążą się do
podjednostki 50S i prawdopodobnie upośledzają reakcje peptydylotransfe-
razy lub/i proces translokacji. Najważniejszym makrolidem jest erytro-
mycyna, która działa na bakterie Gram-dodatnie i tylko niektóre Gram-
-ujemne, takie jak Heamophilus spp., Legionella spp., a także na chlamy-
die i mikoplazmy. Linkozamidy, np. klindamycyna, mają podobne miejsca
działania. Makrolidy oraz linkozamidy są przeważnie bakteriostatyczne,
hamując tylko powstawanie nowych łańcuchów białkowych.
Hamowanie metabolizmu kwasu foliowego
Sulfonamidy i trimetoprim wpływają na metabolizm kwasu foliowego
w komórkach bakteryjnych poprzez konkurencyjne blokowanie biosynte-
zy tetrafolanu, który działa jako nośnik dla cząsteczki z jednym węglem.
Proces ten jest niezbędny do ostatecznej syntezy DNA, RNA i białek ścian
bakteryjnych. W przeciwieństwie do bakterii i pierwotniaków ssaki nie
wytwarzają kwasu foliowego, lecz pobierają go z zewnątrz. Bakterie mu-
szą syntetyzować folany, chociaż niektóre są zdolne do wykorzystania ze-
wnątrzpochodnej tymidyny w celu ominięcia szlaku metabolicznego syn-
tezy kwasu foliowego.
Sulfonamidy hamują konkurencyjnie przemianę pterydyny i kwasu
p-aminobenzoesowego (PABA) do kwasu dwuhydrofoliowego poprzez
blokowanie enzymu syntetazy pterydyny. Sulfonamidy mają większe po-
winowactwo do tego enzymu niż PABA. Trimetoprim ma o wiele większe
powinowactwo do bakteryjnej niż do działającej w komórkach ssaków re-
duktazy dihydrofolianowej (10 000 do 100 000 razy większą). Jeżeli trime-
toprim połączy się z tym enzymem, wtedy hamuje syntezę tetrafolanu.
WADY UŻYCIA ANTYBIOTYKÓW
W LECZENIU PERIODONTOLOGICZNYM
Nadmierne oraz niewłaściwe co do czasu i częstości podawanie antybioty-
ków w medycynie, stomatologii, weterynarii, hodowli zwierząt i w produk-
cji żywności znacząco zmniejsza korzyści kliniczne powszechnie stosowa-
nej antybiotykoterapii. Możliwymi wadami takiego postępowania są:
N Zaburzenia żołądkowo-jelitowe.
N Możliwe objawy toksyczne.
N Zmiany komensalnej mikrobiota.
N Nadwrażliwość.
N Rozwój bakteryjnej oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe.
Zaburzenia żołądkowo-jelitowe
Wszystkie antybiotyki mogą potencjalnie wywoływać zaburzenia żołąd-
kowo-jelitowe (GI) albo w wyniku bezpośredniego działania drażniącego,
albo przez zmiany komensalnych drobnoustrojów jelit (Neu 1991; Green
i Harris 1993; Chambers i wsp. 1996; Laurence i wsp. 1997). Antybioty-
ki o szerokim zakresie działania stwarzają większe prawdopodobieństwo
naruszenia normalnej mikrobiota niż wąskiego spektrum. Poprzez zaha-
mowanie wzrostu wrażliwych drobnoustrojów fizjologicznych mogą rów-
nież wywoływać przerost mikroorganizmów naturalnie opornych i w ten
sposób może dochodzić do przerostu Clostridium difficile. Bakteria ta wy-
dziela toksynę, która uszkadza błonę śluzową przewodu pokarmowego, co
prowadzi do biegunki, a w ciężkich przypadkach nawet do rzekomobłonia-
stego zapalenia jelit. Łagodne zaburzenia GI mogą wystąpić po wszystkich
antybiotykach szerokiego spektrum, umiarkowane po makrolidach, szcze-
gólnie jeżeli erytromycyna i klindamycyna są stosowane przez dłuższy czas.
Antybiotyki lepiej wchłaniające się z przewodu pokarmowego, np. amoksy-
cylina, rzadziej wywołują zaburzenia GI niż wchłaniające się gorzej, np. am-
picylina. Nowsze analogi makrolidowe, np. azytromycyna, klarytromycyna
i roksytromycyna, wywołują mniej zaburzeń GI w porównaniu z erytromy-
cyną (Standing Medical Advisory Committee, SMAC, 1999a).
Objawy toksyczne
Objawy toksyczne zależą od antybiotyku i różnią się u poszczególnych pa-
cjentów (Neu 1991; Green i Harris 1993; Chambers i wsp. 1996; Bull 1997).
Zależą one także od użytej dawki, stężenia surowiczego i czasu trwania le-
czenia. Występują w postaci nefro- i hepatopatii, uszkodzeń układu nerwo-
wego, nieprawidłowości obrazu krwi, uszkodzeń płytek i niedokrwistości
hemolitycznej. Lepiej je rozpatrywać oddzielnie dla poszczególnych grup
antybiotyków, a poniżej opisano tylko te związane z ich zastosowaniem ze
wskazań stomatologicznych.
Penicyliny
Ogólnie są dobrze tolerowane, a objawy niepożądane ograniczają się do
zaburzeń żołądkowo-jelitowych i odczynów uczuleniowych.
Cefalosporyny
Pierwsze cefalosporyny miały umiarkowane właściwości neurotoksyczne,
lecz cefalosporyny wyższych generacji są tego pozbawione. Cefalospory-
na trzeciej generacji – latamoksef – wywołuje hipoprotrombinemię prowa-
dzącą do krwawień.
Makrolidy
Głównymi objawami niepożądanymi są zaburzenia żołądkowo-jelitowe
i możliwe reakcje alergiczne.
Tetracykliny
Związki te odkładają się w rozwijających się kościach i zębach. Dlatego
antybiotyki te nie powinny być stosowane w ciąży oraz u dzieci poniżej
12 roku życia jako wywołujące nieodwracalne przebarwienia wewnątrz-
zębowe.
Nitroimidazole
Metronidazol może wywoływać zaburzenia żołądkowe oraz objawy przy-
pominające te po disulfiramie stosowanym w odwykowym leczeniu al-
koholizmu. Pacjenci leczeni metronidazolem powinni powstrzymywać się
od alkoholu, ponieważ taka interakcja nasila nudności i niepokój psycho-
ruchowy. U niektórych pacjentów metronidazol może także wywoływać
objawy neurologiczne w postaci zawrotów i bólu głowy, napadów padacz-
kopodobnych oraz obwodowej neuropatii.
Glikopeptydy
Wankomycyna może wywoływać nefropatie i pozostaje to w związku
z dawką, stężeniem w surowicy i długością leczenia.
Zmiany komensalnej mikrobiota
Podawanie antybiotyków wpływa nie tylko na drobnoustroje patogenne,
lecz także na wrażliwy zespół komensalnych mikrobiota w jamie ustnej, no-
sie i jelitach (Neu 1991; Green i Harris 1993; Chambers i wsp. 1996). Pro-
wadzi to do przerostu tych opornych na działanie antybiotyku komensalnych
składników nisz ekologicznych. Zmiany te mogą następować po każdym an-
tybiotyku, lecz najbardziej głębokie są po chemioterapeutykach szerokiego
spektrum. Wpływ ten jest także bardziej wyraźny, im dłużej trwa leczenie.
Zmiany te mogą prowadzić do wzrostu grzybów z rodzaju Candida
w jamie ustnej, gardle i pochwie oraz wzrostu pewnych komensalnych
bakterii jelitowych, jak Clostridium difficile, co skutkuje biegunką lub za-
paleniem okrężnicy.
 17. ZASTOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW W LECZENIU ZAPALEŃ PRZYZĘBIA
A B
Ryc. 17.10 (A) Osutka plamista na przedramionach w następstwie uczulenia na erytromycynę; (B) Ta sama osutka ustępująca.
Nadwrażliwość
Nadwrażliwość na antybiotyki może przebiegać z wykorzystaniem róż-
nych mechanizmów immunologicznych obejmujących cztery typy reakcji:
natychmiastowego typu I, II, kompleksów immunologicznych typu III i re-
akcji IV rodzaju z nadwrażliwości typu opóźnionego (Riott 1997). Układ
immunologiczny może rozpoznać części cząsteczki antybiotyku lub pro-
dukty jego degradacji, które mają właściwości haptenów. Reakcje te wystę-
pują częściej u osób genetycznie predysponowanych do nadwrażliwości,
o czym świadczy obciążenie w wywiadzie takimi chorobami, jak gorączka
sienna, wyprysk kontaktowy i astma. Obecnie wzrasta liczba osób z takim
obciążeniem oraz liczba pacjentów nadwrażliwych na antybiotyki.
Rzadko opisuje się nadwrażliwość na antybiotyki w zależności od typu
reakcji, raczej są opisy objawów lub jednostek chorobowych powstałych
w ten sposób. Te przedstawiane w piśmiennictwie można podzielić na:
1. Obrzęk naczynioruchowy [Quinckego – przyp. tłum.], pokrzywka
i wstrząs anafilaktyczny.
2. Zespół czerwonoskórego.
3. Osutki plamisto-grudkowe (ryc. 17.10).
4. Zespoły przypominające chorobę posurowiczą.
5. Gorączka polekowa.
6. Rumień wielopostaciowy/zespół Stevensa-Johnsona.
7. Polekowe reakcje skórne u pacjentów z chorobami układu limfa-
tycznego.
Obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka i wstrząs anafilaktyczny
Reakcja z nadwrażliwości typu I może przyjmować postać obrzęku na-
czynioruchowego, pokrzywki lub wstrząsu anafilaktycznego po ekspo-
zycji na antybiotyk. Te choroby alergiczne występują u mniej niż 0,05%
pacjentów leczonych penicyliną (Bull 1997; Sher 1983), chociaż odczy-
ny popenicylinowe należą do najczęstszych polekowych epizodów ana-
filaktycznych. Pełnoobjawowy wstrząs anafilaktyczny występuje tylko
u mniej niż 2 na 100 000 leczonych. Najczęściej pojawia się jako reak-
cja na produkty degradacji penicylin. Obciążenie nadwrażliwością na
penicyliny wyklucza późniejsze zastosowanie wszystkich ich pochod-
nych. Postrzeganie społeczne nadwrażliwości na penicyliny wydaje się
259
większe niż rzeczywiste występowanie tego typu powikłań. W jednym
z badań na 132 pacjentów z domniemaną nadwrażliwością na penicy-
linę tylko u 4 potwierdzono ją testem oznaczania IgE in vitro (RAST),
a u całej reszty ujemnej w tym teście prowadzono później leczenie peni-
cylinami podawanymi doustnie bez wywołania objawów choroby (Sur-
tees i wsp. 1991).
Reakcje takie mogą również występować w związku z innymi antybio-
tykami – cefalosporynami (Bull 1997; Meyer 1985) i chinolonami (Bull
1997; Paton i Reeves 1991).
Zespół czerwonoskórego
Występuje na skutek reakcji I typu. Zespół czerwonoskórego (Bull 1997;
Wallace i wsp. 1991) nosi nazwę od charakterystycznego zaczerwienienia
skóry, które powstaje w następstwie uczulenia na wankomycynę. Inne ob-
jawy to nagłe rumieńce, pieczenie skóry, duszność, ból w piersiach oraz
spadek ciśnienia krwi. Może dochodzić do rozwinięcia się pełnoobjawo-
wego wstrząsu anafilaktycznego.
Osutki plamisto-grudkowe
Są wyrazem nadwrażliwości głównie na β-laktamy i sulfonamidy, nato-
miast rzadziej na inne chemioterapeutyki (Bull 1997; Collaborative Study
Group 1973). Są to szczególnie częste reakcje na ampicylinę i występują
u około 7% leczonych nią pacjentów, zdecydowanie rzadziej obserwowa-
ne są po innych penicylinach. Pojawiają się głównie w następstwie reakcji
typu III kompleksów immunologicznych z udziałem IgG i IgM. Docho-
dzi wtedy do podwyższenia surowiczych stężeń IgM (Bull 1997; Levine
1996). Zmiany takie występują także u 1–2% pacjentów otrzymujących
cefalosporyny pozajelitowo (Bull 1997; Meyer 1985). Dodatkowo u 10%
pacjentów, którzy wcześniej mieli osutkę popenicylinową, rozwija się ona
po ekspozycji na cefalosporyny (Bull 1997; Dash 1975). Osutki powsta-
ją także u około 3% leczonych kotrimoksazolem (Bull 1997; Jick 1982),
a ich wygląd mieści się w przedziale od plamisto-grudkowych do wykwi-
tów typowych dla zespołu Stevensa-Johnsona. Osutki są rzadkie po ma-
krolidach, lecz mogą wystąpić jako reakcja na klindamycynę (Bull 1997;
Geddes i wsp. 1970).
 260 17. ZASTOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW W LECZENIU ZAPALEŃ PRZYZĘBIA
Zespoły przypominające chorobę posurowiczą
Występują w następstwie reakcji typu III, kiedy przy nadmiarze antyge-
nu tworzą się kompleksy utworzone z leku i przeciwciał. Nasilona prze-
puszczalność naczyniowa pozwala tym kompleksom odkładać się w róż-
nych częściach łożyska naczyniowego, szczególnie w kłębuszkach nerek.
Stan ten charakteryzuje się gorączką, powiększeniem węzłów chłonnych,
uogólnioną wysypką pokrzywkową i bolesnym obrzękiem stawów. Jest
także związany z niskim surowiczym stężeniem składowych komplementu
i z przejściową albuminurią (Riott 1997). Reakcje takie mogą wywoływać
β-laktamy, szczególnie cefaklor i sulfonamidy, rzadziej fluorochinolony
(Bull 1997; Platt i wsp. 1988). W badaniu opublikowanym w 1988 r. (Platt
i wsp. 1988) przedstawiono 638 opisów takiej reakcji na cefaklor, 51 na
kotrimoksazol, 28 na cefaleksynę i 10 na amoksycylinę.
Gorączka polekowa
Na obraz kliniczny składa ją się podwyższona temperatura ciała, złe sa-
mopoczucie i dezorientacja. Prawdopodobnie powstaje w podobny sposób
jak zespół przypominający chorobę posurowiczą. Występuje jako reakcją
na sulfonamidy o długim działaniu, a także na β-laktamy i inne chemiote-
rapeutyki w przypadku ich długotrwałego podawania (Bull 1997). Szcze-
gólnie wysoką, bo 32% frekwencję występowania takich objawów wśród
leczonych pacjentów, opisano jako formy nadwrażliwości w przypadku
stosowania wysokich dawek ureidopenicylin (Lang i wsp. 1991).
Rumień wielopostaciowy/zespół Stevensa-Johnsona
W latach 60. XX wieku 30% przypadków ciężkiego rumienia wielopo-
staciowego było wywoływanych przez sulfonamidy o długim działaniu
(Bull 1997; Rallison i wsp. 1961), a śmiertelność w tym rozpoznaniu się-
gała 25%. Podobne, tylko rzadziej występujące reakcje miały miejsce po
kotrimoksazolu i w ich następstwie także opisano śmierć 14 osób (Bull
1997; Ball 1986). Sporadycznie tak burzliwe objawy występowały także
w związku ze stosowaniem penicylin, cefalosporyn i innych chemiotera-
peutyków (Bull 1997). Podstawą immunologiczną tej reakcji jest prawdo-
podobnie typ III nadwrażliwości.
Polekowe reakcje skórne u pacjentów
z chorobami układu limfatycznego
U pacjentów z chorobami układu limfatycznego zażywających antybiotyki
wzrastała liczba niepożądanych osutek skórnych. Obserwowano to u pa-
cjentów z infekcją wirusem Epsteina-Barr (mononukleoza zakaźna), za-
każeniami cytomegalowirusowymi i u osób z przewlekłą białaczką lim-
fatyczną leczonych ampicyliną (Bull 1997; Pullen i wsp. 1967). Podobne
reakcje opisywano w odpowiedzi na amoksycylinę u pacjentów z zakaże-
niem HIV i AIDS (Bull 1997; Battegay i wsp. 1989). Najczęstszą reakcją
tego typu była osutka skórna związana z kotrimoksazolem podawanym
u pacjentów z AIDS w celu leczenia zapalenia płuc wywołanego Pnuemo-
cystis carinii i wydaje się, że była ona następstwem użycia kortykosteroi-
dów (Bull 1997; Caumes i wsp. 1994). Wiele chorób układu limfatycznego
zwiększa więc odsetek odczynów uczuleniowych na niektóre penicyliny
i sulfonamidy.
Rozwój oporności bakteryjnej na chemioterapeutyki
Nadmierne oraz niewłaściwe co do czasu i częstości podawanie antybio-
tyków w medycynie, stomatologii, weterynarii, hodowli zwierząt i w pro-
dukcji żywności znacząco zmniejsza korzyści kliniczne powszechnie sto-
sowanej antybiotykoterapii na dwa sposoby (Neu 1991; Green i Harris
1993; Chambers i wsp. 1996):
1. Antybiotyk albo zabija, albo tłumi wrażliwe bakterie, lecz nie przeja-
wia takich właściwości w odniesieniu do szczepów, które są natu-
ralnie niewrażliwe. Dochodzi wówczas do wzrostu takich opornych
szczepów. Dalsza ekspozycja na ten sam antybiotyk, szczególnie
w krótkim czasie po ostatnim zastosowaniu, wpływa na progresywny
wzrost liczby opornych szczepów.
2. Bakteria oporna na poszczególny antybiotyk ma gen(y) oporności
i może przekazywać ich kopie innym bakteriom w strukturach DNA
zwanych plazmidami i transpozonami. Otrzymujące to bakterie mogą
być te same gatunkowo, blisko spokrewnione lub w poszczególnych
przypadkach są taksonomicznie dalekie. Proces genetycznego trans-
feru w plazmidach i transpozonach jest zbliżony w swojej naturze do
prymitywnej formy reprodukowania. W ten sposób geny odpowie-
dzialne za oporność na antybiotyki mogą być przekazywane z bakte-
rii opornych na wrażliwe. Bakterie oporne mogą się rozprzestrzeniać
na wielu osobników, doprowadzając do powstania zakażeń opornych
na antybiotyki lub opornych szczepów wśród komensalnej mikrobio-
ta na skórze, w nosie i gardle.
GENOM BAKTERYJNY
Bakterie, podobnie jak wszystkie inne organizmy, mają zakodowaną infor-
mację genetyczną w DNA i replikacja tego DNA jest kluczowa dla dziedzi-
czenia tych cech na przyszłe pokolenia (Holmes i Joblin 1991). Ekspresja
genu obejmuje transkrypcję DNA na mRNA i translację sekwencji RNA na
sekwencję aminokwasów i tym samym powstawanie białka.
Główny chromosom bakteryjny jest strukturą kolistą i działa jako samo-
replikujący się element genetyczny (replikon) (Holmes i Joblin 1991). Do-
datkowe chromosomalne elementy genetyczne, jak plazmidy i bakteriofa-
gi (wirusy bakteryjne), są kolistymi replikonami, które często zawierają
geny czynników wirulencji i oporności bakteryjnej.
MUTACJE
Mutacje są dziedzicznymi zmianami w genomie wywołanymi nienapra-
wialnym uszkodzeniem genu lub błędami w procesie replikacji (Holmes
i Joblin 1991). Częstość mutacji u bakterii jest zdeterminowana dokład-
nością replikacji DNA, występowaniem uszkodzeń (np. światłem UV, pro-
mieniowaniem jonizującym, mutagennymi chemikaliami, wirusami) i sku-
tecznością mechanizmów naprawczych DNA. Dodatkowo mutacje mogą
występować spontanicznie, lecz w poszczególnych bakteriach są one rzad-
kie. Mutacje są dziedziczone i rozprzestrzeniają się na inne bakterie za po-
średnictwem różnych mechanizmów.
Mutacje klasyfikuje się na podstawie zmian w DNA (Holmes i Joblin
1991). Niektóre są ograniczone do krótkich sekwencji DNA, np. zamia-
na nukleotydów, mikrodelecja, mikrowstawienie (mikroinsercje), niekiedy
obejmują większe rejony DNA i polegają na delecjach, insercjach lub po-
nownych ułożeniach sekcji. Jeżeli mutacje nie wywołują zmian czynnoś-
ciowych lub strukturalnych genów, określane są jako ciche. Jeżeli skutkują
zamianą jednego aminokwasu, nazywane są mutacjami sensu, gdy nato-
miast doprowadzają do upośledzenia biosyntezy białka, określane są mu-
tacjami nonsensownymi.
WYMIANA MATERIAŁU GENETYCZNEGO
PRZEZ BAKTERIE
Rozmnażanie bakteryjne polega na replikacji DNA i podziale prostym
z powstaniem dwóch komórek podobnej wielkości. Materiał genetycz-
ny może być również przekazywany innym bakteriom (Holmes i Joblin
1991). Jest to ważne dla przeżywalności gatunków, ponieważ umożliwia
rzadkim i niezależnym mutacjom rozprzestrzenianie się na inne bakterie
 17. ZASTOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW W LECZENIU ZAPALEŃ PRZYZĘBIA 261

i podlega procesowi naturalnej selekcji. Wymiana DNA między bakteriami Transdukcja

umożliwia szybsze doskonalenie genomu niż same mutacje.
Transfer informacji genetycznej z dawcy na biorcę prowadzi do zamia-
ny alleli dawcy allelami biorcy lub dodania alleli dawcy do biorcy (Holmes
i Joblin 1991). Proces ten obejmuje:
N Transformację.
N Transdukcję.
N Koniugację.
N Transpozycję.
Transformacja
W następstwie lizy bakterii dochodzi do uwalniania fragmentów DNA do
środowiska zewnętrznego. Fragmenty uwolnionego w ten sposób DNA
mogą być wchłaniane przez bakterie biorcze (Holmes i Joblin 1991). Jeże-
li bakterie dawcze i biorcze są blisko spokrewnione (np. w obrębie tego sa-
mego lub innego serotypu), dochodzi to rekombinacji między transformu-
jącym segmentem dawcy DNA a biorczym materiałem chromosomalnym.
Pobrana molekuła DNA, aby być aktywną w transformacji, musi zawie-
rać przynajmniej 500 nukleotydów. Proces ten został odkryty dla dwoinki
zapalenia płuc, a później potwierdzono jego występowanie dla rodzajów
Haemophilus, Neisseria, Bacillus i gronkowców (Standing Medical Advi-
sory Committee, SMAC, 1996b).
Bakteriofagi działają jako wektory dla wprowadzenia DNA bakterii daw-
cy. W pewnych bakteriofagach, zwanych łagodnymi transdukującymi fa-
gami, niewielka sekcja wirusowego DNA wytwarzana podczas litycznego
namnażania jest odmienna i dochodzi do włączenia wolnych fragmentów
genomu bakteryjnego w miejsce fagowego DNA (Holmes i Joblin 1991;
Berg i Howe 1989; Calender 1988; Miller i wsp. 1989). Jeżeli taki fag
zakaża inną bakterię, przenosi geny bakteryjne dawcy do genomu bakte-
ryjnego biorcy za pośrednictwem genów wirusowych. Dochodzi wówczas
do niekompletnej lub całkowitej transdukcji. W niekompletnej transdukcji
geny dawcy nie są w stanie utworzyć homologicznego rekombinatu z od-
powiednim genomem, natomiast w transdukcji kompletnej geny dawcy
są rekombinowane do genomu biorcy. Wynikiem transdukcji kompletnej
jest powstanie stabilnego rekombinowanego genomu, który może ekspre-
sować geny dawcy i przekazywać je na kolejne klony bakteryjne.
Koniugacja
W procesie koniugacji (Holmes i Joblin 1991; Berg i Howe 1989; Calender
1988; Miller i wsp. 1989; Amábile-Cuevas i wsp. 1995; Di Vita i Mekalanos
1989; Kohara i wsp. 1987; Neidhardt i wsp. 1987) dochodzi do bezpośred-
niego kontaktu między bakterią dawczą a biorczą, co prowadzi do powsta-
nia mostu cytoplazmatycznego pomiędzy nimi, dzięki czemu możliwy jest
transfer części lub całego genomu od dawcy do biorcy (ryc. 17.11).
Proces ten był szczegółowo badany u Escherichia coli (Holmes i Job-
lin 1991; Kohara i wsp. 1987; Neidhardt i wsp. 1987) i bardzo zbliżony
zachodzi u innych bakterii Gram-ujemnych. Zdolność dawcy determinuje

Ryc. 17.11 Proces przenoszenia genów oporności bakte-

ryjnej między bakteriami (koniugacja): (A) dwa plazmi-
dy z różnymi genami oporności; (B) przeniesienie genu
oporności z jednego plazmidu na drugi w tej samej ko-
mórce bakteryjnej poprzez transpozycję lub zespolenie;
(C) komórka bakteryjna zawierająca plazmid wielorakiej
oporności; (D) przeniesienie genów z plazmidu wielora-
kiej oporności na drugą komórkę bakteryjną poprzez most
koniugacyjny; (E) dawcza i biorcza komórka bakteryjna po
zakończeniu tego procesu. 


 

 

 
 






 

 

A B C


 








D E
 262 17. ZASTOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW W LECZENIU ZAPALEŃ PRZYZĘBIA
obecność specyficznych koniugacyjnych plazmidów zwanych F (fertility).
Szczepy E. coli z tym plazmidem nazwano F+ (dawcy), a jego pozbawio-
ne F– (biorcy). Koniugacyjne właściwości genów na plazmidach F (geny
kodujące występowanie wyrostków na powierzchni komórki) polegają
na syntezie i przenoszeniu DNA podczas łączenia komórek oraz supre-
sji zdolności donorowych i działania jako biorca. Każdy dawca F ma trzy
wyrostki, które łączą się ze swoistymi zewnętrznymi białkami błonowymi
– porynami (OmpA) na powierzchni bakterii biorczej, co zapoczątkowuje
łączenie się komórek. Następnie tworzy się most cytoplazmatyczny i je-
den łańcuch plazmidowego DNA przenoszony jest od dawcy do biorcy.
Łańcuch ten jest w bakterii biorczej włączany w kolisty podwójny łańcuch
DNA plazmidu F. Bakteria dawcza syntetyzuje nowy łańcuch DNA w ce-
lu zastąpienia wytransferowanego. Obie bakterie stają się teraz szczepami
dawczymi i mogą być źródłem tych plazmidów wśród innych bakterii ge-
netycznie podobnych. Plazmid F pozostaje jako dodatkowy plazmid chro-
mosomowy lub zostaje włączony do głównego chromosomu (rekombina-
cja homologiczna).
O ile bakterie Gram-ujemne używają wyrostki do inicjacji połączenia
międzykomórkowego, to nie stwierdzono tego w przypadku bakterii Gram-
-dodatnich (Holmes i Joblin 1991). Zamiast tego Gram-dodatnie bakterie
dawcze wytwarzają adhezyny, które umożliwiają im łączenie się z komór-
kami biorczymi.
Pewne gatunki bakterii Gram-ujemnych i Gram-dodatnich posiadają ge-
ny oporności bakteryjnej i geny te prawie zawsze znajdują się na plazmi-
dach (ryc. 17.11A). Te geny oporności mogą być przenoszone z jednego
plazmidu na inne w tej samej komórce bakteryjnej i w ten sposób poje-
dynczy plazmid może gromadzić wiele różnych genów oporności (ryc.
17.11B, C). Takim przykładem są bakterie z naturalną opornością na an-
tybiotyk i obecnie wykorzystywane w produkcji cząsteczek antybiotyko-
wych. Inne bakterie mają nabyte geny oporności bakteryjnej przekazywane
w opisywanych mechanizmach. Plazmidy zawierające te geny oporności
nazywane są plazmidami R (resistance). Plazmidy te działają podobnie do
F, ponieważ mogą kodować kluczowe czynniki dla łączenia komórek, czy-
li podobne do tworzenia wyrostków, ekspresji molekuł adhezyjnych i po-
wstawania mostka międzyplazmatycznego (ryc. 17.11D, E). Mogą one
również przekazywać DNA plazmidu R w podobny sposób, jak plazmi-
dy F. Podobnie transferowany łańcuch dawczy DNA może integrować się
z genomem w procesie rekombinacji homologicznej. Polega on na łamaniu
i łączeniu się fragmentów rodzicielskiego DNA w postaci molekuł rekom-
binowanej hybrydy w nowym plazmidzie lub na chromosomie głównym.
W podobny sposób jak plazmidy F, biorcy R stają się dawcami pla-
zmidów R, stając się źródłem plazmidów oporności i przyczyniają się do
rozprzestrzeniania się tej cechy w populacji bakteryjnej (Holmes i Joblin
1991).
Transpozycja
Transpozony są segmentami DNA, które mogą przemieszczać się z jedne-
go miejsca cząsteczki DNA w inne na tej samej lub innej molekule DNA
(Holmes i Joblin 1991; Kigsman i wsp. 1998). Proces ten różni się od
uogólnionej rekombinacji [transpozony nie są replikonami, nie są zdolne
do samodzielnej replikacji – przyp. tłum.]. Z powodu swoich unikatowych
właściwości transpozony są niezwykle ważnym sposobem rozprzestrze-
niania się nowo nabytych genów. Są zdolne do:
N Wywoływania mutacji.
N Rearanżacji genomu.
N Działania jako przenośne rejony genetycznej homologii.
N Przenoszenia zawartych na nich genów w populacjach bakteryjnych.
Integracja transpozonu z replikonem może wywoływać często przerwanie
linearnej sekwencji genu i jego inaktywację. Transpozony są również waż-
ną przyczyną delecji, powtórzeń i odwrócenia się fragmentów DNA, a tak-
że połączeń pomiędzy samoreplikującymi się elementami (replikonami).
Transpozony per se nie są zdolne do samodzielnej replikacji i muszą zostać
zintegrowane do replikonów – chromosomów lub plazmidów w określo-
nym miejscu, aby zachować stabilność w genomie bakteryjnym.
Większość transpozonów ma wiele wspólnych właściwości (Holmes
i Joblin 1991; Kigsman i wsp. 1998). Każdy koduje funkcję transpono-
wania do replikonu poprzez kodowanie wytwarzania enzymu transpozazy,
która wchodzi w interakcję ze swoistą sekwencją na odcinkach końcowych
transpozonów. Podczas transpozycji krótka sekwencja DNA jest podwaja-
na, a transpozon jest wstawiany między docelowe powtarzające się sek-
wencje. Długość tego krótkiego podwojenia różnicuje każdy transpozon.
Proces obejmuje rozszczepienie DNA w miejscu docelowym i następową
syntezę nowego komplementarnego łańcucha względem fragmentu po-
między miejscami rozszczepionymi.
Jeżeli po odcięciu transpozonu w miejscu dawczym następuje jego
wstawienie w miejscu docelowym, proces ten określany jest jako transpo-
zycja niereplikacyjna. Jeżeli natomiast transpozon jest najpierw repliko-
wany w miejscu dawczym, a w miejscu docelowym wstawiana jest kopia,
jest to wówczas transpozycja replikacyjna (Holmes i Joblin 1991; Kigs-
man i wsp. 1998). Większość transpozonów bakteryjnych można podzielić
na trzy klasy:
1. Sekwencje insercyjne i transpozony złożone.
2. Rodzina TnA.
3. Bakteriofagi mutacyjne.
Sekwencje insercyjne i transpozony złożone
Sekwencje insercyjne zawierają kody potrzebne tylko do transpozycji. Są
one krótkie i różnią się od 750 do 1500 parami nukleotydów.
Transpozony złożone różnią się długością od 2400 do 40 000 par nu-
kleotydów. Zawierają one sekwencje insercyjne flankujące odcinek DNA
oraz inne geny kodujące różnorodne funkcje. Mogą włączać geny odpo-
wiedzialne za powstawanie antygenów adherencyjnych, toksyn i innych
czynników wirulencji lub geny kodujące różne postacie oporności bak-
teryjnej. Przykładami tych ostatnich genów są Tn5 i Tn10 warunkujące
oporność na kanamycynę i tetracyklinę.
Rodzina TnA
Te wszystkie transpozony mają dłuższe powtórzenia końcowe niż transpo-
zony złożone. Ich końcowe sekwencje insercyjne zawierają geny kodujące
enzymy transpozazy i resolwazy. Transpozony Tn3 i Tn100 przenoszą ge-
ny oporności na ampicylinę i znajdują się na plazmidzie R. Rodzina TnA
ma swoje miejsce w historii medycyny, ponieważ była odpowiedzialna za
rozprzestrzenienie się oporności wysokiego stopnia Haemophilus influen-
zae i Neisseria gonorrhoeae na ampicylinę w 1970 r. i znacząco ograni-
czyła zastosowanie tego antybiotyku w leczeniu zakażeń wywoływanych
przez te bakterie. Źródłem tej oporności na ampicylinę były Enterobacte-
riaceae, z których plazmidy przeniosły geny oporności na szczepy Hae-
mophilus i Neisseria.
Fagi mutacyjne
Są to transpozony zawierające specjalną grupę bakteriofagów. Wszystkie
fagowe funkcje genomu w postaci transpozycji i replikacji przebiegają
przez transpozycję replikacyjną. Jeżeli fagi zakażają bakterie, integracja
profaga może dotyczyć różnych miejsc bakteryjnego chromosomu i dla-
tego proces ten często wywołuje mutacje (stąd nazwa tych fagów). Fagi
te mają prawdopodobnie duże znaczenie w rozprzestrzenianiu się genów
oporności bakteryjnej poprzez plazmidy, które początkowo były tego po-
zbawione. Biorą one udział w rozpowszechnianiu się wielu różnych genów
 17. ZASTOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW W LECZENIU ZAPALEŃ PRZYZĘBIA 263

oporności, doprowadzając do powstania plazmidów R wielorakiej oporno- Tabela 17.1 Mechanizmy oporności na antybiotyki
ści. Dowodzi tego fakt, że pewne plazmidy wielorakiej oporności na anty-
biotyki mają indywidualne transpozony z wieloma genami oporności, inne Antybiotyk Mechanizm oporności
mają gen wielorakiej oporności zawierający transpozony w wielu miej- β-laktamy
scach, a jeszcze inne mieszczą kompleks hybrydy transpozonów oporności aminoglikozydy
powstający poprzez łączenie się jednego transpozonu z innymi. Stopniowo chloramfenikol enzymatyczna modyfikacja chemiczna
nabywane geny oporności mogą więc w ten sposób prowadzić do ukształ- erytromycyna
towania się kompleksu transpozonów, który koduje determinanty wielora- tetracykliny
kiej oporności. erytromycyna
aktywne usuwanie z komórki
Rozpowszechnione lecznicze stosowanie antybiotyków w medycy- tetracykliny
nie, stomatologii i weterynarii, dodawanie ich do pasz dla zwierząt jako erytromycyna enzymatyczna modyfikacja celu działania leku

„promotorów wzrostu” tworzy warunki dla selektywnej przewagi bakterii
z plazmidem R (Holmes i Joblin 1991). W tej sytuacji transformacja, trans-
dukcja, koniugacja i transpozycja są środkami szerokiego rozpowszech-
niania się plazmidów R wewnątrz szczepów bakteryjnych oraz pomiędzy
nimi. Po tym, jak plazmid R przenoszący transpozon wprowadzony jest
do nowej komórki bakteryjnej, transpozony zawierające geny oporności
mogą „przeskoczyć” do głównego chromosomu. To zapewnia stabilność
tym genom oporności w nowej bakterii, ponieważ aby to uzyskać nie jest
wówczas konieczne poddanie się rekombinacji homologicznej. Sprzyja to
przenoszeniu genów oporności pomiędzy różnymi gatunkami bakterii. Za-
bezpiecza to również nowe geny związane z transpozonami, które z kolei
zapewniają w przyszłości łatwe rozprzestrzenianie się tych genów pomię-
dzy szczepami.
MECHANIZMY OPORNOŚCI BAKTERYJNEJ
Mechanizmy oporności bakteryjnej polegają na naturalnym braku podat-
ności na antybiotyki w następstwie mutacji lub nabycia tej cechy od in-
nych bakterii zgodnie ze sposobami opisanymi wyżej. Podstawowe mech-
anizmy oporności to (Neu 1991; Amábile-Cuevas i wsp. 1995; Standing
Medical Advisory Committee, SMAC 1999b):
N Nasilenie niszczenia aktywnej formy leku chemioterapeutycznego.
N Zahamowanie transportu leku.
N Nasilenie usuwania leku z komórki bakteryjnej.
N Zmiana miejsca w komórce będącego celem działania leku.
N Aktywacja alternatywnej drogi metabolicznej pozwalającej ominąć
dotychczasowy cel działania leku.
β-laktamy łączenie białek i oddzielanie się antybiotyków
kwas fusydowy w miejscu działania w komórce
sulfonamidy wytwarzanie enzymu inaktywującego lek
trimetoprim
Mechanizmy te wraz z przykładami zestawiono w tab.17.1 oraz ukazano
schematycznie na ryc. 17.12. Bardziej szczegółowo omówiono mechani-
zmy, które zostały wytworzone względem chemioterapeutyków stosowa-
nych w leczeniu stomatologicznym lub w profilaktyce antybiotykowej.
Nasilenie niszczenia aktywnej formy
leku chemioterapeutycznego
Oporność β-laktamazowa
Jest to najlepiej poznany mechanizm oporności, a oporność E. coli na peni-
cylinę w wyniku tego procesu opisano po raz pierwszy w 1940 r. (Neu 1991;
Standing Medical Advisory Committee, SMAC 1999b). Także w 1940 r.
odkryto nabytą oporność paciorkowców na ten antybiotyk spowodowa-
ną aktywnością penicylinazy. Enzymy te mogą deaktywować wszystkie
antybiotyki β-laktamowe – penicyliny, cefalosporyny, karbapenemy i mo-
nobaktamy. Enzymy te są szeroko rozpowszechnione i są klasyfikowa-
ne w zależności od rodzaju antybiotyku, który niszczą, np. penicylinazy,
cefalosporynazy itd. Główne działanie tych enzymów polega na zmianie
pierścienia β-laktamowego. Mechanizm ten może być udaremniany przez
zastosowanie inhibitora β-laktamazowego, jakim jest kwas klawulanowy,
i jest on użyty w połączeniu z amoksycyliną w preparacie Augmentin (Far-
mer i Reading 1982; Todd i Benfield 1990).

Ryc. 17.12 Mechanizmy, za pośrednictwem których bakterie

uzyskują oporność na antybiotyki. Niektóre bakterie wytwarzają
  

 



enzymy dezaktywujące cząsteczki antybiotyków i w ten sposób  
 



  
powstaje oporność na β-laktamy, aminoglikozydy oraz chloramfeni-    
 

  

kol. Enzymy te mogą być wydzielane i inaktywują antybiotyk poza

  


komórką lub mogą działać na antybiotyk we wnętrzu komórki  


     

bezpośrednio po jego przejściu przez błonę komórkową. Inne
bakterie mogą wykształcać mechanizm pomp komórkowych, które
usuwają antybiotyki z komórki bezpośrednio po ich wniknięciu. Ten 


 

mechanizm jest odpowiedzialny za oporność na tetracykliny


 

i erytromycynę. Inny mechanizm polega na modyfikacji bakteryj-

nych enzymów metabolicznych w taki sposób, aby nie mógł się
z nimi łączyć, przy jednoczesnym spełnianiu przez te enzymy swojej 
!



czynności. W ten sposób rozwija się oporność na sulfonamidy
i trimetoprim. W podobny sposób inne bakterie zmieniają docelową 
 






 
!

cząsteczkę antybiotyku, aby nie było dłużej dla nich receptorów. Ten 
 

#
  
mechanizm odpowiada za oporność na tetracykliny i erytromycynę.

#

 ! 
 


 


"

 

 


 



!
 
 

 
  

 264 17. ZASTOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW W LECZENIU ZAPALEŃ PRZYZĘBIA
W bakteriach Gram-dodatnich β-laktamazy są pierwotnie eksoenzy-
mami, które wydzielane są do środowiska zewnętrznego bakterii. W tle-
nowych i beztlenowych bakteriach Gram-ujemnych są one kumulowane
w peryplazmie, gdzie efektywnie ochraniają przed łączeniem się białek pe-
nicylinowych. W obu grupach bakterii mogą decydować o oporności chro-
mosomowej lub plazmidowej, a także o wrodzonej lub nabywanej.
Potencjalnie wszystkie izolowane w szpitalach szczepy Staphylococ-
cus aureus i Staphylococcus epidermidis produkują β-laktamazy. Opor-
ność gronkowców na penicyliny była początkowo związana z antygron-
kowcowym użyciem penicylin i cefalosporyn. Prowadziło to do produkcji
przez te bakterie zarówno wyższych stężeń, jak i różnych β-laktamaz dla
nowych penicylin i cefalosporyn. Rozwijały się także inne mechanizmy
tej oporności. W 1974 r. opisano plazmidowe β-laktamazy warunkujące
oporność na te antybiotyki H. influenzae, a obecnie występuje ona u ponad
35% szczepów tej bakterii. Plazmidy niosące transpozony TnA łatwo się
rozpowszechniały, a oporność rodzajów Haemophilus i Neisseria narasta
z roku na rok. β-laktamazy Haemophilus spp. są strukturalnie identycz-
ne z enzymami występującymi w szczepach E. coli, Salmonella, Shigella
i Neisseria gonorrhoeae. Nazwano je enzymami TEM od inicjałów gre-
ckiej dziewczynki, od której pierwszy raz izolowano szczep E. coli za-
wierający plazmidową β-laktamazę. Najpowszechniejszą β-laktamazą jest
TEM-1 i odpowiada ona za ponad 80% oporności plazmidowych tego ty-
pu w świecie. Odkryto nowe plazmidowe β-laktamazy mogące hydroli-
zować część inometoksylową cefalosporyn, które nie są dezaktywowane
przez inne β-laktamazy plazmidowe. Spowoduje to w przyszłości wzrost
oporności na te antybiotyki. Te nowe enzymy mają różną sekwencję ami-
nokwasów, co umożliwia ich łączenie z cefalosporyną i w konsekwencji
ich deaktywację.
Geny chromosomowe kierują konstytutywną syntezą β-laktamaz u wie-
lu bakterii z rodzaju Enterobacter, Citrobacter, Proteus, Pseudomonas
i Klebsiella, a także u wielu bakterii beztlenowych (Neu 1991; Standing
Medical Advisory Committee, SMAC 1999b). β-laktamazy wytwarzane
przez te bakterie różnią się zdolnością do degradacji różnych antybioty-
ków β-laktamowych. Jednakże aktywność β-laktamazowa jest tylko jedną
ze składowych β-laktamowej oporności bakterii Gram-ujemnych, ponie-
waż wynika z połączenia upośledzenia wejścia leku do komórki, trwałości
β-laktamaz oraz zdolności łączenia się z białkami penicylinowymi.
Handal i wsp. (2004) oceniali występowanie w kieszonkach przyzęb-
nych bakterii produkujących β-laktamazy. W tym celu pobierano wyma-
zy biofilmu poddziąsłowego od 25 pacjentów z nawracającym zapaleniem
przyzębia. β-laktamazowe izolacje dodatnie były charakteryzowane na
podstawie użycia dostępnych komercyjnie zestawów diagnostycznych oraz
sekwencjonowania części genu 16S rRNA. Analizowano wrażliwość na
wiele chemioterapeutyków oraz dodatkowo izolowane bakterie były oce-
niane pod względem występowania β-laktamaz o rozszerzonym spektrum
działania (tzw. ESBL – extended spectrum beta-lactamase). Występowa-
nie bakterii posiadających β-laktamazy stwierdzono u 18 (72%) badanych
pacjentów. Najczęstszym drobnoustrojem o aktywności β-laktamazowej
były beztlenowce z rodzaju Prevotella. Innymi szczepami beztlenowy-
mi syntetyzującymi te enzymy były Fusobacterium nucleatum, Propio-
nibacterium acnes i Peptostreptococcus sp. U bakterii tlenowych, takich
jak Burkholderia spp., Ralstonia pickettii, Capnocytophaga spp., Bacillus
spp., Staphylococcus spp., Neisseria sp. również potwierdzono możliwości
produkcji tych enzymów. Minimalne stężenia hamujące (MIC – minimum
inhibitory concentration) dla ampicyliny i amoksycyliny wahały się od
1,5–256 μg/ml i od 4–256 μg/ml w zależności od izolacji szczepów Prevo-
tella. Wszystkie izolowane szczepy Prevotella były wrażliwe na amoksy-
cylinę z kwasem klawulanowym i metronidazol oraz wykazywały zmien-
ną wrażliwość na tetracykliny. Dwie izolacje szczepów Prevotella miały
wysokie wartości MIC dla cefotaksymu i ceftazydymu [cefalosporyn III
generacji – przyp. tłum.]. Nie potwierdzono aktywności ESBL w żadnym
przypadku hodowanych bakterii wydzielających β-laktamazy. Badanie to
pokazało występowanie w kieszonkach przyzębnych dużej różnorodności
bakterii cechujących się aktywnością β-laktamazową, co może mieć zna-
czenie dla nawrotów choroby przyzębia.
Zahamowanie transportu leku
Oporność na antybiotyki tetracyklinowe
Ta forma oporności polega na obniżeniu poziomu kumulacji leku prawdo-
podobnie na skutek zarówno obniżenia transportu, jak i nasilenia usuwania
leku (Neu 1991; Standing Medical Advisory Committee, SMAC 1999b).
Bakterie oporne cechuje mniejsze łączenie z tetracyklinami oraz ich usu-
wanie poza komórkę, co wspólnie zapobiega kumulacji w procesie zależ-
nym od energii.
Oporność na tetracykliny jest bardzo powszechna wśród bakterii Gram-
-dodatnich oraz Gram-ujemnych i w większości przypadków ma charak-
ter plazmidowy i nabyty. Tylko u niektórych bakterii typu Proteus jest ona
chromosomowa.
Plazmidowe geny oporności na tetracykliny lokalizowano u bakterii je-
litowych, a najczęstszy z nich TetB był obecny u H. influenzae. Tetracykli-
nowa oporność gronkowca złocistego jest wywołana przez geny obecne na
małych kopiach plazmidów, a także geny obecne na niekonigujących pla-
zmidach Streptococcus faecalis. Znajdują się one także na głównym chro-
mosomie paciorkowców grupy B, paciorkowców jamy ustnej oraz bakterii
z rodzaju Clostridium, jak np. C. difficile.
Plazmidowa oporność na tetracykliny może być częściowo przezwy-
ciężona przez modyfikowanie pierścieni hydronaftacenowych, a półsyn-
tetyczne pochodne minocyklina i doksycyklina będą hamowały niektóre
paciorkowce oporne na tetracykliny naturalne i niektóre szczepy gronkow-
ca złocistego. Modyfikacje te nie spowodowały jednak przezwyciężenia
oporności bakterii z rodziny Enterobacteriaceae oraz szczególnie rodziny
Pseudomonas, a także Bacteroides.
Oporność na tetracykliny jest przedmiotem szczególnego niepokoju,
ponieważ geny ją kodujące znajdują się w pobliżu miejsc insercyjnych
[złamań – przyp. tłum.] plazmidów i nabywają one z łatwością informację
genetyczną, rozszerzając zakres oporności. Powszechne stosowanie tetra-
cyklin w paszach dla zwierząt jest prawdopodobnie główną przyczyną sze-
roko rozpowszechnionej na świecie oporności rodziny Enterobacteriacea,
a zwłaszcza szczepów jelitowych, jak Salmonella, na tetracykliny i wiele
innych chemioterapeutyków. Plazmidowa oporność na tetracykliny mo-
że być nie tylko przekazywana między bakteriami z rodziny Enterobacte-
riaceae, lecz także między rodziną Micrococcaceae (S. aureus, S. epider-
midis) i Streptococcaceae (S. pyogenes, S. pneumoniae, S. faecalis).
Oporność na aminoglikozydy
Jedną z najważniejszych form tej oporności jest inaktywacja leku na ze-
wnątrz ściany bakteryjnej oraz upośledzenie transportu leku (Neu 1991).
Inne mechanizmy oporności, takie jak enzymatyczna modyfikacja miejsc
łączenia z podjednostką 30S na rybosomach, są rzadsze.
W przypadku rodzin Enterobacteriaceae i Pseudomonas aminoglikozy-
dy są transportowane przez kanały porynowe do przestrzeni peryplazma-
tycznej z przeznaczeniem przekształcenia się tutaj w molekuły kationowe.
Do przekroczenia błony komórkowej antybiotyki te wymagają aktywnego
transportu zależnego od energii i w cytoplazmie łączą się z wybranymi
rybosomami zlokalizowanymi bezpośrednio pod błoną i to selektywnie,
szczególnie z zaangażowanymi w syntezę białka. Wszystkie aminogliko-
zydy mają wolne grupy aminowe i hydroksylowe, które są kluczowe dla
ich łączenia się z białkami rybosomalnymi. Bakterie oporne na te antybio-
tyki zawierają w przestrzeni peryplazmatycznej enzymy fosforylujące lub
acetylujące te wolne grupy. Zmodyfikowane w ten sposób aminoglikozydy
nie połączą się wówczas właściwie z rybosomami.
 17. ZASTOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW W LECZENIU ZAPALEŃ PRZYZĘBIA
Enzymy modyfikujące w ten sposób aminoglikozydy znajdują się w wie-
lu bakteriach Gram-dodatnich, np. Staphylococcus aureus, Streptococcus
faecalis, S. pyogenes, S. pneumoniae, oraz Gram-ujemnych, jak pałeczki
Enterobacteriaceae i Pseudomonas aeruginosa (Neu 1991). Wiele genów
kodujących te enzymy jest przenoszonych na transpozonach.
Bakterie beztlenowe, takie jak szczepy Bacteroides, są oporne na ami-
noglikozydy z powodu braku zależnego od tlenu systemu aktywnego trans-
portu leku przez błonę cytoplazmatyczną.
Chociaż większość oporności gronkowca złocistego na aminoglikozydy
wynika z enzymatycznej modyfikacji, to niektóre szczepy gronkowców wy-
kazują oporność na skutek defektu w zależnym od cyklazy adenylowej lub
cyklicznego monofosforanu adenozyny (cAMP) łączeniu białek. Zapobiega
to transportowi aminoglikozydów do cytoplazmy. Także niektóre bakterie
z rodziny Enterobacteriaceae oraz Pseudomonas aeruginosa mogą rozwijać
oporność na te antybiotyki na skutek zmiany kanałów porynowych. Bakterie
te nie wchłaniają wówczas leku, lecz w przeciwieństwie do innych opornych
drobnoustrojów nie mają enzymów inaktywujących aminoglikozydy.
Nasilenie usuwania leku
Niektóre oporne bakterie pozwalają antybiotykom, takim jak tetracykliny
lub makrolidy, wejść do wnętrza komórki, lecz mają tam białka o charak-
terze pompy, które usuwają lek z powrotem do środowiska w procesie wy-
magającym nakładu energii (Amábile-Cuevas i wsp. 1995; Standing Medi-
cal Advisory Committee, SMAC 1999b). W ten sposób punkt uchwytu dla
działania leku wewnątrz komórki staje się nieosiągalny.
β-laktamy
Poprzez mechanizm zmiany białek wiążących antybiotyki β-laktamowe
nie można wytłumaczyć szeregu oporności bakteryjnej na penicyliny i ce-
falosporyny (Neu 1991; Standing Medical Advisory Committee, SMAC
1999b). Dotyczy to oporności Streptococcus pneumoniae na penicylinę G
oraz oporności szczepów gronkowca złocistego na penicyliny niewrażliwe
na β-laktamazy (szczepy oporne na metacylinę). Szczepy S. aureus oporne
na metacylinę (tzw. MRSA – methicillin resistant Staphylococcus aureus)
są także oporne na wszystkie penicyliny, cefalosporyny i karbapenemy
w wyniku tego samego mechanizmu.
Oporność paciorkowców grupy D na antybiotyki β-laktamowe jest kon-
sekwencją niskiego powinowactwa białek wiążących penicylinę (tzw.
PBP) do penicyliny. Dodatkowo oporność Neisseria gonorrhoeae na peni-
cylinę wynika także ze zmniejszonego powinowactwa do miejsca docelo-
wego (Neu 1991; Standing Medical Advisory Committee, SMAC 1999b).
Makrolidy i linkozamidy
Oporność na makrolidy i linkozamidy jest wywołana metylacją dwóch nu-
kleotydów składnika 23S rybosomalnego rRNA (50S RNA). Metylowane
RNA wiąże te leki zdecydowanie gorzej niż niemetylowane (Neu 1991;
Standing Medical Advisory Committee, SMAC 1999b). Gen kodujący te
metylotransferazy znajduje się na plazmidach i transpozonach. Dlatego też
geny te mogą rozprzestrzeniać się między gatunkami bakterii. Powstawa-
nie tej oporności różni się między szczepami, lecz dla większości bakte-
rii Gram-dodatnich, jak gronkowce i paciorkowce, erytromycyna jest bar-
dziej efektywnym czynnikiem indukującym oporność niż klindamycyna.
Istotne jest także aktywowanie alternatywnej drogi metabolicznej pozwa-
lającej ominąć dotychczasowy cel działania leku.
β-laktamy
Bakterie nie są zdolne do wytworzenia nowego typu ściany komórkowej
niewrażliwej na β-laktamy, natomiast niektóre paciorkowce cechuje brak
265
enzymów hydrolitycznych niezbędnych do powstawania nowej ściany ko-
mórki i dlatego β-laktamazy nie są zdolne do wywołania autolizy tych bak-
terii (Neu 1991; Standing Medical Advisory Committee, SMAC 1999b).
Ta zmiana przekształca antybiotyki bakteriobójcze w bakteriostatyczne.
ZNACZENIE BIOFILMÓW BAKTERYJNYCH
Interakcje między bakteriami umożliwiają im pozostawanie w bliskim
związku w koloniach i płytkach, a wspólnoty te nie są podatne na działanie
antybiotyków (Amábile-Cuevas i wsp. 1995). Bakterie mogą tworzyć bio-
film na różnych powierzchniach, gdzie pozostają chronione przed wpły-
wem ciepła, światła ultrafioletowego, wirusów i antybiotyków. Biofilmy
mogą powstawać na powierzchni zębów, cewników, wszczepów, sprzętu
stomatologicznego, rurek dotchawiczych, soczewek kontaktowych i na po-
wierzchniach silikonowych. Bakterie tworzące wielogatunkowe biofilmy,
w tym płytkę nazębną, żyją w specjalnych mikroniszach, gdzie substraty
pokarmowe są zabezpieczone przez sąsiadujące komórki i dyfuzję. Wyka-
zano, że wszystkie formy oporności na antybiotyki narastają gwałtownie
w tych konglomeratach mikrobiota. Prawdopodobnie bliski kontakt całego
spektrum gatunków bakterii w biofilmie nasila możliwość wymiany pla-
zmidowej i transpozonowej. Uwarunkowania te są bardzo ściśle związane
ze współcześnie stosowanymi antybiotykami ze wskazań stomatologicz-
nych, a także z ich miejscowym stosowaniem do kieszonek przyzębnych.
Są dwa zasadnicze rodzaje biofilmów nazębnych, czyli płytka naddzią-
słowa i poddziąsłowa formacja mikrobiota. Niektóre z bakterii w płytce
nazębnej są związane z próchnicą, a wszystkie z nich wywołują przewlekłe
zapalenie dziąseł. Wiele bakterii w biofilmie poddziąsłowym jest związa-
nych z powstaniem i postępem przewlekłego zapalenia przyzębia, a jest
to późniejsze stadium periodontopatii, w którym niekiedy stosowane są
antybiotyki.
Znaczna liczba różnych bakterii w kieszonkach przyzębnych tworzy za-
leżne od siebie mikrokolonie na powierzchni korzenia, w tkance bezpośred-
nio pod nabłonkiem kieszonki oraz w samej przestrzeni kieszonki. Zbio-
rowiska te reprezentują wysoko zorganizowane biofilmy (Finegold 1989).
Cytowane w piśmiennictwie wartości minimalnego stężenia bakteriobój-
czego (MBC) oraz minimalnego stężenia hamującego (MIC) dla antybio-
tyków odnoszą się do niezależnego wzrostu bakteryjnego (warunki plank-
toniczne w płynie dziąsłowym), natomiast nie odpowiadają wzrostowi
bakterii w biofilmach (Amábile-Cuevas i wsp. 1995). Jako docelowe stęże-
nie antybiotyku in vivo podawane jest często stężenie in vitro hamujące lub
zabijające 90% badanych szczepów (MBC90 lub MIC90). W przypadku
biofilmów należy uwzględnić znacząco mniejszą wrażliwość bakterii. Dla-
tego nie ma bezpośrednich dowodów uprawniających do przyjęcia znanych
wartości MIC lub MBC dla periodontopatogenów zorganizowanych jako
biofilmy. Doświadczenia w zwalczaniu zakażeń wywoływanych innymi
biofilmami wskazuje, że niezbędne wartości MIC i MBC są przynajmniej
50 razy większe, niż te dla bakterii rosnących w warunkach planktonicz-
nych (Anwar i wsp. 1992; Brown i Gilbert 1993; Vorachit i wsp. 1993).
W jednym z badań (Wright i wsp. 1997) porównywano wartości MIC
dla wpływu metronidazolu na wzrost Porphyromonas gingivalis w warun-
kach planktonicznych i w postaci biofilmu na powierzchni hydroksyapa-
tytu. Wzrost biofilmu odbywał się nadal po ekspozycji na 20 μg/ml metro-
nidazolu i była to wartość 160 razy wyższa niż MIC dla planktonicznego
wzrostu tej bakterii. Dlatego bakteria ta obecna w biofilmie byłaby oporna
na stężenia metronidazolu uzyskiwane w tkankach po podaniu doustnym.
Larsen (2002) porównywał wrażliwość na antybiotyki Porphyromonas gin-
givalis w biofilmach w komorach beztlenowych z typowymi planktonicz-
nymi hodowlami tych bakterii. Były one eksponowane na różne stężenia
terapeutyczne metronidazolu, amoksycyliny i doksycykliny. Wykazano,
że MIC biofilmów dla tych trzech antybiotyków były przynajmniej dwa
razy wyższe niż hodowli planktonicznych i MBC były przynajmniej osiem
razy wyższe, a w przypadku doksycykliny ponad 64 razy wyższe.
 266 17. ZASTOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW W LECZENIU ZAPALEŃ PRZYZĘBIA
Nori i wsp. (2003) badali wpływ minocykliny i metronidazolu na
Porphyromonas gingivalis w biofilmach w warunkach in vitro. Modele
tych biofilmów były zakładane na dyskach hydroksyapatytowych. W mo-
mencie rozpoczęcia badania oraz 24, 72 i 144 godziny po ekspozycji na
minocyklinę i metronidazol brano pod uwagę dwa dyski w celu określenia
aktywności przeciwbakteryjnej za pomocą adenozynotrójfosforanu (ATP)
i bioluminescencji oraz zmian morfologicznych w skaningowym mikro-
skopie elektronowym (SEM). Minocyklina wywoływała istotny spadek
zawartości ADP w próbkach oraz zmianę morfologiczną P. gingivalis. Jed-
nakże efekty te były mniejsze niż uzyskiwane po chlorheksydynie (zob.
rozdz. 16). Metronidazol nie wpływał w znaczący sposób na P. gingivalis
w biofilmach. Badania te pokazują, jak dobrze struktura biofilmu może za-
bezpieczać przed wpływem leków chemioterapeutycznych.
Związek między zastosowaniem antybiotyku
a opornością bakteryjną
Dowody, że powszechne stosowanie antybiotyków w medycynie, wete-
rynarii, produkcji żywności zwierzęcej i ogrodnictwie sprzyja rozwojowi
oporności są nieodparte, chociaż przeważnie poszlakowe (Standing Medi-
cal Advisory Committee, SMAC 1999c). Są one następujące:
Pierwszy, nie ma dowodów na występowanie oporności nabytej przed
erą antybiotyków (Hughes i Datta 1983). Drugi, wprowadzanie nowych
środków antybakteryjnych pociągało za sobą powtarzający się wzrost nie-
bezpieczeństwa oporności (Fish i wsp. 1995; Livermore 1992). Okres był
zróżnicowany, głównie odzwierciedlając złożoność procesu ewolucyjnego
wymaganego dla oporności, lecz wzorzec jest konsekwentny. Związek po-
między zastosowaniem a opornością jest najbardziej pewny, jeżeli u jego
podstawy leżą mutacje, aniżeli miałby być opisywany na podstawie lecze-
nia wywołującego niepowodzenie kliniczne (Chow i wsp. 1991). Trzeci,
u pacjentów otrzymujących leczenie przeciwbakteryjne istniała tendencja
do rozwijania oporności drobnoustrojów komensalnych. Jeżeli rozwijało
się u nich następnie zakażenie wywołane przez patogen oportunistyczny
pochodzący z własnej biocenozy, to był on oporny ze znacząco większym
prawdopodobieństwem niż u pacjentów, którzy nie otrzymywali wcześniej
takiego leczenia (Chow i wsp. 1991; McGowen i Gerding 1996; Muder
i wsp. 1997; Shlaes i wsp. 1997). Czwarty, oporność jest większa wówczas,
gdy użycie chemioterapeutyków jest wyższe oraz gdy jest ono rekomendo-
wane na poziomie jednostek zarówno ogólnokrajowych, jak i klinicznych.
Znajduje to wyraźne odzwierciedlenie w wyższych poziomach oporności
na oddziałach intensywnej opieki medycznej w porównaniu z salami szpi-
tali ogólnych lub klinik ambulatoryjnych (Chow i wsp. 1991; Muder i wsp.
1997; Huovinen i wsp. 1997; Manian i wsp. 1996; Parry i wsp. 1989).
Chociaż ekspozycja na antybiotyki pozostaje głównym czynnikiem se-
lekcjonowania opornych szczepów bakteryjnych, należy pamiętać, że pla-
zmidy nabywają także oporności na miejscowe środki odkażające, takie
jak chlorheksydyna, czwartorzędowe zasady amoniowe, triklosan i inne
składniki fenolowe szeroko stosowane w stomatologii. Powszechne i nie-
uzasadnione używanie antyseptyków może więc służyć zachowaniu pla-
zmidów, które determinują także oporność na chemioterapeutyki (Stan-
ding Medical Advisory Committee, SMAC 1999c).
Rozpowszechnienie oporności bakteryjnej
Nadmierne i niewłaściwe użycie antybiotyków oraz przenoszenie się ge-
nów oporności poprzez transfer plazmidów prowadzą do rozwoju zaka-
żeń bakteryjnych opornych na jeden lub więcej antybiotyków. Oporność
bakteryjna narasta w całym świecie i chociaż Wielka Brytania ma lepszą
sytuację w tym względzie niż wiele innych krajów, także tutaj zaznacza-
ją się trendy większego rozwoju oporności (Standing Medical Advisory
Committee, SMAC 1999d). Na początku XXI wieku najgorszym proble-
mem w tym względzie była oporność gronkowca złocistego na metycylinę
(MRSA). Inne duże problemy sprawiają oporności Streptococcus pneu-
moniae, enterokoków i wielu Gram-ujemnych bakterii oportunistycznych,
Salmonellae, Neisseria gonorrhoeae i Mycobacterium tuberculosis. Ostatnio
wyłoniła się także oporność na wiele klinicznie ważnych grzybów i wirusów.
Staphylococcus aureus jest klasycznym drobnoustrojem patogennym
ran, mogącym wywoływać zakażenia powierzchniowe lub głębokie (Stan-
ding Medical Advisory Committee, SMAC 1999d). Jest przenoszony ja-
ko komensalna bakteria skóry przez około 30% populacji, a odsetek ten
jest dramatycznie wyższy u personelu medycznego, który regularnie ma
styczność z pacjentami zakażonymi lub innymi nosicielami. Właściwość
ta jest związana z dużą zdolnością do wywoływania oporności wielorakiej
na główne chemioterapeutyki, co czyni tę bakterię patogenem skutecznym
i przystosowanym.
Kiedy wprowadzono penicylinę w 1944 r. ponad 95% szczepów S. aure-
us było bardzo na nią wrażliwych. Od tego czasu progresywnie rozwijała
się oporność początkowo na penicylinę, potem na nowe penicyliny (mety-
cylinę i flukloksacylinę), gentamycynę i tetracykliny oraz konsekwentnie
utrzymywała się wrażliwość na glikopeptydy, wankomycynę i teikopla-
ninę (Standing Medical Advisory Committee, SMAC 1999d). W 1998 r.
opisano pierwszy raz pośrednią oporność na wankomycynę i teikoplaninę
(Hiramatsu i wsp. 1997; Smith 1997; Ploy i wsp. 1998) i te wankomycyno-
oporne szczepy gronkowca złocistego (VRSA) są także oporne na wszyst-
kie obecnie dostępne chemioterapeutyki i ich liczba wzrasta.
Miejscowe zastosowanie mupirocyny było podyktowane chęcią zmniej-
szenia nosicielstwa wśród pracowników służby zdrowia i okazało się, że
szczepy gronkowca złocistego były powszechnie wrażliwe na ten środek.
Powstały jednak oporności niskiego i wysokiego stopnia na ten lek, a ich
liczba wzrasta (Eltringham 1997; Kavi 1987; Maples i wsp. 1995).
Zakażenie MRSA jest zasadniczo problemem szpitalnych zakażeń krzy-
żowych (Department of Health and Social Security 1998) i ma tendencję
do narastania, jeżeli pacjenci przenoszeni są z oddziału na oddział, ze szpi-
tala do szpitala lub ze szpitala do domu opieki. Kontrolę nad tym zakaże-
niem udało się uzyskać w Holandii i w krajach skandynawskich w wyniku
identyfikacji i leczenia nosicieli, izolacji kohorty pacjentów MRSA oraz
bardzo restrykcyjnych zasad higieny w szpitalach (Standing Medical Ad-
visory Committee, SMAC 1999d).
Odsetek zakażeń MRSA w Wielkie Brytanii wzrastał od 1,5% w latach
1989–1991, 13,2% w 1995, 21,1% w 1996 do 31,7% w 1997. Podobne
trendy wzrostu oporności na erytromycynę, gentamycynę i cyprofloksa-
cynę odnotowano w tym samym przedziale czasu (Speller i wsp. 1997;
Johnson i James 1997; Standing Medical Advisory Committee, SMAC
1999d).
Występowanie zakażeń MRSA różni się w częściach świata (Standing
Medical Advisory Committee, SMAC 1999d; Speller i wsp. 1997; Johnson
i James 1997). Jest niższe w krajach z rygorystyczną polityką kontroli za-
każeń i wyższą w krajach prowadzących bardziej liberalną politykę w tym
względzie. W 1997 r. odsetek przypadków MRSA był niższy od 1% w kra-
jach skandynawskich i Holandii, w USA wynosił 28%, w Wielkiej Brytanii
32%, w Belgii 40% oraz w Japonii i Korei 70%.
Enterokoki są komensalami jelitowymi, które w przypadku wprowadze-
nia do innych części ciała mogą wywołać zakażenia u pacjentów z obniżo-
ną odpornością (Standing Medical Advisory Committee, SMAC 1999d).
Zakażenia te są szczególnym problemem na oddziałach dializ i przeszcze-
piania szpiku kostnego, gdzie mogą wywoływać zakażenia ran i układu
moczowego, posocznicę i zapalenia wsierdzia.
Enterokoki są oporne na chinolony i cefalosporyny oraz łatwo nabywają
oporność na inne antybiotyki, takie jak penicyliny, tetracykliny, makroli-
dy, chloramfenikol i trimetoprim, natomiast są wrażliwe na glikopeptydy
(Neu 1991; Paton i Reeves 1991). Powstała jednak i rozpowszechniła się
oporność wysokiego stopnia na aminoglikozydy oraz wiele enterokoków
zaczęło być opornych na antybiotyki glikopeptydowe, szczególnie Ente-
rococcus faecium, który stał się oporny na wszystkie dostępne antybiotyki
 17. ZASTOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW W LECZENIU ZAPALEŃ PRZYZĘBIA
(Standing Medical Advisory Committee, SMAC 1999d; Woodford i wsp.
1995). Oporność na glikopeptydy rozprzestrzenia się poprzez geny pla-
zmidowe, które mają zdolność jej transferu na szczepy bardziej chorobo-
twórcze (Noble i Howell 1995).
Opisy zakażeń w Wielkiej Brytanii enterokokami opornymi na glikopep-
tydy (GRE) wskazują na ich wzrost od dwóch w roku 1987 do 57 w 1996
(Standing Medical Advisory Committee, SMAC 1999d; Woodford i wsp.
1995). W 1996 r. zakażenia GRE opisano pierwszy raz w Szwecji, Austra-
lii, Niemczech, we Włoszech i Kanadzie. W USA odsetek stanów ze szpi-
talami podającymi występowanie infekcji GRE wzrósł od 27% w latach
1989–1993 do 44% w latach 1994–1995 (Archibald i wsp. 1997).
Streptococcus pneumoniae jest bardzo ważną przyczyną płatowego za-
palenia płuc, które może także prowadzić do bakteriemii i jest częstą przy-
czyną zapalenia ucha środkowego oraz bakteryjnego zapalenia opon móz-
gowych (Standing Medical Advisory Committee, SMAC 1999d).
S. pneumoniae była wyjątkowo wrażliwa na penicylinę (Standing Medi-
cal Advisory Committee, SMAC 1999d). Jednak niską oporność na penicy-
linę opisano po raz pierwszy w końcu lat sześćdziesiątych XX wieku, a od
końca lat siedemdziesiątych zaczęła pojawiać się wysoka oporność (Stan-
ding Medical Advisory Committee, SMAC 1999d; McCracken 1995).
W latach od 1990 do 1995 (Laurichesse i wsp. 1996) odsetek oporności
na penicylinę wzrósł od 1,5 do 3,9%, a na erytromycynę od 2,8 do 5,1%
(Laurichesse i wsp. 1996). Szczepy oporne na penicylinę są bardziej po-
datne na oporność krzyżową na inne chemioterapeutyki, a 36% penicylino-
opornych szczepów S. pneumoniae badanych między 1993 a 1995 r. było
opornych na erytromycynę oraz wiele było także opornych na tetracyklinę
i chloramfenikol (Goldstein i Acar 1996). Odsetek oporności był nawet
wyższy w innych krajach i w 1992 r. wynosił 20% we Francji, 25% w Ru-
munii, 44,3% w Hiszpanii i 57,8% na Węgrzech (Standing Medical Ad-
visory Committee, SMAC 1999d; Applebaum 1992). Na Islandii odsetek
oporności szczepów S. pneumoniae wzrastał od mniej niż 1% w 1988 r. do
20% na skutek migracji wczasowiczów i przenoszenia się na środki pielęg-
nacji dzieci (Soares i wsp. 1992). Podobne rozsiewanie się tych opornych
szczepów występowało w USA (Standing Medical Advisory Committee,
SMAC 1999d; Applebaum 1992).
Wiele Gram-ujemnych pałeczek spełnia rolę szpitalnych oportunistycz-
nych drobnoustrojów chorobotwórczych, szczególnie u pacjentów z ob-
niżoną odpornością, i potencjalnie mogą wywoływać zakażenie każdego
narządu. W warunkach pozaszpitalnych najczęstszą bakterią wywołującą
zakażenia układu moczowego jest Escherichia coli w wyniku pasażu z jelit
(Standing Medical Advisory Committee, SMAC 1999d).
Bakterie te rozwijają oporność na penicyliny, tetracykliny, chloramfeni-
kol, aminoglikozydy, trimetoprim i wiele cefalosporyn przeważnie przez
przenoszone plazmidy. Oporność na chinolony, niektóre cefalosporyny
i karbapenemy powstaje w wyniku mutacji chromosomowej (Standing
Medical Advisory Committee, SMAC 1999d; Livermore 1995; Livermore
i Yuan 1996). W Wielkiej Brytanii odsetek oporności na powszechnie sto-
sowane antybiotyki pozostawał niski, a między 1989 a 1997 r. antybiotyki
te zachowywały dobrą aktywność względem głównych gatunków tych pa-
łeczek. Jednakże przez ten okres wyraźnie rósł poziom oporności E. coli,
Klebsiella spp. i Enterobacter spp. na ampicylinę i trimetoprim (Standing
Medical Advisory Committee, SMAC 1999d). Podobny odsetek oporno-
ści opisywano w innych krajach (Standing Medical Advisory Committee,
SMAC 1999d).
Wiele szczepów bakteryjnych jest ważnych w zatruciach pokarmowych
i wiele tych zakażeń nabywanych jest od zwierząt. Oporność bakteryjna na
chemioterapeutyki nabywana jest w czasie jedzenia mięsa przed transfe-
rem na człowieka przez łańcuch pokarmowy (Standing Medical Advisory
Committee, SMAC 1999d).
Zakażenia te są najczęściej wywoływane przez Salmonella enteritidis,
S. typhimurium, S. virchow i S. hadar (Standing Medical Advisory Com-
mittee, SMAC 1999d). Oporność na antybiotyki tych bakterii wywoływa-
267
na jest głównie na skutek używania w paszach wielu związków o działaniu
przeciwdrobnoustrojowym dla zwiększenia ciężaru zwierząt. Następnie
oporne bakterie zakażają zwierzęta drogą pokarmową. Szczególna opor-
ność dotyczy Salmonella typhimurium, a od 1964 do 1968 r. w Wielkiej
Brytanii opisywano epidemie u bydła i ludzi wywoływane przez S. typhi-
murium o wielorakiej oporności. Spowodowały one przedłożenie reko-
mendacji odnośnie do dostępności wybranych chemioterapeutyków tylko
na receptę weterynarza i unikania ich stosowania w celu zwiększania masy
zwierząt hodowlanych (Anon 1969) i następnie stosownych aktów legisla-
cyjnych. Między rokiem 1970 a 1975 zakażenia te u rogacizny były rzadkie
i tylko u 8% salmonelli od rogacizny i 3% izolowanych od ludzi wykazy-
wano oporności wielorakie (Rowe i Threlfall 1984). Jednak od 1975 r. do
połowy lat osiemdziesiątych nastąpił znaczący wzrost przypadków wielo-
rakich oporności S. typhimurium pochodzących z pokarmów zwierzęcych,
szczególnie wołowiny, oraz wzrost oporności wielorakiej szczepów izo-
lowanych od ludzi (Threlfall i wsp. 1978). Cechą charakterystyczną tego
okresu było następowe nabywanie plazmidów i transpozonów kodujących
oporności na wiele środków o działaniu przeciwbakteryjnym. Spowodo-
wało to także wprowadzenie u cieląt hodowlanych jako środka leczniczego
nowego antybiotyku – apramycyny, analogu gentamycyny (Threlfall i wsp.
1985, 1986). Na koniec 1990 r. 60% salmonelli izolowanych od rogacizny
wykazywało cechy wielorakiej oporności (Threlfall i wsp. 1993).
W latach 1991–1996 następował dalszy znaczący wzrost wielooporno-
ści S. enteritidis, S. typhimurium, S. virchow i S. hadar (Standing Medical
Advisory Committee, SMAC 1999d) i szczepy te stanowiły 89% nieduro-
wych salmonelli (Ridley i wsp. 1996). Szczepem szczególnie opornym był
S. typhimurium, a 80% tych izolacji od człowieka w 1996 r. wykazywało
wieloraką oporność (Public Health Laboratory Service 1998). Szczepy te
osiedliły się u drobiu, owiec i świń oraz były izolowane z wielu pokarmów
dla ludzi. Szczepy te wykazują również narastającą oporność na sulfona-
midy, trimetoprim i cyprofloksacynę (Threlfall i wsp. 1996). Zakażenia
wieloopornym S. virchow są głównie obserwowane u pacjentów, którzy
powrócili ostatnio z podróży zagranicznej (Threlfall i wsp. 1992).
Campylobacter coli i C. jejuni mogą wywoływać ciężkie zatrucia pokar-
mowe (Standing Medical Advisory Committee, SMAC 1999d). Makroli-
dy i cyprofloksacyna są powszechnie stosowanymi chemioterapeutykami
w tych zakażeniach, a powstanie oporności dotyczy głównie osób zaka-
żonych za granicą (Gaunt i Piddock 1996). Jednakże przypadki oporności
na cyprofloksacynę szczepów Campylobacter izolowanych w Oxfordshire
wzrosły z 3% w 1991 r. do 7% w 1995 r., a połowa tych pacjentów poda-
wała w wywiadzie niedawną podróż zagraniczną. Główną przyczyną poja-
wienia się tej oporności było narastające używanie chinolonów w fermach
drobiu (Bowler i wsp. 1996). C. jejuni izolowano ze sprzedawanych deta-
licznie tusz zwierzęcych pochodzenia brytyjskiego oraz z importowanych
kurczaków (Gaunt i Piddock 1996). Między rokiem 1982 a 1989 przypad-
ki opornych na cyprofloksacynę szczepów Campylobacter izolowanych
z kurczaków w Holandii wzrósł z 0% do 14% i trend ten był zbieżny ze
wzrostem u ludzi od 0% do 11%. Wzrosty te następowały po szerokim sto-
sowaniu enrofloksacyny, analogu cyprofloksacyny, w przemyśle drobiar-
skim (Endz i wsp. 1991).
W 1997 r. w Wielkiej Brytanii wszystkie izolacje były oporne na tri-
metoprim oraz 89% było także opornych na jeden lub więcej chemiote-
rapeutyków. Wykazano też wzrastające odsetki oporności na kolimycynę,
tetracykliny i cyprofloksacynę (Standing Medical Advisory Committee,
SMAC 1999d).
Neisseria gonorrhoeae wywołuje rzeżączkę i charakteryzuje się progre-
sywnie narastającą całkowitą opornością na sulfonamidy i wzrastającym
zawsze poziomem oporności na penicylinę.
Gonokoki wykazują bardzo zróżnicowaną i godną zauważenia zdolność
do nabywania DNA od innych dwoinek rzeżączki lub gatunków spokrew-
nionych (Cambell 1944; Dees i Colston 1937; O’Rourke i Stevens 1993).
To zapewnia szybką ewolucję oporności wśród tych bakterii. Sulfonami-
 268 17. ZASTOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW W LECZENIU ZAPALEŃ PRZYZĘBIA
dy były niezmiennie skuteczne w rzeżączce podczas ich wprowadzenia
w 1937 r. (Dees i Colston 1937) i trwało to do 1944 r., kiedy pojawiły się
pierwsze niepowodzenia w leczeniu (Cambell 1944).
Rozwój oporności na penicylinę był wolniejszy, lecz ciągle narastał
i prowadził do przepisywania coraz wyższych dawek penicylin, aż do naj-
wyższej z możliwych dawki amoksycyliny (3,5 g), która jest obecnie za-
lecana u pacjentów z rzeżączką razem z hamującym wydalanie cewkowe
probenecydem (Standing Medical Advisory Committee, SMAC 1999d).
Jest to także związane ze średnią opornością krzyżową na antybiotyki in-
nych grup, szczególnie tetracykliny i erytromycyny. W krajach rozwijają-
cych się taka oporność jest bardzo częsta.
Przenoszona plazmidowo zdolność wytwarzania β-laktamaz przez Neis-
seria gonorrhoeae została odkryta w 1974 r. u gonokoków pochodzących
z Dalekiego Wschodu i zachodniej Afryki (Cambell 1944; Ashford i wsp.
1976; Phillips 1976). Oporność ta rozprzestrzeniła się wkrótce na cały
świat. Początkowo plazmidy były ograniczone do kilku fenotypów, lecz
następnie stopniowo się rozpowszechniały. Występowanie wytwarzają-
cych β-laktamazy N. gonorrhoeae w krajach rozwijających się wzrosło do
50% wszystkich izolacji tej bakterii.
Plazmidowa oporność na tetracyklinę N. gonorrhoeae została opisana po
raz pierwszy w 1987 r. (Hook i wsp. 1987; Lind 1990). W Wielkiej Brytanii
pozostaje ona rzadka, lecz izolacje od powracających z zagranicy wskazują
na częstsze występowanie w innych krajach (Fontanals i wsp. 1989).
Cyprofloksacyna jest bardzo skuteczna w przypadku zakażeń szczepami
penicylinoopornymi i z tego względu jest obecnie stosowana w Wielkiej
Brytanii. Jednakże jest nadużywana w innych krajach, co skutkuje stop-
niowym wzrostem wartości MIC bakterii izolowanych w Wielkiej Brytanii
i powolnym narastaniem odsetka szczepów opornych.
W krajach rozwijających się sytuacja ta jest zdecydowanie gorsza, po-
nieważ w związku z brakiem alternatywnych chemioterapeutyków i nie-
właściwym stosowaniem dostępnych leków wytworzył się bardzo wysoki
poziom oporności (Standing Medical Advisory Committee, SMAC 1999d,
Botha 1985).
Neisseria meningitidis jest główną przyczyną bakteryjnego zapale-
nia opon mózgowych (Standing Medical Advisory Committee, SMAC
1999d). Bakteria ta jest blisko spokrewniona z dwoinką rzeżączki, lecz
w mniejszym stopniu przystosowuje się do nabywanej oporności.
W Anglii i Walii nie zidentyfikowano dotąd szczepów N. meningiti-
dis wysoce opornych na benzylopenicylinę, lecz opisano je u pacjentów
z Afryki Południowej (Hughes i Datta 1983) i z Hiszpanii (Fontanals
i wsp. 1989). Szczepy o zredukowanej oporności na penicylinę pojawiły
się w Wielkiej Brytanii, a od 1984 r. odsetek izolacji o takiej właściwości
wzrósł z mniej niż 1% w 1985/86 do 14% w latach 1995/96. Rifampicyna
jest szeroko stosowanym środkiem profilaktycznym w przypadku kontak-
tów z pacjentem z zapaleniem opon mózgowych (Standing Medical Advi-
sory Committee, SMAC 1999d). Oporność nigdy nie przekraczała 0,4%
w każdym roku. Większość opornych izolacji pochodzi od otrzymujących
ostatnio profilaktykę rifampicynową, co potwierdza zdolność tego anty-
biotyku do selekcji opornych mutantów i uwydatnia potrzebę stosowania
oszczędnej chemioprofilaktyki, ściśle według wskazań.
Gruźlica pozostaje najczęstszą bakteryjną przyczyną śmierci osób doro-
słych na świecie w następstwie zarażenia pojedynczym czynnikiem infek-
cyjnym. Rocznie szacuje się na świecie 8 milionów nowych przypadków
gruźlicy i 3 miliony zgonów z tego powodu, najczęściej w krajach rozwi-
jających się (Standing Medical Advisory Committee, SMAC 1999d). Sta-
ły spadek liczby nowych przypadków klinicznych w krajach rozwiniętych
i pewnych częściach rozwijającego się świata został zatrzymany lub od-
wrócony w połowie lat osiemdziesiątych XX wieku.
Przeważnie w przypadku zakażenia Mycobacterium tuberculosis wy-
magane jest leczenie skojarzone trzema lub czterema lekami co najmniej
przez 6 miesięcy. Monoterapia natychmiast wywołuje oporność poprzez
spontaniczną selekcję mutantów. Nawet w przypadku leczenia skojarzone-
go istnieje niebezpieczeństwo wywołania oporności, jeżeli pacjent jest nie-
współpracujący, przy niewłaściwej dawce lub zaburzeniach wchłaniania.
Największy problem terapeutyczny dotyczy pacjentów z wieloraką
opornością izolowanych prątków (Standing Medical Advisory Committee,
SMAC 1999d). Śmiertelność w tych przypadkach jest bardzo wysoka.
Dokonano przeglądu danych dotyczących izolacji M. tuberculosis w An-
glii i Walii między rokiem 1982 a 1991 (Warburton i wsp. 1993). Ogólnie
6,1% pierwszych izolacji od nowo zdiagnozowanych pacjentów była opor-
na na izoniazyd i 0,6% wykazywała wielooporność. Odsetek oporności na
izoniazyd (z opornością na inne leki lub bez) wynosił 4,6% w 1993 r., 5,4%
w 1994 r. i 5,5% w 1995 r. Oporność wieloraka rosła od 0,6% w 1993 r. do
1,2% w roku 1994 i 1995.
Odsetki opisywanej oporności M. tuberculosis były wyższe w USA,
gdzie w latach 1993–1996 aż 8,4% hodowli było początkowo oporna na
izoniazyd i 2,2% cechowała oporność wielolekowa (Moore i wsp. 1997).
PERSPEKTYWY DLA ROZWOJU OPORNOŚCI
NA CHEMIOTERAPEUTYKI
Współczesne piśmiennictwo wskazuje, że oporności rozprzestrzeniały się
i wynika to prawdopodobnie z rozwijania nowych mechanizmów ich prze-
noszenia. Odkryto nowe genetyczne mechanizmy oporności, takie jak na-
bywanie mozaiki informacji genowej (Spratt 1994) i integryny (Hall i wsp.
1991), które ułatwiają ewolucję i przenoszenie oporności bakteryjnej na
chemioterapeutyki. Wykazano również, że pompy wielolekowe są bardziej
znaczącym sposobem dezaktywowania leków niż pierwotnie sądzono (Ni-
kaido 1996). Tempo ewolucji jest szybsze niż można by przewidzieć na
podstawie znanych procesów genetycznych. Wskazuje to na obecność in-
nych mechanizmów genetycznych, które nie zostały jeszcze dotychczas
zrozumiane. W tym kontekście trafny może być kontrowersyjny pogląd,
że bakterie w sytuacji stresowej wywołanej podaniem antybiotyku chęt-
niej poddają się mutacjom aniżeli presji selekcji (Cairns i wsp. 1988). Taki
mechanizm znacząco przyspiesza ewolucję oporności.
Istnienie wielu wektorów rozwoju oporności można domniemywać na
podstawie obserwacji klinicznych. Po pierwsze, wydaje się nieuniknione,
że wankomycynooporne klony gronkowca złocistego (VRSA – vancomy-
cin resistant Staphylococcus aureus) będą się rozprzestrzeniać. W ciągu
kilku miesięcy odkryto VRSA w USA i Francji, a także w Japonii, gdzie
opisano takie szczepy pierwszy raz (Hiramatsu i wsp. 1997, Smith 1997,
Ploy i wsp. 1998). Wykazano, że geny mogą wymieniać się pomiędzy
enterokokami a gronkowcami oraz prawdopodobnie system oporności
VanA na enterokokach będzie przenosił MRSA, doprowadzając do po-
wstania nabytej oporności wysokiego stopnia na glikopeptydy. Możliwe
jest także rozprzestrzenianie się VanA na S. pneumoniae i inne paciorkow-
ce α-hemolizujące. Mogłoby to przebiegać w ten sam sposób jak przeno-
szone są inne enterokokowe i gronkowcowe geny na te gatunki (Schaberg
i Zervos 1986). Konsekwencje mogłyby być bardzo poważne, skoro anty-
biotyki glikopeptydowe są lekami ostatniego rzutu w przypadkach zapaleń
wsierdzia wywoływanych przez α-hemolizujące paciorkowce oporne na
β-laktamy i zapaleń opon mózgowych związanych z S. pneumoniae opor-
nymi na β-laktamy.
Po drugie, bakterie Gram-ujemne wrażliwe tylko na jeden lub dwa che-
mioterapeutyki są powszechne i łatwiej się rozsiewają. Często ostatnimi
lekami zachowującymi aktywność są karbapenemy, imipenem i merope-
nem. Na świecie narasta oporność szczepów Acinetobacter na karbapenem
(Afzal-Shah i Livermore 1998). Dodatkowo w Japonii odkryto plazmido-
wą oporność Enterobacteriaceae oraz Pseudomonas spp. na karbapenemy
(Livermore 1997). Enzymy te zapewniają całkowitą oporność na wszyst-
kie antybiotyki β-laktamowe. Enzymy te mają niestałą budowę z wielo-
ma aktywnymi miejscami, przez co stają się skrajnie trudne do ominięcia
przez β-laktamy, które unikają hydrolizy. W okresie 6 miesięcy odkryto
pochodzące z Anglii hodowle Pseudomonas aeruginosa z karbapenemazą
 17. ZASTOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW W LECZENIU ZAPALEŃ PRZYZĘBIA
i z całkowitą krzyżową opornością wieloraką (Standing Medical Advisory
Committee, SMAC 1999d).
Po trzecie, chinolony zachowały aktywność względem wielu Gram-
-ujemnych pałeczek opornych na inne chemioterapeutyki aż do 1997 r.,
kiedy taka oporność pojawiła się i była wynikiem mutacji chromosomo-
wych, a nie transferu plazmidowego. Izolacje E. coli oporne na chinolony
opisano w Hiszpanii w 1997 r. (Martinez-Martinez 1997) i wydaje się, że
wywołujące ją mutacje w genach będą się rozprzestrzeniać.
Innych oporności należy obawiać się w przyszłości wśród szcze-
pów, które pozostają dotąd wyraźnie wrażliwe na antybiotyki. Oczywi-
ste ryzyka dotyczą oporności na penicylinę w przypadku N. meningitidis
i S. pyogenes. Oporność u N. meningitidis postępuje w ten sam ewolucyjny
sposób jak u N. gonorrhoeae, aczkolwiek wolniej, co wskazuje, że w przy-
szłości będzie powstawała ostateczna oporność na penicylinę. Zauważalne
są przypadki oporności na penicylinę S. pyogenes. Był to najbardziej groź-
ny patogen ran szpitalnych i od 1940 r. pozostawał wyjątkowo wrażliwy na
penicylinę. Mimo wszystko występuje wymiana genów między S. pyoge-
nes a gronkowcami (Schaberg i Zervos 1986), co stwarza ryzyko produk-
cji β-laktamaz i przenoszenia tej właściwości. Jest oczywiste, że ewolucja
bakterii, grzybów i wirusów jeszcze się nie zakończyła (Standing Medical
Advisory Committee, SMAC 1999d).
NADZÓR NAD UŻYWANIEM ANTYBIOTYKÓW
Jeżeli niewłaściwe i nadmierne użycie antybiotyków na skalę dnia dzi-
siejszego będzie kontynuowane, prawdopodobnie większość poważnych
zakażeń bakteryjnych stanie się oporna na wszystkie obecnie dostępne an-
tybiotyki. Jest także bardzo mało prawdopodobne, że nowe antybiotyki
mogące pojawić się możliwie szybko rozwiążą ten problem, a jeśli nawet
to uczynią, to jest bardzo prawdopodobne, że bakterie zaczną znowu roz-
wijać te same mechanizmy skierowane przeciwko nowym antybiotykom.
Dlatego jest szczególnie ważne, aby ordynować antybiotyki tylko wów-
czas, kiedy są właściwie zalecane z powodu zakażeń, które wiadomo, że
są na nie wrażliwe. Nie powinny być nigdy stosowane jako ubezpieczenie
nieprecyzyjnego rozpoznania zakażenia, lub w sytuacji, kiedy ten sam lub
lepszy efekt można uzyskać innymi środkami. Ważne jest również, aby
całkowicie eliminować pozalecznicze używanie antybiotyków, np. jako
dodatek do pasz dla zwierząt.
W związku z chorobami przyzębia należy pamiętać, że z ich etiologią
nie wiąże się pojedynczy patogen i dlatego leczenie antybiotykowe nie
może być stosowane w celu wyeliminowania pojedynczego drobnoustro-
ju. Dlatego w najlepszym razie antybiotyki zastosowane ze wskazań pe-
riodontologicznych zahamują niektóre bakterie obszaru poddziąsłowego
na różny okres, po upływie którego nastąpi rekolonizacja, ponieważ są
one wszystkie składnikami miejscowej mikrobiota. Te zmiany w spektrum
bakterii poddziąsłowych mogą być podobne lub nawet głębsze po skalin-
gu poddziąsłowym (zob. rozdz. 15), co wykazano w badaniach odległych.
Dlatego antybiotyki nie mogą być nigdy pierwszym środkiem w leczeniu
chorób przyzębia. Powinny być użyte tylko w kilku sytuacjach, kiedy z ja-
kichś powodów konwencjonalne leczenie nie jest skuteczne, nawet jeżeli
było właściwe i je powtarzano. Sytuacje te będą przedstawione niżej.
WSKAZANIA PERIODONTOLOGICZNE
DLA CHEMIOTERAPEUTYKÓW
Najczęstszymi lekami przeciwdrobnoustrojowymi stosowanymi jako uzu-
pełnienie leczenia przewlekłego zapalenia przyzębia są tetracykliny i me-
tronidazol. Oba te chemioterapeutyki obejmują szerokie spektrum wielu
różnych bakterii w kieszonce przyzębnej i raczej nie są skierowane prze-
ciwko pojedynczemu periodontopatogenowi. Z tego względu kwestiono-
wana jest zasadność ich użycia. Dodatkowo tetracykliny lub połączenie
amoksycyliny i metronidazolu sugerowane było w leczeniu zlokalizowa-
269
nej postaci agresywnego zapalenia przyzębia (zob. rozdz. 23). Ostry ropień
przyzębny tylko sporadycznie może wymagać podania antybiotyków (zob.
rozdz. 22), a metronidazol jest lekiem z wyboru w leczeniu ostrego mar-
twiczo-wrzodziejącego zapalenia dziąseł (zob. rozdz. 25). Amoksycylina,
erytromycyna, klindamycyna, wankomycyna i gentamycyna mają swoje
miejsce w algorytmie profilaktyki przejściowej bakteriemii u wybranych
pacjentów (zob. rozdz. 18). Czynniki decydujące o możliwym zastosowa-
niu antybiotyków ze względów periodontologicznych są szczegółowo roz-
patrywane niżej.
NATURA ZAKAŻEŃ PERIODONTOLOGICZNYCH
Zasadnicza przyczyna periodontopatii zapalnych ma charakter bakteryj-
ny, nie wskazano jednak na pojedynczy periodontopatogen jako przyczynę
tych chorób (zob. rozdz. 4). Dlatego przewlekłe zapalenie przyzębia naj-
lepiej uważać za nieswoistą chorobę bakteryjną wywołaną przez miejsco-
we zakłócenie równowagi w populacji komensalnych bakterii tu żyjących
(Theilade 1986). Bakterie biofilmu poddziąsłowego są głównym czynni-
kiem etiologicznym zapaleń przyzębia (Tonetti 1994), które są także na-
stępstwem ilościowych i jakościowych zmian w poddziąsłowym spektrum
mikrobiota i w odpowiedzi zapalnej na ich obecność (Loesche 1976). Nie-
które bakterie komensalne mogą odgrywać bardziej istotną rolę w procesie
chorobowym, ponieważ mają czynniki wirulencji, które są zdolne do upo-
śledzenia obrony gospodarza lub zniszczenia jego tkanek. Nie ma jednak
dowodu, że eredykacja któregokolwiek z patogenów przewlekłego zapa-
lenia przyzębia bez zahamowania innych bakterii biofilmu jest skuteczna
w leczeniu tej choroby. Jeżeli wszystkie periodontopatogeny są składni-
kami normalnej mikrobiota jamy ustnej, ich stała eradykacja przez anty-
biotykoterapię nie będzie możliwa, ponieważ będą zawsze rekolonizowały
obszar poddziąsłowy po leczeniu.
Przejściowe przesunięcia w poddziąsłowym spektrum bakteryjnym
można uzyskać poprzez skaling i wygładzenie korzenia (zob. rozdz. 15),
a także przez ogólne lub miejscowe podanie wybranych antybiotyków.
Wiele badań dotyczyło wykorzystania najbardziej obiecujących antybio-
tyków, tetracykliny i metronidazolu i zostanie to opisane niżej z podaniem
kilku zalet oraz wielu wad związanych z ich użyciem.
Bardziej racjonalne jest zastosowanie odpowiednich antybiotyków w le-
czeniu ostrego martwiczo-wrzodziejącego zapalenia dziąseł (rozdz. 25)
i wczesnych etapów zlokalizowanego agresywnego zapalenia przyzębia
(rozdz. 23), ponieważ te jednostki chorobowe są związane z selektywnym
wzrostem węższego spektrum bakterii.
Z powodu możliwości wywołania oporności bakteryjnej oraz nadwraż-
liwości antybiotykowej w wyniku nadmiernego podawania tych leków,
nie powinny być one nigdy przepisywane, jeżeli możliwe jest skorzystanie
z dobrym skutkiem z innych form leczenia.
ZAKRES ANTYBIOTYKÓW
Zakres działania antybiotyków znacząco różni się i zależy od sposobu ich
działania. W celu wyboru antybiotyku niezbędna jest jego wysoka aktyw-
ność względem bakterii wywołujących chorobę. Przykładem jest wybór
antybiotyku ze wskazań periodontologicznych w postaci metronidazolu,
który jest wysoce aktywny w odniesieniu do bezwzględnych bakterii bez-
tlenowych, lecz wykazuje tylko słabe działanie na względne beztlenow-
ce takie, jak Eikenella corrodens, Capnocytophaga spp. i Aggregatibacter
actinomycetemcomitans. W leczeniu chorób przyzębia należałoby prefe-
rować antybiotyki o niskim potencjale wywoływania alergii i oporności
bakteryjnych.
Antybiotyki są zasadniczo stosowane w leczeniu specyficznych egzo-
gennych zakażeń bakteryjnych, kiedy wybrany chemioterapeutyk o wą-
skim zakresie działa swoiście względem obcego patogenu. W czasie le-
czenia wrażliwe patogeny, a także wszystkie drobnoustroje fizjologiczne
 270 17. ZASTOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW W LECZENIU ZAPALEŃ PRZYZĘBIA
wrażliwe na dany lek, będą albo zabijane (antybiotyk bakteriobójczy), al-
bo nastąpi zahamowanie ich rozmnażania (antybiotyk bakteriostatyczny).
Efekt działania antybiotyków bakteriostatycznych zależy także od me-
chanizmów obronnych gospodarza, które powinny zniszczyć zatrzymane
w rozwoju drobnoustroje. Sukces leczenia zależy od tego, czy ponowny
wzrost bakterii po leczeniu zostanie zatrzymany. Jeżeli bakterie fizjolo-
giczne przerosną szybko po leczeniu, wówczas zapobiegnie to powtórne-
mu osiedleniu się patogenów (van Palenstein Helderman 1986).
Jeżeli różne antybiotyki są kojarzone w schemacie leczenia, wówczas
ich różne działania najczęściej wspierają się w tzw. synergizmie efektu
farmakologicznego. Nie jest to jednak regułą. Łączenie tetracykliny i pe-
nicyliny jest przeciwwskazane, ponieważ pierwsze działają antagonistycz-
nie na drugie.
OBSZAR DZIAŁANIA ANTYBIOTYKÓW
W LECZENIU PERIODONTOLOGICZNYM
Miejscem działania leku chemioterapeutycznego w periodontopatii jest
kieszonka przyzębna i kluczowe jest, aby lek uzyskał wysokie stężenie
w tym miejscu (van Palenstein Helderman 1986).
Antybiotyki w leczeniu choroby przyzębia mogą być podawane ogólnie
lub miejscowo. Terapia miejscowa jest korzystniejsza pod względem uzy-
skania wysokiego miejscowego stężenia leku, lecz nie powinna być uży-
wana w odniesieniu do takich antybiotyków, jak penicyliny, które związane
są z wysokim ryzykiem alergicznej reakcji niepożądanej. Brak możliwo-
ści uzyskania właściwych stężeń leku w kieszonce jest problemem, który
dotyczy głównie takich jego nośników, jak płukanka, maść, żel, pasta do
zębów, guma do żucia. Problem ten może być częściowo przezwyciężony
przez irygacje poddziąsłowe, jednak codzienne irygacje nie są praktyczne
i zależą całkowicie od pacjenta. Aby uniknąć tej trudności, zaproponowa-
no systemy nośnikowe dla powolnego uwalnia leku, które lekarz denty-
sta umieszcza w kieszonce przyzębnej. Początkowo jako nośniki dla le-
ków podawanych dokieszonkowo stosowano puste i monolityczne włókna
(Goodson i wsp. 1979, 1983), paski akrylowe (Addy 1986) i powoli uwal-
niające żele (Norling i wsp. 1992).
Antybiotyki podawane ogólnie również mogą osiągać odpowiednie stę-
żenia w będącym wysiękiem płynie dziąsłowym kieszonek. Wykazano to
w przypadku tetracyklin (Gordon i wsp. 1981), klindamycyny (Walker
i wsp. 1981a), metronidazolu (Notten i wsp. 1982), amoksycyliny i po-
łączenia amoksycyliny z kwasem klawulanowym (Augmentin) (Tenen-
baum i wsp. 1997). Tetracykliny i ich pochodne uzyskują wyższe stężenie
w płynie dziąsłowym niż w surowicy, prawdopodobnie w wyniku łącze-
nia się z substancjami zawierającymi wapń (Baker i wsp. 1983). Stężenia
antybiotyków w płynie dziąsłowym uzyskiwane po ogólnym lub dokie-
szonkowym podaniu chemioterapeutyków są wyższe niż wymagane dla
zahamowania wrażliwych bakterii w warunkach in vitro (van Palenstein
Helderman 1986). Należy jednak pamiętać, że w tym przypadku chodzi
o biofilm bakteryjny wymagający o wiele wyższych stężeń środków prze-
ciwbakteryjnych.
POSTĘPOWANIE KLINICZNE Z ANTYBIOTYKAMI
W LECZENIU PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA PRZYZĘBIA
Przeprowadzono wiele badań klinicznych nad zastosowaniem antybioty-
ków w leczeniu przewlekłego zapalenia przyzębia. Antybiotyki były sto-
sowane jako jedyne leczenie lub w połączeniu z leczeniem niechirurgicz-
nym, ale w obu przypadkach porównywano wyniki z uzyskiwanymi po
leczeniu niechirurgicznym. Wszystkie badania dotyczyły użycia tetracy-
kliny lub metronidazolu.
Dokieszonkowe podawanie antybiotyków powodowało znacząco wyż-
sze stężenia w kieszonkach przyzębnych z istotnie niższą całkowitą dawką
leku i bardzo niskimi stężeniami leku w surowicy. Stosowanie miejscowe
nie wpływało jednak na inne rezerwuary periodontopatogenów w jamie
ustnej i zapewniało utrzymanie poziomów bakteriobójczych przez około
24 godziny. Jest to również postępowanie o wiele droższe.
CZYNNIKI OKREŚLAJĄCE SKUTECZNOŚĆ
DOKIESZONKOWEGO PODAWANIA
CHEMIOTERAPEUTYKÓW
Aby wystąpiło pożądane działanie leku, musi on dotrzeć do miejsca swe-
go działania oraz uzyskać tam wystarczające stężenie przez odpowiedni
czas i te trzy kryteria określają skuteczność podawania leków do kieszo-
nek przyzębnych.
Miejsce działania
Celami dla miejscowego dostarczania leków są bakterie bytujące w kie-
szonce przyzębnej oraz bakterie, które wniknęły do nabłonka łączącego
i przylegającej tkanki łącznej, a także do cementu korzeniowego i zębiny
(Saglie i wsp. 1982, 1988; Adriaens i wsp. 1988). Większość metod miej-
scowego dostarczania leku, łącznie z roztworami irygującymi, polega na
wypełnieniu kieszonki środkiem aż do jej dna (Pitcher i wsp. 1980). Uzy-
skanie dostępu do kieszonki nie oznacza jednak dotarcia do bakterii. Po-
zakomórkowe składniki biofilmu bakteryjnego mogą osłabiać dyfuzję lub
inaktywować znaczącą część podawanego leku i w ten sposób dochodzi do
ochrony biofilmu przed działaniem środka przeciwbakteryjnego. Dodatko-
wo chroni to przed wnikaniem środka do tkanek miękkich kieszonki lub
powierzchni korzenia.
Stężenie
Aby być efektywnym przeciwko docelowym bakteriom środek przeciw-
bakteryjny powinien dotrzeć do miejsca działania w stężeniu wyższym niż
minimalne stężenie skuteczne. Określenie wymaganego zakresu stężenia
jest kluczowe dla maksymalizacji skuteczności terapeutycznej środka i mi-
nimalizacji spodziewanego efektu niepożądanego.
Pierwszym podejściem do określenia wymaganego stężenia chemiote-
rapeutyku jest przeprowadzenie badań in vitro określających wrażliwość
docelowych bakterii na różne stężenia leku przez podanie stężenia hamu-
jącego wzrost bakterii (MIC) i bakteriobójczego (MBC). Określenie stę-
żenia in vivo zazwyczaj bazuje na stężeniach środka in vitro, które ha-
mują lub zabijają 90% docelowych bakterii w hodowli (MIC90 i MBC
90). Konieczne jest zrozumienie, że stężenia in vitro są zdeterminowane
przez wzrost bakterii w hodowlach w warunkach planktonicznych, nato-
miast bakterie poddziąsłowe bytują w postaci zorganizowanego biofilmu.
W tych sytuacjach realne stężenie terapeutyczne jest przynajmniej 50 razy
wyższe niż MIC90 lub MBC90 in vitro (Anwar i wsp. 1992; Brown i Gil-
bert 1993; Vorachit i wsp. 1993). Te sub-MIC stężenia antybiotyków mogą
także modulować metabolizm bakterii oraz osłabiać produkcję czynników
wirulencji i kolonizacji, przez co bakterie stają się bardziej wrażliwe na
działanie układu immunologicznego (Hansberger 1992).
Dawka terapeutyczna leku musi uwzględniać objawy niepożądane, któ-
re są również związane ze stężeniem miejscowym. Efekt farmakologiczny
każdego leku, również antybiotyków, charakteryzowany jest przez pewien
przedział terapeutyczny, który jest przedziałem stężeń powyżej minimalne-
go stężenia skutecznego i poniżej stężenia wywołującego toksyczność lub
objawy niepożądane. Najważniejsze stężenia to te, przy których dochodzi
do objawów niepożądanych miejscowo podawanych chemioterapeutyków
oraz przerostu niewrażliwych mikroorganizmów i efekty te mają miejsce
na obu końcach spektrum stężenia terapeutycznego. Po ekspozycji na mar-
ginalne stężenia efektywne bakterie oporne przerastają całą niszę ekolo-
giczną, a po ekspozycji na wysokie stężenia efektywne możliwy jest prze-
rost drobnoustrojów komensalnych i niewrażliwych, np. grzybów.
 17. ZASTOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW W LECZENIU ZAPALEŃ PRZYZĘBIA 271

Czas efekty leczenia skojarzonego (antybiotyk oraz skaling i wygładzenie ko-

rzenia) z wynikami samego leczenia niechirurgicznego (Listgarten i wsp.
Po dotarciu leku w efektywnym stężeniu na miejsce jego działania ko-
1978; Lindhe i wsp. 1979, 1983). W obu grupach zmiany spektrum bakterii
nieczne jest jego utrzymanie przez wystarczająco długi czas, aby pojawił
poddziąsłowych utrzymywały się przez 25 tygodni.
się jego efekt farmakologiczny. Antybiotyki hamują lub zabijają bakterie
Ehmke i wsp. (2005) wykazali, że w obserwacji 24-miesięcznej jednora-
poprzez wiele mechanizmów, np. wpływ na wzrost ściany komórki, zaha-
zowe dodatkowe leczenie przeciwbakteryjne prowadziło do 62% zmniej-
mowanie syntezy białka lub DNA. Antybiotyki, działając w tak zróżnico-
szenia ryzyka względnego dla utraty przyczepu łącznotkankowego w głę-
wany sposób, wymagają różnego czasu ekspozycji na efektywne stężenie.
bokich kieszonkach. Jednakże z wyjątkiem A. actinomycetemcomitans nie
Dlatego czas utrzymywania się przeciwdrobnoustrojowych stężeń leków
wykazano długoterminowych zmian w profilach bakteryjnej kolonizacji
może mieć ogromne znaczenie w przypadku określonych antybiotyków.
jamy ustnej.
Podstawą tych założeń są badania eksperymentalne prowadzone in vi-
tro, natomiast należałoby rozpatrywać sytuację zbliżoną do warunków
w kieszonkach przyzębnych, kiedy docelowe bakterie nie tworzą formacji Ogólne podawanie antybiotyków
planktonowej. Pod tym względem metronidazol, aby działać skutecznie
Badania kliniczne nad ogólnym podawaniem tetracykliny w połączeniu
wymaga szybko proliferujących bakterii. Natomiast w zorganizowanych
ze skalingiem i wygładzeniem cementu korzeniowego nie wykazały do-
biofilmach większość bakterii wzrasta bardzo wolno, co może poważnie
datkowej korzyści w odniesieniu do samego leczenia niechirurgicznego
ograniczać skuteczność wielu antybiotyków (Evans i wsp. 1990; Ashby
(Listgarten i wsp. 1978). W innych jednak badaniach oceniających ogól-
i wsp. 1994).
ne użycie metronidazolu jako uzupełnienia stwierdzono wyraźną i trwałą
Wysięk zapalny w postaci płynu dziąsłowego (GCF) ciągle przepływa
poprawę stanu klinicznego (Loesche i wsp. 1985, 1991; Joyston-Bechal
przez kieszonkę przyzębną. Obliczono, że płyn obecny w 5-mm kieszon-
i wsp. 1984, 1986; Söder i wsp. 1990). Wszystkie te korzyści zanikały 3 la-
ce przyzębnej jest wymieniany około 40 razu na godzinę (Goodson 1989),
ta po leczeniu (Joyston-Bechal i wsp. 1986).
a tak wysoki klirens jest wynikiem niskiej objętości i wysokiego wypływu
Loesche i wsp. przeprowadzili trzy badania kliniczne w układzie po-
(Binder i wsp. 1987). Dlatego następstwem poddziąsłowego umieszczenia
dwójnie ślepej próby oceniające ogólne podawanie metronidazolu w le-
leku jest gwałtowne jego usuwanie z kieszonki zgodne z wzorem rozpadu
czeniu choroby przyzębia i w każdym czasie obserwowali istotną popra-
wykładniczego (Benet i wsp. 1996).
wę kliniczną w grupie otrzymującej ten chemioterapeutyk (Loesche i wsp.
Oczekiwany połowiczy czas eliminacji leku umieszczonego poddzią-
1985, 1991, 1992). U tych pacjentów znaczące było obniżenie ilości lub
słowo (czas niezbędny do zmniejszenia stężenia o połowę) wynosi około
zniknięcie krętków. Metronidazol podawany ogólnie jako uzupełnienie
1 minuty. Jest to zgodne z obserwacjami doświadczalnymi, w których czas
skalingu znacząco redukował potrzebę chirurgicznego leczenia periodon-
ten określono na około 1,5 minuty po irygacji poddziąsłowej 1% roztwo-
tologicznego (Loesche i wsp. 1992). Niektórzy pacjenci w grupach me-
rem ofloksacyny (Higashi i wsp. 1990) i po poddziąsłowym podaniu żelu
tronidazolowych nie odpowiadali na ten lek. Oceniano także współpracę
fluoresceinowego (Oosterwaal i wsp. 1990).
pacjentów podczas pobierania leku przez mierzenie spadku liczby kręt-
Wysoki klirens leku umieszczonego w kieszonce przyzębnej jest głów-
ków i wykazano, że tylko 10 z 18 pacjentów regularnie przyjmowało lek.
ną przeszkodą w próbach określenia działania przeciwbakteryjnego po
U tych 10 pacjentów zaobserwowano istotnie większą poprawę stanu kli-
irygacji poddziąsłowej lub podaniu niewiążących się substancji. Dlatego
nicznego niż u ośmiu niewspółpracujących pacjentów.
wydłużenie działania przeciwbakteryjnego wymaga systemów ustanawia-
Przegląd piśmiennictwa dotyczył dodatkowego podawania ogólnego
jących rezerwuary leku, które zdolne są do uwalniania aktywnych leków
antybiotyków w odniesieniu do samego leczenia niechirugicznego zapaleń
w wystarczająco długim czasie, aby przeciwdziałać spodziewanej ciągłej
przyzębia (Herrera i wsp. 2002). Ze 158 analizowanych publikacji, tyl-
utracie tej aktywności w następstwie wypływu płynu dziąsłowego.
ko 25 spełniało kryteria włączenia jako randomizowane kliniczne badania
kontrolne trwające przynajmniej 6 miesięcy. Możliwa była tylko ograni-
Działanie antybiotyków jako jedynego środka leczniczego czona metaanaliza. Wykluczono w niej publikacje o wszystkich antybioty-
kach z wyjątkiem tych o zastosowaniu metronidazolu, połączenia amoksy-
Krótkotrwałe ogólne lub miejscowe zastosowanie tetracykliny i metro-
cyliny z metronidazolem oraz antybiotyku makrolidowego – spiramycyny.
nidazolu wywołuje wyraźne zahamowanie Gram-ujemnych beztlenow-
Wykazano, że spiramycyna miała tylko nieznaczny dodatkowy wpływ
ców i krętków, a także poprawę stanu klinicznego wyrażającą się reduk-
(p = 0,014) na zmniejszenie głębokości kieszonek (PPD) i nie miała wpły-
cją głębokości kieszonek (PPD) i krwawienia na zgłębnikowanie (BOP).
wu na odbudowę położenia przyczepu łącznotkankowego (CAL). Połą-
Podobne wyniki uzyskano w związku z dokieszonkowym zastosowaniem
czenie amoksycyliny z metronidazolem powodowało istotny dodatkowy
tetracykliny w pustych lub pełnych nitkach (Goodson i wsp. 1979, 1983;
wpływ (p = 0,001) na odbudowę CAL, lecz nie na redukcję PPD. Efekty te
Lindhe i wsp. 1979) i metronidazolu w paskach akrylowych (Addy 1986).
występowały tylko u pacjentów z głębokimi kieszonkami (PPD > 6 mm).
Po kuracjach antybiotykowych rekolonizacja kieszonek bakteriami nastę-
Wpływ dodatkowego podawania metronidazolu na te parametry nie był
puje między 8 a 12 tygodniem (Lindhe i wsp. 1979).
istotny statystycznie. Dowody na dodatkową korzyść kliniczną wynikającą
Badania te dowodzą, że o ile można uzyskać wyraźne zmniejszenie licz-
ze wspomagającego leczenie niechirurgicznego zapaleń przyzębia ogólne-
by bakterii poddziąsłowych po zastosowaniu antybiotyków, to spadki te
go podawania antybiotyków są słabe i te nieznaczne korzyści ustępują wa-
są często mniejsze niż po skalingu i wygładzeniu korzenia i utrzymują się
dom takiego postępowania.
przez krótszy czas.

Działanie antybiotyków jako uzupełnienie Dokieszonkowe podawanie chemioterapeutyków

leczenia niechirurgicznego
Badano także wpływ miejscowego stosowania tetracykliny i metronida-
Odkąd wiadomo, że niemożliwe jest usunięcie całej mikrobiota kieszonki
zolu jako uzupełnienia skalingu i wygładzenia cementu korzeniowego.
w wyniku skalingu i wygładzenia korzenia, użycie antybiotyków jako uzu-
Stwierdzono podobne zmiany niezależnie od tego dodatkowego leczenia
pełnienia tych zabiegów miało pogłębić efekt leczenia zapaleń przyzębia.
i nie potwierdzono dodatkowej korzyści z powodu takiego postępowania
Sprawdzano taką możliwość w wielu badaniach, w których porównywano
(Lindhe i wsp. 1979, 1983; Addy 1986).
 272 17. ZASTOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW W LECZENIU ZAPALEŃ PRZYZĘBIA

Późniejsze badania (Norling i wsp. 1992) nad miejscowym podawa-

niem tetracykliny i metronidazolu przeprowadzono po umieszczeniu tych
antybiotyków w biodegradujących się i wolno uwalniających lek żelach
(ryc. 17.13 i 17.14). Oceny charakterystyk uwalniania leków z tych żeli
dotyczyły 2% minocykliny (Dentomycin) (Satomi i wsp. 1987) oraz 25%
metronidazolu (Elyzol) (Stolze 1992), które uzyskiwały stężenia powy-
żej wartości MIC dla periodontopatogenów przez 12–24 godziny po za-
stosowaniu. Wykazano także, że wchłanianie podawanego w ten sposób
metronidazolu, włączając w to połykany przypadkowo żel, była mniejsza
niż po jednym doustnym podaniu 200 mg tabletki metronidazolu (Stolze
i Stellfeld 1992). A
Kolejne badania tych środków dotyczyły 2% żelu minocyklinowego
(Van Steenberge i wsp. 1993; Vanderkerckhove i wsp. 1998), 10% hy-
klatu doksycykliny w postaci polimeru (Drisko 1998; Wennström i wsp.
2001), 25% żelu metronidazolowego (Klinge i wsp. 1992a; Ainamo
i wsp. 1992; Pedrazzoli i wsp. 1992; Magnusson 1998) i pojedynczego
podania 5% metronidazolu w kolagenowym systemie wolnego uwalnia-
nia (Hitzing i wsp. 1997). Uzyskiwano zbliżone wyniki do wcześniej-
szych. Podobne wyniki podano po zastosowaniu 25% żelu metronidazo-
lowego w doświadczalnym zapaleniu przyzębia u psów (Klinge i wsp.
1992b). Zbliżone wyniki osiągano także po miejscowej irygacji roz-
tworem chlorowodorku tetracykliny (100 mg/ml) i w części mogło to
wynikać z absorpcji leku do zębiny korzeniowej i jego sukcesywnego B
uwalniana (Christersson i wsp. 1993). Aby zapewnić uwalnianie tera-
peutycznych stężeń aktywnego antybiotyku, niezbędne są irygacje dłużej Ryc. 17.13 Systemy miejscowego dostarczania antybiotyku w postaci żeli wolno
trwające (5 minut). uwalniających lek: (A) system dostarczania 2% minocykliny (Dentomycin);
(B) system dostarczania 25% metronidazolu (Elyzol).
Podobne wyniki uzyskano w klinicznych badaniach kontrolnych, w któ-
rych oceniano dokieszonkowe mikrokapsułki minocyklinowe (Williams
i wsp. 2001a). Przeprowadzono wieloośrodkowe 9-miesięczne badania
kliniczne u 748 pacjentów (Williams 2001b), w których porównywa-
no sam skaling poddziąsłowy ze skalingiem i podawaniem mikrokapsu-
łek placebo oraz skalingiem wraz z mikrokapsułkami minocyklinowymi.
Istotną redukcję średniej głębokości kieszonek stwierdzono we wszystkich
grupach po leczeniu oraz znacząco większą, chociaż nieznacznie, w grupie
minocyklinowej. Różnice były jednak nieznaczące klinicznie, a co najwy-
żej można by się liczyć z o 0,3 mm większym zmniejszeniem głębokości
kieszonek po minocyklinie. W innym podobnym badaniu (Paquette i wsp.
2003) stwierdzono, że dodatkowe zastosowanie mikrokapsułek minocy-
klinowych u palących papierosy z przewlekłym zapaleniem przyzębia da-
wało znacząco większą redukcję (p < 0,05) głębokości kieszonek w gru-
pie badanej w odniesieniu do kontrolnej. Jednakże średnia różnica między
1,19 mm w porównaniu z 0,9 mm nie była zauważalna klinicznie i mo- Ryc. 17.14 Metronidazol (Elyzol) podawany do kieszonki przyzębnej.
głaby być jeszcze mniejsza niż różnice w pomiarach między klinicystami
i gdyby uwzględnić wpływ nikotynizmu.
W 18-miesięcznym randomizowanym, porównawczym badaniu bez dodatkowej korzyści związanej z użyciem żelu minocyklinowego.
w układzie podwójnie ślepej próby u 20 ogólnie zdrowych pacjentów Badanie to potwierdziło wyraźnie, że miejscowe podawanie antybio-
z umiarkowanym i ciężkim zapaleniem przyzębia oceniano miejscowe tyków nie powinno mieć miejsca w rutynowym leczeniu przewlekłego
podawanie minocykliny (Timmerman i wsp. 1996). Porównywano do- zapalenia przyzębia.
datkowy efekt kliniczny i mikrobiologiczny między żelem aktywnym Greenstein (2006) dokonał przeglądu kontrolnych badań klinicznych
i placebo w połączeniu z leczeniem niechirurgicznym. Żel aktywny lub nad dokieszonkowym podawaniem antybiotyków i wnioskował, że ta-
żel placebo podawano na początku badania, a następnie po 2 tygodniach, kie postępowanie jako monoterapia poprawiało zdrowie przyzębia, lecz
po 1, 3, 6, 9 i 12 miesiącach. Przez 18 miesięcy nie zaobserwowano wyniki te nie różniły się istotnie statystycznie od uzyskiwanych wyłącz-
różnic między grupą badaną i kontrolną w zmniejszeniu głębokości kie- nie po skalingu i wygładzeniu korzenia (SRP – scaling and root planing).
szonek oraz poprawie położenia przyczepu łącznotkankowego. Przez W przeciwieństwie do tego, wiele miejscowo dostarczanych antybiotyków
15 miesięcy utrzymywała się istotna różnica w liczbach potencjalnych stosowanych jako uzupełnienie SRP powodowało statystycznie znaczące
periodontopatogenów we wszystkich leczonych kieszonkach, lecz uwydatnienie korzystnych zmian parametrów używanych do oceny stanu
nie stwierdzono jej pomiędzy kieszonkami leczonymi aktywnym że- przyzębia. Jednakże średnie poprawy w odniesieniu do zmniejszenia głę-
lem a placebo. Candida albicans i Enterobacteriaceae były wykrywa- bokości kieszonek lub odbudowy położenia przyczepu łącznotkankowe-
ne tylko w pojedynczych kieszonkach w każdym okresie u ograniczo- go były często ograniczone do dziesiętnych części milimetrów, co nie jest
nej liczby pacjentów oraz nie wykazano zmian w ich proporcjach oraz znaczące klinicznie. Oprócz tego wiele wyników było sprzecznych w od-
występowaniu u żadnego pacjenta w całym okresie badań. Grupy tych niesieniu do zdolności miejscowego podawania antybiotyków do nasilenia
pacjentów odpowiedziały korzystnie tylko na leczenie niechirurgiczne wpływu SRP w głębokich kieszonkach przyzębnych.
 17. ZASTOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW W LECZENIU ZAPALEŃ PRZYZĘBIA
Miejscowe dostarczanie leków z użyciem włókien wolno
uwalniających
Badano dwa typy włókien jako nośniki tetracykliny dla podania jej dokie-
szonkowo. Były to:
1. Lek wypełniający puste włókna (Goodson i wsp. 1979).
2. Włókna z kopolimeru etylowanego octanu winylu (EVA) (Goodson
i wsp. 1985).
Monolityczne włókna EVA o średnicy 0,5 mm zawierające 25% tetracy-
klinę stosowano w wielu pracach klinicznych i były określane pod nazwą
handlową Actisite [preparat został wycofany w 2005 r. – przyp. tłum.].
Włókna te umieszczone w kieszonce przyzębnej utrzymywały przecięt-
nie 1590 μg/ml (0,16%) tetracykliny przez 10 dni (Tonetti i wsp. 1990).
Stężenie to przekracza wymagane dla zahamowania wzrostu wrażliwych
gatunków bakterii (Walker i wsp. 1981b).
Włókna były używane do wypełnienia kieszonki przyzębnej podczas le-
czenia. Koniec włókna był najpierw wpychany płaskim plastikowym in-
strumentem do najgłębszej części kieszonki i następnie kolejne warstwy
włókna były sukcesywnie upychane dookoła zęba, tak aby wypełnić cały
obszar poddziąsłowy. Kiedy proces upychania został zakończony, włókno
przecinano nożyczkami i przyklejano cienką warstwą kleju cyjanoakryla-
nowego do zęba, a górne warstwy włókna do brzegu dziąsłowego. Czas
zakładania włókna wahał się od 5 do 15 minut na ząb w zależności od głę-
bokości kieszonki i ustawienia zęba w łuku. Włókno pozostawało w kie-
szonce przez około 10 dni, po czym było usuwane skalerem lub klesz-
czykami. Następnie kieszonkę przepłukiwano, a powierzchnia korzenia
wewnątrz kieszonki była uważnie badana. Miało to ujawnić złogi kamie-
nia, które należało usunąć w ramach skalingu poddziąsłowego. Usuwanie
złogów w tym stanie było łatwiejsze. Dziąsło było adaptowane do czystej
powierzchni korzenia w czasie następowego gojenia.
Włókna EVA zawierające 25% tetracyklinę (EVA-TC) poddano wielu
badaniom laboratoryjnym i klinicznym.
Tonetti i wsp. (1990) opisali charakterystykę uwalniania z nich leku
i porównywali ją z irygacją poddziąsłową. Czas półtrwania spadku stęże-
nia w płynie dziąsłowym następujący po irygacji kieszonek 1% lub 10%
roztworem tetracykliny wynosił odpowiednio 4,2 i 12,2 godziny. W prze-
ciwieństwie do tego, włókna EVA-TC pozostawione w kieszonce przez 10
dni utrzymywały stałe stężenie w płynie dziąsłowym na poziomie 1590 μg/
/ml przez 10 dni. Po usunięciu włókien stężenie tetracykliny obniżało się
wykładniczo z czasem półtrwania wynoszącym 4,5 godziny.
Surowicze stężenie tetracykliny po umieszczeniu włókien EVA-TC
w kieszonce badali Rapley i wsp. (1992). Deponowali oni na 10 dni włók-
na do ośmiu głębokich kieszonek u 4 dorosłych pacjentów z przewlekłym
zapaleniem przyzębia i pobierali surowicę w badaniu wyjściowym oraz
1 i 3 godziny po założeniu włókien, a także po 3 i 10 dniach. Maksymalna
miejscowa dawka tetracykliny wynosiła przeciętnie 105 mg z przedziałem
od 91 do 126 mg. Nie powodowało to wykrywalnego stężenia surowiczego
> 0,1 μg/ml. Miejscowe założenie włókna EVA-TC nie wywoływało więc
istotnej ogólnej absorpcji tetracykliny.
Stężenie tkankowe tetracykliny po założeniu włókna EVA-TC do kie-
szonki przyzębnej oceniano u 10 pacjentów z przewlekłym zapaleniem
przyzębia (Ciancio i wsp. 1992). Określano stężenie tetracykliny w tkance
dziąsła sąsiadującej z kieszonką wypełnioną włóknem. U każdego badanego
zakładano włókna placebo lub EVA-TC do dwóch wybranych losowo kie-
szonek i pozostawiano je na 8 dni, po upływie których włókna usuwano oraz
przeprowadzano periodontologiczne leczenie chirurgiczne, w trakcie które-
go pobierano wycinki z brodawki z obu stron każdej ocenianej kieszonki.
Jeden wycinek był analizowany na stężenie tetracykliny w chromatografii
płynnej wysokiego powinowactwa, a drugi był badany w świetle i ultrafio-
lecie mikroskopu fluorescencyjnego dla określenia lokalizacji tetracykliny
i intensywności nacieku komórek zapalnych w przylegającej tkance. Śred-
nie tkankowe stężenie tetracykliny wynosiło 64,4 ng/ml, co odpowiadało 43
273
μg tetracykliny. Stężenie w miejscach zastosowania placebo było poniżej
progu wykrywalności chromatografii. Fluorescencja tetracykliny w tkance
łącznej kieszonki wahała się od 1 do 20 μm. Tetracykliny z włókna EVA-TC
umieszczonego w kieszonce przyzębnej mogą zatem przenikać poprzez
zniszczony nabłonek kieszonki do przylegającej tkanki łącznej.
Morrison i wsp. (1992) oceniali wpływ 10-dniowej ekspozycji włókna
EVA-TC na powierzchnię korzenia w kieszonce. Do badania zakwalifiko-
wano 8 pacjentów z czterema zębami w krańcowym rozchwianiu na sku-
tek zapalenia przyzębia. Zęby każdego pacjenta były losowo przydzielane
do czterech grup – kontrolnej bez leczenia, leczonej tylko niechirurgicz-
nie, leczonej tylko EVA-TC i leczonej poprzez skojarzenie zabiegów nie-
chirurgicznych i EVA-TC. Powierzchnie korzenia były oceniane w świet-
lnym mikroskopie fluorescencyjnym (FLM), w skaningowym mikroskopie
elektronowym (SEM – scaning electron microscopy) oraz w spektroskopii
z wykorzystaniem rozproszonej energii (EDS – energy dispersive spectro-
scopy). SEM wykazał wyraźne zmniejszenie w biofilmie poddziąsłowym
na powierzchni korzenia w grupach z włóknem EVA-TC i włóknem w po-
łączeniu z zabiegiem w odniesieniu do grupy kontrolnej. W przeciwień-
stwie do tego, w grupie leczonej niechirurgicznie zaobserwowano bezład-
nie rozmieszczone obszary płytki poddziąsłowej i kamienia. Analiza EDS
wykazała obecność dużych kryształów przyczepionych do powierzchni
korzenia w obu grupach leczonych EVA-TC, a wysokie piki chlorkowe su-
gerowały, że kryształami tymi była tetracyklina. Kryształów tych nie było
w innych grupach. Badanie FLM w obu grupach leczonych włóknami EVA-
-TC potwierdziło powierzchniową penetrację tetracykliny do powierzchni
korzenia na głębokość około 10 μm. Leczenie włóknami EVA-TC przez
10 dni powodowało oczyszczenie korzenia z płytki poddziąsłowej oraz ab-
sorpcję tetracykliny do powierzchni korzenia.
Jedną z głównych wad miejscowego leczenia antybiotykowego jest
możliwość wywołania oporności bakteryjnej. Z tego względu oporność
antybiotykową poddziąsłowej mikrobiota po leczeniu EVA-TC badano
na trzy sposoby (Goodson i Tanner 1992). Pierwszy, oceniano zdolność
poddziąsłowej mikrobiota do wzrostu w środowisku zawierającym te-
tracykliny. Wysokie odsetki opornych na tetracyklinę bakterii pojawiały
się w kieszonkach leczonych włóknami oraz w ślinie tydzień po lecze-
niu w porównaniu z poziomami sprzed leczenia. Jednak miesiąc po leczeniu
odsetek ten wracał do poziomów porównywalnych z wyjściowym. W dru-
gim pobierano wymazy poddziąsłowe po leczeniu i oceniano wzrost ho-
dowli w środowisku bez antybiotyków. Następnie w wybranych hodowlach
wykonywano barwienia metodą Grama i oceniano charakterystykę morfo-
logiczną komórki. Stwierdzono, że obszary poddziąsłowe kolonizowały
Gram-dodatnie ziarniaki w tym samym czasie, w którym wzrastał odsetek
bakterii opornych na tetracyklinę. Ponieważ większość Gram-dodatnich
ziarniaków jest konstytutywnie opornych na tetracyklinę, należy uwzględ-
nić przejściowy wzrost tej oporności po leczeniu włóknami EVA-TC.
Trzeci sposób polegał na określaniu oporności poddziąsłowych bakterii
Gram-ujemnych przed i po zastosowaniu włókien EVA-TC. Dominujące
w hodowli mikrobiota z 9 miejsc od 3 osób izolowano bezpośrednio przed
i 6 miesięcy po leczeniu włóknami EVA-TC. Były to Gram-ujemne pałecz-
ki, którym określano wrażliwość na tetracyklinę (MIC od 1 do 128 μg/ml),
penicylinę przy 80 μg/ml i erytromycynę przy 8 μg/ml. Żadna z Gram-
-ujemnych pałeczek nie była oporna na tetracyklinę przed leczeniem i po
nim. Przed leczeniem 98% było wrażliwych na tetracyklinę w stężeniu
1–2 μg/ml, a po leczeniu 88%. Odsetek Gram-ujemnych pałeczek wyka-
zujących wrażliwość bezpośrednią (MIC 4–8 μg/ml) zmienił się od 2%
przed leczeniem do 5,2% po leczeniu. W żadnym przypadku oporność na
penicylinę lub erytromycynę nie była związana ze wzrastającą opornością
na tetracyklinę.
Badanie to pokazało nieistotne rozwinięcie oporności bakteryjnej po le-
czeniu z wykorzystaniem włókien EVA-TC. Mogło to wynikać z trzech
przyczyn. Po pierwsze, w kieszonce uzyskiwano przez 10 dni tak wysokie
stężenie tetracykliny, że znacząco przewyższało one wartość MIC (Tonetti
 274 17. ZASTOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW W LECZENIU ZAPALEŃ PRZYZĘBIA
i wsp. 1990). Mogło to potencjalnie hamować wszystkie wrażliwe bakterie
w kieszonce. Mogło to także hamować bakterie na powierzchni korzenia,
ponieważ tetracykliny absorbują się do tej powierzchni po leczeniu włók-
nem EVA-TC (Morrison i wsp. 1992). Po drugie, tetracyklina z włókna
przenika do tkanki dziąsła sąsiadującej z kieszonką i mogła tam hamować
wszystkie wrażliwe bakterie (Ciancio i wsp. 1992). Po trzecie, nie stwier-
dzono, aby tetracykliny podawane w ten sposób znacząco absorbowały się
do łożyska naczyniowego (Repley i wsp. 1992) i dlatego nie mogą stymu-
lować oporności w innych miejscach.
Badanie to nie uwzględniało jednak trzech istotnych czynników. Po
pierwsze, tetracyklina jest raczej bakteriostatyczna niż bakteriobójcza i jej
oddziaływania na wrażliwe bakterie są mniej długotrwałe, a to umożliwia
rozwój oporności odległej. Po drugie, pewne szczepy bakterii z grupy nor-
malnie wrażliwych na antybiotyk są naturalnie oporne. Dlatego zahamo-
wanie wrażliwych szczepów umożliwi selekcję szczepów opornych i ich
namnażanie. Po trzecie i najważniejsze, bakteria oporna na antybiotyk mo-
że przenosić geny oporności na plazmidy nieopornych bakterii i może to
dotyczyć bakterii tego samego gatunku lub innych. Ponieważ we wszyst-
kich kieszonkach i szczelinach dziąsłowych może w ten sposób powsta-
wać istotny rezerwuar bakterii z naturalną lub nabytą tetracyklinoopor-
nością, a także bakterie te są w bardzo ścisłym związku z innymi w tym
środowisku, to zachodzi bardzo realna możliwość rozwoju oporności na
tetracyklinę w wyniku miejscowego leczenia tym antybiotykiem. Odnosi
się to w podobnym stopniu do innych antybiotyków stosowanych w miej-
scowym lub ogólnym leczeniu periodontologicznym. Dlatego należy być
zawsze bardzo ostrożnym w użyciu antybiotyków, a ich użycie w przypad-
ku przewlekłego zapalenia przyzębia powinno być rozważane tylko wów-
czas, kiedy powtarzane leczenie konwencjonalne nie jest efektywne.
W innych badaniach jednoośrodkowych (Heijl i wsp. 1991) i wielo-
ośrodkowych (Goodson i wsp. 1991a, b, c; Newman i wsp. 1994) porów-
nywano wpływ włókien EVA lub włókien placebo z lub bez dodatkowego
skalingu poddziąsłowego i wygładzenia korzenia. Badania wieloośrod-
kowe obejmowały dużą liczbę pacjentów (107–113) oraz były poprawnie
zaprojektowane. Wszystkie one wykazały, że same włókna EVA powo-
dowały podobne, a nawet nieco mniejsze zmiany kliniczne i mikrobiolo-
giczne niż samo leczenie niechirurgiczne oraz efekty te były uwydatnio-
ne, jeżeli kojarzono je ze skalingiem i wygładzeniem korzenia. Jednakże
we wszystkich tych badaniach nie znaleziono statystycznej różnicy mię-
dzy zmianami mikrobiologicznymi po dodatkowym zastosowaniu włókna
EVA w porównaniu z samym leczeniem niechirurgicznym. Oba badania
wieloośrodkowe pokazały nieznacznie większą skuteczność kliniczną do-
datkowego zastosowania włókna EVA w porównaniu z samym leczeniem
niechirurgicznym, ale korzyść ta zanikała w okresie 6 miesięcy. Jednak
nawet ta czasowa korzyść kliniczna jest wątpliwa, ponieważ nie było róż-
nic w zmianach mikrobiologicznych, a te zmiany są odpowiedzialne za
powstawanie i utrzymywanie się poprawy klinicznej. Wyniki te wskazują,
że włókna EVA-TC nie powinny być stosowane w rutynowym leczeniu za-
paleń przyzębia, lecz mogą nasilać skuteczność skalingu poddziąsłowego
i wygładzenia korzenia w przypadkach nawrotowej aktywności choroby
w kieszonkach przyzębnych, których nie uzyskano remisji zapalenia w na-
stępstwie powtarzanego leczenia mechanistycznego.
Wpływ leczenia włóknem EVA-TC na nawrotowość aktywności zapa-
lenia oceniano w warunkach prywatnego gabinetu dentystycznego (Cor-
sair 1994). Było to badanie długoterminowe 31 pacjentów z zapaleniem
przyzębia z nawrotami w fazie podtrzymującej. Pacjentów oceniano po 1,
3, 6, 12 i 24 miesiącach od użycia włókna EVA-TC. Tak leczone kieszon-
ki wykazywały redukcję głębokości, widoczną poprawę położenia przy-
czepu łącznotkankowego i zmniejszenie krwawienia na zgłębnikowanie
przez 24 miesiące. Mimo że nie było kontroli, dowiedziono skuteczności
połączenia włókna EVA-TC z leczeniem niechirurgicznym w kieszonkach
wcześniej odpornych na leczenie konwencjonalne w warunkach gabinetu
prywatnego.
Analiza zbiorcza prac Tonettiego (1998) pokazała, że w większości sy-
tuacji klinicznych leczenie włóknem EVA-TC było skuteczne, chociaż nie
znacząco statystycznie lepsze od skalingu poddziąsłowego i wygładzenia
korzenia. Pamiętając zawsze o ostrożności związanej z użyciem antybio-
tyków, postępowanie takie mogłoby być rozważane w przypadkach poje-
dynczych kieszonek, kiedy powtarzane leczenie niechirurgiczne nie było
skuteczne.
W niektórych badaniach nie potwierdzano statystycznej różnicy dodat-
kowej korzyści po dokieszonkowym zastosowaniu chemioterapeutyków
(Killoy 2002). Wskazuje na to również metaanaliza 29 dostępnych prac
nad wyłącznym miejscowym użyciem tetracyklin lub w połączeniu ze ska-
lingiem i wygładzeniem korzenia lub użyciem placebo (Pavia i wsp. 2003).
Samo miejscowe zastosowanie tetracykliny nie przynosiło istotnych ko-
rzyści w odniesieniu do leczenia niechirurgicznego, natomiast było ko-
rzystniejsze niż placebo. Dodatkowe dokieszonkowe podawanie tetracy-
klin dawało małą, lecz istotnie znaczącą redukcję głębokości kieszonek
w porównaniu z samym skalingiem i wygładzeniem korzenia. Jednakże
nie była to różnica znacząca klinicznie. Należy także uwzględnić objawy
niepożądane powszechnie używanych tetracyklin.
Dokonano kolejnego przeglądu prac dotyczących uzupełnienia skalingu
poddziąsłowego o miejscowe zastosowanie jednego lub więcej leków (Bo-
nito i wsp. 2005). Pozytywne wyniki występowały po tetracyklinie, mino-
cyklinie i metronidazolu, lecz nieznaczna poprawa PPD i CAL była częścią
poprawy wynikającej z leczenia niechirurgicznego. Takie poprawy, nawet
jeżeli były znamienne statystycznie, nie były znaczące klinicznie.
Dlatego dodatkowe zastosowanie tetracyklin lub innych antybiotyków
powinno być rozważane tylko wówczas, jeżeli leczenie podstawowe kie-
szonki nie dało korzyści klinicznej i było powtarzane przynajmniej dwa
razy. Trudno rekomendować wybór leku i systemu nośnikowego, powi-
nien to być zindywidualizowany wybór metody, która przynosi najlepsze
wyniki kliniczne u konkretnego pacjenta. W związku z istotnym ryzykiem
oporności bakteryjnej na antybiotyki, lepszy byłby wybór leku antysep-
tycznego typu Perio Chip (zob. rozdz. 16).
ROZWÓJ OPORNOŚCI PERIODONTOPATOGENÓW
NA ANTYBIOTYKI STOSOWANE
W LECZENIU PERIODONTOLOGICZNYM
Ogólne użycie antybiotyków może łatwo wywoływać oporności bakteryj-
ne powstałe zgodnie z opisanymi wcześniej w tym rozdziale mechanizma-
mi, a szczególnie w przypadkach, jeżeli:
N Podawanie tego samego antybiotyku jest powtarzane w krótkich
odstępach czasu.
N Przepisywane są niewłaściwe antybiotyki.
N Podawane są zbyt małe dawki antybiotyku.
N Zalecany sposób dawkowania nie jest przestrzegany przez pacjenta.
Miejscowe podawanie antybiotyków otwiera także możliwość wywołania
oporności mikrobiota przewodu pokarmowego. Ostatecznie ogólne użycie
antybiotyków w przewlekłym zapaleniu przyzębia można kwestionować
w związku z niespecyficzną naturą bakterii wywołujących tę chorobę.
Miejscowe zastosowanie antybiotyków zmniejsza ryzyko objawów
niepożądanych, ponieważ absorbowana dawka jest zminimalizowana.
Zmniejszona jest także szansa rozwinięcia oporności bakterii przewodu
pokarmowego, ponieważ dociera tam tylko niewiele leku. Z tego względu
należy unikać użycia dużej ilości żelu antybiotykowego, który może wy-
pływać z kieszonki i być połykany.
Miejscowe podawanie antybiotyków w jamie ustnej może nasilać we-
wnątrz kieszonki ryzyko rozwoju i selekcji opornych szczepów bakteryj-
nych wywołujących dalsze pogorszenie stanu zapalnego lub nawrót choro-
by (Larsen i Fiehn 1997). Oporność może także powstawać w wyniku zbyt
małych stężeń antybiotyku w kieszonce przyzębnej na skutek szybkiego
 17. ZASTOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW W LECZENIU ZAPALEŃ PRZYZĘBIA
wypływu leku z kieszonki. Wykazano, że po długotrwałym podawaniu ni-
skich dawek tetracykliny następował wzrost bakterii opornych, a także po-
wstanie wysokiego odsetka opornych szczepów w kieszonkach przyzęb-
nych (Kornman i Karl 1982; Williams i wsp. 1979).
Dokieszonkowe podanie antybiotyków powoduje początkowo bardzo
wysokie stężenia leku w płynie dziąsłowym, lecz w związku z ciągłym
wypływem płynu stężenie to jest szybko zastępowane przez niehamujące
rozwój drobnoustrojów, co ułatwia rozwój oporności bakteryjnej. Ocenia-
no możliwość rozwoju oporności periodontopatogenów po ekspozycji na
niehamujące stężenia dwóch najczęściej stosowanych miejscowo antybio-
tyków w leczeniu zapaleń przyzębia – minocykliny i metronidazolu. Ozna-
czano MIC 18 szczepów odniesienia i 12 izolacji klinicznych. Następnie
wszystkie szczepy z MIC < 8 μg/ml były eksponowane na seryjne pasa-
że na płytkach zawierających niehamujące i stopniowo wzrastające stęże-
nia tych antybiotyków aż do momentu zahamowania wzrostu. Początkowo
większość szczepów była hamowana przy stężeniach większych od 0,25
μg/ml minocykliny i 0,5 μg/ml metronidazolu, chociaż A. actinomycetem-
comitans była oporna na metronidazol. Po wzroście przy stężeniach nie-
hamujących osiem szczepów przeżywało 1–2 razy, a jedenaście szczepów
8–32 razy początkowy MIC metronidazolu. W odniesieniu do minocykli-
ny A. actinomycetemcomitans przeżywało 8–64 swój początkowy MIC,
a wszystkie inne szczepy przeżywały 1–8 razy swój MIC. Pokazano w ten
sposób znaczącą oporność łatwo rozwijaną przez periodontopatogeny na te
antybiotyki po ich miejscowym zastosowaniu. Ponadto rozpowszechniona
oporność na tetracyklinę bakterii ważnych medycznie ogranicza zastoso-
wanie tego antybiotyku w leczeniu zakażeń (Speer i wsp. 1992).
W jamie ustnej oporność tetracyklinowa ma związek z wcześniej-
szym podawaniem tego antybiotyku i jeżeli oporności występowały tyl-
ko u 1–7% izolacji u pacjentów nieleczonych antybiotykami, to dotyczyła
ponad 20% izolacji po leczeniu tetracykliną (Fiehn i Westergaard 1990;
Olsvik i wsp. 1995; Walker i wsp. 1983). W niektórych badaniach (Fiehn
i Westergaard 1990; Hawley i wsp. 1980; Heimdahl i Nord 1983) po ogól-
nym podaniu antybiotyków odsetek opornych mikroorganizmów wracał
do poziomów wyjściowych po 3 miesiącach.
Badania nad miejscowym stosowaniem tetracyklin (Goodson i Tanner
1992; Larsen 1991; O’Connor i wsp. 1990; Preus i wsp. 1995) ujawni-
ły podobny wzór narastania oporności prawdopodobnie z powodu bardzo
wysokiego stężenia antybiotyku przez pierwsze 48 godzin. Nie można tak-
że wykluczyć, że oporność będzie dalej narastać w związku z powtarzaną
ekspozycją na niehamujące stężenia leku w wyniku regularnego poddzią-
słowego podawania antybiotyków w fazie podtrzymującej i to może skut-
kować opornością periodontopatogenów z następstwami klinicznymi.
Wspólne dla wszystkich tych badań było podtrzymywanie wysokiego
stężenia hamującego w kieszonce przyzębnej przez 1–3 tygodnie. W star-
szych badaniach (Kornman i Karl 1982; Williams i wsp. 1979) oporność
była oceniana po ogólnym podawaniu niskich dawek tetracyklin przez
dłuższe okresy i wzrastała do 77% izolacji, a w innym badaniu (Kornman
i Karl 1982) pokazano, że 26% izolacji było ciągle opornych 6–24 miesią-
ce po przerwaniu podawania tego antybiotyku.
Rodrigues i wsp. (2004) badali oporność na tetracyklinę poddziąsłowych
mikrobiota u pacjentów z zapaleniem przyzębia leczonych ogólnie i miej-
scowo tetracykliną w połączeniu ze skalingiem i wygładzeniem korzeni
(SRP). W sumie 30 pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia było
losowo przydzielonych do 3 grup: SRP w połączeniu z ogólnym podawa-
niem 500 mg tetracykliny 2 razy dziennie przez 14 dni; samo SRP i SRP
w połączeniu z zakładaniem włókna tetracyklinowego do wybranych kie-
szonek na 10 dni. Płytkę poddziąsłową pobierano z czterech miejsc z głę-
bokością kieszonki ponad 6 mm u każdego pacjenta przed rozpoczęciem
leczenia, a także 1 tydzień i 3, 6 i 12 miesięcy po leczeniu. Oceniano od-
setek oporności mikroorganizmów, a izolacje identyfikowano sondami
DNA i metodą szachownicy. Odsetek mikroorganizmów opornych znaczą-
co wzrastał po tygodniu w grupach tetracyklinowych, a następnie spadał
275
do poziomów wyjściowych. W grupie SRP i włókno stwierdzono najniż-
sze odsetki opornych szczepów po 6 i 12 miesiącach. Nie obserwowano
istotnych zmian w grupie SRP. Szczepy szczególnie oporne na tetracykli-
nę to Streptococcus spp., Veillonella parvula, Peptostreptococcus micros,
Prevotella intermedia, Gemella morbillorum i A. actinomycetemcomitans.
Wysoki wyjściowy odsetek kieszonek z opornością A. actinomycetemco-
mitans, Porphyromonas gingivalis i Tannerella forsythensis obserwowa-
no we wszystkich grupach. Tannerella forsythensis nie była wykrywa-
na w żadnej z grup, natomiast P. gingivalis nie był obecny w grupie SRP
i włókno 1 rok po leczeniu. A. actinomycetemcomitans ciągle był często
wykrywany we wszystkich grupach po leczeniu. Największe zmniejsze-
nie było jednak w grupie SRP i włókno. Miejscowo lub ogólnie poda-
wana tetracyklina wywołuje selekcję bakterii poddziąsłowych prawdo-
podobnie w związku z konstytutywną opornością na ten lek. Chociaż
odsetek kieszonek zawierających periodontopatogeny oporne na tetra-
cyklinę u tak leczonych znacząco się podnosił, oba sposoby leczenia by-
ły skuteczne w zmniejszaniu ich występowania wraz z upływem czasu.
Oporność z tej małej wspólnoty bakterii może być bardzo łatwo przeka-
zywana różnymi metodami z gatunku na gatunek z powodu bliskich kon-
taktów płytek nazębnych.
Oporność na metronidazol jest mniej powszechna na przekór szerokie-
mu używaniu tego chemioterapeutyku (Edwards 1993; Garcia-Rodriguez
i wsp. 1995). U pacjentów periodontologicznych rozwój oporności me-
tronidazolowej nie był oceniany po jego podaniu ogólnym, a w jednym
badaniu (Pedrazzoli i wsp. 1992) po jego zastosowaniu miejscowym nie
opisano wzrostu oporności 6 miesięcy po leczeniu.
Oporność na metronidazol opisano jednak w innych częściach ciała i do-
tyczyła szczepów Bacteroides i Helicobacter pylori wywołującej aktywne
zapalenie żołądka i wrzód trawienny (Banatavala i wsp. 1994; Edwards
1993; Noache i wsp. 1994; Sprott i wsp. 1983). Oporność H. pylori po-
wstawała podczas leczenia tym chemioterapeutykiem (Goodwin i wsp.
1988; Hirschl i wsp. 1988) i jej częstość była związana z wcześniejszym
przyjmowaniem metronidazolu (Banatavala i wsp. 1994). W szczepach
Bacteroides oporność na metronidazol była przenoszona w różny sposób
(Garcia-Rodriguez i wsp. 1995). W grupie pacjentów z zakażeniem ga-
strycznym H. pylori izolacje sprzed leczenia wrażliwe na metronidazol by-
ły genetycznie identyczne z hodowlami metronidazolowoopornymi po le-
czeniu, co sugeruje, że oporność ta rozwinęła się u bytujących mikrobiota
(Rautelin i wsp. 1994).
Prowadzono również badania in vitro nad rozwojem oporności H. pylori
na metronidazol. W kolejnych pasażach na płytkach eksponowano te bak-
terie na niehamujące stężenia metronidazolu i stwierdzono wzrost opor-
ności u ponad 75% szczepów (Haas i wsp. 1990; van Zwet i wsp. 1994).
U większości hodowanych szczepów wrodzona oporność była stabilna
(van Zwet i wsp. 1994). Jest to zgodne z obserwacjami Larsena i Fiehna
(1997), którzy wykazali oporność na metronidazol 32 razy pierwotnego
MIC u periodontopatogenów P. gingivalis, P. anaerobius, Prevotella inter-
media i Fusobacterium nucleatum.
Bakteryjna oporność na metronidazol może więc rozwinąć się u wcześ-
niej wrażliwych bakterii, włączając w to periodontopatogeny. Dlatego uży-
cie tego chemioterapeutyku powinno być zarezerwowane dla sytuacji, kie-
dy jest absolutnie niezbędne.
Badania nad wpływem pojedynczego cyklu podawania amoksycyliny,
metronidazolu lub doksycykliny na wrażliwość bakterii poddziąsłowych
pokazały, że liczba opornych bakterii narastała w ciągu pierwszego tygo-
dnia po leczeniu, a następnie wracała do poziomów wyjściowych 90 dni po
leczeniu (Feres i wsp. 1999, 2001, 2002). Obrazuje to dobre zdrowienie po
pojedynczej ordynacji, lecz wyniki te mogły być gorsze po powtarzanym
podawaniu antybiotyków.
Wśród 150 dzieci w wieku 8–11 lat u 31% z nich występowały w jamie
ustnej drobnoustroje potencjalnie patogenne dla tkanek przyzębia i były to
P. gingivalis, Prevotella intermedia i P. nigrescens i dwie trzecie izolacji od
 276 17. ZASTOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW W LECZENIU ZAPALEŃ PRZYZĘBIA
nich przenosiło gen ermF oporności na erytromycynę oraz gen tetQ opor-
ności na tetracyklinę. Wiele bakterii komensalnych może więc już u dzieci
przenosić geny oporności pozyskane podczas kontaktu z dorosłymi.
Lakhssassi i wsp. (2005) oceniali wrażliwość P. gingivalis, Prevotel-
la intermedia, Tannerella forsythensis, F. nucleatum i Peptostreptococ-
cus micros na 10 najczęściej używanych antybiotyków. Stwierdzono duże
zmienności dotyczące szczepów bakteryjnych i skierowanych przeciwko
nim cząsteczek. Zmienność była większa w przypadku starych antybioty-
ków (penicyliny G, tetracykliny, erytromycyny) w odniesieniu do młod-
szych (amoksycylina, amoksycylina/kwas klawulanowy, ampicylina i do-
ksycyklina), które cechowała większa stabilność. Najbardziej oporną na
penicyliny okazała się Prevotella intermedia, jak również wykazywała
największy współczynnik zmienności.
Van Winkelhoff i wsp. (2005) porównywali profile wrażliwości antybio-
tykowej pięciu bakterii typowych dla przyzębia izolowanych od pacjentów
z zapaleniem przyzębia w Hiszpanii i Holandii. Wymazy poddziąsłowej
płytki od pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia były wysiewa-
ne na selektywne i nieselektywne podłoża. Izolowano A. actinomycetem-
comitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, F. nucleatum
i Macromonas micros i z użyciem epsilometru oceniano ich wartości MIC.
Testowano osiem różnych chemioterapeutyków na wszystkich hodowlach
bakteryjnych. Dla każdego z nich uzyskiwano wartości MIC50 i MIC90,
a także obliczano odsetek szczepów opornych. Znacząco wyższe wartości
MIC odnotowywano w hiszpańskich szczepach F. nucleatum w odniesieniu
do penicyliny i cyprofloksacyny, P. intermedia dla penicyliny, amoksycyli-
ny i tetracykliny, M. micros dla tetracykliny, amoksycyliny, azytromycyny
oraz P. gingivalis dla tetracykliny i cyprofloksacyny. Bazując na stężeniach
krytycznych, wyższa liczba opornych szczepów w Hiszpanii dotyczyła
F. nucleatum w odniesieniu do penicyliny, amoksycyliny i metronidzolu;
P. intermedia dla tetracykliny i amoksycyliny i A. actinomycetemcomitans
dla amoksycyliny i azytromycyny. Nie obserwowano oporności Porphyro-
monas gingivalis na żaden z antybiotyków ocenianych w Hiszpanii i Ho-
landii. Wyniki te pokazują różnice w profilach wrażliwości periodontopa-
togenów izolowanych od pacjentów z zapaleniem przyzębia w Hiszpanii
i Holandii. Wskazuje to na konieczność określania wrażliwości antybio-
tykowej w celu oceny skuteczności środków przeciwbakteryjnych. W ba-
daniach klinicznych nad antybiotykami należy także te różnice brać pod
uwagę. Wyniki te również dowodzą, że nie należy rekomendować jednoli-
tych protokołów użycia antybiotyków w leczeniu zaawansowanych zapa-
leń przyzębia w Unii Europejskiej.
Wszystkie te badania potwierdzają ważność:
N Ograniczania użycia antybiotyków do sytuacji, kiedy jest to abso-
lutnie konieczne.
N Unikania powtarzania stosowania tego samego antybiotyku w okresie
3 miesięcy od wcześniejszego jego podania.
N Uzyskiwania wysokich stężeń hamujących w miejscu leczenia (kie-
szonce przyzębnej) przez cały okres terapii, stosując leczenie zarów-
no ogólne, jak i miejscowe.
NIEANTYBIOTYKOWE WŁAŚCIWOŚCI TETRACYKLIN
Tetracykliny (TC) mogą hamować kolagenazy gospodarza oraz niektóre
inne metaloproteinazy macierzy (MMP) poprzez mechanizm niezależny
od dobrze znanej aktywności przeciwdrobnoustrojowej tych leków (Go-
lub i wsp. 1983, 1984, 1985, 1987, 1991, 1992; Rifkin i wsp. 1993; Ryan
i wsp. 1996). Odkrycie, że tetracykliny mogą hamować MMP wydziela-
ne przez gospodarza nastąpiło w badaniach wolnych od drobnoustrojów
szczurów z doświadczalną cukrzycą, w której przebiegu dochodziło do
nadmiernej aktywności kolagenaz (Golub i wsp. 1983) [podawanie niskich
dawek tetracyklin jest jedną z form tzw. modulacji odpowiedzi gospoda-
rza – przyp. tłum.].
Wśród dostępnych tetracyklin o takich właściwościach są minocyklina,
doksycyklina oraz sama tetracyklina. Golub i wsp. (Golub i wsp. 1987;
1991, 1992; Rifkin i wsp. 1993; Yu i wsp. 1993) syntetyzowali 10 różnych
analogów cząsteczki tetracykliny, które znane są jako chemicznie mody-
fikowane tetracykliny (CMT) i wszystkie z nich cechuje całkowity brak
właściwości przeciwbakteryjnych. Pomimo to dziewięć z nich silnie ha-
mowało kolagenazy. CMT o takich właściwościach była CMT-5, analog
pirazolowy, w którym węgiel-11 grupy karbonylowej i węgiel-12 grupy
hydroksylowej zostały zastąpione przez atomy azotu. To eliminowało waż-
ne jony cynku i miejsce wiążące jony wapnia w cząsteczce tetracykliny,
która jest aktywna w fizjologicznym pH.
Mechanizmy tłumaczące właściwości antykolagenazowe dotyczyły łą-
czenia jonów cynku i wapnia przez cząsteczkę TC oraz odnosiły się do
hamowania już aktywnej kolagenazy i żelatynazy w macierzy pozakomór-
kowej. Wskazywało na to wiele dowodów. Po pierwsze, dodanie nadmia-
ru jonów cynku i wapnia eliminuje ta właściwość (Golub i wsp. 1983,
Yu i wsp. 1991). Po drugie, kolagenaza zawiera dodatkowe jony cynku
i wapnia na zewnątrz domeny katalitycznej enzymu, poza tymi wewnątrz
domeny. Te dodatkowe jony pomagają zachować zgodność i katalityczną
aktywność enzymu (Lovejoy i wsp. 1994). Sugerowano, że TC wchodzi-
ły w interakcję z dodatkowymi jonami metalu, zwłaszcza cynkiem (Go-
lub i wsp. 1991). Po trzecie, mechanizm tego działania nie jest związany
z fragmentacją cząsteczki MMP, a wyniki doświadczeń in vitro sugerują
niekonkurencyjne działanie tych leków (Sorsa i wsp. 1994). Dane te suge-
rują, że TC inne niż CMT-5 mogą łączyć dodatkowe jony cynku i w mniej-
szym stopniu jony wapnia w kolagenazie, przez co zmieniają zgodność
cząsteczki enzymu i blokują jego aktywność katalityczną.
TC hamuje kolagenazy pochodzące z komórek i tkanek, w tym z gra-
nulocytów obojętnochłonnych, makrofagów, osteoblastów, osteoklastów,
chondrocytów i komórek nowotworowych, a także ze skóry i dziąsła
szczura oraz dziąsła człowieka (Golub i wsp. 1991; Rifkin i wsp. 1993).
Tkanki i komórki różnią się podatnością hamowania swoich kolagenaz
przez TC, a poszczególne TC przejawiają zróżnicowaną aktywność ha-
mowania kolagenaz. Dlatego kolagenazy i inne MMP z granulocytów
obojętnochłonnych (MMP-8,-9) są bardzo wrażliwe na hamowanie TC,
a z fibroblastów (MMP-1,-2) są na nie oporne (Ingman i wsp. 1993). Pół-
syntetyczne pochodne TC doksycyklina i minocyklina oraz CMT ma-
ją większą zdolność hamowania kolagenaz niż sama tetracyklina (Rifkin
i wsp. 1993; Ryan i wsp. 1996).
TC i CMT hamowały resorpcję kostną w stężeniach odpowiadających
zakresowi dawki terapeutycznej tych leków (Rifkin i wsp. 1993). Wykazy-
wały zdolność redukowania rozpadu osteoidu poprzez hamowanie kolage-
nazy osteoblastu. Nasilały tworzenie kości przez aktywację syntezy fosfa-
tazy alkalicznej i kolagenu przez te komórki. Zmniejszały resorpcję kości
wskutek podwyższenia poziomów wapnia wewnątrzkomórkowego w os-
teoklastach, zmniejszenie rąbka zmarszczenia w osteoklastach, zmniejsze-
nie wydzielania kwasu przez osteoklasty, zmniejszenie wydzielania pro-
teinaz cysteinowych (katepsyny B i L) przez osteoklasty oraz hamowanie
MMP osteoklastów.
W badaniach doświadczalnych na zwierzętach analizowano trzy różne
modele (Rifkin i wsp. 1993). W pierwszym badano wpływ TC na utratę
kości wyrostka u pozbawionych chirurgicznie ślinianek szczurów i wyka-
zano zmniejszenie utraty kości u tych zwierząt w porównaniu z nieleczoną
TC grupą kontrolną. W drugim oceniano wpływ TC na nasilanie choroby
przyzębia u szczurów z cukrzycą. Wywoływano ciężką chorobę przyzębia
w wyniku nasilenia odkładania płytki, a następnie było to jeszcze bardziej
zaostrzane w wyniku wywoływania streptozotocyną cukrzycy u zwierząt.
Codzienne podawanie tetracykliny lub CMT-1 zmniejszały nadmierną ak-
tywność kolagenaz w dziąśle i nasilenie choroby przyzębia. O ile tetracy-
kliny indukowały pojawienie się w jamie ustnej bakterii opornych na tetra-
cyklinę, to zastosowanie CMT-1 nie wywoływało tego niespodziewanego
efektu. W trzecim obserwowano działanie TC na gnotobiotyczne szczury
 17. ZASTOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW W LECZENIU ZAPALEŃ PRZYZĘBIA
zakażone P. gingivalis (Rifkin i wsp. 1993; Golub i wsp. 1994). U zakażo-
nych zwierząt stwierdzono wyraźniejsze zapalenie dziąsła i większą utratę
kości wyrostka w porównaniu z niezakażoną grupą kontrolną. Codzien-
ne podawanie pozbawionej właściwości przeciwbakteryjnych CMT-1
i doksycykliny przez 8 tygodni w normalnych dawkach terapeutycznych
skutkowało znaczącym zmniejszeniem zapalenia dziąseł i utraty kości wy-
rostka, a także znaczącym zmniejszeniem stężenia kolagenaz w tkance
dziąsłowej.
W ten sposób potwierdzono, że podawanie CMT-1 może normalizować
metabolizm kolagenu u szczurów z cukrzycą, a zwierzęta te wykazywały
duży ubytek kolagenu w skórze i dziąśle (Yu i wsp. 1993).
W badaniach u ludzi TC podawana w dawkach terapeutycznych ha-
mowała kolagenazy, szczególnie MMP-8, w dziąśle, płynie dziąsłowym
(GCF) i ślinie (Golub i wsp. 1985, 1991; Rifkin i wsp. 1993; Sorsa i wsp.
1994). Większość kolagenaz zewnątrzkomórkowych w dziąśle i GCF po-
chodzi z komórek zapalnych, nie z fibroblastów, a ta forma aktywności
MMP jest bardziej wrażliwa na TC. Dodatkowo wykazano, że 3-tygodnio-
we regularne podawanie doksycykliny zmniejsza utratę przyczepu łącz-
notkankowego w przypadku nawrotowego zapalenia przyzębia 7 miesięcy
po zaprzestaniu leczenia (Lee i wsp. 1991). Doksycyklina hamowała MMP
wydzielane przez granulocyty obojętnochłonne w dziąśle oraz także bakte-
ryjną kolagenazę syntetyzowaną przez P. gingivalis (Golub i wsp. 1995).
Rodzaj zapalenia przyzębia jest ważny w kontekście ewentualnego le-
czenia TC, ponieważ MMP dominujące w dziąśle, GCF i ślinie różnią się
(Ingeman i wsp. 1993). W przewlekłym zapaleniu przyzębia dominują wy-
dzielane z granulocytów obojętnochłonnych MMP (MMP-8, 9), które są
wysoce wrażliwe na TC i CMT, natomiast w zlokalizowanej postaci agre-
sywnego zapalenia przyzębia dominuje MMP-1 pochodzenia fibroblasto-
wego osiągająca niskie stężenia i relatywnie oporna na te leki. Wykazano,
że MMP-8 była hamowana przez dawkę TC 75 μM/l, a MMP-1 była nie-
wrażliwa na 100 μM/l (Ingman i wsp. 1993; Sorsa i wsp. 1994). MMP-1
była dopiero hamowana przy dawce 600 μM/l. Dlatego też przewlekłe za-
palenie przyzębia będzie skuteczniej leczone z wykorzystaniem antykola-
genazowych właściwości TC niż zlokalizowana postać agresywnego zapa-
lenia przyzębia.
CMT pozbawione działania przeciwbakteryjnego i związanego z tym
niepożądanego efektu indukowania oporności bakteryjnej może mieć
w przyszłości znaczenie w leczeniu przewlekłego zapalenia przyzębia. Ich
udowodnione właściwości hamowania MMP komórek zapalnych i pożąda-
ne modyfikowanie metabolizmu kostnego wydaje się mieć w tym wzglę-
dzie duże znaczenie.
W USA zaproponowano dwukrotne w ciągu dnia podawanie 20 mg hy-
klatu doksycykliny (Periostat) jako uzupełnienie leczenia przewlekłego
zapalenia przyzębia. Postulowany mechanizm jego działania to supresja
aktywności kolagenaz, zwłaszcza MMP-8 pochodzącej z granulocytów
obojętnochłonnych (Ciancio 2002). Chociaż lek ten jako półsyntetyczna
pochodna tetracyklinowa w wyższych dawkach ma działanie bakterio-
statyczne, to w tak niskich dawkach nie wywiera działania przeciwbak-
teryjnego. Takie dawkowanie nie zmniejsza znacząco liczby krętków i ru-
chomych pałeczek ani nie zwiększa liczby bakterii ziarniakowatych, co
dowodzi braku działania przeciwbakteryjnego przy długotrwałym poda-
waniu (Walker 2000). Jednakże możliwe jest stymulowanie, w przypadku
jeszcze bardziej przedłużonego stosowania, rozwoju oporności bakteryjnej
na tetracykliny. Dlatego należałoby preferować podawanie niedziałających
przeciwdrobnoustrojowo modyfikowanych chemicznie postaci tetracyklin
(CMT), takich jak CMT 1-4, 6-10 (Golub i wsp. 1987, 1991, 1992; Rifkin
i wsp. 1993; Yu i wsp. 1993), a nie doksycykliny. W badaniu klinicznym
u 190 pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia oceniano 9-mie-
sięczne podawanie Periostatu jako uzupełnienie skalingu i wygładzenia
korzenia (SRP) w odniesieniu do leczenia niechirurgicznego z placebo
(Caton i wsp. 2000). W grupie badanej stwierdzono statystycznie istotnie
wyższą liczbę kieszonek z wyraźną redukcją głębokości (≥ 2 mm) i po-
277
prawą klinicznego położenia przyczepu (≥ 3 mm) w porównaniu z grupą
kontrolną. Wyniki te wymagają potwierdzenia w następnych niezależnych
badaniach [wyniki te potwierdzono w wielu dobrze zaplanowanych bada-
niach klinicznych – przyp. tłum.].
Oceniano wpływ podawania niskich dawek doksycykliny jako uzupeł-
nienia zabiegów płatowych u pacjentów z zaawansowanym zapaleniem
przyzębia (Gapski i wsp. 2004). Randomizowane 12-miesięczne badania
w układzie podwójnie ślepej próby przeprowadzono u 24 pacjentów, u któ-
rych oznaczano stan kliniczny i mikrobiologiczny przed i po leczeniu chi-
rurgicznym w połączeniu z 6-miesięczną terapią niską dawką tetracykli-
ny (20 mg) lub kapsułkami placebo. Wyniki jednostkowe zbierano przed
leczeniem oraz 3, 6, 9 i 12 miesięcy po leczeniu chirurgicznym. Pacjenci
leczeni dodatkowo niskimi dawkami tetracykliny mieli większą redukcję
głębokości kieszonek i większą odbudowę położenia przyczepu łączno-
tkankowego w odniesieniu do placebo, jednak na niskim poziomie zna-
mienności statystycznej (p < 0,05). Nie stwierdzono znaczących różnic
w wynikach mikrobiologicznych między tymi dwoma grupami, co suge-
ruje, że niskie dawki doksycykliny nie wywołują znaczących zmian spek-
trum poddziąsłowych mikrobiota. Kolejne badania wieloośrodkowe dały
podobne wyniki (Preshaw i wsp. 2004), jak również następne randomizo-
wane badania kliniczno-kontrolne w układzie podwójnie ślepej próby (Lee
i wsp. 2004). Dochodziło zatem do znamiennej aczkolwiek małej dodat-
kowej korzyści takiego postępowania w połączeniu z leczeniem niechi-
rurgicznym i chirurgicznym. Ta nieznaczna dodatkowa korzyść nie uspra-
wiedliwia jednak szerokiego stosowania takiego leczenia, także jednak
z powodu możliwego jego wpływu na oporność bakteryjną.
Dokonano analizy zbiorczej czterech prac na temat wpływu długotrwa-
łego podawania dwa razy dziennie Periostatu na zmiany wrażliwości drob-
noustrojów jamy ustnej na antybiotyki u pacjentów z zapaleniami przyzę-
bia (Ciancio 2000). Wartości MIC pozostawały te same w grupie badanej
i kontrolnej w ocenie 18- i 24-miesięcznej. W innym badaniu tej samej
grupy autorów (Walker i wsp. 2000) również pokazano, że długoczasowe
stosowanie Periostatu dwa razy dziennie nie zmieniało kałowego lub po-
chwowego spektrum mikroorganizmów.
Payne i wsp. (2007) badali wpływ dwuletniego ciągłego podawania ni-
skich dawek doksycykliny na kość wyrostka zębodołowego u postmeno-
pauzalnych osteopenicznych kobiet z niedoborem estrogenowym w fazie
podtrzymującej leczenia periodontologicznego. Było to randomizowane
badanie kliniczne w układzie podwójnie ślepej próby. Jednakże u tych ko-
biet z zapaleniem przyzębia stosowanie niskich dawek doksycykliny nie
spowodowało istotnej poprawy stanu klinicznego przyzębia w odniesieniu
do grupy przyjmującej placebo.
Soory (2008) w przeglądzie nieantybiotykowych działań tetracyklin w ob-
niżaniu stresu oksydacyjnego w chorobie przyzębia i chorobie metabolicznej
wskazał, że tetracykliny wykazywały różne mechanizmy hamowania stresu
oksydacyjnego i nasilania powstawania substancji międzykomórkowej.
Chociaż wszystkie te badania wskazują, że ta forma modulacji odpowie-
dzi gospodarza nie ma wpływu na powstawanie oporności bakteryjnej na
tetracykliny, to nie ma pewności, że stan taki utrzyma się w przyszłości,
szczególnie kiedy takie leczenie będzie się upowszechniać. Ponadto ko-
rzyści kliniczne tego postępowania wymagają potwierdzenia w kolejnych
badaniach.
WSKAZANIA DO ANTYBIOTYKOTERAPII
W LECZENIU PERIODONTOLOGICZNYM
Współcześnie dostępne dowody wskazują, że ogólne lub miejscowe po-
dawanie tetracyklin i metronidazolu wywołuje podobne wyniki kliniczne
i bakteriologiczne, jak po skalingu i wygładzeniu korzenia oraz nie za-
pewnia znaczących korzyści. Samodzielne zastosowanie tych antybioty-
ków ogólnie ustępuje skuteczności leczenia niechirurgicznego. Są również
istotne powody unikania antybiotyków w sytuacjach, w których inne me-
 278 17. ZASTOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW W LECZENIU ZAPALEŃ PRZYZĘBIA
tody leczenia są równie skuteczne, ponieważ nie równoważy to ryzyka
wywołania oporności bakteryjnej. Stężenia antybiotyków wymagane do
zabicia lub zahamowania wzrostu bakterii w biofilmie poddziąsłowym są
50–200 razy wyższe od podawanych dla bakterii rosnących planktonicznie
(Anwar i wsp. 1992; Brown i Gilbert 1993; Vorachit i wsp. 1993; Wright
i wsp. 1997). Oznacza to, że w tej sytuacji bakterie są najczęściej oporne
na stężenia antybiotyków uzyskiwane w kieszonce przyzębnej po ich po-
daniu ogólnym. Dodatkowe użycie żeli lub innych nośników antybioty-
ków w kilku sytuacjach może być korzystne (Goodson 1994). Są nimi:
N Głębokie kieszonki z bardzo trudnym dostępem dla skalingu
poddziąsłowego.
N Głębokie kieszonki w nawrotowym lub uogólnionym agresywnym
zapaleniu przyzębia.
N Kieszonki z wysiękiem ropnym.
Miejscowe stosowanie chemioterapeutyków powinno być rozważane tylko
przy utrzymującym się braku poprawy klinicznej na powtarzane leczenie
niechirurgiczne. W tej sytuacji wiele badań wskazywało, że dokieszonko-
we podanie 1% żelu metronidazolowego, 1% żelu chlorheksydynowe-
go i 2% żelu minocyklinowego dawało krótkotrwałą poprawę kliniczną
w przetrwałych kieszonkach przyzębnych o nawrotowej aktywności (Peri-
netti i wsp. 2004; Aimetti i wsp. 2004). Jednakże badanie zdolności hamowa-
nia P. gingivalis w doświadczalnym biofilmie w warunkach in vitro dowiod-
ło, że tylko chlorheksydyna wykazywała takie silne właściwości, natomiast
tetracyklina i metronidazol słabe (Noiri i wsp. 2003). Co więcej, podawanie
środków przeciwbakteryjnych nie może być powtarzane w krótkich odstę-
pach czasu i dlatego mogą co najwyżej opóźnić nawrót choroby.
Strategia dodatkowego użycia
miejscowych chemioterapeutyków
1. Poddziąsłowe środki przeciwbakteryjne nie powinny być nigdy sto-
sowane samodzielnie, ponieważ niezbędne jest mechaniczne usunię-
cie biofilmu, aby umożliwić ich penetrację w aktywnych chorobo-
wo kieszonkach (Tonetti 1998). Nawet najlepszy system nośnikowy
gwarantujący najlepszy profil farmakokinetyczny leku wykazującego
rzeczywisty wpływ na poddziąsłowe mikrobiota nie jest zdolny do
ich eredykacji z kieszonki przyzębnej. Dlatego powinny być stoso-
wane wyłącznie jako uzupełnienie skalingu poddziąsłowego i wygła-
dzenia korzenia.
2. Ponieważ zmiany spektrum bakteryjnego w następstwie użycia che-
mioterapeutyków są podobne do ilościowych i czasowych, które za-
chodzą w następstwie leczenia niechirurgicznego, ich podanie powin-
no się rozważać tylko w przypadku nawrotowych kieszonek, pomimo
powtarzania zabiegów mechanistycznych.
3. Ocena profilu rekolonizacji kieszonek przyzębnych wskazuje, że
odkażone kieszonki w odkażonej jamie ustnej (tzn. występujące po
skutecznym leczeniu periodontologicznym wszystkich kieszonek)
powoli się rekolonizują (Tonetti i wsp. 1995). Natomiast odkażone
kieszonki w zakażonej jamie ustnej cechuje bardzo szybka rekolo-
nizacja. Wskazuje to, że głównym źródłem rekolonizacji są drobno-
ustroje bytujące w jamie ustnej. To dowodzi, że najlepszym wskaza-
niem dla systemów miejscowego dostarczania chemioterapeutyków
są nawracające i utrzymujące swoją aktywność kieszonki w zdrowej
jamie ustnej (Mombelli i wsp. 1997). Implikuje to także konieczność
leczenia podtrzymującego zarówno w odniesieniu do przyzębia, jak
i całej jamy ustnej. Podobnie jak w każdej formie leczenia periodon-
tologicznego i w tym przypadku dobra higiena jamy ustnej jest nie-
zbędna dla skutecznej terapii (Kornman 1993).
4. Wybór odpowiedniego chemioterapeutyku w przypadku nawroto-
wych kieszonek jest trudny, lecz system uwalniania leku musi zapew-
nić uzyskanie terapeutycznych stężeń leku przez minimum 5 dni.
5. Ogólnie należy przedkładać antyseptyki o szerokim zakresie działa-
nia, jak chlorheksydyna nad antybiotykami, ponieważ nie niosą one
wysokiego ryzyka wywołania oporności bakteryjnej.
Leczenie ostrego ropnia przyzębia
Antybiotyki są wymagane tylko wówczas, jeżeli rokowanie dla zęba jest
dobre i racjonalne jest jego następowe leczenie periodontologiczne (zob.
rozdz. 22). Ponadto są one zwykle niepotrzebne, chyba że są objawy roz-
przestrzeniania się zakażenia z kieszonki. W innych sytuacjach wystar-
czający jest wyłącznie drenaż ropnia. Drobnoustroje wywołujące ropień
mogą być różne i zakażenie to zawiera wiele beztlenowców. Wówczas naj-
lepiej leczyć je amoksycyliną lub metronidazolem oddzielnie lub w połą-
czeniu, ponieważ większość bakterii wywołujących to zaostrzenie wyka-
zuje wrażliwość na te antybiotyki (Herrera i wsp. 2000a, b). Najczęstsze
dawkowanie doustne to 250 mg amoksycyliny lub/i 200 mg metronidazolu
co 8 godzin przez 2–3 dni (Gill i Scully 1991; Martin i wsp. 1997). Pa-
cjent powinien zgłosić się na wizytę kontrolną po 2–3 dniach stosowania
chemioterapeutyku i jeżeli temperatura ciała obniżyła się do normalnej,
a objawy kliniczne ustąpiły, powinna być przerwana (Martin i wsp. 1997).
W przypadkach uczulenia na penicyliny najlepszą alternatywą są sam me-
tronidazol lub klindamycyna w dawce 150 mg co 6 godzin.
Metronidazol jest przeciwwskazany u osób niegwarantujących absty-
nencji od alkoholu podczas jego stosowania i podczas ciąży. Po opróżnie-
niu ropnia w przypadku pierwszego kontaktu z pacjentem należy wykonać
skalerem ultradźwiękowym miejscowy atrumatyczny skaling poddziąsło-
wy (zob. rozdz. 22).
Leczenie nawrotowego zapalenia przyzębia
Miejscowe i/lub ogólne zastosowanie antybiotyków może być spora-
dycznie wskazane w przypadku nawrotowego zapalenia przyzębia, któ-
re kolejny raz niewłaściwie odpowiada na leczenie niechirurgiczne lub
chirurgiczne. Haffajee i wsp. (2004) badali stan kliniczny i zmiany mikro-
biologiczne po skojarzonym leczeniu antybiotykowo-mechanistycznym
u pacjentów diagnozowanych jako „oporni” na terapię periodontologiczną.
U 14 pacjentów przeprowadzono skaling i wygłądzenie korzenia połączo-
ny z miejscowym podaniem tetracykliny do najgłębszych kieszonek oraz
ogólną ordynacją amoksycyliny (500 mg trzy razy dziennie przez 14 dni)
i metronidazolu (250 mg trzy razy dziennie przez 14 dni). Co tydzień pro-
fesjonalnie usuwano u nich płytkę naddziąsłową przez 3 miesiące. Badani
byli oceniani klinicznie co 3 miesiące przez 2 lata. Wymazy poddziąsło-
we pobierano w tym samym czasie z powierzchni przyśrodkowej bliższej,
a poziomy 40 poddziąsłowych gatunków bakterii identyfikowano z wyko-
rzystaniem metody hybrydyzacji DNA. Po leczeniu stwierdzono istotną
poprawę wszystkich parametrów klinicznych i stabilność tego efektu przez
2 lata. Poprawa kliniczna towarzyszyła znaczącemu zmniejszeniu liczeb-
ności wielu gatunków bakterii poddziąsłowych w czasie pierwszych trzech
miesięcy po aktywnym leczeniu i w odniesieniu do większości z nich zmia-
ny te utrzymywały się przez 2 lata. Skuteczność tej terapii była jednak róż-
na, a u 6 osób ze średnią odpowiedzią na to leczenie występowała mniejsza
poprawa położenia przyczepu łącznotkankowego połączona ze zmniejsze-
niem poddziąsłowych mikrobiota tylko w 3 miesiącu po leczeniu, po czym
następował ponowny wzrost wielu gatunków bakterii.
Leczenie ostrego wrzodziejącego zapalenia dziąseł
Ostre wrzodziejące zapalenie dziąseł (rozdz. 25) jest endogennym zakaże-
niem wrzecionowcowo-krętkowym, które najlepiej leczy się metronidazo-
lem (Wade i wsp. 1966). Preferowane dawkowanie metronidazolu to 200 mg
trzy razy dziennie przez 3–4 dni. Całościowe postępowanie lecznicze zo-
stało opisane w rozdz. 25.
 17. ZASTOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW W LECZENIU ZAPALEŃ PRZYZĘBIA
Leczenie zlokalizowanego agresywnego zapalenia przyzębia
Zlokalizowane agresywne zapalenie przyzębia (rozdz. 23) związane jest
z rosnącymi w obecności dwutlenku węgla względnymi beztlenowcami
i najlepiej jest leczone w początkowej fazie albo metronidazolem 200 mg
i amoksycyliną 250 mg trzy razy dziennie przez 7 dni (van Winkelhoff i wsp.
1989) lub tetracykliną 250 mg 4 razy dziennie przez 14 dni (Slots i Rosling
1983) podczas leczenia periodontologicznego. Optymalne byłoby wykona-
nie antybiogramu, szczególnie w przypadku A. actinomycetemcomitans.
Można brać pod uwagę podanie do aktywnych chorobowo kieszonek
2% żelu minocyklinowego. W tym przypadku leczenie jest mniej skutecz-
ne niż po ogólnym podaniu chemioterapeutyków (Mandell i wsp. 1986).
Może to być związane z miejscową inwazyjnością A. actinomycetemcomi-
tans, który wykazuje zdolność kolonizowania tkanek przyzębia (Christers-
son i wsp. 1987). Bakterie w tkankach mogą być nieosiągalne dla antybio-
tyku w kieszonce.
Czy rozprzestrzenianie się oporności bakteryjnych powinno
zmienić podawanie antybiotyków
ze wskazań periodontologicznych?
Świadomość powszechności i łatwości przekazywania oporności nakazuje
ograniczanie zastosowań antybiotyków i innych leków przeciwbakteryj-
nych tylko do tych sytuacji, kiedy jest to bezwzględnie konieczne.
W przypadku zaostrzenia zapalenia przyzębia w postaci ropnia przyzęb-
nego lub ropnia związanego z zespołem endo-periodontalnym antybioty-
ki powinny być podawane tylko wówczas, jeżeli nie można kontrolować
zakażenia w inny sposób, np. poprzez drenaż ropnia lub usunięcie zęba
przyczynowego. Jeżeli są one wymagane, wtedy należy zastosować od-
powiedni antybiotyk podawany właściwą drogą w połączeniu z typowy-
mi metodami leczenia. Ideałem byłaby sytuacja, w której aspirowano wy-
sięk ropny dla określenia wrażliwości na chemioterapeutyki (Lewis i wsp.
1990). Czas stosowania antybiotyków powinien być możliwie najkrótszy
dla uzyskania pożądanego efektu przeciwbakteryjnego.
Nie jest uzasadnione ogólne lub miejscowe używanie antybiotyków
w leczeniu przewlekłego zapalenia przyzębia. Wynika to z faktu, że po-
dobne zmiany w poddziąsłowej mikrobiota po antybiotykach można uzy-
skać w następstwie skalingu poddziąsłowego i oczyszczenia korzenia, a te
ostatnie utrzymują się nawet dłużej. Dodatkowo konglomerat biofilmu
poddziąsłowego składa się z wielu endogennych bakterii, które zawsze re-
kolonizują swoją niszę ekologiczną po leczeniu (zob. rozdz. 2).
Zastosowanie odpowiedniego antybiotyku, zwykle metronidazolu, jest
częścią leczenia ostrego wrzodziejącego zapalenia dziąseł i powinno trwać
najkrócej dla uzyskania efektu przeciwbakteryjnego, zwykle 3–5 dni (zob.
rozdz. 25).
Użycie antybiotyków w leczeniu zlokalizowanej postaci agresywnego
zapalenia przyzębia powinno być ograniczone dla tych sytuacji klinicz-
nych, kiedy jest najbardziej skuteczne. Jest to wczesne stadium tej choro-
by, kiedy było możliwe rozpoznanie przed wystąpieniem rozległej utraty
kości wyrostka i przyczepu łącznotkankowego. Celem ich użycia w tym
stadium jest eredykacja Aggregatibacter actinomycetemcomitans z kieszo-
nek, a to wymaga połączenia z właściwym leczeniem periodontologicz-
nym. Natomiast nie należy stosować antybiotyków w zaawansowanym
stadium periodontitis, kiedy rozległy ubytek kostny stwarza ryzyko utraty
zęba. Problematyczne jest użycie antybiotyków w zlokalizowanym agre-
sywnym zapaleniu przyzębia u osób w wieku średnim, ponieważ spek-
trum drobnoustrojów w biofilmie staje się wielogatunkowe i coraz bardziej
przypomina pod tym względem przewlekłe zapalenie przyzębia. Również
uogólnione agresywne zapalenie przyzębia ma wielogatunkowy biofilm
bakteryjny bardzo podobny lub nawet identyczny do spotykanego w prze-
wlekłym zapaleniu przyzębia, co wymaga odstąpienia od antybiotykotera-
pii z tych samych względów.
279
Częstość stosowania antybiotyków
w leczeniu periodontologicznym
Opublikowano wyniki pocztowej ankiety 800 lekarzy dentystów z Anglii
i Walii na temat użycia antybiotyków w leczeniu periodontologicznym
(Chodhury i wsp. 2001). Porównano 400 członków Brytyjskiego Towarzy-
stwa Periodontologicznego (BSP) pracujących najczęściej w gabinecie sto-
matologicznym z 400 ogólnie praktykującymi lekarzami dentystami (GDP)
i uzyskano 73% odpowiedzi. Antybiotykoterapię ogólną w przewlekłym
zapaleniu przyzębia stosowało 7,4% członków BSP i 18,4% GDP. Wyższy
odsetek członków BSP podawał ogólnie antybiotyki w agresywnych zapale-
niach przyzębia (52%) i w nawrotowym zapaleniu przyzębia (46%). W nie-
leczonym przewlekłym zapaleniu przyzębia z dokieszonkowego podawania
antybiotyków korzystało 8,4% członków BSP i 5,4% GDP. W przypadku
nawrotowych kieszonek po miejscowe podawanie antybiotyków znaczą-
co częściej sięgali członkowie BSP. Jako przyczyny antybiotykoterapii,
80% respondentów wskazywało jej wyższość nad samym oczyszczaniem
powierzchni korzenia. Ograniczeniami użycia antybiotyków w opinii re-
spondentów były koszty, brak zauważalnych wymagań i brak wspierają-
cych dowodów naukowych. Odsetek respondentów uważających diagno-
stykę mikrobiologiczną za zbyt teoretyczną lub zbyt kosztowną wynosił
83 i 70,4% wśród członków BSP i 76 i 51,2% w grupie GDP.
Dowodzi to, że o ile antybiotykoterapia w zapaleniach przyzębia nie jest
rozpowszechniona i rzeczywista mniejszość lekarzy dentystów z niej ko-
rzysta, to większość wierzy, że jest skuteczniejsza niż samo leczenie nie-
chirurgiczne, a pogląd ten nie ukształtował się na podstawie dowodów na-
ukowych. Zaskakujące było, że żaden z respondentów nie uważał ryzyka
oporności bakteryjnej i nadwrażliwości jako barier użycia antybiotyków.
Częstość zastosowania antybiotyków w leczeniu agresywnych zapaleń
przyzębia była także zaskakująco wysoka, chociaż było to usprawiedli-
wione, jeżeli rozpoznanie postawiono wystarczająco wcześnie.
SZCZEPIONKI
Wykrycie szczepionki jest mniej prawdopodobne w chorobach przyzębia
niż w próchnicy z powodu komensalnego pochodzenia płytki nad- i pod-
dziąsłowej. Mimo to ciągle badane są szczepionki przeciwko domniema-
nym periodontopatogenom.
Większość tych prac dotyczy Porphyromonas gingivalis. Badane są dwa
zewnętrzne białka błonowe P. gingivalis – PG32 i PG33, ponieważ od-
grywają znaczącą rolę we wzroście bakteryjnym na modelach u zwierząt
transgenicznych (Ross i wsp. 2004). Dwa peptydy wytwarzające te białka
uzyskano w postaci nierozpuszczalnej stosowanej w produkcji szczepion-
ki. Wytworzone z nich szczepionki zapewniały wysoki poziom ochrony
przed P. gingivalis w mysim modelu zapalenia przyzębia. Udowodniło to,
że taka szczepionka ma wystarczający potencjał dla podjęcia badań w cho-
robach przyzębia u ludzi.
PIŚMIENNICT WO
Addy M: Chlorhexidine compared with other locally delivered antimicrobials, J Clin
Periodontol 13:957–964, 1986.
Adriaens P, De Boever J, Loesche W: Bacterial invasion in root cementum and radicular
dentin of periodontally diseased teeth in humans, J Periodontol 59:222–230, 1988.
Afzal-Shah M, Livermore D: World-wide emergence of carbapenem-resistant
Acinetobacter spp, J Antimicrob Chemother 41:576–577, 1998.
Aimetti M, Romano F, Torta I, et al: Debridement and local application of tetracycline-
loaded fibres in the management of persistent periodontitis: results after 12 months,
J Clin Periodontol 31:166–172, 2004.
Ainamo J, Lie T, Ellingsen BH, et al: Clinical responses to subgingival application
of metronidazole 25% gel compared to the effect of subgingival scaling in adult
periodontitis, J Clin Periodontol 19:723–729, 1992.
Amábile-Cuevas CF, Cárdanas-García M, Ludgar M: Antibiotic resistance, Am Scientist
83:320–329, 1995.
 280 17. ZASTOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW W LECZENIU ZAPALEŃ PRZYZĘBIA
Anon: Report on the Joint Committee on the use of antimicrobials in animal husbandry
and veterinary medicine, London, 1969, HMSO.
Anwar H, Strap J, Costerton J: Establishment of aging biofilms: possible mechanism of
bacterial resistance to antimicrobial therapy, Antimicrob Agents Chemother 36:1347–
1351, 1992.
Applebaum PC: Antimicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae: an overview, Clin
Infect Dis 15:77–83, 1992.
Archibald L, Phillips L, Monnet D, et al: Antimicrobial resistance in isolates from
inpatients and outpatients in the United States: increasing importance of the intensive
care unit, Clin Infect Dis 24:211–215, 1997.
Ashby M, Neale J, Knott S, et al: Effect of antibiotics on non-growing planktonic cells
and biofilms of Escherichia coli, J Antimicrob Chemother 33:443–453, 1994.
Ashford WA, Golash RG, Hemming VJ: Penicillinase-producing Neisseria gonorrhoeae,
Lancet 2:657–658, 1976.
Baker PJ, Evans RT, Coburn RA, et al: Tetracycline and its derivatives strongly bind to
and are released from the tooth surface in an active form, J Periodontol 54:580–585,
1983.
Ball P: Toxicity of sulphonamide-diaminopyrimidine combinations: implications for
future use, J Antimicrob Chemother 17:694–696, 1986.
Banatavala N, Davies GR, Abdi Y, et al: High prevalence of Helicobacter pylori
metronidazole resistance in migrants to east London: relation with previous
nitroimidazole exposure and gastroduodenal disease, Gut 35:1562–1566, 1994.
Battegay M, Opravil M, Wuthrick B, et al: Rash with amoxicillin-clavulanate therapy
with HIV infected patients, Lancet (letter) 2:1100, 1989.
Benet L, Kroetz DLJ, Sheiner L: Pharmacokinetics: the dynamics of drug absorption,
distribution and elimination. In Goodman A, Cons ed., Hardman JG, Limbird LE,
Molinoff PB, Ruddon RW, editors: Goodman and Gilman’s Pharmacological Basis of
Therapy, ed 9, New York, 1996, McGraw-Hill, Medical Health Professions Division,
Ch. 1, pp 3–27.
Berg D, Howe MN: Mobile DNA, Washington, 1989, American Society for Microbiology.
Binder T, Goodson J, Socransky S: Gingival fluid levels of acid and alkaline phosphatase,
J Periodontal Res 22:14–19, 1987.
Bonito AJ, Lux L, Lohr KN: Impact of local adjuncts to scaling and root planing in
periodontal disease therapy: a systematic review, J Periodontol 76:1227–1236, 2005.
Botha P: Penicillinase-producing Neisseria gonorrhoeae in South Africa, Lancet 1:54,
1985.
Bowler I, Connor M, Lessing M, et al: Quinolone resistance in Campylobacter species
(letter), J Antimicrob Chemother 38:315, 1996.
Brown M, Gilbert P: Sensitivity of biofilms to antimicrobial agents, J Appl Bacteriol
74:S87–S97, 1993.
Bull AP: Toxicity. In O’Grady F, Lambert HP, Finch RG, et al, editors: Antibiotics and
Chemotherapy, ed 7, New York, 1997, Churchill Livingstone, Ch. 7, pp 108–124.
Cairns J, Overbaugh J, Miller S: The origin of mutants, Nature 335:142–145, 1988.
Calender R: The Bacteriophage, New York, 1988, Plenum Press.
Cambell DJ: Gonorrhoea in North Africa and the Central Mediterranean, Br Med J 2:44,
1944.
Caton JC, Ciancio SG, Blieden TM, et al: Treatment with subantimicrobial dose of
doxycycline improves the efficacy of scaling and root planing in patients with adult
periodontitis, J Periodontol 71:521–532, 2000.
Caumes E, Roudier C, Rogeaux O, et al: Effect of corticosteroids on incidence of adverse
cutaneous reactions to trimethaprim-sulfamethoxozole during the treatment of AIDS-
related Pneumocystis carinii pneumonia, Clin Infect Dis 18:319–323, 1994.
Chambers HF, Sande MA: General considerations. In Goodman-Gilman A, Hardman
JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RE, editors: Goodman & Gilman’s the
Pharmacological Basis of Therapeutics, ed 9, Section IX. Chemotherapy of microbial
disease, New York, 1996a, McGraw-Hill, Ch., pp 1057–1072.
Chambers HF, Sande MA: Antimicrobial agents. The aminoglycosides. In Goodman-
Gilman A, Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RE, editors: Goodman &
Gilman’s the Pharmacological Basis of Therapeutics, ed 9, Section IX. Chemotherapy
of microbial disease, New York, 1996b, McGraw-Hill, Ch. 46, pp 1103–1123.
Chambers HF, Sande MA, Mandell GL, et al: Chemotherapy of microbial disease. In
Goodman-Gilman A, Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RE, editors.
Goodman & Gilman’s the Pharmacological Basis of Therapeutics, ed 9, Section IX.
Chemotherapy of microbial disease, New York, 1996, McGraw-Hill, pp 1072–1217.
Choudhury M, Needleman I, Gillam D, et al: Systemic and local antimicrobial use in
periodontal therapy in England and Wales, J Clin Periodontol 28:833–839, 2001.
Chow JW, Fine MJ, Shlaes DM, et al: Enterobacter bacteremia: clinical features and
emergence of resistance during therapy, Ann Intern Med 115:585–590, 1991.
Christersson LA, Albini B, Zambon JJ, et al: Tissue localisation of Actinobacillus
actinomycetemcomitans in human periodontitis. I. Light, immunofluorescence and
electron microscopic studies, J Periodontol 58:529–539, 1987.
Christersson LA, Norderyd OM, Puchalasky CS: Topical application of tetracycline-HCl
in human periodontitis, J Clin Periodontol 20:88–95, 1993.
Ciancio SG: Chemotherapeutic agents and periodontal therapy. Their impact on clinical
practice, J Periodontol 57:108–111, 1986.
Ciancio SG: Periostat® effective adjunct to scaling and root planing. In Ciancio SG,
editor: Biological Therapies in Dentistry, Hamilton, Canada, 2000, Decker.
Ciancio SG: Systemic medications: clinical significance in periodontics, J Clin
Periodontol 29(Suppl 2):17–21, 2002.
Ciancio SG, Cobb CM, Leung M: Tissue concentration and localisation of tetracycline
following site-specific therapy, J Periodontol 63:849–853, 1992.
Collaborative Study Group: Prospective study of the ampicillin rash, Br Med J 1:7–9, 1973.
Corsair A: Long-term effect of tetracycline fibres on recurrent lesions in periodontal
maintenance patients, Periodontal Clin Investig 16:8–13, 1994.
Dash CH: Penicillin allergy and cephalosporins, J Antimicrob Chemother 1(Suppl):
107–118, 1975.
Davies J: What are antibiotics? Archaic functions for modern activities, Mol Microbiol
4:1227–1232, 1990.
Dees J, Colston J: Use of sulphonamide in gonococcal infections: a preliminary report,
J Am Med Assoc 108:1855–1858, 1937.
Department of Health and Social Security: Guidance on the control of infection in
hospitals prepared by the joint DHSS/PHLS Hospital Infection Working Group (‘The
Cooke Report’), London, 1998, DHSS.
Di Vita VJ, Mekalanos JJ: Genetic control of bacterial virulence, Am Rev Genet
23:455–482, 1989.
Drisko CH: The use of locally-delivered doxycycline in the treatment of periodontitis.
Clinical results, J Clin Periodontol 25:947–952, 1998.
Edwards DI: Nitroimidazole drugs – action and resistance mechanisms. II. Mechanisms
of resistance, J Antimicrob Chemother 31:201–210, 1993.
Ehmke B, Moter A, Beikler T, et al: Adjunctive antimicrobial therapy of periodontitis:
long-term effects on disease progression and oral colonization, J Periodontol
76:749–759, 2005.
Eltringham I: Mupirocin resistance and methicillin-resistant Staphylococcus aureus
(MRSA), J Hosp Infect 35:1–8, 1997.
Endz HP, Ruijs GJ, van Klingeren B, et al: Quinolone resistance in Campylobacter
isolated from man and poultry following the introduction of fluoroquinolones in
veterinary medicine, J Antimicrob Chemother 27:199–208, 1991.
Evans D, Allison D, Brown M, et al: Effect of growth rate on resistance of Gram-negative
biofilms to cetrimide, J Antimicrob Chemother 26:473–478, 1990.
Farmer T, Reading C: Beta-lactamases of Brauhamella catarrhalis and their inhibition by
clavulanic acid, Antimicrob Agents Chemother 21:506–508, 1982.
Feres M, Haffajee AD, Gonclaves C, et al: Systemic doxycycline administration in the
treatment of periodontal infections. II. effect on antibiotic resistance of subgingival
species, J Clin Periodontol 26:784–792, 1999.
Feres M, Haffajee AD, Allard KA, et al: Change in subgingival microbial profiles in
adult periodontitis subjects receiving either systemically administrated amoxycillin or
metronidazole, J Clin Periodontol 28:597–609, 2001.
Feres M, Haffajee AD, Allard KA, et al: Antibiotic resistance of subgingival species
during and after antibiotic therapy, J Clin Periodontol 29:724–735, 2002.
Fiehn N-E, Westergaard J: Doxycycline-resistant bacteria in periodontally diseased
individuals after systemic doxycycline therapy and in healthy individuals, Oral
Microbiol Immunol 5:219–222, 1990.
Finegold SM: Classification and taxonomy of anaerobes. In Finegold SM, George WL,
editors: Anaerobic Infections in Humans, San Diego, 1989, Academic Press,
pp 23–26.
Fish DN, Piscitelli SC, Danziger LH: Development of resistance during antimicrobial
therapy: a review of antibiotic classes and patient characteristics in 173 studies,
Pharmacotherapy 15:279–291, 1995.
Fontanals D, Pineda V, Pons I, et al: Penicillin-resistant beta-lactamase producing
Neisseria meningitidis in Spain, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 8:90–91, 1989.
Gapski R, Barr JL, Sarment DP, et al: Effect of systemic matrix metalloproteinase
inhibition on periodontal wound repair: a proof of concept trial, J Periodontol 75:
441–452, 2004.
Garcia-Rodriguez JA, Garcia-Sánchez JE, Munoz-Bellido JL: Antimicrobial resistance in
anaerobic bacteria: current situation, Anaerobe 1:69–80, 1995.
Gaunt PN, Piddock LJV: Ciprofoxacin resistant Campylobacter spp. in humans; an
epidemiological and laboratory study, J Antimicrob Chemother 37:747–757, 1996.
Geddes AM, Bridgwater FAJ, Williams DN, et al: Clinical and bacteriological studies
with clindamycin, Br Med J 2:703–704, 1970.
Gill Y, Scully C: British oral and maxillofacial surgeons’ views on the aetiology and
management of acute pericoronitis, Br J Oral Maxillofac Surg 29:180–182, 1991.
Goldstein FW, Acar JF: Antimicrobial resistance among lower respiratory tract isolates
of Streptococcus pneumoniae: results of a 1992–1993 Western Europe and USA
collaborative surveillance study. The Alexander Project Collaborative Group,
J Antimicrob Chemother 38(Suppl A):71–84, 1996.
Golub LM, Lee HM, Lehrer G, et al: Minocycline reduces gingival collagenolytic
activity during diabetes: preliminary observations and a proposed new mechanism,
J Periodontal Res 21:18, 516–526, 1983.
Golub LM, Ramamurthy NS, McNamara TF, et al: Tetracyclines inhibit tissue collagenase
activity: a new mechanism in the treatment of periodontal disease, J Periodontal Res
19:651–655, 1984.
Golub LM, Wolff M, Lee HM, et al: Further evidence that tetracyclines inhibit
collagenase activity in human crevicular fluid and from other mammalian sources,
J Periodontal Res 20:12–23, 1985.
Golub LM, McNamara TF, D’Angelo G, et al: A non-antimicrobial chemically-modified
tetracycline inhibits mammalian collagenase activity, J Dent Res 66:1310–1314, 1987.
Golub LM, Ramamurthy NS, McNamara TF: Tetracyclines inhibit connective tissue
breakdown: new therapeutic implications for an old family of drugs, Crit Rev Oral Biol
Med 2:297–322, 1991.
Golub LM, Suomalainen K, Sorsa T: Host modulation with tetracyclines and their
chemically modified analogues, Curr Sci Curr Opin Dent 2:80–90, 1992.
Golub LM, Evans RT, McNamara TF, et al: A non-antimicrobial tetracycline inhibits
gingival matrix metalloproteinases and bone loss in Porphyromonas gingivalis-
induced periodontitis in rats, Ann N Y Acad Sci 732:96–111, 1994.
 17. ZASTOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW W LECZENIU ZAPALEŃ PRZYZĘBIA
Golub LM, Sorsa T, Lee H-M, et al: Doxycycline inhibits neutrophil (PMN)-type matrix
metalloproteinases in adult periodontitis gingiva, J Clin Periodontol 22:100–109, 1995.
Goodson JM: Pharmacokinetics principles controlling efficacy of oral therapy, J Dent Res
68:1625–1632, 1989.
Goodson JM: Antimicrobial strategies or treatment of periodontal disease, Periodontol
2000 5:142–168, 1994.
Goodson JM, Tanner A: Antibiotic resistance of the subgingival microflora following
local tetracycline therapy, Oral Microbiol Immunol 7:113–117, 1992.
Goodson JM, Haffajee AD, Socransky SS: Periodontal therapy by local delivery of
tetracycline, J Clin Periodontol 6:83–92, 1979.
Goodson JM, Holborow D, Dunn R, et al: Monolithic tetracycline containing fibres for
control delivery to periodontal pockets, J Periodontol 54:575–579, 1983.
Goodson JM, Hogan PE, Dunham SL: Clinical responses following periodontal treatment
by local drug delivery, J Periodontol 56:81–87, 1985.
Goodson JM, Ugini MA, Kent RL, et al: Multicenter evaluation of tetracycline fibre
therapy: I, experimental design, methods and baseline data, J Periodontal Res 26:361–
370, 1991a.
Goodson JM, Ugini MA, Kent RL, et al: Multicenter evaluation of tetracycline fibre
therapy: II. Clinical response, J Periodontal Res 26:371–379, 1991b.
Goodson JM, Tanner A, McArdle S, et al: Multicenter evaluation of tetracycline fibre
therapy: III. microbiological response, J Periodontal Res 26:440–451, 1991c.
Goodwin CS, Marshall BJ, Blincow ED, et al: Prevention of nitroimidazole resistance in
Campylobacter pylori by coadministration of colloidal bismuth subcitrate: clinical and
in vitro studies, J Clin Pathol 41:207–210, 1988.
Gordon JM, Walker CB, Murphy JC, et al: Tetracycline levels achievable in gingival
crevice fluid and in vitro effect on subgingival organisms. Part 1. Concentrations in
crevicular fluid after repeated doses, J Periodontol 52:609–612, 1981.
Green RJ, Harris ND: Infections and antimicrobial therapy. In Pathology and
Therapeutics for Pharmacists. A Basis for Clinical Pharmacy Practice, London, 1993,
Chapman and Hall, Ch. 12, pp 548–581.
Greenstein G: Local drug delivery in the treatment of periodontal diseases: assessing the
clinical significance of the results, J Periodontol 77:565–578, 2006.
Haas CE, Nix DE, Schentag JJ: In vitro selection of resistant Heliobacter pylori,
Antimicrob Agents Chemother 34:1637–1641, 1990.
Haffajee AD, Uzel NG, Arguello EI, et al: Clinical and microbiological changes
associated with the use of combined antimicrobial therapies to treat ‘refractory’
periodontitis, J Clin Periodontol 31:869–877, 2004.
Hall RM, Brookes DE, Stokes HW: Site-specific insertion of genes into integrins: role
of the 59-base element and determination of the recombination cross-over point, Mol
Microbiol 5:1941–1959, 1991.
Handal T, Olsen I, Walker CB, et al: Beta-lactamase production and antimicrobial
susceptibility of subgingival bacteria from refractory periodontitis, Oral Microbiol
Immunol 19:303–308, 2004.
Hansberger H: Pharmacodynamic effects of antibiotics. Studies on bacterial morphology,
initial killing, post-antibiotics effect and effective regrown time, Scand J Infect Dis
81(Suppl):1–52, 1992.
Hawley RJ, Lee LN, LeBlanc DJ: Effects of tetracycline on the streptococcal flora of
periodontal pockets, Antimicrob Agents Chemother 17:372–378, 1980.
Heijl L, Dahlen G, Sundin Y, et al: A 4-quadrant comparative study of periodontal
treatment using tetracycline-containing drug delivery fibres and scaling, J Clin
Periodontol 18:111–116, 1991.
Heimdahl A, Nord CE: Influence of doxycycline on the normal oral flora and colonisation
of the oral cavity and colon, Scand J Infect Dis 15:293–302, 1983.
Herrera D, Roldán S, Sanz M: The periodontal abscess: a review, J Clin Periodontol
27:377–386, 2000.
Herrera D, Roldán S, González I, Sanz M: The periodontal abscess. I. Clinical and
microbiological findings, J Clin Periodontol 27:387–394, 2000a.
Herrera D, Roldán S, O’Connor A, Sanz M: The periodontal abscess. II. Microbiological
efficiency of 2 systemic antibiotic regimes, J Clin Periodontol 27:387–394, 2000b.
Herrera D, Sanz M, Jepsen S, et al: A systematic review on the effect of systemic
antimicrobials as an adjunct to scaling and root planning in periodontitis patients,
J Clin Periodontol 29(Suppl 3):136–159, 2002.
Higashi K, Morisaki K, Hayashi S, et al: Local ofloxacin delivery using a controlled-
release insert (PT-01) in the human periodontal pocket, J Periodontal Res 25:1–5, 1990.
Hiramatsu K, Hanaka H, Ino T, et al: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus clinical
strain with reduced vancomycin susceptibility, J Antimicrob Chemother 40:135–136, 1997.
Hirschl AM, Hentschel E, Schütze K, et al: The efficiency of antimicrobial treatment of
Campylobacter pylori-associated gastritis and duodenal ulcer, Scand J Gastroenterol
23:76–81, 1988.
Hitzig C, Fosse T, Charbit Y, et al: Effects of combined topical metronidazole and
mechanical treatment on the subgingival flora of deep periodontal pockets in cuspids
and bicuspids, J Periodontol 68:613–617, 1997.
Holmes RK, Joblin MC: Genetics. In Baron S, editor: Medical Microbiology, ed 3, 1991,
New York, 1991, Churchill Livingstone, Ch. 5, pp 91–122.
Hook EWD, Judson FN, Handsfield HH, et al: Auxotype/serovar diversity and
antimicrobial resistance of Neisseria gonorrhoeae in two mid-sized American cities,
Sex Transm Dis 14:141–146, 1987.
Hughes VM, Datta N: Conjunctive plasmids in bacteria of the pre-antibiotic era, Nature
302:725–726, 1983.
Huovinen P, Seppala H, Kataja J, et al: The relationship between erythromycin
consumption and antibiotic resistance in Finland. Finnish Study Group for
Antimicrobial Resistance, Ciba Found Symp 207:36–41, 1997.
281
Ingman T, Sorsa T, Konttinen YT, et al: Salivary collagenase, elastase- and trypsin-
like proteases as biochemical markers of periodontal tissue destruction in adult and
localized juvenile periodontitis, Oral Microbiol Immunol 8:298–305, 1993.
Jick H: Adverse reactions to trimethoprim-sulfamethoxazole in hospitalized patients, Rev
Infect Dis 4:426–428, 1982.
Johnson AP, James D: Continuing increase in invasive methicillin-resistant
Staphylococcus aureus infections, Lancet 350:1710, 1997.
Joyston-Bechal S, Smales FC, Duckworth R: Effect of metronidazole on chronic
periodontal disease in subjects using a topically applied chlorhexidine gel, J Clin
Periodontol 11:53–62, 1984.
Joyston-Bechal S, Smales FC, Duckworth R: A follow-up study 3 years after metronidazole
therapy for chronic periodontal disease, J Clin Periodontol 13:944–949, 1986.
Kavi J: Mupirocin-resistant Staphylococcus aureus, Lancet 2:1472–1473, 1987.
Killoy WJ: The clinical significance of local chemotherapies, J Clin Periodontol
29(Suppl):22–29, 2002.
Kingsman AJ, Charter KF, Kingsman SM: Transposition 43rd Symposium for Society for
General Microbiology, Cambridge, 1998, Cambridge University Press.
Klinge B, Kuvatanasuhati J, Attström R, et al: The effect of topical metronidazole therapy
on experimentally-induced periodontitis in the beagle dog, J Clin Periodontol
19:702–707, 1992a.
Klinge B, Attström R, Karring T, et al: Three regimes of topical metronidazole therapy
compared with subgingival scaling on periodontal pathology in adults, J Clin
Periodontol 19:708–714, 1992b.
Kohara Y, Adiyama K, Isona K: The physical map of the whole E. coli chromosome:
application of a new strategy for rapid analysis and sorting of a large genome, Cell
50:495–508, 1987.
Kornman KS: Controlled-release local delivery antimicrobials in periodontics: prospects
for the future, J Periodontol 64:782–791, 1993.
Kornman KS, Karl EH: The effect of long-term, low-dose tetracycline therapy on the sub-
gingival microflora in refractory adult periodontitis, J Periodontol 53:604–610, 1982.
Lakhssassi CN, Elhajoui N, Lodter J, et al: Antimicrobial susceptibility variation of 50
anaerobic periopathogens in aggressive periodontitis: an interindividual variability
study, Oral Microbiol Immunol 20:244–252, 2005.
Lang R, Lishner M, Ravid M: Adverse reaction to prolonged treatment with high dosage
carbenicillin and ureidopenicillins, Rev Infect Dis 13:68–72, 1991.
Larsen T: Occurrence of doxycycline-resistant bacteria in the oral cavity after local
administration of doxycycline in patients with periodontal disease, Scand J Infect Dis
23:89–95, 1991.
Larsen T, Fiehn, NE: Development of resistance to metronidazole and minocycline in
vitro, J Clin Periodontol 24:254–259, 1997.
Larsen T: Susceptibility of Porphyromonas gingivalis biofilms to amoxicillin,
doxycycline and metronidazole, Oral Microbiol Immunol 17:267–271, 2002.
Laurence DE, Bennett DN, Brown MJ: Infection and inflammation. In Clinical
Pharmacology, ed 8, New York, 1997, Churchill Livingstone. Section 3. Chs. 11–14,
pp 187–248.
Laurichesse H, Grimaud O, Waight P: Pneumococcal bacteria and meningitis in England
and Wales 1993–1995, Commun Dis Public Health 1:22–27, 1996.
Lee W, Aitken S, Kulkarni G, et al: Collagenase activity in recurrent periodontitis:
relationship to disease progression and doxycycline therapy, J Periodontal Res
26:479–485, 1991.
Lee J-Y, Lee Y-M, Shin S-Y, et al: Effect of subantimicrobial dose doxycycline as an
effective adjunct to scaling and root planing, J Periodontol 75:1500–1508, 2004.
Levine BB: Penicillin allergy and the heterogeneous immune response to benzylpenicillin,
J Clin Investig 1996 45:1898–1906, 1996.
Lewis MA, MacFarlane TW, McGowan DA: A microbiological and clinical review of the
acute dentoalveolar abscess, Br J Oral Maxillofac Surg 28:359–366, 1990.
Lind I: Epidemiology of antibiotic-resistant Neisseria gonorrhoeae in industrialised and
developing countries, Scand J Infect Dis Suppl 169:77–82, 1990.
Lindhe J, Heijl L, Goodson JM, et al: Local tetracycline delivery using hollow fibre
devices in periodontal therapy, J Clin Periodontol 6:141–149, 1979.
Lindhe J, Liljenberg B, Adielson B, et al: Use of metronidazole as a probe in the study of
human periodontal disease, J Clin Periodontol 10:100–111, 1983.
Listgarten MA, Lindhe J, Helldén L: Effect of tetracycline and/or scaling in human
periodontal disease, J Clin Periodontol 5:246–271, 1978.
Livermore DM: Beta-lactamases in clinical and laboratory resistance, Clin Infect Dis
15:824–839, 1992.
Livermore DM: Beta-lactamases in laboratory and clinical resistance, Clin Microbiol Rev
8:557–584, 1995.
Livermore DM: Acquired carbapenemases, J Antimicrob Chemother 39:673–676, 1997.
Livermore DM, Yuan M: Antibiotic resistance and production of extended-spectrum-beta-
lactamases among Klebsiella spp from intensive care units in Europe, J Antimicrob
Chemother 38:409–427, 1996.
Loesche WJ: Chemotherapy of dental plaque infections, Oral Science Review 9:65–107,
1976.
Loesche WJ, Syed SA, Morrison EC, et al: Metronidazole in periodontitis. I. Clinical and
bacteriological results after 15 to 30 weeks, J Periodontol 55:325–335, 1985.
Loesche WJ, Schmidt E, Smith BA, et al: Effects of metronidazole on periodontal
treatment needs, J Periodontol 62:247–257, 1991.
Loesche WJ, Giordano JR, Hujoel PP, et al: Metronidazole in periodontitis: Reduced
needs for surgery, J Clin Periodontol 19:103–112, 1992.
Loesche WJ, Grossman N, Giordano JR: Metronidazole in periodontitis. IV. The effect of
patient compliance on treatment parameters, J Clin Periodontol 20:96–104, 1993.
 282 17. ZASTOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW W LECZENIU ZAPALEŃ PRZYZĘBIA
Lovejoy B, Cleasby A, Hassell A, et al: Structure of the catalytic domain of fibroblast
collagenase complexed with an inhibitor, Sci 263:375–377, 1994.
Magnusson I: The use of locally-delivered metronidazole in the treatment of periodontitis.
Clinical results, J Clin Periodontol 25:959–963, 1998.
Mandell GL, Petri WA: Antimicrobial agents: sulphonamides, trimethoprim-
sulfamethoxazole, quinolones and agents: for urinary tract infections. In Goodman-
Gilman A, Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RE, editors: Goodman &
Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics, ed 9, Section IX, Chemotherapy
of microbial disease, New York, 1996a, McGraw-Hill, Ch. 44, pp. 1057–1072.
Mandell GL, Petri WA: Antimicrobial agents: penicillins, cephalosporins and other beta-
lactam antibiotics. In Goodman-Gilman A, Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB,
Ruddon RE, editors: Goodman & Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics,
ed 9, Section IX, Chemotherapy of microbial disease, 1996b, New York, McGraw-Hill,
Ch. 45, pp. 1073–1102.
Mandell RC, Tripodi LS, Savitt E, et al: The effect of treatment on Actinobacillus
actinomycetemcomitans in localized juvenile periodontitis, J Periodontol 57:94–99, 1986.
Manian FA, Meyer L, Jenne J, et al: Loss of antimicrobial susceptibility in aerobic gram-
negative bacilli repeatedly isolated from patients in intensive care units, Infect Control
Hosp Epidemiol 17:222–226, 1996.
Maples RR, Speller DC, Cookson BD: Prevalence of Mupirocin resistance in
Staphylococcus aureus, J Hosp Infect 29:153–155, 1995.
Martin MV, Longman LP, Hill JB, et al: Acute dentoalveolar infections: an investigation
of the duration of antibiotic therapy, Br Dent J 183:135–137, 1997.
Martinez-Martinez L: ICAAC Abstract LB-20. In ICAAC 1997, Washington DC, 1997,
American Society for Microbiology, p. 12.
McCracken GH Jr.: Emergence of resistant Streptococcus pneumoniae: a problem in
pediatrics, Pediatr Infect Dis J 14:211–215, 1995.
McGowen JE Jr., Gerding DN: Does antibiotic restriction prevent resistance? New Horiz
4:370–376, 1996.
Meyer BK: Comparative toxicities of the 3rd generation cephalosporins, Am J Med
79(Suppl 12):96–103, 1985.
Miller JF, Mekalananos JJ, Falkow S: Coordinate regulation and sensory transduction in
the control of bacterial virulence, Sci 243:916–922, 1989.
Mombelli A, Lehmann B, Tonetti M, et al: Clinical response to local delivery tetracycline
in relation to overall and local periodontal conditions, J Clin Periodontol 24:470–477,
1997.
Moore M, Onorato IM, McCray E, et al: Trends in drug-resistant tuberculosis in the
United States, 1993–1996, J Am Med Assoc 278:833–837, 1997.
Morrison SL, Cobb CM, Kazakos G, et al: Root surface characteristics associated with
subgingival placement of monolithic tetracycline-impregnated fibres, J Periodontol
63:137–143, 1992.
Muder RR, Brennen C, Drenning SD, et al: Multiple resistant gram-negative bacilli in a
long-term care facility; a case control study of patient risk factors and prior antibiotic
use, Infect Control Hosp Epidemiol 18:809–813, 1997.
Neidhardt FC, Ingraham JL, Low KB: Escherichia coli, Salmonella typhimurium:
Cellular and Molecular Biology, Washington DC, 1987, American Society for
Microbiology.
Neu HC: Antimicrobial chemotherapy. In Baron S, Jennings PM, editors: Medical
Microbiology, ed 3, New York, 1991, Churchill Livingstone, Ch. 11, pp 179–201.
Newman MG, Kornman KS, Doherty FM: A 6-months multi-center evaluation of
adjunctive tetracycline fibre therapy in conjunction with scaling and root planing in
maintenance patients: clinical results, J Periodontol 65:685–691, 1994.
Nikaido H: Multidrug efflux pumps of gram-negative bacteria, J Bacteriol
178:5853–5859, 1996.
Noache LA, Langenberg WL, Bertola MA, et al: Impact of metronidazole resistance on
the eradication of Helicobacter pylori, Scand J Infect Dis 26:321–327, 1994.
Noble WC, Howell SA: Labile antibiotic resistance in Staphylococcus aureus, J Hosp
Infect 31:135–141, 1995.
Noiri Y, Okami Y, Narimatsu M, et al: Effects of chlorhexidine, minocycline and
metronidazole on Porphyromonas gingivalis strain 381 in biofilms, J Periodontol
74:1647–1651, 2003.
Norling T, Lading P, Engström S, et al: Formulation of a drug delivery system based on
a mixture of monoglycerides and triglycerides for use in the treatment of periodontal
disease, J Clin Periodontol 19:687–692, 1992.
Notten F, Koek-van Oosten A, Mikx F: Capillary agar diffusion assay for measuring
metronidazole in human gingival crevicular fluid, Antimicrob Agents Chemother
21:836–837, 1982.
O’Connor BC, Newman HN, Wilson M: Susceptibility and resistance of plaque bacteria
to minocycline, J Periodontol 61:228–233, 1990.
O’Rourke M, Stevens E: Genetic structure of Neisseria gonorrhoeae populations: a non-
clonal pathogen, J Genetic Microbiol 139:2603–2611, 1993.
Olsvik B, Hansen BF, Tenover F, et al: Tetracycline resistant microorganisms recovered
from patients with refractory periodontal disease, J Clin Periodontol 22:391–396,
1995.
Oosterwaal P, Mikx F, Reggli H: Clearance of a topical applied fluorescein gel from
periodontal pockets, J Clin Periodontol 17:613–615, 1990.
Paquette D, Oringer R, Lessem J, et al: Locally delivered minocycline microspheres for
treatment of periodontitis in smokers, J Clin Periodontol 30:787–794, 2003.
Parry MF, Panzer KB, Yukna ME: Quinolone resistance: Susceptibility data from a 300-
bed community hospital, Am J Med 87(5A):12S–16S, 1989.
Paton DH, Reeves DS: Clinical features and management of adverse effects of the
quinolone antibacterials, Drug Saf 6:8–27, 1991.
Pavia M, Nobile CGA, Angelillo IF: Meta-analysis of local tetracycline in treating
chronic periodontitis, J Periodontol 74:916–932, 2003.
Payne JB, Stoner JA, Nummikoski PV, et al: Subantimicrobial dose doxycycline effects on
alveolar bone loss in post-menopausal women, J Clin Periodontol 34:776–787, 2007.
Pedrazzoli V, Kilian M, Karring T: Comparative clinical and microbiological effects of
topical subgingival application of metronidazole 25% dental gel and scaling in the
treatment of adult periodontitis, J Clin Periodontol 19:715–722, 1992.
Perinetti G, Paolantonio M, Cordella C, et al: Clinical and microbiological effects
of subgingival administration of two active gels on persistent pockets of chronic
periodontitis patients, J Clin Periodontol 31:282–285, 2004.
Phillips I: Beta-lactamase-producing, penicillin-resistant gonococcus, Lancet 2:656–657,
1976.
Pitcher G, Newman H, Strahan J: Access to subgingival plaque by disclosing agents using
mouthwashes and direct irrigation, J Clin Periodontol 7:300–302, 1980.
Platt R, Dreis MW, Kennedy DL, et al: Serum sickness-like reactions to amoxicillin,
cefaclor, cephalexin and trimethoprim-sulfamethoxazole, J Infect Dis 158:474–477,
1988.
Ploy MC, Grelaud C, Martin C, et al: First clinical isolate of vancomycin-intermediate
Staphylococcus aureus in a French hospital, Lancet 351:1212, 1998.
Preshaw PM, Hefti AF, Novak MJ, et al: Subantimicrobial dose doxycycline enhances
the efficacy of scaling and root planing in chronic periodontitis: A multicenter trial,
J Periodontol 75:1068–1076, 2004.
Preus HR, Lassen J, Aass A, et al: Bacterial resistance following subgingival and systemic
administration of minocycline, J Clin Periodontol 22:380–384, 1995.
Public Health Laboratory Service: Submission to the House of Lords Inquiry, London,
1998, House of Lords.
Pullen H, Wright N, Murdock J, et al: Hypersensitivity reactions to antibacterial drugs in
infectious mononucleosis, Lancet 2:1176, 1967.
Rallison ML, O’Brien J, Good RA: Severe reaction to long acting sulphonamides,
Paediatr 28:908–917, 1961.
Rapley JW, Cobb CM, Killoy WJ, et al: Serum levels of tetracycline during treatment
with tetracycline-containing fibres, J Periodontol 62:817–820, 1992.
Rautelin H, Tee W, Seppälä K, et al: Ribotyping patterns and emergence of metronidazole
resistance in paired clinical samples of Helicobacter pylori, J Antimicrob Chemother
32:1079–1082, 1994.
Ridley AM, Punia P, Ward LR, et al: Plasmid characterization and pulsed-field
electrophoretic analysis demonstrate that ampicillin-resistant strains of Salmonella
enteritidis phage type 6a are derived from Salm. enteritidis phage type 4, J Appl
Bacteriol 81:613–618, 1996.
Rifkin BR, Vernillo AT, Golub LM: Blocking periodontal disease progression by
inhibiting tissue destructive enzymes: a potential role of tetracyclines and their
chemically modified analogues, J Periodontol 64:819–827, 1993.
Riott IM: Hypersensitivity. In Riott’s essential immunology, ed 9, Oxford, 1997,
Blackwell Science, Ch. 16, pp 328–352.
Rodrigues RMJ, Gonçalves C, Souto R, et al: Antibiotic resistance profile of the
subgingival microbiota following systemic or local tetracycline therapy, J Clin
Periodontol 31:420–427, 2004.
Ross BC, Czajkowski L, Vandenberg KL, et al: Characterization of two outer membrane
protein antigens of Porphyromonas gingivalis that are protective in a murine lesion
model, Oral Microbiol Immunol 19:6–15, 2004.
Rowe B, Threlfall EJ: Drug resistance in Gram-negative aerobic bacteria, Br Med Bull
40:68–76, 1984.
Ryan ME, Ramamurthy S, Golub LM: Matrix metalloproteinases and their inhibition in
periodontal treatment, Curr Opin in Periodontol 3:85–96, 1996.
Saglie R, Newman M, Carranza F, et al: Bacterial invasion of gingiva in advanced
periodontitis in humans, J Periodontol 53:217–222, 1982.
Saglie R, Pertuiset J, Rezende M, et al: In situ correlation immuno-identification of
mononuclear cells and invasive bacteria in diseased gingiva, J Periodontol
59:688–696, 1988.
Sanai Y, Persson GR, Starr JR, et al: Presence and antibiotic resistance of Porphyromonas
gingivalis, Prevotella intermedia and Prevotella nigrescens in children, J Clin
Periodontol 29:929–934, 2002.
Sande MA, Chambers HF, Kupusnik-Uner JE: Antimicrobial agents: Tetracyclines,
chloramphenicol, erythromycin and miscellaneous antibacterial agents. In Goodman-
Gilman A, Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RE, editors: Goodman &
Gilman’s the Pharmacological Basis of Therapeutics, ed 9, Section IX, Chemotherapy of
microbial disease, New York, 1996, McGraw – Hill, Ch. 47, pp 1123–1154.
Satomi A, Vraguchi R, Ishikawa I, et al: Minocycline hydrochloride concentration in
periodontal pockets after administration of LS-007, J Assoc Periodontol 29:937–943,
1987.
Schaberg DR, Zervos MJ: Intergeneric and interspecies gene exchange in gram-positive
cocci, Antimicrob Agents Chemother 30:817–822, 1986.
Sher TH: Penicillin hypersensitivity, Rev Pediatr Clin North Am 30:161–176, 1983.
Shinn DL: Metronidazole in acute ulcerative gingivitis, Lancet 1:1191, 1962.
Shinn DL, Squires S, McFadzean JA: The treatment of Vincent’s disease with
metronidazole, Dent Pract 15:275–280, 1965.
Shlaes DM, Gerding DN, John JF Jr, et al: Society for Healthcare Epidemiology of
America and Infectious Diseases Society of America. Joint Committee on the
Prevention of Antimicrobial Resistance: guidelines for the prevention of antimicrobial
resistance in hospitals, Clin Infect Dis 25:584–599, 1997.
Slots J, Rosling B: Suppression of periodontopathic microflora in localized juvenile
periodontitis by systemic tetracycline, J Clin Periodontol 10:465–486, 1983.
 17. ZASTOSOWANIE ANTYBIOTYKÓW W LECZENIU ZAPALEŃ PRZYZĘBIA
SMAC, Standing Medical Advisory Committee, Subgroup on Antimicrobial Resistance:
In The path of least resistance, Ch. 4, Antimicrobial agents, London, 1999a,
Department of Health, pp 17–19.
SMAC, Standing Medical Advisory Committee, Subgroup on Antimicrobial Resistance:
In The path of least resistance, Ch. 5, Basis of resistance, London, 1999b, Department
of Health, pp 20–23.
SMAC, Standing Medical Advisory Committee, Subgroup on Antimicrobial Resistance:
In The path of least resistance, Ch. 6, Does the use of antimicrobial agents cause
resistance? London, 1999c, Department of Health, pp 24.
SMAC, Standing Medical Advisory Committee, Subgroup on Antimicrobial Resistance:
In The path of least resistance, Ch.10, Current resistance problems in the UK and
worldwide, London, 1999d, Department of Health, pp 33–54.
Smith TC: ICAAC Abstract LB-16. In ICAAC, Washington DC, 1997, American Society
for Microbiology, pp 11.
Soares S, Kristinsson KG, Musser JM, et al: Evidence for the introduction of a multi-
resistant clone of serotype 6B Streptococcus pneumoniae form Spain into Iceland in the
late 1980s, J Infect Dis 168:158–163, 1992.
Söder PÖ, Frithiof L, Wikner S, et al: The effect of systemic metronidazole after
non-surgical treatment in moderate and advanced periodontitis in young adults,
J Periodontol 61:281–288, 1990.
Soory M: A role for non-antimicrobial actions of tetracyclines in combating oxidative
stress in periodontal and metabolic diseases, The Open Dentistry Journal 2:5–12, 2008.
Sorsa T, Ding Y, Salo T, et al: Effects of tetracyclines on neutrophil, gingival and salivary
collagenases. A functional and western-blot assessment with special reference to their
cellular sources in periodontal diseases, Ann N Y Acad Sci 732:112–131, 1994.
Speer BS, Shoemaker NB, Salyers AA: Bacterial resistance to tetracycline: mechanisms,
transfer and clinical significance, Clin Microbiol Rev 5:387–399, 1992.
Speller DCE, Johnson AP, James D, et al: Resistance to methicillin and other antibiotics in
Staphylococcus aureus from blood and cerebrospinal fluid, England and Wales, 1989–
1995, Lancet 350:323–325, 1997.
Spratt BG: Resistance to antibiotics mediated by target alterations, Science 264:388–393,
1994.
Sprott MS, Ingham HR, Hickman JE, et al: Metronidazole resistant anaerobes, Lancet
8335:1230, 1983.
Stoltze K, Stellfeld M: Systemic absorption of metronidazole after application of a 25%
metronidazole dental gel, J Clin Periodontol 19:693–697, 1992.
Stoltze K: Concentration of metronidazole in periodontal pockets after application of a
25% metronidazole dental gel, J Clin Periodontol 19:698–701, 1992.
Surtees SJ, Stockton MG, Gietzen TW: Allergy to penicillin: fact or fiction, Br Med J
302:1051–1052, 1991.
Tenenbaum H, Jehl F, Gallion C, et al: Amoxicillin and clavulanic acid concentrations in
gingival crevicular fluid, J Clin Periodontol 24:804–807, 1997.
Theilade E: The non-specific theory in microbial etiology of inflammatory periodontal
diseases, J Clin Periodontol 13:905–911, 1986.
Threlfall EJ, Ward LR, Rowe B: Spread of multiresistant strains of Salmonella
typhimurium phage types 204 and 193 in Britain, Br Med J 2:997, 1978.
Threlfall EJ, Rowe B, Fergerson JL, et al: Increasing incidence of resistance to gentamicin
and related aminoglycosides in Salmonella typhimurium phage type 204c in England,
Wales and Scotland, Vet Rec 117:355–357, 1985.
Threlfall EJ, Rowe B, Fergerson JL, et al: Characterization of plasmids conferring
resistance to gentamicin and apramycin in strains of Salmonella typhimurium phage
types 204c isolated in Britain, J Hyg 97:419–426, 1986.
Threlfall EJ, Hall ML, Rowe B: Salmonella bacteraemia in England and Wales,
1981–1990, J Clin Pathol 45:34–36, 1992.
Threlfall EJ, Ward LR, Rowe B: A comparison of multiple drug resistance in salmonellas
from humans and food animals in England and Wales, 1981 and 1990, Epidemiol Infect
111:189–197, 1993.
Threlfall EJ, Frost JA, Ward L, et al: Increasing spectrum of resistance in multiresistant
Salmonella typhimurium, Lancet 347:1053–1054, 1996.
Timmerman MF, van der Weijden GA, van Steenbergen TJM, et al: Evaluation of the
long-term efficacy and safety of locally-applied minocycline in adult periodontitis
patients, J Clin Periodontol 23:707–716, 1996.
Todd PA, Benfield P: Amoxycillin/clavulanic acid. An update of its antibacterial activity,
pharmokinetic properties and therapeutic use, Drugs 39:264–307, 1990.
Tonetti MS: Etiology and pathogenesis. In Lang NP, Karring T, editors: Proceedings of
the 1st European Workshop on Periodontology, Berlin, Germany, 1994, Quintessence
Publishing, pp 54–89.
Tonetti MS: Local delivery of tetracycline: from concept to clinical application, J Clin
Periodontol 25:969–977, 1998.
283
Tonetti MS, Cugini MA, Goodson JM: Zero-order delivery with periodontal placement of
tetracycline-loaded ethylene vinyl acetate fibres, J Periodontal Res 25:243–249, 1990.
Tonetti MS, Mombelli A, Lehmann B, et al: Impact of oral ecology on the recolonisation
of locally treated pockets, J Dent Res 74:481, Abstract 642, 1995.
Tracey JW, Webster LT: Trypanosomiasis, Leishmaniasis, Amebiasis, Giardiasis,
Trichomoniasis and other protozoal infections. In Goodman-Gilman A, Hardman
JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RE, editors: Goodman & Gilman’s the
Pharmacological Basis of Therapeutics, ed 9, Section IX, Chemotherapy of microbial
disease, New York, 1996, McGraw-Hill, Ch. 41, pp 987–1008.
Vandekerckhove BN, Quirynen M, van Steenberghe D: The use of locally-delivered
minocycline in the treatment of chronic periodontitis. A review of the literature, J Clin
Periodontol 25:964–968, 1998.
van Palenstein Helderman WH: Is antibiotic therapy justified in the treatment of human
chronic inflammatory periodontal disease? J Clin Periodontol 13:932–938, 1986.
Van Steenberge D, Bercy P, Hohl J, et al: Subgingival minocycline hydrochloride
ointment in moderate to severe chronic adult periodontitis: randomised, double-blind,
vehicle-controlled, multi-centre study, J Periodontol 64:637–644, 1993.
van Winkelhoff AJ, Rodenberg AJ, Goené RJ, et al: Metronidazole plus amoxicillin in the
treatment of Actinobacillus actinomycetemcomitans associated periodontitis, J Clin
Periodontol 16:128–131, 1989.
van Winkelhoff AJ, Herrera D, Oteo A, et al: Antimicrobial profiles of periodontal
pathogens isolated from periodontitis patients in the Netherlands and Spain, J Clin
Periodontol 32:893–898, 2005.
van Zwet AA, Thijs JC, Schievink-de Vries W, et al: In vitro studies on stability and
development of metronidazole resistance in Helicobacter pylori, Antimicrob Agents
Chemother 38:360–362, 1994.
Vorachit M, Lam K, Jayanetra P, et al: Resistance of Pseudomonas pseudomallei growing
on a biofilm on silastic discs to ceftazidime and co-trimoxazole, Antimicrob Agents
Chemother 37:2000–2002, 1993.
Wade AB, Blake GC, Mirza KB: Effectiveness of metronidazole in treating the acute
phase of ulcerative gingivitis, Dent Pract 16:440–443, 1966.
Wallace MR, Mascola JR, Oldfield EC: The red man syndrome: incidence, aetiology and
prophylaxis, J Infect Dis 164:1108–1185, 1991.
Walker CB, Gordon JM, Cornwall HA, et al: Gingival crevicular fluid levels of
clindamycin compared with its minimal inhibitory concentrations for periodontal
bacteria, Antimicrob Agents Chemother 19:867–871, 1981a.
Walker CB, Gordon JM, McQulkin SJ, et al: Tetracycline: levels achievable in gingival
crevice fluid and in vitro effect on subgingival organisms. Part II Susceptibilities of
periodontal bacteria, J Periodontol 52:613–616, 1981b.
Walker CB, Gordon JM, Socransky SS: Antibiotic sensitivity testing of subgingival plaque
samples, J Clin Periodontol 10:422–432, 1983.
Walker C, Nango S, Lennon J, et al: Effect of sub-antimicrobial dose doxycycline (SDD) on
the intestinal and vaginal flora, J Dent Res 79(Special Issue):608 Abstract 3718, 2000.
Warburton AR, Jenkins PA, Waight PA, et al: Drug resistance in initial isolates of
Mycobacterium tuberculosis in England and Wales, 1982–1991, Commun Dis Rep CDR
Rev 3:R175–R179, 1993.
Wennström JL, Newman HN, Griffiths GS, et al: Utilisation of locally delivered
doxycycline in non-surgical treatment of chronic periodontitis. A comparative
multicenter trial of two treatment approaches, J Clin Periodontol 28:753–761, 2001.
Williams BL, Østerberg SK, Jørgensen J: Subgingival microflora of periodontal patients
on tetracycline therapy, J Clin Periodontol 6:210–221, 1979.
Williams RC, Paquette D, Offenbacher S, et al: Treatment of periodontitis by local
administration of a micro-encapsulated antibiotic: a controlled trial, J Periodontol
72:753–761, 2001a.
Williams RC, Paquette D, Offenbacher S, et al: Treatment of periodontitis by local
administration of minocycline microspheres, a controlled trial, J Periodontol 72:
1535–1544, 2001b.
Woodford N, Johnson AP, Morrison D, et al: Current perspectives on glycopeptide
resistance, Clin Microbiol Rev 8:585–615, 1995.
Wright TL, Ellen RP, Lacriox JM, et al: Effects of metronidazole on Porphyromonas
gingivalis biofilms, J Periodontal Res 32:473–477, 1997.
Yu L, Smith G, Hasty K, et al: Doxycycline inhibits type XI collagenolytic activity of
extracts from human osteoarthritic cartilage and of gelatinase, J Rheumatol
18:1450–1452, 1991.
Yu Z, Ramamurthy NS, Leung M, et al: Chemically-modified tetracycline normalizes
collagen metabolism in diabetic rats: a dose response study, J Periodontal Res
28:420–428, 1993
 Profilaktyka antybiotykowa
18 u pacjentów periodontologicznych
podatnych na wybrane choroby ogólne
N Złożone sinicze wady wrodzone serca, np. pojedyncza komora, prze-
PROFILAKTYKA ANTYBIOTYKOWA
łożenie dużych naczyń, tetralogia Fallota.
PODSTAWY N Stan po poważnych rekonstrukcjach chirurgicznych – zespolenia
płucne lub połączenia.
Mikroorganizmy mogą zasiedlać zniszczone lub zmienione wsierdzie w prze-
biegu wrodzonych i nabytych chorób serca oraz wywoływać infekcyjne za- W tej grupie rekomendowana jest pełna profilaktyka antybiotykowa.
palenie wsierdzia. Dlatego też powszechnie akceptuje się profilaktykę anty-
biotykową stosowaną u pacjentów podatnych na wybrane choroby ogólne Ryzyko umiarkowane
i eksponowanych na bakteriemie (British Society for Antimicrobial Che-
motherapy – BSAC 1982). Źródłem bakteriemii są pewne zabiegi denty- U pacjentów w tej grupie występuje mniejsze ryzyko rozwinięcia się in-
styczne, zabiegi na górnym układzie oddechowym, np. usunięcie migdałków, fekcyjnego zapalenia wsierdzia niż w grupie wysokiego ryzyka, jest ono
zabiegi na układzie moczowo-płciowym oraz operacje przewodu pokarmo- jednak większe niż w populacji ogólnej z ryzykiem nieznanym (Dajani
wego (BSAC 1982; Elliott 1939; Durack 1979). Chociaż bakteriemia wy- i wsp. 1997a, b; Steckelberg i Wilson 1993; Saiman i wsp. 1993; Gersony
stępuje po tych zabiegach, to prawdopodobieństwo infekcyjnego zapalenia i wsp. 1993). Obejmuje ono następujące sytuacje:
wsierdzia jest znacząco zróżnicowane, a dla wielu zabiegów ryzyko jego wy- N Większość innych wrodzonych wad serca, które nie stwarzają ryzyka
stąpienia jest nieznaczne. wysokiego lub nieznacznego.
Wprowadzenie profilaktyki antybiotykowej w Wielkiej Brytanii nie N Nabyte dysfunkcje zastawkowe, np. w przebiegu reumatycznej cho-
spowodowało obniżenia występowania infekcyjnego zapalenia wsierdzia roby serca.
(Office of Population Census and Survey 1980). Kiedy w latach 20. XX w. N Kardiomiopatia przerostowa.
każdy pacjent z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia umierał, Centralny Re- N Wypadanie płatka zastawki mitralnej ze szmerem skurczowym.
jestr Zgonów notował około 1000 zgonów rocznie w Anglii i Walii. Obec-
nie śmiertelność w tym rozpoznaniu sięga około 30% i w 1979 r. w bry-
tyjskim rejestrze odnotowano 280 zgonów z tego powodu, co dowodzi, że
odsetek rocznego występowania jest podobny jak w 1920 roku.
Chociaż nie ma jednoznacznych dowodów na ochronne działanie pro- Tabela 18.1 Stany wymagające lub nie profilaktyki antybiotykowej w celu ochrony
filaktyki antybiotykowej przed zabiegami dentystycznymi (Cawson 1981) przed ryzykiem wynikającym z przejściowej bakteriemii
i tylko mniej niż 15% pacjentów z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia
Stany wymagające
poddanych było leczeniu dentystycznemu w okresie 3 miesięcy poprze- osłony antybiotykowej Stany bez ryzyka
dzających wystąpienie tej choroby (Cherubin i Neu 1971; Cates i Christie
Defekt przegrody komorowej (ASD) Angina
1951), to British Society for Antimicrobial Chemotherapy ciągle wierzyło,
Pierwotny defekt przegrody przedsionkowej Zawał mięśnie sercowego
że kazuistyczne dowody są wystarczająco przekonujące, aby zalecać pro- (ASD) Tętniak komory serca
filaktykę antybiotykową (BSAC 1982). ASD korygowane kardiochirurgicznie z łatą Niegroźne szmery skurczowe
protetyczną
Podwiązany przewód tętniczy
Stan po przecięciu zastawki
PACJENCI PODATNI NA WYBRANE CHOROBY OGÓLNE Zwężenie płucne
ASD niekorygowane chirurgicznie
ASD korygowane bez łaty
Pacjentów prawdopodobnie podatnych na wystąpienie chorób ogólnych Drożny przewód tętniczy (Botalla) protetycznej
można podzielić na 3 kategorie: Zwężenie cieśni aorty Stan po operacji bypassów
Złożone wady sinicze serca* Gorączka reumatyczna bez
N Pacjentów podatnych na choroby serca.
Stan po poważnych rekonstrukcjach upośledzenia czynności zastawek
N Pacjentów po protetycznej wymianie stawów. chirurgicznych* (zespolenia płucne lub Protezy biodra lub kolana
N Pacjentów immunosupresyjnych. połączenia)
Wszczepiony rozrusznik serca
Dwudzielna zastawka aorty

Pacjenci podatni na choroby serca Szmery podejrzanego pochodzenia**

Pacjentów tych można podzielić na trzy kategorie z wysokim, umiarkowa- Nabyte dysfunkcje zastawkowe, np. po
nym i niskim ryzkiem, co podsumowano w tab. 18.1. reumatycznej chorobie serca
Wypadanie płatka zastawki mitralnej ze
szmerem skurczowym**
Ryzyko wysokie
Kardiomiopatia przerostowa**
Pacjenci w tej kategorii mają wyższe ryzyko niż w innych wystąpieniach in- Wrodzone wady serca lub przetoka
fekcyjnego zapalenia wsierdzia po ekspozycji na bakteriemię indukowaną le- Infekcyjne zapalenie wsierdzia w wywiadzie*
czeniem lub bez takiej ekspozycji oraz notuje się u nich także wyższy odsetek Stan po wszczepieniu biologicznych
śmiertelności związanej z tym zakażeniem (Dajani i wsp. 1997a, b; Steckel- i sztucznych zastawek serca*
berg i Wilson 1993; Saiman i wsp. 1993). Uwarunkowania tego ryzyka to:
* Ryzyko wysokie.
N Stan po wszczepieniu biologicznych i sztucznych zastawek serca.
** Wymaga badania kardiologicznego w celu potwierdzenia.
N Infekcyjne zapalenie wsierdzia w wywiadzie.

284
 18. PROFILAKTYKA ANTYBIOTYKOWA U PACJENTÓW PERIODONTOLOGICZNYCH...
Wrodzone wady serca w tej grupie to nieskorygowany chirurgicznie droż-
ny przewód tętniczy (Botalla), defekty w przegrodzie międzykomorowej
i międzyprzedsionkowej, zwężenie aorty i dwudzielna zastawka aorty.
Uwarunkowania nabyte obejmują wady zastawkowe lub dysfunkcje po-
wstałe w następstwie choroby reumatycznej serca, kolagenoz naczynio-
wych lub kardiomiopatii przerostowej.
Wypadanie płatka zastawki mitralnej (MVP – mitral valve prolapse) jest
częstym stanem, a potrzeba profilaktyki antybiotykowej w tym przypadku
jest kontrowersyjna, ponieważ tylko u małego odsetka pacjentów w każ-
dym wieku rozwijają się powikłania (Prabha i O’Rourke 1997; Boudoulas
i Wooley 1995; Carabello 1993). MVP reprezentuje zakres zmian naczy-
niowych i objawów klinicznych. Dodatkowo odwodnienie i częstoskurcz
są częstą przyczyną przerw MVP (Dajani i wsp. 1997a). Nieprawidłowy
ruch zastawek mitralnych może być wykryty w echokardiogramie i jest
rozpoznawany u części zdrowych dorosłych i młodzieży. Częste występo-
wanie tej wady u młodych dorosłych wskazuje, że MVP jest nieprawid-
łowością statusu objętości, stanu adrenergicznego lub fazy wzrostu, a nie
upośledzeniem budowy zastawki lub jej czynności.
Kiedy MVP występuje bez przecieku oraz przy braku objawów wstecz-
nego przepływu w badaniu dopplerowskim, ryzyko infekcyjnego zapale-
nia wsierdzia po ekspozycji na bakteriemię nie jest większe niż w normal-
nej populacji (Saiman i wsp. 1993; Prabha i O’Rourke 1997; Carabello
1993), a profilaktyka antybiotykowa nie jest konieczna. Pacjenci z wypa-
daniem płatka zastawki mitralnej, któremu towarzyszą objawy wsteczne-
go przepływu i akustyczne objawy szmeru skurczowego wymagają jednak
profilaktyki antybiotykowej (Carabello 1993; Devereux i wsp. 1986, 1989,
1994; Dachin i wsp. 1989; MacMahon i wsp. 1987; Marks i wsp. 1989;
Zuppiroli i wsp. 1995; Wooley i wsp. 1991; Morales i wsp. 1992; Weiss-
man i wsp. 1994; Nishimura i wsp. 1985; McKinsey i wsp. 1987; Stoddard
i wsp. 1995; Awdallah i wsp. 1991; Cheitlin i wsp. 1997; La Porte i wsp.
1999; Waldman i wsp. 1997; Little 1997).
MVP występuje także ze zwyrodnieniem śluzakowatym zastawki mi-
tralnej, a objawy kliniczne są wówczas bardzo różnorodne (Skiest i Coy-
kendall 1995; Wooley i wsp. 1991). Zastawka mitralna wykazuje wtedy
w echokardiogramie pogrubienie wywołane gromadzeniem się złogów
proteoglikanowych, sama grubość jest zmienna i narasta z wiekiem. U pa-
cjentów ze śluzakowatą zastawką mitralną i objawami przepływu wstecz-
nego rekomendowana jest profilaktyka antybiotykowa (Marks i wsp. 1989;
Nishimura i wsp. 1985; McKinsey i wsp. 1987). Jest to częstsze u osób
starszych, które mają zwiększone ryzyko rozwinięcia się bakteryjnego za-
palenia wsierdzia (Devereux i wsp. 1986, 1989; MacMahon i wsp. 1987;
Marks i wsp. 1989; Stoddard i wsp. 1995).
Znaczna większość dzieci z bólem piersi lub męczliwością nie ma
żadnej z postaci choroby serca, tym niemniej konieczne jest zawsze
szczegółowe badanie u dzieci z takimi pojedynczymi objawami, jak nie-
wyrzutowy klik skurczowy, ponieważ może on być wskaźnikiem poważ-
nej wady zastawki mitralnej wymagającej profilaktyki antybiotykowej
(Awadallah i wsp. 1991). W niektórych pracach MVD było przedsta-
wiane jako poważne bezobjawowe rozpoznanie związane z infekcyjnym
zapaleniem wsierdzia w grupie pediatrycznej (Saiman i wsp. 1993; Awa-
dallah i wsp. 1991).
Kliniczny algorytm określania potrzeb profilaktyki antybiotykowej
u pacjentów z MVD został przedstawiony na ryc. 18.1.
Ryzyko nieznaczne
Chociaż infekcyjne zapalenie wsierdzia może rozwinąć się u każdego, wli-
czając w to osoby z ukrytą wadą serca, grupa nieznacznego ryzyka obej-
muje te uwarunkowania kardiologiczne, w których ryzyko powstania tej
choroby nie jest wyższe niż w populacji ogólnej (Dajani i wsp. 1997a).
U dzieci niewinne szmery serca muszą być ściśle zdefiniowane poprzez
285
wypadanie płatka
zastawki dwudzielnej
osłuchiwanie
szmer związany bez szmeru
z cofaniem się krwi
z lewej komory
do przedsionka
profilaktyka powtórne badanie EKG
i dopplerowskie
dowód wstecznego brak dowodu
przepływu wstecznego
przepływu
profilaktyka bez profilaktyki
Ryc. 18.1 Algorytm określania potrzeb profilaktyki antybiotykowej w wypadaniu płatka
zastawki mitralnej.
osłuchiwanie, natomiast u dorosłych należy wdrożyć inne metody, np.
echokardiograficzne, w celu określenia czy szmer jest niewinny. Osoby
z niewinnymi szmerami nie mają zmian strukturalnych w sercu i nie wy-
magają profilaktyki antybiotykowej.
Rozpoznanie osoby z tej kategorii ryzyka wymaga ścisłej współpracy
między lekarzem ogólnym a lekarzem dentystą. Sam dentysta może je-
dynie spróbować określić ryzyko poprzez szczegółowe zebranie wywiadu
medycznego, pytając o naturę choroby serca, gorączkę reumatyczną i za-
biegi kardiochirurgiczne.
Sama gorączka reumatyczna w wywiadzie nie jest powodem zastosowa-
nia profilaktyki antybiotykowej, ponieważ pacjenci ci nie muszą mieć reu-
matycznej choroby zastawkowej. Wartość obciążenia z wywiadu jest ogra-
niczona, ponieważ lekarz dentysta nie może przeprowadzić odpowiednich
badań potwierdzających te fakty. Oprócz tego relacja pacjenta o historii
takich chorób, jak gorączka reumatyczna może być niejasna i błędna. Pa-
cjent może nie być w stanie precyzyjnie określić podatności na choroby
serca, szczególnie bezobjawowe, jak np. dwudzielna zastawka aorty, lub
może ukrywać swoją chorobę. Jeżeli nie ma powodu do podejrzenia po-
datności na chorobę serca, to dla lekarza dentysty i tak lepiej skierować
pacjenta do lekarza ogólnego po dalszą informację lub w przypadkach nie-
zdiagnozowanych wcześniej skierować na badanie kardiologiczne.
Pacjenci po protetycznej wymianie stawów
Zabiegi stomatologiczne prowadzące do bakteriemii w niektórych przy-
padkach mogą prawdopodobnie być przyczyną późnych zakażeń endopro-
tez biodrowych i protez odtwórczych stawów kolanowych (La Porte i wsp.
1999; Waldman i wsp. 1997; Little 1997; Skiest i Coykendall 1995). Jest
to jednak bardzo rzadkie i trudno jest wykazać związek czasowy między
bakteriemiami związanymi z zabiegami stomatologicznymi a tymi póź-
nymi zakażeniami. Dlatego rola profilaktyki antybiotykowej u pacjentów
ze stawami protetycznymi, którzy wymagają leczenia stomatologicznego,
jest wysoce kontrowersyjna (Sandhau i wsp. 1997).
 286 18. PROFILAKTYKA ANTYBIOTYKOWA U PACJENTÓW PERIODONTOLOGICZNYCH...
La Porte i wsp. (1999) zbadali 2973 pacjentów z endoprotezami sta-
wu biodrowego i u 52 występowały późne zakażenia stawu, a w trzech
przypadkach miały one związek z rozległymi zabiegami stomatologiczny-
mi, ponieważ wskazywała na to natura bakterii zakażających staw. Jeden
z tych pacjentów miał jednak cukrzycę, pozostali zaś reumatoidalne zapa-
lenie stawów, a oba te rozpoznania predysponują do zakażeń. Z badań tych
wynikał wniosek, że tylko pacjenci z chorobami ogólnymi predysponują-
cymi do zakażeń powinni otrzymywać osłonę antybiotykową przed plano-
wanymi zabiegami stomatologicznymi.
W podobnej pracy (Waldman i wsp. 1997) oceniano 3490 przypadków
protez kolanowych założonych w jednym ośrodku między rokiem 1982
a 1983. Zidentyfikowano 62 przypadki późnych infekcji, z czego siedem
w widoczny sposób związane były z rozległymi zabiegami dentystyczny-
mi. Autorzy ci badali również dalszych 12 przypadków późnych infekcji
z innych ośrodków, z których dwa w oczywisty sposób były związane z za-
biegami dentystycznymi. Z tych 9 pacjentów ośmiu nie otrzymało osłony,
lecz jeden otrzymał standardowo rekomendowaną osłonę antybiotykową.
U pięciu z tych 9 pacjentów występowały ogólne czynniki ryzyka predys-
ponujące ich do zakażeń.
Przegląd zleceń dentystów i ortopedów w USA i Wielkiej Brytanii mię-
dzy rokiem 1984 a 1995 (Jaspers i Little 1985; Shrout i wsp. 1994) wyka-
zał, że w obu grupach lekarzy u pacjentów z protetycznie odtworzonymi
stawami stosowano osłonę poprzedzającą leczenie stomatologiczne. Opi-
nie na ten temat zaczynają się jednak ostatnio zmieniać. Przegląd przyczyn
zakażeń odtworzonych stawów dowiódł, że większość z nich była spowo-
dowana zanieczyszczeniem rany w trakcie zabiegu, a tylko w kilku przy-
padkach dochodziło do zakażenia drogą hematogenną z odległych miejsc
(Devereux i wsp. 1994). Rozległy przegląd dostępnego piśmiennictwa
przeprowadzony przez tych autorów nie potwierdził związku pomiędzy
zakażeniami odtworzonych protetycznie stawów a przejściowymi bakte-
riemiami wywołanymi zabiegami stomatologicznymi.
W wielu pracach opisywano występowanie ogólnych czynników pre-
dysponujących do infekcji w większości przypadków zakażeń stawów,
w których przebiegu brakuje widocznego związku z zabiegami dentystycz-
nymi (La Porte i wsp. 1999; Waldman i wsp. 1997; Little 1997). Większość
dowodów wiąże te późne zakażenia z zanieczyszczeniem rany lub z roz-
przestrzenianiem się z innych obszarów infekcji i nie odnosi ich do proce-
dur wykonywanych w jamie ustnej (Little 1997).
Uwzględniając te obserwacje, zarówno American Dental Association,
jak i American Association of Orthopaedic Surgeons rekomendują osłonę
antybiotykową tylko u pacjentów z czynnikami układowymi sprzyjający-
mi infekcji przed rozległymi zabiegami stomatologicznymi wywołującymi
bakteriemie (autor anonimowy 1997).
Podejście do tego zagadnienia w Wielkiej Brytanii jest zbliżone. Na ro-
boczym panelu British Society of Antimicrobial Chemotherapy zasugero-
wano, że nie ma podstaw, aby zalecać stosowanie profilaktyki antybioty-
kowej u tych pacjentów (Sandhau i wsp. 1997; Grant i Hoddinott 1992;
Mason i wsp. 1992). Wskazywano także, że nie u wszystkich pacjentów
z protezami stawów istnieje podobne ryzyko, i że u niektórych pacjentów
może być konieczne zastosowanie osłony (Sandhau i wsp. 1997; Mason
i wsp. 1992; Tyne i Ferguson 1991; Field i Martin 1991). Dotyczy to pa-
cjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, cukrzycą, w immunosu-
presji, leczonych steroidami i ewentualnie z reoperowanymi biodrami.
Nasuwa się pytanie, kto jest najbardziej kompetentny do określenia po-
trzeb osłony w tych przypadkach. W innym badaniu sprawdzono, w jakim
stopniu rekomendacje BSAC są wypełniane przez brytyjskich chirurgów
szczękowo-twarzowych i ortopedów (Jaspers i Little 1985). Zwracano uwa-
gę na różnice pomiędzy tymi specjalistami w terapii pacjentów z protezami
stawów. Okazało się, że 77,7% ortopedów i tylko 29% chirurgów szczęko-
wo-twarzowych rekomendowało użycie osłony antybiotykowej przed lecze-
niem stomatologicznym. Występowały także różnice w wyborze antybio-
tyku pomiędzy leczącymi. Większość chirurgów szczękowo-twarzowych
zalecała amoksycylinę lub klindamycynę, natomiast większość ortopedów
rekomendowała użycie cefalosporyny, mimo że nie jest to najbardziej sku-
teczny antybiotyk przeciwko paciorkowcom, które są najbardziej prawdo-
podobnymi czynnikami infekcyjnymi w tych przypadkach.
Kwestia ta jest daleka od rozwiązania. Dla lekarzy dentystów bardziej
właściwe wydaje się wypełnianie zaleceń BSAC dotyczących niepodawa-
nia osłony w większości przypadków. W przypadku grup specjalnego ry-
zyka opisanych wyżej należy skonsultować się z ortopedą pacjenta. Trzeba
bowiem uzyskać pewność, że jeżeli osłona jest zalecana, to zostanie poda-
ny najbardziej odpowiedni antybiotyk.
Ostatnie zalecenie British Society of Antimicrobial Chemotherapy (La
Porte i wsp. 1999; Sandhu i wsp. 1997; Grant i Hoddinott 1992; Mason
i wsp. 1992) dotyczące pacjentów z implantami stawów (biodrowych i ko-
lanowych) nie rekomenduje profilaktyki antybiotykowej przed leczeniem
stomatologicznym. Nieakceptowalne jest eksponowanie pacjenta na niepo-
żądane działanie antybiotyków, kiedy nie ma wystarczających dowodów,
aby taka profilaktyka dawała jakąkolwiek korzyść. Natomiast u pacjentów,
u których rozwinęła się jakakolwiek jednoczesna infekcja, należy natych-
miast podać antybiotyki, na które wrażliwy jest zakażający mikroorganizm.
Infekcje stawów rzadko występują po zabiegach dentystycznych, a jeszcze
rzadziej są one wywoływane przez paciorkowce pochodzące z jamy ustnej.
Pacjenci immunosupresyjni
Pacjenci w immunosupresji są bardziej podatni na zakażenia i wymagają
leczenia antybiotykowego, kiedy eksponowani są na infekcje. Dotyczy to
pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów lub cukrzycą, poddawa-
nych steroidoterapii, będących w immunosupresji na skutek radioterapii,
po lekach o działaniu immunosupresyjnym lub z infekcjami hamującymi
układ immunologiczny (Walter 1997). Każdy taki przypadek powinien być
rozważany osobno w zależności od uwarunkowań indywidualnych, a de-
cyzja, co do zakresu obciążenia pacjenta leczeniem wymaga konsultacji
z lekarzem ogólnym.
Posocznica jest powodem śmierci podczas przeszczepiania hemopoe-
tycznych komórek szpiku (HSCT – haematopoietic stem cell transplan-
tation), a usunięcie zębów w zaawansowanym zapaleniu przyzębia musi
być wykonane w ramach postępowania przygotowawczego do HSCT, aby
uniknąć posocznicy u pacjentów w czasie ablacji szpiku. W jednym z ba-
dań (Akintoye i wsp. 2002) nie znaleziono jednak związku między statu-
sem periodontologicznym na zdjęciach radiologicznych a posocznicą lub
śmiertelnością w okresie 100 dni po przeszczepie (zob. rozdz. 6).
Zalecenie British Society of Antimicrobial Chemotherapy (BSAC 1982;
Little 1997; Grant i Hoddinott 1992), aby pacjenci w immunosupresji, włą-
czając w to pacjentów z przeszczepami i z założonymi na stałe cewnikami
śródotrzewnowymi, nie otrzymywali osłony antybiotykowej w przypadku
zabiegów dentystycznych można akceptować jedynie pod warunkiem, że
nie ma innych wskazań dla tej profilaktyki. Istnieje mało dowodów, że le-
czenie stomatologiczne wywoływało infekcje u pacjentów z obniżoną od-
pornością lub z założonym na stałe cewnikiem śródotrzewnowym.
PRZEJŚCIOWA BAKTERIEMIA POCHODZENIA ZĘBOWEGO
Od długiego czasu wiadomo, że bakteriemia może mieć źródło w jamie ust-
nej i następuje po usunięciu zęba (Okell i Elliott 1935; Sale 1938). Przej-
ściowa bakteriemia, której źródłem jest jama ustna, może jednak występo-
wać przy braku zabiegów stomatologicznych. W przypadku złej higieny
jamy ustnej, chorób przyzębia lub zakażeń okołowierzchołkowych wywo-
łują ją czynności fizjologiczne, jak jedzenie, żucie i szczotkowanie zębów.
Częstość bakteriemii jest wprost proporcjonalna do stopnia intensywności
stanu zapalnego dziąseł i zakażenia przyzębia (Eley 1983a; Binder i wsp.
1984; Pallasch i Slots 1991, 1996; Forner i wsp. 2006). Osoby z ryzykiem
podatności wystąpienia tych powikłań powinny uzyskać, a następnie utrzy-
 18. PROFILAKTYKA ANTYBIOTYKOWA U PACJENTÓW PERIODONTOLOGICZNYCH...
Tabela 18.2 Stany i zabiegi stomatologiczne wywołujące przejściową bakteriemię
Żucie, szczotkowanie i nitkowanie w obecności stanu zapalnego dziąseł
Rozprzestrzenianie się z miejscowych obszarów infekcji
Zabiegi chirurgii stomatologicznej, włącznie z usuwaniem zębów
Miejscowe znieczulenie śródwięzadłowe
Reimplantacja całkowicie zwichniętego zęba
Wszczepianie implantów zębowych
Badanie głębokości kieszonek
Polerowanie zębów i implantów, kiedy oczekiwane jest krwawienie dziąsłowe
Skaling naddziąsłowy powodujący uraz dziąsła
Skaling poddziąsłowy i wygładzenie cementu korzeniowego
Poddziąsłowe umieszczanie włókien przeciwbakteryjnych i pasków (jeżeli tylko jest
wskazane u tych pacjentów)
Chirurgia periodontologiczna
Zabiegi zachowawcze i protetyczne wywołujące uraz dziąsła brzeżnego
Zabiegi endodontyczne grożące niebezpieczeństwem przejścia narzędzia poza
wierzchołek korzenia
Chirurgia endodontyczna
Początkowe zakładanie pierścieni ortodontycznych, ale nie zamków
mać najlepszy z możliwych stan zdrowia jamy ustnej, ponieważ zredukuje
to ciągłe oddziaływanie źródła potencjalnych bakteriemii (Guntheroth 1984;
Kay 1986; Eley 1983a; Roberts i wsp. 1997, 1998a, b). Możliwe przyczyny
przejściowych bakteriemii przedstawiono w tab. 18.2 i opisano niżej.
USUNIĘCIE ZĘBÓW ORAZ CHIRURGIA
STOMATOLOGICZNA
Od długiego czasu wskazywano, że bakteriemia i w pewnych przypad-
kach infekcyjne zapalenie wsierdzia mogą być sporadycznie wywoływane
przez usunięcie zębów (Okell i Elliott 1935; Sale 1938). U dzieci z wro-
dzoną wadą serca opisano trzy przypadki bakteryjnego zapalenia wsierdzia
następujące po usunięciu zębów, pomimo przedzabiegowego zastosowania
odpowiednich antybiotyków (O’Sullivan i wsp. 1996).
Występowanie i nasilenie bakteriemii ma związek z typem i rozległoś-
cią zabiegu chirurgicznego. Badano występowanie i nasilenie bakteriemii
szczepami z jamy ustnej u 207 dzieci poddanych zabiegom z zakresu chi-
rurgii stomatologicznej (Roberts i wsp. 1998b). Dzieci te podzielono na
cztery grupy: grupa odniesienia bez zabiegów chirurgicznych (grupa I),
grupa z usunięciem pojedynczych zębów (grupa II), grupa z usunięciem
wielu zębów (grupa III) i grupa z mobilizacją płata śluzówkowo-okost-
nowego (grupa IV). Uzyskano wzrost hodowli bakteryjnych u 11% dzieci
z grupy I, 43% z grupy II, 54% z grupy III i 43% z grupy IV. Jeżeli bakterie
były izolowane, nasilenie bakteriemii wahało się od 1 do 3400 jednostek
powstałych kolonii na mililitr (cfu/ml).
W innym badaniu (Rajasuo i wsp. 2004) bakteriemie oceniano po chi-
rurgicznym usunięciu częściowo wyrzniętych trzecich zębów trzonowych
w żuchwie. Próbki bakteryjne od 16 młodych dorosłych były zbierane
przed zabiegiem z kieszonek okołokoronowych tych zębów, a po zabiegu
z zębodołów poekstrakcyjnych. Pobierano także próbki krwi z żyły łok-
ciowej od rozpoczęcia do 30 minut po zabiegu. Wykrywalną bakteriemię
zaobserwowano u 88% osób, u 50% stwierdzono ją 1 minutę po nacięciu,
a u 44% bezpośrednio po usunięciu zęba. Odsetki bakteriemii po zabiegu
w 10., 15. i 30. minucie wynosiły odpowiednio 44%, 25% i 13%. Hodowle
bakteryjne z krwi obejmowały 31 gatunków (74% beztlenowych) ze śred-
nią 3,9 ± 2,6 izolowanych na osobę. Najczęściej stwierdzano wzrost bak-
terii beztlenowych z rodzaju Prevotella, Eubacterium, Peptostreptococcus
oraz tlenowych grup paciorkowców z grupy „viridans”, a także Strepto-
coccus milleri. Żadnego gatunku nie wykryto we krwi osób, które mia-
287
ły zarówno izolacje z jamy ustnej oraz 93% kieszonek okołokoronowych
i 43% zębodołów poekstrakcyjnych. Chirurgiczne usunięcie zęba wywołu-
je zatem bardzo często bakteriemię i trwa ona relatywnie długo.
LECZENIE PERIODONTOLOGICZNE
Opisano ciężki przypadek bakteryjnego zapalenia wsierdzia u pacjen-
ta z wszczepioną sztuczną zastawką serca po pojedynczym skalingu
(Doerffel i wsp. 1997). Uraz dziąsła jest związany z każdą postacią skalin-
gu, najczęściej jednak następuje po skalingu poddziąsłowym u pacjentów
z zapaleniem przyzębia. Wywoływana w ten sposób bakteriemia jest częst-
sza i bardziej nasilona po skalingu poddziąsłowym (Pallasch i Slots 1991,
1996). Bakteriemię opisano także w kilku przypadkach po polerowaniu
zębów (Roberts i wsp. 1997).
Kinane i wsp. (2005) u 30 ochotników z nieleczoną chorobą przyzę-
bia przeprowadzili 2-tygodniowe badanie w układzie pojedynczo ślepej
próby. W ocenie wyjściowej oznaczono głębokość kieszonek po pobraniu
próbek krwi. Kolejne badanie krwi wykonano po 2 tygodniach. Następnie
przeprowadzono skaling ultradźwiękowy w całej jamie ustnej i po jego
zakończeniu znowu pobierano krew. Próbki krwi były badane w kierun-
ku bakteriemii z wykorzystaniem typowych mikrobiologicznych oznaczeń
hodowlanych oraz reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR), używając uni-
wersalnego bakteryjnego primera, którego celem jest gen 16S rybosomal-
nego RNA większości bakterii. Wyniki dotyczące bakteriemii w badaniach
hodowlanych były następujące: po skalingu ultradźwiękowym 13%, po
badaniu głębokości kieszonek 20% i po szczotkowaniu zębów 3%. Bada-
nia PCR występowania bakteriemii po skalingu ultradźwiękowym, bada-
niu głębokości i szczotkowaniu zębów były odpowiednio dodatnie u 23%,
16% i 13% osób. Wyniki te dowodzą, że wykrywalne bakteriemie stomato-
logiczne indukowane przez zabiegi periodontologiczne występują na niż-
szym poziomie niż opisywano wcześniej.
Lafaurie i wsp. (2007) oceniali występowanie periodontopatogenów
i innych bakterii beztlenowych z biofilmu poddziąsłowego oraz względ-
nych beztlenowców we krwi po skalingu i wygładzeniu korzenia (SRP –
scaling and root planing). Badania prowadzono u 42 pacjentów z ciężką
postacią przewlekłego zapalenia przyzębia (GChP – generalized chronic
periodontitis) i uogólnioną postacią agresywnego zapalenia przyzębia
(GAgP – generalized aggressive periodontitis). Ogólnie u 80,9% pacjen-
tów wykazano pozytywny wzrost w hodowlach po SRP i występował on
częściej bezpośrednio po leczeniu, a u 19% pacjentów 30 minut po zabiegu
nadal wykrywano drobnoustroje we krwi. Najczęściej identyfikowanymi
periodontopatogenami były: Porphyromonas gingivalis oraz Macromonas
micros, Campylobacter spp., Eikenella corrodens, Tannerella forsythensis,
Fusobacterium spp., natomiast Prevotella intermedia była izolowana rza-
dziej. Actinomyces spp. były również często wykrywane podczas bakterie-
mii po SRP. Niechirurgiczne leczenie periodontologiczne wywołuje więc
bakteriemię związaną z bakteriami beztlenowymi, szczególnie u pacjen-
tów z zapaleniami przyzębia.
ZABIEGI HIGIENICZNE W JAMIE USTNEJ
Zabiegi higieniczne w jamie ustnej, jak szczotkowanie zębów, nitkowanie
i używanie szczoteczek do oczyszczania przestrzeni międzyzębowych, są
konieczne do uzyskania i podtrzymania stanu zdrowia w przyzębiu. Za-
biegi te mogą również wywoływać przejściowe bakteriemie, szczególnie
w obecności zapalenia dziąseł i zapalenia przyzębia (Pallasch i Slots 1991;
Guntheroth 1984). W badaniu (Roberts i wsp. 1997) 735 znieczulonych
dzieci w wieku od 2 do 16 lat, od których pobierano próbki krwi na ho-
dowlane badania mikrobiologiczne 30 s po każdym z 13 zabiegów chi-
rurgii stomatologicznej, wykazano, że w 9,4% przypadków bakteriemia
występowała jeszcze przed zabiegiem. Samo szczotkowanie wywoływało
natomiast bakteriemię w 38,5% przypadków. Bakteriemia miała miejsce
 288 18. PROFILAKTYKA ANTYBIOTYKOWA U PACJENTÓW PERIODONTOLOGICZNYCH...
również po użyciu skalerów powietrznych do polerowania (Hunter i wsp.
1989) lub irygatorów u osób z zapaleniem dziąseł bądź przyzębia (Romans
i App 1971; Felix i wsp. 1971).
BADANIE PERIODONTOLOGICZNE
Źródłem bakterii z jamy ustnej we krwi może być również badanie perio-
dontologiczne. W pracy Daly i wsp. (1997) oceniano 30 ogólnie zdrowych
dorosłych pacjentów z nieleczonym zapaleniem przyzębia poprzez pobie-
ranie próbek krwi na hodowle mikrobiologiczne przed i po zgłębnikowa-
niu kieszonek. Pozytywną bakteriemię odnotowano u 3 pacjentów przed
zgłębnikowaniem. W następstwie zgłębnikowania u 13 pacjentów (43%)
stwierdzono bakteriemię gatunkami pochodzącymi z jamy ustnej. Najczęś-
ciej hodowano (45%) paciorkowce grupy „viridans”. Pacjenci z ryzykiem
powstania infekcyjnego zapalenia wsierdzia i z potwierdzonym radiolo-
gicznie zapaleniem przyzębia powinni mieć zgłębnikowanie kieszonek
przyzębnych bezpośrednio przed leczeniem periodontologicznym, kiedy
jest ono prowadzone pod osłoną antybiotykową, aby zapobiec powtórne-
mu podawaniu antybiotyku.
ZNIECZULENIE MIEJSCOWE
Wykazano (Roberts i wsp. 1998a), że miejscowe podawanie znieczulenia
może wywoływać przejściową bakteriemię, lecz jej występowanie wiąza-
ło się szczególnie z pewnymi rodzajami iniekcji. U 143 dzieci w wieku od
1 roku 11 miesiąca do 19 lat 4 miesięcy poddanych znieczuleniu ogólnemu
pobierano próbki krwi po znieczuleniu miejscowym. Metodami znieczu-
lenia miejscowego były policzkowe nasiękowe, typowe śródwięzadłowe
i zmodyfikowane śródwięzadłowe. W podgrupie 50 dzieci pobierano krew
przed wdrożeniem jakichkolwiek procedur dotyczących zębów i dziąseł
w celu określenia poziomu wyjściowego bakteriemii. Odsetek występowa-
nia bakteriemii przed znieczulaniem miejscowym wynosił 8%, po policz-
kowym znieczuleniu nasiękowym wynosił 16%, a po znieczuleniach śród-
więzadłowych zmodyfikowanych i typowych odpowiednio 50% i 97%.
Technika śródwięzadłowa powodowała statystycznie istotnie wyższy od-
setek bakteriemii w odniesieniu do stanu wyjściowego i innych metod
znieczulania miejscowego. Dlatego u pacjentów z ryzykiem infekcyjnego
zapalenia wsierdzia technika znieczulania śródwięzadłowego jest przeciw-
wskazana w leczeniu stomatologicznym.
ZABIEGI ZACHOWAWCZE
Bakteriemia może następować po zabiegach zachowawczych, które wy-
wołują uraz tkanki dziąsłowej. Występowanie i nasilenie bakteriemii za-
leży od rozległości urazu. Oceniano (Roberts i wsp. 1997, 1998a) wystę-
powanie bakteriemii po 13 zabiegach zachowaczych w jamie ustnej u 735
znieczulonych dzieci w wieku od 2 do 16 lat. Cztery zabiegi ze stomato-
logii zachowawczej istotnie częściej wywoływały bakteriemię niż poziom
9,4% w ocenie wyjściowej. Były to polerowanie zębów (24,5%), iniek-
cja śródwięzadłowa (96,6%), zakładanie koferdamu (29,4%) i zakładanie
formówki z klinem (32,1%). Izolowanymi drobnoustrojami były typowe
bakterie zasiedlające jamę ustną, spośród których w 50% hodowli identyfi-
kowano paciorkowce z grupy „viridans”. Stosując technikę PCR dla iden-
tyfikacji bakteryjnej, wykazano bardzo niską częstotliwość bakteriemii
(11%) po tradycyjnym leczeniu endodontycznym (Savarrioa i wsp. 2005).
KTÓRE ZABIEGI DENTYSTYCZNE WYMAGAJĄ
PROFILAKTYKI ANTYBIOTYKOWEJ?
Jest całkowicie niepraktyczne i nieracjonalne osłanianie profilaktyką anty-
biotykową wszystkich możliwych źródeł bakteriemii. Dlatego zaproponowa-
no (Dajani i wsp. 1997a) konieczność osłony w następujących sytuacjach:
N Usunięcia zębów.
N Chirurgia stomatologiczna i periodontologiczna.
N Skaling, szczególnie poddziąsłowy.
N Zgłębnikowanie kieszonek.
N Wszczepianie implantów zębowych.
N Reimplantacja całkowicie zwichniętych zębów.
N Leczenie endodontyczne obarczone ryzykiem instrumentacji poza
szczytem korzenia.
N Chirurgia endodontyczna.
N Początkowe zakładanie pierścieni ortodontycznych, ale nie zamków.
N Iniekcje śródwięzadłowe podczas znieczulania miejscowego.
N Polerowanie zębów i implantów, lecz tylko wówczas, kiedy oczeki-
wane jest krwawienie dziąsłowe.
N Poddziąsłowe umieszczanie włókien przeciwbakteryjnych i pasków
(jeżeli jest to wskazane u tych pacjentów).
Osłona nie jest wymagana w następujących przypadkach (Dajani i wsp.
1997a):
N Leczenia zachowawczego i protetycznego (leczenie próchnicy
i uzupełnienie brakujących zębów)
N Ostrożnego użycia nici retrakcyjnych (profilaktyka jest wymagana,
jeżeli zabieg ten wywołuje krwawienie).
N Wszystkich miejscowych technik znieczulania, z wyjątkiem śródwię-
zadłowej.
N Wewątrzkanałowego leczenia endodontycznego.
N Osadzania wkładu i podbudowy pod koronę protetyczną.
N Zakładania koferdamu.
N Zakładania ruchomych uzupełnień protetycznych i aparatów ortodon-
tycznych.
REKOMENDACJE DLA PROFILAKTYKI ANTYBIOTYKOWEJ
O wyborze środka chemioterapeutycznego decyduje wiele czynników, ta-
kich jak aktywność bakteriobójcza przeciw potencjalnym patogenom, tok-
syczność, preferowana droga podania, natura choroby serca i obciążenie
alergią polekową (BSAC 1982). Rekomendacje BSAC różnią się w szcze-
gółach od amerykańskich (American Heart Association 1977). Różnice te
wynikały częściowo ze złego dostosowania się pacjentów do zaleceń ame-
rykańskich, a skalę tego oceniano na 15% (Brookes 1980).
Zastosowanie antyseptyków przeciwzapalnych oraz płukanie jamy ust-
nej chlorheksydyną bezpośrednio przed zabiegiem dentystycznym może
zmniejszać intensywność bakteriemii (Jones i wsp. 1970).
Większość pacjentów wymagających profilaktyki antybiotykowej
jest prawdopodobnie leczonych w ogólnych gabinetach dentystycznych
i w tej sytuacji preferowane jest podawanie doustne, a i większość pa-
cjentów lepiej dostosowuje się do takich zaleceń (Dajani i wsp. 1997a).
Wiele drobnoustrojów może wywoływać infekcyjne zapalenie wsierdzia,
lecz najczęstszymi są paciorkowce z grupy „viridans”. Z tych względów
antybiotykami z wyboru w profilaktyce są penicyliny. Szerszy zakres dzia-
łania amoksycyliny daje jej przewagę nad V-cyliną, a przewaga jej wynika
z istotnie lepszego wchłaniania po podaniu doustnym oraz zdolności utrzy-
mywania wysokich stężeń surowiczych przez konieczny okres (Shanson
i wsp. 1978, Shanson i wsp. 1980).
Na tej podstawie rekomendacje BSAC (1982) dotyczą doustnego użycia
amoksycyliny w dawce 3 g jedną godzinę przed zabiegiem. Dzieci poni-
żej 10 roku życia powinny otrzymać połowę, a poniżej 5 lat jedną czwar-
tą dawki dorosłych. Dawki te powinny być podawane pod bezpośrednim
nadzorem. U pacjentów uczulonych na penicyliny zalecano doustne stoso-
wanie stearynianu erytromycyny 1,5 g 1–2 godziny przed zabiegiem oraz
0,5 g 6 godzin później. Proporcjonalne zmniejszanie dawki dla dzieci by-
ło takie samo jak dla penicylin. Ten zmodyfikowany sposób dawkowania
wynika z węższego spektrum działania erytromycyny niż amoksycyliny
 18. PROFILAKTYKA ANTYBIOTYKOWA U PACJENTÓW PERIODONTOLOGICZNYCH...
oraz z jej mniej przewidywalnego wchłaniania. Zalecenie to zmodyfiko-
wano (zob. dalej).
Pacjenci, którzy w krótkim odstępie czasu otrzymywali penicyliny, byli
narażeni na rozwinięcie się oporności bakterii na te leki (Garod i Water-
worth 1962; Spencer i wsp. 1970). W tych okolicznościach lepsze jest po-
danie leku alternatywnego, np. klindamycyny lub erytromycyny.
U pacjentów otrzymujących znieczulenie ogólne (GA – general anaes-
thesia), kiedy podawanie doustne jest przeciwwskazane, rekomendowa-
na była domięśniowa iniekcja 1 g amoksycyliny, uzupełniona 6 godzin
później przez 0,5 g. Proporcjonalne zmniejszenie dawki dla dzieci po-
winno następować według tej samej zasady, którą przedstawiono wyżej.
W zmniejszenia bólu podczas tej iniekcji zalecano dodanie do niej 2,5 ml
1% chlorowodorku lidokainy. Zalecenie to jednak anulowano (zob. dalej)
(Littler i wsp. 1997).
U pacjentów wysokiego ryzyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia pro-
ponowano dodatkowe domięśniowe podanie 120 mg gentamycyny albo
1 godzinę przed znieczuleniem miejscowym, a w przypadku znieczulenia
ogólnego bezpośrednio przed jego zastosowaniem. Dzieci powinny otrzy-
mać dawkę 2 mg gentamycyny na kilogram masy ciała. Gentamycyna
nie jest szczególnie aktywna względem paciorkowców, lecz wykazywała
w tym względzie aktywność synergistyczną z penicylinami (Watt 1978).
U pacjentów uczulonych na penicyliny lub leczonych nimi w ostatnim
miesiącu, a otrzymujących GA jako alternatywę, także zalecano podawa-
nie wankomycyny. Sama wankomycyna jest skuteczna w leczeniu zaka-
żeń paciorkowcowych i enterokokowych. Efekt bakteriobójczy jest jednak
pewniejszy po połączeniu wankomycyny z gentamycyną (Watankunakorn
i Bakie 1973; Shanson i Nomnyak 1982). U pacjentów GA zalecano po-
wolny dożylny wlew 1 g wankomycyny, a po 30 minutach dożylny wlew
120 mg gentamycyny. Dzieci powinny otrzymać 20 mg wankomycyny
i 2 mg gentamycyny na kilogram masy ciała. Zamiennie z wankomycyną
używano także teikoplaniny [antybiotyk z grupy glikopepetydów – przyp.
tłum.], którą podawano 15 minut przed wprowadzeniem do znieczulenia
ogólnego. Jej zalecana dawka dożylna to 400 mg dla dorosłych i 6 mg/kg
dla dzieci.
Roberts i Holzel (2002) badali retrospektywnie skuteczność osłony an-
tybiotykowej u dzieci z ciężkimi wrodzonymi wadami serca wymagający-
mi złożonego leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym. Anty-
biotyki były podawane dożylnie bezpośrednio przed leczeniem, a próbki
krwi na hodowlane badania mikrobiologiczne zbierano po jego zakończe-
niu. Ogólny odsetek hodowli pozytywnych wynosił 16% i nie różnił się
znacząco u dzieci, którym podawano dożylnie ampicylinę lub amikacynę
i teikoplaninę (16,7% vs 22,2%). Chociaż u tych dzieci w wyniku osłony
zmniejszono bakteriemię związaną z leczeniem dentystycznym, to jednak
ciągle występowała w 16% przypadków. Amikacyna i teikoplanina wydają
się skuteczną alternatywną osłoną u dzieci z alergią na penicyliny lub kie-
dy penicyliny były podawane w ciągu ostatniego miesiąca.
Jedyną zmianą w osłonie antybiotykowej proponowaną ostatnio
w Wielkiej Brytanii (Littler i wsp. 1997) było zaprzestanie domięśnio-
wego podawania amoksycyliny w chlorowodorku lidokainy. Wynikało
to z doniesień ostrzegających przed możliwością wytrącania się amok-
sycyliny na skutek jej nierozpuszczalności w takim roztworze. Uzyskano
porozumienie międzynarodowe co do pierwszego wyboru amoksycyliny
w osłonie antybiotykowej.
Amerykańskie autorytety (Dajani i wsp. 1994) rekomendowały doustną
dawkę amoksycyliny jako 2 a nie 3 g. Początkowo występuje bardzo nie-
znaczna różnica skuteczności tych dwóch dawek, lecz dawka 3 g powoduje
utrzymywanie się wyższych surowiczych stężeń leku po 10–12 godzinach
(BSAC 1982; Littler i wsp. 1997). Głównym powodem tej różnicy jest jed-
nak dostępność tabletek 3 g w Wielkiej Brytanii i niedostępność w USA
oraz brak dostępności w badaniach nad optymalną dawką tego antybiotyku
(Dajani i wsp. 1994). Początkowo w Wielkiej Brytanii w 1978 r. (BSAC
1982) również proponowano dawkę 2 g, lecz zmieniono ją na 3 g, kiedy
289
ukazały się prace wskazujące na lepszy profil farmakodynamiczny tej daw-
ki i tolerowanie jej przez pacjentów (BSAC 1982; Littler i wsp. 1986).
Jedyne późniejsze zmiany w rekomendacjach dotyczyły erytromycyny
stosowanej w sytuacji przeciwwskazania do podawania amoksycyliny. Su-
gerowano, że lepszymi alternatywnymi antybiotykami są klindamycyna,
azytromycyna i klarytromycyna (Pelletier i wsp. 1975; Glauser i Francio-
li 1982; Dall i wsp. 1990; Hall i wsp. 1996; Vermot i wsp. 1996; Rouse
i wsp. 1997).
Carmona i wsp. (2007) analizowali skuteczność osłony antybiotykowej
w zapobieganiu bakteriemii po zabiegach dentystycznych i w zapobiega-
niu bakteryjnemu zapaleniu wsierdzia na podstawie przeglądu piśmien-
nictwa dotyczącego badań u zwierząt i ludzi. Stwierdzili, że profilaktyka
antybiotykowa pozostaje powszechnie stosowaną praktyką, i że są dowo-
dy naukowe na skuteczność amoksycyliny w zapobieganiu bakteriemii po
zabiegach dentystycznych. Dotychczasowe wyniki nie potwierdzają jed-
nak skuteczności innych rekomendowanych antybiotyków. Większość ba-
dań prowadzonych na modelach doświadczalnych bakteryjnego zapalenia
wsierdzia potwierdziła skuteczność podawania antybiotyków po indukcji
bakteriemii, wskazując na efektywność osłony w późniejszych stadiach
rozwoju bakteryjnego zapalenia wsierdzia. Jednakże nie było dowodów
naukowych, że osłona penicylinowa była skuteczna w redukcji bakteryj-
nych zapaleń wsierdzia wtórnych do zabiegów dentystycznych u pacjen-
tów z grupy ryzyka.
Azytromycyna zastępowała klindamycynę w profilaktyce antybioty-
kowej u dzieci (Addy i Martin 2004). Była także zalecana przez Ameri-
can Heart Association w profilaktyce u dorosłych. Wyniki na modelach
zwierzęcych pokazują skuteczność tego leku jako środka profilaktycznego
przeciwko paciorkowcom pochodzącym z jamy ustnej, a jego właściwości
farmakologiczne są obiecujące w kontekście leczenia zakażeń stomatolo-
gicznych (Addy i Martin 2004). Obecnie dostępnych jest jedynie kilka wy-
ników badań nad skutecznością nowych leków. Do oceny ich rzeczywistej
wartości potrzebne są dalsze analizy porównawcze tych leków z innymi
powszechnie używanymi antybiotykami.
Wcześniejsze badania prowadzone na modelu doświadczalnego zapale-
nia wsierdzia zastawki aorty u królika (Pelletier i wsp. 1975) wykazały, że
w pojedynczej dawce tylko połączenie penicyliny G ze streptomycyną mo-
gło zapobiegać rozwojowi zapalenia wsierdzia stymulowanego zaszcze-
pieniem paciorkowcami z grupy „viridans”. Wiele dawek fenoksymety-
lopenicyliny (V-cyliny) lub pojedyncze cefazoliny, albo ze streptomycyną
także zapobiegały jego rozwinięciu w okresie powyżej 48 godzin. Erytro-
mycyna nie chroniła zwierząt przed bakteryjnym zapaleniem wsierdzia,
a większą skuteczność profilaktyczną wykazywała tylko wówczas, kiedy
używano niskiego inokulum paciorkowców.
Na modelu doświadczalnego zapalenia wsierdzia zastawki aorty u szczu-
ra stymulowanego zaszczepieniem Streptococcus sanguis, Streptococcus
intermedius lub Streptococcus mitior porównywano skuteczność erytro-
mycyny, klindamycyny i doksycykliny jako środków profilaktycznych
(Glauser i Francioli 1982). Znaczącą ochronę dawały wszystkie badane
antybiotyki, lecz tylko klindamycyna była w pełni skuteczna przeciwko
wszystkim trzem gatunkom w dawkach, które były zbliżone do uzyski-
wanych w surowicy u ludzi po podaniu doustnym. Stwierdzano ochro-
nę przed zapaleniem wsierdzia przy surowiczych stężeniach antybiotyku
poniżej minimalnych stężeń bakteriobójczych dla tych paciorkowców.
Ponadto surowicze stężenia antybiotyków w czasie bakteriemii nie były
bakteriobójcze. Pojedyncze dawki niebakteriobójczych antybiotyków za-
pewniały więc widoczną ochronę przed zapaleniem wsierdzia u szczurów
poprzez mechanizmy inne niż zabijanie bakterii.
Paciorkowce z grupy „viridans” wytwarzają na swojej powierzchni gli-
kokaliks i na szczurzym modelu endocarditis zaobserwowano, że nasilenie
wytwarzania glikokaliksu przez te bakterie jest związane z opóźnieniem ste-
rylizacji antybakteryjnej. Ponadto trawienie enzymatyczne glikokaliksu za
pomocą dekstranazy nasila aktywność antybiotykową (Dall i wsp. 1990).
 290 18. PROFILAKTYKA ANTYBIOTYKOWA U PACJENTÓW PERIODONTOLOGICZNYCH...
Na modelu doświadczalnym zapalenia wsierdzia szczurzej zastaw-
ki aorty wywołanym przez wydzielające glikokaliks paciorkowce grupy
„viridans” oceniano wpływ klindamycyny podawanej trzy razy dziennie
(Dall i wsp. 1990). Zwierzęta otrzymujące klindamycynę miały mniejsze
wyrośla na zastawkach i wyrośla szybciej stawały się sterylne niż u zwie-
rząt kontrolnych lub otrzymujących penicylinę lub wyłącznie dekstranazę.
Leczenie penicyliną z dekstranazą nasilało efekt bakteriobójczy w odnie-
sieniu do samej penicyliny, lecz efekt ten nie różnił się znacząco od uzy-
skanego po klindamycynie. Dodatkowo mikrografie elektronowe pokazały
znacząco mniej glikokaliksu na bakteriach rosnących in vitro w obecności
kindamycyny w odniesieniu do wzrostu przy penicylinie lub bez antybio-
tyków. Dlatego prawdopodobne jest, że klindamycyna hamuje wydziela-
nie glikokaliksu in vivo, umożliwiając lepszą penetrację leku do zakażo-
nych wyrośli wsierdzia.
W badaniach u ludzi (Hall i wsp. 1996) porównywano erytromycynę
i klindamycynę w profilaktyce antybiotykowej. W sumie 38 zdrowych pa-
cjentów podzielono na dwie grupy, w których podawano doustnie erytro-
mycynę (1 g) lub klindamycynę (0,6 g) 1,5 godziny przed usunięciem zę-
ba. Próbki krwi na badania mikrobiologiczne zbierano przed, w czasie i 10
minut po zabiegu. Bakteriemię paciorkowcami z grupy „viridans” stwier-
dzono u 79% otrzymujących erytromycynę i u 74% otrzymujących klin-
damycynę, bez statystycznych różnic w występowaniu i nasileniu bakte-
riemii dotyczącej tych paciorkowców lub bakterii beztlenowych. Łącznie
z krwi tych pacjentów wyhodowano 96 szczepów tlenowych i 133 beztle-
nowe i określano ich wrażliwość na erytromycynę, klindamycynę, V-cy-
linę i ampicylinę. Antybiotyki cechowała wysoka aktywność względem
większości bakterii z wyjątkiem enterokoków, gronkowców i z rodzaju
Veillonella. Spekulowano, że ochrona przed zapaleniem wsierdzia w wy-
niku osłony po podaniu erytromycyny lub klindamycyny polega raczej na
eliminowaniu bakterii w późnym stadium rozwoju choroby, niż na elimi-
nacji bakterii z krwi podczas krótkiego okresu pozabiegowej bakteriemii.
Klarytromycynę porównywano z klindamycyną w jednodawkowej
profilaktyce paciorkowcowego endocarditis u szczurów (Vermont i wsp.
1996). Antybiotyki te uzyskiwały stężenia surowicze zbliżone do pozio-
mów u ludzi i chroniły przed zapaleniem wsierdzia u zwierząt, niezależnie,
czy zaszczepiano je małą czy dużą liczbą bakterii. Klarytromycyna wyka-
zywała nieznaczną wyższość nad klindamycyną w przypadku zaszczepie-
nia małą liczbą bakterii i wnioskowano, że antybiotyk ten też mógłby być
rozważany jako środek profilaktyczny zapalenia wsierdzia u ludzi.
W innym badaniu (Rouse i wsp. 1997) porównywano skuteczność
azytromycyny lub klarytromycyny do amoksycyliny, klindamycyny lub
erytromycyny w ochronie przed doświadczalnym zapaleniem wsier-
Ryc. 18.2 Profilaktyczna antybiotykoterapia u pacjentów z ryzykiem przej-
ściowej bakteriemii, jeżeli zabiegi stomatologiczne prowadzone będą
w znieczuleniu miejscowym.
dzia wywołanym paciorkowcami z grupy „viridans” u szczurów. Zwie-
rzęta z wywołanymi przez cewnik wyroślami na zastawce aorty miały
podawane dwie dawki każdego antybiotyku lub pozostawały bez anty-
biotyku (grupa kontrolna). Antybiotyki były podawane 30 minut przed
i 5,5 godziny po dożylnym wlewie 5 × 105 CFU Streptococcus milleri. Po
48 godzinach po zaszczepieniu bakteryjnym króliki były zabijane, a wyro-
śla zastawkowe były aseptycznie usuwane i wykonywano z nich posiewy
bakteryjne. Bakteryjne zapalenie wsierdzia wystąpiło u 88% nieleczonych
zwierząt, u 1% zwierząt otrzymujących amoksycylinę, 9% po erytromycy-
nie, 0% zwierząt po klindamycynie, 2,5% po klarytromycynie i u 1% zwie-
rząt leczonych azytromycyną. Każda z pięciu osłon była znacząco bardziej
efektywna w odniesieniu do kontroli. Erytromycyna była znacząco mniej
skuteczna od amoksycyliny lub klindamycyny. Azytromycyna lub klary-
tromycyna były porównywalnie skuteczne do amoksycyliny lub klindamy-
cyny w ochronie przed doświadczalnym endocarditis indukowanym przez
paciorkowce z grupy „viridans”.
600 mg klindamycyny podawanej dożylnie u 31 pacjentów przenikało
do większości tkanek (mięśniowej, kostnej, błony śluzowej i skóry) mię-
dzy 15 min a 8 godz. po podaniu (Mueller i wsp. 1999). Stężenia klinda-
mycyny powyżej MIC90 dla patogenów nadkażających najczęściej wy-
kwity na błonie śluzowej jamy ustnej były wystarczające, aby osiągnąć
wszystkie badane tkanki. Już 15 minut po podaniu stężenia tkankowe po-
wyżej MIC90 odnotowywano w tkankach i były wykrywane ciągle w pre-
paratach pobranych między 4 a 8 godz. po ostatniej dawce klindamycy-
ny. Pokazuje to, że z farmakokinetycznego punktu widzenia klindamycyna
jest odpowiednia do podawania w ramach profilaktyki antybiotykowej.
Klindamycyna ma o wiele mniejsze zdolności wywoływania reakcji
z nadwrażliwości niż twierdzono wcześniej (Mazur i wsp. 1999). Z 3896
zastosowań klindamycyny między rokiem 1995 a 1997 tylko w 14 (0,47%)
opisano reakcje niepożądane, a w 7 z nich mogły być one związane z po-
dawaniem innych leków. Potencjał stymulowania nadwrażliwości w przy-
padku klindamycyny jest zatem niski.
Klindamycyna, azytromycyna lub klarytromycyna są lepszymi antybio-
tykami niż erytromycyna w alternatywnym względem amoksycyliny za-
stosowaniu w profilaktyce w podawaniu doustnym i pozajelitowym.
Rekomendacje British Society of Antimicrobial Chemotherapy dla pro-
filaktyki antybiotykowej stosowanej przed zabiegami dentystycznymi
w znieczuleniu miejscowym przedstawiono schematycznie na ryc. 18.2,
a przed tymi zabiegami w znieczuleniu ogólnym na ryc. 18.3. Konieczną
procentową redukcję dawki antybiotyków u dzieci w odniesieniu do wieku
i masy ciała zestawiono w tab. 18.3.
Brak alergii na penicyliny Alergia na penicyliny Grupa wysokiego ryzyka
Brak leczenia penicylinami Leczenie penicylinami
w ostatnim miesiącu w ostatnim miesiącu
Doustnie amoksycylina 3 g Doustnie klindamycyna 600 mg Jak inne grupy
1 godz. przed zabiegiem 1 godz. przed zabiegiem oraz
domięśniowo gentamycyna
1 godz. przed zabiegiem
Dawki dla dzieci
amoksycylina i klindamycyna
poniżej 5 lat – jedna czwarta dawki dorosłych
5–10 lat – połowa dawki dorosłych
gentamycyna
2 mg/kg
zamiast klindamycyny możliwe jest podawanie
azytromycyny i klarytromycyny
 18. PROFILAKTYKA ANTYBIOTYKOWA U PACJENTÓW PERIODONTOLOGICZNYCH... 291

Ryc. 18.3 Profilaktyczna antybiotykoterapia u pacjentów z ryzykiem

przejściowej bakteriemii, jeżeli zabiegi stomatologiczne prowadzone będą
% 
 



$ 



&*
 

% 



 
(


  w znieczuleniu ogólnym.

 
,
*

 
,
*







 









 *


*


 


 

 
*


 

 

 




 





+-

 *


*

*)
*)
*)




"


 
#

'
*
*


.
#
!

*
,
 
*)
 

 






,


 
*


"


 *


*
  
,

 
)
 



)**

*)
*)
)

*


"


 

"


 



 


 



 


*
)



 
 
#


 ) 


 
  

 






*
*

 
 

 

"



*

*)
 







 


 
#



 



 




 
 





 





 



 




 
  


 



*


 


 


 
 

 

Tabela 18.3 Procent dawki dorosłych dla dzieci

Idealna masa ciała Wzrost

Wiek (kg) (lb) (mm) (cale) Powierzchnia ciała Procent dawki dorosłych
Dzieci
noworodek 3,4 7,5 500 20 0,23 12,5
1 miesiąc 4,2 9,0 550 22 0,26 14,5
3 miesiące 5,6 12 590 23 0,32 18
6 miesiący 7,7 17 670 26 0,40 22
1 rok 10 22 760 30 0,47 25
3 lata 14 31 940 37 0,62 33
5 lat 18 40 1080 42 0,73 40
7 lat 23 51 1200 47 0,88 50
12 lat 37 81 1480 58 1,25 75
Dorośli
mężczyzna 68 150 1727 68 1,8 100
kobieta 56 123 1626 64 1,6 100

pacjenci poddawani byli badaniu kardiologicznemu, to okazywało się, że

POSTĘPOWANIE W PRZYPADKACH
WYMAGAJĄCYCH OSŁONY ANTYBIOTYKOWEJ
Profilaktyczne użycie antybiotyków powinno być zminimalizowane po-
przez postępowanie w pełni świadome (Eley 1983a). Pacjenci z gorączką
reumatyczną w wywiadzie powinni być skierowani do kardiologa w celu
określenia aktualnego zaawansowania choroby reumatycznej serca. Jeżeli
wielu z nich nie ma choroby serca i nie wymaga profilaktycznej osłony
antybiotykowej. Na badanie kardiologiczne powinni być także kierowani
zdrowo wyglądający pacjenci ze szmerami sercowymi, jeżeli dokładny ich
stan nie jest jeszcze znany lub nie jest możliwy do określenia przez leka-
rza rodzinnego.
Jeżeli profilaktyka antybiotykowa jest konieczna u pacjentów z ryzy-
kiem przejściowej bakteriemii, wówczas leczenie dentystyczne wywołu-
 292 18. PROFILAKTYKA ANTYBIOTYKOWA U PACJENTÓW PERIODONTOLOGICZNYCH...
jące przedostawanie się bakterii do krwiobiegu powinno być tak zorgani-
zowane, aby do minimum ograniczyć liczbę wizyt oraz powinno upłynąć
przynajmniej 6 tygodni przed powtórnym podaniem antybiotyku.
CZY PROFILAKTYKA ANTYBIOTYKOWA
JEST CIĄGLE UZASADNIONA
WE WSZYSTKICH GRUPACH RYZYKA?
Antybiotyki podawane są profilaktycznie pacjentom z ryzykiem infek-
cyjnego zapalenia wsierdzia w przeświadczeniu, że pewne zabiegi denty-
styczne wywołują bakteriemię, a infekcyjne zapalenie wsierdzia cechuje
się wysoką chorobowością i śmiertelnością (Durack 1995, 1998). Profi-
laktyka antybiotykowa w doświadczeniach u zwierząt może skutecznie
chronić przed wywoływanym bakteryjnym endocarditis (Moreillon i wsp.
1986; Malinverni i wsp. 1987; Dajani i wsp. 1997a, b) i na tej podsta-
wie była szeroko rekomendowana dla spełnienia tego celu u ludzi (Du-
rack 1995; Dajani i wsp. 1997a, b). Zastosowanie się do tych wymogów
jest mniejsze niż idealne (van der Meer i wsp. 1992a), a widoczne wady
tego postępowania wcale nie są rzadkie (Durack i wsp. 1983). Zalecane
profilaktyczne podawanie antybiotyków ma tak ugruntowaną pozycję, że
niepodanie takich leków może narażać lekarza na roszczenia typu błędu
w sztuce lekarskiej (Martin i wsp. 1997). Zarówno jednak skuteczność
tej profilaktyki u ludzi, jak i analiza kosztów i korzyści z nią związanych
nie zostały jeszcze sprawdzone i prawdopodobnie nigdy nie będą (Durack
1995). Dodatkowo podstawy tej praktyki zostały poważnie zakwestiono-
wane (Guntheroth 1984; Clemens i Ransohoff 1984; Bor i Himmelstein
1984; Pallasch 1989; van der Meer i wsp. 1992b, c; Wahl 1994; Roberts
1999; Epstein 1999).
W badaniu kliniczno-kontrolnym (Strom i wsp. 1998) 273 przypadków
infekcyjnego zapalenia wsierdzia porównywano 104 przypadki (38%)
z wcześniej znanym stanem serca z grupą kontrolną i nie wykazano związ-
ku między bakteryjnym endocarditis a zabiegami dentystycznymi. Okres
inkubacji przed pojawieniem się wczesnych objawów zapalenia wsierdzia
związanego z leczeniem stomatologicznym jest zazwyczaj krótki (Storte-
baum i wsp. 1997), a ryzyko infekcyjnego zapalenia wsierdzia w pierw-
szym miesiącu po leczeniu stomatologicznym nie jest wyższe niż po 2–3
miesiącu (Strom i wsp. 1998). Wskazuje to na brak związku między nimi.
Nie dowodzi to oczywiście, że leczenie stomatologiczne nigdy nie wy-
woła infekcyjnego zapalenia wsierdzia, ponieważ takie przypadki spora-
dycznie się zdarzają (Okell i Elliot 1935; Sale 1938, Stortebaum i wsp.
1997; Droz i wsp. 1997). Ponadto odpowiednia osłona antybiotykowa nie
zawsze chroni przed rozwojem infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Opisa-
no dwóch pacjentów ze znaną wcześniej wrodzoną wadą serca, u których
doszło do zapalenia wsierdzia po usunięciu zębów, mimo właściwego za-
stosowania rekomendowanych antybiotyków (O’Sullivan i wsp. 1996).
Strom i wsp. (1998) wskazują jednak, że takie przypadki są zbyt rzad-
kie, aby odstępować od profilaktyki antybiotykowej we wszystkich przy-
padkach ryzyka. Potwierdzają to także wyniki wcześniejszych badań kli-
niczno-kontrolnych przeprowadzonych w Holandii i Francji (van der Meer
i wsp. 1992b, c; Lancassin i wsp. 1995).
Strom i wsp. (1998) podkreślali znaczenie natury ukrytych zastawko-
wych wad serca i czynników ryzyka sztucznych zastawek oraz obciążenia
wcześniejszymi zapaleniami wsierdzia, ponieważ te uwarunkowania zawy-
żają wynik ilorazu szans w analizie statystycznej. W badaniu tym (Strom
i wsp. 1998) wcale nie rodzaj zabiegu dentystycznego, ani nawet usunię-
cia zębów był związany z infekcyjnym endocarditis. Natomiast w opisach
przypadków ekstrakcje zębów były znaczącym czynnikiem ryzyka infek-
cyjnego zapalenia wsierdzia po leczeniu stomatologicznym (Okell i El-
liot 1935; Sale 1938; O’Sullivan i wsp. 1996; Droz i wsp. 1997; Doerffel
i wsp. 1997). Dodatkowo usunięcia zębów były postrzegane jako najpo-
ważniejsze źródło bakteriemii, w o wiele większym stopniu niż każdy inny
zabieg stomatologiczny (Okell i Elliot 1935; Roberts i wsp. 1998b). Strom
i wsp. (1998) opisywali jednak, że tylko sześciu z 273 pacjentów z infek-
cyjnym zapaleniem wsierdzia miało ekstrakcję zębów w ostatnich dwóch
miesiącach w porównaniu z żadną z osób z grupy kontrolnej. Te liczby by-
ły zbyt niskie, aby stanowić o statystycznej istotności, lecz jednocześnie
nie wskazują one na realną możliwość wystąpienia błędu statystycznego
II rodzaju w odniesieniu do ekstrakcji (Durack 1998) [błąd II rodzaju po-
lega na przyjęciu hipotezy zerowej, gdy jest ona fałszywa – przyp. tłum.].
Głównym wnioskiem z tej pracy było stwierdzenie, że możliwość taka by-
ła realna i niepodważalna.
Wyniki czterech głównych badań kliniczno-kontrolnych (van der Meer
i wsp. 1992b, c; Strom i wsp. 1998; Lancassin i wsp. 1995) oraz wiele wy-
ników analiz i komentarzy (Guntheroth 1984; Clemens i Ransohoff 1984;
Bor i Himmelstein 1984; Pallasch 1989; Wahl 1994; Roberts 1999; Epste-
in 1999) dają podstawę do oceny praktyki stosowania antybiotykoterapii
przed leczeniem stomatologicznym w celu ochrony przed infekcyjnym za-
paleniem wsierdzia (Durack 1998).
W dyskusjach w pracach Stroma i wsp. (1998), a także Duracka (1998)
zasugerowano, że należy zrewidować zakres profilaktyki antybiotykowej.
Trzeba skrócić listę zabiegów dentystycznych wymagających osłony do
tylko ekstrakcji zębów i chirurgii dziąsłowej, uwzględniając w niej tak-
że wszczepianie implantów zębowych. Tak samo lista uwarunkowań ser-
cowych wymagających osłony powinna być ograniczona do stanów po
wszczepieniu zastawek serca (biologicznych i sztucznych), obciążenia in-
fekcyjnym zapaleniem wsierdzia w przeszłości, złożonych wrodzonych
wad sinicznych serca (np. pojedyncza komora, przełożenie dużych naczyń
i tetralogia Fallota) i stanów po poważnych rekonstrukcjach chirurgicz-
nych – zespolenia płucne lub połączenia. Odpowiada to uwarunkowaniom
sercowym sklasyfikowanym w kategorii wysokiego ryzyka. Zalecają oni,
aby w każdym takim przypadku stosować profilaktykę zgodną z rekomen-
dacjami British Society of Antimicrobial Chemotherapy (BSAC 1982; Lit-
tler i wsp. 1997) lub American Heart Association (Dajani i wsp. 1997a, b).
W propozycjach tych nie uwzględniono wypadania płatka zastawki mi-
tralnej (MVP – mitral valve prolapse) jako stanu wymagającego osłony,
ponieważ znaczący odsetek przypadków infekcyjnego zapalenia wsierdzia
nie występuje u pacjentów z MVP. Liczba pacjentów z MVP jest duża,
a ryzyko narażenia każdego z nich, włączając w to tych z potwierdzonym
echokardiograficznie i w badaniu dopplerowskim zarzucaniem wstecz-
nym, jest znacząco mniejsze niż pacjentów ze sztuczną zastawką serca
lub z wcześniejszym epizodem infekcyjnego zapalenia wsierdzia (Strom
i wsp. 1998). Dodatkowo rokowanie w bakteryjnym endocarditis wywoła-
nym paciorkowcami z grupy „viridans” w przypadku właściwego leczenia
antybiotykowego jest bardzo dobre (Durack 1998).
Zmiany zaproponowane przez Duracka (1998) eliminowały większość
profilaktycznych zastosowań antybiotyków u pacjentów stomatologicz-
nych i dawały wiele istotnych korzyści. Zmniejszenie użycia antybioty-
ków powodowało mniej reakcji niepożądanych, takich jak reakcje z nad-
wrażliwości i objawy żołądkowo-jelitowe. Należy pamiętać, że trzy razy
więcej osób umiera z powodu anafilaksji związanej z antybiotykami niż
z powodu zapalenia wsierdzia (Clemens i Ransohoff 1984; Bor i Himmel-
stein 1984). Skutkuje to także znacznie większym komfortem dla pacjen-
tów i mniejszą pracą dla służby zdrowia. Korzyść finansowa umożliwia
przeorientowanie opieki na zabiegi i pacjentów wysokiego ryzyka. Do-
wody (van der Meer i wsp. 1992b, c; Strom i wsp. 1998; Lancassin i wsp.
1995) wskazywały, że z wprowadzeniem takich ograniczeń było możliwe
zachowanie 80% wszystkich wymienianych korzyści profilaktyki antybio-
tykowej przy kosztach mniejszych niż 20%.
Najsilniejszym argumentem za tymi zmianami jest narastająca oporność
na antybiotyki. Paciorkowce z grupy „viridans” są tradycyjnie wrażliwe
na penicyliny, lecz wykazano, że zaczęły rozwijać oporność (Doern i wsp.
1996, 2001). Ponieważ są one mało inwazyjnymi patogenami, bytujący-
mi w jamie ustnej w warunkach fizjologicznych, zmiana ta nie dorów-
 18. PROFILAKTYKA ANTYBIOTYKOWA U PACJENTÓW PERIODONTOLOGICZNYCH...
nuje notoryczności oporności w przypadku pneumokoków, enterokoków
i gronkowców. Niemniej jednak może mieć ona znaczenie (Durack 1998).
W jamie ustnej i gardle, czyli we wrotach ciała bytuje rzesza paciorkow-
ców z grupy „viridans”, które mają nie tylko zdolność przyjmowania ge-
nów oporności poprzez plazmidy i przenoszenia z bakterii przejściowych,
ale także przekazywania im oporności. Potwierdzono to na przykładzie
pneumokoków (Dowson i wsp. 1993). Chociaż niebezpieczeństwo selekcji
oporności na skutek nadużywania antybiotyków w profilaktyce infekcyjne-
go zapalenia wsierdzia jest małe w porównaniu z ich użyciem w leczeniu,
to jednak nie może pozostawać niezauważone (Durack 1998). Wzmacnia
to argumenty przeciwko nieprzemyślanemu użyciu antybiotyków.
Prawdopodobny wpływ skalingu na możliwość indukowania zapale-
nia wsierdzia powinien także być powtórnie rozważony (Durack 1998).
Wzrost liczby przypadków infekcyjnego zapalenia wsierdzia mógłby być
rzeczywiście bardzo niski (van der Meer i wsp. 1992b, c; Strom i wsp.
1998; Lancassin i wsp. 1995), a choroba ta po leczeniu stomatologicznym,
jeżeli jest tylko szybko rozpoznana i leczona, ma dobre rokowanie (Durack
1998). Optymalizacja działań klinicznych wymaga czujności i uporu w dą-
żeniu do uzyskania najlepszych wyników, a lepsza edukacja pracowników
służby zdrowia powinna poprawiać wyniki leczenia w przeciwieństwie do
nieselektywnego i rutynowego stosowania profilaktyki antybiotykowej.
Zmiany zakresu stosowania osłony antybiotykowej mogą wprowadzać
zamieszanie wśród leczących i skargi leczonych o błędy w sztuce (Martin
i wsp. 1997). Problem ten przezwyciężą tylko nowe rekomendacje Bri-
tish Society of Antimicrobial Chemotherapy i American Heart Association
uwzględniające nowe wyniki i uwarunkowania. Skargi o błędne postępo-
wanie mogłyby być zminimalizowane poprzez podkreślanie, że antybioty-
ki nie są zasadniczo wymagane, z wyjątkiem pewnych grup wysokiego ry-
zyka. Ocena kliniczna powinna wówczas zawsze skutkować ich użyciem
w tych sytuacjach (Dajani i wsp. 1997a).
Dzieci były wyłączone z badań kliniczno-kontrolnych (van der Meer
i wsp. 1992b, c; Strom i wsp. 1998; Lancassin i wsp. 1995) i zagadnienie
ograniczenia zakresu wrodzonych chorób serca i zabiegów kardiochirur-
gicznych wymagających osłony ich nie dotyczy. Powszechnie akceptuje
się, że większość najcięższych przypadków powinna być włączona do gru-
py wysokiego ryzyka i dlatego powinna zawsze otrzymywać profilaktykę
antybiotykową.
Przez lata wprowadzono dziewięć zmian w amerykańskich rekomen-
dacjach dla profilaktyki antybiotykowej (Durack 1998) i kilkanaście in-
nych w Wielkiej Brytanii i Europie. Początkowo rekomendacje powstały
z inspiracji pediatrów i kardiologów, którzy byli ekspertami w chorobie
reumatycznej. Potem wpływ na nie mieli specjaliści chorób zakaźnych, co
skutkowało poszerzaniem zastosowań. Następnie piętno na nich wywierał
entuzjazm do antybiotykoterapii pozajelitowej wspierany wieloma publi-
kacjami wskazującymi, że takie podawanie antybiotyków jest bardziej sku-
teczne w zapobieganiu doświadczalnemu zapaleniu wsierdzia u zwierząt
wywoływanemu przez bakteriemię (Durack 1995; Moreillon i wsp. 1986;
Malineverni i wsp. 1987). Były także modulowane przez potrzebę sku-
tecznego i zarazem dogodnego doustnego podawania leków (BSAC 1982;
Shanson i wsp. 1978, 1980; Littler i wsp. 1997; Shanson i Nomnyak 1982;
Dajani i wsp. 1997b). Priorytety zmieniały się wbrew dalszym dowodom
z badań epidemiologicznych i z analiz zbiorczych wyników badań (van der
Meer i wsp. 1992b, c; Strom i wsp. 1998; Lancassin i wsp. 1995).
Najbardziej racjonalne byłoby przyjęcie rekomendacji roboczego pane-
lu British Society of Antimicrobial Chemotherapy w odpowiedzi na presję
dostępnych wyników badań i skargi na niewłaściwe postępowanie lekar-
skie. Należy także dążyć do podniesienia zdrowia jamy ustnej, a szczegól-
nie zdrowia przyzębia we wszystkich grupach ryzyka, ponieważ mogłoby
to zmniejszyć bakteriemię w wyniku czynności fizjologicznych, np. żu-
cia, szczotkowania, nitkowania w przypadku zmienionego zapalnie brze-
gu dziąsła. Te normalne czynności mogą wywoływać większe ekspozycje
na bakteriemię niż zabiegi lecznicze (Durack 1998). Utrzymanie dobrego
293
zdrowia jamy ustnej powinno usunąć potrzebę ekstrakcji i zabiegów z chi-
rurgii stomatologicznej, które stanowią największe ryzyko dla tych pacjen-
tów związane z leczeniem stomatologicznym.
Zalecenia British Cardiac Society i Royal College of Phisicians (2004)
dotyczące aspektów stomatologicznych profilaktyki zapalenia wsierdzia
znacząco różniły się od wcześniej omawianych rekomendacji, które uzy-
skały akceptację międzynarodową. Zalecają one osłonę podczas wielu za-
biegów ze stomatologii zachowawczej, np. podczas zakładania koferda-
mu, używania formówek, klinów zębowych, używania nici retrakcyjnych,
a także dożylne podawania antybiotyków w przypadkach wysokiego ryzy-
ka. Propozycja ta powstała mimo ostatnich badań naukowych i wielu do-
wodów na skuteczność doustnego podawania antybiotyków. To wszystko
sugerowało, że współcześnie przyjęte zasady były niepotrzebnie restryk-
cyjne (Dajani i wsp. 1997a; Seymour i wsp. 2000). Prowadzi to do całkiem
niepożądanego wzrostu użycia antybiotyków i wzrostu ich działań ubocz-
nych, takich jak nadwrażliwość i oporność bakteryjna. Dodatkowo nie by-
ło dotychczas dowodów wskazujących na związek zabiegów z zakresu sto-
matologii zachowawczej z zapaleniem wsierdzia.
W następstwie tych doniesień w nowym raporcie British Society of
Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) zaproponowano wytyczne, które
uwzględniają wyniki tych wszystkich badań (Gould i wsp. 2006). Podsu-
mowanie tego przedstawiono niżej.
Grupa ekspertów BSAC spędziła wiele czasu, przeglądając dowody na
możliwe ryzyko zapalenia wsierdzia w następstwie pewnych zabiegów
dentystycznych. Orzekli oni, że nie było dowodów, aby zabiegi te nasila-
ły ryzyko infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Rekomendowali, że współ-
czesna praktyka stosowania profilaktyki antybiotykowej u pacjentów ze
średnim i niskim ryzykiem infekcyjnego zapalenia wsierdzia powinna
być zaprzestana, a kontynuowana tylko u tych w grupie wysokiego ry-
zyka. Głównymi powodami takiego stanowiska były brak dowodów, że
leczenie stomatologiczne może prowadzić do bakteryjnego endocarditis
oraz narastająca obawa, że podawanie antybiotyków może prowadzić do
wielu innych komplikacji, takich jak anafilaksja lub oporność bakteryj-
na. Ten nowy raport powinien obecnie służyć jako podstawa do zacho-
wań dotyczących zastosowania profilaktyki antybiotykowej przez wszyst-
kich praktykujących lekarzy dentystów. W 2008 r. zasady wykorzystania
w praktyce klinicznej profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia zo-
stały zaaprobowane do użycia na terenie Anglii, Walii i Północnej Irlandii.
Zarejestrowani eksperci w wytycznych odnośnie do profilaktyki infekcyj-
nego zapalenia wsierdzia zostali zaproszeni do komentowania tymczaso-
wych rekomendacji poprzez stronę internetową National Institute for Cli-
nical Excellence (NICE).
W 2008 r. NICE opublikowała i rekomendowała, co następuje:
N Profilaktyka antybiotykowa infekcyjnego zapalenia wsierdzia nie
była wymagana u pacjentów z ryzykiem tej choroby poddających się
leczeniu dentystycznemu.
N Pacjenci muszą zachować wysoki standard higieny jamy ustnej.
N Przed leczeniem powinni oni otrzymać chlorheksydynę do płukania
jamy ustnej.
N Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia
powinni otrzymać profilaktykę antybiotykową. Do grupy tej zali-
czono:
U nabyte zwężenie zastawkowe lub objawy cofania się krwi,
U protezy zastawkowe,
U wrodzone wady serca, włączając defekty korygowane
chirurgicznie, a wyłączając izolowany ubytek w przegrodzie
komorowej i skorygowany przewód tętniczy (Botalla).
Rekomendacje te są bardzo zbliżone do przedstawionych wcześniej w tym
rozdziale.
Obecne prawo w Wielkiej Brytanii (2009) stanowi, że nie jest wymaga-
na osłona antybiotykowa przed zabiegami dentystycznymi.
 294 18. PROFILAKTYKA ANTYBIOTYKOWA U PACJENTÓW PERIODONTOLOGICZNYCH...
UTRZYMYWANIE DOBREGO ZDROWIA JAMY USTNEJ
Przejściowe bakteriemie mogą także powstawać w następstwie normalnej
fizjologicznej aktywności narządu żucia i szczotkowania zębów w czasie
zapalenia dziąseł lub przyzębia (Pallash i Slots 1991, 2000; Roberts i wsp.
1997). Najlepszą ochroną jest wówczas utrzymanie zdrowia jamy ustnej
i zapobieganie oraz wczesne leczenie chorób przyzębia. Dobry program
profilaktyczny u tych pacjentów powinien od najmłodszych lat przeciw-
działać próchnicy zębów i przewlekłemu zapaleniu przyzębia, a to uchroni
przed ekstrakcjami zębów, skalingiem poddziąsłowym i zabiegami chirur-
gicznymi wymagającymi profilaktyki antybiotykowej u wybranych pa-
cjentów (Eley 1983b). Dobra higiena jamy ustnej przeciwdziała zapaleniu
dziąseł, które także może prowadzić do przejściowej bakteriemii. Właści-
wa opieka periodontologiczna i zachowawcza musi być dostępna dla tych
pacjentów, a wszystkie zęby w ich jamie ustnej powinny mieć stabilny stan
kliniczny przyzębia.
PIŚMIENNICT WO
Addy LD, Martin MV: Azithromycin and dentistry – a useful agent? Br Dent J 197:
141–143, 2004.
Akintoye SO, Brennan MT, Graber CJ, et al: A retrospective investigation of advanced
periodontal disease as a risk factor for septicaemia in hematopoietic stem cell and bone
marrow transplant recipients, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
94:581–608, 2002.
American Heart Association: Committee on Prevention of Rheumatic Fever and
Bacterial Endocarditis. Prevention of bacterial endocarditis, Circulation 56:
139A–143A, 1977.
Anonymous: Advisory statement. Antibiotic prophylaxis for dental patients with total
joint replacements. American Dental Association; American Academy of Orthopaedic
Surgeons, J Am Dent Assoc 128:1004–1008, 1997.
Awadallah SM, Kavey REW, Byrum CJ, et al: The changing patterns of infective
endocarditis in childhood, Am J Cardiol 68:90–94, 1991.
Binder IB, Naiderof IJ, Garvey GJ: Bacterial endocarditis: a consideration for physicians
and dentists, J Am Dent Assoc 109:415–420, 1984.
Bor DH, Himmelstein DU: Endocarditis prophylaxis for patients with mitral valve
prolapse. A quantitative analysis, Am J Med 76:711–717, 1984.
Boudoulas H, Wooley CF: Mitral valve prolapse. In Emmanauilides GC,
Reimenschneider TA, Allen HD, Gutegsell HP, editors: Moss and Adam’s Heart
Disease in Infants, Children and Adolescents Including Fetus and Young Adult, ed 5,
Baltimore, MD, 1995, Williams and Wilkins, pp 1063–1086.
British Cardiac Society and the Royal College of Physicians: Dental aspects of
endocarditis prophylaxis: new recommendations from the British Cardiac Society
Guidelines and the Royal College of Physicians Clinical Effectiveness and Evaluation
Unit. Online. Available: www.rceng.ac.uk. 2004.
Brookes SL: Compliance with AHA guidelines for prevention of bacterial endocarditis,
J Am Med Assoc 101:41–43, 1980.
BSAC: The antibiotic prophylaxis of infective endocarditis. Report of a working party of
the British Society for Antimicrobial Chemotherapy, Lancet 2:1323–1326, 1982.
Carabello BA: Mitral valve prolapse, Curr Probl Cardiol 7:423–478, 1993.
Carmona T, Dios DP, Scully C: Efficacy of antibiotic prophylactic regimens for the
prevention of bacterial endocarditis of oral origin, J Dent Res 86:1142–1159, 2007.
Cates JE, Christie RV: Subacute bacterial endocarditis: a review of 442 patients treated at
4 centres appointed by Penicillin Trials Committee of Medical Research Committee,
Q J Med 20:93–130, 1951.
Cawson RA: Infective endocarditis as a complication of dental treatment, Br Dent J
151:409–414, 1981.
Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF, et al: American College of Cardiologists/
American Heart Association guidelines for the clinical application of
echocardiography: a report of the American College of Cardiologists/American Heart
Association task force on Practical Guidelines (Committee on Clinical Applications of
Echocardiography), Circulation 95:1686–1744, 1997.
Cherubin CE, Neu HE: Infective endocarditis at the Presbyterian Hospital in New York
City from 1938–1967, Am J Med 51:83–96, 1971.
Clemens JD, Ransohoff DF: A quantitative assessment of pre-dental antibiotic
prophylaxis with mitral valve prolapse, J Chronic Dis 37:531–544, 1984.
Dajani AS, Bawden RE, Berry MC: Oral amoxicillin prophylaxis for endocarditis: what is
the optimum dose? Clinical Infective Disease 18:157–160, 1994.
Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al: Prevention of bacterial endocarditis. Recommen-
dation by the American Heart Association, J Am Med Assoc 277:
1794–1801, 1997a.
Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al: Prevention of bacterial endocarditis.
Recommendations by the American Heart Association, Circulation 96:358–366, 1997b.
Dall L, Keilhofner M, Herndon B, et al: Clindamycin effect on glycocalyx production
in experimental viridans streptococcal endocarditis, J Infect Dis 161:
1221–1224, 1990.
Daly C, Mitchell D, Grossberg D, et al: Bacteraemia caused by periodontal probing, Aust
Dent J 42:77–80, 1997.
Danchin N, Briancon S, Mathieu P, et al: Mitral valve prolapse as a risk factor for
infective endocarditis, Lancet 1:743–745, 1989.
Devereux RD, Hawkins I, Kramer-Fox R, et al: Complications of mitral valve prolapse;
disproportionate occurrence in men and older patients, Am J Med 81:751–758, 1986.
Devereux RB, Kramer-Fox R, Kligfield P: Mitral valve prolapse: causes, clinical
manifestations and management, Ann Intern Med 111:305–317, 1989.
Devereux RB, Frary CJ, Kramer-Fox R, et al: Cost effectiveness of infective endocarditis
prophylaxis for mitral valve prolapse with or without mitral regurgitation murmur, Am
J Cardiol 74:1024–1029, 1994.
Doerffel W, Fietze I, Baumann G, et al: Severe prosthetic valve-related endocarditis
following dental scaling: a case report, Quintessence Int 28:271–274, 1997.
Doern GV, Brueggemann A, Holley HP Jr., et al: Antimicrobial resistance of
Streptococcus pneumoniae recovered from outpatients in the United States during
the winter months of 1994 to 1995: results of a 30-center national surveillance study,
Antimicrob Agents Chemother 40:1208–1213, 1996.
Doern GV, Heilmann KP, Huynh HK, et al: Antimicrobial resistance among clinical
isolates of Streptococcus pneumoniae in the United States during 1999–2000, including
a comparison of resistance rates since 1994–1995, Antimicrob Agents Chemother
45:1721–1729, 2001.
Dowson CG, Coffey TJ, Kell C, et al: Evolution of penicillin resistance in Streptococcus
pneumoniae: the role of Streptococcus mitis in the formation of low affinity PBP2B in
S. Pneumoniae, Mol Microbiol 9:635–643, 1993.
Droz D, Koch L, Lenain A, et al: Bacterial endocarditis: results of a survey in a children’s
hospital in France, Br Dent J 183:101–105, 1997.
Durack DT: Prophylaxis of endocarditis. In Mandell GI, Douglas RG, Bennett JE,
editors: Principles and Practice of Infectious Diseases, New York, 1979, John Wiley,
pp 701–710.
Durack DT: Prevention of infective endocarditis, N Engl J Med 332:38–44, 1995.
Durack DT: Antibiotics for prevention of endocarditis during dentistry: time to scale
back? Ann Intern Med 129:829–831, 1998.
Durack DT, Kaplan EL, Bisno AL: Apparent failures of endocarditis prophylaxis.
Analysis of 52 cases submitted to the national registry, JAMA 250:2318–2355, 1983.
Eley BM: Infective endocarditis: a dentist’s view. 1. Aetiology and dental treatment,
Cardiology in Practice 1:35–38, 1983a.
Eley BM: Infective endocarditis: a dentist’s view. 2. Prevention, Cardiology in Practice
1:16–19, 1983b.
Elliott SD: Bacteraemia following tonsillectomy, Lancet 2:589–592, 1939.
Epstein JB: Infective endocarditis and dentistry: outcome-based research, J Can Dent
Assoc (Tor) 65:95–96, 1999.
Felix JE, Rosen S, App GR: Detection of bacteremia after use of oral irrigation device on
subjects with periodontitis, J Periodontol 42:785–787, 1971.
Field EA, Martin MV: Prophylactic antibiotics for patients with artificial joints
undergoing oral and dental surgery: necessary or not? British Journal of Maxillofacial
Surgery 29:341–346, 1991.
Forner L, Larsen T, Kilian M, et al: Incidence of bacteremia after chewing, tooth brushing
and scaling in individuals with periodontal inflammation, J Clin Periodontol 33:
401–407, 2006.
Garod LP, Waterworth PM: The risks of extraction during penicillin treatment, Br Heart J
39:46, 1962.
Gersony WM, Hayes CT, Driscoll DJ, et al: Bacterial endocarditis in patients with aortic
stenosis, pulmonary stenosis or ventricle septal defect, Circulation 87(Suppl 1):
121–126, 1993.
Glauser MP, Francioli P: Successful prophylaxis against experimental streptococcal
endocarditis with bacteriostatic antibiotics, J Infect Dis 146:806–810, 1982.
Gould FK, Elliott TSJ, Foweraker J, et al: Guidelines for prevention of endocarditis:
report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy,
J Antimicrob Chemother 57:1035–1042, 2006.
Grant A, Hoddinott C: Joint replacement, dental surgery, and antibiotic prophylaxis,
Br Med J 304:959, 1992.
Guntheroth WG: How important are dental procedures as a cause of endocarditis,
Am J Cardiol 54:797–801, 1984.
Hall G, Nord CE, Heimdahl A: Elimination of bacteraemia after dental extraction:
comparison of erythromycin and clindamycin for prophylaxis of infective endocarditis,
J Antimicrob Chemother 37:783–795, 1996.
Hunter KD, Hollborrow DW, Kardos TB, et al: Bacteremia and tissue damage following
air polishing, Br Dent J 167:275–277, 1989.
Jaspers MT, Little JW: Prophylactic antibiotic coverage in patients with total arthroplasty:
current practice, J Am Dent Assoc 111:943–948, 1985.
Jones JC, Catchen JL, Goldberg JR, et al: Control of the bacteraemia associated with the
extraction of teeth, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 30:453–459, 1970.
Kay D: Prophylaxis for infective endocarditis; an update, Ann Intern Med 104:419–423,
1986.
Kinane DF, Riggio MP, Katie F, et al: Bacteraemia following periodontal procedures,
J Clin Periodontol 32:708–713, 2005.
Lacassin F, Hoen B, Leport C, et al: Procedures associated with infective endocarditis in
adults. A case control study, Eur Heart J 16:1968–1974, 1995.
 18. PROFILAKTYKA ANTYBIOTYKOWA U PACJENTÓW PERIODONTOLOGICZNYCH...
Lafaurie GI, Mayorga-Fayad I, Torres MF, et al: Periodontopathic microorganisms in
peripheric blood after scaling and root planing , J Clin Periodontol 34:873–887, 2007.
La Porte DM, Waldman BJ, Mont MA, et al: Infections associated with dental procedures
in total hip arthroplasty, J Bone Joint Surg 81:56–59, 1999.
Little JW: Patients with prosthetic joints: are they at risk when receiving invasive dental
procedures? Spec Care Dentis 17:153–160, 1997.
Littler WA, McGowen DA, Shanson DC: Changes in recommendations about prophylaxis
for prevention of endocarditis, Lancet 350:1100, 1997.
Littner MM, Kaffe T, Tamse A, et al: A new concept on chemoprophylaxis of bacterial
endocarditis resulting from dental treatment, Oral Surg Oral Med Oral Pathol
61:338–342, 1986.
MacMahon SW, Roberts JK, Kramer-Fox R, et al: Mitral valve prolapse and infective
endocarditis, Am Heart J 113:1291–1298, 1987.
Malinverni R, Francioli PB, Glauser MP: Comparison of single and multiple doses
of prophylactic antibiotics in experimental streptococcal endocarditis, Circulation
76:378–382, 1987.
Marks AR, Choong CY, Sanfilippo AJ, et al: Identification of high-risk and low-risk
subgroups of patients with mitral valve prolapse, N Engl J Med 320:1031–1036, 1989.
Martin MV, Butterworth ML, Longman LP: Infective endocarditis and the dental
practitioner: a review of 53 cases involving litigation, Br Dent J 182:465–468, 1997.
Mason JC, Dollery CT, So A, et al: An infected prosthetic hip – is there a role for
antibiotic prophylaxis? Br Med J 305:300–302, 1992.
Mazur N, Greenberger PA, Regalado J: Clindamycin hypersensitivity appears to be rare,
Ann Allergy Asthma Immunol 82:443–445, 1999.
McKinsey RS, Ratts TE, Bisno AL: Underlying cardiac lesions in adults with infective
endocarditis, Am J Med 82:681–688, 1987.
Moreillon P, Francioli P, Overhalse D, et al: Mechanisms of successful amoxicillin
prophylaxis of experimental endocarditis due to Streptococcus intermedius, J Infect Dis
154:801–807, 1986.
Morelas AR, Romanelli R, Boucek RJ, et al: Myxoid heart disease, an assessment
of extravascular cardiac pathology in severe mitral valve prolapse, Hum Pathol
23:129–137, 1992.
Mueller SC, Henkel KO, Neumann J, et al: Preoperative antibiotic prophylaxis
in maxillofacial surgery: penetration of clindamycin into various tissues,
J Craniomaxillofac Surg 27:172–176, 1999.
Nishimura RA, McGoon MD, Shub C, et al: Echocardiographically documented mitral
valve prolapse, N Engl J Med 313:1305–1309, 1985.
O’Sullivan J, Anderson J, Bain H: Infective endocarditis in children following dental
extraction and appropriate antibiotic prophylaxis, Br Dent J 181:64–65, 1996.
Office of Population Census and Survey: Mortality Statistics for 1979, London, 1980,
HM Stationery Office.
Okell CC, Elliott SD: Bacteraemia and oral sepsis with special reference to subacute
endocarditis, Lancet 2:868–872, 1935.
Pallasch TJ: A critical appraisal of antibiotic prophylaxis, Int Dent J 39:183–896, 1989.
Pallasch TJ, Slots J: Antibiotic prophylaxis for medical-risk patients, J Periodontol
62:227–231, 1991.
Pallasch TJ, Slots J: 1996 Antibiotic prophylaxis and medically compromised patients,
Periodontology 10:107–138, 2000.
Pelletier LL Jr, Durack DT, Petersdorf RG: Chemotherapy of experimental streptococcal
endocarditis. IV. Further observations on prophylaxis, J Clin Invest 56:319–330, 1975.
Prabha SD, O’Rourke RA: Mitral valve prolapse. In Rahimtoola SA, editor: Atlas of
Heart Diseases: Valvular Heart Disease, Vol. XI, St Louis, MO, 1997, Mosby Year
Books, pp 1–10.
Rajasuo A, Perkki K, Nyfors S, et al: Bacteremia following surgical dental extraction with
emphasis on anaerobic strains, J Dent Res 83:171–174, 2004.
Roberts GJ: Dentists are innocent: ‘Everyday’ bacteraemia is the real culprit: a review
and assessment of the evidence that dental surgical procedures are a principal cause of
bacterial endocarditis in children, Pediatr Cardiol 20:317–325, 1999.
Roberts GJ, Holzel HS, Sury MR, et al: Dental bacteremia in children, Pediatr Cardiol
18:24–27, 1997.
Roberts GJ, Watts R, Longhurst P, Gardner P: Bacteremia of dental origin and
antimicrobial sensitivity following oral surgical procedures in children, Pediatr Dent
20:28–36, 1998a.
Roberts GJ, Simmons NB, Longhurst P, et al: Bacteraemia following local anaesthetic
injections in children, Br Dent J 185:295–298, 1998b.
Roberts GJ, Holzel HS: Intravenous antibiotic regimes and prophylaxis of odontogenic
bacteraemia, Br Dent J 193:525–527, 2002.
295
Romans AR, App GR: Bacteremia, a result from oral irrigation in subjects with gingivitis,
J Periodontol 42:757–760, 1971.
Rouse MS, Steckelberg JM, Brandt CM, et al: Efficacy of azithromycin or clarithromycin
for prophylaxis of viridans group streptococcus experimental endocarditis, Antimicrob
Agents Chemother 41:1673–1676, 1997.
Saiman L, Prince A, Gersony WM: Pediatric infective endocarditis in the modern era,
J Pediatr 122:847–853, 1993.
Sale L: Some tragic results following extraction of teeth, J Am Dent Assoc 26:1647–1651, 1938.
Sandhu SS, Lowry JC, Reuben SF, et al: Who decides on the need for antibiotic
prophylaxis in patients with major arthroplasties requiring dental treatment: is it a joint
responsibility? Ann R Coll Surg Engl 79:143–147, 1997.
Savarrioa L, Mackenzie D, Riggioa M, et al: Detection of bacteraemias during non-
surgical root canal treatment, J Dent 33:293–303, 2005.
Seymour RA, Lowry R, Whitworth JM, et al: Infective endocarditis, dentistry and
antibiotic prophylaxis: a time to rethink, Br Dent J 189:610–616, 2000.
Shanson DC, Cannon P, Wells M: Amoxicillin compared to penicillin V for the
prophylaxis of dental bacteraemia, J Antimicrob Chemother 4:431–436, 1978.
Shanson DC, Ashford RFU, Sing LJ: High dose amoxicillin for preventing endocarditis,
Br Med J 280:446, 1980.
Shanson DC, Namnyak S: Viridans streptococci with reduced bactericidal susceptibility
to erythromycin, rifampicin, vancomycin and aminoglycosides. Current chemotherapy
and immunotherapy. In Peri P, Grassi CC, editors: Proceedings of the 12th
International Congress of Chemotherapy, Florence, Italy, 19–24th July 1981,
Washington DC, 1982, American Society for Microbiology, pp 311–313.
Shrout MK, Scarbrough F, Powell BJ: Dental care and the prosthetic joint patient: a survey
of orthopedic surgeons and general dentists, J Am Dent Assoc 125:429–436, 1994.
Skiest DJ, Coykendall AL: Prosthetic hip infection related to a dental procedure despite antibiotic
prophylaxis, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 79:661–663, 1995.
Spencer WM, Thornesbury C, Moody MD, et al: Rheumatic fever chemoprophylaxis and
penicillin resistant gingival organisms, Ann Intern Med 73:683–687, 1970.
Steckelberg JM, Wilson WR: Risks for infective endocarditis. Infective disease, Clin
North Am 7:9–19, 1993.
Stoddard MF, Prince CR, Dillon S, et al: Exercise-induced mitral regurgitation is a
predictor of morbid events in subjects with mitral valve prolapse, Am J Cardiol
25:693–699, 1995.
Stortebaum M, Durack D, Beeson P: The ‘incubation period’ of subacute bacterial
endocarditis, Yale Journal of Biological Medicine 50:49–58, 1997.
Strom BL, Abrutyn E, Berlin JA, et al: Dental and cardiac risk factors for infective
endocarditis. A population-based, case-control study, Ann Intern Med 129:761–769,
1998.
Tyne GM, Ferguson JW: Antibiotic prophylaxis in patients during dental treatment in
patients with prosthetic joints, J Bone Joint Surg 73:191–194, 1991.
van der Meer JT, Van Wijk W, Thompson J, et al: Awareness of the need and actual use
of prophylaxis: lack of patient compliance in prevention of bacterial endocarditis,
J Antimicrob Chemother 29:187–194, 1992a.
van der Meer JT, Thompson J, Valkenburg HA, et al: Epidemiology of bacterial
endocarditis in The Netherlands. II. Antecedent procedures and use of prophylaxis,
Arch Intern Med 152:1869–1873, 1992b.
van der Meer JT, Van Wijk W, Thompson J, et al: Efficiency of antibiotic prophylaxis for
prevention of native valve endocarditis, Lancet 339:135–139, 1992c.
Vermot D, Entenza JM, Vouillamoz J, et al: Efficacy of clarithromycin versus that of
clindamycin for single-dose prophylaxis of experimental streptococcal endocarditis,
Antimicrob Agents Chemother 40:809–811, 1996.
Wahl MJ: Myths of dentally induced endocarditis, Arch Intern Med 154:137–144, 1994.
Waldman BJ, Mont MA, Hungerford DS: Total knee arthroplasty infections associated
with dental procedures, Clin Orthop Relat Res 343:164–172, 1997.
Walter H: Antibiotic prophylaxis in the dental surgery, Dent Update 24:271–277, 1997.
Watankunakorn C, Bakie C: Synergism of vancomycin–gentamicin and vancomycin–
streptomycin against enterococci, J Antimicrob Agents Chemother 4:120–124, 1973.
Watt B: Streptococcal endocarditis: a penicillin alone or a penicillin with an
aminoglycoside? J Antimicrob Chemother 4:107–109, 1978.
Weissman J, Pini R, Roman MT, et al: In vivo mitral valve morphology and motion in
mitral valve prolapse, Am J Cardiol 73:1080–1088, 1994.
Wooley CF, Baker PB, Kolibash AT, et al: The floppy, myxomatous mitral valve, mitral
valve prolapse and mitral regurgitation, Prog Cardiovasc Dis 33:397–433, 1991.
Zuppiroli A, Rinaldi M, Kramer-Fox R, et al: Natural history of mitral valve prolapse,
Am J Cardiol 75:1028–1032, 1995.
 Chirurgiczne leczenie
19 chorób przyzębia
WPROWADZENIE
Jak opisano w rozdz. 15 istnieją ograniczenia co do tego, co można osiągnąć
wyłącznie za pomocą skalingu poddziąsłowego i gładzenia powierzchni ko-
rzeni. Wzrastająca głębokość kieszonek, obecność nieprawidłowych wypeł-
nień, zwłaszcza nawisających, ograniczają to co można uzyskać tzw. ślepym
zabiegiem. Stwierdzono, że głębokość kieszonek około 5 mm stanowi granicę
dla efektywnego oczyszczenia, przy czym jest na ten temat wiele dyskusji.
W wielu badaniach porównywano wyniki zabiegów chirurgicznych (ot-
wartych) i niechirurgicznych (zamkniętych) (m.in. Hill i wsp.1981; Bray-
er i wsp. 1989; Wylam i wsp. 1993). Szczególnie interesujące są badania
Wylama, porównujące kliniczną skuteczność otwartych i zamkniętych za-
biegów przy zębach wielokorzeniowych ukazujących dużą ilość złogów
w furkacjach po obu zabiegach; lepsze wyniki uzyskano na zewnętrznej
powierzchni korzenia po zastosowaniu zabiegów otwartych. Badacze ci
stwierdzili, że stosowanie wyłącznie narzędzi ręcznych jest niewystarcza-
jące do oczyszczenia okolicy furkacji i sugerują konieczność użycia na-
rzędzi ultradźwiękowych lub rotacyjnych. Kaldahl i wsp. (1993) dokonali
oceny ponad 20 długoterminowych badań porównujących wyniki leczenia
chirurgicznego i niechirurgicznego i stwierdzili:
1. Zarówno leczenie chirurgiczne, jak i niechirurgiczne poprawia para-
metry kliniczne, takie jak zapalenie dziąsła i krwawienie oraz zmniej-
sza głębokość kieszonek.
2. Leczenie chirurgiczne w większym stopniu zmniejsza głębokość kie-
szonek w krótkim czasie obserwacji, a długoterminowe obserwacje
dają mieszane wyniki.
3. Porównanie zabiegów chirurgicznych, które nie wymagały zabiegów
resekcyjnych kości wyrostka zębodołowego, z tymi, które wymagały
takich zabiegów, dało wyniki zróżnicowane.
Bardziej współczesne kliniczne badania (Serino i wsp. 2001) przeprowa-
dzono w celu ustalenia wstępnych wyników niechirurgicznego i chirurgicz-
nego leczenia u osób z zaawansowaną chorobą przyzębia i jej nawrotów
w ciągu 12 lat od aktywnej terapii periodontologicznej. 64 osoby w tych
badaniach miało ogólne zapalenie dziąsła i minimum przy 12 zębach wystę-
powały głębokie kieszonki ≥ 6 mm i utrata kości wyrostka ≥ 6 mm. Byli oni
losowo przydzieleni do dwóch grup leczniczych, chirurgicznej (SU) i nie-
chirurgicznej (SRP). Pacjenci z grupy SU poddani zostali zabiegom chirur-
gicznym, natomiast grupa SRP miała przeprowadzane leczenie niechirur-
giczne. Badanie to było wspomagane przez program opieki podtrzymującej
z drobiazgowymi periodontologicznymi zabiegami wykonywanymi 3–4 ra-
zy w roku. Jeżeli badany wykazywał wyraźną progresję choroby pomiędzy
corocznymi badaniami był wyłączony z badań i był dodatkowo leczony.
Badania wykazały, że leczenie chirurgiczne jest skuteczniejsze niż niechi-
rurgiczny skaling i root planning w zmniejszaniu średnich wartości pomia-
ru głębokości kieszonek i spłycaniu samej ich głębokości. Ponadto więcej
osób z grupy SRP wykazywało objawy rozwoju zaawansowanej choroby
przyzębia w ciągu 1–3 lat po aktywnej terapii niż pacjenci z grupy SU. A za-
tem u pacjentów z zaawansowaną chorobą przyzębia leczenie chirurgiczne
zapewniało lepsze efekty krótko- i długoterminowe w redukcji kieszonek
i prowadziło do rzadszego udziału pacjentów w terapii wspomagającej.
W ostatnio opublikowanej pracy przeglądowej dokonano oceny skutecz-
ności leczenia chirurgicznego z zastosowaniem poddziąsłowego oczyszcza-
nia w leczeniu przewlekłej choroby przyzębia (Heitz-Mayfield i wsp. 2002).
Z 589 odnalezionych streszczeń tylko 6 badań było randomizowanych,
296
o czasie trwania 12 miesięcy, a kryteria włączenia były wystarczające, aby
mogły być użyte do metaanalizy. Pokazały one, że w obszarach z głęboki-
mi kieszonkami (> 6 mm), leczenie chirurgiczne dało o 0,6 mm większe
zmniejszenie głębokości kieszonek (PPD) i 0,2 mm zysk poziomu klinicz-
nego przyczepu (CAL) niż oczyszczanie poddziąsłowe. W rejonach kieszo-
nek o średniej głębokości (4–6 mm) poddziąsłowe oczyszczanie spowo-
dowało wzrost poziomu CAL o 0,4 mm i o 0,4 mm zmniejszyła się PPD
w porównaniu z leczeniem chirurgicznym. W rejonach płytkich kieszonek
(1–3 mm) obydwie metody spowodowały utratę CAL, ale ta utrata była
o 0,5 mm mniejsza w przypadku poddziąsłowego oczyszczania. Wynika
z tego, że obydwie metody są skuteczne w leczeniu przewlekłego zapalenia
przyzębia, jeśli chodzi o wzrost poziomu CAL i zmniejszaniu zapalenia dzią-
sła. Leczenie chirurgiczne dało jednak lepsze wyniki zmniejszania głęboko-
ści kieszonek i wzrostu poziomu CAL w rejonach kieszonek głębokich.
W ten sposób można stwierdzić, że leczenie chirurgiczne jest skutecz-
niejsze w przypadkach bardziej zaawansowanej choroby przyzębia.
Należy podsumować z wyników tych badań, że w większości opierają
się na:
1. Stosownej procedurze użytej dla sytuacji patologicznej. Podkreślono
zasadnicze znaczenie dokładnej diagnozy i określenia wszystkich to-
warzyszących czynników powodujących te zmiany.
2. Kompetencji operatora wykonującego różne zabiegi.
3. Odbudowie anatomii tkanki, która ułatwia pacjentowi utrzymywanie
prawidłowej higieny domowej; to stanowi główną przyczynę długo-
terminowego sukcesu bez względu na inwencję chirurgiczną.
Metoda leczenia chirurgicznego zależy od rodzaju ubytków, które mogą
być następujące:
1. Proste lub nadzębodołowe, w których wszystkie ściany ubytku znaj-
dują się w tkankach miękkich i nie są powikłane problemami śluzów-
kowo-dziąsłowymi.
2. Podzębodołowe zmiany, których podstawa kieszonki znajduje się
wierzchołkowo do brzegu kości i kiedy jedna lub więcej ścian kie-
szonki ograniczone są przez kość.
3. Kieszonki powikłane zmianami śluzówkowo-dziąsłowymi, jak nisko
przyczepione wędzidełka warg, mięśni lub brak dziąsła przyczepionego.
Najtrudniejsze do leczenia zmiany to takie, które są powikłane problema-
mi śluzówkowo-dziąsłowymi i występowaniem furkacji.
PRZECIWWSKAZANIA DO ZABIEGU CHIRURGICZNEGO
Mogą być miejscowe lub ogólnoustrojowe.
1. U pacjentów w podeszłym wieku, kiedy istnieje możliwość utrzyma-
nia uzębienia do końca życia bez radykalnego leczenia. Postępowa-
nie takie może być wskazane u niektórych pacjentów 60-letnich, co
może być nieuzasadnione u innych pacjentów 70-letnich.
2. Występowanie chorób ogólnoustrojowych, takich jak: ciężkie cho-
roby układu sercowo-naczyniowego, nowotwory złośliwe, choroby
nerek i wątroby, choroby krwi i zaburzenia krzepnięcia, niekontro-
lowana cukrzyca itp. W takich przypadkach istotna jest konsultacja
z lekarzem prowadzącym.
3. Kiedy gruntowny skaling poddziąsłowy i konsekwentna, bardzo do-
bra domowa opieka mogą usunąć albo kontrolować zmiany.

4. Kiedy widoczny jest brak motywacji u pacjenta.
5. W momencie występowania ostrego stanu.
6. Kiedy efekt po zabiegu mógłby być niezadowalający dla pacjenta.
7. Jeśli rokowania utrzymania zęba są niewielkie i jego utrata jest nie-
unikniona.
Niektóre sytuacje wymagają opóźnienia zabiegu lub dodatkowego postę-
powania przedoperacyjnego. Pacjenci z nieodpowiednio kontrolowaną
cukrzycą powinni być przed zabiegiem ustabilizowani. Zabiegi chirurgicz-
ne u kobiet ciężarnych najlepiej jest odłożyć do czasu porodu, z wyjątkiem
sytuacji, kiedy ostre zmiany ulegają pogorszeniu. Pacjenci w wywiadzie
z chorobami zastawek serca, po operacjach na otwartym sercu i z wrodzo-
nymi wadami serca powinni otrzymać osłonę antybiotykową przed zabie-
giem chirurgicznym (zob. rozdz.18). Pacjenci stosujący różne leki, antyko-
agulanty, leki steroidowe i przeciwdepresyjne wymagają odpowiedniego
postępowania zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego.
PALENIE A ZABIEGI CHIRURGICZNE NA PRZYZĘBIU
Znany jest niekorzystny wpływ palenia tytoniu na wszelkie formy leczenia
periodontologicznego (zob. rozdz. 4, 15), a zwłaszcza przy prowadzonym le-
czeniu chirurgicznym. W długoterminowych badaniach na grupach osób palą-
cych i niepalących, poddanych zabiegom chirurgicznym (Preber i Bergstrom
1990; Ah i wsp. 1994), u osób palących stwierdzono większy wzrost głębo-
kości kieszonek po leczeniu i mniejszy uzysk przyczepu w badaniach klinicz-
nych w porównaniu z osobami niepalącymi. Osoby palące wykazały również
dużo gorszą odpowiedź długofalową na leczenie chirurgiczne. Ostatnio pro-
wadzone badania nad wpływem palenia na gojenie po zabiegach płatowych
(Sccabia i wsp. 2001) pozwoliły wyciągnąć podobne wnioski.
Wszyscy pacjenci periodontologiczni, a szczególnie ci, u których plano-
wane są zabiegi chirurgiczne, powinni być w sposób aktywny zniechęcani
do palenia.
PRZYGOTOWANIE DO ZABIEGU CHIRURGICZNEGO
U pacjenta należy zakończyć leczenie podstawowe, ponownie wykonać
ocenę warunków miejscowych oraz doprowadzić do bardzo dobrej higieny
jamy ustnej przed podjęciem decyzji o leczeniu chirurgicznym. Powinien
on także uzyskać informację o możliwych efektach zabiegu w jego przy-
padku, o rokowaniach, ograniczeniach oraz mogących wystąpić komplika-
cjach i problemach w okresie pooperacyjnym.
Należy powiadomić pacjenta o dostępnych rodzajach znieczuleń, a także
lekach przeciwbólowych. Najczęstszym sposobem przeprowadzania leczenia
chirurgicznego jest wykonywanie go etapami na wybranej części jamy ustnej
lub segmencie czy kwadrancie, jednoczasowo w znieczuleniu miejscowym
A B C D
19. CHIRURGICZNE LECZENIE CHORÓB PRZYZĘBIA 297
na fotelu dentystycznym. Kiedy konieczne są zabiegi w obrębie całej jamy
ustnej wówczas takie leczenie angażuje pacjenta do kilku zabiegów przepro-
wadzonych przez wiele tygodni. Alternatywą w takim przypadku jest wyko-
nanie zabiegu w znieczuleniu ogólnym w warunkach szpitalnych. Ze względu
na to, że zabieg w obrębie całej jamy ustnej może być bardzo długi, włączając
w to znieczulenie ogólne oraz opiekę pooperacyjną, konieczne jest pozostanie
pacjenta w szpitalu na noc. Trzecią opcją, kiedy chce się uniknąć wielu zabie-
gów, jest przeprowadzenie ich w znieczuleniu miejscowym i płytkiej sedacji.
Którą zastosuje się zależy od pacjenta, jego stanu emocjonalnego, rodzaju
pracy i zobowiązań domowych. Wyczerpująca informacja i rozmowa z pa-
cjentem jest istotna, aby dowiedzieć się o jego potrzebach.
TECHNIKI ZABIEGÓW CHIRURGICZNYCH NA PRZYZĘBIU
Cele zabiegów chirurgicznych na przyzębiu to:
1. Zapobieganie postępowi choroby i jej nawrotom.
2. Próba uzyskania regeneracji tkanek zniszczonych przez chorobę.
Różne zabiegi chirurgiczne mogą więc być również podzielone na dwie grupy:
1. Zabiegi eliminujące chorobę i stwarzające warunki do zapobiegania
jej nawrotom. Mogą być dalej podzielone na dwie podgrupy:
a. Postępowanie mające na celu eliminację lub redukcję kieszonek:
– gingiwektomia,
– wewnętrzna gingiwektomia,
– dowierzchołkowe przesunięcie płata.
b. Zabiegi odsłaniające powierzchnię korzenia dla zabiegów skalin-
gu i wygładzenia powierzchni korzenia (root planing):
– płat przemieszczony do pierwotnej pozycji, zreponowany
(zmodyfikowana operacja płatowa Widmana). Zabieg ten
warunkuje wytworzenie długiego przyczepu nabłonkowego.
2. Zabiegi eliminujące chorobę oraz wspomagające regenerację zniszczo-
nych tkanek przyzębia. W ten sposób umożliwiają wzrost poziomu
przyczepu łącznotkankowego:
a. Sterowana regeneracja tkanek (GTR).
b. Przeszczep kości.
W tym kontekście bardzo ważne jest rozróżnienie tych dwóch sposobów
gojenia:
1. Połączenie długiego przyczepu nabłonka do powierzchni korzenia,
co może spowodować redukcję głębokości kieszonek.
2. Utworzenie nowego przyczepu łącznotkankowego składającego się
z włókien ozębnej osadzonych w kości i cemencie korzeniowym.
Te końcowe wyniki zilustrowano na ryc. 19.1.
Ryc. 19.1 (A) Zmiana periodontologiczna. (B) Wynik rady-
kalnego wycięcia zmiany. (C) Wynik zabiegu przemieszczenia
płata z wytworzeniem długiego przyczepu nabłonkowego.
(D) Regeneracja kości i przyczepu łącznotkankowego.
 298 19. CHIRURGICZNE LECZENIE CHORÓB PRZYZĘBIA
Proste nadzębodołowe kieszonki mogą być leczone każdym z tych spo-
sobów, wybierając najbardziej odpowiedni do danego przypadku. Złożone
śródkostne kieszonki wymagają dostępu zapewnionego przez techniki pła-
towe omówione w rozdz. 20. Problemy śluzówkowo-dziąsłowe związane
z występowaniem kieszonek muszą być leczone za pomocą dowierzchoł-
kowego przesunięcia płata w celu zwiększenia strefy dziąsła związanego.
ZABIEGI MAJĄCE NA CELU
ELIMINACJĘ KIESZONEK DZIĄSŁOWYCH
GINGIWEKTOMIA
Gingiwektomia jest to całkowite usunięcie ściany tkanki miękkiej kieszonki.
Wskazania do zabiegu
1. Występowanie kieszonek nadzębodołowych >5 mm, które utrzymują
się mimo powtarzanego skalingu poddziąsłowego, gładzenia korze-
ni oraz konsekwentnej profilaktyki domowej i w sytuacji, w której
zabieg gingiwektomii umożliwi pozostanie odpowiedniej szerokości
strefy dziąsła związanego.
2. Występowanie uporczywych zgrubień dziąsła, kiedy rzeczywista
głębokość kieszonek może być mniejsza, a stwierdza się znaczny
przerost i deformację dziąsła. Jeżeli występuje przerost włóknisty, to
gingiwektomia jest zabiegiem, w wyniku którego uzyskuje się naj-
prawdopodobniej satysfakcjonujący rezultat.
3. Obecność furkacji (bez towarzyszącego ubytku kostnego), kiedy wy-
stępuje szeroka strefa dziąsła związanego.
4. Ropień przyzębny, tzn. ropień występujący wyłącznie w obrębie tka-
nek miękkich.
5. Kaptur dziąsłowy.
Gingiwektomia jest radykalnym postępowaniem, które zostało w dużej
mierze zastąpione przez bardziej zachowawcze techniki płatowe. Pozosta-
je jednak leczeniem z wyboru, kiedy istnieje potrzeba przywrócenia pra-
widłowego kształtu zdeformowanej tkanki, a szczególnie przerostu hiper-
troficznego (ryc. 19.3A) oraz kiedy dostęp, dokładność, przewidywalność
anatomii jest wymagana dla właściwej regeneracji.
Postępowanie jest przedstawione w szczegółach, aby zapewnić wzór dla
innych zabiegów.
pozycja prowadzonego
cięcia w gingiwektomii
Ryc. 19.2 Pinceta do zaznaczania dna kieszonki określająca przybliżoną jej głębokość.
Należy zaznaczyć, iż pozycja cięcia w gingiwektomii jest wierzchołkowo względem zazna-
czeń i kąt cięcia wynosi około 45°.
Technika zabiegu
Zaznaczenie głębokości kieszonki. Aby całkowicie usunąć ścianę
kieszonki, należy określić jej wierzchołkową granicę przez użycie pincety
do zaznaczania dna kieszonki lub sondy periodontologicznej. Seria takich
zaznaczeń na powierzchni wargowej i językowej dziąsła stanowi wzornik
podczas zabiegu.
Cięcie w gingiwektomii. Cięcie może być wykonane za pomocą różnych
ostrzy, np. Swanna-Mortona nr 12 lub 15 na tradycyjnym trzonku, skal-
pelem Blake’a posiadającym jednorazowe ostrza; specjalnymi nożami
do gingiwektomii jak Kirklanda, Orbana, Goldmana-Foxa, które należy
ostrzyć przed każdym zabiegiem. Wybór ostrza jest sprawą indywidualną,
ale poleca się stosowanie ostrzy jednorazowych.
Cięcie należy wykonać dowierzchołkowo od zaznaczenia, tzn. dowierz-
chołkowo do podstawy kieszonki i pod kątem 45° tak, że ostrze całko-
wicie przecina dziąsło do dna kieszonki (ryc. 19.2). Cięcie prowadzi się
(w sposób ciągły z zachowaniem girlandowatego przebiegu dziąsła) zgod-
nie z przebiegiem dna kieszonek. Prawidłowe cięcie umożliwi zarówno
usunięcie ściany kieszonki, jak i utworzenie naturalnego kształtu dziąsła.
Jeżeli cięcie jest zbyt płaskie, kontur dziąsła, jaki powstanie, nie będzie za-
dowalający. Najczęściej popełnianym błędem jest wykonanie cięcia w do-
koronowym ułożeniu ostrza, co powoduje pozostawienie dna kieszonki
i możliwość nawrotu choroby. Po wykonanym cięciu skośnym wykonuje
się cięcie poziome w obrębie każdej przestrzeni międzyzębowej, za po-
mocą ostrza nr 12 na tradycyjnym trzonku, w celu oddzielenia pozostałej
tkanki w przestrzeniach międzyzębowych.
Usunięcie tkanki. Jeżeli cięcie całkowicie oddzieliło ścianę kieszonki
od leżącej poniżej tkanki, może być ona łatwo usunięta za pomocą kirety
czy skalera, np. skaler Cumene’a (ryc. 19.3B). Pozostałe włókna tkanki
łącznej i tkankę ziarninową usuwa się dokładnie za pomocą ostrej kirety
do oczyszczania powierzchni korzenia (ryc. 19.3C). Skuteczne odsy-
sanie jest istotne, a kiedy tkanka ziarninowa zostanie usunięta, krwawienie
zmniejsza się w znacznym stopniu.
Czyszczenie i wygładzenie korzenia. Powierzchnia korzenia powinna być
sprawdzona pod kątem występowania pozostałości kamienia nazębnego i,
jeżeli jest to konieczne, powinna być wyczyszczona i wygładzona.
Jeżeli wymagane jest dalsze docięcie lub zmiana kształtu dziąsła, mo-
że być to przeprowadzone z użyciem skalpela, ostrych nożyczek czy też
elektrokoagulacji. Sterylnym tamponikiem osusza się okolice rany w celu
kontroli krwawienia, aby opatrunek chirurgiczny założyć na względnie su-
chą powierzchnię.
Opatrunek periodontologiczny. Opatrunek zastosowany na ranę służy do
wielu celów:
1. Ochrona rany przed podrażnieniem.
2. Utrzymanie czystości rany.
3. Kontrola krwawienia.
4. Kontrola rozrostu tkanki ziarninowej.
W ten sposób opatrunek umożliwia gojenie i zapewnia pooperacyjny komfort.
Wymagania stawiane opatrunkom periodontologicznym są następujące:
1. Musi być niedrażniący i nie wywoływać reakcji alergicznych.
2. Powinien dobrze dostosowywać się do powierzchni zębów i dziąsła,
a także wnikać między zęby w celu lepszej retencji. Wolny czas wią-
zania umożliwia dokładniejsze założenie opatrunku.
3. Powinien stanowić barierę dla jedzenia i śliny.
4. Musi posiadać właściwości antybakteryjne, by zapobiegać rozwojowi
bakterii.
5. Powinien dość mocno przylegać, aby nie mógł być zbyt łatwo ściągnięty.
6. Jego smak powinien być akceptowalny.

A B
C D
Ryc. 19.3 Zabieg gingiwektomii. (A) Przerośnięte dziąsło z rzekomymi kieszonkami przed zabiegiem gingiwektomii. (B) Usunięcie wyciętej tkanki
podczas zabiegu gingiwektomii po stronie policzkowej i podniebiennej. (C) Kontur tkanek po usunięciu dziąsła ukazuje czystą zewnętrzną ranę.
(D) Wygojone, zdrowe dziąsło o dobrym kształcie, dwa tygodnie po zabiegu.
Istotne jest ostrożne zakładanie opatrunku, ale tak, aby pokrywał całą ranę
i dokładnie wypełniał powierzchnie międzyzębowe. Powinien zostać osta-
tecznie uformowany przez mięśnie policzków, warg i języka, a nadmiar
opatrunku z powierzchni żujących należy usunąć.
Dostępnych jest wiele opatrunków na bazie tlenku cynku i eugenolu,
ale wielu pacjentów nie akceptuje smaku eugenolu, a niektórzy zgłaszali
wystąpienie reakcji alergicznej na eugenol. Z tych powodów opracowano
opatrunki bez eugenolu, takie jak Coe-Pack, Peripak, Septopak. Są one ła-
twe do założenia i dobrze tolerowane przez pacjentów.
Opieka pozabiegowa
Bardzo istotne jest, aby zapewnić pacjentowi wyczerpujące informacje na
temat postępowania pozabiegowego. Następujące wskazówki powinien
otrzymać na piśmie:
1. Unikać jedzenia i picia przez 1 godz.
2. Unikać gorących napojów i alkoholu przez 24 godz. Nie płukać jamy
ustnej w pierwszym dniu po zabiegu.
3. Unikać twardych, ostrych, klejących potraw i jeść stroną nieoperowaną.
4. Wziąć leki przeciwbólowe w razie wystąpienia bólu, po ustąpieniu
znieczulenia. Aspiryna jest przeciwwskazana przez 24 godz.
5. Stosować ciepłe solankowe płukanki w pierwszym dniu po zabiegu.
0,2% roztwór chlorheksydyny stosować rano i wieczorem ze wzglę-
du na brak możliwości mechanicznej kontroli płytki nazębnej. Postę-
powanie to może być stosowane w pierwszym dniu, ale nie jest prze-
znaczone do całej jamy ustnej. Aby zredukować ilość przebarwień,
powinno się unikać w czasie stosowania chlorheksydyny picia kawy,
herbaty i palenia papierosów.
6. Jeżeli wystąpi krwawienie, przycisnąć opatrunek przez czysty gazik
przez 15 min; nie płukać; jeżeli krwawienie nie ustąpi, zgłosić się na-
tychmiast do chirurga.
19. CHIRURGICZNE LECZENIE CHORÓB PRZYZĘBIA 299
7. Używać szczoteczki tylko w okolicy nieoperowanej.
8. Jeżeli bezpośrednio w okresie pooperacyjnym występuje tylko ból,
a opuchlizna pojawi się między 2 lub 3 dniem, należy niezwłocznie
zgłosić się do chirurga.
Po zabiegu antybiotyki są wypisywane tylko w niektórych przypadkach,
takich jak cukrzyca, czy też w indywidualnych przypadkach osłabionych
pacjentów. Standardowo opatrunek usuwa się po tygodniu. Wszystkie
resztki muszą być usunięte, a rana przepłukana ciepłą wodą. Jeżeli rana
nie jest dostatecznie wynabłonkowana i jest wrażliwa, zakłada się nowy
opatrunek na następny tydzień.
Po usunięciu opatrunku trzeba przekazać dalsze zalecenia dotyczące po-
stępowania w domu. Płukanki na bazie chlorheksydyny mogą być stosowa-
ne rano i wieczorem tylko przez kolejny tydzień, ze względu na to, że prze-
dłużone stosowanie może spowodować wystąpienie przebarwień, które są
trudne do usunięcia. Zachęca się pacjenta do rozpoczęcia szczotkowania
delikatnie z użyciem miękkiej szczotki zmiękczonej w ciepłej wodzie. Na
tym etapie można stosować technikę roll lub Chartersa, natomiast techni-
ki Bassa i czyszczenia przestrzeni międzyzębowych należy unikać jeszcze
przez tydzień. Zaleca się unikanie gorących i twardych pokarmów.
Po 2 tygodniach sprawdza się ranę i oczyszcza zęby. Należy kontrolo-
wać higienę jamy ustnej pacjenta do czasu uzyskania wzorowej higieny
i zakończonego gojenia, po tym trzeba przeprowadzać wizyty kontrolne co
3 lub 6 miesięcy w zależności od potrzeb.
Gojenie po gingiwektomii
Tkanka łączna rany jest pokryta przez skrzep krwi. Przestrzeń po nim
przechodzi krótką fazę ostrego zapalenia, a następnie rozpadu i organi-
zacji. Komórki nabłonkowe migrują z brzegów rany poniżej skrzepu.
Pokrywają ranę w ciągu 7–14 dni, a rogowaceniu ulegają w ciągu 2–3
tygodni (ryc. 19.3D). Uformowanie nowego przyczepu nabłonkowego
 300 19. CHIRURGICZNE LECZENIE CHORÓB PRZYZĘBIA
może zająć około 4 tygodni. Dobra higiena jamy ustnej jest bardzo istot-
na w trakcie gojenia.
Ograniczenia i wady gingiwektomii
1. W wyniku gingiwektomii powstaje otwarta rana, która goi się przez
ziarninowanie.
2. Usuwa się tkankę, która mogłaby być użyta do pokrycia rany i uzy-
skania pierwotnego gojenia tkanek (przez rychłozrost).
3. Ubytki kostne wyrostka zębodołowego nie zostają odsłonięte i przez
to nie mogą być dokładnie wyleczone.
4. Strefa dziąsła związanego może zostać zmniejszona.
5. Korona kliniczna może ulec wydłużeniu, co w odcinku przednim
może być nieestetyczne i nieakceptowane przez pacjenta. Ważne jest,
aby wytłumaczyć pacjentowi przed zabiegiem, że potem „zęby mogą
wyglądać na dłuższe”.
6. Odsłonięte korzenie mogą być wrażliwe. Wzmożona wrażliwość
na zimno i słodkie, występująca zaraz po zabiegu, jest bardzo po-
wszechna i zazwyczaj przemijająca. Jeżeli nie ustąpi, może istnieć
konieczność stosowania środków zapobiegających wzmożonej wraż-
liwości.
Mimo tych ograniczeń, gingiwektomia znajduje miejsce w leczeniu perio-
dontologicznym. Łatwo jest ją przeprowadzić i daje bardzo dobre wyniki
we właściwych przypadkach.
Zabiegi płatowe
Zabiegi płatowe mają wiele istotnych zalet w porównaniu z gingiwektomią:
1. Umożliwiają dostęp do korzenia i wyrostka zębodołowego.
2. Tkanki zostają zachowane, dając możliwość zamknięcia rany.
3. Możliwa jest manipulacja w zakresie tkanek miękkich, jeżeli jest ko-
nieczna poprawa morfologii tkanek.
Przy tworzeniu płata muszą zostać zachowane podstawowe wymagania:
1. Płat musi być na tyle duży, by odsłonić cały ubytek kości.
2. Podstawa płata powinna być szeroka, aby zapewnić prawidłowe jego
ukrwienie.
3. Cięcia muszą umożliwić przesunięcie płata bez wywoływania napięcia.
4. Żadne ważne naczynia krwionośne i nerwy nie powinny zostać
uszkodzone podczas preparowania płata.
Są trzy podstawowe kształty płatów:
1. Pełny płat utworzony przez cięcie w szczelinie dziąsłowej i dwa cię-
cia uwalniające.
2. Płat trójkątny składający się z cięcia w szczelinie dziąsłowej i jedne-
go cięcia uwalniającego.
3. Zmodyfikowany płat utworzony przez cięcie w szczelinie dziąsłowej,
bez cięć uwalniających.
Płaty można również podzielić na dwa inne typy:
1. Płat pełnej grubości zawierający w całości tkankę śluzówkowo-
-okostnową i oddzielany za pomocą respatora.
2. Płat rozszczepiony śluzówkowy, kiedy śluzówka zostaje oddzielona
od leżącej poniżej okostnej. Ten typ płata jest trudny do wypreparo-
wania i jest wykonywany w ściśle określonych sytuacjach opisanych
poniżej.
Dalej płaty można podzielić na te, które są oddzielane i reponowane w to sa-
mo miejsce lub przesuwane dowierzchołkowo, dokoronowo bądź bocznie.
Zabiegi płatowe wykorzystywane w leczeniu przewlekłego zapalenia
przyzębia opisane są poniżej.
PŁAT ZREPONOWANY (ZMODYFIKOWANA
OPERACJA PŁATOWA WG WIDMANA)
Dyskusja na temat podejścia do „otwartego” lub „zamkniętego” skalin-
gu poddziąsłowego i gładzenia korzeni reprezentuje jeden z najczęściej
występujących konfliktów wśród periodontologów na temat bardziej
zachowawczego czy radykalnego podejścia do leczenia. Na początku
tego wieku, w odpowiedzi na gingiwektomię, zostało opisane przez
Neumana (1912) i Widmana (1918) podejście do problemu periodon-
tologicznego z zastosowaniem płatów śluzówkowo-okostnowych. Ta
technika zakłada wypreparowanie płata pełnej grubości, który po wy-
czyszczeniu i wygładzeniu korzeni zostaje zreponowany do pierwotne-
go położenia, aby zamknąć powstałą ranę, co było bardziej komfortowe
dla pacjenta i sprzyjało szybszemu gojeniu niż otwartej rany w przy-
padku gingiwektomii.
Morris (1965) wprowadził cięcie wewnętrzne, które oddzielało ścia-
nę kieszonki od pozostałej śluzówkowo-okostnowej części płata, tworząc
zdrowy, cienki i elastyczny brzeg płata. Zostało ono użyte przez Ramfjorda
i Nissla (1974) w nazwanej przez nich procedurze „zmodyfikowany płat
Widmana”, co pozwalało na otwarty dostęp do zmian periodontologicz-
nych, a następnie lepszą adaptację zreponowanego płata do powierzch-
ni zębów niż w przypadku niezmodyfikowanego płata o pełnej grubości.
Techniki płatowe umożliwiają również dostęp do ubytków kości wyrostka
zębodołowego (rozdz. 20). Inną zaletą tej techniki jest mniejsza poope-
racyjna ekspozycja korzeni niż w przypadku gingiwektomii, co jest dość
istotne zwłaszcza w przednim odcinku.
Kiedy wprowadzono tę technikę, uważano, że umożliwia ona wytwo-
rzenie fizjologicznego połączenia zębowo-dziąsłowego, a to doprowadzi-
łoby do trwałej eliminacji kieszonek, wiadomo jednak, że nie jest to moż-
liwe (Caton i Nyman 1980; Caton i wsp. 1980).
Długi przyczep nabłonkowy powstały w wyniku tych zabiegów jest
z natury mniej stabilny niż fizjologiczny i wymaga dużo wyższych stan-
dardów dotyczących kontroli płytki nazębnej i znacznie częstszych wizyt
kontrolnych niż w przypadku zabiegów eliminujących kieszonki.
Wykazano jednak, że ten rodzaj zabiegu może pomyślnie leczyć i stabi-
lizować przypadki ze średnią i ciężką przewlekłą chorobą przyzębia. Prze-
prowadzono wiele długofalowych badań, w obserwacjach od 2 do 6 lat,
w których porównywno leczenie niechirurgiczne z chirurgicznym, włą-
czając w nie zarówno zabiegi repozycji płata, jak i eliminujące kieszonki
dziąsłowe (Pihlstrom i wsp. 1983; Ramfjord i wsp. 1987). Wykazały one,
że zarówno leczenie niechirurgiczne, jak skaling/gładzenie korzenia oraz
chirurgiczne zabiegi płatowe/eliminujące kieszonki mogą efektywnie kon-
trolować przebieg średnio i ciężko zaawansowanej przewlekłej choroby
przyzębia, zapobiegając dalszej utracie przyczepu. W czasie trwania badań
wymagane były jednak regularne częste wizyty w odstępach 3-miesięcz-
nych lub nawet częściej; czynnik ten mógł być tak samo ważny jak typ za-
biegu w zapobieganiu nawrotów. Efekt wizyt podtrzymujących w zapobie-
ganiu nawrotom w trwającym leczeniu został wykazany w wielu badaniach
(Nyman i wsp. 1975; Lindhe i Nyman 1984). Badania te pokazały również,
że leczenie głębokich kieszonek tylko skalingiem wymagało częstszego
powtarzania. Jest to zgodne z wynikami, iż częściej zostają pozostawione
resztki kamienia nazębnego w głębokich kieszonkach po przeprowadze-
niu skalingu poddziąsłowego niż po zastosowaniu technik chirurgicznych
(rozdz. 15). Z tego względu wydaje się uzasadnione zastosowanie perio-
dontologicznych technik płatowych do otwartego czyszczenia i gładzenia
korzeni, co jest głównym celem techniki płata zreponowanego.
Pełen zakres podstawowego leczenia periodontologicznego musi zostać
przeprowadzony przed zastosowaniem tych technik, a metody chirurgicz-
ne powinny być rozważone, jeżeli występują uporczywe kieszonki dzią-
słowe uniemożliwiające wykonanie efektywnego skalingu i tym samym
zapobiegają całkowitemu wyleczeniu (ryc. 19.5A).

ZABIEG
Cięcie. Cięcie wewnętrzne przeprowadza się w odległości 1 mm od brzegu
dziąsła na dwóch powierzchniach wargowej i językowej w łuku dolnym
i górnym. Celem przeprowadzenia tego cięcia, tak jak w przypadku in-
nych zabiegów płatowych, jest oddzielenie nabłonka kieszonki wraz z za-
palnie zmienioną tkanką łączną (klin przyszyjkowy) z płata (ryc. 19.4A,
19.5B, C). Nie wykonuje się cięć pionowych, chyba że istnieje koniecz-
ność inspekcji wyrostka. Dwa dalsze cięcia opisane zostały przez Ram-
fjorda i Nissla (1974). Pierwsze wykonuje się z dna kieszonki do grzbietu
wyrostka. Drugie poziome od grzbietu wyrostka do powierzchni zęba wy-
konywane jest po odwarstwieniu płata. Celem tych dodatkowych cięć jest
umożliwienie łatwego oddzielenie zapalnie zmienionej tkanki kieszonki
bez naruszenia leżących poniżej więzadeł ozębnej. Cięcia te nie są całko-
wicie konieczne i są bezcelowe, jeżeli ubytek śródkostny jest dostępny dla
wykonania kiretażu.
Inną sugerowaną modyfikacją jest wyolbrzymienie girlandowatego
przebiegu wewnętrznego cięcia po stronie podniebienia w celu wydłuże-
nia brodawek międzyzębowych, aby w całości wypełniły przestrzeń mię-
dzyzębową.
Odwarstwienie płata. Płat pełnej grubości śluzówkowo-okostnowy jest
odwarstwiany z użyciem raspatora w celu odsłonięcia powierzchni korze-
nia i brzegu kości (ryc. 19.4B, 19.5D-F).
Kiretaż, skaling i wygładzenie korzenia. Usuwa się zmienioną zapalnie
tkankę (ryc. 19.5D), a także oczyszcza i wygładza powierzchnię korze-
nia (ryc. 19.5G, H). Ważne jest, aby wykonać to z pełną starannością, bo
całkowicie czysta i gładka powierzchnia korzenia jest konieczna, by być
pewnym, że długi przyczep nabłonkowy, który będzie się tworzył w trak-
cie gojenia, przyczepi się do korzenia. Niepowodzenie tego procesu mo-
że doprowadzić do nawrotu powstania kieszonek. Wszelkie zagłębienia
w kości i głębsze ubytki powinny być całkowicie wyczyszczone z tkanki
ziarninowej, aby wytworzyć najlepsze warunki sprzyjające regeneracji
kości (rozdz. 20).
Szycie. Następnie płaty są reponowane do wyjściowej pozycji i przyszywane
ciasnymi szwami międzyzębowymi (ryc. 19.4C, 19.5I-K). Należy dokładnie
sprawdzić całkowite międzyzębowe pokrycie, aby uniknąć odsłonięcia
korzeni. Nie ma konieczności zakładania opatrunku periodontologicznego,
ponieważ nie spełnia on żadnej funkcji w tym zabiegu. Może być jednak zas-
tosowany dla komfortu pacjenta i wtedy tylko pokrywa brzeg dziąsła.
Postępowanie pooperacyjne. Jest ono takie same jak w przypadku gingi-
wektomii. Pozabiegowa opuchlizna jest raczej niewielka ze względu na
niewielkie odpreparowanie płata. Szwy usuwane są po tygodniu, a płukan-
ki na bazie chlorheksydyny stosowane jeszcze przez tydzień. Szczotkowa-
nie rozpoczyna się od bardzo miękkiej szczotki, a nitkowanie po tygodniu
od zabiegu, jest jednak ważne zwrócenie uwagi na ostrożne posługiwanie
się nitką, by nie zranić dziąsła. Wizyty kontrolne co 4 tygodnie do czasu
całkowitego wygojenia i uzyskania perfekcyjnej kontroli płytki nazębnej.
Wizyty podtrzymujące będą konieczne co 3 miesiące, w miarę jak długi
przyczep nabłonkowy staje się bardziej podatny na zerwanie, aby ostroż-
nie skontrolować głębokość kieszonki, czy nie dochodzi do nawrotów. Ten
proces wydaje się bardziej stabilny w obrębie jednokorzeniowych zębów
przednich, ponieważ są bardziej dostępne dla zabiegów higienizacyjnych
przeprowadzanych w domu, a także profesjonalnych zabiegów podtrzy-
mujących. W tylnych zębach często dochodzi do powikłania w postaci za-
jęcia furkacji, do których szczególnie trudno dotrzeć, jeżeli znajdują się
poddziąsłowo.
Gojenie. Po ostrym zapaleniu, gojenie będzie przebiegać na drodze orga-
nizacji skrzepu zawartego między powierzchnią płata i zębem przez ziarni-
nowanie. Przez następne 2–5 tygodni (ryc. 19.5L) powoli jest zastępowany
przez włókna kolagenowe tkanki łącznej. Komórki nabłonkowe proliferują
19. CHIRURGICZNE LECZENIE CHORÓB PRZYZĘBIA 301
nad tkanką łączną rany do pozycji wyjściowej. Jeżeli powierzchnia korze-
nia jest wolna od czynników drażniących, długi przyczep nabłonkowy
może się do niego przyczepić. Im jednak jest on dłuższy, tym mniej sta-
bilny i tym większe ryzyko ponownego powstania kieszonki. Wytworzenie
dojrzałego długiego przyczepu nabłonkowego może zająć kilka tygodni
i w tym czasie nie należy sądować kieszonek (ryc. 19.5M). Dość często
dochodzi do powstania recesji dziąsłowych w wyniku repozycji płata,
mogą one doprowadzić zarówno do odsłonięcia powierzchni korzenia, jak
i zmniejszenia długości długiego przyczepu nabłonkowego (ryc. 19.4D).
PRZYGOTOWANIE POWIERZCHNI KORZENIA
KWASEM CYTRYNOWYM
Ostatnie próby uzyskania nowego przyczepu łącznotkankowego polegają
na zastosowaniu kwasu cytrynowego kondycjonującego powierzchnię ko-
rzenia (Polson i Proye 1982). Najpierw usuwa się zainfekowany cement
korzeniowy przez gładzenie kiretami, a następnie nakłada się kwas cytry-
nowy pH 1 na powierzchnię korzenia na 3 min. Dochodzi do demineraliza-
cji powierzchniowej strefy zębiny i uwidocznienia włókien kolagenowych
w macierzy. Twierdzono, że przyczep łącznotkankowy powstanie przez po-
łączenie nowych i już istniejących włókien kolagenowych na powierzchni
korzenia, jeżeli jednak do tego dojdzie, to powstanie on na niewielkiej po-
wierzchni. Częstym rezultatem jest powstanie długiego przyczepu nabłon-
kowego i dlatego ta technika nie wydaje się lepsza od samodzielnie stoso-
wanej techniki płatowej (Moore i wsp. 1987).
DOWIERZCHOŁKOWE PRZESUNIĘCIE PŁATA
Procedura ta została po raz pierwszy opisana przez Friedmana w 1962 r.
Jest ona wskazana do zabiegów mających na celu eliminację kieszonek
i zwiększenie strefy dziąsła związanego. Kieszonki dziąsłowe oddzielają
dziąsło związane od powierzchni zęba, a głębokie kieszonki mogą rozcią-
gać się poniżej połączenia śluzówkowo-dziąsłowego, np. przez całą sze-
rokość dziąsła związanego. W takich przypadkach gingiwektomia może
pozostawić wąską strefę dziąsła związanego lub całkowicie ją wyelimino-
wać, a to jest przeciwwskazaniem do tego zabiegu. Zabiegi repozycji płata
(zob. wyżej) nie powodują wzrostu strefy dziąsła związanego i dlatego nie
są wskazane przy występowaniu kieszonek dochodzących poza połączenie
śluzówkowo-dziąsłowe.
Przy dowierzchołkowym przesunięciu płata eliminację kieszonek uzy-
skuje się przez jego przesunięcie w kierunku wierzchołka korzenia. Odpo-
wiednia ruchomość płata jest konieczna i uzyskuje się ją przez wykonanie
cięć uwalniających do sklepienia przedsionka i dalsze rozwarstwienie płata
od leżącej poniżej tkanki. Dowierzchołkowe przesunięcie pozostawi płat
pokrywający jedynie grzbiet wyrostka i tym samym wyeliminuje kieszon-
ki dziąsłowe. W trakcie gojenia tkanka łączna wewnętrznej powierzchni
płata łączy się z powierzchnią kości i powoduje to powstanie śluzówkowo-
-okostnowej strefy dziąsła związanego.
Należy ukończyć pełne podstawowe leczenie periodontologiczne i, je-
żeli jest to konieczne, powtórzyć przed rozpoczęciem postępowania chi-
rurgicznego w celu leczenia uporczywych kieszonek dziąsłowych.
Zabieg
Cięcie. Dwa pionowe uwalniające cięcia wykonywane są do kontaktu
z kością po obu stronach pola zabiegowego. Powinny być wykonane po
stronie bliższej i dalszej od ostatniej międzyzębowej kieszonki przyzębnej
poddawanej leczeniu i nie mogą być wykonane w przestrzeni międzyzę-
bowej. Powinny być do siebie równoległe i rozciągać się w śluzówce wy-
rostka do dna przedsionka.
 302 19. CHIRURGICZNE LECZENIE CHORÓB PRZYZĘBIA

Ryc. 19.4 Schemat ukazujący zabieg repozycji płata.

(A) Wewnętrzne cięcie. (B) Odpreparowany płat odsła-
nia brzeg wyrostka zębodołowego. (C) Po dokładnym
oczyszczeniu powierzchni korzenia płat jest reponowa-
ny i przyszyty do wyjściowej pozycji. (D) Długi przyczep
nabłonkowy po wygojeniu.

A B C D

A B

C D

E F

Ryc. 19.5 Zdjęcia kliniczne zabiegu repozycji płata. (A) Przedoperacyjny wygląd po podstawowym leczeniu periodontologicznym. (B) Zaznaczone
wewnętrzne cięcia. (C) Wytworzone wewnętrzne cięcie od strony wargowej (takie samo cięcie po stronie podniebiennej, nie pokazane). (D) Usunię-
cie wyciętej tkanki po niewielkim odwarstwieniu płata. (E) Niewielkie dalsze odwarstwienie płata w celu odsłonięcia brzegu wyrostka zębodołowego.
(F) W pełni odwarstwiony płat.
 19. CHIRURGICZNE LECZENIE CHORÓB PRZYZĘBIA 303

G H

l J

K L

Ryc. 19.5 – cd. (G) Odsłonięte powierzchnie korzeni delikatnie są czyszczone ze złogów nazębnych. (H) Korzenie po oczyszczeniu. (I) Założenie mię-
dzyzębowych szwów w celu repozycji płatów podniebiennego i policzkowego do pozycji wyjściowej. (J) Zakończone szycie, widok od strony wargo-
wej. (K) Szycie zakończone, widok od strony podniebiennej. (L) Gojenie po 2–5 tyg. (M) 3 miesiące po zabiegu – całkowicie wygojone, zdrowe tkanki
dziąsła.
 304 19. CHIRURGICZNE LECZENIE CHORÓB PRZYZĘBIA
A B
Cięcie wewnętrzne wykonuje się wzdłuż całego brzegu dziąsła (ryc.
19.6A, 19.8A). Powinno się zaczynać 1 mm od brzegu dziąsła i rozciągać
do dołu do grzbietu kości wyrostka zębodołowego (ryc. 19.6A, 19.8A).
Jest ono przerywane i ma girlandowaty przebieg w okolicach szyjki każ-
dego zęba i może zostać przeprowadzone w dwóch etapach, powierzchnio-
wego cięcia prezentującego i drugiego cięcia pogłębiającego. Umożliwia
to odchylenie brodawki międzyzębowej na zewnątrz podczas wykonywa-
nia cięcia pogłębiającego, dzięki czemu uzyskuje się bardziej ostry kąt cię-
cia. Celem tych cięć jest oddzielenie wyściółki kieszonki i zapalnie zmie-
nionej tkanki łącznej z wewnętrznej ściany płata. Pozostawia się tę tkankę
na powierzchni zęba przy odpreparowywaniu płata i jest ona określana
jako klin przyszyjkowy.
Płat policzkowy
A
Płat podniebienny lub językowy
Płat policzkowy podwieszony na podniebiennej lub językowej powierzchni korzeni
B
Płat podniebienny lub językowy
Ryc. 19.6 Zabieg dowierzchołkowego przesunięcia płata.
(A) Wewnętrzne cięcie. (B) Odwarstwienie i rozszczepienie płata od
wyrostka zębodołowego, tak że (C) może zostać przesunięty w kie-
runku wierzchołkowym. (D) Przyszycie płata w pozycji wierzchołko-
wej, pokrywając tylko brzeg kości.
C D
W żuchwie należy uważać po stronie językowej przy wykonywaniu
bocznych cięć uwalniających i upewnić się, że nie istnieje ryzyko uszko-
dzenia nerwu językowego. Należy również zwracać uwagę na przewód śli-
nianki podżuchwowej, aby go nie uszkodzić podczas odpreparowywania
płata. Dziąsło w zakresie podniebienia leczone jest na drodze wewnętrznej
gingiwektomii ze względu na oczywisty brak możliwości dowierzchołko-
wego przesunięcia tkanki podniebienia (ryc. 19.8B). Kąt cięcia może być
różny i jest uzależniony od grubości tkanki i może być użyty do oddziele-
nia hiperplastycznej tkanki.
Odwarstwienie płata. Do odwarstwienia dziąsła związanego od po-
wierzchni wyrostka zębodołowego używany jest respator w ten sposób, że
odpreparowany zostaje płat pełnej grubości (ryc. 19.6B, 19.8C). Płat łatwo
Ryc. 19.7 Technika szwu ciągłego unoszącego. (A) Pojedyncze wiązanie jest wykonane
na przedniej brodawce, policzkowo. Igła przechodzi międzyzębowo na podniebienną
i językową stronę, okrąża językową powierzchnię zęba i przechodzi ponownie w kolej-
nej przestrzeni międzyzębowej na stronę policzkową. Ten proces jest powtarzany do
czasu, aż osiągnie się większość dalszych przestrzeni międzyzębowych. Policzkowy płat
jest wówczas podwieszony na powierzchniach językowych zębów. (B) Po dostosowaniu
podwieszonego płata w pozycji dowierzchołkowej, podniebienny lub językowy płat jest
podwieszany w podobny sposób na policzkowych powierzchniach zębów. Kiedy pozycja
obydwóch płatów jest idealna, wówczas szwy są rozwiązywane na końcach, tzn. te które
zostały pozostawione z pojedynczym wiązaniem na przedniej brodawce.
 19. CHIRURGICZNE LECZENIE CHORÓB PRZYZĘBIA 305

A B

C D

E F

Ryc. 19.8 Zdjęcia z klinicznego przebiegu zabiegu dowierzchołkowego przesunięcia płata. (A) Wewnętrzne cięcie po stronie policzkowej i cię-
cia pionowe uwalniające po stronie bliższej i dalszej płata, który będzie unoszony (niewidoczne dalsze). (B) Cięcie wewnętrzne gingiwektomii po
stronie podniebiennej w celu wycięcia ściany kieszonki. (C) Odpreparowanie płata, aby umożliwić oczyszczenie korzeni i dalej poniżej połączenia
śluzówkowo-dziąsłowego, aby umożliwić przesunięcie dowierzchołkowe. (D) Założenie pojedynczych szwów na bliższym i dalszym brzegu płata
w pozycji wierzchołkowej i szwu unoszącego ciągłego. (E) Opatrunek periodontologiczny na powierzchni policzkowej (widoczny) i podniebiennej
(niewidoczny). Oprócz ochrony, utrzymuje on dowierzchołkową pozycję płata. (F) 6 miesięcy po zabiegu widoczne zdrowe dziąsło, odsłonięcie ko-
rzeni i eliminacja kieszonek.

powinien odwarstwić się od powierzchni zęba i kości z oddzieleniem klina
przyszyjkowego. Jeżeli nie oddziela się łatwo, to należy pogłębić cięcie
wewnętrzne.
Odwarstwienie płata może przebiegać w dwóch etapach, w pierwszym
odsłonięcie powierzchni kości co umożliwia wykonanie kiretażu, i w dru-
gim – dalsze odwarstwienie płata, do pozycji wierzchołkowej. W ten spo-
sób odsłonięcie kości jest minimalne.
W przypadku górnych zębów tkanka podniebienia jest odwarstwiona,
aby odsłonić brzeg kości i umożliwić wystarczający dostęp do usunięcia
dużego klina tkanki utworzonego przez wewnętrzne cięcie.
Usuwanie klina przyszyjkowego i tkanki ziarninowej. Oddzielony klin
zapalnie zmienionej tkanki łącznej jest usuwany za pomocą kirety lub ska-
lera. Cała tkanka ziarninowa przyczepiona do powierzchni zęba, brzegu
kości oraz ubytki kości powinny być ostrożnie i całkowicie wyczyszczone,
aby pozostawić czystą powierzchnię korzenia i kości. Wydajne odsysanie
jest istotne do zapewnienia dobrej widoczności. Krwawienie zmniejszy
się znacznie po usunięciu tych zapalnych tkanek. Leczenie śródkostnych
kieszonek i furkacji jest opisane w rozdz. 20.
Czyszczenie i wygładzenie korzenia. Odsłonięte korzenie powinny być
wyczyszczone z pozostałości kamienia nazębnego i wygładzone.
Dowierzchołkowe przesunięcie. Płat odwarstwiany jest od podstawy
przedsionka. Po odwarstwieniu zwykle samoistnie skraca się i zwija do
pozycji wierzchołkowej. Należy się upewnić, że płat jest przesunięty
dowierzchołkowo i pokrywa tylko grzbiet wyrostka zębodołowego (ryc.
19.6C).
 306 19. CHIRURGICZNE LECZENIE CHORÓB PRZYZĘBIA

Szycie. Ważne jest, aby mieć pewność, że płat nie został pociągnięty w stro-
nę koronową w trakcie zakładania szwów. Powinny być one najpierw za-
łożone na bliższych i dalszych pionowych liniach cięć, blisko brzegu wol-
nego płata i wystarczająco wierzchołkowo do nieruchomej tkanki dziąsła
związanego, aby uzyskać odpowiedni stopień dowierzchołkowej pozycji.
Brzeg płata może zostać zabezpieczony przez luźne pojedyncze szwy
międzyzębowe lub ciągły szew podtrzymujący (ryc. 19.7, 19.8D). Ciągły
szew podtrzymujący umożliwia manipulacje brzegiem płata, kiedy brzeg
kości jest nieregularny i kiedy występuje zmienna strefa dziąsła związane-
go. Należy zwrócić uwagę, by nie zaciągać szwów zbyt mocno, aby w ten
sposób nie przemieścić płata dokoronowo. Napięcie podczas zakładania
szwów powinno być zbliżone do wiązania sznurówek. Powinno być do-
stosowane tak, aby płat pokrywał tylko brzeg kości (ryc. 19.6D, 19.8D).
Należy pamiętać, że szew ciągły nie utrzymuje go w pozycji wierzchołko-
wej, tylko luźno zawiesza go na szyjkach zębów. Stopień wierzchołkowe-
go przesunięcia będzie utrzymany przez prawidłowo umieszczony opatru-
nek periodontologiczny (ryc. 19.8E).
Założenie opatrunku. Najczęściej stosuje się Coe-Pack. Adaptację płata
do powierzchni kości uzyskuje się przez jego ucisk sterylnym tamponi-
kiem. Opatrunek powinien być założony, gdy jest łatwy do uformowania.
Powinien zajmować przestrzeń między brzegiem płata a koronami zębów,
tak aby zabezpieczyć przed dokoronowym przesuwaniem płata (ryc.
19.8E). Musi również rozszerzać się w kierunku sklepienia przedsionka,
aby utrzymać jego głębokość i powinien zostać delikatnie uformowany
przez mięśnie (ryc.19.8E).
Gojenie. Wewnętrzna powierzchnia płata kontaktująca się z kością i zę-
bem przechodzi procesy zapalenia, rozkładu, organizacji i gojenia. Skrzep,
który powinien być cienki, zostaje zastąpiony przez tkankę ziarninową
w ciągu tygodnia, a ona dojrzewa w kolagenową tkankę łączną w 2–5 ty-
godniu. Wewnętrzna strona płata połączy się z kością, co pozwoli na utwo-
rzenie połączenia śluzówkowo-okostnowego, a to doprowadzi do wzrostu
strefy dziąsła związanego. Około 2 dnia od operacji zaczyna migrować na-
błonek z brzegów rany nad tkanką łączną rany. Migruje ona dowierzchoł-
kowo z szybkością 0,5 mm/dzień i wytwarza nowy przyczep nabłonkowy.
Ze względu na to, że płat pokrywa tylko kość, będzie to jego fizjologicz-
na długość. Uformowanie dojrzałego połączenia nabłonkowego zabiera
ok. 4 tygodni. Może wystąpić resorpcja brzegu kości w wyniku odprepa-
rowania płata, ale przy ostrożnym postępowaniu może być ona wielkości
0,5 mm. Przyczep łącznotkankowy utworzy się między brzegiem tkanki
i cementem korzeniowym od brzegu kości do podstawy przyczepu nabłon-
kowego, co zabezpieczy przed dalszą wierzchołkową migracją przyczepu
nabłonkowego.
Opieka pozabiegowa. Jest ona taka sama jak przy gingiwektomii. Pacjent
powinien być dodatkowo poinformowany o pozabiegowej opuchliźnie,
która pojawi się w ciągu pierwszych trzech dni od zabiegu i będzie powo-
li zanikać. Opatrunek i szwy są usuwane po tygodniu, a stosowanie
płukanek z chlorheksydyną przedłużone jeszcze na tydzień. Pacjent powi-
nien rozpocząć szczotkowanie najszybciej jak to możliwe, nie później niż
7 dni od usunięcia szwów. Super miękka szczotka powinna być używana
przez 2–3 tygodnie. Szczególna kontrola poziomu płytki jest konieczna

A B

C D

Ryc. 19.9 Zdjęcia wewnątrzustne przedstawiające długoterminowe wyniki po zabiegu dowierzchołkowego przesunięcia płata i regularnych
wizytach podtrzymujących. (A) 26-letni pacjent z szybko postępującym zapaleniem przyzębia, po podstawowym leczeniu periodontologicz-
nym, z sondą periodontologiczną umieszczoną w głębokiej kieszonce bliższej górnego prawego centralnego zęba siecznego. (B) Zdjęcie RTG
pokazujące 40–50% utratę kości wyrostka zębodołowego. Taki poziom utraty kości występował w całej jamie ustnej. (C) 2 tygodnie po zabiegu
dowierzchołkowego przesunięcia płata widoczna redukcja kieszonek przy górnych zębach siecznych i kłach (podobne zabiegi zostały przepro-
wadzone w całej jamie ustnej przez jednego z autorów (B.M.E.) w 1968. (D) Widok tego samego obszaru po 27 latach ukazuje zdrowe przyzębie
i brak kieszonek.

w ciągu pierwszych tygodni od zabiegu, do zagojenia tkanek. W tym
czasie są bardzo wrażliwe na uszkodzenie. Zmiany dotyczące tego reżimu
są uzależnione od indywidualnych różnic w gojeniu.
Po tym zabiegu konieczne są wizyty podtrzymujące (ryc. 19.8F). Jeżeli
zostanie osiągnięta idealna kontrola płytki, okresy wizyt kontrolnych mo-
gą ulec wydłużeniu do 6 miesięcy. Warunkiem takiego postępowania jest
usunięcie wszystkich kieszonek i osiągnięcie fizjologicznej długości przy-
czepu nabłonkowego.
Ponieważ zabiegi dowierzchołkowego przesunięcia płata są wykonywa-
ne w przypadkach, gdy jest już dość zaawansowana utrata kości, nieunik-
nione jest wydłużenie koron klinicznych zębów (ryc. 19.8F). Pacjent musi
być o tym poinformowany przed zabiegiem.
Ten zabieg może dać bardzo dobre długoterminowe rezultaty pod wa-
runkiem, że pacjent utrzymuje bardzo dobrą higienę jamy ustnej i prowa-
dzone są regularne wizyty podtrzymujące w gabinecie stomatologicznym
(ryc. 19.9).
Retzepi i wsp. (2007) prowadzili prospektywne, randomizowane badania
kliniczne porównujące przepływ krwi w dziąśle przy zabiegach uproszczo-
nego płata oszczędzającego brodawkę (grupa badana) oraz zmodyfikowa-
nej operacji płatowej Widmana (grupa kontrolna). Znaczące niedokrwienie
obserwowano we wszystkich miejscach po znieczuleniu i zaraz po zabie-
gu. W podstawie płata śluzówkowego szczyt niedokrwienia był obserwo-
wany w pierwszym dniu po zabiegu i trwał do 4 dnia po stronie badanej,
a do 7 dnia po stronie kontrolnej. Przepływ krwi przez brodawki policzko-
we i podniebienne maksymalnie wzrósł w dniu 7 w obu grupach i wrócił do
stanu wyjściowego ok. 15 dnia. Obydwoma chirurgicznymi sposobami uzy-
skano znaczącą redukcję głębokości kieszonek, zwiększenie recesji i uzysk
klinicznego przyczepu. Dlatego periodontologiczne zabiegi płatowe przed-
stawiają model niedokrwienno-przepływowego płata. Uproszczonemu pła-
towi oszczędzającemu brodawkę może towarzyszyć szybszy powrót prawid-
łowego przepływu krwi w dziąśle w porównaniu z zabiegiem Widmana.
PORÓWNANIE TECHNIK DOWIERZCHOŁKOWEGO
PRZESUNIĘCIA PŁATA I PRZESUNIĘCIA PŁATA
Można stwierdzić, że techniki dowierzchołkowego przesunięcia płata da-
ją pozytywne efekty w eliminowaniu kieszonek i tworzeniu prawidłowej
lub fizjologicznej długości przyczepu nabłonkowego, natomiast zabiegi
przemieszczenia płata dają pozytywne efekty w tworzeniu długiego przy-
czepu nabłonkowego, mogącego połączyć się z powierzchnią korzenia
(ryc. 19.4D).
Długi przyczep nabłonkowy należy uznać za właściwie niestabilny
ze względu na brak mechanicznego podparcia włókien dziąsła przecho-
dzących z powierzchni kości i przylegającego cementu. Stabilność tego
delikatnego biologicznego uszczelnienia między przyczepem nabłonka
a korzeniem wydaje się zależeć od bardzo wysokich standardów higieny
i częstości wizyt podtrzymujących. Jeżeli jakakolwiek płytka dojrzeje na
brzegu dziąsła, istnieje ryzyko powstania płytki poddziąsłowej, która może
proliferować w kierunku wierzchołka i oderwać nabłonek, prowadząc do
powstania kieszonki.
Wyniki zabiegu dowierzchołkowego przesunięcia płata są bardziej sta-
bilne, ponieważ kieszonki zostały wyeliminowane (ryc. 19.8F, 19.9D)
i przyczep zębowo-dziąsłowy jest prawidłowy. Jest to szczególnie ważne
w tylnych zębach z występującą furkacją.
MIEJSCOWE I OGÓLNOUSTROJOWE
ZMIANY WYNIKAJĄCE Z CHIRURGICZNEGO
ZABIEGU PERIODONTOLOGICZNEGO
Papapanou i wsp. (2007) wykazali, że leczenie periodontologiczne z za-
stosowaniem chirurgii może zmienić ekspresję genu monocytów zgodnie
z przeciwzapalnym efektem ogólnoustrojowym (zob. również rozdz. 15).
19. CHIRURGICZNE LECZENIE CHORÓB PRZYZĘBIA 307
LECZENIE PRZEROSTÓW GUZOWATYCH
Guzy szczęki mogą być duże, wiotkie, niepodparte przez kość i związa-
ne z występowaniem kieszonki po stronie dalszej ostatnich zębów trzono-
wych. Może zostać ona usunięta na drodze radykalnej gingiwektomii, lecz
wytwarza dużą otwartą ranę, która łatwo krwawi, może być boląca i wolno
się goi. Zatrzonowcowa poduszeczka w żuchwie może sprawiać podobne
problemy. Obydwóm sytuacjom można zaradzić, stosując technikę dystal-
nego klina (ryc. 19.10). Wargowe i językowe cięcia są prowadzone przez
guzowatość lub zatrzonowcową poduszeczkę tak, aby utworzyć trójkątny
klin. Cięcia muszą być na tyle głębokie, aby umożliwić łatwe oddzielenie
miękkiej tkanki od leżącej poniżej kości. Po usunięciu klina przycinane są
poszarpane fragmenty tkanki, a dalsza powierzchnia korzenia zęba przy-
legającego zostaje oczyszczana. Następnie brzegi rany są szyte i rana jest
zamykana całkowicie, jak to możliwe.
Ten zabieg dobrze działa, kiedy tkanka jest twarda i włóknista, jak to
zwykle bywa w przypadku guzów szczęki, ale może być trudne lub nie-
możliwe uzyskanie pożądanych wyników przy trójkącie zatrzonowco-
wym, kiedy tkanka jest miękka i wiotka.
LECZENIE BEZZĘBNEGO WYROSTKA
Jeżeli zęby podlegające zabiegowi przylegają do bezzębnego wyrostka,
który pokryty jest przez włóknistą i wiotką tkankę, może zostać usunię-
ta w wyniku gingiwektomii, ale lepsze jest wykonanie zabiegu płatowe-
go. Wewnętrzne cięcie poszerza się dookoła zębów wzdłuż policzkowej
i językowej strony bezzębnego wyrostka do wycięcia klina tkanki, któ-
rej podstawą jest kość, a następnie usuwa się go za pomocą kirety z po-
wierzchni wyrostka. Następnie brzegi płatów są wyrównywane i zszywane
(ryc. 19.11). Dowierzchołkowe przesunięcie płata pozwala na usunięcie
tkanki miękkiej kieszonek po stronie bliższej i dalszej dwóch zębów gra-
niczących.
A B C
Ryc. 19.10 Diagram przedstawiający zabieg wycięcia dystalnego klina w celu redukcji
przerostu włóknistego guza szczęki i dalszej kieszonki przy ostatnim zębie trzonowym.
(A) Linia cięcia widoczna od strony powierzchni żującej. (B) Przekrój pionowy pokazujący
klin tkanki. (C) Szycie powstałej rany.
A B C
Ryc. 19.11 Diagram przedstawiający leczenie bezzębnej powierzchni, podobny do zabiegu
dystalnego klina. (A) Cięcie zaznacza grzbiet wiotkiej tkanki, która następnie jest usuwana.
(B) Szycie rany.
 308 19. CHIRURGICZNE LECZENIE CHORÓB PRZYZĘBIA
PIŚMIENNICT WO
Ah MKB, Johnson GK, Kaldahl WB, et al: The effect of smoking on the response to
periodontal therapy, J Clin Periodontol 21:91–97, 1994.
Boström L, Linder LE, Bergström J: Influence of smoking on the outcome of periodontal
surgery. A 5-year follow-up, J Clin Periodontol 25:194–201, 1998.
Brayer WK, Mellonig JT, Dunlap RM, et al: Scaling and root planing effectiveness:
The effect of root surface access and operator experience, J Periodontol 60:67–72,
1989.
Caton J, Nyman S: Histometric evaluation of periodontal surgery. 1. The modified
Widman flap procedure, J Clin Periodontol 7:212–223, 1980.
Caton J, Nyman S, Zander H: Histometric evaluation of periodontal surgery. II.
Connective tissue attachment levels after four regenerative procedures, J Clin
Periodontol 7:224–231, 1980.
Friedman N: Mucogingival surgery: the apically repositioned flap, J Periodontol
33:328–340, 1962.
Heitz-Mayfield LJA, Trombelli L, Heitz F, et al: A systematic review of the effect
of surgical debridement vs. non-surgical debridement for the treatment of chronic
periodontitis, J Clin Periodontol 29:S92–S102, 2002.
Hill RW, Ramfjord SP, Morrison EC, et al: Four types of periodontal treatment compared
over two years, J Periodontol 52:655–662, 1981.
Kaldahl WB, Kalkwarf KL, Patil KD: A review of longitudinal studies that compared
periodontal therapies, J Periodontol 64:243–253, 1993.
Lindhe J, Nyman S: Long-term maintenance of patients treated for advanced periodontal
disease, J Clin Periodontol 11:504–514, 1984.
Moore JA, Ashley FP, Waterman CA: The effect on healing of the application of citric
acid during replaced flap surgery, J Clin Periodontol 14:130–135, 1987.
Morris ML: The unrepositioned mucoperiosteal flap, Periodontics 3:141–151, 1965.
Neumann R: Die Alveolar-Pyorrhea und ihre Behandlung, Berlin, 1912, Meusser.
Nyman S, Rosling B, Lindhe J: Effect of professional tooth cleaning after periodontal
surgery, J Clin Periodontol 2:80–86, 1975.
Papapanou PN, Sedaghatfar MH, Demmer RT, et al: Periodontal therapy alters gene
expression of peripheral blood monocytes, J Clin Periodontol 34:736–747, 2007.
Pihlstrom BL, McHugh RB, Oliphant TH, et al: Comparison of surgical and non surgical
treatment of periodontal disease. A review of current studies and additional results after
6.5 years, J Clin Periodontol 10:524–541, 1983.
Polson AM, Proye MP: Effect of root surface alterations on periodontal healing. II. Citric
acid treatment of the denuded root, J Clin Periodontol 9:441–454, 1982.
Preber H, Bergström J: Effect of cigarette smoking on periodontal healing following
surgical therapy, J Clin Periodontol 17:324–328, 1990.
Ramfjord SP, Nissle RR: The modified Widman flap, J Periodontol 45:601–607, 1974.
Ramfjord SP, Caffesse RG, Morrison EC, et al: 4 modalities of periodontal treatment
compared over 5 years, J Clin Periodontol 14:445–452, 1987.
Retzepi M, Tonetti M, Donos N: Comparison of gingival blood flow during healing of
simplified papilla preservation and modified Widman flap surgery: a clinical trial using
laser Doppler flowmetry, J Clin Periodontol 34:903–911, 2007.
Scabbia A, Cho K-S, Sigurdsson TJ, et al: Cigarette smoking negatively affects healing
response following flap debridement surgery, J Periodontol 72:43–49, 2001.
Serino G, Roslino B, Ramberg P, et al: Initial outcome and long-term effect of surgical
and non-surgical treatment of advanced periodontal disease, J Clin Periodontol 28:910–
916, 2001.
Widman L: The operative treatment of pyorrhoea alveolaris. A new surgical method,
Sven Tandlak Tidskr (Dec. special issue), 1918.
Wylam JM, Mealey BL, Mills MP et al: The clinical effectiveness of open versus closed
scaling and root planing on multi-rooted teeth, J Periodontol 64:1023–1028, 1993.
 Postępowanie z ubytkami kości
i ubytkami międzykorzeniowymi 20
W miarę rozwoju choroby przyzębia następuje utrata kości wyrostka zębo- cia kości, ich fragmenty mogą być wykorzystane do wypełnienia ubytków
dołowego i odsłonięcie kości gąbczastej. W celu skompensowania tej re- kości. Małe dłuta, np. dłuto Ochsenbeina, mogą być stosowane tylko z wy-
sorpcji w miejscach oddalonych od zapalenia dochodzi do apozycji kości. korzystaniem siły rąk. Próbując uzyskać dopuszczalny kształt kości, szcze-
Wynikiem tego procesu jest tworzenie się ubytków kości o nieskończonej gólnie w przypadkach dużej utraty kości, często trzeba pójść na kompro-
liczbie kształtów. W rozdz. 8 zostały one sklasyfikowane jako ubytki brzeż- mis pozwalający uzyskać równowagę między odpowiednią ilością struktur
ne, ubytki wewnątrzzębodołowe, międzykorzeniowe i perforacje. Mogą być podporowych zęba a możliwym do oczyszczenia kształtem ubytku. Nie
one podzielone dalej według liczby ścian kości ograniczających ubytek. należy próbować odtwarzania idealnej architektury kości, gdyż przebudo-
Cele leczenia takich ubytków są następujące: wa kości zawsze następuje po zabiegu operacyjnym.
Przebudowa kości jest wskazana w przypadku zgrubiałych i nierównych
1. Eliminacja przyzębnych zmian chorobowych.
brzegów wyrostka, brzeżnych ubytków, pod warunkiem że nie są bardzo
2. Osiągnięcie kształtu tkanki, który pozwoli pacjentowi na skuteczną
głębokie, międzyzębowych kraterów i dwuściennych ubytków wewnątrz-
kontrolę płytki nazębnej.
kostnych. Przeprowadzając resekcję kości, usunięty fragment można wy-
3. Jeśli to możliwe, uzyskanie odbudowy kości, wzrost przyczepu oraz
korzystać jako przeszczep autogenny do wypełniania ubytków.
poprawą podparcia zęba.
Pojęciem „kształtowanie” kości określa się technikę, dzięki której ka-
Dokładne badanie radiograficzne jest kluczowe w diagnozowaniu, jednak na- wałek kości jest niezupełnie odłączany od podstawy (za pomocą dłuta)
wet dobry radiogram może nie wykryć obecności ubytku kości bądź jego do- i przemieszcza się go do sąsiedniego ubytku z zachowaniem jego ukrwie-
kładnej morfologii. Ograniczenia te można przezwyciężyć jedynie za pomocą nia. Istnieją kliniczne dowody na powodzenie tych procedur.
bezpośredniego badania wyrostka zębodołowego, a wszystkie ubytki kości
mogą być stwierdzone dopiero po odwarstwieniu płata śluzówkowo-okostno-
wego pełnej grubości. We wszystkich przypadkach należy wyłyżeczkowywać REGENERACJA TKANEK PRZYZĘBIA
ziarninę i powierzchnie korzenia oczyścić. Po przeprowadzeniu tych procedur
powinno być możliwe zbadanie wyrostka zębodołowego, określenie morfolo- Termin „ponowny przyczep” jest używany do opisania ponownego po-
gii każdego ubytku kości i podjęcie decyzji dotyczącej sposobu leczenia. łączenia powierzchni korzenia i tkanki łącznej rozdzielonych za pomocą
Dostępne są trzy podstawowe opcje:
1. Ukształtować kość w taki sposób, aby po zagojeniu się i przebudowie
powstała architektura zębodołu pozwalała na skuteczne stosowanie
środków higieny (ryc. 20.1A). Ta procedura – osteoplastyka – musi
być przeprowadzana z dużą ostrożnością. Próby narzucenia stereoty-
pu „normalnej anatomii” nie są uzasadnione. Cięcie kości powoduje
jej późniejszą resorpcję, końcowym rezultatem może być więc utrata
struktur podporowych zęba. Dlatego też plastyka kości powinna być
stosowana jedynie w takich przypadkach, gdy obecne jest całkowite
zniekształcenie kości, np. krawędzie policzkowe często powiązane
z kraterami, które rozciągają się do obszaru furkacji.
2. Próba uzyskania wypełnienia ubytku kości. Efekt ten można uzyskać
z przeszczepem kostnym lub bez przeszczepu (ryc. 20.1B).
3. Próba uzyskania nowego przyczepu łącznotkankowego. Do tej pory
efekt ten uzyskiwano jedynie za pomocą techniki sterowanej regene-
racji tkanek.
W praktyce opcje 1 i 2 są często stosowane razem, zależnie od morfolo-
gii ubytku kości. Ubytek kości z trzema ścianami daje większe szanse na
wypełnienie kości niż ubytek o dwóch ścianach. Wąski, głęboki ubytek ła-
twiej jest połączyć mostem z kością niż szeroki płytki ubytek.

ZMIANA KSZTAŁTU KOŚCI

Plastyka kości (osteoplastyka) jest terminem używanym w przypadku

kształtowania kości, która nie jest bezpośrednio połączona z zębem. Ostek-
tomia jest to usunięcie kości, która bezpośrednio stanowi strukturę pod-
A B
porową zęba. Te dwie procedury są często przeprowadzane łącznie. Kość
może być usunięta za pomocą dłuta bądź urządzenia obrotowego, wiertła
Ryc. 20.1 Ubytek kości może być leczony przez (A) kształtowanie kości w celu uzyskania
lub diamentu. Gdy urządzenie obrotowe nie jest odpowiednio chłodzone, możliwego do oczyszczenia konturu tkanki, lub (B) próbę uzyskania wypełnienia (z prze-
może nastąpić nadmierna utrata kości. Jeśli stosowane są dłuta do usunię- szczepem lub bez przeszczepu) oraz ponowny przyczep.

309
 310 20. POSTĘPOWANIE Z UBYTKAMI KOŚCI I UBYTKAMI MIĘDZYKORZENIOWYMI
cięcia bądź urazu, a termin „nowy przyczep” oznacza połączenie tkanki
łącznej ze zmienioną wcześniej chorobowo powierzchnią korzenia. Ko-
mórki o potencjale regeneracyjnym w ranie przyzębnej są to komórki na-
błonkowe przyczepu, komórki dziąsłowej tkanki łącznej, komórki kostne
i komórki więzadeł przyzębia. Rola tych tkanek była analizowana w ba-
daniach klinicznych i z wykorzystaniem zwierząt, a zwłaszcza technika
wytwarzania eksperymentalnego zapalenia przyzębia w zębach małpich
dzięki umieszczaniu w szczelinie dziąsłowej gumek ortodontycznych (Ca-
ton i Zander 1975).
Badania kliniczne wykazały, że:
1. Kość wyrostka zębodołowego charakteryzuje się dobrą zdolnością
regeneracyjną w przypadku dwu- i trójściennych ubytków wewnątrz-
kostnych po gingiwektomii wewnętrznej i usunięciu tkanki ziarnino-
wej. Uwieńczone sukcesem wypełnienie kości w przypadku takich
ubytków waha się od 15 do 70%. Oceny te bazują jednakże na po-
miarach klinicznych poziomu przyczepu łącznotkankowego, pomia-
rach radiograficznych i obserwacjach klinicznych przeprowadzonych
po procedurach ponownego odsłonięcia i wszystkie z nich do pew-
nego stopnia są niewiarygodne (Caton i Nyman 1980; Nyman i wsp.
1990).
2. Regeneracja kości może być wspierana bądź wzmacniana dzięki za-
stosowaniu przeszczepu autogennego kości gąbczastej bądź wszcze-
pieniu szpiku kostnego. W razie zastosowania szpiku w pewnych
przypadkach mogą pojawić się komplikacje spowodowane resorpcją
korzenia i zesztywnieniem stawu, jeśli nie zostanie zamrożony przed
użyciem (Nyman i wsp. 1990). Melcher (1976) wysunął postulat, że
komórki, które zasiedlają powierzchnię korzenia po zabiegu opera-
cyjnym, determinują naturę procesu gojenia. Tkanki te zostaną omó-
wione osobno niżej:
U Przyczep nabłonkowy – przyczep nabłonkowy ma wysoką
zdolność regeneracyjną i gwałtownie dzieli się nad powierzchnią
tkanki łącznej rany. Wykorzystując małpy, Caton i wsp. (1980)
przestudiowali wpływ czterech procedur chirurgicznych
na gojenie się doświadczalnych przyzębnych zmian
chorobowych: (1) gładzenie powierzchni korzenia i kiretaż;
(2) przemieszczenie płata i kiretaż, (3) przemieszczenie płata,
a następnie implantację wcześniej zamrożonego autoprzeszczepu
ze szpiku krwiotwórczego, (4) przemieszczenie płata,
a następnie implantację substytutu kości – beta fosforanu
trójwapniowego. Autorzy zaobserwowali, że wszystkie cztery
procedury doprowadziły do wytworzenia długiego przyczepu
nabłonkowego w stosunku do stanu przedzabiegowego
i rozszerzenia go do podstawy ubytków wewnątrzkostnych. Gdy
wystąpiła regeneracja kości w ubytkach wewnątrzkostnych, do
czego doszło przy stosowaniu wszystkich otwartych technik,
przyczep nabłonkowy zawsze umiejscawiał się między nową
kością a powierzchnią korzenia. Nie następowało wytworzenie
przyczepu łącznotkankowego.
U Tkanka łączna dziąsłowa i kość – wpływ łącznej tkanki
dziąsła i kości na odsłoniętą zdrową powierzchnię korzenia
i zmienioną chorobowo powierzchnię korzenia przeanalizowany
został na małpach przez Nymana i wsp. (1990). Usunięte
zęby, których korzenie były częściowo zmienione chorobowo
w wyniku toczącego się procesu zapalnego w przyzębiu, zostały
umieszczone pod błoną śluzową, a nad powierzchnią kości
bezzębnego wyrostka, tak że jedna powierzchnia pozostawała
w kontakcie z tkanką łączną dziąsła, druga z kością. Ponowne
przyczepienie wystąpiło wokół zdrowej części korzenia,
natomiast nie zaobserwowano go wokół części zmienionej
chorobowo. Zarówno kość, jak i dziąsłowa tkanka łączna
wywołały resorpcję zmienionej chorobowo powierzchni
korzenia. Doświadczenia te wykazały, że tkanka ziarninowa
pochodząca z kości lub dziąsłowej tkanki łącznej nie ma
zdolności formowania nowego przyczepu łącznotkankowego do
zmienionej chorobowo powierzchni korzenia. Pokazują także,
że w sytuacji klinicznej formowanie się długiego przyczepu
nabłonkowego chroni powierzchnię korzenia przed resorpcją.
U Komórki więzadeł przyzębnych – fakt, iż nowy cement
z przyczepem łącznotkankowym może czasem tworzyć się na
najbardziej przywierzchołkowej części rany przyzębnej sugeruje,
że odpowiedzialna za to może być dokoronowa migracja
komórek więzadeł przyzębnych (Melcher 1976). Potwierdzone
zostało to przez Nymana i wsp. (1990) w badaniach na małpach,
w których nie doszło do zasiedlenia rany przez komórki
nabłonkowe, a przez komórki przyczepu łącznotkankowego.
Część policzkowej powierzchni korzenia kła była odsłonięta
między wierzchołkiem a częścią dokoronową, następnie
korzeń był wygładzany w celu usunięcia cementu. Zachowanie
tkanek brzeżnych zapobiegało zakłóceniom wynikającym
z dowierzchołkowej migracji przyczepu nabłonkowego,
a umieszczenie plastikowej bariery filtracyjnej ponad fenestracją
kości zapobiegało wchodzeniu komórek dziąsłowej tkanki
łącznej, gdy rana była zamknięta. Po 3 miesiącach nowy przyczep
rozwinął się nad powierzchnią korzenia od brzegu fenestracji
i zawierał kostniwo, przyczep włóknisty i kość. Sugeruje to,
iż przyzębne komórki więzadłowe mają zdolność rozwijania
nowego przyczepu, jeśli nabłonek i dziąsłowa tkanka łączna
wyłączone są z rany podczas gojenia (Nyman i wsp. 1990).
METODY MAJĄCE NA CELU
REGENERACJĘ TKANEK PRZYZĘBIA
KIRETAŻ DO WYPEŁNIENIA KOŚCI
Całkowite usunięcie tkanki zapalnej z ubytku kości i dokładne wygładze-
nie powierzchni korzenia często powoduje pewnego rodzaju wypełnie-
nie kości wywołane aktywnością komórek kościotwórczych z otaczającej
przestrzeni szpiku. Na powierzchni korzenia nie uformuje się nowe kost-
niwo, będzie ona pokryta nabłonkiem łączącym i będzie on umiejscowio-
ny między nową kością a korzeniem, zapobiegając resorpcji. Istnieje kilka
czynników, które mogą uniemożliwić to zjawisko:
1. Wybór nieodpowiedniego rodzaju ubytku, tj. zbyt szerokiego i płyt-
kiego, ze zbyt małą ilością ścian kości. Idealny jest głęboki ubytek
z trzema ścianami.
2. Nieudane wyłyżeczkowanie całej tkanki łącznej będącej w stanie za-
palnym oraz ziarniny.
3. Niecałkowite oczyszczenie powierzchni korzenia zęba.
4. Niecałkowite zamknięcie płata nad ubytkiem kości.
5. Infekcja i rozpad skrzepu krwi.
6. Nadmierne rozchwianie zęba, które może zakłócić proces gojenia się
tkanek. Czasowe unieruchomienie bardzo rozchwianego zęba może
pomóc w zapobieganiu rozwoju zmian chorobowych wywołanych
stresem mechanicznym.
Procedura chirurgiczna mająca na celu uzyskanie dostępu może obejmo-
wać dowierzchołkowe przesunięcie lub procedurę płata powrotnego, zależ-
nie od sytuacji (rozdz. 19). Szczególną uwagę przykłada się do zamknięcia
tkanki miękkiej ponad ubytkiem kości.
Eliminacja ubytku kości za pomocą zmiany kształtu jest procedurą bar-
dziej przewidywalną niż kiretaż, dlatego w sytuacjach, kiedy istnieją wąt-
pliwości dotyczące leczenia ubytku kości poziom zmian chorobowych mo-
że dostarczyć właściwej wskazówki. Należy jednakże brać pod uwagę, że
 20. POSTĘPOWANIE Z UBYTKAMI KOŚCI I UBYTKAMI MIĘDZYKORZENIOWYMI
w wielu przypadkach resekcja kości będzie później zmniejszać stabilność
zęba i dlatego może być niewskazana. W przypadku odcinka bocznego
lepszym wyborem może być ostatecznie leczenie ubytku kości za pomocą
osteoplastyki, natomiast gdy w odcinku przednim należy chronić kość, aby
otrzymać estetyczny wygląd.
PRZESZCZEPY KOSTNE
Próby mające na celu uzyskanie wypełnienia ubytku kości i ponowny
przyczep przez zwykły kiretaż są procedurami nieprzewidywalnymi. Wy-
próbowano wiele różnych rodzajów materiałów do przeszczepów. Mate-
riały do przeszczepów dzielą się na cztery główne rodzaje:
1. Autoprzeszczep będący kością od tego samego osobnika.
2. Alloprzeszczep pochodzący od osobnika tego samego gatunku.
3. Heteroprzeszczep, czyli kość pochodząca od innego gatunku, podda-
na działaniu etylenodiaminą w celu usunięcia frakcji organicznych
i antygenowych.
4. Przeszczepy z substytutów kości i materiałów syntetycznych. Istnieje
pięć rodzajów alloplastycznych przeszczepów syntetycznych dostęp-
nych w praktyce klinicznej. Są to:
a. Beta fosforan trójwapniowy.
b. Porowaty hydroksyapatyt.
c. Nieporowaty hydroksyapatyt.
d. Polimer HTR (Mellonig 1990).
e. Bioaktywne szkła i materiały ceramiczne (Wilson i Low 1992).
Na ryc. 20.4 przedstawiono „Periograft” i „Durapatite”, nieporowaty hy-
droksyapatyt. Zasadnicze wymagania stawiane wobec materiału do prze-
szczepów są:
1. Powinien być dopuszczalny pod względem immunologicznym.
2. Powinien posiadać potencjał kościotwórczy, tj. zawierać żywotne ko-
mórki kostne, które uaktywnią się na nowym miejscu, bądź zawierać
czynniki chemiczne o potencjale kościotwórczym.
Mogłoby się wydawać, że materiały do przeszczepów nieposiadające po-
tencjału kościotwórczego działają po prostu jak zamiennik skrzepu krwi,
który zwykle się nie utrzymuje, lub jak obojętny ruszt, na którym odbywa
się formowanie kości przed resorpcją materiału do przeszczepów. Dzie-
je się tak, gdyż zjawiska komórkowe dotyczące regeneracji przyzębia
obejmują kontrolowaną integrację pewnej liczby komórek sygnalizacyj-
nych dla kości, cementu i więzadeł przyzębnych. Jeśli nie są one obecne
w materiale do przeszczepów i/lub sąsiedniej tkance w odpowiedniej ilo-
ści, kontrolowana regeneracja nie może mieć miejsca. Regeneracja nowe-
go cementu, więzadeł przyzębnych i kości wyrostka zębodołowego może
jednak do pewnego stopnia zostać uzyskana w przypadku ubytków we-
wnątrzkostnych dzięki technikom przeszczepu obejmującym przeszczep,
autoprzeszczep kości i szpiku (Hiatt i Schallhorn 1973; Rosenberg 1971),
ludzki liofilizowany, zdemineralizowany alloprzeszczep kości (Mellonig
i wsp. 1976; Rummelhart i wsp. 1989), z substytutami kości, takimi jak
np. szkło bioaktywne (Wilson i Low 1992), i być może polimer HTR (Stahl
i wsp. 1990) oraz sterowaną regeneracją tkanki, GTR (zob. dalej).
Autoprzeszczep kości
Przeszczepy kości z wykorzystaniem szpiku z grzebienia talerza biodro-
wego (Hiatt i Schallhom 1973) bądź kości gąbczastej z części ustnej (Ro-
senberg 1971) były stosowane z pewnym stopniem powodzenia. Kość gąb-
czastą i szpik można uzyskać z wielu miejsc w obrębie jamy ustnej jak guz
szczęki, zębodół po ekstrakcji czy wyrostek bezzębny (ryc. 20.2A-C). Ide-
alny autoprzeszczep uzyskuje się z grzebienia talerza biodrowego. Wątpli-
we jest jednak, czy uzasadnione jest pobieranie materiału z tego miejsca.
Poza tym, świeży szpik kostny często powoduje resorpcję korzenia i anky-
lozę; aby temu zapobiec musi być zamrożony przed użyciem. Wióry war-
311
stwy korowej kości uzyskane w sąsiedztwie ubytku kości mogą być także
używane, aczkolwiek nie są tak przydatne i skuteczne jak istota gąbczasta.
Jeśli formowanie się kości nie jest bardzo gwałtowne, jak w przypadku
świeżego szpiku, przyczep nabłonkowy zwykle będzie przemieszczał się
w stronę wierzchołka ponad raną tkanki łącznej, aby przykryć powierzch-
nię korzenia i chronić ją przed resorpcją.
Zadowalające rezultaty kliniczne uzyskano, stosując autoprzeszczepy
kości z przyległych miejsc bezzębnych przy dwu- i trójściennych ubyt-
kach kości (ryc. 20.2, 20.3). Gdy procedury te mogą prowadzić do istot-
nego wypełnienia kości, nie ma dowodów, że powodują znaczący uzysk
nowego przyczepu.
Alloprzeszczep kości
W ostatnim czasie do leczenia przyzębowych ubytków kostnych stosuje
się liofilizowane alloprzeszczepy kości. W klinicznym zastosowaniu są
dwa rodzaje alloprzeszczepów kości. Są to liofilizowane niezdeminerali-
zowane alloprzeszczepy kości (FDBA) oraz liofilizowane zdemineralizo-
wane alloprzeszczepy kości (FDDBA). Wprowadzony w roku 1976 jako
materiał do regeneracji przyzębia był używany z powodzeniem w medy-
cynie klinicznej przez ponad czterdzieści lat (Mellonig 1990). Liofilizacja
pozwala na przechowywanie bez warunków próżniowych przez nieskoń-
czony czas oraz znacząco redukuje antygenowość przeszczepu (Friedlaen-
der 1987; Turner i Mellonig 1981; Quattlebaum i wsp. 1988).
Badania kliniczne wykazały, że stosowanie przeszczepu w ubytkach
wewnątrzkostnych po procedurach chirurgicznego opracowania rany po-
woduje ponad 50% wypełnienie kości w przypadku 63% ubytków (San-
ders i wsp. 1983). Stosowanie kombinacji FDBA i przeszczepu autogen-
nego kości do wytworzenia przeszczepu złożonego pozwala na uzyskanie
tego wyniku w przypadku ponad 80% ubytków (Sanders i wsp. 1983).
Aczkolwiek istnieje stosunkowo niewielka różnica pomiędzy FDBA
i FDDBA dotycząca wyników klinicznych, FDDBA znacznie wypiera
FDBA jako materiał do przeszczepów przyzębnych (Rummelhart i wsp.
1989). FDDBA wydaje się mieć właściwości dotyczące wzbudzania kości
i badania kliniczne wskazują, że miejsca przeszczepione tym materiałem
wytwarzają > 50% wypełnienia kości w 78% miejsc w porównaniu z je-
dynie 36% miejsc przy samym zabiegu chirurgicznym (Urist 1965; Urist
i Strates 1971; Mellonig i wsp. 1976, 1981; Quintero i wsp. 1982). Do-
datkowo badania histologiczne na ludziach (Bowers i wsp. 1989a, b, c)
dostarczyły dowodów na regenerację nowej kości, więzadeł i cemen-
tu przy zastosowaniu tego materiału (zob. dalej). Co więcej, wykazano,
że substancja międzykomórkowa kości zawiera białka indukcyjne kości
(Sampath i Reddi 1983) i ze sproszkowanego FDDBA oczyszczono kilka
osteoindukcyjnych cząstek sygnalizacyjnych. Były to białka morfogenicz-
ne kości (BMP) 2 i 7 (Sampath i wsp. 1990) oraz sześć innych różnych
czynników wzrostu pochodzących z kości (Hauschka i wsp. 1986). Zasu-
gerowano, że kolagenowa substancja międzykomórkowa zdemineralizo-
wanego przeszczepu działa jak substrat dla przyczepu, proliferacji i różni-
cowania nowych komórek macierzystych (Sampath i Reddi 1983).
Los przeszczepów FDDBA w ubytkach wewnątrzkostnych u człowieka
został zbadany na 12 pacjentach z 32 miejscami wypełnionymi przeszcze-
pami (Reynolds i Bowers 1996). Miejsca te zostały usunięte w bloku po
6 miesiącach i poddane badaniu histologicznemu. Dowiodło ono, że 72%
przeszczepionych miejsc wykazywało resztkowe cząsteczki FDDBA i były
one połączone z nową żywą kością. Ubytki będące siedliskiem resztkowego
materiału do przeszczepu wykazywały istotnie większe tworzenie nowego
przyczepu, włączając nową kość, cement i towarzyszące więzadło przyzębne
w porównaniu z miejscami bez resztkowego materiału przeszczepowego.
Napotkano jednak pewne trudności w umieszczeniu i retencji cząstecz-
kowych przeszczepów FDDBA, szczególnie w miejscach łatwo dostęp-
nych i mocno krwawiących, gdzie materiał może być wypłukiwany. Pró-
bując przezwyciężyć te trudności i poprawić właściwości biologiczne
 312 20. POSTĘPOWANIE Z UBYTKAMI KOŚCI I UBYTKAMI MIĘDZYKORZENIOWYMI

A B

Ryc. 20.2 Mężczyzna 35-letni z 2–3-ściennym ubytkiem wewnątrzkostnym w położeniu dystalnym do sąsiedniego miejsca bezzębnego leczony
za pomocą gąbczastego przeszczepu autogennego kości z sąsiedniego miejsca bezzębnego. (A) Przedoperacyjny obraz kliniczny. (B) Wygląd
w czasie zabiegu z odwarstwionymi płatami odsłaniającymi ubytek kości; (C) Radiogram ze środkiem kontrastującym w kieszonce ukazujący pio-
nową resorpcję kości. (D) Obraz kliniczny 6 miesięcy po zabiegu. (E) Wygląd zmian chorobowych kości po 6 miesiącach po procedurze ponowne-
go otwarcia pokazujący wypełnienie ubytku.

i fizyczne przeszczepy kostne połączono z kolagenem mikrowłókienko-

A B
Ryc. 20.3 Dwa radiogramy 40-letniej kobiety przed i po umieszczeniu gąbczastego
przeszczepu autogennego kości z sąsiedniego miejsca bezzębnego. (A) Przed operacją,
(B) po 9 miesiącach ukazujący radiograficzny dowód wypełnienia kości.
wym (Blumenthal i wsp. 1986). Złożone przeszczepy pomogły w związa-
niu i utrzymaniu cząstek, utworzyły przestrzeń między cząstkami i speł-
niały funkcję rusztowania dla komórek i wrastania naczyń krwionośnych.
Dodatkowo uważa się, że materiał kolagenowy wiąże się z powierzchnią
korzenia i zapobiega wrastaniu w dół nabłonka. Materiał składa się z kom-
binacji liofilizowanego proszku kostnego i ludzkiego kolagenu ścięgno-
wego. Po zwilżeniu może być umieszczany w ubytkach i wypełnia je roz-
szerzając się. Z materiałem tym przeprowadzone zostały badania kliniczne
i doświadczenia na psach (Blumenthal i wsp. 1986). Kliniczne ponowne
wejście w pole zabiegowe przeprowadzono 5 miesięcy po procedurze i za-
obserwowano średnio 61% wypełnienie kości. Badania histologiczne do-
starczyły dowodów na tworzenie kości, regenerację przyzębia i zapobie-
ganie migracji nabłonka. Materiał ten był także z powodzeniem stosowany
u ludzi (Blumenthal i wsp. 1994).
Istnieje możliwość przenoszenia chorób z alloprzeszczepami kości uzy-
skanymi z ludzkich zwłok istnieje, mimo to jest to bardzo mało prawdopo-
 20. POSTĘPOWANIE Z UBYTKAMI KOŚCI I UBYTKAMI MIĘDZYKORZENIOWYMI
dobne, jeśli materiał pozyskiwany i przetwarzany jest z wykorzystaniem
ustalonych procedur gromadzenia tkanek obejmujących medyczne i so-
cjalne badania przesiewowe, testowanie przeciwciał, bezpośrednie testy
antygenowe, hodowle bakteryjne i badania poszpitalne (Mellonig 1990;
Friedlaender 1987; American Association of Tissue Banks 1984; Buck
i wsp. 1989, 1990; Martin i wsp. 1985; Quinnan i wsp. 1986; Resnick
i wsp. 1986). Ryzyko przenoszenia chorób wraz z FDDBA wynosi 1 na
8 milionów. Wirus HIV wyhodowano z kości (Buck i wsp. 1990), lecz jest
prawdopodobne, że zostanie wykryty w powyższych testach i będzie dez-
aktywowany, gdyby pominięto go w procesie badania przesiewowego po-
przez sterylizację stosowaną przy przygotowywaniu tych materiałów.
Wydaje się prawdopodobne, że większość przeszczepów działa jak za-
miennik skrzepu krwi, który zwykle się nie utrzymuje, lub jak siatka, na
której odbywa się formowanie kości. Następnie dochodzi do postępującej
resorpcji i zastąpienia przeszczepu nową kością.
Heteroprzeszczep kości
W przeciwieństwie do FDDBA wyprodukowano także minerał kości, któ-
ry jest pozbawiony składników organicznych. Produkt ten, heteroprze-
szczep, znany jako bydlęca nieorganiczna kość gąbczasta (BACB) bądź
pod nazwą handlową jako Bio-Oss®, produkowany jest z kości bydlęcej
w specjalnym procesie, który pozwala na usunięcie składników organicz-
nych, lecz pozostawia strukturę nieorganiczną. Produkt ten zawiera biolo-
giczne kryształy apatytu i jest wytwarzany w formie gąbczastych bloków
lub granulek. Ta sama firma produkuje także wieprzowy nieantygenowy
kolagen (PNAC), znany komercyjnie jako Bio-Oss®collagen. Wytwarzany
jest ze zdrowych świń i poddawany długotrwałej obróbce alkalicznej, któ-
ra powoduje powstanie struktury dwuwarstwowej i eliminuje ryzyko za-
nieczyszczenia bakteryjnego lub wirusowego. Podczas późniejszego prze-
twarzania peptydy końcowe (telopeptydy) (zob. rozdz. 5) są odszczepiane
od cząsteczek kolagenu i proces ten usuwa obszar najbardziej związany
z antygenowością cząstki. Także specyficzny proces oczyszczania może
usunąć pozostałości tłuszczu i białka z przetwarzanego kolagenu. PNAC
jest wytwarzany w postaci bloków, które mogą być cięte lub kruszone do
pożądanego rozmiaru bądź konsystencji.
Antygenowość przeszczepów z BACB i kompozytu BACB/PNAC po-
równana została z antygenowością resorbowalnego hydroksyapatytu (zob.
niżej) poprzez podskórną implantację tego materiału u szczurów Wistar
(Cohen i wsp. 1994). Natura infiltracji komórkowej wokół tych materia-
łów w materiale biopsyjnym pobranym w 3 dniu i po 1, 2, 4, 6 i 8 tygo-
dniach zbadana została za pomocą diagnostyki immunocytochemicznej.
Biopsja przeprowadzona w miejscach ze wszystkimi materiałami wyka-
zała przejściowe zwiększenie infiltracji makrofagów, która utrzymywała
się maksymalnie przez 3 dni, lecz do normalnego poziomu powróciła po
6–8 tygodniach. Nie zaobserwowano infiltracji limfocytowej i nie wykry-
to przeciwciał wobec bydlęcych i świńskich białek surowicy ani kolagenu.
Dane te wskazują, że ani ogólnoustrojowe, ani lokalne reakcje odpornoś-
ciowe nie pojawiły się w odpowiedzi na którykolwiek z tych materiałów.
Potencjał osteokondukcyjny BACB (Bio-Oss®), ludzkiego FDDBA i re-
sorbowalnego hydroksyapatytu (Osteogen®) został porównany u psów rasy
beagle otrzymujących implanty zębowe (Wetzel i wsp. 1995). Tytanowe
implanty zębowe (lTl®) (zob. rozdz. 29) umieszczone zostały w przygoto-
wanych bezzębnych miejscach, dochodząc do zatoki szczękowej po pod-
niesieniu dolnej ściany zatoki. Przestrzeń poniżej podniesionej ściany za-
toki zawierała wystającą końcówkę implantu i była wypełniona jednym
z tych materiałów. Zaimplantowany materiał został umieszczony w taki
sposób, że otaczał końcówkę implantu i rozciągał się poniżej krawędzi
kości. Miejsca zaimplantowane ludzkim FDDBA nie wykazywały prze-
jawów tworzenia nowej kości, natomiast miejsca zaimplantowane BACB
(Bio-Oss®) bądź resorbowalnym hydroksyapatytem (Osteogen®) wykazały
znaczące tworzenie nowej kości w tym obszarze. Zastosowanie markerów
313
kości (tetracyklina lub kalceina) wykazało gwałtowną formację i przebu-
dowę kości, szczególnie wokół cząsteczek BACB. Zarówno więc BACB,
jak i resorbowalny hydroksyapatyt okazały się w tym przypadku osteo-
kondukcyjne.
Regeneracyjny potencjał przeszczepów kompozytowych z BACB (Bio
-Oss®) i PNAC (Bio-Oss®collagen) badany był poprzez ich umieszczenie
w przyzębnych ubytkach wewnątrzkostnych przygotowanych u 8 zdro-
wych psów rasy Beagle (Clergeau i wsp. 1996). Eksperymentalne zmia-
ny chorobowe były leczone bądź to przez odwarstwienie płata i kiretaż
(miejsca kontrolne) bądź dodatkowymi przeszczepami kompozytu BACB/
PNAC (miejsca testowe). Po 6, 18 i 32 tygodniach po operacji pobrano
nieodwapnione bloki–próbki i zbadano je pod mikroskopem i za pomo-
cą mikroradiologii. W miejscach kontrolnych nie zaobserwowano istotnej
regeneracji kości w żadnym czasie. Dla kontrastu, w miejscach testowych
zaobserwowano po 6 tygodniach wnękę kostną przechodzącą mineraliza-
cję wokół zaimplantowanych cząstek powyżej otworu referencyjnego. Po
18 i 36 tygodniach zaobserwowano znaczną regenerację kości. Przestrzeń
więzadła przyzębnego, przylegając do nowej kości była zawsze czysta i je-
dyne oznaki ankylozy zaobserwowano w obrębie otworu referencyjnego
w 18 tygodniu u jednego zwierzęcia z grupy testowej i w 36 tygodniu
u jednego zwierzęcia z grupy kontrolnej. Dlatego też połączone materia-
ły do przeszczepu wydają się posiadać potencjał kościotwórczy w przy-
zębnych ubytkach wewnątrzkostnych. Podobne korzystne wyniki histolo-
giczne uzyskano stosując, bydlęcy minerał kości na podobnym modelu na
psach w ciągu 2 lat (Artzi i wsp. 2003a, b).
Główną wadą tych materiałów jest niewielkie ryzyko przeniesienia wi-
rusów bydlęcych lub świńskich bądź innych czynników zakaźnych.
Syntetyczne substytuty kości
W klinicznym zastosowaniu znajdują się także syntetyczne substytuty ko-
ści. Materiały te pozwalają na uniknięcie problemu ze znalezieniem odpo-
wiedniego autoprzeszczepu kości i niosą z sobą niewielkie ryzyko infekcji,
naturalne w przypadku stosowania materiałów pochodzących z ludzkich
zwłok i innych tkanek zwierzęcych. Dostępnych jest pięć rodzajów syn-
tetycznych substytutów kości (zob. wyżej) i wszystkie z nich dają lepsze
wyniki niż samo chirurgiczne opracowanie rany.
Hydroksyapatyt porowaty i nieporowaty
Porowaty hydroksyapatyt charakteryzuje się jednolitą wielkością porów,
co ułatwia wrastanie naczyniowe i późniejsze tworzenie nowej kości (Mel-
lonig 1990). Kontrolowane badania na ludziach wykazały, że powoduje to
większe wypełnienie kości w przypadku wewnątrzkostnych zmian cho-
robowych niż samo chirurgiczne opracowanie rany (Kenney i wsp. 1985;
Yukna i wsp. 1986). Kenney i wsp. (1986) dostarczyli także histologicz-
nych dowodów na formowanie się nowej kości na powierzchni i między
porami porowatego hydroksyapatytu. Umieścili oni ten materiał w we-
wnątrzkostnych ubytkach wokół zębów z zaawansowanym zapaleniem
przyzębia u ludzi, a następnie usunęli zęby i otaczającą tkankę na badania
pod mikroskopem świetlnym i skaningowym. W kontakcie z cząsteczkami
materiału zaobserwowano rozprzestrzeniające się komórki kościotwórcze
i nową kość.
W 5-letnich długofalowych badaniach (Yukna i wsp. 1989) zaobserwo-
wano także, iż nieporowaty hydroksyapatyt przewyższa metodę chirur-
gicznego opracowania rany w stopniu wytwarzania nowej kości w ubytku.
Wykazano również, że warunki pozostawały ustabilizowane przez długi
czas po zabiegu. Porowaty i nieporowaty hydroksyapatyt oraz chirurgiczne
opracowanie rany zostały porównane w leczeniu ubytków wewnątrzkost-
nych (Krejci i wsp. 1987). Badania te wykazały, że nieporowaty hydroksy-
apatyt zapewniał bardziej zgodne wyniki (ryc. 20.4). Jest on dostępny pod
nazwami handlowymi Periograf® i Alveolagraf®.
 314 20. POSTĘPOWANIE Z UBYTKAMI KOŚCI I UBYTKAMI MIĘDZYKORZENIOWYMI

Fosforan trójwapniowy nią korzenia a przeszczepem, natomiast w przypadku czterech miejsc do-
wód na istnienie nowego przyczepu był ograniczony.
Wykazano, że fosforan trójwapniowy stymuluje formowanie się kości
Yukna (1990) zbadał skuteczność polimeru HTR w leczeniu wewnątrz-
i jest porównywalny lub w większości przypadków lepszy w tym zakresie
kostnych zmian chorobowych u 21 dorosłych pacjentów z przewlekłym
od działania hydroksyapatytu (Fetner i wsp. 1994). Jest on także produko-
zapaleniem przyzębia o przebiegu średnim do zaawansowanego. Niektó-
wany na skalę komercyjną pod nazwą handlową Synthagraft® i Augmen®.
re miejsca były leczone tylko przez chirurgiczne opracowanie rany, a in-
Jego zastosowanie w przypadku przyzębowych ubytków wewnątrzkost-
ne chirurgicznym opracowaniem rany, a następnie implantacją polimeru
nych porównane zostało z hydroksyapatytem (zob. wyżej) oraz bioaktyw-
HTR. Po 6 miesiącach wykonano kliniczne lub radiograficzne badania,
nym szkłem, Bioglass® (zob. dalej), u ssaków naczelnych. Dowiedziono,
a następnie przeprowadzono chirurgiczne procedury ponownego wejścia
że stymuluje on formowanie się kości w większym stopniu niż hydroksy-
w pole zabiegowe. Procedury ponownego wejścia wykazały, że miejsca
apatyt, lecz w dużo mniejszym stopniu niż Bioglass® (Wilson i Low 1992;
zaimplantowane polimerem HTR charakteryzowały się znacznie lepszym
Fetner i wsp. 1994). Nie stymuluje on jednak całkowitej regeneracji przy-
średnim wypełnieniem kości (60,8%) w porównaniu z miejscami leczony-
zębia i nie opóźnia wrastania w dół nabłonka. W odniesieniu do tych ob-
mi samym chirurgicznym opracowaniem rany (32,2%). Badania kliniczne
serwacji miał podobny skutek jak hydroksyapatyt, lecz różnił się od Bio-
i radiograficzne wykazały także znacznie lepsze wyniki w przypadku gru-
glass® (zob. dalej).
py z polimerem. Badania te wykazują, że wszczep syntetycznego polimeru
HTR jest obiecującą opcją w naprawie przyzębnych ubytków kostnych.
Polimer HTR
Polimer HTR jest nieresorbowalnym, mikroporowatym biokompatybil- Bioaktywne szkła i materiały ceramiczne
nym kompozytem polimetakrylanu metylu (PMMA) i polihydroksyety-
Pewne kompozycje ze szkła, szklano-ceramiczne i ceramiczne składające
lometakrylanu (PHEMA). Materiał ten był stosowany przez wiele lat do
się głównie z SiO2-CaO-Na2O-P2O2 stosowane są szeroko w połączeniu
wytwarzania soczewek kontaktowych, przeszczepów soczewek oraz pro-
z implantami medycznymi i zębowymi, gdyż rozwijają one warstwę hy-
tezowych zastawek serca. Polimer nie wywołuje odpowiedzi zapalnej lub
droksywęglanu-apatytu na swej powierzchni po ekspozycji na płyny ustro-
odpornościowej w kontakcie z kością bądź tkanką miękką (Yukna 1990).
jowe. Gdy stosowane są na powierzchni implantów metalowych, warstwa
PMMA pokryte są płynnym PHEMA bez dodatku katalizatorów czy in-
ta łączy włókienka kolagenowe i tym sposobem tworzy się mechanicz-
duktorów. Kulki kompozytu są następnie pokrywane wodorotlenkiem
nie mocne wiązanie pomiędzy implantem a przyległą powierzchnią kości
wapnia/węglanem wapnia. Rzeczywistą powierzchnią rozdziału faz z koś-
(Hench i Wilson 1984; Hench 1986,1994; Hench i West 1996). Porówna-
cią jest więc warstwa powierzchniowa wapnia; tkanka włóknista oraz kość
nia szkieł SiO2-CaO-Na2O-P2O2 z różnymi innymi tworzywami szklano-
mogą się tworzyć i przyczepiać do tej warstwy. Kompozyt jest dostarczany
ceramicznymi, szkłami SiO2-CaO-P2O5, szkłami SiO2, wieloskładnikowy-
w formie drobnych granulek do zastosowania w wewnątrzkostnych ubyt- ,
mi szkłami bioaktywnymi i syntetycznym hydroksyapatytem wykazują,
kach przyzębnych.
że wszystkie one wytwarzają mocne wiązanie z kością. Większość z nich
Stahl i wsp. (1990) stosowali ten materiał u pięciu pacjentów z zaawan-
charakteryzuje się jednak wytrzymałością na zginanie, odginaniem do zła-
sowanym zapaleniem przyzębia i wypełnili 11 ubytków wewnątrzkost-
mania i odpornością na kruche pękanie mniejszą niż kość. Poza tym moduł
nych. Były one opracowane chirurgicznie i zaimplantowane polimerem
sprężystości wzdłużnej mocniejszych i odporniejszych szkieł bioaktyw-
HTR, zmiany chorobowe były obserwowane przez 4–26 tygodni. Po tym
nych jest większy niż warstwy korowej kości i kości gąbczastej. Mogłoby
czasie zęby i bloki tkanki zostały usunięte do badania histologicznego. Ob-
to prowadzić do nadmiernego naprężenia działającego na kość i powodo-
serwacje kliniczne wykazały redukcję głębokości sondowania dzięki rece-
wać pęknięcie kości dystalnie i proksymalnie do wszczepu. Z tego powodu
sji dziąsła i wzrost poziomu przyczepu łącznotkankowego. U pacjentów
ich zastosowanie przy implantach powodujących naprężenie jest ograni-
nie stwierdzono w tym czasie niekorzystnych symptomów i oznak. Ba-
czone. Używane są zwykle do pokrywania implantów metalowych w ob-
dania histologiczne wykazały, że przeszczepy otaczane są otoczką tkanki
szarach niepowodujących naprężenia bądź obszarach poddanych działaniu
łącznej i na powierzchni niektórych zaimplantowanych cząstek obecne są
sił odkształcających, takich jak kręgi.
pewne ograniczone złogi kostne. W przypadku 11 zmian chorobowych za-
Używane były także do leczenia przyzębnych ubytków wewnątrzkost-
obserwowano zróżnicowane reakcje, różniły się one zarówno między pa-
nych (Wilson i Low 1992), głównie ze względu na ich dużą bioaktywność
cjentami, jak i różnymi miejscami u tego samego pacjenta. W przypadku
(zob. dalej).
siedmiu miejsc wykryto długi przyczep nabłonkowy pomiędzy powierzch-
Teoria bioaktywności. Bioaktywność tych materiałów jest klasyfikowana
za pomocą wskaźnika bioaktywności, który zależy od stopnia stymulacji
kości przez te materiały. Wskaźnik ten zdefiniowany jest jako odwrotność
czasu potrzebnego na 50% powiązanie powierzchni implantu z kością.
Większe różnice w stopniu wiązania kości do bioaktywnych implantów
wskazują, że pojawiać się mogą różnego rodzaju czynniki biochemiczne,
A B gdy tkanka implantu łączy się z różnymi materiałami. Wysoce bioaktywne
cząstki szkła wykazują zarówno osteoprodukcję, jak i osteokondukcję, na-
tomiast cząstki o niższej aktywności jedynie osteokondukcję (Hench 1994;
Henchi Wilson 1995; Hench i West 1996). Osteoprodukcja została zdefi-
niowana jako proces, w którym bioaktywna powierzchnia jest kolonizo-
wana przez kościotwórcze komórki macierzyste z sąsiedniej kości, a os-
C
teokondukcja odnosi się do właściwości bioaktywnej powierzchni, która
ułatwia wzrost kości.
Ryc. 20.4 Trzy radiogramy pokazujące uzębienie 50-letniego mężczyzny. (A) Ubytki kości mię- Wilson i wsp. (1994) porównali skuteczność wysoce bioaktywnego
dzy /45 spowodowane ropniem przyzębnym. (B) Radiogram pozabiegowy po umieszczeniu szkła, 45S5 Bioglass®, z autogeniczną kością w augmentacji psich żeber.
przeszczepu hydroksyapatytowego (Periograft®). (C) Radiogram rok po zabiegu ukazujący częś-
ciowo wchłonięty przeszczep.
Stwierdzili oni, że 45S5 Bioglass® powodował formację kości w więk-
 20. POSTĘPOWANIE Z UBYTKAMI KOŚCI I UBYTKAMI MIĘDZYKORZENIOWYMI
szym stopniu niż kość autogenna. Wykazali oni również, że równe mie-
szaniny Bioglass® i kości autogennej były nawet bardziej skuteczne i po
6 tygodniach powodowały dwa razy większe formowanie się nowej kości
niż w przypadku samej kości autogennej.
Oonishi i wsp. (1994) w badaniach na piszczelach królików wykazali,
że cząstki 45S5 Bioglass® spowodowały wiele razy szybsze tworzenie się
nowych kości w porównaniu z cząstkami hydroksyapatytu.
Ta sama grupa naukowców (Oonishi i wsp. 1997) porównała cząstki
Bioglass® i hydroksyapatytu jako zamienniki przeszczepu kostnego. Ot-
wory o średnicy 6 mm zostały wywiercone bilateralnie w kłykciach udo-
wych dojrzałych królików i po zatrzymaniu krwawienia zostały wypełnio-
ne bądź cząstkami Bioglass®, bądź hydroksyapatytem, jednym materiałem
z każdej strony, zapewniając ich kontrolę. Zwierzęta zostały były uśmier-
cane po 1, 2, 3, 6, 12 tygodniach i analizowane obszary zostały poddane
badaniu histologicznemu. Po 1 tygodniu, nowa kość obecna była na po-
wierzchni cząstek Bioglass® do środka ubytku i do 2 tygodnia wszystkie
cząstki były pokryte, a cząstki na brzegu połączone były kością gąbcza-
stą. W 3 tygodniu wszystkie cząstki były połączone cienkimi mostkami
kostnymi, a w 6 tygodniu wszystkie były obudowane nową kością. Po 12
tygodniach powierzchnia bogata w wapń i fosforany rozszerzyła się na
pozostałe obszary cząstek. Tworzenie się kości było dużo wolniejsze przy
cząstkach hydroksyapatytu. Pełna odbudowa kości w przypadku Bioglass®
została ukończona w ciągu 2 tygodni, zaś podobną odpowiedź w przypad-
ku hydroksyapatytu uzyskano po 12 tygodniach. Cząstki Bioglass® zostały
zużyte w tym procesie i dlatego można było uniknąć problemów związa-
nych z wytwarzaniem kompozytu kości i materiał biologiczny został omi-
nięty w całkowicie zregenerowanej kości.
Badania in vivo wykazały, że istnieją prawdopodobnie 2 klasy materia-
łów bioaktywnych znane jako klasa A i B. Bioaktywność klasy A prowa-
dzi do osteokondukcji. Uważa się, że osteoprodukcja pojawia się (Hench
1994), gdy materiał przy łączeniu się powoduje odpowiedź zarówno we-
wnątrzkomórkową, jak i pozakomórkową. Osteokondukcja pojawia się,
gdy materiał przy łączeniu się prowadzi jedynie do odpowiedzi pozako-
mórkowej.
Wszystkie materiały bioaktywne klasy A uwalniają rozpuszczalny krzem
w formie kwasu krzemowego. Stężenie krzemu w roztworze wzrasta aż do
osiągnięcia granicy rozpuszczalności, która jest zależna od pH i względ-
nej koncentracji innych związków chemicznych, mogących prowadzić do
tworzenia się złożonych faz krzemianowych. Związki klasy A uwalnia-
ją krzem za pomocą wymiany jonowej i rozpuszczania sieci, natomiast
materiały klasy B charakteryzują się niską bądź zerową wymianą jonową
i uwalniają albo bardzo małe, albo zerowe ilości krzemu.
Wykazano najpierw (Carlisle 1986; Schwartz i Milne 1972), że uwol-
niony krzem jest chemicznie związany z kompleksami glikozaminogli-
kan–białko, które otaczają kolagen i elastyczne włókienka i pokrywają po-
wierzchnię komórek.
Badania przeprowadzone przez Keetinga i wsp. (1992) na ludzkich ko-
mórkach osteoblastopodobnych wykazały, że rozpuszczalny krzem jest sil-
nym mitogenem dla tych komórek. Wykazano trzykrotny wzrost stopnia
aktywności mitotycznej tych komórek i zwiększone uwalnianie kwaśnej
fosfatazy i osteokalcyny z tych komórek. Autorzy odkryli, że indukcja ge-
netycznie kontrolowanych wewnątrzkomórkowych czynników autowy-
dzielniczych wydaje się odpowiedzialna za tę odpowiedź i zaobserwo-
wali, że wzrasta poziom mRNA do transformującego czynnika wzrostu
beta (TGF-β), który jest silnym mitogenem dla komórek kościotwórczych.
Rozpuszczalny krzem zwiększa uwalnianie ukrytego TGF-β do środowi-
ska w ciągu 6 godzin stymulacji.
Vrouwenvelder i wsp. (1993) wyhodowali ludzkie komórki analogiczne
do osteoblastów na powierzchni 45S5 Bioglass® i materiałów klasy B (hy-
droksyapatyt). Odkryli oni, że do 6 dni wystąpiło zwiększone uwalnianie
kwaśnej fosfatazy z komórek na 45S5 Bioglass® i w ciągu 8 dni uwalniana
ilość uległa podwojeniu. Zawartość DNA w komórkach na tym materiale
315
była także zwiększona. Zmiany te nie były obserwowane w komórkach
wyhodowanych na hydroksyapatycie.
Zaproponowano (Hench 1994; Hench i West 1996), że bioaktywne szkła
klasy A wywołują efekt wewnątrzkomórkowy przez uwalnianie krzemu
oraz efekt pozakomórkowy przez absorpcję chemiczną czynników promu-
jących wzrost kości, takich jak TGF-β, do swej powierzchni. Wykazano,
że rozpuszczalny krzem także przyspiesza wytrącanie amorficznej fazy fo-
sforanu wapnia z roztworu. Faza ta formuje się w obrębie porów warstwy
żelu silikonowego, gdzie porowatość i silanole zapewniają mechanizm he-
terogenicznego zarodkowania do krystalizacji hydroksywęglanu-apatytu.
Krystaliczna warstwa hydroksywęglanu–apatytu rozwija się więc w ciągu
kilku godzin na materiałach klasy A, natomist zajmuje to wiele dni lub na-
wet tygodni w przypadku materiałów klasy B. Ujemnie naładowany żel
silikonowy i uszkodzone kryształy hydroksywęglanu–apatytu zapewnia-
ją miejsca do chemisorpcji TGF-β i innych czynników wzrostu uwolnio-
nych z namnażających się komórek kościotwórczych. Uważa się więc, że
pochłonięte czynniki wzrostu przyspieszają różnicowanie i mitozę komó-
rek macierzystych, które migrują do powierzchni z przyległych przestrze-
ni szpiku kości. Może to więc powodować autokatalityczny wzrost kości
i innych tkanek.
Badania nad wykorzystaniem bioaktywnych materiałów szklanych w le-
czeniu przyzębnych ubytków wewnątrzkostnych. Wilson i Low (1992)
porównali zastosowanie cząstek 45S5 Bioglass® z dostępnym komercyjnie
hydroksyapatytem (Periograf® i Alveolagraf®) oraz fosforanem trójwap-
niowym (Synthagraft® i Augmen®). Preparowane wewnątrzkostne ubytki
przyzębne stworzono chirurgicznie w kości wyrostka zębodołowego
u sześciu dorosłych koczkodanów. W celu stworzenia patologicznej zmiany
chorobowej, powierzchnia korzenia przyległego zęba została wygładzona.
Przygotowano osiemnaście takich miejsc i 12 z nich wypełniono cząstkami
Bioglass®, dwa hydroksyapatytem, dwa fosforanem trójwapniowym,
a pozostałe dwa pozostawiono niewypełnione. Zwierzęta uśmiercano po
4 tygodniach (1), 4 miesiącach (2), 6 miesiącach (2) i 9 miesiącach (1).
Kość zębodołowa i związana tkanka miękka zostały usunięte i zbadane
mikroskopowo ze szczególnym uwzględnieniem powierzchni ząb/ubytek
oraz położenia i długości przyczepu nabłonkowego. Szukano poszcze-
gólnych histologicznych dowodów regeneracji wszystkich elementów
przyzębia: kości, cementu i wrastających włókien przyzębnych.
Hydroksyapatyt spowodował jedynie częściową odbudowę kości przez
osteokondukcję ponad cząstkami w ciągu 9 miesięcy. Wytworzył się dłu-
gi przyczep nabłonkowy i nie zaobserwowano nowego połączenia. Fosfo-
ran trójwapniowy był bardzo reaktywny podczas badań i zaobserwowano
znaczącą produkcję kości oraz w niektórych miejscach resorpcję korze-
nia i ankylozę. Powierzchniowa warstwa cementu korzeniowego wyście-
liła ubytek stosunkowo szybko, lecz błędnie nie pozwoliła na regenerację
zwykłej ozębnej i utworzył sie długi przyczep nabłonkowy. Zastosowanie
cząstek Bioglass® pozwoliło jednakże na regenerację normalnego przyzę-
bia. Natychmiast po implantacji, fibroblasty odłożyły kolagen ponad po-
ziomem materiału i kolagen ten wydawał się przyłączyć do cząstek po-
wierzchniowych, unieruchomiając je w tkance miękkiej i odbudowując
poprzeczne połączenia przyzębia. Wydaje się, że zapobiegło to wzrosto-
wi w dół nabłonka, pojawiającego się w punkcie, w którym spotykają się
przylegające włókna kolagenowe leżące nad odnawiającą się kością. Poni-
żej tej warstwy cząstki spowodowały gwałtowne wytwarzanie kości i kost-
niwa i w ciągu 9 miesięcy widzialne były w obrębie odbudowującej się
kości i cementu. Zwykłe więzadła przyzębne zaobserwowano między tymi
tkankami.
Fetner i wsp. (1994) porównali stopień regeneracji przyzębia w chi-
rurgicznie stworzonych ubytkach kości u sześciu koczkodanów, stosując
45S5 Bioglass® (PerioGlas® i Fluoride PerioGlas®), fosforan trójwapnio-
wy (Synthagraft® lub Augmen®) i hydroksyapatyt (Alveolagraf®). Każde
zwierzę miało łącznie 18 miejsc, z których wypreparowano 4-mm ubytki
 316 20. POSTĘPOWANIE Z UBYTKAMI KOŚCI I UBYTKAMI MIĘDZYKORZENIOWYMI
kostne, większość z nich była dwuścienna, niektóre były trzyściennymi
ubytkami podniebiennymi i językowymi. Przyległe powierzchnie korzenia
były wygładzone i usunięto istniejące więzadła przyzębne oraz kostniwo.
Dwanaście miejsc wypełniono cząstkami Perioglas®, dwa hydroksyapaty-
tem i fosforanem trójwapniowym, a dwa pozostawiono niewypełnione jako
kontrolne. Analizy histologiczne przeprowadzono po 1, 4 i 6 miesiącach.
Pod względem histologicznym miejsca wypełnione za pomocą Perioglas®
wykazały większą regenerację kości i kostniwa w porównaniu z innymi
materiałami ze statystycznie wyższym odsetkiem zarówno nowego kostni-
wa, jak i kości. Perioglas® był także dużo bardziej skuteczny w opóźnianiu
wzrostu nabłonka w dół niż inne materiały i to mógł być jeden z powodów
jego wyższości nad nimi.
Właściwości cząstek Bioglass®, które okazały się mieć udział w uzy-
skaniu tych korzystnych wyników, to po pierwsze zwiększona w porów-
naniu z innymi materiałami prędkość reakcji in vivo, którą materiał ten
zawdzięcza uwalnianiu krzemu (zob. wyżej). Po drugie, wydaje się on
wiązać kolagen tkanki łącznej. Z powodu wysokiej bioaktywności war-
stwy reakcyjne wydają się formować w ciągu minut od implantacji i ko-
mórki kościotwórcze uwolnione w wyniku zabiegu chirurgicznego mogą
gwałtownie zasiedlać cząstki. Proces ten powoduje suplementację kości,
która rośnie dzięki osteokondukcji z zębodołu i owe dwa procesy razem
określane są mianem osteoprodukcji (Wilson i wsp. 1987). Powoduje to
bardziej gwałtowne wypełnianie ubytków niż w przypadku mniej aktyw-
nych materiałów, jak hydroksyapatyt. Może to wynikać także z szybszej
akumulacji białek morfogenetycznych kości i innych czynników wzrostu
na powierzchni bioaktywnych cząstek (Watanabe i wsp. 1990). Zapobiega-
nie wzrostowi w dół nabłonka jest prawdopodobnie wynikiem gwałtowne-
go tworzenia kolagenu ponad powierzchnią koronową zaimplantowanych
cząstek i może być wyjaśnione bezpośrednim wpływem hamującym na
nabłonek bądź gwałtownym rozwinięciem i przyczepieniem włókien kola-
genowych poniżej przesuwającego się nabłonka.
Cząstki bioszkła były także stosowane do stymulowania tworzenia się
kości w zębodołach poekstrakcyjnych i tym samym utrzymywania wyso-
kości wyrostka zębodołowego (Hench i wsp. 1991; Wilson i wsp. 1993;
Hench i Wilson 1995).
ŚRODKI POBUDZAJĄCE TWORZENIE CEMENTU
Pochodna matrycy szkliwa (Emdogain®)
Zasugerowano zastosowanie pochodnych matrycy szkliwa (EMD – ena-
mel matrix derivatives) do regeneracji przyzębia, gdyż uważa się, że
proces ten może naśladować sposób, w jaki te materiały zachowują się
w przypadku normalnego rozwoju zęba. Badania w tym zakresie z ostat-
nich 20 lat wskazują, że związane ze szkliwem białka biorą udział w for-
mowaniu cementu.
Początkowe tworzenie się cementu i tworzenie korzenia są ze sobą bli-
sko związane. Uważano wcześniej, że pochewka nabłonkowa Hertwiga
(HERS – Hertwig’s epithelial root sheath) wzbudzała komórki mezenchy-
my brodawki zębiny do tworzenia płaszczowej prezębiny przed jej dezin-
tegracją prowadzącą do odsłaniania komórek mezenchymy mieszka zę-
bowego do nowo utworzonej zębiny. Sądzono, że indukuje to tworzenie
się cementu (Bosshardt i Schroeder 1996). Wykazano jednak obecnie,
że odsłonięcie komórek pęcherzykowych na plastry zębiny korzenia nie
zapewnia wystarczającego bodźca do różnicowania się komórek cemen-
totwórczych (Thomas i Kollar 1989). HERS jest wierzchołkowym prze-
dłużeniem narządu zębowego i wewnętrzna warstwa pochewki jest
przedłużeniem warstwy szkliwotwórczej narządu zębowego, co prowadzi
do sugestii, że białka powiązane ze szkliwem z nabłonkowej pochewki ko-
rzenia biorą udział w tworzeniu komórkowego kostniwa (Stavkin 1976).
Białka matrycy szkliwa zaobserwowane były po raz pierwszy na po-
wierzchni korzeniopodobnej zębów siecznych królika (Schonfeld i Slavkin
1977) i ich rola została poparta odkryciem, że komórki HERS rozwijają-
cych się zębów trzonowych u szczurów zawierały organelle wskazujące na
aktywność wydzielniczą (Owens 1978, 1979).
Kolejnych dowodów dostarczyły elektronowa mikroskopia skaningowa
oraz badania audioradiograficzne przeprowadzone na rozwijających się
zębach siecznych małpy (Lindskog 1982a, b; Lindskog i Hammarström
1982). Badania wykazały, że warstwa wewnętrzna nabłonkowej pochew-
ki korzenia ma stadium wydzielnicze, a materiał przypominający szkliwo
tworzył się na powierzchni korzenia przed formacją kostniwa bądź jako
początkowy etap tego procesu. Wykazano także, iż kostniwo komórkowe
zawiera białka, które są immunologicznie powiązane z białkami obecnymi
w matrycy szkliwa (Stavkin i wsp. 1989a, b).
Powiązanie między tworzeniem się szkliwa i kostniwa jest także po-
parte tym, że kostniwo korony zęba jest normalną strukturą na powierzch-
ni szkliwa różnych gryzoni i zwierząt roślinożernych, jak słonie, owce,
krowy, króliki czy świnki morskie (Ainamo 1970). Wydaje się, że tworze-
nie się cementu korony zęba jest inicjowane przez odsłonięcie komórek
mieszka zębowego na rozwijające się szkliwo.
Główne białka matrycy szkliwa znane są jako amelogeniny i stanowią
one ok. 90% szkliwa (Brookes i wsp. 1995). Białka nieaktywne znane ja-
ko amelogeniny istniejące w kilku różnych rozmiarach tworzących razem
skupiska. Są one w znacznym stopniu hydrofobowe i odgrywają główną
rolę w formacji kryształów. Inne białka matrycy szkliwa zostały niedawno
zidentyfikowane przy klonowaniu i sekwencjonowaniu DNA, określane są
one mianem ameoblastyny (Krebsbach i wsp. 1996) oraz ameliny (Cerny
i wsp. 1996).
Badania immunohistochemiczne (Thomas i wsp. 1986) oraz badania
dotyczące krzyżowania in situ (Luo i wsp. 1991) na zębach trzonowych
rozwijających się szczurów wskazują, że białka szkliwa objawiające się
podczas tworzenia korzenia nie są takie same jak amelogenina. Wykazano
także dzięki krzyżowaniu in situ, że amelina jest wyrażana przez komórki
HER w przypadku zębów trzonowych szczurów podczas formowania się
korzenia (Fong i wsp. 1996).
W ostatnim jednak czasie przeprowadzono badania dotyczące roli białek
szkliwa w tworzeniu się cementu. Wykazano za pomocą immunocytoche-
mii, że dominujący składnik matrycy szkliwa, amelogeninia, ulega ekspre-
sji na wierzchołku tworzącego się korzenia w zębach ludzkich i jest także
obecna w warstwie ziarnistej Tomesa takich zębów (Hammarström i wsp.
1997). Badania te, przeprowadzone na szczurach, wykazały, że komórki
mezenchymy mieszka zębowego wyrażone były w matrycy szkliwa nie-
komórkowej tkanki twardej przypominającej blisko kostniwo komórkowe,
które uformowane zostało na powierzchni szkliwa. Wykazano także, że za-
stosowanie świńskiej matrycy szkliwa w wypreparowanych doświadczal-
nych jamach korzenia zęba siecznego małpy powodowało tworzenie się
bezkomórkowego kostniwa, które było dobrze połączone z zębiną. Korze-
nie kontrolne u tych małp, które zostały rzekomo zoperowane i niepotrak-
towane matrycą szkliwa, tworzyły komórkową, słabo przyczepioną tkankę
twardą.
Zdolność białek matrycy szkliwa do indukowania tworzenia się kost-
niwa i regeneracji przyzębia była badana po raz pierwszy na przykładzie
dehiscencji policzkowej u małp (Hammarström i wsp. 1997). Zostały od-
warstwione płaty śluzówkowo-okostnowe od strony policzka od kłów do
pierwszego zęba trzonowego po każdej stronie szczęki i następnie usunięto
blaszkę policzkową kości, odsłonięte więzadło przyzębne oraz kostniwo.
Odsłonięte korzenie były następnie kondycjonowane kwasem cytrynowym
i przepłukane solą. Zastosowane zostały różne preparaty matrycy szkliwa
świni z podłożem i bez podłoża przed repozycją płatów i zaszyciem.
Po 8 tygodniach oceniono gojenie się za pomocą mikroskopii świetlnej
i pomiarów morfometrycznych. Zaobserwowano, że zastosowanie homo-
genizowanej matrycy szkliwa lub kwasowego ekstraktu szkliwa zawiera-
jącego hydrofobowe białka o niskiej masie atomowej, amalogeniny, spo-
wodowało niemal całkowitą regenerację komórkowego kostniwa mocno
 20. POSTĘPOWANIE Z UBYTKAMI KOŚCI I UBYTKAMI MIĘDZYKORZENIOWYMI
połączonego z zębiną i z włóknami kolagenowymi rozciągającymi się po-
nad nowo utworzoną kość zębodołową, tj. całkowitą regenerację ozębnej.
Dla kontrastu, zastosowanie frakcji uzyskanych przez neutralną ekstrakcję
EDTA, zawierających kwasowe białka matrycy szkliwa o wysokiej masie
atomowej spowodowało wytworzenie bardzo niewielkiej ilości kostniwa
i niemal wcale nowej kości. Ten brak regeneracji obserwowany był tak-
że u zwierząt kontrolnych, u których nie zastosowano substancji testowej
przed repozycją płatów na właściwym miejscu. Wypróbowano trzy sub-
stancje, w których były zawieszane białka matrycy szkliwa, alginian gli-
kolu propylenowego (PGA), hydroksyetyloceluloza oraz dekstran, i wyka-
zano, że jedynie PGA w połączeniu z frakcją amelogeninową powodował
istotną regenerację przyzębia.
Ocenie histologicznej poddano regeneracyjny efekt EMD na ubytki we-
wnątrzkostne wytworzone eksperymentalnie w żuchwie pawianów (Co-
chran i wsp. 2003). Ubytki wielkości 1–6 mm wykonano wokół trzech
zębów w żuchwie u każdego zwierzęcia i kieszonki zostały wytworzone
z wykorzystaniem ligatur. Ubytki leczono bądź EMD, bądź placebo. EMD
stymulował znaczącą regenerację przyzębia. Wysokość nowego kostniwa
wynosiła 45%, a wysokość nowej kości wynosiła 30% więcej w miejscach
z EMD w porównaniu z kontrolnymi. Co więcej, badania histologiczne
miejsc, w których zastosowano EMD wykazały nowe kostniwo i kość
z wystającymi włóknami kolagenowymi oraz normalną przestrzenią wię-
zadła przyzębnego.
Viswanathan i wsp. (2003) badali wpływ amelogeniny na unieśmiertel-
nione mysie komórki cementotwórcze w hodowli. Odkryli, że niska dawka
nieznacznie zwiększała, zaś większe dawki znacząco redukowały ekspre-
sję sialoprotein kości. Pokazuje to, że produkty komórek nabłonkowych
mogą regulować aktywność komórek mezenchymalnych i mogą działać
jako cząstki sygnalizujące w regeneracji przyzębia.
Kostniwo i kość są tkankami bardzo podobnymi i nie jest zaskakujące,
że EMD ma wpływ także na komórki kostne. Wykazano w związku z tym
(Yoneda i wsp. 2003), że EMD stymuluje mysie komórki kościotwórcze
(komórki KUSAI Al) do proliferacji i zwiększa aktywność w nich kwaś-
nej fosfatazy. Stymuluje także fenotyp osteoblastyczny w tych komórkach
i ekspresję kolagenu typu 1, osteopontyny, osteokalcyny i TGF-β. Komór-
ki te wydzielają także MMP. W tych samych badaniach zaobserwowano,
że EMD stymuluje formowanie się nowej kości w przypadku ubytków
w czaszce szczurów. Suzuki i wsp. (2005) wykazali także, że żel EMD
zawiera zarówno TGF-β, jak i przypominające BMP czynniki wzrosto-
we, które biorą udział w indukowaniu biomineralizacji podczas regenera-
cji przyzębia.
W badaniach dotyczących działania EMD na aktywność komórek koś-
ciotwórczych (Mizutani i wsp. 2003) zastosowano oznaczenie RT-PCR
i test ELISA na próbkach wyhodowanych ludzkich komórek kościotwór-
czych (SaM-I) w hodowli, w której zastosowano potraktowanej EMD.
EMD stymulował proliferację osteoblastów i ekspresję czynnika wzro-
stu fibroblastu-2. Zwiększał także ekspresję cyklooksygenazy-2 (COX-2)
oraz zmniejszał ekspresję metaloproteinazy-I (MMP) macierzy. Wpływ na
ekspresję FGF-2 i MMP-I został anulowany za pomocą inhibitora COX-2.
Spadkowi MMP-I mRNA spowodowanemu przez EMD można zapobiec
stosując antysensowy oligonukleotyd dla FGF-2. Wskazuje to, że aktywa-
cja FGF-2 może stanowić fundament działania EMD na komórki kościo-
twórcze. W późniejszych badaniach Hägewald i wsp. (2004) analizowali
wpływ pochodnych matrycy szkliwa na proliferację, syntezę białka i mi-
neralizację w pierwotnych mysich komórkach kościotwórczych ze skle-
pienia czaszki myszy. Zaobserwowano, że zastosowanie EMD zwiększa
aktywność metaboliczną komórek i inkorporację 5-bromo-2-dezoksyury-
dyny w komórkach kościotwórczych. W hodowlach organoidalnych ak-
tywność kwaśnej fosfatazy i akumulacja wapnia były zwiększone dzięki
zastosowaniu EMD, czego nie zaobserwowano w przypadku inkorporacji
[3H]-proliny. Morfologicznie zaobserwowano zwiększone odkładanie się
zmineralizowanych bryłek. Zastosowanie EMD powodowało więc zwięk-
317
szenie aktywności komórkowej pierwotnych komórek kościotwórczych,
co może wspierać jego rolę w regeneracji wewnątrzkostnych ubytków
przyzębowych.
W innych badaniach (Keila i wsp. 2004) przeanalizowano wpływ in vi-
tro EMD na szczurze zębowe komórki szpiku i fibroblasty dziąsłowe. Za-
obserwowano, że EMD (25 μg/ml) powodował zwiększenie wydajności
kościotwórczej szpiku kości, co dowiedziono dzięki 3-krotnemu wzrosto-
wi liczby komórek zębowych szpiku kości i 2-krotnemu wzrostowi ak-
tywności kwaśnej fosfatazy, oraz tworzeniu się zmineralizowanych bryłek.
Obecność EMD w początkowych stadiach (pierwsze 48 godzin) hodowli
była decydująca do uzyskania takiego efektu. Dla kontrastu, EMD nie in-
dukuje rozwoju kościotwórczego fibroblastów dziąsłowych, lecz zwiększa
ich liczbę do 2 razy i ilość substancji międzykomórkowej, jaką wytwarza-
ją. Wyniki te można wyjaśnić promującym wpływem EMD odpowiednio
na formowanie się kości i regenerację tkanki łącznej.
Działanie EMD na komórki kościotwórcze nie jest do końca zrozumiałe,
lecz Carinci i wsp. (2006) podjęli próbę znalezienia odpowiedzi na to pyta-
nie, stosując technikę mikromacierzy do identyfikacji genów, które w róż-
ny sposób są regulowane w komórkach kościotwórczych wystawionych na
białka matrycy szkliwa. Zidentyfikowali oni kilka genów uregulowanych
w górę i w dół w linii komórek przypominających osteoblasty (MG-63)
wyhodowanych z białkami matrycy szkliwa. Różnie wyrażone geny obej-
mowały szeroki zakres czynności funkcjonalnych, takich jak sygnalizacja,
transdukcja, transkrypcja, translacja, regulacja cyklu komórkowego, pro-
liferacja i apoptoza, aktywacja systemu odpornościowego, transport pę-
cherzykowy i aktywność lizosomową, cytoszkielet, adhezję komórek i wy-
twarzanie substancji pozakomórkowej. Praca ta może przyczynić się do
zrozumienia mechanizmów cząsteczkowych regeneracji kości i posłużyć
za model do porównywania innych materiałów wykazujących podobny
skutek kliniczny.
Palioto i wsp. (2004) zbadali wpływ EMD, insulinopodobnego czyn-
nika wzrostu-I (IGF-I) i kombinacji tych dwóch czynników na prolifera-
cję, adhezję, migrację i ekspresję kolagenu typu I w fibroblastach PDL.
IGF-I jest silnym modulatorem regeneracji przyzębia stymulującym pro-
liferację komórek, różnicowanie, syntezę kolagenu typu I i białek nie-
kolagenowych. Prędkość proliferacji fibroblastów została zmierzona za
pomocą automatycznego zliczania komórek i immunohistochemicznej
ekspresji antygenu jądrowego namnażających się komórek. Adhezję ko-
mórek przeanalizowano za pomocą oznaczenia kolorymetrycznego, a mi-
grację komórek w komorze Boydena. Ekspresję i wytwarzanie kolagenu
typu I określono odpowiednio za pomocą półilościowej odwróconej re-
akcji łańcuchowej transkryptazy-polimerazy i testu immunoenzymatycz-
nego. Proliferacja fibroblastów PDL była w znacznym stopniu stymulo-
wana przez EMD oraz EMD z IGF-I w sposób zależny od dawki i czasu.
EMD, IGF-I oraz kombinacja tych dwóch czynników nie miały wpływu
na migrację i adhezję komórek ani na ekspresję i wytwarzanie kolagenu
typu I.
Rincon i wsp. (2005) badali in vivo wpływ EMDE w trzech stężeniach
na proliferację, przyczep komórek i ekspresję mRNA dla dwóch zminerali-
zowanych białek związanych z tkankami (osteopontyny i sialoproteiny ko-
ści). Fibroblasty więzadła przyzębnego, nabłonkowe komórki Malasseza
(ERM), zębodołowe komórki kostne oraz fibroblasty dziąsłowe uzyskano
z więzadła przyzębnego świni, kości zębodołowej i dziąsła. Jak w przy-
padku innych komórek przyzębia, odpowiedź proliferacyjna ERM była
zwiększona dzięki EMD. Oznaczenia przyczepu wykazały istotny wzrost
dla ERM i fibroblastów dziąsłowych po zastosowaniu EMD we wszyst-
kich stężeniach. Badania te potwierdziły także, iż EMD stymulował eks-
presję mRNA osteopontyny przez ERM i zębodołowe komórki kostne oraz
dostarczyły dowodów, że EMD wzmacnia zdarzenia komórkowe związane
z proliferacją, przyczepem i ekspresją mRMA osteopontyny przez świń-
skie komórki przyzębia w sposób zgodny z jego rolą z terapii regeneracji
przyzębia.
 318 20. POSTĘPOWANIE Z UBYTKAMI KOŚCI I UBYTKAMI MIĘDZYKORZENIOWYMI
Rodrigues i wsp. (2007) ocenili wpływ pochodnej matrycy szkliwa
(EMD), transformującego czynnika wzrostu-β1 (TGF-β1) oraz kombinacji
tych dwóch czynników (EMD + TGF-β1) na fibroblasty więzadła przyzęb-
nego (PDL). Odkryli oni, że stosowanie EMD przez 4, 7 i 10 dni zwięk-
szyło proliferację komórek w sposób znaczący w porównaniu z ujemną
kontrolą. W 10 dniu EMD i EMD + TGF-β1 wykazały wyższą prolifera-
cję komórek w porównaniu z TGF-β1. Adhezja komórek była znacznie
wyregulowana w górę przez TGF-β1 w porównaniu z EMD oraz EMD +
TGF-β1 (p < 0,01). EMD wzmacniał gojenie się ran komórek PDL in vitro
w porównaniu z innymi próbami. Całkowita synteza białek była znaczą-
co zwiększona w komórkach PDL wyhodowanych z EMD w porównaniu
z komórkami PDL, w których przypadku zastosowano TGF-β1 lub EMD +
TGF-β1. EMD indukował aktywność ALP w fibroblastach PDL, co powią-
zane było ze wzrostem bryłek kościopodobnych. Dlatego też obserwacje
te wspierają hipotezę, że EMD i TGF-β1 mogą odgrywać ważną rolę w re-
generacji przyzębia. EMD indukował proliferację i migrację fibroblastów
PDL, całkowitą syntezę białek, aktywność ALP oraz mineralizację, nato-
miast TGF-β1 zwiększał adhezję komórkową. Kombinacja tych dwóch
czynników nie spowodowała jednak pozytywnych zmian w zachowaniu
się fibroblastów PDL.
Wpływ formy użytkowej PGA białek matrycy szkliwa na kinetykę ko-
mórki i kolonizację przeanalizowano, stosując techniki hodowli komór-
kowych u szczurów, świń i małp (Gestrelius i wsp. 1997a). Wykazano, że
pochodne matrycy szkliwa (EMD) mogą być rozpuszczone w PGA w pH
kwaśnym, co prowadzi do powstania wysoce lepkiego roztworu. W pH
neutralnym i temperaturze ciała lepkość spada i EMD się wytrąca. Wyka-
zano, że absorbuje się na hydroksyapatycie, kolagenie i korzeniach zębo-
wych po desorpcji. Stosując preparaty znakowane izotopowo u szczurów
i świń wykazano, że formuje nierozpuszczalne sferyczne kompleksy na
powierzchni zęba i pozostaje w niewykrywalnych ilościach w miejscu za-
stosowania przez dwa tygodnie. W badaniach na małpach wykazano także
za pomocą elektronowej mikroskopii skaningowej, że EMD w PGA pro-
mował repopulację powierzchni korzenia przez komórki fibroblastopodob-
ne podczas pierwszych tygodni po zastosowaniu. Poparte jest to dowodem,
że EMD może stymulować proliferację i migrację fibroblastów więzad-
ła przyzębnego in vitro w przypadku symulowanych ran (Rincon i wsp.
2003). Może być to jednym z powodów zjawiska, że rany chirurgiczne ma-
ją tendencję do szybszego gojenia się po zastosowaniu EMD. Jest to także
poparte tym, że EMD przejawia wpływ naczyniotwórczy zarówno in vitro,
jak i na mysich modelach gojenia się ran (Yuan i wsp. 2003).
Przeprowadzono dalsze badania dotyczące hodowli przyzębnych komó-
rek więzadłowych i EMD (Gestrelius i wsp. 1997b). Prześledzono w nich
wpływ EMD na migrację, przyczep, proliferację, aktywność biosyntetycz-
ną, tworzenie się kryształków mineralnych z tych komórek i ich zdolność
do absorbowania szerokiej gamy polipeptydowych czynników wzrostu
i cytokin. W kulturach EMD formował agregaty białkowe, które wydawa-
ły się zapewniać idealne warunki do interakcji komórka–macierz. W tych
warunkach EMD zwiększał proliferację komórek więzadła przyzębnego
(PDL), lecz nie komórek nabłonkowych, zwiększał wytwarzanie białek
i kolagenu przez komórki PDL i promował tworzenie kryształków mine-
ralnych przez te komórki. Wydaje się jednak, że nie miał wpływu na mi-
grację, przyczep i rozprzestrzenianie się tych komórek, nie absorbowały
one także żadnego z testowanych czynników wzrostu czy cytokin.
Dokładne zdarzenia cząsteczkowe biorące udział w modulacji przez
EMD gojenia się ran przyzębia nie są w pełni zrozumiałe. W związku
z tym grupa badaczy (Parkar i Tonetti 2004) zastosowała technologię mi-
kromacierzy cDNA w celu zbadania zmian w ekspresji genów w komór-
kach więzadła przyzębnego (PDL) in vitro. Odkryli oni selektywny wpływ
EMD na aktywność 268 cytokin, czynnika wzrostu i genów receptorowych
w PDL. Komórki PDL zostały wyhodowane w obecności i bez EMD przez
4 dni. RNA zostało wyekstrahowane i zastosowane w celu oznakowania
próbek cDNA. Próbki te były poddane hybrydyzacji do oznaczenia cDNA
obejmującego 268 genów i wystawione na działanie błony rentgenowskiej.
Uzyskano i przeanalizowano autoradiogramy. Stwierdzono, że 46% (125
z 268) badanych genów wykazywało ekspresję w komórkach PDL. Ze
125 genów, 38 wykazywało zróżnicowaną ekspresję przez komórki PDL,
które wyhodowane były w obecności EMD. Spośród 38, 12 genów okaza-
ło się wyregulowanych w dół, były to w większości geny zapalne, nato-
miast gdy 26 genów wykazywało regulację w górę, większość z nich kodo-
wała czynniki wzrostu i receptory czynników wzrostu. Badania wykazały,
że EMD reguluje w dół ekspresję genów biorących udział we wczesnych
fazach zapalnych gojenia się rany, jednocześnie regulując w górę geny ko-
dujące wzrost i promujące regenerację cząstki, co może częściowo wyjaś-
niać wyraźną skuteczność zastosowania EMD w regeneracji przyzębia.
Zdolność EMD do wywoływania regeneracji przyzębia na modelu de-
hiscencji policzkowej przetestowana została także na ludzkich ubytkach
eksperymentalnych (Heijl 1997). Ubytek został wytworzony u ochotni-
ków na dolnym zębie siecznym, który został usunięty do ortodontyczne-
go leczenia stłoczenia zębów siecznych. Ubytek na tym zębie wykonano
w podobny sposób jak opisano wyżej w przypadku modeli małpy powyżej.
EMD zastosowano na przystosowanej powierzchni, płaty zostały zrepo-
nowane i zszyte. Po 4 miesiącach ząb doświadczalny razem z otaczający-
mi go tkanką twardą i miękką został chirurgicznie usunięty do oceny hi-
stologicznej. Zaobserwowano formowanie się nowego bezkomórkowego
zewnętrznego kostniwa włóknistego, które było ściśle połączone z leżącą
poniżej zębiną. Obecne było także nowe więzadło przyzębne ze wstawio-
nymi i funkcjonalnie zorientowanymi włóknami kolagenowymi i związa-
ną kością zębodołową. Nowe kostniwo pokrywało 73% pierwotnego ubyt-
ku i nowa kość pokrywała 65% przedchirurgicznej wysokości kości.
Kliniczne bezpieczeństwo komercyjnie opracowanego produktu PGA-
-EMD (Emdogain®) przetestowane zostało w otwartych badaniach kontro-
lowanych zaprojektowanych w 10 szwedzkich klinikach specjalistycznych
na 107 pacjentach, którym zaaplikowano ten produkt (Zetterström i wsp.
1997). Na większości pacjentach przeprowadzono dwie procedury chirur-
giczne. Dodatkowo, grupa kontrolna składająca się z 33 pacjentów przeszła
zabieg chirurgiczny bez aplikacji Emdogain® w jednym porównywalnym
miejscu. Próbki surowicy zostały pobrane od pacjentów biorących udział
w teście do analizy na zawartość poziomu całkowitych i specyficznych
przeciwciał IgO oraz IgE. Żadna z prób, nawet od pacjentów podatnych
na alergie, nie wykazała odchyleń od zakresu podstawowego w poziomie
przeciwciał, co wskazuje, że potencjał immunogeniczny Emdogain® jest
bardzo niski przy zastosowanym sposobie aplikacji. Porównania pacjen-
tów doświadczalnych i kontrolnych wskazały tę samą częstotliwość zda-
rzeń pooperacyjnych. Około połowa pacjentów została poddana ponownej
ocenie po upływie 3 lat. Zaobserwowano znaczącą różnicę pomiędzy wy-
nikami testowymi i kontrolnymi po 8 miesiącach od zabiegu i różnice te
zwiększały się nadal w ciągu 3 lat po operacji. Zaobserwowano 2,5–3-mm
wzrost klinicznego przyczepu i poziomu kości, co oceniono klinicznie i ra-
diograficznie u testowanych pacjentów.
W histometrycznych badaniach na zwierzętach obejmujących 20 szczu-
rów rasy Wistar ubytki wewnątrzkostne wykonano na pierwszych trzo-
nowcach (Nemcovsky i wsp. 2006). W grupie doświadczalnej zaapliko-
wano EMD, a grupa kontrolna dostała jedynie nośnik. Wykazano, że EMD
nie zwiększając tworzenia się kości, zwiększył tworzenie nowego kostni-
wa, zmniejszał recesję dziąsła w analizowanych miejscach i zredukował
wrastanie w dół przyczepu nabłonkowego.
Zdolność Emdogain® do skutecznego leczenia wewnątrzkostnych ubyt-
ków przyzębnych była analizowana w kontrolowanym zaślepionym, ran-
domizowanym wielokierunkowym badaniu obejmującym 33 pacjen-
tów z 34 sparowanymi miejscami testowymi i kontrolnymi (Heijl i wsp.
1997). Badanie zaprojektowane było w celu porównania długotermino-
wego wpływu tego materiału jako dodatku do zmodyfikowanej operacji
płatowej Widmana (MWF) z wpływem MWF i placebo. Schemat wyma-
gał dwóch porównywalnych międzyzębowych wewnątrzkostnych zmian
 20. POSTĘPOWANIE Z UBYTKAMI KOŚCI I UBYTKAMI MIĘDZYKORZENIOWYMI
chorobowych odpowiednio wypreparowanych z tej samej szczęce, przy
głębokości kieszonki doświadczalnej większej niż 6 mm i ubytku we-
wnątrzkostnym o głębokości przynajmniej 4 mm. W celu umożliwienia
oceny radiograficznej wybrano jedynie ubytki jedno- i dwuścienne. Ocena
kliniczna i radiograficzna została przeprowadzona na początku badania,
po 8, 16 i 32 miesiącach. Średnie wartości przyrostu poziomu badanego
przyczepu w miejscach testowych i kontrolnych po 8 miesiącach wyno-
siły odpowiednio 2,1 mm i 1,5 mm, po 16 miesiącach 2–3 mm i 1–7 mm
zaś po 36 miesiącach 2,2 mm i 1,7 mm. Zaobserwowano statystycznie
istotny przyrost radiograficznego poziomu kości po 36 miesiącach o 2,6
mm w miejscach testowych, co odpowiada 66% wypełnieniu pierwotnego
ubytku kości. Badania te (Heijl i wsp. 1997) wskazują, że miejscowe za-
stosowanie Emdogain® na uzdatnionej powierzchni korzenia chorych zę-
bów z ubytkami wewnątrzkostnymi promuje przyrosty klinicznego przy-
czepu i kości po zabiegu MWF w porównaniu z kontrolą (placebo) u tego
samego pacjenta. Podobne wyniki uzyskano w innych wielokierunkowych
badaniach (Bratthall i wsp. 2001; Tonetti i wsp. 2002).
Francetti i wsp. (2004) porównali zabieg z wykorzystaniem metody
oszczędzającej brodawki dziąsłowe ze wspomagającym zastosowaniem
Emdogain® i bez jego zastosowania w 2-letnich badaniach klinicznych na
24 pacjentach z ubytkami wewnątrzkostnymi. Autorzy wykazali, że wspo-
magające zastosowanie Emdogain® polepszyło wyniki kliniczne, zwłasz-
cza w odniesieniu do wypełniania ubytków kości.
Cortellini i Tonetti (2007) przeprowadzili zabiegi chirurgiczne, stosując
technikę w minimalnym stopniu inwazyjną z zastosowaniem pochodnej ma-
trycy szkliwa w regeneracyjnym leczeniu ubytków wewnątrzkostnych u 13
pacjentów. Zaobserwowali, że powodowało to wczesne gojenie się rany,
uzyskano pierwotne zamknięcie rany i utrzymano je we wszystkich miej-
scach z wyjątkiem jednego, gdzie niewielka rana wykazywała dehiscencję
przez pierwszy tydzień. Jednoroczny przyrost poziomu przyczepu klinicz-
nego (CAL – clinical attachment level) wynosił 4,8 ± 1,9 mm. Jednorocz-
ne procentowe wypełnienie się ubytku wynosiło 88,7 ± 20,7% i osiągnęło
100% wartości bazowej komponentu wewnątrzkostnego w siedmiu miej-
scach. Resztkowy pomiar głębokości kieszeni (PPD) wynosił 2,9 ± 0,8 mm.
Różnice pomiędzy wartością bazową a jednoroczną CAL i PPD były obie
klinicznie i statystycznie istotne (p < 0,0001). Uzyskano więc doskonałą po-
prawę kliniczną przy zmniejszeniu zachorowalności pacjentów.
W innych prospektywnych badaniach klinicznych (Sculean i wsp.
2001a) porównywano skuteczność zastosowania EMD i sterowanej rege-
neracji tkanek (OTR), oddzielnie lub w kombinacji, oraz samego zabiegu
płatowego (kontrola) u 6 pacjentów z pojedynczymi ubytkami wewnątrz-
kostnymi. Ubytki te były leczone losowo za pomocą jednej z tych czterech
procedur. Autorzy zaobserwowali, że zarówno EMD, jak i GTR powodo-
wały statystycznie większy przyrost przyczepu klinicznego w porównaniu
z kontrolą, lecz nie odkryli istotnych statystycznie różnic między wynika-
mi leczenia EMD i GTR czy to pojedynczo, czy w kombinacji. Dlatego też
nie odkryli uzasadnienia dla łączenia terapii EMD z GTR. W innych bada-
niach (Hoffmann i wsp. 2006) wykazano lepsze wyniki dla EMD niż dla
GTR w leczeniu ubytków międzykorzeniowych klasy II.
Inne badania przeprowadzone przez tę samą grupę (Sculean i wsp. 2000)
obejmowały kliniczną i histologiczną ocenę dwóch pacjentów ze zlokali-
zowanymi głębokimi ubytkami wewnątrzkostnymi przyległymi do zębów
przeznaczonych do ekstrakcji. Ubytki leczone były za pomocą EMD i uzy-
skano wygojenie 6 miesięcy przed ekstrakcją. Nowo utworzone kostniwo
z włóknami kolagenowymi zaobserwowano u obu osobników i w jednym
przypadku nowy przyczep powiązany był z tworzeniem się nowej kości.
Bosshardt i wsp. (2005) przeanalizowali tkanki rozwijające się na po-
wierzchni korzenia po zastosowaniu EMD. Dwanaście zębów ludzkich
dotkniętych zapaleniem przyzębia, przeznaczonych do ekstrakcji, pod-
dano leczeniu z zastosowaniem EMD. Po 2–6 tygodniach zęby zostały
poddane ekstrakcji, zdemineralizowane i zanurzone w żywicy akrylowej
i epoksydowej. Tworzenie się nowych tkanek analizowano, stosując mi-
319
kroskopię świetlną i transmisyjną mikroskopię elektronową. Badania wy-
kazały, że zastosowanie EMD spowodowało rozwój tkanki kościopodob-
nej przypominającej raczej komórkowe wewnętrzne kostniwo włókniste
na powierzchni korzenia niż kostniwo bezkomórkowe. Zaobserwowano
to zarówno na oczyszczonej, jak i nieoczyszczonej powierzchni korzenia.
Autorzy stwierdzili, że EMD może indukować tworzenie de novo zmine-
ralizowanej tkanki łącznej na oczyszczonej powierzchni korzenia, a także
stymuluje depozycję substancji międzykomórkowej na starym rodzimym
kostniwie.
Ostatnie badania przeprowadzone przez Lossdörfera i wsp. (2007) su-
gerują, że EMD promował różnicowanie się komórek więzadła przyzębne-
go i wytwarzanie osteoprotegeryny, prowadząc ewentualnie do powstania
środowiska wspierającego naprawę przyzębia.
Zestawiając razem wszystkie te badania można stwierdzić, że EMD
stymuluje regenerację mocno przyłączonego kostniwa bezkomórkowego
w doświadczalnie przygotowanych powierzchniach korzenia i powodu-
je całkowitą regenerację przyzębia w modelach dehiscencji policzkowej.
Co więcej, wykazano, że EMD zapewnia dobre wskaźniki kliniczne i ra-
diograficzne przyczepu i przyrostów kości przy leczeniu naturalnie po-
wstających, chorobowych ubytków wewnątrzkostnych. Ponadto rola EMD
w promowaniu formowania kostniwa bezkomórkowego w tych sytuacjach
wydaje się naśladować jego rolę w normalnym rozwoju zęba.
Heden i Wennström (2006) zaobserwowali spodziewaną serię przypad-
ków długoterminowej (5 lat) stabilności przyrostów poziomu klinicznego
przyczepu (CAL) po terapii regeneracyjnej z wykorzystaniem białek ma-
trycy szkliwa w ubytkach wewnątrzkostnych. Wybrano łącznie 114 leczo-
nych konsekutywnie pacjentów z problemami przyzębnymi, każdy miał
przynajmniej jeden głęboki bliższy ubytek wewnątrzkostny. Badaniami
objęto 82 pacjentów (102 ubytki) w czasie jednego roku lub dłuższego
okresu. Rok po regeneracyjnym zabiegu chirurgicznym zaobserwowano
średni przyrost CAL na poziomie 4,3 mm (p < 0,001), średnią redukcję
PPD na poziomie 4,9 mm (p < 0,001) i średni wzrost recesji o 0,6 mm
(p < 0,001). W 5-letnich badaniach poszpitalnych odnotowano dalszą śred-
nią redukcją PPD na poziomie 0,3 mm (p < 0,05), przyrost CAL o 1,2 mm
(p < 0,01) oraz redukcję recesji o 0,8 mm (p = 0,01). Radiogramy wyka-
zały, że ubytek kości zmniejszył się na głębokość średnio o 2,9 mm w cią-
gu roku (p < 0,001). Nie zaobserwowano statystycznie istotnych zmian
głębokości ubytku pomiędzy 1 a 5 rokiem badań poszpitalnych. Wyniki
te pokazują długoterminową (5 lat) stabilność przyrostów CAL po terapii
regeneracyjnej z zastosowaniem białek matrycy szkliwa w ubytkach we-
wnątrzkostnych.
Nie istnieją wskazania do podawania antybiotyków po zastosowaniu
EMD. W tym zakresie przeprowadzono randomizowane, ślepo kontrolo-
wane badania na 34 pacjentach z ubytkami wewnątrzkostnymi leczonymi
EMD (Sculean i wsp. 2001c). Badania te nie wykazały różnic statystycz-
nych w gojeniu pomiędzy grupą, która nie otrzymywała antybiotyków po
operacji, a grupą, która je otrzymywała (amoksycylina, metronidazol).
Procedury kliniczne stosowania EMD
Kliniczne procedury stosowania EMD obejmują uzyskanie dostępu przez
wywinięcie na zewnątrz płata, przygotowanie mechaniczne odsłonięte-
go korzenia i zastosowanie środka chelatującego – kwasu etylenodiami-
notetraoctowego (EDTA), przemycie, wysuszenie przed zaaplikowaniem
EMD. Płat powinien zostać zamknięty nad leczoną powierzchnią natych-
miast po aplikacji EMD, zanim pojawi się jakiekolwiek zanieczyszczenie.
Można także założyć opatrunek, aby zapobiec stratom EMD z leczonej po-
wierzchni. Opatrunek, jeśli zostanie zastosowany, powinien być usunięty
po tygodniu, a szwy po 2–4 tygodniach, zależnie od ich rodzaju. Stosu-
jąc tę procedurę, można uzyskać dobre wyniki kliniczne i doskonałe oraz
szybkie gojenie (ryc. 20.5).
 320 20. POSTĘPOWANIE Z UBYTKAMI KOŚCI I UBYTKAMI MIĘDZYKORZENIOWYMI

A C

Ryc. 20.5 Zastosowanie Emdogainu® w leczeniu zlokalizowanej kieszonki międzyzębowej po stronie bliższej górnego lewego
zęba siecznego u 38-letniego mężczyzny. (A) Widok przedzabiegowy ukazujący głęboką kieszonkę okołozębową. (B) Radiogram
przedzabiegowy ukazujący poziomy ubytek kości. (C) Widok pozabiegowy, 7 miesięcy po zabiegu, pokazuje zdrowy brzeg dziąsła
z minimalną głębokością zgłębnikowania po stronie bliższej górnego lewego zęba siecznego. (D) Radiogram pooperacyjny 7 mie-
sięcy po zabiegu pokazujący znaczne wypełnienie ubytku kością. (Dzięki uprzejmości dr. C.A. Watermana).

OCENA SKUTECZNOŚCI PROCEDUR PRZESZCZEPOWYCH
Systematyczny przegląd wpływu wspomagającego materiałów do prze-
szczepów w leczeniu ubytków wewnątrzkostnych w porównaniu z inny-
mi sposobami chirurgicznego opracowania rany opracowany został przez
Trombelliego i wsp. (2002). W opracowaniu tym wzięto pod uwagę je-
dynie randomizowane, kontrolowane badania kliniczne (RCT) trwające
6 miesięcy lub dłużej. Jedynie 26 publikacji spośród wyszukanych 1325
było odpowiednie do przeprowadzenia metaanalizy. Kryterium testowym
był przyrost poziomu przyczepu klinicznego (CAL). Metaanaliza wyka-
zała, że istniały statystycznie istotne przyrosty CAL w przypadku kora-
lowego węglanu wapnia (średnia różnica (MD) 0,90 mm), bioaktywnego
szkła (MD 1,04 mm), hydroksyapatytu (MD 1,40 mm) oraz EMD (MD
1,33 mm). Pokazuje to, że wszystkie te materiały zapewniają niewielki
korzystny efekt.
Sculean i wsp. (2005a) przeanalizowali 30 pacjentów ze sparowanymi
ubytkami wewnątrzkostnymi. U każdego z pacjentów w jednym z ubyt-
ków wewnątrzkostnych losowo zastosowano bądź to EMD + bioaktywne
szkło, bądź sam EMD. Wyniki ocenione zostały po roku. Autorzy doszli
do wniosku, że obie terapie spowodowały znaczącą redukcję PPD oraz
przyrosty CAL, a kombinacja EMD+bioaktywne szkło nie wydawała się
dodatkowo poprawiać wyników klinicznych.
PRAWDOPODOBNE TWORZENIE NOWEGO
PRZYCZEPU PO PROCEDURACH PRZESZCZEPU
KOSTNEGO BĄDŹ ZASTOSOWANIU CZYNNIKÓW
STYMULUJĄCYCH CEMENT
Zdolność nowego przyczepu do formowania się między kością a leczoną
powierzchnią korzenia podczas gojenia się ubytku wewnątrzkostnego by-
ła szeroko badana na ludziach przez Bowersa i wsp. (1989 a, b, c). Bada-
nia przeprowadzono na ludziach z zaawansowanym zapaleniem przyzębia,
u których zęby przeznaczone były do ekstrakcji. Zęby te były przedmio-
 20. POSTĘPOWANIE Z UBYTKAMI KOŚCI I UBYTKAMI MIĘDZYKORZENIOWYMI
tem procedur doświadczalnych i zostały usunięte 6 miesięcy później ra-
zem z bryłą otaczającej kości do badań histologicznych. Ubytki wewnątrz-
kostne były chirurgicznie odsłonięte, rana była dokładnie opracowana,
powierzchnia korzenia została oczyszczona i korzeń wygładzony. Niektó-
re ubytki wewnątrzkostne zostały wypełnione liofilizowanym deminerali-
zowanym alloprzeszczepem kostnym (FDDBA – freeze-dried deminerali-
zed bone allograft). Niektóre zęby zostały pozostawione w ustach w stanie
odsłoniętym, zaś inne miały zakrytą powierzchnię korzenia. Zbadano to
przez nacięcie dokoronowe na najwyższym poziomie kości zębodołowej
i miejscu przesunięcia płata policzkowego dla całkowitego pokrycia ko-
rzenia (Bowers i wsp. 1989a).
Autorzy zaobserwowali, że na zębach z ubytkiem kostnym, w których
przypadku zastosowano jedynie oczyszczenie rany (periodontal debrid-
ment), nie nastąpiło formowanie się nowego przyczepu na odsłoniętych zę-
bach. Wszystkie zmiany chorobowe goiły się dzięki tworzeniu się długiego
przyczepu nabłonkowego, który rozciągał się w dół leczonej powierzchni
korzenia. Na zakrytej powierzchni korzenia tworzył się jednak nowy apa-
rat zawieszeniowy, składający się z nowej kości, nowego kostniwa i no-
wego więzadła przyzębnego (Bowers i wsp. 1989a). Autorzy zaobserwo-
wali także, że wypełnienie ubytku wewnątrzkostnego za pomocą FDDBA
znacząco zwiększyło ilość nowego przyczepu, który tworzył się na pokry-
tych korzeniach (Bowers i wsp. 1989b). Tworzenie się nowego aparatu za-
wieszeniowego było również widoczne w przypadku zębów odsłoniętych
z ubytkami, które były dodatkowo wypełnione FDDBA (Bowers i wsp.
1989c). Nowe kostniwo komórkowe tworzyło się tak samo dobrze na sta-
rym leczonym kostniwie czy zębinie. Nie zaobserwowano dowodów nad-
miernej resorpcji korzenia, ankylozy czy obumierania miazgi nad żadnym
z odsłoniętych zębów bądź przykrytych korzeni. Nowy aparat zawiesze-
niowy może więc tworzyć się w wewnątrzkostnych zmianach chorobo-
wych wypełnionych FDDBA i prawdopodobnie może pojawić się także
w przypadku innych materiałów do przeszczepów.
Uważa się, że cząstki Bioglass® stosowane w preparowanych ubytkach
wewnątrzkostnych (Wilson i Low 1992) powodują opóźnienie wrastania
w dół nabłonka i odnowienie kości zębodołowej, kostniwa oraz więzad-
ła przyzębnego (zob. wyżej). Jest to jak dotąd najlepszy wynik uzyskany
w przypadku przeszczepów kostnych bądź z substytutów kości.
Zdolność pochodnych matrycy szkliwa (EMD, Emdogain®) do stymula-
cji tworzenia się mocno przyczepionego kostniwa bezkomórkowego wy-
daje się zatem stymulacją regeneracji innych powiązanych tkanek przy-
zębia, tj. wrastania włókien więzadła przyzębnego i kości zębodołowej.
W tym kontekście wykazano, że EMD ma zdolność do wytwarzania pełnej
regeneracji przyzębnego aparatu podporowego w doświadczalnych ubyt-
kach dehiscencji policzkowej u małp i człowieka (Hammarström i wsp.
1997; Heijl 1997). Może zatem powodować podobną regenerację w przy-
padku stosowania do leczenia chorych miejsc, jak ubytki wewnątrzkostne
i międzykorzeniowe. Istnieją znaczące dowody kliniczne i radiograficzne
w tym zakresie (Zetterström i wsp. 1997; Heijl i wsp. 1997).
PODSUMOWANIE LECZENIA
UBYTKÓW WEWNĄTRZKOSTNYCH
Podsumowując, należy stwierdzić, że do tworzenia się nowej kości mo-
że dochodzić regularnie w chirurgicznie leczonych ubytkach kości. Bada-
nia opisane wyżej wskazują, że chirurgiczne opracowanie samej zmiany
chorobowej może spowodować wypełnienie kości na poziomie do 30%,
natomiast dodatkowe zastosowanie autogennych przeszczepów kości, lio-
filizowanych przeszczepów kości, zdemineralizowanych liofilizowanych
alloprzeszczepów kości, przeszczepów z bydlęcych nieorganicznych ko-
ści gąbczastych oraz świńskiego kolagenu nieantygenowego samych lub
z syntetycznymi substytutami kości powoduje różnego rodzaju odpo-
wiedź, lecz zwykle prowadzi do większego poziomu wypełnienia kości
w wysokości do 60–70%. Zakres przyrostu nowego przyczepu jest bardzo
321
zróżnicowany w obrębie przeszczepów kostnych, lecz czasem może wy-
stąpić przypuszczalnie dlatego, że materiał działa jako bariera dla wrasta-
nia nabłonka ku dołowi (zob. niżej). Możliwe jest, że niektóre materiały do
przeszczepów, np. FDDBA, mogą także zawierać czynniki wzrostu, które
mogą promować regenerację tkanki łącznej, kości i kostniwa (zob. wyżej).
Możliwe jest także, że w przyszłości, gdy poznane zostaną ich dokładne
funkcje, w syntetycznych allografach kości takich jak polimer HTR mogą
działać jako podłoża dla selektywnych czynników promujących wzrost.
Materiały bioaktywne, jak Bioglass®, mają wpływ na regeneracją przy-
zębia dzięki swej aktywnej stymulacji wzrostu kości i kostniwa oraz przy-
czepu włókien kolagenowych (zob. wyżej).
Zastosowanie substytutów kości, zarówno bydlęcych nieorganicznych
kości gąbczastych, jak i świńskiego kolagenu nieantygenowego (PNAC –
porcine non-antigenic collagen) pozwala na uniknięcie niewielkiego ryzy-
ka transferu chorób ludzkich w przypadku stosowania precyzyjnie przygo-
towanych allografów z kości pochodzącej ze zwłok ludzkich jak FDDBA.
Zastosowanie bydlęcych lub świńskich heteroprzeszczepów także niesie
ze sobą niewielkie ryzyko transferu chorób odzwierzęcych na człowieka,
lecz nie ma pewności czy jest to możliwe. Niemniej jednak wszystkie ma-
teriały, zarówno ludzkie, bydlęce jak i świńskie są przygotowywane bar-
dzo starannie i testowane w celu uniknięcia tego problemu (zob. wyżej).
STEROWANA REGENERACJA TKANKI
(GTR – GUIDED TISSUE REGENERATION)
Zdolność różnego rodzaju tkanek przyzębia do regeneracji kości została
omówiona wcześniej. Kość wyrostka zębodołowego i kostniwo mają do-
bre właściwości regeneracyjne, pod warunkiem, że obecne są niezbędne ro-
dzaje tkanek i komórek sygnalizacyjnych. To samo odnosi się do więzadła
przyzębnego, lecz w tym przypadku, aby powstał funkcjonalny przyczep
włókien kolagenowych, muszą być przyłączone do jednej z powierzchni
nowo utworzonej kości, zaś kostniwa do drugiej. Wymaga to regenera-
cji trzech tkanek i ich ostatecznej integracji. Ponadto, aby został utworzo-
ny nowy przyczep, musi zostać wyłączony przyczep nabłonkowy, który
namnaża się nad odsłoniętą tkanką łączną. W dodatku, dziąsłowa tkanka
łączna musi być również wyłączona i uniemożliwić trzeba przenikanie ko-
mórek do gojącej się przestrzeni. W tym samym czasie musi zostać wy-
tworzona przestrzeń pomiędzy błoną zaporową a powierzchnią korzenia
zęba w celu migracji, różnicowania się, proliferacji i ewentualnej repo-
pulacji na uprzednio odsłoniętej powierzchni korzenia komórek więzadeł
przyzębnych i/lub szpiku kostnego z wyrostka (Nyman i wsp. 1982a, b;
Wikesjö i wsp. 1992; Gottlow 1993).
WCZEŚNIEJSZE BADANIA
Wcześniejsze badania doświadczalne na zwierzętach obejmowały zasto-
sowanie błon zaporowych do ułatwiania proliferacji różnych składników
tkanki przyzębia i tym samym do zmiany odpowiedzi na gojenie po chirur-
gii przyzębia (Nyman i wsp. 1982a; Gottlow i wsp. 1984; Caffesse i wsp.
1988; Aukhil i wsp. 1987).
Wykazano najpierw u małp, że komórki więzadła przyzębnego mogą
namnażać się ponad wygładzoną powierzchnią korzenia, jeśli komórki
nabłonkowe, komórki kostne i komórki dziąsłowej tkanki łącznej są wy-
łączone z gojenia rany przez umieszczenie błony (Nyman i wsp. 1982b;
Gottlow i wsp. 1984). Podobne wyniki uzyskano w badaniach klinicznych
na zębach ludzkich z zaawansowanym zapaleniem przyzębia i ubytka-
mi wewnątrzkostnymi (Nyman i wsp. 1982a 1983; Gottlow i wsp. 1986).
W przypadku zastosowania tej techniki tworzył się nowy przyczep w po-
staci kostniwa z wbudowanymi włóknami kolagenowymi i kością bądź
tkanką kościopodobną. Wykazano to histologicznie zarówno na zębach
małpy (Nyman i wsp. 1982b; Gottlow i wsp. 1984), jak i na wyekstra-
 322 20. POSTĘPOWANIE Z UBYTKAMI KOŚCI I UBYTKAMI MIĘDZYKORZENIOWYMI
howanych zębach ludzkich (Nyman i wsp. 1982a, 1983). Stwierdzono to
także w przekrojowych obserwacjach klinicznych na zachowanych zębach
ludzkich (Gottlow i wsp. 1986). Podstawą tej techniki jest odizolowanie
nabłonka i dziąsłowej tkanki łącznej z rany za pomocą błony, aby dać czas
przyzębnym komórkom więzadłowym na migrację i na różnicowanie się
w komórki funkcjonalne trzech tkanek przyzębia-kości, kostniwa i wię-
zadła przyzębnego.
BŁONY ZAPOROWE
Istnieje pięć kryteriów uważanych za istotne w tworzeniu błon zaporo-
wych stosowanych w GTR (Greenstein i Caton 1993; Scantlebury 1993;
Hardwick i wsp. 1995). Są to: (1) biokompatybilność, (2) zapobieganie
migracji komórek, (3) utrzymywanie przestrzeni, (4) integracja tkanki oraz
(5) łatwość obróbki klinicznej. W celu uzyskania mechanicznej separacji
tkanki oraz podparcia, opracowano różne rodzaje materiałów, które mogą
być pogrupowane jako błony nieresorbowalne i resorbowalne.
Błony nieresorbowalne
Pierwszymi błonami stosowanymi doświadczalnie przez grupę Nymana
w początkowych pracach były błony skonstruowane z filtrów Millipore
(acetyloceluloza), ponieważ były one bardzo łatwo dostępne w laborato-
rium i pakowane oraz przechowywane w warunkach sterylnych.
Gdy jednak zdano sobie sprawę z potencjału tej techniki, zaczęto opra-
cowywać błony komercyjne do użytku klinicznego. Pierwsze z nich wyko-
nywano z teflonu (ekspandowany politetrafluoroetylen, ePTFE). Wybrano
ten materiał, ponieważ zaobserwowano, że jest biokompatybilny z ciałem
ludzkim i stosowany był od jakiegoś czasu w chirurgii rekonstrukcji na-
czyń do wymiany tętnic.
Błona taka składała się z dwóch części: (1) części okołoszyjkowej po-
siadającej otwarte pory pozwalające na wrastanie tkanki łącznej i zapo-
biegającej migracji nabłonka, oraz (2) części zamykającej zapobiegającej
tkankom płata na wejście w kontakt z powierzchnią korzenia (Scantlebury
1993). Z powodu przestrzeni, która była określona i chroniona przez błonę,
określonej objętości tkanki, jaka mogła być regenerowana, materiał został
otwarta mikrostruktura
korzenia
miejsce przylegania
teflonowej membrany
do zęba
zwarciowa membrana
teflonowa
Ryc. 20.6 Diagram ukazujący technikę sterowanej regeneracji tkanki opisaną pierwot-
nie przez Nymana i wsp. (1983). Po odsłonięciu obszaru poprzez odwarstwienie płata, cała
tkanka ziarninowa zostaje usunięta, powierzchnia korzenia dokładnie oczyszczona i wygła-
dzana. Zastosowano błonę teflonową lub resorbowalną, przykrywającą powierzchnię ko-
rzenia zaraz poniżej granicy szkliwno-cementowego aż do wierzchołkowego końca ubytku.
Umieszczono ją między tymi strukturami a płatem, tak aby migrujący w stronę wierzchołka
nabłonek ponad odsłoniętą powierzchnią tkanki łącznej nie mógł wejść w kontakt z korze-
niem. Zapobiega to także kontaktowi dziąsłowej tkanki łącznej z korzeniem.
przeprojektowany i stworzono sztywną część centralną do leczenia ubyt-
ków kostnych (Scantlebury 1993; Hardwick i wsp. 1995), a także wzmoc-
niono ją tytanem do ubytków zarówno kostnych, jak i przyzębnych (Har-
dwick i wsp. 1995; Cortellini i wsp. 1995; Sigurdsson i wsp. 1995b).
Ponieważ błony te są wykonane z materiału nieresorbowalnego, ko-
nieczny jest drugi zabieg w celu ich usunięcia. Procedura ta jest zatem wa-
dą, gdyż jest dla pacjenta dodatkowym stresem, a także spowalnia gojenie
się tkanek przyzębia.
Procedury kliniczne
Pole zabiegowe jest najpierw odsłaniane przez odwarstwienie płata po-
wstałego w wyniku cięcia prowadzonego przez szczelinę dziąsłową w ce-
lu ochrony zrogowaciałego dziąsła. Następnie usuwany jest nabłonek
wyściełający kieszonkę od wewnątrz. Usuwa się całość tkanki ziarnino-
wej i dokładnie wygładza korzenie (ryc. 20.7A). Giętką błonę teflonową
(ePTFE) (Gore-Tex®) ostrożnie się przycina, aby pokryła zmianę chorobo-
wą (ryc. 20.7B). Składa się ona z wąskiej, otwartej mikrostruktury w czę-
ści brzeżnej zaprojektowanej w taki sposób, aby pozwolić tkance łącznej
na penetrację w celu wytworzenia uszczelnienia na koronowym brzegu
korzenia, a także błony zamykającej (ryc. 20.6, 20.7B). Wykonana jest
tak, aby mogła być dopasowana nad ubytkiem wewnątrzkostnym i korze-
niem zęba, rozciągając się 2–3 mm poniżej brzegu kości oraz zaraz poni-
żej CEJ na korzeniu (ryc. 20.6, 20.7C, D). Zapobiega to kontaktowaniu
się nabłonka jamy ustnej oraz dziąsłowej tkanki łącznej z powierzchnią
korzenia podczas gojenia. Błona jest utrzymywana na miejscu dzięki teflo-
nowemu szwowi materacowemu, który przechodzi przez obie krawędzie
błony ponad brzegiem i wokół zęba (ryc. 20.7B, C). Płat jest następnie
reponowany i przyszywany za pomocą szwów teflonowych, aby dokład-
nie pokrył błonę. Błonę należy pozostawić na miejscu przez 4–6 tygodni
i następnie się ją usuwa. Kolejne cięcie brzeżne odsłania błonę, która jest
bardzo ostrożnie odseparowywana od delikatnej gojącej się tkanki, wy-
glądającej jak żelatynowa czerwona galaretka. Płat powinno się następnie
ponownie zszyć.
Należy podkreślić, że technika ta ma zastosowanie jedynie w leczeniu
pojedynczych zębów z dwu- lub trzyściennymi ubytkami wewnątrzkost-
nymi (ryc. 20.7A). Procedura ta była poddana przeszła dokładnej ocenie
klinicznej podczas etapów jej rozwoju. Jak wyjaśniono w dalszej części,
GTR może być stosowana do leczenia zarówno ubytków wewnątrzkost-
nych, jak i furkacji.
Próby kliniczne GTR z zastosowaniem błon nieresorbowalnych
Techniki GTR są stosowane do leczenia zarówno międzyzębowych ubyt-
ków wewnątrzkostnych, jak i furkacji międzykorzeniowych u ludzi. Prze-
prowadzono wiele krótko- i długookresowych badań klinicznych doty-
czących ich stosowania. Histologiczna ocena wyników tej terapii u ludzi
wykazała pewne trudności dotyczące kwestii etycznych. Parametry kli-
niczne są zatem stosowane do oceny odpowiedzi na gojenie w odległych
badaniach na pacjentach poddanych temu leczeniu. Parametry te obejmują
poziom przyczepu łącznotkankowego (CAL), pomiar głębokości kieszon-
ki dziąsłowej (PPD), recesję dziąsła oraz wypełnienie kości, a także gę-
stość i wysokości kości określone za pomocą radiogramu (Garrett 1996).
Wyniki oceniane są przez porównanie danych przed leczeniem i po lecze-
niu w odpowiednio długim okresie. Odpowiedź kości na GTR została oce-
niona za pomocą ilościowej cyfrowej radiografii subtrakcyjnej (zob. rozdz.
13 oraz Christgau i wsp. 1996).
W badaniach na człowieku możliwe są jedynie pomiary kliniczne i ra-
diograficzne w tym zakresie. Yun i wsp. (2005) wykazali w badaniach na
psach rasy Beagle, że pomiary poziomu kości za pomocą sondowania ko-
ści, pomiarów radiograficznych oraz poziomu histometrycznego kości są
bardzo porównywalne.
 20. POSTĘPOWANIE Z UBYTKAMI KOŚCI I UBYTKAMI MIĘDZYKORZENIOWYMI 323

A B

C D

Ryc. 20.7 Obraz kliniczny techniki sterowanej regeneracji tkanki z zastosowaniem błony ePTFE. (A) Widok podczas zabiegu z odwarstwionymi
płatami odsłaniającymi ubytek wewnątrzkostny po stronie bliższej górnego prawego zęba trzonowego. (B) Błona zaporowa ePTFE przed jej wpro-
wadzeniem. (C) Błona zabezpieczona szwem materacowym. (D) Błona umieszczona na miejscu, pokrywająca powierzchnię korzenia i ubytek ko-
ści, a także izolująca te struktury od powierzchni dziąsłowej tkanki łącznej płata, który będzie nad nią zamknięty.

Badania kliniczne na ludziach z zastosowaniem błon nieresorbowal-
nych (ePTFE) wykazały, że terapia GTR znacznie poprawia wyniki kli-
niczne w porównaniu z konwencjonalną chirurgią płatową. Kilka krótko-
terminowych badań klinicznych przedstawia więc znaczną redukcją PPD
(w zakresie 3,5–5,9 mm) oraz znaczne przyrosty CAL (zakres 3–6 mm),
a także poziomu kości (zakres 2,7–4,7 mm) po leczeniu GTR (Gottlow
i wsp. 1986; Schallhom i McClain 1988; Becker i wsp. 1988; Pontoriero
i wsp. 1988, 1989; Cortellini i wsp. 1990; Caffesse i wsp. 1990; Gottlow
1993; Tonetti i wsp. 1993; Cortellini i wsp. 1993a, b, 1995b, 1996a; Kilic
i wsp. 1997; Eickholz i wsp. 1998). Wszystkie te badania wykazały, że
przyrost poziomu przyczepu klinicznego może wystąpić na zębach z róż-
nego rodzaju ubytkami wewnątrzkostnymi i furkacjami po zastosowaniu
tej techniki.
Cortellini i wsp. (1993a, b) leczyli międzyzębowe ubytki wewnątrz-
kostne, stosując błony ePTFE i zaobserwowali znaczący przyrost CAL,
redukcję PPD i uzyskali radiograficzne dowody na tworzenie się nowej
kości zębodołowej rok po operacji, a Pontoriero i wsp. (1988) stwierdzili
całkowite zamknięcie >90% furkacji międzykorzeniowych 6 miesięcy po
terapii GTR.
Wykazano ostatnio, że zmiany te mogą utrzymywać się przez 1–5 lat
(Gottlow i wsp. 1992; Weigel i wsp. 1995; Machtei i wsp. 1996; Cortellini
i wsp. 1996a). Gottlow i wsp. (1992) zaobserwowali ciągły wzrost gęstości
kości w przypadku obu rodzajów ubytków w okresie 13 miesięcy.
Porównując skuteczność kliniczną błon ePTFE oraz błon ePTFE wzmoc-
nionych tytanem uzyskano istotną poprawę kliniczną w obu grupach błon,
lecz przyrost CAL w przypadku błony wzmocnionej tytanem był większy
niż w grupie ePTFE (Cortellini i wsp. 1995a).
W innych badaniach (Murphy 1996) przeanalizowano wpływ przedłu-
żonego pozostawienia błon ePTFE na stopień regeneracji. Opisana została
zmodyfikowana technika chirurgiczna, która pozwoliła na znaczne pokry-
cie błon przez 4 miesiące. Sposobem tym leczono dwanaście ubytków we-
wnątrzkostnych, a ilość wypełnienia kości oceniono, stosując procedurę
ponownego otwarcia po upływie roku. Wyniki pokazują średnie wypełnie-
nie kości na poziomie 95% w trzech miejscach wykazujących dodatkowy
nadwyrostkowy przyrost kości. Sugeruje to, że przedłużone pozostawienie
błony ochronnej może zwiększyć stopień regeneracji. Związek ten zaob-
serwowano także, gdy stosowane błony były w połączeniu z implantami.
W tej sytuacji błony mogą być całkowicie przykryte i mogą być pozosta-
wione na 6 miesięcy (zob. rozdz. 29).
Potencjalnym problemem wynikającym z przedłużonego pozostawienia
błon w miejscu leczonych ubytków przyzębnych jest komunikacja z jamą
ustną poprzez szczelinę dziąsłową, co może powodować postępujące zaka-
żenie bakteryjne (zob. dalej).
Istnieją jednak doniesienia, że wyniki dotyczące GTR są nieprzewidy-
walne i w wielu przypadkach rezultaty nie mają przewagi nad chirurgią
konwencjonalną (Warren i Karring 1992; Proestakis i wsp. 1992). W tym
kontekście Pritlove-Carson i wsp. (1993) ocenili serię wewnątrzkostnych
zmian chorobowych u pacjentów. Jedna zmiana chorobowa była leczona
za pomocą GTR, zaś kolejna z zastosowaniem chirurgii konwencjonalnej.
Autorzy nie zaobserwowali różnic pomiędzy miejscami testowymi i kon-
trolnymi w odniesieniu do głębokości zgłębnikowania, poziomu przycze-
pu bądź recesji.
W związku z nieprzewidywalną naturą leczenia GTR wykazano, że
niepowodzenie osiągnięcia formowania się nowego przyczepu może być
spowodowane wieloma zmiennymi klinicznymi. Opisano niedociągnięcia
techniki chirurgicznej (Caffesse i Quinones 1992; Becker i Becker 1990),
ograniczenia rozmiaru i konfiguracji ubytku przyzębnego (Gottlow i wsp.
1986) oraz cechy ograniczające ze strony anatomii zęba (Lu 1992). Bada-
nie ta pokazują także, że osiągnięcie stabilności błony oraz całkowitego jej
przykrycia to czynniki istotne w osiągnięciu sukcesu.
 324 20. POSTĘPOWANIE Z UBYTKAMI KOŚCI I UBYTKAMI MIĘDZYKORZENIOWYMI
Eksperymentalne badania na zwierzętach
z wykorzystaniem błon nieresorbowalnych
Badania doświadczalne wykorzystujące spreparowane ubytki u psów
i małp także dostarczają dowodów histologicznych na regenerację nowego
kostniwa z wbudowanymi włóknami kolagenowymi w miejscach testo-
wych w wewnątrzkostnych zmianach chorobowych oraz furkacjach mię-
dzykorzeniowych klasy II i III (Nyman wsp. 1982b; Aukhil i wsp. 1983,
1986; Gottlow i wsp. 1984, 1990; Caffesse i wsp. 1988, 1990; Pontoriero
i wsp. 1992). Nie zaobserwowano tego w miejscach kontrolnych. Jednakże
wyniki są bardzo zmienne w miejscach furkacji międzykorzeniowych kla-
sy III i w przypadku rozległych wewnątrzkostnych zmian chorobowych.
Powodzenie zależne jest więc częściowo od rozmiaru, kształtu i wierz-
chołkowego zasięgu zmiany chorobowej.
Zanieczyszczenie bakteryjne błon
Zastosowanie błon nieresorbowalnych było powiązane z zanieczyszcze-
niem błony i/lub infekcją podczas pozostawienia błony w jamie ustnej
(Selvig i wsp. 1990; Tempro i Nalbandian 1993; Grevstad i Leknes 1993;
Nowzari i wsp. 1996; Nowzari i Slots 1994).
Wykazano także jasno, że sztucznie wywiercone ubytki u zwierząt goją
się znacznie lepiej niż ubytki odsłonięte, do czego dochodzi także w sytua-
cji klinicznej (Sander i Karring 1995a). Jednym z powodów tego zjawiska
jest to, że odsłonięte błony są mocno zanieczyszczane i penetrowane przez
bakterie flory ustnej i poddziąsłowej (Simion i wsp. 1995) (zob. dalej), co
może znacząco wpływać na wynik.
W kilku badaniach (Selvig i wsp. 1992; Mombelli i wsp. 1993; Nowzari
i Slots 1994; Simion i wsp. 1995; De Santos i wsp. 1996a 1996b) wykaza-
no, że na wynik procedur GTR mogą mieć wpływ zanieczyszczenia bak-
teryjne błony. W jednym z tych badań (Nowzari i Slots 1994) porównano
zanieczyszczenie bakteryjne 11 błon zaporowych stosowanych do lecze-
nia ubytków wewnątrzkostnych bądź międzykorzeniowych z 16 błonami
zastosowanymi w połączeniu z implantami zębowymi z towarzyszącymi
ubytkami kości. Natura zanieczyszczenia bakteryjnego określona została
z użyciem hodowli nieselektywnych i selektywnych oraz próbek DNA.
Wszystkie błony powiązane z zębami charakteryzowały się wyższym po-
ziomem mikroorganizmów. Cztery na pięć zębów z błonami zasiedlanymi
8
mniej niż 10 mikroorganizmów uzyskało przyrost 3 mm lub więcej w po-
ziomie przyczepu, sześć zębów z błonami zasiedlonymi przez więcej niż
8
10 mikroorganizmów wykazywało stratę lub jedynie bardzo niewielki
przyrost przyczepu. Poza tym trzy błony z wysokim poziomem beztlenow-
ców o ciemnej pigmentacji wykazały stratę przyczepu na poziomie 1–2
mm. Błony powiązane z implantami zębowymi były mniej zanieczyszczo-
ne i charakteryzowały się mniejszą ilością bakterii. Odnotowano 10 błon
w powiązaniu z implantami, na których nie było wyhodowanych mikro-
organizmów i wykazały one średni przyrost na poziomie 4,9 mm kości
podporowej, natomiast sześć implantów z zainfekowanymi błonami cha-
rakteryzowało się średnim przyrostem na poziomie jedynie 2 mm. Niż-
szy stopień zanieczyszczenia bakteryjnego błon związanych z implanta-
mi jest niewątpliwie spowodowany tym, że są one umieszczone poniżej
powierzchni nabłonka i tym samym nie mają kontaktu z florą jamy ustnej
w okresie gojenia się. Mniejszy wpływ na wyniki, zaobserwowany w przy-
padku implantów, ma prawdopodobnie także związek z mniejszym stop-
niem zanieczyszczenia, które pojawiało się jedynie podczas umieszczania,
i z tym, że jest mniej prawdopodobne, iż patogeny przyzębne zanieczysz-
czą takie błony.
Wyniki pokazują bezpośredni związek między stopniem zanieczyszcze-
nia bakteryjnego błony a tworzeniem się bądź brakiem nowego przyczepu.
Obserwacje te odnoszą się w równym stopniu do błon nieresorbowalnych
i resorbowalnych (De Santos i wsp. 1996a, b). Co więcej, wyniki te wydają
się wskazywać na znaczenie kontrolowania lub eliminacji zanieczyszcze-
nia błony przez patogeny przyzębne z wykorzystaniem dokładnych tech-
nik i być może z zastosowaniem środków bakteriobójczych.
W odniesieniu do tych ostatnich wykazano, że miejscowa aplikacja
chlorheksydyny (Simion i wsp. 1995) lub żelu metronidazolowego (San-
der i wsp. 1994; Frandsen i wsp. 1994) na błony GTR podczas ich aplikacji
może redukować zanieczyszczenie bakteryjne błony, lecz nie jest w sta-
nie zahamować go całkowicie. Zaobserwowano ponadto, że powoduje to
poprawę wyników klinicznych (Sander i wsp. 1994). Polepszone wyni-
ki kliniczne leczenia GTR ubytków międzykorzeniowych zaobserwowa-
ne zostały także u pacjentów otrzymujących ogólnoustrojowe antybiotyki
(Omidazol) w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo (Mombel-
li i wsp. 1996). Przypuszczalnie dzieje się tak, ponieważ redukuje to lub
opóźnia zanieczyszczenie bakteryjne błony. Stosując błony resorbowalne
(zob. dalej), Loos i wsp. (2002) nie zaobserwowali jednak różnic dotyczą-
cych wyników klinicznych ze stosowaniem antybiotyków ogólnoustrojo-
wych i bez ich stosowania. Dlatego też zastosowanie odpowiedniej techni-
ki pozwoli na uniknięcie narażenia błony na zanieczyszczenie bakteryjne.
Czynniki wpływające na powodzenie zastosowania
błon nieresorbowalnych
Główne problemy związane z zastosowaniem nieresorbowalnych błon
ochronnych ePTFE, które mogą mieć wpływ na wyniki, mogą zostać pod-
sumowane jako:
N Niedociągnięcia techniki chirurgicznej.
N Konfiguracja ubytku przyzębnego.
N Cechy ograniczające ze strony anatomii zęba.
N Zanieczyszczenie błony i/lub infekcja, gdy błona kontaktuje ze śro-
dowiskiem jamy ustnej.
N Potrzeba drugiego zabiegu chirurgicznego do usunięcia błony.
Zaobserwowano także, że na powodzenie procedur GTR i stabilność wy-
ników szkodliwy wpływ mogą mieć słaba higiena jamy ustnej, słabe sto-
sowanie się do poleceń dotyczących utrzymania oraz palenie (Cortellini
i wsp. 1996a). Pacjenci, którzy należą do którejkolwiek z tych kategorii,
przed leczeniem odrzucani są jako kandydaci do GTR.
Dodatkowo, usuwanie błony wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością
wśród pacjentów, jest czasochłonne dla chirurga i może zakłócać proces
gojenia (Tonetti i wsp. 1993; Cortellini i wsp. 1995). Nie został również
w pełni określony optymalny czas na usunięcie błony u człowieka (Caton
i wsp. 1992).
Czynniki te doprowadziły do opracowania błon resorbowalnych, które
opisane są poniżej.
Błony resorbowalne
Są to zasadniczo dwa rodzaje produktów resorbowalnych biologicznie –
błony naturalne i syntetyczne (Christgau i wsp. 1995). Ich różne formy
przedstawione są niżej:
1. Polimery syntetyczne.
U Poliuretan.
U Polilaktyd.
U Kopolimery laktyd/glikolid, np. poliglaktyn-910.
U Polilaktyd zmieszany z estrem kwasu cytrynowego.
2. Naturalne materiały biologiczne.
U Kolagen.
Najpowszechniejszą formą syntetycznych błon bioresorbowalnych do-
stępnych komercyjnie są błony typu kopolimer laktyd/glikolid opracowa-
ne przez firmę WL Gore and Associate pod nazwą handlową Resolute®
i dostępne z bioresorbowalnymi szwami. Jest to kopolimer polilaktyd/po-
ligalaktan i stosowany był w wielu próbach klinicznych opisanych niżej.
 20. POSTĘPOWANIE Z UBYTKAMI KOŚCI I UBYTKAMI MIĘDZYKORZENIOWYMI 325

Inna dostępna komercyjnie syntetyczna błona bioresorbowalna składa się

z polilaktydu zmieszanego z estrem kwasu cytrynowego, wytwarzana jest
przez firmę Guidor AB, Huddinge, Szwecja pod nazwą handlową Guidor®.
Stabilizowana jest bioresorbowalnymi szwami umieszczonymi na górnej polilaktyd poliglikolid
krawędzi błony. Zaprojektowana została głównie do stosowania w techni-
kach GTR do leczenia recesji dziąsła (zob. rozdz. 21), ale może być także
kwas glikolowy
stosowane do leczenia wewnątrzkostnych i międzykorzeniowych zmian
chorobowych. W laboratorium Atrix Laboratories Inc., Colorado, USA,
opracowano także nowe błony oparte na polioctanie, które wytwarzane są
kwas mlekowy kwas pirogronowy
w formie zestawu podręcznego pod nazwą handlową Atrisorb®.
Błony polilaktydowe i poliglikozydowe są rozkładane przez enzymy cy-
klu Krebsa z wytworzeniem kwasu mlekowego i glikolowego (ryc. 20.8).
Nie jest pewne, czy rozkładają się pod wpływem jakichkolwiek zmian pH cykl Krebsa
w tkankach, lecz jest mało prawdopodobne, aby miało to jakiekolwiek
znaczenie w procesie gojenia, gdyż szybko rozpoczyna się proces bufo-
rowania.
Degradacja polilaktydu (PLA) (ryc. 20.8) wydaje się przebiegać
w dwóch etapach: po pierwsze, następuje losowe nieenzymatyczne roz- CO2 +H2O CO2 +H2O
szczepienie polimeru, i po drugie utrata wytrzymałości mechanicznej i ma-
sy (Pitt i wsp. 1981). Degradacja postępuje do uzyskania wolnego kwa- Ryc. 20.8 Wykres torów degradacji polilaktydu i poliglikolidu w odniesieniu do błony
su mlekowego, który jest dalej metabolizowany w wątrobie do dwutlenku resorbowalnej wykonanej z tych materiałów.
węgla i wody (Bergsma i wsp.1995). W kilku badaniach wykazano, że
błona zaporowa PLA oraz szwy są bezpieczne i skuteczne (Bergsma i wsp.
1995; Cutright i Hunsuck 1971, 1972; Cutright i wsp. 1971a, b). biologiczny. Składa się on z czystych włókien kolagenowych bez żadnych
Główną różnicą w odniesieniu do systemu Atrisorb® jest fakt, że ten innych pozostałości organicznych ani chemikaliów. Na końcu przeprowa-
wytwarzany jest w formie zestawu podręcznego i może być zatem przy- dzane są testy mające potwierdzić biokompatybilność i sterylność produk-
stosowany do wymaganego zastosowania. Wykonywany jest przez mie- tu końcowego.
szanie polilkatydu z rozpuszczalnikiem – N-metylopirolidonem (NMP). Ważne jest, aby błona kolagenowa pozbawiona była antygenowości.
Powoduje to powstanie giętkiej półstałej powłoki, która może być cięta Lokalizacja cząstek kolagenu powiązanych z antygenowością to dwa koń-
na pożądane rozmiary i kształty, a każdy zestaw zawiera wystarczającą cowe obszary peptydów. Podczas wytwarzania Bio-Gide® peptydy końco-
ilość materiału do wytworzenia do 10 błon. Nadmiar materiału nie mo- we są odłączane. Także specyficzny proces oczyszczania usuwa wszelkie
że być jednak przechowywany do przyszłego użycia, co powoduje stratę pozostałości tłuszczu i białka. W ten sposób zredukowane zostają w du-
nadmiernej ilości materiału. Wycięte błony mogą być formowane do pożą- żym stopniu immunologiczne właściwości powstałego kolagenu i nie mają
danego kształtu i mogą być przystosowane do kształtu ubytku. Eliminuje już znaczenia klinicznego. Doświadczenia na zwierzętach (Mohler 1995)
to potrzebę szwów. Właściwości te są szczególnie przydatne w przypadku potwierdziły, że na miejscu implantacji Bio-Gide® nie gromadzą się żadne
pojedynczych ubytków powierzchniowych w położeniu policzkowym, ję- komórki zapalne. Co więcej, nie zaobserwowano żadnych przeciwciał wo-
zykowym lub podniebiennym, takich jak ubytki międzykorzeniowe klasy bec tego materiału u zaimplantowanych zwierząt.
II (zob. dalej). Jednakże półpłynna, giętka natura błony mogłaby uniemoż- Resorpcja błon kolagenowych zaczyna się od działania kolagenazy, któ-
liwić przeprowadzenie jej przez nietknięty punkt styczny. Sprawia to, że ra rozszczepia cząstki w określonych miejscach (zob. rozdz. 1). Powstają-
system ten jest dużo mniej przydatny do międzyzębowych ubytków we- ce większe fragmenty stają się wrażliwe na temperaturę i w 37°C ulegają
wnątrzkostnych. Jeśli stosowany jest w tej sytuacji, zwykle wykonane denaturacji do żelatyny. Żelatynazy i inne proteinazy rozkładają następnie
muszą być dwie błony. Pierwsza przechodzi pod punktem stycznym na żelatynę do oligopeptydów i aminokwasów (ryc. 20.9).
drugą stronę i dopasowuje się do drugiej błony umieszczonej z tej stro-
ny. Dwie błony są następnie łączone razem in situ. Może być to trudne do
wykonania w polu chirurgicznym zanieczyszczonym krwią i śliną. Jeśli kwasy aminowe
jest wystarczająco dużo miejsca, może być możliwość wsunięcia pojedyn- R—C—COO–
czej błony pod punktem styku. Błona zestala się w kontakcie z wilgocią
NH2
w ustach i tym samym utrzymuje swój kształt.
Podejmowano wiele prób mających na celu wykonanie resorbowalnych
kolagenaza peptydazy
błon kolagenowych i w ostatnim czasie wyprodukowano i przetestowano
kilka takich błon (Wang i wsp. 1994; Bluenthal 1993; Black i wsp. 1994;
Van Swol i wsp. 1993). Jedną z takich błon wyprodukowała i wprowadzi-
ła na rynek szwajcarska firma Geistlich Biomaterials pod nazwą Bio-Gi- oligopeptydazy
de®. Kolagen wypreparowano od świń, które przeszły badania weteryna-
ryjne potwierdzające ich stan zdrowia. Wytwarzanie błon kolagenowych
obejmuje kilka etapów przetwarzania technologicznego, w jednym z nich temperatura
denaturacji żelatynazy,
powstaje dwucząsteczkowa warstwa kolagenu. Przeprowadza się także 37°C peptydazy
proces alkalizacji przez kilka godzin, zgodnie z wytycznymi CE, w ce-
lu eliminacji wszelkich możliwych zanieczyszczeń wirusowych i bakte-
ryjnych materiału. Na koniec kontrolowana jest strukturalna jakość bło-
ny w procesie analizy segmentowej. Znormalizowane procesy w czystych Ryc. 20.9 Mechanizm resorpcji kolagenu w odniesieniu do błony resorbowalnej wykona-
warunkach laboratoryjnych gwarantują zgodny, wysokiej jakości produkt nej z tego materiału.
 326 20. POSTĘPOWANIE Z UBYTKAMI KOŚCI I UBYTKAMI MIĘDZYKORZENIOWYMI
Próby kliniczne i doświadczenia na zwierzętach
z błonami resorbowalnymi
Pierwsze próby z błonami biodegradowalnymi z poliaktydu lub poliureta-
nu nie wykazały działania regenerującego (Warren i wsp.1992). W ostat-
nim czasie jednakże w kilku badaniach na człowieku i zwierzętach (Got-
tlow i wsp. 1994; Caffesse i wsp. 1994; Laurell i wsp. 1994; Lindhe i wsp.
1995; Sander i Karring 1995a, b; Christgau i wsp. 1995, 1997; Becker
i wsp. 1996; Cortellini i wsp. 1996b; Eickholz i wsp. 1998), w których za-
stosowano udoskonalone błony resorbowalne, wykazano, że umiejscowie-
nie syntetycznych błon resorbowalnych w procedurach GTR może spo-
wodować tworzenie podobnej ilości nowego przyczepu jak w przypadku
konwencjonalnych błon ePTFE. Ma to miejsce w przypadku leczenia za-
równo dwu-, jak i trzyściennych ubytków wewnątrzkostnych oraz ubyt-
ków międzykorzeniowych klasy II i III. Oczywistą zaletą stosowania błon
resorbowalnych jest uniknięcie drugiego zabiegu chirurgicznego.
Polson i wsp. (1995b) wykazali istotną redukcję PPD i przyrost pozio-
mu przyczepu w pionie i poziomie w przypadku ubytków międzykorze-
niowych po zastosowaniu resorbowalnych błon zaporowych. Jednakże
Cortellini i wsp. (1996b) uzyskali podobne wyniki kliniczne u pacjentów
leczonych GTR, stosując bądź resorbowalne, bądź nieresorbowalne bło-
ny, natomiast Hugoson i wsp. (1995) odkryli znaczące zmniejszenie rece-
sji dziąsła w miejscach leczonych błonami resorbowalnymi w porównaniu
z błonami nieresorbowalnymi rok po operacji.
Przeprowadzone ostatnio kontrolowane badania kliniczne (Cortellini
i wsp. 1996b) miały na celu porównanie regeneracji przyzębia uzyskanej
w przypadku ubytku przyzębnego u człowieka, gdy zastosowano synte-
tyczne błony bioresorbowalne (Resolute®, kopolimer polilaktyd/poligalak-
tyd), konwencjonalne błony ePTFE bądź zwykły kiretaż ubytku.
Łącznie 36 pacjentów zostało losowo podzielonych na trzy grupy, nie
było znaczących różnic w podstawowej charakterystyce pomiędzy grupa-
mi. Grupy badane poddane były przez rok troskliwej opiece, a następnie
porównano poziomy przyczepu klinicznego z wartościami wyjściowymi.
We wszystkich trzech grupach zaobserwowano znaczące przyrosty pozio-
mu przyczepu klinicznego. Aczkolwiek nie wystąpiły istotne różnice w po-
ziomie przyczepu klinicznego między obiema grupami z błonami, istniały
istotne różnice między obiema błonami a grupą kontrolną, w przypadku
której zastosowano tylko kiretaż. Średnie przyrosty były 2 mm większe
w obu grupach testowych. Co więcej, poziom przyrostu przyczepu kli-
nicznego na poziomie 4 mm został zaobserwowany w 83% miejsc leczo-
nych błonami, czy to resorbowalnymi, czy też nieresorbowalnymi, a gdy
nie zaobserwowano tego w grupie kontrolnej. Podobne wyniki uzyskano
w 30-miesięcznych badaniach nad sparowanymi ubytkami wewnątrzkost-
nymi (Christgau i wsp. 1997). Badania te pokazały także wzrost gęstości
kości określony za pomocą cyfrowej radiografii subtrakcyjnej pomiędzy
12 a 30 miesiącem w przypadku zmian chorobowych leczonych błona-
mi nieresorbowalnymi czy też resorbowalnymi. Autorzy wykonali także
niemal identycznie badania kliniczne z zastosowaniem dwóch rodzajów
błon resorbowalnych, polilaktydu lub poligalaktyny-910 w sparowanych
miejscach wewnątrzkostnych (Christgau i wsp.1998). Wyniki były prawie
identyczne jak w innych badaniach tych samych autorów i nie zaobserwo-
wano między nimi żadnych istotnych różnic.
W innych badaniach poddano ocenie stopień wypełnienia kości przy
wewnątrzkostnych zmianach chorobowych przez ponowny wgląd po 12
miesiącach w zmiany chorobowe leczone albo za pomocą błon nieresor-
bowalnych (ePTFE), albo też resorbowalnych (PLA) (Weltman i wsp.
1997). Zaobserwowano średnie wypełnienie na poziomie 44% dla PLA
i 58% dla błony ePTFE bez istotnych różnic pomiędzy grupami. Istnie-
je także doniesienie mówiące o powodzeniu leczenia wewnątrzkostnych
zmian chorobowych za pomocą GTR z zastosowaniem błony bioabsor-
bowalnej (Guidor®) przeprowadzonego rutynowo w trzech specjalistycz-
nych klinikach (Falk i wsp. 1997). Autorzy podają wyniki dotyczące 203
sukcesywnie leczonych ubytków wewnątrzkostnych z zastosowaniem re-
sorbowalnej bariery określone po roku na podstawie pomiarów radiogra-
ficznych. Zaobserwowali oni średni przyrost przyczepu na poziomie 79%
a 78% miejsc uzyskało przyrost na poziomie 4 mm lub więcej. Autorzy
odkryli także średnio 3 mm wypełnienie kości zmierzone radiograficznie.
Dodatkowo zaobserwowali, że miejsca z błoną odsłoniętą po 2 tygodniach
uzyskały mniejszy przyczep łącznotkankowy w porównaniu z miejscami
w pełni okrytymi, podobnie jak w przypadku pacjentów ze słabą kontrolą
płytki nazębnej. Owe zmiany przyczepu były porównywalne ze zmianami
zaobserwowanymi w badaniach klinicznych i potwierdza to, że GTR może
być skuteczne, jeśli jest stosowane ostrożne w praktyce z zastosowaniem
błon resorbowalnych. Istnieją jednakże badania (Mayfield i wsp. 1998),
na podstawie których stwierdzono, że zastosowanie błon resorbowalnych
(Guidor®) nie spowodowało mierzalnego zwiększenia przyrostu pozio-
mu przyczepu klinicznego w porównaniu z samym konwencjonalnym za-
biegiem chirurgicznym. W sumie 40 pacjentów z jednym odpowiednim
ubytkiem wewnątrzkostnym podzielono na grupę kontrolną poddaną kon-
wencjonalnemu zabiegowi i na grupę doświadczalną leczoną błonami Gu-
idor®. Pacjenci zostali ocenieni na początku doświadczenia, po 6 i 12 mie-
siącach po zabiegu na podstawie zgłębnikowania kieszonki, sondowania
kości i radiografii. Obie grupy pacjentów wykazywały zmniejszenie głę-
bokości sondowania i nieistotne przyrosty w pomiarach kości. Wyniki te
potwierdzono badaniem radiograficznym. Nie było więc istotnych różnic
pomiędzy procedurami zastosowanymi u obu grup. W innych badaniach
(Loos i wsp. 2002) także wykazano brak różnic pomiędzy zastosowaniem
błony zaporowej a samym konwencjonalnym zabiegiem chirurgicznym.
Oba badania naświetlają problem nieprzewidywalności procedur GTR.
Kinetyka bioabsorpcji i bezpieczeństwo błon Atrisorb® przetestowano na
królikach (Coonts i wsp. 1996) i psach rasy beagle (Garrett i wsp. 1997)
W badaniach na królikach błona testowa i placebo zaimplantowane zosta-
ły podskórnie na 4 do 52 tygodni. Wykazano, że błony Atrisorb® ulegały
progresywnej degradacji z redukcją masy i masy cząsteczkowej, całkowi-
ta degradacja nastąpiła zaś po 13–14 miesiącach. Wyniki badań histopato-
logicznych nie wykazały różnic pomiędzy błonami testowymi i kontrol-
nymi i wskazały, że błony Atrisorb® były biokompatybilne i bezpieczne.
Biokompatybilność N-metylopirolidonu (NMP) wykazana została także
w innych badaniach (Bartsch i wsp. 1976; Becci i wsp. 1983; Ansell i Fo-
wler 1988). Bezpieczeństwo i biokompatybilność błon Atrisorb® potwier-
dzone zostały w obserwacjach histologicznych wokół utrzymanych błon
zaporowych stosowanych do leczenia naturalnie pojawiających się ubyt-
ków międzykorzeniowych u psów rasy beagle (Garrett i wsp. 1997).
Skuteczność kliniczna błon Atrisorb® w leczeniu międzykorzeniowych
zmian chorobowych klasy II została przetestowana na psach beagle (Gar-
rett i wsp. 1997; Polson i wsp. 1995a) i ludziach (Polsoni wsp. 1995b;
Garrett i wsp. 1997). Badania na psach (Garrett i wsp. 1997; Polson i wsp.
1995a) obejmowały leczenie zarówno naturalnie pojawiających się, jak
i chirurgicznie stworzonych ubytków międzykorzeniowych klasy II. Wy-
kazały one 70–80% regenerację, włączając nową kość, kostniwo i więzad-
ło przyzębne w przypadku obu rodzajów ubytków. Nie zaobserwowano
błony szczątkowej po 9–12 miesiącach.
Pierwsze wieloośrodkowe badania kliniczne tych błon na ludziach
(Polson i wsp. 1995b) zostały przeprowadzone na 29 pacjentach z mię-
dzykorzeniowym ubytkiem klasy II. Po 12 miesiącach wykazano średnio
2,5 mm poprawę poziomego przyczepu oraz 1,7 mm poprawę przyczepu
pionowego. Około połowa ubytków zmieniła się z klasy II w klasę I. Nie
zaobserwowano żadnego ujemnego wpływu poza zwykle obserwowanymi
niedogodnościami związanymi z chirurgią GTR. Drugie wieloośrodkowe
badania kliniczne (Garrett i wsp. 1997) obejmowały 162 pacjentów z mię-
dzykorzeniowymi ubytkami klasy II i miały na celu porównanie błon re-
sorbowalnych Atrisorb® z konwencjonalnymi błonami ePTFE Gore-Tex®.
Łącznie 82 pacjentów poddanych zostało leczeniu z zastosowaniem błon
resorbowalnych, zaś 80 – błonami ePTFE. Badania wykazały podobne wy-
 20. POSTĘPOWANIE Z UBYTKAMI KOŚCI I UBYTKAMI MIĘDZYKORZENIOWYMI
niki dotyczące poprawy klinicznej i tolerancji pomiędzy dwoma rodzajami
błon z istotną poprawą zarówno poziomego, jak i pionowego przyczepu.
Większość zmian chorobowych w obu grupach przekształciła się z klasy
II w klasę I.
Kliniczne badania resorbowalnych błon kolagenowych dały wyniki,
które są bardzo bliskie do wyników uzyskanych z zastosowaniem resor-
bowalnych i nieresorbowalnych błon ePTFE (Wang wsp. 1994; Bluenthal
1993; Black i wsp. 1994; Van Swol i wsp. 1993). Działanie błony Bio-
Gide® także zostało przetestowane w różnych eksperymentach na zwie-
rzętach. Normalny ubytek u psów został wypełniony naturalnym mine-
rałem kości (Bio-Oss®) (zob. niżej i powyżej) i pokryty Bio-Gide®. Przy
powtórnym otworzeniu po 4 miesiącach, badanie histologiczne wykaza-
ło regenerację kości gąbczastej i warstwy korowej kości (Hürzeler i wsp.
1998). Dodatkowo badano reparację okalających spreparowanych ubyt-
ków wewnątrzkostnych u psów rasy Beagle, porównując wyniki doty-
czące dwóch różnych usieciowanych resorbowalnych błon kolagenowych
i nieresorbowalnej błony ePTFE (Crigger i wsp. 1996). Zwierzęta zostały
uśpione po 6 miesiącach i tkanki zostały wypreparowane do badań histolo-
gicznych. Mocno usieciowane, powoli resorbujące błony kolagenowe nie
zintegrowały się dobrze z tkanką i spowodowały odsłonięcie błony i rece-
sję dziąsła. Dla kontrastu, mniej usieciowane, szybko resorbujące błony
kolagenowe i błony ePTFE dały dobre wyniki kliniczne. Obie membrany
zapewniły także wysoki poziom regeneracji przyłączenia tkanki łącznej do
powierzchni korzenia po 6 miesiącach. Błona kolagenowa spowodowała
84%, zaś błona ePTFE 53% przyłączenie tkanki łącznej lecz różnice te nie
były istotne statystycznie. W niektórych miejscach zaobserwowano anky-
lozę w przypadku obu błon, lecz powszechniejsze było to przy błonach
kolagenowych. Powierzchnia ankylozy wydawała się wywodzić z rozwid-
lenia korzeni. Wyniki te wskazują, że oba rodzaje błon zapewniają dobry
poziom regeneracji przyzębia w przypadku tych ubytków.
Wyniki wydają się pokazywać, że zarówno klinicznie mierzalne przy-
rosty poziomu przyczepu, jak i histologicznie weryfikowalna regeneracja
przyzębia mogą być zwykle uzyskane za pomocą procedur GTR z zasto-
sowaniem błon bioresorbowalnych lub nieresorbowalnych. Jednakże brak
drugiej procedury chirurgicznej jest główną zaletą błon bioresorbowal-
nych.
Drobne szczegóły technik chirurgicznych stosowanych w tych proce-
durach mogą także istotnie wpływać na wynik tych zabiegów. Jest za-
tem szczególnie ważne, aby ostrożnie dostosować błonę nad ubytkiem
i w pełni zamknąć płat nad błoną, aby żadna jej część nie pozostała odkry-
ta w jamie ustnej. W tym kontekście Cortellini i Tonetti (2001) donieśli,
że dokładne techniki mikrochirurgcznie z zastosowaniem narzędzi mikro-
chirurgicznych i mikroskopu operacyjnego z pełnym zamknięciem rany
i przykryciem błony prowadzą do znacznych przyrostów przyczepu kli-
nicznego i minimalnej recesji. Przyrosty te wydają się większe niż w przy-
padku konwencjonalnych technik chirurgicznych, lecz nie zostało to jesz-
cze dowiedzione, gdyż nie wykonano żadnych bezpośrednich porównań
tych dwóch procedur. Wykazano również, że technika mikrochirurgicz-
na zwiększa wpływ regeneracyjny EMD w ubytkach wewnątrzkostnych
(Wachtel i wsp. 2003).
Procedury kliniczne zastosowane w przypadku błon bioresorbowalnych
są takie same jak dla błon nieresorbowalnych, z wyjątkiem tego, że są one
zabezpieczane za pomocą resorbowalnych szwów. Nie muszą one oczywi-
ście być usuwane po okresie regeneracji.
Eickholz i wsp. (2004) wykazali także, że przyrosty przyczepu osiąg-
nięte po terapii GTR w ubytkach wewnątrzkostnych z zastosowaniem bio-
absorbowalnych błon były stabilne po 5 latach w 81% ubytków. Podobnie
Stavropoulos i Karring (2004) przeanalizowali wyniki leczenia ubytków
wewnątrzkostnych za pomocą GTR z błonami bioresorbowalnymi po 6–7
latach. Odkryli oni, że poprawa kliniczna mogła być utrzymana przez dłu-
gi okres przy dobrej higienie jamy ustnej.
327
Aimetti i wsp. (2005) przeprowadzili randomizowane kontrolowane ba-
dania kliniczne na szerokich, płytkich i głównie jednościennych ubytkach
wewnątrzkostnych z zastosowaniem błon bioabsorbowalnych na 18 sparo-
wanych ubytkach u 18 niepalących pacjentów. Porównali oni samo chirur-
gicznie otwarte opracowanie ubytku z zastosowaniem błony bioabsorbo-
walnej. Wykazali, że zastosowanie błony bioabsorbowalnej dało znacząco
lepsze wyniki i odkryli, iż było także skuteczne w leczeniu ubytków we-
wnątrzkostnych o niekorzystnej architekturze bez zastosowania materiału
wypełniającego.
GTR W POŁĄCZENIU Z PRZESZCZEPEM KOSTNYM
LUB Z SUBSTYTUTEM KOŚCI
W badaniach klinicznych wykorzystujących GTR, z których niektóre za-
cytowane zostały wyżej, istnieje wiele zmiennych dotyczących techniki
GTR, włączając w to jednoczesne zastosowanie przeszczepu kostnego,
przygotowanie powierzchni korzenia i koronowe ułożenie płata (Gantes
i Garrett 1991; Schallhom i McClain 1988; Mellonig 1991).
Wykazano, że połączenie GTR z zastosowaniem przeszczepu kostnego
ma pewne zalety w porównaniu z każdą z technik zastosowaną oddziel-
nie (Schultz i Gager 1990). Schallhom i McClain (1988) opisali badania
kliniczne łączące przeszczepianie kompozytu kostnego, przygotowywanie
korzenia i GTR. Zaobserwowali oni istotnie większy przyrost średniego
przyczepu przy kombinacji w porównaniu z samym GTR.
Bowers i wsp. (1989a, b, c) wykazali, że do regeneracji przyzębia mo-
że dojść w razie zastosowania ludzkiego liofilizowanego odwapnionego
alloprzeszczepu kości (FDDBA) w ubytkach wewnątrzkostnych (zob. po-
przednia część). Doszli oni do wniosku, że kombinacja materiału mocno
kościotwórczego, jak FDDBA z GTR, może być obiecująca jeśli chodzi
o zwiększenie przewidywalności procedur regeneracji przyzębia.
Owo podejście badane było przez Anderegga i wsp. (1991). Porównali
oni zastosowanie FDDBA i GTR z samym GTR na ludzkim ubytku mię-
dzykorzeniowym. Po 6 miesiącach przeprowadzono powtórne otwarcie
i zaobserwowano wyraźną różnicę w pionowej i poziomej regeneracji ko-
ści na korzyść zastosowania przeszczepu. Stahl i Froume (1991) badali za-
stosowanie tej kombinacji w przypadku ludzkich ubytków wewnątrzkost-
nych i zaobserwowali przyrosty w przyczepie klinicznym i histologiczne
dowody na tworzenie się nowego kostniwa, kości i więzadła przyzębne-
go. Ilość nowego przyczepu określona histologicznie wahała się jednak od
0–1,7 mm w przypadku czterech badanych jednostek.
Kombinacja ta była badana przez Guillemina i wsp. (1993a, b), którzy
wykorzystali dwa sparowane miejsca u każdego z 17 pacjentów z zaawan-
sowanym zapaleniem przyzębia. Jedno z miejsc leczono FDDBA i GTR,
drugie zaś samym GTR. Wyniki zostały porównane w zakresie stopnia
wypełnienia kości ocenionego przy ponownym otwarciu po 6 miesiącach
po procedurze, została również określona gęstość kości za pomocą spa-
rametryzowanej analizy densytometrycznej. Nie zaobserwowano różnic
istotnych pomiędzy grupami. Średnie wypełnienie kości wyniosło 58%
dla miejsc, w których zastosowano tylko GTR i 70% dla miejsc gdzie uży-
to kombinacji. Poza tym, miejsca kombinacji wykazywały większą śred-
nią recesję dziąsła (0,9 mm) w porównaniu z miejscami z samym GTR
(0,4 mm).
Badania te wskazują, że zastosowanie zarówno GTR, jak i użycie same-
go przeszczepu kostnego FDDBA może spowodować regenerację przy-
zębia. Ich połączone zastosowanie wydaje się dawać dobre wyniki, nieco
lepsze niż użycie każdej z procedur osobno. Kontrolowane badania nie
wykazują jednak różnic istotnych statystycznie pomiędzy zastosowaniem
GTR z FDDBA lub bez FDDBA.
GTR w połączeniu z przeszczepami hydroksyapatyt-kolagen było także
porównane z samym GTR i chirurgicznym opracowaniem rany (surgical
debridement) (Kilic i wsp. 1997). Samo GTR i w połączeniu z przeszcze-
pem spowodowało istotnie większe przyrosty przyczepu niż samo chirur-
 328 20. POSTĘPOWANIE Z UBYTKAMI KOŚCI I UBYTKAMI MIĘDZYKORZENIOWYMI
giczne opracowanie rany. Wyniki dotyczące GTR z przeszczepem są nieco
lepsze niż wyniki dotyczące samego GTR, jednakże różnice nie były istot-
ne statystycznie.
Zademonstrowano, że zastosowanie połączenia GTR z resorbowalną
błoną kolagenową (Bio-Gide®) i bydlęcą nieorganiczną kością gąbczastą
(Bio-Oss®) w ubytkach wewnątrzkostnych prowadziło do istotnie więk-
szych przyrostów poziomu przyczepu klinicznego niż zabiegi chirurgiczne
i kiretaż (Sculean i wsp. 2003; Vouros i wsp. 2004). Mengel i wsp. (2003)
porównali zastosowanie błon bioabsorbowalnych ze szkłem bioaktywnym
do leczenia ubytków wewnątrzkostnych przez 12 miesięcy z zastosowa-
niem pomiarów klinicznych i radiografii cyfrowej. Wykazali oni, że oba
czynniki powodowały dobre przyrosty kliniczne przyczepu i wypełnienie
kości bez statystycznych różnic między nimi.
W celu zbadania wspomagającego wpływu Bio-Oss® i bioaktywne-
go szkła (Biogran®) z GTR przeprowadzono doświadczenie na szczurach
(Stavropoulos i wsp. 2003, 2004a). Gałąź żuchwy została chirurgicznie
odsłonięta i błona teflonowa w kształcie litery U została umieszczona na
jej zewnętrznej powierzchni lub upakowana w kości powierzchnią w stro-
nę Bio-Oss® lub szkła bioaktywnego. Po zamknięciu rany przeszczep zo-
stał pozostawiony na 1 rok. Błony następnie usunięto w procedurze po-
nownego otwarcia. Przygotowano histologiczne próbki przeszczepionych
powierzchni i za pomocą techniki punktowego przeliczania średnio 3–4
sekcji tkanki, oszacowaną objętość nowej kości, cząstek przeszczepu oraz
tkanki miękkiej w przestrzeni utworzonej pierwotnie przez błonę. Nowo
utworzona kość zajmowała jedynie 23% całkowitej objętości u zwierząt
z przeszczepem Bio-Oss® i 12,6% u zwierząt z przeszczepem z bioaktyw-
nego szkła. U zwierząt kontrolnych (sama błona) zaobserwowano istotnie
większą objętość utworzonej nowej kości (88,2%, p < 0,01). Większość
przestrzeni zajętej u zwierząt z wszczepionym Bio-Oss® lub aktywnym
szkłem zajęta była przez cząstki przeszczepu wbudowane w tkankę łączną.
W sytuacji eksperymentalnej zarówno Bio-Oss®, jak i bioaktywne szkło
raczej utrudniały niż wspomagały regenerację kości. Może to kwestiono-
wać stosowanie tych materiałów z GTR, szczególnie że sytuacja kliniczna
jest bardziej nieprzewidywalna w kategoriach tworzenia się nowego przy-
zębia.
Dla kontrastu, wyniki wieloośrodkowych badań klinicznych przeprowa-
dzonych na 124 pacjentach, w 10 centrach w siedmiu krajach (Tonetti i wsp.
2004) wskazały, że regeneracyjna chirurgia przyzębia z GTR i umieszcze-
nie materiału zastępującego kość powodowała dodatkowe korzyści, jeśli
chodzi o przyrosty CAL i redukcję PPD, dawała także przewidywalne wy-
niki w porównaniu z samą procedurę chirurgiczną. Oparte to było jednak
raczej na kryteriach klinicznych niż bardziej wiarygodnych dowodach hi-
stologicznych uzyskanych w badaniach doświadczalnych. Obserwacje te
znalazły poparcie w innych badaniach (Sculean i wsp. 2005b). Autorzy po-
równali klinicznie leczenie głębokich ubytków wewnątrzkostnych z kom-
binacją kompozytu heteroprzeszczepu pochodzenia bydlęcego (BDX Co-
li) i bioresorbowalnej błony kolagenowej w sterowanej regeneracji tkanek
(GTR) z samym zabiegiem płatowym. Łącznie 32 pacjentów, z których
każdy posiadał jeden ubytek wewnątrzkostny, było leczonych albo BDX
Coll+GTR (test) albo za pomocą zabiegów płatowych (kontrola). Wyniki
poddano ocenie rok po terapii. Zaobserwowano, że kombinacja BDX Coll
+GTR spowodowała istotnie wyższy przyrost poziomu przyczepu klinicz-
nego niż leczenie polegające na samym zabiegu płatowym.
Pretzl i wsp. (2008) opublikowali krótkie doniesienia dotyczące proce-
dur GTR po 10 latach i wykazali, że przyrosty przyczepu były utrzymane
przez ten okres zarówno w przypadku błon nieresorbowanych, jak i resor-
bowalnych.
Niezależnie od tych wszystkich dowodów, techniki regeneracyjne pozo-
stają nieprzewidywalne i powód tej sytuacji może wynikać ze złożoności
zdarzeń komórkowych prowadzących do formowania się tych tkanek. Nie
są one tak proste jak pierwotnie postrzegano i wnoszą nowy pogląd na re-
generację tkanki łącznej.
GTR W POŁĄCZENIU
Z INNYMI PROCEDURAMI KLINICZNYMI
Aczkolwiek badania histologiczne i kliniczne nad zastosowaniem błon
zaporowych dostarczyły wielu dowodów, że pewien stopień regeneracji
przyzębia jest praktycznie osiągalny, wyniki kliniczne pozostają zróżnico-
wane i nieprzewidywalne. Wykazano ponadto, że leczenie ubytków mię-
dzykorzeniowych klasy III zębów trzonowych w żuchwie z zastosowa-
niem GTR powoduje częściowe zagojenie, a całkowite zamknięcie ubytku
jest uzyskiwane nieczęsto (Pontorieroi wsp. 1989; Eickholz i wsp. 1998).
Biologiczne zasady różnych procedur regeneracyjnych są dlatego łączone
w celu próby osiągnięcia większego stopnia sukcesu klinicznego.
Procedury GTR były stosowane w połączeniu z kondycjonowaniem ko-
rzenia i okazało się, że daje to polepszone wyniki (McClain i Schallhom
1993; Kilic i wsp. 1997). Czynniki antybakteryjne były stosowane albo
miejscowo przed umieszczeniem błony (Sander i wsp. 1994), albo też były
wbudowane w błony resorbowalne (Dowell i wsp. 1995) w celu zmniej-
szenia możliwości zanieczyszczenia bakteryjnego podczas gojenia. Do-
datek metronidazolu nie wydawał się jednak poprawiać regeneracji przy-
zębia w większym stopniu niż sama błona (Sander i wsp. 1994; Dowell
i wsp. 1995).
BADANIA KLINICZNE PORÓWNUJĄCE GTR
Z INNYMI TECHNIKAMI REGENERACYJNYMI
W dwóch badaniach klinicznych przeprowadzonych przez tę samą gru-
pę naukowców porównano zastosowanie GTR z błoną bioabsorbowalną
i Emdogain® (EMD) bądź to oddzielnie, bądź w połączeniu. Pierwsze ba-
danie przeprowadzono na 56 pacjentach ze sparowanymi ubytkami we-
wnątrzkostnymi (Sculeani wsp. 2001a), natomiast drugie na 12 pacjen-
tach ze sparowanymi ubytkami na przestrzeni 4 lat (Sculean i wsp. 2001b).
Wszystkie techniki pozwoliły na uzyskanie znaczących przyrostów pozio-
mu przyczepu klinicznego, jednak nie zaobserwowano statystycznych róż-
nic pomiędzy nimi. Podobne wyniki zaobserwowano w okresie pięciolet-
nim (Sculean i wsp. 2004).
Możliwe zastosowanie samych czynników wzrostu bądź w połączeniu
z innymi procedurami, włączając GTR omówiono dalej.
NOWE SPOJRZENIE NA REGENERACJĘ TKANKI ŁĄCZNEJ
Zaobserwowano bardzo znaczący postęp w tym obszarze w ostatnim cza-
sie (Hughes i McCulloch 1991; Hughes 1993, 1995). Zdarzenia komór-
kowe w regeneracji przyzębia nie są prostym wyścigiem komórek, lecz
obejmują kontrolowaną integrację pewnej liczby systemów sygnalizacji
komórek. Następujące czynniki wydają się najbardziej istotne w określa-
niu wyników procedur regeneracji przyzębia:
N Wyłączenie nabłonka i dziąsłowej tkanki łącznej.
N Stworzenie warunków dla migracji komórek macierzystych i komó-
rek prekursorowych z więzadła przyzębnego i szpiku kości wyrostka
zębodołwego. Obejmuje to zintegrowane wytwarzanie odpowiednich
cząstek sygnalizujących.
N Wytwarzanie cząstek sygnalizujących dla komórek cementotwór-
czych i tworzenie kostniwa.
N Wytwarzanie cząstek sygnalizujących dla komórek kościotwórczych
i tworzenie kości.
N Wytwarzanie cząstek sygnalizujących dla zsynchronizowanego two-
rzenia więzadła przyzębnego.
Substancje mające wspomagać regenerację przyzębia zdają się na dokładne
rozsiewanie czynników aktywnych do ich celu, obejmując tkankę łączną
i kość. Gojenie jest wspomagane przez włączenie nośnika i uwalnianych
 20. POSTĘPOWANIE Z UBYTKAMI KOŚCI I UBYTKAMI MIĘDZYKORZENIOWYMI
w czasie mikrostruktur zawierających czynnik aktywny do podtrzymy-
wania, uwalniania i wychwytu w miejscu dostarczania. Pojęcia te zostały
omówione ostatnio przez Soory’ego (2008). Czynniki chemioterapeutycz-
ne obejmują środki antybakteryjne, przeciwzapalne i regenerujące tkankę,
takie jak osocze bogate w płytki, białka matrycy szkliwa, bioaktywne szkło,
wypełnienia kostne na bazie soi, fosforany wapnia oraz cementy bruszyto-
we. Bazujące na genach terapie regeneracji tkanek promują ekspresję spe-
cyficznych białek, co prowadzi do stałego zaopatrzenia w ukierunkowane
czynniki stymulujące przez określony czas. Techniki inżynierii tkankowej
i terapia genowa są połączone w celu zwiększenia ekspresji białek selek-
tywnych i ekspansji określonych populacji komórek na biodegradowalne
rusztowania działające jako nośniki do rozprzestrzeniania się pożądanych
czynników. Pojęcie to wykazało relewancję optymalnego ukierunkowania
i odpowiedzi gospodarza, która może zwiększyć lub pomniejszać wynik,
aspekty te omówione zostały ostatnio przez Soory’ego (2008).
Jak dotąd dysponowano jedynie ograniczonymi środkami kontrolowa-
nia tych czynników, natomiast dokładna kontrola tych systemów w goje-
niu się tkanki niemal na pewno determinuje rodzaj utworzonej tkanki. Dla-
tego prawdopodobne jest, że procedury regeneracji przyzębia, takie jak
GTR i przeszczep kostny, będą w pełni przewidywalne, jeśli lepiej zrozu-
mie się te procesy i pozna praktyczne sposoby ich kontrolowania. Niektóre
najnowsze badania w tej dziedzinie przedyskutowano niżej.
BIAŁKA KOMÓRKOWE I SUBSTANCJA
POZAKOMÓRKOWA W REGENERACJI PRZYZĘBIA
Stwierdzenie, że komórki biorące udział w GTR są kluczowymi czynni-
kami, które ostatecznie determinują powodzenie regeneracji przyzębia,
pociągnęło za sobą badania mające na celu zrozumienie tego procesu na
poziomie komórkowym i molekularnym. Analizy morfologiczne ubytków
międzykorzeniowych leczonych GTR u psów wykazały, że przez pierwsze
2 tygodnie rana była zajmowana przez tkankę ziarninową zawierającą licz-
ne infiltrujące komórki zapalne i naczynia krwionośne (Matsuura i wsp.
1995). W ciągu 4 tygodni ubytek został jednak niemal wypełniony nową
tkanką łączną zawierającya liczne komórki fibroblastopodobne. Komórki
zasiedlające obszar rany przyzębia na tym etapie pochodziły z przyległego
nieporanionego więzadła przyzębnego (Gould i wsp. 1980; Iglhaut i wsp.
1988) i z przestrzeni szpiku przyległej kości wyrostka zębodołowego (Igl-
haut i wsp. 1988). W ciągu 8 tygodni zaobserwowano nowe więzadła przy-
zębne powiązane z nowo utworzoną kością w obszarze gojenia (Matsuura
i wsp. 1995).
Nagatomo i wsp. (2006) wykazali, że komórki więzadła przyzębnego
(PDL – periodental ligament) posiadały zasadnicze właściwości komórek
macierzystych, takie jak samoodnowa i wielokierunkowość działania i wy-
rażają także markery mezenchymalnych komórek macierzystych CDI05,
CD166 oraz STRO-l na powierzchni komórek, aczkolwiek istnieją pewne
zróżnicowania. Komórki PDL mogą więc odgrywać bardzo istotną rolę
w regeneracji przyzębia.
W licznych przeprowadzonych ostatnio badaniach przeanalizowano ko-
mórki i tkanki przylegające do błon ePTFE i fragmenty tkanki regene-
racyjnej uzyskane z obszaru zabiegowego u pacjentów (Pritlove-Carson
i wsp. 1992, 1994; Wakabayashi i wsp. 1996, 1997; Grosso i wsp. 1997;
Kuru i wsp. 1997a, b, c; 1998a; Kuru 1998). Wykazano, że zmienne ilości
tkanki przylegały do błon i koronowa część błony była zasiedlona przez
bakterie jamy ustnej. Badania immunohistochemiczne wykazały, że wi-
mentyno-dodatnie komórki mezenchymy i keratyno-dodatnie komórki na-
błonka były obecne w tych tkankach (Pritlove-Carson i wsp. 1992, 1994;
Kuru 1998). Wimentyna i keratyna są markerami odpowiednio komórek
mezenchymalnych i nabłonkowych.
Ostatnio komórki zebrane z usuniętych błon ePTFE i zregenerowane
tkanki miękkie pobrane z gojącego się ubytku przyzębnego u pacjentów le-
czonych GTR zostały wyhodowane i zbadane in vitro (Wakabayashi i wsp.
329
1996, 1997; Grosso i wsp. 1997; Kuru i wsp. 1997a, b, c 1998b; Kuru
1998). Komórki te okazały się fibroblastopodobne pod względem morfo-
logicznym i wykazano, że są to wimentyno-dodatnie komórki mezenchy-
my. Wykazano także, że niektóre z tych wyhodowanych komórek wyrażają
osteokalcynę, osteonektynę, sialoproteiny kości (BSP) i wysoki poziom
kwaśnej fosfatazy oraz tworzą zmineralizowanie grudki in vitro, szczegól-
nie kiedy rosną na medium stworzonym do tego celu i stymulowanym za
pomocą deksametazonu (Wakabayashi i wsp. 1996, 1997; Grosso i wsp.
1997; Kuru i wsp. 1997b, c; Kuru 1998). Niektóre z tych komórek wydają
się mieć cechy osteoblastopodobne. Zaobserwowano także, iż wyhodowa-
ne komórki wytwarzają komórki macierzy pozakomórkowej (ECM) po-
wiązane zarówno z miękką (Kuru i wsp. 1997a), jak i twardą tkanką łączną
(Kuru i wsp. 1997b), określone proteazy (Wakabayashi i wsp. 1996; Gros-
so i wsp. 1997) oraz cytokiny (Wakabayashi i wsp. 1997). Co więcej me-
dia hodowlane, na których komórki były inkubowane in vitro, hamowały
różnicowanie się osteoklastów (Rowe i wsp. 1996).
Wybór odpowiednich komórek na powierzchni korzenia wydaje się
odgrywać kluczową rolę w tworzeniu nowego przyczepu przyzębnego.
W ostatnich badaniach (Zhao i wsp. 2004) przeanalizowano zdolność ko-
mórek cementotwórczych i komórek mieszka zębowego do promowania
regeneracji przyzębia u gryzoni z fenestracją przyzębną. Policzkowa część
dalsza pierwszego zęba trzonowego żuchwy została obnażona ze swoje-
go więzadła przyzębnego (PDL), kostniwa i powierzchni zębiny poprzez
okno kostne utworzone obustronnie u 12 szczurów pozbawionych grasi-
cy. Leczone ubytki podzielone zostały na trzy grupy, sam nośnik (biode-
gradowalne powłoki z polimeru PLGA), nośnik plus wyhodowane mysie
pierwotne komórki mieszka zębowego oraz nośnik plus unieśmiertelnio-
ne komórki cementotwórcze. Zęby trzonowe żuchwy zostały usunięte po
3 i 6 tygodniach po operacji do badania histologicznego. Hybrydyzacja in
situ na ekspresję genów sialoprotein kości (BSP) oraz osteokalcyny (OCN)
i analizy histomorfometryczne zostały także przeprowadzone na 3-tygo-
dniowych próbkach. Trzy tygodnie po zabiegu ubytki leczone samym noś-
nikiem wykazały cząstki PLGA, tkankę włóknistą oraz nowo utworzona
kość rozproszoną w obrębie ubytku. Ubytki leczone nośnikiem z komórka-
mi mieszka zębowego miały podobny wygląd, lecz mniejsze formowanie
kości. W przypadku ubytków leczonych nośnikiem i komórkami cemen-
totwórczymi z kolei, zaobserwowano zmineralizowaną tkankę w miejscu
gojenia rozszerzającą się w kierunku powierzchni korzenia, obszaru PDL
i bocznie poza policzkową blaszkę kości. Nie zaobserwowano przyczepu
PDL do kości na tym etapie w żadnej z grup. Hybrydyzacja in situ wy-
kazała, że zmineralizowana tkanka zbudowana z komórek cementotwór-
czych podawała mocne sygnały do BSP i OCN, potwierdzające jej naturę
jako kość lub kostniwo. Po 6 tygodniach od zabiegu ubytki leczone za po-
mocą komórek cementotwórczych i samego nośnika wykazały całkowitą
odbudowę kości i tworzenie PDL, a komórki mieszka zębowego leczą-
ce ubytki wykazały jedynie minimalne objawy osteogenezy. Nie zaobser-
wowano tworzenia się nowego kostniwa na powierzchni korzenia w gru-
pie z samym nośnikiem czy z nośnikiem i grupą wyhodowanych komórek
mieszka zębowego. Ubytki leczone komórkami cementotwórczymi były
wypełnione kością beleczkową, która była bardziej dojrzała niż po 3 tygo-
dniach. Co więcej, obszar PDL charakteryzował się dobrze zorganizowa-
nymi włóknami kolagenowymi łączącymi przyległą kość do cienkiej war-
stwy kostniwa na powierzchni korzenia. Badania wykazały, że komórki
cementotwórcze posiadały znaczną zdolność do powodowania regeneracji
przyzębia, a komórki mieszka zębowego wydawały się ją hamować. Wy-
kazano także selektywne zachowanie się dwóch różnych rodzajów komó-
rek przy gojeniu się przyzębia.
Identyfikacja i lokalizacja białek ECM, które ulegają ekspresji podczas
regeneracji przyzębia, przeanalizowano na zwierzętach i w kilku bada-
niach na ludziach. Zaobserwowano, że kolagen typu I, wraz z typem III,
jest rzadko rozpowszechniony i słabo zorganizowany (Matsuura i wsp.
1995; Pritlove-Carson i wsp. 1994). Kolagen typu IV zaobserwowano je-
 330 20. POSTĘPOWANIE Z UBYTKAMI KOŚCI I UBYTKAMI MIĘDZYKORZENIOWYMI
dynie na błonach podstawnych powiązanych z naczyniami krwionośnymi
i nabłonkiem (Pritlove-Carson i wsp. 1994). Fibronektyna była zlokalizo-
wana pomiędzy komórkami zapalnymi w nowo utworzonej tkance łącz-
nej a miejscami przyczepu więzadła przyzębnego do powierzchni korze-
nia (Matsuura i wsp. 1995). Ekspresja białek powiązanych z kością, m.in.
osteokalcyny, osteonektyny i BSP była obserwowana w nowo utworzo-
nym kostniwie i nowo utworzonej kości, a także w tkance łącznej w po-
bliżu tkanek twardych (Amar i wsp. 1995, 1997; Matsuura i wsp. 1995;
Ho i wsp. 1995).
Zaobserwowano także, że fragmenty tkanki regeneracyjnej usunięte
z miejsc poddanych leczeniu GTR u pacjentów miały nadregulację płyt-
kowego czynnika wzrostu (PDGF), receptorów transformującego czynni-
ka wzrostu (TGF-β1) w porównaniu z zaobserwowana w tkance więzadła
dziąsłowego i przyzębnego (Kuru i wsp. 1998b, Kuru 1998). Co więcej,
PDGF i TGF-β1 odkryte zostały w GCF u pacjentów GTR i poziom
TGF-β1 w GCF był znacznie wyższy niż w przypadku pacjentów GTR,
powyżej GCF w przypadku zwykłej chirurgii płata (Kuru 1998).
Badania przeprowadzone przez Nagatomo i wsp. (2006) wskazały, że
komórki PDL posiadają istotne właściwości komórek macierzystych, takie
jak samoodnowa i wielokierunkowość działania, i wyrażają także markery
mezenchymalnych komórek macierzystych CDI05, CD166, oraz STRO-l
na powierzchni komórek, aczkolwiek istnieją pewne zróżnicowania.
Na poparcie poglądu, że komórki regeneracyjne w przyzębiu wywodzą
się z komórek macierzystych zaobserwowano, że hodowla więzadeł mez-
enchymalnych z przyzębnymi powodowała ekspresję w nich osteokalcyny
i osteopontyny. Wykazano także istotny spadek ekspresji w nich sialopro-
tein kości (Kramer i wsp. 2004). Ta wspólna hodowla wydawała się zatem
pobudzać je do różnicowania się w przyzębne komórki więzadłowe.
Gonyalves i wsp. (2008) badali powierzchnię kostniwa i odkryli, że mo-
że ono zmieniać ekspresję osteopontyny w sąsiedniej tkance (zob. także
rozdz. 5).
MOŻLIWE ZASTOSOWANIE CZYNNIKÓW WZROSTU
I MEDIATORÓW KOMÓRKOWYCH
W REGENERACJI PRZYZĘBIA
Nowe informacje opisane powyżej zaczęły wpływać na metody kliniczne
mające na celu osiągnięcie regeneracji przyzębia. Melcher (1976) skupił
się na potrzebie stymulowania regeneracji kostniwa i więzadła przyzęb-
nego, a także kości dla regeneracji przyzębia. Wysunął postulat, że jeśli
komórki więzadła przyzębnego i kości wyrostka zębodołowego zasiedlały
tkankę gojącą się koronowo do pozostałej kości wyrostka zębodołowego,
może nastąpić regeneracja przyzębia.
Sterowana regeneracja tkanki wymaga zapewnienia tych warunków po-
przez wykluczenie wrastania w dół nabłonka i zapewnienie w ten sposób
anatomicznych warunków do dokoronowej migracji tych komórek. Prze-
szczepy kostne, takie jak ludzkie liofilizowane, demineralizowane allo-
przeszczepy kości (zob. część dotyczącą przeszczepów kostnych powyżej)
wymagają zapewnienia bodźca do regeneracji kości. Mogłoby się jednak
wydawać prawdopodobne, że przewidywana regeneracja nie wystąpi, je-
śli komórka zdolna do regeneracji wszystkich tkanek przyzębia lub ich
prekursorów nie zostanie pobudzona przez niezbędne chemiczne cząstki
przekaźnikowe. Mogłoby to wywołać różnicowanie się każdej linii komór-
kowej i migracji w obszar gojenia. Wydawać mogłoby się także prawdopo-
dobne, że komórkowe cząstki przekaźnikowe wyzwalają wszystkie etapy
złożonych zdarzeń prowadzących do regeneracji przyzębia. Pojawiły się
ostatnio w piśmiennictwie prace, w których doświadczalnie przetestowano
niektóre z tych zdarzeń.
Kontrola komórek macierzystych i prekursorowych w procesie gojenia
przyzębia jest procesem złożonym i dopiero od niedawna zaczyna być od-
krywana. Różne lokalnie wytwarzane czynniki wzrostu wydają się odgry-
wać rolę w rekrutowaniu komórek do obszaru gojenia z przestrzeni szpiku
kostnego oraz więzadła przyzębnego i ich rola badana była na modelach
hodowli komórkowych.
Stosując techniki hodowli komórek zaobserwowano, że płytkowy czyn-
nik wzrostu (PDGF) jest mitogenny i chemotaktyczny dla komórek tkanki
łącznej (Ross i wsp. 1986), zaś ostatnio rola tych czynników była badana
na podstawie rekrutacji komórek kościotwórczych. Przeanalizowano to,
zapisując zachowanie komórek, które zostały enzymatycznie uwolnione
z hodowli sklepienia czaszki płodu szczura. Zaobserwowano, że zarówno
PDGF, jak i transformujący czynnik wzrostu alfa (TGF-α) były chemo-
taktyczne dla komórek kościotwórczych (Hughes i wsp. 1992), lecz od-
powiedź różnych populacji komórek na te dwa czynniki była nieco inna.
Optymalne stężenie PDGF było takie samo zarówno dla komórek dodat-
nich, jak i ujemnych wobec fosfatazy zasadowej (AlkP), natomiast komór-
ki dodatnie wobec AlkP wykazywały dwa piki aktywności na różne stęże-
nia TGF-α.
Sarment i wsp. (2006) przeprowadzili badania z wykorzystaniem uwal-
niania pirydynolinowych usieciowionych karboksy telopeptydów końco-
wych (ICTP) kolagenu typu I jako miary aktywności przemiany kości po
miejscowym dostarczeniu PDGF-BB do ubytków przyzębnych kości. Ilość
uwolnionego ICTP z płynu rany u ludzi wskazywała na wczesny wzrost
we wszystkich badanych grupach. Dane pochodzące z tych badań suge-
rują, że kiedy PDGF-BB jest dostarczany w celu promowania inżynierii
tkanki przyzębia dla ubytków kostnych struktur podpierających zęba, ist-
nieje bezpośredni wpływ na uwalnianie ICTP z rany.
Teare i wsp. (2008) badali regenerację tkanki przyzębia wspomaganą
przez rekombinowany ludzki transformujący czynnik wzrostu-3 u pawia-
na Papio ursinus. Zaobserwowali oni, że gdy aplikowany był na łączo-
ną powierzchnię w Matrigel®, w znaczący sposób wspomagał regenerację
tkanki przyzębia.
Aczkolwiek dokładna rola różnego rodzaju wytwarzanych lokalnie
czynników wzrostu nie jest jasna, istnieją dowody na zaangażowanie na-
błonkowego czynnika wzrostu (EGF), PDGF, fibroblastowego czynni-
ka wzrostu (FGF), insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF) I oraz II
i TGF-α w różnych etapach tego procesu (Hughes 1995).
Sato i wsp. (2004) zbadali wpływ zrekombinowanego fibroblastowe-
go czynnika wzrostu na doświadczalnie wywołane ubytki kostniwa na
powierzchni korzenia u psów rasy Beagle. Wykazali oni, że podstawowy
fibroblastowy czynnik wzrostu w żelu kolagenowym zaaplikowany bez-
pośrednio na uszkodzoną powierzchnię korzenia powodował indukowanie
nowego kostniwa i wrastanie włókien kolagenowych łączących je z są-
siednią kością zębodołową. Kombinacja ta może zatem oferować obietni-
cę dla regeneracyjnej terapii przyzębia, lecz tylko wtedy gdy sprawdzi się
w sytuacjach klinicznych. Dodatkowo, systematycznie wytwarzane hor-
mony steroidowe, glikokortykoidy, znane są z modulowania wpływu in-
nych hormonów i lokalnych pośredników funkcji komórkowych. Wspo-
magają więc aktywność mitogeniczną fibroblastowego czynnika wzrostu
(Hooley i Kieran 1974) oraz IGF-I (Conover i wsp. 1986), lecz hamują
nabłonkowy czynnik wzrostu (Otto i wsp. 1981). Mogą zatem modulować
działanie czynników wzrostu w gojeniu się rany. W tym kontekście wyka-
zano, że silny syntetyczny glikokortykoid – deksametazon, działa syner-
gistycznie z pochodzącym z tkanki chrzęstnej czynnikiem wzrostu w ce-
lu wywoływania mitogenezy w hodowanych komórkach mysich, ale nie
ma wpływu na mitogenezę powodowaną przez PDGF (Levenson i wsp.
1985). Dla kontrastu wykazano, że deksametazon działa synergistycznie
z PDGF, indukując proliferację fibroblastów więzadła przyzębnego i tkan-
ki dziąsłowej in vitro (Rutherford i wsp. 1992b). Wykazano także, że dek-
sametazon selektywnie stymuluje proliferację prekursorów komórek koś-
ciotwórczych (Bellows i wsp. 1990) i indukuje komórki szpiku dojrzałych
kości do różnicowania się w komórki kościotwórcze (Kasuggai i wsp.
1991). Glikokortykoidy mogą zatem pełnić jakąś rolę przy osteogenezie.
Zachowanie trzech grup komórek, komórek cementotwórczych, komórek
kościotwórczych oraz fibroblastów więzadła przyzębnego i ich komórek
 20. POSTĘPOWANIE Z UBYTKAMI KOŚCI I UBYTKAMI MIĘDZYKORZENIOWYMI
macierzystych i prekursorowych jest ogromnie ważne w procesie regene-
racji przyzębia i przedyskutowane zostaną czynniki je kontrolujące. Ko-
mórki cementotwórcze powiązane z komórkowym kostniwem z w pełni
uformowanych zębów wydają się dzielić większość cech fenotypowych
z komórkami kościotwórczymi. Można zatem spodziewać się, że będą od-
powiadały na te same czynniki stymulujące (Tenorio i wsp. 1993, 1997;
Tenorio i Hughes 1996). Komórki cementotwórcze z kostniwa komórko-
wego nie wydają się jednak dzielić tych cech i mogą zatem reagować na
inne bodźce. Pierwszorzędnym wymaganiem regeneracji przyzębia jest to,
aby odsłonięta powierzchnia korzenia została zasiedlona odpowiednimi
komórkami z więzadła przyzębnego lub szpiku kości. Szczególnie waż-
ne są komórki, które przekształcą się w komórki cementotwórcze i tworzą
kostniwo komórkowe i te, które przekształcą się w fibroblasty więzadła
przyzębnego i utworzą włókienka kolagenowe. Odsłonięta powierzchnia
korzenia w chorobie przyzębia jest zmieniona chorobowo i może to mieć
opóźniający wpływ na proces. Wykazano, że fibroblasty więzadła przyzę-
bia w hodowli nie zdołały przyłączyć się bądź skierować w stronę patolo-
gicznie zmienionych powierzchni korzenia (Tenorio et al. 1997). Wykaza-
no także (Hughes i Smales 1992), że ich zdolność do przyłączania się do
normalnej powierzchni zęba może być zredukowana, lecz nie zniesiona
przez zastosowanie lipopolisacharydu bakteryjnego (LPS). Co więcej, wy-
kazano również, iż kondycjonowanie powierzchni zęba kwasem nie wyda-
je się zmieniać tego procesu (Tenorio i wsp. 1997).
Wykazano, że pewna liczba lokalnie wytwarzanych czynników może
bądź to stymulować, bądź redukować aktywność komórek kościotwór-
czych, obejmujących interleukinę (IL)-1, IL-6, IL-11, czynnik martwicy
nowotworu alfa (TNF-α), interferon gamma (IFN-γ), białka morfogene-
tyczne kości (BMP) oraz stymulację wytwarzania tlenku azotu (NO) przez
komórki kościotwórcze.
Rola białek morfogenetycznych kości (BMP) w gojeniu przyzębia
wydaje się być znacząca, gdyż są w stanie regulować wszystkie etapy
procesu od specyfikacji zaangażowanych komórek do regulacji funkcji
komórek (Hughes 1995; Hughes i wsp. 1995). Wpływ BMP-2, -4, -6 na
różnicowanie się komórek prekursorowych kości w hodowli testowany
został z zastosowaniem systemu oznaczania tworzenia się granulek kości
(Hughes i wsp. 1995). Wszystkie te białka wywoływały różnicowanie się
tych komórek poprzez formowanie nowej kości, aczkolwiek zaobserwo-
wano, że BMP-6 wydaje się działać na wcześniejszym etapie procesu niż
pozostałe.
Wykazano także, iż ekspresja i wytwarzanie tlenku azotu (NO) przez
komórki kościotwórcze, jako wynik odpowiednich sygnałów, ma istotny
wpływ samoregulujący na te komórki i funkcje komórek kościotwórczych
(Hukkanen i wsp. 1995). Pewne cytokiny, IL-1, TNF-α i IFN-γ, bądź to
same, bądź w synergistycznym połączeniu, stymulują ekspresję i wytwa-
rzanie NO za pomocą różnych linii komórek kościotwórczych in vitro. Wy-
dzielanie NO przez te komórki znacznie redukowało aktywność komórek
kościotwórczych, co wykazano przez redukcję syntezy DMA, proliferacji
komórek, aktywności kwaśnej fosfatazy i produkcji osteokalcyny. Dodat-
kowo, IL-6 jest wielokierunkową silną cytokiną, która jest syntetyzowana
przez komórki kościotwórcze i wykazano, że redukuje aktywność osteo-
blastów, hamując ich różnicowanie się (Hughes i Howells 1993a). Podob-
ny efekt uzyskano dzięki IL-2, lecz był mocniejszy niż w przypadku efektu
wywoływanego przez IL-6 (Hughes i Howells 1993b). Istnieje więc kilka
ścieżek, które stymulują lub hamują tworzenie się nowej kości.
W celu uzyskania normalnego przyczepu więzadła przyzębia musi zo-
stać wytworzona nowa kość, a także kostniwo komórkowe, musi zostać
utrzymana właściwa przestrzeń więzadłowa pomiędzy nimi, aby usado-
wiły się tam wychodzące włókna więzadła przyzębia. Proces ten wydaje
się funkcją aktywności wyspecjalizowanych fibroblastów więzadła przy-
zębnego i wiedza dotycząca tego mechanizmu poszerza się. Wykazano, że
ludzkie fibroblasty więzadła przyzębia hamują tworzenie się kości w kul-
turach komórek zrębowych szpiku szczura (Ogiso i wsp. 1991). Wykazano
331
następnie, że owe fibroblasty prawdopodobnie hamują różnicowanie się os-
teoblastów i wypełniają tę funkcję przynajmniej częściowo przez uwalnianie
rozpuszczalnych czynników, włączając prostglandyny (PG). Dwie najważ-
niejsze PG w tym odniesieniu są to PGE2 i PGF2-α (Ogiso i wsp. 1992).
Ostatnio badano rolę BMP-2 w promowaniu regeneracji przyzębia (King
i wsp. 1997). Badania przeprowadzono, wykorzystując model dehiscencji
policzkowej u szczura. Policzkowe powierzchnie zębów trzonowych żu-
chwy u szczurów Wistar zostały obnażone do kości, więzadła przyzębne-
go i kostniwa, a następnie odsłonięte powierzchnie korzenia wytrawiono
kwasem. Zwierzęta następnie podzielono na dwie grupy – testową i kon-
trolną. Ludzki rekombinant BMP-2 w żelu kolagenowym zaaplikowano
na odsłonięte korzenie zwierząt testowych, a grupa kontrolna otrzymała
tylko żel kolagenowy. Płaty ponownie zreponowano do pozycji pierwotnej
i zwierzęta zostały uśmiercone po 10 lub 38 dniach od zabiegu. Tkanka
z miejsca zabiegowego była następnie poddana badaniu histologicznemu.
U zwierząt testowych w dniu 10 zaobserwowano ponad dwukrotną ilość
formowania się nowej kości i kostniwa w porównaniu ze zwierzętami kon-
trolnymi. Nie wystąpiły również objawy ankylozy. Do 38 dnia nastąpiła
całkowita regeneracja przyzębia wszystkich tkanek, zarówno u zwierząt
testowych, jak i kontrolnych bez różnic pomiędzy grupami.
Dalsze badania przeprowadzone przez tych samych naukowców na mo-
delu szczurzym wykazały, że rekombinacja ludzkiego BMP-2 (rhBMP-2)
zwiększyła rekrutację komórek do obszaru gojenia się poprzez zwiększe-
nie proliferacji komórek i migracji z niezranionego więzadła przyzębnego
do obszaru zranionego (King i Hughes 2001). Proces ten także prowadził
do 3-krotnego wzrostu cementogenezy u zwierząt, u których zastosowa-
no rhBMP-2 w porównaniu z grupą kontrolną. Autorzy wykazali także,
iż wpływ rhBMP-2 na tworzenie się kości i kostniwa był uwarunkowa-
ny prędkością jego uwalniania się z nośnika żelatynowego (Talwar i wsp.
2001). W badaniach z zastosowaniem dwóch nośników, jednego przezna-
czonego do wolnego uwalniania białek, drugiego do gwałtownego uwal-
niania wykazano, że wolne uwalnianie rhBMP-2 nie doprowadziło do
stymulacji formowania się kości, natomiast gwałtowne uwalnianie przy-
niosło taki efekt. Wolne uwalnianie rhBMP-2 znacznie jednak zwiększyło
prędkość cementogenezy w porównaniu z grupą z szybkim uwalnianiem
rhBMP-2 i kontrolną. Te, paradoksalne wyniki mają związek z możliwym
terapeutycznym zastosowaniem rhBMP-2 w odpowiednio zaprojektowa-
nym systemie nośnikowym. Wydaje się więc, że lokalne zastosowanie
BMP-2 w żelu żelatynowym znacznie zwiększa prędkość regeneracji przy-
zębia w tym modelu.
Istnieją jednak ważne różnice pomiędzy tym modelem a regeneracją
przyzębia w ubytkach periodontalnych, ponieważ model miałby normalne
zdrowe powierzchnie korzeni, natomiast powierzchnie korzeni w przypad-
ku ubytku przyzębnego byłyby zmienione patologicznie w wyniku proce-
su chorobowego. Wiadomo, że patologiczna zmiana powierzchni korzenia
ma wpływ na kolonizację powierzchni korzenia przez komórki prekurso-
rowe (Hughes i Smales 1992; Tenorio i wsp. 1997).
Nie jest generalnie możliwe za pomocą GTR czy też z użyciem prze-
szczepów kości bądź kombinacji tych dwóch zwiększenie wysokości nad-
wyrostkowej kości w przebiegu zapalenia przyzębia z poziomymi ubyt-
kami kości. W jednym badaniu (Wikesjö i wsp. 2003a) wykorzystano psy
z wypreparowanymi ubytkami nadwyrostkowymi i wypełniano je kom-
binacją węglanu trójmetylenowego poliglikolidu, utrzymując przestrzeń,
makroporowatą błoną i rekombinowanym BMP-2 na hialuronowym bio-
absorbowalnym nośniku bądź zastosowano błonę placebo i nośnik bez
BMP-2. Badania wykazały, że błona, kombinacja BMP-2 znacznie wspo-
mogła zarówno wzrost kości nadwyrostkowej, jak i gojenie się w porów-
naniu z placebo. Wykazano także, iż błona i nośnik były całkowicie bioab-
sorbowalne. Badacze ci wykazali również, że metoda ta z zastosowaniem
błony ePTFE także wspomagała formowania się kości w chirurgicznie wy-
tworzonych ubytkach wewnątrzkostnych u psów w porównaniu ze zwie-
rzętami kontrolnymi z samą błoną (Wikesjö i wsp. 2003b).
 332 20. POSTĘPOWANIE Z UBYTKAMI KOŚCI I UBYTKAMI MIĘDZYKORZENIOWYMI
Ograniczenia stosowania BMP do przyzębnych zmian chorobowych
obejmują potrzebę wysokiej początkowej dawki uderzeniowej, przejścio-
wą aktywność biologiczną BMP oraz małą biodostęponość czynników
wzrostu w miejscu rany. Trudności te mogłyby zostać przezwyciężone po-
przez transfer genów i opisano doświadczenie wykorzystujące tę technikę
na szczurach z obszernym chirurgicznie utworzonym ubytkiem zębodoło-
wej kości żuchwowej (Jin i wsp. 2003). Syngeniczne skórne fibroblasty
zostały przetworzone ex vivo z adenowirusami kodującymi albo zielone
białko fluorescencyjne (wirus kontrolny) albo BMP-7 (Ad-BMP-7), bądź
antagonistę aktywności BMP. Przetworzone komórki zostały posiane na
nośniku żelatynowym i zaszczepione w miejsce ubytku zębodołowej kości
żuchwowej u szczurów. Antagonista BMP spowodował inhibicję osteoge-
nezy w porównaniu z grupą kontrolną oraz próbami, w których zastosowa-
no Ad-BMP-7. Kostne zmiany chorobowe leczone Ad-BMP-7 wykazały
gwałtowne tworzenie się chrząstki z następującą kolejno osteogenezą, ce-
mentogenezą i przewidywalnym wypełnieniem ubytku przyzębnego kości.
To powodzenie z wykorzystaniem inżynierii tkankowej z zastosowaniem
transferu genów ex vivo BMP daje prawdopodobnie nowe możliwości
w naprawie zębodołowych ubytków kości.
W kilku ostatnio przeprowadzonych badaniach doświadczalnych na
zwierzętach wykorzystano sam czynnik wzrostu bądź w połączeniu z GTR
lub z GTR i kondycjonowaniem korzenia. Wyniki pokazały, że czynnik
wzrostu ma znaczący potencjał zwiększający indukowanie regeneracyjne-
go gojenia się tkanki przyzębia (Sigurdsson i wsp. 1995a, b; Cho i wsp.
1995; Park i wsp. 1995).
Płytkowy czynnik wzrostu (PDGF) w połączeniu z insulinopodobnym
czynnikiem wzrostu (IGF-1) na nośniku karboksymetylocelulozowym
przetestowano na psach z naturalnie pojawiającym się zapaleniem przyzę-
bia podczas leczenia za pomocą chirurgii przyzębia (Lynch i wsp. 1991).
W doświadczeniach tych czynniki te wydawały się powodować regene-
rację nowego przyczepu wraz z tworzeniem się nowego kostniwa, kości
i więzadła przyzębnego. Ta sama kombinacja przetestowana była także na
doświadczalnym zapaleniu przyzębia u małp (Rutherford i wsp. 1992a,
1993), u których uzyskano podobne wyniki.
W tych doświadczeniach jedynie czynnik wzrostu na nośniku żelowym
oddzielił tkankę dziąsłową od kości zębodołowej i powierzchni korzenia
i nie było próby zapobiegania kontaktowi dziąsłowej tkanki łącznej z po-
wierzchnią korzenia bądź nośnikiem, co mogło mieć miejsce w przypadku
GTR. W rzeczywistości ilość i ułożenie przestrzenne nowo utworzonego
przyzębia sugerują, że komórki obecne w dziąsłowej tkance łącznej by-
ły indukowane przez czynniki wzrostu i promowały komórki do udziału
w procesie gojenia.
Kombinacja deksametazonu i PDGF na nośniku kolagenowym matry-
cy została także przetestowana na ograniczonych zmianach chorobowych
w obrębie przyzębia u małp. Sparowane zmiany chorobowe z poziomą
i pionową utratą kości oraz 3–5 mm utrata przyczepu zostały zakwalifiko-
wane do badań. W jednym miejscu aplikowano PDGF i deksametazon na
nośniku kolagenowym, zaś w innym sam nośnik kolagenowy. Macierz ko-
lagenowa (CM) zastosowana została jako zaróbka, ponieważ uważa się, że
może ona stworzyć środowisko sprzyjające formowaniu się tkanki łącznej
i może także działać jako bariera przeciwko migracji nabłonka. Regenera-
cja nowego przyzębia, składająca się z nowego kostniwa, kości i wchodzą-
cych włókien więzadła przyzębnego koronowo do poziomu sprzed zabiegu
zaobserwowana została po 4 tygodniach w miejscach leczonych PDGF/
/deksametazonem/CM, czego nie zaobserwowano w miejscach kontrol-
nych, w których użyto tylko CM. Zastosowanie PDGF/deksametazonu/
/CM spowodowało wytworzenie 5-krotnie większej ilości kostniwa i wię-
zadła oraz 7-krotnie większą kość nadwyrostkową w porównaniu z zabie-
giem kontrolnym w pełnym okresie. Obejmowało to wypełnienie ubytków
wewnątrzkostnych i zwiększoną wysokość kości wyrostka zębodołowego.
W doświadczeniach tych możliwe jest, że wrastanie w dół nabłonka zaha-
mowane zostało zarówno przez macierz kolagenową działającą jako barie-
ra, jak i w wyniku zahamowania nabłonkowego czynnika wzrostu przez
PDGF (Otto i wsp. 1981).
Kombinacja ludzkich rekombinantów transformującego czynnika wzro-
stu beta-1 (TGF-β) i GTR z błonami ePTFE zastosowana została w do-
świadczalnym zapaleniu przyzębia u psów w celu oceny regeneracji ko-
ści i kostniwa (Wikesjö i wsp. 1998). Ponadwyrostkowe ubytki przyzębne
o wielkości krytycznych rozmiarów zostały wytworzone chirurgicznie wo-
kół 3 i 4 zęba trzonowego w żuchwie po obu stronach szczęki u pięciu
psów. W alternatywnych miejscach u kolejnych zwierząt aplikowano bądź
kombinację TGF-β na nośniku oraz błonę ePTFE (test), bądź samą bło-
nę ePTFE (kontrola). Psy zostały uśmiercone po 4 tygodniach i dokonano
oceny histologicznej gojących się zmian chorobowych. Regenerację kości
zaobserwowano u wszystkich zwierząt, lecz była ograniczona do obsza-
ru wierzchołkowego ubytku. Kostniwo było ograniczone i nie zaobserwo-
wano różnic pomiędzy zmianami chorobowymi testowymi i kontrolnymi.
Statystyczne różnice na korzyść testowych zmian chorobowych zaobser-
wowano dla powierzchni wzrostu kości i gęstości kości. Jednakże ilość
utworzonej kości i kostniwa była niewielka i mogła być po tym okresie
nieistotna z klinicznego punktu widzenia.
Zabiegi periodontologiczne, w których stosuje się czynniki wzrostu są
uważane za etap eksperymentalny i dlatego żadna terapia z zastosowaniem
czynnika wzrostu nie została zaakceptowana przez Amerykańską Agencję
ds. Żywności i Leków do leczenia zapalenia przyzębia u ludzi (American
Academy of Periodontology 1996). Niemniej jednak Howell i wsp. (1997)
zastosowali ostatnio rekombinant ludzkiego PDGF i insulinopodobnego
czynnika wzrostu (IGF) do leczenia przyzębnych ubytków kostnych u lu-
dzi i zaobserwowali, że zastosowanie tych czynników znacznie zwiększyło
formowanie się kości wyrostka zębodołowego w porównaniu z konwen-
cjonalnymi zabiegami płatowymi.
Istnieją więc mocne dowody, że swoiste czynniki wzrostu i mediato-
ry komórkowe mogą wzajemnie oddziaływać z odpowiednimi komórkami
gojącej się rany przyzębia, kiedy zostaną zaaplikowane lokalnie w odpo-
wiednim nośniku. Mogłoby wydawać się, że komórki więzadeł przyzęb-
nych reagują przez różnicowanie się i migrowanie do obszaru rany bardziej
gwałtownie niż ma miejsce wrastanie w dół nabłonka w celu tworzenia
tkanek nowego przyzębia. Mogłoby się wydawać, że czynniki te posiadają
duży potencjał w promowaniu formowania nowego przyczepu w przypad-
ku ludzkiego zapalenia przyzębia bądź to same bądź na odpowiednim noś-
niku lub w połączeniu z innymi metodami, jak GTR. W przypadku GTR
bardziej korzystne jednak byłoby prawdopodobnie zastosowanie błony re-
sorbowalnej, takiej jak resorbowalny kolagen, błona poligalaktynowa, po-
lilaktydowa czy poliuretanowa, tak aby procesy gojenia nie były zakłócane
usuwaniem błony.
PALENIE A PRZESZCZEPY KOSTNE I PROCEDURY GTR
Wykazano także, iż osoby palące odnoszą mniejszy stopień powodzenia
w przeszczepach kostnych, sterowanej regeneracji tkanki i procedurach
implantacji (Jones i Triplett 1992). Tonetti i wsp. (1995) przeprowadzili
retrospektywne badania nad wpływem palenia papierosów i odpowiedzią
na gojenie po GTR w głębokich kieszonkach wewnątrzkostnych i wykaza-
li, że palenie było znaczącym czynnikiem w określaniu wyników klinicz-
nych. Analiza oceny ryzyka wskazała, że osoby palące charakteryzowały
się znacznym prawdopodobieństwem wystąpienia zmniejszonych przyro-
stów przyczepu po procedurze GTR w porównaniu z osobami niepalący-
mi. W innych badaniach otrzymano podobne wyniki (Cortelli i wsp. 1996a;
Trombelli i wsp. 1997). Podobnych obserwacji dokonano w związku z łą-
czonym zastosowaniem alloprzeszczepów z GTR do leczenia ubytków we-
wnątrzkostnych (Cortelli i wsp. 1996a; Trombelli i wsp. 1997) i ubytków
międzykorzeniowych w zębach trzonowych (Luepke i wsp. 1997) (zob.
dalej). W jednych z badań (Machtei i wsp. 2003) dotyczących zastosowa-
nia GTR w leczeniu ubytków międzykorzeniowych klasy II u osób palą-
 20. POSTĘPOWANIE Z UBYTKAMI KOŚCI I UBYTKAMI MIĘDZYKORZENIOWYMI
cych porównano grupę otrzymującą agresywne leczenie przeciwinfekcyjne
za pomocą antybiotyków ogólnoustrojowych z grupą ich nieotrzymującą.
Potwierdzone zostało, że palenie redukowało skuteczność tej procedury,
lecz wykazano, że agresywna terapia antybakteryjna w jakiś sposób po-
prawiła wyniki. Jednakże bardzo trudno jest uzasadnić taką terapię w tych
okolicznościach.
Należy więc rozważyć, czy leczenie chirurgiczne jest uzasadnione
w przypadku osób palących i czy jeśli jest przeprowadzane, pacjenci po-
winni być ostrzegani o ujemnym wpływie palenia na uzyskane wyniki.
DIAGNOSTYKA I LECZENIE UBYTKÓW
(FURKACJI) MIĘDZYKORZENIOWYCH
Furkacje międzykorzeniowe są spowodowane przez utratę kości pomiędzy
korzeniami zęba o wielu korzeniach, zwykle zębów trzonowych i górnych
zębów przedtrzonowych. Istnieje zróżnicowanie w szerokości szyjki ta-
kich zębów i to dyktuje czy pojawia się furkacja jako stosunkowo wczes-
na lub późna komplikacja. Problemem jest niedostępność kontrolowania
płytki nazębnej i czyszczenia. Furkacja otwiera się policzkowo-językowo
w dolnym zębie trzonowym o dwóch korzeniach i mezjodystalnie w zę-
bach trzonowych górnych o trzech korzeniach oraz mezjodystalnie w gór-
nych zębach trzonowych o trzech korzeniach i mezjodystalnie w dwu-
korzeniowych górnych zębach przedtrzonowych. Może to czasami mieć
wpływ na inne zęby, w przypadku których występują odstępstwa w liczbie
kształtów korzeni. Mezjodystalne furkacje międzykorzeniowe bądź kom-
binacje, które mogą pojawić się w przypadku zębów trzonowych górnych
o trzech korzeniach, powodują największe problemy z dostępem. Trudne
i czasem nierozwiązywalne problemy pojawiają się wówczas, gdy korze-
nie leżą blisko siebie bądź są częściowo połączone, sprawiając, że rozgałę-
zienie jest wyjątkowo wąskie i często zupełnie niedostępne.
Ubytek w przestrzeni międzykorzeniowej powoduje ekstrakcję więk-
szej liczby zębów trzonowych niż zębów jednokorzeniowych i jest naj-
powszechniejszą komplikacją w zapaleniu przyzębia; często konieczna
jest ekstrakcja z powodu rozwoju ostrego zapalenia ropnego (Hirschfeld
i Wasserman 1978).
KLASYFIKACJA
Furkacje międzykorzeniowe są klasyfikowane według stopnia wewnątrz-
korzeniowego ubytku kości jako klasa 1, 2 lub 3. Opisane zostało to w roz-
dziale 8.
DIAGNOSTYKA
Furkacje międzykorzeniowe mogą być diagnozowane przez zgłębnikowa-
nie lub radiograficznie. Pomiar głębokości poziomy od strony kieszonek
policzkowych lub językowych dolnych, albo górnych zębów trzonowych,
a także przednich i dalszych kieszonek górnych zębów trzonowych lub
pierwszych zębów przedtrzonowych pozwala na wykrycie furkacji ukrytej
w obrębie kieszonki. Najlepszymi radiogramami do potwierdzenia ubytku
są pionowe zdjęcia zgryzowe bądź wewnątrzustne. Mogą być także wi-
doczne na ortopantomogramie. Podzielone na połowy obrazy okołowierz-
chołkowe nie są dobre do tego celu, ponieważ kąt tubusa ma wpływ na ko-
ronowy obraz kości brzeżnej. Potrójna furkacja górnego zęba trzonowego
jest trudniejsza do interpretacji na radiogramie z powodu nakładania się
korzeni podniebiennych. Furkacja pierwszego górnego zęba przedtrzono-
wego nie pojawia się na standardowym radiogramie, ale może ukazać się,
jeśli tubus jest częściowo odgięty w kierunku mezjodystalnym w celu pró-
by projekcji promieni pomiędzy korzenie.
333
LECZENIE
Celem leczenia jest otworzenie furkacji w celu uzyskania dostępu do jej
oczyszczenia, które jest łatwiejsze w pozycji policzkowo-językowej niż
w kierunku mezjodystalnym, albo też spowodowanie regeneracji kości.
Procedury leczenia opisane zostały niżej.
Niekompletne furkacje klasy I i II
Wczesne stadia ubytków międzykorzeniowych można leczyć zachowaw-
czo przez usuwanie kamienia i terapię podtrzymującą. Zaawansowane
zmiany w furkacjach są zwykle leczone za pomocą wycięcia dziąsła, je-
śli przyczepiona strefa dziąsłowa jest szeroka, bądź częściej przez wierz-
chołkowe przesunięcie płata. Tkanka ziarninowa jest wyłyżeczkowywana
z ubytku i powierzchnia korzenia jest dokładnie oczyszczana i wygładza-
na. Może być przeprowadzone niewielkie kształtowanie kości w celu wy-
tworzenia opływowego, łatwego do czyszczenia konturu. Jeśli stosowane
jest wycięcie dziąsła, nowy brzeg dziąsła powinien być dokładnie wypro-
filowany, aby zapewnić dobry dostęp do czyszczenia po zagojeniu. Dużo
lepszy dostęp osiąga się z zabiegiem płatowym, gdy zmiana chorobowa
jest odsłonięta przez przesunięcie brzegu płata na bok, albo nawet deli-
katnie w kierunku dowierzchołkowym. Po zagojeniu furkacja może być
czyszczona szczoteczką jednopęczkową.
Sterowana regeneracja tkanek
Techniki GTR są z powodzeniem stosowane do leczenia furkacji między-
korzeniowych klasy II zębów trzonowych żuchwy (Pontoriero i wsp. 1988,
1989). Technika jest zasadniczo taka sama jak opisano w rozdz. 19. Z takim
samym wynikiem mogą być stosowane konwencjonalne błony ePTFE lub
błony bioresorbowalne. Wyniki badań klinicznych z zastosowaniem konwen-
cjonalnej błony ePTFE (Mellonig i wsp. 1994; Pontoriero i wsp. 1988; Hu-
goson i wsp.1995; Bluenthal 1993; Black i wsp. 1994; Machtei i wsp. 1994,
1996; Demolon i wsp. 1994; Metzler i wsp. 1991; Lekovic i wsp. 1989; Yukna
1992; Bouchard i wsp. 1997), syntetycznej błony bioresorbowalnej (Hugo-
son i wsp. 1995; Caton i wsp. 1994; Polson i wsp. 1995b, c; Bouchard i wsp.
1997; Garrett i wsp. 1997) oraz bioresorbowalnej błony kolagenowej (Wang
i wsp. 1994; Bluenthal 1993; Black i wsp. 1994; Van Swol i wsp. 1993) do
leczenia furkacji międzykorzeniowych klasy II potwierdziły odpowiedni sto-
pień wypełnienia tych ubytków. Uzyskane wyniki były w dużym stopniu po-
dobne dla wszystkich rodzajów błon (Hugoson i wsp. 1995; Bluenthal 1993;
Black i wsp. 1994; Bouchard i wsp. 1997; Polson i wsp. 1995b, c; Garrett
i wsp. 1997). Dodatkowo porównano także błonę ePTFE z innymi rodzaja-
mi błon zaporowych, takimi jak autogeniczne przeszczepy okostnej (Leko-
vic i wsp. 1989), liofilizowane alloprzeszczepy opony twardej (Yukna 1992)
czy bioabsorbowalne laminarne błony kostne (Scott i wsp. 1997) stosowane
w tym samym celu i także uzyskano porównywalne wyniki. Wszystkie bada-
nia były weryfikowane za pomocą klinicznych i radiograficznych pomiarów
i w niektórych przypadkach także przez chirurgiczne ponowne otwarcie po
6 lub 12 miesiącach. Co więcej, zalecano zastosowanie mineralizowanego
ludzkiego alloprzeszczepu gąbczastego (Tsao i wsp. 2006). Autorzy wykaza-
li, że zastosowanie mineralizowanego ludzkiego alloprzeszczepu gąbczastego
z użyciem błony kolagenowej lub bez jej użycia mogłoby znacząco poprawić
wypełnienie kości w przypadku furkacji zębów trzonowych żuchwy klasy II.
W innych badaniach wykorzystano także cyfrową radiografię subtrakcyjną
do wykazania formowania się nowej kości (Eickholz i Hausemann 1997).
Dodatkowo przeprowadzono badania, mające na celu porównanie sparowa-
nych ubytków międzykorzeniowych klasy II na przestrzeni 2 lat, jeden uby-
tek leczono błoną bioabsorbowalną, a drugi za pomocą zabiegu płatowego.
Badania te wykazały znacznie większe przyrosty w horyzontalnym poziomie
przyczepu i wypełnieniu kości w przypadku miejsca leczonego błoną w po-
równaniu z miejscami kontrolnych (Cury i wsp. 2003). Wszystkie te badania
 334 20. POSTĘPOWANIE Z UBYTKAMI KOŚCI I UBYTKAMI MIĘDZYKORZENIOWYMI

wykazywały porównywalne wyniki dotyczące błon zaporowych bioabsorbo- wych żuchwy. Ubytek ponownie odsłonięto na początku badania i wygła-
walnych i nieabsorbowalnych w leczeniu furkacji międzykorzeniowych. dzono powierzchnię korzenia. Na korzeniu wykonano następnie nacięcie
Dodatkowo, porównano łączny wpływ resorbowalnej błony zaporo- przy podstawie ubytku. Po jednej stronie (testowej) zastosowano EMD na
wej (Guidor®) i liofilizowanego odwapnionego alloprzeszczepu kości powierzchnię korzenia po wytrawieniu kwasem, zaś na ubytku umieszczono
(FDDBA) z zastosowaniem jedynie tej samej błony zaporowej na spa- błonę resorbowalną. Na drugiej stronie (kontrolnej) umieszczono jedynie bło-
rowanych furkacjach klasy II (Luepke i wsp. 1997). Parametry kliniczne nę zaporową. Psy zostały uśpione po 4 miesiącach po chirurgii rekonstrukcyj-
i wypełnienie kości oceniono na początku i po 6 miesiącach, gdy przepro- nej i tkanki poddano badaniu histologicznemu. Ubytki międzykorzeniowe po
wadzono chirurgicznie ponowne otwarcie. Istotne przyrosty PAL i wypeł- obu stronach były zamknięte i zawierały kość oraz więzadło przyzębne, któ-
nienia kości zaobserwowano w obu przypadkach, a zakres odbudowy był re wydawało się tworzyć ciągłość z nowo utworzonym kostniwem korzenia.
większy, lecz nie znacząco, dla leczenia kombinowanego. Podobne wyniki Ilość kości i więzadła była podobna w kontrolnych i testowych zmianach cho-
zaobserwowano przy porównaniu łącznego stosowania resorbowalnej ko- robowych. W przypadku zmian chorobowych tylko kostniwo, które utworzy-
ści laminarnej i nieresorbowalnej błony ePTFE w połączeniu ze zdemine- ło część wierzchołkową zmiany było komórkowe, natomiast kostniwo utwo-
ralizowanym liofilizowanym alloprzeszczepem kości (Scott i wsp. 1997). rzone na zmianie chorobowej kontrolnej było komórkowe w całości. EMD
We wszystkich badaniach klinicznych ponad 90% miejsc wykazało okazało się więc kondukcyjne dla tworzenia się kostniwa komórkowego.
wypełnienie ubytku i dlatego technika ta wydaje się zapewniać bardziej Donos i wsp. (2003) zbadali histologicznie wpływ GTR i EMD na fur-
przewidywalne wyniki w przypadku ubytków międzykorzeniowych niż kacje międzykorzeniowe klasy III u małp. Furkacje klasy II zostały przy-
w przypadku innego rodzaju zmian.
Co więcej, badania na zwierzętach pokazują, że normalne przyzębie
z nową kością, kostniwem i więzadłem przyzębnym tworzy się obszarach,
na których stosowano zarówno nieresorbowalne błony ePTFE (Pontoriero
i wsp. 1992), jak i błony resorbowalne (Polson i wsp. 1995a; Bogle i wsp.
1997). Leczone miejsca w badaniach na zwierzętach wykazały w około
80% regenerację nowej kości, kostniwa i więzadła przyzębnego.
W ostatnio przeprowadzonych pracach przeglądowych (Jensen i wsp.
2002) porównano efekt GTR z otwartym opracowaniem chirurgicznym
(open debridment) w leczeniu furkacji klasy II. Autorzy zastosowali jako
kryterium testowe poziome i pionowe zgłębnikowanie poziomu przyczepu
(VPAL, HPAL) mierzone przy ponownym otwarciu. Spośród 260 wyszu-
kanych publikacji jednie w 16 spełnione były założone kryteria wyboru,
a 14 mogło być ocenionych za pomocą meta-analizy. Istniała statystycznie A
istotna średnia różnica w HPAL na poziomie 1,51 mm dla zębów trzono-
wych żuchwy i 1,64 mm dla zębów trzonowych szczęki w grupie testowej.
Nie zaobserwowano różnicy w VPAL pomiędzy obiema grupami. Wyka-
zano więc, że GTR jest ciągle bardziej skuteczny niż otwarte chirurgiczne
opracowanie rany w leczeniu furkacji klasy II.
Jepsen i wsp. (2004) przeprowadzili wieloośrodkowe randomizowane
badania na 45 pacjentach z 90 sparowanymi ubytkami, porównując pochod-
ne matrycy szkliwa (test) z błonami zaporowymi w leczeniu policzkowych
ubytków międzykorzeniowych klasy II w żuchwie. Oba sposoby lecze-
nia doprowadziły do istotnej poprawy klinicznej, lecz wystąpiła znacznie
większa redukcja poziomej głębokości furkacji i stwierdzono stosunkowo
niskie dolegliwości bólowe i swędzenie pooperacyjne po zastosowaniu po-
chodnych matrycy szkliwa w porównaniu z błonami zaporowymi. B

Ubytki całkowite klasy III

Można rozważyć kilka opcji w przypadku całkowitych furkacji międzyko-
rzeniowych; proste osłonięcie, GTR, tunelizację, resekcję korzenia, biku-
spidację, hemisekcję i ekstrakcję. Wybór zależy od zasięgu i stopnia utraty
kości oraz anatomii korzenia.

GTR
Technika GTR może być stosowana do leczenia furkacji klasy III, lecz
z mniej przewidywalnymi wynikami (Pontoriero i wsp. 1989; Eickholz
i Hausemann 1997). W tej sytuacji konieczne jest zwykle zastosowanie
dwóch oddzielnych błon na każdą stronę ubytku.
Wpływ połączenia GTR z zastosowaniem białek pochodnych matrycy
szkliwa (EMD) na powierzchni korzenia analizowany był na pięciu psach
(Araujo i Lindhe 1998). Dwa miesiące przed rozpoczęciem doświadczenia
usunięto pierwszy i drugi ząb przedtrzonowy w żuchwie i chirurgicznie wy-
wołano furkację międzykorzeniową klasy III w trzech zębach przedtrzono-
C
Ryc. 20.10 Leczenie furkacji międzykorzeniowej klasy II dolnego prawego zęba trzonowe-
go u 40-letniego mężczyzny. (A) Furkacja odsłonięta po odwarstwieniu płata. Przestrzeń
furkacji i korzenie zostały oczyszczone z tkanki ziarninowej i osadów. Płat następnie zre-
ponowano wierzchołkowo w stosunku do odsłoniętego obszaru furkacji. (B) Wynik poza-
biegowy (6 miesięcy po zabiegu). (C) Zastosowanie szczoteczki spiralnej do czyszczenia
odsłoniętego obszaru furkacji.
 20. POSTĘPOWANIE Z UBYTKAMI KOŚCI I UBYTKAMI MIĘDZYKORZENIOWYMI
gotowane chirurgicznie na zębach trzonowych żuchwy, a następnie le-
czone za pomocą samej GTR lub EMD, lub też za pomocą GTR i EMD
łącznie. Pozostałe ubytki zostały nietknięte jako kontrola. Badania wyka-
zały, że w miejscach leczonych GTR lub GTR w połączeniu z EMD doszło
do wytworzenia nowej kości wypełniającej niemal cały ubytek oraz nowy
przyczep (nowe kostniwo oraz wychodzące włókna kolagenowe). Samo
EMD także spowodowało wytworzenie nowej kości i przyczepu, lecz sto-
pień przyrostu się różnił. Mniej przyrostu stwierdzono po samym EMD niż
w przypadku połączenia GTR i EMD. W miejscach kontrolnych powstały
tylko bardzo niewielkie ilości kości i przyczepu. Zarówno więc GTR, jak
i EMD indukują powstawanie nowej kości i przyczepu w przypadku ubyt-
ków klasy III i były szczególnie skuteczne w połączeniu.
Inne badania (Hoffmann i wsp. 2006) wykazały lepsze wyniki dla EMD
niż dla GTR w leczeniu furkacji klasy II.
Proste odsłonięcie
Jeśli furkacja jest naturalnie wystarczająco szeroka, aby ją oczyścić, może
być po prostu odsłonięta przez wierzchołkowe przesunięcie płatów skoś-
nych; zapewni to także dostęp dla kiretażu, usuwania kamienia i gładzenia
korzenia (ryc. 20.10A). Opatrunek przyzębny umieszczany jest ponad raną
i pomiędzy korzeniami, aby zapewnić odsłonięcie furkacji (ryc. 20.10B).
Po zagojeniu przeprowadza się oczyszczanie za pomocą spiralnej szczo-
teczki międzyzębowej (ryc. 20.10C).
Tunelizacja
Znajduje to zastosowanie przy furkacji w dolnym zębie trzonowym. Od-
słonięcie do wykonania kiretażu i usuwania kamienia uzyskuje się dzięki
odwarstwieniu płatów policzkowo i językowo. Rozmiar ubytku jest wtedy
A miejsce odcięcia korzenia rezultat pooperacyjny
B miejsce separacji zęba ząb po rozcięciu korony
na dwie części
C miejsce separacji zęba ząb po usunięciu jego drugiej części
(ząb po radektomii)
335
powiększony przez konturowanie kości i czasem przez przekształcanie we-
wnętrznej powierzchni korzenia, co konieczne jest jedynie w przypadku, gdy
korzenie są blisko siebie. Jeśli to możliwe powinno się unikać tej czynności,
gdy może powodować wysokie ryzyko próchnicy korzenia. Celem konturo-
wania jest zapewnienie przestrzeni dla spiralnej szczoteczki, aby mogła swo-
bodnie przejść przez furkację ze strony policzkowej do językowej. Płat jest
przemieszczony wierzchołkowo i leży zaraz pod krawędzią kości. W furka-
cji umieszcza się przyzębny opatrunek, aby płat nie mógł przesunąć się do-
koronowo. Może być potrzeba pozostawienia opatrunku przez 2 tygodnie.
W niektórych przypadkach procedura ta może być stosowana do lecze-
nia furkacji górnych zębów trzonowych, lecz wtedy problem jest bardziej
złożony. Korzeń podniebienny zwykle uniemożliwia pełen dostęp od stro-
ny policzkowej i konieczne jest wykonanie dodatkowych dostępów bliż-
szych i dalszych. Szczególnie trudne dla pacjentów jest używanie szczo-
teczki spiralnej, co wymaga wysokiego stopnia zdolności manualnych.
Pacjenci potrzebują dokładnych instrukcji użycia spiralnych szczoteczek
międzyzębowych. Muszą wymieniać główkę, kiedy tylko włosie nosi śla-
dy zużycia. Należy unikać gwałtownego stosowania szczoteczki i nie moż-
na dopuszczać do zetknięcia jej metalowego rdzenia z korzeniem, bo spo-
wodować to może poważne obtarcie.
Amputacja korzenia, bikuspidacja i hemisekcja (ryc. 20.11)
Procedury te są zalecane w przypadku zaawansowanej resorpcji kości wo-
kół jednego z korzeni chorego zęba i są możliwe jedynie wówczas, gdy
pozostały korzeń ma wystarczającą podporę, aby zachować swą funkcję.
Należy pamiętać, że ruchomość pojedynczych korzeni po separacji będzie
przewyższała ruchomość całego zęba. Techniki te wymagają leczenia en-
dodontycznego przez zabiegiem chirurgicznym. W niektórych przypad-
kach brak dostępu do wąskich, krętych i częściowo niedrożnych kanałów
Ryc. 20.11 Schemat pokazujący procedury leczenia zaawansowanej
furkacji międzykorzeniowej klasy III. (A) Amputacja korzenia. (B) Biku-
spidacja. (C) Hemisekcja. We wszystkich przypadkach ząb musi być naj-
pierw leczony endodontycznie.
korony na dwóch niezależnych
korzeniach tego samego zęba
odbudowa brakującego zęba
za pomocą mostu
(z włączonym korzeniem
po radektomii)
 336 20. POSTĘPOWANIE Z UBYTKAMI KOŚCI I UBYTKAMI MIĘDZYKORZENIOWYMI
wykluczy ten sposób leczenia. Bardzo rzadko, w nagłych przypadkach, np.
gdy pojawia się niespodziewany problem podczas chirurgii przyzębia, mo-
że być konieczna amputacja korzenia przed leczeniem endodontycznym.
W tej sytuacji należy upewnić się, że leczenie endodontyczne jest możliwe
i że ząb będzie funkcjonował po zabiegu. Odsłonięta miazga w miejscu
amputacji powinna być pokryta wodorotlenkiem wapnia i należy doko-
nać ustalenia leczenia endodontycznego zaraz po zabiegu chirurgicznym.
W tej sytuacji może być zalecane przepisanie kuracji antybiotykowej.
Przedchirurgiczne leczenie endodontyczne powinno zapewnić wypeł-
nienie wszystkich zachowanych korzeni do wierzchołka. Przy wejściu do
kanału wykonuje się niewielki otwór, aby usunąć korzeń i wprowadza się
amalgamat w celu wytworzenia stałego uszczelnienia miejsca amputacji.
Dno komory miazgi zęba powinno także zostać wypełnione amalgamatem
w podobnym celu. W przypadku bikuspidacji lub hemisekcji dno komo-
ry miazgi zostanie przecięte na pół i niezbędne jest w tym punkcie stałe
uszczelnienie. Końcowa odbudowa tych zębów będzie obejmowała zało-
żenie korony lub mostu.
Amputacja korzenia (ryc. 20.11A)
Jest to procedura mająca szczególnie zastosowanie w przypadku górnych
zębów trzonowych, kiedy będzie przeprowadzane usunięcie korzenia po-
liczkowego bliższego lub dalszego. Pozwoli to na uzyskanie dostępu do
obszaru furkacji w celu czyszczenia przestrzeni między dwoma pozosta-
łymi korzeniami od strony policzkowej. Należy uważać na zbalansowanie
zwarcia pomiędzy tymi zębami przed wykonaniem zabiegu.
Policzkowe i podniebienne odwrócone płaty skośne odwarstwia się
w celu uzyskania dostępu. Kieszonkę podniebienną można leczyć za po-
mocą odwróconej gingiwektomii. Tkanka ziarninowa zostaje wyłyżeczko-
wana, aby odsłonić furkację i korzeń, który ma zostać usunięty. Powinno
się rozpocząć dzielenie na sekcje w furkacji i to może zostać zaplanowane
dzięki wprowadzeniu ślepej sondy do przestrzeni od strony policzkowej
do podniebiennej. Nacięcia dokonuje się za pomocą wiertła ze stożkowym
ostrzem diamentowym chłodzonego sterylną wodą. Należy zapewnić wy-
starczająco szeroką przestrzeń, aby usunąć korzeń, uważając, aby nie usu-
nąć zbyt dużej ilości tkanek z części zęba, który ma być zachowany. Pod-
stawa korony powinna być ukształtowana w ten sposób, aby możliwe było
oczyszczenie od strony policzkowej. Pozostałe korzenie muszą być ostroż-
nie oczyszczone i wygładzone i płat policzkowy reponowany jest wierz-
chołkowo do ubytku pomiędzy dwoma pozostałymi korzeniami. Ułożenie
podniebiennych brzegów płata jest zdeterminowane miejscem odwrotnej
gingiwektomii. Opatrunek przyzębny jest umieszczany w taki sposób, aby
przechodził między krawędziami płatów i miejscem amputacji.
Bikuspidacja (ryc. 20.11B)
Procedurę tę przeprowadza się rzadziej niż inne techniki. Wskazana jest
w przypadku zaawansowanych furkacji międzykorzeniowych dolnych zę-
bów trzonowych, w przypadku których utrata kości wokół obu korzeni jest
podobna. Policzkowe i językowe odwrócone płaty odwarstwia się w celu od-
słonięcia furkacji i wykonania kiretażu. Ząb jest następnie całkowicie dzie-
lony poprzez podłużne nacięcie od sklepienia furkacji przez koronę. Każda
połówka zęba jest przekształcana w ząb o pojedynczym korzeniu i przygoto-
wywana następnie do nałożenia korony. W ten sposób ząb trzonowy z dwo-
ma korzeniami jest przekształcany w dwa zęby o pojedynczych korzeniach.
Hemisekcja (ryc. 20.1C)
Wskazana jest w przypadku furkacji międzykorzeniowych dolnych zębów
trzonowych, gdy występuje intensywna utrata kości wokół jednego z ko-
rzeni. Przed zdecydowaniem się na tę procedurę należy się upewnić, że
możliwa jest odpowiednia rekonstrukcja pozostałej części korony.
Policzkowe i językowe odwrócone płaty odwarstwia się w celu przepro-
wadzania kiretażu. Proces podziału na części zaczyna się u szczytu furka-
cji, przemieszczając się w górę, aby podzielić ząb. Pozostały korzeń jest
oczyszczany i gładzony. Pozostała połowa korony jest dokładnie konturo-
wana i wygładzana, płaty są reponowane, aby wyeliminować powstawanie
kieszonki. Po zagojeniu na ząb nałożona zostanie korona, tworząc zwykle
część podparcia do zastąpienia brakującej części. Dostępna musi być oczy-
wiście wystarczająca ilość dobrze podparta pozostałej części zęba.
Ekstrakcja
W przypadku zaawansowanych furkacji międzykorzeniowych z intensyw-
ną resorpcją kości wokół dwóch lub większej liczby korzeni konieczna
będzie ekstrakcja. Zęby z niepewnym rokowaniem mogą być zatrzyma-
ne tymczasowo pod warunkiem, że pacjent jest świadomy tej niepewno-
ści, zęby takie nie wykazują objawów, nie ma śladów stanu zapalnego czy
zwiększonej ruchomości. Wpływ pozostawienia takich zębów na rokowa-
nia zębów sąsiednich powinien być jednak dokładnie przeanalizowany.
Terapia podtrzymująca
Wszystkie zęby z furkacjami międzykorzeniowymi wymagają częstych
i dokładnych zabiegów higienizacyjnych obejmujących poddziąsłowy sca-
ling. Należy podkreślić znaczenie dokładnej higieny jamy ustnej za pomo-
cą spiralnej szczoteczki i nauczyć pacjenta tej czynności. Trzeba również
zapewnić skuteczną kontrolę płytki nazębnej, aby zapobiec uszkodzeniu
powierzchni korzenia. W wielu przypadkach możliwe jest długotermino-
we zachowanie dobrego stanu zębów z furkacjami międzykorzeniowymi
(Hirschfeld i Wasserman 1978; Knowles i wsp. 1979).
PIŚMIENNICT WO
Aimetti M, Romano F, Pigella E, et al: Treatment of wide, shallow, and predominantly
1-wall intrabony defects with a bioabsorbable membrane: a randomized controlled
clinical trial, J Periodontol 76:1354–1361, 2005.
Ainamo J: Morphogenic and functional characteristics of coronal cementum on bovine
molars, Scand J Dent Res 78:378–386, 1970.
Amar S, Petrungaro P, Amar A, et al: Immunolocalization of bone matrix macromolecules
in human tissues regenerated from periodontal defects treated with expanded
polytetrafluoroethylene membranes, Arch Oral Biol 40:653–661, 1995.
Amar S, Chung KM, Nam SH, et al: Markers of bone and cementum formation
accumulate in tissues regenerated in periodontal defects treated with expanded
polytetrafluoroethylene membranes, J Periodontal Res 32:148–158, 1997.
American Academy of Periodontology: The potential role of growth and differentiation
factors in periodontal regeneration (Position paper), J Periodontol 67:545–553, 1996.
American Association of Tissue Banks: Standards for tissue banking, Arlington VA, 1984,
American Association of Tissue Banks.
Anderegg CR, Martin SJ, Gray JL, et al: Clinical evaluation of the use of decalcified
freeze-dried bone allograft with guided tissue regeneration in the treatment of molar
furcation invasions, J Periodontol 62:264–268, 1991.
Ansell JM, Fowler JA: The acute oral toxicity and primary ocular and dermal irritation of
selected N-alkyl-2-pyrrolidones, Food Chem Toxicol 26:475–479, 1988.
Araújo MG, Lindhe J: GTR treatment of degree III furcation defects following the
application of enamel matrix proteins. An experimental study in dogs, J Clin
Periodontol 25:524–530, 1998.
Artzi Z, Givol N, Rohrer MD, et al: Qualitative and quantitative expression of bovine
bone mineral in experimental bone defects. Part 1: description of a dog model and
histological observations, J Periodontol 74:1143–1152, 2003a.
Artzi Z, Givol N, Rohrer MD, et al: Qualitative and quantitative expression of bovine
bone mineral in experimental bone defects. Part 2: Morphometric analysis,
J Periodontol 74:1153–1160, 2003b.
Aukhil I, Petterson E, Suggs G: Guided tissue regeneration. An experimental procedure in
beagle dogs, J Periodontol 57:727–734, 1986.
Aukhil I, Simpson DM, Schaberg T: An experimental study of new attachment procedure
in beagle dogs, J Periodontal Res 18:643–654, 1983.
Aukhil I, Pettersson E, Suggs C: Periodontal wound healing in the absence of periodontal
ligament cells, J Periodontol 58:71–77, 1987.
Bartsch W, Spooner G, Dietmann K, et al: Acute toxicity to various solvents in the mouse
and rat. Use of ethanol, dimethylacetamide, dimethylformide, dimethylsulfoxide,
glycerine, N-methylpyrrolidone, polyethyleneglycol 400 and Tween 20,
Artzneimittelforschung 26:1581–1583, 1976.
 20. POSTĘPOWANIE Z UBYTKAMI KOŚCI I UBYTKAMI MIĘDZYKORZENIOWYMI
Becci PJ, Gephart LA, Koschier FJ, et al: Subchronic feeding study in beagle dogs of
N-methylpyrrolidone, J Appl Toxicol 3:83–86, 1983.
Becker W, Becker B, Berg L, et al: New attachment after treatment with root isolation
procedures. Report for treated class II and class III furcations and vertical osseous
defects, Int J Clin Periodontics Restorative Dent 3:9–23, 1988.
Becker W, Becker BE: Guided tissue regeneration for implants placed into extraction
sockets and for implant dehiscences: surgical techniques and case reports,
Int J Periodontics Restorative Dent 10:377–391, 1990.
Becker W, Becker BE, Mellonig J, et al: A prospective multi-center study evaluating
periodontal regeneration for Class II furcation invasions and intrabony defects after
treatment with bioabsorbable barrier membrane: 1 year results, J Periodontol 67:
641–649, 1996.
Bellows CG, Heersche JN, Aurin JE: Determination of the capacity for proliferation and
differentiation of osteoprogenitor cells in the presence and absence of dexamethasone,
Dev Biol 140:132–138, 1990.
Bergsma JE, Roseman FR, Boss RR, et al: Biocompatibility of as-polymerized poly
(L-lactate) in rats using a cage implant system, J Biomed Materials Res 29:173–179, 1995.
Black BS, Gher ME, Sandifer JB, et al: Comparative study of collagen and expanded
polytetrafluoroethylene membranes in the treatment of human class II furcation
defects, J Periodontol 65:598–604, 1994.
Bluenthal NM: Comparison of collagen membranes with ePTFE membranes in the
treatment of human class II defects, J Periodontol 64:925–933, 1993.
Blumenthal NM: Future directions in periodontal regeneration therapy – a combined
human collagen-bone multifunction implant, Ill Dent J 34:35–38, 1994.
Blumenthal NM, Sabet T, Barrington E: Healing responses to grafting of combined
collagen-decalcified bone in periodontal defects in dogs, J Periodontol 57:84–90, 1986.
Bogle G, Garrett S, Stoller NH, et al: Periodontal regeneration in naturally occurring class
II furcation defects in beagle dogs after guided tissue regeneration with bioabsorbable
barriers, J Periodontol 68:536–544, 1997.
Bosshardt DD, Schroeder HE: Cementogenesis reviewed. A comparison between human
premolars and rodent molars, Anat Rec 245:267–292, 1996.
Bosshardt DD, Sculean A, Windisch P, et al: Effects of enamel matrix proteins on tissue
formation along the roots of human teeth, J Periodontal Res 40:158–167, 2005.
Bouchard P, Giovannoli JL, Mattout C, et al: Clinical evaluation of a bioabsorbable
regenerative material in mandibular class II furcation therapy, J Clin Periodontol
24:511–518, 1997.
Bowers GM, Chadroff B, Carnevale R, et al: Histologic evaluation of new attachment
apparatus formation in humans. Part I, J Periodontol 60:664–674, 1989a.
Bowers GM, Chadroff B, Carnevale R, et al: Histologic evaluation of new attachment
apparatus formation in humans. Part II, J Periodontol 60:675–682, 1989b.
Bowers GM, Chadroff B, Carnevale R, et al: Histologic evaluation of new attachment
apparatus formation in humans. Part III, J Periodontol 60:683–693, 1989c.
Bratthall G, Lindberg P, Havemose-Poulsen A, et al: Comparison of ready-to-use
EMDOGAIN® -gel and EMDOGAIN® in patients with chronic periodontitis.
A multicenter clinical study, J Clin Periodontol 28:923–929, 2001.
Brookes SJ, Robinson C, Kirkham J, et al: Biochemistry and molecular biology of
amelogenin proteins of developing enamel, Arch Oral Biol 40:1–14, 1995.
Buck B, Malinin T, Brown M: Bone transplantation and human immunodeficiency virus.
An estimate risk of acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), Clin Orthop Relat
Res 240:129–136, 1989.
Buck B, Resnick L, Shah S, et al: Human immunodeficiency virus cultured from bone.
Implications for transplantation, Clin Orthop Relat Res 251:249–253, 1990.
Caffesse RG, Dominguez LE, Nasjleti CE, et al: Furcation defects in dogs treated by
guided tissue regeneration (GTR), J Periodontol 61:45–50, 1990.
Caffesse RG, Smith BA, Castelli WA, et al: New attachment achieved by guided tissue
regeneration in beagle dogs, J Periodontol 59:589–594, 1988.
Caffesse RG, Quiñones CR: Guided tissue regeneration: biologic rationale, surgical
technique, and clinical results, Compend Contin Educ Dent 13:166–178, 1992.
Caffesse RG, Nasjeti CE, Morrison EC, et al: Guided tissue regeneration: comparison of
bioabsorbable and non-bioabsorbable membranes. Histologic and histometric study in
dogs, J Periodontol 65:583–591, 1994.
Carinci F, Piattelli A, Guida L, et al: Effects of Emdogain on osteoblast gene expression,
Oral Dis 12:329–342, 2006.
Carlisle E: Silicon Biochemistry, New York, 1986, Wiley, pp 123–136.
Caton J, Nyman S: Histometric evaluation of periodontal surgery. I. The modified
Widman flap procedure, J Clin Periodontol 7:212–223, 1980.
Caton J, Nyman S, Zander H: Histometric evaluation of periodontal surgery.
II. Connective tissue attachment levels after four regenerative procedures, J Clin
Periodontol 7:224–231, 1980.
Caton J, Zander H: Primate model for testing periodontal treatment procedures.
I, Histologic investigation of localised periodontal pockets produced by orthodontic
elastics, J Periodontol 46:71–77, 1975.
Caton J, Wagener C, Polson A, et al: Guided tissue regeneration in interproximal defects
in monkeys, Int J Periodontics Restorative Dent 12:267–277, 1992.
Caton J, Greenstein G, Zappa U: Synthetic bioabsorbable barrier for regeneration of
human periodontal defects, J Periodontol 65:1037–1045, 1994.
Cerny R, Slaby I, Hammarström L, et al: A novel gene expressed in rat ameloblasts codes
for proteins with cell binding domains, J Bone Miner Res 11:883–891, 1996.
Cho MI, Lin WL, Genco RJ: Platelet-derived growth factor modulated guided tissue
regenerative therapy, J Periodontol 66:522–530, 1995.
Christgau M, Schmalz G, Reich E, et al: Clinical and radiographical split-mouth-study on
resorbable versus non-resorbable GTR-membranes, J Clin Periodontol 22:306–315, 1995.
337
Christgau M, Wenzel A, Hiller KA, et al: Quantitative digital subtraction radiology
for assessment of the bone density changes following periodontal guided tissue
regeneration, Dentomaxillofac Radiol 25:25–33, 1996.
Christgau M, Schmatz G, Wenzel A, et al: Periodontal regeneration of intrabony defects
with resorbable and non-resorbable membranes: 30 month results, J Clin Periodontol
24:17–27, 1997.
Christgau M, Bader N, Schmalz G, et al: GTR therapy of intrabony defects using 2 different
bioresorbable membranes: 12 months results, J Clin Periodontol 25:499–509, 1998.
Clergeau LP, Danan M, Clergeau-Guérithault S, et al: Healing response to anorganic bone
implantation in periodontal defects in dogs. Part I, bone regeneration.
A microradiographic study, J Periodontol 67:140–149, 1996.
Cochran DL, King GN, Schoolfield J, et al: The effect of enamel matrix proteins on
periodontal regeneration as determined by histological analyses, J Periodontol
74:1043–1055, 2003.
Cohen RE, Mullarky RH, Noble B, et al: Phenotypic characterization of mononuclear cells
following anorganic bone implantation in rats, J Periodontol 65:1008–1015, 1994.
Conover CA, Rosenfeld RG, Hintz RL: Hormonal control of the replication of human
fetal fibroblasts: the role of somatomedin C/insulin-like growth factor-1, J Cell Physiol
128:47–54, 1986.
Coonts BA, Whitman SL, Southard G, et al: Biodegradation and tissue response of a
polymeric barrier membrane for guided tissue regeneration (GTR), J Periodontol
67:65, Abstract, 1996.
Cortellini P, Pini Prato G, Baldi C, et al: Guided tissue regeneration with different
materials, Int J Clin Periodontics Restorative Dent 10:137–151, 1990.
Cortellini P, Pini Prato G, Tonetti MS: Periodontal regeneration of human infrabony
defects. I. Clinical measures, J Periodontol 64:254–260, 1993a.
Cortellini P, Pini Prato G, Tonetti MS: Periodontal regeneration of human infrabony defects.
II. Re-entry procedures and bone measures, J Periodontology 64:261–268, 1993b.
Cortellini P, Pini Prato G, Tonetti MS: Periodontal regeneration of human intrabony
defects with titanium reinforced membranes. A controlled clinical trial, J Periodontol
66:797–803, 1995a.
Cortellini P, Prato GPP, Tonetti M: Interproximal free gingival grafts after membrane
removal in guided tissue regeneration treatment of intrabony defects. A randomized
controlled clinical trial, J Periodontol 66:488–493, 1995b.
Cortellini P, Prato GPP, Tonetti MS: Long term stability of clinical attachment following guided
tissue regeneration and conventional treatment, J Clin Periodontol 23:106–111, 1996a.
Cortellini P, Prato GPP, Tonetti MS: Periodontal regeneration of human intrabony defects with
bioresorbable membranes. A controlled clinical trial, J Periodontol 67:217–223, 1996b.
Cortellini P, Tonetti MS: Microsurgical approach to periodontal regeneration. Initial
evaluation in a case cohort, J Periodontol 72:559–569, 2001.
Cortellini P, Tonetti MS: A minimally invasive surgical technique with an enamel matrix
derivative in the regenerative treatment of intra-bony defects: a novel approach to limit
morbidity, J Clin Periodontol 34:87–93, 2007.
Crigger M, Bogle GC, Garrett S, et al: Repair following treatment of circumferential
periodontal defects in dogs with collagen and expanded polytetrafluoroethylene barrier
membranes, J Periodontol 67:403–413, 1996.
Cury PR, Sallum EA, Nociti FH, et al: Long-term results of guided tissue regeneration therapy
of class II furcation defects. A randomized clinical trial, J Periodontol 74:3–9, 2003.
Cutright DE, Hunsuck EE: Tissue reactions to the biodegradation of polylactic acid
suture, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 31:134–139, 1971.
Cutright DE, Hunsuck EE: The repair of fractures of the orbital floor using biodegradable
polylactic acid, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 33:28–34, 1972.
Cutright DE, Beasley JD, Perez B: Histological comparison of polylactic and poly glycolic
sutures Oral Surg Oral Med Oral Pathol 32:165–173, 1971a.
Cutright DE, Hunsuck EE, Beasley JD: Fracture reduction using a biodegradable material,
polylactic acid, J Oral Surg 29:393–397, 1971b.
Demolon IA, Persson GR, Ammons WF, et al: Effects of antibiotic treatment on clinical
conditions with guided tissue regeneration: one year results, J Periodontol 65:713–717,
1994.
De Santos M, Zaccheli G, Clauser C: Bacterial contamination of barrier material and
periodontal regeneration, J Clin Periodontol 23:1039–1046, 1996a.
De Santos M, Zaccheli G, Clauser C: Bacterial contamination of a bioabsorbable barrier
material and periodontal regeneration, J Periodontol 67:1193–1200, 1996b.
Donos N, Sculean A, Reich E, et al: Wound healing of degree III furcation involvement
following guided tissue regeneration and/or Emdogain®: a histologic study, J Clin
Periodontol 30:1061–1068, 2003.
Dowell P, al-Arrayed F, Adam S, et al: A comparative clinical study: the use of human
type I collagen with and without the addition of metronidazole in the GTR method of
treatment of periodontal disease, J Clin Periodontol 22:543–549, 1995.
Eickholz P, Hausemann E: Evidence for healing of class II and III furcations after guided
tissue regeneration therapy: digital subtraction and clinical results, J Periodontol
68:636–644, 1997.
Eickholz P, Kim TS, Holle R: Regenerative periodontal surgery with non-resorbable
and biodegradable barriers: results after 24 months, J Clin Periodontol 25:666–676,
1998.
Eickholz P, Krigar D-M, Pretzl B, et al: Guided tissue regeneration with bioabsorbable
barriers. II. long-term results in infrabony defects, J Periodontol 75:957–965, 2004.
Falk H, Laurell L, Ravald N, et al: Guided tissue regeneration procedures of 203
consecutively treated intrabony defects using a bioabsorbable matrix barrier. Clinical
and radiographic findings, J Periodontol 68:571–581, 1997.
Fetner AE, Hartigan MS, Low SB: Periodontal repair using PerioGlas® in nonhuman primates:
Clinical and histologic observations, Compend Contin Educ Dent 15:932–938, 1994.
 338 20. POSTĘPOWANIE Z UBYTKAMI KOŚCI I UBYTKAMI MIĘDZYKORZENIOWYMI
Fong CD, Slaby I, Hammarström L: Amelin, an enamel related protein transcribed in the
epithelial root sheath of rat teeth, J Bone Miner Res 11:892–898, 1996.
Francetti L, Del Fabbro M, Basso M, et al: Enamel matrix proteins in the treatment of intra-
bony defects: a prospective 24-month clinical trial, J Clin Periodontol 31:52–59, 2004.
Frandsen EVG, Sander L, Arnbjerg D, et al: Effects of local metronidazole application on
periodontal healing following guided tissue regeneration. Microbiological findings,
J Periodontol 65:921–928, 1994.
Friedlaender G: Bone banking, Clin Orthopaedics Rel Res 255:17–21, 1987.
Gantes BG, Garrett S: Coronally displaced flaps in reconstructive periodontal therapy,
Dent Clin North Am 35:495–504, 1991.
Garrett S: Periodontal regeneration around natural teeth, Ann Periodontol 1:621–666, 1996.
Garrett S, Polson AM, Stoller NH, et al: Comparison of a bioabsorbable GTR barrier to
a non-absorbable barrier in treating human class II furcation defects. A multicenter.
parallel design, randomized, single blind trial, J Periodontol 68:667–675, 1997.
Gestrelius S, Andersson C, Johansson A-C, et al: Formulation of enamel matrix derivative
for surface coating. Kinetics and cell colonisation, J Clin Periodontol 24:678–684,
1997a.
Gestrelius S, Andersson C, Lidström D, et al: In vitro studies on periodontal ligament
cells and enamel matrix derivative, J Clin Periodontol 24:685–692, 1997b.
Goncalves PF, Lima LL, Sallum EA, et al: Root cementum may modulate gene
expression during periodontal regeneration: a preliminary study in humans,
J Periodontol 79:323–333, 2008.
Gottlow J, Nyman S, Karring T, et al: New attachment formation as the result of
controlled tissue regeneration, J Clin Periodontol 11:494–503, 1984.
Gottlow J, Karring T, Nyman S: Guided tissue regeneration following treatment of
recession-like defects in the monkey, J Periodontol 61:680–685, 1990.
Gottlow J, Nyman S, Karring T: Maintenance of new attachment gained through guided
tissue regeneration, J Clin Periodontol 19:315–317, 1992.
Gottlow J, Nyman S, Lindhe J, et al: New attachment formation in the human
periodontium by guided tissue regeneration, J Clin Periodontol 13:604–616, 1986.
Gottlow J: Guided tissue regeneration using bioresorbable and nonresorbable devices:
initial healing and long-term results, J Periodontol 64:1157–1165, 1993.
Gottlow J, Laurell L, Lundgen D, et al: Periodontal tissue response to a new bioresorbable
guided tissue regeneration device. A longitudinal study in monkeys, Int J Periodontics
Restorative Dent 14:437–449, 1994.
Gould TRL, Melcher AH, Brunette DM: Migration and division of progenitor cell
populations in periodontal ligament after wounding, J Periodontal Res 15:20–42, 1980.
Greenstein G, Caton J: Biodegradable barriers and guided tissue regeneration,
Periodontol 2000 1:36–45, 1993.
Grevstad HJ, Leknes KN: Ultrastructure of plaque associated with polytetrafluoroethylene
(PTFE) membranes used for guided tissue regeneration, J Clin Periodontol 20:
193–198, 1993.
Grosso LT, Iha DK, Niu J, et al: Protease profiles of cells isolated from regenerative
membranes are associated with clinical outcomes, J Periodontol 68:809–818, 1997.
Guillemin MR, Mellonig JT, Brusvold MA: Healing in periodontal defects treated by
decalcified freeze-dried bone allografts in combination with ePTFE membranes.
I. Clinical and scanning electron microscope analysis, J Clin Periodontol 20:
528–536, 1993a.
Guillemin MR, Mellonig JT, Brusvold MA, et al: Healing in periodontal defects treated
by decalcified freeze-dried bone allografts in combination with ePTFE membranes.
Assessment by computerised densitometric analysis, J Clin Periodontol 20:
520–521, 1993b.
Hägewald S, Pischon N, Jawor P, et al: Effects of enamel matrix derivative on
proliferation and differentiation of primary osteoblasts, Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endodontol 98:243–249, 2004.
Hammarström L: Enamel matrix, cementum development and regeneration, J Clin
Periodontol 24:658–668, 1997.
Hammarström L, Heijl L, Gestrelius S: Periodontal regeneration in a buccal dehiscence
model in monkeys after application of enamel matrix proteins, J Clin Periodontol
24:669–677, 1997.
Hardwick R, Hayes BK, Flynn C: Devices for dentoalveolar regeneration: an up-to-date
literature review, J Periodontol 66:495–505, 1995.
Hauschka P, Mavrakos A, Lafrati MD, et al: Growth factor in bone matrix. Isolation
of multiple types by affinity chromatography on heparin Sepharose, J Biol Chem
261:12665–12674, 1986.
Heden G, Wennström JL: Five-year follow-up of regenerative periodontal therapy with enamel
matrix derivative at sites with angular bone defects, J Periodontol 77:295–301, 2006.
Heijl L: Periodontal regeneration with enamel matrix derivative in one human
experimental defect. A case report, J Clin Periodontol 24:693–696, 1997.
Heijl L, Heden G, Svärdström G, et al: Enamel matrix derivative (Emdogain®) in the
treatment of intrabony periodontal defects, J Clin Periodontol 24:705–714, 1997.
Hench LL: Ceramic implants for humans, Adv Ceramic Mater 1:306–310, 324, 1986.
Hench LL: Bioceramics: theory and clinical applications. In Andersson H, Happonen R-P,
Yli-Urpo A, editors: Bioceramics 7, 1994, Oxford, Butterworth-Heinemann, pp 3–14.
Hench LL, Wilson J: Surface-active biomaterials, Science 226:630–636, 1984.
Hench LL, Stanley HR, Clark AE, et al: Dental applications of Bioglass® implants.
In Bonfield W, Hastings GW, Tanner KE, editors: Bioceramics 4, Oxford, 1991,
Butterworth-Heinemann, pp 231–238.
Hench LL, Wilson J: Bioactive glasses and glass-ceramics: a 25 year retrospective,
Ceramic Transact 48:11–21, 1995.
Hench LL, West JK: Biological applications of bioactive glasses, Life Chem Rep 13:
187–241, 1996.
Hiatt W, Schallhorn R: Intraoral transplants of cancellous bone and marrow in periodontal
lesions, J Periodontol 44:194–208, 1973.
Hirschfeld L, Wasserman B: A long-term survey of tooth loss in 600 treated periodontal
patients, J Periodontol 49:225–237, 1978.
Ho S, Ivanovski S, Bartold PM: An immunohistochemical study of the extracellular
matrix associated with guided tissue regeneration, Periodontol 2000 16:61–66, 1995.
Hoffmann T, Richter S, Meyle J, et al: A randomized clinical multicentre trial comparing
enamel matrix derivative and membrane treatment of buccal class II furcation
involvement in mandibular molars. Part III: patient factors and treatment outcome,
J Clin Periodontol 33:575–583, 2006.
Hooley RW, Kieran JA: Control of the initiation of DNA synthesis in 3T3 cells: serum
factors, Proc Natl Acad Sci USA 71:2908–2911, 1974.
Howell TH, Fiorellini JP, Paquette DW, et al: A phase I/II clinical trial to evaluate a
combination of recombinant human platelet-derived growth factor-BB and recombinant
human insulin-like growth factor-1 in patients with periodontal disease, J Periodontol
68:1186–1193, 1997.
Hughes FJ: Surgical intervention: repair, guided tissue regeneration (growth factors;
bone morphogenic proteins), Oral presentation at British Society of Periodontology
Scientific Meeting at the Royal College of Surgery, 1993, 5 June.
Hughes FJ: Cytokines and cell signalling in the periodontium, Oral Dis 1:259–265, 1995.
Hughes FJ, Howells GL: Interleukin-6 inhibits bone formation in vitro, Bone Miner
21:21–28, 1993a.
Hughes FJ, Howells GL: Interleukin-11 inhibits bone formation in vitro, Calcif Tissue Int
53:362–364, 1993b.
Hughes FJ, McCulloch CA: Stimulation of the differentiation of osteogenic rat bone
marrow stromal cells by osteoblast cultures, Lab Invest 64:617–622, 1991.
Hughes FJ, Smales FC: Attachment and orientation of human periodontal ligament
fibroblasts to lipopolysaccharide-coated and pathologically altered cementum in vitro,
Eur J Prosthodont restor Dent 1:63–68, 1992.
Hughes FJ, Aubin JE, Heersche JN: Differential chemotactic responses of different
populations of fetal rat calvaria cells to platelet-derived growth factor and transforming
growth factor beta, Bone Miner 19:63–74, 1992.
Hughes FJ, Collyer J, Stanfield M, et al: The effects of bone morphogenic protein-2,
-4, -6 on differentiation of rat osteoblast cells in vitro, Endocrinol 136:2671–2677, 1995.
Hugoson A, Ravald N, Fornell J, et al: Treatment of class II furcation involvements in
humans with bioabsorbable and non-resorbable guided tissue regeneration barriers.
A randomized multicenter study, J Periodontol 66:624–634, 1995.
Hukkanen M, Hughes FJ, Buttery LD, et al: Cytokine-stimulated expression of inducible
nitric oxide synthase by mouse, rat and human osteoblast-like cells and its functional
role in osteoblast metabolic activity, Endocrinology 136:5445–5453, 1995.
Hürzeler MB, Kohal R, Naghshbandi J, et al: Evaluation of a new bioabsorbable barrier to
facilitate guided tissue regeneration around exposed implant threads. An experimental
study in the monkey, Int J Oral Maxillofac Surg 27:315–320, 1998.
Iglhaut J, Aukhil I, Simpson DM, et al: Progenitor cell kinetics during guided tissue
regeneration in experimental periodontal wounds, J Periodontal Res 23:107–117, 1988.
Jensen S, Eberhard J, Herrera D, et al: A systematic review of guided tissue regeneration
for periodontal furcation defects. What is the effect of guided tissue regeneration
compared with surgical debridement in the treatment of periodontal furcation defects?
J Clin Periodontol 29(Suppl 3):103–116, 2002.
Jepsen S, Heinz B, Jepsen K, et al: A randomized clinical trial comparing enamel
matrix derivative and membrane treatment of buccal class II furcation involvement
in mandibular molars. Part I: Study design and results for primary outcomes,
J Periodontol 75:1150–1160, 2004.
Jin Q-M, Anusaksathien O, Webb SA, et al: Gene therapy of bone morphogenetic protein
for periodontal tissue engineering, J Periodontol 74:202–213, 2003.
Jones JK, Triplett RG: The relationship of cigarette smoking to intraoral wound healing:
a review of evidence and implications for patient care, J Maxillofac Surg 50:237–239,
1992.
Kasuggai S, Todescan R, Nagata T, et al: Expression of bone matrix proteins associated
with mineralised tissue formation by adult marrow cells in vitro: inductive effects of
dexamethasone on osteoblast phenotype, J Cell Physiol 147:111–120, 1991.
Keeting PE, Oursler MJ, Wiegand KE, et al: Zeolite A increases proliferation,
differentiation, and transforming growth factor b production in normal adult human
osteoblast-like cells in vitro, J Bone Miner Res 7:1281–1289, 1992.
Keila S, Nemcovsky CE, Moses O, et al: In vitro effects of enamel matrix proteins on rat
bone marrow cells and gingival fibroblasts, J Dent Res 83:134–138, 2004.
Kenney EB, Lekovik V, Han T, et al: The use of porous hydroxyapatite implants in
periodontal defects. I. Clinical results after 6 months, J Periodontol 56:82–88, 1985.
Kenney EB, Lekovik V, Sa Ferreira JC, et al: Bone formation within porous
hydroxyapatite implants in human periodontal defects, J Periodontol 57:76–83, 1986.
Kilic AR, Efeoglu E, Yilmaz S: Guided tissue regeneration in conjunction with
hydroxyapatite-collagen grafts for intrabony defects. A clinical and radiological
evaluation, J Clin Periodontol 24:372–383, 1997.
King GN, King N, Cruchley AT, et al: Recombinant human bone morphogenic protein-2
promotes wound healing in rat periodontal fenestration defects, J Dent Res 76:
1460–1470, 1997.
King GN, Hughes JM: Bone morphogenic protein-2 stimulates cell recruitment and
cementogenesis during early wound healing, J Clin Periodontol 28:465–475, 2001.
Knowles JW, Burgett FG, Nissle RR, et al: Results of periodontal treatment related to
pocket depth and attachment level: 8 years, J Periodontol 50:225–233, 1979.
Kramer PR, Nares S, Kramer SF, et al: Mesenchymal stem cells acquire characteristics of
cells in the periodontal ligament in vitro, J Dent Res 83:27–34, 2004.
 20. POSTĘPOWANIE Z UBYTKAMI KOŚCI I UBYTKAMI MIĘDZYKORZENIOWYMI
Krebsbach PH, Lee SK, Matsuki Y, et al: Full length sequence, localization, and
chromosome mapping of ameloblastin. A novel tooth-specific gene, J Biol Chem
271:4431–4435, 1996.
Krejci C, Bissada N, Farah C, et al: Clinical evaluation of porous and non-porous
hydroxyapatites in the treatment of human periodontal defects, J Periodontol 58:
521–528, 1987.
Kuru L, Parkar MH, Griffiths GS, et al: Extracellular matrix production by cells
associated with guided tissue regeneration, J Dent Res 76:444, Abstract 3447, 1997a.
Kuru L, Parkar MH, Griffiths GS, et al: Flow cytometry analysis of gingival and
periodontal ligament fibroblasts, J Dent Res 76:1068, 1997b.
Kuru L, Griffiths GS, Parkar MH, et al: Osteoblast-like properties of regenerative
periodontal cells, J Dent Res 76:1068, 1997c.
Kuru L, Parkar MH, Griffiths GS, et al: Flow cytometry analysis of gingival and
periodontal ligament cells, J Dent Res 77:555–564, 1998a.
Kuru L, Griffiths GS, Parkar MH, et al: Expression of growth factor and their receptors
by regenerated periodontal tissue, J Dent Res 77:999, 1998b.
Kuru L: Cellular and molecular basis of periodontal regeneration, PhD thesis, 1998,
University of London.
Laurell L, Falk H, Fornell J, et al: Clinical use of a bioabsorbable matrix barrier in guided
tissue regeneration therapy. Case series, J Periodontol 65:967–975, 1994.
Lekovic V, Kenney EB, Kovacevic K, et al: Evaluation of guided tissue regeneration in
class II furcation defects. A clinical re-entry study, J Periodontol 60:694–698, 1989.
Levenson R, Iwata K, Klagsbrun M, et al: Growth factor- and dexamethasone-induced
proteins in Swiss 3T3 cells, J Biol Chem 260:8056–8063, 1985.
Lindhe J, Pontoriero R, Berglundh T, et al: The effect of plaque management and
bioresorbable occlusive devices in GTR treatment of degree III furcation defects. An
experimental study in dogs, J Clin Periodontol 22:276–283, 1995.
Lindskog S: Formation of intermediate cementum. I. Early mineralisation of aprismatic
enamel and intermediate cementum, J Craniofac Genet Dev Biol 2:147–160, 1982a.
Lindskog S: Formation of intermediate cementum. II. A scanning electron microscopic study
of the epithelial root sheath of Hertwig, J Craniofac Genet Dev Biol 2:161–169, 1982b.
Lindskog S, Hammarström L: Formation of intermediate cementum. III. 3H-proline and
3H-tryptophan uptake into the epithelial root sheath of Hertwig in vitro, J Craniofac
Genet Dev Biol 2:171–177, 1982.
Loos BG, Louwerse PHG, van Winkelhoff AJ, et al: Use of barrier membranes and
systemic antibiotics in the treatment of intraosseous defects, J Clin Periodontol
29:910–921, 2002.
Lossdörfer S, Sun M, Götz W, et al: Enamel matrix derivative promotes human
periodontal ligament cell differentiation and osteoprotegerin production in vitro, J Dent
Res 86:980–985, 2007.
Lu H: Topographic characteristics of root trunk length related to guided tissue
regeneration, J Periodontol 63:215–219, 1992.
Luepke PG, Mellonig JT, Brunsvold MA: A clinical evaluation of a bioresorbable barrier
with and without decalcified freeze-dried bone allograft in the treatment of molar
furcations, J Clin Periodontol 24:440–446, 1997.
Luo W, Slavkin HC, Snead ML: Cells from Hertwig’s epithelial root sheath do not
transcribe amelogenin, J Periodontal Res 26:42–47, 1991.
Lynch SE, Ruiz de Castilla G, Williams RC, et al: The effects of short-term administration
of a combination of platelet-derived and insulin-like growth factors on periodontal
wound healing, J Periodontol 62:458–467, 1991.
Machtei EE, Cho MI, Dunford R, et al: Clinical, microbiological and histological factors
which influence the success of regenerative periodontal therapy, J Periodontol 65:
154–161, 1994.
Machtei EE, Grossi SG, Dunford R, et al: Long-term stability of Class II furcation defects
treated with barrier membranes, J Periodontol 67:523–527, 1996.
Machtei EE, Oettinger-Barak O, Peled M: Guided tissue regeneration in smokers: effect of
aggressive anti-infective therapy in class II furcation defects, J Periodontol 74:579–584, 2003.
Martin L, McDougal J, Loskoski S: Disinfection and inactivation of human T-lymphocyte
virus type III/lymphadenopathy-associated virus, J Infect Dis 152:400–403, 1985.
Matsuura M, Herr Y, Han KY, et al: Immunohistochemical expression of extracellular
matrix components of normal and healing periodontal tissues in the beagle dog,
J Periodontol 66:579–593, 1995.
Mayfield L, Söderholm G, Hallström H, et al: Guided tissue regeneration for the
treatment of intraosseous defects using a bioabsorbable membrane. A controlled
clinical study, J Clin Periodontol 25:585–595, 1998.
McClain PK, Schallhorn RG: Long-term assessment of combined osseous composite
grafting, root conditioning, and guided tissue regeneration, Int J Periodontics Restor
Dent 13:9–27, 1993.
Melcher AH: On the repair potential of periodontal tissues, J Periodontol 47:256–260, 1976.
Mellonig JT: Freeze-dried bone allografts in periodontal reconstructive surgery, Dent Clin
North Am 35:505–518, 1991.
Mellonig JT: Regenerating bone in clinical periodontics, J Am Dent Assoc 121:499–502, 1990.
Mellonig J, Bowers G, Bailey R: Comparison of bone graft materials. I, New bone
formation with autografts and allografts determined by strontium-85, J Periodontol
52:291–296, 1981.
Mellonig JT, Bowers GM, Bright RW, et al: Clinical evaluation of freeze-dried bone
allograft in human periodontal osseous defects, J Periodontol 47:125–131, 1976.
Mellonig JT, Seamons BC, Gray JL, et al: Clinical evaluation of guided tissue
regeneration in the treatment of grade II molar furcation invasions, Int J Periodontics
Restor Dent 14:255–271, 1994.
Mengel R, Soffner M, Flores-de-Jacoby L: Bioabsorbable membrane and bioactive
glass in the treatment of intrabony defects in patients with generalised aggressive
339
periodontitis: results of a 12-month clinical and radiological study, J Periodontol
74:899–908, 2003.
Metzler DC, Seamons BC, Mellonig JT, et al: Clinical evaluation of guided tissue
regeneration in the treatment of maxillary class II molar furcation invasions,
J Periodontol 62:353–360, 1991.
Mizutani S, Tsuboi T, Tazoe M, et al: Involvement of FGF-2 in the action of Emdogain®
on normal human osteoblastic activity, Oral Dis 9:210–217, 2003.
Möhler H: Analysis of the immunogenicity of the collagen-membranes Bio-Gide B® and
Bio-Gide®, Research report, Institute of Pharmacology, University of Zurich.
Mombelli A, Lang NP, Nyman S: Isolation of periodontal species after guided tissue
regeneration, J Periodontol 64:1171–1175, 1993.
Mombelli A, Zappa U, Bragger U, et al: Systemic antimicrobial treatment and guided
tissue regeneration. Clinical and microbiological effects in furcation defects, J Clin
Periodontol 23:386–396, 1996.
Murphy KG: Interproximal tissue maintenance in guided tissue regeneration procedures.
Description of surgical technique and 1-year re-entry results, Int J Periodontics Restor
Dent 16:463–467, 1996.
Nagatomo K, Komaki M, Sekiya I, et al: Stem cell properties of human periodontal
ligament cells, J Periodontal Res 41:303–310, 2006.
Nemcovsky CE, Zahavi S, Moses O, et al: Effect of enamel matrix protein derivative
on healing of surgical supra-infrabony periodontal defects in the rat molar: a
histomorphometric study, J Periodontol 77:996–1002, 2006.
Nowzari H, Slots J: Microorganisms in polytetrafluoroethylene barrier membranes for
guided tissue regeneration, J Clin Periodontol 21:203–210, 1994.
Nowzari H, MacDonald ES, Flynn J, et al: The dynamics of microbial colonization of
barrier membranes for guided tissue regeneration, J Periodontol 67:694–702, 1996.
Nyman S, Lindhe J, Karring T: Re-attachment – new attachment. In Lindhe J, editor: Text-
book of Clinical Periodontology, ed 2, Copenhagen, 1990, Munksgaard, pp 450–473.
Nyman S, Gottlow J, Karring T, et al: The regenerative potential of the periodontal
ligament. An experimental study in the monkey, J Clin Periodontol 9:257–265, 1982a.
Nyman S, Lindhe J, Karring T, et al: New attachment following surgical treatment of
human periodontal disease, J Clin Periodontol 9:290–296, 1982b.
Nyman S, Lindhe J, Karring T: Reattachment-new attachment. In Lindhe J, editor:
Textbook of Clinical Periodontology, Copenhagen, 1983, Munksgaard, pp 409–429.
Ogiso B, Hughes FJ, Melcher AH, et al: Fibroblasts inhibit mineralised bone nodule
formation by rat bone marrow stromal cells in vitro, J Cell Physiol 146:442–450, 1991.
Ogiso B, Hughes FJ, Davies JE, et al: Fibroblast regulation of osteoblast function by
prostaglandins, Cell Signal 4:627–639, 1992.
Oonishi H, Kushitani S, Yasukawa E, et al: Bone growth into spaces between 45S5
Bioglass® granules. In Andersson H, Happonen R-P, Yli-Urpo A, editors: Bioceramics
7, Oxford, 1994, Butterworth-Heinemann, pp 139–144.
Oonishi H, Kushitani S, Yasukawa E, et al: Particulate bioglass compared with
hydroxyapatite as a bone graft substitute, Clin Orthop Relat Res 334:316–325, 1997.
Otto AM, Natoli C, Richmond KMV, et al: Glucocorticoids inhibit the stimulatory effects
of epidermal growth factor on the initiation of DNA synthesis, J Cell Physiol 107:
155–163, 1981.
Owens PDA: Ultrastructure of Hertwig’s epithelial root sheath during early root
development in premolar teeth in dogs, Arch Oral Biol 23:91–104, 1978.
Owens PDA: A light and electron microscopical study of the early stages of root surface
formation in molar teeth in the rat, Arch Oral Biol 24:901–907, 1979.
Palioto DB, Coletta RD, Graner E, et al: The Influence of enamel matrix derivative
associated with insulin-like growth factor-I on periodontal ligament fibroblasts,
J Periodontol 75:498–504, 2004.
Park JB, Matsuura M, Han KY, et al: Periodontal regeneration in class III furcation
defects of beagle dogs using guided tissue regenerative therapy with platelet-derived
growth factor, J Periodontol 66:462–477, 1995.
Parkar MH, Tonetti M: Gene expression profiles of periodontal ligament cells treated with
enamel matrix proteins in vitro: analysis using cDNA arrays, J Periodontol 75:
1539–1546, 2004.
Pitt CG, Gratzl MM, Kimmel GL, et al: Alliphatic polyesters II. The degradation of
poly(DL-lactide), poly(E-caprolactone) and their copolymers in vivo, Biomaterials
2:215–220, 1981.
Polson AM, Southard GL, Dunn RL, et al: Periodontal healing after guided tissue
regeneration with Atrisorb barrier in beagle dogs, Int J Periodontics Restor Dent
15:575–589, 1995a.
Polson AM, Garrett S, Stoller NH, et al: Guided tissue regeneration in human furcation
defects using a biodegradable barrier. A multicentre feasibility study, J Periodontol
66:377–385, 1995b.
Polson AM, Southard GL, Dunn RL, et al: Initial study of guided tissue regeneration
in class II furcation involvement after use of a biodegradable barrier, J Periodontics
Restor Dent 15:42–55, 1995c.
Pontoriero R, Lindhe J, Nyman S, et al: Guided tissue regeneration in degree II furcation
involved mandibular molars, J Clin Periodontol 15:247–254, 1988.
Pontoriero R, Lindhe J, Nyman S, et al: Guided tissue regeneration in the treatment of
furcation defects in mandibular molars. A clinical study of class III defects, J Clin
Periodontol 16:170–174, 1989.
Pontoriero R, Nyman S, Ericsson I, et al: Guided tissue regeneration in surgically-
produced furcation defects. An experimental study in the beagle dog, J Clin
Periodontol 19:159–163, 1992.
Pretzl B, Sun Kim T, Holle R, et al: Long-term results of guided tissue regeneration
therapy with non-resorbable and bioabsorbable barriers. IV. A case series of infrabony
defects after 10 years, J Periodontol 79:1491–1499, 2008.
 340 20. POSTĘPOWANIE Z UBYTKAMI KOŚCI I UBYTKAMI MIĘDZYKORZENIOWYMI
Pritlove-Carson S, Palmer RM, Floyd PD: Controlled trial of guided tissue regeneration in
the treatment of periodontitis, J Dent Res 72:717. Abstract 248, 1993.
Pritlove-Carson S, Palmer RM, Morgan PR, et al: Immunohistochemical analysis of cells
attached to Teflon membranes following guided tissue regeneration, J Periodontol
63:969–973, 1992.
Pritlove-Carson S, Palmer RM, Floyd PD, et al: Immunohistochemical analysis
of tissues regenerated from within periodontal defects treated with expanded
polytetrafluoroethylene membranes, J Periodontol 65:134–138, 1994.
Proestakis G, Bratthal G, Söderholm G, et al: Guided tissue regeneration in the treatment
of infrabony defects on maxillary premolars. A pilot study, J Clin Periodontol 19:
766–773, 1992.
Quattlebaum J, Mellonig J, Hansel N: Antigenicity of freeze-dried cortical bone allograft
in human periodontal osseous defects, J Periodontol 59:394–397, 1988.
Quinnan G, Wells J, Wittek M: Inactivation of human T-cell lymphotropic virus, Type III
by heat, chemicals and irradiation, Transfusion 26:481–483, 1986.
Quintero G, Mellonig J, Gambill V: A six-month clinical evaluation of decalcified freeze-
dried bone allograft in human periodontal defects, J Periodontol 53:726–730, 1982c.
Resnick L, Veren K, Salahuddin S, et al: Stability and inactivation of HTLV-III/LAV
under clinical and laboratory environments, J Am Med Assoc 255:1887–1891, 1986.
Reynolds MA, Bowers GM: Fate of demineralised freeze-dried bone allografts in human
intrabony defects, J Periodontol 67:150–157, 1996.
Rincon JC, Haase HR, Bartold PM: The effect of Emdogain® on human periodontal
fibroblasts in an in vitro wound-healing model, J Periodontal Res 38:290–295, 2003.
Rincon JC, Xiao Y, Young WG, et al: Enhanced proliferation, attachment and osteopontin
expression by porcine periodontal cells exposed to Emdogain®, Arch Oral Biol
50:1047–1054, 2005.
Rodrigues TLS, Marchesan JT, Coletta RD, et al: Effects of enamel matrix derivative and
transforming growth factor-beta 1 on human periodontal ligament fibroblasts, J Clin
Periodontol 34:514–522, 2007.
Rosen PS, Marks MH, Reynolds MA: Influence of smoking on long-term clinical results of
intrabony defects treated with regenerative therapy, J Periodontol 67:1159–1163, 1996.
Rosenberg M: Free osseous tissue autographs as a predictable procedure, J Periodontol
42:195–209, 1971.
Ross R, Raines EW, Bowen-Pope D: The biology of platelet-derived growth factor, Cell
46:155–169, 1986.
Rowe DJ, Leung WW, Del Carlo DL: Osteoclast inhibition by factors from cells
associated with regenerative tissue, J Periodontol 67:414–421, 1996.
Rummelhart J, Mellonig J, Gray J, et al: Comparison of freeze-dried bone allograft in
human periodontal osseous defects, J Periodontol 60:655–663, 1989.
Rutherford RB, Niekrash CE, Kennedy JE, et al: Platelet-derived and insulin-like growth
factors stimulate the development of periodontal attachment in monkeys, J Periodontal
Res 27:285–290, 1992a.
Rutherford RB, Ryan ME, Kennedy JE, et al: Platelet-derived growth factor and
dexamethasone combined with collagen matrix induce the regeneration of the
periodontium in monkeys, J Clin Periodontol 20:537–544, 1993.
Rutherford RB, Trail-Smith MD, Ryan ME, et al: Synergic effects of dexamethasone on
platelet-derived growth factor mitogenesis in vitro, Arch Oral Biol 37:139–145, 1992b.
Sampath TK, Coughlin JE, Whetstone RM, et al: Bovine osteogenic protein is composed
of dimers of OP-1 and BMP-2A, two members of the transforming growth factor-B
superfamily, J Biol Chem 265:13198–13205, 1990.
Sampath TK, Reddi AH: Homology of bone inductive proteins from human, monkey,
bovine and rat extracellular matrix, Proc Natl Acad Sci USA 80:6591–6595, 1983.
Sander L, Karring T: New attachment and bone formation in periodontal defects following
treatment of submerged roots with guided tissue regeneration, J Clin Periodontol
22:295–299, 1995a.
Sander L, Karring T: Healing of periodontal lesions in monkeys following the guided tissue
regeneration procedure. A histological study, J Clin Periodontol 22:332–337, 1995b.
Sander L, Frandsen EVG, Arnbjerg D, et al: Effect of local metronidazole application on
periodontal healing following guided tissue regeneration. Clinical findings,
J Periodontol 65:914–920, 1994.
Sanders J, Sepe W, Bowers G, et al: Clinical evaluation of freeze-dried bone allograft
in periodontal osseous defects – III. Composite freeze-dried bone allograft with and
without autogenous bone grafts, J Periodontol 54:1–8, 1983.
Sarment DP, Cooke JW, Miller SE, et al: Effect of rhPDGF-BB on bone turnover during
periodontal repair, J Clin Periodontol 33:135–140, 2006.
Sato Y, Kikuchi M, Ohata N, et al: Enhanced cementum formation in experimentally
induced cementum defects of the root surface with the application of recombinant basic
fibroblast growth factor in collagen gel in vivo, J Periodontol 75:243–248, 2004.
Scantlebury TV: 1982–1992: a decade of technology development for guided tissue
regeneration, J Periodontol 64:1129–1137, 1993.
Schallhorn RG, McClain PK: Combined osseous grafting, root conditioning and guided
tissue regeneration, Int J Clin Periodontics Restor Dent 4:9–31, 1988.
Schonfeld SE, Slavkin HC: Demonstration of enamel matrix proteins on root analogue
surfaces of rabbit permanent incisor teeth, Calcif Tissue Res 24:223–229, 1977.
Schultz AJ, Gager AH: Guided tissue regeneration using an absorbable membrane
(polygalactin 910) and osseous grafting, Int J Periodontics Restor Dent 10:9–17, 1990.
Schwartz K, Milne DB: Growth-promoting effects of silicon in rats, Nature 239:333–334, 1972.
Scott TA, Toule HJ, Assad DD, et al: Comparison of a bioabsorbable laminar bone
membrane and a non-resorbable ePTFE in mandibular furcations, J Periodontol
68:678–686, 1997.
Sculean A, Chiantella GC, Windisch P, et al: Clinical and histologic evaluation of human
intrabony defects treated by enamel matrix derivative (Emdogain), Int J Periodontics
Restor Dent 20:374–381, 2000.
Sculean A, Windisch P, Chiantella GC, et al: Treatment of intrabony defects with enamel
matrix proteins and guided tissue regeneration. A prospective controlled clinical study,
J Clin Periodontol 28:397–403, 2001a.
Sculean A, Donos N, Miliauskaite A, et al: Treatment of intrabony defects with enamel
matrix proteins and bioabsorbable membranes, A 4-year follow-up split mouth,
J Periodontol 72:1695–1701, 2001b.
Sculean A, Blaes A, Arweiler N, et al: The effect of post surgical antibiotics on the healing
of intra-bony defects following treatment with enamel matrix proteins,
J Periodontol 72:190–195, 2001c.
Sculean A, Beradar M, Chiantella GC, et al: Healing of intrabony defects following
treatment with a bovine-derived xenograft and a collagen membrane: a controlled
clinical study, J Clin Periodontol 30:73–80, 2003.
Sculean A, Donos N, Schwarz F, et al: Five-year results following treatment of intrabony
defects with enamel matrix proteins and guided tissue regeneration, J Clin Periodontol
31:545–549, 2004.
Sculean A, Pietruska M, Schwarz F, et al: Healing of human intrabony defects following
regenerative periodontal therapy with an enamel matrix protein derivative alone or
combined with a bioactive glass, J Clin Periodontol 32:111–117, 2005a.
Sculean A, Chiantella GC, Windisch P, et al: Healing of intra-bony defects following
treatment with a composite bovine-derived xenograft (Bio-Oss Collagen) in
combination with a collagen membrane (Bio-Gide PERIO), J Clin Periodontol
32:720–724, 2005b.
Selvig KA, Nilveus RE, Fitzmorris L, et al: Scanning electron microscopic observations
of cell populations and bacterial contamination of membranes used for guided
periodontal tissue regeneration in humans, J Periodontol 61:515–520, 1990.
Selvig K, Kersten B, Chamberlain A, et al: Regenerative surgery of intrabony periodontal
defects using ePTFE barrier membranes. Scanning electron microscopic evaluation of
retrieved membranes versus clinical healing, J Periodontol 63:974–978, 1992.
Sigurdsson TJ, Tatakis DN, Lee MB, et al: Periodontal regenerative potential of space-
providing expanded polytetrafluoroethylene membranes and recombinant human bone
morphogenetic proteins, J Periodontol 66:511–521, 1995a.
Sigurdsson TJ, Lee MB, Kubota K, et al: Periodontal repair in dogs: recombinant human
bone morphogenetic protein-2 significantly enhances periodontal regeneration,
J Periodontol 66:131–138, 1995b.
Simion M, Trisi P, Maglione M, et al: Bacterial penetration in vitro through GTAM
membrane with and without topical chlorhexidine application. A light and scanning
electron microscopic study, J Clin Periodontol 22:321–331, 1995.
Soory M: Periodontal regenerative materials and their applications: Goodness of fit?
Recent Endocr Metabol Immune Drug Discov 2:35–44, 2008.
Stahl SS, Froum SJ, Tarnow D: Human clinical and histologic responses to the placement
of HTR polymer particles in 11 intrabony lesions, J Periodontol 61:269–274, 1990.
Stahl SS, Froume S: Histologic healing responses in human vertical lesions following the
osseous allografts and barrier membranes, J Clin Periodontol 18:149–152, 1991.
Stavkin HC: Towards a cellular and molecular understanding of periodontics.
Cementogenesis revisited, J Periodontol 47:249–255, 1976.
Stavkin HC, Bringas P, Bessem C, et al: Hertwig’s root sheath differentiation and initial
cementum and bone formation during long-term organ culture of mouse mandible first
molars using a serumless, chemically defined medium, J Periodontal Res 24:28–40, 1989a.
Stavkin HC, Bessem C, Fincham AG, et al: Human and mouse cementum proteins are
immunologically related to enamel proteins, Biochim Biophys Acta 991:12–18, 1989b.
Stavropoulos A, Karring T: Long-term stability of periodontal conditions achieved
following guided tissue regeneration with bioresorbable membranes: case series results
after 6–7 years, J Clin Periodontol 31:939–944, 2004.
Stavropoulos A, Kostopoulos L, Nyengaard JR, et al: Deproteinized bovine bone
(Bio-Oss®) and bioactive glass (Biogran®) arrest bone formation when used as an
adjunct to guided tissue regeneration (GTR), J Clin Periodontol 30:636–643, 2003.
Stavropoulos A, Kostopoulos L, Nyengaard JR, et al: Fate of bone formed by guided
tissue regeneration with or without grafting of Bio-oss® or Bio-gran®: an experimental
study in the rat, J Clin Periodontol 31:30–39, 2004a.
Stavropoulos A, Mardas N, Herrero F, et al: Smoking affects the outcome of guided tissue
regeneration with bioresorbable membranes: a retrospective analysis of intrabony
defects, J Clin Periodontol 31:945–950, 2004b.
Suzuki S, Nagano T, Yamakoshi Y, et al: Enamel matrix derivative gel stimulates signal
transduction of BMP and TGFB, J Dent Res 84:510–514, 2005.
Talwar R, De Silvio L, Hughes JM, et al: Effects of carrier release on bone morphogenic
protein-2-induced periodontal regeneration in vivo, J Clin Periodontol 28:340–347, 2001.
Teare JA, Ramoshebi LN, Ripamonti U: Periodontal tissue regeneration by recombinant
human transforming growth factor-beta3 in Papio ursinus, J Periodontal Res 43:1–8, 2008.
Tempro PJ, Nalbandian J: Colonization of retrieved polytetrafluoroethylene membranes:
morphological and microbiological observations, J Periodontol 64:162–168, 1993.
Tenorio D, Hughes FJ: An immunohistochemical investigation of the expression of
parathyroid hormone receptors in rat cementoblasts, Arch Oral Biol 41:299–305, 1996.
Tenorio D, Cruchley A, Hughes FJ: An immunocytochemical investigation of the rat
cementoblast phenotype, J Periodontal Res 28:411–419, 1993.
Tenorio D, Foyle DM, Hughes FJ: The modulatory role of cementum matrix on
osteoblastic cells in vitro, J Periodontal Res 32:362–374, 1997.
Thomas HF, Herold RC, Kollar EJ: Enamel proteins do not participate in murine molar
cementogenesis, J Dent Res 60:173, 1986.
Thomas HF, Kollar EJ: Differentiation of osteoblasts in grafted recombinants of murine
epithelial root sheaths and dental mesenchyme, Arch Oral Biol 34:27–35, 1989.
Tonetti M, Pino Prato G, Cortellini P: Periodontal regeneration of human infrabony
defects. IV. Determination of healing response, J Periodontol 64:934–940, 1993.
 20. POSTĘPOWANIE Z UBYTKAMI KOŚCI I UBYTKAMI MIĘDZYKORZENIOWYMI
Tonetti M, Pino Prato G, Cortellini P: Effect of cigarette smoking on periodontal
healing following GTR in infrabony defects. A preliminary retrospective study, J Clin
Periodontol 22:229–234, 1995.
Tonetti M, Lang MP, Cortellini P, et al: Enamel matrix proteins in the regenerative therapy
of deep intrabony defects. A multicentre randomized controlled clinical trial,
J Clin Periodontol 29:317–325, 2002.
Tonetti MS, Cortellini P, Lang NP, et al: Clinical outcomes following treatment of human
intrabony defects with GTR/bone replacement material or access flap alone.
A multicenter randomized controlled clinical trial, J Clin Periodontol 31:770–776, 2004.
Trombelli L, Kim CK, Zimmerman GJ, et al: Retrospective analysis of factors related
to the outcome of guided tissue regeneration procedures in intrabony defects, J Clin
Periodontol 24:366–371, 1997.
Trombelli L, Heitz-Mayfield L, Needleman I, et al: A systematic review of graft materials
and biological agents for periodontal intraosseous defects, J Clin Periodontol 29
(Suppl 3):117–135, 2002.
Tsao Y-P, Neiva R, Al-Shammari K, et al: Effects of a mineralized human cancellous
bone allograft in regeneration of mandibular class II furcation defects, J Periodontol
77:416–425, 2006.
Turner D, Mellonig J: Antigenicity of freeze-dried bone allograft in periodontal osseous
defects, J Periodontal Res 16:89–99, 1981.
Urist MR: Bone formation by autoinduction, Science 150:893–899, 1965.
Urist MR, Strates B: Bone morphogenic protein, J Dent Res 60:1392–1406, 1971.
Van Swol RL, Ellinger R, Pfeifer J, et al: Collagen membrane barrier therapy to guide
regeneration in class II furcations in humans, J Periodontol 64:622–629, 1993.
Viswanathan HL, Berry JN, Foster BL, et al: Amelogenin: a potential regulator of
cementum-associated genes, J Periodontol 74:1423–1431, 2003.
Vouros I, Aristodimou E, Konstantinidis A: Guided tissue regeneration in intrabony
periodontal defects following treatment with two bioabsorbable membranes in
combination with bovine bone mineral graft. A clinical and radiographic study,
J Clin Periodontol 31:908–917, 2004.
Vrouwenvelder WCA, Groot GP, de Groot K: Biochemical evaluation of osteoblasts
cultured in bioactive glass, hydroxyapatite, titanium alloy and stainless steel, J Biomed
Mater Res 27:465–475, 1993.
Wachtel H, Schenk G, Böhm S, et al: Microsurgical access flap and enamel matrix
derivative for the treatment of periodontal intrabony defects: a controlled clinical study,
J Clin Periodontol 30:496–504, 2003.
Wakabayashi RC, Wong F, Richards DW, et al: Protease repertoires of cells adherent
to membranes recovered after guided tissue regeneration, J Periodontal Res 31:
171–180, 1996.
Wakabayashi RC, Iha DK, Niu JJ, et al: Cytokine production by cells adherent to
regenerative membranes, J Periodontal Res 32:215–224, 1997.
Wang HL, O’Neal RB, Thomas CL, et al: Evaluation of an absorbable collagen membrane
in treating class II furcation defects, J Periodontol 65:1029–1036, 1994.
Warren K, Karring T: Guided tissue regeneration combined with osseous grafting in
suprabony periodontal lesions. An experimental study in the dog, J Clin Periodontol
19:373–380, 1992.
Warren K, Karring T, Nyman S, et al: Guided tissue regeneration using biodegradable
membranes of polygalactic acid or polyurethane, J Clin Periodontol 19:633–640, 1992.
Watanabe M: Implantation of hydroxyapatite granules mixed with atelocollagen and bone
inductive protein in rat skull defects. In Yamamuro T, Hench LL, Wilson J, editors:
Handbook of Bioceramics, Vol. II, Boca Raton, FL, 1990, CRC Press, pp 223–228.
Weigel C, Brägger U, Hämmerle CH, et al: Maintenance of new attachment 1 and 4 years
following guided tissue regeneration (GTR), J Clin Periodontol 22:661–669, 1995.
341
Weltman R, Trojo PM, Morrison E, et al: Assessment of guided tissue regeneration
procedures in intrabony defects with bioabsorbable and non-resorbable barriers,
J Periodontol 68:582–591, 1997.
Wetzel AC, Stich H, Caffesse RG: Bone apposition onto oral implants in the sinus area
filled with different grafting materials. A histological study in beagle dogs, Clin Oral
Implant Res 6:155–163, 1995.
Wikesjö UME, Nilveus RE, Selvig KA: Significance of early healing events on
periodontal repair: A review, J Periodontol 63:158–165, 1992.
Wikesjö UME, Razi SS, Sigurdsson TJ, et al: Periodontal repair in dogs: effect of
recombinant human transforming growth factor-beta1 on guided tissue regeneration,
J Clin Periodontol 25:475–481, 1998.
Wikesjö UME, Lee MB, Thomson RC, et al: Periodontal repair in dogs: evaluation of a
bioabsorbable space providing macroporous membrane with recombinant human bone
morphogenic protein-2, J Periodontol 74:635–647, 2003a.
Wikesjö UME, Xiropaidis AV, Thomson RC, et al: Periodontal repair in dogs: rhBMP-2
significantly enhances bone formation under the provisions for guided tissue
regeneration, J Clin Periodontol 30:705–714, 2003b.
Wilson J, Low SB: Bioactive ceramics for periodontal treatment: comparative studies in
the Patas monkey, J Appl Biomater 3:123–129, 1992.
Wilson J, Low S, Fetner A, et al: Bioactive materials for periodontal treatment: a
comparative study. In Pizzoferrato A, Marchetti PG, Ravaglioli A, Lee AJC, editors:
Biomaterials and Clinical Applications, Amsterdam, 1987, Elsevier Science B V,
pp 223–228.
Wilson J, Clark AE, Hall M, et al: Tissue response to Bioglass® endosseous ridge
maintenance implants, J Implantol 19:295–302, 1993.
Wilson J, Clark AE, Douek E, et al: Clinical applications of Bioglass® implants. In
Andersson H, Happonen R-P, Yli-Urpo A, editors: Bioceramics 7, Oxford, 1994,
Butterworth-Heinemann, pp 415–422.
Yoneda S, Itoh D, Kuroda S, et al: The effect of enamel matrix derivative (EMD) on
osteoblastic cells in culture and bone regeneration in a rat skull defect, J Periodontal
Res 38:333–342, 2003.
Yuan K, Chen C-L, Lin MT: Enamel matrix derivative exhibits an angiogenic effect in
vitro and in a murine model, J Clin Periodontol 30:732–738, 2003.
Yukna RA: HTR-polymer grafts in human periodontal osseous defects. I, 6-months
clinical results, J Periodontol 61:633–642, 1990.
Yukna RA: Clinical human comparison of expanded polytetrafluoroethylene barrier
membrane and freeze-dried dura mater allografts for guided tissue regeneration of
lost periodontal support. I. Mandibular molar class II furcations, J Periodontol 63:
431–442, 1992.
Yukna RA, Cassingham R, Caudrill R, et al: Six months evaluation of Calcitite
(hydroxyapatite ceramic) in periodontal osseous defects, Int J Periodontics Restor Dent
6:34–45, 1986.
Yukna RA, Mayer E, Amos S: 5-year evaluation of Durapatite ceramic alloplastic
implants in periodontal osseous defects, J Periodontol 60:544–547, 1989.
Yun J-H, Hwang S-J, Kim C-S, et al: The correlation between the bone probing,
radiographic and histometric measurements of bone level after regenerative surgery,
J Periodontal Res 40:453–460, 2005.
Zetterström O, Andersson C, Eriksson L, et al: Clinical safety of enamel matrix derivative
(EMDOGAIN®) in the treatment of periodontal defects, J Clin Periodontol
24:697–704, 1997.
Zhao M, Jin Q, Berry JE, et al: Cementoblast delivery for periodontal tissue engineering,
J Periodontol 75:154–161, 2004
 Zaburzenia śluzówkowo-
21 -dziąsłowe i ich leczenie

Tak jak opisano w rozdz.1, dziąsło przyczepione lub „funkcjonalna błona Problemy śluzówkowo-dziąsłowe mogą być efektem:
śluzowa” rozciąga się od rowka dziąsłowego do połączenia śluzówkowo-
N Przewlekłej choroby przyzębia.
-dziąsłowego, gdzie spotyka się z błoną śluzową wyrostka zębodołowego.
N Przyczepów wędzidełek.
W miejscu granicy śluzówkowo-dziąsłowej dochodzi do oddzielenia błony
N Recesji dziąsłowych.
śluzowej od okostnej w wyniku utraty wysoko unaczynionej tkanki łącz-
nej. Szerokość dziąsła przyczepionego jest różna i mieści się w granicach
od zera (0) do 9 mm, przy czym najszersza jest w rejonie zębów siecznych
WYNIK PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA PRZYZĘBIA
a najwęższa w okolicy kłów i zębów przedtrzonowych. Jego granica na
powierzchni policzkowej jest wyznaczona przez wpuklający się mięsień
1. Głębokość kieszonek sięga poniżej granicy śluzówkowo-dziąsłowej,
policzkowy, mięśnie warg i wędzidełka, a także przez morfologię leżącej
tam gdzie wierzchołkowa granica kieszeni jest:
poniżej kości. Na powierzchni językowej ograniczona jest przez przyczep
a. między granicą śluzówkowo-dziąsłową a dnem przedsionka;
mięśnia żuchwowo-gnykowego, przyczep wędzidełka języka, a także mor-
wtedy po chorobie rozwiązaniem jest wystarczająca szerokość
fologię kości.
zdrowej błony śluzowej dla pokrycia brzegu wyrostka zębodoło-
Zmniejszenie szerokości dziąsła przyczepionego jest konsekwen-
wego i wytworzenia strefy dziąsła zrogowaciałego i przedsionka.
cją recesji dziąsłowych wywoływanych przez zmiany atroficzne opisane
W tej sytuacji wskazane może być wykonanie wierzchołkowego
w rozdz. 8 i/lub progresywnej, przewlekłej choroby przyzębia.
przesunięcia płata;
W przeszłości twierdzono, że minimalna szerokość dziąsła przyczepio-
b. wierzchołkowo do poziomu dna przedsionka; w tej sytua-
nego jest niezbędna do utrzymania zdrowego dziąsła przez oddzielenie
cji wszystkie próby chirurgicznego pokrycia brzegu wyrostka
stabilnego brzegu od ruchomej błony śluzowej. Twierdzono również, że
mogą nadmiernie spłycić przedsionek. Wskazane jest wykona-
głębokość przedsionka jamy ustnej była ważnym czynnikiem utrzymują-
nie wierzchołkowo przesuniętego płata w połączeniu z wolnym
cym zdrowe dziąsła. W wyniku tych koncepcji opracowano wiele chirur-
przeszczepem dziąsła, zwłaszcza gdy ubytek tkanek jest duży.
gicznych metod poszerzania przedsionka, tak aby osiągnąć jego właściwy
2. Uogólnione recesje dziąsła odkrywające powierzchnie korzeni i redu-
wymiar anatomiczny. Nie było jednak wtedy żadnych naukowych dowo-
kujące strefę dziąsła przyczepionego (ryc. 21.1). Mogą być leczone
dów na poparcie tych teorii. Na szczęście dla pacjentów zarzucono zasa-
zachowawczo lub chirurgicznie. Można rozważać wiele metod chirur-
dę normalnej głębokości przedsionka, co spowodowało, że idea uzyskania
gicznych, w tym wolny przeszczep dziąsła w połączeniu z koronowo
odpowiedniej szerokości dziąsła została również zakwestionowana. Lang
przesuniętym płatem lub przeszczep podnabłonkowej tkanki łącznej.
i Loë (1972) stwierdzili, że wąska 1–2 mm strefa dziąsła przyczepionego
jest konieczna do utrzymania zdrowego dziąsła, ale inne badania podwa-
żyły tę teorię. Miayasato i wsp. (1977), Wennström i wsp. (1982) i Salkin
EFEKT POCIĄGANIA WĘDZIDEŁEK
i wsp. (1987) pokazali, że istnieje możliwość utrzymania zdrowego i sta-
bilnego brzegu dziąsła przy minimalnej szerokości dziąsła przyczepionego Przyczep wędzidełka lub mięśnia znajdujący się w niezdrowym brzegu
lub nawet przy jego braku, umożliwiając utrzymanie wysokiego standardu dziąsła:
higieny jamy ustnej. Wyniki te potwierdził Wennström (1987) w 5-letnich
obserwacjach. Addy i wsp. (1987) zbadali związek między przyczepem 1. Utrudnia efektywne usuwanie płytki nazębnej (ryc. 21.3) i/lub
wędzidełek, pokryciem wargi i głębokością przedsionka a wskaźnikami 2. Pociąga ścianę kieszonki i w ten sposób pogarsza zmianę (ryc. 21.2).
płytki i krwawienia dziąsłowego u 1015 dzieci w wieku szkolnym (11,5– Sytuacja wygląda dramatycznie zwłaszcza, wówczas, gdy napięte są są-
12,5) lat. Stwierdzili, że: siednie mięśnie w wyniku pociągania (łagodnego) wargi i/lub policzka.

1. Lokalizacja wędzidełka w przednim odcinku szczęki wpływa na re-

tencję płytki nazębnej i krwawienie dziąsłowe, natomiast pozycja
wędzidełka wargi dolnej wydaje się bez znaczenia.
2. Wskaźnik płytki i krwawienia dziąsłowego w przednim odcinku żu-
chwy wydają się zmniejszać wraz ze wzrostem głębokości przedsionka.
3. Zmniejszające się pokrycie wargi górnej w spoczynku (brak wargo-
wego uszczelniacza) odpowiada za wzrost wartości wskaźnika płytki
i krwawienia dziąsłowego w szczęce i w żuchwie.
Różne punkty widzenia wskazują, że różnice szerokości zrogowaciałego
dziąsła są znaczące tylko w przypadku słabej higieny jamy ustnej, a nawet
wtedy, jak stwierdzili Addy i wsp. (1987), znacząca różnica jest niewielka
i nie wymaga chirurgicznej interwencji.
Badanie na dzieciach z zapaleniem dziąsła nie jest jednak odzwiercied-
leniem sytuacji u dorosłych z różnymi stadiami choroby przyzębia. Do-
Ryc. 21.1 Kombinacja zapalenia dziąsła, kieszonek i zaawansowanych recesji dziąsłowych
kładny sposób leczenia zależy od anatomicznych i patologicznych czyn-
jako wynik przewlekłej choroby przyzębia ze znaczną utratą przyczepu i kości. Recesja
ników zawartych w zmianach i w wielu wypadkach od punktu widzenia i kilka kieszonek rozciągają się poniżej granicy śluzówkowo-dziąsłowej. Brzeg dziąsła jest
pacjenta. podatny na pociąganie przez mięśnie i przyczepy wędzidełek.

342
 21. ZABURZENIA ŚLUZÓWKOWO-DZIĄSŁOWE I ICH LECZENIE 343

Drugie zmiany wymagają leczenia ortodontycznego z powodu proble-

mów okluzyjnych oraz zabiegów korekcyjnych, w przypadkach, w któ-
rych jest to możliwe. Uzależnione jest to od morfologii ubytku.

ZABIEGI CHIRURGICZNE
W PRZYPADKU KIESZONEK SIĘGAJĄCYCH
PONIŻEJ GRANICY ŚLUZÓWKOWO-DZIĄSŁOWEJ

A PRZECIWWSKAZANIA DO ZABIEGU CHIRURGICZNEGO

Żadne leczenie chirurgiczne nie może być rozpoczęte, jeśli pacjent nie bę-
dzie usuwał płytki nazębnej w sposób satysfakcjonujący i leczenie wstęp-

Ryc. 21.2 Głębokie zlokalizowane kieszonki przyzębne rozciągające się poniżej grani-
cy śluzówkowo-dziąsłowej. (A) Obraz kliniczny brzegu dziąsła z widocznym zapaleniem
i zlokalizowanym zapalnym przerostem. (B) Pomiar kieszonek wskazujący na ich głębokość
i związek z granicą śluzówkowo-dziąsłową.

Ryc. 21.4 Zaawansowana recesja dziąsła na dolnym lewym zębie siecznym spowodowa-
na pierwotnie przez rozwojową dehiscencję kostną rozciągającą się poniżej połączenia
śluzówkowo-dziąsłowego.

Ryc. 21.3 Zlokalizowana recesja dziąsła na lewym dolnym zębie siecznym spowodowana
przez pierwotną dehiscencję kostną i wtórnie przez pociąganie wędzidełka.

Czasami taką sytuację można utrzymać stabilną przez wiele lat jedynie
w wyniku usuwania kamienia nazębnego, gładzenia powierzchni korzenia
zęba i prawidłowej higieny jamy ustnej wykonywanej w domu. Jeśli jed-
nak zapalenie dziąsła przetrwa, powodując progresję zmiany, konieczna A
jest korekta chirurgiczna.
Pierwsza sytuacja może być korygowana przez proste wycięcie wędzi-
dełka (frenulektomia); druga wymaga wolnego przeszczepu dziąsła.

ZLOKALIZOWANE RECESJE DZIĄSŁA

Mogą one dotyczyć pojedynczych lub mnogich zębów. Przyczyny ich wy-
stąpienia to:
1. Leżące pod spodem dehiscencje kostne przy towarzyszącym urazie
w wyniku nieprawidłowego szczotkowania zębów (ryc. 21.4).
2. Bezpośredni uraz dziąsła w wyniku zaburzeń okluzji, do jakiego B
może dojść w przypadku zgryzu głębokiego z towarzyszącą 2 klasą
Angle’a, w podklasie II (ryc. 21.5). Ryc. 21.5 Ubytek tkanek dziąsła spowodowany słabą higieną jamy ustnej i bezpośredni
uraz dziąsła występujący w przypadku wady zgryzu klasy 2 Angle’a, z podklasą II i zgryzem
Pierwsze zmiany mogą być leczone zachowawczo lub chirurgicznie; za- głębokim, w wyniku którego górne zęby sieczne uderzają w dziąsło dolne. (A) Zwarte łuki
biegi chirurgiczne zawierające uszypułowane płaty lub wolne przeszczepy zębowe pokazują kontakt górnych zębów siecznych z dziąsłem dolnym. (B) Widok dziąsła
dziąsła i ich kombinacje (zob. dalej). w żuchwie ukazujący recesje i uraz.
 344 21. ZABURZENIA ŚLUZÓWKOWO-DZIĄSŁOWE I ICH LECZENIE
ne nie zostanie zakończone z sukcesem. Zabiegi chirurgiczne są zazwyczaj
przeciwwskazane u pacjentów palących i odmawiających zaprzestania pa-
lenia, ponieważ odpowiedź na chirurgiczne leczenie może przynieść efekt
odwrotny (Preber i Bergström 1990; Ah i wsp. 1994; Jones i Triplett 1992;
Miller 1987).
ZABIEGI CHIRURGICZNE
Istnieje wiele zabiegów chirurgicznych stosowanych w celu korekty prob-
lemów śluzówkowo-dziąsłowych. Wspólnym ich celem jest:
1. Usunięcie choroby.
2. Wytworzenie takiej anatomii wyrostka, która pozwoli na efektywną
kontrolę płytki nazębnej i w ten sposób zapobiegnie nawrotowi cho-
roby.
Głębokie kieszonki mogą być leczone przez wierzchołkowo zrepono-
wany płat lub wierzchołkowo przesunięty płat. Pierwszy został opisany
w rozdz. 19.
A B
A B
Ryc. 21.7 Płat przesunięty wierzchołkowo. (A) Wytworzenie płata częściowej grubości z pozostawieniem okostnej na powierzchni kości.
(B) Ostateczny wynik obrazujący stan po roku od zabiegu. Stwierdza się eliminację kieszonek z wytworzeniem strefy dziąsła zrogowaciałego.
PŁAT PRZESUNIĘTY WIERZCHOŁKOWO
Technika płata przesuniętego wierzchołkowo może być wykorzystywana
w sytuacji, w której podstawa kieszonki leży wierzchołkowo od MGJ, stre-
fa dziąsła zrogowaciałego jest nieobecna lub bardzo wąska oraz występuje
płytki przedsionek jamy ustnej (ryc. 21.6, 21.7). W celu eliminacji kie-
szonki płat jest przesuwany wierzchołkowo o wysokość równą głębokości
kieszonki, co powoduje, że brzeg płata zbiega się z brzegiem wyrostka.
W miejscach, w których całość lub większość dziąsła przyczepionego jest
zniszczona, a płat powinien być przesunięty, jego brzeg znajduje się wierz-
chołkowo do brzegu kości.
Zabieg
Jeśli strefa zrogowaciałego dziąsła jest przydatna, wtedy zostaje zachowy-
wana dzięki wykonaniu odwrotnego cięcia ukośnego wzdłuż brzegu dzią-
sła (ryc. 21.6). Gdy jednak bardzo niewielka ilość zrogowaciałego dziąsła
pozostaje, wtedy ta metoda nie jest wskazana. W tym przypadku nie ma
sensu wykonywać również cięcia półokrągłego. Może być wykonane cię-
Ryc. 21.6 Technika wierzchołkowo przesuniętego płata.
(A) Wytworzone odwrotnie ukośne cięcie (zniekształcenie
poziomego cięcia może być wykonane celem wycięcia zde-
formowanych tkanek, wtedy gdy występuje znacząca ich
destrukcja). (B) Odwarstwianie płata od otaczających tkanek.
(C) Wierzchołkowe przemieszczanie tkanki w stosunku do
grzbietu wyrostka. (D) Przemieszczone tkanki zostają przyszy-
te do poniżej leżących mięśni przez szwy resorbowalne i pod-
trzymywane opatrunkiem chirurgicznym. Gojenie następuje
przez ziarninowanie z ostatecznym pokryciem tkanek przez
nabłonek zrogowaciały (zob. ryc. 21.7B).
C D
 21. ZABURZENIA ŚLUZÓWKOWO-DZIĄSŁOWE I ICH LECZENIE 345

cie proste i wtedy zapalne oraz często brakujące tkanki brzegu dziąsła zo-
stają odcięte. Wykonuje się cięcia pionowe, rozbieżne, wyznaczając w ten
sposób obszar tkanek do wierzchołkowego ich przesunięcia. Następnie
płat jest rozwarstwiany na ostro od luźnej tkanki łącznej błony śluzowej
wyrostka zębodołowego oraz od otaczających mięśni (ryc. 21.6B), pozo-
stawiając okostną na kości.
Przesuwany jest on wierzchołkowo w stosunku do grzbietu wyrostka
(ryc. 21.6C) do pozycji, od której może nastąpić wytworzenie nowego
dziąsła zrogowaciałego wolnego od wędzidełek i przyczepów mięśnio-
wych, w wyniku gojenia przez ziarninowanie. Po kiretażu i wygładzeniu
odsłoniętych powierzchni korzeni zębów, płat należy przyszyć w miejscu
cięć rozbieżnych i, jeśli jest to potrzebne, zakłada się szew w linii środ- A
kowej płata do poniżej leżącego mięśnia bródkowego. Wyeksponowany
brzeg wyrostka pokryty jest okostną i goi się przez ziarninowanie.
Konieczne jest założenie opatrunku chirurgicznego (ryc. 21.6D). Po-
winien on być utrzymywany przez tydzień, a następnie usuwany; ranę na-
leży przemywać ciepłym roztworem soli i następnie pokryć nowym opa-
trunkiem na następny tydzień. W tym czasie powierzchnia rany zostaje
pokryta przez nabłonek rogowaciejący wielowarstwowy, ale czas gojenia
jest znacznie dłuższy niż w przypadku zabiegu płatowego pokrywającego
powierzchnię kości. Tworzenie dojrzałej tkanki łącznej i dobrze zrogowa-
ciałego dziąsła związanego przebiega w ciągu 6 tygodni. W tym czasie pa-
cjent musi płukać jamę ustną chlorheksydyną i poddawać się profesjonal-
nym zabiegom higienizacyjnym co 2 tygodnie w gabinecie.
Ostateczny efekt zabiegu jest dobry i powinien umożliwić uzyskanie B
strefy zrogowaciałego dziąsła wolnej od przyczepów wędzidełek i mięśni
oraz właściwą głębokość przedsionka jamy ustnej (ryc. 21.7B). Ryc. 21.8 Frenulektomia. (A) Duże wędzidełko przyczepione blisko brzegu dziąsła z to-
warzyszącą diastemą w linii środkowej u 14-letniej dziewczynki. Dziąsła są zdrowe, a pa-
cjentka zamierza poddać się leczeniu ortodontycznemu w celu zamknięcia diastemy.
(B) Zabieg frenulektomii – stan po usunięciu wędzidełka i po założeniu pierwszego szwu
LECZENIE EFEKTU POCIĄGANIA WĘDZIDEŁEK w pobliżu rany śluzówkowej.

Stosuje się zabiegi podcięcia wędzidełek (frenulektomia) lub przeszczepu

płata dziąsłowego. Pierwszy zabieg zostanie opisany poniżej, natomiast
opis drugiego zabiegu znajduje się rozdziale leczenia recesji dziąsłowych.
FRENULEKTOMIA
Zabieg ten jest wskazany, gdy przyczepy wędzidełek lub mięśni znajdują
się zbyt blisko brzegu dziąsła, co utrudnia właściwe usuwanie płytki na-
zębnej i umożliwia rozwój zapalenia dziąsła. Problem ten występuje często
na powierzchni wargowej pomiędzy górnymi zębami siecznymi, ale także
jest często obecny przy górnych kłach i zębach przedtrzonowych. W żu-
chwie nieprawidłowe przyczepy wędzidełka stwierdza się niejednokrotnie
po stronie policzkowej, rzadziej po językowej. Zabieg frenulektomii jest
także wskazany przed leczeniem ortodontycznym prowadzonym celem za-
mknięcia diastemy w linii środkowej.
Zabieg
1. Po znieczuleniu miejscowym napina się wargę i chwyta wędzideł-
ko za pomocą kleszczy Peana. Nacięcie wykonywane jest z użyciem
ostrza numer 15 u podstawy wędzidełka. Powinno ono spotkać się
z instrumentem. Nacięcie po stronie wyrostkowej wykonuje się bli-
sko kości brzegu wyrostka, pozostawiając okostną na miejscu.
2. Trójkąt tkanek wędzidełka można łatwo usunąć, jeśli nacięcia były
wykonane prawidłowo.
3. Brzegi wargowe rany są delikatnie uniesione, dlatego mogą być zbli-
żone bez napięcia i zszyte. Nie ma konieczności szycia tkanek po
stronie wyrostkowej (ryc. 21.8B).
4. Gaziki umiejscawiane są ponad raną w celu kontroli krwawienia,
a następnie zakłada się opatrunek chirurgiczny. Utrzymanie tego opa-
trunku jest raczej słabe i pacjent musi zostać poinstruowany, że jeśli
opatrunek odpadnie, należy przepłukiwać ranę ciepłym roztworem
soli fizjologicznej i 2 razy dziennie płukać jamę ustną 0,2% roztwo-
rem chlorheksydyny.
5. Opatrunek i szwy zdejmuje się po 1 tygodniu. Zazwyczaj gojenie jest
szybkie i niepowikłane.
LECZENIE RECESJI DZIĄSŁOWYCH
ZLOKALIZOWANE RECESJE DZIĄSŁOWE
Zlokalizowane recesje dziąsła ze znaczącym odsłonięciem powierzchni
korzenia zęba są związane z występowaniem dehiscencji kostnej. Często
obserwuje się je na powierzchni policzkowej zębów z silnie doprzedsion-
kowo przesuniętymi korzeniami zębów, przy tzw. kształcie opuszkowatym
korzeni i w miejscach, w których blaszka kostna jest naturalnie cienka.
Najczęściej dotyczy to dolnych zębów siecznych, górnych kłów, zębów
przedtrzonowych i pierwszych zębów trzonowych. Recesja, pogłębiając
się zmniejsza szerokość przyczepionego dziąsła. Jeśli recesja dziąsła prze-
kroczy granicę śluzówkowo-dziąsłową, brzeg dziąsła nie jest chroniony
przed pociąganiem mięśni, wędzidełek i przyczepów śluzówkowych i mo-
że być nadal odciągany od powierzchni korzenia zęba, nawet podczas zwy-
kłej aktywności mięśniowej twarzy. Taka zależność ma również wpływ
na skuteczność usuwania płytki nazębnej, ponieważ brzeg dziąsła nie jest
dostępny, dopóki nie podniesie się fizycznie wargi. W ten sposób płytka
i kamień mogą kumulować się u podstawy zmiany powodując rozwój zlo-
kalizowanego zapalenia dziąsła. Zapalenie jest obecne dopóty, dopóki nie
wykonana się profesjonalnego oczyszczenia w gabinecie. Ruchy wargi po-
wodują także dalsze napięcie, co pogłębia destrukcję tkanek.
Zlokalizowane i uogólnione recesje dziąsła mogą być leczone zacho-
wawczo i chirurgicznie. Metody te zostaną opisane niżej.
 346 21. ZABURZENIA ŚLUZÓWKOWO-DZIĄSŁOWE I ICH LECZENIE
Postępowanie zachowawcze z recesjami dziąsła
Recesja dziąsła, jeśli nie jest wywołana przez chorobę, np. zapalenie lub
kieszonki, nie wymaga interwencji, poza kontrolą płytki nazębnej i zdej-
mowaniem kamienia nazębnego, dopóki nie pojawią się poważne proble-
my estetyczne. Należy poinformować pacjenta, że recesje powstały w wy-
niku nieprawidłowego szczotkowania zębów, mają małe znaczenie, nie
wpływają na długość pozostania zębów w jamie ustnej i rzadko wymagają
chirurgicznej interwencji. Jest to wyłącznie sygnał, iż potrzebna jest mniej
szkodliwa technika szczotkowania zębów. Główne komplikacje spowodo-
wane recesjami to:
N wzmożona wrażliwość zębiny,
N abrazja/erozja,
N próchnica korzenia zęba.
Wzmożona wrażliwość zębiny
Odsłonięte powierzchnie korzeni zębów są potencjalnie wrażliwe w wyni-
ku odsłonięcia kanalików zębinowych, którymi przewodzone są bodźce bó-
lowe do receptorów miazgi. Jeśli korzeń odkryty jest na małej powierzch-
ni cementu pokrywającego zębinę, wkrótce zetrze się, odsłaniając zębinę.
To zazwyczaj otwiera kanaliki zawierające wypustki odontoblastów prze-
chodzących od powierzchni do komórek odontoblastów znajdujących się
na powierzchni miazgi. Takie odsłonięcie zębiny korzeniowej powoduje
wzmożoną wrażliwość na zimno, gorąco, słodkie, a także na suche powie-
trze z dmuchawki stomatologicznej i/lub skalera ultradźwiękowego. Powta-
rzające się drażnienie może powodować tworzenie się zębiny około-kanali-
kowej, co po pewnym czasie prowadzi do zmniejszania się nadwrażliwości.
Obecność jonów fluorowych na powierzchni korzenia może zmniejszać te
objawy i dlatego szczotkowanie zębów pastą zawierającą jony fluorowe
może przyczyniać się do redukcji objawów bólowych. Nadwrażliwość jed-
nakże może powracać, jeśli zostaną otwarte nowe kanaliki zębinowe w wy-
niku abrazji spowodowanej szczotkowaniem zębów lub kwasową erozją.
Wzmożona wrażliwość na zimno i słodkie często zniechęca pacjentów
do właściwego szczotkowania zębów, co powoduje zwiększoną akumu-
lację płytki nazębnej na powierzchni korzeni. To pogarsza obraz choroby
i pacjent powinien być poinstruowany, iż właściwe szczotkowanie jest nie-
zbędne. Początkowo może być wskazane używanie ciepłej wody do płu-
kania jamy ustnej podczas szczotkowania, ale w większości przypadków
właściwa kontrola płytki nazębnej zmniejsza wzmożoną wrażliwość zębi-
ny. Jeśli jednak pozostaje wzmożona wrażliwość na zimno i słodkie, nie-
zbędne jest stosowanie specjalnych past do zębów, których receptura jest
tak opracowana, aby leczyć ten problem (Sensodyne, Emoform itp.). Jak
wspomniano wcześniej, fluorek sodu jest bardzo efektywnym czynnikiem
zmniejszającym wrażliwość i może być wykorzystywany jako pasta Łu-
komskiego (w równych częściach wagowych fluorek sodu, glinka i glice-
ryna), która jest nakładana na suchą powierzchnię korzenia. Aminek fluoru
w żelu (Duraphat) jest również stosowany na suchą powierzchnię korzenia
i jest równie efektywny i wygodny do użycia. Innym skutecznym środkiem
jest 1% roztwór hydrokortyzonu nakładany kilkakrotnie na powierzchnię
suchego korzenia. Kolejnym rekomendowanym środkiem jest 1% guane-
tydyna (Hannington-Kitt i Dunne 1993).
Uogólnione recesje dziąsła jako wynik choroby przyzębia prowadzą do
słabszej wrażliwości niż zlokalizowane recesje powstałe z innych przy-
czyn. Dzieje się tak, ponieważ zębina korzeniowa jest drażniona przez
proces chorobowy, prowadząc do wytworzenia okołokanalikowej i wtór-
nej zębiny.
Czasami wzmożona wrażliwość zębiny nie poddaje się leczeniu żadną
powierzchowną metodą aplikacji. Zazwyczaj prowadzi to do procesu pa-
tologicznego w obrębie miazgi zęba spowodowanego rozległym wypeł-
nieniem lub mikroskopijnym bocznym kanałem miazgi. W takiej sytuacji
konieczne jest leczenie kanałowe.
Abrazja/erozja
Zbyt energiczne szczotkowanie zębów twardą szczoteczką lub używanie
mocno abrazyjnej pasty do zębów prowadzi do wytarcia powierzchni, co
z biegiem czasu będzie prowadziło do powstania ubytku klinowego. Nato-
miast erozja spowodowana działaniem kwasów zawartych w pożywieniu
i/lub napojach może prowadzić do rozpuszczenia zwapniałej powierzchni
zębiny. W wyniku tego dochodzi do utraty powierzchni per se lub zwięk-
szonej podatności na działanie czynników abrazyjnych. Czasami takie
zmiany mogą stać się na tyle duże, że wymagają założenia wypełnienia.
Próchnica korzenia zęba
Zaleganie resztek pokarmowych jako wynik unikania szczotkowania zę-
bów w przypadku wzmożonej wrażliwości zębiny lub ubytki abrazyjne
mogą prowadzić do rozwoju próchnicy. Wymaga to oczyszczenia ubyt-
ku i założenia wypełnienia. Ubytki próchnicowe mogą obejmować kilka
powierzchni zęba, zwłaszcza takie ze słabym dostępem. Dlatego są one
trudne do wypełnienia. Kombinowane ubytki próchnicowego i niepróch-
nicowego pochodzenia są szczególnie trudne do odbudowy, ponieważ ma-
ją słabą mechaniczną retencję. Ponadto szkliwo tylko w części koronowej
można poddawać trawieniu chemicznemu.
W takich przypadkach najczęściej stosowanym materiałem do wypeł-
nień jest glassionomer. Umożliwia on uzyskanie znacznie lepszej szczel-
ności niż materiały kompozytowe. Ponadto zapobiega rozwojowi wtórnej
próchnicy w wyniku uwalniania jonów fluorowych. Cechuje się on jednak
słabą odpornością na ścieranie i dlatego pacjenci muszą unikać stosowania
twardych szczoteczek i abrazyjnych past do zębów.
Leczenie chirurgiczne recesji dziąsła
Przeciwwskazania do zabiegów chirurgicznych pokrywania recesji
Zabiegi są przeciwwskazane u pacjentów, u których stwierdza się słabą hi-
gieną jamy ustnej, zapalenie dziąsła lub znaczącą utratę przyczepu łączno-
tkankowego spowodowaną przewlekłą chorobą przyzębia. Przeciwwska-
zane są także u osób nałogowo palących tytoń, ponieważ odpowiedź na
takie leczenie jest słaba (Miller 1987).
Postępowanie przedoperacyjne
Należy podkreślić, że leczenie chirurgiczne jest konieczne tylko w nielicz-
nych przypadkach recesji. Głównym kryterium jest obecność aktywnej re-
cesji, która nie poddaje się leczeniu zachowawczemu.
Zabiegi należy wykonać wówczas, gdy występują zapalenia lub kie-
szonki przyzębne, a recesje są jednym z objawów zaawansowanej choroby
przyzębia lub zlokalizowane recesje na powierzchni policzkowej powodu-
ją znaczący problem estetyczny.
Jeśli recesje są pojedyncze i są odzwierciedleniem dehiscencji kostnych,
właściwą metodą korekcji powinien być płat przesunięty bocznie. Jeśli re-
cesje towarzyszą nieprawidłowym przyczepom mięśniowym lub niewłaś-
ciwej szerokości strefy dziąsła zrogowaciałego, konieczny jest wolny prze-
szczep dziąsła. Takie metody chirurgiczne i ich modyfikacje będą opisane
w poniższym podrozdziale.
Wybór metod chirurgicznego leczenia zależy od typu ubytku opisanego
w poniższej klasyfikacji.
KLASYFIKACJA RECESJI DZIĄSŁA
Klasyfikacja recesji dziąsła jest oparta na zależności między podstawą
ubytku, granicą śluzówkowo-dziąsłową a wysokością brodawek między-
zębowych (ryc. 21.9).
 21. ZABURZENIA ŚLUZÓWKOWO-DZIĄSŁOWE I ICH LECZENIE 347

2. Naprawa i eliminacja recesji – jeśli recesja jest nieakceptowalna dla

pacjenta i mieści się w jednej z klas, w której pokrycie jest możliwe,
wtedy można przedstawić pacjentowi właściwą metodę chirurgicz-
ną pokrycia recesji z opisaniem możliwych do osiągnięcia wyników.
Celem tej techniki jest pokrycie obnażonego korzenia zęba w stopniu
najwyższym, jaki jest osiągalny oraz wzrost i/lub podtrzymanie stre-
fy funkcjonalnej dziąsła przyczepionego. Możliwe metody pokrycia
recesji przedstawione są poniżej:

PŁAT USZYPUŁOWANY
N Płat przesunięty koronowo.
A
N Płat przesunięty bocznie.
N Płat podwójnie uszypułowany.

WOLNE PRZESZCZEPY
N Pełnej grubości, nabłonkowo-łącznotkankowy.
N Podnabłonkowej tkanki łącznej.
N Podnabłonkowej tkanki łącznej z płatem podwójnie uszypułowanym.

INNE METODY REGENERACYJNE

N GTR z błonami PTFE.
N GTR z błonami resorbowalnymi.
B
W metodach reparacyjnych nadal jest dyskutowana potrzeba przygotowa-
Ryc. 21.9 Zlokalizowane recesje dziąsła. (A) Klasa Millera I, pełna wysokość brodawek, re- nia powierzchni korzenia z wykorzystaniem instrumentów lub kondycjo-
cesja na/poniżej połączenia śluzówkowo-dziąsłowego, możliwość pokrycia 100%. nowania.
(B) IV klasa Millera, całkowita utrata brodawek, brak możliwości pokrycia.

Przygotowanie powierzchni korzenia

z wykorzystaniem instrumentów
Tabela 21.1 Klasyfikacja recesji, kliniczne kryteria i stopień możliwego pokrycia
Miller (1992) stwierdził, że przygotowanie powierzchni korzenia redukuje
zapalenie powodujące utratę wysokości brodawek dziąsłowych w wyni-
Klasa recesji Kliniczne kryteria Możliwe wyniki pokrycia
ku ich kurczenia się. To może mieć decydujące znaczenie w pokrywaniu
Klasa I Pełna wysokość brodawek Pokrycie recesji dziąsłem
dziąsłowych przyczepionym możliwe w 100% odsłoniętych powierzchni korzeni zębów. Takie zmniejszenie unaczynie-
Klasa II Pełna wysokość brodawek Recesja na MGJ lub poniżej. 100% nia może mieć odzwierciedlenie w odżywieniu przeszczepu. Każda jed-
dziąsłowych pokrycie jest możliwe nak ilość płytki czy kamienia musi zostać usunięta z powierzchni korzenia
Klasa III Zredukowana wysokość Recesja na MGJ lub poniżej. przed rozpoczęciem leczenia chirurgicznego i pacjent musi mieć doskona-
brodawek dziąsłowych Pokrycie tylko do poziomu łą higienę jamy ustnej.
wysokości sąsiednich brodawek
Klasa IV Znaczące spłaszczenie i utrata Brak możliwości pokrycia
brodawek dziąsłowych
Przygotowanie powierzchni korzenia
Nadal trwa dyskusja nad potrzebą przygotowania powierzchni korzenia,
a także czy jest rzeczywiście potrzebna i która metoda powinna być wy-
Daje ona także bardzo rzeczywiste wskazówki co do możliwego stopnia
korzystywana. Wielu badaczy opublikowało dobre wyniki uzyskane przy
ich pokrycia. Zostały one sklasyfikowane przez Millera (1985a), co przed-
kondycjonowaniu powierzchni korzenia kwasem cytrynowym o pH1 przez
stawiono w tab. 21.1, z krótkim opisem kryteriów klinicznych i możliwe-
2–3 minuty (Register i Burdick 1975, 1976; Crigger i wsp. 1978; Garrett
go stopnia uzyskania pokrycia recesji.
i wsp. 1978; Nyman i wsp. 1981; Miller 1982). Może być zaaplikowany
Jak już stwierdzono, istnieją głównie dwie metody postępowania w le-
z wykorzystaniem szczoteczki, bagietki, może być wtarty lub pozostawio-
czeniu recesji dziąsła:
ny swobodnie na powierzchni. Podobnie była wykorzystywana tetracyklina
1. Akceptacja i podtrzymanie – jeśli stopień recesji jest akceptowalny w postaci roztworu i uzyskano również bardzo zadowalające wyniki (Wi-
dla pacjenta, wtedy powinna być podjęta decyzja o leczeniu podtrzy- ckesjö i wsp. 1986; Demirel i wsp. 1991; Terranova i wsp. 1986). Terrano-
mującym (właściwe leczenie zostało opisane dalej). Podczas wizyt wa i wsp. (1986) wykazali, że biomechaniczne przygotowanie powierzchni
kontrolnych należy monitorować i opisywać stopień zaawansowania korzenia może być korzystne dla ułatwienia adhezji komórek i ich wzrostu.
recesji celem stwierdzenia, czy recesja jest stabilna. Jeśli obser- Stwierdzono także, że przygotowanie powierzchni korzenia z wykorzysta-
wuje się wzrost zaawansowania recesji, ale jest ona nadal akcepto- niem tetracykliny zwiększa maksymalne wiązanie fibronektyny (Trombelli
walna dla pacjenta, przy czym dochodzi lub jest poniżej połączenia i wsp. 1994, 1995) do jego powierzchni. Udowodniono, że zaabsorbowa-
śluzówkowo-dziąsłowego, wtedy można wykonać wolny przeszczep na fibronektyna zwiększa adhezję fibroblastów do powierzchni i stymula-
dziąsła w celu zwiększenia strefy dziąsła zrogowaciałego i podtrzy- cję ich wzrostu. Ponadto zaobserwowano, że fibronektyna powstrzymuje
mania sytuacji. wzrost komórek nabłonkowych po powierzchni korzenia.
 348 21. ZABURZENIA ŚLUZÓWKOWO-DZIĄSŁOWE I ICH LECZENIE
PŁATY USZYPUŁOWANE
PŁAT PRZESUNIĘTY BOCZNIE
Płat przesunięty bocznie (laterally repositioned flap – LRF) jest skutecz-
ną metodą zabiegową stosowaną przy pokrywaniu pojedynczych rece-
sji dziąsłowych, gdy po stronie dawczej jest odpowiednia ilość dziąsła
zrogowaciałego. Procedura zabiegowa została po raz pierwszy opisana
przez Grupe i Warrena (1956) i następnie wielokrotnie modyfikowa-
na przez wielu klinicystów. Odsłonięta powierzchnia korzenia jest po-
krywana przez zmobilizowany, przesunięty bocznie uszypułowany płat
z sąsiedniej okolicy. Metoda ta jest wystarczająca do pokrywania po-
jedynczych, wąskich recesji z właściwą wysokością kości w przestrze-
niach międzyzębowych i wystarczającą ilością dziąsła zrogowaciałego
po stronie dawczej. To jest jednoetapowa procedura zabiegowa, w której
uszypułowany częściowej grubości płat zostaje odwarstwiany od otacza-
jącego zrogowaciałego dziąsła. Krew odżywiająca płat nad beznaczy-
niową powierzchnią korzenia jest dostarczana przez szeroką podstawę
płata, a także z okostnej pokrywającej kość ponad odsłoniętymi korze-
niami. Płat przyszywany jest we właściwej pozycji ponad powierzchnią
korzenia pojedynczym szwem jedwabnym. Kolor nowo powstałych tka-
nek nad powierzchnią korzenia jest prawidłowy. Najczęściej jest to jed-
nak metoda wystarczająca do pokrywania wyłącznie pojedynczych, a nie
szerokich lub mnogich recesji.
Procedura
Pole zabiegowe należy odpowiednio przygotować przez uprzednie zdjęcie
kamienia nazębnego i/lub płytki oraz powinno być wyleczone zapalenie,
nie tylko w otaczających tkankach, ale także w całej jamie ustnej.
Przygotowanie strony dawczej
Cięcie jest wykonywane na brzegach ubytku, tak aby usunąć nabłonek
(ryc. 21.10A). Cięcia te spotykają się wierzchołkowo u podstawy ubytku,
skąd są przedsionkowo przedłużane. Większa ilość tkanki z brzegu ubytku
powinna być usunięta po tej stronie, po której będzie pokrywana przez płat
przesunięty bocznie. W tym wypadku jest dozwolone, aby obnażona kość
po przesuniętym płacie została odkryta. Z tego powodu szwy powinny być
umieszczone raczej nad kością niż nad powierzchnią korzenia. To jest bar-
dzo ważne dla osiągnięcia sukcesu tego zabiegu. Równie istotna jest obec-
ność odpowiedniej wysokości kości w przestrzeniach międzyzębowych,
tzn. nie powinno być utraty kości w przestrzeniach. Cała oddzieloną tkan-
kę trzeba delikatnie usunąć dookoła powierzchni odsłoniętego korzenia,
on sam powinien być ostrożnie wygładzony i oczyszczony. Wielu klini-
cystów poleca kondycjonowanie powierzchni korzenia kwasem cytryno-
wym. Jeśli odsłonięty korzeń jest nadmiernie wypukły, powinien być wy-
gładzony z wykorzystaniem kirety Kirklanda nr 7.
A B C
Ryc. 21.10 Diagram ilustrujący metodę zabiegową płata przesuniętego bocznie. (A) Cięcie
wykonywane jest dookoła ubytku i wzdłuż brzegu dziąsła, a następnie rozbieżnie dwa zęby
dalej od recesji, po ich stronie dalszej. (B) Płat częściowej grubości i częściowo rozwar-
stwiony jest odwarstwiany od kości. (C) Przesunięcie boczne płata w celu pokrycia recesji.
Przygotowanie uszypułowanego płata
Wokół następnych dwóch zębów wykonuje się cięcie wzdłuż szczeliny
dziąsłowej i rozbieżne cięcie skierowane do dna przedsionka. Powinno to
umożliwić wytworzenie płata dwukrotnie szerszego od ubytku. W ten spo-
sób jest delikatnie tworzony płat częściowej grubości i częściowo zostaje
on rozwarstwiony. Pełnej grubości śluzówkowo-okostnowy płat jest odwar-
stwiany od zębów w pobliżu recesji, co umożliwia pokrycie tą częścią płata
odsłoniętej powierzchni korzenia, tak aby okostna znajdowała się bezpo-
średnio nad korzeniem. Natomiast płat częściowej grubości jest tworzony
w miejscu biorczym wokół przyległych dwóch zębów. Dzięki temu kość,
znad której pobrano płat, pokryta była okostną dla ochrony i podtrzymania
krążenia naczyniowego (ryc. 21.10B). Działanie to powinno być wykonane
bardzo ostrożnie, aby nie doszło do perforacji płata, która zmniejsza moż-
liwość jego przeżycia. Jeśli jednak taki zabieg jest przeprowadzany w rejo-
nie dolnych zębów przedtrzonowych, gdzie istnieje możliwość uszkodzenia
nerwu bródkowego, należy wykonać płat pełnej grubości. Rozwarstwienie
płata jest przedłużane na błonę śluzową wyrostka zębodołowego, umożli-
wiając przesunięcie płata bocznie bez większego napięcia tkanek.
Przemieszczenie uszypułowanego płata
Płat jest przesuwany poprzez powierzchnię korzenia, aby brzeg płata po-
krywał brzeg tkanek po stronie przeciwnej. Gwarantuje to sytuację, w któ-
rej szycie będzie leżało ponad powierzchnią kości (ryc. 21.10C). Te dwa
brzegi są łączone razem i szyte za pomocą nici jedwabnych 4/0 i 5/0.
Szczególną uwagę należy zwrócić na to, aby brzegi płata ciasno przyle-
gały do szyjek zębów poddawanych pokrywaniu. Trzy lub cztery szwy
będą potrzebne do ścisłego zamknięcia rany i jeden w przedsionku, aby
nie przyczynić się do powstania pozostałości oczkowych niezszytych tka-
nek. W każdej przestrzeni pokrytej przez płat należy wykonać dodatko-
wo szew międzyzębowy. Odsłonięta powierzchnia okostnej pokrywającej
kość pozostaje po stronie bliższej lub dalszej płata, zależnie od kierunku
jego przesunięcia.
Sterylnym gazikiem uciska się przez chwilę płat tak, aby ustabilizować je-
go pozycję i zapobiec tworzeniu skrzepu krwi między płatem a okostną. Pole
zabiegowe należy pokryć opatrunkiem chirurgicznym, takim jak Coe-Pack.
Postępowanie pozabiegowe
Pozabiegowe instrukcje muszą zawierać informacje dotyczące unikania
nadmiernego napinania ust. Zabieg ten powoduje powstanie małego obrzę-
ku i dyskomfortu, a gojenie jest zazwyczaj niepowikłane.
Opatrunek i szwy są zdejmowane po jednym tygodniu. W tym czasie
linia szycia powinna być już niewidoczna, a odsłonięta powierzchnia ko-
rzenia pokryta przez gojące się tkanki.
W rzadkich przypadkach rana wymaga dłuższego czasu niż jeden ty-
dzień celem pokrycia przez nowo wytworzone tkanki. Pacjenta należy
poinstruować, aby utrzymywać jamę ustną w czystości, płukać dwa ra-
zy dziennie chlorheksydyną i często przemywać ciepłym roztworem soli.
Trzeba unikać drażnienia gojących się tkanek. Delikatne szczotkowanie
miękką szczoteczką należy rozpocząć po usunięciu szwów, ale powinno
ono obejmować powierzchnię zęba, a nie dziąsła.
Dwa tygodnie po zabiegu chirurgicznym linia szycia powinna być wygła-
dzona, a odsłonięta uprzednio powierzchnia korzenia pokryta nabłonkiem.
Jeden miesiąc po zabiegu rana jest w pełni wygojona, ale wciąż nie powinno
się zgłębnikować szczeliny dziąsłowej ponad ubytkiem. Takie badanie moż-
na wykonać po 6 miesiącach i należy je przeprowadzić bardzo ostrożnie.
Sposób gojenia
Sposób gojenia po zabiegu płatowym jest ciągle poddawany dyskusji. Ist-
nieją dwie możliwości:
 21. ZABURZENIA ŚLUZÓWKOWO-DZIĄSŁOWE I ICH LECZENIE
A
B wane jest pionowe, również skośnie przebiegające cięcie w dół przedsion-
Ryc. 21.11 Płat bocznie przesunięty. (A) Zlokalizowane recesje klasy II wg Millera na obu
przyśrodkowych zębach siecznych powikłane przyczepem wędzidełka wargi dolnej
u 14-letniego chłopca. Recesje pojawiły się w dolnym łuku zębowym po leczeniu ortodon-
tycznym wykonanym z powodu stłoczeń. (B) Obraz kliniczny 12 miesięcy po zabiegu podcię-
cia wędzidełka wargi dolnej (po wygojeniu) poprzedzonym operacją bocznie przesuniętego
płata. Widoczny jest dobry efekt pokrycia korzenia. Niewidoczne wypełnienie kompozytowe
w przestrzeni międzyzębowej zostało wymienione na amalgamat z powodu wysokiego ryzy-
ka próchnicy spowodowanego nawykami żywieniowymi.
1. Nabłonek dziąsłowy wrasta od okolicy szyjki zęba pomiędzy płat
a powierzchnię korzenia. Tworzy się wtedy długi przyczep nabłonko-
wy i dziąsłowe włókna adaptują płat ściśle do powierzchni korzenia.
Hemodesmsomy umożliwiają wrastanie nabłonka po powierzchni
korzenia i wtedy przyczep nabłonkowy staje się mocny.
2. Nie dochodzi do wrastania nabłonka i pomiędzy powierzchnią korze-
nia a płatem tworzy się przyczep łącznotkankowy. Może to mieć im-
plikacje w tworzeniu nowego cementu korzeniowego na powierzchni
korzenia i nowych włókien Sharpeya. Różnicowanie cementoblastów
i formowanie nowego cementu wydaje się mało prawdopodobne
z tworzeniem blaszki zewnętrznej kości wyrostka. Dalej brak jest da-
nych, do jakiego typu naprawy tkanek doszło.
Niezależnie od tego, do jakiego typu naprawy tkanek doszło, kliniczny
poziom płata pozostaje stabilny przez wiele lat, prowadząc do sytuacji,
w której brzeg dziąsła jest wolny od płytki nazębnej i w związku z tym od
zapalenia (ryc. 21.11A, B). Niewielki nawrót recesji może mieć miejsce,
ale rzadko dochodzi do wytworzenia kieszonek lub nowego ubytku.
MODYFIKACJA PŁATA PRZESUNIĘTEGO BOCZNIE
Standardowa metoda płata bocznie przesuniętego powoduje czasami po-
wstanie recesji pozabiegowych w miejscu dawczym i dlatego zapropono-
wano modyfikacje sposobu cięcia i pobierania tkanek w tej okolicy (Pan-
nel i wsp. 1965). Modyfikacja ta jest możliwa do wykonania wtedy, gdy po
stronie dawczej istnieje wystarczająca szerokość zrogowaciałego dziąsła.
349
Wskazane jest pozostawienie nienaruszonych brodawek po stronie bior-
czej, ułatwiające utrzymanie płata na wymaganej wysokości. Ponadto me-
toda ta pozostawia znacznie mniejszy odsłonięty obszar po stronie dawczej
niż metoda oryginalna.
Procedura zabiegowa
Strona biorcza
Poziome cięcie wykonuje się u podstawy dwóch brodawek międzyzębo-
wych po stronie biorczej zęba, co pozwala na zachowanie ich w oryginal-
nej pozycji. Następnie przygotowuje się łoże biorcze dla przyjęcia płata
przesuniętego bocznie.
Dwa pionowe cięcia są wykonywane w kierunku do dna przedsionka
jamy ustnej po każdej stronie recesji celem wyeksponowania wokół niej
kości (ryc. 21.12A, ryc. 21.13A). Następnie u jej podstawy wykonuje się
trzecie cięcie poziome, co pozwala na usunięcie tkanki miękkiej w wy-
znaczonym obszarze dookoła zęba z recesją. Powierzchnia korzenia pod-
dawana jest delikatnemu skalingowi, wygładzeniu i, jeśli jest potrzebne,
kondycjonowaniu.
Strona dawcza
Delikatnie przebiegające na dół skośne cięcie wykonuje się od szczytu dal-
szego pionowego cięcia strony biorczej, poniżej brodawki międzyzębowej,
i brzegu dziąsła po stronie dawczej. Następnie po stronie dalszej wykony-
ka, celem wykreślenia płata (ryc. 21.12A, ryc. 21.13A).
Płat zostaje natomiast delikatnie rozszczepiany i odwarstwiany jako
częściowej grubości, z pozostawieniem okostnej na miejscu. Wtedy podle-
ga pełnej mobilizacji i przesuwany zostaje skośnie w celu pokrycia ubytku,
gdzie jest dopasowywany do brodawki bliższej po stronie biorczej (ryc.
21.12B, ryc. 21.13B). Płat jest przyszywany w takiej pozycji za pomocą
nici resorbowalnych 5-0. Dwa szwy łączą płat z pozostałą brodawką, a ko-
lejne dwa lub trzy z pionowym cięciem po stronie bliższej. Po tym zabiegu
pozostaje odkryty tylko niewielki fragment okostnej po stronie dawczej.
Okolicę tę pokrywa się opatrunkiem chirurgicznym, np. Coe-pack lub
Surgicel. W tej ostatniej metodzie Surgicel jest umieszczany ponad całym
obszarem i przytrzymywany na miejscu z wykorzystaniem kleju tkanko-
wego (Superglue). Może być także pokrywany przez proszek wazeliny
z tetracykliną, jeśli jest to potrzebne (Miller 1982, 1985b, 1992). Coe-Pack
usuwa się po tygodniu i umieszcza na następny tydzień, jeśli jest to rów-
nież potrzebne. Drugi opatrunek pozostawiany jest dopóty, dopóki nie od-
padnie, zazwyczaj około 3 tygodni.
Gojenie obu powierzchni, zarówno strony biorczej, jak i dawczej jest
niepowikłane. W niewielkim odsetku dochodzi do powstania nieznacz-
nych recesji pozabiegowych, zarówno w metodzie oryginalnej, jak i jej
modyfikacji (ryc. 21.13C).
A B
Ryc. 21.12 Modyfikacja płata przesuniętego bocznie. (A) Poziome cięcie poniżej broda-
wek po stronie biorczej i poniżej brzegu dziąsła po stronie dawczej. Odsłonięta zostaje kość
dookoła korzenia zęba po stronie biorczej i następnie jest wykonywane skośne pionowe
cięcie w celu wykreślenia płata. (B) Płat przesunięty nad ubytek i przyszyty do otoczenia.
 350 21. ZABURZENIA ŚLUZÓWKOWO-DZIĄSŁOWE I ICH LECZENIE
A
B
C PŁAT PRZESUNIĘTY DOKORONOWO
Ryc. 21.13 Obraz kliniczny zmodyfikowanej metody płata przesuniętego bocznie
u 60-letniej kobiety. (A) Cięcie. (B) Szycie w nowej pozycji. (C) Stan 2 lata po zabiegu
obrazujący poprawę w pokryciu korzeni, choć z niewielką recydywą recesji.
(Dzięki uprzejmości dr. C.A. Watermana).
PŁAT PODWÓJNIE USZYPUŁOWANY
Metoda ta została wprowadzona przez Cohena i Rossa (1968) i jest warian-
tem płata przesuniętego bocznie. Podstawowa metoda jest podobna, poza
A B
stroną dawczą. Tkanka jest mobilizowana bardziej z otaczających broda-
wek niż z otaczających zębów. W tym wypadku mniejsze jest odsłonię-
cie kości po stronie dawczej i mniejsze napięcie kładzione jest na tkankę
dawczą. Przegrody międzyzębowe w okolicy brodawek dziąsłowych mają
większą grubość niż strona wargowa lub językowa kości wyrostka zębodo-
łowego i jest mniejsze prawdopodobieństwo zniszczenia ich, kiedy tkanka
zostaje uszkodzona. Przeciwwskazaniem do stosowania tej metody jest sy-
tuacja, gdy międzyzębowe brodawki nie są wystarczająco grube ani w wy-
miarze bliższo-dalszym, ani w przyszyjkowo-wierzchołkowym dla pokry-
cia ubytku. Mała brodawka warunkuje małą przestrzeń międzyzębową i ze
względu na te warunki zabieg może skończyć się niepowodzeniem, a także
może ulec uszkodzeniu leżąca poniżej kość przegrody międzyzębowej.
Zabieg
Zabieg ten jest wskazany w przypadku recesji występujących na zębach
z grubą brodawką po stronie bliższej i dalszej. Odkryta powierzchnia ko-
rzenia poddawana jest skalingowi i wygładzeniu. Cięcie w kształcie litery
V wykonuje się dookoła recesji celem odsłonięcia w tym miejscu tkanki
łącznej (ryc. 21.14A). Po stronie dalszej tkanka jest również skaryfikowa-
na dla odsłonięcia większego obszaru tkanki łącznej umożliwiającej dobrą
adaptację części bliższej płata. Bliższe i dalsze pionowe cięcia są prowa-
dzone od szczytu brodawki po jej stronie dalszej skośnie do sklepienia
przedsionka, aby zmobilizować dwie brodawki (ryc. 21.14A). Dwa płaty
zawierające brodawki są odwarstwiane i przesuwane celem pokrycia od-
słoniętego korzenia, aby linia cięcia pokrywała dalszą część strony bior-
czej. Płaty zszywane są razem we właściwej pozycji z użyciem nici resor-
bowalnych 5-0 (średnie nici katgutowe) (ryc. 21.14B). Właściwa pozycja
jest niezbędna, dopóki szwy w linii środkowej nad odsłoniętą powierzch-
nią korzenia nie zapewnią właściwej adaptacji tkanek. W innym wypadku
może to spowodować powstanie dehiscencji tkanek w linii środkowej szy-
cia i niepowodzenie zabiegu. Najbardziej wierzchołkowe szwy zakładane
są na okostną, aby ustabilizować płat. Dalej można założyć szwy w miej-
scu cięć pionowych lub szwy okrężne, podwieszające celem stabilizacji
płata. Opatrunek, taki jak Coe-Pack, może być delikatnie zakładany nad
operowaną okolicę na jeden tydzień.
Płat przesunięty koronowo (coronally repositioned flap – CRF) (Harvey
165; Bernimoulin i wsp. 1975) może być wykonywany samodzielnie i/lub
w połączeniu z innymi metodami do pokrywania mnogich recesji dziąsła.
Może być stosowany również w kombinacji z innymi procedurami do po-
krywania pojedynczych recesji dziąsła. Jako samodzielna metoda nie może
zwiększyć wymiaru tkanki dziąsła zrogowaciałego nad recesją. Można to
osiągnąć, gdy połączy się tę metodę z inną w celu uzupełnienia tego braku.
Przykładem może być kombinowane stosowanie z wolnym przeszczepem
dziąsłowym w przypadku recesji i brakującego zrogowaciałego dziąsła.
Ryc. 21.14 Płat podwójnie uszypułowany. (A) Cięcia dookoła odsłoniętej
powierzchni korzenia z szeroką przestrzenią po stronie dalszej w celu zapew-
nienia dobrej podstawy do usytuowania szwów. (B) Płaty brodawkowe prze-
sunięte dla pokrycia recesji i zszyte nad wyeksponowaną powierzchnią po
stronie dalszej ubytku.
 21. ZABURZENIA ŚLUZÓWKOWO-DZIĄSŁOWE I ICH LECZENIE
Leknes i wsp. (2005) porównali skuteczność leczenia recesji dokoro-
nowo przesuniętym płatem z resorbowalnymi błonami i bez (zob. niżej)
u 22 pacjentów w obserwacji 6-letniej. Stwierdzono porównywalne wyniki
w obu metodach terapeutycznych.
Dla kontrastu, Silva i wsp. (2007) stosowali płat przesunięty koronowo
do pokrywania recesji klasy I wg Millera w szczęce na kłach lub zębach
przedtrzonowych u 10 palaczy tytoniu (≥10 papierosów dziennie przez ≥
5 lat) i 10 niepalących osób (nigdy nie palili), mierząc głębokość kieszo-
nek dziąsłowych, kliniczny poziom przyczepu łącznotkankowego, wyso-
kość recesji oraz szerokość dziąsła zrogowaciałego przed zabiegami oraz
6, 12 i 24 miesiące po zabiegach. Stwierdzili, że w obserwacjach długofa-
lowych skuteczność pokrycia recesji metodą CRF jest mniejsza u osób pa-
lących. Dwa lata po zabiegach osoby palące miały znacząco niższe wyniki
zarówno statystycznie, jak i klinicznie.
Zabieg
Wolny przeszczep dziąsłowy jest wykonywany przede wszystkim w celu
zwiększenia szerokości dziąsła zrogowaciałego (zob. pełny opis w następ-
nym podrozdziale). Po całkowitym wgojeniu tworzony jest pełnej grubości
płat śluzówko-okostnowy, podstawą zwrócony do sklepienia przedsionka.
Następnie jest mobilizowany i przesuwany w kierunku dokoronowym ce-
lem pokrycia recesji, po czym stabilizowany za pomocą szwów między-
zębowych i opatrunku chirurgicznego. Taka kombinacja metody wolnego
przeszczepu dziąsłowego jest wykorzystywana do wytworzenia nowego
dziąsła zrogowaciałego, a następnie przemieszczona za pomocą płata prze-
suniętego dokoronowo nad odsłoniętą powierzchnię korzenia.
WOLNE PRZESZCZEPY
PRZESZCZEP PEŁNEJ GRUBOŚCI,
NABŁONKOWO-ŁĄCZNOTKANKOWY
Wolny przeszczep dziąsła (free gingiva graft – FGG) wprowadzony został
przez Naborsa (1966). Metoda ta została zastosowana w celu poszerzenia
dziąsła zrogowaciałego (Sullivan i Atkins 1968a), ale także stosowana jest
z powodzeniem w pokrywaniu recesji dziąsła (Sullivan i Atkins 1968b,
1969; Miller 1988). Podobnie jak przy zabiegach z płatami uszypułowa-
nymi metoda polega na pobraniu nabłonka i tkanki łącznej z podniebie-
nia i przemieszczeniu ich w miejsce biorcze. Przeszczep umieszczany jest
w świeżo wytworzonym łożu biorczym, po czym przyszywany jest do te-
go miejsca. Leżąca poniżej tkanka łączna odżywia przeszczep dopóki nie
wytworzą się jego własne naczynia krwionośne. Jest to wynikiem wrasta-
nia nowych naczyń krwionośnych do przeszczepu z leżącej poniżej tkanki
łącznej (zob. dalej).
Przeszczep nie zachowuje własnego krążenia, dlatego jest całkowicie
zależny od naczyń krwionośnych miejsca dawczego i dlatego oryginal-
ne wykorzystanie jego służyło poszerzaniu dziąsła, a nie pokrywaniu od-
słoniętych korzeni zębów. Nowe dziąsło zrogowaciałe jest wytwarzane
przez przeszczepione dziąsło zrogowaciałe śluzówki podniebienia i tkan-
kę łączną łoża biorczego uprzednio pokrytą przez dziąsło niezrogowacia-
łe. Opracowano jednak wiele modyfikacji w celu uzyskania możliwości
pokrycia recesji. Maynard (1977) zaproponował dwa zabiegi: pierwszy –
przemieszczenie dziąsła zrogowaciałego dla wytworzenia strefy dziąsła
zrogowaciałego, i drugi – koronowo przesunięty płat (zob. wyżej) celem
przesunięcia tkanki koronowo nad odsłoniętą powierzchnię korzenia. Hol-
brok i Ochsenbein (1983) wykorzystywali gruby, rozciągnięty wolny prze-
szczep dziąsła ze złożonym szyciem, aby poprawić adaptację w łożu bior-
czym i ograniczenie martwej przestrzeni, która utrudniałaby unaczynienie.
Miller (1982, 1985b) kładł nacisk na odpowiednie przygotowanie korzenia
poprzez jego wygładzenie i kondycjonowanie kwasem cytrynowym.
351
Wszystkie zaproponowane modyfikacje miały poprawić możliwość
przeżycia wolnego przeszczepu dziąsłowego nad beznaczyniową po-
wierzchnią korzenia. Pokrycie szerokich i mnogich recesji jest możliwe
przy stosowaniu dwuetapowej metody Maynarda (1977) (zob. dalej), na-
tomiast sam przeszczep, wykorzystując modyfikację Holbroka i Ochsen-
beina (1983) oraz Millera (1982, 1985b) może być stosowany do pokrycia
wąskich pojedynczych recesji (ryc. 21.16A).
Zabieg
Zabieg różni się w kilku detalach, w zależności od tego, czy celem jest
wzrost szerokości dziąsła zrogowaciałego z pozostawieniem istniejącego
dziąsła nienaruszonego (zabieg 1), czy też celem było dodatkowo pokrycie
odsłoniętej powierzchni korzenia przez recesję dziąsła (zabieg 2).
Potrzebne miejsca dawcze i biorcze są wybrane i znieczulane miejscowo.
Przygotowanie miejsca dawczego
Następujące techniki zostały zaproponowane przez Millera (1982,
1985b).
W pierwszym zabiegu cięcie wykonywane jest wzdłuż granicy śluzów-
kowo-dziąsłowej (ryc. 21.15A, C). W przypadku drugiego zabiegu cięcie
wykonuje się jest wzdłuż brzegu dziąsła miejsca biorczego, aby umożliwić
warstwowe połączenie przeszczepu do otaczających tkanek (ryc. 21.15B,
C). Wierzchołkowy brzeg płata należy odwarstwić i rozszczepić od tkan-
ki łącznej jako płat częściowej grubości celem odsłonięcia tkanki łącznej
łoża biorczego (ryc. 21.15D). Rozciąga się w obszar uprzednio pokryty
dziąsłem niezrogowaciałym. Następnie trzeba przyciąć szablon zgodnie
z wielkością łoża biorczego.
Przygotowanie korzenia zęba
Potrzebne jest tylko dla zabiegu 2 i metody zaproponowanej przez Millera
(1985b). Jeśli odsłonięta powierzchnia korzenia jest uwypuklona policz-
kowo, to powinna być wygładzona celem zmniejszenia możliwości na-
wrotu i napięcia przeszczepu. Wykonuje się z użyciem kirety nr 12 Kirk-
landa lub kirety Gracey. Połączenie stykowe występuje w okolicy granicy
szkliwno-cementowej. Powierzchnia korzenia zęba jest wtedy kondycjo-
nowana z użyciem pH1 kwasu cytrynowego z wykorzystaniem bagietki
lub szczoteczki zakładanej na kątnicę. Należy pozostawić do zmatowienia
powierzchni korzenia, a potem obficie spłukać korzeń.
Przygotowanie strony dawczej
W celu wyznaczania przeszczepu należy szablon przyłożyć do podniebienia.
Cięcie prowadza się z wykorzystaniem ostrza Swann-Morton nr 15, wykonu-
jąc cięcie głębokie na 3 mm, co powoduje, że przeszczep zawiera właściwą
grubość tkanki łącznej. Właściwie jest to warstwa tkanki łącznej, która jest
funkcjonalną częścią przeszczepu. Częściowej grubości przeszczep odcina-
na się delikatnie od leżącej głębiej tkanki łącznej ostrzem nr 15. Przeszczep
powinien być maksymalnej grubości 2–3 mm i nie powinna być pozosta-
wiona żadna ilość tkanki tłuszczowej po stronie wewnętrznej pokrywającej
odsłoniętą powierzchnię korzenia. W sytuacji, gdy korzeń nie został przygo-
towany, grubość przeszczepu nie powinna być większa niż 1–2 mm.
Umieszczanie przeszczepu
Przeszczep powinien być umieszczony w miejscu biorczym (ryc. 21.15E,
ryc. 21.16B) i jeśli jest potrzeba szybko przycięty, co pomaga w utrzyma-
niu jego żywotności. Po stronie biorczej odwarstwiony płat powinien zo-
stać odcięty, ponieważ nie jest już potrzebny i w tym miejscu przeszczepu
trzeba przyszyć.
 352 21. ZABURZENIA ŚLUZÓWKOWO-DZIĄSŁOWE I ICH LECZENIE
MGJ
A B
1
wolny
2 przeszczep
C D E
przeszczep
F G
Ryc. 21.15 Wolny przeszczep dziąsła. (A) Cięcie dla zabiegu 1 na granicy śluzówkowo-
-dziąsłowej (MGJ). (B) Cięcia dla zabiegu 2 celem pokrycia odsłoniętej powierzchni ko-
rzenia. Cięcie poziome wykonywane jest u podstawy brodawek, które pozostają in situ.
Następnie cięcie kontynuowane jest dookoła recesji. (C) Dwa pionowo-rozbieżne cięcia
wyznaczają płat. (D) Rozwarstwienie płata częściowej grubości dla pozostawienia tkanki
nad powierzchnią kości celem odżywienia przeszczepu. (E) Przeszczep wprowadzony
w miejsce biorcze. (F) Brodawkowe i wierzchołkowe szwy napinające. (G) Szew pionowy
stabilizujący.
W przypadku stosowania tej metody opisano trzy typy szwów (Miller
1982, 1985; Jahnke i wsp. 1993) (ryc. 21.15F, G):
1. Szew brodawkowy umieszczany międzyzębowo (ryc. 21.15F).
2. Szwy wierzchołkowo napinające (ryc. 21.15F).
3. Szwy pionowe stabilizujące (ryc. 21.15G).
Szew pionowy stabilizujący (ryc. 21.15G) skrzyżowany jest nad prze-
szczepem bez przechodzenia przez niego. Szew przechodzi ze strony pod-
niebiennej zęba przez prawą przestrzeń międzyzębową. Wtedy przechodzi
ukośnie przez powierzchnię przeszczepu do przeciwnego rogu jego pod-
stawy. Następnie przechodzi przez okostną podstawy przeszczepu i krzy-
żuje się skośnie po przeciwnej stronie dochodząc do lewej przestrzeni
międzyzębowej. Ostatecznie przechodzi przez nią w celu zetknięcia się
z początkowym końcem i związania po stronie podniebiennej.
Szwy te umożliwiają przeszczepowi ścisłe przyleganie do powierzchni
korzenia, pozwalając ciągle go odżywiać. Resorbowalne szwy katgutowe
wykorzystywane są do uniknięcia urazu gojącego się obszaru. Aby ochronić
przeszczep Surgicel jest umieszczany nad polem zabiegowym i przytrzymy-
wany w miejscu z wykorzystaniem kleju tkankowego (Superglue). Wtedy
pokrywany jest przez wazelinę, do której wmieszany zostaje proszek tetracy-
kliny (Miller 1982, 1985b, 1992). Jest ona pozostawiana dopóki nie odpad-
nie, zazwyczaj po 3 tygodniach. Jamę ustną należy płukać jest w tym czasie
chlorheksydyną. Pacjent może stosować tetracyklinę przez 2 tygodnie.
Podniebienie można pokrywać podobnie lub można wykorzystywać do te-
go celu akrylową płytkę, chociaż stwierdza się dobre gojenie już po tygodniu.
Końcowy wynik jest bardzo dobry (ryc. 21.16A, C). Jest to bardzo prze-
widywalna metoda z długoterminowymi dobrymi wynikami (ryc. 21.16D).
Czasami stwierdza się przerost lub niedopasowanie kolorystyczne do ota-
czających tkanek.
Gojenie przeszczepu
Unaczynienie przeszczepu odbywa się od strony leżącej poniżej łączno-
tkankowego łoża. Rozpoczyna się ono w 2–4 dniu po zabiegu, bo wcześ-
niej odżywiany jest przez płyn tkankowy.
Naczynia wrastają z tkanki łącznej łoża do przeszczepu, następnie wytwa-
rzają anastomozy z naczyniami przeszczepu, dojrzewają do 14 dnia po za-
biegu. Ponieważ odżywienie przeszczepu jest minimalne przez pierwsze 2–3
dni powierzchowna warstwa nabłonka obumiera i ulega złuszczeniu. Nowa
warstwa nabłonka pojawia się po 4–5 dniach, sieć naczynia formowana jest
7–14 dnia i keratynizacja kończy się około 28 dnia. Proces dojrzewania na-
stępuje pod indukcyjnym wpływem tkanki łącznej podniebienia.
Czynniki wpływające na sukces zabiegu
1. Niewłaściwy wybór miejsca zabiegu, np. zła klasa recesji.
2. Przeszczep może być za gruby. Jeśli taki przeszczep unaczynia się,
luźna tkanka zostaje odrzucona od reszty tkanek.
3. Jeśli przeszczep jest zbyt cienki, może ulec perforacji i następowej
martwicy.
4. Jeśli leżący poniżej skrzep jest za gruby, przeszczep może być odrzu-
cony.
PRZESZCZEP PODNABŁONKOWEJ TKANKI ŁĄCZNEJ
(CONNECTIVE TISSUE GRAFT – CTG)
Ten typ przeszczepu ma wiele zalet w porównaniu z wolnym przeszcze-
pem dziąsła (Edel 1974; Langer i Langer 1985; Jahnke i wsp. 1993). Na-
leżą do nich:
1. Zamknięta rana na podniebieniu.
2. Lepsze wyniki estetyczne.
3. Lepsze krążenie krwi, dodatkowo ze strony okostnej i płata śluzów-
kowego pokrywającego przeszczep.
Zabieg ten został wprowadzony przez Langera i Langer (1985) jako me-
toda zwiększająca pokrycie korzeni zębów w przypadkach pojedynczych,
a także mnogich zaawansowanych recesji przyzębia. Metoda podnabłon-
kowego przeszczepu tkanki łącznej jest kombinacją płata uszypułowane-
go i wolnego przeszczepu tkanki łącznej wykonywanych jednocześnie.
W tej metodzie tkanka łączna otrzymuje krążenie krwi z okostnej poni-
żej i płata rozszczepionego powyżej co zwiększa szansę na przeżycie nad
beznaczyniową powierzchnią korzeni zębów. Metoda ta także pozwala na
uniknięcie otwartej rany na podniebieniu i warunkuje uzyskanie lepszych
wyników estetycznych, ponieważ dzięki niej unika się problemu niedopa-
sowania kolorystycznego, który pojawia się pomiędzy płatem pełnej gru-
bości a tkankami otaczającymi (Schluger i wsp. 1990).
 21. ZABURZENIA ŚLUZÓWKOWO-DZIĄSŁOWE I ICH LECZENIE 353

A B

C D

Ryc. 21.16 Wolny przeszczep dziąsła służący do pokrycia zlokalizowanej recesji u 55-letniej kobiety. (A) Obraz przedzabiegowy przedstawiają-
cy recesję na lewym dolnym zębie siecznym przekraczającą połączenie śluzówkowo-dziąsłowe. (B) Wolny przeszczep dziąsła umieszczony w łożu
biorczym przed założeniem szwu. (C) Przeszczep przyszyty w odpowiedniej pozycji. (D) Wynik pozabiegowy 5 lat później. (Dzięki uprzejmości
dr. C.A. Watermana).

Zabieg
Przygotowanie strony biorczej
Poziome cięcie jest wykonywane dookoła zębów objętych leczeniem, a na-
stępnie dwa cięcia pionowo-rozbieżne prowadzone do dna przedsionka po-
za linię śluzówkowo-dziąsłową. Poziome cięcie prowadzi się u podstawy
każdej międzyzębowej brodawki i przez szczelinę dziąsłową po stronie
policzkowej zębów objętych leczeniem (ryc. 21.17, ryc. 21.18A). Należy
zwrócić szczególną uwagę, aby nie podnosić brodawek. Cięcie to następ-
nie należy ostrożnie pogłębić, co powoduje, że płat zostaje rozszczepia-
ny od leżącej poniżej okostnej i tworzy się tzw. płat częściowej grubości.
Brzeg płata jest na początku odwarstwiany, a następnie przytrzymywany
delikatnie bez napięcia za pomocą pincety anatomicznej pozwalającej na
wykonanie cięcia z wykorzystaniem ostrza nr 15. Szczególnie należy uwa-
żać, aby nie perforować płata, gdyż wtedy pojawi się kompromisowe krą-
żenie krwi, które zmniejsza szanse przeżycia przeszczepu (ryc. 21.18E).
Płat ten jest odżywiany wierzchołkowo, dlatego powinno być wytworzone
niewielkie napięcie, gdy jest ostatecznie przesuwany dokoronowo. Wiel-
kość przeszczepu podnabłonkowej tkanki łącznej determinowana jest
wielkością łoża biorczego, stąd musi być mierzona jego wysokość i dłu-
gość. Ponadto przeszczep musi być na tyle duży, aby pokryć odsłoniętą
powierzchnię korzenia i łoże tkankowe we wszystkich kierunkach. Łoże
łącznotkankowe jest drugim bardzo ważnym źródłem krążenia krwi dla
leżącego powyżej przeszczepu.
Przygotowanie korzenia
Wygładzenie odsłoniętej powierzchni korzenia należy wykonywać bardzo
ostrożnie. Dodatkowe kondycjonowanie przeprowadza się z wykorzysta-
niem kwasu cytrynowego lub tetracykliny, jak to opisano w poprzednim
podrozdziale. Opinie są podzielone, czy jest ono potrzebne i czy jest sku-
teczne.

Przygotowanie strony dawczej

Ryc. 21.17 Cięcie po stronie biorczej tkanki łącznej. Cięcie przechodzi przez podstawę
brodawek z pozostawieniem ich in situ w celu szycia.
Strona dawcza przygotowywana jest po stronie podniebiennej przez wy-
konanie dwóch poziomych równoległych cięć, które przeprowadza się
w odległości 3 mm od brzegu dziąsła z wykorzystaniem skalpela nr 15 lub
specjalnego skalpela o dwóch ostrzach (ryc. 21.18B, C, ryc. 21.19). Wy-
konuje się je w obszarze od kła do okolicy pierwszego zęba trzonowego,
w miejscu gdzie tkanka łączna jest najgrubsza i najlepiej unaczyniona oraz
fałdy poprzeczne nie są uszkadzane, bo tkanka pobierana jest wewnętrz-
nie. Częściowej grubości płat jest odwarstwiany z bliższych i dalszych
uwalniających cięć pionowych lub bez tych cięć. Klin tkanki łącznej o gru-
bości ok. 1,5 mm na całej długości z cienką warstwa nabłonka na brzegu
 354 21. ZABURZENIA ŚLUZÓWKOWO-DZIĄSŁOWE I ICH LECZENIE

A B

C D

E F

G H

Ryc. 21.18 Przeszczep podnabłonkowej tkanki łącznej u 54-letniej kobiety. (A) Cięcie: brodawki pozostawiane są in situ w celu szycia. (B) Specjalny
uchwyt do skalpela, dla pobrania przeszczepu tkanki łącznej optymalnej grubości z podniebienia, o dwóch ostrzach w odległości 1,5 mm. (C) Nacię-
cie z wykorzystaniem specjalnego skalpela służące do pobrania tkanki łącznej z podniebienia. (D) Pobrany przeszczep tkanki łącznej z podniebienia
(E) Odwarstwiony płat w miejscu biorczym. (F) Przeszczep tkanki łącznej w prawidłowej pozycji w wypreparowanym łożu nad odsłoniętymi korzenia-
mi zębów. (G) Przyszyty przeszczep tkanki łącznej. (H) Płat po stronie biorczej przesunięty koronowo nad powierzchnię przeszczepu i przyszyty. (Dzię-
ki uprzejmości dr. C.A. Watermana).
 21. ZABURZENIA ŚLUZÓWKOWO-DZIĄSŁOWE I ICH LECZENIE 355

Umieszczenie przeszczepu
Tkankę łączną należy ostrożnie umieścić na odsłoniętej powierzchni korze-
nia, z tkanką nabłonkową po stronie koronowej (ryc. 21.18F). Przeszczep
ten następnie jest naciągany delikatnie w kierunku bliższym i dalszym oraz
wierzchołkowo celem pokrycia pełnej długości wypreparowanego łoża.
Kilku autorów proponuje przyszywanie przeszczepu osobno do brodawek
z użyciem pojedynczego chromo-katgutowego międzyzębowego szwu
i atraumatycznej igły (ryc. 21.18G). Alternatywnie, przeszczep i powyżej
A
leżący płat mogą być przyszyte do miejsca razem (zob. niżej). Ta druga
cienka metoda zależy jednak od całkowitego pokrycia przeszczepu tkanki łącznej
warstwa
nabłonka do granicy brzegu nabłonka. Brzeg nabłonkowy pozostawia się, ponieważ
pomaga zmieszać kolor w porównaniu z tkankami otaczającymi. Musi on
być położony koronowo do granicy szkliwno-cementowej.
B

Ryc. 21.19 (A) Cięcia służące do pobrania przeszczepu podnabłonkowej tkanki łącznej
z podniebienia. Dwa równoległe cięcia w odległości 1,5 mm od siebie są wykonywane
od kła do pierwszego zęba trzonowego. Mogą być przeprowadzone albo z wykorzysta-
niem konwencjonalnego skalpela z ostrzem nr 15 lub łatwiej z użyciem skalpela o dwóch
ostrzach (zob. ryc. 21.18B, C). Wycinany przeszczep tkanki łącznej. (B) Pobrany przeszczep
z wąskim fragmentem nabłonka na górnym brzegu (zob. także ryc. 21.18D).
delikatnie wycina się (ryc. 21.18C, D, ryc. 21.19). Należy szczególnie uwa-
żać na naczynia podniebienne, ale poruszając się w obszarze do przodu od
pierwszego trzonowca powinno się uniknąć tego powikłania. Długość cięcia
i jego głębokość zależne są od wielkości obszaru, który musi być pokryty.
Ta procedura pozostawia warstwę zewnętrzną nabłonka, którym pokrywane
jest miejsce dawcze w celu uzyskania pierwotnego gojenia tkanek.
Do utrzymania podwójnego ostrza 1,5 mm służącego do pobrania od-
powiedniej grubości tkanki łącznej została opracowana specjalna rączka
skalpela. Wykonał ją Harris (1982) w celu wytworzenia podwójnego prze-
szczepu brodawkowego/przeszczepu tkanki łącznej (zob. dalej); może być
używana w tej procedurze, jeśli jest to potrzebne.
Zaleca się, aby zszywać płat podniebienny bezpośrednio po pobraniu
przeszczepu, gdyż może to zredukować rozmiar formującego się skrzepu
krwi. Dalszym celem jest wywierająca nacisk metoda szycia. Wykonuje
się poziome materacowe szwy rozpoczynające się od strony bliższej prze-
strzeni międzyzębowej po stronie policzkowej. Następnie przechodzą one
na stronę podniebienną wierzchołkowo, po stronie dalszej do podstawy
płata i z kolei wychodzą na podniebieniu po stronie bliższej. Po ostatecz-
nym skrzyżowaniu nici do dalszej przestrzeni międzyzębowej zawiązanie
odbywa się po stronie policzkowej. Szwy te uciskają płat podniebienny
i przybliżają jego brzegi. Powinno to doprowadzić do szybkiej hemosta-
zę. Opatrunek jest opcjonalny i zazwyczaj niepotrzebny. Pacjent odczuwa
znacznie mniejszy dyskomfort i krwawienie niż przy przeszczepie pełnej
grubości, gdyż całe miejsce dawcze jest pokryte.
Ponowne umieszczenie płata po stronie biorczej
Płat biorczy należy przemieścić koronowo w celu pokrycia przeszczepu
podnabłonkowej tkanki łącznej tak dużo, jak to jest możliwe (ryc. 21.18H).
Jest on przyszywany na miejsce z użyciem resorbowalnych szwów katgu-
towych osobno przez szwy międzyzębowe lub w połączeniu z przeszcze-
pem. W postaci alternatywnej szycia szwy katgutowe przechodzą przez
płat, przeszczep i ostatecznie brodawkę. Przeszczep jest ochraniany przez
nałożenie kleju tkankowego i wazeliny (zob. podrozdział wyżej). Pacjent
instruowany jest o sposobie płukania jamy ustnej chlorheksydyną i nakła-
dania tetracykliny przez 2 tygodnie. Obszar jest pozostawiany pod opa-
trunkiem, dopóki nie odpadnie sam lub jest usuwany po 2–3 tygodniach.
PRZESZCZEP TKANKI ŁĄCZNEJ
Z PŁATEM PODWÓJNIE USZYPUŁOWANYM
W obu technikach wymienionych wyżej, kiedy wykorzystywane są osob-
no, przeszczep nad powierzchnią korzenia jest odżywiany z przeciwległe-
go krążenia. W tej modyfikacji, zaproponowanej przez Harrisa (1992),
przeszczep pokryty jest nad powierzchnią korzenia tkanką pozyskaną
w wyniku wytworzenia płata podwójnie uszypułowanego. Przeszczep od-
żywiany jest z leżącej poniżej, po stronie bliższej, dalszej i wierzchołkowo
okostnej oraz z pokrywającego go płata.
Zabieg
Przygotowanie strony biorczej
Cięcia po stronie biorczej są takie same jak uprzednio opisane dla podwój-
nie uszypułowanego płata (zob. poprzedni rozdział). Wierzchołki bro-
dawek pozostawiane są in situ (ryc. 21.20A, ryc. 21.21A), co pozwala,
aby przeszczep był przyszyty do nich. Dla tej kombinowanej techniki płat
częściowej grubości odwarstwiany jest od wysokości obu brodawek (ryc.
21.21A).

Ryc. 21.20 Przeszczep podnabłonkowej tkanki łącz-

nej z podwójnie uszypułowanym płatem. (A) Cięcie:
wierzchołki brodawek pozostają in situ, aby umożli-
wić przyszycie do nich przeszczepu. (B) Przeszczep
podnabłonkowej tkanki łącznej przyszywany do bro-
dawek. (C) Podwójnie uszypułowany płat zszywany
nad przeszczepem. (D) Szew okrężny, podwieszający,
wiązany językowo w celu przyciśnięcia płata ściśle do
przeszczepu.

A B C D
 356 21. ZABURZENIA ŚLUZÓWKOWO-DZIĄSŁOWE I ICH LECZENIE

A B

C D

E F

Ryc. 21.21 Podnabłonkowa tkanka łączna z podwójnie uszypułowanym płatem u 29-letniej kobiety. (A) Cięcie: szczyt brodawek pozostaje in situ
celem przyszycia przeszczepu. (B) Skalpel Harrisa do pobrania przeszczepu z podniebienia. (C) Pobrany przeszczep tkanki łącznej. (D) Przeszczep
wprowadzony i unieruchomiony w miejscu biorczym. (E) Podwójnie uszypułowany płat zszyty nad przeszczepem. (F) Szew okrężny wiązany języ-
kowo dla podtrzymania i ścisłego dociśnięcia przeszczepu. (Dzięki uprzejmości dr. C.A. Watermana).

Przygotowanie powierzchni korzenia Umieszczenie przeszczepu

Korzeń jest wygładzany w celu zmniejszenia jego wypukłości po stronie
policzkowej. Następnie poddawany jest kondycjonowaniu z wykorzysta-
niem 250 mg tetracykliny w roztworze 2 ml soli.
Przygotowanie strony dawczej
Procedura zabiegowa jest taka sama jak opisana dla przeszczepu pod-
nabłonkowej tkanki łącznej (zob. rozdział wcześniej). Specjalny skal-
pel o dwóch ostrzach jest wykorzystywany w tej technice do pozyskania
przeszczepu o odpowiedniej grubości (Harris 1992). Ostrza oddalone są
od siebie o 1,5 mm, co daje idealne cięcie dla wytworzenia przeszczepu
(ryc. 21.21C).
Jeżeli jest taka potrzeba, przeszczep jest przycinany, a następnie przyszy-
wany we właściwej pozycji z wykorzystywaniem katgutowych szwów 3/0
lub 4/0 w trzech częściach.
1. Przyszywanie tkanki łącznej do pozostających brodawek w przestrze-
niach międzyzębowych (ryc. 21.20B, 21.21D).
2. Zszycie płata razem tak, jak w metodzie podstawowej (ryc. 21.20C,
21.21E).
3. Szew okrężny w celu przytrzymania płata nad przeszczepem
(ryc. 21.20D, 21.21F).
Obszar ten jest pokrywany opatrunkiem Surgicel, klejem tkankowym
i wszystko pokrywane jest wazeliną z tetracykliną. Ta ostatnia warstwa
wytwarzana jest przez zmieszanie 250 mg tetracykliny z wazeliną. Zaleca-
ny jest reżim dietetyczny oraz płukanie jamy ustnej chlorheksydyną, dopó-
ki normalna higiena jamy ustnej nie będzie możliwa do wykonania.
 21. ZABURZENIA ŚLUZÓWKOWO-DZIĄSŁOWE I ICH LECZENIE 357

Obostrzenie serwacji. Stwierdzili również, że podnabłonkowa tkanka łączna powo-

duje znaczący efekt pokrycia korzenia, przyrost zrogowaciałego dziąsła
Opatrunek jest utrzymywany dopóty, dopóki nie odpadnie sam, zazwyczaj
i uzysk przyczepu.
przez 2–3 tygodnie. Po tym okresie czasu można ponownie wdrożyć nor-
malną higienę, bez powikłań ze strony przeszczepu.
STEROWANA REGENERACJA TKANEK
HISTOLOGICZNE WYNIKI ZABIEGÓW W celu osiągnięcia regeneracji kości, cementu i przyczepu łącznotkan-
ZE STOSOWANIEM PRZESZCZEPÓW kowego opracowana została metoda sterowanej regeneracji kości (guide
NAD ODSŁONIĘTĄ POWIERZCHNIĄ KORZENIA tissue regeneration – GTR). Standardowa metoda GTR, wykorzystująca
błony Gore-Tex®, zawsze wymaga drugiego zabiegu do usunięcia nieroz-
Wszystkie techniki, które są stosowane do pokrywania odsłoniętej po-
puszczalnej błony PTFE. Jest to główna wada powodująca uszkodzenie
wierzchni korzenia, powinny skutkować wytworzeniem łącznotkanko-
nowo tworzących się tkanek pod błoną. Ponadto płat pokrywający Gore-
wego przyczepu do korzenia, chociaż jest to w opozycji do współczesnej
Tex® może ulec skurczeniu co powoduje, że do pokrycia nowo tworzących
wiedzy opartej na odbudowie tkanek. Wrastanie wzdłuż powierzchni ko-
się tkanek potrzebna jest metoda dwuetapowa. Pomimo tej dwuetapowej
rzenia przyczepu nabłonkowego odbywa się szybko i może odgrywać rolę
metody w pokrywaniu recesji od strony policzkowej w badaniach na mał-
w ochronie powierzchni korzenia przed resorpcją spowodowaną tkanką
pach stwierdzono uzysk przyczepu łącznotkankowego i formowanie nowej
łączną (zob. rozdział 20). To skutkuje wytworzeniem długiego przyczepu
kości (Gottlow i wsp. 1990). Stosowano tę metodę z dużym powodzeniem
nabłonkowego, który może ściśle przylegać do powierzchni korzenia. Taki
w pokrywaniu recesji przy ich wysokości powyżej 5 mm (Tinti i Vincenzi
związek może być stabilny, ale nie jest tak odporny na zapalenie lub uraz
1990a, b; Pini Prato i wsp. 1992).
jakby było przy uzyskaniu pełnej regeneracji kości. Regeneracja w tym
Dodatkowo utrzymywanie miejsca pod błoną PTFE jest problematycz-
wypadku oznacza odbudowę wszystkich komponentów przyzębia utraco-
ne ze względu na zapadanie się błony i zmniejszanie przestrzeni pod błoną
nych w wyniku choroby lub urazu w ich prawidłowej lokalizacji, rozmia-
dla nowo tworzących się tkanek ze strony więzadeł przyzębnych (Nyman
rze i związku między sobą (Aukhil 1991).
i wsp. 1982). W celu wyeliminowania tej wady stworzono techniki po-
Trombelli (1999) poddał ocenie różne techniki chirurgiczne stosowane
magające w utrzymaniu miejsca pod błoną (Pini Prato i wsp. 1992; Tinti
w leczenia recesji i wyniki ich skuteczności terapeutycznej. Stwierdził,
i wsp. 1992, 1993; Tinti i Vincenzi 1994). Wykorzystywano szwy do wy-
że płat uszypułowany i wolny przeszczep dziąsła goją się w większości
tworzenia namiotowego charakteru błony (Pini Prato i wsp. 1992; Tinti
wypadków poprzez wrastanie długiego przyczepu nabłonkowgo z nie-
& Vincenzi 1990 a, b), złote beleczki tworzące siatkę (Tinti i wsp. 1992)
wielkim obszarem nowego przyczepu łącznotkankowego w najbardziej
i tytanowo wzmocnioną błonę, która pozwoliła na utrzymanie przestrzeni
wierzchołkowej części zmiany. Błony zaporowe, które oceniano w anali-
pod błoną.
zowanych pracach powodowały odbudowę różnej długości nowego przy-
W obszarze recesji leczonych techniką GTR musiała pozostać pewna
czepu łącznotkankowego i kości rozciągającej się na pewnym obszarze od
szerokość dziąsła zrogowaciałego między podstawą ubytku a granicą ślu-
wierzchołka zmiany.
zówkowo-dziąsłową. Technika GTR w pokrywaniu recesji nie powoduje
Obserwowano kliniczny sukces pokrycia korzenia zęba z wykorzysta-
bowiem wzrostu szerokości dziąsła zrogowaciałego i musi być ona zabez-
niem autogennej tkanki łącznej (connective tissue – CT) lub bezkomór-
pieczona nad pokrywanym obszarem przez płat przesunięty dokoronowo.
kowego przeszczepu skórnego (ADM), chociaż dostępne są ograniczone
Dlatego recesje dziąsła muszą być leczone w tej metodzie we wcześniej-
histologiczne wyniki skuteczności tych metod (Cummings i wsp. 2005).
szym etapie zaawansowania niż w przypadku metody z zastosowaniem
Badacze ci oceniali histologiczne wyniki gojenia przyczepów CT, ADM
przeszczepów.
i dokoronowo przesuniętych płatów w celu pokrycia obnażonych korzeni
zębów u ludzi. Pozyskali próbki od czterech pacjentów, u których zaplano-
wano wcześniej ekstrakcję trzech lub więcej zębów w odcinku przednim. Etapy kliniczne dwuetapowej metody GTR z błoną PTFE
U każdego z pacjentów wybrano trzy zęby i w randomizowany sposób
Pełnej grubości płat śluzówkowo-okostnowy zostaje odwarstwiony po
wybrano także do ich pokrycia CT lub ADM w połączeniu z dokorono-
wykonaniu cięcia poprzez szczelinę dziąsłową z ominięciem brodawek
wo przesuniętym płatem (test) lub koronowo przesuniętym płatem samo-
dziąsłowych i dwóch pionowo-rozbieżnych cięć. Następnie zostaje od-
dzielnie (kontrola). 6 miesięcy pozabiegowo wykonano ekstrakcję zębów
warstwiany do momentu uzyskania pełnej mobilności pozwalającej na
w bloku kostnym i zęby poddano procesowaniu w celu oceny histologicz-
przesunięcie w kierunku dokoronowym. Następnie jest formowana błona
nej w barwieniu hematoksyliną i eozyną (H i E) i barwnikiem Verhoeffa.
Gore-Tex® w celu pokrycia pojedynczej recesji, aby utworzyć namiotowy
Histologicznie obydwa, CT i ADM, były dobrze połączone z tkankami
charakter błony umożliwiający wrastanie tkanek. Wykonuje się to poprzez
biorczymi. Nowe fibroblasty, elementy naczyniowe i kolagen były całko-
zakładanie szwów na błonę (ryc. 21.22A) lub przez wprowadzenie odpo-
wicie obecne przy ADM, mimo że retencja przeszczepionych włókien ela-
wiedniej złotej belki lub siatki. Ostatnio błony Gore-Tex® są produkowane
stycznych była widoczna. W przypadku żadnego przeszczepu nie stwier-
z wtopioną metalową siatką pozwalającą na utrzymanie odpowiedniego
dzono efektu rogowacenia lub organizacji tkanki łącznej powyżej leżącej
jej kształtu (ryc. 21.22B). Taką błonę wprowadza się w miejsce biorcze
błony śluzowej wyrostka. Dla obu materiałów obszar nawarstwiania ce-
i przyszywa za pomocą szwu okrężnego podwieszającego, co pozwala na
mentu był obecny na zagłębieniach korzenia, kość wyrostka zębodołowe-
zachowanie odpowiedniego miejsca pod błoną (ryc. 21.22C, D). Płat nale-
go była niezmieniona i więzadła do powierzchni korzenia były podobne.
ży przesunąć w kierunku dokoronowym celem pokrycia błony i przyszyć
Chociaż CT i ADM miały delikatnie różną histologiczną postać, oba mogą
szwami PTFE.
być wykorzystywane z dużym powodzeniem w pokrywaniu recesji z uzy-
Po 4–8 tygodniach płat należy delikatnie podnieść, aby usunąć błonę. To
skaniem podobnego przyczepu i bez odwrotnego efektu gojenia.
powinno pozostawić przyczep tkanki miękkiej zwrócony w kierunku ko-
Hirsch i wsp. (2005) wykonali 2-letnie kliniczne badania na 101 pa-
rzenia. Następnie płat jest zszywany, a szwy wyjmowane są po tygodniu.
cjentach, u których leczono zlokalizowane recesje dziąsła z wykorzy-
Gojenie najczęściej jest niepowikłane. Nie jest wiadomo jeszcze, czy po
staniem odbiałczanego alloprzeszczepu skórnego. Wykazali oni, że po-
takim zabiegu formują się nowe twarde tkanki. Nie wiadomo także, czy
krywanie recesji za pomocą alloprzeszczepu lub autoprzeszczepu tkanki
ten namiotowy charakter zapobiega w pełni wrastaniu przyczepu nabłon-
łącznej jest bardzo przewidywalną metodą terapeutyczną w 2-letniej ob-
kowego.
 358 21. ZABURZENIA ŚLUZÓWKOWO-DZIĄSŁOWE I ICH LECZENIE
A B
C
D
Ryc. 21.22 Diagram przedstawiający modyfikację błony PTFE (Gore-Tex®) w sterowanej
regeneracji tkanek w leczeniu zlokalizowanych recesji. (A) Błona napięta przez szew;
(B) błona z wtopioną metalową siatką odpowiednio napięta dla uzyskania charakteru;
(C) i (D) napięta błona w pozycji nad odsłoniętą powierzchnią korzenia.
Kliniczne i laboratoryjne oceny metody dwuetapowej
Kliniczne i histologiczne badania dwuetapowej metody z wykorzysta-
niem e-PTFE przy pokrywaniu recesji dziąsła były wykonane na małpach
(Gottlow i wsp. 1990). Wykazały one, iż technika ta umożliwia uzyskanie
zmniejszenia wysokości recesji, uzysk przyczepu łącznotkankowego i for-
mowanie nowej kości.
Badania kliniczne na ludziach wykazały zmniejszenie wysokości rece-
sji i wytworzenie nowego przyczepu łącznotkankowego (Pini Prato i wsp.
1992; Tinti i wsp. 1992, 1993; Tinti i Vincenzi 1993; 1994). Uzyskano tak-
że zmniejszenie wysokości recesji o 55–83%. Trombelli i wsp. (2005) na
podstawie obserwacji klinicznych u 20 pacjentów leczonych ePTFE nie
byli jednak w stanie wykazać zmian zachodzących w czasie między 4 a 10
rokiem po zabiegu.
BŁONY RESORBOWALNE
Błony resorbowalne nie wymagają usunięcia ich podczas drugiego zabie-
gu, ponieważ są degradowane przez tkankę kostną (zob. rozdz. 20). Za-
pewniają także potrzebne warunki do odbudowy kostnej i formowania no-
wego przyczepu łącznotkankowego (Brady i wsp. 1973; Gottlow i wsp.
1992; Laurell i wsp. 1992). Zaletą tej techniki jest jednoetapowość zabie-
gu, co bardziej jest akceptowalne przez pacjenta. Ze względu na to, że nie
wykonuje się drugiego zabiegu usunięcia błony, nie ma ryzyka uszkodze-
nia nowo tworzących się tkanek pod błoną, jak w procedurze dwuetapo-
A B
wej. Metoda ta jest również łatwiejsza niż przeszczepy tkankowe, ponie-
waż składa się z jednego pola zabiegowego i odwarstwiany jest płat pełnej
grubości.
Wielowarstwowa błona resorbowalna (Guidor® Guidor AB, Huddinge,
Sweden) zaprojektowana jest specjalnie w celu leczenia recesji dziąsła
w taki sposób, aby utrzymywała przestrzeń pomiędzy błoną a powierzch-
nią korzenia. Błona ta jest jednostronna, posiada podporowe beleczki na
wewnętrznej powierzchni w celu podniesienia jej nad powierzchnię korze-
nia i wytworzenia wymaganej przestrzeni dla nowego przyczepu. Stosowa-
nie tej błony wykazało efektywne zapobieganie przed wrastaniem nabłon-
ka i pozwalało na połączenie tkanki łącznej płata z nowym przyczepem na
powierzchni korzenia (Lundgren i wsp. 1994; Gottlow i wsp. 1994a, b).
Postępowanie zabiegowe w metodzie jednoetapowej
z błonami resorbowalnymi
Postępowanie zabiegowe podobne jest jak opisano w przypadku błon
ePTFE, ale różni się kilkoma małymi szczegółami. W metodzie tej od-
warstwia się płat pełnej grubości, który następnie reponuje się w kierunku
dokoronowym pokrywając błonę. Płat musi zawierać pewną ilość zrogo-
waciałego dziąsła, ponieważ technika ta nie powoduje wzrostu szerokości
dziąsła (zob. obok). Wskazana jest w celu pokrywania recesji klasy I i II
(ryc. 21.24A). Płat jest wyznaczany (ryc. 21.23A, 21.24B) poprzez cięcie
odwrotne skośne, pozwalające na częściowe rozwarstwienie znad wierz-
chołków brodawek, które pozostają in situ dla ułatwienia szycia. Pionowe
rozbieżne cięcie wykonuje się do dna przedsionka, pozwalając na odwar-
stwienie i pełną mobilizację płata śluzówkowo-okostnowego. Odsłoniętą
powierzchnię korzenia należy wyczyścić i zmniejszyć jej krzywiznę z uży-
ciem kirety Kirklanda 13 i Grecy 11/12 lub 13/14 (ryc. 21.24C). Brzeg
płata delikatnie się odwarstwia po stronie językowej w celu przeprowa-
dzenia szwów resorbowalnych wiązanych podśluzówkowo. Resorbowalną
błonę umieszcza się i przycina, aby pokryć ubytek kostny nad odsłoniętą
powierzchnią korzenia z pokryciem sąsiadującej kości po stronie bliższej,
dalszej i wierzchołkowo na kilku milimetrach. Właściwą błoną dla tego
zabiegu jest polilaktydowa błona Guidor® (Guidor® Guidor AB, Huddin-
ge, Sweden) mająca dwie warstwy z dodatkową beleczką po stronie we-
wnętrznej do podtrzymywania jej nad powierzchnią korzenia co pomaga
we wrastaniu nowego cementu, kości i włókien kolagenowych. Może być
konieczne odwarstwienie wierzchołkowego brzegu pozostałej brodawki
w celu wprowadzenia brzegu błony niżej. Błona następnie adoptuje się do-
brze do kształtu korzenia zęba i otaczającej kości (ryc. 21.24D). Wtedy jest
unieruchamiana szwem okrężnym okołoszyjkowym za pomocą nici niere-
sorbowanych celem podwieszenia błony po językowej stronie zęba (ryc.
21.23B). Wiązanie wypada po stronie językowej. Końce szwów należy
ukryć pod płatem po stronie językowej odwarstwionym tak, aby ochronić
przed uszkodzeniem brodawki. Płat przyszywa się dokoronowo z wykona-
niem minimum 4 szwów, dwóch przez brodawki i dwóch na rozbieżnych
cięciach za pomocą czarnych nici jedwabnych (ryc. 21.23C, 21.24E). Nie
Ryc. 21.23 Sterowana regeneracja tkanek w leczeniu zlokalizo-
wanych recesji dziąsła z wykorzystaniem błon resorbowalnych.
(A) Cięcie oszczędzające szczyty brodawek. (B) Błona utrzymy-
wana we właściwej pozycji za pomocą szwu okrężnego. (C) Płat
przesunięty dokoronowo nad błonę. Przyszywany jest do broda-
wek i w miejscu cięć pionowych.
C
 21. ZABURZENIA ŚLUZÓWKOWO-DZIĄSŁOWE I ICH LECZENIE 359

A B

C D

E F

Ryc. 21.24 Sterowana regeneracja tkanek z wykorzystaniem resorbowalnej błony w celu pokrycia recesji dziąsła u 40-letniej kobiety. (A) Widok
przedzabiegowy recesji klasy I. (B) Cięcie oszczędzające szczyty brodawek. Odwarstwiony pełnej grubości płat śluzówkowo-okostnowy pokazujący
powierzchnię korzenia i kość. (C) Przygotowana powierzchnia korzenia, po kondycjonowaniu i suszeniu. (D) Guidor® resorbowalna błona nad po-
wierzchnią korzenia i otaczającą kością. (E) Płat przesunięty dokoronowo i przyszyty nad błoną. (F) Widok 3 miesiące po zabiegu. (Dzięki uprzejmo-
ści dr. C.A. Watermana).

stosuje się żadnych opatrunków, bo przestrzeń pod błoną może być w ten
sposób ograniczona, co może utrudnić wrastanie nowych tkanek. Pacjenci
są instruowani, aby nie oczyszczali pola zabiegowego przez 6 tygodni i płu-
kali jamę ustną dwa razy dziennie przez 2 min chlorheksydyną. Zmniej-
sza to ryzyko kontaminacji bakteryjnej na błonie (Nowazari i Slots 1994).
W tym czasie co dwa tygodnie wykonuje się w gabinecie profesjonalne
oczyszczanie. W celu dalszego uniknięcia stanu zapalnego przepisywana
jest tetracyklina, którą zażywa się przez 2 tygodnie. Zewnętrzne szwy są
usuwane po 4 tygodniach, a po 6 tygodniach pacjent jest instruowany, jak
rozpocząć czyszczenie zębów z wykorzystaniem nietraumatycznej szczo-
teczki do zębów. Wyniki tego zabiegu są widoczne po 3 miesiącach, gdy
gojenie zostaje zakończone, co pokazano na ryc. 21.24F.
Niestety błona Guidor®, która była idealna do utrzymywania przestrze-
ni pod błoną za pomocą beleczek na jej wewnętrznej powierzchni, nie jest
już produkowana. Inne dostępne błony resorbowalne nie posiadają bele-
czek na swojej wewnętrznej powierzchni. Również inne kopolimery lak-
tydowo/poliglikolowe zawarto w takich błonach, jak: Resolut®, Atrisorb®,
oraz błony kolagenowe, takie jak Bio-Gide®. Pozwalają one na uzyskanie
dobrych wyników klinicznych z wymaganym pokryciem korzenia zęba.
Jednakże nie powodują przyrostu poziomu kości, tak jak to było widoczne
przy błonie Guidor (Waterman, obserwacje własne).
Yamada i wsp. (2006) starali się uniknąć możliwego ryzyka używania
materiałów ksenogennych w postaci błon kolagenowych, stosując hodow-
lę tkankową. Nanosili oni fibroblasty dziąsła na gąbkę z ludzkiego rekom-
binowanego kolagenu typu I i III umieszczoną w medium. Namnażane
fibroblasty były oceniane na tych próbkach z wykorzystaniem zestawu do li-
czenia komórek. Naczyniopochodny czynnik wzrostu (vascular endothelial
growth factor – VEGF) i wątrobowy czynnik wzrostu (hepatocyte growth
factor – HGF) wpuszczone do odżywczego medium były badane za pomocą
testu ELISA (test immunoabsorpcji enzymatycznej). Fibroblasty namnaża-
ły się znacząco w sześciu kombinacjach kolagenu i medium. Wtedy nowo
wyhodowany substytut dziąsła zawierający materiał niezwierzęcego pocho-
dzenia warunkuje dobrą proliferację i poziom VEGF. Wyniki te sugerują, że
substytut ten może być nowym narzędziem w leczeniu recesji dziąsła.
 360 21. ZABURZENIA ŚLUZÓWKOWO-DZIĄSŁOWE I ICH LECZENIE
A B
Ryc. 21.25 Wyniki sterowanej regeneracji tkanek z wykorzystaniem Białek Matrycy Szkliwa (Emdogain®). (A) Recesja klasy I Millera na górnym pra-
wym kle u 26-letniej kobiety. (B) Obraz 3 miesiące po zabiegu. (Dzięki uprzejmości dr. C.A. Watermana).
Kliniczna procedura z zastosowaniem białek matrycy szkliwa
(Emdogain®)
Białka matrycy szkliwa (EMD) mogą być wykorzystywane w leczeniu re-
cesji dziąsła, umożliwiając dodatkowo formowanie nowego cementu i wię-
zadeł, co zostało opisane w rozdz. 20. Postępowanie zabiegowe składa się
z odwarstwienia płata pełnej grubości, następnie przesuwanego w kierun-
ku dokoronowym nad leczoną powierzchnię korzenia, tak jak w metodzie
z błoną. Płat ten musi zawierać pewną ilość dziąsła zrogowaciałego, gdyż
metoda ta nie powoduje jego przyrostu. Odsłonięta powierzchnia korze-
nia ostrożnie jest poddawana wygładzeniu, kondycjonowaniu i suszeniu
przed zastosowaniem EMD. Płat następnie jest przemieszczany dokoro-
nowo i przyszywany nad leczoną powierzchnią korzenia. Opieka poza-
biegowa jest taka jak przy stosowaniu błon zaporowych. Metoda ta po-
zwala osiągnąć znakomite wyniki z pożądanym pokryciem korzenia (ryc.
21.25A, B).
Cheng i wsp. (2007) dokonali przeglądu metod w pokrywaniu recesji
z dokoronowo przesuniętym płatem z EMD i bez EMD w leczeniu recesji
klasy I i II wg Millera. Stwierdzili, że wyniki tych zabiegów były nie do
przewidzenia, ale były bardziej przewidywalne, jeżeli dodatkowo był sto-
sowany EMD.
Wyniki kliniczne metody jednoetapowej
Kliniczne i histologiczne badania jednoetapowej metody GTR z wykorzy-
staniem błon nieresorbowalnych w leczeniu recesji dziąsła były wykona-
ne na małpach (Gottlow i wsp. 1994a). Wykazały, że metoda ta pozwala
na zmniejszenie wysokości recesji, uzysk w poziomie przyczepu łączno-
tkankowego i formowaniu nowej kości. Objętość nowo tworzących się
tkanek była taka sama, jak w przypadku błon nieresorbowanych (Gottlow
i wsp. 1990). Dodatkowo badania kliniczne wykonane na ludziach wy-
kazały podobny stopień zmniejszenia wysokości recesji jak w przypadku
błon nieresorbowanych (Rachlin i wsp. 1995; Roccuzzo i wsp. 1996; Wa-
terman 1997). Badania te nad błonami resorbowalnymi wykazały 60–83%
zmniejszenie wysokości recesji, co było podobne lub lepsze niż w przy-
padku błon nieresorbowanych. Tylko w 1 badaniu z wykorzystaniem bło-
ny Guidor® w leczeniu recesji dziąsła wykonano ponowne wejście w po-
le operacyjne 1 rok po zabiegu i zmierzono nowo powstałą kość u ludzi
(Waterman 1997). Badanie to wykazało średni przyrost wysokości kości
o 1,95 ± 0,14 mm na wszystkich 17 różnych powierzchniach zęba, u 13
leczonych pacjentów.
Technika ta pozwoliła na potencjalną regenerację kości na powierzchni
ubytku po stronie policzkowej, w ubytkach takich jakie obserwowane są
w przypadku recesji (Waterman 1997). Histologiczna ocena przyczepu no-
wo tworzącej się kości do powierzchni korzenia nie była badana u ludzi,
ale wyniki badań na małpach (Gottlow i wsp. 1994b) wskazują, że tworzy
się nowy przyczep.
Ocena kliniczna techniki EMD
W randomizowanym porównawczym badaniu (Hagewald i wsp. 2002)
oceniano wykorzystanie koronowo przesuniętego płata placebo z aplika-
cją EMD u 36 pacjentów z obustronnymi recesjami w obserwacji 12-mie-
sięcznej. Stwierdzono, że obie metody powodują pokrycie recesji po-
między 79–80% bez statystycznej różnicy na korzyść którejś z metod.
W metodzie z zastosowaniem EMD uzyskano znacząco większy poziom
dziąsła zrogowaciałego.
Castellanos i wsp. (2006) wykonali badania na 22 pacjentach z recesja-
mi klasy I i II Millera o wysokości większej niż 2 mm. Wykazali oni, że
koronowo przesunięty płat sam lub w połączeniu z EMD jest skuteczną
metodą w pokrywaniu recesji. Jednakże dodatek EMD znacząco popra-
wia stopień pokrycia recesji. Moses i wsp. (2006) porównali skuteczność
pokrycia recesji pomiędzy przeszczepem podnabłonkowej tkanki łącznej
oraz i EMD i znowu stwierdzili, że wykorzystanie EMD powoduje zna-
cząco większe pokrycie.
KLINICZNE BADANIA PORÓWNUJĄCE
METODY CHIRURGICZNEGO LECZENIA RECESJI
Palontonio (2002) porównał w rocznej obserwacji przeszczep podnabłon-
kowej tkanki łącznej z GTR z wykorzystaniem błon resorbowalnych,
w tym błon kolagenowych u 45 zdrowych pacjentów dorosłych z rece-
sją klasy I lub II. Mierzono pokrycie korzenia i pomiar przyczepu łączno-
tkankowego (probing attachments levels – PAL). Wszystkie trzy techniki
pozwoliły na podobne pokrycie korzenia w 90, 81 i 87%. Nie stwierdzo-
no istotnych różnic pomiędzy tymi trzema metodami w porównywanych
parametrach. Grubość dziąsła znacząco przyrosła przy stosowaniu prze-
szczepu podnabłonkowej tkanki łącznej w porównaniu z GTR.
Harris (2003) leczył 50 pacjentów z pojedynczymi recesjami na zębach
trzonowych za pomocą przeszczepu tkanki łącznej. Stwierdził całkowite
pokrycie w 585 przypadkach, a średnia wartość pokrycia wynosiła 91%.
To badanie wykazało, że jest to odpowiednia technika do pokrycia recesji
na zębach trzonowych.
W przeglądzie zabiegów plastycznych przyzębia (periodontal plastic
surgical procedures – PPS) dla pojedynczych recesji dziąsła znalezio-
no 223 publikacje, ale tylko 20 z nich spełniało kryteria umożliwiające
ich włączenia do metaanalizy (Roccuzzo i wsp. 2002). Stwierdzono, że
 21. ZABURZENIA ŚLUZÓWKOWO-DZIĄSŁOWE I ICH LECZENIE 361

wszystkie zabiegi PPS (FGG, CTG, CRF, GTR) są metodami skutecznymi
w pokrywaniu recesji z nieznaczną różnicą pomiędzy nimi. Zaobserwowa-
no tylko znaczącą przewagę dla CTG, która pozwoliła na istotnie większe
pokrycie recesji niż metoda GTR.
Oceniono także leczenie recesji dziąsła na zębach siecznych i przedtrzo-
nowych przez płat przesunięty dokoronowo w połączeniu z CTG lub EMD
(McGuire i Nunn 2003a). Stwierdzono porównywalne efekty, chociaż re-
cesje leczone EMD goiły się szybciej z kilkoma pooperacyjnymi powikła-
niami. Autorzy ci porównali także wyniki histologiczne u jednego pacjen-
ta na dwóch nierokujących zębach z recesjami na powierzchni wargowej
(McGuire i Nunn 2003b; Carvalho da Silva i wsp. 2004). Metoda CTG po-
zwoliła na wytworzenie przyczepu do powierzchni korzenia, ale z towarzy-
szącą resorpcją korzenia, natomiast użycie EMD umożliwiało wytworzenie
nowego cementu, organizowanie włókna przyzębia (periodontal dental li-
gemant) i wysepki zagęszczającej kości w stałej odległości od powierzchni
korzenia. W innych badaniach (Trabulsi i wsp. 2004) porówno wspomaga-
jący efekt EMD i GTR w leczeniu recesji. Stwierdzono, że może być sto-
sowana metoda GTR wykorzystująca błony kolagenowe, z EMD lub bez
EMD, co umożliwia uzyskanie znaczącego pokrycia korzenia. Wszystkie
te badania wykazały, że EMD powoduje regenerację przyzębia.
Berlucchi i wsp. (2005) oceniali związek cech anatomicznych, takich jak
grubość dziąsła, wysokość i szerokość brodawek, wysokość recesji, wyso-
kość kości po stronie przedsionka ze skutecznością pokrycia recesji w kla-
sie I i II Millera leczonych płatem przesuniętym dokoronowo w połączeniu
z EMD u 30 niepalących mężczyzn. Stwierdzono, że wyjściowa wysokość
recesji i grubość płata może znacząco wpływać na wyniki pokrycia rece-
sji z wykorzystaniem CAF z EMD w 12-miesięcznej obserwacji. Nie było
jasnego związku pomiędzy pokryciem korzenia i innymi czynnikami ana-
tomicznymi, takimi jak szerokość brodawek, wysokość brodawek, wymiar
kości po stronie przedsionkowej.
METODY ZŁOŻONE
W niektórych przypadkach zlokalizowanych recesji dziąsła wymagających
zastosowania zabiegów regeneracyjnych GTR lub EMD, ze względu na
brak dziąsła zrogowaciałego potrzebnego do wytworzenia płata przesunię-
tego dokoronowo, nie są one możliwe do wykonania. W tych przypadkach
dodatkowe zabiegi, takie jak wolny przeszczep błony śluzowej, wykony-
wane są jako pierwsze, w celu odbudowy zrogowaciałego dziąsła. Po wy-
gojeniu dziąsła można dopiero przeprowadzić zabiegi regeneracyjne. Sto-
sując te kombinowane metody zabiegowe można osiągnąć dobre wyniki
kliniczne. Wyniki takiego kombinowanego, dwuetapowego postępowania,
mającego na celu pokrycie mnogiej recesji przyzębia klasy II na dolnych
zębach siecznych i kłach z wykorzystaniem wolnego przeszczepu dziąsła
odbudowującego strefę dziąsła zrogowaciałego, a następnie błony Gui-
dor®, przedstawione są na ryc. 21.26 A, B. Także wyniki użycia FGG dla
odbudowy dziąsła zrogowaciałego i następnie zastosowania błony Atrisorb
w leczeniu recesji klasy I wg Millera na dolnym prawym zębie przedtrzo-
nowym przedstawione są na ryc. 21.27A, B.
Możliwe jest również wykonanie różnych zabiegów pokrycia recesji
u tego samego pacjenta, co warunkowane jest różną morfologią ubytku.
Wyniki przedstawione są na ryc. 21.28A-E. Recesja dziąsła po stronie po-

A B

Ryc. 21.26 Wyniki złożonego postępowania dla pokrycia recesji u 27-letniej kobiety: wykorzystanie wolnego przeszczepu dziąsłowego celem
odbudowy strefy dziąsła zrogowaciałego, a następnie zastosowania resorbowalnej błony Guidor®. (A) Widok przedzabiegowy pokazujący mnogie
recesje klasy II na dolnych zębach siecznych, kłach (leczenie z wykorzystaniem błony Guidor® wykonane w dwóch etapach). (B) Dobre pokrycie
recesji w obserwacji 6-miesięcznej. (Dzięki uprzejmości dr. C.A. Watermana).

A B

Ryc. 21.27 Wyniki złożonego postępowania u 32-letniej kobiety: wykorzystanie wolnego przeszczepu dziąsłowego celem odbudowy dziąsła zro-
gowaciałego i następcze wykorzystanie resorbowalnej błony Atrisorb®. (A) Klasa I Millera na dolnym prawym pierwszym zębie przedtrzonowym;
(B) Dobre pokrycie recesji w 6-miesięcznej obserwacji po skojarzonym leczeniu. (Dzięki uprzejmości dr. C.A. Watermana).
 362 21. ZABURZENIA ŚLUZÓWKOWO-DZIĄSŁOWE I ICH LECZENIE

A B

C D

Ryc. 21.28 Wyniki złożonego postępowania u 33-letniej kobiety:

(A) Klasa I recesji wg Millera przed leczeniem na górnym prawym
kle i bocznym zębie siecznym. (B) 3 miesiące po pokryciu recesji na
kle z wykorzystaniem błony Guidor® i dokoronowym przesunięciem
płata. Pokazana jest także nieleczona recesja na górnym bocznym
prawym zębie siecznym. (C) Płat kopertowy wytworzony nad drugim
zębem siecznym. (D) Przeszczep podnabłonkowej tkanki łącznej
umieszczony w wytworzonym łożu (kieszeni) nad ubytkiem w taki
sposób, że granica nabłonkowa stanowi brzeg zewnętrzny. (E) Wyniki
po 3 miesiącach pokazujące pełne pokrycie korzeni nad ubytkiem
E na górnym prawym zębie siecznym. (Dzięki uprzejmości dr. C.A. Wa-
termana).

liczkowej kła szczęki leczona metodą GTR z wykorzystaniem błony Gui-
dor® i dokoronowo przesuniętego płata zob. ryc. 21.28A, B. Trzy miesiące
wcześniej była pokryta przeszczepem podnabłonkowej tkanki łącznej me-
todą kopertową – ryc. 21.28B-E.
Płat kopertowy jest najmniej inwazyjną metodą tworzenia płata i dla-
tego jest odpowiedni dla recesji klasy I Millera na powierzchni policzko-
wej przy pełnej wysokości brodawek i zdrowym dziąśle brzeżnym. Zabieg
przebiega w sposób następujący: wykonywane jest cięcie przez szczyt bro-
dawki dalszej do szczytu brodawki bliższej (ryc. 21.28C). To powinno
pozwolić na usunięcie nabłonka kieszonki dziąsłowej, a jeśli nie, usuwany
jest dokładnie po odwarstwieniu płata. Następnie powierzchnia korzenia
jest dokładnie oczyszczana i poddawana kondycjonowaniu. Pobierany jest
przeszczep podnabłonkowej tkanki łącznej z podniebienia z wykorzysta-
niem noża Harrisa (zob. obok). Pobrana tkanka łączna jest wprowadza-
na do wytworzonej kieszeni, pokrywając obnażoną powierzchnię korzenia
w ten sposób, że brzeg nabłonkowy stanowi granicę pokrywanego ubytku
(ryc. 21.28D). Dwa międzyzębowe szwy są zakładane w celu przytrzyma-
nia płata nad pokrywaną recesją. Pole zabiegowe z pełnym pokryciem ko-
rzenia wygojone jest po 6–8 tygodniach, co widoczne jest na ryc. 21.28E
po 3 miesiącach.
Tözüm i wsp. (2005) porównali stosowanie podnabłonkowej tkanki
łącznej z zastosowaniem metody tunelowej i bez dla pokrywania recesji
klasy I Millera. Stwierdzili oni nieznacznie lepsze wyniki w przypadku
metody skojarzonej, choć obie metody umożliwiały osiągnięcie satysfak-
cjonujących efektów klinicznych.
Spahr i wsp. (2005) dokonali porównania pokrycia recesji klasy I i II
Millera z wykorzystaniem białek matrycy szkliwa i płata przesuniętego
dokoronowo w 2-letniej obserwacji. Stwierdzili, że pierwsza metoda była
skuteczniejsza.
MASKOWANIE NIEPODDAJĄCYCH SIĘ LECZENIU
UOGÓLNIONYCH RECESJI DZIĄSŁA
Niepoddające się leczeniu uogólnione recesje dziąsła, kiedy są widocz-
ne i odrażające mogą być pokrywane za pomocą maski dziąsłowej z ró-
żowego akrylu wykonanej tak, aby była podobna do tkanek dziąsła (ryc.
21.29A, B). Maska ta nie powinna być noszona w ciągu nocy, gdyż może
powodować zwiększoną akumulację płytki bakteryjnej i rozwój zapalenia
w otaczającej tkance dziąsła. Zanim zastosuje się taką maskę poniżej leżą-
ce dziąsło musi być zdrowe i stabilne.
 21. ZABURZENIA ŚLUZÓWKOWO-DZIĄSŁOWE I ICH LECZENIE
A B
Ryc. 21.29 Maska dziąsłowa w celu pokrycia niepoddających się leczeniu widocznych i odrażających uogólnionych recesji w szczęce. (A) Widok na
modelu. (B) Widok w jamie ustnej. (Dzięki uprzejmości dr. C.A. Watermana).
Palenie i leczenie problemów śluzówkowo-dziąsłowych
Wiele prac opisujących przeszczepy tkanek miękkich (Miller 1987) i ste-
rowanej regeneracji kości (Trombelli i Scabia 1997) w leczeniu zlokalizo-
wanych recesji dziąsła wykazało mniejszą ich skuteczność u palących niż
u niepalących. Powinno to być wzięte pod uwagę przy planowaniu leczenia
i pacjenci palący muszą być poinformowani o możliwości uzyskania słab-
szych efektów gojenia wpływających na efekt ostateczny pokrycia recesji.
PIŚMIENNICT WO
Addy M, Dummer PMH, Hunter ML, et al: A study of the association of frenal
attachment, lip coverage and vestibular depth with plaque and gingivitis, J Periodontol
58:752–757, 1987.
Ah MKB, Johnson GK, Kaldahl WB, et al: The effect of smoking on the response to
periodontal therapy, J Clin Periodontol 21:91–97, 1994.
Aukhil I: Biology of tooth-cell adhesion, Dent Clin North Am 35:359–468, 1991.
Berlucchi I, Francetti L, Del Fabbro M, et al: The influence of anatomical features on the
outcome of gingival recessions treated with coronally advanced flap and enamel matrix
derivative: a 1-year prospective study, J Periodontol 76:899–907, 2005.
Bernimoulin JP, Luscher B, Muhlemann HR: Coronally repositioned periodontal flap.
Clinical evaluation after 1 year, J Clin Periodontol 2:1–13, 1975.
Brady JM, Cutright DE, Miller RA: Resorption rate, route of elimination and ultra
structure of the implant site of polylactic acid in the abdominal wall of the rat,
J Biomed Mater Res 7:155–166, 1973.
Carvalho da Silva R, Joly JC, Martorelli de Lima AF, et al: Root coverage using the
coronally positioned flap with or without a subepithelial connective tissue graft,
J Periodontol 75:413–419, 2004.
Castellanos AT, De la Rosa MR, De la Garza M, et al: Enamel matrix derivative and
coronal flaps to cover marginal tissue recessions, J Periodontol 77:7–14, 2006.
Cheng YF, Chen, JW, Lin SJ, et al: Is coronally positioned flap procedure adjunct with
enamel matrix derivative or root conditioning a relevant predictor for achieving root
coverage? A systemic review, J Periodontal Res 42:474–485, 2007.
Cohen DW, Ross SE: The double papilla repositioned flap in periodontal therapy,
J Periodontol 39:65–70, 1968.
Crigger M, Bogle G, Nilveus R, et al: The effect of topical citric acid application on the
healing of experimental furcation defects in dogs, J Periodontal Res 13:538–549, 1978.
Cummings LC, Kaldahl WB, Allen EP: Histologic evaluation of autogenous connective
tissue and acellular dermal matrix grafts in humans, J Periodontol 76:178–186, 2005.
Demirel K, Baer PN, McNamara TF: Topical application of doxycycline on periodontally
involved root surfaces in vitro: comparative analysis of substantivity on cementum and
dentin, J Periodontol 62:312–316, 1991.
Edel A: Clinical evaluation of free connective tissue grafts used to increase the width of
keratinized gingiva, J Clin Periodontol 1:185–196, 1974.
Garrett JS, Crigger M, Egelberg J: The effects of citric acid on diseased root surfaces,
J Periodontal Res 13:155–163, 1978.
Gottlow J, Karring T, Nyman S: Guided tissue regeneration following treatment of
recession type defects in the monkey, J Periodontol 61:680–685, 1990.
Gottlow J, Lundgren D, Nyman S, et al: New attachment formation in the monkey using
Guidor, a bioabsorbable GTR device, J Dent Res 71:1535, Abstract, 1992.
Gottlow J, Laurell L, Teiwik T, et al: Guided tissue regeneration using a bioresorbable
matrix barrier, Pract Periodontics Aesthet Dent 6:71–81, 1994a.
Gottlow J, Laurell L, Lundgren D, et al: Periodontal response to a new bioresorbable
guided tissue regeneration device: A longitudinal study in monkeys, Int J Periodontics
Restorative Dent 14:437–449, 1994b.
363
Grupe HE, Warren RF: Repair of gingival defects by a sliding flap operation,
J Periodontol 27:92–95, 1956.
Hagewald S, Spahr A, Rompola E, et al: Comparative study of Emdogain and coronally
advanced flap technique in the treatment of human gingival recessions. A prospective
controlled clinical study, J Clin Periodontol 29:35–41, 2002.
Hannington-Kitt JG, Dunne SM: Topical guanethidine relieves dental hypersensitivity and
pain, J R Soc Med 86:514–515, 1993.
Harris RJ: The connective tissue and partial thickness double pedicle graft: A predictable
method of obtaining root coverage, J Periodontol 63:477–486, 1992.
Harris RJ: Root coverage in molar recession: report of 50 consecutive cases treated with
subepithelial connective tissue grafts, J Periodontol 74:703–708, 2003.
Harvey PM: Management of advanced periodontitis. I, Preliminary report of a method of
surgical reconstruction, N Z Dent J 61:180–187, 1965.
Hirsch A, Goldstein M, Goultschin J, et al: A 2-year follow-up of root coverage using
subpedicle acellular dermal matrix allografts and subepithelial connective tissue
autografts, J Periodontol 76:1323–1328, 2005.
Holbrook T, Ochsenbein C: Complete coverage of denuded root surface with a one stage
gingival graft, Int J Periodontics Restorative Dent 3:8–27, 1983.
Jahnke PV, Sandifer JB, Gher ME, et al: Thick free gingival and connective tissue
autografts for root coverage J Periodontol 64:315–322, 1993.
Jones JK, Triplett RG: The relationship of cigarette smoking to intraoral wound healing:
a review of evidence and implications for patient care, J Maxillofac Surg 50:237–239,
1992.
Lang NP, Löe H: The relationship between the width of keratinized gingiva and gingival
health, J Periodontol 43:623–627, 1972.
Langer B, Langer L: Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage,
J Periodontol 60:715–720, 1985.
Laurell L, Gottlow J, Nyman S, et al: Gingival response to Guidor, a bioabsorbable device
in GTR therapy, J Dent Res 71:1536, 1992.
Leknes, KN, Amarante ES, et al: Coronally positioned flap procedures with or without
a biodegradable membrane in the treatment of human gingival recession. A 6-year
follow-up study, J Clin Periodontol 32:518–529, 2005.
Lundgren D, Mathisen T, Gottlow J: The development of a barrier for guided tissue
regeneration, J Swed Dent Assoc 86:741–756, 1994.
Maynard JG Jr: Coronal positioning of a previously placed autogenous gingival graft,
J Periodontol 48:151–155, 1977.
McGuire MK, Nunn M: Evaluation of human recession defects treated with coronally
repositioned flaps and either enamel matrix derivative or connective tissue. Part 1:
Comparison of clinical parameters, J Periodontol 74:1110–1125, 2003a.
McGuire MK, Nunn M: Evaluation of human recession defects treated with coronally
repositioned flaps and either enamel matrix derivative or connective tissue. Part 2:
Histological evaluation, J Periodontol 74:1126–1135, 2003b.
Miller PD: Root coverage using a free soft tissue autograft following citric acid
application. I Technique, Int J Periodontics Restorative Dent 2:65–70, 1982.
Miller PD: A classification of marginal tissue recession, Int J Periodontics Restorative
Dent 5:9–13, 1985a.
Miller PD: Root coverage using the free soft tissue autograft following citric acid
application. Part III. A successful and predictable procedure in areas of deep wide
recession, Int J Periodontics Restorative Dent 5:15–37, 1985b.
Miller PD Jr: Root coverage with free gingival graft. Factors associated with incomplete
coverage, J Periodontol 58:674–681, 1987.
Miller PD: Regenerative and reconstructive periodontal plastic surgery. Mucogingival
surgery, Dent Clin North Am 32:287–306, 1988.
Miller PD: Personal communication, 1992.
Miyasato M, Crigger M, Egelberg J: Gingival condition in areas of minimal and
appreciable width of keratinized gingiva, J Clin Periodontol 4:200–209, 1977.
Moses O, Artzi Z, Sculean A, et al: Comparative study of two root coverage procedures: a
24-month follow-up multicenter study, J Periodontol 77:195–202, 2006.
Nabors J: Free gingival grafts, Periodontics 4:243–245, 1966.
 364 21. ZABURZENIA ŚLUZÓWKOWO-DZIĄSŁOWE I ICH LECZENIE
Nowzari H, Slots J: Microorganisms in polytetrafluoroethylene barrier membranes for
guided tissue regeneration, J Clin Periodontol 21:203–210, 1994.
Nyman S, Lindhe J, Karring T: Healing following surgical treatment and root demineralization
in monkeys with periodontal disease, J Clin Periodontol 8:249–258, 1981.
Nyman S, Gottlow J, Karring T, et al: The regenerative potential of the periodontal
ligament, J Clin Periodontol 9:257–265, 1982.
Paolantonio M: Treatment of gingival recessions by combined periodontal regenerative
technique, guided tissue regeneration and subpedicle connective tissue graft.
A comparative clinical study, J Periodontol 73:53–62, 2002.
Pennel BM, Higgason JD, Towner JD, et al: Oblique rotated flap, J Periodontol 36:
305–309, 1965.
Pini Prato G, Tinti C, Vincenzi G, et al: Guided tissue regeneration versus mucogingival
surgery in the treatment of human buccal gingival recession, J Periodontol 63:
919–928, 1992.
Preber H, Bergström J: Effect of cigarette smoking on periodontal healing following
surgical therapy, J Clin Periodontol 17:324–328, 1990.
Rachlin G, Koubi G, Dejou J, et al: The use of resorbable membrane in mucogingival
surgery. A case series, J Periodontol 67:621–626, 1996.
Register AA, Burdick FA: Accelerated reattachment with cementogenesis to dentin,
demineralized in situ. I Optimum range, J Periodontol 46:646–655, 1975.
Register AA, Burdick FA: Accelerated reattachment with cementogenesis to dentin,
demineralized in situ. II Defect repair, J Periodontal Res 47:263–267, 1976.
Roccuzzo M, Lungo M, Corrente G, et al: Comparative study of a bioresorbable and
a non-resorbable membrane in the treatment of human buccal gingival recessions,
J Periodontol 67:7–14, 1996.
Roccuzzo M, Bunino M, Needleman I, et al: Periodontal plastic surgery for the treatment
of gingival recession: a systematic review, J Clin Periodontol 29:S178–S194, 2002.
Salkin LM, Freedman AL, Stein MD, et al: A longitudinal study of mucogingival defects,
J Periodontol 58:164–166, 1987.
Schluger S, Youdelis R, Page RC, et al, editors: Mucosal reparative surgery. In
Periodontal Diseases, Ch. 26. Philadelphia, Lea and Febiger, pp 560–578.
Silva CO, Martorelli de Lima AF, Sallum AW, et al: Coronally positioned flap for root
coverage in smokers and non-smokers: stability of outcomes between 6 months and
2 years, J Periodontol 78:1702–1707, 2007.
Spahr A, Haegewald S, Tsoulfidou F, et al: Coverage of Miller Class I and II recession
defects using enamel matrix proteins versus coronally advanced flap technique: a
2-year report, J Periodontol 76:1871–1880, 2005.
Sullivan HC, Atkins JH: Free autogenous gingival grafts. I. Principles of successful
grafting, Periodontics 6:121–129, 1968a.
Sullivan HC, Atkins JH: Free autogenous gingival grafts. III. Utilization of grafts in the
treatment of gingival recession, Periodontics 6:152–160, 1968b.
Sullivan HC, Atkins JH: The role of free gingival grafts in periodontal therapy, Dent Clin
North Am 13:133–148, 1969.
Terranova VP, Franzetti LC, Hic S, et al: A biochemical approach to periodontal
regeneration. Tetracycline treatment of dentin promotes fibroblast adhesion and
growth, J Periodontal Res 21:330–337, 1986.
Tinti C, Vincenzi G: Guided tissue regeneration with Gore-Tex: new perspectives,
Quintessence Int 6:45–49, 1990a.
Tinti C, Vincenzi G: Treatment of gingival recession with guided tissue regeneration with
Gore-Tex membrane: clinical variations, Quintessence Int 6:465–468, 1990b.
Tinti C, Vincenzi G, Cortellini P, et al: Guided tissue regeneration in the treatment of
human facial recession, J Periodontol 63:554–560, 1992.
Tinti C, Vincenzi G, Cocchetto R: Guided tissue regeneration in mucogingival surgery,
J Periodontol 64:1184–1191, 1993.
Tinti C, Vincenzi G: Expanded polytetrafluoroethylene titanium-reinforced membranes
for regeneration of mucogingival recession defects, A 12 case report, J Periodontol
65:1088–1191, 1994.
Tözüm TF, Keçeli GH, Güncü GN, et al: Treatment of gingival recession: comparison of two
techniques of subepithelial connective tissue graft, J Periodontol 76:1842–1848, 2005.
Trabulsi M, Oh T-J, Eber R, et al: Effect of enamel matrix derivative on collagen guided
tissue regeneration-based root coverage procedure, J Periodontol 75:1446–1457, 2004.
Trombelli L: Periodontal regeneration in gingival recession defects, Periodontol 2000
19:138–150, 1999.
Trombelli L, Schincaglia G, Checchi L, et al: Combined guided tissue regeneration, root
conditioning, and fibrin-fibronectin system application in the treatment of gingival
recession. A 15 case report, J Periodontol 65:796–803, 1994.
Trombelli L, Schincaglia G, Zangari F, et al: Effects of tetracycline HCl conditioning and
fibrin-fibronectin system application in the treatment of gingival recession with guided
tissue regeneration, J Periodontol 66:313–320, 1995.
Trombelli L, Scabia A: Healing response of gingival recession defects following guided
tissue regeneration procedures in smokers and non-smokers, J Clin Periodontol
24:529–533, 1997.
Trombelli L, Minenna L, Farina R, et al: Guided tissue regeneration in human gingival
recessions: A 10-year follow-up study, J Clin Periodontol 32:16–20, 2005.
Waterman C: A re-entry study to determine the hard and soft tissue changes following treatment
of buccal defects using a bioabsorbable membrane, J Periodontol 68:982–989, 1997.
Wennstrom JL: Lack of association between the width of attached gingiva and the
development of soft tissue recession. A 5 year longitudinal study, J Clin Periodontol
14:181–184, 1987.
Wennstrom J, Lindhe J, Nyman S: The role of keratinized gingiva in plaque associated
gingivitis in dogs, J Clin Periodontol 9:75–85, 1982.
Wicksjö UME, Baker PJ, Christersson LA, et al: A biochemical approach to periodontal
regeneration: tetracycline treatment conditions dentin surfaces, J Periodontal Res
21:322–369, 1986.
Yamada K, Yamaura J, Katoh M, et al: Fabrication of cultured oral gingiva by tissue engine-
ering techniques without materials of animal origin, J Periodontol 77:672–677, 2006
 Ropień przyzębny 22
ROPIEŃ PRZYZĘBNY, ZWANY RÓWNIEŻ BOCZNYM CECHY KLINICZNE
Objawami początkowymi mogą być nagły ból podczas gryzienia lub cią-
Ropień przyzębny lub boczny, w odróżnieniu od przywierzchołkowego, gły pulsujący ból całej okolicy. Zajęty ząb może wykazywać ruchomość
to miejsce zapalne, w którym pojawił się wysięk ropny w tkankach przy- przy dotyku. Dziąsło pokrywające jest zaczerwienione, puchnie, staje się
zębia. Produkowany jest on przez endogeniczne, ropotwórcze mikroorga- wrażliwe, ale w początkowym stadium nie ma ropnego wycieku. Węzły
nizmy, będące najczęściej czynnikami toksycznymi zawartymi w płytce chłonne mogą być powiększone.
nazębnej, lub powstaje na skutek obniżenia odporności spowodowanej Następna faza charakteryzuje się obecnością ropnego wysięku, który
czynnikami osobniczymi lub systemowymi. Najczęściej jest powikłaniem podczas złagodzenia objawów może przedostawać się do kieszonki przy-
zaawansowanego zapalenia przyzębia, występuje również, choć w mniej- zębnej (ryc. 22.1) lub może przechodzić przez kość, formując ropień pod
szym stopniu jako wysięk pochodzenia miazgowego, który przedostaje się okostną (ryc. 22.2). Kiedy ropa wnika w tkankę miękką, ból znika, nato-
z okolicy przyszczytowej. miast ropień przyjmuje postać czerwonej, błyszczącej i wrażliwej opuchli-
W takim przypadku przeprowadza się natychmiastowe leczenie kanało- zny, usytuowanej nad zębodołem. Czasami tworzenie ropnia przyzębnego,
we, dlatego też ważne jest precyzyjne różnicowanie ropnia. Czynniki, któ- spowodowanego głównie przez zaawansowane zapalenie przyzębia, może
re mogą powodować jego powstanie, zostały wymienione poniżej. zostać przyspieszone przez uraz zgryzowy lub nawyk zaciskania zębów
1. Zamknięcie ujścia głębokiej kieszonki, najczęściej o nierównych (ryc. 22.3). Zwykle ropień uwydatnia się i rozpływa, jeśli tak się jednak
brzegach, np. powiązanej z zajęciem furkacji. nie stanie, to stan zapalny może rozprzestrzenić się na otaczającą tkan-
2. Uraz dziąsła na skutek obecności ciała obcego, np. fragment szczotecz- kę łączną. Sytuacja taka ma miejsce najczęściej wówczas, gdy u pacjen-
ki lub wykałaczki, który jest miejscem wprowadzania bakterii do tka-
nek. Niedostateczne złuszczanie nabłonka dziąsłowego lub zbyt mocna
irygacja kieszonki również mogą być przyczyną infekcji tkanek.
3. Niedostateczne usunięcie kamienia nad- lub poddziąsłowego z głę-
bokich kieszonek. Bardzo często po scalingu następuje uszczelnienie
brzegów kieszonki, które ją zamykają wraz z pozostałymi tam bakte-
riami.
4. Infekcja tkanek, uszkodzonych na skutek nadmiernego nacisku arty-
kulacyjnego, który może być spowodowany przez:
a. uraz zęba (uderzenie),
b. nadmierny nacisk ortodontyczny,
c. bruksizm
5. Choroby miazgi:
a. Zmiana okołowierzchołkowa pokrywa boczną powierzchnię ko-
rzenia zęba.
b. Zainfekowane boczne kanały zębowe łączą się z więzadłem
przyzębia. Jest to bardzo charakterystyczne dla okolicy furka- Ryc. 22.1 Boczny ropień przyzębia przy górnym lewym kle u 46-letniego mężczyzny
z zaawansowanym, przewlekłym zapaleniem przyzębia. Jednocześnie przy zębie powstała
cji. Dodatkowe kanały miazgowe występują często i mogą być 9-mm kieszeń podpoliczkowa, a ropa mogła wypływać na linii dziąseł.
niewidoczne na zdjęciu rentgenowskim. Ropień okolicy furkacji
postały na skutek zmian w miazdze jest często błędnie diagnozo-
wany jako pierwotna zmiana w przyzębiu.
c. Perforacja, przedziurawienie bocznej ściany zęba podczas lecze-
nia endodontycznego.
6. Zmienna reakcja osobnicza, taka jak u osób chorych na cukrzycę.
Po stwierdzeniu istnienia mnogich ropni przyzębnych, bardzo często
diagnozowano cukrzycę.
Główną przyczyną ropnia przyzębnego jest wniknięcie bakterii do ścia-
ny kieszonki i w konsekwencji ich rozmnażanie. To natomiast prowadzi
do ostrego stanu zapalnego z powstaniem ropnego wysięku. Bakteryjne
zakażenie tkanek przyzębia pojawia się najczęściej w trakcie zaawanso-
wanego, przewlekłego zapalenia przyzębia (Frank 1980; Saglie 1982 a, b,
1985; Manor i wsp. 1984), a ropień występuje bardzo często na tym etapie
choroby. Niektóre badania wykazały, że w tym przypadku domniemane
Ryc. 22.2 Boczny podniebienny ropień przyzębia przy pierwszym, górnym, lewym zębie
patogeny przyzębia mogą penetrować nabłonek wyścielający, a także bło- trzonowym u 52-letniej kobiety z przewlekłym zapaleniem przyzębia. Przy zębie powstała
nę śluzową (Saglie i wsp. 1986, 1988; Papapanou i wsp. 1994; Sandros 8-mm kieszeń podniebienna wewnątrz kości. Ropa wypływała przez kość, formując ropień
i wsp. 1994). Jeśli mechanizmy obronne organizmu nie zadziałają w porę, pod okostną. Opuchlizna podniebienia przy zębie rozciąga się do granicy dziąsła. Wysięk
to ropień powstaje bardzo szybko. ropny może wydostawać się przez kieszonkę.

365
 366 22. ROPIEŃ PRZYZĘBNY

RÓŻNICOWANIE
Omówione cechy kliniczne mogą być spowodowane przez ropnie zarówno
okołowierzchołkowe, jak i zębowe. Odpowiednie rozpoznania muszą zo-
stać trafnie postawione, ponieważ leczenie w przypadku określonych ropni
jest różne. Nie zawsze postawienie właściwej diagnozy jest łatwe. Należy
wziąć pod uwagę wiele cech charakterystycznych:
1. Miejsce opuchlizny. Jeżeli jest to powyżej wierzchołka korzenia, to
najprawdopodobniej jest to ropień okołowierzchołkowy.
2. Obecność choroby przyzębia, z kieszeniami i uszkodzeniem kości
wskazuje na ropień przyzębny (ryc. 22.4). Jeśli natomiast, stan przy-
zębia jest ogólnie dobry, nie występuje kieszeń lub jest ona bardzo
płytka, to występowanie tego typu ropnia jest mało prawdopodobne.
3. Jeśli ząb w okolicy ropnia posiada głębokie wypełnienie, to naj-
prawdopodobniej występuje patologia miazgi, a nadwrażliwość na
ciepło i zimno zdaje się to potwierdzać. Gdy ząb nie jest powiązany
z chorobą, to ropień może być przywierzchołkowy albo przyzębny,
lub też występuje jednocześnie w obu tych postaciach. Test żywotno-
ści miazgi może być szczególnie mylący, ale jeżeli ząb daje normal-
ny odczyt, to wskazuje to na infekcję przyzębia. Jeżeli ząb nie ma
próchnicy, jest niewypełniony, to jest to najprawdopodobniej ropień
przyzębny.
4. Zdjęcia wykonane we wczesnym stadium nie dają użytecznych infor-
macji, ale w momencie, kiedy zostaje ustalona zmiana patologiczna,
to łatwo określić jej miejsce występowania (ryc. 22.3). Ropień przy-
zębny występujący po stronie twarzowej lub językowej zęba może
jednak nie być łatwo dostrzegalny na zdjęciu rentgenowskim. Zdjęcie
zrobione z pomocą ćwieka gutaperkowego, delikatnie wprowadzone-
A go do potencjalnie chorej kieszeni, może pomóc określić pochodze-
nie ropnia.

Ryc. 22.3 (A) Zdjęcie rentgenowskie górnego zęba u 54-letniej kobiety z zaawansowanym,
przewlekłym zapaleniem przyzębia, pokazujące pionowe i poziome ubytki kości dookoła
górnego, lewego, przyśrodkowego siekacza. Pacjentka przyszła do lekarza z ropniem przy-
zębia. Przy zębie, częściowo w kości, powstała 9-mm kieszeń. Ropień rozwinął się na skutek
zaburzeń zgryzu, spowodowanych naciskiem zębów, którego powodem był zwyczaj trzyma-
nia spinacza pomiędzy przednimi zębami. (B) Ta sama pacjentka trzymająca spinacz między
zębami w charakterystyczny dla siebie sposób.

ta występuje obniżona odporność. Jeśli ropień tworzy się w szczęce, to

opuchnięciu może ulec warga, policzek, bok nosa, okolica podoczodołowa
lub dolna powieka. Miejsce opuchnięcia zależy od zainfekowanego zęba.
Infekcja w pobliżu otworu oczodołowego jest szczególnie niebezpieczna.
Jeśli natomiast ropień znajduje się w żuchwie, opuchnięciu mogą ulec dol-
na warga, kąt żuchwy lub szyja. Gdy zakażenie dotyczy trzeciego, dolnego Ryc. 22.4 Zdjęcie górnych siekaczy u 63-letniego mężczyzny z ropniem przyzębnym. Zdję-
cie pokazuje poziomy wzór utraty kości przyśrodkowo i dalej od osi, w górnym, przyśrod-
zęba trzonowego, mogą wystąpić szczękościsk lub trudności w przełyka- kowym, prawym siekaczu, który ma głębokie kieszonki na całej powierzchni, najgłębsze
niu. Na tym etapie jest oczywiste, że pacjent ma złe samopoczucie, odczu- podniebiennie. Utrata kości osiągnęła 2 mm od strony wierzchołka i może łatwo rozcią-
wa ból, a jego temperatura ciała rośnie. gnąć się na miazgę poprzez kanały oboczne i prowadzić do zmian kompleksowych.

BAKTERIOLOGIA ROPNIA PRZYZĘBNEGO
Mikroflora ropnia przyzębnego przypomina mikroflorę kieszonki przy-
zębnej (Wade i wsp. 1991; Leung i wsp. 1993; Rajasuo i wsp. 1996a, b;
Herrera et al. 2000a) (zob. również rozdz. 2). Jest to złożona kompozycja
Gram-dodatnich i Gram-ujemnych bakterii, które są fakultatywnie lub cał-
kowicie beztlenowe (Herrera i wsp. 2000a, b). Dominujące gatunki zna-
lezione w czasie omawianych badań to Porphyromonas gingivalis, P. me-
laninogenica, Prevotella intermedia, Tannarella forsythensis (Bacteroides
forsythus), Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus micros i Cam-
pylobacter rectus (Herrera i wsp. 2000b; Jaramillo i wsp. 2005).
Dahlen i wsp. (2007) przeprowadzili w Szwecji badania określające fe-
notypiczne, serologiczne podgrupy oraz podatność na antybiotyki wśród
świeżo wyizolowanych bakterii Porphyromonas gingivalis u populacji
z zapaleniem przyzębia i ropniami przyzębnymi. Wykazali oni, że defor-
macje dzielą się na dwa serotypy, z których serotyp A przeważał w zapa-
leniach przyzębia, a serotyp B dominował w przypadkach ropnia przy-
zębnego. Ta sama grupa (Yoshino i wsp. 2007) również wykazała, że
wyizolowane P. gingivalis w Szwecji charakteryzowały się ogromną róż-
norodnością genotypów, ze słabo gromadzącym się w grona wzorcem. Po-
śród deformacji P. gingivalis w Szwecji na całym chromosomalnym pozio-
mie DNA nie dominował żaden genotyp.
LECZENIE ROPNIA
Leczenie zależy od stopnia rozwoju ropnia, wielkości ubytku kości oraz od
tego, czy występuje patologia miazgi. Początkowe leczenie to złagodzenie
bólu i kontrola infekcji poprzez drenaż. Kiedy zostanie to zrobione, musi
nastąpić leczenie pozostałych zmian patologicznych: w innym przypad-
ku nieuchronnie nastąpi ponowne utworzenie się ropnia. Jeśli jednak pro-
gnozy utrzymania zęba są złe, powinien on zostać usunięty, i w tej sytu-
acji jest to jedyne możliwe leczenie. W przypadku tworzenia się ropnia po
raz pierwszy prognozy są bardzo dobre, jeśli jednak nastąpi jego ponowne
utworzenie, to prognozy są bardzo niekorzystne.
DRENAŻ ROPY
Drenaż wysięku ropnego jest niezbędny, a jeżeli rokowania zęba są złe,
wówczas można to osiągnąć poprzez ekstrakcję. Jeżeli ząb może być zacho-
wany, wówczas ropień musi być skutecznie udrożniony z zastosowaniem
znieczulenia miejscowego. Zastrzyk należy wykonać zrobiony w oddaleniu
od miejsca, gdzie znajduje się ropień. Jeśli ropa wydobywa się z kieszonki
przyzębnej, to należy umożliwić jej swobodny wypływ, uzupełniając lecze-
nie delikatną irygacją, dopóki ropa nie zostanie usunięta. Jeśli ropień jest ru-
chomy to musi być zdrenowany przez nacięcie. Cięcie powinno być pozio-
me, wzdłuż miejsca najbardziej ruchomego. Można odchylić brzegi rany,
aby ułatwić drenaż. Tego typu leczenie jest wspomagane płukaniem jamy
ustnej gorącą wodą z solą. Jeśli zastosuje się odpowiednie udrożnienie rop-
nia, to możliwe, że antybiotyk nie będzie potrzebny. W celu ułatwienia pa-
cjentowi przyjmowania pokarmów, ząb powinno się wyłączyć ze zgryzu.
KONTROLA STANU OSTREGO
Antybiotyki są potrzebne tylko wtedy, kiedy prognozy dotyczące zęba są
dobre i podlega on kolejnemu etapowi leczenia przyzębia. Poza tym, nie
są one niezbędne, chyba że występują oznaki rozprzestrzeniania się infek-
cji, rośnie temperatura lub następuje powiększenie węzła chłonnego. Jeżeli
ewakuacja ropnia okaże się nieskuteczna, to tak jak w przypadku innych
form infekcji, warto pobrać próbkę wysięku ropnego poprzez zassanie, za-
nim rozpocznie się leczenie antybiotykami (Lewis i wsp. 1990).
Ponieważ infekcja jest zróżnicowana i zawiera wiele bakterii beztleno-
wych, zaleca się leczenie amoksycyliną lub metronidazolem jednocześnie
22. ROPIEŃ PRZYZĘBNY 367
lub osobno. Ostatnie badania wykazały, że większość bakterii jest podatna
na te środki (Herrera i wsp. 2000a, c). Zwykła dawka amoksycyliny to 250
mg, a metronidazolu to 200 mg, co 8 godzin przez 2–3 dni (Gill i Scully
1991). Pacjenci powinni przyjść do kontroli po 2–3 dniach terapii antybak-
teryjnej i jeśli temperatura wróciła do normy, a cechy kliniczne ustąpiły,
to terapia powinna zostać przerwana (Martin i wsp. 1997). W przypadku
uczulenia na penicylinę najlepiej zastosować metronidazol lub klindamy-
cynę, 150 mg co 6 godzin. [Terapia antybiotykiem powinna bezwzględnie
trwać minimum 5 dni – przyp. tłum.].
Nie zaleca się metronidazolu pacjentom, którzy nie potrafią powstrzy-
mać się od picia alkoholu oraz kobietom w ciąży. W tych przypadkach
należy przepisać klindamycynę doustnie. Zeszlifowanie przeciwstawnego
zęba, co zmniejsza nacisk zgryzu, również daje dobre rezultaty. Rzadko,
w przypadku kiedy występuje zaawansowane zapalenie tkanki łącznej lub
infekcja przestrzeni tkankowej, można zapisać antybiotyk domięśniowo
lub dożylnie.
DALSZE LECZENIE
W momencie, kiedy ostry stan jest już pod kontrolą, można rozpocząć dal-
szą część leczenia. Całe przyzębie, włącznie z zainfekowanym miejscem,
powinno być leczone – zaleca się kontrolę stanu płytki bakteryjnej, konty-
nuację poddziąsłowego scalingu oraz wygładzenie korzeni. Czasami mo-
że być potrzebny płatowy zabieg chirurgiczny kieszeni chorego zęba, aby
zredukować głębokość kieszonki i leczyć z tym związany stan zapalny ko-
ści (zob. rozdz. 18 i 19). Często zdarza się, że ropień perforuje zewnętrzną
lub wewnętrzną blaszkę kostną, pozostawiając część kości od strony szyjki
zęba. Jeżeli ten mostek kostny jest bardzo wąski, może być konieczne jego
wycięcie. Jeśli jednak jest szeroki, można go pozostawić mając nadzieję,
że perforacja się zagoi.
POŁĄCZONY STAN ZAPALNY
PRZYZĘBNO-OKOŁOWIERZCHOŁKOWY
Kombinowany stan ropny (przyzębno-okołowierzchołkowy (ryc. 22.4,
22.5) może rozwijać się na wiele sposobów.
1. Ropień przywierzchołkowy rozwinął się bocznie, tworząc ropień
przyzębny, lub połączył się z już istniejącym ropniem przyzębnym.
2. Infekcja miazgi rozwinęła się poprzez oboczne kanały do tkanek
przyzębia. Zdarza się to najczęściej w furkacjach, dla których typowe
są kanały oboczne.
3. Stan zapalny przyzębia rozciąga się blisko szczytu korzenia zęba
i powoduje odwierzchołkowe zapalenie miazgi.
Ryc. 22.5 Kombinowany ropień przyzębno-okołowierzchołkowy przy siekaczach górnych
po stronie prawej u 58-letniego mężczyzny. Widoczny jest obrzęk w okolicy przywierzchoł-
kowej, natomiast w okolicy brzegu dziąsła występuje wysięk ropny.
 368 22. ROPIEŃ PRZYZĘBNY
W jednym przypadku ekstrakcja zęba była spowodowana istnieniem połą-
czonego stanu zapalnego przyzębno-okołowierzchołkowego występujące-
go w furkacji. Obecnie leczenie endodontyczne charakteryzuje się wyso-
kim poziomem skuteczności i przewidywalności, a prognozy wyleczenia
zęba przy istniejącym stanie zapalnym mogą być dobre.
LECZENIE
Jeżeli ostry stan zapalny został opanowany i nastąpiło wyrównanie zwar-
cia, powinno się rozpocząć leczenie kanałowe. Aby zamknąć kanały
oboczne należy zastosować technikę kompensacji bocznej, a kiedy lecze-
nie endodontyczne zostało zakończone sukcesem, można przeprowadzić
zabieg chirurgiczny przyzębia.
Jeżeli występuje ząb o wielu korzeniach i (1) uszkodzenie kości wokół
jednego korzenia jest większe niż wokół innych, lub (2) furkacja wystę-
puje w postaci tak złożonego labiryntu, że niemożliwe jest utrzymanie jej
w czystości, lub (3) rozbieżne korzenie zęba sąsiedniego, zwykle są to po-
liczkowe korzenie górnych zębów trzonowych, znajdują się blisko siebie
lub się stykają, to wtedy zaleca się resekcję wierzchołka szczytu korzenia
(zob. rozdz. 20).
PIŚMIENNICT WO
Dahlén G, Gmür R, Yoshino T: Phenotypes, serotypes and antibiotic susceptibility
of Swedish Porphyromonas gingivalis isolates from periodontitis and periodontal
abscesses, Oral Microbiol Immunol 22:80–86, 2007.
Frank RM: Bacterial penetration in the apical pocket wall of advanced human
periodontitis, J Periodontal Res 15:563–573, 1980.
Gill Y, Scully C: British oral and maxillofacial surgeons’ views on the aetiology and
management of acute pericoronitis, Br J Oral Maxillofac Surg 29:180–182, 1991.
Herrera D, Roldán S, Sanz M: The periodontal abscess: a review, J Clin Periodontol
27:377–386, 2000a.
Herrera D, Roldán S, González I, et al: The periodontal abscess (I). Clinical and
microbiological findings, J Clin Periodontol 2000; 27:387–394, 2000b.
Herrera D, Roldán S, O’Connor A, et al: The periodontal abscess (II). Microbiological
efficiency of 2 systemic antibiotic regimes, J Clin Periodontol 27:387–394, 2000c.
Jaramillo A, Arce RM, Herrera D, et al: Clinical and microbiological characterization of
periodontal abscesses, J Clin Periodontol 32:1213–1218, 2005.
Leung WK, Theilade E, Comfort MB, et al: Microbiology of the pericoronal pouch in
mandibular third molar pericoronitis, Oral Microbiol Immunol 8:306–312, 1993.
Lewis MA, MacFarlane TW, McGowan DA: A microbiological and clinical review of the
acute dentoalveolar abscess, Br J Oral Maxillofac Surg 28:359–366, 1990.
Manor A, Lebendiger M, Shiffer A, et al: Bacterial invasion of the periodontal tissues in
advanced periodontitis in humans, J Periodontol 55:567–573, 1984.
Martin MV, Longman LP, Hill JB, et al: Acute dentoalveolar infections: an investigation
of the duration of antibiotic therapy, Br Dent J 183:135–137, 1997.
Papapanou PN, Sandros J, Lindberg K, et al: Porphyromonas gingivalis may multiply and
advance within stratified human junctional epithelium, J Periodontal Res 29:374–375,
1994.
Rajasuo A, Leppanen J, Savolainen S, et al: Pericoronitis and tonsillitis: clinical and
darkfield microscopy findings, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
81:526–532, 1996a.
Rajasuo A, Jousimies-Somer H, Savolainen S, et al: Bacteriologic findings in tonsillitis
and pericoronitis, Clin Infect Dis 23:51–60, 1996b.
Saglie FR, Carranza FA Jr, Newman MG, et al: Identification of tissue-invading bacteria
in human periodontal diseases, J Periodontal Res 17:452–455, 1982a.
Saglie FR, Newman MJ, Carranza FA, et al: Bacterial invasion of gingiva in advanced
periodontitis in humans, J Periodontol 53:217–222, 1982b.
Saglie FR, Carranza FA Jr, Newman MJ: The presence of bacteria within the oral
epithelium of human periodontal disease. 1. A scanning and transmission electron
microscopic study, J Periodontol 56:618–624, 1985.
Saglie FR, Rezende JH, Pertuiset J, et al: The presence of bacteria within the oral
epithelium in periodontal disease II Immunochemical identification of bacteria,
J Periodontol 57:492–500, 1986.
Saglie FR, Pertuiset J, Rezende JH, et al: In situ correlative immuno-identification of
mononuclear infiltrates and invasive bacteria in diseased gingiva, J Periodontol
59:688–696, 1988.
Sandros J, Papapanou PN, Nannmark U, et al: Porphyromonas gingivalis invades the
human pocket epithelium in vitro, J Periodontal Res 28:219–226, 1994.
Wade WG, Gray AR, Absi EG, et al: Predominant cultivable flora in pericoronitis, Oral
Microbiol Immunol 6:310–312, 1991.
Yoshino T, Laine ML, van Winkelhoff AJ, et al: Genotypic characterization of
Porphyromonas gingivalis isolated from Swedish patients with periodontitis and from
periodontal abscesses, Oral Microbiol Immunol 22:195–200, 2007
 Agresywne zapalenie przyzębia
(młodzieńcze zapalenie przyzębia/
wcześnie występujące zapalenie przyzębia)
Postaciom zapalenia przyzębia charakteryzującym się głębokimi kieszon-
kami i zaawansowaną utratą kości, występującymi w młodości, tj. u dzieci,
nastolatków i młodych dorosłych bez chorób ogólnoustrojowych nadawa-
no różne określenia. Gottlieb (1923, 1928) określił tę chorobę jako rozlaną
atrofię wyrostka zębodołowego. Kolejno nadawano jej różne określenia:
głęboka cementopatia, paradontoza, periodontoza, młodzieńcze zapalenie
przyzębia, przedpokwitaniowe zapalenie przyzębia, szybko postępujące
zapalenie przyzębia. Page i Baab (1985) zasugerowali, żeby wszystkie for-
my choroby określać mianem wcześnie występującego zapalenia przyzę-
bia (EOP – early onset periodontitis). Kolejno został zaproponowany ter-
min zlokalizowanego agresywnego zapalenia przyzębia (Armitage 1999).
Na poziomie populacji istnieje bezpośrednia zależność między stanem hi-
gieny jamy ustnej, stopniem zapalenia dziąseł a zaawansowaniem destrukcji
tkanek przyzębia. Na poziomie indywidualnym istnieje jednak olbrzymia
różnorodność reakcji tkanek na płytkę nazębną. Niektóre osoby ze słabą hi-
gieną jamy ustnej cierpią na nieznaczną utratę tkanek, podczas gdy u innych
z niewielką ilością płytki stwierdza się zaawansowaną destrukcję tkanek
przyzębia. W celu wyjaśnienia różnic zaproponowano dwie hipotezy:
1. Pewne bakterie płytki mają większy potencjał destrukcji tkanek niż
inne i kiedy są obecne, występuje choroba.
2. Odpowiedź na płytkę jest zdeterminowana przez czynniki gospodarza.
Oczywiście oba te czynniki mogą być istotne zarówno w zapaleniu przy-
zębia dorosłych, jak i w EOP.
Wcześnie występujące zapalenie przyzębia może być ze względów
praktycznych podzielone na trzy grupy:
1. Przedpokwitaniowe zapalenie przyzębia – ciężkie zapalenie dziąseł
i destrukcyjne zapalenie przyzębia w uzębieniu mlecznym.
2. Agresywne (młodzieńcze) zapalenie przyzębia:
U Zlokalizowane – ciężka zlokalizowana utrata przyczepu przy
stałych pierwszych zębach trzonowych i zębach siecznych
przyśrodkowych
U Uogólnione – objęcie zmianami zębów wymienionych powyżej
i kilku lub wielu pozostałych zębów
3. Gwałtownie przebiegające zapalenie przyzębia – uogólniona szybka
utrata przyczepu w uzębieniu stałym.
PRZEDPOKWITANIOWE ZAPALENIE PRZYZĘBIA
Jest to bardzo rzadka forma agresywnej choroby przyzębia charakteryzu-
jąca się szybkim zniszczeniem przyzębia w uzębieniu mlecznym (Page
i wsp. 1983a). Dziąsła są znacznie zmienione zapalnie, a pacjent zazwy-
czaj cierpi na inne infekcje bakteryjne. Czasami choroba obejmuje rów-
nież uzębienie stałe. W wielu przypadkach istnieje rodzinny wzór choroby
i większość, jeśli nie wszystkie przypadki, są prawdopodobnie determino-
wane genetycznie. Podobny obraz mogą dawać wrodzone choroby opisane
w rozdziale szóstym: hipofosfatazja, zespół Papillona-Lefèvre’a, cyklicz-
na neutropenia, rodzinne neutropenie, zespół Chediaka-Higashiego.
Mutacje genu katepsyny C (CTSC) zostały uznane za przyczynę zespołu
Papillona-Lefèvre’a (PLS), który obejmuje przedpokwitaniowe zapalenie
przyzębia (PP – prepubertal periodontitis) (Loos i wsp. 2005). Niektóre
mutacje genu CTSC są odpowiedzialne za występowanie PP bez PLS. Nie
stwierdzono zależności między mutacjami CTSC a innymi formami cho-
rób przyzębia (zob. rozdz. 6).
23
SZYBKO POSTĘPUJĄCE ZAPALENIE PRZYZĘBIA
(FORMA AGRESYWNEGO ZAPALENIA PRZYZĘBIA)
Szybko postępujące zapalenie przyzębia (RPP – rapidly progressive perio-
dontitis) charakteryzuje się ciężką uogólnioną destrukcją tkanek przyzębia
i może dotyczyć części lub całości uzębienia stałego pacjentów między 20
a 35 rokiem życia (Page i wsp. 1983b). Cechy kliniczne i flora poddzią-
słowa przypominają aktywne przewlekłe zapalenie przyzębia z obecnoś-
cią Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Eikenella corrodens
i Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Brak przesłanek epidemiolo-
gicznych, by rozpatrywać tę chorobę jako odrębną jednostkę, aczkolwiek
są dowody, że niektóre przypadki występują rodzinnie. Według dostępnych
obecnie wyników badań trudno jest uzasadnić zaklasyfikowanie tej choro-
by jako odrębnej jednostki, ponieważ w grupie chorych mogą znaleźć się
osoby z szybko postępującym przewlekłym zapaleniem przyzębia u bar-
dzo podatnych osób. W tej kwestii genetyczny polimorfizm genu IL-1,
powiązany według niektórych badań z podatnością na zapalenie przyzębia
w populacji osób dorosłych (zob. rozdz. 4), nie jest związany z RPP u mło-
dych dorosłych Europejczyków rasy kaukaskiej (Hodge i wsp. 1992).
Jest również istotne, by różnicować tę chorobę z pomłodzieńczym zapa-
leniem przyzębia (zob. niżej) i pamiętać o tym, że niektóre choroby np. ze-
spół Downa (rozdz. 6), wiążą się z wysoką podatnością na ciężkie i szybko
rozwijające się postacie zapalenia przyzębia w uzębieniu stałym. Warto
podkreślić, że RPP nazywane było również uogólnionym wcześnie rozpo-
czynającym się zapaleniem przyzębia (Hart i wsp. 1992).
AGRESYWNE (MŁODZIEŃCZE) ZAPALENIE PRZYZĘBIA
Nadawanie wielu nazw jednostce chorobowej wskazuje zazwyczaj na nie-
dostatek wiedzy o dokładnej etiologii i patogenezie; co więcej, jest też
możliwe, że podobne objawy kliniczne są wywoływane przez różne czyn-
niki przyczynowe i procesy patologiczne. W tym opracowaniu jest uży-
wany termin młodzieńczego zapalenia przyzębia (Butler 1969), ponie-
waż odnosi się do ogółu populacji dotkniętej chorobą i nie określa żadnej
szczególnej przyczyny czy procesu chorobowego. Baer (1971) opisał mło-
dzieńcze zapalenie przyzębia jako dobrze zdefiniowaną jednostkę choro-
bową różniącą się od zapalenia przyzębia osób dorosłych: rozpoczęciem
choroby w wieku okołopokwitaniowym, większym rozpowszechnieniem
u dziewcząt, rodzinnym występowaniem i szybkim postępem choroby.
Opisywane są dwie formy tej jednostki – zlokalizowana i uogólniona.
W formie zlokalizowanej destrukcja tkanek jest ograniczona do pierw-
szych zębów trzonowych i przyśrodkowych zębów siecznych i charakte-
ryzuje się symetrycznym występowaniem zmian. W formie uogólnionej
zajętych jest wiele zębów lub nawet wszystkie. Między tymi skrajnościa-
mi obserwuje się często formy przejściowe, których spektrum zróżnico-
wania zostało opisane przez Yosofa (1990) w badaniu 47 dzieci z Malezji
(22 chłopców i 25 dziewcząt). Podzielono dzieci na cztery grupy w zależ-
ności od rozmieszczenia utraty kości:
Typ 1: destrukcja tkanki kostnej ograniczona do pierwszych zębów trzono-
wych i zębów siecznych przyśrodkowych (14,9%).
Typ 2: destrukcja tkanki kostnej obejmująca pierwsze zęby trzonowe, zęby
sieczne przyśrodkowe i inne zęby (25,5%).
Typ 3: uogólniona destrukcja, najpoważniejsza jednak przy pierwszych zę-
bach trzonowych i zębach siecznych przyśrodkowych (14,9%).
Typ 4: uogólnione zajęcie chorobą więcej niż 14 zębów (44,7%).
369
 370 23. AGRESYWNE ZAPALENIE PRZYZĘBIA
Agresywne (młodzieńcze) zapalenie przyzębia (JP lub AP; juvenile (ag-
gresive) periodontitis) posiada charakterystyczne cechy kliniczne i bak-
teriologiczne, które uzasadniają zaklasyfikowanie jej jako odrębnej jed-
nostki chorobowej. Główne cechy epidemiologiczne i kliniczne zostały
przedstawione niżej.
ROZPOWSZECHNIENIE
Na podstawie badań epidemiologicznych wyszczególnionych poniżej wy-
daje się, że AP występuje u około 1 na 1000 nastolatków i ma predyspozy-
cję rasową, stwierdza się je najczęściej u osób z Afryki Zachodniej. Ostatnie
badania epidemiologiczne, w których użyto dokładnych kryteriów diagno-
stycznych, wykazały zapadalność pomiędzy 0,1 a 2,9% (Saxen 1980a, b;
Saxby 1984, 1987; Kronauer i wsp. 1986; Bial i Mellonig 1987; Melvin
i wsp. 1991; Hart i wsp. 1991; Papapanau 1994). Wszystkie te badania po-
twierdzają, że rozpowszechnienie periodontopatii różni się między grupa-
mi etnicznymi. Badania w Wielkiej Brytanii (Saxby 1984) wykazały zapa-
dalność na poziomie 0,02% dla rasy kaukaskiej, 0,8% dla Afro-Karaibów
i 0,2% dla Azjatów. W późniejszej pracy Saxby (1987) badał rozpowszech-
nienie JP w grupie 7266 dzieci w wieku szkolnym z rejonu West Midlands,
Wielka Brytania. Wszystkich uczestników w pierwszym etapie poddano
przesiewowemu badaniu głębokości kieszonek wokół zębów siecznych
i pierwszych zębów trzonowych. U osób z dodatnim wynikiem badania
wstępnego przeprowadzono pełne badanie periodontologiczne i radiolo-
giczne. Ogólną chorobowość oszacowano na 0,1% u obu płci. Duże różni-
ce w zapadalności zaobserwowano w zależności od grupy etnicznej; 0,02%
u osób rasy kaukaskiej, 0,2% u Azjatów oraz 0,8% u Afro-Karaibów. Dane
te niemal zupełnie pokryły się z wynikami przytoczonymi wyżej. Podob-
ne wyniki przedstawili Melvin i wsp. (1991), którzy zbadali zróżnicowaną
etnicznie populację Florydy, USA. Do badań zakwalifikowano 3158 męż-
czyzn i 1855 kobiet, będących rekrutami sił zbrojnych. W pierwszym eta-
pie trójstopniowej procedury przeanalizowano zdjęcia pantomograficzne
pod kątem prawdopodobnych ubytków tkanki kostnej, które w drugim eta-
pie zweryfikowano zdjęciami skrzydłowo-zgryzowymi. W ostatnim etapie
rekruci z potwierdzoną radiologicznie utratą tkanki kostnej zostali poddani
dokładnemu badaniu klinicznemu tkanek przyzębia. Rozpoznano łącznie
38 przypadków JP, a proporcja kobiet do mężczyzn wynosiła 1,1 do 1. Za-
obserwowano znaczące różnice etniczne w chorobowości, która wynosiła
2,9% u rasy czarnej, 0,09% u rasy kaukaskiej, a 0,8% u osób pochodzenia
azjatyckiego i latynoskiego. JP było częściej spotykane u mężczyzn rasy
czarnej niż u kobiet, a proporcja ta wynosiła 0,52:1, natomiast u kobiet ra-
sy kaukaskiej JP było częstsze niż u mężczyzn, przy współczynniku 4,3:1.
W innym badaniu zdjęć rentgenowskich 1038 dzieci w wieku od 10 do 12
lat, Neely (1992) stwierdził chorobowość na poziomie 4,6 przypadków na
tysiąc. Ponadto badanie 2500 dzieci w Chile przez Lopeza i wsp. (1991)
wykazało rozpowszechnienie na poziomie 0,32%, a w Iraku Albander
(1993) odnotował rozpowszechnienie rzędu 1,8%. Niemniej jednak, zbyt
wiele zmiennych, takich jak: higiena jamy ustnej, stan odżywienia, czyn-
nik społeczno-ekonomiczny, wpływają na obraz choroby i uniemożliwiają
wiarygodne porównanie. Zespół chilijski (Lopez i wsp. 1991) ustalił, że
JP było najpowszechniejsze u ludzi z grup o niskim statusie socjoeko-
nomicznym. Choroba wydaje się występować częściej w Afryce, czego
przykład stanowią badania przeprowadzone w Nigerii (Hartley i Floyd
1988). Ostatnio zostało to potwierdzone przez Albandara i wsp. (2002)
w badaniach 690 uczniów z Ugandy w wieku od 12 do 25 lat, u których
chorobowość wynosiła 2,3% dla uogólnionego EOP, 4,2% dla zlokali-
zowanego EOP, a 22,3% dla incydentalnego EOP (zajęcie tylko 1–3 zę-
bów). Badanie to wykazało nieco większą chorobowość u chłopców niż
u dziewcząt (33,8% w porównaniu z 22,2%). Podany odsetek jest o wie-
le wyższy niż w innych badaniach, łącznie z badaniami afrykańskimi.
Może to wynikać z przyjętych kryteriów, które nie ograniczyły się do
przypadków zlokalizowanego JP, a mogły również objąć niektóre przy-
padki wcześnie rozpoczynającego się przewlekłego zapalenia przyzębia
w starszych grupach wiekowych. Procenty pozostają jednak wciąż wy-
sokie, jeżeli ograniczyć je do danych w grupie od 12 do 16 roku życia,
gdzie odsetek wyniósł 26,8% spośród 77 badanych osób w tej grupie
wiekowej.
WIEK ZACHOROWANIA
W momencie badania pacjent jest przeważnie w okresie dorastania, ale
może być znacznie młodszy; choroba może rozpocząć się kilka lat przed
badaniem. Sjobin i wsp. (1993) przeprowadzili badania retrospektywne
zdjęć radiologicznych 118 młodych pacjentów z JP w wieku od 13 do 19
lat, wykonanych między 5 a 12 rokiem życia. Zdjęcia te zostały porówna-
ne ze 168 wczesnymi zdjęciami młodzieży w wieku od 13 do 19 roku ży-
cia bez JP. Badania wykazały, że u niektórych pacjentów z JP utratę tkanki
kostnej można rozpoznać już w uzębieniu mlecznym.
Podobny obraz kliniczny do JP, ale z oczywistymi oznakami zapalenia
dziąseł, znaleziono u dwudziestolatków i nazwano pomłodzieńczym agre-
sywnym (A) zapaleniem przyzębia. Wydaje się, że ta forma choroby wy-
nika z rozwoju JP.
PŁEĆ
Wiele wcześniejszych badań wskazywało na częstsze występowanie
choroby u dziewcząt niż u chłopców, w proporcji około 3:1 (Baer 1971;
Manson i Lehner 1974). Albander (1993) u dzieci irakijskich odnoto-
wał proporcję 3,5:1, a w badaniach Lopeza i wsp. (1991) wynosiła ona
7:1. Do wszystkich badań epidemiologicznych trzeba jednak zastosować
pewne zastrzeżenia. W tym względzie sugeruje się, że niektóre wnioski
badań odzwierciedlają sposób, w jaki zostały zebrane dane. W badaniach
opartych na młodocianych pacjentach klinik periodontologicznych, częś-
ciej będą pojawiały się nastoletnie dziewczęta, które bardziej niż chłopcy
są skoncentrowane na swoim wyglądzie i dobrym samopoczuciu. Po-
nadto, młodemu pacjentowi w gabinecie częściej towarzyszy matka, od
której jest zbierany wywiad rodzinny. Chorobowość u mężczyzn wydaje
się być niedoszacowana, dlatego że rzadziej uczestniczą w badaniu sto-
matologicznym.
Dane z badań epidemiologicznych (Saxby 1987; Melvin i wsp. 1991)
wskazują na niemal równe (1,1:1) występowanie choroby u obu płci. Co
więcej, jedno z tych badań (Melvin i wsp. 1991) wykazało również bardzo
duże zróżnicowanie w chorobowości obu płci rasy czarnej i kaukaskiej,
gdzie proporcje mężczyzn do kobiet wynosiły odpowiednio 0,52:1 i 1:4,3.
Zauważono także, że widoczna od 2 do 10 razy większa zapadalność ko-
biet niż mężczyzn może wynikać z błędu selekcji pacjentów do badania,
ponieważ wśród osób szukających pomocy lekarza przeważają kobiety.
Wykazano ponadto, że przewaga liczbowa w zachorowalności kobiet zni-
ka, gdy zastosuje się korektę błędu selekcji. Z tego powodu metody zbie-
rania danych powinny zostać krytycznie ocenione, zanim będzie można
wyciągnąć wnioski.
OBJAWY KLINICZNE
Dziąsła charakteryzują się niewielkim stanem zapalnym lub jego brakiem
oraz małą ilością naddziąsłowych złogów płytki i kamienia. Powierzchnie
korzeni zębów są zazwyczaj wolne od złogów kamienia poddziąsłowego,
a brak klinicznych objawów zapalenia i krwawienia z dziąseł sprawiają,
że choroba może pozostać nierozpoznana aż do pojawienia się objawów
świadczących o jej zaawansowaniu: ruchomości i patologicznej wędrów-
ki zębów, zwykle zębów siecznych. Na tym etapie może dojść do roz-
woju ostrego ropnia przyzębnego, a towarzyszący im ból i obrzęk skła-
niają pacjenta do wizyty u stomatologa i badania dentystycznego. Jak
już wspomniano, choroba jest często zlokalizowana w obrębie siekaczy

i pierwszych zębów trzonowych, ale może dotyczyć pozostałych zębów
(Astemborsky i wsp. 1989).
Regularne wizyty u stomatologa pozwalają na wykrycie choroby na
wcześniejszym etapie, co zwiększa szanse na udane leczenie. Do wczes-
nych objawów klinicznych należy tworzenie się kieszonek przyzębnych
i utrata przyczepu klinicznego, zlokalizowana często na mezjalnej po-
wierzchni pierwszych zębów trzonowych (ryc. 23.1). Utrata przyczepu
może przebiegać gwałtownie. Baer (1971) oszacował, że w okresie od
czterech do pięciu lat może dojść do utraty 50–70% przyczepu zębów za-
jętych chorobą.
DESTRUKCJA TKANKI KOSTNEJ
Wzór destrukcji tkanki kostnej i rozmieszczenie tych zmian stanowią
dwa intrygujące aspekty choroby. W klasycznym przypadku zaawanso-
wana destrukcja tkanki kostnej jest zlokalizowana przy zębach siecznych
i pierwszych zębach trzonowych w sposób symetryczny lub na zasadzie
lustrzanego odbicia (ryc. 23.2). Charakterystyczne są głębokie kątowe
lub półksiężycowate ubytki dookoła tych zębów, szczególnie zębów trzo-
nowych, a obszary resorpcji kości są ostro ograniczone od sąsiadującej
tkanki kostnej, która na rentgenogramach wydaje się zupełnie zdrowa. Ze
względu na to, że kość wyrostka zębodołowego wokół zębów siecznych
jest cieńsza, zęby te tracą całą kość przegrody międzyzębowej, co widocz-
ne jest na zdjęciach radiologicznych jako ubytek poziomy. Objęte choro-
bą mogą być również inne zęby, szczególnie drugie zęby przedtrzonowe
i drugie zęby trzonowe.
Ryc. 23.1 Zlokalizowane młodzieńcze zapalenie przyzębia u 18-letniej kobiety. Pomiar wyko-
nany periodontometrem wykazał 10 mm kieszonkę na mezjalnej powierzchni dolnego lewe-
go zęba trzonowego. Zwraca uwagę brak klinicznych objawów zapalenia płytki i korzenia.
Ryc. 23.2 Zlokalizowane młodzieńcze zapalenie przyzębia. U 12-letniego chłopca choroba
objęła klasycznie pierwsze zęby sieczne i trzonowe. Zdjęcie ortopantomograficzne wy-
kazuje zaawansowany ubytek tkanki kostnej przy górnych i dolnych pierwszych zębach
trzonowych i siecznych.
23. AGRESYWNE ZAPALENIE PRZYZĘBIA 371
U osób regularnie odwiedzających gabinet dentystyczny, pierwsze ra-
diologiczne oznaki choroby są widoczne na wykonywanych rutynowo
zdjęciach skrzydłowo-zgryzowych, przeważnie na mezjalnej powierzchni
pierwszego zęba trzonowego. Objawy utraty tkanki kostnej przy tych zę-
bach powinny być jednak potraktowane poważnie i prowadzić do szcze-
gółowego badania klinicznego pacjenta. Zdjęcia radiologiczne zawsze na-
leży analizować pod kątem jakichkolwiek objawów utraty tkanki kostnej,
ponieważ jasno widać na nich grzebień zębodołowy. Stanowią one praw-
dopodobnie jedyny środek wczesnej diagnostyki JP, ponieważ u dzieci
i młodzieży nie wykonuje się standardowo szczegółowego badania perio-
dontologicznego.
W części przypadków zmiany występują asymetrycznie i bez wyraźne-
go wzorca. Choroba może rozprzestrzenić się z czasem na inne zęby, tak
że zajęta jest kość przy niemal każdym zębie.
PREDYSPOZYCJE RODZINNE
Wielu badaczy wskazywało na rodzinne predyspozycje w występowaniu
tej jednostki chorobowej. Benjamin i Baer (1967) opisali jej występowa-
nie u bliźniąt, rodzeństw, kuzynów i u innych krewnych. Zasugerowano
więc model genetycznego przekazywania choroby, a ponieważ stwier-
dzono znacznie większą częstotliwość u kobiet, przyjęto model dziedzi-
czenia dominujący, sprzężony z chromosomem X (Melnick i wsp. 1976;
Spektor i wsp. 1985). Jednakże powtórna interpretacja tych badań (Hart
i wsp. 1992) potwierdza pogląd o dziedziczeniu autosomalnym. Niektó-
re badania wskazywały na sposób dziedziczenia autosomalny recesywny
(Saxen 1980c; Long i wsp. 1987), a inne znowu na autosomalny dominu-
jący (Roulston i wsp. 1985; Boughman i wsp. 1986). Boughman i wsp.
(1986) opisali przypadek dziecka z JP i dziedzicznym zwyrodnieniem
zębiny (dentinogenesis imperfecta – defekt przekazywany w sposób au-
tosomalny dominujący). Wykazali też, że markery genetyczne dla obu
tych jednostek są zlokalizowane na czwartym chromosomie. Ta sama
grupa badawcza opisała rodzinę, w której u pięciu pokoleń występowa-
ły zawsze jednocześnie JP i dentinogenesis imperfecta (Roulston i wsp.
1985). W jeszcze innym badaniu przeprowadzonym przez jedną z tych
grup (Boughman i wsp. 1988) zbadano 28 rodzin, w których były przy-
padki JP i wykazano, że choroba jest dziedziczona w sposób autosomalny
recesywny.
Różne badania genetyczne wykazały, że jeśli pacjent choruje na JP to
istnieje 50% szansy na to, że choroba rozwinie się u rodzeństwa (Saxen
1980c; Spektor i wsp. 1985; Van Dyke i wsp. 1985).
Dowiedziono również, że JP występuje często u osób z grupą krwi B
(Kaslick i wsp. 1971). W celu określenia predyspozycji do zachorowania
na JP posłużono się także badaniami antygenów zgodności tkankowej.
W głównym kompleksie zgodności tkankowej, MHC (zob. rozdz. 3) wy-
różnia się co najmniej sześć rodzajów antygenów leukocytarnych (HLA),
a ich układ jest zdeterminowany genetycznie i różni się osobniczo. Dostęp-
ne badania wskazują na duże zróżnicowanie profili genów układu HLA
u pacjentów z JP (Saxen 1980c; Saxen i Koskimies 1984). Zauważono
jednakże u tych pacjentów zwiększoną częstotliwość antygenów A9, A28
i B15 (Reinholdt i wsp. 1977). Mimo że istnieje sporo dowodów na dzie-
dziczność JP, sposób jego dziedziczenia jest nadal niejasny. Niewyjaśniona
pozostaje również ekspresja genów.
Tai i wsp. (2002) porównali polimorfizmy genów IL-1α, IL-1β i anta-
gonisty receptora IL-1 (IL-1ra) u 47 pacjentów z uogólnionym wcześnie
występującym zapaleniem przyzębia (G-EOP) i 97 zdrowych Japończy-
ków. Nie znaleziono żadnych różnic między grupami w odniesieniu do ge-
nów IL-1α czy IL-1β, ale wykazano znaczącą różnicę polimorfizmów genu
IL-1ra. Białko IL-1ra przyłącza się do receptora IL-1 i blokuje tym samym
wiązanie i funkcję IL-1. To może stanowić sposób dziedziczenia niektó-
rych przypadków uogólnionego EOP.
 372 23. AGRESYWNE ZAPALENIE PRZYZĘBIA
OGÓLNY STAN ZDROWIA
Wydaje się, że brak związku z jakąkolwiek chorobą ogólnoustrojową,
jakkolwiek nieco podobny obraz choroby występuje w rzadkim zespole
Papillona-Lefèvre’a. Ma on jednak charakter uogólniony i dotyczy uzę-
bienia mlecznego.
Rola cementu korzeniowego
Gottlieb (1928) jako pierwszy zasugerował, że przyczyną leżącą u pod-
staw zapalenia przyzębia jest wada tworzenia się cementu korzeniowego.
Ten pogląd został zrewidowany w latach 80. XX w. (Lindstog i Blomlöf
1983; Blomlöf i wsp. 1986). Przeprowadzono porównawcze badanie hi-
stologiczne zębów pochodzących od pacjentów z JP, przewlekłym zapa-
leniem przyzębia i osób zdrowych. Wyniki tej analizy wykazały rozległe
obszary hipoplazji cementu korzeniowego zarówno na odsłoniętych, jak
i na wewnątrzzębodołowych powierzchniach korzeni. Świadczy to raczej
o wadliwym tworzeniu się cementu niż o patologii kieszonki dziąsłowej.
Ten defekt w formowaniu się cementu może być dziedziczny i stanowić
ważny czynnik etiologiczny.
BAKTERIOLOGIA
Ilość bakteryjnej flory poddziąsłowej w JP jest niewielka i różnorodna ga-
tunkowo, jeśli porównać ją z florą w przewlekłym zapaleniu przyzębia.
Badania z użyciem mikroskopii ciemnego pola wykazują, że przeważa-
ją w niej ziarenkowce i nieruchome małe pałeczki (Liljenberg i Lindhe
1980). Dominująca flora w warunkach hodowlanych składa się z Gram-
-ujemnych kapnofilnych i fakultatywnych pałeczek, które stanowią dwie
trzecie izolatów (Newman i Sockransky 1977). Głównymi rodzajami bak-
terii są A. actinomycetemcomitans, Capnocytophaga spp. i E. corrodens.
W niektórych przypadkach mogą być obecne ruchome beztlenowe pa-
łeczki, szczególnie Campylobacter (Wolinella) recta (Slots 1976; Zambon
i wsp. 1983a). A. actinomycetemcomitans jest izolowany u niemal wszyst-
kich pacjentów z JP, jeśli użyje się selektywnych mediów do hodowli Pep-
tostreptococcus (Slots i wsp. 1980; Zambon i wsp. 1983a). Mandell (1984)
znalazł stukrotnie wyższe miana A. actinomycetemcomitans i pięćdziesię-
ciokrotnie wyższe miana E. corrrodens w miejscach aktywnych w porów-
naniu z miejscami nieaktywnymi.
Kamma i wsp. (2004) scharakteryzowali profil bakteryjny kieszonki
przyzębnej pacjentów z wcześnie rozpoczynającym się agresywnym zapa-
leniem przyzębia. Użyto przy tym dwóch różnych technik, hodowli i im-
munofluorescencji. Grupa badawcza składała się z 66 ogólnie zdrowych
osób (41 kobiet i 25 mężczyzn, wiek 23–35 lat) z potwierdzonym rozpo-
znaniem wcześnie rozpoczynającego się zapalenia przyzębia. Próbki do
badania bakteriologicznego były pobierane z najgłębszego miejsca w każ-
dym kwadrancie, co dało łącznie 264 miejsca ze średnią głębokością kie-
szonki 6,6 mm. Próbki były hodowane w warunkach beztlenowych z 10%
CO2, z użyciem wybiórczych i niewybiórczych podłoży, a izolaty zostały
scharakteryzowane do poziomu gatunku. Technika pośredniej immunoflu-
orescencji z użyciem przeciwciał monoklonalnych została zastosowana do
oznaczenia A. actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tanne-
rella forsythia, Prevotella intermedia, P. nigrescens, C. rectus, Peptostrep-
tococcus micros i Actinomyces israelii.
Następujące gatunki – Prevotella intermedia, P. nigrescens, Porphyro-
monas gingivalis i C. rectus, wykryto w 77,3–85,9% próbek z użyciem
metod hodowli, a w 85,6–91,3% próbek, gdy posłużono się immunofluo-
rescencją. Peptostreptococcus micros i Aggregatibacter actinomycetem-
comitans znaleziono odpowiednio w 63,3% i 25% wszystkich miejsc
badanych. Zaobserwowano znacząco silną korelację dodatnią między
T. forsythia i C. rectus (współczynnik szans 109,46) i między T. forsythia
i Porphyromonas gingivalis (współczynnik szans 90,26), natomiast ujem-
ną korelację stwierdzono między Prevotella intermedia, P. nigrescens
i A. actinomycetemcomitans (współczynnik szans 0,42). Koinfekcja Porphy-
romonas gingivalis, T. forsythia, Prevotella intermedia, P. nigrescens
i C. rectus była obserwowana w 62,1% badanych miejsc i u 89,4% ba-
danych osób. Czułość immunofluorescencji dla T. forsythia, C. rectus,
P. intermedia, P. nigrescens i Porphyromonas gingivalis jest bardzo wy-
soka (0,99–0,94) w odniesieniu do detekcji z użyciem hodowli. Zgodność
między hodowlą i immunofluorescencją w wykrywaniu obecności bądź
nieobecności badanych gatunków wynosi 85,2–88,1% dla P. gingivalis,
Prevotella intermedia, P. nigrescens, C. rectus i T. forsythia, 75,9% dla
A. actinomycetemcomitans i 70,4% dla Peptostreptococcus micros.
Tym samym wykazano złożony profil mikrobiologiczny. Grupa wieko-
wa pacjentów i wysoki odsetek miejsc krwawiących przy zgłębnikowaniu
sugerują jednak, że nie były to przypadki LAP, lecz raczej pomłodzieńcze-
go lub szybko postępującego zapalenia przyzębia (RPP), co wyjaśniałoby
te doniesienia.
Bakterie związane z JP mogą wnikać do tkanki łącznej przyzębia (Gil-
lett i Johnson 1982; Carranza i wsp. 1983; Christersson i wsp. 1987),
a głównym gatunkiem penetrującym jest A. actinomycetemcomitans (Sa-
glie i wsp. 1982).
Kilka gatunków bakterii związanych z JP produkuje substancje zdol-
ne do uszkodzenia mechanizmów obrony gospodarza oraz tkanek i będą
omówione oddzielnie dla każdego z nich. Do tej pory wykazano, że naj-
ważniejszym gatunkiem kojarzonym z tą chorobą jest A. actinomycetem-
comitans, co czyni go obiektem największej liczby badań z tego zakresu.
Dlatego ta bakteria zostanie opisana jako pierwsza.
Aggregatibacter actinomycetemcomitans
A. actinomycetemcomitans jest nieruchomą, Gram-ujemną ziarniako-pa-
łeczką, rosnącą w atmosferze tlenowej z dodatkiem dwutlenku węgla,
ściśle związaną z agresywnym zapaleniem przyzębia (Slots i wsp. 1982;
Zambon 1985). Liczne badania wykazały, że odgrywa on znaczącą rolę
w patogenezie (Haffajee i wsp. 1984; Zambon 1985). A. actinomycetemco-
mitans jest identyfikowany w niewielkiej liczbie we florze poddziąsłowej
osób zdrowych i z przewlekłym zapaleniem przyzębia (dorosłych), nato-
miast w JP jest on znajdowany w 97% miejsc chorobowych i stanowi do
70% całkowitej flory w tych miejscach (Zambon 1985). Co więcej, ustą-
pienie objawów choroby zbiega się ze zmniejszeniem bądź eliminacją tej
bakterii z flory poddziąsłowej, a nawroty choroby są połączone z ponow-
nym zasiedleniem kieszonki tą bakterią (Slots i Rosling 1983).
Nie ma jednak obecnie wątpliwości, że u znaczącej liczby młodych
zdrowych osób A. actinomycetemcomitans jest obecny we florze jamy
ustnej. Globalny rozkład A. actinomycetemcomitans różni się znacząco
i u osób ze zdrowym przyzębiem jego rozpowszechnienie wynosi oko-
ło 13% w Finlandii (Alanuusua i Asikainen 1988), 20–25% w miejskich
obszarach USA (Slots i wsp. 1980) i 60% w Panamie (Eisenmann i wsp.
1983). Co interesujące, dystrybucja bakterii wydaje się odzwierciedlać
względne występowanie JP w tych trzech krajach, w których najrzadsze
było w Finlandii, pośrednie w USA, a najczęstsze w Panamie (Lindhe
i Slots 1989). Prawdopodobnie większemu wskaźnikowi infekcji tą bak-
terią w populacji towarzyszy większe ryzyko jej nabycia przez podatne
jednostki i rozwinięcia JP (Slots i Schonfeld 1991). W pewnym zakresie
może to tłumaczyć większą zachorowalność na JP rasy czarnej zamieszku-
jącej USA i Wielką Brytanię. Prawdopodobne jest, że wysoki stopień za-
każenia A. actinomycetemcomitans u tych osób reprezentuje nosicielstwo
tej bakterii w populacjach afrykańskich, charakteryzujących się wysoką
zachorowalnością na JP (Franklin 1978). Śledzenie przenoszenia A. acti-
nomycetemcomitans w grupach rasowych i rodzinnych jest wspomagane
przez opracowanie czułych metod genetyki mikrobiologicznej, pomocnej
w identyfikacji genotypów tej bakterii w różnych populacjach (Di Rienzo
i Slots 1990; Zambon i wsp. 1990).

Podobnie rodzinny rozkład A. actinomycetemcomitans może być spo-
wodowany przekazywaniem bakterii między członkami rodziny, co mo-
że być szczególnie istotne w rodzinach, w których jeden bądź więcej jej
członków jest podatny na JP. Przekonujące dowody na wewnątrzrodzinne
przekazywanie tego patogenu przedstawili Zambon i wsp. (1983a), którzy
wykazali, że każda zarażona osoba w rodzinie była nosicielem tego same-
go biotypu i serotypu bakterii. Fakt ten został potwierdzony przy identyfi-
kowaniu szczepów badaniem poliformizmu długości fragmentów restryk-
cyjnych (RFLP – restriction fragments length polymorphism) (Di Rienzo
i Slots 1990). Autorzy wykazali przynajmniej jeden wspólny rodzaj RFLP
u każdego zarażonego członka rodziny.
Przenoszenie periodontopatogenów między członkami rodziny wykaza-
li van Winkelhoff i Boutaga (2005). Na podstawie obecnego stanu wiedzy,
badań przesiewowych i zapobiegania transmisji specyficznych, wirulen-
tnych klonów można stwierdzić, że A. actinomycetemcomitans może być
użyteczną i efektywną formą zapobiegania pewnym formom wcześnie roz-
poczynających się zapaleń przyzębia.
Dogan i wsp. (2008) określili status periodontologiczny i występowanie
A. actinomycetemcomitans u członków rodzin osób z agresywnym zapa-
leniem przyzębia i obecnością A. actinomycetemcomitans. Autorzy oce-
nili również prawdopodobieństwo wewnątrzrodzinnego przekazania tego
patogenu i doszli do wniosku, że we wszystkich rodzinach prawdopodo-
bieństwo to było znaczące statystycznie. Członkowie większości rodzin
posiadali również dodatkowe rodzaje klonów A. actinomycetemcomitans.
Z tego względu rodzice i rodzeństwo osoby z rozpoznaniem agresywnego
zapalenia przyzębia, zakażonej A. actinomycetemcomitans mogą wykazy-
wać zwiększoną podatność na zapalenie przyzębia i mogą dzielić się inny-
mi rodzajami klonów A. actinomycetemcomitans.
Haubek i wsp. (2005) dowiedli na grupie marokańskich nastolatków, że
dzielenie się szczoteczkami do zębów nie wydaje się być związane z obec-
nością A. actinomycetemcomitans, natomiast nawyki żywieniowe prowa-
dzące do wymiany śliny były dodatnio skorelowane z obecnością A. acti-
nomycetemcomitans oraz z większą utratą przyczepu klinicznego.
Zostały zidentyfikowane różne serotypy i genotypy A. actinomycetem-
comitans (Zambon i wsp. 1990; Saarela i wsp. 1992), a więcej niż jeden
serotyp czy genotyp może kolonizować jamę ustną jednej osoby. Asikai-
nen i wsp. (1991) uzyskali dwa serotypy u jednego na 13 badanych Finów,
a Chung i wsp. (1989) odnaleźli dwa serotypy u 3 na 12 zainfekowanych
pacjentów z Korei. Dodatkowo, Di Renzo i Slots (1990) odkryli dwa i trzy
typy RFLP u dwóch rodzin rasy czarnej.
Zarówno wewnątrzrodzinna transmisja szczepów A. actinomycetemco-
mitans, jak i obecność niezarażonych członków rodzin, w których wystą-
piła choroba (Zambon i wsp. 1983a) dowodzi, że aby doszło do przeniesie-
nia bakterii potrzebny jest bliski kontakt między osobami. Widoczna słaba
możliwość zarażenia tym patogenem może częściowo wyjaśniać niską
chorobowość w odniesieniu do JP. Mimo że aż 25% nastolatków w USA
stanowią nosiciele szczepów A. actinomycetemcomitans, ale tylko u 0,1%
występują objawy JP. Może to być spowodowane tym, że rozwój choroby
jest determinowany przez podatność gospodarza lub patogennymi właści-
wościami tylko niektórych szczepów A. actinomycetemcomitans bądź ich
połączeniem z innymi bakteriami (Slots i Schonfeld 1991).
Wyniki badaczy amerykańskich pozwalają na rozróżnienie trzech seroty-
pów A. actinomycetemcomitans (Zambon i wsp. 1983c), przy czym serotyp
b jest wykrywany w miejscach dotkniętych chorobą dwukrotnie częściej
niż serotypy a i c. W Finlandii (Asikainen i wsp. 1991) serotyp b stwierdzo-
no u chorych na zapalenie przyzębia, a serotyp c u osób zdrowych.
Związek pięciu serotypów A. actinomycetemcomitans z nową klasyfi-
kacją diagnostyczną chorób przyzębia został określony w 1999 roku przez
Amerykańską Akademię Periodontologiczną. Celem tego badania było
ustalenie częstości występowania pięciu serotypów A. actinomycetemco-
mitans w izolatach z różnych form zapaleń przyzębia, diagnozowanych
z użyciem starej i nowej klasyfikacji oraz określenie związku miedzy se-
23. AGRESYWNE ZAPALENIE PRZYZĘBIA 373
rotypem, wiekiem pacjenta a diagnozą kliniczną (Yang i wsp. 2004). Ze-
brano łącznie 345 izolatów od 115 pacjentów z dodatnimi wynikami ba-
dań hodowlanych w kierunku A. actinomycetemcomitans (średnia wieku
38,0±18,3 lat, 59% kobiet) (Yang i wsp. 2004). Agresywne (młodzieńcze)
zapalenie przyzębia rozpoznano u 33 osób, a przewlekłe zapalenie przy-
zębia u 82 osób. Stwierdzono sześć przypadków przedpokwitaniowego
zapalenia przyzębia (PPP), 12 przypadków zlokalizowanego zapalenia
przyzębia, 15 przypadków zlokalizowanego pomłodzieńczego zapalenia
przyzębia, 28 przypadków zapalenia przyzębia opornego na leczenie (RP)
i 54 przypadki zapalenia przyzębia dorosłych. Serotypy A. actinomyce-
temcomitans zostały określone metodą immunofluorescencji pośredniej
za pomocą serotypowo-specyficznych przeciwciał poliklonalnych w kie-
runku następujących szczepów A. actinomycetemcomitans: ATCC 29523,
ATCC 43728, ATCC 33384, IDH 781 i IDH 1705 (odpowiednio serotypy
a, b, c, d i e). Zbadano proporcje występowania serotypu b między różny-
mi grupami diagnostycznymi i wiekowymi, posługując się testem Z dla
proporcji. Większość badanych (86,96%) była zakażona pojedynczym se-
rotypem (22 osoby serotypem a, 44 serotypem b, 30 serotypem c, 1 sero-
typem d, 3 serotypem e). U jedenastu badanych osób (9,57%) stwierdzono
zakażenie dwoma serotypami, a u dwóch osób (1,74%) trzema serotypami.
W izolatach od dwóch badanych osób nie wykryto antygenów dla żadne-
go z serotypów. Serotyp b był dominującym serotypem u pacjentów po-
niżej 18 roku życia oraz u młodych dorosłych między 19 a 35 rokiem ży-
cia, aczkolwiek obecność serotypu b nie była istotnie związana z wiekiem.
U pacjentów poniżej 35 roku życia nie zidentyfikowano serotypów d i e.
Jeden z 62 dorosłych pacjentów miał serotyp d, a trzech serotyp e. Serotyp
b był określany najczęściej u pacjentów z agresywnym (młodzieńczym)
zapaleniem przyzębia (60,61%). Stosunek przypadków z serotypem b był
znacząco wyższy u pacjentów z agresywnym (młodzieńczym) zapaleniem
przyzębia w porównaniu z przewlekłym zapaleniem przyzębia (p = 0,031).
Inne serotypy nie były istotnie związane z tym typem zapalenia przyzębia.
Serotypy d i e nie zostały wykryte w agresywnym (młodzieńczym) zapale-
niu przyzębia. Powyższa analiza wskazuje, że udział serotypu b A. actino-
mycetemcomitans jest znacznie wyższy u pacjentów chorych na agresywne
zapalenie przyzębia niż u chorych na przewlekłe zapalenie przyzębia.
Przy identyfikacji A. actinomycetemcomitans za pomocą techniki opar-
tej na polimorfizmie długości fragmentów restrykcyjnych (RFLP) zaob-
serwowano różne układy, które nie odpowiadały serotypom bakteryjnym
(Di Rienzo i Slots 1990). Jeden z rodzajów RFLP, nazwany RFLP B, wy-
daje się szczególnie zjadliwy i był obecny we florze zdrowych osób, które
zachorowały na JP. Ten genotyp nie został wyizolowany z żadnego zdro-
wego miejsca.
Wyizolowano klon A. actinomycetemcomitans (JP2) produkujący zwięk-
szoną ilość leukotoksyny, charakteryzujący się 528 kb delecją w obsza-
rze regulatorowym operonu. Szczep JP2 występuje endemicznie w popula-
cji marokańskiej i wydaje się związany z obecnością EOP (Haubek i wsp.
2002). W grupie 45 pacjentów pochodzących z Maroka i cierpiących na
EOP, wybranych z grupy 301 dorosłych w wieku od 14 do 19 lat, w 39 ho-
dowlach wyizolowano klon JP2. U tych chorych zaobserwowano większą
liczbę zębów dotkniętych chorobą oraz większą utratę przyczepu w po-
równaniu z chorymi na EOP, którzy nie wykazywali obecności szczepu
JP2. Wyniki tych badań świadczą o zwiększonej patogenności klonu JP2
A. actinomycetemcomitans.
W celu potwierdzenia słuszności tej tezy Haubek i wsp. (2004) przepro-
wadzili dwuletnie badania longitudinalne związku występowania szczepów
JP2 i nie-JP2 i postępowania choroby u 121 marokańskich nastolatków. Udo-
wodniono, że badani, którzy wyjściowo byli nosicielami klonu JP2, wykazy-
wali znacząco wyższy stopień postępowania choroby w stosunku do osób,
które były nosicielami innych niż JP2 szczepów A. actinomycetemcomitans.
U badanych będących nosicielami szczepów innych niż JP2 zaobserwowa-
no jednak nieznacznie szybszą progresję zmian chorobowych w porównaniu
z osobami bez obecności w hodowli A. actinomycetemcomitans.
 374 23. AGRESYWNE ZAPALENIE PRZYZĘBIA
Leung i wsp. (2005) scharakteryzowali izolaty A. actinomycetemco-
mitans pochodzące od młodych Chińczyków chorujących na agresywne
zapalenie przyzębia. Wyniki tych badań potwierdziły zwiększoną zacho-
rowalność i liczbę A. actinomycetemcomitans u chorych z agresywnym za-
paleniem przyzębia. Ogólna charakterystyka promotora ltx oraz cdt w izo-
latach A. actinomycetemcomitans była podobna w grupie badanej, a także
w grupie kontrolnej [geny ltx oraz cdt kodują odpowiednio leukotoksynę
i toksynę CDT (cytolethal distending toxin) – przyp. tłum.].
Czynnikiem wpływającym na wirulencję A. actinomycetemcomitans
może być, jak zasugerowali Preus i wsp. (1987), zakażenie materiału gene-
tycznego przez fagi. Badacze wykazali, że bakterie zakażone fagami były
obecne w 12 miejscach z utratą kości w ciągu poprzedniego roku u pięciu
pacjentów z JP, podczas gdy dziewięć kieszonek niezakażonych fagami nie
uległo progresji.
Szczepy A. actinomycetemcomitans różnią się pod względem wytwarza-
nia leukotoksyny (zob. niżej) przeciwko ludzkim granulocytom obojętno-
chłonnym i monocytom. Wykazano, że miejsca ze zmianami w przebiegu
JP są zwykle zainfekowane szczepami wytwarzającym duże ilości leuko-
toksyny, a zdrowe miejsca są zazwyczaj zainfekowane szczepami nie wy-
twarzającym leukotoksyny (Zambon i wsp. 1983b; Tsai i Taichman 1986).
Bakteria A. actinomycetemcomitans wytwarza różnorodne czynniki,
które mogą zwiększać jej wirulencję i potencjalnie uszkadzać tkanki go-
spodarza. Są nimi:
N leukotoksyna, która uszkadza granulocyty obojętnochłonne i mono-
cyty (Tsai i wsp. 1984);
N czynniki hamujące chemotaksję (Van Dyke i wsp. 1982);
N toksyna indukująca resorpcję tkanki kostnej (Nowotney i wsp. 1982);
N materiał związany z błoną (SAM – surface-associated material),
który stymuluje resorpcję kości (Wilson i wsp. 1985; Kamin i wsp.
1986);
N lipopolisacharyd, który również może powodować resorpcję kości
(Kiley i wsp. 1980);
N proteazy degradujące immunoglobuliny (Killian 1981);
N kolagenazy, które mogą rozkładać kolagen tkanki łącznej (Robertson
i wsp. 1982);
N aktywność fosfatazy kwaśnej i alkalicznej (Slots 1982);
N zewnątrzkomórkowe pęcherzyki błonowe (Holt i wsp. 1980);
N czynniki wpływające na odpowiedź immunologiczną (Sheneker
i wsp. 1982a);
N czynniki uszkadzające komórki gospodarza łącznie z komórkami na-
błonkowymi (Birkedal-Hansen i wsp. 1992) i fibroblastami (Stevens
i Hammond 1982; Shenker i wsp. 1982b).
Leukotoksyna
Baehni i wsp. (1979) jako pierwsi dowiedli, że szczep Y4 A. actinomyce-
temcomitans, wyizolowany od pacjenta z JP, wykazuje cytotoksyczność
w stosunku do granulocytów wielojądrzastych. Kolejne badania wykazały,
że niektóre ze szczepów A. actinomycetemcomitans powiązane z JP wy-
twarzają leukotoksynę zdolną zabijać granulocyty obojętnochłonne i mo-
nocyty (Taichmann i wsp 1980; McArthur i wsp. 1981; Zambon i wsp.
1983b; Ohta i Kato 1991). Oczyszczona leukotoksyna ma masę cząstecz-
kową 115 kDa i charakteryzuje się dużą homologią sekwencji aminokwa-
sowej i sekwencji genu kodującego w porównaniu z innymi toksynami
bakteryjnymi, mianowicie z hemolizyną Escherichia coli, leukotoksyną
Pasteurella haemolytica, leukotoksyną Pseudomonas aeruginosa (Ohta
i Kato 1991). Wydaje się występować głównie w zewnętrznej błonie ko-
mórkowej i zewnątrzkomórkowych pęcherzykach błonowych (Lai i wsp.
1981; Ohta i Kato 1991).
Szczepy A. actinomycetemcomitans różnią się pod względem wytwa-
rzania leukotoksyny (zob. wyżej) i dlatego można je podzielić na szczepy
wytwarzające leukotoksynę (Y4 (ATTCC 43718), ATCC 29522 i 29524)
i szczepy niewytwarzające leukotosyny (627, 652) (Ohta i Kato 1991).
Zambon i wsp. (1983a) wykazali dużą aktywność leukotoksyny w sero-
typie b i niską lub żadną w przypadku dwóch innych serotypów. Chung
i wsp. (1989) stwierdzili jednak wahania w aktywności leukotoksyny mię-
dzy tymi trzema szczepami. To zjawisko wyjaśniła częściowo praca Ko-
lodrubetza i wsp. (1989), którzy sklonowali gen leukotoksyny i wykazali
obecność jego kopii w obudwu genach, zarówno w tym wytwarzającym,
jak i w tym niewytwarzającym leukotoksyny, co według autorów może
wyjaśniać różnice w produkcji tej toksyny między szczepami.
Dwa badania przeprowadzone w roku 1990 miały na celu wyjaś-
nienie mechanizmu leukotoksyczności (Iwase i wsp. 1990; Sakurada
1990). Pierwsze z nich wykazało, że leukotoksyna ma właściwości
membranolityczne, tworząc pory w komórce docelowej, zaś drugie, że
fosfolipid jest receptorem komórkowym dla leukotoksyny, której ak-
tywność powoduje szybki napływ jonów wapnia do wnętrza komórki.
Wyniki powyższych badań wskazują na zbliżony mechanizm działa-
nia leukotoksyny do hemolizyny E. coli i leukotoksyny P. aeruginosa
(Ohta i Kato 1991).
Lipopolisacharyd (LPS)
LPS jest głównym elementem błony zewnętrznej bakterii Gram-ujemnych.
Lipopolisacharydy bakterii powiązanych z JP stymulują resorpcję tkanki
kostnej in vitro, co wykazano na modelu mysim (fetal mouse calvarium
model). LPS pochodzacy od A. actinomycetemcomitans wykazuje szerokie
spektrum aktywności immunologicznej i endotoksycznej takiej jak: sty-
mulacja in vitro resorpcji kości, produkcja IL-1, inhibitora IL-1, prosta-
glandyny PGE2 przez makrofagi, poliklonalna stymulacja limfocytów B
(Iino i Hopps 1984; Nishihara i wsp. 1987, 1988; Garrison i wsp. 1988;
Koga i wsp. 1991). Wydaje się, że lipopolisacharyd promuje resorpcję ko-
ści przez pobudzanie osteoblastów i innych komórek do uwalniania PGE2
i IL-1 (Koga i wsp. 1991).
Bakterie związane z JP charakteryzują się zróżnicowanymi właściwoś-
ciami w zakresie stymulacji resorpcji tkanki kostnej. Lipopolisacharydy
A. actinomycetemcomitans, Capnocytophaga i Eikenella corrodens są
mniej aktywne w pobudzaniu resorpcji niż Porphyromonas gingivalis.
LPS pochodzący od E. corrodens uwalnia z osteoklastów i fibroblastów
IL-1 i IL-6, natomiast lipopolisacharydy innych bakterii związanych z JP
nie powodują takiego efektu (Reddi i wsp. 1995a; Wilson 1995). Wszyst-
kie bakterie Gram-ujemne aktywują kaskadę dopełniacza na drodze alter-
natywnej, co z kolei prowadzi do produkcji prostaglandyn i w konsekwen-
cji do resorpcji kości.
Lipoplisacharydy są znacznie słabsze w działaniu niż materiał związany
z błoną (SAM) (zob. niżej). SAM jest 1000-krotnie silniejszy niż odpowia-
dający mu LPS (Hopps i Sisney-Durrant 1991).
Pacjenci z JP charakteryzują się wysokimi stężeniami przeciwciał w sto-
sunku do LPS A. actinomycetemcomitans (Ebersole i wsp. 1983).
Materiał związany z powierzchnią (SAM)
Białka związane z zewnętrzną powierzchnią niektórych periodontopato-
genów indukują in vitro resorpcję kości i patologiczne zmiany w tkankach
(Wilson i wsp. 1985, 1993; Meghji i wsp. 1992a, b; Wilson i Henderson
1995). Wykazano, że materiał związany z błoną (SAM – surface-associa-
ted material) stymuluje wytwarzanie prostaglandyny E2 (PGE2) i kolage-
nazy przez komórki tkanki kostnej (Harvey i wsp. 1987). Białka SAM
mają większy potencjał resorpcyjny w stosunku do tkanki kostnej niż lipo-
polisacharydy (zob. rozdz. 5 i wyżej).
SAM bakterii A. actinomycetemcomitans jest złożony z otoczki bak-
teryjnej i innych cząsteczek luźno związanych z zewnętrzną powierzch-
nią błony zewnętrznej. Jest niezwykle aktywny w zapoczątkowywaniu

resorpcji tkanki kostnej in vitro, przy bardzo małych stężeniach (Wilson
i wsp. 1985; Kamin i wp. 1986) i jest znacznie skuteczniejszy w akty-
wacji resorpcji tkanki kostnej niż odpowiednie SAM innych periodonto-
patogenów. Proces indukcji resorpcji tkanki kostnej przez SAM przebie-
ga jednak inaczej niż w przypadku pozostałych bakterii (Wilson i wsp.
1988), które stymulują osteoklasty poprzez interleukinę IL-1 i czynnik
martwicy nowotworów (TNF) oraz prostaglandyny (zob. rozdz. 5).
SAM pochodzący od A. actinomycetemcomitans składa się z kil-
ku białek i peptydów. Białko o masie cząsteczkowej 64 kDa wydaje
się najbardziej wpływać na resorpcję kości, a wyjaśnienie dokładnego
mechanizmu jego działania pozostaje celem badań naukowych. Istnieją
przesłanki na poparcie zarówno działania bezpośredniego prowadzącego
do stymulacji proliferacji i różnicowania osteoklastów, jak i takie, któ-
re przemawiają za działaniem pośrednim stymulującym osteoblasty do
produkcji sygnałów innych niż cytokiny czy prostaglandyny wymienio-
ne wyżej (Kamin i wsp. 1986). Ponadto SAM zawiera komponentę biał-
kową, która stymuluje fibroblasty do produkcji IL-6 (Reddi i wsp. 1994,
1996c) i wydaje się, że efekt ten wynika z naśladowania działania IL-1
i stymulowania do bezpośredniego uwalniania IL-6. Może to znaczą-
co przyczyniać się do resorpcji tkanki kostnej ze względu na zdolność
IL-6 do stymulacji proliferacji prekursorów osteoklastów (Löwick i wsp.
1989; Roodman 1992).
Elementy składowe SAM A. actinomycetemcomitans zostały scharakte-
ryzowane w 1995 r. przez Wilsona i Hendersona. Składają się one z licz-
nych białek i peptydów, których zakres działania jest ważny dla patolo-
gii młodzieńczego (agresywnego) zapalenia przyzębia. Autorzy wyróżnili
trzy główne komponenty:
1. Białko o dużej aktywności osteolitycznej o bliskiej homologii do
białka opiekuńczego E. coli, zwanego chaperoniną 60 lub GroEL.
2. Gapstatynę – białko o aktywności antymitotycznej (White i wsp.
1995).
3. Białko o silnym działaniu indukującym cytokiny, które działa przez
stymulację trankrypcji genu IL-6 (Nair i wsp. 1996). Ta cytokina ma
działanie prozapalne i odgrywa rolę w różnicowaniu i dojrzewaniu
limfocytów T i B (zob. tab. 3.1).
Główną cytokiną uwalnianą z komórek tkanki łącznej i tkanki kostnej
przez białka SAM bakterii Gram-ujemnych jest IL-6, której produkcja jest
stymulowana pośrednio przez produkcję IL-1, jak w przypadku Eikenella
corrodens lub przez bezpośrednią stymulację, jak u A. actinomycetemco-
mitans. Jest to szczególnie istotne, ponieważ IL-6 pobudza tworzenie os-
teoklastów (Löwick i wsp. 1989; Rodman 1992).
Białka te są aktywne w bardzo niskich stężeniach i przypuszcza się, że
ich działanie odgrywa rolę w patogenezie młodzieńczego (agresywnego)
zapalenia przyzębia przez stymulację resorpcji kości wyrostka zębodoło-
wego (Wilson i wsp. 1985, 1993a; Reddi i wsp. 1995b; Kirby i wsp. 1995),
zahamowanie regeneracji i reparacji więzadła przyzębnego (Wilson i wsp.
1988; Meghji i wsp. 1992a) oraz przez promowanie proliferacji limfocy-
tów i komórek plazmatycznych (Reddi i wsp. 1995c, 1996a, b; Wilson
i wsp. 1996; Henderson i wsp. 1996).
Pacjenci z JP charakteryzują się wysokimi mianami przeciwciał surowi-
czych przeciwko białkom SAM A. actinomycetemcomitans, a ich surowice
hamują aktywność resorpcyjną białek SAM (Meghji i wsp. 1992b). Nie
ustalono jeszcze jednak ostatecznie, jaką rolę w ochronie przed powstawa-
niem ubytków tkanki kostnej odgrywają te enzymy in vivo.
Bakteryjny materiał związany z powierzchnią (SAM) jest najsilniejszym
materiałem tego typu stymulującym resorpcję tkanki kostnej in vitro (zob.
wyżej). Ma również aktywność antymitotyczną, która może hamować pro-
cesy regeneracji i reparacji kości oraz więzadła przyzębnego, a także właś-
ciwości prozapalne, które mogą promować proliferację limfocytów B i ko-
mórek plazmatycznych (zob. wyżej).
23. AGRESYWNE ZAPALENIE PRZYZĘBIA 375
Czynniki hamujące chemotaksję
A. actinomycetemcomitans wytwarza czynniki, które tłumią chemotaksję
granulocytów obojętnochłonnych (Van Dyke i wsp. 1980, 1982; Astem-
borski i wsp. 1989). Te czynniki zmniejszają liczbę granulocytów obo-
jętnochłonnych, zdolnych lokalnie do fagocytozy i zabijania tych bakterii.
Zewnątrzkomórkowe pęcherzyki błonowe
A. actinomycetemcomitans wytwarza liczne zewnątrzkomórkowe pę-
cherzyki błonowe, które oddzielają się od powierzchni bakterii (Holt
i wsp. 1980). Pęcherzyki zawierają leukotoksynę (zob. wyżej) i LPS
(Lai i wsp. 1981; Nowotney i wsp. 1982; Tervahartiala i wsp. 1989; Ko-
ga i wsp. 1991). Małe rozmiary pęcherzyków umożliwiają im przekra-
czanie barier nabłonkowych, takich jak nabłonek kieszonki (Maryland
i Grenier 1989).
Czynniki wpływające na odpowiedź immunologiczną
A. actinomycetemcomitans wytwarza silny czynnik aktywujący poliklonal-
ną stymulację limfocytów B (Bick i wsp. 1981), który może przyczyniać
się do patogenezy choroby przez indukowanie limfocytów B do wytwa-
rzania przeciwciał z epitopami bez powinowactwa do antygenów bakteryj-
nych. To może być częściowo wywołane białkami LPS i SAM obecnymi
w zewnętrznych pęcherzykach błonowych (zob. wyżej).
Odpowiedź IgG2 jest zależna od interferonu (IFN-γ), a komórki den-
drytyczne pochodzące od monocytów (mDCs) pobudzają wytwarza-
nie IgG2 (zob. rozdz. 3). Komórki dendrytyczne powstają spontanicznie
z monocytów w hodowlach pochodzących od pacjentów ze zlokalizowa-
nym zapaleniem przyzębia (LAP), którzy charakteryzują się wysokimi
stężeniami IgG2, aktywnymi wobec A. actinomycetemcomitans (Kikuchi
i wsp. 2004). Co więcej, IFN-γ działa dwukierunkowo, promując zarów-
no immunopatologiczne, jak i ochronne działanie IgG2. W dalszych ba-
daniach tych zależności wykazano (Kikuchi i wsp. 2004), że A. actino-
mycetemcomitans pobudza komórki mDC do produkcji IL-12. Dodanie
A. actinomycetemcomitans i komórek DC do hodowli limfocytów z krwi
obwodowej wywołało w ciągu 24 godzin podwyższenie stężenia IFN-γ.
Nieoznaczalne było natomiast stężenie IL-4, mimo że komórki DC pro-
dukowały IL-10. Makrofagom stymulowanym przez A. actinomycetemco-
mitans, przygotowanym z tych samych monocytów brakowało zdolności
indukowania IL-12 i odpowiedzi IFN-γ. Komórki NK wrodzonego układu
odpornościowego są pierwotnym źródłem IFN-γ, jakkolwiek limfocyty
T CD8 mają też w tym swój mały udział. IFN-γ pochodzący od komórek
NK pozostawał zależny od IL-12, a interakcje między A. actinomycetem-
comitans i komórkami dendrytycznymi wymagały obecności receptora
Toll-podobnego 4. A. actinomycetemcomitans i jego polisacharyd (LPS)
wykazywały silniejsze działanie niż Escherichia coli i jej LPS co do zdol-
ności indukowania komórek DC do wydzielania IL-12 i IFN-γ. Zdolność
komórek DC stymulowanych A. actinomycetemcomitans do prowokowa-
nia komórek NK do wytwarzania IFN-γ bez obecności wykrywalnych stę-
żeń IL-4 sugeruje ich potencjał do zmiany odpowiedzi w kierunku Th1
(zob. rozdz. 3). Może to również pomóc w wyjaśnieniu następujących
faktów: obecności w płynie dziąsłowym (GCF) u chorych na LAP cyto-
kin związanych z Th1, wysokich poziomów IgG2 w surowicy oraz reak-
tywności GCF z A. actinomycetemcomitans. Może to również posłużyć
jako wyjaśnienie braku klinicznych objawów zapalenia dziąseł u chorych
z wczesną postacią LAP.
Czynniki uszkadzające komórki gospodarza
A. actinomycetemcomitans wytwarza epiteliotoksynę, która może uszka-
dzać komórki nabłonkowe oraz ułatwiać bakteriom przenikanie przez na-
 376 23. AGRESYWNE ZAPALENIE PRZYZĘBIA
błonek łączący i nabłonek kieszonki (Birkedal-Hansen i wsp. 1992). Wy-
twarza ponadto czynnik hamujący fibroblasty, który może upośledzać na-
prawę tkanek (Stevens i Hammond 1982).
Uwalnianie epiteliotoksyny ułatwia bakterii A. actinomycetemcomi-
tans inwazję w głąb tkanki nabłonkowej (Birkedal-Hansen i wsp. 1992)
i może stanowić mechanizm omijania odporności gospodarza i wyjaśniać
epizodyczną naturę tej choroby (Meyer i wsp. 1991). W tym względzie
te bakterie zostały znalezione w tkance łącznej w kontakcie z kolage-
nem i fibronektyną, które mogą stanowić miejsca wiążące dla A. actino-
mycetemcomitans (Mintz i Fives-Taylor 1999). Specyficzne wiązanie się
A. actinomycetemcomitans z tkankami gospodarza jest decydujące dla in-
fekcji. Ten gatunek bakterii przylega i wnika w głąb tkanki nabłonkowej
(Fives-Taylor i wsp. 1996).
Proteazy degradujące immunoglobuliny
A. actinomycetemcomitans wytwarza enzymy proteolityczne, które rozkła-
dają immunoglobuliny (Killian 1981). Może to osłabiać miejscową sku-
teczność przeciwciał wytwarzanych przeciwko tej bakterii.
Kolagenaza
A. actinomycetemcomitans wytwarza kolagenolityczną proteazę, która mo-
że atakować kolagen (Robertson i wsp. 1982). To może przyczyniać się do
uszkadzania kolagenu i rozpadu tkanki łącznej przyzębia. Z nadsączy po
hodowli A. actinomycetemcomitans wyizolowano arginino- i lizynospe-
cyficzną proteazę, o masie cząsteczkowej 50 kD. Enzym ten wykazywał
właściwości degradacji kolagenu (Wang i wsp. 1999).
Oczyszczona proteaza (Wang i wsp. 1999) również obniżała tempo
wzrostu komórek, tempo syntezy DNA oraz stężenie fibronektyny w ko-
mórkach nabłonka dziąsłowego w sposób zależny od dawki in vitro (Wang
i wsp. 2001). A zatem, enzym ten może hamować rozmnażanie się tych
komórek.
Również inne czynniki uwalniane przez inne Gram-ujemne, kapnofil-
ne bakterie związane z agresywnym zapaleniem przyzębia mogą stanowić
element patomechanizmu tej choroby.
Eikenella corrodens
Zarówno SAM, jak i LPS wytwarzane przez E. corrodens stymulują re-
sorpcję tkanki kostnej in vitro. Białka SAM wydają się czynić to w pierw-
szej kolejności przez uwalnianie IL-1 i TNF z komórek docelowych, które
stymulują następnie uwalnianie PGE2 i kolagenazy (Holt i Ebersole 1991;
Henderson i Blake 1992). Wykazano, że zahamowanie produkcji kostne-
go DNA oraz kolagenu przez osteoblasty w mysich sklepieniach czaszek,
wywołane przez SAM może wynikać z tego mechanizmu, ponieważ wy-
stępuje blokada przez indometacynę, która jest inhibitorem tworzenia się
prostaglandyn (Meghji i wsp. 1992a). SAM powoduje również poliklonal-
ną aktywację limfocytów B (Bick i wsp. 1981).
E. corrodens wytwarza ponadto czynniki, które hamują chemotaksję
granulocytów obojętnochłonnych (Van Dyke i wsp. 1982).
Gatunki Capnocytophaga
Lipopolisacharyd gatunków Capnocytophaga powoduje słabą resorpcję
kości in vitro w sposób podobny do E. corrodens.
Gatunki te wytwarzają również proteazy, które mogą rozkładać: kolagen
typu I i IV, immunoglobuliny i glikozaminoglikany – elementy składowe
proteoglikanów (Killian i wsp. 1983; Seddon i Shah 1989; Söderling i wsp.
1991).
Do kolejnych czynników wirulencji można zaliczyć te, które hamują
chemotaksję PMN (Van Dyke i wsp. 1982).
ODPOWIEDŹ GOSPODARZA W PRZYPADKU
AGRESYWNEGO ZAPALENIA PRZYZĘBIA
Miejscowa
Pierwszą linię obrony w kieszonce przyzębnej stanowią granulocyty obo-
jętnochłonne (PMN), a ograniczenie ich funkcji daje początek ciężkiej
chorobie. Wykazano, że komórki PMN wyizolowane z kieszonek przyzęb-
nych pacjentów z JP charakteryzowały się obniżoną chemotaksją i fago-
cytozą, co mogło być częściowo związane z wytwarzaniem leukotoksyny
przez A. actinomycetemcomitans (Murray i Patters 1980).
W przypadku JP miejscowe uszkodzenie w tkance łącznej kontaktu-
jącej się z nabłonkiem kieszonki i nabłonka łączącego jest zasiedlone
głównie przez komórki plazmatyczne i komórki blastyczne (Liljenberg
i Lindhe 1980). Hodowle tkankowe dziąsła wytwarzają immunoglobuli-
ny przeciw bakteriom, co świadczy o zdolności komórek plazmatycznych
obecnych w tkankach do lokalnej produkcji tych immunoglobulin (Hall
i wsp. 1990).
W płynie dziąsłowym pacjentów z agresywnym zapaleniem przyzębia
występują cytokiny typu 1 oraz wysokie miana przeciwciał IgG2 zależ-
nych od IFN-γ i reaktywnych wobec Porphyromonas gingivalis w płynie
dziąsłowym i surowicy. W zlokalizowanym zapaleniu przyzębia monocyty
różnicują się spontanicznie do komórek dendrytycznych, które mogą sty-
mulować produkcję IFN przez komórki NK (Kikuchi i wsp. 2005). Ci sa-
mi autorzy wykazali również, że interakcje między P. gingivalis, komórką
dendrytyczną i komórkami NK powodują ich wzajemną stymulację, a tak-
że zwiększoną produkcję cytokin typu 1 zarówno przez komórki dendry-
tyczne, jak i komórki NK. Wzrasta ponadto stężenie IgG2 specyficznych
wobec P. gingivalis, co może z kolei podnosić siły obronne wobec tej bak-
terii i zmniejszyć jej liczbę we florze poddziąsłowej.
Ogólna
Funkcje leukocytów
Granulocyty obojętnochłonne we krwi obwodowej większości pacjentów
z JP wykazują upośledzoną zdolność reagowania na bodźce chemotaktycz-
ne (Clark i wsp. 1997; Van Dyke i wsp. 1980). Wydaje się, że jest to spo-
wodowane przez defekty związane z komórką.
W prawidłowej odpowiedzi chemotaktycznej stymulacja receptora
wyzwala dwufazowy wzrost stężenia wapnia wewnątrz komórki. Daniel
i wsp. (1993) zmierzyli po stymulacji chemotaktycznej poziom stężenia
wapnia w neutrofilach sześciu pacjentów z JP. Pierwsza faza uwalniania
wapnia [z magazynów wewnątrzkomórkowych – przyp. tłum.] wydawała
się niezmieniona, natomiast w drugiej wykazano zmniejszone wnikanie
wapnia do cytozolu z przestrzeni pozakomórkowych, co wskazuje na moż-
liwy defekt kanałów wapniowych. Zatem może to stanowić ważny czynnik
wywołujący JP.
Inni badacze (Hurttia i wsp. 1998) zmierzyli adhezję neutrofili pacjen-
tów z JP i osób zdrowych. Wykazano, że neutrofile osób chorych charak-
teryzowały się znacznie zwiększoną adhezją, co według autorów należy
rozpatrywać jako czynnik hamujący ich przemieszczanie się z krążenia do
miejsca infekcji.
Niektóre badania retrospektywne i przekrojowe również sugerowały, że
wszystkie formy wcześnie rozpoczynającego się zapalenia przyzębia mogą
być związane z genetycznymi defektami funkcji leukocytów dotyczących
fagocytozy, takich jak: chemotaksja, degranulacja i adhezja (Schenkein
i Van Dyke 1994; Novak i Novak 1996; Hart i Kornman 1997; Kornman
i wsp. 1997).
Upośledzona adhezja może być związana z zespołem LAD (leucocyte
adhesion deficiencies – zespół upośledzonej adhezji leukocytów), który jest
uwarunkowany genetycznie (Springer 1994; Frenette i Wagner 1996a, b;
Malech i Nauseef 1997).

Interakcje glikoprotein z rodziny selektyn z nadrodziną integryn Iγ są
kluczowe dla przemieszczania się leukocytów z naczyń krwionośnych do
obszarów infekcji (Springer 1994; Frenette i Wagner 1996a, b). Szcze-
gólne znaczenie mają w pierwszym etapie wywędrowywania leukocytów
z łożyska naczyniowego, tzw. toczeniu (rolling), czyli przyleganiu leuko-
cytów do śródbłonka naczyń. Wyróżnia się trzy rodzaje selektyn: selektynę
L (leukocytarną), selektynę P (płytkową) oraz selektynę E (endotelialną).
Selektyny wiążą się z ligandami na powierzchni leukocytów, a także ko-
mórek śródbłonka naczyniowego.
Fukozylacja tych glikoprotein jest defektywna w zespole LAD typu II
u ludzi (Von Andrian i wsp. 1993). Chorzy na tę jednostkę chorobową
są wysoce podatni na infekcje przy jednoczesnej leukocytozie i znacznie
zmniejszonym formowaniu ropy. Występuje u nich także wcześnie roz-
poczynające się przedpokwitaniowe zapalenie przyzębia (Etzioni i wsp.
1992). Podobnie u pacjentów z niedoborem selektyny L rozwija się szyb-
ko postępujące zapalenie przyzębia (Macey i wsp. 1998; Gainet i wsp.
1998, 1999).
Myszy pozbawione technikami inżynierii genetycznej selektyn P i E
przypominają pod wieloma względami zespół LAD-II występujący u ludzi
(Wilson i wsp. 1993b; Bullard i wsp. 1995, 1996; Ley i wsp. 1995; Frenette
i wsp. 1996; Mizgerd i wsp. 1996, 1999; Munoz i wsp. 1997). Podobień-
stwo to jest widoczne szczególnie w leukocytozie i obniżonej możliwości
migracji białych krwinek do obszarów infekcji (Socransky i wsp. 1984;
Trudel i wsp. 1986). Niederman i wsp. (2001) zbadali podatność myszy
na utratę tkanki kostnej w przebiegu choroby przyzębia. U myszy pozba-
wionych selektyn P i E zobserwowano spontaniczne wystąpienie wcześnie
rozpoczynającego się zapalenia przyzębia, które nie było obecne w grupie
kontrolnej. Znacząca utrata tkanki kostnej była odnotowana od 6 tygodnia
życia i zwiększała się wraz z wiekiem. Myszy dotknięte chorobą chark-
teryzowały się 10-krotnym zwiększeniem liczby bakterii w jamie ustnej
w porównaniu z myszami zdrowymi.
Flora jamy ustnej myszy jest różna od tej, która występuje u naczelnych,
a w tym badaniu wykryto u myszy zdrowych dziewięć gatunków, nato-
miast u chorych tylko pięć. Trzy z nich, Enterococcus gallinarum, Proteus
mirabilis, Staphylococcus aureus, nie były obserwowane u myszy zdro-
wych. U myszy niewytwarzających selektyn P/E udało się zapobiec utracie
kości wyrostka zębodołowego przez profilaktyczne podanie antybiotyku,
wykazując tym samym, że obecność bakterii jest niezbędnym czynnikiem
chorobotwórczym.
U chorych myszy stwierdzono w tkance dziąsłowej zwiększony poziom
proresorpcyjnej IL-1α w porównaniu z myszami w grupie kontrolnej. Po-
nadto, w grupie badawczej istotnie niższe okazały się poziomy cytokin
antyzapalnych, tj. IL-4 i IL-10, oraz hamującego resorpcję tkanki kostnej
IFN-γ. Wiek rozpoczęcia choroby oraz kinetyka tego wcześnie rozpoczy-
nającego się zapalenia przyzębia okazały się inne w porównaniu z wcześ-
niej opisywanymi modelami mysimi (Baer i Bernick 1957; Baer i Lieber-
man 1959, 1960; Scheppe 1965; Gilbert i Soafer 1988, 1989; Baker i wsp.
1994).
Zdolność drobnoustrojów do wywoływania choroby u myszy pozba-
wionych selektyny P/E sugeruje, że ich podatność wynika ze zmniejszo-
nego przemieszczania się do tkanki dziąsłowej i szczeliny dziąsłowej. To
z kolei pozwala na niekontrolowany wzrost płytki w szczelinie dziąsłowej
i nie zapobiega wnikaniu bakterii do tkanek dziąsła, powodując w rezulta-
cie wcześnie rozpoczynające się progresywne zapalenie przyzębia. Zmia-
ny w układzie cytokin opisane wyżej są zgodne z rezultatami innych badań
przeprowadzonych u ludzi z aktywnym zapaleniem przyzębia (Stashenko
i wsp. 1991; Wilton i wsp. 1992; Lee i wsp. 1995; Tsai i wsp. 1995). Po-
twierdzają także obserwacje poczynione w eksperymentach na małpach,
że selektywna blokada IL-1 zahamowała utratę tkanki kostnej w przebiegu
zapalenia przyzębia (Assuma i wsp. 1998).
Kantarci i wsp. (2003) wykazali, że granulocyty obojętnochłonne u pa-
cjentów z LAP są raczej nadaktywne niż hipoaktywne czy upośledzone,
23. AGRESYWNE ZAPALENIE PRZYZĘBIA 377
a ich zwielokrotniona aktywność może być odpowiedzialna za destruk-
cję tkanek. Za wzrost funkcji neutrofili w LAP odpowiadają zaburzenia
w przekazywaniu sygnałów. Istnieje ścisła zależność między upośledzoną
chemotaksją a obniżonym stężeniem jonów wapnia wewnątrz komórki. Co
więcej, aktywność kinazy C granulocytów obojętnochłonnych, zależnej od
całkowitego stężenia wapnia, jest u pacjentów z LAP istotnie niższa niż
u osób zdrowych. U tych chorych zauważalny jest również wzrost stę-
żenia lipidu sygnałowego DAG – diacyloglicerolu, któremu towarzyszy
obniżenie aktywności kinazy DAG. Dodatkowo wykazano, że w płynie
dziąsłowym chorych z LAP wykrywalne są: PGE2, leukotrieny B4 (LTB4)
i lipoksyna A4 (LXA4). Neutrofile krwi obwodowej pacjentów z LAP,
w przeciwieństwie do osób zdrowych, wytwarzają LXA4, co sugeruje,
że ta immunomodulująca cząsteczka może odgrywać rolę w LAP w połą-
czeniu z PGE2 i LTB4. Dlatego wydaje się, że nadreaktywność neutrofili
w LAP wzmacnia uszkodzenie tkanek i jest spowodowane pobudzeniem
komórek zapalnych przez cytokiny (priming) lub predyspozycjami gene-
tycznymi.
Kinaza DAG (DGK) metabolizuje diacyloglicerol (DAG), endogen-
ny aktywator kinazy proteinowej C, do kwasu fosfatydowego (Oyaizu
i wsp. 2003). Ta sama grupa badawcza wykazała podwyższone stężenie
DAG w neutrofilach pacjentów ze zlokalizowanym młodzieńczym (agre-
sywnym) zapaleniem przyzębia (zob. wyżej). Ta zredukowana aktywność
może wynikać z mutacji, obróbki potranslacyjnej, zróżnicowanej ekspre-
sji lub braku ekspresji poszczególnych izoform. Przedmiotem badań było
również mRNA dla różnych izoform DAG w neutrofilach osób z LAP
i osób zdrowych (Oyaizu i wsp. 2003). Zidentyfikowano trzy główne
izoformy DGK z użyciem reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) z oli-
gonukleotydowymi primerami dla każdej z nich. W neutrofilach pocho-
dzących od chorych na LAP oraz osób zdrowych mRNA trzech izoform
zostało ocenione techniką northern blotting i półilościowej reakcji łań-
cuchowej polimerazy (RT-PCR). Nie znaleziono znaczących różnic we
wzorze izoform między neutrofilami osób chorych i zdrowych. Jednak-
że, po stymulacji neutrofili N-formylo-metionylo-leucylo-fenyloalaniną
(fMLP) ilość mRNA dla izoform α i γ była zwiększona w neutrofilach
osób zdrowych, natomiast pozostawała nieznacznie obniżona w neutro-
filach osób z LAP. To sugeruje, że zmiany w poziomie ekspresji mRNA
dla różnych izoform DGK w efekcie stymulacji neutrofili oraz zaangażo-
wanie DGK, która jest ekspresjonowana w wielu formach, jest obiektem
licznych mechanizmów regulacyjnych i kontrolnych. Można też wnio-
skować, że te mechanizmy mogą wyjaśniać rolę fenotypu pobudzonych
neutrofili w LAP (zob. wyżej).
Hipoteza zakładająca, że molekuła CD38 może być zaangażowana
w chemotaksję, stała się przedmiotem badań Fujity i wsp. (2005), którzy
przeaanalizowali stopień ekspresji CD38 u pacjentów z LAP i osób zdro-
wych. Zbadano również udział CD38 w nieprawidłowej chemotaksji neu-
trofili pacjentów z LAP. Nie znaleziono statystycznie znaczącej różnicy
w ekspresji CD38 na poziomie podstawowym między osobami zdrowymi
i chorymi. Neutrofile stymulowane fMLP wykazywały jednak znaczny
spadek ekspresji CD38 u pacjentów z LAP w porównaniu z grupą kon-
trolną. Obniżona ekspresja CD38 była dodatnio skorelowana z defektem
chemotaksji w odpowiedzi na fMLP. Te wyniki sugerują, że obniżona eks-
presja CD38 w neutrofilach może być związana ze zmianą funkcji neu-
trofili w LAP.
Johnstone i wsp. (2007) przeegzaminowali funkcje neutrofili w rzadko
występującej jednostce chorobowej – nawrotowym agresywnym zapale-
niu przyzębia (RAP – refractory aggressive periodontitis). W neutrofilach
pacjentów z RAP w zestawieniu z osobami zdrowymi i chorymi z CP wy-
kazano zwiększoną aktywność fagocytarną i większy wybuch tlenowy nie-
zależny od receptorów. Spekulowano, że za postępujące niszczenie tkanek
przyzębia może odpowiadać zwiększona wewnąrzkomórkowa aktywność
dinukleotydu nikotynoamidoadeninowego (NADPH), mimo ciągłego le-
czenia periodontologicznego.
 378 23. AGRESYWNE ZAPALENIE PRZYZĘBIA
We wcześniejszej pracy dotyczącej A. actinomycetemcomitans stwier-
dzono, że ta bakteria nie ma właściwości hemolizy beta.
Według jednak bardziej aktualnych doniesień (Balashova i wsp. 2006)
gatunek ten wykazuje takie właściwości. Zauważono bowiem ten typ he-
molizy podczas hodowli A. actinomycetemcomitans na jednym z kilku ro-
dzajów podłoży hodowlanych.
Hemoliza beta zaszła na agarze Columbia (Accumedia) z krwią ow-
czą lub końską, lecz nie zobserwowano jej w podobnych mediach innych
producentów. Ta sama grupa wykazała również destrukcyjne właściwości
leukotoksyny A. actinomycetemcomitans w stosunku do erytrocytów i że
wytwarzanie leukotoksyny powoduje powstawanie beta-hemolizy wokół
hodowli na stałych mediach. Autorzy postulują więc ponowną ocenę kry-
teriów identyfikacji A. actinomycetemcomitans i uwzględnienie zdolności
hemolitycznych leukotoksyny w przyszłych badaniach.
Odpowiedź humoralna
Pacjenci z AP wykazują podwyższone stężenia IgG, IgM oraz IgA w su-
rowicy i w ślinie (Sandholm i Gronblad 1984; Sandholm i wsp. 1987).
Swoiste przeciwciała IgG przeciw A. actinomycetemcomitans są podwyż-
szone u 55% osób nieleczonych z AP i u 28% leczonych. Dodatkowo, spe-
cyficzne przeciwciała IgA przeciwko tej bakterii w ślinie są podwyższone
u 27% nieleczonych i u 20% leczonych pacjentów AP (Sandholm i Gron-
blad 1984; Sandholm i wsp. 1987).
Wykazano również, że znacząca liczba przypadków AP ma podwyż-
szone całkowite miana przeciwciał przeciwko specyficznym antygenom
A. actinomycetemcomitans (Ebersole i wsp. 1982; Ranney i wsp. 1982),
a ponad 90% wytwarza neutralizujące przeciwciała przeciwko jego LPS
(Ebersole i wsp. 1983; Califano i wsp. 1997), jego leukotoksynie (Tsai
i wsp. 1981; Califano i wsp. 1997) oraz jego SAM o aktywności resorbu-
jącej tkankę kostną (Meghji i wsp. 1992a, b). Pacjenci cierpiący na agre-
sywną postać zapalenia przyzębia mają podwyższoną odpowiedź IgG na te
czynniki (Califano i wsp. 1997; Farida i wsp. 1986).
Odpowiedź humoralna przeciwko A. actinomycetemcomitans koreluje
z obecnością tej bakterii w szczelinie dziąsłowej i kieszonce przyzębnej
(Kinane i wsp. 1993). Stwierdzono występowanie trzech serotypów tej
bakterii (zob. wyżej), a pacjenci mogą różnić się pod względem produkcji
przeciwciał przeciwko każdemu z nich (Nakashima i wsp. 1998).
Głównym antygenem LPS rozpoznawanym przez układ immunologicz-
ny jest O-antygen (Page i wsp. 1991). Zarówno u pacjentów ze zlokali-
zowanym agresywnym zapaleniem przyzębia, jak i u tych z gwałtownie
przebiegajacą odmianą zapalenia stwierdzono zwiększoną odpowiedź IgG
przeciwko temu miejscu (Gu i wsp. 1998). Mniej więcej 80% przeciw-
ciał przeciwko LPS skierowana jest przeciwko składowej sacharydowej,
a tylko 20% przeciwko składowej proteinowej. Pacjenci będący nosiciela-
mi serotypu b wytwarzają więcej przeciwciał przeciwko temu szczepowi,
przeważnie frakcji IgG2.
Odpowiedź humoralna pacjentów ze zlokalizowaną postacią AP prze-
ciwko Porphyromonas gingivalis i A. actinomycetemcomitans jest zdomi-
nowana przez podklasę IgG2 (Tanaka i wsp. 2003). Pod tym względem
produkcja PGE2 podnosi stężenie IFN-γ, który następnie wybiórczo pro-
muje odpowiedź związaną z IgG2. Według danych tej grupy badawczej
podwyższone stężenie PGE2 obserwowane u pacjentów ze zlokalizowa-
nym AP mogą prowadzić do tego scenariusza i mogą być pomocne w wy-
jaśnieniu podwyższonych stężeń IgG2 w tej jednostce chorobowej.
Przeciwciała skierowane przeciwko leukotoksynie są zdolne do neutra-
lizowania tej toksyny i tym samym działają protekcyjnie (Califano i wsp.
1997). Osoby z niższymi mianami tego specyficznego przeciwciała wy-
kazują znacznie większą utratę przyczepu niż osoby z wyższymi mianami
(Califano i wsp. 1997). Sakellari i wsp. (1997) wykazali, że stężenie prze-
ciwciał w surowicy przeciwko serotypowi b u pacjentów z przewlekłym
zapaleniem przyzębia wynosiło średnio 124 μg/ml, co jest zgodne z inny-
mi doniesieniami. Co więcej, stężenie przeciwciał przeciwko temu szcze-
powi jest znacznie wyższe u osób zdrowych w porównaniu z chorymi na
agresywne zapalenie przyzębia bądź zaawansowane przewlekłe zapalenie
przyzębia, co przemawia za ochronną rolą tych przeciwciał.
Wydaje się również, że w agresywnym zapaleniu przyzębia istnieją róż-
nice w odpowiedzi humoralnej w stosunku do innych periodontopatoge-
nów, np. Porphyromonas gingivalis (Hagewald i wsp. 2000). Przeciwciała
przeciwko tej bakterii są nieliczne i są porównywalne do tych, które ozna-
czono u osób zdrowych.
Odpowiedź komórkowa
Limfocyty T wykazują uszkodzoną odpowiedź blastogeniczną w stosunku
do niektórych bakterii Gram-ujemnych (Lehner i wsp. 1974).
Buduneli i wsp. (2001) zbadali podklasy limfocytów u pacjentów ze
zlokalizowanym JP, przewlekłym zapaleniem przyzębia (dorosłych) oraz
w grupie kontrolnej. Nie wykazano różnic w liczebności poszczególnych
podklas. Z użyciem cytometrii przepływowej oraz odpowiednich przeciw-
ciał wykazano na komórkach monocytów obecność markerów podklas
limfocytów krwi obwodowej, markerów powierzchniowych, błonowej
molekuły CD14, białka wiążącego LPS. Na pwierzchni limocytów T obec-
ne były CD25 oraz receptor IL-2. Jednakże, stężenie IL-2R było znacznie
niższe w grupie AP w porównaniu z osobami z przewlekłym zapaleniem
przyzębia i bardzo podobne do grupy kontrolnej. Grupa AP odznaczała się
również niższymi stężeniami mCD14, ale nie była to różnica istotna staty-
stycznie. Niskie stężenie IL-2R może być interpretowane jako wykładnik
niewystarczającej odpowiedzi immunologicznej na periodontopatogeny,
co może skutkować większą destrukcją tkanek przyzębia.
Sigusch i wsp. (2006) wykazali, że pacjenci ze zlokalizowanym i uogól-
nionym zapaleniem agresywnym (młodzieńczym) zapaleniem przyzębia
mają w płynie dziąsłowym więcej lifocytów B i limfocytów T-supresoro-
wych/cytotoksycznych, co potwierdza hipotezę zmian w odporności leżą-
cych u podstaw patologii agresywnego zapalenia przyzębia.
ETIOLOGIA
Z powyższych badań wynika, że agresywne zapalenie przyzębia jest od-
rębną jednostką bakteryjną od przewlekłego zapalenia przyzębia (doro-
słych). Wydaje się, że podatność na infekcję Gram-ujemnymi, fakultatyw-
nymi bakteriami jest głównie wynikiem zaburzonych funkcji PMN, które
mogą być dziedziczone. Nie bez znaczenia są również upośledzona trans-
formacja blastyczna po pobudzeniu pewnymi bakteriami Gram-ujemnymi
oraz wrodzona hipoplazja cementu. Jeśli na powyższe dysfunkcje nakłada
się infekcja odpowiednim szczepem A. actinomycetemcomitans wytwarza-
jącym leukotoksynę i inhibitory chemeotaksji, bakterie mają warunki, by
wniknąć w głąb tkanek. Kluczowym czynnikiem może być również pro-
dukcja SAM, czynnika o dużym potencjale proresorpcyjnym.
Zjawisko stabilizowania się choroby w okresie wczesnej dorosłości
wynika najprawdopodobniej z wytwarzania neutralizujących przeciwciał
przeciwko leukotoksynie, SAM i LPS.
Żadne z tych odkryć nie wyjaśnia jednak w pełni mechanizmu choroby.
Teoria bakteryjna może wyjaśniać klasyczny objęcia siekaczy i pierwszych
trzonowców – zębów, które wyrzynają się jako pierwsze i są najdłużej na-
rażone na działanie flory bakteryjnej. Nie wyjaśnia jednak niesymetrycz-
nego rozmieszczenia zmian, gdy na przykład zmiany chorobowe lokalizują
się jedynie przy zębach siecznych górnych z ominięciem zębów siecznych
dolnych.
Kilka polimorfizmów genowych wydaje się mieć znaczenie w choro-
bach przyzębia, a niektóre z nich mogą odgrywać rolę w agresywnym za-
paleniu przyzębia, np. polimorfizm genu IL-6, bezpośrednio powiązany
z agresywnym zapaleniem przyzębia (Nibali i wsp. 2008) (zob. rozdz. 4).

POMŁODZIEŃCZE ZAPALENIE PRZYZĘBIA
(FORMA AGRESYWNEGO ZAPALENIA PRZYZĘBIA)
Pomłodzieńcze zapalenie przyzębia, obserwowane u pacjentów w wieku
20 lat i powyżej, wykazuje pewne cechy zlokalizowanego agresywnego
zapalenia przyzębia. Cechami, które przypominają przewlekłe zapalenie
przyzębia, są flora bakteryjna i stan dziąseł. Tkanki dziąsła wykazują kli-
nicznie bezsprzeczny stan zapalny związany z naddziąsłową i poddziąsło-
wą płytką nazębną oraz kamieniem. Wydaje się, że wyraźna utrata przy-
czepu obserwowana w tej jednostce chorobowej wynika głównie z ostrej
fazy AP. Prawdopdobnie, gdy AP dostaje się pod kontrolę efektywnych
mechanizmów immunologicznych wynikających z rozwoju organizmu,
kieszonki zostają skolonizowane zazwyczaj przez endogenną florę zwią-
zaną z przewlekłym zapaleniem przyzębia, dając oczywiste objawy zapa-
lenia. Dalsze postępowanie choroby staje się więc związane z tymi samy-
mi czynnikami, jakie działają w przewlekłym zapaleniu przyzębia.
DIAGNOZA MŁODZIEŃCZEGO ZAPALENIA PRZYZĘBIA
Wczesna diagnoza AP zależy od dokładnego i regularnego badania pe-
riodontologicznego dzieci i młodzieży od momentu wyrznięcia się zę-
bów stałych. Najpierw należy zbadać przyzębie wokół pierwszych zębów
siecznych i pierwszych zębów trzonowych. Należy przy tym pamiętać,
że głębokie kieszonki rzekome są naturalną cechą wyrzynających się zę-
bów. AP rozpoczyna się zazwyczaj przy pierwszych zębach trzonowych,
a wczesne oznaki utraty tkanki kostnej można uchwycić na zdjęciach
skrzydłowo-zgryzowych. Do kompleksowej diagnozy może okazać się
konieczne wykonanie pełnego statusu zdjęć małoobrazkowych. Ze wzglę-
du na rodzinne występowanie choroby, zawsze trzeba pamiętać o badaniu
periodontologicznym rodzeństwa i potomstwa chorych na AP.
LECZENIE AGRESYWNEGO ZAPALENIA PRZYZĘBIA
Wczesna diagnostyka tej choroby jest bardzo ważna ze względu na duże
szanse zachowania zębów objętych chorobą, jeśli rozpocznie się leczenie
zanim nastąpi znacząca utrata przyczepu.
AP jest związane głównie z infekcją patogenem A. actinomycetemcomi-
tans, a jego eradykacja antybiotykami jest podstawą leczenia tej jednostki
chorobowej. A. actinomycetemcomitans jest wrażliwy na tetracykliny, któ-
re są antybiotykami bakteriostatycznymi, hamującymi in vitro biosyntezę
białek. Po podaniu ogólnoustrojowym tetracyklin obserwuje się ich wy-
starczająco wysokie stężenie, by stłumić działanie bakterii in vivo. Wy-
kazano, że połączenie systemowego przyjmowania antybiotyków i proce-
dury scalingu i root planingu jest znacznie skuteczniejesze w hamowaniu
A. actinomycetemcomitans niż same procedury oczyszczania (Slots i Ros-
ling 1983) i stanowi efektywną metodę leczenia AP. Postępowanie takie
stanowi więc bazę w leczeniu tej jednostki chorobowej. Jednakże póżniej-
sze badania wykazały, że tetracykliny dość często nie eliminują w 100%
A. actinomycetemcomitans z flory poddziąsłowej (Mandell i wsp. 1986).
Miejscowe zastosowanie tetracyklin do kieszonek przyzębnych wytwa-
rza znacznie wyższe stężenie niż podanie ogólnoustrojowe. Mimo to, miej-
scowe użycie redukuje liczbę A. actinomycetemcomitans jedynie w nie-
wielkim zakresie (Nakagawa i wsp. 1991), a to sugeruje, że podatność
patogenu na antybiotykoterapię in vivo jest znacznie mniejsza niż in vitro.
Jest również możliwe, że tetracyklinie podanej miejscowo nie udaje się
zahamować działania A. actinomycetemcomitans w obrębie zmiany choro-
bowej lub w innych lokalizacjach w obrębie jamy ustnej, co może skutko-
wać szybszą rekolonizacją tego miejsca.
A. actinomycetemcomitans jest wrażliwy na działanie metronidazolu
tylko w umiarkowanym stopniu, za to od 2 do 4 razy bardziej na jego
23. AGRESYWNE ZAPALENIE PRZYZĘBIA 379
metabolit-hydroksymetronidazol (Pavicic i wsp. 1991). Terapia skojarzo-
na metronidazolu i amoksycyliny okazała się bardzo skuteczna w elimi-
nacji A. actinomycetemcomitans z flory poddziąsłowej (van Winkelhoff
i wsp. 1989). Zupełną eliminację A. actinomycetemcomitans stwierdzo-
no u 97% wszystkich pacjentów leczonych skojarzonymi antybiotykami
połączonymi z zabiegami skalingu i root planingu (van Winkelhof i wsp.
1992). Kieszonki dwóch na czterech pacjentów, u których w dalszym cią-
gu stwierdzono obecność A. actinomycetemcomitans, były skolonizowane
przez szczepy bakterii oporne na metronidazol. W badaniu kontrolnym po
dwóch latach tylko u jednego na 48 pacjentów stwierdzono rekolonizację
przez A. actinomycetemcomitans (Pavicic i wsp. 1994). Wysoką przewi-
dywalność terapii może wyjaśniać synergistyczne działanie metronidazo-
lu i amoksycyliny. Dlatego, na podstawie obecnych badań, metronidazol
i amoksycylina wydają się lekami z wyboru w eliminacji A. actinomyce-
temcomitans z flory poddziąsłowej (Pavicic i wsp. 1992).
Dodatkowo, Saxen i Asikainen (1993) porównali efektywność ogólno-
ustrojowego podawania metronidazolu i tetracykliny jako leków wspo-
magających w terapii agresywnego zapalenia przyzębia u 27 pacjentów
z agresywnym zapaleniem przyzębia, z których wszyscy wykazywa-
li obecność A. actinomycetemcomitans w miejscach objętych chorobą.
W punkcie początkowym wszyscy badani zostali podzieleni na trzy gru-
py. Pierwsza z nich otrzymywała metronidazol (200 mg 3 razy dzienie
przez 10 dni), druga tetracyklinę (250 mg 3 razy dziennie przez dzie-
sięć dni), a trzecia nie przyjmowała antybiotyków. Pacjenci ze wszyst-
kich grup zostali objęci pełnym leczeniem periodontologicznym składa-
jącym się ze skalingu i root planingu, zabiegów chirurgicznych, gdy było
to wskazane, oraz wizyt podtrzymujących. Oznaczanie parametrów kli-
nicznych i pobieranie próbek do hodowli A. actinomycetemcomitans na-
stępowało w 6 i 18 miesiącu po leczeniu. Stan tkanek przyzębia poprawił
się znacząco u pacjentów z trzech grup. Całkowitą eliminację A. actino-
mycetemcomitans stwierdzono w grupie pacjentów leczonych metronida-
zolem, u 17 na 26 chorych leczonych tetracykliną oraz u 19 na 26 osób
z grupy kontrolnej. Wysunięto tezę, że metronidazol jest skuteczniejszy
od tetracyklin w eliminacji A. actinomycetemcomitans z kieszonek pa-
cjentów z agresywnym zapaleniem przyzębia. A zatem na podstawie ba-
dań można stwierdzić, że dodatkowe podawanie metronidazolu jest efek-
tywnym sposobem usuwania A. actinomycetemcomitans w agresywnym
zapaleniu przyzębia.
Z tego względu krótka terapia antybiotykami jest korzystna we wczes-
nych stadiach choroby, lecz budzi wątpliwości użyteczność ich podawania
na późnych etapach choroby, kiedy doszło już do zaawansowanej utraty
tkanki kostnej lub kiedy choroba wyewoluowała do pomłodzieńczego za-
palenia przyzębia.
Pierwszym celem terapii miejsc objętych chorobą, rokujących na wyle-
czenie, jest eliminacja A. actinomycetemcomitans z kieszonek z użyciem
kombinacji antybiotyków, instruktażu higieny jamy ustnej oraz procedur
oczyszczania – skalingu i root planingu. Wizyty w fazie podtrzymującej
powinny odbywać się co trzy miesiące i obejmować skaling w celu zapo-
bieżenia rekolonizacji.
Jeżeli dojdzie do ponownego zainfekowania kieszonek A. actinomyce-
temcomitans, można ponownie użyć odpowiedniego antybiotyku, opiera-
jąc się na wynikach badań wrażliwości drobnoustroju. Gdy istnieją takie
możliwości, powinno się regularnie monitorować florę poddziąsłową pod
kątem obecności A. actinomycetemcomitans.
Kiedy to konieczne, należy rozważyć użycie technik chirurgii perio-
dontologicznej jako metody leczenia przetrwałych głębokich kieszonek.
Przy braku wystarczającej współpracy ze strony pacjenta trzeba pomyśleć
o ekstrakcjach zębów o niepewnym rokowaniu i ich uzupełnieniu prote-
tycznym. Poniżej podany zostanie plan takiego leczenia:
1. Pobranie próbek płytki poddziąsłowej do badania mikrobiologicz-
nego, szczególnie w celu wykrycia obecności gatunku A. actino-
 380 23. AGRESYWNE ZAPALENIE PRZYZĘBIA
mycetemcomitans i jego antybiotykowrażliwości. Należy pamiętać
o odpowiednim pobraniu próbek oraz o użyciu specjalnego podłoża
i sposobu transportu.
2. Instruktaż i porady dotyczące higieny jamy ustnej pacjenta z naci-
skiem położonym na wyjątkową naturę choroby oraz na wynikającą
z niej odpowiedzialność chorego za utrzymywanie idealnej higieny
w warunkach domowych.
3. Podanie antybiotyku: metronidazol 200 mg łącznie z amoksycyliną
250 mg, przyjmowane trzy razy dziennie przez siedem dni, lub me-
tronidazolu 200 mg, trzy razy dziennie przez 10 dni, lub tetracyklina
250 mg cztery razy dziennie przez 14 dni.
4. Skaling i root planing miejsc zmienionych chorobowo. Złogi ka-
mienia poddziąsłowego są zwykle nieobecne. Jednakże periodontal
debridement i root planing pomagają stworzyć warunki niekorzystne
dla mikroflory.
5. Usunięcie zębów nierokujących na utrzymanie z powodu dużej utra-
ty tkanki kostnej i patologicznej wędrówki zębów. Natychmiastowe
uzupełnienie braków zębowych w odcinkach przednich.
6. Chirurgia periodontologiczna: zabiegi z cięciami poziomymi we-
wnętrznymi stosuje się wówczas, gdy dobra jest współpraca ze stro-
ny pacjenta. Najlepsze wyniki uzyskuje się, jednoczesnym podaniem
antybiotyku przed zabiegiem i po zabiegu. Kieszonki nadzębodołowe
w rejonie zębów tylnych mogą zostać wyeliminowane przez do-
wierzchołkowe przesunięcie płata, lecz w obrębie zębów przednich
ze względów estetycznych używa się płatów reponowanych. Domi-
nującym rodzajem ubytków kostnych w agresywnym zapaleniu przy-
zębia są głębokie kieszenie podzębodołowe o charakterze pionowym.
Zmiany te należy najpierw oczyścić kiretami, a następnie w celu
wypełnienia ubytku można użyć materiałów kostnych lub kościoza-
stępczych. Część odpowiednio ukształtowanych kieszonek podzębo-
dołowych może być leczona z użyciem sterowanej regeneracji tkanek
i/lub technik augmentacji (zob. rozdz. 20). Tkanki goją się szybko po
zabiegu i często można zaobserwować wypełnienie ubytku kostnego.
W zaawansowanych przypadkach utraty tkanki kostnej wokół jed-
nego z korzeni pierwszych zębów trzonowych mogą być konieczne
techniki resekcyjne, takie jak amputacja korzenia czy hemisekcja.
7. Dopasowanie w zgryzie: Patologiczna wędrówka zębów siecznych
jest późnym objawem AP, a leczenie ortodontyczne w tych przypad-
kach jest często przeciwwskazane. Jeżeli zęby na skutek migracji
utworzyły przedwczesny kontakt zwarciowy, wymaga on usunięcia
przez selektywne szlifowanie. W niewielu przypadkach po udanym
leczeniu periodontologicznym, gdy choroba w pełni się ustabilizu-
je, można rozważyć delikatne ortodontyczne cofnięcie dowargowo
wychylonych zębów siecznych górnych, a następnie ich stabilizację
przez wargę dolną lub zszynowanie ich w stabilnej pozycji.
8. Protetyka: Każda potrzebna proteza częściowa musi być zaprojek-
towana z dużą starannością, tak aby uniknąć mechanicznego po-
drażnienia dziąsła i aby zęby filarowe były obciążane maksymal-
nie osiowo. Wskazane są zazwyczaj protezy szkieletowe ze stopów
chromowo-kobaltowych.
9. Faza podtrzymująca: U chorych po udanym leczeniu periodonto-
logicznym może dojść do powolnego nawrotu choroby (Waerhaug
1977), co wiąże się z potrzebą długoterminowej obserwacji tych
pacjentów. Wizyty kontrolne powinny odbywać się co trzy miesiące
i obejmować ponowną motywację i instruktaż higieny jamy ustnej
oraz usunięcie złogów. Ponadto trzeba monitorować miejsca objęte
uprzednio zmianami chorobowymi, i jeśli nastąpi pogorszenie, po-
brać próbki flory poddziąsłowej do badania mikrobiologicznego pod
kątem nawrotu A. actinomycetemcomitans. Potwierdzenie powtórnej
kolonizacji kieszonek tą bakterią wymaga określenia jej antybioty-
kowrażliwości. Można wtedy zalecić odpowiedni antybiotyk w celu
eliminacji tego patogenu z flory poddziąsłowej.
OCENA ZABIEBÓW W LECZENIU AP
Antybiotyki oraz skaling i root planing
Badania prowadzone przez Christerssona i wsp. (1985) wykazały, że sa-
me zabiegi skalingu i root planingu mogą w jakimś stopniu poprawić
stan tkanek przyzębia, ale mają ograniczony wpływ na liczbę A. actino-
mycetemcomitans we florze poddziąsłowej. Jednakże liczne opracowania
udowodniły, iż dwutygodniowa kuracja tetracykliną lub pochodnymi an-
tybiotykami przyniosła poprawę kliniczną i znacząco zmniejszyła liczbę
A. actinomycetemcomitans (Slots i Rosling 1983; Christersson i wsp. 1985;
Novak i wsp. 1991). Jednak według Mandella i wsp. (1986) tetracykliny
cechują się niską skutecznością w eradykacji A. actinomycetemcomitans
z flory poddziąsłowej. Penicyliny i metronidazol zastosowane oddziel-
nie są zdaniem niektórych badaczy nieefektywne w leczeniu AP (Mitchell
1984; Kunihira i wsp. 1985), za to stosowane łącznie cechują się bardzo
dużą efektywnością (van Winkelhoff i wsp. 1989; 1992). W badaniu kon-
trolnym po dwóch latach (Pavicic i wsp. 1994) to połączenie leków wraz
ze skalingiem i root planingiem (zob. wyżej) wyeliminowało całkowicie
A. actinomycetemcomitans na dwa lata. Ostatnio wykazano jednak, że po-
danie również samego metronidazolu jest skuteczne w eradykacji A. acti-
nomycetemcomitans (Asikainen 1993).
Antybiotyki i chirurgia
Połączenie antybiotyków i technik chirurgicznych wydaje się efektywne
w kontrolowaniu AP. Podawanie tetracyklin przez dwa tygodnie i zabiegi
chirurgiczne z płatami reponowanymi (Lindhe i Liljenberg 1984) kontro-
lowało postęp choroby u 16 pacjentów, jakkolwiek dwóch z nich miało na-
wrót choroby i wymagało ponownego leczenia. W badaniu kontrolnym po
pięciu latach nastąpiła poprawa wszystkich parametrów klinicznych i udo-
kumentowane zmniejszenie ubytków tkanki kostnej. Bakteriologiczna kon-
trola tego typu leczenia (Kornman i Robertson 1985) wykazała, że kieszonki
z wysoką liczbą A. actinomycetemcomitans lepiej reagowały na skojarzone
leczenie chirurgia plus tetracykliny niż na skaling plus tetracykliny. Wyka-
zano również, że schemat leczenia obejmujący leczenie chirurgiczne łącznie
z tetracyklinami eliminował całkowicie A. actinomycetemcomitans z flory
poddziąsłowej aż do 12 mięsięcy (Mandell i Socransky 1988). Późniejsze
badania (Pavicic i wsp. 1994) pokazały jednak, że cel ten można osiągnąć na
dwa lata z zastosowaniem metronidazolu i amoksycyliny łącznie ze skalin-
giem i root planingiem (zob. wyżej). Do tej pory brak doniesień o skutecz-
ności łącznego zastosowania antybiotyku i technik chirurgicznych.
PIŚMIENNICT WO
Alanuusua S, Asikainen S: Detection and distribution of Actinobacillus
actinomycetemcomitans in the primary dentition, J Periodontol 59:504–507, 1988.
Albander JM: Juvenile periodontitis – pattern of progression in relationship to clinical
periodontal parameters, Community Dent Oral Epidemiol 21:185–189, 1993.
Albandar JM, Muranga MB, Rams TE: Prevalence of aggressive periodontitis in school
attendees in Uganda, J Clin Periodontol 29:823–831, 2002.
Armitage GC: Development of a classification system of periodontal diseases and
conditions, Ann Periodontol 4:1–6, 1999.
Asikainen S, Lai C-H, Alanuusua S, et al: Distribution of Actinobacillus
actinomycetemcomitans serotypes in periodontal health and disease, Oral Microbiol
Immunol 6:115–118, 1991.
Assuma R, Oates T, Cochran D, Amar S, Graves DT: IL-I and TNF antagonists inhibit
the inflammatory response and bone loss in experimental periodontitis, J Immunol
160:403–409, 1998.
Astemborski JA, Boughman JA, Myrick PO, et al: Clinical and laboratory characteristics
of early onset periodontitis, J Periodontol 60:557–563, 1989.
Baehni PC, Tsai C-C, McArthur WP, et al: Interactions of inflammatory cells and oral
microorganisms. VII. Detection of leukotoxic activity of a plaque-derived Gram
negative microorganism, Infect Immun 24:233–243, 1979.
Baer PN: The case for periodontitis as a clinical entity, J Periodontol 42:516–519, 1971.
Baer RN, Bernick S: Age changes in the periodontium of the mouse, Oral Surgery
10:430–436, 1957.

Baer RN, Lieberman JE: Observations on some genetic characteristics of the
periodontium in three strains of inbred mice, Oral Surgery 12:820–829, 1959.
Baer RN, Lieberman JE: Periodontal disease in 6 strains of inbred mice, J Dent Res
39:215–225, 1960.
Baker RJ, Evans RT, Roopenian DC: Oral infection with Porphyromonas gingivalis
and induced alveolar bone loss in immunocompetent and severe combined
immunodeficient mice, Arch Oral Biol 39:1035–1040, 1994.
Balashova NV, Crosby JA, Ghofaily LA, et al: Leukotoxin confers beta-hemolytic activity
to Actinobacillus actinomycetemcomitans, Infect Immun 74:2015–2021, 2006.
Benjamin SD, Baer PN: Familial patterns of advanced alveolar bone loss in adolescence
(periodontitis), Periodontics 5:82–88, 1967.
Bial JJ, Mellonig JT: Radiographical evidence of juvenile periodontitis (periodontosis),
J Periodontol 58:321–326, 1987.
Bick PH, Betts-Carpenter A, Holdman LV, et al: Polyclonal B-cell activation induced by
extracts of gram negative bacteria isolated from periodontally diseases sites, Infect
Immun 34:43–49, 1981.
Birkedal-Hansen H, Caulfield PW, Wannameumier Y, et al: A sensitive screening assay
for epitheliotoxins produced by oral organisms, J Dent Res 61:192, 1992.
Blomlöf L, Hammerström L, Linskog S: Occurrence and appearance of cementum
hypoplasias in localized and generalized juvenile periodontitis, Acta Odontol Scand
44:313–320, 1986.
Boughman JA, Beaty TH, Yang P, et al: Problem of genetic model testing in early onset
periodontitis, J Periodontol 59:332–337, 1988.
Boughman JA, Halloran SL, Roulston D: An autosomal dominant form of juvenile
periodontitis (JP): its localization to chromosome No. 4 and linking to dentinogenesis
imperfecta, J Craniofac Genet Dev Biol 6:341–350, 1986.
Buduneli N, Biçakçi N, Keskinoglu A: Flow-cytometric analysis of lymphocyte
subgroups and mcd14 in patients with various periodontitis categories, J Clin
Periodontol 28:419–424, 2001.
Bullard DC, Qin L, Lorenzo I, et al: P-selectin/lcam-I double mutant mice: acute
emigration of neutrophils into the peritoneum is completely absent but is normal into
pulmonary alveoli, J Clin Invest 95:1782–1788, 1995.
Bullard DC, Kunkel EJ, Kubo H, et al: Infectious susceptibility and severe deficiency
of leukocyte rolling and recruitment in E-selectin and P-selectin double mutant mice,
J Exp Med 183:2329–2336, 1996.
Butler JH: A familial pattern of juvenile periodontitis (periodontosis), J Periodontol
40:115–118, 1969.
Califano JV, Pace BE, Gunsolly JC, et al: Antibody reactive with Actinobacillus
actinomycetemcomitans leukotoxin in early onset periodontitis, Oral Microbiol
Immunol 12:20–26, 1997a.
Carranza FA, Saglie FR, Newman MG, et al: Scanning and transmission electron
microscopic study of tissue-invading microorganisms in localized juvenile
periodontitis, J Periodontol 54:598–617, 1983.
Christersson L, Slots J, Rosling B, et al: Microbiological and clinical effects of surgery
treatment of localised juvenile periodontitis, J Clin Periodontol 12:465–476, 1985.
Christersson LA, Wikesjö UMA, Albini B, et al: Tissue localization of Actinobacillus
actinomycetemcomitans in human periodontitis. 1. Light, immunofluorescent and
electron microscopic studies, J Periodontol 58:529–539, 1987.
Chung H-J, Chung C-P, Son S-H, et al: Actinobacillus actinomycetemcomitans serotypes and
leukotoxicity in Korean localized juvenile periodontitis, J Periodontol 60:509–511, 1989.
Clark RA, Page RC, Wilde G: Defective neutrophil chemotaxis in juvenile periodontitis,
Infect Immun 18:694–700, 1977.
Daniel MA, McDonald G, Offenbacher S, et al: Defective chemotaxis and calcium
response in localized juvenile periodontitis, J Periodontol 64:617–621, 1993.
Di Rienzo JM, Slots J: Genetic approach to the study of epidemiology and pathogenesis
of Actinobacillus actinomycetemcomitans in localized juvenile periodontitis, Arch Oral
Biol 35:79S–84S, 1990.
Dogan B, Kipalev AS, Ökte E, et al: Consistent intrafamilial transmission of
Actinobacillus actinomycetemcomitans despite clonal diversity, J Periodontol
79:307–315, 2008.
Ebersole JL, Taubman MA, Smith DC, et al: Humoral immune responses and the
diagnosis of human periodontal disease, J Periodontal Res 17:478–480, 1982.
Ebersole JL, Taubman MA, Smith DJ, et al: Human immune responses to oral
microorganisms. II. Serum antibody responses to antigens from Actinobacillus
actinomycetemcomitans and correlation with localized juvenile periodontitis, J Clin
Immunol 3:321–331, 1983.
Eisenmann AAC, Eisenmann R, Sousa O, et al: Microbiological study of localized
juvenile periodontitis in Panama, J Periodontol 54:712–713, 1983.
Etzioni A, Frydman M, Pollack S, et al: Severe recurrent infections due to a novel
adhesion molecule defect, N Engl J Med 327:1789–1792, 1992.
Farida R, Wilson M, Ivanyi L: Serum IgG antibodies to lipopolysaccharide on various
forms of periodontal disease in Man, Arch Oral Biol 31:711–715, 1986.
Fives-Taylor PM, Mintz KP: Virulence factors of the periodontopathogen Actinobacillus
actinomycetemcomitans, J Periodontol 67:291–297, 1996.
Franklin ER: Periodontal diseases, a socioeconomic problem in Black Africa, Odonto-
Stomatolo Trop 6:16–28, 1978.
Frenette PS, Wagner DD: Adhesion molecules. Part I, N Engl J Med 334:1526–1529,
1996a.
Frenette PS, Wagner DD: Adhesion molecules. Part II, N Engl J Med 335:43–45, 1996b.
Frenette PS, Mayadas TN, Rayburn H, et al: Susceptibility to infection and altered
hematopoesis in mice deficient in both P- and E-selectins, Cell 84:563–574, 1996.
23. AGRESYWNE ZAPALENIE PRZYZĘBIA 381
Fujita T, Kantarci A, Warbington ML, et al: CD38 expression in neutrophils from patients
with localized aggressive periodontitis, J Periodontol 76:1960–1965, 2005.
Gainet J, Chollet-Martin S, Brion M, et al: Interleukin-8 production by polymorphonuclear
neutrophils in patients with rapidly progressive periodontitis: an amplifying loop of
polymorphonuclear neutrophil activation, Lab Invest 78:755–762, 1998.
Gainet J, Dang RM, Chollet-Martin S, et al: Neutrophil dysfunctions, IL-8, and soluble
L-selectin plasma levels in rapidly progressive versus adult and localized juvenile
periodontitis: variations according to disease severity and microbial flora, J Immunol
162:5013–5019, 1999.
Garrison SW, Holt SC, Nichols FC: Lipopolysaccharide-stimulated PGE2 release from
human monocytes. Comparison of lipopolysaccharide prepared from suspected
periodontal pathogens, J Periodontol 59:684–687, 1988.
Gilbert AD, Sofaer JA: Host genotype, pathogenic challenge and periodontal bone loss in
the mouse, Arch Oral Biol 33:855–861, 1988.
Gilbert AD, Sofaer JA: Neutrophil function, genotype and periodontal bone loss in the
mouse, J Periodontal Res 24:412–414, 1989.
Gillett R, Johnson NW: Bacterial invasion of the periodontium in a case of juvenile
periodontitis, J Clin Periodontol 9:93–100, 1982.
Gottlieb B: Die diffuse Atrophie des Alveolarknochens Weitere Beitrage zur Kenntnis
des Alveolarschwandes und dwssen Wiedergutmachung durch Zementwachstum,
Zeitschrift für Stomatologie 21:195–262, 1923.
Gottlieb B: The formation of the pocket: diffuse atrophy of alveolar bone, J Am Dent
Assoc 15:462–476, 1928.
Gu K, Bainbridge B, Daveau RP, et al: Antigenic components of Actinobacillus
actinomycetemcomitans lipopolysaccharide recognized by sera from patients with
localized juvenile periodontitis, Oral Microbiol Immunol 13:150–157, 1998.
Haffajee AD, Socransky SS, Ebersole JL, et al: Clinical, microbiological and
immunological features associated with treatment of active periodontal lesions, J Clin
Periodontol 11:600–618, 1984.
Hagewald S, Bernimoulin JP, Kottgen E, et al: Total IgA and Porphyromonas gingivalis –
reactive IgA in the saliva of patients with generalized early onset periodontitis, Eur J
Oral Sci 108:147–173, 2000.
Hall EP, Falkler WA, Suzuki JB: Production of immunoglobulins in gingival tissue
explant cultures from juvenile periodontitis patients, J Periodontol 61:603–608,
1990.
Hart TC, Marazita ML, Schenkein HA, et al: No female preponderance for juvenile
periodontitis after correction for ascertainment bias, J Periodontol 62:745–749, 1991.
Hart TC, Marazita ML, Schenkein HA, et al: Reinterpretation of the evidence for X-linked
dominant inheritance of juvenile periodontitis, J Periodontol 63:169–173, 1992.
Hart TC, Kornman KS: Genetic factors in the pathogenesis of periodontitis, Periodontol
2000 14:202–215, 1997.
Hartley AF, Floyd PD: Prevalence of juvenile periodontitis in school children in Lagos,
Nigeria, Community Dent Oral Epidemiol 16:299–301, 1988.
Harvey W, Kamin S, Meghji S, et al: Interleukin 1-like activity in capsular material from
Haemophilus actinomycetemcomitans, Immunology 60:415–418, 1987.
Haubek D, Ennibi O-K, Abdellaoul L, et al: Attachment loss in Moroccan early
onset periodontitis patients and infection with the JP2-type Actinobacillus
actinomycetemcomitans, J Clin Periodontol 29:657–660, 2002.
Haubek D, Ennibi O-K, Poulsen K, et al: The highly leukotoxic JP2 clone of
Actinobacillus actinomycetemcomitans and progression of periodontal attachment loss,
J Dent Res 83:767–770, 2004.
Haubek D, Ismaili Z, Poulsen S, et al: Association between sharing of toothbrushes,
eating and drinking habits and the presence of Actinobacillus actinomycetemcomitans
in Moroccan adolescents, Oral Microbiol Immunol 20:195–198, 2005.
Henderson B, Blake S: Therapeutic potential of cytokine manipulation, Trends Pharmacol
Sci 13:145–152, 1992.
Henderson D, Poole S, Wilson M: Bacterial modulins: a novel class of virulence factors
which cause host tissue pathology by inducing cytokine synthesis, Microbiol Rev
60:316–341, 1996.
Hodge PJ, Riggio MP, Kinane DF: Failure to detect an association with IL-1 genotypes
in European Caucasians with generalized early onset periodontitis, J Clin Periodontol
28:430–436, 2001.
Holt SC, Ebersole JL: The surface of selected periodontopathic bacteria: possible role in
virulence. In Hamada S, Holt SC, McGhee JR, editors: Periodontal Disease Pathogens
and Host Immune Response, Tokyo, 1991, Quintessence, pp 79–96.
Holt SC, Tanner ACR, Socransky SS: Morphology and ultrastructure of oral strains of
Actinobacillus actinomycetemcomitans and Haemophilus aphrophilus, Infect Immun
30:588–600, 1980.
Hopps RM, Sisney-Durrant HJ: Mechanisms of alveolar bone loss in periodontal disease.
In Hamada S, Holt SC, McGhee JR, editors: Periodontal Disease Pathogens and Host
Immune Response, Tokyo, 1991, Quintessence, pp 307–320.
Hurttia H, Saarinen K, Leino L: Increased adhesion of peripheral blood neutrophils from
patients with localised juvenile periodontitis, J Periodontal Res 33:292–297, 1998.
Iino Y, Hopps RM: The bone resorbing activities of lipopolysaccharides from the bacteria
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides gingivalis and Capnocytophaga
ochracia isolated from human mouths, Arch Oral Biol 29:59–63, 1984.
Iwase M, Lalley ET, Berthold P, et al: Effects of cations and osmotic protectants on
cytolytic activity of Actinobacillus actinomycetemcomitans leukotoxin, Infect Immun
58:1783–1788, 1990.
Johnstone AM, Koh A, Goldberg MB, et al: A hyperactive neutrophil phenotype in
patients with refractory periodontitis, J Periodontol 78:1788–1794, 2007.
 382 23. AGRESYWNE ZAPALENIE PRZYZĘBIA
Kamin S, Harvey W, Wilson M, et al: Inhibition of fibroblast proliferation and collagen
synthesis by capsular material from Actinobacillus actinomycetemcomitans, J Med
Microbiol 22:245–249, 1986.
Kamma JJ, Nakou M, Gmür R, et al: Microbiological profile of early onset/aggressive
periodontitis patients, Oral Microbiol Immunol 19:314–321, 2004.
Kantarci A, Oyaizu K, Van Dyke TE: Neutrophil-mediated tissue injury in periodontal
disease pathogenesis: findings from localized aggressive periodontitis, J Periodontol
74:66–75, 2003.
Kaslick RS, Chasens AI, Tuckman MA, et al: Investigation of periodontosis with
periodontitis: literature survey and findings based on ABO blood groups, J Periodontol
42:420–427, 1971.
Kikuchi T, Hahn CL, Tanaka S, et al: Dendritic cells stimulated with Actinobacillus
actinomycetemcomitans elicit rapid gamma interferon responses by natural killer cells,
Infect Immun 72:5089–5096, 2004.
Kikuchi T, Willis DL, Liu M, et al: Dendritic-NK cell interactions in P. gingivalis-specific
responses, J Dent Res 84:858–862, 2005.
Kiley P, Holt SC: Characterization of the lipopolysaccharide from Actinobacillus
actinomycetemcomitans T Y4 and N27, Infect Immun 30:862–873, 1980.
Killian M: Degradation of immunoglobulins A1, A2, and G by suspected principal
periodontal pathogens, Infect Immun 34:757–765, 1981.
Killian M, Thompson B, Petersen PE, et al: Occurrence and nature of bacterial IgA
proteases, Ann N Y Acad Sci 409:612–624, 1983.
Kinane DF, Mooney J, MacFarlane TW, et al: Local and systemic antibody response to
putative periodontal pathogens in patients with chronic periodontitis. Correlation with
clinical indices, Oral Microbiol Immunol 8:65–68, 1993.
Kirby AC, Meghji S, Nair SP, et al: The potent bone-resorbing mediator of Actinobacillus
actinomycetemcomitans is homologous to the molecular chaperone groel, J Clin Invest
96:1185–1194, 1995.
Koga T, Nishihara T, Amano K, et al: Chemical and biochemical properties of
cell-surface components of Actinobacillus actinomycetemcomitans. In Hamada S, Holt
SC, McGhee JR, editors: Periodontal Disease Pathogens and Host Immune Response,
Tokyo, 1991, Quintessence, pp 117–127.
Kolodrubetz D, Dailey T, Ebersole J, et al: Cloning and expression of leukotoxin gene
from Actinobacillus actinomycetemcomitans, Infect Immun 57:1465–1469, 1989.
Kornman KS, Robertson PB: Clinical and microbiological evaluation of juvenile
periodontitis, J Periodontol 56:443–446, 1985.
Kornman KS, Page RC, Tonetti MS: The host response to the microbial challenge in
periodontitis: assembling the players, Periodontol 2000 14:33–53, 1997.
Kronauer E, Borsa G, Lang NP: Prevalence of incipient juvenile periodontitis at age 16 in
Switzerland, J Clin Periodontol 13:103–108, 1986.
Kunihira D, Caine F, Palicanis K: A clinical trial of phenoxymethyl penicillin for
adjunctive treatment of juvenile periodontitis, J Periodontol 56:352–360, 1985.
Lai C-H, Listgarten MA, Hammond BF: Comparative ultrastructure of leukotoxic and
non-leukotoxic strain of Actinobacillus actinomycetemcomitans, J Periodontal Res
16:379–389, 1981.
Lee HJ, Kang IK, Chung CR, et al: The subgingival microflora and gingival crevicular
fluid cytokines in refractory periodontitis, J Clin Periodontol 22:885–890, 1995.
Lehner T, Wilton JMA, Ivanyi L, et al: Immunological aspects of juvenile periodontitis
(periodontosis), J Periodontal Res 9:261–272, 1974.
Leung WK, Ngai VKS, Yau JYY, et al: Characterization of Actinobacillus
actinomycetemcomitans isolated from young Chinese aggressive periodontitis patients,
J Periodontal Res 40:258–268, 2005.
Ley K, Bullard DC, Arbones ML, et al: Sequential contribution of L- and P- selectin to
leukocyte rolling in vivo, J Exp Med 181:669–675, 1995.
Liljenberg B, Lindhe J: Juvenile periodontitis. Some microbiological, histopathological
and clinical characteristics of juvenile periodontitis, J Clin Periodontol 7:48–61, 1980.
Lindhe J, Liljenberg B: Treatment of localized juvenile periodontitis results after 5 years,
J Clin Periodontol 11:399–410, 1984.
Lindhe J, Slots J: Periodontal disease in children and young adults. In Lindhe J, editor:
Textbook of Clinical Periodontology, Copenhagen, 1989, Munksgaard, pp 193–220.
Lindstog S, Blomlöf L: Cementum hypoplasia in teeth affected by juvenile periodontitis,
J Clin Periodontol 10:443–451, 1983.
Long JC, Nance WE, Waring P: Early onset periodontitis: a comparison and evaluation of
two proposed modes of inheritance, Genet Epidemiol 4:13–24, 1987.
Loos BG, John RP, Laine ML: Identification of genetic risk factors for periodontitis and
possible mechanisms of action, J Clin Periodontol 32:159–179, 2005.
Lopez NJ, Rios V, Pareja MA, et al: Prevalence of juvenile periodontitis in Chile, J Clin
Periodontol 18:529–533, 1991.
Löwick CW, van der Pluijm G, Bloys H, et al: Parathyroid hormone (PTH) and PTH-like
protein (PLP) stimulate interleukin-6 production by osteogenic cells: a possible role of
interleukin-6 in osteoclastogenesis, Biochem Biophys Res Commun 162:1546–1552,
1989.
Macey MG, McCarthy DA, Howells GL, et al: Multiparameter flow cytometric analysis
of polymorphonuclear leucocytes in whole blood from patients with adult rapidly
progressive periodontitis reveals low expression of the adhesion molecule L-selectin
(Cd62L), Cytometry 34:152–158, 1998.
Malech HL, Nauseef WM: Primary inherited defects in neutrophil function: etiology and
treatment, Semin Hematol 34:279–290, 1997.
Mandell RL: A longitudinal microbiological investigation of Actinobacillus
actinomycetemcomitans and Eikenella corrodens in juvenile periodontitis, Infect
Immun 45:778–780, 1984.
Mandell RL, Socransky SS: Microbiological and clinical effects surgery plus doxycycline
on juvenile periodontitis, J Periodontol 59:373–379, 1988.
Mandell RL, Tripodi LS, Savitt E, et al: The effect of treatment on Actinobacillus actino-
mycetemcomitans in localized juvenile periodontitis, J Periodontol 57:94–99, 1986.
Manson JD, Lehner T: Clinical features of juvenile periodontitis (periodontosis),
J Periodontol 45:636–640, 1974.
Maryland D, Grenier D: Biological activities of outer membrane vesicles, Can J
Microbiol 35:607–613, 1989.
McArthur WP, Tsai C-C, Baehni PC, et al: Leucotoxic effects of Actinobacillus
actinomycetemcomitans, J Periodontal Res 16:159–170, 1981.
Meghji S, Henderson B, Nair S, et al: Inhibition of bone DNA and collagen production
by surface-associated material from bacteria implicated in the pathology of periodontal
disease, J Periodontol 63:736–742, 1992a.
Meghji S, Wilson M, Henderson B, et al: Antiproliferative and cytotoxic activity
of surface associated material from periodontopathic bacteria, Arch Oral
Biol 37:637–644, 1992b.
Meghji S, Barber P, Wilson M, et al: Bone resorbing activity of surface-associated
material from Actinobacillus actinomycetemcomitans and Eikenella corrodens, J Med
Microbiol 41:197–203, 1994.
Melnick M, Shields ED, Bixler D: Periodontitis: a phenotypic and genetic analysis, Oral
Surg Oral Med Oral Pathol 42:32–41, 1976.
Melvin WL, Sandifer JB, Grey JL: The prevalence and sex ratio of juvenile periodontitis
in a young racially mixed population, J Periodontol 62:330–334, 1991.
Meyer DH, Sreenivasan PK, Fives-Taylor PM: Evidence for invasion of human cell line
by Actinobacillus actinomycetemcomitans, Infect Immun 59:2719–2726, 1991.
Mintz KP, Fives-Taylor PM: Binding of the periodontopathogen Actinobacillus
actinomycetemcomitans to extracellular matrix proteins, Oral Microbiol Immunol
14:109–116, 1999.
Mitchell D: Metronidazole: its use in clinical dentistry, J Clin Periodontol 11:145–158,
1984.
Mizgerd JR, Meek BB, Kutkoski GJ, et al: Selectins and neutrophil traffic: margination
and Streptococcus pneumoniae-induced emigration in murine lungs, J Exp Med
184:639–645, 1996.
Mizgerd JR, Bullard DC, Hicks MJ, et al: Chronic inflammatory disease alters adhesion
molecule requirements for acute neutrophil emigration in mouse skin, Journal of
Immunology 162:5444–5448, 1999.
Munoz FM, Hawkins ER, Bullard DC, et al: Host defense against systemic infection
with Streptococcus pneumoniae is impaired in E-, P-, and E-/P-selectin-deficient mice,
J Clin Invest 100:2099–2106, 1997.
Murray P, Patters M: Gingival crevice neutrophil function in periodontal lesions,
J Periodontal Res 15:463–469, 1980.
Nair SP, Meghji S, Wilson M, et al: Bacterially induced bone destruction: mechanisms
and misconceptions, Infect Immun 64:2371–2380, 1996.
Nakagawa T, Yamada S, Oosuka Y, et al: Clinical and microbiological study of local
minocycline delivery (Peri cline) following scaling and root planing in recurrent
periodontal pockets, Bull Tokyo Dent Coll 32:63–70, 1991.
Nakashima K, Usui C, Koseki T, et al: Two different types of humoral immune response
to Actinobacillus actinomycetemcomitans in higher responding periodontal patients,
J Med Microbiol 47:509–575, 1998.
Neely AL: Prevalence of juvenile periodontitis in a circumpubertal population, J Clin
Periodontol 19:367–372, 1992.
Newman MG, Socransky SS: Predominant cultivatable microbiota in periodontitis,
J Periodontal Res 12:120–128, 1977.
Nibali L, Griffiths GS, Donos N, et al: Association between interleukin-6 promoter
haplotypes and aggressive periodontitis, J Clin Periodontol 35:193–198, 2008.
Niederman R, Westernoff T, Lee C, et al: Infection-mediated early-onset periodontal
disease in P/E-selectin-deficient mice, J Clin Periodontol 28:569–575, 2001.
Nishihara T, Koga T, Hamada S: Extracellular proteinous substances from Haemophilus
actinomycetemcomitans induce mitogenic responses in murine lymphocytes, Oral
Microbiol Immunol 2:48–52, 1987.
Nishihara T, Koga T, Hamada S: Suppression of murine macrophage interleukin-1
release by the polysaccharide portion of the lipopolysaccharide of Haemophilus
actinomycetemcomitans, Infect Immun 56:619–625, 1988.
Novak MJ, Stamatelakys C, Adair SM: Resolution of early lesions of juvenile
periodontitis with tetracycline therapy alone: long term observations in 4 cases,
J Periodontol 62:628–633, 1991.
Novak MJ, Novak KE: Early onset periodontitis, Curr Opin Periodontol 3:45–58, 1996.
Nowotney A, Behling UH, Hammond B, et al: The release of toxic microvesicles by
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Infect Immun 37:151–154, 1982.
Ohta H, Kato K: Leucotoxic activity of Actinobacillus actinomycetemcomitans. In
Hamada S, Holt SC, McGhee JR, editors: Periodontal Disease Pathogens and Host
Immune Response, Tokyo, 1991, Quintessence, pp 143–154.
Oyaizu K, Kantarci AZ, Maeda H, et al: Identification of mRNA for the various
diacylglycerol kinase isoforms in neutrophils from patients with localized aggressive
periodontitis, J Periodontal Res 38:488–459, 2003.
Page RC, Bowen T, Altman L, et al: Prepubertal periodontitis. 1. Definition of a clinical
disease entity, J Periodontol 54:257–271, 1983a.
Page RC, Altman LC, Ebersole JL, et al: Rapidly progressive periodontitis, a distinct
clinical condition, J Periodontol 54:197–209, 1983b.
Page RC, Baab DA: A new look at the etiology and pathogenesis of early onset
periodontitis, J Periodontol 56:748–751, 1985.

Page RC, Sims TJ, Engle LD, et al: The immunodominate outer membrane antigen of
Actinobacillus actinomycetemcomitans is localized in the serotype-specific high-mass
carbohydrate moiety of liposaccharide, Infect Immun 59:3451–3462, 1991.
Papapanau PN: Epidemiology and natural history of periodontal disease. In Lang NP,
Karring T, editors: Proceedings of the 1st European Workshop on Periodontology,
London, 1994, Quintessence Publishing Co. Ltd, pp 23–41.
Pavicic MJ, van Winkelhoff AJ, de Graaff J: Synergistic effects between
amoxicillin, metronidazole and its hydroxy-metabolite against Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Antimicrob Agents Chemother 35:961–966, 1991.
Pavicic MJ, van Winkelhoff AJ, de Graaff J: Susceptibilities of Actinobacillus
actinomycetemcomitans to a number of antimicrobial combinations, Antimicrob Agents
Chemother 36:2634–2638, 1992.
Pavicic MJ, van Winkelhoff AJ, Douqué NH, et al: Microbiological and clinical effects
of metronidazole and amoxicillin in Actinobacillus actinomycetemcomitans associated
periodontitis: a 2 year evaluation, J Clin Periodontol 21:107–112, 1994.
Preus HR, Olsen I, Namork E: The presence of phage-infected Actinobacillus
actinomycetemcomitans in localized juvenile periodontitis, J Clin Periodontol
14:605–609, 1987.
Ranney RR, Yanni NR, Burmeister JA, et al: Relationship between attachment loss and
precipitating antibody to Actinobacillus actinomycetemcomitans in adolescents and
young adults having severe periodontal destruction, J Periodontol 53:1–7, 1982.
Reddi K, Poole S, Nair S, et al: Comparison of the IL-6 inducing activity of
periodontopathic bacterial surface-associated proteins, J Dent Res 73:81, 1994.
Reddi K, Henderson B, Meghji S, et al: Interleukin-6 production by lipopolysaccharide-
stimulated fibroblasts is potentially inhibited by naphthoquinone (vitamin K)
components, Cytokine 7:287–290, 1995a.
Reddi K, Meghji S, Wilson M, et al: Comparison of the osteolytic activity of surface-
associated proteins of bacteria implicated in periodontal disease, Oral Dis 1:26–31, 1995b.
Reddi K, Wilson M, Poole S, et al: Relative cytokine stimulating activities of
surface components of the oral periodontopathic bacterium, Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Cytokine 7:534–541, 1995c.
Reddi K, Wilson M, Nair S, et al: Comparison of the pro-inflammatory cytokine-
stimulating activity of surface-associated proteins of periodontopathic bacteria,
J Periodontal Res 31:120–130, 1996a.
Reddi K, Nair S, White PA, et al: Surface-associated material from the bacterium,
Actinobacillus actinomycetemcomitans, contains a peptide which in contrast to
lipopolysaccharide, directly stimulates interleukin-6 gene transcription, Eur J Biochem
236:871–876, 1996b.
Reddi K, Nair S, White PA, et al: Surface-associated material from the bacterium
Actinobacillus actinomycetemcomitans contains a peptide which, in contrast to
lipopolysaccharide, directly stimulates fibroblasts IL-6 gene transcription, Eur J
Biochem 236:871–876, 1996c.
Reinholdt J, Bay I, Svjgaard A: Association between HLA antigens and periodontal
disease, J Dent Res 56:1261–1263, 1977.
Robertson PB, Lantz M, Marucha PT, et al: Collagenolytic activity associated with
Bacteroides species and Actinobacillus actinomycetemcomitans, J Periodontal Res
17:275–283, 1982.
Roodman GD: Interleukin-6: An osteotropic factor? J Bone Miner Res 7:475–478, 1992.
Roulston D, Schwartz S, Cogan MM, et al: Linkage analysis of dentinogenesis imperfecta
and juvenile periodontitis: creating a 5 point map of 4q, Am J Hum Genet 37:A206, 1985.
Saarela M, Asikainen S, Alaluusua S, et al: Frequency and stability of mono- or poly-
infection by Actinobacillus actinomycetemcomitans: serotypes a,b,c,d or e, Oral
Microbiol Immunol 7:277–279, 1992.
Saglie FR, Carranza Jr FA, Newman MG, et al: Identification of tissue-invading bacteria
in human periodontal disease, J Periodontal Res 17:452–455, 1982.
Sakellari D, Socransky SS, Dibart S, et al: Estimation of serum antibody to subgingival
species using checkerboard immunoblotting, Oral Microbiol Immunol 12:303–310,
1997.
Sakurada S: Leucotoxic mechanism of Actinobacillus (Haemophilus)
actinomycetemcomitans leukotoxin on human neutrophils, Japanese Journal of Oral
Biology 32:103–114, 1990.
Sandholm L, Gronblad E: Salivary immunoglobulins in patients with juvenile
periodontitis and their healthy siblings, J Periodontol 55:9–11431–9–11438, 1984.
Sandholm L, Tolo K, Olsen I: Salivary IgG, a parameter of periodontal disease activity?
High responder to Actinobacillus actinomycetemcomitans Y4 in juvenile and adult
periodontitis, J Clin Periodontol 14:289–294, 1987.
Saxby M: Prevalence of juvenile periodontitis in a British school population, Community
Dent Oral Epidemiol 12:185–187, 1984.
Saxby M: Juvenile periodontitis. An epidemiological study in the West Midlands of the
United Kingdom. J Clin Periodontol 14:594–598, 1987.
Saxen L: Prevalence of juvenile periodontitis in Finland, J Clin Periodontol 7:177–186,
1980a.
Saxen L: Juvenile periodontitis, J Clin Periodontol 7:1–19, 1980b.
Saxen L: Heredity of juvenile periodontitis, J Clin Periodontol 7:276–288, 1980c.
Saxen L, Koskimies S: Juvenile periodontitis – no linkage with HLA-antigens,
J Periodontal Res 19:441–444, 1984.
Saxen L, Asikainen S: Metronidazole in the treatment of juvenile periodontitis, J Clin
Periodontol 20:166–171, 1993.
Schenkein HA, Van Dyke TE: Early onset periodontitis: systemic aspects of etiology and
pathogenesis, Periodontol 2000 6:7–25, 1994.
23. AGRESYWNE ZAPALENIE PRZYZĘBIA 383
Seddon SV, Shah HN: The distribution of hydrolytic enzymes among Gram-negative
bacteria associated with periodontitis, Microbial Ecology in Health and Disease
2:181–190, 1989.
Sheneker BJ, McArther WP, Tsai C-C: Immune suppression induced by Actinobacillus
actinomycetemcomitans. I, Effects on human peripheral blood lymphocyte responses to
mitogens and antigens, J Immunol 128:148–154, 1982a.
Sheneker BJ, Kushner ME, Tsai C-C: Inhibition of fibroblast proliferation by
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Infect Immun 38:986–992, 1982b.
Sheppe W: Periodontal disease in the deer mouse, Peromyscus, J Dent Res 44:506–508,
1965.
Sigusch BW, Wutzler A, Nietzsch T, et al: Evidence for a specific crevicular lymphocyte
profile in aggressive periodontitis, J Periodontal Res 41:391–396, 2006.
Sjobin B, Mattson L, Unell L, et al: Marginal bone loss in the primary dentition of
patients with juvenile periodontitis, J Clin Periodontol 20:32–36, 1993.
Slots J: The predominant cultivatable organisms in juvenile periodontitis, Scand J Dent
Res 49:248–255, 1976.
Slots J: Salient biochemical characters of Actinobacillus actinomycetemcomitans, Arch
Microbiol 131:60–67, 1982.
Slots J, Reynolds HS, Genco RJ: Actinobacillus actinomycetemcomitans in human
periodontal disease: a cross-sectional microbiological investigation, Infect Immun
29:1031–1020, 1980.
Slots J, Zambon JJ, Rosling B, et al: Actinobacillus actinomycetemcomitans in human
periodontal disease: association, serology, leukotoxicity and treatment, J Periodontal
Res 17:447–448, 1982.
Slots J, Rosling B: Suppression of periodontopathic microflora in localized juvenile
periodontitis by systemic tetracycline, J Clin Periodontol 10:465–486, 1983.
Slots J, Schonfeld SE: Actinobacillus actinomycetemcomitans in localized juvenile
periodontitis. In Hamada S, Holt SC, McGhee JR, editors: Periodontal Disease
Pathogens and Host Immune Response, Tokyo, 1991, Quintessence, pp 53–64.
Socransky SS, Haffajee AD, Goodson JM, et al: New concepts of destructive periodontal
disease, J Clin Periodontol 11:21–32, 1984.
Söderling E, Mäkinen PL, Syed SA, et al: Biochemical comparison of proteolytic
enzymes present in rough- and smooth-surfaced Capnocytophaga isolated from the
subgingival plaque of periodontitis patients, J Periodontal Res 26:17–23, 1991.
Spektor MD, Vandersteen GE, Page RC: Clinical studies of one family manifesting
rapidly progressing juvenile periodontitis and prepubertal periodontosis, J Periodontol
56:93–101, 1985.
Springer TA: Traffic signals for lymphocyte recirculation and leukocyte emigration: the
multistep paradigm, Cell 76:301–314, 1994.
Stashenko R, Fujiyoshi P, Obernesser MS, et al: Levels of interleukin Ib in tissue from
sites of active periodontal disease, J Clin Periodontol 18:548–554, 1991.
Stevens RH, Hammond BF: Inhibition of fibroblast proliferation by extracts of
Capnocytophaga spp. and Actinobacillus actinomycetemcomitans, J Dent Res 61:347,
1982.
Tai H, Endo M, Shimada Y, et al: Association of interleukin-1 receptor antagonist
gene polymorphisms with early onset periodontitis in Japanese, J Clin Periodontol
29:882–888, 2002.
Taichmann NS, Dean RT, Sanderson CJ: Biochemical and morphological characterization
of the killing of human monocytes by leukotoxin derived from Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Infect Immun 28:258–268, 1980.
Tanaka S, Barbour SE, Best AM, et al: Prostaglandin E2 mediated regulation of
immunoglobulin G2 via Interferon gamma, J Periodontol 74:771–779, 2003.
Tervahartiala B, Uitto V-J, Kari K, et al: Outer membrane vesicles and leukotoxic activity
of Actinobacillus actinomycetemcomitans from subjects with different periodontal
status, Scand J Dent Res 97:33–42, 1989.
Trudel L, Amand St L, Bareil M, et al: Bacteriology of the oral cavity of BALB/c mice,
Can J Microbiol 32:673–678, 1986.
Tsai C-C, McArthur WP, Bachni PC, et al: Serum neutralizing activity against
Actinobacillus actinomycetemcomitans leukotoxin in juvenile periodontitis, J Clin
Periodontol 8:338–348, 1981.
Tsai C-C, Sheneker BK, Di JM, et al: Extraction and isolation of a leukotoxin
from Actinobacillus actinomycetemcomitans with polymyxin B, Infect Immun
43:700–705, 1984.
Tsai C-C, Taichmann NS: Dynamics of infection by leukotoxic strain of Actinobacillus
actinomycetemcomitans in juvenile periodontitis, J Clin Periodontol 13:330–331, 1986.
Tsai CC, Ho YR, Chen CC: Levels of interleukin-l beta and interleukin-8 in gingival
crevicular fluids in adult periodontitis, J Periodontol 66:852–859, 1995.
Van Dyke TE, Bartholomew E, Genco RJ, et al: Inhibition of neutrophil chemotaxis by
soluble bacterial products, J Periodontol 53:502–508, 1982.
Van Dyke TE, Horoszewicz HO, Cianciola LJ, et al: Neutrophil chemotactic dysfunction
in human periodontitis, Infect Immun 27:124–132, 1980.
Van Dyke TE, Schweinebraten M, Cianciola LJ, et al: Neutrophil chemotaxis in families
with juvenile periodontitis, J Periodontal Res 20:503–514, 1985.
Van Winkelhoff AJ, Rodenberg AJ, Goené RJ, et al: Metronidazole plus amoxicillin in
the treatment of Actinobacillus actinomycetemcomitans associated periodontitis, J Clin
Periodontol 16:128–131, 1989.
Van Winkelhoff AJ, Tijhof CJ, De Graaff J: Microbiological and clinical results of
metronidazole plus amoxicillin therapy in Actinobacillus actinomycetemcomitans –
associated periodontitis, J Periodontol 63:52–57, 1992.
Van Winkelhoff AJ, Boutaga K: Transmission of periodontal bacteria and models of
infection, J Clin Periodontol 32:16–27, 2005.
 384 23. AGRESYWNE ZAPALENIE PRZYZĘBIA
Von Andrian UH, Berger EM, Ramezani L, et al: In vivo behavior of neutrophils from two
patients with distinct inherited leukocyte adhesion deficiency syndromes, J Clin Invest
91:2893–2897, 1993.
Waerhaug J: Plaque control in the treatment of juvenile periodontitis, J Clin Periodontol
4:29–40, 1977.
Wang P-L, Shirasu S, Daito M, et al: Purification and characterization of a trypsin-like
protease from the culture supernatant of Actinobacillus actinomycetemcomitans
Y4, Eur J Oral Sci 106:1–7, 1999.
Wang P-L, Azuma Y, Shinohara M, et al: Effect of Actinobacillus actinomycetemcomitans
protease on the proliferation of gingival epithelial cells, Oral Dis 7:233–237, 2001.
White PA, Wilson M, Nair SP, et al: Characterization of an anti-proliferative surface-
associated protein from Actinobacillus actinomycetemcomitans which can be
neutralized by sera from a portion of patients with localized juvenile periodontitis,
Infect Immun 63:2612–2618, 1995.
Wilson M: Bacterial activities of lipopolysaccharides from oral bacteria and their relevance
to the pathogenesis of chronic periodontitis, Scientific Progress 78:19–34, 1995.
Wilson M, Kamin S, Harvey W: Bone resorbing activity from purified capsular material
from Actinobacillus actinomycetemcomitans, J Periodontal Res 20:484–491, 1985.
Wilson M, Meghji S, Harvey W: Effect of capsular material from Haemophilus
actinomycetemcomitans on bone collagen synthesis in vitro, Microbios 54:181–185, 1988.
Wilson M, Meghji S, Barber P, et al: Biological activities of surface associated material
from Porphyromonas gingivalis, FEMS Immunol Med Microbiol 6:147–155, 1993a.
Wilson M, Henderson B: Virulence factors of Actinobacillus actinomycetemcomitans
relevant to the pathogenesis of inflammatory periodontal diseases, FEMS
Microbiological Reviews 17:365–379, 1995.
Wilson M, Reddi K, Henderson D: Cytokine-inducing components of periodontopathic
bacteria, J Periodontal Res 31:393–407, 1996.
Wilson RW, Ballantyne CM, Smith CW, et al: Gene targeting yields a CD I 8-mutant
mouse for study of inflammation, J Immunol 151:1571–1578, 1993b.
Wilton JM, Bampton JL, Griffiths GS, et al: Interleukin-l beta levels in gingival crevicular
fluid from adults with previous evidence of destructive periodontitis, J Clin Periodontol
19:53–57, 1992.
Yang H-W, Asikainen S, Dogan B, et al: Relationship of Actinobacillus
actinomycetemcomitans serotype b to aggressive periodontitis: frequency in pure
cultured isolates, J Periodontol 75:592–599, 2004.
Yosof ZA: Early-onset periodontitis: radiographic patterns of alveolar bone loss in 55
cases from a selected Malaysian population, J Periodontol 61:751–754, 1990.
Zambon JJ: Actinobacillus actinomycetemcomitans in human periodontal disease, J Clin
Periodontol 12:1–20, 1985.
Zambon JJ, Christersson LA, Slots J: Actinobacillus actinomycetemcomitans in human
periodontal disease. Prevalence in patient groups and distribution of biotypes and
serotypes within families, J Periodontol 54:707–711, 1983a.
Zambon JJ, de Louca C, Slots J, et al: Studies of leukotoxin from Actinobacillus
actinomycetemcomitans using the promyelocytic HL-60 cell line, Infect Immun
40:205–212, 1983b.
Zambon JJ, Slots J, Genco RC: Serology of oral Actinobacillus actinomycetemcomitans
and serotype distribution in human periodontal disease, Infect Immun 41:19–27,
1983c.
Zambon JJ, Gregory GJ, Smutko JS: Molecular genetic analysis of Actinobacillus
actinomycetemcomitans epidemiology, J Periodontol 61:75–80, 1990
 Ostre i infekcyjne choroby dziąseł 24
WPROWADZENIE

Zmiany ostre mają z definicji nagły początek, ograniczony czas trwania

i dobrze określone cechy kliniczne, w przeciwieństwie do przewlekłych
stanów zapalnych dziąseł, które bardzo często nie są jednoznaczne. Ostre
zmiany dziąseł są zwykle łatwiejsze do zdiagnozowania.
Istnieją pewne stany patologiczne, które mogą obejmować inne części
błony śluzowej jamy ustnej, a także dziąsła, których nie można sklasyfi-
kować ponieważ ich etiologia nie jest pewna, np. rumień wielopostaciowy,
lub mają charakter przewlekły z epizodami zaostrzeń, np. schorzenie grzy-
bicze – kandydoza. Kiła, gruźlica i inne infekcje bakteryjne i wirusowe mo-
gą okazjonalnie dotyczyć dziąsła, ale zmiany są szeroko rozprzestrzenione,
obejmując liczne obszary jamy ustnej, a także pozostałych części ciała.
Należy wymienić poniższe zmiany dziąseł:
N Zmiany urazowe, zarówno fizyczne, jak i chemiczne
N Infekcje wirusowe
U Ostre opryszczkowe zapalenie jamy ustnej i dziąseł
U Herpangina
U Choroba rąk, nóg i jamy ustnej
U Odra
Ryc. 24.1 Zadany samej sobie uraz błony śluzowej wargi dolnej powodujący
U Infekcje wirusem ospy wietrznej owrzodzenie u 19-letniej kobiety.
U Gorączka gruczołowa
U Infekcja wirusem HIV i AIDS (zob. rozdz. 7)
N Infekcje bakteryjne
U Ostre martwiczo-wrzodziejące zapalenie dziąseł (zob. rozdz. 25)
U Gruźlica
U Kiła
N Infekcje grzybicze
U Kandydozy
N Ropnie dziąsła
N Owrzodzenia aftowe
N Rumień wielopostaciowy
N Alergia na leki i nadreaktywność kontaktowa.

ZMIANY URAZOWE

Uszkodzenie fizyczne może być mechaniczne lub termiczne. Nieostrożne

używanie szczoteczki do zębów lub wykałaczki drewnianej, ostra część je-
dzenia, jak na przykład rybia ość, gorący pokarm lub napój, są najczęstszy-
mi przyczynami urazów. Rzadziej przyczyna jest nieco bardziej wyjątkowa,
przypalenie papierosem, ołówek wbity do jamy ustnej, spinka do włosów,
instrument muzyczny – różnorodność aktywności ludzkiej jamy ustnej jest
bardzo szeroka. Uszkodzenie warg, w szczególności wargi dolnej, zadane
samemu sobie jest częste z powodu gryzienia warg (ryc. 24.1), a bardziej
poważne przypadkowe uszkodzenie warg i śluzówki może się pojawić po
znieczuleniu miejscowym w przypadku braku czucia (ryc. 24.2).
Do przyczyn uszkodzeń chemicznych zaliczyć można umieszczenie
aspiryny przy dziąśle, aby uśmierzyć ból zęba, substancje przyżegające,
np. azotan srebra, lub nawet roztwór wody utlenionej używany zbyt moc-
ny lub zbyt często. Nieostrożne użycie przez dentystę substancji żrących,
np. fenolu, kwasu octowego trójchlorkowego, może spowodować znaczą-
ce uszkodzenie tkanek.
Zwykle nie ma większych wątpliwości dotyczących diagnozy. Pacjent
jest świadomy wypadku i może odczuwać natychmiastowy i ostry ból.
Ryc. 24.2 Duże owrzodzenie na błonie śluzowej wargi górnej będące wynikiem przy-
padkowego urazu po utracie czucia na skutek znieczulenia miejscowego do zabiegu
periodontologicznego, u 38-letniego pacjenta. Uraz spowodowany brzegiem opatrunku
periodontologicznego mógł także przyczynić się do obecności zmiany.
Ostre objawy mogą utrzymywać się przez dzień lub dłużej i mogą po nich
występować kilkudniowe dolegliwości bólowe i wrażliwość na dalsze po-
drażnienia. Może się uformować zlokalizowany stan zapalny lub owrzodze-
nie. W przypadku owrzodzeń może formować się pęcherzyk, po którym na-
stępuje owrzodzenie. Rana wygląda jak jasnoczerwony obszar pozbawiony
nabłonka, z poszarpanymi brzegami tkanki nekrotycznej, które mogą być
wyczuwane językiem. Gojąca się rana jest szybko pokrywana nabłonkiem,

385
 386 24. OSTRE I INFEKCYJNE CHOROBY DZIĄSEŁ
pod warunkiem że nie jest objęta infekcją wtórną, jak u osób osłabionych.
W takich wypadkach dolegliwości bólowe utrzymują się, rana może zro-
pieć i może towarzyszyć temu powiększenie węzłów chłonnych i gorączka.
Formowanie się ropnia może być następstwem uszkodzenia fragmentem
drewnianej wykałaczki lub kości, jeśli ciało obce nie zostanie usunięte.
Leczenie
Często rana goi się bez żadnej aktywnej interwencji. Pacjent powinien
i raczej będzie unikał drażniących pokarmów i gorących napojów. Płuka-
nie zimną wodą lub mocno rozcieńczonym roztworem soli fizjologicznej
może działać łagodząco. Należy unikać silnych środków antyseptycznych.
Mogą być zalecane pastylki do ssania zawierające miejscowo działający
anestetyk, np. benzokainę, można także przepisać środki przeciwbólowe,
jak aspirynę lub paracetamol. Jeśli przyczyna urazu jest nadal obecna, np.
ość rybia, powinna zostać usunięta tak delikatnie, jak to tylko możliwe.
Jeżeli dojdzie do wtórnej infekcji, może być konieczne zaordynowanie
antybiotyku.
Pomocne może okazać się ochranianie rany lekkim opatrunkiem, takim
jak żelowa pasta z karboksymetylocelulozy (Orabase), która jest delikatnie
rozprowadzana na ranie kilka razy dziennie.
INFEKCJE
INFEKCJE WIRUSOWE
Ostre opryszczkowe zapalenie jamy ustnej i dziąseł
Pierwotna infekcja wirusem opryszczki zwykłej (HSV) typu I zazwyczaj
występuje u dzieci (1–10-letnich), ale może dotyczyć również dzieci star-
szych lub dorosłych. Wirus jest przenoszony przez zainfekowaną ślinę lub
A B
C D
Ryc. 24.3 Ostre opryszczkowe zapalenie jamy ustnej i dziąseł. (A) Pęcherzyki opryszczki i owrzodzenia na wardze dolnej u 8-letniego chłopca z pierwotnym ostrym opryszczkowym za-
paleniem jamy ustnej i dziąseł. U chłopca występują gorączka i złe samopoczucie. (B) Pęcherzyki opryszczki i owrzodzenia na języku u tego samego chłopca. (C) Ostre zapalenie dziąseł
i owrzodzenia błony śluzowej u gorączkującego 5-letniego chłopca. (D) Cięższa postać ostrego zapalenia dziąseł u gorączkującej 20-letniej pacjentki z pierwotnym ostrym opryszczko-
wym zapaleniem jamy ustnej i dziąseł.
kontakt ze zmianą skórną. Infekcja u noworodków może prowadzić do
zapalenia mózgu lub opon mózgowych, ale u dzieci lub dorosłych wywo-
łuje schorzenie gorączkowe bądź infekcję subkliniczną. Okres wylęgania
trwa około 5 dni. Objawy pojawiają się nagle, z umiarkowaną lub wysoką
gorączką. Temperatura może dochodzić nawet do 39,4oC. Występuje po-
większenie węzłów chłonnych i złe samopoczucie, a jama ustna i gardło
mogą być bardzo bolesne. U małych dzieci obserwuje się irytację, obfite
ślinienie i niechęć do jedzenia, nawet przed pojawieniem się zmian w ja-
mie ustnej. Małe pęcherzyki formują się na dziąsłach, języku, błonie śluzo-
wej policzków i warg, właściwie wszędzie w jamie ustnej (ryc. 24.3A, B).
Zwykle pęcherzyki pękają przed tym, zanim zostaną zauważone i dają
okrągłe lub nieregularne nadżerki, tworzące szare błony otoczone żywo-
czerwoną błoną śluzową. Towarzyszy temu ostre zapalenie dziąseł, z za-
czerwienieniem, obrzękiem i krwawieniem (ryc. 24.3C). Ma ono tenden-
cję do cięższego przebiegu u starszych pacjentów z tym schorzeniem (ryc.
24.3D). Objawy ustępują w ciągu 10–21 dni, wraz ze wzrostem miana
przeciwciał ochronnych.
U znacznej cześci (30%) pacjentów, którzy przebyli pierwotną opryszcz-
kową infekcję w młodym wieku, dojdzie do nawrotu infekcji w później-
szych latach. Najczęstsza zmiana nawracająca pojawia się na wargach
(opryszczka wargowa, „zimno”). Zmiana rozwija się na granicy skórno
-śluzówkowej wargi górnej (ryc. 24.4) i na skórze okolicy podnosowej
(ryc. 24.5), może występować także na wardze dolnej (ryc. 24.5, 24.6)
i rzadziej na dziąsłach lub podniebieniu. Odczucie swędzenia lub pieczenia
wyprzedza pojawienie się zmian, formuje się pęcherzyk lub grupa pęche-
rzyków, które pękają, tworząc strupy i goją się po 10 dniach. Pęcherzyki
pojawiają się w wyniku reaktywacji wirusa latentnego w zwoju nerwu trój-
dzielnego. Może to wystąpić jako rezultat jakiejkolwiek infekcji obniżają-
cej odporność, po wysuszeniu skóry lub jako wynik nadmiernej ekspozycji
na promieniowanie słoneczne.

Ryc. 24.4 Wtórna opryszczka zwykła: „zimno”, na którą składają się pęcherzyki opryszczki
i owrzodzenia wargi górnej i dolnej u 27-letniej kobiety.
Ryc. 24.5 Wtórna opryszczka zwykła: ciężkie, nawracające i rozprzestrzenione wtórne pę-
cherzyki opryszczki i owrzodzenia zarówno na błonie śluzowej obydwu warg, jak i na skó-
rze pod nosem u 20-letniego mężczyzny.
Ryc. 24.6 Herpangina: owrzodzenia na przedniej ścianie gardła, języczku, podniebieniu
miękkim, tylnej ścianie gardła i języku u 12-letniego, gorączkującego chłopca z herpanginą.
24. OSTRE I INFEKCYJNE CHOROBY DZIĄSEŁ 387
Diagnostyka laboratoryjna może być wykonana przez bezpośredni wy-
maz, aby wykazać charakterystyczne komórki olbrzymie, lub przez wy-
barwianie specyficzną fluorescencyjną surowicą dla HSV. Wirus może być
izolowany z hodowli tkankowej. Znacząco podniesione miano przeciwciał
wskazuje na niedawną infekcję.
Leczenie
Leczenie infekcji jamy ustnej jest w większości objawowe i wspomagają-
ce, tj. odpoczynek w łóżku, chłodne i miękkie pożywienie oraz duża ilość
płynów. U niemowląt mleczko magnezji lub 55% płyn Dequadin mogą być
delikatnie nakładane na zmiany za pomocą watki. Pastylki z benzokainą są
pomocne u starszych dzieci lub u dorosłych.
Aspiryna lub paracetamol będą pomocne w redukowaniu bólu i tempe-
ratury. Fenergan jest zalecanym środkiem sedacyjnym u dzieci.
W ciężkich przypadkach można przepisać acyklowir (Zovirax) w tab-
letkach (200 mg 5 razy dziennie przez 5 dni) lub w zawiesinie (5 ml roz-
tworu 5 razy dziennie przez 5 dni). Acyklowir w kremie (aplikowany
5 razy dziennie przez 5 dni) może być użyty jako środek zapobiegawczy
w opryszczce wargowej.
Herpangina
Jest to ostra choroba gorączkowa wywołana infekcją wirusami Coxsackie
A typu 1–6, 8, 10, 16 lub 22. Pojawia się sporadycznie, głównie u dzieci.
Pacjent skarży się na ból gardła wynikający częściowo z owrzodzeń jamy
ustnej. Małe owrzodzenia pojawiają się głównie na przedniej ścianie gar-
dła, ale również na podniebieniu twardym i miękkim, tylnej ścianie gardła,
błonie śluzowej policzków oraz języka (ryc. 24.6). Goją się one w ciągu
kilku dni. Okres rekonwalescencji wynoszący 7–10 dni jest niepowikłany.
Choroba rąk, stóp i jamy ustnej
Jest to ostra choroba gorączkowa wywołana infekcją wirusami Coxsackie
A typu 16 lub rzadziej 5 lub 6. Pojawia się sporadycznie, głównie u ma-
łych dzieci. Zmiany plamkowo-grudkowe lub pęcherzykowe występują na
skórze i błonie śluzowej jamy ustnej. Zmiany skórne dotyczą głównie rąk,
ramion i stóp. Pęcherzyki w jamie ustnej pękają, tworząc małe nadżerki.
Okres zdrowienia jest niepowikłany i wynosi 10–14 dni.
Odra
Odra jest poważną chorobą gorączkową atakującą głównie dzieci i dostęp-
ne jest ochronne szczepienie przeciwko tej chorobie. Występują gorączka,
złe samopoczucie, kaszel, zapalenie spojówek, światłowstręt oraz łzawie-
Ryc. 24.7 Przewlekła kandydoza zanikowa (stomatopatia protetyczna): jasnoczerwona
i gąbczasta infekcja grzybicza na podniebieniu pod ruchomym aparatem ortodontycznym
u 16-letniego chłopca.
 388 24. OSTRE I INFEKCYJNE CHOROBY DZIĄSEŁ
nie; a także typowa wysypka plamista. Zmiany w jamie ustnej, określane
jako plamki Koplika, wyprzedzają zmiany skórne o kilka dni. Są to si-
nawobiałe punkciki otoczone żywo czerwonym brzegiem i pojawiają się
głównie na błonie śluzowej policzków.
Okres zdrowienia wynosi 2–3 tygodnie u zdrowych, sprawnych i do-
brze odżywionych dzieci, ale infekcja może być groźna w populacjach
wcześniej na nią nie eksponowanych, szczególnie ubogich i niedożywio-
nych. Szczepienie przeciwko odrze jest dostępne dla wszystkich dzieci ja-
ko część ich programu szczepiennego.
Infekcje wirusem ospy wietrznej
Ospa wietrzna lub „wiatrówka” jest ostrą chorobą gorączkową, głównie
dotyczącą dzieci. Cechuje się szeroko rozprzestrzenionymi wykwitami
plamisto-grudkowymi lub pęcherzykowymi na skórze. Małe pęcherzyki
formują się także na błonie śluzowej jamy ustnej, włączając język i dzią-
sła. Okres zdrowienia jest niepowikłany i wynosi 2–3 tygodnie.
Półpasiec jest spowodowany reaktywacją wirusa latentnego lub ponow-
ną infekcją osoby, która wcześniej przechodziła ospę wietrzną. Jest naj-
powszechniejszy w średnim wieku oraz u osób starszych i atakuje nerwy
czuciowe, wywołując poważną neuralgię. Wykwity pęcherzykowate poja-
wiają się na skórze i błonie śluzowej unerwianej przez zajęte nerwy czu-
ciowe. Jeśli infekcją jest objęty nerw trójdzielny lub część czuciowa nerwu
twarzowego, pęcherzyki mogą pojawić się na skórze twarzy i błonie ślu-
zowej jamy ustnej.
Gorączka gruczołowa
Gorączka gruczołowa jest wywołana infekcją wirusem Epsteina-Barr
(EBV), który należy do rodziny wirusów herpes. Uznaje się, że rozprze-
strzenia się z zainfekowaną śliną i najczęściej dotyczy dzieci, młodzie-
ży i młodych dorosłych. Infekcja może się przedłużać i dochodzi do tego
szczególnie u dorosłych. Charakteryzuje się gorączką, złym samopoczu-
ciem, bólem gardła, bólem głowy, dreszczami, kaszlem oraz uogólnionym
powiększeniem węzłów chłonnych. Wątroba i śledziona mogą być także
powiększone. Występują również objawy ze strony jamy ustnej, zapalenie
gardła i zmiany, które przyjmują formę krwawych wybroczyn na podnie-
bieniu. Dodatkowo występuje ostre zapalenie dziąseł i jamy ustnej.
Dobra higiena jamy ustnej i regularne profesjonalne czyszczenie są waż-
ne w leczeniu zapalenia dziąseł. Czasem może dojść do ostrego martwiczo-
-wrzodziejącego zapalenia dziąseł (ANUG), które wymaga leczenia.
Infekcja HIV i AIDS
Objawy w jamie ustnej i inne aspekty tych infekcji są omówione w rozdz. 7.
Środki przeciwwirusowe
Zasadniczo działają one przez zakłócanie syntezy nukleotydów (Neu
1991). Niektóre środki interferują z syntezą puryn i pirymidyn lub z wy-
mianą i wykorzystaniem nukleotydów. Inne działają jako analogi nukleo-
tydów, które są wbudowywane do polinukleotydów, co skutkuje sekwen-
cją nonsensowną.
Arabinozyd adenozyny jest fosforylowany w komórkach zainfekowa-
nych przez wirusa i działa jako kompetycyjny analog dATP, hamujący włą-
czanie dATP do DNA.
Acyklowir jest analogiem nukleotydu, który jest najpierw zamieniany
w komórce zainfekowanej wirusem w trójfosforan. Następnie hamuje on ki-
nazę tymidyny i polimerazę DNA wirusa Herpes. Zidowudyna (AZT) hamu-
je replikację ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV) przez zakłócanie
wirusowej polimerazy DNA-zależnej od RNA (odwrotnej transkryptazy).
Jeśli korzysta się ze środków antywirusowych, należy pamiętać o moż-
liwości rozwoju oporności na te środki.
Oporność na środki antywirusowe
Oporność rozwinęła się i nadal rozwija w odpowiedzi na 20 lub więcej
leków antywirusowych dostępnych w leczeniu licznych poważnych infek-
cji wirusowych (Drew i Bubbles 1997). Wynika ona z mutacji wirusów
oraz selekcji form opornych w odpowiedzi na szerokie użycie leków. Po-
jawiła się oporność na acyklowir, stosowany w leczeniu infekcji wirusem
opryszczki zwykłej i ospy wietrznej (Reyes i wsp. 1998; Pottage i Kessler
1995; Safrin i wsp. 1991a, b), także na gancyklowir na infekcje wirusem
cytomegalii (Standing Medical Advisory Committee 1999; Drew i Bubb-
les 1997; Dienstay i wsp. 1995; Slavin i wsp. 1993), lamiwudynę i fami-
cyklowir na infekcje wirusem zapalenia wątroby typu B (Dienstay i wsp.
1995; Bartholmeusz i Locarnini 1997; Kellam i wsp. 1992; Main i wsp.
1996), zidowudynę i lamiwudynę na infekcje ludzkim wirusem niedoboru
odporności (Kellam i wsp. 1992; Larder i wsp. 1995; Japour i wsp. 1995)
i na amantadynę i jej analogi – rimantadynę na grypę (Drew i Bubbles
1997; Standing Medical Advisory Committee 1999).
INFEKCJE BAKTERYJNE
Najczęstsza ostra infekcja bakteryjna dziąseł, ANUG, jest opisana oddziel-
nie w rozdz. 25. Inne infekcje bakteryjne dotyczące błony śluzowej jamy
ustnej są opisane niżej.
Gruźlica
Zmiany w jamie ustnej są rzadkie i zwykle wtórne do plwocinowej infek-
cji w otwartej gruźlicy płucnej. Mogą pojawić się głębokie owrzodzenia
w każdej części błony śluzowej jamy ustnej, opisywano również gruźlicze
zapalenie dziąseł (Shafer i wsp. 1983). Gruźlica wykazuje ponownie ten-
dencję wzrostową u imigrantów, osób w immunosupresji i ludzi ubogich.
Kiła
Kiła wtórna pojawia się około 6 tygodni po infekcji pierwotnej i wywołuje
szeroko rozprzestrzenioną wysypkę skórną i wykwity w jamie ustnej. W ja-
mie ustnej tworzą się owrzodzenia, zwane kłykcinami płaskimi, jak również
nieregularne, długie, wijące się owrzodzenia określane jako owrzodzenia
typu ślad węża. Zmiany te są wypełnione krętkami i są wysoce zakaźne.
INFEKCJE GRZYBICZE
Składają się na nie infekcje Candida i inne oportunistyczne infekcje grzy-
bicze, takie jak aspergillozy płucne i infekcje Cryptococcus, obserwowane
u pacjentów z zaburzoną odpornością.
Leczenie infekcji grzybiczych
Infekcje grzybicze mogą wymagać leczenia środkami przeciwgrzybiczy-
mi. Do tych środków zalicza się te, które są aktywne przeciwko grzybom
nitkowatym, jak Aspergillus spp., i drożdżakom, jak Candida albicans.
Trzema głównymi grupami w tym względzie są polieny, imidazolowe
i triazolowe środki antymikrobiologiczne (Green i Harris 1993).
Większość infekcji Candida u zdrowych osobników odpowiada na miej-
scowe środki, ale w poważniejszych kandydozach i innych oportunistycz-
nych infekcjach grzybiczych, jak na przykład aspergiloza płucna i infekcja
Cryptococcus, obserwowanych u pacjentów z zaburzoną odpornością, ko-
nieczna jest terapia systemowa.
Dwoma najlepszymi przykładami polienowych środków przeciwgrzybi-
czych są nystatyna i amfoterycyna. Żadna z nich nie wchłania się po poda-
niu drogą doustną i może występować w postaci pastylek, żelu, kremu lub
płukanek do jamy ustnej w leczeniu kandydozy ustno-gardłowej (Green
i Harris 1993). Amfoterycyna może być podawana parenteralnie w cięż-

kich grzybicach systemowych lub w infekcjach drożdżakowych, ale jest
toksyczna i może powodować ciężkie uszkodzenia nerek, nawet w małych
dawkach. W tej sytuacji, może być ona używana także w połączeniu z flu-
cytozyną, antymetabolitem cytozyny.
Pierwsze imidazole: klotrimazol, ekonazol i mikonazol, są stosowane miej-
scowo, a żel mikonazolowy jest pomocną alternatywą w leczeniu kandydozy
ustno-gardłowej (Green i Harris 1993). Mikonazol podany parenteralnie jest
mniej toksyczny od amfoterycyny, ale zazwyczaj mniej skuteczny.
Nowsze spokrewnione środki są określane jako triazolowe leki przeciw-
grzybicze (Green i Harris 1993). Są one dobrze wchłaniane, a pierwszym
aktywnym w jamie ustnej środkiem był ketokonazol. Jeśli jednak poda-
wany jest w wysokich dawkach lub przez długi czas, jest silnie hepatotok-
syczny. Nowsze środki, jak flukonazol i itrakonazol, mające te same właś-
ciwości, są mniej toksyczne i pomocne w leczeniu opornej kandydozy.
Środki te działają poprzez interferowanie z błoną komórkową grzybów
lub zakłócanie syntezy nukleotydów (Neu 1991). Inaczej niż w przypadku
błon komórkowych bakterii, błony komórkowe grzybów zawierają sterol.
Antybiotyki polienowe działają poprzez wiązanie się ze sterolami błony
komórkowej. Antybiotyki polienowe zawierają sztywne hydrofobowe cen-
trum i giętki hydrofilny odcinek. Są zbudowane ze ściśle upakowanych pa-
łeczek trzymanych w sztywnej odległości przez część polienową. Wchodzą
one w reakcje z błoną powierzchniową grzybów, wytwarzając błonowo-
polienowy kompleks, który zmienia przepuszczalność błony i powoduje
zakwaszenie grzyba i wreszcie wyciek protein komórkowych. Komórki
prokariotyczne ani nie wiążą, ani nie są hamowane przez polieny.
Imidazole, mikonazole, ketokonazole, klotrimazole i flukonazole tak-
że zaburzają syntezę błony komórkowej grzybów (Neu 1991). Hamują
one wkomponowywanie podjednostek ergosterolu i mogą również bezpo-
średnio uszkadzać błonę. Należy zauważyć, że mikonazol może wchodzić
w interakcję z wieloma innymi lekami, jak warfaryna i leki przeciwdepre-
syjne (Pemberton i wsp. 2004) i może wpływać na ich działanie.
Flucytozyna jest środkiem przeciwgrzybiczym, który zaburza syntezę
nukleotydów (Neu 1991). Jest przetwarzana w komórkach grzyba do 5-flu-
orouracylu, który hamuje syntetazę tymidynową, powodując upośledzoną
syntezę DNA, wynikającą z deficytu nukleotydu tymidyny.
Kandydoza
Grzyb Candida albicans jest znajdowany w jamie ustnej jako saprofit, do
czasu aż nie pojawią się zmiany w równowadze flory jamy ustnej lub zabu-
rzenia w miejscowych bądź systemowych mechanizmach obronnych powo-
dujące niższą odporność. Wówczas grzyb proliferuje i infekuje tkanki. Jest
to najczęstsza infekcja grzybicza jamy ustnej. Czynnikami, które sprzyjają
infekcji są przedłużone stosowanie antybiotyków, steroidów i leków immu-
nosupresyjnych. Jest ona również związana z cukrzycą, białaczką i choro-
bami przewodu pokarmowego, które współistnieją z zaburzeniami wchła-
niania lub niedożywieniem. Kandydoza pochwy jest częsta w czasie ciąży
i noworodek może być zainfekowany z pochwy. Kandydoza jest również
bardzo częstym objawem u osób z infekcją HIV i jej bardzo ciężka postać
powinna alarmować o możliwości występowania infekcji HIV.
C. albicans był wykrywany w jamie ustnej u wysokiego odsetka doro-
słych pacjentów (Arendorf i Walker 1979; Odds 1988) i kolonizował język,
podniebienie i błonę śluzową policzków (Arendorf i Walker 1980). Może
występować także w płytce poddziąsłowej dorosłych z zaawansowanym
zapaleniem przyzębia (Slots i wsp. 1988). Drożdżaki, zwłaszcza C. albi-
cans, były uzyskiwane z kieszonek przyzębnych 7–19% pacjentów z prze-
wlekłym zapaleniem przyzębia (Dahlen i Wikström 1995; Rams i wsp.
1997; Reynaud i wsp. 2001; Slots i wsp. 1988; Järvensivu i wsp. 2004).
Były także znajdowane, dzięki mikroskopowi elektronowemu, w tkance
łącznej dziąsła 26 z 60 próbek od pacjentów z młodzieńczym zapaleniem
przyzębia (Gonzalez i wsp. 1987). Wykorzystując specyficzne monoklo-
nalne i poliklonalne przeciwciała w immunochemii, wyodrębniono także
24. OSTRE I INFEKCYJNE CHOROBY DZIĄSEŁ 389
strzępki C. albicans w tkance łącznej dziąsła 4 z 25 (16%) próbek tkanko-
wych od chorych z przewlekłym zapaleniem przyzębia (Järvensivu i wsp.
2004). Co ciekawe, strzępki C. albicans nie były znajdowane w nabłon-
ku kieszonek, ale w przylegającej płytce poddziąsłowej i w podnabłon-
kowej tkance łącznej. Dlatego wydaje się niemożliwe, aby drożdżak ten
mógł wniknąć do nienaruszonego nabłonka kieszonki. W przewlekłym za-
paleniu przyzębia nabłonek kieszonki ulega owrzodzeniu, umożliwiając
C. albicans łatwy dostęp do podnabłonkowej tkanki łącznej. Podobnie, jak
w przypadku bakteryjnej penetracji tkanek dziąsła w zapaleniu przyzębia,
penetracja C. albicans do tkanki łącznej dziąsła wydaje się przejściowa
u pacjentów z prawidłowym systemem immunologicznym.
Wzrost indukcji interleukiny 8 (IL-8) i molekuły adhezji międzykomór-
kowej 1 (ICAM-1) przez komórki nabłonka jamy ustnej może odgrywać
rolę w mechanizmach odporności gospodarza w kandydozie ustno-gar-
dłowej. W tym aspekcie, Egusa i wsp. (2005) analizowali ekspresję tych
molekuł w ludzkich komórkach nabłonka dziąsłowego (HGEC) w czasie
infekcji C. albicans. Wykazali oni, że neutralizacja przeciwciałami prze-
ciwko ICAM-1 zahamowała zarówno adhezję C. albicans do HGEC, jak
i indukowaną przez C. albicans produkcję IL-8. Sugeruje to rolę ICAM-1
w rozpoznawaniu i sygnalizowaniu HGEC, celem ekspresji IL-8 w przy-
padku infekcji C. albicans.
Kandydoza objawia się w wielu postaciach. Cztery z nich wydają się
ograniczone tylko do jamy ustnej, a pierwsze trzy z nich są zwykle przej-
ściowe i mają tendencję do reagowania na leczenie. Jednakże ostatnia opi-
sywana forma, kandydoza ustno-gardłowa, obserwowana u pacjentów
w immunosupresji, jest często trwała i trudna w leczeniu.
Ostra kandydoza rzekomobłoniasta (pleśniawki)
Pleśniawki są spotykane u niemowląt, osłabionych pacjentów w starszym
wieku i osób z infekcją HIV. Zmiany pojawiają się na dziąsłach, języku,
policzkach i gardle. Są to kremowo-białe, wyniesione plamy, które mogą
być starte, pozostawiając żywoczerwone podłoże. Pacjent skarży się na
bolesną, suchą jamę ustną lub gardło. Diagnozę można postawić, wykazu-
jąc drożdżaka w zeskrobinach pobranych ze zmiany.
U niemowląt można pędzlować zmiany dwa, trzy razy dziennie nysta-
tyną w zawiesinie (100 000 IU/ml). U dorosłych zaleca się do ssania 3–4
razy dziennie pastylki z amfoterycyną B (10 mg) lub z nystatyną (100 000
IU). W cięższych przypadkach można zastosować żel mikonazolowy.
Ostra kandydoza zanikowa
Ta postać jest zazwyczaj związana z zaburzeniem równowagi między tkan-
kami a florą jamy ustnej, które jest następstwem przedłużonego stosowa-
nia steroidów lub antybiotyków. Błona śluzowa jest cienka, żywoczerwona
i bolesna. Nystatyna i amfoterycyna B redukują objawy.
Ryc. 24.8 Ropień dziąsłowy: spowodowany uszkodzeniem fizycznym brzegu dziąsłowego
przez drewnianą wykałaczkę, z następującą infekcją rany u 29-letniego mężczyzny.
 390 24. OSTRE I INFEKCYJNE CHOROBY DZIĄSEŁ

Przewlekła kandydoza zanikowa łów intensywnej terapii oraz chirurgicznych, środek ten był wykorzystywa-
(zapalenie jamy ustnej związane z użytkowaniem protez) ny na szeroką skalę w celach profilaktycznych u pacjentów onkologicznych
z neutropenią i po przeszczepie szpiku kostnego (BMT – bone marrow
Choroba to jest wynikiem infekcji Candida tkanek, które są drażnione uzu-
transplantation). Po okresie takiego zastosowania, możliwe było udoku-
pełnieniami protetycznymi, często użytkowanymi zarówno w dzień, jak
mentowanie zmiany czynników infekcyjnych u tych pacjentów, od organi-
i w nocy. Najczęstszym miejscem jest podniebienie, gdzie tkanki są jasno-
zmów wrażliwych na środki azolowe, takich jak C. albicans, do całkowicie
czerwone i gąbczaste (ryc. 24.8).
opornych na flukonazol, tj. C. glabrata i C. krusei. Zmiana ta została naj-
Schorzeniu często towarzyszy zapalenie kątów ust, które wynika z opad-
lepiej udokumentowana w danych pochodzących od pacjentów po prze-
nięcia kącików ust spowodowanego resorpcją wyrostków zębodołowych
szczepie szpiku kostnego, którym wdrożono profilaktykę flukonazolową
pod protezami. Kąciki ust stają się pofałdowane i wilgotne i w konsekwen-
(Wingard i wsp. 1991). Pojawiła się ona jednak także w populacjach szpi-
cji zainfekowane C. albicans.
talnych. W jednym z raportów z USA procent kolonii izolowanych z krwi
Leczenie składa się z: (1) jak najczęstszego wyjmowania protez z jamy
i identyfikowanych jako C. albicans spadł z 89% do 30%, w okresie od
ustnej; (2) pokrywania zmian oraz użytkowanej protezy nystatyną lub am-
1987 do 1992, natomiast procent izolowanych C. glabrata, C. parapsilo-
foterycyną B; (3) przemodelowania lub wymiany protez, gdy infekcja jest
sis lub C. tropicalis wzrastał sukcesywnie (Price i wsp. 1994). Ta zmiana
pod kontrolą.
w rozkładzie gatunków nie jest wyłącznie związana z użyciem flukonazolu,
ale może to być istotny czynnik w tym procesie. Do 50% wyizolowanych
Kandydoza ustno-gardłowa C. tropicalis jest opornych na flukonazol (Law i wsp. 1996) i wiele z nich jest
krzyżowo opornych na pozostałe środki azolowe (Johnson i wsp. 1995).
Poważniejsza kandydoza ustno-gardłowa jest najczęściej obserwowana
Koray i wsp. (2005) porównali wpływ kapsułek z flukonazolem i/lub
u pacjentów z zaburzeniami odporności, włączając pacjentów z infekcją
płukanek jamy ustnej z heksetydyną w leczeniu kandydozy jamy ust-
HIV, którzy są często leczeni przez lekarzy triazolowymi środkami prze-
nej związanej z użytkowaniem protez u 61 pacjentów. Pacjenci z grupy 1
ciwgrzybiczymi podawanymi ogólnie.
(n = 21) otrzymali tylko kapsułki z flukonazolem (Zolax 50 mg raz dziennie),
Lecząc infekcje grzybicze środkami przeciwgrzybiczymi, należy pa-
a z grupy 2 (n = 18) płukanki z heksetydyną (Hexoral 0,1%, dwa razy dzien-
miętać o możliwości rozwoju oporności na te leki, szczególnie gdy są dłu-
nie), natomiast pacjenci z grupy 3 (n = 22) dostali zarówno kapsułki z flu-
żej stosowane.
konazolem, jak i płukanki z heksetydyną na 14 dni. Kolonie drożdżaków
z próbek śliny zostały policzone i skalkulowane jako liczba tworzących się
Oporność na środki przeciwgrzybicze kolonii na mililitr. Obecność drożdżaków w zmianie lub w próbkach pro-
tez była klasyfikowana jako obecna lub nieobecna na podstawie wzrostu
Niepożądany wzrost liczby poważnych infekcji grzybiczych spowodował
w hodowli. C. albicans była identyfikowana za pomocą testu filamentacji.
znaczący wzrost użycia środków przeciwgrzybiczych. Skutkiem tego było
U pacjentów z grup 1, 2 i 3 wykazano statystycznie znaczący spadek licz-
pojawienie się oporności na wiele ważnych składników, mimo iż kliniczny
by C. albicans w ślinie, w zmianach oraz na protezach po leczeniu, w po-
wpływ tego problemu różni się między poszczególnymi grupami pacjentów.
równaniu z wynikami sprzed leczenia (p < 0,05). Liczba C. albicans w śli-
Jednakże oporność na leki została zidentyfikowana jako główna przyczyna
nie, w zmianach i na protezach po leczeniu nie wykazywała statystycznie
błędu terapeutycznego wśród pacjentów leczonych flucytozyną (Voss i wsp.
istotnych różnic, porównując trzy grupy. Z trzech badanych grup, grupa 2,
1996). Użycie tego środka jednak się zmniejsza. Do lat 90. nabywanie opor-
w której heksetydyna była jedynym przepisanym lekarstwem, została uzna-
ności na azolowe środki przeciwgrzybicze (które są najważniejszą grupą in-
na za nadrzędną pod względem najmniejszej liczby potencjalnych powi-
hibitorów syntezy ergosteroli) było małe (Vanden i wsp. 1994). W ostatnich
kłań. Autorzy uznali, że dentyści powinni bardziej zachowawczo interwe-
latach jednak oporność na te leki stała się znaczącym problemem w wielu
niować w leczeniu kandydozy jamy ustnej, wykorzystując raczej płukanki
grupach pacjentów, szczególnie tych z AIDS (Denning i wsp. 1997).
jamy ustnej, niż ryzykować pojawienie się efektów ubocznych i powikłań,
Kandydoza jamy ustnej jest zwykle najwcześniejszą infekcyjną kompli-
stosując leki ogólnie.
kacją nabywaną przez osoby z infekcją HIV (Schulten i wsp. 1989) i poja-
Manfredi i wsp. (2006) ocenili wrażliwość izolowanej Candida na sześć
wia się u ponad 90% pacjentów z AIDS. Dodatkowo staje się ona częstsza
środków przeciwgrzybiczych, korzystając z zestawu komercyjnego. Izolo-
i mniej odpowiadająca na leczenie wraz z dalszym uszkodzeniem mecha-
wane próbki były pobierane od pacjentów dotkniętych cukrzycą, z dwóch
nizmów obrony immunologicznej pacjenta. Te infekcje są w większości
różnych lokalizacji geograficznych (Londyn, UK i Parma, Włochy) oraz
spowodowane przez C. albicans.
od grupy pacjentów zdrowych bez cukrzycy. Nie zaobserwowano żadnych
Flukonazol, wprowadzony w późnych latach 80. XX w., okazał się
różnic we wrażliwości na sześć testowanych środków pomiędzy Candida
świetnym środkiem w leczeniu kandydozy jamy ustnej (Standing Medical
izolowanymi od pacjentów z cukrzycą i bez. Odnotowano jednak różnice
Advisory Committee 1999). Jest on dobrze tolerowany i bezpieczny, a te
między dwiema geograficznie odmiennymi populacjami pacjentów z cuk-
czynniki doprowadziły do szybkiej ekspansji jego użycia w zapobieganiu
nawrotom kandydozy błon śluzowych związanej z HIV. Taki reżim profi-
laktyczny często wiązał się z wykorzystywaniem niskich dawek przez dłu-
gi czas, czyli z sytuacją, która sprzyja rozwojowi oporności.
W 1992 r. pojawiły się pierwsze raporty z Madrytu i Paryża, dotyczą-
ce porażek w leczeniu flukonazolem u znacznej liczby pacjentów z AIDS
i kandydozą jamy ustnej lub gardła. Od tamtej pory, szczepy C. albicans
oporne na ten środek są odnotowywane na całym świecie (Schulten i wsp.
1989). Wprowadzone niedawno antyretrowirusowe inhibitory proteazy
doprowadziły do zredukowania liczby nowych przypadków oporności na
leki azolowe wśród grzybów pobranych od pacjentów z AIDS, ale dopiero
się okaże, czy ta poprawa się utrzyma.
Znaczący był także wpływ flukonazolu na leczenie innych grup pacjen-
tów z zaburzeniami immunologicznymi oraz wyniszczonych (Standing
Medical Advisory Committee 1999). Oprócz leczenia pacjentów z oddzia-
Ryc. 24.9 Małe owrzodzenia aftowe na błonie śluzowej policzka u 24-letniego mężczyzny.
 24. OSTRE I INFEKCYJNE CHOROBY DZIĄSEŁ 391

rzycą. Drożdżaki jamy ustnej izolowane od pacjentów z cukrzycą w Wielkiej

Brytanii częściej wykazywały oporność lub średnią oporność na flukonazol
(p = 0,02), mikonazol (p < 0,0001) i ketokonazol (p = 0,01), niż izolowane
od pacjentów z cukrzycą we Włoszech. Dodatkowo, więcej izolowanych
C. albicans, u pacjentów z cukrzycą i bez, było wrażliwych na flukonazol,
niż szczepów nie należących do rodzaju albicans. Różnice we wrażliwo-
ści izolowanych organizmów w dwóch populacjach pacjentów z cukrzycą
mogą wynikać z odmiennych sposobów leczenia infekcji grzybiczych sto-
sowanych w tych dwóch ośrodkach.
Kandydoza pochwy jest jedną z najczęstszych infekcji obserwowanych
w ogólnych praktykach w Wielkiej Brytanii. Do 75% wszystkich kobiet
będzie cierpiało na przynajmniej jeden epizod tego schorzenia i może doświad-
czać jego nawrotów. C. albicans odpowiada za 80–95% tych infekcji, ale 5–10%
przypadków związanych jest z C. glabrata. Niestety, w znacznym przeciwień- Ryc. 24.11 Opryszczkopodobne owrzodzenie aftowe na błonie śluzowej podniebienia
stwie do C. albicans, izolowany C. glabrata staje się oporny na azolowe środki u 24-letniej kobiety. Początkowo małe owrzodzenia zlały się, tworząc duże owrzodzenia.
przeciwgrzybicze po krótkim okresie ich stosowania (Hitchcock i wsp. 1993).
Od czasu, jak zawiodło leczenie infekcji pochwy spowodowane C. glabrata, po-
stępowanie z tym schorzeniem stało się o wiele trudniejsze i częstsze są obecnie
dzeń: małe owrzodzenia aftowe, duże owrzodzenia aftowe i owrzodzenia
przewlekłe i nawracające postacie tej choroby (White i wsp. 1993).
opryszczkopodobne. Charakteryzują się one tym, że są zmianami boles-
nymi, które pojawiają się bez powodu, utrzymują się przez kilka dni lub
tygodni, goją się, a później po różnym okresie powracają. Ich przyczyna
ROPIEŃ DZIĄSŁA
jest do tej pory nieznana, ale podejrzewa się, że owrzodzenia mogą być
manifestacją procesów autoimmunologicznych na składowe błony śluzo-
Termin ropień dziąsła powinien być zarezerwowany dla ropni ograniczo-
wej jamy ustnej. Podejrzewa się kilka czynników powiązanych, takich jak
nych do dziąsła. Często jest powiązany z fizycznym uszkodzeniem brzegu
stres emocjonalny i zmiany hormonalne. U wielu pacjentek występowanie
dziąsła, spowodowanym drewnianą wykałaczką, rybią ością itp. z nastę-
owrzodzeń wydaje się związane z cyklem menstruacyjnym, szczyt wystę-
pującą infekcją rany, ale może także wystąpić w obrębie ściany kieszonki
powań zaobserwowano w okresie poowulacyjnym. Prawdopodobnie ist-
dziąsłowej, gdzie jest upośledzony drenaż.
nieje także zależność między owrzodzeniami a anemią z niedoboru żelaza,
Ropień wygląda jak zlokalizowany, błyszczący, czerwony obrzęk, który
niedoborem kwasu foliowego i witaminy B12.
jest bolesny (ryc. 24.9), sąsiadujący ząb jest wrażliwy na opukiwanie. Ro-
pień może zniknąć spontanicznie lub może się rozprzestrzenić na głębsze
tkanki, formując ropień przyzębny.

Leczenie
W razie dalszej obecności ropnia powinien on zostać delikatnie usunię-
ty. Drenażu można dokonać, wykonując płukanie jamy ustnej ciepłą słoną
wodą co 2 godziny. Jeśli zmiana będzie się utrzymywała, można użyć kire-
ty w znieczuleniu miejscowym lub można ją naciąć, jeśli jest wygórowana.
Jeżeli stale się utrzymuje i jest poważny, możliwe jest użycie antybiotyko-
terapii ogólnej. Przetrwała kieszonka może być usunięta w czasie kiretażu
poddziąsłowego lub miejscowej gingiwektomii.

OWRZODZENIA AFTOWE A

Nawracające owrzodzenia jamy ustnej są najczęstszymi zmianami błony

śluzowej jamy ustnej (Scully i Felix 2005a). Istnieją trzy rodzaje owrzo-

Ryc. 24.12 Rumień wielopostaciowy. (A) Rozlany stan zapalny błony śluzowej jamy ustnej
i pęcherzyki przekształcające się w strupy na wardze u 40-letniego mężczyzny z tym scho-
rzeniem. (B) Poważniejszy stan z rozlanymi strupami, zwłaszcza na wargach u 22-letniego
Ryc. 24.10 Duże owrzodzenie aftowe na błonie śluzowej wargi górnej u 31-letniego mężczyzny. mężczyzny z tym schorzeniem.
 392 24. OSTRE I INFEKCYJNE CHOROBY DZIĄSEŁ
Guimarães i wsp. (2007) badali możliwy związek między polimorfi-
zmem funkcjonalnych genów IL-1α, IL-6, IL-10 i TNF-α u osób z na-
wracającym aftowym zapaleniem jamy ustnej (RAS – recurrent aphthous
stomatitis). Ich obserwacje wykazały, że polimorfizm IL-1α i TNF-α jest
związany ze zwiększonym ryzykiem rozwoju RAS, a dodatkowo potwier-
dziły podłoże genetyczne w patogenezie RAS.
MAŁE OWRZODZENIA AFTOWE (AFTY MIKULICZA)
Są one najczęstszym rodzajem aft. Jedno lub kilka małych owrzodzeń po-
jawia się na nierogowaciejącej błonie śluzowej, szczególnie warg, policz-
ków, przedsionka i brzegów języka (ryc. 24.10). Są to płytkie owrzodzenia,
mniejsze niż 10 mm na długość, otoczone obszarem zapalnym i nieznacz-
nym obrzękiem. Mogą być one bardzo bolesne lub prawie niedostrzegane
przez pacjentów, chyba że dodatkowo traumatyzowane. Czasem ich wy-
stąpienie może być zwiastowane miejscową parestezją. Owrzodzenia mo-
gą się utrzymywać 4–14 dni, goją się bez pozostawiania blizny i powracają
po tygodniach lub miesiącach. Są spotykane w grupie wiekowej 10–40-lat-
ków, nieznacznie częściej u kobiet.
DUŻE OWRZODZENIA AFTOWE (OKOŁOGRUCZOŁOWA
NAWRACAJĄCA MARTWICA BŁONY ŚLUZOWEJ)
Są one znacznie rzadsze niż afty małe. Są większe (do 30 mm), utrzymują
się do 40 dni i są dużo bardziej bolesne (ryc. 24.11). Czasem nawracają
tak szybko, że ich występowanie wydaje się ciągłe. Mogą się lokalizować
wszędzie na błonie śluzowej jamy ustnej. Pojawiają się jako guzek pod-
śluzówkowy, który pękając tworzy głębokie kraterowate owrzodzenie, ze
znaczną destrukcją tkanek, które goi się, pozostawiając bliznę.
OWRZODZENIA OPRYSZCZKOPODOBNE
Mimo swojej nazwy, nie są one związane z wirusem opryszczki. Najczęściej
występują u kobiet i pojawiają się jako grupa owrzodzeń wielkości główki
od szpilki, które mogą się zlewać, dając większe, bolesne owrzodzenia (ryc.
24.12). Mogą pojawić się na każdej części błony śluzowej jamy ustnej, włą-
czając język, podniebienie i ustną część gardła, w przypadku ostatniej loka-
lizacji powodują dysfagię (dyskomfort lub ból przy przełykaniu).
Leczenie
Leczenie we wszystkich rodzajach owrzodzeń aftowych jest objawowe
i zależy od częstości oraz ciężkości owrzodzeń. Pacjent musi być zapew-
niony, że owrzodzenie nie ma charakteru złośliwego. W przypadku aft ma-
łych, leczenie może okazać się niekonieczne, ale jeśli są one bolesne, po-
mocne może okazać się miejscowe stosowanie środków znieczulających
lub aplikacja Bonjela. Gdy owrzodzenia są bardziej bolesne lub długotrwa-
łe, skuteczna może okazać się miejscowa aplikacja preparatów kortykoste-
roidowych, jak na przykład 0,1% triamcinolonu (Adcortyl A w Orabase).
Mogą być także stosowane tabletki zawierające hydrocortisone hemisuc-
cinate (2,5 mg, Corlan), aplikowane cztery razy dziennie tak, aby rozpusz-
czały się w sąsiedztwie owrzodzenia.
W owrzodzeniach opryszczkopodobnych u dorosłych użyteczne jest sto-
sowanie płukanki do jamy ustnej zawierającej mieszankę tetracylkinową.
Bardzo rzadko w ciężkich przypadkach konieczne może być ogólne za-
stosowanie kortykosteroidów, ale u takich pacjentów konieczne jest wyko-
nywanie pełnych badań krwi oraz analiza stężenia żelaza, kwasu foliowe-
go i witaminy B12.
Jeśli pacjent ma problem z utrzymywaniem czystości jamy ustnej, po-
mocna jest 0,2% płukanka z chlorheksydyną, może ona przyspieszyć pro-
ces gojenia.
Ryc. 24.13 Nadwrażliwość kontaktowa: typ IV reakcji nadwrażliwości na błonie śluzowej
policzka u 40-letniego mężczyzny, na składnik Coe Packu® po zabiegu periodontologicz-
nym, zmiana wycofała się zaraz po usunięciu opatrunku.
RUMIEŃ WIELOPOSTACIOWY
Jest to choroba o wieloczynnikowej etiologii, z szerokim zakresem obja-
wów klinicznych. Zmiany w jamie ustnej i zmiany skórne mogą się poja-
wić razem lub oddzielnie. W około jednej trzeciej przypadków choroba ta
ma charakter nawrotowy (Scully i Felix 2005b).
Etiologia choroby może wiązać się z kilkoma mechanizmami leżącymi
u jej podłoża. Alergia na leki, szczególnie na długo działające sulfonami-
dy, penicyliny i barbiturany, może być przyczyną tej choroby. Niektóre
przypadki były powiązane z infekcją Mycoplasma pneumoniae, która po-
woduje atypowe zapalenia płuc. W wielu przypadkach nie można znaleźć
przyczyny.
Ciężka postać tej choroby daje objawy ogólne, natomiast łagodna po-
stać choroby ma jedynie objawy miejscowe. Pacjentami są zwykle dzieci
lub młodzi dorośli. W ciężkiej postaci występują wykwity skórne z za-
paleniem spojówek oraz zmiany w jamie ustnej i górnych drogach od-
dechowych. Pacjent staje się stopniowo chory po 7–14 dniach gorączki
i rozbicia.
W jamie ustnej dochodzi do rozlanego stanu zapalnego błony śluzowej
i dziąseł. Występują szeroko rozprzestrzenione nadżerki błony śluzowej,
które mają czerwone, fioletowe podłoże i łatwo krwawią. Formują się tak-
że pęcherzyki. Mocno zajęte są również wargi, ze znacznymi strupami,
które mogą się sklejać w nocy. Jedzenie, mówienie i badanie jamy ustnej
powodują ból.
Na skórze obecna jest rozległa rumieniowa i plamkowa wysypka. Mo-
gą pojawiać się zmiany o charakterze rumienia tarczowatego z centralnym
pęcherzem, który pęka, tworząc strup. Ręce, stopy i powierzchnie zgięcio-
we są najmocniej objęte zmianami.
Dochodzi do rozlanego zapalenia spojówek, które może być wtórnie
nadkażone powodując owrzodzenia rogówki. Często zajęte są również
górne drogi oddechowe, z krwawieniem z nosa, dysfagią i zapaleniem
krtani. W ciężkich postaciach mogą się pojawić zapalenie płuc, zapale-
nie nerek, zapalenie mięśnia sercowego oraz powikłania układu moczowo-
-płciowego.
W łagodnej postaci występują jedynie objawy miejscowe w jamie ust-
nej, na skórze lub tu i tu, bez gorączki i bez skrajnego wyczerpania.
Pacjent powinien być skierowany do lekarza ogólnego. W łagodnych
postaciach miejscowa kortykosteroidoterapia może być zalecona do stoso-
wania w jamie ustnej. W ciężkich postaciach konieczne są ogólna terapia
steroidowa oraz leczenie podtrzymujące. Jeśli dojdzie do infekcji Myco-
plasma pneumoniae przepisywana jest kuracja tetracyklinami.

ALERGIA NA LEKI I NADWRAŻLIWOŚĆ KONTAKTOWA
W związku ze wzrastającą stale liczbą i różnorodnością leków oraz środ-
ków chemicznych dodawanych do jedzenia objawy nadwrażliwości obec-
ne w jamie ustnej są coraz częstsze.
Są dwa zasadnicze rodzaje reakcji niepożądanych:
1. Następujące po ogólnym przyjęciu środka chemicznego lub leku.
2. Następujące po bezpośrednim kontakcie z błoną śluzową.
ALERGIA NA LEKI
Reakcje tego typu mogą być wywołane przez penicyliny, diazepam, miej-
scowe środki znieczulające, kodeinę, tetracyklinę, barbiturany i wiele in-
nych leków powszechnie używanych.
Manifestacja zależy od typu wywołanej odpowiedzi alergicznej, zaczy-
nając od prostej suchości jamy ustnej, do bardziej poważnych objawów,
jak wstrząs anafilaktyczny, który jest potencjalnie śmiertelny. Poważną re-
akcją jest obrzęk naczynioruchowy, w którym dochodzi do obrzęku twa-
rzy, powiek, warg, języka, a nawet gardła. Częstymi reakcjami, szczegól-
nie na penicyliny, są pokrzywka, wysypka skórna, bóle stawów i gorączka.
W jamie ustnej mogą pojawić się plamy zapalne, pęcherze i owrzodzenia.
NADWRAŻLIWOŚĆ KONTAKTOWA
Odnotowywane są reakcje ze strony błony śluzowej na gumę do żucia, płu-
kanki jamy ustnej, pasty do zębów, cukierki, kosmetyki, antybiotyki do sto-
sowania miejscowego, opatrunki periodontologiczne itp. Często są za to od-
powiedzialne substancje smakowe, jak mięta, mentol, cynamon, eugenol.
Objawy rozpoczynają się od uczucia pieczenia błony śluzowej jamy ust-
nej, obrzęku i zaczerwienienia języka, warg i dziąseł (ryc. 24.13). Nabło-
nek może ulec złuszczeniu z pozostawieniem bolesnych owrzodzeń. Dzią-
sła są charakterystycznie żywoczerwone i bolesne, a ponieważ pacjent nie
może oczyszczać jamy ustnej, może być ona bardzo brudna.
Postępowanie
Podejrzewany lek lub środek chemiczny muszą być natychmiast odstawio-
ne. Jeśli objawy są łagodne, skuteczne mogą być leki przeciwhistaminowe,
np. Piriton, ale w poważniejszych przypadkach, jak np. w obrzęku naczy-
nioruchowym, konieczne mogą okazać się iniekcje z hydrokortyzonu.
We wstrząsie anafilaktycznym należy podać domięśniowo 0,5 ml adre-
naliny (1:1000).
Utrzymanie czystości jamy ustnej jest możliwe dzięki częstym płukan-
kom z łagodnego roztworu soli fizjologicznej lub ciepłej wody.
PIŚMIENNICT WO
Arendorf TM, Walker DM: Oral Candidal populations in health and disease, Br Dent J
147:267–272, 1979.
Arendorf TM, Walker DM: The prevalence and intraoral distribution of Candida albicans
in man, Arch Oral Biol 2S:1–10, 1980.
Bartholmeusz A, Locarnini S: Mutations in the hepatitis B virus polymerase that are
associated with resistance to famciclovir and lamivudine, International Antiviral News
5:123–124, 1997.
Dahlén G, Wikström M: Occurrence of enteric rods, staphylococci and Candida in
subgingival samples, Oral Microbiol Immunol 10:42–46, 1995.
Denning DW, Baily GG, Hood SV: Azole resistance in Candida, Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 16:261–280, 1997.
Dienstay JL, Perillo RP, Schiff ER, et al: A preliminary trial of lamivudine for chronic
hepatitis B infection, Lancet 333:1657–1661, 1995.
Drew W, Bubbles W: Antiviral drug resistance. In Richman D, editor: Drug Resistance,
London, 1997, Wiley.
Egusa H, Nikawa H, Makihira S, et al: Intercellular adhesion molecule 1-dependent
activation of interleukin 8 expression in Candida albicans-infected human gingival
epithelial cells, Infect Immun 73:622–626, 2005.
24. OSTRE I INFEKCYJNE CHOROBY DZIĄSEŁ 393
González S, Lobos I, Guajardo A, et al: Yeasts in juvenile periodontitis, J Periodontol
58:119–124, 1987.
Green RJ, Harris ND: Infections and antimicrobial therapy. In Pathology and
Therapeutics for Pharmacists. A Basis for Clinical Pharmacy Practice, Ch. 12.
London, 1993, Chapman and Hall, pp 548–558.
Guimarães AL, Correia-Silva J de F, Sá AR, et al: Investigation of functional gene
polymorphisms IL-1a, IL-6, IL-10 and TNF-a in individuals with recurrent aphthous
stomatitis, Arch Oral Biol 52:268–272, 2007.
Hitchcock CA, Pye GW, Troke PF, et al: Fluconazole resistance in Candida glabrata,
Antimicrob Agents Chemother 37:1962–1965, 1993.
Japour A, Welles S, D’Aquila R: Mutations in human immunodeficiency virus isolated
from patients following long-term zidovudine treatment, J Infect Dis 171:1172–1179,
1995.
Järvensivu A, Heitanen J, Rautemaa R, et al: Candida yeasts in adult periodontitis tissues
and subgingival microbial biofilms in vivo, Oral Dis 10:106–112, 2004.
Johnson EM, Davey KG, Szekely A, et al: Itraconazole susceptibilities of fluconazole
susceptible and resistant isolates of five Candida species, J Antimicrob Chemother
36:787–793, 1995.
Kellam P, Boucher CA, Larder BA: Fifth mutation in human immunodeficiency virus
type 1 reverse transcriptase contributes to the development of high-level resistance to
zidovudine, Proc Natl Acad Sci USA 89:1934–1938, 1992.
Koray M, Ak G, Kurklu E, et al: Fluconazole and/or hexetidine for management of
oral candidiasis associated with denture-induced stomatitis, Oral Dis 11:309–313,
2005.
Larder BA, Kemp SD, Harrigan PR: Potential mechanism for sustained antiretroviral
efficacy of AZT-3TC combination therapy, Science 269:696–699, 1995.
Law D, Moore C, Joseph L: High incidence of antifungal drug resistance in Candida
tropicalis, Int J Antimicrob Agents 7:241–245, 1996.
Main L, Bown JL, Howells C, et al: A double blind, placebo controlled study to assess
the effect of famciclovir on virus replication in patients with chronic hepatitis B virus
infection, J Viral Hepat 3:211–215, 1996.
Manfredi M, McCullough MJ, Polonelli L, et al: In vitro antifungal susceptibility to six
antifungal agents of 229 Candida isolates from patients with diabetes mellitus, Oral
Microbiol Immunol 21:177–182, 2006.
Neu HC: Antimicrobial chemotherapy. In Baron S, Jennings PM, editors: Medical
Microbiology, ed 3, New York, 1991, Churchill Livingstone, Ch. 11, pp 179–201.
Odds FC: Candida and Candidosis, London, 1988, Baillière Tindall.
Pemberton MN, Oliver RJ, Theaker ED: Miconazole oral gel and drug interaction,
Br Dent J 196:529–531, 2004.
Pottage JC Jr, Kessler HA: Herpes simplex virus resistance to acyclovir: clinical
relevance, Infect Agents Dis 4:115–124, 1995.
Price MF, LaRocco MT, Gentry LO: Fluconazole susceptibilities of Candida species and
distribution of species recovered from blood cultures over a 5-year period, Antimicrob
Agents Chemother 38:1422–1427, 1994.
Rams TE, Flynn MJ, Slots J: Subgingival microbial associations in severe human
periodontitis, Clin Infect Dis 25:S224–S226, 1997.
Reyes M, Grabber JM, Weatherall N, et al: Acyclovir-resistant herpes simplex virus;
preliminary results from a national surveillance system, Antiviral Res 37:44, 1998.
Reynaud AH, Nygaard-Østby B, Bøygard G-K, et al: Yeasts in periodontal pockets, J Clin
Periodontol 28:860–864, 2001.
Safrin S, Berger TG, Gilson I: Foscarnet therapy in five patients with AIDS and acyclovir-
resistant varicella zoster infection, Ann Intern Med 115:19–21, 1991a.
Safrin S, Crumpacker C, Chatis P, et al: A controlled trial comparing foscarnet with
vidarabine for acyclovir-resistant mucocutaneous herpes simplex in the acquired
immunodeficiency syndrome. The AIDS Clinical Trials Group, N Engl J Med 325:551–
555, 1991b.
Schulten EA, ten Kate RW, van der Waal I: Oral manifestations of HIV infection in 75
Dutch patients, J Oral Pathol Med 18:42–46, 1989.
Scully C, Felix DH: Oral medicine – update for the dental practitioner. Aphthous and
other common ulcers, Br Dent J 199:259–264, 2005a.
Scully C, Felix DH: Oral medicine -update for the dental practitioner. Mouth ulcers of
more serious connotation, Br Dent J 199:339–343, 2005b.
Shafer WG, Hine MK, Levy BM: A Textbook of Oral Pathology, ed 4, Philadelphia, 1983,
Saunders.
Slavin MA, Bindra RR, Gleaves CA, et al: Ganciclovir sensitivity of cytomegalovirus at
diagnosis and during treatment of cytomegalovirus pneumonia in marrow transplant
recipients, Antimicrob Agents Chemother 37:1360–1363, 1993.
Slots J, Rams TE, Listgarten MA: Yeasts, enteric rods and pseudomonads in the
subgingival flora of severe adult periodontitis, Oral Microbiol Immunol 3:47–52, 1988.
Standing Medical Advisory Committee, Subgroup on Antimicrobial Resistance Current
resistance problems in the UK and worldwide. In DoH, The Path of Least Resistance,
Ch. 10, London, 1999, Department of Health, pp 33–54.
Vanden Bossche H, Warnock DW, Dupont B, et al: Mechanisms and clinical impact of
antifungal drug resistance, J Med Vet Mycol 32:S189–S202, 1994.
Voss A, Kluytmans JA, Koeleman JG, et al: Occurrence of yeast bloodstream infections
between 1987 and 1995 in five Dutch university hospitals, Eur J Clin Microbiol Infect
Dis 15:909–912, 1996.
White DJ, Johnson EM, Warnock DW: Management of persistent vulvo vaginal
candidosis due to azole-resistant Candida glabrata, Genitourin Med 69:112–114, 1993.
Wingard JR, Merz WG, Rinaldi MG, et al: Increase in Candida krusei infection among
patients with bone marrow transplantation and neutropenia treated prophylactically
with fluconazole, N Engl J Med 325:1274–1277, 1991.
 Ostre martwiczo-wrzodziejące
25 zapalenie dziąseł

Ten stan kliniczny ma wiele synonimów, włączając ostre wrzodziejące za-

palenie dziąseł (AUG), ostre martwicze zapalenie dziąseł (ANG), choroba
Vincenta, wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, krętkowo-wrzecionowcowe
zapalenie dziąseł. Ostre martwiczo-wrzodziejące zapalenie dziąseł (ANUG
– acute necrotizing ulcerative gingivitis) jest ostrą chorobą wrzodziejąco-
zapalną, wywoływaną przez infekcję wewnątrzpochodną, w której zmiany
ogólnoustrojowe, jeszcze niedokładnie zdefiniowane, predysponują do in-
wazji tkanki dziąsła przez niektóre bakterie flory jamy ustnej, zwłaszcza
krętki i bakterie wrzecionowate.
W krajach zachodnich ANUG występuje zazwyczaj u osób w wieku od
16 do 30 lat. Badania epidemiologiczne z lat 1950–1960 wykazały 5%
częstość występowania tej patologii u młodych osób dorosłych, głównie
żyjących w wielkich grupach, w ciasnych pomieszczeniach, tak jak rekru-
ci w wojsku lub studenci. Rozpowszechnienie choroby zostało znacznie Ryc. 25.1 Uogólniona ostra postać ANUG u 25-letniego mężczyzny, nałogowego palacza,
ograniczone w ciągu ostatnich 20 lat i może być to odzwierciedleniem po- nieprawidłowo odżywiającego się i będącego w stanie stałego stresu, z powodu utraty
lepszenia się zdrowia ogólnego oraz odżywiania, a także stosowania lep- zatrudnienia. Charakterystyczne martwicze owrzodzenia brodawek międzyzębowych
i brzegu dziąsła. Owrzodzenia są bolesne w dotyku i pokryte żółtawoszarą warstwą tkanki
szych standardów kontroli płytki bakteryjnej. Ostatnio choroba częściej martwiczej, wilgotnej, oddzielającej się od zdrowej.
występuje u osób z infekcją HIV lub AIDS (zob. rozdz. 7) i stany te muszą
być brane pod uwagę w diagnozowaniu tej patologii.
W niektórych krajach rozwijających się, na przykład w Afryce, ANUG
występuje u dzieci i często jest związany z niedożywieniem oraz choroba-
mi infekcyjnymi, takimi jak odra i zakażeniem wirusem opryszczki (Osuji
1990). Czynniki środowiskowe są w pełni związane z tą patologią, po-
nieważ występuje ona u dzieci słabo odżywionych, a nie stwierdza się jej
u dzieci z rodzin bogatych tej samej rasy lub z tego samego plemienia.
U części tych chorujących dzieci z niedoborami w odżywianiu i współist-
niejącymi infekcjami zapalenie może rozszerzać się z dziąsła i obejmować
tkanki jamy ustnej i twarzy, prowadząc do powstania patologii zwanej ra-
kiem wodnym jamy ustnej (rakowiec) lub noma. Jest to rozległa martwica
jamy ustnej i twarzy niebezpieczna dla życia. Jeśli tę chorobę uda się po-
konać, pozostają rażące deformacje twarzy.
U 58 nigeryjskich dzieci chorujących na ANUG Osuji (1990) rozpoznał
pięć przypadków raka wodnego. Wszystkie przechodziły wcześniej choro- Ryc. 25.2 Zlokalizowana postać ANUG w okolicy zębów przednich żuchwy u 30-letnie-
by gorączkowe. Czynnikami predysponującymi do raka wodnego (noma) go mężczyzny, nałogowego palacza, pracującego w nocy oraz dodatkowo w ciągu dnia,
pozbawionego wystarczającej ilości snu. Widoczne martwicze owrzodzenie brodawek mię-
są niedożywienie znacznego stopnia, choroby zakaźne wieku dziecięcego,
dzyzębowych i brzegu dziąsła.
infekcja HIV i każda choroba przebiegająca z upośledzeniem układu im-
munologicznego, a także niedostateczna higiena jamy ustnej.

OBJAWY KLINICZNE ANUG
W krajach rozwiniętych infekcja ANUG występuje u młodych osób doro-
słych w jednakowym nasileniu u obu płci. Pojawia się sezonowo, częściej
w miesiącach jesiennych i zimowych. Rzadko rozwija się w czystej jamie
ustnej, a jeśli tak, to tylko wtedy, gdy można stwierdzić znaczący czynnik
predysponujący.
Ma bolesny przebieg, z odkładaniem się płytki nazębnej wokół miejsc
zmienionych chorobowo. Pacjenci cierpią z powodu bólu dziąseł, który
jest czasami bardzo nasilony i utrudnia przyjmowanie pokarmów. Mogą
się także pojawiać samoistne krwawienie, zaburzenia smaku i mocno na-
silona halitoza.
ANUG charakteryzuje się martwiczym owrzodzeniem brzegu dziąsła
(ryc. 25.1). W początkowych stadiach choroby brodawki dziąsłowe stają
się zaczerwienione i obrzęknięte, a szczyty brodawek ulegają owrzodze-
niu. To owrzodzenie martwicze brodawek zwiększa się i może rozszerzać
się na boki, wzdłuż brzegu dziąsła. Jest bardzo bolesne przy dotyku i po-
kryte żółtawoszarą warstwą tkanki martwiczej, wilgotnej, oddzielającej się
od zdrowej. Wykazuje charakterystyczną obecność kraterowatych owrzo-
dzeń (punched out), a jeśli ta pseudobłona tkanek martwiczych zostanie
usunięta, pojawia się otwarta i krwawiąca rana.
Owrzodzenie może być zlokalizowane w jednym miejscu lub obejmuje
całą jamę ustną (ryc. 25.1, 25.2). Miejscowe infekcje najczęściej wystę-
pują w okolicy zębów przednich żuchwy. Mogą mieć również związek
z przewlekłą obecnością bakterii, w przypadku niecałkowicie wyrzniętych
dolnych trzecich zębów trzonowych.
Często infekcji tej nie towarzyszą objawy ogólne, chociaż istotnym obja-
wem jest powiększenie węzłów chłonnych szyjnych lub podżuchwowych.
Czasami w przypadkach zaostrzeń może dojść do wzrostu temperatury
i złego samopoczucia, a także bardziej wyraźnej limfadenopatii. W ba-
daniach 35 pacjentów z ANUG, miejskiej szkoły dentystycznej w USA,
Falker i wsp. (1987) stwierdzili powiększenie węzłów chłonnych u 61%,
a stan gorączkowy u 31% badanych.

394
 25. OSTRE MARTWICZO-WRZODZIEJĄCE ZAPALENIE DZIĄSEŁ 395

Owrzodzenie może również, ale rzadziej, pojawiać się na powierzch-

niach języka lub policzka mających kontakt z chorą tkanką, na podniebie-
niu i w gardle (angina Vincenti), lecz tylko w powiązaniu z silnym osła-
bieniem organizmu. Jeśli ANUG towarzyszy infekcji HIV, zmiany mogą
penetrować głębiej, prowadząc do odsłonięcia i objęcia infekcją tkanki
kostnej leżącej poniżej (rozdz. 7).
Nawet bez czynnej interwencji objawy ostre choroby ustępują, a owrzo-
dzenia goją się w ciągu 10–14 dni. Prawidłowy kształt dziąsła nie powraca,
a brzeg dziąsłowy ulega pogrubieniu przez włóknistą tkankę naprawczą,
natomiast brodawki dziąsłowe po wygojonych owrzodzeniach zachowują
kształt wklęsły. To zniekształcenie dziąsła przypominające spodek jest tak
charakterystyczne dla ANUG, że przebycie infekcji może być diagnozo-
wane wiele lat później.
Jeśli raz pojawił się epizod ANUG, występuje tendencja do nawrotów Ryc. 25.3 Nawracające ANUG u 29-letniej kobiety, nałogowego palacza. W okolicy dol-
(ryc. 25.3, 25.5), a u pacjentów podatnych mogą być one częstsze niż raz nych zębów siecznych pacjentka miała nawroty choroby przez ostatnich 5 lat. W połącze-
w roku. Może to powodować postępującą destrukcję tkanek przyzębia, niu z chorobą przyzębia spowodowały one ubytek tkanki dziąsła i deformację konturu
dziąsła. Widoczna jest część owrzodzenia martwiczego brodawki międzyzębowej i brzegu
z typową utratą brodawek międzyzębowych i tworzeniem charakterystycz-
dziąsła.
nych kraterów dziąsłowych. Dodatkowo zaleganie i retencja płytki kamie-
nia, resztek pokarmowych, związane z deformacją tkanek, ułatwia progre-
sję przewlekłego stanu zapalnego toczącego się poniżej.

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE

W większości przypadków głównymi czynnikami predysponującymi są

niewystarczająca higiena jamy ustnej, nałóg palenia i napięcie emocjonal-
ne. Czynnikami ułatwiającymi wystąpienie ostrego wrzodziejąco-martwi-
czego zapalenia dziąseł mogą być również niedożywienie, choroby krwi,
takie jak białaczka, infekcje, jak AIDS, i mononukleoza zakaźna, nowotwo-
ry złośliwe i chemioterapia. Prawdopodobnie każdy stan, który upośledza
system immunologiczny i obronny, może wykazywać podobny wpływ.
Notowany ostatnio spadek częstości występowania ANUG jest praw-
dopodobnie wynikiem lepszych standardów higieny jamy ustnej, poprawy
Ryc. 25.4 Gram-barwiony rozmaz pobrany z aktywnej zmiany ANUG. Widoczna Gram-
zdrowia ogólnego i odżywiania. Nazwa wrzodziejące zapalenie jamy ust-
-ujemna, krętkowo-wrzecionowcowa flora bakteryjna charakterystyczna dla tej patologii.
nej wywodzi się z wysokiej częstości ANUG wśród żołnierzy przebywają-
cych w przerażających okopowych warunkach działań wojennych w cza-
sie I wojny światowej.
Choroba ta pojawia się w grupach osób żyjących wspólnie w niezmier-
nie niehigienicznych warunkach i pozostających pod wpływem ogromne-
go stresu.

MIKROBIOLOGIA

ANUG jest powodowane mieszaną infekcją bakteryjną grupy beztlenow-

ców składającej się z krętków i bakterii wrzecionowatych, która jest czę-
sto określana jako zespół krętków i wrzecionowców (ryc. 25.4). W skład
tak określanego zespołu wchodzą bakterie: Treponema vincenti, T. denti-
cola, T. macrodentium, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia
i Porphyromonas gingivalis (Loesche i wsp. 1982). Bakterie te są zawsze
obecne w dużej liczbie w oddzielonej tkance martwiczej oraz pokrywają-
cej powierzchnię owrzodzenia, a także wchodzą nieco głębiej do leżących
poniżej, niezmienionych tkanek przy podstawie owrzodzenia (Courtois
i wsp. 1983). W mikroskopie elektronowym można obserwować rejon naj-
głębszej inwazji krętków do tkanek. Sugeruje się rolę tych bakterii w etio- Ryc. 25.5 Całkowity brak brodawek międzyzębowych oraz zniekształcenie brzegu dziąsła
logii ANUG, gdyż patologia ulega szybkiemu wyleczeniu w wyniku krót- spowodowane nawracającymi ANUG u 32-letniej kobiety, nałogowego palacza.
kiego stosowania metronidazolu.
Inne gatunki bakterii obecne powszechnie we florze poddziąsłowej,
pojawiają się również w mniejszej liczbie na powierzchni zmian choro- pewności, że choroba jest przenoszona z osoby na osobę. Ten pogląd jest
bowych. oparty na eksperymentach, w których wszczepienie bakterii ze zwierząt
Wiele doniesień wskazuje, że występowanie ANUG jest ściśle ogra- chorych osobnikom zdrowym nie spowodowało rozwoju ANUG, oprócz
niczone do grupy młodych osób dorosłych (zob. dalej). Nie ma jednak przypadków, gdy byli oni pod wpływem silnej immunosupresji. W związ-
 396 25. OSTRE MARTWICZO-WRZODZIEJĄCE ZAPALENIE DZIĄSEŁ
ku z tym przypuszcza się, że opisywane grupy chorujących na ANUG są
raczej powiązane z powszechnym narażeniem na ciągły stres i złą higienę
jamy ustnej, niż z bezpośrednim przeniesieniem czynnika infekcyjnego.
Ten pogląd został również uzupełniony faktem, że wszystkie bakterie in-
fekujące tkanki w przebiegu ANUG są tymi samymi, które znaleziono we
florze poddziąsłowej pacjentów z zapaleniem dziąseł i zapaleniem przyzę-
bia bez objawów ANUG.
NAŁÓG PALENIA
Oczywisty związek nałogu palenia papierosów a częstości występowania
ANUG został przedstawiony około 40 lat temu (Stammers 1944; Pindborg
1947, 1949). Liczne przeprowadzone ostatnio badania (Macgregor 1992)
również wykazały, że palenie jest ważnym predysponującym czynnikiem
w infekcji ANUG (zob. również rozdz. 4). Stammers (1944) badając po-
nad 1000 przypadków ANUG, stwierdził, że prawie wszyscy chorujący
byli osobami palącymi tytoń. Ostatnio w badaniach przeprowadzonych
w Edynburgu, Kowolik i Nisbet (1983) stwierdzili, że ze 100 osób z roz-
poznaniem ANUG, palaczami było 98. Podobne wyniki uzyskali Falker
i wsp. (1987) w badaniach 35 pacjentów miejskiej szkoły dentystyki cho-
rych na ostre wrzodziejąco martwicze zapalenie dziąseł. W tej grupie było
83% palących.
Osoby palące zazwyczaj wykazują gorszy poziom higieny oraz więk-
szą ilość złogów niż osoby niepalące, lecz fakt ten nie jest wystarczający,
aby tłumaczyć to powiązanie. Palenie może prowadzić do zwężenia na-
czyń krwionośnych dziąsła (Bergström i Floderus-Myrhed 1983), co może
sprzyjać kolonizacji beztlenowej flory bakteryjnej. Wydaje się, że bardziej
prawdopodobne znaczenie może mieć wpływ palenia na poziom suro-
wiczych przeciwciał IgG w stosunku do poddziąsłowej flory bakteryjnej
(Haber 1994), na liczbę limfocytów T-pomocniczych (Ginns i wsp. 1982;
Costabel i wsp. 1986) oraz na funkcję neutrofili (Eichel i Shahric 1969; Ar-
mitage i wsp. 1975; Bridges i wsp. 1977; Kenny i wsp. 1977; Codd i wsp.
1987; Nowak i wsp. 1990; Kalra i wsp. 1991; Lannan i wsp. 1992; Selby
i wsp. 1992; MacFarlane i wsp. 1992; Totti i wsp. 1994; Ryder i wsp. 1994)
(zob. rozdz. 4).
ODPOWIEDŹ GOSPODARZA
Dokładnie nie wiadomo, w jaki sposób czynniki predysponujące wywołu-
ją infekcję. Fakt, że ANUG występuje w przebiegu AIDS oraz u zwierząt
z silną immunosupresją sugeruje, że obniżenie odpowiedzi immunologicz-
nej może być czynnikiem istotnym.
ANUG zazwyczaj rozwija się w przypadku złej higieny jamy ustnej oraz
wcześniej istniejącego zapalenia dziąseł. Może wystąpić, chociaż rzadko,
w jamie ustnej czystej i zdrowej, gdy jest obecny czynnik osłabiający, np.
ostra białaczka.
Stres emocjonalny jako czynnik predysponujący w ANUG jest od daw-
na uznawany przez klinicystów. Aczkolwiek, jest tylko kilka prawidłowo
przeprowadzonych badań wskazujących na powiązanie między ANUG
i stresem.
Stres może zmieniać zachowanie pacjenta, pogarszając higienę jamy
ustnej, zmniejszając ilość wydzielanej śliny oraz miejscowy przepływ
krwi i prawdopodobnie działa na funkcje odporności. Pomimo tych wpły-
wów nie jest całkowicie jasne, jak działają one w tej patologii jako czyn-
niki predysponujące.
W krajach rozwijających się widoczne jest jasne powiązanie pomiędzy
niedoborami pokarmowymi a ANUG. Może to wpływać na upośledzenie
mechanizmu obrony do tego stopnia, że choroba łatwo się rozprzestrzenia.
HISTOPATOLOGIA
Zmiany histopatologiczne NANUG są w większości niespecyficzne. Po-
wierzchnia nabłonka i przylegającej tkanki łącznej na powierzchni zmiany
jest pokryta martwicą. Stwierdza się spoiste, ostre nacieczenie zapalne tka-
nek dziąsła, z obecną w nich dużą liczbą leukocytów obojętnochłonnych
(PMN). Mogą być widoczne obecne bakterie, z krętkami rozprzestrzenia-
jącymi się najgłębiej. Poniżej tkanka nacieczona jest komórkami plazma-
tycznymi, limfocytami i niewielką liczbą makrofagów.
DIAGNOZA
Diagnozę można łatwo postawić na podstawie stanu klinicznego, bez ko-
nieczności pobrania wymazu bakteryjnego celem stwierdzenia flory kręt-
kowo-wrzecionowcowej. Niemniej jednak ważne jest zebranie bardzo
dokładnego wywiadu, aby w każdym indywidualnym przypadku ustalić
zasadnicze czynniki predysponujące.
LECZENIE
Leczenie dzieli się na dwa etapy:
1. Leczenie fazy ostrej.
2. Dalsze postępowanie w zmienionych warunkach.
LECZENIE FAZY OSTREJ
Zalecanym leczeniem jest oczyszczenie ran i zastosowanie czynników an-
tybakteryjnych. Zmiany należy płukać ciepłą wodą lub roztworem 5% wo-
dy utlenionej, następnie delikatnie oczyścić i wstępnie – delikatnie usuwa-
ne są złogi. Pacjentowi zaleca się stosowanie trzy razy dziennie płynów
do płukania uwalniających tlen, takich jak nadtlenek wodoru (DPF) lub
nadboran sodu (Bocasan) DPF. Skaling zębów w rejonie zapalenia jest za-
kończony po kilku następnych dniach. Może to wystarczać w bardzo ła-
godnych przypadkach, lecz większość z nich wymaga dodatkowej terapii
antybakteryjnej. Podłożem ANUG jest infekcja beztlenowców, w związ-
ku z tym, lekiem pierwszego wyboru jest metronidazol podawany doust-
nie (200 mg trzy razy dziennie przez 3–5 dni) (Shinn 1962; Shinn i wsp.
1965). Powoduje on szybką ulgę i ustąpienie objawów i na pewno nie jest
przyczyną reakcji nadwrażliwości. Efekty uboczne leczenia metronidazo-
lem mogą obejmować nudności, bóle głowy, posmak metaliczny w jamie
ustnej i tachykardię. Metronidazolu nie powinno się zalecać pacjentkom
na początku ciąży, w chorobach krwi i alkoholikom. Alkohol musi zostać
całkowicie odstawiony, gdyż w leczeniu metronidazolem prowokuje nud-
ności i wymioty. W takich przypadkach odpowiednią alternatywę w lecze-
niu stanowi penicylina fenylometylowa (250 mg cztery razy dziennie przez
5 dni). Erytromycyna lub klindamycyna mogą być stosowane, jeśli zarów-
no metronidazol, jak i penicylina są przeciwwskazane. W niektórych przy-
padkach pomocnym może być również 2% roztwór chlorheksydyny do
płukania jamy ustnej, lecz powinien być stosowany przez krótki czas, jeśli
nie można w pełni zastosować metod mechanicznych w kontroli higieny
jamy ustnej.
Ważne jest również ustalenie czynników predysponujących w każdym
indywidualnym przypadku i zalecenie pacjentowi ich stałego kontrolowa-
nia, jeśli jest to konieczne.
DALSZE POSTĘPOWANIE W ZMIENIONYCH WARUNKACH
Istotne jest, aby zapobiegać nawrotom choroby. Wykonuje się bardzo do-
kładny skaling nad- i poddziąsłowy z eliminacją wszystkich czynników
 25. OSTRE MARTWICZO-WRZODZIEJĄCE ZAPALENIE DZIĄSEŁ
predysponujących do retencji płytki nazębnej; nawisających wypełnień,
niecałkowicie wyrżniętych zębów, zalegania resztek pokarmowych.
Deformacja kształtu dziąsła, powstała po przebytym zapaleniu (ryc.
25.3, 25.5), powinna zostać skorygowana we wczesnych stadiach gingi-
woplastyką oraz zmodyfikowanym zabiegiem płatowym w pozostałych
przypadkach. Wszystkie inne przyczyny utrzymującego się przewlekłego
stanu zapalnego powinny być również usunięte w tym samym czasie, np.
obecność kieszeni przyzębnych. Ponieważ istotne jest utrzymywanie bar-
dzo dobrej higieny, powinny być ustalane regularne wizyty kontrolne po-
łączone z zabiegami usunięcia złogów nazębnych.
Pacjenci z pojawiającymi się nawrotami choroby bez wyraźnej przyczy-
ny powinni zostać poddani badaniu ogólnomedycznemu i badaniom krwi,
w poszukiwaniu czynników predysponujących.
PIŚMIENNICT WO
Armitage AK, Dollery CT, George CF, et al: Absorption and metabolism of nicotine from
cigarettes, Br Med J 4:313–316, 1975.
Bergström J, Floderus-Myrhed B: Co-twin study of the relationship between smoking
and some periodontal disease factors, Community Dent Oral Epidemiol 11:113–116,
1983.
Bridges RB, Kraal JH, Huang LJT, et al: The effects of tobacco smoke on chemotaxis
and glucose metabolism of polymorphonuclear leucocytes, Infection and Immunology
15:115–123, 1977.
Codd EE, Swim AT, Bridges RB: Tobacco smokers neutrophils are desensitized to
chemotactic peptide-stimulated oxygen uptake, J Lab Clin Med 110:648–652, 1987.
Costabel U, Bross KJ, Reuter C, et al: Alterations in immunoregulatory T-cell subsets in
cigarette smokers. A phenotypic analysis of bronchoalveolar and blood lymphocytes,
Chest 90:39–44, 1986.
Courtois G, Cobb C, Killoy W: Acute necrotizing ulcerative gingivitis. A transmission
electron microscope study, J Periodontol 54:671–679, 1983.
Eichel G, Shahrik HA: Tobacco smoke toxicity: loss of human oral leucocyte function
and fluid cell metabolism, Science 166:1424–1428, 1969.
Falker WA Jr, Martin SA, Vincent JW, et al: A clinical and demographic and
microbiologic study of ANUG patients in an urban dental school, J Clin Periodontol
14:307–314, 1987.
397
Ginns LC, Goldenheim PD, Miller LG: T-lymphocyte subsets in smoking and lung
cancer. Analysis of monoclonal antibodies and flow cytometry, Am Rev Respir Dis
126:265–269, 1982.
Haber J: Cigarette smoking: a major risk factor for periodontitis, Compend Contin Educ
Dent 15:1002–1014, 1994.
Kalra J, Chandhary AK, Prasad K: Increased production of oxygen free radicals in
cigarette smokers, Int J Exp Pathol 72:1–7, 1991.
Kenny EB, Kraal JH, Saxe SR, et al: The effects of cigarette smoke on human
polymorphonuclear leukocytes, J Periodontal Res 12:227–234, 1977.
Kowolik MJ, Nisbet T: Smoking and acute ulcerative gingivitis, Br Dent J 154:241–242,
1983.
Lannan S, McLean A, Drost E, et al: Changes in neutrophil morphology and morphometry
following exposure to cigarette smoke, Int J Exp Pathol 73:183–191, 1992.
Loesche WJ, Syed SA, Laughton BE, et al: The bacteriology of acute necrotizing
ulcerative gingivitis, J Periodontol 53:223–230, 1982.
MacFarlane GD, Herzberg MC, Wolff LF, et al: Refractory periodontitis associated with
abnormal polymorphonuclear leucocyte phagocytosis and cigarette smoking,
J Periodontol 63:908–913, 1992.
Macgregor IDM: Smoking and periodontal disease. In Seymour RA, Heasman PA,
editors: Drugs, Diseases and the Periodontium, Oxford, 1992, Oxford University
Press, pp 118–119.
Nowak D, Ruta U, Piasecka G: Nicotine increases human polymorphonuclear leukocytes’
chemotactic response – possible additional mechanism of lung injury in cigarette
smokers, Exp Pathol 39:37–43, 1990.
Osuji OO: Necrotising ulcerative gingivitis and cancrum oris in Ibadan, Nigeria,
J Periodontol 61:769–772, 1990.
Pindborg JJ: Tobacco and gingivitis. I. Statistical examination of the significance of
tobacco in the development of acute ulceromembranous gingivitis and in the formation
of calculus, J Dent Res 26:261–264, 1947.
Pindborg JJ: Tobacco and gingivitis. II. Correlation between consumption of tobacco,
acute ulceromembranous gingivitis and calculus, J Dent Res 28:460–463, 1949.
Ryder MI: Nicotine effects on neutrophil F-actin formation and calcium release:
implications for tobacco use and respiratory disease, Exp Lung Res 20:283–296, 1994.
Selby C, Drost E, Brown D, et al: Inhibition of neutrophil adherence and movement by
acute cigarette smoke exposure, Exp Lung Res 18:813–827, 1992.
Shinn DL: Metronidazole in acute ulcerative gingivitis, Lancet 1:1191, 1962.
Shinn DL, Squires S, McFadzean JA: The treatment of Vincent’s disease with
metronidazole, Dental Practitioner 15:275–280, 1965.
Stammers A: Vincent’s infection: observations and conclusions regarding the aetiology
and treatment of 1,017 civilian cases, Br Dent J 76:147–155, 1944.
Totti N, McCuster KT, Campbell EJ, et al: Nicotine is chemotactic for neutrophils and
enhances neutrophil responsiveness to chemotactic peptides, Science 227:169–171,
1994
 Nadziąślaki i guzy dziąseł
26 oraz błony śluzowej jamy ustnej

NADZIĄŚLAKI

Termin „nadziąślak” oznacza „narośl na dziąśle” i zmiany o tym charak-

terze są najczęstszym zlokalizowanym przerostem dziąsła. Najlepiej są
one określane jako przewlekłe przerosty zapalne. Mogą to być nadziąślaki
włókniste, ziarniniaki ropotwórcze lub ziarniniaki olbrzymiokomórkowe,
pierwsze dwa są znacznie częstsze niż trzeci.

NADZIĄŚLAK WŁÓKNISTY
(POLIP WŁÓKNISTO-NABŁONKOWY)
Najczęściej wyrasta on z brodawki międzyzębowej, jest twardym, różo-
wym guzkiem o różnym kształcie (ryc. 26.1). Zwykle są one związane
ze źródłem przewlekłego drażnienia, takim jak kamień nazębny czy ostry
brzeg wypełnienia. Podobne zmiany mogą pojawić się na policzkach jako
wynik przygryzania policzków lub są związane z brzegiem źle dopasowa-
nych uzupełnień protetycznych (ziarniniak protetyczny).
Histologicznie zmiana składa się z przerośniętej tkanki łącznej pokrytej
nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. Zmiany tego typu powinny być
leczone przez usunięcie z zachowaniem należytej uwagi, w celu usunięcia
wszelkich czynników drażniących. Cała usunięta zmiana powinna zostać
umieszczona w roztworze formaliny i przesłana w celu histologicznego
potwierdzenia diagnozy.
ZIARNINIAK ROPOTWÓRCZY
Ziarniniak ropotwórczy zwykle wyrasta z brodawki międzyzębowej. Wy-
gląda jak wyniesiona uszypułowana masa lub masa na szerokiej podsta-
wie, z gładką lub płatowatą powierzchnią (ryc. 26.2). Ma głęboki czerwo-
ny kolor lub czerwono-fioletowy i jego powierzchnia może być pokryta
owrzodzeniami. Wykazuje także tendencję do spontanicznego lub spowo-
dowanego delikatnym urazem krwawienia. Może się szybko rozwijać do
różnych rozmiarów i dalej pozostawać stabilnym przez nieokreślony czas.
Zmiana wydaje się wynikać z drażnienia, ale w niektórych przypadkach
może występować hormonalny czynnik warunkujący, jak w zmianach po-
jawiających się w ciąży (ciążowy ziarniniak ropotwórczy) i okresie pokwi-
tania (rozdz. 6).
Histologicznie, pokrywający nabłonek wielowarstwowy płaski jest za-
zwyczaj cienki i atroficzny, ale może wykazywać w niektórych obsza-
Ryc. 26.1 Nadziąślak włóknisty wyrastający z brodawki międzyzębowej między górnym,
prawym drugim zębem siecznym a kłem u 17-letniej kobiety.
Ryc. 26.2 Ziarniniak ropotwórczy wyrastający z brodawki międzyzębowej między dolnym,
lewym pierwszym i drugim zębem przedtrzonowym u 15-letniego chłopca.
rach zmiany oznaki hipertrofii. Tkanka łączna zawiera olbrzymią liczbę
przestrzeni naczyniowych wyścielonych śródbłonkiem oraz proliferujące
komórki śródbłonka i fibroblasty. Zmiana jest dość znacznie nacieczona
leukocytami wielojądrzastymi (PMN), limfocytami i komórkami plazma-
tycznymi, z wysoką liczbą PMN przy powierzchni zmiany, szczególnie
w obecności owrzodzeń.
Zmiana powinna być ostrożnie wycięta, z troską o usunięcie wszystkich
zajętych tkanek i miejscowych czynników drażniących. Brak ostrożności
w tym względzie może doprowadzić do nawrotu zmiany. Cała usunięta
zmiana powinna zostać umieszczona w roztworze formaliny i przesłana
w celu histologicznego potwierdzenia diagnozy.
NADZIĄŚLAK OLBRZYMIOKOMÓRKOWY
Nadziąślak lub ziarniniak olbrzymiokomórkowy wyrasta najczęściej
z brzegu dziąsła pomiędzy zębami przednimi, aż do stałych zębów trzo-
nowych, a jego rozwój może być związany z resorpcją mlecznych zębów
trzonowych (ryc. 26.3). Zmiana jest okrągła, miękka i fioletowo-czerwo-
na. Może rosnąć szybko w początkowych etapach i ma tendencje do samo-
istnego krwawienia.
Histologicznie, tkanka łączna składa się z licznych wielojądrzastych ko-
mórek olbrzymich i komórek o wrzecionowatym kształcie, w luźnym pod-
ścielisku włóknistym. Pokryta jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim.
Ziarniniak olbrzymiokomórkowy kości szczęk może zniszczyć ze-
wnętrzną blaszkę kostną wyrostka i wyglądem naśladować obrzęk dzią-
sła. Powinien być wówczas różnicowany z nadziąślakiem w badaniu ra-
diologicznym.
Leczenie polega na całkowitym usunięciu zmiany wraz z tkanką podsta-
wową, z której zmiana wyrosła. Kość wyrostka zębodołowego u podłoża
zmiany powinna być także dokładnie wykiretowana. Konieczne jest histo-
logiczne potwierdzenie diagnozy i w tym celu zmiana musi być niezwłocz-
nie umieszczona w formalinie.

398
 26. NADZIĄŚLAKI I GUZY DZIĄSEŁ ORAZ BŁONY ŚLUZOWEJ JAMY USTNEJ
Ryc. 26.3 Nadziąślak olbrzymiokomórkowy wyrastający z tkanek międzyzębowych i po-
liczkowych między dolnym, lewym, pierwszym i drugim zębem przedtrzonowym u 15-let-
niego chłopca.
NOWOT WORY DZIĄSEŁ
Nowotwory prawdziwie łagodne lub rzadziej złośliwe mogą pochodzić
z tkanek dziąsła lub przyzębia i mogą one niekiedy przypominać nadzią-
ślaki.
NOWOTWORY NABŁONKOWE
Brodawczak płaskonabłonkowy
Brodawczak płaskonabłonkowy pojawia się zazwyczaj jako brodawkowa-
ty guzek o białej powierzchni, jeśli jest zrogowaciały, lub o powierzchni
różowej, jeśli nie jest zrogowaciały (ryc. 26.4). Może być związany z po-
pularnymi brodawkami skórnymi i wynikać z infekcji wirusem brodaw-
czaka ludzkiego (HPV).
Cała zmiana powinna być usunięta i poddana badaniu histologicznemu,
celem weryfikacji diagnozy.
Ryc. 26.4 Brodawczak płaskonabłonkowy na dziąśle między dolnym, lewym, drugim zę-
bem siecznym a kłem u 40-letniej kobiety.
399
Ryc. 26.5 Rak płaskonabłonkowy języka u 61-letniego, nałogowo palącego i pijącego
mężczyzny. Należy zwrócić uwagę na owrzodzenie i wywinięte brzegi. Występuje także ke-
ratoza palacza na pozostałych częściach języka.
Rak płaskonabłonkowy
Guzy tego rodzaju mogą okazjonalnie pojawiać się na dziąsłach, ale są
bardziej typowe dla innych części błony śluzowej jamy ustnej, jak np. ję-
zyk (ryc. 26.5), wargi, błona śluzowa policzków, dno jamy ustnej i błona
śluzowa wyrostków zębodołowych. Rak dziąsła najczęściej wygląda jak
owrzodzona zmiana, z wywiniętymi brzegami, ale może mieć niekiedy eg-
zofityczny lub brodawkowaty typ wzrostu (Scully i Felix 2005). Jakakol-
wiek szybko rosnąca zmiana lub niegojące się owrzodzenie powinno być
traktowane jako podejrzane; 95% raków jamy ustnej pojawia się po 40 ro-
ku życia i z wiekiem są one coraz częstsze. Raki dziąsła są blisko związane
z przylegającą tkanką kostną i szybko naciekają okostną i kość. Częste są
przerzuty i wczesna diagnoza jest zasadnicza, jeśli leczenie ma mieć ja-
kąkolwiek szansę. Podejrzane zmiany powinny być szybko kierowane do
specjalisty chirurga stomatologicznego i patologa jamy ustnej, w celu po-
twierdzenia diagnozy przez biopsję i ustalenie leczenia.
Występowanie raka jamy ustnej wśród młodych osób dorosłych wzrasta
w wielu europejskich i innych krajach z wysoką wcześniejszą zachorowal-
nością. Większość raków jamy ustnej była łączona z używaniem tytoniu i al-
koholu, ale ostatnio wykazano dowody na obecność wirusowych kwasów
nukleinowych w raku płaskonabłonkowym jamy ustnej (OSCC – oral squa-
mous cell cavcinoma) (Sully 2005). Wskazuje to na wirusową komponentę,
przynajmniej w niektórych przypadkach OSCC. Następnie z OSCC (Sully
2005) zostały powiązane wirusy brodawczaka ludzkiego (HPV). Wykryto
odpowiedź przeciwciał i HPV-DNA w niektórych guzach, znajdowany wirus
to zwykle HPV-16, który ma także związek z rakiem narządów płciowych
i odbytu. Ostatnio, HPV był odkryty w raku ustnej części gardła i niektórych
rakach migdałków. Może on stanowić alternatywną, dla uznanych czynni-
ków, jak tytoń i alkohol, ścieżkę w karcinogenezie. Istnieją sugestie, że nie-
które OSCC związane z wirusami mogą być przenoszone drogą płciową.
NOWOTWORY TKANKI ŁĄCZNEJ
Nowotwory łagodne lub rzadziej złośliwe pochodzące z tkanki łącznej
mogą niekiedy dotyczyć tkanek dziąsła. Mogą one występować w postaci
twardej masy, która rozciąga pokrywającą ją błonę śluzową i może prze-
mieszczać sąsiednie zęby. Mogą one także przypominać nadziąślaki. Po-
dejrzane zmiany powinny być kierowane do specjalisty chirurga stomato-
logicznego i patologa jamy ustnej, w celu ostatecznej diagnozy.
Do nowotworów tych zalicza się łagodne włókniaki (ryc. 26.6) i śluzaki
oraz ich złośliwe odpowiedniki – mięsaki. Powinno się także mieć świado-
mość, że łagodne i złośliwe guzy kości i deformacje kostne mogą również
przypominać obrzęk dziąsła (ryc. 26.7). Guzy mogą wywodzić się także
z gruczołów ślinowych, w tym z małych gruczołów ślinowych błony ślu-
zowej jamy ustnej (ryc. 26.8).
 400 26. NADZIĄŚLAKI I GUZY DZIĄSEŁ ORAZ BŁONY ŚLUZOWEJ JAMY USTNEJ

Ryc. 26.6 Łagodny włókniak prawdziwy wyrastający z tkanki włóknistej poniżej dziąsła
i z błony śluzowej wyrostka zębodołowego w okolicy górnego, lewego zęba siecznego
centralnego u 25-letniej kobiety. Guz spowodował przemieszczenie sąsiadujących zębów
siecznych.

Ryc. 26.9 (A) Guz wywodzący się z tkanek zęba, przypominający nadziąślaka, wyrastający
z komórek nabłonkowych resztek Malasseza, w obrębie ozębnej górnego, lewego central-
nego zęba siecznego u 16-letniej dziewczyny. (B) Zdjęcie mikroskopowe obrazu o niskiej
mocy wycinka histologicznego powyższej zmiany. Pokazuje ono cechy guza gruczołowate-
go pochodzenia zębowego.

Ryc. 26.7 Egzostoza kostna powodująca rozciągnięcie pokrywającej ją błony śluzowej

podniebienia w okolicy pierwszego zęba trzonowego u 50-letniego mężczyzny. Badanie
palpacyjne zmiany ujawni jego kostne pochodzenie.
NOWOTWORY WYWODZĄCE SIĘ Z TKANEK ZĘBA
Guzy pochodzenia zębowego mogą być znajdowane w kościach szczęk
i rzadko wywodzą się z pozostałości nabłonkowych w ozębnej, takich jak
resztki nabłonkowe Malasseza, mogą także wystąpić w tkankach przyzębia
lub dziąsła. Te w dziąśle mogą przypominać nadziąślaki, a te w obrębie ko-
ści mogą rozszerzać blaszkę wyrostka zębodołowego i powodować obrzęk
dziąseł. Zalicza się do nich gruczołowaty guz zębopochodny (adenoma-
toid odontogenic tumor), płaskonabłonkowy guz zębopochodny (squamo-
us odontogenic tumor) i zębopochodny wapniejący guz nabłonkowy (cal-
cifying epithelial odontogenic tumor). Szczegółowe badanie radiologiczne
jest konieczne w tych przypadkach. Pacjentów z takimi zmianami należy
odsyłać do specjalisty chirurga stomatologicznego i patologa jamy ustnej,
w celu ostatecznej diagnozy i leczenia. Obraz kliniczny i histologiczny gu-
za gruczołowatego zębopochodnego dziąsła pokazany jest na ryc. 29.9.

Ryc. 26.8 Gruczolak wielopostaciowy wyrastający z drobnych gruczołów ślinowych błony PIŚMIENNICT WO
śluzowej podniebienia u 45-letniej kobiety.
Sully C: Oral cancer; the evidence for sexual transmission, Br Dent J 199:203–207, 2005.
Sully C, Felix DH: Oral medicine – update for the dental practitioner. Mouth ulcers of
more serious connotation, Br Dent J 199:339–343, 2005
NOWOTWORY LIMFATYCZNE
Chłoniaki, jak chłoniak Hodgkina i nie-Hodgkina, mogą powodować od-
kładanie nacieków pod błoną śluzową jamy ustnej, w tym dziąseł. Dodat-
kowo, nacieki białaczkowe mogą lokalizować się w dziąsłach i namna-
żać się (zob. rozdz. 6). Wszystkich pacjentów, u których podejrzewa się
nowotwory limfatyczne powinno się szybko odsyłać do odpowiedniego
specjalisty.
 Zwarcie (okluzja) 27
Termin „okluzja” odnosi się do wzajemnego kontaktu pomiędzy zęba- Nadmierny nacisk jest najczęściej wywoływany przez następujące
mi przeciwstawnymi we wszystkich położeniach żuchwy. Z tego powo- czynniki:
du okluzja jest ważna zarówno w stomatologii zachowawczej, protetyce,
1. Parafunkcje.
ortodoncji, jak i periodontologii. Każda z tych specjalizacji zajmuje się
2. Leczenie stomatologiczne.
poszczególnymi aspektami zwarcia, rozwijając swój własny słownik i za-
3. Wady zgryzu.
sady, co niestety prowadzi do sporego zamieszania. Wiele koncepcji przy-
4. Uszkodzenia tkanek zębów na skutek chorób, np. przewlekłe zapale-
datnych dla ortodoncji i protetyki może być nieprzydatnych, czasami wręcz
nie przyzębia.
mylących, dla zrozumienia roli zależności okluzyjnych w periodontologii.
Pojęcie „zrównoważonego zwarcia”, gdzie w bocznych położeniach istnie- Bardzo często czynniki te są ze sobą powiązane.
ją kontakty pomiędzy obustronnymi kłami, może być ważne dla protetyki,
ale w określonych warunkach niekorzystne dla zdrowia zębów. Zdrowie
tkanek podtrzymujących zęby nie zależy głównie od zgodności zwarcia, PARAFUNKCJE
z jakimś szczególnym szablonem anatomicznym. Przeciążenia okluzyjne
mogą jednak odgrywać znaczącą rolę w patologii zębów (rozdz. 8). Kon- Czynność parafunkcyjna wykracza poza zbiór czynności funkcyjnych.
cepcje te zostały ostatnio zrewidowane (Harrel i wsp. 2006). Zwykle jest ona nawykowa, a pacjenci nie zdają sobie sprawy z nawyku.
Należy rozważyć trzy istotne aspekty czynności żucia: Najczęściej następuje kontakt między dolnymi i górnymi zębami w po-
staci zaciskania i zgrzytania, pomiędzy zębami, tkankami miękkimi, po-
1. Podczas normalnego żucia zęby są rozdzielone kęsem pokarmowym,
liczkami, wargami i językiem lub pomiędzy zębami a ciałem obcym, np.
a dotykają się pod koniec cyklu żucia i w czasie połykania. Obliczo-
długopisem, fajką itd. Nawyki te mogą być związane z czynnikami psy-
no, że całkowity czas trwania kontaktów między zębami, w cyklu
chologicznymi, takimi jak lęk, gniew czy frustracja lub z czynnościami
24 godz. to 17,5 min, z czego 9 min w czasie żucia, a 8,5 min w czasie
zawodowymi czy rekreacyjnymi.
połykania. Wynika z tego, że normalny, czynnościowy kontakt między
zębami jest sporadyczny, chwilowy i nie powoduje uszkodzeń.
2. Aktywność systemu żucia jest głównie kontrolowana przez jądro ner- BRUKSIZM
wu trójdzielnego (kontrolowanego przez centralny układ nerwowy),
Najczęstszym nawykiem dotyczącym kontaktu międzyzębowego jest za-
które odpowiada za różne formy czynności odruchowych. Czynno-
ciskanie i zgrzytanie, czyli bruksizm. Większość pacjentów z chorobami
ści te uruchamiają mechanizm zwrotny, co chroni różnorodne tkanki
przyzębia ma ten nawyk. Wielu z nich zdaje sobie sprawę z zaciskania zę-
należące do systemu żucia, włączając w to przyzębie. Na przykład,
bów w czasie stresu, w ciągu dnia, ale niewiele osób zdaje sobie sprawę
obecność twardego obiektu, takiego jak kawałek kości lub orzecha,
z nawyku zgrzytania zębami nocą, chyba że ktoś z domowników skarży
w miękkiej porcji jedzenia stymuluje proprioreceptory w wiązadłach
się z tego powodu. Obliczono, że podczas zaciskania i zgrzytania człowiek
ozębnej, co poprzez czynność odruchową powoduje otwarcie ust.
może za jednym razem obciążać ząb ciężarem ponad 20 kg na czas około
W ten sposób kontrolowany jest nacisk na zęby, tkanki podtrzymu-
2,5 sekundy. Przekracza to w znacznym stopniu normalny nacisk czynno-
jące, chyba że centralny system nerwowy wysyła sygnał zgryzienia
ściowy i powoduje uszkodzenie więzadeł ozębnej i zniekształcenie kości
orzecha.
wyrostka zębodołowego. W tym przypadku tkanki goją się bardzo wolno.
3. Wszystkie tkanki zaangażowane w system żucia, za wyjątkiem zę-
Przeciążenie ma także wpływ na proprioreceptory, które działają gorzej
bów, mają znaczną zdolność adaptacji, a kość, tkanka łączna i nabło-
lub na wyższym poziomie tolerancji. Skutkiem tego jest osłabiony ochron-
nek są w stanie ciągłej gotowości do odnowy. System żucia nie jest
ny mechanizm odruchowy. Mięśnie nie funkcjonują prawidłowo, a nawyk
systemem sztywnym; tak jak inne kluczowe tkanki jest wyjątkowo
zostaje utrwalany. Tego typu nieprawidłowe czynności mięśniowe zabu-
elastyczny powodując, że wiele zmian środowiskowych zostaje zaab-
rzają funkcję stawu skroniowo-żuchwowego. Bruksizm jest najczęstszą
sorbowanych bez jego uszkodzeń.
przyczyną patologicznego starcia zębów w cywilizacji zachodniej.
Tkanki podtrzymujące mogą zaadoptować się do obciążenia powstałego
na skutek początkowego urazu zgryzowego, jeśli nie występuje stan zapal-
PRZECIĄŻENIE ZWARCIA ny dziąsła lub uszkodzenie przyzębia. Jeśli obserwuje się początek stanu
zapalnego przyzębia, to tkanki wykazują podobne zdolności adaptacyjne.
Próby zdefiniowania określenia „przeciążenie”, „nadmierny” w większo-
Na etapie początkowego lub umiarkowanego zapalenia przyzębia możli-
ści przypadków kończą się niepowodzeniem. Przeciążenia okluzyjne to
wości adaptacyjne są podobne, ale kiedy istnieją stany zaawansowane, to
takie, które przekraczają zdolności adaptacyjne tkanek, powodując uraz
skala postępu choroby może się znacznie zwiększyć na skutek przejścia
zwarciowy. Suprafizjologiczne siły będą zbyt mocne dla dobrze utrzyma-
zapalenia brzeżnego w zapalenie głębokie (rozdz. 8).
nego uzębienia, natomiast obciążenia fizjologiczne mogą być nadmierne
Istnieją dwie przyczyny bruksizmu: napięcie nerwowe i przeszkody
dla gorzej utrzymanego uzębienia. Siły powstające podczas żucia zależą
zwarciowe. Obydwa czynniki często występują razem; zaburzenia zgryzo-
w dużym stopniu od konsystencji jedzenia. Maksymalne naciski na zęby
we u nerwowej osoby mogą powodować bruksizm, natomiast osoba zre-
trzonowe u dorosłego pacjenta ocenia się na 0,4–1,8 kg. Precyzyjne okre-
laksowana może po prostu te zaburzenia inkorporować (przyswoić, zaak-
ślenie przeciążenia zwarciowego jest niemożliwe ze względu na właściwo-
ceptować).
ści adaptacyjne tkanek przyzębia.

401
 402 27. ZWARCIE (OKLUZJA)
Rozpoznanie bruksizmu
Wielu pacjentów nie zdaje sobie sprawy z istnienia parafunkcji, chociaż
występują u nich jej objawy. W rozpoznaniu pomagają:
1. Patologiczne starcie oraz tarczki wyświechtania, które mogły po-
wstać tylko na skutek nadmiernych ruchów żuchwy.
2. Zwiększona ruchliwość zębów, która nie jest współmierna do wielko-
ści utraty tkanek przyzębia.
3. Poszerzona szpara ozębnowa, zauważalna na zdjęciach rentge-
nowskich.
4. Nadmierne napięcie mięśni żucia.
5. Zaburzenia w stawie skroniowo-żuchwowym.
LECZENIE STOMATOLOGICZNE
Źle zaprojektowana częściowa proteza jest jedną z najczęstszych przy-
czyn nadmiernego napięcia zwarciowego występującego wśród pacjentów.
Wiele zębów podtrzymujących jest narażonych na niefizjologiczny nacisk,
ponieważ jest on większy niż zwykle lub działają tu siły poziome. Ząb fila-
rowy dla osiadających protez jest szczególnie narażony, kiedy zastosowa-
ne są klamry bez elementów podparcia. Ponieważ proteza osiada na tkance
miękkiej, boczne i dalsze siły działają na ząb podtrzymujący. W większo-
ści przypadków higiena jamy ustnej jest niewłaściwa, a połączenie zapale-
nia dziąsła pod protezą i przeciążenia okluzyjnego najczęściej prowadzi do
utraty zęba podtrzymującego. Przy projektowaniu protezy niezbędne jest
zastosowanie obciążeń pionowych.
Jeżeli konieczne jest ułożenie protezy na tkanki miękkie, obciążenie po-
winno być rozłożone na jak największą powierzchnię.
Leczenie ortodontyczne może spowodować przeciążenie zwarciowe
w dwojaki sposób. Duże siły mogą spowodować nagły ruch zęba i uszko-
dzić podtrzymujące tkanki. Jeśli blaszka zębowa kości jest cienka, mo-
że ona zostać sperforowana, wtedy zaś przechylenie dolnego siekacza
ku przodowi, w kierunku cienkiej blaszki, może spowodować dehiscen-
cje. Powolny ruch ortodontyczny pozwala na przystosowanie się tkanki
i zmniejsza ryzyko występowania urazu. Ruch zęba może również powo-
dować zaburzenia płaszczyzny zwarcia.
Zaburzenia płaszczyzny zwarcia mogą również wystąpić przy nad-
miernym modelowaniu guzków na powierzchni zębów. Biorąc pod uwa-
gę szybkie wiązania współczesnych materiałów, należy zawsze pamiętać
o wyrównaniu płaszczyzny zwarcia.
Nieudane uzupełnienie utraconego zęba może prowadzić do przesunię-
cia innych zębów, a w rezultacie do zaburzeń w okluzji.
ZABURZENIA ZWARCIA
Równowaga funkcjonalna jest bardzo ważną cechą zdrowego systemu
żucia, włączając w to dobre współdziałanie wszystkich jego elementów
– mięśni, więzadeł, stawów skroniowo-żuchwowych. Zaburzenia zwar-
ciowe to takie kontakty zębowe, które przeszkadzają w płynnym ruchu
zamknięcia do pozycji maksymalnego zaguzkowania. Założenie, że nie-
prawidłowe zwarcie jest zawsze związane z zaburzeniem okluzji, to naj-
częściej popełniany błąd. Proces wyrzynania zęba jest tak elastyczny, że
nawet nieprawidłowe ustawienie się zębów stałych nie zawsze powoduje
zaburzenia płaszczyzny. Jest to raczej wada zgryzu. Źle wykonane lecze-
nie zachowawcze może powodować przedwczesny kontakt. Najczęściej
jednak taka sytuacja prowadzi do utraty zęba. W przypadku utraty pierw-
szego trzonowca, zęby trzonowe, drugi i trzeci, przesuwają się dośrod-
kowo, powodując zaburzenia zwarcia. Dodatkowo na powierzchniach ję-
zykowych tych zębów częściej odkłada się kamień nazębny, powodując
zapalenia dziąseł i przyzębia.
KONSEKWENCJE ZABURZENIA ZWARCIA
1. Tor przywodzenia żuchwy może się zmieniać, aby uniknąć przeszko-
dy zgryzowej. To z kolei powoduje przeciążenia innych zębów, np.
zaburzenia zwarcia pomiędzy trzonowcami prowadzą do tego, że tor
przywodzenia jest przesunięty do przodu, w poprzednie położenie
żuchwy, a w rezultacie dochodzi do nadmiernego obciążenia górnych
siekaczy (ryc. 27.1B). To prowadzi do wędrówki siekaczy. Jest to
charakterystyczne wtedy, kiedy występuje ubytek kości na skutek
choroby przyzębia.
2. Jeżeli nie nastąpi adaptacja do zaburzenia, ząb stanowiący przeszko-
dę zgryzową wchodzi w przedwczesny kontakt, przenosi żuchwę na
pozycję maksymalnego zaguzkowania (ryc. 27.1A). To może powo-
dować przeciążenie zębów i w efekcie może prowadzić do przesunię-
cia i urazu zgryzowego.
3. Zaburzenia mogą również zapoczątkować parafunkcje. Nawyki te
mogą wywołać uraz zgryzowy na skutek podtrzymywania kontak-
tu między zębami; w porównaniu z relatywnie minimalnym kontak-
tem17–20 minut, w 24-godzinnym cyklu fizjologicznym związanym
z żuciem i połykaniem.
DIAGNOZOWANIE, ROZPOZNAWANIE
URAZU ZWARCIOWEGO
Wiele cech klinicznych wskazuje na obecność urazu zwarciowego. Roz-
poznanie nie powinno opierać się na obecności jednej cechy, ale na kilku
występujących razem.
1. Na ruchomość zęba mają wpływ nałożony na niego ciężar oraz czas
trwania przeciążenia, a także proporcje zęba do tkanek przyzębia i mor-
fologia korzeni. Znaczenie ma również zapalenie aparatu zawiesze-
niowego. Zwiększona ruchomość zęba może oznaczać hiperfunkcję,
to znaczy przeciążenia zęba bez śladów utraty tkanki. Ocena rucho-
mości zęba (poza laboratorium) jest całkowicie subiektywna i mieści
się w skali od 0 do 3 (rozdz. 12). Można ją zbadać, dotykając palcami
powierzchni wargowej zębów, natomiast pacjent zgrzyta zębami w po-
zycjach bocznych. Częściej sprawdza się ją przyciskając tępy koniec
narzędzia do jednej strony zęba podczas gdy palec spoczywa na zębie
badanym i zębie sąsiednim, który stanowi stały punkt odniesienia.
2. Starcie zęba, którego nie można powiązać z wiekiem pacjenta oraz
niedoborami mineralizacyjnymi.
3. Przesunięcie jednego lub większej liczby zębów: często można to
zaobserwować w strefie podparcia, jest to spowodowane (a) utratą zę-
bów w tym regionie, (b) niewłaściwym torem zamykania żuchwy na
skutek zaburzeń w okluzji (ryc. 27.1). Jeśli nastąpił ubytek kości z po-
wodu choroby przyzębia, to przemieszczenie zęba może być gwałtow-
ne i bardzo często alarmujące dla pacjenta. Może nastąpić w trakcie
posiłku. Pacjent może wówczas stracić kontakt między zębami.
A
B
Ryc. 27.1 Zależność między tylnymi zębami może powodować: (A) poślizg z pozycji
początkowej do pozycji maksymalnego zaguzkowania albo (B) doprzednie przesunięcie
żuchwy przez uniknięcie kontaktu, czego rezultatem jest zamknięcie przez prowadzenie
przednie.

4. Osoby o czułym słuchu mogą stwierdzić, że opukiwanie przeciążone-
go zęba daje raczej przytłumiony niż ostry dźwięk.
5. Może wystąpić przerost i nadmierne napięcie mięśni przywodzących
żuchwę, przede wszystkim mięśnia żwacza. Można to stwierdzić
palpacyjnie, ale również wzrokowo, zwłaszcza u pacjentów z bruksi-
zmem.
6. Objawy bólu na skutek dysfunkcji skroniowo-żuchwowej z dewiacją
żuchwy i dyskomfort, a nawet ból spowodowany skurczem mięśni.
7. Zmiany radiograficzne wraz ze stwierdzoną ruchomością zęba świad-
czą o urazie zgryzowym. Jego objawy to:
a. Poszerzenie szpary ozębnowej.
b. Lejkowata lub półkolista utrata kości wyrostka zębodołowego
wokół zęba.
c. Utrata blaszki zbitej (lamina dura); objaw ten nie jest wiążący,
ponieważ inne czynniki mogą mieć wpływ na ten stan.
8. Wrażliwość zęba na dotyk można powiązać z urazem zgryzowym,
a także patologią miazgi spowodowaną przeciążeniem zgryzowym.
Czasami pacjenci zdają sobie sprawę z zaburzeń zwarcia i potrafią
bezbłędnie wskazać ząb będący węzłem urazowym.
BADANIA NA ZWIERZĘTACH
W latach 70. istniały dwa ośrodki badawcze, Stomatologiczne Centrum
Eastmana w Rochester NY i Uniwersytet w Gothenburgu w Szwecji. Prze-
prowadzano w nich badania na zwierzętach dotyczące urazu zgryzowego.
Te amerykańskie (1) i skandynawskie (2) badania polegały na stosowaniu:
(1) powtarzalnej aplikacji symulowanych sił ortodontycznych u małp sa-
imiri i (2) szyny nakładowe (cap splints) z gumkami międzyszczękowymi
u psów rasy beagle. Miało to na celu wywołać odpowiednie urazowe siły
zgryzowe przy obecności lub braku płytki bakteryjnej.
Pomimo że badano różne typy zwierząt, rezultaty obu badań pokaza-
ły, że kiedy tkanki były wolne od stanu zapalnego, to rezultatem urazu
zgryzowego była zwiększona ruchomość i utrata gęstości kości bez utraty
aparatu zawieszeniowego, z przywróceniem stanu wyjściowego po usu-
nięciu urazu.
Utrata więzadeł przyzębia występowała tylko wtedy, kiedy stan zapalny
nakładał się na poziomy ubytek kości u psów (wtórny uraz zgryzowy, ru-
chomość i utrata wyrostka zębodołowego).
Zróżnicowanie i uczynnienie osteoklastów odgrywa ważną rolę w re-
sorpcji kości. Proteoglikany RANKL stymulują różnicowanie się osteobla-
stów. Nowe badania na szczurach, z użyciem Escherichia coli LPS jako
stymulanta i złotych wypełnień, aby podnieść zwarcie i wywołać uraz, po-
kazały, że okluzja pochodzenia urazowego i zapalnego zwiększa ekspre-
sję RANKL na endothelium, zapalnych i zębodołowych komórkach wią-
zadeł przyzębia (Yoshinaga i wsp. 2007). Inni badacze potwierdzają rolę
LPS w powstawaniu apoptozy osteoblastów poprzez wywołanie uwolnie-
nia TNF-α z makrofagów (Thammasitboon et al 2006). Regulacja oste-
oclastogenezy zależy od równowagi między RANKL a osteoprotegeryną.
Zredukowana ekspresja osteoprotegeryny występowała w komórkach wię-
zadeł przyzębia in vivo jako odpowiedź na kombinację LPS i urazu mecha-
nicznego (Tsuji i wsp. 2004). Podsumowując, ekspresja RANKL wydaje
się wzrastać w odpowiedzi na okluzję urazową podczas zapalnej resorpcji
kości (Yoshinaga i wsp. 2007) i może być bardziej określonym markerem
niż zastępczym parametrem klinicznym urazu zgryzowego.
ANALIZA ZWARCIA
Analiza ta dotyczy zarówno statycznych położeń żuchwy, jak i stosunków
zębowych podczas artykulacji. Zaprojektowano cały szereg artykulatorów,
aby skopiować ruchy żuchwy, ale każdy z nich posiada swoje ogranicze-
nia, błędy w rejestracji zwarcia, których niemal nie da się uniknąć, a częste
unoszenia modeli likwidują dokładność artykulatora.
27. ZWARCIE (OKLUZJA) 403
Istotniejszym elementem krytycznym dotyczącym mechanicznych modeli
jest to, że nie są one w stanie naśladować zmienności tkanek. Całkowicie na-
stawne (ruchome) artykulatory są jednak niezbędne w przeprowadzaniu kom-
pleksowych procedur leczniczych. W analizie periodontologicznej modele do
nauki są użyteczne, ale najważniejsze jest dokładne badanie jamy ustnej.
Badanie statycznych położeń żuchwy powinno zawierać zapis zębów
w łuku, ustawienie zębów w szeregu i takie nieprawidłowości zębowe,
jak odchylenie, nadmierne uwypuklenie lub starcie guzków. Badanie mię-
dzyszczękowe określa klasyfikację kątową, nadzgryz, zmiany zgryzowe,
takie jak zgryz krzyżowy, oraz wszelkie szczegóły dotyczące relacji mię-
dzyguzkowych.
Badanie zaburzeń czynnościowych jest bardzo trudne i może być odpo-
wiednio przeprowadzone tylko przy ogromnym doświadczeniu i zwraca-
niu szczególnej uwagi na detale. Punkt wyjściowy takiego badania często
jest przedmiotem dyskusji. Maksymalne zaguzkowanie zdaje się natural-
nym punktem wyjścia do analizy, ale ta pozycja nie jest stała i równie do-
brze może być punktem końcowym zwarcia nawykowego. Jedyną stałą
i odtwarzalną pozycją jest centralna relacja, gdzie żuchwa obraca się do-
okoła osi stawu. Chociaż niektórzy ludzie połykają w tej pozycji, to dla
większości pozycja jest ona napięta i anormalna. Jest ona jednak użyteczna
z powodu jej zdolności odtwarzania.
W celu uzyskania zapisu centralnej relacji i wolnej drogi należy usado-
wić pacjenta w pozycji zrelaksowanej, niektórzy posuwają się nawet do
hipnotyzowania pacjentów. Jeśli fotel dentystyczny jest lekko odchylony,
a pacjent siedzi wygodnie, to przykłada się rękę do policzka pacjenta, opie-
rając kciuk o krawędź dolnych siekaczy. Należy poprosić pacjenta o roz-
luźnienie mięśni przywodzących żuchwę i poruszać nią w górę i w dół.
Kiedy mięśnie są rozluźnione, żuchwa może obracać się bez dyskomfortu,
a kiedy uniesie się kciuk, łuki zębowe mogą się zejść w tej pozycji. Gdy pa-
cjent nauczy się odczuwać tę pozycję, może ją samodzielnie ustawiać, po-
zwalając rejestrować relacje kontaktu za pomocą kolorowego papieru arty-
kulacyjnego lub miękkiego wosku. Czasami napięcie mięśni jest tak duże,
że pozycje zwarcia nie mogą zostać zmienione i wtedy trzeba użyć pomocy
szyn nakładowych, żeby usunąć anormalną aktywność mięśniową.
Początkowy kontakt guzkowy w centralnej relacji można śledzić,
umieszczając papier artykulacyjny lub wosk nad górnymi, tylnymi zębami,
prowadząc pacjenta do kontaktu w centralnej relacji, a potem prześlizgując
do całkowitego zamknięcia w zwarciu centralnym. Można wtedy zaobser-
wować kierunek przesuwania żuchwy na oznaczonych kalką lub woskiem
zębach. W podobny sposób można oznaczyć kontakty zębowe w ruchach
bocznych żuchwy i w artykulacji. Technik tych można się nauczyć tylko
poprzez ich praktyczne stosowanie.
W tzw. wolnej drodze, między centralną relacją a centralnym zwarciem,
najczęściej występuje ruch ślizgowy żuchwy do przodu.
WYRÓWNANIE PŁASZCZYZNY ZWARCIA
W badaniach klinicznych 89 pacjentów, Harrel i Nunn (2001) pokazali ma-
ły ale ważny postęp w wynikach leczenia periodontopatii, śledząc korektę
zwarcia. Nie powinno się jednak przeprowadzać analizy zwarcia wśród
pacjentów bez węzłów urazowych ze stabilnym stanem przyzębia. W nie-
których przypadkach uraz zgryzowy może zaostrzyć destrukcję aparatu
zawieszeniowego zęba (Harrel et al. 2003).
Wyrównanie płaszczyzny zwarcia może być przeprowadzone poprzez:
1. Selektywne szlifowanie.
2. Rekonstrukcję uzębienia.
3. Leczenie ortodontyczne.
Jakąkolwiek technikę się zastosuje, to cel pozostaje ten sam:
1. Skierowanie siły zwarcia wzdłuż długiej osi zęba i jak tylko jest to
możliwe, zmniejszenie bocznych komponentów sił.
 404 27. ZWARCIE (OKLUZJA)

2. Rozłożenie siły zwarcia na tak wielu zębach jak to tylko możliwe

w pozycji maksymalnego zaguzkowania i ustalenie „funkcji grupo-
wej” podczas ruchów bocznych, poprzez ustanowienie kontaktów
ślizgu międzyguzkowego pomiędzy pracującymi zębami.
3. Ustalenie centralnej relacji i centralnego zwarcia, tak aby droga mię-
dzy nimi wynosiła nie więcej niż 1 mm.
4. Zlikwidowanie objawów dysharmonii okluzyjnej między zębami.

Selektywne szlifowanie
Największym niebezpieczeństwem selektywnego szlifowania jest to, że A B
może być ono chaotyczne. Staje się przed oszałamiającą ilością koloro- Ryc. 27.3 Zwarcie centralne (A) na siekaczach i (B) tylnych zębach.
wych kropek, smug i mnogością perforacji wosku. Zanim zostanie prze-
prowadzone jakiekolwiek szlifowanie zębów, trzeba określić wszelkie
konsekwencje dostosowywania. Kluczowe dla tej analizy jest umiejsco-
wienie guzków, które działają jako przedwczesne kontakty lub guzki utrzy-
mujące wysokość zwarcia. Dlatego utrzymują pionowy wymiar twarzy
(ryc. 27.2). Selektywne szlifowanie przeprowadza się za pomocą kamieni
+
A
diamentowych i powinno ono przebiegać metodycznie.
1. Likwidacja dużych nieprawidłowości zwarciowych, które są dosko-
nale widoczne. Mogą to być nadliczbowe guzki, źle umiejscowione
i wystające zęby, nierówności w wysokości brzegów zębów. Jeżeli
istnieje powiększona starciem zębów szpara spoczynkowa, może ona +
zostać zmniejszona. Pamiętając o pozycji guzków podtrzymujących, B
można na początku analizy w znacznym stopniu skorygować te oczy-
wiste źródła nieprawidłowości okluzyjnej. Ryc. 27.4 Korekta przeszkód między tylnymi zębami w centralnej relacji. Jeśli nie ma za-
2. Korekta początkowych nieprawidłowości w centralnej relacji. Można burzeń w położeniu bocznym, to bruzda jest starta tak jak w (A), jeśli istnieje przeszkoda
to podzielić na dwie grupy, z początkowymi nieprawidłowościami w pozycji bocznej, to starty jest guzek (B).
w przesunięciach bocznych żuchwy lub bez takich nieprawidłowości.
Te sytuacje i ich korekta pokazane są na ryc. 27.3.
3. Korekta nieprawidłowości przy przeszkodach wystających poza
płaszczyznę zwarcia. Kontakt pomiędzy siekaczami a kłami powi-
nien być gładkim ślizgiem do pozycji brzeg do brzegu, z kontaktem
pomiędzy tak wieloma zębami poprzedzającymi, jak to tylko moż-
+
liwe. W nastawieniu wysuniętego kontaktu najważniejsze jest, aby
pamiętać, że brzeg (lub blisko niego) dolnych siekaczy jest miejscem
utrzymującym wysokość zwarcia (ryc. 27.4). Najczęstszym błędem Ryc. 27.5 Korekta przeszkody między siekaczami w ruchu wysuwającym. Wyrównanie nie
jest redukcja krawędzi siekacza ponad linie pozostałych siekaczy po powinno zaburzyć zwarcia centralnego.
to, aby uzyskać widoczny rezultat. Nieuniknionym efektem tego jest
bierne wyrzynanie redukowanego zęba z ponownym powstaniem ko-
lizji, w konsekwencji pogłębienie problemu.
4. Korekta przeszkód zgryzowych w pozycjach bocznych (ryc. 27.5,
27.6). Celem tego zabiegu jest uzyskanie grupowego zwarcia po stro-
nie pracującej i dysartykulacja strony niepracującej. Kontakty strony
niepracującej (w protetyce zwane kontaktami balansującymi) są czę-
sto powiązane z zaawansowanym uszkodzeniem przyzębia i dysfunk-

Ryc. 27.6 Korekta powierzchni pracujących zgodnie z zasadami BULL.

cją stawu skroniowo-żuchwowego. Jest to tak zwana zasada BULL

(ryc. 27.6). Korekta przez selektywne szlifowanie powinna polegać
Ryc. 27.2 Model artykulacyjny pokazujący pozycję przeszkodę zwarciową pomiędzy pra- na szlifowaniu stoków podniebiennych guzków policzkowych szczę-
wym górnym i pierwszym dolnym trzonowcem. ki i stoków policzkowych guzków językowych żuchwy.

A
+
B
+
Ryc. 27.7 Korekta w bocznym ułożeniu po niepracującej stronie w zależności od zabu-
rzeń. (A) Po stronie paliczkowej dolnego zęba w dwóch pozycjach. (B) Na podniebiennym
guzku górnego zęba – korekta w dwóch pozycjach.
Korekta kontaktu strony balansującej może sprawiać kłopot, ponieważ czę-
sto występuje kontakt pomiędzy podniebiennym pochyleniem guzka podnie-
biennego górnego zęba a nachyleniem językowym dolnego guzka języko-
wego, tzn. guzków podtrzymujących wysokość zwarcia. Prawie niemożliwe
jest uniknięcie przecięcia tych powierzchni, a regulacja będzie zależała od
formy kontaktu tworzonej przez te powierzchnie w innych pozycjach (ryc.
27.7). Jeśli stok guzka jest w kontakcie początkowym zarówno w pracują-
cej, jak i niepracującej pozycji, to może ono zostać skorygowane. W innym
przypadku potrzebne jest bardzo precyzyjne dostosowanie stoku guzkowe-
go w taki sposób, aby został zachowany szczyt guzka jako centryczny punkt
zatrzymania, unikając dzięki temu biernego wyrzynania. Jeśli konieczne jest
zeszlifowanie szczytu guzka, wówczas okluzja musi być pod stałą kontrolą,
ponieważ może dojść do przesunięcia zębów biorących udział w zwarciu, co
z kolei może prowadzić do dalszych przeszkód zgryzowych.
Na końcu korygowane zęby są polerowane, a pacjenci najczęściej od ra-
zu odczuwają poprawę. Po kilku tygodniach ruchomość i inne cechy dys-
harmonii zwarciowej ulegają zmniejszeniu i można przeprowadzić dalsze
leczenie.
Leczenie bruksizmu
Pierwszym krokiem prowadzącym do diagnozowania jakichkolwiek pa-
rafunkcji jest rozmowa z pacjentem. Bardzo często zdarza się, że kiedy
pacjent zda sobie sprawę z nawyku i szkód jakich on dokonuje, jest w sta-
nie kontrolować go tylko w pewnym stopniu. Jeśli zaburzenia płaszczyzny
zwarcia odgrywają rolę w powstawaniu lub wzmacnianiu nawyków zaci-
skania lub zgrzytania, to aby zmniejszyć tego rodzaju parafunkcje, nale-
ży przeprowadzić selektywne szlifowanie. Podłoże psychologiczne jednak
będzie istniało nadal, a ponieważ nie jest ono obiektem leczenia stomato-
logicznego, jedyne co pozostaje, to zapewnienie pacjenta, że problem ze
strony stomatologicznej może być kontrolowany. Dalsze leczenie stoma-
tologiczne polega na zastosowaniu szyn na zęby w celu zmniejszenia efek-
tów rozległego nacisku okluzyjnego.
Istnieją dwa podstawowe typy szyn i obydwie są zrobione z akrylu.
1. Płytka zgryzowa, która jest dopasowana do przestrzeni okluzyjnej,
krawędzi siekaczy oraz wypukłości wargowych i językowych.
2. Płytka nagryzowa z wałem na zęby przednie.
Płytka zgryzowa przydaje się szczególnie w przypadkach, w których star-
cie jest szczególnie duże, lub w których nastąpiło pogłębienie zgryzu w za-
kresie trzonowców, zwiększając wolną przestrzeń, szczególnie w miej-
scach największych zaburzeń periodontologicznych. Zwykle zakłada się
ją na zęby, tam gdzie są one największe. Powierzchnia okluzyjna musi być
płaska i dobrze wypolerowana, tak żeby zęby przeciwległego łuku mogły
ślizgać się w poprzek powierzchni bez przeszkód. Grubość szyny musi być
27. ZWARCIE (OKLUZJA) 405
A
B
Ryc. 27.8 Górna płyta nagryzowa z wałem zgryzowym (A) na modelu, (B) w ustach pa-
cjenta.
dobrana tak, aby nie przekroczyć szpary spoczynkowej, bo inaczej napięcie
mięśniowe raczej się zwiększy, zamiast zmniejszać. Podwyższenie zwarcia
może być niebezpieczne, zwiększając zaburzenia periodontyczne.
Jeżeli występuje ewidentny nawyk bruksizmu z objawami napięcia mię-
śniowego, użyteczna jest szyna z wałem okluzyjnym na siekaczach. Roz-
luźnia ona zaguzkowanie, eliminując w ten sposób wszelkie przeszkody
zgryzowe i przerywając czynność odruchową, która powoduje skurcz mię-
śni. Płytka taka przydaje się również tam, gdzie jest mała szpara spoczyn-
kowa. W zależności od wzorca nawykowego, szynę nosi się w ciągu dnia
lub nocy, dokonując przy tym wszelkich niezbędnych korekt, dopóki nie
zostanie osiągnięta minimalna jej grubość potrzebna do uzyskania odpo-
wiedniego komfortu i efektu leczniczego. Zastosowanie szyny pozwala
na zmniejszenie objawów, zdiagnozowanie problemów okluzyjnych i jest
najlepszym środkiem na krótki okres, zanim zostanie podjęte zasadnicze
leczenie.
Pacjenci noszący szyny muszą przestrzegać określonych zasad higieny
jamy ustnej i unikać słodyczy między posiłkami.
PIŚMIENNICT WO
Harrel SK: Occlusal forces as a risk factor for periodontal disease, Periodontol 2000
32:111–117, 2003.
Harrel S, Nunn M: The effect of occlusal discrepancies on periodontitis. Part II:
relationship of occlusal treatment to the progression of periodontal disease,
J Periodontol 72:495–505, 2001.
Harrel SK, Nunn ME, Hallmon W, et al: Is there an association between occlusion and
periodontal destruction? J Am Dent Assoc 137:1380–1392, 2006.
Thammasitboon K, Goldring SR, Boch JA: Role of macrophages in LPS-induced
osteoblast and PDL cell apoptosis, Bone 38:845–852, 2006.
Tsuji K, Uno K, Zhang GX, et al: Periodontal ligament cells under intermittent tensile
stress regulate mRNA expression of osteoprotegerin and tissue inhibitor of matrix
metalloprotease-1 and -2, J Bone Miner Metab 22:94–103, 2004.
Yoshinaga Y, Ukai T, Abe Y, et al: Expression of receptor activator of nuclear factor kappa
B ligand relates to inflammatory bone resorption, with or without occlusal trauma, in
rats, J Periodontal Res 42:402–409, 2007
 28 Szynowanie

Kiedy tkanki przyzębia nie są w stanie dłużej wytrzymywać sił zwarcia, 1. Powinny obejmować taką liczbę stabilnych zębów, jak to tylko moż-
wówczas zaczynają się ruszać. Ruchomość ta może kolidować z funkcją. liwe, aby zredukować do minimum obciążenie zębów pojedynczych.
W wielu przypadkach, aby wzmocnić tkanki podtrzymujące, zredukować 2. Powinny sztywno je utrzymywać i nie powodować nacisku na żaden
ruchomość i ponownie uruchomić funkcję żucia wystarczy zastosować le- z włączonych zębów.
czenie zaburzeń periodontycznych i wyrównać płaszczyznę zwarcia. Jeśli 3. Powinny obejmować cały łuk, aby przeciwdziałać siłom przednio-
takie miejscowe leczenie nie powiedzie się i żucie jest utrudnione, i/lub tylnym, jak i siłom bocznym.
tkanki podtrzymujące przyzębie uległy takiemu ubytkowi, że zwiększo- 4. Nie powinny przeszkadzać w zgryzie. Jeśli to możliwe, zaburzenia
na ruchomość zębów jest nieunikniona, potrzebne jest zblokowanie zę- zgryzowe powinny zostać wyeliminowane przed założeniem szyny.
bów celem ich unieruchomienia. Nyman i Lang (1994) dostrzegali różnice 5. Nie powinny podrażniać miazgi zębowej.
pomiędzy zwiększoną ruchomością zębów spowodowaną ubytkami kości 6. Nie powinny podrażniać dziąseł, policzków, warg i języka.
wyrostka zębodołowego, która stabilizuje się po leczeniu przyzębia, a ru- 7. Powinny być tak zaprojektowane, żeby łatwo je było utrzymać
chomością zębów w przypadkach, gdy tkanek utrzymujących zęby jest w czystości. Przestrzenie międzyzębowe nie powinny być przez szy-
zbyt mało. Wówczas konieczne jest unieruchomienie zębów, ponieważ ła- nę zablokowane.
twiej kontroluje się stan zapalny.
Coraz bardziej znanym i akceptowanym faktem jest to, że nawet nie-
wielka ilość kości, przy ustabilizowanych zębach po leczeniu, nie wyklu- SZYNY TYMCZASOWE, PROWIZORYCZNE
cza ich jako stabilnych, długoterminowych składowych uzębienia. Należy
je w ustach traktować jako bloki zębów. Osiągnąć to można stosując od- Szyny tymczasowe są używane do wspomagania procesu gojenia po urazie
powiednie szyny. lub leczeniu chirurgicznym. Powinny być odpowiednio łatwe do nakłada-
Szynowanie ustabilizowanych periodontycznie zębów, które zostały nia na ruchome zęby i równie łatwe do zdejmowania po zakończeniu goje-
poddane leczeniu, a ich ruchomość jest ustabilizowana, mogłoby wspo- nia. Nie powinny pozostawać w danym miejscu dłużej niż dwa miesiące.
móc ich utrzymanie i funkcjonowanie w łuku, rozkładając nacisk okluzyj- Jeśli w tym czasie nie nastąpiła odpowiednia stabilizacja, należy zastoso-
ny bardziej równomiernie, zapobiegając utracie danego zęba (Mosedale
2007). Przesunięcie w stronę wargową i rozsuwanie to typowe przykłady
zębów przeciążonych siłami fizjologicznymi, które są rezultatem proble-
mów ortodontycznych.
Przy każdej szynie jest szansa na utrzymanie kontroli płytki. Należy
poinformować jednak pacjentów o odpowiednich sposobach dostępu do
zszynowanych zębów, aby zapewnić optymalną higienę.
Szyna służy do podtrzymywania osłabionych tkanek i stosuje się ją
z dwóch powodów:
1. Ułatwia ona leczenie ruchomego zęba i ochrania przed ingerencją
w miejsce gojenia się rany.
2. Umożliwia funkcjonowanie zęba/zębów wówczas, gdy tkanki przy-
zębia nie są w stanie sprostać jego utrzymaniu
Wśród lekarzy trwa dyskusja na temat roli szynowania w leczeniu perio-
dontycznym, spowodowana głównie mylnym podejściem do problemu. Ryc. 28.1 Szyna natychmiastowa z materiału kompozycyjnego.
Szyna nie sprawia, że ruchomy ząb zostaje trwale unieruchomiony. Po za-
łożeniu szyny ruchomość jest kontrolowana, ale po jej zdjęciu pojawia się
ponownie. Tylko usunięcie przyczyny periodontologicznej i odpowiednie
gojenie tkanek mogą spowodować realną redukcję ruchomości.
Celem szynowania zębów jest:
1. Ochrona tkanek utrzymujących zęby w czasie gojenia po wypadku
lub zabiegu.
2. Przywrócenie funkcji zębów, które nie mogą jej efektywnie sprawo-
wać podczas jedzenia, bez sztucznej podpory.
Jeśli szynowanie jest przeprowadzone nieprawidłowo, może zwiększyć
ruchomość stabilnego zęba. Gdy na przykład ruchomy pierwszy ząb
przedtrzonowy jest połączony ze stabilnym drugim przedtrzonowcem,
to powoduje to przeciążenie tego ostatniego, dając w efekcie dwa rucho-
me zęby.
Ryc. 28.2 Szyna tymczasowa z ligatury drucianej, międzyzębowa.
Jest wiele rodzajów szyn. Szyny tymczasowe i trwałe, ruchome i nieru-
W przestrzeniach międzyzębowych uzupełniona tworzywem akrylowym.
chome, każde z nich muszą jednak spełniać określone kryteria: Stosowana tylko dla zębów przednich.

406

wać stałą formę szynowania. Większość szyn tymczasowych nie powoduje
uszkodzenia tkanek zębów.
Najprostszą formą szyny tymczasowej i szczególnie przydatną w sytu-
acjach awaryjnych (ryc. 28.1) są szyny kompozytowe z zastosowaniem
techniki wytrawiania kwasem.
Drut i szyna akrylowa (ryc. 28.2) są również łatwe do zastosowania
i często używa się ich do stabilizacji siekaczy. Są mocniejsze i trwalsze
niż szyny wypełnione kompozytem. Zęby objęte szyną to zwykle zęby od
kła do kła lub od przedtrzonowca do przedtrzonowca. Drut ze stali nie-
rdzewnej, o grubości 0,05 mm, jest wiązany dookoła zęba wraz z drutem
stanowiącym łuk językowy. Końce drutu są skręcone razem, dystalnie do
ostatniego włączonego zęba. Druty międzyzębowe są zawiązane dookoła
drutów stanowiących łuk językowy, a także łuk twarzowy i mocno skręco-
ne, tak że drut łukowy ściśle przylega do zębów w okolicy punktów stycz-
nych. Po odpowiedniej regulacji do wymaganej pozycji, druty międzyzębo-
we i drut łukowy są ostatecznie ściskane, ich końce przycięte i wywinięte
do przestrzeni międzyzębowej. Cienka warstwa szybkoschnącego akrylu
jest rozprowadzana na drucie w taki sposób, aby nie zablokować przestrze-
ni międzyzębowych. Następnie akryl jest wygładzany i polerowany, żeby
nie urażał tkanki miękkiej. Metoda ta może być stosowana bez przygoto-
wania zębów i wykorzystywana odpowiednio jako środek stały lub tym-
czasowy. Wytrawiane szyny kompozytowe mogą posiadać rdzeń z włókna
szklanego, metalowej siatki lub drutu ze stali nierdzewnej. Jeśli użyte zo-
stanie zaimpregnowane wzmocnienie z włókna szklanego, to zastosowa-
nie drutu nie musi być konieczne. Stała, wzmocniona szyna kompozytowa
jest metodą niedrogą, ale technicznie trudną do posadowienia (Samama
i wsp. 2004). Pozwala ona na prostą resekcję korzenia, jeśli jest to koniecz-
ne w późniejszej fazie. Zaobserwowano rehabilitację uzębienia u młodego
pacjenta z zaawansowaną chorobą przyzębia, w przypadku zastosowania
kompozytu wzmocnionego włóknem szklanym (Sewon et al 2000). Po sta-
bilizacji zębów w następstwie scalingu i interwencji chirurgicznej zastoso-
wano wewnętrzną, wzmocnioną włóknem szynę kompozytową. Następne
12 miesięcy pokazały dobrze funkcjonalny i estetyczny rezultat ze zdro-
wym przyzębiem. Otrzymanie estetycznego efektu, z zastosowaniem szyn
kompozytowych wzmocnionych włóknem, jest wyzwaniem klinicznym ze
względu na ograniczoną przestrzeń międzyzębową i możliwość odwzoro-
wania pojedynczych zębów (Strassler i Serio 2007).
Można użyć również taśm ortodontycznych, szczególnie w zakresie
trzonowców; 0,13 mm opaski ze stali nierdzewnej są przymocowane do
zębów, które mają być klamrowane i połączone. Można też uformować
klamrę na modelu i umieścić na właściwym miejscu. Krawędzie opas-
ki muszą być wyprofilowane i polerowane w celu zredukowania retencji
płytki i uniknięcia podrażnienia tkanki miękkiej.
Szyny zgryzowe, opisywane już w rozdziale o leczeniu bruksizmu, rów-
nież można użyć jako zespolenia. Szyna powinna pokrywać powierzch-
nię okluzyjną zęba i rozciągać się 1–2 mm od wargowej i policzkowej
powierzchni zębów. Aby osiągnąć odpowiednią stabilność i sztywność
w szczęce, konieczne jest znaczące pokrycie podniebienia, a w żuchwie
należy mocno obniżyć akryl po stronie językowej, żeby nie blokować
działania mięśni. Powierzchnia okluzyjna musi być zaplanowana w taki
sposób, aby pozwalać na swobodny ruch żuchwy nie większy niż 1 mm
w poziomie w rejonie trzonowców. Najważniejsze jest bardzo dokładne
dostosowanie zgryzu w ustach, w innym przypadku zęby przeciwstawne
będą narażone na rozległy uraz zgryzowy.
Szyna wewnątrzkoronowa (wewnątrzzębowa) może być traktowana
bardziej jako stała niż tymczasowa, a wiele z tych szyn składa się albo
z ciągłej szyny wewnątrzkoronowej, albo z segmentów drutu w tak zwa-
nej szynie A.
1. Szyna ciągła wewnątrzkoronowa. Poprzeczne (krzyżowe) wycięcie,
2–3 mm szerokości jest na powierzchni językowej zębów przednich
albo na powierzchni zwarciowej tylnich zębów. Wycięcie jest głę-
28. SZYNOWANIE 407
bokie na 1,5 mm i lekko podcięte. Nierdzewny, stalowy drut należy
wygiąć tak, aby pasował do łoża szyny, które jest wypełniane akry-
lem samoutwardzającym, a drut należy szybko wcisnąć we właści-
we miejsce. Po stężeniu akrylu całość jest polerowana. Można też
zastosować złotą szynę i zacementować w danym miejscu. Ponieważ
naciski zwarciowe mogą oderwać zęby od szyny, zaleca się więc po-
prawienie retencji poprzez nakłucia w podstawie żłobienia, ale nawet
z zastosowaniem takiej dodatkowej retencji, nie zaleca się szynowa-
nia górnych, przednich zębów w ten sposób. Poziomo nakłuta szyna
to rodzaj ciągłej szyny wewnątrzkoronowej. Jest trwała i mocno
utrzymuje się na swoim miejscu, ale można jej użyć tylko tam, gdzie
występuje recesja miazgi. Forma ciągłej wewnątrzkoronowej szyny,
używanej do stabilizacji tylnych zębów, składać się może z amal-
gamatowych wypełnień MOD umieszczonych w zębach w celu ich
stabilizacji, a potem odpowiednio połączonych szyną wcementowaną
akrylem do środka kanału wyciętego w amalgamacie.
2. Szyna Rochette’a: wytrawiane kwasem, kompozytowe materiały
pozwalają na szynowanie bez radykalnego szlifowania zęba. Pobie-
ra się wycisk zęba, który ma być szynowany, i konstruuje się szynę
chromowo-kobaltową dopasowaną do powierzchni językowej da-
nych zębów. Powierzchnie językowe zębów są suszone i wytrawiane,
a szyna jest przyklejana w odpowiedniej pozycji materiałem kompo-
zytowym. Taka forma szynowania zapewnia doskonałą stabilność,
jeśli jest uprzednio dobrze przygotowana i ma dobrą równowagę
zwarciową. Można ją wtedy uważać niemal za szynę stałą.
SZYNY OSTATECZNE
Szyny ostateczne mogą być zamocowane na stałe lub zdejmowane.
SZYNY MOCOWANE NA STAŁE (NIERUCHOME)
Szyny mocowane na stałe zapewniają najtrwalsze unieruchomienie, ale
wymagają znaczącej preparacji zęba, odpowiednich umiejętności i czasu
(ryc. 28.3). Składają się one z połączonych wkładów lub koron.
Połączone wkłady są wykonane z materiału samopolimeryzującego. Pa-
sują one do wypreparowanego łączenia na powierzchni językowej zębów
przednich i mogą zostać przesunięte, jeśli nadmierna jest siła wywierana
na pojedynczy ząb. W rejonie przedtrzonowców i trzonowców ciąg połą-
czonych wkładów MOD z pokryciem zwarciowym może utworzyć efek-
tywną i stałą szynę.
Zespolone korony zapewniają najbardziej solidną formę unieruchomie-
nia i podpory (Mosedale 2007). Szyna jest wyjątkowo mocna, utrzymu-
Ryc. 28.3 Mała szyna stabilizująca zęby przedtrzonowe i trzonowe w II° rozchwiania.
Wszystkie trzy zęby są okoronowane i połączone ze sobą. Zdrowe przyzębie i stabilność
zębów zostały osiągnięte podczas tego leczenia.
 408 28. SZYNOWANIE

je zęby nieruchomo, jest estetyczna i najmniej widoczna. Jeśli brakuje

zębów, wielofilarowy, zacementowany most może je zastąpić i ustabi-
lizować segment zębów lub uzupełnić łuk. Ten typ szyny pozwala mo-
dyfikować formę zębów i jest w rezultacie najbardziej efektywną formą
rehabilitacji zwarciowej. Szyna ta jest trudna do wykonania i wymaga du-
żych umiejętności, a także długiego czasu. Konieczne jest znaczne szlifo-
wanie zębów i istnieje możliwość uszkodzenia miazgi. Jako alternatywę
można zastosować korony teleskopowe, zlutowane razem. Przymocowa-
ne są one do złotych koron pokrywających, które są zacementowane na
zębach. Strukturę teleskopową można umocować za pomocą cementu
tymczasowego tak, że może być on co jakiś czas usuwany celem spraw-
dzenia i higienizacji. Modyfikacją szyny połączonej koronami jest szyna
znitowana, która redukuje utratę tkanek twardych do minimum. W każ-
dym zębie, który ma być szynowany, wykonuje się trzy równoległe otwo-
ry. Zwykle włącza się do szyny sześć zębów, jednak ułożenie równoległe
18 otworów przedstawia pewną trudność. Retencja nitów nie jest tak do-
bra, jak ta zapewniana przez wkłady lub korony, dlatego można ją efek-
tywnie stosować tylko wówczas, gdy nie działają siły odrywające szynę
od zębów, a to może zdarzyć się, jeśli górne siekacze podlegają naciskowi
zwarciowemu. Czynnik ten ogranicza zastosowanie tego typu szyny w za-
kresie siekaczy dolnych. Ryc. 28.4 Odmiana szyny Elbrechta. Wykonano ją ze stopu chromowo-kobaltowego.

SZYNY ZDEJMOWANE (RUCHOME)

Szyny zdejmowane nie wymagają szlifowania tkanki zęba, łatwiej jest
je zaprojektować, łatwiej zmieniać i usuwać w razie potrzeby. Tak jak
wszystkie ruchome, zdejmowane uzupełnienia wymagają dobrej higieny
jamy ustnej, bo inaczej mogą być czynnikiem retencji płytki i źródłem po-
drażnienia dziąseł. Najbardziej typową szyną jest szyna pokrywająca języ-
kowa, będąca istotną częścią protezy szkieletowej z przedłużeniem pokry-
wającym językowe powierzchnie zębów, które mają być chronione. Szyna
ciągła to odmiana, w której trzon jest wzmocniony przez podniebienną
szynę łukową (ryc. 28.4). Mocowane szyny wytrawiane kwasem są jednak
częściej stosowane niż szyny zdejmowane.
Projektowanie szyn daje możliwość wykazania się dużym kunsztem, ale
wybór odpowiedniej szyny powinien być raczej podyktowany potrzeba-
mi pacjenta, a nie artystycznymi aspiracjami wykonawcy. Wiele szyn to
formy złożone, trudne do wykonania i drogie, a ich zastosowanie można
uzasadnić tylko gwarancją dobrych efektów. Tam gdzie prognozy są wąt-
pliwe, wskazane jest zastosowanie prostych szyn. Jeśli prognozy są złe,
najwłaściwsze jest wykonanie szynoprotezy uzupełniającej zęby, ponie-
waż po pewnym czasie tak pacjent je straci. Dobrze zaplanowane i wyko-
nane szyny mogą wspomóc długoterminowe utrzymanie zębów zagrożo-
nych periodontycznie i ich efektywną funkcję.
Motywacja pacjenta i jego poddanie się okresowej kontroli są czynni-
kami niezbędnymi. 6-tygodniowa obserwacja 82 przypadków szynowania
pourazowego pokazała, że pacjenci prowadzeni profesjonalnie mieli zna-
cząco mniej płytki niż ci bez profesjonalnego planu podtrzymywania hi-
gieny (Passini i wsp. 2006), podkreślając tym samym znaczenie dobrego
planu kontroli po szynowaniu. Pacjenci powinni również być świadomi
konsekwencji utraty zębów i wyrazić zgodę na opcje zastępcze, które mo-
gą być konieczne w przyszłości.
PIŚMIENNICT WO
Mosedale R: Current indications and methods of periodontal splinting, Dent Update
34:168–180, 2007.
Nyman S, Lang N: Tooth mobility and biological rationale for splinting, Periodontol 2000
4:15–22, 1994.
Pasini S, Bardellini E, Casula I, et al: Effectiveness of oral hygiene protocol in patients
with post-traumatic splinting, Eur J Paediatr Dent 7:35–38, 2006.
Ruhling A: Strategies in the case of advanced attachment loss. Part 2, Periodontal
Practice Today 1:213–224, 2004.
Samama Y, Lboukili L, Purer R: Predictability of resin bonded splints in the treatment
of patients with periodontitis: a retrospective study, Periodontal Practice Today
1:227–235, 2004.
Sewon LA, Ampula L, Vallittu PK: Rehabilitation of a periodontal patient with rapidly
progressing marginal alveolar bone loss: 1-year follow-up, J Clin Periodontol
27:615–619, 2000.
Strassler HE, Serio CL: Aesthetic considerations when splinting with fibre-reinforced
composites, Dent Clin North Am 51:507–524, 2007
 Implanty zębowe i perioimplantologia
To opracowanie jest jedynie wprowadzeniem do tematu z punktu widzenia
periodontologicznego i nie jest wszechstronnym, specjalistycznym opra-
cowaniem tego tematu.
ROZWÓJ OSTEOINTEGROWALNYCH
IMPLANTÓW ZĘBOWYCH
Rozwój tytanowych śródkostnych implantów zębowych w ciągu 2 ostat-
nich dekad sprawił, że stosowanie ich jest bardziej przewidywalne obec-
nie niż było to kiedyś. Wykazano na początku, że tytanowe implanty mo-
gą osiągnąć bezpośredni kontakt z kością (Brånemark i wsp. 1969), tzw.
bone-to-implant contact, co zademonstrowano następnie w odwapnionych
preparatach histologicznych wykonanych przez Schroedera i wsp. (1976).
Opisali oni ten kontakt jako funkcjonalna ankyloza, ale Brånemark i wsp.
(1977) później wprowadzili pojęcie osteointegracji, którą opisuje się ja-
ko bezpośredni strukturalny i funkcjonalny kontakt pomiędzy kością i po-
wierzchnią obciążonego implantu.
Tytan jest wysoce reaktywnym metalem, który spontanicznie tworzy
warstwę tlenków w kontakcie z powietrzem i warstwa ta jest odporna na
dalszą korozję. To chroni przed chemicznym wpływem na tkanki biolo-
giczne i daje doskonałą biokompatybilność. Także obciążenie funkcjonal-
ne implantów przenosi siłę żucia na kość, dlatego sztywność implantów
powinna być zbliżona do kości. Zachowanie tytanu jest najbardziej zbliżo-
ne w porównaniu z innymi materiami (Brånemark i wsp. 1985). Implanty
wymagają retencji do osiągnięcia ankylotycznego zakotwienia i stąd za-
zwyczaj mają formę spiralnej śruby (Brånemark i wsp. 1985), perforacje
a także mikro-retencję w formie opłaszczania plazmowego (Schroeder
i wsp. 1976). To zapewnia odporność na siły rozszczepiające, warunkując
sukces osteointegracji.
CZYNNIKI KLINICZNE ZWIĄZANE Z OSTEOINTEGRACJĄ
Zakończona sukcesem osteointegracja ma miejsce w 3–4 miesiącu po
wprowadzeniu implantu. Wykazano, że osteointegracja jest osiągalna przy
technice zarówno dwu-, jak i jednoetapowej. W technice dwuetapowej
(Brånemark i wsp. 1977) implant zostaje umieszczony pod błoną śluzo-
wą w czasie jego wprowadzania, co uważane jest przez zwolenników tej
metody za warunek jej powodzenia. W ciągu dekad leczenie implantolo-
giczne stało się niezawodnym sposobem na zastępowanie brakujących zę-
bów. Koncepcja natychmiastowego obciążania implantu stała się ostatnio
popularna z powodu zmniejszenia urazu, redukcji całego czasu leczenia,
obaw i dyskomfortu pacjenta, co powoduje zwiększenie akceptacji pacjen-
ta z lepszą funkcją i estetyką (Avila i wsp. 2007). Istnieją jednak sprzecz-
ne doniesienia na ten temat. Wyniki z przeglądu piśmiennictwa wykazują,
że natychmiastowe obciążenie implantów osiąga podobny stopień powo-
dzenia w porównaniu z tymi z odroczonym protokołem. Było to zależne
od dokładnego doboru przypadków, dobrego planu leczenia, precyzyjnych
zabiegów chirurgicznych i odpowiedniego zaprojektowania uzupełnienia
protetycznego (Avila i wsp. 2007). Odpowiednie wypreparowanie łoża
pod implant może być krytycznym warunkiem. Wiercenie w kości wytwa-
rza znaczne ilości ciepła, które mogą spowodować martwicę kości. Z tego
względu istotne jest, aby używać niskiego momentu obrotowego podczas
wiercenia (poniżej 800 r.p.m.) z obfitym płukaniem chłodną sterylną solą,
29
żeby zminimalizować uraz. Sekwencyjne użycie wierteł o wzrastającej śred-
nicy również pomaga w minimalizacji urazu. Ponadto musi istnieć minimalna
przerwa między wypreparowanym łożem a implantem, co osiągane jest przez
precyzyjnie dobrane wiertła w wybranym systemie implantologicznym.
W przypadku piezoelektrycznej chirurgii rozwiniętej przez Vercellottie-
go (2003) stosuje się ultradźwięki o częstotliwości idealnej dla chirurgii
kości w ortopedii, chirurgii twarzowo-szczękowej, periodontologicznej
i endodontycznej; pomaga ona przezwyciężyć niektóre ograniczenia zwią-
zane z wierceniem w kości, ponieważ jest bardziej precyzjna, ochronna
dla delikatnych struktur anatomicznych i utrzymuje czyste pole zabiego-
we ze zmniejszonym krwawieniem. Bimolekularna i histologiczna anali-
za porównawcza osteointegracji implantów została ostatnio przedstawio-
na w przypadku tradycyjnego umieszczenia implantu z użyciem wierteł
w porównaniu z piezoelektryczną chirurgią kości (Preti i wsp. 2007).
16 porowatych tytanowych implantów umieszczono w piszczelach miniświ-
nek z zastosowaniem technik z użyciem wiertła wg protokołu Brånemarka
lub metod chirurgii piezoelektrycznej z zastosowaniem specjalnych stalo-
wych końcówek o średnicy 2–3 mm i częstotliwości 27 000–30 000 kHz.
Badanie histologiczne wykazało, że więcej komórek zapalnych wyizolo-
wano ze strony tradycyjnej preparacji. Łoże implantu wykonane z uży-
ciem chirurgii piezoelektrycznej demonstrowało konsekwentnie większy
stopień osteoneogenezy z wcześniejszym wzrostem kluczowych regulato-
rów BPP-4 i TGF-β2 i redukcją poziomu prozapalnych cytokin. Chirurgia
piezoelektryczna okazała się bardziej efektywna w pierwszej fazie gojenia
kości z dowodami remodelingu kości w 56 dniu od zabiegu.
Ostatnie badania oceniają system komputerowy do wirtualnego plano-
wania umieszczenia implantów i jego niezawodność w dokładnym przeka-
zywaniu danych na szablon chirurgiczny służący jako przewodnik podczas
wiercenia (Nickenig i Eitner 2007). Wirtualne planowanie pozycji implan-
tu zostało przeprowadzone z użyciem wolumetrycznej tomografii kom-
puterowej z uwzględnieniem przedoperacyjnej oceny rozmiaru i pozycji
implantu, anatomicznych komplikacji szczególnie ważnych przy instalacji
implantu w technice bezpłatowej. Pooperacyjne, kontrolne zdjęcie panto-
mograficzne wykazało, że dzięki zastosowaniu tej metody możliwe by-
ło ominięcie struktur anatomicznych, takich jak zatoka szczękowa, otwór
bródkowy, kanał żuchwy i sąsiednie zęby.
Jeżeli uzyskano stabilizację pierwotną implantu, nowa kość będzie się
tworzyć i zastępować zniszczoną kość, powodując bliski kontakt kość–im-
plant z przestrzenią około 20 μm lub mniejszą. Jeżeli brak jest pierwotnej
stabilności, gojenie nastąpi przez włókniste zastąpienie zniszczonej kości
i zapobiegnie osteointegracji.
HISTOLOGICZNA BUDOWA TKANEK PRZY IMPLANCIE
Głowa implantu, przechodząc przez grzbiet kości wyrostka kontaktuje się
z dziąsłem zrogowaciałym lub ruchomą błoną śluzową. Gdy głowa im-
plantu przeniknie błonę śluzową, po drugim zabiegu w technice dwueta-
powej i po pierwszym w jednoetapowej, tworzy się ciasny kołnierz tkanek
miękkich wokół niej. Zawiera ona włókna biegnące równolegle do długiej
osi implantu i nabłonkowy kołnierz. Przyczep nabłonkowy łączy się do
powierzchni implantu za pomocą hemidesmosomów i blaszki podstawnej
podobnej do tej przy naturalnych zębach.
W serii eksperymentalnych badań na psim modelu rasy Beagle bada-
no histologię i patologię dziąsła i tkanek przyzębia wokół naturalnych zę-
409
 410 29. IMPLANTY ZĘBOWE I PERIOIMPLANTOLOGIA
bów i błony śluzowej przy zintegrowanym implancie, z użyciem mikro-
skopu świetlnego i elektronowego. Wykazano, że dziąsło i błona śluzowa
przy implancie mają wiele cech wspólnych. Pod tym względem obydwie
przedstawiają przyczep nabłonkowy do odpowiadających im powierzchni
na długości 2 mm. Dowierzchołkowo do przyczepu występowała strefa
tkanki łącznej tworząca granice między nabłonkiem a kością. Tym nie-
mniej dziąsło i błona śluzowa przy implancie różnią się w kilku istotnych
względach. Powierzchnia implantu, zgodnie z oczekiwaniami, pozbawio-
na jest cementu i zapobiega to wnikaniu włókien kolagenowych w jego
powierzchnię.
W ostatnio przeprowadzonych badaniach eksperymentalnych analizo-
wano histopatologię śluzówkowego połączenia z tytanowymi implanta-
mi umieszczonymi w żuchwie u 20 labradorów (Berglundh i wsp. 2007).
Wszystkie zęby przedtrzonowe w żuchwie zostały usunięte i po 3-mie-
sięcznym okresie gojenia umieszczono 4 implanty (ITI Dental Implant
System) po każdej stronie żuchwy. Zastosowano otwartą metodę umiesz-
czenia implantów. Metoda ta została opisana wcześniej (Berglundh i wsp.
2003). Ustanowiono pooperacyjny reżim kontroli płytki nazębnej. Goje-
nie przebiegało bez powikłań po wszczepieniu implantów we wszystkich
160 łożach. Następnie zwierzęta uśmiercano okresowo w celu pozyskania
danych sekwencyjnych gojenia. Użyte implanty o średnicy 4,1 i długości
10 mm posiadały mocną śrubę; ich powierzchnia została zarówno wypia-
skowana, jak i wytrawiona z wypolerowaną powierzchnią przezdziąsłową
2,8 mm. Takie same implanty były również zastosowane we wcześniej-
szych badaniach (Abrahamsson i wsp. 2004).
W obecnych badaniach (Berglundh i wsp. 2007) stwierdzono niewiel-
kie zapalenie wokół implantu w dwóch pierwszych tygodniach gojenia,
z poprawą stabilności błony śluzowej w 4 tygodniu. W 4 dniu występował
silny naciek PMN i warstwa błony śluzowej zawierała grupy leukocytów
w gęstej sieci włókien fibrynowych. Stan taki występował w 1 tygodniu
na niewielkim obszarze, a bardziej wierzchołkowo obserwowano głównie
włókna kolagenowe.
W 2 tygodniu od zabiegu błona śluzowa implantu przylega do jego po-
wierzchni za pośrednictwem tkanki łącznej bogatej w komórki i naczynia
krwionośne. Występowało brzeżne namnażanie nabłonka rozpoczynające
tworzenie przyczepu nabłonkowego (JE) jako bariery. Na tym etapie do-
szło do intensywnego modelowania kości i poziom połączenia kość– im-
plant występował bardziej wierzchołkowo niż w 1 tygodniu gojenia.
W 4 tygodniu od implantacji utworzony przyczep nabłonkowy zawierał
ok. 40% śluzówkowego połączenia do tytanu. Tkanka łączna była dobrze
zorganizowana i zawierała dużą liczbę włókien kolagenowych i fibrobla-
stów. W wyniku remodelingu kości powstał wydatny grzbiet kostny poło-
żony 3,2 mm dowierzchołkowo od tkanek miękkich.
W 6–12 tygodniu gojenia dojrzewająca tkanka i organizacja włókien
kolagenowych była widoczna z całkowicie dojrzałym JE w 6–8 tygodniu.
Stwierdzono gęstą warstwę wydłużonych fibroblastów tworzących tkankę
łączną przylegającą do tytanu. Występowało również kilka naczyniowych
struktur bocznie do tej strefy, pośrednicząc z fibroblastami pomiędzy
włóknami kolagenowymi, które były głównie równoległe do powierzchni
implantu.
Całkowita wysokość błony śluzowej oceniona od brzegu tkanki mięk-
kiej do najbardziej koronowo umieszczonego punktu połączenia kość–im-
plant (BIC) wzrastała stopniowo, a zakres jej wynosił 3,1–3,5 mm w 2–12
tygodniu gojenia. Dowierzchołkowa pozycja przyczepu nabłonkowego od
brzegu błony śluzowej rozciągała się od 0,5 mm w 2 tygodniu, 1,42 mm
w 6 tygodniu i 1,7–2,1 mm między 6 a 12 tygodniem. Wnioski te wskazu-
ją, że utworzenie silnej bariery tkanki miękkiej, obejmującej stabilny JE
i dojrzałą tkankę łączną, zajmuje około 6 tygodni.
Połączenie tkanki łącznej z tytanowymi implantami zostało przeanalizo-
wane na psach z użyciem mikroskopu świetlnego i elektronowego (Abra-
hamsson i wsp. 2002). Stwierdzono ukierunkowanie fibroblastów zarówno
równoległe, jak i poziome do długiej osi powierzchni implantów i sugero-
wano, że ta bogata w fibroblasty bariera odgrywa istotną rolę w utrzyma-
niu apozycji tkanek miękkich.
Zaopatrzenie w krew błony śluzowej implantu również przebadało wie-
lu badaczy używając psiego modelu rasy Beagle do porównania z tym wy-
stępującym w dziąśle przy naturalnych zębach. Zaopatrzenie błony ślu-
zowej implantu różni się znacząco od tego w dziąśle. Dziąsło otrzymuje
obfite zaopatrzenie w krew (rozdz.1) z dwóch głównych źródeł, podokost-
nowych naczyń bocznie do wyrostka zębodołowego i naczyń z więzadeł
przyzębia, które łączą się swobodnie z tymi zaopatrującymi kość wyrost-
ka. W przeciwieństwie naczynia krwionośne błony śluzowej implantu są
końcowymi odgałęzieniami dużych naczyń okostnej. Ponadto naczynia
krwionośne bocznie do przyczepu łącznotkankowego w błonie śluzowej
implantu i dziąsła tworzą charakterystyczny okołoszyjkowy splot. Mimo
że nadwyrostkowa błona śluzowa dziąsła jest bogato unaczyniona, to od-
powiadająca powierzchnia błony śluzowej przy implancie ma ograniczone
zaopatrzenie w krew.
KLINICZNE WSKAZANIA DLA IMPLANTÓW ZĘBOWYCH
Niewielu z wszystkich bezzębnych lub częściowo uzębionych pacjentów
będzie miało korzyści z implantów i muszą być oni ostrożnie dobrani na
zasadzie dobrej kwalifikacji klinicznej, a także życzeń pacjentów. Pacjen-
ci powinni być dokładnie poinformowani o wszystkim, co jest konieczne
do podjęcia świadomego wyboru. Powodzenie implantacji może wymagać
podejścia zespołowego i współpracy chirurga stomatologicznego, perio-
dontologa, stomatologa zachowawczego i protetyka. Każdy stomatolog,
a także specjalista wnoszący swój wkład w tę pracę powinien przejść dłu-
gie szkolenia podyplomowe oraz szkolenia praktyczne. Chirurdzy i perio-
dontolodzy z łatwością zdobędą wymagane zdolności chirurgiczne, ale
będą musieli również nabyć znaczną wiedzę w zakresie odbudowy i prote-
tyki, a także umiejętności i doświadczenia w tym temacie, jeżeli chcą prze-
prowadzać całe leczenie kompleksowo.
Implanty mogą być zastosowane celem stabilizacji dolnej lub górnej
całkowitej protezy. Zastosowanie implantów w przednim odcinku żuchwy
jest najpowszechniejsze. Mogą być również użyte przy brakach częścio-
wych jako filary mostu (ryc. 29.1) albo uzupełnienie pojedynczego zęba
(ryc. 29.2). Bardzo dokładna ocena kliniczna jest konieczna do zaplano-
wania któregokolwiek z tych postępowań.
UWARUNKOWANIA KLINICZNE
Wnikliwa ocena dotycząca prognozy pozostałych zębów musi zostać prze-
prowadzona przed podjęciem decyzji w niektórych przypadkach. Jeżeli
Ryc. 29.1 Dwa zintegrowane implanty Brånemarka w położeniu górnego, pierwszego
prawego zęba trzonowego i pierwszego przedtrzonowego służą jako dwa filary dla całego
mostu. (Dzięki uprzejmości dr. C. Watermana).

A C
Ryc. 29.2 Implant tytanowy Calcitek® pokryty hydroksyapatytem służący jako odbudowa utraconego górnego prawego zęba siecznego. (A) Zdjęcie RTG pozycji implantu w kości wyrost-
ka w trakcie 1 etapu. Utrata górnego prawego zęba siecznego nastąpiła w wyniku urazu. Widoczna była resorpcja korzenia górnego bocznego prawego zęba siecznego. (B) Wprowadzony
łącznik protetyczny (etap 2). (C) Przymiarka korony przed nałożeniem glazury i zacementowaniem. (Dzięki uprzejmości Profesora R. Watsona).
zastosowanie implantów jest klinicznie wskazane, niezależnie od użyte-
go systemu implantologicznego, powodzenie w głównej mierze zależy od
zdrowia i współpracy pacjenta, zaprojektowanych uzupełnień protetycz-
nych oraz ilości i jakości kości po stronie implantowanej. Te czynniki mu-
szą być bardzo dokładnie ocenione, a to obejmuje wyczerpujące badanie
kliniczne, a także radiologiczne tkanek miękkich i kości. Związek między
proponowanymi implantami a istotnymi strukturami, takimi jak kanał żu-
chwy, zatoka szczękowa i podstawa jamy nosowej muszą być starannie
ocenione. Odpowiednie zdjęcia RTG są niezbędne do oceny zarówno tych
relacji, jak i ilości oraz jakości podtrzymującej kości. Mogą one wymagać
zdjęcia panoramicznego, bocznego i okluzyjnego. Badanie palpacyjne jest
również niezbędne w związku z oceną szerokości dostępnej kości i obec-
ności podcięć i egzostoz.
W celu zapewnienia długoterminowego pozostania własnych zębów
pacjenta nie powinno być w nich próchnicy i zmian periodontologicz-
nych, a także pacjent musi wykazywać chęci do podjęcia niezbędnych
środków zapobiegawczych, aby ich uniknąć w przyszłości. Konieczne
leczenie periodontologiczne i zachowawcze musi być pomyślnie zakoń-
czone. Stabilność periodontologiczna jest krytycznie ważna, ponieważ
bakterie związane z aktywną chorobą przyzębia mogą się rozprzestrze-
nić z zębów własnych na przyległe implanty, powodując periimplantitis
(zob. wyżej).
Istotne jest, aby odnieść ostateczną pozycję sztucznych zębów w pro-
tezie całkowitej oraz zębów filarowych mostu w przypadku braków częś-
ciowych do pozycji implantu przed ich wprowadzeniem. Ostateczna oklu-
zja jest krytycznie ważna i najlepiej jest określona przez zaprojektowanie
uzupełnienia, które działa jak szablon do określenia ewentualnej pozy-
cji implantu. Okluzja zębów własnych powinna być zbalansowana we
wszystkich funkcjonalnych pozycjach przed zaplanowaniem leczenia im-
plantologicznego i jeżeli wymagane jest wyrównanie płaszczyzny zgryzu,
należy to przeprowadzić przed planowaniem implantacji.
29. IMPLANTY ZĘBOWE I PERIOIMPLANTOLOGIA 411
Nie zostaną przedstawione tutaj żadne podstawowe techniki implanto-
logiczne, ponieważ najlepiej jest je uzyskać z książek poświęconych wy-
łącznie temu tematowi albo z książek, w których specjaliści opisują ten
temat w osobnych rozdziałach. Szczegółowy opis periodontologicznego
podejścia można odnaleźć w rozdziale poświęconym implantom Belsera
i wsp. (2003).
ZASTOSOWANIE STEROWANEJ REGENERACJI KOŚCI
Biologiczne zasady GTR, jakie (zob. rozdz. 17) stosowano w leczeniu
ubytków kości wyrostka zębodołowego, wokół implantów śródkostnych
określane są jako GBR. Błona zaporowa jest dostosowana nad ubytkiem
kostnym, tak aby umożliwić komórkom pochodzenia kostnego zasiedle-
nie przestrzeni celem utworzenia nowej kości. Okazuje się, że to postępo-
wanie umożliwia do uformowania nowej kości zwiększającej wysokość
wyrostka zębodołowego lub ilość kości podtrzymującej wokół implantu
w czasie jego wszczepiania. Do tego celu można użyć błony zarówno nie-
resorbowane ePTFE, jak i bioresorbowalne (zob. rozdz. 19).
Funkcje resorbowalnej błony kolagenowej (Bio-Gide®) zostały przete-
stowane na zwierzętach. Ubytki przy implantach u psów zostały wypełnio-
ne mineralną kością bydlęcą (Bio-Oss®) (zob. rozdz. 19) i przykryte bło-
ną Bio-Gide®. Histologiczna ocena po 4 miesiącach wykazała regenerację
i organizację kości zbitej i gąbczastej.
Bardzo istotne jest również, aby uniknąć bakteryjnego zanieczyszczenia
błony, ponieważ może to poważnie wpłynąć na powodzenie zabiegu (zob.
rozdz. 19). W odniesieniu do tego w jednych z badań prześledzono efekt
bakteryjnego zanieczyszczenia błony na 16 błonach użytych przy implan-
tach z towarzyszącymi ubytkami kostnymi. Charakter bakteryjnego zanie-
czyszczenia został określony za pomoą nieselektywnych i selektywnych
kultur oraz badań DNA. W przypadku 10 implantów związanych z niezaka-
 412 29. IMPLANTY ZĘBOWE I PERIOIMPLANTOLOGIA
żoną błoną wykazano średni przyrost kości na poziomie 4,9 mm, natomiast
przy 6 implantach z zainfekowaną błoną przyrost ten wynosił średnio 2 mm.
Wydaje się, że wskazuje to na bezpośredni związek między bakteryjnym za-
nieczyszczeniem błony a stopniem uformowania nowej kości. Ponadto wy-
niki te wydają się wskazywać, jak ważna jest w niektórych przypadkach
kontrola czy eliminacja bakteryjnego zanieczyszczenia błony przez perio-
dontologiczne patogeny, w wyniku zastosowania antybiotyków.
Wyniki te wskazują, że klinicznie istotny przyrost uformowanej kości
wyrostka zębodołowego, a także wokół implantów może być uzyskany
procedurami GTR z użyciem zarówno resorbowalnych, jak i nieresorbo-
walnych błon zaporowych. Brak drugiego zabiegu chirurgicznego przy
błonach resorbowalnych jest ich dużą zaletą.
ZASTOSOWANIE PRZESZCZEPÓW KOŚCI
LUB MATERIAŁÓW KOŚCIOZASTĘPCZYCH
Allogenne i ksenogenne przeszczepy kości i syntetyczne substytuty ko-
ści, takie jak hydroksyapatyt, bioceramika i bioszkła, mogą być użyte do
zwiększenia podparcia kości przy implancie zarówno samodzielnie, jak
i w połączeniu z błonami zaporowymi (zob. rozdz. 20). Może być to w for-
mie augmentacji wyrostka przez zabiegi płatowe z zastosowaniem autogen-
nego i allogennego materiału wszczepowego albo wszczepienie materiału
w zębodół po ekstrakcji, aby zachować wysokość wyrostka zębodołowego
lub zbudować podparcie dla późniejszego implantu.
Osteokondukcyjny potencjał wołowej nieorganicznej kości gąbczastej
(BACB) (Bio-Oss®), ludzka mrożona, sucha zdemineralizowana allogen-
na kość (FDDBA) i resorbowalny hydroksyapatyt (Osteogen®) zostały po-
równane u psów rasy Beagle, u których wprowadzono implanty. Tytanowe
implanty (ITI) (zob. dalej) zostały umieszczone w przygotowanej bez-
zębnej stronie szczęki, po zabiegach podniesienia dna zatoki szczękowej.
Przestrzeń poniżej uniesionego dna zatoki zawiera wystające wierzchołki
implantów i została wypełniona jednym z tych materiałów. Wszczepiony
materiał umieszczono tak, że otaczał wierzchołki implantów i rozciągał
się poniżej do brzegu kości. Strona z wszczepionym ludzkim FDDBA nie
wykazała żadnych oznak utworzenia nowej kości, natomiast w miejscu,
w które wszczepiono BACB (Bio-Oss®) lub resorbowalny hydroksyapatyt
(Osteogen®) występowało znaczące uformowanie nowej kości w tym rejo-
nie. Zastosowanie kostnych markerów (tetracykliny lub zieleni kalceiny)
ujawniło szybkie uformowanie i remodeling kości zwłaszcza wokół czą-
stek BACB. Wykazano więc, że zarówno BACB, jak i resorbowalny hy-
droksyapatyt mają potencjał osteokondukcyjny w tej sytuacji.
Cząstki bioszkła (Bioglass®) zostały również użyte do stymulacji for-
mowania kości w zębodołach poekstrakcyjnych i w ten sposób do podtrzy-
mania wysokości wyrostka zębodołowego.
Implanty umieszczone przy współudziale techniki GBR i/lub z zastoso-
waniem przeszczepów kości lub materiałów kościozastępczych mają ta-
ką samą liczbę powodzeń jak te umieszczone w sposób konwencjonalny
(Berglundh i wsp. 2002; Hammerle i wsp. 2002).
Wciągu 9–14 lat wszczepiania implantów stopień przeżycia implantów
jest wysoki (95,7℅) w powiązaniu z czynnikami pacjenta i obecnością lub
nieobecnością dowodów radiologicznych zapalenia przyzębia pozostałych
zębów przed umieszczeniem implantów (Roos-Jansaker 2007). Palenie
i zapalenie przyzębia w wywiadzie są częstymi czynnikami ze strony pa-
cjenta związanymi z periimplantitis. Badania na zwierzętach ujawniły, że
może wystąpić re-osteointegracja, natomiast z badań na ludziach przed-
stawiono jedynie opis przypadku: wypełnienie kością w ubytku po peri-
implantitis wystąpiło po zastosowaniu gojenia zamkniętego w połącze-
niu z przeszczepami kości, substytutami kości z lub bez błon zaporowych
resorbowalnych z wypełnieniem ubytku ≥2 zwojów w 81℅ implantów
związanych z redukcją głębokości kieszonek i wzrostem przyczepu (Roos-
-Jansaker 2007).
SYSTEMY IMPLANTOLOGICZNE
Jest wiele dostępnych systemów implantologicznych, ale większość klini-
cystów ogranicza się na tym polu do jednego lub dwóch systemów. Stosują
oni systemy Brånemark (Nobel Pharma), Astra (Astratec), IMZ (General
Medica) and Maestro (Biohorizons Implant Systems, Inc.) dwuetapowe
oraz Bonefit ITI (Straumann Institute) jednoetapowe.
WPŁYW PALENIA NA POWODZENIE IMPLANTACJI
I JEGO ZWIĄZEK Z POWSTANIEM PERIIMPLANTITIS
W związku z udokumentowanymi dowodami, że palenie tytoniu warun-
kuje wzrost ryzyka osłabienia gojenia kości i niepowodzenia implantacji,
przeprowadzono 5-letnią retrospektywną analizę w celu oceny zosteoin-
tegrowanych implantów w grupie niepalących (NS) i palących podzielo-
nych na lekkich palaczy (LS), średnich (MS) lub ciężkich (HS) używa-
jąc danych klinicznych i radiologicznych (Sanchez-Perez i wsp. 2007).
Poddano analizie dokumentację 66 kolejnych pacjentów, którzy w sumie
otrzymali 165 implantów. W sumie 16 implantów nie przyjęło się (9,7%)
i musiały zostać usunięte. U palaczy wykazano 15 niepowodzeń i sukces
terapeutyczny na poziomie 84,2%. Grupa NS wykazała tylko jedno niepo-
wodzenie, uzyskując sukces na poziomie 98,6%. Ryzyko niepowodzenia
implantacji wynosiło w przybliżeniu 31% wśród HS, którzy wypalali wię-
cej niż 20 papierosów dziennie. Występowały znaczące różnice pomiędzy
HS i NS lub LS, ale nie MS. W ramach tego badania zostało postawione
stwierdzenie, że palenie tytoniu obejmuje 15,8% ryzyka niepowodzenia
implantacji, z 13,1 ilorazem szans, ukazując 10,1% relatywnego ryzyka
utraty implantu w grupie LS czy MS i 30,8% ryzyko w grupie HS wypala-
jących ≥20 papierosów dziennie.
Metaanalizę i systematyczny przegląd piśmiennictwa przeprowadzo-
no w celu porównania prognoz implantacji u osób palących i niepalą-
cych z towarzyszącymi procedurami augmentacji lub bez (Strietzel i wsp.
2007). Metaanaliza ujawniła znaczący wzrost ryzyka niepowodzenia im-
plantacji wśród osób palących w porównaniu z niepalącymi i iloraz szans
zintegrowanych implantów (OR) wynosił 2,25, CI 95% 1,95–2,59; iloraz
szans dla pacjentów (OR) wynosił 3,61; CI (95%) 2,26–5,77. Regular-
ne badania wykazały znaczący wzrost ryzyka biologicznych komplikacji
wśród osób palących. Pięć badań nie wykazało jednak znaczącego wpły-
wu palenia na prognozę integracji implantów z powierzchnią piaskowa-
ną, uzdatnianą kwasem cytrynowym oraz poddaną anodowej oksydacji.
W rezultacie stwierdzono, że palenie wiąże się ze znaczącym ryzykiem dla
leczenia implantologicznego i towarzyszącym zabiegom augmentacji pod-
czas wszczepiania implantu.
Z tych powodów palenie jest najczęściej zdecydowanym przeciwwska-
zaniem dla wszczepienia implantów. Implantacja może jednak zostać prze-
prowadzona u palaczy tylko wówczas, kiedy wszystkie inne czynniki są
korzystne i pacjent został poinformowany o możliwym wpływie palenia
na wynik leczenia.
ODPOWIEDŹ TKANEK WOKÓŁ IMPLANTU
NA PŁYTKĘ NAZĘBNĄ
Związek pomiędzy periodontologicznymi patogenami, prozapalnymi cy-
tokinami i patofizjologią kości jest na tyle ważny, że spowodował rozwój
dziedziny zwanej osteoimmunologią (Nowzari i wsp. 2008). Poziom wy-
branych cytokin prozapalnych: interleukin (IL)-8, IL-1β, IL-6, IL-10, czyn-
nika martwicy nowotworów (TNF)-α i IL-12p70 został zbadany w przy-
padku klinicznie zdrowych powierzchni przy implancie i powierzchni
periodontalnych w stosunku do poddziąsłowych mikroorganizmów i wi-
rusów (ludzki wirus cytomegalii HCMV). Procentowa liczba i poziom pe-

riodontalnych bakterii były wyższe wokół zębów niż implantów. Poziom
cytokin był znacząco większy, prawie dwukrotnie, wokół implantów niż
zębów. Gdy jednak występowały periodontalne patogeny, poziom cytokin
był wysoki zarówno przy implantach, jak i zębach. Wyższy poziom cyto-
kin wokół implantów przy nieobecności periodontalnych patogenów może
być wynikiem pojemności buforowej przyzębia, związanej z funkcjonal-
nym obciążeniem implantu.
Odpowiedź dziąsła wokół zębów i błony śluzowej przy implancie w sto-
sunku do powierzchni implantu nad kością została porównana na psim mo-
delu rasy Beagle. Obydwie tkanki odpowiedziały de novo na nowo po-
wstałą płytkę nazębną przez wzrost migracji leukocytów przez przyczep
łącznotkankowy i ustalenie nacieku komórek zapalnych w przylegającej
tkance łącznej. Lokalizacja i skład tych zmian były podobne w obydwu sy-
tuacjach, ale zmiana w błonie śluzowej przy implancie raczej była większa.
Badano również odpowiedź tych tkanek na długo pozostającą płytkę.
W tej sytuacji błona śluzowa przy implancie była mniej efektywna niż
dziąsło w zapobieganiu dowierzchołkowej proliferacji płytki bakteryjnej.
W konsekwencji, z upływem czasu, zmiany w błonie śluzowej przy im-
plancie stały się większe i rozciągały się dowierzchołkowo, stając się coraz
bliższe brzegowi kości niż w odpowiadającym dziąśle. Ta znacznie gorsza
odpowiedź na płytkę w zakresie błony śluzowej może być częściowo tłu-
maczona przez różnice w budowie pomiędzy błoną śluzową przy implan-
cie a dziąsłem (zob. wyżej). Wywołuje to podatność tkanek przy implancie
na niszczący wpływ płytki i jeżeli pozwoli się na jej niepowstrzymany po-
stęp, może to spowodować zapalenie przy implancie.
ZAPALENIE PRZYZĘBIA WOKÓŁ IMPLANTÓW
(PERIIMPLANTITIS)
Od kiedy superstruktura implantu dzieli to samo środowisko co zęby i jest
on otoczony tak jak i one mankietem dziąsła, jest oczywiste, że na jego po-
wierzchni będzie się tworzyć płytka bakteryjna. W bezzębnej szczęce flora
związana z zębami nie występuje, dlatego wydaje się gromadzić trudniej
przy implancie niż w uzębionej szczęce. Sugeruje to, że obecność zębów
może wpływać na skład flory poddziąsłowej wokół implantu. Wydaje się,
że wczesna kolonizacja implantu przez domniemane patogeny periodon-
tologiczne może występować częściej u pacjentów ze słabo kontrolowaną
chorobą przyzębia przy przyległych zębach. W związku z tym zęby te mo-
gą służyć jako rezerwuar dla potencjalnych patogennych bakterii do kolo-
nizacji przyległej powierzchni implantu.
Ponad 5-letnie badania (Mombelli i Mericske-Sterne 1990) wśród 18
bezzębnych pacjentów leczonych implantologicznie wykazały, że w ca-
łym okresie po zdrowej stronie implantów występowała głównie flora zia-
renkowców Gram-dodatnich. Gramm-ujemne prątki, takie jak Fusobacte-
rium nucleatum i Prevotella intermedia, wykryto w 9% próbek. Natomiast
Porphyromonas gingivalis i krętki nie wykryto nigdy po stronie zdrowej.
Większość innych badań dotyczących skuteczności integracji implantów
w okresie kilku lat wykazało podobny wzór. Nieprzyjęte implanty, które
miały przy zgłębnikowaniu głębokość kieszonek powyżej 5 mm, gniciem
i radiologiczną utratą kości wyrostka wykazały obecność P. gingivalis,
Prevotella intermedia, F. nucleatum i innych domniemanych periodontolo-
gicznych patogenów; spirochety, bakterie wrzecionowate, ruchliwe i wrze-
cionowate prątki najczęściej obserwowano w ciemnym polu mikroskopu
w próbkach po stronie nieprzyjętej. W przeciwieństwie do tego po stronie
zdrowej utrzymuje się głównie Gram-dodatnia flora ziarenkowców. Wy-
stępowała również 20-krotnie niższa liczba bakterii po stronie zdrowej
w porównaniu ze stroną chorej.
W obecnych badaniach oceniano mikrobiologię implantów ze zdiagno-
zowanym periimplantitis i zapaleniem błony śluzowej w przeciwieństwie
do klinicznie zdrowych implantów (Renvert i wsp. 2007). W sumie 40
gatunków zidentyfikowano metodą check-erboard DNA-DNA i metodą
hybrydową na 976 funkcjonalnie obciążonych implantach po 10,8 latach
29. IMPLANTY ZĘBOWE I PERIOIMPLANTOLOGIA 413
u 213 osób ze średnią wieku 65,7 (± 14). Zapalenie przyzębia (periodonti-
tis) wystąpiło w 44,9% przypadków, zapalenie błony śluzowej wokół im-
plantu (mucositis) w 59%, a zapalenie przyzębia wokół implantów (peri-
implantitis) w 14,9% przypadków. Podśluzowa flora mikrobiologiczna
implantu zdominowana była przez Neisseria mucosa, F. nucleatum sp.
nucleatum, F. nucleatum sp. polymorphum i Capnocytophaga sputige-
na. Implantom z największą badaną głębokością kieszonek towarzyszy-
ły głównie Eikenella corrodens, F. nucleatum sp. Vincentii, Porphyromo-
nas gingivalis i Micromonas micros. Utrata zębów w wyniku zapalenia
przyzębia powiązana była ze zwiększoną ilością F. nucleatum sp. vincentii
i N. mucosa. Osoby badane z zębami wykazywały znacząco wyższy po-
ziom P. gingivalis i Leptotrichia buccalis niezależnie od statusu implan-
tów. Status implantów i zębów nie wpłynął na florę bakteryjną wyizolowa-
ną z badanych stron implantów.
U zwierząt sztucznie wywołano zapalenie wokół implantów i wyka-
zano, że klinicznie, radiologicznie i mikrobiologicznie jest ona podobna
do sztucznie wywołanej choroby przyzębia. Wszystkie te badania mogą
wskazywać, że nieprzyjęcie implantu po osteointegracji (po około 4–5
miesiącach) jest najprawdopodobniej wynikiem infekcji bakteryjnej, a nie
przeciążenia implantu.
Przeprowadzano systematyczny przegląd piśmiennictwa, aby ocenić
efekt terapii przeciwzapalnej w leczeniu periimplantitis (Klinge i wsp.
2002). Odnaleziono głównie nierandomizowane, kontrolowane, kliniczne
badania (RCT) i ze 145 przejrzanych publikacji tylko 21 (6 na ludziach
i 15 na zwierzętach) spełniało kryteria włączenia. Zróżnicowany reżim an-
tybiotykowy i niewystandaryzowany protokół medyczny były wykorzy-
stane w każdym z nich. Rodzaj antybiotyków, dawki, czas trwania i czas
wprowadzenia były różne w tych badaniach. W wielu przypadkach wie-
le z tych informacji nie zostało podanych. Kontrolę, bez stosowania an-
tybiotyków, przeprowadzono tylko w jednych badaniach na zwierzętach.
Zgłaszane wyniki kliniczne były niezwykle zmienne i brakowało klinicz-
nie istotnych zalet stosowania antybiotyków. W związku z tym nie ma żad-
nych dowodów na wspieranie specyficznego protokołu leczniczego i jest
potrzeba dobrze zaprojektowanych RTC dla leczenia peri-implantitis, żeby
rozwiązać ten problem.
Wykazano również, że po infekcji występowały kontrolowane proce-
sy regeneracyjne, które spowodowały powstanie nowej kości w ubytkach
śródkostnych przy implancie, co mogło dalej powodować rozwój periim-
plantitis (Roos-Jansaker i wsp. 2003).
MONITORING ŁOŻA IMPLANTU
I DIAGNOZA MOŻLIWEGO NIEPRZYJĘCIA IMPLANTU
Implanty zębowe powinny być regularnie monitorowane przez kliniczne
i radiologiczne pomiary oznak możliwego nieprzyjęcia implantu. Mierze-
nie głębokości kieszonek najlepiej jest przeprowadzać od ustalonego punk-
tu referencyjnego takiego, jak powierzchnia zgryzowa czy brzeg sieczny
retencyjnej korony implantu lub okluzyjny brzeg głowy implantu w prote-
zie. Może być ona dokładniej mierzona ze stałą siłą, elektroniczną sondą,
taką jak Florida dysk probe (zob. rozdz. 13). Musi być ona jednak przepro-
wadzana z bardzo ostrożnie, aby uniknąć uszkodzenia delikatnego przy-
czepu łącznotkankowego. Naturalnie jakikolwiek ból wywołany w trakcie
sondowania wskazuje na uszkodzenie tkanek i powinien ostrzec operatora,
aby zakończył badanie. W ten sposób istnieją dowody, że nie należy prze-
prowadzać sondowania przy zdrowych implantach. Jeżeli te zalecenia są
przestrzegane, wówczas nieprzyjęcie implantu można wykryć jedynie ra-
diologicznymi objawami utraty kości, klinicznymi objawami stanu zapal-
nego lub zapalenia tkanek miękkich, albo też nową metodą badania składu
płynu ze szczeliny przy implancie (zob. dalej).
Radiogramy powinny być dokładnie zlokalizowane, aby osiągnąć sta-
łą pozycję bloku zgryzowego, filmu i kąta tubusu (zob. rozdz. 13). Tylko
 414 29. IMPLANTY ZĘBOWE I PERIOIMPLANTOLOGIA
w ten sposób można porównać i zmierzyć kolejne zdjęcia radiologiczne
(Hollender i Rockler 1980). Porównywalność serii zdjęć RTG może być
również sprawdzona przez mierzenie odległości między zwojami gwintu
śruby implantu na każdym zdjęciu. Dokładne pomiary mogą być wykona-
ne przez zmierzenie odległości między identyfikowalnym i odtwarzalnym
punktem na szyjce implantu do brzegu wyrostka zębodołowego. Jakiekol-
wiek zmiany w poziomie przyczepu w kolejnych badaniach klinicznych
powinny być zweryfikowane i jeżeli się potwierdzą, należy je uznać ja-
ko możliwy dowód utraty podparcia implantu. Każda mierzalna zmiana
w pozycji poziomu kości w odniesieniu do zdjęć RTG implantu powinna
być uznana za mocniejszy dowód utraty podparcia implantu. Należy odno-
tować zapalenie dziąsła, krwawienie przy delikatnym sondowaniu i obec-
ność kamienia.
Ponadto można pobrać sączek papierowy z próbką flory bakteryjnej ze
szczeliny przy implancie i umieścić na podłożu transportowym dla bakterii
beztlenowych w celu hodowli tych bakterii. Próbki mogą być również po-
brane do badania pod mikroskopem w ciemnym tle (zob. rozdz 14). Obec-
ność lub zwiększona liczba ciemnobarwionych beztlenowców albo spiro-
chetów może być uważana za prawdopodobny wskaźnik zbliżającego się
zapalenia przy implancie (Mombelli i wsp. 1999).
W przyszłości pomiar enzymów proteolitycznych w płynie ze szczeliny
przy implancie (PISF) może mieć diagnostyczną wartość. W takim odnie-
sieniu, całkowita aktywność enzymów i koncentracja kilku pochodnych
protein, trypsyno-podobnego białka, w 30 prążku (paper strip) PISF prób-
ki wykazała znaczącą zależność z utratą przyczepu i kości wokół zintegro-
wanego implantu (Eley i wsp. 1991).
Kivela-Rajamaki i wsp. (2003) zbadali poziom i molekularne for-
my MMP-7 (matrilisin-1) i MMP-8 (kolagenoza-2) w PISF ze zdrowe-
go i chorobowo zmienionego łoża dla implantu u 72 pacjentów implanto-
logicznych. Oceniono również efekt syntetycznych inhibitorów MMP-7.
Odkryto, że poziom aktywnych form MMP-8 i MMP-7 był znacząco pod-
niesiony w płynie podczas choroby w porównaniu z łożem zdrowego im-
plantu. Syntetyczne inhibitory nie hamują aktywności MMP-7, na którą
wpływają jedynie specyficzne ludzkie inhibitory. W ten sposób poziom
tych MMP wydaje się związany z obecnością choroby w łożu implantu.
PISF próbki są bardzo łatwe do uzyskania i jeżeli te związki okażą się
wartością prognozującą w długoterminowych badaniach na implantach,
wówczas jedna lub kilka proteaz może być użyta w testach diagnostycz-
nych możliwego zbliżającego się uszkodzenia kości wokół implantu, jak
opisano w rozdz. 14. Niezbędne jest oczywiście potwierdzenie z innych
klinicznych i radiologicznych pomiarów opisanych wyżej.
LECZENIE ŁOŻA IMPLANTU
W wielu przypadkach leczenie łoża implantu jest podobne do leczenia przy
naturalnych zębach, od kiedy celem jest zapobieganie rozwojowi patogen-
nej flory bakteryjnej, która może prowadzić do resorpcji podtrzymującej
kości. Należy nauczyć pacjenta dokładnej higieny jamy ustnej z użyciem
miękkiej szczoteczki i nici dentystycznej. Można również użyć specjalnie
zaprojektowane szczoteczki międzyzębowe, które mogą dotrzeć do prze-
strzeni przy implancie.
Metalowe skalery nie mogą być stosowane przy implantach, ponieważ
mogą uszkodzić tytanową powierzchnię implantu i z tego powodu koniecz-
na jest dobra kontrola płytki, aby zapobiec formowaniu kamienia. Spe-
cjalnie zaprojektowane plastikowe skalery mogą być użyte do usunięcia
miękkich złogów, ale są nieefektywne przy usuwaniu kamienia. Ostatnio
wyprodukowano również plastikowe końcówki do skalerów ultradźwię-
kowych do użycia przy implancie. Jeżeli jednak uformuje się kamień, nie
jest najczęściej możliwe jego usunięcie za pomocą tych narzędzi. W takich
przypadkach kamień powinien być usunięty bardzo ostrożnie za pomo-
cą kiret, aby nie uszkodzić powierzchni implantu. W trakcie wizyt kon-
trolnych implanty mogą być polerowane za pomocą gumowych kielichów
i nieabrazyjnej pasty polerskiej. Poleca się również systematyczne stoso-
wanie środków antyseptycznych, takich jak 0,2% wodny roztwór chlor-
cheksydyny, jako dodatek do mechanicznych metod higieny (w niektórych
przypadkach).
Ostatnie badania nad leczeniem periimplantitis miały na celu ocenę
klinicznej i radiologicznej odpowiedzi na wspomagającą miejscową po-
daż mikrokapsułek minocykliny (Salvi i wsp. 2007). 31 implantów ze
zdiagnozowanym periimplantitis leczonych było w 25 częściowo bezzęb-
nych przypadkach. Po trzech tygodniach od zakończenia motywowania
pacjentów, dokładnym usunięciu złogów i czyszczeniu z użyciem 0,2%
żelu chlorheksydyny, lokalnym umiejscowieniu mikrokapsułek minocy-
kliny (Arestin) w miejsca z utratą kości i pomiarem kieszonek ≥5 mm, po
upływie 10 dni, 1, 2, 3, 6, 9 i 12 miesiącach badano głębokość kieszonek
(PPD), poziom klinicznego przyczepu (CAL), krwawienie przy zgłębni-
kowaniu (BOP) i wskaźnik płytki. Występowało znaczące zmniejszenie
PPD o 1,6 mm (p < 0,001) i BOP do 12 miesięcy, udowadniając tym sa-
mym efektywność terapii przy periimplantitis. Systemowe środki prze-
ciwbakteryjne, takie jak metronidazol ze wspomaganiem amoksycykliną
lub bez były również efektywne w większości przypadków z dodatkowy-
mi korzyściami w postaci eradykacji ciemnobarwionych Gram-ujemnych
beztlenowych pałeczek i spirochetów z poddziąsłowej powierzchni im-
plantów.
Takasaki i wsp. (2007) ocenili efekt terapii laserem Er:YAG na oczysz-
czonej powierzchni implantów z eksperymentalnie wywołanym periim-
plantitis u psów. Leczenie przeprowadzono z użyciem lasera Er:YAG lub
plastikowej kirety. Zwierzęta zostały uśmiercone w 24 tygodniu, a następ-
nie przebadano odwapnione preparaty histologiczne. Laser Er:YAG za-
pewniał efektywne i bezpieczne leczenie w postaci oczyszczania ziarniny
z powierzchni implantu; leczona laserem powierzchnia pokazała pozytyw-
ne formowanie nowej kości z lepiej określonym kontaktem implant–kość
niż w grupie, w której użyto kirety. Wyniki tych badań wskazały, że tera-
pia laserem Er:YAG wykazuje potencjał dla efektywnego radzenia sobie
z periimplantitis.
WSKAŹNIK USZKODZENIA
ZINTEGROWANYCH IMPLANTÓW
Zmienne związane z pierwotną stabilnością implantów zostały przebada-
ne wielowariacyjnymi analizami w retrospektywnym badaniu na 1084 im-
plantach Brånemarka umieszczonych u 316 pacjentów (Mesa i wsp. 2008).
Wykazano znaczną korelację między miejscem implantacji a uszkodze-
niem implantu. Implanty w przednim odcinku żuchwy wykazały 6,4-krot-
nie mniejsze ryzyko utraty stabilności. Te w szczęce miały 2,7-krotnie
większe ryzyko uszkodzenia niż te w żuchwie oraz u kobiet wykazano
1,5-krotnie większe ryzyko utraty stabilności niż u mężczyzn, natomiast
implanty krótsze niż 15 mm miały 1,5-krotnie wyższe ryzyko uszkodzenia
niż dłuższe. Te czynniki są istotne przy rozważaniu natychmiastowego lub
wczesnego obciążenia implantu.
Dokonano analizy danych z Medline z okresu między 1980 a 2004
w celu rozważyenia korzyści augmentacji kości w porównaniu z użyciem
krótkich implantów (das Neves i wsp. 2006). Przebadano 7, 8,5 i 10-mm
implanty pod kątem okresu uszkodzenia i czynników ryzyka związanych
z uszkodzeniem. Przebadano 16 344 implanty i stwierdzono 786 uszkodzeń
(4,8%). Implanty o średnicy 3,75 mm i długości 7 mm ulegały uszkodzeniu
ze wskaźnikiem 9,7% w porównaniu z 6,3% tych z 3,75 mm i długością
10 mm. Stwierdzono, że do 54,9% uszkodzeń dochodzi przed protetycz-
nym połączeniem. W sumie do 66,7% uszkodzeń dochodzi w wyniku sła-
bej jakości kości, 45,4% jest spowodowane lokalizacją (szczęka lub żu-
chwa), 27,2% powstaje jako odpowiedź na przeciążenie zgryzowe, 24,2%
jest wynikiem o lokalizacji związanej z łukiem i 15,1% to skutek zapalenia.

Oczywiście wiele czynników ryzyka wpływa na uszkodzenie implantów.
Wśród zanalizowanych czynników ryzyka, słaba jakość kości związana
z krótkimi implantami była wyraźnie powiązana z uszkodzeniem implan-
tu. Zwiększenie szerokości implantu do 4 mm zmniejszało stopień uszko-
dzenia w tym przypadku. Może to być użyteczną alternatywą dla procedur
augmentacji kości, które wiążą się z wysokimi kosztami, przeciągającym
się okresem gojenia i wzrostem zachorowalności.
W ostatnich badaniach oceniano czas przeżycia implantów następujący
po natychmiastowym obciążeniu w porównaniu z odroczonym obciąże-
niem, a także identyfikowane czynniki ryzyka (Susarla i wsp. 2008). W ba-
daniu uwzględniono te, które miały przynajmniej jeden implant Bicon (Bi-
con, Boston, MA) umieszczony przez ponad 13 lat. Głównym kryterium
było natychmiastowe obciążenie implantu (przy wszczepieniu) w porów-
naniu z odroczonym (3–6 miesięcy po umieszczeniu) i innymi kryteriami,
wliczając demografię, anatomię, zakotwienie i odbudowę u 855 pacjen-
tów. W tych badaniach implanty obciążone natychmiastowo były 2,7 razy
bardziej skłonne do uszkodzenia w ciągu roku niż te z odroczonym obcią-
żeniem. Były również obecne inne czynniki związane z uszkodzeniem im-
plantu, jak używanie tytoniu, implanty w szczęce i krótkie implanty.
Istotna jest ocena wskaźników powodzenia i brzeżnej utraty kości zwią-
zanej z obciążeniem implantów po 8 tygodniach dla szczęki i 6 tygodniach
dla żuchwy, wskaźnik powodzenia zakotwienia wynosił 98,1% ze średnią
utratą kości ok. 0,58 mm po roku od obciążenia (Boronat i wsp. 2008). Są
one podobne do wartości przedstawianych w piśmiennictwie. Jak opisano,
wczesne obciążenie wydaje się bezpieczne, przewidywalne i skracające czas
leczenia. Natychmiastowe obciążenie może być przyczyną różnych kompli-
kacji opartych na pierwotnej stabilności implantu, jak wspomniano wyżej.
Nowe badania przeprowadzono w celu retrospektywnej oceny brzeż-
nej utraty kości (MBL – marginal bone loss) wokół szorstkiej powierzch-
ni implantu, wprowadzonych w prywatnej klinice, dla których utworzo-
no wielowariacyjny model oparty na kryteriach prognostycznych pacjenta
(Tandlich i wsp. 2007). MBL została obliczona z użyciem obecnych co-
rocznych danych i zdjęć RTG wcześniej leczonych pacjentów. W sumie 82
pacjentów i 265 implantów zostało ocenionych przez okres do 30 miesię-
cy. Całkowity wskaźnik przeżycia wynosił 95,8% (2,6% wczesnej utraty
i 1,5% późnej utraty). Pojedynczy implant był jednostką danych do anali-
zy, a MBL zostało korelowane z czasem. Wyższe wartości MBL zanotowa-
no u osób palących i wokół implantów podtrzymujących ruchomą protezę
ze współczynnikiem odpowiednio 1,95 i 2,57. Nie było związku z czasem
lub innymi przewidywanymi zmiennymi. Te wyniki potwierdziły pogląd,
że palenie ma związek z większym MBL i wskazują, że implanty podtrzy-
mujące ruchome protezy mają tendencje do większej utraty kości, jak inni
już to wykazali (Berglundh i wsp. 2002).
Dokonano systematycznej analizy danych dotyczących biologicznych
i technicznych komplikacji w implantologii w ciągu 5 lat (Berglundh
i wsp. 2002). Z 1310 odnalezionych publikacji tylko w 51 uwzględniono
kryteria zgryzowe, co umożliwiło zakwalifikowanie ich do metaanalizy.
Stwierdzono wskaźnik uszkodzenia na poziomie 2,5% przed funkcjonal-
nym obciążeniem. Stwierdzono, że utrata implantów w czasie funkcjo-
nowania występuje w 2–3% implantów podpierających stałe konstrukcje
i >5% implantów podtrzymujących protezy nakładowe. 1–2% pacjentów
implantologicznych zgłaszało zaburzenia czucia przez dłużej niż rok. Zła-
mania implantów były rzadkie i stwierdzono je w <1% przypadków. We
włączonych badaniach brakowało informacji na temat utraty kości pod-
trzymującej i periimplantitis.
Nowe dwuetapowe implanty (Maestro System, Biohorizons Implant Sy-
stems, Inc) są obiektem niezależnych monitorowanych wieloośrodkowych
badań klinicznych od ponad 5 lat (Kline i wsp. 2002). Implanty zostały tak
zaprojektowane, aby ograniczyć działanie pionowych sił na kość w cza-
sie umieszczania i funkcjonalnego obciążenia przez zastosowanie gwintów
kwadratowych zamiast w kształcie V. Badano cztery typy tych implantów
od delikatniejszych (pitch) i różnej szorstkości powierzchni, nastrzykiwa-
29. IMPLANTY ZĘBOWE I PERIOIMPLANTOLOGIA 415
nej plazmowo lub pokrytej hydroksyapatytem. W sumie 151 przypadków
z 495 implantami wliczono do tych badań. Prześwietlenia wykonywano
w 1 i 2 etapie, w czasie protetycznego obciążenia, 6 miesięcy od obciąże-
nia i następnie co roku. Prześwietlenia były cyfrowe i analizowane kompu-
terowe w celu oceny zmian w kości. Ten system daje 99,55% wskaźnik po-
wodzenia i wykazuje średnią utratę kości na poziomie 0,06 mm w jednym
roku i średni wzrost kości 0,04 mm w ciągu 2 lat od obciążenia. Nie by-
ło statystycznych różnic w wynikach między ośrodkami i typami implan-
tów, D1-4 gęstości kości w miejscu umieszczenia, okolicy umieszczenia
w jamie ustnej lub typu uzupełnienia protetycznego. Te korzystne wyniki
w porównaniu z innymi systemami były lepsze niż stwierdzone w badaniu
Albrektsson i wsp. (1986) ze współczynnikiem powodzenia z utratą kości
1 mm w ciągu pierwszego roku funkcjonalnego obciążenia i 0,2 mm co-
rocznej dalszej utraty.
Wykonywano retrospektywne badania, aby ocenić wpływ czynników
systemowych, miejscowych kości i wewnątrzustnych czynników na wy-
stępowanie wczesnej utraty implantów, przed zastosowaniem łączników
(Alsadi i wsp. 2007). Chirurgiczne wyniki 2004 kolejnych pacjentów z cał-
kowitej populacji pacjentów leczonych w okresie 1982–2003 (w sumie
6946 implantów Brånemarka) zostały ocenione na wydziale Periodontolo-
gii Katolickiego Uniwersytetu w Leuven. Dokładnie sprawdzono medycz-
ną historię każdego pacjenta. Zbiór danych i główna analiza były skon-
centrowane na czynnikach endogennych takich jak nadciśnienie, problemy
z krzepnięciem, osteoporoza, niedoczynność/nadczynność tarczycy, che-
mioterapia, cukrzyca typu 1 i 2, choroba Crona, niektóre czynniki miej-
scowe (jakość i ilość kości, długość implantu, jego średnica, umiejscowie-
nie, rodzaj bezzębia, wartość periotestu przy wprowadzonym implancie),
radioterapia, palenie i naruszenie sterylności w trakcie zabiegu. Zanoto-
wano w sumie stopień uszkodzenia na poziomie 3,6%. Osteoporoza, cho-
roba Crona, palenie, długość implantu, jego średnica, umiejscowienie i bli-
skość naturalnych zębów są znacząco związane z wczesną utratą implantu
(p < 0,05). Stwierdzono, że wskazania do implantów powinny być ponow-
nie rozważone, jeżeli istnieje alternatywna metoda leczenia protetycznego
i występują możliwe miejscowe i ogólne czynniki wikłające.
PIŚMIENNICT WO
Abrahamsson I, Berglundh T, Linder E, et al: Early bone formation adjacent to rough
and turned endosseous implant surfaces. An experimental study in the dog, Clin Oral
Implants Res 15:381–392, 2004.
Abrahamsson I, Zitzmann NU, Berglundh T, et al: The mucosal attachment to titanium
implants with different surface characteristics: an experimental study in dogs, J Clin
Periodontol 29:448–455, 2002.
Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR: The long-term efficacy of currently
used dental implants: A review and proposed criteria of success, Int J Oral Maxillofac
Implants 1:11–25, 1986.
Alsaadi G, Quirynen M, Komárek A, et al: Impact of local and systemic factors on the
incidence of oral implant failures, up to abutment connection, J Clin Periodontol
34:610–617, 2007.
Avila G, Galindo P, Rios H, et al: Immediate implant loading: current status from
available literature, Implant Dent 16:235–245, 2007.
Belser U, Bernard J-P, Buser D: Implant placement in the aesthetic zone. In Lindhe J,
editor: Clinical Periodontology and Implant Dentistry, ed 4, Ch. 40, 2003, Blackwell,
Munksgaard, pp 915–944.
Berglundh T, Abrahamsson I, Lang NP, et al: De novo alveolar bone formation adjacent to
endosseous implants, Clin Oral Implants Res 14:251–262, 2003.
Berglundh T, Abrahamsson I, Welander M, et al: Morphogenesis of the peri-implant
mucosa: an experimental study in dogs, Clin Oral Implants Res 18:1–8, 2007.
Berglundh T, Persson L, Klinge B: A systematic review of the incidence of biological
and technical complications in implant dentistry reported in prospective longitudinal
studies of at least 5 years, J Clin Periodontol 29:S197–S212, 2002.
Boronat A, Peñarrocha M, Carrillo C, et al: Marginal bone loss in dental implants
subjected to early loading (6 to 8 weeks post-placement) with a retrospective short-
term follow-up, J Oral Maxillofac Surg 66:246–250, 2008.
Brånemark T-I, Breine U, Adell R, et al: Intraosseous anchorage of dental prostheses.
Experimental studies, Scand J Plast Reconstr Surg 3:81–100, 1969.
Brånemark T I, Breine U, Adell R, et al: Osseointegrated implants in the treatment of
the edentulous jaw. Experience from a 10 year period, Scand J Plast Reconstr Surg
11:S1–S132, 1977.
 416 29. IMPLANTY ZĘBOWE I PERIOIMPLANTOLOGIA
Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T: Tissue-integrated prostheses: Osseointegration in
Clinical Dentistry, Chicago, 1985, Quintessence.
das Neves FD, Fones D, Bernardes SR, et al: Short implants – an analysis of longitudinal
studies, Int J Oral Maxillofac Implants 21:86–93, 2006.
Eley BM, Cox SW, Watson RM: Protease activities in peri-implant sulcus fluid from
patients with permucosal osseointegrated dental implants. Correlation with clinical
parameters, Clin Oral Implant Res 2:62–70, 1991.
Hämmerle CHF, Jung RE, Feloutzis A: A systematic review of the survival of implants
in bone augmented by barrier membranes (guided bone regeneration) in partially
edentulous patients, J Clin Periodontol 29:S226–S231, 2002.
Hollender L, Rockler B: Radiographic evaluation of osseointegrated implants of the jaws,
Dentomaxillofac Radiol 9:91–95, 1980.
Kivela-Rajamaki M, Maisi P, Srinivas R, et al: Levels and molecular forms of MMP-7
(matrilysin-1) and MMP-8 (collagenase-2) in diseased human peri-implant sulcus fluid,
J Periodontal Res 38:583–580, 2003.
Kline R, Hoar JE, Beck GH, et al: A prospective multicenter clinical investigation of a
bone quality-based dental implant system, Implant Dent 11:224–234, 2002.
Klinge B, Gustafsson A, Berglundh T: A systematic review of the effect of anti-
infective therapy in the treatment of peri-implantitis, J Clin Periodontol 29:S213–S225,
2002.
Mesa F, Muñoz R, Noguerol B, et al: Multivariate study of factors influencing primary
dental implant stability, Clin Oral Implants Res 19:196–200, 2008.
Mombelli A, Mericske-Sterne R: Microbiological features of stable osseointegrated
implants used as abutments for overdentures, Clin Oral Implant Res 1:1–7, 1990.
Nickenig H-J, Eitner S: Reliability of implant placement after virtual planning of implant
position using cone beam CT data and surgical (guide) templates, J Cranio-Maxillofac
Surg 35:207–211, 2007.
Nowzari H, Botero JE, DeGiacomo M, et al: Microbiology and cytokine levels around
healthy dental implants and teeth, Clin Implant Dent Relat Res 10:166–173, 2008.
Preti G, Martinasso G, Peirone B, et al: Cytokines and growth factors involved in the
osseointegration of oral titanium implants positioned using piezoelectric bone surgery
versus a drill technique: A pilot study in minipigs, J Periodontol 78:716–722, 2007.
Renvert S, Roos-Jansaker AM, Lindahl C, et al: Infection at titanium implants with or
without a clinical diagnosis of inflammation, Clin Oral Implants Res 18:509–516,
2007.
Roos-Jansaker AM: Long time follow up of implant therapy and treatment of peri-
implantitis, Swed Dent J Suppl 188:7–66, 2007.
Roos-Jansaker AM, Renvert S, Egelberg J: Treatment of peri-implant infections: a
literature review, J Clin Periodontol 30:467–485, 2003.
Salvi GE, Persson GR, Heitz-Mayfield LJ, et al: Adjunctive local antibiotic therapy in the
treatment of peri-implantitis II: clinical and radiographic outcomes, Clin Oral Implants
Res 18:281–285, 2007.
Sánchez-Pérez A, Moya-Villaescusa MJ, Caffesse RG: Tobacco as a risk factor for
survival of dental implants, J Periodontol 78:351–359, 2007.
Schroeder A, Pohler O, Sutter F: Gewebsreaktion auf ein Titan-Hohlzylinderimplantat mit
Titan-Spritzchichtoberfläche, Schweiz Monatsschr Zahnheilkd 86:713–727, 1976.
Strietzel FP, Reichart PA, Kale A, et al: Smoking interferes with the prognosis of dental
implant treatment: a systematic review and meta-analysis, J Clin Periodontol 34:
523–544, 2007.
Susarla SM, Chuang SK, Dodson TB: Delayed versus immediate loading of implants:
survival analysis and risk factors for dental implant failure, J Oral and Maxillofac Surg
66:251–255, 2008.
Takasaki AA, Aoki A, Mizutani K, et al: Er:YAG laser therapy for peri-implant infection:
a histological study, Lasers Med Sci 22:143–157, 2007.
Tandlich M, Ekstein J, Reisman P, et al: Removable prostheses may enhance marginal
bone loss around dental implants: a long-term retrospective analysis, J Periodontol
78:2253–2259, 2007.
Vercellotti T: The bone piezoelectric surgery, Dentista Moderno 5:21–55, 2003
 Związek między leczeniem
periodontologicznym a protetycznym 30
Uzupełnienia protetyczne należy tak projektować, by jednocześnie zmniej-
szyć ryzyko odkładania się płytki nazębnej na brzegu dziąsła oraz uniknąć
uszkadzania tkanek przyzębia. Związek protetyki stomatologicznej i perio-
dontologii jest następujący:
N Stosunek uzupełnienia protetycznego do brzegu dziąsła.
N Wzajemne położenie uzupełnień protetycznych w zwarciu.
N Podparcie ze strony przyzębia dla protez częściowych lub stałych
uzupełnień protetycznych.
N Efekt recesji dziąsłowych.
N Wydłużanie koron pod uzupełnienia odlewane.
N Zespoły zmian endodontyczno-periodontycznych.
N Implanty zębowe.

ZWIĄZEK MIĘDZY UZUPEŁNIENIEM PROTETYCZNYM

A BRZEGIEM DZIĄSŁA
Ryc. 30.1 Schemat przedstawiający odbudowę ubytku próchnicowego na powierzchni
Próchnica zębów najczęściej dotyczy gładkich powierzchni szkliwa, stycz-
stycznej. Próchnica rozprzestrzenia się poniżej punktu stycznego w głąb zębiny i wzdłuż
nych i policzkowych lub językowych powierzchni przyszyjkowych, bez- połączenia szkliwno-zębinowego. Wykonane wypełnienie w przypadku usunięcia całej
pośrednio dokoronowo. W stosunku do brzegu dziąsła próchnica szkliwa próchnicy będzie zawsze w takiej sytuacji wchodzić do szczeliny dziąsłowej, powodując
zwęża się stopniowo w kierunku połączenia szkliwno-zębinowego i na- powstanie kieszonki dziąsłowej.
stępnie rozprzestrzenia się bocznie od tej granicy. W tym przypadku obej-
muje znaczną powierzchnię zębiny i może przemieszczać się poddziąsło-
wo w kierunku grzbietu wyrostka zębodołowego (ryc. 30.1). Uszkodzenie
niepodpartego szkliwa może następnie spowodować zniszczenie przycze-
pionego nabłonka łączącego (attached junctional epithelium).
Konieczność eliminacji próchnicy i niepodpartego szkliwa powoduje,
że brzeg wypełnienia zwykle nieznacznie sięga poddziąsłowo (ryc. 30.1).
Niezależnie jednak, jaki materiał jest stosowany do odbudowy, amalga-
mat, kompozyt, glassjonomer, złoto czy porcelana, nabłonek łączący traci
przyleganie, co prowadzi do powstania kieszeni. Innym istotnym elemen-
tem jest to, że nawet najbardziej dokładnie wygładzony brzeg sprzyja od-
kładaniu się płytki na swojej powierzchni. Brak ochronnego uszczelnienia
ze strony nabłonka łączącego sprzyja namnażaniu się w obrębie kieszonki
bakterii obecnych w płytce poddziąsłowej. W ten sposób wszystkie pod-
dziąsłowe uzupełnienia, nawet oceniane klinicznie za prawidłowe, powo-
dują różnego stopnia zapalenie dziąseł (ryc. 30.2). Taka sytuacja może
w końcu doprowadzić do rozwoju przewlekłego zapalenia przyzębia. Jeśli
uzupełnienie takie jak korona w przednim odcinku jest dokładnie przygo-
towane, tak aby jej brzeg mógł być dokładnie oczyszczany przez pacjenta,
otaczający ją brzeg dziąsła będzie pozostawał zdrowy (ryc. 30.3).
Gdy brzeg uzupełnienia jest niedokładny, może w sposób widoczny spo-
wodować znaczne uszkodzenia. Zbyt krótki lub nawisający brzeg uzupeł- Ryc. 30.2 Korony porcelanowe na górnym lewym siekaczu środkowym i bocznym z nie-
nienia jest w całości pokrywany płytką nazębną trudną do usunięcia (ryc. dokładnym i poddziąsłowym brzegiem niedostępnym dla skutecznego oczyszczania. Wy-
30.4). W związku z tym wypełnienia są źródłem silnie drażniących dziąsło stępuje ciężkie zlokalizowane zapalenie dziąseł wywołane przez te uzupełnienia.
sił i mogą doprowadzić do rozwoju ciężkiego zapalenia dziąseł, które czę-
sto przekształca się w zapalenie przyzębia (zob. rozdz. 4). pełnień. Wszystkie takie wypełnienia powinny być natychmiast usunięte
i zastąpione przez prawidłowo wykonane.
ASPEKT KLINICZNY
W świetle tych problemów brzeg opracowanego ubytku nie powinien się-
WYPEŁNIENIA AMALGAMATOWE
gać poddziąsłowo poza przypadkiem konieczności usunięcia próchnicy Ostrożna preparacja ubytku powinna zapobiec niepotrzebnemu jego po-
(Reeves 1991). Większe środki ostrożności powinny być związane z uni- szerzaniu w obszarze przyszyjkowym. W II klasie ubytku istotne jest sto-
kaniem wykonywania zbyt krótkich lub nawisających przyszyjkowo wy- sowanie ściśle przylegającej i prawidłowo dostosowanej formówki, moc-

417
 418 30. ZWIĄZEK MIĘDZY LECZENIEM PERIODONTOLOGICZNYM A PROTETYCZNYM
Ryc. 30.3 Prawidłowo wykonane korony metalowe licowane porcelaną na górnym lewym,
prawym środkowym i bocznym siekaczu oraz górnym prawym kle z policzkowym brze-
giem zgodnym z brzegiem dziąsła oraz z niewidocznymi powierzchniami stycznymi i pod-
niebiennymi umiejscowionymi naddziąsłowo. Dziąsła są całkowicie zdrowe od czasu, gdy
pacjent utrzymuje dobrą higienę jamy ustnej i ma możliwość oczyszczania brzegu koron
z płytki nazębnej.
Ryc. 30.4 Technika równoległa długiego stożka pokazująca ogromnie nawisające wypeł-
nienia amalgamatowe, będące przyczyną ciężkiego zapalenia dziąseł i średnio zaawanso-
wanego zapalenia przyzębia. Występuje ubytek kości między górnym prawym pierwszym
a drugim zębem trzonowym.
Ryc. 30.5 Schemat przedstawiający część ubytku klasy II na poziomie szczeliny. Pokazuje,
jak zawodny jest tradycyjny klin w dostosowaniu formówki do wklęsłej stycznej powierzch-
ni zęba.
no zaklinowanej przyszyjkowo. Jeśli część wypełnienia znajduje się na
wysokości lub poniżej połączenia szkliwno-cementowego, powierzchnia
bliższa będzie wklęsła. W tej sytuacji tradycyjnie ukształtowany klin nie
umożliwi dopasowania paska do powierzchni szyjki (ryc. 30.5). Dokładne
dostosowanie formówki umożliwia zastosowanie dobrze wyprofilowane-
go klina (Eli i wsp. 1991). Natychmiast po usunięciu formówki należy za
pomocą sondy sprawdzić brzeg przyszyjkowy wypełnienia, aby od razu
usunąć nawet najmniejszy nadmiar materiału.
WYPEŁNIENIA KOMPOZYTOWE I GLASSJONOMEROWE
Jest duży wybór materiałów kompozytowych stosowanych do wypełnień
zębów przednich i bocznych. Przy czym w zębach tylnych powinny być
one stosowane tylko w małych wypełnieniach. Glassjonomery są stosowa-
ne do odbudowy policzkowych i językowych ubytków przyszyjkowych
oraz jako podkład pod wypełnienia kompozytowe. Oba rodzaje materia-
łów powinny być idealnie zakładane do ubytku z użyciem koferdamu, po-
nieważ są bardzo wrażliwe na wilgoć.
Dokładna preparacja ubytku powinna w miarę możliwości unikać ja-
kichkolwiek niepotrzebnych rozszerzeń przyszyjkowych. Materiały mu-
szą być bardzo ostrożnie dostosowane, umieszczone i zaklinowane w ce-
lu uniknięcia wystąpienia nawisu w obszarze przyszyjkowym. Niewielki
nadmiar materiału powinien zostać usunięty po ostatecznym utwardzeniu,
by uzyskać gładkie połączenie ząb–wypełnienie. Gdy jest konieczne, kom-
pozyt może być delikatnie nadłożony i następnie dostosowany za pomocą
wierteł diamentowych i tarcz ściernych specjalnie do tego celu dostoso-
wanych. Żeby uznać wypełnienie za prawidłowo wykonane, powierzchnia
przyszyjkowa wypełnienia powinna być dostępna dla zgłębnika oraz nici
dentystycznej. Pozostawienie nadmiaru z tych materiałów będzie się przy-
czyniało do gromadzenia płytki nazębnej w przestrzeni między nawisem
a zębem. Sprzyja to aktywnie rozwojowi próchnicy wtórnej, zapaleniu
dziąseł i zapaleniu przyzębia.
Bardzo dużą uwagę należy zwrócić na stosowanie kompozytów jako
materiału licówek w zębach przednich ze względów estetycznych. Zasto-
sowanie tego materiału musi być w pełni uzasadnione, ponieważ wystę-
puje potencjalne wysokie ryzyko uszkodzenia dziąsła. Jeżeli stosowanie
tej metody jest właściwie przemyślane, powierzchowna powierzchnia zę-
ba powinna być w takim stopniu usunięta wargowo, by licówka nie była
przekonturowana. Stosowanie koferdamu jest obowiązkowe. Brzeg przy-
szyjkowy powinien być położony na wysokości brzegu dziąsła, a mate-
riał musi być dokładnie ukształtowany, by nie stanowił miejsca akumula-
cji płytki. Należy zapewnić możliwość skutecznego oczyszczania brzegu
szczoteczką do zębów.
ZŁOTE I PORCELANOWE UZUPEŁNIENIA
Właściwa preparacja ubytku powinna unikać jakiegokolwiek niepotrzeb-
nego poszerzenia w okolicy przyszyjkowej. Brzeg musi być bardzo pre-
cyzyjnie wypreparowany oraz musi być pobrany bardzo dokładny wycisk
całego łuku wraz z wyciskiem łuku przeciwstawnego. Umieszczenie brze-
gu naddziąsłowo znacznie ułatwia pobranie dokładnego wycisku. Uzupeł-
nienie musi precyzyjnie przylegać do brzegu, by nie było zbyt krótkie czy
występował jego nadmiar. Zależy to zarówno od umiejętności stomatolo-
ga, jak i technika.
OPIEKA PERIODONTOLOGICZNA ZĘBÓW
Z UZUPEŁNIENIAMI PODDZIĄSŁOWYMI
W przypadku uzupełnień policzkowych i językowych będzie występo-
wać skłonność do tworzenia się recesji dziąsłowych, co może powodować
odsłonięcie ich brzegów przyszyjkowych. W związku z tym, możliwe że
dziąsło wie, co jest dla niego dobre! Regularne stosowanie nici dentystycz-
 30. ZWIĄZEK MIĘDZY LECZENIEM PERIODONTOLOGICZNYM A PROTETYCZNYM
nych w przestrzeniach międzyzębowych, prowadząc je jedynie poniżej
brzegu uzupełnienia/wypełnienia, pozwoli na zmniejszenie takiego efek-
tu. Oczywiście jakikolwiek nadmiar materiału uniemożliwi wykonanie tej
czynności. Policzkowo i językowo skuteczna będzie metoda Bassa, pod
warunkiem że włókna szczoteczki będą miały dostęp do przyszyjkowego
brzegu uzupełnienia. Powinien być również wykonywany systematycznie
skaling poddziąsłowy. Takie miejsca należy regularnie kontrolować za po-
mocą sondy periodontologicznej i jeśli jest konieczne, zdjęć radiologicz-
nych w celu uchwycenia utraty przyczepu.
Idealnie jest przeprowadzić chirurgiczne spłycenie kieszonki i w ten
sposób odsłonięcie brzegu oraz wytworzenie fizjologicznej szczeliny. Przy
czym jest to możliwe jedynie w przypadku dostatecznie głębokiej kieszon-
ki periodontologicznej z 4-mm utratą dowierzchołkową kości wyrostka
zębodołowego poniżej brzegu wypełnienia. Jeśli występuje mniejsza od-
ległość, metoda ta jest tylko częściowo skutecznym rozwiązaniem w od-
słonięciu brzegu (Van der Velden 1982). Dzieje się tak, ponieważ w trakcie
procesu gojenia po zabiegu chirurgicznym dziąsło stopniowo zmienia swo-
je fizjologiczne ukształtowanie oraz ułożenie, przez co będzie przemiesz-
czać się dokoronowo, tak że jego brzeg będzie 4 mm nad kością wyrostka
zębodołowego (ryc. 30.6). Jeśli występuje głębsza kieszonka, skuteczną
metodą chirurgicznego odsłonięcia granicy jest zastosowanie odpowiednio
gingiwektomii lub dowierzchołkowo przesunięcia płata.
Santos i wsp. (2007) przedstawili jednak wyniki 6-miesięcznych badań
wpływu wypełnień poddziąsłowych z modyfikowanych żywicą glassjono-
merów i materiałów kompozytowych z mikrowypełniaczem na stan tkanek
przyzębia oraz poddziąsłowy biofilm. Wykazali, że dobrze wypolerowane
wypełnienie poddziąsłowe z modyfikowanych żywicą glassjonomerów i
materiałów kompozytowych z mikrowypełniaczem nie wpływa negatyw-
nie na stan zdrowia przyzębia.
BRZEG KORONY
Występuje ścisły związek między naddziąsłowo umieszczonym brzegiem
koron (ryc. 30.2, 30.3) i długością korony warunkującej retencję uzupeł-
nienia. Należy rozważyć także ewentualny zabieg wydłużenia korony zęba
(zob. dalej). Naddziąsłowo umieszczony brzeg znacznie ułatwia pobranie
wycisku, umożliwia wykonanie uzupełnień tymczasowych, kontrole uzu-
pełnienia ostatecznego oraz jego zacementowanie. Najbardziej znacząca
jest możliwość prawidłowego oczyszczania brzegu korony.
Jedynym możliwym wyjątkiem od tej zasady jest policzkowa, widoczna
powierzchnia zębów przednich z powodów estetycznych. W tej sytuacji
tylko wargowy brzeg korony może sięgać maksymalnie 0,5 mm (tj. tylko)
w szczelinie dziąsłowej (ryc. 30.7). Oczywiście stan dziąseł musi być pra-
A B C
Ryc. 30.6 Schemat przedstawiający dowierzchołkowe przesunięcie płata w celu odsło-
nięcia brzegu poddziąsłowego uzupełnienia z uwzględnieniem odległości uzupełnienia
do kości mniejszej niż 4 mm: (A) przed zabiegiem; (B) gojenie po zabiegu; (C) miesiąc po,
zakończona regeneracja dziąsła. Dziąsło przemieściło się dokoronowo i pokrywa ponownie
brzeg uzupełnienia.
419
widłowy przed wykonaniem każdej korony tymczasowej (prowizorium).
Jeżeli brzeg wargowy uzupełnienia jest wypolerowany, dokładnie dopa-
sowany oraz dostępny dla techniki szczotkowania Bassa, powinien wy-
kazywać niewielkie działanie uszkadzające. Do utrzymania takiego stanu
niezbędna jest dobra kontrola płytki i należy pamiętać, że zapalenie dziąseł
w tym miejscu jest bardzo nieestetyczne.
STOSUNEK OKLUZYJNY UZUPEŁNIEŃ
Wszystkie uzupełnienia zębowe powinny być w równowadze w poło-
żeniu międzyguzkowym, doprzednim, dotylnym oraz bocznym. Jeśli
warunek ten nie zostanie spełniony, mogą pojawić się miejsca przecią-
żenia w zgryzie (rozdz. 27). W dodatku powierzchnie styczne powinny
być prawidłowo odbudowane, by uniknąć wpychania jedzenia oraz prze-
mieszczania zębów sąsiednich. W przypadku plastycznych materiałów,
tj. amalgamatu dostosowanie w zgryzie i ukształtowanie musi nastąpić
przed ostatecznym utwardzeniem. Opracowanie wypełnień kompozyto-
wych w tylnych zębach jest trudniejsze i to jest ich wada. Zwarcie mię-
dzyguzkowe może być z grubsza odtworzone przez umieszczenie cien-
kiej foli na powierzchni żującej, tak by pacjent mógł zagryźć. Ponieważ
uniemożliwia to utwardzenie materiału, pacjent może jedynie na chwilę
zamknąć usta i zagryźć zaraz po nałożeniu kompozytu, a następnie musi
otworzyć usta, by umożliwić jego utwardzenie. Jest to również trudne do
przeprowadzenia z założonym koferdamem, pozwalającym na uniknięcie
wilgoci. Dlatego wypełnienia kompozytowe obejmujące powierzchnię
żującą muszą być wstępnie ukształtowane przed utwardzeniem, a następ-
nie dostosowane z użyciem kalki lub wosku do rejestracji zwarcia. Jest to
dalekie od ideału, ponieważ niszczy oryginalną powierzchnię kompozytu
i uniemożliwia osiągnięcie dobrego ukształtowania powierzchni zgryzo-
wej. Rozwiązaniem tego problemu może być stosowanie inlejów kompo-
zytowych, które wykonywane są na modelu poza jamą ustną. Ich wstępne
dostosowanie w zwarciu zależy od prawidłowo pobranego wycisku oraz
kęska zwarciowego, przy czym szczelność brzeżna jest taka sama jak
typowego wypełnienia kompozytowego, ponieważ są one osadzone na
materiale kompozytowym z zastosowaniem techniki trawienia szkliwa.
W związku z tym ich trwałość jest podobna do tradycyjnych wypełnień
kompozytowych.
W przypadku uzupełnień ze złota, porcelany czy połączenia metal–por-
celana prawidłowa okluzja zależy od dokładności modelu i kęska zgryzo-
wego oraz umiejętności technika dentystycznego. Jeśli wszystkie te ele-
menty zostaną prawidłowo wykonane, żadne dodatkowe czynności nie
będą potrzebne przy osadzaniu pracy, która powinna być w równowadze
Ryc. 30.7 Schemat przedstawiający przekrój przez oszlifowaną koronę w odcinku przed-
nim pod koronę metalową licowaną porcelaną. Podniebiennie przebiegająca linia pre-
paracji znajduje się naddziąsłowo. Linia policzkowej preparacji umieszczona jest tylko
(< 1 mm) w szczelinie dziąsłowej ze względów estetycznych. Linia preparacji w przestrze-
niach międzyzębowych łączy te dwa punkty.
 420 30. ZWIĄZEK MIĘDZY LECZENIEM PERIODONTOLOGICZNYM A PROTETYCZNYM
w położeniu międzyguzkowym, doprzednim, dotylnym oraz bocznym
(rozdz. 27). Dużą uwagę należy także poświęcić odtworzeniu kontaktów
między sąsiednimi zębami. Wymaga to pobrania dokładnego wycisku łu-
ku, w którym wykonywane jest uzupełnienie, łuku przeciwstawnego oraz
kęska zgryzowego i, jeżeli jest to konieczne, stosowanie łuku twarzowego
oraz czynnościowego woskowego kęska zgryzowego w celu prawidłowe-
go umieszczenia modeli w artykulatorze.
PODPARCIE ZE STRONY PRZYZĘBIA
DLA CZĘŚCIOWYCH PROTEZ ZĘBOWYCH
LUB MOSTÓW
Gdy dojdzie do utraty zębów i braki zostaną uzupełnione protezą częś-
ciową lub mostem, siły okluzyjne działające na uzupełnienie protetyczne
przenoszone są na pozostałe zęby filarowe. Oczywiście, im większa licz-
ba zębów utraconych, tym większe siły wywierane są na pozostałe zęby.
W dodatku przewlekłe zapalenie przyzębia może w sposób znaczący
zmniejszyć utrzymanie zębów, które przez to są mniej zdolne do oparcia
się skierowanym na nie siłom zgryzowym, a przede wszystkim dodatko-
wym siłom ze strony protez.
Istotne jest, by wszystkie choroby przyzębia skutecznie leczyć przed
wykonaniem każdej pracy protetycznej, stałej lub ruchomej. Jeśli nie jest
możliwe doprowadzenie przyzębia do prawidłowego stanu i utrzymuje się
zaawansowane zapalenie przyzębia, rokowanie dla pozostałego uzębie-
nia i jakiegokolwiek uzupełnienia protetycznego jest bardzo niekorzystne.
W niektórych przypadkach z zaawansowanym zapaleniem przyzębia przej-
ściowe uzębienie może stanowić etap planowanego przejścia do protezy
całkowitej. Jednak protezy te nigdy nie są stabilne i zawsze w pewnym
stopniu skracają żywotność pozostałym zębom.
Celem każdego leczenia protetycznego jest rozłożenie obciążenia bra-
kujących zębów na jak największą liczbę pozostałych zębów, tak by unik-
nąć przeciążenia zębów filarowych. W przypadku kontrolowanego perio-
dontologicznie uzębienia, wybór leży zwykle między częściową protezą
szkieletową oraz mostami. Istotne jest, by w stałych pracach protetycznych
przestrzegać stosowania krótkich przęseł oraz by zęby filarowe miały do-
bre podparcie i zdrowe przyzębie, a także stosowania protez zębowych
u pacjentów z większymi brakami zębowymi i w związku z tym mniejszą
liczbą zębów filarowych. Celem projektowania protez chromowo-kobal-
towych jest rozmieszczenie sił zgryzowych na jak największą liczbę zę-
bów podporowych z zastosowaniem odpoczynku okluzyjnego. Celem jest
również zmniejszenie nacisku na zęby filarowe przez rozłożenie działają-
cych na nie sił za pomocą klamer. W dodatku, projekt szkieletu protezy,
jeżeli to możliwe, powinien pozostawiać brzeg dziąsła zębów filarowych
nieprzykryty, co zmniejsza gromadzenie się płytki oraz pozwala uniknąć
urazu dziąsła. Mimo wszystko proteza chromowo-kobaltowa może nadal
obciążać zęby filarowe, gdy bezzębna przerwa jest długa i zwłaszcza gdy
występuje wolno zakończona płyta protezy. W tej sytuacji może dojść do
przechylenia lub rozchwiania zęba filarowego, co może skrócić czas jego
funkcjonowania. W dodatku, ruchomość wolno zakończonej płyty prote-
zy może spowodować uszkodzenie dziąsła i błony śluzowej. Elementy te
mogą być zmniejszone poprzez szerokie rozłożenie sił żucia oraz dokładne
rozmieszczenie klamer.
Siły te są znacznie bardziej szkodliwe w przypadku nieprawidłowo za-
planowanych akrylowych protez częściowych. Zęby, które mają osłabione
przyzębie poprzez źle dostosowane klamry i pozostałe elementy protezy,
mogą zostać rozchwiane oraz może wystąpić znaczący uraz dziąsła przy-
krytego płytą protezy czy spowodowany jej ruchomością. Protezy te sprzy-
jają również gromadzeniu się płytki i przy braku odpowiedniego oczysz-
czania powodują podrażnienie dziąseł.
Adaptacja tkanek przyzębia następuje po umieszczeniu nowej protezy
częściowej w jamie ustnej i w dużym stopniu zależy od jej konstrukcji.
Opisane wyżej problemy mogą być pokonane przez zastosowanie pro-
wizorium mostu. Jest to jednak bardzo drogie i bardzo wymagające pod
względem klinicznym i technicznym.
Valderhaug i wsp. (1993) przeprowadzili 15-letnie długoterminowe
badania, w których zbadano 108 mostów wykonanych przez studentów
u 102 pacjentów w Norweskiej Szkole Dentystycznej. W pracy wykaza-
li, że akumulacja płytki przy koronach protetycznych była podobna jak
przy zębach kontrolnych, przy czym dużo częściej występował stan za-
palny dziąseł przy koronach poddziąsłowych. Nieznaczny wzrost średniej
głębokości kieszonek widoczny był przy zębach okoronowanych, chociaż
nie można było zauważyć różnic w poziomie kości wyrostka zębodołowe-
go. Wystąpił również równomierny wzrost próchnicy wokół zębów filaro-
wych od 3,3% w ciągu 5 lat do 12% w ciągu 15 lat. Z badań jasno wynika,
że zęby filarowe powinny mieć, jeśli tylko jest to możliwe, brzeg naddzią-
słowo; stan higieny jamy ustnej i dieta powinny być stale kontrolowane
jako warunek stanu przyzębia i próchnicy.
Wielkość podparcia zapewniana przez zęby filarowe jest decydująca
w powodzeniu leczenia stałymi uzupełnieniami protetycznymi. Najczęś-
ciej jest to oparte na prawie Ante, które zakłada, że w moście powierzch-
nia korzeni zębów filarowych powinna być równa lub większa od odpo-
wiedniej powierzchni korzeni zębów odbudowywanych. Stosowanie tego
„prawa” odgrywa istotną rolę w ograniczaniu wykonywania mostów u pa-
cjentów ze zredukowanym przyzębiem. Gdy jednak zostanie zapewnio-
ny zdrowy stan przyzębia i następnie jest on utrzymany, to pokazano, że
zadowalająca funkcja może być osiągnięta z mostami zaprojektowanymi
w łukach na krzyż z zębami ze zredukownanym przyzębiem (Nyman i Lin-
dhe 1979; Nyman i Ericsson 1982).W wielu takich przypadkach zadowala-
jące mosty zostały wykonane z podparciem mniejszym niż 16% przypusz-
czalnych powierzchni korzeni zębów odbudowywanych. Przy czym mosty
te obejmowały w całości łuk i maksymalnie wykorzystywały krzyżowe
podparcie. Mosty takie mogą również być wykorzystywane do wydłużania
koron klinicznych w leczonych periodontologicznie zębach z utratą przy-
czepu. Pozwala to na preparację filaru z dobrą retencją oraz gdy względy
estetyczne pozwalają na wykonanie naddziąsłowego prowizorium.
Takie rodzaje mostów są prawdopodobnie bardziej wskazane w częścio-
wym uzębieniu w przypadkach ze zmniejszonym przyczepem, szczególnie
gdy występuje ruchomość zęba. Jest tak, ponieważ cały łuk stałego mostu
ma większą stabilność i zapewnia bardziej korzystne rozłożenie funkcji
na pozostałe zęby. Ponadto mechanoreceptory wewnątrz więzadeł ozębnej
ograniczają siły generowane przez mięśnie żucia na zasadzie sprzężenia
zwrotnego i w ten sposób ograniczają siły oddziałujące na most.
Jak już jednak wspomniano, występują trzy ważne ograniczenia w pra-
cach tego typu. Po pierwsze, są one bardzo kosztowne i poza zasięgiem
większości pacjentów. Po drugie, i co najważniejsze, powodzenie takiej
pracy zależy od tego, czy zapalenie przyzębia jest najpierw skutecznie le-
czone, a następnie w obu przypadkach utrzymywana nieskazitelna higiena
jamy ustnej i regularne co 3 miesiące skalingi poddziąsłowe. Po trzecie,
praca ta wymaga niezmiernie dużego doświadczenia klinicznego ze strony
stomatologa i wiedzy technicznej technika dentystycznego. Dopasowanie
koron do filarów musi być idealne z uwzględnieniem szczelności brzeżnej
łatwej do oczyszczania, a cała okluzja musi znajdować się w równowadze
w położeniu międzyguzkowym, doprzednim, dotylnym oraz bocznym.
PROJEKTOWANIE PRZĘSŁA
Przęsła powinny być tak projektowane, by możliwe było skuteczne oczysz-
czanie przestrzeni międzyzębowych przy zębach filarowych. Oznacza to,
że musi być możliwe przejście nicią dentystyczną w przestrzeniach mię-
dzy filarami i przęsłem (przęsłami). Powinno być także możliwe przejście
nicią pod wewnętrzną powierzchnią przęsła, tak by oczyszczać powierzch-
nię mostu przylegającą do błony śluzowej. W przypadku tak zaprojekto-
wanego mostu możliwe jest stosowanie nici dentystycznej za pomocą trzy-
 30. ZWIĄZEK MIĘDZY LECZENIEM PERIODONTOLOGICZNYM A PROTETYCZNYM
A P A dzono za pomocą trzymadełka, ale superfloss również może być stosowana.
B C
Ryc. 30.8 Schemat przedstawiający projekt mostu, umożliwiający oczyszczanie. (A) Kształt
pocisku, przęsło tylne. Posiada szerokie przestrzenie międzyzębowe umożliwiające łatwe
przejście nici i punktowy kontakt z wyrostkiem. (B) Pojedyncze przęsło siodełkowe
w odcinku przednim (widok policzkowo-językowy). Pokrywa wargowo wyrostek, ale część
podniebienna pozostaje wolna. (C) Wargowy widok schematu przednich koron filarowych
i przęsła. Przęsło (P) posiada szerokie przestrzenie międzyzębowe umożliwiające łatwy do-
stęp do nici w celu oczyszczania powierzchni stycznych filarów (A) oraz powierzchni pod
przęsłem.
madełka lub nici superfloss z usztywnionym końcem. Możliwe jest wtedy
dotarcie do powierzchni stycznych obu filarów oraz pod powierzchnię
przęsła.
Idealnym kształtem przęsła w odcinku tylnym jest tak zwany kształt
pocisku (ryc. 30.8A). Występuje tu punkt kontaktu z krawędzią błony ślu-
zowej i jest tak ukształtowany, że tworzy szerokie powierzchnie styczne
dostępne dla nici dentystycznej.
Jego powierzchnia żująca jest także nieznacznie zwężona w porówna-
niu z zębami naturalnymi w celu zmniejszenia obciążenia siłami żucia. Ze
względów estetycznych taki kształt nie jest wskazany w przypadku przęseł
w odcinku przednim. W tej sytuacji projektuje się zwykle przęsło siodeł-
kowe nieznacznie pokrywające policzkową część wyrostka (ryc. 30.8B).
Powierzchnia pod przęsłem powinna jednak pochylać się ku górze od po-
liczkowej krawędzi i przechodzić z dala od powierzchni podniebiennej
wyrostka. Dolna powierzchnia powinna być gładka i nieznacznie wypu-
kła w celu łatwego oczyszczania. Wymiar przednio-tylny w aspekcie war-
gowym powinnien przypominać zastępowany ząb, ale również powinien
mieć wystarczająco szerokie powierzchnie styczne umożliwiające dobry
dostęp dla nici dentystycznych (ryc. 30. 8C). Istotne jest, by wszystkie po-
wierzchnie styczne koron i mostów były dostępne dla nici dentystycznych
(ryc. 30.9).
NASTĘPST WA RECESJI DZIĄSŁOWYCH
Recesje dziąsłowe są skutkiem rozwijających się dehiscencji kostnych,
chorób przyzębia, ruchów ortodontycznych czy chirurgii periodontologicz-
nej (zob. rozdz. 8, 19 i 21). Uraz spowodowany szczotkowaniem zębów
prowadzi do powstania abrazji, a kwasy z pożywienia i picia powodują
powstanie erozji. Proces ten może szybko spowodować usunięcie powierz-
chownej warstwy cementu i stopniowo zębiny z powierzchni korzenia,
tworząc ubytek abrazyjny/erozyjny. Mogą powstawać na powierzchni po-
liczkowej lub językowej, ale dużo częściej występują policzkowo.
421
Ryc. 30.9 Nić stosowana do oczyszczania między filarem a przęsłem mostu. Nić wprowa-
Ubytki te są często wrażliwe na działanie czynników gorących i zim-
nych oraz stają się miejscem akumulacji resztek pokarmowych. Ubytki
czy niezamierzone ekspozycje powierzchni korzenia mogą również pod-
legać próchnicy i jeżeli jest to konieczne wymagają leczenia zachowaw-
czego. W przypadku gdy występuje ubytek zębiny korzenia czy utrzymuje
się nadwrażliwość, ubytki abrazyjne także wymagają leczenia.
Ubytki te są najczęściej odbudowywane materiałami glassjonome-
rowymi z użyciem czynników wiążących. Materiały te są wrażliwe na
wilgoć, dlatego najlepiej jest pracować z użyciem koferdamu. Wypełnie-
nia wymagają bardzo dokładnego umieszczenia, tak by uzyskać dobrą
szczelność brzeżną oraz gładki brzeg, bez krawędzi. Niespełnienie tych
elementów spowoduje, że wypełnienie nie będzie udane oraz dojdzie do
drażnienia dziąsła. Oczywiście, w celu uniknięcia dalszego urazu i erozji
konieczny jest prawidłowy instruktaż higieny jamy ustnej oraz wskazów-
ki żywieniowe.
WYDŁUŻANIE KORON DLA UZUPEŁNIEŃ ODLEWANYCH
Od czasu, gdy umieszczanie poddziąsłowo brzegu uzupełnienia jest nie-
pożądane, należy rozważyć wydłużanie kliniczne koron, szczególnie gdy
korona kliniczna jest zbyt krótka, by uzyskać retencję (Allen 1993). Jest
to najczęściej problem pełnego opracowania zębów trzonowych, ale mo-
że także dotyczyć innych zębów. Wydłużanie koron zwykle wiąże się
z koniecznością dowierzchołkowej preparacji płata i niezmiernie ważne
jest, by zachować całe związane skeratynizowane dziąsło. Jedynym do-
puszczalnym wyjątkiem jest występowanie rozrostu dziąsła, gdy można
zastosować zabieg gingiwektomii. Samodzielny zabieg chirurgiczny na
tkankach miękkich nie zapewni osiągnięcia zamierzonego celu, chyba że
występują dostatecznej głębokości kieszonki i/lub rozrost dziąsła tak, by
można było odsłonić pożądaną ilość kliniczną korony. Odsłonięcie zęba
będzie tylko wtedy trwale, jeżeli odległość kość–brzeg dziąsła wynosi
około 4 mm. Dlatego we wszystkich pozostałych przypadkach brzeg kości
musi również zostać zmniejszony, zwykle o 1–2 mm, by uzyskać żądaną
długość kliniczną korony.
W przypadku wykonywania takich zabiegów preparacja korony powin-
na zostać odroczona o co najmniej 20 tygodni do momentu uzyskania sta-
bilnego położenia brzegu dziąsłowego (Wise 1985). Jest to szczególnie
ważne w odcinku przednim, gdzie bardzo istotne są względy estetyczne.
 422 30. ZWIĄZEK MIĘDZY LECZENIEM PERIODONTOLOGICZNYM A PROTETYCZNYM

A      B   

       








 


Ryc. 30.11 Ropień w okolicy furkacji dolnego lewego pierwszego zęba trzonowego
z wysiękiem ropnym wydobywającym się na brzegu dziąsła u 19-letniej kobiety. Stan zwią-
zany był z pierwotnym zakażeniem miazgi i drenażem do ozębnej przez kanały dodatko-
we furkacji. Wymagane jest natychmiastowe leczenie endodontyczne po prawidłowym
rozpoznaniu.

Ryc. 30.10 Połączenia między miazgą a ozębną: (A) Droga periodontologiczno-endodon-

tyczna przez kanaliki zębinowe i kanały dodatkowe. (B) Droga endodontyczno-periodonto-
logiczna przez kanały dodatkowe i otwór wierzchołkowy. w jamie ustnej i w związku z tym istnieje mniejsze prawdopodobieństwo
złego rozpoznania.
Zakażenie może również przechodzić z miazgi do przestrzeni ozębnej
przez linie złamania w efekcie urazu lub jatrogennych perforacji, które
ZAKAŻENIA PERIODONTOLOGICZNO-ENDODONTYCZNE mogą ujawnić się podczas leczenia endodontycznego lub po opracowaniu
zęba (Tidmarsh 1979). Może to również prowadzić do wystąpienia wy-
Może występować komunikacja między miazgą a więzadłami ozębnej sięku ropnego na brzegu dziąsła i może być przyczyną złego rozpoznania
(ryc. 30.10) przez: zmiany o pochodzeniu periodontologicznym.
N Kanaliki zębinowe.
N Boczne i dodatkowe kanały korzeniowe. CHOROBY PRZYZĘBIA
N Otwór wierzchołkowy. Z WTÓRNYM ZAKAŻENIEM MIAZGI
N Linie/szczeliny pęknięcia i złamania.
Recesje dziąsłowe mogą być przyczyną ekspozycji kanalików zębinowych
N Perforacje jatrogenne.
na czynniki w jamie ustnej i prowadzić do nadwrażliwości. Sprzyja to tak-
Mogą one czasami spowodować: że powstaniu abrazji i erozji. Jednak powstawanie zębiny drugorzędowej i
okołokanalikowej w tym przypadku zmniejsza drażnienie miazgi.
N Choroby miazgi z wtórnym zakażeniem przyzębia.
Wewnątrz kieszonki przyzębnej powierzchnia korzenia narażona jest
N Chorobę przyzębia z wtórnym zakażeniem miazgi.
na działanie bakterii i ich produktów. Skaling i zabieg wygładzania po-
N Połączenie zmian chorobowych, w przypadku których przypadkowe
wierzchni korzenia powoduje usunięcie warstw zainfekowanego cementu
początkowe zmiany periodontologiczne i endodontyczne się łączą.
i prowadzi do odsłonięcia kanalików zębinowych,w skutek czego docho-
dzi do drażnienia (ryc. 30.10). Tworzenie się zębiny wtórnej chroni jednak
CHOROBY MIAZGI miazgę przed działaniem czynników drażniących.
Z WTÓRNYM ZAKAŻENIEM PRZYZĘBIA Kieszonka przyzębna może również obejmować kanały boczne w części
koronowej lub środkowej korzenia oraz obszar furkacji, a zakażenie może
Zakażenie miazgi może przejść do przestrzeni więzadeł ozębnej przez ot-
przejść do miazgi (ryc. 30.10). Zakażenie z kieszonki w zaawansowanej
wór wierzchołkowy lub przez kanały boczne (Hiatt 1977). Kanały bocz-
chorobie przyzębia może w końcu wtórnie spowodować zapalenie miazgi
ne są najczęstsze w jednej trzeciej przywierzchołkowej długości korzenia,
przez boczne kanały w wierzchołkowej części korzenia lub przez otwór
rzadziej natomiast mogą pojawić się w środkowej lub koronowej części
wierzchołkowy.
korzenia. W dodatku kanały boczne są stosunkowo częste w obrębie fur-
kacji zębów wielokorzeniowych (ryc. 30.10, 30.11).
Zakażenie przechodzące z miazgi przez otwór wierzchołkowy lub kana- ZMIANY ŁĄCZONE
ły boczne w jednej trzeciej przywierzchołkowej do przyzębia wierzchołko-
W tych przypadkach brak jest wyraźnych wskazówek z historii choroby
wego najczęściej powoduje powstanie ziarniniaka okołowierzchołkowego
czy badania klinicznego o pierwotnej przyczynie periodontologicznej czy
lub ropnia. Zakażenie to zwykle przechodzi przez kość, formując ropień
zapalnej miazgi. Prawdziwa zmiana łączona jest wynikiem połączenia się
podokostnowy w przedsionku jamy ustnej. Bardzo mały procent przypad-
dwóch niezależnych ognisk, periodontologicznego oraz endodontycznego.
ków ropni okołowierzchołkowych, mniej niż 1%, przechodzi przez ozęb-
Zapalenie z miazgi rozprzestrzenia się do przyzębia przez otwór wierz-
ną, opróżniając się przez brzeg dziąsła. Droga ta jest bardziej prawdopo-
chołkowy lub kanały boczne i obie zmiany powiększają się oraz łączą się
dobna, gdy infekcja przechodzi przez boczne kanały w koronowej lub
ze sobą.
środkowej części korzenia. Jest to także możliwe, gdy zakażenie przecho-
dzi przez kanały boczne w miejscu furkacji (ryc. 30.10, 30.11), co może
powodować periodontologiczne zakażenie furkacji (ryc. 30.11). Taki stan
występuje najczęściej u osób młodych bez objawów choroby przyzębia
 30. ZWIĄZEK MIĘDZY LECZENIEM PERIODONTOLOGICZNYM A PROTETYCZNYM
Rozpoznanie
Prawidłowe rozpoznanie w tej sytuacji wymaga zebrania dokładnego wy-
wiadu odnośnie do początku choroby, rozwoju objawów oraz wyników
dokładnego badania klinicznego. Powinno być poparte również odpowied-
nim badaniem radiologicznym i testem żywotności. Jest dużo trudniej uzy-
skać jasny wywiad w przypadku przewlekłej zmiany periodontologiczno-
-endodontycznej niż bezpośrednio po wystąpieniu stanu ostrego.
Badanie kliniczne
Jednym z czynników wzbudzających podejrzenie zespołu endo-periodon-
talnego jest przebarwienie korony zęba, wysięk ropny z kieszonki policz-
kowo lub podniebiennie, albo w obrębie furkacji korzeni zębów trzono-
wych oraz jakiejkolwiek niecharakterystycznej głębokiej kieszeni w całej
jamie ustnej.
W przypadku gdy pierwotne zapalenie miazgi szerzy się do więzadeł
ozębnej, a następnie do wcześniej zdrowego przyzębia brzeżnego, nastę-
puje to najczęściej poprzez wąską drogę. Gdy obszar ten jest dokładnie ba-
dany, występuje zlokalizowana wąska kieszeń przy zdrowej jamie ustnej.
W kieszonce występuje wysięk ropny, ale brak jest płytki i kamienia. Rów-
nież wiek pacjenta może być wskazówką co do przyczyny, ponieważ zapa-
lenie miazgi jest częstsze u osób młodych niż zapalenie przyzębia. Przede
wszystkim obecność wysięku ropnego w obrębie furkacji pojedynczego
zęba trzonowego przy zdrowej jamie ustnej u młodej osoby wskazuje na
zapalenie miazgi jako na pierwotną przyczynę (ryc. 30.10).
Badanie żywotności zęba
Reakcja miazgi na badanie żywotności zależy od nienaruszonego unerwie-
nia, natomiast żywotność miazgi może być utrzymywana jedynie przez
nienaruszone unaczynienie. Badanie żywotności można przeprowadzać z
pomocą testu elektrycznego, termicznego lub poprzez nawiercanie zęba
nieznieczulonego. Żadne z tych badań nie jest nieomylne i mogą wystąpić
wyniki zarówno pozytywnie, jak i negatywnie fałszywe. Jest to szczegól-
nie prawdopodobne w zębach z dużymi wypełnieniami, zębach wieloko-
rzeniowych.
Zdjęcia radiologiczne
W przypadku podejrzanego zęba powinno zostać wykonane dokładne
zdjęcie techniką równoległą długiego stożka (long-cone paralleling radio-
graphs). W niektórych sytuacjach może być potrzebne zdjęcie pozostałej
części jamy ustnej. Zdjęcie podejrzanego zęba powinno obejmować wierz-
chołkowe oraz brzeżne przyzębie. Należy je sprawdzić pod względem po-
szerzenia szpary ozębnowej, wierzchołkowej lub bocznej oraz w obrębie
furkacji, w której może występować zmieniona przepuszczalność dla pro-
mieni rentgenowskich oraz pod względem obecności, zakresu i charakteru
ubytku kości. Należy pamiętać, że zmiany przepuszczalności dla promieni
rentgenowskich furkacji mogą mieć pochodzenie endodontyczne lub pe-
riodontologiczne.
Leczenie
Choroby miazgi z wtórnym zakażeniem przyzębia
W przypadku chorób miazgi przebiegających z częściową lub całkowi-
tą martwicą należy natychmiast rozpocząć leczenie endodontyczne. Na-
tomiast gdy wysięk ropny z kieszonki nie ustępuje po mechanicznym
oczyszczeniu komory zęba i kanałów korzeniowych, należy podać odpo-
wiedni antybiotyk. Najlepiej wykonać to na podstawie pobranej i wysłanej
do badania mikrobiologicznego próbki wysięku ropnego. Najistotniejszy
w tym przypadku jest jednak czas, dlatego trzeba rozpocząć leczenie od
423
podawania amoksycyliny, poza przypadkami, gdy pacjent jest uczulony na
penicyliny. Jeżeli nastąpi natychmiastowa poprawa stanu po zastosowa-
nym leczeniu, możliwa jest regeneracja przyzębia brzeżnego, a skutecz-
ne leczenie endodontyczne doprowadzi przyzębie do stanu prawidłowe-
go. Gdy zapalenie przejdzie w stan przewlekły, proces gojenia jest mniej
przewidywalny. Stan przewlekły powoduje bowiem zmiany patologiczne
obejmujące powierzchnie korzenia z zakażeniem cementu i jego martwi-
cą. Prowadzi to do obniżenia przyczepu nabłonkowego wzdłuż zmienionej
powierzchni korzenia z powstaniem kieszonki przyzębnej. Z tego powo-
du szybkie rozpoznanie i leczenie pierwotnych chorób miazgi jest znaczą-
ce dla uzyskania powodzenia leczenia. W przypadku zmian o charakterze
przewlekłym konieczne jest leczenie zarówno endodontyczne, jak i perio-
dontologiczne, włączając w to chirurgię periodontologiczną. Efekty lecze-
nia periodontologicznego takich zmian są wątpliwe.
Choroby przyzębia z wtórnym zakażeniem miazgi
Ocena rokowania odnośnie do zęba z uwzględnieniem stanu kości wyrost-
ka zębodołowego powinna być wykonana przed podjęciem planowanego
leczenia.
Zmiany pochodzenia przyzębnego są zawsze przewlekłe. Najpierw na-
leży przeprowadzić ocenę stanu miazgi zęba, potwierdzić charakter odwra-
calny lub nieodwracalny zapalenia, to znaczy czy miazga jest niedokrwio-
na czy martwa. Jeżeli miazga jest martwa, najpierw należy przeprowadzić
leczenie endodontyczne. Gdy miazga wykazuje oznaki żywotności, ale
jest nadwrażliwa, najpierw trzeba przeprowadzić leczenie periodontolo-
giczne, by sprawdzić, czy usunięcie czynników drażniących umożliwi re-
generację miazgi.
Zmiana przyzębia powinna być w przede wszystkim leczona przez wy-
konanie dokładnego skalingu poddziąsłowego i wygładzenia powierzchni
korzenia. Stan całej jamy ustnej należy uwzględnić w ogólnym planie le-
czenia. Skrupulatna higiena jamy ustnej musi być utrwalona. Zmiana przy-
zębna będzie zawsze wymagała leczenia chirurgicznego a dokładna tech-
nika zabiegu zależy od głębokości kieszeni oraz charakteru resorpcji kości
(rozdz. 19 i 20).
W połączeniu z zaawansowaną chorobą przyzębia wynik leczenia może
być trudny do przewidzenia i każdy taki przepadek wymaga regularnego
leczenia podtrzymującego.
Zmiany łączone
Jeżeli rozpoznanie jest właściwe należy podjąć leczenie zarówno perio-
dontologiczne, jak i endodontyczne, jak zaznaczono wyżej. Leczenie en-
dodontyczne powinno być przeprowadzone jako pierwsze. W tych przy-
padkach postępowanie zawsze obejmuje leczenie chirurgiczne. Wyniki
leczenia są niepewne w przypadkach współistnienia zaawansowanej cho-
roby przyzębia.
PROTEZY CZĘŚCIOWE
Jeśli protezy częściowe pokrywają brzeg dziąsła, są niestabilne albo sprzy-
jają akumulacji płytki, tak samo jak uraz zgryzowy (zob. wyżej) również
mogą powodować uszkodzenia dziąseł (ryc. 30.12). Można temu zapo-
biec przez dokładnie zaprojektowaną chromowo-kobaltową protezę szkie-
letową zapewniającą podparcie na pozostałych zębach. Utrzymywana jest
w odległości od brzegu dziąsła, a siły żucia mogą być rozmieszczone przez
prawidłowe umieszczenie w czasie spoczynku. Prawidłowo rozmieszczo-
ne klamry zapobiegają przemieszczaniu się protezy. W końcu istotne jest,
by pacjent utrzymywał protezy wolne od płytki bakteryjnej dzięki właści-
wemu ich oczyszczaniu.
 424 30. ZWIĄZEK MIĘDZY LECZENIEM PERIODONTOLOGICZNYM A PROTETYCZNYM
A B
Ryc. 30.12 Nieprawidłowo zaprojektowana złota i akrylowa proteza częściowa powodująca uszkodzenie zarówno dziąsła, jak i błony śluzowej
i stan zapalny oraz gromadzenie płytki. (A) Proteza w jamie ustnej. (B) Po usunięciu protezy widoczne uszkodzenie błony śluzowej wyrostka i dziąseł.
IMPLANTY
Osteointegracja implantów zębowych oraz jej następstwa kliniczne zosta-
ły omówione w rozdz. 29. Implanty wymagają bardzo dokładnego pla-
nowania oraz bardzo dużego doświadczenia klinicznego i technicznego.
Niezbędna jest także dokładna kontrola w celu uniknięcia rozwoju peri-
implantitis.
PIŚMIENNICT WO
Allen EP: Surgical crown lengthening for function and aesthetics, Dent Clin North Am
37:163–180, 1993.
Eli I, Weiss E, Kozlovsky A, et al: Wedges in restorative dentistry: principles and
applications, J Oral Rehabil 18:257–264, 1991.
Hiatt WH: Pulpal periodontal disease, J Periodontol 48:598–609, 1977.
Nyman S, Ericsson I: The capacity of reduced periodontal tissues to support fixed
bridgework, J Clin Periodontol 9:409–414, 1982.
Nyman S, Lindhe J: A longitudinal study of combined periodontal and prosthetic
treatment for patients with advanced periodontitis, J Periodontol 50:163–169, 1979.
Reeves WG: Restorative margin placement and periodontal health, J Prosthet Dent
66:733–736, 1991.
Santos VR, Lucchesi JA, Cortelli SC, et al: Effects of glass ionomer and microfilled
composite subgingival restorations on periodontal tissue and subgingival biofilm:
A 6-month evaluation, J Periodontol 78:1522–1528, 2007.
Tidmarsh BG: Accidental perforation of the roots of teeth, J Oral Rehabil 6:235–240,
1979.
Valderhaug J, Ellingsen JE, Jokstad A: Oral hygiene, periodontal condition and carious
lesions in patients treated with dental bridges. A 15-year clinical and radiographic
follow-up study, J Clin Periodontol 20:482–489, 1993.
Van der Velden U: Regeneration of the interdental soft tissue following denudation
procedures, J Clin Periodontol 9:455–459, 1982.
Wise WD: Stability of the gingival crest after surgery and before anterior crown
placement, J Prosthet Dent 53:20–23, 1985.
PIŚMIENNICT WO UZUPEŁNIAJĄCE
Nevins M: Periodontal considerations in prosthodontic treatment. In Yukna RA, Newman
MG, Williams RC, editors: Current Opinion in Periodontology, Philadelphia, 1993,
Current Science, pp 151–156.
Wilson RD: Restorative dentistry. In Wilson T, Kornman K, Newman M, editors:
Advances in Periodontics, Chicago, 1992, Quintessence, pp 226–244

A – leczenie 405
Actinobacillus actinomycetemcomitans, adhezja do
komórek gospodarza 61
– – enzymy 72, 73
– – odpowiedź przeciwciał 81, 82
Afty Mikulicza 392
Aggregatibacter actinomycetemcomitans 372–376
AIDS, leczenie 136, 137
– objawy kliniczne 134, 135
– patogeneza 133, 134
– zmiany mechanizmów obronnych 135, 136
– – w przyzębiu 135, 136
Akatalazja 121
Alkohol, wpływ na choroby przyzębia 48, 49
Aminoglikozydy, mechanizm działania 257
– oporność bakterii 264, 265
Aminotransferaza asparaginianowa 207, 208
Anemia 121
Antybiotyki β-laktamowe, oporność bakterii 263–265
– mechanizm działania 256–258
– nadwrażliwość 259, 260
– oporność bakterii, mechanizmy 263–265
– – – rozpowszechnienie 266–268
– – – rozwój w leczeniu periodontologicznym 274–276
– podawane dokieszonkowo 271, 272
– – – z użyciem włókien wolno uwalniających 273,
274
– – ogólnie 271
– – profilaktycznie w zabiegach stomatologicznych
288–290
– – – – – – dawki leków 291
– podział 254
– stężenie 270
– wady 258–260
– wskazania w periodontologii 269, 277–279
Arylosulfataza 204, 205
B – – – – przygotowanie 297
Badanie mikrobiologiczne, pobieranie próbek 192
– periodontologiczne, wytyczne 184
– radiologiczne wyrostka zębodołowego 178, 179
– – – – kryteria kwalifikacji w chorobach przyzębia
184, 185
– wewnątrzustne 176–178
Bakterie, adhezja do komórek gospodarza 61, 62
– antygeny 75
– badanie mikrobiologiczne 192–195
– beztlenowe Gram-ujemne 25
– enzymy proteolityczne 89
– – – aktywacja receptorów (PAR) 95, 96
– – – inhibitory 93, 94
– – – niszczenie tkanki łącznej 95
– – – wykrywanie 195, 196
– genom 260
– niszczenie nabłonka szczeliny dziąsłowej 62
– – tkanek przyzębia 62, 63
– wymiana materiału genetycznego 260–263
– wytwarzające związki siarki 62
Bakteriemia pochodzenia zębowego 286–288
Białaczka 122, 123
Białko morfotyczne kości (BMP) 13
– sialoproteina kostna (BSP) 12
Biofilm bakteryjny, znaczenie 265, 266
Brodawczak płaskonabłonkowy na dziąśle 399
Bruksizm, definicja 401
Skorowidz
– – naskórka (EGF) 13
– rozpoznanie 402 – – transformujący (TGF) 13
C D
CAL (kliniczny poziom przyczepu) 179 Dehydrogenaza mleczanowa 207, 208
Campylobacter, oporność na antybiotyki 267 Dekstran 23
Candida albicans 389 Delmopinol 245, 246
Capnocytophaga 376 Dieta, wpływ na choroby dziąseł 167
– adhezja do komórek gospodarza 61 – – – – przyzębia 127
– enzymy 72 Dipeptydylopeptydaza (DPP), oznaczanie 204
Cefalosporyny, objawy niepożądane 258 Dłuta do skalingu 218
Cement 10, 11 Downa zespół, wpływ na tkanki przyzębia 116, 117
– środki pobudzające tworzenie 316–319 Dziąsło, budowa 1–5
Chediaka-Higasiego zespół 123 – choroby, klasyfikacja 147
Chinolony, mechanizm działania 257 – krwawienie 171
Chloramfenikol, mechanizm działania 257, 258 – nowotwory 399, 400
Chlorheksydyna 240–243, 249, 250 – pociąganie wędzidełek 342, 343
– objawy niepożądane 242, 243 – – – leczenie 345
Choroba Crohna 120, 121 – przyczepione 2, 342
– gruczołowa 388 – recesje, przyczyny 343
– rąk, stóp i jamy ustnej 387 – – klasyfikacja 346, 347
– ziarniniakowa przewlekła 123 – – leczenie 345, 346
Choroby przyzębia a zakażenia miazgi 422, 423 – – – chirurgiczne, porównanie metod 360–362
– – czynniki zwiększające podatność, genetyczne – – – – przeciwwskazania 346
49–54 – – – – z zastosowaniem płatów uszypułowanych
– – – – – psychogenne 54, 55 348–351
– – flora bakteryjna 26, 192 – – – – – – – – podwójnie z przeszczepem tkanki
– – – – wpływ palenia tytoniu 46 łącznej 355–357
– – immunoregulacja 82–87 – – – – – – – wolnych 351–355
– – klasyfikacja 148 – – – maskowanie zmian niepoddających się leczeniu
– – leczenie chirurgiczne, cele 297 362
– – – – gingiwektomia, gojenie po zabiegu 299, 300 – – – sterowana regeneracja tkanek 357–360
– – – – – opieka pozabiegowa 299 – – następstwa 421
– – – – – technika 298, 299 – ropień 391
– – – – – wady 300 – rozrost lekozależny 125–127
– – – – przeciwwskazania 296, 297
– – – – przerostów guzowatych 307 E
Ehlersa-Danlosa zespół 119
– – – – zabiegi płatowe, technika 300–307 Eikenella corrodens 376
– – – – – – kształty płatów 300 – – enzymy 74
– – ocena stopnia zaawansowania 189, 190 Elastaza, oznaczanie 202, 203
– – plan leczenia 185, 186 Emdogain, pochodna matrycy szkliwa 316–319
– – profilaktyka, programy 168, 169 Enterokoki, oporność na antybiotyki 266, 267
– – – zasady ogólne 160 Erytromycyna, budowa chemiczna 255
– – przyczyny, czynniki miejscowe 40–42 Escherichia coli, oporność na antybiotyki 267
– – – teoria płytki nazębnej 38–40
– – rokowanie 183, 184 F
– – wpływ palenia tytoniu 44–48 Fagocytoza 30
– – wskaźniki 150, 151 Fenole jako antyseptyki 243
– serca a choroby przyzębia 127–129 Fenytoina, wpływ na tkanki przyzębia 125–127
Ciąża, wpływ na tkanki przyzębia 112, 113 Fibroblasty 92
Clostridium difficile 258 – dziąsłowe 7, 8
Crohna choroba 120, 121 Flukonazol 390
Cukrzyca 114, 115 Fosfataza alkaliczna, oznaczanie 205
– objawy w jamie ustnej 115 – kwaśna 205
– – w przyzębiu 115, 116 Fosforan trójwapniowy jako substytut kości 314
Cyklosporyna, wpływ na tkanki przyzębia 125–127 Frenulektomia 345
Cytokiny, oznaczanie 198–200 Furkacje międzykorzeniowe, leczenie 333–336
– pochodzenie i funkcja 31 Fusobacterium nucleatum, enzymy 73
– w resorpcji kości 97
Czosnek 247 G
Czynnik martwicy nowotworu (TNF) 31 Gentamycyna, budowa chemiczna 255
– stymulujący wzrost kolonii (CSF) 31 Gingipaina 64–66
– wzrostu fibroblastów (FGF) 13 Gingiwoplastyka 220
– – insulinopodobny (IGF) 13 Glikopeptydy, objawy niepożądane 258
425
 426 SKOROWIDZ

Glikozaminoglikany 3, 209 – – – – sterowana 321–328 Otyłość, wpływ na choroby przyzębia 49

β-glukuronidaza, oznaczanie 204–206 – – – resorpcja 174 Owrzodzenia jamy ustnej aftowe 391, 392
Gracey kirety 228, 229 – – – – czynniki sprzyjające 77, 96–98 – – – – duże 392
Gramicydyny, mechanizm działania 257 – – – – leczenie, cele 309 – – – opryszczkopodobne 392
Gruźlica 268 – – – – – sposoby 309 Ozębna, budowa 5–9
– zmiany w jamie ustnej 388 – – – – markery 210 – czynność 9, 10
– – – – mechanizmy 98–101 – odnowa tkanki 14–16
H – – – syntetyczne substytuty 313–316
Halitoza 171, 172, 174 – – – utrata przyczepu, ocena 190, 191 P
Heksetydyna 243 Palenie tytoniu, znaczenie w periodontologii 43–48,
Herpangina 387 L 168, 231, 232
Hiperoksaluria 120 Laktoferyna 205 Papillona-Lefèvre zespół 116–119
Hipofosfatazja 117 Laser YAG, wpływ na kieszonkę przyzębną 232, 233 Pasty do zębów 166
Hipogammaglobulinemia 123 Leki, alergia 393 Pemfigoid błony śluzowej, łagodny 124, 125
HIV, budowa 133 – nadwrażliwość kontaktowa 393 Penicylina, budowa chemiczna 255, 256
– cykl życia Leukocyty wielojądrzaste obojętnochłonne 30, 89–91 – mechanizm działania 256, 257
Hormony doustne antykoncepcyjne, wpływ na tkanki Leukotoksyna 61 – objawy niepożądane 258
przyzębia 113, 114 Limfocyty B, odpowiedź 34, 35 Peridontometr 177
– płciowe, wpływ na tkanki przyzębia 112 – B, rozwój 32 Periotemp 199
Hydroksyapatyt jako substytut kości 313 – krążenie 33 Pęcherzyca zwykła 125
– T, odpowiedź 35, 36 Pilniki do skalingu 218
I – T pomocnicze, podrodzaje 36 Pleśniawki 389
IgA wydzielnicze 197, 198 – – – równowaga Th1 i Th2 85 Płukanki przeciwbakteryjne, grupy 248, 249
IL-1 83, 97 – T, rozwój 32 – – wskazania 248
IL-17 84 Linkozamidy, mechanizm działania 257, 258 Płyn do płukania zębów 166, 167
Immunosupresja, profilaktyka antybiotykowa 286 – oporność bakterii 265 – dziąsłowy 5
Implanty zębowe a palenie tytoniu 412 Lipopolisacharydy 74, 75 – – pobieranie 197
– – monitorowanie 413–415 Listeryna 243 Płytka nazębna, budowa 21
– – osteointegracja 409 Liszaj płaski 124 – – formowanie 21–23
– – periimplantitis 413 Lizozym 205 – – korekta czynników retencji 219–221
– – tkanki sąsiadujące, budowa histologiczna 409, 410 – – naddziąsłowa, kontrola chemiczna 240–247
– – – – odpowiedź na płytkę nazębną 412, 413 M – – poddziąsłowa, kontrola chemiczna 249–251
– – wskazania kliniczne 410, 411 Makrofagi 30, 91 – – znaczenie w powstawaniu chorób przyzębia 38–40
– – zastosowanie przeszczepów kostnych 412 Makrolidy, mechanizm działania 257, 258 Polimer HTR jako substytut kości 314
– – – sterowanej regeneracji kości 411, 412 – objawy niepożądane 258 Polimyksyny, mechanizm działania 257
Interferony 31 – oporność bakterii 265 Poliwidon jodu 243
Irygatory 165, 166 Materiały ceramiczne jako substytuty kości 314, 315 Poród przedwczesny a choroby przyzębia 129, 130
Metaloproteinazy 14 Porphyromonas gingivalis, adhezja do komórek
J Metronidazol, budowa chemiczna 255 gospodarza 61
Jama ustna, badanie 177 – mechanizm działania 257 – – enzymy proteolityczne 63–70
– – flora bakteryjna 20 Mieloperoksydaza 205 – – odpowiedź układu odpornościowego 78–81
– – wskaźniki higieny 152 Mikulicza afty 392 Półpasiec 388
– – zdrowa, flora bakteryjna 26 Motyczki 218 PPD (pomiarowa głębokość kieszonki) 179
Jaquette skaler 218 Mukopolisacharydozy 120 Prevotella, enzymy 70, 71
Jony metali, działanie antyseptyczne 246, 247 Mureina 256 Propolis 247
Prostaglandyny 199, 200
K N – – w resorpcji kości 96, 97
Kamień nazębny 23, 24 Nabłonek, odnowa tkanki 13, 14 Proteoglikany, rozkład 88, 89
Kandydoza ustno-gardłowa 390 Nadziąślak ciążowy 113 Protezy częściowe, uszkodzenie dziąseł 423
– zanikowa ostra 389 – olbrzymiokomórkowy 398 – stawów, profilaktyka antybiotykowa 285, 286
– – przewlekła 390 – włóknisty 398 – zębowe a choroby przyzębia 420, 421
Katepsyna B 91 Neisseria gonorrhoeae, oporność na antybiotyki 267, Próchnica zębów, właściwe opracowywanie ubytków
– K w resorpcji tkanki kostnej 100, 101 268 417
– oznaczanie 202 – meningitidis, oporność na antybiotyki 268 Przeciwciała, typy i ich funkcje 35
Kiła, zmiany w jamie ustnej 388 Neutropenia 121, 122 Przeciwutleniacze 87
Kirety 218 Nić dentystyczna 165 Przeszczep szpiku a choroba przyzębia 130
– Gracey 228, 229 Nifedypina, wpływ na tkanki przyzębia 125–127 Przeszczepy kostne 311–328
– uniwersalne 229, 230 Nikolskiego objaw 125 – – ocena skuteczności 320, 321
Klindamycyna, budowa chemiczna 255 Nitroimidazole, objawy niepożądane 258 – – u osób palących 332, 333
Kolagen 3, 6 – – w połączeniu ze sterowaną regeneracją tkanek 327,
– degradacja 16, 87, 88 O 328
– oznaczanie CTP 211 Objaw Nikolskiego 125 Przyzębie, obraz radiologiczny 17, 18
Kolagenazy, oznaczanie 200–202 Odra 387, 388 – patologia tkanek 36, 37
Komórki APC, rola 86 Oksybenzon 245 – regeneracja, z zastosowaniem czynników wzrostu
– tuczne 91, 92 Onkostatyna 31 330–332
Koniugacja bakterii 261, 262 Osady nazębne 25 – zmiany związane z wiekiem 18
Kość wyrostka zębodołowego 11, 12 Ospa wietrzna 388 Pseudocholinesteraza 205
– – – alloprzeszczep 311–313 Osteoblasty 98, 99 Pseudomonas, oporność na antybiotyki 268, 269
– – – autoprzeszczep 311 Osteokalcyna 12, 210, 211
– – – furkacje międzykorzeniowe, leczenie 333–336 Osteoklasty 98, 99 R
– – – heteroprzeszczep 313 Osteonektyna 12, 210 Rak płaskonabłonkowy na dziąśle 399
– – – regeneracja 16, 17, 309, 310 Osteopontyna 12 RANKL 97, 98
– – – – kiretaż do wypełnienia kości 310, 311 Osteoprotegeryna 97, 98 Reaktywne formy tlenu 86, 87
 SKOROWIDZ 427

– – – oznaczanie 209, 210 Tenascyna 7 – jamy ustnej grzybicze 388–390

Rifampicyna, mechanizm działania 257
Ropień dziąsła 391
– przyzębno-okołowierzchołkowy 367, 368
– przyzębny, bakteriologia 367
– – czynniki powodujące powstanie 365
– – leczenie 278, 279, 367
– – objawy kliniczne 365, 366
– – różnicowanie 366
Rumień dziąsłowy linijny 135
– – – leczenie 136
– wielopostaciowy 392
S Tryptaza, oznaczanie 203, 204
Salifluor 246
Salmonella, oporność na antybiotyki 267
Sanguinaryna 247, 250
Sarkoidoza 121
Sharpeya włókna 5, 6
Siarki związki, bakterie 62
– – wykrywanie 194, 195
Skaler Jaquette 218
Skalery poddziąsłowe, części 225
– ręczne, rodzaje 218, 219
– sierpowe 218
– techniki ostrzenia 227, 228
– trzymanie narzędzi 225, 226
– ultradźwiękowe 218, 219
Skaling, odpowiedź tkanek 231
– poddziąsłowy 221–230
– – leczenie podtrzymujące 234, 235
– – monitorowanie odpowiedzi na leczenie 233
– technika, wskazówki 217, 218
Skleroderma 121
Stan zapalny, markery 87
– – – badanie 196–200
Staphylococcus aureus, oporność na antybiotyki 266
Sterowana regeneracja tkanki 321–328
– – – u osób palących 332, 333
– – – w połączeniu z przeszczepem kostnym 327, 328
Stevensa-Johnsona zespół 260
Streptococcus pneumoniae, oporność na antybiotyki
267
Sulfonamidy, mechanizm działania 258
Szczepionki w chorobach przyzębia 279
Szczoteczki do zębów, cechy właściwej 162–164
– – – elektryczne 164
Szpiczak mnogi 123
Szynowanie zębów, cele 406
Szyny ostateczne, nieruchome 407, 408
– – ruchome 408
– tymczasowe 406, 407
Ś – – – – – wpływ palenia tytoniu 44
Ślina, funkcje 20
– skład 20
Środki utleniające 247, 248
T – – – objawy kliniczne 171, 172
Tannerella forsythensis w chorobie przyzębia 82
Technika Keyesa 250, 251
Tetracykliny, budowa chemiczna 255 – – – – oporność na środki przeciwgrzybicze 390, 391
– mechanizm działania 257 – – – opryszczkowe 386, 387
– objawy niepożądane 258 – przyzębia, bakterie 75–77
– oporność bakterii, mechanizmy 264 – – epidemiologia 153–156
– właściwości nieantybiotykowe 276, 277 – – martwiczo-wrzodziejące związane z HIV 135
TGF-β 31 – – – – – – – leczenie 136
Toczeń rumieniowaty układowy 123 – – miejsca infekcji 75
Transdukcja 261 – – młodzieńcze, bakteriologia 372
Transformacja 261 – – – definicja 369, 370
Transpozycja 262, 263 – – – destrukcja tkanki kostnej 371
Treponema, enzymy 71, 72 – – – etiologia 378
Triklosan 244, 245 – – – leczenie 379, 380
– – – objawy kliniczne 370, 371
– – – odpowiedź gospodarza 376–378
U – – – płeć 370
Układ dopełniacza 198 – – – pomłodzieńcze 379
– immunologiczny, badanie markerów 196–200 – – – predyspozycje rodzinne 371
– – mechanizmy obronne niespecyficzne 29, 30 – – – rozpowszechnienie 370
– – – – specyficzne 30–36 – – – wiek zachorowania 370
– – nadwrażliwość 36 – – nawrotowe, leczenie 278
– – rozwój komórek 32, 33 – – przedpokwitaniowe 369
Uraz zwarciowy, rozpoznanie 402, 403 – – przewlekłe, leczenie, etapy 221
– jamy ustnej 385, 386 – – – – stanów ostrych 221
– – – objawy kliniczne 172–175
W – – – problemy śluzówkowo-dziąsłowe 342
Wankomycyna, budowa chemiczna 255 – – – skaling poddziąsłowy, efekty 221, 222
– mechanizm działania 257 – – – – – technika 222–230
Wirusy w chorobach przyzębia 74 – – rola układu odpornościowego 77, 78
Włókna oksytalanowe 6 – – szybko postępujące 369
– Sharpeya 5, 6 – – wcześnie występujące 369
Włókniakowatość dziąseł wrodzona 119, 120 – – wokół implantów 413
Wskaźnik dziąsłowy 149 – – wpływ palenia tytoniu 44
Wygładzanie powierzchni korzenia 230, 231 – stawów reumatoidalne a choroba przyzębia 129
Wypełnienia zębów, prawidłowa okluzja 419, 420 – wsierdzia infekcyjne, profilaktyka 284, 285
– – – preparacja ubytków 417–419 Zatoki Howshipa 11
– – wydłużanie koron 421 Zespół Chediaka-Higasiego 123
Wywiad 176 – czerwonoskórego 259
– Downa, wpływ na tkanki przyzębia 116, 117
Z – Ehlersa-Danlosa 119
Zaburzenia śluzówkowo-dziąsłowe, przyczyny 342, – leniwych leukocytów 123
343 – Papillona-Lefèvre 116–119
– – – zabiegi chirurgiczne, cele 344 – Stevensa-Johnsona 260
– – – – – przeciwwskazania 343, 344 Zęby, oczyszczanie powierzchni międzyzębowych
– – – – – technika 344, 345 164–166
Zapalenie dziąseł, epidemiologia 152, 153 – polerowanie 219
– – flora bakteryjna 26 – ruchomość 173
– – ostre, martwiczo-wrzodziejące, czynniki predyspo- – szczotkowanie, częstość 166
nujące 395 – – techniki 161, 162
– – – – – epidemiologia 394 – utrata przyczepu, badanie 181, 182
– – – – – leczenie 396, 397 – – – – radiologiczne 182, 183
– – – – – mikrobiologia 395, 396 Ziarniniak ropotwórczy 398
– – – – – objawy kliniczne 394, 395 Zwarcie zębów, analiza 403
– – badanie 179
– – – – – związane z infekcją HIV 136 – – przeciążenie 401
– – – opryszczkowe 386, 387 – – wyrównanie płaszczyzny zwarcia 403–405
– – – wrzodziejące, leczenie 278, 279 – – zaburzenia 402
– – przewlekłe, leczenie 217
Ż
– – – wpływ palenia tytoniu 44 Żucie czynność 401
– – wskaźniki 149
Ta strona celowo pozostawiona pusta