ENDODONCJA – wg Barańskiej-Gachowskiej

Rozwój endodoncji:
 Eliminacja błędów jatrogennych
 Przesunięcia ciężaru opracowania kanału z sposobów chemicznych na bardziej bezpieczne mechaniczne
 Ograniczenie długości roboczej kanału do otworu fizjologicznego

Ujednolicenie klasyfikacji klinicznych chorób miazgi i tkanek około wierzchołkowych, nowoczesnych metod
znieczulenia pozwalających na eliminacje bólu, nowoczesnej aparatury diagnostycznej, szybkich, precyzyjnych
technik badania rtg, nowych technik i narzędzi opracowania kanału, narzędzi niklowo-tytanowych o większej
stożkowatości, nowy narzędzia i urządzenia oraz metod pozwalające na skuteczne i szybkie wypełnienie kanału
termicznie uplastyczniona gutaperką.

Pojęcie i zakres endodoncji – gałąź wiedzy stomatologicznej, zajmująca się fizjologia, patologia, diagnostyką,
leczeniem i zapobieganiem chorób endodontium i okołowierzchołkowych tkanek zęba

Endodontium – określa 2 powiązane ze sobą rozwojowo, czynnościowo i strukturalnie tkanki: zębinę i miazgę.
Do tkanek około wierzchołkowych= przyzębia okołowierzchołkowego zalicza się: ozębną, cement korzeniowy,
kość wyrostka zębodołowego. Tworzą część aparatu zawieszeniowego zęba

Tkanka miazgowo- ozębnowa – powiązanie topograficzne, anatomiczne i czynnościowe miazgi i ozębnej, jest to
miejsce przejścia miazgi wierzchołkowej bez wyraźnej granicy w tkankę mieszaną miazgowo-ozebnową, o
charakterystycznej włóknistej strukturze ozębnej. Znajduje się pomiędzy otworem fizjologicznym, a
anatomicznym zęba.

Choroby miazgi -> zmiany patologiczne w tkankach około wierzchołkowych

Leczenie endodontyczne chorób miazgi -> zapobieganie/leczenie tkanek okołowierzchołkowych

Histofizjologia endodontium
ZĘBINA
- zmineralizowana, elastyczna tkanka łączka o specyficznej strukturze kanalikowej
- 70%(wagowo) elementów nieorganicznych, 30% organicznych, w tym 13% wody
- substancja podstawowa = organiczna=macierz- kolagen, fosfoproteidy, glikoproteiny, proteoglikany, włókna
srebro chłonne Korffa w prezębinie
- substancja nieorganiczna – fosforany wapnia w postaci hydroksyapatytów, węglany wapnia, śladowe ilości
jonów
- wraz z wiekiem kryształki hydroksyapatytów odkładają się na włóknach kolagenowych, zwężając światła
kanalików i zwiększając ilość substancji nieorganicznej
- zębina okołokanalikowa- silniej zmineralizowana, zębina międzykanalikowa, osłonka Newmana – przy części
miazgowej kanalika, składa się z wł. kolagenowych i substancji podstawowej, mniej zmineralizowana
- kanaliki mają układ zbieżny w kierunku miazgi, w części korzeniowej bardziej równolegle niż w koronowej
- wewnątrz kanalika – włókno Tomesa - wypustka odontoblastu, płyn kanalikowy/tkankowy/zębinowy,
bezmielinowe włókna nerwowe w niektórych kanalikach prezebiny i części domiazgowej
- zębina pierwotna, zębina wtórna: fizjologiczna, patologiczna, zębina reparacyjna

MIAZGA
- tkanka łączna, galaretowata, niedojrzała, o charakterze mezenchymalnym, bogato unaczyniona, unerwiona,
posiada zdolności różnicowania się w inne komórki
- składa się z substancji międzykomórkowej(substancja podstawowa: proteoglikany, glikoproteiny, glikolipidy +
włókna: kolagenowe i retikulinowe) i płynu tkankowego, wyróżniamy miazgę korzeniową i koronową
- komórki miazgi – odontoblasty, fibroblasty, niezróżnicowane komórki mezenchymatyczne, histiocyty,
limfocyty, komórki tuczne i plazmatyczne
- warstwowy układ miazgi: warstwa odontoblastów, warstwa ubogo komórkowa=warstwa Weila, warstwa
bogato komórkowa=pośrednia, środkowa część miazgi=miazga właściwa (warstwy są bardziej zaznaczone w
warstwie koronowej)
- główne naczynia krwionośne – jedna lub dwie tętnice wnikające przez otwór wierzchołkowy, drobne naczynia
przechodzące przez otwory dodatkowe, tworzą połączenia typu przedwłosowatego, zawłosowate i
włosowate, splot pododontoblastyczny, połączenia tętniczo-żylne, tętniczo-tętnicze i żylno-żylne
- zaopatrzenie w krew danego odcinka tkanki jest kontrolowane przez impulsy nerwowe, czynniki humoralne
oraz produkty metabolizmu komórkowego
- obecność limfatycznych włośniczek w obwodowych częściach miazgi pod odontoblastami
- włókna nerwowe bezmielinowe i mielinowe towarzyszą w swoim przebiegu głównym pniom naczyniowym
- funkcje: tworzenie zębiny, odżywianie tkanek twardych, czucie, obrona

OZĘBNA
- więzadło ozębnowe, jest tkanką łączną, wyściela zębodół, otacza korzeń i przytwierdza go do kości, znajduje
się w przestrzeni= szparze ozębnowej
- składa się z tkanki łącznej wiotkiej: komórki, naczynia, nerwy, i upostaciowionej – tworzącej więzadła ozębnej
(są to białe włókna kolagenowe= wł. Sharpeya, bez właściwości elastycznych i oksytalanowe pewna odmiana
włókien elastycznych)
- ruchy fizjologiczne zęba pod wpływem sił żucia umożliwiają: falisty przebieg włókien, obecność splotu
pośredniego (ruchy boczne; tworzą go włókna wychodzące z kości zębodołu i łączące z innymi włóknami
biegnącymi od cementu) , różnorodny układ włókien w zębodole
- 3 zasadnicze rodzaje włókien ozębnej różniące się funkcją:

1. więzadło zębodołowo – zębowe: w zębach jednokorzeniowych składa się z czterech, a w wielokorzeniowych

z pięciu grup wiązek: grupa grzebienia wyrostka, grupa pozioma, grupa skośna, grupa pionowa=
wierzchołkowa, grupa międzykorzeniowa
2. więzadło cementowo- dziąsłowe
3. więzadło międzyzębowe

- źródła unaczynienia ozębnej: tętnice kości gąbczastej wyrostka zębodołowego, z tętnic dziąsłowych, z tętnic
zębowych
-chłonka z ozębnej spływa do węzłów podżuchwowych i podbródkowych
- źródła unerwienia: odgałęzienia nerwów zębodołu, dziąsła i miazgi
- komórki ozębnej: fibroblasty, komórki mezenchymatyczne, histiocyty, komórki plazmatyczne i tuczne,
cementoblasty, cementoklasy, osteoblasty i osteoklasty, komórki nabłonkowe Malasseza
- funkcje ozębnej: obrona, utrzymanie zęba w zębodole, umożliwienie fizjologicznej ruchomości, tworzy
kolagenowe włókna Sharpeya, tworzy cement korzeniowy, odżywia cement, jest odbiorca działających na ząb
bodźców

CEMENT
- zmineralizowana tkanka pochodzenia mezenchymalnego, pokrywająca korzeń zęba, dojrzały-przypomina
budową kość
- substancja nieorganiczna to 65%: fosforany wapnia->hydroksapatyty, substancja organiczna to: włókna
kolagenowe (20%), osseomukoid, proteoglikany (3%), woda (12%)
- cement bezkomórkowy- bezpośrednio przylega do zębiny, zaczyna się od połączenia szkliwno-cementowego i
zmniejsza swoja grubość w miarę zbliżania się do wierzchołka korzenia, cement komórkowy- na pow. cementu
bezkomórkowego, rozpoczyna się w różnych odległościach od szyjki zęba, grubość jego wzrasta w kierunku
zbliżania się do wierzchołka korzenia, posiada cementoblasty z długimi wypustkami
- cement nie podlega resorpcji w warunkach fizjologicznych, jego grubość zwiększa się z wiekiem
- funkcje cementu: umocowuje włókna ozębnej, powoduje wysuwanie się wraz z wiekiem zęba z zębodołu i
zwężanie otwory wierzchołkowego, uzupełnia patologiczne ubytki cementu i warunkuje reparację złamań
korzenia

KOŚĆ WYROSTKA ZEBODOŁOWEGO

- zbudowana z: właściwej kości zębodołu- blaszki zbitej, z kości gąbczastej oraz dwu przykrywających ją blaszek
zewnętrznych
-blaszka zbita zębodołu – posiada grube, długie włókna Sharpeya, tworzące sploty, nieliczne drobne włókienka
kolagenowe, część wewnętrzna zbudowana z beleczek kostnych, liczne otworki tworzące sito zębodołowe,
przez to sito naczynia krwionośne i limfatyczne przenikają do ozębnej
- kość gąbczasta ma strukturę gruboziarnistą i zbudowana jest z beleczek- w nich osteocyty, między nimi jamki
wypełnione szpikiem kostnym, powierzchnię beleczek pokrywa śródkostna- w niej komórki kościotwórcze
- 2 rodzaje struktury kości gąbczastej
- blaszki zewnętrzne – zbudowane z kości zbitej, mają osteony= systemy Hawersa, przez nie przechodzą
naczynia krwionośne, limfatyczne, włókna nerwowe, pokryte są okostną= tkanka łączna, włóknista, splotowa,
przyczepiona do kości za pomocą włókien Sharpeya, , między kością, a okostną – osteoblasty
- funkcje kości zębodołu- stała odbudowa tkanki kostnej, umocowanie włókien ozębnej, uzupełnianie ubytków
kości powstających w wyniku patologicznej resorpcji

Morfologia komór i systemu kanałów korzeniowych w aspekcie leczenia endodontycznego

Stadia rozwoju i resorpcji korzeni zębów mlecznych:

Stadium 1 – rozwój
- zazwyczaj po wyrznięciu korony korzeń jest uformowany w połowie długości, okres mineralizacji i
formowania korzeni trwa przeciętnie rok, w razie potrzeby zalecane leczenie biologiczne
Stadium 2 – pełne ukształtowanie korzeni, tzw. okres stabilny
- od 3/3,5 roku dziecko powinno mieć ukształtowane wszystkie korzenie zębów mlecznych, przyjmuje się, że
okres stabilny dla poszczególnych zębów trwa od 2 do 3 lat, w razie potrzeby pulpopatie odwracalne leczy się
metodami biologicznymi, a nieodwracalne leczeniem kanałowym
Stadium 3 – resorpcja korzeni
- rozpoczyna się między 4, a 5 rokiem życia, tzn. 2-4 lat przed fizjologiczna utratą poszczególnych zębów
mlecznych, rozpoczyna się od niszczenia przegrody kostnej dzielącej zawiązek zęba stałego, od korzenia zęba
mlecznego, nie zaleca się leczenia kanałowego, wyróżnia się 3 okresy:
Okres przygotowawczy – resorpcji początkowej/powierzchownej – dotyczy jedynie warstw cementu, w
znacznie mniejszym stopniu zębiny i blaszki zbitej kości wyrostka zębodołowego
Okres resorpcji właściwej- skracanie długości korzenia widoczne na rtg, do 1/3 długości resorbowanego
korzenia dopuszczalne jest leczenie biologiczne i kanałowe, ponad ta długość, przeciwwskazane jest leczenie
kanałowe
Resorpcja ostateczna – dotyczy części korzenia sąsiadującego z szyjką zęba i stanowi przygotowanie do
fizjologicznego wypadania korony.

Zmiany w miazdze towarzyszące fizjologicznej resorpcji korzeni zębów mlecznych:

- zmiany zapalne
- zmiany wsteczne : zwyrodnienia (np. tłuszczowe i wodniczkowi), zaniki, martwica
- zanika warstwa odontoblastów, nerwy
- włókna substancji podstawowej ulegają degeneracji
- całkowita utrata właściwości obronnych i reparacyjnych -> przeciwwskazane leczenie metodami
biologicznymi
Najpierw dotyczą miejsc kontaktujących z ogniskiem resorpcji, później obejmują całą miazgę. W końcowej fazie
cała miazga zmienia się w tkankę ziarninową i czynnie włącza się w proces resorpcji zębiny, stąd bardzo silne
krwawienie po otwarciu komory.

Rozwój korzeni zębów stałych:

- wymiana zębów stałych rozpoczyna się między 6-8 r.ż.
- kończy między 12-13 r.ż. (wyjątek trzecie zęby trzonowe)
- korzeń formuje się przez 1,5-4 lat, po wyrznięciu korony jest zwykle w połowie swojej długości
- w formowaniu korzeni biorą udział: nabłonkowa pochewka korzeniowa, która zapoczątkowuje rozwój
korzenia wnikając w głąb mezenchymy woreczka zębowego i wyznacza kształt, długość i liczbę korzeni,
brodawka zębowa, która odkłada zębinę, oraz woreczek zębowy tworzący po wewnętrznej stronie cement, a
na zewnątrz ozębną
- rozwój korzenia prowadzi równocześnie do zaniku pochewki Hertwiga, mogą z niej jedynie pozostawać
pojedyncze grupy komórek – wysepki Malasseza w obrębie ozębnej
- wzrostowi korzenia towarzyszy równoczesny pionowy rozwój zębodołu
- brodawka zębowa przekształca się w miazgę zęba, która w tym okresie wykazuje pełnię sił biologicznych

Stadia rozwoju korzeni i kanałów, a leczenie endodontyczna:

Ocena stopnia ukształtowania Moorrees: ( 5 stadiów rozwoju ścian kanału i 2 otworu wierzchołkowego)
Ri – początek formowania korzenia, R1/4 – korzeń uformowany w ¼ długości, R1/2, R3/4, Rc – korzeń osiągnął
całkowita długość
A1/2 – otwór wierzchołkowy częściowo uformowany, A c – otwór wierzchołkowy całkowicie uformowany

Schemat rozwoju wierzchołkowej części korzenia:

Okres 1 – stadium ścian rozbieżnych kanału, w 1 roku po wyrznięciu korony, kanał krótki i szeroki, leczenie
metodami biologicznymi mogą być stosowane z powodzenie, dla pulpopatii nieodwracalnych – metoda z
wyboru jest częściowa ekstyrpacja przyżyciowa, przy martwej miazdze – konieczność stymulowania rozwoju
wierzchołka korzenia – apeksyfikacja
Okres 2 – stadium ścian równoległych, po ok. 18 miesiącach od wyrznięcia korony, ściany grube i osiągają
znaczna długość, światło kanału w części wierzchołkowej ulega zwężeniu, ale korzeń nie osiągnął jeszcze
fizjologicznej długości -> na przywierzchołkowej zębinie nie ma jeszcze cementu
Okres 3 – końcowa faza rozwoju korzenia – stadium ścian zbieżnych kanału, po 2-4 latach po wyrznięciu
korony, ostatecznie formuje się wierzchołek i otwór anatomiczny i znajdujący się pod nim otwór fizjologiczny

- po zakończonym rozwoju zęba proces tworzenia zębiny i cementu nie zostaje przerwany, lecz ulega
znacznemu zwolnieniu -> obie te tkanki twarde w miarę upływu lat zmieniają warunki topograficzne kanału, a
zwłaszcza jego części przywierzchołkowej
- przestrzeń między otworem fizjologicznym, a anatomicznym wypełniona jest tkanka mieszaną miazgowo-
ozębnową tzw. tkanką Blacka

Morfologia komór i systemów korzeniowych:

- Korzenie zębów bardzo często, oprócz kanału głównego, mogą posiadać kanały i otwory dodatkowe,
odgałęzienia boczne oraz nadmiernie rozwinięta deltę korzeniową.
- Kształt, rozmiar komór zębowych i kanałów korzeniowych, a niekiedy nawet liczba tych ostatnich zmienia się
również z wiekiem. U ludzi młodych jama zęba jest duża, a rogi miazgi są wysokie. Kanaliki zębiny i kanały
zębowe są proste i szerokie, a otwór wierzchołkowy ma dużą średnicę. Z wiekiem na skutek odkładania się w
jamie zęba wtórnej zębiny, rogi miazgi staję się niższe, a kanały korzeniowe węższe. W wyniku odkładania się
cementu zmniejsza się również światło otworu wierzchołkowego. Także kanały dodatkowe mogą powstawać
po zakończonym rozwoju zęba. Odkładająca się zębina może podzielić pierwotnie pojedynczy kanał na dwa.

Kanały dodatkowe- biorą początek w komorze zęba i biegną do ozębnej, gdzie kończą się otworami
dodatkowymi. Często występują w zębach trzonowych, w miejscu rozwidlenia się korzeni, gdzie tworzą kanały
komorowo-ozębnowe. Mogą biec wzdłuż zębiny i kończyć się na różnej wysokości korzenia, Nie zawsze
przebiegają równolegle do kanału głównego. Często odchodzą od komory miazgowej pod różnymi kątami.
Kanały boczne- stanowią odgałęzienia kanału głównego, nie biorą więc początku w komorze. Mogą odchodzić
od kanału w różnych miejscach jego długości przebiegając przez całą grubość zębiny oraz cementu i kończąc się
w ozębnej. Występują również odgałęzienia kanału, które kończą się ślepo w zębinie. Niekiedy odgałęzienia
boczne po samodzielnym przebiegu na pewnym odcinku, ponownie łączą się z macierzystym kanałem. Określa
się je mianem pseudokanałów. Powstają one na skutek pasmowatego rozrostu zębiny wtórnej w obrębie
miazgi zębowej.
Delta korzeniowa- wierzchołkowa część kanału, w której liczne są kanały boczne. Powstaje w okresie
formowania wierzchołka korzenia. Niektóre z kanałów delty biegną przez zębinę i cement, inne tylko przez
kostniwo. Te ostatnie powstają już po uformowaniu zębiny w okresie nawarstwiania się cementu.
Typy kanałów korzeniowych wg. Weine
 Typ I – pojedynczy kanał biegnący od komory do wierzchołka, zakończony jest jednym otworem
 Typ II – dwa wychodzące z komory kanały, łączące się przed wierzchołkiem w jeden kanał zakończony
jednym otworem
 Typ III – dwa kanały samodzielnie biegnące przez całą długość korzenia i kończące się dwoma
otworami wierzchołkowymi
 Typ IV – jeden kanał wychodzący z komory dzieli się przed wierzchołkiem na dwa odgałęzienia boczne,
kończące się oddzielnymi otworami wierzchołkowymi

Punkty trepanacyjne i kształt poszerzenia endodontycznego ubytku:

Patologia endodontium i okołowierzchołkowych tkanek zęba

W przebiegu procesów zapalnych swoja rolę spełniają układ obronny miazgi i ozębnej, a dokładnie mediatory
zapalenia (które mogą działać przeciwzapalnie lub wzmagać proces) oraz komórki obronne

Histopatologiczny podział zmian chorobowych i klasyfikacja zmian chorobowych w miazdze

1. Zaburzenia w krążeniu: przekrwienie czynne, przekrwienie bierne, przekrwienie zapalne
2. Zapalenia: ostre-surowicze i ropne, przewlekłe- włókniste, ziarninowe i ropne oraz przewlekłe
zaostrzone
3. Zmiany postępowe- rozrost: zębina wtórna i reparacyjna
4. Zmiany wsteczne: zwyrodnienia- szkliste, wodniczkowe, tłuszczowe, włókniste, wapniowe (złogi i
zębiniaki), zaniki- resorpcja wewnętrzna, martwice (rozpływna i sucha)-> zgorzel
Przewlekłe zapalenia miazgi mogą się toczyć, przy komorze zamkniętej – zapalenia miazgi o charakterze
włóknistym, którym mogą towarzyszyć rozsiane zwapnienia lub zębiniaki leżące luźno i przyściennie lub zejścia
zapaleń ostrych surowiczych oraz przy komorze otwartej – zapalenie o charakterze ropnym i ziarninowe.

Polip miazgi – zapalenie polipowe to nazwa na przewlekłe ziarninowe zapalenie miazgi, warunkiem jego
powstania jest zniszczenie sklepienia komory na znacznej przestrzeni, należy do rodzaju zapaleń przewlekłych
występujących przy otwartej komorze zęba. Najczęściej jest ono zejściem zapaleń ostrych, ale może też
pojawić się jako następstwo przewlekłego zapalenia wrzodziejącego.

Przewlekłe zapalenie wrzodziejące – jest to postać przewlekłego ropnego zapalenia miazgi, które jest
ograniczone tylko do komorowych części miazgi.

Zębiniaki = kamienie miazgowce – złogi soli mineralnych, powstające szczególnie często w przebiegu
przewlekłych zapaleń miazgi oraz po jej leczeniu zachowawczym, tworzą się najczęściej w miejscach ognisk
martwiczych. Dzieli się je na prawdziwe- wykazujące budowę zębiny i rzekome.

Klasyfikacja histopatologiczna zmian chorobowych w tkankach okołowierzchołkowych

1. Zaburzenia w krążeniu: przekrwienie czynne, przekrwienie bierne, przekrwienie zapalne
2. Zapalenia: ostre-surowicze i ropne (ropień około wierzchołkowy, podokostnowy, podśluzówkowy),
przewlekłe- włókniste, ziarninowe(Ziarniniak zwykły, nabłonkowy, torbielowaty -> torbiel) i ropne oraz
przewlekłe zaostrzone
3. Zmiany postępowe- rozrost i odrost
4. Zmiany wsteczne: zwyrodnienia- szkliste, wodniczkowe, tłuszczowe, włókniste, wapniowe (złogi i
zębiniaki), zaniki- resorpcja, martwice

Ankyloza – jest rodzajem nieprawidłowości, który powstaje podczas zmian postępowych w kości zębodołu i
cementu, określa nadmierny rozrost kości i cementu korzeniowego, któremu towarzyszy zanik ozębnej
Diagnostyka kliniczna chorób okołowierzchołkowych tkanek zęba

1. Ostre początkowe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych – Periodontitis periapicalis acuta initialis

Przyczyny: nieodwracalnie rozlane zapalenie, martwica miazgi, urazy jatrogenne (mechaniczne lub wyjście
poza otwór fizjologiczny)
Objawy subiektywne :
 ból sprowokowany przy nagryzaniu
 następnie świeży ból samoistny o niewielkim natężeniu i częstym występowaniu remisji
 objawy nieznacznego „wydłużania się zęba”
 bez trudu pacjent wskazuje bolący ząb
Objawy przedmiotowe:
 jeśli jest ząb martwy – brak reakcji na bodźce termiczne
 głęboki ubytek sięgający do komory lub rozległe wypełnienie
 nieodwracalne zapalenie lub martwica miazgi
 przebarwienia twardych tkanek, utrata połysku
 ból i głuchy odgłos na opukiwanie w kierunku pionowym, przy rozlanym zapaleniu też w kierunku
poziomym
 wysięk surowiczy z ozębnej podczas leczenia kanałowego (mniej lub więcej)
 odpowiednie węzły chłonne miękkie, tkliwe, powiększone, nieprzesuwalne względem podłoża
 ruchomość zęba I stopień
Objawy radiologiczne – brak zmian
Leczenie: ząb żywy – wyłączenie ze zwarcia i kontrolne badanie żywotności miazgi
Ząb martwy – wyłuszczenie miazgi, zastosowanie niedrażniących leków odkażających i
przeciwzapalnych (poliantybiotykowo – kortykoidowe)

2. Ostre ropne zapalenie tkanek okołowierzchołkowych – Periodontitis periapicalis acuta purulenta

(Ostre wierzchołkowe zapalenie kości)
Fazy:
a) Ropień okołowierzchołkowy
b) Ropień podokostnowy
c) Ropień podśluzówkowy
Przyczyny: nieleczone początkowe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych
Objawy: bardziej nasilone jak zapalenie początkowe + objawy dodatkowe charakterystyczne dla danego
rodzaju ropnia
Badanie radiologiczne : pierwsze objawy poszerzenia szpary ozębnowej 7-14 dni, po 3 tyg. rozrzedzenie
struktury kości

Ropień okołowierzchołkowy – Abscessus periapicalis (zajęta ozębna i kość)

 Ból przy nagryzaniu
 Objaw „wydłużonego zęba”
 Samoistny ból o dużym natężeniu zmieniający się w ból pulsujący
 Nasilenie bólu przy pozycji poziomej i pod wpływem gorąca
 Zmniejszenie bólu przy zimnie
 Intensywny ból przy opukiwaniu pionowym i poziomym
 Patologiczna ruchomość zęba, nawet II stopnia
 Na wyrostku zębodołowym w okolicy wierzchołka zęba bolesna na dotyk, czerwona i rozpulchnięta
błona śluzowa
 Wysięk ropny może być w kieszonce dziąsłowej

Ropień podokostnowy – Abscessus subperiostalis

 Największe nasilenie objawów bólowych (dochodzi do odwarstwienia okostnej)
 Ból samoistny, pulsujący i promieniujący do gałęzi nerwu trójdzielnego
 Ból nasila się przy pozycji poziomej, wysiłku fizycznym, pod wpływem gorąca
 Zimno łagodzi ból
  Złe samopoczucie, brak apetytu, bezsenność, dreszcze, wysoka gorączka
 Opukiwanie --- silny ból
 Wzrastający obrzęk tkanek miękkich
 Wygórowanie na wyrostku w okolicy wierzchołka chorego zęba
 Bolesna, czerwona błona śluzowa
 Naciek może być rozlany, wtedy reakcja na opukiwanie tez w zębach sąsiednich
 II lub III stopień rozchwiania
 Zęby pokryte obfitym nalotem

Ropień podsluzówkowy – Abscessus submucosus (obejmuje ozębną, kość, okostną i błonę śluzową)
 Mniejsze objawy bólowe – nagła ulga po wydostaniu się wysięku
 Obrzęk tkanek miękkich twarzy osiąga maksymalne rozmiary
 Złe samopoczucie, gorączka
 Mniejsza bolesność na opukiwanie
 Większe uwypuklenie na wyrostku w okolicy wierzchołka – wykazuje chełbotanie
 Ruchomość II lub III stopnia

Leczenie: ostre ropne zapalenia niezależnie od fazy leczy się poprzez stworzenie możliwości drenażu
wysięku przez kanał korzeniowy lub nacięcie ropnia

Zapalenia przewlekłe – toczą się powoli, w większości przypadków przebiegają bezobjawowo i są wykrywane
za pomocą zdjęcia rtg w różnej lokalizacji, charakteryzują się znaczną resorpcją kości, dając wyraźne zmiany.
Pierwszym objawem jest poszerzenie przestrzeni ozębnowej i przerwanie jej ciągłości na skutek gromadzenia
się wysięku ropnego lub rozrastania ziarniny.

3. Przewlekłe włókniste zapalenie tkanek okołowierzchołkowych – Periodontitis periapicalis chronica

fibrosa (Zapalne zgrubienie ozębnej)
Przyczyny: W przypadkach żywej miazgi przyczyną może być uraz mechaniczny, uszkadzający ozębna i
doprowadzający do resorpcji blaszki zbitej zębodołu, przewlekłe urazy mechaniczne występujące przy:
wadach zgryzu, zbyt wysokich wypełnieniach, niewłaściwych protezach stałych i ruchomych, przy leczeniu
ortodontycznym. Może dotyczyć części okołowierzchołkowej lub obejmować też ściany boczne, ma
charakter łagodny.
Objawów subiektywnych brak.
Badanie przedmiotowe:
 Zapalenie ropne miazgi, martwica lub stan po leczeniu kanałowym
 Nieznaczne powiększenie węzłów chłonnych, twarde, niebolesne i przesuwalne względem podłoża
Badanie radiologiczne:
Nierównomierne poszerzenie przestrzeni ozębnowej
Często hipercementoza oraz otoczka osteosklerotyczna- zaciemnienie w obrazie rtg
Leczenie: w przypadku żywej miazgi – usunięcie przyczyny zapalenia, przy martwej miazdze – leczenie
kanałowe, w zębie już przeleczonym – kontrola radiologiczna lub ponowne leczenie endodontyczne

4. Przewlekłe ropne zapalenie tkanek okołowierzchołkowych – Periodontitis periapicalis chronica

purulenta (Przewlekły ropień okołowierzchołkowy lub zębodołowy, rozlane resorbujące zapalenie
kości)
Przyczyny: pierwotnie przewlekła poprzez drażnienie bodźcami chorobotwórczymi z kanału korzeniowego,
w następstwie zakażenia i zaropienia ziarniniaka lub torbieli, zejście ostrych zapaleń ropnych po
samoistnym przebiciu się lub nacięciu ostrego ropnia.
 Tylko podczas tworzenia przetoki – ból samoistny i sprowokowany przy nagryzie
 Zmatowienie korony zęba, przebarwienie
 Głęboki ubytek lub rozległe wypełnienie
 Głuchy odgłos opukowy
 W postaci rozlanej zwie kosza ruchomość zęba
 Ropny wysięk z kanału, bierna lub czynna przetoka
  W okolicy wierzchołka korzenia zęba chorego zgrubienie wyrostka, pokryte zaczerwieniona błoną
śluzową, wrażliwą na dotyk
 Może wystąpić ból na opukiwanie
 Węzły chłonne powiększone, niebolesne, twarde, przesuwalne
Badanie radiologiczne: przerwanie ciągłości przestrzeni ozębnowej, rozlane ognisko rozrzedzenia struktury
kostnej – zatokowy kształt resorpcji (pozazębiana linia), w niektórych miejscach palczasto wnikające w kość
przejaśnienia, rozsysanie cementu i zębiny, zniszczenie wierzchołka korzenia, gdy wysięk znalazł ujście do
jamy ustnej – widoczne rozrzedzenie struktury kostnej zębodołu, przypominające patologiczne kieszonki
dziąsłowe.

5. Przewlekłe ziarninowe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych – Periodontitis periapicalis chronica

granulosa ( ozębna i kość wyrostka są zastępowane ziarniną)
 Objawy takie jak w zapaleniu przewlekłym ropnym
 Przy powierzchownym ziarniniaku może być wyczuwalny jako elastyczny twór (duża resorpcja
blaszki)
 Wtedy objaw drżenia korzeniowego Smrekera dodatni
Badanie radiologiczne: ujawnia ognisko przejaśnienia różnej wielkości, mniej lub bardziej odgraniczone od
otaczającej kości, zniszczenie kości w wymiarze poprzecznym do 8 mm to ziarniniak, większe – torbiele

6. Torbiel okołowierzchołkowa – cystis periapicalis (torbiel korzeniowa lub zębodołowa)

Zresorbowana ozębna i kość są zastępowane warstwami (od zewnątrz):
-Warstwą ziarniny
-Warstwą nabłonka
-Wypełnionym płynem
 Obficie wypływający z kanału korzeniowego jasnobursztynowy przejrzysty płyn
 Stan miazgi i tkanek twardych jak w zapaleniu włóknistym
 Duże torbiele – rozdęcie blaszki kostnej wyrostka zębodołowego – chrzęst pergaminowy,
zniekształcenie zewnętrznych powłok twarzy, złamania żuchwy
 Przy całkowitym zniszczeniu blaszki wyrostka – palpacyjnie stwierdza się niebolesne, chełboczące,
miękkie uwypuklenie wyrostka i dodatni objaw drżenia korzeniowego
 Przechylenie korzeni zębów sąsiadujących, zwykle zostają żywe
 Brak ruchomości zęba
 Odpowiednie węzły chłonne są powiększone, twarde, niebolesne i przesuwalne
Badanie radiologiczne – stwierdza ubytek tkanki kostnej – ognisko osteolityczne, ostro odgraniczone od
podłoża, brzegi ubytku równe i gładkie, otoczka osteosklerotyczna
Leczenie: antyseptyczne leczenie kanałowe

7. Przewlekłe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych z osteosklerozą – Periodontitis chronica cum

osteosclerosis
8. Przewlekłe zaostrzone zapalenie tkanek okołowierzchołkowych – Periodontitis periapicalis chronica
exacerbata

Czynniki powodujące choroby miazgi:

Terapia chorób miazgi i tkanek około wierzchołkowych

1) Metody zachowawcze
2) Metody zachowawczo – chirurgiczne

Zachowawcze leczenie endodontyczne można podzielić na:

 Leczenie biologiczne – stosowane w przypadku pulpopatii odwracalnych, pozwalające zachować w
części lub w całości żywa miazgę
 Leczenie kanałowe – stosowane w terapii pulpopatii nieodwracalnych, polegające na usunięciu miazgi i
wypełnieniu kanału materiałem obcym
Metody zachowawczo – chirurgiczne to:
- Kiretaż okołowierzchołkowy
- Resekcja wierzchołka korzenia
- Hemisekcja zęba lub radektomia
- Replantacja zęba

Wstępne postępowanie w leczeniu endodontycznym:

1. Wykonanie przedoperacyjnego – diagnostycznego zdjęcia rtg
2. W celu eliminacji odczuć bólowych wykonanie odpowiedniego znieczulenia
3. Odizolowanie leczonego zęba od dostępu śliny
4. Ubytek musi być odpowiednio opracowany i poszerzony

Kolejne etapy w przypadku leczenia kanałowego:

5. Pomiar roboczej długości kanału i wykalibrowanie narzędzi
6. Mechaniczno chemiczne opracowanie kanału
7. Wypełnienie kanału
8. Odbudowa zniszczonych tkanek zęba

Opracowanie kanału korzeniowego:

1. Usuwanie zawartości kanału
2. Płukanie kanału
3. Mechaniczne opracowanie kanału, czyli oczyszczenie, poszerzenie, uformowanie jego światła
4. Odkażanie kanału
5. Osuszenie

PŁUKANIE KANAŁU
- strzykawki z otworem wierzchołkowym lub bocznym
- maszynowe płukanie kanału np. irygatory Stropko, Guantec System
- ultradźwiękowe płukanie kanału – wynik podgrzewania płynów, powstawania turbulencji i zjawiska kawitacji

Korzyści wynikające z płukania kanałów:

1. Płukanie ułatwia i wspomaga mechaniczne opracowanie kanału i znacząco skraca czas tego zabiegu,
zwłaszcza po zastosowaniu środków zmiękczających zębinę.
2. Usuwa martwicze masy z miejsc niedostępnych dla narzędzi, takich jak odgałęzienia boczne kanału
głównego, kanały dodatkowe oraz kanaliki zębinowe
3. Tworzy „poślizg” dla narzędzi, zapobiega więc zaklinowaniu w zębinie i zmniejsza ryzyko złamania
4. Działa dezynfekująco, a więc niszczy florę bakteryjną kanału i czyni mniej niebezpieczne ewentualne
przepchniecie zakażonego materiału do tkanek około wierzchołkowych
5. Rozpuszcza znajdujące się w kanale części organiczne w postaci zakażonych resztek miazgi i usuwa je z
kanału
6. Usuwa warstwę mazistą, i Stawarz warunki dla dobrego przylegania brzeżnego materiału.
7. Usuwa nawiercone narzędziami wióry zębinowe i zapobiega zaczopowaniu światła kanału.
Igły z otworem wierzchołkowym nie mogą być wprowadzane do kanału głębiej niż 2 mm przed granicą
roboczej długości kanału.
Strumień środka płuczącego powinien być skierowany na ścianę kanału, a nie otwór wierzchołkowy.
Przyjmuje się, że ilość środka płuczącego przeznaczona do oczyszczenia jednego kanału powinna wynosić około
10 ml, a w zębach wielokorzeniowych proporcjonalnie więcej.

Środki stosowane do płukania kanałów:

- roztwory podchlorynu sodu lub gotowe preparaty sporządzone na jego bazie
- woda utleniona
- roztwory chlorheksydyny
- środki chelatujące na bazie wersenianu sodu – EDTA
- nadtlenek mocznika
Środki smarujące (lubrykanty):
- Gly-oxide
- RC-Prep
- Glyde
- Endogel
Posiadają glicerynę, EDTA, nadtlenek mocznika

Metody opracowana kanałów:

1) Metoda opracowania ręcznego
2) Metoda opracowania maszynowego za pomocą kątnic redukcyjnych
3) Metoda opracowania maszynowego za pomocą specjalnych endodontycznych kątnic redukcyjnych, nie
wykorzystując pełnego ruchu obrotowego
4) Metody opracowania dźwiękowego i ultradźwiękowego
5) Metoda opracowania laserowego
Powikłania przy złym opracowywaniu – str. 312

Błędy proceduralne w przywierzchołkowej części kanału:

- tworzenie schodków
- sztucznych przewężeń zwanych kolankiem, pod którym znajduje się nisza
- odłamanie fragmentu wierzchołkowej ściany kanału
- przypadkowo wypreparowany fałszywy kanał

Sposoby opracowania kanałów zakrzywionych:

1. Doginanie narzędzi stalowych, mało elastycznych zgodnie z przebiegiem krzywizny kanału (Sabala i
WSP.).
2. Stosowanie antykrzywiznowego opracowania kanału, po uprzednim określeniu w danym przypadku
stref zagrożonych, na obszarze, których zbytnie skrawanie zębiny grozi perforacja kanału.
3. Stosowanie narzędzi ze zmodyfikowanym – bezpiecznym – nietnącym wierzchołkiem
4. Stosowanie bardzo giętkich narzędzi z „super-elastycznych” stopów NiTi.

Okrężne opracowanie kanału – ruchy pilnikiem góra-dół, z naciskiem, bez wykonywania ruchów obrotowych,
prowadząc narzędzie wokół pełnego obwodu kanału, tak by opracować całą jego powierzchnię, stosowane w
bardzo szerokich i prostych kanałach, a także zakrzywionych

Metoda tradycyjna – narzędziami opracowujemy całą długość roboczą kanału, jeśli jest mniejsza drożność,
opracowujemy tak długo, aż osiągnie roboczą długość, zasada – otwór fizjologiczny – 30/35, przykoronkowo –
45, przy kształcie okrągłym – poszerzacze K- ruch obrotowy o 180 stopni, przy owalnym – pilniki K i H, przy
łącznym stosowaniu najpierw poszerzacz, potem pilnik, stosowane przy okrągłym przekroju kanału, prostych
lub nieznacznie zakrzywionych, opracowanie tą metodą zakrzywionych kanałów z narzędziami elastycznymi
jest niebezpieczne, chyba, że przy użyciu narzędzi NiTi, nie opracowujemy w kłach i korzeniach policzkowych
trzonowców szczęki

Metoda „step-back”, czyli wstecznego stopniowania – głównie pilniki ręczne lub maszynowo, tylko kilka
pierwszych narzędzi o najmniejszych rozmiarach opracowuje kanał na pełnej długości roboczej, kolejne coraz
grubsze narzędzia wprowadza się na coraz mniejsza głębokość, jeśli kanał mało drożny można zastosować
poszerzacze. Używana przy wąskich, delikatnych kanałach, średnio zakrzywionych, kły i siekacze żuchwy,
mniejsza utrata zębiny w okolicy około wierzchołkowej, opracowanie stożkowate, odpowiednia boczna
kondensacja gutaperki, duże ryzyko przepchnięcia materiału przez otwór fizjologiczny.
Faza 1 – pomiar całkowitej długości roboczej i opracowanie okolicy przywierzchołkowej, pilnikami K o
kolejnych trzech rozmiarach, ruchami góra-dół metoda okrężną przynajmniej do rozmiaru 30.
Faza 2 – opracowanie 1/3 przywierzchołkowej części kanału narzędziami o 1 rozmiar grubszymi, a skróconymi
o 1mm w stosunku do długości narzędzia głównego, przy korzeniach zakrzywionych technika stopniowania
wstecznego opracowujemy obszar całek krzywizny, opracowanie (wyrównanie schodków) kończymy zawsze
narzędziem MF
Faza 3 – opracowanie dokomorowej części kanału pilnikami Hedstroema 60 lub maszynowo G-G lub L-P

Metoda „crown-down”, czyli postępującego stopniowania w dół – stosowana do kanałów zakrzywionych, ale
również prostych, używa się pilników z nietnącym wierzchołkiem K lub H dopóki nie osiągnie się roboczej
długości kanału.
Etap I – (dla kanałów zakrzywionych) pomiar częściowej, prostej długości kanału, następnie opracowanie
prostej części kanału pilnikami typu H, pierwszy z pilników (najgrubszy) powinien być dostosowany do średnicy
ujścia kanału, każde narzędzie należy wprowadzać na głębokość, na jaką wchodzi bez oporu. Nie należy
wywierać na pilnik oporu, stosować technikę okrężnego piłowania. Każdym następnym pilnikiem wchodzimy
coraz głębiej do osiągnięcia częściowej długości roboczej kanału zazwyczaj 35-45, jeśli stosowaliśmy wiertła G-
G zazwyczaj SA to numery 3-1
Etap II – badanie drożności przywierzchołkowej części kanału, zastosowanie pilników Kerra, należy dobrać
odpowiednio taka wielkości liczbę narzędzi, bo możliwie w okolicy przywierzchołkowej uzyskać przynajmniej
rozmiar 30, ostatnie użyte narzędzia ma osiągnąć długość roboczą kanału i pracuje się nim zwykle dłużej, aby
wykonać wymagany stopień w okolicy otwory fizjologicznego, wygładzenie ścian przeprowadza się pilnikiem
głównym, zwykle H

Metoda „crown-down pressureless” – czyli beznaciskowa metoda postępującego stopniowania w głąb kanału-
opracowana do wykorzystania w przypadku kanałów zakrzywionych celem pozostawienia ich naturalnego
kształtu, różnica w stosunku do metody klasycznej „crown-down” dotyczy wykonywania ruchów przy
opracowywaniu, zalecane stosowanie narzędzi z nietnącym wierzchołkiem, najlepsze pilniki giętkie typu K, po
opracowaniu ręcznym ujścia można opracować wiertłami G-G, piliki wprowadza się bez nacisku i wykonuje
dwa pełne ruchy obrotowe, część przykoronkową zaleca się opracować do rozmiaru 40-60 w zależności od
rodzaju kanału, poszerzenie okolicy otwory fizjologicznego do numeru 25
Etap I – określenie częściowej długości roboczej kanału, kontrola drożności, opracowujemy zgodnie z zasadą
„crown-down”, narzędzia należy dobrać tak, bo od rozmiaru 35 móc zacząć opracowywać część
przywierzchołkową
Etap II – pomiar całkowitej długości roboczej kanału i kontrola drożności, opracowanie kanału na całej jego
długości roboczej metodą postępującego stopniowania stosując 4 kolejne szeregi narzędzi o stopniowo
zmniejszających się numerach, które wprowadza się coraz głębiej.

Metoda „balanced force”, czyli zrównoważonej siły – metoda do zakrzywionych kanałów, przy użyciu giętkich
pilników typu Flex-R-file z nietnącymi wierzchołkami lub K-Flexo-file. Pilników nie dogina się wcześniej,
wprowadza się proste na wcześniej określoną długość i wykonuje się naprzemienne ruchy obrotowe, najpierw
w prawo, w zakresie od 90-180 stopni, a następnie w lewo, o 180-360 stopni, wywierając na nie jednocześnie
niewielki nacisk w kierunku wierzchołkowym . każdy ruch wkręcania powoduje przesuwanie pilnika o 1 mm w
głąb kanału.

Metoda „double-flared”, czyli podwójnego poszerzania – jest to metoda mieszana, opracowanie rozpoczyna
się od przykomorowej części kanału metodą postępującego stopniowania, a kończy techniką stopniowania
wstecznego. Najczęściej pilnikami typu K ruchem piłującym „góra-dół”.

Specjalne kątnice endodontyczne:

 Kątnica Giromatic
 Kątnica Excalibur
 System Canal Finder

Sprzęt i narzędzia do leczenia endodontycznego:

1) Sprzęt do badania radiologicznego:

  Aparaty rtg- decydujący wpływ na obrazowanie mają: długość tubusa (odległość od zęba),
przebieg promienia centralnego, położenie obiektu - płaszczyzny zęba, położenie błony rtg -
płaszczyzny obrazu
 3 techniki wewnątrzustnych zdjęć zębowych: zgodna z zasada izometrii (dwusiecznej kata), czyli
wg Cieszyńskiego, techniką równoległą i technika kata prostego
 Radiografia cyfrowa (przewodowa i bezprzewodowa)
2) Sprzęt do powiększania obrazu pola operacyjnego:
Lupy stomatologiczne, Mikroskop endodontyczny, Endoskop, Lusterka o większej średnicy
3) Aparatura do laseroterapii endodontycznej:
 Lasery nisko- i wysokoenergetyczne
4) Sprzęt zapewniający aseptykę leczenia endodontycznego:
Myjka ultradźwiękowa do narzędzi, aparatura do sterylizacji metodami fizycznymi, sterylizator
kulkowy
5) Sprzęt i narzędzia do leczenia endodontycznego:
 Pojemniki i tace na narzędzia
 Pudełka na narzędzia do opracowywania i wypełniania kanałów (endoboksy)
 Pojemniki do bieżącego oczyszczania i odkażania narzędzi kanałowych
6) Inne:
 Wydrążacze
 Specjalne pęsety
 Wiertła z nietnącym wierzchołkiem
7) Narzędzia do usuwania miazgi:
Miazgociąg, dryl, pilnik Hedstroema
8) Narzędzia do poszukiwania i otwierania ujść kanałów:
 Zgłębniki kanałowe, zgłębnik kalibrowany
 Poszukiwacze (finders)
 Poszukiwacze Kerra (pathfinders) K1 i K2, rozmiary 19, 21 i 25
 Poszukiwacze typu S (Poldent) nr. 10, rozmiar 18 i 21
 Otwieracze ujść kanałów (openers) ręczne i maszynowe
9) Narzędzia ręczne do opracowywania kanałów:
(różnią się: rodzajem zastosowanego materiału-stal węglowa, chromo-niklowa lub niklowo-tytanowa,
sposobem wytwarzania-skręcenie lub frezowanie, kształtem przekroju, budową części pracującej i
uchwytu, średnica i długością, rodzajem wierzchołka i stożkowatością)
Najbardziej elastyczne NiTi – ze stopów niklowo-tytanowych i z przekrojem w kształcie trójkąta lub
romboidalnym
Poszerzacze – oznaczane trójkątem, większy zakres wykonywania ruchów obrotowych
Pilniki – oznaczone czworobokiem, przeznaczone przede wszystkim do ruchów piłujących góra-dół
NARZĘDZIA STALOWE
 Poszerzacz Kerra – K reamer
 Pilnik Kerra – K-File (mocniejszy skręt)
 Narzędzia giętkie typu K : K-Flexoreamer i K-flexofile
 Narzędzia Golden Mediums (Maillefer) ze złotym pośrednikiem
 Pilnik giętki typu K- K-Flex-file (spirala z drutu o przekroju romboidalnym)
 Flexicut-reamer, Flexicut-file (VDW) narzędzia typu K ze stopu chromo-niklowego o jednorodnej
strukturze i przekroju trójkątnym
 Pilnik typu C (VDW) i C+ (Maillefer) bardziej odporne, przekrój czworoboku, wygładzone pow.
 Pilnik Hedstroema - frezowany drut okrągły
 Bezpieczny pilnik typu H - z jednej strony wygładzone pow. tnące
 Pilnik typu S – Unifile odmiana pilnika H, frezowane rowki na sprężystej stali
 Pilnik Helifile – o trzech krawędziach tnących
 Pilnik giętki R – Flex-R-File
 Pilnik - raszpla tzw. „szczurzy ogon” (VDW)
 Narzędzia Canal master U –w przekroju poprzecznym kształt litery U
 NARZĘDZIA ZE STOPÓW NIKLOWO-TYTANOWYCH
 Pilniki i poszerzacze NiTi przypominające narzędzia typu K, H, S i U
 Narzędzia ProFile 29- inna numeracja rozmiarów
 Pilniki GT Hand File
10) Narzędzia do maszynowego opracowania kanału:
-Narzędzia o krótkiej lub długiej części pracującej
-Ze stali lub stopów NiTi
-Do poszerzania ujść oraz opracowania prostej przykomorowej części kanału lub całej jego długości
PRZEZNACZONE DO KĄTNIC WOLNOOBROTOWYCH
 Dryle kanałowe Beuterlock B1 i B2
 Giętki Gates tzw. Flexogates
 Narzędzia Canal master U
 Narzędzia Lightspeed
 Heliapical
 Poszerzacze typu K
 Pilniki typu S
NIKLOWO-TYTANOWE O WIĘKSZEJ STOŻKOWATOŚCI

11) Przyrządy do wyznaczania roboczej długości narzędzi kanałowych:

Przyrządy pomiarowe
Stopery
Urządzenia zabezpieczające ręczne narzędzia kanałowe przed wpadnięciem do cieśni gardła
12) Narzędzia do wypełniania kanałów korzeniowych:
- do wprowadzania materiałów wypełniających
- do kondensacji mat. wypełn.
Spirale Lentulo
EZ-Fill (EDS)
Upychadła korzeniowe: rozpychacze (spreaders) do poziomej kondensacji I upychacze (pluggers) do
kondensacji pionowej
Przenośniki ciepła – Heat Carrier – do termicznej kondensacji ćwieków gutaperkowych
Gutta Cut (VDW) – bezprzewodowa obcinarka do ćwieków gutaperkowych