MATERIAŁY I TECHINIKI

ORTODONTYCZNE
Pod redakcją Anny Komorowskiej

POLSKIE TOWARZYSTWO ORTODONTYCZNE

ۥ Copyright by Polskie Towarzystwo Ortodontyczne, Lublin 2009
ISBN 978-83-928880-0-0
Wydanie I
Nakład 2000 egzemplarzy

Wydawca

Polskie Towarzystwo Ortodontyczne

ul. Kannelicka 7
20-081 Lublin
tel. (081)528 79 42
e-mail: izabella.dwfa.am.lublin.pl

Druk
Comernet Sp. z o.o.
ul. Głuska 6
20-439 Lublin
tel. 081 745 51 04. fax. 081 745 38 94
www.comemet.pl. e-mail info@comemet.pl

POLKARD"
•3

Książka dotowana przez firmę Polkard

 SPIS TREŚCI

Przedmowa 7

Rozdział 1 11
Masy wyciskowe
Anna Komorowska

Rozdział 2 19
Gips w ortodoncji
Izabella Dunin-Wilczyńska

Rozdział 3 33
Siła wiązań
Patricia Deregowska-Nosowicz

Rozdział 4 51
Wiązanie z powierzchniami sztucznymi
Patricia Deregowska-Nosowicz

Rozdział 5 61
Stopy metali używanych w ortodoncji
Barbara Warych

Rozdział 6 75
Łuki ortodontyczne
Barbara Warych

Rozdział 7 93
Badania laboratoryjne
Patricia Deregowska-Nosowicz
Rozdział 8 109
Biokompatybilność materiałów stosowanych w ortodoncji
Reakcje alergiczne - rozpoznawanie i postępowanie
Honorata Shaw

Rozdział 9 133
Ligaturowanie zamków
Barbara Warych

Rozdział 10 141
Akcesoria
Barbara Warych

Rozdziału 155
Implanty ortodontyczne
Barbara Biedziak

Spis autorów 172

 Ocena Podręcznika
„Materiały i Techniki Ortodontyczne"
pod redakcją Anny Komorowskiej

Jest to wyjątkowe opracowanie wprowadzające w trudne zagadnienie materia-

łów stosowanych we współczesnych stałych aparatach ortodontycznych. Niniejszy
podręcznik przygotowany przez zespół specjalistów z dziedziny ortodoncji wypeł-
nia lukę dotyczącą klinicznego materiałoznawstwa. W opracowaniu zostały zawarte
podstawowe informacje dotyczące drutów ortodontycznych, stopów z jakich zosta-
ły wykonane i ich właściwości pozwalających na zaplanowane kształtowanie łuków
leczniczych. Infonnacje niezbędne do uniknięcia jatrogennych powikłań dotyczą
wytrawiania szkliwa, zasad mocowania różnorodnych zamków ortodontycznych
do szkliwa zębów i/lub do materiałów stosowanych do odbudowy tkanek zębów.
Szczegółowo omówione interakcje stosowanych materiałów z tkankami zębów, ich
zgodność biologiczna z tkankami jamy ustnej a także reakcje alergiczne pozwolą
czytelnikowi zrozumieć złożoność powiązań środowiska jamy ustnej z materiałami
stosowanymi w ortodoncji a tym samym ułatwią właściwy wybór materiałów do
skutecznej mechaniki leczenia. Niezbędnym warunkiem skuteczności leczenia or-
todontycznego jest zakotwiczenie. Wskazanie na nowe sposoby planowania zasad
mocowania sił ortodontycznych, przez wprowadzenie elementów kotwiących apa-
ratu w tkankę kostną, uzupełnia dotychczasowe wiadomości z zakresu mechaniki
przemieszczeń zębów. Podstawowy, z punktu widzenia klmicysty, element pracy
ortodonty stanowią właściwie wykonane wyciski. Opisana w podręczniku techni-
ka ich wykonywania oraz zasady uzyskiwania gipsowych pozytywów łuków zę-
bowych i wyrostków zębodołowych to podstawa ustalenia rodzaju zaburzeń oraz
planu leczenia. Zaznajomienie z opisywanymi pojęciami ułatwiają liczne czytelne
i dobrze opisane ryciny.

Podręcznik jest cenną pozycją dla lekarzy stomatologów specjalizujących

się w dziedzinie ortodoncji. Może również służyć lekarzom dentystom i studentom
stomatologii do zapoznania się z podstawowymi materiałami niezbędnymi podczas
leczenia stałymi aparatami.

Pruf. dr hab. n. med. Grażyna Smiech-Słomkowska

Kierownik Zakładu Ortodoncji
Uniwersylelu Medycznego iv Łodzi
Konsultant krajowy ds. ortodoncji
 PRZEDMOWA

Książka Materiały i techniki ortodontyczne stanowi odpowiedź, sfor-

mułowanąw możliwie zwarty i jasny sposób, na zapotrzebowanie stażystów/
rezydentów ortodontycznych. Została również pomyślana jako źródło infor-
macji w kształceniu studentów, którzy dopiero zapoznają się z ortodoncją.
Może też służyć jako praktyczny zbiór informacji dla ortodontów i lekarzy
dentystów zainteresowanych onodoncją. Mam nadzieję, że okaże się warto-
ściowa także dla specjalistów, którzy współpracując z technikami powinni im
przekazywać jasne wytyczne i oczekiwania. Podręcznik ma stanowić pomoc
w świadomym wyborze materiałów używanych w praktyce klinicznej. Tylko
niewielki procent ortodontów ufa reklamom, chociaż jc czyta. Podręcznik
ma na celu zebranie obiektywnych informacji o materiałach i produktach
ortodontycznych. Czytelnik sam zadecyduje, czy opłaca mu się zwiększyć
lub unowocześnić asortyment materiałów i zaoszczędzić na czasie zabiegów.
Nauczy się też rozumienia pojęć stosowanych w materiałoznawstwie.
Zgodnie z tytułem, niniejsze opracowanie ma stanowić wprowadzenie
do zagadnień materiałoznawstwa ortodontycznego, które zostało szczegóło-
wo omówione w specjalistycznych podręcznikach. Osoby planujące badania
naukowe na ten temat będą z pewnością korzystały także z innych źródeł
(np. Materiały ortodontyczne w ujęciu naukowym i klinicznym autorstwa WA
Branley'a i T Eliadcsa wyd. Czelej, Lublin, 2003 oraz RG Craig Materiały
stomatologiczne redakcja naukowa 1 wydania polskiego H Shaw, JG Shaw,
W7d Elsevier, Wrocław 2008).
Aby sprostać postawionym zadaniom, Autorz>' na podstawie współ-
czesnego piśmiennictwa popartego osobistym doświadczeniem, opisali za-
gadnienia pobierania wycisków, odlewania modeli, siłę wiązań elementów
zaczepowych z naturalną powierzchnią zęba i z powierzchniami sztucznymi,
druty, ligatury i elementy pomocnicze (akcesoria) w aparatach stałych, ro-
dzaje badań laboratoryjnych materiałów ortodontycznych, reakcje alergiczne
(niezwykle aktualne w dobie obecnej, m.in. z powodu piercingu) i wreszcie
przejrz>'ścic i przystępnie opisane zagadnienie zakotwiczenia kostnego, poza
zębowego, czyli implanty ortodontyczne.
Zdumiewająco mało studentów, a nawet stażystów ortodontycznych
umie sprawnie pobierać wyciski, zawsze tak samo wysokiej jakości. Nic
wszyscy wiedzą, że wyciski należy dezynfekować, ale nie można ich ste-
rylizować bez utraty ostrości konturów. W niektórych publikacjach autorzy
zagraniczni przestrzegają przed dwukrotnym odlewaniem modeli z tego sa-
mego wycisku. Jest to sprzeczne z dziesiątkami lat doświadczenia praktycz-
nego ortodontów polskich, którzy uzyskują z dobrze wykonanych wycisków
dwie niemal identyczne kopie modeli, o ile retencja alginatowej masy wy-
ciskowej do powierzchni łyżki wyciskowej była zapewniona, a łyżkę wraz
z wyciskiem uwalniano z odlewu gipsowego w odpowiednim czasie.
Kolejną sprawa jest znajomość właściwości różnych rodzajów gipsu
i zasady sporządzania modeli gipsowych. Nawet jeśli przekonanie o tym, że
jakość modeli kontrolnych jest miernikiem jakości leczenia w danym gabine-
cie, nie jest w pełni prawdziwe, to pozostaje najbardziej popularnym sposo-
bem oceniania precyzji zawodowej ortodonty przez pacjentów i kolegów spe-
cjalistów. W piśmiennictwie można znaleźć różne porady, jak opracowywać
cokoły modeli. W rozdziale 2. opinie te zostały zweryfikowane i przedstawio-
ne ostatecznie w formie zaleceń Polskiego Towarzystwa Ortodontycznego,
które będzie obowiązy^wało w Polsce podczas krajowych egzaminów specja-
lizacyjnych. Specjaliści ortodonci powinni docenić fakt, że dobrze opraco-
wane cokoły, przestrzeganie kątów pod jakimi stykają się ich powierzchnie,
a nawet przycinanie na odpowiednią wysokość podstaw cokołów ma wielkie
znaczenie. Modele kontrolne (diagnostyczne) muszą być estetyczne, a ponad-
to ściany cokołów stanowią linie referencyjne, w^zględem których ocenia się
symetrię łuków zębowych, poziom płaszczyzn zgr>'zowych w szczęce i żu-
chwie oraz wszelkie odchylenia od normy w ustawieniu zębów.
Przyklejanie zaczepów ortodontycznych do tkanek zęba odbywa się
dzięki zjawisku adhezji pomiędzy ciałami stałymi, którymi są szkliwo i za-
mek ortodontyczny oraz półpłynnym materiałem łączącym, jakim jest klej
ortodontyczny. W rozdziale 3. omówiono czynniki wpływające na siłę wią-
zania, procedury klejenia, a także zabieg zdejmowania zaczepów bez uszko-
dzenia powierzchni szkliwa. Czytelnik znajdzie informacje dlaczego siła
wiązania może być niższa po wybielaniu zębów, a także (z innych przyczyn)
siła ta maleje bezpośrednio po fluorkowaniu kontaktowym.
 Rozdział 4 został poświęcony sile wiązania elementów aparatu stałego
do amalgamatu, stopów metali, porcelany lub materiałów kompozvlowycli.
Problem mocowania zamków do różnych powierzchni komplikuje sprzecz-
ność, ponieważ z jednej strony połączenie z tkankami zęba czy odbudowu-
jącymi je materiałami powinno być trwałe i silne, z drugiej strony nic może
być zb)^ silne, aby podczas usuwania zamków po zakończonym leczeniu
nie dochodziło do uszkodzenia powierzchni szkliwa czy materiałów odbu-
dowujących. Wzmocnieniu siły połączenia ze star>'mi wypełnieniami kom-
pozytowymi wymaga zdjęcia powierzchownej warstwy materiału i silaniza-
cji. Dzięki piaskowaniu, wytrawianiu i silanizacji można uz>'skać dobrą siłę
wiązania z porcelaną. W przypadku amalgamatu i powierzchni metalowych
zalecane są specjalne preparaty, któr>'ch nazwy podano, a które wzmacniają
siłę wiązań z elementami aparatu ortodontycznego podczas klejenia.
Aby dokonać racjonalnego wyboru, konieczne jest poznanie charak-
terystyki poszczególnych materiałów, omówioną w rozdziale 5. Własności
mechaniczne stopów określają takie cechy jak: elastyczność i zakres pracy,
sprężystość, wytrzymałość i sztywność. Na właściwości mechaniczne ma
wpływ skład chemiczny stopów, a ten z kolei wpływa na biomechanikę, czy-
li odpowiedź tkanek na przyłożona siłę.
W odniesieniu do łuków ortodontycznych problem ten jest szczególnie
ważny. Mnogość materiałów do produkcji łuków i ich różne przekroje powo-
dują, że rozdział 6 musi być bardzo dokładnie przestudiowany i przemyślany
przez każdego praktykującego w ortodoncji lekarza.
Rozdział 7 ma na celu wyposażenie Czytelnika w podstawową wie-
dzę na temat badań laboratoryjnych materiałów stosowanych w ortodoncji.
Przede wszystkim zostały zdefiniowane pojęcia, niezbędne do czytania ze
zrozumieniem prac naukowych. Uporządkowane wiadomości przydadzą się
również przy podejmowaniu własnych badań laboratoryjnych, których cią-
gle jest za mało.
Bardzo ważnym zagadnieniem jest opisany w rozdziale 8 problem
biokompatybilności materiałów z tkankami pacjenta. Pierwszym krokiem
w ocenie biokompatybilności jest zazwyczaj badanie cytotoksyczności.
W rozdziale podano definicje, podział i sposoby badania nadwrażliwości,
której typ I nosi nazwę alergii. Ortodonta, który dostrzeże u pacjenta nie-
pokojące objawy, musi mieć pojęcie o testach wykrywających nietolerancję
na polimery, metale lub ceramikę. Sugestie odnośnie zasad postępowania
klinicznego zapobiegającego wystąpienia reakcji alergicznej, a także w sy-
tuacji, kiedy ona już wystąpi, są nicoccnioną pomocą dla praktykujących
lekarzy ortodontów.
Wybór ligatur mocujących łuki w kanałach zamków kojarzony jest
głównie z praktycznym problemem zmniejszenia sił tarcia podczas prze-
suwania zębów aparatem stałym. W rozdziale 9 omówiono rodzaje ligatur,
podkreślając ich wady i zalety w celu ułatwienia ortodoncie świadomego
wyboru, niekiedy wbrew dotychczasowym nawykom i preferencjom.
W rozdziale 10 akcesoria, czyli pomocnicze, (ale bardzo użyteczne),
źródła sił zostały przejrzyście podzielone na akcesoria elastomerowe: łań-
cuszki i gumki regulacyjne, nici elastyczne i kliny rotac>'jne oraz elastomery
separacyjne, które służą do rozsuwania zębów przed założeniem pierścieni.
Druga grupę akcesoriów stanowią metalowe hacz>'ki, zaczepy i zastopowa-
nia oraz sprężynki spiralne stalowe i superelastyczne.
Rozdział 11 traktuje o coraz popularniejszym zakotwiczeniu poza zę-
bowym (szkieletowym) przy użyciu implantów. W treści rozdziału zawarto
szereg definicji, pozwalających na lepsze zrozumienie kursów i publikacji na
temat implantów nawet tym osobom, które dotychczas niezbyt orientowały
się w zagadnieniu. Autorka na podstawie własnego doświadczenia sformu-
łowała rady praktyczne, dotyczące planowania lokalizacji i techniki zakłada-
nia oraz usuwania implantów ortodontycznych.
Jestem bardzo wdzięczna wszystkim Autorom za ich wysiłek zreda-
gowania poszczególnych rozdziałów, zgodnie z podstawowym założeniem,
aby powstała książka na tematy trudne, stosunkowo słabo znane praktyku-
jącym ortodontom, a jednocześnie nie przeładowana informacjami ściśle
teoretycznymi, adresowanymi do specjalistów w dziedzinach fizyki, chemii,
mechaniki i biologii. Jednocześnie dziękuję dr n. med. Izabelli Dunin-Wil-
czyńskiej, prezesowi Polskiego Towarzystwa Ortodontycznego za decyzję
wydania tego opracowania, a mgr Ryszardowi Kokotowi, prezesowi firmy
Polkard z Olsztyna za wsparcie finansowe w pokrywaniu kosztów opubliko-
wania książki.

Marzec 2009, Lublin

Anna Komorowska
 ROZDZIAŁ 1

M A S Y WYCISKOWT

Anna Komorowska

TREŚĆ:
Wyciski ortodontyczne
Właściwości alginatowych mas wyciskowych
Przygotowania do pobrania wycisku masą alginatową
Łyżki wyciskowe
U^konyvi'anie wycisku
Łyżki transferowe M' technice pośredniego klejenia zamków
Czas wiązania
Dezynfekcja

Wyciski ortodontyczne

Na podstawie wycisku, który jest negatywem łuków zębowych i wy-

rostków zębodołowych można wykonać pozytyw w postaci modelu, czyli
gipsowej repliki jamy ustnej pacjenta w naturalnych wymiarach.'

Właściwości alginatowych mas wyciskowych

Najczęściej stosowane w ortodoncji masy alginatowe należą do hydro-

koloidalnych materiałów wyciskowych, które po związaniu mogą pęcznieć
w wodzie lub wysychać w suchym środowisku, co zmienia ich wymiary.-
Dokładny skład proszku masy wyciskowej jest tajemnicą producenta,
wiadomo jednak, że proszek zawiera alginian potasu i dwuwodny siarczan
wapnia, które podczas wiązania tworzą nierozpuszczalny żel alginatowo-
-wapniowy Aby masa wyciskowa miała dostateczną lepkość i nie spływa-
ła z łyżki wyciskowej w stronę gardła, dodawane są wypełniacze takie jak
ziemia okrzemkowa. Składnik ten zapewnia również pewną elastyczność
żelu po związaniu, co umożliwia zdjęcie nieuszkodzonego wycisku z łuków
zębowych. Dodatek chlorheksydyny lub innych środków przeciwbakteryj-
nych służy do dezynfekcji wycisku. Cząstki składników proszku mają różne
wymiary, niektóre są drobne jak pył. Aby zapobiec niebezpiecznej dla pa-
cjenta inhalacji pyłu, producenci dodają do proszku glikol. W celu zapewnie-
nia równomiernego rozkładu składników proszku zalecane jest każdorazo-
we wymieszanie proszku w pojemniku przed pobraniem porcji do wycisku,
inne dodatki, to substancje zapachowe i barwnik, który może zmieniać kolor
masy w miarę postępu procesu wiązania.

Przygotowania do pobrania wycisku masą alginatową

Wycisk powinien obejmować wystarczająco rozległy obszar łuków

zębowych, wyrostków zębodołowych, przyczepów wędzidełek, sklepienia
podniebienia i głębokości przedsionka jamy ustnej w szczęce i żuchwie.
W tym celu należy dobrać odpowiedniej wielkości łyżki wyciskowe.

Łyżki wyciskowe

Są to foremki ukształtowane jako wydłużone półkola (dla szczęki) lub

podkowy (dla żuchwy) wykonane z aluminium, stali nierdzewnej lub plasti-
ku. Służą do utrzymywania masy wyciskowej podczas pobierania wycisków.
Do łyżki wyciskowej przymocowana jest rączka, ułatwiającą wkładania
i wyjmowania łyżki z jamy ustnej. Główna część łyżki (foremka) może być
perforowana, dzięki czemu masa wypływając przez otworki w dnie usuwa
pęcherzyki powietrza, a ponadto zwiększa retencję materiału wyciskowego
tworząc wypustki na zewnętrznej powierzchni łyżki. Innym sposobem do-
brego utrzymania masy na łyżce przy powtórnym odlewaniu modelu jest
przyklejanie do łyżki kawałków plastra. Na rynku dostępne są łyżki o róż-
nych kształtach i rozmiarach. Od asortymentu posiadanych w gabinecie ły-
żek zależy precyzja wykonania wycisku. Niewielkie adaptacje można wy-
konać samodzielnie, np. można podnieść skrzydełka łyżki za pomocą paska
wosku, aby uzyskać odbicie całej
głębokości przedsionka u pacjen-
tów z wąskimi łukami zębowymi
i zwiększoną wysokością wyrostka
zębodołowego.
Przed nałożeniem materiału
wyciskowego, łyżkę należy zmie-
rzyć w jamie ustnej - Ryc. 1-1 do
1-4. Ważne jest sprawdzenie, czy
Ryc.1-1. Wprowadzanie łyżki
łyżka jest dostatecznie szeroka.
wyciskowej górnej do jamy ustnej
Skrzydełka za wąskiej łyżki opierają ruchem obrotowym w poziomie.
się o zęby boczne, a w konsekwen-
cji wycisk nie będzie odzwierciedlał
przedsionka jamy ustnej i głęboko-
ści sklepienia podniebienia. Łyżka
musi być też wystarczająco długa
w kierunku przednio-tylnym i pod-
czas przymiarki nie może ocierać
się o siekacze, przykrywając przy
tym całkowicie ostatnie trzonow-
ce i niewielki odcinek zatrzonow-
cowy. Zbyt krótką łyżkę można
Ryc. 1-2. Odciągnięcie wargi górnej
w ostateczności wydłużyć dokleja-
i zestrojenie nacięcia na łyżce z linią
jąc w części dystalnej pasek wosku, pośrodkową łuku zębów ego.
ale lepiej zamienić ją na większą.
U osób z wybitnie wysoko wyskle-
pionym podniebieniem łyżka może
okazać się za niska w kierunku
pionowym i po dociśnięciu do po-
wierzchni okluzyjnej trzonowców
jej skrzydełka mogą nie sięgać szy-
jek zębów. Na ogół niecelowy jest
wybór łyżki o większych rozmia-
rach, ponieważ zwiększą się rów-
nież wymiary poprzeczne. Lepszym
rozwiązaniem jest podwyższenie Ryc. 1-3. Wprowadzanie łyżki
skrzydełek za pomocą wosku. Nie- ^dolnej do jamy ustnej
swym w poziomie.
 które łyżki mają wyprofilowaną
wypukłość na podniebieniu i wy-
sokie obrzeża skrzydełek i takie
łyżki będą najbardziej odpowiednie
w tycłi przypadkacłi. Najczęstszym
błędem jest używanie zbyt małych
łyżek wyciskowych w nadziei, że
uchroni to pacjenta przed odruchem
wymiotnym. Z podobnej przyczyny
Ryc. 1-4. Odciągnięcie wargi początkujący ortodonci wkładają
dolnej i zgranie nacięcia na ł>żce łyżkę zbyt pł>tko do jamy ustnej, co
z wędzidełkiem środkowym języka. można poznać na wycisku po dużej
odległości między wargowymi po-
wierzchniami siekacz>' a obrzeżem łyżki w części przedniej. Jednocześnie
zęby trzonowe są tylko częściowo uwidocznione na wycisku.

Wykonywanie wycisku

Przed rozrobieniem każdej masy alginatowej należy wstrząsnąć torebkę

lub zamieszać proszek w puszce. Odmierzony proszek należy wsypać do mi-
ski i zalać wodą w proporcji podanej przez producenta. Po wstępnym zamie-
szaniu należy rozcierać masę po ściankach miski przez 30 - 45 sekund. Nie
wolno dolewać wody ani dosypywać proszku podczas mieszania, ponieważ
prowadzi to do powstania grudkowej konsystencji żelu. Na nałożenie masy do
łyżki i wprowadzenie jej do jamy ustnej pozostaje 1 - 1 , 5 min. Łyżkę z masą
należy- wkładać ruchem obrotowym w poziomie o ok. 45'' i po zestrojeniu
linii środkowej łyżki z wędzidełkiem środkow>'m wargi, docisnąć palcem
łyżkę do podłoża. Drugą ręką należy odciągnąć wargę i sprawdzić wypływa-
nie nadmiaru masy do sklepienia przedsionka - Ryc. 1 -2 i 1-4. Zazwyczaj po-
leca się zaczynać pracę od wycisku w żuchwie. Pozwała to nawiązać kontakt
z pacjentem i uspokoić go przed trudniejszym wyciskiem w szczęce, który
może łączyć się z odruchem wymiotnym. Dzięki składnikom zwiększającym
lepkość, dobre materiał}' w>'ciskowe nie spływają do gardła, zwłaszcza jeżeli
pacjent podczas wycisku siedzi i pochyla głowę do przodu dociskając jej
ciężarem ł>'żkę do podniebienia. Lekarz jedynie utrzymuje łyżkę w ustalo-
nym położeniu, przy czym zabronione jest przesuwanie palca wzdłuż pod-
niebienia, ponieważ prowokuje to do wymiotów nawet mało wrażliwe oso-
by. W razie trudności z opanowaniem odruchu wymiotnego, zawsze pomaga
zachęcenie pacjenta do głośnego oddychania przez nos. Czas wiązania żelu
alginatowego wynosi 1 , 5 - 3 minut w zależności od produktu i od tempera-
tury otoczenia. Po związaniu, powierzchnia nadmiaru masy w przedsionku
staje się gładka i błyszcząca, a linia
przecięcia narzędziem, np. łopat-
ką ma brzegi ostre i gładkie. Zbyt
wcześnie wyjęty wycisk ma szorst-
ką powierzchnię i rozm>'te kontur)'
zębów i tkanek miękkich, co zmu-
sza do powtórzenia zabiegu. Cza-
su pobierania wycisku nie wolno
jednak przedłużać ze względu na
możliwość trwałego odkształcenia
kompresyjnego materiału wyci-
skowego. Świeżo związany żel ma
Ryc. 1-5. Prawidłowo wykonany
wystarczająco duży zakres defor-
wycisk łuku zębowego górnego
macji elastycznej, umożliwiający obejmuje przedsionek z wędzidełkami
zdjęcie nieuszkodzonego wycisku i wszystkie wj rznięte zęby oraz wyrostek
z podcieni zębowych. Z czasem żel zębodołowy aż do guzowatości szczęki.
ulega nieodwracalnej deformacji
plastycznej i podczas wj'jmowania
z jamy ustnej musi ulec rozerwa-
niu. Wygląd prawidłowego wyci-
sku górnego z użyciem masy algi-
natowej przedstawia Ryc. 1-5. Dla
porównania pokazano wygląd łuku
zębowego w naturze, widziany od
strony podniebienia - Ryc. 1-6.

W praktyce ortodonci posłu-

gują się niemal wyłącznie masami
alginatowymi. Do ich najwięk-
szych zalet należy łatwość użycia,
prz>'stępna cena i dość dobra ak-
ceptacja ze strony pacjentów. Wadą
jest podatność na rozerwanie i nie-
stabilność wymiarów (pęcznienie
Ryc. 1-6. Nawet idealnie wykonany
wycisk z masy alginatowej może nie
uwidocznić parzystycłi dołcczków
podnicbiennycli na granicy podniebienia
twardego i miękkiego. Należy je zaznaczyć
na wycisku przy pacjencie, porównując
wygląd naturalny podniebienia.
w środowisku wodnym, wysychanie i kurczenie się w środowisku suchym).
Podkreślana przez niektóry ch badaczy niemożność powtórnego odlania mo-
deli z wycisków alginatowych na szczęście nie potwierdza się w codzien-
nej praktyce, o ile podczas uwalniania łyżki z odlewu gipsowego nie nastą-
pi oderwanie masy od łyżki z powodu zbyt słabej retencji. Zawsze jednak
pierwszy model jest lepszy jakościowo i to on powinien być modelem kon-
trolnym, diagnostycznym. Wyjątek stanowią aparaty płytowe czynne i reten-
cyjne, które muszą być idealnie dopasowane do podłoża i dlatego na model
roboczy w>'bicra się ten, który odlewany jest jako pierwszy.

Łyżki transferowe w technice pośredniego klejenia zamków

Niedoskonała stabilność wymiarów wycisków alginatowych^ nie ma

większego znaczenia klinicznego, z wyjątkiem techniki pośredniego klejenia
zamków. -Co prawda zdaniem Proffita" masa alginatowa jest wystarczająco
dobra do przenoszenia na zęby pacjenta wycisku wraz z zamkami idealnie
ustawionymi na modelu. Zaleca się jedynie ufonnowanie łyżki transferowej
o wystarczającej grubości, aby była mocna.'" Inni twierdzą, że konieczne jest
użycie w tych przypadkach silikonowych mas wyciskowych. Masy siliko-
nowe kondensacyjne nie zachowują dokładnego odwzorowania wymiarów,
natomiast masy silikonowe addycyjne wykazują wyjątkową stabilność wy-
miarów lecz są wyraźnie droższe.

Czas wiązania

Producenci zapewniaja^ że czas wiązania mas alginatowych wynosi od

1,5 do 2,5 minut od chwili rozpoczęcia mieszania. W podręczniku Craiga'
podano, że czas ten waha się od 1,5 do 5 minut w zależności od rodzaju mas,
które dzieli się na normalnie i szybko wiążące. Zbyt krótki czas wiązania
masy może okazać się niedogodnością w pracy z dziećmi, ponieważ wiele
z nich wymaga tuż przed zabiegiem słów zachęty i ociąga się z otwarciem
ust, a w tym czasie masa na łyżce wyciskowej ulega związaniu.
Dezynfekcja

Masy alginatowe nie powinny być zanurzane w wodnych roztworach

środków dezynfekcyjnych (np Aldesan E), gdyż ulegają zniekształceniu
w środowisku wodnym. Po sphikaniu pod bieżącą wodą zaleca się spr>'ska-
nie wycisku roztworem dezynfekującym działającym bakteriobójczo, grzy-
bobójczo i wirusobójczo (Mikrozid AF aerozol w płynie), który po kilku
minutach należy starannie spłukać wodą, ponieważ środek dezynfekcyjny
na powierzchni wycisku znacząco opóźnia wiązanie gipsu. Oprócz soli amo-
nowych lub chlorheksydyny zawartej w proszku, podjęto próby zastąpienia
czystej wody roztworem dezynfekującym podczas zarabiania masy. Należy
jednak uwzględnić gorzki smak niektórych preparatów, co może przyczynić
się do nadmiernego ślinienia i dyskomfortu pacjenta podczas wykonywania
wvcisku.

Piśmiennictwo

1. Witt E, Gehrke ME, Komorowska A. Wykonywanie aparatów zdejmowanych.

W^d. Kwintesencja, Warszawa 1994
2. Brantley WA, Eliades T. Materiały ortodontyczne w ujęciu naukowym
i klinicznym. Wyd. Czelej, Lublin 2003
3. Tullner J, Commette J. Moon P. Linear dimensional changes in dental impressions
after immersions in disinfectant solutions. J Prosthet Dent 1988; 60: 725-8
4. Proffit WR, Fields HW. Ortodoncja współczesna. Wyd. Czelej, Lublin, 2001
5. Zachrisson BU, Brobakken BO. Clinical comparison of direct versus indirect
bonding with different bracket t>'pes and adhesives. Am J Orthod 1978; 74:
62-78
6. Graber TM, Vanarsdall RL. Orthodontics - current principles and techniques.
Wyd. Mosby, St. Louis, 1994
7. Craig RG. Restorative dental materials. Wyd. Mosby, St. Louis, 1997
 ROZDZIAŁ 2

G I P S W ORTODONCJI

Izabella Dunin-lfllczyńska

TREŚĆ:
Rodzaje gipsów
OdleM'anie modeli
Zasady obcinania cokołów gipsowych
Rodzaje modeli ortodontycznych

Modele gipsowe stanowią w ortodoncji podstawowe narzędzie diagno-

styczne i kontrolne oraz służą do bezpośredniego wykonywania aparatów or-
todontycznych zdejmowanych, stałych i retenc>jnych. Powstająna podstawie
wycisków pobieranych w jamie ustnej pacjenta (rozdz.l).ldealnie wykonane
wyciski oraz przestrzeganie zasad odlewania i obcinania modeli zapewniają
wierną replikę elementów anatomicznych jamy ustnej wraz z odtworzeniem
wzajemnego położenia łuków zębowych. Modele mogą być odlane w gipsie
(modele konwencjonalne) lub przetworzone cyfrowo (modele wirtualne).

Rodzaje gipsów

Obecnie w dentystyce do sporządzania modeli wykorzystuje się czter>'

rodzaje gipsów, które różni sposób usuwania wody podczas procesu dehy-
dratacji skały gipsowej. W efekcie otrzymuje się gips: modelowy, odlewowy,
odlewowy o zwiększonej wy^trzymałości i małej ekspansji oraz odlewowy
o zwiększonej wytrz>'małości i dużej ekspansji. Zgodnie ze specyfikacją ISO
6873 gipsy te występująjako typy od 2 do 5 (typ 1 - gips wyciskowy obecnie
nie jest stosowany ponieważ został wyparty przez doskonałej jakości masy
wyciskowe) - Tab. 2-1. Gipsy mają różne właściwości fizyczne natomiast są
jednakowe pod względem chemicznym.

Tab. 2-1 Klasyfikacja g i p s ó w z u w z g l ę d n i e n i e m g i p s ó w w y k o r z y s t y w a n y c h

w ortodoncji

Rodzaj gipsu Typ

Wyciskowy 1

Modelowy* 2

Odlewowy* 3

Odlewowy o zwiększonej wytrzymałości i małej ekspansji 4

Syntetyczny* 4

Odlewowy o zwiększonej wytrzymałości i dużej ekspansji 5

* rodzaje gipsów w>korzyst\'wanych w ortodoncji

Gips naturalny chemicznie jest dwuw^odną postacią siarczanu wapnia

(CaSO_, X 2H,0), miękkim minerałem z gromady siarczanów szeroko rozpo-
wszechnionym w przyrodzie. Występuje w postaci krystalicznej o układzie
jcdnoskośnym, zawiera 32,5% tlenku wapnia (CaO), 46,6 % tlenku siarki
(VI) (SO,) i 20,9% wody (H^O). W temperaturze powyżej 8 0 T traci wodę
etapami, a w temperaturze 120T - 140"C przechodzi w gips palony, czyli
przekształca się w półwodny siarczan wapnia (CaSO^ x '/2H,0).W efekcie
przyjmuje postać proszku o różnej porowatości w zależności od sposobu
usuwania wody (stąd wyróżniamy czter>' rodzaje gipsu). Proces ten jest od-
wracalny, wiązanie gipsu polega na jego ponownym połączeniu się z wodą
i przejściem z postaci półwodnej w dwuwodną. Jest to reakcja egzotermicz-
na, podczas której gips zwiększa swoją objętość, a po zakończeniu wiązania
następuje okres twardnienia. Oprócz gipsu naturalnego w dentystyce wy-
korzystywany jest gips syntetyczny. Otrzymuje się go poprzez odsiarczanie
spalin, powstałych w zakładach ciepłowniczych lub energetycznych z zasto-
sowaniem mokrej metody wapiennej w wyniku czego dochodzi do reakcji
pomiędzy dw utlenkiem siarki (SO,) i natlenioną zawiesiną węglanu wapnia
(CaCO,) lub wodorotlenkiem wapnia (Ca (OH),). Jest on głównie produ-
kowany w elektrowniach węglowych. Gips syntetyczny zawsze występuje
w postaci drobnoziarnistej (ziarna nie przekraczają 0,1 mm). Ziarna te przyj-
mują postać igłową, sztabkową lub kulistą podczas gdy ziarna gipsu natural-
nego stanowią nieregularne agregaty. Pod względem właściwości chemicz-
nych i fizycznych jest on zbliżony do gipsu naturalnego. W klasyfikacji ISO
zaliczany jest do gipsów typu 4.
W ortodoncji gips wykorzystywany jest głównie do sporządzania replik
tkanek twardych i miękkich jamy ustnej, a więc musi wykazywać określone
cechy. Do najważniejszych należą: wierność w odwzorowaniu szczegółów
anatomicznych z zachowaniem ich rzeczywistej wielkości, wytrzymałość
i odporność na ścieranie, oraz brak toksyczności. Może mieć różny kolor
(idealna biel - modele ortodontyczne, szary - podstawy modeli roboczych).
Dokładne odwzorowanie detali anatomicznych zależy między inn^-mi od
przestrzegania przez osobę wykonującą odlew, czasu wiązania gipsu; ro-
boczego i całkowitego (1). Czas roboczy jest to okres, w którym gips jest
na tyle płynny aby wniknąć w najmniejsze zakamarki wycisku i szczelnie je
wypełnić. Czas, w któr\'m gips związał i jest gotowy do uwolnienia z wyci-
sku bez uszkodzenia nazywamy całkowit>m czasem wiązania. Informacje
podaje każdorazowo producent, któr>' może wpływać na przyśpieszenie lub
opóźnienie czasu wiązania poprzez dodanie odpowiednich związków che-
micznych (siarczan potasu przyśpiesza ten proces a cytrynian sodu opóźnia).
Jednocześnie producenci muszą się dostosować do specyfikacji ISO. Dla
gipsów modelowych i odlewowych czas roboczy wynosi od 2 do 6 minut.
Należy pamiętać o tym, że warunki zewnętrzne panujące w laboratorium
technicznym również mogą mieć wpływ na czas wiązania. Wzrost tempera-
tury powietrza przyspiesza ten proces, ale gdy temperatura przekroczy 37°
gips wiąże wolniej. Podobnie, na spowolnienie procesu, wpływa wzrost wil-
gotności powietrza.

Kolejną ważną wymaganą cechą gipsu jest maksymalnie szczegółowe

odwzorowanie wszelkich elementów. Niestety ze względu na porowatość
gips nie jest materiałem idealnym. Najmniej dokładny jest gips modelowy,
ale mieści się w^ specyfikacji ISO która określa, że odtwarzanie szczegółów
powinno być na poziomie od 42 do 83 |am. Ideałem byłoby, aby materiał uży-
wany do sporządzania odlewów wykazywał stabilność wymiarów. W przy-
padku gipsu, podczas procesu wiązania dochodzi do zwiększenia jego obję-
tości. Z tego wynika, że wszystkie rodzaje gipsów cechuje rozszerzalność
liniowa. Jest ona największa w pierwszej godzinie wiązania. Ostatecznie nic
powinna przekroczyć 0,3%. Rozszerzalność liniowa danego rodzaju gipsu
jest podana przez producenta. Następną ważną cechą jest wytrzymałość gip-
su na kompresję. Gips modelowy, który jest najbardziej porowaty, cechuje
się małą wytrzymałością, podczas gdy gips odlewowy, gęsty, dużą. Istnie-
je wprost proporcjonalny związek pomiędzy wytrzymałością na kompresję
a twardością gipsu. Według specyfikacji ISO dla gipsów wytrzymałość na
kompresję powinna mieścić się w granicach od 9 do 35 (MPa).
Gipsy stosowane w ortodoncji zaliczane są do typów od 2 do 4.
Gips typu 2 - modelowy jest wykorzystywany w ortodoncji do wy-
konywania prac pomocniczych, cz^li osadzania modeli w artykulatorze
i sporządzania podstaw głównie modeli roboczych. W przeszłości gipsu
modelowego używano do sporządzania cokołów modeli ortodontycznych.
W połączeniu z częścią anatomiczną powstawała nieestetyczna dwukoloro-
wa całość. Przyczyną odlewania podstaw gipsem t\'pu 2 jest jego duża podat-
ność na ścieranie a cecha ta ułatwia opracowywanie cokołu. Poza tym gips
ten cechuje duża porowatość, a więc względna dokładność, i mała stabilność
wymiarów. Występuje w kolorze szarym i białym.
Gips typu 3 - odlewowy, jego szczególną odmianę stanowi gips orto-
dontyczny, któr>' jest mieszaniną gipsu modelowego i supertwardego. Uży-
wany jest do sporządzania wszystkich rodzajów modeli. Cechuje go większa
gęstość, duża dokładność, powiększona powierzchniowa odporność na ście-
ranie i duża stabilność wymiarów. Występuje w kolorze idealnej bieli.
Alternatywą dla gipsu naturalnego jest gips syntetyczny {typ 4) mało
popularny ze względu na duży koszt produkcji, a w efekcie wysoką cenę.
Cechuje go: mała porowatość- zawsze występuje w postaci drobnoziarnistej,
duża dokładność i twardość, duża stabilność wymiarów oraz gładkość. Wy-
stępuje w kolorze idealnej bieli. Ze względu na swoje właściwości, w orto-
doncji wykorzystywany jest do sporządzania modeli przeznaczonych głów-
nie do celów dydaktycznych ponieważ jest gipsem wytrzymałym i nie ulega
szybkiemu zniszczeniu pomimo częstego używania modeli do pokazów.
Porównanie cech gipsów stosowanych w ortodoncji przedstawia
Tab.2-2.
Tab.2-2 Porównanie właściwości gipsów ortodontycznych

Rodzaje gipsów
Cechy Typ 2 Typ 3 Typ 4
ortodontyczny syntetyczny

Dokładność Mała Duża Duża

Ścieralność Duża Mała Bardzo mała

Rozszerzalność liniowa < 0,3% < 0,2% <0,15%

Odporność na ściskanie >9MPa > 20 MPA > 3 5 MPa

Płynność Bardzo dobra Doskonała Doskonała

Czas wiązania 14-18 min. 10-14 min. Do 30 min.

Kolor Szar>', biały Idealnie biały idealnie biały

Odlewanie modeli

Gips można rozrabiać tradycyjnie lub mieszać próżniowo. W pierw-

szym prz>'padku do gumowej miski należy wlać wodę, a następnie wsypać
proszek i odczekać aż nasiąknie wodą.
Na jakość modeli gipsowych wpłs^a proporcja proszku i wody (nie
jest to stosunek 1:1). Jeżeli gips modelowy miesza się ze zbyt małą ilością
wody to masa jest gęsta i ma tendencję do tworzenia pęcherzy powietrza pod-
czas odlewania, ale po zakończeniu wiązania gips jest twardszy. Natomiast
użycie większej ilości wody wpływa korzystnie na jego płynność, a więc
łatwość wnikania w wycisk, ale po odlaniu gips jest kruchy. Z tego powodu
należv' bezwzględnie przestrzegać zaleceń producenta co do stosunku wody
do proszku. Popularnym gipsem używanym w ortodoncji jest Stodent II i III.
Zalecaną proporcją wody do proszku jest stosunek 50 ml/100 g proszku dla
gipsu typu 2, a 30 mL'100 g dla gipsu typu 3.
Gips należy mieszać łopatką metalową krótko i intensywnie od 30 do
60 sekund ruchem jednostajnie okrężnym zbierając gips ze ścian naczynia.
Dokładne wymieszanie wpływa na jakość rozrobionego gipsu, a więc osta-
tecznie na jakość modeli (gładkość powierzchni, odpowiednią strukturę).
Należy pamiętać, że długie zarabianie gipsu zw iększa jego rozszerzalność
po stężeniu dlatego należy przestrzegać zaleceń producenta. Podobnie ścisłe
procedury stosuje się podczas mieszania gipsu próżniowo. Czynność ta od-
bywa się w mieszarce próżniowej, w której znajduje się miska z mieszadłem
clcktrv'cznym. Podobnie jak w poprzedniej metodzie do wody należy dodać
proszek i całość wymieszać szpatułką. Mieszadło urucłiamia się dopiero
wtedy, gdy proces tworzenia próżni zostaje całkowicie zakończony. Czas
mieszania roboczego np. przy użyciu mieszadła firmy Wegold wynosi 30-
-40 sekund. Mieszanie próżniowe zapewnia dokładniejsze rozrobienie a tym
samym jednolitą masę bez żadnych porowatości, ponieważ próżnia zmniej-
sza liczbę pęcherzy powietrza. Gotowy do odlania gips należy wlewać do
w\'cisku, potrząsając łyżką wyciskową tak aby wpłynął dokładnie w nega-
ty%\' zębów. Zbyt długie i intensywne potrząsanie lub wibrowanie powodu-
je w efekcie pękanie wszystkich rodzajów gipsów dentystycznych. Bardzo
ważne jest moment uwalnianie modelu z wycisku, które powinno odbywać
się w czasie zgodnym z zaleceniami producenta. Odlew powinien być obcię-
ty w dniu wykonania, ponieważ w miarę upływu czasu na skutek odparowy-
wania wody modele gipsowe stają się twardsze, ale równocześnie bardziej
podatne na odkruszenia. Po obcięciu modele gipsowe wymagają usunięcia
artefaktów za pomocą noż>'ka do wosku lub uzupełnienia gipsem pustych
otworów przy użyciu pędzelka lub rozsmarowując gips palcem. Następnie
modele czyści się delikatnie za pomocą miękkiej szczoteczki przy użyciu
wody z niewielką ilością detergentu (płyn do mycia naczyń). Powierzchnie
żujące zębów oraz inne kontury anatomiczne- brzeg dziąsła, wędzidełka,
które są bardzo podatne na uszkodzenia powinny być czyszczone z dużą
ostrożnością. Diagnostyczne modele ortodontyczne będą wielokrotnie uży-
wane i przechowywane przez lata a więc należy zadbać o zabezpieczenie ich
powierzchni przed zabrudzeniem i zniszczeniem. W tym celu modele można
umieścić w roztworze mydła przez godzinę a następnie opłukać pod stru-
mieniem ciepłej wody i po wyschnięciu w\'polerować miękką ściereczką.
Aby powierzchnie modelu pozostały gładkie i nie przyciągał>' kurzu można
zastosować talk. Do zabezpieczenia modeli służą również specjalne impre-
gnaty' dostępne na rynku (Rapidur, Dural). Każdy model kontrolny powinien
być oznaczony imieniem i nazwiskiem pacjenta a także datą wykonania.
 Może niesłusznie, ale powszechnie, uważa się, że wygląd modeli kon-
trolnych świadczy o precyzji i biegłości zawodowej ortodonty a także jako-
ści jego praktyki. Do obiektywnej oceny w7konania modeli służy punktowy
system w skali od 1 do 5, w którym brane są pod uwagę dokładność wykona-
nia cokołów, wierne odzwierciedlenie części anatomicznych a także sposób
wykończenia (5). Cokoły powinny zachow>'wać:
• zgodność z linią szwu podniebiennego
• równoległość podstaw
• kąt prosty ścian tylnych
• zgodność ścian tylnych ze zgryzem nawykowym pacjenta
Części anatomiczne ocenia się pod względem:
• ostrości brzegu dziąsła
" ostrości powierzchni zgryzowej zębów
• dokładności odwzorowania wędzidełka
" zasięgu do guzowatości szczęki
• zasięgu okolicy zatrzonowcowej w żuchwie
W wykończeniu modelu należy zwrócić uwagę na:
• CZ}'St0ŚĆ

• gładkość
W czasach gotowania aparatów ortodontycznych modele robocze pod-
dawano impregnacji materiałem „Izolit". W protetyce stosuje się do izolo-
w^ania gipsu materiał „Divosep" firmy Vertex. Obecnie w ortodoncji nie im-
pregnuje się modeli roboczych, ponieważ przed wykonaniem prac technicz-
nych istnieje konieczność nasączenia ich wodą w celu izolacji od materiału
z którego aparaty są wykonywane.

Zasady obcinania cokołów gipsowych

Polskie Towarzystwo Ortodontyczne (PTO) w oparciu o doświadcze-

nie Amerykańskiej Rady Ortodontycznej (ABO), która w 1993 roku podała
zasady obcinania cokołów modeli gipsowych, zaleca ujednolicenie wyko-
nywania modeli kontrolnych (diagnostycznych) zgodnie z przedstawionymi
wytycznymi.
 Opracowanie modelu górne-
go. Przed rozpoczęciem obcinania
odlewu należy określić i wyznaczyć
płaszczyznę szwu podniebiennego.
Przechodzi ona przez środek odcin-
ka łączącego dołeczki podniebien-
ne (można pogłębić je w wycisku
np. zgłębnikiem) i punkt przecięcia
drugicłi fałdów podniebiennych ze
szwem środkowym podniebienia.
Ryc.2-1. Płaszcz>zna szwu podniebicn-
nego przebiega przez linie wyznaczoną Ściana tylna modelu górnego ma
w odcinku przednim punktem przecię- być prostopadła do płaszczyzny
cia drugiej par>' fałdów podniebiennych szwu podniebiennego i od niej na-
a w odcinku tylnym przez środek od- leży rozpocząć obcinanie cokołów
cinka łączącego dołeczki podniebienne
(Ryc.2-1).
i jest prostopadła do ściany tylnej
W następnej kolejności ob-
cina się podstawę cokołu górnego,
która ma być prostopadła do ścia-
ny tylnej (Ryc.2-2). Amerykańska
Rada Onodontyczna nakazała prze-
strzegać zasady, aby wysokość co-
kołu zarówno górnego jak i dolnego
dla wszystkich modeli była jedna-
kowa i w>'nosiła 13 mm a całkowita
wysokość modelu kontrolnego wy-
nosiła 7-7,5 cm. W efekcie modele
sprawiają wrażenie ciężkich, a wiel-
Ryc.2-2 Podstawa górna modelu kość cokołu odwraca uwagę od wa-
tworzy kąt prosty ze ścianą tylną runków zgryzowych co utrudnia
ocenę zgryzu. Ponadto wyższy jest
koszt wykonania i przechowywania modeli. Wobec tego PTO zaleca „r/o-
ry środek''' i proponuje skorelować wysokość cokołu z wysokością korony
klinicznej siekaczy centralnych górnych, co zapewni odpowiedni stosunek
cokołu, kości wyrostka zębodołowego i zębów. Wysokość podstawy modelu
dolnego powinna być taka jak górnego. Ostatecznie wysokość całego mode-
lu będzie podobna w sytuacji początkowej i końcowej u danego pacjenta, ale
różna dla poszczególnych osób (Ryc.2-3).
 Ryc.2-3 A) Wysokość cokołu 13 mm dla modelu szczęki jak i żuchw\' zaleca
Amer>'kańska Rada Ortodontyczna (From American Board of Orthodontics: specific
instructions for candidates. ST. Louis 1993). B) Wysokość cokołu zgodną z wysokością
korony klinicznej siekacza górnego przy środkowego zaleca Polskie Towarzystwo
Onodontyczne

Kolejny etap to obcinanie ścian przednicti i bocznych. W szczęce

punkt środkowy' cokołu w odcinku przednim leży na przedłużeniu linii szwu
podniebiennego, a nie linii przechodzącej przez punkt styczny siekaczy
przyśrodkowych, który może być bocznie przemieszczony. Punkt środkowy
cokołu należy połączyć obustronnie z punktami leżącymi w okolicy kłów.
Niezależnie od faktycznego położenia kłów, które mogą być przemieszczo-
ne mezjalnie lub dystalnie, być zatrzymane w kości od strony podniebienia
lub ustawiać się wysoko w przedsionku, cokoły w odcinku przednim muszą
po obcięciu tworzyć trójkąt równoramienny. Następnie prowadzi się boczne
cięcie do tylnej granicy modelu, tak żeby ściany boczne strony prawej i lewej
przecinały się pod kątem 70° względem ściany tybiej. Przecięcie to wypada
w okolicy guza szczęki. Od punktu przecięcia ściany bocznej i tylnej nale-
ży szukać miejsca, w którym odległość między tymi ścianami wynosi 13
mm i wyznaczyć odcinek, który będzie prostopadły do dwusiecznej kąta 70'^
a następnie obciąć model do tego odcinka (Ryc.2-4). W końcowym efekcie
po obcięciu kształt cokołu modelu górnego jest siedmiokątem.

Opracowanie modelu dolnego. Należy rozpocząć od obcięcia ściany

tylnej. Aby dobrze wykonać tę czynność, oba odlewy górny i dolny nale-
ży zestawić w zgryzie orientacyjnym odwzorowanym w wosku, a następnie
 Rvc. 2-4 Schemat obcinania modeli

przyciąć tak, aby tylne ściany cokołów tworzyły jedną linię. Takie przy-
cięcie powoduje, że modele położone na t>'ch powierzchniach odwzorują
zgryz nawykowy pacjenta po usunięciu wosku (Ryc. 2-5). Cokół modelu
dolnego ma kształt sześciokąta. W odcinku przednim tworzy linię prostą
a załamanie przypada, podobnie jak
w modelu górnym, na okolicę kłów.
Ściany boczne cokołu dolnego two-
rzą kąt 65° ze ścianą t\'lną. Tak jak
w modelu górnym ostatnim etapem
jest wyznaczenie odcinków o dłu-
gości 13 mm, które są prostopadłe
do dwusiecznej kąta utworzonego
z przecięcia ściany tylnej i bocznycłi
(Ryc.2-4).
Do obcinania odlewu służą Ryc. 2-5 Ścianę t>'Iną modelu dolnego
specjalne urządzenia wysokiej jako- przycina się po złożeniu modelu szczęki
i żuchwy w zgryzie orientac\jnym
ści z dwiema tarczami: gruboziarni- woskowym tak aby obie ściany tworzyły
stą do cięcia cokołów i drobnoziar- jedną limę a modele położone na tylnycłi
nistą do końcowego wyrównywania ścianacłi po usunięciu zgr>'zu woskowego
w celu nadania modelom gładkiej odwzorowywały zgr>'z nawykowy pacjenta
powierzcłini.

Rodzaje modeli ortodontycznych

W zależności od etapu leczenia kontrolne modele gipsowe można po-

dzielić na: początkowe (diagnost>'Czne), śródlecznicze i końcowe a ponadto
w>'odrębnia się modele robocze, na któr>'ch wykonywane są aparaty orto-
dontyczne.
Modele początkowe (diagnost>'czne) odwzorowują sytuację zębo-
wo-wyrostkowo-zgryzową przed rozpoczęciem leczenia. Dzięki mode-
lom możliwa jest analiza miejsca poprzez dokonanie pomiarów i oględzin,
i uzyskanie informacji o: zwężeniu, rozszerzeniu lub asymetrii, stosunkach
przednio-tylnych czy odchyleniach pionowych. Modele zapewniają ocenę
i udokumentowanie: budowy zębów, stosunków zgryzowych, kształtu łuków
zębowych, krzywizny Spec a także głębokości podniebienia. Posiadanie
modeli diagnostycznych umożliwia lekarzowi prowadzenie wielokrotnego
badania i analizy bez obecności pacjenta a także konsultacje z innymi spe-
cjalistami. Modele gipsowe osadzone w artykulatorze pozwalają odtworzyć
warunki czynnościowe poza jamą ustną pacjenta. Są niezbędne do ustalenia
planu leczenia w przypadkach operac>'jnych. Dokumentują przebieg Iccze-
nia, służą do porównania sytuacji przed leczeniem z osiągniętymi ostatecz-
nie wynikami po jego zakończeniu.
Modele śrócllecznicze powinny być wykonane, gdy jeden z ważnych
etapów leczenia został zakończony, a rozpoczyna się nowy. W trudnych
przypadkach służą do ewentualnej wer>'fikacji postępowania terapeutycz-
nego.
Modele końcowe dokumentują osiągnięte wyniki leczenia. Są punktem
odniesienia dla oceny zmian jakie zaszły po zakończeniu leczenia w czasie
retencji co pozwoli określić stabilność wyniku. Modele początkowe i końco-
we powinny być archiwizowane.
Inny cel mają modele robocze, na podstawie których wykonywane są
aparaty ortodontyczne lecznicze i retencyjne.
Kontrolne modele gipsowe początkowe i końcowe są obowiązkową
dokumentacją przebiegu leczenia przedstawianą przez lekarzy (we wszyst-
kich krajach) podczas ubiegania się o specjalizację z ortodoncji.
Modele gipsowe są podstawową wraz z badaniami radiologicznymi
dokumentacją ortodontyczną. Zgodnie z przepisami prawnymi Ministerstwa
Zdrowia (Dz. U. nr 88poz. 966 z dnia 10 sierpnia 200 Ir.) które zostały ustalo-
ne dla wszystkich dziedzin medycyny, modele powinny być przechowywane
przez 20 lat, jako uznawany przez sądy dowód w sprawach spornych. Prawo
niemieckie przewiduje przechowywanie modeli ortodontycznych przez 3 lata.
Tak długie przechowtywanie modeli jakie obowiązuje w Polsce jest trudne
do zaakceptowania, ponieważ wymaga od lekarzy tworzenia i utrzymy^vania
ogromnych archiwów nawet po przejściu na emeryturę. Generalnie stało się
to impulsem do rozwoju technologii modeli cyfrowych, jednak w dalszym
ciągu to modele gipsowe są podstawą w praktyce ortodontycznej. Modele
wirtuabie wymagają od lekarza korzystania z usług odpowiednich labora-
toriów. Można więc powiedzieć, że jest to technika nadal trudno dostępna
a jednocześnie kosztowna. Kolejną przeszkodę w szybkim upowszechnianiu
stanowią przyzwyczajenia. Należ>'jednak zaznaczyć, że jeśli modele te mają
zastąpić modele konwencjonalne to muszą zostać uznane przez sądy jako
dopuszczalna dokumentacja medyczna. Amerykańska Rada Ortodontyczna
(ABO) wysuwa zastrzeżenia, ponieważ nie ma zgodności pomiędzy nagry-
zem poziomym mierzonym na modelach gipsow>'ch a wirtualnych. Modele
cyfrowe zastępując konwencjonalne modele gipsowe muszą spełniać takie
 Ryc. 2-6 Modele cyfrowe. Widok na wprost w zgryzie nawyicowym i zaznaczonym
okiuzjogramem w łuku zębowym górnym i dolnym {material własny - model cyfrowy
wykonany przez laboratorium Ortolah-Częstochowa )

same funkcje. Obecnie dają możliwość wirtualnego obejrzenia modelu we

wszystkich ujęciach i wirtualnej oceny przypadku (Ryc. 2-6), z dokonaniem
pomiarów, analiz oraz przeprowadzenia set-up. Niewątpliwą zaletą modeli
cyfrowych jest możliwość przeprowadzenia natychmiastowej konsultacji zc
specjalistą nawet z odległego kraju.
 ROZDZIAŁ

SIŁA WIĄZAŃ

Patricia Deręgowska-Nosowicz

TREŚĆ:
Zagadnienia adhezji w leczeniu ortodontycznym
Zjawisko adhezji
występowanie adhezji
Zwilżalność
Zjawisko adhezji w leczeniu ortodontycznjin
Rodzaj powierzchni zęba i jej właściwe przygotowanie
Procedura klejenia zaczepów ortodontycznych
Procedura odklejania zamków
Zamki ortodontyczne
Ortodontyczne materiały łączące
Ortodontyczne materiały kompozytowe
Materiały kompozytowe chemoutwardzalne
Materiały kompozytowe światłoutwardzalne
Materiały kompozytowe o podwójnym mechanizmie wiązania
Materiały termoutwardzałne
Środki wiążące
Cementy szkłano-jonomerowe modyfikowane żywicą
Cementy szkłano-jonomerowe

Zagadnienia adtiezji w łeczeniu ortodontycznym

Wprowadzenie
Jedną z metod leczenia ortodontycznego jest stosowanie aparatów sta-
łych mocowanych bezpośrednio do powierzchni zębów. Siły przenoszone
są na zęby za pośrednictwem zamków i pierścieni ortodontycznych, które
są mocowane najczęściej na powierzchni wargowej lub policzkowej zęba.
W trakcie prz>'klejania zaczepów ortodontycznych do tkanek zęba występu-
je zjawisko adhezji, zachodzące pomiędzy ciałami stałymi, czyli szkliwem
i zamkiem ortodontycznym, a fazą płynną, czyli ortodontycznym materiałem
łączącym. W przypadku konieczności przyklejenia zaczepu ortodontycznego
do powierzchni sztucznej, zjawisko adhezji zachodzi w układzie: powierzch-
nia sztuczna - ortodontyczny system łączący - zamek ortodontyczny.

Zjawisko adhezji
Aby zrozumieć dlaczego większość ciał stałych, również zamki orto-
dontyczne i tkanki zęba nie łączą się ze sobą po zetknięciu należy poznać
podstawy naukowe dotyczące zjawiska adhezji.
-Adhezja jest zjawiskiem fizyko-chemicznym powodującym przylega-
nie dwóch różnych substancji, które znalazły się w bezpośrednim kontakcie.
Jest to możliwe przy zbliżaniu dwóch powierzchni na odległość nie większą
niż 0,0007 fim. Adhezja może być spowodowana przez drugorzędowe wią-
zania chemiczne, takie jak wiązania wodorowe czy siły Van der Waalsa, po-
wstające pomiędzy molekułami obu substancji. Tego typu wiązania charak-
ter>'zująsię mniejsza siłą niż pierw-
szorzędowe wiązania chemiczne
(jonowe i kowalencyjne)"*---^'. Po-
nieważ powierzchnie ciał stałych są
sztywne i ich nierówne powierzch-
nie nie pozwalają na bardzo bliski
Ryc. 3-1. Schemat przedstawiający dwie kontakt, dla uzyskania adhezji nie-
nierówne powierzchnie ciał stałych, zbędne jest wprowadzenie substan-
znajdujące się w bardzo bliskim kontakcie.
cji płynnej, która pokryje nierówno-
ści t\'"ch powierzchni - Ryc.3-1.
Szorstkość powierzchni zwiększa potencjalną powierzchnię adhezyj-
ną, ale również zwiększa prawdopodobieństwo uwięzienia pomiędzy po-
wierzchniami pęcherzyków powietrza. Podczas działania sił mechanicznych
i zmian temperatury naprężenia wewnętrzne koncentrujące się wokół tych
pęcherzyków mogą doprowadzić do przerwania połączenia pomiędzy oby-
dwoma materiałami. Substancje adhezyjne o niskiej lepkości lepiej zwilża-
ją powierzchnię, a także są w mniejszym stopniu narażone na zamknięcie
w^ nich powietrza. Natomiast w materiałach o w>'sokiej lepkości łatwiej o za-
trzymanie pęcherz>'k:ów powietrza
na granicy z powierzchnią adheren-
ta - Ryc.3-2.

Ryc. 3-2. Pęcherzyki powietrza

Występowanie adhezji uwięzione pomiędzy powierzchnią
Występowanie adhezji zależy ciała stałego a substancją adhezyjną.
od następujących czynników:
• energii powierzchni ciała stałego,
• czystości i suchości powierzchni zwilżanej (adherenta),
• szorstkości powierzchni zwilżanej,
• lepkości i napięcia powierzchniowego substancji zwilżającej (adhesivu).
Aby uzyskać adhezję, należy wprowadzić pomiędzy dwa ciała stałe
substancję zwilżającą (ang.) adhesive. Można zatem przyjąć, że adhesive
jest substancją powodującą wystąpienie adhezji i może być dość gęstym ma-
teriałem lub płynem. Adhesive musi mieć zdolność zwilżania powierzchni
ciała stałego. Aby siła adhezji była wystarczająco duża dla uzyskania pozy-
tywnego efektu leczenia stomatologicznego konieczne jest aby zastosowana
pł\'nna substancja adhezyjna przechodziła ze stanu płynnego lub półpłynne-
go w stan stały. Idealny środek adhezyjny (adhesive) powinien posiadać na-
pięcie powierzchniowe tylko nieco niższe od energii powierzchni adherenta.
Umożliwia to wykorzystanie sił kapilarnych do penetracji adhcsivoi w szcze-
liny i inne nieregulamości powierzchni. Adherentem (ang.) określamy po-
wierzchnię, na którą stosowany jest adhesive - Ryc.3-3.

Ciało stałe/Adlierent

Powierzchnia ciała stałego < ^ Czynnik wiążący/Adtiesive

Oało stałe/Adherent

Ryc. 3-3. Schemat przedstawiający powierzchnie ciała stałego oraz czynnik wiążący.

Rye. 3-4. A- Mał> kąt kontaktowy
(bardzo dobra zwilżalność), B- duży
kąt kontaktowy (mała zwilżalność).
Zwilżalność jest to zdolność
płynu do rozlania się na powierzch-
ni ciała stałego i uzyskania adhezji.
Miarą zdolności zwilżania ciała sta-
łego przez płyn jest kąt kontaktowy.
Zależy on od energii powierzchni
ciała stałego i napięcia powierzch-
niowego pł>'nu. Im mniejszy kąt
kontaktowy tym lepiej substancja
adhezyjna wypełnia nieregulamo-
ści powierzchni ciała stałego
- Ryc.3-4.
Zwilżanie ciał stałych przez
płyny można zobrazować za pomo-
cą kształtu rozlanej kropli na po-
wierzchni ciała stałego (Ryc.3-5).
Energia powierzchni (zdolność ad-
hezji) danego ciała stałego może
być zredukowana przez obecne na
powierzchni zanieczyszczenia takie
jak na przykład: tlen, woda, krew
czy ślina.

A-bardzo mała zwilżalność ciała stałego przez substancję płynną

B-średnia zwilżalność dała stałego przez substancję płynną

C-bardzo dobra zwilżalność ciała stałego przez substancje płynną

ciało stałe kropla płynu

Ryc. 3-5. Kształt rozlanej kropli przedstawiający zdolność do zwilżania powierzchni

ciała stałego.
Zjawisko adhezji w leczeniu ortodontycznym

W trakcie przyklejania zaczepów ortodontycznych do tkanek zęba,

zjawisko adhezji zachodzi pomiędzy ciałami stałymi, którymi są szkliwo
i zamek ortodontyczny oraz fazą półpłynną, którą jest ortodontyczny mate-
riał łączący. W przypadku konieczności przyklejenia zaczepu ortodontycz-
nego do wypełnienia, zjawisko adhezji zachodzi w układzie: materiał wypeł-
niający - ortodontyczny system łączący - zamek ortodontyczny.
W procesie przyklejania zamka do szkliwa istotną rolę odgrywają takie
aspekty jak:
• rodzaj powierzchni zęba i jej właściwe przygotowanie,
• rodzaj, budowa i przygotowanie podstawy przyklejanego elementu,
• rodzaj ortodont>'cznego materiału łączącego.
Poza wymienionymi powyżej na siłę wiązania materiałów ortodontycz-
nych wpł>'wają również inne czynniki. Są to między- innymi: rodzaj i stęże-
nie wytrawiacza, czas wytrawiania, środowisko jamy ustnej oraz grubość
warstwy materiału między podstawą zamka a powierzchnią, do której jest on
przyklejany Istotnym czynnikiem wpływającym na jakość uzyskanego
połączenia są również umiejętności lekarza.
Leczenie ortodontyczne za pomocą aparatów stałych wymaga przymo-
cowania zamków ortodontycznych do zębów pacjenta. Częstym, występu-
jącym podczas leczenia utrudnieniem jest odklejanie się zamków spowodo-
wane działaniem sił zgryzowych, nieprawidłowym postępowaniem podczas
przyklejenia zamków czy samą strukturą szkliwa nie poddającego się wytra-
wieniu-\ Powoduje to zwiększenie ilości wizyt, przedłużenie czasu leczenia
oraz wzrost kosztów. Kolejnym trudnym zagadnieniem jest zdolność utrzy-
mywania adhezji przez materiały stomatologiczne w środowisku wodnym
przez dłuższy okres czasu-".
Ustalono, że wartość siły wiązania pomiędzy zamkiem ortodontycz-
nym a zębem zapewniająca dobre utrzymanie dla aparatów cienkołukowych
wynosi około 7 MPa. Ponadto zbadano, że naprężenie ścinające w zakre-
sie od 1 do 3 MPa jakie może powstać podczas leczenia ortodontycznego
w układzie ząb - środek klcjący - zamek nie powinno w zwykłych warun-
kach powodować odrywania zaczepów ortodontycznych. Jednakże napręże-
nia powstające podczas żucia pokarmu mogą być od tych wartości wyższe'\
Wiedza na temat właściwości poszczególnych elementów układu ząb - klej
ortodontyczny - zamek jest dla lekarza ortodonty niezwykle pomocna przy
wyborze odpowiednich materiałów w danej sytuacji klinicznej.

Rodzaj powierzchni zęba i jej właściwe przygotowanie

Początkowo zaczepy ortodontyczne były zgrzewane do pierścieni osa-
dzanych na zębach przy pomocy różnego rodzaju cementów dentystycznych,
głównie cementu fosforanowego^''. Jednak stosowany pierwotnie cement
fosforanowy do bezpośredniego mocowania zaczepów ortodontycznych na
szkliwie zębów okazał się nieodpowiedni z powodu niskiej siły wiązania
i małej odporności mechanicznej--. Sytuacja uległa zmianie z chwilą odkry-
cia przez Buonocore zjawiska wytrawiania szkliwa, co umożliwiło bezpo-
średnie klejenie zaczepów na zębach zapewniając ich wystarczającą reten-
cję. Pierwszy zastosował technikę adhezyjną w ortodoncji Newman, który
przykleił do szkliwa zamki z polimetakrylanu^". Bezpośrednie przyklejanie
zaczepów ortodontycznych poprawiło możliwości leczenia ortodontyczne-
go przy zastosowaniu aparatów stałych cienkołukowych. Brak pierścieni
na każdym zębie zmniejszył drażniące działanie aparatu na dziąsło, wyeli-
minował konieczność przedzabiegowej separacji a także usunął problem
szpar między zębami występujących po zdjęciu pierścieni, poprawił estetykę
aparatu, a także ułatwił możliwości usuwania płytki bakteryjnej przez pa-
cjenta co obniżyło ryzyko demineralizacji szkliwa. Zastosowanie zaczepów
ortodontycznych zamiast pierścieni ułatwiło również wykrywanie i leczenie
próchnicy, a także ograniczyło czas trwania wizyty " '3.17.25.34 j^^ach 80.
metoda bezpośredniego przyklejania zaczepów ortodontycznych stała się
standardem postępowania w leczeniu ortodontycznym

Procedura ktejenia zaczepów ortodontycznych

Powierzchnię zęba, do której zamierzamy przykleić zaczep ortodon-
tyczny należy starannie oczyścić z kamienia i osadu nazębnego, a następ-
nie wypolerować pastą polerską bez zawartości fluoru. Jest to istotne z tej
przyczyny, że powierzchnia szkliwa z wyższą zawartością fluoru ma mniej-
szą zwilżalność z powodu niskiej energii powierzchni co oznacza trudności
w uzyskaniu do niej adhezji^'. Zęby z większą zawartością fluoru są bardziej
odporne na trawienie kwasem fosforowym i mogą wymagać dłuższego cza-
su wytrawiania.
 Oczyszczoną po-
Żywica
wierzchnię w zależności
od wybranego materiału
Wypustki
łączącego wytrawiamy
kwasem lub stosuje-
my środek klejący bez
trawienia. Wytrawia-
nie szkliwa stosujemy
w prz>T)adkach używa-
nia materiału łączącego
na bazie żywic. W tej
sv'tuacji zalecane jest
wytrawianie 37 % kwa- Rycina 3-6. Schemat przedstawiajacy szkliwo
zęba po wytrawieniu kwasem fosforowym
sem fosforowym przez
i zastosowaniu na jego powierzchnię żywicy.
15 sekund w obrębie
zębów przednich, kłów i przedtrzonowców, natomiast w przypadku zębów
trzonowych proces trawienia powinien trwać 30 sekund. Czasu wytrawiania
nie należy wydłużać, ponieważ może to być powodem dodatkowego uszko-
dzenia szkliwa podczas odklcjania zamkówl Proces wytrawienia szkliwa
prowadzi do powstania w szkliwie mikroretencji o głębokości około 15-25
|im, zwiększającej zwilżalność szkliwa i umożliwiającej penetrację żywicy
w wytrawioną powierzchnię. Jednocześnie dochodzi do zwiększenia obsza-
ru połączenia. Podczas wytrawiania dochodzi do usunięcia od 10 do 20 ^im
szkliwa oraz zwiększenie jego porowatości, które sprzyja osadzaniu się ka-
mienia nazębnego - Ryc.3-6.
W przypadku stosowania do klejenia zaczepów ortodontycznych ma-
teriałów na bazie żywic zalecane jest zastosowanie systemów łączących. Za-
łożenie na powierzchnię szkliwa i naświetlenie czynnika łączącego (żywicy
bez wypełniacza), powoduje utworzenie w mikroporach wypustek żywicy,
które tworzą mechaniczne połączenie pomiędzy kompozytem a powierzch-
nią szkliwa.
Wartości siły wiązania uzyskane przez różnych autorów pomiędzy
zamkiem metalowym a szkliwem wynoszą 13 MPa dla żywicy z dużą ilością
wypełniacza, 9 MPa dla żywicy z małą ilością wypełniacza'" ''' '''. W przy-
padku zamków porcelanowych siła wiązania do szkliwa zarówno dla ży^wi-
cy z dużą ilością wypełniacza jak i dla żywicy z małą ilością wypełniacza
wynosi 5 MPa natomiast dla zamków plastikowych wynosi 8 MPa'^ '* ".
Wartości uzyskane dla cementów szklano-jonomerowych są zwykle niższe
niż dla materiałów kompoz>iowych i wynoszą około 3-4 MPa dla zamków
metalowT^ch i 6-7 MPa dla zamków porcelanowych gdzie podstawa zamka
zapewnia tylko retencją meclianiczną i 1-4 MPa dla zamków plastikowy-
ch'". Bishara"* oceniając siłę wiązania zamków metalowych do szkliwa prz\'
pomocy cementu szklano-jonomerowego modyfikowanego żywicą uzyskał
siłę wiązania w zakresie wartości 8,8-10,4 MPa.
W przypadku użycia cementów szklano-jonomerowych stosujemy
zamiast wytrawiania kwasem fosforowym kondycjonowanie powierzchni
kwasem poliakrylowym, natomiast dla cementów szklano-jonomerowych
modyfikowanych żywicą konieczne jest przygotowanie powierzcłini szkliwa
poprzez wytrawienie kwasem fosforowym albo kondycjonowanie 10% kwa-
sem poliakr>'lowym.
Alternatywą dla wytrawiania powierzchni kwasem fosforowym jest
stosowanie innych metod umożliwijących adhezję na przykład nowej ge-
neracji cz>'nników łączących czyli samow^trawiających się primerów tzw.
primerów kwasowych, primerów odpornych na wilgoć, roztworów powodu-
jących w 2 T 0 S t kryształów, abrazji powietrznej czy lasera^'^ --^"-^.
W przypadku klejenia zaczepów do materiałów odbudowujących twar-
de tkanki zęba, procedura przygotowania powierzchni podlega modyfikacji
zależnej od materiału, do którego zaczep jest przyklejany.
W przypadku pacjentów, u których przeprowadzono zabieg wybiela-
nia zębów nie zaleca się przyklejania zamków bezpośrednio po zabiegu ze
względu na możliwość uzyskania niższej siły wiązana do wybielanej po-
wierzchni szkliwa^.

Procedura odklejania zamków

Rosnąca popularność leczenia aparatami stałymi zarówno u dzieci,
młodzieży jak i osób dorosłych powoduje, że problemem jest nie tylko do-
bre umocowanie zamków, ale również uzyskanie czystej, nieuszkodzonej
powierzchni zębów po ich usunięciu. Optymalnym rozwiązaniem problemu
zdejmowania zamków po zakończonym leczeniu jest odklejenie substancji
mocującej od podstawy zamka bez uszkodzenia powierzchni szkliwa^''. Do
tego celu stosowane są metody mechaniczne oraz termiczne (choć te ostatnie
coraz rzadziej). Mechaniczne odklejanie zamków wykonuje się najczęściej
metodą odwarstwiania przy pomocy kleszczy do zdejmowania zamków lub
specjalnego instrumentu do odklejania LODI (ang. lift-off-debonding instru-
ment). Stosowane rzadko termiczne metody usuwania zamków mają tę zaletę,
że umożliwiają uniknięcie uszkodzeń powierzchni szkliwa czy porcelany.

Zamki ortodontyczne

Zamki ortodontyczne umożliwiają przeniesienie na zęby sił, stosowa-

nych podczas leczenia ortodontycznego. Ze względu na rodzaj używanego
do ich produkcji matcriaha można wyróżnić zamki metalowe, które stosowa-
ne są najczęściej, zamki kompozytowe oraz zamki ceramiczne. Istotnym ele-
mentem uzyskania odpowiedniej wartości siły wiążącej zamek z powierzch-
nią zeba jest budowa podstawy zamka. Ma ona również wpływ na rodzaj
uz>'skanego połączenia. Wyróżnia się trzy główne mechanizmy wiązania po-
między zamkiem ortodontycznym a powierzchnią szkliwa:
• retencję mechaniczną wykorzystującą duże zachyłki powierzchni,
• adhezję chemiczną uzyskaną przez użycie warstwy silanowej,
• retencję mikromechaniczną dzięki wykorzystaniu szczelin i porowatości
powierzchni oraz,
• mikrowytrawiania czy piaskowania podstawy zamka.
Połączenie pomiędzy zamkiem a tkankami zęba, może być uzyska-
ne dzięki jednemu z tych mechanizmów lub może być połączeniem kilku
procesów zwiększających siłę wiązania-"-^'. Siła wiązania elementów orto-
dontycznych do zęba powinna być tak wysoka, aby uniknąć odrywania się
zaczepów w trakcie leczenia aparatem stałym lecz z drugiej strony niezbyt
duża, tak aby po zakończeniu leczenia zamki łatwo ulegały odklejaniu bez
powodowania uszkodzeń szkliwa. Obecnie nie zaleca się stosowania adhe-
zji chemicznej i powlekania podstawy zamka czynnikiem silanowym, który
zwiększa siłę wiązania^ ". Silan zaleca się stosować jedynie dla zamków por-
celanowych, kiedy dochodzi do ciągłego odklejania się zamka lub w przy-
padku przyklejania zaczepów do powierzchni materiału kompozytowego lub
powierzchni porcelany, kiedy zależy nam na uz>'skaniu odpowiedniej dla le-
czenia siły wiązania.
Ortodontyczne materiały łączące

Do klejenia zamków ortodontycznych na zębach stosuje się materiały

kompozytowe, cementy szklano-jonomerowe oraz cementy szklano-jonome-
rowe mod>'fikowane żywicą, natomiast do osadzania pierścieni ortodontycz-
nych należy uż>'wać ccment>' szklano-jonomerowe oraz cementy szklano-jo-
nomerowe mod>'fikowane żywicą. O sukcesie połączenia decydują zarówno
cechy powierzchni zęba jak i przyklejanego elementu oraz właściwości sub-
stancji adhczyjnej. Niestety dość częstym występującym podczas leczenia
utrudnieniem, jest odklejanie się zamków spowodowane działaniem sił zgry-
zowych, nieprawidłowym postępowaniem podczas klejenia zamków czy
samą strukturą szkliwa nic poddającego się wytrawianiu-". Zadaniem techni-
ki adhezyjnej, stosowanej podczas przyklejania elementów ortodontycznych
jest uzyskanie adhezji tymczasowej, odpowiedniej do czasu leczenia. Zwy-
kle po upływie roku lub dwóch zamki są odklejane. Istotne jest wtedy, aby
po usunięciu zaczepu ortodontycznego znajdująca się pod nim powierzchnia
była jak najmniej uszkodzona. O w>'niku tego zabiegu decyduje do pewnego
stopnia doświadczenie kliniczne lekarza, ale w znacznie większym stopniu
zależy to od siły połączenia między zamkiem a powierzchnią, do której zo-
stał umocowany.

Ortodontyczne materiały kompozytowe

Ortodontyczne materiały kompozytowe są spoiwem używanym naj-
częściej do mocowania zamków. Mają wiele wspólnego z materiałami do
zakładania wypełnień. W ich skład wchodzą dwa główne komponenty: or-
ganiczna matryca i nieorganiczny wypełniacz. Wypełniaczami nieorganicz-
nymi są krzemiany glinowo-litowe, kwarc kr\'staliczny lub szkło barowo-
-glinowo-borowo-krzemowc. Wielkość cząsteczek wypełniacza waha się od
0,04 do 5 )am, a objętość jego frakcji wolnej może wynosić 30-75%. W' or-
todontycznych żywicach łączących zawartość wypełniacz^'jest mniejsza niż
w materiałach kompozytowych stosowanych w stomatologii zachowawczej
do odbudowy tkanek twardych zęba. Typowa formuła matr>'cy zawiera 75 %
Bis-GM.A (Bisfenol A diglycidylmetakrylan) i 25 % TEGDMA (dimetakry-
lan glikolu trietylowego). W niektórych materiałach część żywicy Bis-GMA
zastąpiona jest przez dimetakrylaty uretanu (UDMA). Innym rozwiązaniem
jest zastąpienie żywicy Bis-GMA jego analogiem żywicą Bis-EMA (Bisfe-
nol A dietoksymctakr>'lan), która ma niższą lepkość i jest mniej wrażliwa na
wodę niż żywica Bis-GMA. Proporcje fazy organicznej do nieorganicznej
wpyływają znacząco na uzyskaną siłę połączenia pomiędzy zamkiem orto-
dontycznym a szkliwem". Zasadą jest stosowanie żywic płynnych z jak naj-
mniejszą ilością wypełniaczy, tak aby odrywanie zamków było łatwiejsze,
ale z drugiej strony istnieje konieczność aby siła wiązania adłiezyjnego ma-
teriału łączącego była wystarczająca dla przeprowadzenia leczenia ortodon-
tycznego. Im mocniejsza i sztywniej sza jest ż>'wica łącząca tym trudniejszy
jest zabieg oderwania zamka po zakończeniu leczeniu i większe ryz>'ko pęk-
nięcia szkliwa'-.
Materiały kompozytowe polimeryzują na drodze reakcji chemicznej
(materiały samoutwardzalne - ang. self-cured) lub pod wpływem światła
o długości fali 460-480 nm (światłoutwardzalne - ang. light-cured). Występu-
ją również jako materiały o podwójnym systemie wiązania (ang.-dual cure),
które wiążą zarówno w wyniku reakcji chemicznej jak i polimeryzacji pod
wpływem światła. Odrębna grupę stanowią materiały tcnnoutwardzalne.

Materiały kompozytowe chemoutwardzalne

Wśród materiałów chemoutwardzalnych występują materiały dwu-
składnikowe oraz jednoskładnikowe. Aby możliwa była reakcja polimeryza-
cji na drodze reakcji chemicznej materiał musi zawierać w swoim składzie
inicjator reakcji i aktywator chemiczny. W systemie dwuskładnikowym ini-
cjator znajduje się w jednej paście lub płynie a akt^-wator w drugiej paście
lub płynie. Aby rozpocząć proces polimeryzacji konieczne jest połączenie
obydwóch past. Niestety materiały te wykazują dużą porowatość po wy-
mieszaniu składników. W materiałach o systemie jednoskładnikowym (ang.
'no-mix'), inicjator reakcji jest składnikiem płynnym, którym należy pokryć
powierzchnię wytrawionego szkliwa oraz powierzchnię zamka. Warstwa ży-
wicy, która zawiera aktywator zostaje następnie umieszczona pomiędzy po-
krytymi inicjatorem powierzchniami. W prz>'padku stosowania tego systemu
aby proces polimeryzacji przebiegł prawidłowo należy użyć bardzo cien-
kiej warstwy materiału łączącego. Jeśli warstwa systemu łączącego na bazie
żywic będzie zbyt gruba to reakcja polimeryzacji zajdzie t>'lko na brzegach
a w środku materiał pozostanie nie spolimeryzowany"''. Z tego powodu nie
zaleca się ich stosowania w przypadku konieczności zastosowania grubszej
warstwy np. podczas klejenia rurek na trzonowcach.
Materiały kompozytowe światioutwardzalne
Na rynku znajdują się również ortodontyczne materiały kompozytowe
polimeryzujące pod wpływem światła o długości fali 460-480 nm. Stosuje
się jc zarówno do klejenia zaników przezroczystych, gdzie czas naświetlania
wynosi około 15-20 sekund, a także do zamków metalowycla przy których
zalecany jest zwykle dwukrotnie dłuższy czas polimeryzacji, czyli około 40
s. W celu uzyskania prawidłowo spolimeryzowanego materiałti kompozyto-
wego wskazana jest jego polimeryzacja przy każdej krawędzi przyklejanego
zamka. W prz>'padku polimer\'zacji materiału kompozytowego pod zam-
kiem metalowym wystarczająca ilość światła do zapoczątkowania procesu
polimeryzacji jest dostarczona dzięki zjawisku transiluminacji, natomiast
w przypadku zamków ceramicznych następuje polimeryzacja materiału bez-
pośrednio przez zamek. Stosowanie materiałów kompozytowych polimery-
zujących przy pomocy światła umożliwia dokładne pozycjonowanie zamka i
zapewnia dłuższy czas pracy podczas przyklejania aparatu.

Materiały kompozytowe o podwójnym mechanizmie wiązania

Składają się z dwóch past. W przypadku tych materiałów występuje
podwójny mechanizm wiązania. Proces polimeryzacji jest inicjowany świa-
tłem, następnie zachodzi w sposób typowy dla kompozytów chemoutwar-
dzalnych. Stosowane są często w protetyce do osadzania uzupełnień prote-
tycznych stałych oraz w ortodoncji szczególnie do mocowania rurek policz-
kowych na trzonowcach.

Materiały termoutwardzalne
Rozpoczęcie procesu wiązania następuje w wyniku działania ciepła.
Stosowane są w celu pośredniego wiązania ortodontycznego. Ich zastosowa-
nie jest ograniczone.

Środki wiążące
Aby poprawić siłę połączenia pomiędz>' zamkami metalowymi, por-
celanowymi czy kompozytowymi stosowane są substancje łączące takie jak
primer czy bond. Primer jest cząsteczką dwufunkcyjną, która tworzy z jed-
nej strony połączenie z metalową podstawą zamka, a z drugiej strony z ży-
wicą. Przed użyciem primcra wymagane jest zwykle osuszenie powierzchni
szkliwa, za wyjątkiem sytuacji kiedy należy zastosować specjalny primer
odporny na działanie wilgoci. Inną grupę primcrów stanowią środki wiążące
aktywnie w warunkach wilgotnych. Wymagają one do prawidłowej polime-
ryzacji wilgoci. W przypadku zamków polimerowych czy kompozytowych,
w zależności od ich składu chemicznego nie zawsze konieczne jest stosowa-
nie primera. Stosowane w przeszłości pokrywanie silanowym czynnikiem
łączącym podstawy zamka ceramicznego powodowało zbyt mocne związa-
nie obydwóch faz, które wynikało zarówno z połączenia mechanicznego ale
także z połączenia chemicznego, co w konsekwencji powodowało wzrost
przypadków pękania szkliwa podczas odklejania. Silanowy czynnik łączący
jest natomiast wskazany w przypadku konieczności przyklejenia zamka do
korony ceramicznej^^.

Cementy szklano-jonomerowe modyfikowane żywicą

Cementy szklano-jonomerowe modyfikowane żywicą (zwane także
cementami szklano-jonomerowymi hybrydowymi ) są materiałami o podwój-
nym systemie wiązania, powstałymi w wyniku dodania żywicy do tradycyj-
nego cementu szklano-jonomerowego. Proszek składa się ze zdejonizowa-
nego szkła wapniowo-fluoro-glino-krzemianowego pokrytego silanowym
czynnikiem wiążącym, a w skład płynu wchodzi zwykle kwas poliakrylowy
i mieszanka wody - HEMA (metakrylanu hydroksyetylu). Czasami doda-
wane są również inne żywice metakrylowe np. Bis-GMA. Wiązanie cemen-
tów szklano-jonomerowych hybrydowych zachodzi na drodze dwóch reakcji
przebiegających niezależnie; reakcji kwasowo-zasadowej oraz reakcji po-
limeryzacji wolnych rodników. Pierwotne utwardzenie materiałów wynika
z polimeryzacji HEMA, ponieważ zmniejszona ilość wody w tym materiale
powoduje, że reakcja kwas - zasada przebiega wolniej niż w oryginalnych
szkło-jonomerach. Materiały te stanowią alternatywę dla materiałów kompo-
z>tow7ch, jako ortodontycznych materiałów adhezyjnych. Zaletą tych mate-
riałów jest przede wszystkim zdolność do uwalniania fluoru do otaczających
tkanek, a także zdolność do absorpcji fluoru z past do zębów, płukanek jamy
ustnej. Cementy szklano-jonomerowe modyfikowane żywicą wykazują ad-
hezję do szkliwa i zębiny, która jest jednak słabsza niż konwencjonalnych
cementów szklano-jonomerowych. Materiały te neutralizują kwasy, jednak
w mniejszym stopniu niż tradycyjne cementy szklano-jonomerowe. Cemen-
ty szklano-jonomerowe modyfikowane żywicą mają długi czas pracy oraz
są odporne na wczesny kontakt z wodą i w związku z tym nie wymagają
pokrycia lakierem. Ze względu na dodatek żywicy wykazują skurcz polime-
r>'zacyjny, absorbują duże ilości wody i nie są biokompatybilne. Cementy
szklano-jonomcrowc modyfikowane żywicą sprawdziły się jako ortodon-
tyczne materiały łączące wykazując siłę wiązania w zakresie 8 MPa do 25
MPa w zależności od rodzaju materiału^-. Badania^-' wykazały, żc siła wią-
zania modyfikowanych cementów jest wyższa niż tradycyjnycłi cementów
szklano-jonomerowych, ale jednak mniejsza w porównaniu do ż>'wic kom-
poz>towych. Jest to materiał zalecany do stosowania przy zwiększonym ry-
zyku odwapnienia szkliwa" lub kiedy istnieje konieczność naklejenia zamka
w środowisku wilgotnym np. po chirurgicznym odsłonięciu zęba zatrzyma-
nego czy podczas klejenia rurek na zębach trzonowych.

Cementy szklano-jonomerowe
Cementy szklano-jonomerowe wprowadzono w latach 60. XX wieku.
Składają się ze szkła fluoro-wapniowo-glino-krzemianowego oraz 40 %
wodnego roztwór kwasu poliakrylowego, kwasu maleinowego, itakonowc-
go i tartanowego. Ze względu na swoje liczne zalety takie jak bardzo dobra
adhezja do tkanek zęba i metalu, powolne uwalnianie jonów fluoru, stabil-
ność całkowicie związanych cementów w środowisku jamy ustnej i biokom-
patybilność wyparły ze stosowania w stomatologii zachowawczej używane
wcześniej cementy fosforanowe czy polikarboksylowe. Powszechnie stosuje
się je do osadzania pierścieni ortodontycznych jak i różnych rodzajów apara-
tów wykonanych z akrylu i cementowanych na dłuższ>' czas w jamie ustnej
pacjenta. Niestety przyklejanie zamków ortodontycznych do powierzchni
szkliwa za pomocą cementów szklano-jonomerowych nie znalazło szer-
szego zastosowania ze względu na zbyt niską siłę wiązania tych materiałów
do szkliwa, przedłużony czas wiązania oraz początkową wrażliwość ce-
mentów na wilgoć. Zaletą stosowania cementów szklano-jonomerowych
jest brak konieczności wytrawiania szkliwa, które zaleca się jedynie kon-
dycjonować 10% kwasem poliakrylowym. Brak konieczności wytrawiania
szkliwa eliminuje ryzyko odłamania pryzmatów szkliwa podczas usuwania
aparatu stałego.

Bardzo ważną cechą materiałów przebywających w jamie ustnej jest

ich biozgodność. Materiały na bazie żywic są potencjalnie cytotoksyczne,
jednakże w ilości stosowanej podczas leczenia nie zaobserwowano takiego
działania. Mimo to, należy unikać bezpośredniego kontaktu tkanek mięk-
kich z tymi materiałami, szczególnie w postaci niezwiązanej. Stwierdzono,
że składniki żywicy mogą spowodować dermatozy, szczególnie u osób które
dotykają bezpośrednio materiałów w postaci nie związanej^^
Problem mocowania zamków do szkliwa komplikuje zawarta w tym
procesie sprzeczność. Z jednej strony oczekuje się trwałego i silnego po-
łączenia z tkankami zęba ale, z drugiej wiązanie to nie powinno być zbyt
mocne ażeby podczas usuwania zamków po zakończonym leczeniu ortodon-
tycznym nie nastąpiło uszkodzenie powierzcłini szkliwa. Idealną sytuacją
byłoby pozostawienie po zakończonym leczeniu czystego nieuszkodzonego
szkliwa w miejscu oderwania zamka. Taka sytuacja klinicznie występuje
jednak rzadko. Najczęściej podczas odr>'wania zamka docłiodzi do przełomu
wewnątrz materiału łączącego z pozostawieniem zarówno na szkliwie zęba
jak i na zamku resztek systemu łączącego.
Jak wynika z przedstawionych danych problem mocowania zamków
ortodont>'cznych wiąże się bezpośrednio z jakością stosowanych do tego
celu materiałów. Nie powstał do tej pory jeden uniwersalny ortodontyczny
materiał łączący umożliwiający zastosowanie w każdej sytuacji klinicznej.
Mimo znacznych postępów w tej dziedzinie istnieje ciągle wiele aspektów
tego procesu takich jak pękanie szkliwa podczas usuwania zamków, zwięk-
szona demineralizacja szkliwa w okolicy zamków i pierścieni czy wiązanie
zaczepów ortodontycznych do powierzchni innych niż szkliwo które z pew-
nością będą w dalszym ciągu przedmiotem badań naukowych i być może już
wkrótce zostaną rozwiązane.

Piśmiennictwo
1. Arici S, Caniklioglu CM, Arici N , Ozer M, Oguz B. .Adhesive Thickness Effects
on the Bond Strength o f a Light-Cured Resin-Modified Glass lonomer Cement.
Angle Orthod 2004; 75: 254-9

2. Artun J, Bergiand S. Clinical trials with crystal growth conditioning as an

alternative to acid-etch enamel pretreatment. A m J Orthod 1984; 85: 330-40

3. Barkmeier WW, Gwinnett AJ, Shaffer SE. Effect o f reduced acid concentration
and etching time on bond strength and enamel morphology. J Clin Orthod 1987;
21: 395-8
4. Bertolotti RL, Lacy AM, Watanabe LG. Adhesive monomers for porcelain
repair Int J Prostho'd 1989: 2: 483-9

5. Bishara SE, Fehr DE, Jacobscn JR. A comparative study of the debonding
strengths o f different ceramic brackets, enamel conditioners, and adhesives. A m
J Orthod Dentofac Orthop 1993; 104: 170-9

6. Bishara SE, Gordan VV, Von Wald L, Jacobson JR. Shear bond strength
o f composite, glass ionomer and acid primer adhesive system. A m J Orthod
Dentofac Onhop 1999; 115: 24-8

7. Bishara SE, Ostby AW, Ajlouni R, Laffoon JF, Warren JJ. Early Shear Bond
Strength o f a One-step Self-adhesive on Orthodontic Brackets. Angle Orthod
2005; 76: 689-93

8. Bishara SE, Sulieman A, Olson M. Effect of enamel bleaching on the bonding

strength of orthodontic brackets. A m J Orthod Dentofac Orthop 1993;104: 444-
7

9. Bishara SE. Von Wald L, Olsen ME, Laffoon JF. Effect o f time on the Shear bond
strength o f glass ionomer and composite orthodontic adhesives. Am J Orthod
Dentofac Orthop 1999; 116: 616-20

10. Blalock KA, Powers JM. Retention capacity o f the bracket bases o f new esthetic
orthodontic brackets. A m J Orthod Dentofac Orthop 1994; 107: 596-603

11. Brantley WA, Eliades T. Materiały ortodontj'czne w ujęciu naukowym

i klinicznym. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2003

12. Brown D. Orthodontics Materials Update. BJO 1988; 15

13. Bryant S. Retief DH, Russell C, Denys FR. Tensile bond strengths o f orthodontic
bonding reins and attachments to etched enamel. A m J Orthod Dentofac O n h o p
1987; 92: 225-31

14. Buzzitta VAJ, Hallgrcn S, Powers JM. Bond strength o f orthodontic direct-
bonding cement-bracket systems as studied in vitro. A m J Orthod 1982; 81:
87-92

15. Biilent H, Simten S. Zafer CC. Comparison o f shear bond strength o f three
bonding agents with metal and ceramic brackets. Angle Orthod 1999; 69: 457-
60

16. Combe EC. Wstęp do materiałoznawstwa stomatologicznego. Sanmedica,

Warszawa 1997
17. Cueto HI. .A little bit of history: The first direct bonding in orthodontia. A m
J Orthod Dcntofac Orthop 1990; 98: 276-7

18. Davidson CL. Mjor lA. Advances in glass-ionomer cements. Quintessence

Publishing Co,1999

19. De Pulido LG, Powers J.M. Bond strength of orthodontic direct-bonding cement-
plastic brackets systems in vitro. A m J Orthod 1983; 83:124-30

20. Dickinson PT, Powers JM. Evaluation o f fourteen direct-bonding orthodontic

bases. A m J Orthod 1980; 78: 630-9

21. Eliades T, Lekka M, Eliades G, Brantley WA. Surface characterization of

ceramic brackets: A multitechnique approach. A m J o f Orthod Dentofac Orthop
1994; 105: 10-18

22. Eliades T, Viazis A D , Lekka M. Failure mode analisys o f ceramic brackets

bonded to Enamel. A m J Orthod Dentofac Onhop 1993; 104: 21-26

23. Erickson RL, Glasspoole EA. Bonding to tooth structure: A comparison of G1

and composite resin systems. J Esthet Dent 1994; 6: 2 2 7 - 3 4

24. Evans LB, Powers JM. Factors affecting in vitro bond strength of no-mix
orthodontic Cements. Am J Orthod 1985; 87: 508-12

25. Isaacson KG, Williams JK. Wprowadzenie do aparatów stałych. Wydawnictwo

Kwintesencja 1994

26. Kao EC, Eliades T, Rezvan E, Johnston WM. Torsional bond strength and failure
pattern of ceramic brackets bonded to composite resin laminate veneers. Eur J
Orthod 1995; 17: 533-40

27. Limanowska H, Adhezja tkanek zęba i materiałów dentystycznych oraz warunki

jej uz>'skania . Pozn Stom 1991; 75-80

28. Magill WE. Management and best means o f preserving the deciduous teeth.
Dtsch Reg 1868: 22

29. Newman G V. Adhesion and orthodontic plastic attachments. Am J Orthod 1969;

56:573-88

30. Ostertag AJ, Dhuru VB, Ferguson DJ, Meyer RA. Shear, torsional, and tensile
bond strengths of ceramic brackets using three adhesive filler concentrations.
A m J Orthod Dentofac Orthop 1991; 100: 251 -8

31. Philips RW. Science o f dental materials 1991. W.B. Saunders, Philadelphia
32. Powers JM, Kim HB, Turner DS. Orthodontic adhesives and bond strength
testing. Sem Orthod 1997; 3:147-56

33. Profifit WR, Fields HW. Ortodoncja współczesna. Wydawnictwo Czeiej 2001

34. Reynolds IR, von Fraunhofer JA. Direct Bonding o f Orthodontic Attachments
to Teeth: the Relation of Adhesive Bond Strength to Gauze Mesh Size. BJO
1976;3:91-5

35. Ri.x D, Foley TF, Mamandras A. Comparison of bod strength of three adhesives:
composite resin, hybrid GTC, and glass-filled GIC. A m J Orthod Dentofac
Orthop 2001; 119: 36-42

36. Shammaa I, Ngan P, Kim H, Kao E, Gladwin M, Gunel E, Brown Ch. Comparison
of bracket debonding force between two conventional resin adhesives and
a resin-reinforced glass ionomer cement: An in vitro and in vivo study. Angle
Orthod 1999; 69: 463-9

37. Wiltshire WA, Ferreira MR, Ligthelm AJ. Allergies to dental materials.
Quintessence Int 1996; 27: 513-20

38. Zachrisson BU. Orthodontic bonding to artificial tooth surfaces: Clinical versus
laboratory findings. A m J Orthod Dentofac Orthop 2000; 117: 592-4
 ROZDZIAŁ 4
s
I W I Ą Z A N I E Z POWIERZCHNIAMI SZTUCZNYMI

Patricia Deręgowska-Nosowicz

TREŚĆ:
Kliniczne aspekty wiązania zaczepów ortodontycznych z różnymi
materiałami używanymi w odbudowie tivardych tkanek zęba
Łączenie z materiałami kompozytowymi
Łączenie z amalgamatem
Łączenie z porcelaną
Łączenie ze stopami metali

Kliniczne aspekty wiązania zaczepów ortodonty cznych z różnymi

materiałami używanymi w odbudowie twardycli tkanek zęba

Dzięki postępowi badań nad stosowaniem aparatów stałych w orto-

doncji, a także wprowadzeniu nowych materiałów do mocowania elemen-
tów aparatu na zębach, zwiększyły się możliwości leczenia ortodontycznego
wad zgryzu przy zastosowaniu aparatów stałych cienkołukowych. Spowo-
dowało to wzrost liczby pacjentów leczonych ortodontycznie, szczególnie
w grupie dorosłych. Często w tej grupie konieczne jest mocowanie zamków
lub innych zaczepów ortodontycznych do wypełnienia lub uzupełnienia pro-
tetycznego.
Do odbudowy brakujących tkanek zęba oraz w uzupełnieniach prote-
tycznych używa się takich materiałów jak: amalgamat, materiały kompozy-
towe, stopy metali czy porcelana. Uzyskanie wystarczającej siły wiązania
pomiędzy przyklejanym elementem ortodontycznym a wypełnieniem, czy
uzupełnieniem protetycznym wymaga od lekarza ortodonty wiedzy na temat
sposobów skutecznego łączenia zamków ortodontycznych, rurek policzko-
wych czy retejnerów metalowych do powierzchni uzupełnień odbudowują-
cych brakujące tkanki zęba.
Siła wiązania pomiędzy elementami aparatu stałego, a powierzch-
niami innymi niż szkliwo przy użyciu standardowej procedury wytrawia-
nia kwasem fosforowym, a następnie aplikacji materiałów adhezyjnych jest
niewystarczająca. W przypadku powierzchni sztucznych i r>'zyka odklejenia
się zaczepów istnieje co prawda możliwość zastosowania pierścienia orto-
dontycznego, jednak ze względów estetycznych lepszym rozwiązaniem jest
przyklejenie zamka ortodontycznego. W przj^padku przyklejania elementów
aparatu stałego do powierzchni sztucznych, zastosowanie odmiennych spo-
sobów postępowania oraz nowych materiałów łączących umożliwia uz>ska-
nie trwałego połączenia wymaganego dla przeprowadzenia efektywnego le-
czenia ortodontycznego.
Problem mocowania zamków do określonych powierzchni komplikuje
zawarta w tym procesie sprzeczność, z jednej strony oczekujemy trwałego
i silnego połączenia z tkankami zęba czy odbudowującymi je materiałami,
z drugiej strony połączenie nic powinno być zbyt silne, tak aby podczas usu-
wania zamków po zakończonym leczeniu nie dochodziło do uszkodzenia po-
wierzchni szkliwa czy materiałów odbudowujących.
Odklejanie się zamków czy innych przyklejanych elementów może być
spowodowane działaniem sił zgryzowych, nieprawidłowym postępowaniem
podczas klejenia zamków czy samą strukturą szkliwa, która nie poddaje się
wytrawianiu. W przypadku powierzchni sztucznych problemem jest również
uzyskanie wystarczającej siły wiązania pomiędzy' przyklejanymi elementa-
mi. Przedwczesne odklejenie się elementu aparatu i konieczność ponownego
jego przyklejenia powoduje zwiększenie ilości wizyt pacjenta, przedłużenie
czasu leczenia oraz wzrost kosztów.
W procesie przyklejania zamka do szkliwa istotną rolę odgrywają na-
stępujące zagadnienia:
• rodzaj powierzchni zęba i jej właściwe przygotowanie,
• budowa podstawy przyklejanego elementu oraz jej przygotowanie,
• rodzaj ortodontycznego materiału łączącego.
Typowa procedura przyklejania zaczepów do szkliwa zęba została
omówiona w rozdziale dotyczącym siły wiązania. W przypadku klejenia ele-
mentów aparatu stałego do materiałów odbudowujących twarde tkanki zęba
procedura przygotowania powierzchni jest modyfikowana w zależności od
materiału, do którego jest przyklejany zaczep ortodontyczny.
Przeprowadzono dotychczas szereg badań laboratoryjnych oraz ob-
serwacji klinicznych mających za zadanie ocenę możliwości łączenia po-
wierzchni zęba ze stopami metali, porcelaną, materiałami kompozycj'jnymi
oraz amalgamatem.

Łączenie z materiałami kompozytowymi

Najczęstszą sytuacją kliniczną jest konieczność mocowania elemen-

tów aparatu stałego do powierzchni wypełnienia materiału kompozytowego.
Ortodonci coraz częściej stają przed pytaniem jak skutecznie przykleić za-
czep ortodontyczny, tak aby uzyskana siła wiązania była wystarczająca dla
przeprowadzenia przynajmniej 2 letniego leczenia.
Kompozyty są materiałami złożonymi z trzech faz: matr>'cy polime-
rowej, rozproszonych w niej cząsteczek wypełniacza oraz silanowego czyn-
nika wiążącego. Po założeniu wypełnienia w jamie ustnej materiał podlega
procesowi degradacji co powoduje, że im dłużej wypełnienia kompozytowe
znajdują się w jamie ustnej, txm mniej pozostaje na ich powierzchni nie-
przereagowanych grup metakrylowych, które są zdolne utworzyć wiąza-
nia sieciujące z czynnikiem łączącym. Oznacza to jednocześnie, obniżenie
zdolności wiązania tej powierzchni z adhezyjnym materiałem łączącym, a w
konsekwencji niższą siłę wiązania w układzie materiał kompozytowy-orto-
dontyczny materiał łączący- zamek ortodontyczny.
W nowo wykonanych wypełnieniach nie stwierdzono zwiększenia
w istotny sposób siły wiązania po nałożeniu na powierzchnię kompozytu
silanu, natomiast w przypadku starych wypełnień kompozytowych w celu
uzyskania wyższej siły wiązania wskazane jest usunięcie wiertłem diamen-
towym niepełnowartościowej zewnętrznej warstwy kompozytu, a następnie
wytrawienie powierzchni 37% kwasem ortofosforowym i po starannym wy-
płukaniu wodą zastosowanie silanizacji i nałożenie standardowego materiału
łączącego"*. Uzyskane wówczas wartości siły wiązania do materiałów kom-
pozytowych wynoszą około 60-85 % sił>' wiązania z wytrawionym szkliwem
i są wystarczające dla leczenia ortodontycznego'*'^ '".
Łączenie z amalgamatem

Z powodu zmniejszenia ilości wykonywanych wypełnień z amalga-

matu. coraz rzadziej w praktyce klinicznej zachodzi potrzeba mocowania
zaczepów ortodontycznych do takich wypełnień. Na siłę i trwałość takie-
go połączenia z powierzchnią amalgamatu istotny wpływ ma ilość szkliwa
znajdującego się wokół wypełnienia, do którego przyklejany jest element
ortodontyczny. Wypełnienia amalgamatowe występują najczęściej na po-
wierzchni żującej oraz policzkowej zębów trzonowych.
Mocowanie zamków ortodontycznych czy rurek policzkowych do
uzupełnienia wykonanego z amalgamatu wymaga zastosowania takiej samej
procedury' postępowania jak w przypadku uzupełnienia wykonanego z meta-
lu. Ponieważ standardowa procedura przyklejania elementów powoduje zbyt
małą siłę wiązania, konieczne jest jej zmod>'fikowanie. Aby zwiększyć siłę
wiązania należy zwiększyć powierzchnię retencyjną z materiałem łączącym
na przykład przez piaskowanie czy zmatowienie amalgamatu zielonym ka-
mieniem. Ponadto konieczne jest zastosowanie procedury zalecanej dla łącze-
nia zaczepów ortodontycznych ze stopami metali czyli aplikacja systemów
łączących przeznaczonych dla metali takich jak na przykład Metal Primer
(Reliance Orthodontic Products, Inc.), All Bond 2 (Bisco Dental Products),
Super-Bond C&B (Sun Medical, Kyoto, Japan) , C&B Metabond (Parkell,
Farmingdale, USA), Amalgambond Plus (Parkell, Farmingdale, USA). Wy-
magane jest również zastosowanie ortodontycznego materiału adhezyjnego
lub materiału Panavia EX i Panavia 21 (Morita,Austin, USA)l Jak wykazały
przeprowadzone badania uzyskana w ten sposób siła wiązania wynosi tylko
10 MPa czyli około 50 % siły wiązania do szkliwa-.

Łączenie z porcelaną

Coraz częściej podczas leczenia ortodontycznego zachodzi koniecz-

ność mocowania elementów aparatu stałego do powierzchni porcelany. Naj-
częściej są to uzupełnienia porcelanowo-metalowe, w któr\'Ch porcelana
jest chemicznie połączona z powierzchnią struktury metalowej. W ostatnich
latach coraz częściej utracone tkanki zęba odbudowywane są za pomocą
uzupełnień pełnoceramicznych. Podczas leczenia ortodontycznego rodzaj
zastosowanego uzupełnienia porcelanowego nie ma istotnego znaczenia dla
procedury postępowania, ponieważ istotna jest jedynie zewnętrzna warstwa
uzupełnienia, do której zostanie przyklejony element ortodontyczny. Siła
wiązania elementów aparatu stałego do gładkiej powierzchni uzupełnienia
porcelanowego jest bardzo mała, a zastosowanie tradycyjnego wytrawiania
37 % kwasem fosforowym jest nieskuteczne, dlatego konieczne jest odpo-
wiednie przy^gotowanie powierzchni. Istnieje kilka sposobów zwiększenia
siły wiązania do porcelany. Między innymi są to: mechaniczne zmatowie-
nie przy użyciu wiertła diamentowego, zielonego kamienia lub piaskowania
tlenkiem glinu; chemiczne wytrawianie powierzchni przy użyciu kwasu flu-
orowodorowego a także technika pokrycia powierzchni silanem. Możliwe
jest również połączenie kilku sposobów zwiększania siły wiązania podczas
przyklejania poszczególnych elementów, na przykład metody wytrawiania
ku-asem fluorowodorowym oraz silanizacji powierzchni. Siła wiązania uzy-
skiwana pomiędzy porcelaną a zaczepami ortodontycznymi jest porówny-
walna lub nawet wyższa od wartości uzyskanych dla szkliwa.

Mechaniczne zmatowienie powierzchni przy użyciu wiertła, kamienia

lub techniki piaskowania tlenkiem glinu o wielkości ziaren 50 |im przez oko-
ło 2-4 sekund. Zmatowienie powierzchni tylko za pomocą wiertła zwiększa
siłę wiązania, jednak nie w takim stopniu aby było to wystarczające dla ca-
łego okresu leczenia ortodontycznego', dlatego często łączy się piaskowanie
i działanie kwasem fluorowodorowym. Wytrawianie powierzchni porcelany
przy użyciu 9.6% kwasu fluorowodorowego (HF) w postaci żelu^ '-\ Jest to
bardzo silny kwas wymagający podczas jego stosowania szczególnej ostroż-
ności tzn. odizolowania koferdamem oraz pracy z ssakiem. Trawienie tnva
około 2-4 minut i powoduje powstanie na powierzchni porcelany mikropo-
rowatości zwiększających adhezję zastosowanej żywicy łączącej. W celu
zwiększenia sił\' wiązania dodatkowo stosuje się silanizację, która powoduje
lepsze przyleganie żywic kompozytowych"'. Silan zawiera grupy silanolo-
we, które mają zdolność łączenia się z silanolami powierzchni ceramicznej.
Ponadto zawiera grupy metakrylowe, tworzące wiązania kowalencyjne z po-
limerami materiałów kompozy^towych. Następnie stosuje się ortodontyczny
materiał adhezyjny o dużej ilości wypełniacza, któr>' powoduje wzrost siły
wiązania.

Dzięki zastosowaniu procedury piaskowania, wytrawiania i silanizacji

można uzyskać siłę wiązania nawet do 40MPa''-. Trawienie glazurowanej
powierzchni porcelany prowadzi do powstania mniej wyraźnych zaczepów
mikromechanicznych niż wytrawianie porcelany po piaskowaniu'^-'. Bardziej
bezpieczną techniką mechanicznego matowienia jest piaskowanie, ponieważ
podczas matowienia powierzchni kamieniem, może dojść do powstania mi-
kropęknięć w porcelanie. Niestety po usunięciu zamków po zakończonym
leczeniu ortodontycznym powierzchnia porcelany pozostanie matowa, co
może być powodem wymiany uzupełnienia ceramicznego na nowe.

Łączenie ze stopami metali

W stomatologii stosuje się powszechnie łączenie różnych metali uzy-

skując w ten sposób różne stopy, wykorzystywane do odbudowy zębów.
Należą do nich stopy srcbro-palladowe oraz stopy używane do uzupełnień
metalowo-ceramicznych opartych na palladzie, chromo-niklu oraz chro-
mo-kobalcie. W przypadku obecności tego typu uzupełnień w jamie ustnej
pacjenta odróżnienie przez ortodontę rodzaju stopu użytego do wykonania
koron lanych jest praktycznie niemożliwe.
Ponieważ siła wiązania elementów przyklejanych do gładkiej po-
wierzchni metalu jest zbyt mała, konieczne jest jej zwiększenie przez od-
powiednie prz\'gotowanie powierzchni stopu oraz zastosowanie specjalnych
substancji łączących. W przypadku zastosowania jako kleju ortodontycz-
nego materiału kompozytowego o dużej zawartości cząsteczek wypełnia-
cza za wystarczające dla dobrego utrzymania zaczepu uznano zmatowienie
powierzchni stopu za pomocą zielonego kamienia. Natomiast zastosowanie
materiału kompozytowego o małej ilości wypełniacza, obniża siłę wiązania
i jak wykazały badania laboratoryjne jest ona wyraźnie mniejsza niż w przy-
padku szkliwa". Porównanie różnych metod przygotowania powierzchni
stopu do klejenia wykazało, że najlepszą metodą zwiększającą siłę wiązania
jest piaskowanie tlenkiem glinu o średnicy cząstek 50 |im lub 90 |x przez
2-4 sekund'-'"*. Metoda ta usuwa z powierzchni stopu zanieczyszczenia wraz
z zewnętrzną warstwą metalu, stwarzając na jego powierzchni mikroreten-
cję. Dodatkową zaletą tej metody jest fakt, że tak zmienioną powierzchnię
można, po zdjęciu elementów mocujących, łatwo wypolerować'".

Inną metodą zwiększającą siłę wiązania w przypadku układu: stop

metali szlachetnych - adhezyjny kompozytowy materiał łączący - zamek
ortodontyczny jest powlekanie stopu metali cyną-. Stosowanie jednak tej
techniki w jamie ustnej nie jest dozwolone i może być stosowane tylko la-
boratoryjnie.
 W cclu uzyskania połączenia chemicznego z metalem stworzono spe-
cjalne materiały adtiezyjne, które są powszechnie stosowane w protetyce. Są
to adhezyjne systemy łączące do metalu znane pod handlowymi nazwami
Supcr-Bond C&B (Sun Medical, Kyoto, Japan) i C&B Metabond (Parkell,
Farmingdale, USA) utworzone na bazie żywicy 4-META (bezwodnika 4-
-metakryloksyetyltrimetylowcgo), która jest połączona z monomerem tribu-
tylboranu i proszkiem polimerowym. Innym sposobem uzyskania wystar-
czającej siły wiązania jest zastosowanie materiałów Panavia EX i Panavia
21 (Morita, Tustin, USA), które zawierają żywice 10 MDP (dwufosforan 10-
-metakryloilokr\'decydylu) i Bis-GMA (bisfenol A diglycidylmetakrylan)^ ^
W obu materiałach za podstawę procesu wiązania z metalem przyjmuje się
polimeryzację cząsteczek 4-META. Siła wiązania uzyskana przy pomocy
tych substancji jest bliska lub wyższa od siły wiązania elementów ortodon-
tycznych do szkliwa. Materiały Panavia EX oraz Panavia 21łączą się z po-
wierzchniami metalowymi poprzez niecałkowicie jeszcze poznany mecha-
nizm obejmujący zarówno procesy chemiczne jak i retencję mechaniczną.
Mają one również zdolność łączenia się z zębiną, szkliwem i porcelaną. Inną
możliwością zwiększenia siły wiązania z powierzchniami metalowymi jest
zastosowanie czynników łączących, zwanych żywicami pośrednimi znanych
pod handlowymi nazwami All-Bond (Bisco Dental Products) i Scotch-bond
MP (3M-Unitek). Używa się ich podczas standardowego klejenia zamków
do powierzchni szkliwa'". Po zakończonym leczeniu ortodontycznym ko-
nieczne jest wypolerowanie powierzchni metalu.

Nie opublikowano jak do tej pory badań dotyczących zagadnienia wią-

zania ortodontycznych materiałów adhez>jnych do kompomerów, cementów
glasjonomerowych modyfikowanych żywicą czy typowych cementów gla-
sjonomerowych.
Możliwość mocowania elementów ortodontycznych do powierzchni
innych niż szkliwo zależy przede wszystkim od uzyskania odpowiedniej siły
wiązania pomiędzy uż>'tymi do wypełniania materiałami a ortodontycznymi
adhezyjnymi materiałami łączącymi i zaczepami ortodontycznymi. Na uzy-
skanie w^iększej siły wiązania istotnie wpływa odpowiednie dla danej sy-
tuacji postępowanie kliniczne, które uwzględnia rodzaj materiału użytego
do odbudowy, jak i również czas wykonania wypełnienia, co ma szczegól-
ne znaczenie w przypadku materiałów kompozytowych i amalgamatowych.
W przyszłości należy się spodziewać pojawienia nowych materiałów łączą-
cych oraz ulepszenia technik przygotowujących sztuczne powierzchnie do
ich zastosowania.

Piśmiennictwo

1. Al Edris A, Al Jabr A. Cooley RL, Barghi N. SEM evaluation o f etch patterns by

three etchants on three porcelains. J Prosth Dent 1990: 64: 734-9

2. Berlotti RL, Paganetti C. Adhesion monomers utilized for fixed partial denture
(porcelain/metal) repair. Quintess. Int. 1990: 21: 579-82

3. Bertolotti RL, Lacy AM, Watanabe LG. Adhesive monomers for porcelain
repair. Int J Prostho'd 1989; 2: 483-9

4. Bishara S. Ajlouni R, Oonsombat Ch. Bonding orthodontic brackets to

composite using different surface preparations and adhesives/primers: .A
comparative study. World J Orthod 2003; 4: 343-7

5. Cooley RL, McCourt JW, Train TE. Bond strength o f resin to amalgam as
affected by surface finish. Quintess Int 1989; 20: 237-9

6. Eustaquio R, Gamer LD, Moore BK. Comparative tensile strengths of brackets

bonded to porcelan with orthodontic adhesive and porcelam repair systems. A m
J Orthod. 1988; 94: 421-5

7. Gates WD, Diaz-Arnold A M , Aquilino SA, Ryther JS. Comparison o f the

adhesive strength o f a BIS-GMA cement to tin-plated and non-tin-plated alloys.
J Prosth Dent 1993; 69: 12-6

8. Kao EC, Eliades T, Rezvan E, Johnston WM. Torsional bond strength and failure
pattern of ceramic brackets bonded to composite resin laminate veneers. Eur
J Orthod 1995: 17: 533-40

9. Kocadereli 1, Canay Akęa K. Tensile bond strength o f ceramic orthodontic

brackets bonded to porcelain surfaces. A m J Orthod Dentofac Orthop 2001;
119: 617-20

10. N e w m a n SM, Dressier KB, Grenadier R. Direct bonding o f orthodontic brackets

to esthetic restorative materials using a silane. A m J Orthod 1984; 86: 503-6
11. Wood DP, Jordan RE, Way DC, Galii KA. Bonding to porcelain and gold. Am
JOrthod 1986; 89: 194-205
12. Zachrisson BU. Recent advances in bonding to gold, amalgam and porcelain.
Clin Onhod 1993;27:661-75
13. Zachrisson BU. Orthodontic bonding to artificial tooth surfaces: Clinical versus
laboratory findings. Am J Orthod Dentofac Orthop 2000; 117: 592-4
14. Zachrisson BU, Buyiikyilmaz T, Zachrisson Y. Improving orthodontic bonding
to silver amalgam. Angle Orthod 1995; 65: 35-42
 ROZDZIAŁ 5

STOPY METALI U Ż W A N Y C H W ORTODONCJI

L -
Barbara Warych

TREŚĆ:
Iflaściwości mechaniczne stopów
Sztywność i sprężystość
Wielkość zakresu pracy
Zakres plastyczności
Rodzaje stopów stosowanych w ortodoncji
Stal nierdzewna
Stal chromowo-kobaltowa
Stop niklowo-tytanowy - NiTi
Pseudoelastyczność
Superelastyczność
Stop tytanowo-molihdenowy TMA (Beta titanium)

Właściwości mechaniczne stopów

Głównym materiałem w tecłinice aparatów stałych są stopy metalowe,

stosowane do produkcji pierścieni i zamków oraz różnego typów drutów.
Istnieje wiele rodzajów i konfiguracji stopów. Aby zrozumieć mechaniczne
możliwości nowoczesnych stopów, a w konsekwencji dokonać racjonalnego
wyboru produkowanych z nich drutów, konieczne jest poznanie charaktery-
styki poszczególnych materiałów.
Własności mechaniczne stopów określają takie cechy jak :
• odkształcenie - zdolność do zmiany postaci geometrycznej pod wpły-
wem sił zewnętrznych;
• elastyczność - zdolność do odkształcania pod wpływem przyłożonej siły
i powrotu do pierwotnego kształtu po jej ustaniu (tzw. odkształcenie ela-
styczne);
• sprężystość - zdolność do nagromadzenia energii pod wpływem przyło-
żonej siły
• plast>'czność -zdolność do ulegania trwał>'m odkształceniom tj. takim
które nie znikają po usunięciu siły je w>'wołującej (tzw. odkształcenie
plastyczne);
• wytrzymałość - zdolność do przenoszenia obciążeń. Przy maksymalnym
obciążeniu drut osiąga w>'trzymałość graniczną po której, następuje ze-
rwanie. Wytrzymałość mierzona jest w jednostkacłi naprężenia (g/cm^);
• zakres pracy - wielkość maksymalnego odkształcenia elastycznego.
Wielkość ta jest mierzona w mm;
• sztywność -właściwość materiału polegająca na stawianiu oporu siłom
wywołującym odkształcenie ^.
Wymienione powyższej właściwości mechaniczne metali, najlepiej
prześledzić na wykresie zależności odkształcenia od siły je wywołują-
cej (Ryc. 5-1). Przebieg krzywej na wykresie jest dla każdego stopu inny

GRANICA
WYTRZYMAŁOŚCI
GRANICA
PLASTYCZNOŚCI
PUNKT
ZERWANIA

PRACY
odkształcenie
Ryc.5-1. Wykres zależności naprężenia/odkształcenia
i stanowi jego charakterystykę, obrazując zachowanie danego materiału po
przyłożeniu siły. I tak, w początkowej fazie, po przyłożeniu siły materiał
ulega odkształceniu. Odkształcenie to jest, w myśl prawa Hooka, wprost
proporcjonalne do wielkości przyłożonej siły, a drut zachowuje zdolność po-
wrotu do pierwotnego kształtu po zaprzestaniu działania siły (odkształcenie
sprężyste). Tę cechę stopu (drutu) naz>'wamy elastycznością. Na wykre-
sie naprężenie/odkształcenie jest to pole pod odcinkiem zawartym między
punktami O i P (Ryc.5-1). Odcinek OP ma przebieg linii prostej, skośnie
wznoszącej się ku górze. Punkt P oznacza granicę proporcjonalności (ela-
styczności), czyli taki punkt, od którego po raz pierwszy obserwowane jest
trwałe odkształcenie materiału. Warto wspomnieć o szczególnej właściwości
niektórych stopów niklowo-tytanowych, czyli o supcrelast\'czności. Termin
ten nie jest nazwą reklamową. Superelastv'czność cechują charakteryst>'cz-
ne nie linearne stosunki między naprężeniem i odkształceniem. Odcinek
OP na wykresie przybiera kształt plateau na znacznie wyższym poziomie
niż w innych stopach. W stopach superelast>'cznych można wywołać trans-
formację martenzjiową przez przyłożenie siły mechanicznej. Po minięciu
punktu P linia ulega zagięciu przechodząc w- odcinek przebiegający w miarę
poziomo. Na zagięciu krzywej leży kolejny punkt -Q- oznaczający grani-
cę plastyczności. W przełożeniu na właściwości kliniczne drutu, oznacza to
początek fazy plastyczności materiału, czyli zdolności do tworzenia trwa-
łych odkształceń. Plastyczność to jedna z ważniejszych cech drutów orto-
dontycznych, dzięki niej można w przebiegu drutu wprowadzać dogięcia I-,
II-, III- rzędu, formować pętle, czy nadawać kształt samego łuku. Jednakże,
plastyczność ma też swoje granice. Zbyt duże obciążanie drutu doprowadza
do przekroczenia jego wytrz>'małości i w efekcie dochodzi do złamania. Na
krzywej naprężenia/odkształcenia obrazują to punkty R i Z. Punkt R oznacza
granicę wytrzymałości na rozciąganie, zaś punkt Z jest wartością odkształce-
nia przy której drut ulega zerwaniu

Szt>'wność i spręż\'stość drutu są ze sobą ściśle powiązane. Do gra-

nicy proporcjonalności (punkt P) widać tę zależność bardzo wyraźnie - im
większa szt\'wność (bardziej pionowy przebieg krzywej) tym mniejsza sprę-
żystość (Ryc.5-1). Sztywność drutu jest więc odwrotnie proporcjonalna do
jego sprężystości. Im drut bardziej sprężysty, tym mniejsza sztywność.
 odkształcenie
Ryc.5-2. Pole elastyczności i plastyczności pod krzywą
wykresu naprężenie/odkształcenie

Wielkość zakresu pracy obrazuje na wykresie naprężenie /odkształ-

cenie odcinek zawarty między punktami O i A (Ryc. 5-2) i jest wyrazem ela-
styczności danego drutu. Im drut jest sztywniejszy (bardziej stromy przebieg
krzywej) tym mniejszy zakres pracy i mniejsze pole elastyczności a t>'m
większa siła jest konieczna do wywołania odkształcenia trwałego daitu.
Zakres plastyczności oznacza pole pod krzywą pomiędzy punktami
oznaczającymi granicę plastyczności (Q) i wytrzymałości (R). Klinicznie
przekłada się to na wielkość trwałego ugięcia, które jest w stanie wytrzymać
drut zanim pęknie (Ryc.5-2). Odnosząc opisane właściwości drutów do ce-
lów ortodontycznych wydaje się, że najkorzystniejsze cechy to: duży zakres
pracy i dobra plastyczność, wysoka wytrzymałość i, poza wyjątkowymi sy-
tuacjami, niewielka sztywność
Rodzaje stopów stosowanych w ortodoncji

W pierwszych dziesięcioleciach XX- wieku stosowano głównie sto-

py metali szlachetnych tj. połączenie złota z platyną lub miedzią (pallad).
Wynaleziona w latach trzydziestych stal nierdzewna zaczęła nabierać coraz
większego znaczenia i z czasem wyparła inne materiały. Współcześnie sto-
sowane druty wykonane są ze :
• stali nierdzewnej
• stali chromo-kobaltowej,
• stopów niklowo-tytanowych oraz,
• stopu tytanowo-molibdenowego (Tab. 5-1).

Stal nierdzewna
Mianem stali nierdzewnej określa się stop węgla z żelazem. Dodatek
chromu i kobaltu stworzył nierdzewną nie korodującą odmianę stali szla-
chetnej. Dla potrzeb ortodoncji stal ta została wzbogacona o nikiel, a po-
nadto zawiera niewielkie ilości manganu, krzemu, fosforu i siarki. Dodatek
niklu zwiększył trwałość i ciągliwość stali. Tym samym, stosowana w sto-
matologii niehartowna, asteniczna (powstała po oziębieniu ze stanu płynne-
go), stal chromow^o-niklowa, zawiera 18% chromu, 8% niklu, określana jest
jako stal nierdzewna o symbolu 18:8. Właściwości łuków wykonanych z tej
stali mogą być zmieniane przez producenta podczas procesu technologicznej
obróbki na zimno, lub w procesie wyżarzania. Stal całkowicie wyżarzona
jest miękka i plastyczna, a w wyniku obróbki na zimno staje się twarda^ "'.
Znajdujące się w sprzedaży- stalowe łuki ortodontyczne wykonane są ze sto-
pów w większym lub mniejszym stopniu wyżarzonych, są w związku z t\'m
mniej lub bardziej sztywne. Łuki stalowe o najwyższym stopniu sprężystości
cechuje spora kruchość i łamliwość, szczególnie gdy są mocniej zaginane'^.
Wśród wielu ortodontów panuje przekonanie o potrzebie dodatkowej
obróbki cieplnej łuków stalowych, szczególnie po dogięciu pętli lub zagięć
schodkowych. Ma to mieć na celu podwyższenie granicy elastyczności dru-
tu. Pamiętać jednak należy, że dostępne w sprzedaży łuki już zostały wyża-
rzone przez producenta, a podgrzewanie stali w temperaturze od AOO^-QOOX
powoduje ubytek chromu ze stopu. Obniżenie zawartości tego pierwiastka
poniżej 12-13%, czyli wartości koniecznej do wytworzenia cienkiej pasyw-
nej ochronnej warstwy antykorozyjnej, czyni stop podatnym na korozję"*.
 UJ
ZAKRES
PLASTYCZNOŚCI
t£.
0.
<

ODKSZTAŁCENIE
Ryc.5-3. Przebieg krzywej obciążenia/odkształcenia dla stali nierdzewnej. Widoczny
stromy przebieg odcinka OP co oznacza dużą sztywność, małe pole elastyczności, pod
poziomą częścią krzywej - duże pole plastyczności.

Dlatego też. stali nie należ>' poddawać termicznemu ulepszaniu. Można ją

natomiast spawać i lutować-'
Specjalnym rodzajem stali, mającej znacznie podwyższoną spręży-
stość jest wprowadzony przez Wilcocka w 1966 roku tzw. drut australijski.
Powstaje on z drutu grubego przez tzw. przeciąganie do pożądanej średnicy.
Cechy charakterystyczne stali nierdzewnej przedstawia wykres na-
prężenia^odkształcenia (Ryc. 5-3). Dużą sztywność stali obrazuje na wykre-
sie stromo wznoszący się odcinek OP, z leżącym pod nim małym polem
elastyczności. Oznacza to relatywnie niewielką elastyczność i mały zakres
pracy oraz znikomą sprężystość. Natomiast, zakres plastyczności jest stosun-
kowo duży, dlatego stal daje się łatwo kształtować, tzw. normalny stalowy
drut można zgiąć do prawie każdego pożądanego kształtu i nic ulegnie on
złamaniu. Stal poprzez swoją niewielką sprężystość szybko się dezaktywuje,
co przekłada się na spadek działającej siły. Dlatego, pacjenci leczeni łukami
stalowymi wymagają znacznie częstszych wizyt kontrolnych niż przy łukach
wykonanych z nowszych zaawansowanych technologicznie stopów jak np.
Beta t>'lanium.

Stal chromowo-kobaltowa
Jest stopem stalowym o specjahiych, przydatnych w ortodoncji wła-
ściwościach. Stop ten został po raz pierwszy wyprodukowany w fabryce
zegarków Ełgina, a do ortodoncji wprowadzony pod nazwą Elgiloy przez
firmę Rocky Moutain Co. Stal ta powstała przez dodatek do podstawowe-
go stopu, chromu (20%) i kobaltu (40%). Zawiera ponadto nikiel, żelazo,
molibden, magnez, węgiel i beryl Uzyskany w ten sposób materiał okazał
się mieć duże własności elastyczne i był znacznie odporniejszy na korozję.
Dzięki mniejszej sztywności nie ulegał, tak szybko jak typowa stal, dezak-
tywacji i dlatego nadawał się do długotrwałych obciążeń. Jednakże podsta-
wową zaletą stopu Elgiloy była jego podatność na obróbkę termiczną. Przed
ogrzaniem, stal ta jest miękka i łatwo daje się kształtować, po obróbce ter-
micznej zyskuje dużą twardość i sprężystość
Elgiloy produkowano w czterech wersjach o różnych stopniach twar-
dości oznaczonych kolorami : niebieskim (miękki), żółtym (nieco tward-
szy), zielonym (twardy) i czerwonym (bardzo twardy- nawet przed obrób-
ką termiczną jest twardszy od stali nierdzewnej). Dwie najbardziej miękkie
odmiany Elgiloy po obróbce cieplnej stają się twarde jak stal nierdzewna,
dwie pozostałe odmiany są właściwościami zbliżone do tzw. super stali '^Ze
wszystkich typów tej stali największym powodzeniem wśród ortodontów
cieszył się tzw. Blue Elgiloy. W popularnych w latach 60-70 XX w., tech-
nikach wielopętlowych (np. technika bergeńska, Jarabacka itp.) wykonywa-
no pętle lub zagięcia, prakt>'cznie w każdej przestrzeni między zamkami.
Miękki drut jakim był Blue Elgiloy był o wiele łatwiejszy do kształtowania
niż stal nierdzewna, a następnie po ogrzaniu przyjmował jej właściwości.
Upowszechnienie techniki łuku prostego, jak i wprowadzenie nowych tech-
nologii w metalurgii znacznie zmniejszyły zapotrzebowanie na stal chromo-
-kobaltową. W indywidualnie doginanych łukach jak np. utility czy łuki re-
trakc>jne, skutecznie wypiera ją drut beta t>tanowy\ Nadal stosuje się jąnp.
do wykonania grubych (pełnowymiarowych) łuków chirurgicznych, w prze-
biegu których dogina się liczne zagięcia dla wyciągów międzyszczękowych,
czy np. do wykonywania indywidualnych przerzutów podniebiennych (Blue
Elgiloy o średnicy .036 cala). Elgiloy produkowany jest w postaci drutu
czworokątnego w zakresie rozmiarów od .016x.016 do .019x.025 cala.

Stop niklowo-tytanowy - IS'iTi

Stop niklowo-tytanowy powstał przy współpracy NASA, U.S. Navy
i Uniwersytetu Iowa w latach sześćdziesiątych XX wieku i nazwany został
NiTiNol. Nazwa ta pochodzi od symboli wchodzących w skład stopu pier-
wiastków: Ni , Ti oraz pierwszych liter eksperymentalnego laboratorium
- Naval Ordnance Laborator>' (NOL). Pierwszym, ory ginalnym przeznacze-
niem nowego stopu było zastosowanie w komunikacji satelitarnej mar>'narki
wojennej '. Stop ten zawierał 55% niklu i 45% tytanu. Posiadał nieznane
dotąd właściwości: był bardzo elastyczny, nie korodował, w niskich tempe-
raturach mógł być dowolnie deformowany a podgrzewany powracał do or\'-
ginalncgo kształtu. Tę cechę stopu nazwano „pamięcią kształtu". Oryginalny
kształt drutu nadawany był w bardzo wysokich temperaturach, odległych od
tzw. temperatury' transformacji, a następnie ochładzany znacznie poniżej tej
temperatury. Temperatura transformacji (określana często skrótem TTR od
nazwy angielskiej Transition Temperature Range ), to temperatura przemia-
ny struktury stopu z martcnzytu w austenitStop niklowo-tytanowy, podob-
nie z resztąjak inne metale, może występować w dwóch rodzajach struktury
krystalicznej: martcnzytu - w temperaturach niskich i austenitu - w tempe-
raturach wysokich. Temperatura, w której dochodzi do zamiany fazy martcn-
zytu w austenit dla stali i większości metali, to kilkaset stopni. Stop niklowo-
-tytanowy jest pod tym względem szczególny. Temperatura przemiany ter-
micznej martcnzytu w austenit jest stosunkowo niska i wynosi od 15" - 60°C.
Na tę właściwość zwrócił uwagę Andreasen ' i postanowił przystosować
nitinol dla potrzeb ortodoncji, wykorzystując ciepło jamy ustnej do zmiany
faz a w konsekwencji kształtu drutu. Schłodzony łuk nitinolowy (o oryginal-
nym kształcie) po dowiązaniu do zamków ulegał defonnacji zgodnie z prze-
biegiem krzywizny łuku zębowego. Pod wpływem ciepła jamy ustnej ogrze-
wał się do temperatury transformacji martcnzytu w austenit i powracał do
wyjściowego kształtu (pamięć kształtu), jednocześnie korygując ustawienie
zębów. Andreasen wraz z Buehlerem opracowali kilka form stopu niklowo-
-tytanowego zawierające różne wartości niklu - od 55% do 60% i testowali
je klinicznie. Ostatecznie stop niklowo-tytanowy do powszechnego użycia
został wprowadzony w 1972r '.
 Dalsze prace prowadzone nad stopem przez Andreasena, Hillemana
i Morrowa' wykazały takie cechy stopu jak: duża sprężystość, niski poziom
generowanej siły, znaczna wytrzymałość, ale niewielka plastyczność oraz
spora kruchość. Łuków tych nie można dowolnie kształtować, nie nadają się
do lutowania ani spawania.
Pierwsze nitinole miał>' sztywność ok. czterokrotnie mniejszą od stali
(Tab.5-1).

Tab. 5-1. W ł a ś c i w o ś c i m e c h a n i c z n e s t o p ó w o r t o d o n t y c z n y c h

Sztywność
materiału
Zakres
Rodzaj stopu w stosunku do Wyzwalana siła
elastyczności
sztywności stali
nierdzewnej

Asteniczna stal
Mały 1.00 Duża
nierdzewna SS

Stal chromo-
Mały 0,97 Duża/'Średnia
kobaltowa Elgiloy

Beta tytan (TMA) Średni 0,42 Średnia

Stopy niklowo-
tytanowe Duży 0,26-0,12 Mała
MNiTi

CuNiTi Turbo 0,09

Duży fh. duży Bardzo mała
Wire 0,02

Dalsze prace nad ulepszaniem stopu, prowadzone w latach osiemdzie-

siątych XX wieku koncentrowały się na tzw. „powiększaniu" pamięci kształ-
tu. Zaowocowało to powstaniem nowej odmiany stopu niklowo-tytanowe-
go cechującej się wyższą niż standardowy nitinol sprężystością i znacznie
mniejszą kruchością. Osiągnięciem początku lat dziewięćdziesiątych XX w.
było wprowadzenie stopu nitinolowego z dodatkiem miedzi (5-6%) i chro-
mu (0.2-0.5%) , zwanego Copper Ni-Ti, opracowanego przez R. Sachdeva
i S. Miyazaki Dodatek miedzi w stopie pozwolił na precyzyjne okre-
ślenie temperatury transformacji martenzytu w austenit. Autorzy opracowali
cztery rodzaje łuków o czterech różnych temperaturach transformacji: 15°-
-27°-, 35°-, 40°C. W ortodoncji używane sąhiki o temperaturze aktywacji od
27° do 40°C. Zostały one nazwane łukami termicznymi lub termoaktywny-
mi. Łuki te cechuje jeszcze mniejsza sztywność wynosząca wg klasyfikacji
Burstone'a od 7- 9% szt>'wności stali.
Nowo powstałe odmiany stopów niklowo-tytanowych znacznie róż-
nią się od wcześniejszych nitinoli, mają bowiem inne właściwości fizyczne.
Wśród tych właściwości pojawiły się takie cechy jak pseudoelastyczność
i superelastyczność.

Pseudoelastyczność oznacza zdolność do transformacji austenitu

w martenzyt pod wpływem siły przyłożonej do łuku i reakcji odwrotnej (za-
miany martenzytu w austenit) po zaprzestaniu działania siły. Oba przejścia
między fazami odb>'wają się w stałej temperaturze. Na wykresie napręże-
nie/odkształcenie przejścia te obrazują dwie krzywe: górna - z obciążeniem
drutu, i dolna - bez obciążenia (Ryc. 5-4).

W odpowiednim procesie produkcyjnym stop niklowo-tytanowy może

uzyskać kolejną właściwość tj. superelastyczność. Mianem superelastycz-
ności określa się zdolność materiału do bardzo duż>'ch odwracalnych od-
kształceń, przy minimalnym spadku generowanej siły
Burstone ^zdefiniował superelastyczność jako zdolność do działania
stałą siłą bez względu na wielkość odkształcenia. Badania Burstone'a wy-
kazały, że przy większych odkształceniach drut superelastyczny ( Chinese
NiTi) działa z mniejszą siłą i ma mniejszą sztywność (7 % sztywności stali),
niż przy odkształceniach mniejsz\'ch gdzie siła jest większa a sztywność do-
chodzi do 28% sztywności stali. Tych właściwości nie posiadają usztywnio-
ne, nie superelastyczne nitinole. Ponadto drut superelastyczny jest bardziej
efektywny w dążeniu do powrotu do swojego oryginalnego kształtu. Dzięki
tym właściwościom można go pozostawić w jamie ustnej, bez konieczności
dokonywania aktywacji, tak długo aż stanic się całkowicie pasywny
 STAL

LU
Z
LU
•N TMA
LU'
Q.
<
Z t NITI /

ODKSZTAŁCENIE

Ryc.5-4. Porównanie przebiegu krzywej obciążenia/odkształcenia stali nierdzewnej

z krzywą dla TMA i superelasiycznego NiTi. Dla TMA widoczny znacznie bardziej
plaski przebieg odcinka OP, co oznacza dużą elastyczność (oraz zakres pracy),
widoczny również duży zakres plastyczności. Dla NiTi widoczne dwie krzj-we
obrazujące odpowiednio przejście między fazami od martenzytu do austenitu
i odwrotnie: górna krzywa - z obciążeniem łuku, dolna bez obciążenia.

Jak wynika z przeglądu, stop niklowo-tytanowy to dość szerokie poję-

cie, oznaczające grupę materiałów, w której głównymi składnikami są nikiel
i tytan. Dodatki innycłi pierwiastków, zmiany procentowe w składzie bazo-
wym, lub bardziej wyszukany proces teclinologiczny tworzą odmiany tego
stopu o różnych właściwościacłi. Wiele z tych różnic może być całkiem zna-
czących, z poważnymi implikacjami klinicznymi. Dlatego też, starano się
pogrupować odmiany stopów NiTi bazując na różnicach technologicznych
i wynikających z tego właściwościach.
Wg Proffita'-' współczesne hiki niklowo-tytanowe dzielą na: sztywniej-
sze nitinole (M- NiTi) i łuki superelastyczne (A- NiTi). Różne właściwości
drutów należących do obu grup powodują, że znalazły one zastosowanie na
różnych etapach leczenia. 1 tak, stopy M-NiTi okazał>' się bardziej przydat-
ne w późniejszych etapach leczenia, pod koniec fazy niwelacji czy w fazie
końcowej. Natomiast łuki nitinolowe z grupy A-NiTi stosowane są tam gdzie
potrzeba długiej aktywacji i działania z względnie stałą siłąnp. jako począt-
kowe łuki niwelujące.
Natomiast Kusy'" wprowadził nieco inny podział. Rozróżnia on trzy
rodzaje łuków niklowo-t>'tanowych:
1. Konwencjonalny nitinol - stop nieco sztywniejszy, nie mający cech su-
perelastyczności, charakteryzujący się jednak małą siłą i niezłą spręży-
stością. Stop ten nie posiada również pamięci kształtu co wynika z jego
procesu technologicznego, jest to tzw. stabilny stop martenzytowy. Takim
stopem jest Nitinol Unitek Co, Titanal, Orthonol.
2. Stopy termoelastycznc wykorzystujące temperaturę jamy ustnej do trans-
formacji faz, dającej zmianę kształtu łuku. Są to tzw. aktywne stopy mar-
tenzytowe, wykorzystujące efekt termiczny dla przejścia w fazę austenitu.
Cechuje je termoplastyczna pamięć kształtu i superciastyczność. Przykła-
dem takich łuków jest np. NeoSentalloy, CuNiTi.
3. Stopy superelastyczne, gdzie uz>'skanie właściwości pamięci kształtu jest
możliwe poprzez wykorz\'stanic zjawiska pseuduelastyczności. Są to tzw.
aktywne stopy asteniczne, w których aktywatorem przejścia między faza-
mi jest aplikacja siły. Stopy te nie mają właściwości termoelastycznych
np. Nitinol SE , NiTi Ormco.
Łuki niklowo-tytanowe choć posiadają wiele zalet, mają też i wady.
Najważniejsza to ta, że nie poddają się kształtowaniu i nie można ich luto-
wać ani spawać. Ponadto, przyjmuje się, że łuki niklowo-tytanowe cechu-
ją się wysokim tarciem w kontakcie łuk-zamek. Wynika to ze stosunkowo
dużej porowatości powierzchni łuku. Dlatego też, aby zredukować tarcie
próbuje się uzyskać wygładzenie powierzchni drutu w procesie jonowej im-
plantacji"*. Innym problemem łuków niklowo-tylanowych jest biokompaty-
bilność. Udowodniono bowiem, że w warunkach in vivo z łuków niklowo-
-tytanowych uwalniają się jony niklu, które mogą być przyczyną alergii.

Stop tytanowo-molibdenowy TMA (Beta titanium)

Na początku lat osiemdziesiątych XX wieku, do ortodoncji wprowa-
dzony został przez Goldberga i Burstona nowy stop tytanowy zwany Beta
tytanem. Zawierał on 77,8% tytanu i 11,3% molibdenu oraz niewielkie do-
datki cyrkonu i cynku. Pierwszy producent (Ormco/Sybron) nazwał go TMA
(skrót od nazwy titanium molybdenum alloy). Stop ten posiada parametry,
które plasują go pomiędzy stalą a łukiem niklowo-tytanowym (Ryc. 5-4). Ce-
chuje go bardzo pożądane połączenie wysokiej sprężystości i dużej wytrzy-
małości oraz stosunkowo dobrej plastyczności co czyni go wysoce podatnym
na kształtowanie. Tc cechy sprawiają, że stał się idealnym materiałem do
wykonywania pętli, sprężyn (dźwigni), łuków fragmentarycznych, łuków
roboczych i końcowych, praktycznie całkowicie zastępując stal Ponadto
ze względu na niską kruchość, może być lutowany (podobnie jak stal) i ide-
alnie nadaje się do spawania Duża sprężystość Beta titanium , zbliżona
do tradycyjnego nitinilu, pozwala na użycie łuków o większym przekroju już
na wczesnych etapach leczenia, bowiem siła generowana przez ten łuk jest
o połowę mniejsza niż pochodząca z drutu stalowego o tym samym przekro-
ju. Beta tytan posiada 42% sztywności stali, a jego zakres sprężystości jest
dwukrotnie większy. Pozwala to również na 2-3-krotoie większą aktywację
pętlizTMA''.
Drut Beta tytanowy jest doskonale odporny na korozję, za sprawą obec-
nej na jego powierzchni cienkiej znakomicie przylegającej warstwy tlenku
tytanu. Jednakże dowiedziono, że haki Beta tytanowe mają większe tarcic niż
podobne rozmiarem druty stalowe. Wg niektórych publikacji, w warunkach
laboratoryjnych, tarcic jest nawet 2-6 razy większe. Większe tarcie na styku
łuk-zamek oznacza większy opór przy przesuwaniu zębów, a tym samym
potrzebę użycia większej siły w dłuższym czasie. W celu obniżenia współ-
czynnika tarcia powierzchnię łuku poddaje się procesowi wszczepiania
nitrogennych jonów. Wg producenta TMA, firmy Ormco, udaje się w ten
sposób zredukować tarcie o 54% zbliżając się do współczynnika tarcia po-
równywalnego ze stalą nierdzewną.
W dobie wzrastającego zapotrzebowania na materiały biokompatybil-
ne, nie bez znaczenia jest fakt, że stop tytanowo-molibdenowy nie zawiera
niklu, w odróżnieniu od wszystkich wcześniej omówionych stopów metalo-
wych
Piśmiennictwo:

1. Andreasen GF, Morrow RE. Laboratory and clinical analyses of nitinol wire.
Am J Orthod 1978; 73:142-51
2. Anusavice KJ. Philips' Science of Dental Materials. St. Luis: Elsevier Science
2003
3. Błażewski S, Papliński G. Encyklopedia techniki - Tom Podstawy techniki
Wyd. Naukowo-Techniczne, Warszawa 1974
4. Brantley WA. Eliades T. Materiały ortodontyczne w ujęciu naukowym
i klinicznym. Wyd. Czclej, Lublin 2003
5. Burstone CJ, Qin Bb, Morton JY. Chinese NiTi wire-a new orthodontic alloy.
Am J Orthod 1985; 87: 445-52
6. Burstone CJ, Goldberg AJ. Beta Titanium: a new orthodontic alloy. Am J Orthod
1980;77:121-32
7. Chojnowski Sz. Właściwości mechaniczne łuków zębowych wykorzystywanych
w aparatach stałych. Czas Stom 1977; 50: 429-33
8. Donovan MT, Jin-Jong Lin J, Brantley A, Conover JP. Weldability of beta
tytanium arch wires. Am J Orthod 1984; 85: 207-16
9. Goldberg AJ, Burstone CJ. An evaluation of Beta Titanium alloys for use in
orthodontic appliances. J Dent Res 1979; 58: 593-600
10. Kusy RP. A review of contemporary archwires: Their proporties and
characteristics. Angle Orthod 1997; 67: 197-208
11. Miura F, Mogi M, Ohura Y, Hamanaka H. The super-elastic property of the
Japanese NiTi alloy wire for use in orthodontics. Am J Orthod Dentofac Orthop
1986; 90:1-10
12. Nelson KR, Burstone CJ. Goldberg AJ. Optimal welding of Beta titanium
orthodontic wire. Am J Orthod 1987; 92: 213-9
13. Proffit WR, Fields Jr. HW. Ortodoncja współczesna. Wyd. Czelej, Lublin 2001
14. Swartz ML. Luki tytanowe - część I. Moja Praktyka 2003; 1: 34-43
 ROZDZIAŁ 6

ŁLTKI ORTODONTYCZNE

Barbara Warych

TRESC:
Wybór luków ortodontycznych
Łuki stalowe
Łuki plecione - twist-flex
Łuki niklowo-tytanowe
Łuki beta tytanowe

Wybór luków ortodontycznych

Podstawowym źródłem sił ortodontycznycłi działającycti na zęby są

łuki. Mnogość łuków jal< i firm je produkujących powoduje, że często leka-
rze ortodonci stają przed dylematem wyboru odpowiedniego rodzaju łuku
na kolejnym etapie leczenia. Należy kierować się takimi właściwościami
jak elastyczność, sprężystość, możliwość doginania, lutowania drutu itp.
Wszystkie te właściwości przekładają się na wielkość i czas działania siły
oraz na reakcję tkanek otaczających ząb.
Opierając się na wcześniej opisanych właściwościach stopów używa-
nych do produkcji łuków ortodontycznych można śmiało stwierdzić, że nie
ma łuku idealnego za pomocą którego, można by przeprowadzić całą terapię.
Na różnych etapach leczenia potrzebne są różne rodzaje łuków o różnych
właściwościach. W dobie stali nierdzewnej sekwencje łuków były rozpisa-
ne a ich wybór stał się rutynowy. Wprowadzenie nowych stopów, zmieniało
ustalone przez lata schematy Porównanie sekwencji łuków z lat siedem-
dziesiątych i stosowanych obecnie przedstawia Tab. 6-1. Współcześnie,
wybór właściwej sekwencji łuków to dla lekarza ortodonty duże wyzwanie,
szczególnie gdy chce wypracować skuteczny, bezpieczny, szybki i ekono-
miczny system. Istnieje wiele możliwości zastosowania różnych rodzajów
łuków do kolejnych faz leczenia. Mogą to być druty stalowe, nitinolowe,
tylanowo-molibdenowe, czy wreszcie łuki superelastyczne. Jest też spory
wybór kształtów i rozmiarów. Dokonanie racjonalnej selekcji stosowanych
łuków jest możliwe tylko poprzez poznanie ich właściwości, możliwości
i ograniczeń.

T a b 6-1.
P o r ó w n a n i e s e k w e n c j i ł u k ó w s t o s o w a n y c h w latach 1 9 7 0 - 7 5 i 2 0 0 0 - 2 0 0 5
(dla z a m k ó w z k a n a ł e m .018)

Łuki stalowe
Stal nierdzewna od 1950 roku jest podstawowym materiałem w orto-
doncji do produkcji łuków. Stosowana była w technice Standard Edgewise,
a później w Technice Łuku Prostego na każdym etapie leczenia (Tab 6-1).
 Łuki stalowe cechuje:
• duża sztywność, mała elastyczność
• łatwość kształtowania, duża plastyczność,
• odporność na ostre zagięcia,
• niewielkie tarcie w relacji łuk-zamek.
Ponadto:
• nadają się do spawania i lutowania,
• nie wymagają dodatkowej obróbki cieplnej przed wprowadzeniem do
aparatu,
• są źródłem dużej, krótko działającej siły,
• szybki spadek działającej siły, wymaga częstych aktywacji a t\^m samym
częstszych wiz>'t kontrolnych.
Zastosowanie nowych stopów upraszczających niektóre etapy lecze-
nia, ograniczyło powszechne stosowanie stali. Współcześnie zastosowanie
drutów stalowych najczęściej sprowadza się do:
• przesuwania zębów wzdłuż łuku,
• korekty krzywej Spec (poprzez wprowadzenie sweepu),
• kontroli torku
• korekty ustawień zębów w końcowej fazie leczenia (łuk ostateczny).
• ustawienia i rotacji trzonowców oraz kontroli ich wydłużania
• poszerzania, zwężania lub kontroli szerokości łuków zębowych, głównie
jako łuki grube- quadhelix, bihelix, łuk podniebienny, językow>'
Ze stali produkowane są druty o przekroju okrągłym, w różnych gru-
bościach i o różnych właściwościach fizykalnych np. z drutów miękkich
wykonuje się ligatury, z wysoko sprężystych - łuki przedsionkowe czy
podniebienne Ryc.6-1. Druty o przekroju kwadratowym lub prostokątnym,
to podstawowe łuki robocze lub końcowe w aparatach stałych, produkowane
od wymiaru .016x.016 cala do .02lx.025 cala, w formie drutów prostych
w tzw. sztangach lub konfekcjonowanych łuków formowanych. Drut stalo-
wy stosuje się do łuków podnicbiennych, językowych czy też elementów
czynnych aparatów zdejmowanych (np. klarmy, łuki) o średnicy .036 cala
- produkowany w sztangach lub rolkach.
 Ryc.6-1. Stalowe, prefabr>'kowane łuki grube: A- łuk językowy, B- łuk podniebienny
TPA. C- łuk językowy z bocznymi ramionami, D- Bi-helix.

Często, gdy istnieje konieczność doginania indywidualnych łuków stalo-

wych o grubsz>'ch przekrojach z wyboru stosuje się stal chromowo-kobaltową
(Elgiloy), gdyż znacznie łatwiej daje się formować. Pamiętać jedynie należy,
że stal ta wymaga podgrzewania przed wprowadzeniem do jamy ustnej.
Obecnie najczęściej Elgiloy stosuje się do:
• do formowania łuku utility lub np. łuków operacyjnych
• do formowania indywidualnych łuków podniebiennych - drut .036 cala-".
Druty ze stali nierdzewnej i chromo-kobaltowej są coraz częściej za-
stępowane przez bardziej nowoczesne stopy tytanowe, mające takie własno-
ści mechaniczne, które usprawniają leczenie przyczyniając się do skrócenia
całej terapii. Należy jednak pamiętać, że łuki ze stali nierdzewnej jak i Elgi-
loy są najtańszym rodzajem drutu dostępnym na rynku, co przy ich wszech-
stronnym zastosowaniu, znacznie obniża koszty leczenia.

Łuki plecione - twist-flex

Idea drutów plecionych powstała w latach kiedy w użyciu była stal
nierdzewna i jej odmiany, a wynikała z potrzeby znalezienia produktu ce-
chującego się dużą elastycznością i działającącego z delikatną, długotrwałą
siłą. Nowy drut powstał poprzez skręcenie ze sobą trzech cienkich drutów
(Dentaflex, Twistflex). Początkowo produkowano go w formie drutu okrą-
głegoo średnicy od .014 do .020 cala. Z czasem zaczęto produkować łuki
plecione składające się z 6 a nawet 8 cienkich drutów. Powstawały one po-
przez oplatanie wokół jednego drutu centralnego wszystkich pozostałych
(np. Supraflex czy Coaxial). Stalowa cienka, okrągła „plecionka" ma dziś
ograniczone zastosowanie. Choć nie zapewnia doskonałej stabilizacji pod-
stawowego kształtu łuku, przydatna jest jednak do zadań wstępnych w fa-
zie niwelowania takich jak wyrównywanie poziomów pojedynczych zębów.
Łuku plecionego nie powinno się jednak stosować przy dużych lukach mię-
dzy zębami (maksymalnie na szerokość przedtrzonowa) ulega bowiem łatwo
odkształceniu
Natomiast, wg Butstone'a'\ prostokątne łuki plecione dają wiele ko-
rzyści. Poczynając od kontroli nachylenia zębów na etapach początkowych,
do wyrównywania zębów w końcowej fazie leczenia (np. D-rect, lub Force
9 o wymiarze .019x.025 cala). Szczególnym rodzajem prostokątnego łuku
plecionego jest łuk Turbo (Turbo-Wire Ormco), powstały w wyniku splece-
nia cienkich drutów niklowo-tytanowych. Uzyskany w ten sposób łuk jest
bardzo elastyczny, ma pamięć kształtu i generuje siłę o bardzo niskiej war-
tości. Siła działania prostokątnego łuku Turbo o przekroju .017x.025 jest po-
równywalna do tradycyjnego drutu Ni-Ti o średnicy .014, z bardzo niskim
współczynnikiem s z t y w n o ś c i T c właściwości umożliwiają zastosowanie
drutu Turbo w pierwszej fazie leczenia gdy potrzebna jest wstępna kontrola
torku. Jest to także doskonały łuk kończący leczenie Ryc.6-2. Prostokątne
łuki plecione stosowane są również jako materiał na stały reteiner tzw. FSW
retciner wg. Zachrissona Szczególnym rodzajem takiego drutu jest pła-
ski drut Hilgersa Bond-A- Braid Ryc.6-3.
 Ryc.6-2. Łuk Turbo .017x.025 cala:
A- Faza końcowa: ostateczne dopasowanie zgrvzu, w szczęce łuk superelast>-czny
NiTi .017x.025cala. w żuchwie Turbo Wire, pionowe, trójkątne wyciągi
międzyszczękowe w odcinkacii bocznych 1/8 cala, w odcinku przednim 5/16cala,
B- łuk Turbo - spleciony z 8 cienkich drutów niklowo-tytanowych.

Ryc.6-3. FSW reteiner wykonany z płaskiego, plecionego drutu Hilgersa;

A- drut Hilgersa. opakowanie oryginalne, B- reteiner przyklejony sześciopunktowo do
kłów i siekaczy.

Łuki niklowo-tytanowe
To cała grupa produktów o zróżnicowanych właściwościach spręży-
stości, elastyczności i aktywności termicznej. Stałe dla wszystkich rodzajów
drutów niklowo-tyianowych właściwości to:
• pamięć kształtu,
• duża spręż>^stość (mały moduł elastyczności),
• wysoka odporność na trwałą deformację.
Stanowią ponadto:
• źródło małych, długo działającycłi sił,
• nie nadają się do lutowania i spawania,
• nie można ich kształtować
Wprowadzenie okrągł}'ch drutów nLklowo-t>'tanowych praktycznie
wj'eliminowało stosowanie w fazie niwelacji cienldch drutów stalowych
lub stalowych plecionych. Obecnie, na tym etapie stosuje się albo okrągłe
łuki superelastyczne o średnicy .014-.018 cala, a ostatnio, dzięki rozwojowi
techniki zamków samoligaturujących, nawet o średnicy .010-013 cala, np.
BioStartcr czy CuNiTi z techniki Damona Ryc.6-4.

Ryc.6-4. Różne sposoby wykorzystania cienkich supcrelastycznych łuków niklowo-tyta-

nowych: A- Łuk podstawowy ze stali nierdzewnej o średnicy .018 cala. łuk dodatkowy -
BioStarter o średnicy .010 cala do wydłużania i wstępnej rotacji zatrzymanego zęba 11.,
B- wstępna faza niwelacji- łuk CuNiTi .013 cala, C.- zamki samoligaturujace Quick,
w slocie podstawowym łuk BioTorque .016x.022 cala, w dodatkowej szczelinie łuk Bio-
Starter .012 cala dla ekstrudowania zęba 13., D - wstępna faza niwelacji- łuk BioStarter
.012 cala.
 W tej fazie można używać również łuków o przekroju czworokątnym
(.017 X. 017 CuNiTi czy .0175x .0175 Superclastic 3M) lub prostokątnym
(np. .016x.022 CuNiTi czy .017x.025 Turbo Wire), jeśli konieczna jest kon-
trola torku siekaczy od początku terapii Tab. 6-2.

Tab. 6 - 2 . S e k w e n c j e ł u k ó w w k o l e j n y c h f a z a c h l e c z e n i a z z a s t o s o w a n i e m
s u p e r e l a s t y c z n y c h ł u k ó w NiTi o r a z I M A dla z a m k ó w z e s l o t e m 0 . 1 8 .

Faza Rozmiar
Typ drutu Zastosowania
leczenia drutu
.010-.016 NiTi Stłoczenia duże/ średnie/ małe
Stłoczenia duże/średnie, kontrola
.0I7X.017 CuNiTi 35°C
wychylenia/przechylenia
I -
początkowa Stłoczenia małe, kontrola
.016x0.22 CuNiTi 35°C
wychylenia/przechylenia
Stłoczenia małe,max. kontrola
.017.X.025 Turbo Wire
wychylenia/przechylenia
Niwelacja krzywej Spee,
.0I7X.025 NiTi
z ekstrakcjami lub bez
n - Niwelacja krzyA\'ej Spee,
.017X.025 TMA
pośrednia z ekstrakcjami lub bez
.017X.025 TMA Przesunięcia równoległe
.0I7X.025 SS Przesunięcia równoległe
TMA Max. kontrola torku, pionowe
.017X.025 SS dopasowanie okluzji, zagięcia
III- SS D-Rect ostateczne
końcowa
Max. kontrola torku, pionowe
.018X.025 BioTorguc
dopasowanie okluzji

Stosowanie takich łuków już na wstępnym etapie leczenia jest możli-

we gdyż są one źródłem małej i stałej sił>'. Prostokątne, superelastyczne łuki
mogą być używane przez wiele miesięcy, wykazując minimalny spadek dzia-
łającej siły '""".W tym czasic, nic t>'lko zmieniają położenie poszczególnych
zębów, ale wpływają również na kształt całego łuku zębowego szczegól-
nie w okolicy kłów. Jeśli nic będą dobrane w odpowiednim kształcie mogą
spowodować niepożądane zmiany pierwotnego kształtu łuku. Kiedy w fazie
niwelacji stosowane był>' wyłącznie druty stalowe, na każdej wizycie doko-
n>'wano wymiany łuku. Jeśli podczas fazy wyrównywania i szeregowania,
stosuje się łuk termiczny to wystarczy go aktywować, poprzez ochłodzenie
fragmentu łuku w miejscach trudnych do ligaturowania. Ochłodzony frag-
ment staje się bardzo elastyczny i bez trudu można go umieścić w szczelinie
zamka. Następnie, temperatura jamy ustnej ogrzewa łuk powodując łatwy
i szybki powrót do pierwotnego kształtu. Uzyskana w ten sposób aktywa-
cja wywołuje w efekcie pożądany ruch zęba. Po prostokątnym łuku super-
elastycznym, można zastosować łuk stalowy o przekroju dopasowanym do
wymiaru szczeliny zamków
Inną fazą leczenia, w której chętnie stosuje się łuki niklowo-t>tanowc,
najczęściej superelastyczne, jest faza końcow^a. Prostokątne miękkie łuki wy-
pełniające szczelnie kanał zamka, kontrolujątork i utrzymują nadany podczas
leczenia kształt łuku, jednocześnie dokonując drobnych korekt w ustawieniu
poszczególnych zębów. Doskonale sprawdzają się również do tzw. osadza-
nia zgryzu, cz>'li doprowadzenia do pełnego zaguzkowania zębów bocznych
przez stosowanie między szczękowych wyciągów pionowych Ryc.6-3. Łuki
superelastyczne poddają się, wraz z wydłużanymi zębami, działaniu sił pio-
nowych, a nie przeciwstawiają się im, jak to się dzieje w przypadku łuków
stalowych.
Jest jednak pewna niedogodność w stosowaniu ostatecznych łuków ni-
klowo-t\'tanowych. Jeśli z jakichś powodów, któr\'ś z zamków znajduje się
na innym poziomie niż pozostałe, a zależy nam na utrzymaniu tej właśnie
pozycji zęba, to taki zamek należy przekleić przed założeniem łuku niti
Brak zmiany pozycji zamka, zaowocuje zmianą pozycji zęba ponieważ na
łuku niklowo-tytanowym nie da się wprowadzić zagięć korygujących. W ca-
łym procesie leczenia, łuków niti nie powinno się używać w fazie pośredniej,
która wymaga zastosowania sztywnych łuków o możliwie najmniejszym
współczynniku tarcia. Bennett i McLaughlin wymieniają następujące sy-
tuacje, w których nie należy używać łuków superelastycznych:
1. jako łuki początkowe przy znacznych stłoczeniach (lepiej zastosować łuki
stalowe plecione lub nową generację bardzo cienkich drutów superela-
stycznych - np. Biostarter.OlO cala),
2. w przypadkach ekstrakcyjnych przy jednoczesnym stosowaniu wiązań
typu laceback - może dojść do nachylenia kłów,
3. podczas stosowania sprężynek otwartych do odzyskiwania miejsca dla
zaklinowanych zębów - może dojść do nachylenia zębów,
4. przy zamykaniu luk poekstrakcyjnych - dochodzi do nachylania zębów
w kierunku luki,
5. podczas zmniejszania nagryzru poziomego,
6. w celu zakończenia wyrównywania i kontroli nagryzu pionowego.
Ze względu na wcześniej wymieniane cechy, hiki niklowo-tytanowe
produkowane są w postaci gotowych hików formowanych o różnych kształ-
tach, rozmiarach i przeznaczeniach. Produkowane sąrów-nieżjako łuki spe-
cjalne, jak choćby: łuk z wprowadzoną krzywą Spee, łuki retrakcyjne z pę-
tlami, łuki intruzyjne, złożone łuki stalowo-niklowo-t\'lanowe Ryc.6-5. Ale
także, ze stopu niklowo-tytanowego produkowane są różne inne elementy

Ryc.6-5. Formowane łuki nitinolowe: A- złożony niklowo-lytanowo-stalowy łuk utility,

odcinek pt7;edni wykonany z nitinolu, odcinki boczne stalowe, B- złożony łuk utility
w dolnym łuku zębowym, C- złożona stalowo- niklowo-tytanowa pętla do prostowania
trzonowców; końcówka z zagięciem schodkowym niklowo-tytanowa, pozostała część
stalowa.. D- pro.stokątny łuk nitinolowy z wprowadzoną odwrotną krzywą -.019x.025
cala.
pomocnicze jak np. sprężynki otwarte i zamknięte, czy gotowe aparaty pod-
niebienne (np. Rapid Palatal Ekspander).
Wprowadzenie hików niklowo-tytanowych dokonało rewolucji w le-
czeniu techniką łuku prostego znacznie skracając i uproszczając terapię. Ni-
tinolowe łuki prostokątne są w stanie zastąpić jeden lub dwa rozmiary łuku
stalowego. Łuki termiczne można stosować zamiennie co najmniej jako se-
kwencję trzech tradycyjnych łuków stalowych Dlatego sekwencja łuków
używanych w trakcie całego leczenia zmniejszyła się z 7-8 do 4-5 Ryc.6-6.

Ryc.6-6. Nadzgr>'z ze stloczeniami siekaczy górnych i dolnych leczony przy użyciu

samoligaturujących zamków Quick ze slotem.OlS cala i sekwencją trzech luków
supcrclastycznych w szczęce i czterech w żuchwie.: A- BioStarter .012 cala, B- CuNiTi
35°C .017X.017 cala, C - BioStarter .012cala w dolnym hiku zębowym, D- w obu hikach
-.BioTorque .018x.025 cala w szczęce od 2 miesięcy, w żuchwie tuż po wymianie
z poprzedzającego go luku CuNiTi .017x.017 cala.
Łuki beta tytanowe
Pojawienie się łuków ze stopu tytanowo-molibdenowego dało możli-
wość znacznego zwiększenia skuteczności mechanoterapii. Wynika to bez-
pośrednio z właściwości beta tytanu. Posiada on bowiem 42% sztywności
łuku stalowego o takim samym przekroju, a zakres sprężystości dwukrotnie
większy W praktyce klinicznej oznacza to, że możliwe jest stosowanie łu-
ków o większych przekrojach dla wcześniejszej i dokładniejszej kontroli tor-
ku, bez nadmiernego obciążania zębów. Przypominając, właściwości łuków
beta tytanowych są następujące:
• niska sztywność
• wysoka sprężystość,
• znaczna podatność na kształtowanie,
• możliwość lutowania i spawania,
• generowanie średnich, przewidywalnych sil.
• biokompatybilność - nic zawiera niklu.
Niewielką wadą łuków jest brak odporności na ostre zagięcia. Pamię-
tając o tym, nie należy formować zagięć na ostrych krawędziach kleszczy,
a korzystać wyłącznie z końcówek okrągłych. Choć dowiedziono, że łuki
beta tytanowe mają większe tarcie niż podobne rozmiarem druty stalowe, to
badania kliniczne M. L. Swartza przekonują, że czas potrzebny do za-
mknięcia przestrzeni międzyzębow^ej jest taki sam prz>' użyciu łuku tytano-
wego jak stalowego (o podobnym wymiarze). Znacząca natomiast jest różni-
ca (na korzyść łuku tytanowego) dotycząca poziomów sił, kontroli torku jak
i odpowiedzi biologicznej ze strony otaczających tkanek. W szczególnych
sytuacjach gdzie efektywność ruchów ślizgowych może być dodatkowo
ograniczona (np. przy użyciu zamków ceramicznych) można stosować łuki
TMA o obniżonym współczynniku tarcia. Znaczna przewaga unikalnych
cech drutu bctatytanowego będąca połączeniem sprężystości, plastyczności
i wytrzymałości spowodowała, że łuki te, pomimo wysokiej ceny, skutecznie
konkurują ze stalą.

Po etapie niwelowania zgryzu przy pomocy łuków niklowo-tytano-

wych, kolejnym łukiem z wyboru jest najczęściej prostokątny łuk TMA
o wymiarach:
• .016X.022 lub .017X.025 cala - przy slocie .018 cala
• i .019X.025 lub .021x.025 cala - przy slocie .022 cala.
Sekwencje łuków z udziałem TMA przedstawia Tab. 2.
Łuk beta tytanowy z równym powodzeniem można stosować do re-
dukowania zgryzu głębokiego, jak i do przypadków ekstrakcyjnych z me-
chaniką ślizgu, łuków z pętlami, łuków fragmentarycznych czy łuków in-
truzyjnych Ryc.6-7. Szczególnie dobrze sprawdza się jako materiał
na łuk utility, czego dowodzą prace Burstona i Goldberga ^ czy kliniczne
przykłady Swartza

Ryc.6-7. Łuki z TMA : A-formowany łuk intruzyjny (uproszczony łuk utility), B- łuk
intruzyjny dowiązany w szczęce do wychylania i skracania siekaczy, C-Fonnowany łuk
z wprowadzoną odwrotną krzywą i pętlami T ( Reverse Curve TMA) .019x.025 cala.
D- w szczęce indywidualny łuk retrakcyjny z pętlą kółkową- TMA .017x.025cala,
w żuchwie łuk utility Jako łuk bazalny-TMA .16x.022cala.
 Duża plastyczność beta tytanu jest chętnie wykorz>'stywana przy kon-
strukcji pętli stosowanych jako łuki segmentowe np. pętla T wg. Burstona
czy pętla pudełkowa opisana przez Melsen \ a także tzw. dźwignie pionowe
i poziome Ryc.6-8. Dodatkowym atutem pętli jest ich duża sprężystość. Raz
aktywowane są źródłem ciągłej, średniej, długo działającej siły.

Ryc.6-8. Pętle (dźwignie) wyi<onane z drutu TM A o przeicroju .01 ;x.025 cala

w zamkach o slocie .01 Scala.: A- przedsionkowa pętla (dźwignia) pionowa do
wydłużania zęba 23., B- pętla pudełkowa do rotacji i przesuwania przedsionkowo
zębaO., C- pętla pozioma do wyprowadzania zęba 23 z palatopozycji, D- pętla pionowa
„twister" ekstrudująca ząb 13.

Drut TMA nadaje się również na tzw. łuki złożone. Łuk ten powsta-
je przez dospawanie do pełnowymiarowego (w stosunku do kanału zamka)
łuku TMA innego drutu TMA ale o mniejszym przekroju uformowanego
w różnego typu pętle. Tę konstrukcję poleca Burstone^ dla uzyskania zróżni-
cowanych ruchów^ zębów przy maksymalnej kontroli zakotwiczenia zębów
bocznych.
 Doskonałą sprężystość i długie utrzymywanie raz wprowadzonej akty-
wacji posiadają również druty beta-tytanowe o znacznie większym przekro-
ju takim jak .032 czy .036 cala stosowane do wykonywania łuków podnie-
biennycłi, czy pętli w Pendulum wg. Hilgersa " (Ryc.6-9). I wreszcie pro-
stokątny, pełnowymiarowy łuk tytanowy jest idealnym łukiem końcowym,
nadającym i utrzymującym ostateczny kształt łuku zębowego

f ' ^ " i

v
-- —31

Ryc.6-9. Pendulum z pętlami TNIA wg Hilgersa.: A- pendulum na modelu z pędami

w położeniu biernym, B- pendulum zacementowane w ustach, pętle w położeniu
aktywnym. Na przemieszczenie trzonowców wystarczy jednorazowa aktywacja.

Reasumując łuki beta-tytanowe stosowane są do:

ostatecznego odrotowania i osiowego ustawiania zębów,
wczesnej kontroli torku,
przesuwania zębów,
kontroli i wyrównywania krzywej Spee
wyrównywania ustawienia zębów w fazie końcowej,
nadania i utrzymania ostatecznego kształtu łuku (łuk ostateczny)
jako łuki retrakcyjne, intruzyjne (np. utility) oraz łuki złożone
do formowania łuków fragmentarycznycłi i pętli.
w aparatacłi grubołukowycli (podniebiennych lub językowych) dogina-
nycłi lub lutowanych.
 Łuk beta-unanowy produkowany jest jako drut prosty lub fabrycznie
formowany w łuki o różnych ksztahach, jako łuki prostokątne o wymiarach
.016X.022, .017X.025, .019x.025 i .021x.025 cala, oraz łuki okrągłe o śred-
nicy .016 i .018 cala i oferowany pod różnymi nazwami zależnie od produ-
centa np. Resolve, CNA, Beta Ill-Tytanium, Be-Ti, itp., popularna bowiem
nazwa TMAjest zastrzeżona przez firmę ORMCO. Nową odmianą łuku ty-
tanowego jest Titanium-niobium (Ti-Nb), łuk posiadający sztywność o 20%
mniejszą od konwencjonalnego TMA. Zalecany jest jako łuk końcowy w fa-
zie końcowej l

Piśmiennictwo

1. Andreiko C. Turbo Wire. Moja Praktyka 2001, 3: 20-4

2. Bogden AM. Właściwy wybór sekwencji łuków. Moja Praktyka 2001, 3: 4-9
3. Burstone CJ, Goldberg J. Beta titanium: A new orthodontic alloy. Am J Orthod.
1980,77:121-32
4. Burstone CJ, van Steenbergen E, Hanley KJ. Modem Edgewise Mechanics.
The Segmented .Arch Technique. ORMO Corporation, Glencora, Kalifornia
USA 1995
5. Burstone CJ. Deep overbite correction by intrusion. Am J Orthod 1977; 72:
1-22

6. Burstone CJ. The segmented arch approarch to space closure. Am J Orthod

1982;82:361-78
7. Cacciafesta V, Melsen B. Pudełkowa pętla prostokątna: Zasady biomechaniczne
i zakres zastosowań klinicznych mających na celu trójwymiarową korektę
nieprawidłowości pojedynczych zębów. Moja Praktyka 2004; 2: 11-22
8. Dalstra M, Denes G, Melsen B. Tiianium-niobium, a new finishing wire alloy.
Clinic Orthod Resear 2000; 3; 6-14
9. Diedrich P. i wsp. Ortodoncja II - Leczenie. Wyd. Medyczne Urban & Partner,
Wrocław 2004: 205-7, 229-37
10. Goerigk, B, Diedrich P, Wehrbein H. Die intrusion von Frontzahnen mit
Segmentbogentechnik nach Burstone - eine klinische Studie. Fortschr
Kieferorthop 1992; 53: 16-25
11. Hilgers JJ, Bennett RK. Aparat Pendulum najnowszej generacji. Moja Prakt\'ka
2002;2:9-13
12. McLaughlin RP, Bennett JC, Trevisi JH. Usystemat>'zowane leczenie techniką
łuku prostego. Wyd. Czelej, Lublin 2002
13. Miura F, Mogi M, Ohura Y, Hamanaka H. The super-elastic property of the
Japanese NiTi alloy wire for use in orthodontics. Am J Onhod Dentofac Orthop
1986; 90:1-10
14. Schmuth GPF, Holtgrave EA, Drescher D. Ortodoncja praktyczna. Wyd. Czelej,
Lublin 1997
15. Swartz ML. Luki tytanowe - część I. Moja Praktyka 2003; 1: 34-43
16. Swartz ML. Luki tytanowe - część II. Moja Praktyka 2003; 2: 28-37
17. Swartz ML. Luki utility z TMA. Moja Praktyka 2001; 2:13-5
18. Warych B, Chojnowski Sz. Stały aparat retencyjny. Moja Praktyka 2001, 4:
42-3
19. War>'ch B. Luki CopperNiTi - zastosowanie kliniczne. Materiały zjazdowe:
XXIV Sympozjum Sekcji Ortopedii Szczękowej PTS, Lublin 1996
20. Zachrisson B. Zalety indywidualnego przerzutu podniebiennego. Świat
Ortodoncji 2004; 2: 179-85
21. Zachrisson B. Reteiner trzeciej generacji klejony na kły dolne 3-3 od strony
języka. Onodoncja Współczesna 2000, 2: 93-9
 ROZDZIAŁ 7
5
I
BADANIA LABORATORYJNE

Patricia Deręgowska-Nosowicz

TRESC:
Właściwości mechaniczne materiałów ortodontycznych
oraz metody laboratoryjne ich oceny
Naprężenie
Odłiształcenie
Krzywa odkształcenia do naprężenia
Moduł elastyczności
Granica proporcjonalności
Granica sprężystości
Granica plastyczności
1^>trzymałość
Granica wytrzymałości
Średnicowe napięcie ściskające
Testy na zginanie
Zginanie dźwigniowe
Zginanie trzypunktowe
Zginanie czteropunktowe
H^dlużenie i kompresja
Sprężystość i odporność
Twardość
Siła wiązań
Przełom adhezyjny
Przełom kohezyjny
Zmęczenie materiału
Ocena właściwości korozyjnych stopów w zamkach i łukach
ortodontycznych
Wprowadzenie

Poznanie fizycznych, chemicznych i biologicznych właściwości ma-

teriałów używanych w ortodoncji ma duży wpływ na ich poprawne stoso-
wanie w praktyce klinicznej. Właściwości fizyczne materiałów opierają się
na prawach fizyki i opisują między innymi lepkość, twardość, odporność na
ścieranie, kolor, rozszerzalność i przewodnictwo cieplne, masę i inne właści-
wości fizyczne. Podgrupę cech fiz>'cznych bardzo ważnych w ortodoncji sta-
nowią właściwości mechaniczne, które opisują wytrzymałość materiału na
różnego rodzaju siły. Właściwości chemiczne opisują reakcje wiązania oraz
proces niszczenia i degradacji materiałów. Właściwości biologiczne oceniają
wpływ stosowanych materiałów na komórki, tkanki i narządy żywych orga-
nizmów.
Testowanie materiałów ortodontycznych obejmuje najczęściej określe-
nie siły wiązania występującej pomiędzy zamkiem onodontycznym a wy-
trawioną powierzchnią szkliwa lub inną powierzchnią zastępującą utraco-
ne tkanki twarde zęba. W celu dokładnej analizy właściwości materiałów
wykonuje się badanie odporności na zgniatanie i zginanie, ocenę twardości,
ścieralności, a także testy zmęczeniowe materiałów. Klinicznie istotnym za-
gadnieniem są także właściwości korozyjne stopów w łukach, zamkach cz>'
pierścieniach ortodontycznych.
W rozdziale tym zostaną przedstawione podstawowe pojęcia dotyczą-
ce właściwości mechanicznych materiałów oraz wybrane testy służące do
ich oceny.

Właściwości mechaniczne materiałów ortodontycznych oraz metody

laboratoryjne ich oceny

Właściwości mechaniczne materiałów można zbadać za pomocą uni-

wersalnych maszyn testujących, np. firmy Instron Corporation czy firmy Ho-
unsficld (Ryc.y-l ). Urządzenia te są wyposażone w dynamometr, który od-
cz>tujc wartość sił\' działającej na próbkę. Dzięki sprzężeniu z komputerem
za pomocą odpowiedniego oprogramowania wykonywane są obliczenia na-
prężeń i odkształceń, a także przedstawiają wykonane testy i uz>'skanc dane
w formie wykresów, co jest bardzo pomocne w analizie uzyskanych wyni-
 Badania laboratoryjne

ków. Takie maszyny wykorzystuje

się do wykonywania testów rozcią-
gania, zgniatania, ścinania, zginania
i zmęczenia materiału.

Naprężenie

Jest to wewnętrzne oddziały-

wanie (napięcie) wyrażone w jed-
nostkach siły na jednostkę po-
wierzchni, które powstaje w mate-
riale jeśli do materiału zostaje przy-
łożona siła zewnętrzna. Naprężenie
jest równe wartości przyłożonej siły
zewnętrznej, lecz o przeciwnym
zwrocie. S = F/A ( N/m^), gdzie
S - naprężenie, F - przyłożona siła,
A - pole powierzchni.
Napięcie wewnętrzne w ma-
teriale można wywołać jego ściska-
niem, rozciąganiem lub ścinaniem.
Ryc. 7-1. Uniwersalna maszyna Schematyczne przedstawienie tych
testująca Hounsfield-H 5 KS. zjawisk obrazuje Rycina 7-2.
W praktyce naprężenia w ma-
teriałach mają charakter złożony i tak na przykład zginanie jest połączeniem
ściskania i rozciągania - Ryc. 7-3.
W materiałach, na któr\'ch powierzcłini znajdują się pęknięcia, nacię-
cia, bruzdy lub zarysowania może nastąpić koncentracja naprężeń doprowa-
dzająca do pęknięcia materiału.
Z odkształceniem materiału związane jest zjawisko naprężenia, które
pojawia się w materiale po przyłożeniu siły.
 a) rozciąganie b) zgniatanie clściname

Ryc. 7-2. Schematyczne zasady rodzajów naprężeń występujących w testowanych

materiałach.

Odkształcenie
i Ściskanie
Jest to zmiana długości mate-
riału na jednostkę długości, powsta-
o o o Ń;;—0 łą na skutek działania siły zewnętrz-
Rozciąganie nej. Odkształcenie = e/L, gdzie
e - zmiana długości, L - długość
Ryc. 7-3. Schematyczne wyjaśnienie
początkowa.
zasady zginania, które jest połączeniem
Odkształcenie można wyrazić
ściskania i rozciągania.
również jako procentowe odchy-
lenie od wymiarów początkowych
(e/Lx 100%).
Rozróżniamy dwa rodzaje odkształceń: sprężyste i plastyczne. Od-
kształcenie sprężyste charakteryzuje się tym, że po zaprzestaniu działania
siły materiał powraca do swojego pierwotnego kształtu. Odkształcenie pla-
styczne występuje w przypadku materiału ciągliwcgo i cechuje się trwałą
deformacją wymiarów. Odkształcenie trwałe pogłębia się wraz ze zwiększe-
niem naprężenia, aż do momentu złamania próbki. W przypadku materiału
kruchego po przekroczeniu pewnej wartości siły nastąpi jego pęknięcie bez
istotnej trwałej deformacji.

Krzywa odkształcenia do naprężenia

Wykres wartości odkształce-

nia w zależności od działającego Granica wjrtnyrn^osd narozdąganie

naprężenia uzyskujemy w wyniku Granica plaslyan_ości_

' Punkt granicy
przykładania różnych sił (np. roz- plastyancści
ciągania lub ściskania) do analizo-
wanych materiałów- Ryc. 7-4.
Zarówno zjawisko naprężenia
Sztywność a E
jak i odkształcenia dotyczą stanu Sprfżystośća1/E

wewnętrznego materiału.
-0,1% Odksrtałcenie

Jeśli odkształcenie jest nieza-

leżne od długości czasu, w którym Ryc. 7-4. Wykres zależności
działa siła, cechy materiału cha- naprężenia od odkształcenia.
rakter>'zuje dobrze krzywa naprę-
żenia od odkształcenia. Natomiast
w przypadku materiałów, których odkształcenie jest zależne od czasu, w ja-
kim działa siła, bardziej przydatna w określeniu właściwości materiałów jest
krzywa odkształcenia względem czasu. Przykładami materiałów, których
zachowanie zmienia się w czasie są np. ligatury elastomerowe, alginatowe
i elastyczne masy wyciskowe.

Moduł elasty czności

Moduł elastyczności jest równy stosunkowi naprężenia do odkształ-

cenia. Odpowiada wznoszeniu się krzywiej na prostoliniowym odcinku wy-
kresu i jest miarą sztywności materiału. Im większy moduł sprężystości
tym materiał (np. drut) trudniej się odkształca, a im mniejsze nachylenie
krzywej wykresu siła - odkształcenie tym drut jest bardziej sprężysty. Zgod-
nie z prawem Hooka, odkształcenie jest do pewnej granicy wprost propor-
cjonalne do działającej siły i jest odwracalne. Powyżej tej wartości materiał
odkształca się z siła nieproporcjonalną, a powstałe odkształcenie jest trwałe.
Moduł sprężystości materiału przy rozciąganiu zwany jest modułem Younga
(E). Sztv'wnosc drutów ortodontycznych jest wprost proporcjonalna do mo-
dułu elast\'czności Younga, natomiast sprężystość jest wartością odwrotnie
proporcjonalną do modułu Younga.

Granica proporcjonalności

Granica proporcjonalności jest maksymalną wartością naprężenia, dla

której naprężenie jest proporcjonalne do odkształcenia.

Granica sprężystości

Granicą sprężystości olcreślamy maksymalne naprężenie nie powodu-

jące trwałego odkształcenia, dla której naprężenie nie jest już proporcjonalne
do odkształcenia. Odkształcenie związane z działaniem sił poniżej wartości
granicy spręż\'stości ustępuje gdy naprężenie zostanie zlikwidowane, nato-
miast powyżej t>'cłi wartości dochodzi do trwałej deformacji materiału.

Granica plastyczności

Tym terminem określamy naprężenie, które występuje w chwili gwał-

townego wzrostu odkształcenia bez równomiernego, odpowiadającego mu
wzrostu naprężenia. W praktyce bardzo trudno jest wyznaczyć granicę pla-
st>'czności i dlatego wyznacza się ją umownie. Oznacza się ją często przy
dowolnej wybranej wartości stałego odkształcenia np. 0.001, w związku
z tym jest zawsze nieco wyższa niż granica proporcjonalności.

Wytrzymałość

Wytrzymałość danego materiału określa wartość naprężenia, powy-

żej której dochodzi do złamania materiału. Wytrzymałość materiału na roz-
ciąganie można oznaczyć kiedy podczas rozciągania materiału dojdzie do
jego pęknięcia, natomiast wytrzymałość materiału na zgniatanie określa się
gdy złamanie nastąpi pod wpływem zgniatania. Wiązanie pomiędzy dwoma
materiałami, zwykle mierzone przez odr>'wanie lub ścinanie jednego z nieh,
wyraża się jako naprężenie powodujące pęknięcie wiązania.

Granica wytrzymałości

Granica wytrzymałości wyznacza maksymalne naprężenie rozciągają-

ce, które możemy przyłożyć do ciała bez wywołania jego uszkodzenia. Z po-
wodu dużej trudności w badaniu materiałów krucłiych alternatywną metodą
pomiaru jest wykonanie testu ściskania średnicowego.

Średnicowe napięcie ściskające (DTS - ang. diametral lensile strength)

Średnicowe napięcie ściskające oznacza się ściskając próbkę mate-

riału o kształcie cylindra lub dysku wzdłuż średnicy. Powstałe w próbce
wewnętrzne naprężenia rozciągające rozchodzą się wtedy prostopadle do
kierunku działania siły. Próbka ulega złamaniu wzdłuż zaznaczonej linii po-
środkowej. Granicę wytrzymałości oblicza się według wzoru:
DTS (GW) = 2P/7ttd, gdzie P - siła powodująca złamanie próbki, t -
grubość, d średnica próbki- Ryc. 7-5.

Obciążenie

naprężenie rozciągające
linia złamania

naprężenie rozciągające
Ryc. 7-5. Schemat
przeprowadzenia
średnicowego
testu napięcia
ściskającego DTS.
Testy na zginanie

Wykonywane w ortodoncji testy na zginanie służą do oceny właści-

wości mechanicznych drutów ortodontycznych. Na podstawie testu na zgi-
nanie, gdzie do ramienia zostaje przyłożona siła, mierzy się reakcje drutu
jako ugięcie (zgięcie lub skręcenie) wywołane przez siłę. Siła i ugięcie są
pomiarami zewnętrznymi natomiast znając pole powierzchni na które dzia-
ła siła i długość ramienia belki można określić naprężenie i odkształcenie.
Ponadto testy na zginanie dostarczają informacji na temat właściwości me-
chanicznych adhez>jnych materiałów ortodontycznych. Wykonuje się trzy
rodzaje testów: zginanie dźwigniowe, testy zginania trzy- i czteropunktowe-
go- Ryc. 7-6.

I L

Zginanie dźwigniowe
XL

Zginanie trzypunktowe
S
_a _Q

Zginanie czteropunktowe

Ryc. 7-6. Schemat prowadzenia badań dla poszczególnych testów na zginanie.

Luki ortodont>'czne trakmje się najczęściej jako ramiona podparte na

jednym końcu i testuje się je przy pomocy testu zginania dźwigniowego.
Inną metodą wykorzystywaną w badaniu drutów ortodontycznych jest za-
stosowanie modyfikacji testu ugięcia trójpunktowego zwany testem ugięcia
pięciopunktowego.

Zginanie dźwigniowe z zastosowaniem testera sztywności Olsena jest

testem zalecanym przez Amerykańskie Towarzystwo Dentystyczne (ang.
ADA).W tym teście umocowany koniec próbki obraca się dookoła własnej
osi, podczas gdy przeciwny koniec podlega odgięciu.
 Zginanie trzypunktowe
polega na obciążeniu próbki
w połowie jej długości. Test
charakteryzuje się dużymi od-
chyleniami momentu zginają-
cego.

Zginanie czteropunkto-
we wykonuje się tak, aby prób-
ka była równomiernie obciążo-
na w dwóch miejscach. Moment
zginający jest zlokalizowany Ryc. 7-7. K r z y w a wykresu ugięcia
pomiędz>' dwoma wewnętrzny- w zależności od siły dla łuku ortodontycznego.
mi punktami obciążenia.
Na podstawie wykresu zależności ugięcia od sity - Ryc. 7-7, ocenia się
następujące właściwości sprężyste łuków ortodontycznych:
1. Sztywność łuku, którą charakteryzuje nachylenie początkowego odcinka
linijnego wykresu.
2. Wytrzymałość czyli maksymalna wartość obciążenia, które drut może
wstrzymać zanim ulegnie zerwaniu.
3. Zakres pracy, który mieści się w granicach od punktu zero do momentu
gdy drut będzie zachowywał się jeszcze elastycznie zanim wystąpi jego
trwałe odkształcenie, cz>'li do granicy plastyczności.

Wydłużenie i kompresja

Wskaźnik procentowy wydhiżenia stanowi miarę ciągliwości materia-

hi. Jest to stopień odkształcenia, jaki materiał wytrzyma podczas rozciąga-
nia zanim ulegnie zerwaniu. Wskaźnik procentowy kompresji jest to stopień
odkształcenia, jaki materiał wytrzyma, zanim pęknie podczas ściskania ma-
teriału. Wskaźnik procentowy kompresji stanowi miarę kowalności materia-
hi. Wskaźniki procentowe wydłużenia i kompresji są wskaźnikami określa-
jącymi kruchość materiału.
Sprężystość i odporność

Pojęcia sprężystości i odporności materiału odnoszą się do odporności

na odkształcenie i złamanie pod wpływem uderzenia. Sprężystość materiału
określa energię powodująca stałe odkształcenie materiału (do granicy pro-
porcjonalności). Odporność oznacza graniczną energię, powyżej której do-
chodzi do złamania materiału - Rvc.7-8.

•i

sprężystość
t'
o.

odkształcenie - odkształcenie -

Ryc. 7-8. Wykresy ilustrujące krzywe naprężenia od ocikształcenia obrazujące definicje

sprężystości (A) i odporności (B).

Twardość

Twardość jest to odporność materiału na nacięcia. Określa się ją przez

przyłożenie do próbki nacinaka o określonycłi wymiaracłi, który działa zada-
ną siłą, przez określony czas. Twardość w>'licza się z głębokości, jak i z pola
powierzchni powstałego wgniecenia. Twardość materiałów^ określa się naj-
częściej wskaźnikiem twardości Knoopa a wykonuje przy pomocy specjal-
nych urządzeń zwanych mikrotwardościomierzami. W materiałach kruchych
można również analizując szczelinę na szczycie wgniecenia twardościomie-
rza ocenić wytrzymałość materiału na złamanie.
 Siła wiązania pomiędz>' zaczepem ortodontycznym a szkliwem ob-
liczana jest na podstawie wartości siły powodującej oderwanie zaczepu
ortodontycznego o określonej powierzclini od powierzchni szkliwa. Siła od-
r>'wająca określana jest w niutonach (N), powierzchnia zaczepu w milime-
trach kwadratowych (mm^) natomiast siła wiązania w megapascalach (MPa).
Wartość tej siły określa się na podstawie testów na ścinanie, zrywanie, roz-
ciąganie oraz skręcanie. Najczęściej wykonywany jest test na ścinanie lub
rozciąganie - Ryc. 7-9, jednak coraz częściej wykonuje się oba testy w jed-
nym badaniu.

Pętla druciana Ciało obciążające

Warstwa
adhezyjna^
Zamek Ln
Zamek

Szkliwo
"zęba Warstwa adhezyjna

A-schemat testu na rozciąganie B - s c h e m a t testu na śdnanie

Ryc. 7-9. Schemat przedstawiający umocowanie próbici w teście na ścinanie

i rozciąganie.

Testy oceniające siłę wiązania in vitro nie odzwierciedlają dokładnie

warunków panujących w jamie ustnej, a uzyskane wartości są niższe niż
w trakcie leczenia ortodontycznego.
Po zbadaniu sił)- wiązania dokonuje się oceny rodzaju przełomu oraz
ilości materiału łączącego jaki pozostał na powierzchni zęba. Informacje te
są istotne w praktyce kłinicznej poniew^aż dostarczają informacji jak modyfi-
kować procedury przyklejania zamków.
 Uz>'skane po badaniu siły wiązania przełomy dzielimy na:
• Przełom adliezyjny występuje jeżeli pęknięcie przebiegało wzdłuż po-
łączenia dwóch faz czyli pomiędzy zębem a materiałem adłiczyjnym lub
pomiędzy materiałem adhezyjnym a zamkiem lub pierścieniem ortodon-
tycznym;
• Przełom koliezyjny występuje jeżeli pęknięcie zachodziło wewnątrz
któregoś z materiałów wchodzących w skład układu ząb - materiał ad-
hczyjny - zamek ortodontyczny. Pęknięcie może mieć miejsce w obrębie
zęba, materiału adhezyjnego lub zamka czy pierścienia.
Najczęściej występuje przełom mieszany adhczyjno-kohezyjny.
Jakościowo ilość pozostałego kleju ortodontycznego na powierzchni
szkliwa można ocenić przy pomocy wskaźnika ARI (Adhesive Remnant In-
dex - Artun 1984):
• 0-brak kleju na zębie;
• 1-mniej niż 50 % kleju na zębie;
• 2-50 % i więcej kleju na zębie;
• 3-cały klej na zębie z wyraźnym odbiciem podstawy zamka.
Dodatkowo w celu pełniejszego zobiektyzowania oceny przełomów
oraz waności wskaźnika ARI, można dokonać także ilościowej oceny ad-
hezyjnego kleju ortodontycznego pozostawionego na powierzchni zębów.
Cyfrowo zarejestrowany obraz płaszczyzny przełomu analizuje się przy
powiększeniu 300 %. Na tej podstawie oblicza się index jakościowy ARI
wyrażony w procentach.

Zmęczenie materiału

Wytrzymałością zmęczeniową materiału nazywamy jego odporność na

pękanie w warunkach naprężeń zmiennych. Zmęczenie materiału następu-
je pod wpływem działania niewielkich ale powtarzających się sił. Wytrzy-
małość zmęczeniową materiału określamy na podstawie liczby cykli zmę-
czeniowych, po których następuje złamanie próbki. Najczęściej stosuje się
metodę obrotowo-zginającą, w której w wyniku obrotu próbki naprężenia
ulegają cyklicznym zmianom. Drugim sposobem oceny zmęczenia materia-
hj jest zastosowanie maszyny wytrzymałościowej zwanej pulsatorcm. Pul-
sator\' umożliwiają zbadanie wytrzymałości zmęczeniowej przy zmiennych
obciążeniach ściskających oraz rozciągających.
Badania dotyczące zjawiska zmęczenia materiałów mają istotne zna-
czenie dla łuków ortodontycznych i materiałów adhezyjnych.

Ocena właściwości korozyjnych stopów w zamkach i łukach

ortodontycznych

Badania procesu korozji można podzielić na jakościowe i ilościowe.

Metody jakościowe polegają na obserwacji wzrokowej (okiem nieuzbrojo-
nym lub przy pomocy lupy czy mikroskopu) procesu korozji. Metody ilościo-
we oceniają odporność na korozję na podstawie czasu, po którym występują
pierwsze ośrodki korozji lub badając gęstość i głębokość wżerów. Korozja
stopów wykorzystywanych w stomatologii jest badana głównie in vitro przy
użyciu techniki polaryzacji z dynamiczną różnicą potencjałów. Korozje sto-
pu mierzy się zakresem potencjałów elektrycznych. Do wykonania badania
stosuje się 3 elektrody. Pierwsza wykonana jest z badanego stopu, druga to
obojętna elektroda pomocnicza stosowana do uzyskania ogniwa elektroche-
micznego oraz standardowa elektroda odniesienia. Badania przeprowadza
się w roztworze soli fizjologicznej lub sztucznej ślinie. Obecnie coraz czę-
ściej badania przeprowadza się przy pomocy spektrometrów, które służą do
ilościowej oceny procesu korozji.
Materiały ortodontyczne bada się również przy pomocy innych niż wy-
mienione powyżej urządzenia jednak szczegółowy opis tych metod nie jest
celem tego opracowania. W rozdziale pominięto analizę materiałów przy
pomocy różnego typu mikroskopów świetlnych, skaningowych czy elektro-
nowych, a także badań wykonywanych przy pomocy różnych typów metod
spektroskopowych takich jak np. spektroskopia rentgenowska czy spektro-
skopia fotoelektronów.
 ROZDZIAŁ 8
i BIOKOMPATYBILNOŚĆ MATERIAŁÓW STOSOWANYCH W ORTODONCJI
I REAKCJE ALERGICZNE - ROZPOZNAWANIE I POSTĘPOWANIE

Honorata Shaw

TREŚĆ:
Pojęcie biokompatybilności i metody jej oceny
Toksyczność
Nadwrażliwość
Mutagenność
Zasady oceny biokomaptybiności materiałów stomatologicznych
Testy in vitro
Ocena cytotoksyczności
Ocena biokompatybilności na zwierzętach
Biokomatybilność materiałów stosowanych w leczeniu
ortodontycznym
Problem biokomatybilności metali
Ceramika
Polimery
Zasady postępowania w przypadku wystąpienia oznak braku
biozgodności

W rozdziale dotyczącym biokompatybilności omówiono definicję

oraz metody oceniania tej cechy w materiałach stosowanych w ortodoncji.
W dalszej części przedstawiono biozgodność poszczególnych grup materia-
łów a także odczyny jakie mogą wystąpić po ich zastosowaniu w jamie ust-
nej. W zakończeniu podano praktyczne wskazówki postępowania z pacjen-
tami w celu uniknięcia komplikacji mogących wystąpić podczas leczenia
a także w przypadku wystąpienia objawów nadwrażliwości na zastosowane
materiały.
Pojęcie biokompatybilności i metody jej oceny

Materiały stosowane w leczeniu ortodontycznym zaliczane są do ta-

kich głównych grup jak metale, polimery oraz ceramika. Używane są do wy-
konywania aparatów, których zasadniczą rolą jest wywieranie określonych
sił na zęby i kość w której są umiejscowione, stąd wiele uwagi poświęca się
ich właściwościom fizycznym. Z biologicznego punktu widzenia natomiast
istotne jest bezpieczeństwo ich stosowania, co oznacza brak toksyczności
i szkodliwych reakcji zc strony organizmu. Właściwość ta jest ogólnie okre-
ślana jako biokompatybilność. Przez wiele lat ignorowana, została uzna-
na za konieczny wymóg stawiany materiałom stosowanym w stomatologii
w latach 60 ubiegłego stulecia. Definicja biokomatybilności uzgodniona na
spotkaniu European Society for Biomatcrials w 1987 roku w Chester zosta-
ła sfonnułowana następująco: „Jest to zdolność do spełnienia funkcji przy
zachowaniu właściwej reakcji gospodarza w danym zastosowaniu". Można
zatem przyjąć, że w szerszym pojęciu biokompatybilność określa zdolność
zastosowanego w leczeniu materiału do wywołania właściwej odpowiedzi
biologicznej w miejscu jego zastosowania w organizmie. Przy ocenie tej
właściwości okazało się, że wymagania odnośnie biokompatybilności dla
danego materiału mogą się różnić w zależności od sposobu jego zastosowa-
nia. I tak na przykład materiały uż>'wanc do wyrobu koron protetycznych nie
powinny szkodliwie oddziaływać na miazgę zęba, natomiast zamiar użycia
ich do produkcji implantów wymaga stwierdzenia czy posiadają zdolność
do ostcointcgracji, nieodzownej dla tego rodzaju produktu. Biokomatybil-
ność należy zatem rozpatr\'wać w następujących aspektach:
• istotne są nie tylko właściwości materiału, ale również miejsce zastoso-
wania
• prawidłowa ocena materiału polega na uwzględnianiu całego zespołu
właściwości a niejednej wybranej cechy
• podstawą zastosowania jest funkcjonalność danego materiału.
Biokomatybilność danego materiału jest wynikiem jego interakcji
z organizmem i jego poszczególnymi tkankami, które generalnie cechu-
je wysoka zawartość płynów, będących elektrolitami z powodu bogactwa
rozpuszczonych w nich związków, lub może to być środowisko całkowicie
płynne, jak to ma miejsce w przypadku jamy ustnej. Jama ustna jest oceniana
jako najbardziej niegościnne środowisko w całym organizmie. Wynika to ze
szczególnej funkcji jaką pełni będąc początkiem przewodu pokarmowego.
Z tego powodu w jamie ustnej dochodzi do znacznych zmian temperatury
od bardzo niskich podczas jedzenia lodów do spożywania gorących napojów
i zup. Znacznym zmianom ulega również pH którego wartości oznaczone
w jamie ustnej rozciągają się od 0.5 do 8. Cyklicznie powtarzający się pro-
ces żucia powoduje natomiast nieustanne, zmieniające się w zakresie od 20
do 100 MPa (Mega Pascali) obciążenie uzębienia, a także założonych w ja-
mie ustnej uzupełnień. Opisane warunki, którym towarzyszą zmiany mikro-
biologiczne i enzymar>xzne, muszą nieuchronnie prowadzić do degradacji
i korozji materiałów stomatologicznych i z tego powodu przyjmuje się, że
w zasadzie nie ma materiałów całkowicie obojętnych. Uwalniane w proce-
sach degradacji produkty, którymi są głównie jony metali lub fragmenty zde-
gradowanych polimerów mogą być toksyczne dla tkanek lub wywoływać
reakcje alergiczne.
Większość metali podlega w jamie ustnej korozji, która jest skutkiem
reakcji elektrochemicznych zachodzących na ich powierzchni, w wyniku
czego dochodzi do uwalniania jonów i uszkodzenia powierzchni materiału.
W badaniach prowadzonych nad korozją drutów stosowanych w ortodoncji
udowodniono, że stopień uwalniania jonów z poszczegóhiych stopów jest
uzależniony od rodzaju stopu, poziomu pH środowiska w którym się znaj-
dują temperatury, obci^eń mechanicznych i czasu przebywania w tym śro-
dowisku.
Charakterystyczną cechą polimerów jest ich skomplikowana budowa,
której podstawą są bardzo duże cząsteczki zdolne do tworzenia nieograni-
czonej liczby odmian poprzez różną długość łańcuchów, ich bocznych od-
gałęzień oraz typów wiązań pomiędz>' poszczególnymi łańcuchami. Z biolo-
gicznego punktu widzenia istotna jest świadomość, że proces polimeryzacji
jest rzadko w tych materiałach całkowity i resztki monomeru mogą się z nich
wypłukiwać powodując reakcje alergiczne.
Do oceny reakcji biologicznej wywołanej przez dany materiał wprowa-
dzono wiele różnych metod, które wraz z rozwojem nauki ulegają modyfi-
kacjom lub całkowitym zmianom. Niekorzystne skutki działania materiałów
stomatologicznych ocenia się jako toksyczne, zapaleniotwórcze, alergiczne
lub mutagenne.
Rozdział 8

Toksyczność
Jest to zjawisko rozpoznane najwcześniej w historii stosowania mate-
riałów w stomatologii, polegające na uwalnianiu substancji powodujących
śmierć lub upośledzenie aktywności komórek. Substancje toksyczne groma-
dzą się zwykle w wątrobie i nerkach, a w przypadku metali ciężkich organem
docelowym może być centralny system nerwowy. Zależnie od dawki zatru-
cie może mieć charakter ostry lub przewlekły. Pierwszym testem w ocenie
biokompatybilności danego materiału jest zwykle badanie cytotoksyczności,
prowadzone na hodowlach komórkowych, przy czym materiał stosowany
jest m w postaci czystej lub w formie wyciągu wodnego.
Kolejnym testem jest ocena wywołanej przez badany materiał reak-
cji zapalnej, która jest złożonym procesem obejmującym aktywację syste-
mu odpornościowego gospodarza. Zapalenie rozwija się również w wyniku
toksyczności czy alergennego oddziaływania badanego materiału, tak więc
granice pomiędzy poszczególnymi typami reakcji są klinicznie trudne do od-
różnienia.

Nadwrażliwość
Materiały stomatologiczne mogą również wywoł>'wać u pacjentów
nadwrażliwość, czyli nadmierną, bardzo nasiloną odpowiedź powodującą
więcej szkody aniżeli sam antygen czy patogen powodujący rekcję. Z punk-
tu w idzenia immunologii istnieją cztery typy nadwrażliwości (podział Gełl-
-Combsa)'. Zgodnie z tym podziałem tylko typ I nadwrażliwości jest alergią,
i jego występowanie jest związane z produkcją immunoglobuliny IgE. Re-
akcja ta w odróżnieniu od pozostałych trzech typów nadwrażliwości pojawia
się gwałtownie od czego bierze się jej nazwa. Reakcje alergiczne (nadmierne)
mogą jednak w sensie wielkości uszkodzenia dotyczyć wszystkich czterech

' Podział Gcll-Combsa jest stosowany klinicznie do określania stopnie nadwrażliwo-

ści na materiały' dentystyczne. Podział oparty jest na rodzaju wywołanej reakcji i wyróżnia
cztery typy (1, II, III i IV). Typ I określa się mianem nadwrażliwości natycłimiastowej (ang.
immeJiaie hypersemiliviiy). Typ II - nadwrażliwość cytotoksyczna (ang. cytotoxic hyper-
sensitivity), objawia się na powierzchni komórki. Typ III - nadwrażliwość 2 powstaniem
kompleksu immunologicznego (ang. immune complex sensitivity) i typ IV nadwrażliwości
opóźnionej (ang. delayed hypersensitivity albo cell-mediated hypersensitivity), wymaga 24
do 72 godzin na wywołanie reakcji. Informacje na ten temat znaleźć można w każdym pod-
ręczniku dermatologii, patomorfolog!i i w Internecie pod hasłem Gell and Combs system.
typów nadwrażliwości, stąd często w pracach klinicznych określa się je aler-
giami. Materiały stomatologiczne wywohiją najczęściej nadwrażliwość typu
IV. Obraz histologiczny takich zmian jest trudny do odróżnienia od rekcji
zapalnej czy zapalenia wywołanego niską toksycznością. Cechą różnicującą
typową rekcję zapalną od reakcji alergicznej jest zależność nasilenia rekcji
od ilości działającego bodźca w klasycznym zapaleniu, podczas gdy reakcja
alergiczna nie wykazuje takiej zależności.
Aby zdiagnozować rodzaj nadwrażliwości na metale zawarte w stopach
czy produkty degradacji polimerów można zastosować test skórny. Znany
jest także test in vitro pozwalający ustalić nadwrażliwość typu komórkowe-
go poprzez transformację pochodzących od pacjenta limfocytów i produkcje
przez nie czynnika hamującego migrację po stymulacji antygenem.

Mutagenność
Oznacza, że składniki materiału mają zdolność wpływania na budo-
wę DNA komórki powodując jej mutację. Ten proces zachodzi dość po-
wszechnie i jest możliwy do naprawy, na co komórka zużywa znaczną ilość
energii. Do mutacji dochodzi w wyniku działania takich czynników jak pro-
mieniowanie, działanie chemikalii czy błąd w replikacji DNA. Wykazano
mutagenność takich jonów metali uwalnianych z materiałów dentystycznych
jak nikiel, miedź czy beryl, a także niektórych składników materiałów sto-
sowanych do wypełniania kanałów korzeniowych. Także materiały oparte
na żywicach wykazały pewny stopień mutagenności. Rozpatrując ten aspekt
reakcji organizmu na materiały należy pamiętać że mutagenność nie jest
jednoznaczna z karcinogennością, gdyż jak wiadomo wiele mutacji ulega
naprawie, jak również wiele z nich nie prowadzi do rozwoju nowotworów.
Wśród stosowanych obecnie materiałów stomatologicznych żaden nie wy-
kazuje działania karcinogennego, choć jest to czasami trudne do jednoznacz-
nego rozstrzygnięcia.
Materiały wprowadzane do organizmu mogą oddziaływać miejsco-
wo lub układowo, a te które są stosowane w stomatologii mogą fizycznie
lub chemicznie uszkadzać błonę śluzową jamy ustnej. Jeśli uszkodzenie jest
jednorazowe i nie dochodzi do jego zakażenia, powstały w tkance ubytek
wypełnia się w okresie 3 do 4 dni ziarniną a po upływie tygodnia zranienie
jest pokryte nabłonkiem. Zachodząca dalej przebudowa prowadzi do zupeł-
nego wy gojenia i jeżeli odporność organizmu jest prawidłowa to pod koniec
2 do 3 tygodni błona śluzowa powinna wyglądać jak przed urazem. Gojenie
uszkodzenia może się przedłużyć jeżeli wystąpi komplikacja w postaci zaka-
żenia lub nadmiernej wrażliwości na działający bodziec. Prowadzi to zwykle
do przejścia zapalenia ostrego w stan przewlekły i do opóźnienia gojenia.

Zasady oceny biokomaptybiności materiałów stomatologicznych

Ocenę biokomaptybiności materiałów stomatologicznych prowadzi się

obecnie za pomocą testów, które dzielą się na badania in vitro, oraz testy in
vivo przeprowadzane w żywych organizmach. Należą do nich doświadcze-
nia polegające na wszczepianiu badanych materiałów do tkanek oraz testy'
zastosowania (ang. usage tests) obejmujące również badania kliniczne.

Testy in vitro są przeprowadzane w naczyniach laboratoryjnych takich

jak szklane probówki czy płytki, poza żywymi organizmami. Opierają się na
ocenie reakcji komórek, enzymów czy innego wyizolowanego układu bio-
logicznego na badany materiał lub jego składnik. Generalnie testy" in vitro
można podzielić na te, które mierzą cytotoksyczność lub wzrost komórek,
procesy metaboliczne lub inne funkcje komórki oraz te które pozwalają oce-
nić wpływ materiału na komórkowy kod genety'czny.
Testy in vitro mają znaczną przewagę nad pozostałymi rodzajami te-
stów, ponieważ można je przeprowadzić stosunkowo sz>'bko, przy niewiel-
kich k o s 2 r t a c h , dobrej kontroli warunków doświadczania czyli wysokim
stopniu standaryzacji. Niewątpliwą wadą natomiast jest kwestionowana wia-
rygodność w aspekcie zastosowania w praktyce klinicznej. W badaniach in
vitro brak bowiem oceny wpływu mechanizmów obronnych funkcjonujących
w każdym żywtym organizmie, które mogą wydatnie zredukować uszkadza-
jące działanie wprowadzonego do niego materiału. Uważa się zatem, że testy
in vitro nie mogą być jedynymi próbami stosowanymi do całościowej oceny
biokompatybilności materiału.
Stosowane w badaniach in vitro komórki mogą być komórkami pier-
wotnymi (ang. primary cells) pochodzącymi bezpośrednio od zwierząt i mi-
mo, że ich czas przeżycia jest ograniczony, to zachowują wiele cech komórek
funkcjonujących w organizmie. Drugim typem komórek są komórki pamięci
(ang. continuous cells) które są komórkami pierwotnymi dostosowanymi do
prawie niegraniczonego czasu przeżycia w hodowli. Obydwa typy komórek
mają swoje zalety i ograniczenia, ale uważa się, że do oceny c>1otoksyczno-
ści odpowiedniejsze są komórki pierwotne.

Ocena cytotoksyczności uzyskuje się poprzez porównanie liczby ży-

wych komórek hodowli lub ich namnażania przed i po ekspozycji na badany
materiał. Stopień cytotoksyczności może być oceniany przez porównanie
oddziaływania danego materiału z tym jakie wywołują materiały wzorco-
we. Jako wzorzec materiału nietoksycznego stosowany jest teflon podczas
gdy plastyfikowany polichlorek winylu jest używ any jako wzorzec materiału
toksycznego. Innym sposobem oceny cytotoksyczności jest test przepusz-
czalności błonowej (ang. membrane permahility) pozwalający na określenie
pod mikroskopem ilości martwych i żywych komórek za pomocą dodanego
do hodowli odpowiedniego barwnika. Test ten oparty jest o zasadę, że błona
żywej komórki jest bardziej przepuszczalna dla barwników aniżeli błona ko-
mórki martwej. Cytotoksyczność można również ocenić poprzez obserwację
metabolizmu i funkcji komórek w hodowli. Mogą to być testy mierzące syn-
tezę DNA lub syntezę różnych białek.
W warunkach naturalnych materiały rzadko stykają się bezpośrednio
z komórką ponieważ są od niej oddzielone pokrytym keratyną nabłonkiem,
macierzą zewnątrzkomórkową lub, jak w przypadku zęba, warstwą zębiny.
Uznano zatem, że dla lepszego naśladowania warunków in vivo materiały
powinna od komórek oddzielać jakaś bariera biologiczna. Do tego celu bywa
używany agar, którym zalewa się hodowlę komórkową a na powierzchnie
agaru nakłada badany materiał. Innego rodzaju barierą może być wykona-
ny z estru celulozy filtr mikroporowaty przez który rozpuszczalne produkty
badanego materiału przedostają się do komórek hodowli, działając na nie
zgodnie z własną cytotoksycznością. Do badań nad materiałami stosowany-
mi do uzupełniania twardych tkanek zęba wykorzystuje się jako barierę płyt-
kę z zębiny, stwarzając w ten sposób warunki podobne do tych jakie istnieją
podczas leczenia próchnicy czy odbudowy złamanej korony zęba. Ostatnio
próbuje się również wprowadzić metody mierzące funkcje immunologiczne
takie jak produkcję cytokin przez limfocyty i makrofagi, proliferację limfo-
c>'tów cz>' chemotaksję. Podstawą tego zastosowania jest założenie, że akty-
wacja któregoś z ogniw układu odpornościowego może przedłużyć toczące
się w dziąśle lub miazdze zęba zapalenie.
 Badanie mutagenności polega na ocenie zdolności wpływania danego
materiału na materiał genetyczny komórek. Znanycti jest obecnie kilka te-
stów oceniających tę właściwość. Jednym z nicłi jest Ames test^ w którym
używa się zmutowanego szczepu Salmonella typhimurium bakterii wymaga-
jącej do życia egzogennej histydyny. Bakterie rodzime nie wymagają obec-
ności tej aminy. Jeżeli zatem z hodowli zmutowanej bakterii zostanie usunię-
ta histydyna i jednocześnie wprowadzony badany materiał, który spowoduje
przekształcenie mutanta y/ rodzimy rodzaj bakterii, będzie to dowodem na
zdolność badanego materiału do powodowania zmian w materiale genetycz-
nym obecnej w hodowli bakterii.

Ocena biokompatybilności na zwierzętach jest zwykle prowadzona

na ssakach takich jak myszy, szczur>', chomiki a także na większych zwie-
rzętach. Badane materiały stosuje się w różny sposób. Jednym z nich jest test
drażnienia błony śluzowej za pomocą którego ocenia się czy materiał powo-
duje zapalenie błony śluzowej. Testowany materiał oraz pozytywny i nega-
tywny materiał kontrolny zostają umieszczone na błonie śluzowej policzka
królika lub chomika i po ustalonym okresie obserwacji ocenia się badaniem
klinicznym reakcję występującą na błonie śluzowej, a także wykonuje pre-
paraty histologiczne z miejsc do których przylegały próbki materiałów.
Innym testem stosowanym na zwierzętach jest skórny test uczuleniowy
przeprowadzany na świnkach morskich, którym śródskómie wstrzykuje się
badane materiały a następnie umieszcza na skórze płatki adhezyjne zawie-
rające testowane substancje. Jeżeli pierwotne wstrzyknięcie spowodowało
uczulenie, płatek wywoła na skórze reakcję zapalną. Stopień nasilenia reak-
cji oraz liczba zwierząt u których reakcja wystąpiła stanowią o alergenności
badanego materiału.
Wszczepianie materiałów do tkanek zwierzęcych stosuje się do oce-
ny tych materiałów, które podczas ich zastosowania klinicznego znajdą się
w kontakcie z tkankami znajdującymi się pod skórą jak na przykład kość,
tkanka łączna czy mięśniowa. Spośród materiałów stomatologicznych te-
stom tego typu poddaje się te, które będą implantowane do kości, materiały

- test Ames jest stosowany do oceny mutagenności. Cytowany w Materiałach Stoma-

tologicznych wydanych przez Elsevier Urban & Partner 2008 str.106
stosowane do wypełniania kanałów korzeniowycti lub leczenia tkanek przy-
zębia. Implantowane materiały są zwykle wprowadzane do tkanek w tub-
kach z polietylenu na różny okres czasu, który może wynosić od 1 tygodnia
do 2 lat w zależności od tego czy ocenie podlega jedynie wywołany proces
zapalny czy celem jest również ocena zdolności do indukowania procesów
nowotworzenia.
Testy zastosowania różnią się od poprzednich tym, że badany materiał
zostaje zastosowany w taki sposób i w takich warunkach do jakich został
zaprojektowany w warunkach klinicznych. Wiarygodność tego typu testów
zależy od stopnia prawdopodobieństwa naśladowania warunków w jakich
materiał będzie funkcjonował w jamie ustnej w aspekcie czasu, umiejsco-
wienia, środowiska i techniki zakładania. Stąd testy zastosowania przepro-
wadzane są na dużych zwierzętach lub u ludzi biorących w nich udział
ochotniczo i noszą wtedy nazwę badań klinicznych. Są uznawane za złoty
standard badań nad biokompatybilnością ale ich znaczącymi wadami jest
bardzo wysoki koszt, długi czas trwania badań, związane z ich zastosowa-
niem problemy etyczne i prawne a także trudności w utrzymaniu jednolitych
warunków doświadczenia i interpretacji uzyskanych wyników.

Biokomatybilność materiałów stosowanych w leczeniu ortodont>'Cznym

W leczeniu ortodontycznym stosowane są zasadniczo takie grupy ma-

teriałów jak stopy metali, polimery oraz ceramika.

Problem hiokomatybilności metali

Stopy metali są w ortodoncji stosowane zarówno do konstrukcji apa-
ratów zdejmowanych jak i zakładania aparatów stałych w postaci pierścieni,
drutów, śrub, elementów mocujących wyciągi zewnątrzustne czy mocowa-
nych do zębów zamków. Z biologicznego punktu widzenia ich istomą cechą
jest podatność na korozję in vivo prowadząca do uwalniania jonów metali
wchodzących w skład stopu. Największa ilość publikacji związanych z bio-
komatybilnością stopów metali dotyczy cytotoksyczności niklu, który jest
również najczęstszą przyczyną reakcji uczuleniowych.
Nikiel wywołuje kontaktowe zapalenie skóry, które jest późną nad-
wrażliwością typu IV i w której występują dwie połączone ze sobą fazy. Faza
uczulenia następuje z chwilą kiedy czynnik uczulający znajdzie się w orga-
nizmie i zostanie rozpoznany a układ odpornościowy uwrażliwiony na jego
obecność. Faza ujawnienia następuje po ponownej ekspozycji na alergen
w postaci pełnej rekcji klinicznej. Pierwszy kontakt ze stopem zawierającym
nikiel (np. podczas piercingu) może nie wywołać żadnej reakcji, ale drugi
kontakt (np. po założeniu aparatu stałego) prowadzi do wyraźnie wyrażonej
odpowiedzi organizmu.
Nikiel jest metalem, który najczęściej wywołuje kontaktowe zapale-
nie skóry podczas leczenia ortodontycznego i jest odpowiedzialny za więcej
reakcji alergicznych aniżeli wszystkie pozostałe metale. Głównym źródłem
niklu jest zawierająca nikiel biżuteria oraz pożywienie. Wysoki poziom niklu
znajduje się w takich produktach spożywczych jak czekolada, soja, orzechy
i płatki owsiane. Ponowna ekspozycja na nikiel u osób, których układ im-
munologiczny został już uprzednio uwrażliwiony powoduje zapalenie błony
śluzowej lub skóry w przeciągu kilku dni od ponownej ekspoz\'cji a w rzad-
szych przypadkach w okresie do trzech tygodni. Uczulenia spowodowane
uwalnianiem niklu ze stałych aparatów ortodontycznych stanowi obecnie
widoczny problem, zwłaszcza u młodzieży.
Przyjmuje się, że 11% wszystkich kobiet a aż 20% tej populacji w wie-
ku od 16 do 35 lat jest uczulonych na ten metal. Wrażliwość mężczyzn na
nikiel ocenia się na 2%, co przypisuje się mniejszej ekspozycji na nikiel
zawarty w biżuterii. Uważa się, że 30/1000 cząsteczek niklu na litr, czyli 30
ppm (parts per million) niklu może być ilością wystarczającą do wywoła-
nie reakcji cytotoksycznej. Z drugiej strony twierdzi się, że kontakt z niklem
poprzez jamę ustną u nieuczulonych pacjentów może spowodować raczej
tolerancję na nikiel aniżeli uczulenie. Uważa się, że możliwość uczulenia
na nikiel zwiększa się w obecności mechanicznego drażnienia tkanek, ma-
ceracji skór>' czy uszkodzenia błony śluzowej, do czego może dochodzić
podczas leczenia ortodontycznego. Kontaktowe zapalenie skóry może mieć
różne stopnic zaawansowania procesu i może być prawie niewidoczne. Swę-
dzenie jest objawem rzadkim a zmiany poza jama ustną występują częściej
aniżeli w jamie ustnej.
Diagnozowanie alergii na nikiel nie jest łatwe ponieważ objawy mogą
występować zarówno w jamie ustnej jak i w odległych regionach ciała. Re-
akcje uczuleniowe na ten metal mogą sugerować takie występujące uprzed-
nio objawy jak reakcja na noszenie kolczyków lub metalowej bransolety
do zegarka, pojawienie się oznak alergii wkrótce po założeniu metalowych
elementów zawierających nikiel lub ograniczona wysypka w okolicy przy-
legania ramiona hików wyciągów zewnątrzustnych. Diagnoza powinna być
potwierdzona przez dermatologa testem płatkowym z użyciem 5% siarczanu
niklu w wazelinie. W diagnostyce różnicowej należy wykluczyć takie scho-
rzenia jak kandydoza, opryszczkowe zapalenia jamy ustnej, owrzodzenie lub
uszkodzenie mechaniczne a także reakcje alergiczne na inne materiały takie
jak akrylan.
Objawy alergii na nikiel w jamie ustnej manifestują się w postaci za-
palenia błony śluzowej o różnym stopniu nasilenia, pęcherzykowej wysypki
wokół jamy ustnej, utraty smaku lub odczuwania metalicznego smaku, utraty
wrażliwości, pieczenia, bolesności brzegów języka, zapalenia kącików ust
czy ostrego zapalenia dziąseł przy braku pł>'tki nazębnej. Poza jamą ustną
można obserwować takie objawy jak uogólniona pokrzywka, rozległa egze-
ma. zaostrzenie istniejącej alergii skórnej i zaostrzenie istniejącej uprzednio
egzemy.
Przy stwierdzeniu alergii na nikiel należy wziąć pod uwagą zastoso-
wanie materiałów alternatywnych. Jak wiadomo potencjał uwalniania jonów
metali ze stopu zależy od rodzaju korozji, na którą z kolei wpływają czynniki
środowiska jamy ustnej. W przypadku leczenia ortodontycznego będzie to
nie tylko rodzaj stopu, zmiany pH i temperatury zachodzące w jamie ustnej,
współistniejące schorzenia ogólne wpłj-wające na skład śliny ale również
mechaniczne zużywanie się drutu z powodu tarcia wytwarzanego podczas
ruchów ślizgowych , abrazji, obecności lutowia i powstających w drucie na-
prężeń.
Większość badaczy zajmujących się zagadnieniem alergii na nikiel jest
zgodna co do tego, że pacjenci uczuleni na ten metal dobrze znoszą obecność
drutu ze stali nierdzewnej mimo obecności niklu w tym stopie. Wytłuma-
czenia tego zjawiska upatruje się w krystalicznej budowie stopu w wyniku
czego nikiel zostaje trwale związany wewnątrz siatki kryształu. Jedyne pu-
blikacje o alergennej roli drutów ze stali nierdzewnej dotyczą ligatur drucia-
nych, które zawierał}'- większą ilość niklu niż lecznicze druty ortodontyczne.
Tak więc zastosowanie ortodontycznego drutu stalowego jest uważane za
zupełnie bezpieczne rozwiązanie u pacjentów uczulonych na nikiel. Należy
natomiast unikać stosowania u nich drutów niklowo-tytanowych, które uwal-
niają nikiel. Alternatywą dla uczulonych pacjentów jest użycie drutów kom-
pozyto\v>'ch wzmocnionych włóknami, tytanowo-molibdenowych (TMA),
z czystego tytanu czy platerowanych złotem. Znane są również druty niklo-
wo-tytanowe pokryte ż>'wicą lub plastikiem. W ostatnim czasie opracowa-
no technikę bombardowania powierzchni drutu niklowo-t>'tanowego jonami
azotu, które tworzą bezpostaciową warstwą niklu i w opinii producentów
zapobiegają uwalnianiu niklu.
Zamki ortodontyczne zawierają niewielki procent niklu (6%) i są
uważane za bezpieczne a jednocześnie na rynku dostępny jest cały szereg
zamków bezniklowych. Generalnie producenci są coraz bardziej świadomi
alergii na nikiel i uwzględniają ten fakt poprzez redukcję niklu do minimum
niezbędnego dla utrzymania wymaganych cech mechanicznych. Zastosowa-
nie bezpiecznych w aspekcie alergii wyrobów z obniżoną zawartością niklu
podnosi koszty leczenia, podobnie jak stosowanie estetycznych zamków
i drutów.
Jak wynika z piśmiennictw-a, ostre objawy wcwnątrzustne uczulenia
na nikiel są stosunkowo rzadkie, natomiast objawy poza jama ustną wystę-
pują częściej. Przyjęcie zasady stosowania w leczeniu metalowych części
aparatów ortodontycznych wykonanych ze stali nierdzewnej wydaje się bez-
pieczniejsze.
Zdiagnozowanie reakcji na nikiel jest trudniejsze w jamie ustnej aniżeli
w przypadku wystąpienia jej na skórze. Ważne jest staranne zebranie w>'wia-
du uwzględniające występowanie reakcji uczuleniowych. Jeżeli pacjent po-
daje, że jest uczulony i zamierzamy założyć u niego druty niklowo-tytanowe
należy go poinformować o możliwości wystąpienia reakcji po ich założeniu.
Pojawienie się objawów uczulenia jest wskazaniem do wykonania testów
skórnych a ich pozytywny wynik do usunięcia drutów i zastąpienia ich stalą
nierdzewną lub jeszcze lepiej drutem ze stopu molibdenowo-tytanowego.
W jednym z przedstawionych w piśmiennictw ie interesujących przy-
padków uczulenia na nikiel u 31 letniej kobiety, u której założono druty ni-
klowo tytanowe, reakcja wystąpiła po 3 dniach od ich założenia i demon-
strowała się brakiem czucia i obrzękiem warg bez żadnych innych objawów.
Po usunięciu drutów i zastąpieniu ich stalowymi objawy ustąpiły po upływie
5 godzin. Badania laboratoryjne usuniętych z jamy ustnej drutów oraz tego
samego t>'pu drutów nieużywanych nie wykazało uwalniania niklu. Podczas
trzech miesięcy obserwacji w czasie prowadzonego leczenia ortodontycz-
nego z użyciem kombinacji drutów stalowych i molibdenowo tytanowych
objawy nie powróciły.
W innym przypadku reakcji alergicznej u 15 letniej dziewczynki przez
okres sześciu miesięcy występowało swędzenie, pieczenie i uczucie szorst-
kości w jamie ustnej i gardle. Objawy pojawiały się epizodycznie o natęże-
niu od łagodnego do umiarkowanego i trwały od 15 do 60 minut, ale czasami
miały intensywność doprowadzającą pacjentkę do płaczu. Przejściową ulgę
przynosiło spożywanie zimnego pozv'Avienia lub płukanie jamy ustnej ciep>łą
wodą. Pacjentka była uczulona na kurz, pyłki roślinne, koty, r>'by i skorupia-
ki morskie a odczynowość wahała się od zapalenia gardła do wstrząsu ana-
filaktycznego. Nie podawała żadnej alergii na metale. Podczas badania jamy
ustnej nie stwierdzono obecności odczynu zapalnego wokół założonych zam-
ków i drutów ortodontycznych. Badania dodatkowe przeprowadzone przez
laryngologa obejmowały tomografię komputerową i posiewy bakteryjne. Pa-
cjentka przyjmowała środki antykoncepcyjne z powodu trądziku. Postępo-
wanie lekarskie przewidywało obserwację bez żadnej interwencji lub poda-
nie leków przeciwbólowych stosowanych w neuropatiach lub niskie dawki
antydepresantów. Pacjentka odmówiła przyjmowania leków, ale po dalszych
sześciu miesiącach obserwacji ustalono, że występujące objawy pojawiły się
wkrótce po założeniu aparatu ortodontycznego. Z tą chwilą skoncentrowano
się na alergii na metale. Druty niklowo-tytanowe zastąpiono drutami ze stali
nierdzewnej. Utrzymujące się od roku objawy ustąpił\- w ciągu dwóch tygo-
dni i nie pojawiły się do czasu publikacji półtora roku później.

W obydwóch przypadkach objawy alergii wystąpiły wkrótce po zało-

żeniu drutów niklowo-tytanowych i ustąpiły w niedługim czasie po ich usu-
nięciu. Nic zastosowano tutaj prób skórnych opierając rozpoznanie na obja-
wach skojarzonych z zastosowaniem drutu zawierającego nikiel i ustąpieniu
objawów po ich usunięciu. Okresowe pojawianie się objawów o różnym na-
tężeniu w drugim z opisanych przypadków można tłumaczyć codziennymi
zmianami środowiska jamy ustnej takimi jak skład przyjmowanego poży-
wienia czy ekspozycja na związki fluoru. Jest to przykład omawianej uprzed-
nio sytuacji, że brak widocznych zmian na błonie śluzowej jamy ustnej nie
wyklucza możliwości uczulenia na nikiel.
Poza badaniami prowadzonymi nad niklem ocenie biozgodności pod-
dawane są również inne metale. W jednym z takich doświadczeń ocenia-
no cytotoksyczność 28 nowoopracowanych i 9 stosowanych już klinicznie
materiałów używanych do produkcji zamków, pierścieni na zęby trzonowe
i druty ortodontyczne. Wśród ocenianych metali znalazły się różne stopy
ze stali nierdzewnej, stal pokrywana złotem, czysty tytan, stop niklowo-ty-
tanowy, stop tytanowo-molibdenowy i stop srebrowy do lutowania. Mate-
riały niemetalowe należały do poliwęglanów i ceramiki. Żaden z badanych
materiałów nie wykazywał cytotoksyczności z wyjątkiem lutowanego,
używanego pierścienia, który ujawnił cytotoksyczność po 14 dniach ob-
serwacji. Generalnie można zatem przyjąć, że materiały ortodontyczne nie
wykazują cytotoksyczności. Z omawianych badań wynika istotna wska-
zówka praktyczna, że lutujące stopy srebrowe zawierające miedź i cynk
należy, w celu ograniczenia uwalniania tych cytotoksycznych jonów, sta-
rannie polerować.
Badano również związek pomiędzy korozją obecnych w jamie ustnej
różnego typu metali, z których wykonane są elementy aparatów ortodon-
tycznych a profilaktycznym stosowaniem płukanek zawierających związki
fluoru. Badaniu poddano w środowisku sztucznej śliny różne stopy tytanowe
oraz kobaltowo-chromowe stosowane do wyrobu drutów ortodontycznych
i zamków. Jako płukanek użyto Meridol zawierający fluorek cyny oraz El-
mex zawierający fluorek sodu. W obydwóch preparatach poziom fluoru wy-
nosił 250 ppm. Uzyskane wyniki wykazały wzmagające korozję działanie
płukanek. Efektem tego oddziaływania może być pogorszenie właściwości
mechanicznych układu zamek-drut a także możliwość wywołania miejsco-
wej reakcji alergicznej na uwalniany w procesie korozji nikiel.
Ilości jonów uwalnianych ze stopów podczas leczenia ortodont>'czne-
go nie mają znaczenia w aspekcie toksyczności dla organizmu. Prowadzone
nad tym zagadnieniem badania wykazały-, że podczas 28 dni ilości te nie
przekraczały dziennego przyjmowania ich z pożywieniem. Mogą natomiast
spowodować rekcję alergiczną, szczególnie że stałe aparaty ortodontyczne
pozostają w jamie ustnej przez 2 do 3 lat. .Aby reakcja alergiczna wystąpiła
na błonie śluzowej potencjał antygenowy danego czynnika musi być 5 do 12
raz>' silniejszy aniżeli ten który wyw ołuje reakcję na skórze. Opisywano jed-
nak różne kliniczne postaci nadwrażliwości na stałe aparaty ortodontyczne.
Objawy i zmiany występujące przy kontaktowym zapaleniu błony śluzowej
są często trudne do odróżnienia od uszkodzeń mechanicznych spowodowa-
nych przez aparaty stałe.
 Ograniczenia konwencjonalnych metod zakotwiczenia i rozwój im-
plantologii spowodowały, że w ostatnim czasie wprowadzono do leczenia
ortodontycznego śródkostny sposób uzyskania zaczepów do zastosowania
wyciągów (ang. orthodontic bone anchorage). Implanty ortodontyczne są
w przeważającej większości wykonywane z czystego tytanu znanego z do-
skonałej biokompatybilności i jedynym zagrożeniem w przypadku icli za-
stosowania mogą być problemy związane z zapaleniem tkanek otaczających
wszczep, spowodowane banalnym zakażeniem. Zapobieganie temu powikła-
niu oparte jest o zasady prewencyjnego stosowania antybiotyków i płukanek
antyseptycznych, głównie chlorheksydynowych.
Lutowie srebrne zawiera miedź i cynk które uwalniają się zc stopu
w znaczących ilościach. Metale te uznawane są za silnie toksyczne i ich
uwalnianiu mogą towarzyszyć podostre objawy kliniczne takie jak zapalenie
języka, metaliczny smak, krwawienie z dziąseł i ich zapalenie.
Uwalnianie metali ze stopów jest zjawiskiem, którego nie udaje się
wyeliminować, stąd obecnie czynione są wysiłki aby ustalić górną granicę
tolerancji biologicznej oraz znaleźć sposoby za pomocą których możliwe bę-
dzie utrzymanie uwalniania jonów poniżej tej granicy.

Ceramika
Materiał ten został po raz pierwszy użyty w dentystyce ponad 225 lat
temu do produkcji protez zębowych. Obecnie ceramika jest stosowana do
komputerowej produkcji wypełnień, koron, licówek implantów a także do
wyrobu zamków ortodontycznych. Zasadniczym powodem użycia ceramiki
w tym celu był>' względy estetyczne. Materiałem stosowanym w ceramicz-
nych zamkach ortodontycznych jest polikrystaliczny tlenek glinu znany jako
korund. Jest on zaliczany do grupy materiałów biologicznie obojętnych i jest
między innymi stosowany do wyrobu endoprotez stawu biodrowego i im-
plantów stomatologicznych. Wymagania stawiane implantom zakładają, że
nie powinny one uwalniać do otaczających tkanek żadnych jonów jak rów-
nież na powierzchni implantu powinna nastąpić szybka i mocna adsorpcja
molekuł płynu ustrojowego w wyniku czego powierzchnia implantu zosta-
je pokryta materiałem „własnym". Takie osłonięcie implantu chroni przed
enzymatyczną reakcja organizmu na ciało obce. Bardzo dobra, zbliżona do
tej jaką wykazuje kość, wytrzymałość ceramiki jest jednak obciążona zja-
wiskiem tzw. opóźnionego zniszczenia związanego ze wzrostem pęknięć
podkrytycznych, czyli takich dla których przyłożona siła jest za mała aby
spowodować spontaniczną propagację". Oznacza to, że mimo doskonałych
wyników testów w\'trzymałościowych może w warunkach eksploatacji na-
stąpić, w efekcie sumowania się obciążeń niższych od krytycznego, kata-
strofalne zniszczenie struktur>'. Na tego typu zniszczenie poza cyklicznym
obciążaniem wpływa agresywność środowiska, aktywująca wzrost pęknięć
podkry tycznych. Tak więc biologicznie obojętna ceramika korundowa może,
w uznawanym za wysoce agresywne środowisku jamy ustnej, zawodzić
w zakresie biomechaniki.

Polimery
Materiały zaliczane do ogólnej grupy polimerów obejmują takie sto-
sowane w ortodoncji produkty jak aparaty i rctcjner\' mctakrylowe, ligatury
elastomerowe, kleje mocujące zamki do powierzchni zębów, podstawy jed-
nego z typów zamków a także masy wyciskowe i druty z materiałów kom-
pozytowych.
Do konstrukcji aparatów blokowych i retejnerów stosowany jest po-
wszechnie metakrylan metylu nazywany popularnie akrylanem. W proce-
sie polimeryzacji tego materiału w zależności od sposobu jego prowadzenia
(polimer>'zacja cieplna czy chemiczna zwana również samopolimer\'zacją)
w gotowym produkcie pozostaje zawsze pewna ilość monomeru resztkowego
i podczas polimeryzacji cieplnej jest ona zależna od czasu trwania procesu.
Najwyższa zawartość monomeru w granicach 1 —4% pozostaje w chemicznie
polimeryzowanym metakr>'lanie metylu i stosowanie ich w ortodoncji jest,
mimo dostępności innych materiałów, ogólnie przyjętą praktyką w szczegól-
ności do wykonywania retainerów z uwagi na łatwość użycia oraz niski koszt.
Nieco niższe ilości (1 - 3%) wykazano w akr\'lanie szybko polimer>'zowa-
nym (poniżej 1 godziny) na ciepło. Obecność monomeru resztkowego moż-
na wydatnie obniżyć (do poziomu 0.4%) przez ogrzewanie w temperaturze
70'" przez 7 godzin a następnie gotowanie przez 3 godziny. Nicprzercagowany
monomer stopniowo wypłukuje się ze spolimer>'zowanego materiału, powo-
dując u niektór>'ch pacjentów niekorzystne reakcje organizmu.

• Propagacja - w wytrzymałości materiałów może oznaczać rozprzestrzenianie się

uszkodzenia w materiale poddanym naprężeniu. Mówi się wtedy o propagacji pęknięć. Zja-
wisko takie ma miejsce podczas kruchego pękania.
 W literaturze na temat alergii stomatologicznych podano, że wystę-
powanie uczuleń na błonie śluzowej w wyniku kontaktu z metakryalanami
polimer>'zowanymi na ciepło jest rzadkie, ponieważ po polimeryzacji mate-
riału pozostający na powierzchni monomer zostaje po 17 godzinach kąpieli
w wodzie całkowicie wypłukany. Szkodliwy, wywołujący stany zapalne na
skórze może być natomiast długotrwały i często powtarzany kontakt z mo-
nomerem u personelu pracującego bez rękawiczek z ciastem akrylanowym.
Należy również pamiętać, że wdychanie monomeru jest szkodliwe dla zdro-
wia i wszelka praca z tym związkiem powinna się odbywać w dobrze wie-
trzonych pomieszczeniach.
Opublikowane przypadki reakcji alergicznych na metakrylany dotyczą
z reguły metakr>'lanów wiązanych chemicznie zwanych popularnie samopo-
limerami. Jeden z nich, dotyczący 60 letniej kobiety, został opisany w 2003
roku w amerykańskim czasopiśmie ortodontycznym. U pacjentki po ukoń-
czonym leczeniu ortodont>'Cznym założono retainer wykonany z samopoli-
meryzującej żywicy metakrylowcj co w^-wołało miejscową reakcję alergicz-
ną na podniebieniu. Pobrana do analizy próbka materiału wykazała zawartość
resztkowego monomeru na poziomie nie przekraczającym przyjętych stan-
dardów międzynarodowych dopuszczalnych dla tego materiału. U pacjentki
wykonano próbę płatkową z różnymi próbkami ż>'wic i uzyskano dodatni
wynik testu potwierdzający alergiczny charakter powstałych zmian.
W procesie leczenia ortodontycznego konieczne jest pobranie wyci-
sków i obecnie najczęściej stosuje się do tego celu masy algianatowe zarówno
z uwagi na ich zadawalające właściwości jak i stosunkowo niska cenę. Inne
materiały wyciskowe z uwagi kosztowność jak w przypadku materiałów ela-
stomerowych czy podatność ich składników na degradację z upływem czasu,
są stosowane rzadko. Doniesienia o ubocznych skutkach ich stosowania są
sporadyczne, choć znane są przypadki niekorzystnych reakcji za strony błony
śluzowej. Jednym z nich jest ostra reakcja zapalna błony śluzowej po zasto-
sowaniu wyciskowej masy elastomerowej opartej na polidwumetylosiloksa-
nie. Po kilku godzinach od pobrania wycisku u pacjentki wystąpiły dreszcze
oraz pieczenie i ból błony śluzowej nasilający się podczas spożywania pokar-
mów. W następnym dniu podczas badania klinicznego stwierdzono na błonie
śluzowej wyrostka zębodołowego i podniebienia obecność szarego nalotu
silnie przylegającego do zmienionego zapalnie podłoża. Zmianami w postaci
pojedynczych pęcherzy objęta była również skóra okolicy warg. Z powodu
istniejących dolegliwości podczas przyjmowania pokarmów pacjentce zale-
cono dietę płynną lub półpłynną bez przypraw. W celu zapobieżenia infekcji
przepisano tabletki do ssania zawierające chlorłieksydynę (Sebidin C) przyj-
mowane przez pierwsze 3 dni co 2 godziny a w następnych dniach w odstę-
pach 3-4 godzinnych. Ponadto zalecono przyjmowanie 4 x dziennie prepara-
tu wapniowego (Satural) a także po posiłkach płukanie jamy ustnej naparem
z roślinnego preparatu odkażającego (Septosan). Podobne, ale mniej nasilo-
ne objawy obserwowano u trzech innych pacjentów u których zastosowano
ten sam materiał. Powrót błony śluzowej do stanu normalnego następował po
zastosowaniu opisanego sposobu leczenia po upływie 5-6 dni. Przesłany do
badania toksykologicznego materiał nie ujawnił obecności żadnych znanych
substancji mogących wywołać martwicę tkanek. Za prawdopodobne wyja-
śnienie przyjęto niewłaściwe warunki przechowywania materiału wycisko-
wego który, mimo wskazówek producenta nie był umieszczany w lodówce.
Wynika stąd zalecenie, że w przypadku materiałów wyciskowych konieczne
jest przestrzeganie zaleceń producenta odnośnie warunków przechowywania
i czasu przydatności do użycia. Przyczyną ostrych reakcji zapalnych może
być również pomyłkowe dozowanie podczas produkcji tych składników,
które są rutynowo dodawane w niewielkich ilościach. W przypadku wystą-
pienia ostrych objawów takich jak miejscowa martwica tkanek wskazane jest
poddanie pozostałego materiału analizie toksykologicznej oraz natychmia-
stowe powiadomienie producenta o zaistniałej sytuacji.

Badania prowadzone nad stosowanymi do klejenia zamków mate-

riałami kompozycyjnymi wykazały w badaniach laboratoryjnych cytotok-
syczność w bezpośrednim kontakcie z fibroblastami, której przyczyną było
prawdopodobnie uwalnianie niespolimeryzowanych składników materiału.
Po związaniu i przechowywaniu przez okres 6 tygodni w sztucznej ślinie
w niektór>'ch materiałach właściwości toksyczne uległy obniżeniu podczas
gdy w innych utrzymywały się na wysokim poziomie. Produkowane obec-
nie materiały kompozycyjne nie zawierające żywic Bis-GMA-' czy UDMA'
wykazują znacznie niższą toksyczność in vitro. Kliniczne dowody odnośnie
uczulającego działania kompozytów zawierających metakrylany są nieliczne
i dotyczą raczej personelu mającego z nimi kontakt podczas ich przygotowy-
wania do użYcia.

•• Bis-GMA jesl dimctakrylanem (wielofunkcyjnym metakrylanem), jedną z pierw-

szych żywic zastosowanych w stomatologii
' UDMA jest uretanodimetakry lanem
 W ostatnim czasie duże zainteresowanie wywołały publikacje dono-
szące o estrogennym działaniu bisfenolu A i dwumetakrylanu bisfenolu A,
będącycli składnikami wiciu materiałów kompozycyjnych. Stymulacją do
prowadzenia tycłi badań był alarm podniesiony przez działaczy na rzecz
ochrony środowiska w>wołany pojawieniem się w środowisku naturalnym
substancji zwanych ksenoestrogenami. Nazwano tak związki chemiczne
zdolne do wywołania zmian podobnych do tych jakie wywołuje w organi-
zmie estrogen. Opublikowanie tych danych spowodowało wiele wątpliwości
odnośnie stosowania materiałów kompozycyjnych w stomatologii, szczegól-
nie u dzieci. Badania podjęte dla ich wyjaśnienia był\- prowadzone in vitro
co z gór>' poddawało w wątpliwość ich realną przydatność dla określenia
estrogenności badanych materiałów. Pozwoliły jednak na stwierdzenie że
bisfenol A i dwumetakrylan bisfenolu A są 1000 razy mniej akt\'wne aniże-
li naturalny estrogen. Jak dotychczas w żadnych z prowadzonych nad tym
problemem badań nie udało się przekonywująco wykazać, że zawierające
żywice materiały stosowane w stomatologii mogą mieć działanie estrogenne
in vivo.

Jednym z materiałów stosowanych w leczeniu przez dłuższy czas jest

lateks z którego z produkowane są wyciągi elastomerowe. Lateks zawiera
poliizopren, do którego dodawane są konserwanty oraz różne substancje
nadające mu pożądane właściwości takie jak wytrzymałość i elastyczność.
W zależności od producenta skład tego materiału jest różny. Naturalny la-
teks zawierający białka może być przyczyną reakcji alergicznej i w piśmien-
nictwie opisane są przypadki uczuleń łącznie z natychmiastową reakcją po
zadziałaniu bodźca. Wśród objawów spowodowanych przez wyciągi elasto-
merowe opisano wystąpienie obrzęku i zapienia błony śluzowej jamy ustnej,
zmiany rumieniowe w jamie ustnej, reakcje ze strony układu oddechowe-
go a nawet najostrzejszą formę alergii jaką jest szok anafilaktyczny. Uważa
się, że reakcja alergiczna na lateks występuje u 3-17% przypadków. Badania
cytotoksyczności przeprowadzone w warunkach in vitro z użyciem czterech
różnych produktów lateksowych wykazały że wszystkie z nich powodują
śmierć komórek hodowli choć w różnym stopniu. Mimo, że badania in vi-
tro nie stanowią ostatecznej weryfikacji biozgodności materiałów, wykaza-
na cytotoksyczność oznacza że nie są dla organizmu obojętne. Nie zawsze
znajdzie to odbicie w warunkach klinicznych ale dla ortodonty ważna jest
świadomość że pacjent może być uczulony na lateks, a właściwie na zawarte
w nim białko, co wymaga w przypadku wystąpienia objawów nadwrażliwo-
ści zastosowania wyciągów nic zawierającycii tego materiału. Obecnie ma-
teriały tego typu są już dostępne a porównanie cytotoksyczności materiałów
z lateksem i bez wykazało, że materiały zawierające lateks są cytotoksyczne
w większym stopniu, co jest przypuszczalnie spowodowane obecnością cyn-
ku którego związki są stosowane w procesie produkcji tego materiału.
Podobnie jak w innych dziedzinach medycyny stosowane do leczenia
materiały powinny spełniać podstawowe wymogi funkcjonalne takie jak
wytrzymałość na złamanie czy elastyczność. Wzajemne oddziaływanie na
siebie materiału i tkanek są coraz lepiej poznane i poddawane coraz dokład-
niejszym testom sprawdzającym ich przydatność do zastosowania w żywym
organizmie.
Z piśmiennictwa przedmiotu wiadomo, że materiały stomatologiczne
mogą wywoływać niekorzystne reakcje zarówno na błonie śluzowej jak i na
dziąśle a także poza jama ustną. Nie zawsze w warunkach jamy ustnej udaje
się odróżnić czy przyczyną występujących zmian jest kontakt z zastosowa-
nym materiałem czy produkty gromadzącej się na szorstkiej powierzchni ma-
teriału płytki nazębnej. Wiadomo również, że obecność płytki może w przy-
padku uszkadzającego działania materiału potęgować toczące się zapalenie.
Taką synergię udało się wykazać w badaniach in vitro.
Oceniając biozgodność materiałów stomatologicznych należy mieć
świadomość, że nic ma materiału całkowicie odpornego na warunki panują-
ce w jamie ustnej. Działające tutaj obciążenia mechaniczne, zmiany tempe-
ratury i wartości pH, zmiany w składzie biochemicznym śliny i ekosystemie
jamy ustnej powodują, że nawet oceniane jako wysoce biozgodne w warun-
kach in vitro czy in vivo materiały ulegają biodegradacji po czasie przekra-
czającym ich odporność. Istotnym powodem tego stanu rzeczy są znaczne
i występujące z dużą częstotliwością obciążenia mechaniczne, zaburzające
strukturę wewnętrzną, prowadzącą z powodu zjawiska znanego jako zmę-
czenie materiału do uwalniania jonów metali czy cząstek polimerów które
były uprzednio powiązane.

Zasady postępowania w przypadku wystąpienia oznak braku biozgodności

Nie opracowano dotychczas ogólnych zasad postępowania z pacjenta-
mi u których występują objawy nadwrażliwości na zastosowane w leczeniu
materiały stomatologiczne. Pomocne będą w tym względzie podane poniżej
sugestie odnośnie zasad postępowania klinicznego w celu zapobieżenia wy-
stąpieniu reakcji alergicznej a także w sytuacji kiedy taka reakcja wystąpi.
1. W wywiadzie ogólnolekarskim należy w przypadku planowania leczenia
z użyciem stopów metali, szczególnie tych które zawierają nikiel, zwrócić
uwagę na występowanie cz>'nników zmieniających reaktywność organi-
zmu (epizody uczuleń lub występowania astmy a także chorób wpływa-
jących na skład śliny, na przykład zwiększającej korozję cukrzycy. Po-
mocny jest gotowy druk wywiadu lekarskiego, który wypełnia pacjent i w
którym są zawarte pytania o występowanie nadwrażliwości.
2. Pacjentów z wywiadem uczuleniowym należy skierować do wykonanie
testów, przy czym wskazane jest podanie w skierowaniu składu stopów
z których wykonane są druty.
3. W ocenie występujących zmian należy pamiętać, że objawy uczulenia na
nikiel po założeniu w jamie ustnej materiałów zawierających ten metal
występują częściej na skórze aniżeli w jamie ustnej, i generalnie dotyczą
głównie kobiet.
4. Dla prawidłowej oceny przyczyny wystąpienia odczynu miejscowego
w jamie ustnej konieczne jest staranne zbadanie sąsiadujących zębów,
uzupełnień protetycznych czy aparatów ortodontycznych w kierunku
obecności wywołującej zapalenie tkanek przyzębia płytki nazębnej.
5. W przypadku wystąpienia na błonie śluzowej jamy ustnej zmian zapal-
nych należy pamiętać, że podczas leczenia ortodontycznego wskutek kon-
taktu tkanek z aparatem może dojść do różnego rodzaju urazów mecha-
nicznych, gojących się w normalnym trybie.
6. Wystąpienie objawów uczulenia jest wskazaniem do rezygnacji ze stoso-
wania drutów niklowo-t>tanowych a nawet stalowych.
7. Pozytywną stroną uczulającego działania niklu zawartego w materiałach
dentystycznych są doniesienia o tym, że ustna ekspozycja na nikiel może
poprawić immunologiczną tolerancję na ten metal, a tym samym zmniej-
szyć możliwość wystąpienia alergii u danej osoby.
 ROZDZIAŁ

I LIGATUROWANIE ZAMKÓW

Barbara Warych

TREŚĆ:
Ligatuty metalowe
Ligatury elastomerowe

W postępowaniu leczniczym ważne jest nie tylko jaki rodzaj łuku zo-
stanie zastosowany ale jak jest on wprowadzony do slotu zamka i jak w nim
utrzymany. Do mocowania łuku w zamkach służą ligatury ze stali nierdzew-
nej, stalowe pokryte teflonem oraz ligatury elastyczne. Problemy wynikające
z użycia dowolnego typu ligatur>' wiążą się z wielkością siły generowanej
przez wybraną ligaturę, a następnie sposobem utrzymania pożądanego po-
ziomu tej siły, jak również jej powtarzalności. Istniejąca w ostatnicłi latach
tendencja do zmniejszania poziomu sił stosowanych podczas całego leczenia
ortodontycznego spowodowała, że zaczęto poszukiwać możliwości elimino-
wania sił tarcia powstających w kontakcie łuku z zamkiem i ligaturą.
Siła tarcia pojawia się gdy przesuwają się kontaktujące ze sobą po-
wierzchnie. Jest ona zdeterminowana przez dwa czynniki: współczynnik
tarcia i siłę nacisku. Współczynnik tarcia jest stały dla danego materiału
a zmienić go może wpływ środowiska. Natomiast na siłę nacisku składa się
siła kontaktu obu powierzchni, powiększona o siłę ligaturowania, sztywność
drutu i rozmiary kanału zamka Aby więc uzyskać redukcję tarcia podczas
ortodontycznego ruchu zębów należy używać łuków miękkich o gładkich
powierzchniach i małej średnicy oraz ligatur o niskim współczynniku tarcia,
lub po prostu zamków samoligaturujących. Ostatecznie jednak o wyborze
sposobu ligaturowania decyduje: rodzaj zamków, potrzeby estetyczne pa-
cjenta, łatwość zakładania ligatur, czy wreszcie wymagania mechaniki pla-
nowanego leczenia.

Ligatury metalowe

Ligatury metalowe wykonane są ze stalowego drutu miękkiego o śred-

nicy od 0,009 do 0,012 cala, produkowane jako ligatury krótkie lub długie
(Ryc.9-1). Ligatury krótkie służą praktycznie wyłącznie do mocowania łuku

Ryc.9-1. Ligatury druciane: A- ligatury krótkie. B- ligatury długie

w zamku. Ich specyficzny kształt pozwala na łatwe wprowadzenie pod skrzy-

dełka zamka, a krótka (wstępnie skręcona) końcówka umożliwia utrzyma-
nie ligatury- w imadle. Poprzez odpowiednie dokręcenie końcówki ligatur>'
uzyskuje się jej ściśle przyleganie do zamka tak, że jest w stanic skutecznie
utrzymać nawet mocno ugięty łuk. Końcówkę ligatur>' dociętą na długość
ok. 2 mm należy zagiąć dodziąsłowo tak aby nie powodowała otarć śluzów-
ki. Ligalurv długie służą do wykonywania między innymi wiązań ósemko-
wych. Wiązania te mają za zadanie: stabilizację pozycji zębów w końcowej
fazie leczenia, zapobieganie nawrotom luk międz\'zębowych, wzmocnienie
zakotwiczenia przez połączenie kilku zębów ze sobą w jeden blok oporowy.
Ponadto, ligatury- długie wykorzystuje się do wiązań typu laceback lub tie-
back. Stanowić mogą również zaczepy do wyciągów elast>'cznych np. prz>'
sprowadzaniu do łuku zęba zatrzymanego. Do mocowania łuków w zam-
kach estetycznycli produkowane są specjalne ligaturv' pokrywane teflonem
(Ryc. 9-2). Icli kształt, długość i wielkość jest identyczna jak stalowych, ale
średnica samego drutu mniejsza od metalowego odpowiednika, bowiem

Ryc.9-2. Ligaturv' druciane pokrjte teflonem: ligatury długie,

B- ligatury krótkie w połączeniu z zamkami ceramicznymi.

na ostateczny wymiar średnicy ligatur>' składa się średnica drutu i grubość

teflonowej osłonki, która wynosi od 0,002 do 0,004 cala. Większość firm
produkuje takie ligatury w jednym lub dwóch rozmiarach. Szczególnym ro-
dzajem ligatur stalowych są ligatury Kobayashi wykonywane z drutu mięk-
kiego o średnicy 0,012 lub .0,014 cala. Mają one kształt fabrycznie dogiętej
krótkiej ligatury z dodatkową pętla umieszczoną na wprost skręconych koń-
ców (Ryc. 9-3).

Ryc. 9-3. Ligatury Kobayashi: A- ligatur>' io-ótkie, B- ligatur>'

Kobayasłii dowiązane do trzecłi siekaczy.
 Ligaturę tę dowiązuje się podobnie jak tradycyjną, wokół skrzydełek
zamka, umieszczając pętlę, spełniającą później rolę haczyka, od strony me-
zjalnej lub distalnej zamka. Zaginając pętlę upychadłem do końcówek liga-
tur w kierunku dodziąsłowym uzyskuje się pełnowartościowy łiaczyk służą-
cy do rozpięcia wyciągów gumowych lub np. wiązań międzyszczękowych.
Ligatury tc, mają również estetyczne odpowiedniki powlekane teflonem,
o średnicy 0,014 i 0,016 cala.
Stosowanie ligatur metalowych do mocowania łuków w zamkach
ma wiele zalet. Po pierwsze ligatury mogą być mniej lub bardziej skręco-
ne. Oznacza to, że z mniejszą lub większą siłą dociskają łuk do dna szczeli-
ny zamka. W niektórych sytuacjach korzystne jest delikatne dowiązywanie
ligatur np. we wstępnej fazie niwelacji, gdzie zależy nam na swobodnym
przesuwaniu łuku w świetle kanału zamka. Wówczas siła generowana przez
łuk tylko w ograniczonym zakresie jest zużywana na pokonanie tarcia po-
wstającego w kontakcie łuk-ligatura, a w większości zostaje zużytkowana na
zainicjowanie ruchu zęba.
Z kolei, podczas niwelowania rotacji, ważne jest aby wprowadzony do
zamka łuk ściśle przylegał do dna kanału. Jest to możliwe tylko przy moc-
nym i trwałym dowiązaniu ligaturą drucianą. Ponadto, przy pomocy ligatury'
metalowej dowiązać można do łuku zęby stojące w ekstra- lub intra-pozycji,
wpływać na ich nachylenie (np. laceback) czy wręcz je przesuwać (wiązanie
ósemkowe). Stosowanie ligatur metalowych ma również wady. Końcówki
ligatur niejednokrotnie ulegają odgięciu drażniąc śluzówkę warg i policz-
ków. Dość pracochłonną czynnością jest niewątpliwie każda wymiana łuku
wymagająca odwiązania i przywiązania ligatur do kolejnych zębów. Ponad-
to, w dobie dużego zapotrzebowania na estetykę ligatury metalowe nawet
pokryte teflonem nie wytrzymują konkurencji z przeźroczystymi modułami
elastomerowymi. Ale najważniejszą wadą stosowania ligatur stalowych jest
stosunkowo duże tarcic. Wynika ono z podwójnego mechanizmu działania
tj. interakcji między łukiem i zamkiem oraz łukiem i powierzchnią ligatury.
Osłabienie siły tarcia można osiągnąć np. przez luźniejsze dowiązanie liga-
tur. Ale w badaniach in vitro wykazano, że wyzwalanie sił o stałym natęże-
niu podczas kolejnych serii ligaturowania zamków jest niemożliwe-. W ba-
daniach tych dowiedziono, że tak naprawdę tarcie zmniejsza się znacząco,
jeśli zamiast zamków z ligaturami, zostaną zastosowane zamki samoligatu-
rujące
Ligatury elastomerowe

Ligatury elastomerowe, zwa-

ne też modułami elastycznymi,
podobnie jak tradycyjne ligatur>'
druciane, używane są do utrzyma-
nia łuku w zamku. Ligatury elasto-
merowe produkowane są w formie
kółeczek o średnicy od 1,1-1,3 mm
(Ryc.9-4). Większość modułów Ryc. 9-4. Kolorowe ligatury elastomerowe.
ma kształt regularnego kółka rów-
nież w przekroju. Są też ligatury,
o nieco zmienionym kształcie np.
moduły ORMCO Power (Ryc.9-5)
mają kształt kółka ale na przekro-
ju są spłaszczone, ma to wspoma-
gać lepsze przyleganie ligatury do
skrzydełek zamka Z kolei firma
Unitck/3M produkuje elastomery
zwane „easy to tie", gdzie część
elastomerowego kółeczka podgięta Ryc. 9-5. Ligatury ORMCO Power.
jest ku górze co ma ułatwiać zakła-
danie ligatury.

W zależności od średnicy modułu, ligatura ta mocniej lub słabiej

utrzymuje łuk w zamku. Trzeba jednak podkreślić, że elastomery osiągają
mniejsze poziomy sił niż tradycyjne ligatury stalowe Ponadto, moduły te
podobnie jak inne produkty elastomerowe, w środowisku jamy ustnej tracą
siłę działania w 50-60% w ciągu pierwszych 24 godzin. Dalszy spadek siły
następuje w ciągu kolejnych 7-10 dni Ponadto, temperatura jamy ustnej,
zmiany pH śliny oraz kumulacja płytki bakteryjnej, z jednej strony utrud-
niają higienę jamy ustnej, z drugiej zaś, niszczą powierzchowną strukturę
poliuretanów, przyczyniając się do dalszego zmniejszania siły. W badaniach
Eliadesa i wsp. stwierdzono odkładanie na powierzcłmi modułów błony
białkopodobnej już po 24 godzinach pobytu w jamie ustnej. Błony te po
kolejnych 3 tygodniach są już dobrze zmineralizowane. Obecność złogów
mineralnych wpływa na znaczny spadek siły działania elastomerów.Dlatego
uważa się, że ligatury elastomerowe nadają się do stosowania na początku
fazy niwelacyjnej, a powinny być zastępowane przez ligatury druciane przy
rolowaniu zębów, torkowaniu i wszędzie tam gdzie konieczne jest całkowite
wprowadzenie i mocne utrz>'manie łuku w szczelinie zamka Są oczy-
wiście zwolennicy stosowania ligatur elastomerowych przez cały okres le-
czenia. Dla wzmocnienia lub utrzymania wysokiego poziomu sił, proponują
oni ósemkowe rozpinanie ligatury na skrzydełkacłi zamka, częstsze wymia-
ny, a tylko w sytuacjach koniecznych okresowe zastępowanie elastomerów
ligaturami metalowymi. Dla poprawy higieny i wzmocnienia profilaktyki
przeciwpróchnicowej opracowano elastomery mające zdolność długoter-
minowego uwalniania jonów fluoru w okolicy przylegającej do brzegów
przyklejonej do zęba podstawy zamka. Do tej pory nie znaleziono jednak
dostatecznego potwierdzenia na korzystne oddziałwanie tych modułów,
natomiast stw ierdzono, że poziom dostarczanych przez nie sił jest daleko
mniejszy od pożądanego
Kolejnym problemem, jaki stwarza użycie elastomerów, jest wielkość
siły potrzebnej na pokonanie tarcia powstającego w kontakcie ligatury z łu-
kiem i zamkiem. Większość badań dowodzi, że ligatury elastomerowe mają
współczynnik tarcia nieco wyższy lub porównywalny z ligaturami stalowy-
mi Zapotrzebowanie na niski poziom sił zmusiło producentów do poszu-
kiwania nowych rozwiązań. Skutecznym okazało się pokrycie powierzchni
elastomerów specjalną polimeryczną powłoką. W badaniach porównaw-
czych udowodniono, że powlekane moduły mają znacznie obniżony współ-
czynnik tarcia
Wg Haina i wsp. tarcie obniża się nawet o 50% w stosunku do tra-
dycyjnych elastomerów cz>' ligatur metalowych, a zbliżone jest tego jakie
powstaje w kontakcie łuk - zamek w systemie zamków samoligaturujących.
Pomimo wszystkich w/w wad ligatur>' elastomerowe cieszą się dużym
powodzeniem. Moduły w jaskrawych, często neonowych kolorach popularne
w pewnej grupie wiekowej, mają, poza podstawowym zadaniem, uatrakcyj-
nić wygląd pacjenta. W ten sposób kolorowe gumki mogą mieć pozytywny
wpływ na współpracę z pacjentem i jego stosunek do leczenia.
Niewątpliwą zaletą ligatur elastomerowych jest łatwość zakładania,
a także wysoka estetyka szczególnie prz>' stosowaniu zamków ceramicz-
nych, gdzie elastomery idealnie współgrają z kolorem zamka. Pamiętać jed-
nak należy, o konieczności częstszych niż przy metalowych, zmianach liga-
tur wynikających zarówno z powodu spadku pożądanego poziomu siły, sta-
lej deformacji i zmiany kształtu modułu, nadmiernego odkładania się płytki
bakteryjnej, jak i utraty koloru.

Piśmiennictwo

1. Baccetti T, Franchi L. Friction produced by types of elastometric ligatures in

treatment mechanics with the preadjusted appliance. Angle Orthod 2006; 76:
211-6

2. Brantley W.A., Eliades T. Materiał\' ortodontyczne w ujęciu naukowym

i klinicznym. Wyd. Czelej, Lublin 2003
3. Chimenti C, Franchi L, Di Giuseppe MG. Lucci M. Friction of orthodontic
elastometric ligauires with ditTerent dimensions. Angle Onhod 2005; 75: 431-5
4. Eliades T, Eliades G, Watts DC. Structural conformation of in vitro and in vivo-
aged orthodontic elastomeric modules. Eur J Orthod. 1999; 21: 649-58
5. Gorman CJ. Kolorowe "elastiki". Moja Praktyka 2001; 2 : 20-3
6. Griffiths HS, Sherriff M, Ireland AJ. Resistance to sliding with 3 types of
elastomeric modules. Am J Orthod Dentofac Onhop 2005; 127: 670-5
7. Hain M, Dhopatkar A, Rock R A comparision of different ligation methods on
friction. Am J Onhod Dentofac Orthop 2006; 130: 666-70
8. Kapur R. Sinha PK. Nanda RS. Frictional resistance in orthodontic brackets
with repeated use. Am J Orthod Dentofac Orthop 1999; 116: 400-4
9. Matarese G. Nucera R, Militi A, Mazza M, Portelli M, Festa F, Cordasco G.
Evaluation of frictional forces during dental alignment an experimental model
with 3 nonleveled bracked. Am J Orthod Dentofac Orthop 2008; 133: 708-15
10. McLaughlin RP, Bennett JC, Trevisi HJ. Usystemat>'zowane leczenie techniką
luku prostego. Wyd. Czelej, Lublin 2002
11. Proffit WR, Fields Jr. HW. Ortodoncja współczesna. Wyd. Czelej, Lublin 2001
12. Schleqel V. Relative friction minimization in fixed orthodontic bracket
appliances. J Biomech. 1996; 29: 483-91
 ROZDZIAŁ 10

AKCESORIA

Barbara Warych

TRESC:
Pomocnice elementy elastyczne
Łańcuszki elastyczne
Gumki regulacyjne
Nici elastyczne
Kliny rotacyjne
Elastomery separacyjne
Pomocnice elementy metalowe
Haczyki i zaczepy
Zaciski stopujące
Sprężynki spiralne (coil spring)

Pomocnice elementy elastyczne

Produkty elastomerowe zostały wprowadzone do ortodoncji w latach

70 XX w. Zastąpiły one wcześniej stosowaną gumę lateksową. Produkty
elastomerowe to poliuretany wykazujące dużą wytrzymałość na rozciąganie
oraz znaczną elastyczność, chroniącą przed przedwczesnym zerwaniem, za-
pewniające też pożądany poziom sił.
Materiały poliuretanowe uzyskiwane są w dwojakiego rodzaju proce-
sach technologicznych. Albo przez formowanie wtryskowe albo tłoczenie
ciśnieniowe. Stwierdzono, że tłoczone ciśnieniowo produkty mają bardziej
stabilne właściwości fizyczne W ortodoncji elastomery stosowane są jako:
ligatury elastyczne, łańcuszki, nici, gumki regulacyjne i elastomer>' separa-
c\Jne.
Łańcuszki elastyczne
Łańcuszki elastyczne podob-
nie jak ligatury są elastomerami po-
liuretanowymi. Łańcuszki elastycz-
ne produkowane sąjako bezbarwne
i kolorowe, o zróżnicowanej sile
działania (Ryc.10-1). Źródłem naj-
większej siły są tzw. łańcuszki za-
mknięte, gdzie poszczególne oczka
nie mają odstępów między sobą.
Im większe poziome odstępy znaj-
dują się pomiędz}' oczkami tym Rvc. 10-1. Łańcuszki elastomerowe.
słabszą siłą łańcuszki oddziałują
na zęby (Ryc. 10-2). Łańcuszki są
proste do zakładania, ekonomiczne
i spraw-dzają się w wielu sytuacjacłi
klinicznych.
Największą wadą łańcusz-
ków elastomerowych jest stopnio-
we zanikanie generowanej przez
nie siły. Po założeniu łańcuszka,
już po 8 godzinach następuje utrata
około 28-34% wartości wyjściowej
działającej siły, a wg innych badań
spadek ten wynosi nawet 40-50%
początkowej wartości ' I Po 24 go- Ryc. 10-2. Łańcuszki elastomerowe
o /różnicowanej sile działania:
dzinach utrata siły jest już znacznie
dolny- najmocniejszy, środkowy
mniejsza, ale nadal postępuje przez - siła średnia, górny - najsłabszy'.
kolejne 2-3 tyg ' -
Wg Stevensona i Kusy'ego spadek siły jest wynikiem dwóch proce-
sów:
1. gwałtownego rozciągnięcia łańcuszka podczas zakładania, odpowiedzial-
nego za początkowy spadek siły,
2. mechanizmu powolnej utraty siły związanego z upływem czasu.
 Problem początkowego, gwahownego spadku siły można próbować
eliminować przez zastosowanie 3-4 krotnie większej siły początkowej. Po-
mysł ten ma zwolenników ale i wielu przeciwników, t>'m bardziej, że nie po-
twierdzono jednoznacznie zależności między spadkiem siły a jej wielkością
wyjściową. Dodatkowo, zastrzeżenie budzi konieczność zastosowania siły
czterokrotnie większej od optymalnej, co może powodować nieprzewidy-
walne zmiany biologiczne w otoczeniu zęba, czy wręcz wywoływać niepo-
żądane rucłiy. Np. zbyt mocny, nadmiernie rozciągnięty łańcuszek założony
na zęby sąsiadujące z luką poekstrakcyjną może być przyczyną rotacji tycłi
zębów
Natomiast problem powolnej utraty siły łańcuszka jest związany ze
środowiskiem jamy ustnej i temperaturą. Eliades i wsp.- wykazali obec-
ność, podobnie jak na modułacłi elastomerowych, białkopodobnych, zmi-
neralizowanycłi błon całkowicie pokrywających powierzchnie łańcuszków,
po 3 t>'godniach użytkowania. Mineralizacja na powierzchni elastomeru ma
ogromny wpływ na jego właściwości mechaniczne i możliwości działania.
Proces ,,starzcnia się" łańcuszka postępuje wraz z upływem czasu. Brantley
i wsp.' potwierdzili istnienie związku między utratą siły i upływającym cza-
sem. Oznacza to, że łańcuszki elastomerowe należy regularnie wymieniać,
nie częściej jednak niż w odstępach 5-6 tygodniowych.
Powszechność stosowania łańcuszków znacznie się obniżyła z wpro-
wadzeniem sprężynek nitinolowych zapewniających wymierną, stałą siłę
działającą przez znacznie dłuższy okres.
Jednakże, elastomery nadal są używane i doskonale nadają się do:
• zamykania jednej lub kilku drobnych luk,
• zamykania niewielkich szpar w odcinku przednim szczęki i żuchwy,
• rotowania zębów (jako element pomocniczy'),
• pociągania zębów do łuku,
• przy zapobieganiu otwieraniu się luk w fazie końcowej leczenia (siły de-
likatne).
Natomiast generalnie uważa się, że nie należy przy pomocy łańcusz-
ków elastomerowych zamykać dużych luk międzyzębowych
Gumki regulacyjne
Gumki wyrabiane są z lateksu
w różnych wielkościach oznaczo-
nych numerami. Najczęściej uży-
wane wielkości to: 1/8 cala, 3/16
cala, 1/4 cala, 5/16 cala (Ryc. 10-3).
Dodatkowo w każdym z w/w roz-
miarów występuje zróżnicowanie
wg wielkości siły na: słabe (light),
średnie (medium) i mocne (heavy),
co odpowiada sile pociągania 60,
100 i 130g, o ile długość rozcią-
gniętej gumki nie jest większa od
jej potrójnej średnicy Ryc. 10-3. Gumki lateksowe o eztereeh
najbardziej popularnych średnicach:
Gumki regulacyjne używane !/8cala (najmniejsza), 3/16 cala, 1/4
są do: cala i 5/16 cala (największa).
• przemieszczania zębów po łuku
i wraz z łukiem,
• do wyciągów jedno- i dwu- szczękowych (I, II, i 111 kl.),
• połączenia z wyciągami zcwnątrzustnymi np. z maską Delaire'a.
Ponieważ gumki wykonane są z lateksu w środowisku jamy ustnej ich
siła działania szybko spada. Największa utrata siły następuje w pierwszych
3-5 godzinach, (ok.70-80% siły wyjściowej) bez względu na typ i wielkość
gumki Późniejszy spadek siły jest już znacznie mniejszy i powolniejszy.
Szybko słabnące gumki wymagają częstej wymiany. Przy całodobowym no-
szeniu należy dokonywać jej raz dziennie, przy noszeniu okresowym w cią-
gu doby - co drugi dzień. Należy, w związku z tym, pouczyć pacjenta jak
mają być rozpięte wyciągi (najlepiej narysować) i zaopatrzyć go w odpo-
wiednią ilość gumek. Gumki regulacyjne najczęściej mają kolor cielisty ale
większość firm produkuje z tego samego lateksu również gumki kolorowe,
najczęściej w jednym lub dwóch zakresach generowanej siły.
Mimo że gumki lateksowe są nadal w powszechnym użyciu, to i tu
pojawiły się odpowiedniki elastomerowe. Są one produkowane w tych sa-
mych rozmiarach co gumki lateksowe i wg producentów generują podobną
siłę. W badaniach Kersey'a i wsp."" wykazano, że wielkość wyjściowa gene-
rowanej siły jest rzccz>'wiście zbliżona do gumek lateksowych, a znaczące
różnice w poziomie siły związane są z upływem czasu. Spadek wielkości
siły elastomerów rozpoczyna się również w pierwszych 3-5 godzinach i po-
stępuje w przypadku obu produktów, ale jest istotnie mniejszy przy użyciu
elastomerów

Nici elastyczne
W zależności od potrzeb produkowane są z lateksu, lateksu pokrywa-
nego lub na bazie poliuretanu jako nici syntet\'czne (Ryc. 10-4). Nici la-
teksowe obu rodzajów są bardziej elastyczne niż syntetyczne odpowiedniki,
toteż łatwiej dają się wiązać. Są też
źródłem siły mniejszej niż łańcuszki
elastyczne, ale trudniej tę siłę dozo-
wać
Nici służą do:
• przemieszczania zębów,
• pociągania zębów do łuku,
• łączenia zębów ze sobą,
• u t r z y m y w a n i a pozycji z ę b ó w . Ryc. 10-4. Nici: górna - lateksowa,
dolna - poliuretanowa.

Kliny rotacyjne
Kliny rotacyjne stosowane są przy korygowaniu rotacji zębów. Wyko-
nywane są z miękkiego odkształcalnego poliuretanu, w formie walca prze-
chodzącego w klin zaopatrzony w otworki na dwa skrzydełka zamka (Ryc.
10-5). Kliny mogą być zakładane tylko na zamki cztero- skrzydełkowe, bo-
wiem nakłada się je na parę skrz>'-
dełek leżących bliżej łuku. Zało-
żenie klina powoduje oddalenie
drugiej, leżącej z dala od łuku, pary
skrzydełek zamka. Tak zaopatrzo-
ny zamek należy dowiązać do łuku
tylko za parę skrz>'dełek bez klina.
Dowiązany w ten sposób łuk działa
większą parą sił na rotowany ząb.
Z jednej strony, wywierając ucisk Ryc. 10-5. Kliny rotacyjne.
na klin, z drugiej zaś pociągając ząb za dowiązaną część zamka. W efekcie
następuje pożądany obrót zęba

Elastomery separacyjne
Przed założeniem pierścieni konieczne jest odsunięcie koron zębów
od siebie. Tę rolę spełniają, między- innymi, separator>' elastomerowe (Ryc.
10-6). Za pomocą specjalnycłi kleszczy lub dwóch imadeł umieszcza się
kółko elastomerowe w przestrzeni międzyzębowej tak, aby część dodziąsło-
wa znajdowała się na poziomie punktu stycznego koron, a część okluzyjna
minimalnie wystawała ponad po-
wierzchnię żującą (Ryc. 10-7). Zde-
formowane i rozciągnięte w cza-
sie zakładania elastomery, dążą do
powrotu do wyjściowego kształtu
i odpychają zęby od siebie. Sepa-
ratory elastyczne z reguły dobrze
się utrzymują wokół punktu stycz-
nego i mogą pozostać w jamie ust-
nej przez dłuższy okres, nie dłużej
jednak niż 2 t>'godnie^ Zdarza się
czasami, że elastomer może zbyt
mocno wniknąć w przestrzeń mię-
dz>'zębową, na skutek złego wpro-
Ryc. 10-6. Separatory elastomerowe. wadzenia i umieszczenia kółka
w całości poniżej punktu st>'cznego
zęba. Spotykano przypadki przesu-
wania się separatora elastomerowe-
go głęboko w kierunku wierzchołka
korzeni zęba. Chirurgiczne usunię-
cie kółka elastomerowego może
być trudne ze względu na problemy
ze zlokalizowaniem tego elementu.
Dlatego najbezpieczniej jest zakła-
dać elastomery dające kontrast na
zdjęciach rentgenowskich, a przy-
Ryc. 10-7. Separator elastomerowy
najmniej mające jaskrawe, kontra-
założony przed zębem 16.
stowe kolorv'
Pomocnice elemcntv metalowe

Haczyki i zaczepy.
Najczęściej korzystamy
z haczyków i zaczepów
znajdujących się już na
pierścieniach lub zamkach.
Shjżą one do zakładania
wyciągów jedno-iub dwu-
szczękowych bądź rozpi-
nania sprężynek nitinolo-
wych, łańcuszków elastycz-
nych czy zakładania wiązań
typu laceback lub tieback.
Elementy te są najczęściej
przy spawane fabrycznie do
pierścieni od strony policz- Ryc. 10-8. Pierścień na pierwsze górne
kowej i podniebiennej (ję- trzonowce: od strony podniebiennej widoczna
rurka do pomieszczenia i^ońcówek grubych
zykowej) oraz do zamków
łuków, od strony przedsionkowej widoczny
na kłach (Ryc. 10-8). haczyk leżący nad rurką pomocniczą.

Niektórzy produ-
cenci umieszczają haczyki
również na skrzydełkach zamków na przedtrzonowce lub boczne siekacze
górne.
Ponadto od strony podniebiennej (języl^owej) do pierścieni mogą być
zamontowane rurki służące do pomieszczenia łuków podniebiennych lub
językowych albo różnego rodzaju zaczepy. Zaczepy te mogą mieć kształt:
• pojedynczego małego haczyka jęz>'kowcgo,
• haczyka podwójnego,
• guziczka,
• zaczepu oczkowego (eyelet).
Należy dodać, że zaczepy oczkowe i guziczki produkowane są również
na podstawach zaopatrzonych w siateczkę tak by można je było, podobnie
jak zamki, przyklejać bezpośrednio do zęba (Ryc. 10-9).
 Rye. 10-9.Element>' pomocnicze: A- eylet na podstawie z płaskim oczkiem,
B-guziczek podniebienny na podstawie.

Wszystkie w/w zaczepy służą do mocowania ligatur, gumek regula-

cyjnych, łańcuszków czy rozpinania różnego rodzaju wyciągów, przy kor>'-
gowaniu głównie wad zębowych, bądź sprowadzaniu zębów zatrzymanych
(Ryc.10-10). Poza hacz\'kami i zaczepami na stałe dolutowanymi do pier-
ścieni lub zamków, stosuje się jesz-
cze następujące elementy:
• hacz>-ki i zaczepy zaciskane
lub lutowane do łuku,
• haczyki ślizgające się po łuku.
Haczyki znajdujące się na
łuku mogą być przytwierdzone do
łuku lub przesuwać się po nim swo-
bodnie. Sposoby nieruchomego mo-
Ryc. i O-10. elementy dodatkowe
cowania haczy^ków to:
u pacjenta z wadami zębowymi: • zaciskanie na łuku,
A- zaczep do wyciągu, B- guziczek.
• lutowanie do łuku,
C- łańcuszek elastomerowy.
• dokręcanie do łuku,
• dogięcie na łuku.
Mocowanie haczyków prz>^ pomocy specjalnej śruby jest pracochłon-
ne i niewygodne dla lekarza ale i niebezpieczne dla pacjenta ze względu na
możliwość ześlizgnięcia się śruby z łuku i jej zaaspirowaniaDlatego naj-
popularniejsze są haczyki zaciskane na łuku lub do niego lutowane. Haczyki
lutowane do łuku mogą być wykonane z mosiądzu o średnicy 0,7mm lub
stali nierdzewnej o średnicy 0,6mm Łuk z takimi tiaczykami wykonywany
jest ind>'widualnic dla danego pacjenta albo przez lekarza albo w pracowni
tecłinicznej. Można też kupić łuki prefabrykowane produkowane w różnych
rozmiarach zależnych od sumy szerokości siekaczy.
Haczyki zaciskane na łuku mają tę przewagę nad lutowanymi, że nie
wymagają dodatkowych cz>'nności przygotowawczych, a ich połączenie
z łukiem może odbywać się w ustach pacjenta. Haczyki te mogą mieć kształt
prostego pionowego zaczepu zakończonego kulką lub typowego zagiętego
haczyka (Ryc. 10-11). Podstawa tego zaczepu ma przekrój prostokątny dopa-
sowany do prostokątnych łuków, to też po zaciśnięciu kleszczami uzyskuje
się trwałe unieruchomienie haczyka.

Ryc. 10-11. HaczN'ki do zaciskania na łuku; A- hacz>'ki proste długie,

B - haczyki krótkie zagięte.

Hacz>'ki lutowane lub zaciskane na łuku używa się przy zamykaniu luk
metodą ślizgową, oraz prz>' utrzymywaniu luk już zamkniętych. Wykorzy-
stywać można haczyki również do mocowania wyciągów klasy 1 oraz mię-
dzyszczękowych klasy II i III, wyciągów pionowych i krótkich wyciągów
klasy II.
Osobną grupę stanowią haczyki ślizgające się po łuku. Swoim kształ-
tem nie odbiegają od krótkich haczyków do zaciskania na łuku (Ryc. 10-11),
tyle tylko, że światło ich podstawy jest zamknięte i ma przekrój okrągły. Dla-
tego, ten rodzaj zaczepu najczęściej stosuje się na stalowym łuku okrągłym.
Haczyki po nałożeniu na łuk mają przemieszczać się wraz z zębem o które-
go, zamek się opierają. Przemieszczany w ten sposób ząb nie powinien być
zbyt mocno dowiązany, bo zamiast przesuwania zostanie wprawiony w rucli
rotacyjny. Umieszczony, między zębami bocznymi, łiaczyk może również
pełnić rolę stopu zapobiegającego np. mezjalizacji trzonowca.

Zaciski stopujące
Zaciski stopujące, zwane potocznie stopami, są to drobne metalowe
elementy zakładane na łuk uniemożliwiające zmianę jego położenia i utrzy-
mujące jego długość (Ryc.10-12). Na łukach prostokątnych zazwyczaj za-
kłada się je na końcówki drutu leżące dystalnie za rurką trzonowca. Taki
zacisk stanowi dodatkowo gładkie
zabezpieczenie ostrej końcówki
łuku i nie pozwala na traumatyza-
cję śluzówki policzków. Na łukach
cienkich i okrągłych zacisk umiesz-
cza się najczęściej pośrodku, mię-
dzy siekaczami przyśrodkowymi
lub symetr>'cznie po obu stronach
łuku w okolicy kłów. Umieszcza-
nie takich stopów stało się wręcz
konieczne w technikach zamków
Ryc. 10-12. Stopy do zaciskania
samoligaturujących, gdzie bardzo
na łuku prostokątnym, porównanie cienki drut niwelacyjny swobodnie
w ielkości z 13mm spręż>'nką. prześlizguje się przez slot zamka
przesuwając się ze strony na stronę.

Sprężynki spiralne (coil spring)

Sprężynki spiralne stosowane w ortodoncji powstają z cienkiego zw i-
niętego spiralnie drutu, gdzie każdy kolejny zwój jest równoległy do poprzed-
niego. Zwoje te mogą przylegać do siebie - są to tzw. sprężynki zamknięte,
lub być od siebie oddalone - sprężynki otwarte (Ryc. 10-13). Sprężynki służą
do przemieszczania zębów wzdłuż łuku, odzyskiwania miejsca w łuku zę-
bowym lub zamykania luk. Sprężynka spiralna zamknięta staje się aktywna
tylko wówczas gdy zostanie rozcią-
gnięta. Przywiązanie rozciągniętej
sprężynki w przestrzeni pomiędzy
dwoma zębami spowoduje ich wza-
jemny ruch ku sobie co w efekcie
zmniejszy lub całkowicie zamknie
lukę. Jeśli zaś jeden wolny koniec
sprężyny zostanie przywiązany do
zęba a drugi do zespołu kotwicowe-
go, uzyska się przemieszczenie zęba
zgodnie z kierunkiem działania siły
Rye. 10-13. Sprężyny spiralne, górna -
ściągającej sprężyny. W ten sposób stalowa zamknięta, dolna - nitinolowa
dokonuje się np. retrakcji kła na otwarta.
miejsce usuniętego przedtrzonowal
Do odzyskiwania miejsca
w łuku zębowym używane są tzw.
sprężynki otwarte (Ryc.10-14).
Aktywacja tej sprężyny polega na
ściśnięciu jej w ograniczonej prze-
strzeni. Jeśli tymi ograniczeniami
będą sąsiednie zęby rozprężająca
się sprężynka odsunie je od siebie
powiększając przestrzeń międzyzę- Ryc. 10-14. Nitinolowa sprężyna spiralna
bową. otwarta.

Początkowo sprężynki spi-

ralne były wytwarzane ze stali nierdzewnej lub stali chromowo-kobaltowej
o średnicy 0,009 - 0,014 cala. Produkowane w formie zwiniętej kółkowo
spiralki lub w 15 cm odcinkach (Ryc.10-13). Sprężynki takie wymagały,
podobnie jak łańcuszki elastyczne, częstych okresowych aktywacji albo wy-
miany na sprężynkę o innej długości.
Wzrost zainteresowania sprężynkami nastąpił po wprowadzeniu do or-
todoncji przez Miura i wsp.' superelast>'cznych niklowo-tx'tanowych sprę-
żynek spiralnych. Sprężynki te mogą wyzwalać ciągłą siłę o niskiej wartości,
co przekłada się na optymalne warunki do przesuwania zębów. Choć, poza
właściwościami samego materiału, siła działania sprężyny zależeć będzie
oczywiście od jej średnicy oraz średnicy wewnętrznej zwoju, a także od-
 Rye. 10-15. Krótki sprężynki nitinolowe zamknięte: A- sprężynka 13mm i 8mm,
B- sprężynka 4,5mm.

ległości pomiędzy zwojami, zakresu jej ściśnięcia lub otwarcia Obecnie

sprężynki spiralne produkowane są z cienkiego drutu niklowo-tytanowego
0 średnicy od 0,007 - 0,014 cala i o dwojakiej średnicy wewnętrznej zwoju:
0,030 i 0,036 cala. Sprężynki o węższej średnicy wewnętrznej nadają się do
stosowania na hikach okrągłych lub prostokątnych o maksymalnym przekro-
ju 0,017x 0,025 cala, a o większej średnicy do wszystkich łuków z maksy-
malnym o przekroju 0,02lx 0,025 cala. Sprężynki nitinolowe produkowane
są w odcinkach 15mm.
Wśród superelastycznych nitinolowych sprężynek zamkniętych najbar-
dziej popularne stał>' się krótkie, gotowe spręż>'nki zaopatrzone na obu koń-
cach w zaczepy kółkowe (Ryc.10-15). Służą one do zamykania luk poeks-
trakcyjnych, bądź zapobiegania ich otwieraniu. Stosuje się je rozpina-
jąc między haczykami na zamkach lub pierścieniach, bądź haczykami na
łuku umieszczonymi w przestrzeni międzyzębowcj czy dowiązując do or-
toimplantów. Sprężynki te są źródłem umiarkowanej siły. Wg Samuclsa
1 wsp. optymalna siła potrzebna do zamykania luk wynosi 150 - 200g.
Siłę te łatwo dozować bowiem producent najczęściej podaje do jakiej długo-
ści należy rozciągnąć spręż>'nkę aby uzyskać pożądaną vvartość siły (Ryc. 10-
-16). I tak, sprężynka o początkowej długości 9mm może być rozciągnięta
do maksymalnej wartości 22mm, a sprężynka 12mm do 36mm. Ponadto,
tak sprężynki krótkie (8 i 9mm), jak i dłuższe (12 i 13mm) produkowane
są w trzech odmianach wielkości sił jako: słabe (light), średnie (medium)
i mocne (heavy).
 Rye. 10-16. Wykresy obrazujące poziomy sił możliwe do uzyskania przy rozciągnięciu
sprężynek 8mm i 13mm.

Sprężynki niklowo-tytanowe, co pokazały badania kliniczne ' da-

leko lepiej i szybciej niż moduły elastyczne zamykają luki i nie wymagają
częstych wizyt kontrolnych. Skracanie sprężynek dokonuje się co 2-3 mie-
siące. Wymiana sprężynki następuje gdy zmieni się znacząco długość odcin-
ka, w którym była rozpięta sprężynka, albowiem znacząco zmniejszyła się
siła jej działania.
 ROZDZIAŁ 11

i IMPLANTY ORTODONTYCZNE

Barbara Biedziak

TRESC:
Ewolucja zakotwiczenia szkieletowego
Mikroimplanty: rodzaje, budowa
Długość implantu
Średnica implantu
Lokalizacja
Technika implantacji
Instrumentarium
Usuwanie mikroimplantu
Powikłania

Wprowadzenie

Wśród licznych materiałów używanych w terapii ortodontycznej,

szczególnie prowadzonej za pomocą aparatów stałych, wysoką pozycję zaj-
muje tytan. Doskonałe właściwości fizykochemiczne oraz biologiczne tego
metalu powodują, że jest materiałem o dużym znaczeniu klinicznym dla me-
dycyny. Tytan i jego stopy, stale austenityczne oraz stopy kobaltu należą do
biomateriałów metalowych nowej generacji, które gwarantują bezpieczne
i długotrwałe użytkowanie w organizmie ludzkim.
Tytan należy do grupy metali lekkich o szczególnych właściwościach
konstrukcyjnych. Metal charakteryzuje się najwyższym stosunkiem wytrzy-
małości mechanicznej do ciężaru. Moduł Younga (moduł odkształcalności
liniowej) zbliżony jest do wartości charakterystycznej dla kości ludzkiej. Ty-
tan cechuje się także biotolerancją i związaną z nią doskonałą odpornością
na korozję w środowisku płynów ustrojowych i macierzy pozakomórkowej.
Zabezpieczenie przed degradacją chemiczną tytan zawdzięcza pasywnej po-
włoce tlenkowej w postaci rutylu TiO^, która tworzy szczelną i trwałą barie-
rę ochronną na jego powierzchni. Tytan jest odporny na działanie środowiska
kwaśnego: kwasu siarkowego i solnego, większości kwasów organicznych,
roztworów chlorków, siarczków i siarczanów a także roztworów zasado-
wych. Wykazuje stosunkowo niską przewodność cieplną i elektryczną. Metal
posiada dwie odmiany alotropowe: niskotemperaturową alfa i wysokotem-
peraturową beta. Po przekroczeniu temperatury 882''C następuje przemiana
fazy alfa w fazę beta '.
Własności mechaniczne i fizykochemiczne t^lianu można modyfiko-
wać w szerokim zakresie dodając odpowiednie pierwiastki metaliczne. Naj-
bardziej rozpowszechnionym stopem mającym zastosowanie w medycynie
jest stop Ti-6A1-4V, którego podstawowymi składnikami są: tytan - 87,58
- 89,8 %, aluminium- 5,5 - 6,75 % i wanad 3,5 - 4,5 % . Ze względu na
uwalnianie w długim okresie niewielkich dawek wanadu, który może wy-
woływać działanie kancerogenne wanad zastępuje się niobem, molibdenem
lub chromem czy tantalem. Biotolerancja t\'tanu i jakość tkanki kostnej wa-
runkują wyzwolenie procesu osteointegracji jako odpowiedzi na wprowa-
dzenie do ustroju ciała obcego Możliwość połączenia tkanki kostnej z ele-
mentem metalowym została wykorzystana w chirurgii i protetyce a także
w ortodoncji.
Wykorzystanie zaczepów nie posiadających włókien ozębnej, jako
punktu przyłożenia siły stworzyło nowe możliwości terapii ortodontycznej.
Problem zakotwiczenia stanowi bowiem ważny element postępowania lecz-
niczego.

Ewolucja zakotwiczenia szkieletowego

Pionierami szkieletowego zakotwiczenia są Gainsforth i Higley, któ-

rzy już w 1945 r. wykorzystali wprowadzone do gałęzi żuchwy psa śruby ze
stopu vitalium, do dystalizacji zębów górnych \ Linków w 1969 r. opisał
retrakcję górnych zębów siecznych za pomocą wyciągów elastycznych II
klasy. W dolnym łuku wyciągi zaczepione były na implancie żyletkowym
wprowadzonym w okolicy zębów trzonowych
 Istotny przełom w rozwoju zakotwiczenia szkieletowego przyniosły
badania naukowe i kliniczne Branemarka nad procesem osteointegracji po
wprowadzeniu do tkanki kostnej implantów tytanowych. Ten mechanizm
zespolenia kości z metalem wzbudził zainteresowanie nie tylko protetyków
ale również ortodontów. Roberts i wsp. przedstawili kliniczne zastosowa-
nie implantów protetycznych w leczeniu ortodontycznym. Wprowadzili
standardowe wszczepy Branemarka o średnicy 3,75 mm i długości 7 mm
w okolicę zatrzonowcową dla stabilizacji zębów przedtrzonowych podczas
zamykania przestrzeni po utracie pierwszego dolnego zęba trzonowego^
Wehrbein i Merz wszczepiali implanty protetyczne o średnicy 3,3 mm dłu-
gości 4 i 6 mm w okolicę szwu podniebiennego. Implant podniebienny był
połączony z łukiem podniebiennym przylutowanym do powierzchni pod-
niebiennej pierścieni osadzonych na drugich przedtrzonowcach. Stanowił
on wzmocnienie zakotwiczenia zębów bocznych podczas cofania górnych
zębów siecznych i kłów w przestrzeń po usuniętych pierwszych zębach
przedtrzonowych. .Analiza cefalometr>'czna wyników leczenia wykazała 8
mm cofnięcie siekaczy i kłów i jedynie 0,5 mm mezjalizację drugich zębów
przedtrzonowych®'.

Block i Hoffman zaprojektowali onplant>', czyli tytanowe śruby

w kształcie dysku o wysokości 2 mm i średnicy 10 mm, umieszczane na pod-
niebieniu Jansen i wsp. opisali kliniczne zastosowanie onplantu dla ekstru-
zji zatrzymanych pierwsz>ch stałych górnych zębów trzonowych u 12 -letniej
dziewczynki z rozszczepem podniebienia i oligodoncją''.
W leczeniu ortodontycznym obok wszczepów protetycznych wykorz>'-
stywano również śruby, ligatur>' i płytki chirurgiczne. W 1983 r. Creekmore
i Eklund wprowadzili taką śrubę w okolicę podnosową poniżej kolca noso-
wego przedniego, którą wykorzystali do intruzji górnych zębów siecznych'".
Minipłytki chirurgiczne w leczeniu ortodontycznym zgryzu otwartego za-
stosowali Sugawara i Umemori". Za pomocą wyciągów elastycznych łączą-
cych płytki chirurgiczne z elementami aparatu stałego autorzy intrudowali
zęby trzonowe i skorygowali wadę zgr\'zu w czasie 6-9 miesięcy. Mclscn
i wsp. opisali wykorzystanie chirurgicznego, stalowego drutu ligaturowego
o średnicy 0,012 cala, przeprowadzonego przez nawiercony kanał w grze-
bieniu podjarzmowym dla cofnięcia i wtłoczenia górnych zębów przednich
u pacjentów z problemami periodontologicznymi i brakami zębowymi'-.
 Osteoiniegracyjne implanty protetyczne ze względu na ich wielkość,
koszt, inwazyjność oraz czas obciążenia mają ograniczone zastosowanie
w ortodoncji. Miniimplanty zaprojektowane specjalnie dla pacjentów obję-
tych terapią ortodontyczną opisał Kanomi w 1997 roku'^. Zastosował mi-
niimplanty" o średnicy 1,2 mm wprowadzone w część zębodołową żuchwy
pomiędzy korzeniami zębów w celu intruzji dolnych zębów siecznych. Co-
sta i wsp. zmodyfikowali miniimplanty konstruując w jego główce zaczep
w kształcie zamka ortodontycznego, który umożliwiał wprowadzenie do nie-
go łuku'**. Park opisał dystalizację zębów trzonowych w szczęce i żuchwie
z zastosowaniem zakotwiczenia szkieletowego przy użyciu mikroimplantów
ortodontycznychLee i wsp. przedstawił możliwość wykorzystania mikro-
implantów również w leczeniu ortodontycznym przypadku 11 klasy szkiele-
towej techniką językową. Autorzy doniesienia wprowadzili mikroimplanty-
w wtyrostek zębodołowty szczęki od strony podniebicnnej pomiędzy korze-
niami pierwszych i drugich zębów trzonowych dla retrakcji en masse sześciu
zębów przednich"^.

Mikroimplanty: rodzaje, budowa

Do zakotwiczenia szkieleto-
wego w ortodoncji stosuje się:
- implanty podniebicnne n A
- minipłytki i śruby chirurgiczne
- mini- i mikrośruby B"
- mini- i mikroimplanty-
W literaturze używa się za-
miennie określeń miniimplant i mi-
niśruba oraz mikroimplant i mikro- C
śruba. Terminy mini- i mikrośruba
wskazująprecyzyjnie podobieństwo
części gwintującej do typowej śru-
by. Natomiast określenie „implant"
zgodnie z normami CE/MDD (The
CE Mark Medical Device Directive) Ryc. 11-1 Budowa mikroimplantu
może być stosowane dla każdego (Absoanchor): A- główka, B - szyjka,
C - część gwintująca.
materiału pozostającego w organizmie przez okres ponad jednego miesiąca.
Na podstawie kryterium grubości różnicuje się implanty ortodontyczne na
mikro-, gdy ich przekrój wynosi 1,2-1,8 mm i mini-, gdy średnica gwintu
ma 1,9 mm lub więcej''. Implant ortodont>'czny ma część zewnętrzną i we-
wnętrzną, które zespolone są łącz-
nikiem, zwanym także szyjką (Ryc.
11-1). Część zewnętrza wyniesiona
jest ponad powierzchnię błony ślu-
zowej dziąsła i służy jako zaczep
dla ligatur, wyciągów elastycznych
i sprężyn. W główce implantu może
być zamontowany guziczek, haczyk
lub element, któr>' kształtem przy-
pomina zamek i umożliwia osadze-
nie w nim łuku ortodontycznego.
Powierzchnia szyjki kontaktująca
się z błoną śluzowąj est gładka i mo-
że mieć różną długość, odpowied-
nią do grubości tkanek miękkich
w różnych obszarach umieszczenia Ryc. 11-2 Porównanie implantów
implantu (Ryc. 11-2). Wypolero- (Absoanchor) o różnej wysokości szyki.
wana powierzchnia szyjki pozwala
zmniejszyć r\'zyko infekcji. W mi-
ni śrubach ortodontycznych Vector-
TAS produkowanych przez Ormco
górna krawędź szyjki przykr^'ta
jest kołnierzem blokującym, któr>'
przeciwdziała przerastaniu tkanek
miękkich na powierzchnię szyj-
ki"'- Ryc. 11-3. Część wewnętrzna
implantu posiada liczne nacięcia
umożliwiające wkręcenie śruby
oraz zwiększające powierzchnię
kontaktu z tkanką kostną.

Produkowane są śruby
o gwincie w kształcie cylindra oraz
formą przypominające trapez, któ- Ryc. 11-3 Implant z kołnierzem ( Ormco).
 rych średnica zmniejsza się w kie-
runku wierzchołka. W zależności
od kształtu wierzchołka wśród im-
plantów ortodontycznych wyróż-
niamy ortośruby :
• samogwintujące i
• samonawicrcające.
W przypadku stosowania tych
pierwszych, procedura wkręcenia
poprzedzona jest wywieceniem ka-
nału za pomocą wiertła pilotowego.
W przypadku użjcia miniimplan-
tów samonawiercających, któr>'ch
wierzchołek jest bardzo cienki
Rye. 11-4 Kształt części gwintującej i ostry w większości przypadków
w implantach samogwintują^cych
(STI)i samonawiercających (SDI).
wiertła pilotowe nic są potrzebne
(Ryc.11-4). Biomechaniczne i hi-
stologiczne badania porównawcze
samogwintujących ( s e l f - tapping implant, STI) i samonawiercających (self
- drilling implant ,SDI) implantów ortodontycznych wykazały lepszą pier-
wotną stabilizację implantów SDI, większą powierzchnię kontaktu z tkanką
kostną ale równocześnie obserwowano większą tendencję do ich złamań" '".
Stąd wynikają wskazania do użycia wiertła pilotowego w obszarach , gdzie
warstwa kortykalna jest grubsza niż 2 mm. Szczególnie dotyczy to okolicy
zatrzonowcowej i okolicy spojenia żuchwy

W zależności od producenta implanty ortodontyczne przybierają różne

formy i rozmiary. Wielkość stosowanej miniśruby zależy od jej lokalizacji,
grubości tkanek miękkich, rodzaju kości, ilości dostępnego miejsca i warto-
ści siły obciążającej.

Długość implantu
W szczęce, ze względu na cieńszą warstwę kortykalną i mniej zwartą
strukturę niż w żuchwie, zaleca się użycie dłuższego implantu*'. Park su-
geruje, że dla osiągnięcia dobrej stabilizacji, długość implantu w szczęce
powinna wynosić więcej niż 6 mm, natomiast w żuchwie powyżej 5 mm.
Wybór długości implantu powinien opierać się na wnikliwej analizie toru
wprowadzenia. Zasadą jest użycie możliwie najdłuższego implantu bez ry-
zyka uszkodzenia struktury tkanek sąsiadujących.

Średnica implantu
Wybór implantu o większej średnicy zaleca się w przypadku koniecz-
ności zwiększenia siły. Pierwotna stabilizacja implantu opiera się wyłącz-
nie na retencji mechanicznej, stąd będzie proporcjonalna do jego długości.
Z czasem proces osteointegracji zA\'iększać będzie stabilizację implantu
szczególnie, gdy jego średnica będzie duża i gdy wyprodukowany będzie
z czystego tytanu. Proces usuwania takiego implantu może jednak przebie-
gać z większym oporem^^.

Lokalizacja

Mała średnica implantów sprawia, że możliwe jest ich umieszczenie

w różnych obszarach anatomicznych szczęki i żuchwy. Mikroimplanty mają
szczególnie zastosowanie, gdy istnieje potrzeba ich zamontowania w prze-
strzeniach pomiędzy korzeniami sąsiadujących zębów''.

W szczęce dobre warunki do umieszczenia miniśruby znajdują się:

na przedniej ścianie poniżej kolca nosowego - pomiędzy siekaczami przy-
środkowymi - dla intruzji i kontroli torku siekaczy górnych,
na ścianie policzkowej wyrostka zębodołowego szczęki pomiędzy kłem
a pierwsz>'m przedtrzonowcem - dla mezjalizacji i dystalizacji trzonow-
ców oraz intruzji zębów w segmentach bocznych,
na powierzchni policzkowej wyrostka zębodołowego szczęki pomiędzy
pierwszym zębem trzonowym a drugim zębem przedtrzonowym - dla cof-
nięcia górnych zębów przednich en masse oraz intruzji górnych zębów
trzonowych,
na powierzchni policzkowej wyrostka zębodołowego szczęki pomiędzy
pierwszym i drugim zębem trzonowym - dla intruzji zębów trzonowych,
w obszarze guzowatości szczęki - dla dystalizacji górnych zębów trzono-
wych,
• w okolicy grzebienia jarzmowo-zębodołowego - dla cofnięcia wszystkich
zębów w szczęce przy leczeniu wadu klasy II,
• okolice szwu podniebiennego - dla korekty zgr>'zu przewieszonego, przy
dodatkowym zastosowaniu łuku podniebiennego do mezjalizacji i dysta-
lizacji zębów trzonowych.

W żuchwie dobra lokalizacja dla umieszczenia miniśruby znaj-

duje się:
• w okolicy spojenia żuchwy - dla intruzji siekaczy dolnych,
• na powierzchni policzkowej części zębodolowej żuchwy pomiędzy kłem
a pierwszym zębem przedtrzonowym - dla mezjalizacji zębów trzono-
wych,
• na powierzchni policzkowej części zębodołowej żuchwy pomiędzy pierw-
szym zębem trzonowym a drugim zębem przedtrzonowym - dla cofnięcia
dolnych zębów przednich oraz intruzji dolnych zębów bocznych,
• na powierzchni policzkowej części zębodołowej żuchwy pomiędzy
pierwszym a drugim zębem trzonowym - dla cofnięcia przednich zębów
dolnych, intruzji, dystalizacji i policzkowego wychylenia dolnych zębów
trzonowych,
• w okolicy zatrzonowcowej - dla wyprostowania przechylonych dolnych
zębów trzonowych oraz cofnięcia pojedynczych zębów bocznych lub ca-
łego uzębienia w żuchwie.

Technika implantacji

Zabieg osadzenia mikroimplantów pomiędzy korzeniami zębów jest

procedurą wymagającą ogromnej precyzji z zachowaniem szczególnej
ostrożności, aby uniknąć uszkodzenia korzeni zębów. Zabieg ten przeprowa-
dza się w znieczuleniu miejscowym. Analgezja wyłącznie tkanek miękkich
jest bezpieczniejsza, daje możliwość kontroli pozycji implantu podczas jego
wprowadzania. Nie wyłączone zostają bow iem receptory bólowe w ozębnej,
które pobudzone są sygnałem zbliżenia wiertła pilotowego bądź implantu do
korzenia zęba. Dla zaplanowania miejsca wprowadzenia implantu konieczna
jest analiza radiologiczna. Przy wyborze toru implantacji można dodatkowo
posłuż\'ć się indywidualnym szablonem. Niekiedy istnieje potrzeba trójwy-
miarowej oceny położenia korzeni zębów za pomocą obrazów tomografii
komputerowej. W prz\'padkach braku dostatecznego miejsca osadzenie im-
plantu musi być poprzedzone ortodontycznym rozsunięciem korzeni. Precy-
zyjna ocena toru wprowadzenia oraz ocena grubości błony śluzowej umożli-
wia wybór odpowiedniego implantu.
W postępowaniu implantologicznym należy stosować procedury asep-
tyczne. Operator po cliirurgicznym myciu rąk powinien założyć maseczkę
i czapkę cłiirurgiczną oraz sterylne rękawiczki. Głowa pacjenta przykryta
jest cłiustą chirurgiczną odsłaniając jedynie okolice nosa, ust i brody. Skóra
oraz błona śluzowa jamy ustnej zostaje umyta za pomocą preparatów odka-
żającycłi. Niektórzy autorzy zalecają podanie osłonowe antybiotyków dla
zwiększenia szansy powodzenia zabiegu.
Najkorzystniejszą sytuacją jest wprowadzanie implantu przez nieru-
chomą błonę śluzową. Eliminuje to proces ciągłego drażnienia mechanicz-
nego tkanek miękkich podczas fizjologicznych czynności narządu żucia
i zwiększa szanse retencji implantu. Jeśli miejsce wprowadzenia implantu
przebiega przez błonę śluzową ruchomą konieczne jest nacięcie jej skalpe-
lem. Nacięcie to zapobiega podrażnieniu i owijaniu się tkanki dziąsła wo-
kół wiertła pilotowego podczas nawiercania. Stosuje się w tym przypadku
zamkniętą metodę implantacji. Polega ona na umieszczeniu całego implantu
wraz z główką pod błoną śluzową i wyprowadzeniu ligatur>' metalowej na
jej powierzchni jako zaczepu.

Ryc. 11-5 Nacięcie błony śluzowej. Ryc. 11-6 Wykonanie wgłębienia

w warstwie korowej za pomocą wiertła
różyczkowego.
 Rye. 11-7 Wywiercenie i<anału za Ryc. 11-8 Wkręcanie mikroimplantu
pomocą wiertła pilotowego. 7. użyciem śrubokrętu.

Ryc. 11-9 Dokręcanie mikroimplantu Ryc. 11-10 Wyprowadzenie ligatury.

z ukr>'ciem główki pod błoną śluzową.

Metodą otwartą implantacji - z pozostawieniem główki implantu

nad powierzchnią błony śluzowej - stosuje się przy umieszczaniu miniśrub
w strefie dziąsła właściwego
 Ryc. 11-11 Wkręcanie mikroimplantu Ryc. 11-12 Pozostawienie główki
samonawiercającego. nad powierzchnią błony śluzowej.

Przy torze wprowadzenia prostopadłym do powierzchni kości samo-

nawiercający implant można wprowadzić bez dodatkowych procedur. Na-
tomiast przy kątowym torze wprowadzenia zaleca się wykonać pierwsze
zagłębienie w warstwie kortykalnej za pomocą wiertła w kształcie różycz-
ki. Zabieg ten zapobiega ślizganiu się mikroimplantu po powierzchni kości
przy jego wkręcaniu. Przed osadzeniem implantów samogwintujących tu-
nel dla ich wprowadzenia wykonany jest wiertłem pilotowym przy użyciu
kątnicy wolnoobrotowej. Średnica wiertła pilotowego powinna być mniej-
sza o 0,1-0,3 mm od średnicy osadzanego implantu. W szczęce kąt zawarty
pomiędzy długą osią zęba a osią implantu ma wartość 30-40° zarówno od
strony policzkowej jak i podniebicnncj. W żuchwie, ze względu na grubszą
warstwę korową, kąt nachylenia implantu wynosi od 10-20° Procedura
nawiercenia tunelu za pomocą wiertła pilotowego jest szczególnie wskaza-
na przy użyciu mikroimplantów o bardzo małej średnicy oraz przy zastoso-
waniu implantów wykonanych z czystego tytanu. Próby samonawiercania
za pomocą takich implantów mogą wywołać zbyt duże naprężenia metalu
i złamanie śruby. Implanty można wprowadzać w kość za pomocą techniki
maszynowej lub z użyciem śrubokrętu. Użycie śrubokrętu daje operatorowi
możliwość oceny zmian oporu co stanowi ważną informację o lokalizacji
wierzchołka implantu. Zwiększenie oporu może świadczyć o zbliżeniu się
do powierzchni korzenia i wymaga zamiany toru wprowadzania. W zestawie
instrumentarium implantologicznego firmy Dentos znajdują się śrubokręty
długie przeznaczone dla do pracy na powierzcłmiach policzkowych i krótkie
do stosowania na podniebieniu.
 Rye. 11-13 Ocena położenia implantu na podstawie obrazów tomografii komputerowej.

Po osadzeniu implantu należy skontrolować jego położenie na podsta-

wie analizy radiologicznej a także ocenić jego stabilizację (Ryc. 11-13). Pier-
wotna retencja mikrośruby jest wyłącznie mechaniczna. Dobra stabilizacja
implantu umożliwia bezpośrednie jego obciążenie siła ortodontyczną.

Instrumentarium (Ryc. 11-14 do 11-19):

1. Zestaw do znieczuleń,
2. Skalpel,
3. Wiertło różyczkowe.
4. Wiertła pilotowe,
5. Implanty,
6. Śrubokręty implantologiczne,
7. Końcówki z reduktorem obrotów,
8. Mikromotor implantologiczny.
Rye. 11-20 Implant osadzony pomiędzy
korzeniami zębów 44 i 45.
Ryc. 11-22 Odsłonięcie części gwintującej.
Ryc. 11 -24 Stan błony śluzowej
po wykręceniu implantu.
Ryc. 11-21 Wykręcanie mikroimplantu
za pomocą śrubokrętu.
Ryc. 11-23 \V7kręcony implant.
Usuwanie mikroimplantu
W przeciwieństwie do im-
plantów protetycznych, pełna oste-
ointegracja między powierzchnią
miniśruby a tkanką kostną nie za-
chodzi. Brak całkowitego zespole-
nia ułatwia usunięcie mikroimplan-
tu po zakończeniu leczenia. Proce-
durę wyjęcia miniśrub ortodontycz-
nych wykonuje się w znieczuleniu
powierzchniowm lub nasiękowym.
Przy zamkniętej metodzie osadza-
nia implantu dodatkowo należy wykonać nacięcie błony śluzowej dla odsło-
nięcia główki implantu. Usuwane mikroimplantu polega na wykręceniu im-
planm za pomocą śrubokrętu w kierunku przeciwnym w jakim był osadzany
(Ryc. 11-20 do 11-24). Długa oś śrubokrętu powinna być przedłużeniem
osi implantu. Pierwszy obrót śrubokrętu może przebiegać ze zwiększonym
oporem. Jest to moment, w którym ryzyko złamania implantu jest najwięk-
sze. Najczęściej złamania przebiegają w okolicy szyjki, gdzie koncentrują
się największe naprężenia. Gdy opór jest zbyt duży, zaleca się dwuczasowe
usunięcie implantu. Naprężenia tkanki kostnej powstałe podczas pierwszej
próby wykręcenia powodują powstanie miejscowycłi mikropęknięć kości,
które są wystarczające do jego wyjęcia po 3-7 dniacłi-^ -^

Powikłania

Każdy zabieg w medycynie obarczony jest pewnym ryzykiem niepo-

wodzeń i powikłań. Podczas stosowania mikroimplantów zarówno lekarz jak
i pacjent powinien być świadomy możliwości wystajiienia powikłań-^"''-^^
Poniżej przedstawiono najczęściej spotykane i opisywane w literaturze po-
wikłania.
1. Złamania śruby podczas jej wprowadzania powstają jeżeli:
• opór tkanki kostnej jest duży,
• zbyt znaczna siła została użyła przez operatora,
• wierzchołek implantu zetknął się z powierzchnią korzenia zęba.
2. Brak pierwotnej stabilizacji może być skutkiem:
• zbyt cienkiej warstwy korowej,
• małej gęstości kości gąbczastej,
• zbyt dużej średnicy kanału w porównaniu do średnicy zastosowanego im-
plantu.
3. Utrata stabilności może wystąpić w wyniku:
• procesu zapalnego (niedostateczna higiena, uraz mechaniczny),
• intensywnych przemian strukturalnych kości (np. wprowadzenie implantu
w okolicę po ekstrakcji zęba lub obszar resorpcji korzeni zębów mlecz-
nych).
• zbyt dużego momentu siły ( duża odległość od miejsca przyłożenia siły do
środlca oporu implantu).
4. Uszkodzenie więzadeł ozębnej i struktur korzenia sąsiedniego zęba
na skutek niewłaściwego zaplanowania toru wprowadzenia i długości im-
plantu, najczęściej podczas mechanicznego opracowania łoża i mecłianicz-
nego implantowania.
5. Uszkodzenie nerwów - lokalizacja implantu w obszaracłi przebie-
gów nerwów.
6. Perforacja zatoki szczękowej - niewłaściwe zaplanowanie lokaliza-
cji implantu w bocznym odcinku wyrostka zębodołowego szczęki.
7. Zarośnięcie główki mikroimplantu - na skutek przerostu tkanek
miękkich w wyniku procesu zapalnego i urazu mechanicznego.
8. Złamania śruby podczas jej usuwania - z powodu zbyt dużego oporu
tkanki kostnej, niewłaściwego toru wykręcania, wielkości implantu i rodzaju
materiału z jakiego został wyprodukowany.

Piśmiennictwo:

1. Brantley WA, Eliades T. Materiały ortodontyczne w ujęciu naukowym

i klinicznym. Wyd. Czelej, Lublin 2003
2. Eliades T, Eliades G, Watts DC. Structural conformation of in vitro and in vivo-
ged orthodontic elastomeric modules. Eur J Orthod. 1999; 21: 649-58
3. Giorka G. Zenelis S, Eliades T, Eliades G. Orthodontic latex elastics: a force
relaxation study. Angle Orthod. 2006; 76: 475-9
4. Kersey ML, Glover KE, Heo G, Rabound D, Major PW. A comparision of
dynamic and static testing of latex and nonlatex orthodontic elastics. Angle
Orthod 2003; 73: 81-6
5. Kersey M L, Glover K E, Heo G, Rabound D, Major P W. An in vitro comparision
of 4 brands of nonlatex orthodontic elastics. Am J Orthod Dentofac Orthop.
2003: 123:401-7
6. McLaughlin RP, Bennett JC, Trevisi HJ. Usystematyzowane leczenie techniką
łuku prostego. Wyd. Czelej. Lublin 2002, 249-58
I. Miura F, Mogi M, Ohura Y, Karibe M. The super-elastic Japanise NiTi alloy
wire for use in orthodontics. Part III. Studies on the Japanese NiTi alloy coil
springs. .Am J Orthod Dentofac Orthop 1988; 94: 89-96
8. Proflfit VVH. Fields Jr. IIW. Ortodoncja współczesna. Wyd. Czelej, Lublin 2001
9. Samuels RHA, Peak JD. Use of nickel-titanium closed-coil spring to align
unerupted teeth: A case report. Am J Orthod Dentofac Orthopl998; 113: 353-8
10. Samuels RHA, Rudge SJ, Mair LH. A clinical study of space closure with
nickel-titanium closed coil springs and elastic module. Am J Orthod Dentofac
Orthop N88; 114: 73-9
II. Samuels RHA, Rudge SJ, Mair LH. A comparision of the rate of space closure
using a nickel-titanium spring and elastic module: A clinical study. Am J Orthod
Dentofac Orthop 1993; 103: 464-7
12. Schmuth GPF, Holtgrave EA, Drescher D. Ortodoncja praktyczna. Wyd. Czelej,
Lublin 1997
13. Stevenson JS, Kusy RP. Force application and decay characteristics of untreated
and treated polyurethane elastomeric chains. Angle Orthod 1994; 64: 455-64
14. Svanholt P. Stałe aparaty ortodontyczne. Konstrukcja i zastosowanie. Wyd.
Polorto, Kopenhaga 1994