Imię i nazwisko Miejscowość, dnia data

Adres

PESEL

Zakład Ubezpieczeń Społecznych

za pośrednictwem

Nazwa i adres
pracodawcy / zleceniodawcy

WNIOSEK

W związku z urodzeniem dziecka w dniu data, proszę o wypłatę zasiłku macierzyńskiego za

okres urlopu macierzyńskiego i rodzicielskiego, tj.:
 urlopu macierzyńskiego w pełnym wymiarze, tj. 20 tygodni,
 a następnie, na podstawie art. 1821a K.p., urlopu rodzicielskiego w pełnym wymiarze
tj. 32 tygodni.

Oświadczam, że ojciec dziecka (Imię i nazwisko, PESEL) nie zamierza korzystać z urlopu
macierzyńskiego ani urlopu rodzicielskiego.